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Full text of "Bulletins et mémoires de la Société obstétricale et gynécologique de Paris"

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01^ 



BULLETINS ET MÉMOIRES 



DE Î.A 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 



r 



BULLETINS & MÉMOIRES 



DB LA 




OBnSTRICÀLE 



ET 



GYNÉCOLOGIQUE 



OJbQ RA.RIS 



POUR L'ANNÉE 1898 



PUBL.IÉS SOUS L.A DIRECTION DE MM. 



PORAK 



Secrétaire général 



GAUBET 

Secrétaire des Séances 



=sK}««#:=>'<Q4«»- 



PARIS 
MALOINE, EDITEUR 

2 3 ET 2 5, -RUE DE l'ÉGOLE-DE-MÉDECINE 

1899 



(• r 



SOCIÉTÉ 



OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE 



DE PARIS 



Composition du Bureau 

POUR L'ANNÉE 1899 



Président, 


MM. KIRMISSON 


l" Vice-Président, 


BAH. 


2» Vice-Président, 


SCHWARÏZ 


Secrétaire-général, 


PORAK. 


Secrétaire des séances. 


CAUBET. 


Secrétaire-adjoint, 


TISSIER. 


Trésorier- Archiviste, 


OLIVIER. 



:^y^y'^=^ 



MEMBRES HONORAIRES 



MM. 
F.— AUVARD. 
F.— AVRARD. 
F.— BERGER. 
F.- CHARPENTIER. 



F. — DUPLAY. 

F. — DE SOYRE. 

F. — FERDUT. 

F. — GUENIOT. 



1886 - LE PILEUR. F. — 



F. 
F. 
F. 

F. 



MARCHAND. 
PÉRIER. 
A. PETIT. 
POLAILLON. 
VERRIER. 



MEMBRES TITULAIRES 



MM. 
18S9. BAR, 122, rue de laBoétie. 
1898. BLONDEL, rue de Castel- 
lane, 8. 

1894. BOISSARD,47, rue de Ber- 

lin. 

1889. BONNAIRE, 37 ter, rue de 

Bourgogne. 

1890. BONNET, 13, rue de Turin. 
1889. BUDIN, 4, avenue Hoche. 

1895. CAUBET,31, rueLaRoche- 

foucault. 
F. - DOLERIS, 20, boul. de 

Courcelles. 
F. — DUMONTPALLIER,24,rue 

Vignon. 
1893. FOURNEL, 50, rue Richer. 

1891. GENDRON, 8, rue Seguier. 

Turbigo. 
F. — GRESLOU, 7, rue Rouget- 
de-Lisle. 

1887. JOUIN, 11 bis, cit^ Trévise. 

1888. KIRMISSON, 6, rue Solfé- 

rino. 

F. — LABUSQUIERE, 5, rue 
Coëtlogon. 

F. — LOVIOT, 14, rue de Ham- 
bourg. 

1898. LUCAS,132, rue de Rennes. 



MM. 
1887. LUCAS-CHAMPIONNIÈRE, 

3, avenue Montaigne. 
F. — LUTAUD, 47, boul. Hauss- 

mann. 
1889. MATGRIER, 10, rue de 

Mogador. 

1891. NITOT, 105, rue St-Lazare. 
F. — NIVERT, 22, rue Bayard. . 
F. —OLIVIER, 6, rue Maubeuge. 
1894. PEN0YÉE,8, rue de Lou- 

vois. 

1889. P. PETIT, 30, rue Racine. 

1894. PICHEVIN, 18, rue Cau- 

martin. 

1890. POITOU -DUPLESS Y, 40, 

rue Joufïrov. 
F. — PORAK, 176, boulevard 

Saint-Germain. 
1886. REY, 7, rue Saint-Lazare. 

1892. REYNIER, 2, rue de Rome. 
1886. RICHELOT, 32, rue de Pen- 

tblèvre. 
1889. SCH'wARTZ, 122, boule- 
vard Saint-Germain. 

1895. TISSIER, 8, rue Boccador. 

1893. T0UVENA1NT,27, boulev. 

de Montmorency. 



MEMBRES CORRESPONDANTS NATIONAUX 



MM. 

1894. BEUGNIES-CORBEAU 

(Givet). 
1885. BOUSQUET (Marseille). 

1889. CORDES (Genève). 

1891. CROUZ AT (Toulouse). 

1895. DELASSUS( Lille). 

1890. DUMAS (Levignau-Gard). 
1895. DUMONT (Tourcoing). 

1898. FOURNIER (Amiens). 

1899. GAUTHIER (Luxeuil). 

1892. FRAISSE(Roubaix). 
1887. HIRIGOYEN (Bordeaux). 
1890. LEFOUR (Bordeaux). 



MM. 
1898. LEMâNSKY (Tunis). 
1893. LERICHE (Nice). 
18^6. LOP (Marseille); 

1895. LUGEOL (Bordeaux). 

1896. MANGIN (Marseille). 
1886. MARTEL (Saint-Malo) . 

1892. PARA (La Ferté-Alais). 
1886. PERRET (Reunes). 

1893. QUEIREL (Marseille). 
1889. ROUVIER (Beyrouth). 
1889. SABAIL (Saint-Sauveur). 
1889. SECHE YRON (Toulouse). 
1886. TRIAIRE (Tours). 



MEMBRES CORRESPOND A.NTS ÉTRA.NGERS 



MM. 

1890. AUGER (Montréal). 

1891. BARNES (F.) (Londres). 
1898. M, BARREIRO (Mexico). 

1889. BETRIX (Genève). 

1891. CHEVRIER (Ottawa). 

1885. CLOPATOFSKY (Bogota). 

1892. COROMILAS (Calamata). 

1886. CORTIGUERA (Santander). 
1898. CUMSTON (Boston). 
1895. DUDLEY (Patterson). 

1887. CRUCEANU (Bucharest). 

1895. S. GACHE (Buenos- Ayres). 
1891. GEHRUNG (Saint- Louis). 

1896. GODINHO (Lisbourne). 
1894 HADGÈS (Caire). 

1895. HARRiS (Chicago). 

1896. HENROTAY (Anvers). 
18P5. HUNTER ROBB (Cleve- 

land). 

1890. JACOBS (Bruxelles). 



MM. 
1891. JENTZEÎR (Genève). 

1891. H. 0. KELLY (Baltimore). 
189.4. KUMMER (Genève). 
1887. LA TORRE (Rome). 

1894. LAURO (Naples) . 
1887. LUSK (New- York). 

1895. C. MARTIN de ARGENTA 

(Salamanque). 
1889. MISRACHI(Salonique). 
1895. MONTOYA ^Medellin). 

1889. NARICH (Smvrne). 

1886. NEUGEBAUER (Varsovie). 

1892. POLK (New-York). 

1892. REVERDIN (A.) (Genève). 
1898. SERWOOD-DUNN (Boston) 

1892. SK NE (Brooklyn). 

1893. SLAVIANSKY (Saint-Pé- 

tersbourg) . 

1890. TREUB (Amsterdam). 



MEMBRES DÉCÉDÉS DEPUIS LA FONDATION DE LA SOCIÉTÉ 



MM. BAILLY. 
BERLIN. 
BERNUTZ. 
BLANC. 
BUREAU. 
DE SO YRE . 
DEVILLIERS. 



GALLARD. 

GILLETTE. 

A. GUERIN. 

GUICHARD . 

MARTINEAU. 

NEUGEBAUER pore. 

PAJOT. 



RICHET. 

SIREDEY. 

TERRILLON. 

THEVENOT. 

VULLIET. 

WASSEIGR. 



JOURS DES SEAIWCES 



Jeudi 12 Janvior. 

— 9 Février. 

— 9 Mars. 

— 13 Avril. 

— 11 Mai. 



Jeudi 8 Juin. 

— 13 Juillet. 

— 12 Octobre. 

— 9 Novembre. 

— 14 Décembre, 



DISCOURS DE M. DOLERIS. 1 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Séance du jeudi 13 décembre 1898. 
Présidence de M. Richelot. 

Sommaire: Lecture du procès-verbal de la dernière séance. Adop- 
tion du procès-verbal. — Installation du Bureau pour l'année 
1898: Discours de M. Richelot. — Discours de M. Doléris, 

Correspondance: Journaux habituels. 

Communication : M . Loviot : Obs. I. Chorée au cours de la grossesse. 
— Obs. II. Sur remploi du sérum artificiel chez les nouveau-nés 
débiles. 

M. Richelot. 

Messieurs, 
En cédant le fauteuil à mon collègue Doléris, permettez-moi de 
vous dire combien j'ai clé flatté d'avoir à présider vos séances 
pendant une année, et combien je vous sais gré de la bienveil- 
lance gue vous m'avez montrée. Ma présidence, bien facile, a été 
pour moi l'occasion de voir passer sous mes yeux beaucoup de 
faits cliniques et de pièces du plus haut intérêt ; je dirais trop 
facile, si je ne craignais que ce mot n'eût l'air d'un reproche en 
vous rappelant le nombre restreint et l'ardeur modérée de nos 
discussions. Heureusement, j'ai pour successeur un collègue 
dont Tactivité, dans toutes les branches de la gynécologie et de 
l'obstétrique,. s'est toujours dépensée avec largesse et à servi 
d'aliment à la plupart de nos réunions. Sa direction, je n'en doute 
pas, donnera une vie nouvelle à vos délibérations, et je lui cède 
la place en applaudissant d'avance aux efforts qu'il fera et que 
vous saurez seconder pour soutenir le bon renom de la Société 
obstétricale et gynécologique de Paris. 

M. Doléris. 

Messieurs, 

Je vous remercie sincèrement de la preuve d'estime que vous 
m'avez donnée en m'appelant à la présidence de votre Société. 

Admis un des premiers à en faire partie, au moment de sa 
fondation, je n'ai pas cessé de coopérer à ses travaux et j'ai mis 
à son service toute l'activité dont j'ai été capable. 

Il n'est que justede reconnaître qu'elle s'est montrée pour tous 

1 



2 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



ses membres, en particulier pour les plus jeunes, aussi géné- 
reuse que bienveillante, en accueillant leurs moindres produc- 
tions, en encourageant leurs efforts et en protégeant leurs 
écrits de l'autorité de son bulletin. 

Pour ma part, je suis profondément reconnaissant à la Société 
obstétricale et gynécologique de Paris ^ d'avoir stimulé et entrete- 
nu mon ardeur, et je suis sincère en disant que c'est à elle qu'est 
due la notoriété de mes premiers essais en gynécologie. 

Je ne saurais l'oublier, et je ne puis mieux l'en remercier qu'en 
l'assurant de mon dévouement le plus absolu. 

Je devrais peut-être me borner à ces paroles de remerciement. 

Cependant, il ne m'est pas possible, en ouvrant la première 
séance de cette année, de ne pas toucher à un sujet grave et 
bien fait pour émouvoir ceux qui aiment réellement notre 
société : 

Permettez moi donc. Messieurs, de regretter ces années fécon- 
des où les réunions étaient suivies, les communications nom- 
breuses et les discussions nourries, grâce au concours et au 
dévouement de tous. 

Si beaucoup d'idées neuves et incertaines alors sont aujour- 
d'hui acceptées et courantes, il reste néanmoins fort à faire 
pour amener la plupart des questions au degré de maturité et 
de certitude que la science réclame. Le programme est singuliè- 
rement vaste encore ; et ce n'est pas trop de la bonne volonté et 
de l'assiduité de tous pour travailler à la solution de quelques- 
uns des problèmes qu'il renferme. 

L'association de VObstétrique à. la Gynécologie fut l'idée pre- 
mière qui présida à la fondation de notre compagnie composée 
de médecins, de chirurgiens et d'accoucheurs. Ces deux branches 
d'une même spécialité médicale ne peuvent, en effet, que s'éclai- 
rer, s'entr'aider l'une l'autre par une commune collaboration, et 
c'est cette collaboration qui donne leur caractère et leur intérêt 
spéciaux aux discussions soulevées dans cette enceinte. 

C'est ici, ce me semble, que seront utilement raisonnées les 
conquêtes opératoires modernes de l'Obstétrique, et les principes 
intégraux d'une gynécologie, qui ne doit pas être envisagée à un 
point de vue exclusivement chirurgical, pour rester vraie et à 
la portée de la généralité des médecins. 

Si vous partagez ma manière de voir, vous m'autoriserez à in- 
voquer énergiquement votre dévouement et toute votre activité. 

Permettez-moi d'espérer que notre bulletin, qui est tombé en 
1896 et 1897à trois cents pages à peine, reverra les belles années 



CHOHBB AU COURS DE LA OROSSESSK, 



de 1894 et 1895, avec quatre et cinq cents pages de mémoires 
originaux et de discussions intéressantes. 

C'est à tous, messieurs et surtout aux meilleurs d^entre vous, 
aux plus écoutés, à ceux dont laparole fait autorité, que j'adresse 
ce pressant appel, en les assurant qu'ils trouveront des auxiliai- 
res actifs et empressés dans les membres du bureau et principa^ 
lement dans son dévoué secrétaire général à qui je vous propose 
d'adresser de vifs et unanimes remerciements. 

M. LoviOT. — Obs. I. Observation d'un oas de choréQ 

pendant la grossesse. 

Dans le premier cas, il s'agit d'une jeune femme, secondipare, 
atteinte de chorée gravidique avec délire et insomnie et arrivée 
au S"' mois, environ, de sa grossesse. Madame X. a eu à l'âge 
de 14 ou 15 ans une chorée très violente qui n'aurait duré 
que trois semaines. Lors de sa première grossesse, surtout 
pendant les derniers mois de celle-ci et quelques mois encore 
après son accouchement, qui avait eu lieu à terme, cette dame 
avait présenté des phénomènes analogues, mais d'une moins 
grande intensité et non compliqués de délire permanent et d'in- 
somnie absolue. Tout semblait rentré dans l'ordre, lorsque, un 
an après, le premier accouchement. Madame X. redevint en- 
ceinte. Quand il la vit, à la fin du 3® mois de sa grossesse, l'état 
choréique qui s'était manifesté dès le début de celle-ci, et qui 
allait sans cesse progressant et se compliquant était tel, qu'après 
l'essai de quelques médicaments et le retour infructueux à quel- 
ques autres, l'indication de pratiquer l'avortement artificiel devint 
de plus en plus nette. L'enveloppement avec le drap mouillé qui 
produisait seul une certaine accalmie, était tout à fait insuffi- 
sant. Le D"" Brissaud, appelé en consultation, écrivait peu après 
au D"" Loviot (13 juillet 1897 ) : « Il n'y a plus à hésiter ; \\Jaut 
provoquer l'avortement. La situation ne fait que s'aggraver et 
quand au délire permanent se joint l'insomnie absolue^ c'est 
un signe de haute gravité devant lesquels les atermoiements 
ne sont plus permis.» M. Loviot intervenait le lendemain même; 
ilintroduisit dans l'utérus une bougieaseptique, après chlorofor- 
misation de la malade. Cette bougie ayant été rejetée 30 heures 
après son introduction, il put en introduire une seconde, cette 
fois sans chloroformer Madame X., et eut la satisfaction, une 
trentaine d'heure plus tard, de déterminer l'expulsion d'un œuf 
complet, en un seul temps. A partir de ce moment grande amé- 
lioration et trois ou quatre jours après, la guérison paraissait ob- 



4 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



tenue. Les mouvemenls choréiques tendaient à disparaître, le 
délire avait cessé, le sommeil était revenu. Celte quiétude, si 
promptement obtenue, ne se maintint pas parfaitement dans la 
suite; il y eut quelques rechutes, mais légères,et quelques semai- 
nes après Tavortement provoqué lo retour de couche se produi- 
sait normalement et tout rentrait dans Tordre. Aujourd'hui, 
Madame X., sauf un peu de nervosilc et d'agitation des mains, 
est parfaitement rétablie. 

Obs. II. — Sur remploi du sérum artificiel chez les 

nouveau-nés. 

Le second cas est relatif à un nouveau-né de 2 moi? 1/2, affec- 
té de dyspepsie gastro-intestinale confinant à la gastro-enté- 
rite proprement dite, avec double hernie inguinale, amaigrisse- 
ment et phénomènes athrepsiques. M. Loviot, après avoir prati- 
qué le lavage de l'estomac, qui arrêta très bien les vomissements, 
avoir fait administrer de grands lavements émollients, alcalins, 
antiseptiques, après avoir été obligé de recourir à la diète hy- 
drique, au lait d'ànesse (le lait de femme n'étant plus toléré), a 
eu recours pour hydrater les tissus de l'enfant qui se desséchaient 
et remonter sa vitalité à des injections sous-cutanées de sérum 
artificiel (10 gr. de chlorure de sodium pour un litre d'eau 
stérilisée) à la dose de 20, de 30, de 40 de 50 grammes par injec- 
tion, soit une fois, soit deux fois par jour, pendant une semaine 
environ. Ces injections étaient faites dans le tissu cellulaire de la 
face externe de la cuisse, de la paroi abdominale, de la face 
postérieure de l'avant-bras, avec une aiguille stérilisée reliée par 
un tube de caoutchouc de petit calibre à une ampoule contenant 
le liquide à injecter. Ces ampoules, préparées par M. Chevretin, 
pharmacien spécialiste pour les produits aseptiques et antisep- 
tiques, étaient préalablement chauffées au bainmarie, ainsi que 
le tube en caoutchouc, la chaleur des mains de la personne qui 
tenait l'ampoule, suffisant à maintenir leur contenu à une tempé- 
rature convenable pendant la durée de l'intervention. 

Ces injections contribuèrent notablement à raviver le petit 
malade qui n'a pas succombé, ce qui est déjà un succès, vu l'extrê- 
me gravité de son état, et qui aujourd'hui est en bonne voie d'a- 
mélioration. 

L'emploi de la couveuse, comme moyen adjuvant, n'était pas 
indiqué, la température de l'enfant n'ayant été à aucun moment 
au-dessous de la normale. 



J^OUVEAU PERCE-MEMBRANE. 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 



Séance du Jeudi 10 Février 1898. 



Présidence de M. Doléris. 



Sommaire : Lecture du procès-verbal de la dernière séance. Adop- 
tion du procès-verbal. 

Correspondance : Lettre de la Société gynécologique Espagnole 
envoyant à la Société Obstétricale et Gynécologique ses senti- 
ments de condoléances à l'occasion de la mort de M. Tarnier. 

Commwucations: M. DoLÈRis : Nouveau perce -membranes. Discus- 
sion : M. Charpentier. — MM. Pastbau et D'HERBicouaT : Pyéioné- 
pjirite au cours de la grossesse. Discussion : M. Dot.éris. — .- 
M. Durante : Gommes congénitales et symétriques du sterno- 
mastoïdien. Discussion : MM. Kirmisson, Bar, Porak, Charpen- 
tier, DOI.ÉRIS. 



Présentation d'instruments» 
M. DoLKRis: Sur un nouveau perce-membranes. 

Le nouveau perce-membranes que j'ai l'honneur de présenter 
à la Société est tout entier en acier nickelé ; il sort des ateliers 
delà Maison Collin et se compose de deux parties qui sont con- 
tinues l'une avec Tautre. 

Un doiglier flexible et fendu sur sa face palmaire de façon 
à permettre l'introduction de l'index, quel que soit son volu- 
me. 

Il so cohtinue sur sa face dorsale avec V ongle de fer propre* 
société obst. — 181)0* 2 



6 SOCIÉTÉ OBSTETRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



ment dit ; celui-ci se recourbe à son extrémité libre ; et sa por- 
tion tranchante, pointue et taillée en biseau de chaque côté dans 
une étendue de 1 centimètre environ, s*appliquc exactement sur 
la face correspondante de la pulpe de Tindex, de façon à faire, 
pour ainsi dire, corps avec elle et à ne pas léser les parties molles 
du vagin. 

La longueur de l'instrument tout entier est calculée de façon à 
ne pas emprisonner Tarticulation phalango-phalangienne et à lui 
laisser la liberté des mouvements. Il repose sur une base taillée 
obliquement de la face dorsale à la face palmaire pour la même 
raison. 

Vous remarquerez que le doigtier est interrompu sur sa face 
palmaire et sur les côtés, taillés en encoche arrondie, pour laisser 
libres toute la pulpe de l'index et les parties latérales du doigt 
explorateur. 

Cet instrument a pour avantage de permettre aux sensations 
tactiles de se faire sans aucune gêne et d'arriver jusqu'aux mem- 
branes en se rendant exactement compte du chemin parcouru, 
et en reconnaissant sans aucune erreur les diverses parties que 
Ton explore. Il est impossible, en outre, de blesser les parties 
molles qui s'écartent à mesure que le doigt armé se présente à 
elles. Parvenu sur les membranes, et par une simple flexion de 
rindex, l'ongle de fer les accroche et les déchire aisément, quelles 
que soient leur épaisseur et leur résistance. 

En somme, — exploration facile et sans aucun danger, — 
perception exacte des moindres sensations, — déchirure aisée des 
membranes résistantes, et, par-dessus tout, emploi d'une seule 
main, et nous pourrions dire d*un seul doigt, — tels sont les 
avantages qui résultent de l'application de ce perce-membranes, 
actuellement usité à la Maternité de Boucicaut, où mes élèves et 
moi avons pu, à maintes reprises, nous rendre compte des servi- 
ces qu'on est en droit d'en exiger. 



TRAITEMENT DBS INFECTIONS RÉNALES. ? 



Discussion : 



M. Charpentier. La pièce-membrane de M. Dolèrîs eât uil 
perfectionnement du doigtier d'Asdrubali, avecpette différence 
que ce dernier était muni d'une pointe en dedans, tapdis que 
celui-là se termine par un petit crochet en dehors. 



0. PASTEAuet J. D. d'Herbiécourt : Traitement des infections 

rénales au cours de la grossesse. 

« 

Observation, -^B,, domsstique, âgée de 28 ans, entre, le 18 septembre 
1897,à l'hôpital de la Charité, salle Gosaelin, n* 34, service de M. le pro- 
fesseur Tillaux. 

Antécédents héréditaires : 

Père mort de tuberculose pulmonaire à 47 ans. 
Mère morte à 65 ans d'une maladie de cœur. 
Un frère et une sœur bien portants. 

Antécédents personnels : 

Pas de maladie antérieure. A été nourri au sein, puis au biberon ; a 
marché à U mois. 
. Réglée à 17 ans, facilement et régulièrement depuis* 

Pas d'accouchement antérieur. 
. Dernières règles le 20 avril 1897, 

Maladie actuelle : 

Là malade se plaint d'uriner fréquemment, 7 à 3 fois le jaur, 5 à 6 
fols la nuit ; les mictions sont douloureuses et les urines troubles, et 
depuis quelque temps il existe des douleurs dans la région rénale 
droite. 

Ces accidents ont commencé 3 mois auparavant par une sensation 
de brûlure après la miction ; à ce moment les urines étaient claires. 
La malade perd en blanc assez abondamment depuis environ 6 mois ; 
elle n'a jamais été sondée et jamais ses urines n'ont contenu de sang. 

Au moment de son entrée à: l'hôpital, les urinés sont très purulentes 
et déposent au fond du bocal un doigt de pus environ ; elles ne con« 
tiennent pas de sang. 

Uurèthre est normal. 

La vessie se vide et contient 80 grammes ; elle est douloureuse à la 



8 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

pression par le va^in et au contact de la sonde ; elle semble plus dou- 
loureuse à la pression dans sa moitié droite. 

Du côté des reifts il existe des douleurs spontanées plus marquées 
(lu côté droit, douleurs réveillées surtout par les fatigues et par la 
jmarche. 

L'exploration du rein gauphe est négative. 

A droite, on sent toute la région lombaire remplie^ empâtée, doulou- 
reuse à la pression ; la malade contracte ses muscles abdominaux, on 
ne peut poursuivre l'examen. 

La température est de 40*5 le soir. 

Au toucher vaginal on sent un col mou, rutérus est volumineux* 

Traitement : Injections vaginales au sublimé à 1/4000. 

Lavage vésical à Feauboriquée 4/lCO. 

Enveloppement humide de la région rénale droite. 

19 septembre. — La température baisse un peu, matin 38"8, soir 39*8. 

Lavage vésical au nitrate d'argent à 1/1000. 

20 septembre.— Température, matin 37*5, soir 38^5. 

Lavage de la vessie à la solution de nitrate d'argent. 

La malade est examinée à nouveau ; ses muscles abdominaux se 
contractent moins, la région lombaire est moins douloureuse. On sent 
nettement une tumeur allongée, empâtée, présentant un contact lom- 
baire manifeste. 

Du côté de l'utérus, on perçoit les signes ordinaires d'une grossesse 
normale, bruits du cœur fœtal bons. L'utérus.cependant, se contracte 
rapidement sous l'influence de la palpation. 

Les urines sont moins troubles et ne déposent plus au fond du bocal 
comme les deux premiers jours. 

Les lavages vésicaux à Tcau boriquée et au nitrate d'argent sont 
continués. 

' 23 septembre. — On essaie de pratiquer une endoscopie vésicale à 
lumière interne dans le but de faire un cathétérisme de Vuretère, mais 
la vessie est déformée par l'utérus, elle est comme allongéei et s'étend 
en haut et à gauche ; on ne peut voiries orifices uretérins ; d'ailleurs, 
la distension de la vessie par 150 grammes de liquide fait souffrir un 
peu la malade et l'examen est abandonné rapidement. 
, Le lendemain la température baisse le matin à 37, le soir à 37»5. 
• Le surlendemain, la température baisse le malin à33"9, lesoir à 37-^. 

Les urines sont presque claires, on ne Tait plus que des lavages bori- 
ques. 

Le2^ septembre.^ Le rein est plus douloureux > la malade n'ioi rendu 

que 1200 gr. d'urino la veille; la région rénale est tendue; la tempéra- 
ture du soir est de 39% 



TRAITEMENT DES AFFECTIONS RÉNALES. 9 

Les Jours suivants la température oscille entre 37*2 le matin et 38" le 
soir, les urines rendues entre 1500 et 1800 gr. 

La malade passe à la Maternité de Thôpital de la Charité (Service de 
M. le D' Porak) le 2 octobre. 

Les uriqes sont toujours troubles et déposent au fond du bocal un 
doigt de pus et même davantage ; le rein est toujours volumineux et 
douloureux à la pression ; la douleur s'irradie vers la fosse illaque. 

La température oscillait le soir vers 38* jusqu'au 11 octobre, puis 
les oscillations augmentent de 37*5 à 39*5 le soir, bien qu'on fasse ton- 
Jours des lavages vésicaux à la solution boriquée et que les urines rés* 
lent toujours à peu près de même quantité (à peu près constamment à 
2 litres). La malade ne peut supporter que le lait. 

Dès lors on essaie une nouvelle métliode de traitement. L'un de nous 
ayant remarqué que la replétion de la vessie qu'il avait dû employer 
précédemment en vue de l'endoscopie, avait été suivie d'une chute com« 
plète de la température coïncidant avec une large évacuation du rein, 
on emploie de nouveau la réplélion et la distension vésicale, espérant 
arriver au même résultat. 

21 octobre. — Cette distension fut faite modérément ; le premier Jour 
21 octobre, on introduit dans la vessie 180 gr. de liquide. — Puis, leâ 
jours suivants, on monta à 210, 220 et 300 gr. le 24 octobre. 

Le même traitement est fait chaquejour régulièrement Jusqu'au 7 no* 
vembre. 

Si on examine la courbe de la température pendant ce temps, on voit 
que, dès le 2* Jour du traitement, la température était à 37* le matin ; ce 
jour-la elle remonta encore à 40* le soir ; mais c'était pour la dernière 
fols ; dès le lendemain elle était à 39*, puis à 38* et le 6* Jour du traite- 
ment elle était normale. 

Pendant une dizaine de jours la température monta encore vers 33* 
le soir; une fois même elle atteignit 39*, mais l'état général n'était plus le 
même; la malade ne souffrait plus, la région rénale était presque in- 
sensible ; les urines étaient devenues claires ; bref on put considérer la 
malade comme guérie le ô novembre, et dès ce Jour on cessa tout trai- 
tement. 

Pendant tout ce temps les urines avaient gardé leur quantité à peu 
près égale, oscillant autour de 2 litres ; du 8 au 13 novembre elles attei- 
gnirent 21iires 1/2 et 3 litres, puis elles revinrent à 2 litres, elles étaient 
claires et on cessa de les conserver. 

Le 10 janvier^ à 6 heures 1/2 du soir, le malade ressentait ses premières 
douleurs. 
L'époque présumée delà grossesse esta ce moment de huitmojs 1/2. 
A 7 heures 1/2, elle entre à la salle de travail. La présentation de 



lO SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Tenfant se fait par le sommet en gauche anlérieure. Les douleurs se 
succèdent régulièrement à intervalles de plus en plus rapprochés Jus- 
qu'à Il heures, où s'effectue la dilatation complète, suivie bientôt de 
l'expulsion à II heures 55. La malade accouche d'un enfant du sexe 
masculin, pesant 2850 gr., en bon état général, et bien vivant 

La délivrance se fait naturellement à minuit 25, le poids du délivre est 
de 390 gr. 

Le cordon est de 50 centimètres, et le liquide ammotique normal. A 
l'examen du placenta, on le trouve globuleux et porteur d'un caillot 
trè$ volumineux adhérent sur presque toute la surface utérine. 

Si on considère cette observation^ on y trouve plusieurs points 
intéressants à noter; en somme, c*est Thistoire d'une femme en- 
ceinte de 4 mois 1/2 atteinte de cystite avec infection rénale 
ascendante grave chez laquelle les accidents s'amendent assez 
complètement à la suite d*un traitement approprié pour qu'elle 
puisse mener à terme sa grossesse et accoucher d*un enfant bien 
portant. 

Le diagnostic est certain ; il y avait de la cystite, puisqu'avec 
des urines troubles on trouvait la vessie très sensible à la pal- 
pation, au contact età la distension; il y avait de rinfection rénale, 
puisque la tuméfaction constatée au niveau du rein droit était 
douloureuse et coïncidait avec l'émission d'urines troubles qui 
déposaient dans le bocal un ou deux doigts de pus ; l'infection 
rénale était d'origine ascendante, puisque d'un côté les antécé- 
dents et l'état général de la malade étaient bons et que de l'autre 
il existait un écoulement vaginal abondant, puis une cystite.— 
Enfin, la marche de la maladie et l'état de la température à 40*^5 
permettent de croire à la rétention rénale d'autant que la chute de 
la fièvre a coïncidé avec rémission abondante d'urine plus puru- 
lente qu'à l'ordinaire. 

Le traitement ^ éié conduit d'après les indications fournies 
par ce diagnostic. 

En même temps que des lavages vaginaux^ on a fait des/ava- 
ges vésicaux à l'eau boriquée, puisau nitrate d'argent,suivant les 
préceptes formulés par M. le professeur Guyon, et l'amélioration 
n'a pas été longue à se manifester, puisque 5 jours après le début 



TRAITEMENT DBS AFFECTIONS RÉNAI^ES. 11 



du traitement, la vessie, au lieu d'avoir une capacité de 80 gr., 
pouvait contenir 150 gr. de liquide (Ij. 

Mais la cystite une fois améliorée, il fallait encore vider le rein ; 
la fièvre persistait et on sait que les ressources fournies par la 
thérapeutique médicale et en particulier par les antilhermiques, 
sont plus qu'incertaines dans les cas de ce genre; du moment 
qu'il y a un foyer purulent au niveau du rein, il faut l'évacuer. 
Gomment peut-on le faire ? 

Pour arriver à ce but, le chirurgien a deux chemins : la voie lom- 
baire et les voies naturelles. 

Sans doute, il ne faut pas craindre, dans les cas graves etpres» 
sants,d'ï«m^r la région /owfta/r^ pour arriver jusque sur le rein, 
l'ouvrir et le drainer, d'autant que les fistules qui peuvent se 
constituer sont guérissables assez facilement maintenant qu'on 
peut être certain de pouvoir ultérieurement placer une sonde à 
demeure dans l'uretère, mais il n'en est pas moins vrai qu'une 
intervention de ce genre ne devra être pratiquée que lorsque les 
autres moyens de traitement n'auront pas donné de résultat ou 
ne pourront être essayés assez rapidement pour que la vie de la 
malade ne reste pas en danger. 

L'évacuation du rein par les voies naturelles, uretère et vessie, 
est sans doute préférable. Quelles sont les causes qui l'empê- 
chent? 

L'uretère n'est plus perméable; ou bien il est coudé, ou bien 
il est comprimé, ou bien il est obturé par quelque chose qui 
diminue plus ou moins la lumière. 

S'il est coudé, c'est que le rein est abaissé et il faut le réduire 
à sa place, soit directement par les mains qui le repoussent dans 
sa situation normale, soit indirectement par l'effet de son propre 
poids en quelque sorte, en maintenant la malade couchéeje bas- 

(1) Dans un cas encore inédit, récemment observé par MM. Albarran 
et Wallich, les lavages vésicaux ont pu amener à eux seuls une 
amélioration assez notable au cours d'une infection rénale ascendante 
grave développée chez une femme enceinte pour que la grossesse ait 
pu se terminer par l'accouchement à terme d'un enfant bien portant. 



12 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

$iQ relevé. — Chez notre malade, rien de semblable n*a pu don« 
ner de résultat. 

Si le conduit est comprimé ou obturé, on peut, en faisant le 
cathétérisme de Turetère, ce qui est facile au moyen de Tendos- 
copie à lumière interne (1), rétablir le cours de Turine. Mais 
dans notre cas nous avons vu que la déformation de la vessie 
par la compression de Tutérus gravide n'avait pas permis d*em« 
ployer cette méthode, et il est à craindre qu'en des circonstances 
semblables, pareille difficulté ne se représente encore. 

On peut essayer de décomprimer Puretère en relevant Putérus, 
en le reprenant en quelque sorte plus haut, en employant une 
méthode comparable à celle qui est conseillée dans certain cas 
d'enclavement des fibromes utérins. Ici encore on peut essayer 
de relever Tutérus en agissant directement sur lui, ou bien en 
maintenant la malade dans le décubitus dorsal, le siège restant 
élevé. Dans notre cas aucun des traitements n'a donné de 
résultat durable. 

C'est alors que nous avons eu recours à un autre procédé : la 
distension momentanée de la vessie faite régulièrement chaque 
jour. Nous avons pu voir à la suite de ce traitement cesser tous 
les accidents. 

Comment a-t-elle agi ? Est-ce en provoquant un réflexe sur le 
rein et en le faisant sécréter davantage ? C'est peu probable. Il 
est plus vraisemblable d'admettre que la vessie distendue a sou- 
levé l'utérus gravide et lui a permis de changer ses rapports avec 
les uretères, d'où décompression de ceux-ci et évacuation plus 
facile des voies urinaires supérieures. 

Comment faut-il la faire ? On ne doit pas oublier qu'un tel 
moyenne peut être employé que lorsque la cystite a disparu, car 
on n'a pas le droit de distendre une vessie malade (2). D'autre 
part, la distension doit être momentanée ; il ne faut pas, sous 

(1) ALBAHRAN.TechDique du cathétérisme cystoscopique des uretères. 
{Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 1897, n* 3, mai-juin.) 

{2)GuY0N. Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires , II, p. 387 
Ct402; III, p. 4Ô«. 



GOMMES CONGÉNITALES ET SYMÉTRIQUES. 13 

prétexte de vider un rein^maintenir une vessie distendue et favo- 
riser ainsi une infection ascendante si le réservoir urinaire est 
plus ou moins infecté (1). Donc // faut employer la réplétion et 
même la distension de la vessie en se rappelant qu'elle doit être 
momentanée pour n'être pas dangereuse et répétée pour pouvoir 
devenir réellement utile. 

Discussion : 

M. DoLÉRis. — J'ai vu survenir la grossesse chez une malade 
qui avait eu précédemment une cystite avec pyélonéphrite 
ascendante et ouverture d'un abcès rénal à la région lom- 
baire. Au cours de sa grossesse, cette malade a présenté quel- 
ques petits accidents analogues à ceux qui ont été relatés 
tout à rheure sans cependant inspirer d'inquiétudes sérieu- 
ses. 

Depuis, à différentes reprises, elle a souffert de vives dou- 
leurs au niveau de la région rénale. On peut donc dire que 
pendant la grossesse il peut, en pareil cas, survenir de graves 
accidents. Le cathétérisme de l'uretère, que j'ai été le premier 
à pratiquer en France, est certainement un moyen utile à 
employer le cas échéant. 

G. Durante : Gommes congénitales et symétriques des 

sterno-mastoïdiens. 

Ce fait, que nous avons eu l'occassion d'observer dans le service 
du D' Porak, à la Charité, concerne un enfant né à terme après 
une application de forceps pratiquée par l'interne du service de 
M. d'Herbécourt, 

Dès les premiers jours on remarque, au niveau de la partie 
moyenne des sterno-mastoïdiens, une induration circonscrite 
sans altération des téguments sous-jacents, et un peu plusno(a- 



. i;\) GuYON, loc. cit,y I, p. 84, et II, p. 449. 



14 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

ble à gauche qu'à droite. L'enfant, pris de diarrhée verte, suc- 
combe au 18® jour. 

Autopsie. — Après avoir mis à nu la région cervicale, on voit, 
de chaque côté, à l'union du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur du 
cief stérnal desstcrno-mîistoïdiens,une tumeur du volume d'une 
grosse noisette, proéminente, ovoïde, à grand axe vertical, pré- 
sentant environ 1 à 1 1/2 cenlim. transversalement sur 2 1/2 à 
3 centim. de hauteur et tranchant par sa couleur grise sur la 
teinte rouge du muscle. Cette tumeur, de consistance dure, 
fibreuse, résiste au couteau comme un tissu de cirrhose. Elle est 
incluse sous l'aponévrose du muscle. Après section, on constate 
qu'elle siège bien dans l'épaisseur même du chef sternal qui, 
cependant, présente encore quelques faisceaux d'apparence nor- 
male sur sa face postérieure. Les limites ne sont pas très nettes ; 
on passe assez promptoment des tissus scléreux au tissu sain, 
mais il n'y a pas trace de coque fibreuse, les faisceaux muscu- 
laires et la production pathologique se pénétrant mutuellement 
sur une mince épaisseur. 

Rien à signaler dans les autres organes qui, macroscopique* 
ment, paraissent sains. 

V examen histologique a montré les lésions suivantes : 

Sur les coupes transversales on rencontre, en arrière de la 
tumeur, des faisceaux musculaires parfaitement sains, sauf quel- 
ques rares, fibres gonflées et en dégénérescence hyaline. 

Au centre de la tumeur, les fibres musculaires font complète- 
ment défaut. On ne trouve, à ce niveau, que du tissa fibreux 
adulte très pauvre en petits noyaux ovoïdes ou aplatis. La vascula- 
risation, relativement rare, n'est représentée que par des vais- 
seaux peu nombreux de gros et moyen calibre ; on ne voit pas, ou 
presque pas, de capillaires. Ces vaisseaux sont atteints d'endopé- 
riartérite pouvant aller jusqu'à l'oblitération complète; quelques- 
uns, cependant, sont encore perméables et presque sains.Ils sont 
entourés, en général, d'une zone conjonctive plus lamelleuse 
que le reste dû tissu et constituée par des fibrilles et des lames 
plus lâches que dans les points éloignés des conduits vasculaires. 



GOMMES CONGENITALES ET SYMÉTRIQUES. 15 

■ ■■ ' ■■■ ' i ■ ■ ' .1 

Enfin, cet espace périvasculaire est fréquemment rempli de cellu- 
les rondes se colorant fortement et constituant un nodule infec-> 
tieux intéressant la paroi vasculaire sur une plus ou moins grande 
épaisseur et s*étendant plus ou moins loin dans les tissus voi- 
sins. Il n*en existe pas qui ne soit en rapport au moins avec un 
petit vaisseau. Aucun de ces nodules ne présente de signes da 
dégénérescence, tous leurs éléments sont bien vivaces, nulle 
part nous n'avons trouvé de cellules géantes. Ces caractères, 
leurs connexions avec les vaisseaux et la nature des lésions vas- 
culaires permettent, croyons-nous, de regarder ces nodules 
comme des gommes histologlques. 

En étudiant la coupe depuis les points sains jusqu\au centre 
de la tumeur, on peut suivre tous les stades de l'altération. Cel- 
le-ci a un début franchement vasculaire. Les premières modifica- 
tions sont, à la fois, les lésions vasculaires légères quant à Ten- 
dartérite, plus intenses quant à la périartérite, et la sclérose 
qui, en premier lieu, n'intéresse que les travées conjonctives 
périfasciculaires, séparant d'abord nettement les faisceaux les 
uns des autres, puis les subdivisant ultérieurement en faisceaux 
plus petits. 

Plus loin, les lésions vasculaires ainsi que la cirrhose s'accen* 
tuent. A côté de la sclérose périfasciculaire, apparaît la sclérose 
interfasciculaîre dissociant les fibres elles-mêmes qui, à ce ni- 
veau, commencent à s'atrophier. La rareté des fibres contractiles 
parait donc, ici, également due à, l'augmentation du tissu con- 
jonctif et à l'atrophie de l'élément musculaire. 

En plusieurs points on retrouve de nombreux faisceaux neu- 
ro-musculaires. Disons, enfin, que plusieurs nerfs sont entou- 
rés, dans les points malades, d'une gaine lamelleuse hyaline et 
très épaisse. Cette hyperplasie de la gaine lamelleuse, sans infil- 
tration de cellules rondes, sans multiplication des noyaux et 
avec conservation des cylindres axes et de la myéline est une 
lésion assez peu commune. Nous ne pouvons y insister ici. Nous 
dirons seulement qu'elle est à rapprocher des altérations ana- 
logues observées dans les troncs nerveux, d'abord par Renaut 



16 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



(de Lyon) sur le chien ; puis par Gambault et Mallet en 1889 
dans un cas intitulé: « Tabès ayant débutédans l'enfance i>,mais 
qui parait plutôt être un fait de névrite spéciale ; enfin, plus ré^ 
eemment, par Yanlair, qui Ta décrite sous le terme de mésoné^ 
vrite lamelleuse chez des malades ayant succombé à la cachexie 
myxœdémateuse à la suite d'extirpation du corps thyroïde. 

Sur les coupes longitudinales les mêmes lésions se retrouvent; 
mais, si la topographie est moins facile à constater, on peut, par 
contre, mieux suivre chaque fibre depuis les points sains jus- 
qu'au noyau de sclérose. On se rend compte ainsi que les élé- 
ments musculaires pénètrent dans le tissu pathologique, y che- 
minent un certain temps dissociés, par le tissu conjonctif, mais 
en conservant toujours leur striation et ne présentant, comme 
seule réaction visible, qu'une augmentation des noyaux du sar- 
colème ou, parfois, des renflements limités qui semblent indi- 
quer un début de dégénérescence hyaline. Nulle part nous i^'a^* 
vous constaté de vacuolisalion même légère des fibres. Après 
Un trajet plus ou moins long, la fibre s'amincit, s'atrophie pro- 
gressivement, la gaine se vide peu à peu et se transforme fina* 
lement en un filament délié chargé encore de noyaux, représen- 
tant la gaine revenue sur elle-même, qui se perd et se confond 
bientôt au milieu des faisceaux du tissu conjonctif. La forme 
4e ces noyaux, leur disposition en série longitudinale permet 
encore de les distinguer quelque temps des noyaux conjonctifs, 
mais au centre du nodule cette distinction devient difficile à éta- 
blir d'une façon certaine, lien résulte qu'en plein tissu de sclé- 
rose il est un grand nombre d'éléments nucléaires auxquels on 
ne saurait assigner avec certitude, malgré un examen attentif, 

c 

une origine musculaire ou conjonctive. 

, Dans les coupes longitudinales, on retrouve très aisément les 
Ilots de cellules rondes autour des vaisseaux, mais ces gommes^ 
étalées le long des parois vasculaires, qu'elles enveloppent plus 
ou moins complètement, présentent moins nettement la forme 
nodulaire que dans les coupes transversales. 

. En aucun point les éléments gommeux ne pénètrent dans les 



GOMME CONGéNITALBS ET SYMÉTRIQUES. 17 

gaines musculaires. Les noyaux nombreux que Ton observe dans 
celles-ci ont toujours et uniquement les caractères des noyaux 
musculaires prolifères. 

Pas plus sur ces coupes que sur les précédentes, n'existent ni 
cellules géantes, ni points dégénérés en voie de nécrose. 

Ces noyaux desclérose, constitués par du tissu conjonctifadul* 
te, sont trop anciens pour que Ton puisse invoquer une affec- 
tion apparue après la naissance. On a pu, du reste, les recon- 
naître cliniquementdès les premiers jours delà vie. II s'agit donc 
bien ici d'une aflFection congénitale. 

L'absence de foyers hémorragiques, l'absence de pigment san* 
guin même ancien s'oppose également absolument à l'hypothèse 
d'une origine fraumatique. 

Enfin, l'absence de tuberculose ou d'autre cause étiologique 
palpable d'une part,la bilatéralité des tumeurs d'autre part, leur 
siège, leur forme, leur couleur, nous ont fait penser de suite à 
dos gommes syphilitiques. 

L'examen histologique confirme cette opinion en montrant un 
processus de sclérose inlense ayanlun pointde départ nettement 
vascttlaire; les vaisseaux présentent,d'ailleurs, non seulement de 
Tendartérite, mais encore, sur leurs parois, des amas de cellules 
rondes qui ne sont autres que des gommes histologiques. 

Quoique le slerno-mastoïdien passe pour un muscle tout par- 
ticulièrement prédisposé aux altérations syphilitiques, les gom- 
mes congénitales des muscles sont assez rares pour que l'on 
n'en compte qu'un petit nombre dans la science, et, parmi celles 
qui ont été publiées, bien peu sont accompagnées d'un exameu 
histologique détaillé. 

Cette pièce est, en outre, intéressante à un autre point de vue, 
en permettant de suivre assez exactement dans les coupes le 
processus de l'atrophie musculaire consécutive à la sclérose gom-* 
meuse. On y voit très nettement la substance contractile dispa- 
raître peu à peu, par a/rop/i/V^/mp/e sans dégénérescence et sans 
que jamais la gaine ne soit envahie ou pénétrée parles cellules 
rondes constituant la gomme i La fibre musculaire n'est pas dé- 



18 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



truite par phagocytose, mais étouSée par le tissu conjonctif 
exubérant.' Cependant, la gaine vide de protaplasme, conserve 
encore ses noyaux prolifères, et, comme elle se perd progressi- 
vement au sein des tissus de sclérose, on peut se demander 
jusqu'à quel pointles noyaux que Ton observe dans ce tissu scié* 
reux, là ûù aucune fibre musculaire n'est plus visible, ne repré- 
sentent pas, en partie du moins, certains noyaux musculaires 
accompagnant des gaines rétractées que Ton ne saurait plus dis* 
tinguer des éléments conjonctifs voisins. Ces noyaux pourraient, 
dans certains cas, être le point de départ d'une néoformation 
de fibres musculaires accompagnant la disparition totale de la 
lésion syphilitique, et expliqueraient ainsi la possibilité, au 
point où siégeait la gomme, d'une . restauration complète et 
parfaite du muscle aux dépens de ces éléments conservés, 
mais devenus méconnaissables. Si, au contraire, la lésion ue 
présente pas de tendance à la réparation, ces gommes évolue *• 
ront presque nécessairement dans le sens d'un tissu scléreux 
rétractile qui pourra, dans la suite, être la cause des déforma- 
tions secondaires. 

C'est dans le but d'attirer l'attention sur ces difl*érents points 
qu'il nous a paru intéressant de rapporter ici, avec quelques 
détails, cette observation de gommes congénitales et symétriques 
des sterno-mastoïdiens. 

Discussion : 

M. Charpentier. — Il est possible ici qu'un de ces trauma- 
tismes si fréquents au cours des applications de forceps ait 
été le point de départ de la gomme. 

M. KiRMissoN. —J'insisterai sur Tcnormc Importance de cette 
communication. Rien n'est plus obscur que la pathogénie du 
torticolis congénital et dans certains cas on trouve une myosite 
interstitielle beaucoup trop étendue pour ôtre due à un trauma- 
tisme. Je me demande si un certain nombre de torticolis con- 
génitaux ne sont pas dus à la syphilis congénitale. 



GOMMES CONGÉNITALES ET SYPHILITIQUES. 19 

M. Bar. — Etant donné qu'il n'y avait plus chez cet enfant 
de syphilis viscérale, je crois qu^il ne faut pas être aussi afflr- 
matif que M. Durante et qu'il serait bon de mettre au moins 
un point d'interrogation. 

M. PoRAK. r- M. Durante, n'a retenu de l'autopsie de cet 
enfant, faite dans mon service que ce qui concerne la tumeur des 
sterno-mastoïdiens. Je n'ai rien à ajouter au sujet des lésions 
qui vous ontété décrites avec tai>t de soin et avec la compé- 
tenceque vous connaissez. Mais, au point de vue clinique, il ne 
m'est pas permis d'admettre sans discussion Torigine syphili- 
tique de cette lésion. 

La mère de cet enfant, âgée de 10 ans, n'a présenté dans 
ses antécédents aucun symptôme qu'on soit en droit de 
rapporter à la syphilis. Elle n'a jamais fait d'avortement. Elle 
est accouchée à terme d'un garçon qui pesait 3.400 gram- 
mes et qui ne présentait aucune tare. Le travail n'a duré 
que 7 heures. M. d'Herbecourt fît, sur mon avis, une appli- 
cation de forceps, parce que la dilatation du col était complète 
depuis près de trois heures. Quelques jours après, je cons- 
tatai les tumeurs des deux sterno-mastoïdiens. Je ne pus 
m'empêcher de supposer qu'elles étaient d'origine traumatique. 
Rien ne permettait d'admettre la syphilis. Rien dans les ren- 
seignements. Le placenta ne pesait que 570 grammes. La rate 
n'était pas volumineuse . 

Or, les lésions traumatiques du sterno-mastoïdîen sont bien 
connues. Il est vrai qu'on les observe habituellement après les 
présentations du siège et qu'elles sont unilatérales. Je n'ai pu me 
défendre d'accuser l'application de forceps d'avoir déterminé 
un double traumatisme. 

M. Durante n'a pas trouvé d'épanchementshématiques, ni la 
déchirure sterno-mastoïdienne qui caractérisent ces lésions. 
C'est bien ; je m'incline devant la compétence de mon chef de 
laboratoire, mais au point de vue clinique je ne puis admettre 
comme syphilitique une lésion observée chez un enfant né à 
terme, pesant 3.400 gr.^ dont le placenta pèse 570 gr. et dont 
la rate n'est pas volumineuse. 



20 SOClËTé OBSTETRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

M. Charpentier. — Je suis loin d*admeitre que le trauma* 
tisme soit le point de départ de toutes les tumeurs du sterno- 
mastoïdien, puisque j'en ai publié un cas dans lequel Taccou' 
chement avait été spontané. 

M. DoLÉRis. — Ces tumeurs guérissent d*ordinaire spontané- 
ment; il faut donc supposer qu'elles sont le plus souvent dues 
à une déchirure. Quant à la nouvelle étiologie proposée par 
M. Durante, je la trouve très acceptable et très intéressante. 
Néanmoins, le traitement antisyphilitique ne parait avoir au- 
cune action dans ces cas; tandis que la formation du pus est 
fréquente. L*incision suffit le plus souvent à amener la gué- 
rison. 



TRAITEMENT PROLONGÉ DES ACCOUCHEES; 21 



SOCIETE OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 

Séance du Jeudi 10 Mars 1898. 
Présidence de M. Doléris. 

Sommaire : Lecture du procès-verbal de la dernière séance. Adop<* 
tion du procès-verbal. 

Correspondance : Lettre 4e candidature de M. Manuel Barreiro, de 
Mexico, au titre de membre correspondant étranger. Renvoyée 
à une commission. MM. Doléeus, Tissier, rapporteur. 

Communications: M. Doléris: Examen gynécologique et traitement 
prolongé d6S SiCCOXichées, Discussion: MM. Charpentier, Doléris. 
— M. d'Herbécourt : Hématomyélie chez un nouveau-né* Dis- 
cussion : MM. Charpentier, d'Herbécourt. — MM, Loviot et Le- 
MONNiER (de Fiers, Orne) : Note sur une grossesse extra-utérine 
remontant à 24 ans et dont l'expulsion s'est faite par l'intestin • 
Deux grossesses à terme postérieures à cette conception* — 
M. PicHEviN : Kystes wolfûens de la vulve. 

M. Doléris: Examen gynécologique et traitement 

prolongé des accouchées! 

De plusen plus, il parait indispensable que Tobstétrique mette 
à profit les données positivesque lui fournil la gynécologie,qu'e1le 
lui emprunte ses principes scientifiques, ses méthodes d'invesli* 
galion, ses procédés de traitement. 

C'est en slnspirant des notions étiologîques sur les maladies 
de la femme que les accoucheurs peuvent rendre des servi- 
ces incalculables, par les mesures prophylactiques qu'il est en 
leur pouvoir de mettre en œuvre après l'accouchement, et de 
poursuivre jusqu'au moment où tout danger est écarté. 

Les causes des métrites et des inflammations pelviennes rési« 
dentpour beaucoup dans les conditions défectueuses où lesaccou* 
chées sont abandonnées au moment où elles semblent n'avoir 
plus affaire avec l'accoucheur. 

Les causes des déviations, prolapsus ^ colpocèlc, rétroversion^ 
etc., se comprennent aisément, pour qui veut regarder, dans la 

3 



22 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET OYNÉCOLOGIQUR PE PARIS. 



mauvaise hygiène, et le manque de précautions dans la période 
post-puerpérale. 

On peut dire que grand nombre d'accouchées emportent de leur 
accouchement les germes de la plupart des affections auxquelles 
elles seront sujettes dans la suite. Gela, parce que, à tort, elles ne 
sont point soumises à des exameûs méthodiquement pratiqués, à 
une observation précise et locale qui relève les moindres lésions 
à leur début. 

Les préceptes généraux de Texamen et du traitement gyné- 
cologique des accouchées, je les ai appliqués et conseillés avec 
la plus grande conflance. J*ai,déjà ici, montré ce que devenaient 
bien des accouchées réputées valides, ou convalescentes, qui 
étaient envoyées des services hospitaliers ou de chez les snges- 
femmes, à Tasile de Fontenay-aux-Roses. Quelques-unes y ve- 
naient mourir et d^aulres y restaient sérieusement malades. £t 
cependant la délivrance de leur billet de sortie témoignait de l'ap- 
parent bon état de santé, reconnu à leur départ du service d'ac- 
couchements. 

Il y à donc là une lacune. 

Depuis trois ans je me suis étudié à la combler et j'ai publié 
une statistique qui montre que la proportion des femmes arrivées 
au dixième ou doutième jour de Taccouchement, en conservant 
encore des aptitudes, des dispositions fâcheuses à des mala- 
dies graves, est beaucoup plus considérable qu'on ne le croit. 

Je ne sais pas le seul à défendre ces idées et j'ai reçu de l'é- 
tranger des lettres qui témoignent que d'autres accoucheurs ont 
eu la même préoccupation que moi. 

J'ai reçu, le 19 janvier, la lettre suivante signée du professeur 
fiossi (de Gènes) : <f Très honoré confrère, j'ai lu avec la plus vive 
eatisfaction votre très intéressant mémoire : Examen gynécolo- 
giqu£ des accouchées ^ etc. jBi les conclusions auxquelles vous 
êtes arrivé. 

Même en Italie^ en Allemagne, en Angleterre, il n'y a pas cette 
si utile habitude de l'examen interne des accouchées avant de les 
abandonnera elles-mêmes. Il faudrait insister encore et diffuser 
ces préceptes si utiles. » 

Bossi a publié lui-même différents mémoires qu'il a eu Tama- 
bililé de m'envoyer. 

Je cite, entre autres, les phrases suivantes: « Qu'ilme soit per- 



TRAITEMENT PROLONGE DES ACCOUCHEES. 23 



mis de revenir sur une opinion quej*ai émise à diverses reprises, 
c està-dire l'opportunité de pratiquer un examen interne des 
voies génitales avant de sevrer de nos soins les femmes accou- 
chées. En général, les accouchées des maternités et des cliniques 
sont licenciées après un simple examen externe ; dans bien peu 
d'instituts, on est dans l'habitude de pratiquer l'examen digital 
combiné et, si nécessaire, Texamen au spéculum. 

Mais nous savons que, soit avec la percussion, soit avec le pal- 
per, il est impossible de reconnaître les lacérations du col, les 
exsudats du Douglas, les lésions des annexes... » 

•Il insiste pour que les jeunes accoucheurs soient initiés i. ces 
investigations.. « et ce sera une excellente prophylaxie contre 
les affections gynécologiques si fréquentes après Taccouchement». 
(Milan iSçS.) 

Dans un mémoire intitulé : a De ia prophylaxie spéciale à 
domicile », Bossi insiste sur la nécessité des examens métho- 
diques et Tutilité du traitement policlinique dans la période post- 
puerpérale. Ainsi seront prévenues et arrêtées à temps bien des 
lésions utéro-annexielles. 

Précédemment, le même auteur, écrivant sur l'involulion, avait 
montré l'utilité du massage. 

Je dois rappeler qu'Apostoli a préconisé les bons effets de Té- 
lectricité dans le traitement de la subinvolution dès 1881. 

On voit que l'accord est complet, en effet, entre le professeur 
Bossi et moi, et que nous avons poursuivi parallèlement le même 
but. Au lieu du traitement à domioile usité en Italie, je pratiquais 
le traitement suivi, à la consultation hospitalière, toujours pos- 
sible dans les conditions qui régissent nos maternités. 

Je dois ajouter que Texamen sur lequel Bossi insiste surtout 
n'est réellement qu'un préambule du traitement rationnel qui 
doit être l'objectif unique à poursuivre. Là gît la véritable pro- 
phylaxie gynécologique, la plus utile peut-être après l'asepsie 
prophylactique de Tinfection puerpérale et son complément na- 
turel. 

Les mémoires et les statistiques que j'ai publiés depuis cinq 
années, basés sur des recherches qui remontent à plus de douze 
ans : t Pathogénie et traitement de Vendométrite, accidents tar^ 
difs de rinfection puerpérale^ ^ic » s'enchatnent étroitement 
pour appuyer cette doctrine contre laquelle aucun argument se- 



24 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 



rieux ne saurait prévaloir, et que des observations sans nombre 
viennent confirmer chaque jour. 

S'il était besoin de nouveaux exemples, je pourrais citer celui 
d'une de mes accouchées de Boucicaut qui, ayant présenté quel- 
ques signes d'infection, s obstina à vouloir quitter la maternité le 
quatorzième jour, malgré mes avertissements. Elle s'en fut chez 
elle à Villejuif, d'une traite, et quelques jours après elle s'alitait 
et devenait gravement malade. Aujourd'hui elle est soignée par 
mon confrère et ami le D^ Reulos, pour un phlegmon du liga- 
ment large. Elle a des signes de suppuration, du délire, une 
température très élevée, et ce cas me rappelle exactement quel- 
ques-unes des malades hospitalisées à l'asile Ledru-RoUin à leur 
sortie des maternités de Paris. 

Ce n'est donc pas faire œuvre inutiJe que d'insister sur la né- 
cessité d'un traitement prolongé pour cette catégorie de malades. 

Ce traitement gagnerait certes à être fait dans un service spé- 
cialement affecté aux maladies dérivant de l'accouchement. 

L'accoucheur peut, néanmoins, dans les services de Paris, tels 
qu'ils sont organisés actuellement, mettre en œuvre la plupart 
des moyens thérapeutiques appropriés. 






Le point capital réside dans l'examen méthodique et fréquent 
des femmes qui ont présenté de l'infection — et dans un examen 
tout aussi minutieux de chaque sortante. 

C'est dans cet examen que l'obstétrique doit s'inspirer des 
méthodes d'investigation de la gynécologie. 

Il y faut procéder: 

P Par le palper combiné au toucher fait alternativement des 
deux mains ; 

2* Par l'inspection de la vulve, du vagin et du col utérin, au 
moyen des valves habituellemeut employées, sans négliger la 
traction du col avec les pinces spéciales ; 

30 Par l'analyse des lésions traumatiques subies par le col uté- 
rin, les déchirures — et de l'état de la muqueuse cervicale; 

4** Par l'examen des sécrétions du col à l'aide de cultures ; 

5^ Le cathétérisme ne doit pas êlre négligé. J'ai l'habitude de 
le pratiquer avec ma sonde dilatatrice . J'ai observé très fréquem- 



TRAITEMENT PROLONGE DES ACCOUCHEES- 25 



ment qu'alors que le passage d*un cathéter mince ne donnait 
issue à aucun liquide contenu dans la cavité du corps utérin, 
l'introduction de la sonde dilatatrice, en ouvrant largement To- 
riRce interne et en redressant Taxe ulérin habituellement inflé- 
chi, permettait l'écoulement d'un liquide abondant, brunâtre^ 
chocolaté, parfois crémeux, dans lequel se rencontrent souvent 
des variétés nombreuses d'organismes. Ces organismes ne 
sont pas toujours pathogènes ; -chez les femmes n'ayant pas pré- 
senté de signes d'infection, ils s'en rencontre rarement de tels. 
Chez les infectées, les organismes pathogènes se rencontrent au 
contraire constamment dans le liquide de la cavité du corps ainsi 
que dans les sécrétions du col. C'est le streptocoque, les staphylo- 
coques variés, le coli-bacille, très rarement le gonocoque, que nos 
recherches nous ont révélés jusqu'ici. 

Je puis ajouter qu'un traitement bien conduit assainit le milieu 
utérin en très peu de temps. Les malades, revues au bout de quinze 
jours ou trois semaines, ne présentent plus rien de vivant ou pres- 
que rien dans leurs sécrétions. 

Je dois dire maintenant ce qu'est le traitement prolongé. Bien 
entendu, le traitement immédiat a été constitué dès l'apparition 
des accidents. 

Pour les malades, réellement infectées, le séjour au lit, des 
douches vaginales chaudes et prolongées, la révulsion vaginale 
à l'aide de la teinture d'iode, ce que j'appelle familièrement le 
vésicatoire vaginal. 

La thérapeutique intra-utérine : lavages au sublimé, les em« 
brocations douces ù la glycérine créosolée. Le drainage de la ca- 
vité utérine avec une mince lanière de gaze iodoformée permet- 
tant l'écoulement du contenu utérin. Chez des femmes à utérus 
très antéfléchi l'emploi d'un drain rigide de caoutchouc est pré- 
férable, car j'ai vu parfois le drainage à la gaze empêcher, dans 
ces cas, l'écoulement des liquides utérins, et on est étonné de voir 
un mouvement fébrile persister malgré ce drainage désinfectant. 

Comme il existe de la subinvolution presque toujours dans 
ces cas, et que le tissu utérin flasque, presque incontractile, reste 
engorgé et ne tend point à se débarrasser des fluides infectants 
que l'organe renferme, je fais administrer chaque jour deux à 
trois injections hypodermiques de 0,50 centig. d'ergoline Yvon. 
L'effet en est généralement excellent et se manifeste avec rapi- 



36 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

dite; Ce traitement par Tergotioe doit être continaé tant que la 
réduction da volame de Tatéras n'est pas entièrement effeclaée. 

Enfin, en cas de tranmatismes cervicaux, d*ectropion végétant, 
les pansements avec de la glycérine créosotée forte à 1/5 et le 
saupoudrage avec Tiodoforme constituent le traitement. 

Les lésions d'annexite franche sont rares. Je n'ai pas en à en 
observer depuis longtemps. 

- Les lésions de paramétrée juxta-cervicale, au niveau d*unelacé« 
ration un peu profonde du col, avec processus phlegmoneux limité 
dans l'angle interne et inférieur du ligament large, sont relative- 
ment plus fréquents. Je n*institue pas, pour cette lésion, de traite- 
ment particulier, en dehors des badigeonnages iodés vaginaux et 
des injections chaudes. La résolution en est souvent rapide. 

Enfin, j'use d'une façon généralechez toutes ces femmes d'in- 
jections hypodermiques de sérum artificiel comme agent sti mu- 
lant et tonique ; à la dose de 100 à 200 c. c. par jour. 



♦ ♦ 



J'arrive maintenant au traitement policlinique^ c'est-à-dire 
celui qui doit et peut être continué à la consultation de la ma- 
ternité. 

Au moment de la sortie, si Texamen révèle une lésion du col 
ectropion ou déchirure mal cicatrisée, des sécr.étions abondantes, 
du mucus épais, jaunâtre contenant quelques saprophytes et par- 
fois des pathogènes atténués ; si l'involution est régulière et le 
reste normal, on se contente de précautions fort simples : 

Le col est débarrassé de ses mucosités, très minutieusement; la 
cavité utérine est lavée abondamment, des pansements sont faits 
sur la muqueuse malade et les surfaces cruentées, et enfin, un 
drainage cervico-vaginal est pratiqué. La femme revient se faire 
panser tous les trois jours à la consultation. 

J'aurai à revenir sous peu sur les observations spéciales que 
j'ai faites jusqu'ici, quant à Tinvolulion. C'est grâce à ces examens 
successifs et répétés que j'ai pu confirmer celte idée déjà connue 
que l'involution utérine est rarement complète, dans ses phéno- 
mènes macroscopiques, avant le 25* jour. 
• J'aurai enfin à parler du traitement spécial du prolapsus, de la 



TRAITEMENT PROLONGE DES ACCOUCHEES. 27 



colpocèle et de la rétro-déviation. Je me bornerai à indiquer Tu- 
sage dupessaire de Hodge pour cette dernière affection. 

Quant au prolapsus et à la colpocèle, les tamponnements répé-- 
tés et prolongés plusieurs semaines donnent déjà de très bons 
résultats. 

Je me limite à ces indications générales pour ne pas prolonger 
cette note qui confirme et complète mes observations antérieures. 

Je pense qu'il en découle cette conclusion générale que le trai- 
tement prolongé, basé sur les données fournies par la gynécologie, 
constitue une sauvegarde très efficace de toutes les accouchées 
exposées, par des lésions insuffisamment guéries, à des compli- 
cations souvent très graves. 



Discussion : 

M. Charpentier. — J'approuve dans leur ensemble les conclu- 
sions de M. Doléris, tout en faisant quelques réserves. M, Do- 
léris a surtout examiné des femmes quittant Thôpital du IS"* 
au 14* jour après l'accouchement. Or il est incontestable qu'à 
ce moment l'involution utérine est incomplète physiologique- 
ment. Ce serait, à mon sens, une erreur de croire que dans ces 
cas on a affaire à un phénomène d'ordre pathologique et il faut 
se garder d'instituer un traitement gynécologique. En effet, si 
on attend suffisamment longtemps, on voit peu à peu l'involu- 
tion se produii*e,et on est étonné, ainsi qu'on l'observe souvent 
en ville, de voir des femmes chez lesquelles on s'attendait à 
trouver des lésions,'ne rien présenter d'anormal lorqu'aubout 
d'un temps plus ou moins long l'involution utérine est achevée. 

M. Doléris. — Il n'est nullement question dans ma note de 
l'involution normale, phénomène physiologique ne réclamant 
aucun traitement. J'ai au contraire précisé que je n'avais en vue 
que les femmes ayant présenté des signes d'infection pendant 
leurs couches, ou qui, à leur sortie de l'hôpital, présentent 
encore une plaie du col non cicatrisée. C'est pour celles-là que 
je réclame un. traitement gynécologique prolongé. 



28 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOOIQUB DE PARIS. 



Mt d'HERBEcouRT : Sur un cas d'hématomyélie observé 

chez un nouveau-né. 



I^e 29 novembre entre dans le service de M. Porak, à Thôpital 
de la Charité, à 3 heures du matin, la femme Th. (Antoinette), 
âgée de 27 ans. 

C'est une rachitique qui a comme seuls antécédents personnels 
une rougeole en bas âge. Elle ne sait pas quand elle a commen- 
cé à marcher, elle a été nourrie au sein, et fut réglée à 13 ans 
régulièrement. 

Son sternum est convexe en avant, surtout dans sa partie supé- 
rieure. Les tibias sont incurvés, la distance qui sépare les deux 
épines iliaques antéro-supérieures est de vingt .centimètres. On 
trouve d'ailleurs au toucher les épines sciatiques saillantes, le 
diamètre promonto-sous-pubien égal à 10,9. Le bassin irrégulier 
est légèrement aplati du côté gauche. 

En 1896, première grossesse, accouchement à terme d'un enfant 
mort du sexe féminin, après un travail de trois jours et applica- 
tion de forceps. 

Grossesse actuelle. — Les dernières règles remontant au 28 
janvier, Tépoque présumée de la grossesse est de 9 mois. Quel- 
ques vomissements accompagnés de névralgies pendant les pre- 
miers mois. 

C'est le 27 novembre, à 8 heures du soir, que la malade a res- 
senti les premières douleurs. La rupture des membranes s'est 
faite le 28 novembre, à 6 heures du matin. 

Le 29 novembre, à rentrée de la malade, la dilatation est telle 
qu*à 5 heures du matin elle est égale à une paume de main. La 
lèvre antérieure est très œdématiée, et donne la sensation d'un 
gros bourrelet. 

La tète se présente en droite transverse, fortement amorcée, 
immobile, au détroit supérieur. 

A 7 heures du matin, la tête n'a fait aucun progrès dans sa 
descente ; déjà à ce moment les bruits du cœur de Tenfant pré- 
sentent des intermittences. 

A 10 heures, les bruits du cœur du fœtus sont ralentis, sourds, 
irréguliers et deviennent très mauvais, la dilatation est complète. 



CAS D*HÊMATOMYÉLÏE OBSERVE CHEZ UN NOUVEAU-NE. 29 

La tête est toujours eu droite transverse, et n a pas progressé. 

Deux applications de forceps Tarnier sont pratiquées. 

L'articulation se fait normalement, mais dès le début d'une 
traction modérée, le forceps est impuissant à entraîner la tète, et 
descend seul. Chaque fois la désarticulation de l'instrument est 
faite immédiatement. Ces deux prises, sans violence, n'ont d'ail- 
leurs laissé aucune trace, aucune marque. 

On applique alors le forceps Poullet, et à la première prise la 
tête opère son mouvement de descente ; la rotation est faite à la 
partie tout inférieure de l'excavation; l'extraction se fait norma- 
lement. 

L'enfant vient en état de mort apparente, porte du côté droit 
une ecchymose siégeant à la partie supérieure de la branche 
montante du maxillaire inférieur et à la partie antérieure de la 
mastoïde du côté droit. A l'aide de larespiration bouche à bouche, 
des tractions de la langue, il est ranimé au bout de 25 minutes. 
Et c'est alors que l'on constate que tout mouvement inspiratoire 
est supprimé dans la moitié droite du thorax. Seule la partie 
gauche respire. Pas de troubles oculaires, ni pupillaîres; la respi- 
ration diaphragmatique se fait entière, mais irrégulière et sac- 
cadée. Pas de paralysie de la langue. 

La délivrance se fit aussitôt après l'accouchement. 

L'enfant vécut 2 heures 1/2. 

Il pesait 3.100 gr. Le placenta 650 gr. 

Le diamètre bipariétal mesurait 10 cm. 

L'occipito-mentonnier 14: 

A l'autopsie, nous demandant si l'abolition unilatérale des 
mouvements respiratoires ne provenait pas d'un traumatisme, 
d'une lésion musculaire sterno-mastoïdienne, d'un tiraillement 
du spinal par exemple, la région cervicale fut disséquée en en- 
tier. Pas de rupture musculaire en aucune façon, le spinal, le 
pneumogastrique sont disséqués en entier, rien d'anormal. 

Le rachis est alors ouvert en arrière par une incision compre- 
nant également l'occipital sur la partie médiane. Pas d*épanche- 
ment rachidien, pas de lésions des méninges et des origines ap- 
parentes des nerfs bulbaires spinal et autres. Pas d'épanche-> 
ment cérébral ou intra-méningien. 

Tout paraît normal. 
' Ce nVst qu'à la section de la moelle cervicale que l'on voit à. 



30 SOCIETE OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

l'œil nu an foyer hémorrhagiqae très net siégeant à la base des 
cornes antérieure et bilatérale ; le foyer est visible sur une éten- 
due de 6 mm. environ. 

Les deux poumons ont respiré, ce qui s'explique par la respi-* 
ration artificielle qui a été pratiquée. 

Les coupes ont été pratiquées et examinées avec les conseils 
de M. le D*" Durante, chef de laboratoire de laCliarilé, depuis la 
région moyenne du pont de Yarole, où l'on ne constatait plus de 
lésions à l'œil nu, jusqu'au niveau de la 5' cervicale,où la moelle 
paraissait saine. 

Dans le 1/3 inférieur de la protubérance, toute la région posté- 
rieure est normale, les faisceaux nerveux n'ont pas d'altérations, 
les cellules nerveuses sont bien conservées. Dans la portion anté- 
rieure correspondant à la zone motrice, on observe une dilatation 
intense des capillaires qui, remplis de sang, dessinent un lac is 
autour des différents faisceaux des voies pyramidales et même 
dans leur intérieur. 

Coupe du bulbe au niveau des racines du grand hypoglosse . 
A ce niveau, pas de foyers hémorrhagiques, dilatation vasculaire 
moins importante que plus haut ; les différents noyaux, bien mar- 
qués, sont formés de cellules normales. Les fosses nerveuses pré- 
sentent un degré de développement normal pour cet âge, tout au 
plus pourrait-on dire qu'il existe un œdème léger dans les faisceaux 
qui se distribuent en éventail dans l'intérieur de Tolive. Les uns 
présentent en un seul point correspondant à la partie postérieure 
des faisceaux pyramidaux un œdème léger de leur tunique 
externe, l'adventice semblant plus lâche que dans les autres por- 
tions. Disons enfin que dans une seule coupe il existe au milieu 
du faisceau pyramidal d'un côté, deux petits amas de cellules 
rondes siégeant autour de 2^ capillaires ayant tout l'aspect de 
nodules inflammatoires, le capillaire qui y entre et qui en ressort 
est normal. C'est une simple infiltration de leucocytes très limi- 
tée dans une paroi externe d'un vaisseau. 

Région cervicale supérieure, foyer hémorrhagique bilatéral de 
la partie externe des deux cornes antérieures. Pas de lésions des 
parois vasculaires (infiltration^ endopériartérite) ; mais, par con- 
tre, dans la moelle antérieure et postérieure, dilatation des vais- 
seaux et œdème de la région antérieure des espaces péri-vascu- 



NOTE SUR UNE GROSSESSE EXTRA-UTERINE. 31 



laires et également marqué par places autour des cellules des 
cornes antérieures. 

Cellules normales. 

Plus bas on retrouve les deux foyers. Un des rameaux de Tar- 
tère collatérale antérieure, au niveau de la racine de la corne 
antérieure, en pleine substance grise, est atteint d'endopériar- 
térite, lésion qui se retrouve dans un petit vaisseau sur le bord 
externe de celle corne. 

Dans la région cervicale située au-dessus de la quatrième paire, 
foyer hémorrhagique très limité, invisible à œil nu, mais qui est 
remplacé par une dilatation considérable des vaisseaux dans la 
corne antérieure ; — œdème autour des cellules des cornes anté- 
rieures notablement plus marqué que^plus haut, surtout dans la 
région externe des cornes où les capillaires ont résisté. 

Conclusions. — Hémorrhagie congeslive bilatérale, vaisseaux 
déjà malades. Pathogénie non expliquée par uu traumatisme et 
amenant des troubles respiratoires localisés et unilatéraux. 

Discussion : 

M. Charpentier. — Je voudrais demander à M. d'Herbécourt 
quels ont été les résultats de Tauscultation du côté immobi- 
lisé et dans quel état on a trouvé à Fautopsie le poumon cor- 
respondant. 

M. d'HERBÉcouRT. — On n'entendait pas de murmure respi- 
ratoire. Quant à l'état du poumon, l'enfant ayant été insufflé 
pendant 20 minutes, il y avait de l'air dans les vésicules pul- 
monaires. 



M. G. Lemonnier : Note sur une grossesse extra«utérine 
remontant à 24 ans et dont l'expulsion s'est faite 
par l'intestin. Deux grossesses à terme postérieu- 
res à cette conception. 

Une de mes clientes me présentait, au mois de juillet 1800, les 
deux fragments osseux que je joins à cette communication et 
dont l'un me parait être un frontal avec la voûte sus-orbi taire. 
Elle avait, me dit-elle, expulsé par l'intestin ces petits os sans 



32 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE TPARIS. 

souffrances accusées et sans symptômes particuliers nu mois de 
mars précédent, 1896. Son état général n'avait pas été troublé et 
elle n'avait éprouvé ni frissons, ni fièvre, ni douleurs abdomi- 
nales, ni émission de selles sanguinolentes ou purulentes, ni 
ténesme. 11 est vrai d'ajouter qu'elle n'avait pas eu la curiosité 
d'examiner ses selles à cette époque. J'avais été appelé à donner 
mes soins seulement à cette malade depuis trois ans et demi 
à différentes reprises pour des troubles gastro-intestinaux et 
pour une lésion ancienne du sommet droit. Lorsque je pris con- 
naissance de ma malade à mes premières visites j'avais bien cons- 
taté du côté des annexes gauches une tumeur assez dure de la 
grosseur d'un œuf de dinde environ et remontant jusqu'à un 
travers de doigt et demi au-dessous de l'épine iliaque antérieure 
et supérieure du même côté. Le toucher vaginal donnait cette 
même sensation de dureté et l'utérus était immobilisé, le col large- 
ment déchiré. L'interrogatoire ne mé donnant aucune réponse 
précise sur lesantécédents qui me furent dissimulés à ce moment, 
j'attribuai cette lésion à une pelvi-péritonite ancienne ou à une 
salpingite et ne m'occupai plus de cette complic^ition. 

Mais, en présence de cette expulsion de débris osseux, je revins 
sur mon interrogatoire, et voici ce que me raconta ma malade. 
Une première grossesse sans fausse couche et sans troubles uté- 
rins antérieurs se produisit en 1872. Cette grossesse fut normale 
depuis le début jusqu'à la fin et fut môme heureuse. Arrivée à 
terme, des douleurs expulsives se firent sentir pendant deux 
heures dans l'après-midi, puis cessèrent et se renouvelèrent pen- 
dant huit jours deux heures chaque soir. Cette dame fit alors le 
voyage de Paris et consulta les docteurs Demarquay et Guéneau de 
Mussy,qui tous deux diagnostiquèrent la grossesse extra-utérine. 
Le docteur Demarquay lui conseilla de ne pas se faire opérer (je 
crois devoir rappeler que cela se passait en 1872) et prétendit, 
parait-il, qu'il n'y aurait pas d'autre grossesse, mais je laisse k 
ma malade la responsabilité de cette affirmation et me demande 
si ses souvenirs sont précis. 

Deux grossesses à terme avec jiccouchements heureux ont eu 

lieu depuis, l'un en 1878 etTautreen 1881. Les suites de couches 

ne donnèrent lieu à aucune complication. 

' Au mois de juillet 1896, lorsque tous ces renseignements me 

furent signalés, je fis un toucher rectal qui ne m'apprit rien et 



i 
\ 



KYSTES WOLFFIENS DE LA VULVE. 33 



n'arrivai pas au trajet fistuleux. Je conseillai cependant de 
grands lavements antiseptiques et l'exploration de la tumeur 
par le palper et le toucher vaginal ne m'indiquèrent pas une 
diminution de volume sensible, ce qui me laissa supposer que 
le lithopœdion n'était pas complètement expulsé. 

L'état général était assez mauvais pour que je ne proposasse 
pas une intervention qui aurait du reste été refusée. 
. Voici donc une grossesse extra-utérine dont le lithopœdiofi 
s'enflamme 24 ans après le début et aurait pu donner lieu à des 
accidents mortels. L*ouvcrture se fait fort heureusement dans 
Tintestin, et n'est-ce pas le cas de rappeler l'enseignement de 
mon excellent maître Siredey qui considérait l'ouverture d'une 
pelvi-péritonite suppuréedans l'intestin comme bien préférable 
à celle qui s'ouvrait dans le vagin ou la vessie. 

Celte observation ne donne-t>elle pas raison aujourd'hui à 
ceux qui conseillent d'opérer ? 

Enfin, j'ai cru devoir signaler les deux accouchements à terme 
et exempts de complications qui se sont produits depuis. 

R. PicHEviN et Léon Weber: Kystes Wolffiens de la vulve. 

A côté des kystes par rétention, qui se produisent si fréquem- 
ment dans les nombreuses glandes de la vulve, il existe d'autres 
formations kystiques, très intéressantes au point de vue clini- 
que et anatomique, qui peuvent tirer leur origines des restes 
atrophiés de la vie embryonnaire. 

Nous avons vu presque simultanément à Necker, il y a deux 
ane, deux cas de kystes vulvaires, qui présentaient quelques 
caractères spéciaux. S'agissait-il dans les deux cas de produc- 
tions kystiques d'origine Wolffienne ? 

Cette question était d'autant plus intéressante à résoudre 
qu'elle touche un point encore controversé, celui de savoir si les 
restes persistants des canaux de Wolff peuvent s'observer au 
niveau du vestibule et donner lieu à des kystes analogues à cer- 
tains kystes vaginaux. Aussi avons-nous fait photographier les 
parties génitales des deux malades qui avaient toutes les deux 
du côté gauche un kyste vulvaire de volume à peu près sembla- 
ble et avons-nous examiné, avec le plus grand soin.au point de 
vue histologique, les deux parois kystiques. 



34 SOCIÉTÉ OBSTETRICALE ET ÔYNBCOLOGIQU& DE PARIS. 

41 #c 

Les kystes congénitaux du vagin ne sont pas exceptionnels, à 
en juger par les cas publiés par Klebs, Schrœder, Poupine!, John- 
ston. Boursier, etc. Mais ce fut J, Veit (1867) (1) qui, le premier, 
a émis l'hypothèse que certains kystes vaginaux proviennent 
des vestiges du canal de WolfF. La théorie de Veit a été admise 
par tous les gynécologistes. Par contre, l'accord n'est pas fait, 
comme on le verra, sur l'origine des kystes développés au niveau 
du vestibule et de la partie supérieure do la vulve. 

Dans cette note, nous n'avons pas Tintention de faire l'histoire 
de tous les kystes développés au niveau de la vulve. Nous en 
éliminons un grand nombre pour n'en retenir que quelques-uns 
qui nous semblent offrir un certain intérêt au point de vue patho- 
génique. 

Nous examinerons quelques observations de tumeurs kystiques 
qui semblent provenir des débris du corps de Wolff. A cùté de 
ces tumeurs, il en est d'autres qui s'en rapprochent par leur 
siège, leur volume, leur aspect, leur évolution clinique, mais qui 
en diffèrent par la structure et par leur origine. Nous voulons 
parler des kystes développés aux dépens des canaux deSkene. 

i" Kystes Wolffiens de la vulve. 

A, Uyieti à épiihéliiini cilfé. 

Observation 1. (Personnelle.) 

Marie P. ., 43 ans, entre à l'hôpital Necker, service du Profes- 
seur Le Denlu, le ^9 juillet 1890. 

La malade a eu plusieurs enfants ; elle n'est plus réglée. Elle 
s*est aperçue, il y a six à huit ans, de l'existence d'une petite tu- 
meur aux parties génitales. Peu à peu, sans douleurs, sansgêner 
le coït, la tumeur s'est développée et a atteint le volume d'une 
noix. Depuis quinze à dix-huit mois, elle s'est plus rapidement 
accrue et, bien que toujours indolore, gène la marcUe. 

Examen, — On constate que la malade porte, très proémi- 
nente, entre les grandes lèvres (Voy. flg. I), une tumeur arron- 
die, du volume d'un œuf de pigeon (4 cent, sur 5 cent.). Elle 

(1) J. Veit. îlandb. der Krankh. der Wcibl. Gesclil., 2« édit., 1867^ 
p. 541, et Zeitschriftf. Geà. uni Gyn., I8j2, vol. 8, p. 4?!. 



KY8TKS WOLFFIENS DM LA VULVK. 



35 



paraît, à première vue, eiluée sur la. Iig;ne médiaoe ; mais un 
examen plus attentif montre qu'elle aa trouve à (gauche, occu- 
pant le tiers supérieur de la petite lèvre gauche qu'elle emplit 
entièrement et empiète sur le vestibule, entre le clitoris, refoulé 
à droite, et le méat, caché sous la tumeur. Le kyste ne s'étend 
pas dans la grande lèvre. 




La surface de la tumeur, qui présente quelques vuricositijs, se 
trouve constituée par les téguments de la petite lèvre et, sans 
ligne de démarcation, à sa partie interne, par la muqueuse vesli- 
bulaire. 

Le reste de l'nppareil génital n'offi'o rien de pathologique : 
vulve flétrie, petite lèvre droite et 3/4 inférieurs de la petite 
lèvre gauche normaux ; utérus petit, un peu atrophié. 

Opération le 3o juillet. — Incision des téguments en tranche 
de melon. L'énucléation, assez facile en avant, est plus difficile 



36 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

en arrière, le pédicule de la tumeur s'enfonçant assez profondé- 
ment du côté de la branche ischio-pubienùe, ce qui rend la dé- 
cortication du kyste assez délicate. Sutures à deux plans. Réu- 
nion par première intention sans drainage. Guérison complète ; 
la malade sorl de l'hôpital le 7 août, huit jours après son entrée. 

Examen de la pièce, — Tumeur arrondie, à surface externe 
fibreuse, excepté au niveau de la tranche cutanée. 

Le contenu un peu crémeux, mi-solide, blanchâtre, ne montre 
à Texamen microscopique ni cristaux de cholestérine, ni vésicu- 
les adipeuses. On n'y trouve aucun élément figuré. 

V examen bactériologique j^TaUqué par M. Auguste Pettit, a été 
négatif. L'examen direct du contenu coloré au bleu de méthylène 
n'a montré aucune Bactérie. Les ensemencements sur gélose et 
dans le bouillon n'ont donné aucun résultat. Enfin Tinoculation 
au cobaye n*a amené aucune réaction. 

Examen histologique. 

Pièce fixée à l'alcool, montée à la paraffine, coupée en série, 
colorée à l'hématoxyline-éosine. 

Les coupes ont porté sur plusieurs parties de la paroi kysti- 
que ; elles présentent donc certaines différences. 

D'une manière générale la paroi du kyste est formée de trois 
portions distinctes : 

1° Epithélium de la surface labiale ; 

2« Stroma ; 

3** Epithélium kystique. 

lo Epithélium de la surface labiale. 

Ne présente rien de particulier; epithélium pavimenteux stra- 
tifié du type malpighien ordinaire, reposant sur un chorion papil- 
laire normal. 

2** Stroma, 

Tissu conjonctif lamelleux assez dense. Contient de nombreux 
vaisseaux normaux, mais entourés d'un manchon de cellules 
embryonnaires. Cette infiltration leucocytique est surfout déve- 
loppée tout contre la limite interne du kyste, à la partie qui, nous 
le verrons, est dépourvue d'cpithélium ; elle forme en cet endroit 
une nappe assez dense pour rappeler la constitution d'un folli- 
cule lymphatique. Ailleurs, on voit disséminés dans le stroma 



KYSTES WOLPFIENS DE LA VULVE. 37 

des nerfs nombreux et relativement volumineux ; ils sont nor- 
maux et accolés à des artérioles. 

Nous n'avons malheureusement pas fait subir de coloration 
spéciale pour déceler des fibres musculaires lisses : le stroma 
porte bien des éléments nucléaires allongés, rappelant très bien 
les noyaux en bâtonnet de la fibre lisse ; mais, comme ils peu- 
vent représenter des noyaux de cellules conjonctives aplaties, 
nous préférons ne pas affirmer Texistence de fibres lisses. 

Au niveau de la paroi externe (labiale), dans le derme de Tépi- 
thélium malpighien, certaines coupes montrent une couche dense 
de glandes sébacées à l'état normal. 

En somme, à partrinfiltration leucocytique, ci-dessus signa-* 
léC) le stroma n'offre aucune lésion. 

3^ Paroi interne du kyste (voy. figure II). 

Cette paroi possède une structure assez complexe : elle présente 
une portion avec un revêtement épithélial, et une autre qui en 
est dépourvue. 

Le revêtement épithélial, soit qu'il recouvre une surface plane 
ou bien qu'il tapisse de profondes plicatures, est assez complexe. 

D'une manière générale, domine un épithéliam cubique, super- 
posé sur trois à quatre couches, avec cellules supérieures munies 
d'un plateau et recouvertes par endroits d'une nappe dense de 
beaux cils vibratiles. A un fort grossissement (voy. fig. II) on 
constate que les cellules cubiques sont irrégulièrement disposées, 
peu différenciées entre elles, les unes allongées, les autres plus 
courtes, toutes munies d'un noyau arrondi ou ovalaire, situé à 
des hauteurs différentes. Il n'y a pas de membrane basale dis- 
tincte, mais à la base de l'épithélium existe une traînée de cel- 
lules cubiques un peu séparées du reste de l'épithélium, très 
petites (1). 

Ajoutons que partout où Tépithélium est cubique, cilié» sur 
deux ou trois couches, le chorion est normal, peu vasculairC) 
sans papuUes. 

Mais, si le recouvrement épithélial est cylindrique cilié dans la 

(1) KuMMEL, dans un cas de Kyste Wolffien cilié du vagin, a signalé 
une traînée analojçae. Ces cellules n^ correspondraient-elles pas aux 
cellules basales que Becker, Tourneux et Hermann décrivent sous l'é- 
pithélium cylindrique cilié de répididyme ? 

4 



38 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET OYSéCOLOGIQUE DE PARIS. 

plupart des couches, sur d'autres il se préseotn sous une tout 
autre Torine. 

SuF certaines préparationson constate, en effet, qu'il est net- 
tement pnWmenrfux stratifié, avec assise régulière de cellules 
basales, surmonté*js d'autres de plus en plus aplaties. 




^y ^^ 




riR II 

C U Vibrai I 3 —p Plateau.— te. Tissu 

-V \ s -lu - 1 Nerf 

Ailleurs, à l'endroit où la paroi du kyste présente de profondes 
invaginaiioDS, l'épithélium est stratifié ; les cellules qui le com- 
posentne sont pas pavimenteuseSiUiaispolymorphes ; quelques- 
unes, les pius superficielles, sont muqueuses. 

Toutes ces formes, épilhéiium stratifié, cubique cilié, épilhé- 



KYSTES WOLPFIENS DE LA VULVE. 39 

lium pavimenteux stratifié, épîthélium muqueux se retrouvent 
sur la même préparation et on peut suivre le passage de l'une à 
l'autre. 

Faisant immédiatement suite à l'épithélium cubique cilié, et 
surmontant cette partie du stroma qui est infiltré, l'épithélium 
est tombé sur la majeure partie des coupes. Sur certaines d'en- 
tre elles on en peut reconnaître la cause : il reste, en effet, accolé 
directement au stroma. Quelques cellules ayant subi une com- 
plète dégénérescence. 

Des fragments de cette partie de l'épithélium ont été,spéciale- 
ment colorés à la méthode de Benda après avoir été fixés au 
liquide de Linsday, 

Toute la couche épithéliale est considérablement épaissie et a 
subi entièrement la dégénérescence fibro- graisseuse. 

A un fort grossissement on constate que les cellules épithé- 
liales sont dissociées soit par des faisceaux fibreux venant du 
stroma et colorés en bleu, soit par une masse de dégénérescence 
amorphe qui comble les vides laissés par les fibres et les cellules. 

Les cellules épithélialessont pour la plupart transformées en 
masses vésiculeuses, dont le protoplasma porte des particules 
graisseuses sous forme de grains noirâtres. Le noyau reste ar- 
rondi, encore nettement visible, portant un ou deux nucléoles 
bien colorés par la safranine. D'autres cellules ont perdu leur 
enveloppe et le contenu s'est déversé au dehors. 

Par endroits, entre les cellules dégénérées, existent des noyaux 
de cellules jeunes, petites, arrondies, à noyau coloré en rouge 
brillant par la safranine . 

Disons, pour terminer, que, en outre de la portion du kyste 
où l'épithélium est tombé par suite de la dégénérescence que 
nous venons de décrire, il existe une autre portion qui paraît en 
être primitivemeut dépourvue et où le stroma lui-même limite 
Tintérieur du kyste. La démarcation entre la portion épithéliale 
et la portion nue est très nette et on ne saurait ici invoquer une 
chute accidentelle ou pathologique. En effet, l'épithélium, au lieu 
de se couper simplement, se contourne en un véritable peloton 
qui vient s'enchâsser dans le tissu conjonctif ou bien diminue 
peu à peu de hauteur et se perd insensiblement dans la profon- 
deur du stroma. 

Il semblerait donc que, sur certaines parties du kyste, ont ait 



/ 







èJ EpUliOlium dOgénéré. — /c) Faisceaux rorjonclifs ven 
s) Slroma conjonclif. — vj Vaisseau. 



KYSTES WOLPPIENS DE LA VULVE. 41 

affaire non à un revêtement épithélial continu, mais à de vérita-> 
blés plaques ou à des caps épithéliaux limités d'avec le slroma 
nu par un pourtour bien tranché. 
Comme conclusion : 

Kyste à parois mi-parties nues, mi-parties revêtues d'un épi- 
thélium sur chorion sans papilles, peut-être avec fibres muscu- 
laires lisses. Ëpithélium variables, surtout cubique, stratifié, ci- 
lié, m^is aussi pavimenteux stratifié ou stratifié muqueux (1) . 

Cas de Lagrange (2). — Kyste ayant mis sept ans à se dévelop- 
per, situé à la partie moyenne de la grande lèvre droite, pous- 
sant un prolongement profond du côté delà branche ischio-pu- 
bienne. 

Excision. Contenu liquide, blanchâtre, laiteux. 

Examen histologique, — Paroi conjonctive contenant quel- 
ques rares fibres musculaires lisses. Epi thélium double : cubi- 
que, sur deux ou trois couches, cilié dans la partie profonde de 
la tumeur ; pavimenteux stratifié dans sa portion franchement 
labiale. 

Cas DE Mertz (3). — Kyste du volume d'un œufd'oie de la grande 
lèvre droite, ayant mis 25 ans à se développer sans que la ma- 
lade ait jamais ressenti de douleurs. La tumeur s'étend jusque 
sous la symphyse pubienne et bombe dans le vngin. 

Examen histologique, — Une couche d'étroites cellules en 
forme de coin, munies d'un plateau portant de magnifiques cils 
vibraliles. 

Cas de KUmmel (4) (l**" cas ). — Jeune fille de 15 ans porte à la 
petite lèvre un kyste de 4 centimètres de diamètre, transparent. 

ExcisiojQ. 

Examen histologique. — Epi thélium de plusieurs rangs d'é- 
troites cellules, dont les superficielles portent une rangée de longs 
et fins cils. 

2« cas, — Petit kyste de la petite lèvre, à contenu caséeuxblan- 

(1) Voir pour les détails et la bibliographie : Léon Weber, Thèse de Pa- 
ris, 1898. 

(2) Lagrange. Kyste congénital de la grande lèvre. Journal de méd. de 
Bordeaux, 1883. 

(3) Mrrtz. Thèse de Breslau, U85. 

(4) KiiMMEL. Ueber Cvstische Bildungen in der Vagina. Arch.j. pathol. 
Anat., 18.S8, vol. 114, p. 425. 



42 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 

châtre. Epithéliutn plat, sur une seule couche, portant des cils 
vibratiles nombreux et puissants. 

Cas de M"»® Ulesko Strogonova. — Petit kyste situé à la par- 
tie in féro -latérale de l'hymen, derrière lequel existe un second 
enchâssé dans la paroi vaginale. 

Contenu foncé, hématique. 

Examen histologique, — Chorion eonjonctif, sans tibres lisses 
pour le kyste hyménéal, avec fibres lisses pour le kyste vaginal. 
Epithélium cubique, d'une seule couche de cellules portant sur 
un plateau des cils biens distincts. 

Tels sont les six cas de kystes à epithélium cilié de la vulve 
que nous avons pu colliger. 

Quelle peut être Torigine de ces kystes à cellules ciliées ? La 
première idée que fait naître leur structure complexiî est qu'ils 
sont de nature congénitale et non de simples kystes glandulaires 
par rétention, assez fréquents dans cette région. Mais trouve-ton 
à la vulve des restes fœtaux susceptibles de donner lieu à un 
kyste ? 

Le canal de Wolff seul peut être incriminé. On sait que le ca- 
nal de Wolff persiste normalement chez la femelle adulte des Ron- 
geurs et des Ruminants sous forme de petits canaux qui, du pa- 
rovaire vont, le long des parois utérines et vaginales, se terminer 
de chaque côté deTorifice MvéihvdX [Gartner Kobelt, Folltn. Bl. 
Suiton) et prennent le nom de l'anatomiste danois, Gartner, qui 
le premier en fit une étude complète. 

Les canaux de Gartner furent trouvés dans Tespèce humaine 
far Beigel et Dorhn chez le fœtus, par FischeURieder^ Debier- 
re, etc., chez la Femme adulte. Tous les auteurs croient actuel- 
lement à la possibilité de leur persistance jusqu'au col utérin. 
Hais ici naissent les divergences : les uns admettent,avecFre2/n^, 
Kechs^ Debierre, Kossmann, que les canaux de Gartner peuvent 
persister dans leur portion vaginale et venir se terminer dans le 
vestibule aux alentours du méat urinaire ; les autres,avec Beigel, 
Dorhn^ Max Suller, TourneuXy Nagelj niant cette terminai- 
son vestibulaire et disent que les canaux décrits par les auteurs 
précédents sont ceux que Skene a découverts en 1883 et qui re- 
présentent probablement les canaux excréteurs des glandules 
prostatiques de Max Schtiller. 



KYSTES WOLFFIENS DEî LA VULVE. 43 



Cependant trois ordres de faits paraissent plaider en faveur de 
la possibilité d*une terminaison vestibulaire des canaux de Gart- 
ner : les uns tirés de l'anatomie comparée, d'autres qui sont em« 
pruntés au développement, les derniers enfin qui sont d'ordre cli- 
nique. • 

I/anatomie comparée montre, en effet, que chez les animaux 
où l'existence du canal de Gartner est la règle (Vache, Truie), ce 
canal vient se terminer de chaque côté du méat urinaire. 

L embryologie indique que les canaux de Wolff, futurs canaux 
de Gartner, viennent primitivement se terminer à la portion su- 
périeure du sinus urogénital, un peu au-dessus de Tendroit où 
plus tard viendront s'aboucher les canaux deMuUer, futur vagin. 
Par conséquent, si le canal de Wolff persiste dans sa portion in« 
férieurechez Tadulte, il viendra se terminer dans Tune des parties 
des organes génitaux externes dérivés de la partie supérieure du 
sinus uro-génital, c'est-à-dire, suivant les classiques, le vestibule, 
le pourtour du méat et du vagin,, auquel on ajoutera, avec Po{:{i 
l'hymen, et, avec Réitérer, une partie de l'extrémité inférieure 
du vagin et de Turèthre, ainsi que la cloison uréthro-vaginale. 

La clinique enfin montre plusieurs faits de persistance in toto 
de canaux de Gartner chez l'adulte : Cas de Realdus-Colombus 
(1559), cas de FUrst, mais surtout cas de Lawson Tait, à' Aman 
Routh et de Skene^ dans lesquels cçs auteurs virent se terminer 
soit de chaque côté deTurèthre (LawsonTait), soit dans l'urèthre 
même (Skene) de petits canaux qui laissent s écouler un liquide 
clair. 

Parmi ces cas, le plus intéressant et le plus démonstratif est 
celui de Skene (1). Il s'agissait d'une femme parfaitement bien 
portante et dont la seule maladie consistait en un écoulement 
incessant par l'urèthre d'un liquide incolore, inodore, mais assez 
abondant pour la forcer à se garnir le jour comme la nuit. 

La miction se fait bien, ie liquide n'est pas de l'urine. Après 
de longues recherches et en examinant un jour le canal uréthral 
au moyen du cystoscope, Skene réussit à voir un jet de liquide 
fin comme un cheveu,jaillissant d'un tout petit orifice situé dans 
la paroi supérieure de l'urèthre. Le jet put être arrêté par lapres- 

(1) Skene A singular Case of Patency of aGartner's Duct. (Médical Re^ 
cord, 189Ô, p. 692,) 



1 



44 SOCIETE OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



sion du cystoscope, mais se reproduisit aussitôt que la pression 
cessa. 

Ne pouvant plus retrouver Torifice, Skene passa une ligature 
en masse dans toute la paroi uréthro-vaginale. L'écoulement ces- 
sa, mais toute la paroi supérieure du vagin se tuméfia dè% le len- 
demain. Skene fi tune incision juste derrière la ligature, il sortit 
un liquide clair et réussit àsonder parle vagin le canal lui«même: 
la sonde put pénétrerjusque dans la région du parovaire. L'écou- 
lement persista pendant quelque temps et ne cessa qu'à la suite 
d'injections irritantes. 

Ce cas était d'autant plus intéressant pour Skene, qu'il con- 
firmait son opinion que les canaux de Gartner sont absolument 
différents des conduits des glandes uréthrales découvertes par 
lui et qui portent son nom. Giiez sa malade on trouvait à la fois 
et les canaux de Gartner et les canaux dits de Skene. 

Enfin, Klein et Groschuff Yiveninn canal de Gartner persister 
chez une fillette et se terminer au niveau de l'hymen ; ils purent 
suivre tout son trajet au moyen de coupes en séries. 

Il résulte des considératious précédentes que les canaux de 
Wolff-Gartner peuvent, en cas de persistance inférieure, se ter- 
miner à la vulve, à la partie supérieure de l'une quelconque des 
formationsprovenantdu sinus urogénital, et que par conséquent 
ils peuvent donner lieu à des kystes wolffiens de la région. 

Voyons, maintenant, si notre cas et les autres observations dont 
nous avons donné le résumé peuvent être considérés comme des 
exemples de kyste d'origine wolfienne. 

Si on se reporte aux caractères que les auteurs assignent aux 
kysteswolffîens du vagin {Poupinel{\),Chalot(;Z]^ Zweigbaum ^3), 
KummeVjy on voit qu'il faut baser le diagnostic sur l'augmen- 
tation de volume, la situation et 1b structure de ces productions 
kystiques. 

1* L'augmentation de volume d'un kyste Wolffien sera lente 
et un caractère précieux sera la constatation de son existence 
depuis l'enfance. 

(1) PoupiNEL. Thèse de Paris, 1S8Q. 

(2) Ghalot. Kystes wolffiens du vagin. Ann, de gyn,, t. 33, 1882, p. II. 

(3) Zweigbaum. Ueber die Cysten der Sclieide. [Monatschrift /. Geb, und 
Gyw.,1896, vol. 3, p. 21. 



KYSTES WOLFFIENS DE LA VULVE. 45 

2® Comme les canaux de Wolff-Gartner parcourent la paroi su- 
péro-latérale du vagin, et viennent se terminer aux alentours de 
l'urèthre, unkyste wolffîen aura un siè^e supérieur et possédera 
un prolonge.ment dans la profondeur. Plus ce prolongement se 
rapprochera duparo\aire, plus probable sera l'origine wolffienne 
du kyste. 

3^ La structure du kyste et surtout celle de son épithélium 
n'aura pas un caractère absolument déterminé : on sait, en 
effet, à quelles variations physiologiques et pathologiques les 
épithéliums sont soumis. 

Cependant plus sa structure ressemblera à celle, soit du 
canal de Wolff chez l'embryon, soit mieux encore des dérivés 
adultes du canal de Wolff (épididyme, canal déférent, canaux 
de Gartner), plus il sera possible d'affirmer que le kyste est 
wolffien. 

L'épithélium sera donc cylindrique, sur une ou plusieurs cou- 
ches de hautes cellules cubiques sans cils (type déférent, type 
Gartnerien, bien que le canal de Gartner chez le renard soit cilié, 
selon von Preuschen) ou mieux avec cils (type épididymaire.) 

Nous disons mzVf/x, parce que si un kyste glandulaire, peut 
fournir un épithélium cubique sur plusieurs couches, il est plus 
difficile d*admettre qu'il donne un épithélium cilié. 

L'épithélium reposera sur un diorion sans papilles, renfer- 
mant quelques fibres musculaires, puisque le canal de Wolff en 
possède, de môme que les dérivés adultes. On pourra aussi ren- 
contrer dans un kyste wolffien un épithélium stratifié, coexistant 
avec Tépithélium cilié, et point n'est besoin d'invoquer pour cela 
un pincement peu vraisemblable de l'ectoderme (Lagrange) ; 
mais il suffit de considérer que les canaux éjaculateurs (wolffîens) 
possèdent un épithélium stratifié (Klein) (l), en tout semblable à 
celui de l'urèthre, et que les canaux de Gartner à leur terminai- 
son sont tapissés d'un épithélium analogue à celui du vestibule. 

Les cas que nous avons recueillis présentent-ils ces caractères 
généraux ? 

P Notre cas. — Le kyste avait mis plusieurs années à se dé- 
velopper ; il est môme fort possible qu'il ait débuté quelques an- 
nées avant que la malade ne s'en fût aperçue. Sa situation vesti- 

(1) Klein. Stricker's Handbuoii, p. 640. 



46 SOCIlIlTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



bulO'labiale, ses connexions avec la profondeur, répondent à la 
situation qu*on assigne aux débris des canaux de Wolff. Ënfia 
sa structure et surtout celle de l'épithélium cilié composé de plu- 
sieurs couches de cellules cylindriques, répondent aux conditions 
qui permettent d'assigner au kyste une origine congénitale. 

Cependant, chez notre malade la paroi kystique manque de 
fibres lisse8et,en certains points, sa faceinterne est dépourvue d'é- 
pithélium.Pour ce qui est des fibres lisses, étantdonnés le volume 
du kyste et le développement considérable de la paroi, il est pos- 
sible que la couche musculaire ait été très amincie et que les 
coupes examinées n'en portaient pas. Du reste, dans notre cas 
nous n'écartons pas absolument la possibilité de l'existence de 
ces fibres lisses. 

Comment interpréter cette absence d'épithélium en un point ? 
On peut l'expliquer non par une chute de l'épithélium, comme 
au niveau de la partie dégénérée, mais par le fait que le canal de 
Gartner, en tant que vestige atrophique, pouvait parfaitement 
n'ôtre plus un canal fermé, mais une simple traînée épithéliale 
qui aurait sécrété et donné lieu à un kyste. Le liquide sécrété 
aurait été fourni par celte petite portion de l'épithélium stratifié 
qui avait subi la transformation muqueuse. 

Notre kyste possède donc la plupart des caractères de /7re5om/;- 
tion assignés à un kyste wolfften. 

Cas de Lagrange. — Lagrange, se basant sur la présence des 
cils k laface interne du kyste, faisait provenir celui-ci d'un canal 
de Millier et assignait à l'épithélium stratifié une origine ecto* 
dermique. Nous pensons diflTéremment et croyons que ce kyste, 
par sa structure, se rapproche sensiblement du nôtre. Quant à 
sa situation dans lu grande lèvre, elle peut parfaitement être se- 
condaire, puisque le kyste poussait un prolongement profond du 
côté de la branche ischio-pubienne. 

Cas de Kummel. — Bien que Ktimmel lui-même ne veuille pas 
admettre les cas qu'il publie comme étant d'origine wolffienne, 
par ce fait que les restes gartnériens n'ont pas été signalés dans 
les petites lèvres, nous ne pensons pas moins que ses kystes sont 
probablement d'origine congénitale, quoiqu'ils ne présentent 
pas les mêmes caractères d'authenticité que les précédents. 

Cas de Mertz. — Ce cas est malheureusement relaté par Tau- 



KYSTES WOLPFIBNS BE LA VULVE. 47 



leur d'une manière trop succincte ; néanmoins on peut, pour lui 
aussi, invoquer l'origine wolffienne : volume considérable, con- 
nexions profondes avecles parois vaginales, situation supérieure, 
épithélium cilié. 

Cas d'Ulesko-Strogonova. — Le kyste, bien que pourvu d'un 
épilbélium cilié, ne provient peut-être pas des restes du canal de 
Wolff. Sa situation plutôt inférieure, sa croissance relativement 
rapide (I année 1/2), son chorion papillaire, sa paroi dépourvue 
de fibres lisses, enfin l'existence tout à côté, en arrière, d'un se- 
cond kyste dans les parois du vagin, plaidraient plutôt en faveur 
d'un kyste développé aux dépens d'une de ces glandes vaginales 
décrites par Von Preuschen et qui seraient revêtues, d'après lui, 
d'un épithélium cilié. Il est bon d'ajouter que l'opinion de Von 
l'reuschen n'est pas généralement admise et qu'elle mérite d'être 
soumise au contrôle de l'observation microscopique. Dans tous 
les cas, il y a lieu défaire des réverves sur Torigine qu'il faut at- 
tribuer au kyste en question. 

B. Kystes à épithélium non cilié. 

Nous avons groupé les kystes revêtus d*un épithélium cilié 
comme possédant un caractère commun d'une grande valeur en 
faveur de leur origine congénitale. Cependant il peut exister des 
kystes génitaux non ciliés, puisque le canal de Gartner de la plu- 
part des Animaux et de la Femme n'a pas de cils. 

En étudiant les diverses observations de kystes, nous avons 
pu recueillir les cas de Brandt (l),de de Mayaldhâes (<i), de Vil- 
lar(S)^ de Johnston (4), de Veit (5) .qui se rapprochent tant par la 
situation que par leur structure (à part la ciliation) des cas que 
nous citons. 

Dans le cas de Brandt^ il s'agissait d'un kyste de la petite 
lèvre assez semblable à première vue aux kystes sébacés ordi- 
naires. Mais les caractères de son épithélium à cellules cylindri- 
ques ; son contenu mi-partie blanc, granuleux comme dans 

(1) Bhandt. Kyste de la petite plèvre. Jour, des mal des femmes de 
Saint-Pétersbourg, 1894, p. 854. 

(2) De Mayaldhâes. Contribution à l'étude des kystes séreux des pe- 
tites lèvres. Mémoires de l'Ac. de méd., 1897, p. 227 et 693. 

(3) ViLLAR. In Thèse de Sage, Bordeaux, 1894-95. 

(4) Johnston. American Journ, oj obstetrics, nov. 1887. 

(5) Veit. Monatschrift f. Geb. und Gyn., 1897, H, p. 67. 



4S SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



notre cas, mi-partie liquide ; sa situation tout près du clitoris, 
son lent développement, font plutôt penser à un kyste congéni- 
tal qu'à un kyste par rétention glandulaire. 

Celui de de Mayaldhdes a trait à une femme de 25 ans, qui 
portait depuis Tâge de 12 ans, "une tumeur de 8 centimètres 
de long à la petite lèvre droite. Pas de douleurs. Ablation. Con* 
tenu séreux, clair, limpide, à peine jaunâtre, aseptique. Â Texa-- 
men histologique, épithélium à larges cellules prismatiques, 
presque cubiques, à noyaux tous situés sur la même hauteur. 
Dans le chorion quelques petits bourgeons papilUformes. 

L'auteur lui-même fait provenir ce kyste du canal de Gartner. 
Ce kyste présente en effet tous les caractères que nous avons don- 
nés aux kystes wolfûens, hormis la ciliation. 

Johnston et Veit assignent la môme origine aux kystes qu'ils 
ont observés. Dans celui de Johnston il s'agissait de tout un cha- 
pelet de kystes dont le plus antérieur était situé sous le méat et 
le plus postérieur au niveau du col. L'épithélium cylindrique, 
les fibres lisses de la paroi, la situation des kystes multiples en 
des points qui correspondent au trajet connu du canal de Gartner, 
sont des caractères qui font croire à une origine congénitale. 

Le cas de Veit est relaté d'une manière trop brève pour que 
l'on puisse s'en faire une idée exacte. Néanmoins Tépithélium 
partout pavimenteux stratifié, les deux orifices communiquant 
avec l'urèthre, que Veit signale, ne sont pas en faveur de l'ori- 
gine wolffienne de ce kyste et se rapprochent plutôt des cas dont 
nous allons parler. 

Nous ne nous étendrons pas sur le cas de Villar^ que cet 
auteur range parmi les kystes dermoïdes ; ce kyste possédait 
plusieurs caractères des kystes wolffîens, mais son contenu était 
franchement sébacé, ce qui n'a été Je cas pour aucun kyste 
wolffîen. L'origine de ce kyste est donc contestable. 

Pour nous résumer, nous dirons que dans la plupart de ces 
cas il s'agit de kystes qui sont situés non loin de la terminai- 
son possible du canal de Gartner ; ils sont tapissés d'un épithé- 
lium cubique sur une ou plusieurs couches, ont un contenu li- 
quide ou épais ; certains possèdent même des fibres lisses et un 
chorion sans papilles. Néanmoins nous ne les citons qu'avec 
réserve, leur origine congénitale étant moins certaine que celle 
des kystes précédents. 



KYSTES WOLFFIENS DE LA VULVE. 49 

Z"" Kystes des canaux de Skene. 

Pour montrer la différence considérable qui existe entre les 
kystes auxquels nous imputons une origine congénitale, et les 
kystes d'une autre provenance, nous donnons ici deux autres 
observations inédites. 

Comme on le verra, cHnïquement, ces obervations se rappro- 
chent beaucoup de notre premier cas, mais les caractères histolo- 
giques lui assignent une tout autre origine. 

Observation II. 

I 

Arm. Hér.., 34 ans ; «ntrée à Thôpital Necker, dans le service 
du Professeur Le Dentu, le 20 juillet 1896. 

La malade a remarqué il y a plusieurs années une tumeur située 
à la partie gauche de la vulve, tumeur qui augmentait progres- 
sivement et avait fini par atteindre le volume d*un petit œuf de 
poule. (Voii' fîg. 4, p. 50.) 

Examen. — On constate, en effet, une tumeur delà grande 
lèvre gauche, qui envahit et distend tout le tiers supérieur de 
cette dernière et s'étend à la base de la petite lèvre, jusqu'à la 
paroi supéro-latérale gauche du vagin ; si bien que la petite lèvre 
forme comme une crête de coq sur la surface libre de la tumeur. 
Il n'existe aucun changement décoloration à la peau, qui est 
simplement amincie. 

A lapalpation, la tumeur est irréductible et nettement fluc- 
tuante et ne se prolonge pas profondément dans le vagin. 

La malade ne ressent aucune douleur ; seul le coït se trouve 
quelque peu incommodé. Pendant la marche cette femme est un 
peu gênée. 

Excision, — La tumeur est disséquée, mais s'ouvre pendant 
ropération ; il s'écoule un liquide absolument clair. 

Sutures à deux plans. Pas de drainage. Réunion par première 
intention. 

Le malade sort de l'hôpital le l®*" août. 

Examen histologique. 
Paraffine, llématoxyline. Eosine. 
Fixation des pièces à l'alcool. 

La paroi, épaisse de 10 à 12"'", est composée comme suit f 
Epithélium de la muqueuse interne de la grande lèvre, pavi- 



50 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



meiiteux,6traUtié et corné, sur derme papiUaire; ce dernier con- 
tient une ou deux glandes sébacées. 




pif:-4 — Kjste du canal lie fakene (Obi 



5(/o»iii conjonctif InmelleuJt, assez dense, ne Contenant pas 
de fibres musculaires propres, mais renfermant de nombreux 
vaisseaux. Ceux ci, surtout du cùléde la paroi interne du kyste, 
sont entourés de nombreux leucocytes et leur endolhélium est très 
épaissi. 



KYSTES WOLFFIKNS DE LA VULVE. 61 

L'épithélium kystique e»l MU épithélium strfilifié, sur 3 à 15 
couches, composé de cellules élevées, étroites par leur bnse, lar- 
ges par le haut, très semblables à celles de l'urèlhre. Quelques- 
unes ont subi la transformation muqueuse. 

Cet épithëlum s'élève sur des papilles 1res basses et très larges. 



1 



Ji'iy;. 5. — rpillieimm du kjsle du cun il de SItene. 

On voit que, dans ce cas, lu slrut-lure se distingue entièrement 
de notre observation précédente . Le chorîon est nettement papil- 
laire, l'épithélium est partent le même, stratifié avec cellules en 
forme de coin ayant les caractères de celui que les Allemands 
appellent Uebergangsepithel et qui est analogue au revêtement 
urêlhral. 

Observation 111 (1). 

Cas de dh Bary (1). Cas 1. — Petite fille d'une année, porte 
à la vulve une petite tumeur rougeàtre, molle, fluctuante, longue 
d'environ 3 ceolimè très, située tout près delurèthreentreleméal 
et le vagin. 

Contenu clair. A l'examen hîstologique on constate un épithé- 
lium stratifié & cellules allongées, semblables A celles qui tapis- 
senU'urèthre [Uebergangsepithel]. 

Cas 7. — Cadavre d'une jeune fille de 2.') ans ; morte d'acci- 
dents dus à une rétention prolongée des urines (dilatation chro- 
nique de la vessie, des uretères, néphrite). A la vulve existe un 
kyste du volume d'un œuf d'oie, situé entre le canal uréthral et 
le vagin. Gontenuclair, aqueux. L'examen liistologique montre 
que la paroiinterne était tapissée d'une rangée de cellules analo- 
gues à celles de la vessie. 



52 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Ces cas sont, comme on le voit, analogues aux précédents : 
même tumeur vulvaîre, même contenu liquide, même volume ; 
cependant ils en dijQTèrent quelque peu déjà cliniquement par 
les rapports intimes qu'ils affectent toujours avec les parois 
uréthrales, ainsi que par leur siège qui est plutôt uréthro-vagi- 
nal que vestibulaire. 

Celte différence est encore plus marquée à Texamen histolo- 
gique : ces kystes possèdent un chorion papillaire et ne sont plus 
revêtus par un épithélium cylindrique sur une ou plusieurs cou- 
ches avec ou sans cils, mais par un épithélium du type uréthral, 
à cellules de 3 à 10 couches de forme triangulaire sur une coupe, 
épithélium en tout semblable à celui que Max SchQller a décrit 
au niveau des canaux de Skene, qui s'ouvrent normalement de 
chaque côté du méat et qui ne sont, comme nous l'avons vu, 
que les conduits excréteurs des glandes prostatiques de la 
femme. 

Cette origine est d'autant plus probable que, dans le cas de de 
Bar, la surface externe de la tumeur extirpée présentait encore 
l'orifice d'un des canaux de Skene. 

En résumé, il existe à la partie supérieure de la vulve, outre 
les kystes glandulaires par rétenlion, des kystes cliniquement 
semblables, mais de structure différente, dont le diagnostic s'éta- 
blira surtout par l'examen hislologique. 

Les uns se développent dans les canaux de Skene et se recon- 
naissent à leur épithélium spécial. 

Les autres prennent évidemment leur origine dans les ca- 
naux de Wolff-Gartner. Des arguments tirés de l'anatomie com- 
parée, de l'embryologie, de la clinique, démontrent, en effet, 
l'existence de vestiges wolffiens, au niveau du vestibule. D'au- 
tre part, les cas que nous avons réunis, s'ils ne possèdent aucune 
preuve particulière entraînant l'absolue certitude, réunissent un 
faisceau de caractères qui permettent de leur assigner presque à 
coup sûr une origine wolffienne. 



UN CAS d'utérus BIPARTITUS. 53 

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 

Séance du Jeudi 21 Avril 1898. 

Présidence de M. Dolérxs. 

Sommaire : Lecture du procès-verbal de la dernière séance. Adoption 
du procès- verbal. 

Correspondance : 3 OMrnanxhdihiivLels. Ouvrages reçus : Nordiskl 
medecinsict Arkiv. ; — Om Syphilis congenila of E. Odemannsson. 

Communications : M. Blondbl : Un cas d'utérus bipartitus ayant 
donné lïllusion d'une perforation au cour/^ d'un curettage. Dis- 
cussion : MM. Olivier, Porak, Doléris.— M. Treub; Cas rare de 
complication de Faccouchement par un kyste dermoïde. Z)wcw5Sion: 
MM. FouRNEL, PoRAK, Doléris, Loviot, Labusquière. — M. Du- 
rants : Un cas de lésion congénitale systématisée des faisceaux 
de GoU. 

Présentation de pièces : M.Masbrenier : Anévfysrao entre l'aorte et 
Tarière pulmonaire consécutif à une endocardite infectieuse ré- 
sultant d'un avortement. — M . Georghiu : Un monstre double 
(sternopage). Discussion: M. Porak. — M. Hivbt : Rupture de 
l'utérus au 3« mois au niveau de la portion sus-vaginale du col. 
— M. HivET : Grossesse tubo-interstitielle enlevée par la lapa- 
rotomie. 

M. R. Blondrl: Un cas d'utérus bipartitus ayant donné 
rillusion d'une perforation, au cours d'un ourettage. 

Les cas d'utérus bipartitus ne figurent guère dans la littérature 
médicale qu'à titre de trouvailles d'autopsies ou de laparotomies: 
cliniquement, ils ont surtout été envisagés jusqu'ici au point de 
vue du développement de l'œuf ou du siège d'implantation des 
myomes. Les observations dans lesquelles la blQdité de Tutérus 
a pu être constatée au cours d'une métrite sont des plus rares : 
elles portent plutôt, en général, sur des cas de bipartition com- 
plète du canal utéro-vaginal, dans lesquels, à côté d'un vagin d'ap- 
parence normale, existait un trajet iistuleux non soupçonné, re- 
présentant le second vagin, et dont la présence ne se révéla qu'à 
Toccasion d'une infection qui en fit le siège d'une inflammalio n 
secondaire et distincte. 

L'observation qui va suivre m'a mis en présence d'un cas où 



54 SOCIÉTÉ OBSTétRtCÀLtC ET GYNÉCOLOGIQUE DE* PARIS. 

ranpmalie anatomique était plus difficile encore à prévoir, ea 
même temps qu^elle m'entraînait vers une fausse interprétation, 
contre laquelle il sera bon, feTavenir, de se mettre en garde. 

Mme X. .. se présente le 10 avril 1897 à ma clinique, se plai- 
gnant de douleurs de ventre, de règles trop abondantes et de 
pertes vaginales purulentes. 

Elle est âgée de 25 ans, mariée depuis deux ans, et n^a jamais 
ett ni grossesse, ni fausse couche. 

Réglée à 13 ans, elle a toujours eu jusqu'à son mariage des 
époques asse^ régulières, modérément abondantes, un peu dou- 
loureuses, avec phénomènes con^^estifs et névralgiques assez 
marqués. Leucorrhée presque permanente. 

Les troubles dont elle se plaint ont débuté quelques mois après 
son mariage et se sont déroulés selon le type classique de Tendo- 
métrite blennorrhagique subaiguë. Elle a souffert modérément 
dans les flancs et le retentissement périlonéal parait avoir été 
minime, puisqu'elle ne s*est jamais couchée. Ce qui Tinquiète au- 
jourd'hui, c^est l'abondance croissante de ses règles et ses pertes 
purulentes. Elle a eu, au début, de la pollakiurie avec brûlures 
à la miction, aujourd'hui disparues. 

A Texamen, je trouve les signes habituels de rendomélrite et 
un empâtement peu marqué du cul-de-sac latéral droit, L'hysté- 
romôtre révèle une cavité utérine un peu agrandie : ToriOpe in- 
terne est élargi^ et l'instrument k franchit aisément* La curette 
exploratrice, introduite à son tour, ramène des raclures épais** 
ses, blanches, fongueuses. 

La malade, qui est une pauvre femme de ménage, ne pouvant 
ikô prêter à un traitement un peu prolongé, accepte le cureltage 
que je lui propose . 

Celul-cî est pratiqué le 15 avril, après dilatation exteuiporanée 
ctux bougies, remploi des laminaires préalables n*élant pas pos'» 
Sible, puisque la malade ne pouvait Interrompre son travail. 

t.e curetlage ne présenta rien d'anormal, jusqu'au moment 
ôû, fouillant la corne droite avec la petite curette longue, en bou- 
cle, de Doléris, pour détacher les fongosités accumulées devant 
le débouché de la trompe, je sentis la paroi céder et l'instrument 
poussé cependant avec la douceur voulue, pénétrer sans dif- 
ficulté sur une profondeur qui me parut être d'environ deux 



UN CAS d'utérus bipartitus. 55 



ou trois centimètres. Le ressaut de la curette avait été tellement 
brusque que je ne doutai pas un seul instant que je n'eusse pro- 
voqué une perforation utérine. Par prudence, j'arrêtai là l'em- 
ploi de la curette, et fis passer aussitôt dans Tutérus, avec la 
sonde à double courant, sous une pression presque nulle, un 
litre d'eau bouillie salée à 46*, espérant exciter ainsi la contrac-* 
tilité de Torgane. 

La malade fut gardée à la clinique et tenueen observation mi- 
nutieuse : tout fut disposé pour pratiquer Thystérectomie à la 
moindre alerte. 

En réalité, la malade n'eut pas même de vomissements chlo- 
formiques et se rétablit avec une telle absence de symptômes 
alarmants d'aucune sorte, que je la fis lever au bout de huit jours 
et retourner chez elle. 

Pendant quelque temps, son état parut excellent ; mais cinq 
mois après, les pertes vaginales reparaissaient et en novembre 
ses règles revenaient avec une telle abondance qu'il fallut à nou- 
veau intervenir. 

Je jugeai, au cas où une perforation aurait été produite en 
avril, que la réparation devait être assez complète pour pouvoir 
introduire la curette à nouveau dans l'utérus sans risquer d'y 
rencontrer de point faible. 

Le 12 novembre, je fis un nouveau curetlage, lent, minutieux, 
en redoublant de circonspection, bien entendu, quand j'arrivai 
dans la corne droite. 

Tout comme la première fois, ma curette rencontra sur U 
côté de l'organe, au-dessous de l'angle tubaire, un trou dans 
lequel elle pénétra sans coup férir pour butter bientôt contre 
un obstacle qui Tarrèta. 

Je songeai aussitôt à la possibilité de l'existence d'un diverti-» 
cule utérin correspondant soit à une perforation latérale con- 
duisant dans le ligament large, soit à la corne atrophiée d'un 
utérus bipartitus. 

Je plaçai une laminaire dans l'utérus et le lendemain je la 
remplaçai par une éponge volumineuse. Le. troisième jour, je 
pouvais introduire l'index dans la cavité de l'organe. Je pus 
constater alors l'existence, sur le côté droit de l'utérus, d'une 
sorte de bride ou plutôt d'arête dirigée d'avant en arrière^ ac- 
colée à la paroi, et sous laquelle je pus glisser un hystéromètre 



56 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



qui s'enfonça aisément jusqu'à 3 cenlimètres de profondeur pour 
s'arrêter sur une paroi résistante. Je remplaçai cet hystéromètre 
par une laminaire de même taille. Mais je ne parvins à obtenir 
qu'une dilatation relativement faible, et n'insistai pas outre me- 
sure, ignorant l'épaisseur de la paroi de ce diverlicule. Je pus 
néanmoins y glisser la curette et ramenai de sa cavité des frag- 
ments de muqueuse blancs et plus minces que ceux que donnait 
le raclage de la grande cavité : j'aurais vivement désiré en faire 
l'examen, malheureusement ils n'avaient pas étéconservés. 

L'éclairage de la cavité utérine, pratiqué avec le spéculum in- 
tra-utérin et la lampe électrique que j'ai fait construire par M. 
Gaiffe, montra l'existence de l'orifice de la corne sous forme d'une 
fente allongée peu visible et que, sûrement, on n'aurait pas dé- 
couvert si l'on n'avait été prévenu ou si l'on n'avait eu d'autre 
procédé d'examen à sa disposition. 

La malade se rétablit rapidement et fut définitivement guérie 
de ses métrorrhagies et de ses pertes purulentes. 

La rareté de l'utérus bipartitus fait que cette simple observa- 
tion ne saurait avoir une portée bien générale. Il m'a paru inté- 
ressant néanmoins de la signaler. Il est à peu près impossible, 
comme je l'ai dit, de prévoir l'existence d'une semblable dispo- 
sition : ce n'est donc qu'à l'occasion d*un faux accident sembla- 
ble à celui qui m'est arrivé que Ton pourra être amené à la cons- 
tater. Je ne parle pas, bien entendu, de l'utérus légèrement bi- 
furqué, à cornes un peu profondes, que l'on rencontre quelque- 
fois et qui ne présente aucun embarras. J'ai en vue V utérus 
bipartitus dont une des cornes est développée comme une cavité 
utérine normale et dont l'autre n'est plus représentée que par 
un trajet borgne prenant naissance sur le côté, au-dessous de 
l'angle utérin correspondant, disposition qui crée un accès plus 
difficile à la trompe de ce côté et une chance de perpétuation 
de l'inflammation utérine, — quand elle existe, — si l'on ne prend 
soin de désinfecter cette région. Celle-ci peut constituer, en effet, 
un dernier refuge pour l'infection, comme le cul-de-sac de l'hy- 
pospadias dans la blennorrhagie uréthrtale de l'homme. 

Discussion: 

M.Olivier. — Le premier curettage n'ayant pas donné de 



CAS RARE DE COMPLICATION DE L' ACCOUCHEMENT. 57 

résultat il était logique de supposer que la métrite s'était loca- 
lisée au niveau de la muqueuse des diverticules. Pour ma part, 
j*aurais essayé de fendre la cloison pour pouvoir curetter à 
fond ce cul- de-sac. C'est, je crois, ce qu'il y aurait avantage à 
faire, si par hasard la récidive se produisait une seconde fois. 

M.PoRAK. — La disposition observée par M. Blondel ne peut- 
elle pas s*expliquer de la façon suivante? La laminaire ayant 
pénétré dans une des cornes a dû refouler la cloison vers la 
paroi de Tutérus de façon à lui donner une apparence qui n*est 
plus celle de l'éperon de l'utérus bicorne. J'ajouterai, quoique 
cela soit en dehors de la question, que la rétention placen- 
taire est fréquente dans cette malformation utérine. J*ai ob- 
servé plusieurs fois cette complication. 

M. DoLÉRis. — Il est assez difficile de comprendre que la di- 
latation de Tune des cornes ait pu refouler ain^i un éperon 
formé de tissu musculaire. Quant à la persistance de l'endo- 
métrite dans une loge inexplorée, cause de la récidive, je veux 
bien y croire ; mais étant donné que je ne pense pas que le cu- 
rettage agisse en dehors des métrorrhagies, avec des végéta- 
tions de la muqueuse, j'avoue que je suis moins timoré que 
M. Olivier en matière de récidive. Pour me résumer, je dirai 
que, vraisemblablement, M. Blondelabien eu affaire à un utérus 
bipartitus et que la récidive de l'endométrite n'est pas à redou- 
ter. 

M. Treub : Cas rare de oomplioation de raccouohement 

par un kyste dermoïde. 

L'observation que je viens vous raconter me semble être surtout, 
pour ne pas dire uniquement, intéressante à titre de curiosité. 

Le 25 février je reçus du docteur Stolp, médecin dans un vil- 
lage dont je vous tairai le nom, afin de ne pas trop vous écor- 
cher les oreilles, une tumeur accompagnée de la lettre suivante : 

« L'année passée je fus appelé auprès d'une femme se plai- 
gnant de douleurs abdominales. Je lui trouvai une tumeur que 
j'ai diagnostiquée comme un kyste ovarien, de grandeur moyen- 
ne et avec un long pédicule. Ja coaseillui l'ovariotomie, mais la 
malade ne suivit pas mon conseil et ce n^est qu'hier que j'ai 
revu la malade, la saga-femme me faisant appeler chez elle parce 



58 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

que raccouchement rencontrait des difficultés. L'examen de la 
parturiente, multipare de 34 ans, me fit trouver d*abord un vea- 
tre fortement en besace. La tumeur, qui se trouvait auparavant 
un peu à droite de la ligne médiane, parut être tout à fait refou- 
lée et je crus la sentir à droite de l'utérus dans la fosse iliaque. 
La palpation fit connaître une présentation du sommet. Pas de 
bruits du cœur fœtal. La première chose que le doigt introduit 
dans le vagin constata fut une proéminence très forte de la paroi 
postérieure du vagin, surtout du côté droit. La tête, très haute, 
se présentaitpar l'oreille droite. I/introduction de la main entière 
me permit de constater que la partie supérieure de la tumeur 
n'était pas accessible et me donna en même temps l'occasion de 
corriger la position de la tète qui se trouvait en O.I.D.T.La poche 
des eaux était rompue depuis le matin, la tête se trouvait telle- 
ment fixée sur le détroit supérieur que la version ne pouvait plus 
être tentée. Je ne voulais pas appliquer le forceps, par crainte 
d'occasionner la rupture du kyste et je ne voulais non plus de la 
ponction pour ne pas courir les chances d'une infection. Puis- 
qu'il n'yavaitpas dedangerimmédiat,jerésolus d'attendre. Mais, 
ce matin, l'état étant absolument égal à celui d'hier soir, il me 
fallut bien terminer l'accouchement. N'étant pas tout à fait sûr 
de la mort de l'enfant, je préférai l'application du forceps à la 
perforation du crâne, espérant de pouvoir faire passer la tête le 
long de la tumeur assez molle, que je crus être la partie inférieure 
d'un kyste dont la partie supérieure, la plus grande, se trouvait 
au-dessus du détroit supérieur. L'application du forceps fut dif- 
ficile, mais elle me réussit. Les premières tractions ne firent 
avancer la tête que très peu, mais petit à petit la tête commença 
à descendre. En même temps la tumeur proémina de plus en plus, 
et elle se plaça entre les cuillers duforceps, sans qu'il me fûtpos- 
sible de la réduire. Je continue à tirer avec précaution lorsque 
tout à coup la tumeur sort de la vulve et roule par terre. La sor- 
tie de la tumeur s'est faite tellement vite que je n'ai pu voir de 
quelle manière elle s'est effectuée. La tumeur partie, l'extrac- 
tion de l'enfant mort ne présenta plus de difficultés. » 

La tumeur que je reçus de M. Stolp avec cette lettre était bien 
un kyste dermoïde assez fiasque, dont le contenu pesait environ 
650 grammes. A sa surface extérieure il porte un reste déchiré du 
ligament large. 



CAS RARE DE COMPLICATION DE L'ACCOUCHEMENT. 59 

 ma lettre [demandant des nouvelles de Taccouchée et aussi 
s'informant de la déchirure vaginale que je croyais devoir s'être 
faite, M.Stolp me répondit que la malade allait assezbien, qu'elle 
avait eu un peu de fièvre et qu'il avait trouvé une déchirure du 
cul-de-sac vaginal postérieur, se recourbant du côté droit vers 
le coL De ce môme côté il s'était formé une infiltration du liga- 
ment large. 

Le 13 mars, j'ai eu l'occasion d'aller voir moi-même la malade, 
presqu'entièrement remise des suites de son accouchement anor- 
mal. Je lui trouvai une fente, oblitérée par des granulations, à 
direction transversale et située dans le cul-de-sac postérieur à 
un travers de doigt du col. Dans le cul-de-sac de Douglas, je sen- 
tis une résistance peu douloureuse, se propageant vers le côté 
droit et qui me sembla être produite plutôt par un épanchement 
de sang que par une infiltration inflammatoire. La guérison s'est 
maintenue depuis lors. 

Voilà mon observation ; elle estentous points analogue à celle 
de Haerting, publiée par Lomer et rapportée dans la thèse de 
M. Remy. 

Je n'y ajouterai que quelques mots pour exprimer mon opi- 
nion sur la conduite à tenir dans des cas semblables. 

Il me semble que, n'importe les conditions dans lesquelles Ton 
se trouve, la première chose à faire dans un cas pareil est d'es- 
sayer le refoulementdela tumeur au-dessus du détroit supérieur. 
Nul doute que dans la plupart des cas cette manœuvre, faite sous 
chloroforme si besoin en est, réussira et dans le cas de M. Stolp 
en particulier, où le kyste était si mobile, il aurait réussi. 

Mais si la réduction de la tumeur ne réussit pas, je crois qu'il 
importe d^ faire une distinction pour la conduite à tenir selon 
qu'on opère dans une clinique bien aménagée ou bien dans les 
conditions plus ou moins défectueuses de la clientèle privée. 

Dans un service hospitalier, la colpotomie postérieure et l'a- 
blation de la tumeur, suivie de la suture exacte de la plaie vagi- 
nale, me parait être la seule méthode vraiment recommandable 
sous tous les points de vue. 

Mais le cas est tout autre dès qu'il s'agit de terminer l'accou- 
chement dans une maison particulière, sans assistance suffisante 
et peut-être même sans que l'accoucheur ait au degré nécessaire 
l'habitude de 'ces sortes d'opérations* Dans ces conditions je con- 



60 SOaKTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

seillerais la poDctîon de la (umear par le vagin. Moyen défec- 
ineux pour le traitement d'an kyste de Tovaire, j'en sais parfaite- 
ment conyaincn, mais pourtant je crois que c'est encore la mé- 
thode qui offre le moins de dangers tant pour la mère que pour 
Tenfanf. 

Dans les deux cas, après que le kyste a été soit enlcTé, soit sim- 
plement vidé., il faudra faire Topéralion obstétricale indiquée, et 
généralement ce sera une application de forceps qui répondra le 
mieux à l'indication de terminer Taccouchement dans ces cir- 
constances . 

Discussion : 

M. FouRNEL, — Je crois, en cffel, qu'en pareil cas, il faut tou- 
jours intervenir sur la tumeur ; M. Treub nous propose de la 
refouler, j'admets cette manière de procéder à condition que cette 
rétropulsion soit faite avec les plus grandes précautions et sans 
insister pour ne pas rompre une tumeur dont on ne connaît pas 
le contenu. Il nous propose encore la ponction, mais voulez-vous 
bien nous dire ce que la ponction eût donné dans ce cas où il 
s'agissait d'un kyste dermoïde. 

La ponction n'a d'utilité, tant pour le diagnostic que pour 
la thérapeutique, que si la tumeur ponctionnée se trouve être 
un kyste liquide. La ponction est nulle à tous points de vue 
si la tumeur ponctionnée est une tumeur solide, car la ponction 
ne peut servir alors ni à indiquer s'il s'agit d'un fibrome, d'un 
kyste dermoïde ou de toute autre production solide, nia réduire 
le volume de cette tumfeur. 

M. PoRAK. — Ce qui domine tout, en pareil cas, c'est la ques- 
tion du diagnostic. J'ai en ce moment à la Maternité une femme 
qui est en travail depuis hier soir. La tête est élevée, elle sur- 
plombe le pubis et le cul-de-sac postérieur est rempli par une 
tumeur si molle qu'au premier abord on pense à une tumeur 
liquide. Je crois, moi, que c'est un fibrome ramolli, précisé- 
ment à cause de la mollesse de la masse. Une tumeur liquide 
comprimée par la tête serait plus dure. J'ai résolu d'attendre, 
car le corps fibreux peut se réduire spontanément et j'avoue 
^ue je compte beaucoup sur cette possibilité tout en étant 



UN CAS DE LÉSION CONGliNlTALK SYSTEMATISEE. 61 



prêt à faire Topération césarienne si je vois que la réduction 
ne s'opère pas (1) . 

M. DoLÉRis. — Il y a quelque temps, un médecin de province 
m'écrivait pour me demander ce qu'il fallait faire en présence 
du cas suivant: Une de ses clientes, enceinte, présentait dans 
le cul-de-sac postérieur une tumeur volumineuse qui empê- 
chait la tête de s'engager. Sur ces entrefaites, le travail se dé- 
clara ; la tête était toujours au détroit supérieur ; on fait une 
application de forceps qui amène la tête dans l'excavation pen- 
dant que la tumeur, descendant devant la partie fœtale, bombe 
au niveau de l'anus, distend l'orifice anal et finalement sort 
par cet orifice, reliée encore aux parties profondes par un long 
pédicule qui fut sectionné. L'enfant sortit à son tourpar l'ori- 
fice vaginal et la femme guérit.' L'examen de la tumeur montra 
qu'on avait eu affaire à un kyste dermoïde qui avait dédoublé 
la cloison recto-vaginale pendant la grossesse et que les 
tractions du forceps avaient fait passer dans le rectum à tra- 
vers une déchirure de cet organe. Il est certain que, dans ce 
cas, la réduction dont parle M. Treub eût été presque impos- 
sible à obtenir, car ces tumeurs, très molles, remontent diffici- 
lement et qu'il aurait fallu faire la colpotomie postérieure, 
opération de choix en pareille occasion. 

M. LovioT. — Dans le cas de M. Treub l'enfant était mort; il 
eût donc mieux valu faire une craniotomie. 

M. Labusquiere. — Dans les cas douteux, quel inconvénient 
y aurait-il à ponctionner. On saurait du moins si on se trouve 
en présence d'une tumeur solide ou d'une tumeur liquide. 



M. G. Durante : Un cas de lésion congénitale systématisée 

des faisceaux de Goll. 

L'observation suivante que nous avons recueillie dans le service 
du D' Poralc, nous a paru mériter d'être publiée, par l'intérêt 

(1) Le corps fibreux s'est, en efYet, réduit spontanément. Le lende- 
main on a pu apprécier son volume par le toucher vaginal et le palper 
abdominal. Cette tumeur était considérable, on pouvait la comparer à 
une tête de fœtus à terme. 



62 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



qu'elle présente au poiat de vue des affections congénitales sys- 
tématisées du système nerveux. 

Voici, d'abord» ce que nous avons pu apprendre sur les parents 
de Tenfant. 

Le père, garçon de café, ne parait pas alcoolique, mais est sujet 
aux bronchites. Son père^ encore vivant, laboureur, est bien por- 
tant, a eu 15 enfants dont il est le 5^ Sur ces 15 enfants, 5 sont 
actuellement vivants et en bonne santé ; les 10 autres sont morts 
en bas âge. 

La mère est, comme son mari, issue d'une nombreuse famille 
de 11 enfants du même père et de la même mère. Son père, âgé 
de 65 ans, ancien marin, vit encore. Sa mère, mariée à 19 ans, 
est morte à 42 ans, sans avoir eu de fausses couches, ayant mené 
toutes ses grossesses à terme. Sur ces 11 enfants, 3 seulement 
sont actuellement vivants ; Tun est mort de méningite à 18 
mois, un autre de convulsions en 3 heures, un troisième paraît 
avoir succombé à une affection du système nerveux à l'âge de 
9 ans, car on a pris son cerveau après la mort; les derniers, enfin, 
sont morts avant 10 ans à la suite de maladies indéterminées. 

La mère de notre petit malade avait eu deux grossesses anté- 
rieures. Son premier enfant est mort de méningite à Tâge de 6 1/2 
mois. Dans les premiers jours de 1897 elle accouchait d'un second 
enfant de 6 mois ayant les deux pieds bots et mort déjà depuis 
8 jours. Enfin, en décembre 1897, après une dernière grossesse 
normale, n'ayant présenté comme irrégularité que de l'hydram- 
nios, elle mettait au monde un enfant de 8 1/2 à 9 mois, pesant 
2100 gr., de 45 centim. de long, qui meurt après quelques inspi- 
rations. Le placenta, examiné, n'offrait rien de pathologique à 
l'œil nu, mais Tenfant, à sa naissance, avait du pemphigus aux 
pieds et aux mains. En présence de ces accidents cutanés du fœ- 
tus, la malade fut, dans le service, considérée comme syphiliti- 
que, d'autant plus que Ton avait retrouvé dans ses antécédents 
une céphalée et des maux de gorge remontant à 3 ans. 

Mais, rayant interrogée à nouveau, elle nous a dit que ces ac- 
cidents s'étaient montrés pendant une attaque d'infiuenza, qu'ils 
n'avaient pas même duré une semaine, enfin, que la céphalalgie 
ne présentait aucune prédominance nocturne. Il nous parait dif- 
ficile, d'après ces renseignements, de voir ici des signes certains 
de spécificité. 



UN CAS DE LESION CONGÉNITALE SYSTEMATISEE. 63 

L'autopsie de Tenfant a montré des lésions suivantes : 

Les poumons remplissent complètement la cavité pleurale et 
ne s'affaissent pas après l'ouverture de la cage thoracique. D'un 
rouge jaunâtre, un peu plus foncé dans les lobes inférieurs, ils 
sont très lourds et présentent, à la coupe, la consistance du 
tissu hépatique. Sur la surface de sectiori, le parenchyme paraît 
grenu, lardacé, d'une couleur générale rougeâlre, semé d'îlots 
jaunâtres au centre et à la périphérie desquels les vaisseaux 
sont dilatés. Il n'y a pas de points hémorrhagiques, ni d'atélec- 
tasie. Le poids des poumons est de 37 gr. pour le gauche et de 
47 gr. pour le droit. 

Les plèvres sont normales. 

Le cœur ne présente rien de particulier à signaler. 

Le/oie^ volumineux, de couleur acajou, pèse 180 gr ; le thy- 
mus j 6,50 gr. ; la rate, 19 gr. 

Les reins sont jaunes et ont un poids de 8,50 gr. pour le gauche 
et 8 gr. pour le droit ; les capsules surrénales pèsent respective- 
ment 4,50 grammes chacune. 

Sur la calotte crânienne on constate, dans l'épaisseur du pé- 
rioste, un véritable semis de petites ecchymoses. 

Le cerveau paraît normal dans toutes les parties à l'œil nu, 
tant au point de vue du développement des circonvolutions, qu'au 
point de vue de leur couleur et de leur consistance. La surface 
inférieure des deux lobes occipitaux est tapissée de caillots récents, 
ainsi que les fosses cérébelleuses. Cette hémorrhagie semble 
provenir des vaisseaux cérébelleux et pédonculaires. 

Les pédoncules cérébraux ainsi que le cervelet sont sains ex- 
térieurement et à la coupe. 

La protubérance annulaire paraît normale au premier abord, 
mais sur les sections transversales pratiquées au niveau de son 
bord inférieur, la surface de la coupe apparaît comme formée de 
deux zones bien distinctes, la moitié antérieure ayant sa couleur 
normale gris-rose translucide, tandis que la moitié postérieure 
tranche sur la précédente par sa couleur d'un blanc-jaune mat et 
opaque. La séparation entre les deux zones est très nette et divise 
la coupe à peu près en deux portions égales. 

Bulbe et moelle. Apartir du bord inférieur de la protubérance, 
jusqu'à la région dorsale inférieure, la moelle présente extérieu- 
rement une longue traînée d'un blanc-jaune mat tranchant sur 



64 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET G-YNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

la couleur rosée du reste de Taxe médullaire. Cette traînée inté- 
resse dans le bulbe les pyramides postérieures ; dans la moelle 
elle suit exactement les cordons postérieurs auxquels elle est 
strictement limitée. Plus large dans la région cervicale, s*atté- 
nuant peu à peu en descendant, elle se termine en pointe arfilée 
dans la région dorsale inférieure eu dessinant absolument le trajet 
des cordons de Goll. 

Sur des coupes transversales, on retrouve de chaque côté du 
sillon postérieur cette même coloration jaune mat, tandis que les 
autres faisceaux sont d'un gris-rosé translucide physiologique. 

Les méninges et les racines semblent normales dans toute la 
hauteur. 

La moelle et le mésencéphale ont été durcis dans le liquide de 
Mttller, à l'exception de quelques fragments de toutes les régions, 
mis directement dans Talcool pour étudier par la méthode de 
Nissl l'état des cellules nerveuses. 

Les coupes pratiquées au niveau du bord inférieur de la pro- 
tubérance et dans le bulbe, donnent les résultats suivants : 

Les pédoncules cérébelleux moyens et les fibres arciformes ex- 
ternes, surtout dans leur région antérieure, sont bien développés. 
Plus profondéçient les fibres arciformes internes et Tentre-croi- 
sement sensitif présentant des fibres fortement myélinisées. Les 
faisceaux pyramidaux sont encore complètement dépourvus de 
tubes nerveux. En dehors, les faisceaux olivaires sont bien mar- 
qués ; mais, dans l'intérieur même des olives, le Pal ne montre 
pas la plus petite fibrille noire ; il en est de même dans la subs- 
tance grise centrale du bulbe. Dans la moitié postérieure des 
coupes, les fibres nerveuses verticales sont rares, les horizon- 
tales un peu plus fréquentes, mais les différents faisceaux sont 
encore mal marqués. Par le picro-carmin, le Nissl et la Safra- 
nine, on retrouve les cellules nerveuses des différents noyaiux ; 
mais, généralement petites, elles présentent peu de prolonge- 
ments et sont peu chargées de chromatine. En outre, dans la 
moitié postérieure des coupes, la substance interstitielle qui sé- 
pare soit les cellules, soit les cylindres axes, forme un réseau 
beaucoup plus dense, plus serré que dans la région motrice, en 
sorte que cette portion de la coupe est, par le picro-carmin, 
colorée en un rouge sensiblement plus foncé que sa moitié anté- 
rieure. 



UN CAS DE LESION CONGENITALE SYSTEMATISEE. 65 



Les coupes de la moelle montrent des lésions plus nettement 
sylématisées. 

Dans la région cervicale^ les faisceaux pyramidaux croisés 
n'étant pas encore développés, restent blancs par le Pal. Leurs 
tubes nerveux n'ayant pas encore leur gaine de myéline, on ne 
retrouve dans leur aire que de très rares fibres commissurales. 
Dans les cordons antérieurs, on ne dislingue que d'un seul côté 
le faisceau de Turck encore incomplètement développé. De Vautre 
côté toutes les fibres sont également colorées. Il est probable 
que, chez cet enfant, le faisceau pyramidal direct n'existait que 
d'un seul côté, ce qui ne saurait surprendre, aujourd'hui que l'on 
connaît la grande variabilité qu'affectent les voies motrices 
cérébro-spinales . 

Dans les cordons postérieurs, les faisceaux Je Goll se colorent 
très incomplètement par le Pal. Ces faisceaux, normalement 
constitués par des tubes nerveux à gaine de myéline plus mince, 
prennent toujours une teinte un peu moins foncée que les fais- 
ceaux de Burdach,et ceci particulièrementchez les enfantsetchez 
le fœtus à terme ; mais ici la différence est beaucoup plus con- 
sidérable que d'habitude, et ces faisceaux frappent déjà à l'exa- 
men de la coupe à l'œil nu par leur pauvreté en tubes complets. 

A ce niveau, un certain nombre de fibres assez grêles pren- 
nent la coloration, mais il manque, par le Pal, au moins la moi- 
tié des tubes nerveux . 

La topographie de cette zone claire varie suivant la hauteur où 
on l'examine. Dans les venions cervicales supérieure Qi moyenne^ 
elle intéresse tout le faisceau de Goll. De forme triangulaire à 
base postérieure, elle présente, au niveau de son tiers antérieur, 
un étranglement léger et arrive, en s'arrondissant en avant, jus^ 
que près de la commissure, mais sans, toutefois, l'atteindre. La 
lésion est beaucoup plus accentuée dans sa moitié postérieure que 
dans sa moitié antérieure. 

Dans la région cervicale inférieure, eWe présente une base pos- 
térieure aussi large que plus haut,mais se termine en pointe effi- 
lée à l'union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs du 
sillon médian postérieur. 

Dans la région dorsale supérieure^ sa base s'est réirécie et n'in- 
téresse la surface de la moelle que dans une petite zone de cha- 
que côté du sillon médian. Se terminant en pointe à l'union des 



66 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOaiQUE DE PARIS. 

tiers antérieur et des deux tiers postérieurs de ce sillon, elle s'é- 
largit à sa partie moyenne, prenant ainsi une forme plutôt ova- 
laire. A son centre, le long du sillon, existe un faisceau de fibres 
normales, correspondant environ au centre ovale de Plechsig. Il 
en résulte que la zone décolorée affecte, ici, la forme irrégulière 
d*un aplati sur le bord postérieur et dont le centre serait rem- 
pli de fibres normales. L'altération est ici moins forte que plus 
haut, mais assez égale dans tous ses points. 

Dans la région dorsale inférieure^ la dégénérescence n'intéresse 
plus qu'un petit triangle à base postérieure situé à cheval sur le 
quart postérieur du sillon médian. 

Enfin, la région /om^^/re parait être normale. Signalons, ce- 
pendant, à la partie moyenne du sillon médian, un petit espace 
ovalaire moins coloré ; mais ce point est si restreint que nous ne 
saurions affirmer qu'il s'agit, ici, d'un état pathologique. 

Sur toute la hauteur de la moelle, les faisceaux de Burdache 
sont bien développés, et les zones radiculaires, en particulier, 
sont constituées par de grosses fibres complètes qui se colorent 
vivement par le Pal. 

Sauf le faisceau de Gowers^qm reste pâle dans la région cervi- 
cale supérieure seulement, tous les autres faisceaux de la moelle 
sont entièrement développés,et en particulier les faisceaux céré- 
belleux directs qui, cependant, sont dans les derniers à se garnir 
de myéline. 

Les coupes examinées au picro-carmin, à Thématoxiline, à 
la fuchsine, montrent, dans les cordons de Goll un plus grand 
nombre de cylindres axes qu'il n'y a de fibres colorées par le Pal, 
mais le tissu conjonctify est notablement plus abondant que dans 
les faisceaux de Burdache voisins, en sorte que la ione décolorée 
parle Pal, prend, au contraire, ici, une teinte un peu plus foncée 
que les voisines. 

En outre, les cylindres axes, enserrés dans cet épais tissu inter- 
stitiel, se colorent moins bien, moins distinctement, paraissent, à 
la fois, plus volumineux, plus flous, moins réfringents que dans 
les autres portions de la coupe. 

Les racines^ antérieures et postérieures et les méninges, sont 
saines du haut en bas de la moelle. 

Les coupes des différentes régions examinées par la méthode de 
Nissl, montrent que partout les cellules, tant des cornes an té* 



UN CAS DE LÉSION CONGéNITALE SYSTÉMATISÉE. 67 

rieures que des cornes postérieures sont normales, bien colo- 
rées, chargées de chromatine jusque dans leurs prolongements 
que Ton peut suivre assez loin. 

Les vaisseaux sont sains, n^offrent, en aucun point^ni endo, ni 
périartérite. Toutefois ils sont un peu dilatés dans les régions 
dorsales inférieure et lombaire. 

En résumé^ nous nous trouvons, ici, en présence d*une lésion 
congénitale systétnatisée aux cordons de GolL Quelle interpréta- 
tion convient-il de donner à ces constatations ? Serait-ce, peut- 
être, d*un état normal chez un enfant né un peu avant terme ; 
8*agiralt-il d'un simple arrêt de développement limité à ces cor- 
dons, ott nous trouvons-nous en présence d'un état pathologique ? 

Ce que nous savons sur l'évolution des centres nerveux ne nous 
permet pas d'admettre la première hypothèse. Les recherches 
de Flechsig, confirmées par des travaux ultérieurs, nous ont ap- 
pris que la gaine de myéline apparaît dans les différents fais- 
ceaux de la moelle dans l'ordre suivant : 

A 5 mois dans les fibres radiaculaires, dans les faisceaux fonda- 
mentaux antérieurs et latéraux et dans les faisceaux de Burdach. 

A 6 mois dans les faisceaux de GolL 

A 6 moisi/ 2 dans les faisceaux cérébelleux, puis dans les fais- 
ceaux de Gowers. 

La naissance dans les faisceaux pyramidaux. 

Ainsi, à la croissance, tous les faisceaux sont myélinisés, sauf 
les voies motrices et, parfois, les faisceaux de Gowers. 

Les cordons de GoU se développent relativement de bonne 
heure et, en tout cas, avant les faisceaux cérébelleux. 

Or, dans notre cas, les faisceaux cérébelleux sont normale- 
ment développés^ tandis que les faisceaux de Goll le sont incom- 
plètement. Cette seule anomalie dans l'ordre d'évolution, nous 
permet de dire, croyons-nous, qu'ilne s'agil pas, ici, d'un enfant 
avant terme, ni môme d'uu retard dans le développement géné- 
ral du système nerveux, mais bien d'une altération systématisée 
des faisceaux de Goll. La comparaison avec une moelle normale 
presque à terme rend encore ce fait plus évident. 

L'examen microscopique nous a permis, du reste, de consta- 
ter, à ce niveau, les altérations que nous avons décrites plus 
haut. 

L'aspect macroscopique devait déjà faire songer à une modifl- 



68 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

cation pathologlqae, car la couleur jauae mat que présentaient ces 
cordons de GoU à Tœil nu, ne se rencontrait ni dans les cordons 
antérieurs complètement développés, ni dans les cordons laté- 
raux où les libres pyramidales n'existaient pas encore. Celle 
coloration ne dépendait donc pas plus de Tabsence que de la 
présence de la gaine de myéline autour des tubes nerveux, et de- 
vait relever d'une autre cause. Uistologiquement, les lésions des 
faisceaux de Goll, quoique relativement légères, existent. Elles 
consistent surtout en une augmentation du tissu interstitiel, plus 
dense à ce niveau, plus opaque, enfermant, dans une gangue co- 
lorée en rouge par le picro-carmin, des cylindres axes prenant 
mal les matières colorantes, plus flous, et n'ayant pas la réfrin- 
gence, la netteté de contour habituelle. 

Nous ne croyons donc pas qu'il s'agisse, ici, d'un simple retard 
dans le développement d'un faisceau médullaire, mais bien d'un 
véritable état pathologique de ce faisceau, ayant entraîné son ar- 
rêt de développement. 

Quant à Tétiologie de cette lésion, elle demeure indécise. — Si 
la syphilis peut être incriminée, étant donné le pemphigus ob- 
servé k la naissance, nous n'avons, par contre, rien pu relever 
de probant chez les parents sous ce rapport. — On pourrait éga- 
lement penser à la tuberculose, le père étant sujet aux bronchi- 
tes et la mère ayant une sœur et un premier enfant morts de 
méningite. — Mais les renseignements que nous avons pu obtenir 
sont trop incomplets pour permettre d'élucider cette question. 

EnBn, on a soutenu que les familles très nombreuses étaient, 
plus que d'autres, prédisposées aux accidents du côté du système 
nerveux. Le père ayant eu 14 frères et sœurs et la mère 10, cette 
observation semblerait plutôt confirmer cette hypothèse, d'au- 
tant plus que, dans la famille de la mère, au moins 3 frères et 
sœurs ont succombé à des affections intéressant le système ner- 
veux et qu'elle-même avait déjà eu 2 enfants dont l'un avait été 

emporté par une méningite, tandis que le second présentait deux 
pieds bots à sa naissance. 

Tels sont les faits que nous tenions à relever dans cette obser- 
servation. Elle nous a paru d'autant plus intéressante à publier, 
qu'un certain nombre d'auteurs tendent aujourd'hui à recher- 
cher, dans le développement défectueux ou dans un état patholo- 
gique apparu au cours de la vie intra-utérine, la cause d'un -ccr- 



ANÉVRYSMfi ENTRE L' AORTE ET L' ARTÈRE PTJLMÔNAIRB. 69 



tain nombre d'affections systématisées évuîaant soit chez i'eh- 
fant, soit chez Tadolescent, soit même chez l'adulte. Sans parlev 
ici des diverses variétés de maladies de Ltttle, et en nous tenabt 
aux seules affections des voies sensitives, on a soutenu cette 
théorie pour la maladie de Friedreich,pour Tataxie cérébelleuse, 
on a même été jusqu'à la soutenir récemment pour le tabès. 

Nous ne voudrions pas en conclure que cet enfant, s'il avait 
vécu, aurait évolué dans le sens d'une de ces affections, mais il 
était intéressant d'apporter ce fait de lésion congénitale surprise 
dans les premières phases de son développement, intéressant 
uniquement les cordons de Goll et présentant une systématisa- 
tion presque aussi parfaite qu'un dessin schématique. 

M. J. Màsbrenier: Anévrysme entre l'aorte et l'artère pul- 
monaire coneécutif à une endocardite infectieuse 
résultant d'un avortement. 

La malade 27 ans, domestique, entrée à la Maternité, Salle Le- 
vret, n**6, dans le service de M. Poraka été réglée régulièrement 
à partir de 15 ans. Elle n'avait jamais été malade jusqu'à l'âge de 
18 ans. Ace momeatelle eut une atteinte de rhumatisme articu- 
laire et ne fut complètement guérie qu'au bout de 6 mois. 

A 25 ans, première grossesse ne présentant aucune particula- 
rité digne d'intérêt ; l'enfant meurt à l'âge de 2 ans d'une affec- 
tion de nature indéterminée. Les règles de la malade cessent ù. 
la première quinzaine de septembre. Dans le courant d'octobre 
la malade présente à plusieurs reprises des métrorrhagies qu'unx 
médecin attribue à des fatigues excessives. En novembre survient 
une nouvelle perte de sang qui dure une journée. 

Le 26 décembre la malade est prise de douleurs articulaires qui 
cèdent à un traitement général et local. 

Le 17 février, la malade ressentant des douleurs lombaires 
vient à la consultation de la Maternité, et deux jours après elle 
prend une voiture pour y retourner, se sentant prise de douleurs. 
Mais l'avortement se fait en fiacre pendant le trajet. Le fœtus, du 
poids de 1050 grammes, exécute seulement quelques mouvements 
d'inspiration. 

La température de la malade à son entrée à la Maternité est 
de 3S^2. 



70 SOCIIÊtA obstétricale et OYNÉCOtOGIQUE DE PARIS. 

- Les quatre jours suivants la température vespérale dépasse 37, 
malgré les lavages intra-utérins. Le 6* jour, le thermomètre monte 
à 39,5 et on pratique un écouvillonnage à la glycérine créosotée. 

Les jours suivants la température s'abaisse le matin à 37 pour 
remonter le soir à 39 et au-dessus. La malade se plaint de dou« 
leurs au niveau de la région précordiale. 

Le 19* jour Tauscultation révèle la présence d'un double souf- 
fle qui s'entend dans toute la région précordiale, mais qui a son 
maximum à la partie interne du 3* espace intercostal gauche. Il 
n'y a pasde congestion pulmonaire, le foie n'est pas hypertrophié. 

21* jour. La température monte à 39,9; le pouls est à lOO et 
reste régulier. 

L'utérus a diminué de volume et le col s'est refermé. 

Les jours suivants, la température oscille entre 38 et 39. Le 
pouls ne dépasse pas 90. 

Le 21 mars, c'est-à-dire le 28* jour après l'avortement, l'état de 
la malade s'aggrave. La dyspnée est excessive, les lèvres et les 
extrémités sont cyanosées. La malade meurt à 10 h. du matin. 

Autopsie. Cœur. — Dans le péricarde on trouve un verre envi- 
ron de liquide citrin. Le feuillet viscéral du péricarde présente un 
aspect dépoli. Le cœur volumineux présente une teinte légèrement 
feuille morte. 

L'orifice mitral admet un doigt seulement, les valves sont épais- 
sies, mais il n'y a pas trace de lésions récentes. 

Le cœur droit ne présente rien d'anormal. 

Les sigmoïdes aor tiques sont épaissies, mais sans végétations, 
ni ulcérations. 

Au-dessus de la sigmoïde interne on trouve un point ulcéré 
qu'un tractus sépare d'une large ulcération à bords bien décou- 
pés et fermes, mais amincis à la partie inférieure. 

Cette ulcération est incomplètement fermée par des caillots 
rougeâtres; en outre, un caillot d'aspect fîbrineux occupe la par- 
tie inférieure de l'ulcération. Par celle-ci on peut introduire deux 
doigts dans une poche du volume d'une grosse noix siégeant 
entre l'aorte et l'artère pulmonaire. La paroi de cette poche est 
lisse dans sa plus grande partie, tapissée de fibrine en quelques 
points. 

Les poumons ne présentent qu'un léger degré d'œdème. 

La rate est volumineuse. 



UN CAS DE MONSTRE DOUBLE. 7Î 

Le foie présente un peu à la coupe Taspect du foie cardiaque 
bien que son poids soit presque normal (1510). 

Les remisent pâles ; la capsule est très légèrement adhérente. 

Péritoine. Sur le foie, la rate et Tovaire gauche existent quel- 
ques fausses membranes tibrineuses ; à part cela, pas de péritonite. 

L'intestin est normal . 

Utérus. Peu volumineux. On trouve cependant au fond de sa 
cavité un amas jaune friable du volume d'un gros pois. Cet amas 
adhérent à la face postérieure semble constitué par des débris 
placentaires. 

M. GcoRGHiu: Un ca8 de monstre double (Sternopage), 
observé à la Maternité dans le eervioe de M. Porak. 

La nommée C. . .,âgéede27ans,secondipare, conduite à Sainte* 
Anne, il y a deux ans, pour des manifestations d'alcoolisme, est 
amenée à la Maternité le 30 mars 1898. 

Elle a eu une première grossesse, terminée à 7 mois par la 
naissance d'un enfant mort. 

Grossesse actuelle, — Les dernières règles ignorées, pas d'ac- 
cidents pendant la grossesse. 

Il y a 8 mois, elle avait quitté Tasile pour quelques semaines. 

Le 30 mars 1898, à 6 heures du matin, elle entre dans le ser- 
vice d'accouchements, à la Maternité, étant en travail, un e dila- 
tation de 9 c. m., sommet en droite postérieure. 

A 7 heures du matin, la dilatation est complète, elle pousse jus- 
qu'à 10 heures 40, mais la tète ne progresse pas. On nous 
demande pour une application de forceps. 

Applications de forceps, — Dégagement de la tête, rotation 
externe, mais impossibilité de dégager le tronc, nous dégageons 
le bras antérieur, ensuite le postérieur et à notre grande sur- 
prise nous dégageons un troisième, qui conduit presque aumème 
tronc. Nous faisons le diagnostic de monstre. 

Enfin nous dégageons le siège et nous terminons par l'extrac- 
tion d'un second fœtus, par le siège. 

Les enfants, deux filles, constituent un monstre double du poids 
de 4050 grammes. Le placenta unique, pesantô70 grammes, cor- 
don unique long de 30 cm.. 



T2 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALK ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 



Laparluriente, quitte le service le cinquième jour, elle retourne 
à Tasile Saiute-Aniie. Aucune trace de syphilis chez elle. 

Examen du monstre. — Les deux flUes du volume des nou- 
veau^nés de 8 mois sont réunies par les 2/3 inférieurs de la région 
sternale et toute la partie sus-ombilicale de la paroi abdominale 
antérieure, — c'est un sternopage. 

Au niveau de l'insertion abdominale du cordon ombilical, ii 
y a une exomphalie du volume d'une mandarine. 

Un des fœtus parait plus gros que lautre, c'est le premier sorti, 
donc : premier et gros fœtus ça sera le môme, de môme que 
deuxième et petit fœtus. 

Dissection, — Le cordon ombilical contient six vaisseaux. 

L'ouverture du monstre nous indique la disposition suivante 
des organes : 

Dans la cavité abdominale, deux veines ombilicales se dirigent 
du cordon vers le foie, donnant naissance à la formation d'un 
repli falciforme, occupant la ligne de séparation des fœtus (ouver- 
ture faite au niveau du plan latéral gauclie par rapport au pre- 
mie)r fœtus). Le foie est de forme triangulaire et unique, il y a 
deux vésicules biliaires. — La masse intestinale est représentée 
par des anses de l'intestin grêle et du gros intestin, donc de di- 
mensions différentes, mais au voisinage de l'ombilic ces anses s'a- 
nastomosent donnant naissance à la formation d'une poche intes- 
tinale qui adhère à la paroi de l'exomphalie. -— Dans le flanc gau- 
che du premier enfant on voit l'estomac, plus en arrière, une 
rate légèrement augmentée de volume, un peu plus loin on sent 
le rein gauche. — Le rein droit du deuxième fœtus volumineux 
est situé normalement. — L'estomac du deuxième fœtus occupe 
son plan gauche, et il est caché en grande partie par le foie, — 
plus en arrière on voit sa rate, un peu plus bas son rein gauche. 
— Dans le flanc droit du premier (gros) fœtus il y ason rein droit 
augmenté de volume. 

Il y a deux utérus avec leurs annexes deux vessieSj etc. 

Dans les cavités thoraciques, ouvertes par la section de l'anas- 
tomose des cartilages costaux, il y a quatre cavités pleurales dis- 
tinctes ; une pour chaque poumon ; mais les cavités pleurales 
appartenant à un fœtus sont séparées de celles de l'autre par une 
grande et unique cavité péri-cardique, — contenant le cœur, — 
qui est unique de môme. 



UN CAS DE MONSTRE DOUBLE. 73 

— ^^^ ' ■■—^M— 1» ■ ■ ■■ ^ ■ ■ — ^^.^M ^» ■■■■■ -11--^. — ■■ . ■ I ■ ■! I .M ^ — — ■ ^ ■■■■-— ■■ I ■■■ 

Le cœur est dirigé comme s*ii apparleaait au premier (gros) 
fœtus, c'esl-à-dire la pointe (unique) dirigée vers le plan gauche 
de ce fœtus, tandis que la base qui parait divisée est dirigée vers 
son plan droit. 

En effet, [les deux bases, d'où partent et en arrivent tous les 
vaisseaux, sont séparées par un sillon marqué par l'angle carti- 
lagineux, saillant de séparation des deux fœtus. Couché sur le 
diaphragme et de forme triangulaire, il a deux faces : une supé- 
rieure, l'autre inférieure. Les ventricules, au nombre de trois, 
dont deux latéraux rudimentaires et un moyen énorme. — Les 
trois ventricules communiquent entre eux au niveau de la base, 
et avec les deux aortes et deux artères pulmonaires, celles-ci 
rudimentaires. 

Les ventricules communiquent par deux orifices auriculo-ven- 
triculaires avec deux oreillettes séparées par une cloison trans- 
versale légèrement oblique. Aux oreillettes arrivent les veines 
caves et les veines pulmonaires ; chaque oreillette a deux veines 
caves et plusieures veines pulmonaires. 

Enfin les deux orifices auriculo-ventriculaires sont séparés du 
côté du ventricule moyen par un éperon musculaire, reste d'une 
cloison interventriculaire. 

Discussion : 

M. PoRAK. — Les monstres doubles sont très rares. C'est le 
second que j'observe, le premier étant un janiceps. Dans ces 
derniers temps l'attention a été attirée d'une façon très parti- 
culière sur les grossesses univitellines. J'ai antérieurement 
eu l'occasion de confirmer les idées que Schatz a soutenues 
sur le conflit circulatoire qui est la conséquence des communi- 
cations vasculaires existant dans ces cas entre les vaisseaux 
du placenta. 

J'ai donc engagé M. Durante d'injecter le placenta unique 
de ce monstre sternopage qui vient de se présenter à notre 
observation à la Maternité. L'injection a été faite dans les deux 
veines et elle n'a pas reflué par les artères. On ne voyait au- 
cune communication des gros vaisseaux. La cire rouge d'un 
côté, la cire bleue de l'autre côté, semblent avoir délimité deux 
placentas bien séparés, 



74 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Mais les artères n'ont pas été injectées et des fuites se sont 
produites pendant Tinjection des veines. On ne peut donc pas 
affirmer absolument que les circulations des deux placentas 
sont certainement bien individualisées et sans anastomoses. 

Ce serait un fait bien paradoxal, puisque nous admettons 
aujourd'hui que les communications vasculaires des placentas 
impliquent la nature univitelline de la grossesse gémellaire. 

Dans la genèse des monstruosités doubles, on admet deux 
théories : celle de la fusion de deux taches germinati ves, celle 
de la division d'une seule tache germinative. 
La fusion inégale des taches, le partage mal proportionné des 
circulations placentaires communicantes expliqueraient com- 
ment Tun des fœtus moins développé serait absorbé par Tau- 
tre et en deviendrait le parasite. Je rappelle que dans la 
monstruosité que nous présentons aujourd'hui l'un des indi- 
vidus est un peu plus petit que l'autre. 

De ce que les monstruosités doubles sont séparées suivant 
Taxe de la tache germinative, de ce que la fusion de leur ap- 
pareil circulatoire se produit à des degrés plus ou moins in- 
times, il semble que la monstruosité se produit par une divi- 
sion de la tache germinative. L'existence des monstres appli- 
qués l'un à l'autre par leurs extrémités (eusomphaliens, mo- 
nomphaliens) plaiderait pour la fusion ultérieure de deux ta* 
ches germinatives primitiveme nt séparées. Mais ces mons- 
truosités appartiennent en tout cas aux plus grandes raretés. 

Il existe dans le musée de la Maternité un monstre double, 
sternopage,dela même apparence extérieure que notre monstre. 

Au point de vue anatomique, le cordon ombilical en appa- 
rence unique résulte en réalité de la fusion de deux cordons 
séparés. Il contient en effet deux veines et quatre artères. 

L'apparence du foie est la même que pour notre monstre 
c'est-à-dire une même masse hépatique, deux vésicules biliai- 
res, deux canaux veineux, deux veines caves inférieures. Mais 
les cœurs, quoiqu'unis en une seule masse, sont séparés, et cha- 
cun d'eux présente deux ventricules et deux oreillettes sépa- 
rés comme à l'état normal. Les circulations sont donc bien indé- 
pendantes et le monstre aurait pu vivre. 

Pour le sternopage qui vous est présenté aujourd'hui, le mé- 
lange du sang des veines caves se faisait avec celui des vei- 



RUPTURES PROBABLEMENT TRAUMATIQUE DE L*UTERUS. 75 

nés pulmonaires, et de là était envoyé par le ventricule moyen 
dans les diverticules ventriculaires latéraux d'où il était ren- 
voyé mélangé à droite et à gauche dans Taorte et Fartère pul- 
monaire appartenant à chaque fœtus. 

La légère différence de volume des deux fœtus dépend pro- 
bablement d'une distribution inégale du sang, soit dans le pla- 
centa s'il y existait des anastomoses vasculaires qui nous ont 
échappé, soit dans le partage du sang par des aortes inégales. 

M. HivET : Rupture prôbablementtraumatique de l'uté- 
rus au 3* mois de la grossesse suivie de l'expulsion 
du fœtus et de ses annexes dans le ligament large 
gauche^ 

(Cas observé dans le service du Prof, Le Dentu,) 

Le 22 mars, à 11 heures du soir, entraitdans le service du Prof. 
Le Dentu, à Thôpital Necker, salle Lenoir, une femme âgée de 41 
ans, multipare, qui succombait une demi-heure après son arrivée. 
Le médecin qui l'envoyait avait formulé le diagnostic d'hemato- 
cèle rétro-utérine ; et ce diagnostic avait été fondé sur l'ensem- 
ble des symptômes suivants : 

Absence de règles depuis 3 mois 1/2. 

Douleurs très vives depuis le 19 mars. 

Symptômes d'hémorrhagie interne grave le 21 mars au soir. 

Présence dans les culs-de-sac postérieur et latéral gauche d'une 
collection liquide très volumineuse. 

L'autopsie fut faite le 24 mars. 

A l'ouverture de l'abdomen, on constata tout d'abord que les 
anses intestinales les plus déclives étaient recouvertes d'un exsu- 
dât fibrino-purulent et baignaient dans un liquide louche. 11 y 
avait donc eu péritonite aiguë. 

Tout le paquet intestinal étant ensuite récliné en haut ; on s'a- 
perçut que les deux feuillets du ligament large gauche étaient sé- 
parés l'un de l'autre par une grosse collection liquide qui, en 
avant, avait fusé entre l'utérus et la vessie, en soulevant le cul- 
de-sac vésico-utérin, et qui, en arrière, remontait en suivant les 
vaisseaux utéro-ovariens jusque dans la région lombaire. 

L'utérus était volumineux et débordait de trois bons travers 
de doigt la symphyse pubienne. 



76 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE BT OYKÉOOLaGIQUB DB PARI&T. 



Quant aux annexes droites et gauches, elles étaient parfaitement 
saines. 

On sectionna alors le bord exlerne du ligament large gauche, 
et on constata la présence dans son intérieur, au milieu des cail* 
lots sanguins qui constituaient la collection liquide d'un fœtus de 
^ mois environ avec ses annexes. 

On lava prudemment la poche après l'avoir vidée de son con- 
tenu ; et on s'aperçut qu'il existait une perforation de Tutérus fai* 
sant communiquer largement la poche avec la cavité utérine. 

Cette perforation à peu près circulaire, à bords un peu déchi- 
quetés, était grande comme une pièce de 5 fr., et siégeait à la 
fois sur les faces antérieure et latérale gauche de laporti«)n sus- 
vaginale du col. 

Le vagin était intact. 

L'orifice externe du col était entr'ouvert. 

Une incision médiane sur laface postérieure de l'utérus ne nous 
révéla aucune lésion autre que la perforation, mais nous per- 
mit de constater que le placenta avait été inséré primitivement 
sur la face antérieure du corps jitérin. 

Il s'agit maintenant d'expliquer la perforation. Il n'est pas 
possible de songer ici à une rupture consécutive à une altération 
organique quelconque des parois utérines, puisque ces parois 
étaient absolument saines. 

La malade n'ayant subi aucun choc, il n'est pas non plus possi- 
ble d'invoquer comme cause de rupture un traumatisme extérieur. 

Nous n'insisterons pas davantage sur l'hypothèse d'une rupture 
spontanée, car nous n'avons trouvé dans la littérature médicale au- 
cun exemple de rupture utérine spontanée au début delà grossesse. 

Reste une dernière hypothèse : celle d'une perforation consé- 
cutive à un traumatisme intra-utérin. C'est assurément Thypo- 
thèse la plus vraisemblable. Il est très probable, vu l'absence de 
lésions autres que la perforation, que celle-ci a été produite par 
une tige rigide. L'orifice de rupture au début a donc dû être très 
étroit ; il s'est ensuite sans doute agrandi sous L'influence des 
contractions utérines au point de pouvoir livrer passage au fœtus 
et à ses annexes. 

M. HivET. — 2* Observation: Grossesse tubo-inter8ti- 
tielle enlevée parla laparotomie. (Sera publiée.) 



PHLEBITE d'origine PUERPÉRALE. 77 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 

m 

Séance du jeudi 12 mai 1898. 
Présidence de M. Doléris. 

Sommaire : Lecture du procès- verbal de la dernière séance. Adoption 
du procès- verbal. 

Corres'pondance : Journaux habituels. 

Comm,unications : M. Petit : Phlébite d'origine puerpérale, pied 
bot phlébitique. — M. Doléris : Hémorrhagies génitales graves 
chez les lilles nouveau-nées. Discussion: MM. Bap, Loviot, 
Charpentier, Doléris. — M. Metrle : Traitement hydro-minéral 
de Taménorrhée et de la dysménorrhée. 

Présentation de pièces : M. Masbrenier. !• Déformations de la tête 
fœtale et absfence de ballottement céphalique dans un cas de 
présentation du siège avec oligo-Oimmos. Discussion: MM. Budin, 
Porak; — 2° Inversion des organes thoraciques et abdominaux 
chez un fœtus. — M. Doléris: 1® Grossesse extra-utérine opérée ; 
— 2« Prolapsus congénital de l'utérus avec hypertropie du col. 

Présentation d'instrumen t: M. Dumas {de Ledignan) : Ventouse mam- 
maire . 

TissiER : Rapport sur la candidature de M. Manuel Barreiro 
(Mexico). 



M. Paul Petit : Phlébite d'origine puerpérale, pied bot 

phlébitique. 

Le pied bot accidentel, d'origine phlébitique, doit être un acci- 
dent très rare, si je m'en rapporte à une communication de 
M. Verneuil à l'Académie des sciences, le 31 mars 1890, la seule 
d'ailleurs dont j'ai connaissance à ce sujet. 

Dans cette communication, après avoir énuméré les accidentsl 
locaux et généraux qu'il est habituel de rencontrer au cours de 
la phlébite, tels qu'œdème, suppuration, douleurs violentes, ai*- 
thrites, varices, embolie, etc., M. Verneuil ajoute :« Il est une 
complication tardive dont je n'ai trouvé traces dans mes lectu- 
res, ni dans les entretiens que j'ai eus avec mes collègues chirur- 

1 



78 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



giens et accoucheurs. Seul un de mes élèves les plus distingués 
et les plus instruits, M. le D' Kirmission » — je suis heureux de 
répéter ici ces parole à l'adresse de notre vice-président, — « a vu 
et traité même un cas de Taffection en question, sans avoir encore 
songé à le publier. — Il s'agit de difformités des pieds et des or- 
teils qu'on peut rapporter à deux formes de pied bot : équin et 
varus équin, avec ce caractère particulier que,les orteils qui, dans 
les variétés congénitales sont peu déviés, mobiles et générale- 
ment en . extension forcée, sont ici, rigides, immobiles, fléchis 
plus ou moins et parfois en forme de griffes, ce qui permet de 
reconnaître que les agents de la déviation du pied sont surtout 
les muscles de la couche profonde de la jambe : fléchisseur pro- 
pre du gros orteil, fléchisseur commun des orteils et jambier pos- 
térieurplutôt que le triceps sural qui joue le rôle principal dans 
la production de Téquin et du varus équin vulgaires. Cette affec- 
tion — continue M. Verneuil— à en juger par le silence des auteurs, 
est très rare et j'aurai été favorisé en en rencontrant, en moins de 
3 ans, trois exemples auxquels il faut joindre le 4® observé par 
M. Kirmisson. En tout cas, sa rareté est peu en rapport avec la 
fréquence bien connue des phlébites traumatiques, variqueuses 
et d'origine utérine, ce qui indique clairement que certaines va- 
riétés de ces phlébites sont seules capables de la produire. » 

J*ai tenu à rappeler, vu leur intérêt, ces propres paroles de 
M. Verneuil. Pour lui, en l'absence de consécration d'autopsie, la 
pathogénie, jusqu'à plus ample informée, doit se comprendre de 
la façon suivante : tant que les veines superficielles et profondes 
intermusculaires sont seules enflammées, les muscles séparés de 
ces veines par des aponévroses ou d'épaisses couches de tissu con- 
jonctif, restent étrangers au processus. Mais les vaisseaux intra- 
musculaires sont-ils intéressés qu'aussitôt la myosite se déclare. 
La myosite entraîne la contracture et à celle-ci succède la rétrac- 
tion, facteur permanent de déviatiçns et difformités consécuti-' 

ves. 

Le pronostic serait assez sérieux au point de vue fonctionnel et 
semble dépendre, au moins en partie, du traitement employé. Sur 
les deux malades de Verneuil atteintes de phlébite puerpérale, 
Tune d'elle, traitée dans son service depuis 4 mois par une série 
d'appareils plâtrés ne marchait pas encore. Une autre, traitée, par 
le massage depuis trois ans, ne marchait pas davantage. Il n'est 



PHLÉBITE d'origine PUERPÉRALE. 79 



pas donné de renseignements, à cet égard, sur un troisième ma- 
lade, homme adulte, atteint de phlébite de la veine satellite à 
la suite de la ligature de la fémorale commune. La malade de 
M. Kirmisson, traitée par la section du tendon d'Achille, a guéri. 
Il semble donc que ce traitement soit le meilleur et doive être 
employé sans tarder, dès qu'on a constaté l'impuissance des ap- 
pcLreils redresseurs, du massage et de l'éleclrisation des muscles 
antagonistes. 

Ce succès de la ténotomie du tendon d'Achille ne semble pas 
répondre à la physiolcJgie pathologique invoquée par Verneuil, à 
savoir l'action prépondérante des muscles profonds de la jambe. 

Voici Tobservation qui m'est personnelle : 

Mme B. devient enceinte au bout de 4 mois de mariage. Leu- 
corrhée au cours de la grossesse. Au quatrième mois menace de 
fausse couche qui la force â s'aliter. Le 28 septembre 1897, accou- 
chement à terme, par une sage-femme. Expulsion du fœtus,7 heu- 
res après la rupture de la poche des eaux . Délivrance normale. 
Quinze jours après,douleurs vagues dans le mollet gauche. Le len- 
demain ces douleurs prennent une grande acuité et gagnent, ainsi 
que Tenflure, lacheville, legenou,la cuisse du même côté. La tem- 
pérature dépasse 40°. Quinze joursaprès, la jambe droite se prend : 
d'abord douleurs sourdes dans le mollet et le bas-ventre ; puis, 
deux jours après, douleurs extrêmement vives avec enflure et 
fièvre intense. Puis, très régulièrement au bout du même laps de 
temps, deux nouvelles crises, la première intéressant le membre 
inférieur gauche, le premier pris ; l'autre le membre inférieur 
droit. Ces deux crises, encore très violentes, sont suivies Tune et 
l'autre d'une déformation désormais permanente du pied corres- 
pondant, déformation qui ne semble pas avoir suffisamment 
attiré l'attention. 

Trois mois après Taccouchement, la malade présentait un état 
général assez bon, n'avait plus de fièvre,nc ressentait plus, depuis 
sa dernière crise, qu'un peu d'engourdissement et de pesanteur 
dans les jambes. L'enflure «tait moindre au niveau des jambes, 
mais avait gagné de bas en haut, jusque sous les seins. Sur la 
hanche gauche, plusieurs fissures laissaient échapper un liquide 
albumineux.Le 15 mars, aumatin^ légers phénomènes d'embolie ; 
le soir phénomènes plus graver et de même nature ; douleurs 



80 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 

vives àla région gastrique et entre les deux omoplates, sensation 
d^élouffementet nausées^un peu d'expuition rosée. Tout tela dure 
environ 1 heure. 

Je vois pour la première fois le malade le 17 avril, 7 mois après 
raccouchement. Je suis tout d'abord frappé de l'atrophie de la 
musculature des jambes contrastant avec Tenflure des cuisses,et 
de la déformation des deux pieds qui sont tous deux en varus 
équin avec orteils en griffe, ainsi que vous pouvez le constater 
sur ces photographies. — Cette déformation est absolument fixe 
et résiste à des tentatives méthodiques et^soutenues de redresse- 
ment manuel, sans chloroforme, qui déterminent- seulement 
quelquescraquementspériarticulaires et ne laissent pas que d'être 
très pénibles. Après avoir enlevé une carapace épidermique 
extrêmement épaisse, j'ordonne l'application de compresses im- 
bibées de solution aqueuse saturée de chlorhydrate d'ammo- 
niaque, sur toute la longueur des membres. Sous l'iofluence de 
ce traitement, préconisé, comme on sait, par M. Pinard, et qui 
m'a donné .de très bons résultats dans des cas moins anciens : 
cuisson intense, douleurs sourdes dans les deux aines, maux de 
tête, T. remontant à 38o5, production de l'éruption caractéris- 
tique au bout de deux jours au lieu de cinq ou six. Toutes ces 
particularités m'ont paru explicables par une absorption plus 
intense que d'habitude due à la mise en contact de la solution 
avec une couche épidermique toute jeune : de cette absorption 
plus active de l'excitant vasculaire était probablement résultée 
la mise en mouvement des toxines tenues en réserve dans les 
^^eines. 

Le 3® jour on retire les compreses, on poudre à l'amidon et 
tout rentre dans l'ordre. L'effet secondaire de ce traitement ma 
du reste paru assez bon, car la tension des tissus de la cuisse di- 
minua sensiblement. Je n'ai pas cependant osé le renouveler et 
me suis borné, en attendant mieux, à ordonner la compression 
ouatée, un massage bien dirigé et limité aux pieds et aux jambes 
et enfin T'électrisation des muscles antagonistes. — Je compte 
dans trois ou quatre jours commencer l'application d'une série 
d'appareils plâtrés après une tentative de redressement sous le 
chloroforme, et si ce traitement ne semble pas suffisant, j'y join- 
drai la section du tendon d'Achille qui a si bien réussi à M. Kir- 
misson. 



HKMORRHAGIES GKMTALES DES FILLES NOUVEAU-NEES. 81 



Si les cas avérés de pied bol phlébitique sont d'uae grande 
rareté, peut-être, en y regardant de plus près, les Irouvera-t-on 
plus souvent à l'état d'esquisse. Toute théorie à part, il semble 
qu'il faille tenir grand compte, dans la genèse de la lésion, do 
l'intensité de l'inflammation veineuse et de la mauvaise attitude 
du membre. Quant aux indications thérapeutiques, ainsi que le 
dit Verneuil, elles sont plus faciles à poser qu'à mettre en pra- 
tique, tant qu'il y a douleurs prononcées et danger d'embolie , 



M. DoLÉRis: Hémorrhagies génitales graves chez 

les filles nouveau-nées. 

Les traités d'obstétrique et quelques-uns des ouvrages classi- 
ques relatifs aux maladies des enfants nouveau-nés ont signa- 
lé, depuis longtemps, soit à titre de simple anomalie physiologi- 
que, soit à titre de maladie réelle, les hémorrhagies qui apparais- 
sent parfois chez la petite fille, du côté des organes génitaux, dans 
les premiers jours qui suivent la naissance. 

Je viens d'observer une véritable épidémie de ce genre dans 
mon service de l'hôpital Boucicaut. Il s'agit de cinq petites filles 
qui ont été, en même temps, affectées d'un écoulement sanguin 
par la vulve, avecapparition d'autres hémorrhagiesen divers points 
de l'organisme, notamment l'ombilic, la peau, etc., état général 
grave, apyrétiqueet finalement terminaison fatale dans trois cas, 
peut-être même dans quatre cas sur les cinq observés. 

Je veux dire que deux de cesenfants ont succombé dans le ser- 
vice et deux ont été emmenées par leur mère dans un état presque 
désespéré avec un affaiblissement extrême et perte considérable 
de poids. Après renseignements pris, nous a,pprenons que Tune 
est morte rapidement; le sort de l'autre nous est inconnu. Une 
seule des petites malades a guéri sous nos yeux. 

Il n'eslpas inutile de faire une rapide incursion dans le domai- 
ne bibliographique pour bien établir ensuite les faits et tenter de 
les interpréter. 

Dans son article Nouveau-né du dictionnaire encyclopédique, 
Depaul est muet sur la question. Gardien, qui s'est étendu beau- 
coup, dans son livre, sur les maladies des petits enfants et des 
nourrissons, Cazeaux, Charpentier, Playfaîr,Budin, Auvard, etc., 



82 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



les anciens comme les modernes, ne fournissent aucun renseig*nc- 
ment sur cette singulière anomalie. 

Tarnieret Chantreuil, voL I, p. 150, de leur grand ouvrage sur 
les accouchements, en parlant des cas de menstruation précoce ou 
enfantine^ disent qu'il ne faut pas les confondre avec les petits 
écoulements sanguinolents et passagers qu'on observe assez sou- 
vent chez les petites filles quelques jours après leur naissance. 

Cette confusion n'est guère possible, en effet, car la menstrua- 
tion précoce s'entend d'enfants âgés de quelques années, présen- 
tant un développement dentaire, génital et mammaire anormal. 
Ces cas se rapportent à des fillettes de 2, 3 ans au moins. La 
cause en serait due à l'éclosion précoce et insolite de quelques 
follicules de Graaf dans l'ovaire. 

Leur exposé, si court qu'il soit, a le mérite de bien mettre à leur 
place deux phénomènes distincts : l'un l'écoulement sanguin insi* 
gnifiant des premiers jours de la naissance, l'autre le fonction- 
nement régulier, singulièrement hàtifde l'appareil utéro-ovarien. 
Nulle gravité, dans l'une et l'autre circonstance. 

La question de la menstruation précoce étant hors do cause, il 
me reste à rechercher ce qui a pu être dit et observé avec préci- 
sion sur les hémorrhagies à allure tantôt bénigne, tantôt grave, 
apparaissant chez les nouveau-nés et pouvant débuter par la 
muqueuse génitale. 

Il faut convenir de suite que presque tous les auteurs s'accor- 
dent plutôt sur la bénignité de cet accident et que c'est à peine si 
lapossibilite d'un état grave coexistant a été signalé. Il serait plus 
juste de dire qu'une distinction a été émise par quelques méde- 
cins entre la métrorrhagie fugace qui, de même que la fluxion 
mammaire, apparaît après la naissance, et la métrorrhagie qui 
survient à titre d'épisode au milieu d'un complexus morbide dont 
l'hémorrhagie infantile, quel qu'en soit le siège, est un des élé- 
ments. 

Cette distinction est nettement exprimée par Boivin et Dugès, 
dès 1833. 

« Pour l'ordinaire, dans ces observations de .métrorrhagie chez 
des nouveau-nés ou des enfants en bas âge, il n'aurait fallu voir 
qu'un état morbide ; état généralement peu grave, mais qui 
pourtant doit être accompagné d'effets proportionnés à son in- 
tensité et à la nature de sa cause: un mouvement fébrile l'acr 



HÉMORRHAGIES GÉNITALES DES FILLES NOUVEAU-NEES. 83 

_^ ^^ • 

compagnerait ou le précéderait probablement presque toujours, 
et d'autres symptômes inflammatoires coïncideraient souvent 
aussi avec lui, symptômes qui, dans certains cas, pourraient aug- 
menter les incertitudes, si les mamelles, par exemple, en étaient 
le siège. » 

Suit l'histoire d'une petite fille, chez laquelle se succédèrent 
dans les premiers jours de la naissance des métrorrhagies assez 
abondantes, qui firent place, au moment de leur disparition, à 
une luméfaction notable^des mamelles, qui acquirent le volume 
d'un gros œuf de poule et se mirent à suinter un liquide lactes- 
cent assez abondant. (B. et D., t. I", p. 370.) 

Il ne paraît pas que ces deux observateurs, d'une sagacité in- 
contestable, aient poussé autrement loin leurs recherches et l'ana- 
lyse de ces sortes de faits-. J'ai cité leur opinion pour l'idée qu'elle 
renferme de la possibilité d'une étiologie d'ordre général mor- 
bide, mise en regard d'une cause d'ordre physiologique. 

Nous retrouvons l'idée d'une cause pathologique générale, 
mieux exprimée encore dans l'ouvrage de D'Espine et Picot, sur 
les maladies de l'enfance. 

Pour ces auteurs, l'état morbide serait constitué par une pré- 
disposition héréditaire, résumée dans ce terme vague, Vhémophi' 
lie^ et, àce titre, l'écoulement sanguin par la vulve, associé géné- 
ralement au purpura, à Tomphalorrhagie, etc., trahirait la tare 
constitutionnelle, la diathèse hémorrhagique. 

Dans d'autres cas, le principe morbide résiderait dans une mal- 
formation de l'appareil circulatoire, ou dans des troubles passa- 
jgers de la circulation ou de la respiration. 

A ces deux ordres de causes, se résumerait l'étiologie des 
hémorrhagies des nouveau-nés. 

Je cite textuellement : « Hémorrhagies vulvaires. L'écoule- 
ment de sang par la vulve peu de temps après la naissance est 
assez rare ; il a été cependant observé quelquefois dans la pre- 
mière semaine, du quatrième au cinquième jour surtout. Il pa- 
raît se rattacher aux mêmes causes que l'apoplexie intestinale ; 
c'est-à-dire aux troubles de la circulation sous l'influence d'une 
gêne de la respiration ou d'une disposition anormale du cœur 
ou des gros vaisseux. k l'appui de cette dernière hypothèse, on 
peut citer un cas observé par Pinard dans lequel l'hémorrhagie 
vulvaire débuta le second jour et dura huit jours, en diminuant 



84 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

progressivement, chez une petite fille atteinte de cyanose congé- 
nitale. 

a Le sang provenait de l'utérus dans l^s observations de Billard ; 
cet auteur constata la présence de caillots sanguins dans la ca- 
vité même de la matrice. 

a Nous ne parlons pas ici des écoulements sanguins par la vulve, 
qui peuvent accompagner quelquefois Thémorrhagie ombilicale 
ou le purpura dans la diathèse hémorrhagique temporaire. 

L'hémorrhagie vulvaire est quelquefois précédée ou suivie 
d'une leucorrhée blanchâtre et séreuse, qui paraît démontrer l'exis- 
tence d*une vraie congestion utérine. Elle n*est jamais assez 
abondante pour inspirer des craintes au point de vue de Tanémie. 
Les organes génitaux externes sont souvent tuméfiés. L'écoule- 
ment sanguin dure en moyenne deux jours ; quelquefois il se 
prolonge pendant un septénaire. Une fois arrêté, il ne se repro- 
duit jamais. Le nom de menstruation précoce que lui donnaient 
les anciens était donc inexact. 

a Le pronostic est toujours favorable. Le traitement doit agir 
contre la congestion ; des bains tièdes suffisent le plus souvent ». 

Nous n'aurons pas de mal à démontrer combien est illusoire 
Topinion optimiste exprimée dans la dernière phrase. 

De nombreux travaux, en étayant soit la doctrine physiologique, 
soit la doctrine pathologique des hémorrhagies génitales des nou- 
veau-nés, sont venus apporter des éléments étiologiques plus 
nombreux et Ribemont les a, en partie, mentionnés dans sa thèse 
d*agrégation en 1880. 

A la théorie circulatoire se rattache l'idée exprimée par Porak 
de la fréquence de l'accident à la suite de la ligature tardive du 
cordon . 

A la théorie de l'hémophilie, Comby (Traité des Maladies de 
l'enfance) ajouterait volontiers celle de ïarthritisme héréditaire, 
que je traduis ici par artério-sclérose des nouveau- nés. 

Dans le môme ouvrage, Démelin groupe en deux catégories 
l'ensemble des hémorrhagies des nouveau-nés. Dans la première 
catégorierentrent les hémorrhagies ; 

A) de cause traumatique ; 

B)de cause circulatoire et respiratoire ; 

G) de cause infectieuse dyscrasique . 

Dans la seconde catégorie, de beaucoup la moins importante 



HÊMORRHAGIES GENITALES DBS FILLES NOUVEAU-NEES . 85 

et tout à faitàpart, rentrent exclusivement» les écoulements san- 
guins quasi -physiologiques qui se font par les voies génitales des 
petites filles » . L'auteur leur consacre le paragraphe suivant : 

a Ecoulements sanguins par les voies génitales des filles nou- 
veau-nées. — Le phénomène se montre d'habitudie du 1" au 5* 
jour après la naissance, mais il apparaît aussi plus tard : il dure, 
quelques jours, puis cesse spontanément pour ne plus revenir. 
Rarement, il se produit à des intervalles plus ou moins réguliers, 
pendant un temps variable, et sans jamais avoir plus de gravité. 

« Comparée à tort à une mensiruation précoce, Thémorrhagie 
vulvaire a pourtant des relations avec la poussée ovarienne qui 
se fait à la naissance. Cette fluxion génitale des petites filles a 
son analogue chez les garçons nouveau-nés, qui présentent si 
souvent des hydro-hématocoles congénitales. Le diagnostic s'im- 
pose. 

«Le pronostic est toujours bénin (1). Sans doute, il peut se 
produire parla vulve des écoulements de sang de nature trauma- 
tique, dyscrasique ou infectieuse, de même que par toute autre 
voie, mais c'est là un fait exceptionnel. ». 

Quant aux hémorrhagies de la première catégorie, auxquelles 
il me faut revenir, Démelin les a classées d'une façon suffisam- 
ment méthodique, pour qu'on puisse accepter les groupes étiolo- 
giques qu'il a établis. 

Pour les hémorrhagies traumatiques, il n'y a pas lieu de discu- 
ter. 

— J'en dirai autant pour,celles qui dérivent d'un trouble res- 
piratoire ou circulatoire. 

— Reste le troisième groupe des hémorrhagies infectieuses ou 
dyscrasiques. 

Nous y trouvons comme mécanisme les altérations des organes 
hématopoiétiques : foie, rate, thymus, capsules susrénales, et 
comme élément pathogène probable un microbe infectieux : le 
streptocoque, le colibacille, les staphylocoques, selon Charrin ; 
et peut-être des septicémies d'autre nature : la vaccine anormale 
entre autres. Le point délicat est de fixer la part qui revient aux 

(1) Je note en passant comme je l*ai fait après la citation d'Espine et Pi- 
cot cette opinion malheureusement controuvée par les faits que j'ai récem- 
ment observés, du pronostic bénin dans les cas d'hémorrhagic génitale. 



86 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS, 

lésions organiques ou dyscrasiques et à l'agent infectieux, et 
môme de décider si, dans certains cas, l'altération fonctionnelle 
des organes de rhématopoièse indépendante de toute infection 
microbienne, ne crée pas une sorte de trophisme désorganisateur 
du sang (dyscrasie), qui suffit à entraîner la tendance aux hémor- 
rhagies. Toutefois, Démelin considère que la diathèse hémophi- 
lique voit son champ se rétrécir de jour en jour pour faire place 
à des notions étiologiques plus précises, telles que celle de l'in- 
fection, par exemple. Bar et Rénon, dans le Journal des Prati^ 
ciens du 29 novembre 1893, ont apporté des documents intéres- 
sants à la théorie de l'infection. — Ërmanie, dans sa thèse de 
1897 sur le melœna vera, hémorrhagie gastro-intestinale des 
nouveau-nés, conclut à Tétiologie fréquente par l'infection pri- 
mitive d'origine alimentaire chez les enfants non nourris au 
sein. 

La syphilis héréditaire, de son côté, a conquis une grande 
place parmi les causes des hémorrhagies du nouveau-né. C'est ù 
elle que Ton rapporte bien des cas de mélœna et d'omphalorrha* 
gie, qui s'expliqueraient par des lésions vasculaires, phlébite et 
artérite, sans préjudice de l'altération profonde du sang. 

Cette influence accordée à la syphilis par un grand nombre 
d'auteurs français et étrangers. Marfan raccorderait volontiers à 
l'affection connue sous le nom de purpura infectieux ou primitif. 
a Celui-ci,dit-il,peut se rencontrer dès les premiers jours de la vie 
et il y a lieu de se demander si la diathèse hémorrhagique ou 
melœna des nouveau-nés n'en constitue pas une forme particu- 
lière. » {Traité des mal. de fenf,, p. 160.) 

Enfin, il faut citer la théorie nerveuse qui réside dans un état 
apoplectique miliaire ou en nappe de Tencéphaîe (Preuschen) 
capable d'amener trophiquement des lésions ulcératives gastro- 
intestinales et des hémorrhagies consécutives. Elle dériverait 
aussi de l'excitation des centres nerveux par des toxines micro- 
bienneSjd'où irritabilité excessive de l'innervation vaso-motrice 
(Widal-Romme). Ce sont des formes de dyscrasie d'origine ner- 
veuse comparables aux purpuras myélopathiques décrits par 
Faisans. 

Je n'abandonnerai pas cette incursion dans le domaine étiolo- 
gique sans mettre en relief un fait qui a été dès longtemps 
signalé et qui intéresse spécialement mon sujets c'est le caractère 



HÉMORRHAGIBS GÉNITALES DES FILLES NOUVEAU-NÉES. 87 



endémique ou endémoépidémique de certaines variétés dhémor- 
rhagies des nouveau-nés. 

Pollak adécrit,enl871,une sorte d'hématurie grave endémique 
dans les maternités, que Parrot appela tubulhématie rénale et 
que Winckel, après en avoir observé 24 cas à. Dresde, décrivit 
comme une maladie pernicieuse spéciale, apyrétique avec hémo^ 
globinurie. 

Charrin et Laroyenne en avaient observé 14 cas de leur côté 
en 1873,etBigelow en décrivit, ea 1875, une épidémie à Tlnstitut 
de Boston. 

Bien que ces faits paraissent s^éloigner du sujet principal de 
ce mémoire qui a trait à un accident réputé bénin par tous les 
auteurs, et qualifié môme de physiologique, ou de quasiphysiolo- 
gique, ils devaient être rappelés précisément ici, pour justifier 
la relation de similitude qui existe entre ces hémorrhagies épi- 
démiques gravés par les voies urinaires, et à celle que j'ai ob- 
servée sur les voies génitales, précisément avec ce môme carac- 
tère épidémique grave si singulier. 

Il n'était pas inutile non plus de résumer les nombreuses doc- 
trines étiologiques émises jusqu'ici en signalant le rôle présumé 
de la syphilis et en mettant en relief surtout la théorie de l'in- 
fection du sang, des organes de l'hématopoièse, des centres ner- 
veux vaso-moteurs et trophiques, par des microbes pathogènes 
ou par leurs toxines. 

Quant à ces microbes invoqués indistinccivement comme cause 
de l'infection, s'il en est de banaux ou qui commencent à être re- 
gardés comme tels, certains ont été indiqués en quelque sorte 
comme spécifiques du moins dans le melœna (Gœrtner) sans 
compter que le bacille pyocyanique, le pneumocoque, etc., ont 
pris place dans cette étiologie à côté des staphylocoques divers 
et des streptocoques dont on trouve des variétés si dissembla* 
blés. 

Nous arrivons maintenant à l'exposé des faits cliniques. 

Observation I 

Ehos. Enfant née le 12 avril, 1898. Poids 2920 grs. — Bien consti- 
tuée. L'accouchement à terme a duré 13 heures. Elle est allaitée 
par la mère. 



88 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



Les deux premiers jours, diminution normale du poids ; rien de 
particulier. 

13 avril. — 3«jour, vomissements alimentaires, eau de Vichy- 
avant chaque tétée. 

16 avril. — Apparition de règles très abondantes qui continuent 
jusqu'au jour du départ. 

Cessation des vomissement. 
Augmentation de poids de 60 gr. 

17 avril. — Même état, augmentation de 25 gr. 

18 avril. — Aspect général bon. . 
Diminution de 75 gr. 

19 et 20 avril. — Rien de particulier, augmentation de 25 gr. par 
jour. 

21 avril, 9« jour. —Diminution del25gr. ; apparition de diarrhée 
verte non fétide. Lavage intestinal. Injection hypodermique de 
25 gr. de sérum artificiel d Hayem à la région du flanc gauche. 
L'insertion du cordon à la peau saigne facilement. Deux taches 
ecchymotiques de la dimension d'une pièce d'un franc, sur le tho- 
rax ; taches disséminées de purpura. L'idée que le sérum peut fa- 
voriser les hémorrhagies en fait cesser Tusage. 

Larégion delà piqûre de sérum est le siège d'une large ecchymo- 
se qui tient tout le côté du flanc gauche. 

22 avril, 10« jour. — Malgré Tabsence de renseignements précis, 
on essaie du traitement spécifique. 

Traitement mercuriel, 2 frictions légères à longuent mercuriel, 5 
gouttes de liqueur de Van Swieten. La diarrhée continue. Lavage 
intestinal. Diminution de 50 gr. Cessation définitive de la diarrhée. 
B)n raison de TafTaiblissement de Fenf ant, on multiplie les tétées. 
Tétées toutes les 1 h. 1/2. L'enfant prend 20 gr. à chaque tétée, véri- 
fication par les pesées. 

Dans la journée, écoulement sanguin par le nez. 

Dès ce moment, les phénomènes hémorrhagiques s'aggravent. Le 
sang s*écouieen même temps par la vulve, par Tinsertion cutanée 
du cordon qui saigne fréquemment. Les ecchymoses augmentent 
sur le thorax et la paroi abdominale. Aspect athrepsique. 

24 avril, 12* jour. — Pas de diarrhée, tétées régulières, même 
état général. Diminution de 70 gr. 

La mère sort sur sa demande, laissant une fausse adresse. Il est 
impossible de savoir ce qu'est devenu Tenfant sortie d'ailleurs 
dans un état désespéré . 

La température rectale prise régulièrement deux fois par jour à 
partir du moment où les phénomènes intestinaux ont apparu et 



HÉMORRHAGIBS GÉNITALES DES FILLES NOUVEAU-NÉES. 89 



coïncidé avec la diminution rapide du poids, n'a pas excédé 3>h 
maximum, 31^ minimum. 

Antérieurement, la température vespérale était restée normale . 

La quantité de sang perdue a été réellement considérable. Dès le 
premier jour les couches étaient fortement tachées. Il s'écoulait 
des caillots du vagin et on en trouvait dans les linges. Ces cail- 
lots étaient de petit volume, vermicillaires, adhérents au vagin à 
a façon du bouchon muqueux cervical. 

Une fois, on a constaté que le sang avait transpercé le maillot 
de laine et pénétré jusqu'à la literie duberceau.Enfin,par deux fois 
pendant le lavage intestinal, on a observé que sous l'influence des 
cris et des efforts de Tenfant en même temps, sans doute que par 
l'effet de la distension du rectum qui comprimait le vagin, des 
caillots de la grosseur d'une amande sortaient de la vulve. 

Antécédents héréditaires. — Inconnus pour le père. La mère,pri- 
mipare, âgée de 24 ans,a eu une pleurésie à 17 ans. Bonne santé . 
Poids de l'enfant à sa naissance. 2.920 gr. 

gr- 
1" jour 2.750 

2« — 2.620 

3« — 2.580 Vomissements. 

4» — 2.660 Disparition des vomissements. Apparition 

de Thémorrhagie génitale. 

5« — 2.675/ 

fie 2.600] 

7e _ ^*62oi Persistance de Phémorrhagie génitale. 

8« — 2.65o( 

Î Diarrhée. Lavage intestinal. Sérum 25 gr. 
Ecchymoses thoraciques, hémorrhagies 
nasales et ombilicales. 
10« — 2.470 Traitement mercuriel. 
11° — 2.420 Disparition de la diarrhée. Persistance des 

hémorrhagies multiples. 
12» — 2.350 Sort dans un état très grave. 

Observation II. 

La nommée Godelle, née le 20 avril 1898, après 13 heures de tra- 
vail, ne présente rien de particulier jusqu'au 23 avril. Elle est al- 
laitée par la mère. 

Le 23 avHl, 3 jours après la naissance, l'enfant est prise de diar- 
rhée verte, glaireuse, abondante. On fait immédiatement un la- 
vage intestinal et une injection hypodermique de 25 gr. de sérum 



90 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 



artificiel d'Hayem. L'enfantqui, à la naissaQce,pesait3.000f2^.,a di- 
minué de 350 gr, dans les 3 premiers jours. 

24 avril. — L'état reste le même. La diarrhée continue. L'enfant 
a encore diminué de 25 gr. On Texamine avec soin de tous les cô- 
tés : rien au cordon. Pas d'érythème. Injection de sérum, 30 gr. 
Nouveau lavage intestinal. 

25 avril. — L'enfant a diminué de 125 gr. depuis la veille. On 
supprime Fallaitement maternel qui paraît insuffisant ou suspect. 
On donne du lait de là nourrice. Injection de sérum, 30 gr. La- 
vage intestinal. La diarrhée reste néanmoins stationnaire. 

26 avril. — Môme état. Diminution de poids de 75 gr. Un écou- 
lement sanguin peu abondant se produit au niveau de rinsertion 
cutanée du cordon. Le sang suinte du sillon d'élimination. 

27 avril. — Apparition des règles, sang noirâtre, filtrant, rien 
d'anormal à la vue. Pas d'éruption sur le corps. Diminution de 
105 gr. Vomissementsi sanguins. 

28 avril. — Les règles persistent. Diarrhée moins abondatite. 
Mort. On trouve un caillot sanguin dans le vagin. 

L'enfant a vécu 8 jours. 
Pas d'autopsie (opposition). 

Antécédents héréditaires,— Les parents ont toujours été bien por- 
tants. La mère accuse seulement avoir eu,en janvier 1897,une fiè- 
vre typhoïde, légère, contractée, semble-t-il, durant son service 
d'inflrmière à l'hôpital de la Pitié. 

Aucun antécédent baciliaire,ni spécifique. 

Pas de grossesse antérieure. 

Le père, infirmier à l'hôpital Boucicaut,paraît être d'une bonne 
santé. Il est avéré cependant que depuis plusieurs années, il a con- 
tracté des habitudes d'alcoolisme dont nous avons eu des preuves 
certaines. Il aurait eu aussi les fièvres intermittentes. Pas d'éthy- 
lisme du côté de la mère. Elle est molle, apathique ; le faciès est 
coloré, acné rosée probablement indice d'artério-sclérose commen- 
çante. 

Ce ménage habile un endroit relativement salubre, près de l'hô- 
pital Boucicaut et n'a jamais subi de privation d'aucune sorte. 

Poids de l'enfant à la naissance : 3.000 gr. 
1" jour : 2.850 gr. 
2« — 2.750 gr. 

3" — 2.650 gr. Diarrhée verte non fétide. — Couveuse. 
Lavage intestinal. Sérum 25 gr. 
4^ jour ; 2.625 gr. Id. 
S» — 2.500 gr. Diarrhée. Règles. Id. 



HÉMORRHAGIES GENITALES PES FILLES NOUVEAU-NEES. 9] 



6« jour 2.430 gr. 
70 — 2.320 gr. 
8« — 2.300 gr. Mort. 



Observation III. 

La nommée Prunier, née le 21 avril 1898,ne présente rien de par- 
ticulier jusqu'au 24 avril. 

24 avril. — Apparition de diarrhée verte non fétide. Lavage in- 
testinal,qui est répété les jours suivants. 

25 avril. — Id. Diminution de 15 gr. 

26 avril au soir, après avoir eu encore de la diarrhée, pendant la 
journée, l'enfant perd un peu de sang par le vagin. 

27 avril. — Id. — Diminution de 150 gr. Diarrhée. Ecoulement 
sanguin présentant les mêmes caractères. Même traitement. 

28 avril. — Id. — Diminution de 200 gr. Lavage intestinal. Sé- 
rum 25 gr. 

29 avril. — Diarrhée verte, abondante. Apparition d'un peu d'éry» 
thème aux fesses. Lavages intestinaux. La diarrhée devient moins 
verte. Pertes de sang assez abondantes par le vagin. Injection de 
50 gr. de sérum. Diète aqueuse* 

30 avril, matin. — On constate que l'éry thème a beaucoup aug- 
menté ; il est papuleux, rouge vif. Il siège principalement àla face, 
au bord libre des oreilles, il y a aussi des plaques disséminées sur 
le cuir chevelu. 

L'éry thème a beaucoup augmenté sur le siège. 

Les plaques sont légèrement surélevées, en nappe. En passant 
le doigt dessus,ont sent une saillie légère de l'épiderme. On trouve 
en même temps un peu de coryza. Pas d'élévation de température. 
Sérum 30 gr, 

30 avril soir. -— L'érythème s'est généralisé, des ecchymoses 
apparaissent sur le thorax, le coryza augmente, pas d'élévation 
de température ; du sang noirâtre continue à s'écouler par la 
vulve ; il y a un caillot de la grosseur d'une amande. 

Diminution de 75 gr. Diarrhée abondante, selles presques con- 
tinuelles. A 11 h. soir. Mort. 

Le cordon n'a jamais présenté de traces d'infection. 

Poids de l'enfant à la naissance 3700 gr. 

1" jour, 3600 gr. 

2« jour, 3480 gr. Diarrhée. Lavages intestinaux. 

3« jour, 3550 gr. 

4'» jour, 3530. Diarrhée. Lavage intestinal. Sérum 25 gr. 

5« jour, 3400. Régies. 



92 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DK PARIS. 



6« jour, 3250. 

?• jour, 3090 gr. — Règles. Erylhème fessier. Lavage intestinal. 
Sérum 50 gr. 

8« jour, 2950 gr. — Règles. Erythème facial. Ecchymoses. 
Diète aqueuse. Sérum 30 gr. 

9» jour, 2875 gr. Ecchymoses au thorax. Mort. 

Antécédents liéréditaires. Mère, — La mère a eu six enfants. Deux 
seulement vivent encore : un garçon de 9 ans, du premier mari, 
est atteint d'un lupus de la face ; une petite fille de 2 ans, du 
deuxième mari. Pas de trace de bacillose, ni de syphilis, mais 
éthylisme (bien que la mère accuse ne boire jamais de vin, mais 
abuser du café). 

Père, — Du côté du père,rien à signaler, si ce n'est des soupçons 
d'éthylisme aussi. Il a eu la jambe gauche cassée il y a 3 ans et 
boite depuis. Bien portant. 

La mère blanchisseuse, le père laitier,semblent ne s'être jamais 
soumis à des privations de quelques sorte que ce soit. 

Autopsie.— 10 heures après la mort un examen du sang est fait 
par M. Doléris. Le sang est recueilli dans la veine axillaire, une 
partie est ensemencée sur agar, l'autre sur bouillon. 

L'examen direct, avec objectif à immersion, montre les globules 
rouges discoïdes, non déformés, très peu empilés. Pas de matières 
colorantes dissoutes, de rares éléments crénelés et ponctués. On 
voit de rares corpuscules ayant l'apparence de diplocoques très 
mobiles qui peuvent être aussi bien des granulations produites 
par des altérations cellulaires. 

Certaines cellules présentent à leur centre un espace incolore 
parfaitement arrondi et très nettement délimité, ayant l'apparence 
d'une gouttelette réfringente. Rares globules blancs. 

Des matières fécales prises dans le rectum ont été ensemencées 
sur agar et sur bouillon. 
* Autopsie (24 h. après la mort). 

A l'ouverture de labdomen, on remarque une sufTusion sanguine 
considérable tout le long de la veine ombilicale. La veine ne con- 
tient rien. Dans l'épaisseur des téguments (m. droits) la suffusion 
sanguine est aussi considérable. 

Le long des artères ombilicales, autres sufTusions. Ces artères 
sont distendues, on y trouve un caillot cruorique et du sang liqui- 
de. L'intestin est normal en apparence. Pas de sérosité pleurale. 
Quelques arborisations à la surface du poumon. Un peu de séro- 
sité dans le péricarde. (Ensemencement.) 



HÉMORRAGIES GÉNITALES DES FILLES NOUVEAU-NEES. 93 

Les suffusions liemorrhagiqu.es observées dans la paroi hypogas- 
trique, le long de la veine et des artères ombilicales s'observent 
aussi tout le long du mésorectum où se trouvent de nombreuses 
arborisations. Les ovaires et les trompes ont une coloration et 
disposition normales. Le corps de l'utérus paraît très bien déve- 
loppé, il a environ 2 cm. à partir du cul-de-sac vésico-utérin jus- 
qu'au fond. Mêmes suffusions sanguines dans le petit bassin. 

Les organes abdominaux, le cœur et le tbymus ne présentent 
rien de spécial à la vue . 

Poids : Foie 100 gr. — Rein g. 20 gr. -— Rein d. 20 gr. — Caps, 
sur. g. 7 gr. —Caps. sur. d. 5gr. (incomplètement enlevée). — Rate 
12 gr. — Cœur 24 gr. — Poumons 75 gr. — Organes génito-urinaires : 
vessie, utérus, ovaires, vagin, etc., 20 gr. 

L'examen et les expériences bactériologiques sont relatés plus 
loin. 

Observation IV. 

L'enfant Debrien, née le 21 avril, après 6 h. 1/2 de travail, ne 
présente rien d'anormal jusqu'au 25 avril. Elle est allaitée par sa 
mère. 

Le 25 avril. — 4 jours après sa naissance, l'enfant a une perte de 
sang par le vagin, sans aucun symptôme inquiétant. La perte est 
d'ailleurs peu abondante : elle est constituéepar un liquide cruori- 
que, sans caillots, ne tachant que le linge, qui est en contact avec 
l'enfant. Le poids de la fillette, loin de diminuer, a augmenté de 
10 grammes. 

26 avril . — L'enfant présente un bon aspect général. La quantité 
et la qualité du sang perdu restent les mêmes. Il n'y a aucun trou- 
ble digestif, aucune éruption cutanée, aucune élévation ni aucun 
abaissement de la température. Le poids même est augmenté de 70 
grammes. On ne prescrit aucun traitement. 

27 avril. — Même état que la veille. Même quantité de sang per- 
due. Le poids de l'enfant a diminué de 30 grammes sur le poids de 
la veille. 

28 avril. — Le sang qui s'écoule par la vulve est noirâtre, légè- 
rement filant, sans caillots. La quantité est à peu près la même 
que celle des jours précédents ; seul, le linge ^qui est ^n contact 
avec l'enfant est taché. L'état général est toujours excellent. Il y 
a une augmentation de poids de 50 grammes . 

29 avril. — Même état. L'hémorrhagie vulvaire reste la même. 
Augmentation de poids de 60 grammes. 

30 avril. — La quantité de sang perdue est moins abondante que 

8 




è4 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

la veille. On ne remarque sur le linge qu'une petite tache de liqui- 
de légèrement teinté en rouge, et que quelques fil)rilles rougeâ- 
1res. 

L'enfant a regagné et même dépassé le poids qu'elle avait lors 
de sa naissance. 

1" mai (10« jours après la naissance). L'hémorrhagie génitale 
est complètement terminée. Augmentation de poids de 10 gram- 
mes. Le ventre de l'enfant est légèrement augmenté de volume, 
on voit se dessiner sur la paroi une circulation collatérale assez 
développée. Il y a un peu d'ascite et la percussion du foie dénote 
une légère augmentation de volume de cet organe : il déborde un 
peu les fausses côtes. 

2 mai. — La mère sort avec l'enfant. 

QxiantUé de sang perdu, — La quantité de sang perdu a été peu 
considérable, comparée surtout à la quantité perdue par les en- 
fants qui font le sujet des observations 1, 11, III. Il n'y a eu aucun 
retentissement sur Tétat général ; et lors du départ de l'enfant, son 
poids était de 92 grammes supérieur au poids qu'il avait en nais- 
sant. 

On n'a jamais remarqué de changement dans la température, ni 
de troubles digestifs, ni d'éruption cutanée. 

Poids de l'enfant, 

A la naissance 2.940 grammes. 
1" jour 2.820 — 

2« — 2.660 — 

[j. — 2.680 — 

— Apparition des règles. 



4» 


— 


2.690 


&• 


— 


2.760 


6« 


-^ 


2.730 


7^ 


« 


2.780 


8° 


— 


2.840 


9« 


— 


2.950 


10« 


— i 


3.000 


lie 


— 


3.060 



— Terminaison des règles. 



Antécédents héréditaires de Venfant.— La mère, âgée de 22 ans, est 
une primipare. Elle est bien portante ordinairement. Elle eut une 
fièvre typhoïde à l'âge de 7 ans et fut anémique plus tard. Elle a, 
depuis sa guérison, été toujours bien réglée. Elle fit une fausse 
couche à 20 ans. Son accouchement fut normal. Les oncles mater- 
nels de la mère seraient tous morts bacillaires. 



HÊMORRHAGIES GENITALES DES FILLES NOUVEAU-NEES. , 95 



Le père est menuisierj il a toujours été en bonne santé. On n'a 
décelé chez lui ni bacillose, ni spécificité, ni éthylisme. 

L'hygiène du ménage paraît satisfaisante. Les parents ne su- 
bissent aucune privation et sont bieti logés. 

Observation V. 

L'enfant Léonard, née le 22 avril, après 32 heures de travail, ne 
présente rien d'anormal jusqu'au 26 avril. Elle est allaitée par sa 
mère. 

Le 26 avril. — 4 jours après sa naissance, — elle est atteinte de 
vomissements alimentaires, elle ne peut garder le lait et le vomit 
peu après la tétée. Son poids a diminué de 250 grammes en 4 jours 
et de 80 grammes depuis la veille. On supprime le lait de la mère, 
on le remplace par du lait de la nourrice et, avant chaque tétée, 
on fait prendre à l'enfant 5 grammes d'eau de chaux. On fait dans 
la région du flanc une injection hypodermique de 25 grammes de 
sérum d'Hayem. 

27 avril. — Le traitement paraît avoir été efficace, les vomisse- 
ments sont moins fréquents, l'enfant conserve un peu de lait. On 
règle le nombre des tétées, on lui donne peu à la fois mais, sou- 
vent, c'est-à-dire 20 grammes toutes les heures et demie. Toute- 
fois son poids est de 125 grammes supérieur à celui de la veille. On 
suit le même traitement (lait delà nourrice, eau de chaux, — sérum 
artificiel de Ilayem: 25 gr. en injections hypodermiques). 

28 avril. — 6<^ jour après.-la naissance. Les vomissements sont 
moins fréquents que la veille, l'enfant peut conserver un peu de 
lait. Diminution de poids de 15 grammes. 

29 avril. — Les vomissements sont devenus plus abondants, l'en- 
fant vomit à chaque tétée et dans l'intervalle. Du côté de la/vulve 
apparaît un écoulement sanguin abondant. Le sang est noir, filant, 
sans caillot, il tache les linges et la couverture. Pas de diarrhée. 
Pas d'éruption sur le corps. Le poids de l'enfant a diminué de 85 
grammes. Il n'y a aucune. modification de la température qui reste 
normale. On conserve toujours le même traitement (eau de chaux, 
sérum). On remplace le lait de la nourrice par du lait stérilise 
dans l'espoir d'apaiser les vomissements. 

30 avril. — Il semble que l'écoulement sanguin qui se fait par la 
vulve est moins abondant que la veille, tout en traversant encore 
les linges et tachant la couverture. Les vomissements continuent 
et restent les mêmes, c'est-à-dire alimentaires ou muqueux ; ils 
n'ont jamais étéhénjorrhagiques. Le poids deTenfantest station- 
naire. On fait une injection hypodermique de 50 grammes de 
sérum artificiel d'Hayem. 



96 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS, 

1*' mai. — 9« jour après la naissance. La mère veut sortir et 
emmène son enfant dans an état grave : les vomissements et les 
hémorrhagies persistent. 

Des renseignements furent pris au domicile de la mère : on sut 
que Tenfant était mort le lendemain de sa sortie de la Maternité. 

ÀnUcédents lUrédUaires de l'enfant. — Les antécédents du père 
sont inconnus. La mère, primipare, a une bonne santé. Elle a eu 
la coqueluche à 2 ans, la fièvre typhoïde à 14. Elle fut réglée à 16 
ans, mais très irrégulièrement. On n'a pas trouvé de son côté de 
tare tuberculeuse ou syphilitique. 

Quantité de sang perdu, — La quantité de sang perdu fut consi- 
dérable pendant les deux jours qu on put l'observer à Thôpital. Le 
premier jour tout le maillot était traversé et le matelas taché. Le 
deuxième jour de lliémorrbagie génitale le matelas n*était pas 
souillé, mais la couverture d'enveloppement Tétait. 

Il n'y eut aucune autre hémorrhagies. On n'observa pas de diar- 
rhée et la température a toujours oscillé entre 37,5 le soir et 36,8 
le matin. 

Poids de i enfant. 

A la naissance '.'.SOOgr. 
Premiçr jour 2.715 gr. 
2" — 2.700 gr. 

:j« — 2.635 gr. 

4« — 2.550 gr. Vomissemonts. Injection de sérum 

de 25 gr. 
5« — 2.435 gr. Id. 

G« — 2.415 gr. Id. 

7« — 2.330 gr. Vomissements. Règles. Injection 

de sérum de 25 gr. 
8« — 2.3.30 gr. Id. Id. 

'.!• — Sortie. 

Mort le lendemain de sa sortie. 

Examen bactériologique de l'enfant de f observation III. — Du 
sàDg de la veiae axillaire avait élé recueilli dans des pipeltes 
slérilisées (1) dix heures après la mort. 

Il a élé ensemence en grande quantité sans résultat dons du 
bouillon et sur gélose. 

1} On reiiîariiua que \} sang n'clail pas encore coagulé et qu'on avail pu 
en recueillir 3 pipelles à moi lie pleines. 



i 



HÊMORRHAGIKS GENITALES DES FILLES NOUVEAU-NEES. 97 

Inoculé SOUS la peau d'une souris blanche il n'a produit aucun 
effet. 

Au moment de Tautopsie, du sang et des fragments des diffé- 
rents organes ont été ensemencés dans du bouillon et sur de la 
gélose, ainsi que des matières fécales prises dans Tinteslin, de 
la bile et de la sérosité prise dans la cavité péricardite. 

Les résultats ont été négatifs^ sauf pour les ensemencements 
suivants : 

Ceux faits avec le foie ont donné lieu au développement de 
cultures qui, séparées sur plaques de gélatine, se sont montrées 
de deux espèces ; des colonies de bacterium coli commune Qi un 
court bacille mobile îiyant les apparences morphologiques du 
proteus, mais ne liquéfiant pas la gélatine. 

Les matières fécales ont donné lieu au développement d'un 
grand nombre de bactéries qui nous ont toutes paru les hôtes 
habituels de l'intestin . 

La sérosité péricardique contenait des staphylocoques qui ont 
donné un grand nombre de colonies de staphylocoques dorés et 
quelques colonies de staphylocoques blancs. Peut-être y avait-il 
association de pneumocoques, ce que des expériences ultérieures 
nous diront. 

En résumé, les constatations faites pour l'intestin et le foie pa- 
raissent sans grande importance au point de vue de l'origine des 
accidents observés. On connaît, en effetja richesse habituelle de 
ta flore intestinale et il estassez constant d'en retrouver, comme 
dans le cas actuel, quelques échantillons ayant remonté par la 
voie vasculaire ou biliaire jusque dans le foie. 

Il n'en est plus de même pour les staphylocoques constatés 
dans la sérosité péricardique. On ne peut cependant être com- 
plètement affîrmatif sur leur rôle pathogène dans ce cas. Car en 
général lorsque le staphylocoque a infecté l'organisme on le re- 
trouve dans tous les organes, et ici il faisait défaut partout sauf 
dans le péricarde. 

Nous devons dire que cette année même, à l'autopsie de deux 
nouveau-nés morts, le premier avec des troubles digestifs et un 
érythème scarlatiniforme, le second avec des troubles digestifs 
et des convulsions, nous avons constaté de même, dans le péri- 
carde, un petit épanchement de sérosité, contenant des staphylo- 
coques vérifiés par la culture. Dans l'un de ces cas, l'ensemence- 



98 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



ment du sang donnait également des staphylocoques, tandis que 
dans l'autre il restait négatif. 

Ces deux cas ne s'accompagnaient d'aucune lésion anatomique 
pouvant expliquer la mort. 

Discussion : 

M. Bar. — J'ai vu à la clinique Tarnier et à Saint-Louis quinze 
ou seize cas d'hémorrhagie du nouveau-né. Elles étaient, dans 
beaucoup de cas, dues à des phéuomène^ infectieux. Ce qui 
est intéressant dans la communication de M. Doléris, c'est 
qu'il a observé des hémorrhagies génitales qui ont présenté 
une grande gravité. C'est là un fait exceptionnel. 

Quant aux hémorrhagies des nouveau-nés, c'est là une 
question très importante, et je serais d'avis quelle fût mise à 
l'ordre du jour de la Société afin qu'elle put être discutée ici 
avec des documents précis. 

M. LovioT. — Je crois également à l'origine infectieuse. 11 
serait donc intéressant de savoir si ces enfants ne se sont pas 
trouvés dans des conditions identiques. 

M. DoLÉRis. — J'ai recherché avec grand soin l'origine de 
ces cas et il ne m'est pas possible de formuler une opinion po- 
sitive. Mon personnel est très restreint ; une infirmière pour 
14 enfants ; en cas de contamination, on aurait eu des signes 
d'infection extérieure ; il y aurait eu plaie ou lésion des tégu- 
ments. Il n'y a pas eu d'infection par les seins, ni par contact 
avec les mères qui étaient en bonne santé. Je croirais plutôt 
à une infection particulière qui ne s'est pas produite par les 
ingestions, car tous les enfants étaient nourris par leur mère. 

M. LoviÔt. — Il n'est pas nécessaire qu'il y ait des signes 
d'infection extérieure, de la galactophorite pourrait sufflre. 
On pourrait aussi incriminer les baignoires. 

M. DoLÉRis. — Les enfants ne prennent pas de bains, ils sont 
lavés individuellement à l'eau courante avec de l'ouate stéri- 
lisée, sous la direction des sages femmes. 

M. LovioT. — Il peut y avoir infection parle sein maternel 
ou par la voie ombilicale sans lésions extérieures. 



l'aménorrhée et la dysménorrhée. 99 

■ 

M. Bar. — Ce sont là des hypothèses, il faut s'appuyer sur 
des faits précis . 

. M. Charpentier. — Je suis frappé de la gravité des cas si- 
gnalés par M. Doléris. J'ai vu chez des petites filles trois ou 
quatre hémorrhagies vulvaires, toutes bénignes, ayant duré 
quelques heures le premier jour, et se prolongeant deux ou 
trois jours. Chez des garçons bien portants en apparence, j'ai 
vu deux cas d'hémorrhagie intestinale grave sans qu'on ait 
pu en expliquer la cause. Toutes deux heureusement se sont 
intéressées dans la guérison . 

M. LE Président métaux voix l'inscription au procès-verbal 
de la question des hémorrhagies du nouveau-né. 
Cette proposition est adoptée . 

M. Merle: L'Aménorrhée et la Dysménorrhée, résultats 
obtenus parle traitement hydro-minéral (Eaux chlo- 
rurées sodiques chaudes deBourbonne-les-Bains). 

J'ai l'honneur de présenter à la Société d'Obstétrique et de 
Gynécologie de Paris quelques observations personnelles sur ce 
sujet. 

Je ne veux pas, dans cette communication, passer en revue 
tous les médicaments, tous les moyens auxquels on a recours ha- 
bituellement pour combattre l'aménorrhée et la dysménorrhée. 
Ils sont incertains et non toujours sans danger. C'est ce qui m'a 
décidé à faire connaître le résultat de ma pratique personnelle 
par le traitement hydro-minéral, dans l'espoir d'être utile à mes 
confrères et à une certaine catégorie de malades fort intéressan- 
tes. 

Pour le dire tout d'abord, sur 6 cas que j'ai eu à traiter, on 
deux années, j'ai obtenu 5 succès complets et un résultat par- 
tiel. 

Je ne suis pas le premier, d'ailleurs, à avoir constaté l'effica- 
cité des eaux de Bourbonne-lesrBains, dans ce genre d'affection. 
Entre autres, le regretté D"" Causard,dans son livre sur cette sta- 
tion, en cite un exemple remarquable, car il est en quelque sorte 
le type des casque Ton rencontre ordinairement ; aussi ne puis- 



100 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



je. mieux faire que de le reproduire ici : Une dame de ses clien- 
tes, venue à Bourbonne pour rhumatismes, avait une grande fille 
de 16 ans, lymphatique, nerveuse, pâle et chétive, non formée. 
Le docteur proposa quelques douches pour la fortifier.. « A quoi 
bon, répondit la mère, elle est condamnée ». Le médecin de la 
famille l'avait jugée phtisique et on avait abandonné tout espoir. 
Causard l'ausculta avec soin, sans trouver de traces certaines de 
tubercules. Il fit prendre à cette enfant des douches chaudes sur 
les parties inférieures du corps et, après 8 ou 10 jours de ce trai- 
tementjles règles paraissaient sous la douche même. La santé de 
la jeune fille se fortifia rapidement et,depuis, on n'eut jamais de 
crainte pour sa poitrine. L'excellent praticien qui l'avait guérie 
ajoute : t Je pourrais citer plus de 20 cas de ce genre chez des 
jeunes filles ou des jeunes femmes, dont les règles ont reparu 
ici, en déchargeant par ce fait d'autres organes exceptionnelle- 
ment congestionnés. » 

C'est en m'appuyant sur ces faits et sur l'autorité de ce méde- 
cin, que consulté en 189G, pour une jeune fille de 14 ans, non en- 
core formée, et dont l'état général faisait croire à une affection 
de poitrine, je n'hésitai pas, après l'avoir e.Kaminée, à conseiller 
les eaux de Bourbonne. J'avertis les parents que probablement 
la menstruation se produirait vers le milieu du traitement, c'est- 
à-dire vers le douzième ou le treizième jour. J'avoue que je ne 
pensais pas si bien dire : le onzième jour, en effet, les règles ap- 
paraissaient sous la douche. La santé s'améliora dès lors rapide- 
ment. 

■ La même année, deux jeunes filles très intéressantes m'ont été 
adressées. Il s'agissait de cas un peu plus délicats. Voici résu- 
mées les observations : 

Mlle G., de B. (Aisue) m'est envoyée par son médecin avec 
cette recommandation : Jeune personne de 17 ans, chloro-ané- 
mique depuis longtemps, nerveuse, neurasthénique. Il hésitait à 
me l'envoyer, parce qu'elle lui paraissait affectée d'une légère 
congeslion du poumon droit. Ayantinterrogé la malade, j'appris 
que, réglée à 12 ans, elle avait vu ses règles se supprimer deux 
années après, à la suite d'une grande frayeur. Comme elle était 
descendue à la nuit, dans la cave de la maison, pour y chercher 

quelque objet, un mauvais plaisant ne trouva rien de mieux que 

• 

: V : 'i: ■ * 

• • • « "•* • • 



l' AMÉNORRHÉE ET LA. DYSMENORRHEE. 1()1 

de tirer un coup de pistolet à blanc par le soupirail. La mens- 
truation, qui se trouvait élre alors en pleine période, s'arrêta brus- 
quement et ne reparut plus. Dès ce moment, on vil survenir tout 
le cortège des phénomènes neurasthéniques, chloro anémiques, 
etc. Lamalade en était arrivée bientôt à ne plus pouvoir marcher, 
à ne plus pouvoir dormir et à ne s'alimenter que très incomplè- 
tement. C'est en désespoir de cause et après avoir essaye tous 
les moyens, que le médecin traitant l'avait envoyée àBourbonne. 
K Texamen, il est facile de reconnaître des symptômes non dou- 
teux d'hystérie. J'instituai le traitement thermal. Après une sai- 
son de 25 jours, l'état général se trouva considérablement amé- 
lioré, la malade commençait à sortir à pied, reprenait de l'appé- 
tit, et le sommeil, autrefois très agité, était devenu plus calme, 
plus réparateur. Mais les règles n'étaient pas revenues. Je con- 
seillai un repos d'un mois suivi d'une seconde cure et au milieu 
de ce second traitement, la mènstrualion se produisit. Cette 
jeune personne a quitté la station, je puis dire complètement 
guérie. Elle faisait de longues promenades, courait avec ses 
frères, avait bon appétit et dormait bien. Quant à la congestion 
du poumon, il n'en existait plus trace. La gaérison s'est main- 
tenue. 

La seconde observation est celle où je n'ai obtenu qu'un résul- 
tat partiel. Elle a trait à une vieille fille de 2S ans, d'esprit plutôt 
faible, chez laquelle il me futimpossible d'obtenir un traitement 
régulier. 

MlleL., de M. (Côte-d'Or), a eu ses règles vers 10 ans une 
seule fois, et elles n'ont plus reparu. Comme dans le cas précé- 
dent.il existechez elle des symptômes d'hystérie, mais ce qui do- 
mine, ce sontles troubles intellectuels : grande difficulté pour coor- 
donner deux idées, ce qui est pour elle un effort qui la fatigue beau- 
coup, vertige presque constant ; on ne peut obtenir que très diffi- 
cilement qu'elle sorte. Le corps estaussi paresseux que le cerveau. 
Elle fait une cure de 30 jours. Comme résultat, on constate une 
amélioration notable de l'élrat général, amélioration qui n^'a fait 
que s'accentuer par la suite, mais la menstruation a fait défaut ; 
tout s'est borné à quelquesphénomènes douloureux de congestion 
du côté du petit bassin. Une seconde saison est proposée, mais 
n'est pas acceptée. J'ai revu cette malade ua an plus tard ; elle 



102 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



avait conservé tout le bénéQce du traitement au point de vue do 
la santé générale, mais l'aménorrhée persistait. 

En 1897, 3 jeunes filles aménorrhéiques ont été confiées à mes 
soins. 

Mlle B., de L. (Haute-Marne), est une enfant de 13 ans, non 
formée, d'aspect maladif; elle est maigre, pâle, nerveuse, ne dor- 
mant presque pas, refusant de manger, d'une irritabilité de ca- 
ractère excessive, battant sa gouvernante, etc. Ses parents, ne 
sachant qu'en faire, l'ont envoyée à Bourbonne espérant que le 
chaingement d'air lui serait profitable et la calmerait un peu. Elle 
me fut amenée ; je lui fis suivre un traitement pendant un mois 
en en surveillant attentivement les eifefs. Avant la fin de la cure, 
les règles apparaissaient normalement, sans douleur. L'état géné- 
ral s'améliora rapidement. Sa mère, qui vint la chercher, constata 
avec un certain plaisir la transformation de caractère survenu 
chez sa fille. 

Mlle M., âgée de 17 ans, habite aussi la ville de L. Son cas 
est absolument le même que celui qui est rapporté par Causard et 
quej'aicité au débutde cette cpmmunication. Elle m'estamenée par 
sa mère qui, devant l'absence de menstruation et à divers symp- 
tômes, craint qu'elle ne soittuberculeuse.Après un examen atten- 
tif qui ne merévélarien qui pûtjustifier les craintes decette dame, 
je conseillai une cure qui fut acceptée. Le traitement ne fut que 
de20 jours, lafamille nepouvant disposer d'un temps plus longà 
mon grand regret, car j'estime que les traditionnels 21 jours sont 
le plus souvent tout à fait insuffisants. Le traitement fut très bien 
supporté, l'état général en retira un grand bénéfice. Les règles 
n'apparurent qu'un mois plus tard, normalement. La santé de cette 
jeune fille s'est depuis raflermie. Tout dernièrement, une lettre des 
parents, complètement rassurés, m'exprimait leur joie et leurs 
remerciements. Il est probable que, dans ce cas, le résultat eût été 
,plus prompt, si, comme je l'avais demandé, on avait prolongé la 
cure d'une dizaine de jours. 

La dernière observation est plus curieuse. Mlle F., de Paris, 
a 24 ans. Elle n'aeu ses époques qu'une seule fois, à 16 ans. Depuis, 
plus rien, aucun phénomène du côté du petit bassin. Mais on ne 
tarde pas à constaterchezelleun développement anormal du tissu 



l'amênorrhke et lx dysmênorrhke. 103 



adipeux; ea môme temps et concurremment, le corps s'alourdit et 
l'intelligence, qui était bien au-dessus de la moyenne, se refuse à 
tout travail et à toute occupation. Cette jeune personne en arrive 
à être incapable du moindre effort intellectuel ou physique, elle 
passe ses journées étendue sur un canapé ou sur son lit. On éprou- 
ve les plus grandes peines pour l'obliger à sortir, elle oppose 
une force d'inertie insurmontable. Seul l'appétit est resté bon. 
Quand je la vois, son poids est de 100 kilos net, elle a l'aspect 
masculin, le système pileux est très développé. L'état général 
est tel que je viens de le dépeindre avec, en plus, des symptômes 
Caractérisés d'hystérie. J'institue dès le début untraitement éner- 
gique qui dure un mois. Au bout de ce temps, un amaigrissement 
notable s'est produit : le poids n'est plus que de 90 kilos. L'in- 
telligence est capable de quelques efforts, la malade a moins de 
peine à suivre la conversation, elle peut y prendre part quelque 
peu ; de petites promenades sont possibles. De plus, à deux ou 
trois reprises, sont apparus des phénomènes non équivoques du 
côté de l'appareil utéro-ovarien ; une fois même, après une crise 
douloureuse assez violente, on put constater un écoulement 
légèrement teinté. Je conseillai alors un repos d'un mois pendant 
lequel 'la malade prendrait le plus d'exercice possible, puis une 
seconde cure, ce qui fut accepté. Pendant le second traitement, 
moins intense que le premier, lesmêmesphénomènas utéro-ova- 
riens se produisirent, mais beaucoup plus accentués, très doulou- 
reux ; la menstruation cependant ne parut pas. Le poids n'avait 
guère diminué que de 2 kilos, mais l'état général était meilleur, 
l'intelligence bien plus lucide. De retour à Paris, la malade conti- 
nua à prendre de l'exercice. Et il y a quelques semaines, je re- 
cevais sa visite ; elle venait m'apprendre elle-même que ses règles 
étaient revenues après une crise extrêmement douloureuse. Elle 
est partie depuis à la campagne où, je l'espère la guérisoji va se 
confirmer. 

Telles sont les observationsque je voulais signaler à l'attention 
des médecins,, en particulier aux gynécologues et aux pœdiâtres. 

Dans le Traité de Gynécologie qu'ils viennent de publier, ou- 
vrage si bien compris et destiné à rendre des servicesconsidéra- 
bles aux praticiens, MM. Labadie-Lagrave et Legueu parlant du 
traitement hydro-minéral de l'aménorrhée et de la dysménorrhée, 



104 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS, 



citeot plusieurs stations sans faire menlion de Bourbonne-les- 
Bainsdontlesenux ne leur semblent indiquées que dans tes cas de 
métrite chronique et les manifestations génitales du rhumatisme. 
Les observations que j'ai rapportées paraîtront, je l'espère, assez 
probantes pour les faire revenir à une meilleure impression sur 
cette station à laquelle il manque surtout d'être plus connue. 

Outre l'aménorrhée, les eaux de Bjurboane sont aussi une in- 
dication pour les jeunes filles mal réglées, dysménorrhéiques, 
arthritiques, «ivec manifestations migraineuses ou névralgiques. 



M. Masbrenier- : Déformations de la tête fœtale et ab- 
sence de ballottement céphallque dans un cas de 
présentation du siège avec oligo-amnios. {Service de 
M, le D' Porak.) 

N"" 937, primipare, âgée de 21 ans, domestique, entre le 25 
avril à la Maternité, dans le service de M. Porak. 

A. héréditaire^s, — Père mort d'une fluxion de poitrine. 

K, personnels. — La femme ignore à quel âge elle a marché. 

Elle a été réglée à 12 ans 1/2 et n'a jamais été malade. 

Les dernières règles datent du 3 août. 

Evolution normale de la grossesse. 

A rentrée de la malade, le diagnostic du siège décompiété 
mode des fesses est porté avec des réserves, car on ne sent pas 
de ballottement céphallque. Le liquide amniotique semble faire 
presque totalement défaut. 

Le l**" maijla malade est prise de douleurs dans l'après-midi. 
A5 heures, évacuation de liquide en très faible quantité. Aucune 
partie fœtale n'est plus appréciable au palper. Au toucher, on 
confirme le diagnostic de présentation du siège en sacro-iliaque 
gauche. A 10 heures 45, le siège apparaît à la vulve, l'accouche- 
ment est terminé par la manœuvre de Mauriceau. 

Enfant du poids de 3420 grammes, ne respirant pas. On prati- 
queTinsufflationetla respiration artificielle. L'enfant, ranimé au 
bout d'une 1/2 heure, est mis en couveuse. 

Il présente une asymétrie crânienne prononcée. Le bord supé- 
rieur du pariétal g«nuche est refoulé sous lepariétal droit. Ce der* 



DKFORMATIONS DK LA TETH FŒTALE. 



105 



nier est plus convexe que le gauche. Au-dessous de l'oreille droite 
existe une dépression notable, semblant correspondre à la sail- 
lie de l'épaule du même cùlé qui peut s'y loger exactement, atti- 
tude qui semble avoir nté celle du fœtus pendant la grossesse et 
qui explique l'absence de ballottement céphalique . 




Les jours qui ont suivi la naissincp, la tète de l'eurant s'est 
arrondie. Ainsi les diamètres nntéro-postérieurîj sont restés les 
mémos à dix jours de distance, à savoir loccipito-frontal 12 cent. 
1/?, et l'occipito-mentonier, 13 cjnt. J/^, le sous occipito-bre}!;- 
mitlique 10 cent. 1/2,. tandis que le bi-pariétal pass'ùt de 9ecnt. 
l/2à9c3nl. Selle bi-lempoml de Scout. 1/2 à 8 cent. 9. 



DiscuEsun ; 

M. BuniN. — (les déformations sont assez rares. J'en aï ob- 
servé un cas, dans lequel le liquide amniotique était très peu 



1("6 SOaÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GTSKCOLOGIQUE DE PARIS. 

abondant. La tète appuyait sur l'épaule qui s'enfonçait dans 
le crâne. J'ai tu aussi, chez une femme qui avait très peu de 
liquide amniotique, un fœtus dont les membres inférieurs 
étaient relevés sur la poitrine : Vn pied se logeait sous le re- 
bord inférieur des côtes et y marquait sa dépression. Dans 
le cas de M. Masbrenier, le siège était -il très engagé ? 

M. PoRAK. — Non. 



M. Masbrenier : Inversion des organes thoraciques et 
abdominaux chez un enfant mort au 3' jour et ayant 
présenté des accès de cyanose. [Service de M . le D"^ 
Porak. 

La nommée G., italienne, 30 ans. sans prûfession, entrée 
le 5 mai, à 10 heures da soir, à la Maternité, accouche quelques 
minutes aprèsson entrée d'un enfant dasexe féminin pesant 2450 

La mère, réglée régulièrement depuis l'âge de 19 ans, ne pré- 
sente aucun antécédent pathologique ; c'est une primipare. Les 
dernières règles remontent au 8 août. 

L'enfant, née vivante, mais présentant de la dyspnée, est prise, 
cinq minutes environ après la naissance, d'un accès de dyspnée. 
On la frictionne à l'alcool et on enlève des mucosités. Elle prend 
ave cdifficulté une faible quantité de lait et expulse du méconiura. 

Le G mai au malin Tenfant est mise en (^buveuse ; on lui donne 
toutes les deux heures 10 gr. de lait, qui sont avalés très diffici- 
lement. 

Le 7, à 4 heures du matin, nouvel accès de cyanose; les mouve- 
ments respiratoires se ralentissent, desràles deviennent percep- 
tibles. On fait respirer à l'enfanl de Toxygène, on lui donne un 
bain chaud et on aspire les mucosités à Taide du tube laryngien. 
On pratique enfin la respiration artificielle et à ce moment on 
constate que les battements cardiaques ont leur siège à droite du 
sternum. 

L*enfant succombe en dépit des cfi'orts faits pour le ranimer. 
L'autopsie permet de constater une inversion des viscères tho- 
raciques et abdominaux. 



GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. 107 



Le tronc brachio-céphalique gauche est vertical, tandis que le 
droit est horizontal. 

L'aorle naît à droite et en arrière de l'artère pulmonaire, passe 
à sa gauche et descend à gauche delà colonne vertébrale. Elle 
donne naissance à un tronc brachiocéphalique droit, à une 
sous-clavière gauche et aune carotide primitive gauche. 

Les pneumogastriques passent, le droit en avant de la sous- 
clavière droite sous laquelle passe le récurrent correspondant ; 
le gauche en avant de la crosse aortique sous laquelle passe le 
récurrent gauche. 

L*artère pulmonaire naît à gauche et en avant de l'aorte, passe 
devant elle et se place à sa droite, puis émet deux branches : 

Le canal artériel est invisible. 

Le ventricule gauche, dont naît l'artère pulmonaire, est plus 
épais que le droit ; sa cavité est plus petite. Le ventricule droit 
dont naît l'aorte a des parois plus minces. Le trou de Botal est 
fermé par une valvule suffisante. L'oreillette gauche reçoit les 
deux veines caves. 

Le poumon est a gauche comme à droite divisé en trois lobes. 

Le diaphragme ne présente rien d'anormal . 

L'estomac à sa grande courbure tournée .vers la droite. 

Le cœcum est placé du côté gauche. 

La rate est à gauche appliquée contre la grosse tubérosité de 
Testomac, le pancréas a sa tête à gauche. 

Le foie a son lobe le plus volumineux et sa vésicule biliaire 
du côté gauche. 

DoLÉRis: Grossesse extra-utérine tubo-abdominale. — 
Laparotomie ; extraction du fœtus et du placenta 
indépendant. — Guérison, 

Le 24 avril 1898, se présentait h la consultation une femme de 
32 ans, envoyée, sans aucun renseignement, par deux médecins 
des environs de Paris, le D^ Fleur, de Montereau, et le D^ Bonne- 
maison, d'Egreville. 

En l'interrogeant rapidement, on apprit que ses règles jusque- 
là normales étaient apparues pour la dernière fois en mai 1897. 
Dans la première quinzaine de juin, elles eurent lieu, mais peu 



108 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALR ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

abondanles, différant des règles ordinaires enquanliléetenqaa* 
lité. Les seins avaient augmenté de volume ; un vomissement, un 
seul, sans état nauséeux persistant, était survenu au début de 
juin. Dès la suspension des règles, la malade eut des douleurs 
dans Tabdomen, douleurs persistantes quelquefois très vives, 
d'autres fois supportables, siégeant toujours dans le bas-ventre. 
On pensaà ce moment à un début de grossesse. Le 7 novembre, 
6 mois après, ayant mangé comme à Tordinaire, la malade se 
couche et s'endort, lorsque subitement, vers 11 h. du soir, elle est 
prise d'une douleur effroyable, très violente, siégeant au niveau 
du creux cpigastrique ; la patiente, anxieuse, était couverte de 
sueurs froides. Cette première douleur passée, d'autres lai suc- 
cédèrent par intermittences, tous les quarts d'heure. Les souffran- 
ces durèrent 3 jours et 3 nuits, puis peu à peu se calmèrent. 
Cinq ou six jours après, la malade qui avait été forcée de garder 
le lit, put se lever ; mais ce n'est qu un mois après qu'elle put 
vaquer à ses occupations: elle ne souffrait plus. Son ventre, à la 
suite, parut moins volumineux, sembla s'être modiQé dans sa 
forme et a être descendu ». En janvier 1898, la malade, eut une 
perte de sang qui dura 8 jours ; d'abord, elle perdait des caillots 
et du sang liquide, un peu plus tard, dans le sang, elle remarqua 
des débris de membrane. 

Ce furent là les renseignements rapides qu'on put recueillir 
avant Texamen. 

Exa^ven de la malade. — A l'examen, on voit le ventre dis- 
tendu comme au 7* ou 8® mois de la grossesse. On constate sur 
la paroi antérieure de l'abdomen une ligne brune verticale très 
accentuée. A la palpalion, on sent une tumeur irrégulière, trans- 
versale, bosselée, ayant la consistance d'un fibrome avec des par- 
ties nodulaires, un peu mobiles dans la région hypogastrique, s'ac- 
centuant vers l'hypochondre gauche. La partie située sous les 
fausses côtes gauches donne une sensation de craquement par- 
cheminé. Dans la région hypogastrique, la tumeur est plus uni- 
forme et beaucoup moins dure, presque rénitente. Au-dessous 
de la ligne ombilicale, le ventre est répressible et on sent une 
deuxième tumeur qui remplit l'excavation, dépasse le détroit su- 
périeur légèrement et semble nellement séparée de la première. 
Dans la fosse iliaque droite, une saillie pointe vers le tégument et 
dépasse le ligament de Falloppe de trois travers de doigt. Elle 



GROSSESSE EXTRA-UTERINE. 103 



parait cylindroïde de forme et accolée exactement à la masse in- 
tra-pelvienne dont elle semble faire partie. Il faut un palper fort 
délicat pour percevoir cette disposition. Néanmoins, cette parti- 
cularité attire l'attention. 

Au toucher, le col est situé tout à fait derrière la branche is- 
chio-pubienne droite, très haut, assez mou, très court, et il sem- 
ble se diriger vers la droite comme si Tutérus était déjeté de ce 
côté. Le palper combiné au toucher permet de sentir à nouveau 
un corps dépassant de 3 travers de doigt la branche horizontale 
du pubis et qui parait être le corps de l'utérus peu volumineux 
<ît faisant suite au col. En arrière, le cul-de-sac de Douglas est 
rempli par une tumeur rénitente et élastique. L'hystérométrie, 
fort difficile à pratiquer, vu l'élévation et la déviation du col, 
confirme la direction de l'utérus à droite; la cavité est vide et 
mesure 9 cm. 5. Les seins contiennent du lait en abondance ; il 
y a des tubercules de Montgomery. 

Le diagnostic probable est : grossesse extra-utérine et tumeur 
pelvienne, fibrome probablement. La séparation nette et Tin- 
dépendance des deux masses semblait justifier un tel jugement. 

On chercha alors, par un interrogatoire plus approfondi, lés 
antécédents de la malade, on prit des renseignements auprès de 
ses médecins. 

Antécédents héréditaires, — Rien n'est à noter dans ses [anté- 
cédents héréditaires. La malade a encore son père et sa mère, 
tous deux sont bien constitués et se portent bien. On ne relève 
aucune tare dans la famille. Elle a deux frères et une sœur en 
bonne santé. 

Antécédents personnels , — La malade eut une fièvre typhoïde 
à 15 ans. Elle fut réglée à 17 ans, régulièrement ; mariée il y a 
huit ans, à 24 ans. Elle n'a jamais eu d'enfants, ni de fausses 
couches. G'estune nerveuse, une irritable, mais sans crises, sans 
troubles de la sensibilité. 

Son mari est bien portant. 

Son médecin, le Docteur Bonnemaison,nous fournit les rensei- 
gnements suivants : Il alla voir pour la première fois la malade, 
le 10 juillet, elle se plaignait de vomissements, de coliques ; il 
conclut à un début de grossesse. Il fut rappelé auprès d'elle le 9 
novembre, c'est-à-dire 4 mois après. Il craignit une fausse cou- 
che : au toucher, il sentit le col légèrement dilaté, mais ne constata 

9 



110 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

- ■ -h 

• 

aucun écoulement de mucosité ou de sang. A Tauscultation du 
fœtus, il entendit les bruits du cœur, à droite et au-dessous de 
l'ombilic. Sa résidence étant assez éloignée de celle de la malade, 
il conseilla à celle-ci d'envoyer chercher une sage-femme. Nous 
savons ce qui se passa: les douleurs abdominales cessèrent après 
3 jours et 3 nuits, sans fausse couche. Au mois de mars dernier, 
en vint dire au D*" Bonnemaison que le ventre ^ au lieu d'augmen*- 
ter, avait beaucoup diminué de volume. Le 11 avril, après exa-^ 
men, le Docteur conclut à la présence d'un « fœtus dans le ven« 
tre » de la malade et lui conseilla d'aller se faire opérer. 

Opération. — L'opération fut faite par M. le Docteur Doléris, 
le 27 avril. 

Une incision médiane partant de Tombilic et allant jusqu*au 
pubis met à nu une tumeur volumineuse. Cette tumeur s'étend 
transversalement et un peu obliquement du flanc droit à Thypo* 
chondre gauche. Elle est voilée par Tépiploon et adhérente à la 
paroi abdominale età quelques anses intestinales. Après dégage- 
ment rapide des adhérences, on tombe directement sur la masse 
qu'on n'a pas de peine à reconnaître pour le corps d'un fœtus 
assez volumineux, reposant directement sur le paquet intestinal 
et enveloppé étroitement par l'épiploon en avant, sans qu'aucune 
paroi adventice limite une cavité kystique quelconque. Dansl'hy- 
pochondre gauche, on trouve la tête fœtale. Cette tête est enve- 
loppée d'une membrane blanc opaque qui la recouvre comme un 
voile; età cette membrane adhèrent, par de nombreux traclus 
plus ou moins volumineux et longs, l'épiploon et les anses intes- 
tinales environnantes. Pour isoler la masse fœtale, il faut détacher 
l'épiploon, le relever, il faut détruire à la main les adhérences 
qui d'ailleursse détachent facilement au niveau de leur insertion 
fœtale, laissant, après leur rupture, destractusetdes logettes au 
sein desquelles sont collectés des amas gélatineux rosés. De 
nombreux capillaires saignent au niveau des points adhérents. 
La libération de la tumeur fœtale est menée rapidement sans 
l'aide de pinces. La tête est soulevée, à son tour, les adhérences 
détachées au fur et à mesure ; on arrive à extraire un fœtus vo- 
lumineux . 

Sa position était légèrement oblique, la tête dans l'hypochoû- 
dre gauche, au niveau des fausses côtes, le dos en avant, lesavant«> 
bras fléchis sur les bras et croisés sur la poitrine, les membres 



GROSSESSE EXTRA-UTERINE* 111 

iaférieurs fléchis et croisés absolument dans la situation normale 
d'un fœtus dans la cavité utérine. 

Le cordon passe sous l'aisselle^ longe le membre inférieur droit 
et va s'attacher sur une seconde tumeur intra-pelvienne dans 
laquelle il pénètre au travers d'un orifice étroit et disparaît. 
Il est libre dans son court trajet du fœtus à la masse tubo-pla* 
centaire ;il a. l'épaisseur d'un centimètre et demi environ. Le 
cordon est coupé, le fœtus enlevé. 

Reste cette grosse tumeur isolée de la première, globuleuse, ar- 
rondie, à paroi grisâtre, enclavée dans le petit bassin, adhérente 
à l'utérus, au rectum, àla paroi pelvienne, ayantdélogé et rejeté 
l'utérus fortement à droite et en haut. On en fait la ponctiouj il 
ne s'en écoule qu'une matière boueuse d'abord, ensuite demi-* 
liquide, rougeâtre. La paroi de cette tumeur est friable, les pin- 
ces n'en peuvent saisir et maintenir le tissu qui s'effrite et se 
déchire. La seule ressource est de détruire les adhérences et de 
l'enlever. Cette manœuvre est pénible et assez longue, elle a né- 
cessité le décollement de la masse d'avec toute la surface de Tex* 
cavation, en clivant, avec les doigts, les couches membraneuses 
qui en constituent les parois. Le dégagement se fait entièrement 
du côté droit ; du côte gauche on reconnaît que la masse adhère 
à la corne utérine, mais en continuant le décollement, au lieu 
d'aboutir à la constitution d'un pédicule, on assiste à la libéra- 
tion entière de la masse par suite de la déchirure de l'attache 
friable de son insertion sur la corne gauche de l'utérus. Il appa* 
raît nettement que c'est l'origine de la trompe sur Tulérus qui 
s'est rompue. Du côté droit les annexes sont intactes, mais dé- 
formées, oblitérées, enveloppées d'exsudats. A gauche, l'ovaire 
n'existe pas, confondu qu'il est avec la masse tubo-placentaire* 
On fait l'ablation des annexes à droite et on applique une double 
suture à gauche : l'une sur le ligament infundibulo-pelvien, l'au- 
tre sur la corne utérine. L'utérus est laissé en place. 

Il est visible, en considérant la tumeur enlevée si péniblement^ 
que l'on est en présence de la trompe, aux parois énormément 
épaissies, fixée parun matelas d'adhérences et contenantla masse 
placentaire ; la pénétration du cordon dans cette masse se fait 
à droite, en bas, et en arrière par une ouverture très restreinte 
qui représente la déchirure de la tumeur tubaire par où s*est 
échappé, dan^s l'abdomen, le fœtus enveloppé d'une partie de ses 



• 

ll2 SOCIETE OBSTETÉtCALË Ef GYNECOLOGIQUE DE PARIS 



membranes. La rupture a dû se faire vers la fin du 4® mois. 

On fait la toilette du péritoine ; on résèque au thermocautère 
toutes les fausses membranes qui pendent de la face péritonéale 
des viscères et de la paroi. La partie inférieure du grand épi- 
ploon, qui était très adhérente et reposait sur le fœtus, est résé- 
quée après suture en chaîne. Les surfaces cruentées et saignantes 
sont rapidement touchées au thermocautère. Pas de drainage. On 
suture la paroi abdominale par 3 plans: deux profonds (péritoine 
— muscles et aponévrose) au catgut, en surjet — un ?iutre plaa 
cutané au crin de Florence. 

L'opération a duré 50 minutes. 

Les suites opératoires furent régulières. Actuellement la ma- 
lade se porte très bien. 

N.-B. — Elle est sortie entièrement guérie le 29 mai. 

Examen des pièces : Fœtus, — Le fœtus, dont le poids est de 
2 kg. 20 gr., est étroitement enveloppé dans une coque formée 
par les membranes fœtales, chorion et amnios. Le liquide amnio- 
tique s'étant résorbé, cette membrane d'enveloppe mince, unie, 
grisâtre, se moule exactement sur le fœtus et le voile pour ainsi 
dire d'une couche vernissée adhérente, cassante, en passant en 
pont au niveau des dépressions, des plis de flexion des membres, 
de sorte que les formes ne sont qu'indiquées vaguement ; aucun 
détail n'est apparent. — La face externe de cette membrane pré- 
sente çà et là des Iractus qui sont le reliquat des adhérences avec 
les parties voisines. La face interne est lisse. Cette membrane se 
continue sur le cordon. 

L'enfant, du sexe féminin, est long de m. 42 centimètres 
(0,17 cm. pour les membres inférieurs ; 0,25 cm, pour le tronc). 
La tête est aplatie dans le sens du diamètre bipariétal et la par- 
tie droite est presque plane. Elle était en rapport avec la portion 
latérale ascendante et curviligne gauche du diaphragme . Celte 
partie déformée de la tète forme vers le bregma une saillie qui 
était perçue à la palpation dans Thypochondre gauche ; et c'est le 
chevauchement des os à ce niveau qui donnait la sensation de 
craquement qu'on avait perçu à l'examen de la malade. Les di- 
mensions sont : pour le diamètre sous-occipito bregmatique 0,9, 
pour le diamètre bipariétalO.T, pour le diamètre bisacromial 0.11. 

Rien de particulier n'est à signaler pour les autres parties fœ- 



GROSSESSE EXTRA-UTERINE. 113 

taies. Les cheveux sont abondants, le corps est pourvu d'un lé- 
ger duvet, les ongles sont poussés jusqu'au niveau de l'extré- 
mité des doigts. On ne remarque aucune malformation. Aucune 
amputation, congénitale, n'existe malgré l'application exacte de 
l'enveloppe amnio-choriale sur les membres; mais il faut dire 
aussi que cette adhérence a dû suivre la mort de Tenfant et la 
résorption du liquide amniotique. 

Cordon, — Le cordon est court, grêle ; il passe sous l'aisselle 
du fœtus. Il est long de m. 11 c. dans la partie libre. 

Trompe, Masse placentaire, — La masse tubo-placentaire est 
du poids de 500 grammes. Elle est sphéroïde et les 3 dimension 
différentes sonl : m. 12 c. — m. 10 c. — m. 8 c. Elle est en- 
veloppée par un feutrage de fausses membranes. 

Une section de la masse faite suivant l'axe de pénétration du 
cordon montre que, de celui-ci, partent des vaisseaux qui se dis- 
persent dans toute l'épaisseur de la tumeur. 

Celle-ci est formée d'abord de la couche d'adhérences sus-in- 
diquée, puis d'une paroi organisée épaisse de trois à quatre milli- 
mètres,d'aspect musculaire — enfin d'une masse charnue épaisse, 
au centre de laquelle, un peu plus près du point d'implantation 
du cordon que du pourtour de la masse, une cavité pouvant loger 
une grosse noix et rempli de caillots. 

Des coupes histologiques pratiquées sur divers points montrent 
que laparoi adventice est formée d'exsudats fibreux organisés. La 
paroi propre de la tumeur n'est autre que la paroi tubaire épais- 
sie, hypertrophiée, creusée de larges canaux vasculaires. Sur la 
face interne de cette paroi viennent se greffer des villosités cho- 
riales de structure normale . 

La coupe dans son ensemble rtîtracela disposition de l'implan- 
tation du placenta sur la surface de l'utérus gravide . 

Réflexions. — Le cas qui fait le sujet de cette communication 
est le 3e d'un genre analogue à ceux que j'ai déjà relatés devant 
la Société obstétricale et gynécologique et le quatrième qu'il m'a 
été donné d'observer et d'opérer. Il s'agit de grossesse extra-uté- 
rine abdominale ancienne, avec fœtus amené à terme ou près du 
terme. 

Celui-ci diffère des précédents en ce que le fœtus n'était en au- 
cune façon enkysté dans une poche adventice distincte capable 



114 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GTNÉCOtOGIQUE DE PARIS. 

de l'isoler des viscères abdominaux. Après avoir fait irruption 
dans le ventre, au moment de la rupture de son kyste tubaire 
initial, entouré de son enveloppe amniotique, il a continué à vi- 
vre et à se développer au milieu des anses intestinales en restant 
relié par l'intermédiaire du cordon ombilical, au placenta. Celui- 
ci, de son côté, a poursuivi isolément son accroissement dans le 
kyste primitif tubaire situé dans l'excavation pelvienne. 

L'existence d'un tel état de choses ne rendait possibles ni la 
marsupialisation d'une poche fœtale qui n'existait pas, ni par 
conséquent Tabandon de l'élimination du placenta à l'effort spon- 
tané ou à des manœuvres ultérieures pratiquées par la fistqle 
marsupiale. 

H a fallu se résoudre délibérément à l'extraction de la tumeur 
tubo-placentaire, malgré les difficultés prévues et les dangers 
inhérents à ces sortes d'opérations. Malgré les obstacles et la perte 
de sang, d'ailleurs modérée, la marche de la guérison n'en a pas 
été entravée. 

DoLÉRis. — Prolapsus congénital combiné à l'allonge- 
ment hypertrophique de l'utérus et spina-bifidachez 
le nouveau-né. 

L'observation et la pièce anatomique qui font le sujet de ce 
travail sont d'une extrême rareté. On en connaissait en février 
1807 six cas. 

A cette époque parut en Amérique un intéressant mémoire de 
MM. Ballantyne et Thomson, dans lequel deux nouveaux faits 
sont rapportés. 

Depuis, j'ai trouvé une neuvième observation publiée dans le 
MUnchner. med, Woch,^ n°2, 1898, par Radwansky, ^ 

Celle-ci serait donc la dixième, si on se tient aux seules recher- 
ches bibliographiques qui paraissent avoir été très soigneuse- 
ment faites par les auteurs précédents. 

Toutes les observations publiées sont identiques sur un point : 
la coïncidence da prolapsus utérin et du spina bifida. 

Elles sont dissemblables par d'autres côtés. En ce qui concerne 
la déviation utérine elle-même, on a noté tantôt le prolapsus seul, 
tantôt l'hypertrophie du segment cervical isolée. 11 a été peu fait 
mention de l'association des deux lésions. 



PROLAPSUS CONGÉNITAL. 115 

Eafin, si les auteurs se sont attachés à rechercher une étiolo- 
gie rationnelle de ces troubles, je ne pense pas que le sujet ait 
été épuisé sur bien des points, ni qu'on en ait tiré tout le profit 
désirable au point de vue gynécologique proprement dit. 

Le vendredi 18 mars, on amène à la consultation un enfant 
né le matin, à terme, par le siège. Il est du sexe féminin, et pré- 
sente des malformations multiples. 

1" Une tumeur siégeant à la région lombaire, paraissant avoir 
été du volume d'une petit<3 orange, mais actuellement flétrie et 
réduite à son enveloppe. Celle-ci est constituée par la peau, d'as- 
pect normal dans la région où elle se continue, avec le tégument 
de la région lombaire, mais très amincie et même ulcérée dans 
la partie qui formait le sommet de la tumeur. Elle présente, de 
plus, en cet endroit, de petites saillies papuleuses vasculaires, 
dont une surtout bien développée a les dimensions d'une pièce 
de 50 centimes. • 

Il s^écoule de la tumeur, pendant les cris de l'enfant, un li- 
quide roussâtre, quelquefois du sang pur, par gouttelettes. 

En tendant la peau, on peut avoir une idée de la forme primi- 
tive qui devait être globuleuse, rattachée par une partie plus 
étroite à la région lombaire dont elle occupe la ligne médiane. 

On sent au-dessous d'elle les arcs vertébraux incomplets, pro- 
duisant de légers craquements pendant les cris de l'enfant. 

Il s'agit d'un spina-bifida lombo-sacré type (myélo-méningo- 
celle) en voie de sphacèle sur certains points. 

2° L'anus est difforme, il a plutôt la forme d'une fente antéro-? 
postérieure béante. La muqueuse ano-rectale forme un bourrelet 
saillant à l'intérieur. 

3** La vulve, normalement conformée, est entr 'ouverte. A cha- 
que cri de l'enfant, on voit descendre une petite masse rougeâtre 
du volume d'une noisette, lisse, qui tend à faire saillie au dehors, 
mais qui remonte légèrement dans l'intervalle des cris, on peut, 
du reste, la réduire avec le doigt. 

On n'a pas de peine à reconnaître qu'il s'agit du col de l'utérus 
allongé et énormément hypertrophié, très vasculaire, avec son 
orifice transversal agrandi, bordé par la muqueuse intra-cervi- 
cale en ectropion . 

4° Deux pieds bots en varus équin, l'équinisme étant très peu 
prononcé. 



1 16 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



On ne pouvait songer à une intervention immédiate, vu Tinflam- 
mnlion probable du kyste ouvert sur plusieurs points. La corn-" 
plexité des lésions qui dénotait un trouble profond des fonctions 
trophiques et motrices de la région inférieure tlu sujet ne laissait 
({^ailleurs pas grandes chances de succès. 

Pansement à la poudre d'acide borique sur le spina-bifida, avec 
un pansement légèrement compressif . 

21 mars. — Les parents renvoient Tenfant à l'hôpital, récla- 
mant une intervention. 

Il est dans le même état, à ceci près que le prolapsus utérin 
est complet. 

On voit, en effet, sortir de la vulve, la tumeur cervicale arrondie 
plus volumineuse que la veille, en forme de battant de cloche, 
infiltrée et turgide. Une saillie circulaire du vagin l'entoure comme 
un anneau, de* coloration moins vive. 

Par la palpation pratiquée à la racine de la tumeur profondé- 
ment, on sent un corps cylindroïde ferme, qu'on reconnaît pour 
être l'isthme de l'utérus ou le segment du corps immédiatement 
situé au-dessus de lui. 

Le diagnostic semblait pouvoir être ainsi formulé : 

Prolapsus utérin et colpocelle, avec énorme hypertrophie du 
col entouré circulairement par les parois vulvaire et vaginal in- 
férieure éversées et herniées, vagin et culs-de-sac conservant leur 
siège normal. 

La lésion, l'autopsie l'a démontré plus tard, était plus complexe 
en réalité, puisqu'au prolapsus et à l'hypertrophie du museau de 
tanche, s'ajoutait l'allongement atrophique de tout le segment 
vaginal du col, combinaison plus rare encore que les deux ano- 
malies qui la constituent et qui, elles-mêmes sont d'une extrême 
rareté . 

On constate que les membres inférieurs sont dans un état de 
flaccidité complète, les articulations jouent dans tous les sens, le 
chatouillement et le pincement n'éveillent aucun réflexe, les mem- 
bres restent immobiles. 

L'enfant meurt là nuit suivante. 

Les renseignements sur les parents sont très incomplets ; on 
sait seulement que le père boit beaucoup d'absinthe et que la 
mère est déjà accouchée d'un enfant normal actuellement vi- 
vant. 



PROLAPSUS CONGÉNITAL. 117 

DÉTAILS DES LÉSIONS RÉVÉLÉES PAR L*AUTOPSIE. 

M. Tintrelin, externe bénévole du service, s'est appliqué à faire 
de la pièce une dissection minutieuse. 

Sur sa préparation lés détails suivants ont pu être rigoureuse- 
ment notés: 

Le bassin tout entier est dépouillé de ses parties molles exté- 
rieures, la vessie a été rejetée à gauche et le rectum à droite, 
ainsi que le montre la reproduction photographique de la pièce. 

1** Spina-bifida. — La poche étant ouverte, on voit les nerfs de 
la queue de cheval se terminer en se pénicillant sur la paroi de 
ta tumeur. 

L'orifice osseux du spina-bifida est elliptique, allongé de haut 
en bas et occupe la partie postérieure des deux dernières vertè- 
bres lombaires et de la première sacrée. 

Les arcs vertébraux sont détruits et, à cet endroit, la colonne 
vertébrale a subi un mouvement de flexion qui donne un angle sa- 
cro-vertébral postérieur de 45** environ d'écartement; les mesures 
relevées ont donné pour l'orifice osseux d'où émerge la tumeur : 

Hauteur 28 millimètres . 

Largeur 14 millimètres. 

2° Bassin. — A la vue, le bassin paraît largement évasé, pro- 
fond, d'aspect infundibuli forme ; la symphyse pubienne est re- 
montée et regarde en haut et en avant. 

Les mensurations ont donné les chiffres suivants :. 

Grand bassin. 
Entre les épines iliaques antéro-sup. . . 46 m . m . 

Détroit supérieur, 

Diam. A. P. Promonlo sus-pubien 40 m. m. 

Diam . transverse 35 m . m . 

Diam . oblique 33 m . m . 

Détroit inférieur, 

LJiaiii . ' /x • x. ••••••*.•••«•••. ••••••«. oo iii • m • 

Du fond du cul-de-sac de Douglas à 
l'angle sacro-vertical le diamètre ver- 
tical mesure 47 m . m . 

3° Organes pelviens, — L'examen de la cavité pelvienne per- 
met de constater que le corps de Tutérusbien développé et d'une 
longueur de 15 mm . environ a glissé dans le fond de l'excavation ; 
il est recouvert en entier par la vessie. 



118 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. ' 

Celle-ci occupe sa situation normale au-dessus de la symphyse ; 
elle est maintenue par Touraque et par ses ligaments antérieurs 
propres, intacts. Son volume parait augmenté ; ses parois sont 
très hypertrophiées et épaisses de 2 à 3 mm. 

Appareil ligamenteux de V utérus, — Les ligaments ronds sont 
forts, résistants, régulièrement cylindriques et apparaissent de 
couleur blanc nacrésous le péritoine pariétal. Au niveau de Tan* 
neau abdominal du canal inguinal, ils s'effilent et disparaissent 
sans se prolonger dans Tanneau, comme si le poids de l'utérus les 
eut attirés vers le bassin ; leur insertion paraît se terminer à la 
face profonde du péritoine. 

Les ligaments larges sont normaux, résistants. 

Les ligaments utéro-sacrés se présentent sous forme de deux 
bandelettes pljates, larges de 2 à 3 mm. d'un blanc éclatant, pla- 
cées de champ contre la paroi pelvienne. 

Ils remontent du fond de l'excavation sur les côtés du rectum 
et viennent se terminer sur le méso-rectum, sans se prolonger 
jusqu'au corps des vertèbres lombaires, ce qui est leur mode d'in- 
sertion terminale ordinaire. Leur terminaison a lieu vers un 
point correspondant au niveau de la 2® vertèbre sacrée ; comme 
pour les ligaments ronds, leur insertion ostéo-aponévrotique 
fait défaut. Le méso-rectum est allongé et cet intestin lui-même 
a glissé vers le fond du bassin où sa hernie se dessine extérieur, 
rement à l'orifice anal. 

Utérus. — Pour la description et les mensurations ci-dessous, 
la symphyse pubienne a été sectionnée de façon à bien mettre à 
découvert les 3 portions de l'organe : fond, isthme, col . 

De l'extrémité du cola celle du fond, l'utérus mesure une lon- 
gueur totale de 55 mm. 

Corps, — Il est pyramidal à base supérieure ; sa longueur me- 
sure en avant, du cul-de-sac vésical-utérin jusqu'au bord supé - 
rieur 15 m. m., en arrière, du fond du cul-de-sac de Douglas au 
bord supérieur, 23 m.m.; sa largeur au niveau de l'insertion des 
trompes, c'est-à-dire d'un angle à l'autre : 15 m.m. 

Isthme, — Largeur : 8 à 10 mm. 

Hauteur en avant : 12 mm. 

Col, — Il forme une pyramide à base inférieure et à sommet 
supérieur, inverse, par conséquent, de celle représentée par le 
corps. 



VENTOUSE MAMMAIRE, 119 

Il est formé de 2 portions, une supérieure intra-vaginale, une 
inférieure extra-vaginale. 

La première est cylindroïde, 

La seconde, sphéroïdale, présente l'aspect d'un champignon 
terminal. 

La largeur de la portion cylindrique infra-vaginale, de môme 
que son épaisseur, ou pour mieux dire, son diamètre transversal, 
est de 12 m. m. 

La largeur delà portion terminale, située hors de la vulve, est 
de '2S m. m. 

La longueur des deux partions réunies à partir du fornix vagi- 
nal jusqu'à l'extrémité libre, mesure dans son ensemble : 28 m. m.; 
18 m. m. pour la portion cylindrique, 10 m. m. pour la portion 
terminale. 

L'orifice externe du col est, transversalement, d'un cent, en- 
viron. La muqueuse intra-cervicale est éversée, turgide, suin- 
tane. De Torifice s'écoule un fluide gélatineux rosé. Le canal uté* 
rin est perméable dans toute sa hauteur. 

Vagin, — Le conduit vaginal est affaissé etracourci par l'effet 
du prolapsus. La partie inférieure bombe et fait une saillie légère 
à la vulve. En tirant l'utérus par en haut, on développe le vagin 
dans toute son étendue ; la longueur mesure alors : 14 m. m. 

Ce simple artifice démontre la coexistence du prolapsus utérin 
avec l'allongement de l'isthme et du col. 

Les rides et les sillons transversaux du vagin sont bien mar- 
qués ; les colonnes musculaires longitudinales antérieure et pos- 
térieure ne se voient point. 

Vulve, — Elle est normalement conformée : grandes lèvres, 
petites lèvres, hymen annulaire rudimentaire, méat uréthral oc^ 
cupant son siège normal. 

D' Dumas, de Lédignan : Ventouse mammaire. 

La ventouse mammaire que j'ai l'honneur de vous présenter 
m'a rendu de vrais services dans les affections suivantes : 1° vo- 
missements incoercibles de la grossesse ;2^ débilité chez la jeune 
fille à l'époque de la puberté ; 3** chlorose à tous les âges ; 4** et, 
enfin, dans le développement rudimentaire du sein, ce que j'ap- 
pellerai le sein infantile . 



120 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



Sans entrer dans des considérations physiologiques qu'on trou- 
verait, peut-être, étrangères à mon sujet, il me sera permis de 
faire observer combien sont profondes, intimes, les sympathies 
qui unissent les mamelles et les organes génitaux de la femme. 
Il y a là une corrélation fonctionnelle qui semble bien prouver 
l'existence de centres trophiques communs, et dont il serait fa- 
cile de citer de nombreux exemples. Je me bornerai à ceux-ci : 

C'est à Tépoque de la puberté, quand l'appareil génital entre 
en scène, qu'on voit le sein soulever la peau en demi-sphère, s'é- 
manciper du milieu où il dormait depuis la naissance. 

Désormais, àl'époque des règles, et plus tard pendant la gros- 
sesse, on verra le sein refléter tous les phénomènes physiologi- 
ques dont le système utéro-ovarien sera le siège. 

L'influence réciproque du sein n'est pas moins évidente : toute 
excitation du mamelon se reproduit aussitôt sur l'appareil géni- 
tal chez la femme nubile, et plus tard, à l'époque de la ménopau- 
se, quelques femmes atteintes de tumeur de la mamelle ont vu 
leurs règles revenir au moment où des poussées se faisaient dans 
la tumeur : illusion de la nature qui prend pour un regain de 
jeunesse ce bourgeonnement morbide. L'instinct, du reste, ne 
s'y est jamais trompé : On peut affirmer que l'admiration que 
tout homme éprouve pour une belle gorge ne relève pas tou- 
jours d'un sentiment purement esthétique. 

Gela admis, ou plutôt rappelé, on est porté à se demander 
pourquoi on n'a jamais cherché à tirer parti, en thérapeutique, des 
réactions que ces deux organes, — utérus et sein, — exercent Tun 
sur l'autre et sur tout l'organisme. A.-t-on obéi à ce sentiment de 
fausse pudeur qui, si longtemps, en France, a fait rejeter les di- 
vers procédés de massage génital ? peut-être ; est-ce plutôt ou- 
bli, inattention ? j'inclinerais à le croire. Quoi qu'il en soit, le 
moment me semble venu de demander, sinon à l'utérus, du 
moins à la mamelle, tous les services thérapeutiques qu'elle peut 
rendre, et cela sans danger pour elle-même, etsans que la pudeur 
— je parle de la vraie — puisse jamais se sentir offensée. 

Il est bien évident que le moyen employé pour accroître l'irri- 
gation et l'innervation du sein, et mettre ainsi en jeu son action 
sur l'utérus et par celui-ci sur tout l'organisme, devra être inof- 
fensif pour cet organe, respecter ses fonctions, sa forme, sa 
beauté. Tel est le problème qui s'impose et que ma ventouse me 



VENTOUSE MAMMAIRE. 121 

semble avoir résolu. Il y a plus, non seulement la beauté plasti- 
que du sein n'a rien à craindre de l'emploi de cet instrument, 
mais dans bien des cas, comme nous le verrons tout à l'heure, 
il favorise son développement et active, peut-être, sa fonction 
nourricière. 

Cette ventouse, telle que je l'ai réalisée, après de nombreux tâ- 
tonnements, se compose d'un corps semi-sphénoïdal destiné à 
englober le sein et d'une poire aspiratrice pour faire le vide. Le 
contour inférieur du corps de la ventouse, pour se mouler sur le 
thorax de la femme, de la femme maigre surtout, ne doit pas 
avoir la forme d'une circonférence parfaite : la partie qui en- 
toure la demi-circonférence externe du sein doit se prolonger en 
un arc-de-cercle dont la corde a 0,01 cent. 1/2 environ, afin d'at- 
teindre la paroi du thorax qui, dans ce point, fuit, devient laté- 
rale. Sans ce prolongement, l'adaptation de la ventouse sur le tho- 
rax serait imparfaite, le vide ne se produirait pas. Il est mieux 
que la ventouse ait une hauteur telle que, même pendant l'aspi- 
ration, le mamelon ne puisse venir frotter sur le fond. Dans ce 
même ordre d'idées, on se demandera, peut-être, si la ventouse, 
même éloignée du mamelon, nepourrait pas, en congestionnant 
le sein, éveiller chez la jeune fille ce qu'une bonne éducation 
s'efforce de laisser dormir. Qu'on se rassure, la ventouse produit 
un peu d'engourdissement du sein, un peu de douleur sur son 
pourlour, et rien déplus ; une jeune femme mariée et une jeune 
veuve, interrogées sur ce point délicat, ont fait la même réponse. 

On peut, dans tous les états que je passerai bientôt en revue, 
ne faire usage que d'une ventouse dont on coiffe successivement 
les deux seins, mais il vaut mieux se munir de deux ; outre Té- 
conomie de temps, les effets obtenus m'ont toujours paru plus 
rapides et plus évidents. 

Rien à dire sur la poire aspiratrice qui sert à faire le vide. 

Il faut cesser l'aspiration dès que la poussée, du sein devient 
douloureuse. J'ai toujours fait appliquer la ventouse le matin, 
avant le lever, et l'ai laissée en place de 20 à 30 minutes. La du- 
rée du traitement a varié de 3 semaines à six m(»is, suivant les 
états qu'il s'agissait de combattre. 

Le volume du sein, si différent chez la toute jeune fille et chez 
la femme enceinte, m'a mis danslanécessité de créer trois types 
de ventouse. 



122 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Telle est la ventouse mammaire dont j*ai confié la fabrication à. 
M. Gollin, l'habile et consciencieux fabricant Bi connu, et que j'ai 
employée avec succès, dans les divers états que je vais faire con- 
naître . 

l** Vomissements incoercibles de la grossesse. — Les cassont heu- 
reusement peu fréquents, car le pronostic est toujours très grave 
et pour la mère et pour Tenfant ; au cours des quinze derniers 
mois j'ai eu deux fois l'occasion d'employer ma ventouse, et cha- 
que fois avec un succès complet. Voici la relation succincte de 
ces deux observations : 

Mme A., primipare, âgée de 19 ans, s'est mariée le 15 novem- 
bre 1896, cinq jours après la cessation de ses règles, et n'a plu» 
rien vu depuis lors. Un mois après son mariage, elle fut prise 
de vomissements simples qui l'ennuyaient plus qu'ils ne la fati- 
gaient. Mais, ces vomissements bientôt se rapprochèrent, vidè- 
rent complètement l'estomac après chaque repas, amenèrent un 
profond dégoût. Les chairs fondirent à vue d'oeil, les forces s'en 
allèrent, le moral fut atteint, et, chose plus grave encore, la fièvre 
s'empara de ce pauvre corps exsangue. Inutile de dire que j'avais 
successivement prescrit tous les moyens employés en pareil cas. 
C'est le jeudi matin, 11 février 1897, que j'appliquai ma ventouse 
pour la première fois, 25 minutes successivement, sur chaque sein, 
n'en ayant qu'une à ma disposition. Le repas du soir de ce même 
jour fut gardé ; le lendemain et jours suivants la malade ne vomit 
plus, mangea avec appétit, reprit des forces et de l'entrain. Le 
3 mars, après 20 jours de traitement, je cesse l'emploi de la ven- 
touse ; dès le lendemain les vomissements reviennent, rien n'est- 
gardé jusqu'au soir. A ce moment, la mère, justement efiFrayée, 
place la ventouse, et la remet encore le lendemain matin ; aus- 
sitôt les vomissements cessent, tout rentre dans Tordre. Pendant 
20 jours encore la ventouse est appliquée, une demi-heure cha- 
que fois, je. la supprime alors et la santé reste excellente. L'ac- 
couchement eut lieu le 20 août, il fut très simple, l'enfant, gros 
et vigoureux fut allaité par sa mère. 

2** Mme B., primipare, âgée de 20 ans, s^est mariée dans les 
premiers jours de mars 1897, ses règles ne sont pas revenues en 
juin, et peu après elle a commencé à vomir, d'abord de temps à 
autre, puis peu à peu, à tous ses repas. C'est le 20 juillet que je la 
vois pour la première fois ; l'estomac ne garde rien, solides et 



VENTOUSE MAMMAIRE. 123 

liquides sont rejetés immédiatement après l'ingestion. Pourtant, 
l'amaigrissement est encore peu marqué et il n'y a pas de fièvre, 
mais Mme B. se dit très faible et, suivant son expression, se 
sent mourir tous les jours. Le cas n'a pas la gravité qu'il avait 
chez Mme A., il n'est encore qu'à la première période ; néan- 
moins je conseille aussitôt l'emploi de la ventouse. Le lendemain, 
la malade garda quelques liquides — eau sucrée, bouillon froid 
— l'après-demain elle ne vomit qu'une seule fois ; les jours sui* 
vants tout fut gardé, et, grâce à un excellent appétit, les forces 
revinrent vite. Le 16 août, après 25 jours de traitement, la ven- 
touse fut supprimée. L'état de Mme B. ne laissait rien à désirer, et 
il se maintint tel jusqu'au 7® mois de la grossesse. A ce moment 
survint un avortement provoqué, je crois, par une fièvre inter- 
mittente tierce très grave, ou, peut-être, par le sulfate de quinine 
que je fus obligé d'employer /arg^a manu. L'enfant, relativement 
fort, ne vécut pourtant que 36 heures ; les suites de couches 
furent normales, la parturiente fut promptement rétablie. 

Je ne m'exagère nullement l'importance de ces deux observa- 
tions ; il aurait fallu, pour les rendre plus concluantes, inter- 
rompre et reprendre plusieurs fois l'emploi de la ventouse. Mais 
les vomissements étaient si pénibles pour les malades, si ef- 
frayants pour les familles, que le courage me manqua. Néanmoins, 
comme cette complication de la grossesse est en somme assez 
rare, j'ai cru bien faire, au lieu de me croiser les bras en atten- 
dant de nouveaux cas, de venir dire aux praticiens : Puisque, de- 
vant la mort qui approche ou l'avortement qui s'impose, vous 
vous sentez désarmés, essayez de cette arme, voyez ce qu'elle vaut. 

2** Débilité che\ la jeune fille à l'époque de la puberté. — Inu* 
tile de donner ici les observations que j'ai pu réunir, elles se 
ressemblent toutes : c'est toujours la jeune fille plutôt grande, 
mince, pâle, à l'œil agrandi par l'amaigrissement de la face, mais 
au regard terne, à la physionomie peu expressive. Tout exercice 
l'essouffle, la fatigue,- éloigne parfois le sommeil, et c'est l'exer- 
cice qu'on lui impose. L'appétit ' est languissant, la digestion 
lente, la constipation fréquente. Et le mor«il est atteint, des 
idées noires hantent ce jeune cerveau, tous les jours le désen- 
chantement l 'envahit. 

Toujours l'emploi de ma ventouse a activé les effets du traite- 
ment, donné un coup de fouet salutaire, abrégé considérablement 



124 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



la durée de cet état, qui n*est plus la santé et n'est pas encore la 
maladie. 

3® Chlorose. — Nous sommes loin de l'époque où toutes les 
chlorotiques étaient gorgées de fer ; on commence à s'apercevoir 
que, chez quelques-unes, il en faut peu, et chez d'autres pas du 
tout, sous peine de voir leur état s'aggraver. Chez toutes je me 
suis bien trouvé de joindre l'emploi de la ventouse aux divers 
moyens qui me semblaient indiqués, et chez Tune, dont je vais 
résumer l'histoire, la ventouse a réussi alors que tous les traite- 
ments, employés depuis six ans, avaient échoué : 

Mlle X. . ., 22 ans, brune, de taille moyenne, au teint pâle et 
terreux, d'une assez bonne constitution, vit ses premières règles 
à l'âge de 17 ans. Un an avant, sa santé toujours bonne jusqu'a- 
lors, commença à fléchir : elle ne s'alita jamais^ mais elle était 
pâle et faible, avait peu d'appétit, digérait mal, et, à la moindre 
fatigue, était vite oppressée, se sentait défaillir. Les antécédents 
héréditaires ne présentent rien de particulier : le père et la mère 
^sont bien portants ; sa sœur, un peu plus âgée qu'elle, est bien 
réglée, pas du tout chlorotique. 

Tous les médecins, successivement consultés, diagnostiquèrent 
la chlorose et prescrivirent les amers, les ferrugineux, les bains 
de mer, etc., etc. 

Un peu d'amélioration se dessina à 17 ans, époque où les règles 
apparurent pour la première fois, mais depuis lors et jusqu'à ce 
jour elles ne revinrent que tous les trois ou quatre mois, et ne 
donnèrent jamais qu'un sang décoloré et peu abondant. C'est au 
commencement de décembre dernier que je conseillai l'emploi de 
la ventouse. Elle fut appliquée tous les matins, pendant 25 mi- 
nutes, sur chaque sein. Un mois après, dans les premiers jours 
de janvier, la jeune fille avait repris quelques couleurs, l'appétit 
était meilleur et le retour des forces sensible. Maintenant c'est 
la guérison : appétit, digestion, respiration, état des forces, rè- 
gles, etc., etc., tout est normal, rien ne cloche. 

4® Développement rudimentaire du sein, sein infantile. — Sans 
qu'il soit possible de fixer la limite exacte qui sépare le sein 
petit, rudimentaire, du sein normalement développé, chacun sait 
très bien, à la vue d'une gorge, dans quelle catégorie il faut la 
placer. A plus forte raison est-il inutile dé décrire le sein infan- 
tile. C'est le sein d'une enfant sur la poitrine d'une jeune fille ou 



VENTOUSE MAMMAIRE. 125 



d'une femme mariée. Le mariage, en effet, quand il n'est pas 
fécond, modifie peu le volume du sein, presque toujours il reste 
après ce qu'il était avant : mal venu, atrophié, infantile. 

Ici, le traitement doit être longtemps continué, deux à quatre 
mois suffisent rarement, le plus souvent il faut cinq à six mois. 
Mais, qu'on se rassure, le sujet est à Tabri du découragement, il 
«uffit de lui faire connaître le but que l'on poursuit, pour n'avoir 
plus à craindre la moindre défaillance. C'est pendant trente mi- 
nutes, environ, que la mamelle devra rester, tous les matins, 
sous l'action de la ventouse, et, autant que possible, sans un seul 
jour d'interruption, même pendant les règles. Inutile d'ajouter 
que, pendant la durée du traitement, je ne m'interdis pas de 
remplir les indications qui se présentent : les amers, les toni- 
ques, l'exercice au grand air, les bains de mer, etc., etc., sont, 
€hez les personnes faibles, de précieux adjuvants que je n'ai garde 
de dédaigner. Au cours de cette année, il ne s'est présenté qu'un 
seul cas où il m'ait été possible d'employer la ventouse, à l'exclu- 
sion de tout autre moyen thérapeutique. Il s'agissait d'une jeune 
fille de 18 ans, non encore réglée, mais. bien portante, normale- 
ment musclée, plutôt grassouillette, et pas du tout anémique. La 
mère avait été réglée à 19 ans, s'est mariée à 21 ans, et n'avait 
jamais eu, pendant ses trois grossess^es, que des mamelles fort 
peu développées ; elle avait dû mettre tous ses enfants en nour- 
rice. Vers la fin du second mois de l'emploi de la ventouse, les 
règles apparurent, furent normales, au sang bien coloré, et re- 
vinrent régulièrement depuis lors. A ce moment, M"* X... sentit 
très bien, dit-elle, qu'une poussée se faisait vers le sein. Au cin- 
quième mois, le traitement fut suspendu, le sein avait acquis un 
volume normal: il était ferme, arrondi, bien saillant. 

Il ne m'est pas possible de dire, même approximativement, 
jusqu'à quel âge la ventouse peut être employée avec succès dans 
les cas de sein infantile ; ce que nous savons des relations pro- 
fondes qui unissent les mamelles à l'appareil génital, m'autorise 
à penser que l'action de cetinstrumput doit aller, en s'atténuant, 
de la puberté à la ménopause . 

Ce n'est guère qu'à la fin de l'adolescence, à l'aube de l'âge nu- 
bile, que je l'ai employé jusqu'ici, mais je crois que plus tard, 
jusqu'à trente ans, peut-être, les effets obtenus seraient de nature 
à en encourager l'emploi. 

10 



126 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Bien plus, si j'en juge par le seul cas qu'il m'ait été donné de 
traiter, la ventouse mammaire rendra de grands services contre 
lo. flaccidité du sein jusqu'aux environs de la quarantaine. 

Une question bien importantç se pose maintenant : une ma- 
melle plus développée, ferme et airrondie donnera -t-elle,. plus 
tard, un lait plusabondantetdemeilleurequalité?llestpermisde 
l'espérer, mais qui oserait affirmer qu'il en sera toujours ainsi ^ 
quand on sait que certaines femmes à la gorge opulente n'en sont 
pas moins de médiocres nourrices. 

L'expérience nous dira plus tard quelles sont les indications 
auxquelles peut satisfaire la ventouse mammaire dans les mala- 
dies aiguës et chroniques du système utéro-ovarien. Les quelques 
données incomplètes que je possède déjà, me font croire que, là- 
aussi, elle pourra rendre de grands services. 

En résumé, je ne puis, àcette heure, fixer des limites à Faction 
de la ventouse mammaire, l'avenir seul pourra dire si elle vaut 
mieux que ce que j'ai dit ou moins que ce que j'espère. Si je l'ai 
fait connaître aujourd'hui, c'est que j'ai compris que, dans le rayon 
d'une clientèle rurale, il me faudrait des années avant de pou- 
voir porter un jugement définitif, en supposant que l'inventeur 
puisse jamais être un juge impartial. 

I 
M. TissiER : Rapport sur la candidature du D" Barreiro. 

M . le ï)"* Manuel Barreiro, chef de clinique à la Maternité de 
Mexico, demande à prendre place parmi les membres correspon- 
dants étrangers de notre Société. Pour appuyer sa candidature,, 
il nous adresse un travail plein d]intérêt sur Yembryotomie ra- 
chidienne dans les présentations de l'épaule négligées, alors que 
l'enfant a succombé et que tout espoir de réussir la version pel- 
vienne est perdus. 

Son étude comprend deux parties bien distinctes. 

1® Dans l'une, il considère que la section rachidienne, prati- 
quée au niveau du cou, peut avoir l'inconvénient ; 

à) De ne pas laisser facilement descendre le tronc quand les 
tractions sont exercées sur le bras procident (Pépaule supérieure 
butant contre la tète fortement enclavée dans le segment inférieur 
contracture), 

b) De rendre quelquefois bien malaisée l'extraction de la tête 



RAPPORT. 127 



seconde. En effet, les doigts, introduits dans la bouche fœtale, ne 
prennent qu'un point d'appui fragile sur le maxillaire et, dian- 
tre part, la tête, en raison de sa mobilité, est difficilement saisie 
entre les cuillers d'un forceps ou d'un basiotribe. 

Pour parer à ces deux inconvénients^ notre confrère propose 
de toujours sectionner, non pas le cou, mais le tronc,en bandou- 
lière, de haut en bas, de l'aisselle supérieure au cou. De la sorte, 
en tirant sur le bras inférieur, on abaisse facilement le tronc ; 
l'épaule supérieure, restant attachée à la tête, ne vient plus,pen- 
dant l'extraction du tronc, heurter dans la descente le bloc cépha- 
lique. Des schémas démonstratifs établissent combien le dégage- 
ment du tronc est alors facilité. 

En surplus, le bras supérieur permet ensuite d'entraîner en 
bas la tête et favorise singulièrement son extraction. 

Telles sont les conclusions de la première partie du travail. 

Après décollation, je dirai normale, décollation cervicale vraie, 
bien rarement on voit le tronc résister aux tractions exercées 
par l'intermédiaire du bras prolabé, attendu qu'un léger dépla- 
cement fait toujours glisser l'épaule supérieure soit en avant, 
soit en arrière de la tête. Pourtant,il se peut qu'une certaine ré- 
sistance se produise ; en tout cas il n'y a qu'avantage à simplifier, 
et le conseil de M. Barreiro est certainement bon. 

D'ailleurs, cette pratique de la section oblique axillo-cervicale 
est ancienne. Pour ma part, voilà déjà longtemps, plus de à 7 
ans, que j'ai pratiqué des sections rachidiennes de cette sorte et, 
la première fois tout au moins, je dois l'avouer, sans le vouloir. 
C'était à la clinique de la rue d'Assas, dans l'application du cro- 
chet qui précède toute embryotomie, en retournant le crochet 
glissé à plat dans la paume de ma main pour le loger et l'enfouir 
dans le sillon cervical, la pointe releva le bras supérieur et s'in- 
sinua sous l'aisselle. Je sentais en arrière le bouton du crochet, 
je procédai à la section et ce ne fut pas sans surprise que je m'a- 
perçus que le fœtus était coupé en écharpe, le bras supérieur 
adhérent à la tête. Comme les choses n'avaient pas marché plus 
mal, plus tard je ne me souciai plus de mettre mon crochet dans 
le sillon de l'aisselle ou le sillon du cou et même j'ai souvent 
recherché, de parti pris, le sinus axillaire. J'ai vu souvent depuis 
de mes collègues et de mes maîtres agir de même. 



128 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE ITB PARIS. 



M. Barreiro tient à ce qu'il soit fait ainsi méthodiquement. Nous 
ne saurions le contredire. 

29 Dans la seconde partie, notre confrère décrit un instrument 
nouveau, rappelant les embryotomes de P. Thomas et de Ribe- 
mont. Son instrument l'emporterait sur ceux-ci : il s'articule 
mieux à la partie supérieure ; sa courbure parabolique s'adapte 
plus exactement aux parties à diviser : l'expérimentation Ta dé- 
montré. 

Où M. Bareiro nous paraît exprimer une opinion douteuse, 
c'est quand il compare son instrumenta l'embryotome rachidien 
Tarnier et le juge bien préférable. Que M. Barreiro ait avec suc- 
cès plus de 30 fois réussi dans ses embryotomies,cela prouve qu'il 
a l'habitude de se servir d'un bon instrument et que rarement 
on éprouve un échec quand on manie habilement un outil fami- 
lier ; mais prétendre que l'embryotome Tarnier ne peut que dif- 
cilement permettre la section oblique dont il a été parlé plus 
haut et qu'avec cet instrument on n'est pas sûr de ne pas couper 
ou déchirer le col, c'est — à mon sens — très fort s'aventurer et 
c'est émettre une opinion contre laquelle, en connaissance de 
cause, je proteste. 

Mais c'est point de détail. 

M. Barreiro ne s'en tient pas là : il passe en revue les diverses 
circonstances embarrassantes où l'accoucheur peut se trouver.S'il 
considère qu'on doit de préférence recourir à la section oblique 
de l'aisselle supérieure au cou, il admet qu'il faudra — si l'on ne 
peut atteindre en haut l'aisselle — aller du cou à l'aisselle infé- 
rieure, comme l'avait préconisé A. Dubois. Si l'état de macéra- 
tion du fœtus était très accentué, on choisirait la section bi- 
axillaire d'une aisselle à l'autre pour laisser les deux bras attachés 
à la tête. Sa préoccupation principale est de ne pas laisser la tête 
isolée dans l'utérus. Cette crainte est peut-être excessive. 

Néanmoins toutes les remarques du D"" Barreiro, les recomman- 
dations qu'il fait pour l'extraction de la tête si la manœuvre de 
Mauriceau échoue sont judicieuseset proviennent évidemment d'un 
accoucheur rompu à la pratique des manœuvres obstétricales. 

Dans ces conditions, l'ambition que manifeste notre confrère 
d'appartenir à notre Société est toute légitime. Sa place y est 
efiFectivement marquée. 



RIS. 



.h 



PSYCHOSES SYSTÉMATISÉES CHEZ LA FEMME. 129 



if- 



r » 



SOCIETE OBSTETRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS 

Séance du jeudi ^ juin 1898. 
Présidence de M. Doléris. 



Sommaire : Lecture du procès-verbal de la dernière séance. Adoption 
du procès-verbal. 

Correspondance : Journaux habituels. 

Communications : M. Doléris : Psychoses systématisées, chez la 
femme, à la suite d'opérations pratiquées sur l'appareil génital. 
Discussion: MM. Charpentier, Petit, Porak, Poitou-Duplessis, 
liUTAUD. — M. LovioT : Rétention d'un placenta abortif pendant 
101 heures sans accidents. Injections chaudes extra-utérines au 
permanganate de potasse. Expulsion spontanée des annexes. Dis- 
cw5«o?i: MM. BuDiN, Porak, Doléris. — M. Lutaud: Rapport sur 
la candidature de M. Cumston, de Boston. — M. Jouin :. Absence 
d'utérus et d'ovaires, vagin insuffisant, dilatation par un appa. 
reir en caoutchouc. — M. Fournier (d'Amiens): Cinq bassins 
rétrécis transversalement chez des femmes rachitiques. Discus- 
sion : MM. Loviot, Maygrier, Budin. 



M. Doléris: Psychoses systématisées, chez la femme, 
à la suite d'opérations pratiquées sur l'appareil gé- 
nital : 

En 1895, je communiquais, au congrès de gynécologie de Bor- 
deaux, un mémoire portant sur neuf casde délire post-opératoire 
en gynécologie. 

Ces cas se présentaient avec des caractères communs, notam- 
ment en ce qui touche aux anamnestiques : antécédents person- 
nels nerveux variés mais non-délirants, dépression neurasthé- 
nique ancienne ou récente, perturbation psychique née de l'ap- 
préhension opératoire, et préparée par une maladie longue et 

douloureuse. 

Il 



130 SOfclÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



Chez certaines malades, on trouvait deshabitudes d'éthylisme, 
de i'éthéromanie ou de la morphinomanie, une syphilis avérée. 

Chez d'autres, on constatait seulement des tares arthritiques 
confirmées par une hérédité très significative à cet égard. 
J'ai noté aussi, chez quelques-unes, l'influence de la ménopause. 

m 

Dans l'hérédité directe ou collatérale, je n'ai pu découvrir l'exis- 
tence de vésanies caractérisées. 

Ces conditions cependant, diversement associées et réparties 
suivant les cas, suffisent à donner la clef d'un élatdégénératif de 
l'organisme et l'on peut dire que ces malades étaient toutes plus 
on moins des tarées^ ce qui suffit à présumer que les fonctions 
physiologiques et Tintégrité anatomique des organes principaux 
était déjà atteintes ou qu'elles étaient à la merci d'un choc subit 
tel que le traumatisme opératoire. 

J'ai présenté l'observation plus oumoins abrégée de ces neuf cas 
auxquels j'en aurais pu ajouter deux autres si j'en avais connu 
alors la^terminaison. L'un se rapporte à une malade de Charcot, 
Mme H. soignée et opérée par moi en 1889, qui avait présenté 
avant et après le traitement des symptômes délirants tellementfu- 
gaces que je n'avais pas cru devoir les faire rentrer dans mon ca- 
dre. Mme H. pouvait passer tout au plus pour capricieuse, appré- 
hensive, fantasque. Mais tout cela ne ressemblait nullement à de 
la manie, et elle avait paru se remettre très bien de ces troubles 
passagers. Ils témoignaient néanmoins d'une propension réelle à 
la manie véritable. Il y avait chez elle une hérédité significative. 
Son père s'était suicidé. Deux années après les troubles post- 
opératoires dont il vient d'être question, Mme H. donna des si- 
gnes certains de folie qui nécessitèrent sa séquestration. 

Une autre malade ni'a offert l'exemple d'une évolution analo- 
gue, sur laquelle je n'insisterai pas. 

Quant aux troubles psychiques eux-mêmes, envisagés au point 
de vue de leur systématisation, ils étaient fort disparates chez 
ces malades, au nombre de onze. Je n'essaierai donc pas de les 
faire rentrer dans une classification quelconque. 

La question, placée sur un terrain plus large, e,st à Tordre du 



PSYCHOSES SYSTÉMATISÉES CHEZ LA FEMME. 131 



jour ; un article intéressant du professeur Joifroy et des débats 
récents à la Société de Chirurgie, lui donnent un intérêt d'actua^ 
lité. 

J'ai observé une forme singulière, à pronostic bénin, chez des 
neurasthéniques sans tare nerveuse héréditaire, dont le trouble 
mental se caractérisait par la perte du sentiment de l'existence 
même de leurs organes génitaux externes. 

Les malades sont convaincues qu'elles ne possèdent plus ces 
organes, alors qu'ils existent dans leur intégrité. 

Certaines ont perdu, en outre, plus ou moins complètement, la 
sensibilité spéciale de la vessie et du rectum, et n'éprouvent 
que de vagues besoins d'évacuation. Chez d'autres, le sens de» 
rapports topographiques de ces organes entre eux a disparUi 

La sensibilité au contact et à la douleur sont parfaitement con- 
servées ; les sphincters fonctionnent régulièrement. 

Les sensations spéciales, éveillées antérieurement pal* le coït, 
sont entièrement éteintes. 

Voici un premier fait : 

Madame P. est une de mes plus anciennes clientes. Elle a subij 
il y a douze ans, un traitement, il y a six ans une opération grave 
qui s'est terminée régulièrement et après laquelle elle a joui de 
six années de santé parfaite. 

. J'ai dû l'opérer à nouveau en décembre 1897, pour un néo- 
plasme des annexes gauches. 

A la suite de cette opération dont la terminaison a été des plus 
simples et des plus rapides, Mme P. a été, tout à coup, au bout 
de quelques semaines et au milieu d'un état général parfait, 
prise de troubles psychiques singuliers. Je dois dire.que, sans 
être d'une culture très considérable, elle est d'un esprit éveillé et 
d'une imagination assez vive. 11 est possible qu'elle fût au cou- 
rant des idées qui circulent parmi le monde féminin, de la perte 
des sensations génitales à la suite des opérations, disent-elles, ... 
de certaines opérations disent les plus avisées; mais l'idée déli- 
rante était autre. 

Elle revint en effet chez moi, accompagnée de sa sœur, à la fin 



132 SOCIETE OBSTETRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 

de février, exacteifient le 24. A noter qu'elle avait eu ses règles 
normalement le 13 pendant 4 jours comme précédemment. 

Elle fond en larmes sans prononcer un mot. Sa sœur raccom- 
pagne, interdite et pendant quelques minutes je ne pus obtenir 
aucune explication. Puis la malade me dit qu'elle sait bien qu'elle 
n'a plus rien dans le ventre, que tous ses organes lui ont été 
enlevés ; elle entendait la vulve, le clitoris, le vagin, que sait- 
on. . . ? à preuve qu'elle ne voit même plus quand elle urine, par 
0(1 ni comment. Il lui semble que toute cette région de son indi- 
vidu lui fait défaut. Sa sœur ajoute qu'elle se prend fréquemment 
dans la journée à se tâter pour s'assurer qu'elle est intacte. Dans 
la rue, elle s'arrête brusquement pour porter la main aux parties 
génitales et se convaincre de leur intégrité. Elle devient mélan- 
colique, pleure constamment et commence à refuser de manger. 
Il fallut la morigéner, la convaincre, lui montrer des dessins ana- 
tomiques de la région génitale, lui persuader de se regarder dans 
une glace. 

Je lui affirmai qu*elle possédait tous ses organes externes et 
j'ajoutai que, pour les organes internes, la menstruation persis- 
tante lui en garantissait l'intégrité. 

Elle parut convaincue et sa conviction se raffermit quand de re- 
tour chez elle, elle fît dans une glace, l'inspection de la région 
qu'elle disait absente. Mais ce ne fut qu'une éelaircie de courte 
durée. 

J'avais prescrit des douches froides, des frictions, etc., l'état 
psychique ne s'améliorait pas, l'idée fixe persistait. Les règles 
reparaissent le 13 mars et durent 4 jours encore. 

La malade revient me voir et est tout aussi troublée qu'aupa- 
ravant. Elle ne cesse de pleurer, de se lamenter, elle tombe dans 
Une tristesse profonde et maigrit sensiblement. 

Un rapprochement qu'elle a tenté avec son mari l'a laissée froi- 
de ; il ne lui en a pas fallu davantage pour retourner à ses idées 
mélancoliques. Cependantl'hydrothérapie, les promenades qu'on 
l'obligea faire toujours accompagnée, les injections hypodermi- 
ques de glycéro-phosphate ont amené la guérison au bout de 
quelques mois. 



PSYCHOSES SYSTEMATISEES CHEZ LA FEMME. 133 



Dans les antécédents de cette malade on trouve une mère très 
bien portante âgée de 74 ans, un père mort à 64 ans, obèse, aU 
coolique, nerveux; elle-même excitable, et ayant par périodes 
fait quelques excès. Pas de syphilis. 

Elle a subi un traitement génital ily a 13 ans, et une opération 
grave il y a6 ans dans des conditions déplorables, permettant un 
pronostic très grave et enfin récemment une laparotomie béni- 
gne, rapide, qui n'a pas troublé un instant sa santé. 

Il reste sûrement un brin d'ovaire à gauche, et l'utérus entier. 
Rien donc ne justifie la conception délirante. 

C'est un trouble nerveux central, une psychose à. répercussion 
systématisée sur la région pelvi-génitale, et dont Torigine a pu, 
dès le début, être une perturbation de la sensibilité spéciale des 
organes de la région. 

Une autre opérée, Mme B., conserva longtemps une sensation 
inverse de la précédente. Il lui semblait qu'elle était imperforée, 
et qu!à la place des orifices périnéaux, il existait un plan continu 
qui mettait obstacle à la sortie de l'urine et des matières fécales. 
Sur ces impressions s'était greffe un véritable état vésaniqueavec 
mélancolie, dépression, etc. 

Une troisième malade, Mme H., se rapprochait beaucoup de 
la précédente par son délire. Après une opération d'AleJander 
qui avait très correctement replacé Tutérus et fait disparaître une 
compression douloureuse et constante sur le rectum, s'accompa- 
gnant de constipation opiniâtre et d'irradiations douloureuses 
vers l'anus et la jambe gauche, elle s'imagina qu'elle n'avait plus 
d'anus. Elle venait fréquemment à ma consultation me prier de 
m'assurer de la perméabilité ou de l'existence de cet orifice. Puis 
ce furent la vessie et rurèthre,qui faisaient défaut. Enfin, la ma- 
lade finit par être convaincue de l'existence de tumeurs externes 
dont elle indiquait le siège dans la région vulvo -vaginale, et qui 
d'après elle apparaissaient et disparaissaient avec une étrange 
facilité. Il fallait conclure à une délire fixe, et malgré moi je me 
sentais porté à établir une comparaison entre ces désordres elles 
symptômes exagérés certainement que la malade accusait avant 
d'être opérée. 



134 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 

On ne saurait mieux assimiler celte perturbation psychique 
chez la femme qu'à la petite hypochondrie telle que Ballet Ta 
décrite dans ses leçons cliniques de Saint^Ântoine. 

Il y a lieu cependant d'établir une diflférence fondamenlale en- 
tre Thypocondrie dont le point de départ semble être dans les 
viscères de Tépigastre et les troubles propres aux femmes qui 
rapportent toutesleurs perturbations et tous leurs malaises à Thy- 
pogastre. Si Ton pénétrait le secret de cette singulière morbidité 
on arriverait probablement à élucider bien des questions inté- 
ressantes pour la gynécologie. 

Diffcussion : 

M. Charpentier. — Je n'ai jamais vu de faits analogues ; 
mais j'ai été frappé de la relation qui existe entre les trou-^ 
blés psychiques et les troubles dés organes génitaux. Une 
jeune femme de mes clientes, mère de famille émérite, vint un 
jour me trouver etm*avoua en pleurant qu'elle se sentait deve^ 
nir folle, qu'elle épi'ouvait une véritable horreur pour son mari 
et ses enfants. L'ayant examinée, je constatai un très légei' 
abaissement de l'utérus. Je plaçai un anneau de Dumontpallier 
et 48 heures après tous les accidents avaient disparu. Il suffit, 
chez certaines nerveuses, d'un trouble très léger du côté des 
organes génitaux pour voir se manifester de véritables vésa- 
nies. 

M. Petit. — C'est là du délire de persécution avec idées 
génitales : Avant d'opérer ces femmes, il faut bien étudier leur 
état mental et dans le doute s'abstenir de toute intervention. 

M. PoRAK. — J'ai dans ma clientèle une femme d'une soixan-» 
taine d'années qui est persuadée qu'elle a perdu le sens de 
l'équilibre. Elle n'a absolument rien d'anormal du côté des 
organes génitaux, mais elle prétend que tous les troubles 
cessent dès qu'on lui a placé un tampon dans le vagin. 

M. DôLÉRis. — Certains troubles insignifiants des organes 
génitaux peuvent en effet retentir profondément sur le sy^- 



RÉTENTION D'ON PLACENTA ABORTIP. 135 

tème nerveux. Comme M. Petit, je suis convaincu qu'il faut 
examiner l'état mental des malades avant de les opérer: ce 
sont même là les Conclusions de mon mémoire sur la folie 
post-opératoire. 

M. PoiTOu-DupLESsis. — J'ai observé un cas de manie 
puerpérale qui dura trois jours chez une femme récemment 
accouchée. Cette manie paraît avoir été causée chez elle par la 
résorption urinaire : la vessie, paralysée, se vidait mal. Il 
suffit de faire des cathétérismes répétés pour voir cesser ces 
troubles vésaniques. 

M. LuTAUD. — J'aurais deux cas intéressants à citer à pro- 
pos de cette question. Je demande donc à la Société de vouloir 
bien remettre cette discussion à Tordre du jour de la prochaine 
séance. 

Cette proposition, mise aux voix, est acceptée. 

M. LovioT : Rétention d'un placenta abortif pendant 101 
heures, sans accidents. — Antisepsie. — Injections 
intra-utérines chaudes au permanganate de potas- 
se. — Administration du sulfate de quinine. — Ex- 
pulsion spontanée des annexes. — Suites normales. 

Le lundi 9 mai, dans Taprès-midi, je me rencontrai avec mon 
excellent confrère le docteur N... auprès de M"»* L..., sage- 
femme qui avait expulsé le samedi précédent, à 5 heures de l'a- 
près-midi, un fœtus de 3 mois 1/2 environ, mais n'était pas en- 
core délivrée. Au reste, pas d'hémorrhagies, pas d'infection, 
grâce aux précautions recommandées par mon confrère et mi- 
nutieusement prises par M"»« L. . . dont le sang-froid et la tran- 
quillité d'esprit étaient tout à fait remarquables. On eût dit qu'il 
s'agissait non d'elle, mais d'une de ses clientes. 

La température était normale. J'appris cependant qu'on avait 
constaté 38''5 la veille au soir, mais sans frisson, et qu'un grand 
lavement ayant amené une^déplétion intestinale abondante, la 
fièvre était tombée peu après. 



' 



136 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Je pratiquai une injection chaude intra-utérine au permanga- 
nate de potasse, 60 centigr. par litre, après toilette vulvo-vagi- 
nale antiseptique. Pansement vulvaire occlusif à la ouate et à la 
gaze hydrophile. Séjour absolu au lit. 

Le lendemain mardi, la situation restant la même, nouvelle 
injection chaude intra-utérine dans la matinée. Je prescris un 
gramme de sulfate de quinine, 50 centigrammes, avant chacun 
des deux principaux repas . 

A 4 heures de l'après-midi, perte de caillots avec quelques dou- 
leurs . 

Le mercredi, nouvelle injection intra-utérine, continuation du 
sulfate de quinine, 1 gr. par 24 heures. 

A 10 heures du soir, expulsion avec hémorrhagie et douleur 
d'un arrière-faix complet, sans odeur, ni trace d'altération. 

Pendant tout ce temps, la température est restée normale. Té- 
tât général étant très satisfaisant. 

Suites de couches sans le moindre incident. 

M"« X. a eu une vie obstétricale assez mouvementée : 

P 11 y a 10 ans, avortement au 35« jour, 3 jours après, extrac- 
lion ave(5 pinces du reliquat de Tœuf ; 

2* Il y a 9 ans, accouchement à terme (enfant très gros, 12 li- 
vres ?) Forceps. Délivrance artificielle, 6 heures après; 

3^ La même année, 6 mois après, fausse couche de 2 mois en 2 
temps. 5 jours après, extraction des annexes du fœtus avec pin- 
ce ; infection et fièvre, Tantisepsie' ayant été insuffisante ; 

4" Il y a 7 ans, accouchement à terme très prompt, le placenta 
a suivi immédiatement Tenfant, une fille très petite , 

5" Il y a 5 ans, avortement à 4 mois 1/2. Délivre expulsé spon- 
tanément sans douleurs, jours après la sortie du fœtus. Pas 
de traitement. Pas d'antisepsie. Fièvre. Métrite, 2 mois au lit ; 

6" Grossesse actuelle. Dernières règles, 21 janvier 1898. Avor- 
tement de 3 mois 1/2 environ. Fœtus expulsé le 7 mars à 5 heu- 
res de l'après-midi. Délivre expulsé spontanément le mercredi 
suivant à 10 heures du soir. Antisepsie, Injections intra-utérines 
chaudes antiseptiques (permanganate de potasse). Administra- 



RAPPORT SUR LA CANDIDATURE DE M. CUMSTON. 137 

lion du sulfate de quinine, 1 gr. par jour, pendant deux jours. 
Pas d'infection. Suites normales. 

Nous avons relaté cette observation, pour montrer une fois de 
plus qu'un intervalle assez long, voire de plusieurs jours, peut . 
e?tister entre les deux temps de l'avortement, expulsion du fœ- 
tus, expulsion de Tarriére-faix, sans inconvénient pour la par- 
turiente, si Ton a soin de pratiquer une antisepsie génitale ré- 
gulière et sans qu'il y ait lieu d'intervenir autrement que par des 
injections intra-utérines chaudes dont nous avons eu maintes 
fois à nous louer au point de vue antiseptique et ocytocique*. 

Pourquoi s'obstiner à extraire un placenta entier, encore ad- 
hérent, encore vivant, et parfaitement inoffensif, si on le pré- 
serve, par l'antisepsie vulvaire, vaginale, intra-utérine et par 
un pansement vulvaire bien fait, de toute contamination? Ne se 
dé tachera- t-il pas à son heure, et ne sera-t-il pas expulsé, dans 
la pluralité des cas, simplement, spontanénient, par le fait d'un 
nouveau travail absolument physiologique ? Il n'en serait pas de 
même bien entendu, s'il s'agissait d'une rétention partielle, et à 
plus forte raison, s'il y avait des accidents: hémorrhagies graves 
et surtout infection, légitimant et commandant une interven- 
tion immédiate et radicale. 

Quel rôle a joué le sulfate de quinine dans notre cas ? Il a été 
parfaitement supporté par la malade, et bien qu'il soit malaisé 
de déterminer sa part ocytocique, nous pensons qu'on pourra 
joindre son administration à l'emploi des injections intra-utéri- 
nes, pour hâter le décollement et l'expulsion du délivre retenu 
dans la cavité utérine . 

Notons, qu'à moins d'indications expresses, il faut être sobre 
d'injections intra-utérines chaudes au sublimé dont la répétition 
et même l'usage modéré, surtout si le fonctionnement du rein 
n'est pas parfait, peut provoquer une intoxication rapide et des 
plus graves. 



138 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



Discussion : 



M. BuDiN. — Comme M. Loviot, je crois qu'il faut éviter les 
injections intra-utérines de sublimé lorsque le placenta est re« 
tenu dans la cavité utérine. 

M. PoRAK. — Il y a 13 ans, alors qu'on ne savait pas encore 
manier le sublimé et qu'on n'en connaissaitpasles dangers, j'ai 
perdu une femme portant une grossesse gémellaire compliquée 
de corps fibreux faisant obstruction dans le bassin. Les acci- 
dents se déclarèrent à la suite du troisième jour on avait fait 
chaque jour une injection intra-utérine avec une solution de 
bichlorure au 1/2000 (1). M. Tarnier, appelé par moi en consul- 
tation, pensa comme moi qu'il s'agissait d'une intoxication 
mercurîelle. La femme succomba. 

M. BuDiN. — Je connais cette observation et M. Tarnier n'é- 
tait pas aussi convaincu que le croit M. Porak. Je demanderai 
à M. Porak sur quoi il s'appuie pour dire que cette femme 
mourut empoisonnée par le sublimé. 

M. PoRAK. — Cette femme a présenté de rhypothermie,de la 
stomatite, de la diarrhée, elle est morte d'anurie, ce sont là 
les symptômes, qui me paraissent indiscutables, d'une intoxi- 
cation par le mercure. On n'a pas fait l'autopsie. 

M. BuDiN. — C'est peu suffisant pour affirmer l'intoxication, 
car il y a des phénomènes infectieux qui peuvent simuler un 
empoisonnement. On ne peut mettre l'étiquette intoxication 
par le sublimé que lorsqu'on possède des preuves indiscuta- 
bles. 

M. DoLÉRis. — Même dans les cas où l'intoxication est indé- 
niable, certaine, l'analyse chimique nç décèle pas toujours le 
poison, et c'est là une lacune regrettable dans l'histoire de 
cette question. 

(1) Bull, et Mém. de la Société Obstétricale et Gynécologique de Paris, 
1888, p. 133. 



RA.PPORT SUR LA CANDIDATURE DU D' CUMSTON. 139 



M.Lutaud: Rapport 9ur la candidature de M. Cumston, 
de Boston, au nom de MM. Pichevin, Lutaud, rapp. 

M. le D' Cumston, de Boston, qui sollicite le titre de membre 
correspondant étranger, est bien connu pour ses travaux d'obs- 
tétrique et de gynécologie. 

A Tappui de sa candidature, cet honorable confrère nous a 
adressé un assez grand nombre de mémoires publiés pendant 
ces dernières années. Je dépose sur le bureau les plus impor- 
tants : 

De la métrite comme cause d'avortement, Boston, 1895. 

Opération pour Textraction des fibromes pariétaux de Tutév 
rus. 

Des troubles urinaires dus au prolapsus des organes génitaux 
chez la femme, Boston 1896. 

Pathologie et traitement de l'ostéomalacie ; observation dans 
laquelle la guérison a été obtenue par Toophorectomie double. 
Boston, 1895. 

Indépendamment de ces divers travaux, M. Cumston a colla» 
bore très activement aux nombreuses revues spéciales publiées 
aux États-Unis ; il est Rédacteur en chef des « Annales de Gy^ 
nécologie et de Pédiatrie » publiées à Boston. C'est un écrivain 
médical érudit et consciencieux. 

Attaché à la Faculté de médecine de Boston (Tuft's Collège) 
comme professeur de pathologie chirurgicale, M. Cumston occupe 
aux États-Unis une situation des plus honorables. 

J'ajouterai que M. Cumston a habité longtemps la France ou 
il a fait une partie de ses études ; c'est dans une faculté de lan- 
gue française, à Genève, qu'il a conquis le titre de docteur. 

Je crois donc pouvoir vous recommander sa candidature el vous 
affirmer que vous aurez dans la personne de M. Cumston un 
correspondant actif et laborieux. 



140 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



M. JouiN : Anomalie du système génital. — Absence d'u- 
térus et d*ovaires. — Vagin insuffisant. — Dilatation 
avec un appareil en caoutchouc. — Présentation de 
l'appareil. 

La malade qui fait Tobjet de cette observation est atteinte d'une 
absence congénitale de l'utérus qui paraît être remplacé par un 
simple cordon fibreux difficile à sentir même sous le chlorofor- 
me. Elle n'a pas d'ovaires et par conséquent ne présente aucune 
trace de menstruation. 

Le système pileux du mont de Vénus estrudimentaire. Les seins 
assez volumineux, le développement des hancheset tout l'aspect 
extérieur de la malade n'oflFrerit rien de particulier à signaler. 

Le vagin en cul-de-sac n'avait, avant mon intervention, que 4 
à 5 centimètres de longueur. Il se terminait en dôme et s'oppo- 
sait par conséquent à tout rapprochement complet. 

Souffrant moralement de cet état, la malade me proposa de 
l'opérer. Elle avait étudié son anomalie dans les traités spéciaux, 
et demandait que l'on dédoublât la cloison recto-vésicale pour 
allonger le canal et permettre l'intromission complète du membre 
viril. 

L'opération était certainement rationnelle. Mais, en raison de 
l'ignorance où nous nous trouvons du point de réflexion du péri- 
toine, elle n'était pas sans présenter quelque danger. Et puis ne 
devions-nous pas craindre le développement du tissu cicatriciel 
susceptible d'exagérer encore la résistance du fond du cœcum 
vaginal ? 

Je proposai donc d'essayer, avant tout, d'agents susceptibles de 
dilater ce cœcum sans faira intervenir le bistouri . 

Sur le conseil de Péan,je me servis d'abord de condoms remplis 
d'air. Le résultat fut nul. 

Je ne fus pas plus heureux avec des morceaux d'épongé pré- 
parée. 

Je fis alors construire par M.Gollin l'appareil que j'ai l'honneur 
de vous présenter. Composé d'une petite poire en caoutchouc que 



ANOMALIE DU SYSTÈME GÉNXTAI;.. 141 



Ton peut gonfler à l'aide d'une boule de même substance et lais- 
ser gonflée, au moyen d'un simple robinet, il présente ceci de 
particulier que le tiers supérieur delapoire, celui qui correspond 
à sa grosse extrémité, est en caoutchouc très souple et subit l'ac- 
tion dilatatrice de Tair d'une façon presque exclusive. Ce n'est 
donc plus une sphère, mais une véritable tige à grosse extrémité 
profonde que l'on obtient en gonflant Tinstrument. 

Grâce à cet appareil qui est appliqué toutes les nuits, j'ai pu 
doubler en quelques semaines la profondeur du vagin, et le résul- 
tat obtenu sans aucun danger me paraît véritablement supérieur 
à celui que donnerait une intervention chirurgicale dans un cas 
semblable . 

Appareil d'exception correspondant k un fait très rare dira-t-on. 

11 me semble pourtant qu'avec quelques modiflcations la même 
instrumentation pourrait rendre de grands services, dans les cas 
de vaginisme, substitué aux condoms autrefois recommandés 
par mon regretté maître Péan et qui m'ont donné personnellemen t 
quelques beaux résultats . 

J'espère que l'avenir démontrera ce que j'avance un peu théo- 
riquement aujourd'hui. 

M. FouRNiER (d'Amiens) : Cinq bassins rétrécis trans- 
versalement (sans ankylose) chez des femmes 
rachitiques. 

M. Maygrier a le mérite d'avoir le premier attiré l'attention sur 
les bassins transversalement rétrécis et sans ankylose de la sym- 
physe sacro-iliaque, caractère qui les distingue à coup sûr de tous 
les bassins dits de Robert, dans lesquels l'aileron du sacrum a 
toujours été le siège d'une lésion. Dans une observation qu'il a 
communiquée en avril 1896 à la Société obstétricale de France, 
cet auteur a rapporté le cas d'une femme à laquelle il a dû prati- 
quer^ avec succès d'ailleurs, une opération césarienne, en raison 
de l'élroitesse des diamètres transversaux de son bassin, et il a 
donné à ce bassin la dénomination de bassin à forme double obli-» 



142 SOCIÉTÉ OBSTETRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

que ovalaire. A cette dénomination je préfère, pour ma part, 
celle de Bassins rétrécis transversalement et j'ajoute sans anky- 
lose^ afin de les différencier du type de Robert. 

M. Brulin^ dans une Thèse parue cette année, à réuni 3 obser- 
vations analogues, celle de M. MaygrieretS que je lui ai fournies. 
On petit les résumer ainsi toutes les 3 : 

Observation 1 (M. Maygrier). — Primipare de 19 ans^ ayant 1 m. 
51 de taille, des stigmates de rachitisme, un bassin dont les dia- 
mètj*es sont: bisépineux 21 cenlim. ; bisiliaque 23,5 ; biischia- 
lique 7 ; antéversion ; promontoire à peine accessible. 0. 1.G. T. 
Opération césarienne à terme. Guérison de lamère. Enfant vivant 
de 3570. 

Observation 2. — ' Secondipare de 23 ans, ayant accouché une 
première fois d'un enfant très petit, ayant une taille aU'^dessous 
de la moyenne, des stigmates de rachitisme, un bassin dont les 
diamètres sont : bisépineux 21 ; bisiliaque 24 ; bitrochantérien 
2S, Promontoire difficilement accessible. 0.1. G. A. Accouchement 
spontané rapide. Enfant vivant de 2800, ayant un S. 0. B. de 9,5, 
un 0. M. de 12, BiP. de 8,75; BiT.de 7,5. Délivrance de 400 gram- 
mes. 

Observation 3. — Primipare de 21ans, ayant 1 m. 42 de taille, 
des stigmates de rachitisme, un bassin dont les diamètres sont: 
bisépineux 23 ; bisiliaque 23 ; bitrochantérien 29 ; biischiatiqfue 
8 ; sacro-pubien 16. Promonto-sous-pubien 11. Antéversion du 
bassin. 0. 1. D. A. Travail long provoqué. Enfant mort de 2200. 
Basiotripsie. Délivrance 500. 

Depuis que ces 3 observations ont été réunies, j'ai eu la bonne 
fortune d'en rencontrer 2 autres. Qu'on me permette de les rela- 
ter ici, sous les titres: Observations 4 et 5. 

Observation 4» — Prudence L..., 22 ans, primipare, entre 
dans mon service le 8 mai 1898. 

Elle a marchéà 14 mois, a étérégléeà 15ans 1/2. Elle est à ter- 
me et présente un ventre en besace, tombant sur les cuisses* Sa 
taille est de 1 m. 42. Il n'y a pas d'albumine dans les urines. Elle 



CINQ BASSINS RÉTRÉCIS TRANSVERSALEMENT. 143 



présente des stigmates de rachitisme, incurvation des tibias et 
cagnosité des genoux . < 

L'examen du tronc est intéressant : Le rachis est très convexe 
en arrière dans? la région dorsale (la parturienle est bossue) très 
concave, très ensellé dans la région lombaire. Il y a scoliose lé- 
gère avec convexité à gauche, abaissement de l'épaule droite. Les 
hanches ne sont pas saillantes et les dernières côtes, très voisi- 
nes des crêtes iliaques, ne laissent pas Tespace correspondant à 
la taille chez la femme : la conformation du tronc ressemble a 
celle d'un homme ;la crête iliaque droite remonte à 2 centim. 
plus haut que celle du côté gauche. Un fil à plomb, tombant de 
la saillie convexe delà région dorsale, (gibbosité) arrive à 8 centim* 
en arrière des talons. Les autres signes de rachitisme sont : le 
chapelet rachitique chondro- costal, le sternum excavé, les bosses 
frontales saillantes, l'arcade dentaire supérieure à forme ogivale* 

La pelvimétrie externe donne : bisépineux 23; bisiliaque2ô ; 
bitrochantérien 28 ; biischiatique 8 ; bisciatique mesuré intérieu- 
rement 7,5 ; sacro-pubien 18. Le promontoire n'est pas accessible 
au toucher vaginal. L'entrée du vagin ne permet pas trois doigts 
en travers. La vulve est bourrée de varices et il y a sur les par- 
ties internes des cuisses de gros paquets variqueux. La symphyse 
pubienne est très abaissée par suite de Tantéversion du bassin, la 
vulve est horizontale. La ligne innominée est très saillante sur 
les côtés du bassin et derrière le pubis. 

La position est une O.I. G. P. Le 8 mai, à 2 heures du matin, la 
dilatation était comme 2 fr., à 3 heures comme 5 fr. L'expulsion 
eut lieu à 5 heures du matin,par conséquent très rapidement, et 
amena un enfant vivant de 3400 gram. ; le placenta pesait 500. 
Les diamètres de la tête fœtale sont : 0. T. =: 12 ; 0. M* = 14 ; 
9. 0. B. = 9 ; T. B. = 1/2 ; BiP. =9 1/2; Bit. = 7. 

Observation 5. — Louise L..., 26 ans, secondipare, entre 
également dans mon service, à la Maternité d'Amiens, le 26 
mars 1898. 

Elle n'a marché qu'à 5 ans et s'est traînée à 4 pattes jusqu'à 
cet âge. A 14 ans, coqueluche, aucune apparition • des règles. 



1 



144 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



A 21 ans salpingite droite. A 22 ans, angines répétées. Mens- 
trues irrégulières apparues pour la première fois à 22 ans ; ces 
règles ne se seraient jamais montrées plus de 10 fois au total de- 
puis 4 ans. 

Le premier accouchement a eu lieu, il y a2 ans, à Rouen, et la 
suite d*une grossesse difficile. M. Albert Martin m'a communi- 
qué Tobservation qui porte : « Vaginite granuleuse ; ruplure 
spontanée des membranes au début du travail. Le 7 septembre 
1896, expulsion d'un enfant de 2980, allaité par sa mère. Déchi- 
rure du périnée. » 

La grossesse actuelle a été moins pénible. L'examen delà ma- 
lade nous révèle sa petite taille: 1 m. 37; des traces de rachitis- 
me : saillie des bosses frontales, prognathisme, exostose de la 
clavicule droite, exagération de la courbure du cubilus ; rugosi- 
tés de la créle du tibia. Le peu de saillie des hanches et l'absence 
de taille, propre à la femme, font penser également à la pelvivi- 
ciation. Lapelvimétrie donne: Bisépineux 21 ; bisiliaque 24 ; bi- 
trochanterien 29 ; bisischiatique 8;sacropubien 17. Promontoire 
inaccessible au toucher vaginal. Le doigt perçoit encore la saillie 
très accusée des épines sciatiques, et des lignes innominées, qui 
forment un angle derrière le pubis. 

Laposition de l'enfant estO.I. G. A.; la tête s'engage tardive- 
ment. Le 3 mai, la dilatation ducoleffacé est comme 1 fr. ; les for- 
tes douleurs se montrent le 5 mai, à 10 heures du soir, et le len- 
demain,à6 heures du matin, la dilatation est complète. A 7 heu- 
res 1/2, a lieu l'expulsion d'un enfant vivant de 2950 et d'un pla- 
centa de 500. Les diamètres de la tête fœtale sont normaux. 
Malgré une hémorrhagie post-partum, les suites de couches sont 
normales.* 

Ces deux observations récentes peuvent se résumer : 

Observation 4. Primipare de 24 ans, oyantlm. 42 de taille, des 
stigmates de rachitisme, un bassin dont les diamètres sont : Bis- 
épineux 23, bisiliaque 26, bilrochantérien 2S^ biischiatiqueS, bi- 
sciatique 7,5, sacropubien 18«Antéversion« Promontoire inacces- 



CINQ BASSINS RETRECIS TRANSVERSALEMENT. 145 



«ible. O. I. G. p. Accouchement spontané rapide. Enfant vivant 
de 3400 dont le S. O. Ba. seulement 9 centim. et le Bip. 9 1/2. 

Observation 5. Secondipare dQ^26 ans, ayant 1 m. 37 de taille, 
<les stigmates de rachitisme, un bassin dont les diamètres sont : 
BisépineuK 21 ; bisiliaque 24 ; bitrochantérien 29, biischiatique 
<8, sacropubien 17. Promontoire inaccessible, O. I. G. A. Accou- 
chement spontané long. Enfant vivant de 2950. 

Comparons ces 5 obsei;vations : 

Les parturientes sont toutes rachitiques, de sorte qu'on pour- 
rait appeler leurs bassins : « Bassins rachitiques transversale- 
ment rétrécis. » Cette forme de rétrécissement constitue réel- 
lement un type qui mérite d'être connu, au même titre que les 
bassins rachitiques aplatis. Il est même probable que ces rétré- 
cissements sont fréquents et qu'ils passent seulement inaperçus, 
faute d'être recherchés. 

Chez nos accouchées, cette recherche s'imposait, car ce sont 
des femmes de petite taille. Elles ont : 1 m. 51, 1 m. 42, 1 m. 37. 
Fait curieux, c'est la plus grande de toutes, celle de M. Maygrier 
qui a présenté la dystocie la plus accusée. 

Au point de vue pelvien, chez toutes le promontoire est peu ac- 
cessible ou inaccessible. Par contre, la diminution des diamètres 
extérieurs varie de 3à 4 centim. ; pour le biischiatique cette di- 
minution est de 2 à 3 centim. Or si le promonto-pubien minimum 
avait été rétréci dans les mêmes proportions de 2 à 3 centim., il 
aurait été de 7 1/2 à 8 1/2, c'est-à-dire très facilement accessible^ 
et nous aurions eu des bassins généralement rétrécis et non pas, 
comme ici, aplatis transversalement. Cet aplatissement transver- 
sal nous a toujours paru porter sur les détroits supérieur et infé- 
rieur et sur l'excavation ; il consiste en un rapprochement des 
parois latérales du petit bassin, comme nous l'avons constaté cha- 
que fois. Cependant, les procédés de mensuration de l'excavation 
étant imparfaits, je crois, pour ma part, que le rétrécissement 
transversal est moins accentué que ne l'indiquent les diamètres 
extérieurs ; en d*autres termes, j'ai trouvé un écart allant souvent 
de 3 à 4 cent, entre les diamètres extérieurs de ces bassins et les 

12 



146 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

diamètres extérieurs des bassins normaux, et je pense néanmoins 
que Técart entre les diamètres intérieurs transversaux de Texca- 
vation doit être moins accentué et se rapprocher plutôt de 2 
centim., ainsi que semble l'indiquer la mesure des biischialiques. 
Il y a du reste dans cette pelvimétrie une insuffisante précision. 
Pour rinstant, signalons seulement la diminution des diamètres 
transversaux comme un fait certain, alors que les diamètres an- 
téro-postérieurs restent normaux. 

Il s*est toujours agi de présentations'du sommet : 0. I. G. T., 
O.I.G.A.jO.I.D.A., O.I.G.P. Je n'ai pu suivre suffisamment Tac- 
couchementet je ne puis dire si, comme cela semble probable, la 
rotation interne s'estfaite de bonne heure, afin de placer les dia- 
mètres antéro-postérieurs de la tète suivant les diamètres anté- 
ro-postérieurs plus grands du bassin. Les enfants pesaient 3570^ 
2800, 2200 3400, et 2950 ; dans 2 cas seulement les diamètres de 
leurs tètes étaient inférieurs à la normale. 

Enfin 3 enfants sont venus spontanément à la vie ; l'un a été 
extrait par la césarienne ; l'autre est mort et a subi la basîotrip- 
sie. Il va sans dire qu'un pronostic général est impossible à éta- 
blir, vis-à-vis de terminaisons aussi variables et d'un si petit 
nombre de cas. 

L'étiologie de ces rétrécissements possède quelques données. 
Dans les 5 cas qui précèdent,le rachitisme a été constaté. Pour- 
quoi le rachitisme qui détermine l'aplatissement antéro-posté- 
rieur, comme chacun le sait, aurait-il dans nos cas déterminé 
l'aplatissement transversal ? J'ai indiqué à M. Brulin une solu- 
tion de ce problème qui peut se résumer ainsi. Le tout jeune en- 
fant rachitique marche tardivement et reste couché de telle sorte 
que les pressions qui s'exercent sur son bassin ont lieu d'avant en 
arrière et l'aplatissement dans ce sens : ainsi agirait le rachitisme 
précoce. Le rachitisme tardif, au contraire,moins accusé, agirait 
quand la jeune fille est dans la station debout et par l'intermé- 
diaire de la pression des fémurs nuirait à l'agrandissement trans- 
versal du bassin. 

Jusqu'à 15 ou 16 ans, le bassin de la jeune fille est rond, tpu» 
ses diamètres sont sensiblement égaux ; c'est alors que lesdia- 



'f 



CINQ BASSINS RÉTRÉCIS TRANSVERSALEMENT, 147 

mètres transversaux doivent l'emp orter sur les autres, et c'est alors 
que se ferait sentir Tinfluence du rachitisme tardif. Le bassin 
transversalement rétréci serait donc un bassin infantile aplati 
transversalement. Il importe, à ce sujet, de ne pas confondre ce- 
pendant ces 3 variétés de bassins : j'ai vu plusieurs filles de 16 
«ns à bassins arrondis, dont tous les diamètres étaient égaux, 
accoucher facilement, grâce à Tincomplète ossification pelvienne. 
Mais, pour éviter la confusion, il suffit de rappeler que le bassin 
transversalement rétréci n'a pas, comme Tinfantile, tous ses dia- 
mètres égaux : les diamètres antéro-postérieurs sont normaux 
et les diamètres transversaux sonf petits. 

Le traitement que j*ai essayé dans l'observation 3 me parait 
tout à fait médiocre : j'ai voulu faire un accouchement préma- 
turé ; l'enfant est mort et j'ai dû pratiquer alors la basiotripsie. 
S'il m'est permis d'indiquer quelle conduite je tiendrai mainte- 
nant, je puis citer les 2 dernières observations : J'ai attendu et 
l'accouchement a eu lieu à terme spontanément, avec enfants vi- 
vants. Si l'enfant avait souffert au moment du travail, si ce tra- 
vail avait été trop long, l'engagement trop tardif, j'avais la res- 
source d'une symphyséotomie ou de l'opération césarienne. Ces 
rétrécissements transversaux sont trop peu connus pour qu'on 
puisse préjuger de leur importance au moment du travail. Quelle 
influence un rétrécissement de 2, 3 ou 4 centim., agissant dans 
le sens transversal aura-t-il sur le passage de la tête du fœtus ? 
Nous l'ignorons dans le détail, nous ne pouvons préciser. Mieux 
vaut donc attendre le terme et agir, à ce moment, selon les indi- 
cations qui se présenteront. 

Pour aujourd'hui, je conclurai seulement : « Cinq observa- 
tions permettent d'affirmer qu'il existe des bassins rachitiqu^s 
transversalement rétrécis, appartenant à un type tout à fait dis- 
tinct de celui de Robert. Il y a lieu d'attirer l'attention sur cette 
forme de bassins, car ils sont sans doute assez fréquents. '> 

Discussion : 

M. LoviOT. — Le rétrécissement du diamètre transverse 
existe-t-il sur toute la hauteur de l'excavation ? Quels sont les 



148 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE BT GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

_ ; « __ . 

phénomènes mécaniques de raccouchement dans ces bassins? 
Voilà deux questions que je voudrais voir élucider. 

M. Maygrier. — J'ai communiqué en 1896 à la Société Obsté-. 
tricale de France Tobservation d'une femme chez laquelle J'ai 
pratiqué avec succès l'opération césarienne. Cette femme, qui 
vient d'accoucher de nouveau, et à laquelle on a, cette fois, 
fait la symphyséotomie^ avait un bassin rachi tique rétréci 
transversalement dan s toute sa hauteur, à un degré très mar- 
qué, tan dis que les diamètres antéro-postérieurs étaient peu 
diminués. 

Les femmes observées par M. Fournier sont également des 
rachitiques qui présentent la même vîcîation pelvienne dans 
le sens transversal. 

M. BuDiN. — J'ai pu, chez plusieurs de ces femmes, mesurer 
à l'aide du pelvimètre et sous le chloroforme, le rétrécissement 
transversal. 

La prochaine séance aura lieu le 21 juillet. 



ENDO-PAPILLOME DE LA TROMPE. 149 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 

Séance du jeudi 21 juillet 1898. 
ï^résidence de M. Doléris. 



Sommaire : Lecture du procès-verbal de la dernière séance. Adoption 

du procèS'Verbal . 
Correspondance : Journaux habituels . 

Lettres de candidature au titre de. membres correspondants 
nationaux de MM. Gauthier et Lemansky (renvoyées à une com- 
mission constituée par MM. Olivier, Touvenaint, rapp.) 

Communication : MM. Doléris et Macrez : Endopapillome de la 
trompe à évacuation intrapéritonéale intermittente. 

MM. Doléris et Macrez : Endo-papillome de la trompe à 
évacuation intra-péritonéale intermittente. 

C'est le troisième cas observé et opéré par M. Doléris. Deux 
autres cas ont été publiés par A. Doran, dont l'un opéré par 
Spencer Wells et l'autre par Bantock: Ces sortes de tumeurssont 
rares au moins celles qui acquièrent un gros volume. Bland-Sut- 
ton les qualifie d'adénome tubaire. En réalité, il s'agit de végéta- 
lions en chou-fleur de la muqueuse tubaire, affectant une 
structure identique à celle des plis foliacés de la trompe normale, 
sauf la stratification des couches épithéliales à la surface des 
franges végétantes, mais sans que jamais il y ait pénétration de 
l'épithélium dans le derme muqueux. Ces grosses tumeurs sont 
bénignes, puisque d'après les dernières investigations au sujet des 
quelques cas connus, les malades sont tous encore survivantes 
à l'opération. 

Les cas dans lesquels on a trouvé des végétations papiilo- 
mateuses en choux-fleurs dans des trompes malades de petit vo- 
lume ne sont pas très rares. La malade actuelle Mme C, 31 ans, 
est aflFectée d'une tumeur occupant Fhypochondre droit abordant 
ce bassin et remontant sous le foie. Apparue depuis 18 mois 

13 



150 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

elle disparaît tous les trois mois environ, et le ventre s'aplatit su- 
bitement, au milieu de douleurs assez violentes. On a cru à de 
Thydronéphrose intermitteute. M. Dolérîs a constaté lui-même, 
dans trois examens successifs la disparition et la réapparition 
de la tumeur. La masse enlevée était du volume d une grosse 
noix de coco, adhérente à l'intestin, à l'épiploon et à ce même, 
côlon ascendant, située au-dessus du grand bassin, reliée à la 
portion utérine de la trompe très allongée et oblitérée. Le pa- 
villon libre s'ouvrait dans un réseau de fausses membra- 
nes au milieu desquelles se faisaient les vomiques péritonéales 
intermittentes suivies de résorption du liquide épanché. — Celui- 
ci était jaune citrin, filant, sirupeux et rempli de grains papillo- 
mateux détachés et nageant dans la cavité tubaire. Dans une ob- 
servation, déjà publiée,la vomique tubaire se faisait par l'utérus. 
Dans un cas de Doran l'existence de la tumeur coïncidait avec de 
Vhjrdroopéritoine, ce qui confirme le mécanisme que MM. Doléris 
et Macrez ont saisi sur le fait en constatant la disparition momen- 
tanée de la tumeur. La malade opérée est à son 15™® jour et va 
très bien. 



RAPPORT SUR LA CANDIDATURE DU D' GAUTHIER, 15l 



SOCIÉTÉ OBSTÉTUIGALE ET GYNÉCOLOGIQUE 

Séance du jeudi 13 octobre 1898. 
Présidence de M, Charpentier. 



Sommaire : Lecture du procès-verbal de la dernière séance. Adop* 
tion du procès-verbal. 

Correspondance : Lettre d'excuses de MM. Dolérls et Budin, qui ne 
peuvent assister à la séance. Lettre du Ministre de Tlnstruction 
Publique annonçant que le 37« Congrès des Sociétés savantes aura 
lieu à Toulouse pendant la semaine de Pâques. Rapport sur le 
service des Enfants assistés et moralement abandonnés du 
département de la Seine, pendant Tannée 1897. 

Rapports de candidature : Rapport sur la candidature au titre de 
membre correspondant national de M. le D^ Gauthier. (MM. Tou- 
venaint, Olivier, rapporteur) — et M. le D'Lemanski. (MM. Oli- 
vier, Touvenaint, rapp.) 

Communication : M. Porak : Rigidité probablement cicatricielle du 
col de l'utérus. Accouchement prématuré. Présentation de 
l'épaule avec procidence du cordon. Rupture utérine. Version. 
Laparotomie. Gaérison,^ Discussion : MM. Labusquière, Loviot, 
Bonnet, Charpentier, Petit, Nitot, Porak. 



Rapport 8urla candidature du D'Gauthier,de Luxeuil» 
au titre de membre correepondant national, par 

MM. Touvenaint, Olivier, rapp. — Messieurs, à l'appui de sa 
candidature, le D'' Gauthier nous a envoyé sa statistique de gy- 
nécologie. Cette statistique comprend les observations de 9 
opérations, 3 ovariotomies et 6 hystérectomies. En ce qui con- 
cerne les ovariotomies, il s'agissait de kystes uniloculaires et 
ropération n*a rien présenté de particulier à signaler. Les ttois 
opérées ont guéri. 

14 



152 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Des six hystérectomies deux ont été abdomino-vaginales et 
quatre vaginales. 

Les deux hystérectomies abdomino-vaginales ont été faites 
pour des tumeurs fibreuses. Dans le premier cas il s'agissait d'une 
tumeur remontant à deux travers de doigt au-dessus de Tombi- 
lic et s'accompagnant d'hémorragies très abondantes. 

L'opération se fit sans incidents notables et la malade guérit. 
Dans le second cas la tumeur était plus volumineuse et l'opéra- 
tion fut suivie de mort au 4® jour: L'opérateur attribue cet insuc- 
.ces à la présence des grandes pinces vaginales et en conclut que 
pour les grands fibromes l'opération par la voie abdominale sui- 
vant la méthode de Doyen est infiniment préférable à la voie va- 
gino-abdominale. 

La première hystérectomie vaginale a été faite pour un fibro- 
me gros comme un œuf d'oie siégeant sur le coté droit de l'uté- 
rus ; l'opération.a bien marché et a été suivie de guérison. 

Dans le second cas il s'agit d'une salpingite suppurée gau- 
•<;he ayant donné lieuplusieursfoisàdes accidents péritonitiqaes. 
L'opération fut laborieuse par suite des adhérences qu'il fallut 
disséquer. Les jours suivants tout alla bien, maïs le 13* jour il 
se produisit de la péritonite avec élévation de la température. 
M. Gauthier ordonne une irrigation prolongée qui fait passer 
dans le vagin 180 litres d'eau bouillie salée à 7 % à 45°. Pendant 
une dizaine de jours le malade a des hauts et des bas et guérit 
enfin. Notre confrère attribue à Firrigation continue tout l'hon- 
neur de cette guérison. 

Dans le troisième cas il y avait salpingite double ancienne ; 
Popération fut très laborieuse. La malade guérit sans incident 
notable. 

La quatrième malade était atteinte de cancer du corps de l'u- 
térus. L'opération ne présenta rien de particulier à noter, et la 
malade guérit. 

J'ai l'honneur de vous proposer la nomination du D' Gauthier 
au titre de membre correspondant nationaL 



/ 



RAPPORT SUR LA CANDIDATURE DÛ Dr LEMANSKI. 153 



Rapport sur la candidature du Docteur Lemanski, 

de Tunis, par MM. Olivier, Touvenaint, rapp. — A Tappui de sa 
candidature au titre de membre correspondant de notre Société, 
le docteur Lemanski a envoyé un important mémoire manuscrit 
ayant pour titre : De V influence du paludisme sur l'appareil gé- 
nitalde la femme. 

Jusqu'ici cette question n'a pour ainsi dire pas été traitée, et 
M. Pozzi Teffleure à peine dans son Traité de Gynécologie. No- 
tre confrère, le D' Lemanski, qui exerce depuis 6 ans à Tunis» 
où il s'occupe particulièrement de gynécologie, a étudié spécià-> 
lement cette question de l'influence du paludisme sur les orga-» 
nés génitaux de la femme. Il a ainsi pu recueillir des faits nom- 
breux et intéressants, ayant trait surtout au paludisme larvé qui 
déroule souvent le diagnostic. Or l'importance du diagnostic 
étiologique est considérable, car dans ces cas Tinfluence du trai- 
tement spécifique est indéniable, et le négliger serait se priver 
du plus puissant auxiliaire thérapeutique. 

Après un avant-propos où M. Lemanski montre les dangers 
de la cachexie paludéenne dans les suites de couches et l'im- 
portance de l'anémie palustre comme facteur étiologique de nom- 
breuses affections génitales de la femme, notre confrère étudie^ 
dans un premier chapitre, la métrite chez les paludéennes. La 
métrite, fréquente sous tous les climats, l'est particulièrement 
dans les pays où règne le paludisme ; au point de vue clinique^ 
ce qui distingue la métrite des paludéennes, ce n'est pas tant 
révolution que l'influence du traitement spécifique pour obtenii^ 
la guérison radicale. Il ne suffît pas de traiter l'utérus, il faut 
encore traiter l'état général. Le curettage seul, si bien pratiqué 
soit-il) ne donne pasun résultat satisfaisant ; peu à peu les symp<^ 
tomes de la métrite reparaissent et la maladie est reconstituée 
de toutes pièces. Si, au contraire, on associe au curettage le trai- 
tement spécifique, l'affection utérine guérit rapidement. • 

Aussi, quand la convalescence de l'intervention opératoire 
semble traîner en longueur, quand il est notoire que la malade 
est impaludée, M. Lemanski conseiliei malgré Tabsence de ma-^ 



154 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

nifestations fébriles, d'instituer sans tarder le traitement par la 
quinine et le quinquina, puis, au bout d'un certain temps, d'a- 
voir recours à l'arsenic. 

La métrite guérit mal, chez les paludéennes, même après le 
curetlage le plus minutieux, si on ne se préoccupe pas de la dia- 
thèse malarienne ; telle est, en résumé, la conclusion de Fauteur. 

Dans un second chapitré, M. Lemanski étudie Tinfluence du 
paludisme sur la menstruation. Chez les paludéennes, les règles 
sont le plus souvent très abondantes, très douloureuses et du- 
rent très longtemps ; elles reviennent tous les 24 ou 25 jours et 
durent huit ou dix jours. Chez d'autres femmes, après de longues 
périodes de dysménorrhée avec ménorrhagies, les règles cessent : 
c'est l'aménorrhée anémique secondaire. 

Dans l'intervalle des règles, on observe fréquemment des mc- 
trorrhagies qui oflFrent parfois une certaine intermittence. Ces 
métrorrhagies guérissent bien sous l'influence de la médication 
quinique. 

M. Lemanski aborde ensuite l'étude de l'influence du paludisme 
sur Tutérus gravide. La paludisme a toujours un retentissement 
fâcheux sur la grossesse. Les paludéennes enceintes sont expo- 
sées, plus que quiconque, à tous les malaises inhérents à l'état 
gravide. Les vomissements sont fréquents et, sans revêtir les 
caractères graves dés vomissements incoercibles, ils sont cepen- 
dant d'un pronostic sérieux. Les hémorrhagies au cours de la gros- 
sesse sont fréquentes chez les paludéennes, de môme que les 
frjx débuts de travail. L'accouchement se fait particulièrement 
lentement, le travail est difficile et le foetus est généralement 
petit. D'ailleurs, l'avortement est fréquent ; il est la règle dans 
les accès pernicieux, mais il est également fréquent chez les fem- 
mes atteintes de la forme larvée ou chronique de l'intoxication. 
Par contre, l'éclampsie s'observe rarement. 

M. Lemanski administre systématiquement la quinine, au 
cours de la grossesse et au moment de l'accouchement. 

Le chapitre suivant est consacré aux suites découches. Pen- 
dant le post-partum, chez les paludéennes, on observe fréquem- 
ment une hyperthermie notable (30^ et 40°), et cela en dehors de 



RAPPORT SUR LA CANDIDATURE DU D' LBMANSKI. 155 



toute infection ; c'est au paludisme qu'il faut attribuer cette élé- 
vation thermique qui d'ailleurs n*est pas continue durant tout le 
cours de la journée, car si Ton a soin ie prendre la température 
toutes les heures ou toutes les deux heures, on constate qu'à 
certains moments elle est normale et que le thermomètre mar* 
que 37 ou 37*5. 

Dans ces cas encore, la quinine fait merveille et il est bon de 
l'administrer systématiquement à toutes les paludéennes qui 
viennent d'accoucher. 

Pour terminer, M. Lemanski montre toute l'importance du trai- 
tement spécifique dans les manifestations paludéennes génitales. 
Ce traitement comporte l'usage de la quinine, du quinquina, de 
l'arsenic, de l'iodure de potassium et de l'hydrothérapie . 

Pour la quinine, M. Lemanski recommande la voie hypoder- 
mique dans les cas pressants et la voie rectale, qu'il emploie le 
plus volontiers. Il l'utilise également pour Tarsenic qu'il admi- 
nistre en lavement et il donne ainsi en 24 heures un centigramme 
d'acide arsénieux ou d'arséniate de soude. 

Dans l'intervalle des accès aigus fébriles, il donne la poudre de 
quinquina, bien préférable au vin de quinquina ; il administre 
des cachets aux trois quinquinas, avec addition de glycérophos- 
phate de chaux et de poudre de noix vomique. 

Tel est, résumé brièvement, le mémoire intéressant dont j'a- 
vais à vous parler. 

M. Lemanski a en outre envoyé deux notes manuscrites. 

Dans Tune, notre confrère vante les bons effets du dermatol 
(sous-gallate de bismuth) qu'il a substitué d'une manière absolue 
à riodoforme dans sa pratique chirurgicale. Le dermatol possède 
Tavantage considérable d'être inodore. M. Lemanski l'a employé 
dans plus de mille cas et il n'a qu'à se louer de son usage ; c'est 
un antiseptique sûr, non toxique, qui hâte la cicatrisation, et 
qui ne provoque jamais d'accidents. 

Dans l'autre note, M. le D^ Lemanski indique quelques modi- 
fications qu'il a apportées dans la technique opératoire du 
curettage. 



156 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET aYNÉCOLOGIQUB DE PARIS. 

Les diverses modifications qu'il signale ne sont à vrai dire pas 
nouvelles et nombre de gynécologues, pour ne pas dire tous, pra- 
tiquent depuis longtemps lecurettage comme M. Lemanski l'in- 
dique. Ce ne sont là d'ailleurs que des petites questions de dé- 
tail. Mais ce que je tiens à signaler, c'est que le travail du 
D' Lemanski montre qu'il a une grande habitude des opérations 
gynécologiques. 

J'ajouterai, pour terminer, que notre confrère est médecin de 
l'hôpital français de Tunis et qu'il occupe dans cette ville une 
des premières situations médicales. 

Je conclus donc en vous proposant d'admettre le D' Lemanski 
comme membre correspondant de notre Société. 



M. PoRAK : Rigidité probablement cicatricielle du col de 
l'utérue. —Accouchement prématuré. — Présenta- 
tion de répaule avec procidence du cordon. ^^ Ver- 
eion. — Rupture utérine complète. — Laparotomie. 
— Guérieon. 

L'observation dont je vous donne connaissance a été recueillie 
par Mademoiselle Hénault, sage-femme en chef dn la Mater- 
nité. 

Lu nommée Y., 33 ans, relieuse, a marché à un an. Pas de ma* 
ladie dans l'enfance. Premières règles à 15 ans durant 5 à 6 jours 
chaque mois, Elle eut 8 grossesses. Les cinq premières se sont 
terminées à terme, enfants vivants, 4 sont morts en bas âge ; le 
S^ seul est bien portant. 

Après la 5" grossesse, c'est-à-dire après les accouchements à 
terme, la malade a subi successivement deux curettages. 

des interventions ont été pratiquées par M. Potherat aux hôpi- 
taux de Saint-Joseph et de Bon-Secours. 

6"" grossesse terminée avant terme. Enfant mort avant sa nais- 
sance. 

Entre d^ et la 7* un nouveau cureltage suivi d'une opération 
sanglante sur le col. Nous n'avons pu recueillir sur cette opéra- 



RIGIDITÉ PROBABLEMENT CICATRICIELLE. 157 

lion aucua reaseignement. La 7^ et la 8*^ grossesse se sont ter- 
miaées par des avortemenis, vers 2 mois 1/2. 

Le dernier avortement a été accompagné d'accidents graves 
et, en particulier, d'hémorrhagie extrêmement abondante. Pour 
ces deux avortements, la malade est restée alitée pendant un 
mois. 

Grossesse actuelle. Dernières règles aux premiers jours de 
janvier. La grossesse évolua normalement jusqu'au 18 à,oût 1898. 
Elle ressent des contractions douloureuses, elle est admise à la 
Maternité vers 10 h. du matin. Elle est enceinte de 7 mois. 

A Texamen, ayant constaté qu'on a aflFaire à un fœtus placé 
transversalement, on tente, mais en vain, de transformer la pré- 
sentation en celles du siège ou du sommet. Le col ne permet au 
juste que l'introduclion d'un doigt. 

N'étant pas à terme, on tente d'enrayer l'accouchement pré- 
maturé (traitement opiacé). Vers 3 h. de l'après-midi, elle accuse 
une perte d'eau assez notable ; néanmoins, on sent au niveau de 
Toriflce utérin les membranes qui paraissent intactes (probable- 
ment rupture au-dessus de l'orifice). 

19 août. — Les contractions douloureuses ayant cessé, elle est 
placée en observation; on lui fait tous les jours un tamponnement 
à la gaze iodoformée. 

21, 22 août. — Même état, pas de température. 

23 août. — Nouvelle apparitisn de contractions douloureuses: 
la malade ne perçoit plus les mouvements de son enfant. L'exa- 
men, pratiqué vers 4 h. du soir, démbntrele non effacement du 
col, une anse de cordon est tombée dans le vagin, pas de batte- 
ments. Tamponnement et surveillance. 

24 août. — Contractions plus régulières, de courte durée et peu 
douloureuses. Le col est dans le même état, les bruits du cœur ne 
sont pas perçus, le cordon arrive jusqu'à la vulve. On a toujours 
affaire à une présentation de l'épaule, mais l'absence de liquide, 
le col dur et non dilaté ne permet pas de faire la version par 
manœuvres mixtes. 

2 h. soir. — L'état restant stationnaire, on donne un bain 
d'une heure. 

7 h. 30 soir. — Les choses sont dans le même état. La partu- 



158 SOCIETE OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



riente, qui n'a pas voulu s'alimenter, est très faible. Pouls petit, 
fréquent, température normale. Elle est pâle et se remue diffici- 
lement dans son lit, elle se plaint à chaque mouvement d*éprou- 
ver une violente douleur et de la lourdeur de l'abdomen. Le 
fond de l'utérus développé transversalement ne dépasse pas 
Fombilic. A aucun moment, la partie fœtale ne s'est appliquée 
exactement sur le détroit supérieur. On engage la parturiente à 
s'alimenter avec des liquides, en lui laissant le choix de ce qu'elle 
désire (lait, Champagne, grog) ; elle accuse des nausées, mais ne 
vomit pas. 

Vers 8 h. du soir, cette femme est déplus en plus abattue. 
Il serait nécessaire d'aider à l'accouchement en transformant la 
présentation de l'épaule en présentation du siège par version 
mixte. 

Là malade est donc placée dans la position obstétricale. MaU 
heureusement le col ,non effacé, est dur et laisse difficilement 
passer deux doigts. Malgré la docilité de la malade, il est im« 
possible d'fitteindre un pied, l'abdomen tendu est extrêmement 
douloureux. Temp. 37^2, pouls 90. 

25 août minuit. Temp. 36M, pouls 72. 

Accès de dyspnée et gastralgie très douloureuse ; la malade 
absorbe du Champagne en petite quantité. Contractions rares et 
faibles de l'utérus. 

. 3 h. mâtin. — Pouls irrégulier, petit, temp. 36o4. L'accès de 
dyspnée persiste. On fait de l'enveloppement humide de l'abdo- 
men. La malade repose jusqu'à 6 h. 

7 h. 25. —Temp. 36M. Elle accuse des nausées (Champagne,, 
oxygène). 

9 h. 50. — Dès son arrivée, M. Porak monte près delà malade, 
il craint une rupture utérine, quoique cependant, elle n'en ait 
accusé, à aucun moment, les caractères très nets. On soumet la 
malade au chloroforme. 

. Le grand axe de l'utérus, qui était régulièrement dirigé en tra« 
vers, est devenu oblique de droite à gauche ; on retire le tampon 
vaginal, on fait un lavage des organes génitaux externes et in- 
ternes, et M. Porak, après s'être aseptisé les mains, procède à la 
version. La main pénètre doucement et difficilement à travers le 
col. , 



RIGIDITÉ PROBABLEMENT CICATRICIELLE. 159 



Celui-ci présente Taspect d'un canal de trois centimètres à peu 
près de hauteur et très dur, sa surface interne n est pas d'ail- 
leurs rugueuse et ne donne en aucun point la sensation de brides 
cicatricielles. C'est un canal régulièrement résistant. Au niveau 
du segment inférieur de Tulérus, en arrière et à gauche, on cons- 
tate comme un sillon transversal ayant une longueur de 6 à 8 
centimètres et peu de largeur. Le fond de ce sillon paraît lisse 
comme s'il s'agissait d'une rupture incomplète de l'utérus, le pé- 
ritoine étant encore intact. 

M. Porak arrive assez facilement sur un des pieds du fœtus ; 
mais lorsqu'il veut l'entraîner, il l'introduit dans le sillon décrit 
plus haut et il a de la peine à l'en dégager. 

En faisant placer la malade sur le côté gauche, il s'écoule envi- 
ron 200 gr. de sang noirâtre et les pieds peuvent alors être plus 
facilement amenés en avant du sillon et attirés d'abord à travers 
et ensuite hors le col. La malade est alors remise dans la posi- 
tion obstétricale. Le pouls est mauvais ; la malade étant viola- 
cée, M. Porak fait cesser le chloroforme. L'extraction du tronc 
est faite, la femme étant éveillée en partie ; la tète du fœtus est 
un peu plus difficile à extraire ; elle est retenue au-dessus du 
col. Les tractions exercées amènent le col à la vulve, où on le 
voit très nettement. Puis tout à coup la résistance est vaincue, 
la tête est définitivement amenée dehors. 

L'examen, fait immédiatement, permet de reconnaître que le col 
a été déchiré au moment du passage de la tète. Probablement la 
déchirure du col s'est produite verticalement, la rupture spon- 
tanée, primitive de l'utérus étant transversale et s'étant produite 
au niveau du segment inférieur de l'utérus. 

La femme perd du sang. M. Porak introduit la main pour faire 
la délivrance artificielle, on ne le retrouve plus au toucher ; il ne 
s'attarde pas à rechercher le col ; il pénètre facilement dans le 
corps de l'utérus qui est déjeté à gauche. Il n'y trouve pas le 
placenta, il amène très doucement, avec beaucoup de précau- 
tions, un lambeau de membrane qui lui donne la sensation lisse 
des membranes de l'œuf et qu'il doit distinguer d'autres mem- 
branes donnant la sensation des nodosités grenues de l'épi- 
ploon. On en a d'ailleurs la preuve, car on distingue par Tins* 
pection directe à la vulve, la membrane qui est l'épiploon de 
l'autre membrane qui appartient bien à l'œuf et sur laquelle on 



160 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOOIQUE DE PARIS 



fixe une pince pour ne pas la perdre. Celte membrane sert de 
conducteur à la main pour aller à la découverte du placenta. 
Celui-ci, complètement décollé, se trouve dans la cavité péri- 
tonéale, perdu au milieu des intestins ; on le fait passer par la 
déchirure et on l'amène au dehors. 

10 h. matin. — L'état de la femme va en s'aggravant. Elle est 
dans le collapsus ; la teinte violacée de la face s'accentue de plus 
en plus. 

Après quelques courtes secondes d'hésitation^ et ayant discuté 
la meilleure conduite à tenir pour sauver l'existence si compro- 
mise de cette femme, M. Porak pratique incontinent la laparoto- 
mie. L'état général de la malade est si mauvais qu'il n'ose pas 
donner de chloroforme. Elle n'a d'ailleurs eu qu'une sensation 
très confuse de Topératioa qu'on lui a fait subir ; elle perdait 
du sang constamment, en notable quantité, et on ne pouvait avoir 
recours ni à l'injection intra utérine, ni au tamponnement. Les 
précautions antiseptiques sont prises sur le champ et rapidement 
aussi bien en ce qui regarde la femme qu'en ce qui regarde les 
instruments. On pratique l'incision entre la symphyse pubienne 
et Tombilic, sur la ligne blanche^ la tète et le tronc de la femme 
étant portés aussi basque possible. 

Les anses intestinales sont refoulées à gauche et en haut, l'u- 
térus antéfléchi. La femme est assez obèse et il est difficile de 
bien voir jusqu'au fond des culs-de-sac péritonéaux. Cependant, 
on reconnaît qu'il existe une double déchirure du péritoine Tune 
en avant, l'autre en arrière du ligament large. Elles communi- 
quent toutes deux à la base du ligament large. Tandis que la 
rupture représente un T. du côté de la cavité utero- vaginale, elle 
représente en V du côté du péritoine. On suture les bords déchi- 
rés du péritoine d'abord en avant, puis ensuite en arrière par 
une suture un surjet avec du catgut fin. Une des difficultés de 
l'opération résultait de ce que, dans la suture de la déchirure an- 
térieure, on rencontrait sous l'aiguille une portion de l'intestin 
qui faisait procidence à travers la déchirure postérieure. Cette 
suture, assez facile dans les parties élevées de la déchirure, deve- 
nait assez difficile dans la partie profonde, surtout en arrière. 
On fut même oblige d'abandonner une petite et dernière portion 
de la déchirure qui paraissait d'ailleurs assez bien affrontée. A 
à la paroi abdominale, on pratique trois plans de suture au catgut 



RIGIDITÉ PROBABLEMENT CICATRICIELLB. 161 



pour le péritoine et pour la ligne blanche, au crin de Florence 
pour la peau. 

Des injections de caféine et d*éther, de 1000 gr. de sérum arti- 
ficiel sont faites pendant Tintervention. 

L'opérée, très docile, ne fait aucun mouvement, et demande à 
différentes reprises si l'opération est bientôt terminée. Vomisse- 
ments noirâtres, abondants, ressemblant à des vomissements fé- 
caloïdes pendant toute l'opération; la tète repose sur les genoux 
d'une aide. Pansement delà plaie à Tiodoforme et bandage; une 
mèche de gaze iodoformée est placée dans le vagin. Température, 
le soir, SS*» ; pouls 140. 

Un peu de Champagne lui est donné dans la journée. 

Suites de couches, 

25 août 1898. — 4 pilules d'extrait thébaïque d'un cent. Dans 
la journée, l'opérée a quelques nausées^ mais ne vomit pas. 
Champagne glacé et grog pris en petite quantité. Les bois- 
sons, même en petite quantité, déterminent des maux d'estomac 
tels qu'on est obligé d'en limiter l'administration. Elle ne se 
plaint pas de ] abdomen. La température, le soir, est de 38^, 
pouls 130. La nuit est assez bonne; pas de vomissements; langue 
non chargée, humide ; abdomen indolore; néanmoins, elle repose 
peu. 

2Q août 1898. — 4 pilules d'extrait thébaïque d'un cent. 

Dans la matinée, on a changé la bande de gaze iodoformée, 
sans autre traitement. Elle est alimentée à l'aide de thé léger 
dans lequel on ajoute une petite quantité de lait ou de cognac. 
Elle a une répugnance marquée pour les alcools. Même état de la 
langue . 

Matin : temp. 37°2,,pouls 120. 
Soir : 31% pouls J 30. 

27 août. — 4 pilules d'extrait thébaïque d*un cent. 

On change de nouveau la bande de gaze iodoformée, on ne re- 
tire pas le bandage du ventre, l'abdomen est toujours indolore. 
Néanmoins, elle accuse un point de côté, à gauche, au niveau des 
fausses côtes, point qui amène une respiration fréquente. Pas de 
vomissements, brûlure persistante au niveau de l'estomac. Ali-^ 



162 SOCIETE OBSTETRICALE ET GYNÉCOLOGÏQtJB DE PARIS. 



roentation : deu)c œufs crus, café au lait, thé, via de Bordeaux, 
pour lequel elle a de la préférence, pêche et raisin. Dans la 
journée, elle va à différentes reprises à la garde-robe. Les ma- 
tières fécales sont extrêmement fétides. Traitement : charbon de 
Belloc, benzonaphtol et bicarbonate de soude, 1 gr. de chaque. 
Pas d'état saburral. 

Matin : temp. 38®, pouls 144. Resp. 40 m. 

Soir: 37*8, pouls 120. 

29 août. 

A 1 heure, on change la bande de gaze iodoformée, odeur ex- 
trêmement fétide des lochies qui contiennent des détritus noi- 
râtres. Une injection vaginale avec une solution de sublimé à 1 
pour 4000, à faible pression est faite dans le vagin, elle entraine 
des matières noirâtres en assez grande abondance ; une bande 
de gaze iodoformée est placée dans le vagin. 

On a soin de donner un lavement tous les jours, les matières 
sont noirâtres, en assez grande abondance et très fntides. L'ali- 
mentation reste la même,a^ libitum. Pas de vomissements. Une 
injection de morphine d'un cent, est adjointe aux 4 pilules 
d'extrait thébaïque qu'on lui donne chaque jour. Le ballonne- 
ment du ventre n'est pas considérable, la douleur siège au niveau 
de la plaie abdominale. 

Matin: temp. 38*», pouls 120. Resp. 32. 

Soir: temp. 38*2, pouls 124. Resp. 36. 

30 août. 

La malade accuse un peu plus de gène de la respiration, deux 
pansements sont faits dans la journée. Elle se trouve plus fati- 
guée ensuite et les mouvements déterminent une douleur qui se 
répercute dans l'abdomen. Pas de vomissements. Même alimen- 
tation. 

Matin: Resp. 36. Temp. SS% pouls 124. 

Soir: » 32. Temp. 38M » 138. 

31 août. 

Odeur extrêmement fétide des lochies, deux pansements vagi- 
naux. Les membres sont dans la flexion, la malade se trouvant 
soulagée, l'abdomen se trouvant ainsi moins tendu. On ajoute 
une crème à Talimentation des jours préc/êdents. Néanmoins l'as- 
pect général est moins bon ; les pommettes, en effet, sont très 



RIGIDITÉ PROBABLEMENT CICATRICIELLE. 163 



rouges ; jusqu'alors le faciès était resté bon. Malgré cet état 
général moins bon, la langue n'est pas chargée et reste toujours 
humide. 

On lui donne dans la journée 5 pilules d'extrait thébaïque et 
on continue tous les jours les cachets de benzonaphtol et de char- 
bon. Dans la journée, Tabdomen devient douloureux; vers le 
soir, comme il n'y a pas d'amélioration, on lui met un sac de 
glace ; le lendemain, un second sac est placé ; on lui fait respi- 
rer de l'oxygène. La nuit est bonne, et de h. du soir à 2 h. du 
matin, la malade dort sans se réveiller. Elle a quelques rêves qui 
ne semblent pas être des cauchemars. 

Matin : Resp. 32. Temp. 3&% pouls 124. 

Soir: » 32. id. 38^2, id. 120. 

1" septembre. — Même alimentation. 

Matin, Respiration 32. Temp. 38^, pouls 108. 

La langue est bonne, Tabdomen moins douloureux. On lui fait 
un pansement à la gaze iodoformée. On enlève les fils, la plaie 
abdominale va bien. Le soir, la malade présente les symptômes 
brusques de l'embolie pulmonaire : elle étouflFe avec point décote 
et douleurs angoissantes. Des ventouses sont posées. Son état est 
tellement grave que nous désespérons. Grâce aux sinapismes, 
aux inhalations d'éther, aux ventouses, son état s'améliore, et la 
nuit est relativement bonne. 

2 septembre. — Même état. Vers 5 h. du soir,nouvel accès de 
suffocation aVec point douloureux à gauche. Ventouses et injec- 
tion d'éther. Alimentation légère. La langue est toujours hu- 
mide. La malade s'asphyxie au moindre mouvement, aussi pré- 
fère-t-on la laisser tranquille et on ne l'ausculte pas. 

3 septembre. — La langue est toujours humide. Dans la jour- 
née, matin et soir, deux accès de dyspnée de courte durée : 1/4 
d'heure chacun. Ils ne sont pas comparables aux accès précé- 
dents. Il est évident que la malade a été atteinte d'embolies pul- 
monaires. Alimentation légère. 

4 septembre. — Tout rentre dans l'ordre, la malade va aussi 
bien que possible. Néanmoins, jusqu'au 13, tous les deux jours 
environ, elle rejette la valeur d'une cuillerée de pus par les 
organes génitaux. La température, le pouls et la respiration 
oscillent constamment dans les limites des premiers jours. Pleu- 
résie gauche. 



164 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



13 septembre. — La malade se plaint d'un point de côté dou- 
loureux qui s'irradie en avant et en arrière jusqu'à Tépàule 
gauche. A l'auscultation, on a les caractères de la pleurésie 
àr droite et à gauche. L'épanchement se résorbe. 

Comme elle se pkint beaucoup, on lui pose, pour la soulager, 
des ventouses. La plaie abdominale est tout à fait cicatrisée el 
sèche. 

17 septembre. — Alimentation : jus de viande, banyuls. Nou- 
vel écoulement purulent. 

18 septembre. — Quelques gouttes de sang pur par le vagin. 

20 septembre. — Matité aux deux bases remontant plus haut 
à droite, léger souffle à caractère pleurétique au niveau de Tu- 
nion du 1/3 inférieur et des 2/3 supérieurs. Disparition du mur- 
mure vasculairo en bas et à droite. Pectoriloquie aphone au 
niveau du souffle. 

21 septembre. — La malade, depuis trois jours, n'a plus eu de 
quinte, moins de souffle; on entend un peu le murmure vésicu- 
laire au niveau des bases. La matité des bases persiste. 

Elle nous quitte au milieu d'octobre. Sa santé est excellente. 
Les bruits stéthoscopiques n'existent plus. La respiration est sa- 
tisfaisante à droite comme à gauche. 

Au toucher vaginal, on constate la déchirure du col à gauche 
et dans la partie péritonéale correspondante un épaississement 
manifeste. Nous avons d'ailleurs constaté en ce point un exsu- 
dât dont le volume était, à un instant, comparable au poing. 

L'observation que je viens de vous relater présente deux points 
particulièrement intéressants à discuter : 

Le premier se rapporte à la résistance du col . 

Le second se rapporte au traitement de la rupture utérine. 

J'ai la conscience d'avoir sauvé la vie de mn malade . Mou 
sentiment est étayé sur l'état grave où se trouvait cette femme 
dès la version accomplie, et sur la présence de l'épiploon faisant 
hernie à travers la déchirure au moment de la version, sur la 
présence de l'intestin à travers la déchirure au moment de l'o- 
péi*ation« 



RIGIDITE PROBABLEMENT CICATRICIELLE. 165 

La malade a subi entre la 7" et la 8« grossesse une opération 
sanglante du col, peut-être l'opération de Schrœder, peut-être 
l'opération d'Hégar, peut-être toute autre opération analogue. 
Nous ne le savons pas au juste. Npus ne savons pas davantage 
si la cicatrisation de cette opération s'est faite par première in- 
tention ou par seconde intention. Les détails eussent été très in- 
téressants à déterminer au point de vue de la rigidité du col sur- 
venue pendant le travail. 

Les opérations sanglantes sur le col ont été accusées d'être 
la cause de nombreux méfaits. 

Il serait facile de compulser les publications qui ont vu le jour 
sur ce sujet. On sait que très souvent ces opérations obvient à la 
stérilité, contrairement à Topinion inverse, qui a été cependant 
soutenue. 

La grossesse et Taccouchement évoluent souvent normale- 
ment ; mais on sait aussi que dans des cas exceptiannels l'ac- 
couchement est prématuré et que dans des cas plus exception- 
nels encore l'accouchement est long, très long, et même impos- 
sible. Toutes les variétés de la durée du travail ont été signalées. 
Mais quelquefois, après un début assez traînant, on Fa vu se ter- 
miner assez rapidement. 

J'ai déjà eu l'occasion d'observer un cas de rigidité du col consé- 
cutive à une opération sanglante» 

Il y a plus de dix ans de cela. La dame dont il s'agit avait cîon- 
sulté un de nos confrères les plus habiles. Elle désirait avoir des 
enfants et n'en avait pas. 

Notre confrère pratiqua l'amputation du col. Elle devint en- 
ceinte et mena sa grossesse jusqu'au terme. Mais le travail fut 
très long, le col ne se dilatant pas. Je fus appelé en consulta- 
tion. Au moment où je vis cette femme, elle était dans un état 
très grave, dans un état de prostration considérable, répondant 
à peine aux questions qu'on Imposait, la face bleuâtre, elle as- 
phyxiait. 

Elle était en travail depuis plus de deux jours. Le col de l'u- 
térus n'était pas effacé, il se présentait sous la forme d'un ca- 
nal de quelques centimètres, très dur, inextensible. L'enfant 
avait succombé depuis plusieurs heures au dire de la sage-femme 
qui l'assistait. Je jugeai la situation désespérée. Comme on me 



i66 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE I>E PARIS. 



pressait cependant de tenter même l'impossible, je me décidai à 
pratiquer une céphalotripsie.Je me servais alors du céphalotribe 
de Bailly. A. Taide de cet instrument, je pus extraire Tenfant, 
dégageant difficilement après la tête broyée, d'abord un bras, puis 
le second, et enfin, plus aisénient, le tronc. La malheureuse 
femme succomba peu de temps après cette opération. 

On explique ces anomalies du travail à la suite des opérations 
sur le col par le défaut de réunion par première intention. On 
incrimine par conséquent les procédés opératoires qui n'obtien- 
nent pas une coaptation parfaite des lambeaux du col incisé. Je 
n'ai pas de document pour résoudre cette question . 



J'arrive au second point de mon argumentation : Quelles ré- 
flexions le cas actuel éveille- t-il au sujet du traitement de la 
rupture utérine ? 

Il ne faut pas trop s'enorgueillir des succès qu'on obtient ! 
Un travail de M. L. H. Petit repose sur la compulsion de faits as- 
sez curieux de fistules entéro-utérines à la suite de ruptures par 
conséquent guéries. 

J'ai observé un cas qui montre comme certaines femmes 
peuvent guérir malgré les délabrements les plus considérables. 

Voici Tobservation que je relate de mémoire. 

11 s'agissait d'une multipare, à terme, en travail depuis quel- 
ques heures, lorsque vers le soir les contractions utérines se sus- 
pendirent tout à coup. On était en pleines vacances. L'interne 
était en congé, c'était un externe qui le remplaçait. On ne dia- 
gnosliquapas larupture utérine. La parturiente passa la nuit dans 
cet élat sans qu'on me prévint. Le matin, lorsque je vins faire 
mon service, on me parla de cette femme et j'allai aussitôt au- 
près d'elle. A la première imposition de la main sur l'abdomen, 
je constatai que le globe utérin était refoulé sur la gauche alors 
qu'on sentait le fœtus immédiatement sous la paroi abdominale 
à droite. L'état général était satisfaisant, le météorisme modéré, 
la douleur peu vive. La rupture utérine était cependant mani- 
feste. Pas d'hémorrhagie. 



\ 



RIGIDITÉ PROBABLEMENT CICATRICIELLE 167 



J'introduisis la main, je passai facilement à travers la déchi- 
rure, qui était large et dont les bords n'étaient pas rétractés. 

Je trouvai le fœtus au milieu des anses intestinales, j'atteignis 
facilement un de ses pieds et je pus Textraire sans effort. Le pla- 
centa encore attenant au cordon fut ensuite retrouvé et enlevé. 
Les phénomènes de shock étant pour ainsi dire nuls, je ne me 
décidai pas à pratiquer la laparotomie, et je me bornai à faire 
un simple tamponnement avec de la gaze iodoformée. La femme 
guérit, autant que je me rappelle, sans grands accidents pendant 
les couches. 

J'ai publié ici même un autre cas de rupture utérine à la suite 
d'une application antéro-postérieure de forceps. Le col de l^uté- 
rus avait été effondré par la cuiller postérieure du forceps ainsi 
que le cul-de-sac du vagin. A travers la déchirure, j'ai pu sentir 
l'intestin. La femme guérit aussi. 

Aussi grave que soit la rupture utérine, ce n'est donc pas un 
arrêt de mort irrévocable. 

Lesdeuxfemmesdont j'ai rapporté l'histoire, avaient d'ailleurs 
gardé un état général satisfaisant, et en rien comparable à celui 
observé dans le cas actuel. 

On peut conclure de ces faits que la rupture utérine n'est pas 
une indication formelle de la laparotomie. 

Si on se décide à la pratiquer, faut-il faire l'amputation utéro- 
ovarique ? 

Je l'ai pratiquée une fois. On pourra en trouver l'observation 
dans la thèse d'un de mes élèves, Jaille : Etude sur la gastroto- 
mie dans les ruptures utérines^ 1886. La malade qui a servi de 
texte à ce travail a succombé. Et je ne serais pas disposé aujour- 
d'hui à donner la préférence à l'opération de Porro. Elle reste 
cependant indiquée dans les cas où l'utérus est infecté. Dans 
l'observation de la thèse de Jaille, le pédicule n'a pas pu être fait 
au-dessous de la déchirure qui était trop étendue sur les parois 
latérales du bassin. 11 est probable que le prolongement de la 
brèche péritonéale persistant au delà du pédicule a été la cause 
de la mort. A l'autopsie, nous avons, en effet, trouvé juste en ce 
point un abcès. Le souvenir de ce fait ne m'a pas permis de 
discuter dans mon observation d'aujourd'hui l'indication de 

15 



168 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

l'opération de Porro. Il me parait évident que je n'aurais pas 
mieux réussi à tracer mon pédicule au-dessous de la déchirure 
péritonéale. 

Dans le cas où la femme n'est pas infectée, il faudra donc mieux 
recourir à Taffrontement aussi exact et aussi étendu que possible 
des bords séparés du péritoine. Je ne pense pas qu'on doive com- 
prendre le muscle dans les points de suture . Je ne Tai pas fait 
parce que la double déchirure utérine ne dessinait pas de la dou- 
ble déchirure péritonéale et que j'avais déjà eu assez de peine de 
poursuivre le péritoine pour rechercher encore la déchirure mus- 
culaire . £st-il d'ailleurs bien prudent de vojiloir réunir les bords 
hachés et irréguliers de cette déchirure ? 



Discussion : 

M. Labusquière. — N'y avait-il pas ici indication de dilater 
artificiellement le col, ce qui eût peut-être évité la rupture ? 

M. LovjOT. — J'ai observé dernièrement une jeune femme 
chez laquelle on avait pratiqué autrefois une opération sur le 
col de l'utérus : L'accouchement a été très rapide. Ce qui chez 
elle me frappa, c'est que pendant les quinze derniers jours de 
la grossesse elle avait une telle déhiscence du col que j'ai 
pensé à la possibilité d'un accouchement prématuré. 

M. Bonnet. — Lorsqu'on parle d'opération sur le col ayant 
entravé le travail de l'accouchement, il importe de savoir la 
nature de l'intervention qui a été faite. Aujourd'hui la cicatri- 
sation de Schrœder se faisant par ^première intention, il ne 
doit plus y avoir production de tissu cicatriciel, et,par consé- 
quent, on ne doit plus redouter la rigidité de l'orifice lors de 
l'accouchement. 

M, Charpentier. —Comme M. Labusquière, je crois qu'on 
aurait dû faire la dilatation artificielle du col, puisque, en ou- 
tre de la présentation de l'épaule, de la longue durée du ira- 



RIGIDITÉ PROBABLEMENT CICATRICIELLE. 169 

vail, l'enfant était mort depuis 24 heures. Il y avait là indica- 
tion formelle d'intervenir. 

M. Petit. — J'ai accouché huit femmes auxquelles j'avais 
pratiqué l'opération de Schrœder : ces huit accouchements fu- 
rentnormaux. Chez deux autres femmes, qui n'avaient pas été 
opérées par moi,la dilatation fut lente, stationnaire, pendant 
48 heures, puis tout se termina normalement. 

Un point sur lequel j'insiste, c'est qu'il est absolument né- 
cessaire d'avoir un ostium très large, ce à quoi on arrive fa- 
cilement en plaçant quatre points de suture latéraux. 

M. NiTOT. — Etant donné le grand nombre d'opérations de 
Schrœder qui ont été pratiquées, et leurs suites ordinaire- 
ment heureuses au point de vue de l'accouchement, on est 

« 

fondé à continuer à recommander cette opération. 

M. PoRAK. — Je n'ai pas voulu recourir à la dilatation artifi- 
cielle du col. J'ai si souvent vu le travail, quoique prolongé, se 
terminer heureusement pour la mère et pour l'enfant, j'ai si 
souvent vu des accidents terribles résulter de l'accouchement 
forcé, que je suis disposé à rester expectateur. Professeur dans 
une Ecole de sages-femmes, je suis tenu par mon enseignement 
à rester fidèle aux vieux principes de prudence et de patience. 
Un vent d'interventions audacieuses souffle aujourd'hui. On 
réussît à dilater le col à l'aide du colpeurynteren Allemagne, 
du ballon de Champetier de Ribes ici, etc., à l'aide d'instru- 
ments métalliques: écarteurs de Tarnier et de Bossi, àl'aide de 
manœuvres digitales dont en particulier notre collègue Bon- 
naire se fait le défenseur, etc. Je crois, en effet, qu'il y a lieu 
de surveiller avec attention le mouvement actuel qui est très 
intéressant et de s'assimiler les résultats qui seront démon- 
trés utiles. 

Que serait-il advenu dans mon observation, si j'avais forcé 
l'accouchement? Qu'adviendrait-il d'une façon plus générale 



170 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

dans la dilatation forcée de la rigidité cicatricielle du col ? 11 
me semble qu'on l'aurait déchiré. 

Que quelqu'un commence, je ne demande pas mieux que 
dem'engager à sa suite s'il sort de son intervention avec hon- 
neur ! 

M. le Président propose de mettre à Tordre du jour la 
question suivante : Des conséquences de V opération de S chr cé- 
der au point de vue obstétrical. (Adopté.) 



SOMMAIRE. 171 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 

Séance du jeudi 10 novembre 1898. 
Présidence de M. Doléris. 

Sommaire : Lecture du procès-verbal de la dernière séance. Adop - 
tion du procès-verbal. 

Correspondance : Lettre du D"^ Apostolidès, président de la Société 
médicale deSyra (Cyclades), annonçant la création de cette Société 
et l'envoi des communications qui y ont été faites pendant les 
années 1894 et 1895. IIpaxTixa laToixTjîeTaipiaçSupou. — Le président 
envoie à la Société de médecine de Syra toutes ses félicitations 
et ses meilleurs souhaits. 

Ouvrages reçus : Journaux habituels. — Annals of gynecotogy and 
pediatry^ June 1898. Nordiskt medicinskt Arkiv, — Conservation 
ofthe ovaries^ par M. B. Scherwood-Dunn. 

M. RicHELOT : Rapport sur la candidature de M. Scherwood- 
Dunn, de Boston, au titre de membre correspondant. (MM. Po- 
RAKCt RicnELOT, Tapp.) 

Communications : MM. Maygrier et Blondel : Traitement des 
crevasses du mamelon par l'orthoforme. Discussion : MM. 
Doléris, Maygrier. — M. Doléris :hémorrhagiestubo-ovariques 
et grossesse extra- utérine. Discussion : MM. Petit, Maygrier, 
Doléris. — M. Doléris : Raccourcissement intra-abdominal des 
ligdimenis ronds. Discussion: MM. Labusquière, Doléris. — M. 
PoRAK : Métrite et vaginite gangreneuses de cause puerpérale et 
infectieuse. Disparition du vagin par accolement des parois. 
Disparition totale de l'utérus par superinvolution. Reconsti- 
tution de la cavité vaginale par destruction des adhérences et 
maintien de cette cavité à l'aide de greffes épidermo-dermiques. 
Discussion: MM. Doléris, Porak. — M. PorakcI Nathan-Larrier : 
A propos d'une observation d'angiome congénital chez les nou- 
veau-nés. Discussion : MM. Tissier, Porak. — M. Petit: De remploi 
de la solution de chlorure de chaux en gynécologie. Discussion : 
M. Doléris. 

16 



172 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

M. RicHELOT : Rapport sur la candidature de M . le 
D" Sherwood-Dunn (de Boston) au titre de membre 
correspondant.— M. le D' Sherwood-Dunn, qui sollicite le titre 
de membre correspondant de notre Société, n'est pas un incon- 
nu parmi nous. Il a passé à Paris plusieurs années, y a éludié 
la gynécologie française, s'est imbu de nos idées, de nos doc- 
trines, de notre pratique, et en s'établissant à Boston, il y a 
porté notre esprit avec l'expérience qu'il avait acquise parmi 
nous. 

Pendant son séjour en France, M. Sherwood-Dunn n'a cessé 
de montrer pour la science et les savants de notre pays la plus 
vive et certainement la plus sincère sympathie. J'ai eu person- 
nellement avec lui les relations les plus courtoises, les plus ami- 
cales, et je puis me porter garant du soin qu'il apportait dans 
ses travaux et du zèle qu'il montrait à l'hôpital. Il suivait assi- 
dûment le service gynécologique de l'hôpital Broca, et faisait à 
Saint-Louis des visites fréquentes. 

Depuis qu*il exerce en Amérique, M. Sherwood-Dunn a écrit 
plusieurs mémoires, presque tous inspirés de la Gynécologie 
française, qui ont paru dans divers recueils, notamment dans les 
Annats of gyncology and pédiatry de Boston. Il y a fait con- 
naître nos travaux de ces dernières années, en particulier nos 
méthodes d'hystérectomie vaginale et abdominale. Mais c'est sur- 
tout à la gynécologie conservatrice que notre collègue a consa- 
cré ses méditations, et il nous en donne la preuve dans un mé- 
moire dont je vous donnerai une analyse sommaire, et qui a pour 
titre Conservation of the ovarjr. 

L'auteur rappelle d'abord les travaux de Brown-Séquard sur 
certains points de la physiologie des glandes, sur la probabilité 
d'une sécrétion interne de ces organes, et montre que leur sup- 
pression est la cause de certains troubles vasculaires et nerveux. 
Je ne veux pas m^attarder à critiquer une à une ses opinions, ni 
à montrer comment il se laisse, selon moi, entraîner à l'exagé- 
ration, lorsqu'il rapporte avec beaucoup de sincérité, mais après 
une étude un peu partiale, que sur cent cas de castration ova- 
rienne on trouve 78 fois la perte de la mémoire, 50 fois un grave 
changement de caractère, 42 fois la dépression mentale et lamé* 
lancolie, 75 fois la diminution des désirs sexuels, 35 fois l'obésité 
etc. S'il pousse tellement es choses au noir, il faut lui pardon- 



RAPPORT DE CANDIDATURE. 173 

' I 

^ I I I M«a>^ ■ I > I ■ ■ ■ «■ .«..■■«■ ■ ■ . Il I . III « I . > ■ ■ ^M^MMMM^ta-Mi^iMMW^Mi^^waWiW^-^Â^HM^i» 

ner, car c'est dans l'excellente intention d'avertir les opérateurs 
des graves responsabilités qu'ils assument. 

Il cherche à établir un fait qui serait bien intéressant, mais 
qui, d* après mon expérience, n'est pas exact, à savoir que l'abla- 
tion de Tutérus seul, les ovaires restant en place, amène des trou- 
bles fonctionnels moindres que l'ablation des ovaires en laissant 
l'utérus. Cette opinion est plus conforme à la théorie qu'à l'ob- 
servation directe ; mais M. Sherwood-Dunn Ta prise dans l'en- 
seignement qu'il a reçu à Paris auprès de certains de nos collè- 
gues. 

Il conclut en recommandant, contre les troubles nerveux con- 
sécutifs à la castration, une thérapeutique qui est fort en hon- 
neur en ce moment et sur laquelle le dernier mot est loin d'être 
dit, l'administration de Tovarine. Il étudie les diverses formes 
par lesquelles on peut donner cette substance, et supporte avec 
détails trois observations personnelles. 

Son mémoire se termine par des considérations sur l'ignipunc- 
ture et la résection partielle des ovaires, opérations conservatrices 
dont il fait éloge et qui donnent en effet, dans certains cas, des 
résultats satisfaisants. 

M. Sherwood-Dunn nous a encore envoyé un travail qu'il a lu 
devant la « Mississipi Valley médical Association »,et qui a pour 
titre Mothers and Daughters. L'auteur y aborde un sujet des 
plus délicats, les rapports de la mère et de la fille dans l'éduca- 
tion, et cherche à démontrer que, pour la santé et l'avenir de la 
race, il y aurait lieu de détruire certains préjugés qui empêchent 
les parents de révéler de bonne heure à leurs filles certains 
détails sur leur constitution physique, leurs fonctions, les lois 
delà maternité, les mystères de la génération. Il estime qu'en 
instruisant les jeunes filles des choses qu'elles ignorent trop 
longtemps, on leur éviterait bien des erreurs, bien des fautes 
contre l'hygiène, et on préviendrait mieux le développement des 
maladies qui nuisent au développement de l'espèce. Il y a là en- 
core une tendance conservatrice et prophylactique dont il faut 
louer notre collègue, en reconnaissant qu'il a su prendre aux 
maîtres dont il se réclame les principes de sagesse et de modé- 
ration qui font l'honneur de la gynécologie française. 

M. Sherwood-Dunn est membre de TAmerican Asocîation of 
obstetricians and Gynecologists, de FAmerican médical, Missis- 



174 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

sipi Valley and Tri-Staie médical Societies. Il espère que vous le 
trouverez digne d'ajouter à ces titres celui de membre corres* 
pondant de la Société obstétricale et gynécologique de Paris, et 
je ne doute pas que son légitime désir soit rapidement exaucé. 

MM. Ch. Maygrier et R. Blondel: Traitement des crevas- 
ses du mamelon par Torthoforme. 

Il existe peu d'affections contre lesquelles il ait été proposé au* 
tant de remèdes de toute sorte que contre les crevasses du sein : 
cette richesse apparente est ici, comme toujours, la preuve dé 
notre indigence en médication réellement efficace. Il nous paraît 
inutile, d'autre part, de faire remarquer combien il serait regret- 
table de mépriser cette petite lésion qui, si elle est passagère et 
en général bénigne, n'en est pas moins des plus douloureuses et 
constitue la porte d'entrée ordinaire à l'infection de la glande 
mammaire, infection dont nous n'avons pas à faire ressor- 
tir les inconvénients sérieux pour la mère et les dangers pour 
l'enfant. Que ce soit parla douleur amenant la répugnance in- 
surmontable de la nourrice pour la prise du sein par le nourris- 
son, que ce soit par l'infection de la glande, c'est, de toutes fa- 
çons, l'allaitement maternel compromis, résultat que nous de- 
vons chercher à éviter partons les moyens. Or, dans la clientèle 
de ville, notamment, nombreuses sont les mères qui ont renon- 
cé à allaiter elles-mêmes leur enfant, uniquement parce que 
des crevasses sont survenues et qu'elles n'ont pas eu le courage 
d'affronter la douleur exaspérante de la prisé du sein, ou même 
parce que de la lymphangite ou des abcès se sont déclarés à la 
suite de ces crevasses. 

Pansement antiseptique, pansement humide, pansement sec, 
pansement astringent, vernis cicatrisants, anesthésiques locaux, 
tout a été essayé, avec des résultats variables : teinture de benjoin 
tannin,co11odion, alcool, permanganate dépotasse, cocaïne, etc., 
rien ne s'est montré définitivement et constamment efficace. 
Ajoutons, d'ailleurs, que rien n'est variable comme les conditions 
dans lesquelles le traitement est habituellement entrepris, les 
crevasses étant plus ou moins nombreuses, plus ou moins pro- 
fondes, plus ou moins infectées dans chaque cas mis en traite- 
ment. * • 



TRAITEMENT DES CREVASSES DU MAMELON. 175 

% 

— - — — ' ■ - I ■ , , — ■ - , ■ ■ - . .. _ ^ 

Dans la pratique, jusqu'ici, c'est le pansement à l'alcool, tel que 
l'emploie M. Budin,qui nous a donné les meilleurs résultats, mais 
les phénomènes douloureux n'en subsistaient pas moins, et 
nous avons vu qu'ils ont une réelle importance. La cocaïne, pré- 
conisée par A. Hergott (1), à ce point de vue spécial, n'a pas 
donné tout ce qu'on en attendait ; même en recommandant de 
laver le mamelon cocaïne avant de le présenter à l'enfant, elle 
n'en reste pas moins un poison dangereux pour celui-ci, mis par 
conséquent à la merci d'une négligence. De plus, elle n'est 
pas sans action sur là physiologie de la sécrétion lactée. Plusieurs 
praticiens, dont Guénel,de Nantes (2), qui a publié une observa- 
tion instructive à ce sujet, ont constaté que l'emploi de la co- 
caïne diminuait et même arrêtait complètement <;ette sécrétion. 
L'un de nous l'a employée deux fois en ville, systématiquement, 
pour supprimer l'allaitement à l'époque choisie pour le sevrage, 
et avec succès. Ce résultat n'est pas très surprenant si Ton songe 
au rôle que joue l'excitation des papilles du mamelon dans le 
travail de la glande : supprimer son excitabilité par un anes- 
thésique, c'est, il semble, fermer la porte au réflexe trophique 
essentiel. 

C'est dans ces conditions que nous avons songé à essayer 
l'emploi de rorthoforme,quia déjà fait ses preuves comme anes- 
thésique local sur les excoriations cutanées ou muqueuses entre 
les mains de Klaussner, Hirschruch, Ginestous, Kallemberger, 
Neumayer, Yonge, etc. 

Sans nous attarder sur l'histoire chimique de rorthoforme,qui a 
été faite par tous les auteurs précités, nous rappellerons que c'est 
l'éther méthylique de l'acide para-amido-méta-oxy-benzoïque , 
produit synthétique appartenant à la même famille chimique que 
la cocaïne, l'ecgonine et les diverses eucaïnes décrites depuis 
quelque temps. Einhorn et Heinz (3), qui l'ont découvert, ont 
cherché, par des substitutions de groupes moléculaires nou- 
veaux dans la formule de constitution de la cocaïne, à conserver 
et même à exalter son pouvoir anesthésique, en diminuant son 
pouvoir toxique. L'orthoforme est une poudre cristalline, d'un 

(1) A. Hergott. — Annales de Gyn, février 1885, t. xxiii, p. 81. 
^2) GuÉNEL. — Société médicale de Nantes, 23 janvier 1893. 
(3) Einhorn et Heinz. — Miinch. med, Woch.y 1897, n» 34, an. in Bulle- 
Un médical 1897, n« 94. 



176 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOaiQUE DE PARIS. 



blanc jaunâtre, insipide et inodore, faiblement et lentement so- 
lubie dans Teau, très soluble dans Talcool et surtout Téther. 
Sa toxicité est nulle. Einborn a pu appliquer en une semaine 
50 grammes d'orthoforme sur un large ulcère de la jambe sans 
provoquer aucun phénomène d'intoxication. Plus récemment 
Soulier et Guinard (1), de Lyon, ont étudié, d'une façon plus 
précise la toxicité de Torthoforme et l'ont trouvée égale à 1 gram- 
me par kilogr. du poids du corps, chez le chien, pour Fadmi- 
nistration par la voie stomacale, à gr. 02 par kiiogr. chez le 
lapin, pour la voie intra- veineuse. Son action générale se rap- 
procherait de celle des analgésiques. 

Ajoutons qu'il a été employé à Tin térieur par doses de 0.05 et 
0.10 chez l'homme, sans provoquer aucun phénomène d'intoxi- 
cation, ni même d'intolérance ; ces expériences étaient faites 
dans le but d'obtenir l'analgésie et l'antisepsie des voies urinai- 
res, grâce au passage de l'orthoforme dans les urines. 

L'orthoforme a été présenté par son inventeur comme doué de 
propriétés antiseptiques. Lichtwiz et Sabrazès (2) Tout expéri- 
menté à ce point de vue et lui ont trouvé un pouvoir antisepti- 
que moyen. Il est capable de ralentir le développement en cul- 
ture du staphylocoque doré et d'arrêter assez rapidement son 
réensemencement en séries. S'il n'est pas assez puissant pour 
arrêter à lui seul un processus infectieux commencé avant son 
emploi, du moins peut-on, sans danger d'infection, l'appliquer 
directement sur les plaies sans qu'il soit besoin de le stériliser. 
Dans trois de nos observations, nous avons eu à noter toutefois 
l'apparition d'une légère infection du sein, au cours de l'emploi 
de l'orthoforme. Dans l'une d'elles, tout se borna à un peu de 
rougeur du mamelon, avec élévation de la température de quel- 
ques dixièmes de degré ; l'orthoforme fut maintenu et, le lende- 
main, tout était rentré dans l'ordre. Chez les deux autres mala- 
des, une véritable lymphangite, légère d'ailleurs, se produisit, 
imputable, il est vrai, à un défaut d'asepsie dans le mode de 
pansement. L'orthoforme fut suspendu et remplacé par un pan- 
sement humide : tout s'apaisa en deux ou trois jours. Retenons 
simplement de ceci que l'orthoforme n'est que modérément an- 

(1) SouLiEaet Guinard. -^Soc, nat, de méd, de Lyon, séance du 25 juil- 
let 1898. 

(2) Lichtwiz et Sabrazès. — Bulletin médical^ 1897, n* 94. 



TRAITEMENT DES CREVASSES DU MAMELON. 177 



liseplique et qu'on fera bien, dans son emploi, de ne pas se dé- 
partir des précautions d'asepsie habituelles. Peut-il, par lui-mô- 
me, être le véhicule de germes et apporter avec lui l'infection ? 
En un mot,est-iI besoin de le soumettre à une désinfection avant 
son emploi ? Nous ne le croyons pas. Outre que, dans les trois 
observations mentionnées plus haut, les fautes dans le panse- 
ment furent évidentes, nous avons; comme contrôle, ensemencé 
sur les milieux ordinaires de culture (bouillon, agar, gélatine), 
une pincée d'orthoforme pris à la surface d'une boîte ouverte 
depuis plusieurs jours et servant couramment aux pansements 
dans une des salles du service. Ces ensemencements, laissés huit 
jours à l'étuve de Roux, à 38®, sont demeurés constamment sté- 
riles. 

Que si, néanmoins, on croyait devoir n'employer que de l'or- 
Ihoforme ayant subi une stérilisation préalable, celle-ci peut 
être obtenue, comme l'a fait à notre demande le D^ Martin, par 
dissolution de la poudre dans l'alcool absolu et chauffage de la 
solution en tube scellé à 130^ dans l'autoclave pendant une heu- 
re. Cette opération ne paraît pas modifier les propriétés de l'or- 
thoforme, qui toutefois jaunit un peu et ne cristallise plus aussi 
facilement. Mais, nous le répétons, c'est là une opération inutile. 

Le point le plus intéressant de l'histoire de l'orthoforme, c'est 
son action analgésique locale. Elle est très énergique, puisque 
les brûlures les plus profondes deviennent presque immédiate- 
ment indolores à son contact et que l'un de nous (1) a pu prati- 
quer le curettage sans anesthésie générale après son emploi, 
sans douleurs trop marquée. Bernoud et Garel (2) l'ont utilisé 
avec succès, à Lyon, pour remédier à la dysphagie causée par 
des ulcérations tuberculeuses ou des plaies opératoires du pha- 
rynx. Yonge (3) a calmé, par son emploi, les douleurs cuisantes 
de plaies à vif. Enfin, l'un de nous s'en est servi avec avantage 
comme topique sur des vésicules d'herpès excoriées et môme sur 
des vésicules du zona intercostal, où il a amené un soulagement 
véritablement remarquable. 

Cette action est beaucoup plus durable que celle de la cocaïne 

(1) Blondel.— Acad. de médecine^ 20 mai IS9S. Revue de Ihéi-apeutiquey 
15 mai 1898. 

(2) Bernoud et Garel.— Soc. des Se. méd. de Lyon, 23 mars 1898. 

(3) YoNGE. — British. med. Journal, 1897, p. 362. 



178 SOCIETE OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

et, dans toutes les observations publiées, la prolongation de l'a- 
nalgésie locale se compte, non plus par minutes, mais par heu- 
res. Sa moyenne eslde douze heures, mais elle a atteint souvent 
vingt-quatre heures et même, exceptionellement, quarante-huit 
heures (Einhorn). 

Mais cette action ne s'exerce pas sur l'épilhélium intact, com- 
me le fait la cocaïne '.déposé sur la langue, l'or thoforme n'y 
produit pas la sensation d'engourdissement particulière à celle- 
ci. Noguès (1) a échoué quand il a voulu l'employer comme anal- 
gésique de la vessie et de l'urèthre. Il faut que le derme soit mis à 
nu et que le topique entre en contact immédiat avec les termi- 
naisons nerveuses. Son indication essentielle est donc l'existence 
d'une plaie ou d'une excoriation, même légère ; dans ces con- 
ditions, il produit une suppression absolue de la sensibilité, qui 
s'étend assez loin en profondeur. On a proposé de calmer les gas- 
tralgies en appliquant de l'orthoforme sur la région du creux 
épigastrique, dénudée au préalable par une légère vésication. Il 
est tout indiqué comme pansement du vésicatoire. 

Il importe en outre que le contact avec la plaie soit continu, 
tant qu'on veut obtenir l'analgésie : si le topique est enlevé, ne 
fût-ce que par une exsudation ou une sécrétion locale, l'analgésie 
disparait. Il semble que ce soit sa lente solubilité dans lesliquides 
de l'économie qui soit la cause de la durée de ses effets, comme 
si les doses graduellement dissoutes n'entraient en action que 
successivement. Un dérivé soluble de l'orthoforme, le chlorhy- 
drate,procure une analgésie sensiblement plus courte : d'ailleurs 
son emploi est irritant et son premier contact avec les tissus est 
réellement douloureux pendant quelques instants, avant l'instal- 
lation de l'analgésie. 

La poudre d'orthoforme elle-même ne va pas sans produire 
une très légère cuisson, de très courte durée, au moment où on 
l'applique. 

Nous avons, depuis six mois, employé l'orthoforme dans le 
service d'accouchement de la Charité chez 40 malades pour le 
traitement des crevasses du sein. Toutes, sans exception, ont 
éprouvé, avec son emploi, un soulagement plus ou moins mar- 
qué. 

(1) Noguès. — Ann, des Org, gén, urinaires, avril 1898. 



TRAITEMENT DES CREVASSES DU MAMELON. 179 



A part les trois cas, cités plus haut, d'inflammation légère due 
à une faute d'asepsie de la part des élèves ou des sages-femmes 
chargés des pansements, nous n'avons eu aucun accident à ob- 
server. 

Nous avons essayé trois modes d'application de Torthoforme : 
la poudre avec pansement humide, la poudre avec pansement sec y 
la solution alcoolique saturée. 

Le pansement humide a été employé dans 29 cas,dont les obser- 
vations figurent dans la thèse (1) de M. Teisseire, externe du 
service, qui les a prises sur nos indications. Ce pansement a 
consisté simplement dans l'application direct de la poudre sur la 
crevasse, jusqu'à ce que celle-ci disparût sous le topique. Des 
compresses de gaze stérilisée, imbibées légèrement d'eau stérili- 
sée ou d'eau boriquée, puis exprimées avec soin, étaient ensuite 
appliquées sur tout le sein et recouvertes à leur tour d'un carré 
de taffetas gommé. Pour la tétée, le pansement était retiré, le 
sein essuyé avec une compresse stérilisée ; le tout était remis en 
place tel quel, aussitôt la tétée terminée. 

Le pansement secne différait du précédent que par l'emploi de 
compresses stérilisées appliquées à sec. 

Le pansement à l'aide de la solution alcoolique u consisté dans 
l'application de quelques gouttes de la solution saturée d'ortho- 
forme, dans l'alcool à 80*, sur la crevasse, suivie de Tapplication 
d'une compresse sèche. 

Le pansement sec a été employé dans cas, le pansement al- 
coolisé dans 5. Enfin deux malades, atteintes de crevasses aux 
deux seins, ont reçu de l'orthoforme en poudre sur l'un, et IV 
gouttes de la solution alcoolique sur l'autre. 

Voici les conclusions auxquelles nous ont conduit le dépouille- 
ment de ces 40 observations : 

L'application de la poudre est toujours suivie d'une légère cuis- 
son, assez vive chez l'une des femmes (n° 12). Cette douleur s'at- 
ténue bientôt et disparaît au bout d'une ou deux minutes, de 5 
minutes dans trois cas. Au fur et à mesure que les pansements 
se répétaient, la douleur devenait de plus en plus insignifiante. 
Il est vrai que la cicatrisation, comme nous le verrons plus loin, 
allait chaque jour en progressant. 

^1) L. Teisseire. — Traitement des gerçures et crevasses du sein par Vor^ 
thofforme. Thèse de Paris, 1898. 



180 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Le contact de la solution alcoolique produisait une douleur 
semblable, pas plus forte, comme rafûrmaient les malades soumi - 
ses au traitement mixte (poudre sur l'un des seins, solution al* 
coolique sur Tautré). 

Che:^ toutes les malades, Tanalgésie complète du sein au repos 
se produisait aussitôt après la disparition de cette légère cuisson. 

La sensibilité à la tétée a été chez toutes considérablement di- 
minuée, chez la plupart à peu près abolie. Une légère douleur a 
persisté le premier et le second jour avec les premiers mouvements 
de succion. Encore importe-t-il de distinguer, à ce point de vue, 
des cas où le sein a été donné aussitôt après l'application deVor* 
thoforme et ceux où il a été donné une heure ou deux heures 
plus tard. Dans ce dernier cas, Tanalgésie était àpeuprès absolue 
dès le début, complète dès le second jour. La tétée pratiquée une 
minute après le pansement, c'est-à-dire dès que la cuisson a dis- 
paru, reste douloureuse quand on s'est servi de la poudre, beau- 
coup plus faible ou même nulle, quand on s'est servi de la solu- 
tion alcoolique. Chez les malades soumises au pansement humide, 
il fallut attendre en moyenne un quart d'heure pour donner le 
sein avec la presque certitude d'obtenir l'analgésie. Avec le pan- 
sement sec, cette durée est plus variable et peut atteindre deux 
heures. 

En somme, au point de vue de la rapidité d'action, il faut pla- 
cer en première ligne la solution alcoolique, puis la poudre avec 
pansement humide, en troisième lieu la poudre avec pansement 

sec. 

Après latétée, l'analgésie persiste pendant un temps variable, 
atteignant en moyenne cinq à six heures. Presque toujours, la 
tétée suivante demeure indolore sans nouvelle application d'or- 
thoforme. 11 est prudent d'en remettre aussitôt après cette se- 
conde tétée si l'on veut être sûr d'obtenir l'analgésie pour la 
troisième. 

A cetégard, on rencontre de véritables difficultés à obtenir des 
malades des réponses précises et invariables. Cependant, ce qui 
n'est pas douteux, c'est que lorsqu'on cesse de les interroger et 
qu'elles abandonnent le rôle important qu'elles croient devoir 
jouer quand on leur demande leur opinion, elles s'empressent 
de redemander d'elles-mêmes de l'orthoforme et déclarent aussi- 
tôt qu'il n'y a pas de comparaison, au point de vue de la sensibi- 



TRAITEMENT DES CREVASSES DU MAMELON. 181 

iité, entre une tétée donnée avec ou sans lui. Une seule malade a 
déclaré n'avoir été qu'une seule fois soulagée par l'application 
de Torthoforme (la seconde) et n'en avoir plus retiré ensuite 
aucun bénéfice. Il est bien difficile de retirer une conclusion de 
ce fait isolé. 

Un point que nous signalerons en terminant, c*est Taction ci- 
catrisante que l'orthoforme paraît avoir exercé sur les crevas- 
ses : celles-ci se sont fermées avec^une rapidité, en général, plus 
grande qu'avec tout autre pansement. Bien qu'il soit difficile 
d*établir des comparaisons entre des plaies d'étendue et de pro- 
fondeur très inégales, nous avons noté le chiffre de quatre jours 
(4,20) comme la moyenne de la durée de la cicatrisation, sans 
que jamais les tétées aient été supprimées ; alors, qu'avec les au- 
tres traitements, y compris la suppression des tétées, la cicatri- 
sation demande, en général, de 10 à 12 jours. 

En résumé, l'orthoforme nous parait devoir être appelé à ren- 
dre de réels services dans le traitement des crevasses du mame- 
lon, quelle que soit leur étendue. 

A part une courte cuisson au premier contact, son application, 
faite dans des conditions normales d'asepsie, c'est-à-dire avec 
lavages fréquents du sein et mise à l'abri des contages exté- 
rieurs, ne nous a paru donner lieu à aucun inconvénient. 

L'analgésie apparaît de 1 à 15 minutes après l'application du 
médicament. La sensibilité du sein à la succion s'établit ordinai- 
rement au bout d'un quart d'heure, rarement une heure ou même 
deux. Elle dure pendant l'intervalle de deux tétées et pendant la 
tétée suivante. 

La cicatrisation de la crevasse est certainement hâtée par son 
emploi. 

Le mode d'application paraît importer peu, qu'il s'agisse de 
la poudre avec pansement sec ou humide, ou de la solution alcoo- 
lique saturée (IV gouttes). Cependant, cette dernière paraît pro- 
voquer une cuisson plus courte et réaliser l'analgésie plus rapi- 
dement. Outre qu'elle permet d'obtenir un contact plus sûr avec 
toutes les anfractuosités de la crevasse, elle ajoute aux avantages 
de l'orthoforme, ceux' du, pansement alcoolique, qui, a dès long- 
temps, fait ses preuves. C'est donc à la solution alcoolique que 
nous donnons la préférence. 



182 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Discussion : 

M. DoLÉRis. — Je remercie MM. Maygrier et Blondel de 
leur très utile communication, car nous ne saurions avoir trop 
de moyens pour combattre les crevasses du mamelon, et il se- 
rait à souhaiter que ceux qui auront connaissance de ce mé- 
moire essayent Torthoforme et nous communiquent le résultat 
obtenu. 

M. Maygrier. — J'ajouterai que ces recherches faites dans 
mon service seront continuées et que je tiendrai la Société au 
courant de ces expériences. 

M. DoLÉRis : Hémorrhagies tubo-ovariques et 

grossesse extra-utérine. 

Depuis la démonstralion de la théorie gravidique de l'héma- 
tocèle pelvienne due à Gallard, d'abord par Tait, plus tard par 
Veit et à l'heure actuelle par Tensemble des accoucheurs et des 
gynécologues, cette doctrine a pris une extension telle qu'au- 
jourd'hui la plupart des hémorrhagies soupçonnées ou rencon- 
trées dans le bassin, au cours d'une intervention, sont rangées, 
presque sans discussion, dans la catégorie des grossesses ectopi- 
ques, tubaires avec ou sans rupture de la poche. 

Mes premières recherches sur la question, qui remontent à 
l'année 1890, basées sur les examens histologiques pratiqués par 
mon assistant le D^ D. Petit, tendaient à confirmer les affirma- 
tions des chirurgiens étrangers. Des études ultérieures de 
Pillieteurent pour résultat de généraliser encore davantage cette 
doctrine. 

Il y a dans cette façon d'apprécier les faits une tendance qui 
me paraît beaucoup trop exclusive. 

Déjà, lors du travail de Veit, C. Ruge s'éleva contre elle et mal- 
gré la démonstration convaincante sur un des faits allégués, pro- 
nonça cette phrase : « Soit, mais je tiens à dire que pour moi 
VhématO'Salpinx n'est pas toujours ou presque toujours Véquî^ 
valent de grossesse tubaire. » 

Cette idée ainsi exprimée visait évidemment le caractère trop 
absolu de l'opinion inverse de Veit qui, de son côté, « avant de 
croire à V entité de VhématO'Salpinx, demandait qu'on lui fît au 



HÉMORRHAGIES TUBO-OVARIQUES. 183 

_^ ■ 

moins la preuve, dans un seul cas d'hémorrhagie tubaire^ de 
Vabsence des villosités choriales » . 

De mon côté et très peu de temps après ces discussions, le 
9 janvier 1890, dans une séance de la Société obstétricale et 
gynécologique, je résumais mon avis sur la question de la façou 
suivante : 

a Un point encore controversé et tout aussi obscur, est la con- 
naissance des relations qui existent entre les épanchements san* 
guins du petit bassin et la grossesse extra-utérine. Il y a peu 
d'années encore, le moi d'hématocèle re7ro-M^m«e,résumait tou- 
tes lés variétés d'hémorrhagies enkystées ou non dans la région 
pelvienne. 

Aujourd'hui il est surabondamment démontré qu'il s'agit, le 
plus souvent dans ces cas, d'hémato-salpinx. Rarement il est 
question d'un gros kyste hémorrhagique de l'ovaire ou d'une 
rupture vasculaire dans des néo membranes péri-oophoro-sal- 
pingitiques. 

Si cette notion se confirme, et si nous devons nous habituer à 
considérer la grande majorité des hémorrhagies pelviennes com- 
me des kystes sanguins primitifs de la trompe, nous ne serons 
pas loin d'adhérer à une nouveauté pathologique vivement soute- 
nue par Tait, à savoir la fréquence de la grossesse extra-utérine 
tubaire. Les pièces trop nombreuses, a-t-il semblé d*abord,que ce 
chirurgien a produites à l'appui de sa pratique chirurgicale, re- 
présentaient, selon lui, des débris de kystes fœtaux renfermés 
dans des trompes supposées chroniquement enflammées. Ces dé- 
bris étaient réduits à des portionsmembraneuses, àdes caillots 
plus ou moins organisées, et seulement dans quelques-unes de 
ces pièces pathologiques, on reconnaissait manifestement la pré- 
sence d'un œuf plus ou moins désorganisé. 

Les chirurgiens américains ont à leur tour opéré un nombra 
assez considérable de ces cas où le doute n'était pas permis après 
un minutieux examen : l'hémato-salpinx cachait un kyste fœtal, 
jeune, abortif. 

Un travail intéressant de Watten (de Louisville) [AmerJourn. 
ofObst., août 1889) plaide très fort en faveur de l'assimilation 
des hématomes pelviens avec la grossesse ectopique 

L'auteur s'appuie surtout sur cette double considération, à sa- 
voir que : 



184 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

P Les prétendues hématocèles pelviennes ne sont presque ja- 
mais des effusions hémorrhagiques libres dans la cavité périto- 
néale, mais bien des kystes sanguins renfermés dans la trompe. 

2** Les grossesses ectopiques sont le plus ordinairement tubaires 
et la grande masse de ces kystes fœtaux reconnus se sont rompus 
du troisième au cinquième mois. 

Quant aux kystes fœtaux tubaires qui se rompent dans les pre- 
mières semaines, j'estime, pour ma part, que leur nombre doit 
être plus considérable encore. 

Antérieurement Veit {Répert Uni. ^ înillei 1889, p. 327) avait 
émis une opinion plus affirmative encore, car, pour cet auteur, 
l'assimilation devraitêtre quasi absolue et constante entre l'héma- 
to-salpinx et la grossesse tubaire abortive jeune. Cette opinion 
fut contestée par Ruge qui s'appuyait en particulier sur l'examen 
d'une pièce d'hémato-salpinx présentée le 10 mai à- la Soc. gyn. 
de Berlin^ dont l'examen lui paraissait négatif. Sur l'invitation de 
Veit, l'analyse histologique fut reprise avec plus de soin et à la 
séance du 12 juillet de \kSoc. Gyn. de Berlin^ Keller représente 
la même pièce sur laquelle il a reconnu manifestement desvillo- 
sités choriales. Veit félicite Keller d'avoir contribué à confirmer 
sa doctrine et C. Ruge, convaincu pour cette fois, répond par la 
phrase citée plus haut. Il ajoute qu'en raison de l'apparence qui 
peut faire confondre des coagula flbrineux avec des filaments vil- 
lositaires, il y a lieu de démontrer l'existence de véritables cel- 
lules déciduales. 

De cette discussion {Centraîbl.f. Gyn., n^ 24, p. 2, 1889), il 
faut nécessairement conclure *à la fréquence sinon à la constance 
de ridée de Veit. Tout au moins faut-il avoir l'attention ouverte 
sur ces faits. 

Le hasard m'a fait tomber sur deux cas de grossesse tubaire 
que j'ai opérées par la laparotomie. Un a déjà été publié ici. 

Le cas suivant que je présente aujourd'hui avait été diagnos- 
tiqué pour un hématO'Salpinx et, de fait, à l'examen microscopi- 
que des pièces il était impossible de discerner autre chose qu'un 
caillot enkysté. Je me suis refusé d'abord à y voir un kyste fœtal 
dégénéré. Mais l'étude hystologique des pièces, faite avec le plus 
grand soin et une compétence parfaite, par mon assistant, M. le 
D' Petit, a fait justice de mon hésitation. L'existence des villo- 
sités choriales parfaitement conservées, que j'ai pu constater sur 



HÈMORRHAGIES TUBO-OVARIQUES. 185 

des débris frais et sur des coupes, est la démonstration catégo- 
rique du diagnostic. 

Il sera donc intéressant de poursuivre avec patience et atten- 
tion l'étude des pièces diagnostiquées hémato-salpinx^ pourvoir 
si le plus souvent il ne s'agit pas de grossesses tubaires. 

Cette démonstration ferait revivre, sous une autre forme, la doc- 
trine si énergiquement défendue par Gallard. » 






Depuis cette époque j'ai rencontré et opéré bien des cas d*hé- 
matomes plus ou moins anciens de la trompe et du Douglas, 
tantôt enkystés dans le pavillon distendu, tantôt occupant à la 
fois la cavité tubaire rompue et le cul-de-sac péritonéal. J'ai eu 
occasion d'intervenir assez fréquement dans des cas d'hémorrha- 
gies considérables de la cavité pelvienne de date récente, dans 
lesquels la grossesse tubaire ou tubo-abdominale était loin d'ap- 
paraître comme évidente, malgré les investigations auxquelles 
j'ai pu me livrer au cours de l'opéraiion et l'examen histologique 
attentif des pièces enlevées. 

Le doute a naturellement persisté dans mon esprit. 

Je constate aujourd'hui que ce doute est partagé par bien des 
Gynécologues et que nous sommes obligés de tenir compte de 
causes multiples dans la production deshémorrhagies pelviennes, 
plus souvent qu'on n'a coutume de le faire. 

Pozzi a bien fait le départ entre les différentes variétés d'hé- 
matocèle et ne s'est point laissé convaincre par les théories mo- 
dernes venues d'Allemagne et d'Angleterre que je persiste à con- 
sidérer comme excessives dans leur exclusivisme. Je suis d'ac- 
cord avec lui sur ce point que l'origine del'hémorrhagie peut être 
variable ; qu'en tout cas, il ne faut pas attribuer toute hémor- 
rhagiepelvi-péritonéale à une grossesse ectopique abortive rom- 
pue. 

Il n'a peut être pas fait la part assez large aux hématocèles 
d'origine ovarienne, fout en les classant logiquement à côté des 
autres espèces, il pense qu'elles ne constituent pas un accident 
sérieux et ne se traduisent pas par une hémorrhagie abondante 
dans le péritoine. C'est sur ce joint spécial que je reviendrai tout 
à rheure . 

Un rapport de Picqué à la Société de chirurgie, datant de l'an- 



186 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

née 1896,conclul aussi àr l'abus de la conception qui assimile toute 
hémorrhagie tubaire ou tubo-pelvienne à une grossesse ectopique 
DU à un avortement tubaire. 

Bouilly, dans un important mémoire, sur la grossesse ectopi- 
que ne s'attache pas à élucider le côté étiologique de la question 
des hémorrhagies pelviennes, mais il faut retenir ce qu'il dit de 
la guérison spontanée d'une forme fréquente de la grossesse 
tubaire à début abortif, dans laquelle le tepos au lit et un trai- 
tement léger suffisent à faire disparaître dés symptômes plus 
alarmants que sérieusement graves. Bouilly considère la ques- 
tion de pathogénie comme jugée, ou plutôt il semble refuser la 
discussion. Cela s'explique d'ailleurs par l'intention exclusive- 
ment clinique et thérapeutique de son travail, l'étude des doc- 
trines n'étant pas indispensable pour conclure. Son appréciation, 
quant à la forme bénigne à pronostic favorable, est pour moi le 
point saillant. 

Segond, dans son récent rapport au Congrès de Marseille, sur 
le traitement des grossesses extra-utérines, adopte une opinion 
qui paraît conclure à l'indifférence du diagnostic au regard de 
rinvitation opératoire, sans engager la solution du débat. 

Enfin, tout dernièrement, la question a été rouverte en Angle- 
terre par A. Doran, qui a lu devant la Société obstétricale une 
note intitulée : Hémorrhagie de la trompe de Fallope sans évi- 
dence de grossesse tubaire, qui, par son simple énoncé, indique le 
sens des conclusions de l'auteur. Il s'agit en effet, d'un hématome 
contigu au pavillon de la trompe et dans lequel n'existait aucun 
élément de nature gravidique ; pas plus d'ailleurs que dans la 
trompe elle-même. 

Des considérations que légitime le précédent exposé, il estper- 
mis de tirer cette déduction : que la question de la pathogénie 
des hémorrhagies pelviennes est loin d'être tranchée. 

Elle l'est si peu pour moi que je dois déclarer,dès maintenant, 
que j'en suis arrivé à me faire cette conviction basée sur les obser- 
vations cliniques répétées et sur les découvertes anatomiques 
relevées au cours des opérations, que beaucoup de prétendues 
annexites f^éputées de cause infectieuse et procédant de lésions 
inflammatoires, sont en réalité la conséquence de ruptures hémor- 
rhagiques d'intensité variable ayant pour origine la trompe ou 
r ovaire. En sorte que les hématocèles pelviennes auraient pour 



HÉMORRHAGIES TUBO-OVARIQUES. 18*7 

la plupart comme lésion originale et cela dans une proportion de 
fréquence décroissante : 

1° Une hémorrhagie lubaire simple ; 

2* Une grossesse ou un avortement lubaire ; 

3** Une hémorrhagie folliculaire de l'ovaire. 

Une proposition ainsi posée comporte de tels développements 
que je ne puis songer à en tenter la preuve décisive. Je dois me 
borner à Texposé rapide de quelques arguments. 

l^ Hémorrhagies tubaires, confondues avec la salpingite. 

Tout d'abord, j'accorde que les accidents pelviens observés chez 
les femmes mariées et stériles, chez les filles qui ont usé du coït, 
sont de ce fait logiquement suspectées de dériver d*un genre 
d'infection quelconque. Cette décision paraîtra néanmoins bien 
exagérée, si on considère : 

1* que, parmi les femmes mariées surtout beaucoup, après avoir 
présenté ces accidents reconnus au moyen des signes matériels et 
des symptômes, guérissent promptement et radicalement ; 

2° Que les maris ne présentent aucune trace de gonorrhée ; 

3* Que rien, du côté de l'utérus, ne révèle une invasion micro- 
bienne infectieuse ; 

4** Qu'au contraire l'accident paraît le plus souvent dû à des 
excès congressifs, des fatigues anormales au début des relations, 
à des imprudences aux époques de la menstruation et pendant ou 
après cette période, au froid, à des émotions violenles et subites 
durant les règles. 

5° Que les phénomènes réactionnels fébriles manquent le plus 
souvent. 

6° Enfin, que si l'on observe une suppression des menstrues qui 
presque toujours fait croire aux intéressés qu'il s'agit d'une gros- 
sesse commençante suivie d'avorlemenl presqu'immédiat, cette 
suppression de quelques jours, d'une semaine ou deux, trouve 
une meilleure explication dans un état spasmodique passager de 
l'utérus cause du trouble constaté. 

Il ne nous est pas permis de conclure d'un accident aussi com- 
mun que celui-là, à la fréquence de l'avortement ovulaire, et 
cette opinion me paraîtrait très excessive. 

Quant à conclure aune grossesse ectopique abortive, ce serait 
à peu près exagérer Terreur dans le même sens. 

7° Que, dans le plus grand nombre des opérations pratiquées 

17 



l 



188 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

.pour des faits de cet ordre, plus ou moins longtemps après le dé- 
but ou la répétition des accidents, les lésions inflammatoires ne 
se sont point révélées évidentes. Loin de là, on peut dire que le 
catarrhe tubaire, la congestion ovarique, Texistence d'exsudats 
séreux ou séro -sanguinolents aseptiques dans le petit bassin et 
d'adhérences plus ou moins fortes et abondantes, réalisent le 
complexus anatomique généralement observé. Le pus est absent, 
les signes d'infection de voisinage manquent, pour peu que le 
dernier paroxysme soit un peu éloigné. 

La nature aseptique, d'une proportion difficile à préciser, des 
sactO'Salpinx trouvés stériles dans le cas où cette lésion se trouve 
réalisée, ne s'explique-t-elle pasaussi bien, en partie, par la don- 
née qui précède ? 

En faveur de cette donnée, nous aurions encore bien les an- 
ciennes théories qui toutes se rapportent aux causes de Vhéma- 
tocè le péri-utérine y l'unique lésion hémorrhagique autrefois en- 
visagée par les auteurs. 

Je laisse ces théories de côté, pour n'envisager que les don- 
nées les plus récentes. 

Tait soutient que la trompe participe à la fluxion utérine pen- 
dant les règles : c'est la théorie de la menstruation tubaire. 

Exagérée, cette théorie nous conduit à celle de Vépistaxis tu- 
baire. 

Poussée plus loin encore, l'anatomie pathologique la plus ré- 
cente nous ramène à la théorie de Richet et Devalz qui devient 
celle du varicocèle pelvien, auquel se rattachent naturellement le 
varicocèle ovarien et tubaire fort bien décrits à cette heure. 

Si on y ajoute la donnée première qui nous est fournie par les 
phénomènes apoplectiques ou hémorrhagiques si fréquents chez 
les névropathes, hystériques ou neurasthéniques, on arrive, par 
une transition bien rationnelle, à concevoir que les spasmes qui 
provoquent ces désordres circulatoires généraux ou locaux, se 
produiront d'autant plus aisément sur les organes génitaux que 
ceux-ci, par destination môme, sont hémorrhagipares, si je peux 
employer cette expression . 

J'ai observé des cas d'hémorrhagie pelvienne dans de telles 
conditions, et il me serait aisé de démontrer, par l'exposé clini- 
que et anatomique, qu'aucune objection ne peut être opposée à 
l'interprétation pathogénique que je soutiens. 



HEMORRHÂGIBS TUBO-OVARIQUBS. 189 

J*abandonne maintenant la discussion sur les cas relevés chez 
les femmes mariées ou non, mais s'étant par le coït exposées à une 
infection que rien cependant ne permet d'affirmer ; et je consi- 
dère les accidents pelviens observés chez les vierges, dans des 
conditions telles qu'aucun soupçon d'infection ne peut être invo- 
qué. Ces cas sont plus fréquents qu'on ne le croit. J*en ai relevé 
bon nombre de probants. Par leur évolution et les circonstances 
mêmes dans lesquelles il se sont produits, le fait de Tétiologie 
hémorrhagique de ces accidents parait aussi complètement dé- 
montré que possible, en opposition avec l'étiologie infectieuse ; 
à plus forte raison avec celle de grossesse ectopique. 

Ces faits, on les retrouve dans Thistorique relevé avec préci- 
sion de troubles que le coït ou le mariage, qui semblent les avoir 
créés, n'a fait que réveiller. Plus tard, l'interrogatoire bien di- 
rigé met rapidement sur la voie de l'étiologie éloignée ^t ancienne 
des troubles qui paraissent tout récents. C'est un accident mens- 
truel antérieur au mariage, quelquefois soigneusement omis par 
les intéressés, qui devient ainsi la condition latente, mais réelle 
des poussés pelviennes tardives chez la jeune femme récemment 
mariée. C'est le même côté qui est douloureux, c'est la môme 
douleur que la malade ressentait autrefois au moment des règles. 
Et ce siège fixe, exclusif de la douleur, corroboré par les données 
de l'examen direct est un indice accusateur précieux de l'ancien- 
neté de la lésion, dont la cause n'a pu être que la congestion 
hémorrhagique ancienne de la trompe ou de l'ovaire. 

Il faudrait faire ici l'histoire de la menstruation douloureuse, 
avec ses lésions et les formes des accidents qu'elle développe 
presque toujours chez des tarées héréditaires, arthritiques, névro- 
pathiques, etc. 

Je m'arrête forcément sur ces considérations, ayant voulu sim- 
plement soulever le problème à nouveau sans prétendre le ré- 
soudre définitivement. 

De ces accidents qui sont d'une analyse plus aisée chez les vier- 
ges, et les nullipares, les multipares, même les âgées, ne sont 
point a l'abri, La sclérose ovarique et la névropathie gardent 
tous leurs droits dans l'âge mûr et parfois même se manifestent 
plus fortement encore au déclin de la vie génitale. 

De cet exposé il ressort que la conception des accidents hémor- 
irhagîques pelviens^ enkystés ou non, uniquement réduite à la 




190 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGUQUE DE PARIS 

notion très simple et très avantageuse pour Tesprit, de grossesse 
ectopique tubaire réelle ou abortive, tubaire ou tubo-abdominale 
n'est pas suffisante ; qu'elle aune portée scientifique fort grande 
tant au point de vue anatomo-pathologique qu'au point de vue 
médico-légal. J'estime enfin qu'au point de vue du pronostic et 
de la thérapeutique, la distinction étiologique n'est nullement in- 
différente aux gynécologies. 

Je répète donc ce que je disais il y a 8 ans ; la solution de la 
question réside dans les observations offrant toutes CQnditions 
nécessaires à la démonstration probante des faits. 

Je ne veux pas m'occupei* dans adie note de Vhématosalpinx 
pur, dont il existe des exemples authentiques nombreux en de- 
hors de toute preuve de grossesse ectopique. 



* 

4 « 



Je vous signale, en terminant, un cas récemment observé par 
moi d'hémorrhagie pelvienne d'origine ovarique ^quï corobove les 
travaux des anatomistes sur l'hémorrhagie folliculaire de l'ovaire, 
sur les kystes hémorrhagiques vrais de cet organe, dont j'ai pu- 
blié des. cas ici même, et sur les lésions vasculaires, dans la 
sclérose et le varicocèle ovarique, dont la notion a motivé l'opi- 
nion réservée de Pozzi dans son chapitre sur Thématocèle péri- 
utérine. 

Ce n'est pas la seule observation que j'aie relevée dans ma sta*- 
tistique. J'ai publié déjà des cas analogues. D'autres sont dus à 
Terrier. On en rassemblerait aisément un nombre suffisant pour 
faire l'histoire de l'hémorrhagie folliculaire de l'ovaire et de l'hé- 
matome ovarique. Il suffit de parcourir les observations abrégées 
données à titre de document relatifs à l'annexite, à la salpingo- 
ovarite... pour relever, dans un certain nombre d'entre elles, la 
rencontre d'une collection sanguine liquide ou solide incluse dans 
le tissu ovarique, coïncidant parfois avec un épanchement san- 
guin ou sero-sanguinolent dans le cul-de-sac de Douglas. 

Tout récemment encore j'ai rencontré un gros hématome ova- 
rique représenté par un caillot nageant au milieu d'un liquide à 
peine teinté, avec exsudât volumineux de même apparence dans 
les trompes oblitérées et dans le péritoine. La grossesse ectopique 
ne pouvait être invoquée ap?'io?'i, les lésions étant déjà fort an- 
ciennes et sujettes depuis des années à des alternatives de dimi- 



HÉMORRHAGIES TUBO-OVARIQUES. 191 

nution et d'exacerbalionque j'ai eu tout loisir d'observer. La ma- 
lade faisait donc des hémorrhagies tubaires enkystées des deux 
côtés, et des hémorrhagies folliculaires ovariques, et des exsu- 
dats hématiques dans son péritoine, soit par transsudation, soit 
à la suite de fissures ou de ruptures intermittentes des poches 
kystiques. 

Voici l'observation ayant trait plus spécialement à Thématomie 
tubaire rompu dans le péritoine. 

A. H. a encore son père et sa mère. Tous deux se portent bien 
elle a un frère soldat en excellente santé . 

Réglée à 14 ans et régulièrement. 

Elle a eu la rougeole étant très jeune. A dû être soignée très 
longtemps pour chloro-anémie. 

A 17 ans, P® grossesse, sans incident, à terme, l'enfant vit . 

En décembre 1891, 2"® grossesse, sans incident, à terme, l'en- 
fant vit aussi. 

Maladie actuelle, — La malade souffre de douleurs dans Tab- 
domen. 

Ces douleurs ont apparu jeudi dernier, c'est-à-dire le 9 juin, 
après 3 jours de règles très abondantes. 

La malade était menstruée régulièrement auparavant, mais les 
règles ne duraient qu'un jour ou un jour et demi ;il y avait tou- 
jours quelques jours de retard. 

La douleur est localisée à droite vers l'épine iliaque antérieure 
et supérieure, à 4 cent, de l'ombilic et à 6 cent, du pubis. 

La douleur est lancinante, très aiguë, passagère ; lorsque la 
femme est couchée, elle revient toutes les heures environ. 

Lorsque la malade est debout, la douleur se réveille toutes les 
2 ou 3 minutes . 

La malade a, en plus, des troubles digestifs, anorexie presque 
complète ; des troubles nerveux, éblouissements,tendance à per- 
di^e connaissance. Caractère très violent. Hallucinations, cauche- 
mars. 

L^interrogatoire révèle que ces troubles sont dus à des habitudes 
d'alcoolisme et d'absinthisme invétérés. 

La malade a souvent des crampes généralisées un peu partout. 
Tantôt c'est au bras, tantôt aux jambes. Urine facilement sans 
douleurs. 



192 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Les rapports sexuels sont très douloureux. 

Depuis un mois la malade a des pertes leucorrhéiques tachant 
le linge. Ces pertes sont abondantes. 

L'état général est bon, il n'y a pas de fièvre, et la malade dit 
qu'elle n'a eu aucun accès fébrile au moment où ont commencé 
les douleurs de ventre, ni depuis. 

14 Juin, — Examen. — Toucher, palper. 

Col de Tutérus incurvé en avant, derrière la symphyse et fai- 
sant suite à une tumeur, qui occupe le cul-de-sac de Douglas^ en 
faisant avec elle un angle à sinus ouvert en avant. 

La portion vaginale et sus-vaginale du col semble indiquer par 
son inclinaison de haut en bas et d'avant en arrière un utérus 
rélrofléchi. 

Sur le côté gauche du bassin, la masse semble se diviser en 
deux lobes, un inférieur moins douloureux, un supérieur, sen- 
sible. Un sillon sépare ces deux lobes. 

Un palper précis est impossible. On sent seulement que la 
tuméfaction s'élève jusqu'au détroit abdominal du bassin. 

Après le toucher, un flot de muco-pus s'écoiile dans le vagin. 
Ce pus est épais, jaune-verdâtre, homogène, venant du col. 

L'utérus peut être mobilisé sans beaucoup de douleurs. 

En examinant le ventre de la malade, on voit sur la ligne mé- 
diane une ligne pigmentée semblable à celle de la grossesse. Les 
seins sont examinés et palpés, ils sont petits ; on voit cependant 
quelques tubercules de Montgomery. La femme dit qu'elle a eu, 
dans le courant du mois, quelques nausées et des vomissements. 
Avant d'être examinée elle avait signalé, il faut se le rappeler, 
quelques troubles nerveux, éblouissements, tendances à perdre 
connaissance, etc., mis sur le compte deTéthylisme, mais pouvant 
aussi s'expliquer par une hémorrhagie interne et l'intensité des 
phénomènes douloureux abdominaux. 

A la suite de ce premier examen, on décide d'attendre et de 
mettre la femme au repos pour voir s'il ne surviendra pas quel- 
ques modifications de son état. On.nefait pas de cathétérisme, de 
Crainte de grossesse. 

Le repos et les injections chaudes quotidiennes calment au 
bout de peu de jours toute douleur ; la malade se sent bien, re- 
prend son appétit ; aucune perte de sang. 

22 Juin. — Second examen. — Toucher. 



HBMORRHAGIBS fUBO-OVARIQUES. 193 

— - - - I - - ■ ■ — — _ — - ■■ 

Le lobe droit de la tumeur a pris une grande prédominance 
sur le lobe gauche. On y constate quelques irrégularités. 

Le pus qui s'écoule du col est moins jaune. 

La ligne pigmentée du ventre est toujours aussi nette. 

M. Doléris n'ose pas faire le cathérisme de crainte de provo- 
quer un avortement dansle cas où la malade serait enceinte. 
Le cathétérisme serait fort utile cependant en enseignant exacte* 
ment sur la direction de l'utéru^. Sans lui il est en efifet impos* 
sible de déterminer quel est celui des deux lobes droit ou gau- 
che de la tumeur qui représente le corps de Torgane ; si ce corps 
est adhérent lâchement ou solidement au cul-de-sac de Douglas 
ou à la tumeur. 

L'extrémité du cathéter enfoncée très peu profondément dans 
le col et manœuvrée de façon à provoquer une réduction mon- 
tre que l'utérus est susceptible de se redresser. Il est donc lâche- 
ment adhérent en arrière. 

On décide qu'on ajournera l'examen après l'époque des règles, 
toujours pour s'assurer si la malade n'est pas enceinte. 

Dans l'intervalle, même état général, plus de douleurs. 

Repos. Injections chaudes comme traitement. 

Le 27 juin la femme perd une très petite quantité de sang. 

2g Juin. — Troisième examen. 

Au point de vue grossesse, pas de changements dans l'état de 
la femme. La perte du 27 juin ne peut guère être considérée 
comme un retour des règles, vu sa faible abondance et sa courte 
durée. Les seins sont toujours petits,plutôt atrophiés. Le toucher 
et le palper conduisent aux hypothèses suivantes : 

1** Rétroversion simple avec salpingo-ovarite — ou avec héma- 
tosalpinx, suite d'avortement tubaire. 

2° Rétroversion de l'utérus gravide ; les deux lobes de la tumeur 
peuvent faire croire dans ce cas que l'utérus est duplex. 

Examinons la première hypothèse : 

La rétroversion est diagnostiquée à cause^e la direction du 
col accolé à la symphyse. Le cathétérisme du col, fait le 22 juin, 
n'a laissé aucun doute à cet égard ; de plus, on sent le corps de 
Tutérus en arrière, on ne sait pas encore si le corps de l'utérus 
est représenté par le lobe droit ou le lobe gauche de la tumeur. 

La rétroversion est donc sûre. 

Est-ce une salpingite ou une ovarite ? 



194 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Au toucher la tumeur rénitente, lisse, accolée à Tutérus fai- 
sant corps avec lui, semble siéger dans la trompe. Les tumeurs 
de Tovaire donnant cette sensation sont relativement rares. 

On s'arrête au diagnostic de salpingite. Quant à la variété 
(hydrosalpinx, pyosalpinx, hématosalpinx), on peut dire que ce 
n,'est certainement pas un pyosalpinx, car il n'y a pas eu de fié- 
vre, et le cul-de-sac vaginal se laisse plisser sur la tumeur, ce qu^ 
n'aurait pas lieu s'il y avait du pus. 

Restent les hypothèses d'hydro-salpinx ou dhémato-salpinx 
à la suite d'avortement tubaire. Cette dernière idée mérite qu'on 
s'y arrête étant donnés les signes de grossesse (ju'a présentés la 
femme, à l'examen. 

Quant à la seconde hypothèse : rétroversion de l'utérus gra- 
vide, la seule façon de s'assurer si elle doit être admise est de 

faire le cathétérisme. 

* 

Le malade ayant perdu du sang ; l'utérus n'ayant aucunement 
augmenté de volume, pendant une quinzaine de jours d'obser- 
vation et paraissant au contraire avoir diminué, le cathétérisme 
est jugé tout à fait licite. 

Ce cathétérisme donne comme longueur de l'utérus 7 cent, et 
permet d'affirmer la rétroversion de Vutérus vide à gauche et 
une tumeur annexielle à droite. 

Il faut dire cependant que les renseignements du cathétérisme 
pourraient être les mêmes dans le cas d'utérus duplex dans la 
corne atrophiée duquel se serait développé un œuf. 

Cependant, d'après les caractères physiques de la tumeur, la 
marche des phénomènes au point de vue grossesse, cette der- 
nière hypothèse est peu plausible. 

En somme, Thypothèse à laquelle on s'est arrêté plus volon- 
tiers est celle-ci : hydro-salpingite^ peut être hématosalpinx. 

Les relevés thermométriques des seize jours pendant lesquels 
la malade est resté en observation ont démontré l'absence com- 
plète de fièvre. Le pouls était sensiblement accéléré. 

Opération le 3o Juin i8g8. 

Chloroforme. 
, Laparotomie médiane. Incision petite. 

La main introduite dans le ventre constate un utérus rétroversé 
adhérent. Ces adhérences sont molles, fibrineuses, mêlées d'un 



HÉMORRHAGIES TUBOrOVARIQTTES. 195 



exsudât fluide peu coloré, nullement purulent et fixent lâchement 
1*^ corps de Tutérus au fond du petit bassin. 

La main va ensuite à la recherche des annexes droites. 

L*ovaire et la trompe trouvés malades sont attirés au dehors. 
Ligature et section du pédicule au thermo-cautère. 

Examen de la tumeur : 

Elle siège dans l'ovaire, elle a la grosseur d*un petit œuf de 

poule, de couleur violacée par transparence, plus noire à l'extré- 
mité antérieure. Elle est rénitente. 

A la section longitudinale de l'ovaire suivant son bord supé- 
rieur, on voit s'écouler un sang noir et à demi fluide. 

La surface de section présente l'aspect d'une gélatine noire à 
l'extrémité antérieure, un peu jaunâtre à l'extrémité postérieure 
et de consistance demi-solide. Les parois de la poche sont très 
vasculaires. 

Il s'est donc produit dans cet ovaire une hémorrhagie follicu- 
laire (foUiculite apopleclique) et le sang qui n'est pas encore 
constitué et organisé en caillots fîbrineux a pris la place du tissu 
ovarien. Celui-ci n'existe plus qu'à l'état de coque où se recon- 
naissent quelques follicules. 

Cette coque manque sur un point limité par où le caillot ova- 
rique se continue avec l'extérieur, ce qui a donné lieu à l'exsudat 
sanguin. Partout ailleurs l'albuginée est épaissie, molle. 

La trompe est oblitérée et indurée, réduite à un mince cordon 
terminé en cœcum. 

Vaisseaux du ligament large très distendus. 

A gauche on trouve un ovaire très atrophié, adhérent ; la trompe 
est gros'se et oblitérée. Les ligaments larges sont très lâches, ses 
vaisseaux sont extrêmement distendus. Varicoeèle ovarien de 
ce côté. 

On fait Tablation des annexes à gauche, au thermo-cautère, 
après ligature du pédicule. 

Discussion : 

M. Paul Petit. — Tous les cas d'hémato-salpinx que j'ai 
examinés se rapportaient à une grossesse extra-utérine et le 



196 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 

diagnostic, au vu de la pièce, est, en général, très facîlç. J'es- 
time de même que, sauf exception rare, Ton doit toujours, soit 
au lit de la malade, soit môme à distance, décider s'il y a ou 
non grossesse ectopique ; en effet, la ménorrhagie continue 
ou discontinue faisant suite à l'absence des règles, les carac- 
tères du sang qui s'écoule, le siège et la forme toute spéciale 
des douleurs (soudaineté, paroxysmes avec état syncopal), 
l'augmentation de volume de Tutérus, l'existence d'une poche 
kystique pelvienne à développement progressif ou brusqué. . . , 
tous ces signes ne permettent guère de se tromper, même dans 
les premières semaines. Mais si le diagnostic clinique brut 
est facile, il n'en est pas de même pour certains détails, tels 
que, état de vie ou de mort du fœtus, son âge, existence ou 
non de poussées hémorrhagiques successives. . . . détails bien 
importants pourtant à élucider,car ce sont eux qui commandent 
engrandé partie le traitement. Pour juger de l'âge du fœtus, on 
se base surtout sur les renseignements donnés par la malade 
sur la dernière époque, renseignements souvent inexacts. On 
saitactuellement que l'expulsion d'unecaduque n'implique pas 
la mort du fœtus ; dans les derniers mois, on la diagnostique 
surtout à la disparition des bruits du cœur ; dans les premiè- 
res semaines il faut surtout se rapporter aux signes mêmes 
delà rupture, car il est bien rare qu'elle n'entraîne pas la 
mort du fœtus ; mais dans la période intervallaire on est sou- 
vent bien embarrassé. Quant au retour des hémorrhagies, il 
peut se faire très insidieusement, par exemple à l'occasion du 
transport de la malade (qu'il faudrait pouvoir toujours éviter) 
et je ne connais qu'un bon signe pour le dépister : c'est l'exa- 
men réitéré du pouls. 

J'ai eu dernièrement à traiter 2 grossesses extra-utérines 
de 4 à 5 mois avec fœtus vivalits, alors qu'on pouvait croire 
les 2 cas d'origine plus récente et les embryons morts. Dans 
ces 2 cas, les signes de la grande rupture datant déjà de plu- 
sieurs semaines et la tuméfaction bombant fortement dans le 
vagin, je fis Télythrotomie. Malgré toutes les précautions pri- 
ses, j'eus, après Textraction du fœtus, une hémorrhagie brus- 



HÉMORRHAGIES TUBO-OVARIQUES. 197 

que et importante que je pus arrêter par le tamponnement à 
la gaze du cul-de-sac de Douglas. On a proposé dans ces cas 
de faire immédiatement Thystérectomie ou la laparotomie ; 
mais vraiment il ne faut pas avoir vu de pareilles hémorrha- 
gies qui n'ont de comparable, pour leur soudaineté et leur abon- 
dance, que rhémorrhagie par inertie utérine de la délivrance, 
pour donner semblable conseil. J'estime donc qu'il faut tout 
d'abord tamponner, sauf à recourir ensuite à une opération 
plus importante si l'hémostase ne parait pas assurée. Il est seu 
lement indispensable de retirer le tamponnement de bonne 
heure, par exemple au bout de 36 h. , ou plus tôt, s'il se mani- 
feste quelque signe d'obstruction intestinale. Une de mes deux 
malades doit certainement la vie à cette précaution de ma part. 
Détail important à noter : dans ces deux cas, le décollement 
placentaire, source probable de l'hémorrhagie, n'a été certai- 
nement dû ni à une manœuvre digitale, ni à une traction exer- 
cée par l'intermédiaire du cordon, car il s'est produit quel- 
ques instants après l'extraction du fœtus et je suis convaincu, 
sauf explication meilleure, qu'il a dépendu de la rétraction 
de la poche vidée du fœtus et des caillots. Telle était ma con- 
viction à ce sujet, à la suite de l'observation de mon premier 
cas, que, dans le second, j'attendis le flot de sang, le tampon 
à la main . 

M. Maygrier. — Je demanderai à M. Doléris si suivant 

l'origine de l'hémorrhagie, il conseille un traitement diffé- 
rent. 

M. Doléris. — J'ai dit que je croyais que Thématocèle d'ori- 
gine congestive est plus fréquent qu'on ne pense : les héma- 
tos-alpinx peuvent guérir parfois trèsbien seules, parce qu'elles 
ne sont pas d'origine infectieuse. Cependant, dans le cas où 
Tépanchement sanguin prendrait un volume considérable, il 
est certain qu'il faudrait intervenir comme dans toute inonda- 
tion péritonéale. 



198 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



M.DoLÉRis: Rarcourcissement intra-abdominal des 
ligaments ronds, par inclusion pariétale. 

J'ai récemment publié les résultats éloignés de 90 opérations 
de raccourcissement des ligaments ronds pratiquées contre la ré- 
troversion. A cette opération étaient associées, suivant les indica- 
tions, diverses autres interventions destinées à compléter le pro- 
gramme opératoire . 

J'ai pu démontrer que, contre les rétrodéviations mobiles et, 
dans quelques cas, contre les rétrodéviations compliquées d'an- 
nexite,rutérus étant mobilisable par simple traction, associée au 
redressement, ou rendu tel à la suite d'une thérapeutique intra- 
utérine prolongée, ce traitement intégral était suivi de résultats 
favorables. 

Néanmoins il reste démontré que les lésions annexielles ou les 
adhérences de Tutérus lui-même à la paroi pelvienne sont telles 
qu'il est indispensable de recourir à la laparotomie pour lever 
ces obstacles et supprimer les organes irrémédiablement perdus. 

L'hystéropexie abdominale a été généralement adoptée comme 
temps opératoire complémentaire destinée à maintenir l'utérus en 
position normale. 

Contre rhystéropexie,je n'ai personnellement pas de griefs très 
sérieux. Au congrès de Genève j'ai reconnu que cette opération, 
si anormale qu'en soient les conséquences, amenait générale- 
mentla guérison et n'entravait pas formellement les fonctions 
génitales,puisque la grossesse et l'accouchement ont pu s'accom- 
plir, dans bien des cas, d'une façon normale, après cette inter- 
vention. 

Toutefois, des faits publiés et quelques observations person- 
nelles m'avaient permis de dire que, dans des cas exceptionnels 
sans doute, on avait constaté tantôt le retour de la déviation par 
suite de l'allongement de l'adhérence cicatricielle de l'utérus à 
la paroi abdominale ; tantôt des difficultés pour la grossesse et 
l'accouchement, parce que cette adhérence avait été établie trop 
haut sur la face antériieure du corps utérin. 

Depuis cette époque, j'ai observé quelques autres cas, qui plai- 
dent contre cette méthode opératoire. 

Il était donc indiqué pour moi de recourir à une opération que 



RACCOURCISSEMENT IN TR A- ABDOMINAL. 199 

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j'ai déjà tentée en 1889, à savoir la fixation des ligaments ronds 
dans la plaie abdominale. 

Le procédé que j'avais employé était fort simple. 11 consistait à 
fixer le ligament rond avec le pédicule annexiel dans l'angle in- 
férieur de cette plaie, une fois la castration unilatérale effec- 
tuée, suivant l'indication fournie par ce cas. 

Dans un autre cas, il m'arriva de comprendre la trompe dans 
le pédicule formé des deux ligaments ronds, avec l'intention 
formelle d'obtenir éventuellement la stérilité chez la patiente, une 
rachitiqueà bassin extrêmement vicié ayant antérieurement subi 
des opérations obstétricales graves. 

C'est cette inclusion préméditée d'une annexe saine, qu'on a eu 
le tort de considérer comme une technique générale, en la compa- 
rant à la méthode très analogue adoptée par Kelly, Sœnger et 
autres. 

Ce qui constituait réellement une particularité originale, dans 
ma manière de procéder, c'est que j'associais à la fixation des 
ligaments ronds à la plaie abdominale, le procédé habituel de 
l'hystérppexie, combinant ainsi deux opérations, afin d'assurer la 
fixation de l'utérus à lapargi. 

Dans sa thèse de 1890, Marcel Baudoin rapporte ma technique 
de la façon suivante: « L'hysteropexie préalablement faite d'après 
la méthode Czerny-Terrier, M. Doléris termine son opération en 
raccourcissant les ligaments ronds, pour assurer une fixation plus 
solide de l'utérus redressé. Il procède à peu près, comme le fit 
une foisPolk après une laparotomie : il diminue la longueur des 
ligaments ronds, en attirant entre les lèvres de la plaie abdomi- 
nale, à l'aide d'un lien, leur extrémité externe. C'est une sorte de 
raccourcissement direct, comparable, dans une certaine mesure, 
au raccourcissement classique, extra-péritonéal d'Alexander. En 
opérant ainsi, M. Doléris a combiné, le premier, sans trop y 
prendre garde, les deux principales espèces d'interventions sus- 
pubiennes connues, pour remédier aux déplacements utérins, à 
savoir Tutilisation des ligaments normaux raccourcis [fixation 
normale) et lé développement des liens fibreux de nouvelle for- 
mation [hystéropexie). 

Je passe sur la boutade de M. Baudoin, concernant la priorité 
inconsciente de ma méthode, que je considère plutôt comme ai- 
mable. Peu importe, d'ailleurs, que, le premier, j'ai eu Tidée de 



200 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

cette combinaison opératoire ; le principal est que j*ai agi avec 
une intention parfaitement voulue, et raisonnée, en m'adressant 
à Textrémité externe ou inguinale, terminale si Ton veut, des li- 
gaments ronds,contrairementàDudley, Bode et autres qui ont agi 
sur leur extrémifé interne ou utérine pour arriver au même 
résultat. 

Toute la question opératoire du raccourcissement des ligaments 
ronds est dans ce point spécial. 

En adoptant comme règle de conduite exclusive l'opération 
type d'Alexander,contre les cas de rétrodéviation qui me parais- 
saient la justifier, et en ne me laissant pas séduire par les nom- 
breux procédés de fixation utérine préconisés dans ces dernières 
années, j*ai obéi simplement à une loi physiologique. If'idèlè à 
cette loi, persévérant dans la méthode qui la réalisait le mieux, 
alors que beaucoup de chirurgiens critiquaient et abandonnaient 
le raccourcissement extra-péritonéal des ligaments ronds, je sou- 
tenais, par divers écrits, que rien n'était plus logique, pour rame- 
ner l'utérus retroversé à sa position normale, en antéversion, et 
l'y maintenir, que de se servir des ligaments dont c'était juste- 
ment le rôle physiologique. 

Dans la technique, dès 1886, j'insistais sur la nécessité de rac- 
courcir, de sept à huit centimètres et plus, l'extrémité pubienne 
des ligaments ronds, et de fixer la portion épaisse, solide et ré- 
sistante de ces cordons musculaires, après avoir supprimé leur 
partie allongée, tiraillée, affaiblie, souvent réduite à des fibrilles 
insignifiantesdevenusinutilespourle maintien normal de l'organe. 

Le raisonnement et l'expériejice des faits a justifié mes prévi- 
sions sur ces points. 

Beaucoup de chirurgiens se sont appliqués à améliorer la tech- 
nique de l'opération d'Alexander, grâce à quoi elle jouit actuel- 
lement d'un retour de faveur. 

Sa supériorité sur les fixations anormales de l'utérus, sur les 
adhérences artificielles ou pexies diverses, tient par-dessus tout 
à la logique du principe dont elle dérive. 

L'utérus ainsi ramené et fixé, jouit et jouira en toute circons- 
tance d'une liberté de mouvements relative, mais suffisante pour 
assurer l'accomplissement régulier de toutes les fdnctions phy- 
siologiques qui lui sont dévolues. Que la grossesse survienne, les 
ligaments ronds s'allongeront, tout en s'hypertrophiant, et per- 



RACCOURCISSEMENT INTRA-ABDOMIN AL . 201 

mettront l'ascension de la matrice. L'accouchement ne subira 
aucun trouble. — Les faits Tout démontré. 

C'est le même principe de la nécessité de conserver le trait- 
d'union musculaire, extensible, élastique, représenté par les liga- 
ments ronds, entre l'utérus et la paroi du ventre, qui, je le ré- 
pèle, m'avait invité à agir d'une façon analogue dans leur rac- 
courcissement intra-abdominal, en associant à l'hystérectomie 
directe, ordinaire, l'inclusion dans la plaie, de l'extrémité externe 
inguinale de ces ligaments, ou tout au inoins la portion résistante 
et solide la plus rapprochée de cette extrémité. 

Pour diverses raisons, dans les cas où l'ouverture de l'abdomen 
s'imposait, au lieu de recourir au même procédé, je préfère au- 
jourd'hui supprimer l'hystéropexie directe, et m'en tenir au rac- 
courcissement intra-abdominal des ligaments ronds, sans fixer 
l'utérus lui-môme à la paroi. 

J'ai observé, l'an dernier, deux malades opérées par des chi- 
rurgiens fort réputés, chez lesquelles l'adhérence utéro-abdomi- 
nale s'était entièrement relâchée, et l'utérus était retombé en 
rétro -dexlro-version ; pareil cas est arrivé à une de mes opé- 
rées (observation publiée) einne inventratiofi infundibulaire s'est 
produite. J'ai rencontré un cas de cicatrice abdomino-utérine 
douloureuse. 

J'ai vu plusieurs cas de grossesse pénible ; j'ai observé récem- 
ment un cas de grossesse, chez une hysteropexiée, où la péné- 
tration de la tète fœtale dans le bassin, au moment de l'accou- 
chement, a été très retardé et rendue difficile par le défaut d'a- 
baissement et d'extension du segment cervical sus-vaginal de 
l'utérus adhérent à la paroi abdominale. 

Dans ce fait, l'utérus avait été fixé par la portion moyenne de 
sa face antérieure. 

J'ai récemment observé, enfin, à la Maternité de l'hôpital 
Boucicaut, une femme dont le fond de l'utérus avait été très 
solidement fixé à la région sus-pubienne de l'abdomen, qui, après 
l'accouchement, a présenté une rétention persistante des sécré- 
tions lochiales, avec fièvre et infection, due à la flexion absolue , 
avec atrésie mécanique de l'orifice interne du col utérin. 

Je crois bieil que ces faits sont rares, mais ils n'en autorisent 



202 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



pas moins la recherche d'une méthode opératoire qui ne laisse 
place à aucune éventualité fâcheuse. 

Il m'a donc paru rationnel de systématiser l'emploi exclusif 
du raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds à Tex- 
clusion de toute méthode de fixation directe de l'utérus ; chaque 
fois que l'abdomen devait nécessairement être ouvert, l'opéra- 
tion d'Alexander n'étant pas de mise. 

En résumé, j'ai supprimé Thystéropexie abdominale directe^ 
parce que je croyais possible de la remplacer par une fixation 
indirecte de l'utérus, qui conserverait une portion des ligaments 
ronds. 

En second lieu, j'ai substitué aux méthodes analogues, celle 
que j'avais primitivement adoptée en 1889, et qui consiste à 
inclure l'extrémité externe solide du liganient. J'ajouterai même 
que si le raisonnement seul n'avait pas motivé cette décision, j'a- 
vais l'expérience de deux cas personnels pour agir ainsi : Obs. 
52 et 55 de mon mémoire de février dernier (La Gynécologie). 

Dans l'un de ces deux cas, j'avais pelotonné les ligaments ronds 
à la façon de G. Wylie. 

La guérison a été obtenue, mais la femme ayantsubi, en même 
temps, la castration double, le fait est peu probant, l'atrophie 
rapide de l'appareil utérin tout entier qui survient, dans ce cas, 
rendant le résultat opératoire tout à fait secondaire. 

Dans le second cas, j'avais pratiqué la méthode dePolk, avive- 
mentdes deux ligaments et suture près de leur insertion utérine. 
Le résultat a été imparfait. 

Dans les cas où j'avais suturé, en même temps que les liga- 
ments ronds, un ou deux pédicules annexiels, dans la plaie, sans 
hystéropexie directe, je pouvais rester incertain sur la part respec- 
tive à accorder aux uns ou aux autres, ligaments ou pédicules, 
dans le maintien delà fixation de l'utérus. 

De toute façon, il importait de pouvoir juger, par une nouvelle 
expérience, de la valeur d'une opération très simple en elle- 
même et dont les suites devaient être théoriquement, âmes yeux, 
dépourvues de tout inconvénient. 

J'ai opéré sept malades, dans le courant de cette année, parce 
procédé fort simple. 

Cinq opérés avaient des lésions annexielles très manifestes, 
nécessitant la laparotomie. 



RACCOURCISSEMENT INTRA-ABDÔMINAL. 203 



Deux étaient vierges et — avec une rétrodéviation invétéré, ayant 
résisté à tout, même au port d'un pessaire pendant plus d'un an, 
chez l'une, — présentaient des signes d'annexite légère ou plutôt 
de congestion douloureuse des annexes prolabées. — Pour ce 
motif et aussi, vu la difficulté de trouver parfois le ligament rond 
chez les vierges, surtout quand les tissus sont d'une extrême gra- 
cilité, ce qui était le cas, j'optai pour la laparotomie, chez ces 
deux malades comme pour les cinq autres. 

La technique opératoire est d'une simplicité parfaite. 

L'abdomen étant ouvert et le traitement requis par les adhé- 
renceset les lésions annexielles étant effectué, les deux ligaments 
ronds sont saisis avec des pinces ou une anse de. fil, à leur por- 
tion moyenne, c'est-à-dire à trois ou quatre centimètres des cor- 
nes utérines et les anses ainsi formées sont amenées dans l'angle 
inférieur de l'incision addominale. 

Celle-ci aura été conduite jusque sur la symphyse ou très 
près de son bord supérieure, de façon à trouver dans les piliers 
fibreux qui existent à ce niveau des points d'attache solide pour 
les ligaments. La suture decsux-cise fait successivement aux 
trois couches de la paroi abdominale, séreuse et, sous-screuse 
musculaire, et fibro-aponé'vrotique, au moyen de fils séparés de 
catgut ou d'un fil continu. — C'est dans l'angle inférieur de l'in- 
cision que les anses ligamentaires sont fixées, et dans toute l'é- 
paisseur de cet angle. 

La fermeture de Tabdomen se fait suivant la méthode habi- 
tuelle. 

On voit que le procédé diffère totalement de la méthode déjà 
ancienne de Dudley et de celle de Mann tout récemment publiée, 
beaucoup plus compliquée et (l'une exécution relativement 
moins aisée. 

Les résultats immédiats ont été très satisfaisants. 

J'ai recueilli des nouvelles de cinq malades sur sept, à une 
date assez éloignée de l'opération, huit, sept et cinq mois après. 
Le résultat est resté excellent. Les autres deux me sont inconnus. 

J'ai relaté dans le tableau suivant, l'abrégé de ces observa- 
tions. 



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2Ô6 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 



Discussion : 

M. Labusquière. — Est-ce que ces ligaments, fixés à la paroi 
abdominale, ne seront pas soumis à plus de tiraillements que si 
on les avait fixés au pubis. 

M . DoLÉRis. — Entre la paroi abdominale et l'utérus, il existe 
un espace qu'on rétrécit transversalement. On constitue ainsi 
une sorte de dôme résistant entre la vessie et Tutérus, capa- 
ble de supporter toutes les pressions. 

« 
M. PoRAK : Métrite et vaginite gangreneuses de cause 
puerpérale et infectieuse. — Disparition du vagin 
par accolement des parois. — Disparition totale de 
l'utérus par superinvolution. — Reconstitution de la 
cavité vaginale par destruction des adhérences et 
maintien de cette cavité à laide de greffes épider- 
mo-dermiques. 

L'observation suivante m'est remise par Mademoiselle Hénault, 
sage-femme en chef de la Maternité : 

La nommé C, 21 ans, primipare, ne sait pa^ à quel âge elle a 
marché ; elle a ses règles pendant 5 à 6 jours, régulièrement. 

Grossesse. — Dernières règles du 28 au 31 août 1897 à terme. 

14 juin 1893. — Rupture des membranes à 10 h. du matin et 
apparition de contractions douloureuses, irrégulières dans la 
même journée. 

Une sage-femme est appelée, elle reste près d*elle jusqu'au 
16 juin, date où elle fait demander un docteur qui, après exa- 
men, donne le conseil de la conduire à la Maternité. 

Date de l'entrée : IG juin à 4 h. 30 du soir. 

A l'examen, on constate la présentation du sommet en position 
gauche. L'utérus est appliqué sur le fœtus. 

Le col est effacé, la dilatation est de trois à quatre centimètres, 
l'orifice utérin épais. D'après le dire de la sage-femme, la dilata- 
tion n'a fait aucun progrès depuis longtemps. 

La tête est fléchie, bloquée à la partie supérieure de l'excava- 
tion, et on ne peut pas insinuer le doigt entre elle et les parois 
osseuses du bassin. En arrière, on ne remonte pas au-dessus de 



MÉTRITE ET VAGINITE GANGRENEUSES. 207 



la saillie de l'union de la première et deuxième pièce sacrée. La 
tête paraît assez malléable et il semble que le chevauchement des 
os du crâne pourrait s'accentuer davantage, si les contractions 
étaient plus fortes. 

Asepsie des organes génitaux, tamponnement à la gaze iodo- 
formée. 

Température : 38o5 ; pouls : 116. 

La nuit est calme. 

17 juin. — Un grand bain est donné ; les contractions se mon- 
trent régulières, plus énergiques. L'orifice utérin épais et résis- 
tant se dilate cependant, il atteint une dilatation d'une paume de 
main. 

A ce travail de quelques heures succède un temps de repos. 

La température, prise plusieurs fois, oscille aux environs de 
39% pouls 140. 

h. du soir. — La dilatation est complète, une bosse §éro-san- 
guine volumineuse arrive jusqu'à l'orifice vulvaire. 

7 heures. — La tête ne progressant pas. Monsieur le Docteur 
Porakest prévenu et vient lerminer l'accouchement. 

La parturienle est endormie. Asepsie des mains et des organes 
génitaux. La tête, moins engagée qu'elle ne le paraît, est défor- 
mée et très allongée, si bien que pour arriver sur l'oreille il faut 
dépasser le détroit supérieur. C'est une 0. L G. A. 

La branche gauche est introduite en arrière et à gauche, jus- 
qu'au niveau de l'oreille, la branche droite symétriquement eu 
avantet à droite; articulation des branches et du tracteur. Trac- 
tions, rotation et extraction. L'accouchement est terminé à 
8 h. du soir. 

A l'examen de l'enfant nous constatons que l'application de 
forceps a été directe, symétrique par rapport à la tête, l'oreille 
saisie dans le vide de la cuiller. 

Chevauchement des os du crâne, du pariétal gauche sur le 
droit, et partie des pariétaux sur les frontaux en arrière. L'enfant 
est vivant et pèse 3100 gr. 

Diamètres de la tête : maximum antéro-portérieur 15;0.M. 
13,4 ; 0. F. 12,6 ; Bi-P. 7,8 (?) ; S. 0. B. 10,6. 

L'examen du bassin n'ayant pu être fait pendant le travail, 
donne après l'accouchement les renseignements suivants. 

Il est généralement rétréci : le diamêtrepromonto-sous-pubien 



208 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

mesure 10 cm. 5. La distance du sous-pubis au faux promontoire 
signalé plus haut mesure 10 cm. 

Le périnée très œdématié pendant le travail a été déchiré jus- 
qu'à Tanus ; les organes génitaux sont le siège d'eschares. 

Délivrance naturelle : placenta et membranes complets. 

Périnéorraphie. 

L'accouchée est pâle ; le peu de sang perdu, joint à la fatigue 
(Durée du travail 72 h,) la place dans un très mauvais état géné- 
ral ; le pouls est filiforme, incomptable ; aussi recourt*on aux 
injections d'éther, de caféine, d'eau salée à 7/1000 (500 gr. d'a- 
bord et 2 heures après 500 autres gr.) ;Rhum pur ; chAmpagne ; 
oxygène . 

18 iuin. — L'accouchée semble mieux. 

Deux injections intra-utérines sont faites, l'écoulement lochial 
est fétide. 
Température : matin 39^3 ; soir 38°. 

19 juin. — Eschares des organes génitaux externes, du va- 
gin, du col. Ce dernier semble se sphacéler, des débris noirâtes, 
très fétides sont entraînés parles injections utérines. Pansement 
utérin à la gaze iodoformée. 

On enlève les points de suture du périnée, afin d'éviter la sup- 
puration. Le périnée n'est pas repris. 
Température : matin et soir 37**. 

20 juin. — Lochies très fétides, deux injections utérines et 
pansement. 

Matin : temp. 38^ 5. pouls 120. Soir : temp. 39° 5 pouls 160. 

21 juin. — En présence de la fétidité persistante des lochies et 
des débris noirâtes qui sortent de l'utérus, on fait un écouvillon- 
nage, à la glycérine créosotée. 

Matin : temp. 40° ; pouls 136. Soir : temp. 40° ; pouls 132. 

Bains froids toutes les 3 heures ; 5 dans la journée. Après cha- 
que bain, abaissement de deux degrés de la température prise 
avant le bain. 

22 juin. — La nuit est mauvaise. Diarrhée profuse, 3 gr. de ben- 
zo-naphtol et de charbon de Belloc. Curetage et pansement uté- 
rin, lequel est renouvelé deux fois dans la journée. 

Bains froids toutes les 6 heures dans les mêmes conditions que 
précédemment ; injection sous -cutanée de sérum de 600 gr. ; 
Champagne ; grogs et lait. 



MÉTRITE ET VAGINITE GANGRENEUSES. 209 

Matin : temp. 38o8 ; pouls 128. Soir : temp. 39*8 ; pouls 132. 

23 juin. — La diarrhée persiste, albuminurie, urines rares. 
Traitement : 3 gr. de benzo-naphtal et charbon de Beiloc« 

Bains froids toutes les 6 heures. Pansement à la glycérine créo- 
sotée. Injection de sérum 600 gr. 
Matin î temp. 38^9; pouls 124. Soir : temp. 39°9; pouls 132. 

24 juin. — Même traitement. 

25 juin. — L*état de l'accouchée est très grave, le faciès est 
grippé, la diarrhée persiste, l'écoulement lochial est très fétide. 
Les eschares vulvaires sont noirâtres ; le vagin et le col sont 
dans le même état. Ce dernier s'en va par lambeaux. 

L'albuminurie persiste. On discontinue l'emploi des bains. 

Traitement : Ecouvillonnage àla glycérine créosotée, pansement 
à la gaze iodoformée; 3 gr. de benzo-naphtol et de charbon de Bel- 
loc ; régime laclé absolu ; injection de sérum, 600 gr. 

Matin : temp. 38"2; pouls 124. Soir : temp. 38M, pouls 126. 

26 juin. — Agitation, délire ; l'accouchée va à la garde robe et 
urine involontairement. On note toujours la présence de l'albu- 
mine dans Turine. Les urines sont cependant plus abondantes 
que les jours précédents. Lamalade refuse toute nourriture. 

Traitement: Une injection de sérum de 800 gr. lui est faite. 
Même pansement que les jours précédents. 
Malin : temp. 38^ ; pouls 120. 5ofr: temp. 38*»2; pouls 130. 

27 juin. — La malade est dans le coma, le faciès grippé, les 
yeuxexcavés, les narines pulvérulentes, la langue sèche. 

Il est impossible de tirer d'elle une seule parole ; elle ne re- 
connaît pas les personnes qui l'entourent. 

L'état local est cependant amélioré ; malgré cela, la fétidité 
persiste ; l'urine a une coloration moins foncée. 

Traitement : ecouvillonnage ; injection intra-utérine avec une 
solution de naphlol ; pansement utérin à la gaze salolée. La ma- 
lade boit une petite quantité de lait dans la journée : Injection 
de sérum 2000 gr. 

Matin : temp. 39M ; pouls 120. 5o/r: temp. 39''8 ; pouls 136. 

28 juin. — La malade est dans le même état général, très abat- 
tue ; elle urineplus abondamment, ses urines sont moins colo- 
rées ; cependant elles contiennent encore un nuage d'albumine. 
La diarrhée persiste. 

Même traitement local : lait, benzonaphtol, sérum 1200 gr. 



1 



210 SOCIÉTÉ OUSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



Matin : temp. 38°8 ; pouls 120. Soir: lemp. 39'4 ; pouls 130. 

29 juin. — L'état général est meilleur. La malade est sortie du 
eoma et répond aux questions qui lui sont posées. L'albumine a 
disparu, la diarrhée est moins profuse. L'écoulement lochial est 
moins fétide. 

Traitement : Curetage des eschares et cautérisation des orga- 
nes génitaux externes, du vagin, du col et de Tutérus à la tein- 
ture d'iode. Drainage de la cavité utérine. Injection de 700 gr. 
de sérum. 

Matin : temp. 38°, pouls 100. Soir : temp. 39°8, pouls 120. 

30 juin. — L'état général est meilleur ; l'albumine a complète- 
ment disparu. 

Traitement : Drainage de la cavité uiérine à la gaze salolée. 
Sérum 700 gr. 
. Matin : temp. 38**4 ; pouls 116. Soir : temp. 39*2 ; pouls 112. 

l*f juillet. — Même état. 

Matin : temp. 38°3 ; pouls 118. Soir : temp. 39"*2 ; pouls 116. 

Même traitement, sérum 700 gr. 

2 juillet. — Alimentation légère, la diarrhée a presque complè- 
tement disparue, le faciès est bon. Même pansement utérin. Sérum 
700 gr. 

Matin : temp. 37*^5 ; pouls 96. Soir : temp. 37*6 ; pouls 120. 

3 juillet. — La malade va relativement bien, elle s'alimente. 
Les eschares disparaissent et les organes génitaux externes et 
internes prennent une apparence rosée. 

Même traitement utérin. Sérum 600 gr. 

A. partir de ce moment la température reste au-dessous de 38, 
oscillant presque toujours entre 37 et 37°5. 

7 juillet. — La malade étant tout à fait bien, les plaies parais- 
sant en bonne voie de guérison, on supprime le drainage utérin 
et vaginal. 

12 juillet. — La malade se lève quelques heures dans la jour- 
née et quitte la maternité le 14 juillet. 

Examen le jour de son départ : Le périnée reste déchiré jus- 
qu'à l'anus, la face interne des grandes lèvres est bien rosée, 
mais un peu irrégulière, les parois vaginales sont dures, résis- 
tantes, les culs-de-sac vaginaux sont rétractés etparaissentavoir 
contracté des adhérences avec l'utérus (son volume n'est pas 
noté). 



MÉTRITE ET VAGINITE GANGRENEUSES. 211- 

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La lèvre poslérieure du col n'existe pas. En avant on sent une 
bride transversale qui n'est autre chose que le vestige de la lèvre 
antérieure. 

La malade doit revenir dès qu'elle sera complètement réta- 

« 

blie. 

17 août. — La malade se présente à la réception ; elle n'a pas 
au son retour de (couches, et lorsqu'on veut pratiquer le toucher 
vaginal on se sent arrêté par une agglutination du vagin. 

Elle est admise pour la salle Levret et est examinée le 18 par 
M. le Docteur Porak. 

Les adhérences du vagin sont molles et faciles à détruire. On 
arrive ainsi au fond d'un cul-de-sac où, la résistance étant plus 
grande, on s'arrête. On ne trouve pas de col utérin au fond de 
ce cul-de-sac. Par le toucher vaginal et par le palper abdominal, 
on sent bien une certaine induration doublant le fond du cul-de- 
sac, mais elle ne donne en aucune façon l'impression qu'il s'a- 
gisse de corps utérin. Tout le fond du cul-de-sac vaginal paraît 
comme doublé par cette masse indurée. On obtient la même sen- 
sation par le toucher rectal et le palper abdominal. Le cathétéris- 
me vésical et le toucher rectal ne permettent pas de reconnaître 
d'autre induration qu'on soit en droit de rapporter à l'existence 
de l'utérus. 

Et pour en finir avec cette question, aujourd'hui, 11 novembre, 
la malade n'a eu depuis son accouchement, 17 juin, c'est-à-dire 
depuis cinq mois, aucun écoulement sanguin qu'on puisse rap- 
porter à des règles, ni non plus aucun phénomène congestif éloi- 
gné qu'on puisse considérer comme dépendant d'un molimen 
menstruel. 

M. Porak agardé la malade depuis le 17 août jusqu'au 14 sep- 
tembre. La cavité vaginale reste toujours cruentée, saignante, 
peu bourgeonnante. La cicatrisation fait des progrès très lents en 
partant de l'orifice yulvaire pour s'étendre à quelques centimè- 
tres sur la partie inférieure du vagin. Mais tout le fond du vagin 
reste dans la même situation. Il paraît certain que si on ne conti- 
nuait pas les tamponnements, de nouvelles adhérences oblitére- 
raient de nouveau la cavité vaginale. 

Que faire ? 

M. Porak pensa pratiquer les greffes épidermo-dermiques qui 
ont été conseillées par Olliér. Le 14 septembre, il enleva sur la 



212 SOCIETE OBSTÉTRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 

partie externe de la cuisse gauche de la malade un lambeau de la 
peau d'une largeur de trois centimètres de diamètre à peu près 
et l'appliqua au fond du vagin. On pratiqua ensuite le tampon- 
nement habituel. 

Quelques jours après, on constate que le lambeau de la peau, 
très revenu sur lui-même, était bien fixé ; la plaie avait pris un 
bien meilleur aspect. Elle paraissait plus rouge et plus bour- 
geonnante. 

Le.21 septembre, il enleva à la face interne de la cuisse un 
énorme lambeau de peau de plus de cinq centimètres de diamè- 
tre et comprenant toute l'épaisseur de la peau et on le fixa sur 
la partie bourgeonnante au fond du vagin. 

Quelques jours après on constate que la cicatrisation avait fait 
des progrès très rapides du bas vers le haut du vagin. Le second 
lambeau de peau était aussi fixé et revenu sur lui-même. 

Vers la fin du mois de septembre, presque tout le vagin était 
cicatrisé. Les deux lambeaux de peau étaient réunis par du tissu 
cicatriciel. Au point de la réunion, il semble s'être produit une 
bride de cul-de-sac vaginal antéro-postérieur. Sur les côtés, à 
droite et à gauche, le doigt déprimait deux petits culs-de-sac. 
Au spéculum les deux parties latérales sur retendue de quelques 
centimètres étaient encore bourgeonnante et ne se cicatrisaient 
pas. 

On fit alors à droite et à gauche deux greffes épidermiques 
d'un peu plus d'un centimètre de diamètre. 

Cette dernière opération fut suivie d'une cicatrisation trô s 
rapide et définitive . 

. Le vagin ainsi constitué, reçoit la presque totalité du doigt ; 
il est suffisamment large dans son fond. Le doigt éprouve à l'o- 
rifice vulvaire, nonobstant Tancienne déchirure du périnée, une 
constriction plutôt exagérée. Elle semble due à la cicatrisation 
inodulaire et à la reconstitution du plancher pelvien. 

Nous avons revu aujourd'hui même, Il novembre, notre ma- 
lade. Elle se porte bien. Les rapports génitaux se sont produits 
sans difficulté depuis son départ de l'hôpital. Ils n'ont amené 
aucun désordre du côté de ce vagin qu'on peut considérer comme 
artificiel. 

Un nouvel examen a permis de confirmer de nouveau l'ab- 
sence totale de l'utérus. 



ANGIOME CONGÉNITAL CHEZ UN NOUVEAU-NÉ. 213 



Discussion : 

M. DoLÉRis. — Il semble qu'il y a eu là une sorte de résorp- 
tion de la substance même de Torgane, c'est de la superinvo- 
lution : j'ai observé des cas où Tutérus, quelques semaines 
après l'accouchement, était réduit à rien, 

M. PoRAK. — J'ai donné ici même la relation d'un cas de 
superinvolution utérine (1). Il s'agissait d'une dame qui avorta 
vers le 5^ mois. Elle portait un corps fibreux sous-péritonéal 
du volume d'une tête d'adulte et d'un corps fibreux sous-mu- 
queux implanté au niveau du col. Ce dernier corps fibreux fut 
énucléé et enlevé. Il mesurait 15 cent, sur 12. Un an après le 
corps fibreux sous-péritonéal avait disparu. Les règles étaient 
supprimées. L'utérus mesurait 4 cent, au plus, on ne pouvait 
le cathétériser qu'avec un stylet. 



MM. PoRAK etL. Nathan-Larrier : A propos d'une observa- 
tion d'angiome congénital chez un nouveau-né. 

C. A. nous est apporté de la ville par une sage-femme qui nous 
donne les renseignements suivants : 

Elle a été appelée le 24 juin 1898 auprès d'une marchande de 
vins, laquelle accouche spontanément dans la soirée de deux ju- 
meaux. 

Pas d'hydramnios. 

Le premier enfant, bien portant, est laissé à la mère et il est 
actuellement très bel enfant. 

Le second est celui qui nous occupe. On nous le porte le 24 juin 
au soir ; nous n'avons pas de renseignements sur le placenta et 
sur les membranes. 

C'est un garçon, petit, chétif ; poids 2,100 gr. dont les cris sont 
plaintifs et qui paraît du terme do 8 mois environ. 

Cet enfant est placé de suite dans une couveuse à trente degrés 
environ et surveillé. 

(1) Bull. soc. obst. et gyn. de Paris, 1888, p. 116 et 1889, p. 70. 



214 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Le lendemain, cet enfant refusant de téter est alimenté au 
verre avec 5 gr. de lait de nourrice. Ce lait est bien supporté. 

Le second jour, on augmente la quantité de lait. 

Après sa diminution ordinaire, le poids reste stationnaipe ; on 
augmente les prises de lait, mais de quelques grammes seule- 
ment. 

L'enfant présente une tumeur décrite plus loin et dont on fait 
le moulage. 

Dans Taprès-midi, l'enfant semble souffrant, il refuse de boire, 
et se cyanose. On est obligé de recourir au gavage. 25 gr. de lait 
de nourrice sont bien supportés toutes les deux heures. Tempé- 
rature normale. 

Le troisième jour l'enfant présente un peu d'œdème des mem- 
bres inférieurs. Le gavage est continué. Le poids reste station- 
naire. 

L'enfant succombe le 3 juillet, à 5 h. du soir. 

Autopsie, — La tumeur occupe la région thoracique gauche 
débordant nettement la ligne médiane en avant et dépassant un 
peu du côté du cou la région sternale, y compris l'articulation 
sterno claviculaire droite, et aussi le bord supérieur de la clavi- 
cule. En bas, la tumeur s'arrondit et sa partie extrême aboutit 
sur la ligne axiliaire gauche à peu près à la moitié de l'espace qui 
sépare les côtes de la crête iliaque. En arrière, la tumeur gagne 
la région correspondant au bord interne de l'omoplate et de là va 
rejoindre le bord supérieur de la tumeur où elle constitue un 
angle à sommet en dehors à peu près au niveau du bord externe 
du trapèze. La tumeur entoure donc d'une façon complète l'ori- 
gine du bras gauche où elle se perd insensiblement. Il semble 
qu'au niveau du coude elle s'est évanouie complètement. 

La peau est adhérente à la tumeur, qui est cependant mani- 
festement sous-cutanée. Elle a conservé dans son apparence 
générale sa coloration, mais on trouve par ci et par là des plaques 
rouges violacées, et de gros vaisseaux qui serpentent au-dessous 
de la peau. 

La tumeur dans sa totalité forme une saillie très considérable, 
qui semble donner à la moitié latérale gauche du thorax un vo- 
lume au moins triple de la région thoracique droite. Elle est 



ANGIOME CONGÉNITAL CHEZ UN NOUVEAU-NÉ. 2l5 



flasque et ridée ; lorsqu'on la palpe, elle donne une sensation 
mollasse tout à fait particulière. Dans son intimité, on reconnaît 
des brides qui semblent la diviser en mailles de dimensions très 
différentes, grandes et petites, occupées par des cavités kys- 
tiques, les unes acquérant bien le volume d'uue mandarine, 
d'autres ayant des dimensions de tous degrés, même si minimes 
qu'on les devine plus qu'on ne les démontre. 

Dans les endroits occupés par les gros kystes, la peau semblait 
plus translucide. 

La coloration de la peau ne présentait rien de spécial ; au ni- 
veau de la région lombaire il existait deux taches violacées dont 
l'aspect rappelait celui des ecchymoses cadavériques. Vers la ré- 
gion axillaire, on découvre une troisième tache nettement vâs- 
culaire ; elle est constituée par un réseau violacé très fin rappe- 
lant l'aspect d'une membrane cellulaire imprégnée au nitrate 
d'argent. 

Au niveau des saillies largement fluctuantes, le tégument parait 
jouir d'une certaine mobilité ; au contraire, en d'autres points, 
flanc, région axillaire, coude, la peau est froncée, adhérente 
et comme capitonnée. L'ablation de la masse montre les par- 
ticularités suivantes: La tumeur est presque tout entière com- 
prise entre la peau et la couche musculaire ; néanmoins, à l'in- 
cision de la région scapulaire, un kyste s énuclée du muscle del- 
toïde. La tumeur se présente sous l'aspect d'une série de kystes 
juxtaposés, dont le volume varie des dimensions d'un petit pois 
à celles d'une grosse mandarine. La paroi de ces kystes est mince, 
lisse, transparente, parcourue par des vaisseaux souvent volumi- 
neux et de fins tractus conjonctifs qui s'entre croisent en tous 
sens. Dans l'intervalle des cavités kystiques on trouve en plu- 
sieurs points du tissu conjonctif et de nombreux pelotons adi- 
peux. Après l'ablation, la tumeur examinée par sa face profonde, 
rappelle dans les points où les vésicules sont encore remplies, 
Taspect d'une pleurésie scro-fibrineuse en voie d'organisation ; 
aux points où les vésicules se sont vidées, l'apparence est plutôt 
celle des colonnes charnues de la pointe du ventricule gauche. 
Le liquide contenu dans les loges de la tumeur est séreux et 
citrin. La tumeur dans son ensemble pèse 400 grammes. 

L'examen du contenu des kystes montrait de très rares glo- 
bules rouges, quelques globules blancs ; on ne rencontrait aucune 



216 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



cellule endothéliale. La paroi des grosses cavités kystiques est 
formée d'un réseau très abondant de fines fibrilks conjonctives ; il 
existe de très nombreux capillaires ; l'imprégnation au nitrate 
d'argent révèle de gros noyaux endothéliaux régulièrement dis- 
posés, mais on n'arrive pas à délimiter nettement les contours 
cellulaires. 

A l'ouverture de la cage thoracique, on trouve en arrière du plas- 
tron sternal un réseau vasculaire d'une extrême abondance, don- 
nant un aspect tout spécial à la région. 

Au niveau de la pointe du cœur, et au point de pénétration de 
la veine cave supérieure, le péricarde montre deux placards rou- 
ges, saillants, volumineux, de la dimension d'une pièce de 
1 franc. Ces petites tumeurs, qui font saillie dans la cavité pleu- 
rale, ressemblent à de petites tumeurs érectiles. 

L'examen attentif du cœur et des gros vaisseaux, du poumon, 
du thymus et du corps thyroïde, du foie, de la rate, du pancréas 
et du tube digestif, ne montre ni angiome, ni malformation. 

Les testicules situés dans le canal inguinal sont très conges- 
tionnés et présentent un aspect noirâtre ; il n'y a pas de kyste de 
Tépididyme, mais les veines du cordon à gauche sont très volu- 
mineuses et forment un réel varicocèle. 

Cette autopsie nous donnedonc déjà des renseignements d'une 
importance capitale : nous y voyons la coïncidence d'un kyste 
séreux congénital avec un nœvus vasculaire de la peau, et deux 
angiomes du péricarde ; il existe, de plus, des modifications im- 
portantes des réseaux vasculaires : varicocèle et aspect spécial des 
vaisseaux sous-pleuraux. La coexistence des kystes séreux congé- 
nitaux et d'un angiome a déjà été signalé dans quelques observa- 
tions très rares: Lannelongue et Achard ont noté chez un de leurs 
malades l'existence d'une tache vasculaire à la région frontale. 
Valenta a vu, dans un cas, une angiome caverneux se joindre à 
un kyste congénital et à une macroglossie. Mais dans aucune ob- 
servation, on n'avait encore signalé des malformations vasculai- 
res aussi nettes et aussi abondantes que dans notre cas.Ces mal- 
formations, qui, comme nous le verrons, atteignaient à la fois les 
vaisseaux lymphatiques et sanguins, présentent une importance 
bien plus grande que les malformations que l'on a vu jusqu'ici 
coïncider avec les kystes congénitaux, absence de la symphyse du 
maxillaire inférieur, spina bifida. Notre observation montre, en 



ANGIOME CONGÉNITAL CHEZ UN NOUVEAU -NÉ. 217 



effet, des malformations de tout le système vasculaire périphéri- 
que : l'examen histologique vient confirmer cette donnée. 

Les fragments de la tumeur ont été pris au niveau où il existait 
des adhérences des kystes à la peau. On en a fait le durcissement 
dans divers réactifs, alcool au tiers, alcool à. 90°, acide osmique, 
liquide de Mtiller, coloration à Thématéine éosine, et à la théo- 
nine. 

La couche épidermique est très nettement atrophiée ;on retrouve 
la couche la plus profonde des cellules épidermiques, au-dessus de 
laquelle se trouvent deux strates de cellules ovalaires horizon- 
tales, puis vient la couche cornée ; l'atrophie de l'épiderme est 
d'ailleurs moins marquée aux points où la tumeur n'adhère pas 
à la peau, les glandes sudoripares sont rares, mais fort longues, 
les poils elles glandes sébacées sont également rares, mais d'as- 
pect normal. 

Dans l'épaisseur du derme lui-même, mais au niveau de sa 
couche profonde, particulièrement dans les strates correspondant 
aux glomerules des glandes sudoripares, on trouve des cavités 
irrégulières, sinueuses, disposées pour la plupart parallèlement 
à la surface de l'épiderme; elles ne possèdent pas de paroispro- 
pres, mais sont situées entre les fibres conjonctives dont l'ar- 
chitecture détermine leur forme. Ces cavités très irrégulières sont 
munies d'un endothélium aplati à noyaux volumineux ;ellessonl 
vides ou contiennent une substance granuleuse et quelques glo- 
bules blancs. Ce sont des sinus, des lacs lymphatiques, qui tan- 
tôt sont isolés, tantôt viennent entourer les glomerules des glan- 
des sudoripares. Ils n'entrent jamais en rapport direct avec les 
capillaires sanguins dont ils restent toujours séparés par une 
notable épaisseur de tissu conjonctif. Il existe des transitions 
insensibles entre les lymphatiques normaux et ces lacs lympha- 
tiques tout à fait différents d'eux par leur forme et leur volume, 
Les lacs lymphatiques sont de plus en plus larges et nombreux, 
lorsqu'on se rapproche de la couche profonde du derme. Au-des- 
sous et au milieu du tissu adipeux sous-cutané se montrent en- 
fin les cavités angiomateuses. A leur niveau, on trouve encore, 
mêlés à de fins lymphatiques normaux, des lacs lymphatiques 
très nombreux groupés dans le tissu conjonctif qui forme la 
paroi du kyste, et distribué irrégulièrement à leur pourtour. 

Enfin,en plusieurs points, on voit de larges cavités angiomateu- 



218 SOCIÉTÉ OBî^TÉTRlCALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

ses se rétrécir peu à peu de façon à former une sorte diestuaire 
où se jette un lymphatique, visible surune assez longue étendue, 
Tendothélium de la cavité angiomateuso se continue manifeste- 
ment alors avec celui du lymphatique. 

Les lobules adipeux du derme peuvent entrer eu rapports im- 
médiats avec la cavité kystique, dans quelques cas ils sont recou- 
verts seulement d'une très fine couche de fibres conjonctives et 
de l'assise endothéliale ; ils forment alors de véritables franges 
graisseuses. 

Au pourtour de certaines cavités kystiques, les vaisseaux san- 
guins sont d'une extrême rareté; dans d'autres points les capillai- 
res sont trèsnombreux et forment un réseau autour de la cavité 
kystique dont ils restent séparés d'ailleursparune couche fibreu- 
se ; jamais il n'y a libre communication entre les vaisseaux san- 
guins et les cavités angiomateuses.Les capillaires sont en certains 
points volumineux, ectasiées et gorgés de sang. 
' Le tissu dans lequel se trouvent situés les kystes est formé 
d'un feutrage conjonctif sans caractères spéciaux. La paroi des 
kystes est formée d'une couche interne constituée par un revête- 
ment endolhélial continu à cellules aplaties, à noyaux volumi- 
neux et ovalaires ; cet endothélium est semblable à celui 
des lacs lymphatiques ; on ne trouve pas de figures karyokinnli- 
ques ou de boyaux cellulaires. Tantôt le kyste ne possède pas de 
paroi externe et est simplement creusé dans le tissu conjonclif ; 
tantôt celui-ci se condense de façon à former une paroi épaisse 
quelquefois richement vascularisée. 

Sur les coupes examinées par nous, ces kystes étaient videSou 
contenaient une substance coagulée, finement granuleuse, pauvre 
en éléments cellulaires, contenant seulement q niques globales 
blancs, la présence de quelques rares globules rouges est ex- 
ceptionnelle. La recherche du glycogène faite dans de bonnes 
conditions est restée négative. 

Les formes de passage entre les lymphatiques, normaux et les 
kystes proprement dits, la structure des parois de ceux-ci, leurs 
conriexions, leur contenu nous permettent de dire que ce kyste 
séreux congénital présente tous les caractères d'une véritable 
lymphangiome. 

Angiome sanguin du péricarde, La tumeur, durcie à l'al- 
cool, a été colorée à la thionine à Thémathéine éosine, au picro- 



ANGIOME CONGÉNITAL CHEZ UN NOUVEAU-NE. 219 



carmin. Elle rappelle dans la disposition générale Tangiomelym- 
phatique, deux caractères Ten distinguent : on ne trouve pas de 
larges kystes à paroi mince et membraneuse, le contenu de la 
tumeur est formé par du sang pur. 

L'assise la plus profonde de la tumeur, face péricardique, est 
formée de deux couches musculaires, Tune transversale, l'autre 
longitudinale, au-dessus de celle-ci se trouvent des fibres mus- 
culaires disposées irrégulièrement et mêlées à un abondant tissii 
conjonclif ; de cette couche partent de nombreuses et fortes cloi- 
sons, ti^ès irrégulières, très ramifiées formant une série de cavi- 
tés aréolaires de dispositions variées ; la constitution de la paroi 
de ces cavités rappelle celle des kystes de la peau, mais la con- 
densation de la paroi conjonctive est bien plus marquée, les lo- 
bules adipeux sont rares ; enfin en aucun point nous n'avons trou- 
vé da revêtement endothélial. Le contenu de ces cavités est for- 
mé par de très nombreux globules rouges auxquels se mêlent de 
rares globules blancs, on y trouve également des cellules apla- 
ties, desquamées sans doute de la paroi. L'épaisseur des cloi- 
sons fibreuses est creusé d'un nombre très considérable de cavi- 
tés plus petites, arrondies ou irrégulières, vides ou plus souvent 
remplies de globules rouges; en certains points il s'agit de capil- 
laires ou d'artérioles ; en d'autres il s'agit d'un réseau angioma- 
teux, àparoi formée par du tissu conjonctif auquel se mêlent des 
fibres musculaires. Vers la surface pleurale le tissu coujonctif de- 
vient plus dense et plus riche en éléments cellulaires. 

La pénétration des kystes séreux dans le médiastin a été 
signalée quelquefois mais dans notre cas il s'agit d'une tumeur du 
péricarde entièrement indépendante du kyste sous-cutané. 

L'examen histologique montre de plus qu'il s'agit d'un angiome 
sanguin. C'est là un point intéressant, caries angiomes du péri- 
carde sont d'une extrême rareté, le seul cas que nous ayons pu 
trouver est celui d'un malade de M. Gombault (1), qui mourut 
d'une péricardite hémorrhagique consécutive à la rupture d'une, 
angine du péricarde. 

L'un de nous a observé et voit encore en ville un enfant qui 
présentait une tumeur congénitale semblable à la précédente. 

(1) Soc. anat., 1896. 

19' 



i220. SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 

Mme L. est très bien portante et aucun renseignement ne per- 
met d'incriminer une tare héréditaire. 

Ses deux enfants, Talnée, une fille, estâgée de septans, le second, 
un garçon est âgé de quatre ans, ils se portent et se sont tou- 
jours portés très bien. 

L'enfani qui nous occupe actuellement est une fille, troisième 
enfant, née le 10 mai 1897. La grossesse avait été tout à fait nor- 
male. Mme. L. dit même qu'elle avait été très souffrante à ses 
deux premières grossesses et que sa dernière grossesse s'était 
développée sans presque de malaises. 

Elle accoucha juste à son terme. Les deux accouchements anté- 
rieurs avaient été plutôt rapides. Le troisième accouchement 
présente cette particularité qu'il traîne longtemps, le début du 
.travail remontait au 8 mai et ne se termina que le 10 mai, c'est- 
à-dire deux jours plus tard, avec une accalmie pendant toute la 
journée du 9 mai. Le dégagement de la tète qui se présentait en 
position postérieure fut, en effet, irrégulier dans sa rotation. 

Au moment de la naissance, nous constatâmes une tumeur qui 
siégeait au cou âgauche,remontantjusqu'à l'oreille, s'arrêtantà la 
clavicule en bas, au bord sterno-mastoïdien en avant et s'éten- 
dait en arrière jusqu'à la colonne vertébrale, elle s'étalait et pen- 
dait sur l'épaule correspondante. 

La peau était flasque, mais normale, souple ; on sentait, à la 
pression des brides, des travées de noyaux durs qui ressemblaient 
à des ganglions lymphatiques hypertrophiés et à d'autres places 
de véritables tumeurs kystiques. La peau était fixée dans ses 
parties profondes à la tumeur avec laquelle elle fait corps. Elle 
est comme plaquée de places vasculaires et violettes. La tumeur 
était volumineuse comme le serait le poing d'un adulte. 

MmeL. part à la campagne. Contrairement à ce que Ton crai- 
gnait, la tumeur ne s'ulcéra pas et elle se réduisit spontané- 
ment. 

Au commencement d'octobre, c'est-à-dire cinq mois après, la 
tumeur avait considérablement diminué de volume. On pouvait 
l'estimer aux dimensions d'une mandarine tout au plus. La peau 
qui la recouvrait était ridée et la palpation donnait l'impression 
d'une masse de trabécules dures séparées par des espaces plus 
moUases. La tumeur paraissait si petite, que les parents avaient 
absolument renoncé à son ablation. 



ANGIOME CONGÉNITAL CHEZ UN NOUVEAU-NÉ. 221 

A cette époque, octobre 1897, l'enfant perce sa première inci- 
sive supérieure. Elle est prise d'une fièvre ardente. Temp. 40®. 

Le lendemain matin la tumeur avait augmenté considérable- 
ment. Elle n'avait jamais été aussi volumineuse. L'enfant, qui 
n'avait jamais souffert de sa tumeur, ne pouvait faire aucun mou- 
vement du cou sans pousser des cris perçanls. 

La tumeur était devenue tendue, rouge et très chaude. La peau 
se plissait mal au-dessus d'elle. C'est sur ces entrefaites que 
M. Broca fut appelé et qu'il jugea le cas si urgent qu'il fit inconti- 
nent, après appel de ses aides et préparation de ses instruments, 
l'ablation de la tumeur. 

D'après la note que veut bien nous transmettre M. Broca Topé- 
ration consista en une dissection avec des ciseaux courbes de la 
tumeur après une incision dans le creux sus-claviculaire partant 
de la pointe vers la partie moyenne de la clavicule. En avant et 
en dedans la tumeur adhérait par un tissu lardacé et induré à la 
veine jugulaire, en bas à la veine sous-clavière. Elle ne parais- 
sait pas plonger dans le médiastin. 

On draina la plaie, on en sutura les bords avec des fils de 
soie. 

Les suites de l'opération furent apyrétiques, la réunion fut 
obtenue par première intention. Les fils furent coupés le 8* 
jour. 

La marche clinique de cette observtion vient compléter les con- 
sidérations que nous avons développées à propos de notre pre- 
mière observation. 11 nous a paru intéressant de rapprocherces 
deux faits. 

* 
Discussion ; 

M.TissiER. — J'ai observé une tumeur de même nature située 
au niveau de la cuisse d'une petite fille. J'ai fait pratiquer la 
vaccination à son niveau. Actuellement l'enfant a 5 ans et la 
tumeur a presque complètement disparu. 

M. PoRAK. — Je ne comprends pas très bien comment la vac- 
cination a pu agir sur une tumeur sous-cutanée. 



222 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

M. P'aur Petit: De remploi de la solution de chlorure 

de chaux en gynécologie. 

Cest sur lesconseils duD'Calmette, Directeur de rinstitut Pas- 
teur de Lille, que je fais actuellement un usage journalier de la 
solution de chlorure de chaux. 

Historique. — Récamier, le grand précurseur, aurait employé 
Teau de chlore et, Deslandes, la liqueur de Labarraque étendue, 
pour combattre la putréfaction placentaire. Les hypochlorites 
alcalins ont été également utilisés, depuis longtemps, pour le 
traitement des plaies virulentes, des ophtalmies (1), des angines 
à fausses membranes (Blache), et, en ce qui nous concerne, pour 
le prurit de la vulve(Darling 1826) la blennorrhagie tant chez Thom- 
me que chez la femme (Blache et Jolly, Daumas et, plus près de 
nous, Frankel, Doyen) (3). La liqueur de Labarraque est encore 
journellement employée à Saint-Louis et à Saint-Lazare par 
MM. Fournier, Barthélémy en lotions, gargarismes, etc. 

Choix du composé à base de chlore. — Le chlore gazeux sec est 
très toxique et serait d'ailleurs inefficace ? L*eau de .chlore con- 
centrée à 763 c. cubes par lit est très active : elle tue en cinq 
minutes à 15** les spores très résistantes du subtilis ; concentrée à 
200 c. cubes seulement, elle tue en 1 min. les spores dii charbon 
(GhamberlandetFernbach) (4). Malheureusement, même à un état 
de dilution où ses effets deviennent nuls, son odeur est insuppor- 
table. 

Les hypochlorites à base de soude (liqueur de Labarraque) et 
de potasse (eau de Javel) sont souvent très irritants (5). Pour Tu- 
réthrite blennorrhagique chez l'homme la liqueur de Labaraque, 

(1) GuTHRiE. -^London med. and ph}s. Journal^ 1827. — IIesberq. Gajf . 
méd, Paris, 1881. 

(2) Daumas. — Thèse de Paris, 1826 : Nous y relevons plusieurs observa- 
tions intéressantes de gonorrhées chez l'homme, guéries par la liqueur di& 
Labarraque étendue, en l'espace de 5 à 6 jours. « On a cité », dit l'auteur, 
«bien des cas de guérison de leucorrhée, pas un n'a été publié. J'ai raoi- 
liiéme obtenu une cure en pareil cas. » 

(3) Doyen. — Traitement de la blennorrhagie par l'irrigation antiseptique 
discontinue. — Paris, Rueff et Gie, édit., 1894. 

(4) Chamberland et Fernbach.— La désinfection des locaux. Annales de 
VInst. Pasteur. Juin 1893. 

(5) Daumas, déjà cité, Pavait déjà bien vu. 



CHLORURE DE CHAUX EN GYNÉCOLOGIE. 223 

d'après Doyen, devrait être dosée à 1/100 ou tout au plus 1/50, 
et pour la V2,ginité blennorrhagique, ophtalmie purulente, à 1/50, 
1/20. Or, à ce degré le plus fort de dilution, la liqueur de Labar- 
raque qui, nous le répétons, est souvent nocive, ne dépasserait 
pas, comme valeur antiseptique, le subliméîl 1/100 (Doyen), tan- 
dis que la solution d'hypochlorite de chaux à lit. 80 environ de 
chlore par lit (solution que nous conseillerons) équivaudrait à la 
solution de sublimé à un pour cen^ (Chamberland etFernbach), 
tout en étant bien loin du titre qui pourrait offenser les tissus. 

Je ne crois donc pas qu'on puisse hésiter à donner la préféren- 
ce au chlorure de chaux sur les autres hypochlorites alcalins, et 
Je compte démontrer, en m'appuyant sur des bases scientifiques 
récentes, sur une exacte posologie et l'observation des faits, qu'il 
y a le plus grand intérêt à en reprendre l'emploi. 

Chimie. — L'hypochloritede calcium chimiquement pur est un 
produit hors de prix et sans avantage pratique pour nous. Nous 
n'entendons parler que d'hypochlorite de chaux ou chlorure de 
chaux du commerce qui se présente sous deux formes : 1* sous 
forme d'une poudre blanche provenant de l'action du chlore sur 
la chaux éteinte, mélange d'hypochlorite, seul intéressant pour 
nous, de chlorure et d'oxyde de calcium. Traitée par l'eau, elle 
lui abandonne l'hypochlorite très soluble, le chlorure et un peu 
de chaux, tandis qu'il reste un excès dechaux insoluble. Elle dé- 
gagerait de 70 à 100 litres de chlore au kilo. 2® sous forme de 
chlorure de chaux liquide, provenant de l'action du chlore sur un 
lait de chaux et débarrassé de la. chaux en excès parfiltration. 

Vu pa facile décomposition, le chlorure doit être conservé à l'a- 
bri de l'air, de la lumière, de l'humidité et de la chaleur. Il faut 
savoir qu'il attaque tous les métaux, voir même le verre, suffi- 
samment du moins pour qu'il soit utile d'enduire soit de paraffi- 
ne, soit d'un mélange d'axonge et de cire le bouchon du flacon 
qui le renferme, sous peine de ne pouvoir l'en retirer. 

L'odeur dégagée par une solution faible de chlorure telle que 
celle que nous adopterons, est négligeable. Il sera cependant 
bon de ne faire la solution usuelle qu'au moment de s'en servir 
et de tenir bien bouchés les flacons contenantles solutions mére^. 
Pour désodorer les doigts, si l'on y tient (l'odeur qu'ils gardent 
ne dépasse pas celle du linge traité par l'eau de Javel), on aura 



224 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

recours à Teau chlorhydrique (une c.àcafé d'acide chlorhydrique 
pour un verre d'eau). 

Ce serait une erreur de croire qu'en ajoutant dé l'eau chaude ài 
une solution forte de chlorure on doive craindre d'en faciliter la 
décomposition. Même à Tébullition, cette décomposition n'est que 
très peu activée. 

Action physiologique, — Le chlorure de chaux, comme les autres 
hypchlorites,agitentant qu'oxydant et déshydrogénant. De cette 
action dépendent ses propriétés microbicides et désinfectantes. 

Après avoir passé en revue les travaux déjà décisifs de Woron- 
soff, Sternberg,Martens,Jœger,etc.; Chamberland etFernbach (1) 
se sont livrés à des expériences personnelles avec une solu- 
tion de chlorure de chaux titrant 7 lit. 7 de chlore par lit. Nous 
. en tirerons les conclusions très importantes que voici : 

1** La solution de chlorure de chaux (titrant 7 lit. 7 de chlore 
par lit.) étendue à 1/10, est très énergique. Sur des germes hu- 
mides, elle semble beaucoup plus active que l'eau de Javel ou la 
liqueur de Labarraque . Pour préciser, agissant sur les spores du 
subtilis et à la lemp. de 15**, la solution de chlorure de chaux à 
1/10 est beaucoup plus active que l'eau de Javel à la même dose. 
A 50» la même solution de chlorure de chaux possède à peu près 
la même activité que l'eau de Javel concentrée titrant 5 lit. de 
chlore par lit. ouTeau de Javel à 1/2 ou 1/4. Il semble donc que 
pour poursuivre les germes dans les cavités naturelles l'hypocho- 
ritede chaux soit préférable aux hypochlorites de soude ou de 
potasse. 

2° Gomme »nous l'avons déjà dit, la solution de chlorure de 
chaux titrant 0.77 possède d peu près la même action que le su- 
blimé à 1 %. D'autres antiseptiques, tels que le thymol, le lysol, 
lui sont également très inférieurs. De plus, cette solution est 
plus économique et peut être mise sans danger entre les mains 
de tout le monde. 

3° « Si, dans la désinfection, quelques organismes échappaient 
à l'action de la solution désinfectante de chlorure de chaux, ils 
pourraient être tués par les vapeurs qui s'en dégagent o. Il y a 
donc là un complément d'action intéressant ; mais il est à remar- 
quer, contrairement à ce qu'on pourrait croire, que l'effet des 
vapeurs est assez lent. 
(l)Lot. cit. 



CHLORURE DE CHAUX EN GYNÉCOLOGIE. 225 



4® Comme c'est l'ordinaire pour les désinfectants chimiques, 
rintervention d'une température élevée est nécessaire ; il faut 
de 40 à 50** et, si Ton peut, davantage. 

5"* Les germes desséchés sont beaucoup plus résistants que 
les germes humides ; il faut, par suite, mettre les premiers une 
heure environ au contact de Teau tiède avant de faire agir le dé- 
sinfectant. 

6' « Un fait particulièrement digne de remarque, observé 
nombre de fois, sans jamais rencontrer une exception, est que la 
solution concentrée de chlorure de chaux, titrant 7 lit. 7 par lit., 
est infiniment moins active que cette même solution étendue de 
10 et même 20 fois son volume d'eau ordinaire, » 

L'explication de ce fait échappe aux expérimentateurs : « Peut 
être », disent-ils, « l'hypochlorite de chaux concentré coagulant 
la couche externe de la spore empêche-t-il ainsi le désinfectant* 
de pénétrer. » 

Quoi qu'il en soit, cette constatation in vitro est à rapprocher 
de l'observation clinique qui tend à faire prévaloir l'emploi des 
solutions antiseptiques faibles dans les inflammations aiguës ou 
subaiguës des vois génitales, et semble démontrer que leur su- 
périorité sur les solutions fortes ne dépend pas toujours unique- 
ment d'une moindre irritation des tissus. 

Le D"" Calmette, dans ses remarquables recherches sur le trai- 
tement de l'envenimation (1), s'est servi d'une solution titrant 
del lit. 41 à 0,84 de chlore par lit. Il a constaté, chose très im- 
portante pour nous : que cette solution,grâceàsa faible alcalinité, 
n'irrite pas les tissus et ne provoque aucune souffrance chez les 
animaux ; que Von peut en injecter de grandes quantités sous la 
peau, dans les séreuses et même dans les veines sans provoquer 
aucun accident {10 ce. à 30 ce. aux lapins). 

Le pouvoir antiseptique du chlorure de chaux à l'égard de la 
toxine tétanique (Roux et Vaillard) et des venins (Calmette) est 
très prononcé . 

L'injection sous-cutanée de la solution à 1/60 est toujours très 
efficace contre l'envenimation ; elle réussit contre une dose de 
venin mortelle en moins de 2 h. si elle est faite dans les 20 pre- 

(1) Contribution à Tétude du venin des serpents. — Immunisation des 
animaux et traitement de renvenimation,par le D' Calmette. Ext. des^lwwâf- 
lesde rinst. Pasteur yinai 1894. 



226 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 



mières minutes qui suivent Tinoculation ; on peut encore réus- 
sir au delà de 50 minutes, avec une dose de venin capable de 
tuer en Ih. 1/2, si on soutient Ténergie cardiaque avec la mor- 
phine (Calme tte). 

La chlorure de chaux solide, en sa qualité de déshydrogénant, 
est un dessiccant (Gubler). Le D"^ S. Bonnet m'a fait observer 
qu^on semblait retrouver cette propriété dans les solutions éten- 
dues à l'égard des sécrétions morbides. De plus, comme les au- 
tres hypochlorites alcalins, le chlorure de chaux a rénorme avan- 
tage de ne pas former comme le sublimé par exemple avec les ma- 
tières albuminoïdes^ un coagulum derrière lequel se dissimulent 
les microbes . 

Posologie, — Il est donc entendu que le pouvoir antisepti" 
que du chlorure de chaux n' est pas en raison directe de sa teneur 
en chlorure et que c'est au titre relativement faible et non irritant 
de o^8o de chlore par lit,, environ,^ que ce pouvoir est au maxi- 
mum. 

Etant donnée la facile décomposition des hypochlorites, la te- 
neur du chlorure de chaux en chlore est assez variable. Il est 
donc préférable, si Ton veut savoir exactement ce que l'on emploie , 
de recourir à une solution titrée : 

Prescription n<* 1. — Avec de la poudre de chlorure de chaux 
bien conservée (c'est à-dire bien chargée de chlore), faire, par 
dilution dans Teau froide, dans la proportion de 1/12 (1), une 
bouillie qu'on laissera reposer une heure, puis qu'on filtrera. On 
obtiendra ainsi une solution mère de chlorure de chaux. 

On prendra le litre chlorométrique et l'on en fera, à l'aide 
d'un coupage à l'eau bouillie, tant de lit. de solution forte titrant 
environ 4 lit. de chlore par lit. (pour préciser,de 3 1.800 à 4 1.200). 
Cette solution forte sera gardée, bien bouchée et au frais, dans 
un flacon de verre noir fermé d'un bouchon à l'émeri garni de 
paraffine. 

La malade ou l'infirmière, pour obtenir la solution étendue^ 
usuelle^ additionnera, immédiatement avant de s'en servir, la so- 

(1) 100 g. de chlorure de chaux, dans 1200 g. d'eau donnant, après flltra- 
lion à peu près 1 lit. de solution mère, il est bon, pour la commodité des 
dosages, de faire la bouillie avec x foislOO g. de chlorure dans x fois 1200 g. 
d'eau. 



CHLORURE DE CHAUX EN GYNÉCOLOGIE. 237 

lution forte de 4 parties d*eau bouillie et assez chaude pour que 
la solution étendue atteigne de 40** à 50**. 

Cette solution étendue titrera de 0,76 (solution type de Ghanfi- 
berland et Fernbach) à 0,84. Pour obtenir à peu près un lit de so- 
lution u^z/e/Ze, il suffit d'ajouter à 1 verre de solution forte^ 4 ver- 
res d'eau bouillie. 1 litre de solution /orfe donne plus de 5 lit. de 
solution usuelle. Il sera bon de renouveler la solution forte à inter- 
valles assez rapprochés, soit par exemple tous les 4 ou 5 jours, et 
de se rappeler que la solution étendue perd assez rapidement de 
son efficacité : bien entendu ce n'est qu'une question d'heures et 
non de minutes et je veux simplement dire qu'il vaut mieux 
préparer la solution faible avant chaque consultation ou opéra- 
tion. 

Prescription rC* 2. — On pourrait se dispenser de préparer la^o- 
lution mère en s'adressant directement au chlorure de chaux H" 
quide du commerce, dont il faudrait aussi connaître le titre chlO" 
rométrique^ car il n'est différencié commercialement que par son 
degré aréométrique. Mais je ne m'en suis pas encore servi et, bien 
que ses éléments chimiques doivent être en principe les mêmes, 
je n'en réponds pas pour le moment. On aurait ainsi du reste 
une préparation plus dispendieuse . 

Ces deux premières prescriptions sont certainement les plus 
exactes que l'on puisse désirer au point de vue du dosage. Elles 
sont en même temps très simples et très commodes pour les ma- 
lades ou les infirmières, nullement sujettes à les induire en 
erreur. Mais elles exigent ordinairement l'intervention du phar- 
macien. Or le chlorure de chaux n'offrant pas le danger du su- 
blimé ou autres toxiques puissants, sa manipulation peut être 
livrée à la malade et on y trouvera avantage dans certains cas, 
pour peu que l'on puisse, en pratique, se borner à des pesées. 

Or,supposons qu'on aitrecours^suivant l'indication deChamber- 
iand, à une pâte à 10/120 et qu'on étende le liquide filtré à 1/10. 
Si l'hypochlorite employé répond au titre de 77 lit. de chlore au 
kilo, nous aurons la solution type de Chamberland. Supposons 
que le titre de l'hypochlorite soit double, ce que je ne crois pas 
possible, lasolution,si je m'en rapporte aux tableaux de Cham- 
berland (Ij, sera à peu près aussi active et elle sera encore loin 

(1) Chamberland et Fernbach, loc. cit. 

20 



228 . SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALB ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

d'être caustique. Supposons,au contraire, que le titre soit deux fois- 
moindrje, ce qui correspond à un hypochlorite de bien mauvaise 
qualité, bien éventé (!}, la solution, diaprés ces mêmes tableaux 
de Ghamberland, serait également encore très active, beaucoup 
plus active que la solution mère. 

Je crois donc suffisant, tout au moins pour Tinjection vaginale 
de se borner à despesées, en adoptant la formule de Ghamberland 
pâte à 1/12, donnant par filtra tion un liquide qu'on étend à 1/10, 
soit en somme une solution à 1/120. 

Prescription n^ :^. — Additionner 100 gr. de poudre de chlo- 
rure de chaux bien conservée de 1200 gr. d'eau (c'est-à-dire envi- 
ron 1 lit. et 1 verre). — Agiter. — Laisser reposer Iheure, filtrer 
dans un entonnoir de verre avec un double de papier filtre et sur 
une bouteille d'un lit. On obtient ainsi 1 lit, environ de solution 
forte qui sera gardée bien bouchée, etc. 

Mettre dans le bock un verre de cette solution forte pour 9 ver- 
res d'eau bouillie et suffisamment chaude pour obtenir une so- 
lution usuelle de 40° à 50<*. 

Chaque litre de solution forte devra fournir à 2 injections 1/2 
environ. Il sera donc bon d'en- préparer 2 litres à la fois, soit 
pour 5 injections. 

Usages. — Le chlorure de chaux, à la dose sus-indiquée, me 
paraît apte à rendre les plus grands services en gynécologie. 

Ghamberland et Fernbach le considèrent comme le meilleur 
agent à employer pour la désinfection des locaux. 

Semmelweiss, en l'appliquant à la désinfection des mains de 
ses élèves sages femmes,fit disparaître, il y a longtemps déjà, les 
épidémies de fièvre puerpérale qui régnaient à la Maternité de 
Vienne. Geppert conseille à ce sujet l'immersion alternative dans 
une solution tiède de chlorure de chaux et une solution chlorhy- 
drique à 3 % qui, en favorisant le dégagement du chlore, aug- 
mente la puissance antiseptique du 1" liquide et désodore tout 
en même temps les mains. Ces deux solutions pourraient rem- 
placer les solutions de permanganate de potasse et de bisulfite 
de soude qui sont journellement employées,avant les opérations^ 

(1) D'après les essais de Ghamberland et Fernbach, le litre des chlorures 
du commerce ne doit guère descendre au-dessous de 70 lit. de chlore au 
kilo. 



CHLORURE DE CHAUX EN GYNÉCOLOGIE. . 229 



pour la désinfection des mains des opérateurs, de la peau et de 
la muqueuse vulvo-vaginale des malades. 

Les récipients creux et profonds, comme les brocs, sont diffici- 
les à stériliser. Ne pouvant guère songer à les flamber, on con- 
seille actuellement de les traiter par Teau régale, ce qui n*est 
guère pratique, ou la solution potassique à 20/1000. Le chorure 
de chaux, à ce même titre, est beaucoup plus sûr. Gomme il n'a 
guère de valeur, on peut remplir complètement le broc de la so- 
lution presque bouillante ; on l'y laisse séjourner quelques mi- 
nutes ; on transvase dans un autre broc à stériliser, puis on lave 
le premier à Teau bouillie, et, ainsi de suite. Cela fait, on peut 
être absolument certain de la stérilisation . 

Tel est du moins Tavis du D*^ Calme tte, qui emploie couramment 
ce mode d'asepsie dans son laboratoire et le recommande aux 
industriels qui ont à manier les ferments. 

Nous avons déjà essayé, le D- Stéphane Bonnet et moi, la solu- 
tion de chlorure de chaux contre la vulvo-vaginite, la cervicite 
tant externe qu'interne, le cancer inopérable, le balayage des 
eschares de l'hystérectomie vaginale... Ces essais sont trop ré- 
cents pour que nous puissions y insister encore. 

Ils nous ont cependant paru assez remarquables pour que nous 
engagions vivement nos collègues à suivre notre exemple, tout 
en les priant de nous communiquer leurs propres résultats. 

Nous employons la solution de chlorure de chaux en injections, 
lotions, badigeonnages. 

Nous croyons qu'il y a beaucoup à en espérer pour abréger la 
durée de la blennorrhagie féminine, pour traiter Tendocervite 
à glaires épaisses. Le sublimé, la créosote, le nitrate d'argent, 
etc., coagulent ces glaires et forment de la sorte aux micro-orga- 
nismes, lapis dans le fond des glandes, un vernis protecteur qui 
les soustrait à leur action. Tout au contraire, le chlorure de 
chaux délite les albuminoïdes, les entraîne et déterge admira- 
blement les surfaces suintantes. 

Ainsi se trouve réalisé d'une façon simple ce qu'on a cherché à 
obtenir, de toute ancienneté, des fumigations, et, plus récem- 
ment, de vapeurs chargées d'antiseptiques, des vapeurs de bro- 
me (Nitot) qui ne laissent pas que d'être singulièrement plus ir- 
ritantes pour les muqueuses et nécessitent un outillage spécial. 

Une solution qui, tout en étant sans valeur commerciale, est 10 



230 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

fois plus antiseptique que le sublimé à 1/1000, n'est ni causti- 
que, ni toxique (même injectée en certaine quantité dans les 
veines) mérite bien d*être utilisée en injection intra-utérine dans 
rinfection puerpérale. 

D'après les essais du D" Galmette,on peut l'employer sans crainte 
en attouchements du péritoine. Peut-être même pourrait-on Tuli- 
liser,.soit pure, soit étendue, en lavages intrapéritonéaux, sui- 
vant la méthode de Delbet, et après expérience faite sur les ani- 
maux. 

Que peut-on lui reprocher ? — Son odeur ? Mais cette odeur est 
négligeable pour peu qu'on prenne d'élémentaires précautions. 

D'attaquer les métaux ? — Mais les instruments qui sont en con- 
tact le plus direct avec elle peuvent être en verre : ainsi en est- 
il des bocks à injection, canules vaginales, sondes intra-utérines, 
valves. Je ne propose d'ailleurs pas d'en userau cours d'une opé- 
ration nécesitant des instrument en métal, mais bien : avant. 

D'être un vieux produit ? Mais, comme les vieilles gens, les 
vieux produits peuvent avoir du bon. Le tout est de savoir les 
utiliser. 

Discussion : 

M. DoLÉRis. — Lorsque je me suis occupé deTemploi des to- 
piques intra-utérins j'étais convaincu que les médicaments 
dont je me servais (créosote, etc.), pouvaient supporter la 
comparaison avec les alcalins et qu'ils ne coagulaient pas les 
albuminoïdes. Je ne sais pas si, dans la pratique, nous trouve- 
rons une supériorité aux composés alcalins dont nous parle 
M. Petit, et j'ai bien peur que leur action ne soit que passagère. 



UTÉRUS BIPARTITUS GLOBULARIS. 231 



9 9 



SOCIETE OBSTETRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS 

Séaiwe du jeudi 8 décembre 1898 
Présidence de M. Doléris 



Sommaire : Lecture da procès-verbal de la dernière séance. Âdop« 
tion du procès-verbal. 

Correspondance : Lettre de M. Polaillon demandant Tbonorariat. 

Ouvrages reçus : Diverses hrochiiTes d[i F roî. Félice La torre (de 
Rome). — Etude sommaire sur la tuberculose par le D"" Coromilas. 

Communication : MM. Porak : Utérus bipartitus globularis. Mort 
subite. Discussion : MM. Doléris, Porak. — MM. Durante et 
Georghiu : Pseudencéphalien thlypsencéphale. Examen histo- 
logîque du bourgeon encéphalique. 
Election du Bureau de 1899. 

Election de M. Lemansky, membre correspondant national et de 
MM. Barreiro, Cumston, Serwood-Dunn, membres correspon- 
dants étrangers. 



M. Porak : Utérus bipartitus globularis, vagin dou 
ble. — Déchirure spontanée de la cloison vaginale 
et section de la partie inférieure. — Mort subite le 
13^ jour par embolie. 

L'observation clinique a été rédigée par Mlle Henault, sage- 
femme en chef de la Maternité, celle de Tautopsie par M. le 
D' Durante, chef du laboratoire. 

La nommée'B. ,., 22 ans, primipare, entre à la Maternité le 
17 octobre, La menstruation est régulière, les dernières règles 
ont cessé le 4 février 1898. Grossesse à terme. 

A Texamen on trouve un sommet fixé en 0. I. D. P. enfant vi- 

21 



232 SOCIETE OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



vant. Le vagin est séparé sur toute sa hauteur par une cloison 
antéro-postérieure légèrement oblique de la gauche vers la droite 
(épaisseur l/2centim. à peu près). L'index et le médius de la main 
droite pénètrent dans chacune des divisions eten aucun pointils 
ne sont en contact direct. 

Une sonde métallique est introduite dans le vagin droit, pen- 
dant que l'index pratique le toucher dans le vagin gauche. Comme 
précédemment il n'y a pas contact direct. 

Dans le vagin de gauche, il existe un col court, perméable dans 
toute son étendue. On arrive directement sur la partie fœtale à 
travers les membranes. 

Dans le vagin droit, on sent dans le cul-de-sac un col dont il 
est possible, mais assez difficile, de reconnaître la saillie et l'orifi- 
ce. Cet orifice est petit et entr'ouvert, il ne permet pas d'appré- 
cier la partie fœtale dont il est séparé par une cloison. 

On sent nettement le ligament rond du côté gauche qui est si- 
tué assez profondément en arrière. Celui de droite n'est pas per- 
ceptible. L'utérus est fortement incliné à gauche. 

Du côté droit, dans la fosse iliaque, il existe une tumeur mol- 
lasse dont la consistance diffère nettement de celle de l'utérus 
gravide. Elle est située en arrière et a le volume d'un utérus de 
2 à 3 mois. 

A la percussion on a nettement la matité au niveau de la tu- 
meur. 
Le diagnostic de l'utérus double est posé par M. Porak. 

11 novembre :Le col du côtégauche est effacé, il existe un com- 
mencement de dilatation ; la tête est profondément engagée 
et au moment où une contraction se produit, le petit utérus droit 
se contracte et semble indépendant dans sa partie supérieure de 
l'utérus habité ; il donne au moment de la contraction la sensa- 
sation d'un fibrome pédicule. 

12 novembre,! h. du soir : Le travail est déclaré ; la dilatation 
marche progressivement, la tête s'engage de plus en plus en re- 
foulant la cloison au-dessous d'elle. 

La tète est mal fléchie, en 0. L H. P. 
Contractions peu énergiques et espacées. 

13 novembre, S h, matin: Bruit du coeiurbons, dilatation de 
5 cent 4 



UTERUS BIPARTITUS GLOBULARIS. 233 



7 h, matin : La dilatation est complète, rupture artificielle de 
la poche des eaux, la tête, toujours en D. P., ne s'est pas fléchie ; 
elle répond à peu près au niveau des épines sciatiques. 

A chaque contraction, la parturiente pousse, la tête progresse 
très lentement et arrive sur le plancher périnéal, mais les con- 
tractions, rares et peu énergiques, font que la tête appuie très 
mal. j, 

La cloison, déchirée en haut, intacte en bas, bride la tête dans 
le sens antéto-postérieur et probablement empêche la rotation 
de se faire, la tête, à cheval sur cette bride, se voit à droite et à 
gauche d'elle. 

10 h, matin : M. Porak place alors deux pinces hémostatiques 
sur cette bride, une en avant, une en arrière, puis la sectionne. 

On espère que Taccouchement ya se terminer sponlanément. 

11 h, matin : Pas de progrès. Quelques contractions utérines 
très rares. M. Porak intervient. La tête ayant fait presque com- 
plètement son mouvement de rotation, reposant sur le plancher 
périnéal, on emploie le petit forceps de Pajot. 

Extraction de Tenfànt vivant (fille) du poids de 3.550 gr. 

Diamètres de la tète : O.F. 11.7 ; 0. M.: 14 c. ; B. P. : 9 c. 7 ; 
B. T, : 8 c. 2; S. 0. B. ; 10c. 

L'application du forceps a été directe, la prise bonne. 

Examen : Délivrance naturelle complète. . . 

Organes génitaux externes intacts. 

En introduisant la main dans la cavité vaginale, on constate 
difficilement, en avant et en arrière, les restes de la cloison dé- 
chirée ou sectionnée ; on ne cherche pas à délimiter le col dont 
la mollesse et la minceur rendent l'exploration presque impos- 
sible.. 

On introduit ensuite la main dans l'utérus qui contenait le 
fœtus et dont les parois sont très épaissies. 

On arrive à droite dans la cavité du second utérus qui paraît 
complètement indépendant de l'utérus gauche; deux doigts étant 
introduits dans l'utérus gauche et deux dans l'utérus droit per- 
mettent de con3tater en haut l'existence de la séparation, qui est 
épaisse et dure. 

Lorsqu'on abaisse la main comme pour la retirer, on sent que 
cette masse épaisse se prolonge par une cloison de séparation qui 
est beaucoup plus mince, qui a une étendue de plusieurs centi- 



234 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

t 

mètres et dont on ne peut reconnaître la longueur qu'en Tatti- 
rant vers soi. La paroi de Tutérus droit est très mince ; l'utérus 
droit est séparé de celui de gauche par un sillon facile à recon- 
naître. 

Au toucher on ne trouve que deux ligaments ronds. 

1/ accouchée perdant en notable quantité du sang, après une 
injection intra-utérine, on fait un tamponnement utéro-vaginal à 
la gaze iodoformée ; tamponnement qui est retiré le lendemain 
matin. 

14 novembre : L'accouchée a bon appétit, elle donne ie sein à 
son enfant, 2 injections vaginales, matin et soir, tous les jours. 

ï5 novembre : Le bon état général persiste, l'appétit est bon. 

Des crevasses étant survenues, on suspend l'allaitement. 

17 novembre : La température s'élève le soir à 38^\ l'accouchée 
n'accuse aucun malaise, elle n'a pas eu de frisson, elle ne souffre 
pas dans le ventre et elle va régulièrement à la garde-robe. 

L'injection vaginale ramène un débris de caduque de 2 cent, 
de diamètre, environ, lequel n'a aucune odeur. Du reste, l'écou- 
lement lochial a toujours été normal. 

Le 22 novembre : L'enfant est envoyé en nourrice sur la de- 
mande de la mère. 

23 novembre : L'accouchée est examinée au point de vue mé- 
dical, on ne note rien de particulier. 

2 5 novembre iVdiCconchée se sentant très bien, demande à 
partir en convalescence ; elle semble un peu pâle ; d'autre part, 
ne disposant que très rarement de places pour l'asile de conva- 
lescence le vendredi, on la relient jusqu'au mardi suivant, lui pro- 
mettant de la laisser partir. 

26 novembre : A la visite du matin on trouve l'accouchée un 
peu pâle; elle n'accuse absolument rien, aucun malaise, aucune 
douleur, elle a faim. Régime : Elle demande à rester au P' degré 
et lait : on ajoute 1 banyuls. 

Elle reste assise dans son lit et coud une partie de la mati- 
née. 

Au déjeuner, elle appelle l'infirmière pour lui réclamer les lé- 
gumes qu'on a oublié de lui donner ; une voisine s'aperçoit aus- 
sitôt après le départ de Tinfirmière que l'accouchée retombe dans 
son lit, en appelant au secours ; malgré tous les moyens em- 
ployés, l'accouchée succombe ; il est midi. 



UTÉRUS BIPARTITUS GLOBULARIS. 235 



Elle n'a jamais eu d^albumine ; elle prenait du lait en man- 
geant parce qu'elle le préférait au vin. 

Autopsie 24 heures après la mort, le 28 novembre 1898. — 
Femme jeune, bien conservée. — Taches cadavériques sur les 
téguments dans les parties déclives, pas d'œdème ni de réseau 
vasculaire saillant. 

A rduvèrture du thorax on ne remarque rien de pathologique. 

Le Péricarde^ ne contient pas de liquide, il parait absolument 
normal. 

Le Cœur, en diastole, ne montre à sa surface aucune vascula- 
risation anormale. 

Le myocarde n*est ni hypertrophié, ni aminci et présente une 
constitution normale. 

Les orifices sont parfaitement sains. Le sang liquide que ren- 
fermaient les oreillettes s'est écoulé lors de la section des vais- 
seaux en enlevant le cœur, et les cavités, tant auriculaires que 
ventriculaires, vides de sang, ne contiennent même pas de cail- 
lots. 

L'aorte et l'artère pulmonaire sont absolument saines. 

Au sommet du Poumon gauche existe un tubercule caséeux en 
voie de calcification, du volume d'une noisette. Ce tubercule, très 
superficiel, a déterminé une adhérence pleurale à ce niveau. 

Le reste de ce poumon et le poumon droit paraissent macrosco- 

piquement sains ; pas d'autre tubercule visible à Toeil nu, pas de 
foyers, ni d'atélectase, ni de congestion pulmonaire. 
Rien à l'extérieur ne signale aucun trouble circulatoire. 

Les Plèvres ne contiennent pas de liquide et sont parfaitement 
physiologiques sauf au sommet gauche, où une adhérence limi- 
tée correspondait au tubercule indiqué plus haut. 

Sur les coupes des poumons on ne constate également aucun 
état pathologique. « 

Mais, en ouvrant méthodiquement les artères pulmonaires, on 
découvre, au point où chacune d*elles se divise après avoir péné- 
tré dans le poumon, à droite 3 caillots et à gauche 1 caillot rouges, 
cruoriques, oblitérant complètement la lumière arrondie des gros- 
ses ramifications pulmonaires. 

Ces caillots ne siègent pas dans le tronc des artères pulmonai- 



236 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET. GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

, — 

res droite et gauche, mais, à 1 cent, au delà de leur bifurcatioD 
dans leurs grosses branches. Ils ne sont pas adhérents à la paroi 
et ne s'étendent que sur une longueur de 1 à2 centimètres. 

Leur composition parait homogène. Leurs extrémités proxi* 
maies et distales ne sont pas effilées, mais se terminent par des 
surfaces un peu irrégulières. 

En amont et en aval de ces caillots, les vaisseaux sont vides 
ou ne contiennent absolument que du sangiiquide. 

Pas de caillots dans le reste du réseau puImonaire,pas plus dans 
les troncs pulmonaires que dans les petites branches intra-pul- 
monaires. 

Le Foie volumineux est jaune, ainsi que cela est la règle après 
'accouchement. 

La Rate n'est pas volumineuse ; un peu molle, cependant, et 
friable. 

Rein unique gauche d^yd^ni le double du volume d'un rein nor- 
mal, mais, d'apparence, parfaitement sain. 

Du côté droit, où il n'existe pas à^vQin^Xdi capsule surrénale est 
aplatie de dedans en dehors et appliquée le long de la colonne 
vertébrale. En l'abscence du rein qu'elle ne pouvait coifiFer, elle 
s'est étalée sous forme d'une lame dont l'épaisseur de 2 à 3 cen- 
timètres est égale dans toutes ses parties. 

Le Péritoine ne présente rien de pathologique. 

Pas de liquide, pas de dépôt, pas de vascularisation anormale, 
ni dans la grande cavité abdominale, ni dans le bassin. 

Les Ganglions ne sont ni hypertrophiés, ni plus nombreux 
que d'habitude. 

L'Intestin n'offre rien de pathologique à la vue. 

Sur le détroit supérieur s'étalent latéralement les deux trom^ 
pes sur le bord interne desquelles sont accolés les ovaires. Ceux- 
ci, au lieu d'être arrondis, en amande, sont extrêmement long 
et minces. Leur diamètre longitudinal, qui mesure les 2/3 de la 
longueur de la trompe, est de 4 à 6 fois plus long que leur dia- 
mètre transversal. 

U Utérus^ bien revenu sur lui-même, présente, au niveau de son 
fond, une légère encoche peu appréciable, correspondant à sa 
cloison supérieure. 

En regardant la pièce entière par le museau de tanche, le col 



UTÉRUS BIPARTITUS GLOBULARIS 237 



cloisonné montre i^ouverturc des 2 cavités disposées côte à c<^tè 
comme le canon d'un fusil à deux coups . 

Après avoir incisé les 2 cavités^ on peut s'assurer que la cloi- 
son est complète et s'étend depuis le fond jusqu'au col inclusive- 
ment. 

Cette cloison, plus épaisse en avant qu'en bas, présente près 
de son bord inférieur un orifice laissant passer l'extrémité d'un 
petit doigt et faisant communiquer les deux cavités. Cet orifice est 
probablement consécutif èi l'accouchement. 

La cavité gauche, qui contenait le fœtus, représente les 3/4 de 
Torgane. On y retrouve l'insertion placentaire. La surface de la 
muqueuse est normale, il n'y a pas traces d'infection, ni de déli- 
vrance incomplète. 

L'autre cavité est plus petite, plus étroite par refoulement. 

Dans chaque cavité s'ouvre une trompe dont l'orifice occupe la 
position habituelle. 

Aucune trace de thrombose, de lymphangite, ni d'infection sur 
la surface de l'utérus et dans les ligaments larges. 

Le Bulbe est sain. 

Le Cerveau ne présente aucune hé^orrhagie et semble nor- 
mal dans toutes sesparties,sauf la glande pinéale hypertrophiée, 
qui contient un liquide clair et visqueux et dont les dimensions 
sont le double ou le triple des dimensions habituelles de cet or- 
gane. 

En Tabsence absolue de toute autre cause étiologique nous som- 
mes obligé d'attribuer cette mort subite à des embolies pulmo- 
naires représentées par les caillots oblitérant les branches pul- 
monaires. 

Ces caillots cruoriques peuvent, en effet, être la cause de la 
mort, et leur non adhérence, ainsi que l'intégrité, du parenchyme 
pulmonaire, sont expliquées par la soudaineté de la terminaison 
fatale . 

Restait à élucider leur point de départ, chose plus difficile à 
déterminer. 

Rien dans le cœur ne permet d'en faire le siège de leur déve- 
loppement. 

Nous avons ouvert successivement tous les gros troncs vei- 
neux, y compris les fémorales, sans rencontrer la lésion primi- 



238 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



tive, ni même autre chose que du sang liquide ; il n'y avait pas 
d'hémorrhoïdes visibles sur le rectum . 

Enfin, en incisant la veine hypogaslrique droite, nous avons 
trouvé, au point où elle reçoit son bouquet de branches afférentes, 
un caillot de 1 cent, de long environ et adhérent légèrement à la 
paroi, le long de son bord interne, près de l'abouchement d'une 
petite veiné. 

La tunique interne du vaisseau paraissait à ce niveau légère- 
ment dépolie et un peu plus rouge que celle de 4'hypogaslrique 
du côté opposé. 

, L'adhérence du caillot n'était pas encore bien solide, mais,par 
exclusion et parce que nous n'avons absolument rien trouvé 
ailleurs, malgré des recherches aussi complètes que possible, 
nous nous sommes cru autorisé à regarder, sous toutes réserves, 
cette thrombose de l'hypogastrique comme le point de départ 
des caillots pulmonaires dont l'embolie a déterminé la mort su- 
bite. 

Il est à remarquer ici le volume énorme que représente la som- 
me de ces 4 caillots ayant chacunplusde 1 centim. de long. L'ins- 
tantanéité de la mort,rintégrilé duparenchyme pulmonaire et les 
extrémités non effilées de 6es caillots prouvent, en effet, qu'il 
ne s'est pas fait ici 4 embolies successives, mais que Toblitéra- 
tion a été simultanée dans les différents vaisseaux. Cependant 
ces caillots pulmonaires représentent bien le volume exact de la 
masse embolique, car si celle-ci avait été plus petite, elle aurait 
poursuivi son chemin, l'oblitération se serait effectuée plus en 
avant dans le vaisseaux ;en outre, la forme même de ces embolies 
montre qu'il n'y a pas eu là de coagulation post-mortem. On 
s'explique mal qu'un seul embolus si considérable ait pu traver- 
ser le cœur en une fois ; d'autre part, il est peu probable que 
4 fragments si volumineux se soient détachés en même temps de 
l'hypogastrique. 

Il est probable que les débris de caillots partis de la veine 
malade étaient notablement plus petits que ceux que nous avons 
trouvés. Mais ils ont dû croître en route. Est-ce dans le cœur qu'ils 
ont grandi ? mais on ne trouve dans cet organe aucune trace de 
ces caillots ; peut-être ont-ils fait boule de neige au cours de leur 
trajet le long de la veine où la circulation est toujours très lente. 
Nous posons la question sans la résoudre. 



UTERUS BIPARTITUS GLOBULARIS 239 



r 

luExamen hisiologique a confirmé cette supposition basée sur 
les signes macroscopiques. Les coupes montrent à ce niveau une 
endophlébite très nette avec un caillot commençant à s'organi- 
ser. 

Le caillot ne possède pas encore de vaisseaux néo-formés, 
mais l'endothélium proliférant a envahi déjà la fibrine sur une 
très notable épaisseur, au moyen de ces cellules ramifiées et 
anastomosées que lathionine met bien en évidence. 

Les recherches du professeur Cornil sur Y organisation du 
caillot nous ont appris que chez Tanimal, particulièrement chez 
le chien, opéré aseptiquement, les vaisseaux néo-formés dévelop- 
pés aux dépens des cellules endothéliales ou conjonctives migra- 
trices, apparaissent dès le quatrième jour. 

Dans le cas qui nous occupe, l'observation clinique nous indi- 
que une lésion vasculaire remontant probablement à 7 jours, et 
cependant l'organisation du caillot est peu étendue et sans tra- 
ces, encore, de vaisseaux néoforniés. Il semble donc qu'ici l'or- 
ganisation s'effectue avec plus de lenteur. Ceci peut s'expliquer 
?^o\i^B.v \d. moins grande activité des processus cicatriciels c/î^if 
V homme que chez le chien, soit par la nature infectieuse de la 
lésion veineuse. Ce fait concorderait avec les expériences de Duplay 
et Cazin qui ont observé également un certain retard dans l'obli- 
tération du vaisseaux lorsque la plaie n'était pas aseptique. 

La tunique moyenne de l'hypogastrique montre en outre quel- 
ques îlots inflammatoires de cellules rondes situés autour des va- 
savasorum. Enfin, nous avons retrouvé des microbes dans les 
points altérés de la veine. Ces microbes, au niveau de l'endophlé- 
bite, dans lé zone d'organisation, sont disséminés. Dans la tuni- 
que moyenne de la veine, au contraire, dans le voisinage du siège 
de l'adhérence du caillot, on les rencontre en amas, mais tou- 
jours inclus dans des éléments phagocytaires qui, bourrés de 
parasites, sont dispersés dans le tissu conjonctif . 

Il n'existe pas de microbes dans les vaisseaux sanguins de 1 a 
paroi. 

Ces microbes, souvent disposés 2k2^ jamais en chaînette, sont 
non pas ronds, mais ovoïdes, parfois légèrement allongés en 
forme de bâtonnets très courts, grêles et à bouts arrondis. 

Ils se décolorent presque complètement par le Gram ; aussi ren- 
trent-ils probablement dans la catégorie des bactérium coli. 



240 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

Malheureusement il n'a pas été fait de cultures, car révolution 
clinique n'avait pas fait songer à une lésion infectieuse. 

On peut à peu près affirmer que ces microbes ne sont pas sur- 
venus après la mort, car ils sont très exactement localisés au 
point malade de la veine et sont en outre souvent renfermés dans 
des cellules migratrices au milieu des parois du vaisseau. 

Ailleurs, on n'en rencontre nulle part, ils paraissent donc 
avoir été l'agent déterminant de l'endophlébite. 

Il s'agit donc ici d'une infection dont le point de départ est 
douteux (les coupes histologiques de l'utérus en différents 
points au niveau et loin de l'insertion placentaire, n'ont, en effet, 
pas montré d'infection nette de la paroi), mais qui, localisée au 
niveau de l'extrémité inférieure de l'hypogastrique, y a détermi- 
né une endophlébite, puis des embolies pulmonaires mortelles. 

La nature colibacillaire probable de l'agent infectieux cadre 
du reste avec la marche clinique ; cet agent, évoluant souvent 
sans élévation notable de température, ou tout au moins n'en 
déterminant parfois qu^une très minime. 

C'est ainsi que Netter, Hayem (1) et nous-méme (2), en 1893, 
avons insisté sur ce que les ictères graves à colibacilles, comme 
les ictères graves sans microbes par empoisonnement ou par au- 
to-intoxication, ne font pas de fièvre, parfois même font de l'hy- 
pothermie, tandis que lorsque d'autres agents sont en jeu, l'élé- 
vation de température est notablement très considérable. 



Discussion : 

M. DoLÉRis. -» Dans la plupart de ces cas, la mort ne sur- 
venant qu'aubout de plusieurs jours, on ne trouve plus aucune 
trace d'infection dans l'utérus, et ce n'est que parla culture du 
sang qu'on peut déterminer quel est Porganisme qui a empoi- 
sonné l'économie. Il eût donc été ici très utile de faire l'exa- 
men bactériologique du liquide sanguin. 

M. PoRAK. — Jusqu'ici je suis presque toujours arrivé à 

(1) Hayem Soc. méd.desHôp. 1893. 

(2) G. Durante. Ictère grave apyrétique. Soc. anatomique^ 1893, n« 24. 



MONSTRE PSEUDENCÉPHALE-TLYPESENCÊPHALE. 241 



cette conclusion, que Texamen du sang donne un résultat né- 
gatif môme chez des femmes manifestement infectées. Je n*ai 
pas trouvé de microbes dans le sang des femmes qui ont suc- 
combé et chez lesquelles l'autopsie a démontré l'infection. 

M. DoLÉRis. — Il est très clair qu'on ne trouve pas toujours 
le microbe, il faut donc mettre de côté un certain nombre de 
cas négatifs ; cependant on le rencontre quelquefois et c'est 
alors un excellent moyen de diagnostic dont il faut tenir grand 
compte. 

MM. Durante et Georghiu : Observation de monstre 
pseudencéphale-thlypsencéphale. 

La nommée Pauline Laurent, âgée de 22 ans, domestique. Pri- 
mipare entrée à la Maternité, dans le service de M. Porak. 

Antécédents héréditaires. — Père vivant, bien portant. Mère 
morte de suites de couches. 
Quatre sœurs et un frère, tous bien portants. 

Antécédents personnels, — Elle a marché à l'âge de 15 mois, 
jamais malade. 

Premières règles à quinze ans, très régulièrement meastruée 
depuis cette époque. 

Examen, — Pas de maux de tête, ni de maux de gorge >\ pas 
d'adénopathies caractéristiques de la syphilis. 

Gro^^e^^e. — Dernières règles le 4 février 1898. Pendant la 
grossesse, elle a eu des nausées et des vomissements. A un mo- 
ment donné elle a cru perdre les eaux, ce qui Ta déterminée à 
entrer à la Maternité. Aucun traumatisme pendant sa grossesse. 

Le 22 octobre 1898, à 4 heures 35 du matin, elle accouche 
d'un enfant du sexe féminin, mort-né, pesant 1530 grammes. 
Le placenta pèse 400 grammes. 

Le père (mari de la femme) est ouvriei* dans une fabrique de 
chapeaux, dans la Corrèze : La malade nous le décrit comme 
étant très faible, presque toujours souffrant ; elle ajoute que toute 
sa famille ne jouit que d'une santé précaire. 

L'enfant est un monstre faisant partie de la classe des pseu- 



242 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNECOLOGIQUE DE PARIS. 

dencéphales, et représentant lui-même le deuxième genre, c'est- 
à-dire « thlypsencéphale. » En effet, la boîte crânienne et Tencé- 
phale sont remplacés par un bourgeon rouge foncé, du volume 
d'une petite mandarine. De plus, l'occipital n'était représenté 
que par l'apophyse basilaire et par ses masses latérales, ces der- 
nières étant séparées Tune de rautre,sur la ligne médiane posté- 
rieure. Enfin il y avait fissure médian'^ postérieure de toute la 
colonne cervicale. 

La calotte crânienne et Tencéphale étaient, chez ce fœtus, repré- 
sentés par une masse rouge foncé, à surface lisse et ayant la cou- 
leur et la consistance dtin caillot sanguin. 

La dissection montrait qu elle adhérait à la base du crâne. 

Le nerf optique existait des deux côtés. Un peu plus grêle que 
sur un enfant normal, il pouvait être suivi jusqu'à la selle turci- 
que, mais, à ce niveau, lise confondaitavec le périoste avec lequel 
il contractait des adhérences intimes et disparaissait complè- 
tement sans former aucun chiasma. Nous n'avons pas pu dissé- 
quer et nous assurer de Texistence et du trajet des autres paires 
crâniennes. La moelle cervicale était normalement constituée 
ainsi que le bulbe, mais celui-ci s'arrêtait brusquement au niveau 
du bord inférieur de la protubérance annulaire que Ton ne re- 
trouvait pas. Nous ne pouvons dire,d'une façon certaine, si cette 
solution de continuité préexistaitou si le bulbe se continuait dans 
le bourgeon encéphalique par un tissu mou et friable qui se serait 
déchiré au moment de l'examen. Cette extrémité supérieure de 
Taxe rachidien n'était, en effet, pas arrondie et mousse, mais pré- 
sentait une surface plate, un peu rugueuse qui peut faire songer 
à une déchirure. 

En incisant le bourgeon encéphalique on pouvait s'assurer qu'il 
était constitué par deux portions bien distinctes. 

L'une, superficielle, épaisse de 1 à 2 mm., constitue une enve- 
loppe complète, L'autre, profonde, plus épaisse à sa partie moyen- 
ne, a l'aspect d'un bourgeon saillant. Les deux portions sont se.- 
parées par un espace vide, mais se réunissent à la base où elles se 
confondent intimement. Ces deux portions, périphérique et cen- 
trale, donnent assez exactement l'impression d'une coupe anté- 
ro-postérieure du cerveau, la partie superficielle représentant 
l'écorce, séparée par le ventricule latéral du bourgeon profond 



MONSTRE PSEUDENCÊPHALE-THLYPS'ENCÉPHALB. 243 



qui représenterait les noyaux gris centraux. Ce bourgeon central, 
du reste, à la coupe, n'a pas une couleur rouge uniforme, mais 
montre en plusieurs points des zones d*un gris rosé qui ne sont 
pas sans analogie avec du tissu nerveux^ 

Les coupes histologiques que nous avons pratiquées sur ce bour- 
geon céphalique nous ont montré qu'il n'était pas un caillot san- 
guin comme l'apparence extérieure pouvait le faire supposer, 
mais qu'il présentait une organisation très particulière. 

La portion corticale est constituée de 2 couches bien distinc- 
tes. La plus périphérique, mince, mais d'épaisseur inégale, est 
formée par du tissu conjonctif fibreux plus dense à la surface, et 
chargé d'un assez grand nombre de cellules entra ses fibres. 11 
n'est tapissé d'aucun revêtement cellulaire régulier. 

La couche profonde, qui se confond insensiblement avec la 
précédente, est représentée par un tissu extraordinairement vas- 
culaire. Des vaisseaux énormes, dilatés, pleins de sang, s'y en- 
chevêtrent et sont séparés par des travées conjonctives criblées 
elles-mêmes de petites lacunes, qui ne sont autres que des capil- 
laires dilatés. C'est un véritable iissxx angiomateux. 

Au voisinage dé la surface profonde, ce tissu angiomaieux se 
subdivise en papilles, bourgeons irréguliers. Ces bourgeons, dont 
la plupart sont très vase ulair es, sont revêtus et séparés par une 
couche régulière de cellules épithéliales cylindriques et cubiques 
à plusieurs assises, se prolonge en se ramifiant dans la profondeur. 
Lorsque ces bourgeons son i coupés en long ils affectent l'apparence 
d'un véritable papillonxe à portion centrale angiomateuse : 
ailleurs, au contraire, où ils sont sectionnés transversalement, 
ils prennent l'aspect de petits îlots vasculaires,entourésd'épithé- 
lium et ressemblent de loin à la coupe de villosités placentaires. 

La portion centrale du bourgeon encéphalique montre égale- 
ment une structure variable suivant les points. 

Dans sa région profonde, en rapport avec la base du crâne, on 
retrouve, comme plus haut,d'énormes vaisseaux distendus, mais 
ces vaisseaux, accoUés les uns aux autres, ne sont séparés que 
par des cloisons conjonctives trop minces pour pouvoir renfer- 
mer les capillaires dilatés que nous avons signalés dans la subs- 
tance corticale. 

En s'élevant dans l'épaisseur des bourgeons, ces vaisseaux se 
séparent, s'étalent, se ramifient en éventail, et sont séparés par 



244 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 

un tissu fibreux constitué par des éléments conjonctifs, et sur- 
toutpardes cellules fusiformes, très longues, bien régulières 
et bien énuclées.Ces travées fibreuses ont les formes les plus va- 
riables, mais quelques-unes,entouréesde toute part par des vais- 
seaux, se présentant comme des Ilots arrondis plus ou moins vo- 
lumineux et grossièrement comparables par leur disposition et 
leur aspect général à d'énormes glomérules de Malpighi scléreux. 

Dans la portion du bourgeon qui fait saillie dans la cavité 
centrale, les vaisseaux encore volumineux sont moins nombreux. 
Le tissu fondamental est représenté par de petites cellules, les 
unes rondes, les autres neii^meni pyramidales perdues dansune 
substance granuleuse sans structure bien nette. Ces cellules ne 
paraissent pas disséminées au hascird, mais semblent disposées 
en séries plus ou moins irrégulières. Il semble qu'il existe ici de 
la substance grise encore conservée, quoique déjà pathologique, 
car en plusieurs endroits se rencontrent soit des foyers hémor- 
rhagiques diffus, dissociant ces éléments nerveux, soit des 
amas de cellules rondes formant des îlots inflammatoires autour 
de petits vaisseaux. 

En certains points, ce tissu nerveux se condense, la substance 
fondamentale devient plus fibreuse et l'on peut trouver tous les 
passages entre la substance grise encore bien reconnaissable et 
du tissu fibreux scléreux. 

Les vaisseaux que nous avons étucliés jusqu'ici, ne sont pas 
normaux. Tant dans l'écorce que dans le bourgeon central, ils 
présentent dans leur paroi externe une forte infiltration de cel- 
lules rondes qui les entoure d'un épais manchon inflammatoire. 

En résuméj le bourgeon encéphalique de ce monstre présente 
une structure bien différenciée. Sa conformation macroscopique 
le rapproche de là conformation générale du cerveau. L'enve- 
loppe superficielle figure vraisemblablement tout ce qui recouvre 
habituellement les ventricules moyens représentés, ici, par la ca- 
vité qui sépare les portions centrales et périphériques*On n'y ren- 
contre pas trace ni de peau, ni de tissu osseux, mais les vais- 
seaux abondants et ramifiés qui la constituent sont çissimilables 
èLlapie-mere, Le revêtement épithélial papillaire qui recouvre 
sa face profonde présenté les plus grandes analogies avec la pie- 
mère interne des plexus choroïdes et nous semble devoir être 
interprété dans ce sens. Ici les pies-mères interne (ventricu- 



MONSTRE PSEUDENCÉPHALE-THLYPSENCÉPHALE. 245 

laire) et externe (corticale) ne sont pas séparées par de la sub- 
stance grise ; le tissu nerveux étouffé, comprimé par les vaisseaux 
dilatés, ayant disparu sans laisser de traces^leur a permis de fu- 
sionner complètement. 

Les bourgeons profonds représentent, croyons-nous, les 
noyaux gris centraux. Nous n'y avons pas observé de tubes 
nerveux, mais ceux-ci sont difficiles à mettre en évidence dans 
une pièce qui n'avait pas été conservée en vue de leur recher- 
che ; en outre, même dans de bonnes conditions, il n'est pas tou- 
jours facile de les mettre en évidence à cette époque de l'existence 
des tubes nerveux, qui sont encore, en grande partie, privés 
de myéline. Par contre, nous avons retrouvé quelques débris de 
substance grise bien reconnaissables. 

Ce fœtus a donc possédé à un moment donné un cerveau pro- 
bablement normal qui a subi ultérieurement une véritable trans- 
formation angiomateuse. Ce cerveau n'a pas été recouvert régu- 
lièrement par les enveloppes protectrices cutanées et osseuses. 
Cette absence de protection l'exposant pendant le cours des der- 
niers mois de la grossesse à des traumatismes constants, expli- 
que peut-être les altérations observées qui peuvent relever d'hé- 
morrhagies multiples et répétées. Cependant,les infiltrations in- 
flammatoires périvasculaires abondantes que nous avons signa- 
lées sont tellement semblables à des gommes, sont, en tout cas, 
si nettement infectieuses, que nous croyons devoir attribuer au 
moins une certaine importance à ce côté de la question. Il est 
impossible d'affirmer la syphilis sur le simple examen de ces cou- 
pes, mais celles-ci montrent des lésions ayant la plus grande 
analogie avec des lésions syphilitiques. Mais une cause inflam- 
matoire, infectieuse ou physique, en tout cas agissant par l'in- 
termédiaire des vaisseaux doit avoir été mise un moment en cause 
précédant ou suivant la non oblitération de la fente ectodermique 
céphalique. 

Nous nous bornerons donc à dire ici, en concluant, que, chez 
ce pseudencéphale, contrairement à ce que l'on a soutenu jus- 
qu'ici, le bourgeon encéphalique représente un ancien cerveau 
bien développé à un certain moment de l'existence, et dans le- 
quel, si les enveloppes crâniennes font défaut, on retrouve en- 
core : 1° les pies-mères interne et externe (la substance corticale 
intermédiaire ayant disparu) ;2^ les noyaux gris centraux. L'ano- 



;• ^ ■' ♦■ f* ■ j 



1 



•/; 



246 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALK ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



malle de développement esseatîelle est la réunion imparfaite des 
lèvres du sillon céphalique laissant à découvert le cerveau en voie 
d'évolution. Cecerveau,soit sous Tinfluence seule de traumatismes 
dont Faction était favorisée par celte absence de téguments, soit 
en suite d'infection, de périartérite syphilitique ou autre et d'hé- 
morrhagies a subi une distension énorme de ses vaisseaux qui peu 
à peu Font transformé en un véritable tissu angiomateux où les 
éléments nerveux encore conservés sontrares et en grande partie 
dissociés par des hémorrhagies plus récentes. 

L'existence du tissu nerveux dans le bourgeon céphalique des 
pseudencéphales est loin d*ôtre la règle. Les examens histolo- 
giques publiés jusqu'ici ne signalent que du tissu conjonelif et 
de nombreux vaisseaux. Il semblait donc que ce bourgeon dût 
provenir uniquement du mésoderme et qu'il y ait peut-être eu, 
chez ces enfants, absence du repli ectodermique aux dépens du- 
quel se développent les vésicules cérébrales. Notre observation 
tend à montrer, au contraire, que chez ce pseudencéphale, le re- 
pli ectodermique, Tencéphale se sont normalement développés 
jusqu'à une certaine période, mais qu'il s'est Bliéré ultérieure- 
ment, probablement en suite du non développement des seg- 
ments cutanés et osseux du crâne, de traumatisme ou d'infection. 
C'est à ce titre que nous avons cru intéressant de publier avec 
quelques détails cet examen histologique. 

ELECTION DU BUREAU DE 1899. 

Election, d'un 2' vice-président. 

M . Schwartz est élu. 

Election d'un membre correspondant national. 

M.leD'' Lemansky est élu. 
Election de membres correspondants étrangers. 

MM. Gumston, Barreiro, Sherwood-Dunn sont élus. 

La séance est levée. 



TABLE DES MATIERES. 



247 



TABLE DES MATIÈRES 



CONTENUES DANS CE VOLUME 



A 

Accouchement. Complica- 
tion de l'A — par un kyste 
dermoïde * 57 

Accouchement prématuré. Voy. 
rigidité cicatricielle du col. 

Accouchées. Examen gyné- 
nécologique des A— 21 

Allocutions de M. Richelot, 
président sortant et de M. 
Doléris, président en- 
trant 1 

Aménorrhée. Voy. traite- 
ment hydrominéral . 

An évrisme. A— entre l'aorte 
et l'artère pulmonaire con- 
sécutif à une endocardite 
infectieuse, résultant d'un 
avortement 69 

Angiome congénital. A— 
chez un nouveau-né 213 

Anomalie. A— du système 
génital, absence d utérus 
et d'ovaire, vagin insuffi- 
sant, dilatation avec un 
appareil en caoutchouc. . 140 

Antiseptiques. Voy. chlo- 
rure de chaux. 

Avortement. Voy. anévris- 
me, placenta abortif. 



Bar 19 

Baureiro (de Mexico V98, 99, 126 
Ballottement céphalique 

dans l'oligo-amnios 104 

Bassin rétréci. Cinq B— 

transversalement sans an- 



kylose chez des femmes 

rachitiques. 141 

Blondel (R.) 53, 174 

Bonnet 168 

BuDiN 105,138 147 

C 

Charpentier. 7, 27, 99, 134, 

151, 168 

Chorée. Observation de C- 
pendant la grossesse. ... 3 

Chlorure de chaux en gy- 
nécologie. Emploi du C- 222 

Col. Voy. rigidité cicatri- 
cielle du col. 

Crevasses du mamelon. 
Traitemnet des C — par 
l'orthoforme 174 

Gumston (de Boston) 139 

Curettage. Voy. utérus. 

D 

Déformations de la tête fœ- 
tale avec oligo-amnios.. 104 

D'Herbecourt 28, 31 

Doléris. 5, 21, 27,53,57,61, 
77,81,98,107,114,129,134, 
138, 149, 171, 182, 198, 206, 

212, 230 

Dumas 119 

Durante (G.) 13, 61 

Dysménorrhée. Voy. trai- 
tement hydrominéral. 



Endocardite infectieuse ré- 
sultant d'un avortement. 69 



22 



248 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS. 



Endo-papillome de la trom- 
pe 149 

Epaule. Voy. rigidité du 
col. 

Examen fi^ynécologique des 
accouchées 21 

F 

Faisceaux de Goll. Lésion 
congénitale systématisée 
desT- 61 

Fœtus. Déformations de la 
tête du F- 104 

FOURNEL 60 

FouRNiER (d* Amiens) 141 

G 

Gauthier (de Luxeuil) 151 

Georghin 71 

Gommes congénitales des 

sterno-mastoïdîens 13 

Grossesse extra-utérine. G— 
remontant à 24 ans, dont 
Texpuision s'est faite par 
l'intestin, deux grosses- 
ses à terme postérieures. 31 

— G et hémorrbagles tubo- 
variques 182 

— G— tubo-abdominale 107 

— Rupture traumatique de 
l'utérus au cours de la G— 75 

— Infection rénale au cours 

de la G- 7 

Gynécologie. Emploi du 
chlorure de chaux en G-. 222 

H 



Ilématomyélie chez un nou- 
veau-né 28 

Hémorrhagies génitales. 
Voy. grossesse extra-uté- 
rine des filles nouveau- 
nées. 

Herbécourt (d'— ) 7 28 

lIlVET l 75 



I 



Inversion des organes tho- 
raciques et abdominnaux 
chez un nouveau-né 



10& 



JouiN 140 



K 



KiRMISSON 

Kyste. K— dcrmoïde et ac- 
couchement 

— K— wolffiens de la vulve 



1^ 

57 
35 



Labusquière 168, 

Laparotomie. Voy. grosses- 
se extra-utérine, rigidité 
du col. 

Lemanski (de Tunis) 

Lbmonnier 

Ligaments ronds. Raccour- 
cissement intra-abdomi- 
nal des L— par inclusion 
pariétale 

LoviOT 3, 4, 98, 135, 

LuTAUD 135, 



20S 



153 
31 



198 
139 
139 



M ACREZ 

Mamelon. Traitement des 

crevasses du M—. 

Masbrbnier (J.), 69, 104. . . . 

Maygrier 148, 174, 

Merlb 

Métrite gangreneuse de 

cause puerpérale 

Moelle. Lésion congénitale 

systématisée de la M— .. . . 
Monstre double. Cas de M— 

sternopage 



149 

174 

106 

197 

99 

206 

61 

71 



Nathan-Larrier(L.) 213 

Nouveau-né. Cas d'angiome 
j congénital chez un N— .. . 213 



TABLE DES MATIERES. 



249 



— Gasd'hématomyélie chez 
un N— 

— Hémorrha^ies génita- 
les des filles N— 

— Inversion des organes 
thoraciques et abdomi- 
naux chez un N— 

— Prolapsus congénital 
de Tutérus et spina biûda 
chez un N— 



28 
81 



106 



114 



Oligo-amnios. Déformation 
de la tête fœtale et ab- 
sence de ballottement cé- 
phalîque dans un cas de 
présentation du siège 

avecO— 104 

Olivier 56, M51 

Opérations. Voy. psycho- 
ses 
Orthoforme.Emploide l'O-. 174 
Ovaires. Cas d'absence des 
O- 140 

P 

Pasteau 7 

Perce membranes. Sur un 

nouveau P 5 

Petit (Paul).77, 134, 169, 195, 222 
Phlébite d'origine puerpé- 
rale, pied bot phlébitique. 77 

PiCHEVIN (R.) 33 

Pied bot phlébitique 77 

Placenta abortif. Rétention 
d'un P— . sulfate de qui- 
nine, expulsion sponta- 
née 135 

POITOU-DUPLESSY 135 

PoRAK...19,57, 73, 134, 138, 

156,169,206,213, 221 

Présentation du siège avec 
oligo-amnios. 104 

Prolapsus congénital de 
l'utérus et spina bifida 
chez le nouveau-né 114 

Psychoses systématisées 
post-opératoires chez la 
femme 1 29 



Raccourcissement intra- 
abdominal des ligaments 
ronds 198 

Rachitisme. Voy. bassin. 

Rapports sur les candida- 
tures de M. Barreiro,126 ; 
deCumston, 139; de Gau- 
thier, 151 ; de Lemansky, 
153 ; de Sherwood-Dunn, 172 

Rénales. Infections — au. 
cours de la grossesse. ... 7 

RiCHELOT ', 172 

Rigidité cicatricielle du col 
accouchement prématu- 
ré, rupture utérine, pré- 
sentation de répaule,lapa- 
rotomie, guérison 156 

Rupture utérine. R— pro- 
bablement traumatique 
au 3* mois suivie de l'ex- 
pulsion du fœtus et des 
annexes dans le ligament 
larffe 175 



4 



172 



114 
13 



Sein. Voy. crevasses. 

Sérum artificiel. Sur l'em- 
ploi du S— chez les nou- 
veau-nés 

SHERWOOD-DuNN(de Boston) 

Siège. Voy. aligo-amnios. 

Spina bifida et prolapsus 
congénital de l'utérus 
chez le nouveau -né 

Sterno-mastoïdiens. Gom- 
mes congénitales des S— 

Sulfate de quinine. Voy. 
placenta abortif. 

Supérinvolution. Voy. uté- 
rus. 



T 
TissiER 126 

TOUVENAINT 151 

Traitement prolongé des 
accouchées 21 



250 SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS, 



■ 4 



— T — hydrominéral de 
raménorrhée et de la dys- 
ménorrhée 99 

TuEUB 57 

Tromûe . Endo-papillome 
delaT- 149 



U 



Utérus. Cas d'absence de 
ru- 140 

— Disparition totale de 
ru- 209 

— U— bipartilus ayant 
donné l'illusion d'une 
perforation au cours du 
curettage 53 

— Prolapsus congéniXal 
de ru— et spina bifida 
chez un nouveau-né 114 



— Rupture probablement 
traumatique de l'U— au S*' 
mois de la grossesse. ... 75 



Vagin. Disparition du V—. 206 

— V- insuffisant 140 

Vaginite gangreneuse de 

cause puerpérale 206 

Ventouse mammaire 119 

Version. Voy. rigidité du 

col. 
Vulve. Kystes wolfflens de 

la V- 33 

W 



Weber (Léon) 33 



Glermont (Oise). — Imprimerie DAIX frères, 3, place Saint-André. 



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