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Full text of "Congrès français de médecine : dixième session, Genève 1908 .."

CO.\(;i!lvS FRANÇAIS 



DE 



MÉDECINE 



D 1 X I È x\I E SESSION 

GENÈVE 1908 



"vm 



Président : M. le Professeur D'ESPINE 



II 

COMPTES RENDUS 

DISCUSSIONS ET COMMUNICATIONS DIVERSES 

PUBI.IKS PAK 

le Professeur ALBERT MAYOR, Secrétaire général, 
et le D"" M. ROCH, Secrétaire général adjoint. 



GENEVE 
LIBRAIRIE KÛNDIG 

LIBRAIKK DE l'iNSTITUT 

11, Corraterie 11. 
1909 



CONGRÈS FRANÇAIS 

DE MÉDECINE 

DIIIÈiE SESSIOI - GEËÏÏ 190(1 



Digitized by the Internet Archive 

in 2010 with funding from 

University of Ottawa 



http://www.archive.org/details/congrsfranai02cong 



CONdRKS FHANCAIS 



DE 



M É D E C l IN E 



DIXIÈME SESSION 

GENEVE 1908 



Président : M. le Professeur D'ESPINE 



II 

COMPTES RENDUS 

DISCUSSIONS ET COMMUNICATIONS DIVERSES 

PUBI n's PAR 

le Professeur ALBERT 9IAY0R, Secrétaire général, 
et le D"" M. ROCH, Secrétaire général adjoint. 



GENEVE 
LIBRAIRIE KÛNDIG 

LIBRAIRE DE l'iNSTITUT 

H, Corralerie II. 
1909 



GENEVE 
IMPRIMERIE ALBERT KÛNDIG 



RÈGLEMENT (iENEKAL 



1. Le Congrès français de médecine se compose de tous les médecins 
adhérents, acceptés par le Bureau, quelle que soit leur nationalité; mais 
la langue française est la seule langue du Congi-ès. 

2. La cotisation de membre titulaire est tixée à 20 francs. Les étu- 
diants en médecine pourront être admis connue membres associés en 
payant une cotisation de 10 francs. 

Sont membres souscripteurs les membres titulaires qui adhèrent 
d'avance à cinq sessions successives. 

3. Le Congrès se réunit pendant une période de vacances dans un 
centre universitaire désigné par le Congrès précédent. Chaque Congrès 
décidera la date à choisir pour le Congrès suivant. 

4. Les travaux du Congrès comportent : 

D"une part, la discussion de trois questions mises à l'ordre du jour et 
faisant l'objet de rapports préalables; 
D'autre part, les communications personnelles de ses membres. 

5. Les rapports sur les questions proposées devront être remis en temps 
utile pour qu'ils puissent être imprimés et distribués un mois à l'avance 
par les soins du Bureau. 

La discussion suivra immédiatement la présentation des rapports. 

6. Les communications personnelles devront être iuscrites à l'avance, 
dans un délai indiqué, et acceptées par le Bureau. Elles sont limitées à 
deux pour chaque membre du Congrès et ne pourront être lues que par 
l'auteur, sauf autorisation de l'assemblée. 

7. Un ordre du jour des séances sera établi et envoyé aux adhérents 
par les soins du Bureau. Les communications personnelles seront grou- 
pées à l'ordre du jour, suivant la similitude de leurs objets. S'il en est 
besoin, plusieurs séances pourront avoir lieu parallèlement dans des 
locaux voisins. 

8. La lecture ou l'exposé des communications ne devi-a pas dépasser 
dix minutes; les observations présentées au cours des discussions no 
devront pas dépasse»- cinq minutes. Les membres du Congrès pourront 
se faire inscrire à l'avance pour pi-endre la parole sur les questions pro- 
posées, et, dans ce cas. le temps accordé sera de dix minutes. 



G CONGRÈS FRANÇAIS DE MKDECINP: 

9. Lo texte des coiiimiinicatioiisou des observations présentées au cours 
des discussions devra être remis aux secrétaires à la tin de la séance. 

10. Les travaux du Congrès seront publiés en \o\ume in extenso ou par 
analyses, suivant les ressources disponibles. 

11. Chaque session est organisée et dirigée par un liui'eau nommé par 
le Congrès précédent, composé d'un président, deux vice-présidents, un 
secrétaire général et un trésorier. 

Le Bureau a le droit de se compléter par l'adjonction de membres sup- 
plémentaires en tel nombre qu'il le juge utile. 

12. Le Bureau de chaque session possède tous les pouvoirs nécessaires, 
à l'organisation du Congres et à la publication de ses travaux. 

13. Le Congrès est représenté par un Comité permanent constitué par 
le Bureau en fonctions, le Bureau du Congrès précédent, les Présidents 
et Secrétaires généraux de tous les Congrès antérieurs. Ce Comité est 
spécialement chai-gé, dans l'intervalle des sessions, de combler, par l'élec- 
tion, les vacances qui pourraient survenir parmi les membres du Bureau 
et, pendant les sessions, de proposer au Congrès les questions à rap- 
porter. 

14. L'assemblée générale des membres titulaires de chaque Congrès 
délibère sur toutes les questions qui lui sont soumises par le Comité per- 
manent. Toutefois les membres souscripteurs seuls sont admis à voter 
sur les modifications proposées au Règlement général du Congrès. 

S'il y a lieu exceptionnellement de consulter les adhérents parunre/e- 
rendiim, celui-ci ne s'adressera aussi qu'aux membres souscripteurs. 



BUREAU DU PREMIER CONGRÈS 
LYON, 1894. 

Présùletit M. Potaln. professeur à la Faculté de niédcciue 

de Paris, membre de l'Institut. 
Vice-Présidents M. Mayet, professeur à la Faculté de médecine 

de Lyon, médecin honoraire des hùpitau.x. 
M. Soulier, professeur à la Faculté de médecine 

de Lyon, médecin honoraire des iiùpitaux. 
Secrétaire (jénéral M. L. Bard, professeur agrégé à la Faculté de 

médecine de Lyon, médecin des hôpitaux. 
Trésorier M. Lanxois, professeur agrégé à la Faculté de 

médecine de Lyon, médecin des hôpitaux. 
Secrétaires M. Devic, professeur agrégé à la Faculté de 

médecine de Lyon, médecin des hôpi taux 
M. A. Pic, médecin des hôpitaux de Lyon. 



BUREAU DU DEUXIÈME CONGRES 
BORDEAUX, 1895. 

Président M. Ch. Bouchard, professeur à la Faculté de 

médecine de Paris, membre de l'Institut. 

Vice- Préside Ht s M. Pitres, doyen de la Faculté de médecine de 

Bordeaux^ médecin des hôpitaux. 
M. Mauriac, vice-président de la Société de 
médecine et de chirurgie de Bordeaux. 
Secrétaire général M. Arxozan, professeur à la Faculté de méde- 
cine de Bordeaux, médecin des hôpitaux. 

Trésorier M. Moure, chargé de cours complémentaire à 

la Faculté de médecine de Bordeaux. 

Secrétaires M. Auché ( professeurs agrégés à la Faculté 

Cass^et \ ^^ médecine de Bordeaux, mé- 
Sabrazès ( decins adj. des hôpitaux. 



CONGRKS FRAN(.'AIS DE MEDECINE 



niHKAU DU THOISIKME CONGRES 

NANCY, 1890. 

Pn-siilfiit M. PiTRKs. rloyen de la Faculté de médecine de 

Bordeaux, médecin des hôpitaux. 
Virc-Pi<''si<li'nlîi M. Heiînhkim, professeur de clinique à la Faculté 

de médecine de Nancy. 
M. SpfLLMANN, professeur de clinique à la Faculté 

de médecine de Nancy. 
Secrt'taifi- j/nin'fil M. Simon, professeur à la Faculté de médecine 

de Nancy, 

Trésorier M. le D'' St<kbrh, conseiller municipal. 

Secrétaire (jénéral adjoint . M. (\. Etienne, professeur agrégé à la Faculté 

de médecine de Nancv. 



BUREAU DU QUATRIEME CONGRES 
MONTPELLIER, 1898. 

Président M. Bernheim, professeur de clinique à l'Univer- 
sité de Nancy. 

Vice-Présidents M. Grasset, professeur de clinique à l'Univer- 
sité de Montpellier. 
M. Mairet, doyen de la Faculté de médecine de 
Montpellier. 

Secrétaire f/énérnl M. Carrieu, professeur de clinique à l'Univer- 
sité de Montpellier. 

Trésorier M. le D'" Arles. 

Secrétaires adjoints . . . . MM. Bosc et G alavielle, professeurs agrégés à 

l'Université de Montpellier. 



BUREAU DU CINQUIÈME CONGRÈS 
LILLE, 1899. 

Président M. Grasset, professeur de clinique à l'Université 

de .Montpellier. 

Vice-Présidents M. Lemoine, professeur de clinique à l'Université 

de Lille. 
M. De Lai'ersonne, doyen de la Faculté de mé- 
decine de Lille. 



C()N(;kks fran(.^vis ok mkdkcink î> 

Sccrutuire f/éni'rdl .... M. Comukmai.k, (M. ), protesseiir de cliiii(|ii(' h 

l'Université de Lille. 
Trèxorier M. le 1)'" LdoïK.x. iurdecin lioiiornire des hn|M- 

laux. 



BUREAU DU SIXIÈME CONGHKS 
TOULOUSE, 1902. 

Président M. Liùmoink, professeur de eliiiiquc à l'Universiti' 

de Lille. 
Vice-Président^ M. MossÉ, professeur de clinique A l'Université 

de Toulouse. 
M. C.\UBET, professeur de clinique à l'Université 

de Toulouse. 
■Secrétaire f/enéral .... M. Saint-Ange, professeur à l'Université de 

Toulouse, secrétaire général de la Société 

de médecine. 
Trésorier M. le D'" Parant, trésorier de la Société de mé- 
decine de Toulouse. 
Secrétaires adjointx. . . . M.Vl. Rispal et Frenkel, agrég^és à la Faculté 

de médecine de Toulouse. 



BUREAU DU SEPTIEME CONGRES 
PARIS, 1904. 

Président M. Cornil, professeur à la Faculté de médecine 

de Paris. 

Vice-Présidents M. Brissaud. professeur à la Faculté de méde- 
cine de Paris. 
M. Henrot, directeur de l'École de médecine de 
lieinis. 

■Secrétaire yénéral M. Gilbert Ballet, agrégé à la Faculté de mé- 
decine de Paris. 

■Secrétaire général adjoint . M. Enriquez, médecin des hôpitaux de Paris. 

Trésorier M Merklex, médecin des liùpitau.v de Paris. 

'Trésorier adjoint M. Pierre Teissier, agrégé à la Faculté de mé- 
decine de Paris. 



10 COXGKKS FRANTAIS DE MKDKCINE 



BUREAU DU HUITIKME COxXGRÈS 
LIÈGE, 1905. 

Président d'honneur ... M. V. M ash'.-^, professeur émérite à l'Université 

de Liège. 

Présiilent M. R. Lki'ine. professeur à la Faculté de méde- 
cine de Lyon. 

Vice-Présidents M. C. Vanlair, professeur émérite à l'Université 

de Liège. 
M. X. Fbancotte, professeur émérite à l'Univer- 
sité de Liège. 

Secrétaire général M. F. Henruean, professeur à l'Université de 

Liège. 

Secrétaire général adjoint . M. Ch. Honork, assistant à l'Université de Liège^ 

Trésorier M. le D'' F. Delbovier. 



BURE.\U DU NEUVlÈxME CONGRÈS 

PARIS, 1907. 

Président M. Debove, doyen de la Faculté de médecine de 

Paris. 
Vice-Présidents M. Tei:?sier, professeur à la Faculté de médecine 

de Lyon. 
M. Barth, médecin des hôpitaux de Paris. 
Secrétaire f/énér al .... M. Fernand Bezançon, agrégea la Faculté de 

médecine de Paris. 
Secrétaire f/énér al adjoint . M. V. Griffon, médecin des hôpitaux de Paris. 
Trésorier M. Jules Renault, médecin des hôpitaux de 

Paris. 
Trésorier-adjoint M. P. Masson. 



RUMEAU DU DIXIEME CONGRES 
GENÈVE, 1908. 

Président M. .\. DEspine, professeur à la Faculté de mé- 
decine de Genève. 



CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE IT 

Vici>-i>n-yii/nils M. La.ndolzv, doyen de la Faculté de médecine 

de Paris. 
M. !.. Gaitikr. Genève. 

Sécrétai Vi' (fénèrnl M. A. Mayihî, professeur à la Faculté de mé- 
decine de Genève. 

Secri'tnirf f/énéntl adjoiut . M. M. Roch, Genève. 

Trésorier. . M. Maim.aht, Genève. 

Membre ndjoint M. L. Bard, professeur à la Faculté de méde- 
cine de Genève. 



COMITÉ PEHMANEM DU COXGHKS 
POUR 1908-1909 

MM. Bouchard. Pitres, Bernheim, Grasset, Le.moine, Lépine, anciens présidents. 

Bard, Arnoz.\n, Simon, Carriei. Saint-Ange, Gilbert Ballet, Henrijean, 
anciens secrétaires f/énéraux. 
MM. Debove 

Teissier 

Barth , Membres du Bureau du Neuvième Congrès. 
Bezançon 



Renault 
MM. D'Espine 1 
Landouzy 



Gautier , Membres du Bureau du Dixième Congrès. 

Mayor 

Maillart 



BUREAU DU PROCHAIN CONGRES 
DEVANT SE TENIR A PARIS EN 1910. 

Président Professeur Landouzy. 

Vice-Présidents D'' Troisier. 

» Balzer. 
Secrétaire i/énéral .... » Marcel Labbé. 

Trésorier » Galliard. 



CONGRÈS FRANÇAIS DE .MÉDECINE 

Genève, du 3 au o septembre 1908. 



LISTE DES MEMBRES 



Membres adhérents. 

Adert, Maurice. Hôtel Byron, Villeneuve (Vaud). 

Albert, A. Pfalzische Heilstaette bei Rairberg. 

Alexieff, W'iadimir. Hôpital Cantonal, Genève. 

André j;, Edouard. Rue de CandoUe, 9, (lenève. 

Andriei' (père), Albert, 4o rue de la Grande-Horloge, Agen (Lot-et-Garonne)^ 

Antonelli, a. 49 Rue de Clichy, Paris. 

Arloing. Fernand. 35 Place Bellecour, Lyon. 

Arnold. Boulevard Victor-Hugo, Neuilly-sur-Seine. 

Arnozan, Xavier. Professeur à la Faculté de Bordeaux. Pavé des Chartreux^ 

27 bis, Bordeaux. 
AsK.\NAZY, Max. Professeur d'Anatomie pathologique. 16 Rue de Candolle, 

Genève. 
AuBRY, Professeur suppléant à l'Ecole de médecine, médecin des Hôpitaux. 

11 Rue Contrescarpe, Xantes. 
AuDÉouD, Georges-Elie. Couches, Genève. 
AuDÉouD, Henri. 17 Boulevard Helvétique, Genève. 
AuGROS. Rue Johnson, Maisons Laftite. 

Bach de Tcherven (Madame). 16 Boulevard de la Tour, Genève. 
Balzer. Médecin de l'Hôpital Saint-Louis. Délégué de la Société médicale des 

Hôpitaux de Paris. 8 Rue de l'Arcade, Paris. 
Baradat, Charles-Joseph. Médecin consultant. Villa Delphine, 68 Rue de Fréjus, 

Cannes. 
Barbey, Edmond. Hôpital Cantonal, Genève. 
Bard, Louis. Professeur de Clinique médicale. 44 Boulevard des Tranchées, 

Genève. 
Bardier, Emile. Professeur à la Faculté de médecine. 10 Rue Saint-Etienne,. 

Toulouse. 
Batelli. 6 Rue Eynard. Genève. 
Bauer, Edouard, o Rue du Môle, Neuchàtel. 
Baip. Evian-les-Bains. 



14 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

Wkc.o. Luoion. Professeur de Clinique médicale à l'Université. 25 Rue Beeckman, 

Liège. 
BÉcus, G. Villa Marie, Vittel. 
Bergalonxe, Charles. 4 Rue Saint-Ours, Genève. 
BKur.KnoN, André. 24 Rue Clénient-Marot, Paris. 

Rkiuîoiignan, p. .Vncion interne des Hôpitau.x de Paris. Evian-les-Bains. 
Bekmieim, Hippolyte. Professeur à ri'niversité de Nancy. 14 Rue Lepois, 

Nancy. 
Bertrand, Léon. Chef du service de haclériologie et d'anatomo-pathologie des 

Hôpitaux civils d'Anvers. 9 rue Kiliaen, Anvers. 
Besse, Pierre. 4 Molard, Genève. 

Beuttner, 0. Professeur d'obstétrique et de gynécologie. 2 Fusterie, Genève. 
Bezaxçon, Fernand. Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, 

médecin de l'Hôpital Tenon. Délégué de la Société médicale des Hôpi- 
taux de Paris. 84 Rue de Monceau, Paris. 
Rlanciiahd, Joseph. 11 rue d'Italie, Genève. 
Blim. Léon. l'rivat-docent. Clinique médicale, Strasbourg. 
Bonjour, Jules. Lausanne. 

Bograde-Plekhanoff, Rosalie (Madame). 6 Rue de CandoUe, Genève. 
VAN Bog.^ert, Louis. 20 Rue d'Arenberg, Anvers. 
Boissonnas, Léon. 5 Rue des Allemands, Genève. 
BoNNAMODR, S. 137 Avenue de Saxe, Lyon. 
Bonnard, Alfred. Rue S'-Jean, Nyon (Vaud). 
BoNNEFOY, Pierre-Marcel. 12 Rue de la Croix-d'Or, Genève. 
BoNNCs, Gaston. Ancien interne des Hôpitaux de Paris. Divonne-les-Bains(AinV 
BoRDET, Gaspard. 26 Rue du Port, Evian-les-Bains. 
Bouchard, Charles. Professeur à la Faculté de médecine de Paris. 174 Rue de 

Rivoli, Paris. 
BouFFK, D. 5 Avenue de Villiers, Paris. 
BouRCART, Arthur, (de Cannes). Domaine de Tontine, par Castelsagrat (Tarn et 

Garonne). 
BoLRCART, Maurice. Privat-Docent à la Faculté de médecine. 4 Rue de la Tour- 

de-l'Ile, Genève. 
BoiRuiLLON, Philippe. Privat-Docent à la Faculté de médecine. 24 Boulevard 

des Philosoi)hes, Genève. 
BoLRGET, Louis. Professeur de Clinique médicale, Lausanne. 
Bra. 135 Rue Blomet, Paris. 
BROUssor.E. 109 Rue J.-J. Rousseau. Dijon. 

BuscARLET. Francis. Ancien interne des Hô[)itaux de Paris. 12 Rue Petitot, Genève. 
Cade, a. Médecin des Hôpitaux. 10 rue de la Charité, Lyon. 
Camois. 2 Rue de l'Opéra, Nice. 
Campiche. Louis. Hôpital Cantonal, Genève. 
€arnot. Médecin des Hô|)itaux. 8 .\venue Elisée Reclus, Paris. 
Carrière. Professeur à la Faculté. 20 Rue dinkormann. Lille 
(Carrière. Bureau sanitaire fédéral, Berne. 
Carriei-, Marins. Professeur de Clinique médicale. 10 rue du Jeu-do-Paume, 

Montpellier. 



LISTE DES MEMBRES 15 

OuDKON, Lucien-Eugène. (Ihef de ('.lini(iiie médicale. 32 l\ue de l'Hôpital- 
Militaire. Lille. 

CÉRENViLLK DK, Edouai'd. Profcsseuf lionoraire de médecine. 4 Avenue de la 
Gare, Lausanne. 

Oérésole, Edouard. Président de la Société Vaudoise de Médecine. 10 Place 
S'-Franeois. Lausanne. 

Chai.o.n, Pierre. Issy-l'Evéque (Saùne-et-Loire). 

Ch.xïenoud. Alexis. Frangy. (Haute-Savoie). 

Chenevièhe, Edouard. 17 Champel, Genève. 

Chevalier, D. 8 Une de l'Arrivée, Paris. 

Chiaïs. Evian-les-Bains. 

Christokf, g. o() Boulevard Carl-Voj;t, Genève. 

De Coc.vtrix, Eugène. S'-Maurice (Valais). 

Combe, Adolphe. Professeur de Clinique infantile. 24 Hue de Bourg, Lausanne. 

CoMBEMALE, Frédéric. Professeur de Clinique médicale. Doyen de la Faculté de 
l'Etat. 128 Boulevard de la Liberté, Lille. 

Comte, Louis. Fribourg. 

Cordés, Auguste. Rue Bellot, Genève. 

Cottet, Jules. Ancien interne des Hôpitaux de Paris. Evian (Haute- Savoie). 

CoTTiN, Eugénie (Mademoiselle). Hôpital Cantonal, Genève. 

Courjon, Antoine. Directeur des Etablissements médicaux. Meyzieux (Isère). 

Coyne, Paul. Professeur à la Faculté de médecine. Il Hue Verteuil, Bordeaux. 

Cramer, Alec. Petit-Saconnex. Genève. 

Cristiam, Hector. Professeur d'hygiène, à l'Université. 2 PI. Bel-Air, Genève. 

Crocq, Jean. Professeur agrégé à la Faculté de médecine, médecin en chef de 
la maison de santé d'Uccle. 62 Hue Joseph H, Bruxelles. 

Cruchet, René. Professeur agrégé à la Faculté de médecine, médecin des 
Hôpitaux. 31 Rue Ferrère, Bordeaux. 

Curchod, Henri. Médecin de l'Hôpital de Saint-Loup. La Sarraz (Vaud). 

CuRCHOD-DE-RoLL, Julcs. 19 Boulcvard Georgcs-Favou. Genève. 

D'Arcis, Henry. 11 Route de Chêne. Genève. 

Darier, Jean. Médecin des Hôpitaux. Délégué de la Société médicale des Hôpi- 
taux de Paris. 77 h^'^ Malesherbes, Paris. 

Degrais, Paul. Chef de laboratoire à l'Hôpital Saint-Louis. 46 rue du Paradis. 
Paris. 

Déjerine, Jules. Professeur à la Faculté de Paris. 179 Boulev. S'-Germain, Paris. 

Déjerine-Klumpke (Madame). 179 Boulev. S'-(îermain, Paris. 

Dei.achaux, Constant. La Soldanelle, Château d'OEx (Vaud). 

Demiéville, Paul. 2 Avenue Agassiz, Lausanne. 

Deschamps, Albert. Bonnabaud par Pontgibaud (Puy-de-Dôme). 

Desgui.n", Léon. 98 .\venue des Arts, Anvers. 

D'EspiNE, Adolphe. Professeur de Pathologie interne à l'Université. 6 Rue Beau- 
regard, Genève. 

Devaux, Albert. 6 Boulevard du Château, Neuilly-sur-Seine. 

D'Halluin, Maurice. Chef des 'Travaux pratiques de physiologie à la Faculté 
libre de médecine de Lille. 15 B^' Bigo-Danel, Lille. 

i)izARD. Frani.'ois. Directeur de la Métairie, Nyon (Vaud). 



IC) CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

DdiiKi. Ki'iUK'ois. Médecin-adjoint il la Fondation Rothscliild. 6 Boulevard Helvé- 

ti(|Me, Genève. 
DoYKN, Eu^n-ne Louis. 6 Une Pioeini, Paris. 
Droz, Louis. Le Locle (Neueiiàtel). 
Urevvinc, Elisabeth (Mademoiselle). Neuilly-s. -Seine. 
Dreyfus. Mnllioiiso. 

DuBiEF. Lt'opold. (Iharnay-lès-Mftcon (Saone-el- Loire). 
Du Bors, Charles. Privat-Docent à la Faculté de médecine. 4 Rue Saint-Léger, 

Genève. 
Dubois. Paul. Professeur de neuropathologie à l'Université. 20 Falkenhôheweg, 

Berne. 
DucoTTERD, Maurice. Estavayer-le-Lac (Fribourg). 
DuFOUR, Roger. Hôpital Cantonal, Genève. 
DuFOUR, Othmar. 7 Rue du Midi, Lausanne. 
DuNANT, Marc. 17 Boulevard Helvétique, Genève. 
DuNANT, Pierre. Professeur honoraire. Gologny (Genève). 
DuN.\NT. Raoul. 12 Rue Diday, Genève. 
DuNFN, Théodore. Villa Schodnica, Zakopane (Autriche). 
DupRK. Ernest. Professeur agrégé à la Faculté, médecin des Ilôpitau.x. 17 Rue 

Bailu, Paris. 
Durante, Gustave. 32, Avenue Rapp, Paris. 
DuTREMBLEY, Henri. Confignon, Genève. 
Dyleff, Alexandra (Mademoiselle). 24 Rue BerthoUet, Paris. 
Etienne, Georges. Professeur agrégé à la Faculté de médecine. 22, Faubourg 

Saint-Jean, Nancy. 
Ehni, Oswald. Chef de clinique médicale. Hôpital Cantonal, Genève. 

Falquet, Emile. Médecin de la C'" P.-L.-M. 19 Cours de Rive, Genève. 

Fauconnet, Jean. 5, Rue des Allemands, Genève. 

Faure, Léon. Brides-les-Bains (Savoie). 

F.\ure, Maurice. Ancien interne des Hôpitaux de Paris. La Malou (Hérault). 

Favre, Camille. 3, Avenue du Mail, Genève. 

Ferrière, Frédéric. 15 Florissant. Genève. 

Fleischmann. Anspacherstrasse, Berlin. 

Fleuiiy de, Maurice. 139 Boulevard Haussmann, Paris. 

Flocken, Louis. Propriétaire de l'Etablissement hydrothérapique. Hangenbieten, 
Alsace. 

Fontanel, Johannès. Carouge, Genève. 

Forestier. Médecin de l'Hôpital et de l'Asile évangélique. Aix-les-Bains. 

(iALL.WARDiN, Louis. .Médecin des Hôpitaux. 6 Quai de l'Hôpital, Lyon. 

(Jalmaru, Lucien. Médecin de l'Hôpital Lariboisière. Délégué de la Société 
médicale des Hôpitaux de Paris, 4 Rue Cambacérès, Paris. 

Gami'kut. Aloïs. Ancien interne des Hôpitaux de Paris. 9 Rue Bellot, Genève. 

(iAsToN. Jules. 7 Rue de la Charité, Lyon. 

Gatell, Antonio. 4 Bamitia de Estudios, Barcelone (Esjjagne). 

(iAuuERON, Eugèncî-Adolphe. Professeur k l'Ecole de médecine. 110 Grand' rue, 
Besançon. 

Gautier, Léon. Ancien interne des Hôpitaux de Paris. 6 rue Munier-Romilly, 
Genève. 



LISTE DES MEMBRES 17 

(ïKRHAHDï. Diotrich. l'i'oresseur h ri'niversité. l'ilf^ersti-asso, \\àh\ 

(îir.oN. Assistant à la Clinique inrdioale, {{iir^erspital, liAle. 

Gilbert, Valentin. 20 Rue Général-Dufour, Genrve. 

(iiLBEUT. Professeur à la Faculté de Paris. 27 Hue de Home, Paris. 

(îiMBERT. Chalet des Myrtes, Onnos. 

«iiRARD, Charles. Professeur de Clinique chirurgicale h l'Université. 20 Rue 

Sénebier, Genève. 
GiRARDET, Edouard. 4 Avenue du Théâtre, Lausanne. 
GiROD, Edouard. Heaumont, (H''-"-Savoie). 
Godart-Danhieux. Félix. Agréyé à l'Lîniversité de Bruxelles, chef du service 

des maladies des voies digestives à la Policlinique, secrétaire de la 

Société royale des Sciences médicales et naturelles. 9 A. Rue Montoyer, 

Bruxelles. 
(iOETz, Edouard. 41 Boulevard Georges-Favon, Genève. 
Goetz, Louis-Eugène. 4 Place Neuve, Genève. 
GoLAY, Etienne. Ancien interne des Hôpitaux de Paris. 3 Quai du Mont-Blanc, 

Genève. 
GouDARD, L. 8 rue Gambetta, Pau. 

GouKowsKi. Anna (Madame). \o B'' des Philosophes, Genève. 
Grandjean, Louis. Interlaken (Berne). 
Granjux, Adrien-Pierre-Léon, o bis Rue Saint-Paul, Paris. 
Grasset. Professeur de Clinique médicale à l'Université. 6 Rue .I.-.I. -Rousseau, 

Montpellier. 
GouDET. Henri. 14 Cours des Bastions, Genève. 
GouRAUD, F. -Xavier. Ancien chef de laboratoire de la 'Faculté. 6 avenue de 

Tourville, Paris. 
(îRisEL. J. 11 Rue Nationale, Evian-les-Bains. 
GuDER, Ernest. Grange-Canal, Genève. 
GuERDjiKOFF, Nicolas. 16 Rue de Hollande, Genève. 
GuiNARD, Louis. Médecin-directeur des Sanatoriums populaires de Bligny. 

36 Rue de la Victoire, Paris. 
GuFSEz, 72 Boulevard Malesherbes, Paris. 
GuYOT, Frédéric. 2 Rue du Rhône, Genève. 
Habel, Albert. 6 Cours de Rive, Genève. 
Hallopeau. 91 Boulevard Malesherbes, Paris. 

Haltenhoff, Georges, Professeur d'ophtalmologie, 9 Chemin Krieg, Genève. 
d'Hardiviller, Auguste-Désiré. Professeur de médecine à l'Ecole d'Amiens. 

21 Rue Mazagran, Amiens. 
DE la Harpe, Roger. Vevey (Vaud). 
Hartenberg. 64 Rue de Monceau, Paris. 
Henneberg, Henry. 8 Rue de la Corraterie, Genève. 
Henrot, Henri. Directeur honoraire de l'Ecole de médecine. 7.3 Rue Gambetta, 

Reims. 
His,Wilhelm. Professeur de clinique médicale à l'Université, 40 Alexanderufer, 

Berlin \W. 
HucHARD, Henri. Membre de l'Académie de médecine. 38 Boulevard des 

Invalides, Paris. 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MED. 1908. 2 



18 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

HrKBSciiMANN. Paiil MShis Une des Kaiix-Vives. Genève. 

IliGo, Mairus. IG Hue Miicariini. Nice. 

HuïBERECHTs, Tlieo. 10 Rue Hôtel des Monnaies. Toison d'Or. Bruxelles. 

Hiss. Henri. 8 rue Bovy-Lysberg. Genève. 

J.xcQuiNET. Hené. Professeur de Pathologie interne. 35 Rue Thiers. Reims. 

Ja(:()iison. David. I Rue Claude-Chahu, Paris. 

J.VQLEROD. Sanatorium du Chamossaire. Leysin (Vaud). 

Jaquet, Alfred. Professeur de Thérapeutique à l'Université. 13 Mortacher- 
strasse, BAle. 

Je.\ndelize. 24 Rue Grandville, Nancy. 

Jeanneret, André. E.\-chirurgien adjoint de l'hôpital cantonal de Genève. 2 
Place Neuve, Genève. 

JiLi.iAiiD, Charles. 42 Rue du Rhône, Genève. 

JuLLiARi), Gustave. Professeur honoraire. 6 Avenue Marc Monnier, Genève. 

Keatin(.-Hart. o Boulevard Notre-Dame, Marseille. 

KoEMG, René. Privat-Docent. 3 Rue de la Monnaie, Genève. 

KoTT.MAiNN. 6 Miinzgraben. Berne. 

Krafft, Charles. Lausanne. 

Kresteff, Stoyan. S Rue de la Plaine, Genève. 

KuHNE, Charles. 24 Rue de Candolle, Genève. 

Ku-MMER, Ernest. 15 Champel, Genève. 

Ladame, Charles. Médecin adjoint de la Clinique psychiatrique, Asile de Bel- 
Air, Genève. 

Lada.me. Paul-L. 5 Rond-Point de Plainpalais, Genève. 

Lafite-Dupont, Jean-Alphonse. Chef des travaux de médecine opératoire à la 
Faculté. 5 Rue Guillaume-Brochon, Bordeaux. 

Laorange, André-Emile. 197 Boulevard Raspail, Paris. 

Lalesql'e. Fernand. Correspondant de l'Académie de médecine, Arcachon. 

Lardy, Edmond. Rue Général-Dufour, Genève. 

^\.^Ka\v.sKI, Sigismond. Doyen de la Faculté de médecine. Villa la Joliette. 110 
|{oute de Carouge, Genève. 

Laumonier, .lean. Délégué de la Société de Thérapeutique de Paris. 18 rue Le 
Verrier, Paris. 

Lamunière, Maurice. Asile de Bel-Air, (ienève. 

Lakdouzy. Doyen de la Faculté de Médecine. Rue de l'Université, Paris. 

Lemoine, Georges. Professeur de Clinique médicale. 34 Rue Inkermann, Lille. 

Lemoine, (ieorges-Hubert. Prof, au Val-de-Grâce. 1 rue du Val-de-Gràce, Paris. 

Lépine, Jean, i'rof. agrégé à la Faculté de médecine. 30 place Bellecour, Lyon. 

Lépine, R. Professeur à la Faculté de médecine. 30 Place Bellecour, Lyon. 

liEi'FUNCE, Mauriee-xMaximilien. Membre du Conseil de surveillance de l'Assis- 
tance publique de Paris. 62 Rue de la Tour, Paris. 

Lereboullet, Pierre. Médecin des Hôpitaux de Paris. 177 boni. S'-Germain, Paris. 

Leresche, William. 10 Terreaux, Lausanne. 

Le SoiRD, Franrois. Directeur de la (iazette des Hôpitaux. 49 Rue St-André des 
Arts, Paris. 

Lkvv, Paul-Emile. Ancien interne des Hôpitaux de Paris. 17 Rue du (iénéral 
Fov. Paris. 



LISTE UE8 MEMBRP:8 19 

L'heumittk. Correspondant de la Semaine médicale. 7 Hue Boccador. Paris. 

LoEi'KR. Maurice. Professeur agr«''j,'é à la Faculté de médecine, iîi |{uc Paul- 
Louis Courrier, Paris. 

Lombard, Etienne. Olo-rhino-Iarynfrolo^nste des liôpitau.x d(i Paris. 4.') Hue de 
Home. Paris. 

LoMBAHD, Henri. 19 Houte de Malaf^niou. Genève. 

LoNDE, Paul, lo Hue d'Athènes, Paris. 

(..ONG, Edouard. Ancien interne des Hù|)itau,\ de Paris. (5 Hue Constantin. 
Genève. 

LouYS, Ernest. 21 Hue de Carouge. Genève. 

LoY, Rodolphe. Médecin directeur du Sanatorium l'Abri, Territct (Vaud) 

M.\CHAKD, Alfred. 33 Hue de la Croi.x d'Or, Genève. 

Magnus-Levy, Adolf, Professeur, o h Karlslrasse, Berlin. 

Maignon. Chef des travan.x de physiologie ù l'Ecole nationale vétérinaire de 
Lyon. 1 Place du Marché, Lyon-Vaise. 

Maillart, Hector. 6 Place de la Synagogue, Genève. 

Mallet^ Henri. Médecin adjoint à l'Hôpital cantonal. 16 (^ours des Bastions, 
Genève. 

Manquât. Eybens, près Grenoble (2 Rue Deloye, JVice). 

Marfan, Antoine-Bernard. 30 Rue la Boëtie, Paris. 

DE Marignac, Ernest. 18 Rue Sènebier, Genève. 

Martin, Johannes. Ancien professeur à l'Université. 12 Rue Général Dufour. 
Genève. 

Martin Du Pan, Charles. Assistant du service des enfants à la Clinique chirur- 
gicale. 1 Rue des Chaudronniers, Genève. 

Martin Du P.\n, Edouard. Médecin de l'Hôpital Gourgas. 2 Malagnou, Genève. 

Maurel, Edouard-César-Emile. Professeur à la Faculté de médecine. 10 boul. 
Carnot, Toulouse. 

M AVER. Hottingerstrasse, Zurich. 

Mayor. Albert. Professeur de thérapeutique et de policlinique médicales à 
l'Université. 6 Rue Adhémar Fabri, Genève. 

Maystre, Antoinette (Mademoiselle), o Place de la Taconnerie, Genève. 

Mégev.^nd, Alphonse. 7 Rond-Point de Plainpalais, Genève. 

Mégevand, Louis. Professeur de Médecine légale à l'Univirsité. 6 Rue Bernard 
Dussaud. Genève. 

Meillon, A.-E. Villa Mon Repos, Cauterets. 

Mencière, Louis. Chirurgien de la Clinique orthopédique de Reims. 38 Rue 
Courlancy. Reims. 

Mendelsohn, Maurice. Ancien professeur à l'Université de St-Pétersbourg. 49 
rue de Courcelles, Paris. 

Mendez, Elysée. Palace Hôtel. Paris. 

Mermod, René. Hôpital Cantonal. Genève. 

MiRALLiÉ, Charles. Professeur à l'Ecole de médecine. H Rue Copernic, Nantes. 

Mongour, (Charles. Professeur agrégé, médecin des Hôpitaux. o2 Cours d'Al- 
sace-Lorraine, Bordeaux. 

MoRAX, Jean-Marc. Chef du service sanitaire du canton de Vaud. Morges. 

MoRiN, Charles. Chougny (Genève). 



20 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

MoRiN, Fritz, l'irsiflent de la Société climatérique et du Sîinatoi'iiiin populaire de 
Leysiu. Colombier (NeuehAtel). 

MiissK. Professeur. Toulouse. 

.M(M ssors. André. Professeur h la Faculté de médecine. :J8 rue d'Aviau, Bor- 
deaux. 

MtiiTiKH, A. Il lUie de Miromesnil, Paris. 

Miller, Friederich. Professeur de Clinique médicale. 47 Havariaring, Munich. 

Mdller, Georges. 3 Rue des Allemands, Genève. 

MiRKT. Maurice. Professeur de gynécologie. 14 Avenue Eglantine, Lausanne. 

MuTACH, iiK, Aloys. îj I\ue des Allemands, Genève. 

o 

Naegeli-Akerblom, Hans. 11 liis Rue Tœpffer, Genève. 

NicoD. RodoIi»he. CliAtel-Saint-Denis (Fribourg). 

O'HaiEN, (^.-M. Médecin pour les maladies de la peau au Skin Hospital. 29 Mer- 

rion Square. Xortli Dublin (Irlande). 
OoiEU, Robert. Privat-Uocent à l'Université. 18 Avenue du Mail, Genève. 
OEttfngkr, Médecin des Hôpitaux. 12 Rue Matignon, Paris. 
Olivier, Jean. 29 rue du Rhône, Genève. 
Onlmus. Villa la Solitude. Evian-les-Bains. 
Pallard, Jules. 14 Rue d'Italie, Genève. 
Pallasse, Eugène. 1 rue du Viel-Renversé, Lyon. 
Papadaki, Aristide. (^hène-Bougeries (Genève). 
Parisot, Jacques. Chef de Clinique à la Faculté de médecine. 66 Rue Jeanne- 

d'Arc, Nancy. 
Pasteur, Adolphe. Morillon, 16 route de Ferney Genève). 
Patru, Charles. 24 Corraterie, Genève. 
Patry, André. Privat-Docent à la Faculté de médecine. 4 Rue de la Tour de 

l'Ile, Genève. 
Patry, Eugène. 19 Roui. Helvétique, Genève. 
Patry, Georges. Chef de clinique adjoint à la Clinique chirurgicale. Hôpital 

cantonal. Genève. 
Paviot. Professeur à la Faculté de médecine, médecin des Hôpitaux. 49 rue de 

la République, Lyon. 
PÉHi', Maurice. Médecin des Hôpitaux de Lyon. 24 PI. Rellecour, Lyon. 
Perrocuet, Charles. La Chaux-de-Fonds. 
Peueira, Dias. 946 Hue Constituicao, Porto (Portugal). 
Perrln, Maurice. Ancien chef de Clinique médicale à la Faculté de Nancy. 6 Rue 

des Quatre-Eglises, Nancy. 
Philippe. o4 Rue Saint-Georges, Paris — Evian les Bains. 
Pic, .\drien. Professeur h la Faculté de médecine, médecin de l'Hôtel-Dieu de 

Lyon. 4;{ Hue de la Hépublique, Lyon. 
Picot, Constant. 3 Cours de Saint-Pierre, Genève. 

Pitres, Albert. Doyen delà Faculté de médecine de Bordeaux. 119 Cours d'Alsace- 
Lorraine. Bordeaux. 
Pui'.te, (i. 20 Rue (iénéral Dufour, (îenève. 

Poi.HTALÈs DE, Louis-Maurice-Albert. 23 Faubourg de l'Hôpital, Neuchâtel. 
Pressât, André. Médecin de la C'« du Canal de Suez, Port-Saïd (Egypte). 
Prévost, Jean-Louis. Professeur de physiologie. 6 Rue Eynard, Genève. 



LISTE DES MKMHRES 21 

pRZEDNiKwioz DE, Eiigt'iiie (Mademoiselle). 9 lîiie Juliette Lamher, Paris. 

Redaui). 8 Hue de Mouthoux, (îenève. 

Hkii, Théodore. 31 Une Ancienne, (/aroufji'e ((Ienève). 

Hénon. Louis-l*ierre. Professeur agréf^é h la Faculté de Paris. Délégué de la 

Société médicale des Hôpitaux de J'aris. o3 Avenue Montaigne, Paris. 
HeijTer, Georges. Chemin de Chanipel. Genève. 
Heverdin. .Jacques. Professeur de pathologie externe et de médecine opératoire 

à l'Université. 4IÎ Hue du Hhône, Genève. 
Heveudv, Georges. 14 l\ue Grenette, Lyon. 
Hevilliod, Eugène. Gréts de Ghampel, Genève. 
Hevilliod, Henri-.Iules. 6 Houte de Florissant, (ienève. 
Hevilliod, Léon. Professeur honoraire. 16 Hue du Mont-de-Sion, Genève. 
Hkymond-Nardin, Ernest. Ghexbres (Vaud). 
KuAM de, Edmond. 29 Avenue de la Gare, Lausanne. 
HiFAUx, Marcel. Clinique psychothérapique, Chalon-sur-Saône. 
Ru.LiET, Frédéric. 8 Hue Saint-Léger, Genève. 
RocH, Maurice. Chef de Clinique médicale à l'Hôpital Cantonal, l Hue de la 

Prairie, Genève. 
HoLLiER, Auguste. Leysin (Vaud). 

HoQUE, Germain. Professeur à la Faculté de médecine. 5 Place de la Charité, Lyon. 
Raymondaud, Jean-Baptiste-Gilbert. Professeur à l'Ecole de médecine et Direc- 
teur. 17 Rue Petiniaud-Beaupeyrat. Limoges. 
RoussY, G. Ancien interne des Hôpitaux de Paris. 31 Avenue d'Antin, Paris. 
RuEL, Charles. Privat-docent à la Faculté de Médecine, i Place du Lac, Genève. 
Sahli, Hermann. Professeur de Clinique médicale. 6 Hirschengraben, Berne. 
Saint-Ange, Louis. Prof, à la Faculté. 39 Rue du Languedoc, Toulouse. 
Sage, Henri. 137 avenue Thiers, Bordeaux. 

Saloz de Joudra, Henriette (Madame), 13 Rue Pierre-Fatio. Genève. 
Sarda. Ancien interne des Hôpitaux, ancien chef de Clinique à la Faculté, 61 

Rue Pargaminières, Toulouse. 
Schapiera, Léon. 2 Rue de la Tour-de l'Ile, Genève. 
ScHMiTT, Charles. Docteur en médecine et docteur es sciences. 229 Rue Saint- 

Honoré. Paris. 
ScHMiTT, Joseph. Professeur à la Faculté de médecine. 15 Rue Chanzy, iVaney. 
Schnyder, Louis. 31 Rue Monbijou. Berne. 
SecrétAxN-Mayor, Charles. Primerose, Lausanne, 
de Seigneux, Raoul. Professeur de Policlinique obstétricale et gynécologique. 

9 Avenue de Champel, Genève. 
de Sen.\.rclens, Victor. Versoix (Genève). 
Smets, H. 104 Rue Vandeweyer, Bruxelles. 
SoLAL. Médecin de l'Hôpital. 10 B^'' Séguin, Oran. 
Société Universelle de la Croix Blanche (Genève). 
Spengler, Georges. Professeur. 14 Place Saint-François, Lausanne. 
Stephani, Théodore. Directeur du Sanatorium Stephani. Montana-Vermala 

(Valais). 
Stern, Lina (Mademoiselle). Assistante au laboratoire de physiologie. Ecole de 

médecine, Genève. 



22 C0NGRK8 FRANÇAIS DE MÉDECINE 

SiF.s, Edouard, lo Quai de l'Ile, Genève. 

Tamxens. Jules. Hue de la (imtte. Lausanne. 

TcmcALObF. (îeorjios. Ilôi)ilal Cantonal, Genève. 

TcHnj\viN.><Ki, Stanislas. Professeur à Moscou. 

Teissier, Louis-Joseph. Professeur de (]lini(iue niédioale. 7 Mue Boissac. Lyon. 

Test.xz. Aufïusie. Be.\ (Vaud). 

Thibieroe, Gcorfies. Médecin de l'Hôpital Saint-Louis. i)élèf,'^ué de la Société 

médicale des Hôpitau.x de Paris. 64 rue des Mathurins, Paris. 
Thomas. Emile. Président de la Société médicale de Genève. 18 Rue de Candolle, 

(ienève. 
Ti.-^soT. Kernand. Place du Cirque, Genève. 
Treituaudt, Emile. Les Trémièrcs, Lausanne. 
Troisier, Emile. Membre délégué de l'Académie de médecine. 25 Rue de i-a 

Roëtie. Paris. 
TiîRLAis. Constant-Urbain. Médecin de l'Hôtel-Dieu d'Angers, chef des travau.\ 

de physiologie à l'Ecole de médecine. 15 Rue Desjardins, Angers. 
TuunETTiM, Gustave. Hôpital Cantonal, Genève. 
Ubert, Charles. Evole, NeuchAtel. 
Uhry. 155 Rue St-Denis, Courbevoie-Bécon (Seine). 
Valcouht de, Théophile. 10 Place Delaborde, Paris. 
Vallette, Arnold. 22 Corraterie, Genève. 
Vaucher, Léon. Hôpital Cantonal. Genève. 
Vkkoieh, Xavier-Pierre. Saint-Lys (Haute-Garonne). 

Verhoogen, René. Agrégé, médecin des Hôpitaux. 22 Rue Joseph II, Bruxelles. 
Verxet, Albert. Duillier sur IN'yon (Vaud). 
Veyrassat, Jean-Alfred. 19 Boulevard Georges -Fa von, Genève. 
Viquerat, AIoïs. I Avenue de la Harpe, Lausanne. 
ViRON, Lucien-Alexandre. Rédacteur en chef de l'Union pharmaceutique. 

47 Boulevard de l'Hôpital. Paris. 
W'Arnery, Pierre. Morges(Vaud). 
Wartmann, Louis. 16 Rue du Mont-Blanc, Genève. 
WJcKiiAM. Louis. Médecin de Saint-Lazare. 10 Rue Washington, Paris. 
WiDMEit, Auguste. Val-Mont, Territet (^Vaud). 
Wintzexried, Lucien. Satigny, Genève. 
WiKi. Bernard. 6 Rue Bernard-Dussaud, Genève. 
WiLLYAMOz. Fr. 3 Grand-Chéne, Lausanne. 
Yakchitch, Angélia (Mademoiselle). 9 Rue Lévrier, Genève. 
Yrnnaropoulos, X. 12 Boulevard des Tranchées, Genève. 
Zbinden, Henri. Vevey (Vaud). 
Zimmkr, Charles. Médecin délégué. .Aubonne (Vaud). 
Zoppi.no, Laurent. 12 Cours de Rive, Genève. 



LISTE DE8 MEMBRES 



23 



Membres associés. 



\Iiiies Adeut, Maurioe. 

Akxozan, Xavier. 
M"*** Arnozax. Marf,'uerite. 

Arnozan, Louise. 

Aii.NozAN. Marcelle. 
M"i'*^ AuBRY. P. -M. -Joseph. 

AuDÈori), H. 

AfGROS. 

Barad.\t, Ch. -Joseph. 

Bard. 

Bardier, Emile. 

Bauer. 

Berxheim, Hippolyte. 

Becttxer. 

Boissonnas. 
M. Bordet, Francis. Etudiant en 

médecine. 
M""" Broissolle. 

M. Brol'ssolle, Jean. Etudiant en mé- 
decine. 

^(mos ChRISTOFF. 
COURJON, A. 

Cristiani. Docteur en médecine. 

D'Arcis. 
M. Demont, Jules (p. a. Di'Tchikalofl"). 
xM™« Deschamps, A. 
M"e Deschamps, Odette. 

>lmes D'EspINE. 

Doyen, E.-L. 
Dreyfus. 

DCBIEF. 

M. Dubois, Charles (Berne). Etudiant 

en médecine. 
\fines Dubois. 

Du Bois. 

DuNANT, Marc. 

DUTRE.\IBLEY. 

M. Erath. Etudiant en médecine. 
M"'*"* Flocken, L. 

(ÎAILLARD, L. 

M"*' Gaillard, D. 



M'»""* Gallavardin, L. 
Garczynski. 
Gaston. 

(iATELL. 

M. (iAUTiER, Pierre. Etudiant en mé- 
decine. 
M""^^ Gautier. L. 
Gerhardt. 

GiRARU, Ch. 

Gosse, Odette. (\). a. IV Maillart ). 

<ÎUDER. 
GUYOT. F. 

Habel. 
M"e Habel. 
>lraes ])e la Harpe, R. 

Jaquerod. 

Laborie. Etudiante en médecine 
142 r. de Rennes. Paris. 

Lafitte-Dupont. 

Lagrange. M. Etudiant en méde- 
cine. 

Lagrange. 

Lambossy. Nyon (Vaud). 
Ml""* Lemoine. (Paris). 

Lépine. Jean Docteur en méd . 

Lûy, Kate. 

Maillart-Gosse, 
M"'' Maillart, Hélène. 

Mme MaLLET, H. 

M"'' Marconxier. (p. a. D'' Doyen) 
M'n-^s Martix Du Pan, Ch. 

Martin Du Pan, Ed. 
M. MÉGEVAXD, Jacques. Etudiant en 
médecine. 17 Rond-Point de 
Plainpalais (Genève). 
Mme Mexcih:re, L. 
M. Meuxier. (p. a. D'' Arnold) 
M'"es Moxgour, Ch. 

MuLLER, Friederich. 



X.EGEI.I-.\KERnLOM. 



M. 
M. 



•24 



con(;res français dk médecine 



Mme 

MM. 



M'i" 
M. 

M'i" 



MM. 
MM. 



!)'• XicATi. 2 Uond-Point di' IMain- 

palais. (ient've. 
O'Hkikn. 
Odier, James. 13 Cliainpel (Ge- 

nève). 
OniKR. Etudiant on niédocine. 

Cliomin des Clialets, (ienève. 
Patiu". 
Pic. Adrien, 
l'ic. Paulette. 
Picot. Etudiant en médecine. 

"2 Avenue S'^'-Luce, Lausanne. 
Plkkhanoff, Lydie, étudiante en 

médecine (p. a. M'"'' D'' Bo- 

{irade PlekhanolT.) 

de PRZEDMEWICZ. 

Radier. 

Ralcoules. (p. a. D'' Rardier). 
Raicoules. 

Reverdin, Isaac. Etudiant en mé- 
decine. 

RiFAUX. 

Revilliùd, Léon. 

Robert, E. Cand. méd. Genève. 

Roell (p. a. D"" Patru). 



MM. 

M""' 



M"'" 
M'we 



Mlle 
Mme 

M. 



RoLI.IER, A. 

Roque, (i. 

RooiNEv. Professeur. Sheffleld. 

RossELET. Docteur es sciences, (p. 

a. D'Rollier). 
Sage. 

de Seigneix. 
Solal. 

Thibierge, g. 
Thomas, Emile. 
TissoT-WiNiARSKA. Doctcur en 

decine. 
Troisier, .Jean. Interne des Hô- 

pitau.K de Paris. 
Turlais. 
Uhrv, Ch. 
Verdier, X.-P. 
Vetter. 
Veyrassat, .I.-A. 

WiCKHAM. 
WiCKHAM. 
WlDMER. 

ZouDi-HussEiN. Etudiant en méde- 
cine. Faculté de Lyon. 



CONGRÈS FRANÇAIS DK MKDKCINK 25 



La séance d'ouverture du Conj,''r»''s eut lieu à l'Aula de î'I'niversité, le jeudi 
3 septembre, h 9 heures du matin. 

A midi, un modeste banquet réunit les congressistes dans la Salle des Rois 
de la Société des Exercices de l'Arquebuse et de la Navigation. On y entendit 
les toasts de MM. (îautier. vice-président du (longrès; Grasset, professeur ij 
Montpellier; His, professeur à Berlin. 

La séance consacrée à l'étude des formes cliniques de l'artériosclérose eut lieu 
à "2 heures. 

A 5 heures, un bateau spécial frété par le président du Congrès, emmenait 
les congressistes et leurs familles jusque devant Morges. Au retour, une colla- 
tion fut servie, puis le bateau rentra dans la rade de Genève illuminée pour la 
circonstance par la Société des Intérêts de Genève. 

La séance du vendredi matin fut consacrée à l'étude de la deuxième question 
à l'ordre du jour « la pathogénie des états neurasthéniques ; » l'après-midi eurent 
lieu dans plusieurs salles de l'Université des séances de section où l'on entendit 
de nombreuses communications individuelles. 

Le soir. M. le D'' Ed. Martin-DuPan recevait les congressistes dans sa pro- 
priété de Morillon. Des toast furent prononcés [lar M. le D'' Ed. Martin-Du Pan et 
M. le D"" Henrot', professeur à Reim.s. 

La matinée du samedi fut employée à l'étude de la troisième question à l'or- 
dre du jour H le traitement de la lithiase biliaire. » L'après-midi du même jour, 
il y eut des séances de section interrompues à 3 heures par la séance générale, 
et reprises ensuite. 

Le soir, un banquet par souscription au Parc des Eaux-Vives clôturait la 
partie officielle du congrès. Une excursion à Evian eut lieu le lendemain avec 
un plein succès ; la promenade au Pèlerin Palace Hôtel sur Vevey qui se fit le 
lundi 7 septembre réussit de même fort bien. 

' Ce dernier a manifesté le désir que ses remerciements à MM. D'Espine et Martin 
fussent consignés dans les actes du Congrès. On pourra iii-e son discours après le 
compte rendu de la séance d'ouverture (page 43). 



20 CONÇUES FRANÇAIS DE MÉUPX'INE 



Dans In séance générale (jui eut lieu le samedi 5 septembre, à 3 heures^ 
les décisions suivantes furent prises : 

Le prochain Congrès se tiendra à Paris en 1910. 
Le bureau en sera ainsi composé: 

Président : Prof. Landouzy. 

r. ' • 1 . \ D' ÏROISIER. 

\ ice-Presidents : / ta, u 

( D iJALZER. 

Seci'étaii'e général : D' Marcel Labbé. 
Trésorier : D' Galliard. 

Les trois questions proposées par le Comité permanent du Congrès- 
l)our être discutées en 1!U0 sont adoptées par l'assemblée. Ce sont: 

r Des bradycardies. 

2" Des rappports du foie et de la i-ate à l'état pathologique. 

8° Le traitement des épilepsies symptomatiques. 

La proposition suivante faite par le Comité, exposée et chaleureusement 
recommandée par le Prof. Bard, est votée à l'unanimité : 

'I Le Congrès charge le Comité permanent de préparer et de proposer 
au prochain Congrès les statuts d'une Société de Médecine interne des- 
pays de langue française ». 



SEANCE D'OUVERTURE 

Présidence de M. le Prof. A. D'Espine. 



DISCOURS DE M. HENRI FAZY 

PRÉSIDENT DU CONSEIL d'ÉTAT DE LA RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE 

Messieurs, 

En 1906, voii>; franchissiez la frontière de France, pour vous rendre à 
Liège; cette année, c'est vers la Suisse que vous avez décidé de diriger 
vos pas. Le Conseil d"Etat de Genève vous souhaite la plus cordiale bien- 
venue et vous remercie d'avoir choisi Genève pour la X*" session du Con- 
grès français de médecine. Vous vous trouvez ici en pays de connaissances, 
car nombreux sont les médecins genevois qui se sont assis sur les bancs 
de la Faculté de Paris. Pendant trois siècles, l'enseignement de la mé- 
decine ne fit que de rares apparitions dans notre vieille Académie et 
nos jeunes concitoyens désireux de suivre la carrière médicale cher- 
chaient au-dehors ce qui leur manquait à Genève. Combien d'entre eux 
ont largement bénéficié des leçons des maîtres de la science française. 
Combien d'entre eux ont profité de rhosi)italité que votre noble pays 
accorde libéralement à ceux qui veulent s'instruire, à ceux qui tra- 
vaillent et qui pensent ! Au surplus, le voisinage immédiat a contribué 
à établir entre la France et notre petite République des relations qui 
datent de loin . . . Vers la fin du XVI" siècle siégea dans nos Conseils 
un médecin d'origine française, qui fut en même temps un homme 
politique. Du Chesne. Sieur de la Violette: il termina sa carrière mouve- 
mentée en devenant le médecin préféré du plus populaire et du plus 
génial des rois de France, de Henri IV. Au XVIIP siècle, le D' Tronchin 
qui contribua à vulgariser l'inoculatipn, fut le médecin du plus français 
des écrivains de son temps, de Voltaire. D'autre part, pendant plus de 
trois siècles c'est à l'Ecole de Paris que nos médecins les j)lus appréciés: 
ont été puiser aux sources vives de la science. 

Messieurs. 
S'il est un Congrès auquel il nous soit particulièrement agréable de 
souhaiter la bienvenue, c'est le vôtre ; non pas que le profane se permette 



28 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECIN K 

de franchir lo seuil du snn(tuaii-(> ou de se prononcer entre Hiijpocrate 
et (ralien, mais tous, dans (|uel({U(> sjjlière que nous nous trouvions, 
nous pouvons apprécier ce que votre ])rofession, vraiment libérale, com- 
porte de patience, de dévouement, d'abnégation. Chez les médecins, la 
science a pour auxiliaires des qualités morales de Tordre le plus élevé. 
Nous vous souhaitons. Messieurs, le succès dans les travaux de votre Con- 
grès et nous saluons, en vous, non seulement les représentants d'élite de 
la science fi-ançaise, mais aussi les citoyens de notre grande voisine, la 
République française avec laquelle la Suisse est heureuse d'entretenir 
des rajjports de constante amitié. 



DISCOURS DE M. PIGUET-FAGES 

PRÉSIDENT DU CONSEIL ADMINISTRATIF DE LA VILLE DE GENÈVE 

Messieurs, 

Les Autorités municipales de la Mlle de Genève, invitées à prendre la 
parole dans cette séance inaugurale, n'ont pas voulu se dérober au désir 
qui leur a été exprimé par les organisateurs de la X"''' session du Con- 
grès français de médecine. Nous eussions regretté que notre silence pût 
être, bien à tort, interprété comme une marque d'indifférence à l'égard 
des travaux importants auxquels vous allez vous livrer. 

Mais, Messieurs, vous venez d'entendre l'éloquent discours de M. le 
Président du Conseil d'Etat qui. bien mieux que nous ne saurions le faire, 
vous a exprimé la joie avec laquelle Genève vous accueille. Si le passé 
historique de notre petit pays nous permet de penser que la contribution 
aux disciplines qui vous sont chères, des savants qui l'ont habité a eu sa 
part dans la marche vers lidéal que vous cherchez à atteindre, M. le Pré- 
sident du Conseil d'Etat vous a dit surtout combien nous sommes heu- 
reux d'être auprès de vous, en quelque manière, les interprètes de la 
reconnaissance publique. Elle est celle de tous ceux qui, subissant, le plus 
.souvent sans en connaître les causes, les assauts auxquels notre orga- 
nisme est exposé, bénéficient de votre incessant labeur et de vos recher- 
ches pour le perfectionnement des moyens préventifs et curatifs. 

En nous accordant le privilège et le plaisir de votre visite, vous avez 
été guidés sans doute par le rôle honorable que Genève a tenu dans le 
domaine de la science, par celui qu'elle peut être encore appelée à jouer 
comme contre universitaire où viennent fusionner, grâce à la situation 
géographique de notre ville, les éléments de culture, les procédés et les 
méthodes des grands pays de race latine et germanique qui entourent la 



DISCOl'KS DE M. PKUTET-FAUES 29" 

Suisse. Mais, Messieurs, dans le domaine qui est plus spécialement le 
vôtre, vous avez bien voulu vous souvenir que la médeeini' a été, dès 
longtemps, en honneur parmi nous et peut inscrire dans son livre d'or 
les noms de plusi(>u!'s de nos concitoyens. 

Sans vous imi)ortuner de redites inutiles, après le brillant exposé de 
M. le Président du Conseil d'Etat, il me sera permis du moins d'ajoutei- 
quelques mots sur le même sujet. Je n'ai pas la prétention de vous ap- 
prendre, mais je puis rappeler ici, que, parmi les j)rincipes dirigeants de 
la médecine moderne, il en est quelques-uns. et non des moins féconds, 
qui ont été proclamés ou entrevus, dès le milieu du XYIH""" siècle, par le 
genevois Théodore Tronchin. dont le nom mérite de survivre, moins^ 
parce qu'il fut l'oracle de l'Europe illustn^ do sou tem|)s, que parce que. 
se dégageant de la scholastique aveugle, de la routine invétérée, des pra- 
tiques absurdes ou barbares qui régnaient encore souverainement, il sut 
discerner des voies meilleures, une plus judicieuse méthode à appliquer 
dans le traitement des maladies. Rejetant avec une vigueur qui va jus- 
qu'à l'indignation l'emploi abusif des purgatifs violents, de la saignée et de 
Témétique qui, administrés à tout propos et surtout hors de propos, cons- 
tituaient à cette époque l'alpha et l'oméga de la thérapeutique. Tronchin 
ne cesse de prêcher, par la parole et par l'exemple, que le médecin doit 
avant tout étudier la nature, se conformer à elle, s'en constituer le mi- 
nistre et le serviteur. Il doit se borner, en un mot, à placer l'organisme 
dans les conditions les plus propres à lui permettre de lutter contre le 
mal et non point s'imaginer que le mal peut être vaincu, en dépit de 
l'organisme et contre la nature, par le seul emploi d'un curatif, ou soi- 
disant tel. appliqué à tort et à travers. Prévenir vaut mieux que guérir, 
tel est le précepte de Tronchin, comme il est encore le vôtre. Messieurs, 
et c'est pourquoi, en véritable précurseur, il prône les vertus efficaces de 
l'hygiène. Le grand air, les ablutions, l'exercice rationnel, le choix du 
régime alimentaire, voilà les grands remèdes employés par le médecin 
du duc d'Orléans, de Voltaire, des grands seigneurs et des belles dames 
de la cour de Louis XV. voilà les préceptes qui nous semblent aujourd'hui 
élémentaires, mais firent .sensation à une époque où la notion même des 
règles de l'hygiène était totalement méconnue et où le souci de la pro- 
preté corporelle, i)our ne parler que de celui-là, apparut comme une 
découverte comparable à celle de la circulation du .sang. 

C'est également dans la foi en la justesse de ces principes que Tron- 
chin puisa l'énergie avec laquelle il combattit en faveur de la pratique de 
l'inoculation dont il se fit l'apôtre convaincu et qu'il introduisit en 
France avec un succès d'autant plus retentissant que la résistance fut 
plus acharnée, Ilfrayait ainsi la voie à la vaccine qui allait rencontrer, 
file aussi, deux Genevois parmi ses plus ardents défenseurs, et c'est votre 
distingué président lui-même. qui. dans son intéressante notice sur le 
rôle des médecins genevois dans la vulgarisation de la vaccination, a 
rendu hommage aux mérites de Louis Odier et de Gaspard de la Rive^ 



30 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

en soulignant rimportanco du rôle tenu par ces deux praticiens dans la 
difl'usion de riinmortelle découverte de ,Ienner. 

« Ouvrez les fenêtres », ordonnait Tronchin, en pénétrant dans la 
chambre d'une de ses plus illustres malades qui se mourait de com- 
somption au milieu de Tair empoisonné de ce palais de Versailles dont 
les ouvertures, collées avec du papier, demeuraient hermétiquement 
closes depuis la Toussaint jusqu'à Pâques. 

\'ous aussi, Messituu-s, vous ouvrez les fenêtres. Passionnément épris 
de votre noble profession, fidèles à votre devoir jusqu'au sacrifice de 
votre personne et soutenus par le sentiment de la grandeur dt- votre 
mission, vous vous etïoi-cez de faire pénétrer de plus en plus, dans la 
science que vous cultivez, comme dans les chambres des malades, l'air, la 
lumière et la vie. C'est pourquoi nous vous saluons avec reconnaissance, 
<!omme des bienfaiteurs de l'humanité, en vous disant d'un cœur sincère, 
au nom de la vieille Genève, de tous nos concitoyens : Soyez les bien- 
venus. 



DISCOURS DE M. LE D^ TROISIER 

DÉLÉGUÉ DE l'ACADÉMIE DE MÉDECINE. (LU PAR M. LE PROF. DeJERINE.) 

Mon cher Président, 

Je vous remercie, au nom de l'Académie de Médecine de Paris, de 
l'honneur que vous lui avez fait en lui adressant une invitation au Con- 
grès médical de langue française qui s'ouvre aujourd'hui à Genève, et je 
me réjouis d'avoir été désigné par notre compagnie pour la représenter. 

Genève, où viennent siéger tant de Congrès, nous ottVait à nous méde- 
cins, un lieu de rencontre particulièrement agréable. Cen'est pasen vain 
que la Suisse envoie chaque année en France des étudiants en médecine 
qui nouent, sur les bancs de l'Ecole et dans les Hôpitaux, des liens d'ami- 
tié et de bonne camai-adei'ie avec les étudiants français. Ne formons-nous 
pas ainsi, de chaque côté de la frontière, professeurs et praticiens, une 
seule famille médicale unie par les mêmes traditions et les mêmes prin- 
cipes? Et ne sommes-nous pas heureux de nous retrouver aujourd'hui et 
de |)Ouvoir, dans une langue qui nous est commune, exposer nos der- 
nières recherches, communiquer nos observations intéressantes et discu- 
ter les questions qui ont été traitées avec tant de compétence et d'autorité 
par MM. les rapporteurs? Les séances du congrès promettent d'être bien 
remplies. J'y serai. Messieurs, très assidu et j'essaierai de justifier la 
place importante que vous avez réservée au représentant de l'Académie 
de Médecine. Permettez-moi de vous dire en terminant (|ue je n'oublierai 
jamais les marques de sympathie avec lesquelles vous m'avez personnel- 
leuient accueilli. 



DISCOURS DE MM. LKS DOCTEURS HAL/.KR KT KAUMONIER 31 



DISCOURS DE M. LE IV BALZEK 

DÉLKGUK DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HOPITAUX DE PARIS. 

C'est au nom des déléf^ués de la Société médicale des Hôpitaux de 
Paris, que je prends la parole sur la demande de Monsieur le Professeur 
D'Espine. 

Au nom de la Société, je suis heureux de saluer TUniversité et la ville 
de Genève, et de les remercier de Fhospitalité qu'elles donnent au congrès 
de médecine. La Société des Hôpitaux de Paris, Messieurs, ne pouvait 
manquer de prendre une part dii-ecte à ce Congrès. Elle doit y tenir d'au- 
tant plus que c'est en partie à son initiative qu'est due la création 
du Congrès Français de Médecine. C'est pour elle un devoii- facile à rem- 
plir dans une ville aussi sympathique et aussi aimée que Genève. 

La Société des Hôpitaux y a toujours compté plusieurs de ses membres, 
et chacun de nous retrouve ici des camarades d'étude et des amis avec 
lesquels le travail du Congrès sera aussi facile qu'agréable. 

Au nom de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, je remercie 
l'Université de la ville de Genève de la cordiale hospitalité qui nous est 
offerte, avec le ferme espoir que le Congrès de 1908 aura le même succès 
que ses devanciers. 



DISCOURS DE M. LE D^^ LAUMONIER 

DÉLÉGUÉ DE LA SOCIÉTÉ DE THÉRAPEUTIQUE DE PARIS. 

Messieurs, 

C'est un grand honneur pour moi de représenter ici la Société de 
Thérapeutique de Paris, et un grand plaisir d'attester devant vous le 
haut intérêt qu'elle porte au Congrès qui s'ouvre aujourd'hui. 

Et comment en serait-il auti-ement V Avec un bureau aussi brillant et 
aussi dévoué, avec des rapporteurs aussi autorisés et aussi savants, avec 
des communications si variées et si intéressantes le succès de ce Congrès 
est assuré, j'entends le succès qui compte réellement, celui qui se mesure 
aux progrès réalisés dans l'ordre clinique et thérapeutique. 

Je tiens donc à remercier publiquement la Société de Thérapeutique 
d'avoir délégué le plus modeste de ses membres pour recueillir le fruit 
de vos importants travaux, et vous. Monsieur le Président, Monsieur le 
Secrétaire Général, Messieurs le membres de la Commission, de l'accueil 
si bienveillant et si courtois que vous avez bien voulu réserver à son 
représentant. 



32 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 



DISCOl HS DE M. LE PROF. D ESPINE 

PRKSIDENT DU CONGRliS 

Mossioiirs. 

Le Congrès français de Médecine, dans sa 9'"*^ session à Paris l'année 
dernière, nous a fait l'honneur de désigner Genève comme siège de sa 
réunion en 1908. Le succès du Congrès de Liège en 1906, dû à la large 
hospitalité des autorités et des médecins belges, l'a encouragé à franchir 
une seconde fois la frontière. Nous n'avons, hélas, à vous offrir ni Expo- 
sition, ni réceptions grandioses, comme nos confrères de Belgique. En 
vous souhaitant la bienvenue au nom de la Faculté de Médecine et de 
tout le corps médical genevois, nous espérons néanmoins que vous vous 
sentirez ici dans un milieu sympathique, entourés d'amis et d'anciens 
camarades d'internat, qui vous feront de leur mieux les honneurs de leur 
ville et de leur pays. 

Je remercie au nom du comité les maîtres de la science française, 
ainsi que les deux représentants des universités suisses qui ont accepté 
de préparer vos travaux par leurs importants rapports. 

Je suis sûr d'être votre interprète en exprimant tous nos regrets de ne 
pas voir aujourd'hui siéger au bui'eau notre vice-président le professeur 
Landouzy. Nos vœux l'accompagnent à Washington, où il a été envoyé 
par la République française comme délégué officiel, à l'Association inter- 
nationale de la lutte contre la tuberculose. 

Nous remercions les autorités du Canton et de la Ville de Genève qui 
ont concouru par leurs subventions à la réussite de notre Congrès et qui 
ont bien voulu honorer de leur présence notre séance inaugurale, en par- 
ticulier M. Henri Fazy, président du Conseil d'Etat et M. Piguet-Fages, 
président du Conseil administratif, dont vous venez d'entendre les inté- 
ressants discours. 

Nous saluons également avec plaisir la présence au milieu de nous du 
chef du Département de l'Instruction i)ublique, M. le conseiller d'Etat 
Rosier et du chef de l'Assistance publique médicale M. le conseiller 
d'Etat Mussai-d, de M. le recteur de l'Université M. le professeur Clio- 
dat. du doyen de la Faculté de médecine M. le professeur Laskowski, de 
M. le docteur Thomas, président de la Société médicale de Genève, de 
M. .lullemiei", consul généi'al de Fi'ance, des délégués de la Société de 
Thérapeutique et de la Société médicale des Hôpitaux de Paris Messieurs 
les I)oct<Hirs Laumonier et Halzer. 

Nous remercions tout particulièrement le IV Troisier pour le discours 
qu'il nous a envoyé au nom de l'Académie de Médecine dont il est le se- 
crétaire et le délégué à notre Congrès. Malheureusement, au dernier 



CONGRES FRANÇAIS DE MÉDECINE 

Xc SESSION, GENÈVE 3-5 SEPTEMBRE 1908. 




Gravé yar Angiisliit le Grand 



Coltectiiin .\faillart-Gosse 



Photolypis SAOAQ, Sécheron-QENÉVE 



DISCOURS DK M. LK PKOF. d'eSI'INE 83 

moment, il a été retenu à Paris par la maladie et a chargé le professeur 
Dejerine, son collègue, de lire sou discours. Nous saluons ici avec plaisir 
la présence au milieu de nous de notre illustre ami, un ancien élève do 
notre Académie. Nous sommes heureux également de voir ici deux repré- 
sentants éminents de la médecine allemande. M. le professeur W. His de 
Berlin et M. le professeur F. Millier de Miinich, qui viennent participer 
à nos travaux. 



Messieurs, 

Le Congrès de médecine de Paris, en me désignant l'année dernière 
comme président du Congrès de Genève, m'a fait un grand honneur, que 
je n'ai pas cru pouvoir décliner, mais dont je sens aujourd'hui tout le 
péril, j)uisque, suivant la tradition de mes prédécesseurs, je dois vous 
entretenir d'un sujet médical spécial; vous ne m'en voudrez pas de l'em- 
prunter à la médecine infantile. En choisissant comme thème « Rousseau 
et l'allaitement maternel », j'ai voulu rapprocher dans un hommage 
commun nos deux patries. 

Pouvons-nous oublier en effet que Jean-Jacques Rousseau, le citoyen 
de Genève, dont vous avez recueilli les cendres sous la coupole du Pan- 
théon, a été un vrai réformateur de l'hygiène infantile en se faisant 
l'apôtre de l'allaitement maternel. La France, d'autre part, a créé en 
1802. à la rue de Sèvres, le premier hôpital d'enfants d'oîi l'enseignement 
de la médecine infantile a rayonné sur toute l'Europe: elle a continué 
aujourd'hui l'œuvre de Rousseau par la fondation des gouttes de lait et 
des consultations de nourrissons. 



Rousseau s'est formé ses convictions sur la nécessité de l'allaitement 
maternel principalement par la lecture des anciens (Plutarque, Aulu- 
Gelle. etc.) et de l'histoire naturelle de Buffon. Rousseau était lié avec 
Buflfon avec lequel il a correspondu et auquel il alla rendre visite au chcâ- 
teau de Monbard en 1770; il cite à plusieurs i-eprises son « Histoire natu- 
relle » dans l'Emile. 

Un homme de lettres prétendait, dit Corancez', que Buffon avait dit 
et prouvé avant Rousseau que les mères doivent nourrir leurs enfants. 
« Oui, nous l'avons tous dit, répondit Buftbn, mais Rousseau seul le 
commande et se fait obéir. » 

1\ est difficile de se rendre compte aujourd'hui de l'enthousiasme que 
suscita la lecture de l'Emile, enthousiasme qui dut adoucir pour l'auteur 
la condamnation de ce livre par les gouvernements, à Paris, à Genève 
et à Berne. 

' CoRAXCEZ. Extrait du Journal de Paris, du 30 octobre 1778. 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉD. 1908. 3 



34 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

Koussoau devint à l;i mode dans la haute société et toutes les mères 
tinrent à lionneur de donner le sein à leurs enfants. Le prince de Wur- 
temberg' vint s'établir ù Lausanne pour être à proximité de Rousseau 
(jui dirig(\ait du Val-de-Travers l'éducation physique de ses enfants. 

La mode à la Rousseau n était d'ailleurs pas du goût de tout le monde 
et en particulier pas des maris; elle est raillée finement par le baron de 
Frénilly ■'. dans ses souvenirs qui remontent à 17fi8, en ces termes : « J'ai 
« vu encore, dans les soupers commencer une autre mode i)articulière à 
« ces dames : celle de se faire apporter son nourrisson au milieu de 
« trente personnes et d'allaiter dans un coin du salon ces pauvres vic- 
« times de Rousseau, qui, au lieu de téter en bon air le sein d'une robuste 
« paysanne, venaient prendre dans une salle de fêtes le lait échauffé de 
(( leurs sensibles mères, w 

Il parut en 1771 un drame intitulé la vraie mère, écrit par Moissy et 
dans lequel on voit paraître au troisième acte deux poupons sur la scène, 
Tun i-esplendissant de santé grâce aux vertus du lait maternel, l'autre 
rachitique et souffreteux avec un bras estropié, qui a été confié aux soins 
d'une nourrice campagnarde. Ce drame qu'on pourrait appeler les Eem- 
plueaides avant la lettre, procède directement de Rousseau, comme la 
pièce de Brieux. 

C"est surtout après la mort de Jean- Jacques, survenue en 1778, que 
se développa le culte des mères pour sa mémoire. Les estampes du temps 
représentent tantôt le buste de Rousseau couronné par des enfants, tantôt 
le tombeau de Rousseau dans l'île des Peupliers à Ermenonville, aux 
rives de laquelle arrivent à la nage une troupe d'enfants que les mères 
assises sur l'autre rive encouragent du geste. 

^'ous pouvez voir exposée ici une fort belle gravure datée de 1782 et 
dédiée aux bonnes mères. Elle représente l'arrivée de Jean- Jacques aux 
Champs-Elysées, où il est reçu à bras ouverts par les philosophes de l'an- 
tiquité, tandis que de jeunes enfants portent derrière lui, sous leurs 
bras, les volumes de l'Emile. Diogène, satisfait d'avoir enfin trouvé un 
homme, éteint sa lantei-ne. Cette gravure, ainsi que cette série d'autres 
se rapportant à notre sujet, nous ont été prêtées par notre trésorier, le 
D' Mail 1 art- Gosse''. 

Le tombeau de Rousseau devint un lieu de pèlerinage pour les âmes 
sensibles pendant la Révolution et le Directoire, sous l'Empire, et même 



' Louis-Eugène, prince, puis duc régnant de Wurtemberg de 1793 à 1795, grand 
philanthrope qui vécut i)endant plusieurs années en simple particulier à Lausanne, 
d'où il correspondait, de 1762 à 1765, avec Rousseau qui s'était réfugié à Métiers, 
dans le Val-de-Travers. après la condamnation de l'Emile. 

- Baron de Frénilly. Souvenirs (17()8-1828) publiés par A. Chuquet, Paris, 
1906, p. 26. 

' C'est à son obligeance que nous devons la belle gravure que nous reproduisons 
aujourd'hui en tête de ce discours. 



DISCOURS I)K M. LE l'ROK. d'ksI'INE 35 

jusciu'en 1830. où l'on pouvait encore voir le banc des mères situé en 
face de Fîle d'Ermenonville. 



Pour nous rendre compte, comme médecins, de la valeur de l'apostolat 
de Rousseau, nous devons examiner rapidement l'histoire de lallaite- 
ment maternel avant et après l'Emile. 

L'allait(>ment artiticiel des nouveau-nés était à peu près inconnu chez 
les anciens. Tous les médecins gi-ecs sont d'accord pour presci-ire le sein 
et n'autoriser le sevrage qu'après la première année ou du moins api-ès 
la sortie des premières dents, comme le demande Galien. 

Les femmes libres du peuple grec allaitaient leurs enfants elles-mêmes 
et ne consentaient à se placer comme nourrices, que dans les temps de 
grandes calamités publiques, comme cela ressort de la harangue de Dé- 
mosthènes contre Eubulidès'. Les nourrices qui étaient prises j)armi 
les esclaves, jouaient un rôle important en Babylonie du temps d'Ham- 
mourabi-^ et en Egypte du temps de Moïse \ Elles étaient très répandues 
en Grèce dans la classe riche, où elles faisaient partie de la famille et en 
partageaient le tombeau, comme le prouvent de nombreuses inscriptions 
funéraires. 

A Rome, toutes les matrones nourrissaient leurs enfants dans les beaux 
temps de la République. Plutarque nous rapporte^ que la femme de 
Caton nourrissait son enfant de son propre lait et bien souvent donnait 
à téter aux petits enfants de ses esclaves, « afin de leur imprimer une 
charité et amour natui-elle envers son fils pour avoir été nourris en- 
semble et d'un même lait. » Pline l'ancien % au L' siècle de l'ère chré- 
tienne, déclare dans son histoire naturelle à propos de l'usage du lait, 
que le plus utile pour l'enfant est celui de la mère. Mais déjà à Tépoque 
d'Auguste, les mœurs avaient changé. Les nourrices étaient devenues à 
la mode dans la haute société, comme le prouve ce mot attribué à Jules 
César : « Est-ce que les dames romaines n'ont plus d'enfants, ni à porter, 
ni à nourrir, elles, entre les mains desquelles on ne voit plus que des 
chiens et des singes? » Toutes les patriciennes achetaient une esclave 
venant d'accoucher; quant aux plébéiennes, elles trouvaient au .Fon/w 
olitorium, près de la Columna ladaria, un marché où les femmes fai- 
saient métier de leur lait. 

La situation avait encore empiré au second et au ti-oisième siècle: 
l'abbé Cochet" a signalé dans les tombeaux gallo-romains d'enfants de 

' Démosthènes. Adv. Eubulidès. § 35. 
^ Hammourabi code XVII, 23 et sequ. 

* Exode II, verset 7. 

* Vie des hommes illustres. Traduction d'Amyot. t. II. p. 271. 

* Caius Plinius Sf.cuniil's. Historia naturalis, lib. 28, g 3. 

* L'abbé Cochet. Normandie souterraine. — Sépultures gauloises, romaines, etc. 
Paris. 18.57. 



36 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

cette époque, la présence de nombreux vases en terre rouge ou en 
verre qui représentent sc^lon toute apparence des biberons. 

La décadence de Tenipire romain a marché de pair avec celle de Faliai- 
toment maternel qui était au contraire en honneur chez les peuples 
barbares. Déjà Tacite' racontait que chez les Germains, chaque mère 
nourrit ses enfants de ses mamelles et ne les remet, ni à des servantes, 
ni îi des nourrices. 

11 en a été de même chez les Arabes et chez tous les peuples musul- 
mans. Mahomet prescrivait en effet dans le Coran aux mères de donner 
le sein à leurs enfants j)endant deux ans entiers et n'admettait qu'ex- 
ceptionnellement les nourrices. 

Nous trouvons au moyen âge la première mention de l'élevage au 
bib(M"on dans Ji Fonians de Robert le Diable au XII" siècle, et nous savons 
par une citation de Jacques des Pars^ médecin du roi Charles VII, que 
depuis « cent ans déjà, les nourrices donnent aux enfants après trois mois 
« qu'ils sont nés et quelquefois plus tôt. de la bouillie en la leur mettant 
« dans la bouche avec leurs doigts, ou avec une corne trouée des deux 
'( bouts. » 

L'allaitement artificiel ne se généralisa en Europe que vers la Renais- 
sance, au X\" et au XVI" siècle. Nous en avons la preuve dans les nom- 
breuses voix qui s'élevèrent pour le combattre, tel Metlinger^ à Augsbourg 
en 1474, Pierre Viret^ à Genève en 15G4, Simon de Val Ïambe rt'' à Poi- 
tiers en 1565, Ambroise Paré" en 1575, Michel de l'Hôpital' en 1585, qui 
tonne contre les mères qui n'allaitent pas leurs enfants, dans une épître 
en vers latins, adressée à Janus Morellus. Voilà les vrais précurseurs de 
Jean-Jacques Rousseau. 

Au XVII" siècle, la bouillie devint d'un usage général dans l'élevage 
des bébés, grâce à l'influence du célèbre médecin belge, Van Helmont^ 
« Je hais, dit-il dans son livre sur l'alimentation des enfants, le lait 
comme nouri-iture des enfants. » Il recommande pour le remplacer, une 
bouillie préparée avec du pain, de la petite bière et du miel édulcoré et 
il donne comme preuve de son excellence, que le fils d'un comte, nourri 
dès sa naissance avec cette bouillie, est devenu plus grand, plus fort et 
plus courageux que ses frèi'es. 

' Tacitus. Dp moribus Gernianorum, Ch. XX. 
■ Cité par Simon de Vallambkrt. 

* Das Kinderbuch von Bartholomaus Metlinger. Edité })ar le I)'" Unger. Vienne 
1904. 

* Pierre Viret. Exposition dr- la doctrine de la Foi chrétienne. Genève 1564, 
pag. 263. 

* Simon de Vallembert. De la manière de nourrir et de gouverner les enfants 
dès leur naissance. Poitiers 15(55. 

* Les œuvres d'AMttRoiSE Paré. VI« édition. Paris 16(t7, p. 937. 

' F^pistolarum seu sernionum Libri VI. Paris 1585. R. Estienne fils. 

* Infantis nutritio ad longain vitam. 



DISCOURS DE M. I.K l'ROl'. DESl'INK '"iT 

Cotte bouillie était encore en honneur au X.\Ill siècle au temps de 
Rousseau et Brouzet, médecin du Roi, la recommandait chaudement en 
1754, dans son Essai sur l'éducation médicinale des enfants, tout en 
reconnaissant que pour les têtes précieuses, pour les princes, il ne serait 
pas permis de la mettre en usage. 

On se rend mieux compte ainsi du cri d'alarme poussé par Rousseau 
et de l'importance de sa rélorme. 



Voyons maintenant quels en ont été les fruits. 

C'est à l'influence de Rousseau que l'on doit la création de la Société 
de Charité maternelle, qui fut fondée en 1784 par M"" de Fougei-et sous 
le i)atronage de la reine Marie-Antoinette. Cette Société continue encore 
aujourd'hui son œuvre de charité qui consiste îi secourir les mères de 
famille pauvres dans leurs couches et à les encouragera nourrir leurs 

enfants. 

On retrouve cette même influence plus tard dans la loi du 28 juin 
1793, promulguée par la Convention; elle stipulait qu'il sera accordé à la 
mère pour frais de couches une somme de 18 livres et qu'il sera ajouté 
12 autres livres pour une layette en faveur des mèi-es qui allaitent leurs 
enfants. 

Au XIX' siècle, le développement considérable de l'industrie et l'entrée 
des femmes comme ouvrières dans les usines portèrent un grand préju- 
dice à l'allaitement maternel. Les ouvrières durent mettre leurs enfants 
en nourrice, comme l'Assistance publique le faisait depuis longtemps 
pour les Enfants Trouvés. La mortalité effroyable des « petits Paris » 
dans le Morvan, relevée par la célèbre enquête du D"" Monot en 1872, 
émut l'opinon publique et provoqua la promulgation par le Parlement 
français de la loi Roussel, le 23 décembre 1874. Cette loi, qui a été amé- 
liorée par celle du 27 juin 1904, réglemente l'industrie nourricière et 
soumet les nourrissons à une surveillance médicale. 

La Société iwotectrice de l'Enfance fondée en 18(i5 avait déjà démontré 
l'efficacité de ces mesures; la mortalité des enfants en nourrice surveillés 
par les médecins de la Société s'était abaissée à 12 pour 100, tandis 
qu'elle était de 71 pour 100 pour les enfants non sui'veillés. 

Vœuvre des crèches, fondée par Marbeau en 1845, a joué aussi un rôle 
important dans la lutte contre le Minotaure, en permettant aux ouvrières 
de garder leurs enfants; mais cette œuvre excellente n'est devenue 
un auxiliaire direct de l'allaitement maternel que depuis l'établissenumt 
des crèches industrielles qui permettent à l'ouvrière de donner le sein à 
son enfant, tout en continuant à travailler à l'usine. 

Il m'est d'ailleurs impossible de vous faire ici l'énumération de toutes 
les œuvres qui se sont multipliées en France pour combattre la mortalité 
infantile. Leur liste prend presque cent pages dans le petit manuel de 
Triboulet et Delobel, édité en 190fi. Je ne citerai encore que la Mutualité 



38 CONGRÈS FRAN(.'AIS UE MEDECINE 

maienioUe qui est la plus puissante association féminine qui existe en 
faveur de la femme et de son enfant, comme iéci-it le D' Porak dans son 
rapport à TAcadémie de Médecine sur l'hygiène de l'enfance en 1905- 
Les enfants des participantes à la Mutualitt'^ maternelle meurent seule- 
ment dans la proi)ortion de 50 pour 1000, tandis que la moilalité des 
enfants de à 1 an a été pour toute la France de 144 pour 1000 en 1904. 

D'ailleurs, toutes les statistiques concoi'dent pour démontrer que la 
mortiilité des enfants nourris au sein est intime en comparaison de celle 
des enfants élevés au biberon. 

Les pays où Tallaitement maternel est la règle, comme la Norvège, la 
Suède, l'Angleterre et surtout l'Irlande, sont des pays à faible mortalité 
infantile: TAutriche, TAllemagne, surtout la Saxe et la Bavière, où 
l'allaitement au sein est délaissé, ont une mortalité infantile très élevée. 

Mais, me direz-vous, vous nous pai'lez d'histoire ancienne. Vous ou- 
bliez la stérilisation du lait due aux admii'ables découvertes de Pasteur 
et introduite dans ralimentation des nourrissons par Soxhlet en 1886. 
Qui sait si Rousseau lui-même, s'il vivait encoi-e, ne ferait pas l'éloge du 
biberon V 

Je ne le crois pas et voici mes raisons. On observe, il est vi-ai, une 
diminution progressive de la mortalité infantile dans presque tous les 
pays depuis vingt ans. Ainsi pour ne parler que de la Suisse, la mortalité 
de la première année, qui était en Suisse de 190 7oo ^^ 1876, et de 164 7oa 
en 1886, est tombée en 1906 à 123 7oo- Elle était pour le canton de 
Genève, de 160 %o en 1876. de 153 7on en 1886 et elle est tombée en 1906 

àl04 7no. 

Donc, la diminution s'est produite avant Soxhlet et est due à l'augmen- 
tation de l'aisance, à la sollicitude toujours plus grande dont le petit 
enfant est l'objet, contrairement à l'antiquité où l'enfant était une quan- 
tité négligeable. 

P^n Fi'ance, la même diminution s'est produite, mais beaucoup moins 
accentuée. La mortalité de la première année qui était de 1876 à 1880 
de 166 7on. est tombée en 1902 à 135%, pour i-emonter à \WU<^ en 
1904. Peut-être la diminution con.sidérable de la natalité y a-t-elle con- 
tribué dans une cei'taine mesure, mais la philanthropie éclairée par 
la médecine peut en revendiquer aussi une pai't importante. Sous l'im- 
pulsion dlioinmes tels que Budin, Paul Strauss, Variot, Pinard, Léon 
Dufour, Henri de Rothschild, etc., la France a vu surgir de toutes parts 
des (puvrcs excellentes destinées à combattre la mortalité infantile et 
ayant comme trait commun la surveillance médicale des nourrissons. 

L'alimentation du nouveau-né est en effet un problème complexe; dès 
qu'on s'écarte de l'allaitement naturel, la stérilisation du lait ne suffit 
pas. il faut doser la quantité de lait de chaque i-epas. il faut l'adapter 
par le coupage aux forces digestives de l'enfant, il faut parer dès l'ori- 
gine aux vices de nutrition, tels que le rachitisme, l'atrophie infantile^ 
les entérites, qui .sont à peu pi'ès inconnues des enfants nourris au sein.. 



DlSCOriîS DE M. LK PHOF. DESl'INE 39 

Parmi toutes cos (l'uvres, los iiieilleuros sont incontostablciiicnt les 
coftsi(lt(i(i(>/iS de nourrissons fondées par le regretté Budin, qui encoura- 
gent l'allaitoment naturel. Les dispensaires d'enfants, comme celui du 
D' Variot ù Helleville et les Gouttes de lait rendent éj>alenient de grands 
services par leurs distributions de lait stérilisé. Leur danger consiste 
dans roncouragenient qu'elles semblent donner à Tallaitement artificiel. 

« Les institutions des gouttes de lait, disais-je l'année dernière dans 
« mon rapport au (Congrès de Bruxelles, devraient avoi)* toutes comme 
«( principe fondamental d'encourager l'allaitement maternel par des dons 
« en nature ou en argent, toutes les fois que cela sera possible, et ne con- 
« sidérer l'alimentation au lait de vache, que comme un pis-aller. » 

C'est aussi l'opinion du D' Variot ' qui distribue chaciue jour près de 
oOO bouteilles de lait stérilisé à son dispensaire de Bclleville : « Les 
« mères, dit-il, qui refusent le sein à leurs enfants, surtout pendant les 
« deux premiers mois de la vie et qui les soumettent dès la naissance 
« à l'allaitement artificiel exclusif, les exposent à de plus grands i-isques 
« de mort que n'en court un soldat sur le champ de bataille. » 

Je citerai enfin, comme dernière preuve, le rapport du D' Dietrich- 
au Congrès de Bruxelles de 1907, d'où il ressort que l'Allemagne, le 
pays où l'on a le plus perfectionné l'allaitement artificiel, a une morta- 
lité infantile très élevée, plus grande que celle de la plupart des autres 
nations. Cette mortalité de la première enfance atteignait en 1905 encore 
205 °/(,o pour tout l'Empire, 257 "^/^o pour la Saxe. 258 °/qq pour la ville 
de Danzig et 284 "/oo pour la ville universitaire de Breslau, 

Le D*" Dietrich ajoute à ces conclusions les réflexions suivantes : « La 
« mortalité des enfants nourris au moyen du lait animal dépasse le 
« double de celle des enfants nourris au sein. En Allemagne, spéciale- 
« ment dans les grandes villes, rallaitemeut maternel est de moins en 
« moins pratiqué; dans ce fait, réside la cause principale de la mortalité 
« infantile élevée. » 

On peut se demander si la faculté d'allaiter chez les mères d'aujour- 
d'hui a diminué, comme le pi'étend le prof. Bunge de Baie, surtout 
quand elles sont filles d'alcooliques. Les méfaits de l'alcoolisme sont assez 
considérables, pour ne pas en ajouter d'imaginaires. D'ailleurs les 
nourrices alcooliques, et il y en a. peuvent empoisonner leur nourrisson, 
mais ne perdent pas leur lait, que je sache. 

Mon vénéré collègue, le prof. Hagenbach'^ de Bâle a montré par plu- 
sieurs .statistiques que la plupart des mères ont assez de lait pour nourrir 
leurs enfants; les unes sont bonnes nourrices dès le début, les autres le 



' Conférence à la Sorboune en 1902. 

^ Statistik der Sàuglingssterbliehkeit in DentschUuul. 11^ Congres iniernational 
des Gouttes de lait, Bruxelles 1907. 

' Riickkehr zur natiirlicben Ernâhrung der Sauglinge. ^a/H>«Z. klhi.Vortrdge, 190Q. 
Série XV, Heft 16. 



40 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

deviennent peu à peu sous l'influence des succions énergiques de leur 
nourrisson. Cet entraînement peut donner parfois des résultats remar- 
quables de surproduction de lait; soit le prof. Budin en France, soit le 
prof. Schlossmann en Allemagne ont pu faire élever trois ou quatre 
bébés au sein de la même neurrice. Cette constatation réjouissante a 
donné lieu en Allemagne à la création de nombreux hôpitaux de nour- 
rissons ou S(U(()lit/gs/teme, où la mortalité infantile est réduite à son 
minimum par lalimentation au sein. 

En réservant les cas certains où l'allaitement maternel peut être un 
danger pour Tenfant ou pour la mère, on peut dire avec le prof. Hagen- 
bach que la déchéance actuelle de l'allaitement au sein provient en 
grande partie des influences qui découragent les mères dans le désir 
d'allaiter. Je ne parle pas ici des belles-mères si décriées, peut-être à 
tort, mais des gardes, mais des sages-femmes et hélas ! parfois aussi de 
médecins trop confiants dans les produits de l'industrie laitière. 

Comme conclusion de ce discours, je ne dirai pas avec les Pères de 
l'Eglise que toute mère qui refuse de nourrir son enfant, est une 
marâtre barbare, mais je dirai avec Rousseau* : « La sollicitude mater- 
nelle ne se supplée pas ». 



RAPPORT DU SECRÉTAIRE GÉNÉRAL 

Messieurs, 

Pour se rendre compte de la nature de ses devoirs, votre secrétaire 
général a eu la curiosité de lire certains des discours de ses prédéces- 
seurs. Il y a appris que la charge qu'il occupe est passablement redoutée. 
Mais il y a a])pris aussi qu'il n'était pas le premier à posséder à ses côtés 
un secrétaire général adjoint plein de dévouement, et attentif à détour- 
ner, des pieds de son ancien, les ronces du chemin. Comme autrefois mon 
ami Gilbert Ballet, je puis dire aujourd'hui que je n'aurai connu, de ma 
tâche, que la partie agréable: celle qui consiste à souhaiter la bienvenue 
à d'aimables confrères, et à remercier ceux d'entre eux qui nous ont aidés 
de leur travail. 

Pour la deuxième fois, Messieurs, vous franchissez les frontières de 
votre pays d'origine pour venir siéger en tei-ritoire uni par la fraternité 
de la langue. L'un de mes prédécesseurs, un parisien, s'est félicité de 
cette modification aux plans primitifs du Congrès français de médecine. 
A coup sûr vous ne sei'ez pas surpi'is de me voir l'imiter. Par les œuvres 
de l'esprit, Genève appartient à la famille gallo-romaine; et tous les mé- 

' Emile, Livre I. 



RAPPORT DU SECRÉTAIRE (ilÔNKRAL 41 

•decius genevois se sentent un peu les élèves des grands maîtres tVanrais 
passés et actuels. Il leur a été donc particulièrement agréable de voir 
leur ville choisie comme lieu de réunion par votre Congrès. Ils ne m'en 
voudront pas, j'en suis certain, si j'ajoute que, d'entre eux (et c'est le cas 
de votre secrétaire général), il en est qui sont, non pas seulement des 
médecins de langue française, mais bien encore, et de par leur diplôme, 
des médecins français. Leur patriotisme suisse, sincère et de bon aloi. 
ne leur fait nullement oublier la respectueuse affection, ni les devoirs de 
reconnaissance qui les lient aux maîtres, aux Universités, au pays aux- 
quels ils doivent leur éducation médicale. 

Comme vous avez pu le voir, grâce au zèle des très di.stingués coUè- 
-gues qui ont bien voulu se charger de vous présenter les questions mises 
à l'ordre du jour par le Congrès de Paris, nous avons pu vous distribuer, 
«i ce n'est dans les délais réglementaires, au moins en temps utile, le 
volume des rapports. En raison même de l'importance de ces rapports, 
leur discussion nous a paru devoir dominer de très haut, nos travaux de 
cette année. Aussi, malgré que nous ayons apprécié comme elle la mérite, 
l'intéressante initiative prise, l'an dernier, par mon honorable prédéces- 
seurs, le D' F. Bezançon, nous avons renoncé à « proposer par avance 
« certaines questions ayant trait à des sujets d'actualité encore en pleine 
« discussion, et impropres, de ce fait, à faire l'objet de rapports géné- 
raux ». Cette décision nous avons été amenés à la prendre non seulement 
pour la raison que je disais plus haut, mais par le fait aussi de circons- 
tances diverses qu'il serait fastidieux de vous énumérer, et dont je ne 
vous signalerai qu'une seule: l'année qui vient de s'écouler n'a guère vu 
surgir de questions d'actualité. On a travaillé surtout celles qui avaient 
été abordées au dernier Congrès de Paris. Celles-ci nous ont paru être 
aujourd'hui.... dans leur âge ingrat. La grâce de la jeunesse, qui avait 
fait leur attrait, elles ne la possèdent plus guère. Laissons donc les plus 
fortunées d'entre elles atteindre ce plein développement qui leur vaudra 
l'attention des rapporteurs de l'avenir. 

Du régime de liberté absolue que nous avons accordé aux auteurs des 
communications, il est résulté, pour nous, une certaine difficulté à cons- 
tituer des sections ayant des programmes très homogènes. La fantaisie 
vous paraîtra, peut-être, jouer un certain rôle dans nos ordres du jour. 
Des études purement cliniques viennent s'égarer, semble-t-il, dans un 
programme où il n'est question que du traitement des maladies. En réa- 
lité, elles y serviront d'introduction aux études théraj)eutiques qui les 
accompagnent. Croyez-en un spécialiste : s'il est aisé de faire de la clini- 
que sans conclusions thérapeutiques, par contre on ne fait pas de théra- 
peutique sans un point de départ clinique. 

Je m'en tiendrai. Messieurs, à ces quelques mots, destinés, surtout, à 
justifier devant vous, notre méthode d'organisation des travaux scienti- 
iiques du Congrès actuel. 



42 C0NGRÈ8 FRANÇAIS DR MÉDECINE 



TOAST DU D" \A'A)S (.AUTIER 

Vice-Président du Comité du (Congrès, au déjeuner officiel 
du .'{ septembre 1908. 

Messieurs. 

C'est pour moi un agréable devoir que de souliaiter, au nom du bureau du; 
Congrès, la bienvenue A tous ceux qui ont bien voulu accepter aujourd'hui 
notre modeste hospitalité. 

Messieurs les représentants des autorités cantonales et municipales, 

Laissez- moi d'adord vous remercier de votre présence et des paroles aima- 
bles et flatteuses que vos i)résidents nous ont adressées tout à l'heure. 

Merci aussi A Monsieur le Chef du département de l'Instruction publique qui 
nous a gracieusement octroyé les locaux universitaires. Merci enfin à ceux qui- 
tiennent les clefs de la caisse de l'Etat et de la Ville pour les généreuses sub- 
ventions qu'ils ont accordées au Congrès. 

Messieurs les représentants de la Société de l'Arquebuse, 

Nous ne pouvons vous souhaiter la bienvenue chez vous. Mais nous tenons à: 
vous exprimer toute notre gratitude de ce que vous nous avez prêté territoire 
et de ce que vous nous permettez de faire profiter nos hôtes de ce beau local, 
si plein de souvenirs pour le cœur des vieux Genevois. 

Messieurs les membres du Congrès, mes chers confrères, 

Ce que le bureau du Congrès désire, c'est que vous vous trouviez bien chez 
nous et que ces quelques journées vous laissent l'impression d'avoir été fruc- 
tueusement employées. C'est que vous gardiez de Genève le souvenir d'y avoir 
fait un travail utile et d'y avoir passé des moments agréables. 

Nous avons eu l'idée de vous réunir à la même table avant de donner la' 
parole aux rapporteurs pour amalgamer d'emblée vos mentalités dans une atmo- 
sphère de sympathie, pour créer des courants de cordialité entre ceux qui tout 
à l'heure peut-être vont discuter vivement. Plus ils discuteront, mieux cela 
vaudra, puisque c"est du choc des opinions (|ue jaillit la lumière. Mais nous 
espérons que, se souvenant qu'ils viennent de jjartager le pain et le sel, ils 
garderont dans le débat la courtoisie de l'estomac satisfait. 

Mêlez donc vos impressions et choquez vos verres, vous qui venez des bords 
de la Garonne, et vous qui venez des bords de l'Escaut, et vous qui venez de 
plus loin encore. Les médecins de (îenève sont heureux de vous recevoir dans 
leur vieille ville qui est depuis longtemps un des carrefours de l'Europe, un des 
lieux de rencontre des hommes et des idées. Instruisez-nous. Faites-nous part 
de vos découvertes et de vos théories et prenez notre hospitalité, comme nous 
vous l'offrons, de bon cceur et avec simplicité. 

Messieurs, après vous avoir parlé au nom du bureau du Congrès, permettez- 
moi de vous apporter encore les chaleureuses salutations de la Société médicale 
de la Suisse romande et du corps médical suisse tout entier. 

C'est toujours avec un sentiment de fierté que nous voyons nos grands voisins 
choisir notre petit i)ays pour le théâtre de leurs réunions scientifiques ou huma- 



TOAST DU D' LKON GAUTIER 48 

nitaires. Nos confrrrps des cantons ronuuids nous ont lônioi^niô leur intérêt en 
venant nombreux prendre part h nos débats, et nous sommes heureux d'avoir 
au nombre de nos rapporteurs deux représentants distingués des Universités de 
la Suisse allemande. 

Messieurs, quand on parle à la lin d'un repas, il faut conclure en portant une 
santé. Je lève donc de tout cœur mon verre au succès du Congres qui s'ouvre 
aujourd'hui et de ses successeurs les futurs Congrès français de médecine. 

Et, pour personnaliser cette santé, ma pensée va tout de suite à l'absent que 
nous regrettons tous. îi celui qui n'est absent (jue pour remjilir un f)lus grand 
devoir, au président désigné de notre prochaine assemblée, au jtrofesseur Lan- 
douzy. 

Messieurs, je bois à la réussite du dixième Congrès français de médecine et 
de ses successeurs, à la santé de notre futur président, le professeur Landouzy. 



TOAST DE M. LE PROFESSEUR HEiNROT (DE REIMS) 

Madame A. D'Espjne. 
Madame, 

Vous m'avez fait le grand honneur de me placer près de vous, je vous 
demande la permission de vous dire, combien nous sommes profondément 
reconnaissants de la magnifique réception que vous nous offrez sur votre beau 
lac. Votre fête est superbe. 

Vous avez montré votre grande habileté de maîtresse de maison en permettant 
à vos 400 invités de trouver une excellente place à table; je ne sais comment 
vous avez fait pour agrandir le bateau, et cependant vous aviez choisi le plus 
grand et le plus beau, tout pavoisé des couleurs françaises et suisses; un excel- 
lent orchestre qui n'a pas oublié de jouer les hymnes nationaux des deux pays, 
achevait de poétiser cette délicieuse promenade. 

Mieux encore, vous aviez convié le soleil, et c'est dans toute sa magnificence 
que nous pouvions contempler cet admirable géant tout étincelant de lumière, 
le Mont-Blanc. 

Si je vous remercie au nom de tous, je vous dois aussi. Madame, un remerciement 
particulier, car en me recevant en famille dans votre belle propriété de Cologny 
qui domine le lac, vous m'avez traité comme un vrai et sincère ami de cet 
excellent D'Espine. Si nous sommes ici, c'est qu'au dernier Congrès, avec sa 
voix si communicative, et le charme qu'il sait mettre en toute chose, D'Espine 
a dit au Comité : Venez, à Genève, vous y serez bien re(;us. Il a fait plus que 
tenir parole, car ce n'est pas seulement une réception cordiale, c'est une 
réception somptueuse que vous nous avez offerte, nous en garderons le meil- 
leur souvenir. 

Mesdames et Messieurs, je porte la santé de M. et M""* D'Espine et de leur 
fils. 



44 CONGRÈS FRANÇAI8 DE MÉDECINE 

M. le D' Ed. Maktin-Di: Pan. 
Mon cher ami. 

J'ai vainement demandé à nos collègues parisiens de répondre aux paroles 
si aimables que vous venez de nous adresser; dans un Congrès français, il 
n'est cependant pas possible de ne pas remercier nos collègues suisses, et vous 
particulièrement, qui nous recevez d'une façon si somptueuse et en même temps 
si cordiale. 

En l'absence de notre vice-président français, M. le doyen Landouzy, per- 
mettez à un ancien vice-président du Congrès de Paris de se faire l'interprète 
de tous les Français, qui, en si grand nombre, ont répondu à votre gracieuse 
invitation. 

Je regrette vivement que vous n'entendiez pas la parole, parole si chaude, 
si spirituelle, si étincelante de mon ami le professeur Landouzy; il est loin de 
nous, puisqu'il préside la délégation française au Congrès international de la 
tuberculose de Washington, 

C'est pour lui un grand et périlleux honneur, mais il s'est tellement occupé 
de la question de la tuberculose, au point de vue surtout de la préservation de 
cette terrible maladie, que nous avons la certitude qu'il donnera satisfaction à 
tous et qu'il saura, dans une assemblée où tous les savants de toutes les nations 
civilisées se trouvent réunis, tenir haut et ferme le drapeau scientifique de la 
France ; nous lui envoyons de loin notre cordial souvenir. 

Je ne sais comment vous remercier, mon cher ami, ainsi que M'"*' Martin- 
Du Pan, de cette splendide fcte qui complète si heureusement celle de notre 
ami D'Esnine: hier, nous contemplions le Mont-Blanc du bateau qui nous pro- 
menait sur votre superbe lac; aujourd'hui nous le comtemplons encore de cette 
magnilique propriété de famille à laquelle comme vous venez de nous le dire, 
se rattachent tant d'alîection et tant de souvenirs. 

Il y a trois siècles, si j'ai bien entendu, que vos ascendants vivaient dans 
cette maison privilégiée; je comprends votre joie d'en faire les honneurs au 
Congrès, au nom de toute votre famille, je le comprends d'autant plus, que, 
moi aussi, j'habite une maison occupée depuis plus d'un siècle par mes parents. 

La famille attachée à la terre d'origine a quelque chose de profondément 
émotionnant; la terre nous porte, et la vue de cette admirable nature laisse 
dans l'esprit et dans le cœur des traces ineffaçables; c'est ce souvenir de la 
maison natale qui, bien souvent, à travers les difficultés de la vie, nous soutient 
et nous fortifie contre toute défaillance. 

Vous nous avez rappelé, mon cher ami, l'anniversaire de la fondation de la 
Répulilique. Un vieux républicain peut se féliciter de voir les deux républiques 
voisines s'aimer, et, comme nous en gardons religieusement la mémoire, s'en- 
tr'aider. La république est le gouvernement le plus compatible avec le maxi- 
mtuu de liberté, mais pour nous, cet enfantement ne s'est pas fait sans de 
l^rofondes douleurs; la crise a été terrible, et je n'ose y penser sans une vive 
émotion. Enfin, grAce à la vigueur de ses enfants, la France continue, par ses 
littérateurs et par ses savants, à tenir sa grande place dans le monde. 



TOAST DK M. LE PROF. HENROT 45- 

Nous sommes heuroux de rotroiivor rt'unis ici, les savants des deux républi- 
ques sœurs. C'est qu'un certain nombre d'entre nous, ont puisé la science aux 
mêmes sources, ont fréquenté les mêmes hôpitaux, ont subi les mêmes et diffi- 
ciles épreuves des concours; les Genevois se sont taillé une large et belle part 
dans l'internat des hôpitaux de Paris, qui reste toujours la grande école de la 
clinique médicale et chirurgicale. 

A côté de la famille dont vous parliez tout à l'heure, mon cher ami, avec 
tant de respect et tant d'alTection, il y a pour nous, anciens internes des hôpi- 
taux une grande et belle famille; nous avons vécu ensemble les meilleures 
années de notre jeunesse, c'est une véritable joie pour nous de retrouver ici de 
fidèles compagnons de travail et de luttes ; après une longue séparation, un 
bon serrement de main nous rajeunit immédiatement et nous communique la 
joie la plus profonde et la plus toucbante. 

Je m'excuse, mon cher ami, d'une improvisation qui, devant une si nom- 
breuse et si élégante assemblée aurait dû faire place à un discours rétiéchi, 
vous me pardonnerez. 

Je me fais l'interprète de tous les Français qui sont ici. pour adresser à Madame 
Martin-Du Pan, à votre honorable famille, et à vous, mon cher ami, nos plus 
chauds remerciements et l'expression de notre profonde reconnaissance. 

Mesdames et Messieurs, je lève haut mon verre, et je bois à la santé de 
M. et Mme Marlin-DuPan. 



COMPTES-RENDUS DES SEANCES 

DU X' CONGRÈS DE MÉDECINE 



PREMIÈRE SEANCE 

Présidence de M. le Professeur D'Espine. 



DISCUSSION DES RAPPORTS SUR LES FORMES CLINIQUES DE L'ARTÉRIOSCLÉROSE. 



l,es rapports de MM. Hichard et Jaquet sont contenus dans le tome P 



M. Hl'ybekechts (Bruxelles). — Je remercie Monsieur le Président d'avoir bien 
Toulu me donner la parole et je m'excuse, Mesdames et Messieurs, de capter 
oin instant votre attention; je désirerais, comme médecin belge, rendre àl'émi- 
nent rapporteur un hommage que je veux justifier. L'artériosclérose est une 
maladie dont tous les médecins connaissent très bien la descrii)tion mais tous 
jie savent pas la manier avec la dextérité et la subtilité qu'exigent les multiples 
manifestations de cette alTection si complexe. Il revient à M. Huchard, comme 
l'atteste ici encore son remarquable rapport, d'avoir exposé avec une rigueur 
•scientifique absolue les différentes phases de cette maladie si troublante pour 
les médecins et si profondément pénible pour les malades. 

Grâce à ses travaux multiples, fruit d'un labeur considérable, nous connais- 
sons fort bien et nous pouvons diagnostiquer la présclérose et grâce aux indi- 
cations nettes et précises de M. Huchard, nous pouvons retarder et même em- 
pêcher définitivement l'évolution de cette alTection. 

Les éléments de diagnostic qu'il nous donne, nous permettent d'éviter la con- 
fusion si fâcheuse pour les médecins et si préjudiciable pour les malades, entre 
les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies artérielles et nous conformant 
aux prescriptions de M Huchard. nous pouvons mettre nos malades dans 
d'excellentes conditions de défense contre les atteintes de leur mal. 

Et enfin à la période ultime, quand les lésions valvulaires et artérielles su- 
perposées ont jeté tous les orgaues dans une détresse profonde et les malades 
dans des soutîrances poignantes, nous pouvons encore, grâce aux indications 
thérapeutiques de M. Huchard, obtenir momentanément des rt'sultats surpre- 
nants et réaliser ainsi les aspirations les plus nobles et les plus légitimes de 
notre belle profession « guérir ou soulager nos malades et exciter le respect et 
la confiance du public à l'égard des médecins. » 



48 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

ConibiiMi je rpgrelle, Mesdames et Messieurs, de ne posséder le don qu& 
vous avez tous de manier avec charme et aisance votre si belle langue fran- 
çaise qui est une vraie mélodie et de ne pouvoir trouver des paroles assez 
heureuses pour exprimer à M. Huchard toute ma gratitude pour les enseigne- 
ments si Fructueux qu'il nous a donnés! Car je puis, je dois le dire hautement, les- 
résultats heureux que j'ai obtenus dans le traitement des allections artérielles, 
je les dois h l'élude des travaux de M. Huchard et à l'application des théories 
qu'il dél'cnd dejHiissi longtemps avec une énergie qui n'a d'égal que son talent. 

M. LuKUMiTTK. (Paris"). — M. Jaquet vient de parler de la parésie spasmodique 
des athéromateux décrite par Pic et Bonnamour. Dans une série de travaux 
laits en collaboration avec P. Léjonne et dans notre thèse sur les paraplégies du 
rifUlard, nous avons montré que la f'escription des auteurs lyonnais avait 
trait à des paraplégies observées autrefois par Démange et que nous avons 
décrites sous le titre de paraplégie lacunaire. 

L'atteinte souvent grave du psychisme, le pleurer et le rire spasmodique, 
les phénomènes dysarthriques ou dysphasiques suffiraient à eux seuls pour dé- 
montrer l'atteinte du cerveau : mais il y a plus, dans certains cas, l'aff'ection 
revêtirait le type hémiplégique. Au point de vue clinique, il ne saurait donc y 
avoir de doute au sujet de la nature cérébrale de ces affections. 

Nous disons de ces affections car le type hémiplégique ne saurait être rangé 
dans la parésie spasmodique des athéromateux ; il rentre évidemment dans le 
cadre des hémiplégies lacunaires de P. Marie. Au point de vue anatomique, 
dans sept cas où l'autopsie put être faite, Reverchon constata l'existence de 
lacunes cérébrales dont certaines s'accompagnaient d'une grosse dégénération 
pyramidale. Dans d'autres cas, macroscopiquement, le segment postérieur de 
la capsule interne était infecté mais l'absence de coupes microscopiques de 
l'encéphale ôte toute valeur aux constatations de cet ordre ainsi que l'ont indi- 
qué MM. Dejerine et P. Marie. 

L'affection que nous avons décrite sous le titre de paraplégie myélopalhique 
sénile présente un tableau différent de la parésie spasmodique de Pic et Bonna- 
mour. Jamais elles ne s'accompagnent de phénomènes cérébraux tels que dysar- 
thrie, aphasie transitoire, dysphagie, ictus; l'incontinence sphinctérienne si 
précoce chez le lacunaire est ici rare et ne s'observe qu'à la phase terminale ; 
de plus les membres supérieurs sont indemnes et l'affaiblissement de l'intelli- 
gence, qui manque d'ailleurs souvent, n'a rien de commun avec l'état mental 
des lacunaires. 

Dans nos cas, l'examen des coupes microscopiques sériées de l'encéphale 
nous a montré l'absence de lacunes et l'intégrité des voies motrices. Celles-ci 
sont intéressées seulement dans la partie inférieure de l'encéphale suivant diffé- 
rents types: sclérose i)éri-vasculaire, sclérose marginale, sclérose combinée 
des cordons postérieurs et latéraux. 

Le diagnostic de ces deux variétés de paraplégie des athéromateux peut 
donc se faire dans l'immense majorité des cas. Hécemment, nous avons pu 
examiner anatomiquement la névrose d'un malade chez lequel M. Dupré avait 
porté le diagnostic de paraplégie myélopathique sénile et montré la localisation 
stricte du processus à la partie inférieure de la moelle. 



DISCUSSION SLR i/artkkiosclkrose 49 

Kn dehors des |>iir;ipl»V'''s lacunaires et myélopalliiques, il existe encore 
une variété de |tarapléf,ne or^'aniijue que nous avons été les pren)iers à décrire 
et dont les lésions sont limitées à l'appareil musculaire strié. Cette myosclérose 
diffuse détermine l'immolùlisation absolue des u)embres inférieurs, soit dans la 
flexion, soit dans l'extension absolue. Parfois le processus peut s'étendre aux 
muscles des membres supérieurs et du cou ainsi qu'ont pu le constater Dupré 
et Ribierre. 

Pour ce qui est du processus de sclérose qui atteint, dans ce cas, l'encéphale, 
la moelle ou les muscles striés, il ne saurait être mis exclusivement sur le 
compte de l'artériosclérose. Si celle-ci en efTet existe dans tous les cas. son 
intensité n'est pas en rapport avec les lésions encéphaliques, médullaires ou 
musculaires. Cause prédisposante peut-être, elle n'est certainement i)as la cause 
des affections du vieillard que nous venons de rappeler. 

M. Fai;i<e (de Lamaloui. — Les parapléf/irs des rieiUiinb ont une ori^'ine 
complexe : On a signalé l'artériosclérose, l'athérome (Démange, Pic et Bonna- 
mour). — les lacunes de la substance nerveuse (Démange, Marie et Ferrand. 
Revercbon. Crouzon. Lejonne et Lhermitte), — les altérations des cellules 
spinales motrices (G. Ballet et M. Faure), etc. 

La variété des signes cliniques n'est pas moins grande que la variété des 
lésions : L'on y observe des symptômes d'origine cérébrale, — d'autres d'ori- 
gine cérébelleuse. — d'antres d'origine spinale. — d'origine névritique ou 
musculaire, eic. 

Le point de départ de tous ces accidents semble être la sclérose vasculaire 
et le trouble général de la circulation et delà nutrition cellulaire qui en résulte. 

En se plaçant au point de vue de l'évolution, du pronostic et du traitement, il nous 
a semblé qu'il y avait intérêt à distinguer deux catégories de paraplégies séniles ; 

1" Les unes sont des paraplégies spasmodiques vraies, avec contractures 
moyennes ou minimes, exagération des réflexes, alTaiblissement musculaire, et 
impotence motrice relative. Ces paraplégies sont justiciables de la méthode de 
traitement par exercices passifs que nous avons indiquée pour les paraplégies 
spasmodiques pures (1903-1906). L'amélioration est lente, incomplète, mais 
sûre et stable. 

2» Les autres sont vraiment de fausses paraplégies. Le malade marche à 
petits pas et semble pouvoir à peine se traîner, en soulevant le pied le moins 
possible et en hutant contre les obstacles. Mais, en l'examinant, on constate que 
les réflexes sont peu ou point modifiés, — que les mouvements passifs sont 
aisés, — qu'aucune contracture ou rétraction notable ne les entrave, — que la 
résistance volontaire du sujet aux mouvements qu'on lui imprime dénote une 
force plus que suflisante. — qu'enfin les mouvements volontaires commandés 
se font avec précison et amplitude. Aussi, après quelques jours d'entrainement 
et d'exercices volontaires méthodiques, on obtient, chez ces malades, une 
véritable rééducation de la marche ; et tels, qui se traînaient en faisant des i»as de 
iîi centimètres, marchent ensuite à une vive allure, avec des pas de 75 centi- 
mètres. 11 y a donc simplement, dans ces cas, une perturbation du mécanisme 
aulomatiqne de la marche, mais pas de trouble des constituantes élémentaires 
de la marche (force musculaire, coordination, sensibilité, volonté motrice, etc.). 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉD. 1908. -t 



50 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

l/iiiiit'lioration ainsi obtenue l'ost dono par d'antres moyens que celle sis"nalée 
dans la catépirie précédente, et elle s'en dilîérencie encore itarce qu'elle est 
rapide, facile, mais instable et souvent transitoire. Ainsi, nous voyons annuel- 
lement, d('|tuis 1902. des vieillards, qui présentent, d'ailleurs, d'autres symp- 
tômes de sénilité cérébro-spinale, et qui, à chaque saison, se font guérir de 
leur parai)!é{;ie. mais oul)lienl souvent, (|uel(inc temps a|)rès, leur traitement 
et ses résultats. 

La distinction (pic nous venons d'étaitlir ne résulte pas seulement des faits 
qui se sont i»résentés h notre observation. M. le prof. Grasset, dans la discus- 
sion sur le Cerveau sénile, au XV!*" Congrès des Médecins aliénistes et neuro- 
logistes (Lille, août 1906) a déjà signalé des faits semblables, et fait la même 
distinction ; — et il semble que son opinion ait été appuyée par les faits et 
conclusions cités par le rapporteur Léri, ainsi que par Henri Meige {il. R. de la 
Revue Neurologique, 30 août 190(), n" 16, p. 764). 



M. Raiu) (Genève). — La multiplicité et la complexité des affections que l'on 
rattache à l'artériosclérose rendent très désirable leur séparation en un certain 
nond)re de formes cliniques, capables de servir de point de repère aux prati- 
ciens. A ce |)oint de vue, la séparation des cas dans lesquels il existe des lésions 
artério-viscérales localisées, d'avec ceux dans lesquels ces lésions présentent 
une dissémination très étendue, est une des premières bases admises par les 
ra[iporteurs ; l'un d'eux s'est même volontairement limité à l'élude des formes 
localisées. Nul doute que cette séparation ne soit très justifiée en clinique, mais 
on peut se demander si elle ne devrait pas être plus radicale, et s'il ne con- 
viendrait pas encore mieux de réserver le nom d'artériosclérose aux cas dans 
lesquels la maladie est. sinon à proprement parler généralisée, du moins assez 
étendue et assez disséminée pour intéresser deux ou plusieurs viscères, pour 
laisser à la pathologie propre des divers organes les cas dans lesquels les lésions 
sont localisées à un seul d'entre eux. 

Un second point m'a frappé à la lecture des rapports d'ailleurs si remar- 
quables qui nous ont été soumis: tous les deux, en des termes divers, insistent 
avec une certaine complaisance sur la disproportion que l'on relève entre l'éten- 
due et l'importance des lésions anatomiques d'une part, et le développement 
ou l'intensité des troubles fonctionnels et des phénomènes cliniques d'autre part. 
Je ne saurais sur ce point partager leur manière de voir; il est très vrai qu'il 
en est ainsi, si l'on se borne à comparer les phénomènes cliniques avecl'aspect 
global, grossier si j'ose ainsi dire, des lésions anatomiques, mais il n'en est plus 
de même si l'on envisage la modalité des processus pathologiques, si l'on tient 
compte de leur caractère torpide ou actif, de leur valeur cicatricielle ou inflam- 
matoire. Depuis de nombreuses années j'ai insisté, dans de multiples travaux, 
sur les rapports étroits qui existent entre le degré de tolérance de l'organisme 
et le caractère dégénéra tif f)U cicatriciel des lésions dont il est le siège. Depuis 
longtemps j'ai montré que la rumiieiisulion méeani(jiie des lésions cardiaques 
ou artérielles, fonction de leurs dimensions macroscopiques, joue un rôle clinique 
infiniment moins important que leur tolérance, fonction de leur modalité patholo- 
gique. Il y il près de quinze ans au premier Congrès français de médecine h Lyon, 



DISCUSSION Sl'K i/aKTKR108CLKR()8K 51 

j'ai (lôclaiv. iioii siiiis sDiilever des id-otcstatioiis assez vivos de M. Ihiclianl, iiiic 
la sclérose dystfophi(|iie n'a pas d'Iiistoire clinique, voiilanl dire, par là (pi'elle 
est bien tolérée par l'organisme, alors que la sclérose de caraclère indanimatoire 
a le droit de revendiquer pour elle tous les accidents qu'on attribue tro|i indinv-- 
rennnent au même litre à toutes les scb'roses. Je n'ai pas clianp' d'opinion (bipuis 
cette époque, et je lis aujoiird'bui avec plaisir dans le ra|)|)ort de M. Iliicbard 
que « la fibrose cardio-artérielle sénile n'a presque pas d'histoire clinique. » 
d'où je conclus que nous voilà maintenante peu près d'accord sur ce point. 

Je ne veux [)lus ajouter qu'un mot pour dire «pie je ne suis pas entièrement 
satisfait des classilicalions des formes cliniques proposées jiiscpi'ici [tour' les cas 
d'artériosclérose proprement dite, c'est-à-dire généralisée. Je ne veux pas 
dire par là que je n'approuve pas pleinement les trois grandes formes clini- 
ques admises jiarM. Hucbard : la forme cardiorénale, la forme myovalvulaire et 
la forme tacbyarytbmiiiue, mais bien que cette division me paraît insutlisante 
aux besoins de la pratique; à mes yeux elle ne constitue (lue la première étape 
du problème posé. Je reconnais assurément toutes les difTicultés que l'on ren- 
contre à vouloir aller plus loin: je n'ignore pas que la seconde étape parait 
devoir être plus ardue à franchir que ne la été la première, mais ce n'est pas 
une raison pour renoncer à l'aborder. Il me semble que des progrès nouveaux 
doivent être cherchés dans des divisions établies sur les ditlerences de formes 
et d'évolution qu'impriment à la maladie, suivant les cas particuliers, les in- 
fluences multiples et complexes de son étiologie, de l'Age et du sexe, des in- 
fluences pathologiques accessoires, des diathèses préexistantes. L'artériosclérose, 
maladie de la seconde moitié de la vie, est préparée et dominée par tout le 
passé pathologique des sujets qu'elle frappe ; l'étude et la séparation de ses 
formes cliniques ne doivent pas négliger ce passé et ne sauraient être établies 
uniquement sur des données de sim])le localisation topographique des lésions. 

Ces réserves faites, je me plais à rendre hommage à la haute valeur des deux 
rapports qui ont servi de base à cette discussion, et je reconnais que les faits 
acquis jusqu'ici, ainsi que les docimients dont nous disposons, ne permettaient 
nullement d"aller plus loin qu'ils ne l'ont fait, et ne permettraient pas en parti- 
culier d'exécuter aujourd'hui le programme que je viens d"es([uisser et dont 
je me contente de souhaiter la réalisation future. 

M. Di'MN (de Varsovie). — Je me suis occupé beaucoup de la tension artérielle 
au cours de l'artériosclérose. Voilà les conclusions auxquelles je suis arrivé : 
Au moins dans 20 Vu de tous les cas d'artériosclérose la tension est normale ou 
même au-dessous de la normale. Ce sont surtout les cas d'artériosclérose péri- 
phériques, à savoir cérébrale, claudication intermittente, angine de |)oitrine et 
même sclérose de la crosse de l'aorte. Ensuite l'hypertension artérielle, une fois 
constituée, est irréductible et aucun des moyens thérapeutiques que nous possé- 
dons n'est en état d'abaisser la tension d'une façon durable. Excejjtion doit être 
faite pour certains cas d'artériosclérose compliqués d'obésité. Ici. si nous par- 
venons à diminuer l'obésité, nous abaissons en même temjjs l'hypertension. 

Enfin, quanta la pathogénie de l'artériosclérose, je me suis demandé si on 
ne peut pas l'obtenir expérimentalement en nourrissant les lapins avec les 
extraits de viande. Malheureusement les résultats ont été négatifs. Aussi néga- 



52 C(>N«RKS FRANÇAIS DK MEDECINE 

lives sonl rest»''es les injodions intraveineuses de ces niénties extraits. Enfin j'ai 
lonipart' la pression artérielle chez les malades soumis tantôt au rég^inie lacto- 
xéjîétarien, tantôt au régime carné. Ici encore les résultats ont été négatifs. 
.\insi l'opinion de M. Huchard. que l'artériosclérose est le résultat d'un régime 
carné, n'a pas été confirmée par l'expérimentation, ce qui du reste ne parle pas 
absolument en sa défaveur. 

M. AuTHUR BoL'RCART (Caunes). — J'applaudis sans réserve à la délinition. 
par M. Huchard, de l'artériosclérose basée surtout sur l'évolution clinique, et 
mettant en relief immédiat le rôle primordial de l'intoxication. 

Certes rol)servation clinique nous montre l'importance de l'intoxication et de 
linsullisance rénale à toutes les périodes de l'artériosclérose, elle précise les 
indications de la thérapeutique capable d'enrayer la marche toujours envahis- 
sante de cette maladie, elle prouve la nécessité absolue du traitement antitoxique 
et rénal, comme l'a démontré M. Huchard, elle fera disparaître aussi, espérons- 
le, les divergences d'opinions qui jusqu'à ce jour ont persisté. 

Cette nouvelle délinition est grosse de conséquences heureuses puisqu'elle 
souligne la nécessité du traitement qui peut retarder l'évolution de l'artério- 
sclérose, qui fait céder prompiement la dyspnée toxi -alimentaire, l'insomnie et 
procure de longues rémissions (souvent de plusieurs années). 

Elle obligera chaque médecin à ne pas oublier qu'en présence d'un artério- 
scléreux ce qu'il faut imposer, organiser et surveiller c'est la « lutte contre 
l'intoriration. » 

A chaque pas nous rencontrons des observations démontrant cette vérité. 
E.\emple : Homme de 81 ans, dyspnée toxi-alimentaire à accès nocturnes, 
tachycardie, arythmie, — régime : amélioration — imprudence de régime : 
accès reparaissent — reprise du régime : vit jusqu'à 90 ans. 

Combien ce mot de M. Huchard est juste — il faut choisir entre « lairaiblis- 
sement et l'empoisonnement » d'autant qu'on devrait dire choisir entre 
« rap[iarence de l'alTaiblissement et l'empoisonnement ». 

M. IkciiARD (l'arisi. — Après mon rapport écrit et aussi après le rapport oral 
ijue jai exposé devant vous sur la question si controversée de l'artériosclérose. 
j'avoue que je m'attendais à beaucoup d'objections. Or, je constate avec bonheur 
(|ue l'accord est devenu presque complet, et que sur ma définition de l'artério- 
sclérose aucune objection sérieuse ou importante n'a été élevée. 

Je n'ai pas trouvé ici l'affirmation nouvelle d'une singulière opinion énoncée 
autrefois dans ces termes : « L'artériosclérose n'est pas une maladie ! » J'avais 
une réponse toute prête. Elle est si bien une maladie, que seule la clinique, et 
nullement l'anatomie pathologi(|ue, peut la définir et la comprendre. Elle est 
plus qu'une maladie : une ffiinilh pathologiqiii\ puisqu'elle n'est pas limitée à 
un seul organe et qu'elle finit toujours par atteindre [)lusieurs organes à la fois, 
mais surtout le cœur et le rein. 

(Juand la maladie n'atteint encore que le cœur ou même que le système 
artériel, la tension vasculaire peut rester normale. Quand elle a envahi le rein, 
soit dans le cours de la maladie, soit à la lin, soit même dès le début, alors 
l'hypertension artérielle fait son a|)parition. Lorsque lartèriosclérose est 



DISCUSSION SUR L AR'rÉRlOSCI-KKOSK 58 

(l'ori^ino. non pas aliinenlairt'. mais intestinale avec liyperleiision [((irlalc. 
comme je l'ai fait connaître dans mon rapport écril. l'artérios'îlérose accomj)lit 
une grande partie de son évolution avec un état plus ou moins a(-centu<' 
d'hypotension artérielle. Voilà déjà ma réponse à M. Dunin (de Varsovie i jiour 
expliquer les cas où il a trouvé, tantôt de l'hypertension, tantôt de l'hypotension, 
d'autres fois une tension presque normale jiendanl une {i'rande partie de l'évo- 
lution de l'artériosclérose. Mais, je me hâte d'ajouter que le fiuteur rénal étant 
d'une importance considérahie [)ar sa fréquence au cours de la maladie, l'hyper- 
tension artérielle constitue l'un des éléments cliniques le plus dij^ne d'attention. 

Kniin, il faut se rajtpeler qu'une distinction importante doit être établie 
entre l'hypertension transitoire et l'hypertension permanente. La première est 
d'orig-lne artério-capillaire par spasme vascnlaire: la seconde d'origine rénale. 
<^elle-là peut disparaître rapidement; celle-ci est le plus souvent irréductible, ou 
elle se modifie dans une faible mesure. 

M. Dunin a fait, dit-il, sur les animaux des expériences d'où il résulte que 
l'origine alimentaire de l'artériosclérose n'est nullement démontrée. Avec toute 
la déférence que je dois à un expérimentateur distingué, je lui réponds que ses 
expériences, même multiples, ne prouvent absolument rien. Je ne les compte 
pas, ces expériences : je les pèse. Or, on ne devient artérioscléreux par 
l'alimentation qu'après un grand nombre d'années, après 5, 10 ou même 20 ans. 
Il faudrait alors qu'il nous apportât des expériences poursuivies sur les animaux 
pendant plusieurs années, au lieu de quelques semaines ou même de i)lusieurs 
mois. Si Claude Bernard était ici, il dirait que les médecins abusent im peu de 
de la pathologie expérimentale et lui font dire ce qu'elle ne dit pas. la clinique 
ayant toujours le dernier mot. 

La distinction que j'ai nettement établie dès 1889 entre l'artériosclérose et 
l'athérome artériel, entre une maladie et une simple lésion, n'a pas trouvé de 
contradicteurs, et j'ai été heureux de voir qu'un auteur, sans connaître pro- 
bablement mon opinion exprimée sur ce sujet, il y a déjà vingt ans. a dans ces 
derniers mois établi la même distinction. 

M. le professeur Bard (de Genève) à qui nous sommes redevables de travaux 
intéressants sur ce sujet, a bien voulu accepter en grande partie notre déll- 
nilion, ou plutôt notre délimitation de la maladie: il nous a expliqué pourquoi, 
d'après lui. « la sclérose dystrophique n'a pas d'histoire clinique ». comme il le 
proclamait dès 1894 au Congrès de Lyon. Si cette athrmation peut paraître 
encore exagérée, nous sommes moins séparés que nous l'étions alors, princi- 
palement sur l'abus que l'on fait des formes cliniques de la maladie, basées 
surtout sur les altérations anatomiques des divers organes. 

Certaines expériences sont en contradiction avec l'observation clini(|ue. De 
<îe nombre (il me permettra de le dire), sont celles de M. Lœper d'après lesquelles 
il conclut, après Rumpf. que l'institution d'un régime pauvre en sels de chaux 
répond à la |iremière mdication thérapeutique. Or, les aliments contenant le 
plus de chaux sont le lait et le pain, tandis que la viande en contient très peu. 
Mais, la clinique qui doit toujours être notre souverain juge, répond que le 
régime lacté absolu, (pie le régime lacto-végétarien sans viande conviennent 
surtout aux artérioscléreux atteints ou non de cette dyspnée si importante que 
j'ai fait connaître sous le nom de dijspnée toxi-alimentaire. Il y a là une contra- 



54 CONGRÈS FRANÇAIS DK MÉDECIN K 

diction que je ne in"ex|>liqut' |>as. à moins (l'iidiiieUro que notre savant colièg'ue 
ait eu en vue seulement l'atliémme artériel, el non l'artériosclérose qui en 
dilTère absolument. 

.M. Lhermitte (de l'aris), <i propos de la 'i paraplégie lacunaire » ((u'il a si 
bien étudiée cbez les vieillards dans sa thèse inaiinfiiraledes plus remar(|uables, 
convient avec nous, «i qu'on a fait un singulier abus du mot artériosclérose ». 
Je .«^uis heureux de retrouver une fois de plus cette o|)inion, d'autant plus que, 
dans mon rapport écrit, j'ai démontré que les « lacunaires » sont assez rarement 
des artérioscléreux, et que regarder comme tels tous les malades [)résenlant 
quebiucs lésions artérielles avec de banales lésions d'organes, c'est singu- 
lièrement étendre et obscurcir la question. 

Celle-ci présente surtout un grand intérêt, non pas au seul point de vueana- 
tomique, mais surtout au double point de vue clinique et thérapeutique, et je 
remercie intiniment MM. les doctciu's Huyberechts (de Bruxelles) et Bourcart (de 
Cannes) de l'avoir si bien compris. Mais, cette question reste encore ouverte, et il 
est souhaitable (jue le prochain Congrès inlernational de Budapest où la même 
((uestion a été jtosée, arrive^ à dissiper les obscurités qui l'environnent encore. 

M. Jaquet (BAle). — Les remarques de M. Bard résument d'une manière 
excellente les hésitations d'un ra))porteur chargé de traiter de l'artério- 
sclérose. Si j'ai pris pour point de départ de mon exposé la localisation de 
l'artériosclérose dans les dilférents organes, c'est bien « faute de mieux ». Il 
serait évidemment préférable de prendre l'anatomie pathologique pour base 
d'un exposé clinique, mais cela n'est pas possible dans l'état actuel de nos 
connaissances où trop souvent la lésion anatomique ne nous explique pas la 
gravité des symptômes cliniques. Mais, d'autre part, on ne peut pas comme on 
l'a proposé, abandonner délibérément le terrain de l'anatomie pathologique, 
seul solide, pour ne tenir com[)te que des manifestations cliniques. De cette 
manière, on ouvrirait toutes grandes les portes aux hypothèses et les cliniciens 
pourraient donner libre cours à leur fantaisie. Quant à la distinction proposée 
entre Tartériosclérose généralisée et les artérioscléroses locales, elle me [larait 
bien dilTicile à établir, l^ne artériosclérose nettement circonscrite à un organe 
est extrêmement rare, de même, on rencontre rarement une artériosclérose 
généralisée sans prédominance d'une localisation dans l'un ou l'autre des 
organes. Il faudrait donc avant tout s'entendre et fixer le point où commence 
l'artériosclérose généralisée et où l'on cesse d'avoir affaire à une artériosclérose 
locale. J'ai cherché dans mon rapport à me tenir strictement sur le terrain des 
faits et à éviter les hypothèses; j'ai voulu établir le bilan de ce que nous savons 
et de ce que nous ignorons en matière d'artériosclérose, de façon à permettre 
aux recherches futures de combler les lacunes. Quant à la remarque de M. Lher- 
milte relative A la sclérose musculaire, je crois qu'il faut séjiarer ces lésions de 
l'artériosclérose si l'on ne veut jtas encore complirpier inutilement cette ques- 
tion (\i''\i\ si complexe. 



ABELOUS KT HAHDIKK. l/l'ROIIYI'KRTKNSINE 



55 



COMMUNICATIONS SUR LK SYSTÈME VASCUIAIRR 



L'UROHYPERTENSINE . 
SES RAPPORTS AVEC L'ARTÉRIOSCLÉROSE 

Par J.-E. ABELOUS et E. BARDIER Timlouse). 



I 

On connaît, depuis les travaux du professeur Bouchard, les effets 
physiologiques de l'exti-ait alcoolique de l'urine normale. Cet extrait, 
injecté dans les veines d'un animal, détermine la narcose, la diurèse et 
une salivation abondante. 

A part ces trois actions, il nous a été permis d'en découvrir une autre 
qui, à notre connaissance du moins, n'a pas encore été signalée. Nous 
voulons parler de celle qui se manifeste sur la pression sanguine'. 

Action de l'extrait alcoolique. — On évapore jusque à siccité au 
bain-marie bouillant un litre durine humaine normale. Le résidu est 
repris par 50()" dalcool à 95°. On filtre : on évapore au bain-marie l'ex- 
trait alcoolique, et le résidu aqueux (soit en moyenne 40 à 50"). franche- 
ment acide, est neutralisé par du bicarbonate de soude en poudre. 

i J.-E. ABELOUS et E. Bardier. De l'action de l'extrait alcoolique de l'urine 
humaine normale sur la pression artérielle. Soc. de Biol, t. LXIV, p. 596, 1908. 

De l'action de l'extrait alcoolique de l'urine humaine normale sur la pression 
artérielle. C. B. de VAc. des Sciences, 6 avril 1908. 

Sur l'action hypertensive de l'urine hum;iine normale. Soc. de Biol, t. LXR . 
p. 848, 1908. 

Essai de séparation des substances hypertensives de l'urine humaine normal.'. 
C. R. de VAc. des Sciences, 18 mai 1908. 

Sur l'urohypertensine et l'action sialogène de l'urine. Soc. de Biol. t. LX\ .p. 6:^, 

64, 1908. . . , „. , 

MéCîHiisme de l'action vaso-constriotive diu^ à l'urohypertensine. Soc. de tswi-, 

t. LXV, p. 124, 125, 1908. 

Sur l'urohypertensine. C. B. de VAc. des Sciences, 21 juillet 1008. 

Action hypertensive de l'urine de l'homme normal. Premières recherches sur luro- 
hypertensine. Journal de Physiologie et de Pathologie générale. (Juillet 1908). 



ni; 



(•(>N(iia",S KKANCAIS I)K M KDKCINK 



Liiijcctioli iiiti-îi-vcinciisc de 5"' 



^ E 



'3-' = 



t: o 






5 =: 



(le cette liqueur à un chien anes- 
thésié parla nioi'j)lnne et 1(> chlo- 
roforme, provoque un certain 
nombre de mouvements respi- 
■: ratoires (cinq à six)d'une ampli- 
r tude extrême. En même temps, 
I la pression artérielle s'élève 
^ brusquement, puis l'excitation 
Ë du centre respiratoire ayant 
5 cessé, la pression se maintient 
r encore assez longtemps élevée et 
Z finit, après quelques minutes, 
ii pai' revenir à son niveau primi- 
7. tif. Chaque nouvelle injection 
ie[)roduit les mêmes phénomè- 
nes. En chei'chant à séparer 
dans l'extrait alcoolique, la ou 
les substances qui déterminent 
les effets vaso-constricteurs, nous 
avons constaté la persistance 
des effets hyj)ei-tensifs dans 
l'extrait alcoolique d'urine, mal- 
gré la dialyse, qui élimine 
lurée. les sels ammoniacaux et 
potassiques, malgré le traitement 
de la solution aqueuse des ma- 
tières solubles dans l'alcool par 
l'acétate de plomb, le bichlorure 
de mercure, malgré le trai- 
tement j)ar le noir animal. 

En résumé, il existe dans l'u- 
rine humaiiu^ normale. [)armi les 
matières solubles dans Falcool, 
une ou ])lusieurs substances de 
nature organique" qui. adminis- 
trées aux chiens par voie vei- 
neuse, déterminent une éléva- 
tion manifeste de la pression 
sanguine. 

Action hyperterisive de l'urine 
en nature. — Dans des recher- 
ches de cette nature, une des 
premières ol)jections que doit 
se faire l'expérimentateur, c'est 
que, peut-être, l'action observée 



ABEL0U8 KT BAKDIKH. — 1- IROII Vl'KRTKNSINK -il 

pst due à (les substances créées artiticiclleiiieiit |)ar Ifs iiianii)ulations 
luêmes auxquelles le liquide a été soumis. Or. l'action hyperteiisive peut 
être constatée avec l'urine en nature. 

On concentre par évaporation au iiain-niarie à 1(X)° ô50'' d'urine, 
jusqu'à ce qu'il uo reste jtlus dans la capsule (jue 25" environ. On tiltrr 
le résidu à la trompe. On prélève 5'" du filtrat, soit tel quel, soit neutra- 
lisé par du bicarbonate de soude. L'injection intra-veincuse de ce liquide 
à un chien anesthésié par la méthode atropo-nioi'phine chloroforme. 
détermine une forte élévation de pression et m\r (excitation violente et 
passagère des centres l'espiratoires. 




FiG. 2. Réd. de^ô. 

Chien, 10 kilogs (atropo-iiiorphine-cbloroforme). Injectiou de 5<"^ 
de résidu de Tévaporation de ôâQi"'^ d'uriue normale ivoluiiie du 
résidu : 25<^c^ les b''*^ correspondent à UOc*" d'urin''. en nature. L'ani- 
mal était un peu poiyjjnéique au moment île l'injectiou. 



Séparation des substances hypertensives de l'wine normale. — Extrac- 
tion delà substance (ictire par l'étJier. — Nous sommes parvenus à séparer 
cette ou ces substances des matières inactives ou antagonistes, en traitant 
Turine par du bichlorure de mercure ou de Tacétate de plomb. 

Après séparation de l'excès de mercure ou de plomb par l'hydi-ogène 
sulfuré, on évapore : le résidu est alcalinisé par du carbonate de soude 
en poudre et épuisé par l'éther. L'extrait éthéré est acidifié par une 
solution éthérée saturée d'acide oxalique. Le précipité formé est retenu 
sur un filtre et repris par leau (liqueur A). 

L'éther filtré est évaporé à basse température et le résidu repris par 
hr d'eau (liqueur B ). 

La liqueur A possède manifestement les mêmes efiets que l'extrait 
alcoolique. La liqueur B au contraire, sans action respiratoire, abaisse la 
pression. On peut donc extraire de l'urine par l'éther. deux sortes de 
substances. 



Ô8 



(H)NGKKS FRANÇAIS 1)10 MEDECINE 



1° Los unes, solublcs dans rctliei', iJi-ccipitablcs par racide oxalique, 
éiiergiqiKMiicnt liypci-teiisivos. 

2" Les autres, solul)les dans ['(HIkm'. non i)récipitables par l'acide 
oxalique. nett(Mneut hypotonsivi^s. 




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De ces laits, il ivsulte qiu^ de l'extrait éthéré de l'ui'iiie, on peut 
séparer la substance vaso-constrictive sous forme d'oxalate insoluble dans 
Téther. ^olidilc dans l'eau, ("est à cette base que nous proposons de 
donner le nom dUjioHYPERTKNsiNE. 

L'Urohypertensine. — Cette substance doiM'c d"un pouvoir vaso- 



ABKLOL'S ET BAKDIKK. 



L IJKOUYI'KKTBN.SINK 



59 



constricteur, prosquc aussi fort que celui de radivnaliue, ne présente 
aucaih' (les réactions chimiqHes de cette derrière. 

Elle paraît dépourvue de toxicité. Les chiens injectés à plusieurs 
reprises, ne meurent pas et ne présentent aucun trouble apparent. Les 
lapins résistent éj;alement, (juoiciue à un moindre degré que les chiens. 

Préparation. — (^n traite directement l'urine par le Itichlorure de 
mercure (20^'' par litn-) ou l'acétate de plomb ('l'Ay-' d'une solution 
à 20 7o par litre d'u- 
rine). On sépare le 
précipité. Le tiltrat 
est traité par H'^S. On 
se débarrasse du sul- 
fure, on filtre. La li- 
queur est évaporée 
au bain-marieà 100°. 
Le résidu alcaiinisé 
par du carbonate de 
soude en poudre est 
épuisé par plusieurs 
traitements à l'éther. 
Cet éther est addi- 
tionné de solution 
éthérée saturée d'aci- 
de oxalique. Le pré- 
cipité dissous dans un 
peu d'eau distillée, 
détermine des effets 
hypertenseurs et res- 
piratoires extrême- 
ment énergiques. 

Action physiologi- 
que. — L'étude que 
nous en avons faite 
nous a conduits aux 
résultats suivants : 

L'hypertension est 
|)roportionnelle à la 
quantité d'urine trai- 
tée : elle est indépendante de la double vagotoniie. de la section du 
bulbe, et de la destruction de la moelle, d'après la méthode de E. Gley. 
Enfin, si on administrée un chien une forte do.se de chloral qui paralyse 
les ganglions nerveux (Fr. Franck), on obtient une élévation de pression 
manifeste, quoique moins marquée qu'avant l'intoxication chloralique. 
Pour ces raisons, l'action vaso-constrictive nous parait devoir être 
considérée comme étant d'origine périphérique. Elle se manifeste à la 




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«50 



CONCJRKS 1-KAN('A1S I)K MEDECINE 



J'ois sur les gaiii^lionsdu iïi'and syiiipatliique et sur los fibres inusculaires 
des vaisseaux. 

Le nom (Turoliypertensiiie ne préjuge en rien de sa pureté, car le préci- 
pité obtenu dans l'extrait éthéré d'urine^ |)ar l'acide oxalique, possède, à 
côté do lattion vaso-constrictive. un etî'et manifeste sui" les centres i-es- 
piratoires (polypnée). ainsi que sur certaines sécrétions (salivaire, nasale). 

Nous ne j)Ouvons dire, pour l'instant, si tous ces etîets sont dus à une 
ou |)lu»ieurs substances. Nous sommes enclins à penser qu'il s'agit de 
plusieurs hases différentes. 

II 

Mapports dr VuroliypertensiHe avec l'artériosclérose. — Les ui'ines 
d'artériosciéreux, sans albumine, et présentant des coefficients à peu 
près normaux, sont absolument dépourvues d'urohypertensine. A maintes 
reprises, d'ailleurs, nous avions j)récédemment constaté que lextrait 
alcoolique (Turine d'artério-scléreux était inactif. Il senilde donc que 
chez ces sujets, le rein n'élimine plus comme chez le sujet normal, alors 
même que l'examen de l'urine n'indique aucune lésion rénale. 



«™ WUTOIWWWUIUUIIUWWWW 



^XJ. 




FiG. 5. Réd. de ^jt. 

Chien, 15 kilogs 300 (atropo-mori)liine-chloro- 
tbrme). Injection de la solution aqueuse du précipité 
déterminé par l'acide oxalique dans l'éther ayant servi 
à épuiser le résidu alcaliniséde YOOQ'^'^ d'urine d'ar lé - 
rio-scUreux (uï'mt traitée par le sous-acétate de plomb). 



Il s'agit là dun fait très impoi'taiit et qui jK'rmet de déceler un mau- 
vais fonctionnement du rein, à l'exclusion de tout renseignement fourni 
par l'analyse de l'urine. Car il (;st permis de se demander si l'hypertension, 
très fréquente chez les artério-scléreux, n'est pas due à la rétention 
d'untliypertensine. Dans cette hyi)othèse. le mécanisme de cette rétention 
serait le suivant. La substance hypertensive demeurée dans le sang en 
quantité surabondante pour diverses raisons, s'éliminerait i)ar le i-ein 



AHKi.ors f:v bakdikk. 



l/lItdllYI'lOin'KNSINK 61 



pondant un ccrtiiin temps. Peu do tonips ajHcs. par suite du contact 
prolongé do (-(^tto substance avoc les artôriolos rônalos, il se produirait 
une altération de ces vaisseaux. L'élimination serait entravée et le rein 
deviendrait imperméable à rurohypertensine, alors qu'il laisserait passer 
encore en proportion à pou près normale, les autres principes con>tituants 
de l'urine. Il y aurait donc au début do rartériosclérose, une imper- 
méabilité, une insutiisanco partielle du tiltro rénal. 

Cette insutUsanco pai-tielle peut être décelée encore par un autre 
moyen que Tf'xanKMi do l'action vaso-constrictiv(> dos urines. On constate 
on effet que le pouvoir vaso-constricteur de l'urine humaine va de |)air 
avec l'élimination d(>s substances oxtractivcs réductrices que Ton peut 
mesurer facilement par le procédé indiqué par l'un do nous dans une 
communication récente à la Société do Biologie (Dosage dos matières 
réductrices de l'urine). Ce parallélisme entre l'élimination de l'urohyper- 
tensino et dos matières réductrices nous paraît présenter un assez grand 
intérêt au point de vue clinique. 

On connaît d'autre part les relations étroites qui existent entre 
l'hypertension et 1 "artériosclérose. On a beaucoup discuté à ce sujet, et 
de nombreuses opinions ont été émises. En général, cependant, on admet 
que l'hypertension précède l'artériosclérose. Mais en constituo-t-elle la 
cause directe? Tel est le problème que de nombreux autours se sont 
efforcés de résoudre dans ces dernièi'es années. 

A défaut du no conception univoque sur la pathogénie de cette 
affection, nous possédons tout au moins quelques faits précis, tirés do 
l'étude physiologique de certains agents hypertonseurs, comme l'adré- 
naline. Dans le cas particulier, il s'agit d'un produit do sécrétion normale 
dont les effets vaso-constricteurs fréquemment répétés par des injections 
intra-veineuses, provoquent sur le lapin en particulier, des lésions athéro- 
mateuses. Cette action a été diversement interprétée suivant les autours. 
En tout cas, elle n'a point été contestée et à l'heure actuelle elle sort de 
base à une doctrin(> pathogénique de l'athéromo et de l'artériosclérose. 

On a établi un rapprochement à cet égard entre l'adrénaline, la 
nicotine, les sols de plomb, etc. Toutes ces substances introduites dans la 
circulation pi-oduisont expérimentalement les lésions de l'athérome. 
Or, si l'on tient compte de leur pouvoir vaso-consti-ictour très énergique, 
on est fortement tenté do croire que les lésions vasculaires sont la consé- 
({uence de l'hypertension. 

Dans les conditions où elle se pi-oduit, l'hypertension est le résultat do 
troubles mécaniques, réflexes ou toxiques (Bose et "Vedel). En ce qui 
concerne les substances toxiques do l'organisme, nous savons qu'elles 
dépendent du métabolisme cellulaire normal ou troublé. Elles sont 
éminemment nombi-ouses. Ces substances, disent MM. Bosc et Vedel' 



' Hosc et Vedel. La tenfiion .-irtériellc dans les m;il;i{lio.><. Congrès Franraia de 
Médecine, Rapport. Masson, Editeur. Paris, 1904. 



(i2 CONNHKS FRANÇAIS DK MÉDEC'INP: 

telles que « uréo. acide uri(ni(\ sols do potasse, sels de soiid<', matières 
« colorantes urobiline, sels ammoniacaux, nudéines, ptomaïncs, louco- 
« inaïnes sont connues, mais mal étudiées on ce qui i-egarde leurs effets 
« sur la pi'ossion ; il on est do môme pour les agents toxiques qui, absor- 
« bés au niveau do Tintostin, passent dans le sang et dans les urines : 
« substances aromatiques, ammoniaque, ptomaïnos. alcaloïdes, acides 
(< gras de toxicité très élevée (Munck), indican et albumines toxiques 
c( qui déterminent plus rapidement oncoi-e que les poisons métaboliques 
« ordinaires d(>s lésions i-énales profondes. Le surmenage produit dans 
« le sang do la créatinino. et surtout dos acides, comme l'acide acétique 
« dont laction sclérogèno est puissante. » 

A cett(> liste, il convient d'ajouter certains produits de la putréfaction 
des matières azotées, tel que celui qui a été extrait de la viande putréfiée 
par MM. J.-E. Abolous. H. Ribaut. Soulié et Toujan*. Cette substance 
correspondant à la formule C^H'^AzO possède une action très comparable 
à celle de rurohy{)ertensine. 

Certainement, de telles substances peuvent prendre naissance in vivo, 
soit au cours d'un métabolisme collulaii-o anormal, par exemple au cours 
du travail musculaire ou du travail cérébral exagérés, soit au cours des 
putréfactions intestinales. Contre les produits de ces dernières, se mani- 
feste normalement le pouvoir antitoxique de la muqueuse intestinale et 
de la cellule hépatique. Mais pour des raisons bien diverses, cette barrière 
peut être insuffisante ou être forcée. Le milieu intérieur s'imprègne 
alors de ces substances toxiques. Lelévation de la pression et les 
lésions vasculaires pourront être la conséquence de cette auto-intoxi- 
cation. Plusieuis faits d observation justifient cette manière de voir. 

On constate par exemple la fréquence de l'artériosclérose chez les gros 
mangeurs, chez les individus qui d'habitude font abus du régime carné. 
En deuxième lieu, cette affection est extrêmement rare chez les herbi- 
vores. On ne la signale guère que chez les chevaux et les bœufs très 
Agés. D'autre part, nous savons d'après les travaux de Lœper que l'in- 
jection intra-veinouse des produits de la i)nti-éfaction. provoque sur le 
lapin les mêmes altérations vasculaires que l'adrénaline. Enfin, nous 
n'avons pas trouvé d'uroliyi)ertonsine dans l'urine des herbivores. C'est 
donc que le sang doit en être dépourvu, tout comme si elle était i-etenue 
au niveau de la muqueuse intestinale ou du foie. 

Car l'ui-ohypertensine prend vraisemblablement naissance au niveau 
du tube intestinal où nous Lavons caractérisée en l'extrayant soit des 
matières fécales, soit du contenu intestinal. Nous avons également cons- 
taté que le foie exerçait sur elle une action antitoxique manifeste. La 

' J.-E. Abelous, h. lliBAUT, Soulié et Toujan. Sur la présence dans les macé- 
rations de muscle putréfié, de substances élevant la pression artérielle. Soc. de Biol, 
1906, p. 463 et 530. — J.-E. Abkloos et H. Ribact. Sur la substance hypertensive 
qu'on pi-ut extraire par r.ilcool des muscles putréfiés. Soc. de Biol., t. LXIY, p. 907- 
908, 1908. 



LOKPKR K.r (iOlKArU. (AI.Cll'K'A l'ION CIIK/, 1» A l'Il KKnM A l'KI X fiH 

inu(|ii('us(' iiitcstiuiilo. lioriualcinciit richr l'ii sulistniiccs h\ potcnsivcs 
(Roger) (ioit la ncuti-aliser rgaleiiient. 

11 est donc légitime d'admettre des relations très étroites entre l'état 
de la pression sanguine et l'état de la digestion. Ces agents vaso-cons- 
tricteurs comme lliypertensine, peuvent engendrer l'hypertension par 
un phénomène d'auto-intoxication. 

De fait, l'origine alimentaire de l'hypertension a été très sérieusement 
prise en considération et elle possède d'éloquents défenseurs. D'ailleurs, 
1 intoxication due au surmenage, à la constipation, aux intoxications 
intestinales démontre surabondamment ces relations. 

Quant aux rapports de cause h effet entre l'hypertension et l'artéi'io- 
sdérose, on ne peut qu'émettre des hypothèses et s'en tenir aux réserves 
qui ont été fornuilées par les différents auteurs qui s»^ sont 0('cui)és de 
la question. 

Les recherches de MM. Pic et Bonuamour '. sur les lésions de la tunique 
élastique des artères, à la suite d'injections d'adrénaline, de nicotine, 
d'acétate de ploml). militent eu faveur d'une relation étroite entre 
l'hypertension artérielle et les lésions de l'arti-riosclérose et de l'athé- 
rome. 



CALCIFICATION ET DÉCALCIFICATION CHEZ LES 
ATHÉROMATEUX 

Par M. LOEPER et F. X. GOURAUD (Paris). 

11 semble, lorsqu'on parle du traitement île l'athérome artériel que l'on 
s'occupe presque exclusivement des manifestations et des troubles mor- 
bides qui en sont la traduction clinique et non de la lésion vasculaire 
même qui en est la caractéristique anatomique et l'on est encore, malgré 
les hypothèses émises à ce sujet, assez ignorant des médicaments et 
même du régime alimentaire capables de prévenir la calcitication arté- 
rielle, à plus forte raison d'en facditer la régression. 

Cette ignorance tient en grande partie à l'absence ou tout au moins 
à l'insufiisance des recherches expérimentales publiées. Si l'on connaît. 
en effet, un certain nombre d'agents toxiques, alimentaires ou autres, 

• A. Pic et S. Bonnamocr. Du rôle des moditicatious de la pression saugiiiiie dans 
la production de l'athérome expérimental. Journal de Physiologie et Pathologie 
générale, lOOfi. Etiologie et pathogénie de l'artériosclérose. lhi<l.. p. 194-.W7, 1906. 



()4 CONCRKS FUANrAIS DE MEDECINE 

susceptibles (Cimpi-t'ssioiinoi' los parois vasculaii'cs et d'y laisser leur em- 
preinte irréinétliable, on a encore inconiplèt( ment étudié l'action em- 
pêchante que pourraient exercer certains médicaments. Bien plus, on n'a 
guère rechei-clié si. à côté des poisons projjrement dits de notre alimen- 
tation (juotidienne même, il ne pouvait exister des substances réputées 
inotîensives qui, par leur accumulation dans notre organisme viendraient 
troubler la nutrition de nos vaisseaux et favoriser l'apparition de la 
dégénérescence calcaire et athéromatetise. 

Dans un travail pai'u il y a plusieurs mois en colla])oration avec Boveri ', 
l'un de nous avait émis cette hypothèse que, l'une de ces substances, qui 
dailleurs représente en quelque sorte le substratum chimique des lésions 
artérielles, la rluinx devait jouer dans leur pioduction un rôle prédomi- 
nant et qu(^ l'élévation du coethcient calcique des tissus vascuiaii'es pou- 
vait être, comme l'augmentation du chloi-ure de sodium dans l'oedème et 
l'hydrémie, une d(>s causes sinon de la lésion artérielle au moins de sa 
calcitî cation. 

Les recherches que nous avons faites depuis plus d'un an semblent 
confirmer cette hypothèse. — Nous les rapporterons brièvement et nous 
efîbrcei-ons d"en tirer quelques conclusions pratiques touchant la théra- 
peutique de l'athérome artériel et le régime alimentaire qu'il serait 
peut-être bon de lui opposer. 



Il est indéniable que le tissu artériel a pour la chaux une appétence 
spéciale. Le coefficient calcique du tissu cardio-vasculaire plus faible, il est 
vrai, que celui des cartilages est déjà plus élevé que celui du tissu mus- 
culaire, du foie, du rein et du tissu conjonctif (1,10 à 1,30 Vo chez le lapin 
au lieu de 0,10. 0.20 et 0.30). Si l'on donne à des animaux comme l'un de 
nous l'a fait avec Bovei'i du j)hosphate, du carbonate de chaux ou comme 
nous l'avons fait plus récemment du chlorure de calcium, le coefficient 
calcique du tissu cardiovasculaire s'élève de près de 0,30 centgr. pour 
7oo *>oit Iv'j^ au lieu de 1,05 et 1,10. D'autre part, l'alimentation par des 
substances riches en chaux comme les herbages, s'accompagne toujours 
d'une augmentation de la chaux artérielle, aussi n'est-il pas surprenant 
de trouver chez la vache 1,37 Voo t^'i'^^ l'aorte, chez le lajjin 1,0!) à 1,20 
alors que le chien et l'homme donnent seulement 0,19 et 0,40. 

Le coefficient calcique élevé des artères de la vache, du lapin, n'ex- 
plique-t-il pas la facilité avec laquelle on rencontre ou on réalise expéri- 
mentalement, chez ces animaux, la calcification artérielle V 

D'ailleurs au fur et à mesure que l'animal, avance en âge, la chaux 
qui primitivement se déposait dans les os et les cartilages comme en un 

' Lœhkr et Bovkki. L;i chaux et les artères, Presse médicale et société de Bio- 
logie, 1907. 



LOEFER ET (iOlUAUD. — CALCIFICATION CHEZ LES ATHÉUOMATEUX 65 

vaste réservoir avide de sels calcaires, tend à se répai-tir dans tout Vov- 
ganisme et si le jeune lapin donne déjà 1,10 à 1,15 "/oo^ 1^* l'^P>» <1p ^ kg 
donne 1,30 à 1,40; si riiomme jeune donne 0,35 à 0,40, rhomme de 60 ans, 
en dehors de toute calcification appréciable donne 0.60 h 0,70. Nous avons 
cru voir dans cette élévation progressive du coefficient calcique Texpli- 
cation de l'apparition plus fréquente de l'athérome chez les individus 
âgés. 

Il est d'autre part remarquable de voir que, parmi les substances qui 
provoquent si facilement l'athérome (adrénaline, ergotine, acide oxalique, 
viandes putréfiées, piment rouge, tabac) un certain nombi-e déterminent 
avant toute lésion de calcification perceptible à TomI nu ou même au mi- 
croscope une augmentation de la chaux du tissu cardiovasculaire. 

Avec l'adrénaline, dès la deuxième injection nous avons trouvé 1,31 7oo 
au lieu de 1,15 chez le témoin ; avec l'ergotine Técart est encoi-e appré- 
ciable et dépasse 0,10 centigr. 

Cette rétention calcique semble encore attestée par la diminution de 
l'élimination fécale et urinaire de la chaux et nous n'en voulons pour 
preuve chez l'homme que la diminution des phosphates terreux (0,23 et 
0,59 au lieu de 0,13 et 0,49) à la suite de l'administration de l'adrénaline, 
ou de la chaux totale (0,035 au lieu de 0,070) avec l'ei-gotine à assez forte 
dose (2 gr.) '. 

En somme certains irritants du tissu vasculaire semblent dans la pre- 
mière phase de leur action nocive provoquer une accumulation de chaux 
avant d'en amener la précipitation sous une forme chimique nouvelle de 
sels insolubles. 

L'hypothèse un peu simpliste en apparence que nous avions émise du 
rôle joué par la chaux dans la production des lésions athéromateuses 
trouve dans ces constatations sinon sa preuve absolue du moins une base 
assez solide pour que nous soyons en droit d'en tenir compte dans l'éta- 
blissement de la thérapeutique et surtout du régime des athéromateux. 



A toutes les étapes de la vie, l'homme a besoin de chaux ; mais il ressort 
des travaux publiés à ce sujet, qu'au fur et à mesui-e qu'il avance en âge, 
la ration d'enti-etien s'abaisse notablement ; il est donc indispensable 
d'augmenter chez les jeunes la quantité de chaux alimentaire et de la 
diminuer chez l'adulte et surtout chez le vieillard; les tables publiées par 
Atwater et par Armand Gautier pour ne citer que les principaux, per- 
mettent de classer les aliments en trois catégories : les aliments très riches 
en chaux dont le coefficient dépasse 2 "/p qui sont en premier lieu le lait 
de vache, le fromage, les œufs, les oignons, les fèves, les choux verts et 

' Lœper. Les poisons alimentaires et l'athérome. Congrès français de médecine, sept. 
1907 ; Arch. des maladies du cœur, janvier 1908. 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉD. 1908. 5 



66 CONGRÈS FRANÇAIS DE MKDtiClNK 

les pois (l'Alsace; 2" les alinuMits in<)i/eto/einpnt riches en chaux, dont le 
coefficient est entre 1 et 2 : le lait de jument, les fèves, les lentilles, les 
haricots, les choux-fleurs, les fèves ; 8° les aliments j;aMî;res en chaux dont 
le coefficient est inférieur à 1 "/„ et (jui sont : le pain, la viande, la cer- 
velle, la plupart des poissons, les pommes de terre, les pois de Hollande, 
les asperges, les pommes, les poires, les prunes, les cerises, etc. Parmi les 
boissons, la teneur en chaux dépasse rarement 30 centigrammes par litre 
de vin, de poiré ou de bière; elle atteint 20 ctg. dans l'eau de la Vanne. 
50ctg. dans certaines eaux gazeuses, St-(ialniier et Fougues; il est facile, 
d'après ce court énoncé, de voir de quels aliments se composera plus 
particulièrement la nourriture des candidats à l'athérome et des athéro- 
mateux. 

Mais il faut également tenir compte de la quantité de substances absor- 
bées. Voici avec leur teneur en chaux la quantité de substances consom- 
mées par un adulte normal dans les 24 heures : 

4 à SOO gr. de pain donnent 45 à 70 ctg. de chaux. 

150 à 200 gr. de viande donnent 19 ctg. de chaux. 

.S œufs donnent 10 à 15 ctg. de chaux. 

200 gr. de lait donnent 40 ctg. de chaux. 

IGO gr. de légumes secs donnent 5 ctg. de chaux. 

200 gr. de légumes verts ou d'épinards 40 ctg. de chaux. 

500 gr. de pommes de terre ^^ à 10 ctg. de chaux. 

15 gi-. de fromage b ctg. de chaux. 

90 gi-. de fruits 2 ctg. de chaux. 

lôO gr. de bouillon ou potage 20 à 40 ctg. de chaux. 

Il semble que dans ce groupe le lait, comme Rumpf et Carell et Séna- 
tor l'ont déjà indiqué, le pain, les légumes verts et le bouillon soient les 
seuls produits alimentaires que leur forte concentration calcique oblige 
à prohiber ; de même, nous dii'ons que les grandes quantités d'eau ga- 
zeuse, chargées eu sels calcaires, devront être interdites. 



Une (piestion intéressante dans le choix des substances alimentaires 
est celle de l'as.similation de la chaux qu'elles contiennent; il est reconnu 
que la chaux contenue dans la viande e.st plus assimilable, mais s'élimine 
également mieux. Peut-êtri; pourra-t-on un jour savoir quel est de façon 
précise le degré d'assimilation et d'élimination de la chaux contenue 
dans les aliments à l'état d'albuminate, de sulfate, de lactate, de carbonate, 
de bicarbonate, de phosphates, etc. Les recherches de Motchananko 
(1902) celles de Maka rôti* (1907) et les nôtres même, ne permettent pas 
encore de conclusions précises. 



Si l'on doit s'efforcer d'instituer clicz les athéromateux. un régime 



I.OKl'KK KT (i()i:i{AUI». - (.'ALCIFICATION rilKZ LKS ATIIKROM A'I'KrX liT 

acalcaire, on doit également favoriser reliinination de cette chaux par 
les urines, par lintestin et niênie par la |)eau. D'après nos dosages, l'homme 
normal rend quotidiennement par les mines de Ki à 20 ctg. de chaux ; 
ce chiffre s'abaisse avec un régime acalcaire, s'élève notal)lement par le 
régime lacté : il s'abaisse égalemcMit dans presque toutes les maladies 
aiguës, à l'exception de la tuberculose, dans les néphrites et les cardio- 
pathies; bien que le rein soit, même à l'état normal, peu perméable à la 
chaux, un certain nombre de médicaments sont susceptibles d'en fiU'iliter 
l'élimination : la digitale, la théobromine. le café donnent des éliminations 
de 80 et 35 ctg. et plus: les ti'ès faibles doses d'ergotine. les petites doses 
d'iodure (20 ctg.), donnent juscprà 01 et même 81 ctg. ; entin l'absorption 
de grandes quantités d'eau, et de certaines tisanes diurétiques accélèrent 
notablement l'élimination médicamenteuse. 

L'iiitesthi est la grande voie d'excrétion de la chaux de notre organisme ; 
à l'état normal quotidiennement les matières renferment 40 à 60 ctg. de 
chaux; il est intéressant de voir combien les purgatifs augmentent cette 
excrétion: en tenant compte de la quantité d'eau rendue, la teneur en 
chaux des matières avec les purgatifs salins dépasse 90 ctg ; avec 
les purgatifs di'astiques, en particulier laloès, on obtient entre 80 ctg. et 
1 gr. ; il est donc indiqué, chez les malades atteints de surcharge calcique, 
de recourir à la médication purgative. 

Nous dirons peu de chose de l'élimination cutanée, bien que les squames 
renferment toujours une proportion de chaux très élevée ; nous ferons 
pourtant remai-quer que radmiiiistration d'iodure à l'animai augmente 
la proportion de chaux contenue dans la peau de 0,87 à 3.28. 

Un dernier moyen théi-apeutique d'apparence fort simpliste, et qui 
serait pourtant, en regard des médications préventives indiquées plus 
haut, un moyen vraiment curatif. s'il n'était d'application délicate et 
dangereuse, consiste dans l'administration de produits capables d'en- 
traîner la chaux accumulée dans les tissus ou de solubiliser la chaux 
précipitée des foyers athéromateux. 

Nous avons voulu nous rendre compte de l'action des limonades acides, 
des iodures et du bi-carbonate de soude: nous n'hésitons pas, contraire- 
ment à l'opinon de Rumf et de Ferrier. à prohiber les acides, même à 
petite dose, longtemps prolongée ; ils entraînent une dissolution de la 
chaux fixe contenue dans les os et les cartilages et par suite l'encom- 
brement des tissus mous par les sels calcaires solubilisés. 

Nous avons trouvé deux fois plus dechaux.au cours de nos expériences 
sur l'action décalcifiante des acides, dans les muscles de nos animaux. La 
thérapeutique par les acides aboutit donc à un résultat diamétralement 
opposé à celui que l'on voudrait atteindre'. 

L'iodure de potassium et probablement aussi les diffét'ents pi-oduits 

' Notre opinion se trouve en partie confirmée par les recherches récentes de 
Allero et Bondi. Bioch. Zeitschrift, 1907, vol. 6, f;isc. 4, pp. 366-:372. 



08 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

iodés sembloiit, ù forto dose, agir dans lo même sens en mobilisant la 
chaux fixe ; à faible dose, le i)liénomène est moins accentué, mais encoi'e 
perceptible. Aussi ce médicament. n'ai)paraît-il pas, lui non plus, comme 
un dissolvant sjjécitiqne de la chaux artérielle. 

Nous ne croyons pas que* le bi-cai'bonate de soude soit passible des 
mêmes objections; à la dose de 10 à 15 ctg. par jour chez l'animal, il 
nous semble avoir obtenu une diminution notable de la chaux contenue 
dans le tissu cai'dio-vasculaire (U.90 au lieu de 1,10 chez le lapin), alors 
{jue la richesse des os en chaux n'avait subi aucune variation. 



Dans le régime et le traitement des candidats à l'athérome et des athé- 
i-omateux il est donc important de distinguer les médications préventives 
et les médications véritablement curatives. La médication préventive 
consiste dans l'établissement d'un régime, autant que possible, dépourvu 
de sels calcaires et d'une thérapeutique qui facilite l'élimination surtout 
urinaii'c et intestinale de la chaux mobile des tissus. La médication cura- 
tive infiniment moins efficace et quelquefois dangereuse ne consistera 
jamais dans l'administration des acides et des iodures à forte dose parce 
que ces substances mobilisent et transportent dans les tissus mous, dont 
elles augmentent le coefficient calcaire, la chaux fixée des os et des carti- 
lages. Mieux vaut s'adresser au bi-carbonate de soude que nos expériences 
nous ont montré capable d'entraîner la chaux des tissus mous, sans s'at- 
taquer à la chaux fixe contenue dans les tissus osseux et cartilagineux. 

.1= 
* * 

M. (Ihevaukr ^Farisi. oppose aux substances calcifiantes hypertensives. 
d'autres qui sont hypotensives tout en provoquant cependant la calcilication. 

M. HccHARD, se déclare l'adversaire de re-xpériuientation à outrance. 



PRESSION ARTÉRIELLE ET ARTÉRIOSCLÉROSE 

(Recherches cliniques et expérimentales sur leurs rapports.) 

l'nr G. ETIENNE et J. PARISOT (xNancy). 

Dans ces dernières années, on a fait jouer aux modifications cardio- 
vasculaires un rôle de plus en plus important dans la pathogénie des 
lésions artérioscléreuses. Que ces troubles cardio-vasculaires soient eux- 
mêmes la conséquence d'intoxications exogènes ou endogènes, ou qu'ils 
soient consécutifs à des altérations de certains organes im[)ortants (hy- 



Kl'lKNNK KT l'AKlsoT. — PKKSSION AKTKUIKM-K KT AHl'KRIOKCLKROSK G9 

pei-t'piiu'pliric par exemple). Itiou des auteurs cnnclueut actuelleiueut 
que riiypei-tensiou ainsi produite est la condition nécessaire et suffisante 
pour ontraîniM* ces profondes modifications des tuniques artérielles. 

La notion de l'élévation de la pression artérielle dans l'artériosclérose 
constitue, dautre part, un t'ait semblant depuis longtemps parfaitement 
établi ; aussi ce symptôme hypertension continue-t-ii à être regardé 
par la plupart comme un des signes les plus fréquents de l'artério- 
sclérose. 

De nos recherches sur Tathérome expérimental et sur son mode de 
production dune part, de constatations cliniques et anatomo-pathologi- 
ques uetteuKMit établies d'autre part, ressortent des conclusions qui vien- 
nent à rap|)ui de faits exposés par divers auteurs, tendant à prouver 
qu'il faut dans cette question de l'artériosclérose dissocier les deux fac- 
teurs : lésion vasculaire et hypertension artérielle, cette dernière n'étant 
pas plus la cause nécessaire de l'altération des vaisseaux qu'elle n'est un 
symptôme toujours présent et caractéristique de la sclérose vasculaire. 

Cette conclusion est basée sur des faits cliniques et anatomiques d'une 
part, et sur des recherches expérimentales exposées ailleurs plus en 
détail et dont nous ne rappellerons que les points jjrincipaux. 

Et tout d'abord, l'élévation anormale, permanente, de la pression 
artérielle est-elle un .symptôme constant ou du moins très fréquent dans 
l'artériosclérose V 

En éliminant, dans un groupe de nombreux sujets artérioscléreux 
<^xaminés, ceux dont la pression artérielle pouvait être pathologiquement 
modifiée par une lésion ou un trouble organique important, augmentée 
(néphrite, rétention chlorurée, diabète, etc....), ou diminuée (tuberculose, 
troubles hépatiques, néoplasies...) et en ne conservant, d'autre part, que 
€eux dont le cœur se trouvait en état de fonctionnement normal (en éli- 
minant notamment les cardio-scléreuxj, nous avons pu constater une 
pression normale ou inférieure à la normale chez 34 malades sur 61 
c'est-à-dire dans 55 Vo ^^^ c<*^ environ. 

Signalons d'autre part, qu'à l'autopsie de (^ malades dont l'étude de 
la pression fut poursuivie durant plusieurs mois (pendant l'état d'équi- 
libre fonctionnel), existait une sclérose intense, particulièrement marquée 
au niveau de l'aorte; le cœ/^>- était, dans ces cas, notablement hj/pertropliié, 
alors que nos recherches nous ont montré qu'une foi'te hypertrophie 
cardiaque (avec artériosclérose modérée, abstraction faite des cas de 
cardio-sclérose avancée chez le vieillard), s'accompagne le plus souvent 
d'une élévation très nette de la pression artérielle. 

Si donc, en éliminant le mieux possible les causes capables d'entraîner 
par elles-mêmes des troubles cardio-vasculaires, nous opposons l'état de 
la pression à l'état des vaisseaux, nous constatons que l'artériosclérose 
ne s'accompagne que dans la moitié des cas, envii'on, d'hypertension 
artérielle; qu'une sclérose artérielle intense peut coexister et souvent 
coexiste avec une basse pression malgré l'hypertrophie cardiaque. Des 



70 CON({RKS FRANÇAIS I)K MKDE("INE 

faits aiialojïuos ont été signalés, par Toissior ' en particulier; voici d'ail- 
leurs, l'ésuniées dans un tableau, les moyennes observées par les auteurs 
(|ui ont étudié ('(«tte question: 

Pression normale ou inférieure 
à la normale dans : 

Ktlenne ot J. Parisot. 55 "/^ des cas. 

Sawada 87.7% » 

Duniii 21 "i^ 

(irodel 35 '^/„ 

Strasbiirjj-cr 53 " „ » 

Ce qui nous foui-nit une moyenne générale de 50 7o- 

A ces faits nous pouvons en ajouter d'autres. L'un de nous"^, dans une 
l'tude en collaboration avec M. Jeandelize sur l'état de la pi'ession arté- 
rielle dans le goître et l'insuffisance thyroïdienne, a pu constater chez 
des insuffisants thyroïdiens, en même temps que des signes nets de sclé- 
rose vasculaire, une pression artérielle notablement abaissée, faits qui 
s'accordent avec les observations de MM. Marfan et Guinon.et surtout 
de M. Bournevill(\ où se trouve signalée l'artériosclérose dans l'insuffi- 
sance thyroïdienne. MM. Haushalter et Jeandelize ont d'ailleurs rapporté 
le cas d'une myxœdémateuse. âgée de 13 ans, qui présentait de l'athé- 
rome très manifeste de l'aorte. 

L'expérimentation nous apporte, d'ailleurs, des faits qui viennent à 
l'appui des données fournies par la clinique. Ces faits, que nous expo- 
serons ailleurs en détail, nous pouvons les résumer en 3 points: 

1" Des lapins intoxiqués par l'adrénaline et présentant des lésions athé- 
romntenses à des degrés d'intensité différents (peu et très marqués) ont 
une pression artérielle normale. 

2° Des substances à propriétés opposées, hypotensives , à celles de 
l'adrénaline sont incapables d'empêcher la production de lésions athéro- 
mut eu ses. 

3" Des animaux intoxiqués par l'adrénaline, par l'extrait hypophy- 
saii'e. ont \\r\v pression artérielle élevée, supérieure à la normale (13 à 15 
cm Hg) malgré l'absence de lésions iVatiérite et û-'athérome. macroscopi- 
que et microscopique. 

De ces faits cliniques et expérimentaux semble donc pouvoir se déga- 
ger cette conclusion qu'il peut exister cliniquement et qu'on peut obtenir 
expérimentalement artériosclérose et athérome sans hypertension, et 
hypertension permanente sans athérome ni artériosclérose. 

' Teissier. Artériosclérose et atliérnmasie. Oeuvre médico-chirurgical, n" 52, ji. 17, 
Masson. Paris. 

* Jkandei.ize et J. Parisoï. De la pression artérielle dans le goitri' et i'insiiHisance 
thyrnidienne. Contres français de médecine, Paris, 1907. 



»KR<i<HI(iNAN. - COMPKEssiBlLirK AK'I'KKIKLLK 71 



PRESSION SANGUINE 

et 

COMPRESSIBILITÉ ARTÉRIELLE 

l'ar P. BERGOUIGNAN (Kviain. 

Le sphygnionianoinètrc iiiesui-e-t-il toiiiours la pi-ession sanguine 
seule? Dans coi-tains cas, une notable partie de la force compressiv*' 
de Tappareil semble al)soi-bée par Taplatissement du cylindre artériel 
lui-même, sclérosé ou athéromateux, et surtout contracté en hypertonus. 
Le reste de la force employée contrebalance la pression sanguine. 
Mais, jusqu'à présent, on ne peut délimiter la part qui revient à chacun 
de ces deux facteurs (paroi, pression sanguine) dans les chiffres élevés 
donnés par le sphygmomanomètre. 

Aujourd'hui, après trente années de recherches, on semble posséder 
le sphygmomanomètre exact, c'est-à-dire exempt d'erreurs inhérentes à 
l'appareil lui même ou à la difficulté de son mode d'application. De tous 
côtés, on adopte un type à peu près uniforme, perfectionnement du Riva- 
Rocci primitif. Recklinghausen a montré la nécessité d'un brassard large 
de 12 à 15 cm. pour obtenir, à l'état physiologique, des chiffres de pres- 
sion analogues à ceux donnés par la méthode directe (canule dans l'ar- 
tère). Chez l'homme sain, les divers expérimentateurs ont ti-ouvé des 
chiffres identiques de pressions noi-males moyennes. 

Pression systolique ou maxima = 115 mm. Hg. 
Pression diastolique ou minima = 90 mm. Hg. 
Ecart entre ces deux pressions 

ou « pression du pouls » = 25 mm. Hg. 

La précision du sphygmomanomètre chez l'homme sain entraîne-t-elle 
une précision analogue dans les états pathologiques? On paraît l'avoir 
admis puisque dans ces dernières années ont paru des études très appro- 
fondies sur le travail du cœur évalué au moyen de formules diverses 
(Strasburger, Janowski. Josué, Lagrange, etc.) 

Si ces foi-mules tiennent compte uniquement de l'écart entre les deux 
pressions, ou pression du pouls, elles sont inattaquables, car les deux 
pressions sont obtenues dans des conditions absolument identiques. 

Quand, au contraire, elles font état des valeurs absolues des pressions 
maxima et minima, ces formules deviennent discutables, si l'on peut éta- 
blir que ces valeurs absolues sont fausses et supérieni-es au chiffre vrai 
de la pression sanguine. 

Une telle cause d'erreur existe-t-elle V 



l'J, CONKKKS I-KAM.'AIS 1)K MKDEOINK 

l'ciidaiit lon.uttMups la plupail des autcui-s ont Tii('' ou considéré comme 
iiégligcaldc la l'ésistancc i)i-o[)i-(' de la pai'oi artériollc. Sui' le cadavre, les 
artères les plus dures s'aplatiraient sous une compression de 1 à 2 cm Hg. 
La (luestion un i)eut-ëti'(^ pas été encore assez étudiée. En tout cas, chez le 
vivant, il e.xiste un élément absent sur le cadavre, à savoir le tonus arté- 
i-i(>l. souvent exagéré jusqu'à Thyportonus, qui peut réduire d'un tiers 
la lumièi-e d'un gros vaisseau (>t doubler réj)aisseur de sa paroi (Russell). 
Mac Williams a i)u le constater en électrisant une artère sectionnée au 
cours d'une amputation. 

Un tube à parois épaisses et dures ne doit pas s'aplatir aussi facile- 
ment qu'un tube à i)arois minces et molles. C'est là une vérité physique 
(jui ne semble j)oint apjjeier de démonstration, mais dont Russell à pris 
la peine de faire la preuve expérimentale. 

Cet auteur, un des premiers qui aient soulevé les objections précé- 
dentes, fait remarquer que chez l'homme ou chez l'animal sain, il est 
impossible d'élever la i)ression de j)lus de quelques centimètres au-des- 
sus de la normale. Au delà d'un certain chift're (4 à 5 centimètres d'ex- 
cès), tous les mécanismes hy])otenseurs entrent en jeu pour éviter au 
cœur un surcroit de travail dangereux. Il est difficile d'admettre que 
des cœurs vieux et sclérosés puissent supporter pendant des années des 
excès de i)ression doubles et quelquefois ti'iples de la normale, comme 
le sphygmomanomètre semblerait souvent l'indiquer. 

D'autre part, l'observation clinique nous montre des hypertensions 
modérées chez des malades présentant les signes les plus nets des affec- 
tions réputées les plus hypertensives, et, par contre, des pressions arté- 
rielles énormes chez des sujets présentant un minimum de troubles 
fonctionnels et un état général assez satisfaisant. 

Je vais en donner ici quelques exemples choisis ])armi un grand 
nombre de cas seml)lal)les. 

La néphrite interstitielle passe généralement i)our déterminer les 
])lus hautes hyjjertensions permanentes. 

\'oici deux liommes de 40 à 45 ans f[ui présentent tous les deux une 
dyspnée considérable au moindre efî'ort et i)endant la nuit, de la polyurie 
nocturne, de l'albuminurie, de l'tpdème prétibial, (|uelques râles aux 
bases pulmonaires, de la tachycardie, un 1>ruit de galo]). une forte 
accentuation du 2' ton aortique. 

Chez le premier, nous avons : 

Moyenne des pressions maxima = 180 mm. Hg. 
Moyenne des pressions minima = 120 mm. Hg. 

Chez le second : 

Moyenne des pressions maxima = Kiô mm. Hg. 
Moyenne des pressions minima = 115 mm. Hg. 

N'oici maintenant plusieurs cas de très fortes hypertensions sans signes 
fonctionnels notables : 

Un homme de 51 ans se j)laint de légère dyspnée d'ettbrt et de 



IUOI{(iori<;NAN. — OOMPRE.SSIBIM'I'K AK'I'KUIKIJ.K 73 

palpitations. 11 a un peu ti'ail)umin(' et (Id'dc'iiic le jxnils l»at à 70. Le 
cœur, hypertrophié, pré.seiite seulemeut un tort retentissement diasto- 
li(iue. Toutes les grosses artères sont sinueuses et dun»' dureté considé- 
rable. 

Moyenne des pressions maxima = 2(i(i nini. Ilg. 
Moyenne des pressions minima = 120 mm. Ilg. 
lin autre malad(> de 50 ans se plaint de palpitations et de battements 
artériels. 11 ])eut gravir sans dyspnée notabh^ les j)entes les plus raides. D 
présente de la polyurie nocturne et un peu dalbumine. Pas d'œdème. 
rien au poumon. Au C(cur, très hypertrophié, on entend seulement une 
forte accentuation du 2" ton aortique. Toutes les artères accessibles sont 
dures, sinueuses et vibrantes. 

Moyenne des pressions maxima = 250 mm. Hg. 
Moyenne des pressions minima — 115 mm. Hg. 
Voici enfin un homme de 72 ans que j'ai vu chaque année depuis 7 
ans. Il est atteint de diabète et se plaint uniquement de faiblesse géné- 
i-ale. Pas de dyspnée. De temps en temps, quelques traces d'albumine. 
Au cœur, très fort retentissement diastolique, et, depuis deux ans seule- 
ment, léger souffle systolique aortique. Artères dures et sinueuses depuis 
plus de 30 ans. 

Moyenne des pressions ariéi-ielles < moyennes >> 
(oscillations maxima du Hill et Barnard) 

(1904,05.06) — 170 mm. Hg. 

Moyenne des pressions maxima 

(Riva liocci. large brassard, 1907. 08) . . = 220 mm. Hg. 
Moyenne des pressions minima (1907, 08) . . . = 110 mm. Hg. 
Ces quelques observations semblent montrer suffisamment une dispro- 
portion évidente entre le degré de la pression artérielle et les symp- 
tômes obsei'vés. (^hez les deux premiers malades, i-elativement jeunes et 
à artères encore souples, le sphygmomanomètre a sans doute révélé à 
peu de chose près l'état réel de la pression sanguine. Chez les trois der- 
niers qui ont des artères dures et sinueuses, les deux chiffres obtenus 
sont certainement très supérieurs à ceux des vraies pressions sanguines 
maxima et minima. Ils sont égaux à ces dernières plus la valeur de la 
force employée à écraser la paroi artérielle, extrêmement résistante et 
l)rivée d'élasticité. Chez de tels sujets, la circulation se fait comme dans 
des tubes rigides, le jet est essentiellement intermittent, et le travail du 
cœur considérable, d'où son hy])ertroi)hie. Ces malades sont des arté- 
riels, au sens projjre du mot. beaucoup i)lus que des viscéraux, d'où le 
peu d'intensité des phénomènes toxiques chez eux. et la grande intensité 
des troubles circulatoires mécaniques. 

Dans un récent travail, mon maîti-e M. Iluchard et moi. avons déjà 
exposé ces divers arguments et discuté la valeur actuelle qu'ils laissent 
au spliygmomanomètre. Cet appareil mesure exactement non la pi e.ssion 
sanguine seule, mais la pression artérielle, c'est-à-dire la comjrressibilité 



74 CONKRKS FRANÇAIS I)P: MEDECINE 

a/iériellc du vaisseau cxaniiiK' n'jjréscntéo j)ar : 1" La pi-ession sanguine 
à l'intéiieur du vaisseau ; 2" La ivsistance ])ropre de la paroi vasculaire, 
valeur ou nulle, ou très inipoi-tantc suivant les cas et les artères, ce qui 
explique que certains auteurs aient pu admettre Fexistence d'hyperten- 
sions localisées. 

Quand l'appareil donne un chirtre supérieur à la normale, il s'agit 
presque toujours d'un état pathologique quelconque. Mais la gravité du 
cas n'est nullement proportiimnelle, comme nous lavons vu. à la hauteur 
du chitlVe olitenu, et l'examen cliniqu(> approfondi peut seul décider si 
ce chiffre indique une haute pression sanguine générale, ou simplement 
un durcissement accentué, par sclérose ou spasme, des artères soumises 
à l'examen sphygmomanométrifiue. 



HYPERTENSION ARTERIELLE 
ET HYPERTENSION LABYRINTHIQUE 

l'ar LAFITE-DUPONT (Bordeaux). 

Chez les malades atteints d'hypertension artérielle, on peut observer 
des ti-oubles du côté de l'oreille interne. Ces malades présentent des 
symptômes relativement peu accentués; le plus souvent ils se plaignent 
de bruits subjectifs ; en examinant leur audition, on voit qu'elle est un peu 
dimiuuée: dans des cas plus rares, il existe des phénomènes vertigineux. 

Kn observant attentivement l'état général de ces malades, on découvre 
que ce sont des hypertendus artériels et. en fait, le traitement de l'hyper- 
ten.sion améliore et leur état général et leur état local auriculaire. 

Il n'est pas (jnestion ici. de malades artérioscléreux avérés chez les- 
quels existent déjà des troubles circulatoires de l'oreille, mais de malades 
simplement atteints d'hypertension artérielle, élat qui, s'il est transitoire 
l't fait place souvent à l'état de sclérose, peut néanmoins rester station- 
naire un temps très long durant lequel s'observent les phénomènes auri- 
culaires qui nous occupent ici. 

Nous avons pensé pouvoir attribuei* ces phénomènes à une hypertension 
se produisant dans le liquide labyrinthique concomitainment à l'hyper- 
tension existant dans le système sanguin. Pour appuyer cette hypothèse, 
nous avons fait une série de recherches nous appuyant sur l'expérimen- 
tation et sur la clinique, 

PnYsioi-ociiE. La pression labyi-iuthique et la pression artérielle 

sont liées. 



I.AKIl'K-DrPONT. — HYPERTKNSION AKl'KKIKM.K 75 

Avec M. Mau[M'tit. nous avons fait une série (rexpéi-iences tendant à 
montrer le lien qui existe entre la pression lal)yrintiii(iue et la pression 
artérielle. 

Rapport entre la pression labyrinthique et la pression artérielle. 

r It/snffiafiop daiiff le conduit auditif exiente. — La pression prise au 
sphyniographe de Marey inscrit la pression artérielle de la carotide d'un 
chien profondément endormi. A l'aide dune poire, une colonne d'air est 
projetée sur le tympan. La pression est transmise, par l'intermédiaire 
des osselets, au labyrinthe. Une élévation de la ligne de la pression arté- 
rielle se produit au même instant; une chute rapide succède au moment 
précis où la poire n"(\Kerce plus sa pression. A chaque coup de poire, cor- 
respond une ascension de la ligne du tracé du pouls. 

2° LnjeitioH dans le lahyrinthe. — Injection d'une solution de chlorure 
de sodium isotonique dans le labyrinthe au travers (1(> la fenêtre ronde. 
Chez le chien, la disposition de la fenêtre ronde rend son accès facile. 
Le tracé indique une augmentation de pression durant 34 pulsations. Il 
est impossible de maintenir plus longtemps la pression qui fait éclater les 
parois de la fenêtre ronde. 

Ces expériences démontrent que la pression dans l'oreille interne fait 
augmenter la pression aitérielle. 

Les voies d'échappement du labyrinthe par où pourraient se produire 
les fuites qui rétabliraient la pression normale sont : la gaîne du nerf 
auditif et Taqueduc du vestibule. Ces conduits s'ouvrent dans le grand 
réservoir céphalo-rachidien. 

Nous avons fait des expériences démontrant que la pression du liquide 
céphalo-rachidien et la pression artérielle étaient liées de même que 
celle-ci avec la pression du liquide de Cotugno. 

Rapport entre la pression céphalo-rachidienne et la pression artérielle. 
A. Kxi'ÉRiKNeEs PHYsi()i.()(;i(irEs : 

r La pression est piise comme pi-écédemment. Le sac lombaire est 
découvert, sa ponction ne ramène pas de liquide, mais l'insufflation d'air 
à son intérieur détermine une élévation progressive de la pression arté- 
rielle durant 18 pulsations; puis il s'établit un plateau. 

2° La ponction du sac durai au niveau du bulbe donne issue à du 
liquide céphalo-rachidien et détermine une descente brusqu(> de la ligne 
tlu pouls. Cette baisse de la tention artérielle s"accompagne de modifi- 
cations dans le rythme respiratoire, ce qui modifie le tracé. 

3" L'injection d'une solution isotonique dans le système céphalo-rachi- 
dien de la région cervicale détermine une ascension de la tension durant 
;ô.') pulsations. Après une légère chute pendant deux pulsations, il s'établit 
un plateau. 



76 COXtiKKS KRANCAls DK iMKDECINK 



B. Observations chimiques: 

Nous avons oliservr que la ponction lombaire abaisse la pression artérielle de 
'i h 8 oentiint'tres de \\g. Trois observations sont caractéristiques : 

Obscrr ition I. — Pression artérielle avant la ])onction : 19. 

Au nnomeni de h\ |)onction (douleur) : 21. 

Pendant l'issue de 3'"^" de liquide, la pression oscille entre 19,5 et 20.5. La 
tin dt^ r<''C0Mlement se t'ait ^oulte à goutte et la pression descend à 16. On retire 
la trocart (douleur), p. 18. 

Deux minutes après, p. lo. 

Après cinq minutes, p. 14. 

Quatre heures après, p. lo. 

Vinj^t-lrois heures après, p. lo. 

Ohserration II. — Femme syphilitique, pression, 28. 

Au moment de la ponction, p. 29. 

Le li(iuide sort en jet. Sa pression est en rapport avec une pression artérielle 
élevée. Issue de lo'*^^ de liquide clair, A la tin de l'écoulement, p. 24, 

Obenatioa IJl. — Avant la ponction, p. 25. 

Pendant l'écoulement du liquide, p. 17. 

Pendant l'extraction du trocart. |). 18. 

Quart d'heure après, p. 15. 

Vingt-quatre heures après, |). 16. 

Trois jours après, p. 16. 

Il est donc peu probable que le liquide labyrinthique en état de forte 
pression puisse trouver une voie d'émission du côté des réservoirs céphalo- 
rachidiens. Du reste, l'étroitesse excessive des voies de communication 
des deux systèmes labyrinthique et céphalo-rachidien doit soumettre les 
échanges à une lenteur que la loi de Poiseuille nous permettrait de cal- 
(uîei- si nous connaissions exactement le calibre de ces voies. 

On peut donc conclure de ces faits: 

La pression sanguine et la pression du liquide labyrinthique sont liées. 

Les voies vecti'ices du liquide labyrinthique sous jjression sont négli- 
geables. On ne peut compter sur elles pour rétablii" la pression à la 
noiMuale. 

Il pai-aît ('nident que cette relation qui existe entre les pressions res- 
pectives du système artériel, du système céplialo-rachidien et du système 
labyrinthique n'est |)as une relation d'ordre mécanique. Le temps infime 
et presque négligeable qui sépare le moment où nous agissons sur la 
pression d'un de ces systèmes du moment oii l'indicateur traduit l'aug- 
mentation de la pression artérielle, nous permet de conclure que nous 
n'avons pas atiaire ici a des phénomènes d'ordre hydrostatique, mais à 
des phénomènes réflexes. La netteté du réflexe lorsque le point de départ 
est labyrinthique fait de loreille interne un organe présidant la vaso- 
motion. 

La pathogénie de Ihypertension labyrinthique est diflicile à établir. 



I,AFITI<>I)IJ1'0NT. — HYPERTENSION ARTERIELLE 77 

Y ;i-t-il une liaison de cause à ertbt entro ollc et l'iiypcrtonsion arté- 
rielle que l'on observe siiiiultanémentV Agit-elle sur elle et est-elle anté- 
rieure à elle? Voilà qui est difficih» à déterminer; nous pouvons dire que 
chez tous les malades où nous avons observé riiypertension labyrintliique, 
l'hypertension artérielle a toujours existé. Mais, par contre, combien 
de fois rencontre-t-on des hypertendus artériels qui ne se plaignent 
pas de phénomènes auriculaires ! Parmi ceux-ci, j'en ai examiné plu- 
sieurs et, chez tous, j'ai constaté une diminution de Tauilition pour 
l'échelle supérieure des sons et une perception par voie endocranienne 
amoindrie. Il est donc impossible de dire si l'hypertension artérielle 
est antérieure à l'hypertension labyrintliique ou si celle-ci, étant d'abord 
établie, sous l'influence d'une causi^ qui nous échappe, commande l'hyper- 
tension artéi'ielle. 

SymptomatoJogie. — Les bruits subjectifs constituent le symptôme le 
plus fréquent; celui qui incommode en premier le malade et pour lequel 
il vient consulter. 

Ils sont caractérisés par un sifflet très aigu ou sourd qui n'est pas 
rythmique et, de ce fait, se distingue du jet de vapeur de l'ai'tère carotide 
qui peut s'observer dans cette attection sans en être caractéristique puis- 
qu'il existe aussi dans d'autres états pathologiques. 

Ce sifflement paraît lié à l'hypertension labyrintliique. J'ai l'observa- 
tion d'un malade, M. D...., notaire, qui vient me consulter pour un bour- 
donnement de l'oreille au mois d'août 1904. La pression artérielle mesu- 
rait 23 millimètres ; je lui prescris le traitement habituel. L'amélioration 
était lente, mais très sensible, chaque séance de massage amenant la 
cessation chaque fois plus prolongée des bourdonnements. 

A ce moment, il contracte la rougeole de l'un de ses enfants. Après sa gué- 
rison, il absorbe deux fortes purgations. Je le vois dix jours après, les 
bourdonnements avaient disparu. La pivssion était tombée à 19 milli- 
mètres. 

Cette observation montre bien quel rôle joue l'hypertension dans la 
production des bourdonnements. Comme l'avait déjà bien observé Potain, 
les maladies fébriles font baisser la pression artérielle. Chez notre 
malade, la rougeole avait fait cette œuvre. 

Vertige. — Ce symptôme est quelquefois très léger et peut passeï* ina- 
perçu si on ne le recherche pas avec insistance auprès du malade. Il se 
manifeste surtout au lever du matin et dans les changements brusques 
de position. Il est aussi très fugace. Il paraît lié à une hyperesthésie des 
canaux semi-circulaires. 

Le malade doit être bien interrogé afin de savoir si, le matin au lever, 
il ne se produit pas un très léger vertige, traduit souv(mt par l'expres- 
sion de « tournement de tête ». 

Surdité. — Ce symptôme est aussi peu intense quelquefois. 11 est cepen- 
dant toujours sensible lorsqu'on examine l'audition des sons élevés à l'aide 
des cylindres de Kœnig; on voit que la perception s'arrête au fa** ou soP. 



78 CONGKKS KKANC'AIS DK MKDECINE 

Cet abaissonicnt de la limite supérieure des sons n"a jamais fait défaut 
chez les malades examinés. C'est donc \h un symj)tôme très fidèle. 

Otalgie. — Quelquefois très intense, l'otalgie est souvent limitée à 
l'oreille, mais elle peut s'étendre à la région mastoïdienne et temporale, 
sous forme dhémicranie; plus rai'ement elle envahit toute la tête, pré- 
sentant ainsi le caractère d'une céphalée quelquefois avec exacerbation 
nocturne. 

Diminution de l'audition endocr antenne . — Un diapason mis sur le 
crâne transuu^t le son moins longtemps à l'oreille que chez le sujet nor- 
mal. Ce symptôme est très fidèle aussi. Il s'observe dès le début de l'affec- 
tion et s'accentue avec elle. Il est sensiblement symétrique i)Our les deux 
oreilles, de telle sorte que le Weber n'est pas latéralisé. 

La diminution de la durée d^ l'audition endocranienne coïncidant avec 
un Rinne normal montre bien l'intégrité de l'oreille moyenne et de ses 
fenêtres et impose le diagnostic de lésion labyrinthique. 

Elévation de la pression artérielle. — Mesurée avec le spliygmomano- 
mètre de Potain, la pression est toujours supérieure à la normale. Ce 
symptôme, pathognomonique de l'affection, permet de la différencier de 
toutes les autres maladies de loreille interne ou moyenne. 

J'ai observé, sur un enfant de douze ans, chez lequel la surdité était 
avancée, une pression de 24 millimètres, ce qui est un chiffre exception- 
nel à cet âge. 

Phénomènes accessoires. - En plus des symptômes étudiés plus haut 
et qui suffisent à caractériser l'aff'ection, on peut observer quelques phé- 
nomènes accessoires riui en complètent le tableau. Outre la céphalée que 
nous avons déjà signalée, on ])eut voir de la congestion plus ou moins 
passagèi'e de la face. 

Le tympan, quelquefois, peut participer à cette congestion et être rouge 
dans la portion supérieui-e. au-dessus de la petite apophyse du marteau^ 
dans la région de Shrajjnell. 

Les petits symptômes du brightisme de M. Dieulafoy sont rapportés 
aujoui'd'hui à l'hypertension artérielle. On peut donc les trouver chez les 
malades qui nous occupent. Lintei-rogatoire l'évèle souvent une tendance 
au refroidissement des pieds, in présence de mouches volantes, la polla- 
kiuric nocturne. 

Tel est le faisceau de symptômes qui caractérisent l'affection. 

La marche en est quelquefois lente. J'ai observé une femme de quarante- 
huit ans qui avait dis l)Ourdonnements de])uis vingt ans. de légers ver- 
tiges avec une très foitc j)i-ession artérielle (P ;= 2S) dont les vaisseaux 
étaient encore indemnes de toute sclérose et dont l'oreille se maintenait 
aussi dans cet état de présclérose. Il est probable (|ue l'hypertension laby- 
rinthique conduit ;\ la sclérose. 

Le diarpiostic diffiM-entiel de l'otiti^ hypcrtensive devra se faire avec 
l'hystérie, les labyrinthites toxiques ou intlammatoires. l'ostéite conden- 
sante mastoïdienne, l'ankylose de l'étrier. 



LAKlTK-Dl'l'ONT. — HYl'KRTKNSlON AKTKRIKLLE 79 

L'iiystério do rorcillo est surtout (•aractéi-iséc ])ar le manque de systé- 
matisation, rincohérence des synii)tonies. On ue trouve pas ceux qui 
cara(!ténsent l'hypertension labyrinthique ou ils sont exagérés. Les bour- 
donnements ont d'autres caractères, le plus souvent hallucinatoires. Le 
vertige manque. La sui-dité est paradoxale. L'otalgie est quehpiefois très 
semblable et se propage à la mastoïde, mais elle a un siège imprécis et 
s'étend en tache d'liuil(> sur le temporal, ainsi que l'a montré Bouyei-. La 
diminution du Schvvabacli ne peut s observer d'une fac-on semblable; si 
elle existe, elle est beaucoup plus exagérée. La pressi(»n sanguine n'est 
élevée que transitoi rement. 

Les i)hénomènes généraux irexistent pas. Far contrcv les stigmates 
hystériques mettent sur la voie du diagnostic. 

Les labyrinthites toxiques ou inflammatoires ont des analogies très 
grandes avec l'otite à hypertension. La ditïerenciation pouri'a être faite 
grâce à un diagnostic étiologique soigneux. Rappelons ici l'hydrurie laby- 
rinthique bien décrite par M. Bonnieret qui peut coïncider avec Ihyper- 
tension artérielle des néphritiques. 

L'ostéite condensante de la mastoïde. i)ar sa dcmleur, pourra ressembler 
à l'otalgie de l'hypertension. Elle a pour elle la douleur bien localisée et 
l'absence des autres symptômes que nous avons énumérés. Il faut cepen- 
dant reconnaître qu'en présence d'un sujet jeune, présentant de l'otalgie 
€t de l'algie mastoïdienne, le diagnostic devra s'établir entre l'hystérie, 
la mastoïdite condensante et l'otite à hypertension. Le tableau sympto- 
matique que nous avons fait de celle-ci permettra de la difterencier des 
deux autres affections, dont le diagnostic entre elles est autrement 
difficile. 

Dans l'ankylose de l'étrier à étiologie tympanique. le Schwabach n'est 
pas diminué, tout au contraire. l\ y a augmentation de l'audition endo- 
cranienne ; on ob.serve la diminution de l'échelle des sons bas : le Gellé 
est négatif; la paracousie de Willis est fréquente. 

Traitemeîjt. — 1° Local. — Il n'y a qu'un seul traiteuKnit local à diri- 
ger contre l'hypertension labyrinthique, c'est le massage vil)ratoire. Fait 
avec des oscillations rapides et courtes, en donnant à la pompe ti'ès peu 
de course, il agit au début sur le symptôme le plus pénible : le bourdon- 
nement. J'ai vu un malade guéri depuis deux ans et qui le fut en un»' 
^eule séance. 

Le massage sera répété tous les deux jours: il durera de 1 à '2 minutes 
et demie. Cela pendant trois semaines en laissant une interru])ti(tn de 
huit jours entre chaque période de traitement. 

Son action peut s'exi)liquer par la modification hydrostatique qu'il 
apporte dans le labyi-inthe. Il diminue la pression du liquide de Cotugno 
en forçant ses voies d'échapjjement (aqueduc du vestibuh^ et gaine des 
nerfs). 

Le cathétérisme est i)lutôt nuisible, sauf s'il existe une affection tubaire 
concom mi tante. 



80 CONGRES FRANÇAIS DE MEDECINE 

2" Général. — C'ost celui do l'hypoi-tensioii artéi'iello. Il faut instituer 
lo régime lacto- végétarien ; donner l'iodure à faible dose ; faire de la déri- 
vation intestinale avec un purgatif léger tel que le calomel allié à la 
scaniinonée. le sulfate de soude k la dose de 7 à 10 grammes par jour. 

Nous avons constaté, ce qui exi)lique leur action, que les injections de 
pilocarpine abaissent la pression artérielle. Chez une malade, après six 
injections, la pi'ession diminua de 2 millimètres et demi. 

Avec Maupetit, nous avions démontré que la ponction lombaire abaisse 
la pression artérielle de 4 à 6 millimètres. Malheui-eusement, son action 
est assez fugace. Alliée aux injections de pilocarpine, elle a donné chez 
une malade de très bons résultats sur la surdité et les bourdonnements. 

Dans un cas où l'otalgie dominait la scène, rextraction de 15 centi- 
mètres cubes de liquide céphalo-rachidien eut pour effet d'amener un 
vertige intense et de la céphalée qui tint la malade trois semaines dans 
son lit. L'otalgie fut guérie durant deux mois, après lesquels la douleur 
revint, mais avec moins d'intensité qu'auparavant. 

Nous avons essayé l'atropine sans grand résultat. 

Les courants à haute fréquence ont une action inconstante aussi sur la 
tension ai-térielle. 

Il faut donc avouer que nous sommes assez désarmés en présence de 
cette affection, dont le processus quelquefois très lent peut cependant 
dans certains cas être assez rapide. 

Notre rôle sera surtout de conseiller au malade une hygiène et une 
diététique sévères qui auront pour effet d'enrayer la marche ascendante 
de l'hypertension sanguine. 



PRESENTATION D'UN APPAREIL ENREGISTREUR 

POUVANT S'ADAPTER A 

TOUS LES SPHYGMOMANOMÈTRES A BRASSARD 

(RIVA-ROCCI ET DÉRIVÉS) 

Piir André LAGRANGE (Paris). 

Dans ces dernières années, nous avons assisté à l'évolution de la sphyg- 
momanométrie clinique. 

Tour à tour, les différents auteurs se sont appliqués à produire des 
appareils qui nous permettent sous leur petit volume d'obtenir un chiffre 
suffisant de la tension artérielle, pour nous permettre d'en suivre les dif- 
férentes variations. 



LACiKANGE. — APPARKIL KNKEGIHTRKIK l'OlR S1'HY(;M<)MAN0MÈTRE8 81 

Dans cet ordre d'idée, les appareils métalliques ont été certainement 
les moins volumineux, mais aussi les moins précis, l'uis sont venus les 
appareils basés sur la compression d'un milieu tluide : ces appareils di- 
visés eux-mêmes en deux classes : 1" Les appareils à pelote tel que le 
Bach et le Potain, 2" les appareils à compression circulaire : Riva-Rocci. 
Lockart, Martin, Mummury, Oliver à l'étranger, Edmund Gros, Vaquez. 
Amblard. Lagranpe en France. 

Tous ces derniers sphygmomanomètres se servent des oscillations de 
la colonne de mercure ou de l'aiguille d'un manomètre pour nous 
amener à la lecture de la tension artérielle. 

Mais ce qui manquait, ce me semble à tous ces chiffres obtenus par 1 im- 
pression fugitive d'une amplitude différente d'oscillation, c'était la fixité, 
nécessaire selon moi à une lecture correcte des tensions. 

Seule la méthode graphique pouvait nous mener à ce résultat. Mais, 
jusqu'à pi-ésent, qui disait méthode graphique disait par cela même mé- 
thode de laboratoire. 

Les appareils, celui de Gipson en particulier, sont volumineux et fra- 
giles, deux gi'os défauts pour des appareils de clinique. 

Je crois pouvoir présenter ici un appareil qui, par ses dimensions 
réduites, sa robustesse et la facilité de son emploi peut répondre aux 
exigences du clinicien : le sphygmomanométrographe. 




Fjg. 1. 



Il se compose essentiellement de deux i)arties bien distinctes : 1" l'appa- 
reil manométi-ique comprenant le brassard, le manomètre et le robinet 
de gonflement; 2" Tappareil enregistreur comprenant un tambour de 
Marey, un mouvement d'horlogerie destiné à faire passer une bande de 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉn. 1908. " 



82 



r()N(iRKS FRANÇAIS DK MKI)K(.'1NK 



p.-ipit'i' noiiri sons 1(> style de rinscriptciu'. un spliyiiinoscopc. un brassard 
et un robinet de gontienient. 

Les deux brassards sont cousus ensemble pour faciliter leur mise en 
place. Mais il est facile de comprendre que n'importe quel appareil à 
brassard peut se substituer à rap])areil nianoniéti'ique que je présente 
ici. 

Voici maintenant la manière de s'en servir : 

Le papier étant noirci, le placer sur les rouleaux du mouvement d'hor- 
logerie, régler aloi's le tambour inscripteur de façon à ce que le style ef- 
fleure le papier. Remonter à fond le mouvement d'horlogerie. Placer 
alors le double bras.sard surTavant-bras du sujet, puis réunir le brassard 
inférieur avec le robinet marqué de la lettre I (inscripteur), puis le supé- 
rieur avec le robinet marqué M (manomètre). Enfoncer l'ajutage de la 
poire de gonflement sur 1<^ robinet I et gonfler doucement jusqu'à ce que 
les battements du style soient sufîisamment amples. Fermer alors le ro- 
binet I et retii'er la poire. La placer sur le robinet M. Descendre à l'aide 
de l'excentrique le style déjà réglé sur le papier noir. Ce dernier aura 
été réglé verticalement tous les deux centimètres, chaque espace corres- 
pondant à un centimètre du manomètre. S'assurer que le style marque 
bien. Gonfler aloi's le brassard du manomètre centimètre par centimètre, 
en comment;ant à 5 centimètres pour finir au moment où s'ari'êtent les 
oscillations inscrites. Cet arrêt nous donne la tension maxima. Quant 
à la tension minima elle nous est indiquée sur les courbes par la pre- 
mière diminution des oscillations suivant la série initiale d'oscillations 
de grandeur sensiblement égale. 




FiG. 2. 

Les chitiVes moyens obtenus cliez Ihomme sain sont : 

Tension maxima . . . 140 à l.ôO mm. d(^ Hg. 
Tension minima . . . 110 à 120 mm. de H g. 

De même que les chiffres obtenus avec les appareils à vue, ces derniers 
peuvent servir pour le calcul du travail relatif du cœur et des artères. 



M. llrciiMii). .le tiens à appiMer l'alteiilioii du Congrès sur le nouvel appareil 
lie M. Aiidrr l^iigrange. appareil destiné à mesurer, aussi exactement que 



hA(4RAN«K. — MKSIHKS 1)108 'PKNSIONM MAXIMA ET MIXIMA 88 

possible, iioii seulement la tension artérielle, mais aussi le travail relatif du 
cœur et des artères. 11 y a longtemps que j'ai dit que la plupart des spliygmoma- 
nomètres, même réputés les meilleurs, sont mauvais ou inexacts. C'est cette 
affîrmation qui a fait naître dans mon service d'hôpital, de la part de mes deux 
élèves, le D' Amhiard, ancien interne, et M. le D' André Laf^ran^e^ deux bons 
appareils de ce genre. Celui qui vient de vous être présenté, a été expérimenté 
dans mon service de Necker, et il nous a jusqu'ici donné des résultats très 
satisfaisants. 



MESURES DES TENSIONS MAXIMA ET MINIMA 

ET DU TRAVAIL RELATIF DU CŒUR ET DES 

ARTÈRES. APPLICATION A LA CLINIQUE 

Par André LAGRANGE (l'aris). 

Ce n"est pas une conféiviice sur la pliysiologie des tensions ou du 
travail du cœur que j'ai l'intention de vous faire. 

Je viens simplement vous exposer les résultats que j'ai obtenus et que 
chacun peut aujourd'hui obtenir par l'usage du spliygmomanoinètre. 

Je reviendrai en quelques mots sur la définition des deux tensions que 
l'on peut obtenir avec les appareils modernes. 

C'est en effet de la prise de ces tensions et de celle du nombre des 
l)ulsations que dépend le reste du travail. 

Toutes ces mesures ont été obtenues par la méthode des oscillations : 
méthode qui consiste à mesurer à l'œil les différentes variations dans 
l'amplitude des oscilh\tions de l'aiguille d'un manomètre. (Marey, Mosso. 
Huerthe, Olivier, v. Recklinhausen. Erlanger et Hooker, Strasburger. 
Jauowsky, Bergouignan, Amblard. Lagrange. ) 

Je n'ai pas l'intention de discuter ou même de décrire ces différentes 
méthodes, je ne donnerai ici que celle dont je me sins servi ])our la lec- 
ture de ces deux tensions. 

La lecture de la tension minima a été toute entière empruntée sans 
changement aux auteurs qui m'ont précédé. La seconde, celle de la tension 
maxima, m'est personnelle ; je la décrirai plus en détail. 

DÉFINITION DES DEUX l'ENSlON.S. 

r La tension minima est la pression existant dans l'artère à l'état 
de plénitude physiologique sans intervention de phénomènes d'élasticité. 
C'est la pression constante de Marey. 



S4 ("ONUKKS FRANÇAIS DK MEDECINE 

2" La tonsion niaxima est ccllo qui oxisto dans l'artère au moment de 
la systol»» veiiti'iculaire par suite du passaj^e de Tondée sanguine. 

La différence entre ces d(uix tensions constitue ram])litude du pouls 
(Pulsdruek des Allemands). Nous y reviendrons plus tard. 

Mesure de la tension niinima. — La lecture de cette tension se fait au 
moment des dernières grandes oscillations de l'aiguille du manomètre. 

C'est en etiet au moment où la i)ression dans l'ai-tère et dans le bras- 
sard est égale à la pression niininia (jue la différence enti'e ces deux pres- 
sions égales et la pression maxinia est la plus grande ; c'est donc à ce 
inonitMit (jue les oscillations atteignent leur plus gi-ande amplitude. 

Mesure dehi tension nidxima. — La j)lupart des auteurs reclK'rchent 
pour cette mesure le retour du sang dans l'artère ai-rêté par une contre 
pi'ession ou l'arrêt de cette circulation produit de la même façon. 

Sensation tactile pour le Bach-Potain et pourle Iliva-Rocci et similaires: 
signal oscillant jiar le passage du sang pour le Vaquez. 

Ma méthode diffère de ces dernières en ce que seule la lectui'e des 
o.scillations. sans autre coefficient personnel que la vue, intervient dans 
cette lecture. De plus l'application de la contre-pression et la lecture se 
font au même point, ce qui noccasionne aucun refard dans la perception 
du phénomène. Avec l'appareil que j'ai imaginé dans le service du Doc- 
teur H. Huchard à rhôj)ital Necker, sous le nom dcpuLsocARDioscopE, on 
lit la tension maxima au moment où une série d'oscillations plus petites, 
parfois un arrêt de Vaiguille vient s'intercaler entre deux séries d'oscil- 
lations plus grandes. 

\'oici lexplication que je donne de ce phénomène : 

Nous voyons d'abord les oscillations devenir de plus en plus fortes puis 
diminuer bi'us(|uement. Au moment où le bracelet serre suffisamment le 
poignet })our écraser complètement l'artère, le sang de Fondée sanguine, 
venant frapper la partie supérieure de la poche d'air, y produit les premiers 
battements ({\ié nous obtenons : donc, tant que cet obstacle au cours du 
sang existera, les battements existeront. Mais que se passe-t-il au moment 
des oscillations minimaV Un phénomène bien simple. Nous avons dit 
(|ue tant que l'obstacle existerait, les oscillations continueraient: nous 
ajouterons même qu'elles seront de ])lus en \)\ns fortes, le .sang pouvant 
s'insinuer plus avant sous le bracelet. Mais au moment où la pression 
devient insuffisante pour arrêter le cours du sang, celui-ci traversant 
l'artère sous le bracelet fera naîti'e une ondée sanguine dont la pression 
sera exti"ênienu>nt i'a|ipr()ch(''e de la tension maxima. Or i)0ur que nous 
ayons phénomène du pouls ou o.scillations dans le manomètre, il faut 
(ju'il y ait une différence suffisante entre les pressions maxima et minima 
pour que cette différence de pression soit perc(^ptible au doigt ou au 
manomètre. Or. au moment où le sang commence à passer dans l'artère 
sous l(^ braceh^t, la différence entre la pression maxima et la pression un 
peu inférieure (jui permet au sang de passer. (>st pourtant insuffisante 
|)(tur être perceptible au doigt, ou mieux à l'aiguille du manomètre. Il 



LAURANGB. — MKSlIKKS 1)K,S TENSIONS MAXIMA KT MINIMA .S5 

y a donc là arivt ou (limiiiutioii des oscillations (|ui in(li(|ii(>i-a |)ai" cm fait 
mémo la tension niaxinia. 

Nous savons maintenant ce que sont les pressions qui nous sont utiles 
<'t la manière de les prend i-e. Ceci fait je ne m arrêtei-ai à la prise du 
nombre des ])ulsations que pour rai)peler que ces dernières étant facile- 
ment variables sous Taction de lémotivité du sujet, il sera utile de 
prendre ce chiffre j)lusieurs fois dans la même séance et de pi-cndre la 
moyenne des cliitiVes les plus souvent répété. 

Je vais exposer maintenant la partie oi'iginale de ces recherches c'est- 
à-dire la mesure du travail relatif du cœur selon la formule à laquelle 
je me suis arrêté et dont je donnerai l'explication. 

Voici d'abord cette formule: 

Tens. Max. — Tens. Mi nim.xPouls + Tens.Mininia== Travail rel. cœur. 

Voici les données physiologiques sur lesquelles je me suis appuyé pour 
arriver à cette formule. 

Le travail du cœur devrait en théorie nous être donné par la masse du 
sang passant dans l'artère à chaque systole multipliée par le temps de 
chaque systole. En pratique d'une part, il faudrait sectionner une artère 
pour calculer le volume de sang de l'ondée, d'autre part, un graphique et un 
calcul long et délicat seraient nécessaires pour calculer la durée de chaque 
systole. Ce procédé quoique possible est inapplicable à la clinique : or c'est 
précisément cette application que je cherchais. 

Mais comme l'ont d'ailleurs fait mes devanciers : Strasburger, Erlanger 
et Hooker, Josué etc.. j'ai tourné la difficulté par le procédé suivant. On 
remarquera facilement que ramplitude du pouls, c'est-à-dire la différence 
entre la pression maxima et minima, est sensiblement proportionnelle au 
volume du sang de 1 ondée" sanguine. D'autre part, le nombre des pulsa- 
tions à la minute peut-êti-e considéré comme proportionnel au chiffre du 
temps de durée de la systole ventriculaire: avec ces chiffres nous pour- 
rons donc obtenir une formule de ti-avail du cœui- qui sera par cela 
même proportionnelle au travail réel. 

Cette formule, c'est celle que nous ont donné Strasburger, Erlanger et 
Hooker: Amplitude du Pouls x Pouls = Trav. rel. Cœur. 

Cette formule est incomplète: il y manque la première partie de la 
colonne mercurielle qui figure le travail produit à la minute. Josué et 
après lui Andjlard en ont donné des formules compliquées et qui à mon 
avis s'éloignent de la réalité. 

Le travail du cœur serait donné par une colonne de mei'cure égale à 
la hauteur de la pression minima à laquelle il faut ajouter la colonne d(> 
mercure mesurant l'amplitude du pouls multipliée par la fréquence de ce 
dernier. C'est la formule que j'ai donnée et que je répète encore une fois: 

Tens. Max. — Tens. Min. x Pouls + Tens. Min. = Trav. relat. Cœur. 

Mesure du travail des artères. — La formule de ce travail a été imaginée 
d'après la précédente par le docteur Bouloumié. elle diffèi-e de cette 
dernière par la multiplication de la tension minima ajoutée dans ma 



''^<> C0N(4KKS FRANÇAIS DK MEDECINE 

foniiulo par 1<> cliirtVo de (;() con-ospondant aux secoiulcs de la minute. 
Kn effet le travail élastique de lartère se trouve être égal à l'amplitude 
du pouls multiplié par celui-ci comme dans l'autre formule, mais, par 
suite de la plénitude de l'artère pendant la minute sans affaissement, il 
convient de multiplier la t<Mision minima par »i(). \oici cette formule: 

Tens. Max. — Tens. Min. x Pouls + Tens. Min. x fiO = Trav. rel. 
Artériel. 

La tension artério-capillaire prise au doigtier du Gartner-Bouloumié 
nous rendi'a également de grands services. 

Après avoir donné ces différentes formules et avant de passer à leur 
application clinique, je vais indiquer les chiffres moyens que Ton trouve 
rh(v riiomme sain. 

Tens. Maxima 140 à 150 '""' de Hg. 

Tens. Minima 110 à 120 » » 

Pouls 65 pulsations. 

Trav. i-elat. Cœur 18 à 22. 

Trav. relat. Artériel 89 à 91. 

r, ^ Trav. rel. Artériel , . , . 

Rapport „, , ^, . . 4 a 4,o. 

^ Irav. rel. CVeui- 

Tens. Artério capillaire .... 110 à 120 """ de Hg. 

Kn possession de ces chiffres il sera facile de comprendre les résultats 
qui vont suivre. 

Comme par le passé, la tension maxima prise seule nous fournira de 
précieuses indications sur la cardiopathie qui nous intéresse. Elle per- 
mettra de les divi.ser dans les deux grandes classeff indiquées par le 
Docteur Huchard : Cardiopathie artérielle ou valvulaire. 

I/amplitndedu pouls nous fournira des indications diagnostiques. Etant 
en moyenne de 80 millimètres chez l'homme sain, elle s'abaissera dans le 
rétrécissement mitral. alors que ce chiffre augmentera dans l'insuffisance 
aortique. 

Le travail du cœui- nous permettra par sa trop grande élévation ou 
son trop grand abaissement, de pi-onostiquer une issue fatale ou de 
dangereuses comj)lications. 

Enfin, et c'est là un des points capitaux de ces recherches, le rapport 
entre le travail relatif artériel et le travail du cœur nous permettra de 
poser un diagnostic sui- l'intégrité du rein et sur la valeur de l'élasticité 
des artères. 

Des nombreuses observations que j'ai recueillies j'ai pu tirer les con- 
clusions suivantes: 

, , . ti-av. rel. artér. , • ^ • i 

Lorsqu<' le i-apport . , augmente, cela signifie qu un obs- 

^'^ trav. rel. cœur. ° ^ ' 

tade opposé au cours régulier du sang siège à l'extrême périphérie d(* 

l'arbre artériel ou au rein. Si au contraire le chiffre de co rapport diminue. 

c'est que l'obstacle siège plus haut et qne l'élasticité des artères de moyen 

calibre est en jeu; soit qu'il s'agisse d'un manque d'élasticité permanent. 



KTIKNNE. — HKSISTAN'CK Dl' ('(KI'K SKMLK ^^7 

coninie dans ratlK'roiiii' otciulu. soit (|ii"il s'agisse au contrair»' d'un 
manque d'élasticité temporaire produit par une action toxicjue ou médi- 
eamontcuse. 

Comme exempl(> je citerai rathérome artériel dans le(inel la tension 
maxima est à peine anumentée et auquel corresjjond un travail du co'ur 
notablement au.unienté et un travail artéri(d diminué, ce (\n\ revient à 

dire (lue 1<' i-aiiitort '^^" '\' ' *^ ' est éyalement diminué ce (jui dans 
' ' ' trav. rel, cœur 

nos conclusions correspond à un manque d'élasticité artérielle. 

Mais dans la cas d'ausnnentation de ce rapport une autre conclusion 

sajoute à la première et peut-èti-e tirée de la mesure de la tension ai'tério- 

capillaire. Si aviY Mn(> tension maxima notablement au«>inentée nous 

, ,, . . , , trav. rel. artér, ^ 

trouvons une assez .urande élévation du rapport . , et que 

de plus la tension artério-capillaire soit normale ou abaissée, nous sommes 
en droit de conclure à une lésion profonde du rein (néplirit(^ interstitielle 
par exemple). En pareille occurence le pronostic se trouve assombri et 
il est dans ce cas peu pi'obable que l'on puisse abaisser par le régime 
lacto-végétarieu cette foi'te hypertension. 

Dans des cas douteux il serait donc intéressant par Tétude de ces ditté- 
rents chitïr(\s d'éclairer un diagnostic, dont dépend le pronostic et la 
médication. 

J'ai pu dans une thèse récente' démontrer également tout le parti que 
Ton pouvait tirer de ces résultats pour l'étude d'un médicament. Si je 
vous ai si longuement entretenu de ces recherches un peu arides à 
expliquer, c'est que je pense que, grâce aux conclusions qu'on en peut 
tirer, il nous sera j)ermis de lire un peu plus facilement dans le livre de 
la pathologie clinique et qu'en nous amenant à présager plus sûrement 
les suites ou les complications d'une maladie, elle nous permetti*a de 
mettre en pratique cet axiome de notre maître le Docteur Huchai'd : Pré- 
voir c'est déjà prévenir — et pi-évenir c'est déjà un peu guérir. 



ÉPREUVES CLINIQUES DE LA RÉSISTANCE DU 

CŒUR SÉNILE 

l'a.- G. ETIENNE (Nancy). 

Dans toute atî'ection cardiaque, le point réellement intéressant est la 
détermination de la valeur du muscle, et ItHude du moment où la ré- 

' D"" Bonhomme. Lo Gui en thérapeiitiqno et son art ion sur 1p travail du cœur. 
Thèse de Paris, juillet 1908. 



8S c'()n<;rks fkan\"ais dk mkdkoink 

sistaïur du cœur méiopraiiique faiblit, où donc doit intervenir le traite- 
ment destiné à prévenir l'hyposystolie. 

Cette donnée est impoi'tantc notaMuneiit pour le c(eur du vieillard 
toujours en état de niéio])ragie plus ou moins stable, du fait de la 
myocardite scléreuse, à peu près constante. 

A côté (le l'examen systématique» de la cliloruric, déjà étudiée ailleurs, 
une autre méthode prati(jue est Tétude comparative de la l'éaction du 
muscle cardiaque aux réflexes des types Abrams et Livierato. détermi- 
nant. Il' premier le i-enforc(>ment de la contraction du cœur gauche, le 
deuxième la dilatation du cd'ur droit. En les combinant, et en fixant 
leur action réciproque, et par la mensuration des zones de matité pré- 
cordiale, et surtout par les modifications de la pression radiale au sphyg- 
momanomètre on peut apprécier le degré de la contractibilité persistante 
du cœur gauche et de la résistance du cœur droit à la dilatation. 

Ce bilan de la résistance cardiaque étant établi chez chaque malade, 
il est facile de constater lorsqu'il faiblit, lorsque donc le cœur a besoin 
d'être tonifié, sans attendre l'apparition des œdèmes et des troubles tra- 
duisant déjà le déséquilibre de la circulation et le fléchissement marqué 
du cœur. 



LA DEXTROCARDIE PAR ATTRACTION 

Par L. GALLIARD (f'aiis). 

La dextrocardie par rcfoulemeut est banale. On la constate chaque 
fois que la plèvre ..^aMc/ze s'emplit de gaz ou de liquide (pneumothorax, 
hydrothorax, empyème du côté gauche). 

Rare est, au contraire, la dextrocardie causée, sans désordre chirur- 
gical, par la sclérose de la plèvre droite, sclérose associée généralement 
à de graves désordres pulmonaires et causant, avec le déplacement du 
cœur, la rétraction du côté di'oit du thorax. Je la dénomme dextrocardie 
par attraction. 

Parmi les cas publiés, je citerai celui de Moutard-Martin : le malade fut 
présenté à la Société médicale des hôpitaux de Pai'is le 8 janvier 1897 ; 
les pièces furent apportées le 2 avril de la même année. Il s'agissait 
d'une sclérose pleurale droite d'origine tuberculeuse coïncidant avec une 
énorme dilatation des bronches, également à di'oite. Le cœur était fixé à 
droite du sternum sans mouvement de l'otation ni de torsion, la pointe 
dans le 4' espace intercostal di-oit. 

Dans un cas de Hirtz et Simon (Société méd. des hôpitaux de Paris, 
25 mai 1906) le processus de rétraction a été particulièrement rapide; 



(iALLIARI). — DEXTUOCAKDIK PAR ATTRACTION S!) 

consécutive à un hydi'opiicuuiotliomx trauinatiquo du côté droit, l'ecto- 
pie du cœur se produisit eu quchiucs seuiaines. 

Jni présenté moi-même à la même Société, le 8 mai 1908, un phtisique 
âgé de 44 ans, chez ([ui les lésions pleurales dataient de six années: en 
mai I*J02. on avait fait le diagnostic de pleurésie et bientôt mon collègue 
Darier avait reconnu un hydropneumothorax du côté droit. D'ailleurs 
pas de traitement chirui'gical, mais seulement de l'hygiène et une curr 
d'air prolongée à l'hospice de Brévannes sous la surveillance de mon 
collègue liené Marie. 

Chez ce sujet, qui était de haute taille et dont le thorax était encore 
régulièrement conformé, on constatait le soulèvement systolique au ni- 
veau des 2*" et 3'' espaces intercostaux, mais le cœui- no fournissait là à la 
main appliquée qu'une sensation de choc extrêmement faible. Quant aux 
bruits du cœur, on les percevait aussi dans le 4' espace. Pas de frotte- 
ment, pas de souffle, pas de signe d'affection cardiaque. Mais les désor- 
dres pleuro-pulmonaires du côté droit se révélaient par la matité totale, 
le souffle cavitaire et le gargouillement au sommet, l'atténuation de la 
respiration à la base, la diminution des vibrations vocales: donc caverne 
tubei'culeuse du lobe supérieur, symphyse pleurale de toute la hauteur. 
Du côté gauche, sonorité normale jusqu'au sternum, vibrations conser- 
vées, respiration vicariante: le poumon avait donc pris la place du cœur: 
il remplissait la moitié du thorax. D'ailleurs la radiographie (que je 
présente ici) montrait une transparence parfaite du côté gauche tandis 
qu'à droite, dans l'ombre épaisse qui s'étendait à tout ce côté, on distin- 
guait mal les contours du cœur. 

Peu de désordres fonctionnels chez ce malade. Pas de cyanose, pas de 
tachycardie, pas d'arythmie. De rares palpitations, de la dyspnée d'effort, 
une expectoration abondante, pas autre chose. 

Voici maintenant une observation inédite. C'est celle d'un phtisique 
âgé de 33 ans que j'avais soigné déjà en 1902 pour une caverne du som- 
met droit et qui demanda d'être admis dans mon service, à l'hôpital 
Lariboisière, le 8 janvier 1908. La tuberculos<' pulmonaire s'était décla- 
rée chez lui à l'âge de 22 ans, mais à aucune époque les médecins n'avaient 
parlé de pleurésie ni de pneumothorax. Quant à l'ectopie cardiaque, elle 
n'avait été constatée qu'au mois de novembre 1907, un mois après une 
violente contusion du côté droit du thorax résultant (l'un accident de 
voiture. 

L'examen de la poitrine ne révélait ni rétraction, ni déformation du 
côté droit; la mensuration circonférentielle pratiquée au niveau des ma- 
melons fournissait exactement le même chiffre des deux côtés, 37 centimè- 
tres à droite et à gauche. Dans les 2" et .3^' espaces intercostaux du côté 
droit, au voisinage du sternum on constatait un soulèvement systolique 
très net; les battements étaient perçus à la main dans ces espaces et 
aussi dans le 4" espace droit, sans frémissement. A l'auscultation, pas de 
frottement, pas de souffle, pas de dédoublement des bruits. 



i>0 CONCiRKS KUANTAls I)K MKUKCINE 

La percussion du côté droit foiiruissait partout une matité absolue 
([ui faisait suite, sans intei'i-uption, à celle du foie et qui existait dans 
l'aisselle et en arrière aussi bien qu'en avant. Il n"v avait niêuie pas de 
bruit de pot fiMé au-dessous de la clavicule. 

Quant aux vibrations vocales, qu'on s'attendait à voir diniinué(>s on 
abolies, elles étaient, au contraire, exagérées du côté droit. 

A l'auscultation, signes d'excavation du sommet droit (souffle cavitaire 
et gai'gouillement sous la clavicule et dans les fosses sus- et sous-épineu- 
ses) et de cavernules multiples des deux tiers inférieurs: râles sous-mu- 
queux per(^'us jusqu'en bas. exagérés par la toux: souffle tubaire en ar- 
rière et dans l'aisselle. 

Du côté gauche, on constatait une caverne du somnu't. Partout ailleurs 
il y avait sonorité normale et respiration puérile: ces signes existaient 
jusqu'au bord du sternum, la matité cardiaque ayant déserté le côté 
gauche. 

J'insiste sur Vhijpertropliie compensatrice du poumon gauche démon- 
trée par ces constatations. Il ne s'agit certainement pas là d'un simple 
empluiseme vicariant. comme on l'admet trop souvent, mais bien d'une 
surproduction d(> pai'enchyme fonctionnant et actif. 

En dehors du thorax, rien d'intéressant à noter chez le malade. 

Voici la radiogra|)hie due à M. Vaillant, l'habile i-adiographe de Lari- 
boisière. On constate bien l'ombre qui occupe la totalité du côté droit du 
thorax. Cette ombre est épaisse, surtout en bas; mais sur aucun point 
elle n'est as.sez dense pour qu'il soit impossible de distinguer les arcs 
costaux. Quant aux contours du cœur, on ne les reconnaît en aucune 
manière. A gauche, la transparence s'étend jusqu'au bord du sternum; 
elle manque seulement au sommet, où siège la caverne tuberculeuse. 

On voit, d'après ces détails, que l'ectopie cardiaque de mon malade ne 
peut être attribué(> à autre chose qu'à la scléi'ose pleuro-pulmonaire 
d'oi'igine tuberculeuse du côté droit: cette sclérose a d'ailleurs été inha- 
bile à provoquer la rétraction des côtes. 

Chose l'emarquable. les lésions pleurales ont été absolument latentes 
car non seulement le patient n'a jamais eu d'empyème opéré ou non 
opéré, mais même personne n'a jamais reconnu chez lui l'existence d'un 
liydrothorax. 

M. I>,\i;i» ( (îenève). — J'ai ol)servé |iliisieiii's chs ;in<ii()gues à ceux (fue vient de 
nous signaler .VI. (iallianl : le rerouleinont du avnv esl bien certainement lié à 
la rétraction du |)oumon intéressé par la pleurésie et au vide créé dans l'hémi- 
thora.v correspondant : mais on peut hésiter sur le mécanisme même de ce 
déplaeemeiU ; il me [tarait peu pr()l)nble que le chan-ienient de situation du 
médiasiin soit le fait de la rétraction des adhérences. (|ui manqueraient de point 
d'a|»pni et qui devraient e.xercer une inlluenee au moins égale sur la paroi 
thoracique elle-même. Or il arrive précisément, du moins d'après mes ol)ser- 
vations, que la de.xtrocardie ainsi acquise est d'autant plus accusée que la 



ANTONPMJ.I. — ARTKRIOSCLKROSK OCI'KAIKK 91 

(lélorMialioM du thorax Vrs[ moins ; [toiir moi, h' n'Ioiileincnt du mrdiiistiii est 
dû il riiy|>('rtiM)|»lii(* compciisotrico du [loumoii sain, sollicilôe tout à la fois par 
son fonctionnement suiiplémentaire el i)ai- le défaut d'expansion de son 
eong'(''nère dans la cn^a tlioraeique. C'est poonpioi ce déplacement est beaucoup 
plus accusé loi's(|ue la maladie causale est survenue dans le jeune âge. J'ai 
d'ailleurs eu l'occasion de vérifier dicectemcnt h rauto|isie la <i:rand<' aM^^nieii- 
tation de volume (pie présente en pareil cas le poumon sain. 

M. Gali.iaiu) admet l'hypertrophie compensatrice, mais il n'en reste pas 
moins partisan de l'attraction comim» cause principale de la de.xtrocardie 
acquise. 

M. D'Ksi'iNK l'ait remarquer que, même en cas de forte déviation du médiastin. 
l'auscultation ne révèle aucune modilication des bruits, partant aucune modi- 
lication dans les rapports des diverses parties du c(eur et des gros vaisseaux 
entre eux. Cela implique une déviation massive, (pii concorde plutôt avec l'idée 
d'hypertrophie du coté sain, qu'avec l'hypothèse d'attractions cicatricielles dont 
l'action aurait tendance A porter sur un point localisé. 



L'APPAREIL OCULAIRE DANS QUELQUES 
FORMES CLINIQUES DE L ARTÉRIOSCLÉROSE 

l»ar le D' ANTONELLI (Paris). 

L'a ftériosclérose oculaire a fait l'objet, il y a deux ans à peine, (Vun 
long rapport du Pi'of. Rohmer, de Nancy, au Congrès de la Société Fran- 
çaise d'Ophtalmologie. 11 serait difficile d'apporter aujourd'hui, à ce tra- 
vail .'^i complet et à la discussion si intéressante qu'il provoqua, des con- 
tributions nouvelles. Mais j'ai pensé qu'il serait utile de résumer, en 
appendice au savant ra|)port qui nous est présenté par MM. Huchard 
et Jaquet, ce que l'examen oculaire peut nous apprendre, soit au point 
de vue du diagnostic de l'artériosclérose en général, soit au point de 
vue de certaines formes cliniques i)lus ou moins localisées de lalfcction. 

L'artériosclérose physiologique, pour ainsi dire, est celle du sénUisme; 
et l'œil, comme tout autre système ou organe de l'économie, peut |)ré- 
senter des modifications anatomiques et fonctionnelles dites sénïles, par- 
fois précocement, ou mèm(^ très précocement, séniles. Les diathèses, les 
intoxications, les infections, abrègent l'œuviv» du temps, en piovoquant 
des altérations des tissus oculaires, qui se manifestent par des modifica- 



92 CON(iRKS FRANÇAIS UE MEDECINE 

tioiis plus nu uioiuspronoucéos dosiuilioux transparents, cornée, cristallin, 
corps vitré, par la diminution du pouvoir acconiodatif (presbytie), par 
(les lésions, pigmentai res et autres, des m('ml)ranos pi-ofondes (chorio- 
rétine) et du nerf opti(iue. 

Si nous considérons plus spécialement 1»' sénilisme du système vascu- 
laire de Tœil. ou Tartériosclérose oculaire proprement dite, la pathologie 
de la circulation qui assure la nuti'ition (>t les fonctions si complexes de 
l'appareil oculaire, nous aurons à considérer des faits clini((ues d'impor- 
tance capitale, aussi bien pour le spécialist(^ c}ue pour le praticien de 
médecine générale. Nous aurons à étudier les modifications de circula- 
tion sanguine et lymphatic|ue intraoculaires, capables de modifier le 
tonus de l'œil, de provoquer en d'autres termes quelques-unes des 
formes cliniques du glaucome; et nous aurons à étudier aussi les aspects 
ophtalmoscopiques de quelques lésions des vaisseaux rétiniens, se mani- 
festant par les moditications de calibre de Tarbre vasculaire, par 
l'obstruction partielle ou même totale de ses branches, par les accidents 
hémorragiques et par leurs suites, par les troubles fonctionnels, plus ou 
moins considérables suivant l'étendue, et surtout suivant la localisation, 
des lésions dont nous pai'Ions. 

Il est nécessaire d'insister sur ce point : que les altérations circulatoires 
de l'œil, et secondairement quelques syndromes glaucomateux, viennent 
le plus souvent, dans les cas cliniques qu'il nous est donné de suivre, 
non pas de lésions vasculaires de l'œil même, tout au moins directement 
constatables. mais du retentissement à distance, sur l'appareil oculaire, 
des troubles cardiaques et de circulation générale caractéi'isant essen- 
tiellement rartériosclérose. De même les altérations œdémateuses des 
membranes profondes de l'œil, les accidents hémorragiques chorio-réti- 
niens, sont presque toujours provoqués par les lésions cardio-vasculaires. 
quelle que soit du reste l'origine et la nature de ces lésions. Les condi- 
tions anatomiques du globe oculaire, notamment le dispositif de l'arbre 
artériel de la rétine, sans collaiéralité ou presque, le prédisposent à tout 
trouble mécanique de circulation. Kn présence d'un cas spécial, d'acci- 
dents hémorragiiiues, ou dits emboliques, du fond de l'œil, il est souvent 
difficile, voire même impossible, de déterminer la part qui revient aux 
troubles d'action cardiaque et de circulation générale et la part qui 
revient aux lésions vasculaires et circulatoires de l'œil même. D'une façon 
générale, il est .seulement permis d'affirmer que dans le syndrome clinique 
désigné, par Graefe le premier, sous le nom d'embolie, aujourd'hui mieux 
connu comme tronihose, des vaisseaux centraux du fond de l'ceil. il faut 
voir l'aboutissant de processus locaux d'endartérite. Mais, encore, l'acci- 
dent final d'arrêt circulatoire dans le tronc ou dans une branche des 
vaisseaux centraux, jusqu'à quel point est-il dû à la prolifération de 
l'endartère, allant jusqu'à l'obstruction, et jus(ju'à quel point tient-il 
au défaut d'impulsion cardio-vasculaire, ne suffisant plus, à un moment 
donné, à compenser l'obstacle apporté à la circulation locale par les 



ANTONKLM. — AKI'KKIOKCI.KHOSK OCULAIRE 9H 

lésions du territoire vasciilaii'cV Question théorique, si l'on veut, mais 
pratique aussi, si Ton pense aux indications tliérapeuti(iues, pouvant 
être orientées dans un cas déterminé, plutôt vers le secours à apporter à 
la fonction cardiaque, ou plutôt vers le secours à donner à la circulation 
locale. 

Un auti'e ordre de manifestations oculaires, que nous pourrions dii'e 
également indirectes, dans rartériosclérose, est celui qui dépend de 
l'artériosclérose cérébrale. La fonction spécifique neuro-rétinienne, la 
motilité individuelle et associée du globe oculaire, sont sous la dépen- 
dance de centres et de voies comjjlexes dont le moindre trouble circula- 
toire peut provoquer des ti'oubles caractérisés, intéressant la fonction 
maculaire (vision centrale, ou de fixation) la fonction des différents sec- 
teui-s de la rétine (vision indirecte, périphérique ou d'avertissement; 
champ visuel), la fonction des muscles extrinsèques ou celle des muscles 
intrinsèques de l'œil. 



Parmi les manifestations extérieures de la t^énilifé oculaire, en l'apport 
avec la fragilité des tissus vasculaires surtout, commençons par mention- 
ner les hémorragies soits-conjonctivales. Sans cause apparente, ou par le 
nioindi'e traumatisme, un épanchement sanguin peut se produire, parfois 
chez les vieillards artérioscléreux. et ces hémorragies peuvent avoir la 
même signification diagnostique et pronostique que les hémorragies 
rétiniennes, prodromes parfois d'accidents cérébraux de même nature. 
Il ne faudrait pourtant pas exagérer, car des ecchymoses sous-conjoncti- 
vales spontanées, ou consécutives à un frottement minime, se produisent 
parfois chez les enfants, ou chez des sujets pour lesquels il n'est permis 
d'invoquer, comme explication du fait, que la délicatesse physiologique» 
des vaisseaux de la conjonctive, vaisseaux peu soutenus et mal protégés 
par une muqueuse mince et par une sous-muqueuse à stroma raréfié. 
Nous ne reconnaîtrons donc, dans ces accidents hémorragiques de la 
surface oculaire un véritable signe d'artériosclérose, que si d'autres phé- 
nomènes d'hypertension, notamment dans le territoire vasculaire des 
carotides (céphalée, épistaxis, etc.) et l'examen général du sujet, nous y 
autorisent. 

Passons sur le gérontoxon, ou arc sénile de la cornée, sur la diminu- 
tion de profondeur de la chambre antérieure (par défaut de sécrétion 
d'humeur aqueuse et pai* augmentation de volume du cristallin), sur 
l'état sui)atroj)hique lentement progressif du tissu irien et siii- le myosis 
et la débilité des réactions pupillaires chez les vieillards ; phénomènes 
qui font partie plutôt de l'involution sénile physiologique que de l'état 
d'artérioscléro.se proprement dite. Passons, pour la même raison, sur les 
modifications séniles du cristallin (augmentation de volume et de cour- 
bure des surfaces, diminution d'élasticité, sclérose du noyau simulant 
parfois, à l'examen extérieur et sommaire, un état cataracteux). Les 



94 t'ON(JKKS KKANÇAIS l)K MKDKCINE 

altérations du corps vitir (ti'oubles. corps flottants, dépôts hémorragiques) 
sorit d'autre part toujours secondaires aux altérations de la chorio- 
rétine. 

Nous en arrivons ainsi aux nienibranos pi'ot'ondes ; mais là aussi il 
n'est pas toujours facile d'établir la distinction entre le sénilisme pur 
et simple et des lésions nettement en rapport avec un état pathologique 
d'origine vasculaire. Le fond de l'œil du vieillard a souvent un reflet 
spécial, légèrement nacré, ou gaufré, ou bien une coloration atténuée, 
d'un rouge sans l'éclat propre des jeunes sujets. Le disque optique est 
souvent pâle, comme dans létat subatrophique; ses bords sont moins 
nets, et il est parfois entouré d'un halo de légère atrophie choroïdienne. 
cercle sénile péripapillaire de RoUet. Ses vaisseaux sont réduits de ca- 
libre. Les artères, surtout, paraissent minces, parfois filiformes, seva- 
nouissant à une très courte distance du bord de la papille, et les veines, 
par conti"e. gardent un calibre relativement considérable, parfois un 
parcours tortueux, ("es modifications vasculaires, poussées à un certain 
degré, ne sont plus douteuses comme expression d'état scléreux. Elles 
s'associent alors, presque de règle, avec des altérations pigmentaires du 
fond de l'œil, bien connues par les ophtalmoscopistes expérimentés, sur 
lesquelles il ne serait pas opportun d'insister ici, pas plus que sur les 
modifications séniles de l'acuité visuelle (altérations de la région niacu- 
laire. paifois visibles à rophtalmoscope). 

Ce qu'il faut faire ressortir, j)ar contre, c'est ceci : que les altérations 
papillaires. vasculaii-es et pigmentaires dont nous venons de parler ne 
se rencontrent pas uniquement par le fait de la vieillesse : elles peuvent 
être acquises à tout âge. sous l'influence d'états infectieux ou toxiques 
surtout prolongés; ell(>s peuvent même se rencontrer chez de tout jeunes 
enfants, être congénitales, et c'est ainsi que nous avons signalé le séni- 
lismp précoce, dn fond de l'œil parmi les tableaux ophtalmoscopiques pou- 
vant servir au diagnostic de la syphilis congénitale^ Il est inutile d'in- 
sister à cet égard, sur les analogies anatomo-pathologiques enti-e les 
lésions de l'ai-tériosclérose et l'artérite diffuse spécifique, et il suffit de 
rappeler, d'autre part, le rôle étiologique prépondérant de la syphilis par 
rapport à l'ailériosclérose. 



Lai-tériosdérose qui nous intéres.se le plus est celle vraiment patholo- 
gique, celle des jeunes, ou tout au moins des adultes qui en meurent 
avant la vieillesse; celle des troubles de nutrition générale, goutte, uri- 
cémie, phosphaturie, oxalurie, diabète; celle des intoxications chroniques, 
gastro-intestinales ou autres (suralimentation, éthylisme, saturnisme, 
même simple surmenage); celle des infections, chroniques surtout, en 

' Antonhi.li. Les stigmatos nulimentaires de la Sj'philis héréditaire. Maloine 
édit., Paris, 1897. 



ANTONKl.l.l. — AKrKKIOSOI.KUOHK, ()Cri-AlJ{K 9^) 

pnmiicr liou sypliilis et paludisiuo. ou des intV'ctioiis ai^ui'sou suliaii^ues. 
par cxoinplc riiiHucnza, les rlminatismcs infectieux. 

Il importerait de ne pas confondre les artéhtes, surtout dues à la 
syphilis, avec rartériosclérose ; mais comme les analogies anatomo-patho- 
logiques et cliniques sont très grandes, la distinction est souvent ditîicil<'. 
La véi'itable artériosclérose est une intlamniation chroniciue de la tunique 
interne. Lorsque la tunique moyenne participe à rintlammation scléro- 
sante et à la dégénérescence consécutive, c'est déjà l'atliérome. Quand la 
tuniqu(> externe, et même les tissus contigus, sont englobés dans le |)r(i- 
cessus inflammatoire, il s"agit de véritable artérite et |)ériartérite. et 
c'est ce qui arrive dans la syphilis, ou dans la tuberculose, dont le virus 
ou les toxines sont très difl'usibhs, et ont un pouvoir phlogogène sufh- 
samment intense |)0ur ne p:is limiter leur action à la simple tunique 
interne des vaisseaux. 

D'après les remarquables travaux de Streiti", de riertel surtout, le 
processus artériosclércux des vaisseaux neuro-rétiniens consiste, comme 
pour toute autre sclérose vasculaire. en une prolifération à marche 
lente, sous l'influence d'un processus inflammatoire chronique: et ce 
processus intéressi» autant, sinon plus, les veines que les artères. L'épais- 
sissement de la couche interne, pour les artères surtout, peut al)outir à 
l'oblitération, tandis que pour les veines il faut tenir compte de l'épais- 
sissement des autres couches de la paroi vasculaire, notamment à l'en- 
droit oii elles traversent la lame criblée. L'obstacle apporté ainsi, d'une 
part à l'arrivée de la colonne sanguine dans l'arbre artériel (réduction 
de calibre), et d'autre part au retour du sang veineux, explique parfai- 
tement les modifications ophtalmo.scopiques des vaisseaux papillaires et 
rétiniens. 

Il est vrai de dire, que l'artério- et la phlébo-sclérose purement séniles, 
des vaisseaux centraux de la rétine, sont rares par rapport à la sclérose 
sénile physiologique d'autres territoires vasculaires de l'économie. Il est 
rare, en d'autres termes, d'avoir à constater — et toute ophtalmoscopiste 
doit en convenir, — à l'examen du fond de l'œil de vieillards, ayant 
même des artères temporales en tuyau de pipe, l'aspect tant soit peu 
sdéreux des vaisseaux rétiniens. Dans les états pathologiques bien carac- 
térisés de l'appareil cardio-vasculaire, la participation des vaisseaux 
oculaires est plus fréquente, et Raehlmanu aurait trouvé des altérations 
ophtalmoscopiques des vaisseaux l'étiniens dans la moitié des cas 
d'artériosclérose confirmée, généralisée. Néanmoins, à propos des lésions 
syphilitiques, par exemple. Uhthofî a fait ressortir aussi que. malgré 
l'atteinte fréquente des artères de la base de l'encéphale par l'endartérite 
spécifique, ces altérations ne se propagent qu'avec une rareté relative 
Jusqu'à l'artère ophtalmique et à ses branches. 

Mais, si Toeil est relativement garanti contre l'invasion du processus 
sclérosant des vais.seaux, il est par contre en plus mauvaise posture 
^lue bien d'autres organes, une fois le processus établi et arrivé à un 



96 CON«RKS FRANÇAIS DK MEDECINE 

doo^ré monarant De mémo, et peut être plus encore, que pour le cerveau, 
le troul)le local de la circulation dystrophie le globe oculaire dans ses 
ditiéi-ents tissus, surtout dans les tissus nobles; et les dangers d'acci- 
dents hémorragiques ou pseudo-eniboliques sont peut-être encore plus 
grands pour l'œil que pour le cerveau, à égalité, mettons, d'altérations 
vasculaires locales et de ti'oubles dans le mécanisme cardio-vasculaire. 
Artères rétiniennes et artères du cerveau, dans leurs plus fines rami- 
fications, ont la même structure et la même distribution terminale; mais 
les premières sont encore plus délicates et plus exposées à la rupture ou 
à l'arrêt de circulation. La preuve en est dans la fréquence avec laquelle, 
chez des sujets à lésions vasculaires vraiment généralisées (artériosclé- 
reux avérés, syphilitiques, néphritiques) les accidents rétiniens précè- 
dent les accidents cérébraux. D'autre part, tant que ces accidents ne se 
produisent pas, les fonctions oculaires peuvent rester absolument normales, 
comme nous l'avons dit. malgré des altérations vasculaires marquées, 
l'econnaissables aussi bien à l'examen ophtalmoscopique qu'à l'examen 
anatomo-pathologique. Hertel a eu l'occasion d'examiner des cas, où 
l'aspect ophtalmoscopique était tout à fait normal, de même que l'état 
fonctionnel, tandis que les lésions histologiques des vaisseaux se mon- 
traient très avancées. Seul, donc, l'examen ophtalmoscopique positif est 
probant, au point de vue du diagnostic et du pronostic, pour montrer la 
participation des vaisseaux oculaires à l'artériosclérose ; et ce sera la 
preuve d'un processus déjà ti-ès avancé. 



Il ne serait pas indiqué d'insister ici sur les variétés de l'aspect ophtal- 
moscopique artério-scléreux, en ce qui concerne notamment les vais- 
seaux; les spécialistes en trouveront un clair résumé dans l'excellent 
rapport de Rohnier (p. 60-(;2). Il convient plutôt d"insister en quelques 
lignes sur la séméiologie, en signalant qu'à la période précoce, simple- 
ment fonctionnelle (hypertension) de l'artériosclérose, les hémorragies 
rétiniennes ne sont déjà pas rares, même lorsqu'on ne peut leur recon- 
naître d'autre cause que la tension artérielle générale surélevée. A la 
période avancée, lors des lésions organiques de l'artériosclérose, tou- 
chant le cœur (myocai'dite scléreuse), le rein (néphrite interstitielle) la 
moelle, le poumon, le cerveau, les accidents oculaires sont encore plus 
fréquents, soit directement, sous l'infiuence des lésions circulatoires 
locales et des troubles cardiaques, soit indirectement, par l'intermédiaire 
des autres systèmes atteints, et de troubles de nutrition générale. 

Hémorragies l'étiniennes et hémon-agies cérébrales se montrent, à 
vrai dire, plutôt à la période avancée, terminale, de l'artériosclérose, 
(ju'à la période de début. L'athéromateux. à proprement |)arler, est plu- 
tôt menacé d'accidents apoplectiques, céi-ébi-aux ou rétiniens, tandis que 
l'artérioscléreux est plutôt menacé par la néphrite interstitielle, par les 



AN'l'ONELLI. — Ain'KKlOSCLKROSK OCII-AIKK \) I 

œdèmes dorjianos essentiels, par les accidents nréniiquos. Chez ces der- 
niers les héniorrajiies rétiniennes sont en qncique sorte secondaires, 
elles arrivent lorsque les altérations viscérales, rénales surtout, rendent 
le pronostic de survie très sévère. La mort surviendrait, d'après Trous- 
seau, entre 6 et 18 mois, rarement deux ans après l'apparition des hémor- 
ragies rétiniennes. 

Ces dernières peuvent donc mettre en évidence un état urémiqm- 
larvé, ignoré ou fruste. Il existe môme des rétinites urémiques (Trous- 
seau), parfois héiiiori-af?i(}ues, chez des artérioscléreux à urines normales, 
mais qui ne tard(>ront pas à devenir alhuminuriques, lorsque la simple 
insuttisance rénale sera transformée en véritable sclérose du rein. Chez 
les néphritiques. poui-iait-on dire, l'artériosclérose rétinienne est la 
règle, et souvent la rétinite et les ti'oubles de la vision sont les signes 
amenant au diagnostic. C'est ce qui m'a été prouvé d'une fac^on frap- 
pante, entre autres cas, par un malade opéré en 1897 poui- glaucome 
subaigu de l'œil droit, atteint en 1!)04 de rétinite légère, mort quelques 
mois plus tard de néphrite interstitielle. Le premier examen des urines, 
fait sous l'indication des troubles ophtalmoscopiques. montra la lésion 
rénale déjà cai'actérisée (albumine, cylindres), malgré l'absence de tout 
syndrome cardio-vasculaire net d'artériosclérose. 

En ce qui concerne notamment la syphilis, cause majeure d'artério- 
scléiose, et des lésions vasculaires en général, c'est à elle que sont dus. 
sans conteste, la plupart des accidents hémorragiques ou d'obstructions 
vasculaires du fond de l'œil. C'est également pour les manifestations 
syphilitiques, accompagnées si souvent d'endartérite proliférante, que la 
valeur seméiologique et pronostique des rétinites est grande, rapportée 
à l'artérite de l'encéphale (Ostwalt, Seggel, etc.). 

Question d'autant plus importante que, dans l'espèce, nous sommes 
armés au i)oint de vue thérapeutique, et que l'avertissement donné par 
les manifestations oculaires pt^ut sauver le malade des manifestations 
cérébrales les plus graves. 

Les altérations similaires du cerveau et de l'œil, dans l'artériosclérose, 
donnent aux accidents hémori'agiques rétiniens une grande importance 
seméiologique pour soupçonner des lésions vasculaires de l'encéphale et 
prévoir le danger d'accidents apoplectiques. -La littéi'ature ophtalmolo- 
gique est riche d'observations plus ou moins analogues à celles de Ber- 
thold, se rapportant aune malade atteinte d'hémorragies rétiniennes, et 
qui succomba pendant l'examen ophtalmoscopique d'une apoplexie céré- 
brale. De sorte que l'on peut souscrire aux conclusions d'Artigalas : — 
<( L'hémorragie rétinienne sans traumatisme <\st toujours le résultat 
d'une lésion commune aux artères encéphaliques. Elle est toujours 
suivie d'hémorragies cérébrales, si le processus dégénératif continue. 
Elle fait toujours partie d'un syndrome dans lequel sont associées 
une ou plusieurs des lésions des reins, du cœur, des jmumons. de 
l'encéphale. Avec quelque autre symptôme qu'elle soit associée, l'hé- 

CONGIŒS FRANÇAIS DE MED. 1908. 7 



!>8 CONGRKS FRANÇAIS DE MKDECLNK 

niorraj,Mo rétinienne est sous la dépendance de la dégénérescence fibreuse 
des ai'tères. » 

Groenouw est plus précis encore, comme Rohmer le fait ressorti i-, pour 
(>stimer la valeur seméi()logi(|ue et pronostique des hémorragies oculaires 
spontanées. 1] aiiirnie, <>n tenant compte aussi d'un travail de Hasket- 
Derby, que tout sujet ayant dépassé les 65 ans et présentant ces sortes 
d'accidents oculaires, meurt fi-équemment au bout de quelques années 
d'hémorragie cérébrale. 

Nous avons déjà fait des réserves, quant aux hémorragies conjoncti- 
vales. D'autre part, il ne manque pas de cas d'hémorragies rétiniennes, 
parfois graves et récidivantes (Groenouw même cite un cas de ce genre) 
chez des sujets en état général excellent, sans troubles cardiaques, sans 
atiection rénale, comportant donc un pronostic beaucoup moins sévère, 
au point de la survie, et un diagnostic d'affection vasculaire purement 
locale. 

Un autre point, commun à la seméiologie oculaire et cérébrale, ayant 
trait aux troubles vasculaires, est celui qui touche au syndrome des 
amblyopies trattsitob-es, autrement dit aux différentes formes cliniques 
de la migraine ophtalmique ou scotome scintillait. Ces troubles passagers 
de la vision se trouvent sans aucun doute sous la dépendance dune 
contracture spasmodique des vaisseaux. Pour quelques auteurs, il s'agi- 
rait des vaisseaux rétiniens, ce qui expliquerait cei'tains cas de throm- 
bose ou embolie des vaisseaux centi'aux, précédées par des crises 
d'amaurose ou d'amblyopie fugaces. Mais, comme nous croyons l'avoir 
démontré', le mécanisme pathogénique de l'amblyopie transitoire tient, 
tout au moins dans l'énorme majorité des cas, au spasme des artères qui 
irriguent l'écorce visuelle (lobe occipital); spasme qui à son tour 
reconnaît comme cause vraisemblable une excitation partant du sympa- 
thique. Ce syndrome est plus fréquent chez les jeunes, ou les adultes, que 
chez les vieillards; il e.st en i"ap|)ort avec la dyspepsie, le surmenage, 
le nervosisme; je ne crois donc pas que l'on puisse lui attribuer une véri- 
table valeur seméiologique et pronostique au point de vue de l'artériosclé- 
rose, oculaire ou cérébrale. Il faut, tout au moins. s('parer nettement, à 
cet égard, le syndrome ordinaii-e. bien connu, de l'amblyopie transitoire 
proprement dit(\ suivie parfois de migraine ou d'équivalents épilep- 
tiques. et les troubles passagers.de la vision chez des artérioscléreux 
avéï-és. meuacé's d'accidents hémorragiques ou emboliques. 



Nous n'insisterons pas, pour ne pas nous attarder dans un argument 
par trop spécial, sur les tableaux cliniques, ophtalmoscopique et fonc- 

' Antoselli. L'Amblyopie traiisitoirt, Archives de Neurologie, 1892 ot Mono- 
graphie, édit. allemande (trad. par le D'" Nieser), Maihold édit., Ilalle. 1898. 



AN'roNKLM. — A»TKRIOSCLKRt)8K (K TLAIUK 9U 

tionnol, et sur ranatoniic patholo^nciuc de rohstriictioii, totale on par- 
tielle, des vaisseaux rétiniens. Qu'il nous suffise de dire que la véritable 
embolie est très rare, dans rartériosclérose pure et simple, et qu'elle peut 
plutôt se rattach(>r aux lésions cardiaques, notamment de la mitrale. 
Seule, la thrombose, aboutissant de la prolifération endovasculaire. est 
chez les artério-scléreux la cause fréquente d'obsti'uction, aussi bien des 
artères que des veines rétiniennes. Si nous nous occupons toujours des 
artères et veines de hi rétine, et nullement des vaisseaux de la choroïde, 
c'est que ces derniers sont richement anastomosés; qu'il ne s'agit pas 
dans la choroïde d'artères tei-minales, comme dans la rétine, et que par 
conséquent l'importance des accidents de la part des vaisseaux ciliaires 
est beaucoup moins grande qu'en ce qui concerne les vaisseaux rétiniens. 
En tout cas la symptomatologie des embolies ou thromboses dans les 
vaisseaux choroïdiens est. peut-on dire, inconnue. 

Nombre de travaux, au cours de ces dernières années, ont nionti'é que 
les atï'ections primitives, autochtones, des parois vasculaires sont fré- 
quentes dans les vaisseaux rétiniens. Marchand avait déjà démontré, pour 
l'artériosclérose en général, que souvent les premières lésions se produi- 
sent dans les fines artérioles, les grosses étant indemnes au début de la 
maladie. Or, l'œil fournit la preuve de ce fait d'après Harms. Sui* l'artère 
centrale de la l'étine. le processus commence par l'épaississement de la 
couche interne, soit par la prolifération endothéliale. soit par la multi- 
plication des fibres élastiques, soit par la néoformation conjonctivale. Les 
processus de dégénérescence hyaline ou calcaire, ou amyloïde, sont tardifs. 

Quant à Vobstrnctio}/ de l'artère centrale de la rétine, sa pathogénie 
se trouve, le plus souvent, dans Vendaiiérite proliférante, qui peut 
aboutir à l'abolition complète de la lumièi-e du vaisseau, ou pi-ovoquer 
tout au moins la production d'un caillot obstruant. Mais le ralentis- 
sement et l'arrêt de la circulation peuvent aussi être favorisés par des 
anomalies ou des conditions anatomiques spéciales, tels que coudures 
des vaisseaux, étranglements au i)assage dans la lame criblée, mou- 
vements forcés du globe oculaire, contractures des parois vasculaires; ils 
peuvent surtout trouver leur cause occasionnelle définitive dans les 
troubles du mécanisme cardio-vasculaire, fréquents et progressifs chez 
les artérioscléreux. 

Quant aux hémorragies rétiuie)ines, elles peuvent êtres dues soit à la 
fragilité même des vaisseaux, artères et veines de la rétine, modifiés dans 
leur calibre et leur structure par le pi'ocessus sdéreux: soit à la throm- 
l)0se, artérielle ou veineuse; soit encore, mais l»eaucoup plus rarement, à 
l'obstruction des (bnix vaisseaux en même temps. Les vaisseaux i-étiniens 
sont très peu soutenus, dans la membrane même, et ne trouvent de la 
part du corps vitré qu'un soutien également très faible. Leur tuniqu<' 
étant altérée, la moindre hypertension, qu'elle soit locale par action 
vaso-motrice, ou générale par action cardio-vasculaire. suffira donc pour 
produire reffianiiuemcnt ou la rupture. 



IlX) CON(JRES FRAN(,'AIS DE MEDECINE 

Les liéniorragios dans les gaines du nei-f optique (de Wecker) et les 
hoinorragie< niaculaires méritent une mention pai-tieulière. Les premières 
appai-aissent en flammèches ou en vastes plaques, sur la papille même ou à 
parti:* de son hord; elles se produisent parfois dans l'artériosclérose |)récoce 
(A. Terson) ou même sans d'autres signes manifestes de cette affection. 
Quant aux hémorragies niaculaires, elles se manifestent généralement 
par la pert(> subite de la vision directe (scotome central), le champ visuel 
restant bien conservé; et cela même lorsque Pépanchement estsi petit que 
seul un examen ophtalmoscopique minutieux, après dilatation de la pupille 
par l'atropine, pei-met de le reconnaître. Dans la néphrite interstitielle, 
dans la syphilis i)lus ou moins tardive, comme dans bien d'autres affections 
constitutionnelles, ces sortes d'accidents hémori-agiques sont fréquents. 

Si le foyer hémorragique est plus ou moins périphérique (les apoplexies 
veineuses se font de préférence dans la région équatoriale du fond de 
l'œil) et ne trouble pas le corps vitré, il peut ne donner aucun trouble 
fonctionnel s"imposant à l'attention du malade. Il serait donc prudent, 
pour tout artérioscléreux, de se soumettre de temps à autre à l'examen 
ophtalmoscopique, cet examen pouvant découvrir des accidents insoup- 
çonnés, ou fournir en tout cas des éléments utiles au diagnostic et au 
pronostic d'un cas déterminé. 

Toujours pour ne pas trop entrer dans le domaine spécial, nous ne fe- 
rons que rappeler sommairement les rapports entre l'artériosclérose et les 
fflnucome. Ces rapports ont été signalés depuis 1884 d'une façon nette par 
Meurer. et. ultérieurement, nombre de travaux ont insisté sur les lésions 
vasculaires, locales et générales, si fréquentes chez les glaucomateux, 
particulièrement dans les formes hémorragiques du glaucome, comme 
dans les cas dhémorragies oculaires profuses, dites expulsives (A. Terson). 
à la suite d'interventions (extraction de cataracte etc.). 

D'autre |)art, assez fréquente paraît l'insuffisance rénale, sinon la 
néphrite interstitielle, chez les glaucomateux artérioscléreux. Les conclu- 
sions d'A. Terson sont que le glaucome chronique et subaigu est lié à 
l'artériosclérose, elle-même liée à l'hypertension artérielle. Cette der- 
nière est fréquente dans le glaucome chi-onique et subaigu, à peu près 
constante dans le glaucome hémorragique. Qnant au glaucome aigu, il 
survient chez des artérioscléreux. mais .souvent aussi chez des sujets qui 
ne le sont pas, ou pas encore. 

Nous ne savons pas encore exactement de quelle façon l'hypertension 
sanguine permanente, ou bien ses variations brusques (Bajardi) peuvent 
déteiininer l'hypertonie oculaire. Il est permis d'athrmer que l'artério- 
scléros(> peut amener l'œil vers les troubles glaucomateux. soit |)ar l'alté- 
rationdesveinesciliaires, cause d'obstacle à l'écoulementdcs liquidesintra- 
oculaires,soiten provoquant des modifications de ces liquides mêmes, ou des 
modifications de tension artérielle, soit en produisant un œdème du corps 
vitré. 



ARL()IN(4. — TROUBLES OARDIACRIKS TVlMIKilKS 101 

Pour toniiiniM-, il nous faut signahM- la foruio de ivtiuitc dite ciirinée, 
comme une lésion du fond do l'cL'il attrilméc par noiid.i-tMrautcurs à l'ar- 
tériosclérose oculaire. C'est une affection raie, il est vrai, niênio chez les 
adultes et les vieillards, et rarissime chez les jcnmes. Elle est hien connue 
par les oplitalmoscopistes et facil<^ à reconnaître par Taspect des foyers 
blancs, disposés ordinairement en cercle tout autour de la région macu- 
laire et faisant léj-èrement sailliei déplacement pai'allacti(iu(>),sur le plan 
<le la rétine. Four queUpies auteurs, ces foyers sont toujoui-s la suite 
d'hémorragies et l'examen anatomique d'un cas montra h Amman n des 
accumulations d'éléments adipeux aux endroits où se trouvaient des hé- 
morragies dans la couche granuleuse intermédiaire de la rétine. Fuchs 
a insisté sur la nature exsudative (exsudât allmmineux) des foyers, (iold- 
zieher a appelé l'attention sur les rapports de Tatlection avec l'artéi-iosclé- 
rose. Wecker et Masselon ont insisté sur la dégénérescence adipeuse se- 
condaire à raltération des vaisseaux rétiniens. 

Le dernier de ces auteurs écrit : « Sous lintluence des lésions vasculai- 
res chroniques (artéi'iosclérose, surtout constatable sur les radiales et les 
carotides) le trouble nutritif de la rétine est définitif. La nutrition est al- 
térée au point, que toute hémon-agie rétinienne provoquée par l'altération 
vasculaire, laisse presque fatalement après elle un foyer graisseux qui per- 
siste indéfiniment, de manière que la rétine tend à s'infiltrer progressive- 
ment de plaques graisseuses indélébiles... La physionomie de ces lésions per- 
sistantes de la rétine est tellement spéciale que, même en l'absence de 
toute hémorragie révélatrice au moment de l'examen ophtalmoscopique. 
on peut hardiment conclure, d'après l'aspect des taches, qu'il s'agit d'an- 
ciennes apoplexies ». La disposition circinée n'est d'ailleurs pas cons- 
tante : ce sont les caractères propres des taches, blanches, chatoyantes, à 
contour mamelonné, parfois formant des grappes, à grains plus ou moins 
nombreux, i-ares ou confluents, qui suffisent au diagnostic. Il n'y a 
presque jamais de rétinite à proprement parlei-, l'aflection consistant 
essentiellement en un i)rocessus dégénératif, à point de départ vasculaire. 



RECHERCHES EXPÉRIMENTALES SUR LES 

TROUBLES CARDIAQUES 

AU COURS DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE 

Par FERNAND ARLOING 
Chef de laboratoire de clinique médicale à l'Université do Lyon. 

Les manifestations cardiaques au cours de la dothienentérie bien étu- 
diées au point de vue clinique sont encore discutées quant à leur méca- 
nisme pathogénique. 



102 0()X(iRKS FKANVAIS DE MKDECINK 

On t<Mifl iuijonnriini h imputer ces troubles à l'aetion dii'ecto du ba- 
l'ille ou (lu i)oison typliiquc sur le muscle eardiaque lui-même (Chante- 
luesse et Widal, Weill et Harjon). sur les nerfs intrinsèques du cœui- 
(Bernli(>ini et WillaumeV sur son iniKM-vation centrale ou péi-iphérique 
(l)ulbe. grand sympathique, pueumoj^astriciue). ou (Mitinsur l'ensemble du 
système iieuromyocai-dique (Hucliard). 

Si CCS notions send)lent acquis(>s, il règne toujours la plus grande in- 
certitude en ce (pii concerne les causes qui tout pai'fois plus fréquents 
les troubles circulatoires chez les typhiquesau point de légitimer la dis- 
tinction d'épidémies de fièvre typhoïde à forme cardiaque. 

On a tour à tour invoqué pour les expliquer une virulence particulièn? 
liu bacille lui faisant engendrer un poison doué d'une action plus spé- 
cialiMuent cardiaque, analogue à ceux dont M. Roger a montré l'exis- 
tence, ou un état spécial des sujets infectés, ou enfin ces causes extérieu- 
res mal définies (pii se dissimulent derrière le terme vague de génie 
('pitiémiciue. 

En face de ces obscurités, mon maître M. le professeur Teissier s'est 
demandé s'il ne faudrait |)as faire remonter à des infections associées an 
typhns (infections staphylococcique, streptococcique, etc.) la raison d'être 
de certaines formes cardiaques de la dothien enter ie. Un de ses élèves, 
M. Maupin a examiné cette question dans sa thèse inaugurale (Lyon 
1907). La partie expérimentale de ce travail m'est personnelle; je la ré- 
sume brièvement ici. 

Dans mes recherches, j'ai étudié chez le chien à l'aide de la méthode 
graphique les ejfets aigus inimédiais produits par un mélange des toxines 
du hacille d^Eherih et du. sfaphf/locoque pyogene doré. 

Au préalable, j'ai recherché séparément l'action de ces deux toxines 
introduites par la voie veineuse, par doses de 2 à 9", sans jamais dépas- 
ser ()"%5 par kilogramme de poids vif de Tanimal. 

Avant d'indiquer mes résultats, je rappellerai qu'à des assises 
aiitérieures de ce congrès (Paris 1900) MM. Chantemesse et Lamy 
ont montré sur le cœur isolé de la grenouille que la toxine typhique 
amène la mort avec inexcitabilité absolue, en un temps variable 
selon la dose mise en contact avec le myocarde au moyen de la 
circulation artificielle, et que ce poison peut provoquer l'arrêt du cœur 
en diastole. 

Voici l'exposé de mes recherches : 

r Action isolée de la toxine typhique. L'examen des tracés permet de 
distinguer une phase de début, une phase moyenne et une phase tei-mi- 
nale dans les effets de la toxine typhique chez le chien. 

Au début, le cœur d'abord faible et rapide ralentit son rythme. Dans 
une expérience il s'est produit un arrêt du. cœur en diastole d'une durée 
de 15 secondes. La pression s'abaisse brusquement du tiers environ de 
son chiffre primitif (230 mniHg-lGO mniHg). 

A la phase moyenne de l'intoxication, l'organisme s(^ montre moins 



AULOiN(^. THorm.Ks cAuniAijrr.s TVPiiKa'Ks 103 

s(Misiblo au poison. Le conir ivprcnd en |);irtic son i-vtliiiif primitif : ses 
pulsations, assez irfi:ulières, sont énergiques, très dicrotes. 

La pliase terminale comporto un profond affaiblissement et une grande 
arythmie du eœur avee une pression encore assez élevée (200 niniHg). 

La respiration est un peu troublée. Les réactions nerveuses, violentes 
et doulouri^uses à la suite des premières doses de poison, se perdent 
dans un assoupissement et un demi coma terminaux. 

Ces phénomènes peuvent se résumer: troubles du rytlime cardiaque 
(accélération fugace, tendance aux intermittences, ralentissement dura- 
ble, possibilité d'un arrêt temporaire en diastole); modilications de la 
pulsation irrégulière, dicrote; baisse de la pression dans des proportions 
assez fortes, mais moins mariiuées qu'avec les produits .soUibles du sta- 
phylocoque. 

En résumé, la toxine tt/phùinc parait avoir une ticiioïi plus Cdrdicujue 
que vasculaire. 

2" Action isolée de la toxine stcqthylococciqiie. Ses effets cardia(|U(^s 
semblent en quelque sorte diamétralement opposés à ceux du poison ty- 
phique. 

Le cœur est, pendant toute la durée de rempoisonnement. très excité 
et très accéléré; ses pulsations sont amples. Plus remarquables encore 
sont les troubles de la pression. Ils impriment à ces graphiques un ca- 
ractère particulier. La chute du manomètre débute plus tardivement 
qu'avec la toxine Eberth, mais l'abaissement de la pression est plus 
profond (180 nnnHg-HO mmHg), plus soutenu. Il réapparaît spontané- 
ment à plusieurs reprises et pendant plusieurs minutes. Corrélativement 
se produisent des congestions viscérales et de la diarrhée sanglante. 

Les centres respiratoires trahissent leur trouble par une accéléi-ation 
(les mouvements (16-18 respirations par minute) tandis qu'à une violente 
excitation générale succède une di'pression j)rofoiidi> aboutissant à la 
mort. 

Donc, la staphylotoxine amène une intoxication aiguë caractéi'isée par 
une accélération assez constante des battements cardiaiiues et surtout 
par une chute typique considérable de la pression sanguine, survenant 
même après des doses faibles de poison. A rencontre de la toxine typhi- 
que, la toxine staphi/lococcique possède donc une actiotf idiis vasculaire 
que cardiaque. 

Au cours de ces deux séries d'empoisonnements aigus, l'action inhïbi- 
trice du piienmofjaMrique s'est montrée normale. Elle m'a paru augmen- 
tée et capable de produire l'arrêt définitif du cœur, avec un courant 
faible, chez un lapin ayant subi nn(> imprégnation préalable chronique 
par la toxine typhique. 

3" Action des toxines éherthienne et staphylococciqne associées. 

A. Injections alternatives. Dans ces conditions chaque toxine provo- 
que, au début, les accidents qui lui sont propres. Mais avec la progression 
de l'intoxication, l'action paralysante du poison typhique sur le cœur 



104 eONOKKS KKANrAIS DE MKDKX'INE 

est conijjenst'c par raction accéh'M-atrico do la stapliylotoxinc. Far contre, 
la pression ne s'abaisse pas autant (iircllc ne le tait ordinairement avec 
la toxine stapliylococcique seule. 

B. Injection d'un niéhinfie à parties égales des deux toxines. L'intoxi- 
cation ivvèt inmiédiatenient une allure sévère. Le cœur subit de profon- 
des nioditications dans sa contractilité. mais le i-alentissement qu'exerce 
sur lui le poison typhique est masqué en partie par l'accélération des 
battements diu' à la diminution du travail nu'canique qu'entraînent la 
baisse de pression et la vasodilatation provoquée par la staphylotoxine. 
La respiration est pr^u moditiée et à l'excitation générale du début fait 
suite UD état comateux. 

Ce résultat est assez inattendu. ¥a\ (>ffet. les troubles des gi-andes fonc- 
tions produits par le mélange des deux toxines sont moins intenses que 
ceux résultant de Taction isolée de chacune d'elles. 

Dans leur ensemble, les troubles créés par le mélange des deux poisons 
sont 2^liis vascuhnres que cardiaques. L'action de la staphylotoxine sem- 
ble donc prédominer sur celle de la typhotoxiue. 

Suivant la sévérité de ces diverses intoxications, la mort est survenue 
en un laps de temps variant de quelques heures à quatre à cinq jours. 
Les constatations macroscopiques faites sur le myocarde n'ont permis 
aucune remarque digne d'être spécialement retenue. 

Tels sont les faits expérimentaux que j"ai observés. 

On voit donc que l'introduction rapide de la toxine typhique dans le 
sang a entraîné des troubles cardiaques immédiats. Le poison du bacille 
d'Eberth est donc capable d'éveiller des troubles fonctionnels circula- 
toires. La soudaineté de leur apparition incline l'esprit à leur attribuei' 
une origine nerveuse plutôt que musculaire. Mais cette conclusion ne 
saurait être absolue et s'appliquer à tous les cas si l'on l'éfléchit combien 
est difïéi-ente de l'infection typhi(|ue naturelle l'intoxication artificielle 
ici réalisée. 

Il est intéressant surtout de constater la suppression partielle, ou tout 
au moins l'atténuation des effets (W la typhotoxiue lorsqu'elle est asso- 
ciée aux produits solubles du staphylocoque. Cette dernière toxine sem- 
ble compenser l'action de la première dans des proportions remarqua- 
bles, et si le mot ne pai-aissait ici particulièrement audacieux, on serait 
tenté de dire qu'elle se comporte comme son conti-epoison. 

Je ne saurais discuter à cette place cette constatation (jui donne une 
appai-ence de vérité à l'idée que toutes les infections associées no sont 
pas également susceptibles de renforcer faction nocive dos poisons du 
bacille d'Eberth. La pathologie expérimentale fournit d'ailleurs d'autres 
exemples contirmatifs analogues. Toutefois, en ce qui concerne le cas 
particulier fl'une infection associée éberthienne et staphylococcique , il 
ressort que les troubles cardiaques ne sont pas spécialement intenses 
lors d'une telle association, au contraire. 

Je terminei-ai en disant que ce fait en a[)parenco paradoxal s'accoi'de 



d'eSPINK KT MALLKT. — MALFORMATION DT ((KIK lO'i 

avec tvi-taincs observations clini([iies. Potain avait i'('iiiar(|ué (|iie la fièvre 
typhoïde postjirippale évolue assez rapidement sans revêtir un caractère 
de réelle gravité et sans aggravation de pronostic. A la Société médicale 
des Hôpitaux de Paris, ces idées furent discutées à leur apparition par 
Siredey (fui aboutissait à des conclusions absolument opposées. 

Ceci monti-e la complexité et la multiplicité des facteurs du problème 
clinique en (piestion. 11 serait imprudent de trancher en faveur de Tune 
ou de lautre opinion en se basant sur les faits que j'apporte, car outre 
la ditiérence entre les infections grippale et staphylococciciue surajou- 
tées, cette intoxication aiguë typho-staphylococcique expérimentale ne 
ressemble que de très loin à Tinfection naturelle typhoïdique évoluant 
par la suite sur un terrain antérieurement infecté par le virus grippal 
et imprégné ainsi i)rofon(lément i)ar les toxines de ce vii-us. 



UN CAS 

DE MALFORMATION CONGÉNITALE DU CŒUR 

AVEC CYANOSE PAROXYSTIQUE. 

AUTOPSIE 

Par le l'mr. D'ESPINE et le D' H. MALLET 

En 1904, Variot a attiré l'attention de la Société de Pédiatrie* sur uni' 
variété de cyanose congénitale caractérisée pai- ce fait qu'elle n'apparaît 
([ue sous forme de paroxysmes plus ou moins espacés, dans l'intervalle des- 
quels la coloration des téguments redevient normale ou à peu près. Cette 
cyanose, pour laquelle Variot et Sébilleau ont proposé le nom de cyanose 
congénitale paroxystique, est due, comme ces auteurs l'ont démontré par 
trois cas, dont deux avec autopsie, à des malformations cardiaques con- 
nues et définies qui sont : l'hypertrophie du ventricule droit, Tabouche- 
ment de laorte dans le ventricule droit, un rétrécissement musculaire de 
rinfundibulum de l'artère pulmonaire et une communication interven- 
triculaire. 

Nous avons eu l'occasion d'observer et de suivre pendant quelque 
temps un cassendilable, présentant de la cyanose par paroxysmes et dont 
les malformations cardiaques, trouvées à l'autopsie, se rap|)roclient beau- 
coup de celles décrites par ces auteurs, mais en diffèrent par quelques 

' Séance du 2o février 1904. 



lOl) ('(»N(4RKR FRANÇAIS DE MKPKCINK 

détails sur Icsciucls nous insistorons après avoir doiiiié l'iiistoiro clinique 
et le compte rendu d(> rautopsi(> de notre malade. 

Observation clinique. 

S. L.. olKserviilion n" 418. 1!U)8. du service de eliiiiiiLie du l'i-ufesseui- Hard 
à l'Hôpital Cantonal de Genève. 

S. \j. entre à l'Hôpital Cantonal le 30 janvier 1908. 

S. L. est une enfant née le 20 juin 1007. On no possède que de li-ès vagues 
renseignements ananinesiiques sur son compte, car ses [tarents l'ont atjandonnée 
dans une pension i'i l'âge de cinq mois. Depuis ce moment elle a été nourrie au 
lait stérilisé, suivie et pesée régulièrement à l'Association maternelle du lait 
stérilisé par Mlle la doctoresse Champendal. A cinq mois elle pesait 5 kg. 400 
et semblait se développer lentement, mais régulièrement. 

Le 13 janvier 1908, pour 1;: première fois Mlle Champendal constate que 
l'enfant présente une cyanose très considérable, surtout marquée à la face et 
au.\ mains. Elle note en outre de gros raies disséminés dans les deux poumons. 
La cyanose persistant. (HIe l'envoie à riiôpifal où l'enfant entre le 30 janvier 
1908. 

A son entrée, on con.state une cyanose moy(Mine ; la l'ace est pâle, tandis qu(^ 
le pourtour des lèvres, les mains et surtout les pieds présentent une coloration 
violette très marquée. Cette même coloration se retrouve sur la langue et sur 
la conjonctive palpébrale. La respiration est tranquille et l'enfant dort paisible- 
ment. Klle est petite, mais bien conformée et ne présente pas d'anomalies de 
conformation extérieure. Elle a des doigts hippocratiques très nets, plus marqués 
au.\ mains qu'aux pieds. Klle pèse à son entrée ri kg. 430. 

X l'inspection de la région précordiale, on constate au niveau de la S'' et 4""-' 
côte à gauche une voussure moyenne, mais bien nette. On sent à la palpation 
im j)etit choc musculaire dans le 4" espace intercostal gauche sous le mamelon: 
on ne sent pas de frémissement, ni de vibration. La matité cardiaque est agran- 
die latéralement et dépasse de 2/3 de centimètre environ le bord du sternum à 
droite et de 1 centimètre à gauche la ligne mamillaire. La limite supérieure 
remonte jusqu'à la 3" côte et la limite inférieure descend jusqu'à la 6" côte. La 
matité cardiaque présente ainsi une largeur de 7.3 centimètres et une hauteur 
de o centimètres. 

.\ l'auscultation, les bruits sont réguliers, sufïisamment forts et bien frappés; 
144 pulsations à la minute. Le premier bruit est fortement frappé, le deuxième 
n'est pas renforcé. Le premier bruit est accompagné d'un petit souffle doux, 
inconstant, très variable, même pendant une seule auscultation et qui ne peut 
être qu'un souille exlracardiaque, car il ne se propage |)as et varie avec les 
positions de l'enfant. Dans le dos on n'entend que les deux bruits du co'ur bien 
fra|)pés et pas de souffle au niveau des vertèbres dorsales. On constate un 
• edème léger aux pieds. 

L'examen du sang, pratiqué le surlendemain ih; l'entrée, rcnlanl étant encore 
cyanosée, a donné les résultats suivants: 

Hémoglobine, 120 p. 100. 

Clobules rouges, 6 417 000. 

Clobules blancs, 12 400. 



DESPINK K'r MALLET. — MALFORMATION OU CŒUR 107 

Au repos l'eiifaiU rcspirt' tniiiquilleinent, mais nu moiiidn' ('(Torl ou mouve- 
ment la res[)ii'atioii s'aecôlt're et devient de la dyspnée. Aux poumons on ne 
constate que quelques ronehus et sibilances disséminés dans les deux poumons. 
I/appétit est faible, mais réfïuiier. Ni diarrhée, ni constipation. Pas de vomisse- 
ment. I{ien de pa:"ti('ulier à l'estomac. F.e foie est nettement hypertrophié. Son 
Itord inférieur dépasse de 4 centimètres le rebord costal h droite et de o '/g cen- 
limèlres à l'appendice xiphoïde. 

La rate n'est pas agrandie. 

Pas d'albumine, pas de sucre. 

Hien de particulier à noter pour le système nerveux, l/enfant est un peu 
nerveuse, elle sursaute au moindre bruit, elle n'a jamais eu de convulsions. 

Petit à petit, au bout de quelques jours, la cyanose diminue et disparait pres- 
((ue complètement. L'enfant est plutôt pâle avec un très légère teinte bleuAtre 
autour des lèvres, (|ui s'accentue quand elle crie ou fait des efforts. 

Pendant toute la durée de son séjour, la malade présente une teni|)éralure 
rectale subfébrile, oscillant entre 37°, 2 et 38°, atteignant rarement 39°. 

Du 2 au o mars, on constate un peu d'iedème des p:iu|)ièrrs et de la joue du 
côté droit. 

Le 13 mars, à la suite d'une émotion (l'enfant voit sa grand'mère et semble 
en avoir peur), elle pousse des cris très violents et devient si cyanosée qu'elle 
Itarait noire. A ce moment le cœur battait très rapidement, il y avait une très 
forte dyspnée, avec mouvements respiratoires très profonds, mais pas très 
rapides. La crise de cyanose dure environ deux heures, puis l'enfant se calme et 
reprend sa respiration tranquille et son teint habituel. 

Le 2o mars, on note que depuis deux jours l'enfant présente un tnlèuif des 
paupières supérieures et de la face. En outre on constate qu'il s'est développé 
un réseau veineux sur le front et au niveau de la grande fontanelle qui n'est 
|)as encore fermée. La cyanose est plus développée que d'habitude. Il n'y a 
pas d'œdème aux membres inférieurs, ni aux grandes lèvres. 

Pour la première fois le prof. d'Espine constate un soulïle permanent sys- 
tolique très net ayant son maximum à la base du co?ur à gauche. Dans le dos 
on entend les deux bruits du cœur sans soufTie au niveau de la fi'' vertèbre 
dorsale. 

iO avril. L'œ'dème, qui avait complètement disparu, réapparaît |)liis intense, 
surtout aux paupières et à la joiu^ droite sur laquelbî rent'ant est coiuiiée. C'est 
un œdème blanc, transfjarent. 

Depuis quelques jours, la petite est difficile, elle crie beaucoup. Chaque fois 
([u'elle pleure, elle devient violette, surtout aux lèvres et aux membres infé- 
rieurs : les mains sont presque noires, i^endant les crises il n'y a point de con- 
vulsions. Ni albumine, ni sucre dans les urines. 

18 avril. L'œdème de la face a considérablement diminué. L'enfant est calme, 
elle crie et pleure moins souvent, moins de crises de cyanose. L'appétit est bon 
pas de vomissements, ni de diarrhée. 

24 avril. Le prof. D'Espine jirésente la petite malade à son cours di^ Clinique 
infantile et pose le diagnostic de cyanose congénitale paroxystique avec aorte 
ù cheval sur les deux ventricules. L'absence de soiuïle h la base du C(eur doit 
faire exclure un rétrécissement pulmonaire, mais on peut en admettre néan- 



108 C0NGRK8 FRANÇAIS DK MÉDECINE 

moins rcxistoncc. soit h caiise ûo l'au^niKuitiilioii à droite de la iiiatité cardiaque 
soil |)ar('(' (ju'il existe! priîsqiie toujours concurrtMunu'nt avec les autres nialtbruia- 
tioiis i|ui ac('(uu|)ai;iicnt la cyanose: il poui'rail i<M s'agir d'un de ces cas, décrits 
par Variol el (iaui|>erl, où le rétrécisscuient |)orle sur le conus arteriosus et 
l'artère pulmonaire d'une manière n\ii forme et ne donne lieu h aucun soutïle '. 

:2U mai. l/enlant est plus mal depuis queUjiies jours, elle est très oppressée, 
crie très souvent et a de fréquentes crises de cyanose. F^e cœur est très rapide 
et le bruit de souffle est presque permanent, on ne trouve rien de particulier 
aux poumons. On l'ait jirendre à la malade deux goulles de Dig^alène par jour. 

"IW mai. [/enfant, est un i)eu plus calme, les crises de cyanose sont moins 
fréquentes, le co'ur est moins rapide. On entend dans les poumons, surtout à 
droite, quelques râles lins. 

."{ juin. L'enfanl. (|ui depuis (pielqu<'s jours était devenue très agitée et avait 
de très nombreuses crises de cyanose, un'urt dans une crise plus intense que 
les précédentes, sans avoir présenté de symptômes particuliers, à l'âge de onze 
mois et demi. 

Autopsie — Auto|»sie de l'enfant pratiquée le 3 juin 1908 par le professeur 
Askanazy. lOnfant du sexe féminin, l'eau de la figure bleuAIre. peau des extré- 
mités livide. Pas d'œdème. Les l)outs des doigts sont gonflés, bippocratiques : 
ongles incurvés. 

Crâne. Grande fontanelle persistante : elle a une longueur de 4 centimètres 
sur 4 cenlimètres de largeur. 

Le sinus longitudinal contient du sang liquide. Le crâne est un peu flexible, 
relativement mince. Beaucoup de sang dans les sinus de la base. 

Méninges byperémiées. 

Cerrritu. Poids 657 grammes. Plexus choroidiens très by])erémiés. Ventri- 
cule latéral un [)eii dilaté. Substance cérébrale byfjerémiée, de consistance nor- 
male. 

Sllus jiiUv'rnJ. Tissus adipeux peu développé, musculature pâle. Abdomen 
gonflé, iiividités cadavériques sur le dos, pas de décubilus. 

S//M.S abihiinivol. Anses intestinales un peu ballonnées. Un petit vaisseau 
dans le ligament rond du foie laisse sourdre une goutte de saug. Pas de liquide 
dans l'abdomen. Le foie dépasse les fausses côtes d'un travers de doigt. Gan- 
glions mésenléri{jues tuméfiés jusqu'au voiume d'un haricot. 

Didpliragwi'. Remonte au o'' esjjace à droite, à la H'' côte à gauche. 

Sternum. Légèrement bombé en avant dans sa partie inférieure. 

Sittis thoracique. Les poumons se rétractent très bien. Presque tout l'espace 
situé entre les cartilages costaux est occupé par le conir dilaté. Peu de liquide 
dans ie |)éricarde. 

(Wnr. Le cœur est fortement augmenté de volume, surtout le co'ur droit qui 
forme uniquement la pointe du cieur. Le sillon longitudinal antérieur est déplacé 



' Variot et Gaïuport, Soc. méd. des- hôpitaux, Séance du 7 mars 1908. Les autres 
travaux à signaler sur la cyanose congénitale sans signes d'auscultation sont : B. Fren- 
kel, Bull, de la Soc. Anat., 1896. — Variot et Dévé, Soc. méd. des hôpitaux, 1899. 

— Armand-Delille, Bull, de la Soc. anat., 1900. — J. IVrson, thèse de Paris, 1902. 

— Lemerle, thèse de Toulouse, 1903. 



d'E8PINK et MALLET. — MALFORMATION DU CŒUR 109 

à gauche. Le péricarde est transparent, les artères coronaires sont tortueuses. 
Les veines caves et pulmonaires ne présentent rien de particulier. 

La musculature du cœur droit est plus ferme que celle du cœur gauche. La 
musculature de l'oreillette droite est hypertrophiée, sa cavité est dilatée. 

Mcsuri'a (lu cœur. Largeur : 7 '/^ centimètres. Epaisseur : 3 '/j centimètres. 
Hauteur : (î '/g centimètres de l'artère pulmonaire à la pointe. Les deux ven- 
tricules sont hypertrophiés. Epaisseur des parois du ventricule droit, 7 à 8 mil- 
limètres. Epaisseur des parois du ventricule gauche, 6 millimètres. 

L'orifice auriciiloventriculaire droit laisse passer, un doigt. L'oridce auriculo- 
ventriculaire gauche laisse aussi passer un doigt. 

L'orifice aortique laisse lentement entrer l'eau (pje Ion verse dans l'aorte 
ascendante. Elle est beaucoup |)liis large que l'artère pulmonaire qui est en 
position normale. 

Dans la crosse de l'aorte on voit la large ouverture du canal artériel en com- 
munication avec l'artère pulmonaire. 

Le cœur et l'aorte pèsent 9o grammes. 

Ventricule droit. Les piliers charnus sont hypertrophiés et fermes. En regar- 
dant vers le bulbe pulmonaire, on constate quil y a libre accès du ventricule 
droit dans l'aorte, tandis que l'orifice de l'artère pulmonaire est tout à fait obli- 
téré. On établit en même temps qu'on peut pénétrer aussi facilement dans l'aorte 
par le ventricule gauche, de sorte que l'aorte est à cheval sur les deux ventri- 
cules, mais sa communication avec le ventricule droit est beaucoup plus large 
que celle qu'elle a avec le ventricule gauche. Par ce fait, l'aorte se trouve légè- 
rement déplacée à droite de l'artère pulmonaire, mais ce déplacement est moins 
important qu'il n'en a l'air, car il est augmenté par la grande différence de vo- 
lume des deux artères. 

Le septum interventriculaire est très épais, mais n'est pas tout à fait fermé, 
il y a un défaut du septum au-dessous des valvules aortiques. Le trou du septum 
a à peu près le volume d'un petit pois. Les valvules aorti(iues sont assez gran- 
des, les sinus de Valsalva sont un peu dilatés. Toute l'aorte est large, plus 
grande que normalement, présentant une circonférence de quatre centimètres 
environ dans l'aorte ascendante. Les grandes artères provenant de l'aorte sont 
également assez larges. 

Le canal artériel est largement ouvert dans l'aorte par une ouverture en en- 
tonnoir mesurant 6 millimètres sur 3. Il communique largement avec l'artère 
pulmonaire par un conduit laissant facilement pénétrer une grosse sonde. 

Les artères coronaires émergent à leur place normale. 

L'artère pulmonaire est beaucoup plus petite que l'aorte, sa [)aroi est plus 
mince, on la coupe sans toucher à l'orifice pulmonaire. En regardant l'orifice 
du tronc pulmonaire, on peut distinguer à peu près trois valvules sinueuses qui 
se sont soudées en laissant une ligne médiane qui n'est pas perforée. 

Le trou de Botal est encore perméable par une ouverture latérale. 

Les valvules mitrale et tricuspide ne présentent rien de itarticulier. 

Poumon fia uclie. 11 ne présente pas d'adhérences. La plèvre est lisse, l'n peu 
d'emphysème. Un peu plus d'hyperémie dans la lingula. Sur la coupe : tissu 
hyperémiéet (l'dématié, muqueuse bronchique hyperémiée avec mucus. 

Poumou tiroil. La plèvre est lisse. A la base un noyau rouge foncé, dur. 



110 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

gros comiuc iin<* l(>iitillt\ l'n autre foyer analogue dans le lobe moyen. Emphy- 
sème. ()Kdème. 

Bronches un peu larges, miuiueuse hyperémiée, recouverte de mucus. 

Ralr. Aiigun^ntée de volume. Longueur 7 centimètres, largeur 4 '/a centi- 
mètres, épaisseur 'i centimètres. Consistance dure. Follicules nettement dessinés. 

Pnncrétis. Rien de particulier. 

Capsiilrs xuriénales. Ecorce riche en graisse. 

Rein f/(inche. La capsule se détache bien, surface lisse. Consistance ferme. 
Substance eorlirale et |»yramides blanchâtres. 

Rfiii droit. Idem. 

Estomac. Contient du liquide avec llocons de caséine. La muqueuse est hy- 
|)erémiée. recouverte de mucus dans lequel il y a des llocons brunâtres. Sur la 
paroi, pas d'érosions. 

Foie. Dimensions normales. Dessin lobulaire peu prononcé. Tissu rouge, 
brunâtre. La veine porte ne présente rien de particulier. Le canal d'Arantius 
est fermé. 

L'aoïif uhdotnhvde ne présente rien de particulier. 

Lp.s on/anes i/énitauT ne présentent rien de particulier. 

Le corps thyroïde est pâle et assez ferme. 

Intestin. Le contenu est liquide. La muqueuse est hyperémiée. Les plaques 
de Peyer sont tumétiées et hyperémiées. Tuméfaction très forte des follicules 
dans le gros intestin. 

Réflexions et discussion. 

11 faut donc conclure que dans notre cas il .s'agit, au point de vue ana- 
toiniquo. de malformations congénitales multi}3les. Il y a non seulement 
persistance du canal artériel avec une seule artère, mais on constate en 
outre les vestiges d'une artère pulmonaire dont Femboucliure ventricu- 
laire s'est complètement atrésiée, peut-être sous l'intluenee d'une endo- 
cardite fœtale très ancioimc Le trou dans le septum interventriculaire 
était trop petit pour pouvoir jouor un rôle dans la cyanose. 

Il est encore intéressant de noteraupointde vue anatomique la grande 
dilatation des cavités droites et l'iiypertrophie de la musculaire du ven- 
tricule droit (7 à 8 mm.) ainsi que la circonférenc(> de l'aorte (40 mm.) 
qui, comparée à celle de l'artère pulmonaire, est très considérable. 

Notre observation est le 5" cas de cyanose congénitale paroxystique 
publié avec autopsie. Sébilleau' en a donné deux cas dans sa thèse eu 
1904 et Variot^ en a publié un cas dans la Clinique infantile, du l"' avril 
1908. De plus nous avons retrouvé la relation très succinto suivante d'un 
cas tout à fait senddable au nôtri^ publié par M. Burnier'' en ces termes: 

' Sébilloaii. iJe la cyanose congénitale paro.ci/stique, thèse de Paris, 1904. 
* ^■ariot, Clinique infantile, 1908. j). 193. 

' Un cas de inalforniation cardiaque par M. Burnicr, interno à la Maternité, So- 
ciété Anatomique, décembre 1907. 



u'ksPINK KT MAl.l-K'l". — MAM'OKM Al'ION Ul ((Kl U 111 

« J'ai riiomiciii- de pivsontor à la Sociétc' le cœur (ruu enfant de vingt- 
quatre jours, qui avait pr(''S(Mit(' (lès sa naissance une cyanose continue 
et totale avec légères rémissions et qui augmenta au moment de la mort. 
L'examen du C(pur montra l'existence de malformations multiples. Com- 
munication interventriculaire de la naissance de l'aorte au niveau du 
ventricule droit. Terminaison en cul-de-sac d(> Tartère pulmonaii-e (|ui 
n'aboutit pas au cœur. 

«Le cours du sang était donc le suivant : du ventricule gauche le sang 
passe dans le ventricule droit, du ventricule droit dans laoï-te et de 
l'aoï-te dans l'artère pulmonaire par le canal artériel. Aucun souffle, ni 
pulmonaire, ni cardiacjue n'avait jamais été constaté pendant la vie. >; 

II est regrettable que nous n'ayons i)as de renseignements cliniques 
plus détaillés sur ce cas, car il aurait été intéressant de voir s'il se super- 
posait aussi bien au nôtre au point de vue clini(iue qu'au point de vue 
anatomique. 

Notre observation clinique rentre bien dans le cadre que iSébilleau a 
tracé pour la cyanose congénitale paroxystique; elle n'en diffère que par 
le fait que, même en état de calme absolu, notre enfant présentait une 
très légère teinte bleuâtre des lèvres et des extrémités; cependant les 
paroxysmes étaient très évidents et caractérisées par une coloration vio- 
lette foncée de presque tout le corps. 

Le souffle cardiaque que nous avons constaté à plusieurs reprises, mais 
d'une façon très inconstante, soit en période de calme, soit en paroxysme, 
est d'une interprétation un peu difficile. Nous pensons que c'était un souf- 
fle adventice extracardiaque. Peut-être dans les derniers jours était-il dû 
au passage du sang veineux à travers le canal artériel. Il ne peut être en 
tout cas attribué à un rétrécissement pulmonaire, puisque cette artère 
était tout à fait oblitérée et que le sang ne pouvait y pénétrei" depuis le 
ventricule. 

Il est évident que la cyanose provenait du mélange des deux sangs dans 
l'aorte qui était à cheval sur les deux ventricules et qui communiquait 
beaucouj) plus largement avec le ventricule droit qu'avec le ventricule 
gauche. Néanmoins, chez cet enfant la cyanose était d'habitude à peine 
visible et ne devenait intense que pendant les paroxysmes. Comment ex- 
pliquer ce phénomène? 

Variot et Sébilleau ont proposé une explication de l'apparition des 
paroxysmes qui leur avait été suggérée par le Prof. Marey. Dans les cas 
qu'ils ont publiés, en effet, le conus arteriosus paraissait rétréci par la 
saillie d'un anneau musculaire dont la contraction spasmodique aurait 
été la cause des paroxysmes et de la cyanose. Cette explication, qui est 
très contestable, ne s'applique en tous cas pas à notre observation où il y 
avait atrésie complète de l'artère pulmonaire. Nous pen.sons que lexpli- 
<'ation commune à tous ces faits et à ceux déjà nombreux qui existent 
dans la littérature médicale est la suivante : la communication large des 
4leux ventricules avec l'aorte paraît être constante dans tous les cas pu- 



11'2 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDKCINE 

bliés jusqu'à présent, il se fait donc dans tous ces cas un mélRUge d' emblée 
des doux sangs et en proportion notal)Ie; en outre la coexistence d'un ré- 
trécissement ou d"une atrésie pulmonaire a pour résultat une hypertro- 
phie du ventricule droit qui lui donne une prédominance dans ce mélange 
des deux sangs et augmente ainsi la propoi'tion de sang veineux noir. 
Cet état de chose crée une prédisposition à la cyanose, une sorte de cya- 
nose latente j)ar anhématose, qui se traduit chez les malades par la mo- 
dification des phalangettes et par une légère teinte bleuâtre des mu- 
(lueuses sans cyanose proprement dite du visage ou des extrémités. C'est 
le cas en particulier de notre malade chez laquelle l'irrigation pulmo- 
naire nécessaire à l'hématose dépendait uniquement du libre passage du 
sang par le canal artériel. Les choses étant ainsi, il suffit, pour expliquer 
les paroxysmes, d'invoquer les causes multiples et banales qui détermi- 
nent dans d'autres cas pathologiques ou à l'état normal, une dilatation 
du cœur droit, fatigue musculaire, émotions, influences digestives et hé- 
patiques, etc. Ces causes, arrivant dans des conditions de circulation déjà 
fortement troublées par le mélange des deux sangs, n'ont pas de peine à 
rompre un équilibre éminemment instable et à occasionner de la stase 
sanc/Kine. Eu d'autres termes, si le mélange des deux sangs est la cause 
prédisposante, la stase sanguine déterminée brusquement par la dilata- 
tion des cavités droites est la cause déterminante des paroxysmes. Ainsi 
se trouvent expliqués : l'œdème que nous avons constaté à plusieurs re- 
prises chez notre petite malade pendant les crises, soit aux paupières, 
soit aux pieds; l'augmentation énorme de la matité cardiaque à droite; 
la voussure précordiale et enfin la dilatation et l'hypertrophie de l'oreil- 
lette droite constatées à l'autopsie. 

11 en résulte que le meilleur traitement de ces paroxysmes de cyanose, 
comme notre premier essai trop timide le prouve, doit être, à côté des in- 
halations d'oxygène et de la médication symptomatique immédiate, l'ad- 
ministration delà digalèneque l'on peut donner à l'enfant sans crainte 
d'accumulation. 

En résumé nous pensons que, dans presque tous les cas et certainement 
dans le nôtre, la cyanose est favorisée par le mélange des deux sangs 
dans l'aorte, qu'elle existe à un degré minime ou qu'elle soit latente. Les 
paroxysmes sont dus à la dilatation aiguë des cavités droites, donnant 
lieu à d(> la stase sanguine, le canal artériel ne suffisant plus à la com- 
pensation de l'hématose. 



KTIKNNE. — FORME CMMQrE DE 1>'A8Y8T0LIE 113 



FORME DU CARDIOGRAMME DANS LES 
MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DU MUSCLE 

CARDIAQUE 

Par C. TURLAIS (Angers). 



Voir Comptes-rmtlus des séances (h' la Société de Biologie. (Séance du 
i9 février 1908, t. LXIV, p. 364.) 



UNE FORME CLINIQUE DE L'ASYSTOLIE 
SPÉCIALE AU VIEILLARD 

Par G. ETIENNE 

Chargé de la clinique des maladies des vieillards à l'Université de Nancy. 

Chez le vieillard, lasystolie peut se présenter sous une forme clinique 
très difïérente de la forme classique, observée aussi chez lui, utile à si- 
i^naler par ce qu'elle est très souvent méconnue. 

Dans cet état, le pouls reste régulier, assez fortement frappé, mais 
dépressible, battant vers 80 à la minute. Nous avons souvent montié 
des pouls restant réguliers presque jusqu'à latin chez des malades pré- 
sentant le premier des trois types cliniques de la myocardite scléreuse 
décrite par Haushalter '. caractérisé notamment par un pouls régulier, 
égal, mais dépressible, coïncidant avec un C(eur hypertrophié et ne pré- 
sentant pas de bruits surajoutés. 

Les urines, du fait probablement d'un léger degré d'artériosclérose 

' Haushaltkr. Recherches sur le cœur sénile. Thèse de Nancy, 1886. 

CONGRÈS KRANÇAI3 DE MÉD. 1908. 8 



1 14 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

iciialc, sont assez abondantos, ontro 1500 et 1800"'' par 24 heures, ayant 
une densité oscillant autour de 1015; leur coloration est peu foncée, leur 
«lépôt peu abondant. 

La dyspnée est modérée; le malade respir(^ bien un p<ni plus vite que 
d'habitude, mais il peut rester couché dans son lit. 

Vœdème, d'abord localisé aux membres inférieurs, peut se généraliser 
plus ou moins complètement: ou parfois rester très modéré. 

Les congestions viscérales sont peu appréciables cliniquement;on cons- 
tate seulement la présence de quelques râles vers les bases pulmonaires- 
avec une légère submatité. 

11 est parfois difficile de faire accepter le diagnostic d'asystolie en face 
de semblables malades. Et cependant si on laisse les choses aller, le ma- 
lade ne tarde pas à succomber sans que la forme clinique se modifie, mais 
le cœur s'affaiblissant de plus en plus. 

Mais au conti-aire. le traitement de Tasystolie ne tarde pas à régulariser 
le fonctionnement du cœur et à le ramener à son état méiopragique préa- 
lable. C'est ainsi que l'intervention de la digitale produit en deux ou trois 
jours, parfois dès le lendemain, une diurèse abondante, allant vers 1800 
et 2000'"% et la disparition des œdèmes. 

Mais on ne devra pas perdre de vue la prudence avec laquelle doit être 
employée la digitale chez les cardio-scléreux, chez qui la présence de 
petits caillots dans les ventricules et les oreillettes, et de la boue dans les 
auricules, expose au danger très réel des embolies par l'action d'une dose 
un peu massive de digitale. 



COMMENT MEURENT LES PNEUMONIQUES AGES 

Réactions leucocytaires et résistance cardiaque. 

l'HP .MM. GEORGES ETIENNE et MAURICE PERRIN 

Travail cU- la Clinique de l'Hôpital Saint-Julien. 
(Nancy.) 



Au cours de nos recherches hématologiques chez 14 vieillards atteints 
de pneumonie franche ' nous avons été amenés à compai'ei- la manière 

' G. Etienne et M. Pkhrin. Les leucocjtes dans la pneumonie et la bronchopneu- 
nionie des vieillards. Journal de Physiologie et de Pathologie générale. 1909. 



KTIENNK ET PERRIN. — LES PNEUMONIQUE.S AGÉ8 llf) 

dont les organes hématopoiétiquos de ces malades réagissent à l'infection 
par la leucocytose, la i)olynucléose, etc. et celle dont le cœur se détend 
contre le surmenage qui lui est imposé par la pneumopathie. 

Cette comparaison nous a autorisés à classer les malades en deux caté- 
gories principales : 

I. Réactions leucocytaires bonnes ou modérées, Cd'ur suffisant: 
IL Réactions leucocytaires bonnes, modérées ou intenses, cœur insuffi- 
sant. 

Il est l)ien entendu que par l'expression de « cœur suffisant » nous 
entendons un cœur en état de meiopi'ngie du fait de la cardiosclérose 
constante chez tous nos vieillards, mais en état de meiopragie lui per- 
mettant de supporter cependant un effort encore très notable. 

I. Réactions lencocytaires bonnes oh modérées, cœur suffisant. — Chez 
l(>s malades de cette catégoi'ie la leucocytose et la polynucléose s'effec- 
tuent suivant les types réguliers analogues à ceux décrits chez l'adulte 
par M. Loeper ' ; et le malade atteint l'époque de la résolution de sa 
pneumonie sans qu'aucune complication soit survenue. C'est ainsi que 
nous avons vu guérir 7 malades sur les 14 cas de pneumonie étudiés au 
hasard des entrées à l'infirmerie : 6 de ces malades sont âgés de plus de 
73 ans, l'autre doit en être rapprochée quoique officiellement plus jeune 
(sourde-muette de 61 ans, en état de sénilité précoce). Voici le nombre 
maximum des leucocytes observés chez chacun de ces malades, et le chif- 
fre le plus élevé de polynucléaires neutrophiles constaté dans les pour- 
centages. 

Femme de 82 ans : 

Homme de 84 ans : 

Homme de 73 ans : 

Homme de 81 ans : 

Femme de 61 ans (sourde-muette) 

Femme de 76 ans : 

Femme de 79 ans : 

Pendant que chez ces malades les réactions leucocytaires entraient en 
jeu d'une manière suffisante quoique très modérée dans certains cas. 
le cœur s'est bien comporté soit spontanément, soit aidé par une médica- 
tion tonicardiaque préventive. Ils ont atteint sans encombre le terme de 
leur pneumonie. 

' M. Loeper. La leucocytose et l'équilibre leucocytaire dans la pneumonie franche. 
Archives de médecine expérimentale et d'anatomie pathologique, novembre 1899, 
p. 724. 

'' Pour le détail des observations voir notre travail précité. Sur l'état normal des 
leucocytes chez le vieiHard, voir G. Etienne et M. Perrin. Les leucocytes chez le 
vieillard non malade. Réunion biologique de Nancy, 10 juillot 1908. C. B. de la 
Société de Biologie, p. 2.Ô0-252. 



8,400 


89 "/„ 


12,800 


90 7o 


13,200 


74 «/o 


14,600 


76,5 "/o 


16,400 


87 7o 


21,600 


91 7o 


29,600 


92 %-^ 



11(> CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

II. Réactions leucocytaires bonnes, modérées ou. intenses, cœur insuffi- 
sant. — Tous nos décès, au uouibre de 7, se rapportent à cette manière 
d'être des malades, mais tous ne se sont pas comportés de la même façon. 

a) Les uns meurent de syncope ou d'asystolie dès le l""" ou le 2"'^ jour 
de leur maladie (deux malades de 76 et 78 ans) après avoir présenté une 
réaction l(>ucocy taire convenable (respectivement 14,400 leucocytes avec 
91,5 7t> polynucléaires neutrophiles, <'t 18,400 leucocytes avec 85,5 "/o 
polynucléaires). 

b) D'autres n'ont ([ue peu de leucocytes avec une polynucléose nette 
(6,400, 88% fiiez une femme de 81 ans) et meurent en asystolie au mo- 
ment oii la défervescence se dessine; il est à remarquer qu'une for- 
mule hématologique de ce type se retrouve chez des malades qui gué- 
rissent. 

c) D'autres réagissent suivant un type absolument normal, presque 
superposable aux graphiques de M. Loeper; mais leur réaction leucocy- 
taire fléchit légèrement en même temps que parfois se dessine une dé 
fervescence, au moment où le cœur flanche : deux malades de 72 et 93 ans 
sont morts ainsi l'un au 4'"% l'autre au 10""' jour de l'affection. 

d) D'autres enfin réagissent d'une manière intense au point de vue 
hématologique. Une femme de 77 ans nous a montré jusqu'à 35,600 leu- 
cocytes le r^ jour, 55.200 le 2""% 25,400 le 4'"% avant de mourir de col- 
lapsus cardiaque le matin du 5""^ jour. Une l'éaction très accentuée peut 
évoluer aussi suivant un autre type : après avoir réagi d'abord norma- 
lement, les organes myéloïdes donnent un effort ultime contre l'infection, 
au moment oîi le cœur commence à faiblir, comme si la force vitale, se 
sentant vaincue sur un point, reportait toute son action défensive sur 
un autre; c'est ainsi que chez un pneumonique âgé de 79 ans, décédé le 
')"'■ jour, les leucocytes augmentent en 24 heures de 20,400 à 33,200 (le 
matin du décès) et les polynucléaires neutrophiles de 83 7o à 89 7o- 

Chez les malades de la 2™* catégorie, la leucocyiose défensive s'exerce 
donc soit foi'tement, soit faiblement, mais en tous cas d'une manière qui 
eut été suffisante chez les malades de la 1'" catégorie. Et cependant ces 
malades succombent : ils meurent par le cœur à une période quelconque 
de la pneumonie, parfois même au moment de la crise, méritant alors 
qu'on dis<' d'eux qu'ils sont morts guéris de leur infection pneumonique. 



CONCLUSIONS 

L'infection pneumococcique n'est pas plus intense chez le vieillard 
que chez l'adulte. 
Le vieillard i-éagit au point de vue leucocytaire selon le même mode 



VAN H(t«AERT. — I.K TAHAC KT 1,'aLCOOI. 117 

que Tadulte et dans des proportions niialo^ues, mais le cœur du vieillard, 
atteint de eardiosclérose peut fléchir plus facil(>ment et plus tôt que celui 
de Tadulte. Un grand nombre de vieillards après s'être bien défendus 
contre rinfectiou succombent à des accidents cardiaques (7 décès sur 14 
cas non triés). 

Ainsi donc les réactions leucocytaires passent au second plan dans 
l'évaluation du pronostic de la pneumonie sénile. C'est l'état du cœur et 
du système circulatoire en général qui commanda le pronostic; axiome 
clinique dont les faits ci-dessus sont une nouvelle preuve. D'où cette 
conséquence pratique que chez le vieillard plus encore que cht^z l'adulte 
il est nécessaire d'instituer dès le début de la pneumonie la médication 
toni-cardiaque préventive. 



LE TABAC ET L'ALCOOL COMME FACTEURS 
ÉTIOLOGIQUES DE L'ARTÉRIOSCLÉROSE 

Par LOUIS Van BOGAERT (Anvers). 



L'artériosclérose étant une maladie dont l'autonomie est encore à 
ériger en dogme pour beaucoup de praticiens, nous ne serons guère 
surpris d'entendre qu'elle doit reconnaître comme cause une variété 
longue et multiple de facteurs étiologiques. Aussi est-il simplement 
entré dans nos vues d'apporter à cette discussion encore aiguë l'hom- 
mage de notre faible tribut d'observations d'un praticien au sujet de 
deux de ces causes que nous sommes malheureusement si bien placés 
pour étudier et observei*. L'alcoolisme et le tabagisme sont deux endé- 
mies graves de notre métropole commerciale. Nous nous occuperons 
d'abord de l'alcoolisme comme étiologie de l'artériosclérose et nous nous 
contenterons de vous servir le menu court et simple de nos observations 
cliniques, de notre enquête hygiéno-sociale et de notre expéi-imentation 
très maigre il est vrai de laboratoire. Nous parlerons d'abord de l'alcoo- 
lisme pur et simple non taré par une passion complice et pai-asitc qui 
sera la seconde catégorie. Une catégorie première celle de nos ouvi-iers 
de port caractérise cet idéal alcoolique : chacun d'eux en généi-al a 
comme ration de genièvre (alcool étendu, frelaté, dénaturé, etc., etc.) 



1 18 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

journalière de 1 à 8 et iiièinc plus de litres; avec cola ces hommes man- 
gent très peu, fument encore moins, emploient peu de tabac soit dans la 
bouche ou le nez, n'abusent guère de Vénus mais boivent tout le long 
du jour, des mois, des années durant : nous en avons observés des cen- 
taines et des centaines et il ne nous a guère ou tout au moins très excep- 
tionnellement été donné d'observer un cas d'artériosclérose même de 
présclérose. 

Kt encore les très, très rares cas rencontrés dans cette classe d'alcooli- 
ques vi'ais qui pouvaient être rangés dans la catégorie des artériosclé- 
reux étaient dos types bâtards où d'autres facteurs précisément (la 
syphilis, le saturnisme professionnel ou alimentaire, le tabagisme, le 
vénéranisme, le logement humide, l'hérédité, le traumatisme, etc.) 
avaient dû entrer en jeu pour corroborer à l'évolution de cette misère 
morbide que l'alcool seul n'aurait pu donner. Chez tous les alcooliques 
invétérés mais à forme |)ure nous avons constaté on règle générale 
l'évolution de l'artériostéatose et l'absence de l'artériosclérose. Et nous 
concluons avec Lancereaux en nous basant sur l'évolution de l'alcoolisme- 
nature de nos ouvriers, que celui-ci mène le malheureux vers l'artério- 
stéatose avec sa terminaison mitralo et nous ajoutons qu'elle ne mène à elle 
seule, jamais à l'artériosclérose ni donc non plus à son couronnement 
aortique. Si nous arrivons maintenant à la deuxième catégorie d'alcooli- 
ques : l'alcoolique aisé ou riche, cette forme d'abus alcoolique raffinée, 
bâtardée ou secondée par une infinité d'autres acolytes morbides tout 
aussi mauvais si pas plus, tout aussi sûrs si pas plus de leur réussite 
d'acquérir l'artéi'iosclérose grâce à son assistance et non plus gi'âce à 
l'alcool seul. Alors, dis-je, le spectacle change du tout au tout, plus de 
stéatose, plus de mitralo; de la sclérose, de l'aortique on plein. Mais 
aussi quelle scène, l'alcoolisme de tantôt devient lettre morte, son rôle 
pur, sincère, exclusif de tantôt s'efface devant les actcuirs principaux, nou- 
veaux, puissants, autrement actifs et précis dans leur cadre sclérogène : vin 
en quantité énorme, bière par tombereaux dont la masse do liquide agit 
autant que le sophistiqué do ses qualités! nourriture abondante, sur- 
charge carnée, toxialimentation do tout espèce, tabagisme raffiné, surme- 
nage intellectuel, moral et physique, syphilis et vénéranisme, arthri- 
tismo et neurasthénie, enfants naturels de la fièvre des affaires et dos 
crises obligées de spéculations médiatrices dos excès! Voilà un résumé 
de l'histoire de ces alcooliques riches, il est aisé de conclure que le rôle 
de l'alcool en tant qu'alcool est évidemment accessoire et que si nous 
constatons que chez ceux-ci l'artériosclérose est générale et l'artério- 
stéatose rare, cela n'e.st plus à nous étonner. Aussi je suis convaincu 
que si pour la plupart nous avons été un pou divisés ce n'était pas sim- 
plement poui* faire transmettre aux générations médicales les ti'aditions 
de Galion et Hippocrate, mais bien parce que cliniquemont et pratique- 
ment parlant nous avons dans cette étiologio confondu en un type uni- 
que deux genres bien distincts, l'un l'alcoolique pur et simple, l'autre le 



VAN B()<4AEK'r. 1,K TAHAC Kl' i/a1,('()()L U'.f 

faux alcooliquo ou plutôt riilcooli([uo iiiascjué, l'usé de la vie à la vapeur! 
Ici les centaines de cas encore observés de cette dernière catégorie étaient 
tous ou à peu près tous de beaux cas d'artériosdéreux ou tout au moins des 
préscléreux mesurant la grandeur et la niarcli(> de leui- artériosclérose à 
l'aune de leur excès! Dans cette dernière classe je dois dire que tous 
étaient frapi)és et qu'il n'y avait plus chez evix que l'espérance de salut 
dans le degré d'avancement de leur mal ! C'est ce positivisme d'observa- 
tion cliniciue et sociale du rôle absolument négatif de l'alcool entant que 
facteur alcool dans l'évolution morbide de l'artériosclérose et son rôle 
par contre absolument patent dans l'éclosion de l'artériostéatose qui 
nous poussa vers l'expérimentation « in vivo animalis» du laboratoire. 

Refaisant sur 5 chiens les expériences de Kremiansky et sur 10 lapins 
celles de Albertoni et Pisenti, mais soumettant nos divers animaux à un 
régime, une diététique commune et uniforme (peu de viande, régime 
lacto -végétarien prédominant, logement à l'abri de Thumidité. hygiène 
sévère, isolement et repos) nous n'avons pas été aussi heureux de retrou- 
ver dans nos examens nécroscopiques et histologiques minutieux les 
lésions de l'artériosclérose vraie chez aucun des animaux sacrifiés, mais 
bien et manifestement, sui'tout chez ceux qui furent saci-itiés en dernier 
lieu, des lésions évidentes d'artériostéatose. 

Nous concluons donc que la clinique, l'enquête sociale et le laboratoire 
nous ont permis en nous basant sur des centaines de cas de dire que 
l'alcool en tant qu'alcool n'est pour rien dans les causes étiologiques de 
l'artériosclérose, mais qu'il mène d'une façon presque certaine vers l'ar- 
tériostéatose. 

Nous espérons d'ici peu rendre à la publication les observations cli- 
niques in extenso accompagnées de notre enquête sociale surtout 
ouvrière et de nos expériences de laboratoire avec leurs coupes en séries 
et leurs détails d'autopsies. 

Nous arrivons maintenant au secundo de notre communication, le 
tabagisme : facteur d'artériosclérose. Ici encore nous nous sommes crus 
autorisés à pi'endre pied dans l'étude des effets nocifs ou nuls du tabac, 
car notre population en général use et abuse énormément de ce produit. 
On fume beaucoup et on fume surtout du bon ! et du fort à Anvers ! 
Ensuite l'industrie du tabac est très étendue et très florissante chez 
nous, de cette façon encore il nous a été donné d'étudier l'eftet du tabac, 
non plus comme consommation mais comme profession ou métier. Enfin 
nous n'avons pas mal d'établissements où l'on fume énormément dans 
un espace clos peu aéré et où l'inconvénient du tabac ne frappe pas seu- 
lement le consommateur fumeur, mais ceux qui par devoir ou métier de 
serviteur doivent séjourner continuellement dans cette atmosphère nico- 
tinée! Si ici encore nous joignons à cela quelque maigrelette expéri- 
mentation comparative de laboratoire, nous vous aurons en quelques 
mots exposés le programme de notre seconde partie. 

Nous ferons porter sui-tout notre étude en majeure partie sur le tabac 



120 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

t'umé (>t (|Uol(iii('s rares cas de tal»ac cliiqué ou prisé, cette dernière pas- 
sion semble heureusement se mourir pour le plus grand bonheur de la 
propreté et de la santé. Disons aussi au préalable que dans la fumée du 
tabac nous avons retrouvé environ le '/,„ (un peu plus même) de la nico- 
tine du tabac. Or nous savons tous depuis Claude Bernard surtout que 
la nicotine, cette strychnine du système vasculaire comme le disait si jus- 
tement notre maître Huchard. est un violent poison et un grand hyper- 
tenseur. Ce qui ne veut toutes fois pas dire que je fasse d'hypertension 
ai-tériosclérose! tant s'en faut! 

Nous commencerons notre étude succincte par les observations cliniques 
des fumeurs en général. J'entends par fumeurs ceux qui usent largement 
du cigare, cigarette ou pipes et qui en usent depuis quelques temps déjà. 
Je mets aussi expressément hors de cadre ceux qui ont le tabagisme comme 
facteur parasitai i-e d'un tas d'autres facteurs étiologiques de l'artério- 
sclérose et ne m'occu|)erai que de ceux chez lesquels le tabagisme pur et 
simple doit et peut être jugé. Il va sans dii'e que nous ne parlerons pas 
ici de ces neurasthéniques, diabétiques, syphilitiques patentés, noceurs 
sans répit, buveurs diplômés, arthritiques acquis et héréditaires, intoxi- 
qués alimentaires, surmenés par tous les excès physiquement, moralement 
et intellectuellement, les victimes de la vie politique, commerciale et finan- 
cière qui se sont vus dans la triste obligation d'ajouter un fleuron de plus 
à leur couronne pathologique, leur tabagisme forcé, afin d'être plus siirs 
d'arriver tôt à cette vieillesse prématurée que stigmatise l'artériosclé- 
rose. Ceux-là, répétons-le, nous ne les comptons pas, ils sont scléreux par 
le tabac et par le reste ; mais le placide fumeur brûlant, mastiquant, 
rinçant sa bouche journellement par plusieurs centigrammes de nicotine 
dont une grande partie avalée et ce manège se continuant des mois, des 
années, nous en avons observé un très grand nombre, sui-tout des gens 
de la cam|)agne où ce rare type n'ayant comme passion que le « nicot » 
se rencontre encore assez fréquemment. 

Même en ville, nous avons découvert dans ces dernières années assez 
bien de spécimens de tabagiques vrais et purs, nous les avons scrutés dans 
leurs derniers retranchements pathologiques et nous pouvons assurer que 
tous sans une seule exception cette fois étaient des scléreux ou présclé- 
reux et cela en quelque sort(> avec une proportionnalité mathématique 
entre la gravité des lésions et la quantité et surtout la qualité du tabac 
usé. De plus il nous a été donné d'observer et d'examiner une femme non 
mariée, à la ménopause, exclue de tous les autres facteurs communément 
accusés de germer la sclérose-vasculaire, mais fumant presque toute la 
journée et prisant par dessus le marché rudement. Eh bien cette femme 
quoique âgée seulement d'une trentaine d'années était atteinte de lésions 
fort avancées d'artério-cardio et réno-sclérose avec toute la syniptomatolo- 
gie pénible do cette affection. Il a du reste suffi pour amoindrir dans des 
proportions extraordinaires ces syndi'omes objectifs de « snpp)imer » son 
tabagisme sans autre traitement pour que cette malheureuse au bout de 



VAN IKXiAKKI'. — LK TABAC ET L ALCOOL 121 

quelques mois de suppression tabagique se ci-fit giu'i'ie ! Je dois du reste 
à ce sujet faire dès à présent remarquer la généralité de ce résultat thé- 
i-apeutique chez tous nos intoxiqués j)ar le tabac : La disparition des 
syniptomes pénibles ou tout au moins leur grande diminution avec la 
sappressioi/ de la manie ou passion tabagique. Je ne dis pas duiiututioit on 
réglementation de l'excès, cela no nous a jamais rien donné de définitif. 

De plus nous disons que jamais (et ici n'en déplaise à ceux qui ironi- 
quement nous objecteront que tous ceux qui ne fument pas ne sont pas 
exempts de l'artériosclérose!) nous n'avons rencontré des gens qui, 
s'abstenant complètement de l'usage du tabac et chez lesquels la majeure 
partie des facteurs sclei'ogènes pouvaient être éludés, étaient artériosclé- 
reux. Ces échantillons sont rares et pi-écieux, mais s'il est sûrement ditîicile 
d'échapper aux facteurs presque innombrables de cette mégère patho- 
logiqu(\ il est certain qu'on en rencontre et qu'ils sont à l'abri de î'arté- 
i-iosclérose parce qu'ils ne fument, chiquent ni prisent, fussent-ils alcoo- 
liques! Le fait de constater des cas très nombreux cette fois de gens qui 
n'ont comme facteur reconnu de leur affection sclérogène, que le taba- 
gisme en est une preuve, un contre pied irréfutable. Et je puis dire que, 
contrairement à ce que quelques grands maîtres dans la matière ont 
avancés, que « les accidents tabagiques vasculaires sont fréquents. » Je 
vous ai communiqué en quelques ligues le résultat sommaire de notre 
observation clinique. J'en arrive directement à nos observations sociales 
et d'enquête professionnelle. Je veux parler de nos ouvriers cigariers, 
de nos ouvriers d'industries diverses du tabac et de nos employés de mai- 
sons ou locaux empestés d'atmosphères de nicotine meurtrière. Les cas 
observés sont extrêmement nombreux, je pourrais dire des centaines, eh 
bien, mettant ici encore en marge les cas ou d'autres facteurs étiologi- 
ques peuvent être à raison invoqués et nous en tenant strictement et 
rigoureusement au tabagisme professionnel nous pouvons dire aussi que 
presqu'aucun cas n'échappe à l'artériosclérose. Nous ne tenons compte ici 
que des ouvriers qui depuis au moins une dizaine d'années ont été con- 
sécutivement exposés aux intoxications nicotiniques par leur métier. Et 
ici je crois de notre devoir de vous faire remarquer que la différence 
énorme que l'on constate en général dans la proportion des artériosclé- 
reux hommes sur la femme (telle que Edgren nous disait 79 hommes et 
21 femmes °/o) n'existe pas, on rencontre proportionnellement à leur 
nombre autant de femmes ouvrières ou employées atteintes par le taba- 
gisme professionnel que d'hommes. C'est du reste effrayant ce que la 
dénutrition artérielle pathologique fait des victimes parmi cl's tabagiques 
par ricochets ! 

Enfin un mot de nos expériences de laboratoires qui ne sont pas per- 
sonnelles, mais de vulgaires reproductions de ce qui a été fait dans cet 
ordre d'idées par Amouroux, Baylac, Boveri, Gouget, Adler, Hensel et 
aussi celle de Gebrowsky et Lesieui- avec du tabac dénicotinisé et nous 
sommes arrivés surtout chez nos lapins, moins facilement chez les chiens, 



1'--^ CONGRÈS FRANÇAIS DE MKDEOINK 

à produire cl(\s lésions manifestes, variées de sclérose. Nous n'avons rien 
obtenu à linstar de Lesieur avec le tabac dénicotinisé ni chez nos chiens 
ni chez nos lapins. Nous nous sommes servis de la méthode de Thoms, 
pour la dénicotinisation. 

De cet ensemble nous concluons avec Huchard, Leisinger. Erb, von 
Schrôtter de Vienne, Reum, (1. Kemperer, Ortner, Warburg, Maine et 
tant d'autres anglais et américains surtout que l'action étiologique du 
tabagisme est absolument indéniable. Nous basant sur l'observation cli- 
nique^ de très nombreux cas, sur l'enquête sociale et surtout profession- 
nelle, sur la thérapeutique par suppression de la cause présumée, sur 
l'expérimentation de contrôle du laboratoire, nous concluons disons-nous 
à l'admission du tabagisme en général comme facteur « important » de 
l'artériosclérose, et pour nous, depuis de nombreuses années son rôle 
pathogène est absolument acquis. 



SÉANCE DU VENDREDI 4 SEPTEMBRE 1908 

Présidence de M. le Professeui* D'Espine. 



DISCUSSION SUR LA PATHOGÉNIE DES ÉTATS NEURASTHÉNIQUES 



Les rapports de MM. Dubois (Berne) et J. Lrpine (Lyou) sont contenus 

dans le tome I^"". 



M. Beunheim (Nancy). — La neurasthénie a une évolution déterminée qui 
résiste à la psychothérapie et aux autres traitements. p]lle est tantôt continue 
avec exacerbations et rémissions, tantôt périodique durant plusieurs mois sou- 
vent, plus rarement quelques jours seulement et revenant à échéances plus ou 
moins éloignées. 

Quand les symptômes psychiques dominent, la maladie s'identifie avec la 
mélancolie simple lucide ou hypocondrie morale : tor|)eur, concentration triste, 
impuissance psychique, aboulie, désespérance, etc. A cet état psychique s'asso- 
cient presque toujours des symptômes nerveux et somatiques Quand ils sont 
très peu marqués, la psychose est prédominante; c'est la ji^iididsthénif déprcs 
sive (ou mélancolie simple). 

Quand les symptômes nerveux et somatiques, céphalée, douleurs diverses. 
vertij,res, obnubilation visuelle, fatigue musculaire, fourmillements et engour- 
dissements, troubles digestifs et autres sont plus marqués, les symptômes psy- 
chiques étant cependant prédominants, c'est la iisi/choiifiirasllnhiic. 

Quand au contraire les symptômes nerveux et fonctionnels autres dominent, 
la psychose étant moins accentuée, c'est la neuropsychnstliénie. 

Quand enfin le cerveau psychique ne participe pas à la maladie, les autres 
troubles fonctionnels existant seuls. c"est la nnirastlu-uie jni.re. Une psycho- 
neurasthénie primitive peut d'ailleurs, au bout d'un certain temps, le cerveau 
psychique se dégageant, devenir neurasthénie pure et réciproquement. 

La multiplicité des symptômes, leur résistance aux traitements, leur évolution 



rj4 CONGRÈS KKANVAIS DE MÉDECINE 

(•ycli(|iH\ m"oiit |tiiru drmonlror qu'il s'agit dT'tals toxiques ou autotoxiques, ou 
toxint'eetieux. 

Cette conception est conlinnée \)nr l'étioiogie. La neurasthénie est ordinaire- 
ment greffée sur une diathèse native. Elle peut se développer à un certain 
âge. sans surmenage, sans émotion, par le seul fait de l'hérédité. Je trouve 
autant de neurasthéniques d;ins la population hospitalière, et même chez les 
gens modestes qui ne surmènent pas leur cerveau et n'ont pas une lutte pénible 
à soutenir, que chez les raffinés et les intellectuels, les surmenés. 

Il y a des psychoneuraslhéniqucs d'évolution. La dentition, les poussées de 
croissance, surtout la puberté, la menstruation, la grossesse, l'état puerpéral, 
la ménopause, Tinvolulion sénile peuvent créer des états probablement toxiques 
de psychoneurasthénie. Est-ce une dyscrasie nutritive créant des toxines ou 
y a-t-il suppression de sécrétions internes destinées à neutraliser les toxines 
normales? 

(Certaines maladies toxiques et infectieuses créent un appareil neurasthénique. 
On a décrit une neurasthénie syphilitique, saturnine, alcoolique, etc. Cela est 
discutable. C'est surtout la grippe qui crée une psychoneurasthénie de tous points 
identique à celle qui naît spontanément par la diathèse native; ce qui me fait 
penser que la grippe ne fait que réveiller celle-ci, actionner le ferment latent 
qui crée la neurasthénie, comme elle actionne les autres germes de l'organisme 
et fait de la pneumonie, de la tuberculose et même de l'appendicite. 

Celte conception de la toxicité de la neurasthénie est aussi confirmée par la 
syuiplomatologie. Outre les symptômes nerveux et psychiques, elle donne lieu 
à des symptômes organiques : dyspepsie, hyperchlorhydrie, entérite muco- 
membraneuse, troubles cardiaques. Certains symptômes nerveux accusent nette- 
ment une inlluence toxique des organes. Tel est le phénomène du pied et du 
genou, très fréquent dans la neurasthénie, comme il est fréquent dans la fièvre 
typhoïde, la grippe, la granulie. Et ce symptôme n'est pas déterminé par un 
simple dynamisme fonctionnel, sans lésion: il n'existe pas dans les névroses 
simjiles; il n'existe ni dans l'hystérie, ni dans l'épilepsie, ni dans la chorée; 
il est dil ù une lésion irritative toxique ou organique des faisceaux pyramidaux: 
il se dissipe en général, avec les autres symptômes de la neurasthénie, il aboutit 
rarement à des lésions permanentes. Il y a cependant des cas où ce symptôme 
persiste, où la myélite est plus accentuée et constitue le tableau d'un vrai tabès 
spasmodique (nirable ou qui ne s'arrête qu'en laissant une inlirinité permanente 
iHernheim. Neurasthénie et i)sychonévrose. 0. Doin, 1908j. — Voir aussi la 
thèse de mon élève Stouff (Contribution à l'Etude de la Pathogénie et des 
Evolutions cliniques diverses des myélites. Nancy, 1908). — J'ai vu aussi des 
névrites périphériques, de la di|)lopie passagère, une mydriase unilatérale passa- 
gère survenir et durer un certain temps dans le cours de neurasthénies. 

Enfin cette année j'ai eu l'occasion d'observer chez trois neurasthéniques 
dont deux grippales, un trouble d'équilibration consistant en mouvements de 
rétropulsion et chute en arrière avec céphalagie, vertiges, bourdonnements 
d'oreilles, et même vomissements dans un cas, véritable syndrome cérébelleux 
durant un certain temps et guérissant complètement, dans le cours de la ma- 
ladie. C'est là aussi un phénomène qui n'est pas banal et indique une localisa- 
tion précise sur l'appareil nerveux encéphalique de l'équilibration. 



DISCUSSION SUR LA PATIIOGKNIE DES KTATS NKURASTHKNIQURS l'iÔ 

De cet ensemble fie considérations, je concîliis (jue la nenrasthénie. due à une 
diathèse native actionnée par des causes diverses, émotion, surmenaj^e, trauma- 
tismes, évolutions |)hysioloi;iques de l'organisme, maladies infectieuses, locales 
ou générales, surtout la grippe, est une intoxication qui allectosouvanl l'organe 
psychique, le système nerveux, la moelle, les nerfs viscéraux, sensitifs, senso- 
riels, moteurs; elle peut aussi alîecter les autres fonctions et organes, surtout 
les fondions digestive, cardiaque, utérine, etc. Klle crée des altérations orga- 
niques légères et qui se résolvent avec la maladie toxiinfectieuse; mais d'au- 
tres fois ces altérations aboutissent à des lésions profondes ou persistantes, psy- 
choses, ga-lrite, entérite, métrite, myélite, névrite. La psiiclioiieio'astlit'nie n'e.sl 
pas nut' Diiiladi'' d'imnjiiualion : ce n'est pas une aiifosuf/gestion : c n'est pas une 
psyclionérrose. C'est une dyscrasie constitutionnelle toxique, au même titre que 
la migraine, l'arthritisme, la goutte, l'herpétisme, la dyspepsie, etc. 



M. Paul-Emile F^kvv (Paris). — Dans le rapport dont M. Dubois vient de nous 
donner connaissance, nous avons retrouvé — à quehiues nuances près, — au sujet 
de la participation de l'élément moral, psychique, dans la neurasthénie, les idées 
qu'avait développées jiéjà son ouvrage sur les Psychonévroses, et qui se résu- 
ment dans cette formule : « Le nervosisme est nn mal psijrhiqne: à ce mal 
psychique, il faut un traitement psychique. » 

Je rappelle que dans cet ouvrage, M. Dubois, — et je lui en suis obligé — , 
avait bien voulu reconnaître la parité de sa doctrine, et de sa conception psycho- 
thérapique, avec celles que j'avais moi-même exposées, quelques années au- 
paravant, dans mon Education de la Vulonté, et, depuis lors, dans diverses 
publications. Tout en maintenant toujours à son rang si important le rôle de 
l'élément moral, et de la psychothérapie qui en découle, je me vois cependant 
forcé de faire des réserves sur la conception psychique si exclusive qui nous 
est, aujourd'hui encore, apportée. Ainsi que je l'ai dit déjà au Congrès de l'an- 
née dernière, ainsi que je viens de le dévelop[)er plus complètement en 
un récent ouvrage', la psychothérapie, quelle que soit son importance, doit 
elle-même se subordonner à une thérapeutique plus large, qui ne fera du reste 
que mieux préciser la valeur de la thérapie psychique elle-même et la forme 
qui doit être attribuée à celle-ci. Cette thérapeutique, c'est la thérapeutique édu- 
catrice, véritable thérapeutique causale des névroses. A la formule, critiqua- 
ble, que je vous citais tout à l'heure, doit être substituée celle-ci : « Les névro- 
ses sont le résultat d'un manque ou d'une erreur d'éducation. L'éducation est 
donc la pierre annulaire de leur traitement. » 

M. Dubois, et je ne puis que l'en approuver, s'est tout d'abord très fran- 
chement expliqué sur la nécessité de se former une conception, aussi nette que 
possible, de cette grande question des rapports du physique et du moral, dont 
on juge, le plus haliituellement, et bien à tort, la solution indilTérente à la pra- 
tique médicale. La conception à laquelle s'est arrêté notre confrère, c'est la con- 

^ P. E. LÉvY. Neurasthénie et névroses. Leur guérison définitive en cure libre 
(F. Alcan). 



126 OONGRKS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

oeption innnisic, sur laquelle j'avais moi-même précédemmenl insisté '. mon- 
trant la ooncomilance constante, ridcntification néoessaire. des phénomènes phy- 
siques et moraux. 

Un point cependant m'avait vivement frappé dans son ouvrage. Parti de cette 
doctrine moniste, mettant sur le même plan le physique et le moral, l'auteur en 
arrivait, en pratique, — jiar un illogisme non apert^-u, — à uneconception patho- 
génique et thérapeutique des névroses toute psychique. Celles-ci se trouvaient 
caractérisées uniquement par des stir/mafes, dénommés, assez peu justement, stig- 
mafcs mentaux, suggestibilité. émolivité, impressionnabilité, fatigabilité : ce 
dernier, qui précisément est la marque essentielle de la neurasthénie, sufïisanl 
du reste pour prouver ù lui seul, que l'on ne peut se contenter de cette explica- 
tion toute psychiriue. Au point de vue clinique il n'était plus question que 
d'examen du caractère, de la mentalité, comme si l'examen corporel attentive- 
ment fait, ne pouvait fréquemment apporter des renseignements des plus utiles 
à la thérapeutique. Et cette thérapeutique elle-même, enfin, se trouvait tout 
entière incarnée dans la seule thérapeutique morale, thérapeutique des états 
d'âme, de la mentalité, (^'est cette doctrine qui nous est de nouveau indiquée 
dans le présent rapport. Et il y a là, encore une fois, entre les prémisses et la 
conclusion pratique, entre la théorie générale une, moniste, et la conception 
des névroses, purement psychique, qui prétend s'y rattacher, une contradiction 
manifeste et qui montre que la conception, ainsi exposée, ne saurait encore être 
considérée comme parfaitement exacte et acceptable. 

Il me parait, en réalité, tout à fait regrettable et néfaste, surtout au point de 
vue pratiijue, de voidoir continuer à faire entrechoquer, malgré la conception 
moniste. à laquelle on déclare d'abord se rallier, ces appellations de corps et 
d'esprit, de physique et de moral, ou de paraître croire qu'on aura réussi à 
cataloguer une maladie simplement parce qu'on l'aura placée dans une de ces 
deux cati'gories : ou physi(iue, ou morale. Pour résumer clairement notre pensée, 
nous dirons : il n'y a pas. il ne doit plus être question, de maladies, toutes mo- 
rales, ou toutes physiques. Il y a partout et toujours des maladies unes, où doivent 
être étudiés et traités avec le même soin, en eux-mêmes, et dans leurs rapports 
réciproques, ces deux ordres de symptômes. La neurasthénie ne peut pas être 
dite une maladie purement psychique, où le point de vue organique serait négli- 
geable. Elle n'est pas non plus, comme, en sens inverse, d'autres auteurs l'ont 
prétendu, une affection organique dont l'état mental ne serait que le reflet. Il 
faut enfin, ainsi que l'a dit fort justement le philosophe Ribot^ que l'on cesse de 
voir dans chacun de ces mots, dans chacun de ces groupes de phénomènes, par 
rapport à l'autre, des relations de causalité. Ces deux explications doivent être 
non seulement juxtaposées, mais fondues l'une dans l'autre, pour correspondre 
à la réalité des faits, et aussi, — puisque c'est toujours la pratique qu'il faut 
avoir pour but, — pour fournir, dans toute leur étendue et toute leur précision. 
les indications nécessaires à une bonne thérapeutique. 

' P. E. LÉvY. Le traitement psychique de l'hystérie. Presse médicale, 1908, N" 31 
et 89. 

'RiBOT. Psychologie des sentiments. 



DISl!r.S8U>N SI;R la PATHOUKNIK DKS KTA'l'S NKUKAS'PHKNIQUEH 127 

Mais j'irai plus loin, cl je dirai ((ne c'est, en réalité. <>i)li^''at()irenieiit à cette 
niédi'v'nii' utw. totale. (|ne conduit la médecine psycliique elle-niènie. — t't la con- 
dition de ne pas s'arrêter ù la conce|(li(in jiar trop rcsircinle <pii nous en es! 
présentée. 

La médecine psychique, en cHel, doil (ire délinic, non pas seulement, (tomun; 
on nous l'indique, la médin-ine du moral, de l'espril, mais '^' /o///r.s-A'.s ro»^//7/V)//.s 
iini iiitmii-iuK^nt il((iis h' fourlionnrint'iil di' l'cspril. Elle doit donc tenir compte, 
non seulement des phénomènes moraux eux-mêmes, ou encore des altérations 
des cellules nerveuses correspondantes, mais des moditications orf^aniques de 
toutes sortes qui s'associent à celles-ci, ralentissement ou accélération de la cir- 
culation, rôle des intoxications externes ou internes, etc. Je sais bien que. 
même si l'on admet toutes ces moditications, on prétendra qu'il ne vaut f^uère 
la peine de s'y arrêter, puisque leur étude ne conduit à aucune conclusion pra- 
tique, thérapeutique. Tel n'est pas mon avis, et. dans bien des circonstances, 
des procédés divers dérivés de ces indications |iatlioj^éniques, tels que, pour 
n'en citer que quelques-uns, la balnéation, les eaux de lavage, l'usage d'agents 
excitants ou modérateurs de la cellule nerveuse, et de la circulation elle- 
même, etc , ont certainement secondé, entre nos mains, et quelquefois fort uti- 
lement, l'action de la pure thérapeutique morale. 

Mais, parmi ces conditions, il en est surtout, sur lesquelles je dois insister, 
plus particulièrement, et qui vont permettre cette fois d'agir sur le fonctionne- 
ment psychique d'une façon qui ne peut certes plus être considérée comme va- 
gue ou incertaine, mais tout à fait assurée et précise. Ces conditions, ce sont 
celles de sensibUUé, d' impressionnabil ilê . C'est ici que doit être rappelée la 
vieille maxime : Nihil est in inlellectu..., citée partout, mais d'oili je ne vois 
nullement qu'on ait tiré jusqu'aujourd'hui toutes les conséquences si importantes 
qu'elle renferme. GrAce à elle, la médecine une est clairement fondée. Le mo- 
ral, le psychisme, est, en effet, indissoluble des sensations que lui transmettent 
les incitations venues de l'extérieur (sensibilité externe), ou celles émanées de 
tous les organes, de toutes les parties do l'organisme (sensibiliir interne). Or. 
par leur intermédiaire, il devient évident que la médecine psychique est bien 
obligée de considérer, au même titre que la fonction morale elle-même, le fonc- 
tionnement de tous les organes, de l'organisme tout entier. — On pourrait dire, 
en s'inspirant d'une formule connue : la médecine psychique, insuffisamment 
conçue, écarte de la médecine totale : bien comprise, elle y ramène. Vouloir 
réglementer la vie psychique, indépendamment de l'ensemble du fonctionne- 
ment organique, dont elle n'est que l'épanouissement, c'est considérer dans 
l'arbre le tronc et les branches qui en émanent sans aller jusqu'aux racines, 
plus obscures, qui lui assurent pourtant sa stabilité et sa nutrition. 



Cette conception générale établie, je veux maintenant, toujours ensuivant et 
argumentant le rapport de M.Dubois, montrer counucut doit être tracée, à mon 
sens.âla |)athogénie de la neurasthénie. 

M. Dubois, pour justilier la mise en valeiu- de la seule psychotlif'rapie, du 
seul traitement moral, n'a pu. bien évidenuiient, attribuer ù la neurasthénie que 
des causes purement psychiijues. .A plusieurs reprises, il a montré l'origine 



128 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

pn^fonde de cette allection, dans « les états mentaux 'primaiics, — ce sont là ses 
propres expressions, — qui ont permis à des causes le plus souvent insigni- 
fiantes de développer la neurasthénie. C'est ici, ajoute-t-il, qu'intervient lédu- 
cation de l'esprit, l'orthopédie morale ;i3 elle seule permettra de diminuer la 
psychasthénie primitive. » 

Ces états mentaux primaires sont-ils bien la cause première, fondamentale, 
de la névrose, la cause au-delà do laquelle il n'y a plus rien à chercher? Je ne 
le pense pas. 

Si nous voulons en juger, il sullit en eiïet de nous rapporter à ce que M. Du- 
bois lui-même ajoute tout A côté : c'est que ces tares mentales, soi-disant pri- 
maires, sont « ou héréditaires, ou acquises pendant les premières années de la 
vie. » Cet état mental, dit primaire, ne peut donc, en réalité, au moins dans 
cette seconde catégorie de cas, être considéré comme tel : il y a une cause à 
cette cause: et cette cause apparaît aisément: c'est le manque d'une éducation 
bien dirigée. 

Mais prenons même la généralité des cas. Esf-il bien vrai que ce soit le fac- 
teur héréditaire, — lequel n'est, lui aussi du reste, qu'une éducation transmise. 

— qui doive être surtout mis en cause. Je m'étais, déjà autrefois, dans mon Eilu- 
cation de la volonté^, élevé contre les exagérations de la doctrine de l'hérédité, 
et le rôle quasi-fatal attribué à celle-ci. C'est encore un ressouvenir, atténué, de 
t;es doctrines anciennes que je retrouve dans la conception de la neurasthénie 
qui nous est apportée. Or, pour se faire une opinion sur ce sujet important, il 
suiTit de considérer (et je ne serai pas, je crois, démenti par M. Dubois), la faci- 
lité, la rapidité avec lesquelles peuvent fréquemment être modifiés ces états psy- 
chiques ou mentaux, et non pas provisoirement, mais d'une façon durable. Dans 
de telles conditions, n'est-il pas évident que la tare originelle n'était pas si 
grave qu'on le prétend, et que le grand coupable est beaucoup moins l'héré- 
dité que le manque d'une s^ine éducation ? 

Reste un dernier point à régler. En disant : manque (Véducution, faut-il en- 
tendre par là seulement : manque d'éducation morale, ainsi que nous l'indique 
le rapporteur? Il semblerait, d'après celui-ci, que l'affection nerveuse existe, 
en quelque sorte, toute préformée, virtuellement, « en puissance », comme disent 
les mathématiciens, chez le malade, et que les causes dites occasionnelles, ne 
font que la mettre au jour, la tirera la lumière. C'est donc de l'état mental pri- 
maire, racine de la neurasthénie, qu'il faudrait seulement s'occuper. — cette 
racine de la neurasthénie, étant constituée par un état habituel de crainte, de 
liusillanimité, dont le remède sera par conséquent uniquement dans la maîtrise 
de soi. 

Quelque iniiiortance que j'aie toujours attachée i)our ma part, à la thérapeu- 
tique morale, je ne .saurais souscrire à ces vues trop simi)listes. La cause agis- 
sante dans la production de la neurasthénie, et des troubles psychiques qui la 
caractéri.sent, est. pour bien des cas, toujours un manque d'éducation, certes, 

— mais d'une éducation non seulement morale, mais aussi physique, corporelle, 
sagement réglementée. 

' P.-E.LÉVY. Education rationnelle de la volonté; son emploi thérapeutique,. 
Tm» édit., p. 159. 



DIscrsslON MITK |,A l'ATHOGKNlK DKS ÉTATS XKlTRASTHKNiyUES l'-'H 

Kt ici j'inv()((iiei'ai la cliiiiiiuo elle-iiu'iiio. Si je |tassc en revue la |tliipart de 
mes observations, je ne vois luillement que les nerveux, et particiilièretnent les 
neurasthéniques, soient, pour la plupart, originellement, ces psychastliéniques. 
ces pusillanimes, ou hyponormaux. que l'on veut nous représenter, 11 y a bien, 
certes, toujoiu's. ipielque travers, ((uelque tissure de caractère, où il faut voir 
l'origine prolonile de la forme (jue prendra ultérieurement la névrose. Mais si 
l'on prend le caractère en bloc, on voit que le plus grand nombre de ces mala- 
des, ont beaucoup plutôt, en réalité, péché en un sens tout opposé. Ce sont, à 
vrai dire, d'anciens hi/jH'rstli/'iiùjues psi/eliiqufs, des individus qui n'ont été que 
trop optimistes à bien des égards, trop entreprenants et amoureux de la vie, 
trop conliants dans leurs forces, et dédaigneux de leur corps. Les uns ont abusé 
du travail, dont on a fait beaucoup trop, comme le disait Spencer, l'évangile de 
notre société contemporaine. D'autres fois, on trouvera i'i incriminer l'abus des 
plaisirs de toute nature, etc. Une fois devenus neurasthéniques, timideset cTain- 
tifs, de hardis qu'ils étaient, ces malades ont certes besoin de revenir à une 
philosophie de conliance et de courage, en somme assez voisine de leur philoso- 
phie d'antan. .Mais il leur est. au moins, tout aussi nécessaire de ne plus re- 
tomber à ce point de vue dans leurs exagérations antérieures, de connaître la 
limite de leurs forces, et de savoir ne pas les exposer à un surmenage, — ce 
surmenage dont nous voyons, pour les besoins de la doctrine purement psychi- 
({ue, et de la thérapie uniquement morale, qu'on nous propose, tenir vraiment 
trop peu de compte, — pui.sque ce sont là les causes qui d'un germe psychique 
parfois insigniliant ont tiré cette efflorescence énorme de symptômes, quicon.s- 
titue la névrose. 

Au neurasthénique qui me consulte, je montre tout d'abord, certes, moi aussi. 
en remontant au-delà des accidents actuels, la source de ceux-ci dans le carac- 
tère habituel, dans les tendances antérieures, émotivité, susceptibilité, crédulité, 
tendance au pessimisme, etc. Mais ces tendances antérieures, je montre 
leur cause, non pas seulement dans une innéité quasi-fatale, mais, et pour 
une part, au moins aussi large, dans l'éducation défectueuse, dans les cir- 
constances au milieu des^ielles l'individu s"est dévelop|té, dans les fréquenta- 
tions qui ont pu exercer leur intluence sur lui. Enlin et surtout, j'insiste sur 
ce que ces troubles du caractère, parfois infinimenl miniuK^s primitivement, si 
minimes qu'ils se rencontreraient chez bien des sujets qui ont échappé à la né- 
vrose, ne se sont développés et épanouis en manifestations nerveuses qu'à la 
faveur d'autres causes, émotions, fatigues diverses, hygiène générale mauvaise, 
lesquelles ont provoqué des perturbations étendues à l'ensemble de l'organisme, 
réagissant à leur tour sur ces troubles psychiques. Ainsi, au lieu de ne consi- 
dérer que l'état moral, ou mental, et de fixer sur lui seul l'attention du ma- 
lade, je montre à celui-ci, en même temps que cet état moral, et à travers lui. 
l'usure, les dllénitious orf/aniqites rf'<?//6?s, qui lui sont nécessairement liées et, de 
part et d'autre, je lui en fais voir la cause essentielle, primordiale, dans un 
manque d'éducation. Cela est plus vrai, — et c'est ce qui importe tout d'abord. 
— que de lui parler tout uniment des insutlisances de sa seule résistance morale : 
cela est aussi, à coup sur. plus consolant, plus réconfortant pour lui. c'est en- 
fin, et surtout, lui tracer, pour son évolution ultérieure, une direction plus juste, 
qui lui garantisse mieux. — je dois souligner ce point. — la stabilité, lecarac- 

fONTiRÈS FRANC \I8 DK MKD. 1908. ^ 



180 CONGKKS FKANrAIS UK MKDECINK 

icre iléfiliilif, ilo la guérison obtenue, en le inettaiit en j^arde, contre toutes 
les causes pouvant exercer sur lui une action drlavoralile. et coniproaietlre à 
nouveau cette f,'uéris()n. 

La devise du traitement du nerveux n'est autre, en sonnnc.qiie la classique et 
antiqnt' maxime : Connais lot ioi-mhuc : d'oij se déduit celle-ci : Eduquc-ioi toi- 
même, mais celle connaissance, cette éducation de soi-mcme, ne doivent pas 
seulement, comme il a été dit, se limiter au domaine moral, elles doivent s'éten- 
dre à l'individu dans sa totalité. Leur objectif, c'est bien moins encore la « maî- 
trise de soi, )» la su|irématie encore trop irraisonnée de l'esprit sur le corps, 
que le réi/lnge harmonieux et exactement équilibré, le f/ouvernpnient total de soi- 
même^ dans tout rétro physique et moral, dans toute la manière de vivre et 
de réai|;^ir. 

I)'' M\ui5i(>: OK Flkurv (Paris). — Les deux rap|)orts que nous venons d'en- 
tendre, encore que bien dissemblables dans leur manière, leurs tendances et 
leurs conclusions, sont deux très belles pages de littérature et de dialectique mé- 
dicales. 

Je suis trop d'accord avec lui sur presque tous les points, pour discuter le 
mémoire de M. Jean Lé|)ine. qui m'a paru résumer la question avec une éru- 
dition, une pénétration et une éloquence admirables. Je demande la permission 
de répondre un |)eu plus longuement à l'argumentation très forte et très serrée 
de M. le professeur Dubois. Je professe pour lui les sentiments de la plus haute 
estime ; je reconnais très volontiers que .ses beaux livres nous ont appris beau- 
coup de choses, et, pour mon compte, quand je me trouve en face de certains 
cas de psychonévrose, je me conforme souvent à sa doctrine et à sa pratique. 
.Mais, pour ce qui est de la neurasthénie proprement dite, il me permettra de 
rester, comn)e on dit, sur mes positions, et d'opposer encore à sa doctrine 
celle que j'ai formulée voilà huit ans', et qui me paraît, plus que jamais, 
valable. 

.M. le |)rofesseur Dubois se défend énergiquement du reproche que je lui 
ai fait naguère de confondre sous une même dénomination et en une même 
conception doctrinale les trois grandes névroses, psychasthénie, hystérie et neu- 
rasthénie. 11 s'en défend, mais son rapport, après avoir concédé d'importantes 
différences dans les symptômes, rétablit la confusion dès qu'il s'agit de patho- 
génie et de tliérapeiitique. Ce faisant, il s'afipuie sur un textede M. PierreJanet, 
pour établir que certains malades, (jue tl'aucuns considéraient comme atteints de 
deux névroses associées, ne sont en proie qu'à une seule maladie : ce ne sont 
pas des hystériques en même temps que des neurasthéniques: ce sont des ma- 
lades atteints de la psychonévrose. C'e>t là ce que l'on nomme un argument 
d'autorité, et je pourrais répondre |»ar un argument analogue, en citant deux de 
nos maîtres, le professeur Pitres et le professeur Raymond, qui. l'un et l'autre, 
ont reconnu l'indépendance de la neurasthénie proprement dite, telle que j'ai 
contribué à la décrire et à rinter[)réter. 

Mais il est temps d'entrer dans le vif du sujet. 

La question me paraît se poser comme suit. M. Dubois admet, dans son rappori. 

' Lp^ i^rands symptômeK iieurastlieiiiijues (F. Alcaii, éditeur,). 



DISCUSSION SUR I.A PATHOGÉNIE DES ÉTATS NEURASTHÉNIQUP^S IHI 

l'aPtioii n'M'ipro(|uo du |)liysiqiie el du moral, de l'iiuie iM du corps, rraj^issaiil pȔr~ 
péluclleuient l'un sur l'autre. Trèsnetleuient ilpostM-.e |)rincipe. Mais tandis (ju»' 
— lorsqu'il s'agit de l'influence du moral sur le physique — il trouve d'innom- 
brables faits au service de sa doctrine, il fait en lin de conqite, à l'inlluence du 
soma sur l'Ame une part si menue, qu'elle devient iittéraleuienl imperceptible. 
Je demande à rétablir équitablement l'équilibre. 

Oui, certes, il y a des maladies par représentation mentale viciée. Mais il en 
est d'autres, où, pour peu que nous regardions avec soin, nous voyons l'état lan- 
guissant ou défectueux des organes du cor])s influer de la manière la plus indis- 
cutable sur la mentalité. A celles-là, le rap[tort du professeur Dubois ne me 
paraît pas faire une place assez importante C»r, il me semble que la neurasthénie 
est précisément le type des maladies de cette sorte. 

Je vais tacher de résumer, aussi brièvement que possible, ma conception de la 
neurasthénie proprement dite. 

J'ai soutenu et je soutiens encore que, s'il y a des maladies, comme l'hystérie 
par exemple, oîi l'iilée lixe (consciente ou subconsciente) est la cause manifeste 
et presque unique des grands symptômes somaliques. paralysies, contractures, 
anesthésies, etc., il y a d'autres cas de névrose dont le mécanisme est inverse, 
et où l'état mental est manifestement déterminé par un fonctionnement défec- 
tueux de l'organisme, un épuisement réel de l'énergie physique, un trouble pro- 
longé de la nutrition, une intoxication ou un état infectieux. C'est ainsi que je 
conçois les états neurasthéniques. Je crois pouvoir alTirmer que l'hystérie et la 
neurasthénie ne sont pas identiques, mais bien plutôt le contraire l'une de l'autre. 
•Née de l'idée, la maladie hystérique, en dépit de ses grands symptômes soma- 
liques. guérit par l'idée, par la suggestion, ou la persuasion. .\é d'un alanguis- 
sement ou d'un trouble fonctionnel de l'organisme physique, l'état mental neu- 
rasthénique guérit par un traitement médical plus que par la cure de rééduca- 
tion mentale. 

Et pourtant je fais constamment, moi aussi, de la psychothérapie chez mes 
neurasthéniques. Voici pourquoi. 

Quand un malade est neurasthénique depuis peu de tem[is, il sullit habituel- 
lement de remédier à la cause, toute physique, de son mal pour le guérir du 
même coup de l'état mental qui en résulte. Mais quand la maladie dure depuis 
longtemps, cet état mental, qui tout d'abord n'était qu'un reflet de l'état physi- 
que, finit à la longue par acquérir une personnalité, par valoir de lui-même, et. 
dès lors, nous pouvons guérir la maladie somatique initiale, sansaméliorer sen- 
siblement la maladie mentale secondaire, parce qu'elle est devenue une habi- 
tude de penser et de sentir trop invétérée pour que sa cause première et loin- 
taine la tienne encore en son entière dépendance. C'est ainsi qu'une neurasthé- 
nie de vieille date est justifiable du traitement psychologique et moral, et cela 
n'empêche pas la cause première d'être d'origine somatique. 

Comment peut-on. rationnellement et cliniquement, admettre que — pour un 
sujet si peu prédisposé que ce soit par hérédité neuro-arthritique — des causes 
telles que la fatigue excessive et prolongée, la pénétration dans le sang des ma- 
tières toxiques, venues du dehors ou du dedans, toutes les infections et notam- 
ment la grippe, les déchets mal éliminés ou mal détruits par le rein, l'intestin 
ou le foie, doivent nécessairement laisser le svstème nerveux central indiiïéreni. 



lo2 OONGRÈS FRANÇAIS I)K MEDECINE 

Niei'ez-vous la neurasthénie des vésicaux, celle des femmes dont la matrice est 
atteinte, et celles de tons les malades à ptôses? Les ptôses viscérales sont une 
(ireuve quasi-anatomique de la réalité objective de la fatigue chez le nenras- 
ihéni(|ue. 

Je crois que la choléniie de Gilbert est, sinon la cause première, du moins, 
une cause d'entretien, de prolongation de certains états neurasthéniques. Or, 
voyez comme en parle le professeur l)ui)ois: « Pourquoi ne signale-t-on pas la 
neurasthénie comme la conséquence presque nécessaire de l'iclére, si c'est la 
cholémie qui fait tout le mal ». Un ictère aigu, qui passe vite, qui va tous les 
jours un peu mieux, n'engendre pas d'état mental durable et ne peut pas en en- 
gendrer. 11 se contente de donner au malade une certaine langueur vitale, une 
certaine torpeur d'esi)rit bien connue de tous les cliniciens. Mais un subictère 
chronique permanent, qui dure depuis des années, une imprégnation lente, 
constante des centres nerveux par le pigment biliaire, et tels autres poisons de 
même sorte, voilà qui apparaît parfaitement capable de gêner le fonctionnement 
du système nerveux, d'alanguir. par suite, le fonctionnement de tous les 
organes, et de déterminer cette baisse de la vitalité, qui. perçue par l'esprit, 
finira par le rendre craintif, indécis, attristé. 

On nous dit que les convalescents ne sont pas neurasthéniques en dépit de la 
faiblesse où les a mis leur maladie. Et, d'abord, il y a des convalescences qui 
aboutissent à la neurasthénie. Mais pourquoi voulez-vous qu'un convalescent qui 
sent à chaque instant la vie lui revenir, qui réintègre perpétuellement de l'éner- 
gie, puisse se sentir attristé et déchu. Le convalescent est souvent optimiste, 
eela se conçoit aisément. 

.V entendre M. Dubois, il semble qu'il n'ait jamais observé que de jeunes 
malades élevés dans la pusillanimité constante. Que fait-il de ces uricémiques, 
de ces ralentis de la nutrition, de ces petits brightiques, qui viennent, vers la 
cimpiantaint", à ce moment où l'homme semble avoir, lui aussi, son retour d'âge, 
trouver un médecin neurologiste et lui décrire tous les symptômes ordinaires de 
la neurasthénie. Ceux-là furent jusqu'à ce jour courageux et vaillants à l'ouvrage, 
et renq)lis de force morale. Ce ne sont pas des pusillanimes de naissance. Faites 
analyser soigneusement leurs urines. "Vous y découvrirez les signes indéniables 
d'une maladie très objectivement réelle, et, si vous ne la soignez pas, vous ne 
viendrez jamais à bout des symptômes de psychunévrose dont elle est l'origine 
vraie. 

J'ai retrouvé dans mes cartons un grand nombre d'observations récentes de 
malades âgés de plus de (|uaranle-cinq ans, qui avaient été traités vainement 
par la psyeliothérai)ie, ou qui même avaient été très sensiblement aggravés par 
une suralimentation intempestive. Chez tous ces malades l'analyse des urines a 
révélé des traces peu importantes d'albumine, des cylindres muqueux ou muco- 
graimleux, ou bien encore la desquamation des cellules épithéliales du bassi- 
net : presque toujours on y trouvait aussi de très nombreux cristaux d'acide 
urique et d'oxalate de chaux. 

Ces malades guérirent de leurs phénomènes neurasthéniques (céphalée, 
troubles dyspeptiques, atonie générale, tristesse, indécision, tendance à la peur 
anxieuse) par le simple régime : lacté d'abord, puis lacto-végétarien. Le traite- 
ment moral est ici parfaitement inutile, j'en suis absolument certain. 



DI.SOUSSION SIK I.A l'ATHOCKNlK DK.S K/PATS NKUKAS THÉNIQUEK 1/ii! 

J'ai étudié avec grand sniu le passé et le présenl ps\ 011010^,^(1 uc rA moral dr 
ees malades. Certes, beaucoup d'eutre eux ont de vafjues prédis[)osilioiis à la 
«■rainte. à rahaiulon (reiix-mèmes, i^ la faiblesse morale. Mais, après en(piéte 
sérieuse auprès de leurs parcMits et de leur entourage, j'im ai trouvé beaueou|» 
oui avaient mené, jusqu'au début de leur maladie, la vie la plus vaillante, la 
|)lus détacbée de toute crainte, la i)liis éloignée dr l'indé-cision et de la tristesse. 
Kt c'est précisément pour n'avoir jamais rien nnlouté. ni les excès de travail, ni 
les excès de table, ni les nuits passées sans sommeil, qu'ils avaient faussé à la 
longue le fonctionnement de leurs appareils d'élimination et qu'ils s'étaient in- 
to.xiqués. 

Il est bon d'inviter les bommes au courage et de les entraîner h ne pas se 
laisser trop facilement émouvoir, mais il est sage aussi de leur a|)prendre qu'il 
ne faut pas abuser de soi-même, car, à force d'être courageux jusqu'à l'impru- 
dence, ils pourraient bien devenir, parce moyen, neurastbéniques. 

On nous reprocbe d'être trop cliniciens et insutlisamment psycbologues. Cette 
objection mérite qu'on la prenne en considération, et j'ai été l'un des premiers 
à reconnaître, à admirer les immenses progrès que la science des psychoné- 
vroses a faits depuis vingt ans grâce aux travaux de psychologues tels que M. 
Pierre Janet, M. Georges Dumas et de M. Dubois lui-même. Mais la clinique 
médicale a ses droits elle aussi ; ce qu'elle observe vaut qu'on en tienne compte. 
iSous ne demandons qu'à devenir à votre école de meilleurs philosophes ; mais 
soyez, à la nôtre, un peu plus médecins. Et d'ailleurs n'est-ce pas faire aussi de 
très bonne psychologie que d'étudier avec soin les troubles de l'état mental que 
nous voyons naître sous nos yeux consécutivement à des troubles fonctionnels 
du soma, et ultérieurement. Car c'est un point sur lequel il me faut encore in- 
sister : chronologiquement, l'état mental neurasthénique est postérieur aux signes 
somatiques, aux troubles digestifs, au ralentissement de la nutrition, au fonc- 
tionnement défectueux des organes d'élimination. Les vrais neurasthéniques 
commencent par être des déprimés, des ralentis, des intoxiqués et finissent jiar 
être des malades de l'esprit. 

Etudiez-les de plus près, et vous verrez que leur sentiment de fatigue, que leur 
dyspepsie, que leurs ptôses sont antérieurs à leur état mental de crainte, d'indé- 
cision, de tristesse. Analysez leurs variations au jour le jour, et au cours des 
heures d'une même journée, variations qui ne peuvent dépendre d'idées fixes 
toujours les mêmes, mais du passage du sommeil à l'étal de veille, du repas, 
de la digestion, de leurs fatigues, du temps qu'il fait ou qu'il fera demain. 

Regardez leurs organes, qui ne sont jtas seulement imaginairement troublés dans 
leur fonctionnement, mais bien en ptôse anatomique. Etudiez par l'analyse des 
urines l'état de leur nutrition ; mesurez leur fatigue, et particulièrement celle des 
organes qui échappent à l'intluence de la volonté, le cœur et les artères. Et vous 
.serez invinciblement amenés à admettre que la neurasthénie est une psychose 
secondaire, née d'un trouble objectivement vrai de l'énergétique, de la tonicité, 
de la fonction de nutrition ; qu'elle a sa marque distinctive, et que ni par sa 
pathogénie, ni par ses symptômes, ni |)ar la façon dont elle guérit, elle ne se 
confond avec la psychasthénie ni avec l'hystérie. 

Je ne sais pas comment il est possible d'atlirmer que le régime, le repos, la 
médication tonique et les divers moyens de « lavage de l'organisme » n'<mt aucune 



134 UONGRÎCR FRANÇAIS DK MKDEOIXK 

iictidii sur les neiiraslht''ni(iiies. J'afTirine |)Our mon compte, après vingt ans 
d" expérience, que ces moyens rendent les plus grands services, et crois qu'ils 
siifllsent quand la neurasthénie n'est pas de vieille date. 

Le traitement moral n'intervient très utilement que dans les cas de neuras- 
thénie invétérée lorsque l'état mental s'est constitué à l'état d'ancienne habi- 
tude. Ces cas exceptés, la psychothérapie ne guérit les neurasthéniques que de 
leurs symptômes hystériques ou psychasténiques, s'ils sont en môme temps — 
ce qui se rencontre assez fréquemment — hystériques ou psvchasthéniques. 

T.ouons le professeur Dubois d'être un incomparable professeur d'énergie ; 
mais craignons d'enseigner aux débiles humains qu'ils peuvent, sans aucune 
crainte, abuser de leurs forces. L'excès de confiance en soi fait aussi des neuras- 
théniques. 



M. DuNiN (Varsovie). — L'étude de la pathogénie de la neurasthénie m'oc- 
cupe depuis plusieurs années. C'est en 1891 que j'ai publié mes remarques sur 
la constii)ation habituelle, où je m'efforçais de démontrer que ce symptôme, en 
apparence purement somati(jue. n'est en réalité qu'une manifestation neurasthé- 
nique et, qu'il est accessible au traitement psychique. Onze ans plus tard, j'ai 
publié mon ouvrage sur le traitement de la neurasthénie et de l'hystérie, où 
j'ai exposé mes vues sur la nature de la neurasthénie. Enfin, en 1906 un des 
journaux médicaux de Berlin a imprimé mon article sur la définition de la neu- 
rasthénie. Maintenant je profile de l'occasion pour soumettre mes idées au 
public français. 

En commençant, je dois insister sur le fait, sur lequel j'insiste dans chacun 
de mes ouvrages, à savoir ({ue les symptômes de la neurasthénie n'ont rien de 
particulièrement caractéristique pour cette maladie. Tous les symptômes neu- 
rasthéniques, à savoir les maux de tête, le vertige, la faiblesse, les palpitations 
du cœur, les différentes sensations du coté du cœur, de l'estomac, etc.. se 
rencontrent non seulement chez des malades atteints des difTérentes maladies 
organiques, mais aussi aiirés l'ingestion des différents poisons et enfin chez des 
l)ersonnes tout à l'ait saines, mais fatiguées, éprouvées par des soucis, etc. Ils 
résultent probablement de fluctuations insignitiantes et passagères dans la circu- 
lation du sang, ou d'une réaction anormale de cellules nerveuses. Si ces symp- 
tômes a[qtaraissent sans aucune cause api)réciable et s'ils persistent un temps 
plus ou moins long, c'est alors que nous parlons de la neurasthénie. Mais même 
cette définition n'est pas juste. 

Nous connaissons des états morbides, où les malades présentent tous les 
symptômes neurasthéniques, (pii surviennent sans aucune cause, durent un 
temps (|uelconr|ue. disparaissent, en un mot nous avons un état en tout point 
semblable à la neurasthénie et qui pourtant par sa pathogénie diffère complè- 
tement de cette maladie. C'est la neurasthénie périodique. Avec M. Sollier et 
M. LiMigde (Copenhague j'ai été un des premiers à donner la description de cette 
maladie, qu'on tend maintenant à classer parmi les psychoses péiiodiques. 

Comme je viens de le dire, la maladie, si on envisage seulement les symp- 
tômes, ne diffère en rien du tableau de la neurasthénie classique; mais elle 
nait spontanément et disparait de la même manière, dans sa production l'élé- 



DISCUSSION SIK I.A PATEKX^KNIK I>RS KTAIS NEl'RAHTHKNiqUEH 135 

ment psychique n'a niicunt' intliieiue et elle ne itciil pas tMre j^iiôrie jtar la 
sugg^cslioii. Ce sont les earaotcres que dernic-rement M. BorniieiMi a mis très 
justement en rvidence et sur lesquels d'ailleurs j'insislo dans chacun de mes 
travaux. Jo ne veux |)as. on ce lieu, discuter si nous avons le droit, comme 
le tait M. Hernhcim. de considérer celle forme comme n'-sullant d'une toxémie. 
Il sufïit de démontrer qu'il y a une forme de neurasthénie qui. par sa patho- 
1,'énie, par sa marche et sa résistance au traitement psychique, diffère de la 
neurasthénie classi(pie. Selon moi il serait mieux, contrairement à mon opinion 
antérieiu-e. de l'clliicer eomplctement des cadres de la neurasthénie et de la 
ranj,''er parmi les psychoses périodiques. 

Un des traits (pii sépare cette maladie de la neurasthénie vraie, c'est la 
manière dont se couqiortent les malades envers leurs souffrances : ils sont tristes, 
apathiques, mais du reste calmes et non seulement ne paraissent pas être in- 
quiétés de leur santé, mais plutôt ils sont indifférents euvers leur maladie. 
La maladie fait l'impression d'un mal organique. 

(^est tout le contraire que nous voyons dans la neurasthénie vraie : ici ce ne 
sont pas tels ou tels symptômes, d'ailleurs banals, qui la caractérisent, mais 
c'est l'état psychique du malade. Les symptômes, dont il était question au com- 
mencement ne font que la moitié de la maladie, et sont de moindre importance; 
le trait principal des neurasthéniques c'est leur état psychique, caractérisé par 
une auto-analyse et auto-observation exagérée. Elle se greffe d'abord sur ces 
symptômes banals, (|ue j'ni appelés la partie somalique de la neurasthénie, et 
qu'on confond souvent, à tort, avec la neurasthénie même. Chacun de ces 
symptômes devient le point de départ d'une observation et d'une analyse minu- 
tieuse à la suite de la(iuelle les symptômes qui. chez des personnes saines, 
passent ou inaperçus ou durent peu de temps sans laisser de traces, s'implantent 
dans le souvenir des malades, puisque leur attention y est toujours dirigée et y 
durent même alors, quand les symptômes eux-mêmes ont en réalité déjà dis- 
paru. 

Mais ce n'es! [las tout. L'attention du malade, dirigée continuellement siu- 
lui-même, lui laisse éprouver même de telles sensations qui n'ont rien de patho- 
logi(|ue. Le fonctionnement normal de l'organisme (cœur, intestin, etc.) est 
accompagné d'une certaine somme des impressions qui. chez les personnes 
saines, n'arrivent pas à la connaissance. 

Le neurasthéni(iue, dont l'attention est toujours dirigée sur sa propre per- 
sonne, éprouve ces impressions, qui auraient dû rester sous le seuil de la con- 
naissance, les analyse et les regarde comme des symptômes pathologiques. 
De là résulte cette masse de sensations différentes dont se plaignent les neu- 
rasthéniques. Dernièrement M. Bernheim a dit, que chez ces malades certaines 
fonctions de l'organisme, au lieu de s'accomplir silencieusement, ne se mani- 
festent qu'avec douleur. Cette expression ne me parait pas heureuse. Le fonc- 
tionnement s'accomplit normalement, et s'il est ressenti par le malade, ce n'est 
qu'à cause de l'attention jiortée constamment sur les moindres sensations. 

Enfin cette même concentration continuelle de l'attention sur sa propre per- 
sonne fait naître des symptômes qui n'ont plus aucune base réelle (ni patholo- 
gique, ni physiologique") et qui n'existent alors que dans l'imagination du ma- 
lade. Le malade les i)rovo(|ue lui-même, et dès qu'ils prennent nai.ssance. ils se 



l;!() CONGKKS FKAN(.'A1.S DE MEDECINE 

se jfravciil iitissitol diiiis sa iiKMiioii'e pour y persister el èlre le poini de départ 
des taux raisoimeuients. 

Même les personnes bien portantes ont la tendance d'étendre les sensations 
(l<"sayréables qu'elles éprouvent sur les personnes et les choses qui ont assisté 
à la naissance de la sensation. C'est ainsi, par exemple, que la vue de l'endroit 
où nous avons été maliides ou tristes fait naître dans noire esprit un sentiment 
désa{,M'éalile. Mais ct> qui est exception chez les personnes saines devient la 
règle chez les neurasthéniques. Le malade ne raisonne pas que le sentiment 
désagréable n'est qu'un souvenir qui n'a pas de base réelle; sous l'influence 
des sensations éprouvées il reproduit, pour ainsi dire, la même scène qui se 
déroulait alors ((uand il a éprouvé pour la première fois la sensation. Cet en- 
chaînement d'idées se fait si vite que le malade quelquefois ne se rend pas même 
compte pourquoi il ressent ce sentiment. Il voit qu'il est en proie à une émo- 
tion, à un cfTroi qui, selon son opinion, doit avoir une base réelle, en un mot il 
le regarde connne pathologiipie. C'est ainsi, par exemple, qu'un malade qui a eu 
une attaque d'asthme nerveux, dans un endroit quelconque, la reprend aussitôt 
qu'il y arrive une seconde fois. Quelquefois même la seule pensée de cet endroit 
suffit à provoquer l'attaque, .le m'informe toujours auprès de mes malades s'ils 
ne savent pas à quoi ils doivent attribuer l'attaque et très souvent je parviens à 
me convaincre que c'est la crainte de l'endroit où ils ont eu des attaques qui 
les provoque. 

Selon mon avis, la dyspepsie nerveuse doit être regardée en grande partie 
comme l'ellet de la crainte de certains plats : le malade, après l'ingestion de 
quelques plats, éprouve des sensations désagréables, parce qu'il commence déjà 
à manger avec celte conviction que ce plat doit lui nuire. Cette crainte peut 
avoir une base réelle; peut-être ce plat lui a jadis nui; mais très souvent il n'y 
a aucune base, il n'y a que la crainte. 

Il n'y a pas à douter que beaucoup de phobies comme lagoiaphobie, la 
crainte d'aller seul dans la rue, dérivent de ces craintes qui ont ou non une 
base réelle dans la vie antérieure du malade. 

Cette occupation continuelle du malade de sa propre personne fait naître des 
sym[)tomes d'un autre ordre, notamment l'alfaiblissenjent de la volonté, ce 
symptôme si caractéristique de la neurasthénie. La ferme volonté exige pour 
naître des sentiments forts, qui auraient pu prévaloir sur d'autres idées et 
sentiments. Le neurasthénique, toujours occupé de sa propre personne, n'est 
pas a((;essible à des sentiments forts ; de là dérive son manque de décision, sa 
faiblesse, son manque de volonté, qui ne cède que pour un court temps si le 
malade est agité par un sentiment sortant tout à fait de la ligne de sa vie ordi- 
naire. D'autre part, chaque mouvement, aussi bien de la vie physique qu'intel- 
lectuelle, est accompagné d'un sentiment de fatigue. C'est le but proposé qui 
nous force de vaincre la fatigue pour arriver là où nous voulons. .Mais pour le 
neurasthénique il n'y a pas d'autre but que lui-même : aussi s'il est obligé 
d'exécuter une action (pjeleon(|ue il ne retient d'elle que la partie la plus désa- 
gréable, c'est-à-dire la fatigue. C'est ici que nous trouvons l'explication du 
sentiment de faiblesse continuelle, dont se plaignent les neurasthéniques et qui 
contraste si souvent avec leur santé llorissante. 

Avec le temps le malade, se sentant toujours fatigué, s'imagine (pTil doit être 



DISCUSSION SUH LA l'ATlKKJKNIE DES ÉTATS NEURAHTIlÉNKiUES 1 MT 

«•i-avenioiU malade : il devient trisle. perd la (•(»iiliaiice en soi-iiièuH! et se sent 
inalheureiix en coiuparaisdn d'aulres personnes »|iii travaillent et jouisscint de 
la vie. Mais il ne veut pas fioni|irendre (pie c'est liii-niènie (pii est la eaiise de 
son état. 

Non senlenie::! la volonti' iini)nlsiv(^ soiiH're chez les neiirastliéni(|nes. mais 
ce qn'on appelle la volonté inhihitoire s'aiTaiblit de même, el ce l'ait est la 
cause d'un autre groupe de sym|)l(»aies neurasthéniques, A savoir des attaques. 
eomine attaques de frayeur, de colère, etc. 

Chaque action, à sa naissance, est un simple acte réfle.ve : ce n'est qu'avec 
le temps (ju'entre la première (sensation) el la dernière (action) phase, se 
placent des réflexions, des raisonnements, et qui l'ont (jue l'action ou ne se 
produit pas du tout, ou si elle se produit c'est sous une forme tout à fait mo- 
ditiée. Mais tout cela exige de la volonté : il faut se forcer pour ne pas répon- 
dre aussitôt par l'action à la sensation. Le neurasthénique, qui n'aime pas à 
se forcer, perd la possibilité d'arrêter le mouvement : de là résultent ces mou- 
vements incohérents qui s'accompagnent toujours d'un elTroi. Cet état d'etîroi 
jirovoque dillérents sym[»tômes nerveux et vasomoteurs (palpitations de co'ur. 
sutîocation. sueurs, sentiment de chaleur, paralysie), (pii de leur coté aug- 
mentent le sentiment de frayeur. Au bout du compte le malade cesse de se 
maîtriser. 

Ce serait exagérer les faits de dire que chaque neurasthénique arrive à 
ce point là. Beaucoup d'entre eux sont encore capables de s'intéresser à ce 
qui les entoure ; ils n'ont pas encore perdu entièrement la faculté de corriger 
leurs fausses idées neurasthéniques par des réflexions, raisonnements, etc.. 
au moins jusqu'à un certain point. On peut dire d'eux qu'ils vivent d'une vie 
double. Mais dans les cas plus avancés les idées fausses s'emparent de toute 
la personnalité du malade et prennent cette ténacité qui est la caractéristique 
des idées fixes, .\ussi n'ai-je pas hésité dans mon premier ouvrage de qualifier 
les neurasthéniques comme étant possédés par des idées fixes. Dernièrement, 
M. P. Janet a voulu expliquer, si je ne me trompe pas, toute la pathogénie de 
la neurasthénie par des idées fixes. Mais cela ne suffît pas : il faut encore indi- 
(luer d'oîi naissent ces idées. Or il me semble que je l'ai fait depuis mon pre- 
mier article, en démontrant que ces idées naissent par suite d'une auto-analyse 
et auto-observation exagérées. 

Voilà comment évoluent, à mon avis, les symptômes neurasthéniques. Mais 
l'analyse que j'ai donnée plus haut n'explique pas encore pounjuoi certaines 
personnes ont cette tendance à s'analyser jusqu'à un tel point (|ue leurs idées 
acquièrent le caractère des idées fixes. En abordant cette question, nous nous 
heurtons à des obstacles presque insurmontables et nous entrons dans un vaste 
domaine d'hypothèses. H y a (juelque temps, on définissait la neurasthénie 
comme « l'équilibre instable des molécules » ; maintenant on i)arle d'une auto- 
intoxication, d'une toxémie, d'un microbisme latent. Sans insister sur ce que 
les auteurs de ces hypothèses n'apportent aucun fait pour les appuyer, elles 
sont, au point de vue pratique, absolument stériles. Ce n'est que l'analyse 
psychologique qui promet d'être fertile en conséquences et les résultats bril- 
lants de la psychothérapie en donnent l'espoir. 

Nous connaissons deux états qui aident singulièrement l'évolution de la neu- 



IHtS C<>N<4RKS KKANÇAIS DE MKOECINK 

laslIii'iHP. c'ost riiérédilt'' et la laUj^iie, mais il serait eiTont'' de les ideiititier 
nvec la ntMirasthénie même. I/li(''rédit»'î crée ce qu'on aurait pu a|)])el('r le 
nervosisMie : nous voyons souvent des personnes agitées, avec diiïérents tics, 
etc.. et qui pourtant ne sont ])as des ueurasthéni(jues. ne se traitent pas et se 
regardent eoiniue saines. Il n'y a pas à dire que sm- ce fond la neurasthénie 
peut fa(Mleinenl prendre racine, mais le nervosisme n'est pas encore neuras- 
thénie. 

Ouant à la fatigue, elle dispose h la neurasthénie de deux manières : d'abord 
elle facilite la naissance de ces sym|>tomes que j'ai appelés la partie somatiipie 
de la neurasthénie, et sur les({uels se greffe l'analyse du malade : d'autre part 
clic affaiblit les facultés mentales, à savoir le raisonnement, (|ui est indispen- 
sable pour la correction des idées fausses. Mais il serait erroné d'identifier la 
fatigue avec ht neurasthénie, et de dire, connue le font quelques-uns, (jue la 
neurasthénie est l'état de fatigue permanent. Si la fatigue prédispose à la neu- 
rasthénie, elle n'est nullement indispensable à sa production ; c'est tout le 
contraire, les cas les plus graves de la neurasthénie sont ceux dans la produc- 
tion d(>squels la fatigue n'a joué aucun rôle. 

Mais nous connaissons un moment (jui non seulement prédispose à la neuras- 
thénie mais qui la crée : c'est une éducation vicieuse. Celui qui. comme moi. 
voit beaucouf) d'enfants, est étonné de voir que les premières traces de la neu- 
rasthénie datent de l'enfance. La préoccupation exagérée de la santé des en- 
fants, de la [)arl de leurs parents, enseigne à ces petits êtres à s'observer con- 
tinuellement et à analyser toutes leurs sensations. Si celte mauvaise influence 
dure longtemps, si l'hérédité vient s'y ajouter, toutes les conditions sont pré- 
sentes pour faire naître la maladie. C'est possible que l'hérédité exerce une 
influence sur la production de la neurasthénie, en ])artie parla mauvaise éduca- 
tion; les parents neurasthéniques, occupés toujours de leur santé, communiquent 
le même défaut h leurs enfants. 



M. M. Uu-Ai'x (Cb.lloii-stir-Saônei. — Le traitement des états neurasthéniques 
par la psychothérapie m(! parait T'clairer d'une très vive lumière le problème de 
leur palhogénie. 

Et, |)Our ma part, dejjuis que je dirige une clinique dans la(|uelle je reçois 
spécialement ceux que l'on étiquette, à tort ou à raison, de « neurasthéniques », 
plus que jamais je reste convaincu du rôle prépondérant que l'esprit, les repré- 
sentations mentales, les émotions, les affections de l'Ame, dirais-je plus volon- 
tiers, -car peu uj'importent ici les discussions métaphysiques. — jouent dans 
la pathogénie de la question ipii nous occupe aujourd'hui. 

Kt je regrette de n'avoir pas l'autorité nécessaire poiu* abondci' pleinement 
dans le sens de mon maître, M. le professeur Dubois. 

Il n'est pas de jour, en effet, où nous ne i»uissions toucher du doigt l'impor- 
lance du facteiu" esprit dans cette [lalhogénie, et ([uicon(pie voudra s'en tenir 
exclusivement sur le terrain inébranlable du fait pur et simple, c'est-à-dire de 
rob.servation clinique sera obligé de confirmer ces conclusions. 

Kl, en effet, comment expli(pier l'action réconfortante et souvent réellement 
curatrice que nous obtenons chez certains malades, avec les seules ressources 



DlfteUaSION SIR la I'ATHOGKNIK DKS KTATS NEURASTHKNIQUES 1H9 

(l'une conversation |>eiulant laifiielli* nous tAolions simpItMiienl de provoquer 
chez eux une vue plus claire de leur état, une conliance plus active en eux- 
mêmes, une tenue morale plus clairvoyante, si nous n'accordons pas au facteur 
l'uprit. dans la patho^énie des états neurasthéniques, la part prépondérante qui 
lui revient si léyitiiucuKMit ? 

Je sais bien que l'on objecte souvent que la psychothérapie s'enoryueillit de 
succès qui ne lui appartiennent pas en propre, et que la cure de repos, de régime. 
de bonne hygiène, d'opnthérapie. d'indrothérapie qui accompagne toute cure 
bien faite, doit avoir la jikis grosse part, toute la i)art. disent même i|uelques- 
uns, dans les résultats obtenus. 

Mais, sans nier l'action bienfaisante de tous ces moyens physiques, comment 
ne pas être frappé de ce fait (jue souvent, très souvent même, une bonne partie 
des malades qui nous arrivent, nous arrivent pour ainsi dire en dernier ressort. 
après avoir épuisé toutes les ressources que non seulement la pharmacopée, 
mais encore la diététique et l'hygiène pouvaient mettre à leur disposition. 

Combien de malades ne recevons-nous pas absolument découragés, parce que, 
disent-ils. ils travaillent à la reconstitution de leur capital biologique depuis très 
longtemps et se reposent consciencieusement, sans pouvoir arriver cependant à 
remonter le courant qui les entraine chaque jour plus profondément dans l'abime. 
incapables qu'ils se sentent désormais de retrouver le goût et le sens de la vie ! 

Et s'il suffit, dans la majorité des cas. de quelques jours de bonne parole, 
de chaude sympathie, de dialei^ique logi(]ue et serrée pour les acheminer d'une 
façon visible dans la voie du mieux èlve. en vertu de quelle prévention nierait- 
on le rôle prépondérant de l'esprit, puisque, seul, l'esprit a sntli à mettre en 
branle l'énergie vitale, jusque-là déficiente? 

Il faudrait de longues pages pour montrer comment s'opère cette action de 
l'esprit sur le corps, ce n'en est pas ici le lieu, car nous entrerions ainsi de 
plein pied dans le domaine de la psycho-physiologie. 

Qu'il nous sufTise de dire que le rôle de l'esprit sur les fondions organiques, 
en apparence les plus étrangères à son domaine, n'a pas été étudié avec toute 
l'importance qu'il mérite, et je reste convaincu que l'avenir à cet égard nous 
réserve plus d'une surprise. 

Et ce qui le prouve bien, c'est qu'il est quelquefois possible de remettre sur 
pied en une seule séance des organismes en apparence complètement déchus, 
et cela sans aucun autre secours que celui de la psychothérapie. 

Il y a quelques mois je recevais un malade de 32 ans, grand travailleur, se 
disant absolument incapable de rien faire. Il était sur le point d'abandonner ses 
études ; depuis des semaines et des semaines il se sentait immensément las et se 
préoccupait très vivement de son état. Avec le luxe de détails coutumier à ces 
malades, il me décrivit minutieusement tout le cortège des symptômes qui le 
martyrisait : maux de tète invraisemblables, vertige, incapacité pour le travail, 
diminution considérable du pouvoir de l'attention, perte de l'appétit, digestions 
longues et pénibles, constipation opiniâtre, insoumie rebelle, épuisement rapide 
après la moindre marche. 

Le malade, ecclésiastique, était intelligent et scrupuleux dans le bon sens du 
terme ; il avait la meilleure volonté de guérir et un ardent désir d'organiser sa 
vie dans le sens de l'utile, mais il demeurait incapable de réaliser son vouloir. 



140 CONCiKKS KKAM.'AIS 1)10 MKDKOIKK 

Il me l'ut l'acilc. apivs l'avoir oxaniiiK', (réliiuinci' loiitp; cause organique et de 
me convaincre que j'étais en |)résence d'un neurasthénique pur et simple. En- 
trant dans le détail de sa vie Intime, il nie fut non moins facile de lui faire com- 
prendre la patliofi'ênie de ses souffrances. Je refusai do l'isoler inimédiatfMuent. 
inal<,'-ré son djsir; je réussis h éveili<T en lui la conviction de l'innocuité absolue 
de son état et, |)our toute ordonnance et en guise de lecture spirituelle, je lui 
fis faire la lecture de la Conférence du professeur Dubois « di' rfnfluence de 
l'Esprit sur le corps. » 

Que!ipi(\s semaines après il m'écrivait (|u'il était virtuellement guéri, qu'il 
s'était remis au ti-avail avec une ardeur inusitée, que sa fatigue diminuait pro- 
gressivement, que son insomnie disparaissait. Le mieux, du reste, continue à 
s'accentuer chaque jour. 

Cet e.vemple, — et (jui de nous ne pourrait en citer de semblables? — dé- 
montre jusqu'à l'évidence le rôle de l'esjirit dans la Patkof/é»ie des Etats neu- 
)nslhi'niqi(('^. 

Kt plus on avance dans la pratique de la psychothérapie rationnelle, psycho- 
thérapie (pii n'a rien à voir avec l'hypnose et qu'il faut se garder de confondre 
avec la suggestion, — et je tiens à cette distinction, puisque la psychothérapie 
n'est rien autre (}ue l'art d'apprendre la muilrise de soi-même, le f/ouverneîuent 
de soi-même, l'art d'imprimer une direction morale à ces pauvres naufragés du 
corps et de l'esprit. — jilus on est convaincu que l'isolement, le repos, l'hydro- 
thérapie, etc., peuvent bien rendre de notables services dont il ne faut pas faire 
fi, mais qu'ils restent de simples auxiliaires, incapables par eux-mêmes, dans 
l'immense majorité des cas, de réveiller l'activité vitale s'ils ne sont pas fécon- 
dés par la psychothérapie. 

Mais de ce que nous accordons à l'âme un rôle essentiel dans la pathogénie 
des états neurasthéniques, il ne s'ensuit pas que nous méconnaissions le rôle des 
autres facteurs purement organiques, et ici je rejoins les conclusions de mon 
ami, M. le professeur agrégé Jean Lépine. Personne n'a jamais nié la part qui 
revient aux infections, à l'auto- ou hétéro-intoxication, au traumatisme, aux 
perturbations des glandes à sécrétion interne. Cette part est considérable, et 
quiconque s'occupe de traiter ces états neurasthéniques doit en tenir le plus 
grand compte, sous peine de faire fausse route et de s'exposer aux plus cou- 
pables déboires. 

Nous voulons dire simplement <pie l'on ne fera jamais ici assez grande la part 
de l'esprit. L'histoire des rapports du physique et du moral, du corps et de 
l'Ame, — ne rougissons pas d'employer ce mot si français et si précis, — est 
un des chapitres les plus passionnants et les plus féconds de la philosophie et 
d(î la médecine. Il ne faut pas l'oublier. 

Et de même que les facultés des lettres devraient, sans plus tarder, organi- 
ser des leçons d'anatomie physiologique du système nerveux, — et tous les 
philosophes seront reconnaissants à M. le professeur Grasset d'avoir répondu 
récemment à l'initiative de la faculté des lettres de Montpellier et de leur avoir 
donné un livre d'une clarté et d'une précision remaniuables', — de même on 

' J. Grasskt, Introduction physiologique à l'étude de la Philosophie. Félix Alcan, 
1008 



DISCrssiON SUK LA PATHOGKNME DES KTAT8 NEURASTHENIQUEfs 141 

s'npercevra bientôt qu'un cours de psyohdlnj^ic et mieux encoro do philosophie 
générale devrait avoir sa place dans une faculté do médecine au môme titre 
(fu'un cours d'anatomie pathologique ou de physiologie. 

Kt malgré certaines apparences et sans aucune arrière-pensée de métaphysi- 
que, je suis convaincu ([uo, sous la [tression dos faits, la médecine entre désor- 
mais dans une phase nouvelle, nn'na iKjit'il iikiIcdi. la phase spiritualiste. 



M. HucHARo. — .l'aurais quelques mots à dire sur cette (|uestion, et j'y suis 
autorisé puisque j'ai autrefois, en 18S2 et en 18S;i, dans le « Traité des né- 
vroses » en collaboration avec Axenfeld, étudié la neurasthénie, ainsi appelée 
par Beard dés 1800 et surtout en 1880. .le rappelle avoir introduit, le premier 
en France, ce mot nouveau dans notre littérature médicale. Le mérite n'est pas 
très grand, puiscjue cette dénomination est mauvaise et même injuste à l'égard 
de Bouchut qui, dés 1860, malgré quelques erreurs assez graves, a étudié la 
maladie sous le nom « d'état nerveux aigu ou chronique, ou de nervosisme >>. 
Quant à Charcot qui a bien voulu me rendre justice dans la préface du livre de 
Levillain neurasthénie ou maladie de Beard, 1891), s'il a fait des le(,'ons sur ce 
sujet en 1876 à la Salpétrière, elles n'ont pas été publiées alors, et je ne me 
rappelle pas que Levillain en ait fait mention dans son livre si complet au point 
de vue bibliographique. Mais, ceci n'a pas d'importance. Ce qui en a, c'est la 
définition même de la neurasthénie, et nous discutons sur cette maladie, comme 
on a longtemps discuté sur l'artériosclérose, sans en connaître les véritables 
frontières. .Je demande donc à mes collègues de définir l'état ou les états neuras- 
théniques, de nous dire ofi commence et où finit la neurasthénie. Dans mes 
'< Consultations médicales » en étudiant l'état mental des neurasthéni(iues, j'ai 
été amené à dire que l'hypocondrie est la maladie des idées fixes, tandis que 
la neurasthénie est la maladie des sensations fixes, ce qui explique l'état 
d'anxiété morale que l'on constate souvent chez ces malades. 

.l'ajoute, à l'appui des idées de Bernheim (de >'ancy), que le plus ordinai- 
rement on unit neurasthénique et que les causes invoquées par certains au- 
teurs à la base de l'état neurasthénique, ne sont que les facteurs accessoires 
mettant en évidence les tendances psychopathiques du sujet. La fatigue, par 
exemple, dont J, Lépine reconnaît l'importance, n'est pas toujours une cause 
de neurasthénie, elle n'en est souvent qu'un symptôme. Il n'y a pas, d'au- 
tre part, que les surmenés qui deviennent neurasthéniques ; il y a encore ceux 
qui ne se fatiguent pas assez, et la neurasthénie des désœuvrés, des oisifs, est 
peut-être aussi fréquente que celle des surmenés. En effet, combien de surmenés 
qui ne deviennent pas, qui ne deviendront jamais neurasthéniques, sans une 
prédisposition très importante qu'il faut chercher attentivement dans l'état 
mental et moral des ascendants ! 

Voilà ce qui prouve que l'étude de la neurasthénie n'a pas encore dit son 
dernier mot. 

En tout cas, on doit altirmer (jue le traitement médicamenteux de la neu- 
rasthénie est presque nul, et lui appliquer cette antique maxime de Tissot : « On 
peut se montrer grand médecin sans prescrire de médicaments. Le meilleur 
remède est souvent de n'en prescrire aucun. -> 



142 CONWRKS KKAN^AIS I)K MEDECINE 

M. J. Tkissikk (Lyon). — (>'<'st <iii nom de la clinique générale, conuiie aussi 
<les enseignements (l(^ la pratique journalière, ({ue je demande la pernUssion de 
ni'immiscer dans ce débat, qui jusqu'ici me semble s'être un peu trop cantonné 
<lans les spbéres d'une métaphysi((ue très haute. Il serait [leut-être opportun 
maintenant, de le rauKuier, comme vient du reste d'essayer de le faire notre 
«•minent collègue le proress(Mir Hcrnlieiin, sur le ler'raiii des laits de l'observa- 
tion (piotidiennc. en nous en tenant, pour lu limitation du syndrome morbide 
dont nous sommes conviés à déterminer les causes provocatrices, à la concep- 
tion très nette de Vrlal ni'unisfh/'nlqiif tel que le définissait Charcot, lorsqu'on 
IS7() il vulgarisait dans ses iiCrons de la Salpèlrière ce qu'on désignait jusque- 
lii sous le nom ^ de maladie de Beard » et qu'il ajjpelaitlui «la neurasthénie ». 

Or jusqu'ici, la discussion a, ce me semble, exclusivement porté sur une 
.seule des très nombreuses modalités, du grand syndrome neurasthénique, sur 
la psi/rhusfliihiie. et l'on comprend très aisément que. limité à cette conception, 
le syndrouH! ajtparaisse comme relevant presque uniquement du domaine de la 
|)sychiatrie. — Hien d'étonnant en conséquence que les précédents orateurs se 
.soient placés, dans leurs exposés dogmatiques comme dans leur polémique, à un 
point de vue un peu troj) étroit, et comme si les étals neurasthéniques dussent 
tous se ramener à l'idée d'une psychonévrose. 

Or, A nous médecins, les états neurasthéniques se présentent sous un jour quel- 
<iue peu diiïérent. Sans doute la neurasthénie, l'épuisement nerveux, peut se 
montrer sous des aspects infiniment changeants, suivant les dispositions person- 
nelles du sujet, ses tendances héréditaires, ses tares individuelles, et la cause 
plus ou moins immédiate qui a déclanché la maladie et qui en fixera le plus sou- 
vent la caractéristique symptomatique. Mais si l'on considère les faits isolé- 
ment recueillis, puis rapprochés pour en établir le i»arallèle, et en dégager les 
traits communs, on arrive vite à reconnaître que ces principaux liens de contact 
représentent précisément ces symptômes généraux que (Jlharcol considérait 
<',omme de véritables stif/mates, et dont les plus essentiels sont précisément 1" l(( 
ii'phaltk à type occipital (casque neurasthénique). 2" Vasthénle. partielle ou gêné 
ralisée aussi bien au système de la vie organique que de la vie de relation, ou 
aux fonctions psychiques (idéation, attention, volonté), 3° Vf.raf/ération des ri-- 
flexes (M. Bernheim vient d'insister lui-même sur ce point important). 4" le vfv- 
lif/e avec ses dilTérentes modalités (vertige du type Ménière, vertige du type 
cérébelleux, vertige spinal avec sensation d'effondrement des jambes, etc., etc.). 
Kn général, les troiii)les de sensil)ilité puri,^ sont absents, ce qui est d'ailleurs 
un point de démarriition essentiel entre la neurasthénie pure et l'hystérie pro- 
prement dite. 

Eh bien ! tout le [)roblèiiie soumis à notre observation est celui-ci : Peut-on 
rattacher l'ensemble de ces manifestations sym|)tomatiques à un trouble fonc- 
tionnel déterminé, voire même à une lésion anatomique détinie ? et si oui. 
quelles sont les conditions générales qui peuvent entraîner la mise en jeu de ce 
trouble fonctionnel ou occasionner cette lésion anatomique ? En d'autres termes, 
le mot ui'urtiaihénie peut-il. dans notre esprit, se rattacher à une déviation d'un 
acte physiologique normal ? Ottc façon de poser la question nous parait même 
la seule vraiment scientiliqiie; s'il est vrai qu'un médecin doive toujours s'atta- 
<:her à penser plufsinloqifjnernrvf ou analomùjuemenl. 



I)IS(ISS1(»N Sl'K l.A l'Al'HOCiKNlK 1)E8 K'I'ATS NKL RAîSTlIKNKiUKS 14;-i 

Or. il |t;irail indt-ninltle. de par Ich doiinécs les [ilus n'-cciiles de rcxiKîriint'ii- 
liition. (jue Vahlatinn du (rrrclct n'a/isi' iin'cisémi'iil ihnis sim cnsfinli/c les jiriv 
cipaux st/niplàmes ili' l'iUat nf'iinislln'iiicjiic. — Je ne puis inV>lciidre iri sur !(^s 
noml)reuses expériences susceptibles d'être invoquées à l'appui de celle thèse, 
depuis les recluM'ches anatouiiques de Marclii établissant les relations du cer- 
velet avec le faisceau antéro-latéral. les travaux de Luciani démontrant Viiiflu- 
l'iice sthéniqiw et louiqur du cervelet, travaux conliruiés par les expériences plus 
récentes de Ferrier et de Turner. Je me contenterai de retenir surtout celles du 
physiolof,Mste ang:lais lUissel et les conclusions de Thomas dans une thèse aujour- 
d'hui classiciuc. i"» savoir que l'ablation d'un lobe cérébelleux chez l'animal en- 
traîne Vnslliniit', Vnbdsic dans le coté du corps corrcsiiondant, et l'hypercxcita- 
bilité cérébrale du même côté, comme aussi l'exagération des réilcxes tendineux. 
toutes conditions réalisant en délinitive. et d'une façon très approchante, l'en- 
semble du syndrome neurasthénique. 

Ainsi, tout nous autorise à considérer le cervelet, connue le faisait déjà Luys. 
et comme le tait remanjuer très judicieusement notre élève le I)'' Delmas' dans 
une thèse fort bien documentée « comme l'appareil dispensateur de cette force 
nerveuse spéciale istliéniquc) qui se dépense en quelque point que ce soit de 
l'économie, chaque fois qu'un effet moteur volontaire ou involontaire se |»ro- 
duit. » 

J'ajoute que cette conception se réalise chaque jour au lit (\n malade, et que 
c'est bien à cette disparition de la faculté dispensatrice de Véiirn/ie sthéniqui- 
qu'il faut attribuer le syndrome neurasthénique, même lorsqu'il semble se mani- 
fester quasi exclusivement sous forme de psychasthénic, puisque c'esl encore le 
cervelet qui semble régir les conditions de dépense de l'énergie nerveuse dans 
la corticalité (Luciani, Russel, etc.). Et ces faits sont tellement précis qu'il est 
des cas où il est souvent impossible de diagnostiquer à cou]) sûr une grandi' 
neurasthénie d'avec une lésion cérébelleuse. M. Bernheim parlait tout à l'heiu'e 
d'un de ses malades neurasthéniques présentant tous les signes d'un syndrome 
cérébelleux. Et pour ma part j'ai souvenance de deux cas de mon service hospi- 
talier qui. sur ce point, furent particulièrement démonstratifs. — Ces deux cas con- 
cernent deux femmes chez lesquelles, d'après la marche et la nature des acci- 
dents, leur irrégularité, leurs intermittences, on fut entraîné à porter le diag- 
nostic de neurasthénie, et chez ces deux femmes ayant succombé à une affec- 
tion intercurrente on trouva des lésions cérébelleuses indéniables, chez l'une 
une hémorrhagie du vermis; chez l'autre une tumeur déjà volumineuse. L'ob- 
servation de cette seconde malade est particulièrement suggestive. 

Il s'agit d'une femme de 50 et quelques années prise, en pleine santé, de tous 
les signes d'une neurasthénie suraiguè. à la suite d'une émotion violente, res- 
.sentie dans les conditions suivantes : son fils, jeune mécanicien, part de chez elle 
en état de santé parfaite après le repas de midi : quelques heures après on le 
lui ramène sur un brancard, mort du fait d'un accident survenu sur la voie 
publique. Immédiatement la pauvre n)ère est prise de grands vertiges qui mar- 
quent le début d'une neurasthénie si complète et si caractéristiciue, (|ue je la pre- 
nais souvent comme ty|»e descriptif, lorsque je voulais initier b^s élèves à la 

^ Edmond Delmas, La ueurasthénio. Syndrome oérébfliciix. (Tllè^^e) Lyon. IHOi. 



144 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINï: 

t'oniiiiissance du syndrome de lîoard. Mais instruit par des eas similaires, je ne 
manquais pas de l'aire mes réserves, et je dt'veloppais à ce sujet les idées que je 
soutiens depuis plus de vingt ans, à savoir (ju'ij n'y a pas une neurasthénie, une 
maladie de Beard, mais des ncuraxtltéuics, les unes infectieuses ou toxiques, 
les autres réflexes, les autres enlin d'orif,Mne franchement org'anique : chacun 
de ces différents processus provocateurs empruntant toujours, malgré leur diver- 
sité apparente d'origine, le même intfnnédiairf, c'est-ù-illir te cervelet, pour 
tapir la source de l'énergie nerveuse et entraîner l'asthénie. 

Pareille fac^'on de penser est essentiellement logique, car il n'y a pas moins 
tic raison d'admettre un sfjntlroine neiiraslkénique ii point de ilépait réréfielleu.r. 
qu'il y en a de faire de l'hémi'inestliésie un sijndronie d'origine copstdaire. 
d'autant mieux, comme l'a parfaitement fait observer Charcot, qu'il y a des cas 
tVkihniiieuriistliéiiie absolument authentiques, et représentant chez l'homme ce 
que Hussel réalise chez les animaux, en limitant la destruction de l'organe à 
l'ablation d'un seul lobe cérébelleux. 

Ainsi envisagés, les faits cliniques s'expliquent avec une remarquable sim- 
plicité. Ce que nous voyons en effet chaque jour, comme le disait très bien 
M. Bernheim, c'est (pie sauf de très rares exceptions, il n'y a pas de neurasthénie 
sans trouble organique décelable : chez les uns, c'est une paralysie générale qui 
est sons roche, chez les autres une néphrite interstitielle à son début, ou une 
tuberculose en voie d'invasion et sur le point de se localiser, chez d'autres 
c'est une cardiopathie en train de s'installer (th. de notre ancien élève Pardon) 
ou encore une affection utérine ou une détermination entéritique qui provoque 
ou entrelient le syndrome nèvropathique ; dans d'autres cas enfin c'est une lésion 
du cervelet lui-même qui entre en cause. Et cela est si vrai que nous avons 
vu décrire successivement, après les premières monographies vulgarisatrices du 
syndrome de Beard, la neurasthénie arthritique (Vigoureux), la neurasthénie 
syphilitique (Fournier), les neurasthénies post-infectieuses et paludéennes (nous- 
mème avec Crespin, Lejonne, etc.), enfin les neurasthénies prétuberculeuses 
(Grasset). Que signifie tout cela? si ce n'est que la neurasthénie n'existe pas 
en tant qu'entité morbide proprement dite, pas plus que le vomissement, la mi- 
graine, ou la diarrhée, mais qu'il n'y a (tout le monde est à peu près d'accord 
sur ce point) que îles états neurnsthéiiiques, ayant leur point de départ dans une 
intoxication, dans une infection, dans une lésion organique même, lesquelles 
agissant par imprégnation ou par action directe ou rétlexe sur un point déter- 
miné du centre nerveux en entraîneront l'inhibition passagère ou définitive, 
donnant de ce fait même, au syndrome morbide réalisé, son véritable caractère 
symptomatique. 

Or ce syndrome, malgré ses variantes est presque toujours adéquat à lui-même, 
et on y retrouve presque toujours au complet ou tout au moins ébauchés, les 
grands symptômes sur lesquels insistait t^harcot, le vertige, l'asthénie, lexagé- 
ration des réfiexes, la céphalée en casque, ou la plaque lombaire : tous symp- 
tômes révélant l'intervention ou la défaillnnce du centre régulateur des dé- 
penses de Téiiergie nerveuse, c'est-à-dire du cervelet. 

Les points de départ de cette défaillance nerveuse seront donc différents, mais 
quels qu'ils soient, ils emprunteront le même intermédiaire, le même carrefour 
nerveux, le même centre organique, soit qu'ils le touchent directement (lésion 



DISCUSSION sru I-A PATHOGKNIE DKS ÉTATS NEURASTHKNIQl'KK 140 

propir du ccrvoleH soil (ju'ils rimprcssioiincnt par inoflilie.itioii dyscrasiquedes 
humeurs (syphilis, tuherculose, paludisme, j^oulte, etc.) ou qu'ils le SDilicitent 
par voie réflexe (cardiopathie, lésions viscérales multiples, helminthiase). 

Telles sont les ohservations qu'une pralicpiedéjù lonj^ue uren{,ni}^e à soumettre 
aux réflexions et à la critique de nos collègues : elles me paraissent essentiel- 
lement pratiques, parce que le fruit de l'observation de chaque jour, mais sur- 
tout parce qu'elles sont susceptibles d'orienter notre thérapeuti(ine dans la vraie 
coii' imlho(](''nique, celle qui me parait, la plus profitable pour ces malheureux 
névroiiathes. Sans compter qu'en partant de cette notion que le meilleur moyen 
de (liritfer contre la maladie un traitement eflicace est de s'adresser d'abord au 
trouble général organique ou réflexe qui en est le point de départ, en agissant 
directement sur l'innervation cérébelleuse à l'aide des agents physiques (électri- 
cité, hydrothérapie ou autres) on peut assez souvent modifier très heureusemeni 
l'intensité des symptômes, et soulager assez rapidement les malades. 



D'" Granjl'x (Paris). — Il nous a été dit que la fatigue physique pouvait créer 
la neurasthénie. Ce qui se passe dans l'armée nous semble établir le contraire. 

S'il y a un milieu qui permette d'établir les effets de la fatigue sur l'orga- 
nisme humain, c'est, incontestablement, la grande collectivité militaire, où la 
fatigue est presque à l'état permanent. Elle prend le jeune soldat à son incorpo- 
ration, ne le quitte plus pendant la durée de son instruction, le ressaisit à l'oc- 
casion des gardes et du service de place, et le retrouve lors des manœuvres. 
A cette fatigue physique s'ajoute, chez les recrues, le choc moral plus ou moins 
vif que déterminent l'éloignement de leurs familles, l'abandon de leurs situa- 
tions, la transplantation dans un monde tout nouveau. 

Comme conséquence on observe /lar/ois la courbature, la courbature fébrile, 
rembarras gastrique et enfin la fièvre typhoïde ; toujours l'apparition des tares 
mentales latentes ou cachées et leur développement rapide. Ceux qu'on a ap- 
pelés les « fous de demain » ne tardent pas à se faire remarquer : et la gamme 
des dégénérations surgit avec tous ses degrés, depuis les désharmonies psychi- 
ques jusqu'à l'imbécillité et l'idiotie, en passant par les arriérés et les faibles 
d'esprit. Mais, ce qu'on ne trouve pas, ce sont des neurasthéniques. D'une fa- 
l'on générale, on peut dire que dans l'armée les neurasthéniques sont excep- 
tionnels. 

Je n'oserais pas produire une affirmation aussi radicale, si je n'avais pour 
l'étayer que mon expérience personnelle: aussi je me hâte d'ajouter qu'elle re- 
pose sur les renseignements fournis par la statistique médicale de l'armée. 

Celle de l'année 1905 — la dernière parue — nous api)rend qu'on a constaté 
()80 cas de maladie du système nerveux dans les troupes d' Algérie-Tunisie, et 
."{480 dans les régiments de France. Le commentateur de la statistique indique 
que la plupart de ces cas sont dus à la névralgie ou névrite, à répilei)sie, à la 
paralysie générale, à l'idiotie, à l'aliénation mentale. Il est muet relativement 
il la neura.sthénie. 

liCS réformes pour maladies du système nerveux se sont élevées, pendant celte 
année 19().ï, h 197 pour l'Algérie-Tunisie. se divisant ainsi : 

CONGRÈS FBANgAIS DE MÉj). 1908. 10 



146 CONURKS FRANÇAIS I)K MKDECINK 

54 épilepliqucs. 
48 hystrriques. 
40 aliénés. 
21 idiots. 

Pas une seule n'est iniiiutai)le îi la neurasthénie. 

lies n'formes pour maladies nicnlaies ont atteint en France le eliiffrede i:]04. 
dont : 

401 épilepsies. 

244 hystéries. 

lt)G aliénations. 

189 idioties. 

92 neurasthénies. 

De telle sorte que, sur un total de plus de 1500 réformes prononcées pour 
maladies menlaltîs, 92 seulement sont imputées à la neurasthénie, et dans nom- 
bre de ces cas il s'agit d'un diagnostic humanitaire, masquant le début de psycho- 
ses, pour éviter à une famille la tare morale que comporterait le diagnostic 
réel. En réalité il s'agit de mélancoliques, d'hypochondriaques, d'obsédés, de 
persécutés, présentant des états neurasthéniques (|ui sont le premier acte d'un 
drame psychique. 

A quoi lient cette rareté de la neurasthénie dans l'armée ? 

A coup sûr pas à une sélection mentale des recrues, ainsi que le prouve le 
t'hiffre élevé des réformes prononcées après l'incorporation. Du reste, le conseil 
de revision n'a pas les éléments nécessaires pour faire ce triage ; à tel point que 
des conscrits, ayant déjà fait un ou plusieurs séjours dans des asiles, sont décla- 
rés « bons pour le service ». parce que l'autorité militaire n'a pas connaissance 
de ces précédents fâcheux. 

On incorpore donc les « candidats à la neurasthénie » et si, malgré la fati- 
gue et autres causes occasionnelles ils n'évoluent pas vers cette maladie, c'est 
que ces « débiles de la volonté » trouvent dans l'ambiance militaire le récon- 
fort, l'appui, la direction dont ils ont besoin. Il s'agit lii de ce que Tarde a 
a|)pelé si justement Yoclitm interweniah'. c'est-à-dire l'inlluence réciproque des 
individus les uns sur les autres, avec ses remarquables elTels de contagion, de 
suggestion et d'impulsivité ! 

(^est qu'en effet « une classe d'élèves, une section de soldats sont de petites 
iollectivitès ayant, tout comme les grandes, leur mentalité propre, leur moralité, 
leurs tendances, leurs com[>osants actifs et leurs composants passifs, leurs me- 
neurs et leurs menés, en dépit de la direction hiérarchi((ue ». 

Ces lignes sont extraites d'une conférence (\ne le professeur Régis vient de 
faire aux élèves de Sainl-Maixent. et (|ui a un litre siitïisamment suggestif : 
" L'oIRcier dans l'hygiène mentale du soltat. » Devant ces officiers de demain 
il a fait défiler les anormaux qu'ils sont appelés à rencontrer dans les rangs, 
et termine par le tableau suivant : 

« Il existe au régiment une troisième catégorie, non |)as peut-être d'anormaux 
véritables, mais tout au moins de subnormaux. Ce sont les simples dèshunnoni- 
ifiips. les nrrién's (/'i/its. les iipyvpu.r. el lout particulièrement les nniranthi'ni- 



DISCISSIOX SllU 1,A PATHOUKNIK DES KTATS NEURASTIIKNIWIIKH 147 

(jiies. Pour ceux-là, à moins ([u'ils ne soient trop alfaililis physiqnenKMit on trop 
trouUIés psyoliiiinenient. la vie de soldai est, non senleinent possilile, mais elle 
est des plus salutaires. 

u C'est que cette vie toute |)articulièrc convient adniiralilemenl au névrosé, 
l)arce qu'elle le place sous une discipline inéluctable et qu'elle roldigrc à l'eiïort 
corporel rétrulier. soutenu, sans participation fatij^ante de son intelligence et 
surtout de sa sensibilité. Je l'ai vu donner dans beaucoup de cas de ce genre 
les meilleurs résultats. J'ai vu des jeunes gens hypocondriaques, affaissés, pes- 
simistes, d'une veulerie absolue, incapables de rien faire que de soupirer après 
la mort, se régénérer pour ainsi dire au régiment. J'ai vu de simples périodes 
(le vingt-huit jours produire, chez eux, plus et mieux ([u'une cure à la mer ou 
A la montagne. C'est ce qui m'a fait dire, il y a déjà longtemps, que. si le ser- 
vice militaire n'existait pas, il faudrait l'inventer, ne fut-ce que comme moyen 
de traitement delà neuraslhénie ». 

Nous sommes heureux de voir nos idées conlirmées par un maître, dont l'au- 
torité s'impose et qui, dejjuis tant d'années, s'occupe avec sollicitude de la 
psychiatrie dans l'armée. 



M. Zbinden (Vevey). — Nous avons entendu ce matin deux rapports très sug- 
gestifs sur la Pathogénie des états neurasthéniques et nous avons pu constater 
que nous étions en présence de deux théories distinctes : 

1" La tlu'ovie pst/rholof/iijiie exposée d'une façon magistrale et soutenue avec 
beaucoup de compétence par le prof. Dubois, de Berne. 

2° La théorie plujsiolofiiquc, que M. le prof. Lépine, de Lyon, nous a présentée, 
d'une façon fort documentée. Eh bien, Messieurs, ce qui a pu vous frapper de 
prime abord, c'est la grande importance que donnent les partisans des deux 
théories aux symptômes psychiques de la neurasthénie. J'ai cru même, à un mo- 
ment donné, que le prof, l.épine allait se rallier à l'opinion du professeur 
Dubois. 

Il n'y a donc pas une différence fondamentale entre ces deux points de vue. 
Dubois et ses disci|)les n'ont jamais nié qu'il pouvait y avoir des réactions cé- 
rébrales physicochimiques concomitantes aux réactions psychiques. L'état ac- 
tuel de la science ne permet pas encore de les démontrer et nous préférons lais- 
ser ce point d'interrogation plutôt qu'affirmer un fait trop hâtivement. 

Pour vous démontrer notre manière de voir, laissez-moi vous citer deux 
cas typiques de neuraslhénie, guéris en quelques minutes de conversation. 

1 ' Un homme d'affaires âgé de 35 ans vient me voir à la consultation. Il est 
neurasthénique depuis plusieurs années et a vu de nombreux spécialistes. On a 
tout essayé : cures de repos, d'hydrothérapie, d'électricité. On lui a fait des in- 
jections de cacodylate de soude et de sérum artificiel. Rien n'a servi et ce malheu- 
reux me dit qu'il veut en finir avec la vie, qu'il ne peut |)lus s'occuper de ses 
affaires et qu'il va être ruiné. 

«Admettons )),luidis-je, « que vous liquidiez tous vos biens ». dans les plus mau- 
vaises conditions, combien vous resterait-il? » — « Deux cent cinquante mille 
francs » répond le malade « mais j'ai quatre enfants dont deux ne sont pas 
élevés. « 



148 CONGRK8 p'kan(;ais me médecine 

'« Vous avez uiifi i»fireille torlimoel vous osez vous plaindre! » lui répliquai- 
je, " vous pouvez vivre des intérêts el c'est ce que vous allez faire. Kemettez votre 
entreprise à votre Dis aine et à votre employé de conliance ; gardez les fonc- 
tions de conseiller et l'e surveillant, pour vous occuper. Lorsque vous aurez 
pris cette décision, vous reviendrez nie voir. » 

Quand il rentra chez lui, sa femme ne le reconnut plus : il était guéri. Il suivit 
mes conseils el lors(|ue je le rencontrai dans la suite, il me dit : « Cette fois, je suis 
guéri, je n'ai plus besoin de médecin, parce que je ne me fais plus de soucis. » 

Pensez-vous, Messieurs, (pie dans un cas de ce genre, guéri en quelques mi- 
nutes, nous ayons eu alTaire à une auto-intoxication ? .Je ne le crois pas. Ce n'était 
point non plus un jeune neurasthénique qui, comme le disait notre distingué 
confrère, le D'' de Fleury, aurait été mieux justifiable de notre traitement, 
(''était un homme d'Age mùr, dans celte période critique que, d'après certains 
auteurs, les représentants du sexe fort doivent aussi traverser. 

2° 11 y a quelques mois, un Docteur es sciences vint me consulter. Il n'était 
Agé que de 26 ans et ne pouvait pas travailler depuis plus d'une année. Tous 
les médecins qui l'avaient vu avaient diagnostiqué une neurasthénie grave. 

Tout eu me contant ses peines, le malade m'avoua ([u'il était fiancé secrè- 
lement, mais qu'il ne se croyait pas digne de celle qu'il aimait. Cette pensée le 
tourmentait el le rendait malade. Je le rassurai à ce sujet et à la lin de notre 
conversation, il me dit : a Pensez- vous que j'ose aller voir ma fiancée en An- 
irlelerre ». — « Mais certainement » lui répondis-je. 

11 sortit de mon cabinet, guéri : il partit pour l'Angleterre et quelques mois 
plus tard, je reçus son faire-f»art de mariage. Actuellement, il est père de fa- 
mille et se porte à merveille. 

p:tait-ce là de nouveau un cas d'aulo-intoxication ? J'en doute fort, à moins 
que l'auto-intoxication due à une déception sentinienlale, soit guérissable par 
une conversation. 

Non, .Messieurs, il n'est pas possible de nier l'intliiencedu traitement moral 
dans bîs états neurasthéniques et nous devons être reconnaissants à MM. Du- 
bois et Déjiirine de nous avoir ouvert les yeux dans ce domaine. Tous les mé- 
decins, qui essayeront de voir par leur lunette, com[)rendront mieux la patho- 
génie des états netirastbéniques et deviendront des partisans du traitement moral, 
pour le plus grand bien de leurs malades. 



M. le |)rof. DkjkiuiNK (Paris). — Les rapporteurs i)artis de points de départ très 
différents devaient, et c'est ccqui est arrivé, aboutir à des conclusions différentes. 
Ils ont même abordé la métai)hysiqu(! el ontémisdes considérations intéressantes 
sur la nature intim^^ des processus psychicjues. Je ne crois jias (pi'il y ait lieu 
d'insister bcaucouj) sur cette question et les termes de spiritualisme el de maté- 
rialisme dont on s'est servi n'avanceront guère, je crois, l'élude de la patho- 
génie des états neurasthéni(jues. Aujourd'hui et après les travaux sur la radio- 
activité on ne sait plus très bien distinguer la malien; de la force et la science 
tend A revenir au spiritualisme. 

Pour ma part je suis et depuis fort longtemps, un parlisan convaincu de l'ori- 
gine psychique de la neurasthénie et, je ne crois pas qu'un individu, non i>ré- 



DISCUSSION SUR LA PATHOGÉNIE DKS K.TATS NEURASTHKNIQUKiS 149 

disposé par son lirn'clUr, puisse dmonir neuriistluMiiquo. Je ne erois pas au sur- 
menage comme cause de la neurasllit-nie chez un sujc^l sain. Qu'il s'ag^isse de 
travail cérébral ou de travail physique, Ihomme normal ne fait que ce qu'il peut 
faire, ne donne que ce qu'il peut donner. Ainsi que le rappelait hier notre col- 
lè'j'ue M. le D'' (irandju.v, la neurasthénie est très rare dans l'ai-méft française et 
cependant aujourd'hui, elle comprend des sujets très jeunes et auxquels pendant 
les f,''randcs manœuvres surtout, on impose souvent des fatigues physiques 
excessives. 

Mais, si je ne crois pas au surmenage chez l'individu normal, je crois par 
contre qu'un prédisposé peut devenir neurasthéni(iue dans certaines conditions 
sur lesquelles j'ai insisté de[)uis vingt-deux ans. Ainsi que je l'enseignais et 
l'écrivais alors (188()), ce n'est pas le travail qui rend neurasthénique, c'est le 
travail doiihlr il'inqiiiiUude, c'est la vie contraire au but que l'on se propose. 
En d'autres fermes, c'est l'état d'émotion qui rend neurasthénique et ces facteurs 
émotionnels augmentent chaque jour dans notre civilisation moderne. 

Comment suis-je arrivé à instituer le traitement psychique de la neurasthénie 
à la même époque, c'est-à-dire il y a vingt-deux ans? C'est en voyant le peu de 
succès que j'obtenais avec la méthode de Weir-Mitcbell : isolement, repos au lit, 
suralimentation, douches, massage, etc. Dans ce mode de traitement en elfet la 
mentalité des malades restait la même, et c'est ainsi que j'arrivai bientôt à voir 
que pour les traiter et partant pour les guérir, il fallait surtout et avant tout 
s'occuper de leur moral, qu'il fallait en un mot leur faire de la psychothérapie. 

Plus je pratiijue la psychothérapie, plus je suis convaincu que le raisonne- 
ment n'est pas tout dans cette méthode, et que c'est sur la confiance que l'on 
inspire au malade qu'elle repose surtout. Chaque jour pour ainsi dire, j'entends 
des neurasthéniques me faire la réflexion suivante : Mais, docteur, ce que vous 
me dites-là on me l'a dit déjà plus d'une fois, je l'avais bien compris et cepen- 
dant je n'avais pas été convaincu. Et pourquoi leur demandé-je? Parce que je 
n'avais pas confiance, tandis qu'avec vous c'est autre chose. Toute l'explication 
des résultats que nous obtenons par la psychothérapie est dans cette réponse. 

C'est qu'en effet nous n'avons rien découvert, rien inventé. La psychothéra- 
pie est vieille comme le monde. Toutes les philosophies, toutes les religions 
— surtout la religion catholique — l'ont appliquée ou l'appliquent encore: seuls 
les médecins ont été les derniers à se rendre compte de rinfiuence énorme 
exercée par le moral sur le physique. Et aujourd'hui encore, peu nombreux 
sont ceux qui la comprennent. 

Pour s'en convaincre, il n'y a qu'à voir le nombre considérable de sujets neu- 
rasthéniques qui, aujourd'hui encore, sont traités physiquement, c'est-à-dire 
comme atteints de lésions organiques. .le fais allusion ici aux faux gastropathes. 
faux cardiaques, faux urinaires, faux abdominaux, etc., etc. qui, traités par des 
spécialistes incompétents, voyant une lésion locale là oij il n'y a que des trou- 
bles fonctionnels d'origine psychique, créés inconsciemment par le médecin, 
traînent pendant des années, souvent pendant toute leur vie, une existence 
misérable. Et chez ces sujets, dont j'ai vu des milliers, le traitement psychothé- 
rapique amène toujours, après un temps plus ou moins long, la guérison. 

Mais, et c'est sur ce point que je diffère du tout au tout d'avec mon vieil ami. 
le professeur Dubois, je ne crois pas que la [)sychothérapie agisse par le méca- 



!')() 00NGRÈ8 FRANÇAIS DE MÉDECINE 

iiisiiu' |tiir cl simple du raisonnement. Je suis depuis f'orl lonylemiis convaincu 
du eonlraire. Kn morale, en |)liilosoi»liie. tout a été dit et redit depuis des si^-cles 
en se basant sur le raisonnement et nous en sommes toujours au même point, 
.le (M'ois h l'influence bienfaisante d'un être sur un autre et c'est là pour moi le 
rondement de la psychothérapie. On ne guérit pas un neurasthénique, on ne 
change point un état mental, par des syllogismes, par des raisonnements. On le 
guérit, lorsqu'après lui avoir inspiré confiance, il arrive à croire en vous. C'est 
((u'en effet la psychothérapie ne peut agir que lorsque celui sur lequel vous 
l'exercez vous a confessé sa vie entière, c'est-à-dire lorsqu'il a une confiance 
absolue en vous. Entre le raisonnement et l'acceptation de ce raisonnement par 
le sujet, il y a un élément sur l'importance duquel on ne saurait trop insister, 
c'est le sentiment. El c'est le sentiment qui crée cette atmosphère de confiance 
sans laquelle, selon moi, il n'existe pas de psychothérapie. Il y a là quelque 
chose (]ui sans être de la suggestion s'en rapproche cependant et qui se rappro- 
cha^ surtout de la foi. C'est toujours du reste l'application du vieil adage : C'est 
la loi (jui sauve ou qui guérit. 

En terminant, je tiens encore à faire ressortir ce fait que, à côté de la méde- 
cine ba.sée sur la thérapeutique par les agents physiques ou médicamenteu.v 
dont on a du reste usé et abusé, il e.xiste aujourd'hui une médecine que j'appel- 
lerais volontiers nouvelle qui, basée sur le traitement moral, est appelée à un 
grand avenir au point de vue social, car elle rend les individus plus forts, plus 
énergi{pies. mieux trempés dans la lutte pour l'existence. 



M. DiBOis. — Vous avez entendu le magnifique exposé de M. le prof. Uéje- 
rine. Ses résultats, tant dans la clientèle privée qu'à l'hôpital, lui ont démontré 
toute la valeur d'un traitement psychothérapique. El a pu dire et répéter : « Je 
ne crois pas à l'origine physique de la neurasthénie » et il voulait dire par là 
qu'elle ne pouvait naître sous l'influence d'agents provocateurs qu'en vertu d'une 
prédisposition mentale. 

Ituitile de dire combien je suis d'accord avec ses prémisses. J'ai signalé dans 
mon rapport l'influence des «causes occasionnelles» multiples et je ne songe 
nullement à nier leur importance. Mais il est évident aussi que, soumis aux 
mêmes influences nocives, les individus réagissent d'une manière difl'érente, 
suivant leur nirufalift' iirinullvp. C'est là qu'est la came primaire cl periminente 
de la neurasthénie, tandis (jue les agents [trovocateurs soni rariahles et cov- 
tinfitmts. 

.\u point de vue thérapeutique, je n'ai eu garde d'oublier les moyens phy- 
siques, puisque j'ai dit : Dans la période de crise, le traitement doit viser à com- 
battre l'état d'épuisement à l'aide du repos plus ou moins complet et de toutes 
les mesures destinées à relever l'énergie vitale. Mais j'ai insisté sur la néces- 
sité rie combattre les élnts mentaux pri7naires qui ont permis à des causes le 
jdus souvent banales de provoquer l'état de crise neurasthénique. 

Il ne faut pas se borner à relever pbysiiiuement ces malades : il faut avant 
tout leur refaire une colonne vertébrale, c'est-à-dire leur donner celte res«s<a«c/' 
mornlp aux ennuis de l'existence sans laquelle on n'est qu'une patte mouillée. 

Mon ami, le prof. Déjerine, a indiqué un i)oint sur lequel nous ne sonmies 



Dl^Ol'SSlOK 8UR LA l'APHOOKME DKK KTAT8 NKURA8THÉN1QUEH 151 

pas d'iicconl. Kiivisa^^eanl les rrsullals (|iril a obtenus, il les allritiiie à la foi : 
les malades subiraient notre intluence par la voie de sfulimeul : il ih; reeonnait 
donc pas à la ilialcctique la même puissance que moi. 

Kn elTet. nos vues diverg'ent con8idt''r;d)lement sur ce point. 

Je ne connais pas de scntimi'nls iirnnuircs (sauf cen.v qui sont l'expression 
d'un besoin) ; ils sont tous spcondaires et dérivent d'une represmlnlion metitah 
il'ordre intellect ne/. C'est sur cette dernièn» que nous pouvons agir par la voie 
du raisonnpïïient et modifier ainsi le sentiment qui entraine l'acte. 

Sans doute, il faut pour cela que le malade ait foi dans son médecin, qu'il 
s'établisse entre eu.\ un lien de eontianee et de sym|)atbie. Mais ces sentiments 
eu-\-mèmes sont rationnels, motivés par des raisons logiques. 

d'est cette autorité morale qui permet alors au médecin d'aborder avec fruil 
l'orthopédie morale par la voie d'une véritable dinlertique sentimentnle toujours 
plus serrée. 

C'est surtout dans les cas de « psychastbénie )>, où dominent les phobies, le.^' 
manies, les irralionalismes, que se montre toute la puissance de cette « éducation 
de l'esprit.» 

Il ne sutlit [)as ici d'imposer son autorité et d'en appeler à la Toi ; il s'agit de 
ronraivrre |)ar la seule force des arguments rationnels. 



M. .Iean i^KPiNE. — Nous avons, les uns et les autres, au cours de ce débat, 
simplement cherché à nous instruire, pour, si possible, faire proliteries malades 
de ce que nous aurions appris. 

Nous y avons beaucoup appris. Nous avons constaté que nos divergences 
portaient surtout sur le fait que nous n'avions pas en vue les mêmes malades, 
et que, la question étant prise avec un certain recul, il y avait en somme deu.x 
sortes de neurasthéniques : ceux que la psychothérapie seule guérit, et ceux 
chez qui elle échoue. 

Les premiers, dont M. Uéjerine vient de retracer l'exisleniîe en termes si 
saisissants, nous les axions jusqu'ici, M. Berheim. M. M. de Fleury e. moi, con- 
sidérés plutôt comme des hystériques que comme des neurasthéniques. Leur 
longue théorie se présente à nos cabinets comme à des sanctuaires, et pour eux 
la fontaine sacrée coule toujours. 

Mais les autres, ceux qui, venus aussi pleins d'espérance, n'ont pas été guéris ; 
ceux à qui ne manquaient, ni la confiance, ni la volonté d'être sauvés, et qui 
n'ont pu, à leur retour, laisser accrochées leurs béquilles aux parois du sanc- 
tuaire, en ex-voto reconnaissants? Il faut bien, n'est-il pas vrai, admettre que 
chez eux l'élément organique a le principal rôle. Ainsi se trouve justifiée notre 
thèse (ju'il existe dans l'origine des états neurasthéniques un double élément, 
organique et mental, en proportion variable suivant les sujets. 

M. Dubois ne l'a pas contesté, puisqu'il a dit lui-même qu'il convenait tou- 
jours de mettre les malades dans les meilleures conditions possible de dyna- 
misme mental. Je pourrais me contenter de prendre acte de cette déclaration, 
dont l'importance n'échappera à i)ersonne. mais je tiens à ajouter que je me 
serais bien mal fait comprendre, si j'avais donné l'impression que je ne tiens 
pas compte aussi de l'influence de l'esprit. 



152 CONGRÈSS FKAN^AItS DK MKOECIXK 

Comiiu'iit |M»uiTioiis-nous méconnaître la valeur de l'éducation de soi- 
iiiènif dans un pays qu: a su la pousser si loin, et par elle préparer les 
citoyens à la vie publif|ue. dont elle est la condition nécessaire et l'inébranlable 
iiaranlic ? 

Nous ne sommes donc séparés que par une cjuestion de degré, concernant 
la part variable de l'éléuienl pbysique et de l'élément moral. Mais nous n'avons, 
les uns et les autres, aucune prétention à la vérité absolue, et c'est pourquoi 
cette discussion, déjà si féconde au point de vue de la fraternité scientifique, 
aura encore une autre utilité. 

En nous astreignant dans l'avenir, les uns et les autres, à une critique rigou- 
reuse de nos propres observations, aussi bien au point de vue organique qu'au 
point de vue mental, elle contribuera peut-être à procurer un peu de bien à ceux 
qui souffrent, et qui espèrent en nous. 



LON'DK. — i/asTHKNIK ET 1-A NKIRASTHKNIK 15H 



COMMUNICATIONS SLK LK SYSTÈME NEUVEUX 



L'ASTHÉNTE DE CAUSE MORALE ET LA 
NEURASTHÉNIE 

Par P. LONDE 

Ancien interne des hôpitaux de Paris. 

Frappé comme tous de l'importance du symptôme asthénie dans la 
neurasthénie, nous avons précédemment cherché dans l'étude détaillée de 
ce symptôme, ce qui pourrait éclairer la pathogénie de la maladie. Peut- 
être avons-nous contribué à montrer avec d'autres, que Vasthénie ' explique 
la plupart des phénomènes somatiques et une partie des réactions psy- 
chiques du neurasthénique. Pourtant, ajoutions-nous, l'asthénie n'est pas 
toute la neurasthénie. L'histoire de Vasthénie constitutiounelle'- met en 
évidence cette différence. A certains égards lasthénique constitutionnel 
est l'opposé du neurasthénique^: la volonté et la ténacité dont il fait 
preuve, du moins vis-à-vis de lui même, suffirait à l'en distinguer. Pour- 
tant l'asthénie constitutionnelle est un terrain propice à la germination 
de la névrose. Que faut-il donc à cet asthénique constitutionnel pour 
qu'il devienne un névrosé? Il suffit qu'il perde, sous l'influence d'une 
cause morale, ce surcroît d'énergie volontaire qui le sauvait. Tout neu- 
rasthénique, dit Bouveret, a plus ou moins souffert dans la sphère des 
facultés affectives. Il s'est moralement surmené (Brissaud). 

Ainsi la neurasthénie nous apparaît comme la combinaison d'une 
asthénie originelle avec d'autres facteurs déprimants, en particulier une 
cause morale; il vient s'y adjoindre encore assez souvent une cause acci- 
dentelle somatique d'asthénie. Tel est le trépied étiologique. 

' P. LoNDE. L'asthénie. Semaine médimh, 1905, 5 avril, p. 157, No 14. 

^ P. LoxDE. L'asthénie constitutionnelle. Eerue de médecine, 1907, 10 novenibr»'. 
p. 1023, no 11. 

' Nous nous séparons ici complètement de M. Albert Deschamps qui par ailleurs a 
adopté beaucoup de nos idées, dans son livre hardi et neuf: Les maladies de l'énergie. 
Par contre, le Prof. Dubois qui a si bien vu l'utilité de la cure morale tient, à notre 
avis, trop peu compte de l'asthénie physique. 



1;'»4 CONGKKS FKANTAIS l»K MKKKCINK 

Vno ôniotion (léprimantc rronlrc (iucIcoihiuc, pour p<'ii qu'elle l)lesse 
raniour-pri)pi-e ou nieiiaee la |)ersonualité. pi-ov()({ue nue double réaction 
nerveuse extérieure et intérieure. L'intensité fl(* celle-ci est presque en 
raison inverse à la première. Elle consiste dans l'angoisse ou ranxiétéet 
l'astiiénie. Ces deux plu-noniènes l'un spasniodi(|ue avec vaso-constriction. 
l'autre parétique avec vaso-dilatation. se succèdent ou même coïncident 
en des régions différentes. Il y a spasme ou relâchement de tout l'être, 
de l'intestin comme (l(>s artères, de l'estomac et du cœur comme des 
muscU's de la vie de relation. L'asthéni(> prédomine, sinon dès le début, 
du moins au bout d'un certain temps. 

La douleur « rentrée » mine le neurasthénique; et elle le mine d'au- 
tant plus qu'il ne s(^ i-end pas un compte exact de ce qui se passe en lui. 
Il ne voudra pas savouer à lui-même (pie son mal est la conséquence de 
la blessure qu'a reçue son amour-jjropre ou ^^personnalité. Il est le pre- 
mier à se déclarer malade pour sauver l'honneur. Quand le médecin 
l'interrogera, il n(> dira pas tout. Il évitei'a de mettre le doigt sur la zone 
d'hypei-esthésie dont est atteinte sa conscience morale. Il ne découvrira 
pas toujours la plaie ou la cicatrice, dont les douleui's s'irradient dans 
tout son organisme. 

Pour que la névrose s(> développe, il faut que la pensée déprimante 
s'impose sans cesse à l'esprit du malad(>, soit par le fait des circonstances, 
soit par l'obsession. Cette pensée déprimante peut être simplement, à 
défaut de choc moral, le sentiment vague de son inféi'iorité physique ou 
des conditions défavorables dans lesquelles il vit. L'hyperesthésie de sa 
conscience morale, comme l'acuité de sa conscience oi'ganique entretient 
sa dépi'ession. Un neui'asthénique est un asthénique qui ne peut ni se 
résigner, ni réagir. L'énergie dont il n'avait pas une réserve suffisante 
s'est épuisée, et la douleur morale en empêche le renouvellement. Il est 
trompé non seulement par auti'ui ou par les événements, mais par lui- 
même. Il est découragé et ne peut prendi-e .son parti du mal accompli, 
comme le simple asthénique, celui qui l'este maître de lui. L'asthénie 
physique et l'asthénie moi'ale ont l'une sur l'autre une influence réci- 
pi-oque fâcheuse. Il faut s'adapter ou vaincre: or il ne veut l'un et ne 
peut l'autre; il ne se défend pas, ne lutte pas. h^i dépression morale seule, 
sans arrêt psychique, avec conscience d'une asthénie générale mentale et 
physique, caractérisi^ l'état du neurasthénique: c'est vi'aiment le seul 
stigmate. 

La dépression intellectuelle n'est pas plus que la dé|)i'ession physique 
un caractère suffisant delà maladie, qui atteint Va perso une morale; mais 
l'une et l'autre forment avec la dépression morale une triade sympto- 
matique. 

Sous le coup de rinfoi'tune. le moi est devenu une épave incapable de 
coordonner .ses efforts dans une direction librement choisie. L'aboulie 
n'est que le résultat de l'atteinte portée à la pei'sonnalité, là où les rap- 
ports du physique et du moral sont le plus intimes, au bulbe. Aussi, le 



I.ONDK. — i/asIIIKMK Kl" l.A NKl'RAS TllKNIK V)Ô 

mal nVst pas ici ou là; il ost dans la dés/Kirnionie de l'être ot dans son 
défaut d'nddptatioN nu milieu. De là ce malaise et cette insécurité irrémé- 
diables, tant (jue le sujet reste sous l'impression de l'émotion déprimante 
ou s(>ulement de son image. Cette affection du moral, néo sous TinHuence 
d'une cause morale, ne peut guérir que par une eare morale, grâce à 
roui)li de l'obsession causale. 

Il nv a pas de chimie qui puisse en triompher. Il n y a pas de psy- 
chologue (lui puisse opérer un transfm-t de la volonté par la persuasion. 
II faut d'abord communiquer au malade la cJtaleur morale, dont il a ^ 
besoin comme Tasthéiiique de chaleur physique. Le contact du médecin 
est déjà un autre milieu, où il apprendra à se mieux conuuUre, et à 
mieux apprécier les conditions possibles de son existence. L'etïort néces- 
saire, le neurasthénique le fera grâce à sa moralité. C'est en tant qu'éti-e 
moral qu'il est tombé: en tant qu'être moral il se relèvei'a lui-même. Mais 
la volonté renaîtra du renouveau de la vie organique et surtout du renou- 
veau du cœur, bien plutôt que de la l'aison. Il va sans dire que le i-epos. 
dans l'oubli du milieu pernicieux, l'hygiène du tube digestif et l'hydro- 
théi-apie y aideront grandement en épargnant l'énergie. 

Le ///«/i.spose'est généralement un adulte cultivé, plutôt porté vei's lal- 
truisme que vers l'égoïsme. et qui subit un sui-raenage moral précisément à 
cause de la haute conception qu'il a du devoir. Il s'épuise devant un problème 
insoluble, en subissant une contrainte morale. S'il n(^ pense ensuite qu'à lui- 
même, c'est en quelque sorte avec désintéressement: il ne sait plus com- 
ment bien faire. Il ne trouve plus dans son milieu les éléments de la 
nutrition morale dont il a besoin, et il n'a plus la force d'en changer. 
Etranger à la lutte pour l'existence qui se livre autour de lui, il manque 
d'habileté et de force pour faire triompher la cause qu'il croit bonne, et 
qui est souvent juste. Il a sacrifié son système nerveux organique à son 
système nerveux de relation : c'est à la fois son honneur et sa faiblesse. 

La.prophylaxie découle de ces considérations.Pourconserver l'équilibre, 
l'être moral doit consentir à limiter ses exigences, grâce à une appré- 
ciation aussi exacte que possible de ses devoirs et de ses droits d'une part, 
de ses cai)acités réelles d'autre part. Vouloir c'est prévoir pour obtenir: 
or il faut prévoir beaucoup pour obtenir un peu. Il faut surtout rester en 
contact avec la réalité. La déception est tille de l'illusion ou de l'erreur. 
L'erreur est d'oublier que la résistance morale, pour un même individu, 
découle de la résistance somatique, qui diminue l'émotivité. Le prédis- 
posé, c'est-à-dire l'asthénique originel. éviterasystématiquement la surac- 
tivité physique, intellectuelle et morale. Le retour à la vie simple, conseillé 
par Forel. voilà le salut. Les centres psychiques supérieurs travaillant 
moins, le système cérébello-sympathique fonctionnera mieux. 



lf)(i COX(JUKS l-RAN(,.\ls 1)K MKDKC'hNK 

L'ÉNERGIE ET LES ÉTATS NEURASTHÉNIQUES 

l'ai ALBERT DESCHAMPS 

,Io (lois des rcMucrcionicnts tout particuliers à M. Jean Lépine. Ce ma- 
tin, au cours de son rapport d'une si liante et si grande noblesse et d'une 
tenue littéraire si irréprochable, M. Lépine m'a fait le très grand hon- 
neur d'exposer avec beaucoup plus de talent que je n'aurais pu le faire 
moi-même, l'hypothèse én(M-gétique que j'ai décrite dans mon livre sur 
Le^ Maladies de l' Energie \ J'ai constaté avec une grande joie et un légi- 
time orgueil qu'il adoptait et faisait sien le pi-incipe de la thèse énergé- 
tique dans la pathogénie des états neurasthéniques. En me prêtant 
l'appui de sa haute autorité, M. Lépine s'est acquis des droits particu- 
liers à ma reconnaissance. Et, bien que le moi soit toujours haïssable, on 
comprendra que j'avais l'obligation stricte de m'acquitter publiquement 
de ce devoir. Et que M. de Fleury veuille bien prendre sa part de ma 
gratitude. 

Messieurs. 

Je le disais il y a un instant : Avant d'étudier la pathogénie des neu- 
rasthénies, il faudrait définir les mots. La puissance des mots est incal- 
culable. Les mauvais mots engendrent les idées fausses. Je voudrais pou- 
voir supprimer le mot neurasthénie. C'est impossible, je le sais. Le mot 
neurasthénie n'est plus un mot : c'est un réflexe. Il faudrait dire : 
asthénie; et dire aussi que le mot asthénie exprime seulement la perte 
momentanée ou définitive de la force, c'est-à-dire de la sthénie. L'asthé- 
nie est une. puisqu'elle est synonyme de faiblesse, mais elle a mille étio- 
logies et mille pathogénies. Et ainsi toutes les théoi'ies pathogéniques 
sont vraies, puisque toutes invoquent une cause précise d'asthénie, mais 
toutes se trompent — les organiques comme les psychiques — lorsqu'elles 
veulent s'ériger en théories universelles. On généralise toujours trop, 
<:ar l'homme est un animal métaphysique. 

Poui' ma pai't, je me suis dit ceci : Qu'est-ce qui est diminué ou aboli 
dans les états neurasthéniques V C'est la force ou sthénie. Et j'ai étudié 
la sthénie, c'est-à-dii-e la physiologie de l'énergie, et ses sources physi- 
ques ^ M. Lépine le rappelait ce matin en disant qu'il fallait partir delà 
physiologie pour arriver ensuite h la pathologie. Et il m'a ainsi évité la 
moitié de la tâche. 

Qu'est-ce, au fond, que l'énergie V Une chose mystérieuse et supra- 
terrestre? Non. C'est un phénomène produit, réglé, di.stribué par Torga- 

• Chez F. Alcan, Paris, 2« édition. 
' Loc. cit. Chap. préliminairp. 



DKSCIIAMPS. — ri'ÉNKRGlK KT r,KS KTATS NKlIRASTHlÔNUilKS 157 

nisme qui \v tient lui-niôiuc dt's iMK'i'fiiies cxtéi-icui-cs (alimentaires, so- 
laires, etc.); car riiomnie n'est pas un être à pai't, il participe à Ténergie 
universelle et il en subit les lois. L'hypothèse énergétique, créée par Ro- 
bert Mayer et Helniholtz. s'applique à l'honinie et îi la médecine comme 
à la nature entière : elle est une ou elle n'est pas. 11 y a, en l'èsumé, dans 
l'organisme, une énergie circulante perpétuelle qui est l'onde nerveuse 
et qui est la synthèse des énergies efficientes (produites par l'organisme) 
et des énergies excitantes (distribuées par le système nerveux). 

Quelles sont les causes qui peuvent mettre obstacle à la production, à 
la distribution, à la libération, à la circulation de l'onde nerveuseV Elles 
sont fort nombreuses, et je n'ai pas la place de les énumérer ici. Du point 
de vue clinique comme des points de vue énergétique et organique, ces 
étiologies pathogéniques peuvent être classées en trois catégories, qui 
correspondent, d'ailleurs, aux catégories connues : les épuisements, les 
insuffisances et les inhibitions. 

1. Les épuisements. — Les sources qui alimentent le réservoir d'onde 
nerveuse sont épuisées. C'est l'état neurasthénique vrai de Charcot, la 
dépression généi-ale de M. Raymond. Deux catégories d'épuisements : 
aj épuisements consécutifs aux divers surmenages: une phase chimique 
d'usure et d'intoxication; une phase awatom?^?/e de désagrégation anato- 
mique ; deux phases cliniques : excitation, avec hyperazoturie et auto- 
phagie, puis dépression avec liypoazoturie et intoxication; — h) épuise- 
ments consécutifs aux toxi-infections aiguës. 

2. Les insuffisances. — Il ne s'agit pas seulement ici de ce que Charcot 
appelait la neurasthénie à forme héréditaire. Charcot, en effet, ne parais- 
sait voir dans la neurasthénie qu'un état d'origine névropathique, une 
soi'te de méiopragie du système nerveux. Or, il est démontré aujourd'hui 
par de nombreux travaux que tous les organes peuvent être méiopra- 
giques ou insuffisants. On connaît les insuffisances cardiaque, hépatique, 
rénale, capsulaire, etc., etc. L'insuffisance est un état constitutionnel, 
définitif, originel ou acquis, variant depuis le trouble fonctionnel le plus 
léger jusqu'à la destruction anatomique totale. 

Elle peut être totale ou partielle, générale ou locale, poi'ter sur des 
oi'ganes ou sur des appareils fonctionnels, sur l'ensemble du système ner- 
veux ou l'une de ses parties : cerveau (donc fonction psychique), bulbe, 
cervelet, moelle, centres trophiques ou segmentaires: sur les organes : 
cœur, poumons, estomac, foie, etc.; sur les fonctions métaboliques : syn- 
thèses chimiques (albuminoïdes. carbonés, gi-aisses) : fixations salines 
(phosphore, magnésie, chaux, etc.); fonctions fermentaires, globulaires, 
leucocytaires, sécrétoires. 

L'étude des insuffisances est. vous le voyez, un nouveau chapitre de la 
pathologie, l'un des plus fertiles en promesses pathogéniques et théra- 
peutiques, celui qui révélera sans doute la plupart des inconnues qui 
demeurent au fond de ce qu'on appelle la neurasthénie constitutionnelle. 

Quel que soit l'organe insuffisant, la fonction dont il est l'un des 



158 CONI^KÈS KHANTAIS DR MKDKCINK 

l'Oiinj^cs iKH'cssaii'os duvicnt insuttisaiito, l'oi-ganisnie manque de l'un des 
('U'iucnts producteurs ou distributeurs d'énergie, d'onde nerveuse — les 
luéranisnics seraient ti'op longs à rapporter ici — et, à la suite de cette 
luciopi-agie fonctionnelle, s(> produit un état d'asthénie générale. L'in- 
suttisant est un individu mal doué, il est au-dessous de sa tâche fonc- 
tionnelle sans que ce terme s'applique à un état chimico-physique ou 
morphologique défini. Cette tare originelle ou acquise tient-elle à la mau- 
vaise structure anatomique des cellules, ou, ainsi que le disait M. Ray- 
mond dans ses leçons de Thiver dernier, à des modifications bio-chimi- 
ques ou physiques : composition des milieux humoraux, forme, volume, 
composition des substances protoplasmiques, qualité du chromogène, 
répartition des liquides colloïdaux. des matières organiques et minérales, 
vitesse des échanges cataly tiques V Sur toutes ces questions et sur d'au- 
tres encore on ne peut faire que des hypothèses, puisque les procédés 
microscopi(|ues ne nous pei-mettent pas encore de surprendre en plein 
fonctionnement la vie des éléments nerveux. 

Ce qui est clair, c'est que les insuffisants sont les véritables asthé- 
niques, des êtres inaptes à fournir la somme d'énergie psychique ou 
physique nécessaire pour s'adapter au milieu tel que le créent les sthé- 
niques, par conséquent des candidats perpétuels au sui-menage et à 
répuisement. On conçoit très bien que certains insuffisants légers seraient 
des êtres normaux dans un milieu d'asthéniques ; car tout est relatif. On 
<'st toujours l'asthénique de quelqu'un. Aussi ces sujets n'ont-il pas l'as- 
pect des neurasthéniques, tels que les décrivait Charcot et tels que beau- 
coup les conçoivent encore. Tant qu'ils ne dépassent pas leurs forces, ils 
ne sont pas des fatigués et n'éprouvent ni la sensation de fatigue ni les 
autres symptômes appelés stigmates. Us sont fatigables, neurasthéni- 
.sabhîs, mais non neurasthéniques. Et lorsque M. Paul Hartenberg écrit, 
dans un livre récent: « S'il y a fatigue, il y a neurasthénie, s'il n'y a pas 
fatigue, il n'y a pas neurasthénie... » je ne peux souscrire à cette formule 
absolue. En dehors des crises d'épuisement et lorsqu'ils ne dépassent pas 
leurs forces, les insuffisants ne sont pas des fatigués et ce sont cependant 
les moins curables des neurasthéniques. C'est là un fait capital. Les 
pires neurasthéniques n'ont pas les symptômes neurasthéniques. Para- 
<loxe étrange mais qui existe seulement dans les mots. 

p]n résumé, si l'épuisement est un trouble surtout chimiqu(\ Tinsulfi- 
>ance est un désordn» surtout morphologique, sans que l'on puisse pré- 
ciser la natui'e de ce désordre et dire s'il est anatomique ou chimico- 
physique. 

3. La troisième catégoi-ie. les inliihitioiis conq)i-ennent tout ce que l'on 
entend sous le nom d'asthénies secondaires. Il y a deux sortes d'inhibi- 
tions: les inhibitions fonctionnelles (hyper- ou para- fonctions) qui sont 
<les neurasthénies, et les inhibitions par maladies organiques qui ne 
méritent plus le nom de neurasthénies et rentrent dans le domaine de 
la pathologie commuin'. 



hESClIAMl'S. — i/kNKUUIK KT I.KS K'I'AIS NF.lKAS'IllKNKilKS li'tW 

Les inluhitiotis fonctioiincllrs sont fîiractérisécs par hi présence (Tun 
obstacle apporté aux transformations (jui doivent se produire dans les 
tissus pour libérer l'énergie. Il y a. dans ces cas là, perte des énergies 
actuelles avec conservation latente des énergies virtuelles ou potentiel. 
L'asthénie n'est donc pas toujours, coninie on Ta dit, une maladie du 
potentiel. Il suttit de lever l'obstacle, de ti'onver la cause de la panne, si 
j'ose dire, pour que la machine reparte. 

Cette forme dasthénie se rencontre dans la plupart des maladies de la 
nutrition, et particulièrement chez les arthritiques, dans les ralentisse- 
ments ou les accélérations de la nutrition. C'est la neurasthénie des in- 
toxiqués et des infectés, celle des hypersthéniques. des hyper-fonctions et 
des para-fonctions. Peut-être cette catégorie est-elle la plus nondireuse. 
la plus variée et celle dont le diagnostic est le plus difficile. Ce qui com- 
plique encore la question, c'est que les inhibés peuvent devenir à la lon- 
gue des insuffisants, par dégénérescence cellulaire consécutive aux toxi- 
infections, et que d'autre pai-t les insuffisants ont parfois des crises 
d'asthénie secondaire, de Tinhibition, lorsqu'ils ne consomment pas le 
peu d'énergie qu'ils fabriquent. Car le système nerveux de l'insuffisant, 
qui e.st d'une structure anormale, ne supporte pas une tension énergétique 
dépassant un point donné, toujours le même pour l'état de force, c'est-à- 
dire pour la qualité fonctionnelle du moment. Et tous les deux ont aussi 
parfois des crises d'épuisement. Vous voyez, Messieui-s, que le problème 
du diagnostic des états neurasthéniques, quand on veut le pousser un 
peu loin, n'est pas aussi simple qu'il le paraît. Et je n"ai pas parlé des 
astliétdes puroment i^sychiqites, dans lesquelles l'inhibition est due à une 
idée fixe ou à une peur, ou à tout autre désordi-e psychique. Cela vrai- 
ment nous entraîneiait trop loin et j'ai hâte de terminer cette longue 
lecture. Je ne parle pas non plus des types mixtes. 

En résumé je crois que la division en é[)uisem(>nts. insuffisances et in- 
hibitions à l'avantage d'apporter plus de clarté dans le diagnostic, plus 
de probité dans le pronostic, plus de netteté dans la thérapeutique. Lors- 
qu'on soigne un malade qui soutire de l'estomac, se borne-t-on à dire 
qu'il est dyspeptique? Ce serait un peu simpliste. On se demande s'il est 
hyper ou hyposthénique, hyper ou hypochlorbydrique, si son état est 
primitif ou secondaire. Dire d'un malade qu'il est neurasthénique ne 
signifie pas grand chose, puisque, de nos jours, les trois quarts des 
humains sont ou se disent neurasthéniques. N'est-il pas plus rationnel 
d'adopter une terminologie qui exprime la modalité pathologique de 
l'élément essentiel eu l'espèce, c'est-à-dire l'énergie V Enfin cette classi- 
fication apporte plus de clai-fé dans la thérapeutique. 

Toute asthénie, étant, avant tout, un tronhle de quantité dont le trouble 
de qualité varie, il n'y a ni un traitement ni un spécifique de la neuras- 
thénie ; il y a des traitements qui ont pour but et pour etiet la recherche 
*^t le i-etour de l'onde nerveuse. Si en efiet on peut l'amener un épuisé à 
l'intégrité de ses fonctions, un insuffisant ne peut revenir qu'à son insuf- 



ItiO OONCKKS FRANÇAIS l)K MKDKCINE 

tisance ot un inhibr à sa drathèsc. C'ost là la raison de ces asthéni(>s 
intci'minalik's que los médecins attribuent à riniagination des malades 
et les malades à Tignorance des médecins. Il s'agit en réalité d'insuffi- 
sants ou (rinliibés toujours en quête d'un mieux que le médecin ne peut 
leur donner puisque la nature leur i-efuse les éléments de la guérison. 
Et cela ne veut pas dire que la plupart des asthéniques soient incurables, 
cela signifie que l'on doit avant tout régler l'équilibre de leur machine 
pour bnir rendre toute la quantité d'énergie que p(Hit donner leur mo- 
teur. 

Ainsi, dans ce compartiment de la pathologie, c'est à l'étude de l'éner- 
gie que l'on est ramené sans cesse. L'homme n'est pas fait de substances 
mystérieuses, il n'est pas isolé de la nature au milieu de laquelle il vit 
et sans laquelle il ne serait rien. 11 participe à l'énergie universelle et en 
subit les lois. Le médecin doit connaître ces lois et apprendre à s'en ser- 
vi!- pour le plus grand bien de ceux qui ayant perdu la force cherchent 
éperdument le moyen de la retrouvei'. 

Messieurs, l'explication que je vous propose n'est pas définitive; je ne 
rignore pas; elle est un simple schéma, commode et pratique. En ces 
matières comme en d'autres, la vérité totale nous échappe. I! ne s'agit 
pas encore de savoir quelle est avant tout la vérité, mais quelle est l'uti- 
lité. C'est pourquoi j'ai tenté d'écrire une [)athologie de l'énergie. On 
m"a dit, et on me répètei-a sans doute que l'entreprise est peut-être un 
peu prématurée, car nous connaissons foi't mal la dynamique nerveuse. 
Cela est vrai. Mais je m'en suis expliqué dans Y IntroducHon de mon 
volume. Le praticien doit résoudre chaque jour, avec précision et rapi- 
dement, des problèmes dont la solution est à peine entrevue par les 
savants. A chaque instant, il se trouve en présence de cette redoutable 
antinomie: l'obligation morale et professionnelle de soigner les malades 
et l'impossibilité de résoudre les problèmes pathologiques soumis à son 
l'xamen. Or les malades ne peuvent attendre, pour être soulagés ou gué- 
ris, que la science soit définitive. Avec des connaissances scientifiques 
(pi'il sait incomplètes, le praticien doit construire les systèmes qui diri- 
gent sa doctrine et sa thérapeutique et l'aident à accomplir son dur 
labeur de guérisseur. Sa méthode est donc synthétique : synthèse un peu 
hâtive souvent, mais synthèse nécessaire. 

La synthèse que je présente aux praticiens est donc provisoire et péris- 
sable. Elle est un instant dans la marche incessante des hypothèses médi- 
cales. Je la crois logique, utile et pratique. Et c'est tout ce que j'en peux 
dire. 



noUKC'AKT. — OKSKqUII.IBRK AHDOMINAI. El' NEIKAS l'IIKNIK 



LE DÉSÉQUILIBRE ABDOMINAL DANS LA PATHO- 
GÉNIE DES ÉTATS NEURASTHÉNIQUES 

l'ar M. BOURCART 
l'rivat-docent à riniversité de Genève. 



Parmi les caus(>s des états neurastlieniqiies. il est un facteur qui a été 
loiiguemeiît discuté, les uns voulant en faire l'origine de la neurasthénie 
et les autres la résultante — je veux parler ici du Déséquilibre abdominal 
— qu'il ne faut pas confondre avec VEnféroptose. L'entéroptose ne fait 
pas, à elle seule, le déséquilibre abdominal, elle en est simplement un 
symptôme et c'est pour cette raison qu'on en a combattu l'influence dans 
le camp de ceux qui ne veulent voir dans les états neurasthéniques qu"un 
déséquilibre psychique. 

L'expression de «. déséquilibre du ventre » est due à Trastour. qui ne 
comprenait dans ce déséquilibre que l'entéroptose seule et non le dé- 
sordre fonctionnel général, le désaccord, \e manque de com^iensation, dont 
l'entéroptose n'est souvent qu'un facteur accessoire. Si nous voulons 
comprendre l'expression d'équilibre abdominal, nous devons nous rendre 
compte du fonctionnement général du sac abdominal et savoir exactement 
ce qui se passe en dehors et en dedans de lui. 

Le ventre ne représente pas seulement une vaste poche musculo-osseuse, 
renfermant dans son intérieur des viscères ; il représente tout un système 
vital qui par son équilibre fonctionnel règle les fonctions de l'organisme. 

Le ventre est le régulateur de la circulation sanguine générale, il est 
le régulateur de la nutrition et de l'assimilation ; c'est dans le ventre que 
se préparent les plus grands travaux de chimie biologi(|ue de notre 
corps, il s'y trouve des centres nei'veux dont l'intégrité est nécessaire au 
bon fonctionnement de l'organisme, etc. 

Nous voyons donc que le bon état de ce régulateur a une importance 
considérable sur l'état général du sujet. 

Malheureusement, ce ventre, cet équilibre abdominal sont encore très 
mal connus ; ses fonctions sont même ignorées par un grand nombre de 
médecins. On commence cependant, depuis quelques années, à l'étudier 
comme centre des fonctions biologiques, et ceux qui ont su approfondir 
cette question ont vu s'ouvrir devant eux des horizous nouveaux qui ont 
singulièrement élargi certaines de leurs conceptions nosologiques. 



CONrjRKS FRANÇAIS DK MKD. 1908. H 



]f)'2 CONWKKS KKANCAIS DE MKDKC'lNb; 



liK SAC ABDOMINAL. 



La cavité abdoniinalo, avec les organos, si importants pour la vie 
qu'elle renferiue, n'est protégée qu'en haut, en bas, et en partie aussi en 
arrière par des parois fixes et peu élastiques (osseuses). 

Sa partie inférieure, qui va en se rétrécissant, est formée pai* le cercle 
osseux du bassin. 

Le foie, la rate, l'estomac, ne sont défendus contre les événements ex- 
térieurs que grâce à leur situation en arrière des côtes, dans l'ouverture 
inférieure du thorax et sous la voûte du diaphragme ; ils échappent ainsi 
plus ou moins à l'action de la presse abdominale; les reins, les capsules 
surrénales, le pancréas .sont cachés profondément en arrière sous l'ouver- 
ture du thorax : par contre, la plus grande partie du paquet intestinal, 
uniquement entourée des parties molles des parois abdominales, se trouve 
exposée à tous les effets de compressions et de lésions provenant de l'ex- 
térieur. 

Si Ton ajoute à la musculature antérieure du ventre le diaphragme, 
le carré des lombes, les muscles du bassin et du plancher pelvien, on 
obtiendra un ballon unique, hermétiquement fermé, dont la cavité con- 
tiendra la totalité des organes situés dans la cavité abdominale. Ce ballon 
musculaire, protecteur insufii.sant contre les forces externes, a une im- 
portance physiologique considérable, car il a |)Our devoir de surveiller 
le changement continuel de volume et de position des organes abdominaux 
si mobiles, et de régler et même quelquefois de contrebalancer les ti'oubles 
survenus dans Véquitibre intra-nhdominal. 

Pour se rendre un compte exact de cet équilibi-e, il faut, comme nous 
l'avons dit, observer que la cavité abdominale renferme, à côté des dif- 
férentes parties du tube digestif, des organes glandulaires avec des canaux 
excréteurs et un réseau très riche de vaisseaux .sanguins et lymphatiques, 
l'aorte, la veine cave, ces deux dernières situées au df^vant de la colonne 
vertébrale. 

Tout changement dans létat de réplétion de la cavité abdominale 
devrait amener des troubles inévitables dans la circulation sanguine ou 
dans la sécrétion glandulaire, s'il n'existait un sgstème régulateur de 
compensation. Cet appareil musculaire a, en outre, une grande importance 
poui- le maintien de Véqnilihre corporel et il joue un rôle principal dans 
les fonctions respiratoires. 

Dans cette première enveloppe musculaire, se trouve un deuxième sac, 
formé par le feuillet pariétal du péritoine; sa capacité est moindre que 
celle du premier et une certaine partie des organes abdominaux n'y est 
plus contenue, et spécialement les reins, ce qui n'e.st pas sans avoir une 
certaine signification. La paroi de ce deuxième sac est en l'apport soit 
avec la i)aroi du premier, .soit avec les organes abdominaux situés en 
dehors de lui: ce sac j)éritonéal contient, en outre, d(^s organes dont la 



MOUHCAKI'. - DESlUiUll.llJKK AMDOMINAI, KV NKURASTHKNIK 1 fia 

surface externe est recouverte également d'une surface séreuse (feuillet 
viscéral du péritoine), ce qui donno une nduvollo particularité à ce 
deuxième ballon. 

Le tractiis intestinal, renfermé dans la cavité |)éritonéale forme de son 
côté wwç. cavité, un tuyau, qui peut se transformer eu plusieurs cavités 
(segments) par ses coudures ou ses conti-actions. Le volume de cette 
cavité varie d'une fa(;on considérable, car il est susceptible de dilatations 
très étendues; il peut contenir des gaz, des liquides et desmatièi-es plus 
ou moins .solides ; sa paroi est musculaire. Le tube intestinal forme donc 
un troisième sac (sac interne) qui peut naturellement, grâce à sa mus- 
culature et son innervation, agir comme régulateui' sur son état de ré- 
plétion, comme le ballonet d'air joue le rôle de régulateur dans les ballons 
gonflés à l'hydrogène. 

On peut donc, daprès ce schéma, se représenter la cavité abdominale, 
comme composée de trois cavités, enfermées les unes dans les autres, à 
.savoir : 

1) la cavité du tractus intestinal, 

2) celle du péritoine, renfermant outre le tube digestif, les organes 
sous-diaphragmatiques. tels que le foie, la rate, etc., et enfin : 

3) la cavité générale ninscalaire, contenant les viscères exti'apéritonéaux 
(reins, pancréas, gros vaisseaux, ganglions nerveux). 

Nous avons ainsi : 

1) Ballon mu.sculaire interne 

A. Ballon muscu- / \ formant la paroi du tube 

laire limitant lai I = Sac péritonéal ■ stomaco-intestinal. 

cavité abdominale ; comprenant j 2) Organes extra-intestinaux 

générale. \ j contenus dans l'intérieur 

du péritoine (foie. rate. etc.). 
II = Organes extra-péritonéaux. 

La circonférence de la cavité interne (ga.stro-intestinale) varie beaucoup 
sous l'influence de son contenu ; la circonférence de la cavité moyenne 
(péritonéale) varie suivant les changements de volume de la pi'emière on 
suivant les influences pathologiques (tumeurs des organes péritonéaux : 
accumulation de liquides dans l'espace péritonéal); la circonférence de la 
troisième cavité (musculaire externe) varie, 1-^ en suite des variations des 
deux premières ; 2" sous l'influence des variations physiologiques ou pa- 
thologiques des organes extra-péritonéaux ; enfin, 3° d'après l'activité 
musculaire (contractions) du ballon musculaii'e extérieur. 

La première et la troisième cavités sont donc entourées d'un appareil 
musculaire : celui-ci doit être considéré comme un appareil régulateur 
interne et externe de l'état de réplétion (gazeux, alimentaire, sanguin. 
etc.),de la cavité abdominale (muscles constricteurs internes et externes 
de l'abdomen), car c'est dans ce but que les parois intestinale et abdomi- 
nale possèdent la faculté de se relâcher ou de se contracter ; la résultante 



164 CONCJKKS FRANÇAIS I)K MKDKCINK 

(le ces divers facteurs produit uu ôtat défini d'équilibre du contenu ab- 
dominal. 

Cet équilibre peut avoir lieu sous une cortaino j)ressioi/ qui peut être 
jiositive, nulle, ou négative. 

Pratiquement, les « Conditions w de l'équilibre intra-abdoniinal peuvent 
être résunu'es dans la formule suivante : 

\{i -\- ei) -\- ep\ = CE 

i représentant le tractus intestinal, ei les organes extra-intestinaux, ep 
les organes extrn-péi-itonéaux, CE les conditions de l'équilibre. La cavité 
du tractus intestinal occupe le centre ; sa circonférence se modifie suivant 
la conti'action ou le relâchement de la couche musculaire comprise dans 
sa paroi (muscle constricteur abdominal interne). 

Le canal intestinal et les organes extra-intestinaux étant hermétique- 
ment inclus dans le sac péritonéal, peuvent être considérés comme une 
seule unité (paquet péritonéal). 

La fermeture complète (hermétisme) du sac péritonéal est, d'une part, 
un obstacle aux déplacements trop étendus des divers organes contenus 
dans sa cavité, d'autre part, grâce au contact si intime du péritoine avec 
la paroi abdominale antérieure, il conserve à la presse abdominale la pos- 
sibilité de s'adapter d'une fa(:on active et passive au contenu, pendant 
ses contractions totales ou partielles ; nous avons vu que le deuxième 
ballon, formé par le feuillet pariétal du péritoine est enfermé, en même 
temi)s que les organes extra-péritoiiéaux, dans un ballon musculaire ex- 
tome, que nous avons appelé le Constricteur musculaire externe. 

On comprendra que d'après ces dispositions, les variations dans l'état 
de la^Jrtyo^ rtkZowiwo7e (antéro-latérale, diaphragmatique ou pelvienne) 
soit ballon externe, devront influer plus pi'ofondément sur la situation 
des organes extra-péritonéaux que sur celle de quelques oi"ganes spéciaux 
contenus dans le sac péritoiiéal. Ainsi un trouble de l'intégrité de la paroi 
abdominale aura pour conséquence un déplacement plus considérable 
du rein que du foie, ou de la rate, tandis qu'un trouble de l'intégrité du 
sac péiitonéal, produira fatalement un dérangement plus considérable 
dans la situation des organes intra-péritonéaux (foie, rate. etc.). 

Ces principes de l'équilibre abdominal peuvent s'appliquer aux règles 
générales des déplac(Mnents des organes dans la cavité abominale, mais 
(îes déplacements dépendent aussi d'un certain degré des moyens de fixa 
tion propres à chaque organe et à chafiue cas ])articulier. 

D'autre part, si Ton peut considérer la paroi abdominale externe, grâce 
à son élasticité et sa contractibilité, comme un régulateur effectif des rap- 
ports des oi-ganes extra- et intra-péritonéaux, on peut se demander si 
elle exerce une pression constante sur le contenu de la cavité abdominale, 
ou si, en dautres termes, on peut compter la constance de cette pression 
au nombre des facteurs de ré(|uilibi-e intra-abdominal. 

La " pi-ession " intra-abdumiuale peut être comparée à celle qu'exerce 



HOIKCAKT. — I)KSK(iUII-im{K AKDOMINAI, KT NKKKAS l'IlKMK Kif) 

l;i paroi d'un vaisseau sanguin sur son contenu : supposons cette paroi 
extensible et pouvant varier de l'orme, la pression et la forme de la co- 
lonne liquide entourée par la paroi du vaisseau varieront aussitôt pro- 
portionnellement aux variations du vaisseau lui-même. Il en ressort que 
de l'équilibre abdominal dépend aussi l'équilibre circulatoire, en tenant 
compte jusqu'à un certain point du rôle joué par les centres nerveux va- 
somoteurs qui. étant situés eux-mêmes en .i>'rand(^ pai-tie à l'intérieur t\n 
sac abdominal, se trouvent sous sa dépendance. 

Les variations dans les rapports enti-e les ballons extérieur et inté- 
rieur ne peuvent pas toujours se constater à l'œil nu. et c"est pourquoi 
bien des médecins n"en ont pas saisi la valeur, surtout quand les lésions 
sont de peu d'importance : elles peuvent être facilement constatées par 
leurs effets sur la pression du sang, les sécrétions, les éliminations, etc. 

Il est probable qu'il existe un centre nerveux central régulateur, qui 
lorsqu'il y a trouble dans l'équilibre abdominal, chei'che à compenser par 
d'autres facteurs les défauts existants, mais ce centre peut être atteint 
lui même, ou ses moyens lui être refusés, par insuffisance de l'organisme. 

* 

Nous voyons donc d'après ce préambule^ anatomiqne, peut-être un peu 
long, mais nécessaire, combien est considérable l'influence que peut avoir 
l'équilibre abdominal sur l'état général de l'individu, un léger désordre 
pouvant enti-aîner de graves conséquences, si ce désordre n'est pas 
compensé. 

La circulation sanguine abdominale occupe dans le ventre une situa- 
tion spéciale comparativement à celle du reste de l'organisme; la quan- 
tité de sang contenue dans le ventre peut varier dans une très grande 
étendue; les vaisseaux artériels y sont répandus en quantité énorme, ils 
se divisent et se subdivisent dans l'intérieur des mésentères qui les enve- 
loppent à peine, laissant à leurs parois un jeu considérable. 

Les vaisseaux veineux sont plus développés encore, ils pi-ésentent ici 
une particularité spéciale, particularité qui leur fait subir, plus que nulle 
|)art ailleurs, les variétés de tensions et de pressions intra-abdominales. 

Les vaisseaux veineux du système poi'te. réunis aux artèi-es par des 
capillaires ti-ès développés, ne rameneid pas directement an cœur le sang 
Hoir. Les veinules se réunissent en veines, les veines en troncs et, enfin, 
forment un seul canal qui immédiatement se divise de nouveau en 
veines et veinules, capillaires, formant un système qui devra se répandre 
dans l'épaisseur du foie, pour atteindre enfin le cœur par les veines sus- 
hépatiques et la veine cave inférieure. Nous nous trouvons donc en pré- 
sence d'un système circulatoire composé d'un gi'os tronc et terminé aux 
deux extrémités, arrivée et départ, par des capillaires — et qui n'est 
muni sur son trajet d'aucun appareil propulseur — l'absence de valvules 
dans le système porte complique encore la situation. La vis à tergo, la 



lH(i lONURKS rUANTAlS DK MKDECINR 

pression capillairt' artéi'iclltv (lui serait biiMitôt équilibrée par la résis- 
tance antérieiii'e capillaire hépatique, n'aurait aucune action, si elle n'était 
soutenue par rentrée en jeu des facteurs de la tension ou pression intra- 
abdominale, tension équilibrée entre les deux ballons intoi-no et externe, 
les rap|)orts entre les deux actions variant continuellement suivant l'état 
de réplétion du ventre, pour maintenir cette pression intei-ne dans des 
limites relativement régulières. 

Il est évident qu'à côté de ce facteur, les nerfs vasomoteurs jouent un 
certain rôle, mais il est toujours relatif et dépendant de l'équilibre intra- 
abdoniinal, qui. conime nous l'avons dit, doit être régi par un centre spé- 
cial encore inconnu. 

C'est donc dans cet éciuilibre circulatoire qu'il faudra rechercher le 
fonctionnement normal abdominal, dans ses fonctions soit sécrétoires. 
soit assimilatrices, soit éliminatrices. 

Cet é(|uilibre est-il troublé, nous en ressentons immédiatement des 
conséqnenc(>s générales et spéciales qu'il suffit de mentionner pour en 
comprendre l'importance. Ainsi : il résultera d'un obstacle à la traversée 
hépatique, qu'elle qu'en soit l'origine on le degré, une stase dans le 
système stomacal, d'où désordres de fonctionnement, absorption, nutri- 
tion, sécrétions, lésions musculaires ou glandulaires, chimisme anormal 
dans un sens ou dans l'autre, entraînant à leur tour un dé-ordre dans tout 
le ventre, un cercle vicieux dont on ne sortira pas avant que l'obstacle 
ne soit supprimé ou que la lésion ne soit compensée. Les mêmes déduc- 
tions peuvent se faire pour l'intestin, constipation, diarrhée — paralysie 
ou hyperactivité. — Les effets variant suivant les causes. Le système 
vaso-moteur, sur lequel les ganglions nerveux abdominaux ont une influ- 
ence énorme, étant dépendant de la circulation abdominale par l'irri- 
gation portale de ces ganglions eux-mêmes, souffrira aussi du déséqui- 
libre et viendra à son tour compliquer la situation. 

Les mêmes raisonnements peuvent se faire pour le travail des diffé- 
rents viscères intra-abdominaux, tels le foie, le pancréas, la rate. 

Le rein, bien qu'il ne dépende pas du système portai, entre enjeu 
dans la question de l'équilibre abdominal, soit par réflexe, soit directe- 
ment, soit par ses changements de situation, et à ce pi'opos nous ne de- 
von>< pas oublier l'action des capsules surrénales : nous avons déjà 
mentionné l'influence de leurs sécrétions vaso-motrices, il y a plus d'une 
dizaine d'années. 

Le fonctionnement ahdo)ninal général étant défectueux, l'harmonie ne 
règne plus, à des degrés très divers évidemment; les poisons qui devaient 
être retenus ou éliminés ciirulent dans l'organisme, irritent les vaisseaux 
ou intoxiquent les centres nerveux. L'individu dont le ventre pourrait 
èti-e à comparé un fourneau dont le tirage serait défectueux, que devient- 
il ? La chaleur nécessaire aux combustions ne se pi-oduit plus, ou si cette 
chaleur lui est nécessaire, il devra employer des combustibles spéciaux, 
des moyens spéciaux, pour compenser ce défaut. Les produits de cette 



UdlUCAICr. - DKM'.iM II.IHKK AHI)i ).M IN A I. Kl' N KIKAS TIIKN IR Ku 

cuisiin' seront de niMiivaise (nullité, impurs, aiiront une ninuviiise action 
sur les organes destiiK's à les résorix'r. 

Les déchets seront ineoinplètcinent utilisés, il n'y aura pas de cendres 
|»ures. elles contiendront une certaine quantité de produits qui n'auront 
pas lirùlé. Nous en avons continuellement la preuve par les analyses de 
produits éliminés par les reins (quantité insuffisante d'urée, matières 
hypertensives. toxines irritantes, etc.). 

L'intoxication a lieu aux degrés les plus faihles comme aux degrés les 
plus élevés, d'une façon lente comme d'une façon rapide. L'intoxication 
se produit dans les centres s[)éciaux, régulateurs, vaso-moteurs ou autres, 
ou dans des centres généraux, cérébraux ou médullaires, influençant ainsi 
à son tour le bon fonctionn(Mnent de l'organisme. 

Le cercle vicieux s'agrandit, l'individu végète, décline ; il n"a pas de 
lésion appréciable à la vue, si cette vue n'est pas dirigée dans un sens 
précis. Nous constatons cependant des désordes considéi-ables dans l'assi- 
milation et rélimination, dans le fonctionnement circulatoire (hyperten- 
sions, hypotensions, stases). Si nous considérons tous ces divers symp- 
tômes des individus dits neurasthéniques, nous en i-etrouvons très rapi- 
dement les causes dès que nous connaissons la ^ clef » du problème. 

L'invidu en état de déséquilibre voit les choses, éprouve des sensations, 
((ui diffèrent absolument des sensations de l'individu normal, et sa neu- 
i-asthénie disparaîtra ({uand son cerveau sera désintoxiqué, que sa che- 
minée « tirera bien ». que les fonctions vitales de son organisme s'exécu- 
teront régulièrement. 

11 n'était pas, au <lébut. un être avolontaire, un déséquilibré de la tête, 
([ui. s'il en avait la voloidé pourrait se débarrasser de toutes ses sensations 
subjectives et de son état défectueux ; il était uniquement an déséquiUbié 
du ventre, un être dont le régulateur était en défaut. 

11 est parfaitement exact que, dans les débuts, lorsque les lésions sont 
relativement faibles, l'individu, tel un marcheur légèrement fatigué, peut 
arriver à se remonter, peut-être se guérir, par l'exercice, l'éducation de 
sa volonté, mais à condition de compenser ou de guérir le déséquilibre 
statique du début, ce qui est souvent chose facih^ et se fait parfois incon- 
sciemment soit par les directions du médecin, soit par le genre de vie du 
malade lui-même. 

Souvent ces mêmes malades, qui entrent dans des maisons spéciales, 
dans un but de traitement purement psychique, ne suivent-ils pas un 
traitement dont les prescriptions sont absolument favorables au rétablis- 
sement de l'équilibre abdomino-général. Nous verrons plus loin l'impor- 
tance du repos cérébral, de la station étendue, de certains régimes, que 
pratiquent les malades de ce genre, qui souvent seront beaucoup plus 
rapidement guéris, si l'on y ajoute les soins physiques spéciaux nécessités 
par leur état. 

Le but du traitement ^(n-à. donc le rétablissement de l'équilibre fonction- 
nel, ou tout au moins la compensation dv déséquilibre. Pour appliquer 



Kits CONOKKS KKAiN(.!AIS DK M1CI)1<XUNK 

av'M- fruit le traitement, il faut savoir trouver les moindres traces de ce 
désé(|uilibi-e, depuis les défauts les plus légers, de circulation, de fonc- 
tionnement des organesjusqu'aux troubles de statique les plus prononcés, 
et souvent sui'tout les défauts de compensation. 

11 n"est pas nécessaire d'attirer l'attention du malade à ce sujet (c'est 
le grand reproche que Ton a voulu faire au traitement), il suffit qu'il 
soit connu et mis en pratique par le médecin. 

Cond)ien de praticiens estiment trop facilenuMit qu'un ventre « est eu 
ordre >■ quand il ne présente pas de lésions macroscopiques ou de dépla- 
cenu'ut trop marqué d'un viscère, combien même nient absolument l'in- 
fluence d'un rein prolabé, d'une entéroptose, d'une stase portale, sans en 
chercher les relations avec le déséquilibre dont ils sont une indication. 

Car il peut y avoir déséquilibre sans lésion, mais uniquement par défaut 
de rapport normal entre les différents organes. Il ne faut pas prendre 
un symptôme de déséquilibre pour une cause de ce déséquihbre : certains 
facteurs qui paraissent sans conséquences en sont souvent un indice très 
précieux ; ainsi la faculté de pouvoir palper les contours du gros intestin, 
même s'il n'y a que peu ou pas de déplacement, n'a jamais paru un phé- 
nomène anormal, tandis qu'elle en est au contraire un indice important 
dans certains cas. 

Dans un ventre normal, la tension devant êti-e généralement identique 
pour tout le ballon interne et la tonicité du ballon externe devant être 
la même dans toutes ses parties, on ne doit pas sentir par une palpation 
modérée les contours des anses intestinales, même si le contenu de ces 
anses est variable — il n'y aura que des différences de sonorité à la per- 
cussion. 

Mais si un venti-e normal est rare, cela ne veut pas dire que toute per- 
sonne dont la musculature abdominale est plus ou moins atrophiée est 
forcément neurasthénique ou candidate à la neurasthénie, elle ne le 
deviendra que si ses troubles statiques ne sont pas supprimés ou tout au 
moins compensés. 

Les relations entre la circulation abdominale et la circulation périphé- 
rique sont aussi une indication intéressante; certains ventres paraissant 
normaux donnent à la pei-cussion faite avant le traitement une absence 
presque absolue de sonorité, au palper une sensation cotonneuse, un pouls 
radial petit, rapide; aussitôt la circulation i)ortale remise en activité par 
le massage vibratoire sous hépatique par exemple, et la stase veineuse 
ainsi supprimée, la sonorité reparaît dans un timbre normal, les anses 
intestinales reprennent leur vie et leur activité, le pouls radial devient 
large, plus lent, bien frappé, le travail hépatique et rénal se dessine et 
souvent cela dans l'espace de quelques minutes. 

Nous |)ourrions r-épéter ces exemples en parlant des autres viscères, 
foie, intestins, etc., et montrer combien l(>s troubles physiques et psychi- 
ques sont en rapport avec leurs lésions fonctionnelles. 

Quelle est maintenant la preuve de l'action profonde et. à tous les 



ISOIKCAIM'. — |)KSK(a II.IKKK AHDO.MINM, K.'l' NKIKASTHKNIK !••*.» 

degrés, (le ce iléséiinUihre ahdoniimtlswv l'iiulividu et la part eonsidérahle 
qu'il peut avoir sur VAprovocatioii. des états neurasthéniques V 

La preuve la plus éclatante est celle qui consiste à rétablir cet équili- 
bre ou. tout au moins, à favorisci' la compensation de cet état, là où il ne 
peut être lui-même rétabli d'une façon ert'ective et permanente les lésions 
étant trop avancées. 

Quelle est la base de ce traitement V 

1" Rétablir autant que possible les conditions normales de la circula- 
tion abdominale, soit à l'arrivée, soit au séjour, soit au retour; l'obstacle 
principal siège généralem(>nt dans la progression du sang veineux jus- 
qu'au foie, ou dans le foie lui-même. 

Les troubles dans le retour du sang du foie au cœur peuvent dépendre 
<le facteurs situés en dehors du ventre, et nous ne nous arrêterons pas ici. 

Pour faciliter la circulation abdominale, il faut : 

1) Rétablir les conditions normales de la musculature du sac muscu- 
laire externe, {<ussi bien pour les fonctions des parois antéro-latérales, 
que pour les parois supérieures (costo-diaphragmatiques) ou inférieures 
(pelviennes, sacro-iliaques, etc.). 

2) Rendi-e la vigueur à la musculature du sac musculaire interne (gas- 
tro-intestinal), rétablii' les positions noi-males des différents segments les 
uns par rapport aux autres, de façon que leur fonctionnement, circula- 
tion, innei-vation. s'effectue sans difficultés. 

3) Rétablir la virtualité du sac moyen péritonéal, en agissant sur les 
mésentères, ou sur les épanchements ou exsudats plastiques (adhérences) 
qui ont pu se formel-. 

4) Rétablir autant que possible la statique des différents viscères : foie, 
rein, utérus, etc. 

5) Agir directement, par leur massage spécial, sur les centres nerveux 
vaso-moteurs abdominaux, ou indirectement, soit sur leur circulation, 
soit en favorisant l'élimination des produits toxiques qui irritent ces 
centres. 

Quels sont les moyens employés dans ce but V 

a) Pour agir sur la musculature du sac externe: 

1) Les exercices destinés à fortifier la musculatur(> des parois antéro- 
latérales, les massages. 

2) Les exercices ayant une action directe sur la voûte diaphragmatique. 
le relâchement de celle-ci ayant une grande importance sur le fonctionne- 
ment du cœur et du poumon : la remisp en place normale de la ceinture 
costale inférieure. 

8) Les manœuvres ou les opérations plastiques sur la musculature, les 
tissus cellulaires des organes pelviens: les exei-cices des membres infé- 
rieurs. 



Il" COMJKKS KKAN(.'A1S DK, MKDK.CINK 

4) liii cotnpensatioii par: 

a) La combinaison du traitement avec le maintien de l'individu dans 
la station étendue, le port de sangles ou de coi'sets normaux. 

b) Lesmanœuvi'es de reposition des ditïéi-entes parties du tube gastro- 
intestinal et des viscères abdominaux, leur maintien en situation normale, 
soit par activité, soit par compensation. 

c) Les manipulations destinées à favoriser la circulation abdominale 
(soit artérielle, soit portale. soit cave) seront principalement les manœu- 
vres facilitant la traversée du foie, le fonctionnement de cette glande et 
celui des reins. Les massages du venti-e. princijjalement : les vibrations 
manuelles sous hépatiques. 

d) La suppression des phénomènes réflexes dus aux déplacements des 
reins et de leurs annexes. 

e) Agir exceptionnellement par des manœuvres directes sur les diffé- 
rents sogments du tube digestif, tels les massages spéciaux sur le con- 
tenu du gros intestin, on sur le contenu de l'estomac, leur fonctionnement 
revenant généralement de lui-même lorsque la statique est rétablie. 

/) Suppression des causes amenant des spasmes ou des contractures, 
spécialement au niveau des spliincters. causes chimiques ou mécaniques. 

g) La compensation, pai- l'emploi de médicaments agissant sur les sécré- 
tions organiques ou le contenu du tube gastro-intestinal ne sera employée 
qu'exceptionnellement: on évitera spécialement dans les états de déséquili- 
bre abdominal, les purgatifs salins, qui sont congestionnants du système 
portai. 

Les alcalins administrés en vue d'agir sur les sécrétions stomacales 
hyperacides pourront trouver leur emploi au début quand il y a spasme 
pylorique réflexe, mais l'amélioration de la cii'culation et de la statique 
agi.ssant rapidement sur les sécrétions et les spasmes, il ne faudra pas 
s'attarder sur l'emploi de ces médicaments. 

Le même raisonnement fei-a abandonnei- rapidement et même exclure 
tous les remèdes dits toniques du système nerveux, ])rincipalenient ceux 
administi-és par la voie abdominale: les injections sous-cutanées peuvent 
avoir un effet ])lus ou moins actif ou suggestif, mais ils ne rentrent pas 
dans le cadre de notre travail. 

Le jiort d'une sangle élastique bien conditionnée, pourra compenser le 
défaut de la musculature du sac externe, mais comme l'action du tissu 
de caoutchouc est continue il ne faudi'a pas en abuser. Chez les femmes, il 
sera nécessaire de porter son attention sur la construction du corset: 
celui-ci devra prendre son point d'appui sur les hanches, refouler en 
avant les fau.sses côtes par la région lombaire et soutenir le bas-ventre. 
- malgré ces conditions, il peut rester très élégant et être admis par 
toutes les femmes, ce (pii est un point important, si l'on veut réussir au- 
près d'elles. 



I>ÉVY. — l/lSOl.KMENI' DANS I.A NEURAS TIIKNIE 171 

La cure (1(> repos, ou plutôt la station étendue sera nécessaire, surtout 
dans les débuts, pour consolider les résultats du traitement uianuel. 

Les séances de massage devront être toujours dirigées dans le but spé- 
cial du r(''tal)lissement fonctionnel et circulatoire des organes abdomi- 
naux, en un mot vers le rétablissement de Téquilibre. 

Les séances, au début surtout, seront bi-quotidiennes et exécutées selon 
les principes établis depuis longtemps par nous et spécialement dans l'ou- 
vrage «Ze Ve)dre», i)ublié en collaboration avec notre ami. le Docteur 
Fernand Cautiu, de Paris. 

Le régime, puisqu'il en faut parler, sera simple et non exclusif, l'homme 
étant omnivore; ce régime ne sera pas plus carné que végétarien ou fécu- 
lent pur et la terreur de l'intoxication ne devra pas faire vouer le malade 
au macaroni; si le tirage de sa cheminée marche bien, il hri'dera tous les 
combustibles, convenables s'entend, et éliminera par les voies naturelles 
des cendres et des déchets normaux. Nous ne voulons pas condamner le 
traitement psychique qui peut marcher de pair avec le rétablissement de 
l'équilibi'e fonctionnel intra-abdominal: il sera employé d'une façon sim- 
ple et juste, en se rappelant qu'un individu affaibli, intoxiqué, déséqui- 
libré du ventre, voit ses misères et ses souffrances, sa vie, en un mot, sous 
un angle absolument différent d'un homme dont les fonctions généi-ales 
de l'organisme sont normales ou tout au moins compensées. 

Les résultats du traitement sont généralement très rapides, surtout 
si les désordres ne sont pas trop prononcés et, avant tout, si le traitement 
est exécuté directement par le médecin compétent, lui-même, comprenant 
qu'il est aussi nécessaire dans ces cas de savoir manier un ventre à tra- 
vers les parois abdominales que d'y pénétrer le bistouri à la main. Pas 
de sous-ordres et surtout pas de laïques! 



INUTILITE DE L'ISOLEMENT 

DANS LA NEURASTHÉNIE ET LES NÉVROSES 

SUPÉRIORITÉ DE LA CURE LIBRE 

l'ar PAUL EMILE LÉVY 

Ancien Interne îles Hôpitaux de Paris. 

La méthode, je diiai plus exactement le dogme de lisolement, paraît 
aujourd'hui encore constituer l'une des bases les plus solides, les plus 



172 C(tN(;KKS FRANÇAIS 1>K MKDKC'INK 

(crtniiies de la thôrapoutiquc des névroses. Institué pai' Woir-MitchelL 
propagé en Franc(> surtout pai* Charcot. nous avons vu réconinKMit sa 
valeur proclamée encore par des travaux sur lesquels j'aurai à revenir, 
inspii'ps pourtant, en particulier en ce qui concerne l'iniportance du 
traitement moral dans ces att'ectionf», d'idées assez proches de celles 
(jue jai toujours défendues moi-même. Il semble, dans l'état actuel des 
choses, à entendr<> ceux qui le préconisent, qu'un malade ne puisse être 
traité avec profit, si on ne le sépare des siens, si on ne l'enlève à ses 
affaires, si on ne le met, en même tem[)s, [)endant des semaines, au lit, 
— isolement et repos prolongé étant déclarés deux méthodes connexes, 
étroitement associées, inséparables, en fait, l'une de l'autre. 

J'avouerai avoir toujours été i)i"ofondément étonné de ces méthodes 
rigoristes, et passées à l'état de dogmes, — je tiens à répéter ce mot —, 
quasi-intangibles, auxquelles s'opposait tout ce que j'observais moi-même. 
La systématisai ion même, qui devait i)résider à leur emploi dans tous 
les cas, me semliiait tout d'abord parfaitement inadmissible ^t néfaste, 
d'après les plus vulgaires données cliniques. On ne fait de bonne méde- 
cine. — et ceci est vrai des névroses, plus encore que de toute autr(> 
affection, — on ne fait de bonne thérapeutique que si l'on individualise, 
si l'on s'efforce, dans chaque cas, d'instituer, d'après les résultats soi- 
gneusement établis de l'examen du malade en observation, un traitement 
scrupuleusement adapté à ce cas spécial ; mais, d'un autre côté, ces mé- 
thodes considérées en elles-mêmes, me semblaient, à leur tour, des plus 
critiquables. 

Il y a quatre ans déjà ', je m'élevais contre les exagérations de la cure 
</e repos, montrant que je n'y ai, pour ainsi dire, jamais recours dans les 
conditions absolues où elle est habituellement pratiquée, signalant même, 
flans certains cas, ses inconvénients évidents, ses dangers certains, éta- 
blissant en regard l'importance capitale de l'éducation active et de l'en- 
traînement. Depuis lors, dans mes diverses publications -, j'ai montré 
mes malades traités sans repos prolongé, sans isolement, n'en guérissant 
pas moins, — je dirai dans un instant, n'en guérissant que mieux, — et 
ma surprise de l'importance systématique que l'on attribue à ces mé- 
thodes. Le moment me semble venu, tout d'abord parce que j'estime que 
c'est là la vérité, et, d'auti'e pai't, dans l'intérêt des malades eux-mêmes, 
d'ouvrir largement la l)rèche dans ce dogme, considéré comme pi'esque 
inattaquable, de l'isolement, mais qui, en réalité, n'a résisté jusqu'au- 
jourd'hui que parce qu'on songe à peine à le discuter, ses adeptes pré- 
tendant simplement le transnuittre pieusement, sans plus de réflexions, 
à leurs successeurs, comme eux-mêmes l'ont reçu de leurs devanciers, et 

' P. E. LÉvy. Dangers de la cure de repos prolongé dans lu neurasthénie et les 
névroses. Importance de la rééducation et de l'entraînement. Congres de médecine, 
octobre 1904. 

* Voir, à cet égard, mon récent ouvrage : Neurasthénie et névroses. Leur guérison 
/léfinitive en cure libre. (F. Alcan.) 



I.KVY. — l'isolement DANS l,A NKl'KASTHKNIE 173 

(l(^ mottiv 011 vahnir les l)ienfaits (rtiiu' luôtliodi' tout opposée, qui laisse 
le malade dans son milieu habitu(>l, familial, et .sans Tarréter complète- 
ment pendant des semaines, lui permette de continuer sa vie active, ses 
occupations ordinaires, et trouve dans ces conditions mêmes une incita- 
tion plus énergique à la réaction curatrice, ("est à cette méthode que je 
donne le nom de traitement en cure libre, et — ajouterai-je. en opposi- 
tion à la doctrine de repos absolu — active. 



Mais, avant même de vous montrer pourquoi je proscris l'isolement, 
sinon dans la totalité (car j'ai le souci de dire, sans plus, les choses exac- 
tes), au moins, je ne crains pas de Taffirmer. dans l'immense majorité, 
dans la presque totalité des cas, il me faut bien rappeler tout d'abord 
comment les choses se passent à l'heure actuelle. 

Or je n'exagérerai pas en disant qu'il est désolant de constater pré- 
sentement avec quelle facilité monotone et routinière est mise en œuvre 
uniformément, systématiquement, cette méthode d'isolement, dont l'ob- 
servation impartiale me montre surabondamment, chaque jour, quon 
peut fort bien se passer, dont, qui plus est, les malades eux-mêmes ne 
sont pas sans signaler, dans bien des cas. les sérieux inconvénients, ou 
même les dangers. Il n'est pas, en vérité, de cas tant soit peu intense, 
ou même de gravité très moyenne, où l'on ne voie préalablement exigée, 
imposée, cette mesure nécessaire, quasi inéluctable, de l'isolement. On 
isole pour quelques crises nerveuses, on isole pour des manifestations 
neurasthéniques, on isole pour des phobies, des ob.sessions, etc. Après 
comme avant la mise en relief du rôle de la thérapeutique morale dans 
les atï'ections nerveuses, l'isolement demeure à l'état de ces médications 
réflexes, que le médecin croit trop souvent pouvoir et devoir prescrire 
automatiquemenî, médication «élémentaire ». suivant l'appellation qu'on 
en a donnée, indiscutée, sur laquelle il n'est pas besoin de s'arrêter à de 
longues réflexions. Quelle que soit la variété dans laquelle doit se ranger 
le malade nerveux, sans même souvent qu'il soit besoin de l'examiner à 
fond, de reconstituer soigneusement l'historique de son affection, de 
bien se rendre compte si un traitement dans les conditions habituelles 
n'est pas praticable, il sera uniformément mis toujours à un traitement 
identiquement réglé, isolement d'abord, escorté de ses satellites obligés, 
suralimentation précédée de quelques jours de régime lacté, repos de six 
semaines, traitement moral, comme si les indications tirées de l'examen 
clinique, des conditions de milieu, étaient toujours les mêmes, comme si. 
bien au contraire, chez bon nombre d'entre eux. elles ne comportaient 
pas des médications diamétralement opposées. — Le malade proteste ce- 
pendant dans son bon sens (et la thérapeutique, particulièrement dans les 
névroses, n'est-elle pas surtout araire de bon sens et d'observation, plu- 
tôt que de grandes théories'.-') 11 ne comprend pas pourquoi on tient h lui 



174 CONCUKS KKANCAIS DR MKDKCnNE 

iinposor un si lono- repos alors qu'il ne se sont pas fatiguô, pourquoi on 
vout le contraindre à quitter ses occupations, reuipêchor de rien faire, 
alors qu'il a pu constater qu'isolement et repos n'avaient pour résultat 
(jue de faire <( travailler» son esprit, le mettre sans relâche en face de ses 
ohsessions. et. par suite, aggraver son mal. Il se demande, — et il de- 
mande anxieusement au médecin. — s'il n'est pas possible qu'il guérisse 
on continuant, tout en les modérant, si on le veut, ses occupations, qui 
présentent pour lui un intérêt primordial, un intérêt vital ! Toutes ces 
considérations doivent céder — l'histoire des malades qui passe sous 
mes yeux, comme tout ce que m ont communiqué nombre de confrères, 
montrent malheureusement que je n'exagère aucunement, — devant le 
système. Il faut cédei-, se soumettre dabord. ou renoncer. Singulière 
thérapeutique, on l'avouera, que celle-ci, qui se prétend raisonnée, mais 
ne veut introduire ce raisonnement que dans la seule psychothérapie, 
et dans laquelle la raison est obligée de s'incliner, de se courber tout 
d'abord, de débuter par un acte de soumission et de foi préalables, comme 
ultérieurement d'abdiquer tout droit de contiôle pour tout ce qui n'est 
pas pure thérapeutique morale ! 



Or un fait, déjà, ne peut manquer de faire suspecter le bien-fondé de 
cette méthode d'isolement, pourtant si catégoriquement affirmée; c'est, 
si l'on veut bien le remarquer, l'évolution même qui s'est produite dans 
les idées, à son sujet. 

L'histoire de l'isolement comprend, en etïét. deux périodes. Dans une 
première période, avec Weir-Mitchell, l'isolement était bien considéré 
comme devant exercer une certaine influence morale, psychique, mais, 
dirai-je. toute négative, n en sousti-ayant, suivant les expressions mêmes 
de Weir-Mitchell, le malade à son entourage, devenu partie intégrante 
<le sa vie de valétudinaire. » L'isolement, la séparation du milieu habi- 
tuel, était surtout destiné à favori.ser la mise en œuvre des diverses 
méthodes théra|)eutiques physiques considérées par cet auteur comme 
utile à la cure de ces affections. 

Depuis lors cependant, un fait capital s'est produit : sous l'influence 
des idées propagées par l'école Nancéienne, et dont relèvent, comme je 
l'ai montré, quoiqu'ils en aient, ceux-là mêmes qui ont prétendu, bien 
à tort, les contester ou les combattre, est apparu de plus en plus le rôle 
l)rimordial.éminent, de la psychothérapie. Or — et ceci ne peut manquer 
de frapper. — tandis qu(> ceux qui les premiers avaient mis en avant la 
psychothérapie, et avaient pu développer, en quelque sorte, librement, 
sans influence de théoi-ie étrangère, cette thérapeutique, avaient fort 
peu parlé d'isolement, nous avons vu récemment préconiser l'isolement. 
on défendre la nécessité, au nom de la psychothérajne elle-même. 

L'isolement nous est aujourd'hui présenté comme devant faciliter la 



liKVY. — l/ls(»l,KMKN'r DANS l,A NKlIRAiSrilKNlK 175 

misp en (inivro du traitcinciit psycliiquc. C'est cette inétliode qiK' nous 
trouvons déveloj)pL'e dans le livre de Dulmis. comme dans cchii de 
MM. Camus et. Pagniez, reproduisant les idres du D' Déjerine. Je sais 
bien qu'il y a quelque différence entre ces auteurs. Chez M. Dubois sont 
indi(iuées qiiel([ues réserves, au moins théoriciues. sur la nécessité cons- 
tante de cette méthode ; mais en fait, ultérieurement, nous ne la voyons 
pas moins systématiquement ap|)li(iuée. même dans les cas de simple 
dyspepsie nerveuse. MM. Camus et Pagniez sont bien plus catégoriques, 
et, dès le titre même de leur ouvrage, l'isolement est placé sur le même 
rang que la psychothérapie. « Ce qui fait, suivant eux. l'originalité de 
la méthode, c'est l'association de l'isoiement, du repos, de la psychothé- 
rapie et de la suralimentation, beaucoup plus encore que chaque mé- 
thode prise à part. » 

Ne prévoit-on pas ici déjà la vérité V C'est que ceux qui préconisent si 
nettement l'isolement combiné à la psychothérapie, se sont, en i-éalité, 
arrêtés à moitié d(^ la route : Encore tout imprégnés des doctrines 
anciennes, ils ont voulu tenter une adaptation, une compromission — 
(ju'ils n'ont pu que faire imparfaite — entre ces docti'ines. qui mécon- 
naissaient le rôle capital de la psychothérapie, et les conceptions modernes 
qui doivent être toutes pénétrées de Pimportance de l'élément psychique. 
La psychothérapie bien comprise ne cadre nullement, comme on le 
prétend, avec l'isolement : elle conduit, au contraire, à une conception, à 
une pratique toute opposée, qui est la cure libre. 



Contre l'isolement, et en faveur de la cui'e libre, j'invoquerai, comme 
il convient, deux sortes d'ai'guments: arguments de faits, arguments de 
raisonnemptd, de doctrine. Les faits nous démontrent que la cure libre est 
possible. Le raisonnement nous indiquera pourquoi cette cure libre est. 
non pas seulement égale, mais supérieui'e dans ses résultats, à la 
méthode d'isolement, ,1e tiens, d'ailleurs, à bien spécifier que je n'ai pas 
été de la doctrine auj' faits, mais des faits à la doctrine. C'est parce que 
les faits .se sont imposés à moi avec une évidence croissante que j'en ai 
cherché la justification théorique, et celle-ci me paraît aujourd'hui des 
plus simples et des plus aisées à fournil'. 

A. Les faits, tout d'abord. — Autrement dit, la cure libi-e est-elle 
possible? Ici. et sans avoir besoin de donner d'observations isolées, car 
elles seraient vraiment trop nombreuses, il me suffira d'invoquer toute 
mon expérience personnelle, portant sur tous les malades de diverses 
sortes qui se i)résentaient à moi. légers, graves, ou même très gi'aves 
traités indifféremment, sans aucun triage préalable. 

Je ne reprendrais certes pas. pour mon compte, l'exclusivisme que je 
reproche aux autres. Et je ferai tout de suite le départ de cci-tains cas. 
^)ù la séparation du milieu habituel devient indispensable, s'impose. Ce 



ITCi CONGKKs FKANC.Als DK MKDKCINK 

sont ceux où l'agitation du nialado est tfop int(>use. ceux où le carac- 
ti'i-c par trop nuMital de la maladie, ot. l'impression qu'en ressentent les 
proches, rendent la situation intenable (et encore, si j'en juge par ma 
pi-ati(iue, ne faut-il pas se presser de voir les choses troj) en noir), ceux 
entin où le malade n'est accessible qu'à des procédés psychiques très 
trustes, très sommaires, — et ici se phicent certaines manifestations dites 
nerveuses, mais en réalité mentales, telle que l'anoi'exie. Mais cette 
défalcation, en somme minime, faite, je dois constater et puis affirmer 
(|ue j'ai pu traiter dans le milieu habituel, tous les cas de névroses, et. en 
particulier toutes les manifestations que nous englobons sous le nom 
générique de neurasthénie, les obsessions, les phobies, à plus forte raison 
les simples crises hystéi-iques, ou nerveuses, voire les cas de mélancolie, 
etc. Que ce traitement libre soit possible, est aujourd'hui pour moi un 
fait avéré. 

B. Argument de raison. — C(^ traitement libre n'est-il pas supérieur 
dans ses résultats à la cure libre? Et cette supériorité ne s'explique-t-elle 
pas. parce que. plus que l'isolement, il est en accord avec la psychothé- 
rapie bien interprétée, il cadre, plus exactement encore, avec les causes 
fondamentales des névroses? C'est là ce que j'espère très aisément pou- 
voir vous faire comprendre. 

Or, ici, il me faut bien faire ressortir le point essentiel que je me suis 
attaché, à plusieurs reprises déjà, et particulièrement au dernier Congrès '. 
à bien mettre en évidence, en ce qui concerne la position vraie qui doit 
être attribuée à la psychothérapie. Eliminant tout d'aboi'd — quelque 
regret, ainsi que je le disais, que j'aie pu éprouver moi-même à me 
séparer de ce long et bon compagnon de route — le mot suggestion, sous 
lequel Bernheim avait si magistralement exposé sa doctrine psychothé- 
rapique, mais qui n'est plus nécessaire aujourd'hui, et ne sert qu'à 
perpétuer l'obscurité par les définitions successives et les discussions 
qu'on se plaît encore, sans raison, à accumuler sur lui — écartant, égale- 
ment, celui do persuasion , dans lequel on a voulu depuis, avec Dubois, 
avec MM. Camus et Pagniez, incarner la psychothérapie rationnelle, 
parce qu'il ne constitue en i-éalité, qu'un procédé psychothérapique, et 
même en le prenant en un s(Mis plus large, ne donne, de cette psychothé- 
rapie rationnelle, qu'une forme réduite et insultisante, j'ai montré qu'il 
fallait synthétiser la psychothérapie elle-même, comme le traitement des 
névroses, dans une seule formule, qui est V Education. Education 
psychique, insérée dans une éducation totale, tel est le traitement du 
malade nerveux, A la formule que vous connaissez : le nervosisme est un 
mal psychique; à un mal psychique, il faut un traitement psychique, 
doit se substituer celle-ci, correspondant à l'étiologie même des affections 

' P.-E. Lkvy. Inutilité des discussions sur les mots suggestion et persuasion. 
L'éducation, traitement des névroses. Communication au Congres de Médecine, 
Octobre 1907 (v. ouvr. cité). 



LEVY. - I-ISOI.KMENT DANS I,A NEURASTHENIE 177 

nerveuses : Les névroses sont le résultat d'un manque ou d'uitc erreur 
d' éducation. L'éducation est la pierre angulaire du traitement des 
névroses. 



* 



A ce critérium, à cette pierre de touche, de l'éducation, établie comme 
le traitement causal d<\s névroses, nous allons maintenant juger compa- 
rativement l'isolement et la cure libre. 

Or, en ce qui concei-ne l'isolement, surtout institué de la façon rigo- 
riste que, souvent encore, on lui attribue, c'est-à-dire avec séparation 
absolue des proches — même sous la simple forme indirecte et atténuée de 
la correspondance, — et en même temps, éloignement de toute activité, 
mise à un repos complet, \o défaut essentiel, capital, de l'éducation pra- 
tiquée dans ces conditions, n'apparaît-il pas immédiatement: c'est d'être 
forcément une éducation trop théorique, à laquelle manquera la vérifi- 
cation nécessaire de l'expérience, le contrôle des faits, en sorte qu'elle 
ne pourra aboutir que d'une façon incertaine à cette formation de la ré- 
sistance du sujet qui, seule, si elle est poussée à fond, peut garantir le 
maintien du résultat acquis. Certes, il n'est pas étonnant que, dans les 
conditions de serre chaude tout à fait exceptionnelles et factices où l'on 
place le malade, par l'élimination de toutes les causes pouvant agir dé- 
favorablement sur lui, un mieux puisse souvent se pro luire rapidement, 
et persister tant qu'il est maintenu dans ces conditions. Mais si les causes 
de la névrose sont suffisamment graves et persistent, elles aussi, si 
l'affection est d'intensité niarquée, il n'y aura pas à s'étonner si, le ma- 
lade une fois mis à nouveau en contact avec elles, le mécanisme morbide 
a de nouveau tendance à se déclanchei'. Ce passage de Fatmosphère 
calme et confinée de Fisolementà l'air vif de la liberté et de la vie active 
n'ira pas toujours sans danger sérieux. Ou, si l'on vent me permettre 
d'user d'une autre comparaison plus familière, mais expressive, — et qui, 
dans les conditions où je vois pratiquer l'isolement, u'e.st exagérée qu'en 
apparence, - c'est un peu l'histoire d'un individu qui aurait longuement 
appris les mouvements de natation en chambre, et qui prétendrait en- 
suite se risquer à une pleine eau : le désastre ne serait pas loin. Quelque 
forcée que puisse tout d'abord paraître cette comparaison, de par les faits 
que j'ai observés, je suis bien obligé de constater que, dans l'état de 
choses actuel, c'est bien ainsi, souvent, qu'on agit, et sans plus de souci 
de ménager les transitions nécessaires. 

Ainsi s'explique un fait des plus importants : je veux parler des re- 
c/<?^^es observées dans ces conditions, auxquelles, il faut bien le dire, ne 
font aucune allusion les partisans de Tisolemont, peut-être pour la simple 
raison quMls ne sont guère appelés à les observer, mais qui sont certai- 
nement fréquentes, et sui- lesquelles la plupart des praticiens qui voient 
en quelque sorte, ïenvers du traitement, me paraissent avoii- leur opi- 
nion très formellement assise. Or je .sais bien que nul mode de traitement 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉll. 1!)08. 12 



178 CONGRÈg FRANÇAIS DE MEDECIN K 

n'on est exempt, et poui- des raisons indépendantes de la volonté et du 
pouvoir du médecin, parmi lesquelles je placerai surtout le défaut de 
persévérance du malade à se faire traiter. Mais, par tout ce que j'ai dit, 
il saute aux yeux qu'il ne peut s'agir ici de simples coïncidences, qu'il y 
a habituellement entre la rechute et le traitement par l'isolement, une 
relation évidente. — Voici comment les choses se passent d'ordinaire. Un 
malade reste deux, trois, quatre mois et plus à l'isolement. Il se croit 
guéri et on le croit guéri. Au bout d'un ou deux mois, quelquefois plus 
rapidement encore, d'une façon pi'esque soudaine, à la première occasion 
qui le provoque à mettre sa résistance à l'épreuve, tout s'effondre, tout 
ce qui avait été si péniblement et si lentement acquis disparaît presque 
instantanément; rechute totale et subite, chute du niveau moral, comme 
chute du niveau organique accusée par la diminution de poids. 

La cause en apparaît maintenant bien claire : c'est la reprise de con- 
tact avec un entourage mauvais, avec les occupations et préoccupa- 
tions antérieures, à laquelle on a pas préparé le malade. Si l'on veut 
maintenir la cure d'isolement, qu'on la fasse suivre tout au moins, dans 
les cas nécessaires, de ce que j'appellerai un(> cure cV adaptation an milieu 
dans laquelle on soutiendra et guidera le malade dans cette reprise de 
contact avec ses proches, avec sa vie habituelle. Mais, à vrai dire, il n'y 
a nullement besoin, dans l'immense majorité des cas, de cet éloignement 
momentané; et on ^ewi d' emblée traiter le malade dans son milieu ordi- 
naire, et sous la forme qui assure à ce traitement, son i-endement maxi- 
mum, c'est-à-dire sous forme de cure libre et active. 



Il m'est impossible de m'attarder ici sur certains inconvénients ow. dan- 
gers, pourtant manifestes, et maintes fois signalés par les malades eux- 
mêmes, de la cure d'isolement : rumination plus aisée pour le malade, 
ainsi placé en face de lui-même, des pensées obsédantes qui ont été pré- 
cisément la cause de la névrose, — fréquentation, dans ce soi-disant isole- 
ment, des autres malades, et contagion nerveuse, pouvant s'exercer de 
l'un à Vautre, qui en résulte, — influence parfois désastreuse, et dont je 
voyais encoi-e dernièrement un cas remarquable, de cette séparation brus- 
que des proches, par la commotion exercée sur certaines natures impres- 
sionnables et délicates. Voulant surtout considérer ici le fait essentiel, 
qui donne, pour ainsi dire, la clef, la solution du litige, je veux, en me 
plaçant toujours à ce même point de vue éducateur, considérer mainte- 
nant la cure lil)re et active. La supériorité de celle-ci va apparaître bien 
nettement, justement en ce qui concerne la garantie fournie au malade 
contre des atteintes nouvelles, l'assurance qui lui est donnée d'une gué- 
rison solide, stable, à l'abri de rechutes ultérieures. 

Mais, pour cela, il m'est nécessaire de bien indiquer, de bien préciser ce 
que j'entends par cure libre et active. Celle-ci ne doit pas être confondue 



LÉVY. — l'isolement DANS LA NEURASTHÉNIE 179 

avec le ti-aitomont familial ou dans le milieu habituel. Ce dernier ne 
constitue, en quoique sorte, que la condition première, que le cadre de 
la cure libre. Autrement dit. il ne s'agit nullem(>nt de transplanter dans 
le milieu habituel, — le traitement par l'isolement demeurant le traite- 
ment de choix, — les méthodes classiques, en demandant pour la modifi- 
cation ainsi apportée, les circonstances atténuantes. Il s'agit d'un trai- 
tement autre, inspiré par un principe dittérent. L<' centre du traitement 
est, comme je l'ai dit, déplacé : il ne réside plus dans le seul traitement 
moral, dans la pure psychothérapie, se contentant de persuader plus ou 
moins heureusement le malade, mais dans l'éducation, non plus seulement 
morale, mais d'enseniblc, éducation active, aussi, dans toute la mesure 
possible, quoique avec toute la mesure nécessaire, s' efforçant d'emblée de 
dégager par l'ob.servation sur le sujet traité, et d'obtenir de lui tout 
ce qu'il se pourra faire de ses facultés de réaction et de volonté. 

On voit ainsi comment la cure libre s'oppose à la méthode d'isolement. 
C'est que l'éducation qui y est ainsi faite y sera non pas seulement cette 
éducation théorique, cette éducation de la raison qu'on nous dépeint, et 
qui reste insuffisante : c'est, au plus haut point, dans tous les détails du 
traitement, et non plus seulement dans le domaine moral, une éducation 
2)ratiqi(e, une éducation de la raison et de la volonté, une formation aussi 
complète que possible de la résistance consciente et personnelle, condi- 
tion néce.ssaire d'une guérison sérieuse. 

Cette éducation de soi-même du sujet traité, je m'attache à la pour- 
suivre méthodiquement sur tous les points de la cure, donnant au malade 
les indications générales suffisantes pour qu'il s'instruise, dans la liberté 
de son jugement, à s'orienter, à se traiter lui-même, lui laissant le soin 
de les développer, de les mettre en œuvre par son initiative personnelle. 
— Je ne lui indique pas, par exemple, de temps de traitement fixé 
d'avance, deux mois, si l'on en croit certains auteurs, ce délai, arbitrai- 
rement établi, pouvant être ou trop long, ou trop court, et ne servant 
alors qu'à décourager le malade, comme je l'ai vu, et à compromettre 
la guérison. Je lui mets, en quelque sorte, entre les mains, les éléments 
favorables ou non. les cartes bonnes ou mauvaises dont il dispose, lui 
donnant à comprendre que la durée de ce traitement dépendra de lui, 
sera en rapport avec la bonne volonté et l'effort qu'il saura y apporter. 
Dès le début du traitement, je veux ainsi que rien ne demeure pour lui 
obscur ou inexpliqué dans tout ce que j'aurai à lui conseiller, et je tiens 
en même temps à ce qu'il soit mis bien fi-anchement en face de ses res- 
ponsabilités, et s'habitue à compter seulement sur lui-même. 

Je ne donne pas non plus de ces prescriptions absolues, systématiques, 
formulées ex cathedra, auxquelles j'ai fait allusion, et que le plus souvent 
on serait bien en peine de justifier. Mattachant à éveiller partout la 
collaboration active et consciente du malade traité, je lui enseigne, lui 
exposant seulement les principes généraux, les grandes idées directrices, 
à reconnaître par lui-même les doses de repos ou d'activité qui lui sont 



180 CONliRKS FRANÇAIS DE MKDliCIXE 

lu'cossaires, suivant les doniiéos do hiiiiéf/iode mixte que j'ai établie, — les 
doses de recueillement dans la solidude, ou de désisolement, de fréquen- 
tation, de sociabilité de plus en plus grande qui lui faciliteront la reprise 
d'un état i)sychique et j)hysique normal : m'eflforeant, du reste, dans 
toute la mesure possible, et pour réduire au minimum le temps de trai- 
tement, de faire fond sur tout ce qui demeure en lui, malgré les ai)pa- 
rences pi'emières souvent trompeuses, d'énergie et de vitalité encore per- 
sistantes, et de faire appel à la vie, ])Our reprendre une formule que j'ai 
donnée autrefois, pour refaire la vie elle-même. 

On dira peut-être que, dans l'éducation, ainsi librement comprise et 
pratiquée, le malade est parfois forcé d'errer, de subir la peine d'im- 
pressions moi-ales, ou de fatigues, insuffisamment supportées, pour avoir 
trop présumé de ses forces. Mais outre qu'avec l'habitude de ce genre 
de traitement, ces erreurs passagères ne sont pas, dans la très grande 
majorité des cas, bien fréquentes, pas plus, en tout cas, qu'avec la mé- 
thode usuelle d'isolement, il vaut mieux, en somme, que le malade pèche 
par excès de courage que par trop de timidité. Je pense ainsi mieux 
m'inspirer des principes d'une bonne psychothérapie, qu'en me con- 
formant aux méthodes classiques d'isolement et de repos prolongé, mé- 
thodes encore trop passives, trop molles, et, qu'on me passe le mot, trop 
lâches, qui s'en sont encore, bien à tort, laissé imposer par l'apparence de 
gravité des psychonévroses. Ce sont là, en somme, conditions nécessaires 
pour que le malade apprenne à bien se connaître, et prenne conscience 
de lui-même, pour qu'il développe ses facultés de résistance, (T agiter ris- 
sement, d'endurcissement physique et moral. Ces erreurs temporaires 
.sont, en fait, inséparables, comme le disait Spencer, des conditions d'une 
bonne et solide éducation ; elles sont inséparables par là même, d'une 
bonne et solide guérison des névroses. 

Ainsi que j'ai coutume de le dire à mes malades, ce qui importe dans 
le traitement des névroses, le véritable critérium de guérison, est moins 
encore dans l'atténuation plus ou moins marquée des symptômes, que 
dans la réaction personnelle, de plus en plus consciente et vigoureuse, 
que le malade doit apprendi'e à y opposer. J'ai montré suffisamment que 
c'est en cure libre que sera poussé aussi loin que possible cet apprentis- 
sage de la réaction i)ersonnelle. La guérison qui aura été ainsi recherchée 
et obtenue ne pourra pas être une guérison de surface: elle sera bien. — 
suivant l'étymologie même du mot éducation, et comme il convient à 
une saine éducation, — tii'ée, extraite du dedans, du fond même de l'in- 
dividu, intimement réformé par son effort progressif et persévérant, que 
le médecin, en bon éducateur, aura su simplement provoquer et diriger. 
11 est obligé qu'une telle cure amène une guérison stable, à l'abri, dans 
toute la mesure possible, des rechutes dont le plus grand nombre, comme 
je l'ai raontn'', tiennent précisément aux conditions injustifiées où l'on a 
maintenu jusqu'aujourd'hui le malade nerveux. 



LÉVY. — l'isolement DANS I.A NEIKAS l'IlKMP: 181 

M. ZuiNDEN (Vevey). — La cure libre qui serait avanta^'euse dans certains 
cas, est impratioaljle dans les jurandes cliniques, où la fréquenlalion mutuelle 
des malades détniil souvent les elTorts des médecins. La cure d'isolciiKUit ab- 
solu doit du reste être maintenue au moins au début du traitement pendant la 
période ai^ui'. La rééducation des malades préalablement isolés est ainsi plus 
facile et plus fructueuse. 



M. Pai L E.MiLK LÉvv. — Je remercie M. le D' Zbindcn di; nous avoir sij,nialé 
les atténuations qu'il apporte, dans sa pratique actuelle, à la méthode d'iso- 
lement : elles paraissent surtout intéressantes à noter, si l'on considère les doc- 
trines si rigoristes qui nous avaient été formulées il n'y a pas plus de quatre 
ans, et nous sont, du reste, encore journellement exposées. Je ne doute pas 
qu'on ne vienne progressivement à la cure libre, qui assure, comme je l'ai 
montré, le ma.ximum de chances de (jnéruon stable et définitive, et que, — 
sauf exceptions indiquées et constituant, en somme, une faible minorité, — je 
prati(iue chez tous mes malades, depuis plus de dix années. 

M. Déjerine, comme M. Zbinden voit un obstacle à la cure libre dans les 
diflicultés résultant de l'entourage, de sa nervosité, de son intluence s'oppo- 
sant à celle du médecin. 

Ainsi que je l'ai fait dans ma communication, je répondrai tout d'abord par 
les faits eux-mêmes, qui me paraissent assez explicites, puisque j'ai pu traiter 
ainsi, pour ainsi dire, tous mes malades, de toutes catégories et de toute gra- 
vité. 

D'ailleurs ces ditricultés sont, le plus souvent, beaucoup moins grandes qu'il 
ne paraît à première vue. Il n'y a là, le plus habituellement, qu'un état d'éner- 
vement mutuel, qu'avec l'habitude de ce genre de traitements, on arrive facile- 
ment à apaiser, en sorte qu'au bout de quelques jours, on évolue tranquille- 
ment, et, si je puis dire, sur terrain aplani. 

Mais j'ajouterai. — et ceci est surtout important. — qu'il est des cas où, 
malgré ces diflicultés, ou plutôt à cause de ces difficultés mêmes, // faut, pour 
obtenir une guérison sérieuse, traiter le malade dans son milieu habituel. Ce 
sont ces cas. justement, auxquels j'ai fait allusion tout à l'heure lorsque j'ai 
parlé des rechutes. Le traitement dans l'isolement ne permet de faire aux pro- 
ches que quelques recommandations verbales vagues (et encore ne songe-t-on 
même pas, le plus souvent, à les faire), en sorte que Vinadaptntio» entre eux 
et le malade se reproduit dés la sortie de l'isolement, et détermine des rechutes, 
parfois presque immédiates. 11 me serait facile d'en fournir des observations 
typiques, avec la contrepartie du résultat donné par le traitement libre, certes par- 
fois malaisé dans de tels cas, mais assurant la parfaite stabilité de la gué- 
rison. 

M. Zbinden cependant a indiqué, comme obstacle à la cure libre, la difficulté 
pratique que le médecin éprouverait, par suite de la perte de temps, à visiter 
un grand nombre de malades. Je ne vois pas bien cette difficulté, puisque, en 
n'imposant pas le repos au lit, la plupart de mes malades, neurasthéniques, 
phobiques, obsédés, etc., qui constituent la très grande majorité de notre clien- 



182 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

tèle do iiervpiix, peuvent parfaitement venir juscpje chez moi. Et c'est même 
là pour eux un exercice de volonté, qui leur est utile, comme je le leur explique 
i\ eux-mêmes, et que je demande à leur effort personnel. 



M. Dkjerine (Paris). — 11 est presque toujours indispensable de sup- 
primer tout contact entre le malade et ses proches. 



CONTRIBUTION 

A L'ÉTUDE MÉDICO-PÉDAGOGIQUE DES ENFANTS 

NERVEUX ET ARRIÉRÉS 

Par ANT. COURJON (Meyzieux). 



Parmi les enfants atteints de tares nerveuses, congénitales ou acciden- 
telles, un certain nombre présentent en même temps des troubles men- 
taux se traduisant par un retard de développement des facultés intellec- 
tuelles ou i)ar de l'impulsivité (fugues, indocilité, violence, kleptomanie, 
perversions du sens génifal, etc.). 

Il y a donc lieu, en même temps que l'on soumet ces jeunes malades à 
un traitement ayant pour but de guérir ou d'atténuer leur névrose, de 
leur faire subir un entraînement psychothérapique. Ce traitement médico- 
pédagogique pour employer l'expression de notre vénéré maître Bourne- 
ville. donne d'excellents résultats. 

Nous avons recueilli un certain nombre d'observations d'enfants à la 
fois névrosés et mentalement anormaux; nous vous demandons laper- 
mission de vous soumettre les résumés de quelques-unes d'entre elles et 
de les commenter brièvement. 

Ce sera poui- nous l'occasion de plaider une fois de plus une cause qui 
nous est chère, celle de la régénération de l'enfance anormale. 

Ohservatiox I. 

M. — Entré le 18 février 1902. 

Epileptique, arriéré, instable, scolarité nulle, grossier, indocile et brutal. 
Hérédité chargée (alcoolisme du père, misère physiologique de la mère) 
accouchement difTicile : semi-asphyxie, cyanose de la face et des extrémités. 



COURJON. — l'rn'DK MKI>K'()-PK1)A({()G1QUE I)K8 KNKANTS 183 

Au point de vue coiuitial : vertij^es trrs t'récjucuts, entraînant des chutes con- 
tinuelles (toutes les 3 ou 4 minutes) accès complets quotidiens. 

Agé actuellement de onze ans. 

Considérablement amélioré à tous points de vue ; est devenu obéissant et poli, 
n'est plus l)rutal , les facultés intellectuelles se sont développées ; l'attention est 
facilement obtenue et soutenue. A acquis nombre de connaissances usuelles, lit 
presque couramment, copie bien, fait des additions sans retenue. 

Au point de vue physique est bien constitué et roltuste ; les vertiges ont dis- 
paru : les accès ne se produisent plus qu'une fois par mois environ. 

OnSKHVATION II. 

P. — Entré le 3 octobre 1903. 

Epilei»tique, arriéré profond, violent et indocile, scolarité nulle. 

Pas d'antécédents héréditaires connus; le père et la mère sont très intelli- 
gents et robustes ; deu.x sœurs très bien portantes. Emotions vives (incendie) 
pendant la grossesse. Convulsions à la première dentition. Nombreu.x trauma- 
tismes céphaliques (chutes et crises). Fluxion de poitrine à 12 ans (en danger). 

Agé actuellement de 21 ans. 

L'état nerveux s'est aggravé ; les crises sont beaucoup plus fréquentes qu'au 
début ; il y a eu cependant des périodes de rémission qui ont permis d'améliorer 
l'état intellectuel : le jeune homme est moins profondément arriéré, n'a plus 
d'accès de colère et de violence, est poli et obéissant ; il a acquis quelques con- 
naissances usuelles, mais a très peu profité des exercices scolaires, que son état 
ne permet d'ailleurs de lui faire suivre que rarement et très irrégulièrement. 

Observation III, 

C. — Entré le 10 mai 1904. 

Epileptique, arriéré, scolarité nulle; chétif. 

Pas d'antécédents héréditaires connus (enfant abandonné). 

Agé actuellement de huit ans. 

Crises épileptiformes devenues très rares (4 ou .o par an). 

Développement notable des facultés intellectuelles. 

Très bon élève : lit presque couramment, copie bien, fait l'addition et la sous- 
traction, s'intéresse aux le(,'ons de choses et en protite. 

En résumé, amélioration considérable à tous points de vue et espoir de gué- 
rison complète. 

Observation IV. 

J. — Entré le 4 avril 1904. 

Epileptique, arriéré, vue très faible, scolarité nulle. Antécédents héréditaires 
inconnus. 

Agé actuellement de lo ans. 

L'épilepsie s'est modifiée dans ses manifestations ; d'isolées qu'elles étaient, 
mais fréquentes, les crises se produisent maintenant à intervalles assez éloignés, 
mais se succèdent alors presque sans interruption, mettant le malade dans un 
état comateux tel qu'on a pu, à trois reprises, le considérer comme perdu. 

Le développement intellectuel, dans ces conditions, n'a pu progresser qu'assez 



184 ("ON(iRKS FRANÇAIS DE MKDKCIKK 

lentement, car à la suite des séries de crises, raiiiélioralion obtenue pendant la 
période de rémission fait place h une réf^ression. Néanmoins, reniant arrive à 
lire couramment, copie et fait les trois premières opérations. 

Observation V. 

B. — Entré le 8 septembre 190o. 

Epilepti(jue, arriéré, très instable (pbysiquement et intellectuellement) brutal, 
indocile et g'rossier. 

Antécédents héréditaires inconnus. 

Agé actuellcn)ent de 12 ans. 
' Les crises épilepliformes sont beaucoup moins fréquentes et moins violentes. 
L'instabilité est moins accentuée; l'enfant n'est plus que rarement indocile et 
grossier ; il s'est développé au point de vue intellectuel. Il lit couramment, sait 
copier, fait l'addition et la soustraction. 

Observation VI. 

M"" B. — Entrée le 15 mai 1903. 

Epileptique, contracture et retard de développement des membres droits, ar- 
riération, parole presque nulle, onanisme précoce. 

Antécédents héréditaires : étbylisme chronique du côté paternel, tare nerveuse 
du côté maternel. — Quatrième enfant (deux jumelles décédées, un garçon dé- 
cédé (méningite). 

Prend des crises depuis l'âge de 18 mois ; la F*' est survenue à la suite d'une 
chute en arrière, du haut d'une chaise d'enfant. Depuis lors, 6 à 8 crises par 
jour. 

Agée actuellement de 13 ans. 

Au point de vue des crises comitiables, après une notable amélioration, une 
période de régression s'est produite; actuellement, il y a tendance à améliora- 
tion. La contracture du membre inférieur droit est beaucoup atténuée, celle du 
membre supérieur l'est moins. 

Le développement intellectuel a été très lent, mais cependant sufTisant pour 
permettre à l'enfant d'arriver à parler et à exprimer spontanément ses idées. 

Observation Vil. 

M"e P. — Entrée le 12 octobre 1903. 

Epileptique, arriérée i)rofonde, parlant à peine, déchirant ses vêtements, sour- 
noisement méchante, indocile, scolarité nulle. 

Antécédents héréditaires inconnus. 

Agée actuellement de 16 ans. 

Crises comitiales presque complètement disparues (une dans l'année) ; facul- 
tés intellectuelles développées ; l'enfant parle couramment, raisonne bien ; se 
montre appliquée à l'école et aux travaux de ménage et de lingerie ; est devenue 
docile, soigneuse de ses vêtements, et n'a plus d'impulsions méchantes — ou 
tout au moins n'y cède pas si elle en éprouve. Amélioration notable à tous points 
de vue. 



COURJON. — KTl'UK MÉDICOPKDAGOGIQUE DKS ENFANTS 185 

Observation VIII. 

M"« C. — Kntrôe le 14 août 1904. 

Epileptiquo, arriérée, vue très faible, scolarité presque nulle. 

Antécédents héréditaires inconnus. 

Agée actuellement de 14 ans. 

Progrès très sensibles au point de vue intellectuel ; les progrès scolaires sont 
un peu retardés par la faiblesse de la vue ; néanmoins l'enfant lit couramment, 
fait de petits exercices de frant^-ais et calcule bien (3 premières opérations) ; elle 
a du goût pour les exercices d'éducation ménagère, est très douce et très affec- 
tueuse. 

Observation IX. 

M"« F. — Entrée le 28 février 1906. 

Hystéro-épileptique, arriérée, impulsive, scolarité peu avancée. 

Hérédité très chargée du côté paternel (alcoolisme, débauche, maladies véné- 
riennes probables); antécédents héréditaires inconnus du côté maternel. 

Agée actuellement de 16 ans. 

Accès hystériformes disparus ; accès épileptiformes beaucoup plus rares: 
facultés intellectuelles développées notablement: a obtenu le certificat d'études 
primaires ; a appris à coudre, à ourler, à marquer, fait de la dentelle au cro- 
chet ; se montre encore parfois un peu capricieuse, mais ces mauvais moments 
sont de brève durée. 

Conclusions. 

L'étude des résumés d'observations qui précèdent pourrait fournir 
matière à de nombreuses rétiexions. Pour Finstant nous nous bornerons 
à résumer en quelques mots la leçon à tirer de l'expérience que nous 
poursuivons depuis sept ans. 

A. — Le traitement médico-pédagogique des anormaux n'est pas une 
utopie comme le prétendent encore certains publicistes mal renseignés ; 
il donne des résultats. 

Il y a donc lieu d'en généraliser l'application à tous les anormaux. 

B. — Le traitement médico- pédagogique est d'autant plus efficace 
qu'il est appliqué à un enfant plus jeune et dès qu'on s'aperçoit que cet 
enfant n'est pas comme les autres. 

C. — Le traitement médico-pédagogique ne donne tout ce qu'on peut 
en attendre, qu'à condition d'être poursuivi pendant un temps suffisam- 
ment prolongé : on ne guérit pas une anomalie mentale comme on arra- 
che une dent. 

D. — Il est d'une importance capitale, au moins pendant la première 
période du traitement médico-pédagogique, de soustraire complètement 

• l'enfant mentalement anormal à l'influence du milieu dans lequel il a 
vécu jusqu'alors; par conséquent, il convient de le placer dans un inter- 



I8(î CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

nat iné(lico-})o<la^.ogiquo ot non dans un extei-nat ; il est même i)ai"fois 
utile (le n'autoriser les visites des parents ou amis ou la cori'es[)ondanco 
avec ceux-ci, (|u'au bout d'un certain laps de temps. 



VARIÉTÉS DES MÉTHODES DE RÉÉDUCATION 

MOTRICE 
LA FAUSSE RÉÉDUCATION 

Par MAURICE FAURE (La Malou). 

Voir Bulletin de la Société de l'Internat des Hôpitaux de Paris. Séance du 
n janvier 1908. 



SOMMEIL ALTERNATIF 
DES DEUX HÉMISPHÈRES CÉRÉBRAUX 

Par J.-H. SARDA (Toulouse). 

Au Congrès international médical de Rome de 1894, Marie de Mânâceine 
de St-Pétei-sl)Ourg faisait connaître une série d'observations relatives à 
l'alternance d'activité entre les deux hémisphères céi'ébraux. 

Chatouillant avec une barbe de plume le visage de personnes. plongées 
dans \(' x>remier sommeil, Marie de Mânâceine constata que pour chasser 
la mouche importune les dormeurs se servaient invariablement de la 
main gauche à moins qu'ils ne fussent gauchers auquel cas ils se servaient 
précisément de la main droite. Au cours de ces expériences, la main gau- 
che chez les gauchers, la main droite chez les droitiers était restée inac- 
tive et inerte, et les choses se passaient ainsi même lorsque le dormeur 



8ARDA. — SOMMfilL AI/rKRNATIF DES DEUX HKMI8PHKRKS 187 

droitier étant couché sur le côté gauclie, était obligé de tirer pénibleuieut 
pour chasser hi mouche la main de dessous son corps, Uindis que sa main 
droite allongée sur le côté supérieur du corps était libre et comme prête 
aux mouvements. 

De ces observations, de certaines autres faites sur des malades atteints 
de migraines hémicraniennes,entîn d'expériences curieuses pratiquées sur 
de jeunes chiens qu'elle privait de sommeil jusqu'à ce que mort s'ensuivit, 
Marie de Mânàceine concluait : 1" Que le cerveau gauche qui, chez la plu- 
part des hommes, — les droitiers — est le plus occupé, le plus kliorieux 
pendant la veille, puisqu'il préside au langage, à l'écriture et aux mouve- 
ments si nombreux de la main droite, se repose seul dans un sommeil 
complet... tout au moins pendant les premières heures. Le cerveau droit 
dont le rôle a été beaucoup moins actif pendant l'état de veille reste seul 
éveillé et préposé à la garde de l'être humain pendant ce profond repos 
du cerveau gauche. 2" Que les deux cerveaux avaient un fonctionnement 
indépendant et alternatif. 

Les expériences de notre physiologiste firent impression sur le Congrès, 
mais tombèrent dans loubli. Elles méritaient pourtant, par leur intérêt 
théorique et les applications pratiques qu'on pouvait dès lors espérer, 
d'être vérifiées et complétées. C'est en science en effet qu'est surtout vrai 
l'adage : testis unus, testis nullus. 

D'autre part, Marie de Mânàceine n'avait expérimenté que sur des 
adultes plus ou moins âgés ou sur des enfants de 4 ans et plus. Il était 
intéressant de savoir ce qui se passerait si on expérimentait sur des 
enfants très jeunes. 

M. Camille Sabatier estimant que les expériences de Marie de Mânà- 
ceine confirmaient sa théorie du Duplicisme, renouvelait celles prati- 
quées sur les personnes endormies et les ayant trouvées confirmées sur 
quatre sujets rappelait à l'attention dans la Bévue générale des Sciences 
de mai 1908, les observations et les conclusions de la physiologiste russe. 
C'est sur communication des observations faites par M. Sabatier que je 
résolus de vérifier à mon tour et de complétei* les observations déjà faites 
sur le sommeil humain. 

En outre des quatre observations qui m'ont été communiquées par M. 
Sabatier j'en rapporte huit faites sur des enfants du premier âge et 
au-dessous de dix-huit mois et sept faites sur des personnes âgées de cinq 
ans et au-dessus. En dehors des jeunes enfants dont on ne saurait dire 
encore s'ils sont droitiers ou gauchers, mes observations ont porté sur 
cinq droitiers et deux gauchers. 

De celles faites, tant par M. Sabatier que par moi sur des sujets non- 
enfants, je dirai de suite qu'elles ont confirmé les assertions de Marie 
de Mânàceine. Voici d'abord les quatre communiquées par M. Sabatier. 
faites en avril dernier, telles qu'elles m'ont été transmises. 

« Camille B. 13 ans, Eugène B. 14 ans, Eugène S. lô ans tous trois 
droitiers. La plume leur est promenée diagonalement sur le visage à 



188 CONGRKS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

deux ou ti'ois roprisos. Chez chacun d'eux Va réaction est la même : ils se 
servent de la main gauche pour chasser la mouche. Ils étaient couchés 
sur le dos ou sur le côté droit. 

Joseph S., étudiant, 20 ans, droitier. Le sujet est couché sur le dos. La 
plume est passée en diagonale sur le visage en un mouvement brusque, 
rapide, presque instantané. Le but est d'observer en quel délai la réac- 
tion se produira. Cinq ou six secondes s'écoulent pendant lesquelles 
aucun mouvement n'apparaît. La main gauche commence ensuite à s'émou- 
voir; elle s'élève lentement de manière indécise quoique dans la direc- 
tion de la tête, par une ligne parabolique qui la porte à 20 centimètres 
plus haut que les joues. La main s'ouvre et reste largement étalée, puis 
s'abaisse sur le visage qu'elle frotte depuis le haut du front jusqu'au 
menton pai- deux fois et avec lenteur. 11 semble bien que l'impression 
produite par la barbe de plume n'a été perçue qu'après un long délai ou 
que la transmission de Tordre d'agir n'est arrivé que lentement jusqu'à 
la main. L'indécision du mouvement semble indiquer en outre que la 
localisation de l'impression restait imprécise et l'exécution du mouve- 
ment ultérieur peu coordonnée. Faut-il y voir une preuve que tandis que 
le cerveau gauche dormait, le cerveau droit était lui-même sinon endormi 
du moins assoupi V... » 

Voici maintenant mes observations personnelles : 

l'"" SÉniE : — 3 Obseiîvations. 
Enfants de 15 jours à 1 mois. 

Obs I. — Maurice L. - — Il faut une excitation forte pour provoquer un mou- 
vement réflexe. Qu'il soit couché sur le dos, sur le côté droit ou sur le côté 
gauclie. à chaque excitation suffisamment vive correspondent des mouvements 
réflexes des deux membres supérieurs et cela, dans des conditions identiques, 
quel que soit le côté excité. 

Ohs. II. — P. L., 3 semaines. — A eu des convulsions quelques jours après 
sa naissance. Le moindre attouchement pendant le .sommeil suffit pour provo- 
quer des mouvements auxquels participent en même temps les membres supé- 
rieurs et inférieurs. Ces mouvements sont très rapides et sont provoqués par 
une excitation produite sur les fesses et les cuisses aussi bien que sur les joues. 

Ces. III. — Octave R., 1 mois. — Même résultat qu'à l'observation I. Les 
deux bras sont mis en mouvements par une excitation soit du côté droit, soit 
(lu côté gauche. Après une excitation forte les jambes sont légèrement fléchies. 

Kn résumé des trois observations (jui précèdent il résulte que dans le mois 
qui suit leur naissance les enfants soumis A une excitation suffisante sont agités 
par des mouvements incohérents intéressant soit une paire de membres soit les 
deux, quel que soit le point où s'est produit l'excitation. 

Il ne semble pas douteux que ces mouvements ne soient que purs réflexes. 
Les cerveaux n'y ont aucune part et l'on peut très vraisemblablement les assi- 
miler à ceux qui agitent les membres de la grenouille décapitée et rejetée dans 



SARDA. — SOMMKIL ALTERNATIF 1)K8 DEUX HKMI8PHKRE8 189 

l'eau. D'ailleurs, les faisceaux iiyraniidaux (|ui luelteiit en relations le cerveau 
et la moelle ne sont pas encore myélinisés. 

2"^ SÉrtIK. — a OlISKHVATIOXS. 

Enfdiils (le lia l'O mois. 

Obs. I. — Germaine S., examinée ù 14-16 et 18 mois. Toutes les observations 
ont donné des résultats identiques. Qu'elle soit couchée sur le côté gauche ou 
sur le dos, le frôlement ou chatouillement de la joue gauche provoque un mou- 
vement très vif de la main (îauche et parfois un léger mouvement de la main 
droite. La même excitation sur la joue droite provoque un vif mouvement de 
la main uuoite tandis que la main gauche reste immobile ou remue très légère- 
ment. Entre 14 et 16 mois le mouvement de la main correspondant au côté 
excité était plutôt indécis. Dans les expériences poursuivies sur Germaine âgée de 
18 mois le mo|^vement parait avoir un but précis, celui de chasser l'excitation 
importune qui vient frôler la joue. 

Obs. II. — Catherine L. 14, 16, 18 mois. Mêmes résultats que dans l'obser- 
vation qui précède, c'est-à-dire que l'excitation à gauche provoque le mouve- 
ment de la main gauche : l'excitation à droite le mouvement de la main droite. 
Renouvelée cinq ou six fois à chacun des âges sus-indiqués, l'expérience a tou- 
jours donné des résultats identiques. 

Obs. 111. — Paul S., examiné à 12 mois. Le chatouillement de la joue gauche 
provoque un mouvement très vif de la main gauche tandis que la main droite 
reste absolument immobile. L'excitation est renouvelée plus fortement au niveau 
de l'oreille et de l'œil gauches. Au mouvement de la main gauche vient alors 
s'ajouter un très léger mouvement de la main droite. L'excitation est ensuite 
provoquée à droite c'est alors la main droite qui remue et la main gaucho 
reste immobile. 

Obs. IV. — Pierre S., 8 mois. Le sujet ne réagit soit du côté droit soit du 
côté gauche qu'à une excitation très forte. Quelle que soit la manière dont l'en- 
fant est couché : si c'est l'oreille droite qui est fiiiilée c'est la main droite qui 
s'agite tandis que la main gauche reste immobile. Si l'excitation a lieu sur le 
côté gauche, la main gauche s'agite et la main droite reste inerte. Les mouve- 
ments provoqués sont plutôt incohérents. On discerne mal chez eux un but 
déterminé, celui de chasser l'excitation importune. L'expérience a été renou- 
velée 4 fois sur Pierre S. 

Des. V. — Louise B.. 11 mois. Réagit à une excitation légère. La joue 
gauche étant frôlée la main gauche s'élève rapidement et l'on peut déjà voir 
qu'elle cherche à s'approcher du point excité. La main droite ne présente qu'un 
très petit remuement. L'excitation du côté droit provoque le mouvement très 
net et vif de la main droite et un très faible mouvement de la main gauche. 

En somme, sous réserve de quelques différences secondaires, les cinq obser- 
vations de cette série ont donné des résultats identiques. Il faut surtout consi- 
dérer deux choses : c'est d'abord que les mouvements cessent d'être purement 
réllexes. Dès l'âge de M mois chez Louise B. le mouvement paraît avoir un 
but, une finalité qui n'existait pas auparavant et dont l'apparition parait 



H)0 C0N(^RÈS FRANÇAIS DK MKDPXINE 

coïncider avec la my(''linisalion ries l'aisceatix pyramidaux. Le fait est très évi- 
dent dans Germaine S. et dans Catherine I.. L'orij^ine du mouvement est 
donc cérébrale. C'est ensuite que chaque ccMé du cor|)s est autonutne. L'im- 
pression produite à {gauche ]irovoquo le mouvement du liras g'auche ; l'impres- 
sion produite à droite provoque le mouvement du bras droit. 

3® Série. — A I'ahtih de o ans. 
P^ Section. — Droitiers. 

0ns. I. — Catherine X., 5 ans. A eu des convulsions dans son enfance. 
L'excitation de la joue droite ])rovoque un mouvement très vif de la main 
GArcHE. Si l'excitation est légère la main gauche s'élève dans la direction du 
point frôlé. Le mouvement se ralentit bientôt et s'arrête. La main revient alors 
suivant le chemin parcouru et reprend à peu près la position première. Si l'exci- 
tation est plus forte la main gauche atteint la joue frôlée et frotta dans le sens 
du trajet effectué par la barbe de plume. En ce cas la main droite s'est légère- 
ment agitée. Si l'excitation est provoquée sur la joue gauche, c'est encore de 
la main gauche (|ue le sujet se sert pour chasser la mouche. 

Obs. il — Henri S. 3o ans. L'excitation provoquée sur la joue droite donne 
lieu à un mouvement très net de la main gauche. C'est la main gauche qui agit 
encore quand l'excitation est provoquée sur la joue gauche. Au cours d'une 
des expériences, le sujet étant couché sur le côté gauche, eut peine à dégager 
la main gauche pour opérer le mouvement alors que la main droite que rien ne 
gênait restait inerte. 

Obs. III. — Paul R. 42 ans. Le sujet est couché sur le dos. Qu'elle soit faite 
sur la joue droite ou sur la joue gauche l'excitation ne donne lieu qu'à un 
mouvement de la main gauche qui s'élève jusqu'à la joue. La main droite reste 
inerte. 

Obs. IV. Eugénie F., 40 ans. — Résultats identiques à celui de l'observa- 
tion précédente, sauf qu'un très léger mouvement simultané est observé dans 
la main droite, 

Obs. V. — Elise S. 27 ans. Résultat identique mais pas de mouvement dans 
la main droite. 

3*^ Section. — (iauchers. 

Obs. VI, — Félix .M. i'i ans. Qu'il soit excité sur la joue droite ou sur la joue 
gauche c'est le bras droit qui remue, c'est la main droite qui agit. Au cours de 
l'expérience le sujet était couché sur le côté droit et c'est avec gêne qu'il sortit 
.sa main droite de dessous son corps. 

Ous. VII. — Théodore 0. o2 ans. mami'iivre. A été l'objet de deux séries 
d'observations. 

Lors des premières expériences, le sujet souffrait d'un phlegmon de la main 
gauche qui n'avait pas encore atteint toute son intensité. (laucher il aurait dû 
d'après les expériences de Marie de Mànâcéine confirmées par celle qui pré- 
cède, se servir de sa main droite, et ce d'autant plus naturellement que celle-ci 



SARDA. — SOMMEIL ALTERNATIF DKS DKUX HÉMISPHÈRES 191 

était en état d'inté^n'ité. Il n'en fut rien et (^e fut de la main gauche atteinte du 
phlegmon que M. O. se servit pour chasser la mouche. 

Un mois après le phlegmon étant guéri l'expérience fut renouvelée elle 
donna un résultat absolument contraire. La main droite celte fois-ci fut seule à 
agir. M. 0. rentrait dans la rèj^le. 

Le cas nous parait être particulièrement intéressant: quoique à première vue 
il semble contredire aux observations de M""' de Mânâcéine en réalité il confirme 
très curieusement les idées de cette physiologiste. En effet le phlegmon de la 
main gauche, tenait sans nul doute sous l'aiguillon de la douleur le cerveau 
droit éveillé. L'autre jjouvait dès lors se reposer. Eveillé le cerveau droit reçut 
avis de l'impression et ordonna à la main gauche qu'il régit le mouvement 
utile à la défense de l'être. Mais le cerveau droit ayant retrouvé le sommeil par 
la guérison du phlegmon, le gaucher M. 0. reprit comme tous les gauchers 
l'usage exclusif de la main droite pendant le premier sommeil. 



Le point le plus impoitant de uia tâche est rempli, pui.sque j'ai indiqué 
les faits observés, faits trop peu nombreux sans doute, mais qu'on pourra 
aisément multiplier. Quelques précautions sont à prendre que l'expé- 
rience ma suggérées. 

V N'agir que sur des sujets profondément endormis après une journée 
achevée et durant le premier sommeil. Celui-ci n'est profond qu'un 
quart dheure après qu'il a commencé et ne dure tel qu'une heure ou 
deux. 

2° Se servir non d'une plume raide et ferme, mais d'une plume à barbe 
frisée dont la sensation soit celle des pattes de mouche. 

3° Exercer le premier chatouillement sur la joue droite si on opère sur 
un droitier, car si, quoique stimulé à droite, le dormeur réagit de la 
main gauche, la démonstration est plus décisive. Pour la même raison, 
chatouiller la joue gauche s'il s'agit d'un gaucher. 

4" Opérer vivement afin de mesurer l'espace de temps qui s"écoule 
entre l'excitation et le mouvement défensif du dormeur. Observer le plus 
ou moins de précision de ce mouvement, 

5° Quand on a opéré en stimulant un côté do la figure, il faut opérer 
sur l'autre côté à titre de contre-épreuve, mais après un assez long temps 
pour que le sommeil, plus ou moins troublé par la première épreuve, se 
rétablisse profond. Une deuxième épreuve est souvent moins nette qu'une 
première. 

6" Je recommande spécialement de bien examiner la position du dor- 
meur avant d'agir et bien reconnaître où sont le bras droit et le bra.^ 
gauche, afin d'éviter toute erreur si on fait cette recherche tandis que le 
dormeur s'agite. Eviter aussi que les bras du dormeur soient entravés 
par le drap. 

Les faits observés me paraissent être encore en trop petit nombre, 
surtout sur les jeunes enfants, pour qu'on puisse tirer des conclusions 
très fermes. Il semble bien cependant que la physiologie et la biologie 



1!)2 CONGRÈS FRANÇAIS DE MKUECINE 

trouveront (li-ofit aux études que les expériences de M""" de Mânâceine ont 
innugurées. Peut-être aussi ces études ap|)Oi teront-elles à la thérapeu- 
tique d'utiles indications. Poui- les adultes, la règle foi'niulée par M"'° de 
Mân;1ceine paraît être confirmée. Les droitiers pendant la veille devien- 
nent gauchers pendant le premier sommeil. Inversement les gauchers à 
létat de veille se font droitiers en dormant. Quelle sera la signification 
des anomalies quand on en constatera; et le diagnostic de certaines ma- 
ladies nerveuses ne s'éclairera-t-il pas à l'étude des phénomènes du som- 
meil ? J'ai été appelé à me demander, en présence d'un fait récent observé 
sur un malade, si le surmenage ne serait pas une affection cérébrale unila- 
térale affectant un hémisphère dont le travail serait exagéré et le repos 
réduit. Les distractions, les changements d'air, les stations d'eau ou en 
montagne, les exercices de la chasse ou de la pêche, les voyages ne valent 
peut-être que, parce que modifiant les conditions de la vie ordinaire, ils 
diminuent pour le malade les occasions de préoccupations ou de fatigues 
cérébrales et favorisent le retour des périodes de sommeil pour l'hémis- 
phère surmené. 

Des observations plus étendues permettront sans doute de reconnaître 
des catégories nouvelles de sujets. 

Qu'observera-t- on, en effet, sur les sujets nettement ambidextres pen- 
dant la veille ? Consei-veront-ils l'ambidextrie pendant le sommeil? 

C'est ici que je dois, à Tappui de cette hypothèse, relater une obser- 
vation qui contredit toutes les autres faites sur les adultes par M'"« de 
Mânâceine, M. Sabatier ou moi : 

Armand M., paysagiste, 50 ans : L'excitation de la joue droite donne un 
mouvement très net de la main droite qui va chasser la mouche importune, et 
un léo'er mouvement de la main gauche. L'excitation de la joue gauche donne 
un nu)uvemenl très net de la main gauche et un mouvement léger de la main 
droite. C'était la seule expérience contradictoire, et je ne savais comment 
expliquer le cas, lorsque j'appris que M. Armand M. était légèrement ambi- 
dextre. 

Qu'advient-il des muets? Qu'advient-il des idiots? Je ne pose ces points 
que pour signaler l'intérêt et l'étendue de la question soulevée \ 

' P.-S. — Depuis le Conjjrès, j'ai ajjpris — et je le note en corrigeant les épreuves 
— que M. Sabatier avait vérifié sur quatre autres personnes les assertions de Marie 
(le Mânâceine. L'un de ces quatre sujets dut sortir péniblement son bras gauche sur 
lequel il était couché. 

D'autre part, Germaine S., qui commence à parler assez couramment et chez qui 
l'ambidextrie tend à cesser — elle a plus de 22 mois — ne donne plus de réaction 
nette aux excitations faites sur elle pendant le sommeil. Les résultats deviennent va- 
riables. 



ONIMI'S. — ni' (iAZBAU Al' l'OINT DK VI'K CMM ATOI.OGUJIK 193 



DU GAZEAU AU POINT DE VUE CLIMATOLOGIQUE 

ET MÉDICAL 

l'ai- E. ONIMUS (Monaco). 

Le gazeaii ou l'eau à l'état de gaz est répandu dans l'air. Il diffère de 
la vapeur d"oau par sa transparence et parce qu"il n'est pas humide. Son 
étude est très difficile, car pour cela seul, qu'il change très facilement 
d'aspect, il devient insaisissable, et il est impossible de Tisoler. 

La chaleur et surtout les vents ont sur sa production une intiuenec 
prépondérante. 

Sur le lac de Genève, la moyenne est de 65° h 80° ; à Paris, les oscilla- 
tions tombent fréquemment au-dessous de 50 et dépassent 90; à Mar- 
seille, presque tous les jours, les oscillations descendent au-dessous de 40 
et montent au-dessus de 80. 

Nous avons constaté à Monaco, en plein hiver, que la substitution des 
vents continentaux aux vents océaniens faisait brusquement tomber le 
gazeau de 7*"" à 2-'" par mètre cube d'air, et cette baisse persiste pendant 
4 jours de suite. 

Il faut une quantité intinitésimale de gazeau pour modifier l'air que 
nous respirons ; sous ce rapport, il y a beaucoup d'analogie avec les subs- 
tances odorantes. 

Le gazeau a toutes les propriétés des gaz simples, mais ce qui le diffé- 
rencie de ces gaz, c'est qu'il est partout en rapport avec du gazeau liquide 
et avec du gazeau solidifié, ce qui n'a pas lieu jjour aucun autre gaz. Il se 
différencie surtout des autres gaz simples parce qu'il absorbe facilement la 
chaleur obscure : la molécule de gazeau est, pour la chaleur obscure, pour 
ainsi dire ce que le globule de .sang est poui- l'oxygène. Le gazeau n'est 
pas humide. 

Influence du gazeau au point de vue médical. 

Le gazeau a une action sédative et calmante, cette action est connue 
par les personnes qui viennent passer un certain nombre de jours au bord 
des lacs; nous nous sommes livrés à une enquête assez sérieuse sur ce 
point ; nous rapprochons de cette action des lacs, cette pratique assez ré- 
pandue, de mettre dans la chambre à coucher un récipient assez large et 
rempli d'eau, contre les symptômes : excitation nerveuse, douleurs rhuma- 
tismales; le D'Onimus cite un certain nombre d'observations de malades 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉD. 1908. 13 



l'J4 C0N(;RÈS FKAN(;AIS de MKDEtaXE 

qui se sont l)ien trouvés do cotte pratique. Tout le monde a expériuionté 
lo plaisir de respirer après que la pluie a inondé le sol et surtout lorsque 
la pluie est tombée sur un endroit chauffé par le soleil. Il faut se garder 
cependant de mouiller la teri-e, car ou se rapprocherait dans ce cas des 
habitations humides qui conservent le gaz humide, agissant lentement 
<'t d'une façon insidieusi». On peut dire en général que l'humidité du sol 
des mui's de l'habitation est l'ennemi de la santé, tandis que le gazeau 
on est l'ami. 

On sait aussi que les personnes nerveuses, celles qui souffrent d'asthme 
ot d'affections cardiaqu(\s, sont très sensibles à la direction des vents. 

Formation du gazeau. 

Pour obtenir du gazeau artificiellement il faut imiter la nature qui le crée 
spontanément par l'évaporation. Les recherches de M. Pierron ont démon- 
tré ce fait important que ce ne sont pas les vaporisateurs qui détermi- 
nent le plus d'humidité dans les ateliers mais bien l'arrosage du sol. Il 
dit expressément: « la gouttelette d'eau qui vient se déposer sur la pierre 
« ne produit pas le même effet que l'eau contenue dans l'air à l'état de 
« gaz ». 

Il faut donc dans la pratique se rappeler que le gazeau n'est pas de la 
vapeur d'eau. Il se forme contrairement à celle-ci par la surface du liquide 
à toute température et à toute pression. Mais avant tout il faut absolu- 
ment détruire de notre esprit rarrière-pensée qui y revient sans cesse, 
c'est l'idée de l'humidité. 

Il faut toujours se souvenir que le gazeau est un gaz sec qui agit len- 
tement et à petite dose. On ne songe pas assez que tous les corps chan- 
gent de propriétés quand ils changent d'état moléculaire. Est-ce que l'oxy- 
gène-liquide a les propriétés do l'oxygène-gaz ? 

En résumé, le gazeau est un gaz incolore et inodore, donc impossible 
à dittéi'oncier dans l'atmosphère. 

Il agit sur l'organisme par la respiration, donc constamment et d'une 
façon sensible. 

Il agit à doses infinitésimales. 

Il n'est pas humide. 

Il est sédatif et calmant. 



SÉANCE DU SAMEDI 5 SEPTEMBRE 

à 9 heures. 
Présidence de M. le Professeur D'Espine. 



DISCUSSION DES RAPPORTS SUR LE TRAITEMENT DE LA LITHIASE EILIAIRE. 



Le rapport de MM. Gif^hekt. Carnot, Jomieu et celui de M. Mo.ngour sont con- 
tenus dans le tome l'*''. 



M. Doyen (Paris). — La formation des calculs biliaires parait être très 
souvent influencée par la présence de microbes venus soit par la voie san- 
guine, soit par l'orifice du cbolédoque. L'infection des voies biliaires doit être 
prévenue et combattue autant qu'il est possible de le faire. 

Lorsque la lithiase est conlîrmée, l'atTection présente deux formes bien dis- 
tinctes : 1" la forme bénigne ou, si je puis m'exprimer ainsi, la hrme mi'dicale, 
qui est justiciable des divers traitements palliatifs en usage : â'^ la forme grave, 
qui exige l'intervention du chirurgien. 

La lithiase biliaire exige l'intervention du chirurgien soit dans les cas ofi les 
crises douloureuses sont très rapprochées et s'accompagnent de symptômes in- 
quiétants, soit dans les cas de cholécystite infectieuse, soit entin dans les cas 
d'obstruction au cours de la bile. 

L'intervention varie très sensiblement suivant (ju'il y a ou qu'il n'y a pas 
d'obstruction des voies biliaires. 

1" Le cours de la bile est libre. 

Qu'il y ait ou non obstruction du canal cystique, hydropisie ou suppuration 
de la vésicule, l'opération est très simple. 

La vésicule est habituellement suturée à la paroi ; plus rarement on en pra- 



19(5 CONGRKS FRANÇAIS \)K MÉDECINE 

ti(jn<^ roxtiii)jition. La tislulc biliaire so referme le plus souvent d'elle-même 
l(irs(]ue le canal cholédoque est lilire. L'extirpation de la vcsicule par la méthode 
de la décortication sous-péritonéale, telle que je l'ai décrite en 1902', est 
généralement inolîensive, l'opération étant faite pres({ue complètement par la 
méthode extra-péritonéale. 

2" // // n obslriirlKni >ni cours de la (nie. 

L'opération est d'autant i)lus grave que la rétention biliaire est plus ancienne. 
La recherche du point oblitf'ré est souvent délicate et la nature de l'obstacle est 
impossible à prévoir à l'avance. 

J'ai observé soit des calculs de l'hépatique ou du cholédoque, soit un rétré- 
cissement fibreux, siégeant à l'union de ces deux conduits avec le canal cysti- 
que, soit encore une sténose de l'ampoule de Vater. 

Le canal hépatique, dilaté, est facile à reconnaître. J'ai rétabli dans plu- 
sieurs cas le cours de la bile en plaçant un drain dans le canal hépatique 
incisé et on le faisant pénétrer jusque dans le duodénum. Le canal excréteur 
est reconstitué par plusieurs plans de suture superposés. Le point capital est 
d'isoler complètement le champ opératoire du reste de la cavité péritonéale par 
des sutures mésenlériques et de traiter la plaie par le tamponnement asep- 
tique. 

IJthvise et Cancer. Je dois insister sur la fréquence du cancer des voies 
biliaires dans les cas de lithiase chronique. Souvent la dégénérescence cancé- 
reuse peut être prévue ; dans d'autres cas on ne la découvre que pendant l'opé- 
ration. 

La dégénérescence cancéreuse des voies biliaires dans la lithiase chronique 
doit être rapprochée de la transformation cancéreuse du psoriasis lingual, des 
ulcérations buccales, de l'ulcère de l'estomac, etc. 

La fréquence de cette grave complication doit engager les médecins à re- 
courir plus souvent à l'opération chirurgicale et à préférer au traitement pallia- 
tif, dans les cas oii il est impuissant, l'intervention du chirurgien. 



M. Girard (Genève). — Entre autres questions, M. Mongour discute dans son 
rapport celle de l'intervention chirurgicale précoce et systématique, dès que la 
lithiase vésiculaire s'est manifestée par des accidents douloureux. 

Il s'élève contre cette manière de voir et conclut que le traitement médical 
est le traitement de choix. 

Je pense que la majorité des chirurgiens est actuellement du même avis ; 
abstraction faite de certaines indications dont 'l'urgence est évidente, le traite- 
ment opératoire ne doit guère entrer en ligne que lorsque le traitement médical 
se sera montré imjjuissant ou insutTisant. 

On peut donc admettre, comme le dit M. Mongour, que l'inlervenlion chirur- 
gicale est une thérapeutique d'exception, mais il faut immédiatement -préciser 
que cette exception se rencontre souvent dans la pratique. 

Kehr, qu'il faut toujours citer en première ligne quand on parle de chirurgie 

• Rev. crit. de Méd. et de Chir., n" 4, 30 avril 1902. 



DISCUSSION Sim l.K TRAITEMENT DK LA MTIIIASK HllJAIUK lilT 

des voies biliaires, estime que la cliolélilliiase provoque des crises seulenienl 
dans 5",,, des cas <'t que sur ce chill're, les (juatrc (•lnqtiit"'in(*s sont justiciables 
<lu traitement médical. 

Mais les calculs biliaires sont si fréquents (|U(^ le cin(|ui(''me restant fournit 
encore un elTectif assez élevé de cas chirurj^icaux. 

Il me semble enfin que les indications opératoires formulées par M. Mongour 
oorrespondent à peu prés à l'opinion acttielle de la majorité des cbirurfi:iens. 

Quant aux idées que professent les partisans de l'intervention précoce 
et systématique, ni l'origine infectieuse de la litbiase biliaire, ni la crainte 
des accidents attribuablcs à une infection surajoutée ou exaltée ne suffisent 
dans l'état actuel de la question pour imposer le traitement chirurgical à partir 
du moment où la présence de calculs vésiculaire.s aura été révélée jiar une 
crise. 

Nous en trouvons la jtreuve d'abord dans les résultats obtenus par le traite- 
ment médical et ensuite dans certains faits qu'il y a lieu de rappeler ici. On 
voit parfois des collections purulentes débarrassées des microbes infectieux qui 
les ont causées; un exemi)le connu est celui des résidus d'abcès appendicitaires 
incomplètement résorbés. De même les calculs et le liquide vésiculaires infectés 
peuvent après un certain laps de temps sinon devenir tout à fait stériles, tout 
au moins ne plus contenir que des bactéries ayant perdu leur virulence, incapa- 
bles de manifester un pouvoir pathogène. 

Un malade atteint de symptômes pyloriques mais n'ayant jamais ressenti 
d'accidents cholélitbiasiques me fut adressé il y a quelques années pour subir 
l'opération que semblait réclamer son état. La palpation permettait de constater 
nettement une tumeur assez dure, de la grosseur d'une petite noix siégeant un 
peu au-dessous de la région pylorique. 

Après l'ouverture de la cavité abdominale, je tombai sur un gros calcul bi- 
liaire non faceté, situé en dehors de la vésicule, à trois centimètres du fond et 
en plein péritoine; il était entouré d'une coque assez mince d'adhérences fibreu- 
ses molles, sans aucune trace de réaction aiguë ni de sui)puration ancienne et 
se comportait comme un corps étranger inerte. Quelques brides se rendaient de 
là au pylore auxquels elles imprimaient une coudure. La vésicule petite, pres- 
que libre d'adhérences et vide de calculs, présentait vers le fond une cicatrice 
blanchâtre de la grandeur d'une pièce de cinquante centimes, non adhérente, 
résidu évident de la perforation. 

Ce calcul avait donc usure et perforé la paroi vésiculaire et fut surpris par 
l'intervention au cours de sa pérégrination. Celle-ci serait restée latente si les 
symptômes pyloriques, d'origine très claire, n'étaient pas survenus. 

Nous savons aussi que dans bien des cas d'obstruction intestinale due à un 
gros calcul biliaire, le calcul a opéré sa migration par perforation de la vésicule 
et du duodénum sans qu'il se soit jamais manifesté le plus léger symptôme de 
cholécystite ou de péricholécystite. 

J'ai observé moi-même une malade, igée de 48 ans, atteinte d'obstruction 
intestinale de cette origine qui avait eu, il est vrai, vingt ans auparavant une 
crise de colique biliaire, mais qui depuis lors n'avait jamais eu aucune nouvelle 
atteinte analogue, même légère, et qui fut prise brusquement de phénomènes 
d'iléus. 



198 CONORKS FRANÇAIS DE MEDECINE 

La laparolomie permit d'extraire de l'intestin }^réle un tn-sj^'-roscaleul ovoïde, 
sur quoi la malade se rétablit complrlement. 

Il n'est guère vraisemblable que si les calculs étaient chargés de germes pa- 
tliogénos, leur migration par perforation de la vésicule puisse se faire d'une 
manière aussi silencieuse. 

Kelir relate d'ailleurs le fait qu'un calcul engagé dans le cystique peut pro- 
voquer un ulcère de la muqueuse par usure et pression sans accompagnement 
de la plus légère réaction inflammatoire du voisinage, ni de douleurs quelcon- 
ques: il signale cette circonstance pour montrer que sans infection il ne sur- 
vient guère d'accidents douloureux. 



M. L. Desc.uin (Anvers). — On se tîgure généralement que les opérations 
sur les voies biliaires sont graves, qu'elles appartiennent à une chirurgie spé- 
ciale et ne peuvent être abordées que par certains privilégiés doués d'une dex- 
térité tout à fait remarquable. C'est sans doute pourquoi ces opérations sont 
relativement peu pratiquées, beaucoup moins qu'elles ne devraient l'être et c'est 
pourquoi aussi elles ne le sont en général que tardivement, souvent quand les 
lésions sont déjà très avancées, que l'organisme a longtemps soufTert et qu'il 
est dans un état de résistance minime. 

.le voudrais vous montrer que les opérations assez nombreuses qui peuvent 
être pratiquées soit pour combattre les accidents de la lithiase en elle- 
même soit pour obvier à ses conséquences, ne sont pas particulièrement 
graves, qu'elles ne sont pas spécialement difTiciles, qu'elles sont à la portée 
de tous les opérateurs, qu'elles ont des indications plus nombreuses qu'on ne 
le croit habituellement, enfin qu'il n'y a pas lieu d'attendre, pour intervenir, 
que le malade ait souffert pendant de longues années et soit complètement 
débilité. 

Lorsqu'on a commencé à pratiquer la chirurgie des voies biliaires, on a fait 
grand état de la calculose dilTuse du foie et c'est à la faveur de cet état particu- 
lier, et rare, de la glande qu'on a combattu avec une singulière énergie l'opéra- 
tion préconisée par Von Langenbuch, c'est-à-dire l'ablation de la vésicule 
biliaire, présentée à ce moment d'une manière peut-être un peu abusive, ou 
maladroite, comme étant le traitement des calculs hépatiques. 

Nous allons voir dans un instant ce qu'il faut en penser et nous constaterons 
tout de suite que, s'il y a lieu de tenir compte de l'infiltration calculeuse du 
foie, l'on ne peut en tout cas y trouver les motifs d'une contre-indication opé- 
ratoire, mais que loin de là on peut y trouver, dans le cas où elle serait diagnos- 
tiquée avec certitude, une indication toute spéciale, indication qui serait diffé- 
rente à tous égards de celle qui conduirait à la cystectomie et serait donc non 
pas une contre-indication, mais un changement d'indication ; cela deviendrait 
en effet l'indication du (IrniiKif/e liéputic/iie, oix'ration excellente mais qui n'est 
appelée à remi)lir un rôle curatif que dans des conditions déterminées, condi- 
tions parmi lesquelles la calculose ne tient en somme qu'une place accessoire, 
puisque cette intervention chirurgicale s'adresserait beaucoup plus à l'infection 
chronique de l'organe qu'à la lithiase elle-même. 



DISCUSSION SUR LE TKAITKMKNT DE LA LITHIASE lULIAIUE 199 

Celle lithiase inlrahépatique est d'ailleurs d'une rareté extrême. C'est dans 
les voies biliaires, dans la vésicule surtdut, que sirp-ent les calculs qu'on a en 
vue lorsqu'on parle de fitlilase bilinire. 

On est en jxénéral d'accord pour considérer qu'elle ne se produirait pas s'il 
n'y avait d'abord une infection du foie ou des voies biliaires, exception faite 
peut-être pour la ealculose de la grossesse. 

Les calculs sont la rhnUanti' de l'infection, mais, une fois formés, ils 
engendrent des troubles mécaniques et ce sont ceux-ci qui attirent l'atten- 
tion, et les troubles mécaniques eux-mêmes entretiennent l'infection ou l'ag- 
gravent par stagnation de la bile, comme l'ont très bien dit Messieurs les 
rapporteurs, et même à l'occasion en supprimant par voie réflexe la sécrétion 
biliaire. 

11 est possible que les troubles généraux de la nutrition aient une influence 
qu'on aurait tort de méconnaître, mais ce serait un tort plus grand de ne pas 
attribuer à l'infection le rôle essentiel qu'elle joue dans la genèse de la maladie 
qui nous occupe. 

On ne saurait trop s'imprégner de cette idée que tant que l'infection per- 
sistera rien ne sera fait contre la lithiase ; dût-on d'un coup de baguette ma- 
gique faire disparaître les calculs, tant que l'infection persistera, ils se repro- 
duiront. 

Donc : L'infection engendre la lithiase et la lithiase^ de son côté entretient 
l'infection. 

C'est, dans toute l'acception du mot, un cercle vicieux et, dans ce cercle 
vicieux, l'on peut quelquefois vaguer sans trop d'encombre et même sans grand 
inconvénient. Mais si la situation devient diftîcilement supportable, on n'en peut 
guère sortir que par effraction, par des moyens plus ou moins violents, lâchons 
le mot, par une opération chirurgicale. 

L'importance que l'infection doit prendre dans nos préoccupations est telle 
que nous devons nécessairement lui consacrer quelques instants. 

Disons d'abord qu'elle peut dater d'une époque très éloignée, au point que la 
corrélation entre la cause et l'effet devient difficilement démontrable. 

Le fait qu'on rencontre au centre de certains calculs le bacille d'Eberth, chez 
des personnes qui ont fait leur lièvre typhoïde il y a vingt ou trente ans, est 
déjà par lui-même très suggestif. 

Cette infection peut se faire par des voies multiples. Et celle qu'on a cru un 
moment être la plus fréquente, c'est-à-dire la voie ascendante, remontant de 
l'intestin au foie par les canaux, est peut-être bien plus rare qu'on ne l'avait 
pensé. 

Les septicémies sont plus fréquentes qu'on ne l'a longtemi)s imaginé. C'est 
ainsi que les ulcères intestinaux de la fièvre typhoïde, les lésions tuberculeuses 
des ganglions mésentériques ou de l'intestin, la pneumonie, la méningite céré- 
bro-spinale, l'ulcère de la cornée, toutes ces maladies doivent être actuellement 
considérées comme des localisations de différentes septicémies. 

Le sang, une fois infecté, arrive facilement à infecter le foie, car il n'y a pas 
seulement, pour charier le microbe, le systèn)e porte, l^s ramifications artérielles 
sous-hépatiques de la grande circulation, mais il y a aussi les veines sus-hépa- 



200 CONGKKS FRAN(,'AI8 DÉ MKDKCINK 

tiques qui peuvent contaminer le foie dans les cas d'aiïaiblissement cardiaque, 
dans la dilatation des cavités droites spécialement, et, outre tout cela, il y a 
encore linfection par voie lympliatiqu*^ qu'il m'a été, une fois notamment, 
donné de reconnaître ù l'examen posl-mortem. 

Los microbes susceptil)les d'infecter les canaux d'excrétion du foie sont évi- 
demment avant tout ceux qui peuvent proliférer dans la bile, tel, tout particu- 
lièrement, le bacille do la fièvre typhoïde et le bacille coli. Ceux qui trouvent 
dans la bile un milieu impropre à leur pullulation, ou même microbicide, infec- 
teront de préférence le parenchyme ^glandulaire comme on le voit par exemple 
dans la septicémie pneumococcique, laquelle donnera ainsi plutôt lieu à des 
abcès du foie même, qu'à la suppuration des conduits excréteurs. 

Qu'il faille des circonstances particulières pour que la bile se laisse 
infecter, c'est ce que l'on peut admettre, mais ce qui doit rester présent à 
l'esprit, c'est que la conséquence de l'infection sera surtout appréciable dans les 
parties oîi le courant de la bile est le plus ralenti ou même par moments sup- 
primé. 

L'in/lai)uiiation île la vésicule et des canaux est la conséquence de l'infection 
comme elle est aussi la conséquence de l'irritation mécanique due à la présence 
des calculs et surtout de l'obstruction. 

L'obstruction est réalisée par le gonflement des parois des dilîérents canaux, 
par les coudures ou l'exag-ération des coudures que provoque ce gontlement, 
par l'épaississement même du liquide biliaire qui peut acquérir une consistance 
butyreuse, par l'enclavement enfin des calculs. 

Toute obstruction, par le fait même qu'elle empêche la bile de circuler, y 
favorise le développement des germes. 

Le même résultat est atteint par la diminution ou la suppression plus ou moins 
complète de la sécrétion biliaire. 

On sait que dans les pyrexies il arrive assez vite que des glandes cessent de 
fonctionner. L'infection ascendante se produit alors. Le rein, les bassinets 
deviennent malades et suppurent alors qu'ils avaient parfois résisté des années 
aux menaces d'infection venues de la vessie. La parotide, les glandes buccales 
donnent naissance aux oreillons. De même l'infection ascendante des voies 
biliaires peut se produire, comme elles peuvent être infectées par voie descen- 
dante si, le foie étant infecté, le courant biliaire n'est plus suflisant pour opérer 
le nettoyage permanant des voies d'excrétion. 

On s'explique alors aisément pourquoi il est d'une rareté extraordinaire d'avoir 
une lithiase dilfuse du foie tandis qu'il est très fréquent de rencontrer la lithiase 
de la vésicule. 

C'est donc bien la vésicule qui doit surtout attirer notre attention dans la 
question qui nous occupe, c'est elle qui a subi le plus profondément les atteintes 
de l'infection et c'est parce que la vésicule est devenue malade que des calculs 
ont \\y\ s'y former. 

Or, quand une poche de ce genre est infectée, nous savons combien il est 
difïicile qu'elle arrive à se désinfecter faute d'un courant capable de l'irriguera 
ierfio. L'intlammation devient alors chronique ot il s'y passe quelque chose 
d'analogue à ce qu'on observe dans les trompes utérines : c'est-à-dire qu'à un 
moment donné le canal cystique, déjà quelque jjou sinueux normalement, verra 



KISCL'HSION SUR I-E TKAITEMKNT DK LA LITIIIASIO BII.IAIHE 201 

se prononc.T ses coudures par suite de l'hypertrophie de ses parois' ; en outre, 
le revêtement intérieur. nuKiueux. de la vésicule, qui se continue dans le canal 
oystique au^iuenlant d'épaisseur contribuera pour sa part à réaliser une obs- 
truction déjà commencée par le fait des coudures; dès lors, le vase clos est 
constitué, la bile n'arrive plus dans la vésicule, le liquide qu'elle contenait se 
modifie petit à petit et, si la virulence de l'agent infectieux est suffisante, il 
deviendra purulent; il se formera un véritable abcès intra-vésiculaire, avec 
gonllement. o'déme, gène circulatoire de la paroi et finalement, de proche en 
proche, migration des microbes à travers cette paroi, ce qui fait qu'on peut 
avoir comme dans la salpingite, comme dans l'appendicite, une véritable infil- 
tration purulente du péritoine voisin, spécialement de l'épiploon, devenu adhé- 
rent et formant une gangue iirotectrice, destinée, semble-t-il, à préserver la 
grande cavité péritonéale en vue d'une perforation probable. 

Que si l'inflammation s'atténue par suite de la diminution de la virulence, 
l'incendie peut tout doucement s'apaiser tout en continuant à couver et tout en 
restant menaçant pour l'avenir. Ici encore, comme dans la salpingite avec obli- 
tération des deux bouts de la trompe, le contenu peut à la longue perdre toute 
virulence. Et de même que le résultat dernier sera un hydrosalpynx par suite 
de la résorption des éléments figurés, on aboutira, dans la vésicule biliaire, à 
une hydrocholécystite, c'est-à-dire à une sorte de kyste contenant un liquide 
clair, mais, dans ce liquide, pourront se trouver des calculs dont le centre re- 
présente parfois le microbe même, cause première de l'infection. 

Cette terminaison relativement heureuse de la cholécystile ne constitue pour- 
tant pas la guérison, loin de là ; et la personne qui porte ainsi une vésicule 
oblitérée, distendue, entourée d'adhérences, n'est pas plus à l'abri des souf- 
frances que la femme portant des hydrosalpynx. 

En somme, l'infection d'un cul-de-sac comme la vésicule biliaire, comme 
l'appendice vermiforme, comme les trompes utérines à pavillon oblitéré, cette 
infection n'est guère susceptible de guérison au sens propre du mot. On peut 
arriver, quand les circonstances sont favorables, à un état tolérahle pour le por- 
teur des lésions, mais cet état sera toujours plus ou moins éloigné de l'état de 
santé. 

Excusez-moi, Messieurs, d'avoir donné à ces prémisses une importance aussi 
grande. Cela m'a paru nécessaire, parce que c'est dans la notion de l'infection 
et du mode d'infection que doit être recherchée la solution du problème. 



' Ceci m'a été prouvé par un cas fort intéressant que j'ai eu l'occasion d'observer 
il y a une quinzaine d'années. Une femme soutirait de crises et avait manifestement 
de la rétention vésiculaire. 

Voulant lui faire une cholécystostomie, opération encore très recommandée à cette 
époque, je fixai d'abord le fond de la vésicule à la paroi abdominale, avec l'intention 
de l'ouvrir deux jours plus tard. 

Or il se fit que par suite de cette cholécystopexie, la vésicule se vida et tous les 
accidents se dissipèrent si bien que la malade ne voulut plus entendre parler d'opé- 
ration. 

Ce n'est que de longues années plus tard, que toutes les misères premières ayant 
recommencé, elle vint spontanément me demander l'intervention. La vésicule fut alors 
enlevée et la personne resta désormais guérie. 



202 CONGRÈS KRANl'AIS DE MÉDKCINK 



Le malade, disais-je, souffre d'infection d'abord et de rintlammation qu'elle 
entraîne, ensuite des pln'Miomènes mécaniques résultant de la calculose. 

C'est à ce moment seulement qu'on fait le diagnostic. Dès lors, il existe 
déjà souvent une affection ancienne et le malade ne souffre plus seulement 
de sa cholécystite et de ses calculs, mais aussi d'adhérences pericystiques, 
de gastralgies, de phénomènes rétle.ves de tous genres, y compris la neuras- 
thénie. 



Tous les médecins qui ont assisté à un certain nombre d'opérations sur les 
voies biliaires, principalement sur la vésicule, ont été frappés de la gravité et 
(le l'étendue des lésions qu'ils ont eues sous les yeux. 

Ils restent généralement convaincus que seule une intervention chirurgicale 
pouvait guérir les malades. 

Quand on a vu dans quel état se trouve la vésicule, qu'on a apprécié les mo- 
(lilicatious profondes subies par cet organe, aussi bien du côté de la paroi que 
de son contenu, on con(;oit sans peine que plus jamais il ne peut revenir à son 
aspect normal, ni à ses fonctions habituelles. 

La paroi peut atteindre un centimètre d'épaisseur et le liquide qu'elle contient 
n'a le jilus souvent plus rien de commun avec la bile normale. Ce sont des cal- 
culs plus ou moins gros, plus ou moins nombreux, nageant dans un liquide 
purulent ou simplement muqueux. Quelquefois, il n'y a pas de calculs visibles, 
malgré une distension énorme de la poche. D'autres fois, au contraire, la vési- 
cule est ratatinée, réduite à des proportions tout à fait minimes, à peu près 
vide. Dans des cas plus rares, le contenu est une sorte de bouillie épaisse, noi- 
râtre, à peine tluide. 



Si nous envisageons tous les cas qui peuvent se présenter, nous verrons 
comme les indications opératoires sont fréquentes. 

L — LiTuiASE iNTRAUKPATiQUE. Déjà uous savous quc l'engorgement chroni- 
que du foie, l'hépatite chronique, sont justifiables du drainaf/p des voies biliaires. 
A plus forte raison en sora-t-il ainsi si les canalicules intraglandulaires devaient 
être farcis de calculs. 

Des chirurgiens français, M. Delagénière principalement, ont troj) bien mon- 
tré la grande utilité de cette oi)ération pour qu'on n'y ait pas recours dans les 
cas graves. 

Le fait de faciliter l'écoulement de la bile, d'accélérer le courant, répond à la 
fois au besoin de dégorgement, (jui s'impose, et à la désinfc:ction de la glande 
|)ar une sorte de lavage à la bile fraîche. 

(^'est l'utilisation de la vis a tert/o au moyen de la sécrétion même de la 
glande, sécrétion qui sera pure et même souvent microbicide, si elle est fournie 
par un sang aseptique et normal. 

C'est dire que ro[)éralion donne ici le moyen de guérir, mais que In médecine 
ne perd rien de ses droits, i)uisqiiil lui appartient de modilier l'état de dyscrasie 



DISCUSSION SUR LK 'rKAiriCMKNI' DIC \..\ M'rillASK ItlMAlllK 203 

(le l'orgianisme et de combattre, le ras écht'-iiiil. la haclérlhémie préexistante, 
causale ou ses conséquences si la septicit»'' du san^-- est déjA (''teinte. 

I.e drainage des canaux est donc une preniirrc mais rare indication opi'-ra- 
toire. Venons-en à des indications plus haltituelles. celles qui r(''sultent de la 
calculose vésiculaire et de l'obstruction des conduits. 

Je n'ai pas à insister devant des personnes aussi compétentes que celles h 
qui je m'adresse, sur l'importance d'ini bon dia<inostic. 

Quil me soit cependant permis de dire qu'il ne faut pas se laisser leurrer, 
comme cela arrive si souvent, par l'absence de toute espèce d'ict(^'re présent ou 
passé. 

La calculose biliaire, lorsqu'elle nécessite l'intervention cbirurgicale, existe 
souvent chez des personnes n'ayant pas, n'ayant jamais eu la jaunisse. 

La jaunisse bien caractérisée répond au contraire bien plus habituellement à 
une to.xémie ou à un obstacle absolu empêchant l'excrétion de la bile, siégeant 
vers l'embouchure du cholédoque. Et cette obstruction du cholédoque est bien 
plus souvent le fait d'une tumeur que de l'enclavement d'un calcul. 

IL — Cholécystite auiLë. La calculose de la vésicule se produit, on l'a dé- 
montré, principalement à la suite d'une infection mitigée, alîaiblie. Aussi la 
cholécystite aiguë est-elle plus rare que la cholécystite chronique ou subaiguë. 
Il faut une reviviscence microbienne ou une surinfection. On peut alors avoir 
une intlammation vive du sac biliaire et le gonflement du conduit cystique ame- 
nant concurremment avec les calculs une obstruction, le vase clos se trouve 
constitué et cela dans les pires conditions. 

Si, malgré le repos et les soins médicaux les plus éclairés, le passage à la 
suppuration se manifeste par le gontlement, la rougeur, la chaleur, l'œdème 
des téguments, sans compter les symptômes généraux dus à la tlèvre, il faut 
évidemment faire ce qu'on fait en présence de toute suppuration aiguë. Il faut 
d'une manière ou de l'autre évacuer le pus, sans attendre qu'il se produise des 
désordres considérables et graves. Cela va sans dire. 

Mais comment faut-il procéder ? 

On peut ponctionner, inciser en un temps ou deux temps ou encore enlever 
toute la vésicule. Je penche, quant à moi, pour l'opération radicale, mais il est 
bien entendu qu'on ne peut s'astreindre à une règle fixe, car ce sont souvent 
lès conditions du moment qui devront dicter notre conduite. 

m. ■ — Cholécystite chronique. S'il ij a une tumeur, et que le diagnostic a été 
dûment précisé, c'est-à-dire si l'on est certain que l'on a affaire à la vésicule 
biliaire, j'estime qu'il y a encore lieu d'opérer, dùt-on se trouver dans une pé- 
riode d'indolence prolongée ; à plus forte raison, s'il y a des douleurs plus ou 
moins vives, plus ou moins continues, ou simplement une gène marquée. 

S' il n'i/ a pas de tumeur np/irécialile, mais pourtant des crises de coliques 
hépatiques, la conduite à tenir est plus sujette à discussion. 

Il y a lieu de tenir compte de l'état général du malade ; il y a lieu d'observer 
attentivement la marche croissante ou décroissante des crises au point de vue 
du nombre, de la durée, de l'intensité ; bref, il y a lieu de peser le pour et le 
contre avant de se décider à l'intervention chirurgicale. 

Mon expérience personnelle me porte de plus en plus pourtant à préconiser 



'J04 CONGRÈS FRANÇAIS DK MÉDECINE 

l'opération, prôoiséinent parce que celle même expériinice personnelle m'a 
montré rinnociiité de l'inlervenlion quand celle-ci est pratiquée dans de bonnes 
conditions, suivant une bonne technique. 

A. — La CHDLÈCYSTKCTOMiK cst siins contredit l'opération de choix dans la 
oholécystile calculeuse chronique, formant tumeur. 

On a écrit un nombre considérable de mémoires sur la valeur comparative 
de la cholécvstostomie et de la cholécystcctomie. Kh bien ! quant à mol, j'estime 
qu'il n'y a pas à hésiter. L'ablation de la vésicule est un moyen curatif. c'est-à- 
dire susceptible de donner une yuérison définitive, alors que la cystostomie ne 
donne en somme qu'une guérison très relative. Encore la durée du traitement 
risque-t-elle d'être indéfiniment prolongée, et j'ai vu généralement qu'après 
avoir perdu énormément de temps, on en arrivait à finir par où il aurait fallu 
commencer, c'est-à-dire par une cholécystcctomie. Celle-ci se fait alors dans 
des conditions fort désavantageuses et bien ;;lus aléatoires que si l'on eut du 
premier coup procédé radicalement. 

J'ai vu aussi que la déperdition de bile considérable, un litre et davantage 
par jour, amenait une diminution si considérable dans le pouvoir digestif de 
l'intestin qu'on en était réduit à tenter en dernière analyse des opérations ex- 
trêmement graves sur des sujets profondément débilités. 

C'est, je pense, dans des circonstances semblables que le Professeur von 
Winniwarter fut amené à faire une cholécystentérostomie, opération qui fit 
époque et fut répétée par d'autres chirurgiens ensuite dans des circonstances 
analogues et suivies d'un succès opératoire, remarquable si on veut, mais non 
d'une véritable guérison, au sens propre du mot. 

Fistuliser la vésicule est un chose excellente (juand on ne peut faire mieux, 
vu que sauver, ne fût-ce que provisoirement, la vie de quelqu'un doit déjà être 
considéré comme un beau résultat. 

Mais que d'ennuis dans la suite ! 

Quand la technique est bien réglée, la cystectomik, n'est vraiment pas diflicile. 
Elle est même d'autant plus facile que la tumeur est [)lus considérable. D'autre 
part l'intervention est bénigne. Je n'ai eu jusqu'ici à enregistrer que deux cas 
de mort. Et ces décès ne peuvent être attribués à l'opération que très indirec- 
tement : dans l'un, il s'agissait d'un homme de oO ans arrivé à un état de dé- 
labrement tel que je n'avais pu me résoudre à l'opérer qu'à cause des douleurs 
qu'il endurait et de l'insistance qu'il mettait à réclamer l'intervention, bien que 
sachant le danger auquel il s'exposait. Il était en effet cardiaque, soulîrait delà 
poitrine, était albuminurique et glycosurique. Malgré tout, l'opération avait 
bien réussi, la cicatrisation était achevée, quand il mourut de broncho-pneumo- 
nie. Si l'opération peut être pour quelque chose dans le décès, je crois que c'est 
la narcose seule qui doit être incriminée. 

L'autre cas mortel est celui d'une vieille femme qui mourut subitement, le 
troisième jour après l'opération, alors que tout se présentait bien. 

L'autopsie ne i)ut révéler comme cause possible du décès que l'état du cœur: 
la myocarde étant llasque et couleur de feuille morte. 

Il va de soi que pour pouvoir compter sur des résultats constamment satisfai- 
.sants, il faudrait d'abord écarter les malades très hypothéqués, tous ceux qui 
ont une lare profonde. Une telle conduite serait à l'avantage de la statistique, 



DISCUSSION SUR LE TUAITKMENT DK LA LlTIHAsR lULIAIKE 205 

sans doute, innis il serait parfois |)eii liiiinain (rahaiidomier à leur triste sort des 
personnes (ju'on a chance ûo soulapM- uK-nie au prix d'un dan^a'r n'-el. si, dri- 
ment averties, elles veulent courir le risque. 

Il faut surtout une technique parfaitemenl rég-lée, mais ce nesl pas le lieu ni 
le moment d'en parler, malgré tout l'intérêt que présente la question. 

H, — Ciioi.i-.cYSTiTK cHRoNiQUi-: SANS Ti MEiMi. S'il Bst fréquent de trouver la 
vésicule gontlée, douloureuse au toucher, cela tient certainement en grande 
partie au fait que les cas oîi il en est ainsi attirent mieu.x l'attention du médecin 
traitant et que l'opération est plus facilement acceptée. 

Mais je croirais volontiers que plus souvent encore les malades souffrant 
de lithiase ont une vésicule non appréciable au paljier ou ne l'étant que par 
moments. 

Souvent alors le diagnostic reste longtemps incertain, d'autant plus que les 
médecins, je ne sais pourquoi, ont presque tous l'idée que si les douleurs de- 
vaient être rattachées à la calculose, il devrait y avoir de l'ictère. 

Or, il est incontestable que le plus souvent l'ictère fait défaut. 

Le chirurgien n'est donc pas souvent appelé pour ces cas. Et cependant les 
malades tirent de l'intervention chirurgicale un bénéfice tout aussi grand ici, 
que dans ceu.v ou la vésicule forme tumeur. Quelle que puisse être l'explication 
du fait, celui-ci n'est pas contestable. 11 va sans dire qu'une seule intervention 
est de mise, c'est la cholécystectomie. 

L'opération est généralement plus difficile que dans le cas précédent, parce 
que la poche est petite, encapuchonnée dans le tissu du foie, irrégulière dans 
sa forme et entourée de vieilles adhérences. 

Le tout est donc de bien la mettre au jour. Dès qu'on a pu la saisir solide- 
ment dans une pince appropriée : un clamp bien émoussé ou une pince fenê- 
trée, l'extirpation marche aisément. Ce sont en effet les parties superficielles 
qui sont les plus difficiles à décortiquer. 

Il est bon de s'assurer que le cystique ne contient pas de calcul facilement 
perceptible. Le cas échéant on pourrait l'extraire, l'écraser et le faire passer 
dans le cholédoque. 

Je ferai remarquer en passant que jamais je ne me livre à aucune manœuvre 
au moyen de sondes quelconques dans le but de m'assurer de la perméabilité 
du cholédoque. 

S'il n'y a pas d'ictère, pas de décoloration des matières fécales, il n'y a i)as 
de vraie obstruction du cholédoque. S'il y a ictère, il faut en rechercher les 
causes. Nous verrons dans un instant ce qu'il convient de faire dans le cas où 
un calcul est enclavé dans le canal. C'est une question de diagnostic qui doit 
être élucidée avant tout, car, procéder au cathétérisme des canaux au 
cours de l'opération ne peut avoir que des inconvénients très graves ; l'asep- 
tie est compromise et ceci est d'autant plus dangereux qu'on se laisse facile- 
ment entraîner, une fois qu'on a commencé, à prolonger outre mesure l'explo- 
ration. 

Donc : opération moins bien réglée, menaces d'infection, durée trop longue 
de l'acte opératoire chez des personnes qui sont déjà préalablement peu résis- 
tantes. Tel est le résultat le plus clair qu'on pourrait obtenir en voulant faire 
trop bien. 



20G C0N(iRÈ8 KUANTAIS DK MKDKCINR 

IV. — Fistule hili.\ii!k. La iislule donne de la bile ou du mucus. 

Si elle donne do la bile, c'est toute la digestion intestinale entravée. C'est la 
nutrition com[>roniise. C'est l'irritation douloureuse ou même l'érosion de la 
peau sur de larges surfaces. 

Si l'écoulement n'est que muqueux, c'est moins grave sans doute, mais l'obli- 
gation de faire des pansements protecteurs pendant un temps illimité, alors qu'il 
s'agit d'un organe sans valeur et sans fonctions, n'est pas une perspective bien 
encourageante. L'ablation de cet organe est la seule cbose à faire. La cholé- 
cystectomie, c'est la guérison rapide et sans risques. 

Contre la fistule biliaire, par contre, on pourrait à la rigueur hésiter. On a 
pratiqué, gri\ce à des interventions réitérées et difflcultueuses, l'abouchement 
dans l'intestin. On a aussi supprimé la vésicule, ce qui est plus simple et plus 
rapide. L'ectomie me parait être le procédé de choix. Je l'ai pratiquée et l'ai vu 
pratiquer toujours avec succès. 

Seulement, dans ce cas spécial, la prudence impose une recherche préalable 
quant à la perméabilité du cholédoque. Il va de soi qu'enlever la vésicule si les 
voies d'évacuation n'étaient pas libres, ce serait non seulement s'enlever un 
moyen commode de faire l'anastomose avec l'intestin, mais courir au devant 
d'un désastre opératoire. 

V. — Obstruction du cholédoque. L'obstruction du cholédoque peut se re- 
connaître cliniquement avec une assez grande certitude. On peut parfois suppo- 
ser qu'il doit exister une tumeur maligne. Des recherches portant sur la consti- 
tution des humeurs de l'organisme, sur la composition des excréta, notamment 
le dosage de l'urée urinaire peuvent mettre sur la voie. Le diagnostic de la 
cause reste cependant presque toujours douteux jusqu'au moment où l'ouverture 
du ventre doit permettre de procéder à un examen direct. 

Il y a un signe qui avait été donné comme pouvant être de grande utilité : 
c'est celui qui est fourni par l'état de distension ou de vacuité de la vésicule. 

Dans la calculose la vésicule serait habituellement vide, donc elle ne serait 
pas appréciable à la palpation. Dans la tumeur de la tête du pancréas, la vési- 
cule serait au contraire pleine, distendue, formerait tumeur. 

Malheureusement ces signes n'ont guère de valeur. J'ai constaté qu'ils se 
trouvaient souvent, pour ne pas dire le plus souvent, en défaut. 

On ne peut pourtant se croiser les bras devant le trouble fonctionnel considé- 
rable qu'entraine l'oblitération d'un canal aussi important. 

Les moyens médicaux étant vite épuisés et la déchmncc orfinnique marchant 
à (patul pas il faut, sans thop tahder, tAcher de constater de visu quelle est la 
nature de l'obstacle. 

Il n'est pas toujours facile cependant, même après ouverture du ventre, de 
reconnaitre exactement à quoi l'on a alTaire. Les parties rétro-duodénales peu- 
vent être très dillicilcs à aborder à cause d'adhérences plus ou moins anciennes; 
elles sont dillicilement mobilisables, et le moyen qui serait sans doute le plus 
certain, celui qui consiste à ouvrir le duodénum et à aller par l'orilice du canal 
explorer le conduit, est loin d'être cxem[)t d'inconvénients. 

Je trouve préférable, si l'on ne parvient pas à voir les choses, ou à les perce- 
voir ù l'aide du toucher, avec ime certitude sullisante, je trouve préférable. 



DIsri'SSlON SIK LK TUAITKMKNT DK LA MTIIIASK HILIAIRK 207 

dis-je, de procéder i» une exi)lorati()n au travers des parois du canal, ou mf'mc 
au travers des parties du pancréas (}ui le recouvrent, au moyen d'une line 
aiguille avec laquelle on fait successivement un nombre plus ou moins (consi- 
dérable de piqûres aux places les plus suspectes. 

Ces piqûres, pourvu que l'aiguille soit fine, bien piquante,, ronde et non plate, 
sont sans danger. 

Si l'instrument rencontre un calcul, on en aura la perception très nette, et 
l'on sera rapidement fi.vé. 

J'ai constaté, dans ma pratique, que quand on en arrivait à devoir recourir à 
ce moyen, autrement dit ([uand il y avait doute, ce n'était jamais un calcul qui 
était en jeu. Je n'aHirme pas qu'il en soit toujours ainsi, mais je suis très porté 
à croire que quand l'obstruction est due à un calcul, celui-ci se décèle assez 
facilement. Laissons de côté les détails de technique. 

Si le calcul devait être arrêté dans l'hépatique il s'agirait naturellement d'uK- 

PATICOTOMIE. 

Je n'ai jamais vu le cas. S'il existe, il doit être singulièrement rare. 
On cont^'oit pourquoi. Comme il impliquerait la formation des calculs dans 
le foie même, il y aurait lieu de drainer l'hépatique ainsi qu'il a été dit plus 
haut. 

J'ai eu par contre l'occasion de pratiquer quelques cholédochotomies et même 
quelquefois la cystectomie du même coup. 

Tous ces cas ont été de brillants succès. 

Si le cholédoque n'est pas abordable, si l'on ne peut atteindre le siège de 
l'obstruction sans risquer des désastres, si la cause est une oblitération par tu- 
meur maligne, il reste la ressource de dériver le courant biliaire et de conduire 
la bile dans l'intestin par la vésicule servant désormais de canal plutôt que de 
réservoir. 

VI. — Cholécystkxtérostomie. Cette opération, qui fut considérée, la pre- 
mière fois qu'on se hasarda à la pratiquer, comme une audace chirurgicale 
merveilleuse, inabordable pour le commun des praticiens, et qui fut en effet 
tout d'abord exécutée dans des conditions fort défavorables et difficiles, est en 
réalité à la portée de tout le monde ; je dirai même qu'on peut la rendre très 
facile, en s'y prenant bien. 

Des différents cas que j'ai opérés, un seul a eu une terminaison funeste ; c'est 
celui d'un homme, qui était profondément miné par la cholémie et qui est mort 
au bout d'une dizaine de jours à la suite d'hémorrhagies réitérées, hémorrha- 
gies superlicielles, peu abondantes, mais à peu près continues et contre lesquel- 
les il n'y a rien eu à faire, bien qu'aucun vaisseau important n'ait été en jeu. 
Même des sutures en masse ne purent tarir ces suintements sanguins qui ve- 
naient pour la plupart de la peau ; chaque piqûre d'aiguille donnait au contraire 
lieu à un nouveau saignement exactement comme on l'observe chez les leucé- 
miques. 

L'insuccès ne doit donc pas être attribué à l'opération, mais bien plutôt au 
retard apporté à cette dernière. 

La preuve de l'efTicacité de l'opération c'est le succès obtenu chez de vieux 
cancéreux qui ont encore pu vivre un an et plus, avec l'apparence d'une bonne 



208 CONGUKS FRANÇAIS DE MEDECINE 

santé alors qu'au momont de l'opéralion ils étaient en g-énéral déjà cachectisés, 
ayant la peau d'un vert sombre, ji^risAtre plutôt que jaune. 

Si on a eu le bonheur de se tromper et que ce soit de la lithiase toutes les 
cbanees sont en faveur d'une guérison durable. 

Vil. — OnSTRl'CTION INTESTINALE PAR CALCULS BILIAIRKS. Cet aCCideut^ aSSCZ 

rare, de la lithiase biliaire ne doit pas tout à fait être perdu de vue, bien qu'il 
soit à peu |)rés impossible de faire avant l'opération le diagnostic de la cause de 
l'occlusion. 

Ces causes étant inconnues, il faut, suivant la règle généralement admise, 
voir, aussitôt l'abdomen ouvert, dans quel état est le ctecum. Si on le trouve 
vide, il suffira de remonter le long de l'intestin grêle et l'on trouvera générale- 
ment à une petite distance de la valvule de Bauhin l'obstacle au cours des ma- 
tières, obstacle constitué en l'occurence par un ou plusieurs calculs sur lesquels 
l'intestin grêle est contracté, de telle manière que la forme de ces calculs se 
dessine nettement. 

On essaiera tout d'abord de l'aire progresser ces calculs vers le cœcum par 
des mano'uvres douces, et si l'on y arrive on pourra en toute tranquillité refer- 
mer le ventre ; les calculs ne tarderont pas à se retrouver dans les selles. C'est 
du moins ainsi que j'ai vu les choses se passer dans le seul cas qu'il m'a été 
donné d'observer et que j'ai publié il y a quelques années. Détail remarquable : 
cette personne n'avait jamais eu de colique hépatique. 

Si l'on voyait qu'en essayant d'obtenir par des manœuvres manuelles la mi- 
gration des calculs, on courait le risque de déchirer l'intestin, il serait plus 
prudent d'inciser ce dernier avec les précautions d'usage sur lesquelles je n'ai 
pas à ni'étendre ; on ferait une suture et l'on n'aurait plus qu'à refermer la paroi 
abdominale, avec ou sans drainage, suivant le degré de confiance que l'on a 
dans la manière dont la suture intestinale a été effectuée. 



Comme on le voit, la lithiase biliaire est dans un grand nombre de cas justi- 
fiable de l'intervention chirurgicale et ce serait une erreur de croire que les 
opérations qui doivent être pratiquées sont particulièrement difTiciles ou dange- 
reuses. Elles sont généralement plus faciles que la plupart des opérations qui 
se pratiquent sur l'estomac, l'intestin, les annexes utérines. Elles donnent aussi 
des résultats excellents avec une mortalité minime et même avec une mortalité 
nulle, pourrait-on dire, si les malades n'étaient dans beaucoup de cas profondé- 
ment tarés du côté d'autres organes, s'ils n'avaient attendu l'extrême limite pour 
recourir aux conseils du chirurgien. 

Bien que j'aie jjratiqué un bon nombre d'opérations pour calculose biliaire, 
je n'ai eu à déplorer que trois morts, ainsi que j'ai eu l'occasion de le faire re- 
marquer, et aucune de ces morts ne peut être en réalité attribuée à l'opération, 
tandis qu'il faut admettre que les trois malades eussent probablement guéri si 
l'on n'avait pas tant tardé à recourir à l'intervention. 

Kn tout état de cause, le chiffre de mes opérés dépassant la centaine, ce se- 
rait une mortalité inférieure à 3 "/o- 



DISCUSSION SUR LE TRAITEMENT I)K LA LITHIASE BILIAIRE 209 

M. L. Galliaud (Paris). — Je suis très sensible à l'honneur que m'a lail 
M. Mon^our en citant mon opinion à |iropos des indications chirurgicales 
dans la lithiase biliaire. 

.le n'ai pas cru jadis soulever de controverses en disant (jue l'hypothermie 
constituait une contre-indication aux opérations sur le foie ou les voies biliaires. 

Quant à l'hypertrophie hépatique, instruit par l'expérience, je reconnais bien 
aujourd'hui qu'elle ne doit pas arrêter la main du chirurgien. 

Au point de vue du pronostic de l'intervention chirurgicale, j'estime qu'il y 
a un écart considérable entre les opérations jtraliquées sur la vésicule (cholécys- 
totomie ou cholécystectomic), lesquelles sont relativement bénignes, et celles 
(|ui visent le cholédoque obstrué. 

Lorsque j'ai assisté à des cholédocotomies pratiquées sur un malade, je me 
suis demandé, bien souvent, comment le chirurgien allait reconnaître son cho- 
lédoque au fond d'une plaie profonde et saignante et s'il ne risquait pas d'inci- 
ser, à la place, l'artère hépatique ou mieux encore la veine porte. Je déclare 
d'ailleurs que je n'ai jamais constaté d'accident sérieux et que j'ai admiré, bien 
au contraire, la dextérité avec laquelle les opérateurs (je n'ai confié mes mala- 
des qu'à des chirurgiens très expérimentés) extirpaient le calcul unique ou les 
calculs multiples qui faisaient obstacle. 

Seulement il arrivait parfois qu'après la désobslruction sans incident les opé- 
rés succombaient au bout de quelques jours, sans qu'on pût préciser exacte- 
ment la cause de l'issue fatale. 

J'insiste donc sur la nécessité d'éviter la temporisation exagérée lorsqu'il 
s'agit du traitement chirurgical de la lithiase et spécialement de la taille du 
cholédoque. L'attente prolongée, diminuant la résistance organique, compromet 
l'avenir des opérés. 



M. MoxGOUR (Bordeaux) reproche à M. Doyen d'être sorti des limites du 
sujet et de n'avoir lu son rapport que très superficiellement. Il n'a jamais eu de 
résultats avec les opsonines de Wright. 



C)MîaÈ5 FaAxrAis Ds méd. 1908. 14 



210 CON(iKÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 



COMMUNICATIONS SUK LA LITHIASE BILIAIRE 



EFFETS DES EAUX D'ÉVIAN 

DANS LE TRAITEMENT DE CERTAINS ACCIDENTS 

ÉLOIGNÉS DE LA LITHIASE BILIAIRE 

Par MM. A. Mayor (Genève) et J. Cottet (Evian). 

Au cours de ces dernières années, nous avons eu l'occasion de suivre 
conjointement deux malades dont l'histoire nous paraît intéressante en ce 
sens qu'elle montre le secours que Ton peut attendre des eaux d'Evian et 
des sources congénères, dans le traitement d'états hépatiques considérés 
aujourd'hui comme résultant de l'infection chronique des voies biliaires. 

La première de ces deux malades, celle chez laquelle le diagnostic 
pouvait être établi le plus facilement et de la façon la plus siire, fut vue 
pour la première fois par l'un de nous au début de l'année 1908. Elle 
était alors âgée de 58 ans et terminait une grippe pendant laquelle avait 
éclaté une crise douloureuse dont les caractères étaient ceux de la colique 
hépatique. D'ailleurs, au cours des quinze derniers mois, des crises de 
même type s'étaient montrées à diverses reprises ; et la malade signalait 
ce fait que, vers l'âge de trente ans, elle avait souffert d'accidents aux- 
quels on avait donné le nom de coliques hépatiques. C'était là le seul 
antécédent intéressant qu'elle présentait, sa santé ayant toujours été 
bonne, à part quelques accidents nerveux transitoires survenus à la suite 
de la mort d'un fils, et à part des crampes des mollets qui résultaient, 
chez elle, de l'existence de varices consécutives à des grossesses multiples. 

Comme antécédents familiaux notons que la mère de cette malade est 
morte d'une affection hépatique de longue durée, accompagnée d'ictère, 
et dont l'évolution rappelle celle de la cirrhose hypertrophique de Hanot. 

Lors de ce premier examen, M'"'' X. présentait encore, en certaine 
abondance, des râles sous crépitants dans les bases des deux poumons. 
Elle venait d'être prise d'une phlébite superficielle au niveau d'une des 
veines variqueuses. Le cœur paraissait sain, mais ses battements étaient 
un peu faibles. D'ailleurs l'état du pannicule adipeux pouvait faire soup- 
ronnor un cei-tain degré de snrcharge graisseuse de l'organe. Enfin ce 
qui frappait surtout, c'était un teint subictérique, accompagné d'une hy- 
pertrophie du foie. Au niveau de son lobe droit; cet organe dépassait de 
fb'ux ti-avers de doigt au moins le i-ebord costal, le lobe gauche paraissant 
plus volumineux encore. Sur toute la surface ainsi accessible, le foie était 
douloureux. vSon bord semblait un peu induré: la vésicule biliaire ne se 



MAYOR ET COTTET. — EAUX d'i<:VIAN ET LITHIASE BILIAIRE 211 

laissait par percevoir. Le palper était rendu facile parle i-elâchementdes 
parois ahdoininalos attribuable aux grossesses. Il existait en outre une 
hernie ombilicale assez volumineuse. 

En raison de la phlébite, l'on prescrit à la malade de garder le repos, 
tout en la soumettant au régime lacto-végétarien, à l'usage de l'eau 
d'Evian, ainsi qu'à des traitements alternatifs par de la tisane de boldo, et 
par des poudres de salicylate et de benzoate de soude. Dès cette époque, 
il est décidé qu'elle fera en juin une saison à Vichy. 

Vue à Genève au moment de son départ pour Vichy, M""" X. paraît 
dans un état beaucoup plus inquiétant. L'ictère, qui a subi des oscilla- 
tions, est, en ce moment, plus accentué que lors du premier examen. Les 
urines, abondantes, sont couleur de bière foncée. Elles ne renferment ni 
albumine, ni sucre, ni pigments biliaires, mais de l'urobiline en grande 
quantité. La malade a maigri ; son foie est plus volumineux, semble-t-il, 
et un peu plus ferme, mais non bosselé. La rate reste normale. Il n'y a plus 
eu de véritables crises de coliques hépatiques, bien qu'aient été signalées 
fréquemment des douleurs dans la région du foie et dans l'épaule droite. 
Un doute sui'git alors quant à l'exactitude du diagnostic premier. Toute- 
fois, l'examen attentif de la malade et les renseignements qu'elle donne 
ne permettent pas d'adopter comme démontrée l'idée qu'il pourrait s'agir 
d'un néoplasme ; et on laisse s'effectuer le départ pour Vichy. 

La cure est un peu pénible, mais donne des résultats satisfaisants. 
Pendant l'hiver suivant, la malade garde le régime végétarien avec œufs 
et un peu de viande blanche une fois par jour; et l'on institue un traite- 
ment subcontinu par les cholagogues, en faisant alterner le boldo, le sa- 
licylate de soude, le fiel de bœuf, auxquels viennent se joindre de petites 
cures espacées d'eau de Vichy ou de sels de Carlsbad. Les effets obtenus 
sont assez bons. Le foie a un peu diminué de volume, le teint est devenu 
plus clair, quoiqu'il persiste un léger subictère. De temps en temps sur- 
vient une petite crise douloureuse, qui n'est plus très typique. En face 
des résultats de la pi'emière cure de Vichy, on conseille une nouvelle sai- 
son en juin 1904. 

Cette fois la malade revient très fatiguée, assez souffrante ; et dans le 
courant de l'hiver suivant, elle est revue dans un état qui n'est rien 
moins que satisfaisant. 11 se produit toujours de petites crises douloureu- 
ses, moins intenses qu'au début, mais plus prolongées ; elles durent plu- 
sieurs jours et se localisent plus étroitement à la région hépatique. Ces 
crises donnent au médecin qui traite habituellement M'"" X. l'impression 
qu'il s'agit de poussées de périhépatite ; et, de fait, le traitement par les 
pointes de feu, qu'il lui applique en partant de cette donnée, est celui qui 
amène lasédation la plus pi'ompte. 

Cependant le foie reste gros :sa consistance paraît plus ferme. Il semble 
d'ailleurs s'être légèrement abaissé. La teinte des téguments varie toujours, 
sans devenii- jamais très foncée, mais aussi sans cesser jamais d'être subicté- 
rique. Enfin, cette fois-ci, la rate est manifestement augmentée de volume. 



212 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

L'idée s'impose d'un début de cirrhose biliaire par infection chronique. 
Sans moditier le régime antérieurement prescrit, l'on ordonne lusage 
méthodique de l'eau d'Evian, prise en partie à jeun, en partie aux repas; 
Ton continue l'emploi des cholagogues, et Ton conseille une saison à 
Evian pour le mois de juin 1905. 

A son arrivée à Evian le 15 juin, la malade se présente dans l'état sui- 
vant : Teint un peu jaune avec subictère des conjonctives : varicosités 
ti'ès marquées des joues. Rien d'anormal du côté du cœur, ni des poumons. 
Foie légèrement abaissé et mobile, à bord inférieur épaissi, induré, mais 
non déformé. L'organe est un peu douloureux à la palpation et il pa- 
raît augmenté de volume. La vésicule biliaire n>st pas perceptible. La 
rate est agrandie, et pendant les larges inspirations, son pôle inférieur 
s'abaisse nettement au-dessous des fausses côtes. Etat très variqueux des 
membres inférieurs. 

Ti-aitement : Boii-e le matin, au lit et à jeun, 4 verres de 200 gr. d'eau 
de la source Cachât. Rester ensuite à jeun pendant une heure et demi ; 
et au lit pendant deux heures. Régime lacto-végétarien avec un peu de 
viande blanche. 

La diurèse provoquée par l'ingestion matinale d'eau est très abondante. 
Dans l'heure et demi qui suit, la malade émet 800 à 1000 ce. d'une urine 
très pale. 

Cette première cure dure trois semaines : elle est très bien supportée 
malgré des douleurs pénibles dans la région des reins. En septembre, 
nouvelle cure de deux semaines, pendant laquelle la malade a une pous- 
sée douloureuse très violente du côté du foie. 

C'est là la dernière de ces crises qui semblaient être dues à de la péri- 
hépatite. L'hiver suivant, pendant lequel Tusage alternatif du boldo,du iiel 
de bœuf et du sel de Carlsbad a été continué, s "écoule sans autres souf- 
rances que des maux de reins, qui paraissent pi'ovenir de ce que la conten- 
tion des organes abdominaux par une bonne ceinture demeure incomi)lète. 

Au printemps M'"* X. paraît dans un état de santé beaucoup meilleur; 
son teint est moins jaune; le bord du foie est moins sensible et l'organe a 
diminué de volume. Mais l'état de la rate ne semble pas modifié. L'on dé- 
cide qu'il sera fait une saison à Evian au mois de juin 1906. Le traitement 
suivi pendant cette troisième cure est le même que lors de la première. 

En 1907 et en 1908, nouvelles cures à Evian. Cette dernière saison est 
ordonnée par mesure de prudence, car l'état de la malade était alors 
très satisfaisant: le foie paraissait avoir repris son volume physiologique, 
la matité spléniquc restant cependant un peu plus étendue qu'elle n'au- 
rait dû être chez une femme de 63 ans. Mais il n'y avait plus de douleurs 
hépatiques, le teint était devenu normal et la santé générale était fort 
bonne. La malade ne se plaignait plus que des inconvénients résultants 
de ses varices et que de ses douleurs de reins, d'ailleurs diminuées depuis 
que les forces étaient revenues. 

Noti-e deuxième malade, M™' L. avait soixante ans lorsqu'en février 



MAYOR ET COTTKT. — EAUX d'ÉVIAN ET LITHIASE BILIAIRE 213 

1906, après une période de malaises mal déterminés, mais caractérisés 
surtout par des sensations de fatigue, par du manqu<' d appétit et un peu 
d'amaigrissement, s'établit chez elle un ictère apyrétique qui, au premier 
abord, parut devoir être considéré comme un simple ictèi'e catarrhal. 
M'"*' L. a d'ailleurs eu, déjà 20 ans auparavant, un ictère émotif précédé 
de quelques douleurs hépatiques. Son père et sa mère avaient été atteints 
de lithiase biliaire. Elle-même est arthi-itique, sujette à l'eczéma. Elle a 
eu cinq grossesses sans accidents i)uerpéraux. 

L'ictère, au lieu de s'éteindre dans les délais habituels, se prolonge 
avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation dont la cause ne 
peut être saisie. L'urine examinée à diverses reprises ne contient jamais 
que de l'urobiline. Pas d'autres matières colorantes anormales, pas d'al- 
bumine ni de sucre. Les selles sont colorées. La malade est soumise au 
régime lacto-végétarien et aux traitements usuels de l'ictère simple. 

Examinée en avril 1906, à une époque ou l'ictère conjonctival est net et 
où la teinte jaune des téguments s'étend à tout le corps, sans toutefois pré- 
senter une réelle intensité, M'"'' L. accuse surtout une inappétence complète, 
ainsi qu'un état de fatigue persistante. Les organes thoraciques sont nor- 
maux. Les artères ne paraissent pas indurées, et la pression sanguine est 
plutôt basse. Les organes abdominaux sont mal soutenus par une sangle 
musculaire distendue. Mais le foie est particulièrement mobile. Du fait de 
son abaissement extrême qui amène le lobe droit jusque dans la fosse 
iliaque, il est impossible de se rendre un compte exact de son volume 
relatif. Néanmoins ce volume paraît un peu exagéré et l'organe offre une 
l'ésistance comme ligneuse. La rate n'est pas augmentée de volume. 

Pendant le cours des mois suivants le régime est continué. La tisane 
de boldo, les eaux de Vichy et d'Evian, le salicylate de soude, le fiel de 
bœuf forment la base du traitement. Mais l'on ne constate aucune amé- 
lioration réelle, La teinte subictérique persiste, tantôt plus, tantôt moins 
foncée. De temps à autre l'inappétence paraît céder un peu; puis sur- 
viennent des périodes où, au contraire, les troubles digestifs augmentent, 
aboutissant parfois au vomissement et s'accompagnant d'une sensation 
d'extrême fatigue. Avec ces périodes d'aggravation, coïncide presque 
toujours une accentuation de la teinte subictérique, accompagnée d'une 
diminution d'abondance des urines qui deviennent i)lus foncées. Néan- 
moins celles-ci ne renferment jamais que de l'urobiline, et les selles 
restent colorées. 

En juillet la malade vient en Suisse où elle suit le même régime, le 
même traitement, et où elle continue la même vie de rejjos. Au début il 
semble se faire une amélioration sensible : puis le cours de la maladie 
reprend avec les mêmes alternatives. L'état des organes est absolument 
semblable à ce qu'il était en avril. 

M'"*" L. est soumise à l'usage du yohourt, ce qui permet une alimen- 
tation un peu plus régulière; puis, en septembre, elle est dirigée sur 
Evian. Elle y arrive présentant encore une teinte jaune assez accentuée 



'214 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

du tégument, sans que les autres syni])tôiiies se soient modifiés. On la 
soumet à Tusagede Feau de Cachât à la dose de 4 verres de 200 gr., pris 
le matin à jeun et au lit. Dans l'espace de une heure et demi après 
l'ingestion de Teau, la malade rend des urines très claires et diluées, 
en quantité égale, ou même supérieure, au volume de l'eau absorbée. 

Très peu de jours après le début de la cure, celui de nous qui avait 
envoyé la malade à Evian la revoit, et, à son grand étonnement, il cons- 
tate déjà une atténuation très marquée de la teinte ictérique des tégu- 
ments, atténuation supérieure de beaucoup à celle qui caractérisait jus- 
qu'alors les périodes d'amélioration. D'ailleurs, rien de changé quant aux 
autres symptômes, si ce n'est un peu moins de dégoût de la nourriture. 
Le régime strictement végétarien, ainsi que l'usage du yohourt ont été 
continués. 

Après trois semaines de traitement, le teint de M'"" L. a cessé d'être 
le moins du monde ictérique ; les urines ont repris leur coloration nor- 
male et l'alimentation devient plus facile. Un séjour à Sierre fait suite à 
cette cure, et, pendant ce temps, l'appétit s'améliore notablement. 

Durant l'hiver qui suit M"" L. demeure incapable de reprendre son 
existence d'autrefois. Le teint reste pâle, la moindre fatigue est ressentie 
avec excès, et provoque volontiers des troubles de digestion. Le foie 
conserve sa consistance plus dure en apparence que la normale. 

La cure d'Evian est renouvelée en juin 1807, ainsi qu'en juin 1908. 
C'est à la suite de cette dernière saison que l'on constate le retour d'un 
teint normal, en même temps que celui des forces et de l'entrain d'autre- 
fois. Le palper du foie fait reconnaître que cet organe est notablement 
moins résistant à la pression. Cette modification de consistance est ti-ès 
évidente. 

Cette seconde observation prête à discussion, nous le reconnaissons 
volontiers. L'opinion qui avait amené à conseiller la cure d'Evian était 
qu'il y avait à supposer ici un état d'infection chronique des voies bi- 
liaires, capable de pi'éparer une héi)atite chronique. Que celle-ci fût 
même en voie de constitution, la dureté du foie le pouvait faire craindre 
légitimement. L'absence d'hypertrophie de la rate, était cependant un 
fait rassurant. Mais d'autre part, le mode de début de l'affection, sa 
persistance pendant plus de sept mois sans qu'il se fiât produit d'autres 
changements que ces modiques améliorations si fréquentes au cours des 
cirrhoses biliaires, l'amaigrissement graduel et la perte des forces 
n'étaient pas sans inspirer une inquiétude que l'on comprendra. Il n'en 
est i)as moins vrai que l'évolution ultérieure de la maladie peut faire 
naître dans l'esprit l'idée qu'il ne s'est agi ici que d'un ictère simple 
prolongé, et que l'augmentation dans la consistance de l'organe résultait 
exclusivement de la rétention biliaii-e. Faisons remarquer toutefois que 
cette rétention, quoique indubitable, était modeste puisque les pigments 
biliaires n'ont jamais ])assé en nature dans l'urine, et puisqu'il n'y a 
jamais eu de phénomènes douloureux. En outre cette consistance exagérée 



MAYOR ET COTTKT. — EAUX d'ÉVIAN ET LITHIASE BILIAIRE 'i 1 5 

paraissait u avoir guère diminué lorsque lut commencée la seconde cure à 
Evian ; et ce n'est qu'à la suite de la troisième saison, qu'aux trois méde- 
cins qui avaient suivi la malade dès 1906,11 parut indubitable que la con- 
sistance de la glande hépatique se rai)pi-ochait décidément de la normale. 

Quant à noti-e première malade, il ne fait pas doute qu'elle n"ait été 
atteinte d'hépatite avec poussées de périhépatite, le tout ayant succédé à 
une angiochoiite chronique chez une femme atteinte de lithiase biliaire. 

Qu'Evian soit une station qui peut rendre de signalés services chez 
les malades atteints de lithiase biliaire, c'est un fait trop oublié parfois 
et sur lequel l'un de nous a eu l'avantage d'être éclairé par deux de ses 
maîtres, le Prof. Is. Mayor à Genève, et le D' F. Siredey à Paris. Ceci 
l'a amené à utiliser largement la station d'Evian dans tous les cas où 
soit Vichy, soit Brides-les-bains, Tarasp ou Carlsbad, lui semblaient 
contre-indiqués. Chez les lithiasiques âgés, particulièrement, que fatiguent 
parfois à l'excès les cures dans ces dernières stations, Evian, qui avait 
en outre, pour ses clients, l'avantage de la proximité, lui a donné des 
résultats excellents. C'est ce qui l'a engagé ultérieurement à y envoyer 
les malades atteints d'affections hépatiques secondaires à la lithiase, 
affections dont la nature irritative peut être, sinon toujours affirmée, du 
moins le plus souvent soupçonnée. La première des observations que 
nous relatons ici montre les résultats que l'on peut attendre de cette 
pratique : la deuxième nous permet de supposer que, même lorsque la 
lithiase ne paraît jouer aucun rôle déterminé dans leur genèse, certaines 
hépatomégalies à type biliaire, ou de cause digestive, sont justiciables 
d'Evian. L'on sait combien mal nous sommes armés contre la cirrhose 
biliaire. Or il y a quelques années nous avons pu voir, dans un cas de ce 
genre soumis depuis quelques mois au régime lacto-végétarien, une amé- 
lioration énorme succéder à une saison à Evian, et une rémission pro- 
longée de la maladie s'installer, qui, malheureusement, au printemps 
suivant, fut interrompue par une néphrite épithéliale à marche rapi- 
dement progressive. 

On le voit, dans le traitement des affections hépatiques, et spéciale- 
ment dans celui de la lithiase biliaire ainsi que de ses accidents éloignés, 
Evian ne joue point le rôle d'un second Vichy. Tout au contraire, ce sont 
les cas qui ne ressortissent point à cette dernière station, ceux où les 
eaux fortement minéralisées ont des inconvénients trop connus pour que 
nous y insistions, qui fournissent les véritables indications d'Evian. 11 y 
a là quelque chose d'analogue à ce que cette station nous donne chez le 
goutteux arrivé à cette période de sa maladie où ses viscères sont trop 
éprouvés pour qu'il supporte vaillamment les eaux fortement alcalines. 

Et maintenant par quel mécanisme agissent les eaux d'Evian dans les 
cas semblables à ceux que nous venons de rapporter? L'on nous permet- 
tra d'être brefs sur ce point. Tout en rappelant qu'Evian, avec les pre- 
mières recherches de notre excellent confrère le D' Chiaïs, est l'une des 
stations d'où sont sortis des travaux scientifiques concernant les modifi- 



'JKi CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

cations du chiinisnio orjïaniquo sous l'intluenœ des cures hydrominé- 
i-ales, nous sentons que, dans ce domaine, les méthodes sont encore trop 
incertaines pour permettre des conclusions fermes. L'on nous permettra 
aussi de réservernotre opinion sur l'influence quepeutavoiren thérapeu- 
tique la radioactivité reconnue aux eaux d'Evian, jusqu'au moment où 
nous saurons exactement, et dans leurs détails, les effets des éléments 
radioactifs sur les j)rocessus intimes de la nutrition. 

Rappelons par contre la rapidité avec laquelle se résorbent, dans les 
voies digestives, les eaux d'Evian; et ceci, sans que la masse notable que 
l'on en peut faire ingérer vienne fatiguer ces mêmes voies digestives. 
Rappelons aussi combien le procédé actuellement employé à Evian, et qui 
consiste à administrer l'eau non seulement à jeun, mais encore en décu- 
bitus, favorise puissamment, et cette résorption, et l'élimination rénale. 
Notre deuxième malade, dans l'heure et demi qui suivait l'ingestion de 
l'eau, éliminait, lorsqu'elle restait au lit, une quantité d'urine souvent 
supérieure à la masse de liquide ingérée. Pi'enait-elle son eau debout, 
cette diurèse était diminuée de moitié. 

Lorsqu'on rap])roche ce fait de ceux enseignés par la clinique, l'on 
peut se demander si la cure d'Evian, dans les cas dont nous avons parlé, 
n'agit pas par simple lixiviation. Cette action qui, par le fait de la diu- 
rèse, s'exerce dans le sens d'une désintoxication générale de l'organisme, 
nous paraît devoir poi'ter aussi sur l'appareil biliaire, et dans le sens 
d'une désinfection de cet appareil. L'élimination de l'eau, pour se faire 
dune fa(;on prépondérante à travers le filtre rénal, n'en emprunte pas 
moins les autres voies d'excrétion; l'observation quotidienne nous montre 
les boissons augmentant la sécrétion salivaire, la sécrétion lactée, et 
par hypercrinie intestinale diminuant la tendance à la constipation. 
I)'ailleurs d'anciennes expériences de Vulpian montrent la bile augmen- 
tant d'abondance sous l'action d'un lavement; et diverses autres recher- 
ches expéi'imentales sont venues confirmer le fait. Or la clinique nous 
enseigne, d'autre part, que le meilleur procédé d'antisepsie des canaux 
et des réservoirs liés à nos appareils sécréteurs, consiste à établir, par le 
moyen de l'augmentation d'abondance de la sécrétion glandulaire corres- 
pondante, une chasse énergique et suflisamment fréquente. 

.lusqu'à intervention de recherches biochimiques plus parfaites, nous 
pouvons donc nous borner à considérer les effets thérapeutiques dont 
nous venons de parler, comme ressortissant à une sorte de lavage de l'or- 
ganisme, et. |)lus spécialement, à un lavage de l'appareil delà sécrétion 
biliaire; ce lavage étant produit ici par un liquide ne véhiculant aucune 
substance qui puisse exercer une action irritante sur la glande, non plus 
que modifier la nuti-ition dans un sens étranger à celui qui résulte de 
ce qu'une masse importante de liquide traverse l'organisme dans un 
temps relativement court. 



SÉANCE DU VENDREDI 4 SEPTEMBRE 

(Coittinuée le samedi ô) 

Présidence de M. le Prof. Teissier (Lyon) 
et de M. le Docteur Morax (Morges). 



COMMUNICATIONS SE RAPPORTANT A LA TUBERCULOSE 



LA TUBERCULOSE A LAUSANNE 

Par J. M. MORAX (Morges). 

La statistique tirée des cartes confidentielles mortuaires rédigées par les 
médecins de Lausanne pendant la période de 1895 à 1904 permet d'affir- 
mer: 

1° que la tuberculose pulmonaire est deux fois plus fréquente que la 
tuberculose d'autres organes ; 

2" que les tuberculoses non pulmonaires représentent la grande majo- 
rité des cas dans les premières années de la vie et jusqu'à 16 ans; 

3° que la tuberculose est d'autant plus fréquente que le prix du loge- 
est inférieur, que l'éclairage est insuffisant et que le volume d'air des 
chambres est plus restreint; 

4° que la mortalité par tuberculose varie de à 24 sur dix mille habi- 
tants suivant les quartiers et à 61 7ooo suivant les rues; 

5" que l'insalubrité des habitations tient plus à la malpropreté et à 
l'insuffisance de l'aération qu'aux immeubles eux-mêmes ; 

6" que la misère est la principale cause de la persistance de la tuber- 
culose : 

"0 que la mortalité par tuberculose à Lausanne actuellement de 20 
sur dix mille habitants, diminue chaque année par suite des mesures sa- 
nitaires prises par les autorités et de l'amélioration des conditions dévie; 

8» la désinfection des logements quittés par les tubeiTuleux est obli- 
gatoire et est faite par une équipe municipale surveillée par la commis- 
sion médicale de salubrité. 

M. le Prof. Rkviluod (Genève). — Si on lit bien les intéressantes statistiques de 



218 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

M. Morax, on se rend ooni[)tc que c'est parmi les oisifs qu'on trouve le plus de 
tuberculeux ; travaillons donc alln de ne pas devenir tuberculeux. C'est très en- 
courageant pour les médecins qui sont, comme chacun sait, de grands travailleurs. 



LA MORTALITE TUBERCULEUSE INFANTILE 
DE LA SUISSE 

Par H. CARRIÈRE 

Directeur-adjoint du Bureau sanitaire fédérai, à Berne. 

Cette communication, ti-ès résumée, se base sur la statistique mortuaire 
de la Suisse pour les années 1901 à 1905. C'est intentionnellement que 
nous avons borné nos recherches à cette période relativement courte. En 
etï'et. nos statistiques sont d'autant plus défectueuses qu'elles sont plus 
anciennes ; au début, le nombre des décès sans attestation médicale, que 
la statistique range tous sous une rubrique commune sans distinction des 
causes, était très considérable; les relevés officiels ont laissé ainsi 
échapper beaucoup de cas de tuberculose, qui, peu à peu, à mesure que la 
statistique se perfectionnait, ont été classés comme il convenait, chargeant 
toujours davantage les chiffres des années les plus récentes. C'est là une 
première source de difficultés et d'erreurs lorsqu'on veut procéder à des 
études comparatives. D'autre part, ce n'est qu'à partir de 1901 qu'a été 
introduite dans tous nos arrondissements d'état-civil la carte de décès 
détaillée, qui n'était utilisée jusqu'alors que pour les villes et les arron- 
dissements d'état-civil comptant plus de 5.000 habitants. Nos matériaux 
statistiques se sont trouvés ainsi unifiés et coordonnés de la manière la 
plus heureuse, mais, du même coup, les comparaisons avec les années an- 
térieures à 1901 sont devenues plus difficiles. Aussi avons-nous pensé qu'il 
était préférable d'étudier une période un peu courte peut-être, mais pour 
laquelle nous possédions des matériaux dignes de créance, plutôt que de 
nous livrer à une étude comparative, intéressante sans doute, mais pour 
laquelle nous aurions été exposés à des causes d'erreur d'autant plus 
fortes et plus abondantes que nous aurions voulu remonter plus haut dans 
le passé. 

La Suisse, on ne le sait que trop, paie un lourd tribut à la tuberculose; 
pour la période 1901-1905, sa mortalité moyenne a été de 19 décès pour 



CARRU-niE. — LA MORTALITE TUBERCULEUSE INFANTILE 



21!) 



10.000 habitants pour la tuberculose pulmonaire et de 7,7 décès pour les 
autres tuberculoses. Ces chiffres présentent, il est vrai, une diminution 
assez sensible sur ceux des périodes antérieures, qui sont, en ce qui con- 
cerne la tuberculose pulmonaire seulement, de 22,70 pour 18«3-18b7, de 
22.23 pour 1888-1892, de 20,88 pour 1893-1897, et de 19,42 pour 1897- 
1902, mais ils sont encore trop élevés, puisque sur 100 personnes décédées 
en Suisse pendant la période 1901-1905, 15,2 ont été emportées par la 
tuberculose pulmonaire. Mais le but de ce travail n'est pas d'étudier, 
après beaucoup d'autres, les causes de cette mortalité élevée, ni de recher- 
cher ce qu'il conviendrait de faire pour la diminuer ; il veut, plus modos- 
tement, essayer d'établir l'importance de la contribution qu'apportent 
les enfants à cette funèbre statistique. 

Nous entendons ici par les enfants les personnes âgées de à 14 ans 
révolus ; nous les avons divisés, pour les besoins de notre démonstration, 
en quatre classes que voici : enfants âgés de moins de 1 an, enfants âgés 
de 1 an, enfants âgés de 2 à 4 ans, enfants âgés de 5 à 14 ans. 

Dans un premier tableau, nous avons calculé la mortalité absolue des 
enfants, rapportée à 10.000 vivants de chacune des quatre classes d'âge 
indiquées ci-dessus, tant pour la tuberculose pulmonaire que pour les 
autres formes de tuberculose. Voici les chiffres que nous avons obtenus : 

Mortalité infantile par tuberculose 
calculée pour 10.000 vivants de chaque classe d'âge (mortalité absolue ^ 

I. Tuberculose pulmonaire. 



AGE 


1901 






vivants 


décès 


décès p. 

10.000 

vivants 


Moins (le 1 ao 


97.028 


109 


11,2 


1 an 


80.201 


58 


7,2 


2 à 4 ans 


222.391 


108 


4,9 


5 à i { ans 


652.786 
1.052.406 


213 


3,3 




488 


4,6 




1904 




vivants 


décès 


décès p. 

10.000 

vivants 


Moins (le 1 an 


94.867 


99 


10,4 


i an 


81.318 


57 


7,0 


2 à 4 ans 


230.066 


72 


3,1 


5 à 14 ans 


671.753 
1.078.004 


237 


3,5 




465 


4,3 



1902 



vivants 

96.824 

83.716 

221.518 

658.486 



1.060.201 



décès -if;_*j;j- 



105 
65 
52 

222 



444 



1905 



10,9 
8,1 
2,3 
3,4 



vivants 


décès 


94.653 


89 


81.576 


38 


232.921 


79 


678.470 


217 


1.087.620 


423 



4,2 



décès p 
10.000 



9,4 

3,4 
3,2 



3,9 



1903 



vivants 

93.824 

83.774 

224.527 

665.102 



1.067.227 



1901-1905 
vivants 



écès 


décès p. 

10.000 
vivants 


96 


10,2 


56 


7,0 


70 


3,2 


261 


3,9 


483 


4,6 



décès 'Itft''?- 

I lO.OoO 



10,5 
6,7 
3,4 
3,5 

5.345.458 2.303 4,3 



476.8531 498 

410.585J 2741 

1.131.423| 38l| 

3.326.597,1.150 



' Les chiffres des décès qui figurent dans ce tableau et dans ceux qui suivent sont 
des chiffres minima qui ne tiennent pas compte des décès sans attestation médicale. 
La proportion de ces décès a varié entre 3 et 3,5 7» pendant les années 1901 à 1905- 



220 



CONGRES FRANÇAIS DE MKDECINE 



II Tuberculoses extrapulmonaires. 



ÂGE 



Moins (II' 1 an 

1 an 

2 à 4 ans 
j à 14 ans 



1901 



AGE 



Moins (le 1 an 

1 an 

2 à 4 ans 
à 14 ans 



vivants 



97.028 

80.201 

222.391 

652.786 



1.052.406 



HfSppc décès p, 
^^^^^ 10.00» 



302 
178 
287 
443 



1.210 



30,5 
22,2 
12,9 

6,8 



11,5 



1904 




vivants 


décès 


décès p. 
10.000 
vivants 


94.867 


245 


25.8 


81.318 


172 


21,5 


230.066 


289 


12,6 


671.753 


506 
1.212 


7,5 
11,2 


1.078.004 



1902 




1903 




vivants 


décès 


décès p. 
10.00(1 
vivants 


vivants 


décès 


décès p. 
10.000 
vivants 


96.824 


263 


27,3 


93 824 


216 


28,0 


83.716 


148 


18,5 


83.774 


196 


24.6 


221.518 


293 


13.3 


224..527 


299 


13,6 


658.486 


432 
1.136 


6,5 

10,7 


665.102 


474 


7,2 


1.060.201 


1.067.227 


1.185'. 11,1 



vivants 

94.653 

81576 

232.921 

678.470 



1.087.620 



905 
d^cès 


décès p. 

10.000 

vivants j 


231 


24,4 ; 


183 


22,9 ; 


287 


12,5 


483 


7,1 


1.184 


10,9 



1901-1905 

vivants 



476.853 

410.585 

1.131.423 

3.826.597 



5.345.458 



flprpR décès p. 
"^^^^ 10.000 



1.257 

877 
1.455 
2.338 



5.927 



10,2 

7,2 

11,1 

6,2 



10,9 



Si nous étudions les chiffres de ce tableau, nous voyons que, pendant 
la période 1901-1905, la mortalité tuberculeuse générale des enfants a peu 
varié: elle a oscillé entre 3,9 et 4,G (moyenne 4, .3) pour la tuberculose 
pulmonaire et entre 11,5 et 10,7 (moyenne 11, ]) pour les tuberculoses ex- 
tra])ulmonaires; nous constatons cependant de 1901 à 1905 une amélio- 
ration évidente, quoique assez légère. Si nous reprenons maintenant la 
répartition des décès tuberculeux entre les différentes classes d'âge, nous 
constatons ce fait très frappant que le taux de la mortalité tuberculeuse 
absolue est très élevée (10,5 pour la tuberculose pulmonaire et 26,4 pour 
les tuberculoses extrapulmonaires) chez les enfants âgés de moins de 1 
an ', et qu'il décroît ensuite rapidement jusqu'à 14 ans (à partir de 14 ans, 
il se relève pour atteindre .son maximum entre 40 et 59 ans, comme nous 
l'avons montré dans un autre travail"^). Le petit tableau ci-dessous, dans 
lequel nous avons réuni les moyennes de nos cinq années, démontre, avec 
toute l'évidence possible, cette diminution de la mortalité tuberculeuse à 
partir de la première année ; il montre aussi avec non moins d'évidenc e 
la prédominance marquée des tuberculoses extrapulmonaires sur la tuber- 
culose pulmonaire chez les enfants. 



' La mortalité tuberculeuse des enfants k'/év. de moins d'un mois, que nous n'avons 
pu faire figurer ici pour des raisons de technique statistique, est très peu élevée ; elle 
est assez difficile à calculer, mais ne dépasse guère 0,5 sur 10,000 enfants pour la tu- 
berculose pulmonaire et 1,5 pour les autres tulierculoses. 

^ H. Carrière. La tuberculose et l'armement antituberculeux en Suisse, Tubeicu- 
losis, 1906, p. 64. 



CARRIERE. 



LA MORTALITE TUBERCULEUSE INFANTILE 



221 



Age. 



Décès pour m. 000 vivants 
fie cha([ue classe d'âge. 



Enfants âgés de moins de 1 an 
ËnfantR âgés de l an . . . 
Enfants âgés de 1 à 4 ans. . 
Enfants âgés de 5 à 14 ans . 



Tuberculose 


Tuberculoses 


pulmonaire 


cxtrapulmonaires 


10,5 


26,4 


6,7 


21,4 


3,4 


12,9 


3,5 


7,0 



Nous avons déjà vu plus haut que l'on constate une légère diminution 
du taux do la mortalité tuberculeuse infantile de 1001 à 1905. Cette dimi- 
nution est beaucoup plus marquée si nous comparons les chitt'res de la 
période 1901 à 1905 à ceux de la période 1888-1892, que nous emprun- 
tons à un travail de M. le D"' Sclimid ' et qui ont été établis et calculés 
de façon à éliminer, dans la mesure du possible, les causes d'erreur que 
nous avons signalées au début de cette communication. Nous ne ferons 
cette comparaison que pour la tuberculose pulmonaire, les lacunes de 
notre statistique avant 1901 ne nous permettant pas d'y englober les 
tuberculoses extrapulmonaires. Voici ce tableau : 



Age. 



Décès pour 10.000 vivants 
de chaque classe d'âge. 



Enfants âgés de moins de 1 an . 
Enfants âgés de 1 an . . . . 
Enfants âgés de 1 à 4 ans . . 
Enfants âgés de 5 à 14 ans. 



1«88-1892 


1901-1905 


16,70 


10,5 


11,10 


6,7 


5,21 


3,4 


5,13 


3,5 



Ces chiffres nous montrent que la mortalité tuberculeuse infantile a 
incontestablement diminué depuis 1888, et cela pour toutes les classes 
d'âge ; cette constatation nous permet de bien augurer de l'avenir. 

Si maintenant nous comparons la tuberculose infantile, non plus avec 
la population, mais avec la mortalité générale infantile, nous obtiendrons 
ce que nous appellerons la mortalité tuberculeuse relative. Ce chiffre four- 
nit une base d'appréciation beaucoup moins sûre que la mortalité absolue 
que nous avons étudiée jusqu'ici, puisqu'il sufht d'un accident fortuit, 
d'une épidémie par exemple, venant charger la mortalité générale d'une 
année, pour abaisser le taux de la mortalité relative afférant à telle ou 
telle autre maladie. Cependant cette comparaison, surtout lorsqu'elle porte 
sur une période d'une certaine durée, peut nous fournir des résultats d'un 
très haut intérêt, comme on va le voir. Nos calculs, dont nous ne donne- 
rons pas le détail, nous ont permis d'établir le tableau suivant : 



' ScHMiD. Die Verl)reitung der Tuberculose in der Schweiz. C. R. du Congrès de 
la tuberculose, Berlin, 1899. 



CONGRES FRANÇAIS DE MEDECINE 



Age. 


Décès 
généraux. 


Décès (1901-1905) par 




1901-19115 

64.011 

18.964 
9.407 


Tuberculose 
pulmonaire. 


TubiTcnloses 
extrapulmonairps. 




chiffre 
absolu 


pour 1.000 
décù» géiiér. 


chiffre 
absolu 


pour 1.000 
décès génér. 


Enfants âgés de moins de 1 an 
Enfants âgés de 1 à 4 ans' . . . 
Enfants âgés de 5 à 14 ans. . . 


498 

655 
1.150 


7,8 

34,1 

122,2 


1.257 
2.332 
2.338 


19,6 
122,9 

248,5 



Nous constatons ici un phénomène inverse de celui que nous présente 
la mortalité tuberculeuse absolue des enfants. Nous voyons en effet que 
la mortalité tuberculeuse relative augmente très rapidement de 0àl4 
ans. Au-dessous de 1 an, sur 1.000 décès d'enfants, 7,8 sont dus à la tuber- 
culose pulmonaire et 19, G aux autres formes de tuberculose. De 1 à4 ans, 
les chiffres correspondants sont 34,1 et 122,9 et, de 5 à 14 ans, 122,2 et 
248,5. de telle sorte que l'on peut dire que sur 1.000 enfants qin meurent 
entre 5 et 14 ans, 370, soit plus du tiers, sont emportés par la tuberculose. 
Ces chiffres parlent assez éloquemment pour qu'il ne soit pas nécessaire 
de les accompagner d'un commentaire. 

Pour terminer, nous avons établi la statistique des décès infantiles dus 
aux divei-ses formes de tuberculose extrapulmonaire, statistique que nous 
résumons dans le tableau suivant : 



1901 

Tuberculose miliaire 116 

4 
61 
64 
21 
798 
15 
2 



Pleurésie tuberculeuse . . . 
Péritonite tuberculeuse . . . 
Tuberculose intestinale . . . 
Tuberculose mésentérique . . 
Méningite tuberculeuse . . . 
Tuberculose cérébrale. . . . 
Tuberculose des voies urinaires 

Tuberculose génitale — 

Tuberculoses osseuses et articu- 
laires 102 

Tuberculose ganglionnaire ... 26 
Autres localisations . . . 1 



1902 

96 

5 

56 

54 

15 

781 

9 

2 

1 

98 

17 

2 



1903 

119 

9 

68 

55 

23 

803 

8 

1 



102 
17 



1904 

110 

4 

80 

55 

25 

792 

13 

3 



113 

14 

3 



1905 

107 

8 

64 

35 

29 

806 

12 

4 

2 

105 

11 

1 



1901-05 

548 

30 

329 

263 

113 

3980 

57 

12 

3 

520 

85 



/o 
9,3 
0,5 
6,5 
4,4 
1,9 
66,9 
0,9 
0,2 
0,05 

8,8 

0,15 



1210 1136 1205 1212 1184 5947 100,0 



On remarquera la prépondérance énorme que prend dans cette statisti- 
que des tuberculoses extrapulmonaires la méningite tuberculeuse, qui a 
à son actif presque le 70 7n dc'S décès de cette catégorie. Viennent en- 

' La statistif|up fédérale donne en bloc les décès de 1 à 4 ans; nous n'avons pas 
pu, par conséquent, distinguer ici entre les enfants âgés de 1 an et les enfants âgés 
de 2 à 4 ans, comme nous l'avons fait dans nos autres tableaux. 



CARRIERE. 



LA MORTALITE TUnERCULEUSE INFANTILE 



223 



suite, mais bien loin den-ière elle, la tultcrculoso miliairo aiguë (9,3 7o), 
les tuberculoses osseuses et articulaires (8,8 "/oX 1:^ péritonite tuberculeuse 
(5.5 7o), la tuberculose intestinale (4,4 %) et la tuberculose mésentérique 
(1,9 7o)- I^^s autres formes de tuberculose ne sont représentées que par 
un pour cent insignifiant. 

Si maintenant nous comparons les décès par tuberculose extrapulmo- 
naire, d'une part, à la population infantile et, d'autre part, à la morta- 
lité générale, en laissant de côté Ips formes qui ne figurent au tableau ci- 
dessus que par un chiffre très faible, nous obtenons le tableau suivant : 



Tuberculose miliaire 

Péritonite tuberculeuse 

Tuberculose intestinale 

Tuberculose mésentérique .... 

Méningite tuberculeuse 

Tuberculoses osseuses et articulaires. 



Décès pour 10.000 

vivants 

(1901-1905) 



1,0 
0.6 
0,4 
0,2 
7,4 
1.0 



Décès pour 1.000 

décès généraux 

(1901-1905) 



5,9 
3,6 
2,8 
1.2 
43,1 
5,6 



Ce tableau fait de nouveau ressortir l'importance de la méningite tuber- 
culeuse qui, sur 10.000 enfants âgés de à 14 ans, en tue 7,4 et qui. sur 
1.000 décès généraux, en prend à son actif 43,1. On remarquera aussi les 
chiffres relatifs à la tuberculose intestinale. A une époque où l'origine — 
respiratoire ou digestive — de la tuberculose est si ardemment débattue, 
on constatera avec intérêt que la tuberculose intestinale pi'imaire est rela- 
tivement rare en Suisse, puisque sur 10.000 enfants, elle n'en tue que 0,4 
et qu'elle ne forme que le 2,8 7oo ^^ la mortalité générale des enfants. 
En ajoutant à la tuberculose intestinale proprement dite la tuberculose 
mésentérique et la péritonite tuberculeuse, nous obtenons les chiffres 
encore très faibles de 1,2 décès pour 10.000 enfants et 7,6 décès pour 1,000 
décès généraux. Nous nous bornerons à donner ces chiffres sans autres 
commentaires, mais nous devons faire remarquer qu"il serait peut-être 
imprudent d'en tirer dès maintenant des conclusions absolues, car, d'une 
part, notre statistique n'est pas à l'abri de toute cause d'erreur et, d'autre 
part, nous ne savons pas chez combien d'enfants morts d'une autre forme 
de tuberculose ou d"une autre affection la tuberculose intestinale a été 
constatée. 

Nous résumerons ce qui précède dans les conclusions suivantes : 

P La mortalité tuberculeuse des enfants est relativement élevée en 
Suisse, tant pour la tuberculose pulmonaire que pour les formes extra- 
pulmonaires de tuberculose ; elle présente cependant, depuis 1888, une 
diminution sensible. 



224 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

2" La mortalité tuberculeuse absolue décroît rapidement à partir de la 
promière année jusqu'à 14 ans. 

o" La mortalité tuberculeuse relative des enfants (mortalité tuberculeuse 
comparée à la mortalité générale) croît rapidement de à 14 ans; sur 
1.000 enfants qui meurent entre 5 et 14 ans. 370, soit plus du tiers, sont 
emportés par la tuberculose, 

4" Cbez les enfants de à 14 ans, les formes extrapulmonaires de la 
tubei'culose sont beaucoup plus fréquentes que la tuberculose pulmo- 
naire. 

5" La méningite tuberculeuse occupe, comme cause de décès chez les 
enfants, la première place parmi les formes de tuberculose extrapulmo- 
naire. 

Cf En Suisse, la tuberculose intestinale est relativement rare chez les 
enfants. 



L'HYDROPNEUMOTHORAX ARÉOLAIRE 

Par L. GALLIARD (Paris). 

Dans l'hydropneumothorax et dans le pyopneumothorax, lesowt^e^jer- 
cussion ampliorique a une signification précise: il veut dire : collection ga- 
zeuse peu importante avec grande quantité de liquide. 

On ne doit pas le confondre avec le tympanisme qui signifie : beaucoup 
de gaz et peu de liquide. 

On ne doit le confondre ni avec le bruit d'airain ni avec le son hydro- 
aérique ou métallique que j'ai signalé au niveau de la «zone sonore in- 
féro-doi'sale », à gauche, et qui est un bruit complexe, attribuable à une 
consonance gastrique ou gastro-colique, fourni d'ailleurs par la percus- 
sion d'une masse liquide et non pas d'uue collection gazeuse. 

Lorsque le son amphorique éclate dans les régions sous-claviculaire, 
supéro-axillaire, supéro-dorsale. chaque fois qu'en faisant varier la posi- 
tion du malade nous amenons au contact de la paroi thoracique la collec- 
tion gazeuse de Ihydropueumothorax uniloculaire, l'explication du phé- 
nomène est très simple. 

Mais que doit-on penser lorsqu'on le perçoit, chez un sujet assis, à la 
base du thorax, dans les régions déclives où il est rationnel dadmettre 
la présence du liquide accumulé? 



GALLiARi). — l'hydropneumothorax arkolaire 225 

S'il existait ]h, (ruiio façon porniancnto, (Mitro doux zones do matité, 
l'une au-dessus et l'autre au-dessous, on pourrait admettre un hydro- 
pneumothorax cloisonné. Cette variété est fort rare. 

S'il existe d'une façon temporaire, on peut admettre un hydropneumo- 
thorax r/rt'o/a/>-p, e'est-à-diro dans lequel le réseau tibrinoux pariétal cons- 
titue des loges imparfaitement closes, susceptibles de retenir pendant 
quelques instants des bulles de gaz au contact de la paroi percutée. 

Voici un exemple. 

J'ai examiné dans mon service de l'hôpital Lariboisière, le 15 janvier 
1908, un phtisique âgé de 55 ans qui présentait à gaucho du tympanisme 
sous-claviculairo, do la matité des deux tiers inférieurs do la poitrine, du 
bruit de succussion, [)eu do refoulement, mais plutôt de l'abaissement du 
cœur. 

Après une évacuation de 1800 c. cubes de sérosité, je constatail'absence 
de bruit d'airain; cette anomalie pouvait être attribuée à l'épais réseau 
tibrinoux qui n'empêchait pas cependant le tympanisme. 

Après une seconde évacuation (650 gr. seulement) le 30 janvier, le 
bruit de succussion était supprimé en arrière, mais je le retrouvais en 
avant, dans le décubitus dorsal. Quant au tympanisme, il était amené 
dans l'aisselle lorsque le malade se couchait sur le côté droit et à la ré- 
gion dorsale lorsque le malade se plaçait dans la position genu-cubitale. 
ce qui démontrait bien l'existence de l'hydropuonmothorax total, uni- 
loculaire, non cloisonné. 

Or, le 7 février, ayant constaté le tympanisme dorsal dans cette der- 
nière position, je fis asseoir brusquement le malade et alors la percussion 
du dos me donna, dans un espace limité, du son amphorique. Je laissai 
le malade immobile pendant quelques instants, puis je revins à lui et, le 
percutant toujours assis, je constatai la disparition complète du son am- 
phorique auquel s'était su'ostituéo définitivement la matité. 

Chose curieuse, j'ai renouvelé plusieurs fois l'expérience: elle n'a plus 
jamais réussi. 

Voilà donc le son de percussion amphorique à titre do phénomène fu- 
gitif, symptômatique, d'api-ès moi, d'un hydropneumothorax aréolairo. 

J'avoue que l'explication que j'en donne est purement clinique et ne 
repose pas sur une vérification anatomique: en effet, le malade s'est rapi- 
dement amélioré, sa fistule broncho-pleurale s'est oblitérée et, lorsque je 
l'ai vu pour la dernière fois, le 5 mai dernier, il n'avait plus d'hydro- 
pneumothorax, mais seulement de Thydrothorax. Mais ma pathogénie 
sera facilement acceptée i)ar les anatomo-pathologistos qui connais- 
sent l'habituelle disposition du reticulum fibrineux de la plèvre, ainsi 
que l'organisation des brides, des tractus, des cloisons, des adhérences. 

Si je signale lo phénomène, c'est parce qu'il semble avoir constitué 
pour quelques auteurs une bizarrerie plessimétrique, sans grande signi- 
fication. Or, je dis qu'il faut le rechercher systématiquement. Je dis qu'il 
a de la valeur, puisqu'il met sur la trace des petites collections gazeuses, 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MED. 1908. 15 



2l2() CONGRÈS FRANÇAIS DK MÉDECINE 

non soulomont dans rhy(lro|)n(Mniiothoi-;ix tuborcnleux (aréolaire ou 
non), mais dans le pyopnouinothorax fétide, dans les pleurésies putrides 
où nous avons besoin d'un diagnostic hâtif et d'une intervention chirur- 
gicale énergique. 



L'AUTO-REINFECTION DES TUBERCULEUX 

Par M. JAQUEROD (Leysin). 

Calmette et Guérin ont démontré que chez les bovidés, tine seule infec- 
tion par la voie intestinale provoquait toujours une tuberculose puhno- 
naire. Mais si l'on s'en tient à cette infection unique, la tuberculose guérit 
spontanément et rajjidement. Si au contraire on soumet les animaux à des 
infections répétées et rapprochées, les lésions se caséifient et la tubercu- 
lose suit sa marche classique. 

En clinique, on observe chez les malades qui avalent leurs crachats, 
alors souvent que la lésion primitive est en régression très nette, des 
poussées tuberculeuses nouvelles, soit dans le voisinage de la lésion pri- 
mitive, soit dans des régions éloignées, preuve évidente de réinfections 
successives par la voie intestinale. 

Si dans le cours de leur maladie les tuberculeux apprennent en géné- 
ral à éliminer leurs crachats, on peut dire qiCau début, presque tous ava- 
lent au lieu de cracher, pendant un laps de temps plus ou moins long. 

Lorsque, dès les premières manifestations du mal, alors que l'orga- 
nisme est encore en possession de tous ses moyens de défense, les tuber- 
culeux s'astreindront rigoureusement à éliminer toutes les sécrétions 
pulmonaires, on vei-ra augmenter sensiblement les cas de guérisons ra- 
pides et spontanées, telles qu'on les observe parfois en clinique, et telles 
que les ont toujours obtenues Calmette et Guérin dans leurs expériences, 
après une première et unique infection. 



«l'IXARD. — ESSAIS DE CUTI-TUBERCULINATION 227 



QUELQUES ESSAIS RÉPÉTÉS DE 
CUTI-TUBERCULINATION 

Par L. GUINARÛ 

Médecin-Directeiu- des Sanatoriums de Bligny. 

A la séance du 11 juillet 1907 de la Société d'études scientifiques sur la 
tuberculose, j'ai présenté les résultats que j'avais obtenus dans une pre- 
mière série d'essais de cuti-tuberculination, comprenant 72 malades. Con- 
formément à ce que j'annonçais, j'ai poursuivi ces essais et ce sont les 
faits que j'ai relevés, sur une nouvelle série de l.oO malades, que je me 
pi'opose d'exposer dans cette courte communication. 

Avant cela, il me paraît utile de rappeler certains points ressortant 
de mes premières observations, et d'abord, qu'il ne paraît pas y avoir 
accoutumance à la cuti-tuberculination et que, même à des intervalles 
assez rapprochés, on peut obtenir des réactions en série aussi positives 
et aussi caractéi-istiques. 

En second lieu, le phénomène s'est montré si inconstant, si irrégulier 
dans son apparition, dans son intensité et dans ses caractères, même chez 
des malades incontestablement tuberculeux, que sa signification diagnos- 
tique m'a paru devoir être réservée. 

Eu cela, je crois être d'accord avec MM. Abrami et Burnet, Sicard et 
Descomps, Olmer et Terras, Kopec, Zambrzuski, Wolflf-Eisner, Entz. 
Moro, etc. 

Pour mes nouveaux essais, j'ai continué à faire usage d'une tubercu- 
line précipitée, parfaitement sèche, préparée par l'Institut Pasteur. Cette 
tuberculine, mise en solution aqueuse à la dose de un gramme pour cin- 
quante grammes d'eau, était conservée en tubes scellés et à l'abri de 
la lumière. 

Jai toujours opéré par scarifications d'envii'on quinze millimètres de 
long; scarifications faites au vaccinostyle et, chaque fois, j'avais grand 
soin de rendre le contact aussi parfait que possible, en frottant l'érosion 
imprégnée de tuberculine, avec le dos de l'instrument. On avait toujours 
soin, aussi, de laisser sécher à l'air libre le sillon tuberculine, pendant, 
environ dix minutes. 

Ayant toujours opéré dans les mêmes conditions, je crois mes résultats 
aussi comparables que possible et il n'y a pas la moindre apparence que 
les irrégularités constatées puissent être mises sur le compte de la tech- 
nique opératoire. 



228 



CONGRES FRANÇAIS DE MEDECINE 



Je ne décrirai pas les caractères de la réaction, la chose ayant déjà 
été faite nombre de fois dans les divers travaux et analyses publiés sur 
ce sujet. S'il y a lieu, je signalerai simplement les quelques particularités 
que j'ai observées en plus de l'induration, de l'épaississement, de l'œdème, 
du halo, etc., dont l'intensité variable constitue les différents types de 
réaction franclie ou forte et de réaction ébauchée ou faible. 

Sur 130 sujets, dont 129 atteints de tuberculose pulmonaire, sou- 
mis à la cuti-tuberculination et en ne notant d'abord que le résultat de 
la toute première épreuve, faite sur chacun d'eux, j'ai obtenu : 

64 réactions franches, 

30 réactions faibles et ébauchées , 

36 résultats absolument nuls. 

Les 64 sujets ayant réagi positivement, comprennent : 

19 tuberculoses au V degré, 

13 » 2""" » 

31 » 3""' » 

plus un enfant de quatorze ans ayant toutes les apparences d'une par- 
faite santé. 

Les 30 cuti-réactions faibles et ébauchées ont été observées sur : 
5 malades au P' degré, 



1 
24 



Enfin, les cuti -réactions négatives groupaient : 

3 malades au 1" degré, 
1 » 2'"'= » 

32 » 3'"' » 



En ajoutant à ces 130 essais, les 72 premiers dont j'ai antérieurement 
rendu compte, j'arrive au total de 202 épreuves, dont l'ensemble des ré- 
sultats peut être résumé dans le tableau ci-dessous. 



Degré de T. P. 


.N'ombre 


R. Franche 


R. Faible 


R. Négative 


V degré 
2'»e deg,.,'. 

3"" degré 
Sujet sain 

Total . . . 


57 

23 

118 

4 


43 = 7.5,43 7o 
20 = 86,95 7o 

37 = 31,35 7o 
4 


9 = 15,78 7o 

2= 8,69 7o 

34 = 28,81 7o 


5= 8,77 7o 

1-= 4,34 7o 

47 = 39,83 7o 


202 


104 


45 


53 



L'examen de ces résultats confirme le fait déjà signalé de l'irrégularité 
et de l'incertitude de la cuti-réaction. Sans que l'on puisse en donner la 



GUINAKl). — ESSAIS 1)K CUTl-TUBERCULINATION 229 

raison, sauf pour 14 nuilados très gravement atteints et aux dernières 
limites de leur résistance, nous comptons 53 tuberculeux avérés, dont 5 
au premier degré et en très bon état de défense, qui n'ont pas réagi. 

Remaniuant, par contre, que des sujets adolescents ou adultes que l'ien 
ne permet de croire entachés de bacillose, réagissent franchement à la 
cuti-tuberculination, il me semble que la valeur diagnostique de cette 
méthode mérite encore très séi'ieusement d'être réservée. 

Cependant, par la comparaison des chiffres qui figurent sur le tableau 
précédent, il est intéressant de remarquer que peu nombreux sont les 
malades au deuxième et au premier degré qui ne ivagissent pas, tandis 
que, toutes proportions gardées, il y a un plus grand nombre de 3'"" de- 
gré insensibles à l'action locale cutanée de la tuberculine. C'est égale- 
ment dans les troisièmes degrés que les différences entre chaque mode 
de réaction sont les moins tranchées. 

Il est connu, et je l'ai constaté aussi, que les tuberculeux cachectiques 
très gravement atteints et aux dernières limites de leur résistance sont 
généralement insensibles à la cuti-réaction. Pourtant, j'ai noté pas mal 
d'exceptions et, dans mes observations, je trouve des phtisiques presque 
à la veille de mourir qui nous ont donné des réactions très franches et 
très caractérisées. Par exemple, un malade atteint d'une tuberculose ca- 
séeuse extensive en pleine activité, décédé peu de temps après son 
entrée au sanatorium, a été éprouvé six fois et chaque fois à réagi 
très positivement ; la dernière épreuve ayant précédé de très peu le jour 
du décès. Je vois encore un autre malade, atteint depuis longtemps d'une 
tuberculose fibro-caséeuse bilatérale avec cavernes, arrivé à la der- 
nière période de la phtisie, faisant couramment de la température et ne 
pouvant pas quitter le lit, qui a réagi très vivement à une première cuti- 
tuberculination ; les essais ultérieurs ont été négatifs. Je pourrais citer en- 
core trois autres tuberculeux dans des conditions identiques qui ont pré- 
senté des réactions positives. 

Ma deuxième série de 129 malades, parmi lesquels 85 ont été soumis 
systématiquement à des cuti-tuberculinations répétées et prolongées a 
été assez féconde en particularités que je crois instructives. Dans ces es- 
sais, les applications cutanées de tuberculine, par scarifications, étaient 
faites tous les huit jours, dans les conditions rapportées plus haut. 

Les épreuves ont été répétées pendant : 

5 et 6 semaines pour 29 malades 

8 et 10 )) 

11 et 15 » 

16 et 20 » 

21 )> 

23 » 

24 » 

25 » 



20 


); 


22 


» 


7 


» 


3 


» 


1 


» 


1 


)) 


1 


» 



230 C0NGRK8 FRANÇAIS DE MEDECIN K 

Je ne tiens compte dans mes appréciations que des résultats que j'ai pu 
observer ti'ès régulièrement et dont chaque fois j'ai pu vérifier les ca- 
ractères. 

Un premier point doit être retenu, c'est que généralement chaque tu- 
berculeux, soumis îi des cuti-réactions répétées, semble affecter un type 
de réaction particulier lequel, sauf quelques variantes, domine pendant 
toute la durée des essais. 

C"est ce que j'ai constaté sur 70 de mes 85 malades éprouvés et, parmi 
ces 70, 31) ont eu des réactions surtout positives et franches, 31 des réac- 
tions îi dominante faible ou nulle. 

En retenant l'attention sur les deux extrêmes, je trouve 18 malades 
ayant toujours, et sans exception, réagi positivement pendant 6, 10, 15, 16, 
21 et 22 semaines et 14 malades n'ayant pas présenté la moindre ébau- 
che de réaction, même après 7, 8, 12, 15, 23 et 25 épreuves. 

Quinze malades ont présenté des résultats panachés, comprenant un 
mélange, en proportions variables, irrégulièrement ou alternativement 
associées, de réactions franches, faibles ou nulles, et cela sans qu'il soit 
possible, pour le moment, de trouver une explication, pas plus dans les 
conditions des essais que dans la forme, la marche et le degré de la ma- 
ladie. 

D'après ces constatations, il me semble que Ion peut répondre de suite 
aux deux questions que nous nous étions posées au début de ces recher- 
ches, à savoir : A la suite d'une série de cuti-tuberculinations, peut-on 
observer une sensibilisation croissante de l'organisme ou, au contraire, 
une immunisation relative à Taction locale de la tuberculineV 

Le fait bien observé que sur 85 malades, 39 ont eu des réactions répé- 
tées presque toujours franches, 31 des réactions faibles ou nulles et 15 
des réactions panachées, n'est en faveur ni de la sensibilisation, ni de 
l'immunisation. 

Toutefois, je trouve dans ma série 3 malades dont les réactions suc- 
cessives pourraient faire croire à des phénomènes de sensibilisation : 

r Un sujet au troisième degré, très gravement atteint, d'ailleurs dé- 
cédé en cours d'épreuve, qui après deux épreuves, l'une négative, la se- 
conde ébauchée, en a présenté une troisième très franchement positive. 

2° Deux malades au 1" degré qui pi'ésentèrent une cuti-réaction fran- 
che, l'un après 4, l'autre après 5 essais négatifs. 

Inversement, 8 malades pourraient être considérés comme ayant pré- 
senté des phénomènes d'accoutumance et d'immunisation relative. D'abord 
4 malades au premier degré, qui après avoir réagi très i)Ositivement, ont 
ces.sé d'être sensibles au contact de la tuberculine, V à la quatrième 
épreuve; 2" à la cinquième ; le dernier à la quinzième seulement: celui- 
ci ayant eu après cela une suite de quatre épi'cuves faiblement ébauchées. 

Deux malades au 2™*' degré, dont un sorti du sanatorium depuis un an, 
en très bon état, revenu simplement pour se re[)Oser un mois. Ce malade, 
dont les foyers pulmonaires sendjlent d'ailleurs éteints, n'a pas rechuté 



GUINARD. — ESSAIS DK CUIM-TlUKKCrLINATION 281 

depuis qu'il a repris son travail ; soumis à rôprcuvc cutanée de la tuher- 
culiue, il a uiontré une réaction positive suivie d'une réaction faible, 
puis d'un résultat nul. 

Le deuxième était aussi en très hoii étnt du coté pulmonaire, étant à 
tin de cure ; après 4 réactions très violentes, suivies de deux autres éga- 
lonieut positives, mais plus modérées, ce malade n'a eu que des réactions 
ébauchées au nombre de 9, parmi lesquelles S(» sont intercalées cependant, 
deux réactions positives. 

Enfin, deux tuberculeux du 3'"" degré ont montré, l'un une réaction 
ti'ès faible après six positives, l'autre six réactions négatives après une 
série de six réactions franches. 

Est-on autorisé à considérer ces faits comme des phénomènes de sen- 
sibilisation ou d'immunisation relative? Je nose vraiment pas répondre 
par l'affirmative. 

Comme pour la valeur diagnostique et la signification pronostique, il 
y a de telles irrégularités dans l'ensemble des observations que je viens 
d'exposer, qu'il me paraît impossible de tirer des déductions ayant quel- 
que valeur précise. Du reste, il n'y a pas plus de i)récision dans les ré- 
sultats des essais de M. Jules Lemaire' touchant l'influence des injections 
sous cutanées de tuberculine sur la cuti-réaction et je ne pense pas, 
comme le suppose l'auteur, dans son si intéressant ti'avail. que l'on 
puisse espérer des résultats assez constants pour, à l'heure actuelle, en- 
trevoir des applications réellement pratiques de la cuti-réaction. 

Au nombre des particularités que j'ai encore notées et qui peuvent 
être retenues, je signalerai les suivantes: 

Des phénomènes de reviviscence nettement produits chez 4 sujets 
réagissant habituellement très fort aux applications locales cutanées de 
la tuberculine. 

Ces 4 sujets comprenaient un malade au 3™" degré, deux malades au 1" 
degré et un enfant de 14 ans, selon toutes apparences en parfaite santé et 
indemne de tuberculose, lequel, sur 12 épreuves, en eut 10 très franches 
et très positives et 2 faibles ou ébauchées. 

Chez ces 4 sujets, en i-épétant les cuti-tubcrculinations à des interval- 
les de 8 jours, j'ai vu les cicatrices des réactions positives antérieures 
rougir de nouveau et devenir le siège d'un mouveuu^it réactionnel très 
accusé sous l'influence d'une scarification ultérieure également posi- 
tive. 

Je crois que ces faits sont à i-approcher de la reviviscence des réactions 
locales, étudiées d'abord par Koch, puis par Turban, Rumpf et Guiuard 
qui s'observe quelquefois chez les sujets que l'on soumet à des injections 
sous-cutanées thérapeutiques répétées de tuberculine. De même nature 
aussi doivent être les phénomènes de l'eviviscence des cuti- et ophtalmo- 

' Recherches sur la cuti-réaction à la tuberculine. Eevue de la Tuberculose. Juin 
1908. 



'):-^'? 



CONGRES FRANÇAIS UE MEDECINE 



l'éactions provoqués pni' dos injoctions hypodermiques de tuberculine et 
signalés par Jules Lemaire, S. Lévi, Calmette et Rénon. 

J'ai dit plus haut que les réactions positives ont présenté, avec quel- 
ques variantes suivant les individus, les différentes manifestations: rou- 
geur, épaississement, induration, etc., qui l(>s caractérisent. J'ai observé 
également la toime qualifiée urticarienne avec parfois formation de pe- 
tites papules: très fréquemment aussi, dans les réactions vives, j'ai noté 
le halo périphérique avec couleur rouge plus ou moins foncée, parfois 
violacée et lie de vin que M. Jules Lemaire considère comme propre aux 
cuti-réactions d'une certaine intensité. 

Mais, chez trois malades et notamment, chez deux de ceux qui nous 
ont montré des phénomènes de reviviscence, les réactions avaient une 
très grande violence, produisaient une très large plaque épaissie et indu- 
rée avec un halo périphérique étendu ; en même temps on voyait appa- 
raître, pai'tant des bords de la scarification, des squames jaunâtres qui se 
superposaient, formant des croutelles, qui donnaient à l'ensemble un as- 
pect très comparable à une plaque lupique. 

En |)i'ésence de la violence de ces réactions et des reviviscences qui les 
accompagnaient souvent, j'ai dû, chez ces malades, espacer davantage les 
séances de cuti-tuberculination. 

Comme particularités me paraissant encore devoir retenir quelque peu 
l'attention, j'ajouterai que, sans aucune modification dans la technique 
opératoire, on peut voir des malades au milieu d'une série presque conti- 
nue de réactions de même forme, présenter une seule fois, un type in- 
verse des plus caractérisés. 

Par exemple, un malade, au tout premier degré, montre 3 réactions 
fi'anches intercallées entre 14 autres toutes négatives ou très faiblement 
ébauchées. 

Un 3'°" degré cavitaire intercale une réaction nulle entre 8 et 5 très 
positives. 

Un 3'"" degré, en pleine évolution de tuberculose fibro-caséeuse exten- 
sive, avec accidents congestifs et mouvements fébriles, intercale une réac- 
tion franche assez intense entre 4 réactions à peine ébauchées. 

Un sujet tuberculeux au premier degré à lésions très limitées au som- 
met droit, ayant quelques tendances sub-fébriles, présente une réaction 
positive unique qui se place entre 4 réactions faibles et 7 réactions né- 
gatives. 

Ces dittérences se i-api)ortent-elles à des variations dans l'état des dé- 
fenses de l'organisme au moment de l'épreuve ou à toute autre cause 
modifiant sa sensibilité y II est très difficile de le dire; mais ces irrégula- 
rités même justifient ce que plus haut j'exprimais relativement aux in- 
certitudes des cuti-réactions. 

Dans les essais multiples que j'ai faits, je n'ai jamais noté de phénomè- 
nes généraux, ni mouvement fébrile, ni accident secondaire pouvant être 
attribués aux applications cutané(^s de la tuberculine. Deux fois seule- 



GUINARU. — ESSAIS DE CUTI-TUBERCULINATION 233 

ment, coiiimo iM. Burnet, j'ai observé un léger (tïdènic avec traînée lyni- 
phangitique ; mais, même dans les réactions les plus violentes, je n'ai ja- 
mais vu les engorgements ganglionnaires signalés par Olmer et Terras. 

Enfin, une autre question pouvait se poser relativement à l'influence 
que des cuti-tuberculinations répétées et prolongées pourraient avoir sur 
la marche d'une tuberculose pulmonaire. 

Or. dans la série des malades que j'ai pu suivre, parmi lesquels un cer- 
tain nombre ont été soumis à des api)lications cutanées de tuberculine 
pendant plusieurs mois, je n'ai rien observé qui m'autorise à tirer la 
moindre conclusion en faveur d'une influence heureuse possible ou pré- 
sumable de ces applications. 

Je ferai seulement des réserves sur certaines apparences de modifica- 
tions favorables que deux fois j'ai cru observer, d'abord chez un enfant 
très légèi-ement glandé : d'autre part, chez un malade porteur d'adéni- 
tes tuberculeuses multiples. Il s'agit peut-être de simj)les coïncidences: 
mais, je les retiens cependant, car si les cuti-tuberculinations répétées 
peuvent avoir quelque influence modificatrice sur l'organisme, on ne les 
obsei-vera, je crois, que dans les états qualifiés de prétuberculeux ou pré- 
ventivement chez des individus suspects ou sujets à caution. 

CONCLUSIONS 

Les irrégularités et l'inconstance trop fréquentes delà réaction provo- 
quée par la cuti-tuberculination, chez des malades incontestablement 
tuberculeux ei aux divers degrés de la maladie, imposent encore toutes 
réserves sur la valeur pi-atiquede cette méthode dans le diagnostic de la 
tuberculose, d'autant plus que des individus d'une santéjen apparence 
parfaite réagissent souvent très positivement. 

Dans nos différentes épreuves, les tuberculeux au deuxième et au pi'e- 
mier degré se sont montré plus sensibles et ont réagi plus régulièrement 
que les malades au troisième degré. 

Si les tuberculeux cachectiques aux dernières périodes de leur résis- 
tance sont habituellement insensibles à la cuti-tuberculination, il est en- 
core à ce fait un certain nombre d'exceptions. 

Les tuberculeux soumis à des cuti-tuberculinations répétées et renouve- 
lées tous les 8 jours, pendant plusieurs mois, semblent affecter une forme 
de réaction particulière à chacun d'eux, laquelle positive, ébauchée ou 
nulle, et .sauf quelques variantes, domine pendant tout(> la durée de l'essai. 

Les cuti-tuberculinations répétées ne paraissent conduire ni à la sensi- 
bilisation, ni à l'immunisation relative de l'organisme aux effets locaux 
cutanés de la tuberculine. Les quelques faits d'accoutumance (8 cas) et de 
sensibilisation (3 cas) que nous avons ol)servés ne se sont pas pi'ésentés 
dans des conditions qui permettent de tirer des conclusions. 

Au cours des cuti-réactions répétées, on peut observer des phénomènes 
de reviviscence et voir des cicatrices d'opérations antérieures devenir le 
siège d'un mouvement réactionnel nouveau, sous l'infiuence dune scari- 
fication ultérieure positive. 



•J34 CONGRÈS FRAX(,'AIS DE MEDECINE 

Sauf poiit-ctro dans certaines localisations glandulaires et à titre tout 
à fait préventif, mais ces faits restent à vérifier, les cuti-tubcrculinations 
répétées sont sans influence sur l'évolution, la marche et l'état des acci- 
dents tuberculeux. 



LE TRAITEMENT SPECIFIQUE DE LA 

TUBERCULOSE 

SÉROTHÉRAPIE ET TUBERCULINOTHÉRAPIE 

Par JULES PALLARD (Genève). 

Si nombi-euses qu'aient été les recherches faites en vue d'arriver, chez 
l'homme, à une thérapeutique spécifique de la tuberculose, elles se rédui- 
sent, quant à Futilisation clinique, à deux procédés: \a. toxinothérnjyie (ou 
tuberculinothérapie) et la sérothérapie. Le premier tend à réaliser une 
immunisation aciwe de l'organisme en lui faisant élaborer les anticorps né- 
cessaires par le jeu de son propre mécanisme physiologique ; le second 
lui confère une immunisation ixissive en lui fournissant les anticorps 
dont il a besoin. 

Nous ne nous occuperons ici que du premier de ces deux procédés, 
parce que c'est celui qui a été expérimenté cliniquement le plus long- 
temps et qu'il nous paraît constituer, jusqu'à nouvel ordre et poui" la 
grande majni-ité des cas, la méthode thérapeutique de l'avenir. 

La sérothérapie antituberculeuse, dont nous voulons toutefois dire quel- 
ques mots, a donné des résultats indéniables; mais (sans parler des in- 
convénients très sérieux qu'il y a à faire des injections longtemps répé- 
tées de sérum contre une infection d'allure chronique) l'immunité qu'elle 
confère est essentiellement fugace et ne met pas à ral)ri de i-echutes, sou- 
vent précoces. Elle est, en outre, très difilerente et d'une autre nature que 
celle engendrée par la tuberculine ou, d'une façon générale, un a vaccin ». 
L'organisme que l'on imprègne des matières spécifiques contenues dans 
un sérum, provenant d'un autre organisme doué d'immunité active, ne 
peut acquérir qu'une immunité très relative et de courte durée. C'est 
pourquoi un sérum est généralement moins efficace à titre ciiratif qu'à 
i\\.Yo préventif. « Au sens exact du mot, comme l'a très bien fait remar- 
quer le Professeur Rodet\ un sérum n'est pas curateur; il a bien une 
action curative; mais, au point de vue du mécanisme physiologique de 
cette action, elle se confond absolument avec l'action préventive ». Il suit 

' RoDET. Vaccins et Sérums. Montpellier médical, déc. 1907 et Jaiiv. 1908. 



PALLARD. — TRAITEMENT Sl'KClKKil'K DK LA Tl'BKRCULOSE 285 

do là que les indications tlu''ra|)<>nti(iiios dos deux i)im'o(lés no sont pas 
les monies. Un sérum antituberculeux doit être réservé aux formes ai- 
guës, fébriles, où il faut aj?ir vite et désintoxiquor un organisme qui se 
consume. On peut obtenir ainsi une cliute do la température, souvent 
rapide, et Ton peut transformer parfois une forme à marche aiguë en nue 
forme plus ou moins chronique, justiciable alors do rimmunisation ac- 
tive par la tuboi-culine. C'est ainsi que le sérum d(^ Marmorok nous a 
donné un résultat remarquable, dans un cas de broncho-pneumonie tu- 
berculeuse aiguë paraissant absolument désespéré. 

Mais nous no pensons pas que. à part les formes aiguës, ou les épisodes 
aigus survenant au cours d'uneévolution chronique la sérothérapie soit la 
méthode de choix à employer contre la tuberculose; d'abord parce qu'il n'est 
point inoft'ensif d'injecter pendant plusieurs mois consécutifs un sérum 
étranger à Torganisme. à cause des accidents toxiques dus aux précipitines, 
ensuite parce qu'il y a tout intérêt à exiger de l'organisme une collabora- 
tion plus directe,afin qu'il crée lui-même sonimmunitégrâceaux phénomè- 
nes réactionuels engendrés par la tuberculine agissant comme vaccin. On 
excite ainsi ses phénomènes naturels de défense et, à l'action antitoxique, 
vient s'ajouter une action phagocytaire bactériolytiquo d'importance ca- 
pitale. L'immunité ainsi obtenue est beaucoup plus solide et durable que 
celle que peut conférer un sérum, encore qu'elle ne mette point à l'abri 
de rechutes toujours possibles ; mais celles-ci sont en général moins gra- 
ves chez les malades ayant subi l'imprégnation tuberculinique et elles 
cèdent souvent assez vite à la reprise du traitement. 

« La formation des anticorps a pour origine une adaptation des phago- 
cytes à l'action toxique de la tuberculine et le pouvoir curatif de celle-ci 
tient à ce qu'elle fonctionne comme un vaccin à l'égard du bacille de 
Koch et des toxines qu'il secrète in vivo)) (Béraneck). Au reste, on recon- 
naît aujourd'hui que, pour enrayer l'évolution de la tuberculose, le pro- 
blème consiste moins à neutraliser par des antitoxines les toxines sécré- 
tées qu'à augmenter la résistance des phacocytos et à renforcer leur 
action bactériolytique ' . 

' Il se pourrait bien, après tout, que, dans le cas particulier de la tuberculose, l'ac- 
tion thérapeutique du sérum de Marmorek ne différât jias de celle de la tuberculine 
autant qu'il y paraît tout d'abord. Il est très probable que ce sérum contient un reli- 
quat de tuberculine, ou une tuberculine modifiée, à laquelle il doit d'exercer à la lon- 
gue une certaine immunisation active. En effet, les injections sériques provoquent sou- 
vent des réactions qui sont, en tous points, analogues à celles que provoque la tuber- 
culine: élévation thermique, malaise, tachycardie, diminution du poids, dyspnée, aug- 
mentation de l'expectoration surtout, qui devient plus tiuide. Tout cela explique pour- 
quoi les premiers essais faits avec le sérum de Marmorek ne fnrent pas satisfaisants. Les 
doses employées étaient trop fortes. Nous n'avons, pour notre part, jamais dépassé 5cc 
par injection. Au surplus, si ce sérum ne contenait jias des traces de tuberculine, il 
serait difficile d'expliquer l'heureux effet qu'il a eu parfois en applications locales, 
comme dans le cas de cystite rapjiorté par Clément et Jacobson (Journal des Prati- 
ciens, 8 fév. 1908), où il ne parait pas avoir agi autrement que ne le font les lavages 
à la tuberculine diluée, tels que les recommande Béraneck. 



'2'à(> CONGRÈS FRANÇAIS DE MKDECINE 



Nous employons dopuis doux ans la tuliei-culino de Béraneck et nous 
apportons ici moins des i-ésultats thérapeutiques, toujours discutables, que 
des considérations générales sur cette méthode d'immunisation et la fa- 
nion de rappliquer. On peut obtenir de bons résultats de toutes les tuber- 
culines, si on les emploie judicieusement. Nous employons celle-ci de pré- 
férence aux autres parce qu'il nous paraît bien résulter des travaux de 
Béraneck que son action immunisante est réalisée au maximum en même 
temps que ses effets secondaires toxiques sont assez réduits'. 

Rappelons que la tuberculine de Béraneck^ consiste en un mélange de 
toxines extra-cellulaires, contenues dans un bouillon non neutralisé et 
non peptonisé, et de toxines intra-cellulaires extraites du corps bacil- 
laire par Tacide ortho-phosphorique à 1 "/q (sans aucune action mécanique, 
ni broienn^it, ni oxydation, ni précipitation par l'alcool). Ce mélange di- 
lué au ','20 constitue la solution-mère d'où dérivent toutes les dilutions 
employées en thérapeutique. Cette tuberculine est peu toxique ; elle est, 
en outre, très facilement maniable grâce à l'échelle des dilutions établie 
par le professeur Sahli et si l'on veut bien se conformer aux principes 
d'extrême prudence exposés par lui, avec le plan schématique du traite- 
ment, afin d'éviter les plus légères réactions ^ Ce n'est pas que celles-ci 
soient toujours et forcément nocives^; quelques malades les supportent 
fort bien — ce qui explique les quelques succès théi-apeutiques de Koch 
en 1890 — mais il est dangereux d'ériger la « méthode forte» en principe, 
comme le fait Petruschky, parce qu'elle risque de conduire à des désas- 

' La tuberculine de Koch est difficilement maniable et ne peut guère être employée 
que dans les tuberculoses torpides, tout à fait apyrétiques. Les tuberculines de Denys 
et de Béraneck sont des produits absolument différents,qui ne peuvent en rien lui être 
comparés. Elles ont l'immense avantage d'être facilement maniables pour le médecin 
l)raticien et de convenir à la grande majorité des cas de tuberculose, qu'ils soient fé- 
briles ou non. Le seul inconvénient de la tuberculine de Denys réside dans le fait que 
la teneur des solutions augmente d'une facjon beaucoup trop rapide. 

'■* BÉRANECK. Une nouvelle tuberculine, Ber. méd. de la Suisse romande^ 1905, p. 
t)84 et Congres de la tuberculose, Paris, 1905, p. 857. Pour les détails, et notamment 
la démonstration de ses propriétés spécifiques, voir la conférence de Ijéraneckau Con- 
grès des médecins suisses de 1907, ïtev. méd. de la Suisse romande, 20 juin 1907, p. 
444 : La tubfM'culine Béraneck et son mode d'action. 

' Sahli, professeur de clinique médicale à Berne (Suisse). Le Iraitement de la tu- 
berculose par la tuberculine. Mithridatisme et immunisation antituberculeuse. Broch. 
de 100 p. traduite en franrais et annotée i)ar les docteurs E. Giider et J. Pallard, de 
Genève. Paris, 1907, libr. Lemoine, 12, rue Bonaparte. 

* Tbéoriquement il doit bien y avoir une (;ertaine réaction locale du foyer malade, 
juste de quoi provoquer un peu de prolifération cellulaire et de formation conjonc- 
tive cicatricielle. Mais elle ne doit pas être cliniquenient apparente; elle doit passer 
complètement ina])erçue. 



PALLARD. — TRAITKMENT 8PKCIFIQUE DK LA TUBERCULOSE 2)37 

très et que, si tel n'est pas le cas, elle prouve simplement que certains 
malades ont une capacité de s'immuniser développée à un haut degré. Le 
traitement est, sans doute, beaucoup plus rapide, mais il y a tro|) de ris- 
ques à courir et il est inutile d'en ajouter un de plus au cours d'une thé- 
rapeutique déjà très délicate, où les chances d'erreurs ne manquent pas, 
même pour un opéi-ateur prudent et bien au fait de la méthode. Tout le 
monde est d'accord aujourd'hui sur ce point. 

La tuberculinothérapic n'entrera dans la pratique courante que grâce 
à la «méthode lente», qui fut préconisée dès 1891 par Lichtheim, puis 
ensuite par Gotsch, Sahli, Denys. SchnoUer, Rauer, et qui est actuelle- 
ment à l'étude en France entre les mains de phtisiothérapeutes distin- 
gués, tels que Guinard, Rénon, etc. Nous employons volontiers des doses 
initiales encore plus réduites que celles indiquées par le Professeur Sahli 
et nous sommes convaincu que l'on en viendra, dans la suite, à les réduire 

encore *. 

A A. , , ■ 

Nous débutons souvent avec la solution— 3- et même i^, l'expérience 

nous ayant montré qu'il est de toute importance de débuter très douce- 
ment. Denys insistait déjà, il y a plusieurs années, sur la nécessité de 
bien « amorcer la cure ». Tout le succès du traitement dépend souvent de 
la façon dont il est commencé. L'hypersensibilité du malade s'observe 
surtout lorsque l'on débute avec des doses trop fortes ou que l'on augmente 
trop rapidement les doses dans les premières semaines du traitement. 
Avec de la patience on voit s'accoutumer des malades qui paraissaient 
tout d'abord devoir être rebelles à la tuberculinothérapie. 

L'augmentation des doses doit être excessivement lente et, chez les ma- 
lades très sensibles, nous préférons ne faire au début qu'une seule injec- 
tion par semaine, pour les rapprocher ensuite peu à peu, sans toutefois 
abaisser l'intervalle au-dessous de 5 jours, parce qu'on a très facilement 
des effets de cumul. Les malades hypersensibles nous ont paru être assez 
souvent des malades peu atteints, plus intoxiqués que lésés, qui réagis- 
sent généralement par une sensation de fatigue intense et une diminu- 
tion de poids. Lorsque la dose maxima tolérée, autrement dit leur « dose- 

A A 

limite », se trouve dans les solutions ^rr ou 5-^. il faut chercher leur dose 
' 64 32 

A A 

optima thérapeutique un peu au-dessous, dans les solutions r^ ou — ■ 

Dès que l'on voit chez eux s'amender les symptômes, tant généraux que 
locaux, il faut s'en tenir à cette dose idile et ne pas vouloir à tout prix 
l'augmenter, pai'ce que c'est cette dose-là, fût-elle très minime, qui a le 
maximum d'effet thérapeutique et qu'en l'injectant longtemps on voit 

' Le professeur Sahli nous a dit depuis lors qu'il employait actuellement, tout au 
moins au début du traitement, des doses encore plu^ faibles que celles qu'il indiquait 
il y a deux ans. 



238 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

souviMit ramôlioi-ation progrossor d'uno fnron ('tonnante. Les doses les 
j)lus minimes de tuberculino sont d'une utilité considérable au malade en. 
maintenant un certain degré acquis de mithridatisme qui aide puissam- 
ni'Mit l'organisme dans sa lutte et qui, i)ar le relèvement de la nutri- 
tion généi-ale et de la vitalité de l'organisme (appétit, poids, chute de la 
lièvre), favorise l'évolution locale des lésions dans le sens de la cicatri- 
sation. 

11 n'est pas possible de prévoir si un sujet s'adaptera rapidement à la 
tuberculine, pas plus qu'on ne peut prévoir la dose à laquelle il commen- 
cera à réagir : il faut attacher une grande importance à toute dimimdiou 
(lit ^w<W6' qui n'est pas exjJicable par des troubles digestifs ou autrement; 
c'est là très souvent le premier indice que l'on entre dans la zone réac- 
tionnelle ; si l'on n'y prend pas garde, on a une petite réaction thermique, 
ou locale, aj)rès une ou deux injections suivantes. 

La durée du traitement est extrêmement variable, mais généralement 
très longue. Le principe de Limmunisation active, sur lequel il repose, 
suffit à expliquer qu'une thérapeutique de ce genre ne puisse agir qu'à 
longue échéance. D est nécessaire que malade et médecin soient armés 
d'une forte dose de patience. Certains malades, qui paraissent ne retirer 
aucun bénéfice apparent du traitement et l'abandonnent au bout de quel- 
ques mois, en retirent i)arfois de bons effets tardifs et présentent une amé- 
lioration qui ne peut être expliquée que par l'imprégnation tuberculi- 
nique reçue, fiit-elle ti'ès insuffisante. 



Comment se traduit l'effet thérapeutique de la tuberculine et que peut- 
on raisonnablement attendre de ce genre de traitement? 

Il ne faut pas oublier que celui-ci n'agit que sur un seul facteur, savoir 
la sensibilité de V organisme à la toxine. Chez les malades guéris, celle-ci 
reparaît au bout d'un temps jdus ou moins long (six mois, un an). C'est 
pourquoi, si le malade donne des i-aisons de croire que son immunisation 
a faibli, il est indiqué de reprendre le traitement à titre prophylactique. 
Il ne s'agit donc, comme l'a expliqué le Prof. Sahli, que d'une défense im- 
munisatrice relative de Torganisme, entraînant une diminution (^fondée 
sur le mithridatisme) de la sensibilité du malade à l'infection bacillaire. 

La tuberculine ne ])eut exercer sur l'évolution de la tuberculose qu'une 
action lente, i)uisqu'elle n'agit qu'en renforçant les moyens natui-els de 
défense de l'organisme, en produisant une immunisation active. L'évolu- 
tion do la maladie ne peut i)as être arrêtée tout de suite; elle se pour- 
suivra un certain temps malgré la tuberculine, même chez les malades 
qui bénéficieront du traitement. L'état général est le premier influencé, 
les lésions locales ne se modifient que beaucoup jdus tard. Mais, ce qui 
montre d'emblée l'efficacité de cette thérai)eutique, c'est qu'elle manifeste 



PALLARU. — TRArrKMKNT Sl'KCIl-'Kil'K DK I.A TrBERCULOSP: 2o9 

SPS bons effets sa/fs qite lets condi fions de lu vie du tiudiulc soient modifiées 
e)i quoi que ce soif. 

Les résultats obtenus ne peuvent donc pas être mis sur le compte du 
repos et de ralimentation. comme ceux (lue l'on observe avec tous les mé- 
dicaments expérimentés dans les services lios])italiers. Les malades d'hô- 
pital ne sont pas démonstratifs à ce point de vue, car ils s'améliorent tou- 
jours, au moins momentanément. Les malades qui travaillent, se nour- 
rissent mal et vivent dans de mauvaises conditions sont beaucoup plus 
démonstratifs. C'est pourquoi, soit dit en passant, nous estimons que les 
dis])ensaires antituberculeux devi-aient faire bénéficier lai'gement leur 
clientèle de la tuberculine, à condition que les malades s'observent un 
peu et prennent sérieusement leui- température. 

Sans doute, tous les malades ne guérissent i)as, même parmi ceux qui 
paraissent peu atteints, et cela surtout lorsqu'il s'agit de tuberculose à 
marche rapide, « parce que la vaccination de l'organisme ne dépend pas 
uniquement de la tuberculine, mais aussi et surtout de l'ajjtitude que pos- 
sèdent les moyens de défense de l'individu à être stimulés par elle dans 
leur lutte contre le bacille et ses produits de sécrétion » (Béraneck). D est 
donc évident que cette vaccination, possible au cours d'une évolution 
chronique, ne peut pas donner grand'chose dans les formes à marche ra- 
pide, qui sont plutôt justiciables de la sérothérapie. 

L'efhcacité de la tuberculinothérapie — si l'on tient à l'établir sur des 
statistiques — est amplement démontrée par celles des sanatoriaoù cette 
thérapeutique est appliquée à tous les malades sans choix depuis plusieurs 
années '. Il suffit qu'elle sauve un nombre notable de malades et qu'elle 
prolonge dans une mesure considérable la vie de ceux qui sont gravement 
atteints pour que l'efficacité d'une thérapeutique soit établie, sans qu'il 
faille recourir à des comparaisons avec d'autres méthodes qui ne lui sont, 
du reste, pas comparables. Nous disons simplement que la tuberculinothé- 
rapie dépasse de beaucoup en efficacité tout ce que nous avons fait jus- 
qu'ici comme thérapeutique antituberculeuse et que, dans la plupart 
des cas bien étudiés et suivis longtemps, on a rimi)ression très nette que 
les résultats obtenus ne sont dus qu'à elle seule, ou qu'on n'eût pas pu 
les obtenir sans elle avec les autres méthodes de traitement. 

En matière de tuberculose, affection essentiellement chronique, il ne 
faut pas demander à un traitement spécifique plus qu'il ne peut donner. 
On doit lui demander simplement de s'attaquer à la cause même de la 
maladie, de se monti'er capable en clinique de défendre l'organisme contre 
elle, et c'est tout. Il ne faut pas lui demander d'agii" i-apidement, ni sui-- 
tout de reconstituer des tissus détruits. Les lésions pulmonaires ne sont 

' Voir à ce sujet : Dexys, Le bouillon filtré du bacille de la tuberculose, Louvain 
1905: ScHxôLLER, Congrès de la Tuberculose, Paris 1905, p. 8(j8 ; Hammer, Beitràge 
zur Klinik der Tuberkulose. 1907 ; Spengler, Ueber Tuberkulinbebandlung, Davos 
1907: Moeller. Deutsche Aerzte-Zeit., nov. 1907, analysé in Bevne de la Tubercu- 
lose, juin 1908. 



240 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

réparables que jusqu'à une certaine date et, une fois leur cause pathogé- 
nique supj)riniée, exigeront toujours du temps, beaucoup de temps, pour 
se réparer. 

L, GuiNARD. — J'ai entendu avec le plus vif intérêt la communication de 
M, Pallard sur la tuberculine de Béraneck et je constate, avec plaisir, que les 
conclusions par lesquelles se terminait la communication que je faisais, l'an 
dernier au Congrès Frant^'ais de Médecine, sur l'emploi des tuberculines et des 
sérums, semblent devoir se vérifier. 

Je disais, en eiïet, que dans la tbérapeutique de la tuberculose, à côté et 
connue adjuvants de la cure à la campagne, les tuberculines, ainsi que les pré- 
parations comportant l'usage d'extraits bacillaires méritent de retenir l'attention 
et d'être sérieusement mises à l'étude ; car c'est du côté de ces moyens que 
paraissent jusqu'ici s'annoncer les résultats les pluts nets, les plus constants et 
les plus encourageants pour l'avenir. 

Je crois cependant que, malgré les excellentes observations qui nous sont 
présentées, nous ne sommes pas encore sutTisamment éclairés et qu'il y a lieu 
d'attendre des travaux plus nombreux et de plus longue baleine pour porter 
une appréciation exacte et définitive sur ces métbodes de traitement. 

Je suis heureux également d'avoir entendu notre distingué confrère recon- 
naître que les diverses tuberculines sont assez peu différentes les unes des au- 
tres et que l'important est surtout de savoir se servir de celles que l'on utilise. 

Quant aux sérums, je ne sais rien qui nous autorise à voir, de leur côté, la 
solution du grand problème du traitement de la tuberculose. Pour des raisons 
que j'ai précédemment exposées, je ne pense pas que l'on puisse décerner à l'un 
quelconque de ceux-ci le qualificatif d'antituberculeux; c'est antiluberculineux 
qu'il faudrait dire et c'est d'ailleurs ainsi que nous avons désigné le sérum que 
nous avons préparé, il y a neuf ans, avec le professeur Arloing, et dont nous 
avons fait connaître la modeste valeur au Congrès international de Médecine 
de li^OO. 

Enfin je ne crois pas que, même quand il s'agit d'une tuberculine, nous 
soyons autorisés à parler de traitement spêcifiqne de la tuberculose, car il n'est 
personne, ti l'heure actuelle, qui puisse sérieusement soutenir que nous sommes 
en possession d'un spécifique. 

Ces réserves faites, je ne puis que féliciter M. Pallard de son intéressante 
communication. 



JAC0B80N. — TRAITEMENT DK I.A TUBERCULOSE PAR LE 8KRUM 241 



LES EFFETS DU 

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PAR LE 

SÉRUM ANTITUBERCULEUX DE MARMOREK 

Par D. JACOBSON (Paris). 

Ayant pu utilistM- le sérum antituberculeux de Marmorek depuis plus 
dp quatre ans, nous nous permettrons de vous exposer les résultats qu'il 
nous a donnés dans le traitement de diverses formes de la tuberculose, 
aussi bien pulmonaire que chirurgicale. Ces résultats portent sur 44 cas 
et nous semblent intéressants surtout pour les raisons suivantes : 

D'abord, ce traitement a été appliqué principalement à des malades 
avancés, arrivés à un degré tel de leur affection que le traitement classi- 
que de la tuberculose n'avait plus aucune prise sur eux; l'action obtenue 
par le sérum était donc due uniquement à ce dernier ; du reste pendant 
toute la durée du traitement, aucun autre médicament en dehors du 
sérum n'a été administré aux malades. En second lieu, les résultats obte- 
nus par le sérum se sont montrés définitifs. Dans un certain nombre de 
cas ' que nous avons pu surveiller pendant deux, trois ou même quatre 
ans, nous avons constaté que la guérison déterminée par le sérum s"est 
maintenue intégralement, la cause initiale de la maladie, l'infection bacil- 
laire ayant été vaincue par l'action spécifique du sérum antituberculeux. 

Les 44 malades que nous avons traités se répartissent en 31 cas de tu- 
berculose pulmonaire et 13 cas de tuberculoses chirurgicales diverses. 
Les pulmonaires étaient : cinq au P'' degré, quinze au II""" degré et onze 
au 111'"'= degré. Tous avaient un état général très mauvais et la plupart 
d'entre eux présentaient de la fièvre, de l'amaigrissement, de l'anorexie 
et des transpirations nocturnes. Presque tous se sont adressés au traite- 
ment sérique après l'échec du traitement médicamenteux habituel. Tous 
pi'ésentaient des bacilles de Koch dans les crachats. 

Les résultats obtenus sont les suivants : sur ces 31 malades, cinq ont 
dû renoncer au traitement pour des raisons personnelles, non médicales. 
Sur les 26 autres, douze malades, dont neuf fébriles, sont entièrement 
guéris ; six malades, tous fébriles, ont été très améliorés ; dans deux cas 
l'aftection a continué sa marche envahissante. Six sont morts, ceux préci- 
sément qui présentaient déjà avant le traitement de vastes cavernes et 
une cachexie prononcée. Parmi les malades guéris, trois étaient atteints de 
bacillose aiguë, avec fièvre et fonte rapide du parenchyme i)ulmonaire. 
D'une façon générale, l'action du sérum s'est manifestée avant tout sur la 

' Voir Progrès Médical, 30 mai 1908. 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MED. 1908. 16 



242 CONGRÈS FRANÇAIS UE MEDECINE 

tiôvro et la dyspnée qui ont été souvent améliorées dès les premiers jours 
du traitement. Neuf des cas yuéris ont pu être revus à plusieurs reprises, 
pendant plusieurs années et la guérison s'est toujours maintenue inté- 
gralement. 

Les cas de tuberculose chirurgicale soumis au traitement sérique sont 
au nombre de 13: orchite 2 cas, péritonite 1, néphrite 2, mal de Pott 1, 
tumeur blanche du coude 2, cystite 1 et adénites bacillaires 4 cas. 

Sur ces 13 malades, 7 ont suivi assez longtemps le traitement pour 
arriver à une guérison absolue. Trois ont présenté une amélioi-ation très 
notable, un cas i-este stationnaireet dans deux cas l'application du sérum 
n'ayant duré que trois semaines au maximum, celle-ci a été trop courte 
I)Our pouvoir donner un résultat quelconque. Le premier symptôme in- 
fluencé par le sérum est la douleur qui s'amende rapidement. La suppu- 
ration, parfois augmentée au début, diminue ; les fistules se ferment, et 
la lésion évolue vers la sclérose. 

Le sérum a été administré dans tous les cas par séries, avec des inter- 
valles de deux à trois semaines, entre une série et l'autre. Comme tech- 
nique, nous avons introduit le plus souvent le sérum par la voie rectale, 
1(/"' tous les deux jours. La voie sous-cutanée n'a été utilisée que dans les 
cas graves et à la dose de 3-5'''",avec de longs intervalles de repos, pour 
éviter les phénomènes anaphylactiques, inhérents à toute sérothérapie. 

En dehoi's de ces phénomènes d'anaphylaxie, peu fréquents et pas- 
sagers (uj'ticaire, érythème, douleurs articulaires, etc.) le sérum est très 
bien supporté par les malades, et il s'est toujours montré d'une inno- 
cuité absolue. 

Les résultats personnels que nous avons obtenus par le sérum antitu- 
berculeux de Marmorek, sont d'accord avec ceux obtenus par la plupart 
des auteurs qui ont publié des travaux sur le même sujet. Si un certain 
nombre d'entre eux sont ai-rivés. après un essai loyal, à une autre con- 
clusion, c'est parce que le plus souvent ils n'ont appliqué le sérum qu'à 
des cas trop avancés, où les lésions anatomiques et la cachexie rendaient 
toute amélioration impossible. Dans d'autres cas, le traitement sérique 
n'a été appliqué que trop peu de temps, durant 3-4 semaines et inter- 
rompu avant même que sa puissance curative ait pu s'exercer avec effica- 
cité. D'un autre côté, beaucoup de phénomènes d'anaphylaxie ont été mis 
par plusieurs observateurs sur le compte du sérum, surtout il y a quel- 
ques années, lorsque l'anaphylaxie était presque inconnue. On a attribué 
ainsi au séi'um de Marmorek des méfaits qui se pi-oduisent avec n'iin- 
|)orte quel sérum de cheval, sérum antidiphtérique ou même sérum nor- 
mal, loi'squ'on les injecte un certain nombre de fois. Mais aujourd'hui, 
un ti-ès grand nombre de ti'avaux ont démontré que, phénomènes d'ana- 
phylaxie mis à part, le sérum de Marmorek (>st d'une innocuité absolue, 
et des faits de plus en plus nombreux mettent en évidence son action 
curative et nettement spécifique dans la tuberculose. 



UURV. — TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PAR LE SERUM 243 



INDICATION POUR L'EMPLOI DU SERUM ANTI- 
TUBERCULEUX DE MARMOREK ET POURCEN- 
TAGE DES RÉSULTATS 

Par Th. STEPHANI (Montana, Valais). 

Employé depuis quatre ans, à Montana, pour le traitement d'une cin- 
quantaine de cas ayant résisté aux moyens usuels, le sérum de Marmo- 
rek nous a donné 58 Vo de résultats heureux. 

L'indifférence et même l'hostilité témoignées à son égard proviennent 
de deux causes. La première est due à ce que son emploi est ordinaire- 
ment réservé, comme ce fut notre cas, aux formes dont l'évolution s'ag- 
grave et s'il se montre impuissant on est tenté de l'accuser non seule- 
ment d'inefficacité, mais d'être la cause de la désemparée finale. Son ac- 
tion n'est en effet pas constante puisqu'elle échoue 42 fois pour cent dans 
ces cas défavorables, mais ce sérum constitue cependant une ressource 
inestimable puisqu'il agit 58 fois pour cent dans de telles cojiditions. 

Une autre cause de discrédit est le danger inhérent à toute sérothéra- 
pie. En se conformant à des règles nettement établies, on y échappe pour 
les injections souscutanées et du reste on a la ressource de la voie rectale 
toujours inoffensive. 

L'efficacité du sérum est très grande dans les fontes aiguës, les formes 
galopantes, les pleurésies, les i-echutes à gros tapage où précisément les 
tuberculines paraissent contre-indiquées et où l'on est fort désarmé. Son 
action est aussi manifeste dans les foyers osseux. Enfin le Marmorek est 
un précieux antidote des tuberculines. Il agit plus que ces dernières sur 
le taux bacillaire et sur l'assimilation. 

En ces quatre ans, maints de nos malades, qui s'acheminaient vers la 
mort, lui ont dû la guérison. Ce n'est pas une panacée de la tuberculose, 
mais un moyen thérapeutique qui devrait être beaucoup plus lai-gement 
employé, car il n'aggrave jamais les lésions et modifie fort souvent l'évo- 
lution des tuberculoses les plus graves. 



TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PAR LE 
SÉRUM ANTITUBERCULEUX DE MARMOREK 

Par ERNEST UHRY (Paris, Courbevoie). 

Après l'échec thérapeutique de la tuberculine de Koch en 1898. la 
science médicale avait renoncé à tout remède spécifique tiré du bacille 



244 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

do Koch, ot n'avait plus recours qu'aux agents physiques et chimiques 
dans le traitement de la tuberculose. 

Depuis quelques années, cependant, un courant très net se manifeste 
pour demander à nouveau, aux ])roduits biologiques du bacille de Koch, 
le moyen de le combattre. 

Vous n'ignorez pas, en effet, Messieurs, qu'on emploie pour le traite- 
ment spécifique de la tuberculose, plusieurs tuberculines et le sérum 
antituberculeux de Marmorek. 

Mais, tandis qu'il existe des contre-indications à l'emploi des tubercu- 
lines, l'administration du sérum de Marmorek, agent d'immunisation 
passive, n'en comporte, à proprement parler, aucune. 

Le sérum de Marmorek, vous le savez, s'applique à toutes les formes 
de tuberculose : chirurgicales ou pulmonaires, fébriles ou apyrétiques, 
tuberculoses au début ou fortement avancées. 

Nous avons donc traité, par ce sérum, presque toutes les formes de 
tuberculose et ce sont les résultats obtenus durant une expérience de 
deux ans que nous rapportons ici. 

Nous nous sommes inspirés, au cours de notre application, de l'idée 
bien souvent formulée par M. le D' Marmorek, « qu'il faut, dans l'emploi 
d'un remède antituberculeux nouveau, afin d'éviter le plus possible les 
surprises du hasard, s'adresser à des formes graves ou moyennes, plutôt 
qu'à des cas de début ». Les résultats sont peut-être moins brillants, mais 
à coup siir plus probants. 

Cependant, après avoir acquis la certitude de l'action thérapeutique 
du sérum dans les cas avancés, nous avons voulu déterminer l'efficacité 
et la durée du traitement dans les cas au début. 

Le nombre de malades traités par nous est de 94. Ils se répartissent de 
la façon suivante : 20 cas de tuberculose chirurgicale et 74 cas de tuber- 
culose pulmonaire. 

Les observations de tuberculose chirurgicale concernent : 

5 cas d'adénites tuberculeuses cervicales ou sous-maxillaires. 

1 mal de Pott sous-occipital. 

1 cas d'adénomes multiples, cervical sous-maxillaire, sous-axillaire et 
rétro-mammaire. 

1 cystite tuberculeuse. 

1 ostéite tuberculeuse du calcanéum. 

1 orchi-épididymite double avec ulcération du scrotum. 

1 abcès du déférent avec adénite inguinale suppurée. 

G adénopathies trachéo-bronchiques. 

1 phlébite tuberculeuse de l'avant-bras. 

1 coxalgie au début avec adénites iliaques profondes et inguinales 
suppurées. 

1 tumeur blanche grave du genou, chez un malade présentant en outre 
des accidents syphilitiques tertiaires (gomme). 



UHRY. — TRAITEMENT DE LA TUHEltCULOSE PAR LE SERUM 245 

De ces 20 malades, 17 sont totalement ^r/f^is^ 3 sont améliorés : 2 1<' 
sont notablement, le 3'"" Test légèrement. De ces trois dei-uiers, Tun a 
cessé le traitement, le deuxième atteint d'adénomes multiples traités sans 
succès depuis deux ans, par différentes méthodes, a bénéficié fortement 
du traitement sérique mais il porte encore une fistule. Chez le troisième 
malade, atteint de tumeui* blanche grave du genou, traité depuis qua- 
torze mois, l'amélioration se fait très lentement, et nous ne pouvons en- 
core porter de pronostic. 

Les 74 autres cas concernent différentes formes de tuberculose pulmo- 
naire. 

2 cas de broncho-pneumonie de l'enfance suivis de giiérison. 

1 cas de bronchite aiguë tuberculeuse de l'enfance avec polyadénie et 
poussée aiguë d'adénopathie trachéo-bronchique ; gnérison. 

1 cas de phtisie aiguë, suivi de mort, chez un nourisson de quatre mois. 
Le traitement n'a été appliqué qu'une quinzaine de jours, et cessé à la 
demande de la mère. 

1 cas de méningite tuberculeuse traitée à la fin du deuxième septénaire 
chez un enfant et suivi de mort. 

28 cas de tuberculose pulmonaire au \" degré dont 10 seulement ayant 
des bacilles de Koch dans leurs expectorations, mais dont les 18 autres 
présentaient cliniquement tous les symptômes de tuberculose au début 
et chez lesquels nous ne pouvions déceler la bacillose, l'oculo-réaction 
n'étant pas encore admise à cette époque, dans la pratique. 

De ces 28 malades, 27 sont guéris, 1 fortement amélioré. 

Des 16 cas de tuberculose au II""* degré, 5 sont guéris, 9 notablement 
améliorés, 1 est mort. Un malade a cessé le traitement. 

Les résultats obtenus chez nos 25 malades atteints de tuberculose 
au III"" degré sont : 1 guérison, 9 améliorations notables, 13 morts. Deux 
autres malades n'ont pas continué à se faire traiter. 

Les 13 malades moi'ts appartenaient tous à la période ultime du III™" 
degré ; j'ajouterai que 6 d'entre eux n'ont été traités que pour leur don- 
ner une satisfaction morale, ainsi qu'à leurs familles, et n'ont reçu que 6 
à 15 injections. 

L'examen des crachats de tous nos malades du II"' et III"^ décelait des 
bacilles de Koch. Ceux d'entre eux que nous signalons comme guéris, ne 
présentent plus, api'ès une cessation de traitement variant de 21 à 6 
mois, de symptômes physiques ou fonctionnels et leurs expectorations 
sont exemptes de bacilles de Koch. 

Au total, nous trouvons : 

Sur 20 cas de tuberculose chirurgicale, 17 guérisons, 2 améliorations 
notables, 1 amélioration légère. 

Sur 28 cas de tuberculose pidmoyiaire au 1" degré, 27 guérisons, 1 amé- 
lioration notable. 



246 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

Sur If) cas de tuberculose x)ulmonaire ait IP"" degré, 5 guérisons, 9 
améiioraUo)(S notables, 1 mort, 1 cessation de traitement. 

Sur 25 cas de tuberculose pulmonaire au III""' degré, 1 guérison, 9 
amélioratioyis notables, IS morts, 2 cessations de traitement. 

Sur 5 cas do tuberculoses particulièrentent graves, tels que bi'oncho- 
pneumonies et méningite, nous pouvons relever 3 guérisons et 2 morts. 

Tels sont, Messieurs, les résultats envisagés numériquement. 

L'efficacité du traitement par le sérum antituberculeux de Marmorek 
vous apparaîtra, comme à nous, plus grande encore quand je vous dirai 
qu(^ la majorité de nos malades étaient dans des conditions lamentables 
de vie matérielle et d'hygiène et qu'en outre tous nos patients non fébri- 
les, ou devenus tels par le traitement ont repris leur travail quotidien, 
souvent pénible par sa nature et sa durée. 

Nous avons eu recours aux injections hypodermiques et rectales. 

Le plus souvent nous avons associé ces deux modes d'injections au 
cours d'une même série. 

Nous devons faire remarquer que dans certains cas, l'action du sérum 
a cessé de se faire sentir au cours de son administration par voie rectale, 
pour se manifester à nouveau nettement avec la reprise des injections 
hypodei'miques. Aussi nous nous demandons si la résorbtion du sérum 
par voie rectale se fait au même degré chez tous les sujets. Il nous fau- 
drait, pour une application plus méthodique encore du sérum, pouvoir 
rapidement et scientifiquement distinguer si, chez certains malades, il ne 
faudrait i)oint avoir recours aux seules injections hypodermiques pour 
obtenir tout le bénéfice du traitement sérique. 

Jamais nous n'avons observé d'accidents tant soit peu sérieux, même 
en employant des doses de 25"\ Les seuls incidents survenus au cours de 
l'administration du séi-um ])ar voie hypodermique sont de l'urticaire sé- 
rique ou de l'œdème douloureux avec aspect érésypélateux des tégu- 
ments au niveau du point d'inoculation, accompagné d'une légère hyi)er- 
thermie. 

Ces phénomènes d'anaphylaxie sont inhérents à toute médication séri- 
que et disparaissent rapidement en mettant le malade au repos. 

En résumé. Messieurs, tirant nos conclusions d'une expérience qui 
nous paraît suffisamment grande, nous ci'oyoïis i)Ouvoir affirmer que le 
sérum antituberculeux de Marmorek est d'une innocuité absolue et que 
les faibles inconvénients signalés ne |)euvent en aucune fac^on contre-in- 
diquer l'emploi de ce remède spécifiquement curât if de la tuberculose. 



GÉRAUn, LEMOINK ET LKIM-IER. — sl-BSTANCES Lll'OÏDE.S 241 



SUR LA COMPOSITION DES SUBSTANCES LIPOI- 
DES DE L'ORGANISME ET LEUR ROLE DE DÉ- 
FENSE CONTRE LES INFECTIONS 

Par E. GÉRARD, G. LEMOINE el LEULIER 

Le nom de substances lipoïdes est généralement donné au mélange des 
produits retirés des tissus et organes par traitement à l'éther: Ces lipoï- 
des sont formés par des coi'ps gras, des pliosphatides et des composés 
cholestériques. Ces derniers ne comprennent pas seulement la cholesté- 
rine animale, mais aussi ses dérivés d oxydation et un éther-oxyde de la 
cholestérine. Déjà, en 1907, Isaac Lifscliutz a montré cjue la cholestérine 
est oxydée par le permanganate de potasse en donnant trois dérivés dif- 
férents qu"il a retrouvés dans la graisse de suint. Peu de temps après, ce 
même auteur décelait la présence de ces oxycliolestérines et de l'éther- 
oxyde de la cholestérine dans la graisse des os et dans le sang. 

Dans ce présent travail, nous avons déterminé les propoi'tions de subs- 
tances lipoïdes contenues dans certains organes et tissus. Pour cela on a 
prélevé ces derniers sur des chiens dès qu'ils ont été sacrifiés. Les tissus 
et organes sont pulpes, rapidement desséchés et mis dans une cartouche 
filtrante de Schleicher et Schull, puis épuisés complètement au Soxhlet 
par de l'éther sec. Le produit de Tévaporation de la liqueur éthérée cons- 
titue les substances lipoïdes. Ces lipoïdes ont laspect d'un produit cii-eux, 
de consistance plus ou moins ferme suivant l'organe, donnant toutes les 
réactions intenses de la cholestérine et contenant du phosphore oi-ga- 
nique. 

Nous avons dosé dans les ditîérents lipoïdes obtenus les composés cho- 
lestériques en reprenant ceux-ci par l'acétone pure et transformant le 
résidu de l'évaporation acétonique en benzoate de cholestéryle par éthé- 
rification de la cholestérine au moyen de Tanhydride benzoïque. Voici 
les résultats obtenus : 

Proportion de Proportion du 

Proportion de composés clio- composés cho- 

lipoides pour l^stériqucs p'' Itjstériqoes p^ 

100 grammes 100 grammes K'O grammes 

Eau "/o d'organe desséche d'organo desséché de lipoidc* 

Poumon 76,00 8,35 2,80 33,60 

Capsules surrénales 51.00 60,30 15,07 24,90 

Prostate 18,30 13,10 7,90 60,60 

Pancréas 65,44 27,00 3.30 12,5 

Rate 75,50 13,40 7,20 54,1 



248 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

La moelle de bœuf ne renferme que des traces de cholestérine. Rappe- 
lons aussi que Kossel et Lilienfeld ont trouvé, dans le thymus desséché, 
4.40 7o fie cholestérine et que cette dernière substance a également été 
si<j;nalée dans les muscles, le testicule, les cheveux, le cristallin, les glo- 
bules blancs (7,4 7o d^s leucocytes desséchés) et les globules rouges. On 
sait aussi que la cholestérine a été trouvée dans de nombreux exsudats 
pathologiques. C"est donc une substance qui n'existe pas seulement dans 
le cerveau et la bile, mais qui accompagne, en proportion plus ou moins 
grande, les corps gras de l'organisme, tant végétal qu'animal. La grande 
diffusion dans l'organisme des substances lipoïdes et, en particulier, de 
leurs constituants, les composés cholestériques, est un fait qui est donc 
bien établi. Dès lors, si, à ce sujet, nous l'approchons d'une part l'action 
anti-héraolytique de la cholestérine bien démonti'ée par Ranson, Hauss- 
mann, Salkowski et surtout par les intéressants travaux d'Iscovesco, et 
l'action antitoxique de la cholestérine mise en évidence par Phisalix, Vin- 
cent et autres, et, d'autre part, les théories nouvelles de la dégénérescence 
gi-aisseuse de certains organes dans les intoxications, on arrive à une 
conception très vraisemblablement réelle du rôle des lipoïdes. 

D'après les travaux récents de différents auteurs (Lebedeff, Rosenfeld, 
Leik, Winkler), la dégénérescence graisseuse des organes (foie, cœur, rein, 
poumon) consécutive aux intoxications minérales, organiques ou bien 
microbiennes, ne serait pas due, comme on le croyait, à une production 
locale de la matière grasse sous l'influence du poison, mais à une migra- 
tion de la graisse vers les organes. Ce transport de graisse nécessité par 
les besoins de l'économie paraît évident depuis que l'on a perçu pendant 
la transformation graisseuse d'un organe une plus grande quantité de 
graisse dans le sang circulant. Cette mobilisation de la matière grasse 
vers l'organe envahi par le poison constituerait un moyen de défense de 
l'organisme pour lutter contre l'intoxication. Or toutes les matières gras- 
ses de Fécononomie entraînent par un phénomène de dissolution les com- 
posés phosphores, dits phosphatides et les pi-oduits cholestériques pour 
former ce mélange complexe qu'on appelle les lipoïdes. 

N'est-il pas rationnel d'admettre qu'au moment d'une intoxication 
l'organe menacé fasse appel aux matières grasses qui dans leur migration 
apportent leur contingent de cholestéiine pour exercer son action anti- 
toxique et aussi son pouvoir anti-hémolytique, sachant que la plupart des 
poisons ont une action destructive envers les globules rouges. 

Ce dernier fait est si vrai que H. Iscovesco, à la suite de ses travaux 
sur le pouvoir anti-hémolytique de la cholestérine, a préconisé cette subs- 
tance au point de vue thérapeutique dans tous les cas de déglobulisa- 
tion, et que Hugo Pribram a observé que la résistance des globules rou- 
ges à l'action hémolytique de certaines substances, comme la saponine 
par exemple, serait due aux corps lipoïdes et en particulier à l'un de ses 
constituants, la cholestérine qui compose la membrane protectrice. On 
pourrait également, au sujet du rôle des lipoïdes dans l'organisme, rap- 



LEMOINE. — ACTION BACTÉRIOLYTIQUE DE CERTAINS CORPS 249 

peler les recherches si intéressantes et si patiemment poursuivies de Ni- 
cloux, sur les anesthésiques, recherches qui ont conduit cet auteur à cette 
conclusion, à savoir que dans les centres nerveux les différentes parties 
fixent d'autant plus de chloroforme, au cours d'une anesthésie. qu'ils sont 
plus riches en lipoïdes. 

Devant tous ces faits, il nous semble que le rôle des corps lipoïdes en 
pathologie générale se précise et que l'on a d'excellentes raisons pour les 
considérer comme des produits de défense que notre organisme utilise 
pour lutter contre les intoxications. 



DE L'ACTION BACTÉRIOLYTIQUE DE CERTAINS 
CORPS EXTRAITS DES LIPOÏDES BILIAIRES 

Par G. LEMOINE (de Lille). 



Les lésions tuberculeuses, quand elles arrivent à guérir, le font en gé- 
néral par un processus de cicatrisations liées au développement du tissu 
conjonctif. On admet même que, dans bien des cas, les nodules tubercu- 
leux s"enkystent dans une coque fibreuse, les bacilles restant encore 
vivants au milieu de la lésion, ainsi séparée du reste de l'oi'ganisme. A 
côté de ce mod^ de cicatrisation, il en existe un autre qui consiste sur- 
tout dans la disparition graduelle des bacilles tuberculeux sans modifi- 
cation des surfaces sur lesquelles ils vivaient. C'est un processus que j'ai 
pu observer chez des phtisiques traités par les produits extraits des lipoï- 
des biliaire. Certains malades voient leur état général s'améliorer con- 
sidérablement en même temps que les bacilles disparaissent totalement 
de leurs crachats, alors que les signes d'auscultation changent à peine. 
Cette disparition des bacilles, aboutissant en somme à la guérison de la 
maladie, ne peut guère s'expliquer autrement que par des phénomènes 
d'osmo-nocivité. Ce qui permet encore de le faire supposer, c'est 
la disparition rapide des lésions tuberculeuses du larynx et du lupus de 
la peau, ciuand on pratique des attouchements directs avec les extraits 
biliaires. 



250 COXGRKS FRANÇAIS DE MÉDF.CINE 



TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE 
PAR LA PARATOXINE 

Par M. CAUDRON 

Chef de clinique médicale à la Faculté de médecine de Lille. 

RappeUiiit que les travaux des cliniciens et des physiologistes ont 
prouvé que le l'oie est le véritable organe défenseur de l'organisme contre 
les agents toxiques ou infectieux, que la cholestérine joue un rôle anti- 
toxique puissant, que la pyocianase a un pouvoir bactéricide et bactério- 
lytique considérable dû aux lipoïdes, le D'Caudron arrive à montrer que 
les extraits biliaires complexes retirés des lipoïdes de la bile et connus 
sous le nom de paratoxine possèdent des propriétés anti-toxiques beau- 
coup plus accusées. Utilisée contre la tuberculose pulmonaire, la para- 
toxine exerce une action modificatrice énergique, elle est capable de con- 
duire à la guérison définitive. 

Le docteur Caudron apporte les résultats par lui obtenus depuis 4 ans 
à l'hôpital, dans un dispensaire et dans sa clientèle privée; il donne en- 
suite ses observations cliniques. 

A l'hôpital les résultats sont médiocres, les tuberculeux parqués dans 
une salle commune se réinfectent les uns les autres et se colportent des 
complications pulmonaires fréquentes. 

Chez les tubercuhnix pauvres non hos|)it;ilisés, les résultats sont de 
beaucoup supérieurs. Chez les tuberculeux de clientèle, les résultats sont 
parfois inespérés. Chez les tuberculeux arrivés à la troisième période de 
la maladie, le docteur Caudron a observé une amélioration notable por- 
tant sur quelques symptômes comme la toux, la fièvre, les sueurs noctur- 
nes, l'amaigrissement. La guérison peut être obtenue, mais elle est ex- 
ceptionnelle. 

Lestuberculeux de la deuxième périodeprésententuneamélioration bien 
plus considérable; chez eux la fièvre ne tarde pas à diminuer progressi- 
vement, l'anorexie disparaît en l'espace de quelques semaines, l'appétit 
revient etrembon])oint s'installe peu à peu. Quantaux sueurs noeturnes,à 
la toux, à la dyspnée, elles diminuent à mesure que l'état général s'amé- 
liore. 

Le nombre des bacilles tuberculeux et des microbes associés diminue 
peu à peu au point de disparaître au bout de quelques mois de traitement. 
Les cas de guérison complète sont très nombreux. 

Sous l'influence des injections sous-cutanées et intralaryngées de para- 



CAUDRON. — TUBERCULOSE ET PARATOXINE 251 

toxine, la laryngite tuberculeuse et les lésions pulmonaires se cicatrisent 
assez rapidement. 

Les tuberculeux traités par la paratoxine alors qu'ils ne sont qu'il 
la première période réagissent bien plus vite encore à la médication 
et la guérison est de règle à brève échéance. 

Cette médication n'est pas toxique, elle ne provoque aucun accident 
pourvu qu(> Ion ait la précaution de pratiquer les injections suivant les 
règles de l'antisepsie et de l'asepsie. 

La suralimentation, le repos, la cure d'aii* complètent heureusement 
le traitement, de même que les diverses médications symptomatiques lia- 
bituellement utilisées. 



M. MoNGOUH (Bordeaux). — Je félicite M. Caudron des résultats merveilleux 
que lui a donné l'application de la paratoxine dans le traitement de la tubercu- 
lose pulmonaire à tous les degrés, et chez tous les malades, quelle que fiit leur 
condition sociale. .Je le félicite d'avoir constaté en trois et quatre mois la cica 
trisation de lésions caverneuses. 

Hélas ! je ne suis pas d'accord avec M. Caudron et je crains bien que M. Cau- 
dron ne soit pas d'accord avec Lemoine. 

1° Au point de vue des résultats thérapeutiques. La paratoxine dont le nom 
me paraît assez peu judicieux, puisque d'après les explications de M. Lemoine 
elle agirait surtout en provoquant la bactériolyse, ne m'a donné aucun résultat 
soit en ingestion, soit en injection. Elle ne m'a même pas fourni l'illusion d'une 
action thérapeutique telle que je l'ai constatée avec les dilTérentes tuberculines. 
Rien, rien ; quelques réactions thermiques sans importance et c'est tout ! 

J'ai bien observé au pf et au II'"» degré certaines améliorations, mais à la 
vérité peu sensationnelles, peu impressionnantes ! J'ai vu en utilisant la para- 
toxine et en soumettant mes malades au repos, à la suralimentation et à l'aéra- 
tion continue ce que j'ai vu sans employer la paratoxine, en prescrivant simple- 
ment le traitement classique. 

La méthode de M. Lemoine bénéficiait encore de cette faveur que je n'ai pu 
la mettre en pratique que chez les malades aisés, en mesure de faire les frais 
de la cure hygiéno-diététique. 

Quant aux pauvres, je n'en parle pas ! Je n'ai |tu leur imposer les frais d'une 
thérapeutique aussi coûteuse et c'est en vain que je me suis adressé à M. Le- 
moine pour obtenir, en leur faveur, un adoucissement des tarifs somptuaires. 

A cette occasion, je déplore que les promoteurs de thérapeutiques prétendues 
efticaces ne puissent disposer pour nos malades pauvres d'une quantité, fût-elle 
minime, de leur produit. Il faudrait songer à imposer une réserve en faveur des 
pauvres dans les contrats commerciaux. 

20 Dans sa communication, M. Lemoine nous a dit que la paratoxine ne gué- 
rissait pas en provoquant la cicatrisation des lésions i)ulmonaires. « Là où est 
un trou reste un trou », telle fut à peu près son expression. La guérison serait 
le résultat d'une véritable bactériolyse. Or M. Caudron qui a constaté, grâce à 
la paratoxine, ce magnifique résultat de 70 7o de guérisons et de 65 7o d'amé- 



or.9 



CONGRES FRANÇAIS DE MEDECINE 



licM-ations nous dit avoir sui'pris nettement le processus de cicatrisation chez les 
Ciivitaires. Le trou a donc été bouché ! Qui se trompe? M. Caudron ou M. Le- 
moine, à moins que ce ne soit la para toxine. 

M. Caudron nous a dit encore que la guérison était conséquence de la dimi- 
nution des poussées congestives au niveau des foyers de ramollissement. Sur ce 
|>oint d'anatoniie pathologique, je demanderais à M. Caudron des explications 
complémentaires. Je ne eon(,'ois pas eu efl'et que des foyers de ramollissement 
puissent être enkystés s'il ne se produit pas autour d'eux une zone plus ou 
moins étendue d'inllammation. 

F']ntin M. Caudron nous a dit que grûce à la paratoxine on assistait non seu- 
lement à la disparition du bacille de Koch dans les crachats, mais aussi à la dis- 
parition de tous les agents microbiens associés. D'où il faudrait conclure que les 
tuberculeux ainsi traités rejetteraient une expectoration aseptique. C'est presque 
trop beau ! 

Je ne mets en doute la bonne foi de quiconque, mais je proteste énergique- 
ment contre l'exploitation commerciale, sous le couvert de communication dans 
nos Congrès ou dans les Corps savants, de médications insufflsamment étudiées, 
ineflicaces ou nuisibles. Cette exploitation se fait surtout au détriment du ma- 
lade pauvre qui, plus que tous les autres, a droit à notre sollicitude et à notre 
protection. 

Il fallait que ces vérités fussent dites à un Congrès de médecine '. 



L. GuiNARD ( Paris). — Comme notre collègue, le professeur agrégé Mongour, je 
suis absolument désolé que le temps ne nous ait pas permis, à la séance d'hier, 
de discuter de suite, comme nous nous le proposions, la valeur du traitement 
de la tuberculose par les produits Gérard-Lemoine, alors que M. Lemoine et 
M. Caudron étaient encore présents. Je tiens à bien faire remarquer que si nous 
n'avons pas pris la parole, après la communication de MM. Gérard, Lemoine et 
Leulier, c'est qu'il ne nous était pas possible de le faire utilement sans avoir 
entendu le complément de l'exposé du professeur Lemoine, par M, Caudron. 
Or, c'est dans la hâte d'une fin de séance, déjà trop longue, que nous avons pu 
avoir connaissance de la communication de ce dernier. 

Mais M. Lemoine savait que des objections sérieuses devaient être adressées 
à sa méthode, il n'ignorait pas que l'ordre du jour de cette séance portait en 
tète, pour deux heures, l'ouverture de la discussion sur la communication de 
M. Caudron et nous avons l'extrême regret de n'avoir ici personne pour nous 
répondre. 

Ceci dit. et puisque, cependant, rien ne s'oppose à ce que nous soumettions 
à notre tour au Congrès notre appréciation sur un procédé de traitement qui lui 
a été soumis, je déclare que, personnellement, je n'ai jamais ordonné la para- 
toxine; j'ai eu seulement l'occasion d'être appelé en consultation et de soigner 
des malades auxquels on en avait ordonné, dont plusieurs avaient fait un usage 
prolongé et très méthodique de ce produit, qui leur était administré par injec- 
tiftns hypodermiques et par ingestion. Or, je n'ai pas eu, comme M. Caudron, 
la chance de constater les succès merveilleux qu'il a obtenus ; car bien qu'il ne 
s'agisse ni de phtisiques, ni de tuberculeux d'hôpital, les résultats ont été par- 



CAUDRON. — TUBERCULOSE ET PARATOXINE 253 

faitement nuls. Siuif quelques mouveinents fébriles, d'ailleurs sans im[(ortance, 
que j'ai pu relever sur les courbes de trois malades qui s'observaient fort bien, 
je ne crois pas qu'on puisse dire que la j)aratoxine est un agent difficile à ma- 
nier; voilà pourquoi, jusqu'à preuve contraire, car j'ai leg'rand regret de n'avoir 
pas été convaincu par l'enthousiasme de M. (^audron, je considère la paratoxine 
comme tout à fait innocente de ce qui pourrait être mis ù son actif, en bien ou 
en mal. 

Une autre raison me permettait d'avoir, a priori, quelques doutes sur la valeur 
de la méthode de MM. Gérard et Lcmoine, c'est que cette méthode a été intro- 
duite en thérapeutique à la suite d'expériences où l'on relève des erreurs diffi- 
ciles à expliquer. 

En effet, dans une communication qu'ils présentaient à la Société de Théra- 
peutique, le 19 novembre 1907, MM. Gérard et Lemoine rendaient compte en 
ces termes de leurs essais préliminaires sur les cobayes. Je reproduis textuelle- 
ment : 

« Nos expériences furent faites sur les cobayes. Elles furent nombreuses. 
Voici comment nous avons procédé : à chaque expérience nous avons pris 18 
cobayes, divisés en trois séries égales. Ces trois séries re(;urent en injection 
intra-abdominale la même quantité d'une émulsion de bacilles tuberculeux. La 
série A ne fut soumise à aucun traitement, la série B fut traitée à la cholesté- 
rine, la série G fut traitée à la paratoxine. Quant aux résultats, les cobayes de 
la série A présentèrent d'abord une fièvre élevée (-40 dei/rés le sixième jour 
après l'injection) qui descendait ensuite vers 37°, 5 ou se maintenait k 39° ; 
les cobayes mourraient vers le vingt-cinquième jour. 

« Les cobayes de la série B présentaient une légère hyperthermie, en géné- 
ral moins prononcée que dans la série A. Leur poids augmentait jusqu'à la 
mort, régulièrement, tandis que dans la série A, il y avait une augmentation 
brusque du poids qui diminuait par la suite. Pour les cobayes de la série G la 
température ne dépassa pas 38°, et au bout d'une dizaine de jours elle était en 
général de 57°. Le poids subissait une marche ascendante régulière. » 

Or, dans ce compte rendu d'expériences, nous remarquons d'abord que MM. 
Gérard et Lemoine qualifient de fièrre élevée, pour le cobaye, une température 
de 40° et qu'ils nous signalent comme bonne pour les animaux de leur série G, 
traités par la paratoxine, une température qui ne dépasse pas 38°, ajoutant 
qu'au bout d'une dizaine de jours, cette température était en général de 57°. 
On peut se demander alors comment, dans ces expériences, les températures 
étaient prises ou s'il s'agissait d'une race particulière de cobaye, car il est connu 
quecesanimauxoscillent normalement entre 39°, 39°, 3, 40°, voire même 40°, o 
et que jamais on ne constate, chez eux, à l'état normal de température se main- 
tenant longtemps au-dessous de 38°. Des applications cliniques basées sur de 
telles expériences nous ont quelque peu surpris, d'autant que les résultats qu'on 
leur attribue ne sont pas moins extraordinaires. 

A propos de la paratoxine, on voudra bien nous permettre d'exprimer le re- 
gret que des chercheurs ou des médecins n'apportent pas une modération plus 
grande dans les conclusions qu'ils tirent de leurs essais de traitement de la 
tuberculose. Les malheureux malades qui, de toutes façons, font les frais de 
ces tentatives, grâce à la publicité que, pour des raisons diverses, chacun 



204 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

cro t bon de f.iire en faveur des procédés qu'il préconise, les malades, dis-je, 
sont entretenus dans un état de perpétuel énervenient, ne sachant à quelle 
nouvelle thérapeutique se vouer et passant de tous les espoirs aux plus 
cruelles des désillusions. Qui trouvera exag'éré, qu'au nom de cette multitude, 
une protestation s'élève contre un état de choses d'autant plus regrettable qu'il 
menace de s'aggraver encore. Certes nous avons tous les mêmes aspirations et 
nous considérons comme dignes de tous les éloges les chercheurs qui s'atta- 
quent à la poursuite du meilleur traitement de la bacillose, au risque de sacri- 
ller, sans profit, une existence entière. Nous voudrions applaudir à une décou- 
verte sensationnelle et c'est tout simplement parce que nous ne voyons rien 
d'extraordinaire, dans ce qui nous a été présenté jusqu'ici, que nous ne parta- 
geons pas la confiance que nos confrères accordent à des procédés qui, en 
somme, ne représentent que de simples adjuvants. 

Même en ce qui se rapporte à la cure de repos au grand air, nous sommes 
des juges sévères, car nous ne lui demandons que ce qu'elle peut donner et 
j'avoue n'avoir jamais vu de tuberculeux au troisième degré arriver à faire, au 
Sanatorium, les cures parfaites et vraiment miraculeuses que nos collègues nous 
disent avoir obtenu avec le sérum Marmorek ou la paratoxine. 

On ne saurait cependant prétendre que les médecins de Sanatoriums sont 
hoi^tiles à toutes nouvelles découvertes qui se substitueraient à la méthode tou- 
jours classique du traitement par le repos physique et moral à l'air et à la cam- 
pagne ; l'empressement et le zèle avec lequel on travaille et on essaie toutes 
les nouveautés, dans nos maisons de cure, nous défendent sufTisamment contre 
ce reproche. 

.l'ai, moi aussi, usé beaucoup d'adjuvants, tuberculines, sérums, etc., et c'est 
précisément parce qu'à cet égard je crois avoir acquis une certaine expérience, 
que je m'explique mal la confiance exclusive de certains de nos collègues pour 
telle ou telle méthode. 

La thérapeutique antituberculeuse est aujourd'hui encombrée de tant de for- 
mules, de tant de méthodes nouvelles, d'un si grand nombre de produits : mé- 
dicaments, extraits organiques, sérums, tuberculines, eau de mer, etc., etc., 
qu'il est impossible de savoir quelle est, de ces médications variées, la plus re- 
conmiandable. Si une seule d'entre elles avait une réelle valeur, il n'y en aurait 
pas tant. 

Dans ses récentes conférences sur le traitement pratique de la tuberculose 
pulmonaire, M. Rénon a donné la note exacte en disant que, contre la tubercu- 
lose, tout procédé nouveau, pourvu qu'il soit inoffensif, donne toujours des 
résultats satisfaisants... parce que tout traitement imposé par un médecin ayant 
foi en sa thérapeutique, développe chez le malade un facteur psycho-thérapique 
de guérison, toujours le même. A cela, cependant, je crois que je peux ajouter 
Textréme sensibilité de l'organisme tuberculeux, qui le fait réagir aux moindres 
influences modificatrices, inaccoutumées, internes ou externes, faisant qu'un 
médicament, même très peu actif, un changement de régime ou de climat, dé- 
veloppent chez lui des mouvements réactionnels, parfois des plus heureux. 

M. liénon remarque encore que si r(m compare les résultats obtenus par les 
diverses médications antituberculeuses, on les voit toujours les mêmes; il y a. 
pMur ch;i(pie méthode, un taux identique de résultats satisfaisants, un coefficient 



MORIN. 



LA TUBERCULOSE ET l'iIÉLIOTHÉRAPIE 255 



normal d'amrliorations qu'iiucune ini-dicatioii parlieiilière n'a encore d6pass«> 
bien sensiblement. 

Il est donc bien clair que de tous les procédés nouveaux aucun ne mérite, 
aetuellement. d'être considéré comme le remède cflicace de la tuberculose ; 
malfiré la firétention exprimée et les merveilleuses statistiques apportées par 
chaque inventeur, le traitement .sy^^c/^^Mé? de cette inaladie n'est pas encore trouvé. 



M. jAciiEHOD (I.eysin\ — D'une vingtaine de cas de tuberculose pulmonaire 
traités par la paratoxine, je remporte l'impression que l'action de ce médica- 
ment est excessivement anodine, la plupart du temps absolument nulle. Je n'ai 
jamais obtenu d'augmentation de poids, ni de diminution des crachats ou des 
bacilles, même quand le traitement a été poursuivi pendant trois mois. Dans 
quelques rares cas, j'ai obtenu une légère diminution de la température. Aucun 
résultat dans les entérites tuberculeuses (3 cas). 

Si l'on peut attribuer théoriquement quelque valeur à la paratoxine, je crois 
qu'en pratique on peut la remplacer avantageusement par un autre produit 
d'opothérapie hépatique : l'huile de foie de morue. C'est meilleur... et c'est 
moins cher. 



LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PAR 
L'HÉLIOTHÉRAPIE 

Par M. MORIN (Leysin). 

La scrofulose et la tuberculose avec leurs localisations les plus diverses 
sont traitées dans les climats de montagne depuis un certain nombre 
d'années. Les conditions spéciales du climat d'altitude ont sur ces 
maladies une influence curative évidente; on a attribué cette action 
aux différents facteurs qui caractérisent ce climat. La raréfaction de 
Vair, sa sécheresse, sa pureté Qwi été tour à tour invoquées comme les 
causes principales de cette action favorable. 

Depuis quelque temps, on attribue aussi et peut-être plus encore 

' Cette communication donna lieu à un échange de lettres entre M, Lemoine et 
M. Mongour. On trouvera ces lettres dans le Journal de Médecine de Bordeaux, 
29 nov. et 20 déc. 1908. 



256 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

qu'aux facteurs précédents, une influence très grande à la lumière et 
au suleik qui présentent sur la haute montagne des caractères très 
spéciaux. 

Aussi bien, ces qualités de la lumière solaire dans la haute montagne 
doivent-elles être de plus en plus considérées comme le facteur principal 
du climat d'altitude, et le malade qui séjourne sur les hauteurs et vit 
journellement dans une atmosphèi-e constamment traversée par les ra- 
diations solaires profite de cette action salutaire même lorsqu'il se borne 
à faire la cure dair sous sa couverture et en se plaçant à l'abri des 
rayons directs du soleil. En effet, la lumière difïuse elle-même est à la 
montagne très différente de ce qu'elle est à la plaine; les divers rayons 
qui composent le spectre de la lumière s'y trouvent en plus grande 
quantité et y ont une intensité plus considérable. Cela nous explique 
pourquoi le visage des personnes qui vivent en plein air en se garan- 
tissant contre l'action directe du soleil se pigmente plus qu'à la plaine, 
et pourquoi les plantes d'appartement qui ne reçoivent pas le soleil 
directement, y ont également des couleurs plus éclatantes. Donc, 
la luminosité de la montagne, indépendamment de l'insolation di- 
recte, présente des caractères de nature et d'intensité qui lui sont 
propres. 

Mais si l'on s'expose sans écran aux rayons du soleil, il se produit alors 
des phénomènes locaux et généraux d'une intensité beaucoup plus con- 
sidérable, qui tiennent à la force des radiations du soleil et à la transpa- 
rence de l'air. Ce sont ces phénomènes qu'on utilise avec profit pour le 
traitement des tuberculoses chirurgicales et dont l'emploi se généralise 
aussi pour les tuberculoses pulmonaires. 

La lumière blanche du soleil est composée, comme on le sait, d'un 
certain nombre de rayons diversement colorés, qui vont du rouge au 
violet en passant par l'orangé, le jaune, le vert, le bleu et l'indigo. 
A l'une des extrémités du spectre se trouvent les rayons rouges, à l'autre, 
les violets. Les propriétés physico-chimiques de ces divers rayons sont 
différentes et varient suivant leur amplitude et leur longueur d'ondes. 
Tandis que certains i-ayons (rouges) ont des effets plutôt caloriques, 
d'autres (jaunes) ont un pouvoir éclairant intense, d'autres encore 
(violets) produisent surtout des effets chimiques, c'est-à-dire qu'ils 
réduisent certains sels, favorisent les oxydations organiques et détruisent 
les mici'obes. 

Or, à côté des radiations perceptibles par notre œil, il en est d'autres 
qui sont invisibles, et dont la présence n'est reconnue que par la cons- 
tatation de leurs propriétés physico-chimiques. C'est ainsi qu'on a décelé 
l'existence de rayons qui débordent la partie rouge visible du spectre; on 
les a appelés rayons infra-rouges. A l'autre extrémité du spectre, on a 
constaté des rayons invisibles à action chimique très intense et qu'on 
a nommés rayons ultra-violets. 

L'étude des effets thérapeutiques de ces différents rayons se poursuit 



MORIN. — LA TUBERCULOSE ET L IIKI.IOTIIKRAPIK 2o / 

actiiollement et l'on cherclio (lucllc est lintlui'ncc spéciale de certaines 
couleurs sui- les états pathologiques les plus divers. Cette étude est loin 
d'être achevée, mais certains points sont maintenant acquis et leur 
application en tliérapeuti(jue a passé dans le domaine des faits. 

Nous ne pouvons entrer ici dans la description approfondie de l'action 
de toutes les radiations du spectre sur loi-ganisme. Il nous suffira de 
dire que l'action la plus intense est attribuée à ces rayons infra-rouges 
et ultra-violets que nous avons signalés tout à l'heure ; les premi(;rs 
possédant une action stimulatrice de la nutrition, une action tonique 
qui augmente considérablement le pouvoir de résistance et de défense 
de l'organisme, tandis que les seconds, les ultra-violets, sont doués de 
propriétés bactéricides et exercent sur les tissus malades une action 
modificatrice intense. 

Ce sont ces rayons que Finsen le premier a employés dans le traite- 
ment des lupus. 

Au reste, les traitements par la lumière solaire à la montagne se font 
au moyen de la lumière blanche, c'est-à-dire en employant tous les 
rayons émanant du soleil, sans en exclure aucun. Il ne semble pas, en 
effet, qu'il y ait avantage à n'utiliser que certains rayons à l'exclusion 
des autres, et d'ailleurs nos connaissances sur les propriétés de toutes 
les radiations sont encore trop fragmentaires pour que nous puissions 
nous laisser guider par des vues théoriques alors que l'expérience nous 
prouve chaque jour la grande valeur de la lumière complète. 

Mais, nousdemandera-t-on, pourquoi faut-il que l'emploi de la lumière 
solaire se fasse à la montagne 'r* 

Parce que, comme nous l'avons dit plus haut, l'intensité de cette 
lumière est beaucoup plus considérable à la montagne qu'à la plaine. 
Cela tient au pouvoir d'absorption que possède l'atmosphère sur les 
rayons du spectre et spécialement sur les rayons infra-rouges et ultra- 
violets. Violle, en examinant surtout les infra-rouges, a montré que leur 
absorption qui était au Mont-Blanc de 6 % était au bord de la mer de 
25 à 30 7oi et Gamgee en prenant des photographies du spectre solaire 
à la montagne et à la plaine, a signalé Ténoi-me diminution des rayons 
ultra-violets à mesure qu'on s'enfonce dans les couches profondes de 
l'atmosphère. Cette diminution peut aller jusqu'à 90 %• 

Ce sont les poussières, l?s micro -organismes, les gouttelettes de 
vapeur d'eau qui absorbent avec une telle intensité les radiations utiles 
du soleil. Malgré cette aiisorption. les rayons caloriques, lumineux et 
chimiques de la lumière solaire conservent encore à la plaine une valeur 
réelle, mais une valeur qui est sans comparaison possible avec celle de la 
lumière solaire telle qu'on la trouve à l'altitude. 

M. RoUier nous fait entrevoir comme prochaine la publication de 
travaux de M. Rosselet, licencié es - sciences, assistant de M. Henri 
Dufour, professeur de physique à ITniversité de Lausanne, sur la men- 
suration de l'intensité des radiations solaires à la montagne. Ces études 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MED. 1008. 17 



L'58 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

prôscMitoiit un grand intérêt et nous espérons pouvoir en donner pro- 
ciiainenient le détail. 

Comme pour beaucoup d'agents physiques, les empiriques ont employé 
Taction iiirative d(> la lumière, avant que les médecins se soient emparés 
de cettt' méthode. 

Les bains d'air, de lumière et de soleil ont été érigés en méthode de 
traitement dans certains Sanatoriums autrichiens et allemands pour tous 
les états d'affaiblissement de Forganisme. Mais il ne semble pas que Ton 
ait attribué l'action favorable de ce traitement aux qualités spéciales 
de la lumière. On pensait que le bain d'air agissait par le contact direct 
de lair atmosphérique avec les terminaisons nerveuses de la peau et l'on 
attribuait l'utilité du soleil à son action réchauffante et sudoritique. 

Ce sont les recherches de Finsen et les expériences de Bernhard et de 
Rollier qui ont démontré scientifiquement la valeur thérapeutique des 
radiations solaires. 

Finsen, qui fit ses travaux à Copenhague, dans un pays où le soleil 
est rare, fut amené à remplacer le .soleil par la lumière électrique; mais 
il reconnaissait la valeur des rayons lumineux de la haute montagne et 
nous ne pouvons nous empêcher de citer ses propres paroles, qui sont 
caractéristiques : 

'(Que Ton n'oublie pasdeconsidérer, quand il s'agira de la construction 
d'un institut photo- thérapique ou d'un Sanatorium pour lupeux, qu'il 
serait fort avantageux qu'il fût construit à l'altitude. Sans parler de 
l'importance économique du fait que la lumière électrique pourrait être 
ivmplacee par celle du soleil, on y obtiendrait, grâce à l'augmentation 
de l'intensité chimique de la radiation solaire, des effets bien plus avan- 
tageux qu'en plaine. » 

Finsen ne croyait i)as à la pénétration profonde des rayons solaires 
dans rorganism(> et il se borna à traiter des tuberculoses cutanées. Il croyait 
que l'hémoglobine du sang dans les capillaires absorbait la totalité de 
de ces rayons. C'était là une constatation vraie pour les conditions clima- 
téri(iues du Danemark, parce que la force de pénétration des rayons 
chimiques est proportionnelle à l'intensité de la lumière, mais dans 
d'autres condition.s, on a pu constater la réalité de cette pénétration. 
Les rayons chimiques s'éteignent partiellement en traversant les tissus 
et leur puissance diminue, sans doute, à mesure qu'ils ont des couches 
plus épaisses à traverser; mais on affirme qu'une certaine quantité de 
ces rayons peut traverser le corps de part en part et impressionner 
encore une plaque sensible. 

M. Rollier et M. Rosselet vont reprendre ces expériences et chercher 
à se renseigner sur la puissance de pénétration des différentes espèces 
d(^ rayons dans les tissus vivants. Il existe des papiers sensibles qui ne 
sont impressionnés que par une catégorie de ces i-adiations. Enveloppés 
dans des tubes de mica (le verre absorbe les rayons ultra-violets; et 
introduits dans des trajets fistuleux à des profondeurs variables, ils 



MORIN. — LA TUBERCILOSE ET l'hÉLIOTHÉRAPIE '2Ô!1 

nous renseigiioront sur la façon dont se comportent ces radiations lors- 
qu'elles pénètrent au travers des tissus. Il est facile de saisir toute lim- 
portancedeces investigations et nous attendons avec impatience les résul- 
tats des recherches qui vont éti-e entreprises dans la 'clinique de Leysin. 

Nous ne pouvons enti-er ici dans la description des phénomènes qui 
se produisent par l'application des bains de lumière et de soleil, soit 
qu'on se serve du hain général, soit quon n'applique Théliothérapio que 
sous forme d'insolation partielle. Nous ne pouvons pas non plus décrire 
la technique employée pour éviter les accidents et pour obtenir le 
maximum d'effet utile de cette méthode. 

Il nous siithra de diiv que les effets thérapeutiques de l'insolation sont 
manifestes et qu'ils le sont diine manière éclatante. Une visite à la 
clinique du I)'' RoUier en est la meilleure démonstration. 

Or. ces effets sont de deux ordres : ils sont généi'aux et locaux. L'effet 
général est une stimulation énergique, une amélioration de la nutrition, 
une augmentation des moyens de résistance et de défense de Torganisme. 
On voit d'emblée quel pi'otit tous les tulierculeux pourront retirer de ce 
traitement. Localement, l'insolation a des effets bactéricides, sclérosants, 
résolutifs, analgésiants. qui sont faciles à constate)- dans tous les cas de 
tuberculose osseuse ou articulaire, dans les adénites, les péritonites, les 
cystites tuberculeuses, et nous pouvons ajouter dans les localisations 
pulmonaires. 

C'est ici que les expériences de M. RoUier acquièrent pour nous une 
importance considérable. Beaucoup de ses malades porteurs de lésions 
multiples, sont atteints d'infiltrations pulmonaires. Or. sous Tinfluence 
de l'insolation prudente et méthodique, ces lésions se sont nettement 
améliorées et cicatrisées, sans qu'il se soit jamais produit d'accidents 
congesti fs. 

On a pu douter de la possibilité de cette action curative aussi long- 
temi)s que. sous rinflueuce de Finsen. on a nié la pénétration des rayons 
chimiques. Mais, maintenant que l'on constate les modifications évidentes 
que l'héliothérapie produit dans des foyers tuberculeux situés profon- 
dément (péritonites, cystites, arthrites), on peut se demander pourquoi 
le poumon ne subii-ait pas aussi bien qu'un autre organe les effets salu- 
taires des rayons chimiques. 

L'expérience a confirmé cette hypothèse. Outre les cas traités par 
M. RoUier, un assez grand nombre de malades soignés dans les Sanato- 
riums de la Société climatérique de Leysin ont obtenu un bénéfice réel 
de ce traitement et nous sommes décidés à en généraliser l'emploi. 

Un fait intéressant, que nous avons signalé déjà, est la relation qui 
existe entre le pronostic d'amélioration et le degré de pigmentation. 
Il se produit, après les premières séances d'héliothérapie un érythème 
cutané qui passe peu après à la pigmentation. La coloration brune 
augmente progressivement au point que le corps entier des malades 



200 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

proiid la l'ouleiir de colui des mulâtres. Plus la pia^mentation est accusée, 
plus les progrès sont i-apides, aussi bieu les progrès des intiltrations 
puhnouaires que ceux des lésions glandulaires, osseuses ou articulaires. 

Il sera inténvssant de voir si la composition de ce pigment qui se 
développe comme la chlorophylle et comme la matière colorante des fleurs, 
sous l'influence du soleil, peut expliquer dans une certaine mesure, 
l'amélioration que subit l'organisme. On sait que le pigment est riche en 
fer. Peut-être le sang y puise-t-il certains éléments utiles à la restau- 
ration des forces et à la défense organique, 

11 y a encore bien des points hypothétiques dans les explications que 
l'on cherche à fournir de la valeur thérapeutique des radiations solaires. 
Toutes ces questions se résoudront peu à peu ; l'essentiel, pour le mo- 
ment, est de savoir ce que l'expéj-ience nous enseigne, c'est-à-dire que 
nous avons dans l'héliothérapie un moyen extraordinai rement eflicace 
de relever les forces de l'organisme, et d'agir favorablement sur les 
localisations tuberculeuses. 

Les résultats utiles de l'héliothérapie se produisent non seulement 
sur les tuberculeux, mais sur tous les débilités et sur tous ceux dont 
l'organisme aflaibli par la maladie ou par la fatigue a besoin d'une 
stimulation énergique. Nous avons vu dans la clinique du D'' RoUier un 
tuberculeux à localisations nombreuses, pulmonaires et chirurgicales, 
atteint en même temps de malaria, extrêmement affaibli, qui s'est 
transformé en quelques mois pendant lesquels il a augmenté de 13 kilos. 
Un jeune homme de 15 ans, atteint de péritonite tuberculeuse, guérit en 
7 mois avec un gain de 15 kilos. La brochure illustrée du D' RoUier 
montre plusieurs cas très frappants d'améliorations et de guérisons chez 
des malades en apparence incurables et constitue un plaidoyer d'une 
rare éloquence en faveur des traitements par l'insolation. 

On saitquelesobjets les plus diversabsorbent les radiations solaires; cette 
absorption dépend le plus souvent moins de leur nature que de leur couleur. 

Cette constatation peut trouver une application utile pour la couleur 
des vêtements. Les étott'es foncées, noires, rouges, brunes, bleues re- 
tiennent et absorbent la plus gi-ande pai-tie des radiations. (]e fait est 
évident en ce qui concerne la couleur noire pour les rayons caloriques 
et l'échautt'ement considérable d'un vêtement noir au soleil est d'obser- 
vation coui'aute. Par contre, les étoftés blanches, sauf la soie, se laissent 
aisément traverser, en particulier par les rayons ultra-violets; il est donc 
à recommander de porter dans l'altitude des vêtements blancs qui main- 
tiendront le malade sous l'influence mitigée des radiations solaires en 
dehors même des heures de cure héliothérai)ique. 

Il nous a paru intéressant d'insister sur ce traitement i)ar la lumière 
et le soleil, car nous sommes persuadés que nous assistons au début d'une 
application très étendue de l'héliothérapie. 



ARNOl.D. — 'IRAITP^MKNT DK LA rL'HKKCrhOSK PAR INHALATIONS 201 



DU TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE 
PULMONAIRE PAR INHALATIONS 
ANTISEPTIQUES ; SES EFFETS ET 
SES RÉSULTATS 

Par M. ARNOLD (Neiiilly sur Seine). 



La possibilité d'action (run sérum spécifique anti-tuberculeux m'a tou- 
jours paru très problématique, au moins en ce qui concerne la tubei-cu- 
lose pulmonaire. Le point de départ d'une lésion bacillaire du poumon 
est constitué par la gi-anulation tuberculeuse, au moins dans la grande 
majorité des cas. Dès qu'elle est formée, et elle se forme alors que l'indi- 
vidu n'est sous le coup d'aucune intoxication et en apparence de bonne 
santé, elle constitue un foyer morbide comparable à un petit abcès froid 
et par conséquent séparé des voies sanguines par les nombreux thrombus 
qui ont présidé à sa formation. Comment le sérum qui se sert du sang 
comme véhicule peut-il modifier l'évolution de cette granulation V II ne 
pourrait être qu'un isolateur, ce qui me paraît tout aussi problématique. 
La granulation à l'état de conglomération oppose à l'apport sanguin une 
plus grande résistance encore. En outre que peut le sérum contre l'asso- 
ciation bacillaire V Rien! 

Pour ces raisons, j'ai re[)ris la question de Tinhalation, de l'absorption 
directe de produits médicamenteux, tels la créosote, Feucalyptol, les dif- 
férentes essences dont la valeur bactéricide est nettement déterminée. 
Mais il ne s'agit dans mes applications nullement de fumigations ou de 
saturation d'air qui seraient tout à fait insuffisants pour assurer le suc- 
ées. L'inhalation doit être pratiquée d'une fai;on systématique sous l'œil 
du médecin et avec un appareillage ad hoc sans lequel rien n'est possible. 
Ainsi comprise, l'inhalation m'a donné des résultats qui sont absolument 
concluants et indiscutables. Je tiens, du reste, mon installation au service 
des médecins qui voudront bien me confier des malades. 

J'ai, par ailleurs, déjà insisté sur les transformations fonctionnelles qui 
s'opèrent chez les malades, pour ne plus y revenir ici. Dans tous les cas 
que j ai soignés, il s'agissait de malades ayant inutilement essayé de toutes 
les autres médications. 

Le traitement, basé sur l'élimination des lésions et leur assèchement 



'Jt')'2 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

consécutif, coiuporto certainemont des conti-e-indications. Il est facile de 
se rendre compte de ce que peut donner une élimination en bloc de gros 
foyers conglomérés en état de ramollissement. 

Il est bien entendu également que la tuberculose de misère reste une 
(jnestion sociale et de sanatorium, mais de sanatorium-inhalations. 



THORACENTESE SANS ASPIRATION PAR LE 
DRAIN A VALVE 

Par le Prof. BOINET (Marseille). 

Avantages. — Depuis une huitaine d'années, l'évacuation de très nom- 
breux épanchements pleuraux par ce procédé nous a permis : r d'éviter 
les accidents tels que l'expectoration albumineuse, l'œdème pulmonaire, 
le collapsus cardiaque que l'aspiration, souvent trop rapide, peut déter- 
miner surtout chez les cardiaques, les aortiques, les brightiques ; 2° de 
donner issue à une plus grande quantité de liquide pleural (près de 
quatre litres dans un cas), ou à des épanchements hémorragiques; 3" d'ob- 
tenir, grâce à un drainage permanent, de bons résultats dans le pneumo- 
thorax des tuberculeux, surtout s'il est suffocant et à soupape, dans 
certains cas de pyopneumothorax et même d'épanchements purulents à 
pneumocoques. 

La sécurité, la simplicité, l'utilité de ce procédé et la facilité de confec- 
tionner soi-même ce drain à valve constituent donc les principaux avan- 
tages de cette thoracentèse sans aspiration. 

Description des procédés. — On adapte à l'extrémité d'un trocart éva- 
cuateur, un petit tube en caoutchouc rouge, semblable à celui qui est em- 
ployé ordinairement comme drain, mesurant 5 à millimètres de dia- 
mèti-e, obturé à sa terminaison et présentant sur son trajet soit une en- 
coche en bec de flûte, soit une incision longitudinale formant soupape. Il 
en résulte que le contenu pleural, sous pression, écarte facilement les 
bords de ces solutions de continuité du drain et s'écoule automatique- 
ment en perm(>ttant le retour progressif des organes intra-thoraciques dé- 
placés et en évitant les riscpies de l'aspiration. Par contre, l'accolement 
iiormétique des bords de la valve du di-ain empêche la pénétration intra- 



HOINKT. — TIIOKACKN'rKSE SANS ASinilATIUN 



2(i8 



pleurale de Tair extérieur. La vitesse do récoulcnieut du liquide pleural 
est d'environ 100 centimètres cubes à la minute ; elle est directement ré- 
glementée par la pression qui existe dans la cavité pleurale. 

Modes (V emploi. — 1" Ce drain à valve (que l'on peut faire aussi avec un 
tube de caoutchouc dont on lie rextrémité et sur lequel on jjratique une 
encoche bien nette en V, en bec de fliite ou une incision longitudinale) 
est adapté au moyen d'une virole dans la branche latérale du trocart de 
l'appareil d(> Potain. Après la ponction, on retii-e le trocart, on ferme le ro- 
binet ; le contenu pleural s'écoule de lui-même par le drain à valve. 




2" On obtient le siphonage de la cavité pleurale en plaçant ce draina 
Textrémité du tube en caoutchouc adducteur de rapi)areil Potain. C'est ce 
drainage qui nous a permis d'évacuer sans accident et d'un seul coup 3950 
centimètres cubes de liquide pleural séro-purulent. 

3^* Le petit trocai-t ci-joint, coiffé d'un drain à valve, est employé aussi 
pour évacuer plus simplement le liquide pleural. Son absence de robinet 
facilite la désinfection et n'enlève rien à la sécurité de cette thoracentèse, 
puisque les bords de la valve s'accolent autoui- du trocart et font soupape. 




4° Ce petit appareil est surtout destint» à être laissé à demeure princi- 
palement dans les cas de pneumothorax suffocants, à soupape ou très 
dyspnéiques des tuberculeux. Son application, qui est immédiatement 
suivie de l'issue des gaz avec force, produit un prompt soulagement 



2(i4 con(;ki:s français dk médecink 

qui porsistc gi'âco au di-ainago continu. Elle ost égalenioiit indiquée dans 
\q pi/opueumotliorax (les tuberculeux qui supportent si mal, à cette pé- 
riode avancée, l'opération de rempyènie. Enfin, elle convient à Tévacua- 
tion permanente des épanchements pnrjilents, de préférence à pneumo- 
cotjues, surtout chez les enfants, les vieillards et les cachectiques. 

Remarques. — L'emploi de ce procédé est aussi simple et aussi inof- 
fensif que les ponctions exploratrices faites avec la seringue de Pravaz 
et. en cas de présence de liquide pleurétique, il en permet l'évacuation 
immédiate, sans nouvelle intervention. Il offre les avantages suivants: il 
évite les accidents parfois mortels observés au cours des épanchements 
abondants dont la ponction a été trop longtemps retardée; il permet 
l'évacuation plus hâtive, plus complète et plus simple du contenu pleural; 
il convient spécialement au ti'aitement des épanchements répétés ou a])on- 
dants, surtout chez les cardiaques, les aortiques, les brightiques, qui sont 
plus i)articulièrement exposés aux accidents cardio-pulmonaires causés 
par l'aspiration ; il donne de bons résultats dans l'évacuation des épan- 
chements hémorrhagiques, car l'absence d'aspiration évitera dans la me- 
sure du possible la rupture ex vaciio des vaisseaux de nouvelle formation 
développés dans les feuillets et à la surface des pachypleurites simples, 
tul)erculeuses ou hémorrhagiques. 

En général, on diffère trop l'évacuation du liquide pleural, on laisse 
passer à la chronicité des épanchements dont on attend en vain la résorp- 
tion spontanée : le résultat plus ou moins éloigné de cette temporisation 
exagérée est l'épaissement fibreux considérable des feuillets pleuraux qui 
restent écartés, même après la ponction, et ne peuvent plus s'accoler par 
suite de la persistance d'un espace hbre, d'une sorte de poche aux parois 
fibreuses dans la(iuelle l'épanchement semble avoir pris droit de cité. 

Cette éventualité est évitée par la ponction sans aspiration, pratiquée 
même sans indication thérapeutique ui'gente, S à 4 semaines après le dé- 
but d'un épanchement séi-eux qui n'a pas de tendance à se résorber. 

5" Enfin, le drainage permanent de la cavité pleurale est plus spéciale- 
ment indiqué dans le pneumothorax à soupape, suffocant ou dyspnéique 
des tuberculeux et dans le pyopneumothorax ainsi que dans certaines 
pleui-ésies purulentes, surtout à pneumocoques ne comportant pas immé- 
diatement l'opéi'ation de l'empyème qui peut ainsi être évitée. 

Sipho nage pleural à demeure. — On adapte à la petite canule métal- 
lique qui doit rester à demeure dans la cavité pleurale, un drain en 
caoutchouc rouge, ayant 15 centimètres de longueur. 6 millimètres de 
diamètre, obturé à sa terminaison par un fil bien serré et présentant 
sur son ti-ajet trois encoclu^s en Y, formant valves, distantes de deux 
centimètres, permettant l'issue plus facile des grumeaux de pus et em- 
pêchant la pénétration de l'air extérieui- dans la plèvre. On introduit le 
ti'ocai't métallique dans le di-nin un peu au-dessus de son adaptation à la 
canule métallique, puis dans celle-ci. On ponctionne la plèvre, on retire 
le trocart qui. grâce à l'élasticité du caoutchouc, ne laisse aucune trace 



VIQrEUAT. — ACIDE srCCINUilK DANS LES BACILLES TrMKKOULEl'X 205 

de son passage à travers la paroi du drain: puis, on fixe la canule métal- 
lifjue à la peau au moyen de bandelettes de gaze passant par les anneaux 
et enduites de coUodion: enfin, on place rextréniité du drain dans un 
flacon en verre que l'on fixe avec une bande autour du thorax du patient, 
qui peut ainsi se lever. Chez des tuberculeux atteints de pyopneimiotho- 
rax, ce sijjhonage a permis d évacuer jusqu'à quatre litres de pus v^r- 
dâtre, en 24 heures. On retire la canule de la cavité pleurale, quand 
l'écoulement du pus a cessé depuis deux jours. Les résultats thérapeuti- 
ques sont bons. Ce siphonage est applicable aux épanchements pleuraux, 
de diverse nature, surtout s'ils ont tendance à récidiver facilement. 



ROLE, ET PRÉSENCE D'ACIDE SUCCINIQUE 
DANS LES BACILLES TUBERCULEUX 

Par le D>- VIQUERAT ^bausanne). 

Les recherches que nous avons faites sur la constitution chimique du 
bacille tuberculeux nous ont montré pai' l'analyse de la culture sur milieu 
minéi-al de Proskauer (Asparagine 5^/\, + KHoPO^ = 0,5 7o + MgSO, 
= 0.20 7„ + Glycérine = 1,5 %.) 

1" Que le bacille, entièrement soluble dans une solution forte de soude 
caustique, ne contient pas de substances protéiques ou protéines, ni ma- 
tières albuminoïdes. bien que fournissant une tuberculine aussi active que 
toute autre (Proskauer). Le (XH^V-S04 seul en précipite des ferments 
qui sont tous détruits par une température de 100°. 

2" Le bacille est aussi soluble dans l'éthei' acide. 

L'analyse chimique a montré que la culture sur milieu de Proskauer. 
distillée sur l'acide sulfurique, donnait des traces d'alcool butylique à 
115° et de l'acide isobutyrique à 154°; les acides gras, pimélique, subé- 
rique, sébacique et cérotique n'existent pas. donc la consistance cii-euse 
du bacille est due au mélange d'acides isobutyrique et succinique et non 
à une cire comme les manuels de bactériologie l'indiquent par erreur. 

Les deux acides gras signalés la première fois pai* Koch mais non spé- 
cifiés par lui sont les acides isobutyrique et succinique. 

A 154° l'acide isobutyrique distille seul; en élevant encore latemj)éra- 
ture, on voit apparaître vei'S 235° des vapeurs blanchâtres qui se subli- 
ment dans le réfrigérant, c'est de l'anhydride succinique à odeur pi- 



2(i(» CONGRÈS FRANrAI.S DK MKDKCINE 

t|iiant(' (lui se trnnsforiiio en acide succiuiquc en se dissolvant dans l'eau 
bouillante. 

A partir de ce moment, on ne trouve |)lus d'autres produits par la 
distillation. Un moyen fort simple jjour reconnaître la présence d'acide 
succinique dans le bacille tuberculeux, consiste dans la constatation de son 
point de fusion sur la platine chauffante du microscope à 180°; à cette 
tempéi-ature, le bacille gras, dodu, coloré en rouge, se dissocie en fines 
gouttelettes qui se dispersent dans le baume de Canada ; ces gouttelettes 
refroidies ressembleraient maintenant à des bacilles en grains, comme 
on en trouve souvent dans les crachats, si elles étaient alignées. Ces 
petits grains rouges, fuchsines, alignés, sont solubles dans l'éther acide; 
cest du succinate alcalin insoluble dans l'alcool et inattaquable par les 
acides les plus forts : c'est l'alcool- et l'acido-résistance. 

Physiologiquement, cet acide congestionne et déterge les foyers tuber- 
culeux mais ne produit pas de fièvre; c'est de la tuberculine privée de 
Phosphore, à effet spécifique sur les lésions tuberculeuses vivantes; les 
lésions à bacilles morts, donc en voie de guérison, ne réagissent plus aux 
succinates alcalins et ne tardent pas à devenir abacillaires. C'est l'acide 
succinique qui fait tousser et cracher les phtisiques comme le montre 
l'usage des vins, des boissons fermentées. des fruits, des aspei'ges ainsi 
que l'ingestion d'une grande quantité de graisse ou d'huile, etc. 

La méthode de ti'aitement de M. le Prof. Landerer à l'aide du cinna- 
raylate de soude se réduit à l'emploi de 1 acide succinique, car les cinna- 
mates, cinnamylates et benzoates alcalins se transforment partiellement 
en succinates dans l'économie, et c'est sous cette foi'nie qu'ils sont éliminés 
par la sueur et les urines. 

Le principe fiévreux du bacille tuberculeux est un produit phosphore, 
réducteur, contenu dans la nucléïne bacillaire soluble dans l'ammoniaque, 
le phosphate de soude et l'eau alcaline glycérinée. 

Les protéines se décom])Osent toutes à partir de 120°, or lestuberculines 
gardent toutes leurs qualités ou proi)riétésà cette température, donc elles 
ne contiennent pas de protéines actives mais une nucléïne succinique 
renfermant du Phosphore organique toxique réducteur, pyrétogène. 

En culture très jeune, le bacille tuberculeux se colore avec toutes les 
coideurs d'aniline, mais sitôt que la fermentation a commencé, il se chai-ge 
d'acide succinique, qui se trouve aussi dans le bouillon nutritif (Tuber- 
culine de Denys), et devient insoluble dans l'alcool et inattaquable par les 
acides (coloration spécitique). 

Pour tous autres renseignements voir notre brochure sur laCatalysine 
et le rôle du Phosphoi'e dans les maladies infectieuses en vente à Pai'is 
Librairie Baillière, Rue Ilautefeuille, l'J. 

A la demande de MM. les congressistes des démonstrations chimiques 
pratiques pourraient avoir lieu à l'école de chimie. 



SEANCB DU VENDBKDl 4 SEPTEMBRE 

à" 2 Jienres. 
Présidence de M. le D' Balzer (Paris). 



COMMUNICATIONS RELATIVES A LA THÉKAPEUTIQUE 
ET COMMUNICATIONS DIVERSES 



LE MÉCANISME DE L'INTOXICATION 

PAR LES PRODUITS XANTHO - URIQUES 

DÉDUCTIONS PRATIQUES 

Par F. CHIAÏS (Menton et Evian-les-Bainsj. 

L'intoxication par les produits xantho-uriques peut être considérée au- 
jourd'hui comme un fait démontré et par l'observation clinique et par 
l'expérimentation. 

La provenance de ces produits est en partie exogène ; en partie endo- 
gène. ' 

La partie exogène est introduite par l'alimentation ; la partie endogène 
est le résultat de l'activité cellulaire. 

Ce sont les albumines nucléiniques qui par leui' réduction donnent 
naissance à tous les dérivés de la famille des xantho-uriques ; aujourd'hui 
plus communément appelés dérivés puriques. 

Ces produits sont modifiés dans leur constitution physique par la réac- 
tion du milieu sanguin et |)ar la réaction du milieu lymphatique. 

Dans certains milieux sanguins, ils sont en solution parfaite: dans 
d'autres milieux sanguins, ils revêtent une forme granuleuse colloïdale, 
analogue à la forme que revêt l'urate d'argent en milieu ammoniacal. 



2GS ('(in(;kks français dk médecine 

Dos moditioatioiis de inèiiio ordre se rénlisent dans le milieu lymphati- 
<|ii('. Dans ce milieu, les xantho-uriques restent en solution ou se préci- 
pitent. Ils restent en solution si le milieu est alcalin; ils se précipitent 
à IV'tat cristallin si le milieu devient acide. 

La précipitation granuleuse colloïdale se rencontre dans les cas d'hypo- 
acidité urinaire. 

La précipitation cristalline est fréquente chez les personnes qui présen- 
tent des urines trop acides. 

L'influence du mode d'être des milieux s'exerce aussi bien sur les xan- 
tho-uriques d'origine endogène, que sur les xantho-uriques d'origine 
exogène. 

Tant que les produits xantho-uriques sont maintenus en solution, leur 
élimination par les émonctoires est régulière. 

Lorsque leur solul)ilité est entravée, les émonctoires deviennent bien- 
tôt impuissants, car leurs capillaires sont resserrés et comme partielle- 
ment obstrués, 

La difficulté de la circulation capillaire ne se réalise pas seulement dans 
le rein et dans le foie, qui sont les émonctoires fondamentaux des pro- 
duits xantho-uriques ; elle se réalise aussi pour tous les autres capillaires, 
d"où une gêne notable dans la circulation générale, et un ralentissement 
consécutif des échanges nutritifs. 

Le ralentissement des échanges nutritifs retarde mais n'empêche pas 
l'intoxication par les produits xantho-uriques; car rinsufhsance des 
émonctoires entraîne rapidement leur accumulation croissante dans lor- 
ganisme. 

Ces produits ainsi retenus peuvent rester à l'état colloïdal, ou se pré- 
cipiter sous la forme cristalline. 

Ils peuvent se porter en plus grande quantité, tantôt sur tel organe, 
tantôt sur tel autre. Ils détermineront chez l'un la migraine, chez un au- 
tre la neurasthénie dépressive, chez un autre des convulsions épileptiques, 
chez un autre des insuffisances gastro-hépatiques et intestinales, chez un 
autre de l'asthme, etc. Sur tous ces points de fait la doctrine du D'' Haig 
est parfaitement conforme à l'observation clinique. Elle a comme sanction 
pi-atique une théi-apeutique curative qui emprunte ses agents et à la dié- 
téti(|ue et à la matière médicale. 

Lorsque les produits xantho-uriques retenus trouvent un milieu qui 
rend leur cristallisation possible, ils se pi'écii)itent et donnent lieu à la 
goutte ou à la gravelle. 

Une fois fixés à l'état (l'istallin, ils dovienn(Mit des centres d'attraction. 
IN attirent lentement et progi-essivement une partie des produits xantho- 
uriques restés en solution dans le sang et la lymphe. C'est ainsi que se 
forment les tophus ; et c'est ainsi que se réalise l'infiltration des reins par 
l'acide urique cristallisé. 

L'intoxication xantho-ui-i(|ue que nous venons (Tenvisager jusqu'à pré- 
sent, a comme siège essentiel le sang et la lymjdie. Elle peut être désignée 



CHIAÏS. - INTOXICATION PAR LP:.S l'RODlITS XANTHO-URIQUE8 269 

SOUS rapp(M];ition (Vintovicath»/ .>(intho-ur/(]UP hvniato-lijnipliatique par 
inoilitication dos réactions des inilicux. 

A côté de cette intoxication, il en existe une seconde, c'est \' intoxication 
xnutJio-nrique cdlulaire. Celle-ci reconnaît comme cause génératrice, le 
ralentissement de l'activité osmoti(iue des éléments anatomiques. 

C'est dans le noyau de la cellule que sont accumulées les alhiimincs nu- 
cléiniques. Lorsque ces albumines se réduisent sous l'intinence de leurs 
zymases spécifiques, elles donnent naissance à des produits xantho-uriques 
et à de Tacide phosphorique. Ces produits doivent être maintenus en état 
de solution pour être portés hors de la cellule. 

L'activité osmotique intervient dans ces deux actes physiques. 

Avant d(^ dire quel est le mécanisme de cette intervention, rappelons 
tout d'abord que l'acide urique est soluble dans les alcalis, et dans les 
carbonates, phosphates, lactates, acétates et borates alcalins. 

La réduction des nucléines donne à la fois des produits xantho-uriques 
et de l'acide phosphorique. L'acide phosphorique rencontre des produits 
alcalins et des produits alcali no-terreux dans le milieu cellulaire; d'où la 
possibilité de la formation de sels alcalins et de sels alcalino-terreux. Ces 
sels, pour solubiliser les produits xantho-uriques, doivent être maintenus 
acides ou neutres. C'est sous la forme neutre qu'ils sont surtout solubili- 
sants. Ils sont maintenus dans ces états par l'acide carbonique qui naît 
dans la cellule même et par Tacide carbonique qui du plasma sanguin et 
du plasma lymphatique passe dans la cellule. Les phosphates tribasi(iues 
sont facilement décomposés par l'acide carbonique. Les phosphates biba- 
siques eux-mêmes, en présence de l'eau et de l'acide carbonique, se trans- 
forment en phosphates monobasiques, le seul des trois phosphates qui 
puisse résister à l'action de l'acide carbonique. 

Faisons état de ces connaissances chimiques et rappelons-nous que la 
paroi externe des cellules est hémiperméable. L"héiniperméabilité ne 
laisse pas pénétrer les électrolytes, mais elle laisse rapidement passer 
l'eau. L'acide carbonique est très soluble dans l'eau. Il se trouve donc porté 
facilement de l'extérieur dans le corps de la cellule et du corps de la cel- 
lule à l'extérieur, dans le milieu interne de Claude Bernard, par le mou- 
vement osmotique. 

Lorsque le mouvement osmotique se ralentit dans la cellule, elle perd 
une partie de l'activité qu'elle doit aux modalités électriques qui sont le 
résultat de la solubilisation ionique des électrolytes et du déveloi)pement 
des courants électro-capillaires et des pressions osmotiques. Elle produit 
moius d'acide carbonique et elle en reçoit moins. Elle se débarrassera 
lentement d'abord, puis incomplètement plus tard des résidus, résul- 
tats des activités des zymases intra-cellulaires. L'acide carbonique 
pénétrant dans la cellule en moindre quantité, les phosphates peuvent de- 
venir tribasiques et se précipiter dans le corps de la cellule, ses produits 
xantho-uriques, qui sont alors incomplètement solubilisés, sont partielle- 
ment retenus dans le milieu cellulaire. 



•JTO C0N(4Ri:S FRANÇAIS DK MÉDECINE 

Quelles sont les sanctions praticiiios dos modes pathogéniques de l'intoxi- 
cation par les i)roduits xantho-urifiues, dont nous venons de rapidement 
étudier les mécanismes V 

Pour l'intoxication xantho-urique hémato-lymphatique, les conclusions 
sont: r qu'il faut veiller sur le mode de réaction des milieux; 2° qu'il 
faut réduire par le choix d'un régime fi'anc d'acide urique l'apport des 
xantho-uriques exogènes ; H" qu'il faut solubiliser par des agents chimiques 
appro|)riés les produits xantho-uriques à l'état colloïdal et les produits 
xantho-uriques cristallisés. 

Pour prévenir, tout d'abord, pour corriger, ensuite, l'intoxication xan- 
tho-urique intra-cellulaire, il faut veiller sur l'activité osmotiquc des élé- 
ments anatomiques. On constate facilement les degrés de cette activité en 
mesurant les quantités d'eau prise avec les boissons et en notant les heures 
des prises d'une part, et d'autre part en mesurant les quantités d'eau 
émises par la sécrétion urinaire et en relevant les heures des mictions. 
On doit régulièrement trouver un peu plus d'eau dans le résultat de la 
sécrétion urinaire, qu"il n"eii a été pris avec les boissons. 

Les deux intoxications par les produits xantho-uriques, que nous venons 
d'examiner rapidement dans leur mécanisme, se développent insidieuse- 
ment. Elles se révèlent par des signes objectifs avant de se manifester 
par des symptômes subjectifs. 

Les signes objectifs sont, les uns d'ordre physique, d'autres d'ordre 
chimique, et d'autres enfin de nature physiologique. 

Sont signes d'ordre physique, les diminutions d'élimination d'eau i)ar 
les reins et par les voies respiratoires; 

Sont signes d'ordre chimique, les éliminations irrégulières des pro- 
duits xantho-uriques par les reins et les altérations des rapports des di- 
vers composants des solides urinaires. 

Sont signes de nature i)hysiologique, l'élimination irrégulière des so- 
lides urinaires, le ralentissement du pouls, l'élévation de la tension arté- 
rielle, le retentissement des bruits des valvules sigmoïdes, le prolonge- 
ment du bruit systolique, la tendance à l'arythmie cardiaque, le retlux 
capillaire ralenti, sur lequel insiste avec beaucoup de raison, M. le D' Haig, 
les engorgements viscéraux, les atonies gastro-hépatiques, les entérop- 
toses, les asthénies nerveuses, etc. 

Lorsque des symptômes subjectifs se manifestent, soit du côté de l'aj)- 
l)areil digestif, soit du côté de l'appareil respiratoire, soit du côté del'ap- 
])areil circulatoire, soit dans le système nerveux, soit dans le système 
musculaire, soit dans les fonctions glandulaires, soit dans le système cu- 
tané, il y a longtemps déjà ijue les signes objectifs, ])hysiques, chimiques 
et physiologiques existent. Ils existent, très nets, pour le médecin qui 
veut bien les chercher. L'hypertension artérielle et ses conséquences car- 
dia(iues i)riinitives. claquement aortique et prolongement de la systole 
ventriculaire. par exemple, existent avant que le malade ne se plaigne de 
la dyspnée d'etfort. N'existe-t-il pas de la précipitation de l'acide urique 



CIUAÏS. — SIMPLIFICATION DU DIAKKOsriO DES MALADIKs DU CAVUM 271 

dniis rapi);ii*(Ml des voies uriiiMircs avant toute colique népliréti(iiie V II 
faut toujours avoir présent à l'ospi-it le t'ait suivant : c'est que le maUule 
par intoxication xuntho-nriqiie est malade avant de se sentir malade. 

Je m'arrête devant ces quehjues constatations bien nettes. Qu'il me 
suffise d'avoir établi les principes des mécanismes des intoxications ])ar 
les produits xantlio-uricpies. Le mécanisme hémato-lymphatique a été 
étudié tlans toutes ses conséquences par le TV Haig. C'est la première fois, 
je crois, que se trouve établi le mécanisme de Fintoxication xantho-urifpie 
cellulaire par ralentissement de l'activité osmotique cellulaire. Ces deux 
mécanismes ne sont pas de simples curiosités scientifiques, elles ont des 
sanctions ])ratiques. 

Nous pouvons prévenir les intoxications xantho-uriques par des l'égi- 
mes bien coordonnés. Nous pouvons l<>s guérir, tant qu'il ne s'est pas réa- 
lisé des altérations anatomiques irréductibles, par le régime franc d'acide 
uri(iue associé aux dissolvants des produits xantho-ui'iqnes, ou aux pré- 
cipitants et aux dissolvants alternés d'après les indications cliniques; et 
en agissant sur l'activité osmotique. 

Nous avons prise sur l'activité osmotique cellulaire en réduisant les 
quantités d'aliments liquides, en modifiant les régimes, en changeant de 
climats, en utilisant les eaux minérales oxyosmotiques, en faisant appli- 
cation de la cure de lait, de la cure de raisin, en utilisant les préparations 
pharmaceutiques qui, en entravant la formation de l'état colloïdal de 
l'acide urique, rendent la circulation capillaire facile. 

Le succès de la méthode choisie s'affirme quand il y a simultanément 
élévation du taux de l'urée et des quantités d'eau éliminée par les voies 
respiratoires et par les reins; et régularisation du rapport de l'eau ingé- 
i-ée et de l'eau éliminée par la sécrétion urinaire, et régularisation des 
rapports des divers composants solides des urines des vingt-quatre heui-es. 



SIMPLIFICATION DU DIAGNOSTIC 

ET DU TRAITEMENT DES MALADIES DU CAVUM 

ET DES ARRIÈRES FOSSES NASALES 

Par F. CHIAÏS iMenlon et Evian-ies-Bains). 

Présentation d'un abaisse-langue trapézoïtie avec niiroii--rliinosco|)ique. 



CONGRES FRANÇAIS DE MEDECINE 



RECHERCHES EXPÉRIMENTALES SUR L'EAU 
D'ÉVIAN (SOURCE CACHAT) 

l'ar MM. MAUREL et ARNAUD 

Le D"" Maurel explique d'abord que, sïl s'est occupé de l'eau d'Evian, 
qui cependant a été fort bien étudiée par les médecins de cette station, c'est 
que cette eau fait partie des agents diurétiques, sur lesquels ses recher- 
ches ont porté depuis quelque temps. 

Il expose ensuite les procédés suivis dans ces expériences en faisant 
remarquer parmi leurs conditions que les aliments j)ris par les animaux 
ont été pesés tous les jours; et il insiste sur ce point que pour apprécier 
les excréta, il faut connaître les ingesta. 

Ces explications données, le D' Maurel réunit ses recherches dans des 
tableaux traduisant par kilogramme d'animal : 1° Le rapport de l'eau 
ingérée à Teau urinaire; 2" rinfluence sur le poids; 3° le rapport de 
l'azote alimentaire à l'azote uréique; et 4° l'action sur la richesse sanguine. 
Pour ces quatre points, l'action de Teau d'Evian est comparée avec celle 
de l'eau distillée, celle du régime ordinaii'e et celle des sels d'Evian. Les 
conclusions sur ces divers points sont les suivantes: 

1" L'eau d'Evian donnée aux doses de 30 et 40 gr. par kilog. d'animal 
augmente beaucoup la diurèse. 2" Les sels d'Evian donnés dans les pro- 
portions correspondantes, restent sans action. 3" L'eau distillée donnée 
aux mêmes doses augmente la diurèse, mais dans de moindres propoi'- 
tions. 4" L'action de l'eau d'Evian se traduit non seulement par l'augmen- 
tation de l'urée, mais aussi par l'élévation du rapport entre l'eau ingérée 
et l'urine. 5° Chez les animaux, l'eau d'Evian et l'eau distillée ont diminué 
raliinentation. 6" La diminution des aliments ingérés conduit forcément 
à la diminution de l'alimentation en calories et en albuminoïdes; et c'est 
peut-être ainsi qu'il faudrait expliquer, même pour l'homme, la diminution 
de poids constatée par certains auteurs (Bordet). 

7° Quoique l'azote alimentaire soit diminué, l'azote uréique est aug- 
menté. Cette augmentation avait été déjà signalée par Chiais et Bordet. 

8" L'eau d'Evian est légèrement déglobulisante; et vu la facilité avec 
la(|uellp l'organisme réparo ses pertes sanguines, on peut sui)poser que 
cette déglobulisation momentanée conduit à une i-énovation sanguine. 

Vjïï terminant, les auteurs de ces recherches font remarquer qu'il ne 
s'a.iiit que do faits expérimentaux, qu'on ne saurait appliquer directement 
il riiomme; mais qu'il est possible cependant que la thérapeutique puisse 
<n tirer quelques indications. 



THIBIERGE — LA PONCTION LOMBAIRE DANS LKS DEUMATOSES 273 



LA PONCTION LOMBAIRE 
DANS LES DERMATOSES PRURIGINEUSES 

Par Georges THIBIERGE (Paris). 
Médecin de l'Hôpital Saint-Louia. 



Il y a six ans, je priai mon ancien élève, aujourd'hui mon collègue, le 
D'Paul Ravaut, qui poui'suivait dans mon service ses remarquables recher- 
ches sur le liquide céphalo-rachidien des syphilitiques, de pratiquer des 
ponctions lombaires chez les malades atteints de diverses affections cuta- 
nées : il me paraissait intéressant de rechercher si certaines dermatoses, 
dans lesquelles l'intervention du système nerveux peut et doit être soup- 
(;onnée, ne s'accompagneraient pas d'altérations du liquide céphalo- 
rachidien. Je me proposais tout spécialement d'étudier celles-ci dans les 
affections prurigineuses et particulièrement dans le lichen de Wilson et 
aussi dans le psoriasis. Ces recherches ne donnèrent, au point de vue 
spécial auquel elles avaient été entreprises, aucun résultat. Ni dans les 
affections que je viens de citer, ni dans les érythèmes, ni dans l'urticaire, 
ni dans la dermatite herpétiforme, il n'existe de lymphocytose céphalo- 
rachidienne : celle-ci semble n'accompagner que les syphilides, les her- 
pès et le zona, témoin dans les premières du retentissement épendy- 
maire de l'infection syphilitique, attribut dans les derniers de la lésion 
herpétigène du névraxe. 

Au cours de ces recherches, ou pour mieux dire dès leur début, nous 
fûmes frappés d'un fait auquel nous étions si loin de nous attendre qu'il 
nous sembla tout d'abord une coïncidence fortuite. 

La première des malades atteintes de lichen de Wilson à laquelle fut 
pratiquée une ponction lombaire accusait dès le lendemain une atténua- 
tion considérable de son prurit. Le surlendemain, le prurit, dont la violence 
et la généralisation empêchaient presque complètement le sommeil 
depuis plusieurs semaines, avait entièrement cessé : la malade éprouvait 
une céphalée assez vive, une sensation d'étourdissement presque conti- 
nuelle et avait eu des vomissements répétés : mais, malgré ces inconvé- 
nients, elle se trouvait très soulagée. Au bout de cinq à six jours, l'érup- 
tion de lichen commençait à s'effacer et la malade pouvait quitter 
l'hôpital au bout de quinze jours. Il s'agissait dans ce cas dune forme 
très étendue de lichen, dont le début remontait à environ six semaines. 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉD. 1908. 18 



274 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

Peu do jours après, uuo fcmuio jeune entrait dans mon service avec 
une éruption considérable d(^ lichen do Wilson, étendue à toute la sur- 
face du corps, accoinpat:, née d'un prurit très violent; l'affection, qui ne 
remontait qu'à une huitaine de jours, affectait cette forme qu'on a cou- 
tume d'ai)peler exanthématique en raison de la rapidité de son évolu- 
tion et de sa généi-alisation. Dès le lendemain de la ponction, le prurit 
avait cessé ; au hout de trois jours, les éléments lichéniens commençaient 
à s'affaisser, à perdre leur aspect brillant, à prendre une teinte brunâtre 
et, huit jours après la i)onction, il ne restait plus que des taches brunes 
assez foncées, sans aucune trace d'infiltration. 

Venant ainsi corroborer le cas précédent auquel nous n'avions, il faut 
l'avouer, attaché qu'une médiocre importance, ce fait a établi |)our nous 
l'effet favorable de la ponction lombaire sur le prurit du lichen de Wilson. 
Dès lors, nous songeâmes à rechercher systématiquement cet effet dans 
la dermatose en question, puis dans un certain nombre d'autres derma- 
toses ayant pour attribut un prurit plus ou moins violent. 

Dans des présentations faites en commun avec M. Ravaut, nous avons, 
dès 1905. rapporté le résultat de nos recherches'. 

Depuis lors, avec l'aide de M. Ravaut et de mes internes, j'ai recoui'u 
systématiquement à la ponction lombaire dans un nombre considérable 
d'affections prurigineuses. Sans avoir la prétention de fixer définitive- 
ment et d'arrêter la liste des dermatoses où elle peut être employée, je 
|)uis cependant, en me basant sur une expérience de six années et sur 
l'ob.servation de près de deux cents malades soumis à cette médication, 
formuler quelques conclusions. 

De toutes les affections prurigineuses dans lesquelles nous avons eu 
recours à la ponction lombaire, celle où les malades en ont le plus con.s- 
tamment bénéficié est le lichen de Wilson. 

Les résultats n'ont pas été toujours aussi complets et aussi rapides que 
chez les deux malades dont je viens de parler. 

Il y a, en effet, entre les différents cas de lichen de Wilson, des diffé- 
rences considérables d'intensité, d'extension, d'évolution, voire même de 
caractères morphologiques et il n'est pas étonnant que, suivant les formes, 
la réaction à un même mode de traitement se présente avec des degrés 
variables. 

D'une manière générale, plus l'éruption est près de son début, plus 
elle est généi'alisée, plus les éléments en sont nombreux et plus elle sera 
infiuencée par la ponction, tant dans son symptôme fonctionnel le prurit, 
que dans son évolution et ses transformations. 

D'une façon constante, les éruptions très aiguës, à généralisation con- 

' G. Thibikroe kt p. Ravaut. InfliuMice de la ponction lombaire sur le prurit 
du lichen de AVilson. Annales de iJennatologie, novembre 1!)05, p. 890. 

G. Thibierge et p. Ravaut. Des effets favorables de la ])onction lombaire dans 
quelques dermatoses prurigineuses. Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de 
Paris, 1er décembre 1905, p. 918. 



THIBIKRGE. — LA l'ONCTION I.OMUAIKK DANS LES DERMATOSKS '21 î) 

sidérablo ot très rapide, entraînant par l'intensité même du prurit les 
malades à consulter un médecin sans tarder, sont rajjidement améliorées 
et totalement guéries dans l'espace de quelques jours, sans qu'on ait 
besoin de recourir îi aucun îtutr(^ traitement. 

Les cas à éruptions moins étendues, maisà évolution rapide. où la ponc- 
tion est pratiquée dans les quinze à vingt premiers jours de l'affection, 
sont également améliorés rapidement: (^n i)eu de jours, le prurit a dis- 
paru, les éléments entrent en résolution, la guérisonse produit sans trai- 
tement adjuvant. 

Les cas à forme lente avec éléments peu nomhi-eux, localisés aux lieux 
d'élection, dans lesquels la ponction nest pratiquée qu'après plusieurs 
semaines, de même que les cas h éruption abondante, mais dans lesquels 
la ponction est faite à une époque éloignée du début, bénéficient encore 
de révacuation du liquide céphalo-rachidien : celle-ci atténue le prurit et 
la suppression du grattage aide la résolution des éléments, mais l'effet 
est beaucoup moins accusé que dans les cas précédents ; souvent cepen- 
dant une deuxième ponction amène une détente plus accusée, le prurit 
s'atténue considérablement, et il suffit de quelques topiques antiprui'igi- 
neux pour parfaire, en une quinzaine de jours, laguéri.son. 

Certains de ces cas sont, néanmoins, rebelles et, même en multipliant 
les ponctions, on n'obtient qu'une atténuation légère dans le prurit. Il 
faut recourir aux traitements classiques, si longs et si aléatoires, du lichen 
de Wilson. 

Les formes localisées, caractérisées par des placards épais, infilti-és, 
à squames blanches ou grisâtres et adhérentes, d'apparence verruqueuse 
ou papillomateuse, qu'elles soient développées d'emblée ou qu'elles succè- 
dent à un lichen généralisé, bénéficient généralement peu de la soustrac- 
tion de liquide céphalo-rachidien. La ponction lombaii-e peut être suivie 
d'une atténuation plus ou moins considérable du prurit, mais celui-ci ne 
tarde [)as à reparaître avec son intensité première; de nouvelles ponc- 
tions, quelle que soit la quantité de liquide évacué, ne font encore qu'at- 
ténuer le prurit et leur effet favorable devient de moins en moins accentué 
et de moins en moins durable à mesure qu'on les réjjète. Dans ces formes 
donc, il n'y a lieu de recourir qu'à un petit nombre de ponctions et celles-ci 
doivent faire place rapidement aux médications locales du lichen en pla- 
ques, surtout aux topiques réducteurs, voire même à la destruction ignée. 
Un des premiers malades que j'ai pu suivre a été ponctionné dix fois : 
les pi-emières ponctions le calmaient pour plusieurs semaines, les der- 
nières ne lui donnaient plus que quelques jours de répit; il venait cepen- 
dant les réclamer avec insistance, parce que c'était laseule médication qui 
le soulageât réellement. 

Dans le groupe des affections prurigineuses, il est une dermatose qui 
se place très près du lichen de Wilson. en raison de l'intensité et de la 
ténacité de son prurit, c'est le lichen circonscrit ou lichen simplex chro- 
nique de Vidal, la névrodermite circonscrite de Brocq. 



270 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

Les effets de la ponction lombaire sont, dans cette affection, beaucoup 
moins remarquables et moins réguliers que dans le lichen de Wilson. 

Certains malades éprouvent un soulagement manifeste; le prurit est 
atténué, presque suspendu, le grattage est réduit en proportion de cette 
atténuation, les lésions qui dérivent du grattage, excoriations, eczémati- 
sation, s'atténuent puis disparaissent, l'intiltration cutanée elle-même se 
réduit. Il s"est produit une amélioration, mais rarement on peut espérer 
la guérison. L'aftection est, du reste, des plus décevantes dans sa marche, 
désespérément et inopinément l'écidivante et il est possible que, au mo- 
ment même où la ponction lombaire produisait un effet favorable, la 
cause la plus banale et la plus insoupçonnée ait provoqué une recru- 
descence de la dermatose. 

A mon avis, la ponction lombaire peut être essayée dans les cas rebelles 
de lichen circonscrit ou mieux encore au début des poussées violentes — 
qui se confondent parfois avec celles des prurigos diathésiques dont je 
vais maintenant pai'ler — elle peut être répétée une ou deux fois, mais il 
n'y a pas lieu de persévérer dans sa répétition si les résultats n'en ont 
pas été d'emblée satisfaisants, rapides et complets. 

Dans toute la série des dermatoses avec lésions disséminées ou con- 
glomérées à type de prurigo ou de lichénitication, que mon maître 
E. Besnier a eu le mérite de séparer du groupe de l'eczéma et de réunir 
sous le nom de prurigos diatJiésiques, affections toutes remarquables par 
rintensité du symptôme prurit, par la longue durée et la ténacité de 
leurs poussées, par la facilité de leurs récidives, la soustraction de liquide 
céphalo-i-achidien donne également des résultats inconstants et sou- 
vent, au début des poussées et lorsque celles-ci revêtent une grande inten- 
sité, ou encore au cours de leurs recrudescences, elle produit une séda- 
tion prononcée, permet le sommeil; plusieurs malades que nous avions, 
lors de poussées précédentes, traités par des méthodes variées, ont dû à 
la ponction lombaire une rapide amélioration qu'aucune autre médica- 
tion ne leur avait procurée antérieurement. Cette amélioration va rare- 
ment jusqu'à la guérison, même temporaire. La répétition de la ponction 
procure de nouvelles améliorations; mais, comme dans les formes chro- 
niques du lichen de Wilson, ses effets vont souvent en s'affaiblissant. 
La reproduction des poussées et récidives, il est à peine besoin de le 
dire, n'est pas empêchée par la ponction. 

En somme, dans les prurigos diathésiques, la ponction lombaire agit 
passagèrement sur le prurit, modère ou suspend un des phénomènes les 
l)lus pénibles, contribue à faii-e disparaître les lésions provoquées par 
le grattage, mais est sans effet sur la marche générale de la maladie : 
c'est un simple palliatif ou un adjuvant de la médication générale, 
laquelle doit s'adresser à la cause même — généralement une intoxication 
ou une autointoxication — du prurigo. 

Je ne .saurais dire de façon précise ce que la ponction lombaire produit 
dans le pruriffo de Hebra: la fréquence de ce type morbide m'a paru 



THIBIEROE. — LA l'ONCTION LOMHAIKK DANS LES DERMATOSES 277 

diminuer boaiu-oup dans ces dornièros années et je n'ai pas eu Toccasion 
dVn souniett 1-e assez de cas à la ponction lombaire pour me faire une 
opinion. 

Dans [os pridlts locnlisés, avec ou sans lichénification, qui occupent le 
pourtour dt's oritices naturels et qui sont si pénibles chez la plupart des 
patients, les ettets de la ponction lombaire sont très inconstants : quel- 
quefois elle amène une sédation très nette, plus souvent elle échoue 
complètement. Malgiv son inefficacité très habituelle, elle peut être con- 
seillée dans des affections essentiellement rebelles, très douloureuses, 
contre lesquelles la plupart des médications habituelles échouent si 
souvent. 

Les 'pnirits exclusivement toxiques, résultat de l'emploi excessif du 
café par exemple, de même que les prurits dus au contact de certaines 
substances chimiques ou de parasites animaux ne m'ont pas paru béné- 
ficier de la ponction loml)aire. 

J'ai vu celle-ci produire un amendement considérable dans des i?r?<nfe 
associés à des dermatoses dont le prurit n'est pas l'accompagnement habi- 
tuel. Ainsi, un malade que j'ai présenté à la Société médicale des hôpi- 
taux ' était atteint, en même temps que de psoriasis, d'un prurit extrê- 
mement violent, entravant le sommeil depuis plusieurs mois : sous 
l'influence des grattages, les lésions psoriasiques avaient acquis le carac- 
tère squameux et papillomateux qui mérite le nom de psoriasis lichénifié. 
Une seule ponction lombaire supprima le prurit, la lichénification dispa- 
rut, les lésions psoriasiques elles-mêmes s'affaissèrent et desquamèrent et, 
en quelques semaines, elles avaient entièi-ement rétrocédé. Depuis lors, 
xîe malade a eu. ainsi qu'on pouvait s'y attendre, de nouvelles poussées 
psoriasiques, mais le prurit n'a pas reparu et la lichénification des plaques 
psoriasiques ne s'est pas reproduite. 

Dans les eczémas chroniques à forme sèche, très prurigineux, ne ren- 
trant pas dans la catégorie des prurigos diathésiques de Besnier, déve- 
loppés chez des sujets très nerveux, la ponction lombaire détermine 
parfois, mais inconstamment, une amélioration prononcée, une suspension 
complète ou presque complète du prurit. Elle peut donc être essayée dans 
ces cas; mais, lors même qu'elle est suivie d'une amélioration très accusée, 
on doit lui associer l'emploi des topiques, particulièrement des goudrons 
et des agents réducteurs, et le traitement interne commandé par l'état 
général des malades et les troubles viscéraux dont ils sont atteints. 

Dans Vurticaire, soit aiguë, soit chronique, la ponction lombaire ne 
m"a donné aucun résultat api)réciable. 

Il en a été de même dans une affection où les sensations subjectives 
revêtent d'ailleur.s, suivant la judicieuse remarque de Brocq, moins le 
caractère prurigineux que celui d'une brûlure doulouren.se, la dermatite 
herpétiforme de Duhring : cinq malades atteintes de cette affection n'ont 

• G. Thibierge kt p. Ravaut. Loc. cit. 



278 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

obtenu aucun liénétice do l'évacuation du liquide céphalo-rachidien. 
Dans un cas où le diagnostic entre la (h^rniatite de Duhring et la forme 
huileuse du lichen de AVilson présentait les plus grand(>s dilhcultés, la 
disparition i-apide du prurit et la guérison également très rapide des 
lésions cutanées mont amené à rejeter le premier de ces diagnostics pour 
admettre celui de lichen de Wilson. 



De cette revue l'apide des principales affections prurigineuses que j"ai 
soumises à la ponction lombaire, on doit conclure que cette intervention 
est largement justifiée par les effets favorables qu'elle produit. 

J'ai, depuis plusieurs années, l'habitude d'y recourir dans toutes les 
dermatoses où le i)rurit i"evêt une intensité suffisante pour empêcher le 
sommeil, ou pour être pendant le jour une gêne sérieuse. 

Les inconvénients de la ponction lombaire sont assez minimes pour ne 
pas être un obstacle à son emploi lorsque les malades ont le désir et le 
besoin d'être soulagés : à la condition de garder le repos pendant quel- 
ques heures, ils n'éprouvent souvent pas la moindre céphalée et, lorsque 
celle-ci se produit, elle est le plus habituellement peu prononcée. Il faut 
cependant savoir et en prévenir le malade que la ponction, même très 
modérée, peut être suivie, sans qu'on sache poui'quoi, d'une céphalée 
intense, de vomissements et de vertiges se prolongeant parfois pendant 
4 à .5 jours. C'est parce que ces accidents sont possibles que la ponction 
lombaire doit être réservée aux dermatoses dans lesquelles le prurit 
entrave véritablement l'existence. 

La quantité de liquide à évacuer est peu considérable: à partir de trois 
à quatre centimètres cubes, la cessation du prurit s'observe aussi bien 
que si on en avait extrait dix à quinze. J'ai l'habitude, lorsqu'une éva- 
cuation de quatre à six centimètres cubes n'a pas produit une amélio- 
ration suffisante, de faire au bout de quelques jours une nouvelle ponc- 
tion un peu plus copieuse. Mais, comme on peut craindre qu'une ponction 
large produise des troubles fonctionnels plus intenses qu'une ponction 
modérée, j'estime qu'on ne doit i)as dépasser six à huit centimètres 
cubes. 



Dans les affections comme les jjruritsoù le système nerveux intervient 
si puissamment, on est toujours en droit de se demander si les effets d'une 
médication n(> doivent pas être atti'ibués h la suggestion. 

Que, chez ([uelques-uns de nos malades, particulièrement des femmes 
nerveuses atteintes de prurit vulvaire, cet élément ait contribué au suc- 
cès de la ponction, cela ne semble i)as contestable et nous avons même 



THIHIKKlilO. — LA l'ONCl'lttN LOMUAlliK DANS LKS HKiniATOSP^S 279 

parfois chci-ché à It'voilhM'. Mais, chez le plus j^rand nninhrc. nous avons 
soigneusement évité de faire appel ù la suggestion: la ponction leur aété 
proposée pour éclairer le diagnostic ou la cause do leur affection, l'inter- 
rogatoire des jours suivants aété dirigé de façon à ne pas attirer leur 
attention sur la possibilité d'une suspension du prui'it et c'est spontané- 
ment quils nous ont déclaré avoir cessé de ressentii- des démangeaisons 
et avoii" recouvré le sommeil. 



L'évacuation du liquide céphalo-rachidien, proposée et pratiquée 
d'abord pour i-emédier à l'excès de pression de ce liquide dans les ménin- 
gites, a certainement une action complexe. Les modifications qui la sui- 
vent ne sont pas seulement fonction, ou tout au moins fonction directe, de 
la décompression de l'axe nerveux. Des rechei'ches poursuivies dans mon 
laboratoire par MM. Ravaut et Pagniez, il résulte que la ponction lom- 
baire provoque, dans les heures et même dans les jours qui la suivent, des 
modifications très rapides et parfois très intenses dans la composition du 
sang : il s'agit le plus souvent d'une polyglobulie transitoire, avec aug- 
mentation de cinq à huit et même neuf cent mille hématies j)ar milli- 
mètre cube : cette hyperglobulie paraît en rapport avec des phénomènes 
vasomoteurs dont elle n'est que l'expression. 

On voit d'ailleurs au niveau des lésions cutanées des modifications 
(atténuation passagère de la coloration, de la tuméfaction) qui doivent 
être attribuées à des troubles vasomoteui-s '. 

Très certainement aussi, il se produit des altérations dans les échanges 
organiques et dans diverses sécrétions. 

Suivant toute vraisemblance, ce n'est pas aux modifications de la ten- 
sion du liquide céphalo-rachidien, non plus qu'aux modifications enti'aî- 
nées dans sa composition par une évacuation partielle, que la ponction 
lombaire doit ses effets favorables sur le prurit dans des affections aussi 
diverses et de pathogénie aussi variée que celles où nous l'avons vue 
calmer ce phénomène. Il y a. dans l'étude des troubles organiques consé- 
cutifs à la ponction lombaire, tout un champ de recherches, d'où pourront 
sortir des notions nouvelles sur la pathogénie des dermatoses prurigi- 
neuses, sur la pathogénie et le traitement du symptôme prurit. 

Il me suffit actuellement d'avoir montré la valeur considérable de cette 
médication empirique, qui vient enrichir l'arsenal encore si insuffisant de 
la thérapeutique antiprurigineuse. 

' Ravaut. Les effets de la ixinction lombaire sur quelques phénomènes cutanés. La 
Presse médicale. 19 décembre 1906. 



280 CON(iRKS FRANÇAIS DE MEDECINE 



SUR LA PATHOGÉNIE ET LE TRAITEMENT 
DES SÉBORRHÉIDES 

Par H. HALLOPEAU (Paris). 

Cette question intéi-esse la plupart des hommes, car on peut dire que 
la séborrhée est presque de règle chez eux, du moins dans les classes 
aisées. 

L'étude scientifique de ces affections peut être établie sur des bases 
positives. Si l'on prend le cas le plus fréquent, celui du intyriasis capi- 
tis. on constate simultanément les faits suivants : Etat gras du cuir 
chevelu lié à une hypersécrétion des glandes sébacées, et probablement 
aussi des glandes sudori pares, car il est d'observation que cet état gras 
s'exagère constamment à la suite des sueurs localisées dans cette région ; 
prolifération en masse du fin bacille découvert par Unna; troubles dans 
la luitrition de la peau caractérisés par la desquamation en petites pelli- 
cules; dystrophie avec amincissement; état grêle des cheveux, et. ulté- 
rieurement, leur chute plus ou moins abondante. 

On peut comprendre de la manière suivante la genèse de ces diverses 
altérations. 

L'hypei'sécrétion graisseuse peut être provoquée ou favorisée par une 
alimentation trop riche en produits carbonés ; on peut dire, à ce sujet, que le 
régime mis en usage sur l'initiative de praticiens de Lausanne dans le 
traitement de la plupart des dyspepsies peut avoir une répercussion sur 
l'excès des sécrétions; nous en connaissons des exemples. On peut invo- 
quer aussi la vie oisive, qui a pour corollaire l'insuflisance des combus- 
tions ainsi que l'habitude de porter les cheveux coupés courts. A l'état 
physiologique, les matières grasses sécrétées par les glandes sébacées du 
cuii' chevelu devraient lubrifier des cheveux atteignant de 0.50 centi- 
mètres à un mètre de longueur; si elles n'ont à se répandre que dans 
des cheveux de quelques centimètres, elles doivent nécessairement s'ac- 
cunuiler dans des pi-oportions anoi-males. En rapi)ort avec cette obser- 
vation on peut dire que la séborrhée est moins fréquente chez la femme 
que chez l'homme; il serait intéressant d'étudier à ce point de vue le 
cuir chevelu des Chinois. Ces produits graisseux, probablement altérés 
dans leur comjjosition chimique, deviennent un milieu de culture émi- 
nemment favorable à la multiplication du fin bacille. Ce i)arasite 
sécrète des substances toxiques qui donnent lieu, d'une part, à l'alté- 
ration épidermique, dautre part, aux dystrophies capillaires. Pour ce 



HALLOPEAU. — PATHOOKNIK ET TRAITRMKNT DKS SKU0R1UIKII)K« 281 

qui est dos affections secondaires qui viennent souvent compliquer 
cette sébopi'liée, Teczénui et Tinipétigo. on doit les rapporter, en toute 
certitude pour celui-ci, avec la plus grande vraisemblance pour celui-là, 
à l'invasion secondaire d'autres microbes. 

On a invoqué ])our expliquer la calvitie précoce une cause tout dif- 
férente; nous voulons parler de la compression exercée par le cha- 
peau : elle donnerait lieu à une anémie locale et, par son intermé- 
diaire, à la dystrophie capillaire. On s'expliquerait ainsi son début par 
les parties médianes du cuir chevelu, moins richement vascularisées, 
et sa fréquence moins grande chez la femme. Nous objecterons à 
cette théorie les faits suivants : il ne se produit pas de séborrhée 
chez les grands anémiques tels que les cancéreux, les tuberculeux, les 
hémoj)hiles; elle n"a pas été notée, non plus que la cliute des poils, dans 
l'asphyxie locale des extrémités; enfin, lorsqu'une compression donne 
lieu à une chute des poils, c'est localement, et non à distance, qu'elle agit: 
nous en avons pour témoin celle que provoquent les pelotes des bandages 
herniaires. La compression exercée par le chapeau devrait donc donner 
lieu à une bande cii'culaire d'alopécie. Enfin, cette interprétation ne ren- 
drait pas compte de la séborrhée qui, en toute évidence, marche de pair 
avec l'alopécie. Pour ces diverses raisons, nous rejetons cette explication 
de l'alopécie par le chapeau. 

Il faut tenir compte dans la genèse de ces altérations des prédisposi- 
tions héréditaires ; il y a des races chez lesquelles la chevelure l'este in- 
définiment surabondante et hirsute : telle est notre belle souche arden- 
naise. 

Cette pathogénie conduit aux indications thérapeutiques suivantes : 
1" s'opposer dans la mesure du possible à l'hypersécrétion graisseuse : 
T enlever les produits gras formés; 3° tuer le microbe; 4° obvier aux 
complications. 

Pour enrayer l'hypersécrétion des matières grasses, on peut conseiller 
les moyens suivants : Réduire au mininuim possible l'ingestion des corps 
gras et des féculents; faire quotidiennement un exercice prolongé au 
grand air pour activer la combustion des produits hydro-carbonés; porter 
les cheveux longs. 

Pour dégraisser le cuir chevelu, des savonnages quotidiens sont 
indiqués. Il n'est pas utile de se servir du savon sulfureux puisque, 
comme nous allons le voir, on fait concurremment usage de topiques 
soufrés. S'il n'y a pas trace d'irritation, ou peut faire usage de savon de 
Marseille; autrement, il vaut mieux recourir à un savon doux. 

Ces savonnages doivent être pratiqués avec de l'eau aussi chaude que 
le malade peut le supporter. 

On les fait suivre avec avantage, quotidiennement ou tous les deux 
jours, d'une lotion avec le tétra-chlorure de carbone purifié, excellent 
dissolvant des matières grasses. Cette préparation, voisine par sa compo- 



•JS'2 coNGRKs kkan(;ais i)K médecine 

sition (lu clilorofoniic a l'iuconvriiicMit, si ou la respiro on certaino quan- 
tité, df^ pi-()V()(iU('i- un état très passager do somnoleiUMv On Tévito facile- 
mont on conseillant aux malades de ne pas approcher des narines la 
uiain ni l(^s cheveux imprégnés ûo ce liciuide. 

Comme parasiticides. il faut recourir avant tout aux préparations sou- 
frées, tels que le soufre précipité ou le thiol. On doit éviter de les ))res- 
crire. connue il est d'un usage ti-op fréquent, sous la forme de pommade 
à excipient gras, pour ne pas augmenter par la théi-apeutique l'accumu- 
lation graisseuse que l'on veut combattre. Les bonnes vaselines et le pro- 
duit à base de glycérine qui a été préconisé récemment sous le nom de 
diadermine pourraient être employés sans inconvénient, mais il est préfé- 
rable de recourir à un véhicule liquide. L'on prescrit ainsi une solution, 
alcoolisée par moitié ou au tiers, avec 5 "/o de soufre ou de thiol ; on y 
ajoute de la teinture de lavande qui est à la fois antiseptique et aroma- 
tique ainsi que la résorcine et la solution d aniodol à 1 '-/q, également 
parasiticides. Ces lotions doivent être répétées tous les deux jours après 
le dégraissement du cuir chevelu. Si ces moyens ne suffisent pas, nous 
avons recours en outre à une application, renouvelée toutes les semaines, 
du baume de Baissade qui contient les substances suivantes : goudron, 
soufre, camphre, huile de Chaulmoogra, avec addition, suivant la sai- 
son, soit d"liuile, soit de beurre de coco, pour maintenir sa densité aussi 
égale que possible. L'auteur n'indique pas le procédé spécial par lequel il 
obtient la dissolution du soufre; c'est donc à cet égard un remède secret; 
nous l'employons néanmoins en raison des services qu'il nous rond: tous 
nos collègues de Saint-Louis, ainsi que les professeurs Jadassohn et 
Majocchi. agissent de même. On peut remplacer ce topique par la pom- 
made du professeur Gaucher que nous modifions ainsi qu'il suit pour cet 
état pathologique : 

Soufre précipité pur tamisé .... 3 grammes. 

Camphre pulvérisé ) — -, 

. . 1 , . , . aa 1 » 

Acide salicylique ) 

Huile de cade pure 10 » 

Oxyde de zinc 20 " 

Vaseline 30 » 

Les lotions doivent être pratiquées d'abord au moins trois fois, puis, 
ultérieurement, une ou deux fois par semaine. Quand le Pityriasis a cessé, 
on peut renoncer au traitement par le baume de Ikissade. Les sujets qui 
ont la patience de se soumetti'e pendant toute leur vie à ce traitement 
ont chance d'éviter ainsi la calvitie précoce qui est la conséquence habi- 
tuello do cotte séborrhée. 

Lorsqu'il existe concurremment de l'eczéma ou de l'impétigo, il est 



lULZER KV TANSARl). — TKAirK.MKNr l»K LA lil.KNNt )l{KA(ilE 28.) 

indisjxMisahlc de les œmbnttri' par les moyens hahitiielleiiient usités 
avant de inettre en œuvre ceux (jui viennent d'ètie indiqués. 

Doit-on prescrire concurremment un traitement général et en particu- 
lier s(^ comporter comme s'il s'agissait d'une attection suboi'donnée à l'ar- 
thritismeV Nous ne le pensons [)as: nos observations ne nous ont montré 
aucune relation appréciable avec cette diathèse dont on a tendance à 
invoquer trop souvent l'intervention. 

11 ressort des considérations qui viennent d'être exposées que ces affec- 
tions séborrliéiques doivent être comptées parmi celles dans les(iuelles 
les moyens thérapeutiques répondent le mieux aux indications tirées de 
la pathogénie. 



TRAITEMENT DE LA BLENNORRAGIE 
PAR L'ASSOCIATION DES NITRATES D'ARGENT 

ET DE ZINC 

Par MM. BALZER et TANSARD 



Depuis plusieurs années nous avons eu recours dans le traitement des 
maladies vénériennes à l'emploi simultané du nitrate d'argent et du ni- 
trate de zinc. L'idée nous en avait été suggérée d'abord par les applica- 
tions successives du crayon de nitrate d'argent et du crayon de zinc mé- 
tallique, applications qui donnent d'excellents résultats dans le traitement 
de diverses ulcérations ou érosions de la peau ou des muqueuses. Aubert 
(de Lyon), qui a bien étudié ce procédé, a montré que en présence du zinc 
métallique, le nitrate d'argent imprégné à la surface des tissus est dé- 
compo.sé, l'argent mis en liberté forme un dépôt noir, et l'acide nitrique se 
combine au zinc pour former du nitrate de zinc. C'est surtout à l'action 
de ce nitrate de zinc qu'Aubert attribue la cautérisation énergique qui 
est produite au contact des tissus avec les nitrates déposés à leur surface. 

Ces pratiques nous ont conduits à employer d'abord le nitrate d'argent 



284 COXGRKS FRANÇAIS DE MÉDECINK 

et de zinc en solution l'austiciue pour niotlifier les chancres mous. Nous 
nous servons de hi solution suivante : 

Nitrate d'areent 1 ^. ^ ^ , . , 

x-, , 1 • aa 0^50 a 1 gramme. 

Nitrate de zinc ) '^ 

Eau distillée 10 grammes. 

Cette solution, ù Taide d'un petit j)in(;eau de coton hydrophile, est ap- 
pliquée à la surface du chancre mou, tous les deux ou trois jours; on 
panse ensuite avec l'iodoforme ou l'aristol. 

L'action de cette solution caustique est tout à fait comparable à celle 
de la solution de chlorure de zinc au Kf si souvent recommandée dans le 
traitement du chancre mou. On peut se servir aussi en pansements hu- 
mides de la solution des deux nitrates de Vioo à ',/,oo ou '^o- Lesrésulats 
favorables obtenus à Taide de ces divers modes d'application nous ame- 
nèrent en dernier lieu à essayer l'action simultanée des deux nitrates 
d'argent et de zinc dans le traitement de la blennorragie. 

On connaît de vieille date la réputation justifiée des sels d'argent et 
de zinc dans le traitement de l'urétrite blennorragique. Le nitrate d'ar- 
gent était jadis prescrit en injections, surtout dans les premières périodes 
de l'urétrite, les sels de zinc, surtout le sulfate, étaient prescrits au con- 
traire à la période de déclin. 11 était particulièrement intéressant de voir 
ce que pourraient donner ces deux agents de haute valeur employés si- 
multanément. Le nitrate d'argent, qui est peut-être le meilleur des anti- 
gonococciques, agit aussi merveilleusement comme astringent. Le nitrate 
de zinc, que nous substituons au sulfate, est à la fois un astringent puis- 
sant, et au besoin un caustique énergique et pénétrant dont l'action se 
rapproche de celle du chlorure de zinc. 

Dans la pratique on peut avoir deux solutions séparées, chacune à 
'°/,oo de nitrate d'argent et de nitrate de zinc. Au moment de l'emploi 
on prépare avec de l'eau distillée une solution au titre que l'on veut, soit 
<le '/loouo î^ '/xûoo ou même '/^ooo avec le nitrate d'argent, et une solution 
de Vioooo 6n moyenne, avec le nitrate de zinc. 

En effet, il i>eut être utile de varier le dosage réciproque des deux subs- 
tances, suivant les cas, d'après la tolérance des malades, d'une part, et 
d'autre part, suivant que l'on traite une blennorragie de l'urètre anté- 
i-ieur ou de l'urètre postérieur, ancienne ou récente, avec ou sans cystite, etc. 

Ayant à traiter un assez grand nombre de malades, nous ne pourrions 
pas varier fréciuemment le titre de nos solutions. Nous nous sommes donc 
servis au début de nos expériences d'une solution de nitrate d'argent et 
d»' nitrate de zinc à Vioooo; nous mettions ainsi dans un litre d'eau distillée 
dix centimètres cubes de la solution suivante : 

Nitrate d'argent ) „ . .^ ^. 

,,., ^ j ■ i aa 0,oO centigrammes. 

Nitrate de zinc ) ^ 

Eau distillée 100 grammes. 



BALZKR ET TANSARD. — TRAITEMP^NT DE LA 15IJ0NNORRA(ilK 285 

Plusieurs de nos malades ont scnd)lésu[)i)orter difficilement cettedose, 
nous avons alors abaissé léjivi'cment le titre de nos solutions et nous pra- 
ti(iuons actuellement nos lavages avecla dose de Vinooo ^^ Vtrtooo ^t quel- 
quefois Vir.ooo- Aucune précaution n'est ;\ prendre pour les doigts qui ne 
sont pas tachés par les solutions même les plus fortes. Si l'on se contente 
de faire un lavage du canal antérieur, le malade ne ressent aucune douleur; 
la première fois qu'il urine après l'opération il se |)laint seulement d'une 
cuisson plus ou moins vive au moment du passage de l'urine. Si, au con- 
traire, on étend le traitement à l'urètre postéi'ieur, cette parti(^ du canal 
réagit davantage; le malade ressent alors api'ès le lavage une sensation de 
cuisson dans le canal s'accompagnant de besoins d'uriner, quelquefois assez 
impérieux. Tous ces symptômes d'irritation sont passagers, ils disparaissent 
généralement au bout de 15 à 20 minutes. Ils sont surtout marqués lors des 
premières séances de traitement, ils diminuent d'intensité progressive- 
ment pour devenir à peu près nuls au bout d'une douzaine de lavages. 
Au point de vue de la réaction douloureuse que les lavages aux nitrates 
d'argent et de zinc occasionnent, ils peuvent être comparés aux lavages 
au permanganate dépotasse. Mais ils ont sur ces derniers, entre autres 
avantages, celui de n'être jamais irritants pour la muqueuse vésicale. 
Nous avons, en effet, traité deux malades atteints simultanément d'uré- 
trites blennorragiques et de cystite intense. La vessie fut rapidement 
guérie par le lavage au collargol à Viooo- Nous aurions pu craindre que 
le nitrate de zinc vînt réveiller au niveau de la muqueuse vésicale une 
inflammation encore toute récente et à peine guérie. Il n'en fut rien et 
nous pûmes soigner Turétrite par des lavages u rétro- vésicaux sans aucun 
inconvénient. 

L'action de l'argent et du zinc combinés est très puissante dans les 
cas d'urétrite blennorragique aiguë. N'ayant eu que peu de cas dans les- 
quels nous aurions pu tenter la méthode abortivc, nous avons attendu la 
période de régression pour commencer le traitement par les lavages. Nous 
avons obtenus la guérison dans les cas d'urétrites non compliquées en 17 
jours en moyenne, — c'est-à-dire avec 17 lavages. — Pour trois malades 
venus avec des urétrites compliquées d'orchite, il fallut 28 lavages dans un 
cas, et 24 et 25 dans les autres pour les guérir. Nous devons ajouter à ce 
propos que nous n'avons pas lavé ces malades pendant la période suraiguë 
de l'orchite. Nous avons attendu 7 ou 8 jours que les douleurs se soient 
amendées et que le gonflement soit en voie de régression. Un de nos 
malades avait une prostatite légère qui guérit rapidement par les lave- 
ments à l'eau chaude, mais il fallut cependant 24 lavages pour tarir son 
écoulement. 

Les nitrates d'argent et do zinc ont donc une action très heureuse sur 
la Idennorragie aiguë, mais cette action est plus remarquable encore si 
on les emploie dans le traitement des urétrites chroniques. Dans tous 
les cas dont nous rapportons brièvement l'histoire dans nos observations^ 
il s'agit d'urétrites chroniques à lésions superficielles, sans kystes uré- 



OSr» CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

traiix. sans prostatito ot sans rtHrécissemcMits. Plusieurs malades qui 
n'avaient pu guérir malgré des instillations sim[)les de niti-ate dargent, 
et des lavages de toutes sortes, virent les lilaments disparaître et la goutte 
du matin se tarir sous l'influence de noti-e traitement. Toutes ces uré- 
ti-ites à forme torpide guérirent relativement avec rapidité, puisqu'en 
faisant la moyenne nous ti-ouvons qu'il a fallu IS lavages i)Our obtenir 
la guérison. La diminution et quelquefois la disparition des filaments in- 
dique une pénétration plus profonde avec les deux nitrates que celle 
qu'on obtient avec le nitrate d'argent. Nous attribuons cette pénétrabi- 
lité plus grande, dont témoignent les douleurs éprouvées par le malade, 
à l'action du nitrate de zinc. 

Bien entendu, il ne s'agit ici que du traitement des urétrites chroni- 
ques superficielles par les lavages urétro-vésicaux, suivant la méthode 
d(^ .lanet. En ce qui concerne les urétrites chroniques localisées et tena- 
ces, nous faisons toutes réserves sur les indications des instillations de 
nitrate d'argent, et spécialement des instillations de nitrate d'argent à 
'/.,oo combinées avec l'introduction immédiate du cathéter de zinc métaUi- 
qne que nous avons fait fabriquer par Aubry. Nous ne revenons pas ici 
sur ce procédé qui a été l'objet de deux publications dans les Annales des 
Maladies des voies-génito-urinaires et dans le Journal des Praticiens. 
L'emploi des instillations peut d'ailleurs être combiné avec celui des lavages 
que nous préconisons, comme on le verra par la lecture de nos observa- 
tions résumées. 

S'il ne s'agit que de l'iirétrite antérieure, récente, le lavage peut être 
limité à l'urètre antérieur. Un de ses effets habituels est de diminuer 
beaucoup récoulement. Nous n'avons eu qu'un seul cas à traiter dès son 
début, dès le second jour. Nous prescrivîmes, dans le but d'obtenir un 
résultat abortif, une injection de protargol à \'\oo matin et soir, etau mi- 
lieu de la journée nous faisions un lavage urétral avec la solution de ni- 
trate d'argent et de zinc à '/,ocoo- L'écoulement fut rapidement supprimé; 
mais le cinquième jour, le malade se croyant guéri, ne vint pas recevoir 
le lavage urétral. L'écoulement ayant i'ei)aru deux jours après, le traite- 
ment fut repi-is dans les mêmes conditions, avec limitation du lavage à 
l'urètre antérieur. La guérison fut complète en 16 jours. 

Il nous a seml)lé qu'un des effets intéressants et des plus agréables au 
malade est la suppression de l'écoulement presque complète; c'est avec 
peine qu'on peut recueillir au méat un peu de sécrétion pour la recher- 
che des gonocoques. Le malade fait ainsi sa blennoi-ragie presque sans 
écoulement, même quand on associe, comme nous l'avons fait parfois, 
l'injection de protargol à V,oo du matin et du soir au lavage fait dans le 
milieu de la journée. Toutefois, malgré cette réduction de la suppuration 
le gonocoque persiste dans l'urètre, et il faut le rechercher dans la goutte 
que l'on amène par la pression jusqu'au méat. Il devient de jour en jour 
plus rare et finit par disj)araître au bout d'un petit nombre de lavages 
Pour augmenter encore l'efficacité du traitement, nous associons autant 



RALZKK KT rAXSARU. — TRAITEMENT DE LA HLKNN(»KRA(iIE JST 

que possible remploi dos bals:imi(iiios au traitement local. En résumé : 
V dans le cas de traitement des le début de blennorragie, résultat aljor- 
tif très possible; 2" dans le cas de traitement de la blennorragie aijÇïuëou 
subaiguë, réduction prompte de lecoulement par suite de Fastringence 
des deux sels d'argent et de zinc, et guérison rapide et sûre, sans com- 
plication; tels sont les résultats que nous avons obtenus régulièrement. 
A notre avis, il est possible de faire très bien le traitement de la blen- 
norragie avec la .solution des deux nitrates employée seule en injections 
ou lavages le plus tôt possible. Mais on peut aussi employei- simultané- 
ment les sels organiques d'argent tels que le protargol ou l'argonine. Ces 
sels qui paraissent jusqu'à un certain point favoriser l'appel des globules 
de pus sont souvent préférés par les auteurs pour le traiteuKMit de la blen- 
norragie dans ses périodes initiales, tandis qu(> les sels astringents sont 
employés à la fin. On peut aussi, ainsi que nous l'avons fait, prescrire au 
malade les injections urétrales de protargol. tandis que le médecin se ré- 
serve de faire un lavage quotidien urétro-vésical avec la solution des deux 
nitrates. Ce sont là détails de pratique qui peuvent varier beaucoup sui- 
vant les cas et suivant les habitudes que prend le médecin traitant. Nous 
n'insisterons pas, car notre seul but est de montrer les bons résultats que 
Ion peut obtenir en associant dans la même solution les deux nitrates 
d'argent et de zinc pour le traitement de la blennorragie commune 
aiguë, subaiguë ou chronique. 

OBSERVATIONS 

Obs. 1 . — Urétr Ue récente. — Lem .J ules, contracte le 1 '"'■ mars 1 908 une pre- 
mière blennorragie. Il la soigne sans succès parlestisanesdiurétiquesetle santal. 
Le 10 avril il vient nous consulter pour un écoulement peu abondant mais qui 
tache cependant le linge dans le courant de la journée. Guérison en 29 lavages. 
(1 lavage par jour). Pour achever la guérison nous pratiquons 3 instillations de 
nitrate d'argent à '/loo- Légère prostatite (lobe gauche). 

Obs. II. — Urétr ite aù/Hë. Cijstite. — Ler Paul, contracte la blennorragie 

pour la !'■« fois le 23 février 1908. Il vient se présenter à nous le 19 mars por- 
teur d'un écoulement peu abondant. Il souffre surtout d'une cystite très dou- 
loureuse s'accompagnant d'hémorragies assez abondantes. Nous soignons d'abord 
la vessie. Cinq lavages au colla rgol à '/,ooo apphqués avec la technique habi- 
tuelle guérissent la cystite. Vingt-deux lavages au nitrate d'argent et de zinc 
guérissent l'urétrite. 

Obs. III. Urétrite snhnifivë. — Limo... Louis, contracte la blennorragie le 
lo février, se soigne mal jusqu'au 29 avril. A ce moment il ne lui reste plus 
qu'un suintement matinal. Gonocoques dans l'écoulement. Il guérit avec 15 
lavages au nitrate d'argent et de zinc. 

Obs. IV. — Urétrite aiguë. Orchite. — Chenar Louis. La blennorra- 
gie débute le 10 mars, il vient le 10 avril avec une orchite et un écoulement 



288 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

insignifiant dans lequel nous trouvons le gonocoque. Du iO au 14 avril, traite- 
ment (le l'orcliite. Le 13, la jiériode aiprui' de l'inllauiuiation du testicule est 
passée. Vingt-quatre lavages au nitrate d'argent et de zinc n'amènent pas la 
guérison complète. Il faut encore 6 instillations de nitrate d'argent à '/loo» 

Obs. V. — Urétrite aiguë. — Huhert René. Première blennorragie, débu- 
tant le 15 mars, vient consulter le 3 avril jiour une urétrite aiguë banale. Trai- 
tement : 14 lavages au nitrate d'argent et de zinc. Guéri.son. 

Obs. VI. — Urétrite légère. Orchite. — Caille II Contaminé le 6 février 

1908, vient consulter le 25 du môme mois. Il a un écoulement abondant à go- 
nocoques. Traitement de l'orcbite jusqu'au 7 mars, à partir de ce moment nous 
faisons d'abord 13 lavages quotidiens à l'oxycyanure, sans guérir complètement 
le malade. Quinze lavages au nitrate d'argent et de zinc amènent la guérison. 

Obs. VII. — Urétritf aif/m. — Az Ad. La blennorragie débute le 

!«'' avril 1908, huit jours après il vient consulter, écoulement abondant à gono- 
coques, 17 lavages. Guérison. 

Obs. VIII. — Urétrite aiguë. Orchite. — \^ Jacob. Première blennorragie, 

il y a 3 ans. — Deuxième blennorragie en 1908 en février, il vient consulter 
le 9 mars. — 9 lavages à l'oxycyanure. Le 29 mars, orchite gauche, pendant 
la période aiguë, pas de lavages. Du 6 avril au 2 mai, 15 lavages au nitrate 
d'argent et au nitrate de zinc. Guérison. 

Obs. IX. — Urétrite aiguë. — Hell Albert. Première blennorragie en 

juillet 1906. Deuxième blennorragie en mars 1907. Troisième blennorragie en 
mars 1908. Il vient consulter le l"»" avril. Ecoulement al)ondant à gonocoques. 
19 lavages au nitrates d'argent et au nitrate de zinc. Guérison. 

Obs. X. — Urétrite aiguë. — Mul Jean contracte une première blennorra- 
gie le 23 mars 1908, il vient nous consulter 6 jours après. Il est guéri avec 19 
lavages au nitrate d'argent et au nitrate de zinc. 

Ohs. XI. — Urétrite aiguë. — Bo Fernand. Début de l'urétrite le l*^'' fé- 
vrier. Le 29 mars l'écoulement est peu abondant : il a résisté cependant au trai- 
tement interne. Quinze lavages au nitrate d'argent et de zinc. Guérison. 

Obs. Xll. — Urétrite aiguë. — Send Charles. Première blennorragie, 

il y a 6 ans. Deuxième blennorragie débute le 3 mars 1908. Vient consulter le 
15 mars, ((ionocoquesi. Deux lavages au nitrate d'argent et zinc. Guérison. 

Obs. XIII. — Urétrite chronique. — Baud, Albert contracte une blennorragie 
le 12 janvier 1908. Vient consulter pour une goutte matinale. Filaments le 18 
avril 1908. A été mal soigné jusqu'alors. Pas de rétrécissement, pas de prosta- 
tite. Guérison avec 18 lavages au nitrate d'argent et au nitrate de zinc. 

Obs. XIV. — Urétrite chronique. — Kah Georges. Première blennorragie 

le 15 décembre 1907. Le l*"" mai 1908 goutte tous les matins avec nombreux 



BALZER K'P TAN8ARD. — TRAITKMENT DE LA BLENNORRAGIE 289 

lilainents dans los i verres d'urine. Pas de n'irécissement. li> lavaf,'es aux ni- 
trate d'argent et de zinc. Guérison. 

Obs. XV. — Urétrite]clu'onii/ne. — Deloc l*aul cc^ntracte pour la pre- 
mière fois la lilennorragie le 10 janvier 1908. Le 8 avril, nonihreu.x filaments 
dans le l*"'' verre d'urine. I{ien dans les autres. Vin^'t-six lava{i:es au nitrate 
d'argent et zinc. — Guérison. 

Obs. XVI. — Urétrile chronique. — Mais Jean. La maladie débute le 3 

janvier 1908. Mal soigné le malade se plaint encore le 5 mars d'avoir de nom- 
breux filaments dans ses urines et une goutte le matin. Du o au 26 mars nous 
alternons tous les jours les lavages à l'oxyeyanure de Hg et les instillations de 
nitrate d'argent sans grand résultat. Treize lavages aux nitrates d'argent et de 
zinc amenèrent la guérison. 

Obs. XVIL — Urélrite chronique. Cystite. — Tre Armand. Début de 

l'urétrite, le 20 janvier 1908. Il est atteint le 10 avril lorsqu'il vient consulter 
d'une cystite peu intense, s'accompagnant cependant d'hémorragie légère 
après la miction. Huit lavages au coUargol guérissent la cystite, mais ne taris- 
sent pas l'écoulement urétral. Sept lavages aux nitrates d'argent et de zinc 
amènent la guérison. 

Obs. XVIII. — Urétrite chronique. — Tanta Gaston. La maladie a débuté 

le 15 août 1907. Depuis ce temps le malade n'a pu faire disparaître les fila- 
ments de ses urines et la goutte du matin. La maladie a été particulièrement 
rebelle, car le malade s'est soigné d'une façon irrégulière. Du l'"'" décembre 
1907 au 20 février aucun traitement sérieux. Du 20 février au 13 mars, le 
malade prend 22 lavages à l'oxyeyanure de Hg. L'écoulement est très amé- 
lioré, il reste cependant de nombreux filaments dans le premier verre d'urine. 
Ils disparaissent après 19 lavages aiLx nitrates d'argent et de zinc. 

Obs. XIX. — Urétrile chronique. — Chauv Ferd. contracte une première 

blennorragie le 25 février 1908, très mal soigné jusqu'au 17 avril; il est por- 
teur à ce moment d'une goutte matinale chronique, pas de rétrécissement, pas 
de prostatite. Filaments dans les 3 verres; 19 lavages aux nitrates d'argent et 
de zinc améliorent le malade. Six instillations de nitrate d'argent à 1 "/q achèvent 
la guérison. 

Obs. XX. — Urétrile chronique. — Blin Alb. Début de la maladie le 5 

janvier 1908; il vient consulter le 19 avril. 11 a de nombreux filaments dans le 
1^'' verre seulement, ils disparaissent à la suite de 18 lavages aux nitrates dar- 
gent et de zinc. 

Depuis notre communication au Congfès nous avons actuellement 
traité (février 1909) plus de l.ôO cas d'urétrite aiguë ou chronique. Nous 
n'avons pas observé un seul cas de cystite ou de prostatite dont l'origine 
piît être attribuée au traitement. 



CONGRÈS FRANÇAIS DE MED. 1908. 19 



290 CONGRÈS FRANÇAIS I)K MÉDECINE 



FORMES CLINIQUES DE LA FIEVRE TYPHOÏDE 
CAUSÉE PAR LES HUITRES 

Par le I" CARRIEU (Montpellier). 



La (lUostioD des rapports do la fièvre typhoïde avec l'ingestion d'huî- 
tres a été plutôt considérée par les hygiénistes que par les cliniciens. 

Dans cette note, je laisserai de côté Tétiologie qui n'est guère contestée 
et les mesures sanitaires prophylactiques qui regardent les pouvoirs pu- 
blics ; j'envisagerai surtout la question au point de vue clinique. 

Les huîtres provoquent-elles une dothiénentérie banale, vulgaire, ou 
bien au contraire donnent-elles naissance à des formes cliniques de dothié- 
nentérie sj)écialesV En second lieu, quels sont les caractères de ces fièvres 
ty|)hoïdes d'origine ostréaireV 

Voilà ce que je désirerais établir. 

Nous ne parlerons que de ce que nous avons vu. Notre expérience à cet 
égard est assez grande à cause des conditions particulières dans lesquelles 
nous observons. En effet, à Montpellier, les huîtres se vendent couram- 
ment dans les rues au prix de deux ou trois sous la douzaine, 
aussi la consommation en est-elle considérable dans la population ou- 
vrière et en particulier chez les jeunes gens au moment de la sortie des 
ateliers. 

Nous pouvons bien afhrmer que les cas par nous observés dépassent la 
centaine, depuis que notre attention a été attirée sur ce sujet, il y a quatre 
ou cinq ans. 

Autrefois, à Montpellier, la fièvre typhoïde sévissait d'une manière plus 
ou moins épidémique, en été, au moment des fortes chaleui's et des gi'ands 
ti'avaux de la campagne, amenant un grand nombre d'ouvj-iers mal logés, 
mal nourris, surmenés. 

Maintenant, il y a des épidémies d'hiver et c'est dans ces épidémies que 
nous constatons surtout les cas d'origine ostréaii-e à cause de la consom- 
mation plus grande d'huîtres dans cette saison, surtout aux époques des 
fêtes de Noël et du jour de l'an. 

Ainsi, l'hiver dernier, en février, j'avais douze typhoïsants dans mon 
service de clinique et en même temps, j'en observais un plus grand nom- 
bre soit dans ma clientèle privée, soit en consultation dans la ville ou 
dans les environs. La plupart de ces cas étaient d'origine ostréaire. 



CARRimi. — FIÈVRE 'rYl'II()ÏI>K CAUSKK PAU LK!>4 HUITRKS 291 

Je viserai surtout ceux que j'ai suivi dans mon service de clinique. Sur 
ces 12 malades, cinq au moins avaient absorbé des huîtres peu de jours 
avant l'éclosion de leur maladie. 

Le début se fait habituellement brus(|U('ni('nt, dès le lendemain ou quel- 
ques jours après lingestion, par des symptonu>s gastro-intestinaux très 
prononcés.anorexie, coliques, diarrhée fétide,épreintes, fausses membranes, 
sang dans los selles, avec ou sans fièvre, |)arfois même avec hypothermie 
et courbature générale très mai-cjuée. Puis après, de 7 à 15 jours, les phé- 
nomènes plus nets de fièvre typhoïde apparaissent. Le sérodiagnostic est 
en effet très tardif; nous avons dû le faire à plusieurs reprises pour obte- 
nir un résultat positif qui ne se montre souvent qu'au second septénaire 
alors que les signes cliniques ne laissaient aucun doute sur le diagnostic. 
Nous n'avons pas trouvé non plus de paratyphus A ou B. 

Les accidents du début rappelh^nt le ])otulisme et sont plus marqués 
peut-être en été qu'en hiver, bien que la consommation soit plus réduite 
dans cette saison. 

Quel est le tableau clinique habituel de cette fièvre typhoïde qui a dé- 
buté ainsi brusquement et bruyamment V Quelle en est son évolution? 
Quel traitement lui convient-il? 

Nous notons tout d'abord la prédominance des phénomènes gastro- 
intestinaux prononcés : Intolérance gastrique, vomissements, diarrhée 
avec coliques et épreintes, selles sanglantes et hémorragies intestinales 
fréquentes. 

En second lieu, nous voyons des accidents cardiaques gi'aves sui'venir 
dès le début de la maladie plutôt que dans les formes oi'dinaires et bien 
avant qu'il n'y ait un affaiblissement considérable de tout l'organisme 
pouvant expliquer ces troubles circulatoires, tachycardie, arythmie, fai- 
blesse du pouls, premier bruit du cœur voilé, étouffé ou soufflé, tendance 
aux syncopes. Nous rappellerons que ces troubles cardiaques font partie 
intégrante du tableau clinique de l'intoxication botulique. 

En outre, nous avons observé aussi des phénomènes nei'veux très mar- 
qués dès les premières périodes de la maladie: délire, agitation, mais ])lus 
souvent adynamie, torpeur, somnolence. 

Nous indiquerons aussi, seulement pour mémoire, l'abondance habitu- 
elle des taches rosées très étendues et très volumineuses, rappelant égale- 
ment les éruptions que l'on observe dans certaines infections hépatico- 
intestinales. 

En résumé, ces fièvres typhoïdes d'origine ostréaire évoluent avec une 
gravité habituelle et une symptomatologie un peu spéciale qui peut les 
faire reconnaître quand on est prévenu. Au point de vue thérapeutique, 
il nous a paru que la balnéothérapie tiède ou froide, surtout lesaftusions 
froides toniques, la glace sur le cœur et sur le ventre, les injections de 
strychnine, de ferments métalliques colloïdaux, de caféïne et des autres 
toniques du cœur et du système nerveux étaient particulièrement indi- 
qués et nous donnaient de bons résultats, associés avec une alimentation 



292 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

liquide abondante, de grands lavages du sang pour favoriser la désinfec- 
tion de l'organisme. 

En terminant, nous pouvons nous demander quelle est la pathogénie 
de ces cas? Nous n'avons pas trouvé do l)acillos d"F]berth dans les huîtres 
de Cette que nous avons examinées, ainsi que nos collègues Eodet, Gau- 
cher, Lagriffoul, etc., mais elles contenaient des coli-bacilles, et cette patho- 
génie nous paraît intéressante à rapprocher de l'évolution clinique de 
cette tièvre typhoïde spéciale. 



CONCLUSIONS SUR LE TRAITEMENT MERCURIEL 

DU TABÈS 

Par MAURICE FAURE (de La Malou). 

I 

Le traitement mercuriel du tabès a été très souvent discuté, durant 
ces dernières années, en France, dans les Congrès et les Sociétés savantes. 
Des opinions absolument contradictoires ont été émises avec une égale 
fermeté : du côté des syphiligraphes, Fournier, Gaucher, Hallopeau 
tracent une ligne de démarcation bien nette entre les accidents syphili- 
tiques spinaux, qui peuvent être améliorés par le mercure, et le tabès, 
qui peut être un dérivé de la syphilis, mais qui, pour eux, n'est pas un 
accident syphilitique. — Ainsi posée, la question ne peut pas être résolue 
avec des faits cliniques : en effet, si un malade considéré comme tabéti- 
que est amélioré avec un traitement mercuriel, on objectera nécessaire- 
ment que l'auteur de l'observation a fait une erreur de diagnostic et 
qu'il a pris pour un tabétique un malade atteint de syphilis cérébro-spi- 
nale. 

D'autres syphiligraphes ont fait entendre une opinion tout à fait diffé- 
l'ente et non moins catégorique : Leredde (qui a été suivi par un certain 
nond)re de ses contemporains) a affirmé que les lésions tabétiques étaient 
.simplement des lésions syphilitiques (tout comme les syphilides cutanées, 
par exemple), améliorables par le mercure, pour les mêmes l'aisons et 
de la même manière. Et lorsqu'un tabétique n'est pas amélioré par 
un traitement mercuriel, il faut supposer que ce traitement n'a pas 
été bien fait et probablement a été insuffisant. De là, une transformation 
complète du traitement mercuriel qui, au lieu d'être pratiqué à des doses 



MAURICE FAURE. — TRAITEMENT MERCURIEL DU TAIIKS 293 

minimos, on injection ou on friction, fut praticiuô à doses fortes et en 
injections sous-cutanées, 

Fallait-il donc admettre que si, jusqu'à présent, on n'avait pas observé 
de bons résultats du traitement inercuriel dans \v tabès proprement dit, 
c'est parce que ce traitement avait été insutfisantV Des traitements suffi- 
sants apporteraient-ils vraiment des résultats nouveaux qui modifieraient 
la conce|)tion i)athogénique et le pronostic du tabès? 

On con(;oit que la réponse à une pareille question ne pouvait être faite 
a priori et que le seul moyen de donner cette réponse était d'observer 
des séries traitées et des séries non traitées, et cela durant plusieurs an- 
nées. 

C'est précisément ce qu'ont conseillé Pitres et Ballet, au Congrès de 
Médecine de Toulouse (11K)2), au moment où les premiers faits cités par 
Leredde, Lemoine, etc., étonnèrent les neurologistes. 



Ces observations ont été faites et aujourd'hui, six ans environ après le 
<lébut de cette discussion, nous allons essayer de dire ce qui en résulte: 

Tout d'abord, deux constatations tout à fait nettes et tout à fait cu- 
rieuses : 

1° Durant ces six années, tous les neurologistes français ont donné, à 
plusieurs reprises, leur avis. Raymond (dont l'opinion se i-approche de 
celle de Fournier, Gaucher, Hallopeau), pense que souvent sont mé- 
langées au tabès, au moins à ses débuts, des lésions syphilitiques méningo- 
médullaires. Et ceci explique, à ses yeux, que l'on ait pu, parfois, chez des 
malades considérés comme tabétiques, obtenir des arrêts, voire même la 
régression des symptômes importants, par le traitement mercuriel. Pitres, 
O. Ballet, P. Marie, sans se prononcer aussi catégoriquement que les 
autres auteurs, paraissent portés à penser que ce traitement ne peut rien 
sur les lésions tabétiques vraies. Jotfroy, Brissaud nient formellement 
toute espèce d'amélioration possible, au cours du tabès, par l'effet du 
traitement hydrargyrique. Malgré ces nuances d'opinion, tous(Dupré. etc.) 
sont d'accord sur les points suivants: 1° le traitement mercuriel intensif, 
tel (|u'il a été préconisé par Leredde, peut être dangereux chez les 
tabétiques. 2" il paraît être inutile. 

Un seul neurologiste français, Babinski, est d'un avis tout à fait opposé. 
Avant que Leredde eût formulé l'opinion qui a eu tant de retentissement, 
il pratiquait le traitement mercuriel des tabétiques d'une façon métho- 
dique et affirmait en avoir de bons résultats. 

2" Malgré cette presque unanimité des principaux neurologistes contre 
l'opinion admise par Babinski, Leredde, Lemoine^ c'est cette opinion quia 
prévalu, c'est elle qui, d'année en année, a gagné du terrain, au point que, 
actuellement, on ne voit pour ainsi dire plus un tabétique qui ne fasse un 



1>!)4 CONGRÈS FRANÇAIS OPÎ MÉDECINE 

iraitemeid mercnriel méthodique. Au inomoiitoù Lerodclo fit ses premières 
publications, on peut uiettrc en fait que les tabétiques, chez lesquels on 
tentait un traitement mereuriel sérieux, constituaient une exception 
infim(>. LMntervention de L(>redde, puis de Leuioine, rautorité de Ba- 
biuski les appuyant a eu pour incontestable résultat un mouvement pro- 
longé qui a donné une nouvelle orientation à la thérapeutique du tabès. 



Voilîi donc la question nettement ])0sée et résolue, dans deux sens ditte- 
rents,par les maîtres de la neurologie d'un coté, par le public des méde- 
cins et des malades de l'autre côté. 

Examinons en détail les données du problème et recherchons d'où vient 
le désaccord. 

Distinguons d'abord deux catégories différentes de tabétiques. L'un, le 
tabétique généralement observé dans les liôpitaux, est atteint d'accidents 
déjà anciens et compliqués de diverses manières. Que les lésions origi- 
nelles aient été syphilitiques ou non, cela n'importe plus guère, puisqu'il 
n'existe plus dans sa moelle que des cicatrices scléreuses, étendues et an- 
ciennes, sur lesquelles rien ne démontre que les traitements mercuriels 
puissent avoir une prise, même si ces cicatrices étaient la suite de lésions 
purement syphilitiques. Le traitement mereuriel ne peut faire disparaître 
la cicatrice cutanée d'une gomme; mais, s'il est indifférent à la physio- 
logie générale de l'organisme de conserver intacte une cicatrice gommeuse 
cutanée, on conçoit qu'il n'en est pas de même de conserver dans la moelle 
une cicatrice scléreuse irréparable. 

Cette cicatrice a sectionné des cordons, a interrompu des voies de com- 
munication, et empêche des sensations de parvenir aux centres qui doi- 
vent les percevoir et les coordonner. Bref, elle a compromis gravement 
les fonctions sensitivo-motrices d'une région. 

D'autre part, les troubles des fonctions de la vessie, de l'intestin, des 
poumons, conséquences de cette lésion spinale, amènent la stase des sécré- 
tions dans ces organes et leur infection secondaire. Ces infections altèrent 
la santé générale. 

Enfin, le malade atteint d'un processus sclérogène dans la moelle e.st, 
généralement, atteint de processus analogues dans d'autres viscères: le foie, 
le rein, etc. Les fonctions de dépuration deviennent alors facilement insuffi- 
santes et. pour peu que s'ajoute à cette insuffisance l'emploi habituel de 
toxiques analgésiques (tels que la morphine, l'héroïne, ranti])yrine, le 
pyramidon, etc.) l'organisme tout entier ne tarde pas à être dans un état 
permanent d'intoxication. Ainsi : fonctions sensitivo-motrices compro- 
mises ; insuffisance de l'élimination intestinale, pulmonaire, urinaire ; 
infection des réservoirs et fièvre ; intoxication médicamenteuse ; tel est 
le bilan de letat morbide du tabétique ordinaire de l'hôpital, que nous 
appellerons le « tabétique ancien ». 



MAURICE FAL'IIE. — riîArPKMKNr MKRCURIKL DU TABES 295 



En face de ce type de tabès classique, examinons le malade qui se pré- 
sente de nos jours, le plus souvent, à la consultation de la ville. 11 n'a 
encore que le signe d'Argyll, Pabolition du réflexe patellairc, un peu 
d'incertitude de la marche dans l'obscurité, quelques douleurs fulgu- 
rantes, quelque gêne de la miction, parfois même une partie seulement de 
ces petits sigries. A ce moment, souvent, le diagnostic n'est même pas fait. 
Le praticien hésite à prononcer une sentence qu'il croit être inexorable. 
Nul doute que, i)armi les sujets atteints de diplopie, observés jadis pai* 
Fournier, traités par lui, et dont la grande majorité, dit-il, ne sont pas 
devenus tabétiques confirmés, un grand nombi-e étaient dans cette caté- 
gorie. 

Quelles lésions existent chez ces malades V On sait combien les autopsies 
de tabès incipiens sont i-ares, et l'on sait aussi cond^ien le processus ori- 
ginel des lésions tabétiques est encore discuté. Beaucoup d'hypothèses 
sont en présence, mais ce ne sont que des hypothèses, précisément à cause 
du défaut d'autoi)sies de tabès incipiens. Nous pouvons donc penser qu'à 
ce moment il n'y a pas encore de sclérose, pas encore de cicatrice incu- 
rable ; peut-être le processus méningo-radiculaire indiqué par Nageotte 
et revu par Sicard. peut-être une infiltration embryonnaire pré-scléreuse 
des fibres radiculaires cordonales postérieures (c'est-à-dire des lésions 
éminemment réparables), — tel est, sans doute, tout ce qu'on pouri-ait 
rencontrer. Or, il ne faut pas craindre de dire et de répéter que souvent 
il s'écoule 5, 10, 15, 20 années avant qu'un malade, porteur de ces petits 
symptômes, voie arriver les grands signes du tabès. Certains même res- 
tent toute leur vie dans cette période prémonitoire, dans cette « anti- 
chambre dit tabès », selon l'expression de Fournier. 

Appliquer un traitement mercuriel intensif au premier ou au second 
de ces malades, au tabéfiqne ancien ou au tabétique moderne, c'est 
évidemment remplir une tâche tout à fait différente. Or, l'expérimentation 
conduite par les neurologistes, durant ces dernières années, a porté prin- 
cipalement sur des tabétiques de la première catégorie. 

Pourquoi, dans ces cas, les résultats du traitement mercuriel ont-ils été 
nuls et parfois mauvais V 

Parce que les lésions étaient irréparables, — parce que beaucoup de 
symptômes dépendaient de lésions et d'accidents surajoutés, sur lesquels le 
traitement mercuriel ne saurait rien prétendre, — parce qu'enfin, chez 
certains de ces malades, déjà infectés ou en état d'auto-intoxication per- 
manente, le raercui"e n'a été qu'un toxique de plus, s'ajoutant à d'autres. 



29('> CONGRÈS FKANrAIS DE MEDECINE 



* 



D'aiitro part, les protagonistes du traitement mercuriel n'ont pas dit 
que ce traitement devait être le seul traitement du tabès, qu'il était à lui 
seul toute la thérapeutique de cette affection. Entre deux tabétiques, l'un 
qui continue sa vie ordinaii'e, — avec le sui-menaiie, les difficultés morales 
et matérielles, linsonmie, les fautes d'alimentation et d'hygiène, Tintoxi- 
cation médicamenteuse fréquente (morphine, antipyrine, pyramidon, hé- 
roïne, etc), l'usure résultant du jeu forcé d'un organisme dont l'équilibre 
est rom])U. — et un autre tabétique, fùt-il du même âge, de la même con- 
dition, présentât-il les mêmes lésions, qui, dès le diagnostic posé, aban- 
donne tout travail, modifie de fond en comble son hygiène, dort, mange, 
ne prend d'exercice et de repos que ceux qu'on lui ordonne, — entre ces 
deux malades, la comparaison thérapeutique n'est pas possible, fussent-ils 
tous les deux soumis à un traitement hydi-argyrique identique. 

Enfin, même chez le tabétique le plus notoirement syphilitique, la sy- 
philis est loin d'êti-e l'origine unique de tous les symptômes du tabès. 
Certains apparaissent sous l'infiuence d'une maladie intercurrente (la 
gripi)e, par exemple), d'autres sous l'influence du surmenage. D'autres 
encore sont favorisés par l'alcoolisme, les excès de table, etc. 

Bref, le tabès le plus simple est encore beaucoup plus complexe qu'une 
syphilide cutanée et la direction de son traitement ne peut se satisfaire 
avec le même l'aisonnement. 

Le désaccord entre les deux opinions citées plus haut vient donc de 
ceci : 1" les affirmations de Leredde ont été trop catégoi'iques et trop sim- 
ples, le sujet était beaucoup plus complexe qu'il ne l'a dit; 2" les ma- 
lades visés par les partisans du traitement mercuriel du tabès et ceux 
que, dans la majorité des cas, les neurologistes ont visés, ne sont pas les 
mêmes. 



II 

Comment. ;i notre avis, peut-on comprendre actuellement le pronostic 
et le traitement du tabès et notamment le traitement mercuriel V 

En premier lieu, il faut que le diagnostic du tabès soit fait nettement 
et aussi près que possilde du début de l'affection. Plus de ces faux rhu- 
matismes sous lesquels on dissimule trop souvent les douleurs fulgurantes, 
poui- éviter au malade ou à sa famille l'angoisse qui accompagne un dia- 
gnostic de tabès brutal et inattendu. Plus de ces hésitations pendant les- 
quelles le médecin évite d'endosser une responsabilité qui l'effraye. 

Pour le tabétique, comme pour le tuberculeux, il faut faire le diagnostic 
la veille pour ainsi dire, et ne pas hésiter à heurter de front, s'il le faut, 
la famille et le malade. On doit affirmer le tabès dès le signe d'Argyll, 



MAIIRIOK FAURE. — TRAITEMENT MERCURIEL DU TAUÈS 2!)7 

dès \o signe (lo l\oml)(M"g, dès los premières douleurs fulgurantes, dès les 
pi'eniie)-s troubles vèsicaux, — comme on affirme la tuberculose dès laug- 
mentation de résistance à la percussion, dès les différences d'auscultation 
indiquées par Graïu-her. dès la première hémoptysie, si légère soit-elle; 
attendre les grands signes du tabès pour aitirmei- le diagnostic, c'est at- 
tendre l'apparition d'une caverne sous-claviculaire pour affirmer la tuber- 
culose. Et dès que le diagnostic est posé, dans l'un et l'autre cas, il faut 
avertir le malade du danger qui le menace. — mais en spécifiant qu'il ne 
s'agit que d'une menace et (|u"il ne tient qu'à lui d'en éviter les effets : 
car, pris ainsi, le tabès est curable. 

Le tabès est curable, au moins cliniquement, puisqu'il existe des tabé- 
tiques guéris. Mais, il faut s'entendre sur le mot « guéri ». Il peut rester 
à ces malades quelques petits symptômes, ils peuvent conserver des cica- 
trices dans leurs centres nerveux, ils peuvent même rechuter; cela n'em- 
pêche point que, vis-ù-vis de la conception ancienne et classique du tabès 
« ataxie-locomotrice-progressive », le malade qui, pendant 30 ans, n'a eu 
que quelques crises de douleurs fulgurantes, l'abolition du réflexe pa- 
tellaire et le signe d'Argyll, peut être considéré, en pratique, comme 
guéri. 

Le tuberculeux guéri ne conserve-t-il donc aucune trace pulmonaire 
de sa lésion? Aucun symptôme respiratoire ou circulatoire en résultant? 



Mais, s'il existe des tabès curables, si le diagnostic précoce et le traite- 
ment bien conduit permettent d'éviter la progressivité, autrefois inexo- 
rable, et même d'obtenir des régressions, quel est le rôle joué par le trai- 
tement mercurie!. 

Les tabès bénins sont de plus en plus nombreux ; — l'arrêt du tabès 
est la règle, la progressivité l'exception; — parmi les symptômes établis, 
certains rétrocèdent ; — au moment des poussées de progressivité, les 
symptômes en voie d'installation peuvent s'ari'êter ; — enfin, le tabès 
enrayé peut rester définitivement enrayé et les i-echutes, les étapes, 
autrefois de règle, peuvent être empêchées ou réduites à des accidents 
anodins. 

Le traitement mercuriel mieux fait, plus généralisé, plus prolongé est 
une des causes, et probablement la cause initiale, de la transformation du 
pronostic du tabès. C'est (/éNéralenietd chez les malades qai ont fait, font 
ou feront un traitement mercuriel méthodique et prolongé, cpie l'évolution 
de la maladie reste bénigne, à la condition qu'ils ne s'écartent point des au- 
tres règles thérapeutiques et que diagnostic et traitement aient été faits 
de bonne heure. 

C'est chez les malades mal soignés ou non soignés (qui étaientautrefois 
la règle) que l'évolution de la maladie reste progressive. 



liilS COXGRKS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

Mais cotto fô^lo coinpoi'to à coup sûr dos oxccptions et des corrections 
dans Tunc^ et l'autre de ses doux i)arties. comme toujours les atiirmations 
dogmatiques en médecine. 



("omnient faut-il faire le traitement mercuriol? 

Autant que possible avec des injections de sels solubles qui permettent 
une suveillance plus étroite de la tolérance individuelle. Le calomel, 
riiuilo pi'ise doivent être réservés au sujets robustes et tolérants, et cons- 
tituent, en ce cas. le procédé de choix. Chez les autres sujets, leur usage 
j)eut s'accompagner de fatigue, et quelquefois d'une recrudescence de 
certains symptômes tabétiques, d'où la difficulté de faire accepter la mé- 
dication et les griefs relevés à son actif. 

Deux ou trois centigrammes de benzoate ou de biiodure' sont, pour cha- 
que jour, une dose satisfaisante, dans la majorité des cas. On arrêtera les in- 
jections chaque fois que le sujet s'en trouvera incommodé, mais, si le sel 
est soluble, le malaise pourra disparaître en un jour ou deux avec l'élimi- 
nation. 

C'est, en somme, l'examen incessant de l'état général et local qui four- 
nira les indications et permettra de graduer le traitement mercuriel 
dans chaque cas, de façon à le faire aussi fort que possible, sans cepen- 
dant intoxiquer le malade. Chez les sujets dont l'état général exigerait 
des précautions exceptionnelles, la cure hydrargyrique peut être faite à 
des doses moindres, et associée à une cure arsenicale ou suivie par elle. 

Les produits de la série : hermophényl, hydrargol, levurargyre, énésol 
.sont généralement bien tolérés. Mais des chimistes compétents regardent 
leurs effets mercuriels comme incertains. Je pense en avoir eu cependant 
de bons effets, etje crois qu'on doit les donner aux malades qui ne tolè- 
rent pas bien les sels ordinaires. 

Va\ résumé, le calomel et l'huile grise, quand on peut ou quand on doit, 

— le benzoate et le biiodure habituellement, — l'hermophényl, etc., 
quand la susceptibilité du malade réclame une thérapeutique bénigne, 

— telle nous semble être la formule générale. 

Les doses loui-dcs (plus d'un centigramme deHg, métal par joui-), peu- 

• 1 ceatg. à 1 centg. '/^ d«> morcure métal par jour constitue une dose normale et 
un point de repère utile. 

Un centigramme de mercure métalli{iue équivaut à : 

Calomel 1 cgr. 177 

Sublimé 1 » 355 

Benzoate 2 » 2 

Biiodure 2 . 27 

Hermophényl. ... 2 » 5 
Pour l'huile grise lés formules sont varialtles. Il existe des huiles grises d'un manie- 
ment commode, renfermant dix centigr. de mercure métal par centimètre cube. 



WICKHAM ET DEGRAIS. — DE I.'aCTION SPÉCIFIQUE l)V RADIUM 2!)9 

vent ètro acccptt'vvs par bien des malades, à la coiiditioiuh^ ne pas en pro- 
lonjJ!:er trop longtemps l'emploi ; mais, en les essayant, on se rappellera 
qu'en dépassant, même légèrement, la tolérance du malade, et en provo- 
quant des troubles toxiques, même bénins, chez un nerveux, on détraque 
son organisme et on détermine une exagération, (luebiuefois durable, de 
ses symptômes nerveux. Par là, on va à rencontre du but cherché : on 
détourne le malade du traitement hydrargyrique et on fournit des 
arguments contre celui-ci. 

Les séries peuvent comprendre quinze à trente centigr. de Hg. métal, 
et se renouveler environ 4 t'ois par an, de façon à réaliser, dans la moyenne, 
un gramme Hg. métal par an. En principe, un centigr. Hg. métal par 
jour, peut, sur l'ensemble d'une série, servir d'étalon pour les malades 
ordinaires. 

On se rappellera que l'intensité d'un traitement ne résulte pas de la 
hauteur de la dose d'un jour, ni de la nature du sel employé, mais de la 
dose totale de la série. Par suite, les séries seront, en principe, d'autant 
plus courtes que la dose quotidienne sera plus élevée. 

Je veux encoi'e répéter, en terminant, que le mercure est un des élé- 
ments du traitement des tabétiques et non pas tout le traitement. Par 
conséquent, le tabétique doit rester soumis à toutes les autres prescrip- 
tions d'hygiène, de surveillance, de thérapeutique physique dont l'expé- 
rience a montré la nécessité. 

Le succès est à ce prix. 



DE L'ACTION SPÉCIFIQUE DU RADIUM 

sur certaines tumeurs (cancéreuses, angiomateuses, chéloïdiennes...), 
et sur certaines dermatoses rebelles (eczémas chroniques, liché- 
nifications, névrodermites, prurits localisés...), sans réaction 
inflammatoire secondaire surajoutée. 

Par MM. L. WICKHAM et P. DEGRAIS (Paris). 

L'an dernier, nous avons lu à Paris, au 9™" Congrès français de Méde- 
cine, un mémoire sur la reconstitution des tissus qui succède aux réac- 
tions exulcératives produites par le Piadium. 

Il en est résulté, chez beaucoup de nos confrères, la croyance erronée 
que nos procédés n'amenaient les résultats annoncés qu'après une phase 
nécessaire de révulsion et d'exulcération. 



8(X) CONGRÈS FRANÇAIS DE MKDP^CINE 

Certes, pour le traitement de quelques affections (nœvus pigmentaire \ 
tuberculose -, brides tibro-scléreuses cicatricielles, etc.), il est nécessaire 
d'avoir recours au [)Ouvoir destructeur du radium; et la façon remar- 
quable dont, en général, les réparations s'opèrent spontanément, autorise, 
dans bien des cas. l'emploi de cette méthode. 

Mais ce serait réduire étrangement la réelle valeur du Radium et mé- 
connaître l'intérêt biologique qui se rattache à son étude que de borner 
là son action. 

Le Radium, d'abord et avant tout, est dans bien des cas, un agent 
délection spéciale qui agit comme un médicament spécifique et mé- 
rite cette épithète ; c'est-à-dire que, sans aucune réaction inflammatoire 
surajoutée, sans l'évulsion secondaire exulcéreuse, sans destruction, sans 
radiumdermite, en un mot par « méthode sèche » (Danlos), certaines 
tumeurs peuvent fondre, certains tissus pathologiques peuvent se modi- 
fier, être déviés de leur processus pathologique et donner place à des 
tissus de guérison. 

Arrivés au cours de notre quatrième année de recherches sur l'action 
théra|)eutique du Radium en pathologie externe, il nous a paru intéres- 
sant de détacher de nos conclusions générales, qui reposent sur l'obser- 
vation d'environ 6,000 applications d'appareils à Radium réparties sur 
un grand nombre de cas, les faits qui ont trait à l'action spécifique du 
Radium. 

Tel est le but de la présente communication. 

Dans certaines néoplasies cancéreuses, de petites et de grandes dimen- 
sions, cette action spécifique est particulièrement nette. 

Dès ses premières recherches en 1905, bien avant l'ouverture du Labo- 
ratoire biologique du Radium, M. Wickham avait pu constater cette 
action sur les cancers superficiels de la peau (Epithéliome) et sur les 
chéloïdes. 

Eu interposant de petits matelas d'ouate hydrophile tassée, épais de 
1 cm. environ, enveloppée de deux feuilles de baudruche Hamilton, en 
utilisant des écrans d'aluminium, en faisant ainsi du filtrage qui lais- 
sait agir en plus grandes proportions les i-ayons surpénétrants du 
Radium (^ durs et y) il vit se modifier et guérir les premiers cancers 
superficiels qu'il traita, sans qu'aucune inflammation surajoutée se soit 
produite. 

Dans son mémoire'' publié aux Annales de Dermatologie en octobre 
l'JCJO, au cours duquel pour la pi'emière fois en Radiunithérapie cutanée 



' Wickham et Degrais. Bulletins de la Soc. Méd. des Hôpitaux, 27 mars 1908. 
^ Wickham et Dkorais. Presse médicale, 22 février 1908. 

' Wickham. Notes sur l'emploi du Radium en thérapeutique. Annales de Derma- 
tologie, cet. 1906, MaRson, éditeur. 



WICKUAJr ET DEGRAI8. — DE r/ ACTION SPECIFIQUE DU RADIUM oOl 

des dosages réellement tJicrapeittiqnes ^ furent fornuilés et consacrés 
par des résultats positifs, il précisa pour les épithéliomes bourgeon- 
nants, etc., la possibilité de leur régression sans phase de réaction ulcé- 
rativo, même après des applications directes dosées à de fortes radio- 
activités. 

Depuis, nos recherches ont confirmé ces premières observations'^ et, 
les étondant à dos formes morbides très ditï'érentes, nous avons pu instituer 
et formuler remploi méthodicjue de divers procédés par lesquels l'action 
spécifique des rayons du Radium a été mise en évidence. 

Parmi ces procédés il faut noter principalement : 

r Ceux qui par des écrans ou filtrages appropriés utilisent à la fois les 
rayons ^ durs et les y (applications de longues durées) ; 

2° Ceux qui utilisent surtout les jS par Tapplication directe ^, sans écrans, 
des appareils (applications de courtes durées); 

3° Ceux qui combinent Faction des /5, tout en multipliant celle des ;' 
(tel le procédé du « Feu Croisé » dont il sera parlé plus loin). 

Par ces divers procédés, et bien entendu selon la nature des lésions 
traitées, nous avons obtenu des guérisons sans réaction inflammatoire 
surajoutée et prouvé, par conséquent, l'action élective du Radium par des 
moyens très divers. 

Cette action élective peut être aussi mise en évidence par le procédé 
que M. Dominici a institué ^ et qui a pour but de ne laisser agir que les 
rayons y isolés par l'interposition d'écrans épais composés de plomb, de 
papier et de toile caoutchoutée. 

Un autre moyen de filtrer les rayons a été imaginé par M. Bongiovanni 
et M. Bayet. Les appareils sont fixés à une distance telle que les rayons 
de moindre pénétration ne peuvent intervenir; l'air dans ce cas sert 
d'écran. 

Aussi bien la diversité des procédés opératoires, n'est guère limitée. 
Si les applications directes peuvent présenter des modalités très difïé- 
rentes, les méthodes de filtrage sont aussi nombreuses qu'on peut ima- 



' Analyse des rayonnements extérieurs aux appareils, les seuls utilisables; propor- 
tion de ces rayonnements extérieurs en rayons «, ^ et 7 ; durées et nombi'e des appli- 
cations nécessaires en rapport avec ces analyses. 

' WiCKHAM et Degrais. Traitement des épithéliomes par le Radium. Congrès de 
Reims, 6 août 1907. Association pour l'avancement des Sciences. 

•■' Les rayonnements globaux émis par les appareils à vernis comportent une 
proportion extra-dominante de rayons j3, 80 à 90 °/o. 

* H. Dominici. De la valeur du rayonnement y du Radium en thérapeutique. 9'"* 
Congrès français de Médecine. 16 octobre 1907, Paris. 



302 CONGRÈS FRANVAIS DE MKUECINE 

giner d'écrans^ ; ces filtres peuvent êti*e simples ou combinés avec la mé- 
thode du Feu Croisé. Or toutes ces méthodes variant elles-mêmes selon 
lintensité radio-active choisie, selon la surface des appareils (dimensions 
et nature : vernis ou toiles, etc.; répartition du sel de Radium), selon les 
temps de pose et leurs successions quotidiennes ou plus ou moins 
espacées, etc., on conçoii la grandeur du champ ouvert aux investiga- 
teurs. 

Ces diverses méthodes pourront avoir des indications différentes et 
particulières: mais parfois aussi, elles aboutiront à des résultats compa- 
rables. En voici un (>x('m{)l(' : nous savons dores et déjà que des doses 
faibles de rayons y employés seuls (activité 4000) pendant 70 à 120 
heures consécutives, peuvent guérir avec la même rapidité et sans réaction 
infiammatoire exulcérative un gros épitéliome bourgeonnant, aussi bien 
que peuvent le faire une dizaine de séances de une heure, espacées en 
20 jours environ, de doses globales très fortes (activité 55000, 85 à 90 7o 
de rayons ,i et 10 à 15 "/o de rayons y). 

Tout revient en effet à une question de dosage. Le but de nos efforts 
est de savoir quels dosages (quantités et qualités) sont nécessaires et 
suffisants pour mettre en valeur Faction spécifique du Radium. — Et. si 
les procédés opératoires ont pour objet d'oiienter, de faciliter, de régler 
les dosages, ce sont les dosages eux-mêmes qui dominent toute la théra- 
peutique. De fait, les progrès nont été rapides en Radiumthérapie que 
du jour où armés d'appai-eils mieux compris nous avons pu indiquer les 
radio-activités réellement utilisées et établir les premières formules de 
dosages. 

Mais, ce que nous voulons retenir ici, c'est moins la valeur ou Thistoire 
des méthodes qui mettent à profit laction élective du Radium, que la 
démonstration même de son i)ouvoir électif. 

Nous présentons au congrès pour appuyer cette démonstration plusieurs 
photographies aquarellées qui reproduisent à diverses étapes l'évolution 
régressive des épithéliomes. Les guérisons se sont faites sans révulsion 
exulcérative. Nos cas dépassent la centaine. 

De tels faits obtenus dès la j)remière heure nous avaient fait entrevoir 
la possibilité d'agir sur les tumeurs malignes sous-cutanées sans altérer 
la peau. 

Les cancers du sein, de Vutérns, etc. ont été l'objet de nos recherches, et 
si nous ne pouvons pas pour celles-ci apporter un nombre suffisant de 
faits, nous pouvons affirmer que dans plusieurs cas inopérables, nous 
avons obtenu une action manifeste sur les tumeurs qui, par suite du 
traitement, se sont arrêtées dans leur développement f^t même le plus 

' >'ous avons nous-mêmes employé comme écran jioiir la j)remière fois le 2.S jan- 
vier 1907 une lame de plomb caoutchouté de 2'""» d'épaisseur (de celles qui, en 
Rœntgenothérapie. servent à arrêter les rayons et à protéger les tissus) pour traiter 
un cas de glaucome 



WICKHAM KT DKGKAIS. — DE l/ ACTION SPl'x'lKKiUK r>V UADH'M .-)08 

souvont ont régressé toujoui's avec une diminution notahle des douleurs 
conconiittantes. 

Une autre action du Radium qu'il est important de signaler aussi est 
celle que les i-ayons surpénétrants [)euvent avoir sans révulsion sur les 
masses (janglionnaires, causées par renvaliissement néoplasique. Dans un 
cas de cancer du sein inopérable, précisément par suite de la présence 
des masses ganglionnaires développées dans l'aisselle au-dessous et au- 
dessus de la clavicule avec phénomènes de compression de la trachée, 
nous avons obtenu une diminution très notable de ces troubles subjectifs. 
Ailleurs c'est un œdème du bras qui a nettement diminué à la suite 
d'applications faites dans la région axillaire ; tous ces résultats ont été 
obtenus sans réaction de surface. 

Ces faits ne sont-ils pas démonstratifs? et en faut-il davantage pour 
témoigner des propriétés vraiment électives spécifiques du Radium vis-à- 
vis des néoplasies cancéreuses V 



Au cours de nos recherches sur le traitement des .4w//?V»wes(nœvi vas- 
culaires, taches de vin) parle Radium, nous avons été amenés à des cons- 
tatations de même ordre, nous l'avons signalé du reste au cours de notre 
communication du S octobre 1907 à l'Académie de Médecine *. 

Les vastes nappes angiomateuses, saillantes, érectiles et pujsatiles, les 
tumeurs angiomateuses, véritables poches sanguines, taches de vin bour- 
souflées, ne devaient pas, sans risques d'hémorragies, être le siège de 
réactions vives destructives. Il ne fallait léser en rien les tissus de revê- 
tement et ne créer aucune solution de continuité. 

A cet effet, nous avons imaginé plusieurs procédés parmi lesquels celui 
du Feu Croisé. Cette méthode consiste à appliquer sur la tumeur plu- 
sieurs appareils se faisant vis-à-vis deux à deux, un temps inférieur à 
celui qui, pour chacun des appareils, déterminerait une irritation de sur- 
face. Dans la profondeur, la durée de faction par suite du Feu Croisé, 
correspond au produit de la durée d'application de chaque appareil par 
le nombre de ces appareils. Par ce procédé, tous les rayons agissent, peu 
pénétrants et très pénétrants, avec multiplication de ces derniers et sans 
réaction de surface. Fréquemment nous avons combiné ce procédé, avec 
les méthodes de filtrage, et par ces moyens nous avons assisté à la fonte 
des tumeurs, à la disparition des battements, ainsi qu'à la décoloration 
des angiomes qui, après leur affaissement n'ont laissé parfois subsister 
qu'une surface tranchant légèrement par sa teinte sur les tissus sains 
voisins. 



* WiCKHAM et Degr.us. Traitemont des Angiomes (taches de vin et tumeurs vas- 
culaires) par le Radium. Revue de médecine, juin et juillet 1908, Alcan, éditeur. 



304 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

Nous avons touto un(> série de |)liotographies aquarellées dont le plus 
grand nombre concerne des entants ; plusieurs angiomes étaient de véri- 
tables monstruosités. Toutes ces tumeurs, parfois extensives, malignes en 
(luelque sorte, ont bénéficié dans une très large mesure du traitement 
i-adioactif, par cet emploi des méthodes sèches. 



Mais l'action spécifique du Eadium n'est pas limitée aux tumeurs can- 
céreuses et angiomateuses. Il est une autre nature de tumeurs, les 
tumeurs chéloïdiennes, qui elles aussi, en bénéficient. C'est, en effet, sans 
réaction visible que peuvent se niveler d'énormes chéloïdes et que l'as- 
pect véritablement turgescent de certaines cicatrices compliquées de ché- 
loïdes disparaît pour être remplacé par une surface cicatricielle plane, 
plus facile à dissimuler. C'est aussi par l'action spécifique du Radium 
qu"ont disparu les douleurs souvent si vives qui accompagnaient ces ché- 
loïdes. 

Quelques photographies aquarellées montrent la guérison de ces tumeurs 
par fonte simple. 

Telles sont les diverses observations qui nous ont conduits à dire à 
l'Académie de Médecine, le 26 mai 1908, au cours de notre communica- 
tion sur le traitement des cicatrices vicieuses, que les tumeurs cancé- 
reuses, angiomateuses et chéloïdiennes pouvaient être réunies en un 
même groupe vis-à-vis de l'action spécifique du Radium. 



>h\is il est toute une classe d'affections d'ordre tout à fait différent pour 
laquelle le Radium peut agir aussi comme le ferait un spécifique. 

L'an dernier, à la session de notre Congrès, à Paris, nous avons pré- 
senté un mémoire en collaboration avec M. de Beurmann sur l'emploi du 
Radium dans certaines dermatoses superficielles, intiammatoires et pru- 
rigineuses, qui avait pour but do mettre en lumière l'action analgésique 
du lîadium. 

Depuis, nos observations n'ont fait que confirmer ces conclusions pre- 
mières. Or, c'est précisément sans déterminer de réaction inflammatoire 
secondaire que ces affections peuvent et doivent même être traitées. Par 
des applications de très courtes durées de une à trois minutes par séance, 
de puissants et gi'ands appareils, nous avons pu guérir sans irritations, 
des eczémas chroniques, des licliénijications, des névrodermites, des prurits 
localisés, des névralgies superficielles, notamment celles qui succèdent au 
zona. 



WICKHAM ET DEGKAIS. — DE L'AC"nON SPÉCIFIQUE DU RADIUM 305 

Certains résultats ont été pa/ticulièr<'inent démonstratifs : voici un 
passage détaché d'un mémoire paru dans « La Clinique » '. 

« Un bébé d'un an souffrait, au désespoir de ses parents, d'unec/énia 
« très prurigineux de toute la face. Pendant 6 mois, sans aucun succès, je 
« m'acharne avec les moyens habituels. Le bébé ci-ie sans cesse, n'a plus 
« de sommeil, ni d'appétit, ,1e me décide à l'emploi du Iladium. M. Degrais 
« lui applique notre puissantappareil de radio-activité extérieure 580,000 
« et de () centimètres de diamètre sui" chaque place, le premier jour une 
« minute et demie, et autant le lendemain. Quinze jours plus tard, la 
« mère nous écrivait que son bébé n'avait plus rien ! » 

D'autres résultats ont confirmé ces faits qui montrent non seulement 
la spécificité du Radium, mais aussi que cette action peut relever des 
rayons de faible pénétration, notamment des rayons ^. 

Ainsi donc, cette propriété élective du Radium, qui mérite le nom de 
spécifique, s'étend à un grand nombre d'affections de nature fort diffé- 
rente. Au surplus, elle ne se borne pas aux seules lésions que nous 
avons énumérées ; quelques-uns de nos cas de mycosis fongoïdes, de pso- 
riasis, de kératose, etc., en ont bénéficié ; mais nous n'avons pas voulu en 
parler, car ils sont pour le moment trop isolés. 

Il convient de noter que ces méthodes sèches ne déterminent pas la 
moindre douleur, et que la commodité des applications jointe à cette 
qualité d'indolence en font chez les enfants, même en bas âge, des mé- 
thodes de choix. 

Tels sont les faits que nous voulions rappeler. Est-ce à dire que les 
meilleurs procédés soient toujours ceux qui évitent certaines réactions? 
Non. certes ; et dans bien des cas, au point de vue pratique et thérapeu- 
tique, certaines combinaisons sont foi't utiles ; mais, le but de cette note n'a 
pas été de discuter les meilleures méthodes de radiuinthérapie, c'est unique- 
ment le principe de la spécificité du Radium, tel que nous l'avons indiqué 
dès nos premières recherches, que nous avons voulu établir sur des bases 
plus larges et nous pensons que nos observations, consacrées par le 
nombre et le temps, sont parvenues à le démontrer \ 



* WicKHAM. Journal La Clinique, 6 mars 1008, Doin, éditeur. Traitement par le 
Radium des affections rebelles de la peau et des muqueuse»^. 

* WicKHAM et Degrais. Applications médicales du Radium. Sous Presse: Bail- 
lière, Editeurs, Paris. 



CONGRÈS FRANÇAIS DE MED. 1908. 20 



3()G CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉl)K(JINE 



PRESENTATION D'UN APPAREIL RADIO-UTÉRIN 

Par le D' WICKHAM (Paris). 

M. Wickhnni présente un appareil qu'il a fait construire on mai 1908, 
pour le traitement par le radium des affections de l'utérus, notamment 
les cancers du col et les m,étrites rebelles. 

Cet ap[)arei]. eu forme de clou ou de champignon, est composée d'une 
tige vissée sur une tète, cupule ou capuchon. La tête est elle-même for- 
mée de deux parties vissées. Ces trois pièces sont recouvertes de vernis 
radifêre. 

Elles sont utilisées à la fois, si on veut agir sur les diverses parties des 
muqueuses; en ce cas, la tige pénètre dans le col et le corps de l'utérus 
et le capuchon recouvre le museau de tanche. 

Elles peuvent être employées séparément. La cupule, par exemple, peut 
être placée seule à part et agir sur le museau de tanche, ou n'être vissée 
qu a la première pièce de" la tige. 

Si on possède plusieurs pièces recouvertes de radio-activités différentes 
et s'end)Oîtant parfaitement les unes dans les autres, on peut composer 
un appareil de puissance thérapeutique différente selon ses parties. Ces 
pièces peuvent aussi être montées sur d'autres pièces vierges de radium 
et servant de tutrices. 

On recouvre cet appareil d'une enveloppe de toile caoutchoutée fine 
protectrice spécialement adaptée. 

Cet ai)pareil est utilisé sans écran métallique ou avec toute la série des 
écrans d"aliuuiiniuni et de plomb destinés à opérer les divers filtrages. 

Une fois introduit, on le fixe avec des tampons d'ouate hydrophile et 
on le laisse le temps nécessité ])ai* le dosage clioisi. 

Cet appai-eil peut être utilisé pour d'autres régions, notamment pour 
Tanus (prurit et hémorroïdes). Les pièces peuvent être employées isolé- 
ment, les tiges à titre d'appareil cylindrique oi'dinaire pénètrent dans 
les conduits, etc., la cupule s'applique sur la i)eau ou les muqueuses. 



GUINARD. — LA DIA("KTYLM()H1'MINE (IIKROÏNK) 307 



LA DIACÉTYLMORPHINE (HÉROÏNE) ET SES IN- 
DICATIONS, PARTICULIÈREMENT CONTRE LA 
TOUX DES TUBERCULEUX 

Par M. L. GUINARD 

(Médecin-Directeur des Sanatoriums de Bligny). 



Dès 1899, c'est-à-dire peu de temps après l'introduction de la diacétyl- 
morphine en thérapeutique par Dreser, je me suis intéressé beaucoup à 
l'étude de ce médicament, sur lequel j'ai publié ou fait publier un certain 
nombre de recherches pharmacodynamiques et cliniques. Depuis que je 
suis au Sanatorium de Bligny, je n'ai jamais cessé de faii-e usage de 
l'héroïne; mes Médecins- Assistants l'ont formulée et la formulent aussi 
couramment que moi-même, de telle soi'te que je crois être, aujourd'hui, 
suffisamment éclairé pour rappelei' quelques-unes des indications les 
mieux établies de cet agent thérapeutique. 

Il n"est pas inutile de revenir ainsi sur les médicaments nouveaux 
quand ils commencent à avoir subi l'épreuve du temps et, en ce qui se 
rapporte à l'héroïne, j'y ai été d'autant plus engagé que, dans le Progrès 
Médical du 23 février 1907, M. Paul Duhem fait sévèrement le procès 
de ce succédané de la morphine, dout il retient surtout les actions toxi- 
ques et les conséquences de l'emploi [)rolongé comme analgésique. 

« Si, écrit M. Duhem, la morphine est un médicament dangereux qui 
ne doit être employé qu'avec la plus extrême circonspection, l'héroïne, 
elle, ne doit jamais, en aucun cas, être employée. Ses effets calmants ne 
sont pas supérieurs à ceux de son isomère, elle est moins bien supportée 
et moins longtemps. Lorsque le praticien se trouvera en présence de la 
nécessité de prescrire un calmant énergique, s'il peut songer à la mor- 
phine, il doit se défendre de songer à l'héroïne. » 



308 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

En formulant C(^tto apinéciation sévère, il est évident que notre con- 
f l'ère }ngo surtout riiéroïne d'api-ès les effets toxiques observés chez des 
malades qui en ont fait abus et qui, api'ès cela, ont présenté des manifes- 
tations d'intoxication chronique, accompagnées d'a(;cidents nerveux, pour 
lesquels des soins spéciaux ont été nécessaires. Sur ce terraiu tout par- 
ticulier, je ne discuterai pas les opinions de M. Duhem; mais la lecture de 
de son article, d'ailleurs fort intéressant et bien documenté, ne m'a 
pas paru devoir justifier une suppression aussi radicale de l'usage de 
l'héroïne. 

Il est peu de substances, en effet, qui méritent d'être ainsi classées dans 
la catégorie des poisons exclusifs, car, dans la très longue liste des agents 
qui nous sont offV^rts par la matière médicale et la chimie, il est des pro- 
duits ayant des qualités spéciales que Ton aurait tort de négliger .sous 
prétexte que leur emploi offre certains dangers. 

11 s'agit simplement de savoir éviter ces dangers et de ne pas oublier, 
en somme, qu'entre le médicament quel qu'il soit et le poison il n'y a 
qu'une différence de dose et de mode d'emploi. 

Pour tirer bon parti de ce que nous offre la thérapeutique, il suffit de 
savoir obtenir des médicaments ce qu'ils peuvent donnei-, de telle sorte 
que. après en avoir choisi un parmi les autres, pour ses qualités par- 
ticulières, on évitera les accidents qu'il pourrait produire en le formu- 
lant dans des conditions où le bénéfice de ses seules c{ualités devra être 
obtenu. 

Je crois donc que les accidents d'intoxication chronique observés par 
M. Duhem, n'entraînent pas la condamnation d'un produit qui, en quel- 
ques circonstances, peut rendre de grands services. D'après l'expérience 
que j'en ai, j'estime que la diacétylmorphine, employée avec méthode et 
modération, est un agent utile : 1° Comme calmant et analgésique plus 
rapide que la morphine; 2° comme modificateur respiratoire; 3° comme 
modérateur de la toux. 

Ces indications sont justifiées par les électivités nerveuses de l'héroïne, 
dont les effets dépi'imants sur les centres cérébraux sont beaucoup moins 
puissants que ceux de la morphine, tandis que prédominent nettement 
les manifestations consécutives aux électivités bulbo-médullaires qu'elle 
possède. 

J'ai fourni, autre temps, les preuves expérimentales de ces électivités 
remarquables de la diacétylmorphine sur les centres bulbo-médullaires 
et je ne jjcnse j)as qu'il soit nécessaire de chercher ailleurs l'explication 
des particularités suivantes: 

Comme hypnotique, l'héroïne ne vaut pas la morjjhine; à dose modérée 
c'est un bon calmant, mais, avec elle, pas d'excitation psychique, pas de 
phénomènes de dépression des facultés intellectuelles, pas d'état d'obnu- 
bilation ni de prosti-ation. L'action sur les centres cérébraux étant moins 
intense que celle de la morphine, le .sommeil que l'on obtient est moins 
profond, moins lourd et les suites en sont généralement plus simples. 



GUINARD. — LA DIAC'KTYLMOKI'HINE (hKKOÏNe) 309 

Lliéroïno possèdo iino valiuir iiuontostablc coniiiio analiïésiquo. par la 
rapidité, la sûreté, rintcnsité ot la durée de sou actiou sui- le syuiptônie 
douleur. 

Comuie uiodificateur res|)iratoire et ealmaut de la toux, la diacétyl- 
morphiue est un agcut renianjuable et, à ce sujet, il est intéressant de 
rappeler que c'est surtout à ce titre qu'elle a été tout d'abord introduite 
en thérapeutique par les j)reniiers auteurs qui Tout étudiée, parmi les- 
quels : Dreser, Floret. Julius Weiss, Strube. l>eketott", Holtkamp, Man- 
quât. Bougrier, Rumkel, etc. 

Incontestablement dus à l'influence déprimante du médicament sur les 
centres bull)0-i)rotubérantiels et, probablenKMit, à des actions péi'iphé- 
riques sur les terminaisons nerveuses respiratoires, les effets sédatifs de 
l'héroïne sur la respiration et la toux sont de ceux qui me paraissent de- 
voir retenir l'attention, car, chez les tuberculeux et depuis plus de six 
ans. nous les utilisons avec grand avantage. 

A la tin de juillet dernier, nous comptions, au Sanatorium. 367 malades 
auxquels des préparations d'héroïne ont été administrées comme cal- 
mant de la toux et. parmi eux, 63 en ont pris, chaque jour pendant deux 
mois, deux mois et demi, trois mois, quatre mois, six mois et six mois 
et demi. 

Dans ces derniers cas, il s'agissait de malades gravement atteints, 
toussant beaucoup et depuis longtemps, ayant essayé déjà nombre de 
préparations médicamenteuses, auxquels sans fatigues, ni troubles secon- 
daires, nous avons pi-esque toujours j'éussi à assurer le calme i^t le repos 
pendant toute la durée de l'administration de Théroïne. 

Naturellement, nous n'avons jamais, ou très exceptionnellement, 
médicamenté pendant le jour, insistant pour que les malades, à 
l'état de veille, disciplinent et retiennent leui" toux. Mais, pendant la 
nuit, et au Sanatorium surtout, il est néce.ssaire d'administrer aux tous- 
seurs de quoi avoir une nuit tranquille, pour eux. comme pour leurs 
voisins. 

Même à la suite des administrations répétées et pi'olongées que je si- 
gnale plus haut, et sauf quelques exceptions, nous n'avons observé ni 
phénomènes d'accoutumance trop prononcés, ni imprégnation chronique 
apportant obstacle à la production des ettets calmants ou déterminant 
des troubles fonctionnels de la nutritition et de l'état nerveux. Dans 
quelques cas, assez rares, nous avons dû augmenter les doses ou ajouter 
un adjuvant aux préparations habituelles. 

Nous administrons l'héroïne soit en pilules au demi centigramme, soit 
en sirop contenant un centigramme par cuillerée à bouche. Une ou deux 
pilules, suivant les besoins, ou bien une cuillerée de sirop le soii', dans une 
infusion, peuvent suffire ; mais, si c'est nécessaire, on peut sans grand 
inconvénient, renouveler les doses une fois ou deux dans les 24 heures. 

Exceptionnellement, nous avons i-encontré des tousseurs que l'héroïne 
seule ne calmait pas; dans ces cas, l'addition dun peu de chloral ou de 



310 CONGRÈS FRANÇAIS DE MKDKCINK 

bromuro de potassium, à une potion à base de diacétylmorphine, nous a 
.généralement donné de bons résultats. 

Enfin, je noterai en terminant qu(>, dans nombre de circonstances, nous 
avons trouvé un bon auxiliaire dans la dionine que nous formulons, 
d'ailleurs, assez couramment, quand il nous paraît utile de faire une 
substitution ; mais, à doses égales, il nous a semblé que ce médicament 
était moins sûr et d'un emploi plus difficile à régler. 



Conclusions. — Des recherches et observations faites sur Théroïne, depuis 
son introduction en thérapeutique, et des études expérimentales ou clini- 
ques que nous avons poursuivies nous-même. nousci-oyons pouvoir con- 
clure que ce médicament, malgré les critiques trop sévères qu'on lui a 
adressées, mérite de rester dans la pratique courante: 

P Comme calmant et analgésique plus rapide que la morphine ; 

2° Comme un des meilleurs modificateurs respiratoires et modérateurs 
de la toux que Ton connaisse actuellement. 

Les services nombreux qu'il nous a rendus et nous rend encore chaque 
jour, chez les tuberculeux, sont particulièrement dignes de retenir l'at- 
tention. 



CULTE DES SOURCES THERMALES 
EN GAULE A L'ÉPOQUE GALLO-ROMAINE 

Par M. N.SGELI-ÂKERBLOOM ((ienève). 



Depuis une cinquantaine d'années, la théorie des causes de l'action 
salutaii-e des bains a bien varié, tant suivant lespi-ogrès de la chimie, que 
suivant les découvertes de la physique ; et de nos jours encore, nous 
voyons l'analyse chimique, l'Osmose, l'Effusion, la Difïïision des gaz. les 
Ions, la conductibilité électrolytique, la Katalyse. la radioactivité jouer 
un aussi grand rôle que la théorie théui-gique etthaumaturgique, comme 
à Lourdes et (>n tant d'autres endroits. Aussi il m'a paru intéressant de 
rechercher quelles pouvaient être les idées des compatriotes du poète 



x.e(;kli-akkuhi,()(>.\i. ( i i/i"k des soukcks thkumalk.s 811 

Ausono. lils du i'él('l)re médecin de Honhvuix. païen oiicorc. (jui chante l;i 
source do sa ville natale : 

Salve, fous ignote ortii, sacer, aime, pcrennis 
Vitrée, glauce, profuiide. sonore, illimis, opace. 
Salve, urbis geniiis, inedii-o potabilis haustii 
Dirona, C'eltanim lingiia, fous addite Divis. 

«Salut, fontaine dont on ignore la source, fontaine sainte, bienfaisante 
intarissable, cristalline, azurée, profonde, murmurante, limpide, ombra- 
gée. Salut, génie de la ville, qui nous verse un breuvage salutaire, fon- 
taine appelée Divona par les Celtes, et consacrée comme uni» divinité. » 

De fait, la source de Bordeaux était divinisée sous le nom de Dévoua 
ou Divona. La déesse Divona en était rincarnation et l'esprit protecteur 
de la ville, on attribuait aux eaux de la source des vertus curatives. 
Comme le dit M. Renei. elles pouvaient en avoir réellement, mais il suf- 
fisait que la source fût sacrée, divinisée en elle-même ou par une déesse, 
pour que les effets curatifs magiques pussent se produire. Nous voyons 
encoi'e de nos jours des effets merveilleux produits ])ar des sources pré- 
conisées de fa(;on habile, soit au point de vue scientifique, soit au point 
de vue thaumaturgique. 

Aussi, beaucoup de noms de rivières en pays celtique, ont un radical 
divo ou devo\ comme ce radical dans les langues indo-européennes signi- 
fie divin, il nous est permis de croire au caractère sacré de nombre de 
cours d'eau, de sources et aussi combien était répandu leur culte en pays 
celte et plus spécialement en Gaule. Ainsi près de nous Diroune, dans 
VAin, près de Gex, qui a beaucoup d'homonymes, comme nous informe 
M. Benel. Car il y avait deux Devd eu Efipagtie, Golfe de Biscaya, une 
rivière Devâ dans le pays de Galles, une autre en Ecosse, une en Diande, 
une en France enfin qui se jette dans le Loir. Cette dernière s'appelle 
aujourd'hui hi Duis. 

Tous ces noms ont été identifiés parHolder(altceltischei'Spraclischatz), 
la plus grande autorité en la matière, qui nous indique aussi la Diama 
I Div-ama) avec Divoniie-Fontaine, dans \'YoH)ie, la Di-ionid, avec 
VAndiôle, affluent de la Cèze, dans le Gard, et six rivières françaises 
appelées Diva. 

Des vertus réelles s'ajoutant aux vertus magiques attribuées par lima- 
gination des croyants de ce temps-là aux sources, il est naturel de penser 
que les eaux minérales ou thermales à cette époque-là étaient l'objet d'un 
culte plus fervent encore que des autres .sources, car aux privilèges attri- 
bués à la divinité de l'endroit s'ajoutaient les effets directs produits par 
l'usage externe ou interne des eaux. 

Cependant, pour le moment, il nous est encore impossible de définir 
avec précision le culte des Eaux en Gaule avant l'époque (jallo-romaine. 
Nous n'avons à l'heure actuelle, que des documents pour cette période, 
survivants d'un culte préhistorique dont les rites ont disparu sans 



312 C0NGRÈ8 FRANÇAIS BP: MKDKOINE 

laissor plus do tracos que les eaux qui coulaieut aux temps néolithi- 
ques. Ce qui est certain, c'est que leurs vertus curatives et leur tempéra- 
ture parfois très élevée étaient bien faites pour exciter la superstition de 
nos aïeux. 

Mais déjà T/ïr/n-e a donné une explication savante, et peu en faveur 
des divinités, en disant, au sujet des eaux thermales, « Chauffées, dit-il. 
dans le sein de la terre, et pour ainsi dire cuites dans les minéraux à tra- 
vers lesquels elles passent. l(^s eaux acquièrent une nouvelle force et un 
tout autre usage que l'eau commune. » 

On ne saurait guère mieux parler de nos jours, et ainsi on pourrait 
presque démentir Pline l'Ancien lorsqu'il nous dit : 

.( Res ardua. vetustis novitatem dare, novis auctoritatem, obsoletis 
nitorem... omnibus vera naturam etnaturœ sme omnia. » Ne se croirait- 
on i)as au XX'' siècle, où nous considérons Teau vivante, pleine de poten- 
tiel, radioactive, s'épendant dans nos piscines pour bientôt s'y refroidir, 
s'affaiblir, languir et mourir en perdant sa radioactivité (Armand Gau- 
tier), comme le redisait M. le prof. Landouzy au Congrès de Physiothé- 
rapie dans la Ville éternelle V 

Mon savant collègue, le D"" Paul Rodet, de la Société préhistorique de 
France, présentait récemment à TAcadémie des Inscriptions et Belles- 
Lettres un excellent mémoire sur le culte des eaux thermales en Gaule 
11 nous rai)pelle que Borvo était la divinité qui était affectée au culte des 
eaux thermales et que ces équivalents étaient Damona dans le centre 
et dans lEst, et Botmona dans le Sud-Est. En Lnsitanie, dans le centre 
de la Gaule et à Bourhonne tout spécialement, le culte de Borvo était en 
grand honneur, ainsi que celui de Oramus et de DivonaM- Rodet reconnaît, 
et nous sommes d'accord sur ce point, que (rrawMS et <S'iro//.a n'étaient pas 
des divinités purement thermales. Les malades cependant les invoquaient 
souvent ainsi que d'autres divinités locales particulières comme en font 
foi nombre d'inscriptions votives aux dieux de la santé. 

Ce qu'il faut remarquer, c'est que certains dieux gaulois des eaux sont 
identifiés avec Apollon guérisseur, comme du reste les Romains adoptaient 
les dieux gaulois en les assimilant aux leurs. Apollon Sianus présidait 
aux eaux thermales du JMont-Dorc dans leFiiy de Dôme, Apollon, Mars, 
Minerve, aux bains d' Yver(lon,V Ebiiroda.nnm des Romains. Et l'on iden- 
tifie aussi avec Apollon les différentes divinités qui portaient les noms 
de Bormanns, Bormo, Borvo, tous noms tirt's d'une racine signifiant 
cjnind, (Voir Renel. Revue épif/raij/iiqne du Midi, IL p. 29!)), le mot celti- 
que Bormo = Boro-mo, coi-respondant au latin fermentum,defoveo. Les 
différentes divinités auxquelles je fais allusion étaient celles des sources 
thermales aux vertus curatives : Aix-h's-Bains (en Savoie), Bourhon- 
Lancy (Saône et Loire), Bon rhorine-les- Bains (Haute-Marne); ce n'est 
qu'exceptionellement qu'on trouve le culte d'une déesse Bormona dans 
le voisinage d'une source fi'oide, comme la fontaine de St-Vulbas près 



N.EGEM-AKKUHLOOM. — CULTE DES SOURCE.S THERMALES 818 

La(juieii{ku\)\ mais M. Kenel ajoute qu'il se peut que dans l'antiquité 
cette source fût chaude. 

Tei'tullit'n (apolog". 24 Ad. nation 2, 8) nous apprend que Bélénns (iden- 
tifie à hrUlavt, resplendissant par M. dWrbois de Jublainvillc). était ori- 
ginaire du Hotique, d où son culte (Hérodien b, 3, b ; il est vrai que 
Tautlienticité de ces inscriptions est contestée par Alhner), passa en 
Vénétie, à Aqnilée et jusqu'en Gaule. 

Apollon Granits, le rayonnant ou- le bridant (Holder rapproche Gra- 
fius de la racine sanscrite ghar, latin for, grec, Osq ou sanscrit 
ghrimas, chaleur, grec ygovôg, fagot), c'était une des formes celtiques les 
plus répandues du dieu à la fois lumineux et guérisseur. Mais il nous 
est surtout connu comme guérisseur, et Dion (77, 15, G) raconte combien 
il fût vénéré par Caracalla en 215, en même temps qu' Asklépios et Sérapis. 

Grannus est souvent associé soit aux nymphes, soit à Sirona, avec 
lequel il forme un couple analogue à celui de Bormo et Damona de 
Bourdonne. 

A Graux, dans les Vosges, on trouve aussi une inscription votive : 
« Apolloni et Sironse. » 

Nérius était le dieu local des eaux deNéris-les-Bains. Seghela, la déesse 
des eaux froides de Moingt (Loire). Evavos, le dieu d'Evaitre (Creuse). 

Les nymphes Niska} étaient les déesses sources dCAmélie-les- Bains; les 
nymphes Griséliciennes, celles des eaux thermales de Grémdx; à Vaison 
(\'aucluse) on adorait les nymphes Percernes. (Revue épigr. du Midi III, 
p. 547.) Tout ceci pour les eaux employées encore aujourd'hui d'une fac^on 
scientifique. Pour nous renseigner sur le culte de tous ces dieux, les ex- 
voto ne manquent pas depuis les temps gallo-romains. Mais les offrandes 
anciennes, antérieures à cette époque font défaut, car ayant une valeur 
matérielle elles furent pillées par les consuls romains. Strahon (IV, 1, 18) 
nous apprend qu'on retira pour quinze mille talents d'objets précieux 
immergés dans le lac de Toulouse représentant une partie du butin fait 
par les Gaulois à Delphes. 

Grégoire de Tours (Be gloria heatorum ronfessoruin II, VI) nous 
raconte comment les rites païens se célébraient au lac de St-Andéol dans 
les Cévennes : « Là, dit-il, à une certaine époque, une multitude de gens 
de la campagne faisait comme des libations à ce lac; elle y jetait des lin- 
ges ou des pièces d'étoffe servant aux vêtements d'hommes ; quelques- 
uns des toisons de laine; le plus grand nombre y jetait des fromages, des 
gâteaux de cire, du pain, et chacun suivant sa richesse, des objets qu'il 
serait trop long d'énumérer. Ils venaient avec des chariots, apportant de 
quoi boire et manger, abattaient des animaux, et pendant ti*ois jours ils 
se livraient à la bonne chère, le quatrième jour, au moment de i)artir, ils 
étaient assaillis par une tempête accompagnée de tonnerres et d'éclairs 
immenses, et il descendait du ciel une pluie si forte et une grêle si vio- 



ol 1 rON(JnKS FUANrAIS de mkdecine 

lente qu'à peine cliaenn dos assistants ci'oyait-il pouvoir s'pchappei'. Les 
choses se passaient ainsi tous les ans et la sup(>rstition tenait enveloppé 
le peuple invtléchi. Après une longue suite de temps, un prêtre qui avait 
été élevé à Tépiscopat vint de la ville même à cet endroit et prêcha la 
foule, afin qu'elle s'abstînt de ces pi-atiques, de peur d'être dévorée par 
la colèi-e céleste; mais sa prédication ne pénétrait nullement ces rustres 
épais. » 

Nous voyons donc que si les Gaulois connaissaient et appréciaient déjà 
les sources thermales de leur pays, que nous estimons aujourd'hui encore 
qu(^ la sci(Mice nous démontre comment leur eau agit, d'un autre côté ils 
faisaient aussi des pèlerinages auprès de sources sans aucune propriété 
thérapeutique et y trouvaient la guérison comme leurs descendants de nos 
jours. (Lourdes, D"" Boissarié). 

Voici, pour terminer un index de quelques noms se rapportant au culte 
des sources. 

\. Albius, Côte d'Or, source thermale divinisée? (Revue épigr. du 
Midi, m, 4.S4.) 

2. Bormanus, souixe thermale divinisée (Bouches du Rhône. Drôme, 
Ain). Holder, altceltischer Sprachschatz. 

3. Bormana, même divinité féminine associée à Bormanus ou à Apollon 
(Ilolder). 

4. Bormo. dieu analogue (Savoie) Holder. 

5. Borvo, dieu anologue (Savoie, Nièvre, etc.) assimilé à Apollon ( Holder). 

6. Brixia ou Brisia, divinité locale (Haute -Saône), peut-être une 
source divinisée, la Brèche; cette déesse est associée au dieu Âuxovius 
(Holder). 

7. Damona, probablement source thermale divinisée, déesse générale- 
ment associée au dieu Borvo (Haute-Marne, Saône et Loire), Holder. 

8. Ivavos ou Ivaus, dieu des sources guérisseuses d'Evaux (Creuse), 
Holder. 

!). Luxovius. dieu des sources de Luxeuil, Haute-Saône, (Holder). 

10. Nérius, dieu de Néris les bains, Allier, probablement la source divi- 
nisée (Holder). 

11. Niskic. sources divinisées d'Amélie-les-Bains. 

12. Percei'nes (Nymphes) Vaucluse. (Holder.) 

13. Segeta, source thermale divinisée (Meringt, Loire). 

14. Siamus. dieu assimilé à Apollon (Mont-Dore). 



SÉANCE DU SAMEDI 5 SEPTEMBRE 

à 2 heures. 
Présidence de M. le Prof. Coyne (Bordeaux). 



COMMUNICATIONS AVEC DÉMONSTRATIONS 



APHASIE MOTRICE 

Aphémie, Alalie, Anarthrie 

(Avec démonstratioQs de préparations et projections lumineuses). 
Par P. L. LADAME (Genève). 



En 1865, j'avais combattu, par de mauvais arguments, je dois l'avouer, 
la localisation de Broca. Comme j'en faisais part à Charcot, vingt ans 
après : 

« Moi aussi, me dit-il. j'ai été au début l'adversaire de cette localisation : 
« j'ai apporté, en 1808, une observation d'aphémie avec intégrité descir- 
« convolutions frontales. Tout cela est à revoir. Une revision générale des 
« théories de l'aphasie s'imposera tôt ou tard; mais actuellement la ques- 
« tion est loin d'être mûi-e ». 

Pierre Marie a réalisé de nos jours cotte pensée du maître. Il a résolu- 
ment abordé la revision des doctrines régnantes sur l'aphasie et suscité, 
à cette occasion, de vives controverses, car la question n'est guère plus 
mûre aujourd'hui qu'il y a vingt ans. Les aphasies motrices corticales et 



316 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

sous-corticales, créations schématiques artiticielles, étaient admises, alors, 
par les neurologist(>s de tous les pays, qui s'efforçaient d'en ma)-quer les 
cai'actères ditîerentiels. 

Maintenant, on n"en parle plus. Le débat qui vient davoir lieu, àla 
Société de Neurologie de Paris, a roulé essentiellement sur la question de 
savoir s'il y a, oui ou non. un élément anartlirique dans Taphasie motrice, 
comme le professe M. i^ieriv^ Marie. 

Dans mon rapport au 13" Congrès international de médecine, à Paris 
en 1!)()0. j'ai j)Osé eu principe que le véritable critère anatomique d'une 
distinction entre l'aphasie et l'anarthrie devait être cherché dans la na- 
ture des faisceaux phonétiques. J'ai proposé de rapporter les troubles de 
l'aphasie ù la lésion des faisceaux d'association, tandis que l'anarthi'ie se- 
l'ait le symptôme d'une lésion des faisceaux de projection. 

Or, ces derniers sont de deux ordres : un faisceau vientral, cortico-bul- 
baire. dont nous avons récemment démontré le trajet, M. von Monakow 
et moi. (\'ous pourrez vous (>n rendre compte par les coupes que nous 
allons projeter) ; et un faisceau périphérique, composé des nerfs de la pho- 
nation, ayant leur origine dans les noyaux du bulbe. 

Il en résulte évidemuient deux ordres d'anarthries : 

1" Une anarihrie 'périphérique, causée par la lésion des noyaux du bulbe. 
C'est le trouble de l'articulation verbale de la paralysie labio-glosso-la- 
rvngée, auquel on a réservé jusqu'ici, depuis Leyden, lenomd'anarthrie. 
Remarquons que Leyden disait déjà : « Ces troubles peuvent exister sans 
que l'on constate des signes évidents de paralysie dans les muscles » (25 
février 1867), et, 

2° Une anarthrie centrale, causée par la lésion du faisceau phonétique 
qui va de l'écorce de la région de Broca au bulbe, à travers la capsule 
interne, le ruban médian du pied de la calotte, le pédoncule cérébral et la 
l)rotubéi-ance annulaire. 

Quand on affirme que les troubles de la parole chez l'aphasique moteur 
nont rien à voir avec l'anarthrie, cela veut dire simplement qu'ils sont 
différents d(> ceux de la paralysie bulbaire. 

Nous maintenons toutefois, avec Pierre Marie, qu'il y a un trouble de 
l'articulation des mots, qui peut aller jusqu'au mutisme, dans l'aphasie 
motrice, et que ce trouble est de nature dysarthrique. Mais, contraire- 
ment à Pierre Marie, qui place l'origine de ce symptôme dans une lésion 
de la zone lenticulaire, en excluant complètement la S'"" frontale, nous la 
plaçons avec M. le professeur Déjerine dans l'écorce cérébrale de la cir- 
convolution de Broca. 

M. Déjerine, il est vrai, et avec lui la Société de Neurologie de Paris, 
n'admettent pas le caractère anarthrique de ce symptôme. Puisqu'il nous 
fait l'honneui- d'assister à cette séance, nous serions heureux de l'enten- 
di'e déveloi)per ici sa manièi"(> de voir. 

Ce symptôme, pour nous, c'est l'anarthrie corticale ou centrale, dont les 
manifestations diffèrent, à maints égards, de l'anarthrie périphérique, 



LADAME. — APIIASIK MOTRICE 317 

notammpnt parce que le trouble de rarticulation n'est pas constant pour 
tons les mots, ni régulier, comme c'est le cas lorsque les noyaux du liulbe 
sont directement lésés. De plus, il at^ecte ditîérentes formes, spasmodique, 
ataxique ou paralytique. 

Dans Tanarthrie centrale, le trouble de larticulation des mots est ana- 
logue (je ne dis pas identique) à celui que tous les médecins ont observé 
dans les cas d'hémiplégie, de paralysie pseudo-l)ulbaire ou de paralysie 
générale. Il est essentiel de noter aussi les ditierences qui existent entre 
les symptômes des diverses variétés (corticale, capsulaii-e, pédonculaire 
et protubérantielle) des anarthries centrales, suivant le siège de leur loca- 
lisation, unilatérale ou bilatérale, dans le faisceau plionétique, et suivant 
la nature de la lésion pathologique. Ces différences symptomatiques, de 
nuances si délicates, n'ont pas encore été recherchées i)ar les médecins 
avec tout le soin minutieux qu'elles exigent. On nous a dit ce matin com- 
bien étaient insuffisantes les observations de lithiase biliaire, et cepen- 
dant le foie est un organe relativement simple et bien connu. Il en est 
tout autrement du cerveau que Ton commence seulement à déchiffrer. 
La discussion sur la neurasthénie Fa surabondamment démontré. Les lé- 
sions cérébrales étudiées en coupes sériées, comme M. Déjerinele recom- 
mande avec insistance depuis longtemps, sont encore malheureusement 
peu nombreuses. Cette méthode d'investigation, si compliquée et si dis- 
pendieuse, est néanmoins absolument indispensable pour une étude sé- 
rieuse des centres nerveux. 

Revenons à Fanarthrie centrale. On a objecté contre elle que le trouble 
de Faphasie motrice, d'origine unilatérale et qui ne s'accompagne pas de 
paralysies manifestes, était de nature psychique; que c'était un trouble 
de la mémoire ou de l'association des images motrices du mot; en d'au- 
tres termes, « un trouble de Vévocation du verbe, et non pas de Varticula- 
tion du mot:)) tandis que Fanarthrie était « un vice d'articulation déna- 
ture paralytique, spasmodique et ataxique ». ]\Iais qu'est-ce qu'un trouble 
de la mémoire motrice qui supprime la parole, sinon une paralysie cen- 
trale? L'anarthrie corticale est de même espèce que les paralysies corti- 
cales des membres, qui sont la conséquence des lésions de la zone motrice 
dans les circonvolutions rolandiques. Lichtheim disait déjà en 1885 : « Le 
mutisme aphasique est une véritable paralysie ». 

On a complètement perdu de vue l'importance, pour l'articulation des 
mots, des foyei-s moteurs de la langue, des lèvres, du maxillaire et du 
larynx dont les physiologistes et les cliniciens ont précisé, par de nom- 
breuses expériences et de concluantes observations, la localisation dans 
Fécorce de l'opercule et du tiers postérieur de la 3" circonvolution fron- 
tale. Ces foyers sont symétriques dans les deux hémisphèi-es cérébraux. 

Personne n'hésite à considérer comme anarthrique, c'est-à-dire comme 
trouble de Farticulation verbale, celui qui résulte de la lésion bilatérale 
de ces centres moteurs corticaux, qui provoque les symptômes de la para- 
lysie pseudo-bulbaire, comme le professeur Lépine, de Lyon, Fa établi le 



318 CONGKÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

proinior. on 1877. dans son ('tnd(> classique sur la paralysie glosso-labiée 
cérébrale. 

Cependant, lorsque cette lésion n'existe que dans le lobe frontal gau- 
che, où se ti'ouve, chez les droitiers, le mécanisme cortical de l'articulation 
des mots, on l'appelle « apliasie motrice ». alors que l'on devrait dire, en 
i-estant logique : « anarthrie corticale ». 

11 suffit, pour s'en convaincre, d'envisager les cas d'aphémie pure, avec 
intégrité du langage intérieui'. On distingue, en effet, depuis Bouil- 
laud, un langage intérieur. ])sycbique, mental, qui i-este silencieux dans 
la pensée, et un langage extérieur, qui s'énonce par la parole, par le 
geste et par l'écriture. Or, les troubles du langage intérieur ont pour 
sym])tôme laphasie, et ceux du langage extérieur l'anarthrie, lorsqu'il 
s'agit de la i)arole articulée. Au point de vue clinique, comme au point 
de vue anatomique. nous possédons donc un sûr critère qui nous permet 
(le distinguer nettement l'aphasie de l'anarthrie. 

l)ans l'aphémic pure, désignée autrefois, d'après Wernicke, sous le 
nom d'ai)hasie motrice sous-corticale, aphasie motrice pure de Déjerine, 
le langage intérieur est absolument intact. Le seul symptôme frappant 
est le mutisnu\ la i)erte de la mémoire des mouvements nécessaires pour 
l'articulation des mots, qui n'atteint en aucune façon la mémoire propre 
des mots. V évocation du verbe, et qui ne saurait, en conséquence, être 
rangé dans le groupe des aphasies, comme on l'a dit souvent. Broca lui- 
même a eu soin de distinguer son apliémie des cas de ce genre, qu'il 
mettait à part sous le nom d' «alalie mécanique». 11 nommait ainsi le 
groupe des malades qui avaient perdu la parole par suite de l'impuis- 
sance des agents mécaniques de l'articulation, pai-mi lesquels il comptait 
V les parties de V encéphale qui tiennent les nerfs phonétiques sous leur 
dépendance ». 

Présentement, tout le monde semble d'accord sur ce point. Mais pour 
éviter le mot d'anarthrie corticale qui contrarie les habitudes de penser 
des neurologistes contemporains, on cherche des équivalents. 

Les uns jjropo.sent de remplacer la dénomination d'aphasie motrice, re- 
connue inadéquate, par le mot apliémie, créé par Broca. Nous pensons que 
ce terme doit être conservé pour désigner les cas complexes d'aphasie 
motrice, à condition que l'on entende bien qu'il signifie aussi « anarthrie 
corticale », r(''lément dysarthrique ou anai'thriquese retrouvant toujours 
])lus ou moins inai-cjné dans la lésion des foyers moteurs phonétiques de 
l'écorce. 

D'autres neurologistes veulent reprendre l'ancienne expression d'alalie, 
.uloptée par Sauvages au XVIII""" siècle. Nous avons déjà dit, autre part, 
pourquoi nous ne trouvons pas opportun de ressusciter, à l'instar de Jac- 
coud et des médecins allemands, ce vocable, qui n'a jamais eu un sens bien 
précis, et qui ne s'applique pas à une lésion anatomo-pathologique déter- 
minée. 

Von Monakow soumet ;i une critique approfondie le symptôme du trou- 



KAUAMK. — AiniAHIK MCVriUCE H19 

ble do rarticulatioii vorlnile dans l'aphasie iiiotric'(\ Il montre ses analo- 
gies et ses ditïér(>nces avec ranarthrie, (>t il conclut qu'on doit le i)lacer 
à part sous le non» dalalie ou d'hypolalie. Mais les différences qu'il si- 
gnale sont ])récisénient celles (jui distinguent l'anarthrie centrale de 
l'anarthrie périphérique, de sorte que nous ne voyons pas Futilité de re- 
prendre ici non plus le mot d'alalie, puisque celui d'anarthrie corticale, 
qui nous paraît plus correct et plus simple, suffit à faire l)ien saisii- la na- 
ture de la lésion dont il s'agit. 

Je concluerai en disant que l'aphasie motrice, ou plutôt l'aphéniie, est 
le plus souvent un syndrome i)lus ou moins complexe, ayant pour base 
anatomiiiue la lésion fonctionnelle ou matérielle d'une jjartie plus ou 
moins étendue de la corticalité et de la substance blanche médullaii-e, 
dans la région de Broca, avec les dégéncr(>scences secondaires qui en sont 
la conséquence dans les faisceaux d'association et de projection, en con- 
nexion avec cette lésion. On pourra toujours dégager dans ce complexus 
symptomatologique un élément anarthrique, indice de la lésion des fais- 
ceaux phonétiques de projection. Dans les cas très rares d'aphémie pure, 
avec intégrité complète du langage intérieur, il n'y a plus aucune compli- 
cation d'aphasie, il s'agit simplement à^tnartluie corticale. 

L'anarthrie commence à la limite des domaines psychique et moteur 
du langage, au passage, non pas de l'idée au mot, comme on l'a dit, mais 
du mot pensé au mot articulé, « du verbe interne à la parole extérieure ». 
Or, ce passage a lieu dans l'écorce cérébrale. C'est pourquoi nous avons 
admis une « anarthrie corticale » répondant à la lésion du faisceau pho- 
nétique de projection cortico-bulbaire, dans la région de Broca, où il prend 
son origine. 



M. Dejerine. — Le mot anarthrie proposé par M. Ladame pour désigner les 
troubles du langage articulé dans l'aphasie motrice ne me paraît pas pouvoir 
être maintenu. Par anarthrie et dysarthrie on désigne les troubles de la parole 
d'origine paralytique, spasmodique ou ataxique. relevant d'un trouble dans le 
fonctionnement péripkfh-ique des organes de la parole et le type de l'anarthri- 
que est le vrai et le pseudo-bulbaire. Ce qui diiîérencie complètement et totale- 
ment l'anarthrique de l'aphasique moteur, c'est que chez le premier tous les 
mots peuvent être plus ou moins mal prononcés, tandis qui- chez le second, le 
langage parlé est réduit à quelques mots que le malade prononce en général 
correctement et il ne peut en prononcer d'autres. Cette question vient du reste 
d'être discutée à la Société de Neurologie de Paris tout récemment et il a été 
décidé que le mot « anarthrie » serait, conformément à la tradition, réservé aux 
troubles de l'articulation d'origine paralytique, spasmodique, ou ataxique et que 
le mot « aphémie » serait réservé aux troubles du langage articulé dans l'apha- 
sie motrice. 

.le désire encore ajouter quelques mots au sujet de la localisation de la lésion 
dans le cas de M. Madame. vSon cas est une conlirmation des plus nettes de la 



320 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

loralisation de Broca et. avec des lésions toutefois plus étendues, il est tout à 
fait analogue aux deux cas que j'ai publiés dans V Encéphale en 1907. Ici 
connue dans mes cas. les niasses centrales sont respectées par la lésion et les 
trouilles du lanjjaf^e articulé constatés pendant la vie dépendront purement et 
simiilement do la lésion de la « région de Broca. » 

Je désire faire quelques réserves au sujet de l'existence et du trajet d'un 
« faisceau cortico-bulhaire « de la phonation tel que nous le décrit M. Ladame. 
J'estime en elfet d'une part que la lésion corticale et sous-corticale est par trop 
étendue pour qu'on puisse airirmer quelle est la partie de l'écorce qui donne 
naissanceà ce faisceau. D'autre part, je ne crois pas que sur un cas aussi ancien, 
partant ne pouvant être étudié parla méthode de Marchi, je ne crois pas, dis-je 
que par les méthodes de Weijjert-Pal ou par la méthode au carmin, on puisse 
suivre avec quelque précision un tel faisceau soit dans la protubérance, soit dans 
la bulbe. 

Le côté clinique de l'observation de M. Ladame soulève un problème inté- 
ressant et, à mon avis, encore incomplètement résolu. La malade de notre collègue 
était atteinte d'ajibasie motrice pure, en d'autres termes chez elle son langage 
intérieur était intact. Je demanderai à M. Ladame, qui n'a pas observé lui-même 
cette malade pendant les premières années de son affection, si dès le début, 
l'aphasie dont elle était atteinte, était une aphasie motrice pure et voici pour- 
quoi. Depuis plus de quinze ans, sur plus d'une centaine de sujets atteints 
d'aphasie motrice, je n'ai pas observé de cas d'aphasie motrice pure d'emblée, 
par contre, dans trois cas, dont un suivi d'autopsie — cas Jacquier Obs. I de 
la thèse deBernheim — l'aphasie motrice fut d'abord totale, puis se transforma 
en aphasie de Broca et enfin persista indéliniment à l'état d'aphasie motrice pure, 
les sujets ayant récupéré complètement leur langage intérieur. 



M'"^ Dejerine. — Je désire faire une simple observation à propos de la com- 
munication de M. Ladame. Elle a trait i\ Ve.rtension du foyer sous-cortical, en 
particulier en arrière. A en juger d'après la ligne pointillée du dessin qui vient 
de nous être soumis et d'après l'exposé de M. Ladame, le foyer sous-cortical ne 
dépasserait pas en arrière la circonvolution pariétale ascendante. Or, dans le 
texte publié cette année par MM. Ladame et von Monakow dans V Encéphale, 
l'étendue du foyer est beaucoup plus considérable puisque nous y lisons : « Le 
foyer formait « un kyste rempli de liquide, qui avait sous-miné l'écorce du reste 
de l'opercule frontal, de la deuxième frontale, de la pariétale ascendante 
et (^iii pénélrait jusque dans le f/yrus siipramnrffinalis. » Or, le gyrus supra- 
marginalis est séparé de la pariétale ascendante par le pied d'insertion de la 
deuxième pariétale sur la pariétale ascendante et par la partie operculaire de la 
circonvolution pariétale inférieure. D'après l'exposé actuel de M. Ladame, — et 
qui correspond au texte de v. Monakow dans sa (iehirnpathologie — le foyer est 
relativement limité ; d'après le texte de l'Encéphale, il s'agirait au contraire d'une 
lésion sous-corticale beaucoup plus vaste, dont l'étendue correspondrait à la base 
de l'insula et à la région rétro-insulaire, c'est-à-dire d'une lésion aussi étendue 
dans le sens antéro-postérieur que celle du cas Jacquier de MM. Dejerine et 
Bernheim. L'extension du foyer sous-cortical en arrière n'est pas sans quelque 



LADAME. — APUASIK MOTKICE 321 

importance, non seulement au jioint de vue de rinter|)rétation des déf'i'énéres- 
cences secondaires constatées dans ce cas, mais encore au point de vue de la 
question actuelle de l'aphasie où nous recherchons la lésion minima capable de 
déterminer l'aphasie motrice. Or, même telle que nous la présente aujourd'hui 
M. Ladame, la lésion est beaucoup plus étendue que dans les cas récemment 
publiés par M. Dejerine (cas Moriceau et Laguerie, Encéphale 1907). 



M. Ladame. Les renseifïnements très précis qui m'ont été fournis par le con- 
frère qui a soigné la malade au moment de son ictus me perinettent d'aflirmer 
qu'elle a été atteinte d'emblée, dès les premiers moments de son attaque, d'une 
« aphasie motrice pure ». 

Une voix dans l'auditoire : c'est M. le professeur Revilliod. 

M. Ladamk. La malade présentait, il est vrai, le signe de l'orbiculaire de M. 
Revilliod, mais il s'agit d'un autre confrère. Les renseignements qu'il m'a donnés, 
et qui m'ont été confirmés et complétés par une amie de la malade, présente au 
moment de l'attaque, peuvent se résumer comme suit : Lucie R. n'a jamais per- 
du connaissance ; elle comprenait parfaitement tout ce qu'on lui disait, et mani- 
festait par sa mimique, son impatience de ne pouvoir se faire comprendre par 
la parole. 

Dès qu'elle put écrire quelques mots, le troisième jour après son attaque, elle 
répondit correctement par écrit aux questions qui lui furent posées. L'écriture 
spontanée et la lecture mentale ne furent dès lors jamais troublées. 

Quant au terme d'anartlirie corticale, je le maintiens parce qu'il me parait 
nécessaire pour faire cesser la confusion qui existe encore aujourd'hui dans cette 
question de l'aphasie motrice, à laquelle la discussion de la Société de Neurologie 
ne me paraît pas avoir apporté de solution définitive. En 1900, au Congrès inter- 
national de Médecine de Paris, j'ai montré dans mon rapport à la Section de 
Neurologie, que cette confusion tenait à l'absence d'une délimitation suffisam- 
ment nette entre les aphasies et les anarthries. Or, je crois avoir trouvé le cri- 
tère de cette délimitation : 

1° Cliniquemeat. en réservant le terme d'APHASiE aux troubles du langage in- 
térieur, et celui d'ANARTuaiE (ou dysarthrie) aux troubles de l'articulation des 
mots dans son sens le plus général ; 

2" Anatomiqnement, en rattachant à l'rtii'/r/A/vV toutes les lésions des neurones 
DE PROJECTION, dcpuis l'écorcc de Ëroca, tandis que celles des neurones d'asso- 
ciation caractériseraient ['aphasie. 

Dans la très grande majorité des cas on rencontre, chez les aphasiques mo- 
teurs, un mélange d'aphasie et d'anarthrie. Les faisceaux d'association et ceux 
de projection sont plus ou moins touchés, dans des proportions variables, ce qui 
correspond à des troubles complexes du langage intérieur et de l'articulation des 
mots. C'est à la complication habituelle des cas cliniques qu'il faut conserver le 
terme d'APuÉMiE, impliquant une combinaison extrêmement variée d'anarthrie et 
d'aphasie. Vanarthrie corticale proprement dite resterait synonyme d'aphasie 
motrice pure. 

J'ai dit que l'anartbrie corticale était de même espèce que les paralysies cor- 
ticales des membres par lésion des centres moteurs rolandiques, car la destruc- 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉD. 1908. 21 



822 CONGRÈS FRANÇAIS DR MKDPXINE 

tioii (les foyers moteurs de la voix articulée, dans l'écorce, a pour conséquence 
l'impuissance de la parole extérieure, comme celle des foyers corticaux du bras 
et de la jambe est suivie de l'impuissance motrice de ces extrémités. Lorsque la 
lésion est bilatérale dans le premier cas (celui des centres corticaux de la voix 
articulée) les paralysies périphériques deviennent manifestes et l'on a le tableau 
pseudo-bulbaire. 

En ce qui concerne le trajet du faisceau phonétique Ladame-ron Movakow, 
autant on peut coniprendn^ les réserves faites à ce sujet par M. Déjerine, qui n'a 
pu en juf,"'er que par les quelques ])rojections que nous venons de faire, au- 
tant on peut être certain que M. Déjerine serait convaincu de la réalité de ce 
trajet, s'il avait pu le suivre, comme nous, dans toute la série des coupes de 
riiémisphére g^aucbe, comparées ù celles de rbémisphère droit. Ces coupes, plei- 
nement démonstratives, sont conservées dans le laboratoire de M. von Monakovv, 
à Zuricb, où nous nous tenons à la disposition de M. le professeur Déjerine, s'il 
veut bien nous faire Tbonneur d'une visite. 

Les méthodes de Weigert et du carmin, qui montrent les lacunes et les atro- 
phies dues aux dégénérescences secondaires, ont leurs inconvénients, sans doute, 
mais la méthode de Marchi, qui convient dans les cas récents, est assurément 
très riche, trop riche même, et pour ce motif n'est pas plus sûre que les pre- 
mières. Le Marchi peut aussi induire en erreur. Ce n'est pas ici le lieu ni le mo- 
ment de discuter les avantages et les inconvénients des diverses méthodes tech- 
niques, encore très imparfaites, que l'on possède pour l'examen microscopique 
des centres nerveux. Ce qu'il faut retenir c'est que notre cas se prêtait particu- 
lièrement bien aux recherches par le carmin et le Weigert. Les vaisseaux encé- 
l)hali(iues n'étaient pas malades; la lésion était nettement localisée, comme à 
l'cmporte-pièce. Le foyer de destruction était absolument semblable à celui d'une 
rigoureuse expérience de physiologie, et possédait sur celle-ci l'inappréciable 
avantage d'exister chez l'homme et sans traumatisme extérieur. Tandis que les 
foyers pathologiques datant de l'enfance peuvent être effacés plus ou moins com- 
plètement par une « compensation topique » qui en masque les conséquences 
anatomiques. le foyer primitif de l'hémisphère gauche de notre malade se pro- 
duisit lorsqu'elle avait quarante-cinq ans et demi, de sorte qu'on a pu suivre fa- 
cilement le trajet des dégénérescences secondaires de ce foyer, le cerveau ne 
présentant du reste aucune autre lésion. 

Et ceci nous permet de répondre aussi à Madame Déjerine que les dessins des 
coupes reproduites dans l'Encéphale, au moyen du dioptographe, sont absolu- 
ment exacts et indiquent d'une façon très précise la situation et les dimensions 
du foyer destructif. La queue de la lésion, qui pénétrait comme un clou solide 
dans la région tout à fait supérieure et antérieure de P- (ne pas oublier que dans la 
nomenclature allemande dont nous nous sommes servis, le (/i/rus suprumavf/i- 
nalis comprend tout le lobule situé au-dessous du sillon interpariétal), la queue 
de la lésion, dis-je, ne tranchait pas les libres de cette circonvolution, mais se 
bornait à les écarter. On ne peut évidemment [)as comparer notre cas, dans 
lequel il n'y avait pas d'altération des vaisseaux, et où il n'existait qu'un unique 
foyer pathologique, avec d'autres observations de lésions multiples et d'artério- 
sclérose cérébrale. 



DOYEN. — LA PHAGOCYTOSE EN THERAPEUTIQUE 323 



LA PHAGOCYTOSE EN THÉRAPEUTIQUE 

Par M. DOYEN (Paris). 



Lorsque j'ai réussi à isoler, en 1900, le principe actif de la levure de 
bière, j'ai été frappé de la rapidité d'action de cet agent thérapeutique. 

Prenons pour exemple l'action de la Staphylase et du liquide injectable 
que j'ai nommé u Séi'um végétal antistaphylococcique » : l'injection de la 
Staphylase au début du coryza aigu, de l'angine, de la bronchite simple, 
est suivie d'un effet théi-apeutique tellement rapide, que les symptômes 
pénibles peuvent disparaître presque entièrement en moins d'une heure. 

La douleur niordicante du furoncle, de Tanthrax et des adénites sta- 
phylococciques, les symptômes du début de l'ostéomyélite, cèdent habi- 
tuellement à la même médication. 

Dans les cas graves, l'injection sous-cutanée du sérum antistaphylo- 
coccique est nécessaire : une seule injection peut arrêter en quelques 
heures l'évolution de lésions intlammatoii-es aiguës, et même, comme je 
l'ai signalé dans trois observations, de la phlébite staphylococcique du si- 
nus caverneux. 

Quel est le mode d'action de ces agents thérapeutiques V L'examen du 
sang montre une hyperleucocytose intense et l'évaluation de l'index op- 
sonique suivant la méthode de Wright dénote généralement une suracti- 
vité du processus phagocytaire. On obtient ainsi deux coefficients qu'il 
faut multiplier l'un par l'autre. 

Supposons que le chiffre des leucocytes par millimètre cube de sang se 
soit élevé de 8,000 (normale) à 24,000, et que l'index opsonique se soit éle- 
vé à \,ô : le coefficient de la résistance vitale du malade sera de 3 multi- 
plié par 1,5, soit 4,5. 

Ces chiffres sont très intéressants si on les rapproche des autres données 
de l'examen clinique. 

Nous arrivons à ces deux conclusions : 

1° Il est possible d'extraire de certains saccharomycètes des substances 
solubles très actives contre des microbes pathogènes connus. 

2" Ces agents thérapeutiques agissent, comme le sérum des animaux 
inmunisés, en excitant l'activité des phagocytes. 

Ces premiers résultats m'ont conduit à étudier l'action thérapeutique 
des extraits d'un certain nombre de levures et de végétaux inférieurs. Je 
suis arrivé ainsi à préparer plusieurs Wqmdeii p/iagogèi/ps très actifs. 

Il restait à chercher s'il était possible de rendre ces hquides phagogènes 
spécifiques contre telle ou telle infection. J'ai obtenu ce résultat en com- 



324 CON(iRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

binant un liquide phagogène approprié avec un vaccin microbien uni ou 
polyvalent. 

Dans les affections bien connues comme la pneumonie, l'érysipèlc, la 
fièvre typhoïde, la colibacillose, etc., ce liquide phagogène polyvalent 
donne des résultats thérapeutiques très remarquables. Mais il est préfé- 
rable, dans les cas graves, d'utiliser des cultures provenant des sécrétions 
pathologiques de chaque malade. J'ai donné à mon premier liquide pha- 
gogène polyvalent le nom de mycolysine. 

Ces expériences thérapeutiques sur les maladies infectieuses de l'homme 
m'engagèrent à étudier l'action de liquides analogues sur les maladies 
infectieuses des animaux. Les résultats obtenus jusqu'ici dans la maladie 
des jeunes chiens, dans la stomatite gangreneuse du chien et dans la 
pneumonie du cheval ont démontré que cette méthode donnait également 
en médecine vétérinaire des résultats concluants. 

Ces expériences aboutissent à une conclusion inattendue : Tusage de li- 
quides phagogènes appropriés étant susceptible non seulement de confé- 
rer l'immunité contre un certain nombre de microbes pathogènes, mais 
aussi de combattre et de prévenir les petites infections et la plupart des 
auto-intoxications latentes qui détériorent insensiblement l'organisme hu- 
main, il est vraisemblable que leur action générale doit aboutir à une pro- 
longation sensible de l'existence. 



LES TUMEURS ET LE PARASITISME ENDO- 

CELLULAIRE 

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER 

Par M. DOYEN (Paris). 

Les propriétés infectieuses de la cellule cancéreuse, entrevue par Le- 
bert en 1850, ont été démontrées en 1894 par les expériences de Morau 
sur la greffe cancéreuse chez la souris blanche. 

J'ai signalé de mon côté, en 188G, dans les tumeurs de l'homme, un mi- 
crobe nouveau, que j'ai cultivé en 1900 et décrit en 1901 sous le nom de 
micrococcus neoformans. 

('e microbe se rencontre dans les tumeurs les plus variées de l'homme 
et des animaux. En dehors de son habitat pathologique, il existe à l'état 
de microbisme latent sur la peau des sujets atteints des lésions prémoni- 
toires de l'épithélioma sénile; on le rencontre autour des dents cariées, 
dans le tube gastro-intestinal, etc. 



DOYEN. — LK8 TUMEURS ET LE PARASITISME ENDO-CELLULAIRE 325 

L'inoculation de cultures virulentes a produit chez certains animaux 
des lésions qui ont été considérées par le professeur Cornil comme ana- 
logues aux tumeurs sj)ontanées de l'homme et des animaux: lipome chez 
le chien et le rat hlanc. tihromyome chez le rat femelle, adénome kysti- 
que de la mamelle chez la guenon, papillome épithéliomateux de la vessio 
chez le rat, épithélioma cylindrique ou pavimenteux et myxo-chondrome 
épithéliomateux du poumon chez le rat, sarcome mélanique chez la sou- 
ris blanche. 

Ce microbe est le primum movens de la prolifération cancéreuse ; il pé- 
nètre dans des cellules normales, avec lesquelles il vit en symbiose. 

L'imprégnation d'argent, faite par le procédé de MM. Levaditi et Ma- 
nouélian, démontre sa présence dans les noyaux des cellules cancéreuses. 
Ce parasitisme intra-nucléaire explique l'anarchie désordonnée qui préside 
au développement et à la généralisation des tumeurs malignes. Le proces- 
sus néoplasique n'est autre chose qu'une inflammation néoformatrice, une 
déviation du processus de la phagocytose. 

La cellule cancéreuse est douée de mouvements amiboïdes très actifs 
qui lui permettent de se transporter au loin par ses propres moyens. Elle 
résiste, dans les plaies opératoires, à la destruction phagocytaire. 

L'objection principale qui a été faite à mes premières publications a 
été la présence d'un seul et même microbe dans le sarcome et dans l'épi- 
théliome. 

Cette objection a été réduite à néant par les expériences récentes d'Ehr- 
lich, Haaland et Apolant sur la transformation de l'épithélioma en sar- 
come ou en adénome chez la souris blanche et sur la polyvalence de 
la vaccination anticancéreuse, chez le même animal, contre l'épithélioma, 
contre le sai'come et contre l'enchondrome. 



Les expériences que je continue depi'is 1901 ont démontré d'une ma- 
nière indiscutable les propriétés immunisantes des cultures de inicrococ- 
€us neoformans. J'ai actuellement en observation plus de cent malades 
chez lesquels le processus cancéreux a été soit retardé, soit complètement 
entravé. 

Je citerai d'abord le premier de mes malades, traité en janvier 1901, 
pour une sixième récidive d'un cancer du testicule, ayant envahi le canal 
inguinal et qui est complètement guéri. 

Parmi les tumeurs du sein, la résorption partielle ou même complète 
est presque de règle pour l'adénome et l'épithéliome traités au début de 
leur évolution. 

La vaccination a donné des résultats inespérés dans un certain nom- 
bre de cas de cancei* du sein en cuirasse et même de généralisation can- 
céreuse. 



320 CONGRÈS FRANÇAIS DE MKDKCINE 

Le cancer de restoniac a été arrêté dans son évolution chez les malades 
en état de cachexie rai)ide et qui ont repi-is toutes les apparences de la 
santé. 

J'ai à signaler également le succès de la méthode dans plusieurs cas de 
cancer de la langue et de la muqueuse buccale, de Tcesophage, de l'intes- 
tin, du rectum et chez les malades atteints de sarcome, d'ostéosarcome et 
de lymphosarcome plusieurs fois récidives. 

Le vaccin rend les cellules cancéreuses plus vulnérables à la destruc- 
tion phagocytaire, 

La vaccination anti-néoplasique doit être secondée par la mise en œuvre 
de tous les traitements locaux susceptibles de détruire ou de modifier fa- 
vorablement les tissus cancéreux. Les Rayons o X », le Radium, les étin- 
celles de haute fréquence, l'eau chaude, la vapeur surchauffée, l'air sur- 
chauffé, agissent d'une manière identique: en mortifiant les cellules pa- 
thologiques, qui s'éliminent ou sont résorbées par les phagocytes. 

J'ai démontré que le micrococcus neoformans est tué par la tempéra- 
ture de 55° et que cette température détruit également la virulence des 
cellules cancéreuses, tandis que les cellules saines peuvent supporter quel- 
ques instants la température de 58° à 60°. Les Rayons « X » et le Radium 
ont une action un peu plus pénétrante que les autres agents physiques, 
mais cette action est relativement très superficielle. 

L'opération, faite largement et tout au début du cancer, donne souvent 
des résultats déplorables et peut provoquer, comme je viens d'en obser- 
ver plusieurs exemples, une réinoculatiôn de la tumeur dans tout le champ 
opératoii'e, dont les phagocytes restent inactifs en présence des cellules 
cancéreuses, même isolées. 

L'extirpation de la tumeur ne devrait jamais être tentée sans que le 
malade ait subi un certain degré d'immunisation, qui se traduit par une 
réaction phagocytaire défensive. 

Le traitement général du cancer convient à tous les cas sans exception, 
et l'action du vaccin doit être favorisée, lorsque les lésions sont superfi- 
cielles, par l'action locale des moyens physiques capables de diminuer ou 
de détruire la virulence des cellules pathologiques. 



VEYRA8SAT ET CURCHOD DR ROLL. — AFKKCTI0N8 STOMACALES H'27 



LE RADIO-DIAGNOSTIC 
DES AFFECTIONS STOMACALES 

Par J.-A. VEYRASSAT et J. CURCHOD DE ROLL (Genève). 



M. Yeyrassat. — Depuis ces dernières années, la clinique médicale 
s'est enrichie avec les rayons X d'un nouveau procédé d'examen qui 
permet de préciser de fixer et même de corriger les diagnostics hésitants 
ou parfois erronés que l'on fait des afifections gastriques. 

La radioscopie n'a commencé à donner des résultats vraiment féconds 
que depuis qu'on a employé le bismuth, substance opaque aux rayons 
pour reconnaître le siège et la forme de l'estomac. Ce fut en 1897 que 
Roux et Balthazai'd eurent l'idée de faire ingérer à des grenouilles une 
bouillie bismuthée afin d'étudier sur ces batraciens le fonctionnement 
moteur de l'estomac. 

Ce procédé ne tarda pas à être appliqué à l'homme lorsqu'on eut per- 
fectionné les appareils capables de produire des rayons. 

L'idée de Roux et de Balthazard fut développée en effet à Vienne i)ar 
Holzknecht et à Munich par Rieder qui en 1906 publièrent d'importants 
travaux sur cette question. En France dès 1898. le D^ Destot a poursuivi 
des recherches dans cette voie. Il a eu l'occasion de présenter à maintes 
reprises à la Société de chirurgie de Lyon des résultats plusieurs fois 
confirmés par les laparotomies et qui ne sauraient par conséquent laisser 
aucun doute sur Tefficacité de la méthode. Ce n'est pas le lieu ici de 
citer tous les travaux parus sur le radiodiagnostic de l'estomac. Qu'il 
nous suffise cependant de signaler ceux de Barjon de Lyon, le mémoire 
de Jolasse (Munchener medicinische Wochenschrift. 16 juillet 19071 et 
enfin l'ai-ticle de Kiefter d'Angers (Etude comparative de l'examen du 
siège et de la forme de l'estomac par l'exploration externe et par la 
radioscopie. Annales internationales de chirurgie gastro-intestinale, 
n" 2. Janvier 1907). 

Le manuel opératoire pour examiner avec les rayons un estomac est 
des plus simples. 

Le malade sera examiné absolument à jeun, d'abord dans la position 
debout avec l'écran. Son estomac sera ensuite insufiié de manière à le 
dilater et on notera la position et le volume de la partie supérieure de 
l'organe qui se présente sous l'aspect d'une tache claire refoulant le dia- 
phragme plus ou moins haut. 



328 CONQUKS tRANÇAIS DE MÉDPX'INE 

Ensuite on procédera à l'ingestion de la bouillie bismuthéo, soupe 
composée de 40 gr. de bismuth pour environ 400 gr. de lait additionné 
d'un pou do sonioulo. On pourra suivro alors l'évolution de cette masse 
opaque soit par l'écran soit pai' la photographie. La moitié inférieure de 
restomac, impossible h voir avec la simple distension aérienne des parois, 
apparaît aussitôt nettenuMit. Il est facile de décalquer sur l'écran le con- 
tour do lorgane et toutes les particularités que révèle le bismuth en se 
moulant sur les parois gastriques. 

On peut faire ensuite coucher le malade sur une plaque photographi- 
qu(> et lo radiographier. Entin, si Ton veut étudier la manière dont res- 
tomac se vide, sa plus ou moins grande rapidité d'évacuation, on pourra 
faire dos examens sériés à 2 ou 3 heures d'intervalle jusqu'à ce qu'il ne 
reste plus do bismuth. 

Après l'insufllation et après l'évacuation de l'air, le repas de bismuth 
permettra de reconnaître facilement le contour de la grande courbure. Il 
ne faut pas oublier en faisant cet examen chez des femmes de leur rele- 
ver le sein gauche qui parfois fait une tache opaque dépassant la grande 
courbure et qui a donné lieu à des erreurs. On pourra dessiner sur 
l'écran l'estomac et ces diagrammes seront repérés soigneusement. Les 
doux épines iliaques, l'appendice xyphoïde, le rebord des côtes, la ligne 
oblique du diaphragme seront les meilleurs points de repère. L'ombilic a 
une position trop instable pour servir de témoin. La ligne médiane du 
corps sei-a donnée par trait tombant de l'appendice xyphoïde sur le 
milieu de la ligne bi-iliaquo (Destot). 

Les résultats que l'on obtient par ce moyen sont vraiment remarqua- 
bles. 

La radioscopie donne en effet des renseignements de première valeur 
sur le siège, la forme, la direction et sur le degré de tonicité de l'esto- 
mac. Elle i)ormet de faire dos diagnostics précoces et de dépister des 
déformations et dos lésions qu'aucun autre procédé usuel de clinique 
n'aurait pu révéler. Tant il est vrai, pour s'exprimer comme Destot, 
« qu'ausculter, palper, percutei-, c'est bien, mais voir c'est mieux ». 

A l'état normal, si l'on examine à l'écran la région épigastrique on 
voit que les deux couj)oles diaphragmatiques, l'hépatique et la gastrique 
ne sont pas sur le même plan. La coupole hépatique est plus haute que 
la coupole gastrique. Le foie refoule en effet le diaphragme plus haut que 
ne le fait l'estomac. Si donc le matin à jeun, on observe que les deux cou- 
poles sont sur le même plan, on peut déjà présumer qu'il s'agit d'un 
estomac dont l'évacuation est défectueuse et qui est distendu par des 
gaz. A plus forte raison, ce diagnostic s'imposera-t-il si la coupole gas- 
trique pst située sur un plan plus élevé que la coupole hépatique. Ce 
signe indique donc une dilatation qui pourra provenir de causes variées: 
Atonie musculaire d'origine nerveuse, sténose pylorique ou médiogas- 
trique. L'insufflation oxagérora encore ce signe et la zone claire sous- 
diaphragmatique augmentera do volume. Dans le cas de biloculation on 



VEYRA8SAT ET CrRCIlOD UE ROLL. — AFFECTIONS STOMACALES 329 

pourra quelquefois sinon toujoui-s (il faut pour cela que la poche pylori- 
que soit suffisamment grande) voir apparaître une seconde zone claire 
qui traduii-a rentrée de l'air dans la poche pylorique. 

Le fait qui frappe le plus à Texamen radioscopique, c'est de voir que 
beaucoup d'estomacs sont i)lus verticaux encore que ne le disent les 
descriptions classiques anatomiques. Mais il faut se raj)peler que la 
direction classique des anatomistes a été établie d'après des observations 
faites sur le cadavre et sur des sujets placés dans le décubitus hori- 
zontal. 

La direction de Testomac est-elle la même sur le vivant dans la posi- 
tion debout et à l'état pathologique V Actuellement grâce aux rayons X 
nous pouvons répondre h cette question. L'écran radioscopique nous 
permet en etïet d'examinei- l'estomac en position naturelle. Ces examens 
montrent en général que l'estomac a une direction plus franchement 
verticale encore que la direction donnée par les anatomistes. 11 s'agit 
bien entendu d'estomacs pathologiques. Il y en a qui descendent plus 
bas que la ligne bi-iliaque et qui se trouvent entièrement situés à gauche 
de la colonne vertébrale. Les orthodiagrammes que voici montrent 
mieux que toute description cette direction verticale. Il convient de 
distinguer les examens radioscopiques qui se font sur le sujet debout 
des examens radiographiques qui se font sur le sujet couché. Ces derniers 
donnent beaucoup plus souvent la direction classique anatomique, ce qui 
s'explique facilement car, lorsque le sujet est dans le décubitus horizontal, 
l'estomac rempli de bouillie bismuthée tend à s'étalei* en largeur plutôt 
qu'en longueur. Dans cette position, les deux parois antérieure et posté- 
rieure se rapprochent lune de l'autre. 

Au conti-aire quand le sujet est debout, l'estomac se développe plutôt 
en bas dans le sens de sa longueur sous l'intiuence du poids de bismuth 
ou des aliments. Ces différences sont surtout marquées lorsqu'on a 
affaire à des estomacs dont la tonicité laisse à désirer, comme les esto- 
macs dilatés plus ou moins paralytiques ou nerveux. 

Les images obtenues sur la plaque ne sont donc pas toujours identi- 
ques à celles de l'écran '. 

En somme les constatations radioscopiques ont singulièrement modifié 
les idées jusqu'ici admises sans discussion sur la situation et la direction 
réelle de l'estomac. La radioscopie permet de distinguer le siège des 
sténoses : on sait combien il est difficile de diagnostiquer les sténoses 
pyloriques des sténoses médio-gastriques. Avec la bouillie bismuthée il 
suffit d'un simple examen à l'écran pour être fixé. 

La radioscopie fournit également des indications sur la natuie de la 
sténose. La sténose est-elle spasmodique, intermittente, due à un ulcèi'e 
et à l'hyperacidité de la région de l'antre V Est-elle au contraire défini- 

^ Veyrassat. L'estomac biloculaire et son traitement chirurgical. Iievi<e de chirur- 
gie, Aoùt-Septembi'e-Décembre 1908. 



330 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

tivo, constituée par un iiéoplasmo ou une cicatrice. Là encore avec de la 
méthotlc, avec les examens en série on peut répondre à cette question 
(l'une manière satisfaisante. 

pjitîn a-t-on affaire h un estomac paralyticjue, dilaté, ptosé sans sténose 
vraie V C'est ce que Ton peut décider encore par la méthode radioscopi- 
que à condition de faire les examens en série. Et, comme en définitive, 
la plupart des affections de l'estomac se caractérisent par des troubles 
de la motricité et par conséquent de l'évacuation des aliments, l'on peut 
dire avec l'aison que tout estomac qui se vide bien se porte bien. 

Inversement tout estomac qui se vide mal se porte mal. Par consé- 
quent, le diagnostic des maladies de l'estomac sera fait, dans la majorité 
des cas, surtout si l'on peut reconnaître pourquoi l'évacuation est retar- 
dée ou em|)êcliée. 

D'où cette conclusion, que tout examen clinique d'un estomac doit 
être complété par l'examen radioscopique, si l'on veutfaii'e un diagnostic 
précis et par suite appliquer un traitement rationnel. 

L'on peut donc dire, sans être taxé d'exagération, que la méthode 
radioscopique constitue un des plus grands progrès qu'on ait accomplis 
pour l'étude de la pathologie et de la physiologie pathologique de l'es- 
tomac. 



M. J. CuRCHOD DE RoLL. — Permettez-uioi avant de passer à la 
démonstration clinique d'ajouter quelques détails techniques aux si inté- 
ressantes explications que vient de vous donner notre confrère Veyrassat. 

On sait que les rayons X sont dus à une transformation de l'énergie 
électrique, transformation que l'on obtient en interrompant un circuit 
dans lequel passe un courant d'une certaine intensité. Ces chutes de 
potentiel servent à induire un nouveau courant dans un circuit avoisi- 
nant et complètement indépendant du premier. Tandis que le courant 
primaire ou inducteur n'a (ju'une tension relativement basse, le courant 
secondaire ou induit se distingue par un potentiel excessivement élevé 
l)ouvant se chiffrer par centaines de mille volts. Nous dirigeons ce cou- 
rant secondaire dans une ampoule de verre dans laquelle on a fait le 
vide et où se produisent les phénomènes connus sous le nom de rayons X 
sur la nature desquels nous n'avons pas à nous étendre ici. Tout ce que 
nous pouvons dire c'est qu'à chaque interruption de courant correspond 
une émission de rayons X. nous aurons donc tout avantage à en produire 
le maximum possible dans l'unité de temps. Les interrupteurs les plus 
rapides sont ceux dits électrolytiques qui peuvent donner jusqu'à trois 
mille intcriMiptions par seconde. Ces dispositifs qui fonctionnent l)ien sur 
h' courant continu le font d'une manière insuffisante sur le courant alter- 
natif et nombre de médecins, n'ayant à leur disposition que cette dernière 



VEYRA8SAT ET CIIHCIIOD DE ROI>L. — AFFECTIONS STOMACALES 331 

sorte (le courant, se voyaient jusciu'à maintenant forcés fie transform(>r 
au moyen de machines très coûteuses leur courant alternatif en continu. 

La maison Siemens et Halske de Berlin me paraît avoir résolu le pro- 
blème d'une façon très i)ratique en utilisant des soupapes électrolytiques 
qui ne laissent passer le courant que dans un sens. Je dois dire que le 
principe de ces appareils est connu depuis longtemps, mais on n'était 
pas arrivé jusqu'à maintenant à un résultat vraiment satisfaisant car on 
avait toujours à lutter contre les sels grimpants et réchauffement consi- 
dérable de l'électrolyte qui nuisait beaucoup à la régularité du débit. 

La maison Siemens a réalisé le dispositif très simple que vous voyez, 
il se compose de deux plaques de tôle de fer et de deux plaques d'alu- 
minium plongeant dans une solution concentrée de bicarbonate de 
soude. Vous pourrez juger tout à l'heure si le fonctionnement de ces sou- 
papes électrolytiques répond bien à ce que je viens de formuler. 

Nous avons ici notre prise de courant alternatif, secteur de ville à 
cent- vingt volts, nous faisons passer ce courant par les soupapes d'abord, 
ensuite par un interrupteur électrolytique, système Wehnelt; le courant 
ainsi interrompu d'une façon excessivement rapide traverse le circuit 
primaire de la bobine Ruhmkortï, donnant naissance aux courants 
induits nécessaires à la production des rayons X. 

Voilà ce que j'avais à vous dire au point de vue technique, nous allons 
maintenant passer à l'examen radioscopique des cas que nous désirions 
vous présenter. 

M. Mayor (Genève) se demande comment on peut retrouver l'estomac à un 
tel point au-dessous de l'ombilic et particulièrement comment la partie pylo- 
rique peut avoir la situation pelvienne qu'on observe sur les figures étant donné 
que la deuxième portion du duodénum est fixée par la tète du pancréas et le 
canal cholédoque. 

M. Veyrassat explique qu'il se produit un allongement de la partie pylorique 
ou plus exactement du duodénum. Il cite à l'appui un cas opéré par lui. 



M. CoYNE, président (Bordeaux) fait observer que, comme l'estomac, la 
première portion du duodénum est très élastique, qu'elle est intercalée entre les 
feuillets de répijtloon gastro-hépatique et peut par conséquent, entraînée par le 
pylore, descendre extrêmement bas alors que la deuxième portion du duodé- 
num reste absolument fixe. 



SÉANCE DU SAMEDI 5 SEPTEMBRE 

à 2 heures. 
Présidence de M. le Prof. Pio (Lyon). 



C0MMUNIC4TI0NS SUR L'AMTOMIE PATHOLOGIQUE 
ET COMMUNICATIONS DIVERSES 



DE L'INFLUENCE DE CERTAINES TUMEURS 

SUR LE DÉVELOPPEMENT PRÉCOCE 

IDES ORGANES GÉNITAUX 

Par M. ASKANAZY (Genève). 

Il y a des questions médicales, accessibles à l'expérimentation, où les 
animaux ne donnent pas encore une réponse bien nette, mais où des 
observations suffisantes faites sur l'homme malade pourraient avancer ou 
trancher le problème. Pour arriver à un nombre décisif d'observations il 
faut mettre la question sous les yeux de beaucoup de médecins. Ce n'est 
pas seulement pour cette raison que je me permets de faire la petite 
communication suivante, mais aussi parce qu'il en découle un résultat 
qui peut bien avoir une valeur pour le diagnostic. 



334 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉUECINE 

Il y a 15 ans, j'ai fait l'autopsie d'un garçon do 7 ans qui avait été soigné 
dans la Clini(iuo médicalo du professeur LicJitheim. L'enfant était tombé 
malade six mois avant sa mort et avait présenté tous les signes d'une 
tumeur cérébrale. (Dans le tableau clinique, la stupeur toujours crois- 
sante, la parésie du muscle droit interne de l'œil gauche, l'étroitesse et 
rinéiiaiité dos pupilles no réagissant ni à la lumière ni à l'accommoda- 
tion méritent d'être soulignées.) A l'autopsie, j'ai constaté, en effet, une 
tumeur de la glande pinéale ayant pénétré dans le troisième ventricule 
et ayant enfoncé les parties postéi'ieuros et médianes des couches opti- 
ques. La glande pinéale n'était pas visible à l'œil nu, les tubercules qua- 
drijumeaux étaient repoussés en arrière et aplatis, La tumeur grosse 
comme une petite pomme (4 : 3 V2 cm.) était d'une couleur rouge et ren- 
fermait i)lusieurs kystes séreux et muqueux. 

Son examen microscopique révéla une structure bien complexe, car on 
y trouva, entouré d'une zone périphérique de tissu pinéal, un néoplasme 
composé de tissu fibreux, adipeux, myxomateux, sarcomateux, de carti- 
lage, de fibres musculaires lisses et striées, ensuite de formations épithé- 
liales telles que des kystes dermatiques avec des follicules pileux et des 
poils, des amas d'un épithélium varié et de kystes tapissés d'un épithé- 
lium cylindri(iuo à cils vibratils ou avec membrane cuticulaire. Par con- 
séquent la tumeur de la glande pinéale doit être classée parmi les téra- 
tomes. A cette autopsie, mon attention a été attirée par une autre modi- 
fication qui semblait n'avoir aucun rapport avec l'affection cérébrale: 
Chez cet enfant de 7 ans il existait un développement frappant du pubis 
comme chez un individu presque adulte. Lorsque ce cas a été publié 
dans une thèse (Outzeit, 189G) nous n'avons donné aucun commentaire 
do cette évolution prématurée du pubis. 

Cependant peu d'années plus tard (1899) deux auteurs de Berlin 
Oestreich et Slaivyk, publièrent dans les archives de Vircliow une 
observation curieuse qu'ils ont intitulée « gigantisme et tumeur pinéale». 
Il s'agissait encore d'un garçon de 4 ans qui de son vivant avait présenté 
les phénomènes d'une tumeur cérébrale et en même temps un accroisse- 
ment i-apido do son corps. L'enfant semblait avoir 8 ans. Ses organes 
génitaux étaient d'un aspect extraordinaire. Le pénis mesurait à l'état de 
flaccidité 9 cm., le pubis fortement dévelopjjé, les seins hypei'trophiés. On 
posa le diagnostic d'une tumeur de l'hypophyse. Mais à l'autopsie l'hypo- 
physe était intacte, c'était la glande pinéale qui contenait une tumeur 
grosse comme une petite pomme. L'aspect microscopique de la tumeur 
engagea M. Oestreich à diagnostiquer un « psammosarcome kystique»^ 

Enfin, dans la môme année (1899), un auteur anglais Ogle^ faisait la 
communication d'un troisième cas analogue où chez un garçon de 6 ans 
il existait de nouveau une tumeur de la glande pinéale combinée avec un 
agi-andissement du pénis et un développement remarquable du pubis. 

' Transact. of tho Pathol. Society, London, vol. 50, 1899. 



ASKANAZY. — HVR l'iNFLUENCK DE CKUTAINES TUMEURS SliÔ 

Dans ce néoplasme, rauteur décela un tissu saiToniateux, du cartilage et 
des kystes ivvètus de cellules cylindi-i(|ues. 

Aucun de ces trois auteurs, au nioiiu>nt de ses recherches, n'avait con- 
naissance des observations citées tout à l'heure. Il n'y a point de doute 
que les trois cas révèlent une corrélation quelconque entre les tumeurs 
pinéales et le dévelop'pement précoce des organes génitaux, du moins 
externes ' . 

Quel peut maintenant êtr(^ le rapjmrt de cause à effet entre la tumeur 
pinéale et le système génital V L'idée qui s'impose d'emblée a été soutie- 
nne par Oestreich et Slawgk qui ont supposé un gigantisme, une sorte 
d'acromégalie par une maladie de la glande pinéale. D'après eux. b^s 
affections de cette glande pourraient produire un accroissement exagéré 
comparable à celui que l'on voit s'établir par suite de modifications de 
l'hypophyse. Or, on ne peut s'empêcher d'exprimer quelques doutes au 
sujet de cette interprétation. Il est vrai qu'au cours d'une acromégalie 
les organes génitaux peuvent également atteindre des dimensions patho- 
logiques, mais on ne connaît pas de cas où ils étaient seuls modi- 
fiés. D'autre part, les organes principalement atteints dans l'acromé- 
galie.les mâchoires, les mains, les pieds furent aussi bien indemnes dans 
les observations de tumeurs pinéales que les viscères (pas de splanchno- 
mégalie)"l En outre, dans l'acromégalie on trouve plutôt une diminution 
de volume et de fonctionnement qu'une augmentation de taille et d'acti- 
vité des glandes sexuelles, tandis que chez le petit malade de M. Oestreich 
les testicules étaient très volumineux. En outre, l'hypophyse et la glande 
pinéale ayant une origine embryonnaire et une structure bien différente 
leur fonction serait-elle tout analogue? Notons enfin ce point capital: 
Dans l'acromégalie l'hypophyse est d'habitude plutôt augmentée de 
volume, hyperplasique, voire même sous forme d'une pi-olifération néo- 
plasique ce qui explique facilement une activité exagéi-ée. En revanche) 
dans les trois cas de tumeurs pinéales, cette glande elle-même était atro- 
phiée sous l'influence d'un tissu hétérogène. Tout porte donc à croire 
que ce n'est pas la glande pinéale où siégeait la tumeur qui doit être 
rendue responsable de ce développement prématuré des organes géni- 
taux. 

Reste encore à examiner la question de savoir si c'est la tumeur qui influ- 
ence l'appareil génital. Pour envisager ce point de vue, il faut prendre en 
considération deux questions : Quelle est la nature des néoplasmes V et 
ensuite : Y a-t il des tumeurs en dehors de la boîte ci-anienne qui exer- 
cent une influence analogue sur le système génital? 

* Dans des cas ultérieurs il conviendrait d'examiuer soigneusement l'aspect micros- 
copique des glandes sexuelles. 

■■^ M. HtJDOVERNiG (Nouv. Iconographie, 1906, 2, p. 398) a publié un cas de gigan- 
tisme précoce avec une modification des organes génitaux analogue à celle de nos 
observations et où la photographie de Rôntgen a fait ressortir une dilatation de la 
Selle Turcique. Mais sans autopsie on ne saurait indiquer la nature de cette tumeur. 



386 CONGRÈS FRANÇAIS DE MKDFX'INE 

Kn ce qui coiicorne Taspect microscopique des tumeurs nous avons vu 
(|ue dans ma première observation il s'agit d'un tératome. Le troisième 
cas, celui de M. Or/le doit être également rangé dans la même classe de 
néoplasmes parce que, lui aussi, contient des tissus multiples. Pour savoir 
exactement la structure de la tumeur de M. Oestreich, je me suis adressé 
ù mon collègue de Berlin qui a bien voulu m'envoyer une coupe micros- 
copique de sa tumeur. J'ai pu y coustater un tissu myxomateux et sarco- 
mateux, des formations épithéliales d'un caractère variable, des îlots 
d"épitliélium pavimenteux, des cellules d'une apparence ganglionnaire; 
bref, c'est une fois de plus un tératome. Maintenant, les trois cas ne 
sont pas seulement des tératomes mais encore, d'après l'aspect histolo- 
gique de leurs tissus, du même groupe de tératomes. Je distingue deux 
grands groupes principaux de tératomes selon que leurs tissus sont 
end)ryonnaires ou adultes*. Les tératomes adultes sont du même âge 
que leur porteur; leur représentant classique est le kyste dermoïde de 
l'ovaire. Par contre, les tératomes embryonnaires consistent en cellules 
et tissus embryonnaires renfermant beaucoup de mitoses, signe de leur 
récente prolifération; ils proviennent du même germe que les tératomes 
adultes, mais ils entrent en prolifération plus tard que ces derniers. 
Quant à nos trois tératomes, ils contiennent nettement des tissus de type 
embryonnaire, fait impoi'tant pour notre explication ultérieure. 

Nous arrivons maintenant à la deuxième question de savoir si des 
tumeurs en dehors de la tête peuvent également donner lieu à un déve- 
loppement exagéré et prématuré du corps et surtout de la sphère géni- 
tale. Un premier cas pareil publié par Sacclii'^ concerne un garçon de 
9 Vs ans qui pendant le développement assez lent d'une tumeur testicu- 
laire a tellement grandi qu'on aurait pu le prendre pour un individu 
beaucoup plus âgé et cela d'autant plus qu'il présentait une longue barbe, 
un pénis long (à l'état de flaccidité) de 9 cm. et capable d'érections, enfin 
un pubis fortement développé. D'après l'auteur, la tumeur aurait pré- 
sent('' une structure analogue à un carcinome, mais, ce qui est remar- 
quable, elle ne semble pas avoir produit de métastases pendant 4 ans. 
Api'ès l'extirpation du testicule malade la barbe est tombée, le pénis a 
diminué de longueur, la nature du garçon est redevenue plus infantile. 
En outre, Kuehne^ a fait connaître que les tumeurs congénitales des 
reins chez les fillettes peuvent s'accompagner d'une évolution prématu- 
rée du pubis et des poils de l'aisselle. Peut-être le cas suivant intéresse- 
t-il notre sujet. Dobbertin a décrit une tumeur congénitale de la capsule 
surrénale gauche chez une fillette de 14 mois dont la peau était recouverte 
de poils fins et bruns et dont les grandes lèvres présentaient des poils 



' M. AsKANAZY. Rjijiport sur les tératomes. Verhandîungen de?' Deutschen Patho- 
logischen Gesellschafl, Dresde, 1007. 

- Rivista sperimentale di freniatria, etc., vol. 21, 1895, p. 149. 
' Cité d'après Struempell, Spec. Pathol. und Therap., tome II. 



ASKANAZY. — SUR l/lNKLlKNCP: DE CF.RTAINK.S Tl'MKUKS 337 

longs de ô cm. Parce que ces dcniièros observations ('onc(n'nent des tu- 
meurs congénitales d'enfants on peut admettre qu'elles aussi sont des 
néoplasmes à tissus embryonnaires '. 

Nous voyons par conséqnent que des tumeurs tératoïdes ou du moins à 
tissus emhryouuaires de diverses localisations peuveid se combiner avec 
un développement précoce des organes génitaux. C'est dans leur composi- 
tion embryonnaire que je cherche la clef de l'explication de leur reten- 
tissement bizarre sur le reste de l'organisme, en particulier sur le système 
génital. D'après ma conception, le tératome end)ryonnaire n'est rien 
d'autre qu'une sorte de pseudo-grossesse. Voilà un organisme embryon- 
naire pathologique avec une architecture atypique et qui a pris son 
développement au sein d'un corps humain du reste normal. Cela peut 
survenir avant ou après sa naissance. Maintenant nous connaissons l'in- 
fluence considérable d'une grossesse sur le corps maternel et spéciale- 
ment sur sa sphère génitale, par exemple les seins. Comment faut-il 
expliquer cette relation se déclarant entre la grossesse et l'hypertrophie 
des organes de la mèreV D'après les recherches très intéressantes de 
Starli)i(/ ce n'est pas le système nerveux qui joue le rôle de l'intermé- 
diaire, mais les tissus embryonnaires sécréteraient des substances hyper- 
trophiant les organes maternels. Starling, en effet, a réussi à faire 
croître chez les lapins les seins comme dans la grossesse après l'injection 
réitérée de suc retiré d'embryons. Suivant cette manière de voir on peut 
bien admettre que dans des tératomes embryonnaires une sécrétion 
analogue peut aussi exister même chez les garçons et faii-e pousser les 
organes mentionnés plus haut. Dans le cas de OestreicJi et Slawyk on 
pouvait même exprimer du colostrum des seins hypertrophiés du gar- 
çon. Cette influence des tissus embryonnaires multiples se compren- 
drait d'autant plus facilement que, le filtre du placenta ne s'interpo- 
sant pas entre le porteur et la tumeur, la circulation générale est en 
continuité directe avec celle-ci. 

Messieurs, je serais heureux si d'autres auteurs encore cherchaient du 
matériel pour appuyer mon explication encore bien hypothétique. En 
tout cas, le fait lui-même du développement précoce du système génital 
chez un enfant devrait toujours éveiller l'idée de la possibilité de l'exis- 
tence d'une tumeur. Toutefois ce signe diagnostic ne possède pas encore 
une valeur absolue. 

' En outre, Linser (Vircli. Arch., t. 157), a décrit un adénome congénital du pou- 
mon, consistant en tissu pulmonaire fœtal chez un garçon de 13 ans qui ])résentait 
des poils sur le pubis et sur la poitrine. 



CONGRÈS FRANÇAIS DE MED. 1908. 22 



338 C0NGRÈ8 FRANÇAIS DE MÉDECINE 



ETIOLOGIE DU CANCER 



Par L. DUBIEF (Charnay-lès-Mâcon). 



Des endémies ou épidémies cancéreuses ont été déjà souvent signalées 
dans do })etites villes ou villages. Ce sont : en Angleterre : MM. Haviland *, 
Nason, Lloyd Jones ■^; MM. Behla'' en Allemagne; Axel Johannesen et 
Haasted en Norwège; Rébullet\ Arnaudet', 0. Guelliot^ Ch. Fiessin- 
ger", Fabl•e^ MoUière et Mathieu en France, et d'auti-es encore. Mais je 
ne ci'ois pas qu'on ait signalé une proportion aussi forte de cancéreux qup 
celle que présente une petite commune du Maçonnais. Depuis 9 ans que je 
soigne les malades de la petite bourgade de Fuisse, à 7 kil. à l'ouest de Mâ- 
ton, il m'a été donné d'observer 24 cas de cancer pour une population oscil- 
lant entre 480 et 489 habitants, — et pendant ces neuf années sur 98 décès 
\o cancer est en cause 22 fois, ce qui fait plus de 22 % des décès, alors qu'à 
Paris la mortalité par le cancei' est de 5,40 Vo^ ^ Fontainebleau 6,87 "/„ 
(Perrier"), et une proportion de plus de 5 cas pour 7oo habitants, alors 
que les statistiques d'Angleterre, d'Autriche, de France, de Suisse oscil- 
lent en 1900 entre 0,88 et 1,21 pour %£, (R. deBovis'"). 



' A. Haviland. Lancet, 18 et 23 fév.; 3 et 10 mars 

* Lloyd, Jones. Brit. Med. Journ., 23 juillet 1898, p. 261. 

' R. Beiila. Ueber vermehrtes uiul endemisches Vorkommen des Krebses. Cent.-Bl. 
f. Bakteriol, 1898, xxiv, p. 780, 829, 875 et 919. 

* RÉBULLET. FréqueDce du cancer dans un bourg de Normandie, Normandie mé- 
dicale, 1 avril 1889. 

'" Arnaudet. Nouvelle contribution à l'étude du cancer en Normandie, Normandie 
médicale, 1 et 15 avril 1890. 

^ 0. GuELLiOT. La contagion du cancer. Gaz. des Hop., 12 nov. 1892. 

' Ch. Fiessingkr. La Pathogénie du cancer, Bev. de méd., janvier 1893. Nouvelles 
recherches sur l'étiologie du cancer, Rev. de méd., août 1893. 

* Fabre. De la contagion du cancer. Thèse de Lyon, 1892. 
^ Perrier. Acad. de méd., 31 mai 1904. 

'" R. DE Bovis. Sem. méd., 1902, p. 297. 



DUBIEF. — KTlOLO(UK DU CANCER 



331) 



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340 



CONGRKS FRANÇAIS DE MEDECINE 



Ces 24 cas de cancer se répartissent ainsi que le montre le tableau ci- 
dessous en 

14 cas de cancer de l'estomac. — 1 de l'œsophage. — 1 de l'intestin. — 
2 du rectum. — 2 de l'utérus. — 3 du sein. 

3 de la peau dont 2 se sont terminés par le cancer de l'estomac ; si le 
cancer dans ce pays a une prédilection pour l'estomac, on voit qu'il ne 
dédaigne ni les autres organes ni la peau. 

Et cette abondance de cancer n'est pas spéciale aux neuf années de 
1899 à 1908, pendant lesquelles j'ai pu observer par moi-même ces cas si- 
gnalés. — En interrogeant les habitants et étant donné les renseignements 
que m"a fourni la sage-femme du pays, madame Berthelot, intelligente, 
et connaissant bien l'état des malades, étant appelée souvent près d'eux 



N» 
d'ordre. 


Noms. 


Age. 


Années. 


Organes aileints. 


1 


Madeleine F. 


49 ans 


Morte en 1899 


Estomac. 


2 


Catherine B. 


68 » 


. 1899 


» 


3 


Julie D. 


72 » 


. 1900 


» 


i 4 


Louise F. 


78 « 


» 1900 


» 


5 


Etienne M. 


74 . 


. 1900 


Intestin. 


6 


Jeanne M. 


74 » 


>. 1901 


Estomac. 


7 


François P. 


77 » 


. 1901 


Estomac et épithélioma de la 
paupière intérieure dr. 


8 


Philibert P. 


73 . 


. 1901 


Lèvre inférieure et estomac. 


9 


Marie D. 


60 « 


. 1901 


Sein. 1 


10 


Jeanne Th. 


66 " 


. 1901 


Estomac. 


11 


:Marie D. 


59 . 


» 1901 


> 


12 


Marie A. 


75 . 


. 1903 


» 


13 


Jeanne B. 


69 . 


. 1903 


» 


14 


Fme R. 


63 .. 


. 1903 


Utérus. 


J 15 


Jean B. 


74 . 


. 1904 


Estomac. 


! 16 


Jean J. 


71 . 


. 1904 


Œsophage. 


17 


Pierrette Th. 


58 . 


» 1906 


Utérus. 


18 


Marie M. 


51 . 


. 1907 


Rectum. 


19 


Benoit L. 


62 . 


. 1908 


Piectum. 


20 


Fme Th. 


58 . 


» 1908 


Sein, propagation au foie. 


21 


D. 


70 . 


. 1908 


Estomac. 


22 


Fme p. 


61 » 


. . 1908 


Estomac, propagé au foie. 


23 


F"!" M. 


54 . 


Opérée en 1902 
et vivante 


Sein. 


24 


F™e L. 


50 . 


Opérée en 1902 


Epithélioma de la région fron- 
tale. 




i 




et vivante 



comme infirmière, j'ai pu me convaincre que, pendant les années anté- 
rieures à 1899. la mortalité par le cancer était au moins égale à celle que 
jai pu constater par moi-même. 



DUBIEK. — ÉTIOLOGIE DU C.VNCER 341 

Ces 24 cas do cancor sont (lisséiiiinôs dans tout le villap:o ci mémo les 
hameaux d'ailleurs pou éloignés du bourg, et cela d'une manière très irré- 
gulière ; ainsi qu'on peut le voir par la carte, p. 339. — Il n'y a pas de 
foyer, ni de maison cancéreuse, ni même de famille cancéreuse, cependant 
il me faut vous signaler les n"" 2 et 7 du tableau, le mari et la femme, 
tous deux morts diin cancer de l'estomac ; — le n" 1 est la sœur du n° 4, 
laquelle est la mère de la malade n" 22, tous trois mortes d'un cancer de 
restomac. — Mais ces trois dei-nières malades, quoique ayant d^s relations, 
n'habitaient pas ensemble. Si dans ces deux cas, on peut incriminer la 
contagion directe familiale, — elle est à rejeter pour tous les autres 
cas : — il semble, qu'à Fuisse, le cancer ne fasse pas do jaloux et que tous 
les habitants, malheureusement, peuvent le redouter. — A quoi attribuer 
cette endémie qui est bien propre à Fuisse, car la mortalité et la morbi- 
dité par cancer ne dépasse pas la moyenne dans les communes voisines, 
je m'en suis assuré? — Il est bien difficile de se faire une opinion à ce sujet. 

Fuisse est situé au fond d'une cuvette de terrains jurassiques et car- 
bonifères formant des collines peu élevées, 150 m. environ, qui l'entou- 
rent au sud-est, au sud et à l'ouest. Ces collines sont couvertes de vignes 
produisant un vin blanc délicieux, sauf au midi, où se trouve un bois 
assez étendu de chênes et châtaigners, — ce bois domine directement le 
bourg. — De ce bois sort une source abondante qui alimente unepartiedu 
Tillage et donne naissance à un petit ruisseau, le Romanin ; il existe 3 
autres sources et des puits multiples dont l'eau est de bonne qualité, les 
lavoirs sont bien entretenus et nombi-eux ; la dissémination des cas de can- 
cer doit faire écarter les eaux comme facteur étiologiquo, facteur auquel 
Fiessinger, Fieux, Mollière et Mathieu attribuent une grosse importance. 

On ne peut non plus incriminer le sol, Haviland ayant accusé les ter- 
rains d'alluvions. Kolb, les terrains tertiaires. 

L'alcoolisme qui se rencontre souvent chez les hommes est rare chez les 
femmes, et ce sont elles les plus atteintes dans ma statistique ; la nourri- 
ture mauvaise ou herbacée, signalée comme facteur étiologique par Lyon, 
n'est pas en cause, le pays étant relativement riche, les habitants mangent 
mieux et plus de viande que leurs voisins. 

Quant à l'hygiène et à la propreté des habitations, quoiqu'elles laissent 
assez à désirer, elles sont cependant supérieures à celles rencontrées ha- 
bituellement à la campagne. 

Je pense qu'il faut rechercher la cause de cette endémie dans le bois 
qui domine le village ; il entretient dans cette cuvette une humidité 
constante, empêche le vent du midi, et, dans une certaine mesure, le 
soleil d'arriver jusqu'aux habitations avec toutes leurs actions bienfai- 
santes. Ces conditions géographiques particulières seraient en faveur de 
la théorie qui attribue aux sporozoaires la cause du cancer. 

Les sporozoaires sont nombreux en etîet dans les régions humides et 
boisées où ils trouvent les moilloures conditions à leurdévolopi)ement. Ce 
sont aussi les conditions les plus favorables au pullulement des larves et 



H4'J CONGRES FRANÇAIS DK MEDEGINK 

clt's insoctos; de toutes sortes, lesquels sont les agents les plus actifs du 
ti'.ausport et de la dissémination des spoiTs. Le vent du midi, si fréquent 
dans la vallée de la Saône, soufflant sur le bois qui domine Fuisse fait 
descendre sur le village eu abondance insectes et spores qui se trouvent 
alors partout, dans les habitations, sur les légumes, les vêtements, la peau 
et sont toujours prêts à pénétrer par tous les orifices. 

Il serait intéressant de voir déboiser cette petite commune, peut être 
verrait-on la proportion des cancéreux descendre à la normale, et, dans 
cette époque de reboisement à outrance, cette expérience pourrait avoir 
sa valeur. 



FAITS DE TRACHEOBRONCHOSCOPIE 

Diagnostic et thérapeutique d'affections intrathoraciques 

peu connues. 

Par M. GUISEZ (Paris). 



Durant le cours de cette année, il nous a été donné, grâce à la trachéo- 
bronchoscopie, de contribuer au diagnostic et à la thérapeutique de cer- 
taines atïections rares ou peu connues de la trachée et des bi'onches éten- 
dant ainsi d'autant le champ de cette méthode. 

Le i)reniier cas concei-ne nne tnmenr intrntrarhéale que nous avons pu 
diagnostiquer de visu quant à son siège et à son pédicule d'insertion qui 
siégeait au niveau du deuxième anneau de la trachée : Le malade était 
en imminence d'asphyxie, avait du tirage; nous avons pu, avec le tube- 
spatule, faire un diagnostic exact et avec une pince appropriée lui 
extraire sa tumeur par la voie naturelle, et il a guéri sans complications 
(observation 1). 

Le deuxième est une malade que nous a adressée le docteur Hirtz, mé- 
decin à l'Hôpital Xecker. 

Cette malade présentait une disposition assez curieuse au niveau de 
l'origine supérieure de la trachée; il existait là. inséré sur le deuxième 
espace interannulaire, une valvule qui occupait la jjaroi latérale gauche 
de la trachée et dépassait la ligne médiane. En arrière, il existait une 
sorte de hernie de la paroi œsophagienne dans l'intérieur même de la tra- 



GUISEZ. — FAITS DV. TKACIIKOBRONCIIOSCOI'IK 843 

ché(\ d'où phénnnu'iu's de dysjuu'o et d(^ tirap;(> très niaiviiK's s'accen- 
tuant principalement au moment de l'effort. Après avoir étal)li exacte- 
ment ce diagnostic de visu avec le tiilie hronchoscopique, nous avons pu 
sectionner la valvule avec notre petit (isophaa^otome à lame et i-endre à la 
malade une respiration suffisante, presque normale. 

Obs. 1. — Malade A^ré do o7 ans, adressé par le D'' Triboulet, médecin des 
hôpitaux de Paris, en juin 1 1>08, pour de la dyspnée du tirage et des phénomènes 
de suffocation. 

I.es troubles ressentis par le malade remontent à deux mois, [.e malade, (pii 
est journaliste, a ressenti les premiers symptômes au moment d'une période 
électorale faite dans le courant du mois d'avril : il avait beaucoup de peine à 
soutenir un discours ou une conversation prolongée. 11 consulta plusieurs spé- 
cialistes laryngologistes, qui ne virent rien dans le larynx, mais soupronnérent 
un oi)stafle sous-glottiquc L'un d'eux parvint à voir, au moment d'une forte 
expiration et pendant la durée d'un instant, ime tumeur arrondie et lui proposa 
une opération externe (thyrocricotomie) pour l'ablation de la tumeur. 

Le malade nous est adressé pour essayer de le guérir et de l'opérer par les 
voies naturelles par le D'' Triboulet. médecin des hôpitaux. 

Première opération, le 16 juin, au courant de laquelle il se produit un inci- 
dent opératoire {^fracture d'une pince) qui nous oblige à cesser, et nous faisons 
une trachéotomie basse pour parer aux dangers éventuels d'asphyxie. 

Deuxième intervention cinq jours après la première, sous chloroforme. .\vec 
lelube-spatule.nous relevons l'épiglotte que nous collons sur la base de la langue, 
puis ayant bien en vue les cordes vocales, nous descendons légèrement le tube 
pour écarter les cordes vocales, et alors nous apercevons immédiatement la 
tumeur. Mobile avec les mouvements respiratoires, elle vient se mettre dans 
la lumière du tube au moment des fortes expirations. 

Prenant notre temps, nous cocaïnons bien exactement tout l'intérieur du larynx 
et de la trachée, y compris le polype et son pédicule d'insertion pour faire 
disparaître tout réflexe possible au moment de l'intervention. Instantanément, 
avec notre pince à articulation terminale, nous saisissons la tumeur et la rame- 
nons sans difficulté. 

Nous pouvons constater qu'il s'agit d'une tumeur de la grosseur et du volume 
d'une cerise bilubée, munie d'un long pédicule. 

La guérison du malade se fait sans aucune complication. Une nouvelle tra- 
chéoscopie faite deux mois après l'opération nous montre que celle-ci a été 
complète, et qu'il n'y a aucune tendance à la récidive. 

La trachéoscopie a iierm's ici d'intervenir utilement dans un cas oi^i une opé- 
ration externe seule semblait ijouvoir guérir le malade. 

Obs. "2. — Diagnostic par la traclumcapie d'uni' donble calcule mira-lra- 
chhde ayant amené des troubles dyspnéiques grâces. Opération endoscopique. 
Guérison. 

Femme de quarante-six ans qui nous a été adressée, en mai l!)08, parle 
Docteur Hirtz, (pii avait soupçonné chez elle un obstacle intra-trachéal. 



844 



C0N<;HKS FKAXÇAls DE MKDEC'INK 



Celle malilde a siilii à l'âge de cinq ans une trachéotomie faite d'urgence par 
un médecin des environs de l*aris qui crut à une attaque de croup. La canule 
a été jiortée pendant un mois. Le décanulenient a pu .se faire au bout de cette 
période sans complication. 

l'endant toute sa jeunesse et aussi loin ipie ses souvenirs peuvent se reporter 
en arrière la malade se souvient d'avoir toujours eu la respiration gênée : il lui 
était impossiltle de courir, de sauter à la corde, ou de faire quelque autre 
e.xeroiee violent sans être connue immédiatement étouffée. 

Depuis trois ans la gène resi)iraloire est beaucouj) plus marquée, la malade 
ressent de temps à autre de véritables accès de suffocation et dans ces derniers 
Imit jours ces crises revenaient fréquemment et étaient généralement plus mar- 
quées la nuit. La position horizontale est devenue complètement impossible ; 
elle ne peut dormir qu'avec plusieurs oreillers qui lui relèvent la tète. Des 
quintes de toux à forme coqueluchoïde la secouent principalement le matin. 
Depuis ce teui]»s elle a consulté de nombreux médecins et a suivi les traitements 
les plus variés : les uns mettaient tous les troubles qu'elle ressentait sur le 
compte d'une affection purement nerveuse, asthme, bronchite spastuodique, 
d'autres la soignèrent pour une affection pulmonaire. Croyant à de la phtisie, 
on lui ordonna le repos au lit. la suralimentation, si bien que par ce régime elle 
augmenta de vingt-cinq livres en moins d'un an. Mais sa dyspnée restait toujours 
la même. Des pointes de feu lui furent administrées à profusion sur le dos, au 
devant du cou. Tous ces traitements n'amenèrent pas grand soulagement dans 
les troubles qu'elle ressentait. 

Son état ayant brusquement empiré, elle 
vint consulter à Paris le Docteur Hirtz, celui- 
ci diagnostiqua très bien un obstacle dans la 
trachée et nous l'adresse pour en faire l'exa- 
men tracliéoscopiqiie. 

Lorsque nous voyons cette malade, nous 
constatons qu'elle est atteinte de dyspnée in- 
tense avec cornage et tirage et qu'elle a beau- 
coup de peine à marcher. Il existe du tirage 
sus-elaviculaire, le cou est gros, mais il ne pré- 
sente i)oitit de goitre, il y a sinij^lement sur la 
ligne médiane un itoint plus déprimé de la 
])eau qui correspdiul à l'ancienne plaie de tra- 
chéotomie. 

L'examen laryngé ne montre rien de [)articulier au niveau des cordes vocales 
ni delà zone sous-glottique du larynx. L'examen trachéoscopi(iue est fait sous 
cocaïne à notre clinique de la rue de Chanaleilles, le 13 mai dernier, la malade 
étant placée en position horizontale, tète déclive. >'ous nous servons d'un tube 
tracliéoàcopique de trente centimètres de long et de treize millimètres de dia- 
mètre. Après avoir franchi les cordes vocales et avoir dépassé la zone sous 
gloltique nous constatons les lésions suivantes (voir fig.); il existe sur la paroi 
gauche de la trachée une sorte de valvule qui empiète de quelques centimètres 
sur la lumière de ce conduit, contribuant ainsi à en diminuer de beaucoup le 
calibre. Sur un plan plus profond nous constatons en arrière faisant saillie sur 




Double valvule intratrachéale 
diagnostiquée par la bronclioscopio 



GUI8EZ. — FAITS DE TUACHÉOBRONCH0800P1E 345 

la paroi ijostérieure de la Iracliôe une. sorte (I(ï hernie de la muqueuse riui 
aii;4iiieiite beaucou|) au nionieiU des ell'orts et en partieiiliei- au moment de la 
toux et des mouvements de déj,'-lulition. Cette disposition est assez eurieu.se, il 
semltle qu'il y ait là véritablement saillie de la paroi oi^sophafrienne à travers la 
traehée. Ce bourrelet muqueux joint à la valvule coiistalre sur la paroi gcauelie 
de la trachée rétrécit la lumière trachéale d'au moins deux tiers de son calibre 
normal. 

Séance tenante, à l'aide de notre œsophagotome qui nous sert couramment pour 
sectionner, sous la vue, les brides dans les rétrécissements cicatriciels de ra:'so- 
phage ; nous pratiquons deux sections dans la valvule gauche de la trachée et nous 
laissons intact le bourrelet postérieur craignant de léser la paroi œsophagienne 
sous-jacente. A l'aide de bougies de plUvS en plus grosses, nous dilatons pro- 
gressivement le conduit ainsi obtenu et nous pouvons le ramener à un calibre 
voisin delà normale, carie princii)al obstacle a disparu. 

L'intervention s'est faite sans presque d'hémorragie, et a été très peu doulou- 
reuse |)our la malade. 

Les suites opératoires sont excellentes, la malade respire beaucoup mieux 
et elle n'a plus, même dans les heures qui suivent, aucun accès de sulîoca- 
tion. 

Vn nouvel examen trachéoscopique pratiqué le S juin, nous a montré que le 
calibre de la trachée était maintenant presque normal, il ne reste plus que la 
légère hernie de la paroi postérieure. La respiration est tout à fait bonne et non 
seulement il n'y a plus de tirage, ni d'accès de suffocation, mais la toux a com- 
plètement disparu. 

Une question se pose à propos de cette observation : quelle relation y a-t-il 
entre la trachéotomie faite à l'âge de cinq ans et les accidents que l'on observe 
aujourd'hui '! 

Il est facile d'établir d'abord qu'il n'y a aucune relation entre les dispositions 
valvulaires précitées et la cicatrice de la plaie qui a pu être faite au moment de 
la trachéotomie; la paroi antérieure en effet oili porte toujours l'incision dans 
cette opération nous a paru tout à fait intacte. Il est bien plus logique d'admettre 
qu'il s'agit là d'une disposition congénitale que celle-ci a déterminé à l'âge de 
cinq ans comme maintenant des accès de suffocation auxquels on a dû opposer 
la trachéotomie. A cette époque la canule trachéale dépassant le point rétréci 
permit le rétablissement de la resjiiration, tout comme on aurait été rapidement 
obligé de le faire au cours de ces derniers accidents si la trachéoscopie n'avait 
permis un diagnostic exact et une thérapeutique appropriée. 

Dans plusieurs auti-es cas nous avons pu posci* le diagnostic de com- 
pression externe de la trachée ou des hi-onches aniennnt la sténose de ces 
conduits. — Chez un malade envoyé poui- des tfoubles de la voix et de 
la i-espiration. apparition d'une toux rauque à tindire spécial faisant 
ci'aindi-e Téciosion d'une gomme dans la trachée ou l'une des bronches, 
la paroi antérieure parut, dans le bronchoscope. soulevée dans sa portion 
moyenne par une voussure animée de battements, il s'agissait à n'en pas 
douter d'une ectasie aortique. diagnostic qui a été vérifié jiar la i-adios- 



o4() CONGRÈS KUANÇAIS DE MÉDECINE 

copie et qui no pouvait êtro établi par les signes cliniques (observa- 
tion ;■)). 

Dans un autre cas (observation 4) il s'agissait d'un petit malade de 
4 ans '/o envoyé de Tllôpital des Enfants malades avec le dia.uuostic de 
corps étranger bronchique, le commémoratif existait très net : l'entant 
avait, disait la mèi"e, avalé un haricot, d'où dyspnée, accès de suffoca- 
tion, la radiographie ne donnait rien et l'auscultation un peu de dimi- 
nution du niurniui'o vésiculaire à di'oite. D'api'ès cet ensendde symptô- 
matique on était en droit de conclure à l'existence d'un corps étranger 
bronchique ou trachéal. La trachéoscopie a permis de fixer de visu le 
diagnostic, éliminant l'idée de coi'ps éti'anger faisant constater comme 
cause de tous ces accidents une sténose par compression au ^/^ inférieur 
de la trachée (adénopathie ù-achéo-hroncliique). Le calibre des bronches 
était normal ; une canule avec long tube a permis à cet enfant de respi- 
rer et de vivre d'une vie normale jusqu'à présent. 

Enfin dans plusieurs cas nous avons posé le diagnostic de compression 
par goitre (goître plongeant), dans deux d'entre eux il n'existait que peu 
de tumeur extérieure. La bronchoscopie a permis de fixer, dans ces cas, 
rétendue de la compression, son siège exact et la vacuité des bronches. 
C'était là autant de données utiles à fixer au point de vue de l'utilité et 
de l'opportunité d'une intervention chirurgicale. — L'une d'elles doit en 
partie sa guérison aux indications opératoires formelles fixées par la 
trachéoscopie (observation 5). 



Obs. 3. — Anérrysiiie iidriilhoniciqui' diiifjnostiquê par In bi oncko-œsopha- 
(josvopie. 

Malade âgé de oiS ans^ à l'Hôpital Necker, salle Bouley, ancien syphilitique, 
adressé par le D"" Barth en oclobre 1907, est atteint de dyspnée et de tirage 
marqué. Il ijrésente des quintes de toux aboyante et l'idée de gomme vient à 
l'esprit si l'on se rapporte h la description de la toux gonmieuse décrite par 
Gurel de Lyon et pins pa.Hiculièrement on pense à une gomme de la bilurca- 
tion bronchique. Cependant le traitement antisypbilitique a été institué sans 
résultat. Devant les accidents de sutîoeation et de dysiinée dont est atteint le 
malade l'idée d'une trachéotomie s'inq)i)se. 

Examen au trachéoscope à notre clinique rue de Cbanalcillcs sous cocaïne, po- 
sition assise. — On voit dans la région des 3', 4', 5' et 6' anneau trachéal une 
sorte de voussure (jui resserre la lu mirre trachéale et la réduit des '^/j. La paroi 
à ce niveau est lisse mais régulièrement convexe, elle porte seulement un peu 
de mucus blanc légèrement adhérent qui d'abord pourrait en imposer par une 
coloration superficielle, mnis qui disparaît au frottement du porte-coton. Cette 
voussure est animée de battements et ne peut être déterminée que par un ané- 
vrysmc de la crosse de l'aorte qui remonte et enserre la portion moyenne de 
la trachée. Ceci semble bien cadrer avec celte idée que le traitement spécitique 
n'a amené aucune amélioration depuis trois semaines qu'il est institué. 



«UISEZ. — FAITS I)K TRACHKOBRONCHOSCOFIE 347 

Le bronolioscopo a permis le in-cinicr dans oc cas de lixer un diagnostic qui 
n'était étaMi par aucun signe clini(iue. 

Obs. 4. — (jomjiirsslo)t Iracltrali' jidr (uirnnjiithic Ivaclivo-livonchiqw. — 
Tracheolotii ie basse. 

Enfant de 22 mois admis dans le service du D'' Mery. en mai lUOS. pour 
des accidents de tirage, dyspnée faisant craindre la dyphtérie. Le malade pré- 
sentant à son entrée du tirage susternal et du creux épigastrique. Cependant 
comme il n'y avait pas de température (38°) on élimine l'idée de diphtérie. 
Le D'' Rolland laryngologiste fait l'examen du larynx et ne dénote aucun obs- 
tacle au niveau de la glotte. L'idée d'un corps étranger bronchique semble 
avoir quelque vraisemblance, la mère raconte en effet que quelques jours au- 
paravant l'enfant ayant plusieurs dragées dans la bouche en aurait avalé une 
et tous les accidents auraient débuté depuis. (:ei)endant la mère nous dit 
que deux mois auparavant son enfant aurait fait pareil accès de suffocation. 
Il y a quelques signes particuliers à l'auscultation; de la diminution du mur- 
mure vésiculaire dans les deux poumons avec silllement rude à la base vers la 
bifurcation bronchique. A la partie moyenne du poumon gauche il existe un 
bruit de souffle qui fait penser à l'existence d'une broncho-pneumonie. Ce coté 
parait plus étroit et avoir moins d'expansion. Il semble donc qu'il y ait obstacle 
dans la bronche gauche et particulièrement corps étranger bronchique gauche. 

Lorsque le D"" Méry nous amène cet enfant à notre clinique, celui-ci pré- 
sente du tirage susternal avec température à 38°, il est très dyspnéique. 

L'examen bronchoscopique est fait sous chloroforme à la clinique en présence 
des Docteurs .Vléry, A. Weill, Uolland. Un tube de 6 millimètres de diamètre 
introduit directement dans le larynx fait constater dans la trachée à 14 centi- 
mètres exactement des arcades dentaires une sorte de voussure de la paroi 
gauche de la trachée réduisant son ouverture trachéale à une fente semi-lunaire. 
En dépassant cette voussure avec le tube on aperçoit la bifurcation avec les 
deux bronches qui sont tout à fait libres, il n'y a point de corps étranger à leur 
intérieur mais une bronchite intense. La compression mesure :2 centimètres et 
s'arrête à 1 '/a centimètre de la bifurcation. 

L'extirpation de la tumeur est impossible à cause de sa situation intrathora- 
cique, une trachéotomie basse avec longue canule qui dépasse la tumeur est 
faite séance tenante et ramène la respiration de l'enfant à la normale. 

Obs. o. — Compression tracfiMh' par qniln' p/oiifp'ant. — Trachéoscapu'. — 
Opération externe. — (hiérison. 

Madame Th., âgée de 63 ans, demeurant à Regny par Longicourt jjrès St- 
Dizier vient consulterle D'' Luc pour de la gène respiratoire accentuée surtout 
la nuit. Plusieurs accès de suffocation se sont montrés dans les derniers temps 
et ont effrayé beaucoup la malade. L'examen laryngé révèle au W Luc de la 
parésie de la corde vocale gauche, mais celle-ci n'explique pas la dyspnée dont 
souffre la malade, il soupçonne une compression plus bas située et nous l'adresse 
pour la trachéoscopie. 



348 CONGRÈS P'RANÇAIS UE MÉDECINE 

Eninit'i} Irnrlit'oscopiqiii' lo. 19 juin 1908, clini(iiio de (Ihanalcilles, sous cocaïne, 
fait dans la position couchée tète renversée en arrière, l/iiitroduction du tube 
(9"'"'/40c'") est difficile h cause de la procidence de ré|)ig!otte. L'examen nous 
montre à 3 centimètres au-dessous des cordes vocales une saillie de la paroi 
{jauche de la trachée qui est comme refoulée dej^auche à droite par une tumeur 
exolrachéale. Avec le tuhe nous nous arrêtons immédiatement au-dessus de 
cette tumeur et notons ce premier aspect de voussure de la paroi avec, à sa 
portion moyenne, un point qui paraît plus acuminé. 

En dépassant avec le tube ce point rétréci supérieur, nous constatons qu'il 
existe également une compression plus bas, mais la saillie semble ajdatie à ce 
niveau inférieur. Elle s'étend jus(|u'à 2 centimètres au-dessus de la bifurcation 
trachéale. 

Le cou de la malade étant augmenté de volume il semble bien qu"il s'agisse 
là d'un goitre plongeant qui comprime la trachée. 

En jjareil cas nous conseillons à la malade l'une ou l'autre de ces deux solu- 
tions, ou bien une opération palliative, une trachéotomie basse avec longue 
canule, ou bien une opération externe consistant en l'extirpation. 

Le I)"" Morcstin consulté à ce sujet conseille l'opération externe, celle-ci est 
faite sous chloroforme le 26 juin; elle permet l'extirpation d'une tumeur avec 
prolongement inférieur qu'il est possible de poursuivre et d'enlever complète- 
ment avec sa capsule. La guérison survient sans complications et la respiration 
est maintenant tout à fait normale. 

Nous avons également, dans le courant de cette année, extrait deux 
corps étrditgers des l)ronclies : un drain en caoutcJionc tombé dans la bi'on- 
che après une opération de Jaryngostomie et un petit pois aspiré dans la 
bronche droite chez une malade de 71 ans : l'extraction a pu se faire ai- 
sément dans les deux cas et la guérison est survenue sans complication 
(observations G et 7). Cela porte à L5 le nombre des corps étrangers bi'on- 
chiques que nous avons extrait avec succès des bronches, par la bron- 
choscopie, 

Obs. 6. — Corps ('tvanjier e.rirait de la bronche droite (drain en caouicitouc). 
— Guérison. 

Enfant opéré par le D'' Broca [)ar laryngostomie à l'Hôpital des Enfants ma- 
lades, âge 8 ans. Il s'agissait d'un enfant tube autrefois et qui à la suite avait 
fait des phénomènes de sténose laryngée Vne irachéotomie avait dû être pra- 
tiquée et le petit malade étail jjorteur d'une canule à trachéotomie. La laryn- 
gostomie faite il y a deux mois (opération de Sargnon) permettait d'escompter 
un décanulement rapide. Au cours d'un des pansements le drain dilatateur 
destiné à maintenir au larynx son calibre normal tomba dans la trachée et de 
là dans la bronche droite. L'enfant qui i)résentait des phénomènes d'asphyxie 
avec crises de toux, diminution du murmure vésiculaire dans tout le poumon 
droit, nous est amené à la clinique jtar le 1)'' Uolland et M. Rendu, interne du 
service. 

La radioscopie n'a rien donné. 



(UISKZ. — FAITS DE TRACHKOBKONCHOSCOPIE 349 

Nous faisons la Iji-onolioscopie inféi-ieurc le 16 tV-vricr 190S, k notre cliniiiiie, 
sous oocame nous servaiit de la plaie larynyo-tracliéale pour l'inlroduction 
d'un tube de 8 millimètres et 16 centimètres. Nous voyons tout de suite enfoncé 
dans la l.ronehe droite, mais faisant saillie i\ l'intérieur de la traohèo, le tube 
en caoutchouc. 

Avec une pince nous le saisissons et le relirons en même temps que le tube. 
Aucune suite opératoire et les soins de la laryngostomie peuvent être repris 
normalement. 

Obs. 7. — Corps etvaufiev bronchique. — Petit pois r.vtniit de lu bronche 
droite. — Guéri son. 

Madame X. âgée de 71 ans. habitant Paris, a aspiré deux jours auparavant, 
le 4 juin 1908, à l'occasion d'un accès de rire, un petit pois dont elle venait de 
mettre une fourchetée dans la bouche. 

Aussitôt elle est prise de dyspnée, d'une toux violente et d'un accès de sufTo- 
cation. Depuis l'accident la malade a de la gène pour respirer, ressent u\\ siffle- 
ment dans la poitrine surtout au moment de l'inspiration, la toux est fréquente 
et q_u intense. 

Nous sommes appelé auprès de la malade par le D'' Mauclaire. professeur 
agrégé, et nous la voyons la première fois le 6 juin à midi. L'examen au la- 
ryngoscope ne nous révèle rien de bien particulier. L'auscultation ne nous fait 
entendre qu'un bruit de ronchus et quelques râles de bronchite, le murmure 
vésiculaire est plus faible à droite. 

Néanmoins en présence de ces signes peu gênants pour la malade, nous dé- 
cidons de surseoir à un examen. Mais dans la nuit survient un accès très 
violent de suffocation avec toux pénible dans les heures qui suivent, et lorsque 
la malade nous est amenée à la clinique, le lendemain matin 7 juin, elle se 
plaint de gène constante dans tout le thorax. 

Lo|!ération bronchoscopique est faite dans la position couchée. A l'aide d'un 
tube de 3o centimètres et de 13 millimètres, après cocainisation. nous franchis- 
sons la glotte, le descendons dans la trachée et rapidement nous arrivons au 
niveau de la bifurcation. Nous voyons alors à l'intérieur de la bronche droite un 
petit pois de gros volume qui est enclavé h l'intérieur de la bronche par l'éperon 
bronchique. Cet enclavement est bien complet, car durant notre intervention la 
malade a plusieurs accès de toux, mais le petit pois ne revient pas et reste 
immobile. Le tube est introduit dans la bronche, refoule l'éperon et le petit pois 
désenclavé entre tout naturellement à son intérieur. Nous inclinons légèrement 
la malade tète en bas et le petit pois roule sur le parquet de la salle d'opération. 
L'opération n'avait duré que quelques minutes. Aucune suite opératoire. Tempé- 
rature et respiration normales les jours suivants. 



350 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 



DIAGNOSTIC ET THERAPEUTIQUE DES SPASMES 
A FORME GRAVE DE L'ŒSOPHAGE 

Par M. GUISEZ (Paris^. 



L'œsophagoscopio — méthode qui permet de constater de visu les 
lésions de la muqueuse œsophagienne est dans l'état actuel de nos con- 
naissances le j)lus précis de tous nos moyens de diagnostic des affections 
sténosantes de ce conduit. 

Jusqu'à présent, en effet, les seuls moyens d'investigation étaient les 
signes cliniques, le cathétérisme et la radiographie. 

Les signes cliniques sont à pou près les mêmes dans toutes les sténoses 
de l'œsophage : la dysphagie progressive, les vomissements et régurgita- 
tions, la cachexie et l'inanition. Tous existent au même titre dans tontes 
les variétés de sténoses aussi hien dans les spasmes purs que dans l'épi- 
thélioma le plus typique. La salivation abondante épaisse, les petites 
hémorragies qui strient les (>xi)ectorations sont loin d'être caractéris- 
ticjues et sont en tous cas inconstantes. 

Le cathétérisme simple nous renseigne bien sur la présence d'un 
spasme et sur son sièg(\ mais jamais sur sa nature, il en est de même de 
la radioç/raphie. 

Mais pour diagnostiquer la variété de sténose Vœsophagoscopie peut 
seule nous donner un renseignement précis. 

Quels sont les causes de sténose de l'œsophage : ou bien il s'agit d'alté- 
ration des parois de l'œsophage, tantôt de cancer, tantôt de rétrécisse- 
ment cicatriciel, ou bien il s'agit de causes extrinsèques à l'œsophage^ 
compressions œsophagiennes par une tumeur externe, tumeur du foie, 
cardiospasme de l'aorte, tumeurs d'adénopathie médiastinale. 

Mais la plus curieuse des causes d'obstruction de l'œsophage, c'est sans 
contredit le sj)asme. — D'abord souvent passager et transitoire, le 
spasme peut devenir permanent créant la contracture spasmodique de 
l'osophagc, dont la variété la i)lus grave et la plus rebelle au traitement 
est sans contredit le cardiosyasme amenant la sténose complète et per- 
manente de ce conduit. 

L'(i'so|)hagoscopie nous enseigne que l'œsophage est tubulaire à ses 
deux extrémités, dilaté à sa partie moyenne: le spasme se localisera donc 
uniquement dans la région cervicale et dans la région cardiaque suivant 
la loi qui régit la pathologie des autres canaux (urèti-e, uretère). 



GUI8EZ. — DKS SPASMKS DK L (KS()l'IIA(iE 



851 




Fig. 1. — Spasme de l'orifice sujié- 
rieur de l'œsophage. 



i;iiiiago œsopliagoscopique du spasme do Vextréntité snpé) ieure est 
typique. L'(esoi)hage refuse de s'ouvrir devant le tube lorsqu'on veut 
l'introduire, les lèvres étroitement serrées font en ([uelque sorte saillie 
à l'intérieur du tube explorateur, ressemblant à une sorte d(> col utérin 
dans la cavité inguinale. Les lèvres de l'œsophage sont souvent plissées 

en rayons près du centre. 

S'il s'agit (Vi<n spasme du cardia 1 as- 
pect normal est tout à fait modifié: à 
l'état {)hysiologique le cardia représente 
une sorte dorifice en entonnoir, à mu- 
queuse plissée,mais mobile avec les mou- 
vements respii'atoires et qui s'entrouvre 
de temps à autre donnant issue à quel- 
ques mucosités venues de l'estomac. A 
l'état spasmodique, un fait frappe d'em- 
blée c'est Yhumobîlité et la fixÀté de la 
région cardiaque. Lorifice cardiaque est 
exactement /en>«e' présente tantôt la forme 
d'un entonnoir à lèvres très fortement 
plissées, tantôt celle de deux lèvres acco- 
lées (v.tig. 1 et 2). Mais la muqueuse dans 
tous ces cas est absolument intacte. Au-dessus du point rétréci il existe 
une vaste poche de dilatation. Dans certains cas si l'on essaie de cathété- 
riser même de visu on constate que la sonde butte sur un orifice exacte- 
ment fermé qui se laisse à peine franchir dans les cas anciens. 

Mais que l'on cocaïne toute la région spasmodique et que l'on attende 
quelques instants et l'on pouri-a constater que Toi-ifice cède à la |)ression 
et se laisse franchir avec une grande facilité. 

Les caractères du spasme de l'œso- 
phage sont donc tout particuliers et il 
est impossible de confondre à l'œso- 
phagoscope cette lésion avec les autres 
vai-iétés de sténose de l'œsophage. 

Dans le cancer W y a altération des 
parois de l'organe, la région atteinte 
est infiltrée. Tantôt on observe des vé- 
gétations, ou bien une ulcération, ou 
d'autres fois (forme sous-muqueuse) 
une sorte de soulèvement de la mu- 
queuse, mais dans tous ces cas Yaspect 
figé est tout à fait cai-actéristique de 
l'infiltration cancéreuse. La paroi ne 
suit plus les mouvements resjjiratoires 
ou cardiaques qui l'animaient de battements incessants. L'obstruction 
n'est pas aussi complète dans le cancer que dans le spasme (v. fig. 3). 




Fi£ 



2. — Image œsophagique 
du cardiospasme. 



352 



CONGRES FRANÇAIS DE MEDECINE 



Les réirécisscmenis cicatriciels donnoiit un asjjoct blanchâtre rétractile 
à la muqueuse, avec pertuis souvent excentrique» (v. fig. 4). 

Les compressions externes peuvent amener une oblitération plus ou 
moins complète de la lumière de ce conduit. C'est ainsi que les ectasiesde 







Fig. 3. 
Forme ulcéreuse. 




Cancer de l'œsophage. 

Forme sous-muquense. 



la crosse de l'aorte ou même de l'aorte abdominale (1 cas), ou les adéno- 
pathies trachéo-hroncJdques peuvent rétrécir beaucoup le calibre de l'œso- 
jdiape qui est réduit à l'état de fente semi-lunaire et l'aspect de la lu- 
mière de l'cBsophage est tout à fait caractéristique, en plus s'il s'agit 
de la portion inférieure, l'œsophage est refoulé et dé|)lacé latéralement 
(V. fig. ô). 

Ainsi donc, l'resophagoscopie étant 
faite, il est impossible de confondre les 
spasmes à contracture spasmodique avec 
toutes les autres causes de sténoses de 
l'oesophage, l'aspect est, comme nous 
venons de le voir, tout à fait différent, 
l'a^sophagoscopie permet donc d'établir 
un diagnostic précis. 

C'est i)rincii)alement avec le cancer 
que le spasme est le plus souvent con- 
fondu au point de vue clinique et ceci 
se comprend aisément. Dans certaines 
Fig. 4. - Rétrécissîement cicatriciel formes en effet le cardiospasme afï'ecte 
de l'œsopha.ro à pertuis postérieur. ^„^^. ^^n^,,^ ^j.^, ^^,^^^^ rendant tOUlB 

alimentation impossible, amenant le malade au dernier degré de la 
cachexie. Le cardia reste invariablement fermé, il se contractui'e d'au- 
tant plus (|u"il est plus irrité, en particulier par tous les mouvements 
de déglutition. L'(esophage ne tarde point à se dilater au-dessus du 
point spasmodié amenant la formation d'une poche de dilatation sou- 
vent très considérable qui peut atteindre 7 à 800 centimètres de 
capacité, ainsi qu'il nous a été donné de l'observer dans deux cas. Dans. 




GUI8EZ. — DES SPASMES DE L ŒSOPHAGE 



353 



cotte poche stagnent des liquides et des solides ingérés souvent depuis 
plusieurs jours, les leruieutations amènent Tirritation de la muqueuse 
mais jamais d'altérations organiques comme dans les lésions ulcéreuses ou 
végétantes. Fne pareille atiection survenant chez des sujets âgés peut 
en imposer ti-ès bien pour un cancer, et 
dans 4 cas que nous avons suivis et soi- 
gtu»s le diagnostic de cancer avait été 
posé, diagnostic basé sur Tensemble des 
symptômes cliniques prêtant véritable- 
ment à confusion. Il s'agissait là de 
pseudo-cancers de r(eso|)liage ainsi que 
l'on s'en rendra compte dans les obser- 
vations. 

Trois d'entre elles ont été déjà pu- 
bliées par nous à la Société médicale 
des hôpitaux de Paris, le 20 mars 1908, 
(voir Bulletin de la Société). Nous ne les 
rappelons ici que brièvement. 




Fig. 5. — Image œsophagoscopique 
d'une sténose par compression. 



Obs. 1. — Dans ce cas il s'agissait d'une malade adressée par MM. Thiro- 
loix et Bensaude, qui, jeune encore, est dans l'impossibilité presque absolue de 
s'alimenter depuis une année par du cadiospasme avec énorme dilatation de 
l'œsophage. Nous avons pu la dilater et MM. Tbiroloix et Bensaude ont appliqué 
ensuite des courants à haute fréquence : l'amélioration date en somme de 
l'ciesophagoseopie et l'alimentation est redevenue possible chez elle depuis notre 
dilatation progressive. 

Obs. 2. — Malade âgé de 64 ans, que nous avons observé tout à fait au 
début de notre pratique de l'œsophagoscopie à la Charité, service du D'Tillaux. 
L'alimentation est très difïïcile chez lui, dysphagie aux liquides et aux solides. 
La bougie est arrêtée invariablement au niveau du cardia. Le diagnostic de 
cancer a été fait par plusieurs chirurgiens qui l'ont examiné et semblait s'imposer, 
la gastrostomie a été décidée. L'd^sophagoscopie nous démontre l'absence de 
toute lésion de la muqueuse (sauf du spasme et de la contracture du cardia) et 
la dilatation continuée longtemps avec des bougies de grandes dimensions nous 
a permis de guérir ce malade. 



Obs. 3. — M. P. de Bourgs adressé par notre collègue Milliat présente une 
histoire clinique analogue h l'observation 1. Cardiospasme, énorme dilatation 
de rœsnphage, cachexie, amaigrissement, teinte jaune paille du visage. Ou 
pense sérieusement à un cancer, on parle de gastrostomie : ici il n'y avait 
également que du spasme. Avec de la dilatation forcée du sphincter cardiaque, 
les lavages quotidiens de la poche, l'application découpants de haute fréquence 
le malade a repris toute sa santé. 

Enfin dans trois autres cas il s'agissait de spasme de la portion supérieure de 

CONGRÈS FRANÇAIS DE MED. 1908. 23 



354 CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

l'œsophage, — l'un de l'extrémité toute supérieure, les deux autres du '/a supé- 
rieur. — Dans les deux derniers il semblait symptomatique d'une fissure de 
l'œsophage. 

Obs. 'i. — Spas»!!' lin tiers siiik'rieitr de l'œsophai/e pris à tort pour un cancer. 
— Guérison. 

Le D"" B... âgé de 59 ans; le malade ne présente aucun antécédent hérédi- 
taire ou personnel, sauf une fièvre typhoïde à 14 ans. 

En juillet, août et septembre de l'année 1907, le malade traverse une 
grande période de surmenage, et se trouve particulièrement fatigué, lorsque le 
21 octobre, pendant le dîner, il fut pris de difTicultés à avaler; une cuillerée à 
soupe de potage reflue par le nez et provoque de la toux. Néanmoins, le reste 
du repas s'achève sans encombre. Mais, le lendemain, 22, il lui est impossible 
de manger sa soupe, chaque cuillerée qu'il prend provoque les mêmes symptô- 
mes que la veille. Toutefois les autres liquides passent bien, ainsi que les soli- 
des. Même répétition le 23 et le 24. Ce dernier jour, il lui est impossible de 
prendre une tasse de thé à 4 heures, mais dans le reste de la journée, les liqui- 
des passent beaucoup mieux. Le malade semble avoir une voix nasonnée et il 
éprouve une certaine appréhension pour s'alimenter, en particulier pour manger 
son potage. 

Le 2o. un laryngologiste consulté, diagnostique une légère paralysie de la 
luette et de l'épiglotte. Ce même jour, il est impossible au malade de pren- 
dre son dîner. 

Consultation le lendemain 26, avec M. le professeur Marie qui, se basant 
sur les constatations du laryngologiste, diagnostique : lésion bulbaire limitée; 
pas de pseudo-bulbisme, ni de paralysie glosso-labio-laryngée. Les pupilles réa- 
gissent bien: les réflexes sont normaux. L'auscultation lui révèle un gros athé- 
rome aortique avec souffle. 

Depuis ce jour, le malade se met à tousser de façon incessante, principale- 
ment la nuit. Il semble que les déglutitions vicieuses de ces derniers temps sont 
la cause de cette toux. 

Le D"" Dupuy 'essaie de passer une sonde (sonde molle durcie, tube Fau- 
cher), mais le malade ressent une douleur atroce à l'entrée de l'œsophage et 
l'introduction de la sonde est impossible. Du reste, craignant une lésion orga- 
nique de l'œsophage, il ne veut pas insister pour introduire la sonde. 

Le 28 octobre, le D'" Paul Laurens ne constate au laryngoscope aucune lésion 
des cordes vocales et il affirme qu'on peut à peine parler de parésie du voile. 
Il essaie, sans succès, de |)asser une sonde après cocaïnisation de l'extrémité 
supérieure de l'o-^sophage. 

Depuis cette époque, on donne au malade tous les calmants possibles, bro- 
mure, belladone, mais l'alimentation est extrêmement pénible: le malade prend 
difflcilement quelques cuillerées d'œuf, de lait glacé; devant ces signes, le diag- 
nostic du D'' Laurens et du D' Dupuy est : Spasme d'origine nerveuse, mais 
avec des restrictions pour l'existence d'une lésion organique. 

Le 6 novembre, le D"" de Massary, médecin des Hôpitaux, appelé en consul- 
tation, ne trouve rien au Cd'ur; pnsd'cctasie de l'aorte: rien au poumon; il pense 
également à du spasme névropatliique et ordonne des lavements bromures. 



GUISEZ. — DES SI'ASMKS DK l'œSOPHAGE 355 

Le D'' Losne qui voit le malade avec son collègue, arrive aux mêmes conclu- 
sions. 

On donne au malade des lavements lironuirt's, m;iis l'inanition et la faiblesse 
sont telles, que l'on ne le soutient ])lus nuiintenant (ju'avec des lavements ali- 
mentaires de sérum et des injections d'huile camphrée. 

C'est dans ces conditions que l'on nt)us amène le malade pour en pratiquer 
i'oisophagoscopie. 

Il présente un aspect des plus cachectique; depuis 5 jours, nous dit-on, il n'a 
absolument rien pris. Ce (jui nous frappe, dès que nous lui causons, c'est un 
nasonnement intense, qui semble dû h un défaut de fonctionnement du voile. 
Néanmoins, l'examen du jibarynx avec l'abaisse-langue et le miroir, ne nous 
révèle aucune lésion de parésie du voile du palais. Nous ne trouvons rien A 
l'examen du larynx. Les cordes vocales ont un jeu absolument normal. 

Le malade présente aussi une salivation pénible, qu'il arrache difficilement; 
son haleine est fétide; il a de la peine à expectorer et tous ces signes, nous 
l'avouons, nous font craindre un cancerdel'extrémité supérieure de l'oisopliage, 
d'autant plus que le malade accuse une gène et une douleur intense quasi-spon- 
tanée ou provoquée par des mouvements de déglutition à vide. 

C'est dans ces conditions, que le 9 novembre, à 7 h. du soir, nous faisons 
d'urgence l'examen œsophagoscopique de ce malade. 

Nous le pratiquons dans la imsitiou couchée, après simple cocaïnisation, le 
malade penché légèrement vers la droite, et, à l'aide d'un tube œsophagosco- 
pique de 35 cm. et 13 mm. 

L'introduction du tube est difTicile; il existe un spasme à l'extrémité supé- 
rieure, dans l(( réf/ion de la bouche de l'œsophage qui empêche l'introduction 
de l'instrument. 

Nous cocaïnons très fortement, avec une solution au sixième; nous évitons 
toute pression et attendons, ayant placé l'extrémité du tube bien exactement au- 
dessus de l'orifice, que ce spasme cesse. Ceci [ne tarde pas et bientôt nous 
voyons les deux lèvres de la bouche œsophagienne s'entr'ouvrir, s'écarter et 
laisser pénétrer à leur intérieur le tube œsophagoscopique. 

La muqueuse nous parait normale, sauf peut-être en un point, situé à gauche 
et en avant, oi^i il existerait une i»elite rougeur, allongée, sorte de légère 
érosion, ou de petite tissure tout à fait au début. 

Nous examinons le reste de la muqueuse de l'œsophage, de haut en bas et 
nous ne voyons pas de lésion pariétale organique. Il s'agissait donc, dans ce cas, 
d'un spasme simple à forme grave de l'extrémité supérieure de l'œsophage. 

Nous profitons de la cocaïnisation, ])our passer une sonde et mettre dans l'es- 
tomac du malade, environ '/o litre de lait, battu avec des œ'ufs. 

Le lendemain matin, consultation avec MM. Chauffard, Lesne, Dupuy. 

M. le D"" Chauffard, en présence surtout du léger degré de paralysie du 
voile, pense à une lésion bulbaire. Néanmoins, l'alimentation à la sonde est 
décidée. 

A midi, nous retournons voir le malade et nous posons, facilement, après 
simple cocaïnisation, une sonde en gomme, qui permet l'introduction dans 
l'estomac de lait, œuf. bouillon, et dès lors l'alimentation est devenue possible. 

Le D'' Dupuy continue le traitement alimentaire du malade en faisant l'anes- 



356 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

tlit'sie avec de la cocaïne, d'abord au Vio? PU's au '/ac ^u Vso 6t finalement à 
'/,„„. La sonde qui tMait d'abord petite, est aup^mentée de calibre, et bientôt, 
on peut employer le tube de Faucher. Le malade peut ensuite se passer le tube 
lui-même, et s'alimenter de cette laron, prenant de petits repas liquides 
ou demi liquides quatre ou cinq fois par jour. 

Vers la fin de novembre, un nouveau symptôme se produit : il y a un accès 
de sulTocation qui dura une demi-heure, accompajii'né de respiration bruyante, 
d'expiration prolon^'ée et de tirage, probablement d'origine adénopathique ou 
laryngée. 

La toux présente des caractères coqueluchoïdes ; les quintes sont longues, 
fatigantes. La voix est parfois bitonale et rauque. La nuit, la salive s'écoule 
par la bouche, le malade tache son oreiller. Il semble qu'il y ait de la sialorhée 
nocturne. 

Le D''Leudet, qui vient voir le malade, trouve à l'exploration, de l'emphy- 
sème du côté droit avec dilatalion des bronches ; de la submatité avec résis- 
tance à la percussion dans la région interscapulaire. 11 en conclut a de l'ndéno- 
patkie-lrachéo-bronckique, d'où pression du X et du récurrent, d'oii phénomènes 
laryngés, et il y aurait aussi irritation ou compression des filets du sympathique, 
d'où la sialorrhée. 

Il s'agit donc, dans ce cas, comme on le voit, d'un spasme œsophagien, à 
forme très grave, tellement qu'il avait pris le masque d'une alïection organique 
de l'œsophage, ayant pu faire penser à un cancer ou à une compression de cet 
organe, soit par une adénoi)athie, soit par une ectasie de l'aorte. 

En réalité, il semble bien qu'il s'agissait d'un spasme pur, survenu chez un 
homme nerveux, fatigué, sortant d'une grande période de surmenage. En tous 
cas, c'est l'œsophagoscopie, qui a permis d'exclure toute idée de lésion orga- 
nique, et c'est à elle, en somme, que ce malade doit d'exister encore main- 
tenant. 

Il a repris d'ailleurs une partie de sa mine et de son embonpoint. Depuis 
trois mois., il peut s'alimenter sans sonde et l'application locale de courants de 
haute fréquence a enlevé chez lui tout reste de spasme et il s'alimente actuelle- 
ment de façon tout à fait normale. 

Obs. 5. — S/iasme de l'exlrémilê supérieure de l'œsophaf/e. 

M. .M., chef de gare de la ligne du Nord, nous est envoyé par M. le D"" Ler- 
moyez, en juin 1905, pour de la gène de la déglutition et un amaigrissement 
progressif. 

Il y a six mois, le malade est pris de gêne pour avaler ses aliments ; il a de 
la peine, dit- il, à prendre toute espèce de liquides, et cette difficulté pour avaler 
est survenue sans aucune douleur ni aucune cause apparente. 

Le malade ressent, dit-il, une sorte de contraction au niveau de l'extrémité 
supérieure de l'o'sophage. 

Adressé par son médecin ordinaire à M. le D"" Lermoyez, qui ne constate 
rien à l'examen laryngé, œsophagien ou pharyngien. Il envoie le malade se 
faire examiner aux rayons X, chez M. le 1)'' Béclère. 

Olui-ci faisant un examen radiographique avec un cachet de bismuth, cons- 
tate les signes suivants, visibles sur l'écran : Le bismuth est arrêté au niveau 



GUISEZ. — DES SPASMES DE l'œSOPIIAGE 357 

de la troisième cervicale, en un point qui est toujours le même ; h\, il semble 
qu'il y ail une sorte de contracture de la [tartie supérieure de l'o'sopliage, à cinq 
â six centimètres de son origine. Cependant, le malade ressent, dit-il, une gène 
plus haut que le point indiqué par l'écran. 

.Vous faisons l'e.xamen o'sophagoscopique, le 13 juin 1905, dans la position 
assise, la tète renversée en arrière. Nous constatons qu'il existe un violent 
s|)asme.accouipagné de contracture au niveau de l'origine même de l'œsofthage. 

Le tube a beaucoup de peine à pénétrer dans l'intérieur de l'œsophage et on 
ne peut le faire qu'avec une cocaïnisation profonde et en attendant quelques 
instants avec le tube appuyé à ce niveau. Le point spasmodique semble donc 
siéger dans un point beaucoup plus élevé que ne l'indiquent les rayons X. En 
etîet, une fois que cet orifice est franchi, on ne peryoit plus aucune résistance à 
la pénétration du tube. La muqueuse œsophagienne examinée dans toute sa 
hauteur, ne présente aucune lésion. Il semble qu'il y ait un peu de dilatation 
anormale de la paroi inférieure de l'd'sophage et un léger spasme du cardia. 

Nous instituons comme traitement, les anti-nerveux, nous rassurons le malade, 
nous lui passons des bougies molles dans l'o'sophage dans les jours qui suivent, 
et nous voyons bientôt les phénomènes dysphagiques disparaître. Le malade qui 
avait maigri de plus de 10 kilos, a repris rapidement sa mine et son embonpoint. 

En faisant un diagnostic exact, l'œsophagoscopie a permis de soigner de 
façon rationnelle ce malade et en somme de le guérir avec un traitement évi- 
demment simple, mais qui demandait à être bien dirigé. 

Obs. 6. — Sp'isme du liers supérieur de l'œsophage dû vraisemhlablemenl à 
l'existence d'une fissure. — Diagnostic et guérison par l'œsophagoscopie. 

Le nommé B., industriel du centre, âgé de 49 ans, nous est adressé en juillet 
1906 par M. le docteur Parm entier, pour de la contracture œsophagienne et de 
la douleur au moment de la déglutition. Il y a six mois qu'il ressent, nous dit-il, 
une sorte de douleur siégeant un peu au niveau de la fourchette sternale qui 
s'irradie vers la région intercostale droite, qui existe à l'état spontané etquie^^t 
exagérée lorsqu'il déglutit les liquides, et surtout les solides. 

Le malade ressent une sorte de brûlure, de contracture qui le gênent beau- 
coup. Comme un de ses frères est mort, il y a o ans, d'un cancer de l'œsophage, 
il est très eiïrayé à celte idée qu'il peut avoir la même affection. 

Il n'a pas maigri de façon considérable, malgré cette gène de la déglutition; 
il a perdu, néanmoins, dit-il, quelques livres de son poids normal. Ses forces 
n'ont pas diminué; il est, du reste, de robuste santé, n'a jamais fait de maladie 
bien sérieuse, et il mène une existence des plus actives. 

Devant ces symptômes, nous jugeons utile de pratiquer un examen o'sophago- 
scopique. Cet examen est fait dans la position assise, à l'aide d'un tube de 1 1 mm. 
et sous simple cocaïnisation, le malade acceptant difficilement tout autre mode 
d'anesthésie. 

Il n'est pas très facile à cause de la frayeur du patient et aussi à cause de 
l'angoisse dans laquelle il est d'une réponse grave au sujet de son affection. 

Nous faisons l'œ'sophagoscopie et constatons en somme, une petite érosion de 
forme allongée, de couleur rouge et par place tuméfiée, située sur la paroi la- 



358 CONGRÈS FRANÇAIS DE MKDFX'INE 

U'vnW droite do l'iosophag-e qui semble répondre à la partie douloureuse 
qu'indique le malade. 

A 10 cm. de l'origine de l'iesophage, dans la réj^ion de la bifurcation de 
la bronche, et nettement visible h l'œsophagoscope. existe un anneau contrac- 
tun\ un véritable soulèvement de la muqueuse œsophagienne, qui semble bien 
dû ;\ un spasme intense de cette muqueuse. Cet anneau se relâche sous la co- 
cainisation, et l'examen du reste de l'œsophage ne nous fait rien constater 
d'anormal dans toute la hauteur. 

Xous rassurons le malade, qui nous croit d'ailleurs à peine, et lui affirmant 
qu'il n'y a là aucune lésion organique, nous lui disons que nous avons néan- 
moins constaté cette petite lésion pariétale de la paroi droite et que nous ju- 
geons utile d'instituer un traitement de dilatation et peut être aussi de cautéri- 
sation de l'ulcération œ^sophagienne. 

Nous commentons ce traitement lo jours après l'examen, en passant au ma- 
lade des bougies assez grosses, de façon à faire de la dilatation au niveau du 
point contracture. Nous passons les numéros 20 à 30 de la filière ordinaire. 

Malgré cela, le malade qui avale plus facilement, continue à souffrir et à 
ressentir celte douleur au niveau de la fourchette sternale. 

Nous faisons un nouvel examen œsophagoscopique en décembre 1906, et 
nous pouvons constater, alors, les mêmes symptômes que la première fois, 
mais de façon plus nette, et la présence de la petite fissure que nous avions 
déjà remarquée lors de notre premier examen. 

Nous cautérisons avec une solution de nitrate d'argent au vingtième la por- 
tion fissurée, et nous pratiquons de la dilatation avec des bougies. 

Nous répétons ce même traitement trois semaines après et, dès lors, nous 
avons eu la satisfaction de voir que tous les symptômes pénibles, éprouvés par 
le malade, ont disparu petit à petit et qu'en somme il est arrivé rapidement à 
reprendre son alimentation normale. Actuellement, deux ans après le traite- 
ment, il nous a écrit plusieurs fois qu'il ne ressentait absolument rien de l'affec- 
tion pour laquelle nous l'avions soigné. 

On voit donc que, dans ce cas, l'œsophagoscopie nous a permis de rassurer un 
malade qui, étant donné les circonstances toutes particulières dans lesquelles 
il se trouvait, avait tout lieu de craindre une lésion grave des parois œsoftha- 
giennes. Elle a permis aussi de constater que les symptômes éprouvés par le 
malade étaient dus à un spasme qui siégeait dans les régions où il est peu com- 
mun de le constater, c'est-à-dire un peu au-dessus du tiers moyen de ce conduit, 
à 10 cm. de l'origine de l'o-sophage. 

Il semblait être causé, dans ce cas tout spécial, par la présence de la petite 
fissure que nous avons constatée sur la paroi droite de l'oisophage, et il semble 
aussi que l'amélioration n'est venue chez lui qu'après la guérison de cette fis- 
sure dont nous n'avons plus retrouvé de trace à noire dernier examen œsopha- 
goscopique qui date du mois d'aoïH 1907. 

On sait que les spasmes de l'extrémité supérieure de r(rsopbage sont particu- 
lièrement fréquents; (jue ceux du cardia ne sont pas rares, mais ceux de cette 
région sont tout à fait exceptionnels, et Stark, dans son traité récent, n'a pu 
en réunir que deux ou trois cas, dont deux constatés par Gottstein et un par lui- 
même. 



GUISEZ — DES Sl'ASMKS DE l/cKSOl'HACK 859 

Celte fissiu'e que nous avons observée semble déleriniuer le spasme par con- 
tracture des libres aunubiires de l"ii'so|)ha«i:e, par un mécanisme analogue à 
celui qui iiroiluit le si)nsme dans la lissurc de l'anus. 

Il a sulli, en sounn(\ par un traitement analogue à celui de celte dernière 
aHection, de dilater un peu Ibrtemcnt l'cesophage et de cautériser le point de la 
muqueuse malade, pour arriver ù la guérison dans ce cas. 

Nous ne croyons pas qu'il puisse s'agir de pbénoniènes de suggestion, ni de 
dotdeurs purement nerveuses dans un pareil cas, car ces douleurs avaient ré- 
sisté auparavant à l'em[)Ioi de tous les anti-nerveux : bromure, belladone, etc., 
qui n'avaient aucune action sur l'élément spasmodique et douloureux. 

Comnio on le voit crapi'ès la lecture de ces observations, il s'agit là en 
somme d'affections particulièrement graves; l'œsopliagoscopie a permis 
de faire le diagnostic exact; ce qui n'avait pu être fait auparavant. En 
outre, elle a permis d'instituer un traitement rationnel qui a guéri ou a 
très amélioré tous ces malades. 

Sous l'œsophagoscopie, il est possible en voyant exactement le cardia 
de le cocaïner, de le cathétériser avec une sonde et de pourvoir de suite à 
l'alimentation. On ne craint pas de faire ce catliétérisme, car on est 
assuré qu'il n'y a pas de lésions pariétales. 

La dilatation mécanique du sphincter cardiaque peut être aussi entre- 
prise. On sait que la dilatation est recommandée dans le spasme de tous 
les orifices, de tous les sphincters. Ne fait-on pas de la dilatation dans le 
spasme de l'urètre et dans celui du sphincter anal ? 

Nous avons agi de même et nous nous sommes bien trouvé de ce trai- 
tement dans tous les cas de cardiospasme que nous avons eus à soigner; 
toujours une amélioration manifeste a suivi. Même dans un cas(obs. III) 
où le sphincter nous apparaissait comme particulièrement épais et sail- 
lant, nous avons facilité la dilatation en pratiquant des scarifications 
dans ce sphincter. Par la lumière de l'œsophagoscope, nous passons des 
bougies olivaires, molles, à partir du N" 22 au N" 36 de la filière ordi- 
naire. 

Il n'y a aucune crainte de s'égarer dans un des culs-de-sac de dilata- 
tion comme lorsque l'on essaie de pratiquer la dilatation sans voir. Avec 
le tube (csophagoscopique, cet inconvénient n'existe plus, car non seule- 
ment il permet de voir où se trouve l'orifice, mais placé exactement au- 
dessus du cardia, il sert véritablement de mandrin pour l'introduction 
des bougies dilatatrices. Lorsque la poche de dilatation a à peu près dis- 
paru, on peut faire la dilatation sans voir jusqu'au numéro 58,60 avec les 
bougies olivaires. 

Pour combattre l'inflammation de la muqueuse, des lavages seront faits 
avec le tube de Faucher et une solution alcaline, ils agissent très bien 
contre cet élément qui. ])0ur sa part, entretient et exagère l'état spasmo- 
dique du cardia. 

Les courants de haute fréquence dont le ])ouvoir antispasmodique est 



;>()() CONGRES FRANÇAIS DE MEDECINE 

très précieux, ainsi quo MM. Tliiroloix etBensaude Tont conseillé, ont été 
appli(iués systématiquement sur le dernier malade que nous avons eu à 
soigner. 

Tous ces moyens sont des adjuvants précieux qui seront employés 
après la dilatation mécanique qui doit constituer h notre sens la base du 
traitement et qui ne présente aucun danger si Ton a reconnu à l'œsopha- 
goscope qu'il n'existe aucune lésion pariétale du cardia. Tous les malades 
dont nous venons de vous relater les observations ont été très améliorés 
par le traitement que nous leur avons institué \ 

L'œsophagoscopie permet donc, dans les cas de spasme à forme grave, 
de poser un diagnostic précis empêchant de la confondre en particulier 
avec une affection incurable (cancer) et d'instituer un traitement profi- 
table au malade. 



PNEUMOCOCCOSE ÉPIDÉMIQUE 
ET 

PSEUDO-FIÈVRE TYPHOÏDE 

Par LÉON DESGUIN (Anvers). 

Tout le monde a pu constater que diverses épidémies de fièvre typhoïde 
depuis quelques années ont revêtu une forme s'écartant plus ou moins 
du type habituel. La maladie n'avait plus tout à fait l'aspect, semble-t-il, 
qu'on lui connaissait antérieurement; les formes anormales primèrent les 
formes classiques. 

C'est ainsi qu'on j)ut décrire des épidémies comportant plusieurs cen- 
taines de cas dits atypiques, se séparant de la fièvre typhoïde classique par 
des différences cliniques importantes et donnant une mortalité relative- 
ment élevée. 

Il n'est pas question ici bien entendu de paratyphus. Le paratyphus B 
notamment ([u'on a le plus souvent rencontré ne se distingue guère cli- 
niquement de la fièvre typhoïde classique, mais donne à rencontre des 
épidémies auxquelles je fais allusion une mortalité plus faible. 

' Depuis la remise de ce travail, nous avons réussi à guérir cinq autres cas de car- 
diospasme avec dilatation de Foesophage. 



DESGUIN. — PKKUMOCOCCOSE Kl'lDKMKiUK 361 

L'attention devait nécessairement être éveillée par les anomalies et en 
effet plusieurs savants pratiei(Mis les sifïualérent et les décrivirent, mais il 
ne semble pas qu'on en ait reconnu les véritables causes ni la véritable si- 
gnification. 

Favorisé par les circonstances, je crois avoir été plus heureux et avoir 
reconnu la signification réelle de ces épidémies anormales. 

Voici comment j"v fus amené. 

Au cours de ravant-dei-nier hiver, il y eut à Anvers une vague épidé- 
mie que le public considéra comme de la fièvre typhoïde. J"eus Toccasion 
d'opérer à cette époque diverses personnes qu'on avait tout dabord con- 
sidérées comme atteintes du typhus abdominal. Or, dans quelques cas, 
l'examen bactériologique montra que l'infection était d'une nature toute 
différente, qu'elle était due au pneumocoque. 

J'eus ainsi à traiter des appendicites, péritonites, des suppurations 
diverses i)résentant entre autres caractères communs la brusquerie du 
début et un état immédiatement très grave. 

A la fin de la saison, j'avais déjà réuni une dizaine de cas dépendant 
indubitablement d'une infection pneumococcique. 

Dans le nombre, trois avaient été compliqués de perforation intesti- 
nale. Deux fois au moins il y avait eu dilatation aiguë de l'estomac, cons- 
tatée pendant l'opération, donc ne pouvant être attribuée à l'opération. Il 
y avait eu deux cas mortels d'abcès du foie. Dans l'un, le diagnostic bacté- 
riologique ne permit aucun doute. Dans l'autre, terminé brusquement par 
faiblesse cardiaque, le pus de l'abcès était stérile '. 

Tous deux avaient laissé le diagnostic hésitant pendant la première 
phase de la maladie avec probabilité en faveur de la fièvre typhoïde 
(agglutination '/50). 

(On se rappellera que vers la même époque les journaux médicaux 
avaient publié des observations d'abcès du foie nostras à point de départ 
inconnu). 



Bref, j'étudiais la question lorsque, le .SO avril, je fus moi-même vic- 
time de la pneumococcose. ayant contracté l'infection en opérant une 
péritonite. 

Tous les détails de ma propre observation sont consignés dans la 
communication que je fis à l'Académie de Médecine il y a une huitaine 
de mois. Les examens hématologiques (formule leucocytaire, examen bac- 
tériologique, inoculation à la souris) ne peuvent laisser aucun doute sur 
la nature de cette septicémie qui fut de la plus extrême gravité. 

L'hiver suivant, donc l'hiver dernier, la maladie fit sa réapparition 
ainsi qu'on pouvait le prévoir. 

1 A rapprocher des quatre cas du D^ Tedeuat (XVI« Congrès de Chirurgie). 



:M')1 congrès français de médecine 

Dnns (lirtV'fontos villos du pays régna une épidémie considérée comme 
typliique et Ton disserta à perte de vue sur les causes probables du mal, 
notamment sur l'origine ostréaire qui trouva des défenseurs et des con- 
tradicteurs également passionnés. 

(A vrai dire, pour ce i\m ivgarde Anvers, les autorités nièrent qu'il y 
eût j)lus de cas de fièvre typhoïde qu'en temps normal. Elles s'appuyaient, 
je suppose, sur les relevés dressés à l'aide des bulletins de décès. Le fait 
incontestable est qu'il y eut une épidémie sérieuse. Le service d'hygiène 
— bulletins en main — niait qu'il fût (juestion de fièvre typhoïde. La ma- 
jorité des médecins était d'un avis contraire — et le public aussi. Dans 
toute la ville on n'eût plus trouvé une personne assez osée pour manger 
des huîtres. Pei-sonne du reste ne l'aurait pu. Les restaurateurs, les hôte- 
liers, n'en avaient pas. Les marchands d'huîtres faisaient faillite.) 

Ce qui est certain c'est que la mortalité à Anvers fut portée au double 
de ce qu'elle est actuellement et de ce qu'elle était avant l'hiver. Dans 
les chiffres de décès ne figure pas un nombre bien notable de typhus 
abdominal, mais en y regardant de plus près nous constatons que l'aug- 
mentation porte particulièrement sur les affections bi'oncho-pulmonaires, 
sur celles du cœur et du système nerveux. 

La morbidité doit avoir été considérable. J'évalue, d'après l'enquête 
personnelle que j'ai poursuivie, à quarante ou cinquante mille au moins 
le nombre journalier de personnes malades pendant les mois de décem- 
bre, janvier, février et mars, c'est-à-dire un chiffre égal au sixième de la 
population peut-être. Mais j'avoue que l'estimation est bien difficile, 
ma conviction personnelle est que ces chiffres sont encore inférieurs à la 
réalité. 

J'avais été trop frappé de l'analogie entre certains cas appartenant à 
l'épidémie du moment et certains auti-es traités, l'hiver précédent, pour 
ne pas m'effbrcer d'élucider la question. 

Grâce à l'obligeance de mes confrères et aux cas que je rencontrai dans 
le cercle de mes amis et connaissances, je pus réunir environ deux cents 
cas ai)partenant à l'épidémie. 

Je dus écai'ter — après mûr examen ~ un certain nombre de cas comme 
étant, dans une certaine mesure, contestables. 

Quant à ceux que j'ai retenus, il en est qui valent à un certain point de 
vue, et d'autres seulement pour d'autres raisons. De sorte que ce serait 
abusif de vouloir établir mathématiquement les chiffres. Ce serait verser 
dans l'erreur contre laquelle nous devons à chaque instant nous élever 
(|uand il s'agit de statistique. Ce n'est i)as que je veuille nier rimportance 
des chiffres. Je la nie si peu que pour le poui'centage des symptômes, des 
cas de morts, etc., je m'en réfère à la communication dont j'ai déjà parlé 
plus haut. 

Je dirai toutefois que je n'ai)puie mes dires que sur les cas suffisam- 
ment étudiés par les divers moyens dont nous disposons : examen bacté- 
riologique direct, séro-réaction, épreuve séro-thérapique, inoculation. Ces 



DKS(U'rN. — PNKIMOCOC'UOSK KIMDK.MIQUE H63 

cas, s('iontiH({noni('nt complets. coiistitiuMit \o tiers à poino du iionibrc to- 
tal dos observations, mais parmi ceux dont j(> ne fais pas état, je me hâte 
de dire ((u'aucun ne contredit ce que les premiers semblent affirmer. 



Cela étant, je crois pouvoir avancer que les prétendues fièvres typhoï- 
des anormales de ces dernières années, ont été le plus souvent tout autre 
chose que des septicémies éberthionnes et qu'on a eu afïaire sui-tout à la 
septicémie grippale, si l'on veut, ou encore à une grippe infectieuse, le 
nom ne fait rien à la chose. 

Je penche, quanta moi. pour le mot pneumococcose. parce que c'est celui 
qui me parait le mieux en rapport avec la terminologie scientifique géné- 
ralement admise. Le terme pneuinococcie doit, à mon avis, être réservé 
aux localisations de la maladie. iMalgré l'exemple que nous a donné depuis 
quelque vingt ans, notre savant confrère M. le Prof. Landouzy. devant 
l'autorité duquel je m'incline avec le plus profond i-espect, j'éviterai 
d'employer le terme : pneumococcie, autrement que pour désigner une 
lésion de l'un ou l'autre organe, attribuable au pneumocoque, ceci afin 
d'éviter toute confusion. Les idées se sont nécessairement modifiées depuis 
la publication de la monographie que nous devons à cet illustre maître 
et qui. tout en faisant époque, ne répond plus, semble-t-il, à une concep- 
tion as.sez large de la maladie, depuis que l'infection du sang est devenue 
le phénomène primordial. La chose est hors de doute, maintenant, la 
septicémie lyHeumococcique, la imeumocoœose, peut exister sans localisatioi). 

Elle peut même entraîner la mort sans localisation, aussi bien chez 
l'homme que chez le lapin ou la souris. 

D'autres fois, peut-être même fréquemment, il semble bien qu'on se 
soit trouvé en présence ({'infections mixtes, superposées, consécutives ou 
alternantes. 



Sans doute, va-t-on se récrier et me dire : « Pouvez-vous supposer un 
seul instant que des cliniciens expérimentés, que des savants rompus à 
toutes les difficultés de la clinique, aient pu se tromper et voir des fièvres 
typhoïdes là où il n'en existait pas? » 

A cela je répondrai : le fait est certainement étonnant; il est même à 
peu près invraisemblable. Mais pourtant, il n'est pas impossible de trou- 
ver dans l'histoire de la médecine, et même dans l'histoire l'écente, celle 
de ce dernier quart de siècle, des phénomènes tout aussi étranges ; car 
enfin, on a passé sans les voir, sans les reconnaître, à côté des sal|)ingites, 
à côté des appendicites et l'on a bien hésité aussi à reconnaître l'actino- 
mycose, les diverses sporotrichoses et tant d'autres affections actuelle- 



364 CONOKÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

mont incontestées, 11 n'y a pas si longtcni|)s, non plus, que la fièvre ty- 
phoïde a cessé d'être considérée comme une maladie de Tintestin. Il suffi- 
sait, pour les affections que je viens de citer, qu'elles fussent bien com- 
prises, bien décrites, jioui- qu'immédiatement on en vît surgir des cas 
nombreux. 

Eh bien ! J "oserais affirmer qu'il en sera de même pour la pneumococ- 
cose. une fois les médecins bien renseignés sur Taspect clinique» de cette 
septicémie, en somme bien cai'actérisée, partant bien i-econnaissable. 

Ce qin me porte à être aussi affirmatif, c'est que déjà maintenant, dans 
le cercle des praticiens qui se sont trouvés en situation de voii' de près 
les symptômes, de s'initier suffisamment à l'aspect clinique de cette infec- 
tion, dans le cercle, dis-je, de ces praticiens il n'y a plus d'hésitations, 
de restrictions. 

Il ne faudra plus longtemps, la chose est bien évidente, pour que tout 
le monde donne aux i)ncumococcies diverses (pneumonie, pleurésie, appen- 
dicite, péritonite, péricardite, etc.), la place qui leur revient dans le 
cadre nosographique, en tant qu'accidents dérivant d'une maladie mère: 
une infection contre laquoll(> devra poi-tor tout l'effort si l'on veut traiter 
logiquement les patients, infection qui peut existei' sans accidents, sans 
localisalions et que maintenant on appelle au petit bonheur et suivant 
le désir ou l'impulsion du public : grippe, fièvre catarrhale, fièvre mu- 
queuse et surtout : fièvre typhoïde. 

La tendance innée à contester toute nouveauté scientifique se trouvant 
en contradiction avec les idées auxquelles on s'était habitué, cette tendance 
même a disparu et l'on peut certainement dire que, pour ce qui regarde 
la ville d'Anvers, c'est-à-dire cette agglomération importante où deux 
hivers de suite la population s'est émue (et même peut-être émue outre 
mesure) au sujet des causes probables de l'épidémie, il ne se trouve plus 
guère de médecins pour croire réellement que l'on ait eu affaire au typhus 
abdominal. 



Mais je ne puis me borner à des affirmations. L'esprit scientifique ré- 
clame des faits précis, des observations patentes, en un mot des preuves. 
Il convient donc de sei-rer la question d'un peu plus près. 

C'est p()Ui-(|uoi j'examinei'ai d'abord en quoi ont consisté les anomalies 
les plus habituellement signalées et nous verrons ensemble alors quelles 
ont pu êti'e les causes d'erreurs, comment il se fait qu'on ait i)U ainsi se 
tromix'i-. 

Nous constaterons bien vite que l'erreur était fatale parce que nous 
avons pris l'habitude, dans notre hâte vers le progrès, d'appliquer trop 
vite et sans vérification suffisante toute nouvelle découverte scienti- 
fique, toute nouvelle méthode de diagnostic, au lieu de commencer par 



ItESUUIN. — PNKrMOCOCCOSE KPIDK.MlCilK 365 

la eoiitroliM- sévèi-omeiit on ivpétant do toutes iiianiri-os, et clans toutes 
les conditions les plus variées, les expériences qui avaient servi à Tétayer. 

On ne saurait trop insister sur ce point. Méditons profondément cette 
vérité si bien mise en vedette par Bi'ouardel et Thoinot dans leur magis- 
tral traité de la Fièvre typhoïde : 

«L'application hâtive de méthodes de laboratoire que ne fiuiderait pas 
un examen approfondi du malade ne foui-nirait qu'erreurs ou incerti- 
tude ' ». 

A[)rès avoir dit expressément que la valeur pratique deVaggluti)iatio)i 
est AB80LUK, ces savants auteurs, comme s'ils sentaient que cette affirma- 
tion a besoin d'un correctif, nous disent, dès les premiers mots du cha- 
pitre consacré au diar/nostic : 

« Ici pas plus qu'ailleurs, il n'est légitime d'opposer le laboratoire à la 
clinique'^ ». 



Quant au premier point, à savoir : en quoi ont consisté les anomalies de 
ces fièvres typhoïdes ? il est facile de montrer qu'elles ont été pi-esque 
toujours constituées par des symptômes propres à la septicémie pueunio- 
coccique. 

On trouve, avant tout, signalée cette particularité du début brusque, 
inopiné. 

Le sujet est pris tout d'un coup, en pleine santé, d'un frisson et de 
fièvre. La température monte immédiatement à 39 ou 40". Il y a une forte 
céphalalgie et de l'insomnie, souvent des vomissements. Habituellement 
aussi on signale la constipation. 

Or, ce n'est pas ainsi que débute la fièvre typhoïde. Tout le monde sait 
qu'il y a une période ascensionnelle dont il est difficile de préciser exac- 
tement le début. 

Quand le médecin est appelé à s'occuper du patient, il y a déjà de la 
diarrhée, un peu de météorisme, divers signes bien connus. Le diagnostic 
peut être encore douteux, mais, ce qui est certain, c'est qu'il est difficile 
de dire à quel moment précis remonte le début de la maladie. 

Autre particularité : les taches rosées sont atypiques. Et en quoi con- 
siste cette atypie ? Leur apparition est tardive, leur siège irrégulier. On 
en trouve sur les mains, la figure, parfois sur tout le corps. Leur aspect 
n'est pas non plus normal : ce sont des taches scarlatiniformes ; c'est un 
pointillé rubéolique ; c'est une éruption polymorphe etc. 

On constate l'absence de prosti-ation. L'aspect typhique fait défaut, 
ainsi que le délire. Le sensorium est intact. 

On signale assez fréquemment de l'herpès labial ou nasal. 

^ Brouardel et Thoixot. Fièvre ty[)hoï(le, 1908, p. 188. 
- Ibidem, p. 193. 



;i()t) CONGRÈS FRANÇAIS DE MEDECINE 

La mortalité est assez forte. Elle est surtout due à des complications 
pulmonaiiTs. 

Prenons des exemples : Le D"' Schlesinger, dans une communication 
à la Société impérial(> et royale de Médecine de Vienne, a fait ressortir 
la ;nuta]»ilité des épidémies au [Joint de vue de leur aspect clinique et 
a montré que la fièvre typhoïde avait présenté depuis plusieurs années 
des symi)tômes étranges. 

Il signalait notamment les anomalies que je viens d'énumérer. Dans 
sa statistique d'hôpital, portant sur 155 cas, la diarrhée par exemple 
n'a été constatée que dans un quart des cas K 

Le ly Nikitine, dans un travail récent (fi avril 1908), donne des obser- 
vations tout aussi étonnantes au sujet d'une épidémie qui vient de sévir 
à Samara. Il constate les mêmes anomalies du début. La brusquerie en 
est le phénomène le plus frapi)aiit ; la maladie commence comme une 
grippe ou une gastrite aiguë (frisson, fièvre élevée, vomissements, etc.). 

Ce n'est qu'après un petit temps, parfois plusieurs semaines, que la 
symptomatologie de la dothiénentérie reprend ses caractères normaux -. 

Nous avons eu en Belgique aussi, surtout l'hiver dernier, une épidémie 
sérieuse. J"ai dit avec quelle ardeur on a discuté au sujet des causes de 
la maladie, comment les huîtres ont été incriminées, au grand dam des 
ostréiculteurs. 

Ayant fait une enquête aussi complète qu'il m'a été possible, j'ai pu 
constater encore une fois, tant par les renseignements que m'ont fournis 
obligeamment un grand nombre de confrères, que parce que j'ai vu moi- 
même, que les mêmes anomalies se représentaient avec ténacité et cons- 
tituaient la caractéristique de la maladie régnante. 

Les symptômes tout particulièrement dignes d'attention dans l'épidé- 
mie en question furent cette fois encore : le début brusque, avec frisson, 
fièvre élevée, céphalalgie, vomissement et surtout la constipation persis- 
tante. A peine cette dernière manqua-t-elle dans deux ou trois pour 
cent des cas. 

Je n'entends pas afhrmei- ici qu'il n'y ait pas eu de cas de fièvre ty- 
phoïde pendant cette période, ni surtout de cas atypiques, non pas que je 
considère nécessairement comme tels ceux qui furent exclusivement 
révélés par la séro-réaction. alors que la symptomatologie était en défaut. 
Mais il y eut certainement quelques cas bien caractéi'isés comme il 
semble d'ailleurs y en avoir toujours dans les grandes agglomérations. 

Ainsi que nous le verrons plus loin il y eut aussi des infections mixtes 
ou successives. Je considèi'e du moins comme bien démontrés une 
huitaine de cas que j"ai observés ou que je sais avoir été observés scrupu- 
leusement. 

Si maintenant l'on veut bien comparer les anomalies signalées un peu 

' Société impériale et royale de Vienne, 22 mars 1907. 
* Sem. médicale. 22 juillet 1908. 



UESIU'IN. — l'NlOr.MOCOCCOSK KIM DKMKilK 867 

partout avec les syinptôincs cara('ti''iisti(iiu's de la scijticéiiiic pnmimo- 
coc'ci(iiio, tels que je les ai décrits dans un mémoire suffisaninit'nt docu- 
mente '. ou s'apercevra tout de suite que ces anomalies ont toujours 
et partout été les mcMues. et qu'elles font manifestement partie de la 
symptomatoiogie de cette dernière maladie. 

On est amené ainsi à supposer qu'il y a eu confusion, erreur de 
diagnostic, au moins dans un certain nombre de cas, sinon dans le plus 
grand nombre. 



Ceci m'amène a examiner le second point dont j'ai parlé, à savoir : 
comment de telles erreurs ont été possibles. Pourquoi s'est-on tronq)é de 
la sorte? Pourquoi des praticiens éminents, des hommes savants, possé- 
dant une grande expérience, se sont-ils laissé abuser V 

Les raisons sont multiples, mais c'est surtout i)arce qu'ils ont eu une 
foi trop robuste dans des moyens de diagnostic insuffisamment contrôlés, 
notamment dans la séro-réaction. 

Ils ont alors négligé les données de la clinique, acquises depuis long- 
temps, et le diagnostic n'a plus reposé que sur des recherches de labora- 
toire. Il est également prouvé que le diagnostic, au cours des épidémies, 
a souvent été faussé par diverses circonstances qui ne sont pas toutes 
d'ordre purement scientifique. 

Une fois admise l'idée que la fièvre typhoïde règne, on se laisse aller 
facilement à la diagnostiquer un peu à la légère. Les praticiens les plus 
consciencieux recourent au procédé le plus commode et en même temps 
réputé le plus scientifique, c'est-à-dire à la séro-réaction de Griiber- 
Widal. 

Or. il n"est pas bien certain que ce mode d'investigation offre autant 
de garanties qu'on le croit généralement. 

Mais d'abord, comment naît cette idée que la fièvre typhoïde règne ? 
Ceci échappe à toute appréciation scientifique; c'est un peu comme la 
Calomnie dans Faust, on ne sait au juste où ni comment le bruit a pris 
naissance, mais le fait est qu'il va grandissant. J'ai la conviction que c'est 
souvent le public non initié qui fait le premier diagnostic. 

On se trouve devant un cas qui déroute quelque peu le médecin; celui- 
ci ne se presse pas d'émettre un diagnostic ferme : alors l'entourage se 
livre à des hypothèses 

A force de s'entendre demander « ne serait-ce pas la fièvre typhoïde ? », 
le médecin, voyant que la réponse affirmative satisferait .sans aucun doute 
les parents et amis, tout en mettant sa propre responsabilité à couvert, 
quoi qu'il arrive, finit par répondre : oui. Désormais, ce oui va le lier, car 

* Léou Desothn. La Septicémie à pneumocoque. Bruxelles, 1908, chez Hayez, 
imprimeur des Académies. 



3(i8 CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE 

il devra montrer ;^ roccasioii qu'il ne s'est pas trompé, qu'il ne se trompe 
jamais. 

Il faut bien tenir compte du fait que la plupart des médecins sont avant 
tout désireux de faire de la clientèle, et ils tiennent plus à leur situation 
pécuniaire qu'à la science, ce qu'il serait quelquefois inhumain de leur 
rei)rocher trop sévèrement. 

En s'arrêtant au diafinostic de fièvre tyj)lioïde, ils sauvegardent leur 
prestige; ils savent fort bien qu'ils seront toujours considérés comme des 
praticiens très capables du moment qu'ils ne contrarient pas leur public. 
Ils .savent aussi qu'ils ne risquent rien, tout le monde étant convaincu 
qu'on peut s'attendre à toutes les complications quelconques au cours 
d'une fièvre typhoïde et même à une terminaison fatale. 

Il suffit de peu de cas pour que le bruit s'accrédite que la fièvre typhoïde 
règne. Alors commence pour les confrères en général, la période d'auto- 
suggestion ; ils voient des fièvres tyj)hoïdes dans tous les cas douteux. 
Le désir de ménager leur situation n'a plus même besoin d'e