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Full text of "Deutsche Chirurgie. v. 11, 1891"

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DEUTSCHE  CHIRURGIE 


BEARBEITET  VON 

Dr.  Bandl,  wefl.  Prof.  in  Wien,  Prof.  Dr.  Bardcnbeuer  in  Côln,  Prof.  Dr.  E.  v.  Beripnann  in  Berlin^ 
Dr.  A.  v.  Bergmaim  in  Riga,  Dr.  Blllroth,  weil.  Prof.  in  Wien,  Dr.  Brettky,  weil.  Prof.  in  Wien,. 
ProĹ  Dr.  P.  T.  Brans  in  Tlibingen,  Prof.  Dr.  E.  Burekhardt  in  BaBel,  Prof.  Dr.  Chrobák  in  Wien^ 
Dr.  T.  DIttel,  weil.  Prof.  in  Wien,  Prof.  Dr.  v.  Elselsberg  in  Wien,  Prof.  Dr.  v.  Esmarch  in  Kiel, 
Prof.  Dr.  H.  Plscher  in  Berlin,  Dr.  O.  PUeber  in  Hannover,  Prof.  Dr.  E.  FIscber  in  Strassbnrg,. 
Prof.  Dr.  P.  Piscber  in  Strassbnrg,  Prof.  Dr.  PriUcb  in  Bonn,  Prof.  Dr.  Oerbardt  in  Berlin,  Prof. 
Dr.  Goldmman  in  Freibnrg,  Docent  Dr.  Oränŕeid  in  Wien,  Prof.  Dr.  Giusenbauer  in  Wien,  Prof. 
Dr  GiMMrow  in  Berlin,  Dr.  HaeM»r,  weiL  Prof.  in  Breslan,  Dr.  v.  Helneeke,  weil.  Prof.  in 
Erlangen,  Profl  Dr.  Helŕerleb  in  Kiel,  Prof.  Dr.  Hlldebrand in Basel,  Dr.  Kaposfl,  weil. Prof. in Wien, 
Dr.  Kappeler  in  Konstanz ,  Doc.  Dr.  Kaafnuann  in  Ziirich,  Prof.  Dr.  Koeh  in  Dorpat,  Prof.  Dr. 
Koeber  in  Bera,  Prof.  Dr.  KôlUker  in  Leipzig,  Prof.  Dr.  Kocnflg  in  Berlin,  Prof.  Dr.  l/V.  Kôrte 
in  Berlin,  Prof.  Dr.  P.  Kmuse  in  Berlin,  Prof.  Dr.  Krónleln  in  Ziirich,  Prof.  Dr.  Kústcr  in  Marburg, 
Prot  Dr.  Landerer  in  Stnttgart,  Dr.  Langenbueb,  weil.  Prof.  in  Berlin,  Prof.  Dr.  Leddcrhose 
in  StrasBburg,  Prof.  Dr.  Losten  in  Heidelberg,  Dr.  Lueeke,  weil.  Prof.  in  Strassbnrg,  Prof.  Dr. 
Harcbaad  in  Leipzig,  Prof.  Dr.  Martin  in  Oreifswald,  Prof.  Dr.  v.  Hlkulles  in  Breslan,  Prof.  Dr> 
P.  HAller  in  Bern,  Dr.  llassc,  weil.  Prof.  in  Berlin,  Dr.  v.  Nvssbaam,  weiL  Prof.  in  Mttnchen,  Prof.Dr. 
OUhaoMB  in  Berlin,  Prof.  Dr.  v.  Re«kllngba«M»n  in  Strassbnrg ,  Prof.  Dr.  Reder  in  Wien,  Prof. 
Dr.  RIedel  in  Jena,  Prof.  Dr.  Rledlnger  in  Wiirzbnrg,  Prof.  Dr.  Ra«e  in  Berlin,  Prof.  Dr.  Roten- 
baeb  inOôttingen,Prof.  Dr.  Scbede  inBonn,  Dr.B.8ehmldt,weil.  Prof.  in  Leipzig,  Dr.  Sehuchardt^ 
weil.  Prof.  in  Stettin,  Prof.  Dr.  SchOller  in  Berlin,  Prof.  Dr.  Scbwartse  in  Halle,  Dr.  Socin,  weil. 
Prof.  in  Basel,  Prof.  Dr.  Sonnenburc  in  Berlin,  Dr.  Stolper  in  Breslan,  Prof.  Dr.  Thlem  in  Cott- 
bns,  Prof.  Dr.  Tlllmanns  in  Leipzig,  Prof.  Dr.  Trendelenbarfi  in  Leipzig,  Dr.  Vltsmann,  weil. 
Prof.  in  Wien,  Dr.  Togt,  weiL  Prof.  in  Greifswald,  Dr.  Wagner,  weil.  Prof.  in  Eônigshätte,  Prof. 
Dr.  v.  Wlnckel  in  Mtlnohen,  Prof.  Dr.  ▼.  llVInlwartcr  in  Liittich,  Prof.  Dr.  IfVôirier  in  Prag, 

Prof.  Dr.  Zabn  in  Genf,  Prof.  Dr.  Zwelŕel  in  Leipzig. 

BEORÚNDBT  VON 

TH.  BILLROTH   UND   A.  LUECKE. 

HERAUSGEGEBEN  VON 

E.  v.  BERGMANN  und  P.  v.  BRUNS. 

lilefemiig  58. 

A.  Socin  und  E.  Burekhardt :  Die  Yerletzungen  nnd  Krankheiten  der  Prostata. 

(Jiit  pathologi^ch-aMatomišcktm  Btiirag  von  Prof§99or  Dr,  E.  KAUFMAHK  in  BoMtl.) 

MIT  8  TAFELN  UND  153  IN  DEN  TEXT  GEDRUCKTEN  ABBILDUNGEN. 


STUTTGAKT. 
VERLAG  VON    FERDINAND    E  N  K  E. 

1902. 


DIE  VERLETZUNGEN 


UND 


KRANKHEITEN  DER  PROSTATA 

BEGONNEN  VON 

WEIL.  Prof.  Dr.  a.  SOCIN 

IN  BASEL 


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FOŔTP^FtjiÍBV  ÍÍÍÍD  \QLĽE3II)feT-V0K 


Prof.  Dr.  EMIL  BURCKHARDT 

IN  BASEL. 


Mťt  pathologišeh-anatomitehem  Beitrag  von  Prof.  Dr,  E.  KAUFMANN  in  Basd. 


MIT  3  TAFELN  UND  153  IN  DEN  TEXT  GEDRUCKTEN  ABBILDUNGEN, 


STUTTGART. 
VERLAG   VON    FERDINAND    E  N  K  E. 

1902. 


•    • 


•  •  • 


•  * 


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«     •    » 


Druok  der  Union  Dentscbe  YerlagsgesellBOhaft  in  Stuttgart. 


Vorwort. 


Der  die  Bearbeitung  des  vorliegenden  Handbuches  urspriinglich 
ubernoramen,  August  Socin,  ist  uber  den  Anfang  seines  Werkes  leider 
nicht  hinausgekommen.  Mitten  aus  segensreicher  Thätigkeit  hat  ihn 
ein  jäher  Tod  herausgerissen.  Es  ist  hier  nicht  der  Ort,  auf  das  Leben 
und  Wirken  des  unvergesslichen  Mannes  näher  einzutreten;  hieruber 
ist  anderwärts  verschiedentlich  des  Ausfiihrlichen  berichtet  worden. 
An  dieser  Stelle  sei  jedoch  betont,  dass  in  seiner  kurzen,  terminalen 
Krankheit  Socin  je  und  je  sich  in  Gredanken  mit  seinem  begonnenen 
Werke  beschilftigte ,  und  dass  die  Portfiihrung  und  VoUendung  des- 
selben  ihm  sehr  am  Herzen  lag.  Im  Vorgefuhl  seines  nahen  Endes 
hat  mich  der  Verstorbene  am  19.  Január  1899  gebeten,  fiir  ihn  diese 
Uterarische  Verpflichtung  zu  iibernehmen.  Ich  habe  es  ihm  in  die 
Hand  versprochen;  drei  Táge  darauf,  am  22.  Január  1899,  schied  er 
fíir  immer.  Die  Durchsicht  des  von  ihm  hinterlassenen  Materiales 
ergab  nun,  dass  die  beiden  ersten  Textbogen  des  vorhegenden  Hand- 
buches im  Reindrucke  fertig  vorlagen;  yon  Bogen  3 — 6  (inkl.)  waren 
die  gedruckten  Correcturabziige  yorhanden.  Es  stammen  somit  aus 
Socin's  Feder  die  6  ersten  Druckbogen  bis  einschliesslich  der  Prognose 
der  Hypertrophie  (§.  103);  an  diesen  wurde  grundsätzlich  keinerlei 
Aenderung  oder  Ergänzung  vorgenommen.  Vom  Literaturyerzeichniss 
fand  sich  ein  Entwurf,  der  bis  zum  Jahre  1897  reichte;  ich  habe  den- 
selben  yervoUständigt  und  die  Prostataliteratur  der  Jahre  1898  bis 
Mitte  1901  hinzugefiigt.  Von  den  librigeu  hinterlassenen  Notizen  konnte 
ich,  abgesehen  yon  einem  Sectionsbefund  mit  der  Bleistiftskizze  einer 
dabei  zufallig  entdeckten  Prostatacyste,  nur  5  Briefe  mit  Socin  be- 
freundeter  CoUegen  mit  kurzen  Angaben  iiber  einzebie  Operations- 
erfolge  bei  der  perinealen  Prostatektomie,  sowie  bei  zwei  sexuellen 
Operationsmethoden  (Castration  und  Vasektomie)  beniitzen-,  ich  habe 
die  darin  enthaltenen  Angaben  —  selbstverständlich  unter  Bezeichnung 


VI  Vorwort. 

ihrer  Provenienz  —  bei  den  betreflFenden  statistischen  Zusaminen- 
stellungen  verwerthet.  Endlich  fand  sich  noch  eine  polychrome  Tafel 
mit  der  schônen  Reproduction  zweier  Hypertrophiepräparate,  die  Pro- 
fessor  Helferich,  damals  in  Greifswald,  dem  Verstorbenen  iiber- 
lassen  hatte.  Der  Socin'schen  Prostataarbeit  in  Pitha-Billroth 
habe  ich  die  Beschreibiing  einiger  alter  Inštrumente  entnommen,  die, 
obgleich  längst  ausser  Gebrauch,  fur  die  Entwickiung  der  heutigen 
Therapie  doch  eine  gewisse  Bedeatung  haben  und  daher  nicht  iiber- 
gangen  werden  durften. 

Die  Bearbeitung  des  Abschnittes  ^Pathologische  Anatómie  der 
Prostata- Carcinome  und  Sarkome"  hatte  Socin  s.  Z.  dem  Vorsteher 
des  hiesigen  pathologisch-anatomischen  Institutes,  Professor  E.  Kauf- 
mann  iibertragen,  was  letzterer  in  freundlichster  Weise  auch  fttr 
mich  besorgt  hat. 

Ich  habe  mich  bemíiht  bei  der  Bearbeitung  des  auf  mich  ent- 
fallenden,  umfangreichen  Stoffes,  moglichst  in  den  von  Socin  ge- 
wiesenen  Bahnen  mich  zu  halten,  habe  aber  die  grossen  Schwierig- 
keiten  durchaus  nicht  verkannt,  die  mir  aus  der  Uebemahme  eíner 
solchen  Aufgabe  erwuchsen.  Als  SchUler  Socin's  und  bis  an  sein 
Ende  in  ťáglichem  Yerkehr  init  ihm  stehend,  fíihlte  ich  mich  jedoch 
einerseits  zu  Letzterem  verpflichtet,  andererseits  habe  ich  seine  An- 
schauungen  Qber  die  strittigen  Punkte  der  zu  behandelnden  Matérie 
80  genau  gekannt,  war  sein  Standpunkt  beziiglich  der  Therapie  mir 
80  geläufíg,  dass  ich  hoffen  darf,  wenigstens  in  der  Hauptsache  den 
Intentionen  meines  Lehrers  und  väterlichen  Freundes  entsprechend 
gearbeitet  zu  haben. 

Basel,  den  22.  Január  1902 

Emil  Burckhardt. 


Inhaltsúbersiclit. 


Seito 

Vorwort V 

Literatúr IX 

Kapitel     L    Anatomische  Bemerkungen 1 

§.  1 — 2.     Topographie 1 

Š.  8.     Grossenverhältnisse 3 

§.  4 — 10.    Anatómie  und  Physiologie 8 

„       II.    Untersuchung  der  Prostata  am  Lebenden 12 

11 — 12.    Palpation  per  rectum 12 

13 — 14.    Urethral untersuchung  mit  der  Sonde;  Messung  .     .  13 

15 — 17.     Endoskopische  Untersuchung 14 

„      III.    Angeborene  Missbildungen  und  Anomalien 16 

§.  18.    Totaler  und  partieller  Mangel  der  Prostata 16 

§.  19.     Anomalien  der  Vesicula 17 

§.  20.     Verschluss  des  Sinus  pocularis 18 

„      IV.    Die  Verletzungen  der  Prostata 20 

§.  21.    Quetschungen 20 

§.  22—24.     Offene  Wunden 20 

^        Y.    Die  Entziindungen  der  Prostata 22 

§.  25.     Eintheilung  der  Entziindungen 22 

§.  26—35.     Die  acut-eitrige  Prostatitis 23 

^      VI.    Die  chronische  Prostatitis 35 

§.  36.     Eintheilung  der  chronischen  Entzundungen 35 

§.  37 — 45.    Pathologie  und  Therapie  der  chronischen  Prostatitis  35 

^     Vn.    Die  Tuberculose  der  Prostata 43 

§.  46 — 48.    Vorkommen  der  Urogenitaltuberculose 43 

§.  49 — 57.    Pathologie  und  Therapie  der  Prostatatuberculose    .  46 

„   Vm.   Die  Syphilis  der  Prostata 53 

§.  58.     Vorkommen  und  Casuistik 53 

^       IX.    Die  Hypertrophie  der  Prostata 54 

^.  59.     Allgemeines 54 

§.  60—79.    Pathologische  Anatómie 56 

§.  80—84.     Aetiologie 79 

|.  85 — 95.    Symptomatologie 83 

§.  96—102.  Complicationen 92 

§.  103.    Prognose 97 

§.  104—113.    Diagnose 98 


VTTT  Inhaltsiibersicht. 

Seite 

§.  114 — 115.    Diagnose  der  Complicationen 115 

|.  116.    Therapie:  AUgemeine  Lebersicht 120 

§.  117—138.    ííicbt  operative  Behandlung 12S 

^.  139 — 152.  Operative  Bebandlung:  Palliative  Operationen  178 
§.  158 — 205.            „                    „            Die  Prostata  direct  angrei- 

fende  Operationen  .     .     .  199 

|.  206—281.  „  „  Die  sexuellen  Operationen  282 
§.  232 — 238.            „                    „            DieLigaturderdieProstata 

versorgenden  Oefôsse  .     .  320 

§.  234 — 240.    Therapie  der  Complicationen 325 

Kapitel    X.    Die  Atrophic  der  Prostata 833 

^.  241.     Eintheilung  und  Vorkommen 833 

p.  242—247.     Aetiologie  der  verschiedenen  Formen 334 

§.  248.    Pathologische  Anatómie 841 

S.  249.    Symptoraatologie 343 

S.  250.    Diagnose 345 

§.  251.    Therapie 346 

„       XI.    Die  Steine  der  Prostata 347 

§.  252 — 256.     Allgemeines;  Zustandekommen  und  Chcmismus    .  347 

g.  257-261.     Vorkommen  und  Casuistik 355 

§.  262.    Symptomatologie 860 

i:       " 


§.  267.     Symptomatologie 371 

S.  268.    Diagnose 372 


S   268.    Diagnose   . 362 

S.  264.    Therapie 368 

„     XII.    Die  Cysten  der  Prostata 365 

§.  265—266.    Aetiologie  und  Vorkommen 365 

§ c ^- 

g.  269—270.    Therapie 373 

„   XIII.    Die  malignen  Neubildungcn  der  Prostata 374 

S.  271—273.     Aetiologie  und  Vorkommen 374 

^.  274—275.    Pathol.  Anatómie:  Allgemeines 381 

§.  276—283.          „              „          der  Sarkome  und  Rhabdomyome  386 

§.  284—292.          „               „           der  Carcinome 418 

g.  298—296.     Symptomatologie 465 

§.  297.     Verlauf 474 

§.  298—303.     Diagnose 476 

g.  304.     Prognose 486 

§.  305—308.    Therapie 487 

„   XIV.   Die  Neurosen  der  Prostata 493 

g.  309.    Allgemeines  und  Eintheilung 493 

§.  310.     Aetiologie  und  Vorkommen 494 

§.  311 — 316.     Symptomatologie  und  Verlauf 495 

g.  317.    Diagnose 500 

g.  818—321.    Prognose  und  Therapie 502 


Literatúr. 


Fúr  das  nachŕolgende  bibliogľaphische  Veľzeichuiss  ist  die  eresammte  wichti^erc  Prostata- 
literatur  bis  Mitte  1901  so  genau  als  indglich  gesammelt  worden  Einzeliie  kleinere  Joarnal- 
artikel,  besonderä  kurze  casuistische  Mittheilungen,  md^en  mir  vielleicht  hie  und  da  entgangen 
sein;  ich  kauu  daher  keiuen  Auspruch  auf  ab-solute  VoUstäiidigkeit  erheben.  Die  einzelnen 
Arbeiteiif  kapitelweise  aluhubetisch  geordnet,  sind  im  Verzeichniss  mit  fortlaufenden  Num- 
mern  versehen,  auf  welclie  sich  die  im  Texte  den  Autoremiamen  beigesetzten  Zahlen  be- 
zieheu.  Die  bei  einigen  Literaturnummern  vorkommende  zweite,  kleingedruckte  Zahl,  hat  aas- 
schliesslich  nur  fttr  die  beiden  ersten  Textbogen  Qiltigkeit,  welche  bei  Socin's  Tode  im 
Reiudruck  fei'tig  eľstellt  vorlagen.  Eiu  von  ihm  8.  Z.  hiuterlasseuer  Entwurf  eines  Literatúr- 
verzeichnissesj  der  bis  zum  Janrc  1897  reichte,  ist  von  mir  verschiedentlich  ergänzt  und  bis 
Mitte  1901  weitergefdhrt.  worden.  Eg  stimmte  nun  selbstverstttndlich  die  Numerirung  des 
ueuen  Verzeichnisses  nicht  mehr  mit  den  Literaturhinweisen  in  den  beiden  S  o  c  i  n'schen  Text- 
bogen 1  und  2.  Da  die  letztern  nicht  mchr  zu  ändern  waren,  kg  musste  daher  fttr  die 
50  Literaturnummern  derselben  dieser  Auswep  der  Do^)])eluumérirung  genommeu  werden. 
Die  nicht  zur  Prostataliteratur  pehOrenden,  bei  der  vorliegenden  Arboit  beniitzten  tjuellen 

werden  jeweilen  im  Text  angegeben. 

Allgemeines. 

(1)  Adams,  J. :  Anatomy  and  Diseases  of  the  prostate.  Sec.  Edit.  L<>ndon  1853. 
1.  Aufl.  ins  Deutsche  iibers.  v.  Wilh.  Reil.  ííalle  1852.  —  (2)  Albarran,  J. :  Recherches 
sur  ľasepsie  dans  le  cathétérisme.  Anii.  des  mal.  des  org.  génito-urin.  1890.  p.  33.  — 
(H)  Amussat,  J.:  Legons  sur  les  rétentions  d'urine  et  sur  les  maladies  de  la  prostate, 
publiées  par  A.  Petit.  Paris  1832.  Deutsch  tibers.  v.  Lorch.  Mainz  1833.  — 
(4)  Bangs,  L.  B. :  The  prostate;  some  of  its  acute  and  chronic  conditions  and  their 
treatment.  Tr.  Vermont.  M.  Soc.  Burlington.  1897.  —  (5)  Barlow,  R.:  Bei- 
träge  zur  Aetiologie,  Prophylaxe  und  Therapie  der  Cystitis.  Arch.  fíir  Dermatol. 
1898. —  (6)  Bell,  Ch.:  Treatise  on  the  diseases  of  the  Urethra,  Vesica  urinaria. 
Prostata  and  Rectum.  3.  Edit.  Lond.  1822.  —  (7)  Béraud:  Des  maladies  de  la 
prostate.  Paris  1857.  —  (8)  Bone  t  i  Sepulchret.  Lib.  III.  Sect.  XXIII— XXV. 
1700.  —  (9)  Boogher,  Leeland:  Value  of  prostatic  examination.  The  med.  Mirror. 
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x  Literatúr. 

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Uebers.  v.  H.  F.  Kilian  Pest  1819.  —  (63)  Hughes,  J.:  On  diseases  of  the  prostate 
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—  (68)  Ders.:  Theoret.  u.  prakt.  Mittheilungen  iib.  einige  Krankheiten  d.  Harnwerk- 
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leurs  complications;  chancres,  bubons,  maladies  du  testicule;  impuissance,  et  pertes 
séminales;  maladies  des  femmes.  Paris,  O.  Doin.  1895.  16".  —  (73)  Lorenz,  G.: 
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Literatúr.  XI 

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—  (78)  Mayer,  C:  Ueber  .Todinjectionen  bei  Prostatakrankheiten.  Strassburg  1883. 
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De  sedibus  et  causis  morborum.  1761.  Epištôl.  XLI.  XLII.  XLIII.  XLVl.  XLIX.  — 

(82)  NicoU,  J.:  A  method  of  excising  the  prostate.  Lancet.  Lond.  1894.  I.  926.  — 

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urinary  organs.  8  Edit.  London  1889.  Deutsch  v.  Dr.  L.  Gašpar.  Miinchen  1889. 
Franzôsisch  v.  Dr.  R.  Jamain.  Paris  1889.  —  (108)  Ultzmann,  Dr.  R.:  Ueber  Hämat- 
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XJl  Literatúr. 

die  Beckenorgane  vom  Mittelfleisch  aus  operativ  blosszulegen.  Wien.  med.  Presse 
1889.  Nr.  21  u.  22.  —  (123)  Zuelzer,  W.:  Ein  Beitrag  z.  Kenntniss  des  Urethral- 
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Anatómie  and  angeborene  Missbildungen. 

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Arch.  f.  Anat.  u.  Pbysiol.  1850.  p.  65. —  (127)  Buxmann,  K.  Fr. :  Beiträge  zur 
Kenntniss  des  Prostatasaftes.  In.-D.  (riessen  1864.  —  (128)  Ciechanowski,  St: 
Anatomische  Untersuchungen  iiber  die  sogenannte  „Prostatahypertrophie"  u.  ver- 
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1896.  In.-D.  —  (132)  [119]  Eli  i  s,  V.:  An  account  of  the  arrangeraent  of  the  muscular 
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lisch,  J.:  Zur  Pathologie  der  Ham-  u.  Geschlechtsorgane.  I.  Ueber  den  Verschluss 
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Heft  L  —  (135)  Favre,  A.:  Recherches  sur  les  corpuscules  amyloides  de  ľappareil 
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kunft  und  klinische  Bedeutung  der  sogen.  Spermakrystalle  nebst  Bemerkungen  iiber 
die  Componenten  des  menschlichen  Samens  und  die  Prostatorrhoe.  S.-A.  a.  d.  Zeitschr. 
f.  klin.  Med.  1881.  Bd.  III.  Heft  2.  —  (138)  Garson,  J.  G.:  Dislocatiou  d.  Harnblase 
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1878.  II.  u  lU.  Heft.  p.  171.  —  (139)  Gegenbaur,  C:  Lehrbuch  d.  Anatómie  des 
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Quelques  mots  sur  ľanatomie  et  le  développemcnt  de  ľuréthre,  de  la  prostate  et  la 
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Zur  Anatómie  u.  Physiologie  d.  Beckenorgane.  Leipzig  1854. —  (156)  Kupressow,  J.: 
Zur  Physiologie  d.  Blasenschliessmuskels.  Ptiiiger's  Arch.  V.  291.  —  (157)Langer- 
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and  Phys.  III.  640.  —  (166)  Patteau,  O.:  Etat  du  systéme  lymphatique  dans  les 
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—  (168)  Posner:  Ueber  die  sogen.  Amyloidkôrper  der  Prostata.  Deutsch.  med. 
Wochenschr.   Berl.  1886.   XII.  453.  —    (169)  Pri  br  am:  Ein  Fall  v.  angeborener 


Literatúr.  XIII 

Penisfistel.  Prag.  Vierteljahrsschr.  1-867.  IV.  —  (170)  [i58]  Reinert,  H.:  Ueber 
Ganglienzellen  der  Prostata.  Zeitschr.  f.  rationelle  Medicín.  XXXIV.  194.  — 
(171)  [i59]  Ruedinger,  H. :  Zur  Anatómie  der  Prostata,  des  Uterus  masculinus  und 
der  Ductus  ejaculatorii  beim  Menschen.  Miinchen  1883.  Festschr.  d.  ärztl.  Verein 
Miinchen  gew.  —  (172)  Sabatier,  A.:  Recherches  anat.  et  phys.  sur  les  appareils 
muscul.  correspondants  á  la  vessie  et  fi  la  prostate.  Paris  1864.  —  (173)  [i6i]  Sa  p  pey: 
Traité  ďanatomie  descriptive.  —  (174)Shaw,  J.:  On  the  structure  of  the  prostate 
gland.  1816. — (175)Siegert,  Dr.  Ferdin  and:  Untersuchungen  iib.  d.  „Coi-pora 
amylacea  sivé  amyloidea".  Virch.  Arch.  Bd.  129.  p.  513.  —  (176)  [lu]  Stilling,  H.: 
Beobachtungeu  iiber  die  Function  der  Prostata  und  iiber  die  Entstehung  der  pro- 
statischen  Concremente.  Virch.  Arch.  1884.  Bd.  98.  p.  1.  —  (177)  Svetlin,  W  : 
Einige  Bemerkungen  zur  Anatómie  der  Prostata.  Sitzgsber.  d.  Wien.  Acad.  d.  Wiss. 
Bd.  LXII.  Abth.  L  p.  585.  —  (178)Todd,  R.  B.:  Cyclopedia  of  Anat.  IV.  146.— 

(179)  [i«tíb]  Tolmatschew,  N.:  Ein  Fall  von  semilunaren  Klappen  der  Harnrôhre 
und   von   vergrôsserter   Vesicula   prostatica.   Virchow's   Arch.    Bd.   49.   p.  348.  — 

(180)  Tourneux,  T.:  Sur  le  développement  du  vagin  mále  (utricule  prostatique) 
chez  le  foetus  humain.  Revue  biol.  du  Nord  d  1.  France.  T.  I.  212.  —  (181)  Ver- 
neuil:  Ectopie  congénitale  partielle  de  la  prostate  et  de  ses  conduits  excréteurs. 
Arch.  génér.  1866,  Júni.  p.  660.  —  (182)  Wahlgren,  Fredrik:  Ueber  einen  Uterus 
masculinus.  Maller's  Arch.  f.  Anat.u.Physiol.  1849.  686.— (183)Wal ker.  G.:  Beitrag 
zur  Kenntuiss  der  Anatómie  u.  Physiologie  der  Prostata  nel)st  Bemerkungen  iiber 
den  Vorgang  der  Ejaculation.  Arch.  f.  Anat.  u.  Physiolog.  Leipzig  1899.  Heft  V 
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Kônigsb.  med.  Jahrb.  1859.  II.  1.—  (187)  Ziegler;  Contribution  á  ľétude  de  la 
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Verletzungen. 

(188)  [174]  D  u  g  a  s :  Fragment  pour  servir  á  ľhistoire  des  maladies  de  la  glande 
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dans  la  ponction  vésicale  sus-pubienne.  Gaz.  d.  hop.  1885.  484  —  (190)  [i7tí]Mon- 
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J.  Soc.  de  méd.  et  pharm.  de  ľisére.  Grenoble  1887—1888.  XII.  197.  S.  a.  Rev. 
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Bestehens  des  Krankenhauses  Dresden-Friedrichstadt.  1899.  —  (193)  [177]  O  t  i  s,  G.  A.: 
The  medical  and  surgical  histor}'  of  the  war  of  the  Rebellion.  Part  II.  Vol.  U. 
p.  303.  —  (194)  [178]  Velpeau:  Article  prostate  in  Dict.  de  méd.  en  30  vol.  1842. 
XXVL  134.  —  (195)  Vi  dal:  Traité  de  pathol.  ext.  et  de  méd.  opérat.  5.  Edit. 
1861.  IV.  707. 

Entzúndung. 

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—  (205)  Belf  ield,  W.  T.:  Utriculitis;  a  contribut.  to  the  pathol.  of  the  prostatic 
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XIV  Literatúr. 

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Berl.  1892.  X  VIH.  990.  —  (212)  D  e  r  8. :  Nachtrag  zur  vorigen  Arbeit.  Ebend.  Nr.  51 . 
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Reg.  Philad.  1887.  L  298.  —  (235)  Delcros,  G.  J.:  Des  abcés  aigus  de  la  prostate 
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649.  —  (243)  Ders.:  Abcés  latents  de  la  prostate.  Monatsber.  d.  Ham-  u.  Sexual- 
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La  Presse  méd.  Nr.  20.  1900.  —  (245)  [«22]  Desorm  eaux:  Abcés  metastatique  de  la 
prostate  sur  un  sujet  mort  ďinfection  purulente.  Soc.  de  chir.  Séance  du  1  Mai  1861. 

—  (246)  Dietz,  P. :  Prostatite  et  spermatocystite  chroniques.  Gaz.  méd.  de  Liége. 
1895—96.  VIII.  836.  —  (247)  v.  Dittel:  Abscessus  prostatae  post  gonorrhoeam; 
Spaltung  desselben  nach  Ablôsung  des  Mastdarmes;  Heilung.  Aerztl.  Ber.  d  k.  allg. 
tó*ankenh.  Wien.  1883—84.  311.  —  (248)  [225]  Ders.:  Ueber  Prostataabscesse.  Sep.- 
Abdr.  a.  d.  Wien  klin.  Wochenschr.  1889.  Nr.  21-23.  —  (249)  Do  w  d,  J.  H. :  Inflam- 
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Massage  der  Prostata.  Internát.  Centralbl.  f.  d.  Phys.  u.  Pathol.  d.  Ham-  u.  Sex.-org. 

III.  391.  —  (251)  Eggebrech  t,  T.:  Zur  Aetiologie,  Symptomatologie  und  Therapie 
der  acuten  Prostatitis.  In.-D.  Wiirzburg  1888.  —  (252)  En  gl  i  s  ch,  J.:  Ueber  Ent- 
ziindung  der  Cowpei-schen  Driisen.  S.- A.  a.  d.  Wien.  med.  Presse.  Wien  1883.  — 
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Literatúr.  XV 

salsk.  handl.  Helsingfors  1878.  XX.  273.  S.  a.  Virchow-Hirsch,  Jahresber.  1879.  H. 
223.  —  (254)  Estor,  E. :  Un  cas  de  prostatite  suppurée.  Gaz.  hebd.  d.  So.  méd. 
de  Montpel.  1889.  XT.  301.  —  (255)  Eustache,  G.:  Note  sur  deux  cas  d'abcés 
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prostatique.  Gaz.  méd.  d.  Montreal.  1891.  I.  289.  —  (257)  Feléki,  H.:  Beiträge  z. 
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XVI  Literatúr. 

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Mémoire  sur  quelques  obstacles  qui  s^opposent  á  ľéjaculation  naturelle  de  la  semence. 
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localisations  et  des  reliquats  prostatiques  dans  la  blennorrhagie   et  de  leur  role 


Literatúr.  XVII 

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Contribution  k  ľétude  du  traitement  des  fístules  uréthro-périnéales  et  uréthro-scro- 
tales.  Thése.  Paris  1879.  —  (351)  Paupert:  Obserration  de  phlegmon  périprostatique. 
Gaz.  des  hop.  1856.  39.  —  (352)  P  e  riviér,  M.  A.  E.:  Etude  sur  la  prostatite  chro- 
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III.  102.  —  (363)  Reliquet:  Fistule  uréthro-prostatique  périnéale  et  rectale;  guéri- 
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n 


XVin  Literatúr. 

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Tuberculose. 

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Literatúr.  XIX 

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XX  Literatúr. 

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Hypertrophie. 
A.  Mit  Aus80hlu8t  der  operativen  Behandlung. 

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Literatúr.  XXI 

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XXIV  Literatúr. 

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2  s.  XXVII.  867.  —  (633)  Ders.:  Valeur  diagnostique  de  la  prostato-mégalie. 
Tribúne  méd.  Paris  1897.  2  s.  XXIX.  47. —  (6.34)  Ders.:  Hypertrophie  sénile  de 
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—  (687)  Ders.:  Hypertrophie  sénile  de  la  prostate  et  prostato-mégalie.  Progrés 
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sur  les  conditions  de  santé  de  la  vessie  et  le  traitement  des  prostatiques.  Ann. 
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Literatúr.  XXV 

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(699)  Ders.:  De  la  rétention  incompléte  ďurine,  etc.    Paris  1«79.  —  (700)  Jerrop: 


XXVI  Literatúr. 

Discussion  Leeds.  Brit.  Med.  Journ.  1889.  Oct.  19.  —  (701)  Johnson:  Hemia  com- 
plicated  by  hypertrophied  prostate.  Amer.  med.  Assoc.  Júni  1898.  —  (702)  John- 
ston,  C:  The  hypertrophied  prostate  gland  from  a  medico  legal  point  of  view. 
Maryland  M.  J.  Balt.  1883—84.  X.  465.  —  (703)  Jores,  L.:  Ueber  die  Hypertro- 
phie  des  sogenannten  mittleren  Lappens  der  Prostata.  Arch.  f.  path.  Anat.  etc. 
Berlin  1894.  CXXXV.  224.  -  (703  a)  Joss,  Beiträge  zur  Aetiologie  der  Prostata- 
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Paris  1881.  6  S.  III.  62.  75.  106.  —  (705)  Jurié,  G.:  Ueber  den  Mechanismus  der 
Hamverhaltung  bei  Greisen.  Arch.  f.  klin.  Chir.  Bd.  21.  p.  724.  —  (706)  Jversen,  A.: 
Hypertrophia prostatae ; monograf. fremstillet.  Diss.  Kopenhagen  1874.  —  (707) Kane, 
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Febr.  15.  —  (708)  Der  s.:  Cure  of  prostatic  hypertrophy  by  intemal  pressare.  J.  Am. 
M.  Ass.  Chicago  1896.  XXVI.  521.  —  (709)  K  a  tz  en  ste  in,  Experimentelle  Unter- 
suchungen  iib.  Kathetersterilisation.  Verhandl.  d.  deutsch.  Gesellsch.  f.  Chir.  1900.  — 
(710)  K  e  ch  e  i  8,  J.:  Praktische  Mittheilungen  iib.  Ischurie.  Wien.  med.  Wochenschr. 
1859.  Nr.  37.  38.  39.  —  (711)Keye8,  EdwardL.:  Stone  associated  with  hyper- 
trophy of  the  prostate.  Med.  soc.  of  New  York  25 — 27.  Jan.  1898.  —  (712)  De  r  s.: 
A  consideration  of  the  urinary  dištance  as  a  diagnostic  factor  in  prostatic  hyper- 
trophy. Amer.  Journ.  Aug.  1898.  —  (713)Kirmis8onetDe8nos:  De  la  trans- 
formation  fibreusedes  tissus  périprostatiques;  rétrécissements  du  rectum  consécutifs. 
Ann.  d.  mal.  d.  org.  génito-urin.  Paris  1889.  VII.  72.  —  (714)  Kop  s:  Quelques 
considérations  générales  sur  le  prostatisme;  un  cas  de  prostatisme  passé  de  la 
premiére  á  la  troisiéme  perióde  d^une  fa^on  presque  aigué.  Ann.  Soc.  de  méd. 
Auvers  1896.  LVIII.  179.  —  (715)  Kornfeld,  F.:  Die  Behandlung  der  Prostata- 
hypertrophie.  Therap.  Woch.  Wien  1895.  I.  1019.  1067.  1091.  —  (716)  Kornfeld, 
Ferdinand:  Zur  Krankenpflege  bei  Prostataleideu.  Wien.  med.  Blätter  Nr.  8—10. 
1900. —  (717)Kraus,  O.:  Nouvel  enduit  pour  sondes.  Monatsber.  f.  d.  Krank- 
heiten  des  Ham-  u.  Sexualapp.  Bd.  IV.  1899.  —  (718)  Kraus,  W.:  Ueber  einen 
seltcnen  Fall  von  Uämaturie  (Prostatahämorrhoiden).  Wien.  klin.  Wochenschr.  1896. 
IX.  637.  —  (719)  Kiichler:  Ueber  Prostatavergrosserungen.  Deutsche  Klinik.  1866. 
50.  —  (720)  Kiimmel:  Cocainvergiftung  von  der  Urethra  aus.  Sitzungsber.  d. 
ärztl.  Vereins  in  Hamburg.  23.  Apríl  1895.  —  (721)  Kutner:  Ein  einfacher 
Apparat  zum  Sterilisiren  von  weichen  Kathetern.  Therap.  Monatshefte.  1892.  — 
(722)  Der 8.:  Neue  Sterílisatoren  fiir  elastische  Katheter  etc.  Centralbl.  f.  d.  Krankh. 
d.  Ham-  u.  Sexualorgane.  Bd.  VIII.  1.S97.  —  (723)  Ders.r  Die  Handhabung  der 
Asepsis  und  Antisepsis  bei  Behandlung  der  Harnleiden.  Verhandl.  d.  Berl.  med. 
Ges.  19.  Júli  1893;  Therap.  Monatshefte  1894.  Heft  7^9.  —  (724)  Ders.:  Technik 
und  praktische  Bedeutung  der  A8ej)SÍ8  bei  der  Behandlung  der  Harnleiden.  Berlin 
1897,  Hirschwald.  —  (725)  Ders.r  Zur  Kathetersterilisation.  Centralbl.  d.  Krankh. 
d.  Ham-  u.  Sexualorgane.  Bd.  VIII.  1897.  —  (726)  Ladroitte:  Rétention  ďurine; 
hypertrophie  de  la  prostate;  abces  de  la  prostate;  cystite;  cellules  et  poches  vési- 
cales;  pyélites.  Bull.  Soc.  anat.  Paris  188>{.  LVIII.  453.  S.  a.  Prog.  méd.  Paris 
1884.  XII.  289.  —  (727)  L  a  en  ne  c:  Hypertrophie  du  lobe  moyen  de  la  prostate; 
rétention  incompléte  ďurine  avec  polyurie;  cathétérisme  évacuateur;  mort.  Gaz. 
méd.  Nantes  1883-84.  II.  109.  —  (728)  Lanrie,  E.:  A  death  caused  by  mista- 
king  prostatic  enlargement  for  stricture.  Indián.  M.  Gaz.  Calcutta  1878.  XIII.  287. 
—  (729)  L  au.  L.:  Traitement  des  inflammations  et  des  hypertrophies  de  la  prostate. 
Rev.  clin.  d'androl.  et  de  gynéc.  Paris  1891.  IV.  54.  —  (730)  Launois:  De 
ľappareil  urinaire  des  vieillards.  1885.  Thése  de  Paris.  —  (731)  L  a  v  a  u  x :  Du  cathété- 
risme chez  les  prostatiques.  Arch.  gén.  d.  méd.  Paris  1887.  II.  181.  —  (732)  Ders. : 
De  ľinnocuité  du  cathétérisme  aseptique  chez  les  prostatiques.  Progrés  méd.  Paris  1888. 
2  S.  VII.  445.  S.  a.  Bev.  méd.  pharm.  Constant.  1888.  I.  89.  S.  a.  Annal.  des  mal. 
d.  org.  génito-urin.  1888.  751.  —  (733)  La  vi  sta:  Hypertrophie  de  la  prostate. 
Cong.  d.  Moscou.  1897.  Aoút  19.  —  (734)  Le  Dentu:  Des  vices  de  conformation. 
du  testicule.  Thcse  ďaggreg.  Paris  1869.  —  (735)  Lefebvre:  Traitement  de 
ľhypertrophie  de  la  prostate.  Assoc.  frang.  pour  ľa  vane.  d.  Sc.  Compt.  rend.  1880. 
Paris  1881.  IX.  910.  —  (736)  Legueu,  F.:  Sonde  á  demeure  et  infection  urinaire. 
Ann.  des  mal.  des  org.  génito-urin.  1893.  p  37.  —  (737)  Lejars,  F.:  Les  calculs 
vésicaux  et  ľhypertrophie  de  la  prostate.  Le^?.  d.  chir.  1893 — 94.  Paris,  Masson 
1895.  8°.  429.  —  (738)  Leroy-d'EtioUes,  Thérapeutique  des  rétrécissements  de 
ľuréthre,  des  engorgements  de  la  prostate  etc.  Paris  1849.  —  (7.39)  Ders.: 
Hypertrophie  fibreuse  de  la  prostate.  Gaz.  hebd.  1857.  8.  —  (740)  Ders.:  Sur  les 
maladies    de    la   prostate,    du   col    de    la   vessie    et    sur    le    plagiát    scientifíque 


Literatúr.  XXVII 

(Lettre).  Paris,  impr.  Thunot  &  Cie.  1854.  —  (741)  Le  Rutte,  J.  M.  C.  E.: 
Retentio  urínae;  ten  gevolge  van  vergrooting  der  prostata;  blijvende  berstelliDg 
door  massage  der  prostata.  Nederl.  Tijdschr.  v.  Geneesk.  Amst.  1885.  XXI.  567.  — 
(742)  Letouzey:  Hypertrophie  de  la  prostate;  rétention  d^urine;  petite  manoeuvre 
grace  á  laquelle  le  cathétérísme  a  pu  étre  pratiqué;  orchites  répétées;  urticaire 
peut-étre  d^origine  mercurielle;  persistance  absolue  de  la  réteution  pendant  sept 
mois;  amélioration  notable  á  la  suite  de  ľemploi  de  la  strycbnine.  Ann.  méd. 
Caen  1877—78.  III.  155.  —  (743)  Lewis,  B.  C:  An  enlarged  prostate.  Patho- 
logist.  Brooklyn  1882.  II.  123.  —  (744)  Lien ard,  P.:  De  ľinfluence  de  ľhypertro- 
phie  prostatique  sur  les  rétrécissements  de  ľuréthre.  Lyon.  4^  1884.  —  (745) Lie- 
na ux,   E.:  De  ľhypertropbie  de  la  prostate  chez  le  cbien.  Ann.  d.  méd.  vét.  Brux. 

1896.  XLV.  1.  —  (746)  Lozé,  P.:  L'orcbite  des  prostatiques.  Th.  d.  doct.    Paris 

1897.  Juillet.  —  (747)  Lucas,  A.:  The  treatment  of  enlarged  prostate.  Birming- 
hamM.  Rev.  1897.  XLII.  224.—  (748)  Lundsgaard,  E.:  Studien  uber  die  so- 
genannte  Prostatahypertropbie.  Dissert.  Kopenbagen  1900.  —  (749)  Lydston,G.  F.: 
The  etiology  of  prostatic  hypertropby.  Pbilad.  1893.  R.  C.  Penfield  11.  p,  80.  — 
(750)  Ders. :  Remarkson  the  relation  of  residual  urine  to  vesical  irritation,  especially 
in  prostatiques.  Internát.  M.  Mag.  Pbilad.  1894—95.  III.  582.  —  (751)  Lyman:  En- 
larged prostate ;  dilated  and  hypertrophied  bladder.  Boston  M.  and  S.  J.  1879.  GI.  770. 
S.  a.  Extr.  Rec.  Bost.  Soc.  d.  Improve.  (1874—79)  1880.  VII.  147.  —  (752)  Macleod, 
G.  H.  B.:  Hypertropby  of  the  prostate  gland  and  its  treatment.  Glasgow  M.  J. 
1880.  XIV.  1.  —  (753)  Mac  Cormac,  W.:  A  clinical  lecture  on  enlargement  of 
the  prostate.  Clin.  J.  Lond.  1894.  IV.  121.  —  (754)  Mac  Cullough,  J.  W.  S.: 
Senile  enlargement  of  the  prostate;  notes  of  a  čase  in  practice.  Med.  and  Surg. 
Rep.  Pbilad.  1894.  LXXI.  892.  —  (755)  Mac  Gill,  A.  F.:  The  Brit.  Med.  Assoc. 
meeting.  1889.  14.  Aug.  (Lancet.  1889.  11.  375.  24.  Aug.)  S.  a.  Verbandl.  d. 
X.  intem.  med.  Congr.  III.  90.  —  (756)  Ders.:  The  treatment  of  rétention  of 
urine  from  prostatic  enlargement.  Illust.  M.  News.  Lond.  1889.  IV.  280.  S.  a. 
Brit.  M.  J.  1889.  19.  Oct.  IT.  863.  —  (757)  Macteod,  G.  H.  B.:  Hypertropby  of 
the  prostatic  gland  and  its  treatment.  Glasgow  med.  joum.  1880.  Júly.  VII.  — 
(758)  Manasse,  W. :  Ein  Beitrag  zur  Bebandlung  der  Prostatahypertropbie.  Deutsche 
med.  Wochenschr.  1895,  Nr.  24.  —  (759)  Martial-Lagrange:  Du  traitement  de 
ľinfection  urinaire  aigué  chez  des  rétrécis  et  les  prostatiques.  Thése  do  Paris  1898. 
—  (760)  Martin:  De  ľhypertropbie  prostatique.  Thése  Montpel.  1888.  —  (761)  Mas- 
sey,  G.  B.:  A  new  treatment  of  hypertropby  of  the  prostate  gland.  Times  and 
Register  1892.  Mars  5.  S.  a.  Centralbl.  f.  Chir.  1893.  II.  46.  —  (762)  Mattignon: 
Lésions  produites  dans  la  région  prostatique  par  le  dilatateur  de  Dolbeau.  Méd. 
moderne.  1892.  4  févr.  S.  a.  Annal.  d.  mal.  d.  org.  génito-urin.  1892.  Mars. 
224.  —  (763)  Ma  t  ti  80  n:  Revue  méd.  Nr.  86.  1895.  —  (764)  May,  B.:  Discuss. 
Leeds.  Brit.  Med.  Joum.  1889.  Oct.  19.  —  (765)  Mayer,  C.:  Ueber  Jodinjectionen 
bei  Prostatakrankbeiten.  Strassburg  1883.  —  (766)  May  e  t,  H.:  Prostatite  glandu- 
laire  subaigue  ďemblée  totale  ou  partielle.  Ann.  d.  mal.  d'org.  génito-urin.  Paris 
1896.  XIV.  193. —  (767)  Mazzoni:  Ipertrofia  prostatica,  čistite  del  coUo,  iscuria; 
cateterismo  metodico,  lavande  vesicali  con  acqua  tiepida,  uraemia;  morte.  Clin. 
chir.  Róma  1884.  VIII— X.  357—358.  —  (768)  Mendelsobn,  M.:  Einige  An- 
scbauungen  Guyon^s  Ober  Krankheitcn  der  Harnblase  und  der  Prostata.  Centralbl. 
f.  d.  Krankh.  d.  Ham-  u.  Sexualorgane.  Leipzig  1894.  V.  77.  —  (769)  Mercier,  A.: 
Recherches  anat.  sur  la  prostate  des  vieillards.  BuU.  de  la  Soc.  anat.  1836.  — 
(770)  Ders.:  Mémoire  sur  un  nouveau  moyen  de  diagnostiquer  les  div.  déforma- 
tions  de  la  prostate.  Arch.  gén.  de  méd.  1839.  —  (771)  Ders.:  Mémoire  sur  la 
véritable  cause  et  le  mécanisme  de  ľincontinence ,  de  la  rétention  et  du  regorge- 
ment  de  ľurine  chez  les  vieillards.  Gaz.  méd.  1840.  —  (772)  [mi]  Ders. :  Mémoire  sur 
une  saillie  particuliére  de  la  valvule  vesico-uréthrale.    Examinateur  méd.  1841.  — 

(773)  Ders.:    Recherches  sur   les  valvules    du    col    de    la  vessie.    Paris  1848.  — 

(774)  Messer:  .1.:  Report  of  the  condition  of  the  prostate  in  old  age.  Lancet 
1860.  I.  20.  —  (775)  Meyer,  W.:  Further  experience  in  the  effect  of  the  simul- 
taneous  ligation  o  f  both  intemal  iliac  arteries  for  hypertropby  of  the  prostate 
gland.  Ann.  Surg.  Pbilad.  1896.  XXIII.  705.—  (776)  Michaut,  A.:  De  la  réten- 
tion ď  urine  causée  par  ľhypertropbie  de  la  prostate  e  t  de  son  traitement.  Paris 
1878.  4^  —  (777)  Michon:  Rétention  ďurine  chronique  incompléte  avec  distension, 
traitée  par  le  cathétérísme  etc.,  guérison  etc.  Ann.  des  mal.  des  org.  gén.-urin. 
1896.  Févr.  —  (778)  Mignon,  P.:  Quelques  considérations  sur  le  traitement  de 
ľhypertropbie  de  la  prostate.  Paris.  Thése.  1894.  Nr.  206.  -  (779)  Miner- 
vini,  R.:  Un  caso  di  iscuria  da  ipertrofia  prostatica  curato  con  la  corrente  galva- 


XXVni  Literatúr. 

nica.  Riforma  med.  Napoli  1896.  XII.  pt.  2,  99.  —  (780)  Môgling,  J.:  Harn- 
verhaltung  durch   Prostatahypertrophie.   Meraorabilien.    Heilbr.  1880.    XXV.  554. 

—  (781)  Mo  11i ére,  D.:  De  la  dysurie  sénile.  Lyon  méd.  1890.  XI.  369.  — 
(782)  Molteni:  Un  caso  di  singhiozzo  ďorigine  vesicale.  Gazz.  degli  ospedali  et  delle 
clin.  Nr.  61.  1898.  —  (783)  Monod,  E.:  Hypertrophie  de  la  prostate;  saillie  énorme 
du  lobe  moyen ;  fausse  route  trés  profonde  á  la  base  de  ce  lobe ;  essais  infructaeux 
de  cathétérisme;  mort  aprés  des  ponctions  dô  la  vessie.  Bull.  Soc.  anat.  Paria  1879. 
LIV.  689.  S.  a.  Prog.  méd.  Paris  1880.  VIII.  519.  —  (784)Der8.:  Hypertrophie 
de  la  lévre  postérieure  du  col  de  la  vessie  (valvule  de  Mercier)  ibid.  —  (785)  M onro, 
W.  L. :  A  čase  ot  retention  of  urine  dependent  úpon  enlarged  prostate ;  with  remarks 
regarding  treatment.  Atlantic.  M.  Weekly,  Providence.  1896.  V.  193.  —  (786)  Mo- 
re au,  C:  Du  traitement  des  prostatiques.  Bull.  Soc.  méd.  Charleroi  1896.  XVII. 
35.  54.  —  (787)  Morris,  H.:  Note  on  the  fevers  which  sometimes  follow  cathe- 
terism  in  prostatic  enlargement.  Lancet.  London  1883.  II.  1080.  —  (788)Mot2,  B.: 
Note  sur  ľanatomie  pathologique  de  ľhypertrophie  prostatique.  Comp.  Soc.  d.  biol. 
Paris  1896.  10.  S.  III.  1005.  —  (789)  Ders.:  Contribution  ä  ľétude  de  ľhyper- 
trophie de  la  prostate.  Th.  d.  doct.  Paris  1896.  Décembre  3.  —  (790)  Ders. : 
Structure  histologique  de  ľhypertrophie  de  la  prostate  (introduction  au  traitement 
de  ľhypertrophie  de  la  prostate  par  les  opérations  sur  ľappareil  testiculaire).  Gaz. 
hebd.  de  méd.  Paris  1897.  II.  77.  —  (791)  Ders.:  Contribution  á  ľétude  de  la 
structure  histologique  de  ľhypertrophie  de  la  prostate.  Paris  1897  (bei  Jouve).  — 
(792)  Moullin,  C.  M.:  On  the  diagnosis  of  the  different  forms  of  prostatic  enlarge- 
ment. Lancet.  Lond.  1892.  II.  1380.  —  (793)  Ders.:  Enlargement  of  the  prostate 
its  treatment  and  radical  cure.  Lond.  H.  K.  Lewis.  1894.  8°.  184  p.  —  (794)  Ders.: 
The  causes  of  the  symptoms  that  follow  the  evacuation  of  residual  urine  in  cases  of 
enlargement  of  the  prostate.  Internát.  Clin.  Philad.  1897.  1.  216.  —  (795)  Ders.: 
The  causes  of  urinary  fever  at  the  beginniug  of  catheter  life.  Lancet.  1898.  Sept.  10. 

—  (796)  Ders.:  Enlargement  of  the  prostate.  2  ed.  Ijondon  1899.  —  (797)  Musser, 
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neys;  death  from  exhaustion.  Tr.  Path.  Soc.  Lond.  1886.  XII.  205.  —  (798)  Nazaris 
et  Taquet:  Conservation  aseptiíjue  des  sondes  et  bougies  á  ľaide  des  vapeurs 
mercurielles.  Journ.  de  méd.  de  Bordeaux  1892.  —  (799)  Ničo  11,  James  H.:  The 
treatment  of  chronic  enlargement  of  the  prostate.  Brit.  med.  Journ.   Oct.  29.  1898. 

—  (800)  Nielsen,  N. :  Ein  Fall  von  schli tzartiger  Erweiterung  der  Urethra  bei  Pro- 
statahypertrophie. Diss.  Leipzig  1897.  —  (801)  N  o  bili  ng:  Prostatahypertrophie, 
Arteriosklerose  und  chronische  fettige  Degeneration  des  Herzmuskels.  Wien.  med.  BI. 
1895.  VIII  1180.—  (802)Nogue8,P. :  Recherches  sur  les  effets  thérapeutiques 
de  la  méthode  décongestionnante  dans  le  traitement  de  ľhypertrophie  prostatique. 
Ann.  des  mal.  des  org.  gén.-urin.  1898.  Nr.  7.  —  (803)  Norden,  J.  C:  Die  Ver- 
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(805)  Norton,  A.  T.:  A  clinical  lecture  on  hypertrophy  of  the  prostate  gland. 
Med.  Press  and  Circ.  Lond.  1888.  N.  S.  XLVI.  433.  —  (806)  Oberländer,  F.  M.: 
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Literatúr.  XXIX 

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B.  Operative  Behandlung. 

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Literatúr.  XXXIII 

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Miláno  1885.  VI.  91.  S.  a.  Deutsch.  med.  Wochensch.  1885.  6.  388.  S.  a.  Med.  Press, 
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XXXIV  Literatúr. 

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XIV.  7.  —  (1047)  Crespi,  Ercole:  Contributo  annuale  clinico    alla   cura   delia 
iscuria   da   ipertrofia  prostatica.   Gazz.  Lombard.  p.  307.   1«98.  —  (1048)  Ders.: 
Zur  Behandlung  der  Ischurie  in  Folge  Prostatahypertrophie.  Wien.  med.  Wochenschr. 
Nr.  6.    1899.    —    (1049)   Dassonville:   Contríbution   k  ľétude   du  traitement 
chirurgical    de    ľhjrpertrophie    de    la   prostate.    Thése    de    doct.    Paríš    1896.  — 
(1050)  Debeaux:    Des  diverses  interventions  chirurgicales  dans  le  traitement  de 
ľhypertrophie  de  la  prostate.  Thése  de  doct.  Toulouse  1896—97.  —  (1051)  De  b  ai- 
sieux:  Un  cas  de  cystotomie  sus-pubienne  chez  un  prostatique.    BuU.  de  ľAcad. 
d.  méd.  d.  Belg.  Brux.  1894.   VIIL  372.  —  (1052)  Delagéniére,  Hypertrophie 
de  la  prostate,  rétention  ďuríne,  fausses  routes  multiples,   possibilité   de   ľexstir- 
pation  des  lobes  latéraux  hypertrophiés.   Bull.  Soc.  anat.   Paris  1889.   LXIV.  243. 


Literatúr.  XXXV 

S.  a.  Ann.  d.  mal.  d.  org.  génito-urin.  ParÍB  1889.  VII.  569.  —  (1053)  De  r  s.: 
De  la  voie  pérínéale  et  pérínéo-parasacrée  pour  les  interventions  sur  la  prostate. 
Deux  observations.  Arch.  prôv.  de  Chir.  Nr.  8.  1899.  —  (1054)  De  Ib  e  t,  P.:  D'une 
opération  qui  permet  de  découvrír  la  demiére  portion  de  ľuréthre.  Bull.  de  la 
Soc.  anat.  1891.  Juillet.  p.  470.  —  (1055)  Delore,  X.:  Fonction  de  ľuréthre  contre 
náture  (uréthre  prostá tique)  chez  les  prostatiques  anciennement  cystostomisés;  résul- 
tats  d^uoe  statistique  portant  sur  34  cas  (14  continents,  13  incontinents ,  7  conti- 
nents  partiels).  Gaz.  des  Hôp.  Nr.  20  ff.  1898.  —  (1056)  Ders.:  De  la  fonction  du 
nouvel  uréthre  chez  les  prostatiques  anciennement  cystostomisés.  Thése.  Lyon  1897.  — 
(1057)  Ders.:  De  la  cystostomie  suspubienne  d*urgence  chez  les  prostatiques.  Gaz. 
d.  hôp.  Paríš  1897.  LXX.  1059.  —  (1058)  Ders.:  Fonction  aprés  la  cystostomie. 
Paríš  1897,  Bailliére.  —  (1059)  Ders.:  Ueber  die  (ľlystostomia  suprapubica.  Centralbl. 
f.  d.  Krankh.  d.  Ham-  u.  Sexualorg.  IX.  9.  1898.  p.  485.  —  (1060)  Ders.:  Ueber 
die  congenitalen  Vesico-Umbilicalfísteln  bei  Prostatikem.  Centralbl.  f.  d.  Krankh. 
d.  Ham-  u.  Sexualorg.  X.  p.  343.  —  (1061)  Demidovich,  B.  B.:  Operative  treat- 
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I'arís  1895.  Nr.  17.  1054.  —  (1065)  Ders.:  Valeur  de  la  prostatectomie  contre 
ľhypertrophie  de  la  prostate.  Cong.  de  Moscou  1897,  Aoút  19.  —  (1066)  Ders.: 
Des  opérations  palliatives  chez  les  prostatiques.  Méd.  mod.  Paríš  1894.  V.  833.  — 
(1067)  Ders.:  Cystotomie  et  cystostomie  chez  les  prostatiques.  Ann.  des  mal.  des 
organes  géuito-urín.  Paríš  1893.  XI.  801.  —  (1068)  Ders.:  Sur  un  cas  de  résection 
de  la  prostate.  La  Presse  méd.  Nr.  73.  1899.  —  (1069)  Ders.:  Traitement  de  ľhyper- 
trophie de  la  prostate  par  la  méthode  de  Bottini.  Soc.  de  thérap.  Mai  1901  u. 
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son  mécanisme,  sa  réglementation.  Lyon  méd.  1892.  Nr.  50—51.  —  (1071)  v.  Dittel: 
Zum  hohen  Blasenstich.  Wien.  medic.  Jahrbucher  1880.  p.  429.  —  (1072)  Ders.: 
Asymetrísche  Prostatahypertrophie ;  Retentio  urínae ',  Punctio  vesicae  hypogastríca ; 
mit  Nélatonkatheter  entlassen.  Aerztl.  Berícht  d.  k.  k.  allg.  Krankenh.  Wien  1884. 
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des  hohen  Blasenschnittes.  Protocoll  d.  Sitzg.  d.  k.  k.  Gesellsch.  d.  Aerzte  in  Wien 
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XXXVI 


^    Phitad.  mSVV 
when  Uperatíon         " 


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journ.  Deo,  23.  1899.-  (1092)  Freudenberg,  A.;  Zur  Boltini'Bchen  Operatíon 
bei  Prostatahypertrophie.  Berl.  klin.  Wocbemchr-  1897.  45  u-  46.  —  (1093)  Ders,: 
Erfalirungen  iiber  áie  galvanocaustiscbe  Radicalbehaodiiiiig  der  Frostatahj^ertrophir^ 
nach  Bottini.  —  Demonatration  einea  verbesserten  Bottini'schen  lociwjrs  und  eines 
Äccumulatoni  mit  Ämpéremeter.  Verhandl.  d.  XII.  internát,  med.  Codkt.  Motkau 
1897. —  (1094)  DerB.:  Demonatration  einea  verbesaerten  Bottini'achen  Inciaors  uod 
einea  Äccuraulatora  mit  Ampéremeter.  8t.  Peterab.  med.  WochenBchr.  1897.  XJV. 
277.  S.  a.  Centralbl,  f,  Chir.  1B97.  p.  788.  -  (10951  Ders. :  Zur  galvanocauatiachen 
Radicalbebandlung  der  Froetatahypertropbie  nach  Bottini.  Verbond!.  d.  deutích. 
Ges.  f.  Cbir.  Berlín  1897.  XXVI   78.  Ebenao:  Berl.  klin.  Wochenscbr.  1897.  Nr.  15. 

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Bottini.  Clin.  chir.  Miláno,  1897.  V,  164.  —  (1097)  Ders,;  Kinige  Bemerkun^cn 
Ear  galvanouBustiBchen  Badicalbehandlnng  der  Proatatahypertrophie  nach  Bottini. 
New  York.  med.  Monattiacbr.  189M.  Júli.  —  (1098)  Dert.:  Ein  raodificirter  Cauteri- 
aator  prostatae  zur  Bottiai'acben  Operation.    Berl.  klin.  Woohenichr.  Nr.  23.  1699. 

—  (1099)  Dera.:  Štatistik  der  Bottini 'echen  Operation  bei  Prostatahypertrophie. 
Centralbl.r.  d.  Krnnkh-d.Ham-n.Sexoftlorg.  Bd.  XI.  Heft  10.  1900.  —  (IIOOI  Ders.: 
Zur  Štatistik  u.  Technik  der  Bottini'schen  Operation  bei  Prostatahypertrophie  mit 
Demonatration  einea  gemeinsam  mit  Dr.  BierhoHT  conatruirten  cyatoacopiscneD  Pro- 
stata i  ncisora.  '19.  OongT.  d.  deutach.  Ocaellsch.  f.  Chir.  Berl.  klin.  Wochenscbr.  1900. 
Nr.  19.  Ebenao:  Äroh.  f.  klin.  Chir.  Bil.  61.  Heft  4.  —  (UOUDera.:  Demonatra- 
tion zur  Bottiniachen  Operation  bei  Prostatahypertrophie.  Verhandl.  d.  Berl.  med. 
GeaellBoh.  31.  Jan.  1900.  Berl.  klin.  Wochensclir.  1900.  Nr.  8.  —  (1102)  Ders.: 
Neue  MittbeiluDgen  znr  galvanocauatiscben  Radicalbebandlung  der  Prostatabyper- 
tropliie  per  vias  natnratea.  (Bottini'ache  Operatjon.)  Deutsche  Medici naliei t.  1900, 
Nr.  1—6.—  (1103)  Ders.:  Soli  man  wahrend  der  Bottini'achen  Inciaion  den  Zeige- 
linger  im  Rectum  dea  Patienten  hahen?  Centralbl.  f.  d.  Krankb.  d.  Uam-  □. 
Seanalorg,  XII.  Heft  5.  p.  245.  1901.  —  (1104)  Freudenberg  A.  u.  Bierboff,  P.: 
Ein  oyetoMopischer  FroBtatainciaor  fdr  die  Bottini'ache  Operation.  Centralbl.  f.  d. 
Krankh.  d.  Harn-  u.  Seiualorg.  1900,  Bd.  Xf,  Heft  11.  p.  .571.  —  {1105J  Prey,  L.: 
ťasuistieche  Mittheilnngen  aua  der  cbir.  Ähtheilung  von  Frof.  v.  Moaetig-Moorhof. 
Retentio  Qrinae  ex  hypertrophia  prostalae,  Blasenatich.  Ii^ection  von  Jodofomr 
Sther  in  daa  Farencbym  d.  Prostata ;  Heilung.  Wien.  med,  Presse  1888.  Nr.  41. ' — 
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galvanocaustische  Incision  der  hvpertrophischen  Prostata.  Wien.  klin.  Wochenaohr. 
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XL  Literatúr. 

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—  (1266)  Ders.:  Indications  et  résultats  éloignés  de  ľurétrostí>mie  périnéale.   Rev. 


Literatúr.  XLI 

de  Chir.  1893.  Nr.  5  (Compte-rendu  du  Vil  congr.  frang.  de  chir.).  —  (1267)  Ders.: 
De  la  cystotomie  sus-pubienne  dana  le  prostatisme.  Création  temporaire  ou  defini- 
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1898.  —-  (1268)  Poncet  et  Delore:  Traité  de  la  cystostomie  sus-pubienne  chez 
les  prostatiques.  Avec  42  Fig.  Paria  1899.  Masaon  &  Cie.  —  (1269)  Diea.:  Indi- 
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1899.  —  (1270)  Poaner,  C:  Die  Behandlung  der  Prostát ahypertrophi e.  Die  Thera- 
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74  ana;  cyatite  et  críae  cyatalgique;  difficulté  du  cathétériame;  Cyatotomie  aua- 
pubienne  et  drainage  de  la  veaaie  pendant  préa  de  3  ana;  peraiatance  dea  douleura, 
maia  conaervation  parfaite  de  la  aanté.   Cong.  frang.  de  chir.  Paria  1892.  YI.   479. 

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XLn  Literatúr. 

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XLIV  Literatúr. 

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Literatúr.  XLV 

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♦)  l8t  falsch  ttbersetzt;  soli  heissen:  „des  Vas  deferens**  (Anm.  des  Verf). 


Literatúr.  XUX 

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IV 


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Kapitel  I. 
Anatomische  Bemerkungen. 

§.  1.  Die  Vorsteherdriise  (Prostata,  Glandula  prostata, 
Prostata  superior,  Parastáta  adenoides),  umgiebt  das  Vesical- 
ende  der  Urethra  und  liegt  somit  bei  der  Riickenlage  unmittelbar  vor 
der  Blase.  Sie  hat  im  Allgemeinen  Gestalt  und  Grosse  einer  reifen 
Kastanie  oder  die  Form  eines  von  vom  nach  hinten  abgeflachten  Ke- 
gels  mit  abgestumpfter  Spitze  und  liegt  genau  zwischen  zwei  Linien, 
welche  von  der  Steissbeinspitze  zum  oberen  und  unteren  Sande  der 
Symphysis  osa.  pubis  gezogen  gedacht  werden,  und  zwar  so,  dass  ihre 
Basis  3  cm,  ihre  Spitze  1,5  cm  von  der  hinteren  Schamfugenfläche  ab- 
steht.  Bei  aufrechter  Kôrperstellung  und  mittlerer  Beckenneigung 
steht  die  Prostata  vollstäňdig  lothrecht,  mit  der  Basis  nach  oben  und 
der  Spitze  nach  unten  (vergl.  Taf.  I.).  Ihre  vordere  von  einer  Seite 
zur  anderen  gewôlbte  Fläche,  Facies  pubica,  ist  gegen  die  vordere 
Beckenwand  geríchtet  und  an  die  Symphjse  durch  die  Ligamenta 
pubo-prostatica  angeheftet;  die  hintere  Fläche,  Facies  rectalis,  ist 
flacher  und  hängt  mit  der  vorderen  Wand  des  Rectum  durch  straffes, 
fettloses  Bindegewebe  zusammen.  Während  die  vordere  Fläche  loth- 
recht steht,  verläuft  die  hintere  etwas  schief,  von  oben  hinten  nach 
unten  vom,  und  trägt  dadurch  hauptsächlich  zur  Verjiingung  des  sa- 
gittalen  Durchmessers  bei.  Die  Seitenränder  sind  convex,  ragen  stark 
hervor  und  sind  von  den  vorderen  Abtheilungen  des  M.  levator  ani 
(levator  prostatae)  bedeckt.  Die  Basis  oder  der  obere  Rand  ist  in  der 
Mitte  etwas  eingebogen,  was  der  hinteren  Fläche  Aehnlichkeit  mit 
einem  Kartenherzen  verleiht.  Die  Spitze,  Apex,  ruht  auf  dem  Dia- 
phragma  urogenitale. 

§.  2.  Die  Vorsteherdriise  schliesst  das  Anfangsstiick  der  Ham- 
rôhre  ein;  diese  Pars  prostatica  urethrae  verläuft  bei  aufrecht 
gedachter  Kôrperstellung  nicht,  wie  allgemein  angegeben  wird,  von 
oben  und  hinten  nach  unten  vom,  sondern  viehnehr  in  einem  schwachen, 
nach  hinten  convexen  Bogen  (Taf.  I),  dessen  Sehne  lothrecht  steht. 
Da  die  vordere  Fläche  der  Prostata  ebenfalls  lothrecht  ist,  so  folgt 
daraus,  dass  in  den  oberen  Parthien  die  Hamrôhre  näher  der  vorderen 
Fläche,  in  den  mittleren  näher  der  hinteren  Fläche  der  Prostata  sich 

Socin,  Verletzangen  und  Krankheiten  der  Prostata.  1 


Anatómie. 


befiadet  —  Bei  Vergleichang  horízontaler,  senkrecht  zur  Achse  der 
Urethra  gefuhrter  Durclischnitte  der  VorsteherdriiBe  (Pig.  1  a — d)  in 
Tersdnedener  Hohe  wird  dieses  Verliältnisa  sofort  deutlich,  und  erklärt 
aucb  die  so  divergirenden  Ängaben  uber  die  relative  Mächtigkeit  der 
vor  nnd  hinter  der  Hamrobre  gelegenen  Theile  des  Organs.  Die 
Prostata  uiufaust  ausser  der  Urethra  noch  daa  untere  Ende  der  Sameii- 
leiter  und  den  z^iscben  diesen  gelegenen  Ueberrest  der  Miiller'schen 
Gäoge,  die  sogenannte  Vesicala  pro- 
stá ti  ca.  Die  D  úctu  e  ejaculatorii 
dríngen  von  oben  ber  in  die  Basis  der 
Prostata  nahé  der  hinteren  Fläcbe  derselben 
ein  und  sind  hier  6 — 8  mm  von  dem  Kanál 
der  Hamrobre  entfemt;  im  Inneren  des 
Organs  wenden  ale  sich  etwas  nach  vora 
und  miinden  mit  spaltformigen  Oefinungen 
an  den  Seitenrändem  des  Samenhllgels  in 
die  Urethra  ein.  Bei  ihrem  EHntritt  in 
die  Prostata  sind  sie  3 — 4  mm  von  eínander 
entfemt,  dann  conTergiren  sie  gegen  eín- 
ander und  sind  in  der  Nähe  der  Eíd- 
milndung  in  die  Urethra  nur  noch  darcb 
die  Vesicnia,  in  deren  Wandung  sie  TerUn- 
fen,  getrennt.  —  Die  Vesicula  prosta- 
tica  oder  Sinus  pocularis  (Uterns 
masculinus,  E.  H.  Weher)  stellt  einen 
kleinen,  mit  Schleimbaut  und  einer  eigenen 
Muscularís  bekleideten  Blindsack  dar,  wel- 
cher  auf  dem  Collicnlns  zwischen  den  Duet 
ejac.  ausmtlndet  und  sich  10 — 12  mm  weit 
nach  hinten  in  die  Substanz  der  Prostata 
eratreckt.  Sowohl  ibre  Länge  als  ihre 
Breite  unterliegen  zablreichen  Yerschieden- 
heiten ;  sie  ist  zuweilen  so  lang,  dass  sie  die 

Ba3ÍB  der  Prostata  zwischen  den  Eliatritts- 

^'hId'^U) °'°*^  '""^  steUen  der  Duet.  ejac.  nach  hinten  und  oben 
aj  Bihs  u  dar'  bmu,  Uberragt,  —  Der  Kanál   der   Hamrobre 

Diegi&ndaUinDi^rtblengSDdpiuiktiTi  bildet  in  der  Medianlinie  der  Prostata  eine 
gewohnlich  mehr  fiihlbare  als  sichtbare 
Fnrche,  welche  den  ganien  Korper  in  zwei  seitliche  Hälften,  die  so- 
genannten  Lobi  laterales,  tbeilt,  wiibrend  die  Duet.  ejac.  und  die  Vesi- 
cula in  ihrem  beschriebenen  Verlauf  den  hinteren  oberen  Theil  des  Organs 
ebenfalls  mehr  fíir  das  Gefiihl  als  fiir  das  Äuge  von  den  fibrígen  Parthíen 
einigermassen  ahgrenzen.  Dieses  ist  der  zuerst  von  Sir  E.  Home  be- 
schriebene  und  seither  viel  discutirte  dritte  oder  mittiere  Lappen, 
Lobus  medius,  Carnncula,  Tuberculum,  Istbmus  prostaticna, 
Lobus  pathologicns.  Bei  normaler  Prostata  existirt  eine  Trennung 
in  drei  Lappen  nicht;  sie  tritt  nur  bei  pathologischen  Vergrossemngen 
deathch  hervor.  Jedenfalls  ist  ea  ein  Irrthuro,  anzunebmen,  dass  der  zu 
einer  selbetständigen  pathologischen  Qescbwulst  oft  anscbwellende  mitt- 
iere Theil  der  Prostata  hinter  oder  zwischen  den  Eíntrittsstellen  der  Duet. 
ejac.  gelegen  sei;  er  líegt  vielmehr  vor  denselben,  zwischen  ihnen  und 


Dnrchschnitle  der  ProÉUts. 


ADatomie.  3 

der  Vesícalmiindung  der  Harnrobre.  CruTeilhier  (17,  116)  schon 
will  diesen.  mittleren  Lappen  nonnalerweiae  als  solchen  nicht  gelten 
lassenund  nimmt  nureine  Portion  médíane  an,  welcheMercier  (661) 
mit  dem  Namen  Portion  susmontanale  belegt.  Äuch  Thomp- 
son (92)  hat  auf  Grund  zablreicher  und  sebr  exacter  UntereuchuDgen 
gesunder  VorBteherdrusen  Home's  third  lobe  zu  einer  hinteren  Com- 
missur  reducirt. 

§.  3.  Die  Ängaben  (iber  die  Grôsaenverhältniese  der  Pro- 
stata sind  sebr  scbwankend  aus  dem  einfacben  Grund,  weil  die  Grenzeo 
dereelben  nicbt  nach  allen  Seiten  geoau  za  ziehen  BÍnd.  Es  ist  eigent- 
licb  nur  die  Eectalďäcbe  uod  die  an  diese  grenzende  obere  Abtheilung 
gegen  die  Umgebung  durch  einen  äbrdBen  Ueberzug  scbarf  abgesetzt. 
Die  vordere  Fläche  dagegen  geht 
ohne  sebr  genaue  Grenzen  in  die 
etwaa  lockere  MuskeUchicbt  iiber, 
welche,  von  den  grossen  Venen 
des  Plexus  pnbicus  impar  durch- 
setzt,  an  der  vorderen  Wand 
der  Blase  sicb  hinaufzieht.  Die 
Spitze  stebt  mit  der  Musculatur 
des  Diaphragma  urogenitale  in 
continuirlicber  Yerbindung,  and 
der  obere  vordere  Rand  ist  eben- 
falls  nar  durch  klinstliche  Präpa- 
ration  von  den  starken  masculo- 
fibrosen  Lagen  zu  trennen,  welche 
als  Uvula  vesicalis  den  inneren 
circulären  Schicbten  der  Blase 
angehoren.  Daza  kommen  nocb 
lipHpiit<inr1r>  individiinlln  ŕ4chwn.n-  ^lE' *-  HedluidnTclucbiiitl  dm  Prostata.  Die  V»- 
oeaeuienae  inoiviaueiie  cwnwan  .icnia  proit«io»iítderljHiBeiiMhuifeesdiiiitten. 
kangen.  ÄuS  der  grossen  Zabi  Die  Sooda  ilin  in  dem  llnken  Dsctni  ^eal.  dloht 
1   _  1  i_'   J   _  1.  ^  TI        neben  der  Vealonl^  Die  hener  eehalten«n  PaiUilBn 

der  von  den  verschiedensten  iJe-  aind  driiaig.  'k  d.  na".  Gräue. 

obachtem   vorgenommenen  Mes- 

sangen  und  Wägungen  gebt  bervor,  dass  die  Prostata  bei  neugeborenen 
Knaben  relativ  sebr  klein  ist  und  bis  zur  Pubertät  wenig  wäcbst,  was 
baaptsächllcb  auf  eine  geringe  Entwicklung  der  drQeigen  Theile  des 
Organes  zu  bezieben  ist.  Zur  Zeit  der  Pubertät  findet  eine  raschere 
Volamazunahme  statt.  Bei  gesnnden  Erwachsenen  fiind  die  gewonnenen 
Mittelzahlen  folgende: 

GräsBter  trausversaler  Ourcb- 

messer  nabe  der  Basis       .     34 — 51  mm,  am  häafigsten  44  mm 
Länge  (Basis  zar  Spitze)      .     33 — 45     »       n  t?  ^^     n 

Grôsster    Dickendarchmesser     13—24     n       n  n  ^^     n 

Gewiebt  13,7—21,3  g,  Mittel  16—17  g. 

§.  4.  Die  Substanz  der  Prostata  besteht  wesentlich  aus  Drtisen- 
Bcbläucben  und  glatten  Muskelfasem.  Im  Verhältniss  beider  Elemente 
zu  einander  berrscben  auffallend  groese  individnelle  YerschiedenbeiteD, 
welcbe  nicbt  vom  Alter  der  antersuchten  Individuen  berrilbren;  deun 


Buch  bei  gleicbaltrígen  ErwíichseneD  käoneii  íd  dem  einen  Falle  die 
DľUsenräume,  in  dem  anderen  ihre  contractileo  Umhullungen  iiberwiegend 
Beio.  „Im  ersteren  ist  demnach  die  secretorische ,  im  anderen  die 
motorische  Bedeutung  der  Prostata  vorherrschend"  [Riidinger  (159)]. 
Das  Driisengewebe  nimmt  vorztiglicb  die  hinteren  und  seitlicben  Theile 
des  OrgaDs  ein.  Besonders  controvers  ist  das  Vorkommen  desselbeo 
in  dem  Theile  der  Prostata,  welcher  vor  der  Urethra  gelegen  ist. 
Jarjavaj  (187),  Thompson  (92)  haben  immer  in  der  vorderen  Cora- 
missur  eine  freilich  verschieden  breite,  mit  musculôsem  Bindegewebe 
ausgefíillte  mediáne  Spalte  angetroffen,  welche  keine  Driisenbestand- 
theile  enthielt  (s.  Fig.  3);  y.  Luachka,  Henle  u.  Ä.  laBsen  diese 
Änordnung  nur  fiir  die  Mebrzahl  der  Fälle  gelten,  während  in  etwa 
einem  Dritttheil  der  Beobachtungen  die  nach  vorn  und  abwärts  eich 
Terjiingenden  Seitentheile  der  Driise  nnter  sich  in  der  Mitte  zuaanunen- 


i.  QuergestreUM  HiislEelfiaeni.    (Sphlnct«r  Tesin.  e 

fliessen  und  somit  die  in  der  Regel  medianwärts  vorn  offene  Zwinge 
zu  einem  Driisenrínge  scbliessen.  Ich  muss  diesen  letzteren  Autoren 
Kecht  geben,  denn  schon  bei  der  fotalen  Änlage  der  Protasta  finde  icb 
zuweilen  einzelne  glanduläre  Schläuchc  vor  der  Urethra  deutlich  Tor- 
handen  und  in  manchen  Fällen  von  driiaiger  Hypertrophie  trifft  man 
auch  hier  abnorm  entwickelte  Drusensubstanz.  Jedenfalls  aber  8teht 
es  fest,  dass  die  grogseren  Änhäufungen  von  driisigen  Bestandtheilen 
sicb  hauptsjicblicb  in  den  Lobi  laterales  finden,  daun  auch  in  dem 
medianen  Theile  der  Prostata,  welcher  hinter  der  Hamrôhre  gelegen, 
eine  quere  von  den  Eintnttsstellen  der  Duet.  ejac.  lierriihreode  Furche 
triigt,  und  als  hintere  Commissur  die  Seitenlappen  verbindet,  Docb 
soli  nacb  Griffiths  (129)  auch  letztere  zuweilen   rein    musculos   sein. 

§.  .'>.     Die  Drusensubstanz  ist  auf  Durchschnitten  sofort  erkenn- 
bar  an  ihrer  rothlich-grauen  Farbe,   ilirem  schwammigen,  feinzelligen 


Anatoiaio.  5 

Grefiige  und  ihrer  nachgiebigen  ConaiBtenz.  Mikroskopisch  besteht  sie 
aus  Gängen,  welche  gegen  die  Peripherie  Bich  dichotomisch  theilen, 
and  deren  Zahl  30 — 50  beträgt.  Die  Acini  sind  an  den  kleinen 
Aeatchen  sowohl  in  der  Näbe  der  Hamrohre  als  in  der  Mitte  der 
Driise  und  an  der  Peripberie  angebracht,  so  dass  an  allen  Stellen  einee 
Querschnittes  Drusenbläschen  and  Drusengänge  beisammen  beobachtet 
werden.  ^  Die  Ausfiihrungsgänge  bescbreiben  wellenformige  Linien; 
in  ihrer  ganzen  Länge  zweigen  sich  secundäre  Sprossen  unter  spitzem 
oder  rechtem  Winkel  ab  uad  geben  direct  in  Driisenacini  Gber.  Eine 
Tunica  propria  existirt  nicht,  daa  fibrilläre  Zwischengewebe  reicht  bis 
an  den  Hohlraum  und  nimmt  in  schwachen  Vertiefungen  die  äussere 
Zellenlage  der  Acini  auf.  Die  glatten  Muskelfasem  riicken  eehr  nahé 
an  diese  Epithellagen  vor  und  sind  noch  in  den  schmalen  Brilcken, 
welche  die  einzelnen  Drilsenbläschen  von  etnander  trennen,  nachweis- 
bar,  —  Das  Bpithel  der  Acini  sowoht  als  der  Gange  ist  zweischichtig 


and  besteht  aus  einer  mneren  Lage  faoher  cyhndriscber  Zellen  mit 
runden  Kemen  die  an  dem  Tom  Lumen  abgewendeten  Ende  der  Zelle 
sicl  behnden  und  einer  ausseren  Lage  kleinerer  runder  Zellen  mit 
aparhchem  Inhalt  und  grossen  Iternen  —  \or  der  Pubertat  sind  so 
■wohl  Gange  als  Endblascfaen  relativ  eng  und  durch  dicke  Lagen  fibro 
mascuiarer  Zwischensubstanz  welcbe  in  cont  nuirhchem  Zusammenhang 
mit  den  musculosen  Umbullungen  dei  Druse  eteht  von  einander  ge 
trennt.  Nach  der  Fubertät  erweitem  sicb  sowohl  die  Schläuche  als 
die  Dríisenblasen  auf  Kosten  der  Zwiscbensubstanz ,  wodurch  das 
schwammige  Gefiige  deutlicher  hervortritt.  Diese  Erweiterung  kann 
sicli  BO  stark  entwickeln,  dasa  die  Septa  viel  dlinner  werden,  als  der 
Durcbmesser  der  Tubuli  und  letztere  vielfach  gefaltet  und  gerunzelt 
erscbeinen  (Fig.  4  u.  5).  Die  Aasfiihrungsgänge  miinden  mit  kleinen 
punktformigen  Oeffnungon  in  die  Urethra  in  der  ganzen  Umgebung  des 
CoUiculus  seminalis  ein,  sie  scheinen  vollig  von  einander  getrennt  zu 
sein ;  wenigstens  lässt  sich  von  den  einzelnen  Urethralmiindungen  aus 
jeweilen  iiur  einer  injiciren.  Nach  Griffiths  munden  die  Drusen- 
schläuche  der  Seitenlappen  in  Imearen  Serien  auf  der  entsprechenden 


(j  Anatómie. 

Seite  des  Samenliiigels  aus,  während  die  des  mittleren  Theiles  sich  in 
der  Medianlinie  der  Urethra  befinden. 

§.  6.  Das  Secret  der  Prostata  ist  diinnflussig,  mílchig  ge- 
trubt,  von  amphoterer  oder  leicht  saurer  Reaction,  verbreitet  den 
charakteristischen  Geruch,  welcher  dem  ejaculirten  Samen  eigen  ist. 
Das  bei  geschlechtlicher  Erregung  aus  der  Hamrôhre  tretende,  faden- 
ziehende,  hellklare,  alkalische  Secret  [Urethrorrhoea  ex  libidineFíirbrin- 
ger(125)]  stammt  aus  den  Driisen  der  Urethralschleimhaut,  vielleicht 
aus  den  Cowper'schen  Driisen  und  nicht,  wie  vielfach  behauptet  wird, 
aus  der  Prostata.  Mikroskopisch  lassen  sich  Epithelien,  meist  cylin- 
drische  neben  Uebergangszellen  und  einzelne  grosse  hyaline  Kugeln 
nachweisen ;  ausserdem  eine  grosse  Anzahl  farbloser,  mässig  stark  licht- 
brechender,  runder  oder  ovaler,  seltener  eckiger  Kômer.  Diese  be- 
dingen  die  milchige  Triibung,  während  die  an  Zahl  sehr  wechselnden 
Epithelzellen  kleine  weisse  Fetzen  bilden,  endlich  nicht  constant  die 
sogenannten  Prostataamyloide.  Der  durch  Ausdriicken  der  Driise  aus 
der  Leiche  gewonnene  Saft  lässt  inOOProcent  aller  Fälle  (Furbringer) 
Bottcher'sche  Spermakrystalle  herauskrystallisiren,  während  die  vitale 
Fliissigkeit,  die  zuweilen  bei  ganz  gesunden  Männem  durch  Druck  auf 
die  Vorsteherdriise  vom  Mastdarm  aus  sich  gewinnen  lässt,  solche 
Krystalle  erst  liefert,  wenn  derselben  eine  kleine  Menge  einer  Iprocenti- 
gen  Lôsung  von  phosphorsaurem  Ammoniak  zugefugt  wird.  Gleiches 
gilt  von  dem  Saft,  welcher  aus  der  am  Lebenden  exstirpirten  Prostata 
sich  ausdrucken  lässt.  —  Diese  Bottcher'schen  oder  Charcoťschen 
Krystalle  sind  nicht  mit  den  zuweilen  auch  auftretenden  Tripelphosphat- 
krystallen  zu  verwechseln.  Sie  sind  auch  aus  den  Amyloidkorpem 
durch  Behandlung  mit  warmer  sehr  verdunnter  Lôsung  von  phosphor- 
saurem Ammoniak  zu  gewinnen,  ebenso  aus  dem  Parenchym  der  aus- 
gedriickten  Druse.  Auffallend  ist,  dass  mit  der  Bildung  der  Krystalle 
der  charakteristische  Geruch  auf  hôrt,  um  mit  der  Auf  lôsung  derselben 
durch  warmes  Wasser  wieder  aufzutreten,  woraus  der  Schluss  erlaubt 
ist,  dass  erstens  der  Prostatasaft  der  Träger  des  specifischen  Geruchs, 
und  zweitens,  dass  dieser  Geruch  dem  Gehalt  an  Verbindungen  der  in 
den  Krystallen  enthaltenen  Basis  (Schreiner'sche  Basis)  in  gelôster 
Form  zuzuschreiben  ist  (Furbringer  1.  c). 

Charakteristisch  fiir  das  Prostatasecret  sind  die  oben 
erwähnten  farblosen,  lichtbrechenden  Kôrner,  welche  von  Iverson  (139) 
und  Furbringer  genauer  studirt  worden  sind.  Sie  kommen  ein- 
geschlossen  in  Epithelzellen  vor  oder  schwimmen  frei  in  der  Fliissig- 
keit herum,  einzeln  oder  zu  zwei  und  mehreren  agglomerirt.  Sie 
werden  weder  von  Kalilauge,  noch  von  kalter  Essigsäure  oder  Aether 
gelôst,  während  kochender  Aether  oder  kochender  Alkohol  dieselben 
leicht  aufnimmt;  J  od  farbt  sie  etwas  gelb.  Es  ist  wohl  unzweifelhaft, 
dass  diese  als  Lecithinkôrner  von  Fiirbringer  bezeichneten  und 
viel  besprochenen  Bildungen  urspriinglich  in  den  Epithelzellen  ent- 
stehen  und  durch  Schwund  derselben  frei  werden.  S  ti  11  in  g  (164)  fand 
sie  nur  spärlich  in  der  Prostata  Neugeborener,  während  er  ihnen  vom 
Ende  des  ersten  Lebensjahres  bis  zum  Beginn  der  Geschlechtsreife  in 
grôsserer  Anzahl  begegnete.  Auch  dieser  Autor  hält  sie  fíir  ein  Um- 
wandlungsproduct   des  Protoplasma   abgestorbener  Epithelzellen.     Sie 


gewinnen  dadurch  an  Wichtigkeit,  dass  síe  auch  die  organische  6rund- 
lage  der  sogenaiinten  Ämyloid-  oder  geschich teten  Korper 
bilden.     Die  Prostata   älterer  Männer  (Fig.  7)  ÍBt  an   den   mannig- 


Inei  geacbiobtetn  ConocelioDBii  in  den  DritienBcliUacheii 


faltigsteti  Formen  dersetben  reich ;  neben  dunkeln,  iast  hirsekorngrosBen, 
verkalkten  Concretionen  findeti  BÍch  farblose  oder  bemeteingelbe  Gŕe- 
bilde,  welcbe  kaum  dem  Umfang   einer  Epitbelzelle   gleichkommen ; 


zwischen  beideti  zahllose  Uebergangestufen  tod  wecbselnder  Gestalt: 
kugtige,  eiformige,  prismatiache,  abgeplattete  Keme  werden  von  ver- 
scbieden  breiten  und  verschieden  zahlreicben  Schicbteu  amgeben,  die 
mitunter   nacb   einer  Seite  liin  besonders  entwickelt  sind,    in   anderen 


Fällen  iinunterbrochene  Streifeu  darstellen  oder  es  sind  Haufeo  von 
Kernen  und  Zellen,  welcbe  durch  mehrere  concentrische  Ringe  zu- 
sammengetialtea  werden  (Fíg.  8  u.  9).  In  der  kindlichen  Pro- 
stata änden  sich  nur  farbtose  Korperchen,  dereii  EntstehuDg  aaí  das 
EngBte  mit  dem  postembryonalen  Wachsthum  zuBammenhängt  (Fig.  10). 
Letzteres  geht  vor  sich  durch 
Sprossenbildung  von  den  End- 
bläscheD  oder  von  den  AusfQh- 
rungsgängen  aus.  Die  anfäng- 
lieh  soliden  Sprossen  werdea  nach 
einiger  Zeit  bohl,  indem  eín 
Theil  der  Deugebildeten  Ele- 
mente wieder  zu  Grrunde  geht, 
und  zwar  schreitet  dieaer  Zer- 
fall  so  Ismge  fort,  bis  die  epi- 
theliale  Äuskleidung  auf  zwei 
ReíheQ  redncirt  ist.  Dabei  zer- 
fállt  dae  beli  mattglänzende 
Frotoplasma  zu  kleinen  hja- 
linen  Kugeln  und  Kolbcben,  die  sich  nach  und  nach  unter  An- 
lagerung  neuen  Materials  zu  geschichteten  Korperchen  ausbilden,  so 
dasB  die  Lichtung  des  neu  entstandenen  Briisenganges  vorľáufig  durch 
eine  ganze  Reihe  von  Korperchen  verschlossen  wird  (Fíg.  9).  Später 
wírd  ein  Theil  derselben  durch  die  Thätigkeit  der  Dr&se  entfemt, 
andere    werden   nur   vorgeschoben,    vergrossem   sich   auf  ihrem    Weg 


?*■■• 


(yährlgfm  Knftben  (ikcb  3tilllnB). 


und  bilden  die  grosseren  Concremente  des  holieren  Alters.  Das  Pigment 
letzterer  stamrat  wahrBcheinlich  aus  dem  Blutfarbstoff  unwegsam  ge- 
wordener  Gefásse.  Die  hekannte  Jodreaction  ist  nur  den  grosseren 
Korperchen  eigen,  so  dass  es  sich  wohl  um  die  amyloide  Umwandlung 
von  urspriinglicb  aus  gleichem  Materiále  gebikleten  Elementen  handelt. 

§.  7.     Der   ubrige   nicht   driisige  Theil   der  Prostata  be- 
steht  aus  glatten  Muskelfasern,   wclche   sich   besonders  mächtig 


Anatómie.  9 

in  den  der  Urethra  und  der  Blasenmiindung  zunächst  liegenden  Par- 
thien  des  Organes  angehäuft  finden;  sie  zeichnen  sich  durch  grosse 
Peinheit  der  einzelnen  Bíindel  aus,  und  da  diese  nur  von  díinnen 
Bindegewebs-  und  elastischen  Faserziigen  durchsetzt  sind,  erscheinen 
sie  auf  dem  Durchschnitt  gleichfôrmig  weiss  ohne  Andeutung  einer 
Faserung.  Zunächst  an  der  Hamrohrenschleimhaut  findet  man  eine 
Schicht  von  Längsfasern,  welche  nach  der  Blase  zu  am  dicksten 
ist  und  mit  der  innersten  Längsmuskelschicht  des  Trigonum  vesicae 
continuirlich  zusammenhängt,  während  sie  nach  der  Pars  membranacea 
urethrae  hin  allmählig  in  eine  žarte  Lage  ausläuft.  Auf  diese  Schicht 
folgt  nach  aussen  eine  mächtige  Lage  von  Ringsfasern,  welche 
wiederum  nach  der  Blase  zu  besonders  entwickelt  ist,  während  sie  unter- 
halb  des  Schnepfenkopfes  fast  gänzlich  feblt;  dies  ist  der  Sphincter 
vesicae  internus  (Henle),  Sphincter  prostatae  (Kôlliker), 
der  eigentliche  Schliessmuskel  der  Blase,  ein  enger,  sehr  resistenter 
Ring  von  prismatischer  Gestalt,  im  senkrechten  Durchschnitt  dreiseitig, 
welcher  den  von  der  Blasenwand  und  dem  Anfangsstuck  der  Urethra 
gebildeten  Winkel  ausfiillt.  Erst  nach  aussen  von  diesen  Schichten 
stôsst  man  auf  das  eigentliche  Drtisengewebe,  welches,  wie  wir  gesehen 
haben,  hauptsächlich  nach  den  Seiten  und  nach  hinten  sich  ausdehnt, 
so  dass  fiir  diese  Regionen  die  Begrenzungen  der  Prostata  mit  der 
Glandula  prostatica  zusammenfallen,  während  an  der  Vorderwand  der 
Blasenmundung  der  beschriebene  Schliessmuskel  allein  den  oberen  Rand 
der  Prostata  ausmacht  (vergl.  Taf.  I).  Die  Trennung  beider  Theile 
ist  jedoch  keine  scharfe,  indem  das  Driisengewebe  meist  mit  einzelnen 
Läppchen  in  die  Ringfasern  eingreift,  mit  seinen  zahlreichen  und  stark 
geschľángelten  Ansfúhrungsgängen  aber  die  longitudinalen  und  trans- 
versalen  Muskelfasem  durchsetzt.  Aber  auch  im  Inneren  der  eigent- 
lichen  Driise  finden  sich  musculose  Elemente  in  der  Form  mächtiger 
Balken,  welche  sich  vielfach  kreuzen  und  Maschenräume  bilden,  in 
welche  die  Driisensubstanz  eingebettet  ist  (Fig.  3,  4,  5).  Die  Prostata 
besitzt  demnach  eine  fôrmliche  musculose  Grundsubstanz  (Kôl- 
liker), deren  Mächtigkeit  eine  sehr  wechselnde  ist.  —  Unmittelbar 
unter  dem  beschriebenen  Sphincter  vesicae  intem.,  welcher  in  der  Hôhe 
des  ColUculus  seminalis  seine  untere  Grenze  findet,  beschreibt  Henle 
als  integrirenden  Bestandtheil  der  vorderen  Parthie  der  Prostata  trans- 
versale  Biindel  animalischer  Fasern,  welche,  je  mehr  man  gegen  die 
Prostataspitze  vorriickt,  in  imraer  grôsserer  Anhäufung  vorkommen. 
Sie  liegen,  einem  starken  Querbalken  gleich,  vor  der  Urethra,  strahlen 
beiderseits  in  die  Substanz  der  Prostata  aus,  und  scheinen  dazu  be- 
stimmt,  deren  seitliche  Lappen  gegen  einander  zu  ziehen.  Gegen  die 
Spitze  der  Prostata  treten  ähnliche  Fasern  auch  an  der  hinteren  Seite 
der  Urethra  auf,  welche  schliesslich  mit  den  vor  derselben  gelegenen 
zu  einem  willkiirlichen  Kreismuskel  sich  vereinigen:  Sphincter 
vesicae  externus  (Henle),  Sphincter  urethrae  prostaticus 
(Kohlrausch).  Es  ist  mir  nicht  gelungen,  nach  oben  von  diesem 
Schliessmuskel  andere  animalische  Fasern  an  der  Prostata  zu  finden, 
als  die,  welche  dem  M.  levator  prostatae  angehôren.  Endlich  trägt 
noch  ein  dritter  Muskel  zum  Verschluss  des  Hamkanals  wesentlich 
bei.  Es  ist  dies  jener  viel  discutirte,  grôsstentheils  vom  M.  transversus 
perinei  prof.   stammende,    quergestreifte  Muskelapparat,   welcher  den 


bäutigen  Harnrobrentlieil  umfasst,  indem  seine  Fasern  bogenformig  vor 
und  hinter  demselben  ziehen.  Éine  Terfeinerte  Präparirkunst  isolirte 
daraus  einzelne  Muskelbiindel  und  gab  ibnen  besondere  Nameu  (Wílsoa- 
scher,  Gruthrie'echer  M.),  ohne  Meffir  allgemeine  Anerkennung  zo 
erzielen.  So  Tiel  ist  eicher,  dass  diese  Muskelmasse  auf  die  Urethra 
keine  andere  als  eine  comprímirend-Terschliessende  Wirkung  faaben  kaon, 
daher  die  allgemein  tiblichen  Bezeicbnungen :  Compressor  urethrae, 
Sphincter  urethrae  membranaceae.  Vielfache  kliniscbe  Beob- 
acbttmgen  machen  es  zweifellos,  dass  dieser  Muskel  in  Verbindung  mä 

dem   viel   schwäcberen 

-  "^  Sphincter  extemus   há 

der  willkllrlicbeD  Ver- 
haltung  des  Hanibe- 
dlirfQÍBses  sowie  der 
wiUkUrlichen  Unter- 
brechung  des  Ham- 
strahles  in  Äction  tritt 
und  dem  langsamer  ach 
contrahirendea  Sphinc- 
ter intemus  za  HiUe 
kommt. 

Denmach  ist  es  wohl 
unríchtig,  denSchlíesB- 
apparat  der  Blase  in 
dieae  selbBt  zu  Terlegeo, 
denn  die  der  Blasen- 
wand  noch  angehorea- 
den  Kreisfaseni  íd  der 
Umgebung  des  Ein- 
gangs  der  Urethra  kon- 
nen  durch  ibre  Cod- 
traction  doch  uomôg- 
lieh  einen  VerscfaluBs 
der  Hamblase  zn  Wege 
bringen,  sondem  im 
G^gentheil  nur  zur  Ent- 
leerung  des  lahalta  bei- 
tragen.  Ein  Collum 
vesicae ,  eine  trichter- 
íormige  Znspitztmg  des 


Fig  10   Dnrchicbmtt  dotdt  du  Bcckenende  eiSM  tirm  \Miig»ti 

Fotns     B,   Hunrúbre    b   ŤmíohIb    b  SameDleitei    d   Froitat* 

dmiHi     e   Hutdftno 


Hambehälters 


gegen 
seine  AusHussoffnung  hm  exisUrt  nicht  Ebenso  wie  wir  bei  Alwper- 
rutig  eines  mit  Flussigkeit  gefuUten  und  mtt  einem  AusäusBrohr  ver- 
sehenen  Beh  iltera  den  VerschlusB  nicht  an  diesen  aelbst,  sondem  an  das 
Ausfluasrohr  anbnngen  ebenso  musa  auch  an  der  Blase  der  8chli«s8- 
muskel  Dothwendíg  auseerhatb  derselben  im  Änfangstheil  der  XJr«thra 
gesucbt  und  gefiinden  werden 

§  8  Die  Prostata  legt  sich  nach  Ko]hker(143)  im  3.  Monate 
dea  fôtalen  Lebens  an  und  stellt  onfanglich  nichts  als  eine  Verdioknng 
der   Stelle   dar ,    wo  Hamrohre   und   GenitaUtrang   zusammentreff^. 


Anatómie.  1 1 

Im  4.  Monat  ist  sie  schon  sehr  deutlich  (s.  Fig.  10);  die  Driisengänge 
wuchem  vom  Epithel  des  Canals  aus  in  die  Fasermasse  hinein. 

Die  Arterien  staramen  aus  den  Aa.  vesicales,  haemorrhoidales 
und  pudendae,  treten  als  zahlreiche  Stämmchen  in  die  Drusenkapsel 
ein  und  losen  sich  in  ein  dichtes  Capillametz  auf  in  dem  den  Driisen- 
schläuchen  zunächst  gelegenen  Muskelgewebe.  Ein  grosserer  Staram 
aus  der  Art.  vesicalis  infer.  findet  sich  oft  beiderseits  am  oberen 
äusseren  Umfang,  wo  er  bei  Blosslegung  der  Prostata  vom  Damm 
aus  leicht  unterbunden  werden  kann.  Die  Y  en  en,  aus  dem  Plexus 
pubicus  impar.,  bilden  ein  weites  Geflecht  um  die  seitlichen  und  unteren 
Abtheilungen  der  Driise  und  hängen  durch  starké,  das  Organ  durch- 
setzende  Aeste  mit  einem  zweiten  Plexus  zusammen,  welches  im  sub- 
mucôsen  Gewebe  der  Hamrôhre  und  des  unteren  Segmentes  der  Blase 
sebr  reichlich  entwickelt  ist.  In  den  musculosen  Umhiillungen  der 
Driisenschläuche  begegnet  man  auch  zahlreichen  Nervenfasern,  in 
welchen  Reinert  (158)  Ganglienzellen  nachgewiesen  hat.  Die  zahl- 
reichen Lymphgefässe  sammeln  sich  zu  einem  Plexus  auf  der 
hinteren  Fläche  der  Drííse  und  bilden  vier  grôssere  Stämme,  welche 
in  das  Innere  des  Beckens  fiihren  [Sappey  (161)]. 

§.  9.  Es  erhellt  aus  der  obigen  Darstellung,  dass  die  sogenannte 
Vorsteherdriise  aus  der  partiellen  Umbildung  der  Wand  des  Urogenital- 
kanals  hervorgeht  und  als  ein  Abschnitt  dieses  Elanals  aufzufassen  ist. 
Die  Yesicula  ist  der  Rest  des  aus  den  verschmolzenen  Miiller'schen 
Gängen  entstandenen  Sinus  genitalis  und  ist  demnach  nicht  dem  weib- 
lichen  Uterus,  sondern  vielmehr  der  Vagina  homolog.  Die  Glandulae 
prostaticae  sind  keine  einfachen  Schleimdriisen,  wie  es 
Barkow  (112)  und  Ellis  (119)  annahmen,  sondern  eigens  ge- 
artete  Secretionsorgane,  die  dem  Genitalapparat  angehôren. 
Dafur  spricht  in  erster  Linie  ihr  sehr  auffallender  Bau:  wie  wir 
gesehen  haben,  werden  die  secemirenden  Abschnitte  der  Prostata  aller- 
orten  von  sehr  zahlreichen  kräftigen  Muskelbíindeln  umfasst,  welche 
geeignet  erscheinen,  den  ganzen  in  den  weiten  Gängen  angesammelten 
Secretvorrath  der  Driise  auf  einmal  beim  Ejaculationsact  energisch 
auszupressen.  Dass  ferner  der  specifísche  Spermagerucb  weder  dem 
Secret  des  Hodens  noch  der  Samenblasen  eigenthumlich  sei,  sondern 
ausschliesslich  dem  Prostatasaft  zukomme,  haben  wir  bereits  erwähnt 
als  eine  hauptsächlich  durch  die  Untersuchungen  Furbringer's  er- 
härtete  Thatsache;  ebenso  dass  bei  Menschen  und  Thieren  dieses 
Organ  erst  mit  der  Pubertät  eine  voUe  Entwicklung  erreicht.  Endlich 
gelang  es  Stilling  (164)  den  stricten  Beweis  fiir  die  Betheiligung  der 
Prostata  beim  Zeugungsacte  von  anatomischem  Standpunkte  aus  zu 
liefem,  indem  er  den  feineren  Bau  der  Prostata  des  Kaninchens  vor 
und  nach  der  Begattung  verglich,  und  dabei  bestimmte,  constante, 
morphologische  Veränderungen  in  den  secretorischen  Zellen  der  Driise 
nachwies.  FreiUch  ist  damit  die  physiologische  Wirkungsart  des 
Prostatasecretes  noch  keineswegs  aufgeklärt.  Furbringer  (125) 
schreibt  ihm  die  Eígenschaft  zu,  die  Samenfaden  am  Leben  zu  er- 
halten.  Dieser  Forscher  hat  beobachtet,  dass  bei  Mangel  derselben 
im  Sperma  die  Bewegungsfahigkeit  der  letzteren  bald  erlischt. 
Manche  klinische  Beobachtung  spricht  dafur,  dass  die  Vorsteher- 


12  Anatómie. 

druse    einen    wesentlichen    Bestandtheil   der  SamenflQssig- 
keit  liefert. 

§.  10.  Die  Prostata  enthält  aber  auch  den  musculôsen  Schliess- 
apparat  der  Blase,  den  ganzen  Sphincter  intemus  und  einen  grossen 
Theil  des  Sphincter  extemus.  Hiemit  weist  sie  sich  als  ein  sehr 
wesentlicher  Bestandtheil  des  Harnaustreibungsapparates 
a  u  8.  Fiir  den  Chirurgen  ist  diese  zweite  Function  der  Prostata  die 
bei  weitem  wichtigere.  Wir  werden  sehen,  dass  sehr  viele  pathologische 
Zustände  dieses  Organs  hauptsächlich  bedeutungsvoU  durch  die  Stô- 
rungen  werden,  durch  welche  sie  die  Thätigkeit  der  Blase  beein- 
trächtigen.  Es  hält  daher  schwer,  die  Krankheiten  der  Prostata  ohne 
Zusammenhang  mit  denen  der  Blase  und  der  Hamrohre  abzuhandeln; 
doch  werden  wir  uns  im  Folgenden  mit  letzteren  nur  soweit  be- 
schäftigen,  als  es  zum  Yerständniss  des  klinischen  Krankheitsbildes 
nothig  ist. 

Kapitel  II. 
Untersuchung  der  Prostata  am  Lebenden. 

§.  11.  Zur  richtigen  Beurtheilung  pathologischer  Form-  und 
Grôssenveränderungen  der  Prostata  am  Krankenbette  ist  eine  genaue 
Kenntniss  der  normalen  Verhältnisse  unumgängUch  nothwendig;  diese 
erwirbt  man  sich  voUständig  nur  durch  häufige  Untersuchung  der 
normalen  Prostata  am  Lebenden.  Es  ist  daher  wohl  geboten^  als 
Anhang  zu  den  anatomischen  Erorterungen  hier  anzugeben,  wie  eine 
solche  am  besten  zu  geschehen  hat. 

Die  Prostata  kann  am  lebenden  Menschen  sowohl  vom  Mastdarm 
aus  durch  den  Finger,  als  auch  von  der  Urethra  aus  mit  Hilfe  einer 
Sonde  erreicht  werden.  Ausnahmsweise  bei  sehr  schlaflFen  Bauchdecken 
und  bei  bedeutender  Vergrôsserung  des  Organs  ist  auch  ein  directes 
Betasten  desselben  durch  tiefes  Eindriicken  der  Finger  oberhalb  der 
Symphyse  moglich.  Der  zu  Untersuchende  liegt  auf  dem  Rucken  mit 
erhôhtem  Steisse,  die  Beine  in  Huft-  und  Kniegelenk  flectirt,  etwas 
abducirt  und  auswärts  rotirt,  der  Untersuchende  steht  zu  seiner  Linken. 
Der  gut  geolte  linke  Zeigefínger  mit  kurz  abgeschnittenem  Nagel  und 
nach  vom  (oben)  gekehrter  Volarfläche  wird  langsam  und  vorsichtig 
in  leicht  bohrenden  Bewegungen  durch  den  After  geschoben.  Bei 
empfindlichen  Individuen  ist  diese  Einfiihrung  schmerzhaft  und  ver- 
ursacht  zuweilen  lebhafte  und  energische  Contractionen  des  Sphincters, 
welche  sich  jedoch  bald  legen,  wenn  der  Finger  kurze  Zeit  unbeweg- 
lich  still  gehalten  wird.  Unmittelbar  uber  dem  Schliessmuskel  ist  die 
vordere  Mastdarmwand  nach  vom  mehr  oder  minder  ausgebuchtet  und 
in  der  Tiefe  dieser  Excavation  fiihlt  der  Finger  das  abgerundete  Ende 
des  Bulbus  urethrae,  2  cm  oberhalb  desselben  stôsst  er  auf  die  Spitze. 
dann  auf  den  Kôrper  der  Prostata,  welche  an  ihrer  derben  Consistenz 
sofort  erkennbar  ist.  Die  Herzform  der  Facies  rectalis  kann  in  der 
Regel  deutlich  erkannt  werden,  da  normalerweise  der  obere  Rand 
derselben  nicht  iiber  7 — 7,5  cm  von  dem  äusseren  Rand  des  Anus 
entfernt  ist,   und  folglich  leicht  mit  dem   Zeigeíinger   erreicht   wird. 


Untenucbung  am  Lebenden.  13 

Weiter  nach  oben  ist  in  der  Furche  zwischen  beiden  Samenbläschen 
die  hintere  Blasenwand  an  ihrer  weicheren  elastischen  Consistenz 
kenntlich.  Der  Verlauf  der  Urethra  innerhalb  der  Prostata  giebt  sich 
durch  eine  seíchte,  mediáne  Farche  zu  erkennen;  links  und  rechts 
8ind  die  scharf  umschríebenen  Seitenränder  leicht  zu  umtasten.  In 
schwierigeren ,  besonders  pathologischen  Fäiien  empfiehlt  es  sich,  die 
Exploration  abwechselnd  mit  dem  linken  und  rechten  Zeigefinger  vor- 
zunehmen,  was  eine  genauere  Abschätzung  der  relativen  Grôsse  beider 
Seitenlappen  erleichtert.  Auch  kann  es  bei  grosseren  Tumoren  ge- 
boten  sein,  den  Kranken  in  der  Simon'schen  Steissriickenlage  zu  unter- 
suchen,  wobei  man  dann  am  unteren  Ende  des  Untersuchungstiscbes 
sitzt  oder  steht. 

§.  12.  Bei  der  Untersuchung  einer  grosseren  Anzahl  von  Indi- 
viduen  und  selbst  bei  wiederholter  Untersuchung  desselben  Individuum 
fallt  die  grosse  Verschiedenheit  in  der  Dicke  der  Gewebsschicht  auf, 
welche  die  vordere  Wand  des  Mastdarms  von  den  oberen  Theilen  der 
Urethra  trennt.  Während  in  dem  einen  Fall  der  geschilderte  Befund 
an  der  Prostata  ohne  Miihe  erhalten  wird,  muss  in  dem  anderen  ein 
starker  Druck  ausgeilbt  werden,  bis  mit  einiger  Deutlichkeit  die  Um- 
grenzungen  der  Driise  durchgefíihrt  werden  kônnen.  Dies  scheint  mir 
eine  doppelte  Ursache  zu  haben.  Einmal  variirt  die  Dicke  des  Dammes 
bei  verschiedenen  Menschen  innerhalb  weiter  Grenzen,  dann  —  und 
auf  diesen  Punkt  ist  ganz  besonders  zu  achten  —  differirt  in  den 
einzelnen  Fällen  die  Capacität  des  Mastdarms.  Ist  derselbe  von  Fäcal- 
massen  sehr  ausgedehnt,  so  steigert  sich  die  oben  erwähnte  Excavation 
der  vorderen  Rectalwand  nach  vorn  um  ein  Bedeutendes,  wodurch  die 
sehr  elastischen  und  compressibeln  Weichtheile  des  Dammes  zusammen- 
gedríickt  werden  Die  Urethra  und  die  Prostata  befinden  sich  alsdami 
thatsächUch  der  Schleimhaut  des  Mastdarms  viel  näher. 

In  Folge  habitueller  Ausdehnung  des  Bectum  kann  die  Ausbuch- 
tung  zu  einer  bleibenden  Tasche  werden,  wie  dieses  bei  alten  Leuten 
oft  der  Fall  ist  (poche  de  ľanus).  Die  Vergleichung  unserer  beiden 
Durchschnitte  (s.  Taf.  I,  II)  macht  dieses  Verhältniss  sofort  klar.  — 
Ich  konnte  mich  nicht  iiberzeugen,  dass  der  verschiedene  Fíillungsgrad 
der  Blase  auf  den  Befund  der  Rectaluntersuchung  der  Prostata  einen 
wesentlichen  Einfluss  ausube.  Bei  sehr  prali  gefuUter  Blase  kann 
hôchstens  der  obere  B^nd  der  Vorsteherdriise  weniger  leicht  zu  betaste 
sein ;  eine  Locomotion  des  ganzen  Organs  nach  oben,  welche  von  ver- 
schiedenen Autoren  angenommen  wird,  fíndet  entschieden  nicht  statt. 

§.  13.  Die  Urethraluntersuchung  bei  normaler  Prostata 
soli  stets  in  Verbindung  mit  der  Rectaluntersuchung  vorgenommen 
werden.  Bei  Anwesenheit  eines  harten  ausdehnenden  Korpers  in  der 
Harnrohre  lassen  sich  nämlich  die  geschilderten  Theile,  Bulbus,  Pars 
niembranacea  und  Spitze  der  Prostata  mit  grôsster  Präcision  vom 
Rectum  aus  unterscheiden.  Das  beste  Inštrument  fiir  eine  solche 
Untersuchung  ist  der  Guyon'sche  Explorateur  á  boule  olivaire. 
Da  der  ganze  Stiel  dieser  Sonde  viel  dUnner  ist  als  das  olivenfôrmig 
verdichte  Ende,  so  bewegt  er  sich  in  dem  Kanál  ohne  sich  an  dessen 
Wänden  zu  reiben  und  theilt  der  Hand  mit  grôsster  Genauigkeit  die 


14  Unienachang  am  Lebenden. 

Tom  Schnabel  gesammelten  Eindnicke  mit.  Man  wähle  eine  môglichst 
dicke  Olive  mit  nicbt  za  weichem  Stíel  nnd  fiihre  das  Instminent  mit 
der  rechten  Hand  ein,  während  der  linke  Zeigefinger  im  Mastdarm 
liegt  und  der  Penis  von  einem  Assistenten  oder  vom  £[raiiken  selbst 
fixirt  wird.  Sobald  die  Olive  den  Bánd  des  Bolbos  passirt  hat, 
empfindet  die  rechte  Hand  eine  deutliche  Verminderong  des  Reibongs- 
widerstandes,  während  der  linke  Zeigefinger  sehr  genau  den  kngligen 
Schnabel  durch  die  Pars  membranacea  gleiten  fahlt.  Bei  aosgefaildeter 
Bectaltasche  alter  Männer  ist  die  Bectoorethralwand  so  yerdännt,  daas 
im  Bereich  des  häatigen  Theiles  die  Olive  anmittelbar  yor  der  Mast- 
darmschleimhaat  sich  za  bewegen  scheint.  Ihre  Contoaren  Terwischen 
sich  erst,  wenn  sie  in  die  Pars  prostatica  eindríngt,  während  zn  gleícber 
Zeit  die  fuhrende  rechte  Hand  wieder  eine  Vermehrang  des  Wider- 
standes  wahmimmt,  welche  sofort  aafhôrt  and  einem  Gefähl  vôlliger 
Freiheit  Platz  macht,  sobald  die  Olive  das  Orificiam  Tesicae  erreicht 
und  in  die  Blase  gleitet.  Minder  Geubte  kônnen  stati  eines  soliden, 
einen  perforírten  Explorateur  wählen,  wie  solche  far  Instillationen  im 
Gebraacfae  sind;  das  Heraussickem  des  Urins  giebt  ihnen  genau  den 
Moment  an,  wo  die  Olive  in  die  Blase  dringt. 

§.  14.  Díese  combinirte  Untersuchung  giebt  auch  die  znyer- 
lässígste  and  einfachste  Messungsart  der  Länge  der  Pars 
prostatica.  Hiezu  verfahrt  man  aaf  folgende  Weise:  Der  in  die 
Blase  eingefuhrte  Exploratear  wird  langsam  so  weit  herausgezogen, 
bis  der  Reibangswiderstand  der  Olive  sich  wieder  fuhlbar  macht,  dann 
wird  von  einem  Assistenten  die  Länge  des  aus  der  Hamrôhre  heraos- 
hängenden  vorderen  Stuckes  des  Instrumentes  gemessen.  Ist  dies  ge* 
schehen,  so  zieht  man  bei  unverriickt  fixirtem  Penis  die  Sonde  noch 
weiter  zarfick,  bis  dessen  aas  der  Prostata  getretene  Olive  vom  Mast- 
darm aas  wieder  deutlich  gefíihlt  wird,  woraaf  noch  einmal  in  gleicber 
Weise  gemessen  wird.  Der  Unterschied  beider  Messungen  giebt  die 
Länge  der  Pars  prostatica.  Das  Resultat  ist  naturlich  yiel  exacter, 
wenn  aas  mehreren  Messungen  das  Mittel  berechnet  wird  and  wenn 
auch  in  amgekehrter  Ordnung,  beim  Einfiihren  der  Sonde,  die  Messungen 
wiederholt  werden.  Jeden&lls  halte  ich  diese  einfache  Art  der  Mensa- 
ration  fur  viel  genauer,  als  die  Berechnung  der  Länge  der  Pars 
prostatica  aus  den  bei  Messung  der  ganzen  Urethra  gewonnenen  ab- 
soluten  Zahlen.  Letztere  ist  ganz  unzuverlässig ,  seit  die  Angaben 
ilber  die  normále  Länge  der  männlichen  Harnrohre  aus  bekannten 
Gninden  zwischen  viel  zu  weiten  Grenzen  (16,5 — 22  cm)  schwanken. 

§.  15.  Einen  wesentlichen  Fortschrítt  in  der  ELľkenntniss  normaler 
und  pathologischer  Zustände  von  Hamrôhre  und  Blase  bezeichnet  die 
Einfiihrung  der  Endoskopie.  FUr  die  Blase  erheischt  dieses  Ver- 
fahren  eine  grosse  Uebung  und  die  Anwendung  empfíndlicher  und 
theurer  Inštrumente;  die  Deutung  der  erhaltenen  Bilder  kann  von 
unerfahrener  Seite  zu  Irrthiiraern  Veranlassung  geben.  Die  Urethro- 
s kópie  dagegen  ist  leicht  zu  erlemen,  giebt  einfache,  nicht  zu  miss- 
deutende  Bilder  und  ist  zur  exacten  Erkenntniss  und  Behandlung  der 
Krankheiten  der  tieferen  Hamrôhrentheile  unentbehrlich  geworden. 
Fiir  die  Technik  derselben  muss  ich  auf  die  Specialwerke  uber  diesen 


UnterraohuDg  am  Lebenden.  15 

Gegenstand  verweisen,  in  erster  Linie  auf  die  Arbeit  meines  ehemaligen 
Assistenten  und  jetzigen  CoUegen  Dr.  E.  Burckhardt  (10),  der  ich 
auch  die  folgenden  Bemerkungen  uber  die  Endoskopie  der  Pars  pro- 
statica  entnehme:  Die  Gegend  hinter  dem  CoUiculus  seminalis  dicht 
vor  dem  Orific.  int.  urethr.  muss  im  Endoskop  stets  excentrisch,  d.  h. 
wandsťándig  eingcstellt  werden.  Bei  centraler  Einstellung  wird  das 
Gresichtsfeld  mit  Urin  uberfluthet,  da  das  viscerale  Ende  des  Tubus 
in  diesem  Falle  in  das  Orific.  int.  selbst  zu  liegen  kommt.  Ausserdem 
ist  die  excentrische  Einstellung  die  gegebene,  da  bei  der  naturlichen 
Elriimmung  des  hinteren  Theiles  der  Pars  prostatica  nach  oben  die 
hintere  resp.  untere  Wand  der  letzteren  sich  von  selbst  vor  die  Endoskop- 
ôffnung  legt.  Diese  hintere  Urethralwand  präsentirt  sich  als  hellrothe, 
fast  rosarothe  glatte  Fläche  mit  ziemlich  grober,  im  Bild  von  unteh 
nach  oben  gerichteter  Streifung.  Oft  sind  hier  bei  nur  leicht  an- 
gedrucktem  Tubus  Gefasse  deutlich  sichtbar.  Der  Lichtreflex  ist  nicht 
ríngfôrmig  wie  in  den  Bildem  der  úbrigen  Theile  der  Hamrôhre, 
sondem  er  bildet  einen  centralen  Fleck.  Eine  feine  radiäre  Fältelung 
ist  oft  am  unteren  B^nde  des  Bildes  erkennbar.  Driickt  man  mit  dem 
Tampón  etwas  gegen  die  eingestellte  Fläche,  so  ergiesst  sich  sofort 
Urin  in  das  Endoskop.  Es  ist  dieser  Umstand  bei  der  Reinigung  des 
Gesichtsfeldes  von  etwa  anhaftendem  Schleim  stets  zu  beriicksichtigen 
und  es  muss  deshalb  das  Abtupfen  môglichst  žart  und  ohne  Druck 
vorgenommen  werden. 

§.  16.  Beim  langsamen  Herausziehen  des  Tubus  stellt  sich  durch 
plotzliches  und  rasches  Hineinschliipfen  der  CoUiculus  seminalis  in 
das  Gresichtsfeld  ein.  Derselbe  erscheint  bei  genau  in  der  Mittellinie 
gefíihrtem  Endoskop  in  toto  im  Bild;  wird  jedoch  der  Tubus  nicht 
genau  medián  gehalten,  so  stellt  er  sich  gewôhnlich  nur  theilweise  ein, 
er  wird  nur  in  der  einen  Hälfte  des  Gesichtsfeldes  sichtbar.  Der 
CoUiculus  präsentirt  sich  als  ein  nach  oben  hin  abgerundetes  kegel- 
fôrmiges  Gebilde,  welches  ca.  3  Viertel  der  ganzen  Hôhe  des  Gesichts- 
feldes einnimmt.  Seine  vordere  Fläche  ist  convex  und  zeigt  in  ihrer 
Mitte  einen  längsovalen  Lichtreflex.  Seine  Farbe  ist  etwas  heller  als 
die  der  umgebenden  Hamrôhrenschleimhaut ;  er  hebt  sich  in  Folge 
dessen  sehr  deutlich  von  seiner  Umgebung  ab.  In  der  Regel  lässt  sich 
am  Samenhtigel  eine  sehr  feine,  gegen  die  Spitze  hin  etwas  convergirende 
Längsstreifung  erkennen;  er  bekommt  dadurch  ein  leicht  unebenes 
Aussehen.  Wird  durch  leichtes  Senken  und  dabei  festeres  Andriicken 
des  unteren  Bandes  des  Tubus  die  Spitze  des  CoUiculus  ein  wenig 
gegen  das  untersuchende  Auge  hin  geneigt,  so  ist  als  dunkle  punkt- 
fôrmige  Einziehung  oder  als  feiner  Schlitz  der  Sinus  prostaticus 
zu  sehen.  Die  den  Samenhiigel  umgebende  Urethraschleimhaut  ist 
wegen  ihres  tieferen  Roths  leicht  von  ihm  zu  unterscheiden.  Die  Figúr, 
welche  durch  das  Hineinragen  des  CoUiculus  und  den  dadurch  bedingten 
Ausfall  der  mittleren  Schleimhautparthie  entsteht,  hat  eine  gewisse 
Aehnlichkeit  mit  der  Sichel,  daher  die  sogenannte  sichelfôrmige  Ein- 
stellung Griinfelďs.  Eine  eigentliche  Centralfigur  existirt  hier  nicht; 
weil  sie  durch  den  CoUiculus  verdeckt  resp.  verhindert  wird;  man 
miisste  anders  —  wie  es  auch  in  der  That  zu  geschehen  pflegt  —  die 
sichelfôrmige  Furche  dicht  um  die  Spitze  des  Samenhiigels  herum  als 


16  Missbildungen  und  Anomalien. 

solche  bezeichnen.  Die  Schleimhaut  zeigt,  entsprechend  dem  etwas 
prominenten  Ringwulst  eine  schmale  Reflexfígur,  welche  wegen  des 
den  Wulst  unterbrechenden  Colliculus  einen  nach  unten  offenen  Halb- 
kreis  darstellt.   Dicht  am  Tubusrand  ist  feine  radiäre  Streifung  sichtbar. 

§.  17.  Nach  weiterem  Herausziehen  des  Tubus  verschwindet  der 
Samenhugel;  es  stellt  sich  dessen  Raphe  ein.  Sie  erscheint  als  niedriger 
dreieckiger  Wulst  von  gleicher  oder  etwas  blasserer  Farbe  wie  der 
Colliculus.  Ueber  derselben  zeigt  sich  die  runde  punktformige  Central- 
figur,  gegen  welche  als  die  tiefste  Stelle  des  Trichters  einige  grôbere 
radiäre  Fältchen  hinziehen.  Der  Lichtreflex  nähert  sich  der  Ringform. 
Im  Uebrigen  behält  die  Schleimhaut  ihre  vorhin  geschilderte  Be- 
6cha£fenheit. 

Zur  Untersuchung  der  Blasenmiindung  ist  die  Anwendung  des 
Oystoskops  nothwendig.  ^Das  Orifíc.  int.  urethrae  erscheint  bei  lang- 
samem  und  vorsichtigem  Zuríickziehen  des  Instruments  zuerst  nur 
theilweise,  fast  die  ganze  obere  Hälfte  des  Gesichtsfeldes  einnehmend, 
ist  von  myrthenblattfôrmiger  Gestalt  und  gelber  Farbe.  Letztere  kommt 
zu  Stande  durch  den  aus  dem  noch  ofifenen  Cavum  der  Blase  durch- 
schimmernden  Urin.  Die  untere  Grenze  des  klaflFenden  Orificium  wird 
gebildet  durch  den  scharf  markirten  dunklen  Rand  der  Urethralschleim- 
haut,  welche  auch  die  ganze  untere  Hälfte  des  Gesichtsfeldes  ausfiillt. 
Regelmässig  sind  in  derselben  vertical  verlaufende  feine  Gefasse  sichtbar. 
Die  Farbe  der  sonst  glatten  Schleimhautfläche  ist  ein  zartes  Rosaroth, 
welches  nach  oben  gegen  den  freien  Orificiumrand  hin  eine  etwas 
dunklere  Nuance  annimmt,  während  es  nach  unten  gegen  den  Tubus- 
rand allmählig  in  Weiss  ubergeht.  Bei  noch  weiter  zuriickgezogenem 
Inštrument  zeigt  sich  das  Orfic.  int.  als  eine  die  Mitte  des  Gesichtsfeldes 
einnehmende  klaffende  Oe£fnung,  deren  dunkel  contourirter,  unregel- 
mässig  ausgezackter  Rand  sich  deutlich  von  seiner  Umgebung  abhebt.^ 


Kapitel  III. 
Angeborene  Hissbildangen  und  Áuomalien. 

§.  18.  Vôlliger  Mangel  der  Prostata  findet  sich  bei  gross- 
artigen  Defecten  der  Ham-  und  Geschlechtsapparate  und  der  ganzen 
Beckengegend,  nach  Rokitansky  auch  bei  Kloakenbildung.  Bei 
Blasenspalten  finde  ich  entgegen  der  Angabe  des  letzten  Autors 
Prostata,  Samenleiter  und  Samenblasen  in  der  Regel  vorhanden. 

Einen  partiellen  Mangel  der  Vorsteherdriise  beobachtete 
Béraud  (7).  Bei  einem  sonst  wohlgebildeten  Neugeborenen  ver- 
banden  sich  beide  Vaša  deferentia  einige  Millimeter  oberhalb  der 
Prostata  zu  einem  einfachen  Kanál,  der  auf  der  linken  Seite  der 
Mittellinie  verlief  und  auf  der  linken  Seite  des  Colliculus  in  die 
Urethra  miindete.  Die  rechte  Hälfte  des  Samenhiigels  und  der  Pro-* 
stata  fehlten  gänzUch.  Der  hnke  allein  vorhandene  Lappen  war  nicht 
voluminôser  als  unter  normalen  Verhältnissen;  auf  dessen  innerer 
Fläche  verlief  der  erwähnte  einfache  Kanál.  Die  Samenblasen  fehlten 
beiderseits,  die  C  o  w  p  e  r'sche  Driise  auf  der  rechten  Seite.   Die  Hoden 


Missbildungen  und  Anomalien.  17 

befanden  sich  im  Scrotum.    Urethra,  Harnblase,  Ureteren  und  Nieren 
zeígten  keine  Yeränderungen. 

In  einem  von  y.  Luschka  (150)  anatomisch  zergliederten  Fall 
der  seltenen  Anomálie,  welche  als  congenitale  Penisfistel  be- 
zeichnet  wird,  war  díe  Prostata  betheiligt.  Die  Beobachtnng  betraf 
einen  19jährigen  Selbstmôrder,  an  dessen  Penisnicken  zunächst  der 
Grenze  der  Schamhaare  eine  4  mm  breite,  sehr  dilatirbare  OefiEnung 
sich  befand.  Diese  ftihrte  in  einen  15  mm  langen,  von  blauroth- 
licher  Schleimhaut  mit  geschichtetem  Plattenepitheí  ausgekleideten 
Kanál,  an  dessen  Grunde  durch  4  kleine,  nur  fiir  eine  f  eine  Borste 
durchgängige  Poren  die  Ausfiihningsgänge  einer  kleinen,  unmittelbar 
auf  der  Albuginea  der  Schwellkôrper ,  2  cm  vor  deren  Ver- 
einigungswinkel  gelegene  Driise  miindeten.  Diese,  von  ovaler  Form, 
und  in  ihrem  grôssten  Breitendurchmesser  6  mm  messend,  yerdiinnte 
sich  nach  yom  gegen  die  vereinigten,  1  cm  langen  Ausfiihrungsgänge, 
während  sie  nach  hinten  einen  Ausläufer  in  der  Form  eines  elastischen 
Fadens  bis  in  die  Muskelfasem  der  vorderen  Blasenwand  aussandte. 
In  ihrem  Bau  ähnelte  sie  ganz  der  Structur  der  Prostatadriise  und 
enthielten  einzelne  Driisengänge  die  bekannten  lichten ,  concentrisch 
geschichteten  Kôrper.  Die  sonst  normál  gelegene  Prostata  besass  kein 
vorderes  Mittelstuck.  Weniger  aus  diesem  letzten  Umstand,  welcher 
ja  als  Regel,  wie  wir  gesehen  haben,  zu  betrachten  ist,  als  aus  der 
Beschaffenheit  des  Secrets,  aus  dem  Zusammenhang  mit  der  Blasen- 
musculatur,  und  besonders  aus  dem  gänzlich  analogen  Bau  der  drtisigen 
Bestandtheile,  sprach  y.  Luschka  diese  Driise  als  das  verirrte  vordere 
Mittelstuck  der  Prostata  an,  und  bezeichnete  die  Anomálie  als  Aber- 
ration  des  vorderen  Theiles  der  Prostata. 

§.  19.  Eine  Beihe  Yon  häufígeren  angeborenen  Anomalien  betrifit 
nicht  die  Prostata  selbst,  sondem  die  in  ihr  enthaltene  Ye  si  čula. 
Unter  normalen  Verhältnissen  schreitet  bekanntlich  beim  männlichen 
Geschlecht  der  Schwund  der  Múller'schen  Gange  von  oben  nach 
unten  fort,  so  dass  nur  das  unterste  SttLck,  als  sogenannte  Vesicula 
prostatica  sich  erhält.  Nicht  gar  selten  kommt  nun  eine  abnorme 
Grôsse  und  Länge  dieser  Vesicula  vor,  oder  besser  gesagt,  eine  abnorme 
Entwicklung  des  unteren  Abschnittes  des  Miiller'schen  Apparates. 
Sie  kann,  wie  in  einem  von  Arnold  (111b)  beschriebenen  Fall,  zu  der 
Bildung  eines  rudimentären  Uteruskôrpers  und  Uterushalses  sowie  einer 
YoUständigen  Vagina  fuhren,  während  die  Ductus  deferentes  und  die 
äusseren  Geschlechtstheile  Stôrungen  in  der  Entwicklung  darbieten. 
Die  Samenblasen  und  die  Prostata  fehlen  in  einzelnen  Fällen  ganz,  in 
anderen  sind  sie  vorhanden.  Die  Hamwege,  Blase,  Ureteren  und 
Nierenbecken  konnen  dabei  so  dilatirt  scin,  dass  sie  zum  Geburts- 
hindemiss  werden.  Arnold  fiihrt  aus  der  Literatúr  eine  Beihe  von 
26  Fällen  dieser  Anomálie  an.  —  Hieher  gehôrt  auch  die  Beobachtung 
von  Tolmatschew  (166b),  in  welcher  die  Urethra  durch  semilunäre 
Klappen  unterhalb  des  Samenhiigels  total  verlegt  war.  Sämmtliche 
oberhalb  des  Hindemisses  liegenden  Hamwege  waren  bedeutend  er- 
weitert,  die  Vesicula,  deren  Oefihung  nicht  verschlossen  war,  zu  einer 
umfangreichen  hinter  der  Harnblase  gelegenen  anomalen  Hohle  aus- 
gedehnt.    Diese  Blase  war  mehrfach  eingekerbt,  mit  inneren  Scheide- 

Socíd,  Verletzimgen  und  Krankheiten  der  Prostata.  2 


Ig  Missbildungen  und  Anomalien. 

wänden  und  Anhängseln  versehen.  Da  die  Samenblasen  fehlten,  die 
Ductus  deferentes  hinter  der  Harnblase  „blind^  endigten,  so  liegt  die 
Vermuthung  nahé,  dass  in  diesem  Falle  diese  letzteren  Organe  mit 
der  Vesicula  prostatica  zu  einer  abnormen  Blase  zusammengeílossen 
waren.  Der  Knabe  starb  gleich  nach  der  Geburt.  Rindfleisch  (Vir- 
chow's  Arch,  Bd.  81  p.  521)  berichtet  iiber  einen  Fall,  in  welchem  die 
Atresie  der  Duet.  ejac.  und  das  Pehlen  ihrer  Miindungen  zu  einer 
Dilatation  und  Verdickung  ihrer  im  Schnepfenkopfe  liegenden  blinden 
Enden  gefiihrt  hatte.  Letzterer  war  kleinerbsengross  und  yerlegte 
die  Harnrôhre.  Es  war  zu  secundärer  Hypertrophie  und  Dilatation 
der  Harnblase,  zur  Ektasie  beider  Ureteren  und  zur  Hydronephrose 
gekommen.  Der  Utrículus  prostaticus  stand  weit  offen  und  war  auf- 
fallend  lang.  Das  Kind  starb  5  Wochen  alt  an  einer  acuten  Pleuritis 
ohne  Yon  Seiten  der  Hamorgane  besonders  auffallende  Symptóme 
dargeboten  zu  haben.  —  Selbstverständlich  geben  alle  diese  Zustände 
kaum  Veranlassung  zu  therapeutischen  Eingrififen,  schon  aus  dem 
Grunde,  weil  dieselben  erst  auf  dem  Sectionstisch  erkannt  und  klar 
gelegt  werden. 

§.  20.  Eine  andere,  praktisch  wichtigere  angeborene  Anomálie 
im  Gebiet  der  Prostata  ist  der  Verschluss  des  Sinus  pocularis, 
auf  welchen  Englisch  (120)  zuerst  aufmerksam  machte. 

Bei  Untersuchung  einer  grôsseren  Anzahl  von  Leichen  neu- 
geborener  oder  wenige  Táge  alter  Kinder  fand  dieser  Porscher  eine 
die  Entleerung  der  Blase  hindemde  Vergrôsserung  der  Colliculus  semi- 
nalis.  Diese  Anschwellung  war  entweder  nur  auf  den  SamenhiLgel  be- 
schränkt,  oder  sie  hatte  eine  grossere  Ausdehnung  gewonnen  und  trat 
auch  an  der  Mastdarmíläche  der  Prostata  als  eine  halbkugelformige, 
deutlich  elastische  Verwôlbung  hervor.  Es  liess  sich  mit  Sicherfaeit 
nachweisen,  dass  es  sich  um  eine  Betentionscyste  im  Sinus  pocularis 
handle  in  Éolge  einer  Verwachsung  seiner  Miindung.  Diese  Anomahe 
ist  durchaus  nicht  so  seiten,  als  die  bisherige  Unkenntniss  derselben 
vermuthen  liesse,  da  Englisch  unter  70  Leichen  sie  nicht  weniger 
als  5mal  vorfand.  Die  Verwachsung  bot  ilbrigens  nicht  in  allen  FäUen 
dieselben  Verhältnisse  dar:  bald  war  sie  nur  sehr  locker  und  mehr  eine 
blosse  Verklebung  zu  nennen,  welche  auf  den  leisesten  Druck  nachgab, 
bald  fester,  so  dass  sie  selbst  der  Sonde  Widerstand  leistete.  In  diesen 
letzteren  Pällen,  in  welchen  unzweifelhaft  der  Verschluss  der  MiLndung 
yon  längerem  Bestand  gewesen  war,  zeigte  sich  die  Ausdehnung  der 
Hôhle  am  grôssten,  so  dass  auch  der  innerhalb  der  Prostata  gelegene 
Theil  des  Sinus  erweitert  und  nach  hinten  als  fluctuirende  Geschwulst 
hervortrat.  Dieser  längeren  Dauer  entsprechend ,  waren  auch  in  den 
hoher  gelegenen  Theilen  der  Hamwege  die  Spuren  der  Stauung  be- 
merkbar,  áe  Blasenwandungen  zeigten  sich  trabeculär  hypertrophirt, 
die  Ureteren  und  selbst  die  Nierenbecken  erweitert  u.  s.  w.  In  dem 
eingeschlossenen  Secret  fanden  sich  viele  noch  gut  erhaltene  Cylinder- 
epithelien,  rundliche  Keme  und  Detrítus. 

Nach  dieser  Untersuchung  ist  wohl  mit  grosser  Sicherheit  anzu- 
nehmen,  dass  die  häufíg  bei  neugeborenen  Knaben  zu  beobachtende 
Hamretention  während  der  ersten  Lebenstage  wenigstens  zum  Theil 
auf  den  Verschluss  und  die  cystische  Erweiterung  des  Sinus  pocularis 


Missbildungen  und  Anomalien.  19 

zuriickzufuhren  ist.  Damit  stimmt  auch  die  Erfahrimg  uberein,  dass 
wenn  einmal  in  Folge  anhaltenden  Pressens  die  erste  Harnentleerung 
erfolgt  ist,  die  Kinder  ohne  jede  weitere  Beschwerde  uriniren  konnen, 
ferner  dass  diese  erste  Entleerung  vom  2. — 4.  Táge  plôtzlich  unter 
heftigem  Drang  stattfindet  und  dass  zuweilen  die  ersten  Tropfen  triib, 
gelbfích  gefunden  werden.  Wenn  nicht  auf  diese  natiirliche  Weise  die 
Wiederôffhung  der  MQndung  und  die  Entleerung  des  angesammelten 
Secrets  zu  Stande  kommt,  wird  wohl  die  einmalige  Einfiihrung  des 
Katheters  geniigen,  um  eine  Oeffnung  der  kleinen  Cyste  herbeizufuhren 
und  die  Hambeschwerden  zu  beseitigen.  Jedenfalls  wird  es  gut  sein, 
mit  der  Application  der  Sonde  nicht  lange  zu  zôgern,  um  die  nach- 
theilige  Wirkung  der  Stauung  auf  die  riickwärts  gelegenen  Theile  nicht 
zur  Entwicklung  kommen  zu  lassen.  Englisch  fugt  mit  Recht  hinzu, 
dass  dieser  Verschluss  nicht  zu  den  eigentlichen  Bildungsanomalien  zu 
rechnen,  sondem  als  zuiallige  pathologische  Storung  zu  betrachten  sei, 
indem  solche  Verklebungen  sich  gelegentlich  auch  bei  anderen,  iibrigens 
ganz  normál  gebildeten  Theilen  (z.  B.  am  Präputium)  vorfinden. 
Er  hält  es  auch  nicht  íiir  unwahrscheinlich,  dass  die  bei  Erwachsenen 
zuweilen  zu  beobachtende  ungewôhnliche  Länge  des  Sinus  pocularis 
die  bleibende  Folge  einer  solchen  angeborenen  Retention  sein  kann, 
wobei  der  abnorm  ausgedehnte  Sinus  trotz  friihzeitiger  Entleerung  sich 
in  derselben  Form  weiter  entwickele. 

Eine  Beobachtung,  die  ich  zufällig  bei  einer  Section  machte, 
unterstiitzt  diese  Vermuthung.  Bei  einem  22jährigen  an  Lungen- 
schwindsucht  verstorbenen  Manne  fand  sich  am  hinteren  Umfang  der 
inneren  Harnrôhrenmundung  eine  stark  erbsengrosse,  weissliche,  schlaffe 
Geschwulst.  Eine  in  den  Ausfiihrungsgang  der  Vesicula  prostatica 
eingefiihrte  feine  Sonde  drang  bis  in  das  Innere  des  kleinen  Tumor, 
welcher  sich  somit  als  ein  abnorm  grosser  Sinus  pocularis  documentirte. 
Der  junge  Mann  hatte  nie  an  Hambeschwerden  gelitten. 

Englisch  fiihrt  weiter  aus,  dass  die  Verwachsung  nicht  immer 
auf  die  Miindung  des  Utriculus  beschränkt  bleibe,  sondem  uber  dessen 
ganzen  vorderen  Theil  sich  erstrecken  kônne,  so  dass  das  hintere  Ende 
allein  als  Hohlraum  bestehen  bleibe.  Dass  dieses  blindsackähnliche 
Endstiick  des  Sinus  pocularis  zu  einer  Cyste  sich  entwickeln  kônne, 
ist  durch  eine  zweite  Reihe  (121)  von  Untersuchungen  desselben  Autors 
bestätigt  worden,  doch  stellte  es  sich  bei  einer  genauen  Vergleichung 
beziigUcher  Präparate  heraus,  dass  nicht  alle  Cysten,  welche  in  dem 
Zellgewebe  zwischen  Prostata  und  Mastdarm  vorkommen,  auf  diese 
Weise  zu  deuten  sind.  Sie  konnen  auch  aus  Ueberresten  anderer 
embryonaler  Gebilde  hervorgehen  und  zwar  wenn  sie  voUkommen 
medial  liegen,  aus  den  stellen weise  nicht  obliterirten  Muller'schen 
Gängen,  wenn  sie  dagegen  mehr  seitUch  gelagert  sind,  aus  Ueber- 
resten des  Wolffschen  Kôrpers.  Ausserdem  konnen  solche  Cysten 
Ausbuchtungen  des  Ductus  deferens  oder  der  Samenbläschen  darstellen. 

Bei  allen  von  Englisch  beschriebenen  Präparaten  waren  die 
Cysten  so  klein,  dass  sie,  abgesehen  von  den  oben  erwähnten  Retentions- 
cysten  im  Sinus  pocularis  Neugeborener,  zu  Lebzeiten  nicht  leicht  zu 
Storungen  Veranlassung  geben  konnten;  doch  ist  es  nicht  ausgeschlossen, 
dass  die  allerdings  sehr  vereinzelt  in  der  Literatúr  zerstreuten  Be- 
obachtungen  von   grôsseren  Cysten  derselben  Gegend  der  weiteren 


20  Verletzungen. 

Entwicklung  solcher  Gebílde  ihre  Entstehung  verdanken.  Die  meísten 
derselben  jedoch  gehoren  in  die  Kategórie  der  Echinokokkencjsten 
(s.  Kapitel  uber  Cysten  der  Prostata). 


Kapitel  IV. 
Yerletzungen  der  Prostata. 

§.  21.  Die  Lage  der  Yorsteherdriise  hinter  der  Schamfuge  und 
iiber  den  Weichtheilen  des  Dammes  schutzt  sie  Yorziiglich  vor  äusseren 
Verletzungen.  Einfache  Quetschungen  kommen  nicht  vor.  Selbst 
bei  ausgedehnten  Contusionen  des  Dammes  mit  totaler  Zerreissung  der 
besonders  ausgesetzten  Pars  membranacea  urethrae  bleibt  in  der  Regel 
die  Driise  intact.  Dass  gewaltsame  Einsprítzungen  in  die  Hamrohre 
die  Prostata  quetschen  konnten,  wie  Segond  mit  Guyon  beobachtet 
haben  will,  ist  kaum  anzunehmen.  Wenn  nach  solchen  Leistungen 
acute  Abscesse  entstehen,  kônnen  diese  doch  nicht,  bei  unseren  jetzigen 
Anschauungen  iiber  Eiterung,alsFolgen  einesTraumas  angesehen  werden. 

§.  22.  Unter  den  Wunden  der  Prostata  werden  Pälle  zu- 
sammengebracht,  die  wenig  Gemeinschaftliches  mit  einander  haben.  Zu- 
fällige  Verletzungen  durch  von  aussen  eindringende  Fremdkorper  sind 
als  Curiosa  in  der  Literatúr  verzeichnet.  So  sah  Velpeau  (178)  einen 
Bebstock,  Dugas  (174)  einen  Baumzweig  vom  Damme  aus  bis  in  die 
Prostata  eindríngen.  Ich  selbst  beobachtete  folgenden  bemerkens- 
werthen  Fall: 

Ein  22jähriger  junger  Mann  íiel  beim  Stabturnen  so  unglucklich, 
dass  das  eine  Ende  des  Stabes  ihm  in  den  Anus  eindrang.  Unter 
heftigen  Schmerzen  zog  er  sich  den  Fremdkorper  selber  wieder  heraus, 
ging  nach  Hause  und  legte  sich  zu  Bett.  Aus  der  Hamrohre  entleerte 
sich  helles  Blut.  Der  noch  an  demselben  Táge  erfolgte  Stuhlgang 
war  mit  Blut  vermischt.  Der  Urin  konnte  in  regelmässigen  Zwischen- 
räumen  willkiirlich  gelassen  werden,  entleerte  sich  aber  nur  zum  ge- 
ringsten  Theil  per  urethram,  der  grôsste  Theil  per  anum.  36  Stunden 
nach  der  Verletzung  wurde  der  Kranke  auf  die  Klinik  aufgenommen: 
Umfang  des  Afters  leicht  sugillirt;  der  in  den  Mastdarm  eingefiihrte 
Finger  lindet  8  cm  iiber  dem  Anus  an  der  vorderen  Wand  eine 
schlitzfôrmige  Oeffiiung  mit  eingerissenen  Rändem,  welche  durch  die 
ganze  Dicke  der  Prostata  in  die  Hamrohre  fuhrt,  Urethroskopisch 
sieht  man  in  der  Hôhe  des  Colliculus  eine  quere  Rissoffhung  mit 
blutig  infíltrirter  Umgebung.  Die  Behandlung  bestand  lediglich  in 
einer  einmaligen  griindlichen  Reinigung  von  Mastdarm  und  Harnrôhre, 
im  Uebrigen  wurde  der  Patient  sich  selbst  tiberlassen.  In  den  ersten 
Tagen  ging  aller  Ham,  bei  den  ungehinderten  spontanen  Mictionen  per 
anum  ab,  dann  stellte  sich  allmählíg  die  normále  Function  wieder  ber 
und  nach  12  Tagen  war  alles  geheilt.  Eine  3  Monate  später  ange- 
stellte  Untersuchung  ergab  vôllig  normales  Verhalten  von  Blase  und 
Hamrohre;  im  Mastdarm  eine  glatte,  bewegliche,  kaum  sichtbare  Narbe. 

Ricord  extrahirte  eine  Kugel,  welche  durch  die  Hinterbacke 
und  das  Darmbein  bis  in  die  Prostata  gelangt  war.  —  Unter  3174  Fällen 


Verletzungen.  21 

von  Schusswunden  der  Beckenorgane,  welche  im  amerikanischen  Seces- 
sionskriege  [O tis  (177)]  beobachtet  wurden,  fand  sich  die  Prostata 
8mal  getrofiFen;  immer  aber  waren  wichtigere  Organe,  wie  Becken- 
knochen,  Blase,  Rectum,  grosse  Blutgefasse  mitverletzt  und  die  Be- 
theiligung  der  Vorsteherdriise  von  untergeordneter  Bedeutung.  Bei 
einem  den  31.  Mai  1862  verwundeten  Wachtmeister  war  die  Kugel 
in  die  rechte  Hinterbacke  eingetreten  und  lag  im  prostatischen  Theile 
der  Hamrohre.  Eine  in  die  Blase  eingefiihrte  Sonde  kam  mit  dem 
Geschoss  in  Beriihrung  und  entleerte  tibelriechenden,  eitrigen  Ham. 
Den  12.  Júni  starké  Blutung  aus  der  Hamrohre,  am  15.  eine  solche 
aus  der  Wunde.  Tod.  Bei  der  Section  fand  sich  eine  Fractur  der 
Špina  ossis  ischií,  Abreissung  der  Lig.  sacro-spinosum,  Erôffnung  der 
Art.  pudenda  int. ,  die  Kugel  in  der  Prostata  eingebettet.  —  Bei 
Beckenfracturen  kônnen  Knochenfragmente  den  prostatischen  Theil 
der  Harnrôhre  und  die  Driise  selbst  lädiren.  Auch  sah  man  zerbrech- 
liche  Fremdkôrper  im  Mastdarm  sich  in  die  Prostata  einspiessen. 
Endlich  entnehme  ich  dem  Handbuche  von  Klebs  die  seltene  Be- 
obachtung  eines  Fremdkorpers,  welcher  durch  16  Jahre  in  der  Prostata 
verweilte  ohne  erhebliche  Stôrungen  hervorzurufen.  Der  Fall  wurde 
von  O  Hvar  e  z  in  ValladoĽd  beobachtet  (Siglo  med.  Octob.  1865)  und 
betrifft  einen  kräftigen  Mann  von  32  Jahren,  der  im  16.  Lebensjahre 
zu  Zwecken  der  Masturbation  eine  grosse  Stecknadel  in  die  Hamrohre 
einfiihrte,  mit  dem  Kopf  voraus.  Dieselbe  blieb  16  Jahre  lang  in  der 
Prostata  und  bewirkte,  wie  es  scheint,  eine  grôssere  Reizbarkeit  der- 
selben  und  der  Urethra,  ohne  jedoch  den  Mann  an  kôrperlicher  Thätig- 
keit  zu  hindern;  er  diente  7  Jahre  lang  als  Soldat.  Schliesslich  traten 
doch  heftige  Schmerzen  in  der  Dammgegend  auf,  gegen  welche  ärzt- 
liche  Hilfe  nachgesucht  wurde.  Durch  einen  Seitensteinschnitt  wurde 
die  Nadel  aus  einer  Hôhle  der  Prostata  extrahirt,  aus  welcher  schwarzes 
dickes  Blut  sich  entleerte.  Die  Nadel  hatte  eine  kalkige  Hiilse  von 
1 — P/2  Linien  Dicke.  Die  Wunde  schloss  sich,  nachdem  eine  Zeit 
lang  eine  Fistel  zuriickgeblieben  war. 

Sehr  viel  häufiger  und  ganz  anders  zu  beurtheilen  sind  die 
chirurgischen  Verletzungen  der  Prostata.  Sie  sind  beabsichtigt 
wie  beim  Perinealsteinschnitt  und  der  Prostatektomie  oder  unbeabsichtigt 
wie  beim  ungeschickten  Manôvriren  mit  steifen,  metallenen  Eathetem 
oder  bei  der  Lithotripsie,  wenn  spitze  Steinfragmente  sich  in  die  Driise 
einspiessen.  Endlich  kann  auch  bei  der  Blasenpunction  die  Prostata  vom 
Trokart  getroffen  werden.  Monod  (175)  beobachtete  einen  solchen  Fall 
und  citirt  einen  ähnlichen  von  Cazeneuve;  beide  Malé  war  die  Prostata 
enorra  vergrôssert  und  der  mittlere  Lappen  iiber  die  Symphyse  vorragend. 

§.  23.  Das  erste  Symptóm  einer  Prostataverletzung  ist  die 
Blutung,  die  zuweilen,  besonders  wenn  die  hinteren  Parthien  der  Dnise 
verletzt  sind,  eine  bedrohliche  Hôhe  erreichen  kann.  Das  Blut  ergiesst 
sich  nach  aussen  entweder  durch  die  Wunde  oder  durch  die  Hamrohre 
oder  auf  beiden  Wegen  zugleich.  Sind  die  oberen  Parthien  getrennt, 
so  kann  auch  das  Blut  in  die  Blase  gelangen  und  dort  sich  in  grosser 
Menge  ansammeln.  Bei  verlegter  äusserer  Wunde  kann  es  unter 
starker  Spannung  zu  einer  Blutinfíltration  des  Beckenzellgewebes 
kommen.     Da  meistens  die  Verletzung  entweder  die  Blase  oder  die 


22  Entzunduiig. 

TJrethra  mitbetrifft,  so  wird  auch  Urin  austreten;  bei  klaffender 
Wunde,  nach  aussen  iind  in  der  Regel  contínuirlich,  da  der  Sphincter 
nicht  mehr  schlussfáhig  ist,  oder  nur  bei  der  Miction,  wenn  die  Ver- 
letzung  den  Schliessmuskel  und  die  Blase  intact  gelassen  hať. 

Bei  verlegter  Wunde  oder  ganz  subcutaner  Verletzung  ist  die 
Urininfiltration  fast  unvermeidlich  und  nur  rasche  und  sehr  energische 
Hilfe  kann  die  Beckenphlegmone,  Phlebitis  und  Pyämie  verhindem. 
Eine  weitere  Gefahr  liegt  in  der  Verletzung  der  Samengänge 
mit  nachfolgender  Atresie  derselben  und  Hodenatrophie.  Lapeyronie 
und  Demarquay  [citirt  nach  Voillemier-Le  Dentu(104)]  haben 
Fälle  der  Art  beobachtet. 

Die  Diagnose  wird  durch  die  directe  Untersuchung  gesichert, 
wenn  die  Weite  der  Wunde  eine  solche  gestattet;  sonst  fiihrt  die 
combinirte  Untersuchung  durch  Harnrôhre  und  Mastdarm  in  den 
meisten  Fällen  zum  Ziel. 

§.  24.  Die  Behandlung  richtet  sich  nach  den  speciellen  Indi- 
cationen.  Einfache,  nicht  inficirte  Verwundungen  der  Prostata  heilen 
ohne  Weiteres,  wie  die  Erfahrungen  bei  dem  Seitensteinschnitt  und  der 
Prostatektomie,  sowie  die  oben  mitgetheilte  eigene  Beobachtung  lehren. 
Heftige  Blutungen  werden  durch  Tamponade  der  Wunde  gestillt ;  sind 
BArnrohre  oder  Blase  verletzt,  so  ist  der  Haminfiltration  vorzubeugen: 
bei  einfachen  Wundverhältnissen  genugt  die  periodische  Entleerung 
der  Blase  durch  den  Katheter,  oder  wenn  die  Einfiihrung  schwierig, 
das  Einlegen  eines  Verweilkatheters  fíir  die  ersten  Táge.  Ist  die  Ver- 
letzung complicirter,  die  Wunde  sinuôs,  die  tiefen  Weichtheile  in  grosser 
Ausdehnung  zerríssen,  oder,  wie  oft  bei  BeckenbrQchen  keine  äussere 
Wunde  vorhanden,  so  muss  durch  ausgiebige  Spaltung  sämmtlicher 
Weichtheile  des  Dammes  bis  zum  verletzten  Hamwege  dem  austretenden 
Urin  eine  unbehinderte  Bahn  nach  aussen  geschaffen  werden.  Bei 
sehr  grosser  Zertriimmerung  der  perinealen  Weichtheile,  Mitverletzung 
des  Mastdarmes,  Unmôghchkeit  der  Einfiihrung  einer  Leitungssonde 
in  die  Harnrôhre,  drohender  oder  schon  bestehender  tiefer  Urininfil- 
tration, wird  man  dem  Beispiel  von  Montaz  (176)  folgen,  durch  die 
Sectio  alta  die  Blase  erôffnen  und  mit  Hilfe  des  retrograden  Katheteris- 
mus  den  normalen  Weg  wieder  herstellen.  In  solchen  verzweifelten 
Fällen  vermag  rasches  und  energisches  Handeln  der  tôdtlichen  Becken- 
phlegmone zuYorzukommen. 


Kapitel  V. 
Entzflndung  der  Prostata. 

§.  25.  Die  entziindlichen  Processe  in  der  Prostata  sind  nicht 
häufig,  denn  die  Auffassung  der  senilen  Hypertrophie  als  chronische 
Entzundung  wird  von  Niemand  mehr  aufrecht  erhialten.  Man  unter- 
scheidet  gewôhnlich  eine  acute  und  eine  chronische  Prostatitis,  obschon 
in  ätiologischer  sowohl  als  in  symptomatischer  Beziehung  eine  strenge 
Scheidung  nicht  immer  durchfUhrbar  Í9t. 

Ob  es  eine  acute  nicht  eitrige  Prostatitis  gebe,  wird  vielfach  be- 


Acute  Eutziindung.  23 

zweifelt  und  der  Begriff  der  „Congestion",  welche  bei  franzôsischen 
Autoren  immer  noch  eine  grosse  Rolle  spielt,  wird  als  zu  vag  und 
unerwiesen  von  vielen  deutschen  Schriftstellern  abgelehnt.  Doch  ist 
nicht  einzusehen,  warum  nicht  die  Prostata  ebenso  gut  wie  andere 
Dríisen  (Parotis,  Hoden)  Sitz  einer  kleinzelligen  Infiltration  mit  serôser 
Exsudation  werden  und  unter  rascher  Resorption  dieser  Producte  wieder 
zur  Norm  zurtickkehren  konnte.  Es  kommt  in  der  That  nicht  selten 
Tor,  dass  bei  Tripperkranken  oder  nach  Einfiihrung  des  Katheters  in 
eine  normále  Hamrôhre,  Ham-  und  Stuhlbeschwerden  eintreten  und 
per  rectum  eine  deutliche,  sehr  schmerzhafte  Schwellung  der  Vorsteher- 
driise  sich  nachweisen  lässt.  Nach  wenigen  Tagen  sind  bei  entsprechen- 
der  Ruhe  diese  Erscheinungen  wieder  verschwunden.  —  In  dieser  Be- 
ziehung  wäre  noch  zu  erwähnen,  dass  Gosselin  (248)  in  einem  Falle 
von  epidemischer  Parotitis  eine  metastatische  Entziindung  nicht  nur  im 
Hoden,  sondem  auch  in  der  Prostata  beobachtet  haben  will,  und  dass 
Harrison  (270)  bei  acuten  Anfállen  der  ächten  Gicht  die  Prostata  ge- 
schwoUen  und  enorm  schmerzhaft  fand.  In  beiden  Fällen  verlief  die 
Prostatitis  unter  den  der  primären  Erkrankung  eigenthumlichen  Er- 
scheinungen, hier  hauptsächlich  mit  heftigen  Schmerzen,  welche  zu 
willkurUcher  Hamverhaltung  fuhrten,  dort  mit  fieberloser  Schwellung, 
die  nach  wenigen  Tagen  sich  wieder  verlor. 

§.  26.  Ein  freilich  viel  deutlicheres,  wohlcharakterisirtes  Krank- 
heitsbild  liefert  die  acut-eitrige  Prostatitis.  die  wir  im  Nach- 
folgenden  betrachten  wollen. 

Aetiologie.  Eine  idiopatliische,  d.  h.  selbstständige  und  primäre 
acut  purulente  Prostatitis  kommt  nicht  vor.  Dass  eine  plôtzliche  Durch- 
nässung  oder  Erkältung  des  Kôrpers,  ein  Stoss  oder  Schlag  auf  den 
Damm  bei  einem  sonst  gesunden  Mann  acute  Prostatitis  bewirken 
kônne^  wird  immer  noch  vielfach  behauptet,  ist  aber  durch  keine  ein- 
wandsfreie  Beobachtung  erhärtet.  Ebenso  hypothetisch  und  unerwiesen 
ist  als  Ursache  dieser  Krankheit  der  Missbrauch  scharfer  Medicamente, 
wie  der  Kanthariden  und  der  Kubeben  oder  gar  des  schwarzen  Kaffees 
[Verdier  (350)].  Die  Ursachen  des  acut  entziindlichen  Processes  mussen 
hier  wie  anderswo  vor  AUem  in  äusseren  Einwirkungen  mit  Ein- 
wanderungen  von  Entziindungserregern  gesucht  werden ;  und  es  leuchtet 
ohne  Weiteres  ein,  dass  die  tief  verborgene  Lage  der  Driise  solchen 
Einwirkungen  nicht  giinstig  sein  kann.  Wir  haben  erwähnt,  wie  selten 
äussere  Traumen  die  Prostata  treffen;  es  ist  selbstverständlich ,  dass 
eine  solche  Wunde  sich  eitrig  inficiren  und  Ausgangspunkt  acut  eitriger 
Entziindung  werden  kann.  Im  Ganzen  ist  dies  selten  und  die  Vorsteher- 
druse  scheint  nicht  besonders  zu  derartigen  Infectionen  disponirt  zu  sein. 
Zur  Zeit,  wo  der  Seitensteinschnitt  oft  geiibt  und  die  antiseptische 
Wundbehandlung  noch  nicht  bekannt  war,  fiel  es  den  Chirurgen  auf, 
wie  selten  die  Prostata  Sitz  von  Abscessen  war.  Häufiger  wird  die 
Verletzung  der  TJrethralschleimhaut  durch  eingefiihrte  Inštrumente  oder 
bei  bestehender  eitriger  Cystitis  ein  in  die  Vorsteherdriise  sich  ein- 
spiessendes  Steinfragment  die  Eingangspforte  fiir  die  Infection  bilden. 

In  der  uberaus  grossen  Mehrzahl  der  Fälle  haben  wir  es  z  u  thun 
mit  einer  von  den  ausgesetzteren  Nachbarorganen,  in  erster  Linie  der 
Blase  und  Urethra,  seltener  dem  Mastdarm  fortgeleiteten  Entziindung, 


24  Acute  Entzändong. 

und  alles,  was  als  ätiologisches  Moment  sonst  angefiihrt  wird,  kann 
hocbstens  als  mehr  oder  weniger  diese  Propagation  begiinstigend  an- 
gesehen  werden.  In  90  Procent  aller  Fälle  tritt  die  acute 
Prostatitis  im  Verlauf  einer  Gonorrhôe  auf  und  zwar  auf  dem 
Wege  der  Continuität,  indem  die  anfangs  nur  in  den  vorderen  Parthien 
der  Hamrohre  bestehende  eitríg  katarrhalische  Entzúndung  allmählig 
oder  mebr  plôtzlich  auf  die  tieferen  Theile  sich  ausdehnt  und  so  bis 
an  die  Ausfuhrungsgänge  der  Prostatadriiscn  gelangt.  Dies  geschieht 
gewôhnlich  nach  Verlauf  der  zweiten  Woche.  Aber  auch  chronische, 
durch  Anwesenheit  von  Stricturen  unterhaltene  CJrethralílusse  kônnen 
zu  intercurrenter  acuter  Prostataentziindung  fuhren.  In  beiden  Fällen 
geben  allerdings  oft  genug  unzweckmässige  therapeutische  Eingríffe, 
forcirte  Einspritzungen,  unvorsichtige  Sondirungen,  Excesse  in  baccho 
et  venere,  heftige  Kôrperbewegungen  u.  a.  m.  die  Veranlassung  zur 
Complicatíon  ab,  da  solche  Schädigungen  sehr  geeignet  erscheinen,  die 
Entzundungserreger  weiter  zu  bríngen  und  bis  in  die  Prostata  einzu- 
impfen.  Nur  sehr  ausnahmsweise  entsteht  die  Prostatitis  im  Verlauf 
eitriger  Processe  im  und  um  den  Mastdarm ;  dann  handelt  es  sich  mehr 
um  periprostatische  Entziindungen,  welche  hauptsächlich  in  dem  retro- 
prostatischen  Zellgewebe  fortkriechen  und  die  eigentliche  Vorsteher- 
driise  nur  secundär  oder  gar  nicht  erreichen.  Ebenso  selten  ist  bei 
intacter  Hamrohre  der  Ausgangspunkt  der  Krankheit  in  der  Blase  zu 
suchen.  Eine  besondere  Erwähnung  verdient  der  metastatische 
Prostataabscess:  im  Verlauf  der  Pyämie  und  schwerer  Formen  des 
Typhus  habe  ich  denselben  wiederholt  beobachtet.  Desormeaux  (222) 
berichtete  im  Jahre  1861  iiber  einen  derartigen  Fall.  Pastureau  (303) 
sah  bei  einem  28jährigen  Manne  einen  Prostataabscess  im  Verlauf  der 
Variola,  B.  v.  Beck  (188)  einen  solchen  bei  croupôser  Pneumonie  auf- 
treten.  Kle  b  s  fand  bei  einem  an  acutem  Rotz  verstorbenen  Postillon 
im  linken  Hoden,  im  Vas  deferens  und  in  der  Prostata  zahlreiche 
Eiterherde,  welche  im  letzteren  Organ  vielfach  noch  die  verzweigte 
Gestalt  von  Driisenabscessen  zeigten;  die  iibrige  Grundsubstanz  der 
Prostata  enthielt  weder  käsige  Einlagerungen,  noch  ältere  entziindliche 
bindegewebige  Neubildungen.  Weigert  (351)  betont  das  häufíge  Vor- 
kommen  eitriger  Entziindungen  der  Prostata  mit  oder  ohne  gleich- 
zeitiger  Vereiterung  der  Samenblasen  bei  pyämischen  Processen,  und 
Hanau  (s.  Ziegler's  Beiträge  f.  path.  Anat.  Bd.  IV  p.  505)  liefert 
den  Nachweis,  dass  die  Vereiterung  der  Driise  bei  Pyämie  eine  Folge 
des  Eindringens  von  Mikrokokken  in  das  Lumen  der  Driisenbläschen 
sei,  auf  dem  Wege  der  Durch wanderung  durch  das  Driisenepithel. 
Auch  marantische  Processe  kônnen  zur  Vereiterung  der  Vorsteherdriise 
fuhren,  wahrscheinhch  auf  demselben  Wege  wie  die  chronische  Pyämie. 
Ich  beobachtete  bei  einem  alten  Manne,  welcher  an  Magen-  und  Leber- 
carcinom  litt,  eine  ziemhch  schnell  aufgetretene  Schwellung  der  Pro- 
stata, die  nach  Abgang  von  Eiter  durch  die  Hamrohre  so  sehr  sich 
yerkleinerte,  dass  die  anfangs  bestehenden  Hambeschwerden  wieder 
verschwanden.  Bei  der  einige  Wochen  darauf  vorgenommenen  Section 
fand  sich  der  ganze  linke  Lappen  der  Prostata  mit  kleineren  und 
grôsseren  Eiterherden  durchsetzt.  Der  zur  Lebzeit  in  die  Urethra  auf- 
gebrochene  Abscess  war  voUständig  yerôdet  und  konnte  die  Communi- 
cation  nicht  mehr  gefunden  werden. 


Acute  Entzundung.  25 

Ueber  den  parasitären  Ursprung  ist  noch  nícht  viel  Sicheres  er- 
mittelt.  Doch  ist  kaum  zweifelbaft,  dass  Gonokokken  allein  hier  wie 
in  der  Haiiirôhre  den  eitrígen  Katarrh  bedingen  kännen;  meistens 
aber  wird  es  sich  um  Miscbinfectionen  handeln.  In  einem  kiirzlich 
von  mir  beobachteten  Falle,  in  welchem  bei  einem  40jährigen  Manne, 
der  bisher  gesund  und  insbesondere  niemals  an  Gonorrhôe  gelitten 
hatte,  eine  acute  Schwellung  der  Prostate  sich  plôtzlich  und  unter 
heftigen  Schmerzen  ausgebildet  batte,  fanden  sicb  in  dem  aus  dem  Sinus 
prostaticus  aussickemden  Eiter  sebr  viele  Stapbylo-  und  Streptokokken. 

Die  acut  eitrige  Prostatitis  ist  eine  Krankbeit  des  jungeren  und 
mittleren  Mannesalters,  gegen  die  Greisenjahre  nimmt  ihre  Häufigkeit 
ab,  bei  Kindern  ist  sie  kaum  bekannt. 

§.  27.  Pathologische  Anatómie.  Die  acute  Prostatitis  kommt 
selten  zur  anatomischen  Untersuchung,  doch  gestatten  unsere  neueren 
Untersucbungsmethoden  einen  klareren  Einblick  in  manches  anatomische 
Verhältniss;  ausserdem  liegen  einzelne  Sectionsbefunde  Tor. 

Wir  kônnen  drei  Formen  unterscheiden,  die  oft  nur  drei  Stadien 
des  Leidens  darstellen: 

1.  Die  gonorrhoische  Prostatitis  beginnt  gewohnlich  als  katar- 
rhalische  Adenitis.  Dnisengänge  und  Acini  sind  erweitert;  das 
Epithel  der  Kanälchen  von  Rundzellen  dicht  durchsetzt,  das  Lumen 
mit  ebensolchen  Zellen  angefullt.  Gleichzeitig  findet  eine  Verschlei- 
mung  und  eine  Desquamation  der  Epithelzellen  statt,  so  dass  die 
Driisenräume  vollkommen  das  Bild  einer  katarrhalisch  afficirten  Schleim- 
haut  bieten.  In  der  nächsten  Nachbarschaft  ist  das  fibro-musculäre 
Gewebe  Sitz  einer  kleinzelUgen  Infiltration  und  einer  serôsen  Exsudation. 
Diese  Veränderungen  fuhren  zu  mehr  oder  weniger  erhebUcher  Schwel- 
lung des  ganzen  Organes.  Aus  den  Drusenmiindungen  und  dem  Sinus 
entleert  sich  bei  Druck  triibes,  weissliches  Secret,  welches  erst  nach 
dessen  mikroskopischer  Untersuchung  als  Eiter  anzusprechen  ist,  da 
auch  der  normále  Prostatasaft  milchig  getriibt  ist  [acute  follikuläre 
Prostatitis,  Harrison  (269)].  In  diesem  Štádium  kann  unter Resorption 
des  fliissigen  Exsudats,  Ausstossung  der  degenerirten  Epithelien  durch  die 
Ausfuhrungsgänge  und  Regeneration  derselben  vôUige  Heilung  eintreten. 

2.  In  einer  zweiten  Reihe  von  Fällen  geht  der  Process  weiter 
oder  tritt  gleich  von  Beginn  an  unter  dem  Bilde  einer  parenchyma- 
tôsen  Entzundung  auf.  Es  bilden  sich  neben  und  zwischen  den 
Driisenbestandtheilen  gelbliche  Infiltrationsherde,  welche  nach  Schmel- 
zung  des  Gewebes  sich  verfliissigen  und  zur  Bildung  einer  oft  grossen 
Anzahl  kleiner,  miliarer  Abscesse  fuhren.  Diese  kônnen  wiederum 
durch  Resorption  oder  nach  Entleerung  ihres  Inhalts  mit  Hinterlassung 
schrumpfender  Narben  ausheilen.  —  Fur  die  metastatischen  Abscesse 
hat  Hanau  die  erste  Entstehung  der  Eiterung  im  Inneren  der 
Driisenacini  nachgewiesen  und  sieht  darin  einen  Beleg  fiir  die  Auf- 
fassnng  derselben  als  „Ausscheidungskrankheit^. 

3.  Endlich  kann  es  auch  zu  grôsseren  Abscessen  kommen,  welche 
nach  ulcerôser  Destruction  des  Parenchyms  einen  ganzen  Lappen  oder 
selbst  das  Organ  in  seiner  Totahtät  in  einen  Eitersack  verwandeln, 
dessen  Wände  durch  die  librôse  Kapsel  gebildet  werden.  Solche 
grôssere  Abscesse  brechen  in  die  Umgebung  durch,   am  häufigsten  in 


26  Acute  Entzundung. 

die  Hamrôhre,  zuweilen  auch  nach  aussen,  in  das  umgebende  Binde- 
gewebe.  In  besonders  schweren  und  acuten  Fällen  kommt  es  schon 
friihzeitig  zu  einer  periprostatischen  Phlegmone,  oft  mit  aus- 
gesprochenem  progredientem  Charakter,  mit  Durchbruch  in  den  Mast- 
darm,  in  die  Weichtheile  des  Darames,  in  das  Cavum  ischio-rectale; 
oder  der  Process  verbreitet  sich  gegen  die  Schwellkôrper  des  Penis 
hin,  erreicht  nach  hinten  die  Samenblasen  und  das  subperítoneale  Binde- 
gewebe,  Eventualitäten,  die  uns  bei  Besprechung  des  Verlaufs  noch  be- 
schäftigen  werden.  In  solchen  schlimmen  Fällen  findet  man  die  Pro- 
stata gleichmässig  geschwellt,  weicher  als  gewôhnlich  und  iiberall  von 
Eiter  infiltrirt,  auf  der  Schnittfläche  von  gelblicher  oder  gelblich-grauer 
Farbe.  Endlich  ist  noch  zu  erwähnen,  dass  man  zuweUen  die  Venen 
des  Plexus  pubicus  von  purulenten,  erweichten  Thrombusmassen  angefíillt 
íindet,  die  zu  allgemeiner  Sepsis  und  Lungenabscessen  gefiihrt  haben. 
Es  ist  selbstverständlich,  dass  alle  moglichen  Uebergänge  zwischen 
diesen  aufgestellten  drei  Formen  der  eitrigen  Prostatitis  sich  in  praxi 
vorfinden.  Im  AUgemeinen  kann  man  sagen,  dass,  wenn  die  Entzun- 
dung in  den  Drusengängen  entsteht  und  auf  dieselben  beschränkt  bleibt, 
der  Process  einen  milderen  Verlauf  annimmt  und  der  Eiter  in  der  sehr 
grossen  Mehrzahl  der  Fälle  seinen  Weg  durch  die  Ausfiihrungsgänge 
der  Driisen  in  die  Hamrôhre  findet.  Dabei  kann  die  Entzundung  nur 
einen  Theil  des  Organes  befallen,  da  die  einzelnen  Driisen  nicht  un- 
mittelbar  mit  einander  zusammenhängen.  Wenn  dagegen  das  derbe 
fibro-musculäre  Stroma  primär  oder  secundär  Sitz  der  Entzundung  ist, 
80  gestaltet  sich  der  Verlauf  viel  stiirmischer  und  der  sich  bildende 
Abscess  hat  viel  mehr  die  Neigung,  sich  weiter  zu  verbreiten. 

§.  28.  Symptóme  und  Verlauf.  Das  klinische  Bild  der  acuten 
Prostatitis  wechselt  nach  Sitz  und  Acuität  des  Processes.  Alien  Fällen 
gemein  sind  die  Schmerzen  und  die  Zeichen  von  Behinderung  der 
Harnentleerung.  Handelt  es  sich  um  die  katarrhalische  Form,  so 
klagt  der  Kranke  iiber  ein  GefUhl  von  Schwere  und  Hitze  in  der  Tiefe 
des  Dammes,  zu  welchem  sich  bald  Schmerzen  beim  Stuhlgang  und 
beim  Uriniren  gesellen.  Fieber  kann  dabei  fehlen  oder  nur  in  mässigem 
Gráde  vorhanden  sein.  Der  in  den  Mastdarm  eingefiihrte  Finger  findet 
an  der  vorderen  Rectalwand  eine  harte,  etwas  gespannte,  druckempfind- 
liche,  scharf  umschriebene  Geschwulst,  welche  die  Grenzen  der  ver- 
grôsserten  Driise  noch  deutlich  erkennen  ľásst.  Diese  Volumszunahme 
kann  ubrigens  sehr  verschieden  sein,  zuweilen  betrifft  sie  nur  einen 
Seitenlappen,  sie  kann  sogar  fehlen  und  die  Diagnose  lediglich  auf  der 
grossen  Empfindlichkeit  beruhen. 

Bei  der  phlegmonôsen  Prostatitis  und  Periprostatitis 
kônnen  sich  diese  Erscheinungen  bis  zu  heftigstem  Stuhlzwang  und 
schmerzhaftester  Ischurie,  ja  zu  vôlliger  Retention  steigem.  Jede  Be- 
wegung  exacerbirt  den  Schmerz,  weicher  leicht  nach  der  Eichel,  der 
Lendengegend  und  den  Schenkeln  ausstrahlt;  das  Sitzen  wird  unmog- 
lich,  das  Fieber  ist  continuirlich  und  hochgradig.  Die  Einfuhrung  des 
Fingers  in  den  Mastdarm  ruft  einen  lebhaften  Krampf  des  Sphincter 
hervor,  die  Schwellung  an  der  vorderen  Rectalwand  ist  viel  diffuser, 
ausgebreiteter,  teigig  oder  deutlich  fiuctuirend.  Die  Dysurie  ist  oft 
äusserst  peinlich :  unter  den  heftigsten  Anstrengungen  und  brennenden 


Acute  Entzundung.  27 

Schmerzen  wird  in  dunnem  Strahl,  zuweilen  nur  tropfenweise,  ein  mit 
Blut  vermischter  Urin  entleert.  Bei  voUiger  Verlialtung  kommen  die 
bekannten  Erecheinungen  der  letzteren  hinzu :  gespannter  Leib,  Drang- 
schmerzen,  Angstgefiihl  u.  s.  w.  Wird  die  Anwendung  des  Katheters 
nothwendig,  so  erscheint  die  Pars  prostatica  urethrae  enorm  schmerz- 
haft,  leicht  blutend,  und  ist  bei  unruhigen  Patienten  ohne  Cocain- 
anästhesie  nicht  zu  passiren. 

Bei  subacutem  Verlauf  sind  die  genannten  Symptóme  viel  weniger 
ausgesprochen,  ja  kônnen  ganz  fehlen.  Dies  gilt  namentlich  von  den 
pyämischen  Abscessen,  sobald  sie,  wie  nicht  selten,  der  Harnentleerung 
kein  Hindemiss  bereiten.  Sie  werden  dann  zufállig  bei  der  Section 
entdeckt.  So  fand  ich  bei  der  Autopsie  eines  in  Polge  einer  Fuss- 
phlegmone  an  Pyämie  verstorbenen  Mannes  einen  mehr  als  taubenei- 
grossen  Abscess  des  rechten  Prostatalappens,  welcher  am  Krankenbett 
nicht  vermuthet  worden  war. 

§.  29.  Der  weitere  Verlauf  gestaltet  sich  ebenfalls  je  nach 
Umst^den  verschieden.  Die  katarrhalische  Prostatitis  kann,  wie  wir 
oben  schon  sagten,  unter  eitrigem  Urethralfluss  ohne  Weiteres  aus- 
heilen;  auch  kleinere  parenchymatose  Abscesse  sieht  man  nicht  selten, 
unter  plôtzlichem  Nachlass  der  schmerzhaften  Symptóme,  friihzeitig  in 
die  Urethra  perforiren  und  vemarben.  Ob  ohne  irgend  welche  Ent- 
leerung  nach  aussen  vôlUge  Resorption  stattíinden  kônne,  ist  mehr  als 
zweifelhaft.  Doch  wollen  Guyon  und  dessen  Schiiler  Segond  solche 
Fälle  beobachtet  haben.  Gewisse  Sectionsbefunde  sprechen  auch  ftir 
die  Môglichkeit  einer  Eindickung  und  Verkalkung  kleinerer  Eiter- 
herde.  Oft  aber  nehmen  Schwellung  und  Schmerzhaftigkeit  langsam 
ab,  ebenso  die  eitrige  Secretion,  ohne  jedoch  gänzhch  zu  verschwinden ; 
es  bleibt  eine  chronische  Prostatitis  mit  allen  ihren  lästigen  Erschei- 
nungen  zuruck.  Bei  der  phlegmonosen  Form  steigern  sich  im 
Gegentheil  alle  Zufálle ;  unter  hochgradigem  Pieber,  oft  mit  Schiittel- 
frôsten,  durchbricht  die  Eiterung  zunächst  die  Kapsel  der  Driise,  dehnt 
sich  auf  das  umgebende  Gewebe  aus  und  zeigt  dann  grosse  Neigung, 
gegen  das  Rectum  vorzuschreiten.  Der  Abscess  stellt  sich  bald  dem 
untersuchenden  Finger  als  fiuctuirende  Geschwulst  der  vorderen  Mast- 
darmwand  dar.  Durchbricht  der  Eiter  diese  letztere  nicht  spontan 
oder  wird  er  nicht  kiinstUch  entleert,  so  kann  er  grosse  Verheerungen 
anrichten:  nach  oben  kann  die  Eiterung  das  Peritonäum  erreichen, 
perforiren  und  zu  tôdtlicher  Peritonitis  fiihren,  oder  sie  kriecht  im 
subperítonealen  Bindegewebe  weiter  und  kommt  erst  an  der  vorderen 
Bauchwand,  meist  in  der  Inguinalgegend,  zum  Vorschein.  In  anderen 
Fällen  infiítrirt  der  Eiter  die  Weichtheile  des  Dammes  und  erreicht 
die  Umgebung  des  Afters,  oder  er  gelangt  hinter  den  Levatores  durch 
die  Incisura  ischiadica  aus  dem  Becken,  senkt  sich  in  die  Musculatur 
des  Oberschenkels  und  giebt  zu  Abscessbildung  an  der  äusseren  oder 
inneren  Seite  desselben  Veranlassung. 

Ueber  die  relative  Häufigkeit  dieser  verschiedenen  Verlaufs- 
moglichkeiten  giebt  die  sehr  sorgfáltige  monographische  Arbeit  von 
Segond  (334)  werthvoUe  Aufschliisse.  Unter  102  Beobachtungen  von 
prostatischen  und  periprostatischen  Abscessen,  welche  dieser  Autor  aus 
der  Literatúr  verwerthen  konnte,  hatte  sich  der  Eiter  entleert: 


28  Acute  Entzändung. 

35mal  in  die  Urethra  allein,   und  zwar  28mal  spontan,   7mal  in 

Folge  einer  Kathetereinfiihrung ; 
ISmal  in  das  Rectum  allein; 
21mal  zugleich  in  die  Harnrohre  und  in  den  Mastdarm; 

7mal  am  Perinäum  vor  dem  Anus; 

5mal  in  die  Urethra  und  am  Mittelfleisch ; 

3mal  in  die  Fossa  ischio-rectalis  und  von  da  seitlich  am  After; 

3mal  in  die  Inguinalgegend ; 

2mal  in  das  Eectum,  die  Urethra  und  das  Perinäum; 

Imal  in  die  Blase  (beim  Katheterísmus) ; 

Imal  an  der  vorderen  Bauchwand,  am  Hand  der  falschen  Rippen; 

Imal  in  die  Urethra,   ausserdem  durch  die  Incisura  ischiadica 
bis  in  die  Nähe  des  grossen  Trochanter; 

Imal  in  den  Mastdarm  und  in  die  Bauchhôhle; 

Imal  am  Perinäum  und  in  die  Leistengegend; 

Imal  in  das  Rectum  und  in  die  Leistengegend; 

Imal  in  das  Cavum  Retzii,  durch  das  Foramen  obturatorium  bis 
in  die  Nabelgegend; 

Imal  in  die  Urethra,  das  Rectum  und  durch  das  Foramen  ob- 
turatorium gegen  den  Oberschenkel. 

§.  30.  Es  versteht  sich  von  selbst,  dass  bei  diesen  verschiedenen 
Eventualitäten  der  schliessliche  Ausgang  sehr  variiren  kann.  In 
glucklichen  Fällen  trítt  unter  mehr  oder  weniger  starker  Schrumpfung 
rasche  Vemarbung  des  einmal  entleerten  Abscesses  ein  und  hiemit 
vôUige  Genesung.  Dies  ist  in  der  Regel  der  Fall,  wenn  baldiger 
Durchbruch  des  Eiters  in  die  Harnrohre  oder  den  Mastdarm  statt- 
iindet,  bevor  die  Eiterung  Zeit  hat,  sich  in  der  Tiefe  weiter  auszu- 
dehnen.  In  anderen  Fällen  schliesst  todtliche  Septikämie  oder  Pyämie 
die  Scéne  in  Folge  der  geschilderten  Complicationen.  In  einer  dritten 
Reihe  von  Fällen  bleiben  langwierige  Fistelbildungen  zuriick:  Oflfen- 
bleiben  einer  mit  der  Harnrohre  communicirenden  Abscesshôhle ,  in 
welcher  bei  der  Miction  der  Urin  zuriickgehalten  wird  und  bei  der 
Sondirung  der  Katheter  sich  fangt,  ausgedehnte  Infíltrationen  der  Um- 
gebung,  chronischer,  zuweilen  intermittirender  Eiterausíluss  aus  der 
Urethra  oder  umgekehrt  eine  in  der  Prostata  blind  endigende  Rectal- 
fístel.  Hat  sich  der  Abscess  nach  beiden  Seiten  hin  erôffnet,  so  kann 
sich  eine  Urethrorectalfistel  entwickeln.  Langdauemde  periprostatische 
Eiterungen  fiihren  zu  ausgedehnten  fíbrosen  Yerdickungen  mit  oft 
starker  Schrumpfung  der  Mastdarmwand.  Kir misson  und  Desnos (281) 
haben  solche  Fälle  beschrieben,  bei  welchen  das  Rectum  in  ein  steifes, 
dickwandiges  Rohr  umgewandelt  und  in  der  Hôhe  des  oberen  Randes 
der  Prostata  Sitz  einer  sichelfôrmigen  Verengerung  war.  Aber  selbst 
wenn  die  Ausheilung  des  Abscesses  eine  voUkommene  ist,  kônnen  noch 
lästige  Functionsstorungen  zuriickbleiben.  Ich  kenne  zwei  junge  Männer, 
bei  denen  Prostataeiterungen  eine  hochgradige  Atrophie  der  Prostata 
zuruckgelassen  haben  und  in  Folge  davon  ein  gewisser  Grád  von  Ham- 
incontinenz  besteht.  Beide  sind  ausser  Stand,  den  Urin  längere  Zeit 
zu  halten  und  noch  mehr  dem  häuíiger  als  normál  sich  einstellenden 
Harnbediirfiiiss  mit  Erfolg  zu  widerstehen.  Bei  dem  einen  ist  per  rectum 
keine  Spur  mehr  einer  Prostata  zu  entdecken,  beim  anderen  ist  die- 


.Acute  EntzUndung.  29 

selbe  auf  zwei  kaum  bohncngrosse  harte  Knotchen  zusammengeschrampft. 
—  Auch  die  Samenleiter  konnen  in  Mitleidenschaft  gezogen  werden. 
Bei  dem  ersten  der  eben  angefuhrten  Kranken  geht  der  Coitus  in 
normaler  Weise  von  Statten,  die  Ejaculation  jedoch  bleibt  aus  und  der 
dann  gelassene  Ham  entliält  eine  grosse  Anzahl  von  Spermatozoen. 
Es  scheint  mir  unzweifelhaft,  dass  hier  durch  die  Narbenbildung  eine 
Yerschiebung  der  Ductusmiindungen  stattgefunden  hat,  so  dass  die 
Samenenileerung  nach  riickwärts  in  die  Blase  geschieht.  La  Pey- 
ronie  (290)  hat  schon  im  Jahre  1743  zu  einer  solchen  narbigen 
Verziehung  der  Samengänge  einen  interessanten  anatomischen  Beleg 
geĽefert.  Dugas  (27)  citirt  einen  von  Reimonencq  behandelten  Fall 
von  acuter  Prostatitis,  in  welchem  2  Monate  nach  vôlliger  Heilung 
des  Abscesses  die  Prostata  auf  ein  Drittel  ihres  Volumens  reducirt 
erschien.  Der  Kranke  klagte  iiber  einen  lebhaften  Schmerz  bei  der 
Ejaculation,  welche  um  die  Hälfte  weniger  reichlich  wie  friiher  sei. 
Der  Autor  ist  geneigt,  diese  Erscheinung  der  Obhteration  des  einen 
Ductus  zuzuschreiben.  Sie  kônnte  mit  ebenso  viel  Recht  aus  dem  Ver- 
luste  des  Prostatasaftes  abgeleitet  werden. 

§.  31.  Prognose.  Segond  notirt  unter  114  Pällen  70  Hei- 
lungen,  34  letale  Ausgänge,  10  persistirende  Fisteln.  Von  den  34  Todes- 
fallen  sind  11  nicht  direct  der  Prostatitis  zuzuschreiben.  Bei  den  23 
iibrígen  war  die  Todesursache :  9mal  Pyämie,  4mal  erschopfende  Eite- 
rung,  8mal  Peritonitis,  3mal  Pyelonephritis,  Imal  Harnretention,  Imal 
Delirium  und  Parotitis,  2mal  nicht  genau  angegeben.  Demnach  ist 
die  Prostatitis  ein  emstes,  zuweilen  lebensgefahrliches  Leiden,  das 
ausserdem  hôchst  lästige,  schwer  oder  gar  nicht  zu  beseitigende  Folge- 
zustände  hinterlassen  kann.  Inwiefern  eine  zweckentsprechende  Be- 
handlung  den  Verlauf  giinstig  zu  beeinilussen  im  Stande  ist,  werden 
wir  später  zu  untersuchen  liaben.  Bei  gänzlicher  Vereiterung  der 
Vorsteherdriise  und  Functionsverlust  derselben  kônnte  wohl  Impotentia 
generandi  eintreten,  da,  wie  wir  gesehen  haben,  das  Prostatasecret 
nothwendiger  Bestandtheil  eines  functionsfahigen  Sperma  ist. 

§.  32.  Diagnose.  Die  Symptóme  sind  in  der  Regel  so  charak- 
teristisch,  dass  dde  Diagnose  keine  Schwierigkeiten  macht.  Niemals 
verlasse  man  sich  auf  Anamnese  und  subjective  Erscheinungen  allein, 
Bondem  nehme  stets  die  Untersuchung  per  anum  vor.  Die  genaue  Be- 
folgang  der  friiher  angegebenen  Regeln  (s.  Kap.  II),  sowie  die  reich- 
liche  Einôlung  des  Afters  und  des  einzuftthrenden  Fingers  werden  die 
immerhin  oft  lebhaften  Schmerzen  môglichst  mindem.  Die  iiber  der 
Symphyse  aufgelegte  andere  Hand  fixirt  die  Blase  und  bringt  die  Theile 
úem  Finger  entgegen.  Auf  diese  Weise  ist  es  leicht  Uber  Empfindlich- 
keit,  Form  und  Consistenz  der  erkrankten  Driise  sich  Aufschluss  zu  ver- 
8chaffen  und  eine  Verwechselung  mit  Blasensteinen,  Cystitis,  Urethritis, 
entziindeten  Stricturen,  Beckenphlegmone  u.  s.  w.  zu  vermeiden.  Auch 
wird  oft  die  sehr  schmerzhafte  und  nicht  immer  ungcfahrliche  Son- 
<iinmg  der  Harnrôhre  entbehrlich  gemacht.  Man  wird  nicht  vergessen, 
dass  die  im  Verlauf  einer  infectiosen  Krankheit  auftretende  Hamver- 
haltung  zuweilen  einen  im  Uebrigen  latent  verlaufenden  Prostataabscess 
2ur  Ursache  hat.    Die  Mastdarmuntersuchuug  ist  allein  im  Stande,  Uber 


30  Acute  Entzändung. 

Sitz  und  Ausdehnung  der  Eiterung  innerhalb  der  Driise,  sowie  iiber 
den  Grád  der  Betheiligimg  der  Nachbartheile  Eechenschaft  zu  geben. 
Bei  ausschliesslich  prostatiscber  Entzundung  hať  die  Mastdarmwand 
ihre  normále  Weichbeit  und  Beweglichkeit  nicht  eingebiisst,  und  ge- 
stattet,  die  Grenzen  der  noch  so  sehr  vergrôsserten  Driise  deutlich  ab- 
zutasten;  die  schon  eitrig  zerfallenen  Parthien  fúhlen  sich  als  weiche 
nachgiebige  Stellen  an,  mit  wallartigen  Bändem  und  harter  Umgebung ; 
bei  bereits  hergestellter  Communication  mit  der  Urethra  lässt  sich 
rahmiger  Eiter  zur  Hamrohrenmiindung  herauspressen,  Hat  dagegen 
die  Entztindung  von  vome  herein  oder  im  weiteren  Verlauf  das  peri- 
prostatische  Gewebe  ergriflfen,  so  ist  der  Rectiiltumor  viel  weniger 
scharf  umschrieben,  die  Mastdarmwand  diffus  infiltrirt,  unbewegĽch, 
sehr  empfindĽch.  In  den  Fällen  von  mehr  subacuter  katarrhalischer 
Adenitis  kann  jedoch  ausnahmsweise  die  Rectaluntersuchung  negativ 
ausfallen;  dann  tritt  die  Exploration  der  Harnrôhre  in  ihre  Rechte. 
Hiezu  ist  ein  mit  grossem  oUvenfôrmigem  Knopf  versehenes,  weiches 
Bougie  das  passendste  Inštrument;  mittelst  desselben  erkennt  eine  ge- 
iibte  Hand  jede  Veränderung  in  Form  und  Bichtung  des  Hamkanals 
und  findet  in  der  Hôhe  des  Colliculus  ein  deutliches,  sehr  schmerz- 
haftes  Hindemiss,  an  welchem  der  Sondenknopf  seitlich  vorbeigleitet, 
um  in  die  Blase  einzudringen.  Bei  ruhigen  und  nicht  gar  empfind- 
lichen  Kranken  kann  auch  die  endoskopische  Untersuchung  mit  grossem 
Vortheil  verwerthet  werden.  In  einem  vor  Kurzem  mit  Dr.  Burck- 
hardt  untersuchten  Fall  fanden  wir  die  Schleimhaut  der  Pars  prost. 
urethr.  hochroth  bis  bläuĽch,  gequoUen,  leicht  blutend,  den  Samen- 
hugel  feuchtglänzend ,  so  bedeutend  vergrossert,  dass  er  das  ganze 
Lumen  ausfiillte.  Sehr  schôn  sah  man  dicken,  gelblichen  Eiter  tropfen- 
weise  aus  der  Miindung  des  Sinus  prostaticus  hervorquellen.  Der  in 
den  Mastdarm  eingefiihrte  Finger  befôrderte  wesentĽch  diese  Ent- 
leerung  und  konnte  sich  iiberzeugen,  dass  sie  von  den  verschiedensten 
Theilen  der  gleichmässig  geschwoUenen  Driise  geliefert  wurde. 

§.  33.  In  späteren  Stadien  der  Krankheit,  bei  Schwund  des  ver- 
eiterten  Driisengewebes,  brettartiger  Infiltration  der  umgebenden  Weich- 
theile,  Anwesenheit  zahlreicher  Fisteln,  kann  die  Diagnose  des  eigent- 
lichen  Sitzes  der  chronischen  Eiterung  grosse  Schwierigkeiten  bereiten. 
Die  Anamnese,  eine  genaue  Untersuchung  durch  Harnrôhre  und  Mast- 
darm, Sondirung  der  Fistelgänge  wird  in  den  meisten  Fällen  Klarheit 
verschaffen.  Man  erinnere  sich  dabei,  dass  eine  Urethrorectalfistel, 
zum  Unterschied  von  einer  vesicorectalen,  nur  beim  Uriniren  und  nicht 
continuirlich  Ham  in  den  Mastdarm  treten  lässt,  dass  häufig  auch 
umgekehrt  Darmgase  und  fliissiger  Darminhalt  in  die  Harnrôhre  ge- 
langen.  Ich  behandle  augenblicklich  einen  jungen  Mann,  bei  welchem 
der  abnorme  Zusammenhang  sich  zuerst,  zum  nicht  geringen  Schreck 
des  Patienten,  durch  das  Austreten  von  Flatus  aus  der  Harnrôhre 
unter  pfeifenden  Geräuschen  kennzeichnete.  Andere  Malé  wird  die 
Ansammlung  von  Urin  hinter  dem  Sphincter  ani  irrthiimlicherweise  als 
Diarrhôe  aufgefasst.  Ich  fiige  hinzu,  dass  mit  Hilfe  des  Endoskops  die 
abnorme  Communication  leichter  und  deutlicher  von  der  Hamrôhren- 
seite  zu  sehen  ist  als  von  der  rectalen,  wo  die  Fistelmiindung  in  der 
faltigen  Schleimhaut  sich  zuweilen  hartnäckig  versteckt. 


Acute  Entziiiidang.  31 

§.  34.  Behandlung.  Eine  rationelle  Tripperbehandlung  ist  die 
beste  Vorbeugungsmassregel  gegen  die  acute  Prostatitis.  Wir  haben 
bei  der  Aetiologie  die  verschiedenen  Momente  aufgezählt,  auf  deren 
Vermeidung  oder  Beseitigung  es  ankonimt.  Im  Beginn  der  Erkrankung 
selbst  soli  die  Behandlung  eine  locale  und  allgeraein  antiphlogistische 
sein;  den  vielen  bisher  gebräuchlichen  Mitteln  haben  unsere  jetzigen 
Anschauungen  iiber  Eiterung  und  deren  Ursachen  einen  grossen  Theil 
ibres  Nimbus  geraubt;  ich  halte  die  meisten  fiir  raindestens  entbehr- 
lich,  denn  es  ist  mehr  als  fraglich,  ob  locale  Blutentziehungen,  die 
Anwendung  der  Kälte,  die  verschiedenen  „resorbirenden"  Quecksilber- 
und  Jodsalben  u.  a.  m.  im  Stande  sind,  eine  in  Wirklichkeit  schon 
eingeleitete  infectiôse  Entziindung  riickgängig  zu  machen.  Die  Haupt- 
sache  bleibt  jedenfalls  die  rechtzeitige  Erkennung  eines  sich  bildenden 
Abscesses.  Bis  dies  der  ťáglich  zu  wiederholenden  Rectaluntersuchung 
gelingt,  ist  der  Patient  zu  absoluter  Bettruhe  zu  verhalten  und  seine 
oft  heftigen  Schmerzen  durch  Narkotica  subcuta,n  oder  in  Suppositorien 
zu  lindem.  Reclus  (320)  und  sein  Schiiler  Caseaux  kônnen  als 
„Abortivmethode"  die  Anwendung  des  heissen  Wassers  nicht  genug 
riihmen.  Diese  Autoren  woUen  von  der  mehrmals  täglich  wiederholten 
Anwendung  grosser  55  ^  C.  warmer  Wasserklystiere  und  ebenso 
warmer,  nasser  Fomentationen  auf  den  Damm  „wunderbare"  Resultate 
gesehen  haben.  Nach  eigener  Erfahrung  kann  ich  bezeugen,  dass 
dieses  Mittel  den  Kranken  sehr  angenehm  ist,  die  Darmentleerung  in 
wohlthätiger  Weise  befordert,  Schmerzen  und  Tenesmus  glinstig  be- 
einflusst  und  demnach  sehr  empfehlenswerth  ist.  Stôrungen  der  Ham- 
entleerung  sind  durch  geeignete  Mittel  zu  bekämpfen. 

Nicht  nur  bei  vôlliger  Verhaltung,  sondern  auch  wenn  der  Urin 
mUhsam  und  tropfenweise  ausgepresst  wird,  ist  kiinstliche  Blasenent- 
leerung  unumgänglich  nothwendig.  Man  wähle  hiezu  diinne  und  ganz 
weiche  Inštrumente  (Nélaton  oder  elastische  Katheter  mit  Mercier- 
scher  Krummung  Nr.  14—16)  und  fiihre  dieselben  mit  äusserster  Vor- 
sicht  ein.  In  den  meisten  Fällen  wird  eine  geiibte  Hand  zum  Ziele 
kommen,  zur  grossen  Erleichterung  des  Patienten.  Bei  schwieriger 
und  sehr  schmerzhafter  Einfuhrung  schickt  man  die  Cocaínisirung  der 
tiefen  Urethra  mit  der  Ultzmann'schen  Katheterspritze  voraus  und  nur 
als  letzter  Nothbehelf  entschliesse  man  sich  zum  Verweilkatheter.  Sollte 
ausnahmsweise  die  Katheterisirung  nicht  gelingen,  so  hiite  man  sich  ja 
vor  irgend  welcher  Gewaltanwendung  und  greile  lieber  zur  Blasen- 
punction  oberhalb  der  Schamfuge  mittelst  einer  feinen  Aspirationsnadel 
unter  streng  antiseptischen  Cautelen.  —  In  allen  Fällen,  in  welchen 
die  Initialsymptome  innerhalb  der  ersten  8  Táge  nicht  sich  zuriick- 
bilden,  sondern  im  Gegentheil  unter  fortgesetztem  Fieber  sich  steigern 
und  der  Finger  die  stete  Zunahme  der  Mastdarmgeschwulst  constatirt, 
kann  man  sicher  sein,  dass  ein  Abscess  sich  ausbildet.  Es  entsteht  die 
dringende  Anzeige,  dem  Eiter  freien  und  vollständigen  AbHuss  zu 
schaffen.  Hiezu  stehen  drei  Wege  offen:  die  Harnrohre,  der  Mast- 
darm  und  der  Damm.  Friiher  galt  die  Regel ,  den  Abscess  sich  selbst 
zu  íiberlassen  und  so  lange  zu  warten,  bis  der  Eiter  spontan  in  die 
Urethra  oder  den  Mastdarm  sich  Bahn  gebrochen  hatte;  oder,  was 
selten  geschah,  in  die  Weichtheile  des  Damms  weiter  schreitend,  in 
der  Umgebung  des  Afters   äusserlich  luhlbar   wurdo.     Nur   wenn  die 


32  Acute  Entzundung. 

spontane  Erôflfnung  länger  auf  sich  warten  liess,  wurde  der  oberfläch- 
lich  gewordene  Abscess  vom  Rectum  oder  Perinäum  auB  indicirt  oder 
punktirt.     Es   ist  nicht   zu  leugnen,  dass  in  der  Mehrzahl  der  Fälle 
ein  solches  Verfahren  zu  einem  gunstigen  Ausgang  fuhrte.     Segond 
(1880)    f  and    unter    71    nicht    kiinstlich    erôffheten    Prostataabscessen 
36  Heilungen,  6  Fistelbildungen  und  29  Todesfalle,  von  denen  jedoch 
nur  18  directe  Folge  der  Prostatitis  waren,  d.  h.  eine  Mortalität  von 
25,3  Procent.    Aber  damals  konnte  derselbe  Forscher  nachweisen,  dass 
beim  operativen  Eingreifen  die  Sterblichkeit  auf  11,6  Procent  herunter- 
sank ;  unter  43  Fällen,  in  welchen  die  kiinstliche  Erôffhung  des  Abscesses 
theils  fruhzeitig,  theils  allerdings  nach  allzu  langem  Zu  warten  vorge- 
nommen  worden  war,  befanden  sich  33  Heilungen,  5  Fistelbildungen, 
5  Todesfalle.    Die  Incision  war  13mal  durch  den  Mastdarm  (2  Todes- 
falle),   lOmal  durch  das  Perinäum   (1  Todesfall  an  Pyämie  nach  ein- 
facher  Punction)  und  20mal  (2  Todesfalle)  an  anderen  zum  Theil  sehr 
entfemten   Stellen    geschehen.     Wenn   auch    diese   Štatistik    an    dem 
Fehler  leidet,  vielfach  ungleichartige  Fälle  als  gleichwerthig  zusammen- 
zustellen,   so  spricht  sie  doch  unzweideutig  zu  Gunsten  einer  activen, 
nicht  zuwartenden  Therapie.     Schon  friiher  ubrigens  hatten  einsichts- 
voUe  Chirurgen  der  operativen  Behandlung  dasWort  geredet.    Lalle- 
mand  (288)  fuhrte  bei  einem  Soldaten  zur  Entleerung   eines   grossen 
Prostataabscesses,   welcher  bereits  die  Hamrôhre  durchbrochen  hatte, 
einen  Dammschnitt  aus  wie  beim  bilateralen  Steinschnitt,  und  spaltete 
die  Prostata  in  ihrer  ganzen  Breite.     Demarquay  (216)  empfahl  den 
fruhzeitigen    Perinäalschnitt   fiir   alle   Fälle    aus  Furcht    vor   zuriick- 
bleibenden   Fisteln.     Im  Jahr  1874   verôffentlichte  Dittel  sein  Ver- 
fahren der  „Ablôsung  der  vorderen  Mastdarmwand"  und  empfahl 
dasselbe  u.  a.  auch  fúr  die  Fälle  von  Prostataabscessen ,  welche  in  die 
Urethra  sich  spontan  geoíFnet  haben  und  nicht  ausheilen  wollen.    Dieser 
Yorschlag  blieb  unbeachtet  und  von  Dittel  selbst  unausgeftihrt,  denn 
in  der  1877  erschienenen  Arbeit  seines  Schiilers  O.  StoU  (341)  wird 
derselbe    wiederholt,   und   ausdriicklich   bemerkt,   dass   er  noch    nicht 
praktisch  erprobt  worden  sei.    Erst  im  Jahr  1889  kommt   Dittel  (225) 
auf  diesen  G-egenstand  zuriick,  verôffentlicht  eine  Reihe  von  7  gluck- 
lichen  Operationen   (1  Todesfall  an   florider  Phthisis  ist  dem  Eingri£f 
nicht  zuzuschreiben),  warnt  ausdriicklich  vor  der  Erôflfnung  vom  Mast- 
darm aus  und  will  in  jedem  Fall  von  Prostataabscess  dem  Eiter  durch 
den  Damm   den   Ausweg   verschaflfen.     Endlich    berichtet  Z  u  c  k  e  r- 
kandl  (359)  im  Jahr  1891  aus  der  Ditteľschen  Klinik  iiber  weitere 
10  Fälle   (mit  1   Todesfall  an  Pyelitis),   die  nach  derselben  Methode 
operirt  worden  sind  und  kommt   zum  Schluss,   dass   die  Abscesse  der 
Prostata  nie   conservativ,    sondem    durch   fruhzeitige   Erôflfnung    vom 
Damme  aus  zu  behandeln  sind,  dass  die  Operation  nicht  in  einer  ein- 
fachen  Incision,  sondem  in  der  planmässigen  Blosslegung  der  Prostata 
zu  bestehen  habe   und   dass  dieselbe  auch  noch   am  Platze  sei,    wenn 
bereits  Durchbruch  in  die  Hamrôhre  stattgefunden  habe,    ohne   dass 
dieses  Ereigniss   von  einem  Abfall   aller  Krankheitserscheinungen  be- 
gleitet  sei.    Professor  Dittel  gebiihrt  demnach  das  Verdienst,  die  frag- 
liche  Methode,  auf  deren  Technik  wir  zuriickkommen  werden,  ausge- 
bildet    und    in   die   Praxis   eiugefíihrt   zu    haben.     Doch  ist  auch    zu 
erwähnen,  dass  Segond  (335)  in  einer  den  10.  Júni  1885  an  die  Soc. 


Aoute  Entzändang.  83 

de  chir.  gemachten  Mittheilung  die  Nachtheile  der  rectalen  Erôffnung 
von  Prostataabscessen  aus  einandcr  setzt,  den  perinäalen  Weg  an  der 
Hand  von  zwei  eigenen  Beobachtuiigen  als  den  einzig  rationellen  em- 
ptiehlt,  und  als  den  besten  erklärt  fiir  alle  Fälle  von  prostatischen 
und  periprostatischen  Abscessen,  in  welchen  der  Eiter  nicht  friihzeitig 
und  voUständig  in  die  Uretbra  spontan  sicli  entleert.  Zu  derselben 
Ansicht  kommen  auch,  gestútzt  auf  eigene  Beobachtungen,  J.  L.  Re- 
verdin  (364)  und  Perrin  (353).  Ueber  die  Zweckmässigkeit  dieses 
Verfahrens  kónnen  jetzt  wobl  die  Meinungen  nicht  mehr  dift'eriren. 
Statt  den  Kranken  allen  Gefahren  einer  geschlossenen  Eiterung  Preis 
zu  geben,  soli  man  angesichts  eines  erkannten  Prostataabscesses  zu 
sofortiger  kiinstlicher  Entleerung  greifen  und  unter  den  drei  Wegen, 
die  hier  offen  stehen,  kann  die  Wahl  nicht  schwer  sein.  An  eine 
Operation  von  der  Harnrôhre  aus  kann  ernstlich  nicht  gedacht  werden ; 
eine  Erôflfnung  auf  diesem  Wege  ist  nur  spontan  oder  zufallig  kunst- 
lich,  nie  gesucht.  Erwunscht  ist  sie  auch  nur  in  den  Fällen,  wo  die 
Prostatitis  von  Anfang  an  als  Katarrh  der  Ausfiihrungsgänge  auftritt 
und  zu  kleinen,  unmittelbar  unter  der  Urethralschleimhaut  gelegenen 
Abscessen  Anlass  giebt.  Diesel ben  ôffnen  sich  in  den  Hamkanal  oder 
bersten  unter  dem  Druck  des  Katheters  noch  bevor  ihre  Diagnose 
sicher  steht  und  bevor  an  ein  operatives  Eingreifen  iiberhaupt  gedacht 
wird.  Sie  kônnen  auf  diese  Weise  schnell  und  vollständig  heilen. 
Unter  allen  anderen  Verhältnissen  ist  ein  oflfener  Zusammenhang  zwi- 
schen  Abscess  und  Harnrôhre  ein  die  Heilung  erschwerender  Umstand, 
denn  die  Entleerung  iindet  meist  unvollständig  statt;  der  in  die  Hohle 
gerathene  Urin  kann  sich  rasch  zersetzen  und  zu  eitriger  Cystitis  und 
Urethritis  fuhren.  Die  Erfahrung  lehrt,  dass  in  vielen  Fällen  der  Art 
eine  perínäale  Operation  zur  raschen  und  vollständigen  Heilung  noch 
nachträghch  nothwendig  wird.  Endlich  sei  noch  erwähnt,  dass  unter 
35  Fällen,  in  welchen  der  Eiter  sich  per  urethram  Luft  machte,  Segond 
nicht  weniger  als  10  Todesfalle  verzeichnet.  Weniger  lebensgefahrlich 
scheint  die  Erôffnung  in  den  Mastdarm  zu  sein,  denn  von  den  43  Fällen, 
wo  dies  sich  ereignete  (13mal  kiinstlich,  30nial  spontan),  starben  nur  7 
und  nach  Abzug  von  2  Todesfallen  mit  unsicherem  Causalzusammen- 
hang,  sogar  nur  5.  Aber  einer  raschen  und  griindlichen  Heilung  ist 
diese  Verlaufsweise  keineswegs  giinstig:  in  mehreren  Fällen  zog  sich 
die  Eiterung  Monate  hindurch  in  die  Länge,  4mal  blieben  unheilbare 
Fisteln  zurtick.  Ausserdem  muss  hinzugefugt  werden,  dass  da,  wo  der 
Abscess  kiinstlich  erôflfnet  wurde,  die  Eiterung  bereits  die  Grenzen  der 
Driise  uberschritten  hatte  und  zu  einer  periprostatischen  geworden  war ; 
es  handelte  sich  meist  um  einfache  Incisionen  oder  Punctionen  der 
schon  stark  verdtinnten  Mastdarmwand  und  nicht  um  fruhzeitige 
Abscesserôifnung.  Von  mehreren  Seiten  [siehe  Guiard  (288),  Pi- 
card  (355)]  wird  auch  von  nicht  unerheblichen  Blutungen  berichtet, 
welche  nur  durch  energische  Tamponade  des  Mastdarmes  zum  Stehen 
gebracht  wurden.  Alles  zusammengefasst ,  ist  die  rectale  Operation 
hôchstens  in  den  wohl  sehr  seltenen  Fällen  berechtigt,  in  denen  ein 
kleiner  umschríebener,  nahé  der  hinteren  Fläche  der  Prostata  ge- 
legener  Abscess  frGhzeitig  gegen  die  vordere  Mastdarmwand  sich  zu- 
spitzt. 

Fär  alle  anderen  Fälle  ist  sie  als  unsicher  und  ungeníigend  gänz- 

Socin,  Terletzimgeii  and  Krankkeiten  der  Prostata.  3 


34  Acute  Entzändtmg. 

lieh  za  yerlassen  und  die  Erôffnung  des  Prostataabscesses  vom 
Damme  aus  vorzanehmen. 

§.  35.  £2s  sei  mir  gestattet,  auf  die  Techník  der  Operation  etwas 
näher  einzugehen;  denn  sie  ist  nicht  nur  flir  den  uns  hier  beschäf- 
tigenden  Gegenstand  von  Bedeutung,  sondem  fíndet  auch  bei  anderen 
pathologischen  Zuständen  der  Prostata  inehrfache  Anwendang.  Es 
handelt  sich  nämlich  um  die  Blosslegung  der  Prostata  von  einem 
Perinealschnitt  aus. 

Hiezu  ist  in  erster  Linie  ein  ergiebiger  äusserer  Schnitt  in  querer 
Richtung  nothwendig;  alle  medianen  und  lateralen  Schnitte  sind  von 
vorne  herein  als  beengend  und  nicht  weniger  verletzend  zu  verwerfen. 
Bei  meinen  letzten  Operationen  bin  ich  wie  folgt  verfahren: 

Steinschnittlage  mit  stark  erhobenem  Becken,  ad  maximum  ílec- 
tirten  und  etwas  abducirten  Oberschenkeln ;  antiseptische  Vorbereitung 
des  Operationsfeldes ;  in  der  Urethra  womôglich  eine  dicke  Metalisonde. 
im  Mastdarm  ein  Tampón  aus  JodoformmuU.  Der  Hautschnitt  beginnt 
in  der  Gegend  des  rechten  Tuber  ischii,  erhebt  sich  in  steilem  Bogen 
nach  Yom,  durchkreuzt  die  Mittellinie  genau  in  der  Hohe  des  hinteren 
Randes  des  Bulbus  ureth.,  um,  auf  der  linken  Seite  sjmmetrisch  wieder 
absteigend,  am  linken  Sitzknorren  zu  enden.  Nach  Spaltung  des  oft 
mächtig  entwickelten  Unterhautfettgewebes  klafft  die  Wunde  sehr  stark 
in  Folge  der  ausgiebigen  Eetraction  des  bis  iiber  die  Aftermtlndung 
herunterzuklappenden  Hautlappens.  Darauf  Incision  der  oberíläch- 
lichen  Dammfascie  längs  des  ganzen  Wundrandes,  Entblossung  der 
tendinôsen  Raphe  perinealis  und  auf  beiden  Seiten  dei^selben  der  fett- 
reichen  Excayatio  ischio-rectalis ,  quere  Trennung  der  Fasern,  welche 
den  äusseren  Schliessmuskel  mit  dem  Bulbocavemosus  verbinden.  Nun 
lässt  sich  der  Bulbus  in  die  Hohe  ziehen,  hinter  ihm  kommt  der  un- 
tere  Rand  des  M.  transv.  perinei  superfíc.  und  die  Lamina  anterior 
der  Fascia  pelvis  zum  Vorschein;  beide  bleiben  nach  vom  oben;  von 
da  an  arbeiten  sich  die  beiden  Zeigefinger  stumpf  in  die  Tiefe,  drängen 
die  Fasern  des  M.  levator  ani  aus  einander,  entblôssen  das  mittlere 
Fascienblatt,  welches  quer  getrennt  wird.  Von  nun  an  geht  die  stumpfe 
Ablosung  der  yorderen  Mastdarmwand  und  die  Freilegung  des  hinteren 
Umfangs  des  Diaphragma  urogenitale  leicht  vor  sich.  Der  Finger  er- 
kennt  den  häutigen  Theil  der  Harnrôhre,  dríngt  durch  die  Fasern  des 
M.  transversus  prof.  und  gelangt  auf  die  Ruckfläche  der  Prostata, 
welche  mit  grosser  Leichtigkeit  in  ihrer  ganzen  Breite  sichtbar  und 
tastbar  wird,  weiter  oben  und  hinten  werden  in  gleicher  Weise  die 
Samenblasen  zugänglich.  Dieser  Schnitt,  den  wir  im  Wesentlichen 
nach  den  Angaben  Kocher^s  ausfuhren,  verletzt  keine  wichtigen 
Organe;  der  äussere  Hämorrhoidalnerv  und  die  gleichnamige  Arterie 
bleiben  nach  hinten,  der  N.  perineus  und  die  A.  transTersa  perín,  wer- 
den nach  vom  gezogen;  die  Blutung  ist  äusserst  geríng.  Es  ist  ohne 
Weiteres  klar,  dass  durch  eine  solche  Operationsweise  jede  Eiteran- 
sammlung  in  der  Prostata  und  ihrer  Umgebung  entdeckt,  ergiebig  ge- 
spalten  und  geräumt  werden  kann.  Auch  etwaige  Senkungen  gegen 
die  Fossa  ischio-rectalis,  die  Samenblasen,  den  Samengängen  entlang, 
entgehen  dem  Operateur  nicht.  Nach  gehôriger  Reinigung  und  Des- 
infection  der  Abscesshôhle  wird  die  Wunde  mit  Gáze  tamponirt,   der 


Chronische  Entzänduog.  35 

Haatlappen  in  der  Mitte  durch  2 — 3  Nahtstiche  tixirt.  In  giinstigen 
Fällen  kann  binnen  wenigen  Tagen  eine  Secundärnaht  die  ganze  Wunde 
zum  Schlusse  bríngen. 

Wir  wiederholen,  dass,  unserer  Ansicht  nach,  die  eben  beschrie- 
bene  Operation  das  Normalverfahren  darstellt  fiir  die  friihzeitige  Er- 
ôffnung  aller  Frostataabscesse,  die  nicht  in  kurzer  Zeit  durch  spontanen 
Durchbruch  in  die  Hamrôhre  oder  in  den  Mastdarm  heilen.  Sie  ist 
aber  auch  ganz  besonders  empfehlenswerth  in  späteren  Stadien  der 
Krankheit,  bei  chronisch  gewordener  Eiterung,  Fistelbildung  u.  s.  w. 
Mit  yiel  Gedald  und  Ausdaaer  kônnen  solche  Zustände  durch  con- 
sequente  Ableitung  des  Urins  mittelst  des  Katheters,  methodische  Er- 
weiterung  der  Hamrôhre,  antiseptische  und  zeitweise  ätzende  Ein- 
sprítzungen  in  die  Fistelgängc,  wiederholte  Kauterisation  derselben  mit 
dem  glUhenden  Platindraht,  prolongirte  Bäder  u.  a.  m.  zur  Heihing 
gebracht  werden.  Allein  es  giebt  Fälle,  wo  diese  Behandlungsweise 
nicht  durchfiihrbar  ist  oder  doch  nicht  zum  Ziele  fiihrt;  dics  gilt 
besonders  von  den  so  hartnäckigen  Urethrorectalfisteln.  Hier  wird  die 
operative  Blosslegung  der  Prostata  allein  im  Stande  sein,  in  die  oft 
80  Terwickelten  Yerhältnisse  klare  Einsicht  zu  verschaffen,  das  genaue 
Ausschneiden  der  callôsen  Fistelgänge  gestatten,  die  Anfrischung  und 
Naht  der  Fistelmiindungen  ermôglichen  und  manchem  unheilbar  er- 
scheinenden  Fall  zur  scbliesslichen  Ausheilung  yerhelfen. 


Kapitel  VI. 
Chronische  Prostatitls. 

§.  36.  Die  chronische  Prostatitis  ist  weniger  gut  bekannt  und 
beschrieben  als  die  acute.  Doch  haben  die  Arbeiten  von  Gros  s  in 
New  York  (277),  Furbringer  in  Deutschland  (262),  Guyon  in  Frank- 
reich  (293),  sowie  auch  die  endoskopische  Untersuchungsmethode  einige 
Klarheit  in  dieses  unerquickliche  Gebiet  gebracht. 

£s  sind  Terschiedene  Môglichkeiten  zu  unterscheiden : 

1.  Chronische  Eiterungen  mit  Fistelbildungen  als  Residuen  acut- 
infectioser  Processe.  Wir  haben  sie  im  vorigen  Kapitel  bereits  besprochen. 

2.  Selbstständige  von  Anfang  an  chronisch  auftretende,  oft  ge- 
schlossene,  klinisch  fast  latent  verlaufende  Abscesse,  gehôien  zumeist 
in  das  Kapitel  der  Tuberculose. 

3.  Mannigfache  zum  Theil  auf  die  Ausíiihrungsgänge  oder  ein- 
zelne  Lappen  der  DrQse  beschränkte,  katarrhalische  und  lobulärc 
Prostatitiden  mit  sehr  wechselnden  klinischen  Erscheinungen.  Auf  diese 
wollen  wir  näher  hier  eingehen. 

§.  37.  In  zwei  Drittel  der  Fälle  ist  dieser  Zustand  Begleit- 
erscheinung  der  Urethritis  posterior  (Urethroprostatitis)  und  konimt 
bei  Gonorrhoikem  und  Stricturirten  vor.  Doch  werden  chronische 
Prostataerkrankungen  ganz  unzweifelhaft  auch  bei  jungen  Männern 
angetroffen,  welche  niemals  an  Tripper  gelitten  haben.  Es  sind  dies 
Indíyidaen  mit  vorwaltendem  Geschlechtstriebe ,  bei  denen  Excesse  in 
coitu  oder  iibertriebene  Masturbation  eingestandenermassen   vorausge- 


3G  Chronische  Entziindung. 

gangen  sind.  Viele  sind  neurasthenisch,  andere  psychisch  deprinňrt 
und  zur  Hjpochondrie  geneigt.  Endlich  kônnen  ähnliche  Erscheinungen 
bei  Greisen  zur  Hypertrophie  der  Druse  sicb  gesellen,  besonders  bei 
solchen,  die  zum  täglicben  Gebraucb  des  Katheters  verurtbeilt  sind 
(Catheter-life).  Als  Gelegenbeitsursacben  werden  noch  mit  mehr 
oder  weniger  Recbt  mannigfacbe  Mastdarmaflectionen,  Hämorrboiden, 
Anwesenheit  von  Askariden,  sitzende  Lebensweise  u.  dergl.  ni.  genannt. 

§.  38.  Exacte  pathologiscb-anatomiscbe  Untersuchiingen 
liegen  nur  sebr  vereinzelt  vor.  Der  Mehrzabl  der  Fälle  gemeinschaft- 
lich  ist  der  Katarrh  der  Ausfiibrungsgänge  und  des  Sinus,  Erweite- 
rung  des  Lumen  und  der  Ausmiindungsôifnungen,  Desquamation  ibres 
fettig  degenerirten  Epitbels,  Hyperplasie  ihrer  Wandungen.  Die  Driise 
selbst  ist  bald  kaum  verändert,  bald  diflľus  geschwollen  oder  nur  in 
eínzelnen  Theilen  vergrôssert,  die  Schnittfläcbe  fahl,  scbmutzig  bräun- 
lich,  weicher  und  saftiger  als  normál,  oft  niit  fibríis  indurirten  Zugen 
durchsetzt,  die  Driisenräume  ausgedehnt,  in  kleinere  oder  grôssere 
cystische  Hôhlen  verwandelt,  die  gefiillt  sind  mit  honigbraunem,  sebr 
flussigem  oder  mebr  oder  weniger  eingedicktem  Secret,  zuweilen  von 
entschieden  purulentem  Cbarakter.  Fiirbringer  (262)  fiihrt  folgenden 
Sectionsbefund  eines  im  Leben  gut  beobachteten  Falles  von  Prostatorrbôe 
mit  Tripperstríctur  an:  „Die  kaum  vergrôsserte  Driise  ist  von  breíten, 
derben,  elfenbeinweissen  Ziigen  aus  narbigeni  Bindegewebe  durcbsetzt ; 
die  erweiterten  Ausfiibrungsgänge  in  ibrer  Wand  byperplastiscb,  klein- 
zellig  infiltrirt,  strotzend  angefiillt  mit  triiber  scbleimiger  Fliissigkeit 
von  dem  bei  der  Prostatorrbôe  zu  scbildernden,  mikroskopiscben  Ver- 
balten;  im  Bereicb  des  eigentlicben  Driisengewebes  stellenweise  starké 
Scbwellung  und  TrQbung  der  Epitbelien  neben  ausgesprochener  inter- 
stitieller  Entziindung;  keine  Abscesse."  Derselbe  Autor  macbt  mit 
Recbt  auf  die  Analógie  mit  der  chronischen  diifusen  Nepbritis  auf- 
merksam :  bier  wie  dort  triibe  Scbwellung  der  Driisenepitbelien,  dichte 
Infíltration  des  benacbbarten  Stroma  mit  Leukocyten,  fortscbreitend  bis 
zur  Atropbie  und  Verôdung  der  Driisenelemente  und  Bildung  breiter 
Narbenziige.  Diese  diirftigen  Data  lassen  bocbstens  den  Scbluss  zu, 
dass  es  sicb  bei  der  cbroniscben  Prostatitis  bald  um  diffuse,  bald  um 
suppurative  Entziindung  bandeln  kann.  Docb  sind  wir  nocb  weit  ent- 
femt,  „ein  einigermassen  präcises  Urtbeil  iiber  die  RoUe  zu  gewinnen. 
welche  beide  Hauptfactoren  fiir  das  Zustandekommen  der  Bilder  spielen"* 
(Fiirbringer).  Rokitansky  bat  einen  Zustand  bocbgradiger  fettiger 
Metamorphose  der  Driisenelemente  als  „milcbende  Prostata"  be- 
zeicbnet,  wofiir  ein  kliniscbes  Bild  bis  jetzt  gänzlicb  feblt. 

§.  3í».  Symptomatologie.  Es  ist  nicbt  môglicb,  ein  einbeit- 
licbes  Bild  der  cbroniscben  Prostatitis  zu  geben,  weil  die  krankbaften 
Erscbeinungen  nicbt  nur  nacb  den  sebr  verscbiedenartigen  localen 
St()rungen  wechseln,  sondern  in  vielen  Fällen  aucb  von  dem  Zustand 
des  Nervensystems  der  betreíFenden  Kranken  abbängíg  sind.  Es  giebt 
Prostatitiden,  die  symptomlos  verlaufen  oder  ganz  in  das  Krankbeits- 
bild  der  cbroniscben  Gonorrbôe  aufgeben.  Nur  die  Rectaluntersucbung 
combinirt  mit  der  endoskopiscben  Exploration  ľásst  Yeränderungen  in 
Form,  Grôsse.  Consistenz  und  Secretion  der  Driise  erkennen. 


Chronische  Entziiiidung.  37 

§.  40.  In  anderen  Fällen  ist  als  Hauptsyniptom  die  sogcnannte 
Prostatorrhoe  vorhanden,  der  Ausfluss  einer  triiben,  mehr  oder 
weniger  dickflíissigen ,  schleimig  bis  scbleimígeitrigen  Eli'issigkeit  von 
gelblicher  oder  gelbbrauner  Farbe,  in  Mengen  von  einigen  Tropfen  bis 
zu  5 — 10  g  in  24  Stunden,  selten  continuirlicb.  liäufiger  interniittirend, 
meist  beim  Stuhlgang  (Defiicationsprostatorrhôe),  seltener  am 
Ende  der  Harnentleerung  (Mictionsprostatorrbôe),  nach  kôrper- 
lichen  Anstrengungen  oder  Geniuthsbewegungen  erfolgend.  In  derRegel 
ist  eine  unangenehme  Emptíndung  von  Zusamnícnziehung  in  der  Tiefe 
der  Harnrohre  damit  verbunden  und  nach  dem  Ahgang  ein  Gefiihl  von 
grosser  Mattigkeit  und  Abspannung.  Da  die  gleichen  Erscheinungen 
der  Spermatorrhue  eigen«sind,  die  meisten  Kranken  aiich  wirklich  an 
Samenverlusten  zu  leiden  ineinen,  ausserdeni  ähnhch  aussehende  Aus- 
äusse  von  der  Urethralschleimliaut  allein  geliefert  werden,  so  ist  es 
ohne  genaue  Untersuchung  nicht  moghch,  diese  immer  wieder  mit  ein- 
ander  verveechselten  Producte  aus  einander  zu  halten.  Khirheit  haben 
hier  die  sehr  verdankenswerthen  Untersuchungen  Fiirbringer's  ge- 
bracht.  Am  leichtesten  zu  erkennen  und  doch  oft  fllr  Prostatafluss 
gehalten  ist  die  Urethrorrhoea  ex  libidine  (Fiirbringer).  eine 
klare,  durchsichtige,  dem  Hiihnereiweiss  sehr  ähnhchc,  fadenziehende, 
geruchlose  Fliissigkeit,  welche  jede  normále  Urethra  bei  geschlecht- 
Ucher  Erregung  und  Erection  in  kleinen  hellen  Tropfen  zum  Meatus 
herausperlen  ľásst.  Sie  hat  mit  der  uormalen  oder  der  kranken  Prostata 
nichts  zu  thun,  sondern  ist  das  Secret  der  urethralen  SchleimdrQsen. 
Bei  sehr  nervôsen,  sexuell  geschwächten  Männern  wird  diese  Fliissig- 
keit auch  bei  nicht  erigirtem  Gliede  und  in  abnormer  Quantität  abge- 
sondert.  Unter  dem  Mikroskop  íindet  man  lediglich  einige  Cylinder- 
epithelien,  žarte  Rundzellen  (Schleimkôrperchcn),  bei  alten  Gonorrhoi- 
kem  einzelne  Leukocyten. 

Das  Product  der  chronischen  Gonorrhíie  ist  wesentlich  eitrig, 
enthält  zahlreiche  Leukocyten,  Epithelien  und  die  bekannten  Mikro- 
organismen. 

Die  verschiedenen  Formen  der  ächten  Samenfliisse  (Sperma- 
torrhiie  im  engeren  Sinne,  krankhafte  PoUutionen  im  wachen  und 
sehlafenden  Zustande)  sind  mikroskopisch  wohl  charakterisirt  durch  die 
Anwesenheit  zahlreicher  normaler  oder  veränderter  Spermatozoen.  Nur 
dem  Ejaculate  solcher  Männer,  welche  an  Azoospermie  leiden,  fehlt 
dieser  Bestandtheil ,  und  wenn  derartige  Kranke  an  Spermatorrhoe 
(Azoospermatorrhôe,  Fiirbringer)  leiden,  so  wird  letztere  wesent- 
lich das  Product  der  Prostata  und  der  Samenblasen  enthalteu.  Hier 
kann  eine  Differentialdiagnose,  der  Prostatorrhoe  gegeniiber,  nur  dann 
gestellt  werden,  wenn  es  gelingt,  die  unregelmässig  geformten,  durch- 
scheínenden,  sagoartigen  Korperchen  —  die  nur  aus  den  Samenblasen 
stammen  —  mit  Sicherheit  nachzuweisen. 

Diesen  Producten  gegeniiber  besitzt  der  ausschliesslich  oder  vor- 
wiegend  durch  den  Prostatasaft  geheferte  HanirohrenausHuss  die  cha- 
rakterístischen  physikalischen,  chemischen  und  mikroskopischen  Merk- 
male,  die  wir  friiher  (p,  (3  u.  7)  beschricben  haben,  und  auf  die 
wir  nech  bei  der  Diagnose  zuruckkommen  werden.  Ausserdem  ist 
die  Prostatorrhoe  stets  von  der  Ejaculation  durchaus  un- 
abhängig. 


38  Cbroniiche  Entiiindaiig. 

Eine  andere  Frage  íst,  ob  Prostatorrhôe  ohne  Prostatitis 
Torkommen  kann.  GrosB  (277)  nimrot  eine  solche  an  and  deutet  sie 
als  eine  durch  sympathische  Reizung  bedingte,  reine  Hypereecretion 
der  DrUse.  Äuch  FDrbringer  (1.  c.)  íst  derselben  Äusicbt.  Ich  habe 
diese,  jedenfalle  sehr  seltene  Form  nie  beobachtet;  síe  besteht  im 
Wesentlichen  in  dem  Äbfluss  des  normalen  and  nur  quEntitativ  ver- 
mehrten  Prostatasaŕtes.  Hingegeti  kommt  es  oft  vor,  dasa  man  bei 
gesunden  jungen  Männern  durch  Druck  vom  Mastdarm  aus  den  Inhalt 
der  normalen  Prostata  auspreBBen  kann  und  ebenso,  dass  hypertrophischc 
Yorsteherdriisen  eine  oft  erstaunliche  Menge  eineB  dem  normalen  darch- 
aas  gletchen  Secretes  liefern  konnen.  Bei  ProBtatitis  ist  die  aus- 
fliesBende  FliiBsigkeit  immer  leukocytenhaltig,  trtlber  and 
dickfliisHiger  als  normál.  Im  Hame  erscheint  sie  als  meist  komma- 
formig  gekrQmmte  Fílamente,  aogenannte  Tlrethialfaden,  velche  in  der 
zuerBt  und  zuletzt  gelassenen  Urínportion  enthalten  sind. 

§.  41.  Bei  der  Untersuehung  per  anum  et  urethram  íbI  stets 
eine  in  der  Regel  schmerzhafte  Änschwellung  der  Prostata  zu  consta- 
tiren.  Unter  22  genau  von  Dr.  Emil  Burckhardt  und 
mir  untersuchten  Fällen  fehlte  diese  nur  Imal,  7mal 
war  der  linke,  3mal  der  rechte  Lappen,  1 1  mal  die  ganze 
Druee  geschwollen.  Äuf  Fingerdruck  ist  der  Inhalt 
viel  schwerer  erhältlich  als  unter  normalen  Verhält- 
nissen  wegen  der  gewSlinlich  mitbeBtehenden  Schwel- 
tang  der  Schleimbaut  der  Pars  prost.  urethr.  Der- 
„  vv.uv«uo..u»  selbe  ist  iibrigens  mit  dem  spontanen  Ausfluss  identiBch. 
táJ<ibr.^i('inD«ií!'°we"  Endoskopisch  findet  sich  rast  constant,  auch  da  wo 
■n'proitotíiií'eh«SI!  keine  Gonorrhôe  dem  Uebel  zu  Grunde  liegt,  die 
BiÍ^^'FMbť"ÍÍ;  proBtatÍBche  Urethraischleimhaut  geschwellt,  sammet- 
reKeimácBiBe    Ľieht-    nrtís  gelockert,  serčithet,  der  Colliculus  bei  Beriihrung 

reflflM    (nach    emll      i    -   P.,     li    ..jjli.  j-  ■■  i 

Barckhttidt).  leicht  blutend  ond  hochgradíg  vergroBsert,  so 
dasB  er  halbkuglig  in  das  Lumen  des  Endoskope  vor- 
springt  oder  tetzteres  vollständig  ausfiillt.  In  einzelnen  Fällen  ist  er  bo 
gross,  dasB  er  erst  nach  mehrmaliger  Einstetlung  des  Instruments  zu  iiber- 
blicken  ÍBt.  In  der  Regel  hebt  ihn  seine  heltere  Farbe  von  der  dunkleren 
umgebenden  Scbleimhaut  scharf  ab;  doch  jinden  BÍch  auch  Äusnahmen, 
in  welchen  er  umgekehrt  durch  tiefrothe  bia  bl^uliche  Färbung  von  der 
helleren  Umgebung  absticht.  Die  Oberfläche  ist  entweder  glatt  mit 
feiner  Längsstreifung  und  grOBsem  längBovalem  Lichtreflex  oder,  aber 
seltener,  gelockert,  uneben  mit  mehreren  kleinen  punktfbrmigen  Re- 
flexen  (s.  Fig.  11).  Die  Míindung  des  Sinus  prostaticus  ist  in  der 
Regel  in  Folge  der  Schwellung  nicht  sichtbar;  Bie  kommt  geirôhnlicb 
im  Verlauf  der  Behandlung  bei  Schrumpfung  des  Organs  zam  Vor- 
Bchein  [Gmil  Burckhardt(ll)]. 

Die  subjectiven  Symptóme  sind  wechselnd  und  vieldeutíg. 
Äuffallend,  aber  nicht  pathognomonisch  fUr  Proatatitis,  ist  die  depri- 
mirende  Riickwirkung  der  Krankheit  auf  Getst  und  Gemttth,  die  sich 
bis  zur  tiefen  Melanchólie  steigern  und  die  Kranken  aller  geiatigen 
and  kdrpertichen  Kraft  berauben  kann.  Dass  sie  in  diesem  Žustande 
ihre  Empfindungen  zu  iibertreiben  geneigt  sind ,  ist  selbstverständlich. 
Viele  klagen  itbcr  Schmerzen  in  der  Gegend  des  Dammes,  welche  so- 


Chroauche  Entenudnag.  39 

wohl  bei  anhalteodem  Gehen  als  auch  nach  längerem  Sitzen  sich  bts 
zur  Unerträglichkeit  steigem,  iiber  ein  zu  häufiges  Hambedíirfiiias, 
iiber  Schmerzen  bei  Entleerung  der  letzten  Tropfen,  iiber  echmerz- 
hafte  ďefiihle  beim  Coitus,   beschleunigte  uder  verspätete  Ejaculation 


§.  42.     Äbgesehen  von  den  Complicationeii,    welcbe  von  8eiten 
der  Hamwege  hinzukommen  konnen,  wie  Blasenkatarrh ,    chľonísc)ie 


ú  Beglnn  dar  B«huidliiiiB.  1 

DBprostatonIitra  nit 


Nephritis  u.  s.  w.  fiibrt  die  chronische  Prostatitia  bei  längerer  Daucr 
oft  zar  Bildung  kleinerer  und  grosserer  ÄbscesBe  in  der  erkrankten 
Dríise,  Abscesse,  welche  genolmlich  mit  der  Urethra  coiumuniciren, 
sich  bei  jeder  Míction  mit  Urin  fiillen,  und  niir  langBam  und  unvoU- 
ständig  ibren  Inbalt  wieder  abfliessen  íassen.  Der  Kranke  leidet  dann 
an  allen  Beschwerden  einer  partiellen  Urinincontinenz,  denn  fast  unauf- 
horlicli  und  Tollig  unwillkiirlich  entleert  sich  das  Rtinkende  Secret  aus 
der  Hamrohre.  Schliesslicb  kann  die  ganze  Prostata  in  eine  grosse 
Hôhle  sich  umwandehí,  in  welcber  Sonden  und  Katheter  sich  fangen. 

a.  B«i  Be|inn  der  BehtndlDDg.  b.  Bei  der  Entlaranns. 

Fig.  IS.     CoIUcnlaS  elnss  UJáhr.  Prerdehändlers  mit  ProeUtitis  chron.  ohne  Piostatorrhoe  seit 
S  Woohen,  tn  Polee  von  Exneasen  In  Venere.    Keln«  voranHgŕgangene  QanoiThfie 
(umch  Emil  Barckhardt^ 

Grosse  Vorsicht  bei  der  Handhabung  dieser  Inštrumente  und  stete 
Controlirung  ihrer  Lage  durch  den  in  das  Rectum  eingefíihrten  Finger 
konnen  allein  Tor  bedenklichen  diagnostischen  Iľrthumem  schutzen.  — 
£ine  andere  Gefahr,  welcbe  den  mit  Prostatitis  chronica  bebafteten 
Kranken  droht,  ist  die  Phthisis  der  Genitalorgane,  deren  Entwicklung 
durch  die  vielen  schwachenden  Factoren  wesentlich  begunstigt  wird. 
8ie  fQhrt  schneller  oder  langsamer  zur  tsdtlichen  Consumption.  Diese 
schHmmea  Aus^nge  treten  jedoch  nur  bei  ganz  vemachlässigten  Fällen 
and  nach  langer  Dauer  des  Uebels  ein. 


40 


Ohronisohe  Entzändung. 


§.  43.  Prognose.  Abgesehen  von  den  zuletzt  erwähnten  Compli- 
cationen  und  deren  Folgen  ist  die  Prognose  der  chronischen  Prostatitis 
keineswegs  so  ungunstig,  als  allgemeín  angenommen  wird.  Unter  den 
scbon  erwähnten,  uncomplicirten  aber  zum  Theil  recht  veralteten,  3,  4 
bis  8  Jahre  lang  dauemden  22  Fällen  sind  14  als  geheilt,  4  ge- 
bessert  und  4  ungebeilt  aus  der  Behandlung  entlassen  worden.  Von 
den  Geheilten  kam  freilich  einer  nach  3  Monaten  mit  einem  Recidív 
wieder  und  musste  sich  einer  zweiten  7wôchentlichen  Cur  unterziehen: 
ebenso  ein  Gebesserter.  Beide  wurden  aber  schliesslich  dauemd  ge- 
heilt.  Bei  der  Mehrzahl  konnte  noch  nach  geraumer  Zeit  (bis  2  Jahren) 
constatirt  werden,  dass  mit  der  bleíbenden  Heilung  des  localen  Uebels 
auch  die  allgemeinen  nervosen  Storungen  verschwunden  waren. 

§.  44.  Diagnose.  Aus  der  Symptomatologie  geht  hervor;  dass 
die  Diagnose  nicht  ímmer  leicht  ist.     Sie   beruht  wesentlich   auf  der 


Fíg.  14.    DeíäcationsprosUtonfaôe :  Epithelien,  Leakocyten,  Lecithinkdrner,  Amyloide  etc.  (nach 

Emil  Barckhardt). 

Digitalpalpation  der  Prostata  vom  gehôrig  entleerten  und  gereinigten 
Mastdarm  aus  und  auf  der  genauen  und  wiederholten  Untersuchung 
der  von  der  Harnrôhre  gelieferten  Fliissigkeit.  Das  Schwierigste  ist, 
grôsserer  Mengen  habhaft  zu  werden.  Man  hiite  sich,  diesen  Zweck 
durch  Fingerdruck  vom  Rectum  aus  erreichen  zu  woUen,  denn  auf 
diese  Weise  konnte  ein  aus  normaler  Prostata  herausgepresster  und 
mit  Urethralsecrete  vermischter  Saft  fíir  Prostatorrhôe  imponiren. 
In  manchen  Fällen  kann  der  Patient  angewiesen  werden,  den  Ausfluss 
in  einem  Gläschen  zu  sammlen  oder  bei  Defacationsprostatorrhôe  auf- 
zufangen.  Am  besten  ist  es  aber,  den  durch  Expression  der  Driise 
sich  entleerenden  Saft  mit  Hilfe  des  Urethroskops  zu  gewinnen;  in  ge- 
wissen  Fällen  veranlasst  schon  die  Einfuhrung  des  Instruments  eine 
grossere  Entladung  derselben.  Aus  dem  Urin  endUch  wird  er  erhalten 
durch  Sammeln  des  Sediments  aus  der  ersten  Hamportion. 


Chronische  EDtEiinduiig. 


41 


Bei  der  míkroskopbchen  Untersuchung  wird  man  die  Diagnose 
auf  Prostatitis  ohne  Weiteres  stellen  konnen,  wenn  die  der  [Jrethra 
direct  entnommene  Fliissigkeit  oder  die  aus  dem  Urin  gewonnenen 
Urethralladen  nicht  nur  vereinzelt,  sondern  in  reichlícber  Zahl  folgende 
Bestandtheile  enthalten:  Cylindorepithelien  oder  ganze  StUckcIien  von 
DrUaenschläuchen ,  in  welchen  Cylinderzellen  init  ihren  Portsiitzen  in 
ein  Mosaik  von  kleineren  runden  Zellen  eich  einsenken,  geechichtete 
Amyloide,  Lecythinkčiľner  und  reichliclie  Leukocjten.  lat  diea  nicht 
in  uiizweideutiger  Weiee  der  í"aU,  so  muss  die  Untersuchung  wieder- 
holt  werden  und  die  Diagnose  einstweilen  noch  ausstehen.  Bei  Vor- 
kommen  reinen  Prostatasaftes  ohne  Leukocyten  kann  Prostatitis  getrost 
ausgeschlossen  werden. 

Iíach  Fiirbringer,  dein  ich  durchaus  Recht  gehe,  ist  unter  allen 
Cmetänden  der  Nachweis  der  Bottcher'schen  Krystalle  fiir  die  secre- 
torísche  Betheiligung  der  Prostata  entscheidend.    Dieser  Nachweis  wird 


Plg.  IS.    FroatatorThSe 


'schs  Spernukryítiille  (nach  F  ä  i 


geliefert  durch  Vermischung  eines  Tropfens  des  fraglichen  Products  niit 
eínem  Tropfen  einer  Iprocentigen  LíJsung  von  phosphorsaurem  Ämmoniak 
aaf  dem  Objectträger.  Nach  etwa  einer  Stunde  werden  sich  die  Kry- 
stalle in  zahlreichen  schonen  Formen  ausgeschieden  haben  (s.  Fig.  15). 
Leider  íallt  diese  Próbe  auch  bei  ächtem  Prostatasafte  oft  negatív  aus, 
hauptsächlich  in  Folge  von  Hambeimischung,  welcbe  die  Bedingungen 
der  Krystallbildung  unwiderbringlich  auf bebt.  Daher  ist  von  vorn  herein 
daraaf  zu  verzichten  bei  der  Untersuchung  der  Hamsedimente.  Dies 
Echwächt  natiirlich  in  keiner  WeisedieBeweiskraftdes  positivenBefundes. 
Das  vereinzelte  Vorkonimen  von  Spermatozoen  spricbt  weder  gegen 
Prostatorrbäe  nocb  fur  Spermatorrboe.  Auf  die  manchnial  uniiber- 
windlicbe  3chwierigkeit  der  Diŕferentialdiagnose  zwischen  Prostatoirliue 
und  Azoospermatorrhoe  haben  wir  schon  oben  :iufinerki>am  gemacht. 
—  Die  äegenwart  grosserer  Prostataabscesse  schliesst  die  Prostatonhoe 


42  Chronische  Entzändang. 

und  deren  Nacbweis  selbstverständlich  aus.    Die  Driise  liefert  dann 
Eiter  oder  mit  Urin  vermischte  Jauche. 

§.45.  Behandlung.  —  Die  Bebandlung  ist  durch  den  eigen- 
thumlichen  Gemnthszustand  vieler  Kranken  sehr  erschwert.  Man  ver- 
gesse  nicht,  dass  man  es  oft  mit  entmuthigten,  durch  das  Lesen  po- 
pulärer  oder  missyerstandener  wissenschaftlicher  Bucher  irregeleiteten 
und  misstrauisch  gewordenen  Hypochondern,  zuweilen  mit  Neur- 
asthenikem  zu  thun  hat.  Schon  aus  diesem  Grunde  ist  es  oft  nôthig, 
von  einer  ambulanten  Bebandlung  ganz  abzuseben  und  als  erste  Be- 
dingung  der  Cur  die  Aufnabme  in  eine  Krankenanstalt  zu  fordem. 
Nur  auf  diesem  Wege  kônnen  die  Kranken  geboríg  moraliscb  dis- 
ciplinirt  und  beaufsicbtigt  werden.  Sicb  selbst  iiberlassen,  geben  sie 
sicb  oft  zu  den  abenteuerlicbsten  Curen  ber.  Ich  kannte  einen  solcben 
Kranken,  welcber  sicb  Jabre  bindurcb  von  seinem  Diener  eine  Jod- 
salbe  in  die  vordere  Bectalwand  einreiben  liess  und  mebrmals  in  Folge 
Atropinzusatzes  von  acuter  Belladonnavergiŕtung  befallen  wurde,  natiir- 
licb  obne  einen  anderen  Erfolg,  als  eine  voUige  Zerríittung  seiner 
Gesundbeit  zu  erzielen.  Eine  rationelle  Tberapie  erfordert  in  erster 
Linie  Erfiillung  der  Causalanzeigen ;  mit  der  Erweiterung  einer  vor- 
bandenen  Stríctur,  der  Beseitigung  der  Onánie  und  Regelung  der 
Gescblecbtsfunctionen  ist  oft  scbon  víel  gewonnen.  Local  kann  vom  Mast- 
darm  und  von  der  Harnrôbre  aus  auf  das  kranke  Organ  eingewirkt 
werden.  Der  erste  Weg  ist  im  Ganzen  recbt  unsicber  und  dient  baupt- 
säcblicb  zur  EinfUbrung  narkotiscber  Mittel  in  der  Form  von  Suppo- 
sitorien.  Die  in  neuerer  Zeit  von  verscbiedener  Seite  mit  Begeisterung 
empfoblene  Massage  (fiir  die  Tecbnik  derselben  s.  das  Kapitel  iiber 
Prostatahypertropbie)  passt  nur  fiir  ganz  torpide  Formen,  bei  welcben 
Abscessbildung  mit  Sicberheit  auszuscbliessen  ist.  Mit  dieser  Ein- 
scbränkung  und  unter  grosser  Vorsicbt  angewendet,  bat  das  Verfabren 
zuweilen  gute  Erfolge  aufzuweisen.  Der  Hauptantbeil  seiner  gUnstigen 
Wirkung  scbeint  mir  auf  das  periodiscbe  Ausdriicken  des  eingedickten 
und  verbaltenen  Secrets  und  auf  Stärkung  der  musculôsen  Driisen- 
bestandtbeile  zu  kommen.  In  den  meisten  Fällen  muss  aber  gleicb- 
zeitig  von  der  uretbralen  Seite  ber  eingewirkt  werden.  Die  friiber 
beliebten  Einspritzungen  adstringirender  oder  balsamiscber  Flussig- 
keiten  in  die  Harnrôbre  ricbten  nicbts  aus.  Scbon  zweckmässiger  war 
der  Gebraucb  von  Ultzmann's  Tropfapparat  oder  Ditteľs  Portereméde. 
Diese  Inštrumente  erlauben  diflferentere  Mittel  in  fliissiger,  Salben-  oder 
Stiftform  auf  die  Scbleimbaut  der  Pars  prost.,  den  Samenhugel  und  die 
prostatiscben  Ausfíibrungsgänge  mit  ziemlicher  Sicberbeit  zu  bringen. 
Bei  leicbteren  Fällen  sind  scbwacbe  (1 — 2  Procent)  HôUenstein-,  Blei-, 
obne  Zusatz  von  Extract.  Opii,  in  bartnäckigeren  stärkere,  ätzende 
Tannin-  oder  Jodlosungen  resp.  Salben,  mit  oder  Silbemitratlôsungen 
(10 — 20  Procent)  am  Platz,  wobei  nur  wenige  Tropfen  anzuwenden  und 
gleicb   darauf  eine  neutralisirende  Kocbsalzlôsung   nacbzuscbicken  ist. 

In  letzter  Zeit  bat  dieses  immerbin  nocb  blinde  Verfabren  der 
viel  genaueren  endoskopiscben  Localtberapie  den  Platz  räumen 
miissen.  Unter  steter  Controle  des  Auges  kann  nun  ganz  e^cact  lo- 
calisirt  werden  und  sind  energiscbere  Einwirkungen  gestattet.  Ueber- 
aus  níitzlicb  baben  sicb  Bepinselungen  des  hypertropbiscben  CoUiculus 


TabercaloM.  43 

Uttmhaat  der  Pars  prostatica  roit  Sublimatalkohol  in 
laea  toq  2 — 5  Procent  erwiesen  oder  attch  in  aehr  hart- 
illen  EAuterisation  des  Colliculus  allein  mít  dem  breiten 
n  and  nachfolgende  Bepinselung  der  gaätzten  Fläche  mit 
nctar.  Auf  letztere  folgt  gewShnlich  eine  zíemliche  Re- 
iges,  schmerzhaftes  Uríniren,  begleitet  von  einigen  Tropfen 
wSiirend  einiger  Táge  Vermehrung  des  AusfluBses;  zu- 
lergehende  Hamverhaltung.  Unter  Änwendnng  von  warmen 
Beobacbtung  absoluter  Rube  verlieren  BÍch  diese  Erechei* 
68  trítt  bedeatende  BesBerang  ein.  Friihestens  nach  Verfluss 
Iľagen  darf  die  Äetzung  wiederbolt  werden.  Grewôhnlich  ge- 
1  vier  bia  fttnf,  um  eine  sebr  in  die  Augen  springende 
;  berbeizuiiihren  (s.  Fig.  12,  13,  16).  In  Verbindung  mit 
sht  8chsbloQenmäsBÍg,  sondern  nnter  steter  Beriicksicbtigung 
liase  des  einzelnen  Falles  und  mit  pein- 
icbkeit  durcbzufUhrendeti  Behandlung  ist 
ong  grosskalibriger  Metallsonden  nehr  za 
ErfabrungBgemäsB  ist  nur  von  einer  nicht 
er  energiscben  Dilatatton  der  tiefen  Theile  ' 
ire  ein  gutes  Resultat  zu  erwarten.  In 
in  ist  die  Spaltang  des  zu  engen  MeatuB 
rbedingung.  Mit  dieser  kleinen  Operation 
im  grÔBBten  Theil  die  Schmerzhaftigkeit  der  c^^cnia* '  ooh'KľiiM^ 
.  Man  beginne  dann  gleich  mit  starken  bfl'idM''8"tólí"weÄS- 
on  Nr.  25  aufwärts.  Bei  grosser  Empfind-  Biämenda  sarben 
XI  1        ■    1  4     1-  /-I     ■-  (naoh   Emil  Burck- 

ťars  prost.  vird  man  am  Anfang  Cocian-  hsTdt). 

1  za  Hilfe  nehmen.  Englische  und  fran- 
toren  balten  grosse  Stticke  auf  Ableitungen  gegen  den 
[ľnterleib,  die  inneren  Scbenkelflächen  (Vesicantien,  Crotonfll 
ber  deren  zweifelbaft  erscheinende  Wirksamkeit  mir  keine 
Srfabrung  zu  Gebote  steht.  Tritt  Vereiterung  und  Abscees- 
,  80  kann  natUrlich  eine  solcbe  Behandlung  nichts  mebr 
1  es  iet  nach  den  Regeln  zu  verfabren,  die  wir  bei  der 
tatitis  baben  kennen  lemen.  Gegen  die  Storungen  des 
findens  ist  nacb  allgemeinen  Gnindsätzen  zu  handeln. 
t  die  erfolgreiche  locale  Behandlung  aucb  hier  eine  auf- 
Wírkung.  Daneben  ist  eine  entschieďen  roborirende  ínnere 
1  Platz,  sowie  alles  waB  zur  Hebung  des  deprimirten  G-e- 
ies  beitragen  kann.  Als  Nacbcur  stehen  fur  Jugendliche, 
tir  abgescbwächte  Indiriduen  die  Kaltvassercuren  obenan. 
sen  die  Schwefelthermen  der  Pyrenäen,  dann  Ragaz  und 
s  verdienten  Rufes. 


Kapitel  Vil. 

Tnbercalose  der  Prostata. 

Die  Tuherculoae  der  Voreteherdruse  ist  in  der  Regel 
icheinung  der  Tuberculoae  des  Urogenitalapparates,  welche 
et  in  der  grossen  Mehrzabl   der  Pälle   nicht  priraär,   son- 


44  Tuberculose. 

dern  bei  Individuen  vorkommt,  die  schon  an  Lungen-  oder  Knochen- 
tuberculosc  leiden.  Die  Angaben  uber  die  relative  Häufígkeit  der 
Urogenitaltuberculose  sind  sehr  verscbieden,  sie  wechsebi  zwischen  0.5 
und  18  Procent  aller  Tuberculosen.  Nach  den  Protocollen  des  Basler 
pathologischen  Instituts  aus  den  Jahren  1877 — 1891  fanden  sich  unter 
2288  SectioneD  männlicher  Leichen  (die  Todtgeborenen  und  Kinder 
unter  1  Jahr  sind  nicht  mitgerechnet)  676  an  tuberculosen  Afifectionen 
Verstorbene  und  darunter  52  (17,6  Procent),  bei  welchen  die  Harn- 
und  Geschlechtswerkzeuge  betheiligt  waren.  Uebereinstimmender  sind 
die  Angaben  iiber  die  Rolle,  welche  die  Prostata  dabei  spielt;  mit  der 
Niere  ist  sie  das  am  häufigsten  befallene  Organ.  Folgende  Zablen 
môgen  eine  Idee  dieses  Verhältnisses  geben: 

nach  Si  m  m  on  d  8  (457)  war  unter  86  Fäll.  v.  Urogenitaltub.  d.  Prost.  erkr.  26mal,  72**,o 


„  Oppenheim(450)     „       ^ 

27 

T) 

?í 

n 

n 

11 

„     18   „     66  „ 

„  Collinet(411)           „       „ 

70 

V 

*T 

n 

n 

n 

n     44   „     62, 

„  Krzywicki  (439)      „ 

15 

TI 

^ 

71 

?? 

v 

n     14   „     83  T, 

„  eigener  Zusammenstellung 

52 

tí 

0 

•T 

•1 

n 

„     44    „     85, 

Zusammen : 

200 

146mal,  73'»/'i 

In  unseren  Ftällen  bestand  die  Erkrankung  der  Prostata  niemals 
fiir  sich  allein,  sondem  es  waren  stets  dabei  entweder  Lungenaffectionen 
(42mal)  oder  solche  des  iibrigen  Urogenitaltractas  (ebenfalls  42mal> 
mit  vorhanden. 

§.  47.  Ob  eine  primáre  Tuberculose  der  Urogenitalorgane,  die 
entweder  auf  dieselben  beschränkt  geblieben  oder  zu  einer  universellen 
Disseminirung  Veranlassung  gegeben,  ihren  ersten  Anfang  in  der 
Prostata  genommen  hat,  ist  eine  schwer  zu  beantwortende  Frage. 
Die  klinische  Beobachtung  ist  hier  unzuverlässig  und  auch  an  der 
Leiche  der  chronologische  Zusammenhang  oft  nicht  leicht  festzu- 
stellen.  Klebs  bemerkt,  dass  Fälle  vorkommeU;  in  denen  die  Prostata 
die  einzige  LocaUtät  bildet,  an  welcher  ältere  käsige  und  ulcerôse 
Processe  vorhanden  sind,  von  denen  aus  direct  eine  miliare  Infection 
des  Gesammtorganismus  eintreten  kann.  Unter  unseren  Fällen  scheinen 
mir  zwei  unzweideutige  Beispiele  einer  solchen  Moglichkeit  zu  sein: 
bei  einem  an  Miliartuberculose  der  Lungen  verstorbenen  28jährigen 
Manne  fand  sich  im  rechten  Prostatalappen  ein  haselnussgrosser  Knoten 
von  blassgelber  Farbe  und  in  beiden  Nieren  frische  Miliareruption, 
sonst  nichts ;  der  zweite^  3r)jährig,  einer  Miliartuberculose  der  Lungen 
und  der  Meningen  erlegen,  zeigte  ebenfalls  nur  miliare  Knôtchen  in 
beiden  Nieren,  dagegen  im  linken  Prostatalappen  einen  entschieden 
älteren,  kirschgrossen  käsigen  Herd.  Ich  habe  friiher  schon  erwäbnt,  dass 
die  Fälle  nicht  gar  so  selten  sind,  in  welchen  zu  den  klinischen  Erschei- 
nungen  einer  chronischen  Prostatitis  Lungenphthisis  hinzutrítt.  Ich 
besitze  auch  zwei  ältere  Beobachtungen,  junge  Männer  von  28  und 
30  Jahren  betreffend,  welche  fruher  gesund,  Gonorrhoe  bekamen, 
dann  alle  Zeichen  einer  chronischen  Prostatitis,  an  welche  erst  nach 
Monaten  die  Symptóme  einer  Blasen-  und  Nierenerkrankung  sich  an- 
schlossen.  Beide  gingen  zu  Grunde  und  die  Section  ergab  ausgedehnte 
Tuberculose  des  Urogenitalapparates. 


Tuberculose.  45 

§.  48.  Aber  auch  fiir  die  Fälle,  in  welchen  bei  bereits  ander- 
weitig  tuberculôs  Erkrankten  eine  Erkrankung  der  Urogenitalorgane 
auftritt.  ist  die  Frage  nach  dem  ersten  Ausgangspunkt  innerhalb  der 
letzteren  und  nach  der  weiteren  Verbreitungsweise  des  Processes  eine 
oft  besprochene  und  zum  grôssten  Theil  nocli  iingelôste.  So  viel  ist 
sicher,  dass  unzweifelhafte  Beobachtungeu  von  isolirter  Prost  a  ta- 
tu berculose  vorliegen.  Unter  seinen  allerdings  aus  allen  moglichen 
(:^uellen  geschôpften  70  Beobachtungen  fand  Collinet  (411)  lOmal 
die  Nieren  allein,  9mal  den  Hoden  allein  und  2mal  die  Prostata 
allein  ergriffen;  unter  den  15  sehr  sorgfältig  untersuchten  Pällen  von 
Krzywicki  (489)  waren  2mal  käsige  Herde  nur  in  der  Prostata 
nachzuweisen.  Von  den  Basler  Pällen  gehôren  ebenfalls  zwei  in  diese 
Kategórie;  bei  einem  75jährigen,  einer  Darmperforation  erlegenen 
Phthisiker  fanden  sich  im  linken  Prostatalappen  einzelne  miliare  Tu- 
herkel,  und  bei  einem  60jährigen,  an  Lungenphthise  verstorbenen  in 
beiden  Lappen  zahlreiche  stecknadelkopfgrosse  Knotchen;  die  tibrigen  Or- 
gane waren  ganz  frei.  Solche  Beobachtungen  beweisen,  dass  die 
secundär  auftretende  Genitaltuberculose  in  der  Prostata  beginnen  und 
auf  dieselbe  beschränkt  bleiben  kann.  Was  die  Verbreitungsweise  des 
Processes  innerhalb  der  Samen-  und  Hamwege  betrifFt,  so  hat  man, 
abgesehen  von  der  ohne  Weiteres  verständhchen,  continuirHch  vor  sich 
gehenden  Infection,  dariiber  gestritten,  ob  die  Fortpflanzung  in  auf- 
oder  absteigender  Richtung  stattfinde.  Rokitansky,  Cohnheim, 
Steinthal  u.  A.  glauben,  dass  sie  vorzugsweise  in  letzterer  Richtung 
geschehe  und  halten  die  Niere  fiir  den  wichtigsten  Ausgangspunkt. 
Klebs  nimmt  an,  dass  es  sich  auch  umgekehrt  verhalten  kônne  und 
tindet  „die  Veränderungen  in  der  Prostata  nicht  selten  weiter  vor- 
geschritten  als  in  irgend  einem  andem  Theil  des  harnbildenden  und 
hamleitenden  Apparates^.  Ich  kann  mich  dieser  Meinung  anschliessen ; 
denn  bei  Vergleichung  unserer  44  Fälle  in  Beziehung  auf  die  ver- 
schiedenen  Localisationen  des  tuberculôsen  Processes  innerhalb  der 
Urogenitalorgane  finde  ich  die  Combination  Niere-Prostata,  mit  Aus- 
schluss  anderer  Oertlichkeiten,  am  häufigsten  vertreten,  nämhch  14mal, 
und  in  3  Fällen  ist  augenscheinlich  der  Prostata  der  Vorrang  ein- 
zuräumen : 

1.  45jähriger  Phthisiker,  im  linken  Prostatalappen  einige  eitrig 
zerfallene  Herde,  in  der  linken  Niere  miliare  Knotchen;  Todesursache 
war  die  Lungenaifection. 

2.  46jähriger  Phthisiker,  im  rechten  Prostatalappen  eine  fast 
päaumengrosse,  mit  eitrigen  Massen  gefiillte  Hohle,  in  deren  Nachbar- 
schaft  und  im  linken  Lappen  mehrere  bis  hanf  korngrosse,  gelbe  Knotchen. 
Todesursache:  Darm-  und  Lungentuberculose. 

3.  68jähriger  Phthisiker,  in  der  Prostata  erbsengrosse  Herde 
mit  gelbeitrigem  Inhalt,  in  deren  Umgebung  stecknadelkopfgrosse  Knot- 
chen, in  beiden  Nieren  frische  graue  Tuberkel.  Todesursache:  käsige 
Pneumonie. 

Im  Uebrigen  scheint  mir  der  tuberculose  Process  in  seiner  wei- 
teren Verbreitung  innerhalb  des  Urogenitalsystems  keinen  bestimmten 
Regeln  za  gehorchen.  Viele  Autoren  (Reclus)  wollen  besonders  häuHg 
eine  unilaterale  Fortpflanzung  beobachtet  haben;  ich  halte  dies  fur 
eine   grosse   Ausnahme.     Von   den   drei   i)rimíiren   Ccntren.    Prostata, 


46  Tuberculose. 

Niere,  Testikel,  schreitet  víelmehr  die  Erkrankung  coDtínuirlich  oder 
noch  häufíger  sprungweise  weiter  und  zerstreut  sich  regellos  liber  die 
anderen  Organe.  Hôchstens  lässt  sich  herausfínden,  dass  nicht  selten 
dieselbe  auf  eins  der  beiden  Systéme  beschränkt  bleibt.  TJnter  den 
44  Basler  Fällen  fínde  ich  6mal  nur  die  Geschlechtsorgane,  IGmal 
nur  die  Hamorgane  befallen,  wobei  die  Prostata  als  beiden  Theilen 
angehoríg  angesehen  wird,  20mal  vermischte  Verbreitung,  während  die 
2  letzten  Fälle,  wie  schon  erwähnt,  der  Vorsteherdriise  allein  an- 
gebôren. 

§.  49.  Ganz  hypothetisch  ist  der  Entstehungsmodus  der  tuber- 
culôsen  Ablagerang.  Werden  die  Bacillen  durch  den  Blutstrom  der 
Druse  zugefiibrt  und  ist  deren  Erkrankung  als  eine  Ausscheidungs- 
krankheit  im  Sinne  Cohnheim's  und  Weigerťs  aufzufassen?  Letz- 
terer  Forscher  bezeichnet  die  Prostata  als  Stapelplatz  fiir  pyämische 
und  septische  Stoffe,  ist  sie  es  auch  fiir  den  Giftstoff  der  Tuberculoseľ 
Sprícht  etwa  dafiir  die  unzweifelhaft  richtige  Beobachtung  von  Jani (436), 
dass  in  der  scheinbar  gesunden  Vorsteherdriise  von  Phthisikem  Tu- 
berkelbacillen  vorkommen  ?  Er  fand  dieselben  in  der  nächsten  Nachbar- 
schaft  der  Drusenepithelien,  zwischen  oder  mitten  unter  ihnen,  einmal 
auch  in  dem  geronnenen  Secret  der  Druse.  Oder  passiren  die  Mikro- 
organismen  zuerst  die  Niere  und  setzen  sich  erst  von  der  Harnrôhre 
aus  in  der  Prostata  fest?  Klebs  glaubt.  dass  eine  directe  Anstecknng 
von  aussen  ber,  im  Anschluss  an  Gonorrhoe  oder  durch  den  Beischlaf 
entstehen  konne.  Er  fiihrt  zu  Gunsten  dieser  Hypothese  Fälle  von 
acutester  Miliartuberculose  an,  die  sich  an  eine  gonorrhoische  Er- 
krankung der  Urethra  und  Prostata  angeschlossen  hätten,  ohne  dass 
eine  vorhergegangene  tuberculose  Erkrankung  nachzuweisen  gewesen 
wäre.  In  der  mir  zugänglichen  Literatúr  fínde  ich  diesbeziiglich  nur 
die  Beobachtung  von  Audi  n  (407),  in  welcher  eine  prostatische  und 
periprostatische  Phlegmone  den  Ausgangspunkt  einer  acuten  Miliar- 
tuberculose der  Lungen  und  Meningen  gebildet  haben  soli.  Doch  fehlt 
hier  iiberall  der  Nachweis  von  Bacillen  in  dem  vermeintlichen  primären 
Herde.  Hana  u  (430)  gelang  es  einmal  durch  Einfiihrung  tuberculôser 
Massen  in  die  Harnrôhre  eines  Meerschweinchens,  die  Tuberculose  in 
Urethra  und  Blase  einzuimpfen. 

§.  50.  Die  Krankheit  kommt  am  häufigsten  im  Mannesalter 
vor,  in  späteren  Jahren  gesellt  sie  sich  geme  zu  der  Hypertrophie 
der  Prostata  und  ihren  Folgezuständen.  Unter  unseren  44  Fällen 
waren  18  iiber  50  Jahre  alt.  Dass  kein  Alter  dav  or  schutzt,  beweist 
die  Beobachtung  eines  1  ^s  jährígen  Knaben  aus  dem  hiesigen  Kinder- 
spital,  der  an  den  Folgen  der  Entfernung  eines  tuberculôsen  Hodens 
starb.  Bei  der  Section  fand  sich  das  rechte  Samenbläschen  erkrankt, 
^im  rechten  und  mittleren  Lappen  der  Prostata  einige  bis  hanfkom- 
grosse  ulcerôse  Hôhlen". 

§.  51.  Pathologische  Anatómie.  Es  ist  bezweifelt  worden, 
dass  die  Tuberculose  der  Prostata  in  Gestalt  miliarer  Knôtchen  auf- 
trete,  doch  mit  Unrecht,  denn  man  trifft  dieselben  an,  hier  wie  in 
anderen  Theilen  des  Geschlechtsapparates,  zuweilen  bei  Sectionen  von 


Tuberculose.  47 

Phthisikem.  Häufiger  jedoch  sind  es  grôssere,  anfangs  graue,  rasch 
aber  zur  Yerkäsung  sich  anschickende  Herde.  Sie  entstehen  in  der 
Nähe  der  Acídí  und  der  Dríisengänge,  bestehen  mikroskopisch  aus 
Rundzelleninfíltraten  mit  Riesen-  und  epithelioiden  Zellen  in  tjpischer 
Anordnung.  Grôssere  Anhäufungen  folgen  den  Verzweigungen  der 
Driisenschläuche,  welche  compríniirt  werden.  An  anderen  Stellen  8Íeht 
man  auch  Dilatatíon  und  Desquamation  des  Epithels.  Si  m  m  on  d  s 
fand  die  Bacillen  in  sehr  wechselnder  Zabi  am  bäufígsten  an  dem 
Uebergang  der  Epithelien  in  das  Bindegewebe.  Bei  der  Verkäsung 
schmelzen  die  Knotcben  zu  grosseren  Herden  zusammen,  deren  Zabi 
und  Sitz  ausserordentlicb  wecbseln  kann.  Unter  unseren  44  Fällen 
finde  ich  SOmal  beide  Lappen  ergriffen,  7mal  den  linken  allein,  6mal 
den  rechten  und  nur  Imal  ein  ^käsiges  Knotcben  binten  im  mittleren 
Lappen".  Auch  bei  difiľuser  Verbreitung  bleibt  die  Pars  mediána  in 
der  Regel  frei,  nur  in  einem  Fall  entbielt  sie  einige  bis  banfkorngrosse 
ulcerôse  Hôblen.  Bei  bilateraler  Erkrankung  ist  sehr  oft  der  Process 
in  dem  einen  Lappen  viel  weiter  vorgeschritten  als  im  anderen,  ein 
Zeichen,  dass  die  Infection  nicht  gleicbzeitig,  sondern  von  einem  Lappen 
zum  anderen  fortscbreitend  stattfand.  Auch  der  Zabi  der  Heerde  nach 
bieten  die  einzelnen  Bilder  grosse  Verscbiedenheiten  dar.  Selten  ver- 
breitet  sich  die  Erkrankung  iiber  den  grôssten  Tbeil  der  Driise  in 
gleichartíger  Weise,  bevor  es  zu  erbeblicber  Ulceration  kommt.  Es 
entstehen  dann  Formen,  welche  vollkommen  mit  der  käsigen  Inňltration 
der  LympbdrQsen  iibereinstimmen.  In  einem  von  Marwedel  (445)  mit- 
getheilten  Fall  kam  es  zu  einer  fôrmlichen  Sequestration  der  Druse^ 
die  „gelost  in  ihrem  Bette  sass  und  sich  bequem  aus  ihrem  Neste, 
wie  ein  knôchemer  Sequester  aus  seiner  Lade,  extrabiren  liess". 
Häufiger  aber  bleiben  die  Herde  discreter  und  wacbsen  nicht  iiber 
Erbsen-  bis  Bohnengrôsse.  In  diesem  Zustande  kann  wohl  die  Driise 
lange  Zeit  verbleiben,  ohne  dass  es  zu  weiteren  Veränderungen  kommt. 
Doch  ist  eine  Ruckbildung  durch  Eindickung  und  Verkalkung  zuweilen 
beobachtet  (Broca).  Andere  Malé  tritt  Erweichung  und  Ulceration 
ein ;  es  entstehen  Hôblen,  die  grosse  Neigung  haben,  sich  zu  vergrôssern 
und  die  noch  erhaltenen  Organtheile  zur  Schmelzung  zu  bringen.  Es 
ist  wahrscbeinlicb,  dass  dieser  ulcerôse  Zerfall  nicht  eine  nothwendige 
Folge  der  tuberculôsen  Ansteckung  selbst,  sondern  einer  anderweitigen 
Infection  znzuschreiben  ist.  Klebs  glaubt,  dass  gonorrboische  An- 
steckung den  Anstoss  hiezu  geben  kann,  und  manche  klinische  Erfah- 
rung  sprícht  entschieden  fiir  eine  solche  Anschauung.  Andere  Malé 
ist  es  die  Einwanderung  der  auch  die  gesunde  Urethra  bewohnenden 
pathogenen  Mikroorganismen,  welche  die  Yereiterung  und  Yerjauchung 
herbeifuhren.  Ich  sab  acute  Yerjauchung  in  Folge  einer  einmaligen 
Sondeneinfiihrung  eintreten. 

§.  52.  Mit  dem  Auftreten  des  ulcerôsen  Processes  kann  der 
Yerlauf  einen  mehr  oder  weniger  ausgesprochenen  progredienten  Cha- 
rakter annehmen.  Wenn  auch  die  derbe  Kapsel  einen  gewissen  Halt 
gewährt,  gegen  die  Hamrôhre  zu  tindet  baldiger  Durchbruch  statt; 
es  entsteht  im  prostatischen  Tbeil  ausgedehnte  Geschwiirsbildung,  nach 
unten  gegen  den  Penistheil,  nach  oben  gegen  die  Blase  fortscbreitend; 
oder  die  Perforation  erfolgt  nach  oben  vorn,  direct  hinter  dem  Sphincter 


48  Taberculose. 

in  die  Blase.  Die  Prostata,  in  einen  grossen  Sack  umgewandelt,  bildet 
eine  Art  Vorblase,  die,  init  dem  Hamkanal  in  breiter  Yerbindung 
stehend,  mit  zersetztem  Urín  sich  fiillt.  In  einem  solchen  von  Bond 
und  Windle(408)  mitgetheilten  Fall  war  bei  der  Section  die  Ham- 
blase  mit  Eiter  gefiillt  und  schien  aus  zwei  gleich  grossen  Hoblen  zu 
bestehen,  welche  durch  ein  kleines  Loch  zusammenhingen,  die  vordere 
war  die  YôUig  ausgedehnte  Prostata,  die  hintere  die  verkleinerte  Blase ; 
ihre  Wandungen  stellten  ausgedehnte  Geschwursíiächen  dar.  In  einem 
Falle  sali  ich  todtlichen  Durchbnich  in  die  Bauchhôhle.  Die  Ulcera- 
tion  kann  auch  gegen  den  Mastdarm  Yorschreiten  und  zu  ^iner  Form 
der  Mastdarmfístel  fuhren.  Endlich  kann  gleichzeitig  der  Abscess  am 
Damm  sich  erôffnen.  In  solchen  vorgeschrittenen  Fällen  sind  gewohn- 
hch  die  Samenblasen  mit  betheiligt. 

§.  53.  Uebrigens  sind  solche  Ausgänge  bei  der  Prostatatuber- 
culose  keineswegs  häufíg,  geschweige  die  Regel.  In  der  grossen  Mehr- 
zahl  der  Fälle  bleibt  der  Process  mehr  oder  weniger  latent.  Als  Stiitze 
fiir  diese  nicht  landesläufíge  Anschauung  fuhre  ich  wieder  unsere  Zu- 
sammenstellung  von  44  Sectionsprotocollen  an.  Nur  zweimal  unter 
diesen  fínde  ich  Durchbruch  verzeichnet,  einmal  (24jähriger  Mann)  in 
das  Rectum,  das  andere  Mal  (45jährígen  Mann)  an  den  Damm.  Ulcera- 
tion  und  Zerfall  fand  5mal  statt  und  bildete  geschlossene  Hôhlen  von 
Erbsen-,  Pflaumen-  und  Walnussgrôsse,  deren  Inhalt  als  erweicht- 
käsig  oder  purulent  bezeichnet  wird ;  Smal  lautet  der  Befund  auf  ein- 
zelne  zerstreute  mihare  Tuberkel  und  28mal  bestand  die  Erkrankung 
aus  einer  sehr  verschiedenen  Zahl  von  hanfkorn-  bis  kirschgrossen. 
festen,  käsigen  Herden.  Man  sieht  daraus,  dass  die  Tuberculose  der 
Vorsteherdruse  nur  sehr  ausnahmsweise  zu  deutlich  ausgesprochenen 
Krankheitserscheinungen  Veranlassung  giebt;  in  der  grossen  Mehrzahl 
der  Fälle  spielt  sie  lediglich  die  Rolle  eines  anscheinend  nebensäch* 
lichen  pathologisch-anatomischen  Befundes.  Klinisch  viel  wichtiger 
und  prognostisch  massgebend  sind  bei  der  Urogenitaltuberculose  die 
Veränderungen  der  iibrigen,  functionell  hôher  stehendcn  Organe,  wie 
Níere,  Blase,  Hoden,  abgesehen  von  den  fast  immer  mit  anwesenden 
Erkrankungen  der  Athmungsorgane.  Doch  môchte  ich  damit  die  uns 
beschäftígende  Krankheit  nicht  zu  einer  vollig  bedeutungslosen  stempeln. 
Wie  Kle  b  s  sich  treffend  ausdriickt,  gehort  die  Prostata  zu  denjenigen 
Organen,  „welche  am  häufigsten  die  tuberculosen  Veränderungen 
conserviren,  während  dieselben  in  dem  ubrigen  Korper  zuriickgebildet 
worden  sind".  So  stellt  die  latente,  aber  um  so  heimtuckischere 
Erkrankung  der  kleinen  Druse  eine  lauemd  drohende  Gefahr  dar  fiir 
die  umgebenden  Organe  und  mittelbar  fiir  das  Leben. 

§.  54.  Symptomatologie.  Nach  dem  eben  Gesagten  ist  es 
selbstyerständlich,  dass  in  einer  grossen  Anzahl  von  Fällen  die  Tuberkel- 
ablagerung  in  der  Prostata  vôlUg  symptomlos  verläuft  und  erst  auf 
dem  Sectionstisch  aufgedeckt  wird.  —  Kleine,  centrál  gelegene,  käsige 
oder  eitríg  erweichte  abgekapselte  Herde  bedingen  keine  irgendwie  im 
Leben  erkennbare  Veränderung  in  Form  oder  Grôsse  der  Driise. 
Umfangreiche  Tumoren  sind  grosse  Seltenheiten  und.stellen  sich  dem 
Finger  als  unregelmässige,  hôckerige,  schmerzhafte  Drusengeschwiilste 


Tuberculose.  49 

dar,   in  welchen  die  erweicliten  Stellen  diirch  ilire  verminderte  Consi- 
stenz,  zuweilen  auch  durch  Fluctuation  sich  kenutlich  machen. 

Kommt  es  zu  erheblichen  klinischen  Erscheinungen,  so  ist  das 
Bild  sehr  wechselnd.  Man  hat  eine  urethrale  und  eine  rectale  Form 
unterschieden,  die  aber  vielfach  in  einander  iibergehen.  —  Bei  der 
urethralen  Form  tritt  zuweilen  als  erstes  Symptóm  ein  víillig  schmerz- 
loser,  eitriger  Ausfluss  aus  der  Harnrôhre  auf,  welcber  nacb  >Yenigen 
Tagen  aufhôrt,  um,  allen  angewendeten  Mitteln  trotzend,  bald  sich 
wieder  zu  zeigen.  Eine  genaue,  am  besten  endoskopische  UntersucLung 
der  Harnrôhre,  verbunden  rait  der  Palpation  durch  den  Mastdarm, 
lässt  erkennen,  dass  der  Eiter  aus  dem  prostatischen  Theil  stammt. 
Dieser  Befund,  sowie  das  Fehlen  jeder  entzundlichen  Reizung  und  das 
Resultat  der  mikroskopischen  Untersuchung  beseitigt  den  Verdacht  auf 
Gonorrhoe.  Die  puriforme  Fliissigkeit  besteht  der  Hauptsache  nach 
aus  einer  Detritusemulsion,  ohne  gut  ausgebildete  Eiterzellen  und  ohne 
Gonokokken;  doch  gelingt  es  nicht  immer,  Tuberkelbacillen  nachzu- 
weisen.  Es  ist  wahrscheinlich,  dass  es  sich  in  solclien  Fällen  um  die 
Entleerung  eines  erweichten  Herdes  durch  die  Ausíuhrungsgänge  der 
Driise  handelt.  Bei  eigentHcher  Abscessbildung  sind  die  urethralen 
Erscheinungen  viel  ausgesprochener  und  unterscheiden  sich  nicht  von 
denjenigen,  die  wir  bei  der  Prostatitis  schon  beschrieben  haben:  häu- 
figes,  schmerzhaftes  Harnbediirfniss,  unvoUständige  Entleerung  bis  zur 
Yollständigen  Verhaltung.  Der  Katheter  tindet  in  der  Pars  prost.  ein 
Hindemiss,  das  nur  schwer  sich  iiberwinden  lässt,  sehr  schmerzhaft 
ist  und  leicht  blutet.  Unter  Kachlass  dieser  Symptóme  entleert  sich 
ein  mit  Brôckeln  vermischter,  oft  stark  blutiger  Eiter.  Dann  folgen 
die  Zeichen  einer  Ulceration  in  den  tiefen  Theilen  der  Hamrôhre: 
permanenter  eitrig-jauchiger  AusHuss,  zuweilen  mit  erheblichen  Blu- 
tungen.  Der  Katheter  fíingt  sich,  bleibt  stecken  und  ist  schwer  bis 
in  die  Blase  zu  bringen.  Bei  ausgedehnter  Hôhlenbildung  verirrt  er 
sich  mit  Vorliebe  in  diese  „Vorblase",  seine  Spitze  gelangt  weit  nach 
hinten  und  es  entleert  sich  nur  blutiger  Eiter.  Selbstverständlich  bleibt 
die  Blase  nicht  unbetheiligt,  es  kommcn  alle  Zeichen  einer  eitrig- 
jauchigen  Cystitis  hinzu.  In  vorgeruckteren  Stadien  steilt  sich  schmerz- 
haftes Harnträufeln  ein,  endlich  vollige  Incontinenz  in  Folge  der  totalen 
gesehwiirigen  Zerstôrung  des  Schliessmuskels. 

Bei  der  rectalen  Form  spielt  sich  der  Eľweichungs])rocess  mchr 
in  den  hinteren  Schichten  der  Driise  ab  und  kann,  bevor  es  zum 
Durchbruch  kommt,  grôssere  Anschweilungen  gegen  den  Mastdarm 
hin  bilden,  mit  Obstipation,  heftigen  Schmerzen  bei  der  Deíacation, 
peinlichem  Stuhldrang  u.  s.  w. 

Im  weiteren  Verlauf  entstehen  auch  Fistelbildungen  nach  dem 
Damme  oder  dem  Mastdarme  mit  allen  Erscheinungen,  die  wir  schon 
von  der  Prostatitis  ber  kennen. 

§.  55.  Prognose.  Der  Umstand,  dass  die  Prostatatuberculose 
80  häufíg  bei  Phthisikern  vorkommt,  macht  sie  zu  einem  schweren 
Leiden  mit  ungílnstiger  Prognose.  Der  schliessliche  Ausgang  hängt 
wesentlich  ab  von  dem  iibrigen  Kôrperzustande  dor  Kranken.  Die 
meisten  gehen  an  Lungentuberculose  zu  Grunde,  wonn  nicht  eine  acute 
Miliarerkrankung  sie  fruher  von  ihren  Leiden  erlíist;   oder   es   ist  die 

s  o  ein.  YeiletxaDgen  und  Krankheiten  der  Prostata.  4 


50  Tuberculo8e. 

fortschreitende  Urogenitaltuberculose,  welche  unter  urämischen  Erschei- 
nungen  den  Tod  herbeifuhrt.  Seltener  bringt  die  Prostataerkrankung 
selbst  directe  Lebensgefahr  durch  septische  Infection,  oder,  wie  ich  es 
einmal  sah,  Durchbruch  in  die  Bauchhôhle  und  acute  Peritonitis.  Es 
ist  ubrigens  erstaunlich,  wie  die  ausgedehntesten  Zerstorungen  in  dieser 
Gegend  zuweilen  gut  vertragen  werden.  Die  Wandungen  der  ge- 
schwurigen  Hohlen  kônnen  sich  abglätten,  fast  gar  nicht  mehr  secor- 
niren  und  zu  Harntaschen  (poches  urineuses)  sich  urawandeln,  welche 
lange  Zeit  AViderstand  zu  leisten  im  Stande  sind.  —  In  den  leider 
seltenen  P<ällen,  wo  die  Lungen  intact,  der  AUgemeinzustand  gut  und 
innerhalb  der  Harn-  und  Geschlechtstheile  der  Process  noch  niclít 
weit  vorgeschritten  ist,  kann  ein  operativer  EingrifF  von  dem  glänzend- 
sten  Erfolg  gekront  sein,  wie  zwei  aus  der  Heidelberger  Klinik  bekannt 
gegebenen  Fälle  sowie  die  weiter  unten  mitgetheilte  eigene  Beobach- 
tung  beweisen  [Mar  w  e  de  1  (445)]. 

§.  5(3.  Diagnose.  Die  Diagnose  kann  im  Beginne  der  Er- 
krankung  Schwierigkeiten  bereiten.  Man  mache  sich  zur  Pflicht,  jeden 
auch  noch  so  unbedeutenden  Urethralfluss  bei  Phthysikern  oder  Phthisis- 
verdächtigen  genau  zu  untersuchen.  Es  wird  oft  gelingen,  durch  den 
Nachweis  von  Bacillen  die  Nátur  der  Krankheit  friihzeitig  zu  erkennen. 
Ausserdera  vernachlässige  man  nicht  die  Rectalpalpation ,  die  irgend- 
welche  erhebliche  Veränderungen  in  Form,  Grôsse  und  Consistenz  der 
Driise  leichter  als  die  ohnehin  weit  schmerzhaftere  Sondenuntersuchung 
der  Harnrohre  entdecken  lässt.  Jede  von  Anfang  an  chronisch 
auftretende  Prostatitis  soli  Verdacht  auf  Tuberculose  er- 
regen  und  immer  wieder  auffordeni,  nach  der  Anwesenheit  von  Bacillen 
zu  fahnden.  Auch  bei  negativem  Befund  wird  der  Verdacht  zur  Gewiss- 
heit,  wenn  der  betreffende  Patient  lungenkrank  oder  an  tuberculoser  Epi- 
didymitis  leidet  oder  gelitten  hat,  wenn  die  hintere  Fläche  der  Prostata 
uneben,  knoUig  sich  anfuhlt,  eindriickbare  Dellen  zeigt  und  fiir  Druck 
empfindlich  ist.  Man  vergesse  dabei  nicht,  nach  den  Samenblasen  zu 
forschen;  in  gesundem  Zustande  sind  sie  nur  undeutlich  abzutast^n, 
bei  tuberculiiser  Infiltration  ragen  sie  besser  vor,  als  ob  sie  mit  weichem 
Wachs  ausgegossen  wären.  Hämaturie  hat  nichts  Charakteristisches ; 
denn  selbst  wenn  das  Blut  ohne  Tenesmus  zum  Vorschein  kommt, 
kann  es  doch  von  einem  Blasengeschwiir  herriihren.  Blutung  aus  der 
Harnrohre  ausserhalb  der  Miction  dagegen  zeigt  stets  eine  urethrale 
Ulceration  an.  Endlich  kann  auch  hier  die  Urethroskopie  wichtige 
Anhaltspunkte  liefern.  In  einem  Falle,  auf  dessen  Operation  ich  weiter 
unten  zuriickkomme,  fand  sich  der  Collicuhis  enorm  vergrôssert,  hoch- 
rot  bis  blau,  leicht  blutend.  Aus  der  klaffenden  Miindung  des  Sinus 
prostaticus  (][uoll  eine  weisse,  käsige  Masse  vor. 

§.  57.  Behandlung.  Von  einer  ortlichen  Badicalbehandlung 
der  Prostatatuberculose  kann  nur  dann  die  Rede  sein,  wenn  dieselbe 
isolirt  vorkommt  oder  bei  gleichzeitigem  Lungenleiden  letzteres  den 
Kräftezustand  noch  nicht  zu  sehr  geschwächt  hat.  Handelt  es  sich 
also  wcsenthch  um  einen  kalten  Abscess  der  Prostata  mit  oder  ohne 
bestehende  Fistcl,  so  hat  man  hier  ganz  nach  denselben  Regeln  zu 
verfahren,    wie   bei  den  acuten  Abscessen   und  deren  Folgezuständen ; 


Tuberculose.  51 

ich  verweise  auf  das  dort  Gesagte.  Je  vollständigcr  es  bei  einer 
solchen  Operation  gelingt,  niclit  nur  die  Fistelgänge  zu  spalten  und 
deren  granulirende  Wände  zu  entfemen,  sondern  auch  allen  käsigen 
Herden  in  der  Prostata  selbst  beizukonimen  und  dieselben  auszuschälen, 
desto  berechtigter  wird  der  Eingriff  und  desto  erfreulicher  das  Resultat 
sein.  Die  nach  solchen  Grundsätzen  bisher  mit  Gliick  operirton  und 
bekauntgegebenen  Fälle  sind  nicht  zahh-eich,  aber  durch  ihren  Eríblg 
beachtenswerth.  Bouilly  (409)  gelang  es,  bei  eineni  42jährigen  Manne, 
dem  er  7  Monate  vorher  wegen  tuberculôser  Epididymitis  den  rechten 
Hoden  entfernt  hatte,  durch  wiederholte  Incisionen  voín  Dainme  aus 
eínen  tuberculôseň  Prostataabscess  in  4  Monaten  zur  Heilung  zu  bringen. 
Der  Eiter  war  spontan  in  die  Harnrohre  durcbgebrochen  und  hatte 
sich  zwischen  Blase  und  Mastdarm  eine  faustgrosse  Hohle  gebildet.  — 
Unter  den  friiher  schon  erwähnten  Kranken  (s.  p.  32),  bei  welchen 
Dittel  seine  Methode  der  Ablosung  der  vorderen  Mastdarm wand  zur 
Ausfiihrung  brachte,  befand  sich  ein  39jähriger  Mann,  bei  dem  es  sich, 
wie  Marwedel  richtig  bemerkt,  nicht  um  eine  gewohnliche,  sondern 
wahrscheinlich  um  eine  tuberculose  Prostatitis  handelte.  Die  Heilung 
eríblgte  in  3  Wochen.  Endlich  hat  der  letztgenannte  Autor  aus  der 
Heidelberger  Klinik  vier  hieher  gehorende  interessante  Kranken- 
geschichten  mitgetheilt.  Zwei  derselben  betreffen  primilre  Genital- 
tuberculosen ,  bei  welchen  es  gelang,  durch  wiederholte,  vom  Damme 
aus  unternommene  Operationen  die  tuberculôseň  Herde  in  der  Prostata 
vollständig  zu  entfemen  und  hartnäckige  perinäale  Urintisteln  zur  Hei- 
lung zu  bringen.  Bei  dem  einen,  31jährigen,  sonst  gesunden  Kranken 
wurde  gleichzeitig  ein  grosser  Harnrohrendefect,  nach  Ausschneidung 
seiner  granulirenďen  Ränder,  durch  die  Naht  geschlossen :  die  friiher 
zahlreich  im  Urin  nachgewiesenen  Bacillen  verschwanden  víjllig  und 
die  Function  wurde  vollkommen  wiederhergestellt.  Der  andere,  ein 
kräftiger  25jähriger  Mann,  behielt  eine  Fistel  zuriick,  aus  welcher 
beim  Schluss  des  Urinirens  einige  Tropfen  Harn  jeweilen  abflossen. 

Da  man  in  solchen  Fällen  oft  durch  die  stark  veränderten,  narbig 
verzogenen  Weichtheile  des  Dammes  sich  hindurch  ar])eiten  muss,  dem- 
nach  unter  Verhältnissen  operirt,  die  eine  richtige  Orientirung  ausser- 
ordentlich  erschweren,  mochte  ich  die  Vortheile  des  von  niir  vor- 
geschlagenen  grossen,  die  tiefen  Theile  des  Dammes  gehorig  bloss- 
legenden  Schnittes  nochmals  nachdriicklich  betonen  (s.  p.  34). 

Eine  Erôffnung  der  tuberculôseň  Abscesse  vom  Mastdarm  aus  ist 
noch  weniger  zu  empfehlen  als  bei  den  phlegmonosen  Eiteransamm- 
lungen,  denn  die  Unsicherheit  des  Operirens  und  die  Wahrscheinlich- 
keit,  dass  eine  Fistel  zuriickbleibe,  werden  hier  noch  grosser  sein. 

Solang  die  Prostatatuberculose  noch  im  Zustand  des  Katarrhs 
sich  befíndet  und  keine  grosseren  Abscesse  vorhanden  sind,  soli  nach 
der  Ansicht  aller  Autoren  die  Behandlung  auf  diätetische  Massregeln 
sich  beschränken  und  jede  locale  instrumentelle  Reizung  moghchst  ver- 
mieden  werden.  Ich  kann  mich  dieser  Anschauung  insofern  anschliessen, 
als  ich  von  intraurethralen  Einträufelungen ,  Jodoformeinspritzungen 
und  ähnlichen  Mitteln  niemals  etwas  Gutes  gesehen  habe.  Hingegen 
glaube  ich,  dass  wenn  man  das  Gliick  hat,  eine  sicher  erkannte  Tuber- 
culose der  Prostata  im  Štádium  der  noch  unerciífneten  kiisigeii  Herde 
und  bei  sonstigem  gutem  Allgemeinzustande  des  Kranken  in  Behand- 


52  Tuberculose. 

lung  zu  bekommen,  man  nicht  säumen  soli,  der  tiickischen  Kranklieit 
energisch  an  den  Leib  zu  gelien.  Ebenso  wie  man  nicht  ansteht,  eine 
tuberculose  Lymphdruse  zu  exstirpiren,  auch  wenn  sie  nech  nicht  zu 
periglandulärer  Abscessbildung  Anlass  gegeben  hat,  ebenso  ist  es  an- 
gezeigt,  eine  im  gleichen  Zustande  befindliche  Vorsteherdriise  nicht 
sich  selbst  zu  iiberlassen.  Blosslegung  derselben,  Excochleation  aller 
Herde,  primärer  oder  secundärer  Verschluss  der  Wunde  wären  wohl 
im  Stande,  den  geschilderten  schlimmen  Folgen  vorzubeugen  und  radi- 
cale  Heilung  zu  bringen. 

In  einem  allerdings  schon  coniplicirten  Falle  versuchte  ich,  nicht 
ohne  Erfolg,  eine  derartige  radicale  Operation.  Es  handelte  sich  um 
einen  31jährigen  ZoUbeamten  mit  gesunden  Lungen,  welcher  an  Tuber- 
culose des  rechten  Hodens  und  Nebenhodens,  des  Vas  deferens,  der 
rechten  Samenblase  und  der  Prostata  litt.  Ich  fing  mit  der  Exstir- 
pation  des  Testikels  an,  wobei  durch  starken  Zug  an  dem  aus  dem 
Samenstrange  isohrten  Vas  deferens  dieses  letztere  so  hoch  wie  mog- 
lich  abgeschnitten  wurde.  4  Táge  darauf  legte  ich  mit  dem  Bogen- 
schnitte  vom  Damme  aus  Prostata  und  Samenblasen  in  ausgedehnter 
Weise  bloss,  lôste  ohne  Miihe  die  vergrôsserte  und  hart  infiltrirte  rechte 
Samenblase  aus  ihren  Verbindungen  mit  Harnblase  und  Bauchfell. 
stiilpte  sie  in  Zusammenhang  mit  dem  Vas  deferens  hervor  und  schnitt 
beide  hart  am  oberen  Rande  der  Prostata  ab.  Leider  gelang  es  nicht. 
den  ganzen  Rest  des  Samenleiters  herauszuziehen ,  da  dessen  bereits 
angelôthetes  oberes  Schnittende  nicht  nachgab,  sondern  ausriss.  Darauf 
wurde  die  Kapsel  der  Vorsteherdriise  eingeschnitten  und  der  grosste 
Theil  des  käsig  infiltrirten  rechten  Lappens  mit  Scheere  und  scharfem 
Lôffel  ausgeschält.  Da  die  Erkrankung  bis  in  das  Caput  gallinaginis 
sich  erstreckte,  musste  nothwendig  die  Hamrohre  eroffnet  werden ;  die 
ca.  1 V2  cm  lange  Spalte  in  derselben  wurde  durch  drei  Knopfnähte 
geschlossen,  die  grosse  Wunde,  nach  genauer  Blutstillung,  in  der  Mitte 
vereinigt  und  nach  beiden  Seiten  austamponirt;  Verweilkatheter.  2  Táge 
darauf  Secundärnaht  bis  auf  die  beiden  äussersten  Wundwinkel.  Leider 
kam  keine  vollständige  Heilung  zu  Stande.  Aus  den  fistulos  gebhe- 
benen  Wundwinkeln  entleerte  sich  bald  viel  mit  Urin  vermischter  Eiter. 
Dicht  oberhalb  des  Anus  bildete  sich  durch  Verschwärung  der  Mast- 
darmschleimhaut  eine  urethro-rectale  Fistel  aus.  Xach  2  Monaten 
konnte  man  sich  iiberzeugen ,  dass  in  der  Tiefe  der  Weichtheile  des 
Dammes  eine  grosse,  mit  Pungus  ausgefiillte  Hôhle  sich  befand,  welche 
einestheils  mit  der  Harnrohre,  anderentheils  mit  der  perinäalen  und  der 
rectalen  Fistel  zusammenhing.  Aus  letzteren  floss  bei  der  Miction 
circa  die  Hälfte  der  Uriumenge  aus.  Diese  Hôhle  wurde  vom  Damme 
aus  wieder  breit  eroffnet,  ausgeräumt  und  die  Rectalfistel  durch  Spal- 
tung  des  Sphincter  incidirt.  Von  nun  an  schritt  die  Vernarbung,  wenn 
auch  langsam,  doch  regelrecht  fort  und  nach  weiteren  6  Wochen  konnte 
Patient  mit  einer  Kôrpergewichtszuuahme  von  7,5  kg  und  bei  vor- 
treíflichem  Allgemeinzustande  entlassen  werden.  Die  Prostata  ist  zu 
einem  kirschgrossen  harten  Gebilde  zusammengeschrumpft,  an  Stelle 
der  rechten  Samenblase  fiihlt  der  Finger  eine  derbe  strangíormige 
Resistenz.  Die  perinäalen  Fisteln  sind  geschlossen,  die  anale  Fistel 
lässt  immer  noch  beim  Uriniren  einige  wenige  Tropfen  durch.  Ich 
hatte  Gelegenheit,  nach  vollen  G  Jahren  den  Operirten  wieder  zu  sehen. 


Sypbilis.  53 

Er  ist  vollständig  gesund,  arbeitet  wie  friilier  und  hat  seitlier  niehrere 
gesunde  Kinder  gezeugt.  Seine  Ham-  und  Geschlechtsfunctionen  sind 
normál;  die  anale  .Fistel  hat  sich  víillig  geschlossen.  An  der  Stelle 
der  ProstatA  fiihlt  der  Finger  eine  kaum  bohnengrosse  diftuso  Indura- 
tion;  von  der  rechten  Samenblase  ist  nichts  zu  finden.  Der  Vorfall 
einer  kleinen  Schleimhautfalte  an  der  vorderen  Anuscommissur  ist 
die  einzige  Unannehmlichkeit,  die  von  der  schweren  Erkrankung  zuriick- 
geblieben  ist. —  In  letzter  Zeit  hat  Desnos(414)  niit  gutem  Erfolge 
die  Lannelongue'sche  Methode  der  Chlorzinkeinspritzungen  an  der 
tuberculosen  Vorsteherdriise  angewendet.  Auch  dieser  Autor  hält  es 
fiir  das  zweekmässigste  und  geíahrloseste ,  einen  Danunschnitt  anzu- 
legen;  die  Wunde  wird  drainirt;  die  durch  das  Chlorzink  verursachte 
reactive  Entziindung  dauert  2 — 8  Táge;  nach  4  —  6  Wochen  ist  die 
Schrumpfung  der  tuberculosen  Gewebe  vollzogen.  Auf  Grund  seiner 
bísherigen  Erfahrungen  will  Desnos  noch  kein  endgiltiges  Urtheil 
uber  den  Werth  dieser  Methode  abgeben,  glaubt  indes  jetzt  schon, 
dass  sie  sich  nur  fiir  noch  wenig  vorgeschrittene  und  priniäre  Fälle 
eigne. 

Es  versteht  sich  von  selbst,  dass  bei  schon  bestehender  Lungen- 
und  ausgedehnter  ljrogenitaltubercuh)se  nian  auf  palliative  Massnahmen 
angewiesen  ist.  In  einzelnen  Fällen  enipfiehlt  es  sich,  durch  Herstel- 
lung  eines  kllnstlichen  Harnausflusses  oberhalb  der  Symphyse  die  oft 
unsäglichen  Schmerzen,  welche  die  erschwerte  Blasenentleerung  bereitet, 
erträglicher  zu  raachen. 


Kapitel  VIII. 
Syphilis  der  Prostata. 

§.  58.  Ob  die  Prostata  Sitz  einer  8yi)hilitischen  Erkrankung  sein 
kann,  ist  noch  fraglich.  Bis  vor  Kurzem  besass  die  Literatúr  eine 
einzige  diesbezugliche  Beobachtung  von  Reliquet,  dessen  Original- 
mittheilung  ich  nicht  auffinden  konnte.  Es  handelte  sich  [s.  Rochon 
(366)]  um  einen  28jährigen  Mann,  welcher  an  chronisch  -  eitrigem 
Urethralfluss ,  Hämaturie  und  häutigem  Harnbediirfniss  htt.  Beide 
Hoden  waren  vergrôssert,  schraerzhaft,  die  Nebenhoden  verhärtet,  die 
Samenstränge  verdickt,  der  rechte  Prostatalai)pen  vergrôssert  und  er- 
weicht.  Erst  nach  Verfluss  von  7  Jahren  kam  ein  entschieden  syphi- 
litischer  Hautausschlag  hinzu;  der  Kranke  wurde  einer  merkuriellen 
Behandlung  unterworfen,  worauf  nicht  nur  die  Hautaffection,  sondern 
auch  die  erwähnten  Veränderungen  der  äusseren  Genitalien  und  der 
Vorsteherdriise  vôllig  schwanden.  Rochon  theilt  einen  ähnlichen  selbst- 
beobachteten  Fall  rait.  Ein  50jähriger  anscheinend  gesunder  Mann 
erkrankt  plôtzUch  mit  allen  Erscheinungen  einer  acuten  ťrostatitis, 
hohem  Fieber  und  Harnverhaltung.  Bei  der  Untersuchung  findet  sich 
der  rechte  Prostatalappen  hockerig,  hart  und  sehr  druckenipfindlich; 
am  8.  Tag  entleert  die  Hamrôhre  blutigen  Eiter,  worauf  die  Prostata 
sich  verkleinert,  der  Allgemeinzustand  sowie  die  HombescliAverden 
sich  bessem.  Doch  bleibt  der  eitrige  Ih-ethralHííss  bestehon.  in  der 
5.  Woche   stellt  sich  ohne  äussere  Veranlassung  Avieder  holios  Fieber 


54  Syphilis. 

ein  mit  lieftigen  Schmerzen  in  der  linken  Hinterbacke,  in  deren  Tiefe 
sich  eine  teigige  Schwellung  ausbildet  Erst  jetzt  gesteht  der  Kranke, 
dass  er  vor  10  Jahren  eine  Primäraffection  auf  der  Vorhaut  Latte, 
die  ohne  Behandlung  rasch  lieilte,  und  vor  4  Jahren  mehrere  Monate 
lang  an  einem  tiefen  Abscess  des  rechten  Oberschenkels  litt;  dieser 
hätte  sich  erst  nach  einer  energischen  Behandlung  mit  Jodkalium  ge- 
schlossen.  Auf  diese  Mittheilung  hin  werden  merkurielle  Einreibungen 
auf  die  geschwoUene  Hinterbacke  und  Jodkalium  innerlich  (4  g  tág- 
lieh)  verordnet,  worauf  nach  3  Wochen  vollige  Heilung  eintritt.  Ob- 
schon  in  diesen  beiden  Fällen  die  Diagnose  erst  ex  juvantibus  gest^llt 
wurde  und  die  Eigenthiimlichkeiten  des  Verlaufes  eine  andere  Deutung 
der  Symptóme  nicht  ausschliessen ,  so  hat  doch  die  Annahme  einer 
syphilitischen  AflFection  der  Prostata  viel  Wahrscheinliches  fiir  sich. 
Ueber  einen  dritten,  wie  mir  scheint,  zweifellosen  Pall  von  syphihti- 
scher  Erkrankung  der  Vorsteherdríise  berichtet  Grosglik  (275).  Ein 
43jähriger,  seit  Jahren  mit  einer  chronischen  Gonorrhôe  behafteter, 
sonst  gesunder  Mann  verspiirte  vor  10  Tagen  ohne  bekannte  Ursache 
Schmerzen  in  der  Tiefe  des  Dammes  und  schmerzhaften  äusserst  häu- 
figen  Harndrang.  Die  Untersuchung  ergab  Folgendes:  Aus  der  Haru- 
rôbre  tropfelt  eine  spärliche  bräunliche  Plussigkeit,  welche  Eiter  und 
Blutkôrperchen,  aber  keine  Gonokokken  enthält.  Spontan  entleerter 
Urin  ist  sauer,  triib,  enthält  Spuren  von  Eiweiss  und  im  Sediment 
ebenfalls  Eiter  und  Blutkôrperchen.  Katheter  Nr.  19  passirt  leicht 
und  entleert  ca.  ein  lialbes  Glas  Residualharn.  Die  Untersuchung 
durch  den  Mastdarm  lässt  eine  riesige,  mannsfaustgrosse,  knorpelharte, 
unebene,  sehr  druckempfindliche  Prostata  erkennen.  Dieser  Befund 
erweckte  den  Verdacht  auf  Carcinom,  um  so  mehr  als  der  Kranke 
eine  syphiUtische  Infection  anfangs  durchaus  leugnete.  Als  er  jedoch 
später  dieselbe  zugab,  wurde  versuchsweise  eine  energische  speciíische 
Behandlung  eingeleitet,  worauf  die  Geschwulst  und  alle  begleitenden 
Besch werden  binnen  4  Wochen  voUig  zuriickgingen.  Im  Lauf  der 
Zeit  stellte  sich  dieselbe  Anschwellung  der  Prostata  noch  2mal  ein, 
Imal  gleichzeitig  mit  einer  syphilitischen  Halserkrankung,  wich  jedoch 
jedesmal  einer  antisyi)hilitischen  Cur. 

Auf  Grund  dieser  3  vereinzelten  Beobachtungen  lässt  sich  selbst- 
verstiindlich  die  Pathologie  der  Prostatasyphilis  nicht  aufbauen.  Sie 
lehren  uns  hochstens,  dass  in  Fällen  von  acuter  oder  chronischer  Pro- 
statitis,  deren  Aetiologie  dunkel  bleibt,  an  die  Môglichkeit  einer  syphi- 
litischen Erkrankung  gedacht  werden  muss. 


Kapitel.  IX. 
Hypertrophie  der  Prostata. 

§.  59.  Die  Thatsache,  dass  alte  Männer  an  qualvoUen  Harn- 
beschwerden  oft  leiden,  ist  längst  bekannt.  Schon  Hippokrates  er- 
wähnt  sie,  sowie  ihre  Unheilbarkeit.  Die  fiirchterlichen  Schmerzen  einer 
14tägigen  Harnverhaltung  vermochten  nicht  den  72jährigen  Epikur 
von  seiner  optimistischen  Weltanschauung  abzubringen;  durch  Ischurie 
gepeinigt,  preist  er  seinen  Todestag  als  den  gliicklichsten  seines  Lebens. 


Hypertrophie.  55 

Home  hält  es  ftir  einen  seltenen  Zúfali,  wenn  ein  Mann  das  80.  Lebens- 
jahr  erreicht,  ohne  an  Schwierigkeit  der  Urinentleerung  gelitten  zu 
haben.  Es  dauerte  aber  lange  Zeit,  bis  die  wahre  Ursache  dieser 
Stôrungen  erkannt  wurde.  Morgagni  war  der  erste,  welcher  die 
senilen  Hambeschwerdeu  auf  Grund  anatomischer  Uiitersuchungen  einer 
Vergrôsserung  der  Prostata  zuschrieb.  Doch  blieben  seine  Beobach- 
tungen  wenig  beachtet.  Die  meisten  Aerzte  zogen  vor,  den  Anschauungen 
der  Kranken  selbst  beizutreten,  welche  ihre  Leiden  als  die  naturliclien 
Folgen  des  hohen  Alters  anzusehen  geneigt  sind.  Man  nahm  eiiie  all- 
gemeine  Schwäche  oder  eine  senile  Paralyse  der  Blasenmusculatur  an, 
ohne  sich  die  Míihe  zu  geben,  nach  palpableren  anatomischen  Griinden 
zu  forschen.  Andere,  sich  auf  die  Thatsache  berufend,  dass  Blasen- 
beschwerden  besonders  friih  bei  gut  genährten,  an  Verstopfung  und 
Hämorrhoiden  leidenden  Greisen  mit  sitzender  Lebensart  sich  einstellen, 
huldigten  der  Ansicht,  dass  „Blasenhämorrhoiden"  die  Ursache  der 
Stôrungen  seien.  Howship  ist  der  Begriinder  dieser  Theorie,  welche, 
obschon  durch  keine  exacten  Beobachtungen  gestiitzt,  immer  ihre  An- 
hänger  hat.  Die  äl  terén  franzôsischen  Chirurgen  (ť  e  ti  t,  Chopart, 
Desault  u.  A.)  wissen  viel  von  Fungositäten  der  Blase  zu  erzählen, 
deren  Entstehung  meist  der  Syphilis  oder  vorausgegangenen  Gonor- 
rhôen  und  Stricturen  zugeschrieben  wird.  Solche  Combinationen  konnen 
aber  bei  Sectionen  nur  in  den  seltensten  Fällen  cunstatirt  werden  und 
nichts  spricht  fiir  den  entzundlichen  oder  venerischen  Ursprung  der 
Prostatahypertrophie.  Erst  die  schonen  Arbeiten  von  Mercier  haben 
Klarheit  in  dieses  dunkle  und  unerquickliche  Kapitel  gebracht  und 
evident  bewiesen,  dass  die  meisten  deni  hoheren  Alter  eigenen  Harn- 
beschwerden  ihren  ersten  und  wesenthchen  Grund  in  einer  langsamen 
und  stetigen  Volumszunahme  der  Vorsteherdriise  haben. 

Vor  Mercier  hatte  Home,  allerdings  in  etwas  einseitiger  Weise, 
die  Hypertrophie  der  Prostata  anatomisch  und  klinisch  studirt.  Adam  s, 
Thompson,  in  neuerer  Zeit  Harrison,  Guyon  und  vielen  Anderen 
verdanken  wir  werthvolle  Arbeiten  iiber  diesen  Gegenstand.  Doch 
wurde  vielfach  die  Häufigkeit  der  Prostatahypertrophie  iiberschätzt, 
auch  zu  ausschliesslich  sämmtliche  Altersbeschwerden  von  Seiten  der 
Hamorgane  derselben  allein  zugeschrieben.  Wir  werden  in  der  Folge 
sehen,  dass  zur  Entstehung  dieser  letzteren  in  der  Regel  eine  Anzahl 
von  Factoren  beitragen,  unter  welchen  die  Volumszunahme  der  Vor- 
steherdriise nicht  immer  die  hervorragendste  Rolle  spielt,  eine  An- 
schauung,  welche  in  jiingster  Zeit  von  Professor  Guyon  und  seiner 
Schule  besonders  ausgebildet  und  begriindet  worden  ist.  Fiir  diesen 
Forscher  ist  die  sogenannte  Prostíitahypertrophie  nicht  ein  locales  Leiden, 
sondem  ein  pathologischer  Zustand  des  gesammten  Harnai)parates, 
welchem  als  gemeinschaftliche  Ursache  eine  weit  verbreitete  Arterio- 
sklerose  zu  Grunde  Hegt.  „Tous  les  prostiitiques  sont  athéromateux" 
lautet  der  Wahrspruch  der  beriihmten  Schule  des  Hópital  Necker ;  die 
Veränderungen  im  Gefässsystem  sind  das  Primáre  und  bedingon  die 
Gewebsveränderungen,  welche  mit  grosser  Beständigkeit  und  Gleich- 
fôrmigkeit  nicht  in  der  Vorsteherdriise  allein,  sondern  auch  in  Blase 
und  Niere  auftreten  und  das  klinische  Bild  des  y,Prostatismus-  zu 
Stande  bringen.  Wir  werden  zu  untersuchen  haben,  iuwieweit  diese 
neue  AuffassuDg  der  Krankheit,  welche  uns  beschäftigt,  (íurch  anatoniische 


56  Hypertrophie. 

und  klinÍBche  Thatsachen  8ich  stiltzen  lässt.  EinBtweílen  bleiben  wir 
bei  dem  von  Niemand  bestrittenen  Erfahrutigssatz ,  dass  bei  Männern, 
welche  das  50.  Lebeusjahr  zuriickgelegt  haben,  die  Vorsteherdriise  eine 
grosse  Neigung  zoigt,  an  Yolum  zuzunehmen  und  demnach  in  Leiclien 
alter  Leute  sich  grusser  aU  Dormal  findet.  Schon  eiiie  oberäächlicbe 
Beobachtung  lässt  erkennen,  dass  es  sich  bei  dieser  Grossenzunahme 
ura  anatoiniBch  zieralicb  differente  Zusťánde  handelt.  Denn  zur  ProsUta- 
hypertrophie  werden  alle  Ansehwellungen  dieses  Organes  gerechnet, 
welche  nicht  entziindlicber  oder  carcinomatoser  (sarkomatoser)  Nátur 
sind,  Dies  hat  insofern  seine  praktische  Berechtigung,  als  die  langsam 
8Ícb  entwickelnde  Massenzunalime  an  eich,  ibre  Griisae  und  Form  daa 
klinisch  Wichtige  darstellt.  Die  topograpbische  Lage  der  Prostata 
bríngt  es  mit  sich,  dass  jede  wie  immer  geartete  dauernde  Anscbwel- 
lung  derselben  die  mechaniscben  Verhältnisse  der  Hamrohre,  der  Blase 
und   ihrer  Urethralmundung   mehr   oder  weniger   bedeutend    verändert 


und  deren  Function  stort.  Die  Folge  davon  ist  das  eigentbumlicbe 
Verhältniss,  dass  die  Erkrankung  einer  dem  Genitalsystem  angehoren- 
den  Druse  i)iren  nachtheiligen  Einiluss  auf  den  hambereitenden  Äpparat 
ausQbt. 


Pathologiscbe  Anatómie, 

§.  60,  Bei  der  vergleicbenden  Untersuchung  einer  grosseren  Zahl 
Ton  Präparaten  lallt  zunäcbst  die  grosse  Mannigfaltigkeit  in  der  äus- 
seren  Form  der  Prostatageschwiilste  auf.  Sie  lassen  sich  in  drei  Haiipt- 
kategorien  eintheilen: 

I.  In  einer  ersten  Reilie  von  Fiilien  handelt  es  sich  um  eine  all- 
gemeine  und  ziemhcb  gleichmässige  Vergrosserung  des  ganzen 
Organes.  Die  Prostata  ist  in  allen  ihren  Durchmessern  vergrossert 
und  hat  im  Ganzen   ilire  Form  beibehalten^   doch  Uberzeugt  man  sich 


Patholog^sche  Anatómie  der  Hypertrophie,  57 

bei  näherem  Zasehen,  dass  vor  iiUem  der  sagittale  DickenduľchmeBser 
zugenommeD   hat,   so   dass   die   bilobäre  Form   des  nonualen  Organes 


(líäparBt  der 


verwischt  ist  Diea  fJvIlt  liauptsdclilidi  in  dein  oberen  hinteren  Tlieile 
der  DrusB  auf,  was  auf  eine  weim  auch  gleichmäasige,  doch  stäikere 
Vergrosserung  der  zniäclien  und  vor  der  Vaša  ejficulatoria  gelegenen 
Portio  intermedia   /u   beziehen   ist      Da  ferner  in  der  Richtung  nacb 


Fig.  19.    Díssellifl  Präpirat 


unten  das  Diaphragma  uro-genitale  und  nach  vorn  dio  Syiii|íliyse  eine 
Ausdehnung  der  Prostata  iiicht  gestatten,  ist  dna  ganze  Tergrťisserte 
Orgao  nach  oben  und  binten  zu  gegen  die  Blase  gcwachseii   uml  von 


58 


Pathologiscbe  Anatómie  der  Hifpertropbie. 


dieser  aus  geselien,  bildet  die  Iijpei'tropbirte  Driise  rings  um  das  Ori- 
ticium  uretlimle  cinen  dicken,  nur  nach  vorn  sich  etwas  Terdíínncnden 
ringfonntgen  Wulst,  welchcr,  einer  gescliwolienen  Vaginalportion  niclit 
UDähnlich,  in  das  Cavum  der  Blaae  hineinragt  (s.  Fig,  17).  Fiir  diese 
Form  der  Hypertrophie  hat  man  sich  besonders  bemuht,  die  Grrenzen 
zu  bestimmen,  von  welchen  an  die  pathologische  Volumszunahme  anzu- 
nehinen  sei.  Sie  sind  deswegen  schwer  zu  detiniren,  weil,  wie  wir 
oben  sahen,  die  nonnalen  Grossenverbältnisse  der  Prostata  ziemhch 
schwanken.  Die  englischeii  Äutoren  haben  durch  genaue  Gewichts- 
bestimmnngen  diese  Aufgabe  zu  lôsen  gesucht.  Thompson  glaubt, 
dass  eine  Uruse  im  Gewicht  von  27  g  als  entschíeden  pathologisch  zu 
erkläien  sei.  Die  Geschwiilste  dieser  Reihe  erreichen  iibrígens  gewobii- 
lieh  keinen  hoben  Gnid  und  sind  auch  khnisch  die  unschuldigaten. 

^  II.  Bei  Torgeschrittene- 

'         ~'  ",--  __  ren  Formcn  ist  die  Volums- 

zunalinie  gewohnlich  koine 
gleichniässige  mehr  und  die 
allgenieine  Hjpertropbie 
wird  zu  oiner  ungloich- 
mäsBigen.  Hieher  gehiirt 
die  griisste  JVIehrzabl  der  iu 
den  Sammlungen  aufbe- 
wahľten  Präparate.  Alle 
Partbien  der  Prostata  sind 
wobl  abnorm  gross,  abeľ 
einzelne  Theile  scbeinen  sich 
schon  voD  Anfang  an  stiirker 
vergrossert  zu  haben,  als 
andere.  Die  griisste  Mnnnig- 
.  ŕaltigkeit  der  iiusseren  Form 
zeigt  wiedcr  die  Portio  inter- 
media.  Während  bei  der  gleichmässigen  Hypertrophie  dieser  Theil  einen 
ohne  Grenzen  in  die  Seitenlappen  sich  verlierenden  Querwulst  bildet,  sielit 
man  ibn  hier  bald  in  Gestalt  zweier  am  binteren  Umfang  der  BÍasen- 
mundung  gelegenen  Híickeichen  sich  erbeben,  mit  leicht  rhmenformigen, 
seitJichen  A'ertieťungen ,  bald  als  grosseren ,  zungenformigen  Wulst 
(valvule  jirostati<|ue  von  Mercier)  íiber  die  Uretbraloffnung  ragen. 
in  nnderen  Fällen  wachsen  die  Hockerchen  zu  umfangieicben  breit- 
basigeii  Masseii  aus,  welcbe  in  das  Blaseninnere  hineinragen  (Figg.  18, 
IP,  20).  Sie  kíinnen  am  hinteren  Umfang  des  Orificium  eine  eigentliche 
1—2  cm  dicke,  :! — 4  cm  bohe  Mauer  bilden,  ohne  seitliche  Rinnen,  — 
ein  fUr  die  einzufíihrenden  Inštrumente  schwer  zu  liberwindendes  Hinder- 
niss.  Häuligeľ  aber  entwickelt  sicb  die  bintere  Commissur  zu  eineni 
selbststiindigen  Tumor,  welcher  je  grosser  er  wird,  desto  mehr  von 
den  ťibrigen  Theilen  der  Driise  sich  absondert.  Wäcbat  er  dabei  mehr 
gegen  die  Hurnrohre  zu,  so  erhält  er  die  Gestalt  einer  dreieckigen  Pjra- 
mide  mit  oberer  Basis  und  zwei  tiefen  lateralen  Furchen,  die  nach 
unten  gegen  den  Samenhugel  convergiren  und  eine  fiirmlicbe  Bifurcation 
der  UreUira  bedingen.  Entwickelt  er  sich  melír  gegen  das  Blasen- 
innere, so  nimmt  er  zuweilen  die  Form  einer  gestielten  Geachwulst, 
deren  Basis  schmal  an  der  hinteren  Lippe  sitzt  oder  durch  eine  Scbleini- 


Fig.  la.    Dusclbe  Präparat.    Aneiclit  v 


Patbologisclie  Anatotnie  der  H.^'pertrophie.  59 

hautfalte  bis  zum  Colliculus  sich  ľurtsetzt.  Erst  in  diesem  patliulogi* 
scLen  Zustand  verdient  die  Fortio  mediána  den  Naiuen  etnes  niíttleren 
Lappens.  Sind  gleichzeitig  die  beideti  seitlichen  Lappen  gleiciimässig 
vergrôssert,  so  bekommt  die  bypertrophische  Vorsteheidriise  eine  auf- 
fallende  regelmässige  dreilappigc  Gestalt  (s.  Taf.  III  Fíg.  1).  Zwisclien 
den  eiformigen  Seitenlappen ,  welclie  vorn  durch  eine  relativ  díinne 
Briicke  von  tibiosem  Gewebe  zusanimenbäiigen,  schiebt  sicli  von  binten 
her  der  mittlere  Lappen  keilfoiniig  ein.    Von  der  Blajío  aus  geseben, 


iralonfi  > 

bat  die  Uretbralmtindung  die  Gestalt  einor  sagittal  geľiditetcn  Längs- 
Gpalte,  welclic  nacb  binten  in  zwei  8cbenkel  Y-artig  sicb  tbcilt. 

Aucb  die  Seitenbippen  kiinnen  der  Sitz  einer  sokbcn  ungleich- 
mässtgen  Entwickiung  der  einzebien  Dríisentbtíile  wenlen,  und  je  nacb- 
dem  uiehr  centrál  gelegene  oder  ubeiHäcbbcIic  Partbien  in  ihreni  bj'per- 
trophischen  Wachsthum  die  anderen  Tbeíle  íiberílUgeln,  kummt  cs  zur 
Bildung  7on  diffusen  Hockern  oder  von  mebr  isolirton  Intuinescenzcn. 
Im  ersten  Fall  entwickelt  sicb  die  Gescbwulst  in  der  Hegel  í;*^gen  die 
Uretbra  bin.  wobei  gewiilinbch  der  gegenuberlieŕtende  liappen  eine  ent- 
sprecheode  Verticfung   zeigt  (s.  Ftg.  21^,   im   zweiten  Falle   sitKt   der 


60  Pathologische  Anatómie  der  Hypertrophie. 

gestielte  Tumor  dem  Ijappen  auf  und  nimmt  seine  Entwicklung  beson- 
ders  gegen  die  Blase  zu. 

Am  seltensten  ist  die  vordere  Commissur  der  Sitz  der  Geschwulst, 
aus  dem  einfachen  Grund,  weil  hier,  wie  wir  bei  der  Anatómie  gesehen 
haben,  gewohnlich  keine  Driiseuelemente  vorkommen.  Da  aber  die 
Form  der  Hypertrophie  in  der  Regel  von  diesen  letzteren  bestimmt 
wird,  bildet  sich  nur  ausnahmsweise  ein  Tumor  vor  der  Urethra.  Doch 
beschreibt  Thompson  einen  solchen  Fall,  wo  vor  der  Harnrôhre  eine 
hiihnereigrosse  Geschwulst  sich  entwickelt  hatte.  Viel  seltener  ist  die 
partielle  Hypertrophie,  sobald  man  darunter  die  auf  einen  ein- 
zelnen  Punkt  der  Driise  beschränkte  Vergrôsserung  versteht,  während 
alle  úbrigen  Parthien  durchaus  normál  geblieben  sind. 

ni.  Häufiger  ist  die  sogenannte  bilaterale  Hypertrophie,  bei 
welcher  nur  die  Seitenlappen  vergrôssert,  die  beiden  Commissuren  normál 
angetroffen  werden.  Oder  die  Volumszunahme  betrifft  wesentlich  die 
Portio  mediána  allein,  welche  bei  nur  wenig  vergrosserten  Seitenlappen 
zu  einem  Querwulst  oder  einer  isolirten  Excrescenz  anwächst.  Diese 
Fälle  reihen  sich  an  die  eben  beschriebene  ungleichmässige  allgemeine 
Hypertrophie  an. 

§.  01.  Ueber  die  relative  Häufigkeit  dieser  verscbiedenen  Formen 
gehen  die  Ansichten  aus  einander.  Ganz  allgemein  begegnet  man  der 
Behauptung,  dass  der  mittlere  Lappen  vor  allen  anderen  Theilen  der 
Prostata  eine  besondere  Neigung  zur  Hypertrophie  zeigt.  Es  ist  dies 
gewiss  nicht  richtig.  Unter  123  Fällen  fand  Thompson  76mal  eine 
gleichmässige  Zunahme  aller  Theile  der  Prostata,  19mal  schien  die 
Pars  intermedia  in  einem  stärkeren  Masse  sich  vergrôssert  zu  haben, 
als  die  Seitenlappen,  8mal  wog  der  rechte  Lappen,  llmal  der  linke 
vor,  5mal  waren  die  Seitenlappen  allein,  3mal  die  vordere  Commissur 
allein  vergrôssert,  3mal  endlich  nahm  die  Pars  mediána  allein  an  der 
Hypertrophie  theil.  Messer  (774)  und  Iversen  (706)  sind  zu  ähnlichen 
Resultaten  gekommen.  Jedoch  ist  nicht  ausser  Acht  zu  lassen,  dass 
die  zu  diesen  Zählungen  benutzten  Prcäparate  meist  ausgewählte  Samm- 
lungsstiicke  waren,  welche  wohl  ausschliesslich  von  Leuten  stammten. 
die  bei  Lebzeiten  an  auffallendeu,  wenn  nicht  tôdtlichen  Stôruugen  der 
Harnsecretion  gelitten  hatten.  Da  aber  bekanntlich  diese  Storungen 
hauptsächlich  von  der  einseitigen  Vergrôsserung  des  einen  Lappens 
oder  noch  mehr  der  Pars  mediána  herriihren,  so  ist  anzunehmen,  dass 
die  relative  Häufigkeit  der  gleichmässigen  Hypertrophie  aller  Theile 
der  Prostata  eine  noch  viel  grôssere  ist,  eine  Annahme,  welche  durch 
die  sorgfaltige  Untersuchung  der  Prostata  aus  Leichen  von  Männem, 
welche  nicht  an  Harnbeschwerden  gelitten  haben,  beziehungsweise  nicht 
daran  gestorben  sind,  ihre  Bestätigung  lindet.  Unter  101  Sections- 
protocollen  des  Basler  Spitals,  in  welchen  eine  Prostatahypertrophie 
notirt  wurde,  war  dieselbe  72mal  =  71  Procent  eine  allgemeine,  gleich- 
mässige, 8mal  eine  bilaterale,  15mal  (14  Procent)  war  vorzugsw^eise  der 
mittlere,  5mal  der  linke  und  Imal  der  rechte  Seitenlappen  vergrôssert. 

Ebenso  mannigfaltig  wie  die  Verhältnisse  der  äusseren  Form  sind 
diejenigen  der  inneren  Textúr,  doch  lassen  sie  sich  bei  genauem  Štúdium 
auf  relativ  einfache  Vorgänge  zuriickfuhren.  Da  die  Prostata  haupt- 
sächlich aus  einem  íibro-musculären  Stroma  und  aus  Driisenelementen 


Pathologische  Anatómie  der  Hypertrophie.  ()1 

besteht,  haben  die  Anatomen  dreierlei  Formen  von  Hypertrophie  unter- 
schieden,  eine  myomatôse,  eine  glanduläre  und  eine  geinischte  Form. 
Eine  solche  Specialisirung  liat  wenig  chirurgisches  Interesse,  weil  sie 
sich  bei  der  klinischen  Diagnose  nicht  verwerthen  lässt  und  folglich 
auch  auf  Prognose  und  Therapie  keinen  Einfluss  ausuben  kann.  Allein 
selbst  bei  der  rein  anatomischen  Untersuchung  Lässt  sich  diese  schema- 
tische  Eintheilung  nicht  aufrecht  erhalten,  denn  es  beruht  die  Prostata- 
hypertrophie  nur  in  den  seltensten  Fällen  auf  der  exclusiven  Ver- 
grosserung  eines  einzigen  Elementes. 

§.  62.  Bei  der  Durchsicht  einer  Anzahl  von  Präparaten  fallen 
sofort  grosse  DifiFerenzen  in  der  Consistenz  der  Geschwiilste  auf. 
Schon  Mercier  unterscheidet  ganz  richtig  eine  harte  und  eine  weiche 
Form  und  findet,  dass  die  kleineren,  mehr  gleichmässigen  Anschwel- 
lungen  der  harten,  die  grosseren  unregelmässigen  Tumoren  der  weichen 
Form  angehoren.  Im  Allgemeinen  kann  man  wohl  sagen,  dass  die 
härteren  Geschwiilste  in  die  Reihe  der  Myome,  die  wcicheren  in  die 
Reihe  der  driisigen  Tumoren,  der  Adenome,  gehoren,  doch  werde  ich 
weiter  unten  zeigen,  dass  zwischen  den  beiden  Formen  kein  durch- 
greifender  und  wesentlicher  Unterschied  der  Entwicklung  besteht.  Bei 
den  sogenannten  M  y  o  m  e  n  handelt  es  sich  um  eine  entweder  partielle 
oder  mehr  diíFuse  Hyperplasie  der  Elemente  des  Stromas,  während  die 
driisigen  Bestandtheile  atrophisch  zu  Grunde  gehen.  Auf  dem  Durch- 
scbnitt  treten  die  Flächen  kuglig  hervor  und  zeigen  ein  derbes,  weiss- 
liches,  verfilztes  Fasergewcbe.  In  ausgezeichneten  Fällen  dieser  myo- 
matosen  Entartung  fand  llindfleisch  keine  Spur  mehr  von  Drtisen- 
substanz,  die  ganze  Prostata  war  in  eine  homogene  tibro-musculäre 
Geschwulst  verwandelt.  Diese  Form,  weiche  bei  den  alten  Autoren 
allgemein  als  Scirrhus  bezeichnct  wurde,  ist  selten;  häutigei  tritt  das 
Myom  in  Gestalt  von  discreten  Knoten  und  Lappen  auf,  weiche  sich 
entweder  schon  äusserlich  iiber  die  Oberfläche  des  Driisenkorpers  hinaus- 
schieben  oder  erst  nach  einem  Durchschnitt  im  Inneren  sichtbar  werden. 
In  der  Regel  sitzen  sie  in  einer  Art  Kapsel,  aus  welcher  sie  sich  zu- 
weilen  leicht  und  voUständig  enuclciron  lassen  und  betinden  sich  als 
zahlreiche  grôssere  und  kleinere  Tumoren  in  die  Prostatasubstanz  ein- 
gebettet.  Diese  selbst  ist  entweder  normál  oder  difi\is  driisig  geschwellt. 
Die  myomatosen  Stellen  fallen  sofort  in  die  Augen  durch  ihre  fasrige 
Oberfläche,  ihre  grosse  Härte  und  Dichtigkeit.  Solche  Myome  linden 
sich  vorzugsweise  in  der  Portio  mediána  und  hier  treten  sie  dann  gern 
aus  dem  Driisenkorper  heraus  in  Form  von  isolirten,  mehr  oder  weniger 
gestielt^n  Tumoren  oder  in  Form  von  unregelmässig  gelappten  Ge- 
schwiilsten,  weiche  halbkreisformig  am  hinteren  Umfang  des  Blasen- 
ausgangs  sitzend  eine  bedeutende  Grosse  erreichen  konnen.  In  den 
Seitenlappen  bilden  die  Myome  mehrfache,  tief  eingebettete,  zuweilen 
auch  gegen  die  äussere  (Jberfliiche  oder  gegen  die  Urethra  zu  pro- 
minente  Kôrper. 

§.  63.  Die  Prostatamyome  haben  in  ihrem  grob  anatomischen 
Verhalten  grosse  Aehnlichkeit  mit  den  Myomen  des  l'terus,  eine  Aohn- 
lichkeit,  weiche  schon  Velpeau  aufgetallen  war.  Man  hat  darin 
einen  Grund  mehr  gefunden  dafiir,  dass  die  Prostata  als  das  Analogon 


62 


Patholo^ache  Anatómie  der  Hypertrfipbie. 


des  Uterus  anzusehcn  sei.  Dies  ist  gewiss  unrichtig,  índem  aiis  em- 
bryologisclien  Grlinden  nur  der  Sinus  pocularis,  welcber  ja,  wie  wir 
bei  der  Anatómie  gesehen  haben,  seine  eigene,  Ton  der  Substanz  der 
Prostata  deutlicli  gesonderte  Wandiing  besttzt,    als  l'terus  masculinus 


Fig   t 

Tôati 


Pľoslala  «iiii>9  71  Jnlire  allen  Hannci 

— Mein  unUeBliniDil  Uuae  Zeit  vorhfr  uchor. 

SnteiitiuD  riii,  wclche  den  läglichiii  Cirlimnch  des  Kathetere  wäbrend  äer  RUii«n  Zeit  Bätnut 
nucbte.  ZeitwelUn  hffíifít  UlaluDRen,  Der  Katbľ|«r  iii  Flg.  3í  atackl  in  einem  etwas  rechls  von 
der  NiltoUinie  Lelrndllcliiin  hlschen  Wex.  n'eli:her  áen  enorm  entwickflteu  Hittellapprii  pprforirt. 
und  Oen  alch  dar  Kraiike  weiiiB«  Tagn  vnr  aťineni  Tode  vittist  belbrechte.  Haniträafeln  I&nd  nit- 
•tfl*  ilAtt,  Di«  BlasrniTiaduD^D  waren  diinn  nnd  leicten  an  ŕinzelnen  Stelleo,  bMondfn  in 
dem  stSTk  'Illatlrton  Bltutnfcraiiil  kl«ine  Heichte  TlirerfEkel.  Fi|;  Xí  atellt  einen  Baffittkleii  DnrFh- 
arliniU  (In  OTOdiwnlst  dar.  Dír  Poitio  inlcrnu'dlt  ngt  weit  in  du  Cavnui  dfir  Blose  liinein, 
eliemo  dpr  aljere  Rsnd  der  Seitrnlnppen :  u  Veiicul*  pioslatica  —  Aaf  Kii;.  93  iit  ela  s«Dkrei-ht 
lur  Aclue  der  UreUira  BefUhrler  Darchsohnitt  dpr  (Ipgohwaist  in  dnr  suf  Fif.  íí  durch  dii;  I.ini« 
b  rngesebenen  Holio  Bbu<>lii1d>t:  a  Uretlír*.  we1<!)i«  rine  s  cm  lui)^  SpalM  d&rgtŕllt:  b  ColLiculnt 
aemlnaliit.  Di<:  driiiiicen  Tbellp  nehuien  die  SeileDparHiiPn  drr  (ŕpachn'Dlat  ein';  vor  and  bintr-r  der 
Urethra  besti-tit  Iŕlzteie  nur  au»  liyperplastischem  tibro-mnsi-DlSrem  Oewebe  (B.  BDiib  |  m). 


anzusprecben  ist,  wäbrend  dio  Prostata  selbst  nnd  ihre  Drusen,  die 
bekanntlicb  nicbt  in  den  Utriculiis  oinniiinden,  luit  díesem  Uterus  inas- 
culinus  gonetiscli  nicbts  zu  sehatfeu  haben.  Die  Neigung  za  myoma- 
tijser  Entartuiig   íindet   ibreii  Gnind   ledíglich    in   dem  grossen  Ŕeicli- 


PftthologiBche  Anatomk'  der  Mypertrophic.  g3 

thum  des  Driisenstroma,  an  glattcii  Miiskelfaseiii.  Jhie  Änoľdniing 
am  die  DrUsentubuli  lieruui  beeintlusst  Reltr  weseDtHch  die  feineie  Zu- 
sammenaetzung  der  Prostatainyome,  deren  Aelinliclikcit  mit  den  Uteriis- 
mvonien  bei  genauerer  Untersuchung  doch  keine  selír  grosse  ist.  Ich 
finde  nämlich,  dass  nur  in  den  alleľseltensten  FäUen  die  Myome  der 
Prostata  ausschliesslich  aus  fibro-musculärer  Substanz  bestelien;  in  der 
Regel  entbalten  sie  alle  constituirenden  Elemente  der  normalen  Pro- 
stata, jedoch  mit  entschiedenem  Vorwalten  der  tibro-musculären,  während 
die  eigentlicheii  Drtisenelemente  in  einem  mebr  oder  weniger  weit 
vorgeschrittenen  Zustande  der  Atrophie  sicli  betínden.  Wenn  man  gut 
sucht,  gelingt  es  immer,  anch  in  den  dcrbsten  iind  ansctieincnd  bomo- 
gensten  Gescbwttisten  der  Art  Ueberreste  der  eingescblossenen  Tubuli 


zu  finden,  freilich  oft  nur  in  der  Form  einer  Anbäufung  fettig  oder 
komig  degenerirter  Epithelzellen,  oder  es  liaben  sicli  die  DriisengUnge 
in  kleine,  glattrandige  Cysten  umgewandelt,  deren  Cybnderepitiiel  und 
korniger  Inhalt  den  driisigen  Ursprung  verrathen,  Häuíiger  noch  tinden 
sich  ganse  Äbscbnitte  der  Gescliwtllste ,  welcbe  scbon  dem  blossen 
Auge  mehr  komig  auf  dem  Durcliscbnitt  erscheinen ,  und  aus  denen 
sich  ein  triiber,  weisser  Saft  ausdrUcken  lässt.  Mikroskopiscb  tindet 
man  in  denselben  wohl  erhidtene  glanduläre  Bestandtheile. 

§.  64.  Die  Mischung  von  driisigen  und  tibro-musculären  Elementen 
tritt  bei  der  weichen  Form  nocb  deutUcher  hervor.  Die  Hvperplasie 
ist  auch  hier  entweder  eine  melír  diU'use  oder  stellt  discrete  Xnoten 
dar.  In  beiden  Fällen  iat  das  Gewebe  stets  weicli,  rfitblicb-grau.  fein 
granulirt  oder  deutlich  Bchwammig  und  entleert  eine  oft  reichlicbe 
Menge  von  triiber  hellbrauner  Fliissigkeit.  Diese  ist  in  gríísseren  und 
kleineren  cystischen  Hohlriiumen  eingescblossen,  in  woleben  aucli  sclion 
mit   blossem   Auge    dunkel   gefarbte    feste    Kíirperchi-n   siditbar    siud. 


(54  Pathologisclie  Anatómie  der  Hypertrophie. 

Letztere  konnen  auch  einzeln  im  lockeren  Gewebe  liegen  oder  zu  um- 
fänglicheren  lianfkorn-  bis  erbsengrossen  Conglomeraten  zusammen- 
treten.  Ausser  durch  ihre  Consistenz  und  ihre  Textúr  unterseheiden 
sich  die  Knoten  von  denen  der  harten  Form  auch  dadurch,  dass  sie 
sich  nicht  ausschälen  lassen,  sondern  in  einem  innigeren  Zusammen- 
hang  mit  den  norinal  gebliebenen  Theilen  der  Driise  stehen.  Oft  aber 
besteht  diese  letztere  ganz  und  gar  aus  solchen  kleineren  und  grôsseren 
Knoten,  welche  nur  durch  eine  verschieden  dicke  Schichte  von  deuthch 
fasriger  Zwischensubstanz  von  einander  getrennt  sind.  Dadurch  ge- 
winnt  die  Prostata  ein  alveoläres  mosaikartiges  Aussehen.  Ich  habe 
einen  ausgezeichneten  Fall  der  Art  auf  Fig.  22  und  23  abbilden  lassen. 
In  Bezug  auf  ihren  Prädilectionssitz  unterseheiden  sich  diese  weichen 
Tumoren  nicht  wesentlich  von  den  härteren  Myomen.  Wenn  sie  nicht 
die  ganze  Driise  gleichmässig  vergrossern,  befinden  sie  sich  vorzugs- 
weise  gern  in  der  Pars  intermedia  und  konnen  von  hier  aus  sehr  voTu- 
minose,  bis  faustgrosse,  in  die  Blase  hineinragende  Geschwiilste  hilden. 
Sind  sie  vielfach  vorhanden,  so  stellen  sie  eine  Reihe  von  neben  einander- 
liegenden  pyriformen  Tumoren  dar,  welche  um  die  Urethralmundung 
gelagert  sind  und  je  nach  Form  und  Grosse  zu  den  verschiedensten 
functionellen  Storungen  Veranlassung  geben. 

§.  65.     Es   unterliegt  keinem  Zweifel,   dass  hier,  im  Gegensatz 

zu  den  harten  Formen,  die  Hauptmasse  des  hypertropliirten  Gewebes 

aus  Drusensubstanz   besteht.     Bei    der   mikroskopischen  Untersuchung 

erkennt  man  auf  den  ersten  Blick  die  Driisenschläuche  mit  ihrem  meist 

wohl  erhaltenen  zweischichtigen  niedrigen  Cylinderepithel,  nur  erscheinen 

dieselben  sehr  stark  erweitert,  sie  bilden  auf  feinen  erhärteten  Durch- 

schnitten  únregelmässig  ausgebuchtete  Abgrenzungen  von  Hohlräumen. 

welche   Zellendetritus ,    Flussigkeit   und    die   mehrfach   erwähnten   ge- 

schichteten   Concremente   enthalten;   hie   und   da   erweitem   sich   diese 

Räurae  zu  makroskopischen  Cysten  und  Spalten,  wobei  dann  das  Epithel 

in  Folge  fettiger  oder  kôrniger  Degeneration  defect  erscheint.     Diese 

Erweiterung    geschieht   durch   alhnählige   Verdiinnung   des   Zwischen- 

gewebes.   Mor  gag  n  i  beschreibt  eine  solche  Cyste,  welche  im  vorderen 

Tbeil  der  Driise  sass  und  die  Grosse  einer  Weinbeere  und  glatte  Wan- 

dungen   hatte  (Epist.  44).     Am   häufigsten  habe  ich  sie  in  der  Portio 

mediána    angetroffen.      In    Fig.   18    (p.  57)    ist    eine    solche    auf   der 

rechten  Seite   abgebildet;  sie   ist  bei  der  Herausnahrae  des  Präparats 

gegen  die  Blase  geplatzt.    Dolbeau  fand  bei  einem  GOjährigen  Manne 

zwei   erl)sengrosse  Cysten,   symmetrisch  gelegen  auf  beiden  Seiten  des 

Colliculus.    Auch  L  e  D  entú  theilt  2  ähnliche  Fälle  mit.    Der  Inhalt  ist 

diinnäiissig,   oft   milchig   getriibt.  —  In  den  Intervallen   zwischen  den 

einzelnen   Knoten   und  Knotchcn   ist  in  der  Kegel  die  Grundsubstanz 

zu  mächtigen  Balken   angehäuft.     Nach   diesem  Befund,   welcher  sich 

bei  jeder  Untersuchung  mit  grosser  Einfärmigkeit  wiederholt,  erscheint 

es    mir   sehr   zweifelhaft,    ob  wir  os  mit    einer  wahren   und   primären 

driisigen   Hvperplasie   zu   thun   haben,   denn  niemals  gelingt  es,   eine 

Wucherung  des  Driisenepithels,    ein  Aussprossen  solider  Zellenzapfen, 

wie  sie  sich  bei  wirklicher  Adenombildung   (z.  B.  im  Hoden    oder  in 

der  Brustdriise)  vortinden,  naclizuweisen.    Vielmehr  bekommt  man  den 

Eindruck    einer   mehr    passiven    Vergrosserung    und   Erweiterung  der 


Pathologische  Anatómie  der  Hypertrophie.  65 

normalen  Dríisentubulí.  Demnach  muss  ich  mich  durchaus  der  Ansicht 
Rindfleiscb's  anschliessen,  welcher  die  „gewôhnliche  Hypertrophie 
der  Prostata  als  eíne  fibro-mnsculäre  Hyperplasie  des  peritubulären 
Stroraa  einzelner  Drusenabschnitte  mit  gleichzeitiger  Verlängerung 
und  VervielfíUtigung  der  Tubuli  selbst"  bezeichnet.  „Ein  einzelner 
Driisentubulus  mit  seinen  terminalen  Verästlungen  erhält  durch  die 
gedachte  Vergrôsserung  des  subepithelialen  Stratum  die  Form  und 
die  Grôsse  eines  Stecknadelknopfes  und  hebt  sich  demgemäss  als 
kleinstes  Knotchen  von  dem  iibrigen  Parenchym  ab.  Die  weitere 
Vergrôsserung  des  Knôtchens  erfolgt  einerseits  durch  die  Theilnahme 
der  nächst  angrenzenden  Driisentubuli,  andererseits  von  innen  heraus 
durch  Auswachsen  der  vorhandenen  fibro-tubulôsen  Geschwulstelemente. 
Jemehr  der  letztere  Wachsthumsmodus  vorherrscht,  um  so  mehr  isolirt 
sich  der  Knoten,  wenn  er  grôsser  wird  und  kommt  schliesslich  wohl 
gar  in  eine  besondere  fibrôse  Hiille  zu  liegen.'^  Ist  diese  Auffassung 
die  richtige,  so  erklärt  es  sich  auch,  warum  in  dem  einen  Falle  die 
glandulären  Bestandtheile  atrophisch  zu  Grunde  gehen,  und  schliesslich  die 
Geschwulst  nur  nocli  aus  fibro-musculärem  Gevvebe  besteht,  und  in  dem 
anderen  im  Gegentheil  die  drusigen  Elemente  der  Wucherung  des 
Zwischengewebes  nachfolgen.  Wächst  nämlich  der  Knoten  von  innen 
heraus,  so  werden  die  Drusengänge  comprimirt  und  verlegt,  was  den 
Untergang  derselben  mit  sich  bringt.  Auf  diese  Weise  entstehen  die 
harten  myomatosen  leicht  ausschälbaren  Tumoren.  Erfolgt  dagegen 
die  Vergrôsserung  mehr  durch  Betheiligung  der  umgebenden  Tubuli, 
so  bleiben  di^  drusigen  Bestandtheile  erhalten,  sie  verlängem  und 
dehnen  sich  in  gleichem  Masse  aus,  wie  das  Zwischengewebe  sich  ver- 
mebrt;  die  Geschwulst  bleibt  in  einem  innigeren  Zusammenhang  mit 
den  iibrígen  Theilen  der  Driise  und  stellt  die  weiche  Form  der  Hyper- 
trophie dar.  In  beiden  Fällen  aber  verdankt  diese  letztere  ihre  Ent- 
fitehung  der  primären  Wucherung  des  subepithelialen  Gewebes. 

Aus  dem  Gesagten  geht  hervor,  dass  wir  es  meist  nicht  mit 
€iner  Hypertrophie  im  wirklichen  Sinne  des  Wortes  zu  thun  haben, 
sondem  mit  einer  Geschwulstbildung,  weiche  nicht  sowohl  von 
der  eigentlichen  Driisensubstanz,  als  von  dem  fibro-musculären  Zwischen- 
gewebe ausgeht,  und  wenn  auch  damit  fiir  die  Aetiologie  der  Krank- 
heit  nicht  viel  gewonnen  wird,  so  verliert  sie  doch  etwas  von  ihrer 
Räthselhaftigkeit ,  da  wir  wissen,  dass  die  hôheren  Lebensjahre  zur 
Geschwulstbildung  iiberhaupt  disponiren. 

§.  66.  Eine  wesentlich  andere  Auffassung  vertritt  die  Guyon'sche 
Schole  und  stutzt  sich  dabei  hauptsächlich  auf  die  Untersuchungen  von 
Launois(730).  Nach  diesem  Autor  zeigt  jede  Vorsteherdnise  jenseits- 
der  50  Jahre,  auch  wenn  sie  dabei  keine  Volumszunahme  er- 
leidet,  sehr  auffallende  anatomische  Veränderungen.  Ihr  Durchschnitt 
bietet  nicht  mehr  das  homogene  Aussehen  der  normalen  Druse  dar; 
auf  demselben  zeigen  sich  kleine,  rundliche,  weisse  Massen  in  ver- 
Bchiedener  Zahl,  weiche  von  einer  concentrischen,  mehr  oder  weniger 
festen  Zóne  umgeben  sind  und  sich  leicht  herausheben  lassen.  Am 
zahlreichsten  erscheinen  sie  im  hinteren  Theil  der  Prostata.  Diese 
Kôrper  sind  nichts  anderes  als  die  Driisenacini,  um  weiche  sich  neu- 
gebildetes  Bindegewebe  concentrisch  abgelagert  hat.   Die  íibrôse  Kapsel 

Sooin,  yerletzimgen  nnd  Krankheiten  éer  Prostata.  5 


66  Pathologischc  Anatómie  der  Hypertrophie. 

selbst  nimmt  ebenfalls  bedeutend  an  Dicke  zu  and  ebenso  die  zahl- 
reichen  Fortsätze,  welche  sie  in  das  Innere  der  Druse  schickt.  Durcb 
diese  fibrôse  Gewebswucberung  werden  die  einzelnen  Dnisenacini  aus 
einander  gezerrt  und  gleichsam  eingeschniirt;  sie  treten  als  isolirte  Massen 
aus  dem  Durchschnitt  hervor  und  konnen  als  ^glanduläre  Pibrome" 
bezeichnet  werden.  Das  ganze  Organ  gewinnt  dadurcb  ein  ausgeprägt 
gelapptes  Aussehen.  Die  glatten  Muskelfasern  des  Zwiscbengewebes 
sind  voluminôser  aber  weniger  zablreich  als  im  jugendlichen  Alter. 
Die  geschilderten  Veränderungen  kommen  nach  Launois  in  jeder 
senilen  Prostata  vor  und  stellen  einen  mit  zunehmendem  Alter  stetig 
fortschreitenden  Process  dar.  Stets  geht  Hand  in  Hand  mit  ihnen  eine 
ausgesprochene  Entartung  der  kleineren  und  mittleren  Arterien,  eine 
sklerosirende ,  das  Lumen  verengemde  oder  ganz  obliterirende  End- 
arteriitis.  Die  Annahme  liegt  nahé,  dass  ein  directes  Abhängigkeits- 
verhältniss  zwischen  der  Gcjasserkrankung  und  der  knotigen  Binde- 
gewebswucherung  in  der  Driise  bestehe.  Die  eigentUche  Prostata- 
hypertrophie  ist  lediglich  eine  weitere  Entwicklung  dieser  senilen 
Vorsteherdriise  und  kommt  einfach  dadurch  zu  Stande,  dass  die 
„fibromes  glandulaires"  an  Zahl  und  Grosse  zunehmen.  Bei  allen  von 
ihm  untersuchten  Fällen  will  Launois  ähnliche  Veränderungen  auch 
in  Blase  und  Niere  gefunden  haben,  so  dass  er  zum  Schlusse  kommt^ 
dass  die  Prostatahypertrophie  nicht  als  eine  locale  Krankheit  aufzufassen 
sei,  sondern  nur  als  eine  Theilerscheinung  einer  im  ganzen  Hamapparat 
auftretenden  Sklerose,  welche  mit  der  arteriosklerotischen  Entartung 
im  ganzen  Arteriensystem  in  Zusammenhang  steht.  Beim  „Prostatiker^ 
sind  gleichzeitig  Niere,  Blase  und  Prostata  von  einer  Sclerosis  dystro- 
phica  befallen.  Ich  kann  hier  dem  franzôsischen  Autor  in  seiner  Be- 
schreibung  des  Processes  in  Niere  und  Blase  nicht  folgen,  sondern 
muss  mich  begniigen,  mit  wenigen  Worten  die  Ergebnisse  seiner  ana- 
tomischen  Untersuchungen  mitzutheilen,  wobei  ich  ausdriicklich  betóne, 
dass  er  sie  als  constante  Befunde  darstellt.  Die  Blasensklerose  besteht 
aus  einer  Neubildung  von  Bindegewebe  in  der  Submucosa  und  zwischen 
den  Muskelbiindeln  der  Muscularis,  die  contractilen  Elemente  sind 
gleichsam  in  dieser  Neubildung  eingeklemmt  und  in  ihrer  Function 
gehemmt.  Die  Gefässe  sind  der  Sitz  einer  Endarteriitis.  Was  die 
Niere  anbelangt,  ist  es  eine  bekannte  Thatsache,  dass  im  hôheren 
Alter  und  wohl  auch  stets  in  Folge  einer  Geiässerkrankung  und  daraus 
resultirenden  verminderter  Blutzufuhr,  dieses  Organ  einer  Atrophie 
verfallt,  die  sogenannte  arteriosklerotische  Schrumpfniere,  mit  Verôdung 
der  Glomeruli,  Schrumpfung  der  Kapsel,  coUoider  Entartung  der  Epi- 
thelien  etc,  makroskopisch :  Volumsverminderung,  granulirtes  Aussehen, 
Cystenbildung  u.  s.  w.  Das  Neue  an  Launois'  Beschreibung  ist, 
dass  er  innerhalb  der  atrophischen  Theile  eine  weit  verbreitete  Neu- 
bildung von  Bindegewebe  constatirt  und  daraus  schliesst,  dass  die 
Nierensklerose  als  eine  interstitielle  Nephritis  anzusehen  sei. 

§.  67.  Wie  man  sieht,  ist  die  Auffassung  der  Guyon'schen 
Schule  neu  und  widersprícht  unseren  bisherigen  Anschauungen.  Gänz- 
lich  unerklärt  bleibt  dabei,  wieso  ein  Process,  der  seinem  Wesen  nach 
in  einer  Verminderung  der  Emährungsquellen  besteht  und  allenthalben 
folgerichtig  zu   Schrumpfung  und  Atrophie  fuhrt,  zu  so  bedeutender 


Pathologisclie  Anatómie  der  Hypertrophie.  G7 

Gewebsneubildung  Veranlassnng  geben  kann,  wie  wir  sie  thatsäcblich 
in  der  Prostatahypertropbie  vor  uns  haben.  Aber  abgeseben  von 
diesem  theoretischen  Bedenken,  stellt  sich  bei  der  Priifung  der  That- 
sachen  selbst  herans,  dass  die  neue  Lehre  doch  eine  allzu  doctrinäre 
ist  and  jedenfalls  in  solcher  Ausschliesslichkeit  nicht  als  allgemein  giltig 
angenommen  werden  kann.  Die  Untersuchungen  von  Casper  (532) 
haben  bewiesen,  dass  eine  erhebliche  Hypertrophie  der  Prostata  be- 
stehen  kann  ohne  arteriosklerotische  Erkrankung  der  Blase  und  der 
Niere  und  umgekehrt.  Unter  24  Fällen  von  Prostatahypertropbie  fand 
Casper  wohl  sklerotische  Veränderungen  an  der  Aorta,  was  nicht 
auffallend  ist,  da  die  Untersuchung  Männer  ttber  50  Jahre  betraf; 
dagegen  fand  sich  Arteriosklerose  nur 

8mal  an  der  Niere, 

8mal  an  der  Art.  vesicalis, 

9mal  an  den  kleinen  Blasenarterien, 

4mal  an  den  prostatischen  und  periprostatischen  Gefássen. 
Dabei  ist  besonders  zu  erwähnen,  dass  diese  Veränderungen  sich 
nicht  so  auf  die  einzelnen  Fälle  vertheilen,  dass  in  allen  den  8  Be- 
obachtungen  von  Nierensklerose  auch  Blase  und  Prostata  ergriffen 
waren,  sondern  der  Process  war  nur  2mal  an  Nieren,  Blase  und  Pro- 
stata gleichzeitig  erkennbar.  Daraus  ergiebt  sich,  dass  die  Arterien- 
erkrankung  nicht  nothwendig,  wie  es  die  franzosische  Schule  postulirt, 
im  ganzen  Gebiet  der  Hamorgane  auftreten  inuss,  sondern  einzelne 
Theile  befallen,  andere  intact  lassen  kann.  Noch  beweisender  sind  4 
weitere  Fälle,  in  denen  ausgesprochene  endo-  und  periarteriitische 
Processe  an  den  Gefássen  des  Hamapparates  nachweisbar  waren  und 
die  Prostata  nicht  vergrôssert  sich  fand.  Casper  kniipft  daran  die 
Bemerkung,  dass  dieses  Ergebniss  durchaus  unseren  gewohnten  patho- 
logischen  Anschauungen  entspreche,  denn  es  komme  nirgends  vor,  dass 
eine  Degeneration  der  Gefässe  Hypertrophie  verursache.  Im  Gegen- 
theil  sehen  wir  ja  schon  innerhalb  der  Harnorgane  diese  Gefássent- 
artung  im  weiteren  Verlauf  zur  Schrumpfung  der  Gewebe  und  zum 
Schwund  ihrer  specifischen  Bestandtheile  fíihren.  Die  Beeintráchtigung 
der  Blutzufuhr,  welche  die  Arterienerkrankung  im  Gefolge  hat,  kann 
schlechterdings  nicht  zur  Erklärung  von  Hypertrophie  und  Gewebs- 
neubildung herangezogen  und  aus  dem  gelegentlichen  gemeinschaft- 
lichen  Auftreten  auf  ein  ursächliches  Verhältniss  geschlossen  wxrden. 

§.  68.  Von  viel  grosserer  Wichtigkeit  als  die  histologische  Be- 
schaffenheit  der  Prostatahypertropbie  sind  die  Veränderungen,  welche 
der  prostatische  Theil  der  Harnrohre  erleidet;  Länge,  Lumen,  Richtung 
und  Wegsamkeit  dieser  letzteren  hängen  von  der  Prostata  ab  und 
werden  durch  jede  wie  immer  geartete  Anschwellung  derselben  mehr 
oder  weniger  modificirt.  Hiedurch  entstehen  nicht  nur  Storungen  der 
Function  dieses  Theiles,  sondern  auch  mannigfache  Hindernisse  fur 
die  Einfilhrung  von  Instrumenten. 

Am  constantesten  sind  die  Veränderungen  der  Länge,  weil  die 
Hypertrophie  stets  eine  Vergrosserung  des  verticaleu  Durchmessers 
mit  sich  bringt.  Dabei  steigt,  wie  wir  gesehen  haben,  die  Prostata 
nach  aufwärts  und  riickwärts  in  den  Beckenraum  empor,  so,  dass  das 
Orificium  vesicale,  der  sogenannte  Blasenhals,  sehr  viel  hôher  zu  stehen 


68  Pathologisohe  Anatómie  der  Hypertrophie. 

kommt.  Dieser  „hohe  Blasenstand"  ist  fiir  jede  Prostataliypertrophie 
charakteristisch  und  kann  zuweilen  einen  solchen  Grád  erreichen,  dass 
gewôhnliche  Katheter  zu  kurz  sind,  um  das  Cavum  vesicae  zu  er- 
reichen. Eine  Vergleichung  von  Tafel  I  mit  Tafel  II  inacht  dieses 
Verhältniss  sofort  klar.  —  Bei  normaler  Grôsse  der  Prostata  (Taf.  I) 
triflPt  eine  zwisclien  oberem  Rande  der  Symphyse  und  Spitze  des  Sacrum 
gedachte  Linie  gerade  das  Orificium,  diešelbe  Linie  bei  hochgradiger, 
ziemlich  gleichmässiger  Hypertrophie  (Taf.  II)  schneidet  die  Hamrôhre 
auf  der  Hohe  des  CoUiculus.  Ist  die  Portio  mediána  besonders  ent- 
wickelt,  80  kann  die  Entfemung  zwischen  Veru  montanum  und  Blasen- 
mtindung  das  3 — 4fache  der  normalen  Länge  betragen;  ich  habe  sie 
bis  5  cm  lang  gemessen.  Doch  ist  nicht  ausser  Acht  zu  lassen,  dass 
die  Hôhe  der  Blasenlage  auch  unter  normalen  Verhältnissen  beträcht- 
hcher  Schwankungen  fáhig  ist.  Bei  starker  Ausdehnung  des  Mast- 
darmes  steigt  die  innere  Harnrôhrenmíindung  bis  nahé  an  die  Eingangs- 
ebene  des  Beckens  und  die  Urethra  erfUhrt  in  ihrem  prostatischen  und 
membranôsen  Theile  durch  Streckung  eine  bedeutende  Verlängerung 
[Garson  (138)]. 

§.  69.  Ebenso  constant  ist  die  Erweiterung  des  Urethral- 
kanales  in  sagittaler  Bichtung.  Man  macht  sich  erst  eine 
rechte  Idee  von  der  zuweilen  ganz  colossalen  Zunahme  des  Ham- 
rôhrenlumens  von  vorn  nach  hinten,  wenn  man,  was  bei  Sectionen  fast 
niemals  geschieht,  durch  die  Prostatageschwulst  Durchschnitte  senkrecht 
auf  die  Urethra  fiihrt.  Bei  gleichmässiger  Hypertrophie  beider  Seiten- 
lappen  ist  der  unter  normalen  Verhältnissen  als  kleine  bogenfôrmige 
Querspalte  (s.  Fig.  1  b,  c,  d)  erscheinende  Querschnitt  dieses  Kanales 
in  eine  Längsspalte  verwandelt,  welche  bis  30  mm  lang  sein  kann^ 
was  eine  Circumferenz  von  6  cm  fiir  die  Lichtung  der  Hamrôhre, 
somit  eine  enorme  Erweiterung  ausmacht.  Diese  Spalte  reicht  bei 
Durchschnitten  unterhalb  des  CoUiculus  sowohl  mit  ihrem  vorderen  als 
mit  ihrem  hinteren  Ende  bis  an  die  mehr  oder  minder  verdickte  fibro- 
musculäre  Kapsel  der  Prostata  (s.  Fig.  23);  die  hypertrophisch  ver- 
änderten  Driisentheile  befinden  sich  auf  beiden  Seiten.  Bei  Durch- 
schnitten oberhalb  des  CoUiculus  ist  das  Bild  ein  verschiedenes,  je 
nachdem  die  hintere  Commissur  einfach  an  der  allgemeinen  Hyper- 
trophie Theil  nimmt,  oder  aber  in  Form  eines  selbstständigen  Lappens 
sich  vergrossert  hat.  Im  ersten  Falle  (s.  Fig.  24)  riickt  die  nach 
hinten  in  zwei  kleine  Hôrner  auslaufende  Spalte  immer  weiter  von  der 
hinteren  Fläche  des  Tumors  ab,  indem  sich  eine  immer  dicker  werdende 
Schichte  hypertrophirten  Gewebes  hinter  diešelbe  vordrängt.  Im  zweiten 
Falle  werden  die  zwei  Hôrner  um  so  länger,  je  näher  der  Vesicalmiin- 
dung  der  Schnitt  gefúhrt  wird.  Schliesslich  nimmt  der  Querschnitt  der 
Urethralspalte  die  Gestalt  eines  mehr  oder  weniger  gleichscbenkligen  Y 
an,  welche  Form  dann  auch,  wie  wir  sahen,  die  von  oben  gesehene 
Urethralmiindung  zeigt  (s.  Fig.  26).  Nur  in  den  seltenen  F^en,  wo 
die  vordere  Commissur  Sitz  der  Hypertrophie  ist,  fíndet  sich  selbstver- 
ständlich  auch  vor  der  Spalte  hypertrophisches  Gewebe.  Bei  ungleich- 
mässiger  Hypertrophie  der  Seitenlappen  bleibt  sehr  oft  die  Spalte 
voUständig  gerade  und  medián,  indem  die  ungleiche  Volumszunahme 
mehr  nach  aussen  sich  geltend  macht;  aber  selbst  wenn  der  eine  Lappen 


PsthologÍBohe  Anatómie  der  Hypertrophie.  69 

suf  Kosten  dea  anderen  gegen  die  Urethra  hin  sich  vergrossert  hat, 
wird  nicht,  wie  gewShnlich  angenommen,  der  ganze  Ranal  seitlich 
Terschoben,  sondern  die  Spatte  stellt  eine  Bogenlinie  dar,  mit  der  Con- 
cavítät  gegen  die  vergrosserte  Seite  hin.  Die  beiden  Enden  der  Spalte 
aber  bleiben  medián  gelegen,  so  dass  in  einem  solchen  Fall  ein  ein- 
gefuhrter  Katheter  nicbt  nothwendig  seitlich  abgelenkt  wird,  dereelbe 
wird  TÍelmehr  in  der  Regel  durch  eine  der  vor  oder  hinter  der  Geschwulat 
befindlichen  medianen  Rinnen  seínen  Weg  ia  die  Blase  nehmen.  Dies 
war  z.  B.  der  PalI  beí  der  Pig.  21  abgebildeten  hochgradigen  ein- 
seitigeii  Hypertrophie  des  rechten  Ijappens;  der  Querscbnitt  der  Urethra 
bildete  eine  5  cm  lange,  stark  gekriimmte  Bogenbnie,  deren  hinteres, 
erweiterteB,  vôllig  medián  gelegenes  Ende  den  gewohnlichen  Weg  fiir 
den  Katheter  darstellte. 

g.  70.  Mit  der  VerlängeruDg  und  Äusweitung  des  Urethralkanales 
muB8  nothwendig  eine  Aenderung  aeiner  Riclitung  verbunden 
Bein,  welche  am  besten  an  sagittalen  Durchschnitten  der  Präparate  er- 


1%.  M.    QuTBGbnltt  dnreli  eine  bypertropblrts  Fig.  sy  SafitiidicbDitt  dorcb  die  hrpeTtrophirte 

PňataM,  MBltrecbt  ml  di*  Dretfan,  oberlulb  Prostata  elnes  7íJ&br.  Kaunes.  VFefohn  nie  ao 

dM  CollMBloa.    a  Drethra.    Natlirl.  OrSase.  Hanbeichneiden  gelituu  batte.    Priparat  der 
Prftpaiat  der  Zäricher  SammlnTig.  Baslor  SanuDtune- 

kannt  wird.  Sie  besteht  wesentlich  in  einer  Vermehrung  der  normalen 
KrOmmung  der  Urethra  prostatica.  Aucli  die  gleichmässigste  Hyper- 
trophie wird  nämlich  nicht  in  gleicher  Weise  auf  alle  Punkte  der  Ham- 
rShre  wirken  konnen,  weil  schon  im  normalen  Zustande  die  Prostata* 
elemente  sebr  nngleichmässig  um  dieselbe  yertheilt  sind.  Sowohl  wegen 
der  derben  und  relativ  unnachgiebigen  Änheftung  der  Druse  nach  vom 
an  die  Symphyse  and  nach  unten  an  die  Perinealfascie ,  als  auch 
wegen  der  geringen  Änhäufung  von  hypertropbirendem  Gewebe  auf  der 
Torderen  Seite  und  gegen  die  Spitze  hin,  vergrossert  sich  das  Organ 
hanptsÉichlich  nach  den  Seiten,  nach  hinten  und  nach  oben  hin  und 
DÍmmt  die  seitliche  und  hintere  Wandung  der  Harnrohre  mit  sich. 
Vergleicht  man  sagittale  Durchschnitte  mit  einander  (s.  Taf.  I  und  II), 
so  sieht  eB  aus,  als  ob  die  Prostata  in  ihrem  pathologischen  Wachs- 
tbam   nm    eínen  an  der  Symphyse   gelegenen   íixen  Punkt  sich  nach 


70 


Pathologisdie  Anatómie  der  Hypertropliií 


oben  gedreht  hätte.  Die  Kriiramung  der  Hamrohre  stellt  eiuen  viel 
längereii  Ki'eisabsclinitt  dar,  als  unter  normalen  Verhältnissen ;  der 
Rádius  diesea  Kreises  aber  ist  kleiner  geworden.  Bei  stark  entwickelter 
Pars  mediána  kann  das  Segment  mehr  als  die  halbe  Peripherie  eines 
Kreises  bilden,  so  dass,  wenn  man  dieseu  vervoUständígen  wollte,  man 
nicht  in  die  Blase  gelangen,  sondem  gegen  die  Symphyse  zui'iickkebren 
wiirde.  Da  feruer  die  im  vorigen  Paragrapb  beschríobene  Ausweitung 
der  Hai-nrolire  ganz  plíitzlich  an  der  Basis  der  vergrosserten  Seiten- 
lappen  begintit,  bo  kann  sich,  bei  allgemeiner  fiypertropliie  mit  Bildimg 
eines  dritten  Lappens  die  Kríimniung  der  hinteren  Wand  zu  einer 
inehr  oder  weniger  jäben  Knickung  ateigem,  deren  zuweilen  bis  zu 
einem  Recbten  sich  verjungender  Winkel  unmittelbar  am  Colliculus 
gelegen  ist  (a,  Fig.  25  iind  26). 

Dieser  Winkel  bildet  einen  oft  sehr  tiefen  Recessus,  von  welchem 
aiis  die  bintere  Uretbralwand  sich  plotzlich  nach  oben  und  vorn  wendet, 


DassPll)*  Friparat  wle  Flg,  í 


ein  Verhältnisa,  welches  dem  Katheterismus  unUberwindlicbe  Schwierig- 
keiten  bereiten  kann.  Da  jedoch  in  der  Regel  der  stark  voi-springende 
dritte  Lappen  durch  zwei  tiefe  Rinnen  von  den  hypertrophirten  Seiten- 
lappen  geschieden  ist,  so  werden  sowohl  der  austretende  Urin,  als  aach 
die  eingefiihrten  Inštrumente  ihren  Weg  auf  der  Strecke  zwiechen 
Colliculus  und  Blase  nicht  medián,  sondem  durch  eine  dieser  seitUchen 
Rinnen  nehmen.  Und  in  der  That  findet  man  eine  derselben  breiter 
und  zugänglicber,  ein  Beweis,  daas  dieselbe  vorzugsweiae  diesen  Zwecken 
diente.  Auf  diese  Weise  kann  das  Hindemiss  umgangen  werden  und 
selbst  bei  miichtig  entwickelter  mi^dianer  Portion  die  Functionsstomng 
eine  nicht  bedeutende  sein.  Daraus  erheUt  aber  auch,  dass  eine  seit- 
liche  Deviation  des  Katheters  viel  eher  auf  die  Hypertropliie  des  mitt- 
leren  Lappens,  als  auf  die  einseitigc  Volumszunabme  eines  Seitenlappens 
zu  bezieben  ist. 

§.  71.  Die  gescliilderten  Verändevungen  betreffen ,  wie  man 
siebt,  bauptsächUcb  die  hintere  und  die  seitlicbe  Wandimg  der  Urethra, 
während  die  vordere  Wand  viel  weniger  davon  beriihrt  wird. 


» 


PfttIlologísĽlie  Anatómie  iler  Hypertroiiliie.  71 

Selbst  bei  sebľ  grossen  Geschwtilsten  steigt  díeselbe  in  einer 
Kriimmung ,  welche  kaum  niei'klich  stärker  ist  als  normál  gegen  die 
BUse  hinan.  In  keinem  Fall  ist  aie  der  Sitz  einer  Knickung  oder 
einer  eeitlichen  Deviation.  Es  iat  daher  eine  alte  Regel,  die  zur  Ein- 
fiihrung  bestioiraten  Inštrumente  so  zu  constniíren  und  zu  leiten,  dass 
dem  Schnabel  derseiben  die  vordere  Urethralwand  steta  als  Fiihrung 
dienen  kann.  und  in  der  That  ist  diese  Vorschrift  zur  giiicklichen 
Ueberwindung  der  meisten  Hindernisse  niclit  genug  zu  beherzigen. 
Eine  weitere  Folge  dieser  unatomischen  Veränderungen  ist,  dass  das 
Orifícium  vesicale  bei  der  Prostatahjpertrophie  iiicht  mehr  die  Mitte 
des  Blasengrundes  einnimmt,  sondern  sehr  viel  weiter  nach  vom  ge- 
riickt  zu  sein  acheint.  In  Wirklichkeit  aber  ist  die  Urethralmiindtmg 
nicht  nach  vorn  gewandert,  sondera  es  hat  sich  vielmelír  der  hinter 
derseiben  beiindliche  Theil  der  Blase  vergrôssert;  das  ganze  Trigonum 
liegt  auf  dem  hinteren  wulstigen  Rande  der  Prostata,  und  der  grossere 
Theil  des  Fundus  buchtet  sich  hinter  der  Geschwulst  aus  (s.  Fig.  20 
und  2lj).  Bei  Vorhandensein  von  Blasensteinen  kann  diescs  Verháltniss 
deren  Aufándung  nnd  Entfemung  wesentlich  erschweren. 

§.  72.  Ein  sehr  wichtiger  Punkt,  welcher  bisher  zu  wenig  be- 
achtet  wurde,  obgleich  er  den  entschiedensten  Finfiuss  auf  die  Ham- 
entleerung  bei  der  Prostatahypertrophie  ausiibte,  ist  das  Verhalten  des 
Sphincter  intemus.  Wir  haben  gesehen  (s.  Anatómie  §.  7),  dass 
dieser  organische  Muskel,  unmittetbar  unter  der  Schleimhaut  des  Ori- 
ticium  vesicale  einen  derben  prismatischen  Ring  bildet,  welcher  als 
integrirender  Bestandtheil  der  Prostata  zu  betrachten  ist.  Es  ist  nun 
ohne  Weiteres  klar,  dass  die  Yolunizunahme  der  Briise  die  mechaniscben 
Verhältnisse  dteses  Scbliessmuskels  und  somit  aucb  seine  Function  sehr 
vesentUch  modificieren  muss.  Nach  sorgfältiger  Priifung  einer  grossen 
Anzahl  von  Präparaten  bin  ich  in  dieser  Hinsicht  zu  folgender  An- 
whauung  gekommen :  In  den  allermeisten  Fällen  von  Prostatahyper- 
traphie  ist  der  Sphincter  internus  in  die  Geschwulst  ao  aufgegangen, 
dass  seine  im  Normalzustande  sebr  derben  und  festen  Faserziige  als 
msammenbängender  Ring  gar  nicht  raehr  existiren.  Bei  der 
bilateralen  Hyjíertrophie  z.  B,  ist,  soweit  die  vergrosserten  Seitenlappea 
nach  oben  und  hinten  reichen,  un  den  zu  einem  dicken,  oft  hockerígen 
Wulst  umgewandelten  Rändem  der  TJrethralmiindung  von  einem  Sphincter 
nichts  mehr  zu  änden.  Unmittelbar  unter  der  gewiihnlich  etwaa  ver- 
dickten  Schleimhaut  stiisst  man  auf  das  hypertropliirte  Prostatagewebe. 
Ebensowenig  tinden  sich  an  der  äusseren  Seite  des  Wulstes  zusammen- 
bängende  glatte  Ringfasem;  nur  das  bintere  Segment  des  Sphincter  ist 
nodi  erlialten  und  spannt  sicb  als  mehr  oder  weuiger  hervorapringende 
Palte  zwischen  den  vergrijaserten  Seitenlappen  aus.  Diese  Falte  stellt 
eine  Form  der  vielbesprochenen  „bivrriere  musculaire"  dar  und  kann 
bedeut«ndes  Harnhindemiss  werden,  ebenso  der  Einfuhrung  von 
Instrumenten  sehr  grosse  Schwierigkeit  bereiten;  sie  ist  deawegen 
hiiufig  der  Sitz  von  falschen  Wegen  und  wird  bei  der  stärker  gewor- 
denen  Kriinunung  der  Hamrohre  zur  „dachformigen  Klappe"  (Dittel), 
L  Auch  bei  den  Fällen  von  allgemeiner  Hypertrophie,   in  welchen 

H   die  Portio  mediána  noch  keine  bedeutende  Grosse  erreicht  faat,  kommt 
H  diese  Querfalte  noch  vor,  zeigt  aber  dann  eine  mittlere  knopfiormige 


1 


72  Pathologische  Anatómie  der  Hypertrophie. 

Verdickung.  Je  mehr  sich  hingegen  eín  eigentlicher  mittlerer  Lappen 
bildet,  um  so  mehr  zeigt  derselbe  bei  seinem  Wachsthum  nach  oben 
und  vorn  die  Neigung,  das  hintere  Segment  des  Sphincters  vor  sich 
herzuschieben  und  dessen  Fasem  aus  einander  zu  drängen.  Da  aber  im 
gleichen  Masse,  als  das  Hindemiss  der  Harnentleerung  sich  steigert, 
die  Blasenmusculatur  und  mit  ihr  auch  der  Sphincter  intemus  an 
Stärke  zunimmt,  so  wird  diese  Activitätshypertrophie  der  zerstorenden 
Wirkung  des  langsam  sich  vergrôssemden  mittleren  Lappens  eine  Zeit 
lang  das  Gleichgewicht  halten  kônnen.  In  diesem  Kampfe  muss 
schliesslich  doch  der  immer  mehr  verdrängte  und  durchwachsene 
Schliessmuskel  unterHegen,  so  dass  bei  grôsseren  Prostatatumoren  nichts 
mehr  von  deraselben  zu  finden  ist.  Der  Schluss  der  Blase  kommt 
dann  entweder  gar  nicht  mehr  oder  nur  noch  passiv  durch  die  ventil- 
artige  Verlegung  der  Urethraloffnung  zu  Stande.  Auf  diese  Weise 
kommt  es  schliesslich  je  nach  der  Form  der  Geschwulst  entweder  zur 
vollständigen  Incontinenz  oder  zur  absoluten  Harnverhaltung.  Bevor 
aber  dieser  extréme  Zustand  eintritt,  kônnen  lange  Zeit  hindurch  In- 
sufficienz  des  Schlussapparates  und  mechanische  Behinderung  des  Ab- 
flusses  in  verschiedenster  Weise  sich  mit  einander  combiniren.  Icb 
muss  jedoch  hier  anfiihren,  dass  Dittel  ebenfalls  auf  Grund  ana- 
tomischer  Untersuchungen  zu  einer  wesentlich  anderen  Auffassung  in 
Betreflf  des  Sphincter  intemus  gekommen  ist.  Nach  diesem  Autor 
soli  sich  der  mittlere  Lappen  bei  seinem  Wachsthum  zwischen  die 
Schleimhaut  der  Harnrôhre  und  den  Sphincter  in  der  Weise  vorschieben, 
dass  der  ganze  musculose  Ring  hinter  dessen  Basis  zu  liegen  komme 
und  dort  bleibe,  wenn  der  Lappen  auch  noch  so  gross  und  wie  immer 
geformt  sei.  Anfangs  kônne  der  Muskel  noch  functioniren  und  durch 
seine  Contraction  den  Lappen  noch  fester  auf  die  Hamrôhrenmiindung 
aufdriicken,  erst  bei  sehr  grosser  Entwicklung  des  letzteren  werde 
der  Sphincter  so  weit  nach  aussen  verdrängt  und  so  sehr  plattgedruckt, 
dass  er  vôUig  unwirksam  werde.  Trotz  der  besonderen  Aufmerksam- 
keit,  welche  ich  dem  Verhalten  des  Sphincter  intemus  bei  Prostata- 
hypertrophie  geschenkt  habe,  konnte  ich  mich  nicht  von  der  Richtig- 
keit  dieser  Anschauung  iiberzeugen.  Die  ringfôrmigen  Fasem  des 
Schliessmuskels  hängen  viel  zu  innig  mit  den  DriisenbesCandtheilen  und 
der  fibro-musculären  Zwischensubstanz  der  Prostata  zusammen,  als  dass 
die  Drtise  bei  ihrer  Hypertrophie  den  angegebenen  Weg  nehmen  konnte. 
Sie  muss  vielmehr  den  Sphincter  vor  sich  nach  oben  und  vorn  schieben. 
Nach  den  von  Dittel  gegebenen  Abbildungen  muss  ich  vermuthen, 
dass  die  Fasern,  welche  er  auf  der  hinteren  Fläche  des  hypertrophirten 
mittleren  Lappens  präparírt  und  fiir  den  nach  aussen  und  hinten  ver- 
drängten  Sphincter  angesehen  hat,  nichts  anderes  sind  als  die  un- 
tersten  Fasern  der  Ringfaserschicht  der  Blase  und  somit  zur  Mus- 
culatur  des  Fundus  vesicae  gehôren.  Ditteľs  Ansicht  fíndet  eine 
scheinbare  Unterstiitzung  in  einer  Arbeit  von  Jores  (703).  Bei  seinen 
Untersuchungen  iiber  die  Anfangsstadien  der  Hypertrophie  des  mitt- 
leren Lappens  findet  dieser  Autor  ausnahmlos,  dass  die  kleinen,  nicht 
iiber  Erbsengrôsse  hinausgehenden  Tumoren  dieser  Gegend  aus  dicht 
unter  der  Schleimhaut  befindlichem,  hypertrophirtem  Dnisengewebe  be- 
stehen,  somit  vor  dem  Sphincter  gelegen  sind.  Diese  Bildungen 
gehôren  aber  nicht  dem  Mittellappen  an,  sondem  entwickeln  sich  aus 


Pathologische  Anatómie  der  Hypertrophie.  7í5 

kleinen,  hier  schon  normalerweise  submucos  gelegenen  kleinen  Driisen. 
Erst  in  späteren  Stadien  der  Hypertrophie  betheiligt  sich  die  eigent- 
liche  Pars  intermedia  und  verdrängt  in  der  oben  geschilderten  Weise 
den  Schliessrouskel.  Diese  submucôsen  Driisen  sind  nicht  constant, 
kommen  normalerweise  in  sehr  wechselnder  Zahl  und  Form  hier  vor ; 
sie  besitzen  allerdings  einen  ähnlichen  Bau  wie  die  eigentUchen  Prostata- 
dríisen,  und  so  yiel  man  aus  dieser  Aehnlichkeit  schUessen  darf,  sind 
sie  als  accessorische  Prostatadriisen  anzusprechen.  Sie  haben  schräg 
nach  abwärts  verlaufende  Ausfuhrungsgänge,  welche  oft  weite  Strecken 
parallel  mit  der  Schleimhautoberfläche  verlaufen,  bevor  sie  in  die 
Urethra  ausmiinden.  Ich  habe  mich  nicht  iiberzeugen  kônnen,  dass 
diese  Driischen  bei  der  Prostatahypertrophie  eine  hervorragende  Rolle 
spielen ;  in  vielen  Fällen  finde  ich  sie  selbst  bei  grossen  Tumoren  der 
Vorsteherdriise  unverändert.  Dagegen  scheinen  sie  mir  bei  der  Patho- 
genese  der  hier  zuweilen  vorkommenden  Oysten  eine  Rolle  zu  spielen 
(s.  Kapitel  iiber  Cysten). 

§.  73.  Die  Prostata  besitzt  auf  ihren  beiden  Flächen  und  längs 
ihrer  seitlichen  Ränder  zahlreiche  Venen,  welche  einerseits  mit  der 
Vena  dorsalis  penis,  andererseits  mit  den  Gefássen  des  Blasengrundes 
zusammenhängen  und  vielfach  unter  einander  anastomosiren.  Die  Ge- 
íasse  dieses  Plexus  venosus  prostaticus  haben  bei  zunehmendem  Alter 
grosse  Neigung  sich  auszudehnen,  geschlängelt  und  varicôs  zu  werden 
(Blasen-  und  Prostatahämorrhoiden).  Ist  gleichzeitig  die  Driise  hyper- 
trophirt,  so  konnen  leicht  Stauungen,  serose  Ausschwitzungen  ent- 
steben,  unter  denen  in  rapider  Weise  das  Volum  des  Organs  zunimmt 
und  die  bestehenden  Obstructionssymptome  sich  steigern.  Die  Schleim- 
haut  der  prostatischen  Harnrôhre  nimmt  an  diesen  Veränderungen  Theil, 
ist  geschwellt  und  erweicht,  blutet  spontan  oder  bei  der  geringfugigsten 
Berilhrung  mit  Sonden  und  Kathetern  oft  sehr  reichlich.  In  seltenen 
Fällen  kann  die  vergrosserte  Driise  selbst,  welche  normalerweise  nicht 
sehr  gefassreich  ist,  von  zahlreichen  erweiterten  Gefássen  durchzogen 
sein,  so  dass  ihre  Verletzung  zu  gefahrlichen  Hämorrhagien  Veran- 
lassung  giebt.  A  dier  (468)  theilt  einen  solchen  Fall  mit,  bei  welchem 
eine  durcb  Verletzung  der  hypertrophirten  Vorsteherdriise  entstandene 
Blutung  weder  durch  die  Sectio  alta  noch  durch  Cystotomia  perineaUs 
bleibend  gestillt  werden  konnte  und  schliesshch  zum  Tode  fiihrte.  Bei 
der  Section  zeigte  die  sehr  grosse  Prostata  das  Bild  eines  cavernosen 
Gewebes  (vasculäre  Form  der  Prostatahypertrophie). 

§.  74.  Solche  Continuitätsstôrungen  in  der  Pars  prostatica  urethrae, 
von  Verletzungen  durch  eingefilhrte  Inštrumente  herriihrend,  sind 
iiberhaupt  nicht  selten.  Diese  sogenannten  falschen  Wege  kommen 
in  sehr  verschiedener  Form  vor:  Die  einen  betreflfen  bloss  die  Schleim- 
haut  oder  bôchstens  das  submucôse  Gewebe;  man  triíft  sie  dann  am 
häufígsten  entweder  an  der  hinteren  Wand  der  Harnrôhre,  da,  wo  sie 
sich  plotzlich  ausweitet,  auf  beiden  Seiten  des  Colliculus,  oder  am  Blasen- 
eingang,  wenn  dessen  hinteres  Segment  klappenfôrmig  vorspringt.  Sie 
konnen  alle  môgUchen  Stufen  von  der  einfachen  Erosion  bis  zu  mehrere 
Centimeter  langen  Loslosungen  mit  doppelter  Perforation  der  Schleim- 
haut   darstellen.     Eine    zweite   Art    von   falschen   Wegen    bilden   die 


74  Paihologische  Anatómie  der  Hypertrophie. 

Durchbohrungen  des  stark  entwickelten  mittleren  Lappens  an  seiner 
Basis.  Sie  kommen  einfach  oder  mehrfach  vor  und  stellen  nicht  selten 
glattrandige  Kanäle  dar,  in  deren  nächster  Umgebung  das  Gewebe 
etwas  yerdíchtet  erscheint,  sonst  aber  keine  Spur  von  entzundlicber 
Infiltratíon  zeigt.  So  kann  gewissermassen  eine  bleibende  neue  Babu 
sowobl  fiir  den  Abfluss  des  Urins  als  fur  die  Einfiihrung  von  Instni- 
menten  in  die  Blase  geschaíFen  werden.  Am  häufigsten  fínde  ich  díese 
Art  von  Perforation  in  den  im  Ganzen  seltenen  Fällen,  wo  die  Portio 
intermedia  zu  einem  selbstständigen  gestielten  Lappen  sich  entwickelt 
hať,  dessen  Basis  lediglich  aus  einer  Scbleimhantduplicatur  besteht. 
Das  Inštrument  hat  hier  die  diinne  Briicke  durchbobrt  und  ist  auf 
einem,  dem  normalen  genau  entsprechenden  Wege  in  die  Blase  gelangt. 
In  anderen  Fällen  geht  der  falsche  Weg  mitten  durch  das  hyper- 
trophische  Driisengewebe  selbst  und  stellt  dann  mehr  eine  unregel- 
mässige  Zerreissung  dar,  in  deren  Umgebung  häufíg  ausgedehnte  eitrige 
und  jauchige  Infiltrationen  sich  vorfinden.  Diese  Hohlgänge  fiihren 
nicht  immer  in  die  Blase,  sondem  sie  konnen  blind  in  der  Prostata 
oder  hinter  derselben  in  dem  Zellgewebe  zwischen  Blase  und  Rectum 
endigen.  EndUch  kann  es  auch  vorkommen,  dass  ohne  eigentliche 
Durchbohrung  die  Oberfläche  des  Tumor  nur  Spuren  bäufíger 
mechanischer  Insulte  in  Form  von  Furchen  und  Gruben  trägt.  Es 
unterliegt  keinem  Zweifel,  dass  diese  Verletzungen  nur  in  Ausnabme- 
fôllen  als  gleichgiltige  anzusehen  sind ;  oft  fiihren  sie  zur  Bildung  ge- 
fáhrlicher  Abscesse  oder  jauchiger  Herde,  welche  ihrerseits  durch 
Pyämie  und  Septikämie  zur  nächsten  Todesursache  werden. 

§.  75.  Die  anatomischen  Veränderungen  im  Gebiete  der  íibri- 
genHarnorgane  sind  als  die  näheren  oder  entfemteren  Folgen  der 
behinderten  Harnentleerung  aufzufassen.  In  allen  hinter  der  Prostata 
gelegenen  Theilen  der  Hamorgane  konnen  sich  die  veränderten  me- 
chanischen  Verhältnisse  geltend  machen.  In  erster  Linie  leidet  die 
Blase.  In  den  meisten  Fällen  wird  sie  der  Sitz  einer  excentrischen 
Hypertrophie,  d.  h.  ihre  Hôhle  ist  bleibend  erweitert,  während  die 
musculosen  Bestandtheile  ihrer  Wandung  in  geringerem  oder  stärkerem 
Gráde  hypertrophisch  verdickt  sind.  Das  weitmaschige  Fasemetz, 
welches  die  innerste,  submucôse  Schichte  der  Blasenmusculatur  bildet, 
tritt  deutlicher  hervor.  Die  einzelnen  Muskelbundel  verdicken  sich  zu 
stark  vorspríngenden  Balken  \md  verleihen  der  Innenfläche  der  Blase  ein 
geripptes,  wabenartiges  Aussehen  (vessie  á  colonnes,  Balkenblase).  In 
der  Anordnung  und  Bichtung  dieser  Balken  gelingt  es  nicht,  eine 
typische  Begelmässigkeit  herauszufínden,  constant  ist  nur  ein  dicker 
Wulst,  welcher  sich  quer  zwischen  beiden  Ureterenmiindungen  spannt 
und  die  hintere  Wand  der  Blase  in  zwei  ungleiche  Abtheilungen 
trennt.  Die  vordere  Abtheilung  ist  klein  und  bildet  das  Trigonum. 
die  hintere  wôlbt  sich  stark  gegen  den  Mastdarm  aus  und  trägt  wesent- 
lich  zur  Erweiterung  des  Blaseninneren  bei.  Zwischen  den  verdickten 
Muskelbalken,  welche  mehr  oder  weniger  aus  einander  weichen,  ent- 
stehen  muskelarme  oder  der  Musculatur  ganz  entbehrende  Felder, 
welche  in  Folge  der  bei  jeder  Blasenentleerung  erhohten  und  ver- 
stärkten  Zusammenziehungen  des  Detrusor  zu  Divertikeln  sich  aus- 
buchten    konnen.     Letztere    bieten    sehr    mannigfaltige    Verhältnisse: 


Pathologische  Anatómie  der  Hypertrophie.  75 

meist  sind  sie  zahlreich  aber  wenig  tief  und  beiinden  sich  noch  inner- 
halb  der  Blasenwand,  vorzugsweise  an  deren  hinterer  und  seitlichen 
Flächen,  seltener  an  der  oberen  Spitze,  nur  ausnahmsweise  am  Fundiis 
tind  am  Trigonum.  Zuweilen  bilden  sie  auch  formliche  Taschen,  die 
bruchartig  nach  aussen  sich  vorwolben  und  kleinere  oder  grôssere 
accessorísche  Hambehälter  darstellen.  Die  CommunicationsôíFnung  mit 
der  Blase  ist  bald  weit,  bald  eng ;  im  letzteren  Fall  sind  deren  Ränder 
glatt  und  abgerundet,  im  ersteren  treten  dicke  Muskelbalken  sporn- 
artig  in  dieselbe  hinein  oder  spannen  sich  wie  Briicken  dariiber.  Die 
Schleimhaut  ist  meist  gut  erhalten,  mit  dem  Rande  der  Oeffnung  innig 
yerwachsen,  die  Submucosa  fibrôs  verdickt.  Es  hängt  nun  wesentlich 
von  der  Art  des  Hindemisses,  der  Dauer  seines  Bestehens,  sowie  auch 
von  der  vitalen  Energie  der  hypertrophirten  Muscularis  ab,  wie  lange 
sie  den  erhôhten  an  sie  gestellten  Anforderungen  Gentlge  leisten  kann. 
In  vielen  Fällen  wundert  man  sich,  wie  lange  die  verderblichen  Folgen 
des  Harnhindemisses  von  dem  musculosen  Hambehälter  verhältniss- 
mässig  gut  ertragen  werden.  Ist  jedoch  der  Tod  in  Folge  der  Prostata- 
krankheit  eíngetreten,  so  fíndet  sich  oft  die  Blase  enorm  ausgedehnt, 
ihre  Wandungen  schlaflf  und  verdiinnt,  das  Balkennetz  verstricben  und 
abgeflacht:  der  anatomische  Ausdruck  bleibender  passiver  Dilatation 
und  Atonie.  Seltener  begegnet  man  umgekehrten  Verhältnissen :  die 
Blase  sehr  klein,  ihre  Wandungen  rigid  und  verdickt.  Hier  kann 
man  sich  leicht  uberzeugen,  dass  neben  der  Hypertrophie  der  Mus- 
cularis eine  von  der  Schleimhaut  ausgegangene  parenchymatôse  Ent- 
ziindung  der  Blasenwand  vorliegt.  Aber  auch  in  den  Fällen,  wo  Ent- 
ziindung  nicht  vorliegt,  sind  alle  Zeichen  vermehrten  Blutgehalts  vor- 
handen.  Die  Gefassramifícationen  der  Schleimhaut  treten  deutlich  zu 
Táge,  namentlich  in  der  Gegend  des  Blasenhalses  und  des  Trigonum ; 
iiber  die  ganze  Schleimhaut  sind  kleinere  und  grôssere  Ekchymosen 
zerstreut;  viele  Stellen  sind  ihres  Epithels  beraubt. 

§.  76.  Es  kann  nicht  meine  Aufgabe  sein,  auf  die  pathologisch- 
anatomischen  Veränderungen  in  entfern terén  Organen  näher  einzu- 
treten.  Sie  fínden  sich  in  der  schonen  experimentellen  Arbeit  von 
Guyon  und  A  Iba  r  r  an  (650)  sehr  eingehend  studirt  und  beschrieben. 
Dilatation  und  Congestion  setzen  sich  auf  Harnleiter,  Nierenbecken  und 
Niere  selbst  fort  und  bringen  hier  ähnliche  Veränderungen  zu  Stande 
wie  in  der  Blase. 

Dass  femer  in  häuíigen  Fällen  die  längst  bestandene  Stauung  des 
Urins  und  die  Erweiterung  seiner  Behälter  in  Verbindung  mit  den  so 
leicht  gegebenen  Infectionen  von  aussen  her  schwere  entziindliche 
Complicationen  hervorrufen,  ist  ohne  AVeiteres  verständlich.  So  bilden 
die  schlímmeren  Formen  der  Cystitis  einen  häufigen  Leichenbefund ; 
die  eitrige,  nicht  selten  auch  jauchige  Entzundung  kann  sich  bis  in 
die  Nieren  fortsetzen  und  zu  tôdtlicher  ulcerativer  Pyelitis  und  Nephritis 
fiihren. 

§.  77.  EndUch  ist  noch  die  Obliteration  der  Ductus 
ejaculatorii  zu  erwähnen,  welche  bei  hochgradigen  Formen  der 
Krankheit  sehr  häufíg  zu  sein  scheint.  AVenigstens  ist  es  mir  selten 
gelungen,  bei  grossen  Prostatatumoren  diese  Kanäle  in  der  Geschwulst 


76  Blasenhalsklappen. 

aufzufínden.  Die  Folge  davon  ist  Aspermatísmus,  ein  Zustand,  uber 
welchen  die  betagten  Kranken  sich  selten  beklagen.  Die  Samenblasen 
sind  in  solchen  Fällen  gewôhnlich  vergrôssert,  ihre  Schläuche  durch 
angehäuften  Inhalt  ausgedebnt;  viel  ľánger  scheint  sich  der  Sinus 
prostaticus  zu  erhalten;  Spuren  desselben  sind  selbst  bei  den  grôssten 
Geschwiilsten  noch  vorhanden  (s.  Fig.  22). 

§.  78.  Ich  kann  diese  Erôrterungen  iiber  die  anatomischen  Ver- 
änderungen,  welche  die  Prostatahypertrophie  begleiten,  nicht  schliessen, 
ohne  der  viel  besprochenen  und  viel  angezweifelten  ^Klappen  oder 
Barriéres  am  Blasenhals"  nochmals  zu  erwähnen.  Wir  haben  ge- 
sehen,  dass  in  vielen  Fällen  von  Prostatahypertrophie  eine  die  Urethral- 
miindung  beengende  ventilartige  Klappe  sich  bilden  kann.  Bei  der 
bilateralen  Hypertrophie  besteht  eine  solche  aus  dem  zwischen  den 
vergrosserten  Seitenlappen  sich  spannenden  Sphincter  intemus  sammt 
der  bedeckenden  Schleimhaut  und  ist  wesentlich  musculärer  Nátur. 
Bei  gewissen  Formen  der  Hypertrophie  des  mittleren  Lappens  kann 
sich  dieser  selbst  in  der  Gestalt  eines  mehr  oder  weniger  dicken  Wulstes 
ventilartig  Uber  die  Hamrôhrenmundung  legen.  Hier  besteht  die  Klappe 
aus  dríisigem  Gewebe.  Ausser  diesen  yon  Niemand  bestrittenen  Fällen 
kommt  allerdíngs  noch  eine  dritte  Art  von  Klappe  an  derselben  Stelle 
vor,  welche,  nicht  nothwendig  an  Prostatahypertrophie  gebunden,  bei 
älteren  und  jUngeren  Leuten  angetroffen  wird.  Sie  ist  rein  musculôser 
Nátur  und  kann  sich  in  allen  Fällen  bilden,  wo  lange  Zeit  hindurch 
die  Blasenmusculatur  iibermässig  in  Anspruch  genommen  wurde  und 
in  den  Zustand  der  sogenannten  Activitätshypertrophie  gerathen  ist, 
wie  z.  B.  bei  Hamrohrenstricturen,  bei  Blasensteinen  u.  s.  w.  Die 
Muscularis.der  Blase  besitzt  nämlich  an  ihrer  inneren  Lage  zwei  derbe, 
auch  im  nichthypertrophirten  Zustande  leicht  zu  präparirende  Muskel- 
biindel,  welche  vom  Trigonum  herabziehen,  zwischen  den  Ureteren- 
miindungen  und  der  Urethra  verlaufen,  und  schliesslich  sich  immer 
horizontaler  legend  zum  Sphincter  intemus  zusammentreten.  Diese 
Biindel  nun  finden  sich  bei  Blasenhypertrophie  immer  bedeutend  ver- 
dickt  und  stellen,  besonders  bei  der  concentrischen  Form,  stark 
vorspringende  Balken  dar,  welche  durch  ihr  Zusammentreten  am  hin- 
teren  Umfang  der  Urethralmiindung  zu  einer  mehr  oder  minder  dicken 
horizontalen  Querleiste  werden .  Ausnahmsweise  ragt  diese  Quer- 
leiste  so  weit  vor,  dass  sie  die  Urethralmiindung  von  hinten  her  beengt, 
und  somit  ein  Hindemiss  der  Hamentleerung  abgeben  kann.  Dieses 
Verhältniss  war  schon  älteren  Beobachtem  bekannt;  Charles  Bell 
z.  B.  erwähnt  diese  Muskelbiindel,  glaubt  sogar  irrthumlicherweise, 
dass  sie  durch  ihre  Contraction  im  Stande  seien,  die  Prostata  in  die 
Hôhe  zu  zerren  und  dadurch  zu  einer  Ursache  der  Hypertrophie  der 
Dríise  werden  kônnen.  Ganz  richtig  aber  beobachtete  er,  dass  bei 
der  Hyperpksie  dieser  Biindel  der  Boden  der  Blase  bedeutend  von 
vom  nach  hinten  verkiirzt  und  die  Ureterenmiindungen  dem  Blasen- 
ausgange  viel  näher  als  normál  geriickt  seien.  Später  machte  J.  6. 
Guthrie  auf  die  durch  dieselben  gebildete  musculôse  Klappe  zuerst 
aufmerksam,  und  nach  ihm  waren  es  besonders  die  franzôsischen  Autoren 
Civiale,  Mercier,  Leroy,  welche  dieser  valvule  oder  luette  vésicale 
bald  mehr  bald  weniger  Bedeutung  beilegten.   Monod(783)  theilt  aus 


BIuenbalBklappen.  77 

der  Guyon'echen  Kliník  einen  Fall  von  Blasenlmlsklappe  mit,  die  er 
bei  eínem  60jährigen,  in  Folge  eines  falschen  Weges  an  Pjämie  ge- 
Btorbenen  Fatienten  beobacbtete.  Die  Prostata  war  nicht  vergrôssert, 
die  Klappe  ausschlieeslich  von  hypertropbischen  Muskelbiindeln  gebildet 
nnd  stellte  einen  so  scharfen  Yorsprung  dar,  dass  die  Schleimbaut  der 
Para  prost.  urethrae  wie  ein  Trommelfell  gespannt  war.  Letztere 
zeigte  auf  der  línken  Seite  einen  falschen  Weg,  welcher  an  der  liin- 
teren  Wand  der  Klappe  blind  endigte.  Aucb  Vi  rcli  o  w  erwähnt 
dereelbeo  als  einer  H;perplaeie,  welcbe,  nnamentlich  bci  älteren  Leuten, 
emen  flachen  Wulst  bildet  und  die  sogenannte  ValTula  vesico-uretbralis 
8.  QTula  darstellt.  Nicht  selten  erhebt  sie  eich  zu  einer  Btärkeren  queren 
Hervorragung,  welche  die  Entleerung  der  Blase  hindern  und  sogar  der 
Einfiihrung  des  Katheters  Hindemisse  bereiten  kann.  Allein  diese 
Hyperplasie  ist  wohl  zu  unterscbeiden  von  der  sogenannten  Hyper- 
trophie  des  mittleren  Prostatalappens,  welche  tiefer  liegt,  freilich  zu- 
-weilen  mit  ihr  verbunden,  allein  oŕt 

genug    aucb   ohne    sie."    —    Trotz  ^-<-^-- — \' 

dieseu  genauen  Ängaben  sind   die  ..^^^^  "- 

Ansichten  der  Cbirurgen  von  Fach        /  , 
(iber    die  Formen,    die   Häuligkeit     / 
des  Vorkommens  und  die  praktisclie    /  / 
Bedeutung  dieser  Klappen  oder  Bar- 
riéres  am  Blasenausgang   sehr   ge- 
tbeilt.   Dittel  (SOSl  z.  B,  leugnet  sie 
Tollständig  and  erklärt  sie,  gestutzt       .  > 
auf  die  Äatorítat   Rokitansky's,         S 
ÍBr    iniagíi^re    Bildimgen ,    welche 
ein   dunkel   gebliebenes  Hindeiniss 
in   den  Hamwegen   zu   deuten   be- 

Stimmt    Seien.       DieS    ist    gewiss    zu     Fíb-  äl.  OiUtalion  dec  Hanirohr«niiiiíndong  íii 
•  ,  I  I       -  Foígľe  luiedauerndar  Harnrobrsascnctnr.    Pifi- 

weit   gegangen;   denn  nach  eigener  parat  der  sasier  äammiung. 

Beobachtung   kann   ich    bestätigen, 

dasB  in  einzelnen  Fällen  bei  Secttonen  alter  Männer,  welche  an 
Schwierigkeit  der  Hamentleerung  und  an  zeitweiliger  volliger  Ver- 
haltung  gelitten  batten,  am  hinteren  Segment  der  Blasenmiindung 
eine  der  Hauptsacbe  nach  musculSse  halbmondfurmige  Querleiste  als 
alleinige  TJrsache  der  Symptóme  gefunden  wurde;  insbesondere  war 
keine  Spar  von  Prostatahypertrophie  vorhanden.  Ebenso  iibertrieben 
ist  aber  auf  der  anderen  Seite  die  Ansicht  von  Mercier,  welcher 
die  Blasenbeschwerden  alter  Leute  und  Stricturkranker  sammt  und 
sonders  entweder  der  Prostatahypertrophie  oder  dcm  Vorhandensein 
einer  muscnlosen  Klappe  zuschreibt  und  diese  letztere  an  SOOmal 
mit  seinem  Inštrument  eingeschnitten  haben  will.  Es  ist  fíir  micli 
zweifellos,  dass  es  ganz  unabhängig  von  Hypertrophie  der  Blase  oder 
der  Prostata  eine  senile  Blasenschwäche  giebt,  welche  nichts 
anderes  als  eine  auf  fettiger  Degeneration  der  Muskelfasem  berubende 
myopathische  Farese  der  Bl^enmusculatur  ist,  und  dass  auf  diesen  Zu- 
stand  ein  guter  Theil  der  Hambeschwerden  der  G-reise  zuriickzu- 
fltbren  ist.  Ebenso  kann  sich  bei  Stricturkranken  aucb  jiingeren  Alters 
eine  Dilatationsparese  der  Sphincteren  ausbilden,  welcbe  viele  der  bei 
solcben  Kranken  bekannten  Beschwerden   zu   erkläreu  im  Stande  ist. 


78  Blasenhalsklappen. 

Fig.  27  stellt  eine  solche  Dilatation  der  Blasenmiindang  dar.  Das 
Präparat  riihrt  her  von  einem  Patíenten,  welcher  an  hochgradiger 
Strictur  mit  Incontinenz  litt. 

In  letzterer  Zeit  sind  aus  der  Bonner  Kliník  zwei  interessante,  hie- 
her  gehôrige  Beobachtungen  mitgetheilt  worden.  Die  eine  [Pop- 
pert  (838)]  betrifift  den  wohl  äasserst  seltenen  Fall  einer  angeborenen 
Blasenbalsklappe :  ein  24jähriger,  sonst  gesunder  Mann  litt  seit  seiner 
Kindheit  an  Hambeschwerden,  die  sich  bis  zu  vôlliger  Verhaltung  stei- 
gerten.  Da  das  am  Blaseneingang  befindliche  Hindemiss  jedem  Katheter 
widerstand,  wurde  zunächst  der  Blasenstich  ausgefiihrt,  dann  die  Er- 
offnung  des  häutigen  Theiles  der  Hamrôhre  vom  Damme  aus  vor- 
genommen.  Von  hier  aus  konnte  eine  Sonde  in  die  Blase  gelangen. 
11  Táge  darauf  Tod  an  acuter  Pyelonephritis.  In  der  Leiche  fand 
sich  die  Prostata  normál  und  als  einziges  Harnhindemiss  am  hinteren 
ITmfang  des  Orif.  yesicale  eine  querverlaufende ,  halbmondformige, 
3 — 4  cm  liohe,  1 — 2  cm  lange,  Muskelfasern  enthaltende  Schleimhaut- 
falte.  Der  freie  Rand  dieser  lOappe  reichte  bis  zum  vorderen  Iľm- 
fang  der  BlasenôflFnung ,  die,  von  oben  betrachtet,  voUkommen  ver- 
schlossen  erschien.  Den  zweiten  Fall  beschreibt  Eigenbrodt  (579). 
Bei  einem  54jährigen  Mann  bestanden  seit  8  Jahren  Hambeschwerden, 
seit  2  Jahren  totale  Verhaltung  mit  heftigem  Hamdrang.  Bei  der 
Sondirung  der  Hamrôhre  fUhlt  man  deutlich  am  Blaseneingang  ein 
Hindemiss,  iiber  welches  das  Inštrument  erst  nach  starkem  Senken 
des  GrifiFes  plôtzlich  hiniiberrutscht.  Die  Prostata  ist  vom  Mastdami 
aus  nicht  vergrôssert ;  es  wird  eine  isolirte  Hypertrophie  ihres  mittleren 
Lappens  angenommen:  hoher  Blasenschnitt,  welcher  eine  am  hinteren 
Umfang  des  Orif.  befindliche,  ca.  3  cm  lange  Falte  als  einziges  Hinder- 
niss  entdecken  lässt.  Diese  wird  in  der  Mitte  zwischen  2  Pincetten 
eingeschnitten  und  die  Schnittränder  so  weit  resecirt,  dass  ein  dicker 
Katheter  anstandslos  und  ohne  starké  Senkung  des  Gríffes  durchgeleitet 
werden  kann;  geringe  Blutung.  Diese  Operation  stellte  den  freien 
Harnabfluss  wieder  her;  doch  wurde  Patient  mit  noch  bestehendem 
Blasenkatarrh  und  Residualham  entlassen. 

§.  79.  AUes  zusammengefasst  muss  ich  mich  dahin  aussprechen, 
dass  es  allerdings  eine  von  Prostatahypertrophie  unabhängige  musculôse 
Klappe  am  Blasenhalse  giebt,  dass  ich  mich  aber,  trotz  fleissigem 
Suchen,  von  dem  häufigen  Vorkommen  einer  solchen  nicht  Uber- 
zeugen  konnte.  Die  Verworrenheit  der  Ansichten  iiber  diesen  Punkt 
kommt  daher,  dass  man  die  verschiedenen  Formen  von  Hindemissen 
am  Blasenausgang  nicht  genau  genug  aus  einander  hält.  Thut  man 
es  aber  nach  den  oben  gegebenen  Erôrterungen,  so  wird  es  leicht, 
sich  in  den  vielen  widersprechenden  Angaben  der  verschiedenen  Autoren 
zurechtzufinden.  So  wird  z.  B.  aus  dem  Umstande,  dass  Stricturkranke 
auch  nach  Erweiterung  ihrer  Strictur  noch  an  gewissen  Beschwerden, 
wie  häufiges  Uriniren,  unwiderstehlicher  Drang  u.  s.  w.,  leiden  kônnen 
und  schwer  zu  katheterisiren  sind,  ganz  allgemein  der  Schluss  gezogen, 
dass  eine  Prostatahypertrophie  bei  ihnen  sich  entwickelt  habe,  eine 
Combination,  welche  durch  die  directe  Untersuchung  und  die  Sections- 
befunde  nicht  bestätigt  wird.  Es  lässt  sich  im  Gegentheil  anatomisch 
nachweisen,   dass  Hamrohrenverengerungen   weit  eher  eine  Atrophie 


Aetiologie  der  Hypertrophie.  79 

der  Prostata  durch  Erweiterang  und  Stauung  im  prostatischen  Theile 
der  Urethra  herbeizufuhren  im  Stande  sind.  In  solchen  F'állen  sind 
die  genannten  Symptóme  statt  auf  die  vermeintliche  Prostatahyper- 
trophie  auf  die  Hyperplasie  der  Blasenmusculatur,  die  natiirliche  Folge 
der  wiederholten  und  langdauemden  Expulsionsanstrengungen  der  Blase 
zuriickzuíuhren.  Auf  der  gleichen  Verwechslung  beruht  auch  die  sehr 
verbreitete  Meinung,  dass  Prostatahypertrophie  auch  bei  jiingeren 
Männem  vorkomme,  eine  Behauptung,  die  ebensowenig  als  die  vorige 
anatomisch  erhärtet  ist. 

Schliesslich  mu88  ich  noch  hinzufugen,  dass  die  landläufige  Art, 
die  Prostatagegend  bei  Sectionen  zu  untersuchen,  zur  Erkenntniss  der 
feineren  anatomischen  Verhältnisse  am  Blasenausgange  wenig  geeignet 
ist.  Will  man  sich  uber  das  Verhalten  des  musculôsen  Ringes  instruiren, 
so  ist  es  nôthig,  auch  die  hintere  Wand  der  prostatischen  Hamrohre 
zu  durchschneiden.  Dasselbe  muss  ohne  Erbarmen  auch  bei  der  Unter- 
suchung  Ton  Spirituspräparaten  geschehen.  Gewiss  liegt  hierin  mit 
der  Grund,  warum  man  sich  so  lange  nicht  iiber  das  Wesen  der  frag- 
lichen  ^Blasenhalsklappen"  einigen  konnte. 

Aetiologie. 

§.  80.  Die  Ursachen  der  Prostatahypertrophie  sind,  wie  die 
einer  jeden  Geschwulstbildung  iiberhaupt,  unbekannt,  und  alles,  was 
iiber  diesen  Punkt  geschrieben  worden  ist,  beruht  auf  unerwiesenen 
und  grôsstentheils  unhaltbaren  Hypothesen.  Die  älteren  Autoren  be- 
schuldigen  bald  die  Scropheln,  bald  die  Gicht  oder  die  Syphilis,  ohne 
Thatsächliches  zu  Gunsten  des  Einflusses  dieser  so  oft  als  Ursache 
localer  Uebel  angerufenen  Krankheiten  beizubringen.  Andere  wollen 
vorausgegangene  Blennorrhôen  und  Stricturen  der  Urethra  (Hun  t  e  r), 
anhaltendes  Reiten  (Home),  Excesse  in  baccho  e  t  venere  (A.  C  o  oper), 
Blutstauungen  bei  sitzender  Lebensweise  (Mercier),  die  x4.nwesenheit 
von  Blasensteinen  (Civiale)  als  Ursache  betrachtet  wissen  und  vin- 
diciren  somit  der  Prostatahypertrophie  einen  entziindlichen  Ur- 
sprung.  —  Auch  diese  Anschauung  ist  entschieden  unrichtig  und  be- 
ruht auf  der  immer  wiederkehrenden  Verwechslung  zwischen  den 
verschiedenen  Formen  der  Prostatitis  und  der  echten  Hypertrophie. 
In  mehr  als  zwei  Dritteln  der  von  mir  beniitzten  Beobachtungen  war 
bei  den  Kranken  nichts  von  den  genannten  ätiologischen  Momenten 
zu  entdecken  und  insbesondere  liess  sich  keine  iibermässige  Inanspruch- 
nahme  der  Generationsorgane  in  den  Jugendjahren  oder  vorausgegangene 
Entziindung  derselben  nachweisen.  Auch  andere  Erfahrungen  zeigen, 
dass  wiederholte  acute  oder  chronische  Entziindungsprocesse  driisiger 
Gewebe  nach  ihrem  Ablaufe  weit  eher  zur  Atrophie  als  zur  hyper- 
plastischen  Geschwulstbildung  fiihren.  Ebensowenig  sprechen  die  Sections- 
befunde  zu  Gunsten  eines  CausaUtätsverhältnisses  zwischen  Entziindung 
der  Hamrohre  und  Hypertrophie  der  Prostata.  Trotz  der  Häufigkeit 
beider  Krankheiten  finden  sie  sich  selten  in  derselben  Leiche  mit  ein- 
ander  combinirt.  In  Bezug  auf  die  Stricturen  macht  ausserdem  Mercier, 
wie  ich  glaube  mit  Recht,  darauf  aufmerksam,  dass  die  Dilatation, 
welche  sich  nach  deren  längerem  Bestand  in  den  riickwärts  gelegenen 
Theilen  der  Harnwege  ausbildet,  eher  eine  Atrophie  der  Prostata  be- 


gO  Aetiologie  der  Hypertrophie. 

giinstigen  miisse.  —  Die  nicht  seltene  Combination  von  Tumoren  der 
Vorsteherdräsen  mit  Blasensteinen  ist  entweder  eine  mehr  zufallige 
oder  letztere  sind  als  die  Folge,  die  Prostatahypertrophie  als  die  Ur- 
sache  anzusehen.  Es  handelt  sich  dann  um  Phosphatsteine ,  deren 
Bildung  sich  geníigend  erklärt  aus  der  oft  jahrelangen  Stauung  des 
Urins  in  Yerbindung  mit  den  so  liäufígen  Blasenkatarrhen. 

§.  81.  Wenn  demnach  die  erwähnten  Zustände  nicht  als  die 
wahren  Ursachen  der  Prostatahypertrophie  kônnen  angesehen  werden, 
so  bin  ich  dennoch  weit  entfernt,  ihre  Bedeutung  fur  die  Entwicklung 
gewisser  Symptóme  vôUig  leugnen  zu  woUen.  Es  geht  im  Gegentheil 
aus  einer  grossen  Zahl  von  Beobachtungen  hervor,  dass  in  vielen  Pällen 
die  Prostatahypertrophie  fiir  sich  allein  zu  keinen  krankhaften  Er- 
scheinungen  Veranlassung  giebt  und  dass  diese  erst  beira  Hinzutreten 
weiterer  Schädlichkeiten  zur  Entwicklung  kommen.  AUes,  was  einen 
vermehrten  Blutzufluss  zu  den  Beckenorganen  zur  Folge  hat  oder 
venôse  Stauungen  in  denselben  unterhält,  kann  bei  schon  bestehender 
Hypertrophie  mehr  oder  weniger  schwere  Functionsstôrungen  hervor- 
rufen.  In  diesem  Sinne  sind  allerdings  Tafelexcesse,  unzeitgemässe  Er- 
regungen  der  Geschlechtsfunctionen ,  anhaltendes  Reiten,  Radfahren. 
sitzende  Lebensweise  mit  Neigung  zur  Obstipation,  Reizungen  der  Harn- 
rôhre  u.  s.  w.  Momente,  welche  den  Kranken  sowohl  als  den  Arzt  zur 
Entdeckung  des  vielleicht  schon  seit  langer  Zeit  hitent  bestehenden  Uebels 
fuhren.  So  ist  es  bekannt,  dass  unter  den  Individuen,  welche  w^egen 
Prostatahypertrophie  ärztliche  Hilfe  in  den  Krankenhäusem  suchen, 
d.  h.  bei  welchen  die  Vergrôsserung  der  Vorsteherdriise  krankhafte  Er- 
scheinungen  hervorruft,  die  grosse  Mehrzahl  eine  sitzende  Lebensweise 
fiihrt  und  an  Hämorrhoiden ,  Stuhlverstopfung  und  sonstigen  Zeichen 
von  Stauung  in  den  Beckenorganen  leidet. 

§.  82.  Die  Prostatahypertrophie  ist  vorzugsweise  eine  Krankheit 
des  hôheren  Alters.  Doch  ist  es  unrichtig,  zu  behaupten,  dass  sie 
weder  am  Lebenden  noch  in  der  Leiche  vor  dem  50.  Jahre  angetroflfen 
werde;  auch  ist  die  Häufigkeit  ihres  Vorkommens  vielfach  iibertrieben 
worden.  Thompson  fand  sie  in  Leichen  von  Männern  uber  60  Jahren 
in  34  Procent  der  Fälle;  Messer  in  35  Procent.  Nach  Iverson, 
welcher  auch  die  jungeren  Jahre  beriicksichtigt,  beträgt  die  Häufigkeit 
nach  dem  60.  Jahre  50,7  Procent,  zwischen  dem  30.  und  60.  Jahre 
aber  schon  27,2  Procent.  Mit  letzteren  Angaben  stimmen  meine  eigenen 
Erhebungen  besser  íiberein  als  mit  den  Beobachtungen  der  englischen 
Autoren.  Der  Giite  des  Directors  unseres  pathologischen  Instituts, 
Prof.  M.  Roth,  verdanke  ich  die  Einsicht  in  300  SectionsprotokoUe 
von  Männern  tlber  36  Jahren,  bei  welchen  lOlmal  die  Prostata  als 
iiber  die  Norm  vergrôssert  notirt  wurde,  selbstverständlich  mit  Aus- 
schluss  der  Entzundungen  und  der  malignen  Neubildungen.  Nach  den 
Altersklassen  vertheilen  sich  die  Fälle  wie  folgt: 

zwischen  36 — 40  Jahr  51  Fälle,  darunter  mit  Prostatahypertrophie    7  =  13  Proc. 

40-50      „     91       „  r          „                     „                    23  =  25     ,, 

50—60      „     64      „  r          r                     «                    20  =  31     r 

60-70      „     55      „  n          v                    n                   31  =  56     ,, 

70-80      „     28      „  n          „                     v                   14  =  50     „ 

80-90      „     11       ,  „r                      „                      6  =  54     r 


Aetiologie  der  Hypertrophie.  81 

Thompson  bemerkt  ausdriicklich ,  dass  in  nahezu  der  Hälfte 
der  Fälle  bei  Lebzeiten  keine  krankhaften  Symptóme  vorbanden  ge- 
wesen  waren;  zwei  Drittel  der  von  Messer  zusammengestellten  100  Be- 
obacbtungen  zeigten  mehr  oder  weniger  ausgesprochene  Beschwerden. 
Unter  den  101  Basler  Fällen  sind  nur  2  an  der  Krankheit  ihrer 
Hamwege  gestorben.  Von  diesen  Angaben  weichen  die  von  Dittel 
and  Ch  r  as  ti  n  a  ab,  was  wohl  daher  kommt,  dass  diese  Forscher  ihre 
Untersuchung  an  den  lebenden  Einwohnem  eines  Wiener  Versorgungs- 
hauses  anstellten.  Unter  115  Individuen  von  52 — 100  Jahren,  deren 
Durchschnittsalter  70  betrug,  fand  sich  18mal  Hypertrophie  vor,  d.  h. 
in  nur  15,6  Procent  der  Fälle  und  36mal  (31,3  Procent)  Atrophie; 
ein  einziger  hatte  Hambeschwerden. 

§.  83.  Aus  diesen  Zahlen  geht  deutlich  hervor,  dass  die  Prostata- 
hypertrophie  weder  ein  nothwendiges  Attribut  des  Greisenalters  ist,  noch 
das  kräftige  Mannesalter  gänzlich  verschont;  ein  neuer  Beweis  dafiir, 
dass  die  Auffassung  der  Guyon'schen  Schule,  es  handle  sich  bei  der 
Prostatahypertrophie  lediglich  um  eine  weitere  Entwicklung  von,  dem 
senilen  Alter  eigenthíimlichen,  Veränderungen  dieser  Driise  und  gleich- 
zeítdg  auch  des  ganzen  Harnapparates,  an  grosser  Einseitigkeit  leidet. 
Diese  Theorie  lässt  sich  ebensowenig  vom  ätiologischen  Standpunkt 
als  vom  anatomischen  vertheidigen.  FreiUch  muss  hinzugefttgt  werden, 
<iass  der  hervorragende  franzôsische  Chirurg  unter  „prostatiques'^ 
nicht  alle  mit  Prostatahypertrophie  Behafteten  verstanden  wissen  will, 
sondem  unter  denselben  vorzugsweise  diejenigen,  welche  gewisse 
klínische  Erscheinungen  einer  Beeinträchtigung  ihrer  Hamentleerung 
zeigen;  ja  Guyon  giebt  selbst  zu,  dass  sein  Prostatisme  ^résical 
auch  bei  Individuen  vorkommen  kônne,  bei  denen  die  Vorsteherdriise  gar 
nicht  vergrôssert  sei,  mit  anderen  AVorten  die  Ausdrucke  prostatique 
und  prostatisme  soUen  nicht  in  erster  Linie  Prostatakranke  und 
Prostatakrankheit  bezeichnen,  sondern  werden  auf  ein  klinisches  Bild 
angewendet,  bei  welchem  Blasenstorungen  vorzugsweise  in  die  Erschei- 
nung  treten.  Jeder  vorgeriicktere  „Prostatiker**  ist  immer  ein  Blasen- 
kranker,  oft  genug  ein  Nieren-  und  Magenkranker,  aber  nicht  noth- 
wendig  ein  Prostatakranker.  Eine  solche  paradoxale  Auffassung  ist  in- 
sofem  richtig,  als  der  mit  Prostatahypertrophie  Behaftete  erst  dann 
emstlích  krank  wird,  wenn  seine  Blase  nicht  mehr  richtig  arbeitet. 
Das  Erlahmen  der  letzteren  beherrscht  den  ganzen  Symptomencomplex. 
Dieses  Erlahmen  wiederum  ist  bei  alten  dekrepiden  Männem  nicht 
nothwendig  an  ein  mechanisches  Hindemiss  gebunden,  sondern  kann 
lediglich  in  der  Entartung  der  Blasenwand  seine  Ursache  haben,  wah- 
rend  auf  der  anderen  Seite,  wie  die  obigen  Angaben  beweisen,  ganz 
erhebliche  Vergrôsserungen  der  Vorsteherdriise  bestehen  kônnen,  ohne 
zu  aoffallenden  klinischen  Erscheinungen  Veranlassung  zu  geben,  so 
lange  nämlich,  als  die  compensatorische  Hypertrophie  der  Biasenmus- 
culatur  das  Gleichgewicht  in  der  mechanischen  Functionsleistung  zu 
erhalten  im  Stande  ist.  Die  Fälle  sind  daher  ausserordentlich  häufíg, 
in  denen  der  pathologische  Anatom  bei  der  Section  eine  Vergrosse- 
rang  der  Prostata  constatirt,  während  zu  Lebzeiten  zur  Annahme  einer 
erheblichen  pathologischen  Veränderung  der  Hamorgane  kein  Grund 
vorlag.  —  Es  ist  aber  gewiss  unríchtig,  zum  Aufbau  der  Pathogenese 

s  ooiB ,  Yerletrangen  and  Krankheiten  der  Prostata.  6 


82  Aetiologie  der  Hypertrophie. 

unserer  Krankheit  nur  diejenigen  Fälle  zu  beniitzen,  bei  denen  es  zu 
8chweren,  schliesslich  letalen  secundären  Storungen  gekommen  ist  und 
letztere  bei  der  Aetiologie  die  Hauptrolle  spielen  za  lassen.  Damit 
woUen  wir  keineswegs  in  Abrede  stellen,  dass  bei  vielen  Prostatikern 
eine  Steigerung  normaler  Involutionserscheinungen,  eine  friihzeitige 
Senescenz,  yorhanden  sei  und  dass  eine  solche  sich  besonders  in  Theilen 
geltend  macht,  in  welchen  die  mechanischen  Anforderungen  iiber  das 
physiologische  Mass  hinausgehen,  wie  in  der  hypertrophischen  Blasen- 
musculatur  bei  bestehender  Prostatahypertrophie. 

§.  84.  Gänzlich  unhaltbar  ist  die  Annahme  Harrison's  (661), 
die  davon  ausgeht,  dass  die  Prostata  wesentlich  einen  Muskel  darstelle, 
dessen  Hypertrophie  als  eine  compensatorische  und  wohlthätige  auf- 
zufassen  sei,  hervorgerufen  durch  ein  iibermässiges  Sinken  der  Blase 
in  das  Becken.  Demnach  wurde  die  unvoUkommene  Entleerung  des 
Hambehälters  nicht  eine  Folge,  sondem  eine  prodromale  Erscheinung 
der  Prostatahypertrophie  sein;  eine  offenkundige  Verwechslung  zwischen 
Ursache  und  Wirkung!  In  einem  ähnlichen  Irrtlium  befindet  sich 
B.  Brown.  Da  es  ihm  auffiel,  dass  Prostatahypertrophie  ungewohn- 
lich  häufig  bei  Männem  vorkäme,  die  in  späteren  Jahren  eine  zweite  Ehe 
eingehen,  zieht  er  daraus  den  Schluss,  dass  geschlechtliche  Erregungen 
im  Greisenalter  als  Ursache  der  Vergrôsserung  der  Vorsteherdriise  an- 
zusehen  seien,  während  es  nach  vielfaltigen  Erfahrungen  näher  liegt, 
anzunehmen,  dass  die  ungebuhrliche  sexuelle  Erregbarkeit  vieler  Pro- 
statiker  eine  Folge  ihrer  Erkrankung  sei.  Endlich  môchte  ich  noch 
erwähnen,  dass  J.  W.  AVhite  in  seiner  neuesten  Veroffentlichung  iiber 
die  Resultate  der  Kastration  bei  der  Prostatahypertrophie  eine  neue 
Theorie  der  Entstehung  unserer  Krankheit  aufzubauen  sich  bestrebt. 
Es  ist  bekannt.  dass  zwischen  Hoden  und  Prostata  eine  enge  Beziehung 
besteht,  so  dass  der  Verlust  oder  die  mangelhafte  Bildung  der  ersteren 
die  normále  Entwicklung  und  die  Function  der  letzteren  wesentlich  zu 
beeinflussen  im  Stande  ist  (s.  Behandlung  —  Kastration),  ebenso  bekannt 
ist,  dass  bei  Thier  und  Mensch  die  fruhzeitige  Kastration  auf  die 
ganze  Entwicklung  des  Organismus  die  weitestgehende  Wirkung  ausubt 
und  dass  bei  solchen  Kastraten  beiderlei  Geschlechts,  nicht  nur  die 
zur  Geschlechtssphäre  gehôrigen  Organe  in  ihrer  Entwicklung  gehemmt 
werden,  sondem  auch  die  Ausbildung  derjenigen  geistigen  und  kôrper- 
lichen  Eigenthiimlichkeiten,  welche  die  Geschlechter  unter  sich  differen- 
ciren,  mehr  oder  weniger  zuriickbleibt,  während  die  Kastration  bei 
Erwachsenen  in  der  Regel  die  Reproductionskraft  allein  zum  Ausfalle 
bringt  und  nur  sehr  ausnahmsweise  tiefer  gehende  Veränderungen  in 
dem  iibrigen  Verhalten  des  Organismus  herbeifuhrt.  Gestiitzt  auf  diese 
Thatsachen  nimmt  White  an,  dass  den  Geschlechtsdriisen ,  Hoden 
sowohl  als  Ovarien,  eine  doppelte  Aufgabe  zukomme:  erstens  sind  sie 
die  Bildungsstätte  der  speciíischen  zeUigen  Elemente,  die  der  Repro- 
duction  dienen,  zweitens  sorgen  sie  fur  die  richtige  Entwicklung  und 
Erhaltung  aller  geistigen  und  kôrperlichen  Besonderheiten,  welche  dem 
betreffenden  Geschlecht  sein  eigenthtimliches  Gepräge  aufdriicken.  Die 
erste  Function  ist  ein  Attribut  des  geschlechtsreifen ,  erwachsenen 
Organismus,  die  zweite  macht  sich  hauptsächlich  während  des  Wachs- 
thums  geltend.     Beide  sind   nicht  nothwendig  von  einander  abhängig, 


Symptóme  der  Hypertrophie.  83 

da  atrophische  oder  sonst  erkrankte  Hoden,  selbst  wenn  sie  die  Fähig- 
keit,  Sperina  abzusondem,  verloren  haben  (wie  z.  B.  bei  Kryptorchismus), 
.  noch  im  Stande  sind,  dem  Organismus  alle  soDstigen  Eigenscliafteii 
der  Männlíchkeit  zu  verleihen  und  zu  erhalten.  Nach  Tollendetcm 
Wachsthum  hat  nun  die  Geschlechtsdriise  eine  ibrer  Hauptaufgaben 
erfullt  und  die  andere,  die  der  Fortpflanzung,  tritt  in  den  Vordergrund. 
White  lindet  es  „begreiflich",  dass  diese  geheimnissvolle,  nun  mehr 
oder  weniger  brach  liegende  Kraft  auf  Abwege  geratben  und  Anlass 
geben  kônne  zu  pathologischen  Gewebsveränderungen  in  den  Organen, 
die  am  directesten  unter  ihrem  Einflusse  stehen  und  „erklärť^  sich  so 
die  Häufigkeit  der  Geschwulstbildung  in  der  Vorsteberdríise  beini 
männlichen,  im  Uterus  beim  weiblichen  Geschlecht,  wäbrend  der  zweiten 
Perióde  des  geschlechtsreifen  Alters.  Ich  iiberlasse  es  geme  dem 
Leser,  zu  entscheiden,  ob  und  in  wie  weit  diese  geistreiche  Hypo- 
these  im  Stande  sei,  Licht  in  das  Dunkel  der  Geschwulstätiologie  zu 
bringen. 

Symptomatologie. 

§.  85.  Wie  wir  oben  aus  einander  gesetzt  haben,  bietet  die 
grosse  Mehrzahl  der  mit  Prostataliypertrophie  Behafteten  so  wenig 
auffallende  Symptóme,  dass  sie  nicht  Gegenstand  ärztlicher  Beobach- 
tung  und  Behandlung  werden.  Das  latent  verlaufende  locale  Uebel 
wird  zufallig  bei  der  Untersuchung  von  Harnrohre  und  Mastdarm  mier 
bei  der  Section  entdeckt;  eine  Thatsache,  die  besonders  verdient  her- 
vorgehoben  zu  werden  gegenuber  der  viel  verbreiteten  Anschauung. 
dass  die  Krankheit  stets  zu  schweren  und  fortschreitenden  Storungen 
des  ganzen  Hamapparates  nothwendig  fiihren  muss.  A  priori  freihch 
ist  es  nicht  leicht  denkbar,  dass  die  beschriebenen,  durch  jede  bedeutende 
Volumzunahme  der  Vorsteherdriise  hervorgebrachten  Veränderungen 
in  den  anatomischen  Verhältnissen  von  Harnrohre  und  Blase  so  oft 
gänzlich  symptomlos  bleiben  sollen.  In  der  That  liaben  uns  auch 
vielialtige  Erfahrungen  gelehrt,  dass  eine  sorgfältige  Beobachtung  und 
ein  eingehendes  Krankenexamen  fast  immer  gewisse  Storungen  in  der 
Hamentleerung  werden  aufdecken  konnen.  Diese  aber  sind  und  bleiben 
meist  so  geringfiigig,  entwickeln  sich  so  allmählig  und  so  schmerz- 
los,  dass  sie  vom  Kranken  entweder  gar  nicht  beachtet  oder  als 
die  naturgemässen  Folgen  des  zunehmenden  Alters  angesehen  werden. 
Zu  wirklich  krankmachenden  und  gefahrdrohenden  Erschei- 
nungen  kommt  es  nur  in  der  Minderzahl  der  Fälle.  Doch  darf 
auf  der  anderen  Seite  nicht  ausser  Acht  gelassen  werden,  dass  letztere 
plôtzlich  einsetzen  und  einen  bisher  kaum  getriibten  Gesundheitszustand 
in  ganz  unerwarteter  und  schwerster  Weise  gefôhrden  konnen.  Fiir 
eine  erfolgreiche  Behandlung  ist  es  daher  von  Wichtigkeit,  dass  das 
vom  Kranken  oft  unbemerkt  heranschleichende  Uebel  friihzeitig  er- 
kannt  werde. 

Ein  Symptóm,  das  bei  eingehender  Nachforschung  und  einiger- 
massen  aofmerksamen  Patienten  niemals  vermisst  wird ,  auch  oft  auf 
unbestimmt  lange  Zeit  das  einzige  Anzeichen  einer  gestorten  Urin- 
entleerung  bleibt,  ist  das  häufige  Harnbediirfniss,  und  zwar  macht 
sich  dieses  nicht,   wie   iibereinstimmend   angegeben   wird,  Nachts  und 


84  Symptóme  der  Hypertrophie. 

in  der  Ruhe  zunächst  geltend,  sondern  vielmehr  am  Táge  bei  korper- 
licher  Arbeit,  bei  Bewegung  und  bei  sonstigen  Anlässen,  welche  eine 
stärkere  Belastung  der  Blase  hervorrufen,  wie  die  Mahlzeiten,  langes 
Stehen  und  Gehen,  die  Einwirkung  der  Eälte,  selbst  schon  die  aof 
die  Urinentleerung  gerichtete  Aufmerksamkeit.  Dabei  werden  jeweils 
nur  kleine  Hammengen  herausbefôrdert.  Zu  dieser  Erscheinung,  welche 
von  den  meisten  Kranken  um  so  weniger  beachtet  wird,  als  sie  sehr 
wechselnd  ist,  gesellt  sich  bald  eine  zweite,  welche  schon  weit  eher  als 
Beschwerde  empfunden  wird,  nämlich  einunwíderstehliches  Drang- 
gefiihl.  Das  Hambedurfniss  kann  nicht  mehr  durch  den  Willens- 
einfluss  bekämpft,  auch  während  der  Miction  der  Strahl  nicht  mehr 
willkiirlich  unterbrochen  werden.  Während  des  Schlafes  kommt  es 
vor,  dass  der  Urin  unwillkttrlich  abgeht;  durch  den  Drang  geweckt 
Iiat  der  Kranke  keine  Zeit,  vollig  munter  zu  werden,  und  benetzt  sich, 
bevor  er  es  hindem  kann.  Endlich  zeigen  viele  Kranke  eine  dritte 
Erscheinung,  die  mit  den  beiden  anderen  gleichzeitig  auftreten  kann: 
die  Erschwerung  der  Harnentleerung.  Diese  giebt  sich  zu- 
nächst nur  dadurch  kund,  dass  der  Harnstrahl  auf  sich  warten,  auch 
zuweilen,  aber  nicht  immer,  eine  Verminderung  seiner  Projectionskraft 
wahmehmen  lässt.  Das  ganze  Geschäft  der  Miction  nimmt  mehr  Zeit 
in  Anspruch,  geschieht  zuweilen  in  Absätzen,  zwischen  welchen  der 
Strahl  ganz  unterbrochen  wird  oder  sich  in  ein  kraftloses  Austropfen 
verwandelt.  Diese  Erscheinung  bietet  auch  das  Eigenthumliche ,  dass 
sie  durch  die  Anstrengungen  des  Patienten  nicht  beinflusst  wird;  sein 
Drängen  bewirkt  keine  Verstärkung  des  Strahles,  sondern  ruft  hôch- 
stens  unangenehme  Zufiille  von  Seiten  des  Mastdarms:  Austrítt  von 
Gasen  oder  selbst  von  Stuhl,  hervor.  Diescs  Symptóm  ist  es,  welches 
nach  der  Nachtruhe,  in  den  ersten  Morgenstunden  oder  am  Táge  nach 
längerem  ruhigem  Sitzen  besonders  ausgesprochen  ist,  während  kôrper- 
liche  Bewegung  einen  wohlthätigen  Einfluss  ausiibt. 

§.  8G.  Diese  drei  Erscheinungen :  häufiges  Harnbediirfniss, 
Harndrang  und  erschwerte  Harnentleerung  bilden  das,  was 
man  die  erste  Perióde  des  Prostatikers  genannt  hat.  Ich  wieder- 
hole,  dass  es  in  unzähligen  Fällen  von  Prostatahypertrophie  nicht  ein- 
mal  zu  volliger  Entwicklung  dieser  ersten  Perióde  kommt,  in  andem 
es  bei  derselben  bleibt,  ohne  nothwendiges  progressives  Weiterschreiten, 
dass  die  meisten  Patienten  der  Art  sich  eines  sonst  guten  AUgemein- 
zustandes  erfreuen,  kräftig  und  bluhend  aussehen  und  keine  wahr- 
nehmbaren  Anzeichen  einer  friihzeitigen  Senescenz  an  sich  tragen. 
Auch  treten  die  erwähnten  Symptóme  beim  gleichen  Individunm  nicht 
immer  in  gleicher  Stärke  auf;  es  kônnen  längere  Perioden  von  Wohl- 
befinden  mit  solchen  von  Hambeschwerden  abwechseln.  Es  handelt 
sich  nämlich  hier  nicht,  wie  etwa  bei  den  organischen  Stricturen  der 
Harnrohre,  um  einfach  mechanische,  sich  im  Ganzen  und  Grossen 
gleich  bleibende  oder  stetig  zunehmende  Storungen  der  Harnentleerung. 
Man  darf  nicht  vergessen,  dass  das  Hindemiss  von  einem  Organ  ge- 
bildet  wird,  welches  vermôge  seines  Reichthums  an  Muskelfasem,  an 
Blutgefássen  und  drusigen  Bestandtheilen  den  mannigfaltigsten  nervosen 
und  circulatorischen  Einflussen  unterstellt  ist.  Letztere  namentlich 
machen  sich  vielfach  geltend;  das  sehr  entwickelte,  bei  Hypertrophie 


Symptóme  der  Hypertrophie.  85 

gewohnlich  abnorm  erweiterte  Venensystem  der  Vorsteherdruse  steht 
in  innigem  Zusaminenhang  mit  den  Venen  der  Blase  und  des  Mast- 
darms,  und  sein  Fiillungszustand  ist  vielen  Wechseln  unterworfen. 
Ein  plôtzlich  oder  allmäblig  sich  einstellender  yermehrter  Blutandrang 
kann  das  Volum  der  yergrosserten  Driise  und  mittelbar  die  von  ihr 
verursachten  Beschwerden  erheblich  steigem,  während  im  Gegentheil 
alles,  was  eine  Entlastung  des  Venensystems  begiinstigt,  von  wohl- 
thäiigem  Elinfluss  sich  erweist.  Die  „Congestion"  spielt  daher  eine 
grosse  RoUe  in  der  Krankengeschichte  des  Prostatikers  und  trägt 
wesentlich  zur  Veränderlicbkeit  des  klinischen  Bildes  bei.  Dazu  kommt 
nech,  dass  die  Prostata  den  Schliessmus'kel  der  Blase  entbält. 
Dieser  bält  fUr  gewohnlich  den  Hambehälter  in  jedem  Fiillungszustand 
geschlossen.  Er  ist  von  so  festem  Gefiige,  dass  zu  seiner  Ueber- 
windung  ein  nicht  geringer  Druck  erforderlich  ist.  Man  hat  aus 
diesem  Umstand  den  Schluss  gezogen,  dass  die  Blase  lediglich  durch 
elastische  Kräfte  geschlossen  gehalten  werde;  allein  wenn  man  bei 
einer  Leiche  die  Blasenôffnung  gewaltsam  ôffnet,  so  zieht  sie  sich 
nicht  wieder  zusammen,  sondem  bleibt  klaffend,  ein  Beweis,  dass  doch 
vorzugsweise  die  derbe  Muskelsubstanz  den  Schluss  besorgt.  Dieser 
Beweis  ist  iibrigens  durch  die  von  Dittel  und  Strecker  angestellten 
Thierexperimente  mit  grosser  Evidenz  gefiihrt  worden.  Ebenso  spre- 
chen  klinische  Beobachtungen  dafiir,  dass  der  Sphincter  intemus  den 
eigentlichen  Schlussapparat  der  Blase  repräsentirt  und  auch  nach  vôlUger 
Durchschneidung  des  quergestreiften  Sphincter  extemus  und  des  Com- 
pressor  urethrae,  wie  eine  solche  bei  der  äusseren  Urethrotomie  und 
dem  medianen  Steinschnitt  stattfindet,  dieser  Function  geniigen  kann. 
Unter  normalen  Verhältnissen  bedarf  es,  um  die  Blase  zu  ôffnen,  be- 
ziehungsweise  zu  entleeren,  eines  besonderen  Wíllensimpulses,  in  Folge 
dessen  durch  Contraction  des  Detrusor  und  unter  Hilfe  der  Bauch- 
presse  der  intravesicale  Druck  so  weit  gesteigert  wird,  dass  er  den 
Sphincter  iiberwindet.  Während  der  Entleerung  ist  wiederum  ein 
Willensimpuls  nôthig,  um  sie  zu  unterbrechen.  Es  unterliegt  wohl 
keinem  Zweifel,  dass  bei  dieser  willkiirlichen  Unterbrechung  der  Ent- 
leerung, sowie  auch  bei  einem  angestrengten  Zuriickhalten  des  Ham- 
bediirfnisses,  die  dem  Willen  direct  unterstellten  MM.  sphincter  externus 
und  Compressor  urethrae  dem  organischen  Sphincter  intemus  zu  Hilfe 
kommen  (siehe  §.  7).  Sowie  aber  die  Expulsionscontractionen  auf- 
hôren,  iibemimmt  der  letztere  den  gänzlichen  Verschluss  alsbald  wieder 
allein.  Selbstverständlich  steht  die  Blasenmusculatur  auch  unter  dem 
Einfloss  der  reflectorischen  Innervation,  welche  oft  genug  allein  die 
Entleerung  der  Blase  bewerkstelligt ,  wenn  der  Willenseinfluss  aus- 
geschlossen  ist,  wie  z.  B.  bei  Bewusstlosigkeit,  Ohnmacht,  Chloro- 
formnarkose  u.  s.  w.  Jedermann  weiss  iibrigens,  wie  reizbar  diese 
Theile  sind  und  welche  geringfiigigen  Ursachen  geniigen,  ihre  normále 
Function  zu  storen. 

§.  87.  Bei  der  Empfíndhchkeit  dieses  Schlussapparates  und  dessen 
innigem  Zusammenhang  mit  der  Vorsteherdriisse  ist  es  verständlich, 
wie  jede  erhebliche  Volumzunahme  der  letzteren  die  Leistungsfahig- 
keit  des  ersteren  beeinträchtigen  kann.  Unter  den  Symptomen  der 
ersten  Perióde  lassen  sich  das  häufige  Bedtirfniss  und  der  Ham- 


8g  Symptóme  der  Hypertrophie. 

drang  ungezwungen  aus  einer  Abschwächung  des  Sphincter  ableiteD; 
während  die  Dysurie  aus  der  Raumbeengung,  welche  das  vergrosserte 
Organ  verursacht,  sich  unschwer  erklärt.  Thatsächlich  sehen  wir  auch 
diejenigen  Formen  der  Hypertrophie,  bei  welchen  frQhzeitig  der  Sphincter 
in  Mitleidenschaft  gezogen  wird  (allgemeine  und  bilaterale  Form),  durch 
ausgesprochene  Zeichen  relativer  BÍasenincontinenz  sich  äussem,  wäh- 
rend in  den  Fällen,  in  welchen  vorzugsweise  die  Portio  mediána  ver- 
grôssert  ist,  die  Zeichen  von  Verstopfung  der  Blasenmiindung  gleich 
im  Beginn  vorherrschen.  Im  ersteren  Fall  kann  der  abgeschwächte 
Sphincter  dem  Ändrang  nur  kleiner  Mengen  Hames  widerstehen,  da- 
her  das  ôftere  Uriniren,  das  Anfangs  noch  in  Strahlform,  zuweilen 
aber  ganz  unwillkiirUch  geschieht:  Enuresis.  In  einzelnen  Fällen 
wird  der  Schliessmuskel  von  dem  hypertrophischen  Gewebe  ganz  durch- 
wachsen  und  so  total  ohnmächtig,  dass  fortwährendes  unwillkurliches 
Ham träufeln  eintritt :  wahre,  absolutelncontinenz,  vorausgesetzt. 
dass  der  Prostatatumor  der  Art  gestaltet  ist,  dass  er  die  Blasenmundung 
nicht  mechanisch  verlegt.  (Um  immer  wiederkehrende  Verwechslungen 
zii  vermeiden  ist  es  nôthig,  in  der  Bezeichnungsweise  dieser  Zustände 
genau  zu  sein.  Es  empfiehlt  sich,  den  Ausdruck  Enuresis  fiir  die 
unwillkiirliche  Entleerung  im  Strahl  und  Incontinentia  fiir  den 
unwillkiirlichen,  tropfenweisen  Abgang  zu  gebrauchen.  Dies  Letztere 
kann  bei  leerer  Blase,  „absolute  Incontinenz",  oder  bei  mehr  oder 
weniger  gefiillter  Blase,  „relative  Incontinenz",  Incontinentia 
paradoxa,  Ueberlaufen,  Regorgement,  erfolgen.  Dysurie  ist 
der  erschwerte  Hamabgang,  Ischurie  die  totale  Harnverhaltung.) 
Diesen  im  Ganzen  seltenen  Fall  habe  ich  nur  unter  folgenden  Ver- 
hältnissen  beobachtet: 

1.  Bei  bilateraler  Hypertrophie  konnen  die  gleichmässig  ver- 
grôsserten  Seitenlappen  der  Art  in  das  Harnrohrenlumen  vorspringen. 
dass  die  Seitenränder  der  Blasenôffnung  klaffend  erhalten  werden. 
Diese  stellt  dann  eine  Art  Trichter  dar,  auf  dessen  Spitze  der  Urin 
wie  ein  Keil  einwirkt,  so  dass  schon  geringe  Mengen  desselben  nicht 
konnen  zuriickgehalten  werden. 

2.  Bei  totaler  Hypertrophie  bleibt  die  Pars  intermedia  relativ 
klein  und  tief  und  drängt  die  Ränder  der  von  den  vergrôsserten  Seiten- 
lappen gebildeten  sagittalen  Urethralspalte  von  hinten  her  aus  einander. 
Es  entsteht  ein  dreieckiger  Spalt,  welcher  keines  festen  Verschlusses 
fáhig  ist.  Es  kann  sich  dann  ereignen,  dass  in  einem  späteren  Štádium 
die  Incontinenz  wieder  schwindet  und  in  Retention  sich  umwandelt, 
was  wohl  dadurch  zu  erklären  ist,  dass  die  unterdessen  weiter  ge- 
diehene  mittlere  Portion  lappenfôrmig  in  die  Blase  hineingewachsen 
ist  und  nun  ventilartig  die  Miindung  verschliesst,  die  sie  frUher  keil- 
artig  aus  einander  drängte. 

3.  Endlich  kann  noch  auf  eine  dritte  Art  Incontinenz  erfolgen, 
wenn  nämlich  der  mittlere  Lappen  mit  seiner  Basis  bis  an  den 
Schnepfenkopf  reicht  und  auf  dessen  beiden  Seiten  tiefe  Rinnen  ent- 
stehen,  welche  von  den  seitlichen  Theilen  nicht  voUständig  ausgefiillt 
werden. 

Bei  länger  dauemder  absoluter  Incontinenz  schrumpft  die  Blase 
zusammen  und  ihre  Muskelwand  verfallt  einer  íibrosen  Degeneration. 


Symptóme  der  Hypertrophie.  87 

§.  88.  In  allen  anderen  Fällen  besteht  von  Anfang  an  ein  Hinder- 
niss  am  Blasenausgang  und  Iblglicli  eine  niehr  oder  weniger  ausge- 
dehnte  Dysurie.  Schon  bei  der  gleicbmässigen  bilateralen  Hyper- 
trophie leichten  Grades  kônnen  die  unter  starker  Spannung  stehenden 
Seitenlappen  den  Hamkanal  so  platt  dríicken,  dass  der  Strabl  nur 
anter  grosster  Anstrengung  durch^^etrieben  wird.  Eine  solcbe  Gom- 
pression  fuhrt  wohl  niemals  fiir  sich  allein  zur  gänzlichen  Verhaltung. 
Tritt  diese  acut  ein,  so  hat  sie,  wie  wir  später  sehen  werden,  ihre 
Ursache  in  dem  plôtzlichen  Hinzutreten  congestiver  oder  entziindlicher 
Complicationen. 

Es  ist  klar,  dass  ein  Zustand  dauemder  Dysurie  erhohte  An- 
spriiche  an  die  Austreibungskräfte  der  Blase  stellt.  In  Folge  dieser 
gesteigerten  Arbeitsleistung  entwickelt  sich  die  sogenannte  excen- 
trische  Blasenhypertrophie,  bei  welcher  zu  gleicher  Zeit 
Erweiterung  des  Innenraumes  und  ungleichniässige  Verdickung  der 
Wände  besteht  (siehe  §.  75).  Gegen  das  Hinderniss  an  ihrer  Miin- 
dung  kämpft  die  Blase  mit  ihren  durcli  die  Hypertrophie  vermehrten 
Muskelkräften  und  fiir  die  erschwerte  Entleerung  schafl't  die  Dilatation 
des  Hambehälters  Raum.  Auf  diese  AVeise  kommt  ein  Ausgleich  zu 
Stand;  dank  welchem  es  bei  den  geschilderten  Symptomen  der  ersten 
Perióde  bleiben  kann.  Wie  lange  auf  diese  Weise  die  Leistungs- 
fahigkeit  des  Organes  sich  erhält,  hängt  von  den  individuell  unendlich 
verschiedenen  Verhältnissen  des  einzelnen  Falles  ab.  Es  leuchtet  aber 
ein,  dass  letztere  mit  der  Zeit  und  der  Zunahnie  des  Hindeniisses 
sich  immer  ungiinstiger  gestalten  miissen. 

§.  89.  Sobald  nun  dieses  Gleichgewicht  gestcirt  und  die  Com- 
pensation  nicht  mehr  zu  Stande  kommt,  tritt  der  Prostatiker  in  die 
zweite  Perióde  seines  Leidens  ein,  welche  ganz  und  gar  von  den 
Erscheinungen  der  langsamer  oder  schneller  zunehmenden  B  lase  n- 
insufficíenz  beherrscht  wird.  Der  Blasenmuskel  ist  nicht  mehr  im 
Stand,  den  Kampf  gegen  das  wachsende  Hinderniss  mit  Erfolg  zu 
fíihren.  Seine  Biindel  weichen  in  Folge  des  zunehmenden  Druckes 
aus  einander  und  verfallen  einer  tibrosen  Umwandlung,  welche  wohl 
auch  von  den  dem  hôheren  Alter  eigenthiimlichen  Gewebsverände- 
rangen  unterstiitzt  wird,  denn  nur  so  kônnen  wir  eine  Erklärung  finden 
fOr  den  auffallenden  Unterschied  der  Blasenresistenz  bei  Prostatikern 
und  Stricturkranken.  Bei  letzteren  erholt  sich  nach  Beseitigung  des 
Hindernisses  in  der  Regel  die  Blase  rasch  wieder,  während  der  Detrusor 
des  Prostatikers  seine  einmal  abgeschwächte  Contractionsfáhigkeit  selten 
wieder  erlangt.  Die  Erweiterung  des  Hambehälters  nimmt  zu,  es 
bildet  sich  im  Pundes  eine  Aussackung,  aus  welcher  der  Inhalt  nur 
unYoUständig  entleert  wird;  bei  jeder  Miction  bleibt  eine  kleinere 
oder  grôssere  Hammenge  unentleert  zuriick:  Residualharn. 

§.  90.  Die  Symptóme,  welche  eine  solche  incomplete  chro- 
nische  Retention  mit  sich  bringt,  sind  sehr  verschieden.  Das  kli- 
nische  Bild  hängt  wesentUch  davon  ab,  ob  und  innerhalb  welcher  Zeit 
die  Dilatation  einen  hohen  Grád  erreicht.  Bei  der  unvollständigen 
Verhaltung  ohne  bedeutende  Distension  steigern  sich  die  Be- 
schwerden  der  ersten  Perióde,  die  Dysurie  vermehrt  sich   stetig,    der 


88  Symptóme  der  Hypertrophie. 

yerminderte  Harnstrahl  nimmt  die  sonderbarsten  Richtungen  und  Formen 
an,  lässt  je  länger,  je  mehr  auf  sich  warten;  schliesslich  fallt  der 
Urin  nur  noch  tropfenweise  ohne  Propulsionskraft  zu  Boden.  Zuweilen 
stellen  sich  auch  dumpfe  Schmerzen  in  der  Biasengegend  and  der 
Eichel  ein,  welche  bis  in  die  Lenden  und  die  Oberschenkel  aus- 
strahlen.  Beim  Stuhlgang  gehen  unter  starkem  Brennen  kleine  Mengen 
Urins  ab  und  es  besteht  das  hôchst  lästige  Gefíihl  eines  fremden 
Kôrpers  im  Mastdarm.  Ganze  Nächte  werden  mit  erfolglosen  An- 
strengungen  hingebracht,  den  Inhalt  von  Blase  und  Darm  zu  entleeren. 
Dieser  peinUche  Zustand  verschlimmert  sich  immer  mehr;  mit  stark 
nach  vom  gebeugtem  Oberkôrper  hält  sich  der  Kranke  an  Tischen 
und  Stuhllehnen,  um  durch  Fixiren  des  Thorax  die  Gewalt  seiner 
Bauchpresse  zu  erhôhen.  Sein  Gesicht  rothet  sich,  seine  Stirne  be- 
deckt  sich  mit  Schweiss  und  alle  diese  Bemiihungen  ítihren  unter  den 
heftigsten  Drangschmerzen  nur  zur  Entleerung  einiger  Tropfen  Urins, 
oft  genug  zum  gleichzeitigen  Abgang  des  Inhaltes  des  Mastdarms, 
zum  Yorfall  seiner  Schleimhaut  und  zur  Bildung  von  Leistenbriichen. 
Schliesslich  ist  das  ganze  Sinnen  und  Trachten  des  armen  Alten  nur 
noch  auf  die  Function  seiner  Hamwerkzeuge  gerichtet.  In  einzehien 
Fällen  kann  man  die  Beobachtung  machen,  dass  je  grôsser  die  An- 
strengungen,  desto  weniger  der  Zweck  erreicht  wird,  dass  sogar  bei 
starkem  Drängen  der  Strahl  plôtzlich  und  vôllig  unterbrochen  wird, 
während  in  ruhiger  Rucken-  oder  Seitenlage  der  Urin  leichter  und  in 
grôsseren  Mengen  abgeht. 

§.  91.  Diese  nach  und  nach  sich  steigemden  und  auch  schliess- 
lich zur  completen  chronischen  Reteútion  fuhrenden  Erschei- 
nungen  kônnen,  je  nach  der  speciellen  Form  des  Hindernisses  auf  yer- 
schiedene  Weise  zu  Stande  kommen.  Handelt  es  sich,  was  häufig 
der  Fall  ist,  um  eine  weit  gediehene  allgemeine  Hypertrophie,  so  ge- 
schieht  der  Verschluss  der  Blase  durch  einen  Mechanismus,  den 
Busch  (521)  zum  ersten  Mal  uberzeugend  nachgewiesen  hat.  Wir 
haben  fniher  gesehen,  dass  bei  dieser  Form  der  ProstataTergrôsserung 
die  Gegend  der  Blasenmiindung  in  Gestalt  eines  stumpfen  Kegels  in 
das  Blaseninnere  gehoben  wird  (s.  Fig.  17  u.  22).  Rings  um  diesen 
Kegel,  besonders  aber  auf  dessen  hinterer  Seite  entstehen  tiefe  Aus- 
buchtungen  der  Blasenwände,  so  dass  die  Miindung  des  Ausflussrohres 
nicht  mehr  an  der  tiefsten  Stelle  des  Behälters  sich  befíndet,  sondem 
mehr  oder  weniger  weit  in  dessen  Hôhle  hineinragt.  Der  Druck  des 
angesammelten  Urínes,  weit  entfemt  unter  so  geänderten  Yerhältnissen 
wie  ein  Keil  erôfihend  auf  das  Orifícium  zu  wirken,  arbeitet  im 
Gegentheil  der  Erôffnung  entgegen,  indem  er  sich  auch  auf  den  Seiten 
des  Kegels  geltend  macht.  Es  ist  ersichtlich,  dass  unter  solchen  Um- 
ständen  der  Abfluss  des  Urines  nur  in  mangelhafter  Weise  stattfínden 
kann.  Besitzt  aber  der  Kegelmantel  eine  grosse  Oberfläche,  so  wird 
der  auf  ihn  ausgeíibte  Druck  so  stark,  dass  gar  keine  Eroffhung  mehr 
geschieht;  je  mehr  durch  die  Contraction  der  Blasenwände  der  hydrosta- 
tische  Druck  sich  steigert,  desto  dichter  wird  der  Verschluss,  und 
alle  Anstrengungen  des  Kranken  sind  nicht  mehr  im  Stande,  einen 
Tropfen  Hams  auszupressen. 

In  anderen  selteneren  Fällen  hat  die  gänzliche  Yerhaltung  ihre 


Symptóme  der  Hypertrophie.  89 

Ursache  in  einem  Yentilartigen  Verschluss  der  Blasenmiindung,  welcher 
auf  zweierlei  Weisen  entstehen  kann :  bei  der  bilateralen  Hypertrophie 
kommt  es  zu  einem  hermetischen  Verschluss  nar  dann,  wenn  die  beiden 
Lappen  ungleichmässig  yergrossert  sind;  der  vorzugsweise  hypertro- 
phirte  presst  sich  allmählig  in  den  der  anderen  Seite  ein,  es  entsteht 
die  beschriebene  seitliche  Deviation  der  Hamrôhre,  der  obere  an  der 
Einmiindung  gelegene  Rand  auf  der  concaven  Seite  springt  in  Form 
einer  mehr  oder  minder  scharfen  Leiste  vor,  die  beiden  Seitenlappen 
greifen  zabnradäbnlich  in  einander  ein,  und  die  Expressionsanstren- 
gungen  der  Blase  tragen  nur  noch  durch  Steigerung  des  hydrostati- 
schen  Druckes  zur  Vermebrung  des  Verschlusses  bei.  Solche  Ver- 
haltnisse  waren  z.  B.  bei  der  in  Fig.  21  p.  59  abgebildeten  einseitigen 
Hypertrophie  des  rechten  Lappens  vorhanden,  es  bestand  Jahre  lang 
absolute  Verhaltung  mit  starker  Dilatation  der  Blase.  Der  andere 
Fall  von  gänzlichem  Verschluss  kommt  vor  bei  dem  Auswachsen  der 
mittleren  Portion  zu  einer  gestielten  Geschwulst.  Diese  legt  sich 
ventilartig  iiber  das  Ostium,  das  bei  jeder  Steigerung  des  intravesi- 
calen  Druckes  nur  noch  hermetischer  verschlossen  wird.  Sind  dabei 
die  Seitenlappen  nicht  sehr  vergrôssert,  so  geniigt  schon  eine  erbsen- 
grosse  Hervorragung,  um  die  ganze  Oeffnung  zu  verlegen;  ist  aber 
durch  allgemeine  Hypertrophie  der  sagittale  Durchmesser  der  Prostata 
sehr  verlängert,  so  muss  der  mittlere  Lappen  viel  ľánger  sein,  um  die 
gleiche  Wirkung  auszuiiben.  Man  begreift  daher  wie  zu  einer  Perióde 
der  Krankheit  vôllige  Retention,  zu  einer  anderen  Regorgement  oder 
gänzliche  Incontinenz  zugegen  sein  kann.  Die  beiden  Symptóme  konnen 
sogar  je  nach  der  Kôrperlage  mit  einander  abwechseln.  Eine  sehr 
bewegUche  Geschwulst  z.  B.  kann  sich  beim  Stehen  oder  Gehen  vor- 
legen  und  keinen  Tropfen  durchlassen,  während  sie  bei  der  Rucken- 
li^e  nach  hinten  zuruckfallt,  und  die  Blasenmiindung  frei  legt.  So 
erklärt  sich  die  zuweilen  zu  beobachtende  Verbindung  von  nächtlichem 
Hamträufeln  mit  totaler  Retention  während  des  Tages. 

§.  92.  In  einer  anderen  Reihe  von  Fällen,  meistens  bei  betagten 
Männem,  bildet  sich  die  chronische  Retention  ganz  unbemerkt  aus; 
zugleich  mit  der  Contractionsfáhigkeit  vermindert  sich  auch  die  Sensi- 
bilität  der  Blase,  und  es  entwickelt  sich  die  dritte  Perióde  des 
Prostatikers ,  die  chronische  incomplete  Harnverhaltung 
mit  Blasendistension.  Die  Ausdehnung  des  Hambehälters  kann 
enorme  Gráde  erreichen,  sein  Scheitel  unter  Verdrängung  der  Einge- 
weide  aus  der  Beckenhôhle,  bis  hoch  iiber  den  Nabel  steigen,  ohne 
dass  der  Patient  zum  Bewusstsein  seines  Zustandes  kommt.  Eine 
Zeit  lang  kann  er  sogar  in  dem  Wahn  befangen  sein,  dass  eine  Besse- 
rung  eíngetreten  sei,  weil  er  jetzt  unter  dem  fortwährenden  Drang 
nicht  mehr  zu  leiden  hat  und,  wenn  auch  das  Uriniren  immer  noch 
sehr  häufig  geschieht,  es  leichter  und  schmerzloser  geworden  ist.  Seine 
Nachtruhe  ist  weniger  gestort,  da  er  sich  daran  gewôhnt,  eine  Urin- 
flasche  zwischen  den  Beinen  zu  halten,  in  welche  der  Ham  auch 
während  des  Schlafes  ohne  jede  Anstrengung  fliesst.  Während  des 
Tages  giebt  sich  das  Bediirfniss  der  Hamentleerung  nur  bei  äusserster 
Ueberfbllung  der  Blase  kund,  und  das  jedesmalige  Hamen  beschränkt 
sich  auf  die  je  nach  Grád  und  Form  der  mechanischen  Hindernisse 


<)0  Symptóme  der  Hypertrophie. 

mehr  oder  weniger  muhsame  und  dem  Einfluss  des  Willens  sich  immer 
mehr  entziehende  Entleerung  des  Ueberschusses.  Schliesslich  kommt 
es  zur  vôlligen  £rlahmung  der  Blasenmusculatur ;  das  Uriniren  stellt 
nur  nocli  ein  unbewusstes  Ueberlaufen  der  uberfiillten  Blase  dar 
(relative  Incontinenz,  Regorgement).  Unter  dem  Druck  des  permanent 
gesammelten  Hames  bildeii  sich  Blasendivertikel  in  grosser  Anzahl. 
die  selbst  eine  kíinstliche  yollige  Entleerung  unmoglich  machen;  die 
Stagnation  fiihrt  zur  Steinbildung  und,  was  noch  schlimmer  ist,  be- 
giinstigt  das  Entstehen  infectioser  Processe. 

§.  93.  Unter  den  Symptoraen,  zu  deren  Zustandekommen  der 
Prostatatumor  an  sich  allein  nicht  hinreicht,  ist  die  acute  Harn- 
verhaltung  das  häufigste.  Sie  kann  bei  jeder  Form  der  Hyper- 
trophie, und  zu  jeder  Zeit  des  Verlaufes  entstehen  und  setzt  immer 
eine  plôtzliche  Steigerung  der  bereits  bestehenden  Hindemisse 
voraus.  Selbstverständlich  kann  die  Veranlassung  dazu  um  so  gering- 
fiigiger  sein,  je  bedeutender  die  durch  die  Prostatageschwulst  ge- 
bildete  Obstruction  schon  an  und  fiir  sich  ist.  Doch  kommt  die  Ham- 
verhaltung  auch  häutig  genug  in  Fällen  vor,  welche  noch  zu  keinen 
íiuffallenden  Erscheinungen  Anlass  gaben  und  stellt  dann  das  erste 
Symptóm  dar,  welches  den  Kranken  zum  Arzte  fuhrt.  Jedes  Moment, 
welches  auch  nur  voriibergehend  die  Congestion  der  Vorsteherdriise 
vermehrt,  kann  diese  schwere  Functionsstorung  veranlassen.  Nach 
einem  Tafelexcess,  einer  langen  Eisenbahnfahrt ,  einer  starken  Ab- 
kuhlung  des  Beckens  und  der  unteren  Extremitäten  (Durchnässung, 
Sitzen  auf  kaltem  Stein)  u.  a.  m.  wird  der  Kranke,  welcher  bisher 
vielleicht  keine  Ahnung  von  seinem  Uebel  hatte  oder  nur  an  gering- 
íugigen  Harnbeschwerden  litt,  von  dem  plotzhchen  Unvermôgen,  Ham 
zu  lassen,  iiberrascht  und  erschreckt.  Dazu  gesellen  sich  sehr  heftige 
Drangschmerzen,  welche  bei  jedem  Versuch  zu  uriniren  bis  zur  Un- 
erträglichkeit  sich  steigern.  Die  accidentelle  Vermehrung  des  Hinder- 
nisses  am  Blaseneingang  kommt  auf  verschiedene  Weise  zu  Stande; 
in  vielen  Fällen  geniigt  bei  der  bereits  bestehenden  Stauung  ein  ge- 
ringer  Grád  von  activer  Hyperämie,  um  zu  serôser  Durchtränkung 
der  Schleimhaut  und  der  musculosen  Grewebe  zu  fíihren.  Dieses  acute 
Oedem  bringt  die  vollige  Obstruction  in  ähnlicher  Weise  zu  Wege, 
wie  das  Glottisodem  bei  Laryngostenose.  In  anderen  Fällen,  beson- 
ders  wenn  die  Retention  die  Folge  von  erzwungenem,  willktirlichem 
Zuruckhalten  des  Hambediirfnisses  ist,  kann  die  rasche  iibermässige 
Ausdehnung  der  Blase  selbst  zum  Hinderniss  der  Entleerung  werden. 
Hier  geschieht  nämhch  die  Dilatation  nicht  wie  bei  der  chronischen 
Retention  durch  Ausdehnung  des  Blasengrundes  nach  hinten,  sondem 
es  steigt  der  Harnbehälter  als  Ganzes  iiber  die  Symphyse  empor  und 
senkt  sich  wohl  auch  nach  Art  eines  graviden  Uterus  bei  schlafifen 
Bauchwandungen  nach  vorn.  Hiebei  kann  allerdings,  was  wir  fiir 
normále  Fiillungsgrade  in  Abrede  gestellt  haben,  eine  Drehung  der 
Prostata  nach  vorn  und  oben  stattfinden  und  dadurch  die  pathologische 
Ejiickung  der  Urethra  so  weit  sich  steigern,  dass  vôUiger  Verschluss 
eintritt.  In  ähnlicher  Weise  haben  wir  uns  auch  die  Retention  zu 
erklären,  welche  bei  Prostatahypertrophie  bei  hartnäckiger  Stuhl- 
verstopfung  sich  einstellt.     Es  wird  gewôhnlich  angenommen,   dass 


Symptóme  der  Hypertrophie.  91 

der  von  harten  Fäcalmassen  ausgedehiite  Mastdarm  eiiieii  directen 
Druck  auf  die  Blasenmiindung  auszuiiben  vermôge.  Dies  ist  bei  der 
Derbheit  der  meisten  Prostatatu  morén  kaum  denkbar,  wohl  aber  kann 
dadorch  die  ganze  Geschwulst  nach  vorn  und  oben  gedrängt  und  die 
Knickung  der  Hamrohre  bis  zur  Unwegsamkeit  vermehrt  werden. 

Tritt  der  acute  Retentionsanfall  bei  einem  Prostatiker  im  ersten 
Štádium  auf  und  wird  er  zweckmässig  behandelt,  so  kann  der  Con- 
gestionszustand  sích  bessern  und  die  normále  Function  voUständig  und 
auf  unbestimmte  Zeit  sich  wieder  herstellen.  Bestand  aber  schon 
incomplete  chronische  Retention  mit  oder  ohne  Dihitation,  so  kommt 
es  häufig  vor,  dass  die  Blase  in  Folge  des  acuten  Zwischenfalls  den 
Rest  ihrer  motorischen  Kraft  einbiisst ;  von  diesem  Moment  an  ist  der 
Kranke  auf  immer  zum  Gebrauch  des  Katheters  verurtheilt. 

§.  94.  Weniger  in  die  Augen  fallend  und  daher  oft  lange  Zeit 
vom  Kranken  und  selbst  vorn  Arzte  iibersehen,  ist  die  bei  vielen  Pro- 
statikem  bestehende  Poljurie.  Es  wird  nicht  nur  ofters,  sondeni 
auch  reichlicher  urinirt  und  die  in  24  Stunden  entleerte  Harnmenge 
iibersteigt  um  ein  Bedeutendes  das  gewôhnliche  Mittol  von  1200  bis 
1500  cm^.  In  der  Regel  tritt  dieses  Symptóm  nur  voriibergehend  auf, 
hauptsächlich  nach  der  Mahlzeit,  bedingt  häutiges  Harnen  und  ver- 
mehrtes  Durstgefuhl.  In  anderen  Fällen  zeigt  sicli  die  Polyurie  be- 
sonders  in  der  Nacht  und  vermehrt  in  lästiger  Weise  die  nächtliche 
Unruhe,  welche  so  viele  Prostatiker  plagt.  Sie  kann  so  hochgradig 
werden,  dass  die  tiigliche  Harnmenge  4 — 5000  cm*  beträgt.  Der  Urin 
ist  blass,  vollig  klar  oder  durch  Epithelien  und  Leukocyten  etwas 
getrnbt,  schwach  sauer  oder  neutral,  von  geringem  specifischem  Ge- 
wicht,  enthält  nicht  selten  kleine  Mengen,  bis  1  pro  Mille,  Eiweiss,  išt 
aber  sonst  verhältnissmässig  arm  an  festen  Bestandtheilen ,  weil  die 
248tundige  Menge  nicht  mehr  dem  Emährungszustande  entspricht. 
Diese  Erscheinung  kann  nur  durch  eine  Mitbetheiligung  der  Niere 
gedeutet  werden. 

Guyon  nimmt  an,  dass  die  Erweiterung  der  Blasc  und  die  Span- 
nung  ihrer  Wände  auf  dem  Wege  des  Reflexes  eine  Hyperämie  der 
Nieren  hervorrufe,  deren  klinischer  Ausdruck  die  Polyurie  sei.  Fiir  diese 
Hypothese  spricht  die  Thatsache,  dass  eine  regelmässige  Entleerung 
des  Residualliarns  der  Polyurie  oft  ein  Ende  macht;  es  kann  sich  dem- 
nach  nicht  um  tiefere  Veränderungen  handeln.  In  einzelnen  Fällen 
jedoch  sehen  wir  die  anfanglich  bloss  voriibergehende  Absonderung 
abnorm  grosser  Hammengen  nach  und  nach  dauernd  werden,  was  auf 
bereits  weit  gediehene  Schrumpfnieren  hinweist.  Ich  behandelte  einen 
Patienten,  der  täglich  6 — 7000  cm*  eines  schw^ach  sauren  eiweissfreien 
XJrines  von  1004  spec.  Gew.  entleerte  und  von  unstillbarem  Durst 
geplagt  war.  Während  der  Nacht  wurde  im  Durchschnitt  zwei  Drittel, 
am  Tag  ein  Drittel  der  24stundigen  Menge  abgesondert.  Er  litt 
ausserdem  an  schweren  Verdauungsstôrungen ,  magerte  rapid  ab  und 
erlag  nach  kurzer  Zeit  dieser  Harnkachexie.  Es  ist  wohl  zweifel- 
los,  dass  eine  solche  Secretionsleistung  trotz  zunehmendem  Schwund 
des  Nierenparenchyms,  direct  abhängig  ist  von  der  Hohe  des  Druckes 
im  Arteriensystem,  und  letztere  wiederum  in  Folge  von  Hypertrophie 
des  linken  Ventrikels  gesteigert  ist. 


92  Complicationen  der  Hypertrophie. 

§.  95.  Fast  ausnahmslos  gesellen  sich  zur  prostatischen  Harn- 
retention  friiher  oder  späteľ  die  Er8cheinungen  eines  Allgemeinleídens^ 
die  nicht  selten  das  locale  Leiden  libersehen  und  yerkennen  lassen. 
In  den  Vordergrund  treten  Storungen  der  Verdauung,  Appetitlosig- 
keit,  grosser  Widerwille  gegen  solide  Nahrung,  trockene  belegte  Zungc, 
eigenthiimlich  fahlgelbe  Gesichtsfarbe,  sprôde  welke  Haut,  die  oft  der 
Sitz  lästigen  Juckens  ist,  Brechneigung  und  wirkliches  Erbrechen,  hart- 
näckige  Stuhlverstopfung  oder  profuse  Díarrhôen  mit  Darmtenesmus. 
Diese  Symptóme  sind  immer  ein  Zeichen,  dass  Dilatatíon,  Stauung  und 
Congestion  bÍ8  in  die  oberen  Hamwege  sich  fortgesetzt  haben,  und 
dass  die  Nieren  nicht  mehr  im  Stande  sind,  ihren  secretoríschen  Auf- 
gaben  voUständig  nachzukommen;  wesentliche  Hambestandtheile  werdeu 
nicht  mehr  in  geniigender  Menge  ausgeschieden,  häufen  sich  abnormer 
Weise  im  Blute  an  und  fiihren  allmählig  zu  einer  chronischen  allge- 
meinen  Harnintoxication. 


Complicationen. 

§.  96.  Die  bisher  geschilderten  Symptóme  liessen  sich  mehr  oder 
weniger  direct  yon  den  mechahischen  IĽndernissen  ableiten,  welche 
die  Vergrôsserung  der  Vorsteherdriise  der  Hamentleerung  und  schliess- 
lich  auch  der  Harnabsonderung  entgegenstellt.  Sie  entwickeln  sich 
in  der  Regel  sehr  langsam  und  gestalten  den  Verlauf  der  Krankheit 
zu  einem  äusserst  chronischen.  Oft  wundert  man  sich,  wie  lange  die 
Veränderungen,  welche  die  Ríickstauung  des  Urins  hervorbringt,  ohne 
wesentlichen  Schaden  ertragen  werden.  Die  meisten  Prostatiker  gehen 
schliesslich  auch  nicht  an  diesen  zu  Grunde,  sondem  erliegen  ander- 
weitigen  Complicationen,  die  wir  nun  zu  besprechen  haben.  Die 
häufígste  ist 

Die  Cystitis. 

§.  97.  Die  gesunde  Hamblase  ist  bekanntlich  fiir  Infectionen 
nicht  empfänglich,  die  Einspritzung  virulenter  Keime  ruft  beim  Thiere 
keine  Entzundung  hervor,  einmal  weil  der  saure  Urin  ihrer  Entwick- 
lung  keinen  giinstigen  Boden  bietet,  dann  weil  die  nächste  Miction  sie 
voUständig  wieder  zu  entfernen  vermag.  Eine  experimentelle  Cystitis 
erfolgt  nur,  wenn  durch  Unterbindung  der  Urethra  eine  acute  Retention 
hergestellt  wird.  Diese  verursacht  ihrerseits  hochgradige  Hyperämie 
und  blutige  Suffusion  der  Blasenschleimhaut,  Momente,  welche  zusammen 
mit  der  Harnstauung  der  Entzundung  Vorschub  leisten.  Bei  der  pro- 
statischen Blase  sind  die  Stagnation  des  Urines,  der  Congestivzustand 
und  die  degeneratiyen  Veränderungen  der  Blasenwand,  sowie  auch  die 
verminderte  Resistenz  des  Gesammtorganismus ,  Faktoren,  welche  in 
ausserordentlichem  Masse  die  Infection  begtinstigen. 

Die  Entzundungskeime  selbst  kônnen  von  der  Niere  aus, 
vom  Darm  oder  vom  Blute  her  in  die  Blase  gelangen;  am  häufígsten 
aber  bildet  die  Harnrohre  die  Eingangspforte.  Ein  einziger  un- 
sauberer  Katheterismus  geniigt,  um  die  schwersten  Formen  der  Cysti- 
tis hervorzurufen.  In  der  Regel  aber  fangt  sie  beim  Prostatiker 
schleichend  an  und   ist   von  Beginn  chronisch;   Tnibung  des  Urines, 


Complioationen  der  Hypertrophie.  93 

vermehrte  Frequenz  der  schmerzhaft  werdenden  Entleerungen  bleiben 
oft  auf  Wochen  und  Monate  die  einzigen  Erscheinungen.  Wenn 
jedoch  keine  entsprechende  Behandlung  eintrítt,  wird  der  aníanglich 
noch  saure  Urin  neutral  und  setzt  ein  starkes  Sediment  von  Epithe- 
lien,  Leukocyten  und  Krystallen  von  phosphorsaurer  Ammoniak- 
Magnesia  ab. 

Mit  zunehmender  Alkalescenz  wird  letzteres  immer  reichlicher, 
enthält  nun  grosse  Mengen  von  frischen  und  im  Zerfall  begriffenen 
EiterzeUen  mit  beigemengtem  harnsaurem  Ammoniak  und  eine  ent- 
sprechende Menge  von  gelôstem  Eiweiss.  Gelingt  es  nicht,  den  fort- 
schreitenden  Procese  aufzuhalten,  so  verwandelt  sich  das  Sediment  in 
Folge  der  Einwirkung  des  Ammoniaks  auf  die  zclligen  Gebilde  in 
eine  viscide,  schmutzig  braune  zusammenhängende  Masse,  in  welcher 
die  stark  aufgequoUenen  Eiter-,  Blut-  und  Epithelzellen  kaum  mehr 
zu  erkennen  sind.  Zuweilen  enthält  der  gallertige  Niederschlag 
kleine  weissliche  amorphe  Concremente  aus  kohlensaurem  Kalk,  welche 
ihm  ein  gestreiftes  Aussehen  verleihen.  Der  Urin  nimmt  einen 
widerlichen  Geruch  an  und  färbt  metallene  Inštrumente  schwarz. 
Schliesslich  findet  innerhalb  der  Blase  Verjauchung  des  Secretes  statt, 
dessen  ätzende  Eigenschaften  zur  Geschwiirbildung  mit  ôfteren  Blu- 
tungen  fuhren.  In  dieser  letzten  Perióde  hat  der  Urin  eine  schmierig 
gríine  Farbe,  verbreitet  einen  hochst  penetranten,  jauchigen  Geruch; 
seine  Entleerung,  sowie  besonders  die  der  visciden  Massen  ist  ungemein 
schmerzhaft. 

In  anderen  seltenen  Fällen  beginnt  die  Cystitis  ganz  acut;  der 
Krankewirdplôtzlich,  oft  unter  Fiebererscheinungen,  von  heftigem  Ham- 
drang  befallen,  die  sehr  häuíigen  Mictionen  werden  äusserst  schmerz- 
haft, der  Urin  reichlich  eiterhaltig.  Dieser  acute  Anfall  wird  in  jedem. 
Štádium  der  Krankheit  beobachtet  nach  einem  Diätfehler  oder  einer 
Elrkältung,  meist  aber  im  Anschluss  an  eine  Kathetereinfiihrung.  Ist 
der  Patient  noch  in  der  ersten  Perióde  seiner  Erkrankung,  so  wird 
eine  entsprechende  Behandlung  der  Entztindung  bald  Meister.  Besteht 
aber  schon  Retention,  so  sieht  man  in  der  Regel  die  acute  Cystitis  in 
einen  chronischen  Zustand  tibergehen.  Im  dritten  Štádium,  Retention 
núť  Dístention,  geniigt  zuweilen  eine  allzu  rasch  vorgenommene  kiinst- 
liche  Entleerung  der  stark  erweiterten  Blase,  um  eine  peracute  Cystitis 
hervorzurufen.  Die  Entztindung  theilt  sich  den  Ureteren,  dem  Nieren- 
becken  und  selbst  auch  den  durch  andauemde  Hyperämie  giinstig  vor- 
bereiteten  Nieren  mit  und  macht  unter  septischen  oder  urämischen 
Zuständen  dem  Leben  ein  rasches  Ende. 

§.  98.  Bis  in  die  jiingsteZeit  hat  man  den  specifischen  Entziin- 
dungserregern  der  prostatischen  Cystitis  eine  verhältnissmässig  geringe 
Aufmerksamkeit  geschenkt.  Selbstverständlich  ist  daran  festzuhalten, 
dass  die  Einwanderung  von  Mikroorganismen  auch  hier  die  eigentliche 
Ursache  bildet,  imd  folgerichtig  sollten  Charakter  und  Verlauf 
der  Entzúndung  von  der  Art  der  Infection  direct  abhängig  sein.  Es 
ist  nicht  meine  Aufgabe,  mich  in  das  bacteriologische  Štúdium  der 
letzteren  einzulassen  und  muss  ich  mich  mit  wenigen  Andeutungen 
begnngen.  Es  handelt  sich  um  Bacterien  und  Kokken  sehr  verschie- 
dener  Art,  die  einen  sind  pyogen,  den  anderen  wohnt  die  Eigenschaft 


94  Complicationen  der  Hypertrophie. 

inne,  den  Hamstoff  zu  zersetzen;  eine  zahlreiche  dritte  Gruppe  ist 
sowohl  pyogen  als  auch  Hamstoff  zersetzend.  Es  ist  unstreitig,  dass 
man  bei  den  infectiosen  Leiden  der  Hamwege  das  Bacterium  coli  am 
häufígsten  antrífft,  imd  viele  Forscher  auf  diesem  Gebiete  sind  geneigt, 
dieser  Mikrobe  die  Hauptrolle  bei  der  Aetiologie  der  Cystitis  zuzuer- 
kennen.  Die  sehr  sorgfaltigen  klinischen  sowohl  wie  experimentellen 
Untersuchungen  von  Rovsing  (Rovsing  Thorkild,  Klinische 
und  experimentelle  Untersuchungen  iiber  die  infectiosen  Krankheiten 
der  Harnorgane,  Berlin  1898)  scheinen  mir  den  Beweis  gehefert  zu 
haben,  dass  der  Colibacillus  ein  wohl  häufíger,  aber  im  Ganzen  un- 
schuldiger  Bestandtheil  des  cystitischen  Urinsediments  ist,  dass  derselbe 
den  Hamstoff  nicht  zu  zersetzen  vermag  und  nur  ausnahmsweise  eiter- 
erregend  wirkt.  Der  genannte  Autor  gíaubt,  dass  die  grosse  Schwierig- 
keit,  ja  Unmoglichkeit,  andere,  wichtigere,  wenn  auch  der  Zahl  nach 
schwächer  vertretene  Mikroorganismen  aus  dem  Gewimmel  der  Coli- 
bacillen  kiinstlich  herauszuziichten,  die  Ursache  der  irrthiimlichen  An- 
nahme  sei.  ^Man  soUe  sich  hiiten,  den  modemen  bacteríologischen 
Forschungsmethoden  eine  Unfehlbarkeit  zuzuschreiben,  auf  welche  sie 
keinen  Anspruch  machen  kônnen  und  desshalb  viel  zu  weit  gehende 
Schliisse  aus  den  Antworten,  die  sie  auf  unsere  Fragen  geben,  zu 
ziehen."  So  viel  ist  jedenfalls  sicher,  dass  unsere  bacteríologischen 
Kenntnisse  noch  weit  entfernt  sind,  uns  zu  gestatten,  wie  es  D  en  y  s  (24) 
undBarlow  (5)  haben  vorzeitig  versuchen  wollen,  fiir  jede  Mikrobe 
auch  eine  eigene  Cystitisform  aufzustellen.  Gerade  bei  der  chronischen 
Blasenentziindung  des  Prostatikers  ist  die  Anzahl  der  gefundenen 
Mikrobenarten  so  ausserordentlich  mannigfaltig ,  das  klinische  Bild 
dagegen  im  Ganzen  so  eintonig,  dass  wir  auf  eine  solche  Unterscheidung 
vorderhand  gänzlich  verzichten  miissen.  Andere,  eigentlich  nur  prä- 
disponirende  Momente,  wie  Hamstauung,  Trauma,  Compression,  6e- 
websveränderung  in  der  Schleimhaut  und  der  ubrígen  Blasenwand 
spielen  in  der  Aetiologie  der  prostatischen  Cystitis  eine  so  hervor- 
ragende  RoUe,  dass  eine  erfolgreiche  Behandlung  in  erster  Linie  sie 
zu  beriicksichtigen  hat  und  dass  alle  bisherígen  Anstrengungen  der 
bacteríologischen  Forschung,  unser  therapeutisches  Handeln  „wissen- 
schaftlich  und  rationell^  umzuformen,  bisher  gescheitert  sind.  Mit 
dieser  von  einer  langen  praktischen  Erfahrung  dictirten  Bemerkung 
bin  ich  weit  entfernt,  die  hohe  Wichtigkeit  solcher  Arbeit  herabsetzen 
zu  wollen. 


Die  eitrige  Urethritis. 

§.  99.  Dieselbe  ist  eine  CompUcation,  welche  die  Kranken  oft 
sehr  plagt.  Sie  entwickelt  sich  besonders  in  den  Fällen,  wo  der 
Katheter  lange  Zeit  hindurch  muss  gebraucht  werden,  und  wohl  aus- 
nahmslos,  wo  letzterer  als  Verweilkatheter  beniitzt  wird.  Die  häufige 
mechanische  Reizung,  das  Fehlen  der  normalen  Abspillung  der  Schleim- 
haut durch  den  spontan  gelassenen  Urin  begiinstigen  die  Entwicklung 
der  in  keiner  Urethra  fehlenden  Bacteríen.  Sie  flihrt  sehr  häufig  zu 
intercurrenten  Orchitiden. 


Complicationen  der  Hypertrophie.  í)5 


Das  Fieber. 

§.  100.  Viele  Prostatiker  mit  clirouischer  Retention  und  Blasen- 
katarrh  leiden  an  Fieberanfällen ,  welche  zuweilen  ohne  äussere  Ver- 
anlassong  auftreten,  meist  aber  im  Anschluss  an  den  Katheterismus 
sich  zeigen  (Katheterfieber,  l!rethraltiel)er,  Harnlieber,  Fií'vre  urinaire). 
Sie  stellen  sich  zuweilen  schon  ^/4 — V-  Stiinde  nacli  Einfuhrung  des 
Katheters,  oft  auch  nach  mehreren  Stunden  oder  am  folgenden  Táge. 
ein.  Mattigkeitsgefiihl ,  allgemeines  Unbehagen.  zuweilen  aber  ein 
heftiger  Schuttelfrost  mit  Zähneklai)pern ,  leiten  den  Anfall  ein.  Die 
Temperatur  steigt  in  jäher  Kurve  bis  zu  40  und  41 ".  Unter  starker 
Schweissabsonderung  stellt  sich  die  Defervescenz  nach  wenigen  Stunden 
schon  ein,  oder  das  Fieber  dauert  1 — 3  Táge  mit  langsamer  Abnahme 
der  Kurve.  In  solchen  Fällen  ist  gewôhnlich  die  gelassene  Urinmenge 
verringert,  Kopfschmerzen  und  Appetitlosigkeit  vorhanden.  Bei  mancheni 
Kranken  wiederholt  sich  der  Fieberanfall  bei  jeder  ťolgenden  Katheter- 
einfuhrung  und  hort  erst  auf,  wenn  eine  gewisse  Angewohnung  sich 
eingestellt  hat.  Bei  anderen  bleibt  es  bei  einem  Anfall.  bei  noch 
anderen  tritt  das  Fieber  nur  ab  und  zu  im  Verlauf  einer  Katheter- 
behandlung  auf.  Endlich  kommt  es  aucli  vor,  dass  die  typischen  Fieber- 
anfalle  nur  dann  sich  einstellen,  wenn  der  Kranke  unter  heftigen 
Anstrengungen  spontan  zu  uriniren  versucht,  wälircnd  im  Gegentheil 
die  kunstlicíie  Entleerung  niemals  Fieber  auslost  [Hartmann  (B73)]. 
In  der  Regel  sind  diese  Fieberanfälle  htirmloser  Nátur  und  vergehen. 
ohne  weitere  Spuren  zu  hinterlassen.  doch  gibt  es  auch  Fälle,  wo  be- 
drohliche  Erscheinungen  hinzutreten:  collapsartige  Zustiinde.  schwere> 
Coma,  plôtzlicher  Tod,  oder  der  Kranke  zeigt  das  Bild  einer  intensiven. 
ebenfalls  zuweilen  zum  Tode  fuhrenden  Shočkwirkung.  Bei  längerer 
Dauer  des  Fiebers  kann  auch  Anämie,  Abmagerung,  Entkräftung. 
Neigung  zu  hydropischen  Ergiissen  sich  entwicíceln  und  zur  Todes- 
ursache  werden. 

Ueber  die  Ursachen  des  HarnHebers  ist  mehr  discutirt  als  positiv 
erforscht  worden.  Die  Verschiedenheit  des  Verlaufes  spricht  gegen 
eine  einheitliche  Aetiologie.  In  der  Mehrzahl  der  Fälle  handelt  es 
sich  unzweifelhaft  um  eine  Infection,  als  Erreger  dienen  entweder  die 
in  der  Urethra  nie  fehlenden  Mikroorganismen,  oder  häufiger  noch  die 
Mikroben  des  Eiterhames,  als  Ausgangspunkt  die  wenn  auch  noch  sí> 
unbedeutenden  Schleimhautverletzungen  der  Hanirohre  und  Blase,  ohne 
welche  es  beim  Katheterisiren  des  Prostatikers  selten  abgeht.  Auch 
spricht  hiefur  die  Thatsache,  dass  die  Einfiilirung  der  Asepsis  eine 
erhebliche  Verminderung  der  Katheterfieberfälle  mit  sicli  l)rachte.  Dass 
man  es  aber  dabei  mit  einer  specilischen,  sich  immer  gleich  bleibenden 
Infectíonsart  zu  thun  hätte,  wie  einzelne  franzosische  Autoren  ((íuyon, 
Albarran)  woUen,  ist  weder  erwiesen  noch  wahrscheinlich.  Jeden- 
falls  aber  spielt  der  Druck,  unter  welchem  der  infectiose  Harn  die 
verletzte  Hamrôhre  passirt,  und  die  Menge  der  auf  diese  Weise  in 
die  Blutbahn  gelangenden  Organismen  eine  w^ichtige  Rolle.  Zur  Er- 
klärung  der  im  Ganzen  recht  seltenen  Fälle,  in  welchen  die  Erkrankung 
ganz  explosiv  auftritt,  unter  comatosen  Erscheinungen  und  auffallender 


96  Complicationen  der  Hypertrophie. 

Verminderung  oder  totaler  Unterbrechung  der  Hamabsonderung  rasch 
zum  Tode  fiihrt,  hat  die  Auffassung  einer  auf  reflectorischem 
Wege  entstandenen  acuten  Urämie  vieles  fiir  sich.  Es  ist 
bekannt,  dass  ähnliche  Zuíalle  bei  anderen  operatíven  Eingri£fen  auf 
das  uropoetische  System,  wie  Nephrektomie,  Lithotripsie  u.  s.  w., 
zuweilen  beobachtet  werden.  Endlich  glauben  andere  Autoren,  dass 
eine  durchden  Katheterismus  hervorgebrachte  reflectorischeReizung 
des  Centralnervensystems  im  Stande  sei,  das  Urethralfieber  zu 
veranlassen.  Auf  diese  Weise  liessen  sich  hôchstens  die  Fälle  erklären, 
die  bei  nur  geringer  Temperatursteigerung  vornehmlich  durch  nervôse 
Symptóme  sich  auszeichnen:  starké  Schmerzen,  nervôses  Zittern,  Cephal- 
algie  bis  zu  schweren  Schreckerscheinungen.  Vom  eigentlichen  Harn- 
lieber  sind  die  schon  oben  erwähnten  oft  in  acutester,  zuweilen  aber  in 
mehr  schleichender  Weise  entstehenden  Fiebererscheinungen  zu  trennen, 
welchen  Prostatiker  mit  chronischer  Retention  und  ausgesprochener 
Blasendistention  bei  unvorsichtig  und  allzu  schnell  vorgenommener 
kíinstlicher  Entleerung  verfallen.  Hier  haben  wir  es  mit  einer  Infectíon, 
die  nich  t  auf  Blase  und  Urethra  beschränkt  bleibt,  sondem  mit  einer 
acut  oder  subacut  verlaufenden  Pyelonephritis  zu  thun. 


Hämaturie  und  Verletzung. 

§.  101.  Bluthamen  ist  bei  Prostatakranken  nicht  selten,  Sitz  und 
Ursache  sind  verschieden.  In  den  meisten  Pällen  stammt  die  Blutung 
aus  den  tiefen  Theilen  der  Harnrôhre  und  wird  durch  den  Kathete- 
rismus  hervorgerufen.  In  Folge  von  varicoser  Erweiterung  der  kleinen 
Venen  ist  zuweilen  die  Schleimhaut  der  Pars  prostatica  und  der  Blasen- 
miíndung  so  sehr  zu  Blutungen  disponirt,  dass  selbst  die  sanfteste  und 
geschickteste  Einfiihrung  des  Katheters  ohne  Blutabgang  nicht  môglich 
ist.  Die  ersten  Tropfen  des  kiinstlich  entleerten  Hams  sind  roth  ge- 
färbt  imd  ebenso  die  letzten;  nach  Entfemung  des  Instruments  sickert 
noch  etwas  Blut  nach  und  auch  die  nächsten  spontanen  Mictionen 
weisen  noch  Blutspuren  nach.  Solche  kleine  Hämorrhagien  kônnen 
aber  auch  ganz  spontan  ohne  Kathetereinfiihrung  bei  den  schon  wieder- 
holt  aufgezählten  Anlässen  sich  zeigen,  welche  die  bestehende  Congestion 
zu  vermehren  im  Stande  sind.  Weit  hôhere  Gráde  erreicht  die  Blutung 
bei  eigenthchen  Verletzungen  und  falschen  Wegen  (s.  §.  74);  sie  ge- 
schieht  gewôhnlich  in  die  Blase  hinein  und  kann  zu  erheblichen  Blat- 
verlusten  fuhren.  Wir  erwähnten  schon  einen  todtUch  verlaufenen  Fall 
der  Art.  Auch  eigentliche  Blasenblutungen  kommen  bei  Prosta- 
tikem  vor.  Eine  acute  Hamverhaltung,  die  nicht  rasch  durch  klinst- 
liche  Entleerung  beseitigt  wird,  bríngt  immer  eine  enorme  Hyperämie 
der  Blasenschleimhaut  mit  sich;  letztere  bedeckt  sich  mit  Ecchymosen, 
ihr  Epithel  stosst  sich  stellenweise  in  Form  von  Fetzen  ab,  was  kleinere 
und  grossere  Hämorrhagien  veranlasst.  Prognostisch  aber  viel  schlimmer 
sind  die  sogenannten  Blutungen  ex  vacuo,  die  bei  der  chronischen 
Retention  mit  Blasendilatation  beobachtet  werden;  sie  entstehen  zu- 
weilen ganz  spontan,  viel  häufíger  aber  bei  einer  zu  raschen  kiinst- 
lichen  Entleerung   und  kônnen  so   gewaltige  Dimensionen  annehmen, 


Prognose  der  Hypertrophie.  97 

dass  sie  an  eich  lebensgefahrlich  werden.  Ausserdem  kann  die  ad 
maximum  erweiterte  Blase  mit  grossen  Blutgerinnseln  sich  íullen,  deren 
Entfemung  auf  nicht  operativem  Wege  zuweilen  nicht  gelingt.  In 
seltenen  Fällen  kami  die  acute  Cystitis  einen  hämorrhagischen 
Charakter  annehmen  und  von  anhaltendem,  seliľ  schmerzhaftem  Blut- 
hamen  begleitet  sein.  Bei  der  chronischen  Cystitis  sind  Blu- 
tungen  immer  ein  Zeichen.  dass  ulcerative  oder  diphtheritische  Pro- 
cesse  sich  ausgebildet  oder  dass  die  durch  Zersetzung  des  stagnirenden 
Urins  entstandenen  Phosphatniederschläge  zur  Steinbildung  gefiihrt 
haben. 

§.  102.  Die  erwähnten  Verletzungen  konnen  nicht  nur  zu  Blu- 
tungen,  sondern  auch  zu  Harnabscessen  und  Harninfiltrationen 
Veranlassung  geben.  Diese  entwickeln  sich,  ihrem  häufigsten  Ur- 
sprung  oberhalb  des  obersten  Blattes  der  mittleren  Dammfascie  ge- 
mäss,  meistens  im  Zellgewebe  des  kleinen  Beckens  und  verlaufen  oft 
ganz  latent ;  seltener  gehen  sie  von  Divertikeln  der  Blase  aus,  brechen 
durch  die  verdunnten  Wandungen  durch  und  verursachen  eine  todt- 
liche  Peritonitis. 


Prognose. 

§.  103.  Von  einer  spontanen  Riickbildung  der  hypertrophirten 
Vorsteherdriise  wissen  wir  nichts,  ebensowenig  besitzen  wir  genaue 
Kenntniss  von  ihren  Wachsthumsverhältnissen ;  in  den  nieisten  Fällen 
handelt  es  sich  wohl  um  eine  stetige,  wenn  auch  sehr  langsam  fort- 
schreitende  Vergrosserung  des  erkrankten  Organs.  Die  nicht  selten  zu 
beobachtende,  rasch  sich  ausbildende  Zunahme  oder  Verkleinerung  seines 
Volums  sind  immer  auf  Rechnung  des  sehr  bedeutenden  und  sehr  ver- 
änderlichen  Blutgehaltes  zu  setzen.  Wir  werden  bei  der  Behandlung 
za  untersuchen  haben,  inwiefem  durch  operative  Eingriflfe  ein  Schwund 
der  hypertrophirten  Prostata  erreichbar  ist,  doch  konnen  wir  jetzt 
schon  sagen,  dass  ein  solcher  im  wahren  Sinne  des  Wortes  zu  den 
grossen  Ausnahmen  gehôrt.  Wenn  daher  die  Prostatahypertrophie 
fast  ausnahmslos  als  eine  unheilbare  Krankheit  bczeichnet  werden  muss, 
ist  bei  der  Prognose  nicht  zu  vergessen,  dass  in  einer  grossen  Anzahl 
von  Fällen  der  Process  latent  verläuft.  Das  der  Hamentleerung  ge- 
setzte  Hinderniss  wird  durch  eine  entsprechende  Steigerung  der  Aus- 
treibungskräfte  aufgewogen,  und  so  lange  der  Prostatiker  in  dieser 
functionellen  Gleichgewichtslage  sich  befindet,  ist  er  eigentlich  nicht 
krank.  Aber  auch  wenn  functionelle  Stíirung  und  krankhafte  Er- 
scheinungen  sich  einstellen,  sind  wir  im  Stande,  ihnen  ftir  lange  Zeit  er- 
folgreich  entgegenzuwirken.  Eine  richtig  geleitete  und  bei  Zeiten  be- 
gonnene  palliative  Behandlung  lässt  Aussicht  auf  langes  Leben 
und  hohes  Alter  zu  und  in  solchen  Fällen  ist  die  Prognose  ({unad 
vítam  keine  ungQnstige.  Erst  wenn  die  Stauung  des  Urins  und  die 
Erweiterung  der  Hamwege  sich  nicht  mehr  auf  die  Blase  beschränken, 
sondern  in  den  Ureteren,  Nierenbecken  und  Niereni)arenchym  sich 
geltend  machen  und  zu  Storung  der  secretorischen  Function  fuhren,  da 
kann,  wie  wir  es  geschildert  haben,   der  Allgemeinzustand  des  ohne- 

Bnrekhardt,  VtrieUangen  and  Krankheiten  der  Prostata.  7 


98  Diagnose  der  Hypertrophie. 

hin  durch  anderweitige  senile  Veränderungen  geschwächten  Kranken 
in  lebensgefáhrlicher  Weise  mitleiden  und,  ohne  dass  anderweitige  Com- 
plicationen  hinzukommen,  unter  den  Symptomen  zunehmender  Schwäche 
der  Tod  erfolgen.  Diese  Erscheinungen  werden  gewôhnlich  als  ur- 
ämische  gedeutet,  doch  komint  es  selten  zu  ausgesprochen  urämischen 
Anfällen  und  zu  allgemeinem  Hydrops.  Als  schliessliche  Todesursache 
weist  die  Section  Hirnôdem  oder  Hirnhämorrhagie  nach.  Auch  chronische 
Pneumonie  mi  t  acutem  Lungenôdem  kann  oft  das  Ende  beschleunigen. 


Diagnose. 

§.  104.  Die  beschriebenen  Symptóme  haben  einzeln  genommen 
nichts  Pathognoraonisches,  sie  kônnen  sowohl  die  Folge  anderer  Hinder- 
nisse  der  Hamentleerung  sein,  als  auch  bei  atonischen  und  paretischen 
Zuständen  der  Blasenmusculatur  vorkommen.  In  dem  angegebenen 
Zusammenhang  und  Verlauf  bieten  sie  jedoch  ein  so  charakteristisches 
Krankheitsbild  dar,  dass,  wenn  man  zugleich  das  vorgeruckte  Alter 
der  Patienten  beriicksichtigt,  die  Diagnose  auf  Prostatahypertrophie 
mit  grosser  Wahrscheinlichkeit  gestellt  werden  kann.  Man  darf  in- 
dessen  niemals  vergessen,  dass  zuweilen  der  Prostatiker  bis  in  das 
dritte  Štádium  seiner  Krankheit  hinein  keine  Ahnung  seines  Zustandes 
hat,  weil  er  ihm  keine  oder  nur  unbedeutende  ôrtliche  Beschwerden 
verursacht.  Erst  wenn  die  Stauung  des  Urins  und  die  stetig  zu- 
nehmende  Distension  der  Harnwege  die  oben  geschilderten  Stôrungen 
des  Allgemeinzustandes  mit  sich  bringen,  wird  er  zum  Arzte  gefuhrt, 
und  seine  Klagen  konnen  dann  leicht  letzteren  irre  fuhren.  Selbst 
die  von  der  abnorm  dilatirten  Blase  veranlasste  leicht  sicht-  und  fiihl- 
bare  Geschwulst  wird  zuweilen  missdeutet,  so  dass  man  an  alles  andere 
eher  denkt  als  an  eine  Erkrankung  der  Harnblase.  Wiederholt  ist  es 
Yorgekommen,  dass  derartige  Kranke  mit  der  Diagnose  Magendilatation, 
Tumor  in  abdomine,  Ascites  u.  dergl.  zur  TJntersuchung  kameň.  Man 
sollte  sich  daher  immer  zur  Regel  machenj,  jeden  älteren  Mann,  der 
iiber  Verdauungsstorungen  klagt  oder  der  ohne  in  die  Augen  fallende 
Ursache  rasch  altert  und  herunter  kommt,  genau  auf  den  Zustand 
seiner  Harnorgane  zu  prufen. 

Man  hat  von  jeher  einzelnen  Symptomen  einen  besonderen  dia- 
gnostischen  Werth  zugeschrieben.  So  sollte  die  Beschaffenheit 
des  Harnstrahles  nicht  nur  einen  Prostatatumor  anzeigen,  sondem 
selbst  iiber  dessen  Art  und  Grôsse  Aufschluss  geben.  Dies  ist  ent- 
schieden  ein  Irrthum,  welcher  von  den  Kranken  selbst  unterhalten 
wird,  da  sie  nicht  genug  uber  die  Veränderungen  ihres  Harnstrahles 
zu  beríchten  wissen.  Thatsächlich  ist  nur,  dass  der  Prostatiker  seinen 
TJrin  nicht  mehr  wie  fríiher  in  einem  kräftigen  Strahl  nach  aussen 
projiciren  kann.  Schon  zu  Anfang  der  Miction  kostet  es  ihn  Miihe, 
durch  den  unelastisch,  ja  starr  gewordenen  prostatischen  Theil  die 
Urínsäule  hindurch  zu  driicken.  Er  ist  genôthigt  jene  Stellong  ein- 
zunehmen,  bei  welcher  seine  Bauchpresse  am  besten  zur  Geltung 
kommt  und  muss  oft  lange  warten,  bis  der  erste  Tropfen  erscheint. 
So  habe  ich  Kranke  gesehen,  welche  den  Urin  nur  in  hockender 
Stellung   zu  entleeren  im   Stande  sind;    andere  hinwiederum   bringen 


Diagnose  der  Hypcrtrophie.  99 

nichts  herans,  sobaki  sie  sich  beobachtet  wissen,  eíne  Erscheinung, 
welche  Sir  James  Paget(810)  als  „Stammeln  der  Blase"  bezeich- 
nete.  Die  Projection  kann  ganz  fehlen,  der  Urin  fallt  vertikál  zu 
Boden  oder  neben  einem  noch  ordentlichen  bogenformigen  Strahl  sickert 
eÍD  Theil  des  Hames  in  grossen  Tropfen  zu  Boden.  Alles  dies  hat 
jedoch  nichts  Charakteristisches  und  komnit  auch  bei  Tabikern  und 
Neurasthenikem  vor;  denn  wie  6 uy on  (643)  drastisch  sich  ausdriickt 
„man  pisst  mit  der  Blase  und  nicht  mit  der  Hamrôhre'*.  Die  er- 
wähnten  Erscheinungen  sind  daher  Aeusserungen  einer  Storung  in  der 
Innervation  oder  motorischen  Function  der  Uarnblase  und  behalten  in 
dieser  Beziehung  immerhin  ihren  diagnostischen  Werth.  Abgesehen 
Yon  der  abnormen  Beschaffenheit  des  Hamstrahles  und  von  der  auch 
bei  dringendem  Bediirfniss  abnorm  langen  Wartezeit  bis  zum  endlich 
erfolgenden  Abgange  des  Urínes  kommt  diagnostisch  die  vermehrte 
Mictionsfrequenz  in  Betracht,  die  sich  im  ersten  Štádium  vorzugs- 
weise  in  der  Rube,  d.  h.  während  der  Nacht  oder  bei  längerem  Still- 
sitzen  geltend  niacht.  Später  erstreckt  sich  dieses  vermehrte  Bediirf- 
niss auch  auf  den  Tag;  die  zwischen  den  einzehien  Emissionen  liegenden 
Zeitabschnitte,  die  Mictionspausen,  werden  kiirzer  und  dementsprechend 
die  jeweilen  entleerten  Harnquantitäten  kleiner,  bis  dass  schliesslich  im 
dritten  Štádium  der  Krankheit  die  inbufficient  gewordene  und  iiber- 
dehnte  Blase  ihren  Inhalt  nicht  mehr  zuriickzuhalten  vermag,  sondern 
tiberflíesst;  der  Urin  träufelt  dann  beständig  ab,  es  tritt  Incontinenz 
ein.  Jn  diesem  Štádium  der  hochgradigen  Stauung  ist  dann  gewôhn- 
lich  auch  Polyurie  vorhanden.  —  Diagnostisch  sehr  wichtig  ist  die 
plôtzliche  Harnverhaltung.  Tritt  eine  solche  bei  einem  sonst  ge- 
sunden  alten  Manne  ein,  so  kann  sie  wohl  nur  von  einer  Prostatageschwulst 
herrfihren.  Mehr  als  60  Procent  aller  acuten  Retentionen 
kommen  bei  Prostatikern  vor.  Ueber  die  Beziehungen  der  Ur- 
sachen  einer  acuten  Hamverhaltung  zum  Alter  der  Patienten  bemerkt 
Thompson (106),  dass  man  im  Allgemeinen  annehmen  konne,  die 
Retentionen  bei  Männern  von  18 — 25  Jahren  seien  gewohnlich  auf 
eine  acute  Prostatitis  zuruckzufiihren,  solche  bei  Männern  von  25  bis 
55  Jahren  auf  gonorrhoische  Stricturen  und  solche  bei  Männern  von 
mehr  als  55  Jahren  auf  Prostatahypertrophie.  —  Petit  legte  der 
plattgedriickten  Form  der  Fäces  grosses  Gewicht  bei.  Sie  sollte 
einen  formlichen  Abdruck  der  in  das  Rectum  prominirenden  Geschwulst 
liefem,  als  ob  die  Gestalt  der  Fäces  je  nach  ihrer  Consistenz  nicht 
oft  wechselte!  Eine  etwa  angenommene  typische  Form  wiirde  ubrigens 
beim  Durchtritt  durch  die  enge  Analoffnung  nothwendig  verwischt 
werden. 

§.  105.  Zur  eigentlichen  Diagnose  ist  eine  manuelle  und  in- 
strumentelle  Untersuchung  von  Mastdarm,  Harnrohre  und  Blase  aus 
unerlässlich.  Am  schnellsten  und  leichtesten  fíihrt  die  Untersuchung 
per  Rectum  zur  Erkenntniss  einer  Vergrosserung  der  Prostata.  Sie 
bat  nach  den  bereits  fruher  im  §.  1 1  angegebenen  allgemeinen  Regeln 
zu  gescheben.  Ausserdem  diirfte  es  zweckniässig  sein  nach  dem  Vor- 
gang  von  Harrison  (662),  den  Patienten  nicht  nur  liegend  sondern 
auch  sitzend  und  stehend  per  Rectum  zu  palpiren,  um  bei  solchem 
StelluDgswecbsel  auch  iiber  die  Contraction  der  J^rostata  Aufschluss  zu 


100  Diagnose  der  Hypertrophie. 

erlangen.  Dabei  ist  zu  bedenken,  dass  nach  6 uy on  (643)  die  Driise 
bei  voliér  Blase  immer  grôsser  erscheint  als  bei  leerer.  Ueberhaupt 
sínd  stets  die  Nebenumstände,  unter  denen  die  Untersuchung  geschieht, 
gebiihrend  zu  berucksichtigen,  wobei  nicht  zu  vergessen  ist,  dass  das 
Volum  des  Organes  auch  unter  dem  Einfluss  seines  jeweiligen  Blut- 
gehaltes  steht. 

Zuweilen  lässt  sich  besonders  bei  weichen  und  mageren  Bauck- 
decken  eine  eigentliche  bimanuelle  Palpation  ausfuhren.  So  konnte  ich 
in  einem  Falle  dieser  Art  mit  grosser  Deutlichkeit  die  Gegenwart  eines 
intravesicalen,  circa  wallnussgrossen,  glatten  und  harten  Tumors  ober- 
halb  der  vergrôsserten  Seitenlappen  feststellen ;  sein  Stiel  sass  etwas 
links  von  der  Mittellinie  an  der  Portio  mediána  und  seine  Beweglicli- 
keit  konnte  von  beiden  Händen  wahrgenommen  werden.  Die  nach- 
folgende  Cystotomia  suprapubica  bestätigte  die  Diagnose,  einzig  die 
Grôsse  war  etwas  unterschätzt  worden.  Solche  Fälle  sind  jedoch  selten; 
denn  in  der  Regel  widersetzt  sich  die  derbe,  fette  Bauchwand  dieser 
bimanuellen  Untersuchung.  Der  in  das  Rectum  eingefíihrte  Finger 
giebt  nur  liber  die  Forraveränderungen  der  hinteren  Fläche  und  der 
seitlichen  Ränder  der  Prostata  Aufschluss.  Eine  Verwechslung  mit 
einem  anderen  Tumor  ist  nur  dann  môglich,  wenn  die  Geschwiďst  so 
umfangreich  ist,  dass  der  Finger  ihre  Grenzen  nicht  abtasten  kann. 
In  einem  hierher  gehôrigen  Falle,  bei  welchem  anderwärts  die  Diagnose 
auf  Carcinoma  recti  war  gestellt  worden,  drängte  der  harte  Tumor 
das  ganze  Lumen  des  Mastdarms  derart  zusammen,  dass  der  Finger 
nur  mit  grôsster  Miihe  eingefiihrt  werden  konnte;  Erscheinungen  Seitens 
der  Blase  bcstanden  in  diesem  Falle  erst  seit  wenigen  VVochen.  — 
Bei  einer  methodischen  Rectaluntersuchung  werden  zuerst  die  allge- 
meinen  Verhältnisse  der  Form  und  Grôsse  erkannt,  dann  der  Finger 
längs  der  Mittellinie  bewegt,  um  von  da  aus  zu  bestimmen,  ob  die  eine 
Hälfte  des  Organs  stärker  entwickelt  ist  als  die  andere,  ferner  ob  und 
wie  weit  innerhalb  des  Tumors  die  Urethra  durchzufíihlen  ist,  was 
auf  die  Entwicklung  des  Mittellappens  einen  approximativen  Schluss 
zulässt.  Weiterhin  ist  die  Consistenz  zu  priifen :  Of t  lassen  sich  weiche 
oder  fluctuirende  Stellen  nachweisen,  weiche  eingetretene  Erweichung, 
Eiterung  oder  Cystenbildung  vermuthen  lassen.  Durch  stärkeren  Finger- 
druck  gelingt  es  meist  den  Inhalt  solcher  Hohlräume  in  die  Hamrôhre 
zu  entleeren  und  am  Orific.  ext.  zu  weiterer  Untersuchung  aufzufangen. 
Auch  die  Anwesenheit  von  Concrementen  im  Innern  der  Prostata  kann 
durch  directe  Palpation  oder  durch  den  Nachweis  von  Crepitation  ent- 
deckt  werden.  Fiir  den  Fall,  dass  eine  Operation  beabsichtigt  wird, 
ist  es  wunschenswerth  sich  iiber  den  Verlauf  grôsserer  Arterien  Gewiss- 
heit  zu  verschaffen.  Man  fuhlt  gewôhnlich  beiderseits  mehr  oder  weniger 
weit  von  der  Medianlinie  entfernt  je  eine  solche  pulsiren.  Heine  (676) 
will  auch  constant  in  der  Medianlinie  selbst  ein  von  der  Basis  zar 
Spitze  verlaufendes  arterielles  Gefáss  gefunden  haben,  welches  er  Art. 
prostatica  mediána  nennt.  Socin  (99)  hat  sich  von  dem  ofteren  Vor- 
kommen  eines  grosseren  Astes  an  dieser  Stelle  auch  bei  der  anatomi- 
schen  Präparation  nicht  iiberzeugen  konnen.  Dagegen  bilden  die 
zahlreichen  Anastomosen  zwischen  den  Art.  hämorrhoidales  auf  der 
vorderen  Wand  des  Rectums  ein  weitmaschiges  Netz,  dessen  kleine 
Aeste  vielfach  die  Mittellinie  kreuzen.  —  Vom  Mastdarme  aus  vorge- 


Díagnoae  der  Hypertrophie, 


101 


Qommene  MeBsungeD  des  Hôhen-  und  Breitendurchmessers  der  ver- 
grosserten  ProBtata  mit  lithotriptorähnlichí*n  oder  zirkelformigen  Is- 
strnnienten,  sowie  auch  ThonabdrUcke  aind  unniitze  Plackereíen  obne 
grossen  reellen  Werth. 

§.  106.  Die  UntersQchung  der  Harnrôhre  bei  ProBtata- 
hjpertrophie  i&t  immer  eine  heikle  und  oft  nicht  leichte  Massnahme, 
welcbe  bei  grosser  Sachkenntniss  äusserste  Vorsicbt  und  Schonnng  er- 
fordert.  Das  dabei  zu  beobachtende  Verfahren  ist  verschieden ,  je 
oacbdem  mati  uebr  diagnoBtische  oder  therapeutÍBche  Zwecke  verfolgt. 
Besonders  ist  die  Wabľ  der  Inštrumente  in  beiden  Fällen  eine  ver- 
schiedene.    yfir  kommen  spater  auf  die  Bebandlung  der  Harnverbaltang 


za  sprecboD,  jetzt  beBcbäftigen  wir  uns  niir  mit  der  ĽnterBuchung 
der  Hamrohre  in  diagnostisclier  Absicht.  Hierfiir  íbí  die  Gujon'sche 
weicbe  Olivensonde,  Explorateur  á  boule  olivaire  iFig.  28),  das 
scbonendste  und  zweckmässigste  iDBtľument ;  ja  dieBelbe  ist  geradezu 
das  znverlässigste  Mittel,  um  sicheren  Auŕschluss  uber  die  Form- 
veränderung  der  prostatiscben  Hamrohre  zu  eriangťn.  Ihre  Ein- 
fUhrung  soli  daher  aelbst  bei  dringendeii  Retentions- 
fällen  s  tete  jedem  Kathetergebraucb  t  or  ang  eben.  Sie 
allein  Btcbert  die  sofortíge  richtige  Auswabl  und  Fiibrung  des  zur 
kiinstbcben  Blasenentleerung  fíir  jeden  einzelnen  Fall  passenden  In- 
atrutnentes  und  schíitzt  am  besten  vor  allen  fiir  beide  Theile  peinlichen 
and  fiir  den  Kranken  niclit  immer  ungefábrlicben  erfolgloeen  Vev- 
SDchen.  Schon  friiher  (§,  13)  iat  die  Anwendungsweise  der  Oliven- 
sonde  bei  normaler  Prostata  besclirieben  worden;  untersuchen  wir  jetzt, 
wíe  síe  die  bei  Prostá  tabypertrophie  v  ork  cm  m  en  d  en  Veränderungen 
des  HamcanalB  anzuzeigen  vermag.  Wie  oben  bei  der  patbologiscbcn 
Anatómie  in  §.  68  und  folg.  bereits  auseinander  gesetzt,  banďelt  es 
BÍch  hauptsächlicb  um  Deviationen  und  Hindemisse,  welchc  an  der 
binteren  und  den  seitlicben  Wiinden  aitzen,  während  in  der  Regel  die 
vordere  Wand  ihre  normále  Gestaltung  und  Ricbtung  annäbernd  bei- 


102  Diagnose  der  Hypertrophie. 

behalten  hat.    Bei  dem  häufigsten  Fall  der  gleichmässigen  bila- 
teralen  Hypertrophie  ist   der  Canal   seitlich   platt  gedruckt  und 
in  sagittaler  Richtimg  erweitert;  die  langsam  eingefuhrte  OliTensonde 
gleitet  glatt  und  ohne  seitliche  Ablenkung  durch,  zeigt  aber  einer  fein- 
fuhligen  Hand  eine  vermehrte  Reibung  an  den  seitlichen  Wandungen 
an,  zudem  eine  namhafte  Verlängerung  des  ganzen  prostatischen  Theiles 
der  Urethra.     Diese  Verlängerung  ist  nach  den  Untersuchungen  ?on 
Keyes  (712)  gerade  bei  allgemeiner  gleichmässiger  Hypertrophie  oft 
eine  ganz  beträchtliche,   bei   medianem  Lappen  dagegen  weniger  auf- 
fállig.    Es  kommt  somit  in  zweifelhaften  Fällen  auch  der  Urethrallänge 
eine  diagnostische  Bedeutung  zu.    Keyes  hat  gefundeu,  dass  beim  6e* 
sunden   die  Länge  der  Hamrôhre  15 — 25  cm,  am  häufigsten  20  cm  be- 
trägt  (die  Differenzen  kommen  auf  Rechnung  der  verschiedenen  Länge 
des  Penis);  bei  allen  Prostatikem  ist  die  Urethra  länger  als  20  cm.  — 
Bei  der  ungleichmässigen  bilateralen  Hypertrophie  und  bei 
den  selteneren  unilateralen  Formen  fiihlt  man  die  Olive  deutlich  nach 
links  oder  nach  rechts  hin  abweichen.     Complicirter  sind  die  Verhält- 
nisse,  wenn  der  raittlere  Lappen  in  hervorragender  Weise  sich  an  der 
Hypertrophie  betheiligt.     Bildet  er  eine  die  Seitenlappen  verbindende 
vertikále  Mauer,  so  dass  die  Urethra  hier  gleichsam  aus  2  Theilen  be- 
steht,  die  rechtwinklig  zusammenstossen,  so  wird  die  Sonde  in  der  Hôhe 
dieses  Winkels  d.  h.  des  CoUiculus  plôtzlich  aufgehalten,  um  erst  bei 
einem    anhaltenden    stärkeren    Druck    durch    Biegung     des    Oliven- 
halses  an  dem  Hindemiss  heraufzugleiten  und  mit  einem  Ruck  in  die 
Blase  zu  gelangen.    Ist  die  Mauer  dachformig,  nach  vom  Uberhängend, 
der  Winkel  also   zu  einem  spitzen   geworden,   so  bleibt  die  Olive  in 
demselben  stecken   und  kann  iiberhaupt  nicht  weitergebracht  werden. 
Zur  Erkennung   und  Ueberwindung  dieser  Art   von  Hindemiss   kann 
nur  ein   metallenes  Inštrument  dienen  (s.  u.).     Hat   sich  dagegen   der 
Mittellappen  zu  einer   mehr  isolirten   in  die  Hamrôhre   vortretenden 
dreieckigen  Pyramide  mit  unterer  Spitze  entwickelt,  so  gleitet  die  Olive 
an  letzterer  vorbei,   gelangt  in  eine  —  gewôhnlich  die   linke  —  der 
seitlichen   Rinnen    und    erreicht  unter    entsprechender   seitlicher    Ab- 
lenkung ohne  anzustossen  die  Blase.    Es  wäre  daher  unrichtig  aus  der 
seitlichen    Deviation    der   Olive    innerhalb    der  Pars    prostatica    ohne 
weiteres  immer  auf  vorzugsweise  Hypertrophie  des  einen  oder  anderen 
Seitenlappens   zu   schliessen.     Diese  Annahme   ist  nur  zulässig,    wenn 
der  weitere  Verlauf  der  Untersuchung  keinen  stark  entwickelten  mitt- 
leren  Lappen  nachweist.    Es  giebt  aber  noch  ein  dritter  Fall,  in  dem 
nur  unter  seitlicher  Bewegung  der  Olive  die  Sonde  in  die  Blase  ein- 
dringt,  nämlich  der,  in  welchem  das  vesicale  Ende  eines  Seitenlappens 
in  Gestalt  eines  seitlichen  Ventils  die  Blasenmiindung  verschliesst.    Zur 
sofortigen  Erkenntniss  dieser  im  Ganzen  nicht  häufigen  Art  von  Hinder- 
niss  dient  die  Controle  des  ius  Rectum  eingefiihrten  Fingers;  lezterer 
wird  nämlich  ohne  Mtihe  erkennen,   dass  die  Olive   schon   ganz  hoch 
am  Blaseneingang  angelangt  ist  und   erst  an   dieser  Stelle  und  nicht 
wie  in  den  beiden  erstangefiihrten  Fällen  schon  im  Anfangstheile  der 
Prostata  abgelenkt   wird.     Einen  zum   vesicalwärts  entwickelten,    ge- 
stielten  Tumor  ausgewachsenen  Mittellappen  kann  die  weiche  Oliven- 
sonde  in   der  Regel  nicht  erkennen.     Sie  gelangt  an  ihm  vorbei  ohne 
Anstand  in  die  Blase;  einmal  hier  angekommen,  hôrt  selbstverständlich 


Diagnose  der  Hypertrophie. 


103 


ihre  Brauchbarkeit  auf.  Dagegen  wurde  schon  oben  (§.  14)  gezeigt, 
dass  sie  sich  zur  genauen  Messung  der  Länge  der  prostatischen  Harn- 
rohre  trefflich  eignet;  man  befolge  dabei  die  dort  angegebenen  Regeln. 
Ist  die  sanft  ausgefíihrte  Sondenuntersuchung  von  Blutung  begleitet, 
80  weist  das  auf  einen  hohen  Grád  von  Erweichung  und  Hyperämie 
der  prostatischen  Harnrôhrenschleimhaut  hin. 

§.  107.  Die  Untersuchung  der  Blase  selbst  und  dieErkennt- 
niss  der  an  ihrer  Mundung  befindlichen  intravesicalen  Prostatatumoren 
kann  nur  mit  einem  Metallinstrumente  geschehen.  Bei  der  Hand- 
habung  eines  solchen  hat  man  sich  stets  zu  erinnern,  dass  die  ge- 
ringste  Gewaltanwendung  geniigt,  um  einen  faischen  Weg  zu  machen. 
Das  Misslichste,  was  einem  Prostatakranken 
widerfahren  kann,  ist  eine  Verletzung  beim 
Katheterísiren,  und  doch  gehôrt  ein  solcher  Un- 
fall  zu  den  häufígen  Vorkommnissen.  Man  kann 
wohl  ohne  Uebertreibung  behaupten,  dass  einer 
verkehrten  oder  ungeschickten  chirurgischen  Thä- 
tigkeit  viele  solcher  Kranker  zum  Opfer  fallen. 
Es  ist  daher  beim  Gebrauch  metallener  Sonden 
die  grôsste  Yorsicht  nicht  genug  zu  empfehlen, 
und  es  darf  niemals  vergessen  werden,  dass  eine 
noch  so  genaue  Diagnose  des  Hindernisses  fiir 
die  Therapie  im  Ganzen  nicht  so  wichtig  ist, 
dass  sie  auf  Kosten  einer  Verletzung  der  Harn- 
rohre  diirfte  erkauft  werden.  Kommt  man  nicht 
gleich  zum  Ziele,  so  stehe  man  lieber  vorläufíg 
ganz  ab,  um  später  den  Versuch  zu  wiederholen. 
Bei  sehr  empfindlichen  Kranken  empfiehlt  es 
sich  eine  Zeit  lang  durch  tägliche  Einfiihrung  pig.  w.  Sondes  expioratrioes 
weicher  elastischer  Sonden  die  Harnrôhre  an  die         *^,  5*^?  ?f5í,Í®^ 

,  b)  nach  Leroy. 

Seruhrung  von  Instrumenten  zu  gewohnen,  um 

ihre  grosse  Reizbarkeit  abzustumpfen.  Warme  Sitzbäder  und  narkotische 
Suppositorien  unterstiitzen  zweckmässig  diese  Vorbereitungscur.  — 
Zu  unserem  Zwecke  sind  die  sogenannten  Sondes  exploratrices, 
deren  es  eine  grosse  Anzahl  giebt,  am  geeignetsten.  Mercier's  In- 
štrument, welches  allen  anderen  zu  Gevatter  stand,  stellt  eine  silberne 
Rohre  dar  von  35 — 45  cm  Länge  und  6  mm  Durchmesser,  ist  ganz 
gerade  bis  auf  eine  Distanz  von  16—20  mm  von  der  Spitze  entfemt, 
wo  sich  eine  schnabelfôrmige  Kriimmung  betindet,  die  mit  dem  Kôrper 
der  Sonde  einen  Winkel  von  UO*^  bildet  (Fig.  29  a).  Am  Griffende 
findet  sich  eine  breite  Platte  oder  2  starké  Ringe,  welche  rechtwinklig 
zur  Richtung  des  Schnabels  gestellt  zur  leichteren  Handhabung  dienen. 
Mercier  u.  A.  ziehen  ein  voUes,  nicht  durchbohrtes  Inštrument  vor, 
wegen  der  Môglichkeit  einer  Verletzung  durch  das  Auge.  Da  jedoch 
während  der  Untersuchung  eine  Entleerung  oder  eine  kiinstliche  Fiillung 
der  Blase  erwiinscht  sein  kann,  so  ist  ein  rohrenformiges  Inštrument 
Yorzuziehen,  nur  muss  es  mit  einem  gut  schliessenden  und  leicht  zu 
entfemenden  Pfropf  oder  mit  einem  Halm  versehen  sein.  Die  liänge 
des  Schnabels,  sowie  der  Winkel  seiner  Kriimrnung  ist  vielfach  modi- 
ficirt  worden,  so  beträgt  z.  B.  bei  der  Leroy'schen  Sonde  (Fig.  29  b) 


104 


Diagnose  der  Hypertrophie. 


der  Winkel  130^  die  Schnabellänge  2  cm.    Thompson  empfiehlt  eine 
Kriimrnung  von  160"  und  einen  längeren,  an  seinem  Ende  olivenfiSrmig 

verdickten  Schnabel  (Pig.  30),  wogegen  Guyon's 
Explorateur  vésical  (Fig.  31)  nicht  perforirt  ist, 
einen  langen  schweren  Griff  und  einen  abge- 
platteten,  allmählig  etwas  dicker  werdenden  und 
in  eine  kugelíge  Anschwellung  auslaufenden 
Schnabel  besitzt,  dessen  Winkclkriimmung  110^ 
beträgt  und  dessen  Länge  zwischen  20  and  23  mm 
yariirt.  Es  ist  ziemlich  gleichgiltíg,  welchem 
Modeli  man  den  Yorzug  giebt;  sehr  wichtíg  da- 
gegen  ist  es,  dass  man  sich  stets  des  gleichen 
bediene,  bei  welchem  nur  die  Länge  des  Schna- 
bels  wechselt  und  20 — 35  mm  beträgt.  Bei  sehr 
bedeutender  Verlängerung  der  Pars  prostatica 
wird  ein  Schnabel  von  nur  20  mm  entweder  gar 
nicht,  oder  nur  unter  grossen  Schwierígkeiten 
passiren  und  fiir  die  Exploration  eines  ausge- 
weiteten  Fundus  vesicae  zu  kurz  sein.  Nur 
bei  grosser  Vertrautheit  mit  seinem  Inštrument 
ist  es  dem  Chirurgen  môglich,  in  jedem  Momente 
der  Untersuchung  sich  eine  genaue  Vorstellung 
von  der  Lage  des  Katheters  sowie  von  der  Rich- 
tung  und  der  Länge  des  bereits  zuríickgelegten 
Weges  zu  machen.  Der  Explorativkatheter  ist 
wohl  etwas  schwieriger  einzuftihren  als  der  ge- 
wohnliche  mit  längerer  Krummung,  weil  der 
Schnabel  zu  sehr  gegen  die  vordere  Wand  der 
Urethra  sich  richtet.  Dieser  Umstand  bereitet 
indessen  nur  filr  die  Pars  spongiosa  und  bulbosa 
Schwierígkeiten;  in  dem  membranôsen  und  pro- 
stá tischen  Theile  dagegen  ha  t  er  um  so  grossere 
Vortheile.  Der  kurze  und  stark  gekriimmte 
Schnabel  vermeidet  alle  an  der  hinteren  Wand 
sich  befíndlichen  Hindernisse  und  stellt  sich  be- 
sonders  giinstig  gegen  die  nach  vom  ragenden 
Promínenzen  am  Blaseneingang.  Durch  eine 
entsprechende  Senkung  des  Grí£fes  kann  nämlich 
der  Schnabel  mit  der  fraglichen  Klappe  parallel 
gestellt  werden,  so  dass  das  Inštrument  nicht 
mit  der  Spitze  an  dieselbe  anstôsst,  sondern  mit 
der  Ruckfläche  des  gekriimmten  Theiles  sie  em- 
porhebt  und  bei  noch  weitergefuhrter  Senkung 
"'  ^on™^      nach  G  uy  on!   des  Griffesohne  Auwenduug  vou  Druck  in  die  Hlase 

gelangt.  Beíindet  sich  der  Schnabel  des  Katheters 
einmal  in  der  Blase,  so  ist  die  Harnrohre  in  ihrem  ganzen  Verlaufe  gerade 
gestreckt,  da  der  gerade  Theil  des  Instrumentes  in  derselben  liegt.  Da 
ferner  von  allen  Theilen  der  Urethra  der  prostatische  der  unnachgiebigste 
ist,  so  wird  ein  gerades,  in  der  Harnrohre  liegendes  Inštrument  die  Rich- 
tung  desselben  im  Allgemeinen  annehmen.  Bei  normalen  Yerbältníssen 
sieht  man  auch   in  der  That  den  Explorativkatheter  entsprechend  der 


Fi>:.  30. 

Unter- 
Huchungs- 
instrumcnt 


Fig  Sl.Unter- 
suchuDgs- 
sonde  (Explo- 
ratear  vésical) 


Diagnose  der  Hypertrophie.  105 

senkrechten  Bichtung  der  Pars  prostatica  parallel  zur  Längsachse  des 

Kôrpers  sich  stellen.     Bei  der  Hypertrophie  dagegen  ist  dieser  Theil 

der  TJrethra  abnorm  nach   vom  und  nach  oben  gekrumnit  und  da  er 

auch    in    diesem    pathologischen   Zustand    wenig    naehgiebt,    so   muss 

nothwendig   der    gerade    Kôrper    der   Sonde    exploratrice    eine    dieser 

abnormen    Kriiminung    entsprechende   Neigung    nach    unten    von    der 

Horízontalen   beim   liegenden  Kranken   einnehmen.     Selbstverständlich 

wird   bei  sehr  starker  pathologischer  Kriimmung  der  Pars  prostatica 

das  Inštrument  durch   letztere   entweder    gar    nicht  passiren   oder  in 

Polge  gewaltsamer  Depression  ihres   hinteren   oberen  Theiles  dieselbe 

mehr  oder  weniger  gerade   strecken.     Aus  dieser  Auseinandersetzung 

geht  hervor,   dass,   um  zum   Ziele   zu  kominen,   der  Katheter  beim 

liegenden  Patienten  bis   iiber  die   Horizontále   hinaus   gesenkt 

werden   muss,    sobald   seine    Spitze    in    die    Pars    prostatica    ein- 

getreten   ist.      Der    gewôhnliche   Fehler,   den    nicht    allein    der    An- 

f&nger  macht,  ist  der,  dass  der  Griff  der  Sonde  zwischen  den  Schen- 

keln    des    liegenden    Kranken    nicht   ausgiebig    genug    gesenkt    wird. 

Auf  diesen  Fehler  allein   sind   wohl  die  Mehrzahl   der  Klagen    iiber 

schwierige    Handhabung     der     Sonde     zuruckzufiihren;     andererseits 

diirften   aber  auch   durch   denselben  die   so   häufigen   falschen    Wege 

dicht  am   Colliculus   seminalis   bedingt   sein.     £s   ist   daher  durchaus 

nothwendig,    dass    zu    einer    solchen    Untcrsuchung    das    Becken    des 

Kranken  auf  dem   äusseren  Rand   eines   harten,   keilfôrmigen  Kissens 

hinreichend  hochgelagert  werde.     Die  Vernachlässigung  dieser  schein- 

bar    geringíugigen    Massregel    kann    in    einzelnen    Falleu    die   Ein- 

fúhrung    der   Sonde    unmoglich   machen,    weil    eben    dann    der    GrifiF 

der  letzteren  an  die  Unterlage  anstosst,  bevor  die  erwähnte  Senkung 

YoUendet  ist  und  der  Operateur  unwillkiirlich  durch  Druck  beziehungs- 

weise  Vorwärtsstossen  zu  erreichen  sucht,  was  ausschliesslich  der  ge- 

schickten  Leitung  des  Instrumentes  ohne  jegliche  Kraftanwendung  ge- 

lingen  sollte. 

§.  108.  Grosse  Schwierigkeiten  kônnen  die  dachformigen 
Hindernisse  am  hinteren  Umfang  der  Blasenmundung  bereiten. 
Wie  wir  friiher  (§.  72)  gesehen  haben,  komnien  diese  bei  der  bilateralen 
Hypertrophie  vor,  wenn  die  nicht  zu  einem  selbstständigen  Lappen 
ausgebildete  Mittelportion  in  Form  einer  mehr  oder  weniger  dicken 
Querleiste  uber  die  tief  ausgebuchtete  TJrethra  prostatica  vorragt  (bar- 
riére  uréthro-vésicale)  oder  aber  sie  sind  die  Folge  der  Hypertrophie 
der  Musculatur  des  Blasengrundes  und  stellen  vorspringende  muscu- 
lôse  Querfalten  dar,  welche  auch  ohne  irgend  welche  Vergrosserung 
der  Prostata  vorkommen  kônnen  (barriére  musculaire,  valvule  du  col). 
Bei  Anwesenheit  einer  solchen  musculosen  Khippe  ohne  wesentliche 
Prostatahypertrophie  passirt  die  Sonde  den  Anfangstheil  der  Pars  pro- 
statica ohne  Múhe  und  ohne  dass  der  Gritf  abnorm  gesenkt  werden 
muss.  Weiter  oben  aber  wird  der  Schnabel  plotzlich  aufgehalten  und 
kann  selbst  bei  Anwendung  sanften  Druckes  nicht  weiter.  Jetzt  erst 
muss  der  GrifF  stark  gesenkt  werden  und  wenn  die  dachťormige  Quer- 
falte  nicht  ausserordentlich  stark  entwickelt  ist,  so  f];loitet  der  Schnabel 
unter  ihrem  in  die  Hohe  gedriickten  Rande  niit  einem  Kuck  in  die 
Blase,  der  Urin  sttirzt  sofort  heraus   und   die  Hand   hat  das  Gefiihl 


106  Diagnose  der  Hypertrophie. 

eines  plôtzlich  iiberwundenen  Hindernisses.  Das  losgelassene  Inštru- 
ment hebt  sich  sofort  wieder  von  selbst  iiber  die  Horizontále  empor 
und  ist  dann  in  der  Blase  frei  beweglich.  Leider  geht  es  nun  aber 
nicht  immer  so  leicht  und  selbst  bei  extremer  Senkung  des  GriflFes 
kann  sich  der  Sondenschnabel  immer  und  immer  wieder  in  der  tiefen 
Lacuna  prostatica  fangen,  so  dass  er  durch  keinen  Kunstgriff  an  der 
stark  vorspríngenden  Leiste  vorbei  in  die  Blase  geschoben  werden  kann. 
Dies  findet  hauptsächlich  in  den  Fällen  statt,  in  welchen  auf  der  Hohe 
des  Winkels  klappenartige  Schleimhautfalten  sich  befinden;  diese  ziehen 
von  der  Basis  des  Samenhugels  gegen  die  seitlichen  Flächen  der  Ham- 
rôhre  hin  und  bilden  fôrmliche,  mit  ihrer  Oeffnung  nach  unten  ge- 
richtete  Taschen,  in  denen  sich  jedes  Inštrument  fangt.  Selbstverständ- 
lich  muss  dann  auf  die  Einfiihrung  zum  Zweck  einer  diagnostischen 
Exploration  verzichtet  werden.  Was  im  Palle  gänzlicher  Hamverhal- 
tung  unter  so  schwierigen  Verhältnissen  zu  versuchen  ist,  werden  wir 
bei  der  Behandlung  sehen.  Aeusserst  schwierig  kann  die  Orientirung 
auch  werden,  wenn  bereits  falsche  Wege  vorhanden  sind;  denn  ge- 
wohnlich  dringt  die  Untersuchungssonde  in  diese  letzteren  ein.  Fiihrt 
der  falsche  Weg  in  die  Blase,  so  entzieht  sich  selbstverständlich  der 
ganze  vor  dem  Inštrument  gelegene  Theil  der  perforirten  Geschwulst 
der  Untersuchung.  Ist  man  durch  die  Anamnese,  den  ungewôhnlich 
lebhaften  Schmerz,  die  reichliche  Blutung  auf  die  Eventualität  eines 
solchen  hingewiesen  worden,  so  kann  eine  mit  vermehrter  Vorsicht 
und  Aufmerksamkeit  sowie  mit  verschieden  geschnabelten  Instrumenten 
wiederholte  Untersuchung  bei  gleichzei tiger  Digitalcontrole  vom  Rectum 
aus  doch  zu  einer  klaren  Beurtheilung  der  vorliegenden  Verhältnisse 
fuhren.  Zuweilen  empfíndet  auch  die  Hand  beim  Passiren  des  mit  zer- 
rissenen  Wandungen  versehenen  abnormen  Canales  ein  eigenthumliches 
Gefiihl  von  Rauhigkeit. 

§.  109.  Ist  der  Katheter  gliicklich  bis  in  die  Blase  gelangt,  so 
constatirt  man  zunächst  die  vermehrte  Länge  der  Pars  prostatica, 
welche,  wie  wir  oben  gesehen  haben,  leicht  gemessen  werden  kann,  aber 
auch  ohne  eigentliche  Messung  sofort  auffallt  durch  den  viel  längeren 
Weg  den  das  Inštrument  bis  in  die  Blase  zuruckzulegen  hat.  Man  nimmt 
gewohnlich  an,  dass  wenn  die  Sonde  íiber  20—22  cm  tief  eingedrungen 
ist  ohne  die  Blase  zu  erreichen,  eine  Prostatahypertrophie  vorhanden 
sei.  Zuweilen  aber  kann  sie  30 — 35  cm  weit  vorgeschoben  werden, 
bis  der  Harnstrahl  erscheint.  Darauf  trachtet  man  uber  die  Anwesen- 
heit  und  Gestaltung  der  etwa  vorhandenen  intravesicalen  Prostata- 
tumoren  sowie  iiber  die  Tiefe  der  Ausbuchtung  des  Fundus 
Aufschluss  zu  erhalten.  Zu  diesem  Zwecke  wird  die  Sonde  bis  dicht 
an  den  Blaseneingang  zuruckgezogen  und  vorsichtig  um  ihre  Längs- 
achse  zu  drehen  versucht.  Bei  normalen  Verhältnissen  ist  diese  Drehung 
nur  bei  stark  gesenktem  HandgritF  môglich ;  gelingt  sie  bei  horizontál 
gehaltenem  oder  gar  gehobenem  Griff,  so  liegt  eine  Fundusausbuchtung 
vor.  Beim  Vorhandensein  eines  in  das  Innere  der  Blase  vorspríngenden 
Mittellappens  wird  bei  der  Drehungsbewegung  der  Sondenschnabel 
aufgehalten  und  man  kann  sich  ziemlich  leicht  iiber  die  Art  des  Hinder- 
nisses Rechenschaft  geben,  wenn  man  bei  stark  gegen  die  Blasen- 
miindung  augezogenem  Sondenschnabel  die  Drehung   links  und  recht-^  g 


Diagnose  der  Hypertrophie.  107 

wiederholt  and  dabei  constatirt,  dass  regelmässig  an  der  gleichen  Stelle 
der  Schnabel  anstosst,  während  er  mit  volliger  Freiheit  8ieh  bewegt, 
Bobald  das  Inštrument  tiefer  eingefuhrt  wird.  Aus  der  Länge,  um 
welche  der  Katheter  tiefer  eingefíihrt  werden  muss,  kann  die  Grôsse 
and  Form  der  Anschwellung  annähemd  bestimmt  werden. 

Franzôsische  Autoren  wie  Mercier  (770),  Phillips  (88)  u.  A. 
geben  an,  dass  man  bei  mehrfacher  Wiederholung  dieser  Bewegungen 
and  unter  besonderer  BerQcksichtigung  der  mehr  plotzlichen  oder  all- 
milhligen  Art  und  Weise,  in  der  der  Sondenschnabel  das  Hindemiss 
amgeht,  im  Stande  sei  zu  bestimmen,  ob  ein  oder  mehrere  Tumoren, 
ob  ein  fôrmlicher  Mittellappen  oder  nur  eine  musculose  Falte  am 
Blasenhals  vorhanden  sei.  Mercier  will  sogar  kleine  Furchen,  welche 
▼on  Verweilsonden  herriihrten,  an  dem  Tumor  mit  Sicherheit  durch- 
getastet  haben.  Zu  solch'  feinen  Diagnosen  gehôrt,  wie  Socin  (99) 
meint,  ein  nur  wenigen  gegônnter  Grád  von  Virtuosität  oder  von  — 
Einbildangskraft ! 

§.  110.  Endlich  giebt  die  Sonde  exploratríce  iiber  den  Zustand 
der  Blase  selbst  Aufschluss.  Der  kurze  Schnabel  kann  ohne  Miihe 
deren  Wände  betasten  und  grôssere  trabekelartig  vorspringende  Muskel- 
biindel  zur  Wahmehmung  bringen ;  kleine  und  weiche  freilich,  wie  sie 
regelmässig  im  Beginn  einer  sich  entwickelnden  Prostatahypertrophie 
angetroffen  werden  —  solche  lassen  sich  nicht  durch  die  Betastung, 
sondem  wie  wir  weiter  unten  sehen  werden,  nur  durch  die  Besichti- 
gang  erkennen.  Des  weiteren  prtifen  wir  mit  der  Explorativsonde  die 
Empfindlichkeit  der  Blasenschleimhaut,  auch  entdecken  wir  mit  der- 
selben  etwa  vorhandene  Blasensteine,  sofern  dieselben  nicht  hinter  dem 
Prostatatumor  im  Blasengrund  tief  verborgen  liegen  oder  zwischen  den 
Trabekeln  in  einem  Recess  oder  Divertikel  eingebettet  sind.  Fiir  diese 
Fälle  ist  dann  allein  die  Endoskopie  das  sichere  und  untrugliche  dia- 
gnostische  Hilfsmittel.  Wird  dia  Anwesenheit  eines  grosseren  Diver- 
tikels  vermuthet,  so  kann  man  auch,  falls  die  sofortige  cjstoskopische 
Untersuchung  nicht  vorgezogen  wird,  nach  vollständiger  Katheter- 
entleerung  der  Blase  den  Kranken  seine  Lage  verändern  lassen;  zu- 
treffendenfalls  wird  sich  dann  noch  ein  weiteres  Quantum  triiben 
Urines  entieeren.  —  Ein  fiir  die  Beurtheilung  der  bei  Prostatahyper- 
trophie regelmässig  in  Mitleidenschaft  gezogenen  Functionsfáhigkeit 
der  Blase  bezw.  ihrer  Musculatur  sehr  wíchtiges  Moment,  dem  bei 
der  Diagnosenstellung  eine  HauptroUe  zukommt,  ist  die  Orientirung 
iiber  den  sogenannten  Kesidualurin.  Im  Beginn  der  Erkrankung 
und  bei  den  leichten  Formen  der  Hypertrophie  fehlt  derselbe  gewohn- 
lich  Yollständíg ;  es  handelt  sich  bei  diesen  Patienten  um  eine  einfache 
Dysurie  (vermehrte  Mictionsfrerjuenz,  schmerzhafte  Entleerungen)  ohne 
Retention.  In  den  späteren  Stadien  jedoch  fehlt  der  Restharn  fast  nie 
and  wir  kônnen  uns  an  Hand  der  quantitativen  Bestimmung  desselben 
ein  Urtheil  bilden  iiber  den  functionellen  Zustand  der  Blasenmusculatur. 
Bei  der  acuten  und  chronischen  completen  Retention,  sowie  in  den 
Torgeschríttenen  Fällen  von  chronischer,  incompleter  Retention,  wenn 
diese  bereits  zur  Distension  der  Blase  gefíihrt  hat,  kann  letztere  oft 
mittelst  Percussion  in  ihren  Grenzen  nachgewiesen  werden,  ebenso 
kann    sie   —   meist  noch   deutlicher  —  mittelst  Palpation    durch    die 


108  Diagnose  der  Hypertrophie. 

Bauchdecken  hindurch  als  mehr  oder  weniger  grosser,  zuweilen  bís 
zum  Nabel  und  noch  daruber  hinaus  reichender  Tumor  nachgewiesen 
werden.  Indessen  kennzeicbnet  sich  die  volle  Blase  durchaus  nicht 
immer  durch  die  bekannte  charakteristische  Vorwôlbung  oberhalb  der 
Symphjse,  noch  häufiger  fehit  der  leere  Percussionsschall.  Deshalb  darf 
die  bimanuelle  Untersuchung  vom  Mastdarm  und  von  den  Bauchdecken 
aus  nicht  unterlassen  werden.  Man  findet  dann  einen  das  kleine 
Becken  mehr  oder  weniger  ausfíillenden,  prallelastischen  oder  deutUch 
fluctuirenden  Tumor,  welcher  der  harngefiillten  Blase  entspricht.  Bei 
der  ganz  allmählig  zu  Stande  kommenden  Dilatatíon  hat  dieselbe 
manchmal  die  Neigung  sich  in  die  Sacralexcavation  zu  senken;  des- 
wegen  ergeben  dann  weder  Palpation  noch  Percussíon  oberhalb  der 
Schamfuge  irgendwelche  poši  ti  ve  Anhaltspunkte.  Bei  chronischer,  in- 
completer  Yerhaltung  mit  quantitativ  geringem  Resthame  lässt  die 
Percussion  vollends  immer,  die  Palpation  —  auch  die  bimanuelle  — 
sehr  häufíg  im  Štich.  Am  sichersten  und  zugleich  am  genauesten 
wird  der  Residualham  jeweilen  mit  dem  Katheter  bestimmt.  Zu  diesem 
Ende  wird  unmittelbar  nachdem  der  Patient  bei  bestehendem  Be- 
diirfniss  spontan  urinirt  hat,  in  die  vermeintlich  entleerte  Blase  ein 
Katheter  eingeftihrt;  das  Quantum  des  dann  noch  abfliessenden  XJrines 
ist  genau  zu  messen.  Bei  einer  solchen  diagnostischen  Evacuation 
ist  am  Schlusse  derselben  das  Untersuchungsinstrument  successive  her- 
auszuziehen  und  sein  Griíf  etwas  zu  erheben,  um  auch  den  in  einer 
etwa  vorhandenen  Fundusexcavation  angesammelten  Harn  herauszu- 
bekommen.  Je  grôsser  die  nun  bei  der  Messung  der  FlQssigkeits- 
menge  erhaltene  Zahl  ausfallt,  desto  mehr  ist  die  Functionstiichtigkeit 
der  Blase  als  herabgesetzt  zu  betrachten.  Selbstverständlich  darf  nicht 
auf  eine  einmalige  diesbeziigliche  Bestimmung  abgestellt  werden,  son- 
dem  die  Katheterentleerung  und  die  Messung  sind  wiederholt  vorzu- 
nehmen.  Am  zweckmässigsten  wird  dann  von  den  erhaltenen  Werthen, 
sofem  sie  differiren,  das  Mittel  genommen.  Die  Quantität  des  Residual- 
harnes  ist  in  den  verschiedenen  Hypertrophiefallen  eine  sehr  ver- 
schiedene :  Bei  der  chronischen ,  incompleten  Retention  ohne  Distension 
der  Blase  variirt  seine  Menge  von  50 — 500  cm;  bei  chronischer,  in- 
completer  Verhaltung  mit  Distension,  sowie  bei  acuter  und  chronischer 
completer  Retention  dagegen  kann  er  bis  zu  3000  ccm  betragen.  — 
Die  chronische,  nicht  mit  Cystitis  complicirte,  und  daher  schmerzlos 
verlaufende  Retention  wiid  nicht  selten  voUständig  iibersehen.  Bei 
derselben  konnen  nämlich  die  allgemeinen  Intoxicationserscheinungen 
des  Organismus  zuweilen  so  in  den  Vordergrund  treten,  dass  die  weniger 
auffälligen  Symptóme  von  Seiten  der  Blase  nicht  beachtet  werden. 
Besteht  zugleich  auch  Polyurie  so  ist  die  in  24  Stunden  spontan  ge- 
lassene,  iibergrosse  Harnmenge  noch  ein  weiterer  Grund,  warum  an 
eine  Retention  nicht  gedacht  wird,  besonders  wenn  Percussion  und 
Palpation  des  Bauches  negativ  ausfallen  und  der  Katheterismus  unter- 
lassen wird. 

§.  111.  Weiterhin  miissen  wir  uns  zur  VervoUständigung  der 
Diagnose  Aufschluss  verschatfen  uber  den  Grád  der  Contractions- 
fähigkeit  der  Blase  resp.  uber  ihre  Propulsionskraft.  Dies  kann 
ein  Mal  in  sehr   einfacher   Weise   geschehen   durch  die  Beurtheilung 


Diagnose  der  Hypertrophie.  109 

der  Sclmelligkeit  und  Kraft  des  in  horizontaler  Lage  des  Patienten 
und  bei  erschlafften  Bauchdecken  durch  den  Katbeter  abfliessenden 
Hamstrahles.  Dass  wir  uns  dabei  nur  gleíchmässig  cylindrischer  und 
absolut  unelastischer,  am  besten  metallener  Inštrumente  bedienen  díirfen, 
namentlich  aber  die  vielfach  in  Gebrauch  stehenden  mit  trichterixirmigem 
Ausfluss  versehenen  Porgés'schen  und  Delamotte'schen  Katheter 
bei  Seite  lassen  mussen,  ist  aus  naheliegenden  rein  physikaliscben 
Grunden  einleuchtend.  Reicht  man  mit  einem  solchen  primitiven 
Verfahren  nicht  aus,  so  kônnen  sterile  indilferente  Fliissigkeiten  ein- 
gespritzt  werden  bis  zur  Fíillung  der  Blase,  d.  h.  bis  zur  Auslôsung 
des  Harndranges,  worauf  dann  die  injicirte  Fliissigkeitsmenge  und  die 
Art  des  Abfliessens  derselben  durch  den  Katheter  zu  controHren  sind. 
Bei  dieser  Art  der  Untersuchung,  die  uns  gleichzeitig  Aufschluss  iiber 
die  Capacität  der  Blase  giebt,  wird  ein  mit  annähernd  normaler  Kraft 
vorgetriebener  Strahl  als  Ausdruck  einer  normalen  Blasenmusculatur 
betrachtet;  ist  dagegen  die  Propulsion  bei  sonst  gewôhnlichen  Ver- 
hältnissen  eíne  intensivere  und  mehr  stiirmische,  so  deutet  dies  auf 
eine  gesteigerte  Blasensensibihtät  hin;  ist  endlich  die  Projection  ver- 
mindert,  fällt  die  Flussigkeitssäule  aus  dem  Katheter  gerade  herunter 
oder  hôrt  sogar  der  Abtluss  iiberhaupt  auf  bevor  sich  die  Blase  voll- 
ständig  entleert  hat,  so  ist  eine  Parese,  Atonie  oder  voUständige  Para- 
lyse  der  Blasenmusculatur  anzunehmen.  Bei  nacliweisUch  dilatirter 
und  zugleich  liberfíillter  Blase  darf  fur  die  Beurtheilung  ihrer  Con- 
tractilität  nicht  der  in  solchen  Fällen  in  der  Kegel  sehr  intensive 
Anfangsstrahl  in  Beriicksichtigung  gezogen  werden.  Hier  soU  zuerst 
die  Ueberfiillung  aufgehoben  werden;  nachher  erst  wird  man  sich  iiber 
die  wirkliche  Propulsionskraft  ein  annähernd  richtiges  Urtheil  bilden 
kônnen.  Sichere  und  vom  wissenschaftlichen  Standpunkte  aus  allein 
Terwerthbare  Resultate  bezuglich  Contractionsfähigkeit  der  Blase  er- 
halten  wir  nur  bei  directer  manometrischer  Messung  des  intravesicalen 
Druckes,  wie  dies  zuerst  von  Genouville  (608)  in  der  Guyon'schen 
Klinik  in  systematischer  Weise  beim  Gesunden  sowohl  als  beim  Pro- 
statiker  durchgefiihrt  worden  ist.  Dabei  wurde  constatirt,  dass  beim 
Prostatiker  der  ersten  Perióde  die  Contractilität  an  sich  normál,  die 
Sensibilität  dagegen  gesteigert  ist,  so  dass  das  Harnbedíirfniss  sich 
schon  bei  einem  niedrigeren  Drucke  als  normál  einstellt.  In  der 
zweiten  Perióde  tritt,  sofern  Cystitis  fehlt,  Verminderung  sowohl  der 
Contractilität  als  der  Sensibilität  ein,  so  dass  das  p.  p.  gleichbleibende 
Verhältniss  dieser  beiden  Factoren  keiner  Aenderung  in  den  Erschei- 
nungen  ruft.  Ist  aber  Cystitis  vorhanden,  so  steigert  sich  wieder  die 
Sensibilität,  das  Verhältniss  ist  gestôrt  und  die  Contractilität  vermindert 
sich  immer  mehr,  so  dass  dann  schon  kleine  Quantitätep  von  Fliissig- 
keiten Contractionen  hervorrufen,  welch'  letztere  aber  sehr  kurz,  meist 
nur  einige  Secunden  dauern.  Die  Druckcurve  zeigt  in  solchen  Fällen 
einen  sehr  spitzen  Winkel  mit  jähem  Abstieg.  Diese  Verhältnisse  sind 
von  v.  Frankl  und  Zuckerkandl  („Die  nervosen  Erkrankungen  der 
Blase^  in  Nothnageľs  spec.  Path.  u.  Therap.)  mittelst  Infusionen  und 
manometrischen  Druckmessungen  an  Gesunden  und  Kranken  nach- 
gepriift  worden,  wobei  diese  Autoren  zu  ähnlichen  Resultaten  kameň 
wie  Genouville.  Um  das  immerhin  etwas  complicirte  Arbeiten  mit 
dem  Wassermanometer  einfacher    zu    gestalten,    kônnen    wir   uns   des 


1X0  Diagnose  der  Hypertrophie. 

Mathieu'schen  Instrumentes  (Fig.  32)  bedienen,  bei  welchem  der  Druck 
der  Harnsäule  auf  eine  Feder  und  von  dieser  wiederum  auf  den  an 
einer  Scala  vorbeigleitenden  Zeiger  ubertragen  wird.    Wenn  auch  die 

verschiedenen  Verfahren  der  directen  Druckmessung  nicht 
so  einfach  sind,  wie  die  blosse  Besichtigung  des  durch 
den  Katheter  abflíessenden  Hamstrahles,  so  haben  sie 
dafur  doch  den  grossen  Vortheil,  dass  sie  uns  die  er- 
haltenen  Werthe  in  Zahlen  auszudriicken  eriauben.  Dics 
kommt  fiir  eine  môglichst  genaue  Wiirdigung  der  je- 
weiligen  Verhältnisse  und  namentlicb  fiir  vergleichende 
Untersuchungen  sehr  wesentlich  in  Betracht. 

§.  112.  Aus  dem  bisher  Gesagten  geht  hervor, 
dass  in  den  meisten  Fällen  eine  methodische  Sonden- 
bezw.  Katheteruntersuchung  von  Hamrôhre  und  Blase 
unterstiitzt  von  dem  in  das  Rectum  eingeffihrten  Finger 
uns  eine  genaue  Einsicht  in  die  anatomischen  Verhält- 
nisse der  versehiedenen  Formen  der  Prostatahypertrophie 
zu  versehaffen  im  Stande  ist.  Vermag  nun  das  Cysto- 
skop  oder  das  Urethroskop  diese  Diagnose  noch 
zu  ergänzen  oder  zu  erweitem?  Diese  Frage  ist  fur 
diejenigen  Fälle,  die  der  Einflihrung  der  genannten  In- 
štrumente keine  bedeutenderen  Schwierígkeiten  entgegen- 
stellen,  entschieden  zu  bejahen  und  wenn  gar  einmal  — 
was  zuweilen  vorkommt  —  die  Sondenuntersuchung  sowie 
die  Palpation  im  Stiche  lassen  resp.  keine  charakteristi- 
schen  Anhaltspunkte  ergeben,  so  kann  die  Endoskopie  die 
einzige  Untersuchungsmethode  sein,  die  uns  eine  genaue 
Diagnose  ermôglicht.  Friiher  ist  ihr  Werth  in  dieser 
Beziehung  mehrfacb  bestritten  worden,  so  u.  A.  von 
F  u  11  e  r  (603),  der  anknupfend  an  eine  von  anderer  Seite 
gestellte  falsche  cystoskopische  Diagnose  das  Cystoskop 
fiir  die  Erkennung  der  Prostatahypertrophie  als  un- 
brauchbar  erklärt  hat.  Dem  gegeniiber  ist  v^ohl  zuzu- 
geben,  dass  es  einzelne  Fälle  bezw.  Formen  giebt,  in 
denen  diese  Untersuchungsmethode  versagen  kann;  in 
weitaus  der  grossen  Mehrzahl  aller  Fälle  jedoch  ist  das 
Cystoskop  in  der  Hand  des  geiibten  und  erfahrenen 
Untersuchers  nicht  nur  ein  werthvoUes,  sondem  gerade- 
zu  das  zuverlässigste,  die  Diagnose  absolut  sicher  stel- 
Fig  3T  lende  Untersuchungsinstrument.  AuchNitze  (Lehrbuch 
Inštrument  von  der  Cystoskopie,  Wiesbadeu  1889)  ist  unserer  Ansicht, 
BesUrnmung^^des  wenn  er  erklärt,  dass  wir  iiberhaupt  kein  Mittel  besitzen,  ^ 
sicaien^'^Druckes    ^™   ^^®   ^^^^  beginneude  pathologische  Veränderungen    ^ 

am  Blasenmund  ähnlich  ergiebige  und  zuverlässige  Auf-    — 
schliisse  zu  versehaffen  als  eben  mit  dem  Cystoskop.    In  ähnlicher  Weise^^, 

sprechen  sich  W.  Meyer  (1219)  sowie  Pousson  (1276)  aus.    Anderer ^ 

seits  widerräth  Casper  (Handb.  d.  Cystoskopie,  Leipzig  1898)  bei  fest- 
stehender  Diagnose  zu  cystoskopiren,  sofem  nicht  andere  Umstände  di* . 
Beleuchtung  der  Blase  wiinschenswerth  erscheinen  lassen.    Die  oft  rec 
schwierige  Einfiihrung  des  Instrumentes,  die  durch  das  letztere  zuweil^^^^ 


Diagnose  der  Hypertrophie.  111 

TeruTBacfaten  LäsioneD  der  Urethra  posterior,  sowie  die  aus  solchen  Ver- 
letzungeD  fúr  den  Prostatiker  resultirende  grosse  Infectionsgefalír  sind 
dtfl  Griinde,  welche  Casper  veranlsssen  diesen  Standpunkt  einzunehmen. 
Im  Ganzen  sind  indessen  die  Fälle  recht  selten,  in  denen  das  Cystoskop 
oder  das  Urethroakop  durch  eine  geiibte  Hand  nicht  eingefiihrt  wť;rden 
kann;  wobl  aber  kommt  ea  häufiger  vor,  dass  bei  der  Einfiibning  eine 
Blutung  entsteht,  velche  den  Einblick  erschweren  oder  auch  ganz  un> 
mogUch  machen  kann.  Da,  wie  wir  geseben  haben,  die  Hamrôhre  in 
TÍelcD  Fällen  von  Hypertrophie  Terlängert  und  ein  Hochstand  der  Blase 
Torhanden  ist,  so  mUssen  wir  uns  in  der  Begel  fClr  diese  cystoskopiscben 
Untersncbirngen  nicht  der  gewohnlichen  mit  22  ctn  langem  Schaft  ver- 
sehenen  Inštrumente  bedienen,  sondern  solclier  mit  einem  längeren, 
26—28  cm  messenden  Schafte.  Mit  solcben  gelingt  es  dann  bei 
etwelcher  Tlebung  und  Erfahrung   sowie   bei   sorgfaltiger  Handhabung 

Fi([.  M.  FiB.  M. 

Nonule  UcbírsugiUte  am  UehťrganeBrsIte  um  UlaseDmond  bei  ba- 

Bluenmund.  ginneniler  bilMsraler  ProsUtaliypertrapbie. 

in  der  Mehrzabl  der  Fälle,  die  Blase  ohne  besonderen  Zwischenfall 
entríeren  und  ihr  Inneres  besichtigen  zu  konnen.  Ich  arbeite  ausschliess- 
lích  mit  dem  Cystoskop  I,  d.  h.  dem  kurzscbnabligen,  auf  der  concaven 
Seite  gefensterten  Inštrumente,  welches  fíir  dieae  Unterauchungen  voU- 
kommen  ansreicht  und  die  anderweitig  geťensterten  ganz  und  gar  ent- 
behrlicb  macht.  Die  Bilder,  die  sich  dem  Auge  des  Untersuchers  im 
Cystoskop  präaen  ti  r  en,  sind  zuraeist  durchaus  typische,  ftlr  die  Piostata- 
hypertropbie  pathognomonisclie  und  zwar  ist  es  iinmer  die  Ueber- 
gangafalte  am  Oriticium  urethrae  int.,  d.  h.  der  Scbleimhautrand 
entsprecbend  dem  Sphincter  int. ,  an  welchem  (abgeseben  von  den 
secundaren  Veränderungen  der  Blasenwand)  die  charakteristiscben  Er- 
Bcheinucgen  zu  suchen  und  zu  finden  sind.  Diese  Uebergangsfalte 
bildet  in  der  Norrn  im  cystoskopischen  Bilde  einen  geraden  oder  gegen 
das  Centrum  zii  leicht  concaven,  gleicbmässig  glatten  und  zai-ten,  hell- 
rotben  Saum,  welcher  je  nach  der  Lage  des  Instrumentensclinabels 
einen  bald  grosseren,  bald  kleineren  Tlieil  des  Gesiclit^feldes  einnímmt 
(Fíg,  33).  Bei  Hypertrophie  der  Prostata  seben  wir  nun  diese  Ueber- 
gangsfalte und  deren  freien  Rand  in  verschiedener  Weise  veriindert. 
Die  leichteren  Krankbeitsgrade  sind  dadurcb  gekennzeichnet,  dnss  die 
Oberääche  bezw.  der  Saum  der  Falte  niclit  gleicbmässig  glatt,  sondern 
nnregelmäs&ig  gewellt  oder  kleinhockeiig  erscheint  (Eig.  34).   Bei  vor- 


112 


Diagnose  der  Uypertrophie. 


geschrittener  Vergrôsserung  der  Dľiíse  präsentiren  sich  im  Cjstoskope 
an  der  Stelle  der  Uebergangsfalte  grosae  Wiilste  oder  vorspringende 
Hocker,  eigentliche  Tumoren,  welche  bei  gleichmäsBÍger  Hjpertropbie 
der  Seitenlappen  jederseits  eine  symmetrisch  in  den  Kreis  hineinragende, 
Toluminose  Geschwulst  bilden   mit   dazwischen   liegender   tiefer,   mehr 


Flg.  SS. 

Blasenelngung  bel  bilaterklei 

Pro  Blatahypertrophie, 


0 

Fig.  M. 
Bluenelngang  bei  hachgndiger 

bllaterklec  ProaUUbyp«[tr«phie. 


oder  veniger  breiter  Spalte,  welche  den  Zugang  zum  Blaseninnem  dar- 
stellt  (Fíg.  35  u.  36),  Bei  ungleichmässiger  VergrÔBserung  der  Driise 
haben  wir  es  dagegen  nícht  mit  den  eben  beBchriebenen  Bymmetrischen 
eeitlichen  Wiilsten  zu  thun,  sondem  wir  eehen  nur  auf  einer  Seíte 
die  Uebergangsfalte  in  einen  vorspríngenden  Hocker  iibergeheo  (Fig.  37) 


der  linker  Lappen. 


Pig.  M. 
AJIgeineine  nngleicluntraige  ProsUt*- 
hjpertrophie;  BlldoDe  cluei  mittl«r«D 

Lappeus. 


oder,  wenn  mebrere  solcher  zu  sehen,  so  difFeriren  sie  selír  wesentlich 
beziiglich   ihrer  Grosse.     Ist   ein   mittlerer  Lappen   vorhanden,   so  ist 
deraelbe   ebenfalls   deutlicb    zu   erkennen,   Torausgeeetzt,    daas   er   ge- 
niigend    vorspríngt.      Äm    besten    gescbiebt    seine    Besicbtigung    von 
oben  herab  gleichsam  aus  der  Vogelperspective   bei    vollständig   nach 
hinten    (unten)    gedrehtem    Oystoskopschnabel     resp.     -Fenster     und 
moglichst  stark  gesenktem  Ocularende  (Fig.  38  u.   39).      Wir  sind  - 
so    im    Stande    uber    die    Grosse ,    Form ,    Beweglicbkeit    Bowie    Dbecr 
die    Beschalfenheit   der   Basis  des   Tumors    uns   genau    zu   orientiren  _ 
W.  Meyer  (1219)  emptiehlt  bei  mittlerem  Lappen  die  Besicbtigung 


Diftgnoie  der  Hypertrophie.  113 

im  Profil  Torzimehmen ,  was  durch  moglichBt  ausgiebigea  Seitwärts- 
achieben  des  Schnabels  und  Viertelsdrehung  des  Schaftes  in  dieser 
Stellnag  gescbiebt.  Ich  ziehe  die  genannte  CjBtoskophaltang  fUr 
diefifi  Untersachimg  Tor,  da  die  von  W.  Mejer  empfohlene  weuí- 
ger  helle  Bilder  líefert;  der  mittlere  Lappen  kommt  nämlicli  bei 
letzterer  zumeist  in  den  Schatten  zq  liegen.  Ausserdem  haftet  ibr 
noch  der  Nachtbeil  an,  dass  our  stärlcer  prominente  Tumoren  sicb 
scharf  abhebei),  während  bei  nur  mässiger  Érhebung  die  Geschwulst- 
ruider  mit  ihrer  Umgebung  im  Schatten  in  eine  homogene  Masse 
soBammenflieBsen.  Äls  Ergänzung  der  erBtgenannten  Methode  mag 
indessen  die  letztere  immerhin  Verwendung  finden.  Im  Uebrígen 
gestaltet  sich  die  Besichtigung  der  Prostata 
mittelst  langgeschaftetem  Cystoskop  I  sehr 
einfach  und  aicher,  Toraosgesetzt,  dass  dei* 
Unteraucber  die  erhaltenen  Bilder  zu  deuten 
Terstebt.  DaB  Inštrument  wird  vorerst  bis 
tief  in  die  Blase  ge^ihrt  und  dann  retro- 
grad,  d.  b.  wahrend  des  Zuriickziebens  aus 
dem  Blaseninnern  gegen  die  Uretbra  der 
Blasenausgang  studirt.  Bei  Drehungen  des 
Oyetoskopns  in  seiner  Längsachse,  bei  seit- 
licfaen  Yerschiebungen  seines  Ocularendes 
nach  recbts  und  nacb  links  sowie  bei  Heben 
und   Senken   des    letzteren    läast   sicli    die  Fie  t». 

hier  inPrage  kommende  Gegend  nach  alien  luíiílTiirtfľminu'ŕrProsuíEum^^^ 
Ricbtungen  hin  genau  besichtigen,  so  dass 

bei  einiger  Uebung  die  Diagnosenstellung  aus  dem  cystoskopischen 
Befande  in  der  Regel  keinerlei  Scbwierigkeiten  mach  t  nnd  aufs 
allergenaueste,  bis  in  das  kleinste  Detail  hinein  moglich  ist.  —  Äusser 
anf  diese  die  Vorsteherdriise  selbst  angehenden  Veränderungen  soli 
nch  die  cystoskopische  Unterauchung  aucb  auf  die  secundären  Ver- 
SDdsnmgen  der  Blase,  eventuell  aucb  der  hiiher  gelegenen  Hain- 
wege  erstrecken.  Die  gewohnlich  scbon  bei  den  leichten  Graden 
der  Hypertrophie  vorhandene  trabeculäre  Bescbitffenheit  der  Blaaen- 
wand  Bind  wir  cystoskopisch  schon  sehr  fruhzeitig  zu  erkennen  im 
Stande,  zu  einer  Žeit,  in  der  díe  Sondenbetastung  in  dieser  Beziehung 
Doch  keinen  Aurschluss  zu  geben  vermag.  Ein  solcbeŕ  positiver  Blasen- 
befund  wird  aber  sehr  wesentlich  dazu  beitragcn,  bei  sonst  noch  un- 
ňcherer  Diagnose  den  Äusschlag  zu  gebea.  Des  weitern  erhalten 
vir  durch  dJás  Cystoskop  Aiifschluss  iiber  etwa  vorhandene  tiefere 
Recesse  oder  eigentliche  Divertikel  zwischen  den  eínzelnen  Trabekeln; 
auch  den  Grád  der  katarrhalischen  Älteration  der  Schleimhaut,  Ero- 
flionen  oder  Ulcerationen  etc.  etc.  konnen  wir  aufs  Genaueate  erkennen 
and  heurtheilen.  Perner  ist  die  cystoskopische  Untersuchuog  von 
grosster  Bedeutung  bei  gewissen  Fällen  von  eine  ProstatahypQrtrophie 
complicírendeo  BLasensteineti.  Befindet  sich  nänilich  hinter  den  vor- 
springenden  DrOsentumoren  ein  tiefer  Recess  im  Fundus,  so  kann  es 
vorkommen,  daes  der  in  der  Tiefe  der  Aushuchtiing  hegende  Stein 
mit  dem  Schnabel  der  Untersuchungssonde  nicht  zu  erreichen  ist  und 
wmit  nicht  nachgewiesen  werden  kann;  ebensowenig  wird  gewuhnhch 
dn  Divertikelstein  oder  eino  zwischen   den  stark  voräpringenden  Tra- 

Burckhirdt,  Terlctznugoii  und  Krankheiten  ii«r  ľrasluta.  8 


114  DiagnOBe  der  Hypertrophie. 

bekeln  eingebettete  Concretion  gefiihlt.  Es  ist  daher  als  Regel  zu 
betrachten,  bei  Verdacht  auf  complicirenden  BlaseDSteio  die  cjsto- 
skopÍBcbe  UnterBucbung  tiiemals  zu  unterlaesen,  sofem  mit  der  Stein- 
BOnde  daB  Concrement  oicht  nachgewiesen  werden  kann.  Die  negatÍTe 
Sondenpalpation  allein  berechtígt  uns  nie  einen  rermatheten  Stein  mit 
Gewissbeít  auszuscbliessen ;  Sicherheit  giebt  in  solchen  Fällen  nor  daa 
Cyetoskop.  Liegt  Verdacht  auf  entzundliche  Mitbetheiligang  der  oberen 
Hamwege  vor,  so  konnen  wir  udb  aucb  hieriíber  ausser  durch  die 
cbemische  und  mikroBkopische  Untersuchung  des  Urines  nocb  direct 
durch  das  Cystoskop  ÄufBchluBS  verschaffen.  Daa  Auseehen  der 
TJreterenmUndungen  nämlich,  das  mehr  oder  weniger  ausgesprochene 
Klaffen  derseSben,  die  Hyperämie  und  Schwellung  ihrer  immittelbaren 
UmgebuDg,  danu  ganz  beBonders  die  Beschaffeítheit  der  aug  ibnen  anf- 
Bteigenden  Urínsäule,  eine  etwaige  diffuse  Tríibung  der  letztereo,  eiue 
Beimengung  vereiDzelter  groberer  Gewebspartikel  etc.  ete.  lassen  uns 
deutlicb  eine  einseitige  oder  doppelBeitige  Affection  der  Nieren,  bezw. 
Hamleitcr  erkennen,  Bei  der  Hämaturíe  der  ProBtatiker  kann  die 
Quelle  der  Blutung,  Torausgesetzt  dass  letztere  nicbt  zu  abundant  ist, 
in  keiner  Weise  zuverläsaiger  erkannt  werden  ala  auf  cystoskopischem 
Wege.  ÄUe  diese  ganz  bedeutenden  Vortheile,  welche  die  Cystoskopie 
bietet,  lassen  es  erklärlich  erscheinen,  dass  icb  im  fiinblicke  aaf  einen 
Torzunehmenden  operativen  EingrifiT  stets  darauf  drínge,  diese  TJnter- 
Buchungsmethode  in  jedem  Palle  von  Prostatahypertrophie  darcbzn- 
fiibren,  welcber  die  Eínflihrung  des  lustrumentes  obne  allzu  grosse 
Schwierigkeiten  uberhaupt  zulässt. 

§.  1 13.    Viel  weniger  charakteríatiscb  und  fiir  die  Diagnose  aucb 

weniger  belangreich  als  die  Ergebnisse  der  Cystoskopie  sind  diejenigen, 

welche  die  Urethroskopie  zu  liefem  Termag. 

•  Abgesehen  tod  der  faBt  constant  Torhandenen, 
mehr  oder  weniger  ausgeaprochenen  katarrhali- 
-í  schen  Veränderung  der  SchleimhÄat  der  bintereii 
Hamrobro  fíndet  sich  bei  hochgradiger  bílate- 
raler  Vergrosserung  der  Prostata  in  der  Begel 
eine  abnorme  Form  der  Centralfigur  in  der  Pars 
proBtatica.  Es  stellt  dieselbe  nämlich  in  aolcben 
^  Fällen  eine  senkrecht  verlaufende  lineäre  Spalte 

FiE  vt.  dfír,  welche  beinahe  das  ganze  Gesichtsfeld  kreuzt, 

DretiiroakoDiscbíB  Biid  áea   nur   nach   unten   bin  zur   Äufnahme   des   meist 
bíiäJÄm-E'at'XÄ  atrophischen  Oollicnlua   in  ihren  Eándem  etwas 
11  SÍÍSphUcbeE  ÍÄi«-     divergirend  (Fig.  40).     Die  Atrophie  dea  Colli- 
bbi  seitiichB uretbrfliwanď.   culuB  wird  bedingt  duTch  die  Compression  seitens 
der  beiden  lateralen  Prostatalappen ;  die  feíneren 
Details  laasen   sich   in   sotchen   Fällen   am   CoUícuIub  nicbt   mehr   er- 
kennen.    Bei   ungleichmäsfiiger,    mehr   unilateraler  Hypertrophie   ver- 
läuft  die  Centralfigur  nicht  senkrecht  im  Gesichtsfeld,  sondern  schrsg;^ 
der  Colliculus  erecheint  gegen  die  hypertrophirte  Seite  bin  abgeplattet,,^ 
resp.  gegen  die  normále  hin  seitlich  verschoben.    Bei  stark  prominen— — 
tem  mittlerem  Lappen  ist  derselbe  mit  dem  gefensterten  Endoskop  inrx 
Blaseneingang  als  blassrother  kegelformiger  Tumor  manchmal  zu  seberv 
und  nimmt  dann  je  nach  der  Einstellung  bald  das  ganze,  bald  núr  einen 


® 


Diagnoae  der  Hyyertrophio.  115 

Tbeil  des  Oeeicbtsfeldes  ein.  In  letzteram  Falle  ist  iiber  der  Kuppe  und 
za  beiden  Seiten  des  Tumora  eine  graugelbe,  sicbelformige  Figúr  sicht- 
bar,  welche  dem  Cavum  der  Blase  entsprícht  (Fig.  41).  Ein  our  wenig 
prominenter  mittlerer  Lappeti  kann  mit  dem  geradeii  Endoskop  nicht 
mr  Änschauung  gebrscbt  werden. 

Es  ist  geraUien,  die  bigher  auŕgezähUen  instrumeutelleii  Unter- 
sachungen  nicbt  in  jedem  Falle  in  der  Sprechstunde  vorzunehmen  und 
den  Patienten  unmittelbar  uachher  einfacb  nach  Hause  zu  schicken; 
denn  nicht  nur  alte  und  decrepido ,  sondern  auch  kräftige  und  an- 
scheinend  widerstaudBÍähige  Individuen  werden  durch  diese  Manipula* 
tionen  oft  so  bergenommen,  dass  intensive  Schwäche-  oder  aelbat  Obn- 
machtsanlalle  im  Anschlnss  an  die  Untersnchung  keineswegs  seiten  sind. 
Wir  thnn  daher  gat,  den  Patienten  nach  beendeter 
Untersucbung  sofort  ins  Bett  bríngen  zu  lassen 
oder  dieselbe  tiberbaupt  im  Bett   vorzunehnien. 

§.  114.  Was  die  Diagnoee  der  hei  Prostata- 
hypcrtrophie  so  bäufig  vorhandenen  Co  m  p  líca' 
tionen  anbetrifft,  so  sind  in  erster  Linie  die 
eDtzUndlichen  Äffectionen  der  Harnwege 
zu  nennen.  ivie  Cystitis  und  Uretbrocystitis,  Ure-  " 
teritis  und  Pyebtis,  Nephritis.  Fur  die  richtigc  Er-  rretbrDsitú|>isvhr!i  nud  den 
kenntnisa  dieser  yerschiedenen  Krankheitsformen  vľr^íriľpľíídím'míMkX" 
kommt  der  chemischen ,  mikroskopischen  und  Pro«taiara|.peii  iceteDster- 
bacteríologischen  Untersucbung  des  mittetst  der  m  Kuppe  ára  iĎiUieren 
Seblen'schen  Dreigläserprobe  zu  gewinnenden  ^^^  rmi!ir!iľffiíua''unmit- 
Urínes  die  Haaptrolle  zu,  wohei  noch  hesonders  icibar  am  Biasenein- 

za  bemerken  ist,    dass   niemals  die  Feststellung        o  ^avuúi  der  kiuso. 
der  Gesammtquantität  des   in  24  Stunden   pro- 

ducirten  Hames  nnterlassen  weiden  darf.  Dass  fiir  die  bacteríologiscbe 
Verarbeitnng  der  Urin  nur  unter  aseptiscben  Cautelen  entnommen  werden 
darf,  braucht  wohl  nicht  speciell  betont  zu  werden.  Ausserdem  muss 
Belbstrerständlich  die  lange  Reihe  jener  bereits  oben  (§§.  Íi6— 102) 
geBcbilderten  Symptóme,  die  diesen  einzelnen  Krankheitsformen  zu- 
kommen,  eingehend  gewiirdigt  werden.  Greschieht  dies,  so  macht  die 
3DiagnoBe  der  genannten  entzUndlicben  Complicationen,  soweit  es  wenig- 
stens  diejenigen  im  Bereiche  von  Hamrohre  und  Blase  anbetrifft,  keine 
^bwierigkeiten.  —  Die  beim  „Catheterlife"  oft,  hei  längerem  Liegen 
des  Verweilkatheters  wohl  immer  vorhandene  Urethritis  manifestirt 
sich  durch  einen  schraerzlosen,  bald  reín  eitrigen,  bald  mehr  schleimigen 
Aasdass  aas  der  Hamrohre  der  indessen  nach  \Veglassen  des  Katheters 
gewoholicb  ganz  von  selbst  verschwindet.  Die  Unteisuchung  des 
Secretes  einer  solchen  Katheterurethrítis  ergiebt  das  Fehlen  von  typi- 
schen  Gonokokken ;  dagegen  lassen  sich  ausnabnislos  massenhaft  andere 
Mikroorganismen  nacliweisen,  unter  denen  die  regelmässig  vorhandenen 
Staphylokokken  und  Streptokokkcn,  ausserdem  die  weniger  constant,  aber 
doch  auch  oft  vorherrschendon  ('olibacillen  die  wiclitigstcn  tfind.  —  Díe 
Cystitis,  die  weitsus  häufigate  und  auch  wichtigste  Coinplication  der 
Prostatahypertrophie  wird  in  erster  Linie  aus  dem  triihen  imd  letiko- 
cytenhaltigen  Urin,  dann  aus  dem  anfanglich  nur  verniehrten.  späteľ 
aber  aacfa  schmerzhaften  Hamdrang   erkannt.     In  der  Melirzahl  der 


116  Piagnose  der  Hypertrophie. 

Fälle  beginnt  sie  chronisch,  d.  h.  sie  setzt  ganz  allmählig  und  mit  nur 
unbestimmten  Symptomen  ein ;  Schmerzen  sind  anfangs  gewohnlich  gar 
nicht  oder  nur  sehr  unbedeutend  vorhanden.   Trítt  sie  dagegen  acut  auf, 
was  vorzugsweise  im  Anschluss  an  einen  unsauber  oder  unvorsichtíg 
ausgefiihrten  Katheterísmus  geschieht,  so  stellen  sich  starké  Triibung 
des  Urines  und  schmerzhafter  Hamdrang  ganz  plôtzlich  ein.    Bei  dieser 
Form  ist  häufíg  auch  Fieber  vorhanden,   welches  bei  der  chroniscben 
meist  fehlt.    Die  letztere  erweist  sich  in  der  Begel  als  äusserst  hart- 
näckig;   sie  fuhrt,  sofern  sie  lange  dauert  und  mit  gleichzeitiger  par- 
tieller  oder  totaler  Harnverhaltung  einhergeht,  fast  immer  zu  Pyelitis. 
Da  die  Fortleitung  der  Entztindung  in  ascendirendem  Sinne  gewohnlich 
nur  sehr  langsam   vor  sich  geht  und  die  Cystitissymptome   durch  das 
Hinzutreten  der  Pyelitis  im  Beginn  gewohnlich  nicht  auffallig  modificirt 
werden,  so  ist  die  fríihzeitige  Diagnose  einer  solchen  Nierenbeckenent- 
ziindung  meist  keine  ganz  leichte  Sache.  Bei  acutem  Verlauf  der  letzteren 
ist  der  Ham  an  Menge  vermindert,  häufíg  bluthaltig ;  bei  chronischem 
dagegen  ist  die  Urinmenge  häufíg  vermehrt,  zuweilen  bis  auf  das  Drei- 
fache    des   normalen    Quantums.      Schmerzen    sind  selten    vorhanden, 
solange  der  Urin  frei  abfliessen  kann;  hôchstens  werden  dumpfe  Em- 
pfíndungen  von  Druck  in  der  Nierengegend  angegeben.    Kommt  jedoch 
in  der  Folge  Hamstauung  hinzu,  so  äussert  sich  dies  durch  das  Auf- 
treten  von  eigentlichen  Nierenschmerzen,  sowie  auch  dadurch,  dass  in 
der  Lendengegend    erst    vermehrte  Resistenz,   später  ein   eigentlicher 
Tumor  palpatorísch  nachweisbar  wird;  dabei  ist  meistens  Fieber  vor- 
handen und  das  AUgemeinbefínden  wesentlich  gestort.   In  solchen  Fällen 
werden  wir  ausser  durch  die  Urinuntersuchung  und  die  BerQcksichtigung 
der  eben  beruhrten   localen   und  allgemeinen  Erscheinungen  ganz  be- 
sonders  durch  die  Cystoskopie,  wie  im  vorigen  Paragraphen  ausgefiihrt, 
die  Diagnose  der  ein-  oder  doppelseitigen  Pyelitis  sichem.  —  Eine  com- 
plicirende,  meist  chronische,    seltener   acute  Nephritis   wird   haupt- 
sächUch  aus  der  Harnanalyse  erkannt;  Insuffícienz  der  Nieren  äussert 
sich  durch  chronische  oder  acute  XJrämie,   deren   Symptomencomplex 
sich  wesentlich  aus  Stôrungen  des  Nervensystems  und  der  Verdauungs- 
organe  zusammensetzt.     In  Bezug  auf  die  Einzelheiten  dieser  Krank- 
heitsformen  verweisen  wir  auf  die  Lehrbiicher  der  internen  Pathologie. 
—   Was    die    bei    Prostatikern    ebenfalls    häufíge   Complication,    die 
Hämaturie  anbetriíFt,   so  ist  die  zunächst  liegende  Frage  nach  der 
Localisation   der  Blutung  oft   recht  schwierig  zu  beantworten,   zumal 
dann,  wenn  bei   reichlicherem   Blutabgang   die   cystoskopische   Unter- 
suchung  nicht  ausfuhrbar  ist.     Das  Blut  kann  aus  der  Harnrohre,  der 
Blase,   den  Nieren   oder  auch   gleichzeitig  aus   verschiedenen  Stellen 
des  Harntractus  stammen.    Bei  Blutungen  aus  der  vorderen  Harnrohre 
sickert  continuirlich  Blut  am  Meatus  aus;  bei  der  Dreigläserprobe  ist 
die  erste  Portion  die  am  meisten  blutbaltige,  die  zweite  ist  ganz  oder 
fast  ganz  blutfrei,  in  derdritten  fínden  sich  wieder  constant  unbedeutende 
Blutbeimengungen.   Sitzt  die  blutende  Stelle  in  der  hinteren  Harnrohre 
speciell  in  der  Pars  prostatica,  so  ist  kein  continuirlicher  Blutausfluss^ 
vorhanden  und  die   Dreigläserprobe    zeigt  bei  geríngfiigiger   Hämor — 
rhagie   dieselben  Erscheinungen    wie  im   vorigen   FaUe;    bei    copiôser* 
Blutung  dagegen    fíndet  sich    auch  die  zweite  Portion    sanguinolent^ 
weil  in  diesem  Palle  das  ergossene  Blut  die  ganze  hintere  Harnrohre 


Diagnóse  der  Hypertrophie.  117 

erftillt,  von  hier  wegen  der  geringen  Resistenz  des  Sphincter  intemus 
in  die  Blase  regurgitirt  und  sich  daselbst  mit  dem  Blasenurin  ver- 
mischt.  Oewohnlich  ist  in  diesem  Falle  die  dritte  Portion  am  inten- 
sivsten  blutig.  Bei  reiner  Blasenhämorrbagie  endlich,  oder  bei  Blatung 
ans  den  hôheren  Hamwegen  sind  alle  drei  Portionen  der  Dreigläser- 
probe  gleichmässig  roth;  bei  ersterer  ist  zuweilen  die  dritte  Portion 
die  bluthaltigste.  Hier  sind  dann  noch  folgende  Erscheinungen  fur 
die  Differenzirung  der  Blasen-  von  den  Nierenblutungen  zu  verwerthen: 
Wird  die  Blase  nach  der  Kathetereyacuation  gespult,  so  ôiesst  die 
Spiilfliissigkeit  bei  Blasenblutungen  sofort  wieder  blutig  ab,  während 
sie  bei  einer  weiter  oben  gelegenen  Hämorrhagie  gar  nicht,  oder  kaum 
merklich  roth  tingirt  erscheint.  Sodann  ist  bei  pyelitischer  Nieren- 
blatung  das  specifísche  Gewicht  des  Urins  gewohnlicb  leichtcr  als  normál, 
während  es  bei  yesicaler  Hämaturíe  normál  oder  vermehrt  ist.  Die 
renale  Hämaturíe  ist  bei  Prostatikem  im  Ganzen  selten ;  wenn  sie  vor- 
kommt,  so  ist  sie  gewôhniich  nicht  so  copiôs  als  die  vesicale.  Blutungen 
aus  dem  gesammten  Hamtractus  kommen  ausser  bei  Hämophilie  nur 
dann  vor,  wenn  bei  sehr  bmgdauemder  Ketention  mit  consecutiver, 
hochgradiger  Stauung  und  Dílatation  der  ableitenden  Wege  bis  in  die 
Nieren  hinauf,  durch  rasche  und  vollständige  Katheterentleerung  der 
bisher  abnorm  hohe  Druck  auf  einen  Schlag  aufgehoben  wird.  Es 
kommt  in  Folge  dessen  zu  einer  intensiven  Congestion  der  Hamwege, 
die  ihrerseits  wiederum  zu  dííFusen  Blutungen  im  Bereiche  des  ganzen 
Hamtractus  fiihren  kann.  —  Viel  besser  als  durch  die  eben  aufgezählten, 
immerhin  unsicheren  und  etwas  verwiscliten  klinischen  Erscheinungen, 
kônnen  wir  uns  uber  die  Localisation  der  Hämorrhagie  Klarheit  durch 
die  endoskopische  Untersuchung  verschaffen,  welche  bei  nicht  zu  reich- 
licher  Blutung  stets  vorgenommen  werden  soli.  Abundantere  Hämor- 
rhagieen  machen  freilich  jeglichen  EinbUck  absolut  unmôglicb.  Anderen- 
Cídls  werden  wir  dagegen  auf  diesem  Wege  die  Stelle  der  Blutung 
in  der  Hamrôhre  und  in  der  Blase  mit  Sicherheit  erkennen  kônnen; 
bei  weiter  oben  gelegener  wird  durch  das  Cystoskop  die  ein-  oder 
beiderseits  aus  den  Uretermiindungen  aufsteigende  Blutsäule  leicht 
wahrgenommen  und  somit  die  ein-  oder  doppelseitige  Affection  der 
^ierenbecken  bezw.  Nieren  erkannt.  —  Die  Orchitis  resp.  Epidi- 
d  y  mi  ti  s  die  als  Complication  bei  den  ein  Katheterleben  fuhrenden 
Prostatikem  nicht  zu  den  seltenen  Vorkommnissen  gehôrt,  macht 
diagnostisch  keinerlei  Schwierígkeiten.  Die  bekannten  Erscheinungen 
der  Schwellong  und  Härte  des  Nebenhodens  seltener  des  Haupthodens, 
der  locale  Schmerz  etc.  lassen  keine  Zweifel  an  der  Nátur  des  Leidens 
zu.  Dabei  ist  zu  bemerken,  dass  die  Nebenhodenentziindungen  bei  Prosta- 
tikem relativ  oft  den  Ausgang  in  Eiterung  nehmen;  in  solchen  Fällen 
ist  bis  zur  Erôfinung  des  Abscesses  in  der  Regel  Fieber  vorhanden. 

§  115.  Differentialdiagnostisch  kommen  von  anderen  Prostata- 
erkranknngen,  sowie  von  Blasen-  und  Harnrôhrenaífectionen,  mit  denen 
die  Hypertrophie  der  Vorsteherdriise  verwechselt  werden  konnte,  fol- 
gende in  Betracht: 

a)  Die  Prostatitis  chronica.  Diese  kann  leicht  zu  Irr- 
ihimiem  Yeranlassung  geben,  da  die  entzundlich  veränderte  Prostata 
palpatorísch  vom  Rectum   aus  beziiglich  Grôsse  und  Consístenz  einen 


llg  Di»giio4^  der  Hypertrophie. 

ähnlichen  Befund  ergeben  kann  wíe  die  hypertrophierte.  Indessen 
wird  die  genaue  BerQcksichtigang  der  sonstigon  objectiven  und  sub- 
jectiven  Symptóme,  besonders  die  Untersuchung  des  mittelst  der 
Dreigläserprobe  aufgefangenen  Urínes  vor  einem  diagnostischen  Irr- 
thume  schutzen.  In  solchen  Fällen  soli  die  genannte  Próbe  nicht  nar 
in  der  gewôhnlichen  Weise  yorgenommen  werden,  sondem  ausser- 
dem  noch  combinirt  mit  der  Digitalexpression  der  Prostata  nach  Ab- 
gabe  des  ersten  Hamstrahles;  eventuell  kann  der  Prostatasaft  durch 
letztere  Manipalation  ftir  sich  allein  gewonnen  and  untersucht  werden. 
Reichlicher  Leukocy tengehalt  des  Saftes,  femer  die  typischen  der  Prostá- 
titis  eigenen  commaformigen  Fílamente  im  Urin,  der  positive  Nachweis 
des  Gonococcus  oder  anderer  Eiterkokken  —  dies  alles  sind  Erschei- 
nangen,  die  bei  Prostatitis  nie,  bei  beginnender  Hypertrophie  dagegen 
meistens  yermisst  werden.  Jan  e  t  (Verhandlg.  d.  franz.  Congr.  f. 
Urológie  1899)  macht  darauf  aufmerksam,  dass  speciell  bei  chronischer 
Prostatitis  in  Folge  von  intensiven  und  continuierlichen  Beizungen  wie 
Badfahren  u.  dergl.  ganz  ähnliche  Erscheinungen  auftreten  kônnen  wie 
bei  Hypertrophie,  namentlich  voUständige  und  unvollständige  Setention, 
Lähmung  etc.;  es  ist  also  auch  diese  Môglichkeit  nicht  ausser  Acht 
zu  lassen.  Schwieriger  gestaltet  sich  die  Diagnose,  wenn  Hypertrophie 
und  Prostatitis  zugleich  vorhanden  sind.  Hier  *  wird  die  sichere  Er- 
kenntniss  der  Sachlage  meist  erst  nach  einer  längeren  Beobachtungszeit 
môglich  sein,  d.  h.  erst  dann,  wenn  bei  zweckmässiger  Behandlung  die 
Entziindung  sich  zuriickgebildet  hat.  Wie  aus  dem  Štúdium  der  Lit- 
teratur  hervorgeht,  scheint  die  Verwechslung  von  Prostatitis  und 
Hypertrophie  thatsächlich  kein  seltenes  Vorkommniss  zu  sein;  man 
hute  sich  deshalb  in  zweifelhaften  Fällen  vor  Ubereilten  eingreifenden 
oder  gar  yerstiimmelnden  Operationen,  welche  bei  nur  vermeintlicher 
Hypertrophie  fiir  den  Patienten  nicht  nur  nutzlos,  sondem  zumeist 
von  bleibendem  Nachtheil  sein  wiirden.  In  Fällen  wie  dem  von 
Strettow  (Lancet,  Február  1898)  mitgetheilten ,  in  welchem  bei 
einem  19jährigen  Neurastheniker  eine  hiihnereigrosse  Prostata  als 
;,Hypertrophie^  erklärt  wird,  muss  man  es  als  eínen  glucklichen  Zú- 
fali preisen,  dass  diese  „Hypertrophie"  durch  Thyreoidinpastillen  ge- 
heilt  wurde,  bevor  eine  der  damals  auf  der  Tagesordnung  stehenden 
sexuellen  Operationen  zur  Ausfuhrung  kam. 

b)  Die  malignen  Neoplasmen  (Carcinom  und  Sarkom). 
Solange  dieselben  im  Entstehen  begri£Pen  und  wenig  umfangreich  sind^ 
sich  ferner  nicht  an  der  Peripherie  des  Organes,  sondem  im  Centram 
seiner  Lappen,  von  normalem  Driisengewebe  allseitig  umgeben,  ent- 
wickeln,  sind  die  genannten  Neubildungen  meist  recht  schwer  als  solche 
zu  erkennen.  Die  dabei  vorhandene  ein-  oder  doppelseitige  Ver- 
grôsserung  der  Driise,  welche  eben  wegen  des  den  Tumor  einhiillenden 
normalen  Prostatagewebes  jene  fiir  die  Neoplasmen  charakteristische 
abnorme  Härte  gewôhnlich  noch  nicht  zeigt,  wird  sehr  häufig  fur  eine 
unilaterale  oder  bilaterale  Hypertrophie  gehalten  und  dem  entsprechend 
behandelt.  In  der  Regel  wird  der  Patient  in  solchen  Fällen  erst  durch 
eine  acut  einsetzende,  com piete  oder  incomplete  Retention  alarmirt;  die 
bei  Anlass  des  nun  vorgenommenen,  ubrigens  meist  leicht  praktikabeln 
Katheterismus  ausgefiihrte  rectale  Palpation  ergiebt  eine  schmerzlose 
Vergrôssemng  der  Prostata  —  die  falsche  Diagnose  ist  gemacht.    Ich 


Diagnose  der  Hypertropbie.  119 

selbst  habe  mich  einmal  in  eHnem  solchen  Falle  von  vermeintlicher 
Hypertrophie,  die  sich  aber  nachträglich  als  Carcinom  erwies,  bei 
einem  Gljährigen  Manne  zu  einer  doppelseitigen  Vasectomie  verleiten 
lassen,  die  anter  diesen  Umständen  auf  den  weiteren  Verlauf  selbst- 
Terständlich  obne  jeglichen  Einfluss  blieb.  Noch  schlimmer  fUr  den 
Patienten  wäre  es  gewesen,  wenn  ich  die  damals  ebenfalls  in  Yor- 
schlag  gekommene  Bottini'sche  Operation  gemacht  hätte;  denn  dann 
wäre  za  rískiren  gewesen,  dass  die  Neubildung  aus  den  Incisionen 
herausgewuchert  and  die  bis  dahin  noch  intakte  Blase  and  Hamrôhre 
in  Mitleidenschaft  gezogen  hätte.  Es  gilt  also  auch  hier,  was  vorhin 
bei  der  Prostatitis  schon  betont  wurde,  dass  man  sich  vor  iibereilten, 
gegen  eine  vermeintUche  Hypertropbie  geríchteten  Operationen  za  hiiten 
habe.  In  späteren  Stadien  treten  dann  freiUch  bei  den  Neoplasmen 
der  Prostata  so  charakteristische  Erscheinungen  auf,  dass  eine  Ver- 
wechslung  mit  Hypertropbie  dem  einígermassen  erfahrenen  Arzte  nicht 
mehr  vorkommen  wird.  Es  zeigt  dann  die  Druse  bei  der  Palpation 
Yom  Rectum  aas  eine  unregelmässig  hôckerige  Oberfläche  nebst  auf- 
fallender  Härte  ihres  Gewebes.  Von  subjectiven  Erscheinungen  prä- 
yaliren  ausser  der  Dysurie  oder  Retention,  continuirliche ,  des  Nachts 
meist  gesteigerte  Schmerzen,  die  namentUch  im  Kreuz  und  den  Nateš, 
aber  auch  irradiirt  in  die  Oberschenkel  angegeben  werden  und  durch 
Druck  aaf  den  Plexus  sacralis  und  lumbalis  bedingt  sind.  Dabei  fehlen 
nie  schwere  Storungen  des  AUgemeinbefíndens,  kachektisches  Aussehen, 
rascher  Verfall  der  Kräfte.  Die  Anwesenheit  der  genannten  Erschei- 
nungen, ganz  besonders  der  anscheinend  unmotivirten  Schmerzen  werden 
eine  Verwechslung  von  Neubildung  mit  Hypertropbie  kaum  zulassen. 
c)  Die  Steine  der  Prostata  und  der  Blase.  Die  Pro- 
statasteine,  welche  in  der  Druse  selbst  sich  entwickelt  haben  und  tief 
in  ihrem  Gewebe  eingebettet  allmählig  an  Grosse  zunehmen,  die  pro- 
statischen  Gange  verlegen  und  Erweiterungen  derselben  verursachen, 
kônnen  zu  einer  Volumvermehrung  des  Organes  fuhren,  die  als  Hyper- 
tropbie angesprochen  werden  konntc.  In  solchen  Fällen  fíndet  sich 
gewôhnlich  keine  gleichmässige,  sondem  eine  ungleichmässige,  nur  auf 
den  einen  oder  anderen  Driisenlappen  beschränkte  Vergrôsserung.  Dabei 
fiihlt  sich  die  betreffende  Parthie  sehr  hart,  eben  „steinhart^  an, 
während  die  iibrigen  Theile  normále  oder  auch  abnorm  weicbe  resp. 
flactuirende  Consistenz  aufweisen.  Bei  multipeln,  einander  beriihrenden 
Steinen  hat  der  palpirende  Pinger  das  Gefiihl  der  Crepitation,  bei  in 
die  Hamrôhre  hineinragenden  wird  mit  der  Metallsonde  das  typische 
Kratzen  nachgewiesen.  Ausserdem  wissen  solche  Kranke  oft  von  be- 
reits  abgegangenen  Concrementen  zu  erzählen,  so  dass  bei  Beríick- 
sichtigung  aller  dieser  Thatsachen  die  Differentialdiagnose  kaum 
Schwierígkeiten  machen  wird.  Indessen  sind  doch  auch  diesbeztigliche 
diagnostische  Irrthumer  bekannt  geworden,  wie  z.  B.  noch  in  neuester 
Zeit  in  einem  Falle  von  Spencer  (1777),  der  bei  einem  Patienten  mit 
Prostatastein  die  Bottini'sche  Operation  machte  und  das  Concrement 
dabei  spaltete.  Ein  Erfolg  wurde  durch  diesen  Eingriíf  natiirlich 
nicht  erzielt.  —  Von  Blasensteinen  kommen  hôchstens  die  soge- 
nannten  Pfeifen-  oder  Sanduhrsteine  hier  in  Betracht  d.  h.  jene  Steine, 
die  zum  Theil  in  der  Blase,  zum  Theil  in  der  Pars  prostatica  liegen. 
Die  Rectalpalpation  in  Combination  mit  der  Sondenuntersuchung  per 


120  Diagnose  der  Hyperirophie. 

urethram  geben  hier  iiber  den  Zustand  der  Prostata  sofort  Anfschluss. 
Eine  alte,  Steinkranke  und  Prostatiker  betreffende  diagnostische  Begel 
lautet  dahin,  dass  beim  Geben  der  Steinkranke  sich  nnwohl,  der  Pro- 
statiker dagegen  wohl  fiihlt;  ersterer  zieht  deshalb  unwillkiirlich  mehr 
die  Rube,  letzterer  eine  grôssere  Beweglicbkeit  vor.  —  Elndlich  kônnte 
aber  auch  ein  prominenter,  an  seiner  Oberfläche  exulcerírter  und  in- 
crustirter  mittlerer  Prostatalappen  als  Blasenstein  imponiren.  Die  leicht 
nachweisbare  Fixation  einer  solchen  Concretion  am  Blasenboden  wird 
zunächst  auf  die  Môglichkeit  eines  diagnostischen  Irrthums  aafmerksam 
machen;  Sicberheit  schafft  dann  allein  das  Cystoskop. 

d)  Die  Tumoren  der  Blase.  Von  diesen  kônnen  besonders 
diejenigen,  welche  in  der  Nähe  des  Blasenausganges  ihren  Sitz  haben^ 
ähnliche  Erscheinungen  bedingen,  wie  die,  welche  der  Prostatahyper- 
tropbie  eigenthiimlich  sind,  hauptsächlich  also  Dysurie  und  Blutungen. 
Solche  treten  indessen  bei  Blasentumoren  viel  friihzeitiger  auf  und  sind 
auch  viel  hartnäckiger  als  bei  der  Hypertrophie.  Sodann  kommt  eia 
ziemlicher  Procentsatz  der  Blasenneubildungen  in  einem  Alter  vor, 
in  welchem  die  Hypertrophie  nur  ausnahmsweise  schon  angetrofifen 
wird.  Die  Untersuchung  per  Rectum  ergiebt  in  diesen  Fällen  eine 
vermehrte  Resistenz  oder  geschwulstartige  Beschaffenheit  der  Gegend 
oberhalb  der  Prostata,  während  die  letztere  selbst  gut  abgrenzbar  ist 
und  normále  Beschaffenheit  und  Dimensionen  aufweist.  Wichtig  ist 
die  Pnifung  des  Urines  auf  etwaige  Beimengungen  von  organisirten 
Gewebsstiicken  resp.  Tumorpartikeln ,  welche,  sofem  sie  zweifellos 
typischen  Bau  zeigen,  ftir  die  Differentialdiagnose  nattirlich  ausschlag- 
gebend  sind.  Anderenfalls  ist  es  auch  hier  wiederum  nur  die  cysto- 
skopische  Untersuchung,  welche  die  Situation  absolut  sicher  aufklärt; 
sie  darf  deshalb  in  dubio  nicht  unterlassen  werden. 

e)  DieHarnrôhrenstricturen.  Sie  geben  zuweilen  insofem  An- 
lass  zu  Yerwechslungen  mit  Prostatahypertrophie  als  einzelne  Symptóme, 
die  sich  ausschliessUch  auf  die  Urinentleerung  beziehen,   bei  ersteren 
sowohl  wie  bei  der  letzteren  in  ganz  ähnlicher  Weise  zu  Táge  treten. 
Diese  sind  der  träge  Strahl,  das  Nachträufeln  nach  dem  Urinieren,  die 
Termehrte  Mictionsfrequenz,  die  acute  Hamyerhaltung.  Indessen  kônnte 
nur  bei  oberílächlicher  Beobachtung  und  Unterlassung  jeglicher  localen 
Untersuchung  ein  diagnostischer  Irrthum  unterlaufen;  die  Palpation  per 
Rectum  und  die  Untersuchung  der  Urethra  mit  der  elastischen  geknôpften 
ExploratiTsonde  werden  sofort  sichern  Aufschluss  geben  und  jeden  Zweifel 
heben.  Dass  Urethralstricturen  und  Prostatahypertrophie  nie  gleichzeitig 
neben  einander  vorkommen,  wie  von  mancher  Seite  behauptet  wird  [vergl. 
Liena  r  d  (744)],  kann  ich  nicht  bestätigen;  ich  habe  im  Gegentheil 
zu  wiederholten  Malen  strícturkranke  Prostatiker  bezw.  prostatakranke 
Stricturirte  zu  beobachten  und  auch  zu  operiren  Gelegenheit  gehabt. 

Therapie. 

§.  116.   Aus  unseren  bisherigen  Ausfuhrungen  geht  hervor,  dass 
wir  die  Prostatahypertrophie  in  ihren  ersten  Anfängen  als  ein  durch- 
aus  selbständiges,   locales  Uebel  betrachten,   bei  welchem  es  sich  nur 
in  den  wenigsten  Fällen  vom   ersten  Beginn  an  um   eine  Ek'krankun^^ 
des  gesammten  Urogenitalapparates  handelt,    wie  dies  die  franzôsisch( 


Therapie  der  Hypertrophie :  Allgemeines.  121 

Schule  lehrt.  In  der  Regel  folgt  die  Betheib'gung  der  Blase  und 
Nieren  zeitlich  der  Yergrôsserung  der  Prostata  Dacii  und  die  erschwerten 
Abflussbedingangen ,  welche  die  letztere  bewirkt,  stehen  ihrerseits  in 
einem  directen  caosalen  Zusammenhang  mit  der  Erkrankung  der  ubrigen 
Hamwege.  Fär  die  Behandlung  nun  wäre  es  allerdings  einseitig,  ja 
Terkehrt,  lediglich  auf  diesem  rein  mechaniscben  Standpunkte  zu  be- 
harren,  und  zwar  aus  zweierlei  Griinden :  Einmal  muss  hier  wiederholt 
werden,  dass  so  lange  die  Prostata  allein  abnorm  ist,  die  Krankheit 
ganz  symptomlos  verlaufen  kann,  daher  nur  ausnahmsweise  zur  Kennt- 
niss  des  Arztes  kommt  und  zum  Gegenstande  ärztlicher  Behandlung 
wird.  Die  ersten  Erscheinungen ,  welche  den  Prostatiker  zum  Arzte 
fuhren,  sind  dann  bereits  Storungcn  in  der  Function  der  Blase,  zuweilen 
auch  der  Nieren,  und  beweisen,  dass  der  vielleicht  schon  lange  be- 
stehende  Ausgleich  zwischen  erschwertem  Abfluss  und  austreibenden 
bezw.  secretorischen  Kräften  gestort  ist.  Der  Prostatakranke  ist 
in  diesem  Falle  bereits  ein  Blasen-  bezw.  Nierenkranker  ge- 
worden.  In  zweiter  Linie  ist  nicht  zu  vergessen,  dass  der  Prostatiker 
fast  ausnahmslos  ein  alter  Mann  ist,  dessen  yitale  Energie  in  Abnahme 
begri£fen  ist  und  bei  welchem  zudem  oft  schon  untriigliche  Zeichen 
seniler  Veränderungen  aller  Art,  besonders  des  Gefásssystemes,  sich 
eingestellt  haben.  Unter  solchen  Verhältnissen  konnen  schon  gering- 
fugige  Stôrungen,  namentlich  solche  der  Nierenthätigkeit,  fiir  den  in 
einem  sehr  labilen  Gleichgewicht  sich  beiindlichen  alternden  Organis- 
mus  die  schwersten  Folgen  haben,  während  sie  Ton  einem  jugendlich 
kräftigen  Organismus  spielend  Qberwunden  werden.  Solche  Erwägungen 
nôthigen  uns  bei  der  Behandlung  der  Prostatahypertrophie  ganz  be- 
sonders genau  zu  individualisiren  und  die  Bestimmung  der  zu  insti- 
tuirenden  Therapie  erst  nach  griindlichster  Beriicksichtigung  aller  ein- 
zelnen  hier  in  Betracht  kommenden  allgemeinen  und  localen  Verhältnisse 
zu  treifen.  Von  den  yerschiedenen  Behandlungsmethoden  zielen  die  einen 
Dar  auf  die  Bekämpfung  der  lästigen  Symptóme  und  die  Linderung  der 
Beschwerden  ab,  während  die  anderen  direct  gegen  das  Uebel  selbst  ge- 
richtet  sind  und  auf  irgend  eine  Weise  das  krankhaft  yeränderte  Prostata- 
gewebe  zum  Schwunde  zu  bringen  resp.  ganz  zu  entfernen  suchen.  Bei  der 
grossen  Zahl  undder  Mannigfaltigkeit  der  hier  in  Frage  kommenden  thera- 
peutíschenMassnahmen  erscheint  es  zweckmässig,  dieselben  behufs  rascher 
Orientirung  nach  einem  bestimmten  Plané  geordnet,  tabellarisch  aufzu- 
fiihren,  und  dann  im  Detail  zu  besprechen.  Dabei  ist  zu  bemerken,  dass 
bei  den  verschiedenen  Krankheitsstadien  zum  Theil  wenigstens  auch  yer- 
schiedene  Behandlungsmethoden  in  Frage  kommen.  Ich  habe  aber  in  der 
folgenden  Uebersichtstabelle  hierauf  keine  Riicksicht  genommen,  sondem 
bespreche  die  Indicationen  der  einzelnen  Massnahmen  jeweilen  erst  bei 
ihrer  Detailbesprechung.  Die  Behandlung  der  Complicationen  ist  dabei 
ausser  Acht  gelassen^   sie  folgt  fiir  sich  am  Schlusse  dieses  Kapitels. 

Uebersicht  der  verschiedenen  bei  der  Prostatahypertrophie  zur 
Anwendung  kommenden  therapeutischen  Massnahmen. 

A.  Nioht  operative  Behandlung. 

1.  AUgemeine  hygienische  und  diätetische  Behandlung. 

2.  Interne  medicamentose  Behandlung. 


122  Therapie  der  Hypertrophie :  Allgemeines. 

3.  Endourethrale  medicamentose  Behandlang. 

4.  Behandlung  mittelst  parenchymatoser  Injectionen   von  Medi- 

camenten. 

5.  „  „         mechanischer  Compression. 

6.  „  7,        Massage. 

7.  ^  „         Elektricitat  (Faradisation   und   Gralvani- 

sation,  Elektrolyse,  Elektromassage). 

8.  7,  n        Katheter. 

B.  Operative  BehandluBg. 

L  Palliative  Operationen. 

1.  Cathétérisme  forcé,  Tunnelirung. 

2.  Blasenstich.  • 

a)  Capillare  Fanction  oberhalb  der  Symphyse  mit  Aspiration 
des  Blaseninhaltes. 

b)  Typischer  Blasenstich   oberhalb  der  Symphyse  mit  Ein- 
legen  einer  Caniile. 

c)  Blasenstich  vom  Damm  aus  (Harrison). 

3.  Urethrotomia  externá. 

4.  Cystotomie  und  Cystopexie. 

a)  Cystotomia  perinealis. 

b)  ;,  suprapubica. 

5.  Cystostomia  suprapubica  (Poncet*sche  Operation), 

II.  Die  Prostata  direct  angreifende  Operationen. 

1.  Prostatotomia. 

a)  Urethralis  s.  interná. 

b)  Perinealis. 

c)  Suprapubica. 

2.  Prostatectomia. 

a)  Urethralis  s.  interná. 

b)  Perinealis  ^  lateraUs'íDitteľwhe  Operation. 

c)  Suprapubica  (Mc.  Gilľs  Operation). 

d)  Subrapubica  perinealis   (Nicolľsche    und  Fuller'sc 

Operation). 

e)  RectaUs. 

3.  Galvanokaustik. 

a)  Von  den  Hamwegen  aus. 

(  Die  Bottini'sche  Operation. 
a)  Ohne  blutige  Erôffhung   I  Das  urethroskopische  Verfahrer:^- 

derselben  ]  I^m  cystoskopirohe  Verfahren. ^ 

I  Das  endoarethrale  Verfahren.  _ 

P)  Mit  blutiger  Erôfinung  derselben  {  ^  ^  perineali^^i 

b)  Yom  Mastdarm  aus. 

m.  Die  Prostata  indirect  angreifende  Operationen. 

1.  Sexuelle  Operationen. 

a)  Operationen  an  den  Hoden, 
a)  Castration. 


Therapie  der  Hypertropliie :  Ällgeín 

p)  Unilaterale  Orcliidektomie. 
^)  Partielle  Reaection  und  Ligatur. 
S)  Sclerogene  Injectioncn  in  die  Hoden  bezw.  Neben- 
lioden. 

b)  Operationen  am  Satnenstrang. 

a)  Ligatur. 

f»  D«rcl,ech„eidu„g  (  J>»!V 
t)  Totale  Eesection  (Excision). 

5)  Partielle    Reaection    {Gonangiektoraie ,    Angioneur- 
ektomie). 

c)  Operationen  am  isolirten  Vaa  deferena. 

a)  Ligatur. 

P)  Einfache  Durclisclineidung  í  Babcutane 
7)  Burchachneidung  mit  Ligatur. 
5)  Einfathe  Resection. 
t)  Resection  mit  Ligatur  oder  Torsion. 
Ligatur  der  die  Prostata  versorgenden  Gefasse  (Bier). 


I 


A.  Nicht  operative  Behandluag. 
1.  Die  allgemeíoe  bygieuisobe  nnd  diätetlsohe  Behandlmig. 


§.  117.    Der  Hygiene  und  Diätetik  des  Prostatikers  kommt  eine 

csentliche   Bedeutung    zu   und   es   ist   ihr   deshalb   iiusnahmsloB   eine 

S^nz   besondere   Auŕmerksamkeit   zu   Tvidmen;   die  Eranken   sind   von 

"^nfang  an  bis  in  alle  Details  hinein  aufs  (renaueete  zu  instruiren,  wie 

^ie  sich  verhalten  und  pflegen  solien.     Dabei  haben  wir   uns   im  AU- 

^enieinen   »on   dem  Grundsatze   leiten    zu   lassen,   dass   einerseits  alle 

■J^ne  Schädlichkeiten  strengstens  vermieden  werden,  welche  CongeBtiona- 

stustände  der  Beckenorgane   hervorzurufen   im  Stande   sind,   und   dass 

^jidererseita  atles  unterstiitzt  und  befordert  werde,  waa  decongestionirend 

^uf  dieselben  wirken  kann.    Was  zunäcbst  die  Ernährung  anbelangt, 

^o  sind  dem  Prostatiker  die  Freuden  der  Taľel  zu  versagen,  d.  h.  opu- 

lente  und  langdauernde  Diners  solien  demselben  eine  verbotene  Frucht 

Bein.    Eurze,  einfacbe  und  regelmässig  eingehaltene  Mahlzeiten,  wobei 

die  am  Abend   nicht   zu   spiit   resp.  nicbt   zu   nahé   am  Schlafengehen 

statttinden  soli,  ferner  leichtverdauliche  und  sorgfáltig  zubereitete  Speisen, 

bei    denen   alle   scharfen   Gewiirze,   pii]uanten   Saucen   u.  dergl.    nicht 

"verwendet  werden  diirfen  —  díes  sind  im  Ällgemeinen  die  GrundzJige. 

nach    welchen   die  Ernährung   des   Prostatikers   geregelt   werden   aoU. 

Im  Speciellen  bilden  gebratenes  oder  auch  gesottenes  frísches  Fleisch, 

nicht  zu  fetter  Pisch,  grune  Gemtise,  leichte  Eier-  und  Milchspcisen, 

gekochtes  Obst  jeder  Art,  von  frischem  besonders  Trauben  (als  eigent- 

liche  Traubencur)  den  S{>eisezettel  dieaer  Kľanken.    Von  dera  Seitens 

der  franzosiachen  Schule  dem  Prostatiker  durchweg  untersagten  Spargel- 

gemiiae  habe  ich  nie  eine  schlimme  Wirkung  gesehen.     Ďagegen  sind 

alle  gebeizten,  eingeaalzenen  oder  gewiirzten  Fleiscfaarten,  die  Crustaceen. 

Schwämme,  Tomaten,  frisches  Steinobst,  sowie  andere  viel  Säure  fuh- 

renden  Obatarten,   endlich   acharfer  Kase,  zu  verbieten.     Als  Tafel- 

getränk   kann   ein   leichter   franzosischer  Rothweiu  (Bordeaux)   oder 


124  Therapíe  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung. 

ein  Weisswein,  wie  leichter  Mosel-  oder  Rheinwein  mit  Wasser  ver- 
mischt  oder  in  kleinen  Quantitäten  auch  unyerdunnt  gestattet  werden; 
statt  des  Weines  darf  auch  ein  gat  vergohrenes  helles  Bier  (Pilsener, 
Budweiser)  bei  den  Mahizeiten  genossen  werden.  Dagegen  sind  alle 
schweren  und  capitosen  Weine  (besonders  Burgunder,  Portwein,  Sherry, 
Ungarwein  u.  ähnl.),  dann  Schaum weine  jeder  Art,  endlich  alle  con- 
centrirten  Alcoholica  und  Liqueure  striete  zu  yerbieten.  Vôllige  Ab- 
stinenz  wäre  ganz  zweckmässig,  kann  aber  bei  den  an  Alcoholica  zumeist 
gewôhnten  alten  Leuten  nicht  immer  ohne  weiteres  durchgeíuhrt  wer- 
den, während  bei  jiingeren  und  besser  conservirten  Kranken  eine  solche 
Massnahme  nur  niitzlich  sein  kann.  Des  weiteren  ist  aus  der  Getränk- 
liste  des  Frostatikers  der  schwarze  Kaffe  gänzlich  zu  streichen;  ein 
leichter  Milchkaffee,  d.  h.  wenig  Kaffe  mit  viel  Milch,  mag  als  erstes 
Fruhstiick  fiir  den  Fall  zugelassen  werden,  dass  der  Kranke  unver- 
mischte  Milch  nicht  nehmen  zu  kônnen  behauptet.  Dagegen  kann 
diinner  Schwarzthee  mit  Milch  ohne  Bedenken  als  Friihstucks-  oder 
Vespergetränk  erlaubt  werden.  Endlich  muss  vor  dem  ubermässigen 
Genuss  stark  kohlensäurehaltiger  Mineralwässer  gewamt  werden;  als 
durststillendes  Getränk  sollen  nur  solche  gewählt  werden,  die  wenig 
oder  gar  nicht  moussirend  sind  (Selters,  Sulzmatt,  Bussang,  St.  Galmier, 
Eptingen  u.  a.  m.),  eventuell  einfach  gekochtes  Wasser.  Ueberhaupt 
soli  der  Prostatiker  die  Flussigkeitszíďuhr  auf  das  Nothwendige  be- 
schränken  (beziiglich  des  curmässigen  Trínkens  von  Mineralbrunnen 
vergl.  §§.  188  u.  235).  Wenn  nun  auch  das,  was  wir  im  Vorstehenden 
iiber  die  dem  Prostatiker  zu  gestattenden  Nahrungs-  und  Genussmittel 
gesagt  haben,  als  Regel  zu  betrachten  ist,  so  kônnen  wir  doch  zeit- 
weise  im  Verlaufe  der  Krankheit  in  die  Zwangslage  kommen,  sowohl 
in  Bezug  auf  Nahrung  als  auf  Getränke  vorubergehende  Ausnahmen 
machen  zu  miissen.  In  Fällen  yon  gänzlichem  Damiederliegen  der 
Kräfte  in  Folge  unzureichender  Emährung  und  gleichzeitigem  Wider- 
willen  der  Kranken  gegen  die  zulässigen  Speisen,  ist  ohne  Riicksicht 
auf  die  iibliche  Prostatikerdiät  eine  solche  Nahrung  zu  reichen,  wie 
sie  eben  dem  Patienten  zusagt  und  von  ihm  geme  genommen  wird. 
Der  Nutzen  der  iiberhaupt  môglich  gewordenen  Emährung  ist  in  diesen 
Fällen  grôsser,  als  der  Schaden,  den  die  nicht  sachgemässe  Speisen- 
wahl  bringen  kann.  Aehnlich  verhält  es  sich  mit  den  Getränken :  Em 
Glas  Champagner  oder  Portwein,  einige  Lôffel  Cognac  oder  Whisky, 
eine  Tasse  schwarzer  Kaffe  etc.  kônnen  bei  momentanen  Schwächezu' 
ständen  absolut  geboten  sein  und  sollen  ohne  Rucksicht  aof  friiher 
betonte  Verbote  thatsächlich  gegeben  werden.  Auch  hier  gilt  eben 
keine  Regel,  die  nicht  ihre  Ausnahmen  hätte.  —  Von  grosser  Wichtig- 
keit  fiir  den  fast  immer  zu  habitueller  Constipation  neigenden  Prosta- 
tiker ist  sodann  die  Regelung  der  Darmfunction,  die  Sorge  fiir 
tägliche  Entleerungen.  Dies  geschieht  einmal  durch  zweckmässige 
Aus  wahl  der  Nahrung  d.  h.  tägliche  Darreichung  von  Vegetabilien 
und  gekochtem  Obst  neben  der  Fleisch-  und  anderen  Kost.  Damit 
kommt  man  am  Anfang  gewôhnlich  aus.  Tritt  trotzdem  Stuhlver- 
stopfung  ein,  so  sind  zeitweilige  Warmwasserklysmen  am  Platz;  da- 
gegen empfíehlt  es  sich  nicht,  bei  Prostatikern  längere  Zeit  hindurch 
täglich  grosse  Wassereinläufe  zu  machen.  Der  bei  diesen  Kranken 
ohnehin  oft  schon  erschlaffte  Darm  wird  dadurch  noch  mehr  ausgedehnt 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Bebandlang.  125 

and  verliert  in  der  Folge  bei  solcher  Behandlung  seinen  Tonus  noch 
ganz.  Man  lasse  ako  grôssere  Eingiessungen  nur  ab  und  zu,  während 
einiger  Táge,  aber  nicht  wochen-  oder  gar  monatelang  machen.  Um 
abzuwechseln  kônnen  Míkrokljsmen  von  Glycerín  angewendt  werden; 
abgesehen  von  ihrer  abfuhrenden  Wirkung  kônnen  solche,  wie  dies 
Scharff  (872)  betont,  wegen  ihres  hohen  endosmotischen  Aequíyalentes 
einen  direct  entlastenden  Einfluss  auf  die  mit  Gewebsílussigkeit  iiberladene 
Prostata  haben,  weshalb  der  genannte  Autor  solche  bei  congestiven 
Zuständen  der  Prostata  sogar  mehrmals  täglich  zu  appliciren  empíiehlt. 
Ist  die  Constípation  hartnäckiger  geworden,  so  wird  man  sicli  der 
intemen  AbfUhrmittel  nicht  entrathen  kônnen.  Von  solchen  sind  selbst- 
Terständlich  Acría  und  Drastica  absolut  zu  vermeiden;  man  beginne 
mit  milden  salinischen,  wie  Magnesia,  Karlsbadersalz  u.  dergl.,  oder 
gebe  Sulfur.  praecip.  (1 :  100  Sacchar.  lact ,  messerspitzenweise),  Pulv. 
Uquir.  comp.,  Rheum,  Cascara  sagrada,  Frangula,  Podophyllin  etc, 
ab  und  zu  einmal  auch  01.  Ricini.  Als  Regel  gelte,  dass  bei  der  ja 
oft  iiber  Monate  und  Jahre  sich  erstreckcnden  Prostatikerbehandlung 
nicht  zu  lange  hinter  einander  ein  und  dasselbe  Mittel  angewandt 
werde;  auch  bei  einem  dem  Patienten  zusagenden  und  gut  wirkenden 
ist  nach  wochenlangem  Gebrauch  ein  WecTisel  angezeigt.  Bei  com- 
plicirender  ammoniakaUscher  Cystitis  sind  von  den  angegebenen  Laxan- 
tien  die  salinischen  nicht  am  JPlatze;  man  beschränke  sich  dann  vor- 
zngsweise  auf  die  vegetabilischen. 

Wie  bereits  oben  angedeutet,  soli  der  Prostatiker  nicht  zu  bald 

nach  seiner  Nachtmahlzeit  das  Bett  aufsuchen,  sondem  jeweilen  2  bis 

3  Stunden  nach  dem  Essen  abwarten^   auch  ist  es  zwcckmässig,   sich 

nach  der  Mahlzeit  etwas  Bewegung  zu  geben.   Da  durch  die  horizontále 

Lage  im  Bett  die  Prostata  congestionirt   werden   kann  und   somit  in 

diesem  Falle  die  Beschwerden  sich  vermehren,  so  sollen  die  Patienten 

ihre  Nachtruhe  nicht  zu   lange,   d.  h.  nicht  iiber  6 — 8  Stunden  aus- 

dehnen  und  dabei  die  Lage  ôfters  wechseln,  bald  Ríicken-  bald  Seitcn- 

lage  einnehmen.     Was  die  Harnentleerungen  anbetrifft,  so  sollen 

die  Kranken  den  Urin  nicht  längere  Zeit  willkiirlich  zurtickhalten ;  sie 

haben  sich  daran  zu  gewôhnen^  dem  sich  meldenden  Bediirfniss  sofort 

Folge  zu  leisten  und  uberhaupt  in  den  Mictionen  eine  gewisse  Regel- 

m&88Ígkeit  zu  beobachten.     Aus  diesen  Griinden   erscheint  es  fiir  den 

ŕroBtatiker  nicht  gerathen,  an  langdauemden  Sitzungen,  Versammlungen 

n.  dergl.   theilzunehmen.     Eine   regelmässige   Blasenentleerung    wirkt 

nicht    nur   entlastend    auf  die    Blase,    erleichtert    deren    Tollständige 

£!ntleerung  und  verhindert  ihre  Dilatation,  sondern  entlastet  auch  die 

Hamcanälchen  und  befordert  die  Urinausscheidung  in  den  Nieren;  sie 

wirkt  somit  geradezu  diuretisch.     Fiir  die  nächtlichen  Mictionen   ist 

dem  Patienten  anzurathen,   dieselben  jeweilen  in  aufrechter  Stellung 

(im  Bett  knieend  oder  ausserhalb  desselben  stehend)  zu  yerrichten,  und 

sich  nicht  aus   Bequemlichkeit  die  Entleerung  in   liegender  Position 

anzugewôhnen;  denn  es  ist  unzweifelhaft,   dass  die  Blase   in  ersterem 

Falle  sich  ihres  Inhaltes  leichter  und  ausgiebiger  entledigen  kann,  als 

in  letzterem,   bei   welchem   zur  Entleerung  ein   viel   grôsserer  Kraft- 

anfwand  des  austreibenden  Apparates  nôthig  wird. 

Eíandelt  es  sich  um  noch  jiingere  Prostatiker,  so  ist  auch  nothigen- 
falls  deren  sexuelleThätigkeit  zu  regeln.   Einen  in  normaler  Weise 


126  Therapie  der  Hypertrophie :  Nioht  operatíve  Behandlung. 

und  in  den  individuellen  Verhältnissen  entsprechenden  Zeitabschnitten 
ausgeubten  Coítus  dem  Patienten  als  schädlich  zu  verbieteD,  hätte 
keinen  Sinn  -,  es  kann  im  GegeDtheil  durch  einen  solchen  die  Prostata 
unter  Umständen  woblthätig,  d.  h.  decongestionirend  beeinflusst  werden. 
Dagegen  sind  díesbezugliche  Uebertreibungen  u.  dergl.  strengstens  za 
uDtersagen,  da  in  diesem  Falle  die  Prostata  nur  nachtheib'g  beeinflusst 
wurde. 

Des  weiteren  haben  sich  die  Kranken  vor  Erkältungen  jeder 
Art  zu  hiiten.  Erlauben  es  die  äusseren  Verhältnisse  derselben,  so 
thun  wir  gut,  sie  während  des  Winters  und  der  XJebergangsjahreszeiten 
in  ein  gleichmässig  temperirtes,  mildes  Klima  zu  schicken,  in  welchem 
sie  Tor  rascben  Temperaturwechseln  mit  allem  was  drum  und  dran 
h'ángt,  sich  yiel  besser  schiitzen  konnen  als  bei  uns,  wo  sie  regelmässig 
während  der  nasskalten  Jahreszeit  trotz  aller  Yorsichtsmassregeln  eine 
Verschlimmerung  ihres  Zustandes  erfahren.  Kalte  Fiisse,  aUgemeine 
Durchnässung ,  Sitzen  auf  kalten  XJnterlagen  u.  dergl.  sind  Factoren, 
welche  ausnahmslos  die  prostatische  Congestion  zu  befordem  pflegeD 
und  deshalb  Tom  Patienten  peinlichst  zu  meiden  sind.  Ich  war  wieder- 
holt  in  der  Lage,  die  direct  schädigende  Wirkung  solcher  Einfliisse 
beobachten  zu  konnen.  So  sah  ich  einen  52jährigen  Mann,  bei  dem 
unmittelbar  im  Anschluss  an  längeres  Sitzen  auf  einem  kalten  Stein 
bei  Anlass  eines  Jagdfruhstuckes  im  Freien,  eine  acute  Hamverhaltung 
sich  eingestellt  hat,  ein  Ereigniss,  welches  dem  betreôenden  Patienten 
um  so  uberraschender  vorkam,  als  derselbe  von  irgend  welcher  Ano- 
malie  seines  Urogenitalapparates  bisher  absolut  keine  Ahnung  hatte. 
Der  nothig  gewordene  Katheter  klärte  die  Situation  auf.  Genau  das- 
selbe  Vorkommniss  beobachtete  ich  bei  einem  bisher  scheinbar  ganz 
gesunden  65jährígen  Mann,  der  nach  einem  auf  der  holzemen  Bank 
einer  luftigen  Jahrmarktbude  bei  kalter  Witterung  zugebrachten  Abend, 
eine  complete  Retention  hatte,  die  den  acuten  Beginn  einer  langen 
Leidensgeschichte  bildete.  Diese  grosse  Empfíndlichkeit  gegen  klima- 
tische  Einfliisse,  besonders  der  kalten  Jahreszeit,  kann  bis  zu  einem 
gewissen  Gráde  abgeschwächt  werden  durch  die  Art  und  Weise  wie 
sich  die  Patienten  kleiden;  es  ist  daher  auch  dieser  Punkt  nicht 
zu  vemachlässigen.  Am  meisten  empfíehlt  es  sich,  direct  auf  der 
Haut  woUene  Unterkleider  tragen  zu  lassen,  bei  besonders  empfínd- 
lichen  Patienten  zudem  eine  gut  anliegende  woUene  Leibbinde.  In  der 
warmen  Jahreszeit  konnen  diese  Kleidungsstucke  durch  entsprechend 
leichtere  resp.  baumwollene  ersetzt  werden.  Auch  ist  daraiif  aufmerk- 
sam  zu  machen,  dass  die  Kleider  um  die  Taille  herum  nicht  zu  eng 
anliegen  oder  gar  schniiren,  da  hierdurch  die  Congestion  der  Bauch- 
und  Beckenorgane  befôrdert  wird. 

Wie  Erkältungen  und  Durchnässungen ,  so  sind  auch  k  or  per- 
liché  Ueberanstrengungen  dem  Prostatiker  schädlich.  Forcirte 
Märsche,  Bergbesteigungen ,  dann  auch  Wagenfahrten  auf  schlechten 
und  holprigen  Strassen,  langdauemde  Eisenbahnfahrten,  Radfahren, 
stundenlanges  Reiten,  zumal  längeres,  ununterbrochenes  Traben  —  dies 
alles  sind  Dinge,  vor  denen  sich  die  Patienten  htiten  soUen.  Anderer- 
seits  ist  denselben  eine  wenn  immer  moglich  tägliche,  mässige  Be- 
wegung  in  freier  Luft  zu  verordnen,  bei  welcher  jede  Uebermudung 
ausgeschlossen  ist. 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nickt  operative  Behandlung.  127 

2.  Die  interne  medicamentose  Behandlung. 

§.  118.     Die  innerliche  Medication,    der  fruher  bei  der  Hyper- 
trophietherapie  eine  grosse  und  wichtíge  RoUe  zukam,  hat  in  heutiger 
Zeit  von   ihrer   fruheren   Bedeutung   sehr  viel  eingebiisst.     Bei  un- 
complicirter,  fortgeschrittener  Hypertrophie  ist  sie  íiberhaupt  ToUständig 
nutzlos  nnd  daher  zu  yerwerfen.    Im  T.  Štádium,  wenn  die  Blase  noch 
sufficient  und  die  Dysurie   nur  Folge    eines  congestiyen  Reizzustandes 
ist,  kann  sie  Verwendung  fínden.    Wo  heutzutage  bei  fortgeschrittenen 
Prostatikem  medicamentose  Verordnungen  gemacht  werden,  richten  sie 
sich    ausschliesslich    gegen   die    mannigfachen,    die   Hypertrophie    be- 
gleitenden  Complicationen  und  nicht   gegen  erstere  selbst.     Diese  Art 
der  Behandlung  kann  in  verschiedener  Weise  geschehen:  Per  os,  per 
rectum,  durch  subcutane  Injection,  endlich   durch  Bäder-  und  Trínk- 
cnren.    Die  rectale  Anwendung  der  Medicamente  ist  fur  den  Patienten 
die   schonendste  und   zweckmässigste;  die   per  os  erfordert  einen  ge- 
sunden    und    leistungsfáhigen  Yerdauungsapparat.     Die    erstgenannte 
Application  geschieht  sowohl   mittelst  Suppositorien   (gleichmässig  mit 
dem  Mittel  verarbeitetes  Constituens,  nicht  einfach  mit  dem  Medicamente 
gefiillte  Hohlsuppositorien !),  als  mittelst  kleiner  Mastdarmeinspritzungen 
(Mikroklysmen);  der  letztere  Modus  diirfte  wegen  der  besseren  Resorp- 
tion    der   warmen,    wässrígen   Lôsungen  der  wirksamere,   wenn  auch 
nicht  der  einfachere   sein.     Selbstverständlich   muss   vor  der   rectalen 
Elinfuhrung  resp.  Einspritzung  der  Medicamente  der  Mastdarm  gehôrig 
entleert  werden.    Von  den  zahlreichen,  bei  der  Behandlung  der  Hyper- 
trophie fruher  unter  dieser  oder  jener  Form  zur  Verwendung  gekommenen 
and   zum  Theil  als  Speciíica   gepriesenen  Medicamenten   wie  Conium, 
Ohlorammonium ,   Quecksilber,   Secale    cornutum,   Jod    etc,   hat   sich 
eigentlich  nur  das  letztere  in  unsere  Zeit  hiniibergerettet.     Wir  sehen 
dabei  selbstredend  ab  von  den  verschiedenen  Narcoticis,  die  wie  fruher 
schon,  so  auch  heute  noch  in  ausgiebigem  Masse  gegen  gewisse  Sym- 
ptóme, aber  nicht  gegen  die  Krankheit  als  solche  im  Gebrauch  stehen. 
Von   den  Jodpräparaten  ist   es  namentlich   das  Jodnatrium  und  Jod- 
kálium,   die  sowohl  innerlich  als  in  Form   von  Suppositorien  oder  als 
Míkroklysma    verordnet   werden.      Die   Tagesdosen  fiir   den   intemen 
Gebrauch  bewegen   sich  zwischen  0,3  und  1,5  Gramm.     Davy  (555) 
itat  in  einem  Falle  von  schwerem  Prostatismus  bei  fast  unmoglichem 
Katheterismus   von   der  allabendlichen  Einfiihrung    eines  0,6  Jodkali 
iialtenden  Suppositoriums   eine    manifeste  Abschwellung  der  Prostata 
tnit    gleichzeitíger  Verminderung  der   Beschwerden,   namentlich   auch 
fiessening  der  Blasenentleerung  beobachtet.     S  cha  rf  f  (872)  räth  an, 
behufa  wirksamster  und  schnellster  Beeinílussung  der  Prostata  die  Jod- 
präparate  ausschliesslich  in  warmer  wässriger  Losung  mittelst  gläsemer 
Oidtmannspritze  ins  Rectum  zu  injiciren.     Statt  der  Jodkalisupposito- 
nen  werden  auch  solche  mit  Jodoform  (0,1  pro  dosi)  verwendet.    Von 
Qinderen  hier  in  Betracht  kommenden  Medicamenten  ist  hauptsächlich 
das  Ichthyol  zu  nennen,  das  von  Freudenberg,  Scharff,  Ehrmann 
n.  A.   empfohlen   wird.     Auch  dieses  Mittel   wird   per   os  (in   Pillen 
oder  Tropfen,  áä  mit  Wasser  3mal  täglich  10—15  Tropfen)  oder  per 
rectum  (als  5 — lOprocentige  Suppositorien;  oder  besser  als  Mikroklysma 
in  2 — 5procentíger  wässriger  Losung  2 — 3mal  täglich  je  5 — 10  cera)  ge- 


128  Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  opera tive  Behandlong. 

geben.  Sowohl  die  Jod-  und  Ichthyolsuppodtoríen  wie  die  Mikroklysmen 
mit  diesen  Mitteln  verursachen  im  Darm  eín  mehr  oder  weniger  súrkes, 
brennendes  Gefiihl,  das  indessen  gewôhnlích  rasch  schwiodet  und  keÍDer- 
lei  weitere  Storungen  verursacht.  Sznmann(1649)  räth  eínfache  läs- 
wasserírrigationen  des  Mastdarmes  an,  Harrison(1141)  die  innerliche 
Darreichung  einer  Conibination  von  Ergotin,  Cantharíden  und  Nax 
Yomica.  —  Bei  der  enthusiastischen  Aufnahme,  welche  die  Organo- 
therapie  nach  ihrer  Empfehlung  durch  Brown-Séquard  ailenthalben 
gefunden,  ist  es  nicht  zu  verwundem^dass  dieselbe  anch  fiir  die  Behandlung 
der  den  bisherigen  therapeutischen  Anstrengungen  so  hartnäckig  trotzen- 
den  Prostatahypertrophie  in  Anwendung  gezogen  wurde.  Ausgehend  von 
den  unbestreitbaren  Erfolgen,  welche  die  SchilddrusenfiitteniDg  bei  ge* 
wissen  Formen  von  Strumen  aufweist,  hat  als  erster  Reinert  (849)  eine 
ähnliche  Medication  bei  der  Prostatahypertrophie  versucht,  indem  er 
Prostatikem  3 — 4mal  pro  Woche  fein  gehackte  Prostatasubstanz  vom 
Stier  gab,  und  zwar  begann  er  jeweilen  mit  Vs  Prostata  und  stieg 
successive  bis  auf  ^2  Stierprostata  pro  dosi.  Da  seine  Erfolge  nicht  ent- 
muthigend  v^aren  und  die  BeschaíFung  des  Medicamentes  bei  der  ¥reiteren 
Ausbildung  und  Ausbreitung  der  Organotherapie  durch  fabríkmässige 
Herstellung  eines  Dauerpräparates  (von  M  e  r  k  in  Ďarmstadt,  Kälbererin 
Genf,  Hoffmann  u.  Cie.  in  Basel  u.  A.  m.)  wesentlich  erleichtert  wurde, 
so  sind  bald  uberali  solche  Yersuche  gemacht  worden.  Die  thierische 
Prostatasubstanz  wird  entweder  in  Tablettenform  k  0,3  und  0,5,  oder 
als  Extractura  siccum  bezw.  als  Extractum  cum  Glycerino  verwendet; 
die  gewohnliche  Tagesdosis  ist  3— 5  Tabletten  oder  0,2 — 0,8  des  trockenen 
Extractes  in  Pillenforra,  oder  10—30  ccm  des  Glycerinextractes.  Die 
Medication  kann  nicht  immer  lange  Zeit  hintereinander  fortgesetzt 
werden;  denn  der  zuweilen  widerliche  Geruch  und  Geschmack  der 
Präparate  sowie  die  dadurch  bedingten  Verdauungsstorungen  zwingen 
manchmal  zur  Unterbrechung  der  Car.  Fälle,  in  denen  mindestens 
200  Tabletten  hintereinander  ohne  Storung  genommen  werden  konnten, 
(Iber  die  Englisch  (1480)  berichtet,  sind  mir  nicht  vorgekommen. 
O  raison  (807)  hat  das  Prostataextract  meist  subcutan  gegeben,  nachdem 
er  sich  durch  Thierversuche  davon  iiberzeugt,  dass  das  Glycerinextract 
schwach  toxisch,  das  wässrígo  und  das  Palver  dagegen  ungiftig  sind. 
Leichte  Temperatursteigerungen,  Besserung  des  Appetites  und  Zunahme 
des  Kôrpergewichtes  wurden  jeweilen  constatirt.  Bei  7  von  8  in  dieser 
Weise  behandelten  Prostatikern  will  O  raison  innerhalb  1^^  Monaten 
ein  Nachlassen  des  Harndranges,  sowie  eine  Verkleinerung  bezw.  ein 
Verschwinden  des  Prostatatumors  beobachtet  haben.  Bazy  (496)  ver- 
wendete  statt  der  Prostatapräparate  die  weniger  unangenehm  za 
nchmende  Schilddrusensubstanz  und  will  damit  ebenfalls  befriedigende 
Erfolge  erzielt  haben.  Endlich  hat  u.  A.  Henrot(679)  die  ursprung- 
liché  Brown-Séquarďsche  subcutane  Injection  von  Hodenextract 
auch  bei  Prostatikem  —  ubrígens  ohne  Erfolg  —  versucht,  und  zwar 
in  der  Dosis  von  je  2  ccm  Ektract  jeden  2.  Tag.  Ich  habe  bei  den 
von  mir  behandelten  164  Prostatikern  in  ca.  20  Pällen  sowohl  Prostata- 
wie  Schilddriisenpräparate  innerlich  gegeben,  bei  einzelnen  auch  sub- 
cutane Injectionen  von  Hodenextract  gemacht,  davon  aber  niemalsi 
irgendwelchen  nennenswerthen  oder  gar  länger  dauemden  Erfolg  ge- 
sehen.     Wie   mir  selbst,   so  ist  es  auch  Anderen  ergangen  und  di-^ 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  opera tive  Behandlung.  129 

Hoffnungen,  die  auf  diese  Therapie  gesetzt  wurden,  sind  leider  nicht  in 
Erfiillung  gegangen.     Die  anfänglich  von  manchen  Seiten  gemeideten 
gtinstigen  Resultate  haben  einer  eingehenden  Kritik  nicht  Stand  halten 
konnen,  der  Enthusiasmus  ist  verflogen.     XJnser  heutiger  Standpunkt 
in  dieser  Frage  ist  dahin  zu  präcisiren,   dass  die  Organotherapie  bei 
Prostatikem  im  I.  Štádium   etwa  einmal  versucht  werden  kann,  dass 
aber  von  derselben  ein  reeller  Erfolg  wohl  nicht  zu  erwarten  ist    Sie 
darf  zur  moralischen  Beruhigung  der  Kranken  instituirt  werden;  wird 
letzteres  erreicht,  so  kônnen  wir  mit  diesem  Resultate  vollauf  zufrieden 
sein.    Dagegen  ist  es  durchaus  ungerechtfertigt,  in  den  späteren  Krank- 
heitsstadien  mit  einem  solchen  Vorgehen  die  Zeit  zu  yertändeln  und 
die   ohnehin  empfíndlichen   Yerdauungsorgane  der  Patienten  in   ganz 
nnnutzer  Weise   auf  die  Próbe  zu  stellen;  hier  ist  der  Versuch  der 
Organotherapie  absolut  zu  verwerfen.  —  Als  eine  andere  Art  der  Jod- 
behandlung  des  L  Stadiums  ist  der  Gebrauch  der  naturlichen  Jodquellen 
zu  nennen,    die  sowohl  zu  Trink-  als    zu  Badecuren   in  Yerwendung 
gezogen  werden.     Von  solchen  naturlichen  Jodwässem  kommen  hier 
Yorzugs weise  in  Betracht:  Darkau,  Halí  in  Oberôsterreich,  Heilbrunn- 
Adelhaidsquelle,   Lipik,  Sulzbrunn,  Tôlz  und  Wildegg.     Die  Jodauf- 
nahme  durch  Bade-  resp.  Trinkcuren  an   den   genannten  Orten  kann 
namentlich  bei  Prostatikem   im  Anfangsstadium   von  nicht  zu  unter- 
schätzendem,  gíinstigem  Einíluss  sein.     Vor  libertriebenen  Trinkcuren 
muss  indessen  gewarnt  werden,  da  bei  denselben  durch  allzureichliche 
Fliissigkeitszufuhr  und  die  infolgedessen  gesteigerte  Function  des  Harn- 
tractus,    die  Prostata  unter  Umständen  noch  mehr  congestionirt  wird, 
und  daher  die  subjectiven  Beschwerden  sich  vermehren  kônnen.    Auch 
die    indiflFerenten  Thermalbäder    von   Badenweiler,    Bormio,    Gastein, 
Bagatz,   Teplitz,    Wildbad  etc.    kônnen  bei  angehenden   Prostatikem 
von  Vortheil  sein.     Eine  sehr  gttnstige  Wirkung  auf  alle   subjectiven 
Beschwerden    konnte   ferner   v.  Frisch(42)  auch  nach  dem   Besuche 
eines   sudlichen   Seebades  in  der  heissen  Jahreszeit  constatiren,   eine 
Behandlung,  die  schon  von  H  unter  (bei  Langenbeck,   Vorlesungen 
iiber  Akiurgie,  p.  591)  empfohlen   wurde.     Ich   selbst   habe   bei  zahl- 
reichen  Kranken  im  I.  Štádium  mit  einfachen  heissen  Sitzbädem  von 
40 — 45",   allabendlich    oder   jeden   anderen    Abend    unmittelbar    vor 
Schlafengehen  während  3 — ^^5  Minuten  genommen,  recht  gute  Erfahmngen 
gemacht.  —  Bei  vorgeruckten  Prostatikem  mit  schweren  Complicationen 
ist  dagegen  vom  Gebrauche  aller  dieser  Bäder  nicht  viel  zu  erwarten. 
Venn    bei    solchen    Kranken    tiberhaupt  Bade-    und   Trinkcuren    in- 
dicirt  sind,  so  geben  fur  die  letzteren  die  bestehenden  Complicationen 
den  Ausschlag.     Was   wir  oben  von  der  Organotherapie   gesagt,   das 
gilt  auch  von  der  sonstigen  intemen  medicamentôsen  Behandlung  tiber- 
haupt;    Eiin  nennenswerther  curativer  Einíluss  ist  nicht  zu  erwarten. 
Hôchstens  werden  durch  die  Badecuren  im  I.  Štádium  vorubergehende 
fiesserungen  insofem  erzielt,  als  die  subjectiven  Beschwerden  fiir  einige 
Zeit  gehoben,  bezw.  gemildert  werden.     Eine  dauernde  Verkleinerung 
des  hypertrophischen  Organes  jedoch  wird  durch  keine  der  aufgefiihrten 
Massnahmen  bewirkt.    Dagegen  kônnen  durch  letztere  die  die  Hyper- 
trophie oft  complicirenden  entzUndlichen  Erscheinungen  im  Bereiche  der 
Prostata  und  des  Harntractus  wohlthätig  beeinflusst  werden,  so  dass  in 
solchen  Fällen  ihre  Anwendung  dem  Prostatiker  doch  nutzlich  sein  kann. 

Barckhftrdt,  VerletzaDgen  und  Kraukheiten  der  Prostata.  9 


Tberapie  der  Hypertropbie :  Nicht  opentive  Behaodlong. 


3.  Die  endonretlLrale  medioamentSae  Beliandliuig. 

§.  119.  Dieselbe  spielt  bei  der  Tberapie  der  Prostatahypertropliie 
hIb  solcher  keine  wichtíge  RoUe;  mehr  Bedeutimg  hat  sie  fär  die 
BehandluDg    zweier    Complicationen   der  Hypertrophie ,   nämlich  der 


n  i 


A'S 


[.  M.    iBBtlllatiana- 
DltEmann. 


i^g.  43.    Xktbeter  and 

Eantrtnteliiag  m  Blase 
nnd  HorDTOhTe. 


:r  Einnbräiig. 

b)  QeknBpfter  Kuidria. 
e)  ToTs  olTenar  Kathster. 


Prostatitís  und  der  Urethrítis.  Um  die  hier  in  Betracht  kommenden 
reBolvirenden  oder  kauterisireoden  Stoffe  endoarethral  in  der  Pars  pro- 
Btatica  verwenden  zu  kSnnen,  bedienen  wir  nns  Torzugsweíse  ihrer 
wässrigen  Läsungen,  event.  appliciren  wir  sie  in  Substanz;  aosserdem 
konnen  aie  auch  in  Salbenform  oder  als  HamrohrenBappoaitorieD  ge- 
braucbt  werden.  Die  Application  in  die  Para  prostatica  kann  nnn  anf 
zweierlei  Weise  gescbehen:   Einmal  auf  nretbroakopischem  Wege  dorcLs 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung. 


131 


)fen  mit  gestdelten  Wattetampons,  die  init  der 
LSsung  getränkt  sind,  resp.  durch  Touchiren 
Bepudern  mit  der  Substanz  selbst  —  dies  alles 
idoskopischen  Tubus  unter  Controle  des  Auges. 
veiter  Línie  kônnen  die  medicamentosen  Lô- 
m  in  die  Pars  prostatica  auch  eingesprítzt  werden 
Ist  der  sogenannten  Instillations-  oder  Katheter- 
en  von  Ultzmann  oder  Guyon  (Fig.  42  u.  43) 
8ie  werden  als  Salbe  resp.  Suppositorium  durch 
dere  Inštrumente  eingebracht.  Letzteres  ge- 
it  entweder  mittelst  einer  am  Blasenende  ge- 
I  Metallsonde,  in  deren  Vertiefungen  das  Mittel 
Ibenform  eingestrichen  ist  (Casper)  oder  das- 
wird  in  einer  bei  gewôhnlicher  Temperatur 
I,  in  der  Kôrperwärme  jedoch  schmeizenden 
)  am  Ende  eines  Bougies  angebracht,  oder  end- 
as  Medicament  wird  in  Form  eines  kleinen  Sup- 
iríums  mittelst  des  Ditteľschen  Porte-reméde 
44)  in  die  Pars  prostatica  eingeschoben.  Der 
r  Tiel  gebrauchte  Lallemand^sche  Aetzmittel- 
ľ  (Fig.  45)  zur  Application  von  Arg.  nitr.  in 
anz  oder  als  Lapis  mitigatus  ist  zu  verwerfen, 
i  seiner  Anwendung  fast  immer  Blutungen  pro- 
werden,  die  gerade  beim  Prostatiker  môglichst 
eden  werden  sollen.  Sowohl  bei  der  Instillation, 
ei  den  anderen  zuletzt  genannten  Methoden, 
mit  dem  per  Bectum  eingefiihrten  Finger  con- 
i  werden,  ob  das  Inštrument  so  Uegt,  dass  das 
lament  an  der  gewtinschten  Stelle,  d.  h.  in  der 
prostatica  abgegeben  werden  kann.  Wie  bei 
mdoskopischen  Yerfahren,  so  ist  es  auch  bei 
ibiigen  wichtig,  dass  die  vordere  Hamrôhre 
em  Mittel  nicht  in  Beriihrung  komme.  Unter 
hier    zu    verwendenden    Medicamenten    steht 

0  das  Arg.  nitr.,  welches  zur  endoskopischen 
selung  als  3 — 50procentige,  zur  Instillation  als 
rocentige  wässrige  Lôsung,  zur  Application  als 

oder  als  Suppositorium  in  der  Ooncentration 
» — 10  Procent  zur  Anwendung  kommt.  An 
■r  Stelle  sind  die  verschiedenen  Jodpräparate 
men:  Zum  endoskopischen  Gebrauche  die  reine 
ctOTy  die  Lugoľsche  Losung,  das  Jodglycerín 
í^iprocentig,  d.  h.  0,1 — 0,5  Jod,  1,0 — 5,0  Jod- 
20  Glycerín);  zur  Instillation  nur  das  íetztere 
liesslich  in  Iprocentiger  Ooncentration;  als  ^albe 
nppositoríum  das  Jodoform  (10 — 20  Procent) 
as  Jodkali  (5 — 10  Procent).  Endlich  erwähne 
ďi  das  Ichthyol,  das  endoskopisch  als  50procen- 
shthyolglycerín,  zur  Instillation  als  5 — 20pro- 

1  wässríge  Lôsung,  als  Salbe  und  Suppositorium 
lOprocen tiger  Ooncentration   verwendet   wird. 


Fig.i5.  Aetzmitteltľager 

von  Lallemand. 
a)  Inštrument  complet; 
Aetzmittelträger  vorge- 
schoben.  b)  Aetzmittel- 
träger. der  durch  einen 
articulirten  Hetallstab 
mit  demGriíT  des  Instru- 
meutcs  in  Verbindung 
steht  und  vorgeschoben 
oder  zurQckgezogen 
werden  kann. 


132  Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  opera  ti  ve  Behandlung. 

Die  einfachste  und  ftir  den  Eranken  am  wenigsten  lästige  Behandluogs- 
methode  ist  die  Instillation  mittelst  einer  der  obengenaimten  Sprítzen;  die 
auf  ein  Mal  zu  injicirende  Fliissigkeit  yariirt  yon  einigen  Tropfen  bis  za 
1 — 2  ccm.  —  Wer  keine  grosse  Uebung  in  der  Technik  der  Urethroskopie 
hat,  unterlasse  die  letztere  lieber  ganz;  er  wiirde  nur  Blutungen  und  ver- 
mehrte  Reizerscheinungen  provociren.  Der  getibte  Endoskopiker  dagegen 
wird  in  vielen  von  den  Fällen,  in  denen  uberhaupt  intraurethral  be- 
handelt  werden  soli,  dieser  Methode  den  Yorzug  geben,  da  die  unter  der 
Controle  des  Auges  ganz  genau  localisirbare  Application  des  Medi- 
camentes  ungleich  sicherer  und  auch  sauberer  erfolgen  kann,  als  bei 
jedem  anderen  Yerfahren.  Fiir  Salben  und  Suppositorien  eignen  sich 
die  obengenannten  Inštrumente  von  Casper  und  von  Dittel  am 
besten;  das  von  Stafford(103)  empfohlene  Verfahren  wird  heute  wohl 
Niemand  mehr  anwenden  woUen,  welches  darín  besteht,  dass  die  niit 
Jodsalbe  bezogene  und  dann  in  geschmolzenen  Talg  getauchte  Sonde 
nach  ihrer  Einfuhrung  und  nach  Schmeizung  ihres  Fettiiberzuges  hin- 
und  hergezogen  wird,  um  so  die  Salbe  in  die  Pars  prostatica  tuchtig 
einzureiben !  Sollen  Suppositorien  gebraucht  werden,  so  hiite  man  sich, 
denselben  Wachs  zusetzen  zu  lassen*,  letzteres  bleibt  nach  dem  Schmelzen 
des  Zäpfchens  zuríick,  kann  in  die  Blase  gelangen  und  hier  als  Fremd- 
kôrper  Storungen  verursachen,  wie  mir  dies  friiher  einmal  bei  einem 
alten  Herm  vorgekommen  ist.  —  Diese  ganze  im  Vorstehenden  ge- 
schilderte  Behandlungsmethode  gewinnt  im  I.  Štádium  der  uncompU- 
cirten  Hypertrophie  dann  praktische  Bedeutung,  wenn  bei  hochgradiger 
Steigerung  des  Hamdranges  und  bei  heftigem  Tenesmus  eingegriffen 
werden  muss.  Hier  ist  eine  Arg.  nitricum-Bepinselung  oder  -In- 
stillation zuweilen  von  iiberraschendem,  momentanem  Erfolg.  In  den 
späteren  Stadien  jedoch  richten  wir  damit  nichts  mehr  aus;  es  konnen 
im  Gegentheil  die  Reizerscheinungen  durch  ein  solches  Yorgehen  nor 
noch  mehr  gesteigert  werden.  Dagegen  leistet  sie  wieder  recht  gute 
Dienste,  wenn  es  sich  um  eine  complicirende  Prostatitis  oder  Urethritis 
handelt;  nach  dieser  Richtung  werden  ihre  besten  Erfolge  zu  suchen  sein. 
Neuerdings  räth  C  o  li  n  (546)  auch  bei  durch  ProstataJiyperfcrophie  be- 
dingter  Blasenatonie,  also  in  den  späteren  Krankheitsstadien,  wieder  auf 
die  Arg.  nitricum-Lôsungen  zuriickzugreifen  und  sie  als  Einspritzungen 
zu  verwenden;  er  hat  damit  gunstige  Erfahrungen  gemacht.  Nach 
meinen  eigenen  Beobachtungen  sind  giinstige  Resultate  dabei  allerdings 
manchmal  zu  erzielen.  Indessen  halten  dieselben  gewôhnlich  nur  so- 
lange  an,  als  der  mit  diesen  Injectionen  verbundene  evacuatorische 
Katheterísmus  fortgesetzt  wird ;  nachher  ist  der  Erfolg  wieder  dahin. 
Es  beruht  die  giinstige  Wirkung  somit  vornehmlich  auf  den  regel- 
mässigen  und  vollständigen  Blasenentleerungen. 


4.  Die  Behandlung  duroh  parenchymatOse  Injectionen. 

§.  120.  Die  Behandlung  mittelst  medicamentôser  Injectionen 
die  Substanz  der  Prostata  hinein  ist  zuerst  von  Heine(676)  versuch 
worden,  welcher  unter  Leitung  des  Fingers  vom  Mastdarm  aus  eine 
12  cm  langen  feinen  Explorativtroikart  in  das  Driisengewebe  einstic 
und  durch  denselben  mittelst  einer  Pravazsprítze  von  einer  Jodlôsu 


Therapie  der  Hyperirophie :  Nicht  operative  Behandlung.  133 

(60  Tct.  Jodi,  4  KaU  jodat.,  120  aq.  dest.)  12—20  Tropfen  injicirt. 
Von  6  von  Heine  mi  t  solchen  Injectionen  behandelten  Patienten  starb 
der  erste  14  Táge  nach  der  Einspiítzung,  die  ihm  nicht  die  geríngsten 
Beschwerden  gemacht  batte,  an  Marasmus.  Bei  dem  zweiten,  58jäh- 
rigen  mit  wallnussgrosser  Hypertrophie  des  linken  Lappens,  Ischurie 
und  starkem  Blasenkatarrh  entstand  unter  Fieber  ein  Prostataabscess, 
welcher  am  8.  Táge  spontan  in  den  Mastdarm  aufbrach.  £s  trat  bei 
entsprechender  Behandlung  unter  bedeutender  Schrumpfung  Heilung 
ein,  nach  welcher  nichts  mehr  von  der  Prostata  Tom  Rectum  aus  zu 
fiihlen  war.  Desgleichen  verloren  sich  alle  begleitenden,  krankhaften 
Storongen  der  Hamentleerung.  In  den  4  anderen  Fällen,  bei  welchen 
jedesmal  Erscheinungen  chronischer  Retention  und  Blasenkatarrh  vor- 
handen  waren,  yerminderten  sich  schon  in  den  ersten  Tagen  nach 
begonnener  Cur  die  Schmerzen  und  die  Häufígkeit  des  Harnbedúrf- 
nisses,  später  auch  die  Trtibung  und  Alkalescenz  des  Harnes.  Nach 
2 — 3  Doppeleinspritzungen  konnte  durch  Rectalmessung  eine  merk- 
liche  Yerkleinerung  der  Driise  nachgewiesen  werden,  doch  stellte  sich 
bei  2  Patienten  schon  nach  kurzer  Zeit  Recidiv  ein  und  wurde  eine 
Wiederholung  der  Cur  nôthig.  Einer  derselben,  Mann  von  73  Jahren, 
Btarb  an  eitriger  Cystitis  und  Pyelitis;  bei  der  Section  fand  sich  im 
Gewebe  zwischen  Prostata  und  Rectum  ein  Abscess,  der  yermuthen 
liess,  dass  die  letzte  Injection  in  jenes  Bindegewebe  statt  in  die  Prostata 
gemacht  worden  war.  Von  den  3  anderen  entzog  sich  einer  der  weiteren 
Beobachtung;  nur  bei  den  2  letzten  scheint  nach  im  Ganzen  5-  bis 
7maliger  Wiederholung  der  Injection  in  Intervallen  von  8 — 14  Tagen 
eine  bleibende  Verkleinferung  der  hypertrophirten  Prostata  erzielt 
worden  zu  sein.  Socin(99)  empfíehlt  statt  der  alkoholhaltigen  Jod- 
tinetur  die  weniger  reizende,  alkoholfreie  Lugoľsche  Lôsung  in  Quan- 
titäten  von  20  Tropfen  zu  verwenden  und  sie  mittelst  einer  Spritze 
mit  langer  und  leicht  gekriimmter  Caniile  zu  injiciren,  um  die  com- 
plicirte  Procedúr  mit  dem  Elxplorativtroikart  zu  umgehen.  Socin  ist 
in  dieser  Weise  bei  einem  69jährigen  Kranken  vorgegangen,  der  einige 
Stunden  nach  der  Injection  Jodreaction  des  XJrines  und  heftige  Schmerzen 
bekam;  aber  schon  am  2.  Táge  war  wie  in  den  Heine^schen  Fällen 
eine  solche  subjective  Besserung  der  Symptóme  eingetreten,  dass  der 
Patient  sich  geheilt  glaubte  und  weiter  reiste.  Ich  selbst  habe  nur 
Imal  bei  einem  ľljährigen  Prostatiker  Lugoľsche  Lôsung  injicirt;  die 
nachfolgenden  Schmerzen  waren  derart,  dass  mich  der  Kranke  unter 
Thränen  bat,  von  einem  weiteren  Versuche  abzustehen.  Der  Erfolg 
in  diesem  Falle  war  der,  dass  bei  bedeutend  gesteigerter  Strangurie 
die  Prostata  am  Abend  des  Injectionstages  eine  starké  und  schmerz- 
hafte  Schwellung  aufwies,  die  ohne  Fieber  in  einigen  Tagen  sich  wieder 
zuríickbildete.  Nachher  gestaltete  sich  der  subjective  und  objective 
Befund  wiederum  wie  vor  der  Einsprítzung.  Von  weiteren  Versuchen 
habe  ich  s.  Z.  abgesehen.  Dittel(r)6G),  der  diese  Behandlungsmethode 
bei  4  Patienten  von  52,  60,  7U  und  72  Jahren  ebenfalls  priifte,  aber 
nur  sehr  kleine  Quantitäten  von  Jodiôsung  (3 — 4  Tropfen)  injicirt, 
hat  2mal  im  Anschluss  an  den  Eingriff  Prostataabscesse  sich  bilden 
sehen,  wovon  1  mit  todtlichem  Ausgang.  Um  die  Einsprítzung  sicher 
in  das  Drtisengewebe  apphciren  zu  kônnen,  hat  er  an  einem  10  cm 
langen  Nadeltroikart  ein  Knôpfchen  (Abaptiston)  1  cm  von  der  Spitze 


134  Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlong. 

entfemt  anbríngen  lassen,  um  nicht  zu  tief  und  aach  nicht  zu  ober- 
flächlich  einzustechen.  Die  Nadel  wird  stets  bís  zu  dem  sie  aufhaltenden 
Knopf  in  die  Prostata  eingestossen.  Auf  Grund  seiner  Erfahrungen 
wamt  Dittel  davor,  diese Injectionsmethode,  wie  es  Heine  thut,  als 
einen  ^harmlosen  Eingriff^  zu  bezeichnen,  eine  Ansicht,  welcher  auch 
Howard(689)  beipflichtet.  Dagegen  referirt  Mayer(765)  in  durch- 
aus  gunstigem  Sinne  uber  1  eigenen  und  5  von  Liicke  in  Strassburg 
behandelte  Pälle,  welche  Männer  im  Alter  von  60,  61,  70  und 
78  Jahren  betreffen.  Bei  denselben  wird  durchweg  alkoholische  Jod- 
tinctur  in  Einzeldosen  bis  zu  20  Tropfen  mittelst  einer  eigens  zu 
diesem  Zwecke  von  Liicke  angegebenen  Spritze  mit  gedeckter  Nadel 
eingespritzt.  Ein  Fall,  Mann  von  70  Jahren,  endet  letal  in  Folge  inter- 
currenter  croupôser  Pneumonie;  bei  der  Obduction  ist  in  der  Prostata 
„von  den  Injectionen  wenig  zu  sehen^.  Im  Maximum  wurden  bei 
ein  und  demselben  Individuum  7  Injectionen  gemacht.  Sodann  hat 
Su6kind(902)  in  4  Fällen  mit  Jodinjectionen  bei  Prostatikem  im 
Alter  von  53,  59,  61  und  64  Jahren  ebenfalls  nur  gute  Erfahrungen 
gemacht  und  speciell  keine  gefahrlichen  Complicationen  erlebt,  so  d&ss 
er  sich  sehr  zu  Gunsten  dieser  Behandlungsart  und  nicht  wie  mancher- 
orts  angegeben  wird,  „entschieden  gegen  die  Methode^  ausspricht.  Bei 
der  Wahl  der  Einstichstelle  miissen  die  Gefasse,  namentlich  die  in 
§§.  73  und  105  erwähnten  Venen  und  Arterien  vermieden  werden,  da 
sonst,  wenn  auch  nicht  abundante,  so  doch  unangenehme  Blutungen 
entstehcn  kônnen,  wie  das  Biedert  (vergl.  §.  123)  bei  Anlass  einer 
Elektropunctur  thatsächlich  einmal  begegnet  ist.  Sodann  kônnte  eine 
Jodinjection  in  eine  ektasirte  Vene  hinein,  wegen  der  dadurch  be- 
dingten  Coagulation  zu  hôchst  gefahrlichen  Embolien  fUhren.  Statt 
der  verschiedenen  Jodlôsungen  hat  Fr  e  y  (1105)  in  3  Fällen  lOprocentigcn 
Jodoformäther  vom  Rectum  aus  injicirt;  die  Resultate  soUen  sehr  zu- 
friedenstellende  gewesen  sein,  sowohl  was  Yerkleinerung  des  Prostata- 
tumors  als  was  Besserung  der  Blasenentleerung  anbetrifift.  Huter 
(Grundriss  der  Chirurgie,  1880,  p.  639  u.  f.)  hat  3procentige  wässríge 
Carbollôsung  eingespritzt  und  zwar  vom  Damm  aus,  indem  er  die  lange 
Hohlnadel  parallel  der  vorderen  Mastdarmwand  in  die  Prostata  ein- 
stosst;  er  injicirt  täglich  1  g  der  Losung  und  will  von  der  Wirkung 
befriedigt  gewesen  sein.  Bei  diesem  Verfahren,  das  allerdings  den  Vor- 
theil  der  Vermeidung  der  so  schwer  aseptisch  zu  haltenden  Mastdarm- 
schleimhaut  fiir  sich  hat,  muss  einerseits  die  Urethra,  andererseits  die 
lateral  am  aufsteigenden  Sitzbeinast  gelegene  Art.  pudenda  communis 
mit  der  Nadel  vermieden  werden.  Dass  S  o  ein  parenchvmatôse  In- 
jectionen  von  Ergotin  in  die  Prostata  anempfohlen  habe,  ist  ein  Irrthum, 
der  in  einer  ganzen  Anzahl  von  Arbeiten  stets  wiederkehrt  und  den 
ich  hier  ein  fiir  allemal  richtig  stellen  will.  S  o  ein  spricht  in  seinem 
Handbuch  (pag.  90,  Anmerkung)  ausdriicklich  von  subcutanen  Er- 
gotineinspritzungen,  die  er  auf  Grund  seiner  guten  Erfolge  bei  der 
Behandlung  von  inoperabeln  Uterusmyomen  auch  fiir  die  Behandlung 
der  Prostatahypertrophie  vorschlägt.  Er  hat  solche  thatsächlich  später 
auch  sehr  häuíig  gemacht,  stets  aber  nur  subcutan  und  nie  in  das  Organ 
selbst.  Das  ganze  Missverständniss  rtihrt  wohl  daher,  dass  der  betr. 
Ergotinpassus  in  der  Socin^schen  Arbeit  als  Fussbemerkung  des  Ab- 
schnittes,  der  von  den  parenchymatosen  Injectionen  handelt,    figurírt.,^ 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung.  135 

I  ver  S  en  (706)  empfíehlt  sowohl  die  Heine'schen  Jod-  wie  die  sub- 
catanen  Ergotininjectionen.  Was  die  Wirkung  der  ersteren  anbetrifft, 
80  ístSocin  mit  Recht  der  Meinung,  es  sei  nicht  denkbar,  dass  schon 
nach  der  kurzen  Zeit  von  24 — 48  Stunden  eine  Abschwellung  durch 
Gewebsresorption  zu  Stande  kommen  kônne.  Es  scheint  ihm  wahr- 
scheinlicher,  dass  die  Jodlôsung,  welche,  wie  das  Leichenexperiment 
zeigt,  durch  die  AusfUhrungsgänge  der  Prostata  leicht  bis  auf  die 
H&mrôhrenschleimhaut  gelangt,  auf  diese  letztere  selbst  einwirke  und 
in  korzer  Zeit  eine  Abnahme  der  odematosen  Schwellung  derselben 
herbeifuhren  kônne.  Ein  solches  Vorkommniss  hat  Liicke  (bei  May  e  r 
L  c.)  einmal  beobachtet,  als  bei  einer  parenchymatosen  Prostatainjection 
die  eingesprítzte  Jodtinctur  durch  die  äussere  Hamrohrenoifhung  wieder 
abfloss.  Es  muss  also  die  Fiíissigkeit  durch  einen  prostatischen  Aus- 
fUhrungsgang  direct  in  die  Pars  prostatica  urethrae  gelangt  sein.  In 
dieser  Weise  wäre  dann  die  von  einzelnen  Autoren  gemeldete,  schon 
nach  24 — 48  Stunden  einsetzende  Besserung  der  Entleerungsverhältnisse 
zu  erklären.  —  Das  ganze  Verfahren  der  parenchymatosen  Injectionen 
hat  sích  in  der  Folge  nicht  einzubiirgem  vermocht.  Die  mit  denselben 
verbundenen,  durch  die  Beobachtung  am  Krankenbett  wiederholt  fest- 
gestellten  Gefahren  und  ublen  Zufälle  stehen  in  keinem  Yerhältnisse 
zu  den  erzielten  Erfolgen,  welch'  letztere  —  wenn  iiberhaupt  vor- 
handen  —  nur  geringfiigige  und  voríibergehende  sind.  Diese  Behand- 
Inngsmethode  wird  daher  nur  noch  ausnahmsweise  zur  Anwendung 
kommen. 

5.  Die  Behandlnng  dnroh  meohanisohe  Compression. 

§.  121.   Von  Alters  her  hat  man  gesucht,  mittelst  mechanischer 
Compression  entweder  direct  auf  die  hypertrophische  Prostata  gleich- 
sam  zertheilend  einzuwirken,  oder  die  durch  die  Geschwulst  gesetzten 
mechanischen  Stôrungen  zu  bessem  bezw.  zu  heben;  man  ging  dabei 
entweder  von  der  Urethra  oder  vom  Rectum  aus   vor.     Die   fiir  die 
Einwirkung  von  der  Hamrôhre  aus  angegebenen  Inštrumente  und  Ver- 
fahren sollen  entweder  die  Pars  prostatica  und  die  Blasenmiindung  er- 
weitem  und  zugleich  auch  die  umgebende  Prostatasubstanz  comprímiren 
(Dilatateurs),  oder  sie  sollen  durch  Druck  vorzugsweise  auf  das  hintere 
Segment  des  Blasenhalses,  wo  sich  die   meisten  Hindemisse   befínden, 
einwirken  und  den  abnorm   gekrummten  Theil   der  Hamrôhre   mehr 
oder   weniger  gewaltsam  gerade  strecken  (Redresseurs,   Depresseurs). 
Von  den  zahlreichen,  diesbeziigUchen  Verfahren  seien  folgende  genannt : 

a)  Das  Eiinlegen  und  zeitweilige  Liegenlassen  môglichst  starkkali- 
briger  (bis  Nr.  35  Charriére),  schwerer  Metallsonden.  Harrison  (671) 
empfíehlt  hiefíir  auch  elastische  Bougies  mit  einer  verdickten  Por- 
tion  ca.  1  ZoTl  hinter  der  Spitze,  die  sogenannten  Bougies-á-ventre. 
lEr  fährt  dieselben  zuerst  alle  48  Stunden^  später  1 — 2mal  täglich  ein. 
IBisweilen  wird  durch  die  Sondirungen  anfanglich  eine  grosse  Reizbar- 
Iceít  provocirt,  die  sich  aber  bald  verliert.   Mit  dieser  Behandlung  soli 

frUhzeitig  begonnen  werden,  womôglich   bevor  der  Patient  intensivere 

TJrínbeschwerden  hat. 

b)  Das  Verfahren  von  Ph  y  si  c  k  (832):  Ein  3  Zoll  langes  Säck- 
chen  aus  Goldschlägerhaut  wird  iiber  einen  elastischen  Katheter  gezogen 


136 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandluog. 


O 


Fff .  4t.  Strecksonde  von 
TAieboB.  a)  Inatinment 
dfMlďoMeB,  f«rtlg  lar  Ein- 
llfenuur.  b)  Artiemirte  Sil- 
taroHiile  ndt  Sohnnben- 
TDfriohtimc  Eum  Biegen  u. 
BlreokeB. 


und  daran  befestigt.  6ut  eingeôlt  lä88t  sich  das  8o 
präparírte  Inštrument  ohne  Schwierigkeit  in  die 
Blase  einfiihren.  Durch  Wasserinjection  wird  das 
Säckchen  prali  gefuUt  und  nach  Verschluss  der 
äusseren  Katheterofifnung  so  stark  wie  môglich  in 
die  innere  Urethralmiindung  zurúckgezogen,  wo  es 
eine  Zeit  lang  liegen  bleibt. 

c)  Miqueľs  forcirte  Dilatation  mittelst  coni- 
scher  Bleistúcke.  Diese  sind  an  ihrer  Basis  8  bis 
10  mm  breit;  ihre  Spitze  ist  je  an  einem  starken 
Draht  befestigt.  Sie  werden  nach  einander  mit 
Hilfe  eines  vom  ofifenen  Katheters  in  die  Blase 
eingefuhrt.  Zieht  man  dann  die  per  urethraip 
herausgeleiteten  Drähte  gleichzeitig  an,  so  werden 
sämmtliche  Bleíkegel  mit  ihren  Spitzen  sich  ein- 
ander nähem  und  von  hinten  her  wie  ein  Keil 
die  Blasenmundung  dilatiren.  Behufs  Entfemung 
wird  das  Ganze  wieder  in  die  Blase  zuríickge- 
schoben  und  ein  Draht  nach  dem  anderen  einzeln 
herausgezogen. 

d)  Die  Dilatation  mittelst  des  Dilatateurs  von 
Leroy  d'Etiolles(738  u.  739),  dessen  beweghche 
Branchen  conisch  aus  einander  fedem,  oder  der 
dreiarmigen  Civiale'schen  Steinzange,  oder  endlich 
des  gewôhnlichen  Heurtelou p^schen  Percuteurs. 
AUe  diese  Inštrumente  werden  geschlossen  bis  in 
die  Pars  prostatica  eingefuhrt,  dann  langsam  ge- 
ôffnet  und  kurze  Zeit  liegen  gelassen. 

AIs  Depresseurs  kann  man  nach  Mercier 
und  Leroy  elastische  Katheter  gebrauchen,  welche 
entsprechend  gekriimmt  eingefuhrt,  durch  nachträg- 
lieh  eingeschobene,  starké  gerade  Stahlmandrins  in 
situ  gewaltsam  gestreckt  werden.  Die  deprimirende 
Wirkung  auf  den  hinteren  Umfang  der  Blasen- 
miindung  kann  durch  graduelles  Heben  des  aus 
der  Hamrohre  vorstehenden  Theiles  der  Instm- 
mente  vermehrt  werden.  Endlich  ist  noch  die 
Strecksonde  yon  Tanchon  (Fig.  46)  zu  erwähnen, 
die  aus  einem  elastischen  Hohlbougie  besteht,  in 
welchem  sich  eine  diinnere  Silbercaniile  bewegt. 
Die  letztere  wird  in  ihrem  vesicalen  Dríttel  durch 
eine  hohle  Vanson'sche  Kette  gebildet,  in  wel- 
cher  ein  am  Gipfel  der  Kette  festgenieteter, 
federnder  Stab  läuft.  Durch  Vorschrauben  des- 
selben  kann  die  Kette  und  mit  ihr  auch  das  ela- 
stische Bougie  beliebig  gekriimmt,  durch  Zuriick- 
schrauben  gestreckt  werden. 

Der  mechanischen  Compression  der  Prostata 
Yom  Rectum  aus  diente  friiher  das  bimformig 
Compressorium  yon  Trousseau  (Fig.  47),  dessei 
Anwendung  jedoch  wegen  des  heftígen  Tenesmus 


Therapie  der  Hypertrophie :  Xicht  operative  Behandlung.  137 

den  es  verursacht,  zu  verwerfen  ist.  In  neuerer  Zeit  hat  Mana88e(758) 
einen  Mastdarmtampon  construirt,  welchen  er,  gestutzt  auf  die  bekannten 
anatomiscben  Untersuchungen  von  Braune-Grarson  (138)  u.  A.,  zur 
TÔlligen  Leerung  der  Blase  sowie  zum  Schutz  der  erweiterten  Venen  der 
Prostata  vor  Ueberfullung  empfíehlt.  Dieser  Tampón  besteht  aus  einem 
weichen,  25  cm  langen  Gummischlauch,  um  welchen  ca.  1  cm  von  der 
abgestumpften,  offenen  Spitze  ein  díinner  Gummibeutel  angebracht  ist, 
der  nicht  in  Communication  mit  dem  Schlauch  steht.  In  den  unteren 
Theil  dieses  Beutels  fiihrt  ein  dtinner  Schlauch,  durch  den  man 
den  ersteren  mit  Luft  oder  Flússigkeit  anfiillen  kann.  Die  Yorzuge 
dieses  Instrumentes  bestehen  in  der  Weichheit  des  Materials,  die  eine 
Verletzung  der  Darmschleimhaut  ausschhesst  und 
in  der  Unabhängigkeit  des  offenen  Mastdarm- 
rohres  vom  tamponirenden  Ballon,  wodurch  der 
Abgang  der  Flatus  ermôglicht  wird,  ein  Um- 
stand,  der  bei  der  längeren  Application  des  Tam- 
pons  im  Rectum  nicht  unwichtig  ist.  Die  Ein- 
fiihrung  geschieht  nach  vorheriger  Reinigung  des 
Darmes;  der  Ballon  wird  mittelst  einer  Spritze 
mit  Olycerin  gefiillt.  Manasse  hält  das  In- 
štrument fíir  ein  wichtiges  Unterstiitzungsmittel 
zor  Yollständigen  Entleerung  des  in  einem  hinteren 
Blasenrecess  stagnirenden  Residualurines.  Die 
Combination  der  urethralen  mit  derTrousseau- 
schen  rectalen  Compressionsmethode  schlagen 
Leroy  ďEtiolles(738  u.  739)  sowie  Pitha(90) 
vor.  Ein  solches  Vorgehen  kônnte  indessen  durch  ^'^  *'  tÍ ouľslľíí""" '"'' 
die  dabei  nothwendig   stattfíndende  Quetschung 

der  Mastdarmwand  und  der  Prostata  einerseits  und  der  Harnrôhrenwand 

andererseits  zwischen  den  beiden  harten  Instrumenten  unangenehme,  ja 

gefahrlíche  Folgen  haben;  der  Yorschlag  ist  daher  zurUckzuweisen.  — 

Alle  die  eben  aufgefuhrten  Inštrumente  míissen  täglich  eingefuhrt  und 

jedesmal  so  lange  Uegen  gelassen  werden,  als  der  Kranke  sie  ohne  heftigen 

Schmerz  erträgt.  Ihre  Wirkung  darf  nur  langsam  gesteigert  werden,  bei 

den  geraden  Instrumenten  hauptsächlich  dadurch,  dass  der  äussere  Theil 

immer  mehr  gehoben  und  in  dieser  neuen  Stellung  ilxirt  wird.    Schon 

theoretisch  ist  von  ihrer  Anwendung  nicht  viel  zu  erwarten ;  sie  hat  auch 

praktisch  zu  keinen  nennenswerthen  Resultaten  gefuhrt.    Der  ausgeiibte 

Drack   ist  entweder  nicht  ausgiebig  genug,   oder  er  ist  zu  ungleich- 

mässig  und  so   unberechenbai*,   dass  er  leicht  unter  den  ungiinstigen 

ciFCulatoríschen  Verhältnissen,  in  welchen  sich  die  vergrôsserte  Prostata 

&lter  Leute  befindet,  zur  Ulceration  und  Nekrose  des  Gewebes  fuhrt. 

Aus  díesem  Grunde  sind  alle  Compressionsmethoden  verwerflich.  Ausser- 

dem   sind   manche  praktisch   kaum  ausfährbar;   denn  in  vielen  Fällen 

wird  die  Einftthrung  complicirter  Inštrumente  unmôglich  sein.   Zwar  ist 

die  deprímirende  Wirkung  gerader  oder  gerade  gemachter  Inštrumente 

auf  das   hintere    Segment  der   Blasenmiindung    nicht   in    Abrede    zu 

stellen;  dabei  wird  indessen  lediglich  auf  die  Richtung  der  Hamrôhre 

etwas    eingewirkt,    das   Hindemiss   mechanisch    bei    Seite    geschoben 

und  der  Weg  momentan  freier  gemacht.     Socin  fand  die  Tanchon- 

sche  Strecksonde   fiir    diesen   Zweck    brauchbar;    die    damit    erzielte 


138  Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlang. 

Besserung  war  aber  nach  Aufhôren  der  Cur  nicht  yon  Dauer.  Alle 
diese  complicirten  Inštrumente  and  Methoden  sínd  heute  als  unzalänglich 
und  zum  Theil  gefahrlich  verlassen  worden.  Soli  mittelst  urethraler 
Compression  bezw.  Gradrichtung  des  hinteren.Harnrôhrenabschnittes 
zu  wirken  versucht  werden,  so  geschieht  dies  heute  hôchstens  etwa 
durch  systematische  Einfiihrung  môglichst  starker  Metallsonden  in  der 
sub  a)  beschriebenen  Weise  oder  auch,  wie  Bazy  (493)  räth,  durch 
monatelang  fortgesetztes  Tragen  eines  Verweilkatheters.  Ob  die  Com- 
pression Yom  Rectum  aus  durch  den  Gebrauch  des  Manasse^schen 
Tampons  sich  bewährt  hat,  entzieht  sich  meiner  Kenntniss;  ich  selbst 
habe  keine  eigenen  Erfahrungen  hierUber.  Weniger  complicirt  und  fur 
den  Patienten  jedenfalls  auch  weniger  unangenehm,  ist  die  neuerdings 
von  Gu  é  p  in  (628)  empfohlene  einfache  Digitalcompression  der  Prostata 
Yom  Mastdarm  aus,  durch  welche  das  stagnirende  Driisensecret  wie 
aus  einem  Schwamm  ausgedrtickt  und  damit  auch  die  Abschwellung 
des  Organes  befordert  werden  soli,  ein  Verfahren,  welches  den  Ueber- 
gang  zur  eigentlichen  Massage  bildet. 


6.  Die  Behandlnng  dnroh  Massage. 

§.  122.  Die  Massage  als  Behandlungsmethode  der  Prostata- 
hypertrophie  ist  entweder  eine  locale,  die  Vorsteherdruse  direct  in  An- 
grifif  nehmende,  oder  eine  indirecte,  d.  h.  eine  solche  des  ganzen 
^  Bauches.  Fiir  die  Yomahme  der  localen  Massage  nimmt  der  Patient 
dieselbe  Position  ein  wie  zur  Untersuchung,  also  Riickenlage  mit  durch 
ein  untergeschobenes  festes  Kissen  erhôhtem  Becken.  Auch  die  Ejiie- 
ellenbogenlage  sowie  die  aufrechte  Stellung  mit  iiber  einen  Tisch  vom- 
íibergebeugtem  Oberkôrper  sind  zulässig  und  fiir  den  Masseur  ganz  be- 
quem ;  fiir  den  Elranken  sind  diese  Stellungen  jedoch  meistens  unange- 
nehmer  als  die  ersterwahnte  Position.  Ausserdem  kommt  bei  ihnen  der 
Masseur  leicht  in  Versuchung  einen  zu  grossen  Druck  auszuttben,  da 
bei  denselben  der  massirende  Finger  die  grôsste  Kraft  zu  entwickeln 
im  Stande  ist.  Der  per  anum  eingefiihrte,  gut  geôlte  Zeigfinger  reibt 
zunächst  in  kleinen  kreisfôrmigen  Bewegungen  die  ganze  Hinterfläche 
der  Driise,  soweit  dieselbe  zugänglich  ist;  dann  folgen  streichende 
Bewegungen  in  der  Richtung  yon  unten  nach  oben.  Meist  findet 
dabei  eine  Expression  des  in  den  Driisengängen  angesammelten  Secretes 
statt,  das  währond  dieser  Manipulationen  durch  die  Harurôhre  abgeht 
und  als  mehr  oder  weniger  klare,  fadenziehende  Fliissigkeit  aus  dem 
Meatus  ext.  sich  ergiesst.  Die  Quantität  des  also  abfliessenden  Secretes 
ist  meist  geríng,  d.  h.  nur  einige  Tropfen,  kann  aber  auch  yiel  reich- 
Ucher  sein  und  bis  zu  mehreren  Cubikcentimetem  betragen.  Die  ganze 
Procedúr  darf  nicht  länger  als  3 — 5  Minuten  dauem  und  muss  mit 
leichter  Hand  und  ohne  zu  grossen  Kraftaufwand  ausgefiihrt  werden. 
Bei  grossen  Tumoren  empfíehlt  es  sich,  abwechselnd  die  linke  Hälfte 
der  Prostata  mit  dem  rechten,  die  rechte  mit  dem  linken  Zeigfinger 
zu  massiren.  Bei  zu  rasch,  d.  h.  häufíger  als  jeden  zweiten  Tag  auf- 
einander  folgenden  Sitzungen  oder  bei  zu  starkem  Druck  entsteht  leicht 
ein  umschriebenes  Oedem  der  Mastdarmschleimhaut,  welcher  Zustand 
eine   zeitweilige  Unterbrechung    der   Behandlung    erfordert.      E  ber- 


Tbenpia  der  Hjrpertrophia:  Nicht  op«rfttive  Bebudlung.  139 

m  (576)  empfiehlt  die  Massage  liber  einer  dicken,  in  die  Blaee 
efUhrtQii  Metallsonde  Torzunehmen.  Meinen  eigenen  JSrfahrungen 
.  geniigt  die  hintere  Sympbjsenääche,  gegen  velcbe  wäbrend  des 
lirenB  die  Prostata  angedríickt  wird ,  als  „  Massirbock "  toU- 
lig,  wäbrend  die  in  der  Mitte  zwischen  den  beiden  Hauptangriffs- 
:Aéa,  den  seltlicben  DriiBenlappen,  liegende  Metallsonde  ausser  fUr 
Drack  von  den  Seiten  her,  wenig  geeignet  ist, 
Unterl&ge  fur  den  massirenden  f inger  zu 
m.  —  Um  einerseitB  die  trotz  vorgängiger  Ent- 
lag  des  Mastdannes  unaiisbleiblicbe  Be- 
lutžungdes  Fingers  zu  vermeiden  und  anderer- 

bei  bedeutender  Vergrosserung  uud  Hochstand 
Prostata  aucb  die  obersten  Theile  derselben, 
lonst  Tom  Finger  nicht  mebr  erreicht  werden 
len,  der  Massage  zugänglich  zu  macbcn,  sind 
ľiliiedene  Yorkebrungen  und  Inštrumente  an- 
ben  worden.  Die  einfachste  Masaregel  gegen 
ire  Eventualitat  ist  das  Änziehen  eines  soge- 
.ten  Condom&Dgerlinges ,  wie  sie  gegenwärtíg 
all  im  Handel  zu  haben  BÍnd,  oder  besser, 
I  feinen  und  gntanlíegenden  Gummihand- 
hes,  z.  B.  des  Ton  Zieger  und  Wiegandt 
'lagwitz-Leipzig  fabricirten  Operaiionshand- 
bes.  Damit  wird  nun  wohl  die  Bescbmutzung 
Fingers  vermieden,  der  oberste  Tbeil  der 
tata  aber  der  Massage  nocb  nicbt  zugänglicber 
kcht.  Letzteres  geschíeht  durcb  besondere, 
u  zu  diesem  Zwecke  construirte  Inštrumente, 
ienen  die  von  Feleki(257)  und  von  Sonnen- 
g(890)  die  bekanntesten  sind.  Das  erstere 
.  48)  bestebt  aus  zwei  Tbeilen,  nämlicb  dem  einer 
^treckten  Bime  ähnlicben  Maetdarmbougie 
dem  Gríff.  Das  Bougie  ist  13  cm  lang  und 
zt  ac  seiner  dícksten  Stelle  einen  Umfang  Ton 
.:  der  Griflf  bat  eine  Länge  von  18 — ^0  cm, 
u-ebraucb  werden  die  beiden  Theile  des  In- 
oentfis  auf  einander  geschraubt  und  bilden  als- 

eioen  Winkel  von  100".  Die  Proatatamassage 
Jtet  sich  mit  diesem  Inštrumente  sebr  einfach,  indem  zur  Ein- 
ing  die  eine  Hand  den  Griff,  die  andere  den  winkligen  Theil  des 
timentea  fassen  und  das  letztere  voraichtig  ein-  bezw.  aufwärts- 
ben.  Dann  wird  mittelst  nach  oben  und  unten  Bowie  nach  rechts 
linka  gefiibrter  energischer  Streicbbewegungen  der  ganzen  Kectal- 
e  der  Prostata  entsprechend  die  Massage  ausgeíibt.  Das  Sonnen- 
!*8cbe  Inštrument  ist  nach  Art  eines  Handschubfingers  aus  Metali 
aatellt  nnd  wird  íiber  den  massirenden  Finger  gestreift;  an  seinem 
Im  Ikide  ist  es  mit  Blei  auBgeŕlillt.  —  Statt  der  locaten  kann 
Prostatikem  aucb  die  abdominelle  oder  die  Dammmassage  nach 
Empfehlung  von  Nogués(802)  und  von  Welz(93d)  zur  Än- 
Inng  komroen,   velche  unter  den  Händen  der  genannten  Autoren 

ermutbigende  Resultate  geliefert  hat.    Im  I.  Štádium  beobachtete 


Inštrument  zur 
itam&ssaea  von 
Felekj.  ä)  BirnfanniKe!! 
HaHtliHrmbougií.  l)>I>&Ea 
gehäTiRer  OtíIT  (BiDzb- 
schreaben) 


140  Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung. 

Nogués  ein  Schwinden  des  Schmerzes  bei  der  MictioD,  leichteres 
Uríniren,  sowie  eine  Abnahme  der  Zabi  der  nächtlicben  Entleerungen. 
Im  II.  Štádium  wurde  ein  Zuriickgehen  des  Residualharnes  Yon  185 
auf  100  ccm  und  eine  Yerminderung  der  bisher  viertelstundlicheo,  nächt- 
licben Mictionen  auf  im  Ganzen  5—6  constatirt.  Bei  totaler  chronischer 
Retention  soli  nach  der  abdominellen  Massage  der  Katheterismus  sich 
leichter  gestaltet  haben  und  der  Urin  klarer  geworden  sein.  Ueber 
einen  sehr  eclatanten  Fall  erfolgreicher  Dammmassage  bei  seniler 
Hypertrophie  berichtet  Welz  (939).  Bei  einem  68jährigen  Prostatiker, 
der  seit  3  Jahren  ein  ^Catheterlife'^  fiihrt  und  8 — 12mal  täglich  sich 
katheterisiren  muss,  hat  Welz  durch  Massage  des  Perineums  und  der 
Blasengegend  (leichte  Streichungen  und  kräftige,  tiefgreifende  Vibra- 
tionen)  im  Laufe  von  2  Monaten  eine  dauemd  gute  Function  der  Blase 
erzielt,  so  dass  Patient  wieder  spontan  uríniren  und  den  Katheter  weg- 
lassen  konnte.  1 V^  Jahre  nach  Aufhôren  der  Behandlung  war  dieses 
giinstige  Resultat  stets  noch  zu  constatiren.  —  Aus  allen  diesen  Be- 
obachtungen  geht  hervor,  dass  durch  die  genannte  Behandlung  die 
Prostata  j edenfalls  wesentÚch  decongestionirt  werden  kann,  eine  That- 
sache,  welche  sich  durch  die  in  Folge  der  Bauchmassage  eingetretene 
Besserung  der  Circulationsverhältnisse  im  Bereiche  des  Beckeninhaltes 
leicht  erkľáren  lässt.  Beziiglich  der  in  neuerer  Zeit  zur  Anwendung 
kommenden  Elektromassage  sei  auf  den  folgenden  Paragraphen  ver- 
wiesen.  Fur  die  Massagebehandlung ,  locale  sowohl  als  abdominelle, 
eignen  sich  vorzugsweise  die  weichen  Formen  der  Hypertrophie;  die 
hiuľten  werden  durch  dieselbe  nicht  gebessert,  sie  kônnen  im  Gegen- 
theil  durch  ein  allzu  actives,  energisches  Yorgehen  direct  schädlich 
beeinflusst  werden  durch  Steigerung  der  Reizerscheinungen.  Auch 
durch  die  passive  Entleerung  des  etwa  angesammelten  Driisensecretes 
kann  die  locale  Massage  bei  den  weichen,  saftigen  Formen  giinstig 
wirken.  Auf  die  Dauer  aber  wird  eine  Yerkleinerung  des  Yolums 
der  Prostata  durch  diese  Behandlung  wohl  kaum  erzielt.  Sind  die 
Besch werden  durch  einen  mittleren  Lappen  bedingt,  so  ist  die  locale 
Massage  absolut  nutzlos.  Anders  gestaltet  sich  dagegen  die  Sache  bei 
Complication  mit  chronischer  Prostatitis;  in  diesen  Fällen  wirkt  eine 
Yorsichtige  Massage  in  der  Regel  nicht  allein  decongestionirend ,  son- 
dem  sie  befbrdert  direct  die  Eliminirung  bezw.  lymphatische  Resorption 
der  in  der  Driise  aufgespeicherten  Entziindungsproducte. 


7.  Die  Behandlung  doroh  Elektrioität. 

§.  123.  Die  elektrísche  Behandlungsmethode  ist  in  sehr  ver- 
schiedener  Weise  und  mit  wechselndem  Erfolge  yersucht  worden.  Ein- 
mal  geschieht  sie  durch  Anwendung  des  faradischen  oder  des  con- 
stanten  Stromes,  indem  die  eine  Elektróde  als  Katheter-  oder 
Mastdarmelektrode,  die  andere  als  Plattenelektrode  in  die  Symphysen- 
gegend  oder  auf  den  Damm  applicirt  wird;  auch  die  gleichzeitige 
Yerwendung  der  Urethral-  und  der  Mastdarmelektrode  ist  yersucht 
worden.  Besonders  waren  es  franzôsische  Autoren,  namentlich  Tri- 
pier(922),  welche  diese  Behandlungsmethode  ausiibten.  Aus  neuerei 
Zeit  finde  ich  verschiedene  Empfehlungen  dieses  Yerfahrens.     So  ein< 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung.  141 

Mittheilung  von  Minervini  (779),  welcher  bei  einem  Prostatiker  den 
galvanischen  Strom  in  der  Weise  applicirte,  dass  die  eine  Elektróde 
in  die  Urethra,  die  andere  in  das  Rectum  eingefuhrt  wurde.  Der 
hierauf  durchgeleitete  Strom  hatte  im  Beginn  der  Sitzungen  eine  Stärke 
von  30  M. A.  und  wurde  dann  successive  bis  zu  100  M. A.  gesteigert. 
Die  bisher  bestehende  complete  Retention  bessert  sich  in  diesem  Falle 
80,  dass  der  Patient  nach  6  Sitzungen  tropfen weise  uriniren  kann, 
nach  10  Sitzungen  ergiesst  sich  der  Urin  spontan  in  dunnem  Strahl, 
nach  der  30.  Sitzung  sind  die  Mictionen  so,  dass  der  Katheter  voll- 
ständíg  weggelassen  werden  kann.  Mas8ey(761)  bríngt  die  eine 
Elektróde  in  die  Hamrôhre  oder  in  den  Mastdarm,  die  andere  auf 
die  Banchdecken  und  verwendet  Strome  von  50 — 70  M. A.,  die  im 
Verlaufe  der  Behandlung  wegen  der  steigenden  Empfindlichkeit  der 
Urethra  allmählig  auf  5 — 15  M. A.  vermindert  werden  mussen.  Vom 
ICastdarm  aus  wird  täglich,  von  der  Hamrôhre  aus  dagegen  nur  2mal 
wochentlich  behandelt.  Femer  berichtet  Vautrin  (1860)  uber  gute 
Erfolge,  die  er  mit  der  intraurethralen  Elektrisation  der  Pars  prostatica 
erzielte.  Nach  einigen  Sitzungen  schon  soli  eine  Verkleinerung  der 
Prostata  zu  Stande  kommen,  die  der  genannte  Autor  auf  Rechnung 
der  Kräftigung  der  Drtísenrnusculatur  zu  setzen  geneigt  ist.  In  den 
Fällen  jedoch,  in  denen  die  Prostata  eine  bedeutende  Sklerosirung  ihres 
Gľewebes  aufweist,  hält  Vautrin  die  elektrische  Behandlung  fur  aussichts- 
los.  —  Die  Elektrolyse  oder  Elektropunctur,  die,  wie  aus  einer 
Notiz  von  Biedert(987)  hervorgeht,  ebenfalls  zuerst  in  Frankreich 
Bcheint  ausgeiibt  worden  zu  sein,  ist  in  Deutschland  erstmals  von 
Biedert  (1.  c.)  und  nach  ihm  von  Ca8per(531),  in  der  Schweiz 
von  Roux(865)  mehrfach  angewendet  worden.  E&  soli  damit  eine 
directe  Einschmelzung  des  Gewebes  mit  nachfolgender  Schrumpfung 
der  Driise  erzielt  werden,  wobei  ausschliesslich  nur  der  negative  Pol 
zur  Verwendung  kommen  darf,  da  am  positiven  sich  stets  Schorfe  zu 
erzeugen  pflegen,  welche  leicht  zur  Eiterung  und  Abscedirung  in  der 
Tiefe  der  Dnise  ftihren.  Die  Wirkung  des  Stromes  am  negativen  Pol 
ist  sowohl  eine  chemische  als  eine  mechanische;  erstere  insofem,  als 
das  Gewebe  durch  die  an  diesem  Pol  sich  ausscheidenden  Alkalien  zer- 
stort  wird,  letztere  indem  der  sich  hier  entwickelnde  Wasserstoff  die 
Gewebe  aus  einander  drängt  und  ihre  weitere  Ernährung  beeinträchtigt. 
Casper  (1.  c.)  verfáhrt  bei  der  Elektrolyse  folgendermassen :  Seitenlage 
des  Patienten;  Injection  von  100  g  P/oo-Sublimatlôsung  ins  Rectum; 
Fixation  der  +  Plattenelektrode  (400  qcm)  auf  dem  Bauch.  Hierauf 
wird  mit  dem  Finger  der  fiir  den  Nadeleinstich  zu  wählende  Punkt  der 
hinteren  Prostataíläche  íixirt  und  mit  der  anderen  Hand  die  cachirte 
Nadel  an  dieser  Stelle  in  die  Driise  eingestossen.  Verbindung  der 
Nadel  mit  dem  negativen  Pol  einer  12zelligen  Batterie  und  nach  Ein- 
fägung  eines  Galvanometers,  allmähliges  Einschleichen  von  2 — 12  Ele- 
menten.  Strom  wirkung  während  5  Minuten,  dann  leichtes  Zurtick- 
ziehen  der  Nadel  aus  dem  Driisengewebe,  ohne  sie  indessen  aus  der 
Einstichôffiiung  der  Darmwand  vollständig  zu  entfemen;  emeutes 
Einstossen  nach  einer  anderen  Gegend  der  Prostata.  Dieser  Vor- 
gang  wird  nach  weiteren  5  Minuten  wiederholt,  so  dass  jede  Sitzung 
15  Minuten  dauert  und  von  einer  einzigen,  im  Darm  angelegten  Stich- 
ofinung  aus  3  verschi edene  Stellen  der  Prostata  elektroljsirt   werden. 


Therapie  der  Hypertropliie :  Nicht  operative  Behandluniť 

Die  zu  verwendenden  Stromsfärken  variiren  von  10 — 25  M.Ä.  Die 
8itzungen  werden  in  dem  Befínden  des  Patienten  angepassten  Zwischen- 
räumen  bis  zu  20mal  und  dariiber  wiederhoU.  Casper  berichtet 
iiber  4  in  dieser  Weiae  bebandelte  Proetatiker,  von  denen  2  erheblich 
and  1  „eia  wenig"  gebessert  wurde,  wälirend  der  4.  nicht  nur  un- 
beeinflusst  blieb,  sondern  auBserdem  noch  eine  Vesico-Rectalfistel  davon- 
trug.  Casper  schreibt  dieses  unglticklicbe  Ereigniss  dem  Umstande 
zu,  dass  er  die  Nadei  zu  tief  bis  in  die  Blaee  eingestocben  batte  and 
dass  der  nicht  leitcnde  Fimissiiberzug  der  ersteren  scliadbaft  geworden 
war,  welcher  Umstand  die  Zerstorung  der  Darmwand  zur  Folge  hatte. 
Gestutzt  auf  seine  Erfahrungen  emptiehlt  Casper  die  elektrolytische 
Bebandlung  zur  weiteren  Prufung.  Dagegen  erklärt  er  íur  dieselbe  als 
nngeeignet  die  Fälle,  in  denen  die  Prostata  hauptBächlicb  im  Längen- 
nnd  Breitendurchmesser  vergrossert  iet,  dann  diejenigen  mit  íibermässiger 
AuBdehnung  der  Blase,  femer  die  mit  concentriscb  hypertrophirter 
Blase  und  endlicb  die  mit  mittlerem  Lappen.  In  diesen  4  Gruppeo 
von  Fällen  hält  Casper  die  Elektrolyse  fur  wirkungslos,  B  i  e- 
dert{!í87)  macbte  bei  5  Patienten  2 — 20  Elektropuncturen  in  Zwi- 
Bclienräumen  von  3 — 8  Tagen,  wobei  er  Imal  im  Änscbluss  an  den 
Eingriťf  eine  Blutung  beobachtete.  Er  stícht  die  Nadel  jeweilen  an 
3  Síellen  per  Sitzung  ein  und  iässt  nach  jedem  Einsticb  den  Strom 
von  12—18  Elementen  (je  nacb  der  EmpGndlichkeit  des  Patienten) 
je  2  Minuten  lang  einwirken.  Roux  (8ti5)  referirt  iiber  tí  Fälle,  in 
denen  er  Strome  in  der  Stärke  bis  zu  70  M.A.  verwendete;  erst 
scb'wacb,  dann  innerbnlb  1 — 3  Minuten  ad  maximum  ansteigend,  um 
auf  dieser  Hähe  wäbrend  2';í — 5  Minuten  zu  bleiben  und  dann  lang- 
sam  wieder  abzunebmen.  Roux  macht  bochstens  1^2  Nadelwechsel 
per  Sitzung;  das  Maximum  der  Sitzungszahl  bei  ein  und  dem- 
Belben  Patienten  ist  5.  —  Wie  aus  dem  einen  Falle  Casper's 
zu  erseben,  kommt  der  BeschaETenheit  der  Äcupuncturnadeln  eine  sebr 
weaentlicbe  Bedeutung  zu.  Der  genannte  Autor  verwendet  Platin- 
Irídiumnadeln  mit  einem  bis  nahé  zur  Spitze  reichenden,  isoUrenden 
Fimissiiberzug,  dte  beliebig  tief  eingestocben  werden  konnen;  eine 
Email-  oder  Kautscbukumhiíllung  bält  er  fiir  ungeeignet.  Biedert 
beniitzt  eine  gebogene  Platinnadel,  die  bis  auf  I '/«  cm  von  der  Spitae 
mit  einem  Seidenfaden  umwickelt  und  mit  Lack  Uberzogen  ist;  er  sticht 
dieselbe  jeweilen  bis  zum  Rand  des  lleberzuges,  also  l'/ícm  tief 
ein.  Die  Nadeln  von  Roux  sind  aus  Stabl  mit  einem  bis  12^15  mm 
von  der  Spitze  reicbenden  Lackanstrich.  —  Die  elektrische  Bebandlung 
hat  keine  anerkannte  und  dauernde  Stellung  unter  den  bei  der  Prostata- 
hypertrophie  in  Betracbt  kommenden  tberapeutiscben  Masanabmen  sich  er- 
verben  konnen.  Dies  beruht  nicht  zum  wenigsten  auf  den  moglicberweise 
eintretenden  recht  unangenehmen  Folgezuständen  wie  Äbscesse,  Fiateln 
etc.,  dann  aber  auch  auf  der  bocbst  unsicheren  Wirkung  des  Verfahrens. 
Bei  einzelnen  zufriedenstellenden  Augenbhcksresultaten  ist  doch  häuSg 
genug  der  Erfolg  ausgeblieben.  Äbgesehen  von  den  eben  genannten 
schwereren  Folgen  steUen  sicb  nicbt  selten  im  Änschluas  an  die  Be- 
bandlung beftige  Schmerzen,  zuweilen  auch  acute  Retention  ein,  ausser- 
dem  wurden  Blutungen  aus  angestochenen  Ärterien  oder  ektasirten 
Venen  beobachtet.  Älle  diese  biisen  Erfabrungen  baben  zur  Folge 
gebabt,   dass    die   Elektropunctur   weder    zablreicbe   Änhänger,    nock 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  opera  ti  ve  Behandlnng.  143 

grossere  Yerbreitung  gefunden  hať.  —  Um  die  elektrische  Behandlung 
mit  der  Massage  combiniren  und  gleichzeitig  ausiiben  zu  konnen,  hat 
Ho gg  e  (684)  einen  eigenen  Apparat  construirt,  der  aus  einem  Finger- 
ling  besteht,  an  dessen  Yolarseite  ein  Platinplättchen  als  negativer  Pol 
einer  Batterie  isolirt  angebracht  ist.  Zum  Gebrauch  wird  bei  auf  den 
Bauch  aufgesetzter  positiver  Plattenelektrode  mit  dem  Fingerlinge  wie 
bei  der  gewôhnlichen  Massage  verfabren  und  gleichzeitig  ein  Strom 
Ton  5 — 15  M.A.  durchgeleitet.  Ein  dem  gleichen  Zwecke  dienendes 
Inštrument  hat  S  ch  ar  f  f  (872)  nach  seinen  Angaben  yom  Berliner 
medicinischen  Warenhause  anfertigen  lassen.  Motz  (790)  ist  mit  Recht 
der  Ansicht,  dass  durch  Elektrícität  und  Massage  das  Yolumen  der 
hypertrophirten  Prostata  nicht  vermindert  werden  kônne;  lediglich  die 
(jongestion  werde  durch  diese  Behandlung  beeinäusst. 


8.  Die  Behandlung  mittelst  Eatheter. 

§.   124.     Die    Katheterbehandlung   nimmt   unter   allen    bei    der 
Therapie  der  Prostatahypertrophie  in  Frage  kommenden  Massnahmen 
unstreitig  die   wichtigste  Stelle  ein;  es   kommt  ihr  vorzugsweise  eine 
palliative,  manchmal  indessen  auch  eine  entschieden  curative  Bedeutung 
zu.    Ihr  Werth  in  palliativer  Beziehung  liegt  darin,  dass  einmal  durch 
dieselbe  die  subjectiven  Beschwerden  der  Prostatiker  gemildert,   dann 
aber  auch   die  Zunahme    des  Residualhames ,    sowie  die  consecutive 
Erschlaffiing  der  Blasenwand  und   die  Erweiterung  des  Blasencavums 
hintangehalten  werden.    Als  curativ  wirkend  kann  die  Katheterbehand- 
lung  insofem  betrachtet  werden,    als   es  Fälle   giebt,    in  denen    der 
Eattieter,  fŕiihzeitig  und  regelmässig  angewendet,   nicht  nur  die  Con- 
gestion  der  Prostata  aufhebt,   so  dass  die  vorher  unmôgliche  oder  er- 
schwerte  Miction  wieder  normál  wird,   sondem  auch   die   vollsťándige 
Spontanentleerung  der  Blase   wieder  môglich  macht  —  dies  alles  fur 
dne   mehr  oder  minder  lange  Zeitdauer.     Selbstverständlich  ist  diese 
curative  Wirkung   ledigUch    nur   durch   die  Volumsyerminderung  be- 
dingt,    soweit    solche    durch  die   Decongestionirung    des  Organes   zu 
Stande  kommen  kann,  nicht  aber  durch  eine  reelle  Abnahme  des  hyper- 
trophischen  Drtisengewebes.    In  letzterem  Sinne  darf  in  solchen  Fällen 
▼on  einer  „Heilung^   natiirlich  nicht  gesprochen   werden.  —  Bei  der 
Anwendung  des  Katheters  hat  man  sich  stets  zu  vergegenwärtigen,  dass 
dieses  Mittel  durchaus  kein  ungefahrliches  und  harmloses  ist.     Wenn 
auch  alle  Bedingungen  fur  dessen  saubere  und  kunstgerechte  Appli- 
cation erfUllt  sind,  so  kônnen  trotzdem   im  Anschluss  an  den  Eingriff 
Complicationen   sich    einstellen,    welche   fiir   den   Patienten    geradezu 
yerhängnissYoll    werden.      Die    manchmal     bedeutenden    technischen 
Schwierígkeiten  der  Einfiihrung    des   Katheters,   seine    Gefahren   bei 
Besídualham  und  bei  Distension  der  Blase,    sein  zuweilen   deletärer 
TginflnRft    bei  schlechtem  Allgemeinzustand  —  dies  alles   wird  in  den 
folgoiden    Paragraphen    noch    besprochen    werden;    an    dieser    Stelle 
soli   lediglich   betont    werden,   dass   der  Katheter  nur  dann  applicirt 
werden  darf,   wenn   es  wirklich  nôthig  ist.     Wann  ist  nun  letzteres 
der  Fall?     Die   Antwort  lautet  im  Allgemeinen  dahin,   dass  jed  e  r 
Hesidualharn    den  Katheter   erfordert;    letzterer  bildet   die 


144  Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlang. 

Normalbehandlung  der  Retention.  Es  sind  also  hauptsächlich 
die  Prostatíker  des  II.  und  III.  Stadiums,  bei  welchen  diese  Behand- 
lungsmetbode  in  erster  Linie  ihre  Verwendang  fíndet.  Indessen  kommt 
sie  auch  im  I.  Štádium  in  Betracht:  Einmal  bei  der  localen  Unter- 
suchung  der  Kranken,  wenn  es  sich  um  die  Diagnosenstellung  handelt; 
dann  zur  Behandlung  der  auch  in  diesem  Štádium  zuweilen  yor- 
kommenden  acuten  Hamyerhaltung  (vergl.  §.  135).  Die  oben  kurz 
angedeuteten  Gefahren,  welche  der  Katheterismus  mit  sich  bringt, 
beziehen  sich  hauptsächlich  auf  die  im  Anschluss  an  den  Eingnff 
häufig  entstehenden  Entziindungen  der  Blase  und  der  oberen  Ham- 
wege  mit  allen  ihren  zum  Theil  schweren  und  das  Leben  dieser  alten 
und  oft  genug  hinfaUigen  Patienten  direct  bedrohenden  Begleiter- 
scheinungen  und  Folgezuständen.  Ausserdem  kann  der  Eatheterismos 
auch  acut  entzundUche  Erscheinungen  in  der  Prostata  selbst  oder 
in  ihrer  unmittelbaren  Umgebung  hervorrufen,  welche  ihrerseits 
wiederum  das  Erankheitsbild  des  Prostatismus  noch  schärfer  hervor- 
treten  lassen. 

§.  125.  Der  Wahl  des  Katheters  soli  eine  Untersuchung 
der  Urethra  mittelst  Explorateur  á  boule  olivaire  in  der  friiher  in  §.  106 
angegebenen  Weise  stets  vorangehen,  da  das  Ergebniss  einer  solchen 
Exploration  fiir  die  Bestimmung  von  Form  und  Kaliber  des  zu  wählenden 
Instrumentes  wesenthch  in  Betracht  kommt.  Diese  vorgängige  Unter- 
suchung wird  noch  erweitert  und  ergänzt  durch  die  gleichzeitige  Pal- 
pation  per  rectum.  Im  Allgemeinen  kann  angenommen  werden,  dass  wo 
der  Explorateur  durchkommt,  auch  ein  Katheter  passiren  kann.  Liegen 
keine  besonderen  abnormen  Verhältnisse  vor,  wie  winkUge  Knickungen, 
klappenartige  Bildungen,  falsche  Wege,  Narbenstricturen  etc,  so  ist 
als  Regel  zu  betrachten,  dass  fiir  eine  im  Katheterisiren  nicht  sehr 
geiibte  und  erfahrene  Hand  der  weiche  Nélaton'sche  Katheter  aus 
Yulkanisirtem  Kautschuk  die  Norm  bildet;  mit  demselben  sollte  immer 
begonnen  werden.  Man  nimmt  hiezu  môglichst  lange  Inštrumente,  da 
bei  Verlängerung  der  Pars  prostatica  die  Blase  so  hoch  stehen  kann, 
dass  sie  durch  einen  Katheter  von  gewohnlicher  Länge  nicht  erreicht 
wird.  Beziiglich  des  zu  wählenden  Kalibers  sind  die  Ansichten  ge- 
theilt:  Die  einen  ziehen  môglichst  starké  Katheter  yor,  in  der  Meinung, 
dass  diese  in  den  Falten  der  Schleimhaut  sich  weniger  fangen  als  diinne 
und  somit  die  Gefahr  einer  Verletzung  weniger  vorhanden  sei;  ausser- 
dem nehmen  sie  an,  dass  die  oben  genannten  Abnormitäten  mit  Aus- 
nahme  der  Strícturen,  mit  starkkalibrigen  Instrumenten  besser  und 
leichter  iiberwunden  werden  als  mit  diinnen.  Dies  alles  mag  manch- 
mal  zutreffen,  indessen  ist  zu  betonen,  dass  die  dicken  Nélaton-Katheter 
auch  ihre  Nachtheile  haben,  wie  starké  Irrítation  der  Urethralwand 
und  daherige  Schmerzen  bei  der  Einflihrung,  dann  leichtes  Zustande- 
kommen  von  Abschíirfungen  mit  consecutiven  Blutungen  der  ôdematosen 
und  leicht  vulnerabeln  Schleimhaut,  Nachtheile,  welche  den  diinneren. 
Nummem  entschieden  nicht  anhaften.  Da  ich  nicht  gefunden  habe., 
dass  bei  langsamer  und  vorsichtiger  Einfiihrung  die  dunnen  Nélaton- 
Katheter  besonders  häufíg  und  mehr  als  die  starken  sich  fangen  bezw. 
hängen  bleiben  und  sich  umbiegen,  so  ziehe  ich  fiir  den  Katheterismus 
des  Prostatikers  die  diinnen  Nummem  durchweg  vor  und  benntze  fär 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung. 


145 


diese  Zwecke  ausschliesslich  Nélatons  ?on  Nr.  16 — 18  Charriére. 
Bei  denselben  ist  darauf  zu  halten,  dass  sie  am  Blasenende  jenseits 
des  Auges  keinen  sogenannten  todten  (hohlen)  Baum  haben,  sondern 
ein   solides    resp.  ausgefälltes  Ende.      Dies  erleichtert   einerseits  die 


Fig.  49,    Sonde  bicoudée  von  Mercier. 

Desinfection  und  andererseits,  der  vermehrten  Festigkeit  wegen,  welche 
durch  eine  solche  Herstellung  das  Inštrument  an  seinem  Blasenende 
erhält,  auchseineEinfiihrung.  B^n  der  Nélaton-Katheter  aus  irgend 
welchen  Griinden  nicht  bis  in  die  Blase  vorgeschoben  werden,  so  kommt 
zonächst  der  halbfeste,  aber  doch  noch  elastische  Katheter  mit  Mer- 
cier'scher  Kriimmung  (Fig.  29a),  die  Sonde  coudée,  zur  Verwendung. 


.  50.    6nyoii*8  Terschieblichor  Mandrín  zur  Herstellung  einer  Sonde  bicoudée  mit  bcliebigcr 
Énickung  aus  dem  gewOhnlichen  halbfestcn  Mercieťschen  Katheter. 

X>er8elbe  ist  hergestellt  aus  einem  Seiden-  oder  Baumwollgewebe  als 

Crmndlage,   welcbes  aussen   und  innen  mit  einer  homogenen  Schicht 

«ne8  kautschukhaltigen,  zähen  Lackes  durchtränkt  und  dicht  iiberzogen 

ist  und  dessen  Oberfläche  eine  gewisse  Festigkeit  hat  und  absolut  glatt 

ist.     Der  16 — 20  mm  lange  Katheterschnabel  biidet  mit  dem  Schafte 

einen  Winkel    von    110^.     Dieses   Inštrument,    der  Prostatakatheter 

itať  é^ox^^t  besitzt   den  grossen  Vortheil,  dass    vermôge  seiner  knie- 

íSrmigen   Biegung    die    Schnabelspitze    während    der    Einfiihruug    in 

stetiger  Ftihlung    mit  der    vorderen,    der    sogenannten    chirurgischen 

Urethralwand  bleibt;  erstere  läuft  deshalb  in  den  gewôhnlichen  Hyper- 

trophieffUlen   nicht  Gefabr,    in  den  Ausbuchtungen  und   Knickungen 

der  hínteren  Wand  sich  zu  fangen  und  an  diesen  Stellen  die  Schleim- 

haut  zu  lädiren.     Der  mit  der  gefahrlichen  hinteren  Hamrôhrenwand 

in  Contact    kommende    Schnabeltheil  ist    schräg  und    gleitet  deshalb 

gewdhnlich  leicht  iiber  die  eben  genannten  Hindernisse  hinweg,  ohne 

Bnrckhardt,  Verletzungen  und  Erankheiten  der  Prostata.  10 


146 


Therapie  der  Hypertropliie :  Niobt  operative  Bebandlungr. 


au  denselbeD  hängen  zu  bleiben.  Änsser  diesem  einmal  getnickten 
Katbeter  Bteht  aucb  der  doppelt  geknickte,  die  Sonde  bicoudée  tob 
Mercier  {Pig.  49),  in  Gebraucb.  Um  sich  die  letztere  in  hôchst 
einfacher  Weise  aus  der  Sonde  coudée  anfertigen  zu  konnen,  hat 
Guyon   einen   Conductor   angegeben,    der   aus   einem  StatÍT    besteht, 


an  welcbem  ein  am  Blasenende  winklig  gekrämmter  Maadrín  ver- — 
scbiebbar  angebracbt  ist.  Bas  äusaere  Ende  des  letzteren  «ird  tun^^ 
Statív  befestigt  und  so  gestellt,  daes  die  Winkelknickung  beliebi^£ 
weit  vom  Schnabelende  verlegt  werden  kann.  Beim  Yorziehen  de^v 
Mandrín  riickt  dessen  WinkelkrQmmung  vom  Schnabelende  weg':2 
letzteres  wird  etärker  gekriimmt  and  gehoben  (Fig..50).  Ebenao  wi^ 
der  Mercier'scbe  Kaďieter  kann  aach  der  mit  der  weníger  starkď^ 
£ri)mmung  von  Leroy  (Fig.  29b)  verwendet  werden,  bei  welcbem  d^fc- 
Scbtiabellänge  mindestena  20  mm,  der  KnickungBwinkel  dagegen  13(9  ' 
beträgt.  Um  aucb  in  schvierigeo  nad  complicirten  Hypertropbi^- 
fällen,  bei  denen  wegen  der  Grosse  imd  Unregebnässigkeit  des  TnmoďV 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operatíve  Behandlung.  147 

eine    Direction    des    gewohnlichen    halbfesten   Kathetera    von    aussen 
bezw.  Yom  Rectam  her  nicbt  môglich  ist,  den  Contact  mit  der  leitenden 
Torderen  Urethralwand  nicht  zu  verlieren  und  somit  fur  die  Einfiihrung 
des  Instmmentes  bis  in  die  Blase  moglichst  gunstige  Chancen  zu  haben, 
hat    Phélip(830   u.  831)    Katheter    verschiedener    Form    herstellen 
lassen,   welcbe  alle  das  Gemeinschaftliche  haben,   dass  ihr  Blasenende 
moglichst  stark   nach   vom    gebogen    resp.    geknickt   ist.     Die   einen 
(Fig.  51  a  u.  b)  sind  in  ihrem  Blasentheile  halbkreis-  resp.  kreisformig 
gekrummt,   entsprechend   einem  Kreisdurchmesser   von   (3 — 7  cm,   und 
haben  dazu  einen  Mercier'schen  Schnabel;  die  anderen  (Fig.  51  c  u.  d) 
weisen  eine  doppelte  und  dreifache  kniefôrmige  Biegung  auf  mit  Winkehí 
von  115 — 120^.    Das  Materiál,  aus  welchem  diese  35  cm  langen  Inštru- 
mente von  Gaillard  und  von  Delamotte  in  Paris  hergestellt  werden, 
ist  dasselbe,  wie  das  der  gewohnlichen  halbfesten,  elastischen  Katheter, 
so   dass   sie  ebenfalls   ohne  Mandrin   einzufiihren   sind.     Phélip   will 
mit  denselben  namentlich  in  Fällen  von  dachformig  am  Blaseneingang 
uberhängender  Prostatabarriere,    in  denen   sonst  nur  mittelst  Metall- 
oder  Mandrinkatheter  die   Blase   entrirt    werden   kann,    die   letzteren 
Inštrumente  entbehrlich   machen   und   durch  diese   fiir  eine   ungeiibte 
Hand  weniger  gefáhrlichen  elastischen  Katheter  ersetzen.   Ihre  Schnabel- 
spitze    bleibt   wegen    der   starken   und   federnden   Vorwärtskriimnmng 
selbst    bei    spitzwinkliger    Abknickung    der    Hamrôhre    in    stetigem 
Contact   mit  der   vorderen  Wand   und   gleitet    so   ohne   Schwierigkeit 
am  vorderen  Rand  der  prostatischen  Barriere  vorbei  in  die  Blase.   Der 
gewôhnliche  Mercier-Katheter  dagegen  stôsst  in  solchen  Fällen  mit 
seiner  Spitze   an    der   Barriere    an    und    biegt    oder  -knickt   sich    bei 
weiterem  Vorschieben   an    der  Haltstelle  um,  eventuell   durchbohrt  er 
das  Hindemiss.   Gewissermassen  in  der  Mitte  zwischen  Nélaton'schem 
und  Mercier'schem  Katheter  steht  der  wie   letzterer   ebenfalls  halb- 
feste,  sonst  aber  schlanke  und  an  seinem  Blasenende   mit   einer  Olive 
versehene  franzosische  Bernarďsche  Katheter  (Fig.  52),  der  besonders 
friiher  bei  den  Prostatikern  häufig  Verwendung  fand  und  auch  heute  noch 
in   manchen  Fällen  niitzliche  Dienste  leisten    kann.     Gelingt  es  aus- 
Dahmsweise  nicht,   mit  den  bisher  aufgefiihrten  Sonden  zum  Ziele   zu 
gelangen,  so  wird  von  Manchen  vor  dem  Uebergang  zu  den  Metallinstru- 
tnenten  noch  der  Versuch  mit  einem  steifen  sogenannten  englischen 
Katheter   empfohlen.     Diese    lassen   jede    beliebige   Krilmmung    zu, 
'wenn  man  sie   vorher  in  heissem   Wasser   ganz   weich   werden  lässt, 
starké,  entsprechend  gebogene  Drahtmandrins  in  dieselben  einfúhrt  und 
sie  dann  längere  Zeit  an  einem  kíihlen  Orte  aufbewahrt  und  erstarren 
lässt.     Zum  Gebrauch  wird  der  Mandrin  herausgezogen,  der  Katheter 
eingefiihrt  und   nach  jeder  Anwendung  sofort  wieder  uber  den  zuge- 
hôrigen  Mandrin  geschoben.     In  Fig.  53  a,  b,  c,  d   sind  derartig    ge- 
formte  Inštrumente  mit  den  von  verschiedenen  englischen  Autoren  als 
die  besten  angegebenen   Kriimmungen  abgebildet.     Es  braucht   wohl 
nicht   besonders   betont   zu    werden,    dass    alle  Yersuche,    mit    diesen 
Kathetem  die  prostatischen  Hindemisse  zu  nehmen,  ohne  irgend  welche 
Gtewaltanwendung   gerade   wie   bei    den  Metallinstrumenten   oder  eher 
noch  sorgfaltiger  und  schonender  als  mit  diesen   zu  geschehen  haben; 
sonst   werden  bei  unsanfter  Fiihrung  die    aufgelockerten   Gewebe    in 
grosser  Aosdehnung  verletzt  oder  gar  perforirt.     Ich   habe   mich   fiir 


Therapie  der  Uypertropbie :  Nicht  opentive  Behkadlnng. 


diese  englischen  Maadrínlcatheter,  die  weder  Vogel  noch  Fisch  siiid, 
nie  begeietem  kÔDnen;  sie   vereinigeo  die  NachÔieile  der  balbíesten 


und  der  Metallkatbeter  in  sicb,  ohne  deren  Vortlieile  in  Tollem  Um- 
fange  zu  besitzen.  Zudem  werden  sie  darch  längeres  Aufbewahren 
und  länger  dauemden  Gebrauch  rigid  tind  brechen  dann  in  der  Hamrobre 
oder  Blase  leicht  ab.    Ich  bekam  wiederholt  solche  £'äUe  zor  Behand- 


Therftpie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung.  149 

long,  bei  deDen  ich  abgebrochene  Stucke  von  englischen  Kathetern 
theils  per  vias  naturales,  theils  durch  die  Cystotomie  zu  extrahiren 
hatte.  Aus  diesen  Griinden  bediene  ich  mich  nie  solcher  Kittheter, 
sondern  gehe  im  Bedarfsfalle  von  den  halbfesten  stets  direct  zu  den 
metallenen  iiber,  von  denen  ich  zunächst  einen  hinreichend  langen  Sílber- 
katheter  mit  Mercier'schem  Schnabel  einzufiihren  versuche.  Gelingt 
es  nicht,  einen  solchen  oder  eventuell  eine  Sonde  bicoudée  auch  bei 
extremer  Senkung  des  Pavillons  zwischen  die  Schenkel  des  I^anken 
bis  in  die  Blase  zu  bringen,  so  wird  derselbe  mit  einem  Silberkatheter 
mit  grosser  Ejiimmung  vertauscht.  Diese  Metallkatheter  nehme  ich 
stets  von  etwas  stärkerem  Kaliber  als  die  halbfesten  Mercier'schen 
d.  h.  bei  den  ersteren  zunächst  Nr.  20 — 22,  bei  den  letzteren  Nr.  18 — 20 
ChaTriôre.  —  Um  auch  den  Metallkathetem  einen  gewissen  Grád  von 
Biegsamkeit  zu  verleihen,  sind  die  verschiedensten  Modificationen  an 
denselben  angebracht  worden.  So  haben  Gross  und  Cusco,  später 
auch  EUiot  (Lancet  1896)   solche  construirt,   bei   denen   der  Schaft 


Fig.  54     Katheter  von  ('Usco  mit  federnder  Met^Uspirale. 

an    einer    dem    Schnabel    nahegelegenen    Stelle    von    einer    federnden 

Metallspirale  gebildet  wird,  so  dass  das  Inštrument  in  diesem  vorderen 

Theil   flexibel   wird   (Fig.  54).     Aehnlich   ist  auch   der  Katheter  von 

Cousins  (Brit.  med.  Journ.  1900),  der  einen  biegsamen  Schnabel  mit 

geknôpftem  Ende  hat.     In    anderer    Weise    flexibel    geraacht    ist  der 

sogenannte  Bangíe-tipped-Katheter  von  Paulson   (Brit.    med.  Journ. 

1893),   dessen   vesicales  Ende  6—10  cm   lang   nur  aus   zwei  Spangen 

besteht,  die  lateralwärts  leicht  federn,  während  die  nôthige  Festigkeit 

darch  ihre  Kriimmung  erzielt  ist. 

§.  126.  Die  Behandlung  und  Reinhaltung  der  Katheter 
seitens  des  Arztes  bezw.  des  Kranken  bildet  einen  hochwichtigen 
Factor  der  ganzen  Kathetertherapie ,  der  stetsfort  die  grôsste  Auf- 
merksamkeit  und  Sorgfalt  zu  widmen  ist.  Ohne  Weiteres  ist  klar, 
dass  bei  der  wiederholt  schon  betonten  Disposition  des  Prostatikers  zu 
entziindlichen  Processen  im  Bereiche  seiner  Harnwege  es  ganz  be- 
sonders  peinlich  vermieden  werden  muss,  mit  den  zu  Heilzwecken  ein« 
gefQhrten  Instrumenten  Entzilndungserreger  in  Hamrôhre  und  Blase 
hineinzutragen,  wo  sie  unvermeidlich  mehr  oder  weniger  heftige  und 
hartnäckige  locale  oder  progrediente  Entziindungen  hervorrufen.  In 
dieser  Beziehung  ist  fruher  unendlich  viel  —  allerdings  oft  ungestraft  — 
gesiindigt  worden.  Wir  verdanken  es  ausschliesslich  der  bacteriologischen 
Forschung,  dass  uns  der  Weg  gewiesen  wurde,  wie  wir  am  ein- 
fiEUihsten  und  sichersten  die  Katheter  aseptisch  machen  und  auch  steril 
aaf  bewahren  konnen.    Es  ist  liier  nicht  der  Ort  und  liegt  auch  ausser- 


150  Therapie  der  Hyperiropliie ;  Nioht  operative  Behandlong. 

Iialb  des  Rahmens  dieser  Ärbeit,  alle  "Wandlunpen,  welche  (iie  T« 
der  Kathetersterílisation  durchgemacht  hat,  zu  verfolgen  und  eingehend 
zu  erortern.  Wir  begnugen  uns,  in  grossen  Ziigen  die  Entwicklang 
der  heute  als  die  zuverlässigsten  erfundenen  Verfabren,  die  sich  tmch 
praktisch  bewährt  haben,  zu  skizziren.  Nachdem  die  Unzulänglicfakeit 
und  Unsicherheit  der  fruber  iibticben  Desinfectionsmetboden  (mechaniscbe 
Reinigung  und  Auaspritzen  resp.  Einlegen  in  antiseptische  Losungen) 
ťúi-  das  Äseptischhalten  der  Xatheter  alUeitig  ist  nachgewiesen  und 
anerkannt  worden,  beschäftigte  man  BÍcb  alierorts  mit  der  Lôsung 
dieser  Frage.  Die  ersten  Arbeiten,  die  iiher  den  Gegenatand  ver- 
offentlicht  wurden,  riihren  von  fianziisischer  Seite  her,  und  zwar  von 
Albarran{471)  und  spUter  von  DelafnS8e(557).  Deutscherseits 
íst  es  hauptsäcblich  Kutner(724),  welcher  sich  mit  der  Katlieter- 
desinfection  und  -sterilisation  bescbäftigt  hat  und  der,  gestiitzt  »uf 
Beine  Untersuchungen,  zu  hocbst  werthvollen  praktischen  Resultaten  und 
Yorscblägen  gekomraen  ÍBt.  AuBser  den  genannten  baben  bésonders 
Alapy(470),  Farka8(589),  Frank(60l),  Gro8gIik{46),  Rup- 
recht{866),  Wolff(!í50  u.951),  dann  Janet(695),  Claisse(54n,  Na- 
zaris  und  Taquet(798(  u.  Ä.  m.  experimentell  und  praktiscb  sich 
betbätigt.  Diese  Autoreo  haben  die  Kathetersterilisation  mittelst  des- 
inficirender  Dämpfe  und  Gase,  mittelst  trockener  Hitze,  mittelst  sieden- 
den  Wassera  und  mittelst  stromenden  Wasserdampfes  studirt.  —  Die 
Desínfection  durch  WaKchen  und  Ausspritzen  mit  antiseptiscben  Lô- 
6ungen  ist,  weil  unaicher  und  die  Inštrumente  schädigend,  nicbt  weiter 
in  Anwendung  gezogen  worden,  Fiir  die  Desinfection  durch  Cheini- 
kalien  in  Dampf-  bezw.  Gasfortn  wurde  zuerst  von  der  Guyon'sclien 
Schule  [Albarran(471),  BoulangerfÔOB),  Janet(li95)  etc.]  die 
scbweflige  Säure  beniitzt;  es  wiesen  indessen  Koch  (Mittb.  a.  d. 
Icais.  Gesundhoitsamte  1881,  I.)  und  WolffhUgel  (ibid.),  Kutner 
(1.  c.)  nnd  Grosglik  (1.  c.)  deren  absolute  Unzulanglichkeit  fiír  die 
Kathetersterilisation  nach,  so  dass  dieselbe  bald  wieder  aufgegeben 
wurde.  Weiterhin  haben  Nazaris  und  Taquet  (1,  c.)  die  von 
Lannelongne  in  Bordeaux  geiibte  Desinfection  durch  Quecksilber- 
dämpfe  (bei  Bruttemperatur  evaporirendes  metalliscbes  Quecksilber) 
empfoblen ;  aucb  diese  Behandlungsart  ist  nach  den  experimentellen 
Untersuchungen  von  Grosglik  und  Guyon  wegen  ihrer  Onsicberheit 
als  durcliaus  unzuverliissig  zu  betrachten.  Endlich  ist  das  in  neuerer 
Zeit  als  Desinfectionsraittel  in  Darapfform  verwendete  Formalin  zu 
nennen,  welches  zuerst  von  Frank  sowie  von  Janet  und  von  ClaÍBse 
fUr  die  Kathetersterilisation  empfoblen  wurde.  Das  Mittel  kommt  zu 
dieseni  Zwecke  als  die  gewohnliche  40procentige  wässrige  Losung  des 
FormaldehydszurVeľwendungiferneralssogenanntesFormalitb  (Frank), 
ein  mit  Formalin  getränkter  Kieselgubr  (von  Schering  in  PastiJlen- 
forni  in  den  Handel  gebracht),  endlich  als  Trioxymethylen,  ein  weisses 
Pulver,  das  an  der  Luft  reine  Formaldehyddämpfe  entweichen  lässt. 
Katheter  mit  grossem  Lumen  mussen  mindestens  24  Stunden,  solcbe 
mit  engerem  mindestens  48  Stunden  den  Diimpfen  ausgesetzt  werden, 
um  keimfrei  zu  werden,  und  selbst  dann  sind  sie  es  nicbt  sicher.  Die 
Aussetzung  geschieht  in  luftdicbt  verschhesabaren  Blecb-  oder  Glas- 
kasten,  in  denen  die  Inštrumente  auf  durchlochertem  Einsatz  liegen, 
während  das  Formalin  in  einer  besonderen  Abtheilung  fiir  sich  alleta 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung.  151 

untergebracht  ist.   Obgleich  nun  das  Formaldehyd  den  anderen  dampf- 
fôrmigen  Desinfectionsmitteln  fiir  die  Kathetersterilisation  sich  als  ent- 
schieden  iiberlegen  erweist,  so  haften  ihm  doch  eine  Reihe  von  Nach- 
theilen  an,  welche  seiner  allgemeinen  Verwendung  hindernd  im  Wege 
stehen.     Einmal  ist  die  fiir  die  Stcrilisation  nothige  Zeitdauer  eine  zu 
lange  (24  resp.  48  Stunden),  um  das  Verfahren  fiir  den  Praktiker  zu 
einem   annehmbaren   zu   machen.     In   zweiter  Linie   leiden  unter  dem 
Elinflusse   des  Formalins    die    elastisehen  Katheter   insofern,    als  ihre 
Oberfláche  weich  und  klebrig  wird.   Femer  uben  die  unmittelbar   vor 
ihrem  Gebrauch  dem  Desinfectionskasten  entnommenen  Inštrumente  in 
Folge  ihrer  Imprägnirung  mit  Formaldehyd  oft  eine  unangenehm  reizende 
Wirkung  auf  die  Hamrôhrenschleimhaut  aus,  die  sich  meistdureh  einen, 
wenn  auch  kurzdauernden,  so  doch  manchmal  recht  intensiven  brennen- 
den  Schmerz  documentirt,  ausnahmsweise  aber  auch  zu  einer  heftigen 
exsudativen  Entzundung   fuhren   kann.    wie   dies  Huldschiner  (691) 
einmal   erlebt  hat.     Manche  Autoren  (z.   B.  Jan  e  t)   rathen    deshalb, 
diese  Formalinkatheter  vor  ihrer  Einfiihrung  jeweilen  mehrere  Stunden 
in  eine  schwache  antiseptische  Losung  zu  legen.     Endlich  —  last  not 
least  —  ist  es  bisher  nicht  gelungen,  den  einwandsfreien  Nachweis  zu 
erbringen,  dass  auch  die  Innenseite  enger  Katheter  durch   diese  Des- 
infectionsmethode  ausnahmslos  und  sicher  keimfrei  geraacht  werde.    Um 
einzelnen  dieser  Vorwurfe,   die  dem  Formaldehyd  mit  Recht  gemacht 
werden,  zubegegnen,  hat  Wolff  (950)  3procentiges  Formalinglycerin 
verwendet,  welches  er  entweder  bei  98"  während  */» — 1  Stunde  oder  bei 
gewôhnlicher  Temperatur  während  24  Stunden  auf  die  elastisehen  In- 
štrumente  einwirken  lässt;   dieselbe*n   sollen    dadurch    sicher    keimfrei 
werden.      Unmittelbar    vor    dem    Gebrauch    werden    sie    in    steriles 
Glycerín  mit  20  Procent  Zuckerzusatz  getaucht,  wodurch  das  Formalin 
ansgewaschen  und  der  Katheter  gut  schlupfrig  gemacht  wird.   Bei  dieser 
Behandlung  sollen  sich  die  Inštrumente,  ohne  Schaden  zu  leiden,  sehr 
lange  conserviren.   Neuerdings  hat  derselbe  Autor  (951)  das  Formalin, 
welches  auch  bei  dem  von  ihm  verwendeten  geringen  Prozentsatz  doch 
noch  Brennen  in  der  Urethra  erzeugt,   durch  Sublimat  ersetzt.     Er 
beniitzt  letzteres  als   Iprocentige  Losung  in  gleichen  Theilen  Glycerín 
und  Wasser,  in  welcher  die  Katheter   6  Stunden  liegen  mussen,   um 
Tôllig  keimfrei   zu   werden.     Fiir  raschere  Sterilisirung   muss   gekocht 
"werden;   2  Minuten   sollen  geniigen.     Sterílisirung,   Conservirung  und 
SchlUpfrígmachen  sind  bei  dieser  Methode  in  einen  einzigen  Act   ver- 
schmolzen,    da  die  Katheter   direct   aus    dem   Sublimatglycerín    ohne 
Weiteres  in  die  Urethra  eingefuhrt  werden  sollen.  —  Die  Sterílisation 
mittelst  trockener  Hitze  ist  fiir   elastische  Katheter  praktisch  un- 
durcbfíihrbar.     Fiir  die  Erzielung   einer  absolut  sicheren    aseptischen 
Beschaffenheit    wäre    die    Einwirkung    einer    Temperatur    von    140 " 
während  3  Stunden  nothwendig,   was  von  keinem  einzigen  elastisehen 
Inštrumente    ausgehalten    werden    kônnte.     Niedrigere    Temperaturen 
oder  weniger  langdauemde  Hitzeeinwirkung  garantiren  trotz  der  gegen- 
theiligen   Behauptungen   von  Guyon   und    von    P  o  ne  e  t  (836)   keine 
Keimfreiheit  der  Katheter.     Dagegen  ist  dieses  Verfahren  fur  Metall- 
katheter  verwendbar;   an  Einfachheit  ist  ihm   aber  die  folgende  Me- 
thode, die  Sterílisation  mittelst  siedenden  Wassers  oder  stromen- 
den  Wasserdampfes,  uberlegen.     Durch  Auskochen   lassen  sich  die 


1 


Tbenpie  der  Hfpertrophie :  Nioht  opemtive  Behnudlnog, 


Metallkfttheter  und  -Sonden  in  bochst  einfachei'  unJ  absolut  : 
läBsiger  Weise  keimfrei  machen,  nur  darf  biezu  díe  Sodalooutig  von 
Schimmelbusch  niclit  beuiitzt  werden,  weil  diese  ihrer  kaustischľn 
Eigenscbnft  wegen  die  Urethralscbleimhaut  zu  selír  reizen  wtirde. 
Das  Äuskochen  tn  Wasser  bildet 
fiir  die  Metallkatheter  das  Normal- 
verfabren.  Piir  elastische  Instro- 
mente  dagťgen  ist  es  eine  unge- 
eignete  Methode ,  weil  dieBelben 
dudurcb  zu  sehr  geschädigt,  selbst 
iinbrauchbar  gemacht  werdeD;  fiir 
sie  ist  der  stromende  Wasserdampf 
das  beste  Sterilisationsmittel,  wel- 
chea  BÍcber.  scbnell  und  dabei  doch 
schonend  wirkt.  Zur  Durcbfiihruiig 
dioses  Verfalirens  HJnd  Äpparatean- 
gegeben  wordeti  von  Alapy(l.  c), 
CouEins  (048),  Ehrmann(578), 
Farkaa  (1.  c),  Prank  (1.  c.l, 
Grosglik  (1.  c),  Kutner  (1.  c), 
Pavone(821),  Raprecbt  (1.  c.) 
u.  Ä.,  von  denen  indessen  die- 
jenigen  von  Farkas.  Cousins 
und  Pavone  nicht  allen  Anforde- 
rungen  entsprechen.  Die  anderen 
habeti  das  gemeinschaŕtlich ,  dass 
der  beisse  Dampf  durch  den  Ka- 
theter  hindurchgejagt  wird,  wäh- 
rend  er  gleíchzeitig  aucb  auf  die 
Aussenseite  des  letztereii  einwirkt. 
Sowohl  Alapy  als  Ruprecht 
beweisen,  dass  die  directe  Daiapf- 
einleitung  in  das  Katheterínnere 
fiir  die  Sterilisation  nnnôtbig  Í3t. 
Nach  dem  letíteren  Autor  sind  die 
massgebenden  Factoren  bei  der  Ste- 
rilisation duľcli  Dampfeinwirkung 
von  ausseQ,das  Wärmeleitungs-  und 

WärmestrahlungsvemiogeD  des 
Kathetermatenales,  die  Wandstärke 
und  das  Kaliber  derKatheter.  Von 
den  eben  genannten  Sterílisationä- 
apparaten  lasst  der  von  Kutner 
angegebene  (Pig,  55)  an  Eiafachheit 
und  Sicherheit  nichte  zu  wuDscheo 
iibrig  und  ist  sowohl  fúr  den  grosaeren  klinisclien.  als  fUr  den  gewohn- 
lichen  ärztlichen  Betrieb,  in  seinem  kleineren  Modelle  aucb  fur  den  Ge- 
brauch  des  Patienten  selbst  am  besten  zu  empfehlen.  In  meiner  Kliník, 
in  welcherder  Katheterconsum  ca.  10 — 12  ätäck  täglich  beträgt,  Bteht 
der  grossere  Kutner'sche  Äpparat  seit  7  Jahren  ununterbrochen  in  Ge- 
brauch,  hat  stets  zu  meiner  vollsten  Zufriedenheit  functionirt  und  sich 


AppiTMvonKDI 


FiB    S5. 

n  e  r  EurlCmthelerstsrilliiat 
mend«n  Wuafrdampfeg. 


i; 
I 


Therapie  der  Hjrpertrophie :  Nioht  operative  Behandlung-.  1^3 

aosgezeichnet  bewälirt;  ich  moclite  das  Q-efilhl  der  Sicherheit,  dasdiese 

Art  der  Sterítieation  gíebt,  nicht  mehr  raiesen.     Die  Xatheter  werden 

vor  dem  EHnbringen  in  den  Äppai'at  mechanisch  im  slromenden  Wasser 

nit   Seífe   gereinigt   und  dann  abgetrocknet;   fiir  den   Sterílisntioiisaut 

eetbst  lasse  icb  10  Minuten  verwenden,  während  Kutner  hiezu   nur  7, 

Suprecbt  gar  nur  3^-4  Minuten  nehmen.     Eine  VorBichtsmassregel, 

^ie  ich  allen,  dÍ6  viel  zu  katheterísiren  haben,  empfehle,  bestehc  darin, 

4lass    von  Zeit  zu  Zeit  die   liacteriologiacbe  Controle   der   Inštrumente 

ÍStichproben   ans  den    Aufbewahrungstuben)    vorgenonimen   wird,    um 

siťh  von  der  tadellosen  Leiatting  des  Apparates  zu  uberzeugen.    Dass 

fcei   dieser   Art  der   Sterilisation    die    elaatiscben    Katheter    besonders 

IT^achädigt  und  sehr  rasch  unbrauchbar  wiirden.  kann  ich  tod  den  von 

niirbeniitzten  Fabrikaten  von  Delamotte  und  von  Porgi^s  nicht  sagen. 

Sie  werden  dadurch  natiirlich  usirt,  die  letzteren  meinen  Erfahrungen 

nach  rascher  als  die  eisteren,  doch  beide  nicht  in  dem  Maasse,  wie  es 

í»ei  Katzen3tein(70íl)  der  Fall  zu  sein  scheint,   der  seit  Anwendung 

des  Kutner'schen    Apparates    einen    „enormen   Mehrverbrauoh"    von 

ív.athetern   conatatirt.      Er    greift    deshalb    wieder    auf   das    Formalin 

2«ATiick  und   empfiehlt    einen    von    ihm   in  jungster   Zeit    conatniirten 

ĽÄ^infectionsapparat,    in    welchem    er    die    aus   Triosymethylenpulver 

^^iwickelten  Formahiehjddämpfe  bei  einer Temperatur  von  60"  durch 

''i^  Katheter  hindurcbtreibt   und   in   10  Minuten  absolute  Keimfreiheit 

'?*~Teicbt,     Die  Inštrumente   soUen  dadurch   gar  nicht  angegriÉFen   wer- 

*^Än.     Der    von    Ruprecht   (1.  c.)    angegebene    und    nach    denselben 

*-^^  3'undsätzen    wie   der  Kutner'sche    construirte  Apparat  unteracheidet 

J*^h  von  dem   letzteren  im  Weaentlichen  nur  durch  seine  Form.     Die 

*^^^atheter  sínd  indemselben  nicht  aufgehängt,  sondern  sie  liegen;  dadurch 

^E  ■^winnt  der  Apparat  an  Compendioaität.     Ausserdem    besorgt   er   die 

T^^^^^^flriĽBation  aelbslständig  und  beendigt  sie  zur  richtigen  Zeit,   so  dass 

^^^^ne  Beaufsichtigung  unuothig  ist.  Aus  diesen  Gríinden  empfiehlt  sich  der 

a^fcu  p  r  e  c  h  ťsche  Apparat  besonders  ftir  den  Eigengebrauch  des  Proatati- 

^^^  *rs,  der  ibn  auf  Reisen  otc.  bei|uem  in  der  Eocktasche  unterbringen  kann. 

§.  127.  Neben  der  Sterihsation  selbst  spíelt  dann  auch  die 
^^  terile  Aufbewahrung  der  Katheter  eine  wichtige  Rolie.  Bei  den 
:;^C)ampfalerilÍBatoren  bleiben  die  Inatnimente  im  Apfjarate  selbst  bezw. 
"^-■31  den  Ghistuben  unmittetbar  bis  zum  Gebrauche  liegen;  sie  werden 
^^cher  steril  conservirt.  Verschiedene  Autoren  [z.  B.  Grosglik  (4(i) 
"^J.  A.  m. j  zieben  es  jedoch  wegen  des  in  den  Glastuben  vorhan- 
■^enen  spärlichen  Condensationawaasers  vor,  die  Katheter  zwecks  bes- 
"^erer  Schonung  dem  Apparat  steril  zu  entnehnien  und  in  keimfreien 
^trockenen  Rohren  oder  in  aterilem  Fiitrtrpapier  eingewickelt  bis  zum 
f'ebraache  anfzuheben.  Meinen  eigenen  Erfahrungen  nach  ist  dies 
absolut  íibertlussig  und  bildet  nur  eine  uuerwiinscbte  Comphcation  des 
ganzen  Verfahrens.  Originell  ist  die  Idee  Ehrmann's  (1.  c),  die  Ka- 
theter in  einer  „Tricot-Schlauchhulle"  zu  sterihsiren  und  sie  in  diesem 
Oeberzuge  dem  Apparat  zu  entnehmen.  Sie  werden  in  der  Hulle 
aufbewahrt  und  kíinnen  dann  auch  mit  nicht  sterilen  Händen  angefasst 
werden;  bei  ihrer  Einfiihrung  streift  aich  der  Ueberzug  von  selbst  am 
Orífíc.  urethr.  ext.  auccessive  ah.  Bei  der  Desinfection  mittelst  anti- 
uptiscber  Losungen,   die  indessen  stets  nur  ah  Nothbehelf  zu    be- 


154  Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlang. 

trachten  ist,  mussen  die  Inštrumente  nach  der  Reinigung  etc.  mit 
sterilen  Händen  oder  steríler  Pincette  der  Flussigkeit  entnommen  wer- 
den,  mit  steríler  Ghize  getrocknet  und  zwischen  6 — 8  Lagen  von  solcher 
in  sterílen  Glas-  oder  Metalldosen  aufbewahrt  werden;  bis  zum  Ge- 
brauche  soli  keine  zu  lange  Zeit,  d.  h.  nicht  mehr  als  1 — 2  Wochen 
vergehen.  Auch  empfíehlt  es  sich  unmittelbar  vor  der  Einíiihrung  die 
Aussenseite  des  Katheters  mit  einem  sterilen  Gazestiick  abzoreiben. 
Die  Metallinstrumente  werden  zum  Gebrauche  direct  dem  Kochapparat 
entnommen  und  mit  steríler  Gáze  trocken  geríeben. 

§.  128.  Ebenso  wie  der  Katheter  selbst,  muss  auch  das  zum 
Schliipfrigmachen  desselben  verwendete  Mittel  keimfrei  sein.  Von 
solchen  Gleitmitteln  wird  eine  grosse  Zahl  zum  Gebrauche  em- 
pfohlen;  fast  jeder  Autor  hat  sein  von  ihm  bevorzugtes  Präparat. 
Die  Eigenschaften,  die  ein  solches  besitzen  muss,  um  als  vollwerthig 
gelten  zu  konnen,  sind  verschiedener  Art:  Es  muss,  ohne  sich  dabei 
zu  zersetzen,  leicht  sterilisirbar  und  auch  haltbar  sein;  es  darf  die 
Urethralschleimhaut  nicht  reizen  und  die  Inštrumente  nicht  angreifen; 
es  darf  das  Cystoskopfenster  nicht  undurchsichtig  machen;  es  muss 
sich  von  den  Instrumenten  wieder  leicht  entfernen  bezw.  abwaschen 
lassen.  Die  heute  in  Gebrauch  stehenden  Gleitmittel  bilden  ihrer  Zu- 
sammensetzung  nach  zwei  Hauptgruppen,  nämlich  die  fett-  und  die  gly- 
cerínhaltigen.  Die  ersteren  werden  vonManchen  wie  z.  B.  Kutner(724), 
Schlagintweit(874)  u.  A.  verworfen,  weil  sie  schwieríg  steríl  zu 
halten  und  von  den  Instrumenten  nicht  leicht  entfernbar  sind;  auch 
soUen  sie  aus  letzterem  Grunde  die  Sterilisation  der  elastischen  Ka- 
theter erschweren.  Ich  kann  mich  diesen  Anschauungen  nicht  an- 
schliessen  und  habe  mit  dem  Oel  als  Gleitmittel  fur  Katheter  und 
Sonden  seit  15  Jahren  nur  gunstige  Erfahrungen  gemacht;  dasselbe 
ist  bezuglich  Schliipfrígmachen  den  Glycerínpräparaten  jedenfálls  iiber- 
legen.  Friiher  verwendete  ich  das  von  Guhl  in  Stein  a.  Rh.  her- 
gestellte  5procentige  steríle  Jodoformôl,  habe  es  aber,  trotzdem  ich  mit 
dem  vorziiglichen  Präparate  sonst  ganz  zufrieden  war,  seines  Ge- 
ruches  wegen  verlassen  mussen  und  bediene  mich  jetzt  seit  mehreren 
Jahren  ausschliesslich  eines  mit  1  Procent  Salicylsäure  versetzten, 
bei  150 — 160®  trocken  sterilisirten  Olivenôls.  Die  Oele  geniigen  in- 
dessen  strengen  Anforderungen  nur  unter  gewissen  Bedingungen:  Sie 
diirfen  weder  in  grôsseren  Gefässen  vorräthig  gehalten,  noch  darf  das 
Inštrument  in  das  Oel  eingetaucht  werden.  Ich  halte  mir  das  steríle 
Salicylôl  in  kleinen  Fläschchen  von  10  ccm  Inhalt,  deren  platter 
Glasstopsel  den  Kand  des  Flaschenhalses  iiberragt  und  ihm  direct  auf^ 
liegt.  Fiir  den  Gebrauch  werden  die  Inštrumente  mit  dem  Oel  direct 
aus  dem  Fläschchen  begossen.  Nachher  werden  die  Katheter  mit 
Seife  und  Wasser  mechanisch  genau  gereinigt,  so  dass  die  Dampfsteríli- 
sation  absolut  keine  Schwierígkeiten  macht  und  jeder  bacteriologischen 
Controle  Stand  hält.  Die  salbenfôrmigen  Gleitmittel  verwerfe  ich,  da 
sie  einmal  weniger  leicht  sterílisirbar  sind  als  die  oligen  und  dann  be- 
sonders,  weil  sie  an  die  Inštrumente  angerieben  werden  mussen.  Von 
der  Gruppe  der  glycerínhaltigen  Mittel  ist  das  Borglycerin  das 
am  häufígsten  gebrauchte.  Ich  bediene  mich  desselben  unter  der  Form 
des  lOprocentigen  sterilisirten  ausschliesslich  bei  der  Cystoskopie,  weil 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  opera tive  Behandlung.  155 

die  Transparenz  des  Cystoskopfensters  dadurch  viel  weniger  beeinträchtigt 
wird,  als  beim  Gebrauch  der  oligen  Mittel.  Kutner(724)  empfiehit 
Acid.  boríc.  9,0,  Glycerini  62,5,  Aq.  dest.  ad  75,0,  also  ein  12  Procent 
Borsäure  haltendes  Präparat.  Guyon  (647)  verwendet  eine  Seifen- 
achmiere  Yon  folgenderZusammensetzung:  Sapon.  pulv.  150,  Glycerini, 
Aq.  dest.  ana  75,  Hydrarg.  bichlor.  corros.  0,5,  die  indessen  den  Nach- 
theil  hat,  dass  sie  bei  der  Aufbewahrung  bald  hart  wird  und  ausser- 
dem  an  die  Inštrumente  angestrichen  werden  muss.  In  neuester  Zeit 
hat  Krau8(717)  das  folgende  Gleitmittel  angegeben:  Gummi  Trag.  2,5, 
Glycerini  10,0,  Sol.  acid.  carbolic.  aq.  (3  Procent)  90,0,  welches  Prä- 
parat Schlagintweit  (1.  c.)  in  Zinntuben  steril  conservirt  und  direct 
aus  letzteren  in  die  Fossa  navicularis  hineinpresst;  die  Inštrumente 
selbst  werden  nicht  schlupfríg  gemacht,  sondern  trocken  eingefiihrt. 
Ob  das  von  Feleki  (Medic.  Klinik  d.  Blasenkrankheiten  in  Zuelzer, 
Klin.  Handb.  d.  Ham-  und  Sexualorg.  III.  1894)  empfohlene  fliissige 
Paraffin  sich  als  Gleitmittel  bewährt  hat,  weiss  ich  nicht  zu  sagen; 
eigene  Erfahrungen  hieniber  stehen  mir  nicht  zu  Gebote. 

§.  129.  Vor  Ausfuhrung  des  Katheterismus  ist  es  wiin- 
schenswerth,  den  Patienten,  sofem  es  sich  nicht  um  eine  acute  Retention 
handelt,  uriniren  zu  lassen,  um  in  der  Hamrohre  etwa  angesammeltes 
Secret  etc.  herauszuspiilen.  Dann  wird  der  Kranke  so  gelagert,  wie 
dies  bereits  friiher  ist  beschrieben  worden,  d.  h.  mit  erhôhtem  Becken. 
Es  folgt  die  peinlich  genaue  Reinigung,  Sublimatdesinfection  und  sterile 
Abtrocknung  des  Präputium,  der  Glans  und  speciell  des  Meatus  ure- 
thrae.  Ist  das  Orifícium  eng  und  eine  länger  dauernde  instrumentelle 
Behandlung  voraussichtlich  nothwendig,  so  schicke  ich  dieser  letzteren 
auanahmslos  die  Meatotomie  yoraus,  welche  dem  Kranken  viele 
nnnôthige  Schmerzen,  sowie  wegen  der  selten  ausbleibenden  entziind- 
lichen  Reizung  des  engen  Meatus  auch  unliebsame  Unterbrechungen 
der  Behandlung  erspart,  dem  Operateur  aber  alle  seine  Manipulationen 
«ehr  wesentlich  erleichtert.  Die  kleine  und  hôchst  einfache  Operation 
wird  in  der  Weise  ausgefuhrt,  dass  bei  localer  Cocaínanästhesie  mit  einem 
Sichelmesser  von  innen,  d.  h.  vom  Uretliralumen  aus  die  Weichtheilbriicke 
zwischen  oberer  Frenuluminsertion  und  unterer  Meutuscommissur  in 
einem  Zuge  dicht  seitlich  am  Frenulum  durchtrennt  wird.  Hierauf 
wird  jederseits  die  Hamrôhrenschleimhaut  bezw.  deren  Rand  vorge- 
zogen  und  mit  dem  äusseren  (Eichel-)  Wundrande  durch  einige  Suturen 
yemaht,  so  dass  die  Wunde  ringsum  lineär  geschlossen  erscheint.  Die 
Blutung  ist  unbedeutend  und  steht  nach  der  Naht  vollständig;  Ver- 
bánd  mittelst  Borumschlägen  oder  trockener  Jodoformgaze.  Zur  Vor- 
nahme  dieser  kleinen  Operation  sind  von  verschiedenen  Seiten  besondere 
Inštrumente,  Meatotome,  angegeben  worden,  so  von  Guyon,  von 
Collin-Oberländer  und  in  neuester  Zeit  von  Bierhoff  (Mo- 
natsber.  d.  Krankh.  d.  Harn-  u.  Sex.-Org.  1900  p.  71).  An  letzterem 
ist  eine  Maasseintheilung  entsprechend  der  Charriere^schen  Scala 
angebracht,  welche  die  Schnittgrôsse  genau  zu  bestimmen  erlaubt.  — 
Die  von  manchen  Autoren  dem  Katheterismus  vorausgeschickte  Spii- 
lung  der  Urethra  halte  ich  bei  Prostatikern  in  der  grossen  Mehrzahl 
der  Fälle  fur  iiberfliissig,  zumal  wenn  der  Patient  unmittelbar  vor 
Einfuhmng  des  Instrumentes  urinirt    und  sorait  in  dieser  Weise  seine 


156  Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandluog. 

hintere  und  vordere  Harnrohre  mehr  oder  weniger  ausgewaschen  hat. 
Die  Urethr.  ant.  allein  zu  spiilen,  hätte  keinen  rechten  Sinn,  da  aus 
der  Urethr.  post.  immer  noch  genug  Elntzuiidungserreger  durch  den 
KsLtheter  centralwärts  verschleppt  werden  kônnen.  Dagegen  ist  bei 
complicirender  Urethritis  irgend  welcher  Art  eine  vorgängige  Aus- 
waschung  der  Harnrohre  durchaus  am  Platze;  sie  wird  am  besten  mittelst 
dunnem  (Nr.  10 — 12)  weichem  oder  mittelst  riickläufigem  metallenem 
Katheter  ausgefuhrt.  —  Bei  empíindlichen  Kranken  und  ganz  besonders 
auch  bei  zu  erwartenden  Schwierigkeiten  der  Einfiihrung  empfiehlt  es 
sich  sehr,  eine  Coca'íninjection  in  die  Urethra  vorauszuschicken.  Ich 
yerwende  hiezu  eine  5procentige  Cocainlôsung,  die  ich  in  einer  Quantität 
von  im  Maximum  2  ccm  mittelst  IJltzmann'schem  Instillationsapparat  íso 
tief  wie  môglich  in  die  Harnrohre  applicire.  Es  wird  durch  ein  solches 
Vorgehen  nicht  nur  die  Empíindlichkeit  abgestumpft,  was  bei  lang- 
samer  und  zarter  Einfuhrung  des  Katheters  weniger  belangreich  wäre, 
sondem,  was  von  ungleich  grôsserer  praktischer  Bedeutung,  der  Kathe- 
terismus  wird  direct  erleichtert,  da  unter  dem  Einfluss  des  Cocains 
die  Schleimhaut  abschwillt.  Von  der  angegebenen  Cocaínquantität 
habe  ich  bei  vielen  Hunderten  von  Injectionen  niemals  irgend  welche 
Intoxicationserscheinungen  erlebt,  doch  betrachte  ich  dieses  Quantum  als 
obere  Grenze  fiir  die  endourethrale  Application,  die  ich  nicht  iiber- 
schreite.  Von  anderen  Seiten  sind  wiederholt  Coca'ínvergiftungen  von 
den  Hamwegen  aus  gemeidet  worden,  allerdings  meist  bei  grôsseren 
Einzeldosen.  Kummel(720)  berichtet  uber  einen  schweren,  jedoch 
nicht  letal  verlaufenden  Fall  nach  intraurethraler  Injection  von  3  bis 
4  g  einer  5procentigen  Lôsung;  Weinrich(937)  iiber  2  ebenfalls  in 
Genesung  ausgehende  Vergiftungsfalle,  in  den  en  Nitze  eine  Lôsung 
von  2,0  :  30,0  in  die  Harnrohre  und  Blase  eingespritzt  und  nachher 
mit  dem  Katheter  wieder  entfernt  hatte.  Zwei  Todesfälle  meldet 
Mattison  (763)  in  Folge  Injection  von  3,6  g  resp.  20  Tropfen  einer 
4procentigen  Lôsung  in  eine  stricturirte  Urethra;  P  f  ist  er  (828)  eben- 
falls einen  letalen  Ausgang  nach  Einspritzung  von  „einer  Spritze 
voU"  20procentiger  Lôsung.  Ausserdem  fiihrt  Wossidlo  (952)  noch 
3  derartige  Todesfälle  an,  die  von  Simes  (Med.  News  1888,  21.  Júli), 
Reclus  (La  méd.  mod.  1894,  Nr.  24)  und  Hayes  beobachtet  wurden. 
Unter  99  von  Mannheim  (Zeitschr.  f.  klin.  Med.  1891,  Bd.  17)  zu- 
sammengestellten  Fällen  von  Cocaínintoxication  entfallen  je  3  auf 
endourethrale  und  endovesicale  Applicationen;  eine  ähnliche  Štatistik 
von  176  Fällen  von  Falk  (Therap.  Monatshefte  1890)  ergiebt  9  ure- 
thrale  und  4  vesicale  Intoxicationen.  Um  die  Vergiftungsgefahr  zu  ver- 
ringem,  empfiehlt  Gauchier  den  Zusatz  einer  Iprocentigen  Nitro- 
glycerinlôsung  zur  Cocaínlôsung  im  Verhältniss  von  X  gtt.  zu  10  ccm. 
G ôr  1(616)  und  Wossidlo  (952)  haben  fur  die  locale  Anästhesie 
der  Urethra  jener  eine  V^procentige,  dieser  eine  2procentíge  Lôsung 
des  Euca'ínum  hydrochlor.  in  Wasser  verwendet,  das  weniger  giftig 
ist  als  das  Cocam,  dabei  aber  ebenso  anästhesirend  wie  dieses.  .Gôrl 
injicirt  7—8  ccm  der  ^/sprocentigen,  Wossidlo  2  g  der  2procentigen 
Lôsung.  Zu  bemerken  ist  jedoch,  dass  Euca'ín  nicht  nur  anästhesirend 
sondem  auch  hyperämisirend  wirkt,  was  bei  der  Sondirung  der  con- 
gestionirten  und  ôdematôsen  Urethra  posterior  des  Prostatikers  wegen 
der  vermehrten  Gefahr  der  Blutung  eine   unangenehme  Zugabe   ist. 


Therapie  der  Hyperlrophie ;  Sicht  operatíve  6«handluag. 


157 


Scharíf (873)  erzeugt  fiir  den  Katheterismus  eine  Analgesie  der 
hinteren  Harnrohre  dadurcli,  dass  cr  zugleicb  urethral  und  rectal  ein* 
wirkt:  Er  injicirt  in  die  Harnrohre  1  g  einer  Lôsung  von  Äntipjrín  10,0, 
Cocam  mur.  5,0,  Aq.  dest.  100,0,  nachdem  er  vorlier  1  g  Antipyrin 
in  6  ccm  einer  Iprocenttgen  Coca'inlosung  per  rectum  applicirt  hat. 

§.  130.     Nachdeín  in  der  oben  bescliriebenen  Weiae  der  Kranke 
gelagert,   die   Reinigung  etc.    des   Meatus   ausgefubrt,   die  Hanirohre 


Tichtans 


eTentuell  gespDlt  und  anästhesirt,  der  Katheter  ausgewälilt  und  schliipfrig 
gemacht  worden,  folgt  die  Einfiihriing  des  letzteren.  Wie  bereits  frUher 
bemerkt,  ist  fur  eine  weoiger  geiibte  Hand  in  erster  Linie  der  weiche 
Nélaton'ache  Katheter  angezeígt;  der  im  Katheterisiren  Erfahrene 
dagegen  kann  sofort  den  halbfesten  Mercier'schen  nehmen.  Beim 
Nélaton  ist  es  nothig,  denselben  mit  dem  Gleitmittel  reclit  reichlích 
IQ  iibergiessen ,  eigenttich  zu  jlberschwemmen ,  um  seine  Einfiihrung 
thnnlichst  zu  erleichtem.  Fiir  die  letztere  ist  es  ttothwendig,  den 
weichen  Katheter  jeweilen  ganz  nahé  am  Meatus  anzufassen  und  ihn 
nnr  in  ganz  kurzen  (1 — 2  cm  langen)  Abschnitfen  langsam  und  vor- 
sichtig  einzuschieben.  Eine  Leitung  von  aussen  her  ist  dabei  unmôg- 
lich,  der  Katheter  muss  sich  seinen  Weg  selbst  suchen.  In  ungeiahľ 
der  Häifte  oder  Dreiviertel  aller  Fälle  von  Retention  beí  Prostatikern 


158  Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung. 

gelingt  der  Kat&eterismus  mit  einem  Nélaton  von  oben  bezeichnetem 
schwachem  Kaliber.  Bleibt  derselbe  jedoch  irgendwo  in  der  Pars  pro- 
statica  stecken,  so  wird  von  Manchen  zonächst  seine  Einfuhmng  mit 
Hilfe  eines  Metallmandrins  yersucht.  Ich  meinerséits  bin  ein  Gegner 
jedweden  Mandrins.  Der  Vortheil  des  Nélaton-Katheters  besteht 
gerade  darin,  dass  demselben  bei  der  Einfuhrung  das  Aufsuchen  des 
richtigen  Weges  blindlings  iiberlassen  wird,  wobei  wir  sicher  sind, 
dass  grôbere  Verletzungen  nicht  gesetzt  werden.  Wenn  nun  ein 
Metallmandrín  eingelegt  wird,  so  verwandeln  wir  das  weiche  Inštrument 
in  ein  starres,  das  bei  allen  Nachtheilen  eines  solchen  wegen  seiner 
Elasticität  und  des  dadurch  bedingten  starken  Fedems  indessen  nicht 
auch  die  Vortheile  des  Metallkatheters  hat.  Die  Puhrung  des  Man- 
drin-Nélatons  ist  viel  schwieriger  und  mit  viel  grôsserer  Verletzungs- 
gefahr  verbunden,  als  die  des  Metallkatheters.  Ausserdem  gleitet  der 
Mandrin  bei  den  modernen  weichen  Kathetem  mit  ihrem  vom  Auge 
an  ausgefiillten,  soUden  Ende  während  der  Einfuhrung  häufig  unver- 
merkt  aus  dem  Auge  heraus,  so  dass  Hamrôhrenverletzungen  dann 
unvermeidlich  sind.  Um  diesen  Ausstellungen  zu  begegnen,  hat 
Englisch  (583)  eine  Mandrin vorrichtung  (Fig.  56)  angegeben,  bei 
welcher  der  Nélaton  iiber  einen  beliebig  zu  krúmmenden  starken 
Metallstab  gespannt  und  am  Handgrííf  des  letzteren  mittelst  stell- 
barer  Klammem  in  hôchster  Spannung  festgehalten  wird.  Piir  den 
Nothfall  räth  derselbe  Autor  (582)  den  Nélaton  durch  ein  in  seine 
Hôhlung  eingefíihrtes  elastisches  Bougie  zu  verstärken,  wodurch  die 
Einfuhrung  ebenfalls  etwas  erleichtert  werde.  Trotz  dieser  in  einzjelnen 
Fällen  vielleicht  ganz  nutzlichen  Hilfsmittel  rathe  ich,  bei  Versagen 
des  unmontirten  Nélatons  sofort  zum  halbfesten  elastischen  Mercier 
iiberzugehen,  und  nicht  erst  viel  Zeit  mit  der  meist  unniitzen  und  dabei 
gefahrlichen  Mandrinspielerei  zu  verlieren.  Die  Einfuhrung  der  Sonde 
coudée,  des  eigentlichen  Frostatakatheters ,  gestaltet  sich  gewôhnlich 
deshalb  leichter,  weil  derselbe  einmal  von  der  einfiihrenden  Hand  selbst, 
dann  aber  auch  vom  Damm  und  vom  Mastdarm  aus  durch  Pinger- 
dľuck  dirigirt  werden  kann;  man  achte  nur  darauf,  dass  das  Inštrument 
stets  mit  nach  vorn  gerichtetem  Schnabel  vorgeschoben  werde.  In 
weitaus  der  grossten  Mehrzahl  der  Fälle  wird  mit  demselben  der 
Katheterísmus  gelingen;  eventuell  ist  noch  das  eine  oder  andere  der 
im  §.  125  genannten,  anderweitig  gekríimmten,  halbfesten  Inštrumente 
zu  probiren.  Von  einem  Versuche  mit  den  englischen  Mandrín- 
kathetem  rathe  ich  aus  den  friiher  angegebenen  Griinden  ab.  In 
letzter  Instanz  wird  der  Metallkatheter  benätzt  entweder  mit  Mer- 
cier'scher  oder  mit  grosser  Kriimmung.  Bei  der  Einfuhrung  des- 
selben,  bei  der  ausnahmslos  vom  Damm  und  vom  Rectum  aus  mit 
dem  Finger  zu  leiten  und  nachzuhelfen  ist,  hat  man  sich  mit  der 
Katheterspitze  stets  unmittelbar  an  die  vordere  Urethralwand  za 
halten  und  namentlich  an  der  Symphyse  die  erstere  so  dicht  wie 
moglich  an  den  unteren  Rand  bezw.  die  hintere  Fläche  der  Scham- 
fuge  heranzuziehen,  während  gleichzeitig  das  äussere  Ende  des  In- 
strumentes  zu  senken^ist.  Noch  mehr  als  bei  den  halbfesten  ist  bei 
den  Metallkathetem  sorgfaltige  und  žarte  EinftLhrung  von  Nothen. 
Das  Yorschieben  sei  zugleich  ein  Tasten  des  Schnabels,  in  welcher 
Richtung  er   sich  vor-   und   aufwärts   be wegen   soli;   stosst  er  an,  so 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nich  t  operative  Behandlung.  159 

wírd  durch  sanfte  drehende  Bewegungen,  eventuell  durch  leichtes  Zu- 
ríickziehen  des  Schnabels  der  weitere  Weg  gesucht.  Das  Vorrucken  des 
Eatheters  in  der  Hamrôhre  erfolgt  nur  bei  gleichzeítiger,  successive 
zanehmender,  sanfter  Senkung  seines  äusseren  (Pavillon-)Ende8.  In 
jedem  Momente  der  Elinfuhrung  muss  der  Operateur  aufs  Genaueste 
daruber  orientirt  sein,  in  welchem  Abschnitte  des  Canales  die  Ka- 
iheterspitze  sich  gerade  befíndet.  Bei  schwierigem  Katheterismus  ist  es 
zuweilen  niitzlicli,  in  die  Harnrôhre  eine  Einspritzung  von  5 — 10  ccm 
sterilen  Oeles  (Iproeentiges  Salicylôl)  mittelst  einfacher  Glasspritze 
?om  Meatus  aus  zu  machen,  eventuall  bei  Steckenbleiben  des  Katheters 
aach  durch  letzteren  selbst;  sehr  oft  gleitet  er  dann  leicht  weiter. 

§.  131.   Fiir  den  Selbstkatheterismus  des  Prostatikers  gelten 
im  AUgemeinen  dieselben  Grundsätze,   wie   sie  im  Vorstehenden  dar- 
gelegt   wurden.     Bei   unbehinderter    EinfUhrung    erhält    der    Kranke 
einen  Nélaton,  bei  nicht  ganz  freier  dagegen  einen  halbfesten  Mer- 
cier  in  die  Hand;  nie  aber  einen  Metallkatheter.     Der  Patient   wird 
angewiesen,  in  halbliegender  oder  in  sitzender  Stellung  —  in  letzterem 
Fallo  muss  die  Dammgegend  frei  bleiben,  der  Kranke   muss  also   am 
äussersten  Rande  eines  Stuhles  oder  besser  auf  der  Ecke  eines  solchen 
sitzen  —  den  Katheter  nur   so   tief   einzufiihren,    bis   der  Urin   eben 
abzufliessen  beginnt.     Dabei   hať   er  sich   zu   merken,    wie    viel    vom 
Eatheter  ausserhalb  der  Harnrôhre  bleibt  und  wie  derselbe  zur  Achse 
des  Korpers  gerichtet  ist,   wenn   der  Harn   zu  fliessen  anfángt;   auch 
soli  er  sich  stets  genau  des  Momentes  bewusst  sein,   in   welchem   der 
Strahl  erwartet  werden  darf.     Dann  kann  er  auch  imraer  beurtheilen, 
ob  AUes  in  Richtigkeit  ist  oder  ob  unvorhcrgesehene  Hindemisse   ein 
weiteres  Eindringen  verbieten  und  eine  kundigere  Hand  erfordern.  Nach 
dem  Aufhôren  des  Strahles  ist  der  Katheter  jeweilen  langsam  etwas 
▼orzuziehen  und  erst,  wenn  auch  dann  kein  Urin  mehr  erscheint,  ganz 
za  entfemen ;  während  des  Herausziehens  ist  die  Kathetermundung  mit 
dem  Finger   verschlossen  zu   halten.     ]\rit   Hilfe  seiner   eigenen  Em- 
pfindung  wird  der  Kranke  bald  das  Inštrument  mit  grosser  Geschick- 
lichkeit  handhaben   und   sogar   oft  manche  kleine  Kunstgriife  heraus- 
finden,    welche   ihm   die  Einfiihrung   ebenso   leicht   oder  noch  leichter 
machen,  als  dem  Operateur.   Die  SteriUsation  soli  auch  vom  Patienten 
mittelst  Dampfsterílisators  besorgt  werden  [ausser  den  friiher  erwähnten 
Apparaten  hat  einen  sehr  einfachen,  speciell  fiir  diesen  Zweck  Ober- 
länder(806)  angegeben];  ausnahmsweise  kann  hier  auch   einmal  die 
Desinfection  mit  SubUmatlosung  stattfinden  (Reinigung  mit  Seife  und 
Wasser;  Aussprítzen  mit  Ipromilligem  Sublimat;  Sstiindiges  Einlegen 
in   letzteres;   Abtrocknen   mit    steriler    Gáze    und    Aufbewahrung    in 
solcher).    Als  Gleitmittel  erhält  der  Kranke  steriles  Iproeentiges  Sali- 
cylôl in  oben  beschriebenen   10  ccm-Fläschchen,  die  er   wegen  ihres 
qoantitativ  geríngen  Inhaltes  recht  häufíg  zu  emeuern  genothigt  ist;  er 
wird   aus   diesem   Grunde   um    so   weniger   Gefahr  laufen,    fiir   seine 
Inštrumente  eine  nicht  aseptische  Gleitsubstanz  zu  verwenden. 

§.  132.  Fiir  den  Verweilkatheter  (Sonde  a  demeure),  der 
bei  der  Behandlung  der  Prostatahypertrophie  einen  wesentlichen 
l?actor  bildet,    ist  wenn  immer  moglich   ein    weiches   Inštrument    zu 


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Hienpia  der  Bjpertrophie :  Nicht  operstive  Behuidlang.  IQl 

halten  kSnnen:  Der  Holťache  Katheter  (Fig.  57)  trägt  perípher  vom 
Aage  d.  h.  gegen  sein  äusseres  Ende  hin  zwei  seitliche  kleine  Kautschuk- 
aUBätze,  díe  am  BUsenmund  sich  an  die  Wand  anlegen  und  das  Inštrument 
un  Heraosgleiten  hindem;  Beine  Einfiihrimg  geschieht  oline  oder  mit 


í 


Tcrwsilkfttheter  ti 


Terweilbatheter  v 


PlB-  61. 
tnpariLt  aoa  KauUcknk 
ellkatheter  v   Porgés. 


Mandrín.  Der  Verweilkatheter  von  Napier  (,Fig.  58)  ist  aus  weichem 
Eaatschak  gefertigt,  mít  einer  tríchterformigen  Erweiterung  am  vesicaleii 
Sade  (a).  Er  wird  in  einem  festen,  vom  offenen  Katheter  (b)  eingefuhrt 
and  in  der  Blase  mittelst  eines  Stilets  entfaltet;  ein  Enopf  aus  Cacao- 
bntter  (c),  der  in  der  Blase  schmilzt,  yerscbliesst  die  OefTnung  der  Leit- 
rôhre.  Das  Instrnment  von  Malécot  (Fig.  59)  zeigt  in  der  Nähe  seines 
Tesicalen  Sndes  4  je  2  cm  lange  Längssclilitze  in  der  ganzen  Dicke 
Bmrokhmrdt,  TarlstzanKín  unil  Erankhciten  iler  Prostata.  II 


162  Therapie  der  Hypertrophie ;  Niclit  operatí»e  Behandlnog. 

seiner  Wand;  im  gewohnlichen  Zustande  stehen  die  durch  diese  Eiu- 
schnitte  gebildeten  kleinen  Briicken  scblatifenformig  vor.  Dieser  Ka- 
tlieter  kann  nur  auf  einenk  Maudrin  gespannt  eingefiihrt  werden,  wie 
auch  der  von  Pezzeť  (Fig.  60),  dessen  ganz  diinDcs,  knopffbrmiges 
Blasenende  sioh  sehr  gut  im  Blasenausgang  fixirt.  Der  Katheter  von 
Tuchmann  (924)  bestebt  aiis  einem  weichen  Rohre,  mit  abgebogener. 
steifer  und  volleť  Spitze.  Dorcb  denselben  wird  nacb  seiiier  Eínfiihmng 
ein  anderer  ebenfalls  weicber  Katheter  eingescboben,  dessen  Spitze  durch 
das  an  der  Convexität  der  Kriiminung  sich  befindlicbe  Äiige  des  ersten 
Katbeters  in  die  Blase  tritt.  Bie  Knôpfe  der  beiden  Katheter  werden 
dann  an  einander  fixirt,  worauf  der  ganze  Apparat  sich  von  selbst  in 
der  Blase  bält.  Einen  speciell  zum  Gebraucbe  als  Sonde  H  demenre 
construirten  Metal  I  katheter  bat  Branch  construirt,  den  sogenannten 
lobster-tail-  (Hummerschvťanz-)  Katheter,  dessen  vesicales  Ende  3mal 
gegUedert  unil  in  Folge  dessen  nacb  zwei  Seiten  beweglich  ist,  Durcb 
einen  Mandrín  wird  der  Blasentbeil  fíir  die  EinfUbrung  fixirt;  nach  dem 
Herausziehen  des  ersteren  ŕallen  die  Scbnabelglieder  nach  abwiirts  und 
liegen  der  Blasenwand  lose  an,  so  dass  die  letztere  einem  viel  geringeren 
Druck  ausgesetzt  ist,  als  bei  einem  ganz  starren  Metailkatheter. 

|.  133.  Die  Fixation  des  nicbt  selbstbaltenden  Verweilkatbeters 
nach  seiner  Einfiihrung  in  die  Blase  kann  in  verscbiedener  Weise 
gescbeben.  Die  primitivste  Befestigung  der  weicben  und  balbfesten 
Inštrumente  geschieht  mittelst  Heftpfiasterstreifen ,  mit  denen  nian 
Ächtertouren  mn  Katbeter  und  Penisschaft  macbt,  worauf  das  Ganze 
mit  einer  Mullbinde  umwíckelt  wird.  Besser  ist  die  Ton  Dittel 
(Stricturen  der  Hamrohie.  Deutsche  Chirurgie  Lief,  49,  1880}  ange- 
gebene  Art  der  Fixation,  bei  weicber  der  vorstebende  Theil  des  Ka- 
tbeters durcb  den  in  der  Mitte  eines  langen  Heftpflasterstreifens  an- 
gebrachten  Scblitz  gezogen,  und  der  Streifen  am  Penisschaft  jederseits 
angeklebt  wird;  dann  wird  der  Katheter  iiber  dem  Pŕlaster  dicbt  am 
Meatus  mit  einer  Stecknadel  quer  durchstochen ,  worauf  iiber  dieser 
Nadel  in  der  eben  beachriebenen  Weise  ein  zweiter  äbnlicher  Pflaster- 
streifen  an  der  vordern  und  bintern  Penisseite  fixirt  wird.  Die  den 
Katheter  quer  durchbobrende  Nadel  wird  somit  dicbt  am  Meatus 
zwiscben  den  heiden  Pílasterstreifen  festgebalten.  Der  Penisschaft 
nebst  den  an  ihm  klebenden  vier  Streifen,  wird  mit  einer  Mullbinde 
umwickelt,  Robbe(857)  zieht  das  freie  Ende  des  Nélaton  durch 
ein  in  der  Mitte  geschlitztcs,  mehrfacb  zusammengelcgtes  rundes  Stuck 
■Todof ormgaze ,  welches  er  dicht  am  Meatus  mit  einer  Fadenschlinge 
an  das  Katheterrobr  hefestigt.  Die  Gáze  wird  sodann  wie  eine 
Capuze  Uber  die  Glans  beraufgescblagen  und  im  Sulcus  coron.  mittelst 
eines  Gummihändcbens  befestigt.  Ganz  dasselbe  Yerfabren  empfiehlt 
neuerdings  Crik(550)als  das  seine.  Besser  als  alle  eben  aufgezähltcn 
Fixňtionsmethoden,  auch  viel  sauberer  und  fiir  Ärzt  wie  Patient  ein- 
facher  ist  die  Befestigung  mittelst  des  von  Porges  in  Paris  aus 
einem  System  von  Kautschukbändchen  hergestellten,  maulkorbähnlichen 
Halters  (Fig.  lil),  weicber  Katheter,  Glans  und  vorderen  Theil  des 
Penis3chaft€s  in  sich  schliesst  und  der  nach  Belieben  feater  oder 
lockerer  angelegt  werden  kann,  Als  Ersatz  fiir  einen  solchen  hat 
Escat  (AnnaJes  des  malad.   d.  organes   gén.-urin.  1897  pag.  61)5)  in 


Therapie  der  Hypertropliie :  Niclit  ojiemtive  Bclifttidluug. 


163 


íngetiioser  Weíae  aas  einem  gewôhnliclieii  Drainrohr  eineti  Halter  (Fig.  02) 
improTÍsirt,  der  sowolil  am  PenÍBscbaft,  als  an  deii  Haareii  befestigt 
wird,  Ganz  ähnlich  verfährt  Biidinger  (Centralbi.  f.  Chirurgie  IPOO, 
p,  1229);  dieser  befestigt  jedoch  die  freien  Enden  der  gespaltenen 
DrainTÔhre  mittelst  Heftpäaeterstreifen  am  Fenis.  Beim  Metallkatheter 
geschielit  die  Fixation  in  einfachster ,  allerdings  nicbt  sehr  sicherer 
Weise  folgendennassen :  An  einem  aus  Bindentouren  gefertigten  Becken- 
giirtel  wird  jederseita  je  eine  den  Oberschenkel  bezw.  die  Hiiftgegend 
lungebende  Bindenechlcife  angeheftet;  an  den  Ictztem  wcrden  die  am 
Parili  on  des  Katheters  befestigten  zwei  Fäden  iixirt.  Eine  andere 
Art  ist  die,   dass   die   an   den  Katheterringen  angekniipften   oder  am 


Tixallonaapparit  flIiVi 


ra  jjcnOhulichen 


Eatíieterschaft  mittelst  HeftpUaster  befestigten  Fadenbändchen  am 
Penisschaft  mit  Pflasterstreifen  angeklebt  werden.  Statt  dieser  letzteren 
kann  man  auch  einfach  ein  Gummibiindchcn  verwenden.  Eine  weitere 
Methode  ist  die  Befestigung  der  Fäden  an  einem  Buacliel  der  näcbsten 
Haare.  Endlicb  Lat  Dittel{l.  c.  p.  48)  einen  besonderen  Pixations- 
apparat  constniirt ,  welcher  das  Zariiclfsiuken  des  MetalJkatheters 
in  die  Blase  ebenso  sicher,  wie  sein  Herausgleiten  verbutcn  soli.  Dei- 
Apparat  (Fig.  63)  bestebt  aus  einer  leicbt  gebogenen  Hartgummi- 
platte  (a),  auf  deren  Convexität  an  einem  Charniergelenk  (b)  ein 
Stab  (c)  angebracbt  ist.  Der  letztere  läuft  in  eine  Klainmer  (d)  mit 
iwei  RjDnen  (e  und  f)  aus,  zur  Aufnabmc  eines  dicken  und  eines 
diinnen  Katheters.  Mittelst  einer  Stellschraube  (g)  wird  die  Klammer 
gescblossen  und  der  Katheter  fixirt.  Die  Hartgummiplatte  wird  durch 
einen  Beckengurt  iiber  der  Sympbyse  befestigt;  das  Chamiergelenk 
erlanbt  dem  Katbeter  den  Bewegungen  des  Kiirpers  bis  zu  einem  ge- 
irissen  Gráde  zu  folgen,  wodurdi  Verlctzungen  etc.  der  Blasenwand 
dorch  den  Metallkatheter  vcrmieden  werden. 


164 


Thempie  der  Hypertrophte :  Nicht  opentÍTe  Bebindlnog. 


Von  allen  áen  eben  aufgezählten  Fixationametboden  ist  die  DiitteUt 
Porgée'schem  Kautschukhalter  veitaus  die  sauberste,  die  am  raschesten 
ansflihrbare  und  am  wenigsten  lästige;  icb  bediene  mich  TorzugsweÍBe  nor 
dieser.  Ist  der  kleine  Apparat  gerade  aicbt  zur  Hand,  so  kann  eín  eolcher 
nach  Escat  improTisirt  werden,  oder  es  wird  nach  Dittel  (Stecknadel 
und  zwei  HeftpÄaeterstreifen)  verfabren;  beim  Metallkatbeter  werden  in 
diesem  Falle  Bändchen  und  PfiafiterBtreifen  angelegt.  Von  den  selbet- 
baltenden  [Dstrumenten  verwende  ich  nur  das  von  Fezzer;  man  nebme 
sich  jedoch  bei  seiner  Einfiihning  in  Ächt,  da  die  Mandrinspitze  ebenso 
leicbt  wie  beim  Nélatoii  aus  den  Augen  herausgleitet  und  die  Urethra 
verletzt.   Jedenfalls  beniitze  man  nur  ďunne  Nummem  (Nr.  18—  '" 


mogljcbet  dickem  Mandrio.  —  Ber  Verweílkatbeter  ist  immer  so  zu  fiziren 
dasa  aein  Blasenende  ca.  1 — 2  cm  jenseitB  des  Orific.  orethr.  int.  zi — 
tíegen  kommt.   Wenn  er  nicht  reizt,  was  beaonders  anfanglich  bei  em 
pfindlichen  Patienten   nicht  immer   der  Fall   ist,   so   kann  der  weicb — 
Katbeter  beliebig  lange  gelassen  werden;  der  metallene  dagegen  "*"«= 
nach  24  Stunden  entfemt  resp.  durch  einen  anderen,  wenn  immer  mô^K 
lieh  einen  elastischen,  ersetzt  werden.    Bei  mehrtägigem  Liegen  Vnnni==^ 
nämlich  die  starren  und  scbweren  Metallinstrumente  an  den  am  meist^^ 
gedrfickten  Stellen  der  Harnrohre,   also  an  ihren  Knimmungswinke'^ii, 
Decubitus  verursachen,  welcher  seinerseits  wiederum  zor  Fistelbildn  nf 
fuhren  kann.     Mit  dem  metallenen  Yerweilkatbeter   ist  der  Krao}^ 
ans  Bett   gebundeu;    der   weiche   dagegen  erkubt   ohne  Weiteres    das 
Herumgehen,   sofem  der  iibrige  Zustand  des  Patienten  nichts  anderes 
erfordert.     Bazy(493)   hat   bei   Prostatikem   den   Nélaton    bis  zo 
18    Monaten    ununterbrochen    tragen  lassen ,    wobei   die    betreffenden 
Kranken  ständig  auaser  Bett  waren  und  berumgíngen;  EaBtmaQn(574) 
bis  zu  fi5  Tagen.    Fiir  diese  ambulatoríscbe  Bebandlung  eignen  nch 
die  Kautschukhalter  am  besten.     Babei  wird  der  Katbeter  mittek 


Therapie  der  Hypcrtrophie :  Nicbl  opcralive  B  ch  au  dl  ang.  165 

kleioen  Elfenbeinzapfens   verschlossen   gehalten,    welcher   regel- 

mässig  vútt  Zeit  zn  Zeít  bezw.  jcweilen  bei  Harndrang  zum  Äblassen 

des  Uríns  gelUftet  nird;   im  Bett   kann   an   den  Katbeter   ein  Heber- 

apparat  angeschlossen  weľden,  welcher  den  Urin  beständig  in  ein  unter 

dem   Láger  des   Patienten   stehendes  Gefäss   abieitet.     Letzteres  wird 

mit  einer  starken  antiseptischen  Losung  tbeilweise   gefiillt,   in   welchQ 

das  Ende  des  Heberscblauches  einzutauchen  hat.    Es  ist  klar,  dass  bei 

längerer  Dauer  der  Katbeter  in  angemessenen  Zeitabschnitten  zu  wech- 

seln  ist.     Eine   bestinimte  Zabi   hiefiir  anzugeben,   ist  nicbt  moglich; 

DUD  hat  sicb  eben  jeweilen  oach  dem  Zustande  der  Uretbra  and  nacli 

der  Beachaffenbeit  des  Uríns  zu  rícbteu.    Nach  der  Hamrohre  insofern, 

ak  fast  ausnabinslos  in  Folge  des  Katheters  frUher  oder  später  eitrige 

Ľrethritis  entsteht,  die  seinen  ofteren  Wechsel  eowie  die  gleichzeitige 

Reinigung  bezw.  BorauEspiilung  der  Urethra  erheischt.   Sodann  ist  die 

Urinbescbaffenbeit   ftir   den  Sondenwechsel   gleicbfalls   von  Bedeutung, 

weil  bei  ammoniakalisch  zeraetztem  Ham  der  Verweilkatheter  bei  län- 

^erem  Liegen  sich  inkrustiren  kann,    wesbalb   zur  Yermeídung  dieses 

tľebelstandes  ein  2— iítägiger  Wechsel  hier  ebenfalls  nothig  ist.    Auch 

Uk  den  giinstigsten  Fällen  pďege  ich  niemals  mehr  als  längstens  4  Táge 

"íiit  dem   Wechsel   zuzuwarten.     Die   oft  sebr  abundant   secemirende 

eitrige   Urethritis   heiit  ubrígens    nach    Entfernung    des   Elatheters    in 

^^"enigen  Tagen  gewíjhnHch  ganz  von  selbst,  event,  sind  leicht  desinfi- 

*^-*rende  oder  adstringirende  ínjectionen  resp.  Ausspiilungen  der  Ham- 

*""^hre  80  lange  zu  machen,  bis  der  Ausfluss  ganz  verschwtinden  ist. 

§■  134.  Was  die  Katheterbehandlung  der  Prostatahyper- 
■  xopbie  in  ihren  verschiedenen  Stadien  und  Erscheinungen 
^Jibetrífft,  so  ist  zunächst  daran  zu  erinnem,  dass  wir  es  im  I.  Štádium 
^^^lit  einer  noch  sufficienten  Blasenfunction  zu  thun  haben,  wobei  die  Er- 
^^^heinungen  der  Dysurie  ledigUch  als  die  directe  Folge  eines  congestiven 
íEteizzustandes  der  Hamorgane  zu  betrachten  aind;  eine  Katheterbehand- 
*.Qng  ist  daher  hier  gewííhnlich  nicht  am  Platz.  Die  Sacblage  ändert 
^ich  aber  sofort,  wenn  díe  Blase  aich  nicht  mehr  entleert,  Dieses 
~3l.  Štádium  bildet  sich  entweder  ganz  allmählig,   fast  unbemerkt  atis, 

Í^er  es  wird  plôtzhcb  cingeleitet  durcb  etnen  Änfall  acuter  vollstän- 
^ger  oder  fast  vollständiger  Retention.  Bei  Zunahme  des  Residual- 
hames  setzt  das  III.  Štádium  ein,  welches  vorerst  durch  einen  quan- 
titativ  sehr  beträchthchen  Ríickstand  (Restharn)  mit  Erschlaffung  der 
Blasenmusculatur,  später  durch  eine  hochgradige  Distension  der  Blase 
mit  Ueberfliessen  ihres  Inbalts  (Incontinenz)  charakteriairt  ist.  Den 
wichtigsten  Erscheinungen  dieser  verschiedenen  Stadien  gemäss  werden 

Ivir  im  Nachfolgenden  zu  erortem  haben,  den  Katheterismus : 
1.  Bei  der  acuten  comjileten  Retention. 
2.  Bei   der   chronischen   incompleten  Retention  ohne 
Distension. 
3.  Bei    der  chronischen    incompleten   Retention    mit 
Distension. 


135.  Der  Katheterismus  bei  der  completen  Retention. 
Entsteht  bei  einem  Prostatiker  aus  irgend  einer  der  in  §§.  01  u.  93 
aafgeEäblt«n  Ursachen  plotzlich    eine    vollige  Hamverhaltung,  bo   be- 


166  Tlierapie  der  Hypertropliie :  Niclit  operative  Bohaiidlung. 

fíndet  er  sidi  nach  einem  Yergleiche  von  Socin  in  eineín  älinlid 
Zufitande,  wie  ein  Kranker  init  eingeklemniter  Hemie:  mit  jeder 
Stiuide  steigert  BÍch  die  Gefahr  und  vermehren  sicli  die  Schmerzen. 
Wird  der  Kranke  sich  setbst  iiberlassen,  so  kann  allerdings  zuweilen 
ein  e  Erleichterung  in  s  einem  ZuEtande  eintreten  dnrch  spontanes 
UeberUieBsen  bei  extremer  Blasenspannung.  Damit  ist  aber  die  Hanpt- 
gefahr  nicht  beseitigt.  Es  soli  daher,  wie  dort  beim  eingeklemmten 
Brnche,  so  aucb  hier  bei  der  acuten  Retention  als  unverbrtichliche 
Regel  gelten,  daas  der  Patient  vom  Aizte  nicht  eher  vcrlassen  iverden 
darf,  als  bis  auf  irgend  eine  Weise  die  Gefahr.  ín  welcher  er  scbirebt, 
gehoben  ist.  Dabei  rerHere  man  nicbt  die  Zeit  mit  Anwenďung  un- 
sicherer,  meist  frucbtloser  Mittei.  Die  beliebten  warmen  Sitz-  oder  Voll- 
bader,  die  Application  von  narkotiscben  Mitteln  etc.  konnen  wohl  manch* 
mal  die  beftigen  Brangschmerzen  momentan  mildem,  welche  durch  dJe 
vergeblichen  Contractionen  der  vollen  Blase  hervorgerufen  werden, 
ebenso  tann  die  Hyperämie,  die  zur  volltgen  Obstruction  der  Blasen- 
musdung  gefuhrt  hat,  durcb  solche  Massnahmen  vermindert  werden  — 
der  HauptiDdication,  der  Evacuation  der  Blase,  ist  damit  aber  nicht 
geniigt.  Man  muss  schliesslich  tloch  zam  Katheter  greifen  und  thut 
dies  dann  unter  viel  ungUnstigeren  Verbältnissen  und  Bedingungem, 
als  es  anfänglich  der  Fall  gewesen  wäre,  Die  ÔdematOse  Scbwellang 
der  tiefen  Theile  der  Urethra  hat  ihren  Hôhepunkt  erreicht  und  in 
Folge  dessen,  sowie  auch  wegen  der  Zerrung  der  vergrôaserten  Pro- 
stata nach  oben  hin,  ist  der  Katheterísmus  ungleich  schwieriger  und 
auch  gefáhrlicher  geworden.  Dazu  koramt  noch,  dasa  beim  Zunarten 
die  rasch  erfolgende  extréme  Dilatation  der  Blase  ihre  Wandongen  der 
Contractilität  beraubt,  so  dass  aucb  nach  Beseitigung  der  Betention  eine 
absolute  Ätonic  zuriickbleibt.  Zu  einem  fôrmlichen  Platzen  der  Blase 
kommt  es  wohl  nicht  oder  doch  nur  in  sehr  seltenen  Fällen;  da- 
gegen  werden  die  auFs  Aeusserste  gespannten  und  in  ihrer  Emährnng 
reducirten  Wundungen  häufig  der  Sitz  entziindlicher  Processe,  die 
ihrerseits  zu  ulcerativen  Vorgängen  und  bei  vorbandenen  Divertikeln  mit 
stellenweise  bedeutend  verdunnter  Wand,  ausnahmsweise  zu  Perforationen 
mit  nachfolgender  todtlicher  Peritonitis  fuhren  konuen.  Es  kann  also 
nach  dem  Gesagten  kein  Zweifel  obwalten,  dass  bei  einer  plotz- 
lichen  Harnverbaltung  der  Katheter  so  háld  wie  miiglich  angelegt 
werden  muss.  In  den  meisten  FäUen  iat  der  von  acuter  Retention 
befallene  Kranke  noch  nie  untersucht  worden;  man  kennt  also  zum 
Voraus  noch  nicht  die  Farm  und  die  Art  des  Hindernisses ,  welches 
man  zu  iiberwlnden  hat.  Daher  ist  es  unerlässlich ,  der  Katheter* 
einfiihrung  die  Untersuchung  mittelst  des  elastiachen  Olivenbougies, 
sowie  die  Digital  ex  plorati  on  per  rectum  vorauszuschicken ,  wie  dies 
friiher  ist  beschrieben  worden.  Die  bei  dieser  Voruntersucbung  ge- 
wonnenen  Resultate  ergeben  werthvoUe  Anhaltspunkte  fur  díe  Wahl 
und,  was  noch  viel  wicbtiger  ist,  fur  die  Fiihrung  des  im  gerade  vor- 
liegenden  Falle  zweckmäasigsten  Evacuationsinstrumentes.  Ist  mit  der 
Oíivensonde  keine  starké  seitliche  Deviation  constatirt  worden,  so  wird 
der  Katheter  leicht  in  die  Blase  dringen,  ohne  dem  Kranken  Schmerzen 
zu  verursachen;  hat  aber  der  Explorateur  ein  seitliches  Hindemiss 
erkennen  lassen,  so  wird  in  den  meisten  Fällen  der  Kautschukkatheter 
aufgehalten  werden.     Will  man  dann  seine  Einfiihrung  erzwingen, 


Therapie  der  Hypertrophie :  Niclit  operative  BehftndluDg. 


kuín  trotz  oder  vielmehr  wegen  seiner  Weich- 
heit  die  Spitze  in  der  Hohe  des  Äuges  ein- 
knicken  und  Verletznngen  Terursachen.  In  solchon 
FäUen  kann  es  daber  geratben  sein,  gleicb  von 
Tome  hereÍQ  eineo  halbfesten  Mercier'schen 
Katheter  za  wählen  nnd  denselben  nach  d  en 
oben  (§§.  125  u.  130)  angegebenen  Regeln  ein- 
znfähren.  Stosat  er  irgendwo  an,  so  geniigt  zu- 
weilen  ein  kleiner,  mít  dem  Finger  Tom  Rectum 
aufi  in  der  Richtuiig  direct  nach  vorn  geiibter 
Druck  aof  das  Knie  des  Katheters,  um  desBen 
Spitze  in  die  Blase  zu  bríngen.  Dies  ist  nament* 
lieh  der  Fall,  wenn  am  Eingange  in  die  Pars 
prostatica  sich  eine  stafenformige  Erhebuiig  findet, 
an  welcher  die  Katheterspitze  hängen  geblieben 
ist,  oder  wenn  letztere  sich  in  dem  bochgradig 
erweiterton  Recess  des  Sinus  prostaticus  gefangen 
hat,  Auch  darcb  leicbtes  Zuruckziehen  oder  durch 
kleine  Drebungen  um  die  Längsachse  des  In- 
stnimentes  lässt  sicb  bisweilen  ein  solches  Hin- 
demisB  uberwinden  bezw.  vermeiden.  Ist  da* 
gegen  in  Folge  Mitbetheiligung  der  intermediären 
Portion  an  der  Hypertrophic ,  die  prostatiscbe 
Hamrohre  a  eh  r  stark  gekriimmt  oder  in  ein 
rechtwinkUg  oder  gar  spitzwinkhg  geknicktea 
Robr  tungewandelt,  findet  sich  femer  am  hinteren 
Umfang  der  Blasenmtludung  eine  stark  vorsprín- 
f^ende  oder  dachformig  iiberhängende  musculuse 
Querfalte,  die  sog.  barri^re  prostatique,  so  ist  es 
gewohnlich  nur  einem  glucklichen  Zúfali  zu  ver- 
clanken,  venn  die  tlblichen  äexibeln  Inštrumente 
ohne  "Weiteres  in  die  Blase  gelungen.  In  solchen 
f  ällen  sind  die  oben  (§.  125)  beschriebenen  In- 
štrumente mit  Specialkriimmungen  bezw.  die 
Metallkatheter  angezeigt.  SoUte  sich  bei  Ein- 
fiihrung  der  letzteren  trotz  starker  Senkung  des 
PaTÍllons  die  Spitze  nicht  iiber  den  itand  der 
Barriere  bringen  lassen,  so  versuche  man  die 
Sonde  bei  leisem  Drucke  in  der  Richtung  von 
Tome  nach  hinten  wieder  etwas  zu  beben;  die 
hiutere  f  läcbe  des  Scbnabels  drUckt  dabei  das 
Hindemias  zuriick  und  gelangt  dann  mit  einem 
Kack  in  die  Blase.  Diese  Manipulation  gclingt 
iiicht  immer;  bei  unaanfter  Ausfuhrung  kann  sie 
&itch  zur  Perforation  der  Klappe  fíibren.  In 
weniger  hocbgradigen  Fällen  gelingt  es  aucb  zu- 
Weilen,  durcb  einen  oberbalb  der  S;m))hyse  mit 
der  flachen  Hand  ausgeiibten  Druck  auf  die  ToUe 
£laae,  diese  mitsammt  der  vergrosserten  Pro- 
stata etwas  nacb  binteu  und  unten  zu  dräiigen 
Und  damit    dem  Katheter   den  Eintritt    in  die 


lUalUcher  Kathutvr  _.. 
UľkgezoRťui-m  Manitriu. 


168 


Therapie  der  Hypertro 


;  Niťht  operolive  Behandlui 


Blase  zu  erleichtem.  Fur  Fälle  dieser  Art,  die  sich  mit  den  gewStn 
lichen  Instrumenten  niclit  leicht  entriren  laasen,  iat  neuerdings  wieder 
der  alte  Hey'scbe  Kunatgriff  von  Poyntes  (842)  zu  Ehren  gezogen  und 
empfolilen  worden,  Derselbe  bestelit  darin,  dass  ein  steifer,  sogenannter 
englischer  Katheter  mit  seinem  Mandrin,  dem  man  zuvor  eine  jähe, 
kurze  KriiinmuDg  gegeben  hat,  bie  zum  Hindemifis  geffihrt  wird.  Hier 
wird  nun  der  Mandrin  ca.  4  cín  weit  zuriickgezogen ,  wäbrend  zu 
gleicher  Zeit  die  amlere  Hand  den  Katheter  vorschiebt.  Durch  das 
Zuriickziehen  des  Mandrins  wird  die  Kritramung  des  Schnabels  be- 
deutend  vermehrt,  wie  aus  FJg.  tí4  ersichttich.  Dabei  hebt  sich  seine 
Spilze  nach  vorn  und  gleitet  gtinstigen  Falls  iibcr  die  dachformige 
Klappe  hinweg  in  die  Blase.  Soctn(99)  ist  dieser  Kunatgriff  in 
2  Fällen  gelungen ;  doch  hatte  er  den  Éindruck ,  dass  der  Erfolg 
tuebr   einem  glUcklichen  Zúfali   als   der   Präcision   des  Verfahrens  za 


yerdanken  sei.  Thompson  (106)  hat  zur  Ueberwindong  solcher  Hinder- 
nisse  ein  Inštrument  (Fig.  65)  angegeben ,  welches  aus  einem  starken. 
mit  grosser  Kriimmung  versehenen  und  nm  Blasenende  offenen  Silber- 
katheter  besteht,  in  welchen  ein  biegsamer  elastischer  Katheter  ganz 
genau  eingepasst  ist.  Bis  zum  Hindemisa  ragt  die  Spitze  des  inneren 
Instrumentes  nur  wenig  hervor ;  dann  wird  die  äussere  Riihre  mit  der 
einen  Hand  tixirt,  während  die  andere  den  elastíschen  Katheter  lajig- 
aam  vorschiebt,  bei  welchem  Manover  es  gelingen  kann,  die  Blase 
zu  entriren.  Patterson  macht  in  schwierigen  Fällen  forcirte  Ein- 
spritzungen  mittelst  eines  starken  Katheters,  dessen  grosse  Augen 
môglichst  nahé  der  Spitze  aagebracht  sind ;  er  will  auf  diese  Weise 
den  klappenartigen  Yerschluss  des  Blasenmundes  wegdrängen  bezw. 
in  die  Hčíhe  heben.  Endhch  hat  Phélip(829)  ein  einfaches  Mittel 
improvisirt,  um  an  Ort  und  Stelle,  ohne  Hilfe  eines  stejfen  Manďríns, 
der  Spitze  des  elastischen  Katheters  im  Moment  ihres  Anstossens  an 
den  mittleren  Prostatalappen  eine  starké  Kriimmung  zu  geben  und  sie 
gleichsam  uber  das  Hinďemiss  hinweg  zu  heben:  Fs  wird  mittelst 
einer  Nähnadel  ein  an  seinem  Eode  geknopfter  Faden  durch  das 
Katheterauge  von  innen  nach  aussen  I  cm  von  der  Spitze  entfemt, 
an  der  concaven  Seite  der  Kriimrnung  durchgezogeo.  Das  so  vor- 
bereitete  Inštrument  wird  mit  seinem  Faden  bis  an  das  H  indemiss 
eingefdhrt;  ein  teichter  Zug  am  heraushängenden  Fadenende  geniigt, 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandluog.  169 

um  die  dadurch  stärker  gekrummte  Kathetcrspitze  nach  Tornhin  zu  be- 
wegen  und  in  die  Blase  hineinzuleiten.  Bei  allen  díesen  Kunstgríffen 
kommt  es  weniger  auf  eine  besondere  und  sckwer  zu  erwerbende  Ge- 
schicklichkeit  an,  als  vieknehr  auf  eine  genaue  und  stets  gegenwärtige 
Kenntniss  der  anatomischen  Veränderungen,  welche  die  Harnrohre  bei 
der  Prostatahjpertrophie  erleidet.  Ausseidem  setzen  jene  Manipu- 
lationen  allerdings  auch  eine  nicht  geringe  Geduid  nebst  grosser  Zart- 
heit  in  der  Handhabung  der  Inštrumente  Seitens  des  Opera teurs  voraus; 
der  Katheterismus  kann  sich  zuweilen  zu  einem  wahren  „Geduldspiel^ 
gestalten.  Niemals  aber  darf  die  Hand  so  viel  Gewalt  anwenden,  dass 
ihr  dabei  das  feine  Tastgefiihl  verloren  geht,  welches  zur  Erkennung 
jedweden  Hindemisses  unumgänglich  nothwendig  ist.  Es  sind  nicht 
nur  die  starren,  metallenen  Inštrumente,  welche  bei  roher  Handhabung 
Yerletzungen  und  Perforationen  der  Urethra  verursachen,  sondem  auch 
die  gegen  das  Hinderniss  angestemmten  weichen  und  elastischen  Ka- 
theter  konnen  bei  zu  starkem  Drucke  sich  im  Canal  vcrbiegen  und, 
ein  Vorrucken  vortäuschend,  Verwundungen  bedingen. 

§.  ISľ).   Ist  es  nun  in  einem  Falle  von  acuter  completer  Retention 
in  Folge   solcher  gewaltsamer  oder  ungeschickter  Sondirungsyersuche 


Fig.  66. 
Vorrichtunp  von  Mercier  bei  Vorhandensein  falscher  Wege. 

thatsächlich  zur  Bildung  eines  falschen  Weges  gekommen,  so  re- 

sultirt  aus  diesem  Zustande  fíir  den  Kranken  eine  directe  Lebensge- 

fahr,  während  er  andererseits  zu  seiner  Hebung  an  die  Erfahrung  und 

Geschicklichkeit  des  Chirurgen  hohe  Anforderungen  stellt.     AUe   ein- 

gefíihrten  Inštrumente  haben  die  Neigung  in  die  falsche  Bahn  zu  ge- 

ratlien,  was  sich  durch  heftigen  Schmerz,  Blutung  und  ein  Gefúhl  von 

fiaahigkeit  beim  Yorwärtsbewegen  der  Sonde  documentirt.    In  solchen 

Fällen  hat  man  sich  in  erster  Linie  uber  den  Sitz  der  Verletzung  zu 

orientiren;  eine  mit  der  Einfuhrung  des  Katheters  combinirte  Rectal- 

untersuchung  ist  hiezu  unerlässlich.   Gewôhnlich  findet  sich  der  falsche 

Weg  weit  centralwärts,  nahé  der  Blase,  meist  in  der  hinteren  Wand; 

eelten   mehr  peripher  in  der  Nähe  des  Bulbus.     Ist  die  Localisation 

desselben  erkannt,  so  versucht  man  zunächst  mit  einem  weichen  oder 

ludbfesten  elastischen  Katheter  an  seiner  Miindung   vorbeizukommen, 

indem    man    vom    Rectum   aus    mit    dem   Finger   die   Kathetcrspitze 

iiber  die  fatale  Stelle  hinwegzubringen  trachtet.   Gehngt  es  nicht,  die 

Blase  zu  entríren,  so  wiederhole  man  dieselbe  Manipulation  mit  dem 

metallenen  Katheter.     Fängt  auch  dieser  sich  im  falschen  Weg,   so 

moss  er  jeweilen  etwas  zuruckgezogen  und  mit   leichter  Drehung  des 

Griffes  bald  nach  links,  bald  nach  rechts  wieder  vorgeschoben  werden. 

¥ur  solche  schwierige  Fälle  hat  Mercier  eine   Vorrichtung  mittelst 


170 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nioht  operatire  BehandluDg. 


zweier  Katheter  angegeben,  die  man  selbst  .jederzeit  auf  folgente^ 
Weise  herstellen  tann:  Än  einera  starken,  zinnenien  Mayor'schen 
Katheter,  dessen  yesicales  Ende  von  dem  in  der  Concavität  gelegenen 
Auge  an  solid  d.  h.  ohne  Hôhlung  ist,  feilt  man  den  distalen  Rand 
des  Äuges  derart  schräg,  dass  die  Hshlung  des  Instruraentes  in  einer 
moglichst  gleichmässig  gcneigten  Ebene  daselbst  ausmiindet.  In  Folge 
dessen  wird  ein  in  das  Lumen  des  Metallkatheters  eingeschobeuer 
diinnerer,  elastíscber  mit  Leichtigkeit  aus  dieaer  OefTnung  beraustreten -i 
kônnen  (Fig.  66).    Den  auf  diese  Weise  vorbereiteten  Katheter  fuh 


i  VorhuideDsein  faUcher  Weg« . 


.  .Cktbítfrisnie 


irahrnag  des 
.  -_nitBotenr"b-= 
f&lsoher  'Wege. 


I 


man  nun  Eo  tief  ein,  bis  seine  Spitze  in  den  falschen  Weg  eingedruni^ 
ist,  zieht  ihn  dann  etwas  zuriick  und  scbiebt  darauf  den  inneren,  elasti- 
schen  Katheter  vor,  Dieser  gleitet  nun  an  der  verletzten  Stelle  vor- 
bei  in  die  Blase.  Ebenfalls  von  franzosischer  Seite  wird  fiir  Fälle 
von  namentlicb  älteren  falschen  Wegen  der  sogenannte  Cathétérísme 
;\  la  suite  (Fig.  67),  sowie  der  Cathétérísme  aur  conducteur  (Fig.  68) 
empfohlen.  Bei  ersterem  niľd  ein  filiformes  Bougie  in  die  Blase  ge- 
fíihrt,  an  dessen  äusseres  (peripheres)  Ende  sich  ein  conischer  Katheter 
anscbrauben  lässt;  dieser  wird  dann  durch  das  dunne  Bougie,  das  sich 
beim  Vorschieben  in  der  Blaae  aufrollt,  bis  in  die  letztere  hineingeleíl 
Beim  Cathétŕrisme  sur  conduĽteur  (Fig.  68)  wird  iiber  ein 
in  die   Blase   eingefiihrteB  fadenformiges  Bougie   ejne  an  ihrer  Spi 


r-  UBI  11 

ige.   .^^H 

TOT-  1 


Therapie  der  Hypertrophie :  Xioht  operative  Behandlung.  171 

durchbohrte  Katheterrôhre  successíve  bis  in  die  Blase  vorgeschoben. 
Bei  beiden  Proceduren  wird  allerdings  vorausgesetzt,  dass  das  feine 
Leitbougie  ohne  Weiteres  an  der  Mundung  des  faischen  Weges  vor- 
bei  in  die  Blase  sich  einfiihren  lasse.  —  Wenn  es  nun  auf  irgend 
eine  der  angegebenen  Arten  gelungen  ist,  die  Blase  zu  entriren  und 
zu  entleeren,  die  erste  Gefahr  der  completen  Retention  somit  gehoben 
ist,  so  entsteht  zunächst  die  Prage,  was  nun  weiter  zu  thun  sei.  War 
die  Einfährung  des  Katheters  eine  relativ  leichte,  'SO  wird  nach  der 
Entleerung  der  letztere  einfach  entfernt,  um  yon  Neuem  eingefíihrt 
zu  werden,  sobald  Hamdrang  ohne  Môglichkeit  zu  uriniren  sich 
wieder  einstellt.  Dies  wird  so  lange  fortgesetzt,  bis  die  Mictionen 
spontan  erfolgen,  oder  bis  der  Patient  die  Einfiihrung  etc.  selbst  be- 
sorgen  kann.  War  der  Katheterismus  dagegen  ein  sehr  schwieriger 
und  schmerzhafter,  oder  war  er  mit  erheblicheren  Blutungen  verbun- 
den,  so  wird  der  cinmal  cingefuhrte  Katheter  am  besten  in  der  Blase 
gelassen  und  fixirt,  er  wird  zum  Verweilkatheter  gemacht.  Dabei  ist 
in  der  Art  und  Weise  zu  verfahren,  wie  dies  in  §§.  132  und  133  des 
Genaueren  angegeben  wurde. 

§.  137.     Der  Katheterismus   bei   der  chronischen  incom- 
pleten  Retention   ohne  Distension  der  Blase.     Wie  wir  friiher 
-wiederholt  gesehen,  nehmen  die  von  der  Prostatahypertrophie  abhängigen 
Beschwerden  der  Hamentleerung  oft  nur  sehr  allmählig  zu.   Es  herrscht 
Bun  noch  viel  zu  sehr  die  irrthiimliche  Ansicht  vor,   dass  solche  Be- 
schwerden die  natiirUche  und  nothwendige  Folge  des  Alters  und  daher 
auch  keiner  Behandlung  zugänglich  oder  bediirftig  seien.   Dieser  erste 
Fehler  bríngt  den  zweiten  mit  sich,  dass  man  solche  Kranke  nicht  genau 
untersucht,   oder   dass   diese  trotz  Zuredens  sich  einer  localen  Unter- 
suchung  nicht  unterziehen  wollen.     Thun  sie  es   schliesslich   doch,   so 
muss  man  sich  dann  wohl  hiiten,  durch  eine  unzarte  und  schmerzhafte 
Exploration,  die  leicht  eine  voriibergehende  Verschlimmerung  der  Be- 
schwerden im  Gefolge   haben   kann,   die  alten  Herren  zu  vergrämen 
und  ihnen  eine  uniiberwindliche  Abneigung  gegen  jede  instrumentelle 
Untersuchung  einzuílôssen.     Solche   unangenehme  Folgen   werden  am 
besten  vermieden,  wenn  die  in  den  §§.  124  und  fif.  gegebenen  Regeln 
genau  befolgt  werden.     Eine  nicht  exacte  Beachtung   derselben  kann 
nicht  nur  den  Zweck  vereiteln,   sondem  auch  sehr  heftige  Schmerzen 
hervorrufen,  während  schon  eine  einmalige,  mit  allen  Cautelen  unter- 
nommene  Application   des  Katheters  fast  constant    unmittelbare    Er- 
leichterung  mit  sich  bríngt,   so  dass  der  Kranke  in   diesem  Falle  ge- 
vrohnlich  sofort  Zutrauen   zu   der  Behandlungsweise  fasst.     Wie  oben 
bereits  bemerkt,  ist  die  chronische  partielle  Urinretention,  wenigstens 
Lm    Beginn  des  Leidens,  in   der  Regel  die   einzige  Quelle  aller  Be- 
schwerden.    Die    kunstliche    Evacuation    der    Blase    wird    daher    den 
Bchmerzhaften  Drang,  das  vermehrte  Bedíirfniss,   den  unwillkiirlichen 
Abgang  wenigstens  fiir   so  lange  beseitigen   bezw.  mildem,   bis  der 
frUhere  Zustand  sich  wieder  hergestellt  hat.     Die  erste  Indication  ist 
Bomit  die  regelmässige  vollständige  Entleerung  der  Blase 
mittelst  des  Katheters.     Je  frtiher  derselben  gentigt  wird,  um  so 
fiicherer  wird  man  allen,  oft  ganz  unmerklich  sich  einstellenden  Folge- 
zustanden  zuvorkommen.     Sobald  also  festgestellt  ist,  dass  der  Kranke 


172  Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  fiahandlong. 

seine  Blase  spontan  nicht  TÔllig  entleert,  muss  zam  Katheter  gegríffen 
werden;  man  darf  mit  seiner  Anwendung  nicht  so  lange  zuwarten,  bis 
secundäre  Erweiterung  und  Atonie  der  Blase  oder  gar  entziindliche 
Affectionen  der  Schleimhaut  sich  ausgebildet  haben.  Mit  Recht  macht 
6uyon(ti46)  darauf  aufmerksam,  dass  die  Gesundheit  der  Blase 
wesentlích  von  deren  regelmässiger  und  Tollständiger  Elntleerung  ab- 
hängt;  es  resultirt  sogar,  wie  bekannt,  aus  etwa  hinzukommenden 
Infectionen  eine  schwerere  Erkrankung  der  Blase,  wenn  sich  dazu  Yer- 
haltung  gesellt,  als  ohne  eine  solche.  Die  Frage,  wann  zum  habituellen 
Katheterismus  ubergegangen  werden  soli,  beantwortet  Thompson  (917) 
dahin,  dass  man  in  jedem  Falle  auf  zwei  Punkte  zu  achten  habe, 
nämlich  auf  die  Quantität  des  Besidualharnes  und  auf  die  Frequenz  der 
Mictionen  bei  Tag  und  bei  Nacht.  In  ersterer  Beziehung  giebt 
Thompson  als  Grenze  240 — 300  ccm  an,  der  Urin  mag  dabei  triib 
oder  klar  sein.  Bei  geríngerem  BUckstande  ist  nach  Thompson  der 
Katheter  nur  dann  indicirt,  wenn  der  Hamdrang  ein  häufiger  ist 
und  den  Schlaf  stôrt.  Diesen  Standpunkt  kônnen  wir  nicht  ohne 
Weiteres  zu  dem  unsrigen  machen.  Freilich  wird  man  selten  con- 
sultirt,  bevor  die  Prostatahypertrophie  zu  den  eben  erwähnten  Folgen 
gefiihrt  hat.  Ist  es  aber  doch  einmal  der  Fall,  so  kann  die  friih- 
zeitige  Anwendung  des  Katheters,  noch  bevor  der  Residualham  die 
von  Thompson  angegebene  Menge  erreicht  und  bevor  ein  auf- 
fallend  gesteigerter  Harndrang  sich  eingestellt  hat,  nicht  nur  weitere 
schlimme  Folgen  abhalten,  sondern  auch  von  entschieden  curativer 
Wirkung  sein,  d.  h.  der  Patient  kann  iiber  kurz  oder  lang  dadurch  in 
den  Stand  gesetzt  werden,  wieder  spontan  voUständig  zu  entleeren. 
Wir  appliciren  daher  entsprechend  dem  oben  (§.  124)  aufgestellten 
Satze  den  Katheter  in  jedem  Falle  von  Residualham.  AUerďings  ge- 
schieht  dies  nicht  immer  gleich  oft;  bei  einer  Restanz  von  50 — 150  ccm 
genOgt  eine  einmalige  tägliche  Evacuation,  bei  grôsseren  Mengen  muss 
dagegen  mindestens  2mal  täglich  katheterísirt  werden.  Die  Zahl  der 
ťáglichen  Evacuationen  hängt  jeweilen  vom  subjectiven  Befinden  des 
Kranken  ab,  d.  h.  von  der  Häufígkeit,  mit  welcher  der  heftige  Harn- 
drang einsetzt.  So  einfach  nun  eine  solche  Behandlung  auch  erscheint, 
so  scheitert  sie  doch  oft  genug  an  der  Schwierigkeit  ihrer  Durchfuhmng; 
denn  sie  bedingt  ein  auf  die  Dauer  selten  haltbares  Abhängigkeits- 
verhältniss  zwischen  Krankem  und  Arzt.  Auf  der  anderen  Seite  ist  es 
wegen  der  môglichen  Gefahr  nicht  immer  thunlich,  die  EinfQhrung 
des  Katheters  Jemandem  aus  der  Umgebung  des  Patienten  zu  iiber- 
lassen.  Es  ist  daher  am  besten,  wenn  dieser  letztere  sich  selbst 
zu  katheterisiren  erlemt,  wobei  er  nach  dem  in  §.  131  des  Weiteren 
auseinandergesetzten  Modus  vorzugehen  hat.  —  So  lange  nun  keine 
weiteren  CompUcationen  vorhanden  sind,  hat  es  mit  den  regelmässigen 
tägUchen  Evacuationen  der  Blase,  sowie  mit  der  Beobachtung  der  in 
§.  117  angegebenen  hygienischen  und  diätetischen  Massnahmen  fUr 
gewôhnlich  sein  Bewenden.  Yerständige  Kranke  kônnen  auf  diese 
verhältnissmässig  einfache  Weise  Jahre  lang  in  guter  Gesundheit  be- 
sonders  dann  leben,  wenn  die  Behandlung  in  den  Fruhstadien  der 
Krankheit  eingeleitet  wurde,  zu  einer  Zeit,  da  die  Blasenmusculatur 
durch  Ueberdehnung  etc.  noch  gar  nichts  oder  doch  nur  wenig  von  ihrer 
Leistungsfähigkeit  eingebtísst  hatte.     In  solchen  Fällen  kann  es  dann 


I 


I 


Therapie  der  Hypertropbie :  Nioht  operative  BeliandluDg.  [73 

sehr  wohl  dazu  kommen,  dass  die  Blase,  wie  eben  bemerkt,  tiuch 
kiirzerer  oder  längerer  Behandlungazeit  sich  wieder  spontan  vollständig 
entleert  und  der  Katbeter  weggelassen  werden  kann;  nicht  nur  die 
localen  EracheiDungen  des  behinderten  Äbäusses  wie  der  vermelirte 
und  schmerzbafte  Ďrang,  die  häufigen  Mictionen  etc. ,  sondem  auch 
die  allgemeinen  Storungen  wie  die  Dyspepsie,  das  venuehrte  Durst- 
trefubl ,  die  Polyarie  etc.  konnen  dabei  vollBtändig  sich  verlieren. 
Jedoch  soUen  die  Kranken  stets  Uber  ihre  Hamfunction  wachen  und 
sobald  wieder  vermehrter  Drang,  kleine  und  scbmerzhafte  Mictionen, 
sclilecbter  Strahl  u.  s.  w,  sich  einstellen,  unverzuglich  wiederum  zur 
kiinstlichen  Ecacnation  ihre  Zuŕlucht  nehmen.  Man  kann  den  Werth 
eines  methodíschen  Kathetertsnius  bei  der  Prostatahypertrophie  nicht 
hoch  genug  anschlagen,  wobei  die  von  Laien  oft  vertretene  An- 
aicbt(  aU  ob  mit  dom  einnial  begonnenen  nie  wieder  aufgehort  bezw. 
der  Urin  nie  mehr  spontan  gelassen  werden  kônne,  als  meist  uo- 
7Utreffend  zuruckzuweiaen  ist.  Jene  Laienmeinung  kann  ja  wobl 
ťinmal,  namentUch  bei  den  hoberen  Graden  der  incompleten  Reten- 
tjon,  richtig  sein;  fur  die  Mehrzahl  der  Fälle  jedoch,  zumal  filr  die 
mit  weniger  reicblichem,  200 — ^00  ccm  nicht  iibersteigendem  Besidual- 
ham,  ist  die  genannte  Befiirchtang  eine  grundlose.  —  So  wie  biaher 
gescbildert,  gestaltet  sicb  die  Katheterbehandlung  und  ibr  weiterer 
Verlauf  in  giinstigen,  uncomplicirten  Fällen  von  incompleter  Retention. 
Dagegen  wird  die  Sacblage  eine  wesentlich  andere,  sobald  der  Ka- 
theterisinua  sicb  nicht  glatt  auafiibren  lässt.  iBt  die  Sondirung  sehr 
scliwierig,  BO  dass  sie  weder  dera  Kranken  selbst  noch  eineni  An- 
gehorígen  iiberlaBsen  werden  kann,  so  ist  es  am  Kweckmässigsten,  vor- 
länfig  den  Verweilkatheter  entsprechend  den  in  §§.  132  nnd  133  ent- 
wickelten  Gfrundsätzen  zu  appliciren.  Hat  deraelbe  einige  Zeit  gelegen, 
so  Tollzieht  sich  dann  der  Katheterisnius  gewflhniich  ohne  nennenawerthe 
Schwierigkeiten,  so  daas  er  vom  Patienten  selbst  oder  auch  von  einer 
•indem  Latenhand  weiterhin  sehr  wobl  hesorgt  werden  kann.  Anderen- 
ialls  ist  operativ  einzugreifen  und  zwar  nach  einem  der  späterhin  des 
AusfUhrbchen  zu  besprecbenden  Verfahren.  Auch  eine  libergrosse 
fimpfíndlichkeit  der  Harnrohre  und  Blase  gegen  die  BerUhrung  des 
I^atheters  kann  storend  sein,  so  dasa  zuweilen  schon  aus  diesem 
tJmnde  die  Kranken  die  Katheterbehandlung  direct  verweigern.  In 
Kolchen  Fällen  ist  zunäclist  die  oben  (§.  1 29)  beschriebene  locale 
-Anästhesie  fíir  die  Sondirung  zu  verwenden,  wobei  oft  die  Erfahrung 
atn  macben  ist,  dass  nach  einigen  Finfuhrungen  von  Instrumenten  eine 
gewisse  Toleranz  bezuglich  der  Katheterberiihrung  eintritt,  und  die 
■weiteren  Sondirungen  später  auch  ohne  Aniiathesie  weniger  achmerzhaft, 
ja  ganz  schmerzloa  sich  gestalten.  Bleibt  dagegen  die  abnorroe  Irri- 
tabilität  der  Blase  und  binteren  Harnrohre  besteben ,  oder  steigert  ste 
sich  in  der  Folge  bei  den  weiteren  Sondenversuchen  noch  mehr,  so  er- 
weckt  dies  den  Verdacbt  einer  entziindiichen  Complication,  eventuell 
einer  Tuberculose.  —  Manchmal  entwickelt  sich  aus  einer  chronischen 
incompleten  Retention,  wie  oben  angedeutet,  allraählich  eine  cbronische 
complete,  d.  b.  die  zwiscben  den  einzelnen  Evacuatíonen  spontan  ent- 
leerten  Urinportionen  werden  steta  kleiner  und  bflren  Echlieaslicb  ganz 
auf,  so  dass  der  Kranke  iiberhaupt  gar  nicht  mehr  spontan  uriniren 
kann,   Er  ist  daber  genuthigt,  zu  jeder  Entleerung  den  Katbeter  ein- 


L^ 


174  Therapie  der  Hyperlrophie :  Nicht  operative  Behandlung. 

zuflihren;  thut  er  dies  nicht  regelmäsBig,  so  eDtwickelt  sich  rascb  das 
oäclistfolgende  Stadiura,  die  Retentíon  mit  gleichzeitiger  DisteDsion  deľ 
BlaBe.  Jener  Zustand,  das  „Catheter  life"  (Katheterleben)  der  Eng- 
länder,  kanit  beí  sorgfaltigeľ  und  gewissenhafter  Besorgung  Seitens 
des  Patienten  ohne  weitere  schwere  Folgen  Monate  und  Jahre  lang 
dauern;  erst  durcli  hinzutretende  CompĽcationen  vorwiegend  entziind- 
licher  Natiiľ  wird  das  Leben  des  ICranken  ernstlich  bedroht.  Diese 
Fälle  der  chroníacben  completen  Retention  sind  es  nanientlich.  bei 
welchen  túr  die  weitere  Behandlung  ein  operatives  EingreifeQ  in  Be- 
tracht  kommt,  sofem  bei  ľegelmässiger  Katheterevacuation  die  Spontan- 
entleerimgen  sich  nicht  wieder  einstellen;  gerade  bei  diesen  Fällen  sind 
die  Erfolge  einzebier  operativer  Verfahren  manchmal  auffallend  giin- 
stige.  —  Muss  der  KatheteriBnms  Monate  lang  oder  noch  länger  fort- 
gesetzt  werden,  so  pSegt  trotz  aller  Sorgfait  und  Saiiberkeit  die 
complicirende  Cystitis  nur  sehr  selten  auszubleiben.  Es  wird  desbalb 
von  Mauchen  vorgeschlagen ,  beim  habituellen  Katheterismus  schon 
prophylaktisch  desinficirende  Blasensptilungen  vorzunelimen,  bevor  der 
Blasenkatarrh  sich  eliigestellt  hat.  Ich  widerrathe  ein  soíches  Ver- 
fahren auf  das  entschiedenste ;  denn  die  Gefahr  der  Blaseninfection 
ist  bei  der  Sondirung  ohne  gleichzeitige  Spiilung  zweiŕellos  weniger 
grosB,  als  bei  der  mit  einer  solcben.  Hat  sich  dagegen  eine  Cystitis 
einmal  ausgebildet,  daon  natíirHch  sind  die  regelmässigen  Blasenaus- 
waschungen  mit  desinficirenden  und  adstringirenden  Losungen  in  Ver- 
bindung  mit  dem  Katheterismus  durchaus  angezeigt  und  geboten, 

§.  138.  Der  Katheterismus  bei  der  chronischen  in- 
completen  Retention  mit  Distension  der  Blase.  Wenn  die 
chroniscbe  Haniverbaltung  lange  Zeit  vemaclilässigt  geblieben  ist,  so 
entstebt  in  Folge  des  permanenten ,  mehr  oder  weniger  hocligradigen 
intravesicalen  Druckes  ein  Zustond  von  Ueberdehnung,  Distension 
der  Blasenwandungen  mit  Erweiterung  des  Hambehälters ,  den  man 
ťruber  auch  als  Atonie  oder  Inertie  der  Blase  bezeicbnet  hat  und  der 
nicht  mit  der  gewohniich  nur  bei  centralen  Leiden  rorkommenden 
Lähmung  verwecliselt  werden  darf.  Man  findet  dann  wohl,  wenn  der 
Katheter  im  Liegen  eingefUhrt  wird,  dass  der  Harn  tríige  abtliesst 
und  nur  mit  Hilfe  eines  starken  Druckes  auf  die  Unterbauchgegend 
im  Strahle  entleert  wird.  Beira  Stehen  des  Patienten  wirkt  das  Ge- 
wicht  der  Baucbeingeweide  austreibend,  ebenso  Huatenstosse  oder 
tiefe  Inspirationen.  Der  Wille  hat  aber  weder  im  Liegen  noch  im 
Steben  einen  merklichen  Einíiuss  auf  den  Harnstrabl.  Äuffallender 
Weise  entwickelt  sich  diese  r  Zustand  unter  gleicben  Verhältnissen 
nicht  bei  allen  Kranken  in  gleichem  Grrade,  ohne  dass  jedesmal  ein 
stichbaltiger  Grund  fíir  diese  indíviduellen  Unterschiede  aiigegeben 
werden  kbonte.  Es  leuchtet  ein,  dass  bei  liingerer  Dauer  auch  eine 
Tollatfindige  nachträgUcbe  Beseitigung  des  Hindernisses  die  verloren 
gegangene  Contractilität  nicht  zurUckzubringen  vermag,  und  daher  ist 
es  von  Wichtigkeit,  dass  man  moglicbst  friihzeitig  einem  solchen  Zu- 
stande  vorbeuge,  was  wiederum  nur  durch  rechtzeitig  durchgefiihrte, 
methodische  Entleerung  der  Blase  erreicht  wird.  Ist  dies  versäumt 
worden ,  so  haben  auch  die  sonst  empfoblenen  Mittel  zur  Wiederher- 
stellung  der  normalen  Functionsfáhigkeit  der  Detrusoreii  nur  einen  sehr 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung.  175 

zweifelhaften  Werth.     Kalte  Douchen  auf  den  Unterleib,   kalte  Ein- 
spritzungen  in  die  Blase  u.  dgl.   erweisen  sich  meist  als  wírkungslos; 
relativ   mehr  Erfolg  sah  Socin(99)   von  subcutanen  Strychnin-  oder 
Ergotineinsprítzungen,  und  noch  mehr  von  einer  rationellen  Anwendung 
des  galvanischen  Stromes  unter  Einftlhrung  der  einen  Elektróde  in  die 
Blase  selbst.     Von  solchen  Massnahmen  kann  aber  uberhaupt  erst  die 
Bede  sein,   wenn  es  einmal  gelungen  ist,  die  gedehnte  bezw.  tiber- 
dehnte   Blase  zu   entleeren.     Dies  ist   weder  ein   einfaches  noch    ein 
ungefahrliches  Untemehmen.     Der  Prostatiker  des   III.   Stadiums  ist 
in  seinem  Allgemeinbefinden  in   der  Regel  in   hohem  Masse  reducirt, 
was  sich  schon  in  seinem  Aeusseren,    der  kachektischen  fahlen  Haut- 
farbe,  der   trockenen  hôlzernen  Zunge,   den  dyspeptischen  Storungen, 
dem    unstillbaren    Durste    etc.    documentirt.      Wurde    man    nun    bei 
einem  solchen  Kranken,  dessen  Blase  mit  einem  Inhalt  von   2 — 3  1 
bis   zum  Nabel  oder  noch   hoher   hinauf  reicht,   ohne  Weiteres  den 
S[atheter    einfuhren    und    den   Blaseninhalt  auf  einmal   entleeren,    so 
wtirden  durch  die  plôtzliche  Verminderung  resp.  Auf  hebung  des  meist 
schon  lange  bestehenden  gesteigerten  Druckes,  unfehlbar  schwere  Sto- 
rungen resultiren.     Die  bei  diesen  Prostatikern  vorhandene  Distension 
ist   nämlich  —  in  den  hôheren  Graden   wenigstens  —  wohl  nie   aus- 
schliesslich  nur  auf  die   Blase  beschränkt,    sondern  die   Erweiterung 
erstreckt  sich  centralwärts   auch  auf  die  Ureteren  und  Nierenbecken 
bis  in  die  Nieren  hinein.     Eine  plôtzliche  ausgiebige  Entlastung  wird 
daher  nicht  nur  in  der  Blase,  sondern  auch   bis  in  die  Nieren  hinein 
ihren  ungUnstigen  Einfluss   geltend   machen,   einen  Eintluss,   dor  sich 
entweder  schon    in    unmittelbarem    Anschluss    an    den  Katheterismus 
durch  Ohnmachtsanfalle,  Blutungen  in  den  Harnwegen  etc.  manifestirt, 
oder  der,  was  häufiger  der  Fall,  erst  später  nach  einem  bis  mehreren 
Tagen  durch  Cystitis,  Pyelitis,  Nephritis  und  endlich  durch  Urosepsis 
sich    wahrnehmbar    macht.     Es   darf  deshalb    bei    der    ersten   Unter- 
suchung  dieser  Kranken  des  III.  Stadiums  die  Quantität  des  Residual- 
harnes  niemals  in  der  Weise  bestimmt  werden,   wie  dies   bei  den  an- 
deren  Prostatikern  iiblich  ist,  d.  h.  durch  einfache  Messung  des  mit  dem 
Katheter  evacuirten  Urines.   Hier  muss  lediglich  durch  die  bimanuelle 
Palpation    die    in   der    Blase   enthaltene  Menge    annähernd   geschätzt 
werden,  eine  Aufgabe,   die   fiir   den  minder  Geiibten  allerdings  keine 
ganz  leichte  ist  und  häufig  genug  zu  bedeutenden  Irrthiimern  gefiihrt 
hat.    Dass  in  einem  zu  untersuchenden  Falle  Uberhaupt  eine  Retention 
mit  Distension  der  Blase,  also  der  IIÍ.  Grád  vorliege,  lässt  sich  jeweilen 
aus  der  Anamnese  und  aus  der  äusseren  Untersuchung  (Palpation-,  In- 
continenz  in  Folge  Ueberlaufens)   ziemlich  sicher   feststellen;   es  darf 
dann  der  Katheter  nur  mit  grôsster  Vorsicht  und  nur  unter  Beobachtung 
I>estimmter  Regeln   beniitzt   werden.     In  erster  Linie  soli  bei  diesen 
Patienten   des   III.  Stadiums  die  Kathetcruntersuchung  oder  -behand- 
lung  niemals  in  der  Sprechstunde  bezw.  ambulatorisch   vorgenommen 
werden;  am  zweckmässigsten  geschieht  sie  in  einem  Krankenhause,  in 
welchem  eine  sťándige  ärztliche  Controle  gewährleistet  ist.     Sodann  ist 
es  nutzlich,  den  Kranken  gleich  von  Anfang  an,  d.  h.  schon  vor  der 
ersten    Kathetereinfuhrung    durch    interne    Ďarreichung    eines   kräftig 
wirkenden   Hamdesinfíciens   wie   Urotropin,    Salol,  Enterol   (En- 
terokresol),    Acid.    benzoic.    etc,    gegen    eine    bacterielle    In- 


176  Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung. 

fection  seines  Harntractus  môglichst   zu   festigen.     Dass   endlich  die 
sämmtlichen,    friiher    ausfuhrlich    geschilderten    antiseptischen    bezw. 
aseptischen  Massnahmen  fur  die  Sondirung  selbst  mit  ganz  besonders 
peinlicher  Genauigkeit  beobachtet  und   durchgefiihrt  werden   miissen, 
soli    hier   noch   speciell  betont   werden.     Aus  den   oben  aufgefuhrten 
Grunden  darf  sodann   bei   der  distendirten   Blase  ihr  Inhalt  nie  auf 
einmal  entleert   werden.     Am    besten  wird  nach  palpatorischer  Fest- 
stellung    des  Thatbestandes   resp.   des    Spannungsgrades    der    Blasen- 
wand    nur    ein    kleines    Quantum    Urin    durch    den    Katheter    abge- 
lassen,   gerade  nur  so   viel,    um   die    grosste   Spannung    zu  mildem; 
gewôhnlich    wird   diese    Menge    ca.   150 — 250  ccm    betragen.      Diese 
Procedúr   wird  nun  in  der  Folge   ťáglich   1 — 3mal,  je   nachdem  der 
Kranke  dieselbe  schlechter  oder  besser  erträgt,   in   der   Weise   vor- 
genommen,    dass    jeweilen    die    auf    einmal    entleerte    Quantität  um 
ca.  50 — 100  ccm  gesteigert  wird,  bis  dass  scbliesslich  die  Blase  nach 
Verfluss  einer  grôsseren  oder  kleineren  Anzahl  von  Tagen  vollständig 
geleert  werden  kann.     Während  dieser  successiven  Evacuation,   deren 
Dauer  in  erster  Linie  natiirlich   von   dem  Gráde  der  Distension   der 
Blase  abhängig  ist,  hat  der  Kranke  das  Bett  zu  hiiten  und  ist  beständig 
bezuglich  seiner  Temperatur  zu  controliren;   ausserdem   ist   der   Drín 
täglich  chemisch  und  mikroskopisch  zu  untersuchen.  Von  manchen  Seiten 
wurde  empfohlen,  die  Blase  sofort  vollständig  zu   entleeren,    sie  aber 
unmittelbar  nachher  wieder  mit  einem  etwas  kleineren  Quantum  irgend 
einer  nicht  rcizenden,  aseptischen  Flussigkeit  zu  fíillen   und   späterhin 
die  Menge  dieser  jeweilen  einzuspritzenden  Lôsung  allmählich  zu  ver- 
mindern,  um  auf  diesem  Wege   die  Blase  successive   wieder   zu  aus- 
giebiger  Contraction  zu  bringen.    Ich  widerrathe  durchaus  ein  solches 
Vorgehn    wegen   der   Infectionsgefahr,   die   mit  jeder    Blaseninjection 
verbunden    ist;    es    soli    uberhaupt,    sofem    der    Urin    während    der 
ganzen  Entleerungsprocedur   klar  bleibt,   gar  nichts  eingespritzt  wer- 
den.    Anders   verhält  sich   freilich  die  Sache,    wenn   der  Ham   ent- 
weder    von   Anfang   an    katarrhalisch   ist,    oder    bei    der   successiven 
Katheterentleerung  diese  Beschaffenheit  allmählich  oder  plôtzlich  an-> 
genommen    hat.     Dann    sind    mit    dem    Katheterismus    desinfícirende 
Blaseninjectionen  (bei  noch  nicht  entleerter)  resp.  -auswaschungen  (bei 
entleerter  Blase)  zu  verbinden,  um  die  Cystitis   wenn  immer  môglich 
nicht  allzusehr   iiberhand  nehmen   zu   lassen.     Ist   dagegen   die   Eva- 
cuation glatt  und  glucklich  ohne  Infection  von  statten   gegangen,   hat 
sich  das  Aussehen  des  Patienten  gebessert,  sein  Allgemeinzustand  ge- 
hoben,   ist  seine  Zunge  feucht  geworden,   sein  Durst,   seine  Polyurie 
verschwunden,  so  wird  weiterhin  der  B^theterismus  in  bekannter,  friiher 
beschriebener  Weise  regelmässig  ausgefuhrt  bezw.  vom  Kranken  selbst 
besorgt.     Gegen  den  nach  der  voUständigen  Entleerung  zuweilen  auf- 
tretenden,  heftigen  und  rasch  sich  folgenden  Hamdrang,  darf  dann  auch 
eventuell  der  Verweilkatheter  applicirt  werden,  was  vorher  dagegen  nicht 
statthaft  gewesen  wäre.   Gewôhnlich  gestaltet  sich  nach  glucklich  voU- 
zogener  Evacuation  der  Blase  der  weitere  Verlauf  so,  dass  der  Patient 
dauernd  an  den  Katheter  gebunden  bleibt,  d.  h.  er  ist  nicht  mehr  im 
Stande,   spontan  Wasser   zu   lassen,   sondern   muss  in  jlurch  die  Er- 
fahrung   zu  bestimmenden  regelmässigen  Zeitabschnitten    bis  an  sein 
Lebensende  sich  katheterísen  („catheter  life^).   Sein  AUgemeinbefinde 


Therapie  der  Hypertrophie :  Nicht  operative  Behandlung.  177 

kann  dabei  sonst  ein  voUständig  normales  sein.  Seltener  kommt  es 
Yor,  dass  durch  die  beschríebene  Behandlung  der  Prostatiker  des  UI. 
Stadiums  in  das  II.  zunickgebracht  wird,  so  dass  er  bei  fortbestehen- 
dem  Residualharn  wieder  spontan  ausgiebig  uriniren  kann;  der  Ka- 
theterismus  wird  dann  in  diesem  Falle  lediglich  nur  zur  Entleerung 
des  Besturines  in  der  fiir  das  11.  Štádium  angegebenen  Weise  voU- 
zogen.  Der  seltenste  Ausgang  endlich  —  ein  ganz  ausnahmswéises 
Yorkommniss  —  ist  der,  dass  die  Distension  wieder  gehoben  wird  und 
die  Blase  ihre  normále  Capacität  bekommt.  Ich  selbst  habe  diesen 
denkbar  gunstigsten  Verlauf  der  Katheterbehandlung  bei  meinen  Pro- 
statikem  des  m.  Stadiums  nicht  erlebt.  Indessen  soli  er  beobachtet 
worden  sein;  wenigstens  beschreibt  neuerdings  Mi  ch  on  (777)  einen 
Bolchen  Pall,  in  welchem  bei  einem  80jährigen  Patienten  mit  nach 
der  Spontanmiction  noch  bis  iiber  den  Nabel  hinausreichender  Blase, 
bei  welchem  neben  der  Incontinenz  bereits  die  Erscheinungen  einer 
chronischen,  urämischen  Intoxication  bestanden,  durch  aseptischen 
Eatheterismus  nicht  nur  sämmtliche  subjectiven  Beschwerden,  sondem 
auch  die  hochgradige  Distension  der  Blase  beseitigt  werden  konnten, 
ohne  dass  es  dabei  je  zu  einer  Blaseninfection  gekommen  wäre.  Jeden- 
falls  hatte  in  diesem  Falle  der  Detrusor  trotz  der  bedeutenden  Ueber- 
dehnung  der  Blase  noch  keinen  Schaden  gelitten  und  seine  Contractions- 
fahigkeit  voU  und  ganz  bewahrt.  —  Dies  der  gtinstige  Verlauf  der 
EvaGuation.  Ein  anderes  Bild  zeigt  sich,  wenn  entweder  der  Kranke 
mit  schon  trubem  Urin  zur  Behandlung  kommt,  oder  wenn,  bei  erst 
klarem  Ham,  die  aseptische  Entleerung  misslingt  und  im  Anschluss 
an  den  Katheterismus  Infection  eintritt.  Im  ersteren  Falle  erweist 
8Ích  der  katarrhalische  Process  gewôhnlich  nicht  mehr  nur  auf  die 
Blase  beschränkt;  meist  sind  Nierenbecken  resp.  Nieren  bereits 
mitergriffen  (Pyelocystitis,  Pyelonephritis) ,  was  die  Prognose  natur- 
lich  wesentlich  ungunstiger  gestaltet.  Die  successive  Evacuation, 
anfanglich  (bei  noch  nicht  vollständiger  Entleerung)  combinirt  mit 
antiseptíschen  Blaseninjectionen ,  später  (nach  durchgefUhrter  Ent- 
leerang)  mit  ausgiebigen  desinfícirenden  Blasenauswaschungen,  schafft 
keine  Elärung  des  gleichmässig  truben,  zuweilen  auch  sanguino- 
lenten  Urines;  auch  die  pathologisch  Termehrte  24stundige  Hammenge 
bleibt  gewôhnlich  unbeeinflusst.  Die  cystoskopische  Inspection  lässt 
hier  oft  deutlich  erkennen,  dass  der  durch  die  Uretermiindungen 
dorchtretende  Urin  nicht  klar,  sondern  getriibt  ist  resp.  kleine 
Formpartikel  suspendirt  enthält.  Deutlicher  kann  man  sich  dieses 
Bild  gestalten,  wenn  man  den  Kranken  während  6 — 12  Stunden 
ror  der  Untersuchung  einige  Methylenblaupillen  nehmen  lässt,  wo- 
äarch  die  im  Urin  vorhandenen  Gewebspartikel  während  ihrer  Eja- 
culation  aus  dem  Uretermunde  sich  noch  schärfer  abheben.  Ein  Theil 
äieser  Patienten  geht  schon  während  der  Evacuationsbehandlung  unter 
dem  Bilde  der  zunehmenden  Hamintoxication ,  manchmal  auch  an 
hinzutretender  acuter  Nephritis  zu  Grunde;  ein  anderer  Theil  er- 
holt  sich  Yoriibergehend  fíir  einige  Zeit,  um  nachher  wieder  in  den 
alten  Zustand  zuriickzusinken  und  zu  erliegen.  Nur  in  der  Minder- 
zahl  der  Fälle  gelingt  es,  solche  Kranke  durch  regelmässige  Blasen- 
entleerungen,  bestmôgliche  interne  Desinfection,  zweckmässige  Allge- 
meinbehandlung  etc.    längere  Zeit  d.  h.  Monate  oder  gar  Jahre  lang 

Bnrokhardt,  Yerletznngen  and  Kranklieiten  der  Prostatu.  12 


178  Therapio  der  Hjpertrophie ;  PalUative  Operationen. 

am  Leben  zu  erhalten.  —  Trítt  im  zweiten  obengenannten  Falle 
bisher  klarem  Urin  die  Trubung  des  letzteren  erat  im  Verlaufe  der 
GTacuationsbehandlung  ein,  so  ist  die  krankbafte  Reaction  (Fieber. 
Schiittelfrijste ,  Prostration,  Schmerzen  und  Drang  etc.)  gewbhnlicb 
eine  íntensivere ,  als  bei  den  Kranken  der  ersten  Gnippe.  Doch 
kann  hier,  im  Gegensatz  zu  diesen  letzteren,  durch  die  Localbebandlung 
der  Blase  (antiseptische  Injectionen  und  Spiilungen,  Verweilkatheter) 
in  Verbindung  mit  einer  geeigneten  Allgenieinbebandlung  noch  sehrwohl 
Hilfe  gebracht  und  die  complicirende  Cystitis  geheilt  werdea.  Gegen- 
theiligen  Falls,  wenn  es  nicht  gelingt,  der  Blaseninfection  bald  Herr 
zu  werden,  ao  achreitet  diese  rasch  ccntripetal  weiter,  greift  auf  Nieren- 
becken  bezw.  Nieren  tíber,  und  dann  sterben  auch  diese  Kranken,  wie 
die  der  ersten  (jľuppe,  unter  dera  Bilde  der  zunebmenden  chronischen 
Hamintoxication.  —  Ist  die  Distension  derart,  dass  sie  mit  einem 
Ueberlaufen  der  Blase  d.  b.  mit  iDcontinenz  verbunden  ist,  so  ändert 
dies  au  den  therapeutischen  Massnahmen  durcbaus  nicbts,  und  der 
Katheterismus  ist  ganz  in  derselben  Weise  zu  voUziehen,  wie  oben 
geschildert.  Ist  in  Folge  allzu  langer  Dauer  des  krankhaften  Zu- 
standes  der  Verschlussapparat  der  Blase  insufficient  geworden,  so  bleibt 
manchmal  auch  nacb  geíungener  Evacuation  eine  „Schwäcbe"  zuruck. 
die  sich  darin  äussert,  dass  besonders  Nachts  im  Schlaf,  in  vorge- 
schritteneren  Fällen  aber  aucb  während  des  Tages,  das  unwillkurliche 
Harnträufeln  entweder  constant  oder  nur  zeitweise  unter  bestimmten 
Umständen  (z.  B.  bei  vermebrter  FlUssigkeitszufuhr,  bei  Husten,  Nie- 
sen  etc.)  sich  geltend  niacht.  Snlcbe  Kranke  schiitzen  sicb  vor  Durcb- 
nässung  am  besten  durch  die  Gewohnheit.  im  Bette  das  Urínglas 
permanent  zwíscben  den  Beínen  zu  balten  oder  bei  Tag  einen  pas- 
senden  Harnrecipienten  zu  tragen.  Dabei  ist  durch  grôsste  Reinlich- 
keit,  tägliche  Waschungen  und  Bäder,  genaueste  Ďesinfection  und 
Desodorisation  des  B,ecipienten,  auch  regelmässigen  Wechsel  desselben, 
der  bScbst  widerliche  urinose  Gerucb,  den  solcbe  Leute  aonst  ver- 
breiten,  thunlichst  zu  verhindem.  Durch  dieselben  Massnahmen,  sowie 
durch  prophylaktiscbe  Bestäubung  mit  gewohnlicbem  oder  besser  mit 
Zinkpudcr,  erentuell  durch  Zinksalltenapplication  werden  auch  die  unter 
Bolchen  Verhältnissen  so  leicht  sich  bildenden  schmerzbaften  Excoríatiom 
des  Scrotums  und  der  inneren  Schenkelflächen  Termieden. 


B.  Operative  Behandlung. 
I.  Puliiativc  Operstíonen. 


g,  139.  Fiir  die  seltenen  Fälle,  in  denen  die  Einfiihrung  eines 
Katheters  per  vias  miturales  in  keiner  Weise  gelingt  oder  in  denen 
mit  dem  Katheter  auf  die  Dauer  nicht  auszukommen  ist,  weil  er  schmerz- 
haft,  schwierig  oder  mit  Blntungcn  verbunden  ist  oder  vora  Patienten 
iiberhaupt  nicht  ertragen  wird  —  fur  solcbe  Pälle  kommen  eine  ganze 
Reihe  operativer  Verfahren  in  Betracht,  welche  zunächst  lediglich  die 
kiinsthche  Entleerung  der  Blase  bczwecken,  ohne  irgendwne  die  Gnind- 
krankheit  selbst  d,  h.  die  abnorme  Prostata  in  Angriff  zu  nehmen. 
Diese  Gruppe  von  Eingriffen  achliesst  also  nur  palliative  Operatioaen 


l^HH 


Therapíe  Jer  Hypertrophie :  Palliative  Operattonca.  179 

in  sicb.  Äb  solche  sind  zu  nennen:  der  forcirte  Katheterismus  und 
die  Tunnelirung,  der  Blasenstich,  die  äiissere  Uretbrotomie, 
die  Cystotomie  und  Cyslopexie,  die  Cystostomie. 


1.  Der  forcirte  Katheterismns  und  die  Tnnnelirang. 

§.  140.     In  den  Fallen,   in  denen  die  Einfulirung  des  Katheters 
DnmSglich   ist,   kam   friiher   tlierapeutisch   der   von   Brodie,  Home, 
Lafay,  Liston,  Stafford  u.  A.  empfolilene  forcirte  Katheterismus 
fcathétérisrae  forcé)  oder  die  Tunnelirung  des  Hindernissea  zunächst 
in  Betracht.     Ersteres   Verfahren    besteht    darin ,    dass    ein    conischer 
!k[etallkatheter   mit  Gewalt,   allerdings   unter   bestmoglicher  Direction 
mit  deiu    per  rectum   eiogefiihrten  Finger,   durch  das  Hindemiss  Mn- 
(iurcli  bis  in  die  Blase  vorgestossen  wiid.    Letzteres,  die  Tunnelirung, 
ist   gewiBsermassen   eine  Art   von  Punction  der  Blaso   von  der  Ham- 
rfibre  aus  diircb  das  Híiiderniss  hindurch,  wobei  ein  vom  oííener  Metall- 
kutlieter  mit  Obturator  bis  zum  Hindernisa  eingefiihrt  wird.   Hier  an- 
selangt,  winl  der  Obturator  entfernt  und  durch  einen  troikartShnlichen 
Stachel  ersetzt,    welcber   sammt   dem  Katlieter  duľch   das  Hindemiss 
in  die  Blase   gestoasen  wird.     Dann    wird   der  Stachel   zuriickgezogen 
\md   der   Katheter  ä   demeure   gelassen.      Nach   einigen   Tagen   kann 
letzterer  entfemt  werden,  worauf  der   neue  Weg  durch  systematische 
ľEinfährung   starker  Inštrumente   offen   nnd   gangbar   erhalten   werden 
soli.     Dieser  Modus  procedendi  war  indessen  nur  sehr  ausnahmsweise 
^urchfUhrbar;  denn  in  der  Regel  fubren  solcbe  gewaltsame  Ferforationen 
3ur  Vereiternng  oder  Verjauchung  der  Gewebe,  zur  Urinintíltration  etc. 
ntittodtlicbem  Ausgang,  nur  auanahmsweise  dagegen  ziirBenarbungbezw. 
znr  Bildung  eines  bleibenden  Canales.    Letzteren  Fall  hat  Socin(99) 
bei  einem  Patienten  beobaehtet,  dem  eine  Perforation  durch  die  diinne 
Basis  eines  etwa  nussgrosaen  beweglichen  Prostatatumors  gemacht  worden 
war,  und  der  nachher  noch  l\'a  Jahre  lebte.    Beim  Sondiren  ging  hier 
der  Katheter  stets  durch  den  abnormen  Canal,  und  sehr  walnscheinlich 
vählte   auch  der  spontan  gelassene  Urin  denselben  Weg.     Die  Sonde 
Var  bei  dem  74jährigen  Manne  zum  ersten  Mal  wegen  Ischurie  angelegt 
worden;   nachher  litt  er  an  häufiger  Enuresis.    Er  starb  nicht  an  den 
folgen   Bsiner  Harabeschwerden,   sondern   an   eíner   Pneumonie.     Bei 
der  Obduction  fand  sich  der  6  mm  lange  Canal  narbig  uberhäutet  und 
Our  ein  leichter  Grád  von  Blasenkatarrh.    Solche  Fälle  sind  aber  Aus- 
i^abmen  und  ein  glíicklícher  Zúfali,  auf  welchen  nicht  gerecbnet  werden 
<larf;    das    ungleicb    Häufigere   ist,    dass    im   Anscblusse   an    die    ab- 
«ichtliche  Perforation   schwere   Entziindungen   und  Abscedirungen   mit 
Consecntiver  Sepsts  etc.  sich   einstellen.     Daher   sind   tiber   beide  Ver- 
fahren, forcirten  Katheterismus  wic  Tunnelirung,  die  Acten  längst  ge- 
^chlossen  und  es  wird  heutzutage  Niemandem    mehr   etnŕallen,   weder 
<Ías  eine  noch  das  andere  als   berecbtigte  Metbode  anzuerkennen  oder 
^ar  za  empfehleu. 

2.  Der  Blasenstich. 

§.  141.  Alsweitere  palliativeOperationbeiunnioglicbemKatheteris- 
inu9  ist  die  Blasenpunction  zu  nennen.    Dieselbe  ist,  oberhalb  der  Sym- 


180  Therapie  der  Hypertrophie :  Falliative  Operatíonen. 

physe  ausgefiihrt,  ein  sehr  altes  Yerfahren,  das  índessen  heate  noch 
häufíg  zur  Ausfuhrung  kommt.  Die  Ponction  oberhalb  der  Schamfage 
wird  entweder  a)  als  cap  i  11a  r  e  mit  Aspiration  des  Blaseninhaltes 
mittelst  Dieulafoy'schem,  Potain'schem  oder  Kat sch'schemAspirator 
ausgefuhrt,  oder  b)  als  eigentlicher,  typischer  Blasenstích  mit  Liegen- 
lassen  einer  entsprechenden  Canule  im  Stichcanal  resp.  in  der  Blase. 
Ausserdem  ist  noch  c)  der  Blasenstich  Tom  Damm  aas  (nach  Harri- 
8  o  n)  zu  nennen. 

§.  142.     a)  Die  capillare  Punction.    Der  Werth  derselben 
ist  mit  Recht  von  jeher  nicht  hoch  angeschlagen  worden;    sie  darf 
lediglich  nur  als  Nothbehelf  betrachtet  werden.     Ihre  Ausfuhrung  ist 
allerdings  sehr  einfach  und  erfordert  ausser  den  gewôhnlichen  asepti- 
schen  Massnahmen  weder  besondere  G-eschicklichkeit,  noch  fachkundige 
Assistenz,  noch  grôssere  Vorbereitungen.  Eine  feine  Troikartnadel^  welcíe 
mittelst   Elautschukschlauches   mit   einem  der   genannten  Aspirations- 
apparate  in  Verbindung  steht,  wird  dicht  iiber  der  Symphyse  fest  in 
die,  die  letztere  iiberragende  und  als  Tumor  palpable  Blase  eingestossen, 
worauf  der  Blaseninhalt  unter  Luftabschluss  aspírirt  wird.  Nach  vôUiger 
Entleerung  wird  die  Nadel  extrahirt  und  der  kleine  Einstich  mit  Heft- 
pflaster  verschlossen.     So   unbedeutend   dieser  Eingriff  auch   erscheint 
und  so  harmlos  er  in  der  Regel  auch  immer  geschildert  wird,  so  darf 
er  doch  nicht  in  jedem  Falle  als  absolut  ungefährhch  hingestellt  wer- 
den.   So  sah  Socin(99)   bei   einem  alten  erschopften  Prostatiker,  der 
bereits  eine  jauchige  Cystitis   hatte,   bald  nach  der  ersten  Capillar- 
punction  der  Blase   unter  peritonitischen  Erscheinungen  den  Tod  ein- 
treten.     Da  keine  Obduction  stattfand,   muss   es  dahingestellt  bleiben, 
ob  der  Štich  zur  Entstehung  der  Peritonitis  beigetragen  hat;  wahrschein- 
lich  diirfte  dies  der  Fall  sein.   Socin  räth  deshalb  an,  auch  während^ 
des  Ausziehens  der  Nadel  die  Aspiration  fortzusetzen,  damit  nicht  pim. 
Tropfen  des   vielleicht  schon  zersetzten  Blaseninhaltes  den  Stichcana.^ 
inficire.     Bei  Deneffe  und  van  Wetter  (De  la  ponction  de  la  vessie, 
Bruxelles,  H.  Manceaux  1874)  fíguriren  in  einer  statistischen  Zusammen- 
stellung  von  154  hypogastrischen  Punctionen  6  Fälle  von  Capillarpunctiou 
(mit  im  Ganzen  57  Einzelpunctionen),  von  denen  3  todtlich  verliefen. 
Die  beiden  genannten   Autoren  halten   deshalb  dieses  Yerfahren  nut 
Recht  fur  gefáhrlich  und  sind  der  Ansicht,  dass  dasselbe  einen  Riick- 
schritt  bedeute.    Wie  oben  bemerkt,  lasse  ich  die  capillare  Punction 
mit  nachfolgender  Aspiration  nur  als  Nothbehelf,   und  zwar  nur  als 
einmaligen  etwa  in  der  Privatpraxis  gelten.  Dieselbe  ist  —  das  Werth- 
voUste  daran  —  geeignet,  von  allzu  prolongirten  oder  gar  forcirten  Ver- 
suchen  mit  dem  E[atheter,  die  selten  oder  niemals  gut  ausfallen,  ab- 
zuhalten,  und   lässt  Zeit  gewinnen,  mit  aller  Rube  und  Schonung  den 
alten  Weg   wiederherzustellen.     Dabei  ist  es  auch  keineswegs  selten, 
dass  schon  nach  einmaliger  Entlastung  der  Blase  die  Prostata  decon- 
gestionirt  und  die  Urethra  fiir  den  Katheter  wieder  permeabel  wird, 
so  dass  auf  solche  Weise  einem  weiteren  blutigen  Eingriff  vorgebeugt 
werden  kann.     In  diesem  Sinne   räth  auch  Bangs(486)  bei  bedeu- 
tenden   Schwierigkeiten  des  Katheterismus ,  Blutungen  etc.  von  dem- 
selben  lieber  ganz  abzusehen  und  die  Blase  mittelst  capillarer  Punction 
und  Aspiration  zu  entleeren,  die  Prostata  unterdessen  durch  Massage, 


r 


Therapiť  Jer  Hypertrophie :  Palliative  Operstionen,  ^81 

Irrigationen  mit  beissem  "Wasser  u.  s.  w,  mogĽchst  zu  decongestioniren 
and  dana  erst  wieder  den  Katheter  zu  yersuchen.  Ditte](566)  iat 
kein  Freund  dieses  Verfahrens;  er  meint  mit  Kecht,  man  konne  es 
etwa  eiuiual  bei  einer  acuten,  mutliniasslicli  schaell  Torííbergehenden 
Itetention  versuchen,  wenn  es  sich  dsrum  handle,  Zeit  zu  gewinneD, 
Mm  nachher  den  normalen  Weg  mit  dem  Katheter  in  Kuhe  zu  suchen. 
Bei  einer  auľ  ínamovibelm  Zustande  beruhenden  Retention  dagegen  hält 
Dittel  die  capillare  Punction  ítir  eine  Spieleiei.  Dies  ist  ganz  richtig; 
ich  balte  unter  solcben  Verbältnissen  den  Eingriffnicht  nur  i'iir  eine  nutz- 
lose  Spielerei,  sondern  auch  fur  geíahrlich.  Bei  oft  wiederholten  Punctionen 
—  Guyon  hat  bei  einem  Patienten  in  20  Tagen  23ma!,  Vigneron 
in  19  Tagen  57mal,  Pothecat  in  9','2  Tagen  28mal,  Souppart  in 
10  Tagen  20mal,  Chevalier  14mal  punctirt;  v.  Friscb  bericbtet 
gar  Ton  70 — 80  Punctionen  hinter  einander  bei  ein  und  demselben 
Patienten  —  ist  es  eben  auf  die  Dauer  doch  nur  schwer  moglich,  eine 
Infectíon  des  einen  oder  andem  der  zahb-eichen  Nadeleinstiche  zu  ver- 
meiden,  ganz  besonderg  dann,  wenn  der  Urin  eitrig  resp.  ammonia- 
kalisch  ist.  Von  einer  sorgfältig  ausgefiihrten  Einzelpunction  dagegen 
habe  icb  bisher  keinerlei  iible  Folgen  gesehen.  In  allen  Fällen  alao,  in 
denen  die  Verlegung  des  normalen  Äbflusses  nicht  nur  auf  einer  vor- 
ubergehenden  Congeation  der  Prostata  beruht,  sondeni  eine  bleibende 
ist,  hat  die  Capillarpunction  meiner  Ansicht  nach  ihre  Rolle  aus- 
gespielt. 

§.  143.  b)  Der  typische  Blasenstich.  Diese  altehrnurdige, 
iichon  seit  mehr  als  300  Jabrcn  bei  Haruverbaltung  zur  Anwendung 
kommende  Operation,  ist  als  Paliiativbehandlung  sowohl  bei  der  acuten, 
wie  bei  der  chronischen  Retention  der  Prostatiker  namentlich  von 
Dittel(56ľi')  und  von  Thompson  (1348)  wieder  zu  Ehren  gezogen 
*orden.  Ersterer  macht  den  auprasympbyseären  Blasenstich  immer 
mit  dem  Flourens'schen  Troikart,  dessen  Caniile  er  4 — 6  Táge  im 
Stichcanal  liegen  liisst,  um  sie  dann  mit  einem  weicben  Nélaton- 
Katheter  zu  vertauschen.  Dieser  wird  in  hochst  einfacher  Weise 
mittelst  einer  Insectennadel  und  einer  Hartgummiplatte  in  situ  ge- 
halton,  letztere  selbst  mit  einem  Beckengurt  am  Baucb  befestigt; 
die  Fíxation  des  Eatbeters  kann  im  ÍJothfall  auch  einfach  durcb  Heft- 
pQasterstreifen  geschehen.  Bei  saurem  Urin  kann  ein  und  derselbe 
Katheter  nach  Dittel  wocbenlang  liegen  gelassen  werden;  ist  der 
Sam  aber  alkalisch,  so  soli  die  Sonde  all^voobentUch  entfernt  und  gc- 
reinigt  resp.  gevfechselt  werden.  LeÍ8rink(1194)  hat  zu  demselben 
^wecke  einen  Äpparat  angegeben,  welcher  aus  einer  Hartgummiplatte 
mit  beweglich  an  deraelben  befestigter  Silbercaniile  besteht.  Diese  Slodi- 
fication  hat  jedenfalls  den  Vorzug  grosserer  Sauberkeit  und  Bequem- 
lichkeit  vor  der  Ditteľschen  Methode  yoraus;  die  Silbercaniile  braucht 
íior  alle  4  Wochen  behufs  Reinigung  herausgezogen  zu  werden.  In 
^inem  Falle  von  Leisrink  (1.  c.)  trug  der  Patient  die  Caniile  ','2  Jahr 
la&g.  P6hleisen(.592),  der  ehenfalls  einer  Silbercaniile  sich  hedient, 
«Ue  mittelst  Pelotte  mit  durchbohrtem  Metalldeckel  fixirt  wird,  bericbtet 
*on  einem  Patienten,  der  diesen  Apparat  ohne  jcglicbe  Schwierigkeiten 
sogar  während  2  ','1  Jahren  trug,  Indessen  dlirfte  fur  monate-  bezw.  jahre- 
langes  Tragen  doch  ein  elastischea  Rohr  in  der  Regel  vorzuziehen  sein ; 


1S2  Tlierapie  der  Hypertropliie :  Palliative  Operalioneii. 

denn  es  wird  sicli  auf  die  Dauer  wohl  kanm  ganz  vermeiden  lassi 
die  Metallcanule  an  der  eineti  oder  anderen  Stelle  druckt  oder  sích 
Btosst  und  auf  diese  Weise  Excoriationen  und  Decubitus  verursacht  — 
Nachtheile.  die  der  weichen  Caniile  gar  nicht  oder  viel  weniger  anbaften. 
In  der  Tliat  sind  verschiedentlich  Fiille  besclirieben  worden,  in  denen 
ein  elastisches  Rohr  viele  Monate  lang  ohne  jegliche  Beschwerden  ge- 
tragen  wurde;  so  berichtet  Ditte!  (Medic.  Jabrbiicher  1880)  von  einem 
Prostatiker,  der  ein  solches  20  Monate,  und  rorc8tier(599)  von  einem 
Kranken,  der  dasselbe  ein  Jabr  trug.  Dittel  {Wien.  med.  Wochenschr, 
1880,  Nr.  4)  raacht  indessen  auf  einen  ííachtlieil  der  elastischen  Caniile 
resp,  des  Katheters  aufmerksam :  Es  kommt  nämlicb  tn  einzelnen  Fällen 
vor,  dass  nacb  der  Einftihriing  der  Urin  oder  die  injicirte  Ftiissigiceit 
plotzlicb  abzufliessen  anfhôrt,  und  dass  dann  unter  dem  Gefiihl  eines 
sebr  schmerzhaften  Dranges  bezw.  Krampfes  der  Blase,  oder  eines  hocb&t 
unangenebmen  Kitzels  in  der  Hamrobre,  der  Blaseninhalt  neben  dem 
Katbeter  vorbei  durch  den  Stichcanal  oder  zuweilen  sogar  durcb  die 
Uretbra  ausgepresst  wird,  Diese  Erscheinung  riiiirt  daher,  dass  bei 
Btark  hypertropbirtem  und  zapfenfórmig  in  das  Caínm  der  Blase  hinein- 
ragendera  mittlerem  Prostatalappen,  der  Katbeter  entweder  hínter  dem 
Lappen  in  den  Fundns  geräth  und  durch  den  Driic.k  des  Tumors 
geknickt  und  unwegsam  wird,  oder  dass  er  vor  dem  Lappen  in  die 
durch  denselben  Terlaufende  Harnrohrenriiine  zu  liegen  kommt  und 
dann  den  heftigen  peripheren  Kitzel  veruraacht.  Ein  solcher  Fall  eignet 
sich  natUrlich  schlecht  fur  die  Bebandlung  mit  dem  Blasensticb;  hier 
ist  der  Blasenschnitt  angezeigt.  Uebrigens  ist  das  monate-  oder  gar 
jahrelange  Tragen  der  Caniile,  heutzutage  wenigstens,  die  Äusnabme; 
gewohnlicb  bedienen  wir  una  derselben  nur  fíir  kurze  Zeit  und  nur 
als  moraentaner  Ausweg.  Entweder  tracbtet  man,  nach  Hebung  der 
augenblicklichen  Noth  und  Gefahr  durch  den  Btaaenstich,  mittelst  eines 
anďerweitigen  operativen  Eingriffes  bessere  und  dauernde  Hilfe  zu 
bringen,  oder  der  natíirlicbe  Weg  wird  nacb  der  zeitweiligen  Ent- 
lastung  der  Blase  wieder  gangbar.  Dass  letzteres  nicht  selten  der 
Fall ,  ist  eine  oft  constatirte  Thatsache  und  auch  icb  babe  diese 
Erfabrung  zu  macben  Gelegenbeit  gehabt.  Eine  lehrreiche  dies- 
beziigliche  Krankengescbicbte  tbeilt  unter  Anderen  Lalesque(I187) 
mit,  welcher  bei  einem  70jährigen  Prostatiker  mít  acutcr  Retention 
und  faischem  Wege  mit  einem  einfachen  starken  Troikart  die  Blase 
punctirte  und  sofort  einen  Gummikatheter  einlegte.  Nach  17  Tagen 
urinirt  Patient  wieder  spontan  per  vtas  naturales  und  ist  auch  5  Jahre 
später  gesund  und  im  Stande,  seine  Blase  spontan  voUstiindig  zu  ent- 
leeren;  einen  Katbeter  hat  Patient  nie  mehr  gebraucht.  Auch  Merj 
und  Lejars  [bei  Rochet(12ít6)]  befiirworten  sehr  die  suprapubische 
Blasendratnage  in  Fällen  prostatiscber  Harnverbaltung.  Rocbet  (1296) 
hat  zu  môglichater  Vereinfachung  derselben  ein  besonderea  Inštrument, 
den  „troicart  porte-drain",  construirt,  welehea  so  beschaffen  ist.  dass 
unniittetbar  an  die  Punction  die  Drainage  mit  elaetiscbem  Gummirobr 
mit  Leicbtigkeit  sich  anachliessen  lässt.  Schop  f  (Wien.  kbn.  Wochenschr. 
1895,  Nr.  46)  will  die  Muskelfasern  des  geraden  Bauclimuskels  zur 
Sphiucterbilduug  fiir  die  Fistel  beniitzen.  Ér  sticht  deshalb  den  Troi- 
kart nicht  in  der  Mittellinie,  sondem  2 — 3  cm  nacb  aussen  von  ihr 
schräg  Ton  oben  und  lateralwiirts,  nacb  unten  und  medianwUrts  durck 


Therapie  der  Hypertrophie :  Palliative  Operatiouen. 


183 


den  einen  Musc.  rectus,  eventuell  auch  den  Mase.  pyramidalis  Iiindurch. 

Er  hat  in  einem  Falle  mit  diesem  Verfahren  eine  voUständig  schluss- 

fahige  Fistel  bezw.  gute  Continenz  erzielt.   Thompson  (1348)  Terfáhrt 

in  ganz  anderer  Weise,  und  zwar 

nidit  nur  in  Fällen  von  Reten- 

tion    mit    ausgedehnter    Blase, 

sondem  auch  besonders  in  sol- 

chen,   bei  denen  die  Capacität 

der  Blase  so  veiringert  ist,  dass 

der  fiir  den  Patienten  schmerz- 

hafte    und   fiir   den   Operateuľ 

schwierige  Katheterismus  allzu 

oft  (etwa  stiindlich)  wicderholt 

werden     muss.       Hier    macht 

Thompson     den    Blasenstich 

eventuell  auch  bei  leerer  Blase. 

£r  fiihrt  einen  grosskalibrigen, 

stark    gekrummten    und    vorn 

durch  einen  olivenformigenMan- 

drinansatz  geschlossenen  Kathe- 

ter  (Fig.  69)  so  tief  ein,  dass 

seineSpitze  hinter  derSympliyse 

gefiihlt  wird.  Ein  Assistent  fixirt 

ihn  in  dieser  Stellung.   Sodann 

wird   oberhalb   der  Schamfuge 

ein  kleiner  Einschnitt  gemacht, 

so  dass  die  Spitze  des  Zeigfiugers, 

durch    die   Incision    eingefuhrt 

werden    und  hinter    die  Syni- 

physe    gelangen    kann.       Der 

Finger  fiihlt  nun  deutlich  den 

Xnopf  des  Mandrins,  auf  wel- 

chen    in  geringer  Ausdehnung 

die   Blasenwand    incidirt   wird, 

worauf  der  Katheterschnabel  in 

dieäussereWundeschliipft.  Nun 

wird  derMandrin  zuríickgezogen, 

ein  elustisches  Rohr  in  die  Ka- 

theteroffnung  eingeftihrt  und  der 

Katheter  per  vias  naturales  ent- 

femt.  Das  Gummirohr  folgt  deni 

letzteren  in  die  Blase  nach  und 

wird   in   der  Bauchwunde  be- 

festigt.    Diese  Thompson^sche 

Methode   setzt   yoraus,   dass  die  Blase    mit  dem  Katheter  entrirbar 

sei;    sic    wird   also    weniger   als   dringende  Augenblicksoperation    bei 

acuter    Yerhaltung    in    Frage    kommen    kônnen,    als    vielmehr    zur 

Erleichterung  von  Kranken  der  oben  bezeichneten  zweiten  Kategórie 

(kleine  Blasencapacität   mit    häufigem   Drang    und   schwierigem   oder 

schmerzhaftem  Katheterismus).     Bei  der  Ausfiihrung  dieser  Operation 

muss  man  sich  stets  klar  sein,  dass  man  es  mit  ganz  anderen  auatomi* 


Fig.  6i». 
Instruiueiit  von  ThompHoii  filľ  <líe  Ula.scn- 

puiictiou. 


184  Therapie  der  Hypertrophie :  Palliative  Operationen. 

schen  Yerhältnissen  zu  thun  hat  als  in  den  Fällen,  in  denen  man  bei 
voUer  Blase  punctirt.  Die  Môglichkeit  einer  perítonealen  Verletzung, 
einer  prävesicalen  Eiterung,  einer  Urininfiltration  etc.  ist  bei  der 
Thomp8on'schen  Methode  entschieden  grôsser  als  beim  einfachen 
Blasenstich  mittelst  Flourens'schem  Troikart  bei  voliér  Blase.  In- 
dessen  ist  auch  letzterer  durchaas  nicht  ganz  gefahrlos:  Vautrin  (1360) 
hat  in  einem  Falle  das  besonders  tief  herunterreichende  Peritoneum 
verletzt  und  war  in  Folge  dessen  genôthigt,  der  Punction  sofort  die 
Laparotomie  folgen  zu  lassen.  Dittel  (Med.  Jahrbiicher  1880)  hat 
bei  seinen  52  in  dieser  Weise  ausgefiihrten  Blasenstichen  verschiedene 
Todesfalle  erlebt.  Deneffe  und  van  Wetter  (1.  c.  vid.  p.  180)  ver- 
fiigen  iiber  271  Fälle  von  Blasenpunctionen,  von  welchen  20  perineale, 
97  rectale,  154  hypogastrische  sind.  In  7  Fällen  findet  sich  ein  letaler 
Ausgang  verzeichnet.  Ungiinstiger  lautet  die  Zusammenstellung  von  P  o  u- 
liot  (1272),  die  unter  22  Fällen  von  hypogastrischer Punction  beiProstata- 
hypertrophie  9  Todesfalle  aufweist,  wovon  8  in  Folge  Harninfiltration  vom 
Stichcanal  aus.  Ich  selbst  habe  unter  5  Blasenstichen  einen  solchen  mit 
letalem  Ausgange  zu  verzeichnen.  Dieser  Fall  betrifft  einen  68jäh- 
rigen  Landwirth  mit  allgemeiner  Hypertrophie  und  grossem  mittlerem 
Lappen,  der  seit  3 — 4  Jahren  Retentionist,  seit  4  Monaten  incontinent 
ist.  Die  Blase  steht  in  Nabelhohe;  Inhalt  derselben  ca.  2  Liter.  Da 
der  Katheterismus  stets  schwieriger  wird  und  auch  Blutungen  ver- 
ursacht,  so  wird  der  suprasymphyseäre  Blasenstich  mit  Flourens'schem 
Troikart  und  Liegenlassen  der  Caníile  gemacht.  Rasche  ammonia- 
kalische  Zersetzung  des  Urins,  Verfall  der  Kräfte,  Somnolenz.  Tod 
unter  uroseptischen  Erscheinungen  am  6.  Táge  nach  dem  Elingríff. 
Bei  einem  anderen  meiner  Prostatiker,  einem  69jährigen  Mann,  der 
2  Monate  lang  nach  dem  Blasenstich  die  Caniile  trug,  ôffnet  sich 
7 — 8  Monate  nach  der  Decanulirung  und  Vemarbung  des  Stichcanals 
die  alte  Punctionsstelle  bei  Anlass  einer  acuten  Retention  wieder,  nach- 
dem  sie  während  der  ganzen  genannten  Zeit  fest  geschlossen  gewesen. 
Seither  ergiesst  sich  der  gesammte  Urin  durch  die  Stichfistel.  —  Ein 
weiterer  Nachtheil  des  Blasenstichs  ist  auch  der,  dass  bei  bestehender 
intensiver  Cystitis  eine  energische  Behandlung  dieser  Complication  durch 
die  Operation  nicht  nennenswerth  gefôrdert  wird;  eine  länger  fort- 
gesetzte  ausgiebige  Reinigung  und  Desinfection  der  Blase  durch  die 
enge  Oeffnung  hindurch  ist  nicht  angängig.  In  der  Regel  gelingt  es 
nicht,  zähe  Schleim-  und  Eitermassen  auf  diesem  kilnstlichen  Wege  zu 
eliminiren.  Fiir  solche  Fälle  muss  die  Blase  breiter  erôffnet  werden. 
Wenn  aber,  wie  wir  dies  thun,  der  Blasenstich  lediglich  als  eine 
momentane  und  voriibergehende  Aushilfe  betrachtet  wird,  die  einer 
anderen,  zweckmässigeren  Behandlung  nur  vorausgeschickt  wird,  so  darf 
derselbe  sehr  wohl  als  zuweílen  ganz  niitzliches  Auskunftsmittel  auf- 
gefiihrt  werden. 

§.  144.  c)  Die  Perinealpunction,  direct  durch  die  hypertro- 
phische  Prostata  hindurch,  ist  eine  Modification  des  Blasenstiches,  welche 
Harrison  (1136  u.  1140)  in  einem  Falle  gute  Dienste  geleistet  zu  haben 
scheint.  Der  genannte  Autor  hat  einen  eigens  hiezu  construirt^n  Troi- 
kart vom  Damm  d.  h.  von  einem  perinealen  Urethralschnitte  aus,  in  die 
Blase  gestossen  und  die  Troikartcaniile  6  Wochen  lang  liegen  lassen 


» 


I 


Therapie  der  Hypertrophie ;  Palliative  Operationen,  185 

irortiuf  der  Urin  anfing,  wieder  den  natiirlichen  Weg  zu  nelimen.  Nach 
EDtfemung  der  Caniile  heilte  die  Punctionswunde  sebr  rasch,  und  die 
Function  stellte  sich  wieder  aoweit  her,  dass  Patient  während  des  Tages 
nur  Sstiindlich,  Naclits  2— 3raal  uriniren  musste.  Die  Untersuchung 
per  rectum  ergab,  dass  die  Prostata  kanm  mehr  zu  fílhlen  war  (nar- 
bige  Schrumpfung), 

Aodere  Punctionsmethoden ,  wie  die  durch  die  Symphyse  hin- 
durch  (Meyer),  oder  die  unteľhalb  derselben  (Voillemier),  ferner 
die  Tom  Mastdarm  aus,  welche  Emmert  und  Soliiile(1085)  auagefíikrt 
haben  und  von  der  viet  später  auch  Hitchins(llól)  in  einem  Falle 
■v-ollen  Erfolg  gehabt  baben  will,  kommen  hier  nicht  in  Betracht  und 
^ind  fiír  unsere  Zwecke  zu  verwerfen. 


L 


3.  Der  äussere  Hamrotirenschiiitt. 

§.  145.     In  Pällen,  in  denen  der  Katbeter  versagt,   erlanbt  der 

£iiEEere  HamrôbrenBchnitt   {Urethrotomia  externá,   Boutonniére)  nicht 

%nr  die  regelmässige  Entleerung  der  Blase,   sondem   auch  die  erfotg- 

THche  Behandlung  eines  bestchenden  Blasenkatarrhes,  tetztere  jedenfalls 

-viel  besser  als  diea  nach  der  Punetion  bezw.  dem  Blasenstich,  indessen 

immer  noch  weniger  ausgiebig,  als  es  nach  der  Cystotomie  moglicb  ist. 

Der  Schnitt  wird  in  der  Para  membranacea  mit  Vortheil  môglichst  weit 

centralwärtB  bia  zur  Para  proatatica  angelegt,  eventuell  im  Bedarísľall  in 

letztere    hinein    verlängert,     um    dem    Blaseneingang    recbt   nabe    zu 

Icommen    und    bei   schwierigen    Verhältnissen    des    letztere  n    die    Eín- 

riihrung   Biner  atarken  Sonde   bezw.  eines  Gummirobres   in   die  Blase 

mtíglichst  zu  sichem,    Annandale  (960)  hat  dieae  Operation  bei  Ge- 

legenheit  des  Congreases  araerikanischer  Chirurgen  1888  fur  die  Behand- 

lang  der  prostatiscben  Hamretention  angelegentlichat  empfohlen,  nacb- 

dem   Echon  vorher  d.  h.  1885  in  Deutachland  Braun(10I3),  geatiitzt 

auf  den   guten   Erfolg,   den   er   bei  einem   tíOjährigen  Prostatiker  mit 

■alBchem  Weg  und  Hamretention  hatte.  den  äusseren  Harnrôbrenachnitt 

lUr  ähnliche  Fälle  angeratben  batte.    Soli  die  Urethrotomie  zur  Etabli- 

Hing  einer  Dammfistel  fiihren,  wie  dies  Rochet  und  Durand  (1301), 

femer  Pancet(1266)  angerathen  haben,  so  ist  eine  solche —  voraus- 

Seaetzt,   dass  der  Sphincter  functionstiichtig  ist  —  weniger  beschwer- 

lich,  als  eine  offene  hypogastríscbe  Fistel.     Der  Patient  braucht  dabei 

keine    Caniite   zu   tragen,    hat   dafiir    aber    allerdings    den   Nachtheil, 

<]ass    er    sicb    gerade    so    oft    der  Sonde    bedienen    muss    als    vorher, 

*íur  geataltet  sich  der  Katheterismus  durch  die  Fistel  gewiibnlich  ein- 

facher   und   leichter,    meist    auch    weniger    schraerzbaft    ala   vor   dem 

llamrohrensehnitt ,   dies   allea   um   so   eher,   wenn   bei    der   Operation 

^ine  Dilatation  des  Blaseneingangea  iat  ausgefuhrt  worden.     In  jedem 

^alle  empfiehlt  es  sich,  sofort  nach  der  Operation  ein  starkes  Drain- 

tohr   durch   die   Wunde   bis   in   die   Blase   zu   legen   und   fiir   längere 

Zeit  liegen  zu  lassen.     Dadurch  wird  einerseita  eine  bessere  AVegaam- 

keít   der    hinteren   Uarnrohre    iind   des   Blaseneinganges    erztelt,   an- 

dererseits  ist  die  Moglichkeit  gegeben,  die  Blase  vollkommen   zu  ent- 

leereii  und  ausgiebig   auszuwaschen.     Ueberhaupt   kann  die  Operation, 

ganz  abgeseben  vom  unmoglichen  oder  erschwerten  Katheterismus,  schon 


186 


Therapíe  der  Hypertrophie :  Palliative  Operationen. 


^M  eir 


allein  durch  einen  intensiven  BlaaeDkatari'h  indicirt  sein,  aobald  man 
der  ^eľBetzuitg  des  Karnefi  durcli  AusspUluDgen  etc.  per  vias  naturales 
nicht  Herr  wird ,  und  in  Folge  des  septischen  Uriiies  ernste  Gefahren 
drohen.  Statt  ein  Drainrohr  einzulegen,  eropfiehlt  Rochet(I29G)  eine 
uiôglichst  weit  getriebene  Dilatation  der  hinteren  Harnrohre  und  des 
Blasenhaises  von  der  periiiealen  Incision  aus,  die  er  mittelst  Paré- 
sciiem  Analapeculum  ausfíihrt.  Dadurcb  wird  eine  ca.  3 — 4  Wocben 
dauernde  Incontinenz  bedingt,  die  jeden  Katbeter  iiberflUssig  macht.  Die 
Blase  werde  dadurch  griindlích  etitleert,  die  Spasmen  verschwínden. 
Bangs(d74)  besorgt  diese  forcirte  Dilatation  mit  dem  Dolbeau'achen 
Dilatator  und  treibt  sie  saweit,  dass  dei*  von  der  Dammwunde  in  die 
Blase  ftihrende  Canal  1 '/»  Zoll  Weite  bekonimt.  Icb  habe  iiber  diese 
beiden  letzteren  Dilatationsinethoden  keine  eigene  Erfahrung ,  doch 
ist  ohne  Frage  das  erstgenannte  Verfahren,  d.  h.  die  Blasendrainage 
niít  starkem  Gummirohr,  díe  ich  wíederbolt  ausgefiihrt  habe,  nicht 
niir  das  fílr  den  Kninken  weniger  lästige,  sondem  aucb  das  sicberere 
und  schonendere.  Dasselbe  darf  aucb  liír  die  hier  in  Frage  kommen- 
den  alten  und  meist  hinfálligen  Kranken,  abgesehn  von  der  Narkose, 
fuglich  als  gefahrloB  bezetchnet  werden.  Auf  die  Dauer  freilich  ist 
von  dein  Eingrilf  nicht  allzu  viel  zu  erwarten;  denn  die  durch  das 
Eiolegen  eines  starké  n  Drains  bewirkte  Erweitenmg  und  bessere 
Wegsamkeit  des  Biasenbalses  wird  nach  Wegnahme  des  Rohres  all- 
niäblich  wieder  aufgehoben,  so  dass  sich  der  friihere  Zustand  wieder 
einstellt,  und  wenn  dann  noch  dazu  die  Nieren  bereits  erkrankt 
sind,  so  wird  aucb  die  Urethrotomie  und  Drainage  den  fatalen 
Ausgang  nicht  híntanhalten  konnen.  Man  ist  deshalb  von  jeher 
darauf  ausgegangen,  mit  der  Operation  wenn  inimer  niogUch  eioen 
directen  Eingriff  auf  die  Prostata  aelbst  zu  verbinden,  d.  h.  zugleich 
die  Spaltung  des  Organs ,  die  Prostatotomie ,  oder  die  Entfemung 
desselben,  die  Prostatektomie,  auszufiibren  (vergl.  hieriiber  §§.  154 
und  159).  Priiher  wurde  die  äussere  Urethrotomie  bei  Prostatikem 
ausser  aus  den  oben  genannten  Indicationen ,  auf  Empfehlung  von 
Thompson(106)  und  von  MorrÍ3(1232)  aucb  zum  Zwecke  der 
digitalen  Exploration  des  Blaseninnem  ausgefuhrt.  Man  wolite  sicb 
mit  dem  eingefilhrten  Pinger  iiber  die  Prostataverhäitnisse  am 
Blaseneingang  direct  orientiren ,  um  dann  je  nach  dem  Ergebniss 
der  Untersuchung  die  operativen  Dispositionen  zu  treffen.  Man  hielt 
namentlich  die  Pälle  mit  isolirtem  mittlerem  oder  mit  stark  in  das 
Cavum  der  Blase  vorspringenden  Seitenlappen  fíir  geeignet,  von  der 
perinealen  Wunde  aus  operirt  zu  werden,  vorausgesetzt ,  dass  die 
perineale  Distanz,  d.  h,  die  Entfemung  des  peripberen  Endes  der 
Pars  prostatica  vom  entferntesten  Punkte  des  vergrôsserten  Driisen- 
lappens  keine  zu  grosse  sei.  Nach  Watson  (1372)  darf  diese  Dístanz 
nicht  mehr  als  7  cm  betragen,  gegentheihgen  Falis  ist  eine  perineale 
Operation  unthunlich.  Heutzutage  bediirfen  wir  dieser  prähminaren 
Boutonniére  als  eines  diagnostiscben  Hilfsmittels  zur  Bestimmung 
unseres  therapeutischen  Handelns  n  icb  t  mehr.  Wir  haben  bei  Be- 
sprechung  der  Diagnose  der  Piostatahypertrophie  gesehen,  dass  wir 
in  der  Cystoskopie  nicht  allein  eine  absolut  zuverliissige,  sondem  aucb 
eine  fiir  den  Kranken  nicht  eingreifendere  Untersuchungsmethode  besitzen, 
als  dies  jeder  Katheterisraus  ist.     Es  ist  deshalb  die  äussere  Urethro- 


Therapie  der  Hypertroi)hie ;  Palliative  Operationen.  187 

tomie  za  Elxploratíonszwecken  bei  Pľostatikern  heute  wohl  uberali 
Terlassen  worden,  während  sie  dagegen  als  Palliativoperation  bei 
schwierigem  Katheterismus  und  hauptsächlich  bei  hochgradiger  and 
hartnäckiger  Cystitis  noch  häufig  Verwendung  findet. 


4.  Die  Gystotomie  und  Gystopexie. 

§.  146.  Der  Blasenschnitt,  die  Gystotomie,  kommt  bei  der  Be- 
handluDg  der  Prostatahypertrophie  insofern  in  Betraclit,  als  er  als 
palliatives  Mittel  fiir  die  Entleerung  der  Blase  bei  acuter  Retention 
and  unmôglichem  Katheterismus  an  Stelle  der  Punction,  sodann  bei 
schwerer  Blaseninfection  oder  schmerzhafter  Cystitis,  bei  sonst  nicht  zu 
beherrschenden  Blasenblutungen,  bei  gewissen  Fällen  von  falschem  Weg 
angezeigt  ist.  Ferner  wird  die  Gystotomie  aucli  dann  geraacht,  wenn 
68  sich  am  die  Anlegung  einer  ebenfalls  palliativ  wirkenden  Blasen- 
fistel  (vergl.  §.  149  Gystostomie),  sei  es  am  Damm  oder  am  Bauch, 
handelt.  Endlich  ist  der  Blasenschnitt  nothwendig  bei  verschiedenen 
operativen  EingrifFen,  die  sich  gegen  die  Prostata  selbst  richten  (Pro- 
statotomie,  Prostatektomie,  Kaustik;  vergl.  §§.  157,  165,  170,  171 
a.  175).  Die  Operation  wird  entweder  a)  vom  Damm  aus  (Perineal- 
schnitt),  oder  b)  in  der  Gegend  oberhalb  der  Symphyse  (hoher  Blasen- 
schnitt) gemacht  und  hat  zum  Zweck,  einerseits  die  Hamrôlire  theil- 
weise  oder  ganz  auszuschalten  und  andererseits  das  Blaseninnere  frei 
zugänglich  zu  machen. 


§.  147.   a)  Der  mediáne  perineale  Blasenschnitt,  medianer 

Dammschnitt,    Gystotomia   perinealis    mediána,    ist  bereits   in  §.  145 

besprochen  worden;  er  ist  nämlich  im  Grunde  nichts  anderes,  als  ein 

môglichst  weít  centralwärts  reichender  äusserer  Hamrôhrenschnitt,  mit 

nachfolgender  Dilatation   und  Drainage   des  Blaseneinganges.     Durch 

denselben  wird  der  vordere  Theil  der  Urethra  bis  zur  Pars  prostatica 

au6geschaltet  und  die  Blase  fíir  Inštrumente  und  Finger  leicht  entrirbar 

gemacht;  dadurch  ist  die  Môglichkeit  gegeben,  die  Blase  vollkommen 

za  entleeren  und  auszuwaschen ,   ohne   dass   die  Harnrohre   durch  die 

Sinfuhrung    von   Instrumenten    gereizt    wird.     Harrison(I138)    und 

"Whitehead(943)   sind   es  namentlich,   welche  dieser  Operation  das 

Wort  reden,    letzterer  besonders   zum  Zwecke   der  EtabUrung   einer 

permanenten  Perinealfístel,  die  ihm  in  zahlreichen  Fällen  gute  Dienste 

geleistet  hat.     Er  fuhrt  speciell  einen   70jährigen  Prostatiker  an,   der 

seit  5  Jahren  eine  Dammfistel  trägt,  durch  welche  der  gesammte  Urin 

in  durchaus  normaler  Weise  entleert  wird;  der  friiher  arbeitsunfáhige 

Kranke  ist  seit  der  Operation  wieder  vollständig   leistungsfáhig   ge- 

worden.   Ich  selbst  habe  den  perinealen  Blasenschnitt  zum  Zwecke  der 

Dilatation  des  Blaseneinganges  und  der  Blasendrainage  4mal  bei  Pro- 

statikern  von   70,   72,   76   und  78  Jahren  bei  wenig  giinstigem  AU- 

gemeinzustand   gemacht   und  jedesmal   ein  momentan  sehr  zufrieden- 

stellendes  Besultat  gehabt. 

§.   148.     b)  Der  hohe  Blasenschnitt  oberhalb  der  Symphyse, 
Sectio   alta  s.  hypogastrica  s.  suprapubica,   Epicystotomie ,   ist  in  weit 


188  Tberapie  der  Hrpertrophie :  Palliative  Operationen. 

hôherem  Masse  als  der  Perinealschnitt  geeignet,  den  oben  genannten 
Indicationen  zu  geniigen.  Durch  denselben  kann  die  Blase  beliebig 
weit  eroflmet  und  nicht  nur  fiir  die  Palpation,  Bondern  auch  fiir  die 
directe  Inspection  zugänglich  gemacht  werden,  während  gleichzeitig  die 
HarnrShre  in  ihrer  Totalität  ausgeschaltet  wird.  Die  Operation  wird 
am  besten  in  der  vonTrendelenburg  modifícirten  Weise,  bei  Becken- 
bochlagerung  mit  querem  Baucbdeckenschnitt  dicht  (iber  der  Sympbfse 
auBgefiihrt.  Bei  completer  Retention  und  prali  geíullter  Blase  macbt 
die  Vermeidung  der  peritonealen  Umschlagstelle  keinerlei  Schwierig- 


DoppelscblBlicbfllri 


keiten.     Änderenfalls  ziehe  ich  die  Fiillung   der  Blase  mit  Luft  nacb 
dem    Vorschlage   von   Helferich,  derjenigen   mit  Fliissigkeit   TOr, 
Durch  dieses  Vorgehen  wird  die  immer  aehr  unangenelime  Ueberschwem- 
mung  des  Wundgebietes  im  Moment  der  Blaseneroffnung  vermieden,  ein     - 
Factor,  der  auch  vom  Standpunkte  einer  conseqiienten  Äseptik  aus  sehr  ' 
wobl   Beriicksichtigung   verdient.     Fiir  die  Luŕtfíillung   babe   icb  mir-r3 
einen  einfachen  Apparat  construírt,  der  ea  gestattet,  beliebige  (meesbare)^' 
Quantitäten    reiner   Luft    zu    insuffliren.     Derselbe   (Fíg.  70)    bestehV-' 
aus    einer   eirdrmigen   Luftkammer    a    mit  dem    stumpfwinklig    aof— ^ 
gesetzten  Zufiihrungsrohr  b  und  dem  abfiibrenden  koniscben  Scbenkel  c  .£3 
b  und  c  las3en  sich  abnehmen,  so  dass  a  mit  Watte  gefUllt  werder^ 
kann.     An    b    wird    ein    kleines   Bichardso n'scbes   Handgeblä^a^ 
oder  eíne  graduirte  Spritze  angefUgt;  c,  das  einen  Verachlussbabn  d  t         ~ 


Therapie  der  Hjrpertrophie :  Falliative  Operatioi 


189 


I 

I 


nnd  mit  einer  an  die  Kuppe  der  Qlana  penis  sich  anlegenden  gewolbten 
Platte  e  montirt  ist,  wird  in  deii  in  die  Blase  gefulirten  Ňélaton- 
Katbeter  geateckt.  Vor  dem  Gebrauch  wird  in  die  Luftkammer  a 
jeweilen  ein  Ballen  sterilisirte  Watte  gebracht.  Nach  geotigender 
Laftfiillung  der  Blase  wird  der  HaJín  abgeschlossen,  und  während  des 
Herausziehena  des  Katheters  der  Penis  mittelst  eines  Bändchens  ligirt. 
Die  Blase  wird  mit  dem  Katheter  vor  Instituirung  der  Beckenhoch- 
lagerung  ToUständig  entleert  und  dann  nacli  Vornahme  der  letzteren, 
mittelst  dieses  Apparates  mit  Luft  gefiillt,  bis  sie  percutoriach  Ober  der 
Sjmphyse  nachweisbar  wird.  Bei  scblaffen  Bauchdecken  líisst  ste  aicli 
nach  der  Fiillung  als  Tumor  palpiren.  zuweilen  in  ihren  Contouren  sogar 
deutlicb  sehen.  Bei  einiger  Usbuug  fuhlt  man  am  Widerstande  des  wei- 
cheu  Gummiballons  ganz  genau,  wenn  mit  der  Insufflatiou  aufgebort  werden 
musK,  resp.  wieviel  mati  der  Blasenwand  zumutben  darf,  Ist  man  in  diescr 
Beziehung  nicht  sicber,  so  ist  die  Fiillung  mittelst  graduírter  Spritze 
Torzuziehen;  doch  setzt  dies  voraus,  dasa  friiher  die  BlaBencapacität 
bestimmt  worden  ist.  Das  Einlegen  eines  Kolpeurynters  in  das  Rectum 
ist  durcbaus  unnStbig.  Was  die  Versorgung  der  Blasenincision  an- 
belaogt,  so  kann  in  zweierlei  Weise  verfabren  werden :  Entweder  zieht 
man  die  Blasenwand  vor  und  tixirt  ibre  Wundränder  mit  einigen  provi- 
sorischen  Nabten  an  die  äussere  Haut,  oder  die  Baucbdeckenwunde 
wird  rings  um  die  in  die  Blase  gelegte  Drainrôhre  tamponirt  und  offen 
gelasaen ;  die  Blase  selbst  bleibt  in  der  Tiefe  des  AVundtrichters.  Das 
Offenhalten  der  Blase  ist  fiir  die  Nachbebandlung  natiirlich  unerlässUch. 
Am  besten  wird  die  Drainagebewerkstelligt  mittelst  des  G  uy  on -Per  rier- 
schen  DoppeIschlaucheB  (Fig.  71),  indessen  kann  sie  auch  mit  jedem 
gewohnlichen  Kautscbukrohr  insdtuirt  werden.  Die  zuweilen  zum  Zweck 
des  permanenten  TJrinabflusaes  versuchte  Lagerung  des  Kranken  auf 
den  Baucb,  ohne  Einlegen  irgend  eines  Bobres  in  die  Blase,  mag  als 
Notbbehelf  fiir  kurze  Zeit  (einzelne  Stunden)  etwa  einmal  zulässig 
sein;  als  Metbode  der  Drainage  fiir  die  ganze  Nacbbehandlung  jedoch 
ist  dieses  Vorgehen,  weil  fiir  den  Kranken  bôchst  unbequem  und  he- 
Bcbwerlich.  zu  verwerfen.  Es  geschiebt  nun  verbältaissmässig  bäuiig. 
dasa  wie  bei  der  Punction  bereits  erwähnt,  nach  Entleerung  und  Ent- 
lastung  der  Blase,  die  vorher  fur  den  Katheter  unpassirbare  Urethra, 
in  den  näcbsten  Tagen  post  op.  wieder  durchgängig  wird.  In  diesem 
Falle  wird  der  Verweilkatheter  per  vias  naturales  eingelegt  und  die 
obere  Blasendrainage  entfernt.  Aucb  kann  es  zuweilen  niitzlich  sein, 
den  retrograden  Katbeterismus  im  Änschluss  an  die  Sectio  alta  zu  ver- 
fiuchen,  wie  dies  Koutier(1314)  in  2  Fällen  mit  Erŕolg  gethan  bat; 
die  suprapubische  Drainage  ist  dann  natíirhch  nicbt  nothwendig.  Die 
Blasenwande  secundär  zu  nähen,  ist  eine  Uberfliissige  Míihe;  sie 
sobliesst  sicb  in  der  Regel  ohne  weiteres  Zuthun  ganz  Yon  selbst,  voraua- 
gesetzt,  dass  der  freie  AbHuss  per  urethram  gewährleistet  ist.  Selbst- 
Terständlich  sind  in  diesem  Falle  etwa  angelegte  Fixationsnähte  der  Blasen- 
wand und  der  äusseren  Haut  zu  entfernen,  resp.  scbon  eingetretene  Ver- 
wachsungen  zwiscben  Schleimhaut  und  äusserer  Haut  mit  dem  Messer 
zu  li5sen.  In  gleicher  Weise  wird  auch  in  allen  den  Fällen  verfabren,  in 
denen  wegen  anderweitiger  Indicationen  (Blaseninfection,  scbmerzhafte 
Cystitis,  tilutung,  faslcber  Weg)  cystotomirt  wurde,  und  in  denen  das 
erstrebte  7Ae\  achliesslich  erreicbt  worden  ist.  Die  Sectio  alta  ist  aller- 


190  Therapie  der  Hypertrophie :  Palliative  Operationen. 

dings  eine  eingreifendere  Operation  als  die  Sectio  perínealis  sowohl,  als 
besonders   die  Punction.     Wenn   wir  indessen   mit  ihrer   Ausfährung 
nicht  zu   lange  zaudern   und   nícht  warten,   bís  der  Kranke   allzusehr 
heruntergekommen  ist,  wenn  wir  mit  anderen  Worten  den  Schnitt  nicht 
in  extremis  auszufuhren  genothigt  sind,  dann  sind  die  damit  verbundenen 
Gefahren   nicht   gross.     Diesem  Umstande  d.  h.   der  Ausfuhrang   der 
Operation  nur  in  Nothfallen  und  bei  bereits  schlechtem  Allgemeinzostand 
schreibt  Rochet  (1296)  die  hohe  Mortalitätsziffer  zu,  die  sich  bei  seinen 
Fällen  ergeben  hat.    Er  verlor  nämlich  von  8  Operirten  3  sofort  nach 
der  Operation,  von  diesen  2  im  Coma,  ohne  dass  das  Fieber  nach  der 
Operation  nachgelassen   hätte,   und   einen  durch  Blutung,   die   in  die 
Blase  erfolgte.     Coma  und  Blutung   will  Rochet  auf  die  zu  rasche 
Entleerung  des  Urines  zuruckfuhren.    Dass  andererseits  aber  auch  bei 
sehr  ungiinstigera  Allgemeinzustand  das  Operationsresultat  doch  ein  vor- 
ziigliches  sein  kann,  beweist  ein  von  Carrel(l032)  berichteter  Fall,  in 
welchem  ein  bereits  septischer  und  heftig  delirirender  70jähriger  Pro- 
statiker  durch  den   hohen  Blasenschnitt   gerettet   wurde;   hier   wirkte 
die  Cystotomie  ähnlich,  wie  die  Incision  und  Drainage  eines  Abscesses. 
Ein   solcher  Fall  steht   ubrigens  durchaus  nicht  vereinzelt  da.     Beim 
Štúdium  der  Literatúr  stossen  wir  ôfters  auf  ähnliche  Mittheilungen, 
so  vor  allem  von  Poncet(1267)  und  von  Mac  Guire  (1213),  dann  von 
Gangolphe(lll5),  Harrison  (672),  Vallas  (Soc.  de  Chir.  Lyon  1898) 
u.  A.  m.     Queireí  (1283)  hat  in  2  Fällen  aufgegebene  Patienten,  bei 
denen  die  Urethrotomia  ext.  mit  Blasendrainage   erfolglos  geblieben, 
durch  die  Cystotomia  suprapubica  gerettet.    Ich  selbst  habe  bei  Pro- 
statikern  wegen  der  einen  oder  anderen   der  oben  bezeichneten  Indi- 
cationen,   den   hohen  Blasenschnitt  6mal  gemacht,   bei  Patienten  von 
59 — 75  Jahren.   Einer  dieser  Fälle,  ein  Mann  von  74  Jahren,  bei  dem 
ausserdem  multiple  Blasensteine   vorhanden  sind,   die   bei  diesem  An- 
lass  extrahirt  werden,  endet  am  7.  Táge  nach  der  Operation  in  Folge 
Pneumonie   (Aethemarkose)  todtlich.     Wegen   sehr   heftiger  Blasen- 
blutungen   bei  Prostatikem   haben  Faucon  (Joum.  des  scienc.  méd. 
1898,  Nr.  17)   und   Casper(1034)   mit   gutem   Erfolg   operirt.     Im 
Falle  des   ersteren    trat    4  Táge   nach  dem   Blasenstich  —   wohl  in 
Folge  der  plôtzlich  eingetretenen  Entlastung  —  eine  starké  Hämaturíe 
auf,    welche  erst  durch  die   Sectio    alta  beherrscht    werden    konnte; 
in  dem   des    letzteren    war  die   Blutung    bei   einem   69jährigen  Pro- 
statiker   ohne    sicher    eruirbare    XJrsache   aus    dem    varicôsen   Venen- 
kranz   des  Blasenhalses  erfolgt  und  wurde  durch  aufgedriickte ,    mit^ 
Liq.   ferr.  sesquichlor.  getränkte  Gáze  gestillt.     Vignard(1368)  häl 
sich  nach  seinen  Beobachtungen  und  Erfahrungen  zu  dem  allerdings  etwai 
gewagten  Ausspruch  berechtigt,  dass  die  Operationen,  zu  denen 
bei  der  Prostatahypertrophie  gezwungen  ist,  relativ  leicht  auszufilhre'x^ 
und  quoad   vitam  prognostisch   gtinstig  zu  beurtheilen  seien.  —  B^^f 
der  Nachbehandlung  kann  es  in  einzelnen,   sogar  nicht  allzu  seltenen 
Fällen  vorkommen,  dass  ein  voUständiger  Schluss  der  Blasenwunde  aus- 
bleibt  und  dass  in  der  Cystotomienarbe  eine  feine  Fistel,  eine  Blasen- 
bauchíistel,   zurtickbleibt ,   aus  welcher  beständig  mehr  oder   weniger 
Urin  sich  ergiesst,  und  die  sich  trotz  aller  angewandten  Mittel  (Yer- 
weilkatheter ,  Aetzungen,  plastische  Operationen  etc.)  nicht  schliesst. 
Auch  in  einem  meiner  eigenen,  oben  erwähnten  CystotomiefôUe  ist  es 


Therapie  der  Hypertrophie  r  PsUiative  Operatio 


191 


I 


I 


zur  Bildung  einer  solchen  iinbeabsichtigtea  Blasenbauchfístel  gekommen, 
die  bei  dera  jetzt  79jährigen  Herrii  durchaus  nicht  zu  seiner  Unzu- 
fríedenheit  oder  Belästigun^r  nun  achon  7  .Tahro  bestebt;  durch  die- 
selbe  fliesst  bei  der  Miction  jeweilen  etwas  Urin  ab,  zwischen  den 
Eotleerungen  jedoch  bleibt  sie  trocken.  Aehniiche  Fälle  haben  u.  A. 
ftuch  AdenotC958),  Chevalier  (1459),  Richardsoii  (1288)  beobacbtet. 
Trotz  solcher  kleiner  Nachtheile  spielt  heute  die  Sectio  alta  bei  der 
Therapie  der  Prostafahypertrophie  eine  wichtige  Rolle  und  die  meisten 
Aotoren,  namentbch  die  deutschen  und  die  eijglisrhen ,  stimmen  darín 
iibereín,  dass  dieselbe  der  Troikartpunction ,  sowie  der  wiederbolten 
Capillarpunctioii  jedeofalls  vorzuziehen  sci.  Immerhin  macheti  sich 
stets  noch  einzeine  Stimmen,  zmn  Tlieil  sehr  gewichtige,  geltend,  welche 
die  Punction  in  erste  Línie  stellen  míJchten.  So  hat  z.  B,  Bazy  (978) 
die  £lrfshrung  gemacht,  duss  man  bei  Urinretention  und  unmoglichem 
Katheterisnius  mit  der  capillaren  Äspiration  meistens  auskomme  und 
das8,  wenn  bei  Cystitis  die  gewohnlicben  Blasenspiiliingen  niclits  helfen, 
dann  auch  die  Cystotomie  keineti  besonderen  Einfluss  babe.  Er  hält 
die  letztere  nur  dann  fiir  eriaubt,  wenn  die  Blase  hochgradig  er- 
krankt,  stark  auegedehnt  und  dabei  sklerosirt  ist;  dagegen  empfíehlt 
er  sie  unbedingt  bei  Blutungen.  sowie  in  manchen  Fällen  von  falschen 
Wegen.  Nach  den  eigenen  Erfabrungen  rausa  ich  die  Indications- 
grenzen  der  Sectio  suprapubica  entschieden  weiter  ziehen  und  dieselbe 
ala  Falliatívoperation  bei  Prostatikern  an  die  erste  Stelle  setzen.  Auch 
bei  Blasenblutungen  und  beBonders  bei  den  schweren  infectiosen,  sowie 
den  schraerzbaften  Cyatitiden  der  Prostatiker,  die  der  localen  Behend- 
lung  per  vias  naturales  trotzen,  giebt  diese  Operation  beesere  Resultate 
ais  jede  andere.  In  manchen  Fällen  von  falachem  Weg  sodann ,  bei 
denen  an  der  Perforationsstelle  ein  Entriren  des  centrnlen  Harnrôbren- 
abschnittefi  mit  der  Sonde  in  keiner  Weise  gelingt,  eriaubt  die  Sectio 
alta  den  retrograden  Katheteriamus  und  die  Einlegung  eines  Verweil- 
Icatheters  mit  Vermeidung  des  faischen  Weges. 

c)  In  jiingster  Zeit  (1901)  schlägt  Goldmann  (1120)  vor,  bei 
t&echaniscben  Prostatikern,  díe  das  U.  Štádium  nicht  uberschritten 
haben,  die  freigelegte  vordere  Wand  der  uneroffneten  Blase,  oberhalb 
^er  Sympbyse  extraperitoneal  an  der  vorderen  Bauchwand  moglichst 
hoch  zu  lixieren  und  zu  breiter  Verwachsung  zu  bringen.  Er  will  mit 
einem  solchen  Vorgehen  eine  Anteversion  der  Blase  und  damit  eine 
guRBtigere  Richtungshnie  ťiir  die  Hamentleernng  bewirken,  ferner  die 
innere  Urethralmiindung  durch  den  Zug  der  vorderen  Biasenwand  er- 
weitem  und  dieÄusbuchtung  der  binteren  Blasenwand  verhfiten.  Gold- 
inann  ist  zu  diesem  Vorschlage  gefiihrt  worden  durch  den  Autopsiebefund 
eines  von  ihm  2'/*  Jahre  vor  dem  Tode  mit  dem  suprasymphyseären 
Blasenstich  behandelten  ťrostatikers.  Die  Punction  war  wegen  absoluter 
Unmôglichkeit  des  Katheterismua  ausgefiihrt  worden;  nach  der  DecanU- 
Hrang  schliesst  sich  die  Bauchfistel  voUatändig,  und  Patient  bleibt  in  der 
Folge  bis  zu  seinem  an  Myocarditis  erfolgenden  Tode  von  nennenswerthen 
flambeschwcrden  frei.  Die  anatomische  Untersuchung  der  intact  der 
Leiche  entnommenen  und  gehärteten  Blase  ergiebt  eine  leichte,  excen- 
trische  Hypertrophie  mit  glatter  und  faltenloser  vorderer  Blasenwand. 
Die  innere  Hamrôhrenmiindung  stellt  eine  klaflende,  halbrnondíormige 
Spalte  dar,  an  deren  hinterem  Umfang  sich  ein  wallnussgrosser,  mittlerer 


192  Therapie  der  Hypertrophie :  Palliative  Operationen. 

Prostatalappen  befindet.  Die  hintere  Blasenwand  verläuft  hinter  dem 
letzteren  ganz  gestreckt,  ohne  Andeutung  eínes  Recesses.  Die  Blasen- 
stichnarbe  fíndet  sich  8  cm  oberhalb  der  inneren  Urethralôffbung;  sie 
hängt  unmittelbar  mit  der  Narbe  der  Bauchwand  zusammen.  Dieser 
Vorschlag  Goldmann's,  den  er  ubrigens  praktisch  noch  nicht  aus- 
gefuhrt  zu  haben  scheint,  ist  nicht  ganz  neu.  Schon  1896  räth 
Kryňski  (1178),  allerdings  nur  auf  Grund  theoretischer  Untersuchun- 
gen,  zur  Ventrofixation  der  Blase  bei  Prostatikem.  Hier  soli  die 
vordere  Blasenwand  in  einer  kleinen  Laparotomiewunde  durch  die 
Naht  befestigt  werden;  es  wird  also  intraperitoneal  verfahren.  Aehn- 
liche  Vorschläge  machte,  gestiitzt  auf  das  Thierexperiment  1897 
Perassi  (1256),  der  nicht  allein  die  Fixation  der  Blase  empfiehlt, 
sondem  durch  Transplantation  von  dem  Musc.  rectus  entnommenen 
Muskellappen  auf  die  vordere  Blasenwand,  eine  Kräftigung  der  Blasen- 
muskulatur  zu  erzielen  sucht. 


5.  Die  Gystostomie. 

§.  149.     Die  Gystostomie,  Ponceťsche  Operation  (Gystostomie 
sus-pubienne),  Gystostomia  suprapubica  ist  eine  Operation,  bei  welcher 
unter  temporärer  oder  dauernder  Ausschaltung  der  ganzen  Hamrôhre 
eine  Blasenbauchfístel  oberhalb  der  Symphyse  kiinstlich  gebildet  vrird, 
durch  welche  der  Patient  den  XJrin  ganz  oder  theilweise  direct  aus  der 
Blase  nach  aussen  entleert.    Die  Operation  ist  nichts  anderes  als  eine 
Sectio  alta  mit  nachfolgender  genauer,   lineärer  Nahtvereinigung  der 
Wundränder  der  Blase  mit  denen  der  äusseren  Haut.  Sie  wurde  in  dieser 
Weise  und  zu  genanntem  Zwecke  bei  einem  Prostatiker  erstmals  von 
Poncet  [vergl.  Hassau  (1143)]  im  Jahre  1888  ausgefiihrt,  welcher  unter 
den  franzôsischen  Gliirurgen  in  erster  Linie  auf  die  Unsicherheit  und  die 
Gefahren  der  bisher  vorzugsweise  geiibten  hypogastrischen  Blasenpunction 
aufmerksam  gemacht  hat.  Zwar  waren  friiher  schon  diesbezugUche  Ver- 
suche   mit  mehr   oder   weniger   befriedigendem  Erfolge  von  Sédillot 
(Manuel  opérat.),  Thompson(1348  u.  1350),   Bôckel(993)  u.  A.  m. 
gemacht  und  zur  Nachpriifung  empfohlen  worden;  von  einem  eigentlichen 
methodischen  Yorgehen  kann  jedoch  bei  keinem  der  genannten  Autoren 
gesprochen  werden.    Von  allen  wurde  die  Operation  mehr  oder  weniger 
als  Versuch  betrachtet.     Kurz  nach  Poncet  und  offenbar  unabhangig— ^ 
von  demselben,  hat  in  Amerika  Mac  Guire  (1211)  bei  Prostatikem  ein^= 
„kunstUche  Hamrôhre**  oberhalb  der  Symphyse  herzustellen  versucht 
es  gebiihrt  also  auch  diesem   Forscher  das  Verdienst,    die  Idee  de"~,^ 
Totalausschaltung  der  Hamrôhre  und  der  bleibenden  Bildung  eines  nene^^^^ 
Blasenmeatus  bei  Prostatikem  durch  die  That  verwirklicht   zu  hab< 
Die  giinstigen  Resultate,  welche  Poncet  mit  seiner  Operation  gleic 
von  Anfang  an  aufzuweisen  hatte  und  uber  die  von  seinen  SchQler 
Hassau(1143),  Bouan(994),  Lagoutte(1185),  Delore(1056),  Rol 
(1307)  u.  A.  ausfiihrlich  berichtet  wurde,  femer  der  Umstand,da8S  Pon< 
Gelegenheit  hatte,  den  bekannteníLyoner  Ghirurgen  Professor  Didi 
einen  83jährígen  Greis,  in  dieser  Weise  mit  gutem  Erfolg  zu  operirei^ 
brachten   es  mit  sich,  dass  die  Operation   rasch  bekannt   wurde   '^joJ 
zunächst  in  Frankreich,  dann  aber  auch  bald  anderwärts  sich  lEin^aiig' 


Therapie  der  HypertropLie :  Falliativc  Operationen.  193 

Terschaffte  und  allgemein  ausgefuhrt  wurde.     Diday  (1070)  hať   das 
Besultat  des  an  íhm  Tollzogenen  EingriiFes  beschrieben  und  theilt  mit, 
dass  er  mit  seinem  hypogastríschen  Meatus  sehr  zafríeden  seí,  indem 
er  ganz  gut  je  nach  Umständen  in  Zeiträumen  von  IV2 — ^V'  Stunden 
ein  Hambedurfníss  empfínde,  welches  ilim  erlaube  und  Zeit  lasse,  seine 
Yorkehrangen  zu  treffen,   um  nicht  benetzt  zu  werden,   ein  GefiihK 
welches,  wie  Diday  meint,  lediglich  y  on  einem  bestimmten  FUllungs- 
zustande  der  Blase  abhängen  miisse.    Ausserdem  habe  sein  Allgemein- 
zostand  seit  der  Operation  sich  sehr  auffallend  gebessert  und  sei  nicht 
zu  Yergleichen  mit  dem  Zustande  während  der  Zeit,  da  er  sich  katheteri- 
siren  musste.   Die  Technik  der  Operation,  wie  sie  von  P  on ce t  (1268) 
angegeben  und  ausgebildet  worden,   ist  recht  einfach:   Zunächst  wird 
die  Sectio  alta  mittelst  verticalen,  medianen  Hautschnittes  vom  oberen 
Symphysenrand  tí — 8  cm  nach  aufwärts  ausgefuhrt;  8  — 10  mm  lange 
Incision  der  Torderen  Blasenwand  an  einer  dem  Blasenausgang  môg- 
lichst  nahen  Stelle;   Yemähung    der  Ränder    der  Blasenoffnung   mit 
denen  der  Bauchwunde  mittelst  Metallsuturen,  wobei  von  den  Schichten 
der  Bauchwand  zweckmässig  nur  die  äussere  Haut  allein  gefasst  wird; 
Nachbehandlung   ohne  Kathcter   oder  Drain  mit  einfacher,    den  ab- 
fliessenden  Urin  aufsaugender  Wattebedeckung  der  Fistel  („kein  Ver- 
band  der  beste  Verband").     Poncet  empfiehit  diese  Cystostomie  als 
Behandlungsmethode  der  Prostatahypertrophie   fiir  alle  die  Fälle,   in 
denen  die  Einfuhrung  des  Katheters  a)  unmôglich,  b)  schwierig  und  zu 
Blutungen  fiihrend,  c)  sclimerzhaft  und  sehr  oft  zu  wiederholen   ist. 
Ausserdem  hält  er  die  Operation  angezeigt  bei  stark  dilatirter  Blase, 
weil  hier  die  häufíge  Anwendung  des  Katheters,  auch  bei  Beobachtung 
der  peinlichsten  antiseptischen    bezw.   aseptischen  Massnahmen,    doch 
sicher  zur  gefahrlichen  Infection  fiihrt.     Sodann  ist  nach  Poncet  die 
Anlegung  der  Blasenbauchfistel  iudicirt  bei  Prostatikern ,   die  bereits 
Zeichen  allgemeiner  septischer  Infection  oder  uräraischer  Intoxication 
zeigen,  da  nur  auf  diesem  Wege  čine  gríindliche  Desinfection  der  Blase 
und    eventuell    ein   Zuriickgehen    der   Allgemeinerscheinungen    erzielt 
verden  kôune.    Bazy  (978)  bezeichnet  als  Hauptindication  der  Cysto- 
stomie bei  Prostatahypertrophie  einen  inoperabeln  Prostatatumor,  der 
den  Blasenausgang   verlegt,   den  Urinabfluss  verhindert  und  den  Ka- 
theterismus  dauemd  unmôglich  macht.  Die  Kesultate,  die  Poncet  (1207) 
mit  dieser  seiner  Operation  erzielt  hat,  sind  sehr  bemerkenswerth:  Er 
l>erichtet  iiber  114  operírte  Fälle,   von  denen  39  sogenannte   mecha- 
xiische  Prostatiker  betreffen,  d.  h.  solche,  bei  denen  lediglich  ein  mehr 
^>der  weniger  hochgradiges  Hindemiss  fiir  die  Harnentleerung  vorhanden 
Í8ty  eíne  Infection  aber  nicht  besteht;  von  diesen  39  Operirten  wurden 
37  geheilt,  2  starben  an  Urämie  in  Folge  renaler  Veränderungen,  die 
Tor  der  Operation  nicht  entdeckt  worden  waren.     Weitere  29  Ope- 
rationsfalle  entfallen  auf  Kranke,  die  Zeichen  acuter  Infection  auf- 
weisen;  von  diesen  wurden  13  geheilt,  während  16  starben.    Die  letzten 
46  Cystostomiefalle  endlich  betreffen  Prostatiker  mit  chronischer  In- 
fection; diese  weísen  33  Heilungen  und  13  Todesfälle  auf.     Was  die 
functíonellen  Besultate  anbelangt,  so  ist  zunächst  zu  constatiren,  dass 
bei  34  Operirten  die  Fistel  dauernd  offen  blieb,   weil  der  Hrinabfluss 
irreparabel  verhindert  war.     Von  diesen  34  Kranken,   deren  durch- 
schníttliches  Alter  74  Jahre  beträgt  ( jungster  66  Jahre,  ältester  87  Jahre), 

Barckhardti  Verletzungen  nnd  Erankheiten  der  Prostata.  13 


194  Thernpie  der  Hjpertrophie :  Talliative  Operaťioneii. 

sind  14  Tollätändig  continent,  7  partiell  contiiient  und  13  voUstandig 
incontinent.  Äls  „continent"  bezeichnen  Poncet  und  Delore  (1268) 
8oIche  Operirte,  bei  denen  a)  díe  Miction  normál  statttíndet  und  die 
Fistel  nur  als  Sicherheitsventil  fiir  etwaige  Retention  dient;  b)  die 
Miction  per  urethram  und  per  Fistel  zugieich  geschieht ;  c)  die  Miction 
nar  per  Fistel,  entweder  spontan  oder  mittelst  Katheters  stattfiDdet.  Als 
„partiell  continent"  sind  nach  den  Genannten  die  CystoBtomirten  za 
betraehten,  welche  a)  nur  in  gewissen  Korperlagen  Incontinenz  aufweisen ; 
b)  continent  sind,  aber  sehr  fre(]uente  Mictionen  haben;  c)  zuerst  continent 
aind,  in  Folge  Blasenschrurapfung  aber  nachträglich  incontinent  werden; 
d)  nur  bis  zu  einem  gewissen  Fiillungsgrade  der  Blase  continent  sind, 
dann  aber  aofort  incontinent  werden;  e)  sofort  incontinent  werden,  sobald 
irgend  welche  Retention  des  sonst  per  urethram  entleerten  Urines  ein- 
tritt,  Bei  dera  ani  längsten  beobachteten  Patienten  mit  permanenter 
Fistel  sind  seit  der  Operation  8  .Tahre  verftossen,  bei  dera  am  kiirzesten 
controlirten  dagegen  11  Monate,  Die  mittlere  Länge  des  Fistelcanales 
beträgt  nach  Delore(1059)  3 — 5  cm,  die  grosste  8  cm.  —  Bei  Be- 
räcksichtigung  der  eben  geraeldeten  fanctionellen  Uesultate  drängt  sich 
zunächst  die  Frage  auf,  durch  welche  Umstände  oder  YerhältnisBe  die 
auffallenden  linterscbiede  derselben  bedingt  sein  konnen.  Die  „kiinst- 
liche  Urethra"  wird  nich  nur  bei  denjenigen  Operirten  schlieasen,  bei 
denen  die  Hamretention  mehr  die  Folge  etner  voriibergehenden  Schwel- 
lung  der  Prostata  ist,  die  Wiederherstellung  des  normalen  Abfluss- 
weges  also  miiglich  ist.  Je  mehr  dies  der  Fall,  desto  mehr  wird  die 
Bauch&stel  die  Neigung  zeigen,  sich  spontan  zu  schUessen.  Wenn  da- 
gegen die  Prostata  ein  bleibendes  obstruirendes  Hindemiss  darstellt, 
so  wird  der  Hrin  leichter  seinen  Weg  durch  die  kiinstliche  Oeffnung 
fínden;  die  Fistel  persistirt.  Am  leichtesten  heilen,  wie  daa  Stadinm 
der  einschlägigen  Literatúr  ergiebt,  diejenigen  Operirten  voUständig, 
welche  im  ersten  Anfall  acuter  Verhaltung  cystostomirt  worden  sind. 
Was  die  Frage  nach  dem  Einfiuss  der  Operationsweise  auf  daa  end- 
liche  Resultat  anbelangt,  bo  wird  gewohnlich  angenommen,  daas  wenn 
man  die  Blasenschleimhaut  genau  mit  der  äusBeren  Haut  vemäht,  also 
eine  lippenforniige  Fistel  anlegt,  letztere  keine  Neigung  zeigen  wird, 
wieder  zu  verheilen.  Etwas  Richtiges  ist  hiebei ;  indessen  wird  nur 
in  der  Minderzahl  der  Fälie  die  Nabt  halten  und  eine  prímäre  Hei- 
lung  erfolgen.  Meist  schneiden  die  Fäden  rasch  durch,  alles  geht  atis- 
einander,  die  Blasenwand  zieht  sich  zuríick  und  es  entstebt  ein  Fistel- 
gang,  der  erst  nach  langsamer  Vemarbung  sich  wieder  zu  einer 
lippenrdrmigen  Fistel  zusammenzieht .  sofern  der  Urin  atets  diesen 
Weg  nimmt,  dagegen  eine  grosse  Neigung  zur  Obliteration  zeigt,  wenn 
der  Ham  auf  natiirlichem  Wege  abfliessen  kann.  Ob  also  die  Fistel 
persistirt  oder  nicht,  hängt  hauptsächlicli  von  den  Hindemissen  ab. 
welche  am  Blasenhalse  gelegen  sind.  Schwieriger  gestaltet  sicb  die  Be- 
antwortung  der  Frage  nach  den  Bedingungen  der  Contínenz  der  neuen 
Oeflnung.  Aus  den  Untersuchungen  von  LagoutteíllSô)  geht  herYor. 
dass  die  Form  derselben  keine  Bedeutung  zu  haben  scheint;  auch  der 
Länge  und  Richtung  des  Fistelcanales  will  dieser  Autor  keine  beson- 
dere  Wichtígkeit  zuerkennen.  Bei  den  von  ihm  uutersuchten  63  Fällen 
ist  die  Cystostoraie  stets  nach  genau  demselben  Modus  ausgefiihrt  wor- 
den, und  dennoch  sind  dabei  die  Resultate  beziiglich  Continenz  ganz  ver- 


terapie  der  Hypertrophie :  Falliativc  Operatiot 


195 


schieden  ausgefallen.  Hier  scheinen  eine  ganze  Anzahl  verschiedener 
Factoren  in  Betracbt  zu  kommen,  welche  fíir  das  functionella  ErgebnisB 
des  Eiingriffes  masagebend  sind.  So  au3ser  der  Liinge  und  Bichtuag  des 
Fietelgauges  besonders  auch  die  Äction  der  Baucbmuskeln,  die  BeschaEFen- 
heit  des  die  Mucosa  und  die  äussere  Haut  verbindenden  NarbenringeB,  end- 
lich  der  Zustand  der  Blase  selbst.  Je  nachdem  im  einzelnen  Falle  die  ge- 
naonten  Factoren  sicb  mehr  oder  weniger  giinstig  combiniren,  wird  auch 
das  BchlieBsliche  functíonelle  Kesultat  deľ  Operation  ein  befríedigendes  oder 
nngQDstigeres  sein.    Ein  TJebelstand,  der  sich  bei  seit  langer  Žeit  Cysto- 


BtonuTten  oft  geltend  macbt,  ist  der,  dass  nach  und  nach  eine  Retraction 
der  Blase  sich  ausbildet,  durch  welche  die  Capacität  derselben  wesentlich 
berabgesetzt  wird.  Diese  Schrumpfung  findet  sich  naiiientlích  bei  den 
Xncontínenten  auBgesprocben  und  ist  hier  zuweilen  derart,  dass  vttn  einem 
^lasencavum  kaum  mehr  gesprochen  werden  kann.  Zweifelsohne  hängt 
dieaer  Znstand  mit  dem  beatändigen  Urinabflusa  und  der  dadurch  be- 
viingten,  jabrelang  bestehenden  Leere  der  Blase  zusammen.  Die  ín- 
vontinenten  Cystoetomirten  sind  immer,  die  parttell  contínenten  zuweilen 
oenotbigt,  einen  Recípienten  zu  tragen,  der  den  Urin  direet  von  der 
TPistelôffiiung  aufrángt  und  in  ein  Reservoir  abieitet.  Solche  Apparate, 
4ie   der  Haat   aebr  genau  aniiegen   und   gut  sitzen  miissen,   sind  von 


196  Tliorapie  der  Hypertropliie ;  Fallíatire  Operationen. 

C'olltn  in  ParíB  (Fig.  72),  sowie  von  Lafay  in  Lyon  (Fig.  73)  con- 
struirt  worden,  Uieselben  sollen,  wenn  snuber  gehaltcn,  auch  toU- 
ständig  incontinente  Cystostomirte  durcfaaus  gesellschaftsfähig  machen. 
Einfacheľ,  aber  fiir  den  Pätienten  weniger  angenehm  íat  die  Vorrich- 
tang,  die  Buckston  Bľowne(1024)  empSehlt:  Die  Blasenbauchfistel 
wird  mit  einer  nach  Art  der  Tracheotomiecaniile  construirten  Bôhre 
montirt,  darch  welche  ein  Nélaton-Kathetet-  eíngelegt  wird.  Letzterer 
i&t  mit  einem  an  der  Wade  befestigten  Hambehälter  durch  einen  Schlauch 
Terbunden. 

§.  150.  Der  Wunsch,  eineu  eígentlicben  bjpogastríschen  Spkmcter 
za  erbalten ,  liat  verschtedene  Äutoren  veranlasst ,  die  Technik  der 
Ponceťschen  Operation  in  diesem  Sinne  zu  modiliciren.  So  hat  Ja- 
boulay  (1157)  vorerst  den  Schnitt  quer  durch  den  eincn  der  Musc.  recti 
gefiihrt,  in  der  Absicht,  auf  aolche  Weise  tim  die  Fistel  herum  contrac- 
tionsfábige  MuscuUtur  zu  bekominen,  die  als  Schliessmuskel  wirkeii  sollte. 
Später  rerfährt  er  so,  dass  er  mit  Hilfe  der  vorgezogenen  Blasenwaud 
einen  schräg  durch  die  Dicke  der  Bauchwand  verlaufenden,  die  Fasern 
des  einen  Musc.  rectus  durchsetzenden  Schleimhautcanal  herstellt,  der 
durch  eine  den  subcutanen  Theil  des  letzteren  comprímirende  Pelotte 
geachlosaen  wird,  Wassilieff  (1371)  präparirt  nach  Incision  der  Blasen- 
wand  die  Mucoaa  tou  der  Muscularis  ab  und  fixirt  die  erstere  isolirt 
an  der  äussereu  Haut,  indeni  er  eie  durch  den  MusculariBschlitz  hindurch 
vorzieht,  Er  bezweckt  darait  die  Bildung  eines  ringformigen  Schliess- 
muskels  um  die  Äbgangsstelle  deg  neugebildeten  Schleimhaittcanals. 
Mac  Guire  (1211)  geht  in  der  Weise  vor,  dass  er  den  Terticalen  Bauch- 
deckenschnitt  so  vemäht,  dass  die  HautOfl'nung  der  Fistel  ti — 7  cm 
boher  zu  liegen  kommt,  als  die  BlasenoSnung  derselben.  So  entsteht 
ein  schiefer  Canal,  eine  Art  von  Schrägfistel,  der  aber  grosse  Netguog 
hat  sich  zu  verengern  und  deshalb  ateta  sondirt  resp.  dilatirt  werden 
muas.  Morria(1231)  macht  eine  5  cm  längere  HautincÍBÍon  als  ge- 
wohnlich  und  bildet  zwei  kleine,  1  cm  breite  und  S  cm  lange,  oben  und 
unten  mit  der  librigen  Haut  in  Zusammenbang  bleibende  Hautlappen, 
deren  freien  medianen  Rand  er  mit  den  entaprechenden  Händem  der 
Bbisenwunde  vereinigt.  Bei  der  Retraction  der  letzteren  bildet  sich 
ein  Hauttricbter,  welcher  eine  Art  von  Urethra  bildet  und,  da  die  Haat- 
flächen  an  einander  zu  liegen  kommen,  keine  Neigung  zur  Verengeruag 
zeigt;  ein  nach  diesem  Verfahren  Operirter  soli  vollständig  contínent 
geworden  sein.  In  der  Folge  hat  jedoch  die  Erfahrung  gelehrt,  daas  alle 
diese  Methoden  und  Modificationen  in  ihren  Reaultaten  ganz  unsiclier 
sind,  und  weil  zu  complicirt,  um  bei  Kranken  angewendet  zu  werden, 
bei  denen  Eile  noth  thut,  eigentlich  nuľ  bei  einer  kleinen  Änzahl  von 
nicht  inticírten,  mechanischen  Prostatikern  ausgeťiihrt  werden  kSunen. 
Man  ist  deshalb  immer  wieder  auf  die  einfache  und  rasch  ausfuhrbare 
Operation  von  Poncet  zuruckgekommen.  In  Deutschland  war  es 
Witzel  (Centralbl.  f.  Chir.  1891,  Nr.  32  und  1893,  Nr.  47),  welcher 
die  Blasenbauchfistel  bei  Prostatikern  nach  dem  Príncip  seiner  langen 
Magenschrägfistel  anzulegen  vorschlug.  Wiesinger(1387)  hat  nach 
dieser  Methode  24  Prostatiker  operírt  und  dabei  recht  befriedigende 
Keaultate  erzielt;  einen  Todesfall  in  Folge  oder  in  directem  Änschluas 
an   die  Operation   hat   er  nicht   zu   verzeichnen.     Er   verfährt  in   der 


Tberapie  der  Hypeiizopfaio :  PalliAtive  Opentionen.  197 

Weise,  daB9  er  nach  moglichst  auBgíebiger  extraperitonealer  Blosslegung 
der  TordereD  Blasenwand  mittelst  LängsscbnitteB  der  Bauchdecken,  die 
Hlase  dicht  an  der  Symphjse  nur  so  weit  er5fihet,  dass  ein  Nél&ton 
dorcb  diese  Incision  eben  eingefiihrt  werdea  kann.  Dann  wird  d«r 
Katheter  tod  der  Symphysa  aufwärte  4 — 5  cm  lang  auf  die  vordere 
Blasenwand  auf-  bez  v.  in  dieselbe  eingedrtlckt ;  die  dem  Katheter  an- 
tiegenden  Willete  derselben  werden  nun  iiber  dem  Rohr  T«niäht  (Fig.  74). 
Es  entstefat  so  ein  entsprechend  langer  Canal,  in  welchem  der  Katheter 


i  der  Cj-slon(omie. 

líegt;  letzterer  wird  durcb  den  oberen  Winkel  der  durch  die  Naht 
lioeär  geschlossenen  Baucbdeckenwunde  nach  aussen  geleitet.  Nach 
Äeser  Methode  bat  Wie8inger(1387)  u.  A.  einen  92jäbrigen,  in 
elendestem  Znatande  aufgenommenen  Fatienten  mit  vollem  Erfolge 
operirt.  Nach  demselben  Princíp  verTáhrt  Martin  (1217)  bei  eínem 
GTjährigen  Frostatiker,  der  wegen  acuter  Iletention  und  unmoghchem 
fiÁtbeterísmus  zur  Behaodlung  kommt,  und  erzielt  ebenfalls  einen 
Kuten  Erfolg.  Martin  macht  die  Blasenincision  moglichst  tief 
£inter  der  Sjmpbyse  und  räth,  nach  der  Operation  stets  einen 
Danerkatbeter  oder  ein  Drainrobr  tragen  zu  lassen,  da  er  nicht  ohne 
Crund  fiirchtet,  dass  sich  sonst  der  Fistelgang  spontan  rasch  schliesst. 
3äne  lippenformige  Fistel  wird  nur  bei  sehr  langeni  Trageii  des  Katbe- 
ters  erzielt. 

§.  151.     Delore(1060)  macht  darauf  auŕmerksam,  dass  bei  In- 


198  Therapie  der  Hypertrophie :  Palliative  OperationeD. 

dividuen,  die  in  ihrer  Jugend  an  congenitaler  Blasennabelfistel  (Urachus- 
fístel)  gelitten  haben  und  im  Alter  Prostatiker  geworden  sind,  bei  ein- 
getretenen  prostatischen  Hambeschwerden  resp.  behinderten  Abfluss- 
verbältnissen  die  bisher  jahrelang  geschlossene  Fistel  sich  spontan  wieder 
ôfifnen  und  als  Blasenmund  functioniren  kann.  Er  beschreibt  drei  solche 
Fälle,  darunter  einen  bisher  noch  nicht  yerôffentlichten  von  Jaboulay, 
dann  je  einen  friiher  schon  publicirten  von  Levie  und  von  Lévéque. 
Der  letztgenannte,  besonders  interessante  Fall  betrifift  einen  SOjährigen 
Mann,  bei  dem  diese  Fistel  während  25  Jahren  bestand  und  un- 
zweifelbaft  von  gunstigem,  das  Leben  erhaltendem  Einflusse  war,  da 
sie  fiir  die  Blase  eine  Art  von  Sicherheitsventil  darstellte,  durch  wel- 
ches  der  Urin  nicht  im  Strahle  abfloss,  sondem  bloss  durchsickerte; 
dabei  urinirte  Patient  auch  häufíg  und  ohne  Beschwerden  durch  die 
normále  Hamrôhre. 

§.  152.    Der  schwerwiegendste  Vorwurf,  den  man  der  Cystostomie 
machen  kann,  ist  der,  dass  sie  in  ihrem  Gefolge  eine  fur  den  Patienten 
sowohl  wie  fúr  seine  unmittelbare  Umgebung  hôchst  lästige  Infirmität 
bedingen  kann,  die  Incontinenz,  und  dass  wir  bis  jetzt  kein  Mittel 
besitzen,  um  dieselbe  sicher  zu  vermeiden.     Nun  kann  man  allerdings 
diesen  Zustand  erträglicher  gestalten  durch  die  Anwendung  einer  der  oben 
genannten  Prothesen.   AUein  soweit  meine  eigenen  Erfahrungen  reichen, 
muss  ich  bezeugen,  dass  keine  derselben  zuverlässig  und  sicher  ihren 
Zweck  erfttUt;  die  besten  functioniren  nur  unvoUkommen.  Sie  lassen  bei 
gewissen  Bewegungen  Urin  aussickem,  ihr  Tragen  ist  lästig  und  oft 
schmerzhaft  bezw.  die  Blase  reizend,  sie  verursachen  nicht  selten  Ekzéme, 
ihre  Reinhaltung  ist  kaum  oder  doch  nur  sehr  schwer  durchfúhrbar.  — - 
Abgesehen   von  mehreren  Fällen  inoperabler  Blasen-  bezw.  Prostata- 
carcinome,  habe  ich  die  Cystostomie  mit  Absicht  nur  Imal  bei  einem 
Prostatiker  ausgefuhrt,  ausserdem  noch  Imal  unabsichtlich.  Der  letztere 
Fall  betrifift  jenen  schon   friiher  (§.  148)  erwähnten  alten  Herrn,  bei 
dem  sich  im  Anschluss  an  eine  palliative  Cystotomia  suprapubica  eine 
dauemde  Blasenbauchfístel   gebildet   hat,   die  nun  schon   7   Jahre  so 
functionirt,  dass  Patient  gemäss  der  Classifícation   von  Poncet  und 
Delore  (1268)  als  „continent^  zu  bezeichnen  ist.  Meine  andere,  diesmal 
mit  Absicht  vorgenommene  Cystostomie,  habe  ich  bei  einem  64  ^jt  Jahre 
alten  Prostatiker  gemacht,  bei  dem  iiberdies   eine  tuberculôse  Cystitis 
(ascendirende   Tuberculôse   vom    rechten  Nebenhoden   aus)   vorhanden 
ist.     Die  Prostata  ragt  cervixähnUch  weit  ins  Blaseninnere  vor.    Der 
Erfolg  der   Operation  ist  in  diesem  Falle  ein   recht   guter:  Patáenl 
trägt  erst  eine   elastische  Canule  in  der  Fistel;  später  tagiiber  eín< 
einfache  Gummiplatte  auf  der  letzteren,  wobei  dann  regelmässig  28tund 
lieh  durch  die  Fistel  katheterisirt  wird.    Nachts  wird  in  die  Fistel 
Nélaton  eingelegt.    Die  vor  der  Operation  fast  unerträglich  gewordem 
Schmerzen  beim  Katheterisiren  sind  weg.    Immerhin  daxf  dieser  Ejranl 
nur  als  „partiell  continent"  im  Sinne  Ponceťs  bezeichnet  werd^^gm 
da  von  einem  bestimmten,  noch  dazu  ziemUch  bescheidenen  Fiillun^gs. 
gráde  der  Blase   an,    sofort  Incontinenz  sich  einstellt,    unter  der        ^ 
trotz  grôsster  Sorgfalt  und  Reinlichkeit  viel  zu  leiden  hat  (Ekzéme  et;::<*ji. 
In  diesem   Zustande  hat  Patient  bis  zu  seinem,   5   Jahre  nach     ^^y. 
Operation  erfolgten  Tode  ohne  schwerere  Zwischenfálle  gelebt.    Jk^ud 


i 


Therapie  der  Hj-pertropMe :  Prostatotomie.  199 

Socin  hat  einen  Fall  von  Cystostomie  zu  verzeichnen.  Bei  einem 
78jährígeii  Prostatiker  mit  acuter  Retention  und  unmôglichem  Kathe- 
terísmus,  fiihrt  er  die  palliatiye  Sectio  alta  aus  und  legt  einen  Yerweil- 
katheter  ein.  Später  gelingt  trotzdem  der  Katheterismus  wiederum 
nicht  und  es  muss  die  fast  ganz  geheilte  Blasenwunde  wieder  geôffnet 
werden.  In  die  nun  sich  etablirende  Blasenbauchfístel  wird  eine  Silber- 
canOle  eingelegt,  mit  welcher  Patient  entlassen  wird.  Späterhin  wird 
letztere  tagiiber  weggelassen  und  nur  Nachts  applicirt;  bei  Tag  urinirt 
Patient  spontan  per  vias  naturales,  ohne  dass  dabei  aus  der  Fistel 
Urín  abfliesst.  Der  Kranke  ist  somit  zu  den  ^continenten^  Cysto- 
stomirten  zu  rechnen.  Er  stirbt  10  Monate  post  op.  an  einer  ^Herz- 
lähmung'^. 

Wenn  wir  die  mit  der  Cystostomie  erzielten  Resultate  genauer 
untersuchen,,  so  miissen  wir  zur  Erkenntniss  kommen,  dass  man  bei 
den  einfachen,  uncomplicirten  Retentionisten ,  díese  Operation  nicht 
als  die  allgemein  angezeigte  Behandlungsmethode  kann  gelten  lassen. 
Sie  muss  vielmehr  auf  die  Fälle  beschränkt  werden,  bei  denen  eine 
totale  Verhaltung  mit  Ilnmoglichkeit  der  Kathetereinfiihrung  vor- 
liegt,  und  die  Untersuchung  des  Blaseninnem  zugleich  ein  uníiber- 
windliches  und  nicht  zu  beseitigcndes  Hinderniss  fiir  den  femeren  Harn- 
abfluss  ergiebt. 


II.  Die  Prostata  direct  angreifende  Operationen. 

§.  153.  Den  bisher  besprochenen  nur  palliativ  wirkenden  Ope- 
rationen stehen  diejenigen  gegeniiber,  welche  die  Prostata  selbst  in 
Angriff  nehmen  und  darauf  ausgehen,  die  operative  Beseitigung  des 
den  Blasenausgang  bezw.  die  prostatische  Harnrôhre  verlegenden 
Hindemisses  zu  bewerkstelligen.  Hiehcr  gehôren  die  Prostatoto- 
mie, die  Prostatektomie  und  die  Gal  vanokaus  tik  der 
Prostata. 

1.  Die  Prostatotomie. 

§.  154.  Die  einfache  Incision  der  Prostata,  die  Prostatotomie, 
ist  ein  Eingrifif,  welcher  entweder  a)  durch  die  unverletzte  Harn- 
rôhre, oder  b)  vom  Damm  aus  nach  Spaltung  der  Urethra,  oder  end- 
lich  c)  Yon  der  Regio  hypogastrica  aus  nach  EroíFnung  der  Blase 
Torgenommen  wird. 

§.  155.  a)  Die  Prostatotomia  urethralis  s.  interná,  d.  h.  die 

Incision  des  Organes  durch  die  unverletzte  Harnrôhre  hindurch,  wurde  ums 

Jahr  1840  von  Guthrie(50),  Stafford(103),  Leroy  ďEtiolles(738) 

und  ganz  besonders  von  Mercier(79u.  773)  empfohlen,  welch'  letzterer 

allein  mehr  als  400  solcher  urethraler  Operationen  (Incisionen  und  Ex- 

GÍfiionen)   gemacht  haben  soli  [vergl.  Gouley  (1123)].    Die  von  ihm 

aufgestellten  Indicationen   waren   indessen  nichts    weniger   als  präcis, 

und  iiber  die  von  ihm  erzielten  Gesammtresultate  konnte  ich  Genaue- 

res  und  Uebersichtliches  nicht  eruiren.     Mercier   bediente  sich  fiir 


Therapíe  der  Hypertropliíe :  ProsUtotomie. 

diese    Operation  des   in   Fig.    75    abgebildeten    iDstrumentes ,    dessen 
Kriiinmuiig    mit   der    seiner   Explorativsoade    identiscli   ist.     In   dem- 
selben   ist    eine   Klinge    verborgen,    welche   nacb    beiden 
J         Seiten  bin  verschiebbar  iat.   Mittelst  zweier  am  Griťf  be- 
,^^         findlicher   Schrauben    kaiin    man    ganz    genau   feststellen, 
tL^p       wie  weit  die  KUnge  aus  dem  Schnabel  nach  beiden  Rich- 
^^        tungen    bin    herauskúmmen    darf.     Nach   EinfUhrung   des 
^^        geschlossenen  Instrumentes   in   die  Blase   dreht   man   den 
^        Schnabel  nach  hinten  und  zieht  ihn  bis  gegen  die  Vesical- 
^  seite  des  Hindernisses  beran,  um  dieses  noch  einmal  genau 

zu  coDstatiren.  Dann  schiebt  man  ihn  wiedei-  um  ca.  2  cm 
zuruck  und  lässt  durch  Hervorziehen  der  am  änsseren 
Ende  betindlicben  runden  Scheibe  die  Klinge  vorspringen. 
Das  ganze  Inštrument  wird  hierauf  in  gerader  Richtnng 
soweit  herausgezogen,  bis  der  stunipfe  Theil  des  Schnabels 
aufgehalten  wird.  Die  Khnge  wird  wieder  zuriickgefilhrt 
und  wenn  nôthig  bei  fixirtem  Griff  noch  einmal  vorge- 
zogen,  bis  Allea  von  derselben  getrennt  ist.  Dieselbe 
Klinge  kann  auch  gebraucht  werden,  um  das  Hinderniss 
von  vorn  nach  hinten  zu  trennen,  Zu  díeseiu  Zweoke 
wird  das  Inštrument  mit  aufwärtB  gerichtetem  Schnabel 
bis  gegen  den  vorderen  £and  der  Barriere  eingefuhrt,  und 
die  Kbnge  durcb  einen  Druck  auf  die  Scheibe  auf  der 
convexen  Seite  des  Schnabels  vorgeschoben.  Mercier 
empfiehlt  die  Incision  in  allen  Fällen  von  musculoser  Klappe 
am  Blaseneingang,  wie  aolche  nicht  nur  bei  Prostataver- 
grosserung,  sondem  auch  seiner  Ansicht  nach  sehr  häufig 
bei  Blasenhypertrophie  aus  anderen  Griinden  vorkomml. 
Bei  derber,  gespannter  Klappe  wird  von  hinten  nach  vorn 
incidirt;  bei  schmalem,  dunnem  und  nicht  resistentem  Hínder- 
niss  dagegen  ist  es  besser  die  Klinge  von  vorn  nach  hinten 
wirken  zu  lassen.  Andere  ťranzosische  Chirurgen  haben 
zu  demselben  Zwecke  anders  construirte  Inštrumente  an- 
gegeben,  so  Civiale(18)  das  Kiotom,  Coupe-bride 
(Fig.  7tí),  welches  in  gescblossenem  Zustande  einer  Sonde 
coudée  äbnbch  sieht  (Fig.  76  B).  Der  Schnabel  besteht  aus 
zwei  Hälften  (d,  e),  die  an  der  Spitze  mit  einander  arti- 
culiren.  Die  eine  Häifte  (e)  ist  fix  und  bildet  ein  Ganzes  mit 
dem  Korper  des  Instrumentes,  die  andere  Häifte  (d)  kann 
mittelst  eines  Metallstabes  bewegt  werden,  welcher  im  geraden 
Theil  sicb  hefindet  und  mit  einer  am  äusseren  Ende  gc 
legenen  Stellschraube  in  Verhindung  steht.  Ausserdem 
enthält  der  Korper  des  Kiotoms  noch  eine  verborgene 
Fig  75,  Klinge  (c),  welche  durcb  Druck  aul'  die  Endscheibe  in  den 
šiciteur  "volí  ^''°  beiden  Schnabelarmen  im  oťfenen  Zustjinde  gebildeten 
síeroier  Winkel  vorgestossen  werden  kann  (Fig.  76A).  Das  In- 
štrument wird  geschlossen  eingefíhrt,  in  der  Blase  werden 
die  Branchen  geôfinet.  Wenn  man  nun  den  Grifl'  langsam  heraus- 
ziebt,  bis  die  Uand  ein  Hinderniss  fíihlt,  so  muss  eine  am  hinteren  Um- 
fang  der  Blasenmiindung  gelegene  Klappe  zwischen  beide  Armo  hinein- 
gerathen  sein.  Durch  Änziehen  des  Stabes  wird  das  Gewebe  fest  gefas&t, 


Therapie  der  Hypertrophie :  Prostatotomie. 


201 


Qinge  wird  vorgestossen  und  die  Klappe  durchtrennt.  Ein  ande- 
nstrament,  der  Sécateur  von  Maisonneuve  (Pig.  77),  wirkt  ähn- 
wie  das  Mercier^sche,   schneidet  aber   nur  in   einer  Richtung. 

Pitch(1087)  macht  die  Operation  mit- 
telst  eines  Katheters,  der  mit  einer 
iirethrotom'áhnlichen  Klinge  versehen  ist. 
Derselbe  wird  geschlossen  bis  zum  pro- 
statischen  Hindemiss  eingefOhrt*,  auf 
einen  Federdruck  tritt  das  Messer  in 
Action.  —  Die  im  Anschluss  an  solche 
Operationen  oft  einsetzenden  intensiven 
Blutungen  mit  ihren  unmittelbaren  Fol- 
gen  von  Tenesmus  und  Retention  ver- 
langen  eine  sorgfaltige  Nachbehandlung : 
Absolute  Rube,  Katheterismus,  Blasen- 
spulungen,  eventuell  mit  Aspiration  der 
Blutcoagula,  später  regelmässige  Son- 
dirungen  etc.  etc.  Auch  die  Môglich- 
keit  einer  consecutiven  Entzundung  und 
Eiterung  oder  gar  einer  Sepsis  ist  in 
Betracht  zu  ziehen,  obgleich  ein  sol- 
cber  Ausgang  nach  den  Angaben  Mer- 
cier's  nicht  gerade  sehr  häuíig  zu  sein 
scheint.  Socin(99)  ftihrt  an,  dass  auf 
24    von   Mercier  Operirte    4   Todes- 


Fig.  76. 
Kiotom  von  Civiale. 
MAiet  in  natOrlicher  QrOsse. 
^■ehlossen  in  halber  QrOsse. 


Fiff.  77. 
Sécateur  von  Maisonneuve. 


kommen,  dass  aber  nur  bei  einem  einzigen  dieser  letzteren  ein 
reifelhafter  Zusammenhang  mit  der  Operation  bestehe.  Incontinenz 
ľolge  des  Eingriffes  ist  nicht  beobachtet  worden.  Gouley  (1123), 
3ie  urethrale  Prostatotomie  ebenfalls  ausgefuhrt  hat,  räth,  dieselbe 
clie  Fälle  deutlicher  Elappenbildung  am  Blasenhals  zu  beschränken, 
lann  aber  môglichst  friihzeitig  vorzunehmen.  Alle  die  genannten 
loden  der  urethralen  blutigen  Incision  von  musculôsen  oder  drii- 
i  vesico-urethralen  Hindemissen  haben  sich  nach  dem  Tode  ihrer 
ider  nicht  mehr  viele  Anhänger  erwerben  kônnen ;  dieselben  haben 
9  eigentlich  nur  noch  historisches  Interesse.  Verhältnissmässig  am 
iten  hat  sich  das  Verfahren  von  Mercier  gehalten,  trotz  der  be- 
deten  Einwendungen,  die  nach  und  nach  von  den  verschiedensten 
fn  [vergl.  Buckston  Browne  (1019)]  dagegen  erhoben  wurden 
dasselbe  als  unsicher  und  nicht  ungefahrlich  verwarfen.  Noch  im 
e  1894  hat  Br  o  n  (1017),  gestiitzt  auf  seine  eigenen  gunstigen  Er- 
ingen,  die  Mercier'sche  Methode  warm  empfohlen.  Heute  ist 
Ibe,  weil  durch  eine  bessere  verdrängt,  als  endgiltig  aufgegeben 
etrachten. 


202  Therapie  der  Hypertrophic:  Prostatotoniie. 

§.  156.  b)  Difl  Prostatotomia  periaealis.  lu  rationelln 
Bahnen  kam  die  directe  operative  Behandlung  duích  Verlassen 
endourethralen  Wegea  und  Zugänglicbmaclieii  der  die  Hamrohre  v 
legenden  Prostatatheile  durch  Eroftnung  der  Urethra  vom  Damm  s 
ein  Verfahreu,  welclies  urspriinglich  von  Thompson  [bei  Rou- 
»!liaud(1312)]  emiifohlen  wurde.  Zur  eigentlichen  Methode  wurde 
diese  perineale  Prostatotomie  indessen  erst  duroh  Kegiiiald  Harri- 
son  in  Liverpool  ausgebildet,  welcher  am  inteinationaleti  Coagreas 
z  u  Kopenhagen  1884  a  ber  seine  ersten  g  u  ten  Erfolge  ber  ich  tete, 
Sein  Verfahren  hesteht  darin,  dass  vorerst  der  membranôae  Theil 
der  Hamrohre  vom  Perineum  aus  auf  einer  Leitsonde  so  weit  er- 
iiffnet  wird,  dass  der  Zeigefinger  eingefUhrt  werden  kann.  Hierauf 
wird  die  Pars  prostatica  mit  letztereni  erweitert  und  init  geknupftem 
Messer  ausgiebig  nach  hinten  gespalten,  resp.  die  vorspringenden 
und  den  Weg  verlegenden  Theile  der  Prostata  werden  incidirt;  Ein- 
legen  eines  fingerdicken,  doppelten  (zwei  in  einander  gesteckt!)  Kaut- 
Bchukrohres  durch  die  Wunde  bis  in  die  Blase.  Der  Schwerpunkt  dieser 
Methode  liegt  nua  darin,  dass  das  Doppelrohr  mehrere  Wochen  (bis  zu  12) 
liegeii  bleiben  luuss,  wodurcb  eine  Yerklebung  der  durch  den  Schnitt 
getrennten  Prostatatheile  verhindert  werden  soli;  ausserdem  soli  da- 
durch  die  narbige  Schrumpfung  des  ganzen  Organes  befôrdert  werden. 
Die  Kranken  stehen  1—3  Wochen  nach  der  Operation  auf  und  entleeren 
ihre  Blase  bei  eintretendem  BedUrt'aiss  durch  Oefifnen  eines  Quetech- 
Lahns,  welcher  die  durch  einen  Schlauch  verlängerte  Caniile  ahschliesst. 
Nach  endhcher  Wegnahme  des  Rohres  wird  die  Urethra  durch  syste- 
matieche  Sondirung  mittelst  starker  Bougies  dilatirt.  Harrison  zieht 
fur  die  Blasendrainage  während  der  Nachbehandlung  ein  doppeltes 
Gummirohr  aus  dem  Grunde  einem  einfacben  vor,  weil  bei  der  Beinignng 
jeweilen  das  eine  in  der  Wunde  Uegen  bleiben  kann,  und  somit  die  Wieder- 
einfUhrung  einer  anderen  erleicbtert  wird.  Bruce  Čiarke  (104^)  geht 
von  der  Boutonniére  aus  mit  dem  Finger  ein  und  incidirt,  wenn  sicli 
ihm  von  Seiten  der  Prostata  irgend  ein  Uindemiss  darbietet,  genau  in 
medianer  Ricbtung.  Dann  legt  er  ein  Drainrohr  ein,  welcbes  eine  Woche 
liegeu  bleibt.  Uníer  den  von  Harrison  (57)  nach  seiner  Methode  ope- 
rirten  und  verilffentlichten  Pällen  sind  namentlich  2  durch  ihr  gQnstiges 
functionelles  Besultat  beachtenswerth.  Dieselben  hetrefien  Männer  vou 
63  und  73  Jabren,  welche  die  Caniile  4  resp.  7  Wochen  trugen.  Der 
erstere  wird  2  Jahre  nach  der  Operation  controlirt  und  dabei  constatirt, 
dasB  er  Túr  mehrere  Stunden  seinen  TJrin  halten  kann  und  seitber  nie 
mehr  eine  Retention  hatte.  Der  zweite  ist  1  '/a  Jahre  später  vollkommen 
arbeitsfahig  und  hat  den  Katbeter  seit  der  Operation  nie  mehr  ge- 
braucht,  Von  20  durch  Harrison  nach  dieser  Methode  operirten 
Prostatikem  starben  2,  der  eine  3  und  der  andere  4  Wochen  nach 
der  Operation.  Indessen  muss  bemerkt  werden,  dass  unter  diesen 
20  Operirten  auch  solche  figuriren,  bei  denen  nicht  nur  die  einfache 
Prostatotomie  ausgefiihrt  wurde,  sondern  gleicbzeitig  auch  Stticke  der 
Driise  mit  dem  Finger  sind  ausgeklaubt  worden.  Die  obigen  10  Procent 
Mortalität  figuriren  auch  in  der  Štatistik  von  Watson  (1376),  welche 
sich  mit  den  Erfolgen  der  verschiedenen  Operationsmethoden  vom  Damm 
und  von  der  Regio  liypogastrica  bezw,  der  erijffneten  Blase  aus  be- 
schitftigt.  —  Im  Vergleich  mit  anderen  operativen  ^'e^fall^en  ist  die 


Therapie  der  Hypertrophie :  Prostatotomie.  203 

Literatúr  und  Casuistik  der  perinealen  Prostatotomie  eine  recht  spär- 
liche,  wenigstens  soweit  sie  genauer  beschriebene  Fälle  anbetrífft. 
Cabot(1024)  hat  bei  einem  GOjährígen  Mann  von  einem  Dammschnitte 
au8  den  breit  aufsitzenden  mittieren  Prostatalappen  gespalten  und  eine 
Ganiile  fUr  4  Wochen  eingelegt ;  nach  dieser  Zeit  constatirt  er  bei  dem 
Ejranken  2 — 4stundliche  Spontanmictionen  bei  nur  geríngem  Residual- 
ham.  In  einem  anderen  Falle  desselben  Autors ,  in  welchem  er  ein 
^klappenartiges  Hinderniss^  incidirte,  ist  der  Erfolg  nicht  so  gunstig; 
immerhin  figurirt  der  betreffende  Patient  als  „gebessert".  W  atso n  (1373) 
mosste  bei  einem  74jährigen  Prostatiker  die  Caniile  dauemd  in  der 
Dammwunde  belassen,  da  nach  der  Operation  die  complete  Retention 
gerade  so,  wie  vorher  weiter  bestand  und  den  balbstundlichen  Kathe- 
terísmos  erforderte;  der  functionelle  Erfolg  der  Operation  ist  hier  so- 
mit  gleich  NuU.  In  einem  Falle  von  Lund(1201)  wurde  eine  Silber- 
caniile  15  Monate  lang  in  der  Damm-  bezw.  rechtsseitigen  Prostata- 
vrunde  (Seitensteinschnitt)  getragen  und  grosse  Erleichterung  erzielt. 
Zur  Vermeidung  von  Blutungen  empfiehlt  Belfield(981)  die  Incision 
der  Prostata  statt  mit  dem  Messer,  mit  dem  Thermokauter  vorzunehmen ; 
er  ist  in  2  Fällen  so  vorgegangen  und  hat  in  dem  einen,  bei  einem 
59jälirigen  Patienten,  ein  gutes  functionelles  Kesultat  gehabt.  Sehr 
lehrreich  und  die  manchmal  vorziigliche  Wirkung  der  perinealen  Prostato- 
tomie gut  illustrircnd,  ist  ein  von  Meinhard  Schmidt(1328)  verofiFent- 
lichter  Fall,  in  welchem  er  bei  einem  52jährigen  Kranken  mit  completer 
Retention  die  suprapubische  Prostatektomie  eines  kastaniengrossen  Mittel- 
lappens  ausgefuhrt  hatte,  ohne  dabei  einen  befriedigenden  Erfolg  zu. 
erzielen;  Tenesmus  und  Retention  hielten  an,  der  Katheterísmus  blieb 
schwierig  und  schmerzhaft.  Er  macht  deshalb  nachträglich  die  perineale 
Prostatotomie  und  erreicht  damit  so  viel.  dass  die  Urinentleerung  nor- 
mál und  beschwerdefrei  wird,  das  nächtliche  Bedurfniss  vollständig 
auf hort.  In  einem  eigenen  Falle,  der  mit  Blasenstein  (multiple  Phos- 
phatsteine-,  Uratkem)  complicirt  ist  und  einen  72jährigen  Mann  mit 
mandarinengrosser  Prostata,  320  ccm  betragendem  Residualharn,  inten- 
Aver  Cystitis  mit  ammoniakalischer  Zersetzung  des  Urines,  frequenter 
(I — 1  Vístundlicher)  und  schmerzhafter  Miction  mit  zeitweiliger  completer 
Retention  und  2mal  täglich  nothwendigem,  schwierigem  und  Blutungen 
verursachendem  Katheterísmus  betrífift,  habe  ich  die  períneale  Prostatotomie 
mit  medianer  Spaltung  eines  guten  Stiickes  der  Pars  prostatica  und 
Beiťlicher  Discision  bezw.  Incision  der  vorspringenden  Prostatatheile 
mit  nicht  unbefríedigendem  Erfolge  gemacht.  Nach  der  Heilung,  die 
4  Wochen  in  Anspruch  nimmt,  ist  die  Cystitis  bis  auf  eine  Icichte 
Opalescenz  geschwunden,  die  Mictionen  schmerzlos  2 — 3stundlich;  da- 
gegen  beträgt  der  Residualharn  immer  noch  250  ccm  und  erfordert  den 
t&glich  Imaligen  Katheterísmus,  welch'  letzterer  jedoch  leicht  und  ohne 
Schmerzen  erfolgt.  Diese  Besserung  hält  ca.  2—3  Monate  an;  dann 
entwickelt  sich  allmählich  wieder  derselbe  Zustand,  wie  vor  der  Ope- 
ration und  Patient  geht  unter  dem  Bilde  der  chronischen  Urosepsis 
5*/t  Monate  post  operat.  zu  Grunde.  —  Das  Štúdium  der  Literaturfalle, 
80wie  die  eigene  Erfahrung  ergiebt,  dass  durch  die  perineale  Prostato- 
tomie die  Mehrzahl  aller  Operirten  im  Allgemeinen  gebessert  wird; 
doch  kann  nur  in  einzelnen  wcnigen  Fällen  (z.  B.  den  beidcn  oben  an- 
gefahrten  von  Ha  r  r  is  o  n)  von  einer  auf  die  Dauer  bestehenden,  wahr- 


204  Tlierspie  iler  Hypertropliie ;  Prostatotomie. 


■6   bewirkte^^l 


scheinlich  durcli  narbige  Schrumpfung  des  Driisengewebes 
Hebung  der  durch  den  Prostatatamor  direct  bedingten  Erschemungen 
(baupteächlicb  der  Retentíon)  gesprochen  werden.  Bei  der  grossen  Mehr- 
zahl  der  „gebesserten"  Operirten,  diirfte  der  Hauptantbeil  am  befriedi- 
genden  Resuttate  auf  Hechnung  der  durch  die  ausgiebige  Blasendrainage 
bewirkten  Beseitigaiig  bezw.  Besserung  der  Cystitis  zu  6etzen  sein. 
Nach  Morris  (1232)  hat  die  Prostatotomie  deshalb  einen  gíinstígen 
Effect,  weil  die  Blase  dadurcfa  in  Ruliezastand  rersetzt  wird.  Im 
fiľossen  und  Ganzen  wirkt  also  aiich  diese  Operation  in  derselbeti 
Weise,  wie  die  im  Torhergehenden  Abschnitte  aufgezfihlten  Verfahren, 
d.  b,  nur  palliatir  und  voriibergehend ,  dagegen  sebr  selten  und  bloss 
ausnahms weise  eigentlich  curativ;  dabei  eriauht  me  es  nicbt,  die  Hinder- 
nisse  und  Yeränderungen  in  der  Blase  direct  zu  besicbtigen,  Sie  ist 
jedoch  wenig  eingreifend  und  kann  deshalb  selbst  bei  stark  reducirtem 
Ällgemeinbefinden  obne  nennenawertbe  Gefehr  ausgefiihrt  werden.  Der 
einzig  heikle  Punkt  bei  ihrer  Ausfiihrung  ist  die  zuweilen  starké  Blu- 
tung  aus  dem  angeschnittenen  Prostatagewebe.  Eine  solche  lässt  sich 
jedoch  meist  durch  den  einfachen  Druck  des  den  Wundcanal  ausfiillenden, 
eventuell  mit  steriler  Gáze  zu  umwickelnden  Drainrohrea  beherrschen : 
oder  man  verzichtet  auf  das  Messer  und  spaltet  díe  Drflsentheile  ent- 
sprechend  dem  oben  angefiibrten  Vorgehen  Belfielďs  mit  dem  Thermo- 
kauter.  Urinintittration  im  Änecbluss  an  die  Operation  ist  in  keinem 
Palle  beobachtet  worden. 

§.  I-'iľ.  c)  Die  Prostatotomia  suprapubica.  Man  ?ersteht 
darunter  die  Inciaion  eines  prostatischen  Hindemisses  resp.  von  vor- 
springenden  Prostatatheilen  vora  Blaseninnern  aus,  nach  Vomahrae  der 
Sectio  alta.  Die  Technik  der  letzteren  ist  bereits  oben  (§.  148)  näher 
bescbrieben  worden,  wir  kommen  hier  nicht  mehr  darauf  zurilck.  Wenn 
nach  Hľoft'nung  der  Blase  und  nach  Abtastung  oder  Inspection  des 
Blasenausganges,  das  prostatische  Hindemiss  sich  als  ein  solches  erweist, 
das  ohne  Schwierigkeiten  durch  einfacbe  Incisiou  sich  beseitigen  iBsst, 
so  dass  der  Blasenausgang  frei  wird,  dann  soli  man  mit  einem  solchen 
befreienden  Eingrilf  nicht  zogern.  Indessen  ist  es  auch  von  der 
offenen  Blase  aus  nicht  immer  ganz  leicbt,  sofort  zu  erkennen,  wr> 
daa  Haupthindemiss  fiir  die  TJrinentleerung  resp.  fUr  die  Einfdbrung 
des  Katheters  liegt,  und  wie  es  bescbaffen  ist.  Diese  Verhältníase  sind 
im  Gegentheil  manchmal  recht  schwer  zu  beurtbeilen,  trotz  Palpation 
und  Inspection.  In  solcben  unklaren  Fällen  kann  man  sich  die  Orien- 
tirung  zuweilen  dadurcb  erleichtern,  dass  man  controlirt,  an  welcber 
Stelle  der  Scbnabel  eines  langsam  durch  die  Hamrôbre  eingefiihrten 
Katheters  anstosst.  Erweist  sich  dann  dieses  Hindeniiss  als  ein 
strang-  oder  klappenartiges ,  kurz  als  ein  nicbt  zu  mächtiges,  so  wird 
dasselbe  einfach  durcbtrennt.  Diese  suprapubiscbe  Prostatotomie  ist  alsa 
meistens  eine  mehr  zufallige  und  improTÍsirte  Operation,  welche  den 
zweiten  Act  der  palliativen  Cystotomie  bildet.  Im  Ganzen  kommt 
sie  nicht  oft  zur  Ausíiibrung,  weil  solche  Hindernisse,  die  dorch 
einen  einfachen  Schnitt  uaschiidHch  gemacht  werden  konnen,  die  Äus- 
nahme  bilden  und  bochst  selten  sind.  Wird  im  Anschluss  an  den 
hohen  Blasenschnitt  ein  Eingriff  an  der  Prostata  vorgenommen,  so 
ist   es   gewobnlicb   die  Excision   des  Hindernisses ,   und   nicbt   nur   die 


Therapie  der  Hypertrophie :  Prostatotomie.  205 

einfache  Incision  desselben;  daher  kommt  es  auch,  dass  die  Casuistík 
der  suprapubischen  Prostatotomie  eine  noch  spärlichere  ist,   als  die 
der   perinealen.     Nur   einzelne    wenige   Fälle    von   Pousson  (1275), 
Southam   (Brit.  med.  assoc.  Carlisle  1896)  u.  A.  finden   sich  in  der 
Literatúr  zerstreut.    Ich  selbst  bin  bisher  nie  in  die  Lage  gekommen, 
diese    Operation   auszufiihren.     Die  Technik  derselben  ist   eine    sehr 
einfache:    Handelt    es   sich    um  eine    nur   diinne  Gewebsschicht,    die 
zu  durchtrennen  ist,  so  wird  die  Spaltung  mit  dem  geknôpften  Messer 
oder  der  Scheere  vorgenommen,   und  die  resuitirende  Blutung  durch 
Compression  gestillt.    Ist  dagegen  das  Gewebe  massiger,   so   wird  es 
zweckmässig    mit   dem  Galvano-    oder  Thermokauter  durchgebrannt. 
Man  iiberzeugt  sich  nachträglich   mit  dem  Finger,   dass  die  Passage 
Dun    frei    geworden    ist.     Sollte    nacli   der  Durcbschneidung  die  Blu- 
tung durch  einfache  Compression   nicht   zum   Stilistande  kommeu,  so 
wird    die  Prostatawunde    mittelst  Jodoformmčche   fest    tamponirt,    so 
dass    die  Schnittränder    môghchst    weit    auseinandergedriickt   werden; 
die  Méche  bezw.  ein  an  derselben  befestigter  Faden,   wird  durch  die 
Baachdeckenwunde  nach   aussen  geleitet  und  die  Blase  offen  gelassen. 
Andemfalls  wird,  sofern  keine  schwere  Blaseninfection  vorliegt,  welche 
die    obere  Drainage  erfordert,   oder   keine  hochgradigen  anatomischen 
Veränderungen  der  Blasenwandungen  vorhanden  sind,  die  eine  solche 
Massnahme  a  priori  illusorisch  machen  wiirden,  die  primáre  Blasen- 
naht  angelegt.    Letzteres  geschieht  entweder  nach  Guyon  (bei  Sorel, 
Arch.  prôv.  de  chir.  T.  III,  263)  mittelst  Zweietagennaht,  nach  Born- 
haupt  (Centralbl.  f.  Chir.  1895,  p.  1094)   mittelst  Einstulpungsnaht, 
nach  Rasumowsky  (Langenbeck's  Arch.  Bd.  57,  H.  2)  mittelst  An- 
heftungsnaht  (lineäre  Vereinigungsnaht   mit   gleichzeitiger   Cystopexie 
an   die   vordere  Bauchwand),   nach  Jonnesco   (Gaz.  des   hop.  1899, 
Nr.  2)  mittelst  Ueberdachungsnaht  u.  s.  w.     Ich   selbst   bediene  micli 
einer  modifícirten  Socin'schen  Dreietagennaht,  deren  tiefste  Etage  (fort- 
laufend)   die  Mucosa   allein    fasst;   die    zweite    kommt   als  Knopfnaht 
in  die   Muscularis   zu  liegen;  die  dritte,  oberste,   fasst  nur  das  auf- 
liegende  Fett-  etc.  Gewebe.    Besondere  Aufmerksamkeit  beanspruchen 
meinen  Erfahrungen  nach  die  beiden  Wundwinkel,  da  gewohnlich  dies 
die  Stellen  sind,   an   denen   die  Naht  nicht  hermetisch   schliesst.     Es 
sind  daher  hier  die  einzelnen  Suturen  enger  zu  legen  als  in  der  Mitte. 
TITalten  Zweifel  ob  beziiglich  der  Undurchlässigkeit  der  Naht,  so  wird 
probeweise  die  Blase  mit  Flussigkeit  gefúUt;  es  werden  dann  etwaige 
Undichte  Stellen  leicht  erkannt  und  nachträglich  noch  geschlossen.    Als 
-N'ähmaterial  verwende  ich  fiir  alle  Etagen  durchweg  Catgut.    Bis  jetzt 
Vrar  ich  mit  den  Resultaten  dieser  Nahttechnik  bei  einer  Gesammtzahl 
^on  41  Fällen  von  genähtem  hohem  Blasenschnitt  durchaus  zufrieden  und 
liabe  keine  Veranlassung  gehabt,  eine  der  anderen  M ethoden  anzuwenden. 
die  Blasenwunde  geschlossen,  so  wird  die  Bauchdeckenwunde  durch 
ánige  Suturen  verkleinert  und  tamponirt;  dariiber  kommt  ein  Verband- 
Verband   und  Tamponade  bleiben  moglichst  lange  unberuhrt. 
die  Blasennaht,  was  sich  innerhalb  8 — 12  Tagen  entscheidet,   so 
■wird   nach   dieser  Frist  die  Secundärnaht  der  Bauchwand  ausgefuhrt, 
oiiachdem  die  Wundränder  angefrischt  worden  sind.     Die  Narkose  ist 
ífir  diesen  secundären  Wundverschluss  nur  ausnahmsweise  nothig,   da 
■man  mit  der  Localanästhesie  in  der  Regel  auskommt.     Was  die  Ka- 


206  Therapie  der  Hypertrophie :  Prostatotomie. 

theterfrage  fíir  die  Nachbehandlung  anbetrifft,   so  ist  dieselbe  in  fol- 
gendem  Sinne  zu  beantworten :  Wenn  môglich,  ist  der  Verweilkatheter 
zu   vermeiden,   da  er  die  primäre  Blasennaht   zu   compromittiren  im 
Stande  ist.    Kann  der  Patient  spontan  uriniren,  so  ist  also  von  dem- 
selben  abzusehen;  ist  dagegen  der  regelmässige  Katheterismus  nothig^ 
und  ist  derselbe   des  Prostataschnittes    wegen    schmerzhaft  oder  mit 
Blutungen  verbunden,  so  ist  in  diesem  Palle  der  Verweilkatheter  einer 
regelmässig  zu  wiederholenden  Einfiihrung  Yorzuziehen.     Ist  aber  nor 
ausnahmsweise  ab  und  zu  einmal  der  Katheterismus  nothwendig,  so  kann 
von  der  Sonde-á-demeure  Abstand    genonimen    werden.     Als  Nach- 
behandlung  der   Prostatotomie    und  Prostatektomie    empfíehlt  Kum- 
mel(1179)  Strychnininjectionen,  Alexander  (963)  die  Faradisation,  um 
den  Tonus  der  Blase  zu  heben.   Ich  habe  von  solchen  Maassnahmen^ 
die    ich    friiher    wiederholt    anwandte,    einen    nennenswerthen   Erfolg 
nicht  gehabt.  —  Dass  nach  der  Prostatotomia   suprapubica  Recidíve 
vorkommen    kônnen,    ist    einleuchtend.     Einmal   kann    es    geschehen, 
dass   die  Wundränder  einfach  wieder   zusammenheilen   und  der  Status 
quo   ante   in   Bälde   wieder   hergestellt    wird;    auf  die   von   einzelnen 
Autoren    [Mac   Gill(l 209)]    betonte    excentrische    Schrumpf nng   der 
durchtrennten    Prostatatheile    und    die     dadurch     bedingte    Erweite- 
rung  des  Orific.  urethr.  int.,   darf  nicht  sicher  gezählt   werden.    In 
zweiter    Linie    werden    die    alten    prostatischen    Erscheinungen    auch 
dann    wieder   auftreten,    wenn    in    der   Folge    der   Krankheitsprocess 
seinen  regelmässigen  Fortgang    nimmt,    und    durch    die    zunehmende 
Grôsse  der  Prostata  wieder  neue  Hindemisse  fiir  die  Entleerung  ge- 
schaflFen  werden. 

§.  158.     Als  Indicationen  fiir  die  períneale  wie  suprapubische 
Prostatotomie  sind  vorerst  dieselben  Verhältnisse  namhaft  zu  machen^ 
wie  fiir  die  Urethrotomia  ext.  und  die  Cystotomie.     Lassen   sich  aber— 
dann  nach  Eroffnung  der  Hamrôhre  oder  Blase  mit  dem  palpirender^ 
Finger  nicht  zu  massige  seitliche  oder  mediáne  Prominenzen  der  Prostata., 
Falten,  Barrieren  oder  Klappen  und  dergleichen  nachweisen,   die  als 
das  Hindemiss  fiir  die  Entleerung  sicher  anzusprechen  sind,  so  konnec 
dieselben  sofort  mit  dem  Messer  incidirt  oder  mit  dem  Galvanokauter 
durchtrennt  werden.    Man  lässt  also  in  solchen,  allerdings  nicht  hänfígen 
Fällen   von  kurzem  bezw.  schmalem,   scharf  vorspringendem  prostati- 
schem  Hindemiss  der  Eroffnung  der  Harnwege  sofort  auch  die  Spal- 
tung  des  ersteren  folgen  und  macht  den  Weg  fQr  den  Hamabfluss  frei. 
Bei  grôsseren  seitlichen  Tumoren,   die  stark  in  die  Blase  hinein  vor- 
springen,  oder  bei   isolirtem  Mittellappen ,  ist  die  Operation   dagegen 
nicht  angezeigt ;  hier  kommt  die  Abtragung  der  Geschwulst,  die  Pro- 
statektomie, in  Betracht. 


2.  Die  Prostatektomie. 

§.  159.  Von  den  die  Prostata  direct  angreifenden  Operationen  -#: 
sind  die  verschiedenen  Methoden  der  Prostatektomie,  d.  h.  die  Aus-  — 
schneidung  (Kesection)  oder  die  Ausschälung  (Enucleation)  ganzer  Lap —  4 
pen  oder  einzelner  kleinerer  Theile  bezw.  umschriebener  Tomoren  de« 


TheMpie  der  HTpertropbie :  Froatatektomie. 


207 


»,  Bowifi  die  Exstirpatíon  der  ganzen  Drtise  weitaus  die  wich- 
Die  Prost&tektomie  ist  somit  ats  eine  Radicaloperation  im 
icheo  Sinne  des  Wortea   zu  bezeichnen. 
ih  dem  Wege,  der  fiir  die  Änsfäbrang  ^^ 

Qgriffes  genommen  wird,   haben  wir  ana-  f 

B  bei  der  ProBtatotomie  a)  die  uretbrale,  [ 

perineale  und   c)  die  euprapubiscbe  Pro-  [ 

omie,   aosBerdem  aber   nocb  d)  die  Com-  \ 

D  der  beiden  letztgenannten  Methoden  zu 
ibeiden.  Endlich  nennen  wir  lediglicb  der 
Jidiglceit    wegen    und    nich  t    um    sie    zu  Í 

len,  e)  die  Prostatectomia  rectaUs,  die 
ion  Tom  Mastdarm  aus. 

.  160.  a)  Die  Prostatectomia  uretlira- 

interna,   d.   h.   die   Exciaion   eiintelner 

StUcke  der  die  Hamrobre  und  den  Blasen- 
;  obBtruirenden  Dríisentheile,  ist  die  älteste  j 

Ifl  dieser  Radicaloperation  und  vurde  (1837) 
iroy  d'Etiolles  (7;i8)  und  dann  besonders  ; 

nm  voD  Mercier  (,7!)  u,  773)  mittelat  eigens 
em  Zwecke  construirter  Inštrumente  geiibt. 
SSzcisetír''  des  ersteren  besteht  aus  einem 
ischaftmitkurzemScbnabel,  in  welchem sich 
Ĺlhígen  befinden,  die  man  vom  Griff  aus 
len  and  gegen  einander  bewegen  kann,  ao 
e  äfanlich  wie  die  Branchen  einer  Scheere 
.  Daa  Mercier'sche  Inštrument  (Fíg.  78) 
Form  and  mechanischer  Einnchtung 
Eáthotriptor  äbnlich  construirt:  Der  weib- 
Lrm  bat  ein  viereckiges  Fenster,  in  wel- 
er  männlJche,  loffelfónnige ,  mit  acharfen 
m  TersebeDe  eingreift.  Das  Inštrument 
{escbloasen  in  die  Blase  eingefUhrt,  der 
lel  nacb  hinten  gedreht,  die  beiden  Bran- 
ná 1 — 2  cm  geoffnet  und  fixirt.  Hierauf 
er  Griff  zuruckgezogen,  bis  der  Schnabel 
innlichen  Branche  in  der  Pars  prostatica 
wfindet ,  and  die  obstmirende  Parthíe 
en  beiden  Branchen  liegt.  Dann  wird 
iranbe  am  Grríff  angezogen  und  das  Instru- 
[escblossen -,  dasselbe  entbält  non  das  exci- 
Grewebsstuck.  Zuweilen  oder  sogar  ge- 
ch  gescbiebt  ea,  dass  beim  Scbliesaen  der 
len  das  derbe  Frostatagewebe  denselben 
íht,  und  nichts  oder  fast  nichts  gefasst 
Um  diesem  ITebelstande  zn  begegnen.  bat 
er  eine  mit  Widerhaken  versehene  Nadel 
ouht,  welche  nach  Oeffnen  der  Branchen 

m  dieselben  vorgeschoben  wird.    Sie  spíesst  nun  das  Gewebe  an 
trhindert  dessea  Äusgleiten.    Mit  dem  Exciseur  räth  Mercier 


»  Die  I 


208  Therapie  der  Hypertrophie :  Prosiatektomie. 

vorzugsweise  dann  zu  operiren,  wenn  die  obstruirenden  Prostata- 
tbeile  breit  und  abgerundet  sind,  d.  h.  ausschliesslich  aus  bypertro- 
phiscbem  Driisengewebe  bestehen  (^jBairiéres  etValvules  prostatíques^); 
hier  soli  die  Excision  die  Regel  sein,  die  Incision  dagegen  nur  zor 
VervoUständigung  der  ersteren  dienen.  Beí  15  Kranken  Mer- 
cier's  (1.  c.)  wurde  16mal  excidirt  und  lOmal  incidirt.  Ueber  die 
Beschaffenheit  des  entfernten  Theiles  wird  bei  9  Excisionen  gar  nichts 
bemerkt;  bei  den  7  anderen  wurden  nur  3mal  wirkliche  Gewebs- 
stucke  berausbefôrdert ,  von  welchen  aber  nicht  gemeldet  wird,  ob 
sie  hypertropbísches  Prostatagewebe  enthielten.  Es  war  Imal  ein 
dreieckíges  Gewebsstiick  von  13  mm  Dicke,  15  mm  Hôhe  und 
4  mm  Breite;  Imal  ein  solches  von  2  cm  Dicke;  Imal  ein  „breiter 
und  dicker  Lappen".  Sonst  fôrderte  das  Inštrument  nur  Schleim- 
hautfetzen  oder  ^kleine,  unregelmässige  Lappen'^  zu  Táge.  Alle 
Operirten  waren  iiber  50  Jahre  alt,  der  jiingste  53,  der  älteste  78, 
Bei  vielen  derselben  bestand  Cystitis,  bei  5  waren  ausserdem  Blasen- 
steine  vorbanden.  In  4  Fällen  wurde  eine  bleibende  auffallende  Besse- 
rung  erzielt;  unter  diesen  fíguriren  die  3  Patienten,  bei  welchen  die 
Excision  der  oben  erwähnten  grôsseren  Gewebsstucke  gelungen  war, 
und  bei  denen  zugleich  durch  Lithotripsie  Blasensteine  entfemt  worden 
waren.  Bei  7  anderen  wurde  ebenfalls  eine  mehr  oder  weniger  aus- 
gesprochene  Besserung  der  Retentionserscheinungen  und  ihrer  Folgen 
beobachtet;  indessen  spielt  hier  bei  diesem  gunstigen  Resultate  wohl 
zweifellos  nicht  die  Entfemung  minimaler  Schieimhautpartikel  die  Haupt- 
rolle,  sondern  die  sonstige  Behandlung  mit  dilatirenden  oder  reclinirenden 
Instrumenten.  In  einem  weiteren  Falle  erleichterte  die  Excision  nur 
die  Einfiihrung  des  Katheters,  die  Retention  blieb  bestehen.  In  einem 
anderen  wurde  trotz  einer  Excision  und  vier  nachfolgenden  Incisionen  gar 
nichts  erreicht.  Die  2  letzten  endlich  endeten  tôdtlich ;  der  eine  nach 
4  Wochen  an  „Dysenterie",  der  andere  nach  5  Tagen  an  einem  ;,bo8en 
Fieber".  —  In  den  meisten  Fällen  ist  die  erzielte  Besserung  wohl  sicher 
nur  zum  geringsten  Theil  der  Operation  als  solcher  zuzuschreiben. 
Kuft  man  sich  die  anatomischen  Yerhältnisse  ins  Gedächtniss,  wie  sie 
bei  grossen  Prostatatumoren  bestehen,  so  ist  gar  nicht  abzusehen,  wie  das 
Abzwicken  kleiner  oberflächlicher  Theile  von  bleibendem  Erfolge  fur  die 
bestehenden  Harnbeschwerden  sein  kônnte.  Einzig  in  den  Fällen,  in  denen 
bei  bilateraler  Hypertrophie  das  hintere  Segment  des  Sphincter  extemos 
als  stark  vorspringende  Qaerleiste  zwischen  den  vergrosserten  Seiten- 
lappen  sich  spannt,  kônnte  eine  Excision  des  musculôsen  Ringes  die 
verlegte  Oeffnung  wegsam  machen.  Socin(99)  nimmt  an,  dass  unter 
den  4  als  gelungen  zu  betrachtenden  Mercier^schen  Fällen,  wenigstens 
2  hieher  gehôren.  Auffallend  bleibt  es  aber  immerhin,  dass  keine 
Incontinenz  erfolgte,  was  sich  nur  durch  die  unvollständige  Trennnng 
des  Sphincter  erklärt.  Mercier  hat  mit  seiner  Excision,  obgleich  er 
selbst  sie  sehr  häufíg  ausfuhrte,  verhältnissmässig  wenig  Nachahmer 
gefunden.  In  England  hat  sich  dieselbe  in  der  Praxis  nie  einbiirgeni 
kônnen  und  wurde  namentlich  von  Buckston  Browne  (1019)  energisch 
bekämpft.  Indessen  fínden  sich  doch  einzelne  Fälle  englischer  und  ameri- 
kanischer  Autoren  in  der  Literatúr  zerstreut:  So  ein  Fall  von  Ed- 
wards(1081),  der  einem  53jährigen  Prostatiker  mit  dem  von  Goulej 
modificirten  Mercier'schen  Inštrument,  2  ca.  erbsengrosse  Stttcke  der 


[bei  Alejd  Lascano  (1191), 
Zeit  (I8P4)   nocii    yon 


I 


Therapie  der  Hypertrophie :  Proítatektomie.  209 

Prostata  excidirt  und  die  chronische  Urinretention  heilt.  Dann  -t  Fäile 
von  Gouley(lI23)  selbat,  alle  mit  gílnstigem  Resultat.  In  Frankreich 
wurde   die  OperatioD    ausser    von   ihrem   Erfinder   noch   von  manchen 

anderen  Autoren,  wie  z.  B.  von  Laugier 

Demaniaay   (bei   Dodeuil570>].    ' 

íron(512  u.  1017)  ausgefuhrt  und  em- 

jfohlen.      Demarquay,    will    derartige 

EingrifFe  auf  solche  Fälle  beschränkt 
wjssen,  in  welchen  die  seitlichen  Lap- 
pen  der  Prostata  nicbt  hypertropliirt, 
keine  varicosen  Venen  vorhanden,    Blase 

Iuiid  Nieren  gesund  sind.    So  wenig  als  in 
England,  ist  die  Mercier'sche  Methode 
der  ExcisioQ  in  Deutschland  mit  Enthusias- 
mus    aufgenominen    und    geiibt     worden. 
Wie  alle  älteren  Verťahren,  welche  ohne 
btutige  Eroffmmg   der  Harnwege,   durch 
die  nnverletzte  Uretbra  hindurcb  die  Pro- 
stata zu  verkleinern  trachten,  leidet  auch 
äie  an  Unsicherheit  des  Handelns  und  aii 
uDvollkommener    Erreicbung    des    beah- 
sichtigten  Zweckes;  sie  ist  deshalb  zu  ver- 
irerfen.     Leroy(738)    und   Civiale(18) 
íersuchten,  den  mittleren  Lappen  durch  die 
Crethra  tiindurch  in  eine  Ligatur  zu  fassen 
oder  ZĽ  ecrasiren.     Ersterer  giebt  hiefiir 
einen  modificirten  Jacobson'ecben  Ecra- 
Seur  an  (Fig.  79);  ein  Blick  auf  das  In- 
štrument wird  indessen  geniigen,  um  die 
^rosse  Unsicherheit  dieses  Verfahrens  ohne 
"Weiteres   darzuthun.     Leroy    will    die 
<!Dl>eration  mit  Gliick  gemacht  haben,  giebt  ' 
^ber  keine  weitere  Auskunft  daruber  und 
^agt  besonders  nicht,   vfas   aus  dem   ab- 

i^eiiuetschten  Tumor  in  der  Blase  wird.  Soviel  ich  aus  der  Literatúr 
^rsehen  kann,  sind  diese  Teŕsuche  von  keiner  anderen  Seite  nach- 
^eahmt  worden.  —  Den  Uebergang  zur  perinealen  Prostatektomie 
"Äjildet  das  combinirte  Verfahren  von  Gouley  fť>18),  dessen  in  §.  1()2 
^edacht  werden  soli. 

§.  161.  b)  Die  Prostatectoraia  perinealís  kann  in  zweierlei 
Weiae  vorgenommen  werden,  entweder  mit  Eroffnung  der  Harnwege, 
Prostatectomia  perinealís  mediána,  oder  ohne  Verletzung  von  Harn- 
rohre  resp.  Blase,  Prostatectomia  perinealis  lateralis. 

§.  162.  5t)  Die  Prostatectomia  perinealís  mediána.  Die 
ersten  bekannt  gewordenen  Fälle  von  gelungener  operativer  Entfernung 
eincs  Prostatalappens  von  einem  Dammaclmitte  aus,  sind  solche,  die 
unbeabsichtigt  und  ztitallig  oder  aus  Ungeschicklichkeit  bei  Gelegenheit 
von  Ste inoperati onen  geschelien  sind.  Dieselben  betreffen  meistens  den 
in  dns  Cavum  der  Blase  stark  vorspringenden,  mehr  oder  weniger  ge- 

Hurckhnrdl.  Vede  I  m  n  ir  p  n  iinit  Kraiikhdten  der  Prostata  H 


L)  Gesclilosaen. 


°St 


210  terapie  der  Hypertropfaíe:  FroBtatektomie. 

Btdelten  Mittellappen ,  der  statt  des  Concrementes  oder  zugleicb  luit 
diesem,  mit  der  Steinzange  gefasat  itnd  abgequetscht,  oder  abgerissen 
wurde.  Solche  Fälle  sind  bekannt  von  Fergusson  1848  (Lancet  1878, 
II,  201),  Paget  185ÍI  (Med.  Times  II,  029).  Cadge  1862  (Transact. 
pathol.  soc.  London  Xin,  IňS),  Bryant  1875  und  1876  (Lancet  1878, 
n,  201),  Williams  1878  (Brit.  med.  Journ.  15.  Júni),  dann  Langen- 
beck,  Dittel  1869  und  188fi  (Wien.  med.  Wochenschr.  1888  p.  323, 
Fall  463),  Landerer  1885  (Zeitschr.  f.  Chir.  XXV,  p.  .^).  Da  beí  ver- 
schiedenen  von  diesen  unbeabsichtígteu  Prostataresectionen  der  giinatige 
Einflass  auf  die  besteheoden  functionellen  Storungen  der  Hamentieerang 
ein  manifester  und  bisber  ungekannter  war,  so  wurde  von  einigeo  der 
genannten  Äutoren  (Fergusson,  Bryant,  Landererl,  iu  Wiederaaf- 
□abme  eines  scbon  1834  von  Guthrie(51)  gemacbten  Vorechlages 
empfoblen,  mittelst  medianen  Dammscbnittes  von  der  ertiffneten  Ure- 
thra  aus  die  partielle  Excision  von  prominenten  Prostatatbeílen  auazu- 
fUhren.  Auf  ein  solches  Vorgehen  hatte  1874  aucb  Socin(99) 
hingewiesen,  als  den  einzig  sicheren  und  rationellen  Weg  fär  die 
operative  Entfernung  von  obatruirenden  Tumoren  oder  Klappen.  Er 
nabm  an,  dass  es  in  den  meisten  Fällen  gelingen  werde,  auf  dieae 
Weise  in  die  Blase  zu  gelangen,  unter  Fiilirung  dea  Fingers  den 
Tumor  zu  fassen  und  mit  einem  gekrumniten  Knopfmesser  abzutragen, 
oder  aucb  partielle  Excisionen  von  klappenartigen  Vorspriingen,  Leisten 
und  dergleichen  vorzunebmen.  Socin  hielt  damaU  scbon  ein  solches 
Verfahren  i'úr  viel  weniger  bedenkbch,  als  die  In-  oder  ExcisioDsmethoden 
von  Mercier.  Die  perineale  Operatíon  fand  nach  dem  Bekanntwerden 
der  oben  aufgefiihrten  Erfahrungen  raach  Aufnahme  und  wurde  von  den 
verechiedensten  Seiten  mit  tbeils  befríedigendem,  theih  weniger  gutem 
Erfolge  ausgefiihľt.  Ibr  Hauptverdienst  diirfte  das  sein,  dass  sie  die  von 
Mancben  immer  noch  geubten ,  ebenso  unzulUngUcheo  als  geiahrlichen 
endourethralen  Methoden  endgiltig  aus  dem  Feld  scb]ug;  denn  aucb 
(rouley  (1124),  der  bei  den  letzteren  am  längsten  ausbarrte,  gab  sie 
Mitte  der  80er  Jtibre  zu  Gunsten  der  perinealeu  Metbode  auf.  AUer- 
dinga  hat  er  zunacbst  nocb  die  beiden  Verfabren  gewissermassen  mit 
einander  combinirt,  indem  er  (618)  nacb  Ausfiibrung  deľ  Prostatectomia 
interná  sofort  die  Harnrohre  vom  Damm  aus  eroä'net  und  die  Blose 
durcb  die  Perinealwunde  nach  aussen  drainirt  —  ein  Vorgehen,  mit 
dem  er  zufriedenstellende  Erfolge  gehabt  haben  will.  Hanptsäcblicb 
ist  es  aber  aucb  bier  wiederum  Harrison  (1141),  welcber  dieser  Ope- 
ration  und  seiner  bereits  oben  (§.  156)  bescbriebenen  Nachbehandlungs- 
metbode,  auf  die  er  grosses  (íewicht  legt,  das  Wort  redet,  Er  hat 
mit  der  partiellen  perinealen  Prostataresection  in  einer  Beibe  von  Fällen 
gate  Resultate  erzielt.  Ausserdem  änden  sicb  in  der  Literatúr,  nament- 
Uch  der  enghschen  und  amerikanischen,  eine  ziemliche  Zabi  einzelner 
einschlägiger  Kranketigeschicbten  niedergelegt.  Ausser  tod  den  sebou 
genannten  Au toren,  sind  u.  A,  veriiffentĽcbt  worden  von  Keyes  (1170) 
3  Fälle,  von  Mansell  MouUin  (1235)  2  Fälle  (1  gestorben),  von 
Norton(1252),  Asbburst (971),  Fuller{1112).  Jobn8on(1164), 
Hotcbkiss(1154)  je  1  Fall.  Mit  Ausnabme  des  einen  Todesfalles 
bei  Mansell  Moullin  (1.  c.)  soli  der  Erfotg  stets  ein  guter  oder 
befriedigender  gewesen  sein.  Im  Falle  von  Asbhurst  (1.  c.)  wird 
die    perineale   Prostate  k  tom  i  e   im   Anschluss    a  n    die   Extraction 


TLerapio  der  Hyitertropliic ;  ProstateVtomie. 


211 


I 


íu  der  Blase  abgebrochenen  Katbeterstiickes  gemaclit.  Bei  dem  seit 
5  Jahren  ein  Katheterleben  fuhrenden  Patienlen  erlblgea  nacli  der 
Operatíon  die  Mictionen  spontan;  den  Katheter  hat  der  Kranke  nicht 
mebr  Dôthig.  Wíshard  (1391)  empfiehlt,  gestutzt  auT  seine  etgenen 
gänstigen  Erfahrungen ,  die  in  der  Dammwunde  hervorragenden  eeit- 
lichen  Prostá talapp en  mit  dem  Gralvanokauter  abzutragen  bezw.  zu  zer- 
stôren,  während  Preyer{1106)  in  einem  solcben  Falle  den  Tumor  des 
rechten  Seitenlappens  mit  dem  intravesical  liegenden  Finger  in  die  ad 
hoc  analwärts,  resp.  um  den  After  herum  verlängerte  Dammwande 
berabholt,  seitlich  vordrängt,  und  sich  in  díeser  Weise  dessen  Entfer- 
nung  aasserordentUcb  erleichtert  (vergl.  Prostatectomia  perinealia  late- 
ralis  §.  163).  Das  urspriingliche,  von  allen  Genannten  geiibte  Operatíons- 
Terfabren  besteht  in  ausgiebiger  Spaltung  der  Pars  membranacea,  stum- 
pfer  Erweiterung  der  Pars  prostatica,  Eingeben  mit  dem  Finger  bia  in 
die  Blase,  Orientirung  flber  die  Verhältnisse  des  Prostatatumors  mittelst 
Palpation,  endlich  in  Abtragung  des  Mittellappens  oder  der  gescbwulst- 
ähnlich  vorspringenden  Seitenlappen  unter  Controle  des  Fingers. 
Diese  Abtragung  wird  von  den  einzelnen  Operateuren  entweder  mit 
dem  (geknopften)  Messer  oder  mit  der  Scheere,  mit  dem  Ecraseur  oder 
der  heissen  Schlinge,  mit  dem  scbarfen  Lôä'el  oder  dem  Galvano-  resp. 
Thermokauter,  endlich  mit  eigens  hiezu  construirten  Kneipzangen  oder 
mit  dem  blossen  Finger  resp.  Fingernagel  vorgenommen.  Nachbehand- 
)ung  mittelst  ausgiebiger  Drainage,  eveutuell  Tamponade  der  blutenden 
Tumorstellen.  Die  Mortalitätsziffer  ist  eine  kleine;  sie  beträgt  ca.  8  Pro- 
cent,  Die  Vortheile.  welche  dieser  medianen  Perinealprostatektomie 
zukommen,  sind  die,  dass  sie  einmal  eine  relativ  wenig  eingreifende 
and  technisch  leicbte  Operation  iat  und  somit  einerseits  selbst  Ton 
solcben  ertragen  werden  kann,  die  in  ihrem  Ällgemeinbefinden  erheb- 
Hch  reducirt  sind,  andererseits  aber  auch  vom  Operateur  keine  beson- 
dere  technische  Fertigkeit  und  Erfabrung  verlangt;  sie  kann  also  event. 
in  solchen  Fällen  nocb  Torgenomiuen  werden,  in  denen  ein  anderes 
Sadicalverfahren  nlcht  zu  wagen  wäre.  Sodann  ist  die  Reconvalescenz 
nach  derselben  in  der  Regel  eine  bedeutend  kiirzere,  als  nacb  den  an- 
<ieren,  im  Folgenden  zu  besprecbenden  Arten  der  Prostatektomie.  Da- 
gegen  hat  die  mediáne  Metbode  auch  ibre  Nachtheile ;  Zunächst  kommt 
hier  in  Betracht,  dass  die  Abtragung  der  Prostatatheile  im  Dunkeln, 
bocbstens  unter  der  Leitung  des  taste  n  d  en  Fingers  vorgenommen 
■wird,  und  dass  et*aige  stärkere  Blutungen  nicht  rait  Sicherheit  be- 
herrscht  werden  konnen.  Man  ist  in  letzterem  Falle  lediglich  auf  die 
Compresaion  bezw.  Tamponade  angewiesen,  oder  muss  zum  Zwecke  der 
Blutstillung  einen  zweiten  operativen  EingriťF,  die  Sectio  alta,  folgen 
lassen.  Sodann  iat  nicht  zu  verraeiden,  dass  die  Harnrohvenwand  zer- 
rÍGsen  wird,  und  zwar  mancbmal  in  sebr  ausgedebntem  Maasse;  ausser- 
dem  lassen  sich  die  Grenzen  des  Eingríffes  nicht  genau  präcisiren.  End- 
lich ist  die  Metbode  nur  bei  einem  Theile  der  Hypertropbiefälle  auafíihrbar, 
und  zwar  gerade  bei  den  schweraten  oft  nicht,  da  man  fur  die  Vornahrae 
der  Operation  von  den  jeweiligen  anatomischen  Verhältnissen  abbängig 
ist.  Es  darf  nämlich  die  perineale  Distanz  (vergl.  §,  145,  p,  18(}) 
keine  zu  groase  sein,  d.  b.  nicht  mebr  als  7  cm  betragen,  da  sonst  die 
Länge  des  Zeigefingers  zum  Operiren  unter  seiner  Piilirung  nicht  mebr 
aasreichen  wiirde.    WatsonClSTS)  fand,  dass  bei  7  von  30  unterauchten 


212  Therftpie  der  Hypertropbie :  Froitatektomie. 

anatomischen  Fräparaten  die  Bistanz  das  angegebene  Mass  Uberschritl 
und  dass  somit  in  ca.  'j*  der  Fälle  die  mediáne  FerínealproBtatektomie 
anatomÍEch  unmoglich  ist.  Äuch  Wishard  (1391)  kommt  auf  Gnind 
seiner  Erfabrungen  bei  12  operirten  Fftllen  zu  ähnlichen  YerbältnisB- 
zablen  und  hält  die  Methode  in  ca.  30  Procent  der  Fälle  aus  rein 
anatomischen  G-riinden  fiir  contraindicirt.  Watson  (1.  c.)  meint,  man 
sollte  in  allen  Fälten  zuerst  die  mediáne  Perinealoperation  macben,  da  man 
bei  '/a — ^/i  derselben  die  WahrBcheinlichkeit  habe,  mit  einer  solchen  aus- 
zukommen.  Bei  den  nicbt  auf  diesem  Wege  angreifbaren  Fällea  miisste 
die  sup  rap  ubi  sebe  Operation  entweder  sofort  oder  erat  später  aus- 
gefUhrt  werden.  Äphnlicb  äusaert  sicb  Bruce  Čiarke  (1042),  wäbrend 
Belfield  (981)  und  Keyes  (1170)  das  perineale  Verfahren  in  erster  Linie 
bei  aebr  scbwacben  Patienten  fiir  angezeigt  halten.  Nach  meinen  eigenen 
Erfahrungen  bin  ich  zur  An&icht  gekommen,  dass  die  mediáne  Períneal- 
proetatektomie  uberhaupt  in  keinem  Falle  von  Prostatabypertrophie  a 
priori  zu  intendiren  sei.  Wenn  bei  ganz  schlecbtem  ÄUgemeinzustand 
und  secundären  entzundlichen  Complicationen  der  Uarnwege,  ein  ope- 
rativer  Eingritf  nothig  ist,  und  —  womit  ich  durchaus  einverstanden 
bin  —  einer  perinealen  Operation  der  Vorzug  gegeben  wird,  so  ist 
vorerst  lediglicb  dieeinfache  Medianincision  mit  leichter  Dilatation  der 
Pars  prostatica  und  des  Blaseneinganges,  sowie  die  ausgiebige  Blasen- 
drainage  am  Platz.  Ergiebt  sicb  dami  bei  der  Operation,  dass  ganz 
leicht  und  ohne  nennenswerthe  Verlängerung  der  Operatiousdauer  stark 
vorspringende,  seithche  Prostatatumoren  entfernt  werden  kännen,  so  mag 
man  dies  soľort  von  der  Dammwunde  aus  thun,  eventuell  ecst  später 
nach  Besserung  des  Allgemeinzustandes  des  Kranken,  sowie  besonders 
der  entziindlichen  Complicationen.  Dagegen  balte  ich  es  nicbt  fiir 
ricbtig,  auf  diesem  Wege  einen  weit  lunten  sitzenden,  in  die  Blase 
prominenten  Mittellappen  entľernen  zu  wollen,  aucb  wenn  er  ordentlich 
gestielt  wäre;  fiir  solche  Fälle  ist  die  Sectio  alta  angezeigt.  Ebenso 
wenig  halte  ich  es  fiir  ricbtig,  vom  medianen  Dammacbuitt«  aus  die 
Abtragung  hoch  sitzender  und  wenig  prominenter  Seitentumoren  be- 
werksteUigen  zu  wollen.  Hier  wäre  eventuell  die  laterale  Methode 
besser  am  Platz;  indessen  eignen  sich  gerade  solche  Fälle  ganz  be- 
sonders fiir  die  Bottini'ache  Operation,  die,  weil  viel  weniger  ein- 
greifend,  dem  ebengenannten  Verfahren  stets  vorzugehen  hat. 

§.  itió.  ^)  Di&Prostatectomia  perinealis  lateralis.  Dnrch 
seine  anatomischen  Studien  und  Versucbe  an  Prostatikerblasea  mit 
lateraler  und  totaler  Prostatahypertrophie,  kam  Dittel  (107i)  zur  Ueber- 
zeugung,  dass  es  weniger  der  isolirte  mittlere  Lappen  ist,  welcher  die 
Retention  und  die  Beschwerden  des  Prostatikers  verursacbt,  als  vielmelír 
die  vergrosserten  Seitenlappen.  Aus  den  dieabeztiglichen  experimen- 
tellen  Untersucbungen  Ditteľs  geht  zunächst  hervor,  dass  Reten- 
tion durch  die  laterale  Hypertrophie  allein  erzeugt  werden  kann,  und 
dass  bei  totaler  Hypertrophie  durch  die  Wegnahme  des  Mittellappens 
allein  die  Retention  nicht  gehoben  wird,  sondern  erst  durch  die 
Resection  der  Seitenlappen.  Ist  dagegen  die  Yerhaltung  lediglich  durcb 
den  solitären  mittleren  Lappen  bedingt,  dann  kann  allerdinga  die  Resection 
desselben  ein  functionell  giinstiges  Resultat  ergeben.  Da  nun  Dittel 
einen  isolirten  mittleren  Lappen  fiir  ein  seltenes  'N'orkommniss ,  dia 


Therapie  der  Hypertrophie :  Prostatektomie. 


213 


gleichzeítige  Vergrôsserung  der  Seitenlappen  zusammen  mit  einem 
hypertrophischen  Mittellappen  dagegen  fiir  das  gewôhDliche  hält,  so  ist 
nach  seiner  Meinung,  wie  bei  der  bilateralen,  so.auch  bei  der  totalen 
Hypertrophie  in  allererster  Linie  auf  die  klemmende  Wirkung  der  yer- 
grôsserten  Seitenlappen  RUcksicht  zu  nehmen,  wenn  man  die  Retention 
operatiy  angreifen  will.  Da  letzteres  aber  yon  einem  perínealen  Median- 
schnitte  aus  nicht  in  geníigend  sicherer  und  ausgiebiger  Weise  ge- 
Bchehen  kann,  so  räth  Dittel  (1890)  zur  Excision  der  Seitenlappen 
von  aussen  her,  d.  h.   mit  Schonung  der  Harnrôhre,   wie  dies   1806 


Fi^.  80. 
SchnittfUhrnng  zur  Prostatectomia  perinealis  lateralis  uach  Dittel. 


8chon  Kiichler  (719)  vorgescblagen ,   aber  am  Lebenden  nicht  aus- 

gef&hrt  hat.    Dittel  verfahrt  dabei  folgendermassen :  In  Bauch-  oder 

rechter  Seitenlage  des  Eranken   wird  ein  Schnitt  von  der  Spitze  des 

Steissbeines  gegen  die  Mitte  des  Sphincter  ani  ext.,  dann  bogenformig 

nach  rechts  um  den  After  herum  bis  zur  Raphe  perínei  gefuhrt  (Fig.  80). 

In  der  Urethra  befindet  sich  eine  starké  Leitsondc,   im  Rectum  ein 

grosser,  fettbestríchener  Wattetampon.     Es  wird  nun  vom  Schnitt  aus 

in   die  Excayatio  ischio-rectahs  eingedrungen  und  die  yordere  Mast- 

darmwand  yon  der  hinteren  Prostatafläche  stumpf  abgelôst,  so  dass  beide 

Prostatalappen  frei  yorliegen  (Fig.  81).  Hierauf  werden  aus  den  letzteren 

nach   Bedarf  lappen-    oder    keilfôrmige   Stiicke    excidirt;    das   ganze 

Organ  wird  in  dieser  Weise  nach  Belieben  yerkleinert  (Fig.  82).    Zu- 

^eilen  lassen  sich  auch,  wie  dies  in  einem  unserer  eigenen  Fälle  yor- 

Icam,    aus  den  Schnittflächen   der  Prostata  umschriebene  myomatose 

Tamoren  mit  der  Pingerspitze  oder  dem  Lôffel  mit  Leichtigkeit  enu- 

Ueiren.     Ist  das  Steissbein  bei  der  Operation   hinderlich,  so  wird  es 

resecirt*     Von   der  Totalexstirpation  der  Prostata   als   Behandlungs- 


214 


Therapie  der  Hjrpertropbie  r  Prostá tektomie. 


metliode  der  Hypertrophie,  die  auf  diesem  Wege  ebeofallB  ausgefiibrt 
werden  konnte,  will  Dittel  nichta  wiesen.  Das  eigentliche  ¥e\d  Cút 
Beine  Prostatectomia  lateralis  iet  nach  seiner  Änsiďit  das  erete  und 
zweíte  Krankheitsstadium ;  das  drítte  bietet  bei  den  gewohnlich  irre- 
parabeln  Veränderungen  der  oberen  Hamwege  wenig  Aossiclit  auf 
functionelle  Restitution.  Dittel  (briefl.  Mittheilung  an  Socin  vom 
28.  Január  1895)  hat  die  Operation  nur  2mal  gemacht  nnd  zwar  Imal 
mit  beŕriedigendem  Erfolg,  das  andere  Mal  mit  an  Nephritis  etngetre- 
tetiem  letalem  Äusgang.    Nienhaus  (1249)  stellt  aus  der  Socin'scheD 


Frellegung  der  Prostata  bel  dei  Dl 


perlneatiB  lateratis. 


ReBactian  der  asitiicb«D  ProataUl^iini 

bel  der  Ditteľschen  Froilat«ctOBÍi 

perinealia  lateralis. 


Kliník  und  aus  der  Literatúr  11  solcher  Operationsfälle  zusammen,  je 
3  von  Kuster  (1184)  und  von  Schede  (1322),  5  von  Socin.  Ktister 
war  der  erste,  welcher  die  Ditteľsche  Operation  am  Lebendea  aus- 
gefUhrt  hat,  zu  einer  Zeit,  da  ibr  Autor  uber  den  LeicbeuTersuch  nooh 
nicht  hinaus  gekommen  war.  Von  den  genannten  11,  im  Alter  zwiachen 
50 — 71  Jahren  stehenden  Prostatektomirten  sind  3  gestorben,  doch  fállt 
kein  Todesfall  der  Operation  als  solcher  zur  Last:  1  Kranker  (Fall  von 
Socin)  Btarb  2  Jabre  post  op.  nacb  mehrtagigen  Blasenblutungen  an  Uro- 
sepsis;  bei  2  deľ  Schede'schen  Patienten  stellte  sicb  später  heraus,  dast 
es  BÍcb  um  Carcinom  der  Prostata  gehandelt  hatte  (vergl.  den  in  §.  164 
angefiihrten  eigenen  Fall).  In  beiden  Fällen  war  ein  Verdacht  darauT 
Torhanden  gewesen,  doch  konnte  man  klinisch  nicht  ins  Kláre  kommen. 
Anch  der  makroskopiache  Befund  der  SchoittSächen  bei  der  Operation 
unterschied  sich  kaum  von  der  einfacben  Hypertrophie.  Beide  gingen 
schliesslicb  zu  Grunde  (brieä.  Mittheilung  von  Schede  an  Socin 
vom  30.  Júli  1892).  Bei  10  von  den  11  von  Nienhaus  zosammen- 
gestellten  Fällen  bat  sich  nach  der  Operation  dauemd  die  Miction 
wieder  eingestellt ;  indessen  konnen  von  denselben  doch  nur  6  als  ge> 
heilt  betrachtet  werden,  da  bei  den  anderen  bleibende  Fisteln  (1  urethro- 
rectale,  3  urethroperíneale)  sich  gebildet  haben.  Auch  bei  den  schliesslicb 
geheilten  war  es  in  4  Fällen  anfánglicb  zu  temporärer  Fistelbíldang  ge* 
kommen  (3  urethroperíneale,  Irectoperineale).  Socín(beiNienhaaB,l.c.) 
Terfahrt  bei  seinen  Operationen  nicht  genau  nach  Dittel,  sondern  hat 


Therapie  der  Hypertrophie :  Prostatektomie.  215 

die  Schnittfiihning  wesentlich  modiíicirt:  Er  legt  den  urspriinglich 
?on  Celsus,  dann  von  Demarquay  getibten  queren  Bogenschnitt 
uber  den  Damm  an,  dessen  Convexität  scrotalwärts  gerichtet  ist,  und 
der  die  Raphe  in  der  Hôhe  des  hinteren  Bulbusrandes  kreuzt;  der- 
selbe  erstreckt  sich  yon  einem  Tuber  ischii  zum  andem.  Es  ist  dies 
der  Schnitt,  welcher  nach  K  och  e  r  (Chirurgische  Operationslehre, 
Jena  1897)  als  das  normály erfahren  fiir  einen  breiten  Zugang  zur 
Prostata  zu  betrachten  ist.  Derselbe  bietet  insofem  grôssere  Vortheile, 
wie  der  Ditteľsche,  als  er  ein  exactes  Yorgehen,  sowie  die  ge- 
naue  Orientirang  und  Blutstillung  bedeutend  erleichtert.  Es  kommt 
dies  um  so  mehr  in  Betracht,  als  bei  alten  Leuten,  wie  die  Prosta- 
tiker  es  ja  zumeist  sind,  der  Bulbus  urethrae  in  der  Regel  ver- 
grôssert  ist  und  deshalb  viel  weiter  nach  hinten  (analwärts)  reicht, 
als  bei  jungen  Männem.  Er  kann  zuweilen  dicht  unterhalb  der  tiefen 
Schichten  der  Sphincterfasem  bis  sehr  nahé  an  den  Anus  sich  er- 
strecken  (vergl.  Taf.  III,  Fig.  2).  Eine  Verletzung  desselbeu  ist  wo- 
môglich  zu  vermeiden,  da  die  lästige  und  nícht  leicht  zu  stillende 
Blutung  eine  immerhin  unangenehme  Complication  der  Operation  bildet. 
Die  Socin'sche  Modification  erlaubt  nun,  wie  ich  aus  eigener  Er- 
fahrung  bestätigen  kann,  nach  Zuriickschlagen  des  hinteren  analen 
Haatlappens,  einen  vorzuglichen  Einblick  in  die  topographischen  Ver- 
hältnisse  jener  Gegend,  jedenfalls  einen  ungleich  íibersichtlicheren,  als 
der  Ditteľsche  unilaterale  Längsschnitt.  In  der  Tiefe  sieht  man 
beiderseits  schief  von  oben  (vom)  und  aussen,  nach  unten  (hinten) 
und  innen  verlaufend,  den  jederseits  als  starker  Wulst  vortretenden 
medianen  Rand  des  Musc.  levator  ani;  dazwischen  liegt  die  Prostata. 
Hält  man  sich  bei  der  folgenden  Entblossung  dicht  an  die  Kapsel  der 
letzteren,  so  gelingt  die  stunipfe  Ablôsung  der  Rectalwand  leicht. 
Kommt  man  aber  dabei  zu  weit  nach  hinten,  so  geräth  man  in  die 
Mascularís  des  Mastdarmes  und  läuft  Gefahr,  die  diinne,  leicht  zerreiss- 
liche,  später  auch  leicht  nekrotisirende  Darmschleimhaut  zu  entblossen. 
Die  untere  Spitze  der  Prostata  ist  vom  Perineum  5 — 7  cm  entfernt, 
während  ihrem  oberen  Rande  das  Peritoneum  zuweilen  uninittelbar  an- 
liegt,  sich  indessen  ohne  Miihe  stumpf  abheben  lässt.  —  Ausser  von 
Seiten  Socin's  hat  die  Technik  der  Ditteľschen  Lateraloperation  in  den 
letzten  Jahren  auch  durch  andere  Autoren  Abänderungen  erfahren,  die 
sich  hauptsächlich  auf  die  Art  der  Schnittfuhrung  beziehen.  DerSocin- 
schen  Modification  am  nächsten  steht  die  von  P  y  1  e  (128 1),  dessen  Operation 
ich  zwar  an  verschiedenen  Stellen*)  als  rectale  Prostatektomie  auf- 
gefahrt  finde,  die  aber  in  WirkUchkeit  nichts  anderes  ist,  als  eine 
bilaterale  Perínealexcision  mittelst  eines  etwas  modifícirten  queren  Bogen- 
schnittes.  Letzterer  ist  nach  des  Autors  Beschreibung  und  Abbildung 
kúrzer  und  steiler,  als  der  schon  von  Socin  beniitzte  Kocher'sche 
Schnitt;  er  beginnt  medianwärts  am  einen  Tuber  ischii,  umkreist  in 
kurzem  Bogen  scrotalwärts  knapp  den  After  und  endet  medianwärts 
vom  andem  Tuber.  Im  ubrigen  ist  die  Operation  dieselbe,  wie  die 
Ditteľsche,  nur  dass  die  freigelegte  Prostata  nicht  stiickweise  in  situ 


*)  Centralbl.  f.  Chir.  1893,   p.  167   und   Ceiitralbl.    f.   d.  Kraiikh.  d.  Harii- 
and  Sexualorgane  IV,  p.  289. 


216  Ttierapie  der  Hypertrophie :  Proatatektoniie. 

ausgeschnitteii,  sondera  iiiit  Zangen  hervorgeholt  uiid  im  ^usammen- 
hang  oder  lappenweiso  entfernt  wird.  Deľ  MaBtdarm  bleíbt  dabei 
ÍDtact.  Dass  Pyle  diese  Operation  iiu  Jalire  1892  als  neue  und 
eigene  beschreibt,  riihľt  oŕFenbar  von  einer  UnkenntmBS  der  aus 
dem  Jahre  1S90  stammenden  Ditteľschen  Yeräflentlichung  ber,  und 
äeitj  nachheriger  Prioritätaatreit  mit  Alexander  (New  York  med. 
Record,  10.  Dec.  1898)  ist  daher  ganz  tiberfllissig.  Verboogen  (1304) 
mach  t  einen  9  cm  laugeu  Querschnitt  iiber  den  Damm  und  Betzt 
auf  dessen  Enden  atumpfwinkUg  je  einen  langa  dem  medianen  Rand 
des  Tuber  ischii  scbräg  nach  hinten  und  lateralwärts  verlaufenden 
HautBcIinitt  Yon  je  íí— 4  cm  Länge;  aucb  hier  resultirt  wie  bei 
Socin,  ein  grosser  hinteier  (analer)  Weichtheiilappen,  Nach  Ver- 
boogen berubt  der  Hauptvortbeil  seiner  Schnittrulirung  darauf,  dasa 
bei  energiachem  Zuriickziehen  des  Lappens  die  bohe,  pjramiden- 
fôrmige  Wundhôhle  ganz  bedeutend  verflacht  wiľd;  EingriťFe  an  hocb 
oben  gelegenen  Stellen  der  Prostata  werden  dadurch  wesenttich  er- 
leichtert.  Er  hat  zwar  diesea  Verfabren  nur  bei  entziindlicben  Pro- 
cessen  angewendet,  glaubt  aber,  dasa  ea  auch  bei  Hjpertropbie  vor- 
theilbafter  sei,  als  alle  anderen  Operationamethoden.  Meiner  Änsicbt 
nach  darfte  ein  nennenawerther  Unterscbied  zu  Gunsten  dieser  Schnítt- 
fiihrung  gegeniiber  dem  von  Socin  bevorzugten  queren  Bogenachnítt 
wobl  kaum  existiren.  Trotz  aeiner  Empfehlung  hat  4  Jahre  später 
(1900)  Verhoogen  (1362)  in  einem  Hypertrophiefalle  diesen  Schnitt 
doch  nicht  angewendet,  aondern  hat  linkeraeits  iiber  den  Damm  eine 
Incision  bis  zur  Baais  des  Steiasbeinea  gefilhrt  und  senkrecht  auf  die 
letztere  eine  zweite  geaetzt,  die  einen  Fingerbreit  scrotalwärts  Tom  Ai'ter 
quer  iiber  daa  Períneum  yerläuft.  Er  bat  bei  dieaem  Kranken  die  ganze 
Prostata  (75  g  acbwer)  entfernt  und  ein  glänzendes  functionellea  Resultat 
erzielt;  doch  blieb  eine  UrinSatel  beatehen.  Baudet(977)  bat  fiir  die 
Totalexatirpation  der  hypertrophischen  Proatata  einen  A-formigen  Peri- 
nealscbuitt  gemacht,  dessen  beide  kurze  Schenkel  den  Anua  umachliessen 
(Quénu'acher  Schnitt  zur  E^atirpatio  recti).  Nach  Ausschälung  der  beiden 
Seitenlappen  und  Freilegiuig  der  (uneroffneten)  Para  prostát,  urethr. 
und  des  Blaaenbalses,  werden  noch  etwa  vorhandene  Driiaenreste  mit 
dem  scharfen  Loffel  entfernt,  die  Kapselreste  evertirt  und  seitUch  fíxírt. 
Der  Kranke  Baudeťs  konnte  schon  am  2,  Táge  nach  der  Operation 
spontan  uriniren.  Delagéniére(l053)  fdbrt  einen  ähnlichen  Schnitt 
wie  Dittel,  umkreist  den  Änus  jedoch  linkeraeits  und  verlängert  die 
Incision  auf  der  hnken  Seite  des  Steissbeines  bis  zum  Sacrum.  Er 
hat  einen  flypertrophiefall,  der  mitCarcinoma  recti  complicirt  war,  in 
dieser  Weise  ojterirt.  Er  betrachtet  sowohl  fiir  die  partielle  wie  fiir  die 
totale  Prostatektiimie  diesen  perinealen  und  zugleich  parasacralen  Weg 
als  den  besten.  Gosset  und  Prou8t(1122)  empfehlen  eine  von  Tuber 
ischii  zu  Tuber  ischii  ziehende  tranaveraale  Incision,  von  deren  rechts- 
seitigem  Ende  eine  zweite  bis  zur  Spitze  des  Steisabeines  gemacht 
wird.  Es  entsteht  so  ein  querliegender,  linksgestielter  WeicbtheiUapjien. 
in  deaaen  Baais  die  Analoffuung  gelegen  iat.  Die  Pars  prostát,  urethr. 
wird  in  ihrer  ganzen  Liinge  gespalten,  um  die  Auslôsung  dea  Prostata- 
gewebes  zu  erieichtern;  nach  der  Exstirpation  Nahtschluss  der  Ham- 
robre  iiber 'einem  Verweilkatbeter.  Die  Operation  darf  nach  ihren 
Autoreu  nur  bei  nichtinticirten  Prostatikem  ausgefiihrt  werden.   Eben- 


Therapie  der  Hypertrophie :  Prostá tektomie.  217 

falls  mit  weiter  Erôfifnung  der  XJrethra  hat  Fre7er(1106)  in  dem  be- 
reits  oben  (p.  211)  beschriebenen  Falle  operirt.  Die  letztgenannten 
Methoden  bilden  somit  eine  Combination  der  medianen  und  der  late- 
ralen  Perínealprostatektomie. 

§.  164.  Díe  Ditteľsche  Operation  in  ihren  verschiedenen,  eben 
skizzirten  Modificationen,  kann  bei  der  Behandlung  der  Prostatahyper- 
trophie  nor  dann  in  Betracht  kommen,  wenn  die  Schuld  an  der  Be- 
hínderang  der  nrínentleerung  ausschliesslich  den  Seitenlappen  beizu- 
messen  ist,  wenn  es  sich  also  um  eine  uni-  oder  bilaterale  Hypertrophie 
ohne  Bildang  eines  in  die  Blase  prominenten  Mittellappens  handelt. 
Eine  solche  Form  sind  wir  —  abgesehen  von  den  anderen  bekannten 
Untersachungsmethoden  —  dann  anzunehmen  berechtigt,  wenn  bei 
Bchwierigen  Entleerungsverhältnissen  der  Katheter  trotz  eines  palpabeln, 
bedeutenden  Prostatatumors  ohne  Schwierigkeiten  sich  in  die  Blase 
einítihren  lässt.  Die  Operation  ist  keine  einfache  und  technisch  leicht 
aosfQhrbare.  Sie  erfordert  eine  längere  Narkose  (in  unseren  2  Fällen 
3  resp.  2  Stunden),  und  der  Blutverlust  kann  ein  bedeutender  sein; 
zudem  zieht  sich  die  Reconvalescenz  gewohnlich  wochenlang  hinaus. 
E2s  muss  daher  in  erster  Linie  das  Allgemeinbefinden  des  Kranken 
ein  noch  relativ  gutes  sein;  ausserdem  diirfen  die  oberen  Harnwege 
keine  weit  gediehenen  secundären  Veränderungen  aufweisen.  Intensive 
eitrige  Cystitis,  hochgradige  Blasenparese,  schwerere  NierenaflFectionen 
sind  Complicationen,  welche  die  Vomahme  des  EingrifiFes  contraindiciren. 
Au6  diesen  Griinden  verbietet  sich  die  Operation  bei  den  alten,  ächteu 
Prostatikem  des  III.  Stadiums,  die  sich  ihrer  Leiden  wegen  am  ehesten 
zu  derselben  entschliessen  wurden,  in  der  Regel  von  selbst.  Ich  muss 
daher  nach  meinen  eigenen  Erfahrungen  Dittel(1074)  voUkommen 
Becht  geben,  wenn  er  seine  Operation  ausschliesslich  fur  die  jUngeren 
Kranken  des  I.  und  II.  Stadiums  reservirt  wissen  will.  Bei  diesen 
fehlen  die  eben  aufgezählten  Complicationen  noch  am  häufigsten, 
während  bei  den  anderen  dies  nur  ausnahmsweise  der  Fall  ist.  Die 
Prostatiker  des  I.  und  II.  Stadiums  aber,  deren  Blase  noch  functions- 
fahig  ist  und  bei  denen  der  Eingriff  somit  die  beste  Aussicht  auf  Er- 
folg  hätte,  kônnen  sich  selten  zu  einer  blutigen  Operation  entschliessen, 
solange  sie  mit  dem  Katheter  mit  oder  ohne  Blasenspiilungen  gut 
durchkommen  und  weiter  keine  Beschwerden  haben.  Dazu  kommt 
noch,  dass  im  Anschluss  an  die  Operation  nicht  selten  unheilbare  Harn- 
fisteln  am  Damm,  manchmal  auch  im  Rectum  sich  bilden,  weil  unbe- 
absichtigte  Verletzungen  von  Harnrôhre  und  Mastdarm  bei  der  Operation 
häufig  vorkommen.  Auch  sind  Recidive  nach  derselben  keineswegs 
ausgeschlossen.  Letzteres  habe  ich  in  einem  von  2  eigenen  Fälle  bei 
einem  ľljährígen  Kranken  constatiren  kônnen,  bei  welchem  2  Jahre 
nach  der  Operation  (ausgiebige  Excisionen  aus  beiden  Lappen),  das 
Organ  sich  wieder  regenerirt  hatte  und  stark  hypertrophisch  war,  und 
zwar  im  linken  Lappen  vorzugsweise  im  Breitendurchmesser,  im  rechten 
dagegen  in  allen  Durchmessern.  Das  neugebildete  Prostatagewebe 
fäblt  sich  teigig-weich  an  und  ist  nicht  druckdolent.  Die  alten  Be- 
schwerden, die  nach  der  Operation  verschwunden  waren,  sind  wieder- 
gekehrt,  so  dass  Patient  sein  fruheres  „Catheter  life"  fuhren  muss;  den 
einzigen  Nutzen,  den  er  von  der  Operation   zu  haben  meint,   ist  der, 


218  Tlierapie  der  Hypertropliie  i  Prostatektom 


anderen   P*^^^ 


(iaBS  er  (len  Katheter  leichter  einfiihren  kann*).  Im  anderen 
stellt  sich  der  66'/>jährige  Kranke  20  Monate  nach  der  lateralen 
Prostatektoraie  wieder  ein,  mit  den  friiheren  Beschwerden  und  einem 
neuen  Prostatatumor.  Die  nun  vorgenomniene  Castration  hat  einen 
nor  unbedeutenden,  vorilbergehenden  Erfolg;  der  Proatatismus  persistirt 
und  wird  íininer  intensiver.  4  Jahre  nach  der  Prostatektoraie,  2 '/»  Jahre 
nach  der  Castration  geht  Patient  an  Prostatacarcinom  zu  Grunde  (vergl. 
§§.  208,  271  u.  296|.  —  Die  Erfolge  dieser  Operationsmethode  standeii 
bis  jetzt  in  koinem  Veihältnisa  zu  der  Schwere  des  Eingriffes,  und 
wenn  auch  keine  Todesíalle  im  directen  Änschlusse  an  die  Operatíon 
bekannt  geworden  sind,  so  muEs  die  letztere  doch  aus  den  oben  aus- 
einandergesetzten  Griinden  als  eine  nicht  ganz  ungefahrliche  bezeichnet 
werden.  Indesaen  hat  in  allerneuester  Zeit  Albarran  (V.  sess.  de 
ľassoc.  frani;.  ďtirolog.  Paria  1901)  mit  dem  Verfahren  viel  bessere 
Resultate  erzielt.  Er  achliesst  sicb  dabei  mit  einigen  unbedeutenden 
Abänderungen  der  Methode  von  Gosset  und  Proust(I122)  an,  operirt 
aber  im  Gegensatz  zii  diesen  Autoren,  die  nur  aaeptíache  Pälle  zu- 
lassen  wollen,  auch  an  Nierenaffectionen  leidende  Prostntiker.  Albar- 
ran hat  innerhalb  der  letzten  8  Monate  16  FäUe,  Männer  von  57  bis 
73  Jahren,  operirt  und  keinen  Todesfall  gefaabt.  Daa  grôsate  Quan- 
tum Prostatasubatanz,  daa  er  entfernte,  wog  230  g.  In  allen  Piillen 
will  er  einen  guten  functionellen  Erfolg  erzielt  haben. 

§.  ItíS.  c)  Die  Prostatectomia  suprapubica  (Mac  Gilľs 
Operation).  Man  Tersteht  darunter  die  Entfernung  der  iu  daa  Blasen- 
innere  vorspringenden  Theile  der  bypertrophiachen  Proatata  von  einem 
hohen  Blasenschnitte  aus.  Nacbdem  schon  1786  John  Hunter  {Trea- 
tise  ofthe  venereal  disease,  chap.  Vil),  dannDesault,  Bonet,  Mor- 
gagni  und  besonders  auch  Honie(687),  auf  den  bei  Prostatikem 
zuweilen  am  Blasenmund  sicb  erhebenďen  Alittellappen,  als  ein  mecbani- 
sches  Hinderniss  fiir  den  TJrinabfiuss  hingewiesen  hatten,  war  wohl 
der  erate,  der  die  blutige  Entfernung  dieaea  Theilea  mit  Absicht  be- 
werkstelligt  bat,  der  franzoaiacbe  Chirurg  Amussat.  welcber  1836 
bei  Gelegenbeit  einea  bohen  Steinscbnittes ,  einen  kleinen  gestielten 
Mittellappen  der  Proatata  mit  der  Scheere  excidirt  und  bei  dieser 
Gelegenbeit  die  Entfernung  (Unterbindung)  sotcher  Tu  m  or  en  em- 
pfnblen  bat.  Seinem  Vorschlage  wurde  aber  zunäcbst  oft'enbar  keine 
Folge  gegeben,  bis  1880  Dittel  (1071)  neuerdings  ani  die  Schwierig- 
keiten  aufmerksam  machte,  welche  aus  dem  Yorhandensein  eines 
solchen  Mittellappena  fiir  die  Hamentleerung  nacb  der  Anlegung 
einer  BlasenstichAstel  entstehen  konnen.  Fiir  diese  FSlle  schlug  Dit- 
tel (1073)  die  Decapitation  dea  Lappens  von  der  erweiterten  Blasen- 
stichoffnung  aus,  vor,  Seine  erste  derartige  Operation  vollzog  er  im 
Február  1885  bei  einem  tiSjährigen  Kranken;  den  Mittellappen  trug  er 
mit  dem  Drahtecraseur  ab.  Der  Operirte  atarb  nacb  7  Tagen  an  Bauch- 
deckenpblegmone ,   Cystitis  und  Pyelonephritis.     1886  operirte  Dittel 

•)  Am  10.  Dec.  1901,  ň.  h.  H'ji  Jahre  post  op.  lebt  Fatient  noch  nnd  ist, 
abgeeehea  von  Bsiaor  completea,  chroriischen  RetenlioD,  die  den  hsbitueUeo  Kathe- 
teriimus  erfordert,  geaund  und  wolil.  Aus  der  fistaloaen  Operationanarba  ani 
Damm  sickert  bei  deD  Míctiuneii  stets  etwas  L*rin  ab.  Von  einem  weiteren  EÍb- 
grifTe  witl  Pfttient  nichta  mebr  wisten. 


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Therapie  der  Hypertrophie :  Prostát ek tom ie.  219 

znm  zweiten  Male  in  dieser  Weise,  und  im  aelben  Jahre  aucli  Benno 
Schmidt(1327),  sowie  Trendelenbiirg  [beí  Eigenbrodt(1082)]  je 
2nial,  letzterer  Jedesmal  bei  Aolass  eines  bohen  Steinschnitteä,  wobei  er 
jeweileneinengro8sen(hulinerei-resp.  „bi^nen"gros8en)Initt^e^enP^ostata- 
!appen  mit  der  Scbeere  abtrug  und  die  reaultirende  Wundtiache  mit 
dem  Paquelin  Terschori'te,  Die  Resultate  wareii  keine  sehr  ermuthigen- 
deo,  BO  dass  die  suprapubiscbe  ProBtatpktomie  in  Deutscbland  vor- 
läufig  nur  vereinzelte  Änhänger  sich  erwarb  und  erst  von  1889  an 
eine  allgemeinere  Verbreitung  finden  konnte.  In  grôaserem  Massatabe 
und  niit  tbeilweise  auch  besserem  Erfolge  wurde  die  Operation  in  Eng- 
tand  von  1887  an  geiibt  und  zwar  ganz  besondei-s  von  Ä,  F.  Mac 
Gill  in  Leeds,  welcber  dieselbe  zur  eigentlichen  Methode  auabildete 
und  im  August  1889  der  Brit.  med.  Assoc.  iiber  die  Reaultate  einer 
iteibe  Ton  24  Pällen  (12  eigene  und  12  von  anderen  Chirurgen  in  Leeds 
operirte)  bericbten  konnte.  tŕestiitzt  auf  die  dabei  erzielten  gunstigen 
Erfolge,  emptieblt  Mac  Gi!I  das  Verfahren  zur  weiteren  Auafiibrung 
und  Priiľung,  Gleichzeitig  mit  letzterem  und  offenbar  unabbängig 
Yon  ihm,  hat  Belfield  (981)  denselben  Vcirscblag  gemacht  und  bercits 
im  Júni  1886  die  Operation  erstmala  vorgenomnien ,  die  er  indessen 
wegen  des  schlechten  Zustandes  des  Patienten  nicht  beendeu  konnte. 
Ein  zweiter  in  deniselben  Jahre  operirter  Fall  verlief  besser,  d.  b. 
der  „mandeigrosse"  mittlere  Lappen  konnte  entfernt  werden,  der 
functionelle  Erfolg  des  Eingriffes  war  ein  vollkommener.  Da  dieae 
Operationstnethode  einen  entschiedenen  Fortschrilt  in  der  operntiven 
Bebandlung  der  Prostatahypertropbie  bedeutete,  ao  konnte  es  nicbt  aiia- 
bleiben,  dass  dieselbe  eine  rascbe  Verbreitung  fand  und  iiberall  zahl- 
reiche  begeisterte  Änhänger  sicb  erwarb.  Wir  finden  daher  schon  nach 
Iturzer  Zeit  in  der  Facbliteratur,  besonders  der  englischen,  eine  unverhält- 
nisamässig  grosse  Operationacasuistík  verôfTentlicht ,  was  mir  indessen 
—  Ton  unserera  heutigen  Standpunkte  aus  betrachtet  —  nicbt  gerade  fiir 
eine  sehr  ausgebildete  Diagnostik,  eine  sorgfaltige  Auswahl  der  Fälle 
und  eine  genaue  Indicationsstellung  zu  sprechen  scheint.  Am  späteaten 
hat  sich  die  Operation  in  Frankreich  Eingang  verschafFen  konnen.  Da  die 
diesbeziiglichen  Vorausaetzungen  ihrer  Änhänger  mit  den  dort  geltenden 
Anschanungen  der  Guyon'schen  Scbule  in  mnnchen  Stiicken  nicht 
iibereinstimmten,  so  Terhielt  sich  dieae  letztere  von  vome  heretn  sehr 
reservirt  gegen  die  Operation.  Daher  kam  ea,  dasa  erst  zu  Anfang 
der  90er  Jahre  die  franzosiachen  Chirurgen  anängen,  sich  derselben 
zuzuwenden.  Die  ersten  mir  bekannt  gewordenen  Operationen  wurden 
vnn  Guyon  und  von  Tuffier  (1890  bezw,  1892)  ausgefiihrt.  \VÍr 
werden  apäter  bei  Erorterung  der  Casuistik  auf  die  verachiedenen  Autoren 
noch  zuriickkommen. 

§.  Hi6.  Was  die  Technik  der  Operation  anbetrifft,  so  wird 
zunächet  die  Sectio  alta  und  nach  Eroťfnung  der  Blase  die  Inspection 
und  Palpation  des  Blasenauaganges  in  der  friiher  beschriebenen  Weise 
ausgefiihrt.  Die  weiteren  EingrifTe  h'ángen  nun  vom  localen  Be- 
fnnde  ab:  Handelt  es  sich  —  der  einfachste  Fall  —  um  einen 
mehr  oder  weniger  prominenten  Mittellappen,  der  fiir  die  Beachwer- 
den  zweifelloa  verantwortlich  gemacht  werden  kann.  so  wird  der- 
selbe    mit    einer    Múzeu  x'schen    Zange    oder    einer    Bili  ro t h'schen 


220  Therapie  der  Hj-pertrophie ;  Prostatektomie. 

Klemme  gefasst  und  môglichst  vorgezogen.  Ist  er  einigermaasseii  ge- 
stielt,  so  kann  er  einfach  mit  der  Scheere  oder  dem  Messer  glatt  ab- 
gescbnitten  werden;  GÍtzt  er  dagegen  breit  auf,  so  wird  er  mit  dem 
Tbermokauter  an  seiner  Basis  durcfagebrannt  oder  besaer  mit  der 
galTanokaustischen  Scbbnge  abgeschnUrt,  letzteres  besonders  dann,  wenn 
er  sicb  nicht  vorzieben  lässt.  Bei  massigem  Stiel  kann  auch  die  Keil- 
excision  mit  nacbfolgeiider  lineärer  Nabtvereinigung  der  Schnittränder 
gemacht  werden ,  weicbes  Verfahren ,  wenn  auch  tecbnisch  etwas 
flchwieriger  als  die  eben  genannten,  den  Vortheil  einer  exacten  Blut- 
stilluDg  uml  rascheren  Heilung  fur  sicb  bat.  In  meinen  eigenen 
4  Fälien  babe  icb  jedesmal  mit  der  heissen  Scblinge  bczw.  dem  Faquelin 
operirt.  Das  Abqiietschen  des  Tumors  mit  dem  Ecraaeur  oder  den 
Tbompson'scben  Kneipzangen  resp.  seinen  sägeartigen  InstrumeDten, 
das  Ausgraben  oder  Äbreissen  mit  den  Fingemägeln  etc. ,  welche 
Manipulationen  zur  Vermeidung  von  Blutungen  bei  der  perinealen 
Methode  nicht  selten  bewerkstelligt  werden,  haite  icb  bei  der  supra- 
pubischen  Operation  nicht  fiir  zulässig.  Da  wir  hier  io  der  Lage  siiid, 
eine  Stielblutung  ohne  besondere  Schwierigkeiten  controliren  und  be- 
berrschen  zu  konnen ,  soUen  wir  uns  des  Vortheiles  einer  glatten, 
kalt  oder  beiss  gesetzten  Sclinittwunde  nur  des  rascheren  Operirens 
wegen  nicht  beg  eben,  Bekanntbcb  bei  len  setbst  glatte  und  scbarf- 
randige  Substanzverluste  der  Blasenwand  bei  Prostatikern  achon  lang- 
sam  genug;  es  ist  daher  zum  míndesten  iiberfliissig,  durch  die  aus  allen 
genannten  Manipulationen  resultirenden,  unregelmässigen  Quetscb-  und 
Risswunden,  den  Heiluugaprocess  noch  mebr  in  die  Länge  zit  ziehen. 
Nach  der  Äbtragung  des  Tumors  foigt  die  Blutstillung,  welcber  um  so 
eher  eine  besondere  Sorgfalt  zu  widmen  ist,  als  es  sich  ja  oft  genug  um 
heruntergekommene  und  gescbwiicbte  Indíriduen  handelt.  Wurde  mit 
dem  Galvano-  oder  Tbermokauter  operirt,  so  ist  die  Blutung  gewobn- 
Uoh  unbedeutend  und  kann  durch  einfache  Compression  in  der  Regel 
beberrscht  werden.  Ausnabmsweise,  bei  besondera  voluminosem  Stiele 
spritzt  etwa  e  i  u  einzelnes  grosseres  G-efass  im  8ch  or  f  e.  In  eine  m 
solchen  Falle  war  icb  einmal  genothigt,  durch  Umatechung  die  Art«rie 
zu  schliessen.  Isolirte  Unterbindungen  lassen  sich  wegen  der  brii- 
chigen  Bescbaffenheit  des  Gewebea  und  wegen  der  Tiefe  des  Operations- 
feldes  gewohnlicb  nur  schwierig  anbríngen.  Än  Stelle  der  Compression 
reicbt  man  oft  mit  der  Irrígation  von  eiskaltem  oder  besser  Ton 
beissem  Wasser  aus,  event.  wie  dies  Robson  (1294)  emp&ehlt,  mit  der 
ÄUBBpUlung  der  BUse  mit  heiaaer  Hamameliatinctur ;  auch  kann  die 
Schnittääcbe  noch  nachträglich  mit  dem  Faquelin  oder  dem  GaWano- 
kauter  veľschorft  werdeo.  Kommt  man  mit  Maaasnahmen  wie  Com- 
pression, kalte  oder  heisse  Ii'rígation  ohne  oder  mit  Zusatz  von  stypti- 
flchen  Mitteln,  Verschorfung,  Ligatur  bezw.  Torsion,  Urastechung,  lineäre 
Maht  der  Wundränder  etc.  nicht  aus,  so  kann  man  nacb  dem  Vor- 
schlage  von  Keyes  (1171)  die  Dauertamponade  in  folgender  Weise  auB- 
fiibren:  Eine  viereckige,  an  ibren  Ecken  und  im  Centrum  mit  langeo, 
doppelten  Seidcnfaden  armirte  graduirte  Gazecompresse,  wird  auf  die 
blutende  Operationsstelle  aufgelegt,  nachdem  die  centralen  Seidenfaden 
mit  Hilfe  eines  Katbeters  durch  die  Hamrobre  nacb  Äussen  siud  gezogen 
worden.  Am  Orific.  uretbr.  ext.  wird  dieaer  doppelte  Faden  fest  an- 
gezogen  und  iiber  einer  kleinen  Gazerolle  gekniipft;  die  4  anderen  Doppel- 


Therapie  der  H/^ertrophie :  Prostatektomie.  221 

fäden  werden  durch  die  Blasenwunde  nach  Aussen  geleitet,  um  die 
Oompresse  nach  Gebrauch  wieder  herausziehen  zu  konnen.  Kej  e  s  (I.  c.) 
hat  in  dieser  Weise  die  BlutstíUung  in  2  Fällen  durch  24-  resp. 
SGstlindiges  Liegenlassen  der  Compressen  besorgt.  Yan  Hook(1152) 
bedient  sich  za  demselben  Zwecke  eines  einfachen  Jodoformgazetampons, 
den  er  in  ähnlicher  Weise  wie  Keyes  an  die  Wundfläche  andriickt; 
er  hat  denselben  2mal  je  36  Stunden  liegen  gelassen.  Im  äussersten 
Nothfall  kann  an  die  blutende  Stelle  eine  Klemme  fur  24 — 48  Stunden 
angelegt  werden.  Bei  den  letztgenannten  Maassnahmen  zur  Blutstillung 
moss  natUrlich  auf  eine  primáre  Blasennaht  verzichtet  werden,  was  in 
der  Mehrzahl  der  Fälle  aus  den  weiter  unten  anzugebenden  Grtinden 
als  nicht  ganz  gleichgiltig  zu  betrachten  ist.  In  gleicher  Weise  wie 
beim  isolirten  Mittellappen  kann  auch  bei  gewissen  Tumoren  der  Seiten- 
lappen  yeríahren  werden,  vorausgesetzt,  dass  dieselben  ins  Cavum  der 
Blaise  geniigend  yorspríngen  und  umschrieben  sind,  so  dass  sie  einzeln 
geSafist  und  abgetragen  werden  konnen.  Es  ist  dabei  darauf  zu  achten, 
dass  besonders  die  dem  Orific.  urethr.  int.  unmittelbar  anliegenden  bezw. 
dasselbe  bedeckenden  GeschwUlste,  môglichst  vollständig  entfemt  werden, 
damit  die  innere  Hamrôhrenôffnung  frei  wird  und  tief  zu  liegen 
kommt  d.  h.  die  tiefste  Stelle  im  Trichter  bildet.  Schwieriger  gestaltet 
sich  die  Sache,  wenn  die  Hypertrophie  gleichmässig  in  der  Weise  die 
ganze  Prostata  betrifft,  dass  aus  ihrer  Yergrosserung  eine  hufeisen- 
oder  ringformige  Umlagerung  des  Orific.  int.  resultirt  („coUar  enlarge- 
ment^).  Die  innere  Hamrohrenmiindung  fíndet  sich  bei  der  in  diesen 
Fällen  oft  zapfenfôrmig  ins  Cavum  der  Blase,  ähnlich  wie  die  Portio 
in  die  Vagina,  hineinragenden  Geschwulst,  gewohnlich  in  deren  Kuppe. 
Hier  räth  Mac  Gill (1209),  den  Zapfen  in  longitudinaler  Richtung  zu 
spalten,  indem  man  erst  ein  Scheerenblatt  in  die  Urethralofíhung  einfuhrt 
and  die  obere  (vordere)  Wand  durchtrennt,  und  dann  das  andere  Scheeren- 
blatt in  dieselbe  OeflFhung  bringt  und  die  untere  (hintere)  Wand  durch- 
schneidet.  Es  werden  so  zwei  laterale  Hälften  gebildet,  welche  einzeln  jede 
ftlr  sich  entweder  mit  der  Scheere  einfach  abgetragen  oder  nach  weiterer 
Spaltong  ihrer  Bedeckung  enucleirt  werden.  Nach  der  Operation  soli  die 
Urethra  fur  die  Spitze  des  Zeigefíngers  durchgängig  sein.  Der  wichtigste 
Theil  des  Eingríffes  ist  jedenfalls  die  In-  resp.  Excision  des  hinteren 
Abschnittes  des  prostatischen  Walles;  denn  wenn  ein  hinterer  Blasen- 
recess  yorhanden  ist  —  was  zumeist  der  Fall  —  so  wird  durch  die 
Abtragung  der  genannten  Parthie,  die  UrethralmQndung  in  erster  Linie 
nach  hinten  gegen  den  Fundus  zu,  dann  aber  zugleich  auch  tiefer 
verlagert,  so  ditôs  bei  sonst  giinstigen  Verhältnissen ,  der  Inhalt  der 
bisher  sich  nicht  entleerenden  Poche  wiederum  frei  abfiiessen  kann. 
Damit  fallt  nach  Pousson(1274)  eines  der  hauptsächlichsten  ursächlichen 
Momente  f!ir  die  bei  Prostatikern  so  häufíg  yorkommende  Steinbildung 
dahin.  Back8tonBrowne(1020u.  1024)  ist  wie  Mac  Gill,  ebenfalls  ein 
Anhänger  dieser  Art  der  Enucleation  und  empfíehlt  dieselbe.  Yig- 
nard(1369)  hat  experímentell  untersucht,  in  wie  weit  die  Enucleation  der 
Prostata  yon  der  Blase  aus  moglich  sei;  es  gelang  ihm,  bei  Yersuchen 
an  10  Leichen  6mal  die  Ausschälung  der  ganzen  Prostata  auf  diesem 
Wege  za  bewerkstelligen.  Kummel(1179)  hat  mit  dem  Paquelin  krater- 
färmig  die  hypertrophischen  Prostatatheile  ausgeschält,  „wie  man  die 
Blame  eines  Apfels  oder  die  Keime  einer  Kartofiel  mit  dem  Messer 


222  Thenpie  der  HypertropbteC  Pnwtatektomie. 

auszugraben  pflegť;  als  Abschluss  der  Operation  erweitert  er  die  Paí.^ 
prostatica  mit  Hegar'scheti  Dilatatorien.  Helferich  (1148)  sucht  aacn 
blutiger  Abtragung  des  mittleren  Lappens,  durch  tiefe  Kinsenkungen  des 
Paquelin  in  daa  zuriickbleibende  Drusengewebe,  eine  narbige  Schmm- 
pftiog  und  somit  eine  Verkleinerung  des  ganzen  Organea  zu  erzielen. 
Tobin(1352)  in  Dublin  verfäLrt  bei  einem  GOjährigen  Patienten  in 
folgender  AVeise:  Die  suprapubische  Wunde  wird  nur  so  groas  gemacbt, 
daas  der  Finger  eben  eingefiihrt  werden  kann;  dereelbe  fuhlt  den  stai'k 
Tergrosserten  mittleren  und  linken  Lappen.  Letzterer  wird  nun  unter 
Controle  des  Fingera  gespaiten  und  mittelst  eines  mit  Hilfe  einos 
Katbeters  improvisirten  und  durch  die  Harnrohre  eingefuhrten  Draht- 
ekraseurs  abgeschniirt;  dasselbe  gescbieht  mit  deni  Mittellappen.  Die 
wallnussgrossen  Tumoren  werden  durcb  die  Blasenwunde  entťernt. 
Welchen  Vortheil  dieses  combinírte  Verfabren  vor  einer  regelrechten, 
typischen,  sup rapubis eben  Prostate ktomi e  voraushaben  sotl,  ist  nicbt 
recht  kiar;  hochstens  den  der  kleineren  Blasenwunde,  der  aber  durcb 
die  mebrfachen  augenfiilljgen  Nachtheile  dieser  Modiácation  mehr  als 
compensirt  wird,  — Die  Anwendung  der  Giiibscblinge  und  des  Paquelin, 
sowie  die  von  quetscbenden  Instrumenten,  scblieHSt  eine  Nablvereinigung 
der  WundrSnder  der  Tmnorstelle  natiirlicb  aus.  Bei  Gebraucb  von 
scbneidendoQ  Instrumenten  dagegen  kann  dieselbe  nach  dem  Vorschlage 
von  Gruyon  [bei  Vignard  (13(>9}]  versucht  werden,  der  die  Blaaen- 
schleimbaut  mit  der  Urúthralschleimhaut  iiber  dem  Substanzverluste 
zu  vernäben  rätli.  Bei  kleineren  Defecten  wird  dies  moglích  sein, 
vorausgesetzt,  dass  die  tiefe  Lage  des  Opera tionsfeldes  kein  Hindemiss 
bildet;  bei  sehr  ausgedehnten  Wundtlächen  dagegen  ist  an  eine  lineäre 
Vereinigung  ihrer  Ränder  nicht  zu  denken.  Vor  solchcn  weitgehenden 
Verletzungen  des  Trigonum  und  des  Blasenhalses  wamt  íibrigens 
Cathcart(1035),  weil  er  furchtet,  dass  dadnrch  eine  gefabrlicbe  reflec- 
toriache  Beeinflussung  der  Nieren  zu  Stande  konimen  kônnte,  eine  Be- 
ffirchtung,  die  nach  meinen  eigenen,  bei  einer  grossen  Zabi  von  opera- 
tiven  Eingriffen  in  der  genannten  Gegend  gemachten  Errabrungeu,  tuir 
tbatsächlicb  nicht  begriindet  erscheint.  Die  Moglichkeit,  dass  in  Folge 
der  durch  Operationen  am  Blasenmund  l>edingten  narbigen  Schrum- 
pfung  eine  Strictur  des  Orific.  urethr.  int.  eintreten  kônnte ,  soli 
a  priori  nicbt  zuriickgewiesen  werden.  Doch  hat  die  Erfahrung  ge- 
lehrt,  dass  dies  nicbt  der  Fall  zu  sein  ptlegt;  wenigstens  ííndet  sicb 
dariibeľ  nirgends  etwaa  mitgetheilt.  Auch  in  den  sowohl  von  Socin 
aU  von  mir  operirten  7  Päilen  (vergl.  unten)  baben  wir  nicbts  der- 
artiges  beobacbtet.  Mac  G-ill(1209)  glaubt,  dass  die  Narbencontractiou 
an  dieser  Stelle  einen  excentrischen  Charakter  babe  uud  dass  daher 
die  Urethralijffnung  durcb  das  Auswärtszerren  der  Schleimhaut  eher 
vergrossert  als  verkleinert  werde.  Wenn  wegen  abnormer  Tiefe  des 
Operationafeldes  die  Entfernung  des  Prostatatumora  allzu  scbwierig  sicb 
gestaltet  oder  gar  unmoglich  wird,  so  kann  nach  dem  Vorgehen  von 
Helferich  (briefliche  Mittbeilung  an  Socin  vom  27.  Júli  1888) 
und  von  Niehans  (Centralbl.  f.  Chir.  Nr.  29.  1888),  sowie  dem 
Vorscblage  von  Rocbet  (1299)  und  von  Clado  (Union  méd.  mars  1894), 
durch  eine  partielle  Kesection  der  Sympbjse  d.  h.  durch  Abmeisselung 
ihres  oberen  Randes,  oder  aucb  nach  dem  Verfahren  von  Guyoii 
(BuU.    méd.    Juiu     1893j    durcb    die    Sjmphyseotomie .    der    Zugang 


Therapie  der  Hypertrophie :  Prostatektomie^  223 

zum   Blasenmunde   wesentlicb   erleichtert   werden.     Um    das    Blasen- 

innere    während   der   Operation    môglichst  ausgiebig    zu    beleuchten, 

bediene    ich   mich    eínes    kleinen    elektrischen    Beleuchtungsapparates 

(gestielte  Lampe  mit  Sammellinse),  der  durch  die  Incision  ins  Blasen- 

imiere  hineingebracht,  alle  Falten  und  Becesse  etc.  aufs  intensivste 

erhellt,   ohne  dabei   seiner  Compendiosität   wegen   irgendwie  hinder- 

lich  zu  sein.     Trendelenburg  [bei  Eigenbrodt(l 082)]  ver- 

wendet  zu  demselben  Zwecke  nach  Art  der  S  i  m  o  n^schen   Specula 

construirte  metallene  Hohlrimien,  die  als  Reäector  der  an  ihnen  be- 

festigten  Lampe  dienen  und  wie   stumpfe  Wundhaken  in  die  Blasen- 

incísion  eingelegt  werden.  —  Nach  vollzogener  Entfernung  der  Driisen- 

theile  folgt  die  Wundversorgung.    Dabei  wird  es  sich  zunächst  darum 

handekí,  zu  entscheiden,   ob  der  primáre  Nahtschluss  der  Blase  vor- 

genommen  werden  soli  oder  nicht.    Während  die  Mehrzahl  der  Autoren, 

namentíich  M  c.  Gill  und  Belfield  ein  Drainrohr  durch  die  Wunde 

bis  in  den  Fundus  legen  und  die  Blasenincision  bis  auf  die  Drainstelle 

durch  die  Naht  schliessen,  lässt  Keyes  die   ganze  Wunde  offen  und 

behandelt  mit  permanenter  Irrigation.     Die  erstere  Behandlungsweise 

lässt  sich  horen,  die  letztere  dagegeu  halte  ich  in  weitaus  der  grossen 

Mehrzahl  der  Fälle  nicht  fur  angezeigt.     Ich   habe   stets  den  Stand- 

ponkt  vertreten,  dass,  wenn  immer  moglich,  der  primáre  voUständige 

Iíahtschluss   der  Blasenwunde  anzustreben  sei   (vgl.  meine  Arbeit  im 

Centralbl.  f.  d.  Krankh.  d.  Ham-  u.  Sexualorg.  VI,  ;i37).    Dem  ent- 

sprechend  bin  ich  in  meinen  4  Prostatektomietallen  vorgegangen  und 

habe  2mal  eine  primáre  Heilung  erzielt;  in  den  beiden  anderen  Fällen 

ging   die  Naht  am   3.   (gestorben   am    19.  Táge)  bezw.  8.  Táge  aus- 

einander.     Socin  hat  in   seinen  3  Fällen  nur  2mal  primár  schliessen 

kônnen;   von  diesen  beiden  starb  der  eine  Kranke  am  5.  Táge,   beim 

anderen   gieng   die   Sutur  am   7.  Táge  auseinander.     Kiimmel,   der 

ebenfalls  in  dieser  Weise  verfáhrt,  hat  unter  5  Fällen  2  primáre  Hei- 

lungen  gehabt.     Trotz  dieser  relativ  häutigen  Misserfolge,  welche  der 

YoUständige  Nahtschluss  der  Blase  nach  der  Prostatektomie  bezíiglich 

primärer  Heilung  aufzuweisen  hat,   sollte   man  denselben  meiner  An- 

sicht  nach  doch  nicht  unterlassen,  sofern  nicht  Complicationen  vorliegen, 

welche  denselben  direct  verbieten.    Gelingt  die  Naht,  so  bedeutet  dies 

fur  den  Kranken  eine  ganz  erhebliche  Abkiirzung  seiner  Reconvalescenz 

im  Vergleich  zur  oflfenen  Drainagebehandlung.     Wer  zudem  die  stän- 

digen  Klagen  der  oflfenen  Cystotomirten  uber  das  „ewige"  Nássen  des 

Verbandes  und  der  Wäsche  aus   eigener   táglicher  Erfahrung  kennt, 

der    weiss   den   Werth   eines   guten,    primár   heilenden  Nahtschlusses 

erst   recht  zu   schätzen.     Es   giebt  jedoch  Fálle,  in  denen  nach  der 

Prostatektomie  die  primáre  Blasennaht  nicht  gemacht  werden   kann. 

Dies  aind  weniger  jene,   bei   denen  sehr  weitgehende  Tumorexstirpa- 

tionen  gemacht  worden  sind  —  denn   auch  bei  solchen  ist  die  Naht 

mit  Aussicht  auf  Erfolg  ausfiihrbar  —  als  vielmehr  die,  welche  schwere 

entzundliche  Veränderungen  der  Blasenwand   aufweisen.     Bei  sohíhen 

muss  man  meistens  auf  den   vollständigen  Schluss  yerzichten   und  die 

Blasendrainage    durch    die    Wunde    instituiren.      Ebenso    ist    es    vor- 

sichtiger  in  dieser  Weise  zu  verfahren,  wenn  eine  intensive  und  nicht 

sicher  zu  beherrschende  Blutung  aus  der  Tumorstolle  erfolgt  ist.   Fiir 

clie  Technik  der  Blasennaht,  die  Versorgung  der  B.iuchdeckenwunde  und 


224  Therapie  (Jer  Hypertrophie :  ProBtatektomie. 

die  Durchfiíbrung  der  Naclibehandlung,  sei  auf  das  in  §.  157  Gesagte 
verwiesen,  Ist  es  uns  gelungen,  durcb  die  Operation  den  Urínabtluss  zu 
einem  freien  und  annähemd  ungebinderten  zu  gestalten,  so  wird  sich 
dje  Blasen-  und  BauchwiindG  vullständig  scbliessen,  und  zwar  wenn  primär 
geheilt,  rascb  d.  h.  in  13 — 14Tagen,  wennoffen  gelassen  unddurchGranu- 
lation  geheilt.  langsamer  d.  h.  in  G — 12  Wochen.  Bleíbt  dagegen  die  Ent- 
leerung  der  Blase  aucb  nach  der  Operation  befaindert,  so  liann  es  nicht 
selten  vorkommen,  dass  der  vollständige  Schluss  der  Baucbdeckenwunde 
nicbt  zu  Stande  kommt,  sondern  eine  bleibende  Blasenbauchfistel  sich 
bildet,  durch  welche  der  Blaseninhalt  mehr  oder  weniger  vollständig 
nach  Aussen  sich  ergiesst.  Einensolcben  Fall  beschreibt  Jullien(1168), 
bei  welcheín  wohl  eine  Fistel  in  der  Bauchnarbe  persistirte,  die  Drin- 
ausscheidung  dagegen  vollkominen  regelmässig  war.  Es  bedeutet  also 
eine  solche,  nach  der  Prostatektomie  persistirende  Blasenbaucbfistel  durch- 
aus  nicht  immer  eine  Schädigung  bezw.  Belästigung  des  Kranken. 
Dieselbe  kann  im  Gegentheil  sehr  oft  fíir  den  Träger  von  weBentlichem 
Nutzen  sein,  indeni  sie  bei  vorkommender  Ketention  die  Rolle  eines 
Sicberheitsventiles  im  Sinne  Ponceťs  spielt:  Ste  lässt  den  Urin  reich- 
lícher  passiren,  wenn  der  natiirlicbe  Weg  weniger  gut  durcbgängig  ist, 
und  verengert  sich  wieder  von  selhst,  wenn  die  Passage  per  Urethram 
freier  geworden  ist. 

§.  167.  Nacb  den  eben  auseinander  gesetzten  Grundsätzen  hat 
Socin  die  suprapubische  Prostatektomic  3mal  ausgefuhrt;  in  eínem 
■1.  Falle  war  sie  beabsichtigt,  musste  aber  wegen  der  aus  dem  Tumor 
erfolgenden  Blutung  unterlassen  und  durch  die  perineale  laterale  Ope- 
ration ersetzt  werden.     Die  3  Fälle  sind  folgende: 

1.  Mann  von  60  JaLren.  Seit  3  Jahren  Harnbesch werden.  Resi- 
dualharn  flber  100  ccm.  Cystotomia  suprapubica  und  stiickweise  Ab- 
tragung  des  mittleren  Prostatalappens  mit  der  Cooper'scben  Scheere; 
Kauterísation  der  Schnittfläche.  Blasen  d  rainage  durch  die  Wunde; 
Heilung  mit  Fistelbildung.  1  Jabr  später  (bei  bestehender  Bauchtíatet) 
zweite  Sectio  alta  zur  Entfernung  eines  baselnussgrossen  Phosphat- 
ateines.     Ľefinitive  Heilung  mit  bedeutender  Besserung  der  Function. 

2.  Mann  von  lil  .Tabren.  Seit  13  Jabren  blasenleidend.  Cysto- 
tomia suprapubica,  Entfernung  von  3  Steinen  und  des  gestielten  lUittel- 
lappenš  mittelst  galvanokaustischer  Schlinge.  Primáre  Blasennaht,  die 
am  7.  Táge  auseinander  geht.  Heilung  mit  volliger  Herstellung  der 
Function. 

3.  Mann  von  66  Jahren.  Seit  mebreren  Jahren  Urínbeschwerden ; 
chronische  Retention.  Residualharn  900  ccm,  von  normaler  Qualítät. 
Sectio  alta  (zufallige  Eroffnung  des  Peritoneums)  and  Abtragung  eines 
iiber  walInussgroBsen  Mittellappens  mittelst  Gltlbscblinge.  Primáre 
Blasennabt.    Tod  ani  5.  Táge  an  eitriger  Peritonitis. 

Meine  eigenen  Fälle  sind  folgende: 

1.  Mann  von  52  Jabren,  Seit  5^*  Jahren  Harnbesch  werden. 
Seit  1  Jabr  stets  rascher  sich  folgende  und  länger  dauemde  Anfalle 
von  acuter  Retenlion,  die  den  Katbeter  erfordem;  dazwischen  sehr  miih- 
same  und  frequente  Spontanmictionen.  Chronische  Cjstitis;  Residual- 
harn 150  ccm.  Prostata  per  rectum  htihnereigross,  teigig;  linker  Lappen 
grosser  als  der  rechte;  Mittellappen  cystoskopiscb  diagnosticirt.    Sectio 


Therapie  der  Hypertrophie :  Prostatektomie.  225 

alta  und  Abtragung  des  stark  taubeneigrossen  und  zweifingerdick  ge- 
stielten  Tumors  mittelst  Glíihschlinge ;  stärkere  Blutung  durch  Um- 
stechung  gestillt.  Primáre  Blasennaht;  kein  Yerweilkatheter.  Secundär- 
naht  der  Bauchdeckenwunde  am  7.  Táge;  am  14.  Táge  post  operat. 
steht  Patient  mit  vemarbter  Wunde  auf.  Vollständige  Herstellung 
der  Function;  Prostata  beim  Austrítt  per  rectum  kaum  taubeneigross. 
Patient  lebt  heute  (4^^  Jahre  post  operat.)  noch  und  íst  gesund;  Harn- 
Terhältnisse  normál. 

2.  Mann  Ton  59  Jahren.  Seit  O  Jakren  zunehmende  prostatische 
Beschwerden;  seit  1  V»  Jahren  Catheter  life.  10  Táge  vor  der  Prostat- 
ektomie wird  Patient  durch  Lithotripsie  von  einem  Phosphatstein 
befreit.  Prostata  besonders  in  ihrem  linken  Lappen  stark  vergrôssert. 
Sectio  alta  und  thermokaustische  Zerstorung  einer  prostatischen  Barriere 
am  hinteren  Umfang  des  Orific.  urethr.  int.  Primáre  Blasennaht;  Ver- 
weilkatheter.  Am  11.  Táge  Secundärnaht  der  Bauchdeckenwunde; 
defínitive  Heilung  in  16  Tagen  post  operat.  Punctioneller  Erfolg  gleich 
nuU;  Catheter  life  dauert  weiter. 

3.  Mann  von  07  Jahren.    Seit  10  Jahren  Harnbeschwerden;  nie 

Retention.    Residualham  110  ccm;  leichte  Cystitis.    Prostata  per  rectum 

grosser   als   normál;   rechter  Lappen   doppelt   so   gross   als   der  Hnke. 

Mittellappen  cystoskopisch  diagnosticirt.    Sectio  alta  und  Abtragung  des 

liaselnussgrossen  Mittellappens.     Primáre   Blasennaht;   kein  Katheter; 

die    Naht   geht  am   3.  Táge   auseinander.     Die   Herzaction   lässt   von 

Anfang   an   zu  wunschen   iibrig;   schlaífe  Granulationen.     Allmähliche 

Verschlechterung  der  Urinqualität;  Fieber  und  Schiittelfroste;  Urosepsis. 

Tod  am  19.  Táge. 

4.  Mann  von  75  Jahren.    Seit  13  Jahren  prostatische  Beschwerden, 
ďie  damals  mit  Incontinenz  einsetzten.    Wird  bald  hemach  regelmässig 
eondirt  und  gespiilt;  seither  Catheter  life.     Prostata  per  rectum  ver- 
grôssert und  hart.    Blasenstein  nachgewiesen.    Sectio  alta,  Entfernung 
«ines  weichen  Phosphatsteines.    Die  Prostata  springt  Portio-ähnlich  in 
Jas    Bliiseninnere   vor,    auf   der   Spitze   des   Zapfens    findet    sich    das 
Orific.  urethr.  int.;  dahinter  resp.  darunter  ein  tiefer  Blasenrecess,  in 
welchem   der  Stein    liegt.     Der  Galvanokauter    wird    in    den   Tumor 
ringsum  Štich    an  Štich  tief  eingestossen ,    um    in  dieser   Weise   das 
Prostatagewebe  auch  im  Innem  z  u   zerstôren   und   eine  nachträgliche 
Schrumpfung    zu    bewirken.      Primáre    Blasennaht;    Yerweilkatheter. 
Erstere  geht  am  8.  Táge  aus  einander;  langsame  Heilung  per  granúl, 
in  2  Monaten  ohne  Fistel.     Das   functionelle  Resultat   ist  nuU  (später 
beidseitige  Deferentektomie,  ebenfalls  ohne  jeden  Erfolg). 

Von  anderen  Autoren  fínden  sich  Fälle  suprapubischer  Prostat- 
ektomie in  der  Literatúr  sehr   zahlreich  zerstreut.     Aus   der  mir  zu- 
gánglichen   konnte  ich,   abgesehen  von  den  obigen  7,   deren  137  zu- 
sammenstellen.     Indessen   konnen   von   denselben,   wie  dies   immer  zu 
gehen    pflegt,   wegen  ungenauer   und  Itickenhafter  An^aben  Uber   die 
Aíer    in    Betracht  kommenden  Factoren,   besonders   uber  den   Zustand 
Vor   und  nach  der  Operation,  nur  102  Fälle  fiir  eine  annähemd  richtige 
■fieurtheilung  des  Werthes  der  Operation  beniitzt  werden.     Diese,  mit 
den    Socin'schen   und   meinen   eigenen  zusammen   gerechnet,  ergeben 
Somit   109  Fälle,  welche  in  der  nachfolgenden  Zusaninienstellung  ti'íu- 
inren.     Die  erste  Tabelle  giebt  Aufschluss  uber  die  Autoren,  die  Zalil 

Barckhardt,  Verletzangen  und  Krankhoiten  ilci-  Piostuta.  1*^) 


Therapie  der  Hypertrophie :  FroBtatektotnie. 


ihrer  Operationeti  und  die  Art  des  Fallea  Belbst,  d.  h.  ob  derselbe  i 
compUcirt  oder  niit  Bksenstein  complicirt  ist: 


Zahl 

Da 

von 

Opera  teiir 

der 

Falle 

ooinplicirt 

rait   Blasen- 
Bteinea 

oomplicirt 

Atkinsoii 

4 

3 

1 

Belfield 

4 

4 

Bnckston  Browne    .    .     . 

8 

1 

2 

Demos  Ibei  Predal)     .    . 

15 

18 

a 

í.  Dittel 

2 

2 

Elliot 

8 

1 

2 

FuUer 

5 

5 

Guyon 

I 

1 

— 

Helftírich 

1 

1 

HntchkUa 

1 

JesBop 

3 

1 

2 

Jullien 

1 

1 

Keyes 

H 

3 

5 

Kommel 

5 

5 

Kilster 

1 

1 

Lane 

1 

1 

Littlewood 

1 

1 

Mac  Gill 

10 

8 

2 

May 

1 

1 

Moulliu 

2 

2 

Roliaon 

12 

6 

6 

Schmidt  Benno   .... 

2 

achmidt  Meinhard  .     .     . 

Smith 

Southam 

1 

Teale 

1 

Tobin 

1 

1 

Trendelenbnrg     .... 

5 

2 

3 

WatBoa 

2 

2 

White 

1 

1 

Ziembicki 

I 

I 

Dazu  die  Fälle  von  : 

■ 

Socin 

3 

2 

iS 

Emil  Burckhardt    .     .    . 

4 

3 

1  ^ 

Total  der  Fälle  ,     .     .    . 

109 

77 

32 

Fur  die  richtige  Beurtheilung  des  Erfolges  der  Operation  halte 
ich  es  fiir  geboten,  die  Fälle  auszuschEilten,  bei  denen  die  ProBtatektomie 
im  Änschluss  au  die  Lithotomie  gemacht  wurde ;  denn  bei  diesen  diirfte 
die  Beantwortung  der  Frage  sehr  schwierig  sein,  wieviel  vom  end- 
giltigeD  Erfolg  auf  Rechnung  der  Entľeniung  dea  Steines,  und  wieviel 
auf  die  der  Abtragung  des  Prostataíumors  zu  setzen  sei.  In  der  nach- 
stelienden  Tabelle  sind  daheľ  nur  die  iincomplicirten  Fälle  d.  h.  die  ohne 
Blasenstein  beríicksichtigt ;  dieselben  sind  hinsichthch  des  Operations- 
resultates  folgendermassen  classificirt; 

I,  Fälle  mit  vollständiger  und  andauernder  Wiederherstellung  der 
willkiirlichen  und  normalen  Harnentleerung ;  eigentliche  erfolgreiche  Fälls, 


Therapie  der  Hypertrophie :  Prostatektomie. 


227 


L  FŽUe,  bei  denen  durch  die  Operatíon  eine  wesentliche  Besse- 
er  Functíon  erzielt  wurde,  d.  h.  bei  denen  die  intercurrenten, 
Retentíonsanfalle  aufgehort  haben,  der  schmerzhafte  Harndrang 
nmden  ist,  die  Mictíonen  in  besserem  Strahl  und  weniger  frequent 
Qy  der  Resídualharn  abgenommen  hat. 

[I.  Fälle,  die  insofem  einen  gewissen  Erfolg  aufweisen,  als  durch 
eratíon  die  Complicationen  (Entzíindungen,  Blutungen  etc.)  und 
e  dessen  auch  der  AUgemeinzustand  gtinstig  beeinflusst  wurden, 
Wege  ausheilten  etc,  die  Entleerungsverhältnisse  aber  nur 
itend  oder  nur  yoriibergehend  gebessert  wurden. 

V.  Fälle,  bei  denen  durch  die  Operatíon  eine  Yeränderung  des 
les  nicht  erzielt  wurde. 

'.    FfUle  mít  letalem  Ausgang. 


III. 

arateor 

Zahl 

der 

Fälle 

I. 

Dauemde 

Wieder- 

herstellung 

der 
Function 

II. 

Wesentliche 
Besserung 

der 
Function 

Besserung  der 

Compli- 
cationen und 
des  Allg.-Zu- 
standes;  un- 
bedeutende 
Besserung  der 
Function 

IV. 

Eein 
Erfolg 

V. 
Tod 

• 

i  .     .     . 
•     •     . 
iBrowse 
3ei  Predal^ 

•         •         • 

3 
4 
1 
)       13 
2 
1 
5 

1 
3 

1 

1 

7 

1 
1 

1 
4 

1 

2 

1 
1 

•  •         • 

•  •         • 

4 

— 

— 

•         •         • 

1 

1 

— 

•         •         ■ 

1 

1 

1  .     .     . 

1 

1 

— 

B.      .      . 

1 

1 

•            •            • 

1 

— 

1 

— 

— 

— 

•  •                   •                  4 

•  •                   •                   < 

•  •                   •                  í 

1 
3 
5 

1 
2 

1 
1 

2 

— 

1 
1 

•                   •                    • 

1 

1 

— 

— 

■                   •                   •                   < 

>d    .    .    . 

1  .    .    . 
•    .    •    1 
Meinhard 

1 
1 

8 
6 

i         1 

1 
3 
3 

1 
1 

— 

1 

1 

1 

3 
2 

.     •    .    ■ 

1 

1 

— 

■    .    •    • 

1 

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*    •    .    I 

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1 
2 

1 

1 

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1 

1 

— 

•                   •                  •                  i 

2 



1 

•                  ■                   •                  ■ 

d     .    .    . 

1 

1 

~ 

1 

•        •        •        1 

rckhardt  . 

2 
3 

1 

1 

1 

•        •         • 

.  j     77 

24 

20 

11 

6 

16 

228  Therapie  der  Hypertrophie :  Proatatektomie. 

Wenn  wir  die  Resuttate  der  obigen  Zusammenstellung  rasiiinirea. 
so  ergiebt  sich  bei  77  FäJlen  uncomplicirter ,  suprapubischer  Prostat- 
ektomie: 

ad  I.  in  31,1  Procent  der  Pälle  eine  dauernde  Wiederherstellung 
der  Functioii; 

ad  II.  in  26,0  ProcL-nt  eine  wesentliche  Beasening  der  Function ; 

ad  III.  in  14,3  Procent  eine  Besserung  der  Complicationen  und 

des  Ällgemeinzustandes,  dagegen  eine  nur  unbedeutende  oder  nur  vor- 

iibergeliende  Besserung  der  Function;  h 

ad  IV.  in  7,8  Procent  gar  kein  Erfolg;  J 

ad  V.  in  20,8  Procent  eín  tôdtlicher  Ausgang. 

Was  die  Beziehungen  der  Localisation  des  entfernten  Tumors  zum 

erzielten  Besultate  anhelangt,  so  ergiebt  sicb  fiir  die  einzelnen  Gruppen 

folgendes : 

ad  I.   Unter  den  24  in  dieser  Colonne  rangirenden  Fällen  wurde 
I2nial  der  isolirte  Mittellappen  entfernt, 
Smal  der  Mittellappen  samnit  den  prominenten  Seitenlappen, 
émal  der  das  Ori&c.  uretbr.  int.  umgebende  prostát.  Wall, 
5mal  wurden  Excisionen  und  Enucleationen  aus  den  Seiten- 
lappen  gemacht. 
ad  II.   Diese  20  Fälle  vertheilen  sicb  folgendermaassen : 
llmal  der  Mittellappen  allein, 
Inial  Mittellappen  und  prominente  Seitenlappen, 
3mal  bufeisenformiger  Tumor  um  den  Blasenmund. 
óniaJ  Excisionen  und  Enucleationen  aus  den  Seitenlapp* 
ad  III.    Die  hier  notirten  U   Fälle  betreffen 
4 mal  den  Mittellappen  allein, 

3mal  den  das  Orific.  uretbr.  int.  rings  umgebenden  Tumor, 
4nial  Excisionen  und  Enucleationen  aus  den  Seiten1apx>en. 
ad  IV'.    Von  den  hier  verzeichneten  ti  Fällen  entfallen 
1  auf  den  Mittellappen, 
1  auť  die  Seitenlappen, 

1  auf  den  das  Orific.  rings  umgebenden  prostatischen  Wall, 

2  auf  eine  mittiere  j)rostatische  Barriere  an  der  hinteren 

Circumferenz  des  Blasenmundes, 
1  auf  eine  unrollatandige  Operation. 
ad  V.  Von  den  16  Todesfállen  sind  9  durch  die  Operation  selbst 
bedingt  (4  durcb  locale  Eiterungen  und  Sepsis,  2  durch 
Nachblutungen ,  je  1  durch  Urämie,  durch  eilrige  Peri- 
tonitis  und  durch  perivesicale  und  perirectale  Eiterung), 
4  durch  Complicationen ,  die  mit  der  Operation  nicht  in 
directeni  Zusammenliang  stehen  (je  1  durch  Marasmus, 
durch  Pleuropneunionie ,  durch  Bronchopneumonie  und 
durch  eitrige  Brouchitis)^  hei  3  Kranken  erfolgt  der  Tod 
trotz  der  Operation  an  Cystitis  und  Nephritis.  Ziehen  wir 
die  letzten  7  mit  der  Operation  nicht  in  directeni  Zu- 
sammenhang  stehenden  Todesfálle  nicht  in  Betracht,  so 
ergiebt  sicb  statt  obiger  20,8  Procent  eine  Mortahtät  Ton 
nur  11,7  Procent.  Bryson(1023)  rechnet  bei  einer  Zu- 
sammenstellung  von  27  Fiillen  eine  Mortalität  von  25  Pro- 


J 


Tfaerapie  der  Hypertrophie :  Prostatektomie.  229 

cent  heraus,  oder  nach  Ausscheidung  von  3  nicht  zuge- 
hôrigen  Todesfallen  eine  solche  von  16,6  Procent;  Pous- 
8on(1276)  erhält  21,4  Procent,  Wat8on(1376)  20  Pro- 
cent Mortalität. 

§.  168.  Von  den  oben  ausgeschiedenen  32  Fällen  von  combinirter 
Lithotomie  und  Prostatektomie  miissen  3  eliminirt  werden,  da 
das  Endresultat  derselben  nicht  zu  eruiren  ist.  Die  restirenden  29  Fälle 
ergeben  folgendes: 

Fälle  Procent 

I.  Dauernde  Wiederherstellung  der  Function       9  =     31,0 

n.  Wesentliche  Besserung  der  Function    .     .     10  =     34,5 

III.  Besserung  der  Complicationen  und  des  All- 
gemeinzustandes ;  nur  unbedeutende  Besse- 
rung der  Function 3  =     10,3 

IV.  Kein  Erfolg 3     =     10,3 

V.  Tôdtlicher  Ausgang 4     =     13,8 

Als  Todesursachen  sind  hier  zu  nennen: 

Imal  Marasmus  (Keyes), 
Imal  Lungenembolie  (Desnos), 

Imal  (nach  30  Std.)  Shok?  Urämie?acute  Sepsis?(Mac  Gill), 
Imal  Eitersenkungen  im  kl.  Becken  und  Sepsis  (Trendelen- 
burg). 

§.  169.   Die  besten  Erfolge  sind  von  der  Operation  in  den  Fällen 

;u  erwarten,  in  denen  ein  isohrter,  stark  vorragender  mittlerer  Lappen 

rorhanden  ist,  welcher  ventilartig  sich  vor  den  Blasenausgang  legt  und 

echanisch  den  Abíluss  behindert,  und  bei  denen  zugleich  die  Blase  noch 

"^renig  verändert  resp.  geschwächt  ist.    In  solchen  Fällen  halte  ich  die 

Operation  fiir  unbedingt  indicirt.   Handelt  es  sich  dagegen  um  eine  all- 

gemeine  Hypertrophie,  bei  welcher  beide  Seitenlappen  in  ihrer  Totalität 

^ergrôssert  sind  und  den  ganzen  prostatischen  Theil  der  Harnrôhre  seit- 

lich  comprimiren,   dann   wird   die  Operation   in   der  Regel   resultatlos 

sein,  und  zwar  um  so  mehr,  je  vorgeschrittener   die  secundären  Ver- 

änderungen  sind,  welche  die  Blase  aufweist.    Hier  niitzt  einerseits  die 

Wegnahme    oder  Kauterisation   der   ins   Blaseninnere    vorspringenden 

Seitenlappen  gewôhnlich   gar  nichts  oder  ist  nur  von   unbedeutendem, 

kurz  dauemdem  Erfolg  begleitet;   andererseits  ist  das  Ausgraben  der 

Tomoren  aus  der  Tiéfe   längs  der  Pars  prostatica  von  der  Blase  aus 

nicht  nur  schwierig  wegen  der  schweren  Zugänglichkeit,  sondern  auch 

gefahrlich   wegen  der  nicht   zu   beherrschenden  Blutung.     Mac  Gill 

nnd    T  e  ale  haben  aus  letzterer   Ursache  jeder   1   Todesfall   gehabt; 

ausserdem  hat  ersterer,  sowie  auch  Robson,  je  einmal  schwere,  4  bezw. 

10   Táge  anhaltende  Hämorrhagieen  aus   solchen  Enucleationswunden 

beobachtet.     Die  Operation  ist  daher  fiir  die  Mehrzahl  der  Fälle  von 

allgemeiner  Hypertrophie  zu  verwerfen^  ja  es  ist  geradezu  ungerecht- 

fertágt,  einen  derartigen  Prostatiker  den  immerhin  nicht  geringen  Ge- 

/cJiren  dieses,  beziiglich  des  functionellen  Erfolges  bei  solcher  Sachlage 

^on  Tomherein  aussichtsiosen  Eingriífes  auszusetzen.     Ist  dagegen  die 

£[ypertrophie  der  Seitenlappen  eine  derartige,  dass  das  Wachsthum  der 

l^tzteren  ausschliesslich  oder  doch  vorzugsweise  centralwärts  gegen  die 


230  Therapie  der  Hypertropliie ;  ProBtBtektoniie. 

Blase  xa  stattfindet,  die  Pars  prostatica  aber  gar  nicht  oder  wur  un- 
bedeutend  in  MitleidenBcbaft  gezogen  wird,  dann  kann  die  suprapubische 
Entfemung  der  mehr  oder  weníger  umschriebenen  und  in  die  Blase 
prominirenden  Seitenlappen  gerecbtfertigt  und  aucb  erfolgreich  sein. 
—  Endlich  wird  die  Operatioo  tod  Manchen  (Mac  GiU,  Eigen- 
brodt)  nocb  in  jenen  Fällen  fiir  indicirt  gehalten,  in  denen  das  Orific. 
uretbrae  int.  durcb  eine  wall-  oder  zapfenartige  Geschwulst  iibcr  das 
Niveau  des  Blaf^enbodenä  so  emporgeíioben  wird,  dass  dahinter  ein 
Recess  entsteht.  Hier  soli  nach  Ansicht  der  genannten  Autoren  durch 
eine  Excision  des  Wall  e  9  (partielle  oder  totale)  die  Poche  ausge- 
glichen  werden.  Dittel(1074)  verwirft  dagegen  ftir  alle  diese  Fälle 
seitlicher  Hypertrophie  die  Operation  von  der  Biase  aus  vollständig 
und  will  sie  durch  seine  laterale  P eri n eal operation  eraetzt  wissen,  Ein 
Btick  auf  die  Resultate  der  beiden  Verfahren  zeigt  aber  sofort,  dass  dem 
suprapubischen  der  Vorrang  gebíihrt.  I)azu  kommt,  dass  das  letztero 
entschieden  einfacher  und  weniger  eingreifend  ist,  ala  die  Ditteľsche 
Operation.  —  Aus  unseren  bisherigen  Ausŕuhrungen  geht  hervor, 
dass  CB  gerade  filr  die  suprapubische  Frostatektomie  ganz  besonders 
wicbtig  ist,  die  Fälle  auf  das  sorglaltigste  auszuwählen;  hier  liegt  die 
Hauptschwierigkeit  in  der  Diagnose.  Das  beste  Hilfsmittel,  um  letztere 
sicherzustellen ,  ist  die  Cjstoskopie  (vergl.  §.  ti 2);  es  soli  daher  der 
EingriÔ'  nie  ohne  eine  solche  vorgängige  Untersuchung  vorgenommen 
werden.  —  Vor  Recidiven  scheint  auch  diese  Operation  niclit  sicher 
zu  stellen,  so  wenig  als  die  laterale  Dammoperation.  Bei  der  letzteren 
hatten  wir  selbst  in  eincm  unserer  eigenen  Falle  ein  solches  zu  ver- 
zeicbnen  (vergl.  §.  164,  p.  217),  während  nach  der  suprapubischen 
Operation  Benno  Schmidt  (1.^27)  eine  ähnliche  Beobachtung  bei 
eínem  (iľjäbrigen  Prostatiker  raachte,  der  'i*  Jabre  nach  der  Opera- 
tion ein  durch  die  Obduction  nachgewiesenes  Ilecidiv  zu  beiden  Seiten 
der  Narbe  des  tni  t  dem  Galvanokauter  abgetragenen  Mittellappens 
aufwies.  Äuch  Israel  und  Bergmann  (Verhandl.  der  deutscben 
Gesellsch.  f,  Chirurgie.  XX.  Congr.  1891}  sahen  nach  Esstirpation 
eines  mittleren  Lappens  von  der  Sectio  alta  aus,  Recídiv  auftreten; 
ersterer  conatatirte  dasselbe  2^/»  .Tahre  nach  der  Operation  durch  die 
Section. 

§.  170.  d)  Die  combinirte  suprapubische  und  perineale 
ProBtatektomie  bestebt  darin,  dass  in  einer  Sitzung  nach  Anlegung 
eines  perinealen  und  eines  suprapubischen  Schnittes.  die  Prostata  zu- 
gleich  vom  Damm  und  von  der  Blase  aus  in  Ängrifl'  genommen  wird. 
Die  Entfemung  der  Driise,  in  der  Regel  eine  Enucleation  (partiell  oder 
total),  geschieht  entweder  von  der  perinealen  oder  der  supraaymphyseären 
Incision  aus.  Ini  ersten  Falle  wird  von  oben  d.  h.  von  der  Blase  ber 
das  Organ  mit  dem  Finger  in  die  Dammwunde  heruntergedrfickt,  um 
dessen  Entfemung  von  hier  aus  zu  erleichtern ;  ira  letzteren  wird  um- 
gekehrt  die  Drtise  nianuell  vom  Damm  aus  heraufgeschoben  und  von 
der  Blase  her,  d,  h.  im  Innern  derselben  ausgegraben.  Wir  haben 
entsprecbend  diesem  Vorgehen  somit  zwei  verscliiedene  hieher  ge- 
boťige  Operationsmethoden  zu  unterscheiden ,  bei  denen  jeweilen  noch 
eínzelne  Modificationen  nameiitlich  bezííglicb  der  Art  der  Drainage  zu 
Dotiren  Bind. 


I 


Tlierapie  der  Hj-pertrophie ;  Prostá tektomie.  231 

g.  171.  ď)  Die  Prostatectomia  suprapubica-perinealis 
wurdŕ  erstmals  von  Nicoll(1248|  im  Jahre  1894  angegeben  und  auB- 
gefuhrt.  Die  Enucleation  geschieht  dabei  vom  Damm  her  ohne  Er- 
offDUDg  der  Uamrfilire;  der  vom  hohen  Biasenscbnitt  aus  in  die  Blase 
eingefíilirte  Finger  driickt  die  Prostata  in  die  Perinealwonde  hinein, 
olme  dass  der  BlaseDboden  verletzt  wird.  Ničo II  hat  mit  seinem 
Verfahren  aehr  gute  Resultate  erzielt.  In  ganz  ähnlicher  Weise  operirt 
auch  Alexander  ( OGl) ,  nur  eriiHnet  dieser  die  Hamrohre  in  der 
Dammwunde  zum  Zwecke  der  Blasendrainage  nach  der  Operation.  In 
einem  Falle  konnte  letzterer  von  der  geplanten  gleichzeittgen  Sectio 
alta  ganz  absehen,  weil  bei  den  sehlatfen  Bauchdecken  des  mageren 
Patieuten,  die  Pi-oatata  von  der  Regio  suprapubica  her  durch  die  un- 
verletzte  Bauchwand  hindurch,  manuell  hinreichend  in  die  períneale 
Operationswunde  sich  hineindriicken  Hess.  Es  wurde  also  in  diesem 
Falle  lediglich  eine  Prostatectomia  perinealis  gemacht.  Sy  m  s  (1342) 
Lält  an  Stelle  des  einfachen  Fingerdruckes  vom  Blasentnnern  her,  die 
Einfuhrung  eines  mit  Wasser  gefiillten  Ballons  (Kolpeurynters)  in  die 
Blase  und  Urethra  post.  fiir  geeigneter,  die  Prostata  in  die  Damm- 
wunde herabzudríicken,  was  kaum  allerseits  Zustimmung  fínden  durfte. 
Einen  weiteren  Vorscbiag  desselben  Autora  miissen  wir  dagegen  ent- 
schieden  zurQckweisen,  nämlich  den,  die  Sectio  alta  zu  unterlassen  und 
statt  dessen  von  der  eriifineten  Bauchhohle  aus  die  intacte  Blase 
sammt  der  Prostata  mit  der  Hand  in  die  perineale  Wunde  hinunter- 
zudrucken. 

§.   172.      p)   Die   Prostatectomia    perinealis-suprapubica 

Í8t   1895    von   Fuller(1112)   als  eigentlicbe  Metbode  angelegentlichst 

empfohlen  und  vielfacb  ausgefiihrt  worden.   Er  verráhrt  dabei  folgender- 

massen:  Von  einer  Sectio  alta  aus  orientirt  er  sich  zunäcbst  palpato- 

ríscb  iiber  die  intravesicalen  Verhältniase  der  Prostata.   Der  Zeigfinger 

wiľd  in  den  Blasenmund  eingefiibrt  und  letzterer  mit   einer  eigens  zu 

diesem  Zwecke  angegebenen  Scheere  nach  unten  und  hinten  gespalten. 

Von  dieser  Incision  aus  wird  dann  die  Prostata  mit  dem  Finger  aua- 

geschält,  während  die  andere  Hand  vom  Peiineum  her  die&elbe  in  die 

llolie  und  dem  arbeitenden  Finger  entgegendriickt.    Nach  vollständlger 

ílniicleation    des   Prostatagewebes    wird    von   einem   Dammschnitt   aus 

^ie    Blasendrainage   instituirt.     Primarer   Nabtschluss   der  Sectio  alta, 

^ventuelt  wird  auch  von  bier  aus  ein  Blasendrain  eingelegt.     Handelt 

«8   sich   um   eine   sebr   harte  Form  der  Hypertrophie ,  so  bedient  sich 

^uller(1114)  statt  des  Fingers  einer  eigenen  Prostá tektomiezange  oder 

«iuch  der  Jessop'schen  Scheere-    Er  hat  nach  seiner  Methode  27  Pro- 

statiker  operirt.   Von  diesen  litteu  5  an  Arteriosklerose,  22  waren  in  dieser 

Hinsícbt  gesund ;  die  ersteren  weisen  3,  die  letzteren  nur  2  Todesfälle  auf. 

Seide  Kategorien  zusammengerechnet,  ergiebt  sich   somit  eine  Morta- 

litÄt  von  18,5  Procent.     Das  functionelle  Resultat  soli  in  den  meisten 

FiUlen  ein  gutes  gewesen  sein.    Auch  Watson  ( 1378),  Southam(l333), 

sowie  Forbes  Hawkes(1144)   haben    mit   der   Operation  Grfolg   ge- 

habt.    EtWHS  abweicbend  von  dem  Verfahren  Fullers  ist  OtÍ8(1254) 

rorgegangen,    indem   er    in    einem    mit   Stein   compUcirten    Falle   von 

mittlerem  Pľostatalap]ien,  nach  Vornahme  der  Sectio  alta  und  Extraction 

des  Steines,  die  Sectio  perineuUs  niacfat  und  durch  die  Dammincision  einen 


232 


Therapie  der  Hypertraphie ;  PrDstfttektúinie. 


EcraBeur  einfiihrt.  Letzterer  wird  in  der  ofleiien  Blase  bequeni  und 
sauber  udi  die  Wurzel  des  Tumors  herumgelegt,  die  Geschwulst  ab- 
geschniirt  und  durch  die  Bauchwuude  extrahirt.  Tamponade,  später 
Drainage  der  Blase  von  oben  her;  kein  Perinealdrain.  IJas  ťunctionelle 
Kesultat  ist  ein  vo  II  stan  d  í  ges.  Hans  Schmid  (132li)  beschreibt  eine 
urapriinglich  allerdings  nicht  in  solcher  Weise  gepknte  perineal-supra- 
pubische  Prostatektomie ,  die  einen  vorziiglichen  functíonellen  Erfolg 
aufweifet,  Es  Iiandelt  aich  um  einen  Fall  von  Fremdkiirper  (Katheter- 
atiick)  und  muttiplen  Steinen  in  deľ  Blase  eines  iĎSjährigen  Prostatikers. 
Da  duľch  den  mediiinen  Dammsclinitt  die  Fremdkorper  nícht  entfernt 
werden  konnen,  so  wird  sofort  die  Sectio  alta  nachgeschickt  und  bei 
dieser  Gelegenheit  ein  mittlerer  Prostatalappen  in  der  Grosse  Ton 
zwei  Wallniissen  constatirt.  Die  ExcÍGÍon  desselben  wird  indessen 
nicht  sofort,  sondern  erst  18  Táge  später  voUzogen:  Äbtragung  mít 
dem  Messer  von  oben  her,  wodurch  zugleich  der  dahinter  liegende 
Hecess  der  Blase  ausgeghchen  wird.  Tamponade  der  Blase  von  der 
Sectio  alta  aus,  Drainage  durch  die  Dammwunde.  Der  seit  4  'ji  Jnbren 
ein  Katheterleben  fiihrende  Patieot  braucht  sich  nach  seiner  Entlassung 
nie  mehr  zu  sondiren;  den  Urin  hält  er  4—13  Stunden.  Bruce 
Čiarke  (1041)  war  2mal  gezwungen,  nach  Fuller  zu  operiren.  Fur 
gewiihnlich  macht  er  den  Perinealschnitt,  um  womiigiich  auf  dieseni 
Wege  den  Piostatatumor  -in  entfernen.  Letuteres  gelingt  ihm  nun  in 
2  Fällen  nicht,  wesshalb  er  sofort  den  holien  Blasenschnitt  folgen  lässt 
und  den  Lappen  von  oben  her  abträgt.  Belfield  (981)  und  Wis- 
hard(1391)  nehnien  in  je  I  Falle  die  Enucleation  von  umschriebenen 
Tumoren  gleichzeitig  auf  heiden  Wegen  vor  d.  h.  theils  von  der  Blase. 
theils  vom  Damme  aus;  der  functionelle  Erfolg  ist  jedesmal  ein  giin 
sttger.  Dabei  hat  der  letztgenannte  Autor  nicht  in  einer,  äondern 
mehreren  Sitzungen  operirt. 

§.  173.  Sowobl  die  Nicolľsche  als  die  Fuller'sche  Operatioi 
methode  mit  ihren  das  Detail  betrelfenden  Moditicationen ,  verdieaen 
wegen  den  von  verscbiedenen  Seiten  gemeldeten  giinstigen,  functionellen 
Erfolgen  alle  Beacbtung.  Indeaaen  scheint  es  inir,  dass  doch  in  weitaus 
der  gľossten  Mehrzahl  der  Fälle  mit  den  einfachen  d.  h.  nicbt  coni- 
binirten  Methoden  ausziikoQimen  sei,  sofern  die  Diagnose  vorher  präcis 
gestellt  worden  ist;  wenigstens  ist  es  mir  bei  meinen  operativen  Fällen 
nocb  iinmer  so  gegangen.  Die  combinirte  Operation  braucht  wohl  nar 
dann  im  Voraus  geplant  zu  werden,  wenn  es  sich  um  sehr  voluminose 
intra-  und  extravesical  entwickelte  Tumoren  handelt.  Anderenfalls  kann 
bei  vorkommendenUeberraschungenwährend  der  uncombinirten  Operation 
die  letztere  immer  noch  durch  diejenige  Methode  vervollständigt  werden, 
die  nach  der  momentanon  Sacblage  als  die  nutzhchst«  crscbeint.  Jeden- 
falls  bedeuten  alle  combinirten  Methoden  einen  schwereren  Eingriff  als 
die  einfachen,  und  dies  ist  ein  Factor,  mit  welchem  bei  einem  alten,  ächten 
Prostatiker  immerhin  sehr  zu  rechnen  ist.  Jhr  Vortheil  der  erleichterten 
Tolalenucleation  und  der  ausgiebigen  Drainage  wird  reichlich  com- 
pensirt  durch  den  Xachtbeil  der  länger  dauernden  Operation  bezw. 
Narkose.  der  zweifachen  Wunde,  des  grčisseren  Blutverlustes  und  des 
meist  prolongirteren  Krankenlagers.  Äuch  die  MSglichkeit  ist  nicht 
ausser  Äcbt  zu  lassen,  dass  in  der  Folge  zwei  Fisteln  d.  h.  eine  perí- 


Therapia  der  Hypertropliie ;  Proetatektomie.  233 

Deale  und  eine  suprapubische  entstehen  kiinnen,  die  fíiľ  den  Kľanken 
ebenfalls  eine  vennebrte  Unannehmlichkeit  biíden,  Endlich  ist  im 
Anschluss  an  eine  solclie  Operntion  auch  Incontinenz  beobachtet  worden 
and  zwar  io  einem  Falle  von  Forbes  Hh wkes(1144),  bei  einem 
Tljährigen  Proatatiker.  Aus  den  angegebenen  Griinden  balte  ich  die 
oombitiirte  Prostate  ktotn  i  e  nur  in  weuigen  Äusnahmsfallen ,  speciell 
bei  solchen  uiit  sehr  voluminčísen  Tumoren  fiir  angezeigt. 

§.  17i.    e)  Die  Prostatectomia  rectalis.    Die  Entfernung  der 

Prostata  resp.  Ton  Theilen  derselben  vom  Mastdarm  aus,  wurde  zuerst 

von  8chuh(87n)  in  Vorschlag  gebraclit,   welcher  bei  hohem  Btasen- 

stande  und  bedeutender  Vergrosseiung  der  perinealen  Distanz,  durcb  eine 

Operation  vom  Rectum  her  bis  an  die  Geschwulst  vorzudringen  räth. 

SpSter  (1891)  bat  Uobertson  (1290)  ebenfalls  díerectale  Operation  in 

Tolgeoder  Weiaeempfohlen:  Die  vordere  Mastdarm wand  wird  unter  Con- 

trole  des  Fingers  durch  eine  Längsincision  in  der  Äusdebnung  von  5  cm 

gespalten,  and   von  híer  au»  durch  das  prärectale  Gewebe   schneidend 

zur  Prostata  und  bis  in  das  Drusengewebe  binein  vorgedrungen.  Hier- 

auf   wird  das  Messer   weggelegt,    mit   dem  Pinger   durch   die  Wunde 

in  das  Innere  des  Organes  eingegangen,  und  tetzteres  mit  der  Pinger- 

apitze  bezw.  dem  Nagel  in  2  Stiicke  zerrissen.     Robertson  will  da- 

durch    zunächst    eine   Blutentleerung ,    dann    eine    consecutive    narbige 

Schrumpfung  der  Prostata  herbeifuhren,  in  der  Annahme,   dass   nach 

eingetretener  Retraction   der  Dťuck   der  Driise   auf  die  Urethra   auf- 

hiire.      Ob   dieses    ebenso    brutale    als    unwissenschaftliche ,    in    seinen 

Folgeu  ebenso  unsichere  als  geľährliche  Verfahren  je  anderwärts  aus- 

gefiihrt  worden  ist,  weiss  ich  nicht;  in  der  Literatúr  konnte  ich  keine 

ďiesbeziigliche   Mittheilung   fínden,      Unter    allen    Dmständen    ist    von 

einem    solchen    Unter nehmen    dringend    abzurathen.     Dass    das    ver- 

schiedentlich   in  der  Literatúr  als   rectale  Prostatektoraie  bescbriebene 

Verfahren  von  Pyle(1281)  nur  irrthiimlich  aleaolche  bezeichnet  worden, 

and  thatsächlich  nichts  anderes,  als  eine  bilaterale  PerinealexBtirpation 

ist,  habe  ich  bereits  oben  in  §.  163  gezeigt.    Dagegen  empfiehlt  neuer- 

dings  Jaboulay  (1158)  fiir  die  Totalexstirpation  der  hjpertrophischen 

Prostata   wieder  den    rectulen   Weg   (voie   trans-ano-rectale   mediáne) 

als  den   „besten,  etnfachsten  und  sichersten"   von  allen.     Er   macht  in 

der  Rapbe  des  Dammes  vom  Bulbus  urethrae  an  eine  Incísion,  welche 

den  Anus  und  die  vordere  Mastdarmwand  medián  durchtrennt.    Letztere 

"Wird  dann   vom    vorspringenden  Prostatatumor  abpräparirt,  die  beiden 

Seitenlappen   der   Vorsteherdruse   werden   sammt  der   von   ihnen   ein- 

^eschlossenen  Pars  prostát,  urethr.  essUrpirt.     Es   folgt  die  Nahtver- 

^inigung  von  Blasen  und  Pars  membrán,  urethr.,   sowie  diejenige  der 

^orderen  Mastdarmwjind   und  des  Anus.     Bei   einem  in   dieser  Weise 

■*on  Jaboulay   operirten    Proatatiker,   der   eine  Urachusfistel   aufwies 

und  friiher  schon  Ómal  cystotomirt  vrorden   war,  reaultirt  eine  Blasen- 

nastdarmfistel ,  durch  welche   sämmtliclier  Urin   ins  Kectum   abŕbesst; 

die   Bubjectiven   Blasen besch werden   dagegen    haben   aeitber   aufgehort. 

In  einem  zweiten  Falle  hat  derselbe  Autor  (1159)  bei  einem  66jährigen 

Kranken  vom  eben   heschriebenen  Schnitte   aus  je   einen   nussgrossen, 

fíbroaen  Knoten  aus  den  beiden  Prostatalappen  enucleirt.   Lineäre  Naht 

der  gespaltenen  (diesmal  nicht  resecirten)  prostatiBchen  Harnrohre,  so- 


234 


Therapie  der  Hyr^ertrophie:  GaWanolíauatik. 


wie  der  Masttlaimwand  uiid  des  Aťtera;  Verweilkatheter  fiir  10  Táge. 
Bildung  einer  temporUien  Recto-Perinealfistel;  Heilung  mit  bedeuten- 
der  Besaerung  der  Function.  —  Bis  jetzt  ist  diese  Jaboulay'sche 
Operation  meinea  Wiasens  nicht  weifer  ausgefiihrt  worden.  Nament- 
Ucli  diirfte  die  eistgenannte  Moctification  mit  Excision  des  gaozen  pro- 
statischen  Hamrohrenabschnittes  wohl  wenige  N^achahmer  und  Befur- 
worter  finden. 


3.  Die  galvanokaustÍBche  Behandlung. 


§.  175.  Um  die  Geľahreo  eínes  operativen  Eingrifles 
vergrôsBerten  Prostata  auf  ein  moglichstes  Minimum  herabzudriicken 
und  die  Operation  selbst  ^u  einer  moglichst  einfacben  und  unblutigen 
zu  gestalten,  um  ferner  das  Krankenlager  nach  deni  Eingriff  zeittich 
moglichst  einzuBchränken  und  den  Operirten  in  seiner  Arbeitsfabigkeit 
moglichst  kurz  stillzustellen.  ist  die  galvaiiokaustische  ZerstoruDg 
bezw.  Spaltung  des  Organes  angegehen  und  ausgefiihrt  worden. 
DieseB  Verfaliren  hat  ausserdem  —  wenigstens  in  verschiedenen  seiner 
ModiGcationen  —  den  Vortheíl,  dass  es  bei  etwaiger  Erfolglosigkeit 
beliebig  oft  wiederholt  werden  kann,  so  dass  auch  bei  eínem  erst- 
maligen  Misserfolge  an  einer  achliesslichen  giinstigen  Wirkung  doch 
nicht  von  vorne  herein  verzweifelt  werden  niuss.  Die  galvanokau 
stische  Behandlung  kann  auf  Terschiedenem  Wege  und  in  verschiedener 
Weise  vorgenommen  werden,  und  zwar 

a)  ¥on  den  Harnwegen, 
h)  vom  Mastdarm  aus. 

In  ersterera  Falle  (a)  wírd  entweder  _ 

a)  auf  unblutigem  Wege  von  den  unerôtí'neten  Harnwegen  aoš" 
YOrgegangen,  oder 

p)  nach  vorgängiger  operativer  Eroffnung  der  Blase  bezw.  der 
Harnrohre. 

Die  sub  a)  zu  rubricirenden  Eingriffe  sind:  Die  Bottini'scbe 
Operation,  das  urethroskopische,  das  cystoskopische,  das 
endourethrale  Verfahren;  die  sub  ^):  Die  Galvanokaustik  von 
der  Blase  aus  nach  Ausfiihrung  der  Sectio  alta,  die  TOín  Damm 
aus  nach  Vomahme  der  Sectio  perinealis. 

Im  zweíten  Falle  (b)  wird  die  Prostata  vom  Masidarminnern  aus 
direct  durch  die  Darmwand  hindurch  angegriffen. 


en  1 


Qer  I 


a)  Die  Operationen  von  den  Harnwegen  am. 
a)  Ohne  blutige  Eroffnung  deraelben. 

Die  Boltini'sche  Operation. 

§.  176.  Von  den  verschiedenen  Methoden,  bei  denen  die  Galvano- 
kaustik  der  Prostata  per  vias  naturales  vorgenomnien  wird,  ist  die 
älteste,  zugleich  die  heute  am  häufigsten  geäbte  und  am  weitesten  ver- 
breitele.  diejenige  von  Bottini  in  Pávia,  die  sogenannte  galvano- 
kaustische  Diärese  der  Prostata.    Diese  Operationsmethode  warda 


Therkpie  der  Hypertropbie :  Galvanokaustik. 


235 


Ton   ihrem  Autor  erstmals  im  September  1874  im  10.  Heft  der  Zeít- 
achrift  „Galrani",  tuid  1876  in  seineoi  Lehrbucb  der  GalvaDokauetik 
(La  Galvano-caustica  nella  pratica  cbirurgica,  Il.Bdiz., 
Miláno)   beschrieben   und   empfohlen.     Im   február  ^^P 

des    letztgenannten   Jahres    sodann    berichtet   Bot- 
tini  (997)  der  k.  medic.  Akadémie  zu  Turin   be- 
reite   Uber   H  nach   Beiner  Metbode   mit   gutem  Er- 
folg    operirte    Fälle,    und    1877    Terfiigt    er  (1.  c.) 
tiber   5  Operationen   mit  glinstigem  Ausgange.     Im 
Laufe  der  Jabre  ist  dann  Bottiní  (1010)  bis  jetzt 
(1900)    zu    der    ansebiilichen    Zabi    von    435    zum 
groseeren  Tbeil  von  ihm  selbst  operirten  Fällen  ge- 
kommen.    Seine  Metbode,  bei  deren  Ausbildung  ibn 
die  Idee  der  alten  Mercier'scheii  Operation  (vergl. 
§§.  155  u.  160)  leitete,  bestebt  im  Allgemeincn  darin, 
dass  „durcb   die  tbermische  ZerBtorung  des  Keuge- 
bildes,  oder  aber  durch  dessen  thermiscbe  Spaltung, 
dein  Abflusse   des  Hames  eine  freie  Babn"  eroflnet 
wird.     Sein  Verfabren  „schliesst  daher  die   tberrao- 
gaWanÍBche    Absengung   (adustio)   und   die   eben- 
solcbe  Spaltung   (incisio)   des   krankhaft   vergros- 
serten  Prostatalappens  cin".  Píir  die  Vomahme  dieser 
lieiden  EingrífTe  bedient  sich  Bottiní  zweier  Inetru- 
3nente(Fig.  83  A  u.  B),  des  Kaute  r  i  sato  r  s  (caute- 
TÍzzatore  prostatico)  und  des  Incisor»  (incisore  pro- 
atatico).    Beides  sind  katbeterformige  Inštrumente  mit 
kurzem  Schnabel  und  Mercier'scber  Kriimmung; 
das  Kaliber  entsprícht  Nr.  21  Charriôre,  die  Länge 
des  Schaftes  beträgt  27  cm,  die  des  Scbnabels  2,2  cm. 
Beide  Inštrumente,  die  rergoldet  sind,  bergen  in  ihrem 
Schafte ,   abgesehen   von   den   zwei  Drähten   fUr  die 
elektri&clie  Stromleitung,  eine  Kiihlvorrichtung,  welcbe 
einen  Kaltwasserstrom   durch   die   ganze  Länge  des 
Instrumentea  bis  zu  seiner  Spitze,  und  von  da  wieder 
zuríick  fliessen  liisst.    Das  Ein-  und  das  Ablaufrohr 
fiir   den  Wasserstrom   (Pig.  83   a.   b)   befindet   sicli 
am   GriíTende  des  Scbaftes.    Diese  KUhlvorrichtung, 
die   bei  den  eraten  Originalinstrunienten   nocb   fehlt, 
Í8t  von  Bottini  erst  1882  eingefuhrt  worden  [vergl. 
Fansíni  (1343)]  und  bedeutet  eine  sehr  wichtige  Ver- 
besserung  des  Inatrumentariums ,   da   durch  dieselbe 
■BamrÔbre  und  Blase  vor  einer  unbeabsicbtigten  Ver- 
l>rennung   geschiitzt   werden.     Der   Kauterieator 
C^iS-   83  á)  trägt  dicht   hinter  seinem  Schnabel  auf 
^er   concaven  Seite,  ein  mit  der  elektrischen  Strom- 
leitung in  Verbindung  stehendes  2—2 ',»   cm  knges 

liatin plättcben  (PI),  welches  einem  cntsprechend  gros-      "  ""  '" 

«en,  porôsen  Porcellanstiicke  iiufliegt  und  durch  das  Schliessen  des 
Stromes  glUhend  gemacht  werden  kann.  Der  Incisor  (Fig.  83B)  be- 
vteht  au8  einem  mSnnlichen  und  einem  wbihlichun  Theile.  Am  vesicalen 
lEode  des  ersteren,  der  aus  zwei  Metallstiibchen   bestelit,  die  durcli 


erlrojihie. 


23C 


Tlierapie  der  Hypertrophie :  Galvanfikauatik. 


ein  dazwíschen  liegendes  Etfenbeinplättchen  von  einandei*  isolirt  sind, 
fmdet  sich  daa  1  —  1V»  cm  Iiohe  Platinmesser  (PI)  befestigt,  welchea 
durch  eine  am  Handgritf  angebrachte  Schraubenvorríchtiuig  (S)  aiis 
der  Spalte  des  weiblichen  Tlieiles  vor-  und  wieder  dabin  zuríick  be- 
wegt  werdeii  kann,  ganz  ähnlicb  wie  dies  mit  den  Branchen  dea 
Lithotriptors  geschieht.  Urspriinglich  fehlte  diese  Schraube  mit  Rad- 
betríeb,  und  wurde  daa  Mesaer  iediglicb  nur  von  Hand  vor-  und 
rilckwärtfi  geschoben.  Eíne  am  äusseren  Scbaftcnde  befíndliche  Scala 
(Sc)  erlaubt,  die  GrÔsse  der  bis  zu  3,2  cm  betragenden  Escursionen 
in  Millimetern  abzulesen.    Als  Elektricitätsiiuelle  zum  GlUhendmacben 


LDclLung  il( 


des  Platinplättchens  bezvf.  -MesserG,  bentitzt  Bottini  eine  trau 
portable,  von  Oampostano  in  Mailand  hergestellte  Accumulatoren-^. 
batterie  voni  Tjpus  Faure  (Fig.  84),  mit  einer  Capacität  von 
140  Arapéreatunden  und  einer  Spannung  von  4  VoIIk,  Sie  dient  zur 
Beleuchtiing  sowohl,  wie  auch  zum  äliibendmachen  der  grussten  In- 
štrumente, Die  Batterie,  die  ein  Gewicht  von  ca.  15  kg  bat,  lässt  sich 
als  Kette  oder  als  Säule  anordnen;  ein  kleiner  sitbemer  Zeiger  zeigt 
die  jeweilige  Anordnung  an.  Sie  ist  ausserdem  mit  einem  Rbeostaten 
versehen,  mit  Gradeintheilung  von  O— 4  und  mit  Zwiscbentbeilung  voa  . 
'/lo  Grád,  eine  Vorriclitung ,  welcbe  die  Gluthstärke  des  Brennai 
genau  zu  reguliren  gestattet. 

§.177.  Den  Kauteriaator  erklärt  Bottini  (1007)  in  den  FälleB 
fiir  angeneigt,  in  denen  es  sich  um  eine  beschränkte  und  wenig  vor- 
ragonde  Prostataanscliwellung  handelt,  wobei  beaonders  nur  der  eine 


Therapie  der  Hypertrophie :  Gal  vánok  siutik. 


237 


oder  der  andere  der  seítlichen  Driisenlappen  TergräBsert  ist.  In  diesen 
fällen  wirkt  der  Eauterísator  so,  dass  er  ín  das  vorepnngende  Pro- 
statagewebe  durch  die  thennische  Nekrose  eine  Hinne  eingräbt,  die 
den  freien  Abfluss  des  Uríns  ermoglicht  (Fig.  85).  Die  Gewebenekrose 
entreckt  sich  bowoIiI  beim  Kauterisator,  als  beím  Incisor  noch  ziemlicb 
weit  Uber  den  wirklichen  Brandschorf  Iiinaus,  so  daas  in  der  Folge 


FiK.  M, 
larstBllung  der  WirkuDganeiiie  áea  Unttiui'scheu  Kauterisators  Initch  Bu  ttlni). 
darch  die  Para  |iT09tatlca  urethme  nach  dei  KftuMrisalion.    Die  BChoBri  ge- 
baltene  Parthie  soli  die  Forin  des  Resetiten  Branilschorfes  vorsníchBiilichon, 

noch  eine  ca.  0,5  cm  mächtige  Gewebsschicht  aus  der  Umgebung  der 
A.etzBtelle  sích  abatosst.  Die  Technik  der  Operation  ist  eine  hochst  ein- 
faclie:  Xacb  vorgängiger  Eatiieterentleerung  der  Blase  und  Coca'íDÍ- 
ňrung  der  Hamrohre  mit  Iprocentiger  Cocainlosung ,  wird  diejenige 
Elinstellung  des  Rheostaten,  die  zur  Erreicbung  der  gewiinscliten  Gluth- 
inteiiBität  nothwendig  ist,  bestimmt,  der  Kauterisator  kalt  in  die  leere 
Blase  eingeítihrt  und  sein  Schnabel  so  gedreht,  dass  er  an  den  vor- 
apringenden  und  zu  zeratôrenden  Theil  des  Tumors  zu  liegen  kommt. 
Das  Inštrument  wird  nun  in  dieser  Lage  fixirt  („nian  hakt  sich  gut 
ein*'),  der  Klihlstrom  geôffnet  und,  nachdcin  man  sich  von  der  riclitigen 
^anction  den  letzteren  uberzeugt,  der  8trom  geschlossen.  Der  Kauteri* 
■*tor  wird  Torerat  nur  kirscbroth  erhitzt;  nacli  20  Sekunden  wird  die 
Gluth  gesteigert  und  zwar  successive  alle  10  Sticunden  um   ',io  tirad. 


238 


TherBpie  der  Hypertrophie ;  Galvanohaustik. 


Die  normále  Kauterisation  solí  nícht  äber  1  Minuté  dauern;  indeasea 
giebt  ea  Fälle,  in  denen  raan  sie  aof  2—3  Minuten  ausdehnen  musa, 
je  nach  der  Starké  der  zu  zerstíírenden  Gewebaschicht.  Wenn  nach 
Beendigung  der  Operation  das  Inštrument  nicht  leicht  sich  zuruck- 
zielien   lässt,   so  darf  keinerlei   Gewalt   angewendet   werden.   da   nian 


SehimnIiBohe  Diratsllnne  d«r  Wl 

«)  qneraelinitt  doriih  die  Para  pros 

8chwari  gehalteiie  Piirthii 


gflaclisten  Bnmdadiorfei, 


sonst  den  Schorf  abreissen  und  eine  Blutnng  Terurgachen  wiirde. 
mu88  in  djesem  Falle  der  Brenner  aufs  Neue  in  Gluth  veraetzt  werden, 
um  Ton  den  fest  anhaftenden  Geweben  ohne  Schwierigkeiten  entfemt 
werden  zu  konnen,  Der  Erandschorf  stoast  sich  in  der  Regel  vom 
10.  Táge  an  in  kleinen  Fragmenten  ab;  nach  seiner  rollständigen 
Elimination  beginnt  der  Operirte  spontan  zu  uriniren.  Fieber  oder 
Blutungen  wJll  Bottini  nie  beobachtet  haben.  Viele  .lahre  lang  hat 
dieser  Autor  ausschliesslich  nur  den  Kauterisator  angowendet  und  da- 
mit  Btets  ennuthigende  Erfolge  erzielt.  In  neuerer  Zeit  dagegen 
hat  er  den  Gebrauch  diesea  Instrumentea  sehr  wesentlich  eingeachränkt 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik.  239 

und  benutzt  jetzt  fiir  seine  Operationen   vorzugsweise  nur  noch  den 
Incisor. 

§.  178.    Die  Anwendung   des  Incisors  ist  nach  Bo  1 1  in  i  in 
allen  Fällen  von  prostá tischer  Obstructíon  angezeigt,   ganz  besonders 
aber  in  jenen,  in  denen  es  sich  um  eine  hochgradige  Hypertrophie  mit 
oder  ohne  Mittellappen  handelt,   oder  in  denen   es  zur  Bildung  einer 
prostatischen  Barriere   mit  ventilartigem  Blasenverschluss   gekommen 
ist.    Die  Wirkung  des  Eingriffes  mit  diesem  Inštrumente  (Fig.  86)  ist 
eine  solche,  dass  das  Hindemiss  dadurch  direct  entzweigeschnitten  und 
getrennt  wird;  dementsprechend  ist  auch  der  HeilefFect  ein  viel  schnel- 
lerer  und  auffalligerer,  als  nach  der  Anwendung  des  Kauterisators.    6e- 
wôhnlich  muss  die  Spaltung  mehrfach  bezw.  nach  verschiedenen  Rich- 
tungen  hin  vorgenommen  werden;   event.  kann   sie   auch  an   ein   und 
derselben  Stelle  wiederholt  ausgefuhrt  werden,   um   so   eine  môglichst 
tiefe  Furche  zu  erhalten.     Die  Erfahrung  hat  indessen   gelehrt,   dass 
multiple  Incisionen    nach   verschiedenen   Seiten   hin,   am   wirksamsten 
sind;  deshalb  hat  Bottini  die   wiederholte  Application   des   Incisors 
an   ein   und  derselben  Stelle  fast  ganz   verlassen.     Die   Technik   der 
Operation  ist  nicht  ganz   so   einfach,   wie  bei  der  im  vorigen  Para- 
graphen   beschriebenen  Kauterisation ;  Vorbereitung  und  Nachbehand- 
long  dagegen  sind  dieselben,  nur  ist  hier  der  regelmässige  Katheterísmus 
gewôhnlich  nicht  nôthig,  wie  dort.     Nach  Einfiihrung  des  Incisors  in 
die  entleerte  Blase  und  Drehung  seines  Schnabels  gegen  den  Theil  der 
Prostata,  der  gespalten  werden  soli,  hakt  man  sich  mit  letzterem  gut  ein, 
um  die  betreíFende  Stelle  môglichst  sicher  vor  die  Klinge  zu  bekommen. 
Dann  wird  die  Kuhlvorrichtung  in  Thätigkeit  gesetzt  und  der  Strom 
geschlossen.    Nach  10—15  Secunden  wird  das  gliihende  Messer  durch 
Drehung    des   am    äusseren   Schaftende    sich    befindlichen  Rades   aus 
seiner  Nische  im  weiblichen  Theile  des  Incisors  vorgezogen  und  grad- 
weise  langsam   fortbewegt.     Bei   etwaigem   Widerstande    wird    sofort 
jede  Weiterbewegung  des  Messers  sistirt,   worauf  dasselbe  vorerst  in 
entgegengesetzter   Richtung    wieder    zuriickbewegt   und    dann    neuer- 
dings,  event.  mit  gesteigerter  Gluth,  gegen  die  betreffende  Widerstand 
Jeistende  Stelle  vorgeschraubt  wird.     Hat  die  Incision  die  gewiinschte 
Länge   erreicht,    woriiber   die   Scala   am  GriflFende   des  Instrumentes 
Aufschluss  giebt,  so  erhôht  man  die  Gluthintensität  um  */io  Rheostatgrade 
Und  wiederholt  die  ganze  Kauterisation  während  der  Ruckwärtsbewegung 
des  Messers,  bis  letzteres  wieder  vollständig  in  der  Schnabelnische  ge- 
borgen  ist.     Dann  erst  wird  der  elektrische  Strom  unterbrochen ,  das 
I^latin  abgektihlt,  und  das  ganze  Inštrument  herausgezogen.  Das  Durch- 
^leiten  des  glíihenden  Messers  durch  die  Gewebe  ist  während  der  Ope- 
^ration  gewôhnlich  zu  hôren,  als  ein  mehr  oder  weniger  deutlich  wahr- 
liehnibares  Knistern.     SoUen  mehrfache  Incisionen  vorgenommen  wer- 
den, was  die  Regel,   so  sind   dieselben  in   ein   und  derselben  Sitzung 
&a6zafiihren ;  man  verfahrt  dabei  jeweilen  nach  dem  eben  beschriebenen 
Modus.     Fiir  die  Ausfuhrung  seiner  Operation   macht  Bottini  ganz 
besonders  auf  folgende  drei  Punkte  aufmerksam,   deren  strikte  Beob- 
acbtung  fór  ein  gutes  Gelingen  des  Eingriftes  unerlilsslich  ist:  1.  Ge- 
naueste   Priifung    des    Instrumentes    unmittelbar    vor    der    Operation. 
2.  Ständige  Ueberwachung  des  Kiililstroraes   während   der  Operation. 


240  Therapíe  der  Hypertrophie ;  OalvanohauBtik. 

3.  Aufmerksaraste  Controle  der  elektrischen  Stromstärke  mittelst  dm 
Kheostaten,  sowie  3t€tige  Anpa8sung  deraelben  an  den  beabsichtigtcn 
Zweck. 

§.  179,  Trotz  der  giinatigen  Sesultate,  die  Bottini  mit  seiner 
Operation  erzielte,  daiierte  es  doch  eine  ganze  Reihe  von  JahreD,  his 
seine  Methode  eicli  auch  anderwarts  Eingang  verschaffen  und  all- 
gemeinere  Verbreitung  finden  konnte.  Sogar  seine  eigenen  Laodslente 
verhielten  sich  laiige  genug  zuriickhaltend  gegeniibeť  dera  Verfahren. 
so  dass  Bottini  (1007)  im  Hinblick  auf  die  so  verbreitete  Castration 
nocli  im  Jahre  1897  sich  daruber  beklagen  muss,  dass  in  seinem 
eigenen  Lande  seine  Operationamethode  nur  „ein  mattes  Interesse 
fand  bei  Zeitgenossen ,  die  mehr  dazu  geneigt  sind,  einen  neuen 
Vorschlag  anzunehraen,  der  nicht  nur  den  Anschein,  sondem  die  Wirk- 
lichkeit  einer  abeasinischen  Unmenschlichkeit  bietet!"  Der  Griinde, 
waruni  die  Methode  so  lange  keine  Beachtung  fand,  nur  lang- 
sam  und  zogernd  von  anderen  Chirurgen  aufgenommen  wurde  und 
mebr  als  20  Jahre  brauchte,  um  sich  eine  allgenieinere  Anerkennung 
und  Wiirdigung  zu  verscbaflen,  sind  mehrere  zu  nennen.  Einmal 
herrschte  in  den  ersten  Veräffentlichungen  Bottini's  keine  Klár- 
heít  beziiglich  der  Indicationen ,  der  Operationstechnik ,  der  defini' 
tiven  Erfolge  etc. .  so  dass  man  aich  scheute,  lediglich  nur  an 
Hand  solcher  iinvoUständiger  Angaben,  die  Operation  auszufiihren. 
Femer  mag  auch  der  Widerwille  der  meiaten  Cbirurgen  gegen  ein 
Operiren  im  Dunkeln  dazu  beigetragen  haben,  den  von  Bottini  ge- 
zeigten  Weg  vorerst  nicht  zu  beschreiten.  Ein  weiterer  Uebelstand 
war  sodann  der.  dass  das  urspriingliche  Instrumentarium  ein  ent- 
schieden  unzuverlässiges  und  technisch  unyoUkomnienes  war.  So  kam 
ich  friiher  (1896)  einmal  in  die  unangenehme  Lage,  wegen  Versagens 
des  Bottini'schen  Oríginalincisors  eine  bereits  begonnenc  Operation 
abbrechen  zu  miissen.  Es  bandelte  sich  um  einen  filíjährigen  Herm 
mit  enormer  bilateraler  Hypertrophie  und  Bildung  eines  Mittellappens. 
Patient  liegt  auť  dem  Operationstisch,  die  Blase  entleert  und  cocaíni- 
sirt.  Der  vorher  auf  seine  Functionstiichtigkeit  gepriífte  und  in  Ordnung 
befundene  Incisor  wird  eingefiihľt,  der  Strom  eingeschaltet  und  ge- 
schlossen,  Nun  versagt  aber  die  Schraubenvorrichtung  und  das  Platín- 
messer  lässt  sich  in  keiner  Weise  bewegen,  so  daas  die  Operation  ab- 
gebrochen  werden  mnss.  Es  zeigt  sich  dann  am  berausgezogenen 
Inštrument,  dass  das  Messer  sich  in  seiner  Nische  gefangen  hatte  resp. 
am  Kandu  deraelben  hängen  geblieben  war,  ein  Vorkommnisa,  das  nor 
während  der  Einfdhrung  in  Polge  einer  unbedeutenden  Rotation  des 
weiblichen  Schafttheiles  um  den  männlichen  hat  zu  Stande  kommen 
konnen;  immerhin  ein  Beweia,  daas  daa  Inatrument  nicbt  solid  und 
genau  genug  gearbeitet  war.  Dass  die  Franzosen  aich  ganz  besonders 
lange  ablehnend  gegen  die  Operation  verhalten  haben,  hat  wobl  seinen 
Hauptgrund  in  der  in  Frankreich  herrschenden  Lehre  der  Guyon'acben 
Schule  (vergl.  §§,  5',*,  6l5  etc),  laut  welcher  bekanntlieh  die  Prostata- 
hypertľophie  lediglich  eine  Theilerscheinung  einer  Allgemeinerkrankung 
ist,  welch'  letztere  auch  naeh  einem  Eingrifl'e  an  der  Vorateberdruse 
in  keiner  Weise  alterírt  wird,  sondern  weiter  beatehen  bleibt  bezw. 
weitere  Fortschrilte  macht.    Der  oben  an  erster  Stelle  genannte  Bin- 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik.  241 

wand  fíel  dahin,  nachdem  Bottini  verschiedentlich  aucli  in  ausser- 
italienischen  Zeitschriften,  besonders  aber  personlich  auf  dem  X.  und 
dem  XII.  internationalen  medicinischen  Congresse  zu  Berlín  (181^0) 
bezw.  zu  Moskau  (1897),  sein  Verfahren  einlässUch  erôrtert  und  démon - 
strirt  hatte  und  auch  seine  diesbeziiglichen  Erfolge  an  Hand  einer  grossen 
Reihe  von  Krankengeschichten  und  genauen  Daten  nachgewiesen 
hatte.  Auch  die  Scheu  vor  dem  Tappen  im  Dunkeln  wurde  —  grossten- 
theils  wenigstens  —  gegenstandslos,  nachdem  wir  gelemt  haben,  mit 
Hilfe  des  Cystoskopes  uns  iiber  die  intravesicalen  Verhältnisse  der 
Prostata  zu  orientiren.  Dagegen  blieb  vorläufig  immer  noch  der  Miss- 
stand  des  unzulänglichen  Instrumentariums  bestehen.  Ausser  der  oben 
erwähnten,  eigenen  schlechten  Erfahrung  mit  dem  letzteren,  finde  ich 
auch  bei  Bottini  (1007)  selbst  ein  Beispiel,  welches  zeigt,  wie  mangel- 
liaft  manche  der  in  den  Handel  gelangten  Inštrumente  waren.  Kr  sah 
nämlich  bei  Kiimmell  einen  seiner  Brenner  italienischer  Provenienz, 
bei  welchem  der  Kaltwasserstrom  anstatt  die  ganze  Länge  des  Schaftes 
zu  durchstromen ,  den  letzteren  lediglich  nur  un  seinem  Griffende 
quer  durchsetzte,  d.  h.  das  Wasser  floss  nach  dem  Eintritt  in  da> 
Inštrument  sofort  wieder  durch  das  Ablaufrohr  ab.  Von  einer  Ab- 
kiihlung  war  unter  diesen  ľmständen  natiirlich  koine  Rede;  der 
Schaft  erhitzte  sich  wälirend  der  Schliessung  des  elektrischen  Stromes 
so,  dass  er  mit  der  Hand  nicht  gehalten  werden  konnte.  Sodann 
beríchten  Czerny  (1407),  Preudenberg  (1005),  Konig(l  173).  Rydy- 
gier(]317)  u.  A.  m.,  dass  das  Platinmesser  bei  Operationen  sich  ver- 
bogen  habe,  wodurch  die  Entfernung  des  Incisors  erschwert  und 
Blutungen  erzeugt  wurden  —  ein  missUches  Ereigniss,  dessen  Zu- 
standekommen,  wie  Freudenberg  (1.  c.)  auseinandersetzt  und  ich  selbst 
au8  eigener  Erfahrung  nur  bestätigen  miiss,  hauptsiichHch  in  der  (.'on- 
struction  des  Instrumentes  selbst  zu  suchen  ist.  Es  ist  klan  dass  Ope- 
rationen mit  solchen  unzulänglichen  Instrumenten  ausgefuhrt,  auch  un- 
befriedigend  ausfallen  mussten  und  häuíig  recht  unangenehme  Missstände 
zur  Folge  hatten;  dadurch  wurde  die  ganze  Methode  diskreditirt.  Es  ist 
nun  das  grosse  Verdienst  Freudenberg's  (1094  u.  1008),  bezuglich  des 
Instrumentariums  Wandel  geschaflFen  und  (lasselbe  wesentlich  verbessert 
zu  haben,  so  dass  mit  dieser  VeryoUkommnung  der  Technik,  dab  an 
und  fur  sich  ja  vorzugUche,  theoretisch  vollständig  berechtigte  und  be- 
griindete  Verfahren,  nun  vom  Jahre  1897  an  einen  grossen  Aufschwung 
nehmen  und  allgemeine  Aufnahme  finden  konnte.  Die  von  Freuden- 
berg (1.  c.  u.  1097)  durchgefiihrten  Verbesserungen  beziehen  sich  in 
der  Hauptsache  auf  Form,  HandUchkeit  und  elektrotechnische  Con- 
stmction,  sodann  aber  auch  darauf,  dass  die  Inštrumente  durch  kochen- 
des  Wasser  sterilisirbar  sind.  Ausserdem  giebt  Freudenberg  eine 
eigene  Batterie  an,  die  mit  einem  Ampéremeter  ausgerUstet  ist,  an 
welchem  jederzeit  die  Stiirke  des  durch  das  Inštrument  circulirenden 
Stromes  und  damit  auch  die  Gluthintensität  des  Messers  abgelesen 
werden  kann. 

§.  180.  Der  von  Freudenberg  modificirte  Bottini'sche  Incisor 
^Fig.  87)  zeigt  folgende,  aus  der  nebenstehenden  Ahbildung  ersicht- 
liche  Abweichungen  vom  ursprunglichen  Inštrumente:  Zunächst  wird 
der  gut  in  der  Hand  liegende,  massíge  und  schwere  Griff  (Gr )  mit  in 

Bnrekhardt.  Verletzangeu  und  Kraiikheiteii  der  Prostata  U> 


242 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik. 


Pi; 


5c 


-~"C. 


c& 


Fig.  87. 

SterílisirbarerProstata- 

incisor  nach  F  r  e  u  d  e  n- 

berg. 

A.   Incisor: 

PI  =  Platiniridiiunmes- 

ser ;  F= FlUurungsplfttt- 

chen ;  K = Kfihlvorrich- 

tung ;  Sc  =  Scala :  Gr  -^ 

Gnff;   C.  =  Pole  des 

Contaots. 

B.  Kabelcontact  : 

C8  =  Contactschranbe 

(Ein-  u.  Aasschaltung) ; 

P  =  Pole  des  Contaots ; 

L  =  Leitangsschnnr. 


Fig.  88. 

Sterilisir- 

barer  Pro- 

statakaute- 

risatornach 

F  r  e  u  d  e  n- 

berg. 


die  WasserkíihluDg  einbezogen,  indem  dasEin- 
und  das  Abiaufrohr  (K)  am  äusseren  Griff- 
ende  angebracht  sind.    Eme  Erhitzang  des- 
selben,  die  beim  Bo  t  ti  n  i'schen  Inštrumente 
bei  länger  dauemdem  Gebrauche  immer  ein- 
zutret^n  pilegt,   wird  dadurch   vernnmôg- 
licht.    Die  Scala  (Sc),  welche  die  im  Maxi- 
mum 3,6  cm  langen  Excuľsionen  des  Messers 
anzeigt,  liegt  im  Griff  selbst  und  trítt  erst 
bei  Drehung  des  Rades  zu  Táge.   Es  resul- 
tirt  hieraus  eine   Yerkurzung  des  Instru- 
mentes  um  8  cm,  die  der  Hauptsache  nach 
auf  Rechnung  nur  des  äusseren  Endes  ent- 
fallen,  während  der  Schaft  selbst  eine  ge- 
niigende  Länge  (26  cm)  behält,   um  selbst 
bei  sehr  grosser  Prostata  und  bedeutendem 
Hochstande  der  Blase  auszureichen.  Sodann 
ist  die  Nische  zur  Aufnahme  des  Messers 
im  Schnabel  verbreitert,  und  die  Fiihrung 
des  männlichen  Schafttheiles  im  weiblichen, 
durch  Auflôthen  eines  Fuhrungsplättchens 
(F)   gesichert  worden;   ein  Verfehlen   der 
Nische  durch  das  Messer  bei  seiner  Riick- 
wärtsbewegung  wird  dadurch  verunmôglicht. 
Das  Messer  selbst  (PI)  ist  aus  Platiniridium 
hergestellt,  eine  härtere  Legirung,  die  einen 
stärkeren    elektrischen   Leitungswiderstand 
hat,  als  das  reine  Platín  (ca.  P/2  :  1),  so 
dass  also  ein  sch  wächerer  Strom  zumGluhend- 
machen  erforderlich  ist,  als  bei  letzterem. 
Auch  die  Anordnung  der  elektrischen  Lei- 
tung  und  der  Contacte,  ist  in  zweckmäs-     ^ 
siger  AVeise  abgeändert  worden.    Die  Zu-- — . 
leitung    des    Stromes    geschieht    nämlich^n^ 
durch  einen  starken,  im  männlichen  Schaft —  ^ 
theile  liegenden  Leitungsdraht,  die  Ruck-  .:^ 
leitung   dagegen  durch  den  Schaft   selbä^^ 
bezw.   durch    das    ganze    äussere   Instra^::^ 
ment.     Dieser  Anordnung   der    Stromleiŕ.^ 
tung  entspricht  auch  die  Art  der  Befestr^c^ 
gung   des   Messers;   sie   gewinnt  dadurc^^ 
wesentlich  an  Festigkeit.  Der  Kabelcontsi^^ 
(Fig.  87,  B)  wird  auf  einen  in  der  Läng^^^. 
achse   des  Instrumentes  sich   befindlich^^>^ 
zapfenformigen  Fortsatz  (C)  des  Gríffes  a^j^ ' 
gesteckt,   welcher  die  beiden  Pole  in  sŕc^ 
schliesst;    Oefihung   und    Schliessong    ^es 
Stromes   geschieht  durch   Anziehen   einer 
Schraube(CS)  am  Kabelcontact.  Das  ganze 
Inštrument,  das  vemickelt,  ist  wasser-  nn^ 
hitzefest  gearbeitet,  so  dass  es  ohne  Seba- 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik.  243 

den  zu  nehmen  nicht  nur  in  antiseptische  Lôsungen  eingelegt,  sondern  auch 
ohne  Bedenken  wie  jedes  andere  chirurgische  Inštrument  in  toto  durch 
Kochen  sterilisirt  werden  kann,  ein  Vortheil,  der  im  Hinblick  auf 
die  oft  80  schweren  Blaseninfectionen  der  zu  operírenden  Prostatiker 
nicht  hoch  genug  angeschlagen  werden  kann.  —  Der  Kauterisator 
(Pig.  88)  ist  von  Freudenberg  ganz  nach  demselben  Princip,  wie 
der  Incisor  und  nach  dem  Muster  des  letzteren  modiíicirt  worden,  so 
dass  also  auch  hier  gute  Handlichkeit  erzielt  und  Sterilisation  durch 
Kochen  ohne  Weiteres  ermôglicht  ist.  Obgleich  der  Gebrauch  des 
Kauterisators  bei  der  Behandlung  der  Prostatahypertrophie  schon  von 
Bottini  sehr  wesentlich  ist  eingeschränkt  worden,  hat  es  Freuden- 
berg doch  fiir  zweckmässig  érach tet,  auch  dieses  Inštrument  den 
modemen  Anforderungen  der  Aseptik  etc.  anzupassen  und  dementsprc- 
chend  abzuändem.  weii  dasselbe  ausser  bei  beschränkter  Prostata- 
anschwellung  (Bottini)  oder  in  den  allerersten  Stadien  der  Hypertrophie 
(Freudenberg),  von  Bottini  auch  bei  manchen  anderen  Krank- 
heitsformen  wie  Spermatorrhoe,  Ulcerationen  des  Blasenhalses,  essen- 
tiellen  Spasmen  am  Blasenhalse  etc.  ist  empfohlen  worden.  Freuden- 
berg fiigt  als  eine  weitere  Indication  noch  die  chronische  Prostatitis 
hínzu,  bei  welcher  von  der  Anwendung  des  Kauterisators  in  den- 
jenigen  Fällen  eine  gunstige  Wirkung  zu  erwarten  sei,  in  denen  die 
gebräuchlichen  Behandlungsmethoden  im  Stiche  gelassen  haben.  Es 
verdient  erwähnt  zu  werden,  dass  Bottini  selbst  (Verhandl.  des 
XII.  intem.  med.  Congr.  zu  Moskau  1897)  die  Vorzuge  dieses  Freuden- 
berg'schen  Instrumentariums,  speciell  des  Incisors,  voU  und  ganz  an- 
erkennt. 

§.181.     In  neuester  Zeit  ist  der  Incisor  auch  noch   von  anderen 
Seiten  wesentlich  modiíicirt  worden.    Ich  besitze  uber  die  Operations- 
technik  mit  diesen  neuen  Modifícationen  zwar  keine  eigenen  Ek'fahrungen ; 
doch  glaube  ich  nicht,  —  so  viel  wenigstens  aus  der  Beschreibung  ihrer 
Construction  zu  ersehen  ist  —  dass  sie  vor  dem  von  mir  ausschliessUcli 
gebrauchten,   vorziigUchen  Inštrument  Freudenberg^s  irgend  etwas 
Yoraas  haben.  Zunächst  hat  Newman  (1245)  eine  Modiíication  (Fig.  89) 
angegeben,  die  im  WesentUchen  darín  besteht,  dass  das  Platinmesser 
an  der  convexen  Seite  sich  befíndet,  und  die  Wasserkiihlung  des  Instru- 
mentes  fehlt.   Letzteres  sei  wegen  der  besonders  sorgfaltigen  Isolirung  der 
zoleitenden  Kupferdrähte,  die  eine  gleichzeitige  Erhitzung  des  Instru- 
mentenschaftes  verunmoglichen  soli,  zulässig.    Durch  diesen  Wegfall  der 
Wasserleitung  ist  die  Erstellung  des  Instrumentes  in  diinneren  Calibern 
môglich.     Der  conische  Schnabel  ist  ausserdem  zur  Anbríngung  eines 
elastischen  Leitbougies  eingeríchtet.  Die  Bewegungen  desMessers  werden 
darchZahnrad  und  Zahnstange  besorgt.    Die  neneste  Modiíication  des 
Incisors  riihrt  von  Schlagintweit(1324)  her,   welcher  dazu  haupt- 
sftchlich  durch   den  Wunsch   veranlasst  wurde,   Fixation  des   Instru- 
mentes  und  Bewegung  des  Messers  mit   e  in  e  r   Hand    besorgen    zu 
kdimen,   während  die  andere  zur  Palpation  der  Prostata  per  Rectum 
während  des  Schneidens,  verfQgbar  bleibt.    Ein  solches  Vorgehen  soli 
ureiter  unten  (§.  186)  seine  Wiirdigung  íinden.    Der  Schlagintweit- 
8che  Incisor  (Fig.  90)  wird  mit  einer  Hand  wie  eine  Pištole  gehalten. 
Mit  dem  Zeigefinger  derselben  Hand   wird  das  Messer  (PI)  durch 


244 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik. 


Anziehen  des  Ringes  R  aus  seiner  Nische  vorgezogen.  Die  andere 
Hand  bleibt  zur  Palpation  per  Rectum  frei.  Nach  Auftiôren  der  Finger- 
wirkung  am  Ringe  R  gleitet  die  Klinge  in  Folge  des  Zuges  der  Feder 
F  von  selbst  in  den  Schnabel  zuriick.    Das  ganze  Griflfende  (6r)  des 


Fig.  89. 
Modiflcirter  Incisor  von  Newmaii  fUr  die 
galvanokaustische  Diftrese  der  Prostata. 


Fig.  90. 
Modiflcirter  Incisor  von  Schlaeintweit  fílr 
die  galvanokaustische  Di&rese  aer  Prostata. 


Instrumentes  ist  von  der  Wasserkiihlung  (K  K)  an^  um  die  Längsachse 
des  Scbaftes  drehbar;  ersteres  kann  durch  die  Schraube  S  in  jeder 
Stellung  fixirt  werden.  Die  Einstellung  des  Messers  in  der  Blase  ist 
daber,  aucb  bei  constant  verticaler  Haltung  des  Griffes,  ftir  jede  be- 
liebige  Schnittrichtung  môglich.  Die  Schraube  M  dient  zur  Zerlegong 
des  Instrumentes  in  seine  einzebien  Bestandtheiie;  dasselbe  kann  jedoch 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanoksustik. 


245 


I 


I 


ancfa  in  toto  aungekoclit  wenlen.  Auf  dem  massiven  HAnústiíck  ist  die 
4  cm  laiige  Scak  (Sc)  eingravirt;  der  Kabelcontatit  (P)  betindet  sich 
in  der  Líiiigsachse  des  Schaftes.  Die  Vorziige,  welcbe  Schlagiiitweít 
seioem  Instnimente  ziispricht,  sind:  I.  Freiheit  der  einen  Hand,  um 
im  Mastdarm  gleichzeitig  palpiren  zu  kiinnení  2.  Gefflhl  des  Wider- 
standes  im  schiteidenden  Zeigetinger ;  3.  Sícberheit  des  Änbakens  und 
Festhaltens  der  Driise.  Der  modificirte  Incisor  soli  in  einem  Falle, 
in  welchem  sein  Autor  drei  je  4  cm  lange  Schnitte  ausfiibrte,  alle  ge- 
hegten  Erwartungen  erfiillt  haben. 

§.  182.  Mit  der  Einl'Uhrung  des  von  Freudenberg  technisch 
so  bedeutend  verbesserten  Instrumentariums,  nahm  nun  das  Bottini- 
scbe  Operatíonsverfahren  sehr  rasch  einen  ganz  enormen  Aufschwung. 
Ällerorts  wird  dasselbe  jetzt  geiibt,  allerorts  iindet  es  seine  begeisterten 
Lobredner.  Bei  einer  solchen  allgemeinen  ÄusUbung  der  Metbode  ist  es 
daher  nicht  zu  verwundern,  dass  deren  Technik  in  der  Folge  aiicb  ver- 
schiedentlich  Modificationen  erfuhr,  die  sich  dera  einen  oder  anderen 
Operateuľ  als  niitzlich  und  zweckmässig  erwiesen  haben.  In  erater 
Línie  bezieben  sich  dieselben  auf  die  Frage,  ob  die  Blase  ťiir  die 
Operation  leer  zu  lassen  oder  zufiillen  sei,  und  ťiir  den  letz- 
1  Fall,  auf  die  Ärt  dieser  piiillminaľeD  Blasenfiíllung.  Urapriing- 
hat  Bottini  bei  wassergefiiliter  Blase  operirt.  Da  ihra  indessen 
<bd  diesem  Yorgehen  die  Gliihwirkung  nicht  reclit  zur  tíeltung  zu 
kommen  schien,  verliess  er  bald  diesen  Modus  und  nahm  in  der  Folge 
die  Galvanokaustik  ausschliesslicb  nur  noch  bei  leerer  Blase  vor.  Deni- 
entsprechend  wurden  auch  die  von  anderen  Autoren  ausgefiihrten  Ope- 
rationen,  vorerst  meistentheils  nach  letztgenannter  Modilication  voll- 
zogen.  Nachdem  aber  bekannt  geworden,  dass  Freudenberg(1097)  bei 
(iiesem  Vorgelien  d.  h.  beim  Operiren  bei  leerer  Blase,  einen  direct 
liurch  den  Eingrifl"  bedingten  Todesfall  eriebt  hat.  kelirte  man  zum 
itrspriinglichen  Modus  zuriick  und  operirte  wiederum  bei  mit  Borlosung 
oder  dergl.  geftillter  Blase.  Dem  genannten  Autor  widerfuhr  nämlicb 
bei  seiner  26.  Operation  das  Missgescliick ,  dass  er  eine  i|uerliegende 
Falte  der  schlaffen  Blasenwand  mit  dem  Incisorschnabel  anhakte  und 
an  die  Prostata  heranzog,  so  dass  dieselbe  dann  mit  dem  Gliihmesser 
ciurchgeschnitten  wurde.  Eine  letal  verlaufende  Peritonitis  war  die 
Unmittelbare  Folge  dieses  bisber  nocb  nie  beobachteten  Ereignisses. 
Spater  hat  sodann  Bransford  Lewis  (1 195)  empfohlen,  die  Blase  statt 
luit  Fliisaigkeit .  fiir  die  Operation  mit  Luft  zu  f^Uen.  Er  begrUndet 
fiiesen  Vorschiag  einerseits  mit  der  Erwägung,  dass  in  Folge  der  Weiss- 
gluth  des  Messers  die  Flíissigkeit  in  dessen  unmittelbarer  Umgebung 
BO  erhitzt  werde,  dass  es  daselbst  zu  einer  ťormlichen  Verbriihung  der 
Tílasenwand  kommen  miisse,  und  dass  deshalb  der  ganze  EingriH*  sich 
^iel  achmerzhafter  gestalte;  andererseits  mit  der  Erfahrung,  dass  die 
Xiaftflillung  der  Blase,  wie  sie  z.  B.  schon  lange  bei  der  Sectio  alta  geiibt 
Yíird,  bisher  keine  scbädUchen  Folgen  aufziiweisen  hatte.  Durch  die 
imgefahrliche  LuftfuUung  werde  daher  die  Operation  scbmerzloser  ge- 
macht.  Ich  mochte  noch  beiťiigen,  dass  bei  ricbtíger  Anwendung  der- 
selben.  einerseits  die  GlUhwirkung  des  Messere  besser  zur  Geltung 
kommt  und  andererseits  solche  unglileklichen  Znfálle,  wie  der  eben 
erwShnte,   unmôglicli   gemacht   werden.     Auch  Wendenburg(.1384) 


Ik 


246  Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustík. 

giebt  der  genannten  Modification  den  Yorzug  und  empfiehit,  die  ein- 
zublasende  Luft  durch  sterilisirte  Watte  zu  filtríren.  Diese  präliminare 
Luftfullung  der  filase  ist  dann  sofort  von  den  yerschiedensten  Seíten 
adoptirt  worden  und  hat  sich  rasch  eingeburgert.  Sie  hat  dabei  noch 
den  Vortheil,  dass  die  Gluthintensität  des  Messers,  die  bei  der  Fltissig- 
keitsfiillung  der  Blase  eine  sehr  hohe  sein  muss  (durchweg  Weissgluth), 
bei  der  Luftfullung  wesentlich  geringer  genommen  werden  kann;  das 
Messer  braucht  nur  rothglQhend  zu  sein.  Freudenberg  (1100)  empfíehlt 
diese  Modification  ebenfalls,  und  auch  ich  ube  sie  bei  der  Bottini- 
schen  Operation  seit  2  Jahren  ausschliesslich  und  habe  mit  ihr  nicht 
die  geringsten  tiblen  Erfahrungen  gemacht.  Ich  bediene  mich  fílr  die- 
selbe  meines  1894  angegebenen  Insufflationsapparates  (vergl.  §.  148 
Fig.  70),  bei  dem  stets  nur  filtrirte  Luft  zur  Einblasung  kommt.  Was 
die  sonstigen  Einzelheiten  der  von  mir  befolgten  Operationstechnik  an- 
belangt,  sei  auf  §§.  191  u.  192  verwiesen. 

§.  183.  Weitere  Modificationen  der  Operationstechnik  beziehen 
sich  sodann  auf  die  Anlegung  resp.  Richtung  der  Schnitte.  In 
seinen  ersten  Publicationen  spricht  Bottini  nur  von  einer  einzigen 
Incision,  die  er  jeweilen  in  der  zwischen  zwei  prostatischen  Vor- 
spriingen  sich  befindlichen  Vertiefung,  nicht  aber  in  die  Prominenz 
selbst  anlegt.  £r  bezweckt  damit,  mit  einem  moglichst  kurzen  Schnitte 
auszukommen  und  doch  eine  fúr  den  Urin  geniigende  Passage  zu 
schaffen.  Dies  mag  fiir  einzelne  Fälle  in  der  That  geniigen.  Es 
zeigte  sich  jedoch  bald,  dass  in  schweren  Fällen  d.  h.  in  solchen  mit 
voluminôsen ,  unregelmässig  vorspríngenden  Tumoren,  mit  einem  sol- 
chen vereinzelten  Schnitte  nicht  viel  erreicht  wird.  Auch  die  von 
Bottini  anfanglich  empfohlene,  mehrfach  wiederholte  Rinnung  an  einer 
und  derselben  Stelle,  zum  Zweck  der  Erzielung  einer  moglichst  tiefen 
Furche  im  Blasenausgang,  erwies  sich  als  ungeniigend,  ganz  abgesehen 
davon,  dass  ein  solches  Yorgehen  auch  auf  technische  Schwierigkeiten 
stossen  und  zu  nachträglichen  Complicationen  fiihren  kann.  Man  legte 
daher  —  schon  Bottini  verfáhrt  bei  seinen  späteren  Operationen  in 
dieser  Weise  —  mehrfache  Incisionen  radiär  nach  verschiedenen  Rich- 
tungen  hin  an,  und  zwar  werden  solche  nach  hinten,  nach  vom  und 
nach  beiden  Seiten  hin  gemacht.  Anfanglich  hat  man  nicht  selten 
die  Spaltung  bei  einem  und  demselben  Kranken  nach  allen  vier  Seiten 
ausgefuhrt.  Man  machte  jedoch  mit  dem  Schnitte  nach  vom  hin 
keine  besonders  guten  Erfahrungen;  denn  es  kameň  Fälle  zur  Beob- 
achtung,  in  denen  im  Anschluss  an  denselben  Blutungen,  dann  Phlebi- 
tiden  im  Plexus  períprostaticus  hinter  der  Symphyse  mit  consecutiven 
septischen  Erscheinungen ,  Abscesse  im  vorderen  Beckenbindegewebe, 
Entzíindung  des  Cavum  Ŕetzii  u.  dgl.  auftraten.  Von  einem  solchen 
Fall  berichtet  z.  B.  v.  Frisch  (1108),  bei  dem  im  Anschluss  an  den  vor- 
deren Schnitt  zwar  nur  eine  geringe  Blutung,  dagegen  aber  schwere 
septische  Erscheinungen  (Schiittelfrôste,  Abscedirung  hinter  der  Sym- 
physe) auftraten,  die  den  Kranken  in  grosse  Lebensgefahr  brachten; 
schliesslich  erfolgte  indessen  voUständige  Heilung.  Schlimmeres  erlebte 
Koni  g  (1173)  bei  einem  seiner  Operirten,  welcher  am  17.  Táge 
nach  der  Operation  septisch  zu  Grunde  ging.  Die  Obduction  er- 
giebt  einen  faustgrossen ,  jauchigen,  bis  nahé  zur  Umschlagstelle  des 


Thentpie  der  HypertrophJe :  Gal  vánok  kiutik.  247 

Perítoneums  reichenden  Abscess  zwischen  SymphysG  iind  vorderer 
BUseawand;  die  vordere  Brennfurche  trifFt  nur  tlieilweise  die  Prostata, 
zam  anderen  Theil  stellt  sie  ein  Loch  in  der  BlasenwKnd  dar,  däs 
mit  dem  ebunbeschriebenen  Abscess  communicirt.  W.  Meyer(1220)  Imt 
im  AnachluBS  an  eine  Tordere  lnci»ion  eíne  prímäre  starké  Blutung 
mit  consecutÍTer  Entziindung  des  Cavum  Retzii  beobachtet,  an  welch' 
letzterer  der  Patíent  starb.  Die  Obduction  ergiebt  an  der  Schnitt- 
stelle  keine  Perforation  der  vorderen  Blasenwand.  Ich  selbst  habe 
bei  drei  toq  acht  mit  dem  vorderen  Schnitt  operirten  Fatienten  schwere 
BlntUQgen  —  die  einzigen  von  dieser  Intensität  bei  35  Operationen  — 


I  liei-  gOBeheii; 

. .-    ..„ _    ,, .._ ...,r  Eríňg    Tod 

tMt*  nach  der  Otieration  an  UerEdet;enemíou.  —  Div  anatoinlschc  ľnlŕrauchmiK  ereiebt. 

w  die  vDllig  UberblnWteD  i;&lvapokiiiittiBchen  är.hiiítle  durch  die  Proatntik  (P)  hindurch  biľ 

dicht  an  die  Para  mľniliraimcea  reii^beii  Inach  FrcudenbeiK). 

za  Terzeicbnen.  Bei  diesen  Kranken ,  Männem  von  55 ,  Ii2  und 
80  Jahren,  von  denen  der  erstť  und  der  letzte  je  2ma.l  operírt 
worden,  wird  sofort  nach  der  Ojieration  fast  reines  Blut  in  reichlicher 
Quantität  entleert.  In  allen  3  Fällen  niinnit  jedoch  der  Blutabgang 
ohne  weitere  Intervention  bei  einfacher  Bettruhe  und  Eisblase  successive 
ab,  nm  am  2. — 3.  Táge  nach  der  Operation  ganz  aufzuhoren.  In 
Folge  dieeer  und  ähnlicher  Erľahrungcn,  ist  die  Incision  nach  vom  hin 
Ton  den  meisten  Operateuren  ganz  verlassen  worden,  oder  wird  nur 
noch  ausnahmsweise  geiibt.  Ich  selbst  habe  dicselbe  unter  35  Opera* 
tionen  8mal  gemacht  und  sie  dann  endgiltig  aufgegeben.  Dagegen 
scheíot  Bottini  [briefliche  Mittheilung  seines  Assistenten  Dr.  Cre- 
spi  an  Dr.  de  la  Harpe(llB4)]  dieselbe  auch  jetzt  nocli  immer 
anzQwenden,  und  sie  mit  den  seitHchen  Incisionen  zu  combiniren. 
Die   heute   Torzugsweise  benutzte  Schnittrichtung   ist   die   nach  hinten 


248  Therapie  der  Hypertrophie :  Oalvuioksiiatik. 

und  nacii  beiden  Seiten,  und  zwar  wird  —  wenigstens  bei  irgeDd- 
wie  fortgescbríttenen  Fällea  —  in  der  Regel  nach  allen  drei  ge- 
luuinten  Richtungen  hin  in  einer  und  derseTben  Sitzung  incidirt,  so 
dasB  aus  solchem  Vorgehen  eine  ~<^-foTnúge  Figúr  resultirt.  Sehr 
deutlich  und  schSn  ist  das  ReBultat  einer  solchen  Schnittruhnmg  an 
einem  FrUparat  zn  seben,  welohes  Freudenberg  (1100)  der  deut- 
schen  GesellBchaft  fiir  Chirurgie  auf  ihrem  XXIX.  CongresBe  1901) 
vorlegte  (Fig.  91).  Daaaelbe  entstammt  einem  38  Táge  nach  der  Ope< 
ration  an  Herzdegeneration  (äbrose  Myocarditis,  Sklerose  der  Coronar- 
arteríen   etc.)   verstorbenen  Patienten.     Am  Präparat   ist  díe  Blase  in 


SctmiufabrDiiK  vou  Yonng  bei  promincoteii 

HlllelUppen, 
=  iDcisorechnabíl,  fertlg  tam  Sotnitt  In  di 
Basis  dea  Lsppeiis. 
1  —  Volliogene  luFUion  r«cbts. 


haiigtDOchmit  einem  dBnncn  SI  icl 

Segen  dati  Tiigonam  hlnnntcr. 
BrnrOtare. 


ihrem  Scheitel  eroänet,  so  dass  der  BlasenauBgang  von  obeo  her  zu    J 
iiberblicken  ist.  Díe  den  Blasenmund  und  die  Prostata  durchtrennendeR   -m 
drei  Scbnitte   (a — b,   a — c,   a — d)   ergeben    genau   die   oben  erwähnte  ^ 
schematische  Figúr.  —  Ea  ist  nun  durchaua  nicht  geBagt,  daas  díe  In-  — 
cisionen    immer    ganz    genau    medián   nach   hinten   reap.   rechtwinklig^s 
nach   den  Seiten  hin  angelegt  werden  miisaen;   aie  konnen  ebenso  gut^^ 
auch  schräg  nach  hinten,  resp.  seitlich  mehr  vor-  oder  riickwärts  gerichte^z. 
sein.     Dies  hängt  im  einzelnen  Falle  von  der  jeweiligen  Ansdefanunyr 
und  Beschaffenheit  des  Hindemisses  am  Blasenausgang  ab.     Es  ist 
daher  unerlässlich,  dass  man  sich  uber  diese  Verhältnisse  vorher  mog- 
lichat  t;enau  orientirt,   und   dann   an   Hand   dea  Ergebnisses   der  vor- 
gängigen  localen  Frostatauntersuchung,  Richtuog,  Lange  und  Zahl  der 
anzulegenden  Schnitte  bestimmt.    Diese  Orienttrung  geschieht  znniíchst 
in  bekanntei'  Weise  durch  die  Falpation  d.  h.  digital  per  Rectom  und 
mittelst  Explorateure   per  Urethram  (vergl.  §.  105  u.  ff.).     Ausserdem 
darf  hier  die  cystoskopische  Untersachung  niemals  unterUssen  werden ; 
denn   díese   hauptsäcblich  ist  es,   welche   una  klaren  und  untrOglichen 
Aufschluas  iiber  die  Beschaffenheit  der  Hindemiase  am  Blasenausgang 
giebt,  sicherer  und  genauer  ala  jedes  andere  diagnostische  Hilísnuttei. 


I 


Therapie  Jer  Hjperti'ophie ;  Galvanokanatik.  249 

Ich  betrsichte  dalier  die  vorgjingige  cystoskopische  Orien- 
tirung  als  Griiudbedingung  fiir  eine  m^íglichst  erfolg- 
reiche  Durchfiihrung  deľ  Bottiní'schen  Operatioii.  Cysto- 
skopisclie  Bilder  wie  die  in  den  Pigg.  35 — 8!'  wiedergegebenen ,  aind 
klassische  Beispiele,  welclie  auf  den  ei'sten  Blick  erkennen  lassen ,  wie 
wichtig  fiir  die  Bestimmung  der  Richtung  und  Zahl  der  anzulegenden 
Schnitte,  diese  endovesicale  Voruntereuchung  ist.  Bei  solchem  Vor- 
gehen  fUllt  auch  der  Einwand  des  ^Tappeiis  im  Dunkeln"  gľSssten- 
theils  dabin,  da  nur  Theile  in  Ängiiff  genommen  werden,  íiber  deren 
Configaration  und  Beschaffenheit  wir  uns  iinmitlelbar  vorher  durch 
das  Äuge  auÍH  Genaueste  Tergewiasert  haben,  und  deren  Bild  wir 
uns  während  der  Operation  daher  stets  vergegenwärtigen  kônnen. 
Der  liolie  Wertb  dieser  Untersuclmngsmethode  ňir  die  Bottini'sche 
Operation  ist  von  einzelnen  wenigeti  Autoren  beatritten  worden.  So, 
wie  bereitiS  friiher  (§.  ll'2)erwähnt,  von  Fuiler(603),  ferner  vonRamon 
Guitéra3(1130),  der  dieselbe  hauptsäĽhlich  wegeii  ihrer  Schraerz- 
iaftigkeit  nicht  anwenden  will  —  ein  Vorwurf,  der  kaum  begrUndet 
sein  díirfte,  da  durcli  Cooaininstillation  die  Cystoskopie  bei  einiger 
Uebnng  si  c  b  za  eineni  annäbernd  schmerzlosen  EingrilT  gestaltet. 
Ich  halte  also  diese  Einwendungen  nacb  wie  vov  nicht  fiir  stichhaltig 
und  verlange  die  cystoskopische  Bestimmung  der  Richtung  und 
Zalil  der  Incisionen;  ich  erkläre  dieselbe  geradezu  als  eine  condítio  sine 
qua  non  fiir  die  Operation.  Young  (1398)  empfiehlt  bei  Hypertrophie- 
ŕállen  mit  Bildung  eines  Mittellappens,  bei  denen  der  letztere  mit  der 
gewôhnlichen  Incision  nicht  getroffen  werden  kann,  eine  besondere  Ait 
der  Schni ttfii hru ng,  mit  der  er  in  2  Fällen  gute  Resultate  hatte.  Er 
macht  statt  eines  einzigen  medianen,  hinteren  Schnittes,  deren  zwei, 
die  jederseits  an  der  Basis  des  Mittellappens  schräg  gegen  die  Median- 
/inie  zu  gelegt  werden  (Figg.  92  u.  93).  Der  Lappen  wird  dadurch 
entweder  abgeschnitten,  oder  durcij  die  Verdiinnung  seinea  Stieles 
I  in  der  Emähning  so  gestort,  dass  er  in  der  Polge  atrophisch  wird. 

§.  184.   Die  Bestimmung  deľ  Länge  der  anzulegenden  Schnitte 
'^eschieht  am  besten  bimanuetl,  d,  h.  einerseits  mit  dem  Thompson- 
[*chen   oder  Guyon'schen  E."cplorateur  (Pigg.  -í*^'  u.  31)   eventuell   mit 
'«3ein    Inciaor  selbat,    andererseits   mit   dem   per    Rectum    eingefiihrten 
i'inger.    Man   verfährt  dabei  so,   dass  man  nach  Entrirung  der  Blase 
<3eD  Schnabel  des  Instrumentes  nach  hinten  resp.  den  Seiten  hin  dreht, 
tjnd  sich  dann  durch  leichtes  Anziehen  an  den  Vorspriingen  des  Blasenaus- 
gaoges  einhftkt.    Vom  Rectum  aus  wird  nun  bei  lesthegcnder  Sonde,  die 
Vintere  (vordere^  Grenze  der  Prostata  palpatorisch  festgestellt;  das  Voluni 
^er  zwiscben  Instrumentenschnabel  und  Pingerspitze  liegenden  Gewebs- 
xnasse,  giebt  den  Maassstab  ab  fnr  die  Länge  der  zu  fuhrenden  Incision, 
X>Í6Ber  Modus  procedendi  ist  unbedingt  zweckmässiger  und  sicherer, 
als  die  einfa^he  rectale  Digitalmessung   ohne   per  uretbram  eingelegte 
iind  im  Blasenausgang  eingehakte  Metallsonde.   Man  erhält  in  letzterem 
Falle   nämlicb   deshaíb   kein   richtiges  Urtheil    ffSr  die  Bemessung  der 
Schni ttlän gen ,  weil  die  Situation  eine  wesentlicb  andere  ist,  als  wäh- 
rend der  Operation.     Bei  dieser  erscheint   in  Polge   der  Compression 
mit  dem  eingehakten  Sondenschnabel,  die  Prostata  gewohnlieh  kleiner, 
als  per   Rectum   palpiľt.      Dagegan    kann   sie    auch    grossere   Maasse 


d 


250  Therapie  der  Hypertrophie :  Oalvanokaostik. 

ei'gebeii,  wenn  der  Sondenschnabel  &Ích  hinter  einem  inittleren, 
Pdpatton  unzugänglichen  Lappen  einliängt.  Von  den  in  der  eben 
beschriebenen  Weiae  erhaltenen  Maassen,  ist  jeweilen  nur  ein  Bruch- 
tlieil  als  Schuittlänge  zu  nehmen.  Ich  lecbne  hiefCir  iiicht  mebr  als 
'/s  bis  hochstens  ^/i  der  festgest«Uten  Prostatamaasse ;  andere  gehen 
hoher,  so  z.  B.  Freudenberg  (11U3),  der  als  Schnittlänge  iminer  '.i 
der  wirklicben  Prostatadinienaioneii  nimmt.  In  der  Regel  ist  in  eínem 
gewohnlicben  Falle  mit  einer  Schnittljtnge  von  im  Maximum  3'/*  cm 
auszukommen.  Incisioiien,  welche  dieses  Maass  nicht  erreichen,  sind 
viel  häufiger  als  solcbe,  welche  dasBelbe  iiberscbreiten ;  nur  sebr  selten 
d.  b.  nur  bet  allseitig  voluminosen,  derben  iind  wenig  cotnprímirbaren 
Tumoren,  sind  Schnitte  notbig,  welcbe  5  cm  und  dariiber  betnigen. 
Fur  solcbe  ist  dann  natiírlicb  ein  besonderes  Inštrument  notbig,  welches 
entsjirechende  Messerexcursionen  zulässt.  Im  Allgemeinen  biite  man 
sich  aber  vor  zu  langen,  d.  h.  zu  weit  peripherwärls  reichenden  Inci- 
sionen.  Man  riskirt  dabei,  in  die  Pars  membranacea  zu  gerathen,  díe 
Wand  derselben  zu  perforiren  und  bo  periiirethrale  Entzundungen.  Urin- 
infiltration,  septische  Zustände  etc.  zu  verursacben, 

§.  185.  Was  das  Tempo  anbelangt,  in  welcbera  incidirt  werden 
soli,  so  gilt  hier  im  Allgemeinen  das,  was  bei  allen  galvanokaustischen 
Operationen  als  selbstverständlich  angeseben  wird,  d.  b.  man  vermeide 
ein  zu  raschea  Durchziehen  des  glúhenden  Instrumentes  durch  die  Gewebe, 
und  trachte  so  hebutsam  und  langsam  als  moglich  Yor;£Ugehen.  Letzteres 
ist  nie  ein  Fehler;  ersteres  dagegen  kami  zu  bochst  nnangenehmen 
Zwiscbentallen  wie  Blutungen,  Verbiegungen  des  Messers  u.  dgl.  filhren, 
Bottini  (1010)  giebt  als  Norm  an,  daes  das  Gllibmesser  in  I  Minutá 
um  '/-  cm  vorwärts  bewegt  werden  soli;  Preudenberg  (1097)  recbnet 
1 — ľ/*  Minuté  auf  1  cm  Schnittlänge  (hin  und  zuriick),  so  dass  dit- 
Operation  in  toto  ca.  tí — 12  Minuten  beanaprucht;  Vi  ertel  (1365) 
nimmt  sogar  3  Minuten  ťiir  eiue  Incision  von  1  cm.  Ich  bin  bei 
35  Operationen  nur  einmal  in  die  Lage  gekommeii,  langsamer  als 
Preudenberg  zu  verfabren,  tind  zwar  bei  einer  doppelten  Incision 
nach  hinten,  die  ich  als  zweite  Operation  bei  einem  68jäbrígen 
Patieoten  machte,  bei  dem  sich  bei  der  ersten  Operation  4  Wochen 
frliher  das  Messer  nach  Vornahme  der  seitlicben  Schnitte  verkriimmt 
hatte,  so  dass  die  damals  schon  beabsichtigte  hintere  Incision  untír- 
bleiben  musste.  In  diesem  Falle  habe  ich  fiir  die  beiden  2V»  cm 
langen  hinteren  Schnitte  Je  4  Minuten  genontnieu,  somit  fiir  1  cm  etwas 
mebr  als  1  'jí  Minuten.  Sonst  Btimme  ich  im  Allgemeinen  den  eben 
angegebenen  Zeitangaben  Freudenberg's  bei.  IndeBsen  glaube  ich. 
dass  bei  nicbt  klebendem  Messer,  das  Zuríickbewegen  desselben  in 
seine  Niscbe  wobl  etwas  beschleunigt  werden  und  deshalb  rascher  vor 
sich  gehen  kann,  als  die  erate  Bewegung  d.  h.  die  Burchtrennung. 
Ausserdem  hitngt  die  fiir  eine  richtige  Kaustik  erforderliche  Zeitdauer 
jeweilen  auch  von  der  BescbalTenheit  des  zu  durch trennenden  Ge- 
webes  ab.  Die  mebr  trocken-fibrose  oder  mehr  saftig-weicbe  Structur 
desselben  fiihlt  man  sofort  heraus,  und  wird  dementsprecbeDd  das 
Tempo  des  DurchschnetdeDs  reguliren  miissen ,  resp.  bei  weichem 
und  blutreíchem  Gewebe  das  Messer  zur  Verbiitung  von  Blutnngen 
iangsamer  hin-  und  zuriickbewegen ,  als  bei  derbem  und  blutarmem^ 


Therapie  der  H.vpertrophie;  Gslvsnokauetik. 


251 


I 

I 

I 


Es  kaiin  datier  beziiglich  der  fiir  die  Scbnitte  aufzuweudenden  Zeit, 
eÍDe  genaue  Ängabe  nach  Minuten  und  Secunden  als  Norm  Jur  alle 
Pälle  nictit  gemacht  werden.  Man  halte  sich  innerhalb  der  angege- 
benen  Zeitgrenzen  von  '('» — 3  Minuten  per  Centimeter  Schnittlänge,  und 
ľichte  sich  jeweilen  nach  deu  anatomischen  Verhältnisäen  bezw.  der 
Beschatfenheit  des  Prostatatumors.  Um  eine  sichere  und  geniigende 
Verschorfung  zu  erzielen,  räth  v.  FrÍ8ch(110S)  an.  nicht  nur  moglichst 
langsam,  sondern  aiich  „etappenweise"  zu  brennen,  und  zwar  in  der 
Weise,  dass  man  die  gliihende  Klinge  jeweilen  nur  '/a  cm  vorzieht  und 
dann  wieder  langsam  zuruckbewegt  u.  3.  w.  Dieser  Modus  hat  den 
Vortheil,  dass  das  Messer  stets  in  voUer  Glutbkraft  an  die  zu  durch- 
trennenden  G-ewebsschichten  herankoniuit. 

§.  18li.  So  notbwendig  es  ist,  sich  unmittelbar  vor  Äolegung 
eines  Schnittes,  niit  dem  per  Rectum  eingefubrten  Zeigfinger  der  an- 
deren  Hand  von  der  ríchtigen  Lage  des  íncisorscbnabels  zu  uberzeugen, 
so  uuzweckmässig ,  ja  gefabrlich  wäre  es,  dies  auch  während  des 
ächneidens  zu  tbun  bezw.  durcb  einen  Assiatenten  besorgen  zu  lassen. 
Man  iibt  dabei  —  auch  wenn  man  dies  nicbt  beabsichtigt  —  mit  dem 
Finger  doch  einen  gewissen  Druck  auf  die  Prostata  aus  und  driickt 
(lie&elbe  dem  gleitenden  Gliihmesser  unwiĽkiirlich  etwas  entgegen.  Da- 
mit  läuft  man  aber  Gefabr,  das  Messer  so  zu  verbiegen,  dass  seine 
correcte  Versorgung  in  der  Schnabelnische  nicht  mebr  môglich  ist. 
Ja  Folge  dessen  wird  beim  Entfernen  des  Incisors  die  Hamnjhre 
durch  das  nicht  mebr  gedeckte  Platinmesser  verletzt,  und  es  resultirt 
eine  mehr  oder  weniger  intensive  Uretliralblutung.  Dies  habe  ich  unter 
tueinen  ersten  18  Operationen,  bei  denen  ich  die  Prostata  während  des 
Durchschneidens  di^tal  vom  Rectum  aus  zu  controliren  resp.  zu  fixiren 
päegte  —  ein  Yerfahren,  das  iibrigens  Czerny*)  auch  beute  noch  zu 
befolgen  scheint  —  3mal  erlebt ;  2nial  war  die  Blutung  dabei  eine  un- 
bedeutende,  das  dritte  Mal  jedoch  eine  recht  intensive.  Glucklicberweise 
iíibrte  das  Yorkominniss  in  keinem  meiner  Fälle  zu  einem  fatalen 
£nde;  doch  kam  es  immerhin  bei  einem  der  Kranken  zu  einer  Urin- 
infiltration  am  Damm  und  Scrotum,  mit  consecutiver  Äbscedirung  und 
Pistelbildung  (vergl.  §,  195,  p.  270).  Bei  den  beiden  anderen  Patienten 
trat  eine  nennenswertbe  Storung  des  Yerlaufes  nicht  ein.  Damals  war 
ich  zunäcbst  geneigt,  die  Verbiegung  einem  etwas  zu  raschen  Tempo  beim 
Curcbziehen  des  Gliihmessers  durch  die  Gewebe  zuzuschreiben,  und 
richtete  ausschliesshch  bierauf  meín  Augenmerk.  Indessen  ergab  sich 
dio  Verkriimmung  im  dritten  der  angefuhrten  Fälle  auch  bei  sehr  lang- 
sam und  behutsam  ausgefiihrter  Bewegung  des  Messers.  Daber  sah 
ich  dann  seit  meiner  18.  Operation,  alao  bei  den  letzten  17  Opera- 
tionen, von  jedweder  Rectalpalpation  während  der  Incision  principíell 
ganz  ab;  seither  ist  auch  tbatsäcbUcb  kein  solcher  Zwischenfall  mehr 
Torgekoramen.  Ich  glaube  deshalb  mit  Freudenberg(1103)  und 
W.  Meyer(1219  u.  1220),  dass  die  Vermeidung  jeglicher  rectalen 
Digitalexploration  während  der  Incision  das  eínzig  correcte  Verfahren 
ist;  die   gegentheíligen   Empfehlungen    von   Weber  (New  York  med. 


m  ')  Cze 

^B  lar  du  Jahr 


!ea,  Jahreabericht  der  Heidelberger  chir.  EUinik 
M,  Beitr.  r.  klin.  Ohir.  Bd.  81  (Suppl.-Heft). 


252  Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik. 

Rec.  April  1900),  Sane8i(1320),  Schlagintweit  (1324)  u.  A.  m.  sind 
wegen  der  môglicherweise  daraus  resultirenden  schweren  Folgen  durch- 
aus  zuriickzuweisen.  Anders  liegt  —  oder  vielmehr  lag,  denn  dieses 
Inštrument  wird  bei  der  Prostatahypertrophie  kaum  mehr  yerwendet  — 
die  Sache  beim  Gebrauche  des  Kauterísators.  Hier  darf  sehr  wohl  die 
Controle  mit  dem  Finger  vom  Mastdarm  aus  während  des  Eľanterí- 
sirens  ausgeíibt  werden;  denn  hier  kann  durch  den  Druck  keine  Yer- 
biegung  des  gliihenden  Flatintheiles  bewirkt  werden.  Indessen  sei  man 
auch  in  diesen  Fällen  mit  solchen  Manipulationen  vorsichtig,  und  ver- 
meide  einen  zu  intensiven  Fingerdruck,  da  sonst  eine  allzu  tief  reíchende 
Nekrotisirung  des  Gewebes  resultiren  kônnte. 

§.  187.  Bezuglich  der  bei  der  Operation  zu  instituirendeu 
Anästhesie  ist  man  bis  heute  im  Grossen  und  Ganzen  beim  or- 
sprunglichen  Modus  geblieben,  d.  h.  man  wendet  fast  ausschliesslich 
die  locale  an.  Zwar  vollzog  B  o  1 1  i  n  i  seine  ersten  Operationen 
ohne  jedwede  ortliche  Betäubung,  da  er  den  Schmerz  fur  unbe- 
deutend  und  leicht  ei*träglich  erachtete;  bald  adoptírte  er  jedoch 
die  Localanästhesie  mittelst  Coca'íns  und  ist  seither  dabei  geblieben. 
Nur  in  Ausnahmefállen ,  bei  ganz  besonders  empíindlichen  oder  auch 
bei  sehr  ängstlichen  Kranken,  díirfte  die  allgemeine  Narkose  am 
Platz  sein.  Von  meinen  35  Operationen  war  ich  nur  eine  einzige 
in  Chloroformnarkose  auszuftlhren  genôthigt;  die  anderen  34  habe 
ich  durchweg  bei  localer  Cocaínanästhesie  gemacht.  Ich  verwende 
hiezu  ausschUesslich  eine  2^/2procentige,  jeweilen  frisch  sterílisirte 
Losung,  von  der  ich  2 — 4  ccm  in  die  hintere  Hamrôhre,  sowie  in  die 
gereinigte  und  entleerte  Blase  mittelst  des  Guyon'schen  Instilla- 
tionsapparates  (Fig.  43)  injicire.  Andere  verwenden  eine  schwächere 
Lôsung  von  nur  1  Procent  (Bottini,  Freudenberg)  in  der  Quantität 
von  5  ccm,  oder  von  1 — 2  Procent  (v.  Frisch,  W.  Meyer).  Ich 
habe  die  2^^^procentige  Lôsung  einerseits  der  Einfachheit  wegen  ge- 
wählt,  weil  ich  eine  oprocentige  Concentration  quasi  als  Normallôsung 
vorräthig  halte,  aus  welcher  dann  die  Verdiinnung  jev^eilen  ad  hoc 
frisch  bereitet  wird;  andererseits  aber  auch  deshalb,  weil  ich  eine  Ipro- 
centige  Lôsung  —  wenigstens  des  von  mir  ausschUesslich  benutzten  fran- 
zôsischen  Präparates  (CocaYnum  hydrochlor.  Miaihe)  —  fur  zu  wenig 
wirksam  halte.  Eine  Cocainintoxication  habe  ich  bei  meinem  Vor- 
gehen  nie  erlebt.  In  neuerer  Zeit  wird  an  Stelle  des  Cocains  auch 
das  Eucaín  in  der  Concentration  von  2 — 5  Procent  verwendet  (C  z  e  my, 
Freudenberg,  Ramon  Guitéras,  W.  Meyer  u.  A.);  beim  Ge- 
brauch  dieses  Mittels  ist  jedoch  auch  dessen  hyperämisirende  Wirkung 
zu  berucksichtigen  (vergl.  §.  129).  Uebrigens  ist  Guitéras  (1130)  mit 
der  schmerzstillenden  Wirkung  des  Eucaíns  bei  seinen  Operationen 
nicht  zufrieden;  er  war  wiederholt  genôthigt,  wegen  ungeniigender 
Insensibilität  (bei  Yerwendung  einer  4procentigen  Lôsung)  die  all- 
gemeine Narkose  einzuleiten,  während  Czerny  (1.  c.)  mit  einer  Blasen- 
injection  von  80  ccm  4procentiger  EucaYnlôsung  auskommt.  EndUch 
ist  noch  zu  erwähnen,  dass  Pisani(12(31)  fUr  die  galvanokaustische 
Diärese  dem  Antipyrín  als  Localanästheticum  den  Yorzag  vor  den 
oben  genannten  giebt.  Ziemlich  isolirt  mit  seiner  Ansicht  diirfte 
B  ang  s  (975)  dastehen,   welcher  im  Gegensatz  zu  allen  aufgefiihrten 


Tlierapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik.  253 

Antoren,  die  allgemeine  Narkose   fiir  die  Bottini'sche  Operation  als 
unbedingt  nothig  erklärt. 

§.  188.  Auch  die  Nachbehandlung  hat  im  Laufe  der  Jahre 
verschiedene  Wandlungen  erfahren.  Bottini(997)  spríciit  bei  seinen 
ersten  Fällen  von  keinerlei  postoperativem  Katheterísmus ,  jedenfalls 
nicht  von  einem  Verweilkatheter;  er  lässt  lediglich  während  der 
ersten  Táge  nach  der  Operation  ^ď\e  ublichen  Opiumpillen^  nehmen. 
Späteľ  räth  er,  nach  der  Application  des  Kauterisators  Gstundlich  zu 
katheterísiren,  die  Blase  mit  Borlosung  zu  wascbcn  und  innerlich  Nux 
vomica-Extract  zu  geben ;  bei  Schwäche  des  Detrusors  macht  er  kalte 
Blasenspiilungen  und  applicirt  ausserdem  den  elektrischen  Strom.  Sobald 
der  Patient  anfängt  sponUm  etwas  zu  entleercn,  soli  mit  dem  Kathe- 
terísmus successive  abgebrochen  werden.  Bei  der  Incision  ist  die  Nach- 
behandlung ähnlich,  nur  braucht  nicht  regelmässig  katheterisirt  zu 
werden;  immerhin  sptilt  Bottini  auch  hier  die  Blase  mit  Borlosung 
aus,  weil  er  dadurch  die  Elimination  der  Schorfe  befôrdern  und  der 
Zersetzung  des  Urins  vorbeugen  will.  Durch  interne  Darreichung  von 
Strychnin  soli  die  Detrusorthätigkeit  gekräftigt  werden.  In  neuester 
Zeit  empfiehlt  Bottini,  nach  der  Operation  den  Verwcilkatheter  ein- 
zulegen,  sofem  der  Katheterísmus  häuíig  nothwendig  und  schwierig 
auszufiihren  ist,  oder  zu  Blutungen  Veranlassung  giebt.  Aus  ähnlichen 
Oriinden  sind  manche  Autoren  geneigt,  von  vornherein  sofort  nach 
vollzogener  Operation  die  Sonde-i\-demeure  zu  appliciren.  Freuden- 
berg  (1100),  der  anfánglich  nie  einen  Verweilkatheter  einlegte,  ist  zur 
Ueberzeugung  gekommen,  dass  es  unzweckmässig  ist,  die  Nachbehand- 
lung principiell  ohne  einen  solchen  durchfuhren  zu  wollen;  denn  eine 
ganze  Anzahl  von  Operirten  ist  nicht  im  Stande,  nach  dem  Ein- 
gríff  sponťin  Wasser  zu  lassen  bezw.  die  Blase  geniigend  zu  ent- 
leeren.  Wenn  dann  noch  die  reactive  Schwellung  hinzu  kommt, 
so  kann  die  Einfiihrung  eines  Instrumentes  sehr  scliwierig  werden. 
Freudenberg  legt  deshalb  stets  einen  Verweilkatheter  bei  Blu- 
tungen ein,  femer  bei  stark  eitrigem  Urin,  endlich  noch  dann.  wenn 
der  Katheterísmus  vor  oder  nach  der  Operation  nicht  ganz  loicht,  oder 
sehr  häufig  nothwendig  ist.  v.  Frisch(1108)  hat  von  der  Anwendung 
des  Verweilkatheters  nie  einen  Nachtheil  gesehen.  Ihm  scheint  seine 
Application  ein  schonenderes  Vorgehen  zu  sein,  als  mehrere  Malé  im 
Tag  sondiren  zu  miissen.  Gegentheihger  Ansicht  ist  W.  Meyer(r220). 
welcher  den  regelmässigen  G— Sstiindlichen  Katheterísmus,  sofem  er 
keine  Schwierigkeiten  bietet,  dem  Verweilkatheter  vorzieht.  Den 
letzteren  applicirt  dieser  Autor  nur  dann ,  wenn  hochgradige  Cystitis 
vorhanden  oder  wenn  die  Sondirung  von  jeher  sehr  schwierig  ist. 
Auch  K  on  i  g  (1173)  hält  einen  Dauerkatheter  nicht  fiir  erforderlich ;  er 
lässt  seine  Kranken  lediglich  Bettruhe  halten,  bis  die  Blutung  auť- 
gehSrt  hat  und  sondirt  nach  Bediirfhiss  mit  einem  f  einen  Nélaton- 
Katheter.  Bei  entzQndUchen  Processen  in  Blase  und  Nieren,  bei  denen 
er  10 — 14tägige  vôllige  Rube  nach  der  Operation  beobachten  lässt.  konne 
der  Dauerkatheter  indessen  nothwendig  werden.  Lohnstein(1109), 
der  ebenfalls  nur  im  Nothfall  zu  katheterísiren  bezw.  den  Verweil- 
katheter einzolegen  räth,  ist  der  Ansicht,  dass  man  unter  allen 
Umständen  damit  zu   rechnen  habe,   dass  letzterer  schlecht  ertragen 


254  Tberapie  der  Hypertrophie :  OaWaDokamtik. 

werde,  eine  ÄDsicht,  der  ich  nach  meinen  Erfahningen  nicht  bei- 
pflichten  kaDD.  Mein  Standpunkt  in  dieser  Frage  ist  der,  dass  ich 
eo  ipso  sofort  nach  dem  Eingríff  den  Verweilkatheter  anlege,  wean 
bei  der  Operation  ein  etwas  reíchlicherer  Blutabgang  stattgefanden 
hat,  oder  wenn  der  Urin  katarrhalisch  isť,  trífft  diea  nicht  za,  so  sehe 
ich  TOU  der  Bofortigen  ÄpplicatioT]  des  Dauerkatheters  ab.  Dagegen 
lége  ich  ihn  nachträglich  noch  ein,  wenn  im  Štádium  der  reactÍTen 
Schwellnng  die  Sondirung  nothwendig  wird,  aber  nicht  ganz  leicfat  ge- 
lingt.  Ich  ziehe  die  Applicatioii  des  Verweilkatheters  dem  wíederholten 
Katheterísmus  aus  dem  Grunde  ror,  weil  ich  die  häufige  Beunruhigung 
der  Wunden  durch  die  in  dem  geschwellten  Gewebe  gewohnlich  nicht 
leichte  Sondirung ,  príncipiell  zu  vermeiden  trachte.  Der  Katheter 
bleibt  BO  lange  Uegen,  bis  die  entziindlichen  Erscheinungen  bezw.  die 
Schwellung  nachgelassen,  die  Blutung  aufgehort,  die  Urinqualität  sich 
gebessert  hat.  Ntír  bei  sehr  bochgradiger  Cyatitis  päege  ich  gleich- 
zeitig  Blasenspiilungen  zu  machen.  Bei  der  Entfemiing  des  Verweil- 
katheters kann  es  vorkommen  —  ich  habe  dies  wiederholt  beobachtet  — 
dass  derBelben  unmittelbar  ein  Schiittelfrost  folgt,  der  indessen  gewohn- 
lich ein  nur  .kurz  dauemdes  Fieber  mit  sich  zu  bringen  pflegt.  Ist 
der  Ton  Anfang  an  ohne  Dauerkatheter  hleibende  Opeiirte  im  Stande, 
seine  Blase  nach  dem  EingrítF  ganz  oder  grosstentheils  zu  entleeren, 
80  unterlasse  ich  príncipiell  jegliche  Sondirung,  bis  man  annehmen 
kann,  dass  die  KauterísationBwunden  geheilt  Bind.  Die  Nachbehand- 
lung  besteht  dann  lediglich  in  2 — 3  Tagen  Bettruhe  und  der  íntemen 
Darreichuug  von  Urotropin  oder  Salol,  eventuell  bei  Detruaorschwäche 
Ton  Strychnin.  Bei  Tenesmus  und  Drangschmerzen  lasse  ich  vorerst 
Suppositoríen  mit  Ichthyol  und  Ópium  appliciren;  Morphium  erhäll 
der  Kranke  erst  in  letzter  Instanz. 

§.  189.     Ebenfalls  zur  Nachbehandlung  gehdríg,  betracbte  ic^^ 
die  cystoskopísche  Nachuntersuchung  des  Operírten.     Ich  fiihre  di^^ 

Fíg.  M.  Fig.  95. 

CystoskopiscbeSlltaoaettBdMrechteiiPTOstaU-  CvaMskopiaclieSiUioiiBtt«dMVOTdflreii<obwcni      « 

lappeim  nach  iler  Bottinľschen  Opemion.  TbiUMdeiUsbecgMiRsfaltenKhderBottiij.      — 

Tonkoininenet  Erfalg,  troti  scichUt  Breon-  schen  Operation  (denelbe  FkU  vie  Fig  M) 
foTche  ilange  Incisíao). 

selbe  ansnahmsloa  in  jedem  Falle  durcb,  doch  darf  sie  nicht  zn  bald  J 
nach  dem  Elingríffe  stattfinden,  da  Bonst  durch  die  gequollenen  Schorfe,  «• 
die  anhaftenden  Schleim-  oder  filutgerínnsel  etc.  das  Erkennen  der  -^ 
Aetzfurchen  erschwert  oder  verunmoghcht  wird,  Gewohnlich  nehme  ich  -«3 
diese  Untersuchung  erst  ca,  3^5  Wochen  post  op,  vor;  zuweilen,  vennM*^ 


Therapie  der  Hypertrophie :  Oalvuiokauitik. 


255 


die  Beaction,  Blutung  u.  dergl.  eine  besonders  intensive  war,  noch 
spSter.  Man  findet  dann  nach  gelimgener  Diärese  bei  gewissen  Ein- 
stellangeD  des  Instrumentes ,  an  den  freien  Rändem  der  am  Blasen- 
aosgang  vorspríngenden  Frostatabôcker,  mehr  oder  weniger  tief  reichende 
Lticken  bezw.  Furcben  der  Contourbnien,  die  den  Einschnitten  des  gal- 
vanokanstischen  Messers  entsprechen.    Fig.  04  und  Fíg.  95  geben  die 


rŕnnfurche  (lu  kurre 


CyatOB  bopiacheSilbone 
lúpanit  nach  der  F  ~ 
HlMarfolg,  trotz  anf 

Uu  kurze  Incision).  imisioui 

cystoskopischen  Silhouetten  des  rechten  Prostatu Inppens  bezw.  iles  oberen 

(vorderen)  Theilea  der  Uebergangsfalte  eines  meiner  erfolgreichen  Fälle 

wieder,  bei  welchem  Incisionen  nach  rechts  und  nach  vorn  hin  genuícht 

worden   sind;   die   Furcbenbildung  Í3t   dabei    eine    recht    wenig    tiefe. 

Viel  auBgeprägter  ist  letztere  dagegen  in  Fig.  00  u.  97,  welche  zwei 

verscbiedenen  Fällen  angehoren,  und  die  Síl- 

honetten  des  rechten  und  des  linken  Prostata- 

lappena  darstetlen.    lu  diesen  heiden  Fällen 

findet   sich   indessen    ein   Misserfolg    notirt. 

Der  scheinbare  Widerspnich,  der  beim  An- 

bĽck    dieser   Bilder   und    der   Prufung    der 

betreffenden  Operationsresultate  sich  ergiebt, 

ist  dadnrch  zu  erklären,  dass  in  den  beiden 

letztgenannten    Fällen    die   Incisionen    wohl 

tief,  aber  nicht  lang  genug  ausgefallen  sind, 

vährend  sie  im  ersten  Falle  (Figg.  94  n.  95), 

obgleich   viel  seichter,    wegen  ibrer  bedeu- 

tenderen   Länge   doch    wirkungsvoller  sind. 

£ine  zweite  Operation  des  in  Fig.  97  dar- 

gestellten  Falles,  ergiebt  danu  nach  einer 

Incision  nach  Tom  hin  ein  gunstigeres  Resul- 

tat,  obgleich  die  durch  diese  zweite  Diärese 
geaetzte  Farche  (Fig.  98)  viel  flacher  als  die 
erste  eracbeint;  icb  habe  sie  jedoch  bedeu- 
tend  länger  ausgezogen.  Solche  cystoskopische  Controluntersuchungen 
nach  der  Operation  halta  ich  sowoht  7om  Standpunkte  des  Patienten, 
als  Ton  dem  des  Operateurs  aus  fiir  wichtig.  Im  ersten  Falle  vird 
ein  genan  aufgenommener  und  skizzirter  Befund,  bei  einer  eventuellen 
apäteren  Operation  fiir  die  neue  Anlegung  der  Schnitte  von  Bedeutung 
win ;   im   zweiten   kann  sich   der   Operateur    von   der  AVirkungsweise 


[.  Otí  u.  97,  welche  zwei 


CiatoiikopisrlieSillioinittedeBVor- 
doreo  ii)beren)ThŕilesderUe1ier- 
ganesriiltf  nni'li  lUr  Bottlni- 
afhen  Oiieistluii  idenelbePallwie 
Fíb.  91  ii*cb  v»Uioii«ner  xweiter 
OiisTation)  DlMnulvoUkammener 
Erfole,lrDt.zwenig«rtiererBrenii- 
furr-he  aU  du  erate  Ual;  iliť  lii- 
uíbíoh  iil  dBneesii  l&nefr  d 
petogvu ■■-- 


256  Therapie  der  Hypertrophie ;  GslvBuokauatik. 

semes  Instruinentes  uberzeugen  und  kann  controlireo,  ob  die  Sclmitte 
so  ausgefallen  sind.  wie  er  beabsichtigte.  Dies  wird  fiir  die  Vervoll- 
kommnung  seiner  teclinischen  Fertigkeit  nur  Ton  Nutzen  sein. 

§.  190.   Um  die,  wie  wir  oben  gezeigt  liabea,  eo  wicbtige  cjsto- 
skopische  Yorunt«rsucIiung  mit  der  galvanokaustischen  Diärese  in  eineo 


[Dciaionstystoskoi)  von  Wos  sídlo 
Pl=Plftttiilridinmm«9set:  tE=CjBtoi)ko|i 
ŠŠ  =  Scttraiibenlrieb  zur  Bewegang  de 
Measers;  !5C  =  3csl»;  CC  —  Pole  des  Con 
(acta  fúr  den  ItiriHor:  CS  =  Contact- 
Bchranbe  (Ein-  und  AUHBClwUung  des  Stro- 
mea  fíU  den  Iľoísoii  :  K  =  Ansfttze  des 
Eilblappants ;  EC  =  ContRCt  f[lr  die  Cyslo- 


B.  QeDffnct. 
E  =  Cfstoikop:  K  = 
Z&tanr&d  zur  Bewegung  des  Ueasen;  Sc  —  Scali: 
C  =  Pole  de»  Contaotes  fnr  dán  Incisoi;  SC  =  dei- 

Sleiehen  fQr  die  Cystoskqpluupe;  KK  —  AuUi( 
et  KnhluppiriLls ;   Or  =  GritT  des   Instrnmentei. 


Äct  vereinigen,  und  die  zweckdienlicbste  Application  des  Messers  an 
oder  zwischen  die  prostatiscben  Prominenzen  direct  unter  Controle 
des  Auges  vornebmen  zu  kčinnen,  ist  man  in  neaerer  Zeit  bestrebt. 
Incísoreo  zu  construiren^  die  mit  einem  Cystoskop  combinírt  sind. 
WoB8Ídlo(1396)  ist  der  erste,  welcher  ein  solchee  Incisionscjsto- 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik.  257 

skop  angegeben  hat.  Bei  demselben  (Fig.  99),  das  von  C.  G.  Heyne- 
mann  in  Leipzig  hergestellt  ist,  liegen  Cystoskop  und  Incisor  neben 
einander  in  der  Rinne  des  weiblichen  Schafttheiles;  fiir  beide  ist  je 
eine  Elektricitätsquelle  erforderlich.  Das  Messer  (PI)  wird  mittelst 
der  Schrauben  S  S  bewegt,  die  Grôsse  seiner  Excursionen  ersieht  sich 
an  der  Scala  Sc.  Die  Stromzuleitung  fiir  den  Incisor  findet  an  den 
Zapfen  CC  statt,  die  Unterbrechung  geschieht  mittelst  der  Schraube  C  S. 
Das  Cystoskop  E  E  wird  in  ublicher  "Weise  bei  E  C  mittelst  Gabel 
und  Leitungsschnur  mit  seiner  Lichtquelle  verbunden.  Die  Ansätze 
des  Ktihlapparates  K  liegen  dicht  am  Ocularende  des  Instrumentes. 
Fiir  den  Fall,  dass  es  bei  der  Operation  blutet,  und  somit  das  Messer 
fur  die  zweite  oder  dritte  Incision  nicht  unter  Controle  des  Auges  ge- 
bracht  werden  kônnte,  kann  das  Cystoskop  herausgezogen  und  an  seiner 
Stelle  ein  Metallkatheter  in  die  Rinne  eingelegt  werden,  durch  welchen 
die  Blase  ausgewaschen  werden  kann.  Das  Inštrument  ist  zerlegbar 
und  lässt  sich  in  seinen  cinzelnen  Tbeilen  sterílisiren.  Indessen  hält 
Wossidlo  (1.  c.)  sein  Incisionscystoskop  noch  fiir  verbesserungsfôhig, 
und  in  der  That  ist  an  demselben  verschiedenes  auszusetzen.  Hier 
kommt  hauptsäcblich  in  Betracht,  dass  das  fOr  die  Operation  so  wich- 
tige  Anhaken  an  die  Prostata  mit  dem  Schnabel  nicbt  moglicb  ist, 
sofem  man  auf  die  Besichtigung  nicht  verzichten  will.  Im  letzteren  Falle 
muss  nämlich  der  Schnabel  frei  in  das  Cavum  der  Blase  híneinragen. 
In  Folge  dessen  ist  die  Orientirung  iiber  die  Länge  der  Incisionen  eine 
unsichere;  auch  kann  sich  das  Messer  leicht  verbiegen.  Um  diesen  ent- 
schiedenen  Uebelständen  zu  begegnen,  haben  Freudenberg  und  Bier- 
hoff  (1104)  durch  die  Firma  Louis  u.  H.  Lôwenstein  in  Berlin  den  in 
Fig.  100  abgebildeten  cystoskopischen  Prostataincisor  erstelleii 
lassen.  Das  Inštrument  enthält  ein  gerades  Cystoskop  (E E),  welches 
an  der  hinteren  Fläche  des  Schaftes  in  einemRohre  dreh-  und  verschieb- 
bar  ist,  während  der  Incisor  (PI)  in  einer  Rinne  an  der  vorderen  Seite 
sich  befíndet.  Die  Bewegungen  des  Messers  werden  durch  eine  Zahnrad- 
Torríchtung  (Z)  besorgt;  eine  an  der  Peripherie  der  beiden  Triebräder 
angebrachte  Scala  (Sc)  giebt  iiber  die  Länge  der  Excursionen  Auskunft. 
Die  iibliche  Kiihlvorrichtung  miindet  bei  K  K  in  der  Nähe  des  festen 
Handgriffes  Gr.  Hier  befinden  sich  auch  die  Contacte  (C)  fiir  die 
Stromleitung  zum  Incisor,  während  das  Cystoskop  an  seinem  Ocular- 
ende (E C)  in  der  bekannten  Weise  mit  seinem  Accumulator  in  Ver- 
bindung  gesetzt  wird.  Auch  hier  sind  somit  zwei  Stromquellen ,  je 
eine  fiir  Incisor  und  Cystoskop,  nothwendig.  Das  Inštrument  wird  ge- 
schlossen  eingefiihrt,  und  in  der  Blase  das  Cystoskop  yorgeschoben. 
Nach  Orientirung  iiber  die  Verhältnisse  am  Blasenausgang,  wird  der 
Schnabel  an  der  zu  spaltenden  Stelle  unter  Controle  des  Auges  fest 
eingehakt,  und  der  Schnitt  in  der  yorher  bestimmten  Länge  (im  Maxi- 
mum 4^/4  cm  moglich)  ausgefiihrt;  das  Messer  selbst  ist  innerhalb  der 
Blase  nicht  zu  sehen.  Nach  Herausziehen  des  Cystoskopes  kann  die 
Blase  direct  durch  den  leeren  Schaft  gespiilt  werden.  Die  Vortheile, 
welche  aus  dem  Gebrauch  der  vorbeschriebenen  beiden  Inštrumente 
fiir  die  Bottini'sche  Operation  resultiren  sollen,  sind  einstweilen  noch 
keine  sehr  bedeutenden  und  diirften  die  Nachtheile  kaum  aufwiegen. 
Die  ersteren  bestehen,  giinstige  Blasenverhältnisse  yorausgesetzt,  ledig- 
lich   darín,   dass  beim  Wossidlo^schen  Inštrument  das  Anlegen   des 

Bnrckhardt,  Verletznngen  and  Erankheiten  der  Prostata.  17 


258  Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik. 

Messers,  beim  Freudenberg-Bierhoffschen  das  des  Schnabels 
an  die  gewunschte  Stelle  beaufsichtigt  werden  kann.  Das  Messer 
selbst  ist  bei  letzterem  iiberhaupt  nicbt  zu  sehen,  während  es  bei 
ersterem  sofort  nach  Beginn  des  Schneidens,  d.  h.  nachdem  es  2  bis 
4  mm  weit  in  die  Prostata  eingedrungen  ist,  dem  Auge  entschwindet. 
Dagegen  sind  beide  Inštrumente  bedeutend  complicirter  and  weniger 
handlich,  als  der  gewôhnliche  Freudenberg'sche  Incisor;  beide 
haben  an  Kaliber  wesentlich  zugenommen  (das  Freudenberg- 
B  i  e  r  h  o  f  f  sebe  entspricht  mit  seinem  ovalen  Querschnitt  Nr.  30 
und  Nr.  22  Ch  a  r  ri  ô  r  e);  beide  erheischen  fiir  ihren  Betrieb  eine  zwei- 
fache  Stromquelle;  ausserdem  haften  dem  Wossidlo^schen  Incisor  noch 
die  oben  bereits  namhaft  gemachten  Nachtheile  an.  Die  praktischen 
Erfahrungen,  die  mit  den  beiden  Instrumenten  bisher  gemacht  worden, 
sind  noch  sehr  wenig  zabb^eich:  Wossidlo(1396)  berichtet  von  einer 
erfolgreichen  Operation,  bei  welcher  es  ihm  gelang,  nicbt  nur  selbst 
die  Function  des  Messers  zu  controliren,  sondem  dieselbe  auch  Anderen 
za  demonstriren.  Freudenberg  and  Bierhoff  (1104)  haben  2mal, 
jedesmal  mit  gutem  Erfolg,  ihren  Incisor  verwendet  and  dabei  die  an- 
gelegten  Schnitte  controliren  kônnen.  Jeweilen  wurde  bei  mit  Bor- 
säurelôsung  gefíillter  Blase  operirt;  die  Zukunft  muss  erst  lehren,  ob 
letzteres  oder  die  Laftfullung  bei  der  Verwendung  dieser  Inštrumente 
das  Zweckmässigere  ist. 

§.  191.  Der  Gang  der  Operation,  wie  er  sich  bei  mir  allmäh- 
lich  ausgebildet  hat  und  fur  mich  gewissermassen  typisch  geworden,  ist 
folgender :  Vorbereitung  mittelst  innerlicher  Darreichung  von  Urotropin 
(3mal  täglich  0,5)  3 — 4  Táge  lang;  Behandlung  einer  bestehenden 
Cystitis  mittelst  Blasenspíilungen  mit  Bor-  (3  Procent)  und  Arg.  nitr.- 
(1  Promille)  Losung,  eventuell  Instillationen  von  letzterer  (1 — 3  Pro- 
cent) etc.  etc.;  griindliche  Entleerung  des  Darmes  mittelst  Laxantien 
und  Reinigung  durch  Clysmen  ]  am  Abend  vor  der  Operation  und  am 
Morgen  des  Operationstages  selbst,  Ópium  innerlich;  Bad  und  Des- 
infection  (Rasieren)  der  äusseren  Genitalien.  Die  cystoskopische  Unter- 
suchung  zur  Feststellung  der  Zabi  und  Richtung  der  Schnitte,  sowie 
die  Sondenexploration  zur  Bestimmung  ihrer  Länge,  wird  2 — 3  Táge 
vor  der  Operation  vorgenommen;  ebenso  wird  bei  engem  Meatus  einige 
Táge  vorher  die  Meatotomie  (vergl.  §.  129)  vorausgeschickt.  Zur  Vor- 
nahme  der  Operation  selbst,  wird  zunächst  die  Blase  mit  dem  ELatheter 
voUständig  entleert  und  eine  Coca'íninjection  in  der  oben  (§.  187) 
beschriebenen  Weise  gemacht.  Dann  wird  der  Kranke  auf  ein  Keil- 
kissen  gelagert,  so  dass  das  Becken  hoch  liegt.  Es  folgt  die  Fiillung 
der  Blase  mit  Luft  mittelst  meines  Insufflationsapparates  (§.  148),  bis 
der  Percussionsschall  dicht  oberhalb  der  Symphyse  helltympanitisch 
wird.  Nun  wird  der  unmittelbar  vorher  in  allen  seinen  Theilen  genau 
revidirte  und  ad  hoc  gepríifte  Freudenberg^sche  Incisor  eingefiihrt 
und  so  gedreht,  dass  man  sich  mit  seinem  etwas  zuriickgezogenen 
Schnabel  an  der  zunäx^hst  zu  durchtrennenden  Stelle  der  Prostata  ein- 
haken  kann.  In  dieser  Lage  >vird  das  Inštrument  an  seinem  Gríffe 
fest  gefasst  und  unbeweglich  am  Blasenausgang  angednickt  gehalten; 
der  per  rectum  eingefíihrte  Zeigfínger  der  anderen  Hand  controlirt 
die  richtige  Lage  des  Schnabels  und  wird  nach  vollzogener  Palpatíon 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaostik.  259 

sofort  wieder  entfemt.  Orientirung  Uber  die  richtige  Functíon  der 
Kfihlvorríchtang  in  situ,  dann  Schluss  des  Stromes  fiir  den  Incisor. 
Von  diesem  Momente  an  bis  zur  voUständigen  Beendigung  der  Opera - 
tíon,  ubemimmt  ein  Assistent  die  ständige  Controle  des  circulirenden 
Kaltwasserstromes  sowie  des  im  elektrischen  Strome  eingeschalteten 
Ampéremeters,  an  welch'  letzterem  er  sich  in  jedem  Moment  von  der 
vor  der  Operation  festgestellten  Glubstärke  des  unsichtbaren  Messers 
iiberzengen  kann.  Die  Schnitte  werden  nun  in  der  bei  der  Vor- 
antersuchong  fíxirten  Richtung,  Zabi  und  Länge,  gemäss  den  in 
§§.  183  u.  ff.  erôrterten  Grundsätzen  ausgefíihrt,  wobei  ich  princi- 
piell  nm  so  langsamer  das  Messer  bewege,  je  fester  ich  den  Incisor- 
schnabel  an  die  Gewebe  angedríickt  halte.  Wenn  nämlich  eine  mächtige, 
aber  durch  das  Inštrument  stark  zusammengedriickte  Weichtbeilscbicht 
za  incidiren  ist,  so  kann  es  bei  nicht  ganz  langsamem  und  behutsamem 
Durchschneiden  des  Messers  geschehen,  dass  letzteres  sich  verbiegt, 
oder  dass  der  Brandschorf  nicht  solid  genug  ausfállt,  um  die  erôffneten 
Gefasse  zu  verlegen;  es  muss  dann  eine  stärkere  Blutung  resultiren. 
Am  Schluss  jeder  Incision  wird  die  Stromstärke  etwas  gesteigert, 
und  zwar  so  lange,  bis  das  Messer  wieder  in  seiner  Nische  versorgt 
Í8t.  Nach  der  Entfemung  des  Instrumentes  bildet  eine  Blasenspiilung 
mit  Ipromilliger  Arg.  nitr.-Lôsung,  durch  welche  gleichzeitig  auch  die 
Luft  ausgetrieben  wird,  den  Schluss  der  im  Ganzen  hochst  einfachen 
Operation. 

§.  192.  Wie  wir  oben  (§§.  17()  u.  179)  bemerkt  haben,  bedienen 
sich  sowohl  Bottini  als  Preudenberg  zum  Gliihendmachen  desPlatin- 
messers,  jeder  seiner  eigenen  Accumulatorenbatterie.  Die  des 
ersteren  ist  mit  einem  Rheostaten,  die  des  letzteren  (Modeli  1897)  eben- 
falls  mit  einem  solchen,  ausserdem  aber  noch  mit  einem  Amperemeter 
versehen.  Der  eminente  Vortheil  einer  solchen  Combination  ist  ein- 
lenchtend:  Wir  werden  dadurch  in  den  Stand  gesetzt,  die  Stärke  des 
durch  das  Inštrument  circulirenden  Stromes  und  damit  auch  die  Glub- 
stärke des  unsichtbaren  Messers  jederzeit  genau  controliren  zu  konnen. 
Ich  selbst  beniitzte  anfänglich  bei  meinen  Operationen  eine  grosse,  schwer 
transportable  Accumulatorenbatterie  von  Klingelfussin  Basel,  welche 
gleichzeitig  fíir  Beleuchtung  und  Kaustik  eingeríchtet  ist,  und  welche 
ftr  letztere  einen  besonderen,  sebr  kleine  Abstufungen  erlaubenden 
Rheostaten,  dagegen  kein  Ampôremeter  besitzt.  Ich  war  deshalb,  wie 
dies  tibrigens  auch  beim  Bottini^schen  Accumulator  von  Campostano 
der  Fall  ist,  darauf  angewiesen,  während  des  Durchschneidens  ledig- 
lieh  nur  aus  dem  Gefuhl  des  geringeren  oder  grosseren  Widerstandes 
beim  Drehen  des  Rades  zu  ermessen,  ob  die  Gliihstärke  der  Klinge 
zum  Durch trennen  des  Gewebes  geniigt  oder  nicht;  dem  entsprechend 
musste  der  Rheostat  während  der  Operation  noch  gehandhabt  werden. 
ESne  solche  Beurtheilung  des  "Widerstandes  ist  indessen  auch  fiir  eine 
noch  80  žarte  und  feinfiihlige  Hand  in  diesem  Falle  doch  ein  nichts 
weniger  als  zuverlässiger  Maassstab,  und  die  ganze  Situation  nur  dazu 
geeígnet,  beim  Operateur  das  Gefuhl  von  Unsicherheit  zu  erzeugen.  Auch 
die  von  Manchen  empfohlene  Auscultation  in  der  Symphysengegend, 
welche  bei  rich tiger  Action  des  Incisors  ein  mehr  oder  weniger  deut- 
liches,  zíschendes  Geräusch  ergiebt,  ist  eigentlich  ein  recht  nothdiirftiges 


260  Therapie  der  Hjrpertrophie :  Galvanokaustik. 

und  unsicheres  Controlmittel.     Ich   habe   in  einem  meiner  Fälle,   als 
ich  noch  mit  dem  eben  erwähnten  Accumulator  operirte,   wegen  der 
genannten  nachträglichen  Einstellung  des  Rheostaten,  eine  recht  unan- 
genehme  Erfahrung  gemacht:  Bei  dem  54jährigen  Patienten  war  wäh- 
rend  des  Durchziehens  der  Klinge  durch  das  besonders  derbe,  fibrôse 
Prostatagewebe  das  GefUhl  des  Widerstandeá  ein  so  intensives,  dass 
ich    annehmen   musste,    die   Gluthstärke   des   Messers    sei   nicht  aus- 
reichend.     Ausserdem  war  von   einem  Brenngeräusche  nichts  wahrzu- 
nehmen.     In  Folge  dessen  wurde  durch  Verschiebung  des  Rheostaten 
der  Strom  verstärkt,  worauf  plôtzlich  unter  einem  zischenden  Geräusch 
das  Messer  im  Innem  des  linken  Prostá talappens  durchschmolz.     Die 
etwas   schwieríge  Entfemung  des  Instrumentes  aus  der  Blase  ist  yon 
einer  mässigen  Blutung  gefolgt,  die  auf  Einlegen  eines  Verweilkathe- 
ters  in  24  Stunden  zum  Stillstand  kommt.     Obgleich  die  Diärese  nur 
den  einen,  linken  Lappen  betrifift,  bessem  sich  die  EntleerungSTerhält- 
nisse  rasch.     Die   entstandene  Incontinenz    sistirt    vom   4.    Táge    an; 
ebenso  verschwindet  eine  aufgetretene  Urethritis.     Die  cystoskopische 
Untersuchung  ergiebt  am  linken  Prostatahôcker  eine  tiefe  Furche.    Die 
Mictionsverhältnisse  des   Patienten   gestalten  sich   dauernd    wesentlich 
besser.  —  Solche   Vorkommnisse  beweisen,    wie  nôthig  und   wichtig 
einerseits  die  Anbringung  eines  Ampéremeters  an  der  Stromquelle  ist, 
wenn    mit   dem    fur    das    Auge    unsichtbaren    Gluhmesser    gearbeitet 
werden   soli,   und   wie   unsicher  andererseits  der  einfache  Verlass  auf 
das  Gefiihl  und  das  Gehôr  ist.     In  der  Folge  bin  ich  daher  von  der 
genannten  Accumulatorenbatterie  ganz  abgekommen  und  habe  fur  meine 
Zwecke  die    elektrische   Kraft   von    der   städtischen  Lichtleitung  be- 
zogen.    Die  Beniitzung  eines  solchen  Starkstromes  fur  ärztliche  Zwecke 
setzt  selbstverständlich  die   Erfíillung   gewisser  Bedingungen    an  den 
hiezu   verwendeten   Apparaten   voraus.     Einmal  muss  der  Strom  von 
gewôhnlich    110   oder  220   Volt  Spannung   in  die   fiir  die    verschie- 
denen  Applicationen  passende  Spannung   transformirt   werden;   sodann 
muss    die    bei   den    Strômen    hoher    Spannung    nicht    ausgeschlossene 
Gefahr,  die  hauptsächlich  in  der  Capacität   langer  Leitungen   und  in 
der  hohen  Selbstinduction   gewisser  Apparate  besteht,  sowohl  fiir  den 
Patienten  als    den  Operateur   mit   Sicherheit   ausgeschlossen    werden. 
In  der  ärztlichen  Praxis  werden  starké  Strome  niederer  Spannung  fiir 
die  Galvanokaustik  gebraucht;   schwache  Strome  hoher  Spannung  ftír 
die  Galvanisation ,   die   Elektrolyse   und   die  Kataphorese;   ausserdem 
mässig   starké  Strome  niederer   Spannung   fiir  die  Endoskopie;   end- 
lich  aďternirende  Strome  fiir  die  Faradisation.    Während  fiir  die  Gal- 
vanokaustik  und   Endoskopie  sowohl  Gleich-  als  "Wechselstrom   ver- 
wendet  werden  kann,  ist  fiir   die  Galvanisation,  die  Elektrolyse  and 
Kataphorese  nur  Gleichstrom,  fiir  die  Faradisation  nur  Wechselstrom 
Bedingung.  Nun  sind  aber  städtische  Centralen  bald  sogenannte  Gleich- 
strom- bald  Wechselstromanlagen;  es  muss  daher  der  städtische  Strom 
nicht  nur  auf  diejenige  Spannung   transformirt  werden,   die  fiir  die 
in  Frage  stehenden  Inštrumente  passt,  sondern  auch  in  die  dafiir  ver- 
langte  Stromart.     Man   sieht  aus   diesen  Bemerkungen,  dass  ver- 
schiedene  Einrichtungen  nothig   sind,  um  den  Lichtstrom  fiir  unsere 
Zwecke  verwendbar  zu  machen.     Um  nun  die  bei  complicirten  Appa- 
raten unvcrmeidlichen  Stôrungen  auf  ein  Minimum  zu  reduciren,  und 


Therapie  der  Hypertrojihie :  Golv&nohaustik.  261 

die  HandhabuDg  auf  das  Einfachste  zu  gestalten,  hat  Klingclfnss 
in  Basel  Transformatorea  und  Zusatzapparate  in  einen  dicbt  ge- 
Bchloasenen  Schrank  aus  Metali  (Nickel)  und  Glas  eingebaut  (Fig.  101). 
iDHerbalb  diesea  letzteren  befínden  sich  ausser  den  Äpparaten,  sämmt- 
liché  Yerbindungen  zwischen  diesen  und  den  Regulirwiderständen, 
den  Stromschlässeln ,  den  Umscbaltern ,  den  Polwendern,  den  Mess- 
instnimenten  and  den  Anschlassklemmen.  Von  allen  diesen  ragen  nur 


KrOnleiu'scher  Anscblnssagiparat  v< 


die  StromschlQesel  durch  die  Glaswände  des  Schrankes  hervor,  zu  deren 
Seiten  linka  und  rechtB  die  zugeb5rígen  Änschlussklemmen  sich  be- 
finden.  Jeder  StromscbluBEel  trägt  die  Bezeichnung  des  Stromkreises. 
Iflt  der  AnschlusBSchrank  vie  eine  Stehlampe  an  die  Lichtleitung  ge- 
stSpselt,  so  genfigt  das  Hocbzieben  des  Stronischlíissels ,  um  an  den 
zagehorigen  Klemmen  den  geeigneten  Strom  abnebtnen  z  u  kíinnen. 
I>er  Strom schliiasel  trägt  auch  zugleicb  den  Rheostatschieber,  so  dass 
einfaches  Hôherziehen  desselben  geniigt,  um  die  Stromstärke  auf  die 
fflr  das  Inštrument  oder  die  Operation  erforderliche  Groase  zu  bringen. 
Ffflr  den  Stromkreia  der  GaWanisation  oder  Elektroljse  befindet  sich 
im  Innem  des  Schrankes  ein  von  aussen  controliľbares  Milliampére- 
meter  mit  einer  Elintheilung  íon  O — 200  MA.  Fig.  101  zeigt  die 
Totalausicht   eines   solchen    von    Kronlein   angegebenen   Schrankes, 


262  Therapie  d«r  Hj>pertrophie:  Oalvftnokftuttik. 

wte  ich  ilin  inir  durch  die  Firma  Elingelfuss  in  Basel  fur  meine 
Zwecke  habe  modiäciren  lassen.  Zunäcbet  habe  ich  den  als  Trans- 
formátor fär  die  G-alranokaustik  dieneDden,  rotirendeo  Umformer 
(Pig.  102),  der  zugleích  als  Motor  fur  Sägen,  Trepane  eíe.  verwendet 
wird  nnd  eine  Kriďtleietang  ron  ca.  1  PS  besitzt,  aus  dem  Schránke 
entfemt  tind  aaf  einem  eigenen,  auf  Rollen  laufeuden  Bočke  anbringen 
laesen.  Mittelet  Stopselcon- 
tacteB  und  Leitungsschnur  wird 
Ton  ihm  aus  der  traneformirte 
Strom  dem  Änschlassschrank 
zugefiihrt.  Dadurch  habe  ich 
eine  ganz  bedeutende  Yermin- 
derung  dcB  Schrankgewichts 
erzielt.  Sodann  habe  ich  ein 
biB  55  Ämpére  zeigendee  Am- 
péremeter  fUr  den  Stromkreis 
der  Galvanokaustik  im  Innern 
des  Schrankes  bo  eiobauen 
lassen,  dass  jederzeit  eine  ge- 
naue  Äblesnng  ron  aussen  ber 
môglich  ist.  Der  Zweck  dieser 
Modifícation  ist  der,  jederzeit 
iiber  die  Glntbintensität  eines 
der  Controle  des  Äuges  ent- 
rUckten  Brenners  am  Äppa- 
rate  sich  unterrichten  zu  kôn- 
nen ;  man  braucht  nur  vor 
Beginn  der  Operation  beí  der 
richtigen  Glutbstärke  des  Id- 
Btramentes,  sich  am  Ämpére- 
meter  die  Stromstärke  zu  mer- 
ken.  Da  in  unserem  Äpparat 
dieser  Stromkreis  bis  53  Am- 
pére  Strom  liefert,  so  kann  der 
p^^  ,gj  B  o  1 1  i  n  i'sche    Incisor     mit 

Klineelfnss^cher  Trsnsfommtor;  Hadiilcation  voB    Leichígkeit  ZUr  WeisSgluth  ge- 

bracbt  werden.  An  zwei  gegen- 
iiber  Uegeuden  Seiten  des  auf  Rollen  leicht  fabrbaren  Schrankes, 
habe  ich  runde,  vemickelte  Traggriffe  anbringen  lassen,  velche  den 
Transport  desselben  auch  íiber  Treppen  sehr  gut  ermoglichen.  Die 
Hohe  des  Äpparates  beträgt  77  cm  oder  mit  Einschluss  der  Fussrollen 
S9  cm,  seiue  Breite  and  Tiefe  Je  45  cm,  sein  Grcwicht  45  kg.  Da  der 
Schrank  ausschliesslich  nur  aus  glattem  Nickel  und  Spiegelglas  be- 
steht,  80  ist  er  mit  Leichtigkeit  staubfrei  und  rein  zu  halten.  —  Dies 
ist  der  Apparat,  dessen  ich  mich  seit  1899  ausschliesslich  bei  allen 
Encheiresen  bediene,  bei  denen  der  elektriache  Strom  Uberhaupt  zuf~ 
Anwenduag  komrat,  also  auch  bei  der  Bottini'schen  Operation,  beS 
der  ich  seitber  nie  mehr  irgend  welche  diesbeziíglichen  techníschen  Sto  — 
ľungen  oder  Zwiscbenfalle,  wie  der  oben  beríchtete,  eriebt  habe.  Di« 
absolut  sichere  und  nie  Teraagende  Functiou,  die  Constanz  des  Stromes, 
die  grosse  Sauberkeit,  die  Vereinigung  aller  fQr  ärzthche  Znecke  ge- 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik. 


268 


bränchlichen  elektríschen  Hilfsapparate  in  einen  einzigen  —  das  sind 
die  eminenten  Yortheile,  welche  diesem  Anschlussapparate  zukommen; 
dagegen  hat  allerdings  das  ausserklinische  Operiren,  sicherlich  aber  nicht 
ZQm  Schaden  der  Kranken,  mit  seiner  Einfuhrung  aufgehôrt. 

§.  193.  Die  Erfabrungen,  die  seit  der  grôsseren  Verbreitung 
and  alígemeinen  Ausiibung  der  Bottini^schen  Operation,  d.  h.  seit  1897, 
gemacht  worden  sind,  sprechen  durchweg  zu  Gunsten  des  Yerfahrens  und 
weisen  demselben  unter  den  bei  der  Prostatahjpertrophie  in  Frage 
kommenden  Operatíonsmethoden  eine  erste,  wenn  nicht  die  erste  Stelle 
an.  Freilich  ist  sie  keine  „radicale^  Operation  im  strengen  Sinne  des 
Wortes,  wie  sie  oft,  namentlich  in  friiheren  Verôffentlichungen,  etwas 
schônfSrberisch  genannt  wird,  sondem  eigentlích  nur  eine  palliative,  die 
lediglicb  einen  besseren  Abíluss  des  Blaseninhaltes  bezweckt.  Bei  der 
grossen  Zahl  der  bisher  ausgefuhrten  Operationen  dieser  Art  ist  es  nicht 
zu  yerwundem,  dass  trotz  der  yerhältnissmässig  kurzen  Zeit  schon  eine 
ganze  Reihe  von  statistischen  ZusammensteUungen  erschienen  sind, 
welche  die  mit  der  Operation  erzielten  Resultate  klarlegen  sollen.  Solche 
grossere  Statistiken  sind  u.  A.  verôffentlicht  worden  in  erster  Linie 
▼on  Bottini(lOlO)  selbst,  dann  von  Wos8idlo(1088),  v.  Frisch(1108), 
W.  Meyer(1219),  Stockmann  (1337)  und  Freudenberg  (1099). 
Die  umfangreichste  derselben,  eine  offenbar  sehr  sorgfaltige  und 
genau  gesichtete  Arbeit ,  ist  die  von  Freudenberg,  welche  bis 
October  1900  reicht  und  alle  bisher  erschienenen  Operations- 
resultate,  soweit  sie  statistisch  verwerthbar  sind,  beriicksichtigt  und 
dorch  Beifugung  der  eigenen,  zahlreichen  Fälle  (61)  vermehrt.  Die 
Art  und  Weise,  wie  der  genannte  Autor  das  ganze  grosse  Materiál 
ordnet  und  krítisch  untersucht,  ist  eine  durchaus  zweckmässige  und 
zaverlässige,  weicht  aber  vom  Typus  der  anderen,  oben  erwähnten 
Statistiken  etwas  ab.  Wenn  wir  daher  die  Freudenberg'schen 
Zahlenreihen  neben  die  der  Anderen  stellen  woUen,  so  mussen  wir 
aus  jener  Štatistik  eine  Anzahl  von  Fällen  (im  C^l^anzen  63)  aus- 
schliessen,  bei  denen  das  Besultat  entweder  nur  quoad  Mortalität 
oder  Dur  quoad  Function  ersichtlich  ist,  aber  nicht  bezuglich  beider 
Kategorien.  Die  Ergebnisse  der  einzelnen  Zusammenstellungen  sind 
folgende: 


] 

II 

m 

IV 

Autor 

Zahl 
der 

Wieder- 
herstellung 

Besserung 
der 

Ohne 

Tod 

.     Fälle 

der 

Erfolflr 

' 

Function 

Function 

Woatidlo 

1 

110 

65 

16 

20 

9 

v.  FrÍBch 

i      127 

62 

84 

22 

9 

W.  Meyer 

164 

80 

44 

26 

14 

Stockmann 

229 

118 

60 

32 

19 

Bottini 

435 

402 

16 

17 

Frendenberg  .... 

690 

1 

5S 

17 

54 

39 

Hiebei  ist  zu  bemerken,  dass  dieselben  Fälle,  die  in  der  Zahlen- 
reihe  des  einen  der  vorbenannten  Autoren  enthalten  sind,  selbstver- 


264 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaoatik. 


ständlich  ganz  oder  theílweise  wieder  in  der  des  folgenden  erscheinen, 
vermehrt  um  die  eigenen  sowie  um  die  aus  der  Literatúr  inzwischen 
neu  hinzugekommenen  Fälle.  Rechnen  wir,  um  iiberall  gleichnamige 
Rubriken  zu  bekommen,  die  ^Wiederherstellung  der  Function^  und 
die  ^Besserung^  derselben  in  eine  einzige  Kolumne  zusammen,  so  er- 
geben  sich  in  Procenten  ausgedriickt  folgende  Werthe: 


1 

i  +  n 

m 

IV 

A            x 

Zahl  der 

Wiederher- 

Autor 

Fälle 

stelluDg  oder 

Besserungder 

Function 

Ohne 
Erfolg 

Tod 

Procent 

Procent 

Procent 

Wossidlo 

110 

73,6 

18,2 

8,2 

v.  Frisch 

127 

75,6 

17,3 

7,1 

W.  Meyer 

164 

75,6 

15,8 

8,5 

Stockmann 

229 

77,7 

14,0 

8,3 

Bottini 

435 

92,4 

3,7 

3,9 

Freudenberg   .... 

690 

86,5 

7,8 

5,6 

"Was  nun  meine  eigenen  Fälle  anbetrifft,  so  habe  ich  35  Opera- 
tionen  bei  28  Patienten*)  gemacht.     Von  diesen  28  Operirten  sind 
16  (57,1  Proc.)  geheilt,  5  (17,8  Proc.)  gebessert, 
5  (17,8  Proc.)  ungeheilt,  2  (7,1  Proc.)  gestorben. 
Rechnen  wir  wie  oben,  die  beiden  erstgenannten  Kategorien  zu- 
sammen,  so  erhalten  wir 

in  74,9  Proc.  einen  guten  Erfolg, 
„  17,8  Proc.  einen  Misserfolg, 
7,    7,1  Proc.  einen  letalen  Ausgang. 
In  der  Literatúr  der  jíingsten  Zeit  fínde  ich  sodann  verschiedene 
neue  Arbeiten,  welche  eine  Reihe  von  statistisch  bisher  noch  nicht  yer- 
weriheten  Operationsresultaten  bringen.     Dies  sind  folgende: 


O.perateur 

Zahl  der 
Fälle 

i  +  n 

Wiederher- 

stellung  oder 

Besserungder 

Function 

m 

Ohne 
Erfolg 

IV 
Tod 

Verhoogen(1363).     .     . 
Pisani(1261)      .... 

Czerny**) 

Kônig(1173) 

Roth(1311) 

Emil  fiurckhardt    .    . 

11 
1 

10 

19 
6 

28 

8 
1 
5 

15 
6 

21 

4 
2 

5 

3 

1 
2 

2 

Total  : 

75 

56 
74,6  Procent 

11 
14,6  Procent 

8 
10,6  Procent 

*)  In  seiner  bereits  oben  erwähnten  Arbeit,  behandelt  de  la  H  a  rp  e  (1134) 
mein  hieher  gehôríges  Operationsmaterial.  Wie  ich  nun  nachträglich  beim  Dnrch- 
sehen  meiner  Krankengeschichten  bemerke,  ist  ihm  einer  meiner  ersten  FlSáh 
—  und  zwar  ein  voUständiger  Erfolg  —  entgangen.  Ich  verfagte  also  bei  Ab  - 
fassung  jener  Arbeit  uber  30  Operationen  bei  23  Kranken  (statt  29  bei  22^7. 
Seither  sind  noch  5  weitere  Operationen  bei  5  Patienten  hinzugekommen. 

**)  Czerny  und  Petersen,  Jahresberích t  der  Heidelberger  ohir.  Klinik  fixr 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik. 


265 


Zu  den  Operationen  von  Roth  ist  zu  bemerken,  dass  dieser  Autor 
seiner  Arbeit  eigentlich  8  Fälle  zu  Grunde  legt.  Von  diesen  sind  aber 
Nr.  1  und  2  bereits  in  der  Freud  en  ber  g'schen  Štatistik  aufgefiihrt; 
ich  babe  sie  daher  in  meiner  Tabelle  weggelassen.  In  den  beiden  oben 
an  erster  Stelle  gegebenen  Zusammenstellungen,  zeigt  die  Zahlen- 
reihe  von  Bottini  und  in  Eolge  dessen  auch  die,  die  letztere  einschlies- 
sende  von  Freudenberg,  durchweg  weitaus  die  gíinstigsten,  von 
denen  der  Anderen  in  allen  Rubríken  wesentlich  abweichenden  Resultate, 
während  die  ubrigen  Autoren  alle,  durchweg  ähnliche  Ergebnisse  auf- 
weisen.  Auch  die  von  mir  aus  der  neuesten  Literatúr  gesammelte 
Casuistik,  die  in  keiner  der  obigen  Zahlenreihen  noch  verwerthet  ist, 
ergiebt  mit  Hinzurechnung  meiner  eigenen  Fälle  keine  sehr  bedeutenden 
Unterschiede  von  den  ubrigen.  Wenn  wir  nun  die  Bottini'sche 
Štatistik  der  435  Fälle  fiir  sich  gesondert  lassen,  und  sie  demgemäss 
aus  der  Freudenberg'schen  Tabelle  ausscheiden,  so  zeigt  auch  die 
letztere  durchaus  ähnliche  Resultate,  wie  alle  anderen: 


I  +  U 

III 

IV 

Autor 

1 

Zahl  der 
Fälle 

Wiederher- 

stellung  oder 

BeBserung  der 

Function 

Ohne 
Erfolg 

Tod 

Procent 

Procent 

Procent 

Wossidlo 

110 

73,6 

18,2 

8,2 

Y.  Prisch ; 

127 

75,6 

17,3 

7,1 

W.  Meyer 

164 

75,6 

15,8 

8,5 

Stookmann 

229 

77,7 

14,0 

8,8 

Freudenberg  .... 

255 

76,5 

14,9 

8,6 

Emil  fiarckhardt    .     .    j 

1 

75 

74,6 

14,6 

10,6 

Aus  diesen  Zahlen,  die  allerdings  bedeutend  weniger  gunstig 
sind,  als  die  Bottini'schen,  geht  hervor,  dass  im  Allgemeinen  die 
Operation 

in  ca,  73 — 77  Proc.  der  Fälle  einen  giinstigen  Erfolg  aufweist, 

d.  h.   Wiederherstellung    oder  Besserung 
der  Function  bríngť, 
in  ca.  14 — 18  Proc.  ohne  Erfolg  bleibt; 
in  ca.    7 — 10  Proc.  zum  Tode  fiihrt. 

§.  194.  Die  eben  gegebene  Mortalitätszíffer  zeigt,  dass  die  Opera- 
tion durchaus  nicht  so  ganz  harmlos  und  ungefahrlich  ist,  wie  dies 
anfanglich  von  mancher  Seite  behauptet  oder  geglaubt  wurde.  Auch 
haben  die  gemachten  Erfahrungen  gelehrt,  dass  im  Anschluss  an  die 
Operation  gar  nicht  selten  Complicationen  auftreten,  die  unter  Um- 
ständen  recht  unangenehm,  ja  fatal  werden  konnen.  Hier  sind  zunächst 
die  Blutungen  zu  nennen,  wobei  wir  vorläuíig  von  jenen  absehen, 
welche  durch  zufallige  resp.  unbeabsichtigte  Verletzungen  mit  dem 
Inštrument,  Verbiegungen  des  Messers  etc.  gesetzt  werden.   Leichtere 


das  Jahr   1899;   desgl.  íur  das  Jahr  1900.   —   In  Bruns,   Beitr.   z. 
Bd.  29  n.  31  (Suppl-Hefte). 


klin.   Chir., 


266  Therapie  der  Hypertrojihie:  OaWanokatistik. 

Hämon'bagien  treten  im  ÄnscfaIu3S  an  den  Eingríti'  in  weitaus  den 
meisten,  man  kann  fast  sa^en  allen  Fällen  auf,  nehmen  indessen  Dur 
ausnabmsweise  einen  bedenklichen  Charakter  an.  G-ewohnlich  hiirt  die 
BUitiing  nach  wenigen  Tagen  von  selbst  auf;  eine  etwas  intensivere 
steht  in  der  Regel  nach  Einlegung  einea  Verweilkatlieters ,  und  nur 
bettan  erheischt  sie  zu  ihrer  Stillung  einen  groaseren  operativen  Ein- 
grifl",  wie  die  Sectio  alta  oder  perinealis.  Schwere  Blutungen  roit  tädt- 
Eichem  Äusgang  siiid  indcBsen  auch  schon  vorgekommen.  Eine  aolche 
eilebte  z.  B.  Kiliamel(1181)  bei  einem  Patienten,  welcher  den  nach 
der  Application  des  B  o  1 1  i  n  i'echen  Kauterísators  eingelegten  Ver- 
weilkatheter  eígenmächtig  herausgezogen  hatte;  ancb  die  8ectio  alta 
konnte  diesen  Kranken  nicht  rctten.  Aehnliche  Fälle  beobachteten 
Casper  [bei  Stockmann  (I3;í7)]  und  Konig(1173}.  Dagegen  ge- 
lang  es  u,  A.  Itovsing  [bei  Stockinann(].  c.)]  in  2  Fällen,  darch 
die  Sectio  alta  einer  lebensgeráhrlichen  Hämorrhagie  Herr  zu  werden. 
und  ebenso  v.  FrÍ8ch(1108)  in  einem  Falle,  in  welcbem  15  Táge 
post  op.  eine  sehr  heftige  Blutung  sich  eingestellt  Latte.  Czernj 
(1.  c)  konnte  eine  am  9.  Táge  post  op.  einsetzende  intensive  Nach- 
blutung  durch  Injection  von  Ferripjrinlôsung  stillen,  Freuden- 
berg(1095)  sah  unter  ganz  besonderen  Verhältnissen  bei  einem  seiner 
Uperirten  eine  starké  Hämorrhagie  auftreteu;  Er  hat  demselben  näm- 
licb  zufállig  von  der  Prominenz  des  recliten  Prostatalappens ,  ein  an 
Grosse  und  Gestalt  einer  halbirten  Mandel  entsprechendes  Stuck  mit 
dem  Incisor  glatt  abgeschnitten.  Bei  3tägigem  Bestand  hortť  die 
Blutung  nach  Einlegen  eines  Verweilkatheters  auf;  das  abgetrennte 
<-í  ewebsstuck  wurde  spätei-  mit  dem  Urin  entleert.  —  Weiterhin 
kiinn  aber  auch  nach  dem  roUstundigen  Äufhuren  des  postopera- 
tiven  Blutabgangea ,  immer  noch  eine  stärkere  Nachblutung  ein- 
setzen,  und  zwar  bei  Gelegenheit  der  Abstossung  der  Kauterisations- 
schorfe.  Dieses  Ereigniss  kann  zeitlich  sehr  veľschieden  eintreten:  Bot- 
tini  (997  u.  1007)  selbst  giebt  an,  dass  der  Schorf'  gevohnlich  am  3.  Táge 
sich  in  kleinen  Fragmenten  zu  losen  beginne,  und  so  bis  znr  volligen 
EUmination  allmählich  mit  dem  Ham  entleert  werde;  es  ist  ihm  nie 
vorgekommen,  dass  er  sich  als  tíanzes  abloste  und  in  der  Blase  blíeb, 
oder  sich  in  der  Hamrohre  festsetzte.  W.  Meyer  (12201  nennt  als 
Zeit  der  spontanen  Schorfablosung  den  12. — 20.  (in  einem  Falle  sogar 
den  26.)  Tag  post  op,;  Stockmann  (1337)  sah  dieselbe  am  9.  Tag 
erfolgen.  Meinen  eigenen  Erľahrungen  nach  kann  die  Losung  vom 
4, — 20.  Táge  vor  sich  gehen,  und  zwar  in  der  Regel  in  kleineren 
Bruchatucken ;  indessen  habe  ich  in  einzelnen  Fällen  die  Ausatossung 
ganz  gehoríger  Schorfe,  die  zweifellos  der  ganzen  Auskleidung  der 
Áetzfurcbe  entsprachen,  beohachtet.  Diese  Schorfe  stellen  eine  grau- 
braune  bis  hraunschwarze,  zusammenbängende,  weiche  und  gequollene 
Masse  dar,  deren  Passiren  durch  die  Urethra  vom  Patienten  gewähnlich 
deutlich  empfunden  wird,  bezw.  eine  vermehrte  Pression  zu  ihrer  Her- 
ausbeforderung  nothig  macht.  Erfolgt  nun  die  geschilderte  SchorfloBung 
von  selbst  und  zu  richtiger  Zeit,  d.  h,  nach  solíder  Tbromboairung  der 
durchtrennten  Gefässe,  so  pflegt  sie  von  gar  keiner,  oder  docli  nur  von 
ganz  unbedeutender  und  rasch  vorilbergebender  Blutung  begleitet  zn 
sein.  Anders  verhält  sich  dagegen  die  Sijcbc,  wenn  die  Schorfe  vorzeilig 
sidi  ablosen,   sei  es  in  Folge  heftigen  Pressens  und  Drängens  seitens 


Therapie  der  Hypertroi)hie :  Galvanokaustik.  267 

des  Kranken  zur  Blasenentleerung  oder  zur  Defacation,  sei  es  in  Folge 
▼on  EinftihruDg  von  Instrumenten  oder  von  Entfemung  des  Yerweil- 
katheters,  sei  es  in  Folge  von  zu  ausgiebiger  oder  ungeschickter  kôrper- 
licher  Bewegong  etc.,  —  in  allen  diesen  Eällen  kann  sich  an  die  vorzeitige 
and  gewaltsame  Schorflôsung  eine  mehr  oder  weniger  heftige  Nach- 
blatung  anschliessen.  So  sah  z.  B.  Stockmann  (I.  c.)  eine  solche  von 
Stägiger  Dauer  im  Anscbluss  an  einen  Katheterismus  am  5.  Táge 
post  op.  sich  einstellen.  Der  tôdtlichen  Nachblutung  nacb  Extraction 
des  Verweilkatheters ,  die  Kummel(l.  c.)  erlebte,  haben  wir  bereits 
oben  gedacht.  K  on  i  g  (1173)  berichtet  von  einem  Falle,  in  welchem 
noch  2  Monate  nach  der  Operation,  während  einer  Kur  in  Wildungen, 
eine  ausserordentlich  starké  Blutung  auftrat,  die  er  auf  eine  Zerreissung 
an  der  frischen  Narbe  mit  consecutiTer  Thrombenlosung  zuriickzu- 
ftihren  geneigt  ist.  Ku  tne  r  [bei  Stockmann  (1337)]  konnte  eine 
nach  der  Schorflôsung  am  í>.  Táge  eingetretene  schwere  Nachblutung 
nor  durch  Einlegen  eines  Verweilkatheters  beherrschen.  Endlich  hat 
J  af  f  é  (1160)  in  2  Fällen  heftige  Nachblutungen  bei  Abstossung  der 
Schorfe  zwischen  dem  10.  und  dem  20.  Táge  post  op.  beobachtet. 
Ebenfalls  hieher  gehort  ein  Fall  von  Bovsing  [bei  Stockmann  (1.  c).], 
in  welchem  eine  3  Wochen  dauernde  Blutung  aus  dem  incidirten  resp. 
ganz  gespaltenen  Mittellappen  deshalb  erfolgte,  weil  die  Schnitt- 
flächen  des  letzteren  sich  incrustirt  hatten,  so  dass  die  Venenlumina 
sich  nicht  thrombosiren  und  schliessen  konnten,  sondern  klaffend 
blieben ;  erst  nach  der  Sectio  alta  und  nach  Verschorfung  der  Prostata- 
wunde  mit  dem  Thermokauter  erfolgte  die  Heilung.  Ich  selbst  habe 
bei  meinen  35  Operationen  9mal  intensivere  und  zum  Theil  länger 
(bis  11  Táge)  dauernde  Blutungen  beobachtet.  Yon  diesen  9  sind  4  im 
unmittelbaren  Anscbluss  an  die  Operation  selbst  entstanden;  2  traten 
bei  Anlass  der  spontanen  Schorflôsung  auf  (am  12.  resp.  15.  Táge); 
je  1  im  Anscbluss  an  den  Katheterismus  (am  5.  Táge)  und  die  cysto- 
skopische  Controluntersuchung  (am  16.  Táge);  endhch  1  im  Anscbluss 
an  das  Aufstehen  (am  18.  Táge).  In  der  Mehrzahl  der  ebengenannten 
Fälle  wurde  die,  anfanglich  wenigstens,  meist  intensive  Hämorrhagie 
durch  den  Verweilkatbeter  gestillt.  Ausser  diesen  habe  ich  dann  noch 
in  einem  weiteren  Falle  eine  Nachblutung  am  16.  Táge  post  op.  zu 
▼erzeichnen,  nachdem  der  Urin  2  Wochen  lang  absolut  blutfrei  und 
klar  gewesen.  Der  betreffende  Patient  war  14  Táge  nach  der  Ope- 
ration bei  vollständig  verschwundenem  Residualharn  und  normalen 
Mictionen  auf  seinen  Wunsch  hin  nach  Hause  entlassen  worden. 
Nachträglich  erfolgte  laut  Mittheilung  seines  Arztes  der  Exitus  an 
einer  Pneumonie  ^ihôchst  wahrscheinlich  embolischen  Ursprunges" 
19  Táge  nach  der  Operation;  3  Táge  vorher  hatte  plôtzlich  eine 
starké  Hämaturie  stattgefunden.  —  Aus  unseren  bisherigen  Ausfuh- 
rungen  geht  hervor,  dass  solche,  im  Anscbluss  an  die  Bottini^sche 
Operation  auftretenden  Blutungen  durchaus  nicht  belanglos  sind;  sie 
kônnen,  wie  oben  gezeigt,  zum  Tode  fuhren.  Ich  darf  daher  der 
Ansicht  von  L  oh  n  ste  in  (1199)  nicht  beipílichten ,  welcher  denselben 
nor  „eine  vergleichsweise  geringe  Bedeutung^  beimisst;  im  Gegen- 
thefl,  ich  môchte  ganz  besonders  betonen,  dass  den  Blutungen  gerade 
nach  dieser  Operation  eine  besondere  Aufmerksamkeit  und  Sorgfalt  zu 
widmen  ist. 


268  Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik. 

§.  195.  Von  weiteren  Complicatíonen  ist  sodann  das  Fieber 
zu  nennen,  welcbes  im  Anschluss  an  die  Bottini^sche  Operation 
nicht  80  gar  selten  auftritt;  bei  meinen  35  Fällen  fínde  ich  12inal 
(also  in  34,3  Procent)  febrile  Temperaturen  nach  dem  Eingríffe  notirt. 
Das  Fieber  kann  durch  verschiedene  Ursachen  bedingt  sein.  Einroal 
ist  es  die  "Wundinfection  durch  die  Mikroorganismen  der  katarrhali- 
schen  Blase  bezw.  des  zersetzten  Urins,  welche  ein  mehr  oder 
weniger  hohes  Fieber  hervorruft;  denn  auf  einen  sicheren  Abschluss 
der  Wundflächen  durch  einen  tadellos  schtitzenden  Schorf  ist  fíir  ge- 
wôhnlich  kaum  zu  rechňen.  Dabei  habe  ich  die  £2rfahrung  gemacht, 
dass  in  denjenigen  Fällen,  in  denen  der  katarrhalische  Urin  vor  der 
Operation  Staphylokokken  oder  Streptokokken  enthält,  mit  annähemder 
Gewissheit  Fieber  nach  der  Incision  zu  erwarten  ist.  Hier  empfiehit 
sich  daher  eine  vorgängige,  längere  Zeit  sorgfaltig  durchgefiihrte 
Desinfection  der  Blase,  sowie  parallel  mit  derselben  auch  eine  môg- 
lichst  ausgiebige  innerliche  Desinfection;  ausserdem  thut  man  in  solchen 
Fällen  gut,  eo  ipso  einen  Dauerkatheter  unmittelbar  nach  der  Operation 
einzulegen.  Im  AUgemeinen  setzt  das  Fieber  entweder  mit  einem 
Schiittelfrost  ein,  oder  es  steigt  langsam  an ;  sein  erstes  Auftreten  fallt 
nach  meinen  Erfabrungen  ungefahr  gleich  häufíg  auf  den  ersten  Tag, 
wie  auf  einen  späteren  (3. — 5.  Tag  post  op.).  Zuweilen  schliesst 
es  sich  unmittelbar  an  irgend  eine  Intervention,  wie  Katheterismus, 
Entfemung  des  Verweilkatheters ,  Blasenspillung  etc.  an;  in  diesem 
Falle  beginnt  es  fast  immer  mit  einem  Schiittelfrost.  In  der  Begel 
hält  es  nicht  lange  an,  sondem  fallt  nach  2 — 4  Tagen  rasch  wieder 
ab ;  bei  längerer  Dauer  und  ständig  hohen  Temperaturen  ist  der  Ver- 
dacht  eines  weitergehenden  entziindlichen  Processes  gerechtfertigt.  Ist 
es  in  Folge  der  Infection  der  "Wundflächen  zu  Thrombophlebitiden 
in  den  prostatischen  und  periprostatischen  Yenengeflechten  gekommen, 
80  drohen  von  hier  aus  dem  Operirten  schwere  Gefahren.  Ich  erin- 
nere  in  dieser  Beziehung  zunächst  an  die  oben  (§.  183,  p.  246  und 
247)  bereits  erwähnten  Fälle  von  v.  Frisch(1108),  Koni  g  (1173) 
und  "W.  Meyer(1220).  Ausserdem  beobachtete  der  letztere  Autor 
noch  einen  ebenfalls  híeher  gehdrigen  Fall  von  acutester  Sepsis,  der 
30  Stunden  nach  der  Operation  letal  endete,  und  Freuden- 
berg(1102)  verlor  einen  Operirten  an  paravesicaler,  eitriger  Thrombo- 
phlebitis  und  Pyämie.  Die  genannten  entziindlichen  Processe  kônnen 
sodann  auch  zu  Embolien  und  embolischen  Pneumonien  fuhren,  wie 
dies  thatsächhch  von  Freudenberg  (1102) ,  W.  M  e  y  e  r  (1220), 
K  oni  g  (1173)  und  mir  selbst  (im  letzten  der  oben  angefiihrten  Fälle 
von  Nachblutung)  beobachtet  wurde;  mit  Ausnahme  des  Kônig- 
scben  endeten  alle  diese  Fälle  letal.  Greift  die  Entziindung  weiter 
auf  das  Prostatagewebe  uber,  so  kann  es  zur  Eiterung  und  Ab- 
scessbildung  in  der  Druse  kommen,  und  wir  haben  dann  das  Bild  der 
acuten  phlegmonôsen  Prostatitis.  Solche  Fälle,  zum  Theil  mit  todt- 
lichem  Ausgange,  sind  von  v.  Frisch(1108),  Freeman  (1091),  sowie 
von  Verhoogen  (1363)  beschrieben  worden.  Auch  ich  selbst  habe  eine 
diesbezugliche  schlechte  Erfahrung  bei  einem  63jährigen  Prostatiker 
aufzuweisen,  der  wegen  seit  2  "Wochen  bestehender  completer  Reten- 
tion  zur  Operation  kam.  Die  Prostata  ist  bilateral  vergrossert,  im 
Ganzen  circa  huhnereigross.  Es  werden  bei  leerer  Blase  eine  rechtsseitige 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik.  269 

und  zwei  linksseitige  (nach  vorn  links  und  nach  hinten  hnks),  je  2  cm 
lange  Incisionen  gemacht.  Sofort  nach  der  Operation  reichliche  Blu- 
tnng,  die  bis  zum  9.  Táge  anhält.  Die  beiden  eľsten  Táge  muss  kathe- 
terisirt  werden;  kein  Dauerkatheter  eingelegt.  Vom  2.  Táge  an  nach 
der  Operation,  Fieber.  Der  rechte  Prostatalappen  wird  hart  und  druck- 
dolent,  schwillt  an.  Am  13.  Táge  post  op.  wird  die  perineale  Pro- 
Btatotomie  gemacht,  und  ein  taubeneigrosser  Abscess  im  rechten  Driisen- 
lappen  erôffhet;  Drainage  der  Abscesshôhle  und  der  Blase.  Zu- 
nehmendes  Fieber  und  Schiittelfrôste,  Icterus  und  profuse  Diarrhôen, 
terminale  Niereninsufficienz ;  Tod  17  Táge  nach  der  Diärese.  Die 
Obduction  ergiebt:  Doppelseitige  Schrumpfniere ;  hämorrhagische  Cy- 
stitis  (zahlreiche  Ekchymosen  der  Schleimhaut).  Auf  beiden  in  die 
Blase  vorspringenden  Seitenlappen  der  Prostata  finden  sich  schwarz- 
braun  belegte  längliche  Defecte;  im  rechten  Driisenlappen  eine  nuss- 
grosse  Hôhle  mit  nekrotischen  Wandungen,  die  bis  an  den  genannten 
Defect  reicht.  Klciner  mittlerer  Prostatalappen,  der  intact  erscheint. 
Die  XJrethra  ist  in  ihrer  Pars  prostá tica  braunroth  sugilHrt,  stellen- 
weise  arrodirt;  ihre  Umgebung  eitrig  infiltrirt.  —  Häufiger  als  die 
letztbeschriebene  Complication  wird  die  £pididymitis  und  Orchitis  als 
Folgekrankheit  der  Operation  genannt,  so  von  Freudenberg  (1102), 
v.  Frisch  (1108),  Stockmann  (1337),  Bruce  Čiarke  (1040), 
Fre  eman  (1091),  W.  Mey  e  r  (1220)  u.  A.  m.,  wobei  es  auch 
wiederholt  zur  Abscedirung  in  Nebenhoden  und  Hoden  kam.  Free- 
man  (I.  c.)  beobachtete  bei  8  Operationsfôllen  nicht  weniger  als  5mal 
eine  consecutive  Epididymitis !  Ich  selbst  habe  bei  meinen  35  Ope- 
rationen  diese  Complication  nie  gehabt.  Zweifelsohne  stehen  manche 
jener  Fälle  in  Zusammenhang  mit  der  durch  den  Dauerkatheter  be- 
dingten  entzundhchen  Reizung  der  hinteren  Harnrôhre,  und  nicht 
direct  mit  der  Operation  als  solcher.  Bei  längerem  Liegen  des 
Verweilkatheters  kommt  es  ja,  wie  schon  friiher  (§§.  99  u.  133) 
bemerkt,  häufíg  zu  eitrigen  Urethritiden.  In  diescn  Fällen  ist  dann 
eine  Entzundung  im  Bereiche  der  Testikel  nichts  Aussergewôhnliches. 
—  Dass  bei  bestehender  Cystitis,  Pyelitis  und  Nephritis  eine  acute 
Steigerung  dieser  Aflfectionen  in  Folge  der  Operation  eintreten  kann, 
die  dann  ihrerseits  wiederum  mit  einer  febrilen  Kôrpertemperatur 
einhergeht,  ist  eine  häufig  constatirte  Thatsache.  Solche  acute  Exa- 
cerbationen  der  vorher  chronischen  Processe  fiihren  dann  zuweilen 
zum  Tode  der  ohnehin  geschwächten  und  heruntergekommenen  Pa- 
tienten.  Andererseits  sind  aber  zahlreiche  Fälle  bekannt,  in  denen  die 
genannten  secundären  Entziindungen  der  Hamwege  durch  den  EingriÔ' 
gerade  wohlthätig  beeinflusst,  ja  sogar  geheilt  wurden.  —  Endlich  ist 
nech  eine,  wenn  auch  seltene,  doch  sehr  wichtige  Complication  der 
Operation  zu  nennen,  die  ebenfalls  mit  Fieber  einhergeht  und  zu 
schweren  septischen  Zuständen  Veranlassung  geben  kann,  nämlich  die 
Yon  einzelnen  Autoren  beobachtete  Haminfiltration.  In  der  Mehrzahl 
der  Fälle  verdankt  dieselbe  ihre  Entstehung  einem  zu  lang  angelegten, 
seltener  einem  zu  tief  greifenden  Schnitte;  ausserdem  kommt  sie  im 
Anschluss  an  unbeabsichtigte  Yerletzungen  der  Harnrôhre  durch  das 
Inštrument  vor,  besonders  an  jene,  die  in  Folge  Verbiegung  des 
Messers  zu  Stande  gekommen  sind.  Solcher  Fälle  von  Haminfiltration 
beschreibt   W.  Mey er (1220)  zwei,   die   er   bei  seinen  24  Operirten 


270  Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik. 

sah;  jedesmal  handelt  es  sich  um  eine  Ferforation  der  Urethra  in 
ihrem  membranôsen  Theile,  mit  consecutiver  Uríninfiltration  am  Damm 
und  Scrotum.  Darch  die  äussere  Urethrotomie ,  sowie  moltíple  Inci- 
sionen  der  infiltrirten  Gewebe  werden  beide  Kranke  gerettet.  Auch 
der  oben  (§.  183)  citirte,  letal  verlaufende  Fall  von  K  on  i  g  (1173)  mit 
Ferforation  der  vorderen  Blasenwand  hinter  der  Symphyse,  gehôrt 
hieher.  Sodann  giebt  Rydygier(1317)  die  Krankengeschichte  eines 
Patienten,  dem  durch  die  hintere  Incision  die  ganze  Blasenwand  in  der 
Gegend  der  Trígonumfalte  bis  dicht  an  das  Peritoneam  hín  durch- 
trennt  wurde.  Die  Folge  davon  ist  eine  weitgehende  Uríninfiltration 
der  Bauchwand  sowie  des  Zellgewebes  des  kleinen  Beckens,  eine 
Perítonitis  und  Sepsis  mit  tôdtUchem  Ausgange  am  4.  Táge  nach 
der  Operation.  Dabei  ist  noch  zu  bemerken,  dass  beí  der  Operation 
das  Messer  sich  verbogen  hatte.  Ich  selbst  habe  bei  einem  meiner 
Operírten  ebenfalls  eine  Uríninfiltration  erlebt.  £2s  handelt  sich  da- 
bei um  einen  68jährigen  Patienten  mit  completer  Retention,  der  sich 
seit  6  Wochen  selbst  katheterísirt.  Bei  der  Diärese,  die  durch 
zwei  seitliche  und  eine  hintere  Incision  besorgt  wird,  verbiegt  sich 
das  Messer.  Nach  der  Entfernung  des  Instrumentes ,  intensive  Blu- 
tung  aus  der  Urethra,  die  nur  durch  den  Dauerkatheter  beherrscht 
werden  kann.  Consecutive  starké  Schwellung  und  Sugillatíon  des 
Scrotums  und  des  Dammes,  Fieber.  Es  bildet  sich  im  Hodensack 
ein  Abscess,  nach  dessen  Erôffiriung  sich  eine  feíne  Harnfistel  etablirt. 
Die  Mictionen  sind  unbehindert  und  frei.  1  Jahr  später  stírbt  der 
Kranke  an  einer  Pneumonie. 

§.  196.  Endlich  sind  als  Complicationen ,  die  sich  nach  der 
Operation  geltend  machen  kônnen,  noch  Storungen  seitens  der  Urín- 
entleerung  zu  nennen,  die  acute  Retention  und  die  Incontinenz. 
Die  erstere,  fiir  gewôhnlich  ohne  grosse  Bedeutung  und  durch  den  ein- 
fachen  Katheterismus  oder  den  Verweilkatheter  leicht  zu  heben,  kann 
ausnahmsweise  doch  recht  unangenehm  werden.  Dies  ist  namentiieh 
dann  der  Fall,  wenn  in  Folge  der  reactiven  Schwellung  der  Blasen- 
eingang  so  verlegt  wird,  dass  er  in  keiner  Weise  mit  einer  Sonde  passirt 
werden  kann.  Hier  ist  man  dann  genôthigt,  zur  suprapubischen  Blasen- 
punction  so  lange  ^eine  Zuflucht  zu  nehnien,  bis  die  Schwellung  an 
den  Operationsstellen  zuriickgegangen  und  der  Weg  fttr  den  Katheter 
wieder  frei  geworden  ist,  was  gewôhnlich  in  kurzer  Zeit  der  Fall  ist. 
W.  Meyer(1220)  war  2mal  genôthigt  in  dieser  Weise  zu  verfahren, 
während  v.  Frisch  (1108)  mit  der  Punction  nicht  auskam,  da  er  mit 
dem  Troikart  wohl  in  die  vorliegenden  Prostatatheile  hinein,  aber  nicht 
durch  dieselben  hindurch  bis  in  das  Cavum  der  Blase  gelangen  konnte. 
Er  sah  sich  deshalb,  zumal  auch  eine  heftige  Blutung  bestand,  ver- 
anlasst,  die  Sectio  alta  zu  machen.  Ich  selbst  bin  noch  immer  ohne 
solche  EingriiFe  ausgekommen  und  glaube  dies  dem  Umstande  zu- 
schreiben  zu  díirfen,  dass  ich  von  der  Application  des  Dauerkatheters 
im  unmittelbaren  Anschluss  an  die  Operation,  einen  ausgiebigen  6e- 
brauch  mache;  ganz  besonders  pflege  ich  denselben  ausnahmslos  dann 
anzulegen,  wenn  zu  erwarten  steht,  dass  die  Diärese  eine  stärkere 
locale  Reaction  im  Gefolge  haben  werde.  —  Was  sodann  den  unwill- 
kiirlichen  Urínabfluss  nach  der  Operation,  die  Incontinenz  anbetrífft,  so 


Therapie  der  Hypertroi)liie :  Gal  vánok  anstik.  271 

Í8t  dies  eine  Erscheinung,  welche  nicht  selten  sich  zeigt.  Díeselbe  ist 
jedoch  stets  nur  yoriibergehend  und  verliert  sich  Uber  kurz  oder  lang 
ganz  von  selbst;  wenigstens  ist  mir  kein  Fall  bekannt,  sowohl  von 
eigenen  ak  von  fremden  (Freeman,  Freudenberg,  v.  Frisch, 
Lohnstein,  W.  Meyer,  Morton),  in  welchem  die  Incontínenz 
dauemd  als  solche  bestanden  hätte.  Nur  Troje  (1356)  berichtet,  dass 
einer  seiner  Operirten  noch  2  Jahre  nach  dem  im  Úebrigen  erfolg- 
reichen  Eingriffe,  jeweilen  nach  der  Miction  „Nachträufeln"  habe. 
Hochst  wahrscheinlich  trítt  diese  Erscheinung  besonders  in  den  Fällen 
auf,  in  denen  die  Schnitte  sehr  weit  peripherwärts,  d.  h.  bis  in  den 
membranôsen  Theil  der  Harnrôhre  oder  doch  sehr  nahé  an  denselben 
heran,  gefährt  werden.  Andererseits  dagegen  sieht  man  nicht  selten 
nach  der  Operation  eine  vorher  bestandene  Incontinenz  verschwinden, 
sofem  es  sich  nm  eine  solche  handelt,  welche  lediglich  die  Folge  einer 
Ueberdehnung  der  Blase  ist. 

§.  197.  Der  Einwand,  dass  durch  die  narbige  Wiedervereini- 
gung  der  bei  der  galvanokaustischen  Incision  getrennten  Theile,  leicht 
ein  Recidiv  entstehen  kônne,  scheint  nur  äusserst  selten  zutreffend  zu 
sein.  Ist  der  Erfolg  nach  der  Diärese  ein  vollständiger,  sind  also  die 
Schnitte  geniigend  lang  und  geniigend  tief,  sowie  an  der  richtigen 
Stelle  angelegt,  so  soli  nach  Bottini  (1007)  ein  Recidiv  soviel  als 
auBgeschlossen  sein.  Es  wären  somit  jene  Fälle,  bei  denen  von 
einem  Wiederauftreten  der  frtiheren  krankhaften  Symptóme  iiber 
kurz  oder  lang  nach  der  Operation  berichtet  wird,  lediglich  auf 
eine  ungeniigende  oder  mangelhafte  Technik  zuriickzufiihren.  In- 
dessen  finden  sich  in  der  Literatúr  doch  einige  Angaben,  welche 
fiir  die  Môglichkeit  eines  wirklichen  Recidivs  auch  nach  einer  gut  ge- 
lungenen  Operation  und  nach  zeitweiligem  vollständigem  Schwinden 
der  Krankheitssymptome  beweisend  sind.  Eine  solche  Notiz  rtihrt 
einmal  von  Freudenberg(1100  u.  1102)  ber,  der  bei  51  mit  dem 
Incisor  operirten  Fällen,  Imal  ein  Recidiv  beobachtete.  Nach  dem- 
selben  Autor (1100)  soli  Bottini  2  derartige  Fälle  gesehen  haben. 
v.  Frisch  (1110)  hat  unter  seinen  25  Operirten  2mal  Recidíve  gehabt, 
und  zwar  Imal  in  einem  Falle,  der  in  Bezug  auf  das  unmittelbarc 
Operationsresultat  einer  seiner  glänzendsten  war :  Der  betreffende  Patient 
stellt  sich  P/a  Jahre  post  op.  mit  einem  Residualham  von  300  ccm 
und  einem  Blasenstein  wieder  vor.  Bei  der  nun  vorgenommenen  Sectio 
alta  finden  sich  in  den  von  der  Bottini'schen  Operation  herruhrenden 
Schnittfurchen  vielfach  harte  und  stark  hypertrophische  Narben, 
welche  offenbar  áls  Ursache  der  wiedereingetretenen  incompleten  Re- 
tention  anzusprechen  sind.  Aehnlich  verhält  sich  auch  sein  anderer 
Fall.  Sodann  erwähnt  Lohnstein  (1199)  wiederholt  von  ihm  be- 
obachtete Recidive;  femer  W.  Meyer  (1220)  einen  Recidivfall  auf  elf 
geheilte,  und  Stockmann  (1337)  einen  solchen  auf  funf  mit  gutem 
Erfolg  operirte  Patienten.  Zuckerkandl  (1400),  der  bei  einem  von 
Bottini  selbst  operirten  Prostatiker  1  Jahr  später  aus  anderer  Indi- 
cation  die  Blase  ôffnen  musste,  konnte  an  der  grossen,  weit  in  die 
Blase  vorspringenden  Prostata,  keine  Spur  der  stattgefundenen  Ope- 
ration entdecken.  Dem  entsprechend  glaubt  er,  dass  sich  auch  bei 
kunstgerecht  ausgefuhrter  Diärese  die  gewiinschten  Formveränderungen 


272  Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik. 

der  Prostata  nicht  immer  erzielen  lassen.  Ich  selbst  habe  bei  21 
erfolgreich  operirten  Fällen,  von  denen  der  älteste  seit  4  JahreD 
datirt,  ein  Recidív  bisher  nicht  beobachtet.  —  Aus  den  obigen  Aus- 
fiihriingen  geht  hervor,  dass  Recidíve  nach  der  Bottini^schen  Opera- 
tíon  zwar  nicht  absolut  unmoglich  sind,  dass  sie  aber  doch  nur  sehr 
selten  vorkommen. 

§.  198.  Was  nun  die  Indicationen  aubetrifft ,  so  giebt 
Bottini(997)  urspriingUch  an,  dass  die  Incision  in  allen  Fällen  von 
totaler  und  gleíchmässiger  Yergrôsserung  des  Organes  angezeigt 
sei,  femer  bei  partiellen,  aber  stark  vorspringenden  Schwellangen, 
sowíe  bei  solchen  des  supracolliculären  Theiles  (d.  h.  des  Mittel- 
.  lappens)  mit  Emporhebung  der  Blasenschleimhaut  und  Bildung  einer 
sogenannten  Prostatovesicalklappe.  Bei  partiellen  Erhebungen  ist  es 
nach  Bottini  (I.  c.)  rathsamer,  die  Incision  in  die  zwischen  den 
Tumoren  sich  befindliche  Vertiefung  zu  legen,  und  nicht  in  die  Pro- 
minenzen  selbst,  weil  bei  solchen  Verhältnissen  schon  eine  kurze 
Incision  geniigt.  Diese  ersten  Indicationsstellungen  des  Autors  der 
Operation,  haben  im  Laufe  der  Zeit  verschiedentliche  Wandlungen, 
und  besonders  auch  wesentliche  Erweiterungen  erfahren.  Freuden- 
berg(1097)  hält  die  Operation  dann  fur  angezeigt,  wenn  der  Pro- 
statiker  in  die  Lage  kommt,  den  Katheter  dauemd  gebrauchen  zu 
milssen.  v.  Frisch(42  u.  1108)  betont,  dass  fiir  den  Eingríff  in  erster 
Linie  jene  Fälle  in  Betracht  kommen,  die  an  Hamretention  leiden, 
und  unter  diesen  wieder  vorwiegend  die  Patienten  mit  chronischcr 
completer  Urinverhaltung.  Bei  den  letzteren  ist  ein  voliér  Erfolg  in- 
dessen  nur  bei  gut  erhaltener  Contractionsfahigkeit  der  Blase  zu  er- 
warten.  Bei  incompleter  chronischer  Retention  sind  die  Erfolge  weniger 
sicher.  Genau  denselben  Standpunkt  in  der  Indicationsfrage  nimmt 
auch  Stockmann(1337)  ein,  der  aber  noch  als  eine  weitere  Anzeige 
fiir  die  Operation,  die  Schrumpfblase  mit  dysurischen  Beschwerden  be- 
trachtet.  Lohnstein(1199)  hält  das  Bottini'sche  Verfahren  besonders 
dann  indicirt,  wenn  es  sich  um  eine  circumscripte  polypôse  Entwick- 
lung  des  Mittellappens  handelt,  oder  wenn  eine  besonders  fibrose 
Beschafifenheit  der  Prostata  vorhanden  ist;  hier  sieht  er  in  der  Bottini- 
schen  die  einzig  indicirte  Operation.  Auch  Wa  t  s  on  (1377)  will  die- 
selbe  ausschliesslich  nur  bei  hypertrophischem  Mittellappen  angewendet 
wissen,  während  Mor  ton  (1233)  im  Gegentheil  annimmt,  dass  bei 
stark  entwickeltem  Mittellappen,  die  durch  den  Incisor  gesetzte  Furche 
nicht  geniigend  tief  ausfallen  kann,  um  eine  richtige  Entleerung 
zu  gestatten.  Dagegen  stimmt  letzterer  Autor  in  einem  anderen 
Punkte  mit  Lohnstein  (1.  c.)  iiberein,  dass  nämlich  die  Fälle  von 
fester,  harter  Prostata,  bei  denen  die  Vergrôsserung  hauptsächlích  auf 
Bindegewebshypertrophie  beruht,  ausschhesslich  fiir  die  Bottini'sche 
Diärese  geeignet  seien  —  eine  Ansicht,  die  auch  Nicolich  (1247) 
zu  theilen  scheint,  da  er  den  Eingríff  bei  weicher  und  grosser  Driise, 
die  nicht  besonders  in  die  Blase  vorspringt,  widerräth.  Weber(1380) 
empfiehlt  die  Operation,  sobald  Symptóme  einer  Infection  der  Blase 
vorhanden  sind,  oder  sofern  die  Kranken  die  Anwendung  des  Ka- 
theters  verweigem.  W.  Meyer(1220)  hat  im  Gegensatz  zu  einer 
ganzen   Reihe    von   Autoren   die   schônsten    Erfolge    ebenso    bei   der 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik.  278 

weichen,  glandalären  Form  der  Hypertrophie  geseben,  wie  auch  in 
Fällen  von  chronischer  incompleter  Retention.  Er  glaubt,  dass  dieser 
scheinbare  Widerspruch  mit  den  Angaben  Anderer,  nar  zu  Gunsten 
der  Operation  spreche,  da  damit  der  Beweis  erbracht  sei,  dass  bei 
jeder  Hypertrophie-  und  Betentionsform,  der  Eingríff  gunstige  Resul- 
tftte  geben  kônne.  Es  seien  also  in  dieser  Hínsicht  keinerlei  Ein- 
schränkangen  bezuglich  der  Indicationen  zu  machen.  Er  betrachtet 
aosserdem  die  Operation  eo  ipso  fiir  angezeigt,  sobald  der  Katheter  dem 
Patienten  in  die  Hand  gegeben  werden  muss.  Roth  (1310)  verlangt 
als  Grundbedingung  fur  die  galvanokaustische  Diärese,  dass  die  Ob- 
stmctioD  in  der  Pars  prostatica  eine  lediglich  durch  die  Prostata- 
hypertrophie  hervorgerafene  mechanische  sei,  mit  completer  Reten- 
tion  und  mehr  oder  weniger  ausgesprochener  Distension  der  Blase, 
wobei  indessen  der  Detrusor  noch  contractionsfahig  sein  muss.  Ausser- 
dem  hält  er  die  Operation  aber  auch  bei  Functionsunfähigkeit  des 
Detnisors  dann  indicirt,  wenn  der  Elatheterismus  gefahrdrohenden 
Schwierígkeiten  begegnet.  —  Als  Contraindicationen  filr 
seine  Operation  betrachtet  Bo  t  ti  ni  (997):  Unthätigkeit  des  Detru- 
sors  (gleichgiltig ,  ob  sie  auf  Hypertrophie  oder  Lähmung  beruht); 
hochgnidige  Pyurie  oder  sonst  ^sehr  abnorme  Beschaffenheit^  des 
Urins;  organische  Erkrankungen  der  Nieren.  Mit  Aufstellung  dieser 
Gegenanzeigen  sind  der  Operation  von  ihrem  Autor  ursprunglich 
ziemlich  enge  Grenzen  gezogen  worden;  dieselben  wurden  jedoch 
mit  der  Zunahme  der  Erfahrungen  in  den  letzten  Jahren  ganz  be- 
deutend  erweitert.  Stockmann  (1337)  hält  sich  zwar  noch  ziemlich 
genau  an  die  Angaben  Bottini's,  wenn  er  die  eitrige  Cystitis,  die 
Pyelitis  und  Pyelonephritis,  dann  die  Lähmung  des  Detrusors,  denen 
er  noch  das  Vorhandensein  von  Concrementen  hinzufiigt,  als  Contra- 
indicationen der  Operation  betrachtet.  Bis  zu  einem  gewíssen  Gráde 
thut  dies  auch  Weber(1380),  welcher  bei  Kranken  mit  Pyelonephritis 
stärkeren  Grades,  so  wie  bei  solchen  mit  chronischer  Nephritís  von 
der  Operation  abzusehen  räth,  sofern  nicht  eine  directe  Lebensgefahr 
Torliegt.  Dagegen  betrachten  Freudenberg  (1097),  v.  Frisch  (42), 
Bowie  W.  M  ey  e  r  (1220)  die  ebengenannten  entzundlichen  Affectionen 
der  Hamwege,  v.  Frisch  ausserdem  noch  die  chronische  Prostatitis, 
dorchaus  nicht  als  absolute  Gegenanzeigen  des  Eingriffes.  Letzterer  ist 
in  solchen  Fällen  wegen  der  Môglichkeit  einer  im  Anschluss  an  die 
Operation  auftretenden ,  acuten  Steigerung  des  Nierenleidens  aller- 
dings  als  ein  etwas  gefahrlicherer  zu  betrachten;  indessen  doch  nicht 
80 f  dass  die  Operation  stets  zu  widerrathen  ist.  v.  Frisch  will  nur 
dairn  von  letzterer  iiberhaupt  nichts  wissen,  wenn  es  sich  um  sehr 
heruntergekommene  und  hinfallige  Kraoke  handelt,  oder  um  solche, 
welche  schwerere  Gráde  septischer  bezw.  urämischer  Intoxication,  oder 
tiefe  Nierenläsionen  aufweisen.  Freudenberg  und  W.  Meyer  haben 
in  manchen  Fällen  von  gleíchzeitig  bestehender  Pyelitis  bezw.  Pyelo- 
nephritis, nach  der  Diärese  Heilung  dieser  Complicationen  beobachtet. 
Wie  oben  bemerkt,  betrachten  sowohl  Bottini  als  Stockmann  die 
Unthätigkeit  des  Detrusors  ebenfalls  als  eine  Contraindication  der  Ope- 
ration. Yorsichtiger  äussert  sich  in  dieser  Beziehung  v.  Frisch  (42), 
welcher  nicht  von  einer  eigentlichen  „Contraindication"  spricht,  sondem 
es  lediglich  ftir  einen  vollkommenen  Erfolg   als   unerlässlich   erachtet, 

Barckhardt,  VerleUnngen  und  Krsnkheiten  der  Prostata.  18 


274  Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokausiik. 

dass  die  Blase  ihre  Contractionsfahigkeit  ganz  bewahrt  habe.  Aehnlich 
lauten    die   Ansichten    von    Sanesi  (1320),    B.oth(1310)  u.   A.  m., 
während  Freudenberg  (1100)   eine  Schwäche  der  Blasenmusculatur 
als  Ursache  eines   Misserfolges  nicht  anerkeniit.     Da   wir    uns    iiber 
die  Functionstächtigkeit  des   Detrusors  bezw.  iiber  seinen  bleibenden 
Zustand,   ein  sicheres  Urtheil   vor  der  Operation  za  bilden  nicht  im 
Stande  sind,  so  kann  meiner  Ansicht  nach  auch  von  einer  eigentlichen 
Contraindication  fiir  die  genannten  Fälle  nicht  gesprochen  werden;  die 
defínitive  Functionstiichtigkeit  oder  -untiichtigkeit  des  Detrusors  wird 
sich  eben  erst  einige  Zeit  nach  richtig  vollzogener  Operation  in  ihrem 
ganzen    Umfang    erkennen    lassen.      Erholt    sich    der    Muskel    nach 
Besserung    der   AbflussYerhältnisse    wieder,    so    wird   die    Operation 
einen    voUen    and   bleibenden    Erfolg    aufweisen;    im    gegentheiUgen 
Falle  wird  die  Entleerang  eine  mangelhafte  bleiben.    Lohnstein  (1199) 
hält  die  Operation   nar  bei   sehr  alten,   decrepiden  Patíenten,   sowie 
bei  Insaffícienz  der  Nieren  fur  contraindicirt.     Dass  ein  hohes  Alter 
an    und   fur    sich    keine   Gegenanzeige    bildet,   geht   aus    zahlreichen 
Beobachtungen  hervor;  denn  die  Zahl  der  uber  80  Jahre  alten  Patien- 
ten,  bei  denen  mit  Erífolg  die  Operation  ausgefiihrt  wurde,   ist   keine 
kleine.    Der  älteste,  gliicklich  operírte,  iiber  dessen  Krankengeschichte 
Weber(1380)  berichtet,   zählt  93  Jahre.  —  Aus  einer  interessanten 
Mittheilung  W.  Mey  er's  (1224)  geht  hervor,    dass  eine   bestehende 
Blasenbauchfístel   durchaus   keine  Contraindication   der  Bottini'schen 
Operation  bildet.     Der  genannte  Autor  hat  nämlich  bei  einem  49jäh- 
rigen  Kranken,   dem   er   11  Monate   friiher  mittelst  Sectio   alta  drei 
Steine  entfemt,   und  der  seither  in   der  Bauchnarbe  eine  Fistel  be- 
halten  hatte,  durch  welche  er  circa  die  Hälfte  seines  Urines  entleerte, 
den  defínitiven  Schluss  der  fast  1  Jahr  bestehenden  Blasenfistel  durch 
die  galvanokaustische  Diärese  der  Prostata  erzielt.     Ein  zweiter  ähn- 
licher  Fall  desselben  Autors  (1220)  verlief  freilich  nicht  so   giinstig. 
Hier  blieb  die  Fistel   bei  dem  68jährígen  Eranken,   bei  dem  friiher 
successive  die  Ligatur  der  Vaša  deferentia,  die  perineale  Prostatektomie, 
die  suprapubische  Prostatektomie,  die  bilaterale  Orchidektomie  gemacht 
worden,  trotz  2maliger  Bottini'scher  Operation  bis  zu  dem  2^9  Monate 
nach  dem  letzten  Eingrífif  an  septischer  Pyelitis  erfolgenden  Tode  be- 
stehen.    Auch  in  2  Fällen  von  Lennander  (1556)  wurde  eine  supra- 
pubische Blasenfistel  bei  friiher  castrírten  Prostatikem  durch  die  galvano- 
kaustische Diärese  nicht  zur  Heilung  gebracht.     Mein  eigener  Stand- 
punkt  beziiglich  der  Frage  der  Indicationenund  Contraindicationen 
fiir  die  Operation  ist  folgender:   Wenn   mit  der  Katheterbehandlong 
(zeitweiUgem  Katheterismus  oder  Yerweilkatheter)  eine  Besserung  nicht 
zu  erzielen  ist,    so  halte  ich  die  galvanokaustische  Diärese  in  allen 
Fällen   von  chronisch-completer  oder  chronisch-incompleter  Retention, 
selbst  bei  hochgradiger  Distension  der  Blase  fiir  angezeigt,  gleichgiltig, 
ob  eine  Cystitis  vorhanden  ist  oder  nicht;  nur  ein  jauchiger  Katarrh 
(dicker,  braungelber,  stinkender  Urin)  verlangt  eine  entsprechende  Vor- 
behandlung.    Die  Form  der  Hypertrophie  halte  ich  fiir  belanglos ;  der 
Eingríff  kann  ebenso  gut  bei  der  weichen,  glandulären,  wie  bei  der 
harten,  bindegewebigen  mit  Aussicht  auf  Erfolg  ausgeftihrt  werden.  Bei 
stark  entwickeltem,  tumorartig  (gestielt)  vorspringendem  Mittellappen 
mag  die  Operation  versucht  werden;  in  der  Begel  ist  jedoch  hier  die 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik.  275 

Sectío  alta  mit  sauberer  Abtragung  des  Lappens  vorzuziehen.  Pro- 
statische  Blutungen  bilden  keine  Gegenanzeige  fur  die  Diärese ;  ebenso- 
wenig  eine  PyeUtis  oder  Pyelonephrítis  mässigen  Grades.  Dagegen 
widerrathe  ich  die  Operation  bei  schweren,  doppelseitigen  Affectionen 
dieser  Art,  ferner  bei  sehr  herantergekommenen ,  oder  hochgradig 
arteríosklerotíschen,  oder  bei  fíebemden  Kranken;  das  Alter  der  letz- 
teren  spielt  jedoch  keinerlei  Rolle.  Schwieríge  Kathetereinfiihrung 
betrachte  ich  ebenfalls  als  eine  Indication  fúr  die  Operation. 

§.  199.  Ueber  die  Wirkungsweise  der  galvanokaustischen 
Diärese  herrscht  bis  jetzt  noch  keine  Uebereinstimmung.  Botti  ni  (1007) 
nimmt  an,  dass  die  Incision  einfach  durch  Theilung  des  dem  freien 
Abfluss  des  Hames  sich  entgegenstellenden  Dammes  wirke,  und  dass 
deshalb  der  hydrauliche  Effect  unmittelbar  die  Folge  des  operativen 
Eingríffes  sei.  v.  Frisch(42  u.  1108)  neigt  der  Ansicht  zu,  dass  der 
Schwerpankt  der  Wirkung  in  einer  môglichst  vollständigen  Durchtren- 
nung  des  Sphincter  internus  hege.  Denn  bei  der  Harnyerhaltung 
der  Prostatiker  komme  nicht  nur  die  Yolumzunahme  der  Driise  als 
Hindemiss  fur  die  Entleerung  in  Betracht,  sondem  ganz  besonders 
seien  es  auch  die  Contractionen  der  glatten  Muskeln,  speciell  des  eben 
genannten  Sphincters,  welche  dabei  eine  wichtige  RoUe  spielen.  Da- 
her  wird  bei  der  grossen  Verschiedenheit  der  anatomischen  Verhält- 
nisse  der  hypertrophisch  Terbildeten  Prostata  auch  die  Wirkung  der 
Incision  eine  sehr  verschiedene  bezw.  unsichere  sein  miissen.  v.  Stock- 
m  e  r  (1338)  meint,  die  Operation  wirke  entweder  durch  Bildung  eines 
Schlitzes  im  obstruirenden  Gewebe,  oder  dadurch,  dass  sie  die  Rigi- 
dität  des  Blasenhalses  yermindere,  was  dann  seinerseits  wiederum  zu 
einer  Besserung  der  Function  des  Musc.  detrusor  fuhre.  Rochet  (1300) 
glaubt,  dass  die  Wirkung  eine  ähnliche  sei,  wie  bei  einem  Schnitt 
durch  die  Pars  prostatica,  d.  h.  der  Krampf  und  Tenesmus  werde 
Termindert;  aus  dem  Vorhandensein  einer  wirklichen  Furche  dagegen 
wiirde  Incontinenz  resultiren.  Wir  haben  oben  (§.  196)  gezeigt,  dass 
letzteres  thatsächlich  der  Fall  sein  kann,  wenn  der  Schnitt  bis  in 
die  Pars  membranacea,  oder  doch  nahé  an  dieselbe  heranreicht.  Ziem- 
lich  isolirt  mit  seiner  Erklärungsweise  der  Wirkung  der  Bottini- 
schen  Operation,  diirfte  Lennander(1556)  dastehen.  Derselbe  hält 
68  nämlich  nicht  fUr  unmôglich,  dass  die  das  Caput  gallinaginis  und 
die  Ductus  ejaculatoríi  treffende  Aetzfurche  an  dieser  Stelle  jene 
zahlreichen  Nerv  en  und  Nervenzellen  zerstort,  die  zu  den  Samen- 
bläschen  und  den  Yasa  deferentia  gehen,  und  den  letzteren  bis  zum 
Nebenhoden  folgen.  Es  wiirde  also  nach  Lennander  die  galvano- 
kaustische  Diärese  durch  Zerstorung  der  um  die  Ductus  ejaculatoríi 
hemm  liegenden  Nerven  wirken,  ganz  in  gleicher  Weise,  wie  die 
doppelseitige  Yasektomie.  Ich  glaub^,  dass  die  Antwort  auf  die 
Fntge  nach  der  Wirkungsweise  der  Operation  viel  einfacher  und 
ungezwungener  sich  geben  lässt:  Bei  prostatischen  Barrieren  und 
Klappen  bezw.  bei  sich  spannenden  Querfalten  wird  das  mehr  oder 
weniger  diinne  Hindemiss  durch  den  Incisor  einfach  von  hinten  nach 
Tom  entzwei  geschnitten.  Es  entsteht  dadurch  in  dem  das  Orifíc. 
urethr.  int.  verlegenden  Wulste  eine  Liicke,  durch  welche  der  Urín 
durchstromen  und   die  Hamrôhre  unbehindert   gewinnen   kann.      Bei 


276  Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaostík. 

massígen  Tumoren  dagegen  wirkt  die  Diärese  durch  Bildung  von 
längeren  Furchen  oder  Rinnen,  welch'  letztere,  sofern  sie  volí  und 
ganz  zur  Geltung  kommen  soUen,  môglichst  weít  nach  vom  in  die 
Pars  prostatica  hinein  reichen  miissen.  Dass  dies  in  Wirklichkeit  sich 
also  verhält,  findet  seine  Bestätigung  durch  anatomische  Untersuchun- 
gen  an  Patienten,  die  längere  Zeit  nach  voUzogener  Operation  bei 
ausgeheilten  Kauterísationswunden  verstorben  sind.  Solche  Präparate 
(vergl.  Fig.  91)  sind  von  Bransford  Lewis  (1100  u.  1197),  Freuden- 
berg(llOO)  und  Kummel(1182)  beschríeben  worden. 

§.  200.  Bei  der  oben  erwähnten,  nicht  so  ganz  seltenen  Môg- 
lichkeit  eines  Misserfolges,  ist  es  ein  um  so  willkommenerer  Yortheil  der 
Bottini^schen  Methode,  dass  der  Eingriff  jederzeit  und  in  jedem  Falle 
beliebig  oft  wiederholt  werden  kann.  Thatsächlich  finden  sich  auch  bei 
fast  allen  Autoren,  welche  die  Operation  ôfters  auszuuben  in  der  Lage 
sind,  Fälle,  in  denen  die  Diärese  2-,  ja  3mal  voUzogen  wurde.  Ich 
selbst  habe  dieselbe  bei  6  von  28  Patienten  wiederholt  ausgefiihrt,  und 
zwar  bei  5  Kranken  je  2mal  und  bei  1  sogar  3mal.  Dieser  letztere  Fall 
zeigt  so  recht  deutlich,  dass  man  an  einem  endlichen  guten  Resultate  nie 
verzweifeln  soli :  Es  handelt  sich  dabei  um  einen  Prostatiker  mit  chronisch- 
completer  Retention,  bei  dem  ich  frUher  die  beidseitige  Yasektomie  ohne 
Erfolg  ausgefiihrt  habe,  und  der  seit  1 V^  Jahr  ein  Katheterleben  fiihrt. 
Die  erste  Bottini'sche  Operation  ist  ohne  jedweden  Erfolg.  Die  zweite 
bringt  eine  leichte  Besserung,  die  2— SMonate  anhält;  dann  beginnt 
wieder  das  alte  Katheterleben.  Es  wird  deshalb  2  Jahre  nach  dem 
letzten  Eingriff  zum  3.  Malé  die  Diärese  vorgenommen  und  nun  ein 
voUer  Erfolg  erzielt,  der  bis  heute  d.  h.  2  Jahre  nach  der  dritten 
Operation,  anhält.  Patíent  entleert  seither  in  gutem  Strahl  und  in 
normalen  Intervallen;  ein  Residualham  ist  nie  mehr  vorhanden.  — 
Aus  unseren  im  vorstehenden  Abschnitte  niedergelegten  Ausfuhrungen 
geht  hervor,  dass  bei  der  Behandlung  der  Prostatahypertrophie  der 
Bottini'schen  Operation  wegen  ihrer  giinstigen  Resultate  eine  hohe 
Bedeutung  zukommt;  sie  ist  unter  den  bisher  besprochenen  operatíven 
Behandlungsmethoden  an  die  erste  Stelle  zu  setzen.  Meiner  Ansicht 
nach  ist  es  um  so  mehr  zu  bedauem,  dass  dieselbe  nicht  fniher  schon 
eine  allgemeinere  Yerbreitung  gefunden  hat,  als  sonst  die  sogenannten 
sexueUen  Operationen  sicher  nicht  zu  dem  Ansehen  gelangt  wären, 
das  ihnen  nur  allzulange  —  wohl  kaum  zum  Heile  und  Segen  der  be- 
klagenswerthen  Prostatiker  —  zu  Theil  geworden  ist. 

Das  urethroskopisclie  Verfahren. 

§.  201.  Auf  urethroskopischem  Wege  ist  es  mir(ll)  in  einem 
Falle  (1887)  gelungen,  die  galvanokaustische  Yerschorfung  eines  in  die 
Blase  vorspríngenden  und  den  Blasenausgang  verlegenden  Mittellappens 
auszufiihren,  und  damit  einen  bemerkenswerthen  Erfolg  zu  endelen. 
Der  Fall  betrifft  einen  68jährigen  Prostatiker  mit  zeitweiliger  com- 
pleter  Retention;  der  Eatheterismus  ist  sehr  schwieríg,  zuweilen  nn- 
môglich.  Die  Prostata  ist  ca.  gänseeigross,  die  Blase  enthält  1  1  Urin. 
Der  endoskopische  Befund  mit  dem  geraden,  gefensterten  Griinfeld- 
schen    Tubus    (bei    reflectirtem   Lichte)    ist   folgender:    Der   mittlere 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik.  277 

Prostatalappen  präsentirt  sich  im  Endoskop  als  dunkelrothe  Prominenz 
am.  Blaseneingang.  Er  fuUt  das  Gesichtsfeld  yoUständig  aus;  doch 
kaim  er  auch  so  eingestellt  werden,  dass  nur  seíne  Kuppe  uber  dem 
nnteren  Eande  des  Orifíc.  int.  urethr.  erscheint,  und  dass  neben  derselben 
ríngsum  das  Cavum  der  Blase  sichtbar  wird  (vergl.  Fig.  41).  Nach 
Entleerung  der  letzteren  imd  Cocamisírung  ihres  Einganges  wird  durch 
ein  offenes  Endoskop  der  mittlere  Lappen  an  seiner  Kuppe  und  zu 
beiden  Seiten  mit  dem  breiten  Oalvanokauter  energisch  Terschorft  (in 
zwei  Sitzungen).  Nach  der  Operation  entsteht  jeweilen  etwas  schmerz- 
hafter  Hamdrang,  auch  leichtes  Fieber;  die  Blutung  ist  ganz  unbedeutend. 
Die  Miction  bessert  sich  sofort;  der  XJrin  geht  nicht  mehr  tropfen- 
weise  ab,  sondern  in  diinnem  Strahle.  Zwei  Táge  nach  der  Eauteri- 
sation  lôsen  sich  die  Schorfe  spontan  und  ohne  Blutung.  Bei  der 
Entlassung  kann  der  Katheter  vom  Patienten  selbst  wieder  leicht  ein- 
gefiihrt  werden.  —  Diese  Beliandlungsweise,  die  ich,  wie  oben  bemerkt, 
nur  ein  einziges  Mal  ausgefiihrt  habe  und  die  meines  Wissens  von  anderer 
Seite  nicht  geiibt  worden  ist,  hat  den  Nachtheil^  dass  sie  technisch  recht 
schwieríg  und  nur  bei  wenig  voluminôsem  Mittellappen  anwendbar  ist; 
f&r  dieselbe  geeignete  Fälle  sind  seiten.  Die  Galvanokaustik  wird  nach 
Torausgegangener  Coca'ínisirung  der  prostatischen  Harnrohre  und  des 
Blaseneinganges(l  ccm  einer  5procentigen  Lôsung  mittelstTropfapparates 
applicirt),  in  einem  môglichst  grosskaUbrigen,  oifenen  Endoskop  aus 
Hartgummi  mit  Metallfíitterung  am  abgeschrägten  visceralen  Ende,  vor- 
genommen.  Diese  Construction  des  Tubus  verhindert  ein  durch  die 
Gliihhitze  des  Kauters  etwa  bedingtes  Rissigwerden  und  Abbrôckeln 
des  Eartgumrais.  Das  abgeschrägte,  vorspringende  Ende  des  Rohres 
bildet  nach  erfolgter  Einstellung  des  zu  kauterisirenden  Theiles  ge- 
wissermassen  ein  schiitzendes  Dach  iiber  demselben,  so  dass  die  benach- 
barten,  nicht  zu  verschorfenden  Abschnitte  bei  der  Kauterísation  nicht 
in  Mitleidenschaft  gezogen  werden.  Ich  habe  fiir  solche  Zwecke  die 
Combination  von  EČartgummi  und  Metali  einem  ganz  metallenen  Tubus 
vorgezogen,  in  der  Absicht,  durch  den  Hartgummimantel,  als  ein  die 
Wärme  schlecht  leitendes  Materiál,  einer  Erhitzung  des  ganzen  Instru- 
mentes  durch  das  gliihende  Platin  vorzubeugen.  Die  Einfiihrung  eines 
Bolchen  grosskaUbrigen,  geraden  Tubus  gelingt  nun  nicht  bei  jedem 
Prostatiker  selbstverständlich  ganz  leicht.  Zum  mindesten  ist  die 
Manipulation  trotz  Coca'íns  schmerzhaft,  auch  verursacht  sie  häufig 
genog  Blutungen;  in  seltenen  Fällen  kann  die  Einfiihrung  aber  auch 
ganz  immôglich  sein  und  selbst  von  der  geiibtesten  Hand  nicht  be- 
werkstelUgt  werden.  Ein  weiterer  Uebelstand  ist  der,  dass  trotz  der 
Yoraosgeschickten  Entleerung  der  Blase,  beständig  etwas  Urin  ab- 
träufelt,  wodurch  das  Gesichtsfeld  tiberschwemmt  und  der  Einblick 
beeinträchtigt  wird,  so  dass  ein  fortgesetztes  Abtupfen  des  ersteren, 
wenigstens  bis  zu  erfolgter  Orientirung,  nôthig  ist.  Der  von  mir  zur 
Verschorfung  verwendete  Kauter  ist  ein  flacher,  messerfôrmiger,  wel- 
cher  auf  die  Kuppe  sowie  die  beiden  Seiten  des  eingestellten  Tumors 
aofgesetzt  wird.  —  AUe  die  eben  geschilderten  Yerhältnisse,  vor  allem 
aber  der  Umstand,  dass  durch  das  späterhin  von  N  i tz  e  (1250)  con- 
stroirte,  leicht  einfuhrbare  und  sehr  deutliche  Bilder  gebende  Opera- 
tionscystoskop  bezw.  den  Cystoskopkauter ,  dessen  im  nächsten  Para- 
graphen   gedacht  werden   soli,   das   technisch   schwierige  und  nur   in 


278 


Therapie  der  Hypertrophie:  Galvanokaostik. 


seltenen  Fällen  ausfuhrbare  endoskopische  Yerfahren  iiberflugelt  warde, 
8Índ  der  Grund,  warum  ich  dieses  letztere  nicht  weiter  veriblgte.  Es 
hatte  bei  diesem  einen,  allerdings  von  zufľiedenstellendem  Erfolge  be- 
gleiteten  Falle  sein  Bewenden. 

Das  cystoskopische  Yerfahren. 

§.  202.  Zum  Zwecke  der  Yomahme  von  Blasenoperationen, 
namentlich  von  solcben  an  Tumoren,  auf  cystoskopischem  Wege,  hat 
Nitze(1250)    eine   Reihe    von   Instrumenten   construirt,    welche   es 

ermoglichen,    per    vias  naturales    unter  Con- 
trole    des  Auges    Torzugehen.     Diese    Inštru- 
mente,  welche   nichts  anderes   sind,    als  eine 
Combination   seines   Cystoskopes    mit  Zangen, 
Schlingenschniirern,  verschiedenartíg  geformten 
Kautern   etc. ,   hat  N  i  t  z  e  am  6.  März  1895 
in  der  Berliner  medic.  Gesellsch.  demonstrirt, 
nachdem   er  dieselben    bereits   wiederholt  mit 
gutem  Erfolg  verwendet  hatte.     Die    bei  der 
Operation  von  Blasentumoren  damit   erzielten 
Resultate,  legten  ihm  nun  den  Gedanken  nahé, 
dieses  Yerfahren  auch  zor  Zerstorung  der  den 
Blasenmund  verlegenden  und  dieHarnentleenmg 
behindemden   prostatischen   Tumoren    zu    be- 
niitzen.  N  i  t  z  e  will  auf  diese  Weise  die  patholo- 
gischen  Gebilde  am  Blasenausgang  in  beliebíger 
Ausdehnung  und  Tiefe  vemichten,   was  nach 
seiner    Ansicht    nicht    in    gleich    ausgiebigem 
Maasse    bei   der  Bottini'schen  Methode  der 
Fall  sein   kann.     Der  dabei  zur  Yerwenduog 
kommende  Cystoskopkauter  ist  der  in  Fig.  103 
abgebildete,  an  welchem  auf  der  concaven  Seite 
des  vesicalen  Endes  eine  in  engen  Windungen 
aufgerollte  Platinspirale  eingelassen  ist.    Dieses 
Inštrument  wird  nach  genauer  cystoskopischer 
Orientirung  iiber  die  localen  Yerháltnisse  des 
Blasenausganges ,    an   die   zu    kauterisirenden 
Stellen  unter  Controle  des  Auges  angedríickt, 
und  der  Strom  geschlossen.     Durch  die  nun  in 
Gluth   gesetzte  Platinspirale    gelingt   es  ohne 
wesentliche  Beschwerden  fiir  den  Kranken,  die 
den  Weg    verlegenden   Gewebstheile    beliebig 
breit  und  tief  zu  zerstoren.    Nitze  will  diese 
seine  Methode  nur  fíir  frische,   uncomplicirte 
Fälle  bei  noch  kräfbigen  und  widerstandsfôhigen 
Individuen  reservirt  wissen.    Seine  ersten  dies- 
beziiglichen  Yersuche  am  Lebenden  datiren  vom 
Február  1895.  Elrankengeschichten  und  Einzel- 
heiten  werden  indessen  von  Nitze  nicht  mit- 
getheilt;  er  bemerktnur,  dass  seine  bisherigen 
Erfahrungen  zu  guten  Hoffiiungen  fur  den  Er- 
folg seiner  Methode  berechtigen,   und  dass  er 


Fig.  lOS. 
Cystoskopkauter  von  Nitze. 
A.  Geschlossen    zur   EinfOh- 


rune. 


B .  OeOnnet  zur  cy stoskopisch. 
Orientirung  und  Kaustik 
in  der  Blase. 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik.  279 

ein  abschliessendes  Urtheil  sich  fur  eine  spätere,  ausfUhrliche  Pabli- 
cation  vorbehalte.  Eine  solche,  díesen  Gegenstand  behandelnde  Ver- 
ôffentlichung  ísť  aber  meines  Wissens  bis  jetzt  noch  nicht  erschienen. 
Ich  selbst  habe  mit  dem  Nitze'schen  Cystoskopkauter  nach  dem  eben 
geschílderten  Yerfahren  ein  einziges  Mal  operirt,  dabei  aber  keinen 
dauemden  Erfolg  gehabt.  Es  handelt  sich  in  meinem  Falle  um  einen 
52jährígen  Prostatiker  mit  chronischer  incompleter  und  intercurrenter 
completer  Retention,  der  bei  recht  gutem  Allgemeinbefínden  und  ganz 
unbedeutender  Cystitís  verbältnissmässíg  giinstige  Chancen  fiir  ein  gutes 
Resoltat  bot.  Die  cystoskopische  Untersuchung  ergiebt  bei  mässiger 
bilateraler  Hypertrophie  einen  stark  prominenten,  ca.  taubeneigrossen 
Mittellappen.  Da  der  Patient  von  der  vorgeschlagenen  Exstirpation  des 
letzteren,  von  einer  Sectio  alta  aus,  vorläufig  nichts  wissen  will,  so  wird 
die  endovesicale  Galvanokaustik  mit  dem  Nitze'schen  Cystoskopkauter 
Torgenommen.  Innerhalb  1 1  Tagen  wird  4mal  der  Kauter  am  Mittel- 
lappen nach  jeweiliger  Coca'inisirung  (2  ccm  einer  5procentigen  Lôsung) 
applicirt,  und  derselbe  môglichst  breit  und  energisch  verschorft.  Die 
jeweilige  Reaction  ist  eine  recht  mässige:  Unbedeutende  Blutung  und 
leichte  Schmerzen  von  kurzer  Dauer;  keine  Storung  des  AUgemein- 
befindens,  kein  Fieber.  Nach  5  Wochen  tritt  insofem  eine  Besserung 
ein,  als  der  Katheter  entbehrlicb  wird.  Indessen  bält  dieser  Erfolg 
nicht  an,  und  schon  2  Monate  später  wird  wegen  wieder  eingetretener 
Tollständiger  Retention  eine  nochmalige  Behandlung  nothig.  Diesmal 
wird  nun  die  schon  friiher  vorgeschlagene  Exstirpation  des  Mittellappens 
Tom  hohen  Blasenschnitte  aus  vorgenommen,  worauf  dauemde  Heilung 
eintrítt  —  Die  cystoskopische  Kauterisation  nach  Nitze,  in  der  vor- 
beschriebenen  Weise  ausgefiihrt,  bietet  fUr  den  geiibten  Cystoskopiker 
keinerlei  Schwierígkeiten.  Sie  kann  bei  wenig  voluminosen  Prostata- 
lappen,  speciell  bei  kleinem  Mittellappen,  manchmal  ganz  niitzlich  und 
eifolgreich  sein.  Sobald  es  sich  aber  um  grôssere  resp.  massigere 
Tumoren  handelt,  so  genugt  diese  einfache  Oberflächenverschorfung 
nicht  mehr,  um  den  Blasenausgang  dauernd  frei  zu  machen.  Im 
glinstigsten  Falle  tritt  hier,  wie  bei  unserem  eigenen  Patienten,  in 
Folge  der  consecutiven  oberflächlichen  Schrumpfung  und  Decongestio- 
nirung,  eine  voriibergehende  Besserung  der  functionellen  Beschwerden 
ein,  die  aber  bald  wieder  mit  der  zunehmenden  Vergrôsserung  und 
Congestion  des  Organes  dem  frtiheren  Zustande  Platz  macht. 

Das  endouretlirale  Verfahren. 

§.  203.  Um  die  galvanokaustische  Verschorfung  bezw.  Spaltung  des 
prostatischen  Hindemisses  noch  weniger  eingreifend  und  noch  ungefkhr- 
licher,  dabei  fur  den  Patienten  zugleich  auch  môglichst  scbonend  und 
schmerzlos  zu  gestalten,  hat  1886/1887  Newman(1242  u.  1243)  eine 
besondere  Art  der  Galvanokaustik  angegeben,  die  er  mit  Hilfe  eines  von 
ihm  construirten  Instrumentes  ausfUhrt.  Das  letztere  besteht  im  Wesent- 
lichen  aus  einem  in  seiner  Concavität  gefensterten  Katheter,  der  im 
Fenster  eine  Platinspirale  trägt.  Ist  der  Schnabel  am  Hinderniss  an- 
gekommen,  so  wird  durch  Schhessung  des  Stromes  und  Erbitzung  der 
Platinspirale  eine  nur  wenige  Sekunden  dauemde  Aetzung  ausgefiihrt, 
dnrch    welche    ein   feiner,   ganz   oberflächUcher  Schorf  erzeugt  wird. 


280  Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik. 

welcher  ausschliesslich  der  Beruhrungsstelle  des  Platíndrahtes  ent- 
spricht.  Solcher  Sitzungen  werden  nun  mit  2 — 3tägigen  Intervallen 
nach  Bedarf  eine  ganze  Reihe,  oft  bis  za  20  ausgefiihrt,  so  dass  die 
ganze  Behandlung  bis  zur  deutlichen  Schrumpfung  der  Driise  in  der 
Regel  längere  Zeit,  oft  mehrere  Monate  in  Ansprach  nímmt.  Die- 
selbe  kann  indessen  ambulatorisch  ausgefiihrt  werden,  auch  íst  der 
Patient  dabei  keineswegs  ans  Bett  gebunden;  er  ist,  weil  frei  Ton 
Schmerzen  und  Beschwerden ,  in  seiuer  Erwerbsfahigkeit  in  der  Regel 
nicht  beeinträchtigt.  Bei  etwaigen  Complicationen  im  Verlaufe  der 
Behandlung,  die  iibrigens  bei  einiger  Sorgfalt  and  Vorsicht  nar  aus- 
nahmsweise  eintreten  sollen,  ist  dieselbe  selbstverständlich  zu  unter- 
brechen.  Durch  diese  modifícirte  Galvanokaustik  wird  nach  Newman 
einerseits  eine  Schrumpfung  der  Schleimhaut  sowie  des  Drusenparenchyms 
bewirkt,  andererseits  befôrdert  der  gelinde  Kauterisationsreiz  den  StofF- 
wechsel  in  dem  hypertrophirten  Organe. 


P)  Mit  blutiger  Erôffnung  der  Harnwege. 

§.  204.    Bei  sämmtlichen  bisher  aufgefuhrten  Methoden  der  Gal- 
vanokaustik der  Prostata  ist  der  Eingriflf  von  den  unerôfifneten  Ham- 
wegen  aus,   also  per   vias  naturales   vollzogen   worden.     Es   eriibrigt 
nun  noch,  derjenigen  Verfahren  zu  gedenken,  bei  denen  der  galvanokau- 
stischen  Behandlung  eine  blutige  Erôffnung  der  Blase  oder  Ham- 
rôhre,  also  eine  Sectio  alta  oder  perinealis  vorausgeschickt  wird,  und 
bei  denen   die  Application  des  Platinbrenners  nach  Ausschaltung  der 
ganzen  Hamrôhre  oder  des  vorderen  Theiles  derselben,  geschieht.  Theil- 
weíse  ist  dieser  Verfahren  schon   friiher  gedacht  worden,   bei  Aniass 
der  Besprechung  der  beiden  eben  genannten  Operationen.   Wir  haben 
damals  gesehen,  dass  sehr  oft  zur  Abtragimg  oder  Spaltung  einzelner 
Prostatatheile ,    statt   schneidender   Inštrumente,   der   Galvano-    bezw. 
Thermokauter  verwendet  wird.   So  haben  Belfield  (§.  156,  p.  203)  und 
Wishard  (§.  162,  p.  211)  von  einer  Sectio  perinealis  aus  die  Prostata 
thermo-    resp.    galvanokaustisch    gespalten    resp.   excidirt;    Kiimmel 
(§.  166,  p.  221)  hat  von  der   mittelst  Sectio  alta  erôffheten  Blase  aus 
mit  dem  Platinbrenner  Prostatatheile  entfemt;  Helferich  (ibid.)  end- 
lich  sucht,  nach  auf  demselben  Wege  bewerkstelligter  Abtragong  der 
vorspringenden  Prostatalappen  durch  tiefes  Einsenken  des  Brenners  in 
das  restirende  Driisengewebe   eine  narbige  Schrumpfung  des  Organes 
zu  erzielen.     Ich  selbst  habe   bei   einem  wegen  Blasensteines  mittelst 
Sectio   alta   operirten    75jährigen   Prostatiker,    nach   Entfemung    des 
Steines  die  cervixähnlich  ins  Blaseninnere  vorspríngende  Prostata  mit 
dem  spitzen  Galvanokauter  ringsum  bearbeitet,  so  dass  der  ganze 
die  Blase  prominente  Prostatatumor,  allseitig  dicht  gestichelt  resp.  bi 
in   die  Tiefe  von   l^/z  cm  verschorft  wurde.     Das  Orific.  urethr.  int.. 
sowie  die  Hamrôhre  selbst  bleiben  unberuhrt.    Einen  nennenswerthe 
Erfolg  habe  ich  in  diesem  Falle  nicht  zu  verzeichnen ;  die  f unctionelle 
Beschwerden  sind  nach  der  Heilung  der  Operationswunden  dieselben  wi     ^ 
vorher,  nur  wird  eine  leichtere  Einftihrung  des  Katheters  im  Yergleicl^K^ 
zu  friiher,  notirt.  v.  Frisch(1108  u.  1110),  dann  Viertel(1366),  sow5« 
Henle  (Verhandlg.  der  schles.  Gesellsch.  f.  vaterl.  Cultur,  23.  Júni  189^5/ 


Therapie  der  Hypertrophie :  Galvanokaustik.  281 

yerfahren  in  ähnlichen  Fällen  in  der  Weise,  dass  sie  nach  Entfemung 
des  Steines  bezw.  eines  Tumors  (Yiertel)  durch  die  Sectio  alta,  die 
bestehende  Prostatahypertrophie  nach  Bottini  operíren.  Man  Í8t  so 
im  Stande,  die  zweckmässigste  Lage  des  Schnabels  und  die  Wirkungs- 
weise  des  Instrumentes  mit  dem  Auge  mebr  oder  weniger  zu  contro- 
liren  und  sich  dabei  zu  iiberzeugen,  dass  mit  demselben  breite  Brand- 
furchen  im  Driisengewebe  erzeugt  werden.  —  Alle  diese  galvano- 
kaustischen  Eingríffe  von  den  erôffneten  Hamwegen  aus  scheinen  mir 
nur  dann  indicirt  zu  sein,  wenn  es  sich  um  Complication  der  Hyper- 
trophie mit  Blasensteinen  oder  -tumoren  handelt,  und  erstere  durch  die 
Litíbotripsie  nicht  zu  entfemen  sind.  Dann  allerdings  ist  es  durchaus 
am  Platze,  nach  Ausftihrung  der  Sectio  alta  und  Entfemung  der  Steine 
bezw.  Abtragung  der  Tumoren,  die  galvanokaustische  Diärese  nach 
Bottini  bei  ofifener  Blase  und  unter  Controle  des  Auges  sofort  der 
anderen  Operation  folgen  zu  lassen.  Die  genaue  Application  des  gal- 
yanokaustischen  Messers  an  die  zu  durchtrennenden  Theile,  sowie  das 
Durchbrennen  der  letzteren  ľásst  sich  in  dieser  Weise  sehr  gut  iiber- 
wachen. 

b)  Die  Operationen  Tom  Mastdarm  aus. 

§.  205.  Die  Ignipunctur  vom  Mastdarm  aus  ist  als  Behandlungs- 
methode  der  Prostatahypertrophie  von  Genzmer(1117)  auf  dem 
XVI.  Congresse  der  deutschen  Gesellsch.  f.  Chirurgie  1887  zuerst 
empfohlen  worden.  Der  genannte  Autor  stiitzt  sich  dabei  auf  seine 
Erfahrungen,  die  er  bei  3  in  dieser  Weise  behandelten  Fällen  gemacht 
hat.  Die  Technik  seiner  Methode  ist  folgende:  Einlegen  eines  starken 
Katheters  in  die  Blase;  Einfiihrung  eines  Speculums  in  den  Mastdarm. 
Hierauf  wird  ein  mittelstarker,  winklig  geknickter  Rundbrenner  ^/^  bis 
*/4  ZoU  tief  in  die  vorspringenden  Prostatalappen  in  divergirender 
Bichtung  eingestossen,  und  das  Prostatagewebe  im  Innem  verschorft. 
Die  Hauptvortheile ,  die  Genzmer  (1117)  diesem  seinem  Verfahren 
nachriihmt,  bestehen  dann,  dass  unter  Controle  des  Auges  gearbeitet 
wird,  und  dass  jede  Verletzung  der  Hamrôhre  wegen  des  eingelegten 
Katheters  sicher  vermieden  werden  kônne.  Bei  den  von  ihm  operirten 
Fällen  erfolgt  im  Laufe  einiger  Wochen  jeweilen  eine  sehr  wesent- 
liche  Verkleinerung  der  Prostata,  und  ganz  besonders  eine  bedeutende 
Besserung  der  functíonellen  Beschwerden.  Die  Reaction  nach  dem 
EingriflF  ist  jedesmal  Uber  Erwarten  gering.  Später  als  Genzmer 
d.  h.  1896,  beschreibt  Negretto  (1239-1241)  eine  ganz  ähnliche 
Methode:  In  Chloroformnarkose  und  Seitensteinschnittlage  wird  nach 
Torausgegangener  gehôriger  Elntleerung  des  Darmes  ein  Weiss'sches 
Speculum  ins  Rectum  eingefíihrt  und  letzteres  oberhalb  der  Prostata 
mit  Jodoformgaze  tamponirt.  Dann  wird  die  Prostata  mittelst  eines 
eigens  hiezu  construirten  hakenformigen,  mit  einem  Maassstab  versehenen 
Instrumentes  in  ihrer  Mitte  gefasst,  moglichst  weit  herabgezogen  und 
durch  einen  Assistenten  in  dieser  .Lage  fixirt.  Nun  wird  durch  mehr- 
faches  Einstossen  eines  spitzen  Platinbrenners  die  Driise  allseitig  tief 
kauterisirt  und  in  ihrem  Innem  verschorft.  Bis  zum  10.  Táge  wird 
ein  Verweilkatheter  eingelegt,  bis  zum  7.  Táge  der  Stuhl  durch  Ópium 
und  Wismuth  zurlickgehalten ;  der  Mastdarmtampon  bleibt  zum  Schutze 


282  Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 

der  Brandwunden  bis  zu  letzterem  Termine  liegen.  Negretto  hat 
5  Fälle  mit  jahrelang  (3 — 6  Jahre)  bestehender  Retentíon,  in  denen 
es  sich  um  hochbetagte  Patienten  handelte,  nach  díeser  Methode  operirt 
und  will  damit  jedesmal  Heilung,  d.  h.  dauernde  Yerkleinerung  der 
Prostata  durch  narbige  Schrumpfong  erzielt  haben.  In  einem  der  Fälle 
war  frQber  die  Bottini^sche  Operation  ohne  Erfolg  ausgefiihrt  worden. 

—  Gegen  beide  eben  genannten,  ubrigens  ziemlich  identischen  Ver- 
fahren  von  Genzmer  und  von  Negretto,  míissen  ähnlicbe  Finwen- 
dungen  erhoben  werden,  wie  wir  sie  bereits  fríiher  beí  Anlass  der  Be- 
Bprechung  der  verschiedenen,  vom  Bectum  aus  vorzunehmenden  Ein- 
gríffe  an  der  Prostata  namhaft  gemacht  haben  (vergl.  §§.  120,  123, 
174):  Die  vom  Darm  her  drohende  Infectionsgefahr  der  Wunden,  die 
durchaus  nicht  femliegende  Môglichkeit  eines  consecutiven  Prostata- 
abscesses  oder  einer  Urethrorectalfístel ,  dazu  der  auch  bei  denkbar 
gíinstigstem   Wundverlauf  doch  häufíg  genug  resultirende  Misserfolg 

—  dies  alles  sind  Factoren,  welche  eine  allgemeinere  Anwendung  und 
Yerbreitung  der  rectalen  Kaustik  der  Prostata  nicht  zulassen. 


m.  Die  Prostata  indireot  angreifende  Operationen. 

§.  206.  Die  nicht  sehr  glänzenden  Resultate,  welche  die  die 
Prostata  direct  angreifende  Prostatotomie  und  Prostatektomie  sowohl 
quoad  functionem,  wie  auch  quoad  vitam  aufzuweisen  haben,  lassen 
es  erklärlich  erscheinen,  dass  vor  der  allgemeinen  Aufnahme  der 
B  o  1 1  i  n  i'schen  Operation  das  Bestreben  der  Chirurgen  dahin  ging, 
die  erstgenannten  Operationsmethoden  durch  weniger  eingreifende  und 
dabei  auch  sicherer  wirkende  zu  ersetzen.  Diesem  Streben  nach 
Yereinfachung  des  Yerfahrens  und  Sicherstellung  des  Erfolges  ist  es 
zu  verdanken,  dass  man  auf  die  Idee  kam,  eine  bessere  Wegsamkeit 
der  Hamrohre  nicht  auf  directem  Wege  durch  operative  Wegnahme 
der  Prostata  oder  einzelner  Theile  derselben  zu  bewirken,  sondem  auf 
indirectem  Wege  durch  EingríiFe,  welche  eine  kiinstliche  Atrophie  des 
Organes  zum  Ziele  haben.  Als  solche  Verfahren  sind  die  sogenannten 
sexuellen  Operationen,  sowie  die  IXnterbindung  der  die 
Prostata  versorgenden  Gefässe  (AA.  iliac.  int.)  zu  nennen. 


1.  Die  sexuellen  Operationen. 

§.  207.   Unter  den  sexuellen  Operationen  verstehen  wir  jene  ver- 
schiedenen  Eingriffe  an  den  Hoden  und  ihren  Adnexen,  welche  den  Zweck 
haben,  durch  operative  Ausschaltung  bezw.  durch  kunstlich  bewirkte 
Yemichtung  der  Hodenfunction,  die  Yerkleinerung  der  krankhaft  yer- 
grosserten  Yorsteherdriise  und  damit  auch  die  Auíhebung  der  durch 
letztere    bedingten   Behinderung    der   Hamentleerung   zu   Stande 
bringen.     Die  älteren  Arbeiten  von  J.  H  unter  (Vol.  lY,  p.  30 
und    O  w  e  n   (Comparativ    anatomy    and    physiology    of    vertebrales 
Yol.  ni,   1868)  iiber  die  Genitalorgane  gewisser  Thiere  während  un< 
ausserhalb  der   Brunstzeit,    die  Beobachtungen   von  6odard(1696^, 
Socin(99),  Launois(1700)  und  Fenwick (1488)  bei  angeboret* 


.Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen.  283 

nem  Mangel  der  Hoden  bezw.  uni-  oder  bilateralem  Kryptorchis- 
mus,  von  Griffiths  (Joum.  of  Anat.  and  Phys.  Vol.  23)  bei  zuriick- 
gebliebenem  Wachsthum  der  Genitalien,  von  Civiale(18)  bei  in 
der  Jugend  wegen  krankhafter  Zustände  Castrirten,  femer  Bill- 
har2'(1691),  Gruber's  (1699),  Godarďs  (1698)  und  LaunoÍ8(1700) 
anatomische  Untersuchungen  von  Eunuchen,  endlich  die  Verôffentlichun- 
gen  von  Pelican  (1702)  und  von  Gerrat  (1504)  uber  das  Skopzenthum 
in  Bussland  —  liessen  die  Annahme  berechtigt  erscheinen,  dass  bei  Thier 
und  Mensch  eine  enge  Beziehung  zwischen  Samendriisen  und  Prostata 
bestehe.  Die  Beobachtungen  der  genannten  Forscher  ergaben,  dass  die 
friihzeitige  Entfernung  oder  der  angeborene  Mangel  der  Hoden  hem- 
mend  auf  die  Entwicklung  der  Vorsteherdriise  einwirken,  und  dass 
ebenso  —  wenn  auch  vielleicht  nicht  ganz  so  constant  —  der  Verlust 
der  Testikel  bei  Erwachsenen,  eine  Atrophie  der  Prostata  herbeifubrt, 
wobei  hauptsächlich  und  in  erster  Linie  die  driisigen  Bestandthcile  des 
Organes  zu  Grunde  gehen.  Die  theoretische  und  experimentelle  Be- 
griindung  dieser  Vorgänge  erbrachte  vor  Allem  White(1676),  femer 
Ramm(1610),Launois(1700),Griffiths(150(5),Przewalsky(1608), 
Guyon  u.  Legueu(1510),  Pavone(1602),  Derjuschinsky  (1468), 
S.ackur(1625),  Albarran  u.  Motz(1405),  Ca8per(1454)  u.  A.  m. 
Aus  den  Untersuchungen  der  genannten  Forscher  geht  im  AUgemeinen 
hervor,  dass  die  Entwicklung  von  Hoden  und  Prostata  in  gleichmässiger, 
paralleler  Art  und  Weise  vor  sich  geht,  dass  femer  beim  jungen  Ver- 
Buchsthier  nach  der  Castration  die  Vorsteherdriise  auf  ihrer  infantilen 
Stufe  stehen  bleibt,  beim  ausgewachsenen  dagegen  in  der  Regel  in 
Folge  Schrumpfung  sich  verkleinert.  Die  Zeit,  innerhalb  welcher 
nach  der  Castration  beim  geschlechtsreifen  Thier  diese  Verminderung 
der  normalen  Prostata  an  Grôsse  und  Gewicht  erfolgt,  wird  ver- 
Bchieden  angegeben.  Sie  variirt  von  2 — 3  Wochen  bis  zu  2 — 3  Mo- 
naten ;  das  letztere  ist  das  häufígere.  In  den  ersten  Stunden  nach  der 
Castration  schwillt  die  Prostata  zunächst  an;  die  Abnahme  setzt  ge- 
wôhnlich  vom  3.  Táge  an  ein  und  nimmt  stetig  zu,  um  von  der  2.  bis 
3.  Woche  an  auch  palpatorisch  nachweisbar  zu  werden.  Die  anatomisch- 
histologische  Untersuchung  des  Organes  in  den  verschiedenen  Stadien 
dieses  Schrumpfungsprocesses  ergiebt,  dass  allmählich  die  normalen 
Dnisenschläuche  und  Driisenkôrper  durch  wuchemdes  Bindegewebe 
auseinander  gedrängt,  eingeengt  und  zum  Verschwinden  gebracht 
werden.  Eine  Proliferation  des  Driisenepithels  mit  nachfolgender  fettiger 
Entartung  undSchwund,  wie  sie  Griffiths  (1506)  angiebt,  scheintnach 
anderen  Untersuchem  [z.  B.  Sackur  (1625)]  nicht  stattzufinden ;  wenig- 
stens  wurden  von  den  letzteren  die  in  den  Resten  der  Driisenschläuche 
vorhandenen  Epithelzellen  und  deren  Kerne  stets  absolut  intact  gefunden. 
Die  atrophischen  Vorgänge  sind  nach  C as per (1454)  am  ausgespro- 
chensten  in  den  Prostatatheilen,  die  unmittelbar  um  die  Urethra  her- 
um  liegen,  wo  sich  iibrigens  in  der  Norm  die  kleinsten  und  wohl 
auch  jiingsten  Driisenľáppchen  vorfinden.  In  der  peripheren  Zóne  des 
Organes  ist  die  Atrophie  gewôhnlich  am  wenigsten  vorgeschritten ; 
hier  finden  sich  auch  noch  oflfene  Drusenlumina.  Diese  histologischen 
Befunde,  die  sich  mit  ziemlicher  Begelmässigkeit  beim  Versuchsthier 
feststellen  lassen,  haben  fiir  die  Castration  als  Behandlungsmethode  der 
Prostatahypertrophie  eine  wissenschaftliche  Basis  geschaffen,  auf  welche 


284  Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen« 

gestiitzt,  die  Operation  als  theoretisch  gut  begriindet  empfohlen  und  auch 
bald  allenthalben  ausgiebig  geiibt  wurde.  Indessen  machten  sich  schon 
nach  kurzer  Zeit  doch  allerlei  Bedenken  gegen  das  Verfahren  geltend. 
Der  Enthasiasmus,  der  durch  die  ersten,  anscheinend  glänzenden  Erfolge 
natiirlicherweise  geweckt  wurde,  musste  bald  einer  etwas  kúhleren  Be- 
urtheilung  der  Sacblage  weichen,  als  ungunstíge,  ja  ganz  schlimme  Er- 
fahrungen  beziiglich  der  erzielten  Dauerresultate  von  víelen  Seiten  gemeldet 
wurden.  Dazu  kameň  mehrfach  gemachte  Beobachtungen,  welche  be- 
wiesen,  dass  durch  den  Verlust  der  Hoden  schwere  psychische  Erschei- 
nungen  auch  im  hohen  Alter  hervorgerufen  werden  konnen.  Die  unmittel- 
bare  Folge  davon  war,  dass  man  darnach  trachtete,  die  immerhin  schwer 
verstummelnde  Operation  durch  solche  Eingrifife  zu  ersetzen,  die  bei 
ähnlicher  Wirkung  auf  die  Prostata,  wie  die  Castration,  die  Testikel 
ganz  oder  theilweise  zu  erhalten  erlauben.  Man  kam  so  —  gleich- 
sam  als  Compromiss  —  zur  einseitigen  Orchidektomie,  zur  partiellen 
Hodenresection  oder  -lígatur,  zur  sklerogenen  Injection  in  die  Neben- 
hoden,  femer  zu  den  verschiedenen  Operationen  am  Samenstrang 
(einfache  Ligatur,  Durchschneidung  mit  Ligatur,  totale  Besection,  sowie 
Resection  einzelner  Componenten  des  Funiculus)  und  am  Yas  deferens 
(einfache  Ligatur,  oifene  und  subcutane  Durchschneidung,  Durch- 
schneidung mit  Ligatur,  Besection  mit  oder  ohne  Ligatur).  Álle  diese 
Verfahren,  eben  die  sexuellen  Operationen,  sollen  im  Nachfolgenden 
einzeln  ihre  Besprechung  fínden. 


a)  Die  Operationen  an  den  Hoden. 

a)  Die  Castration. 

§.  208.  Der  erste,  welcher  die  Castration  (Orchidektomie, 
Orchektomie,  Orchotomie,  Testektomie)  zur  Heilung  der  Prostata- 
hypertrophie  und  ihrer  Polgezustände  ausfiihrte,  ist  der  Russe  Prof. 
Ssinitzin  [bei  Derjuschinsky(1468)  und  Lyon.  méd.  T.  76,  p.  132], 
welcher  am  16.  März  1894  in  der  chirurgischen  Gesellschaft  zu  Mos- 
kau  einen  Patienten  vorstellte,  an  welchem  er  im  Jahre  1886  zu 
obigem  Zwecke  die  Castration  mit  vollem  Erfolg  vorgenommen  hatte. 
Schon  3  Monate  nach  der  Operation  konnte  Ssinitzin  bei  dem  da- 
mals  66jährigen  Prostatiker  eine  bedeutende  Verkleinerung  der  Pro- 
stata constatiren ;  nach  einem  Jahre  war  „jede  Spur  von  Hypertrophie 
verschwunden".  Der  Eranke  lebte  noch  mit  75  Jahren.  Ein  zweiter 
Fall  verlief  ebenso  gunstig;  der  Erfolg  wird  bei  demselben  von 
Ssinitzin  seit  mehreren  Jahren  controlirt.  Die  gewôhnlich  dem 
Norweger  Fredrik  Ramm(1610)  in  Christiania  zuerkannte  Prio- 
rítät  fiir  seine  am  3.  Apríl  1893  ausgefiihrte  erste  Operation,  fallt 
somit  dahin.  Indessen  muss  hier  ausdriicklich  bemerkt  werden,  dass 
Ramm  erst  nach  Yorausgegangenen  experímentellen  Untersuchungen 
und  grQndlichen  Studien  zur  Operation  schrítt.  Versuche  an  Hunden 
und  c^strirten  Schweinen  zeigten  ihm,  dass  thatsächlich  die  Weg- 
nahme  der  Hoden  in  kurzer  Zeit  eine  Verkleinerung  bezw.  eine 
mangelhafte  Entwicklung  der  Yorsteherdnise  zur  f^olge  habe.  6e- 
stiitzt    auf  diese   Elrfahrungen  machte    er   die   Operation   Torerst  an 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen.  285 

einem  73jährígen  und  bald  darauf  (am  25.  Apríl  1893)  an  eínem 
67  V« jährígen  Prostatiker.  Der  Erfolg  war  in  beíden  Fällen  ein  guter. 
Auf  Ramm  folgt  an  drítter  Stelle  Boeckmann(1426),  der  im  Mai 
1893  wegen  Prostatahypertropbie  castrírte,  ebenfalls  mit  gutem  Be- 
Bultate.  Der  Hauptantbeil  an  den  weitgehenden  und  systematisch 
durchgefährten  experímentellen  Arbeíten,  darch  welche  man  die 
theoretische  Berechtigung  der  Castration  als  Heilmittel  der  Prostata- 
hypertropbie nacbzuweisen  šachte,  kommt  unbedingt  J.  Willíam 
White(1676)  in  Philadelpbia  zu.  Die  schon  von  Velpeau(113) 
und  Yon  Thompson  (104)  angenommene  (vermeintlicbe)  entwicklungs- 
geschichtliche  Analógie  zwiscben  Prostata  and  Uterus,  haben  ihn  zur 
Yermutbung  gefuhrt,  dass  die  bypertropbische  Prostata  in  ähnlicher 
Weise  wie  das  Uterusmyom,  durch  die  Castration  beeinflasst  werden 
môchte.  In  dieser  Annahme  wurde  er  durch  seine  im  December  1892 
mit  Kirby  an  Hunden  ausgefuhrten  Experimente  sehr  wesentlich  be- 
stärkt.  Die  beiden  Forscher  konnten  nämlich  eine  constante  Abnahme 
nicht  nur  der  Grôsse,  sondem  auch  des  Gewichtes  der  Prostata  nach- 
weisen,  welch'  letzteres  2 — 3  Wochen  nach  der  Castration  Vs — V^?  ^nd 
1 — 2  Monate  später  sogar  nur  noch  V-^ — V^  des  normalen  betrug.  DieEr- 
gebnisse  dieser  seiner  theoretischen  und  experímentellen  Untersuchungen 
tnigWhite  am  1.  Júni  1893  vor  der  Amerícan  Surgical  Association 
zu  Buffalo  vor  und  begrundete  damit  seinen  Vorschlag,  die  Castration 
zur  Behandlung  der  Prostatahypertropbie  auszufiihren.  Seinen  ersten 
derartigen  Eingriff  machte  White  am  31.  Január  1894;  er  hat  somit 
als  vierter  die  sechste  Castration  bei  Prostatahypertropbie  vollzogen. 
Der  Erfolg  derselben  war  ein  so  giinstiger,  dass  White  nun  in  ver- 
schiedenen  Publicationen  zur  Vornahme  der  Operation  bei  Prostatikem 
und  zur  Beríchterstattung  uber  die  damit  erzielten  Resultate  aufforderte. 
In  Deutschland  sind  es  C.  R.  Meyer  und  F.  Hänel(1576)  in  Dresden, 
die  am  16.  Mai  1894  ebenfalls  mit  gutem  Erfolg  erstmals  operirten. 
Die  Zahl  der  besonders  von  englischen  und  ameríkanischen  Chirurgen 
yerôffentUchten  Fälle  mehrte  sich  nun  sehr  rasch,  so  dass  in  einer 
weiteren,  am  28.  Mai  1895  der  Surgical  Association  vorgelegten  Arbeit, 
White  (1681)  bereits  iiber  111  Fälle  beríchten  kann.  In  87,2  Procent 
derselben  ist  eine  rasche  Atrophie  der  Prostata  zu  constatiren;  in 
52  Procent  schwindet  nach  der  Operation  die  Cystitis  ganz  oder  wird 
wesentlich  gebessert;  in  65  Procent  findet  eine  mehr  oder  weniger  yoII- 
Btändige  Wiederherstellung  der  Contractionsfähigkeit  der  Blase  statt;  in 
46,4  Procent  werden  annähemd  normále  ôrtliche  Verhältnisse  wieder 
hergestellt;  in  17,1  Procent  ist  irgend  ein  Einfluss  auf  die  Prostata 
uberhaupt  nicht  nachweisbar.  Die  Mortalität  beträgt  in  dieser  Štatistik 
18  Procent;  ausschUessUch  zu  Lasten  der  Operation  fallen  7  Procent. 
Bei  einer  späteren  Berechnung,  bei  der  ausser  den  111  eben  genannten, 
noch  24  neue  Fälle  yon  White  (1679)  in  Beriicksichtigung  gezogen 
werden,  kommt  er  auf  eine  Mortalität  von  sogar  nur  6,2  Procent. 
Cabot(1447)  giebt  (incl.  der  111  White'schen  Fälle)  eine  Zusammen- 
stellung  Yon  203  doppelseitigen  Orchidektomien  mit  19,4  Procent  Morta- 
lität. In  der  yon  ihm  gesammelten  Casuistik  sind  yon  69  Genesenen 
83,6  Procent  „geheilt"  oder  sehr  erheblich  gebessert;  6,6  Procent 
weisen  eine  nur  unbedeutende  Besserung  auf;  9,8  Procent  ergeben 
keinerlei  Erfolg.     Mac  E w en  (1484)  berichtet  in  einem  einleitenden 


286 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 


Referáte  uber  die  chirurgische  Bebandlung  der  Prostatahypertrophie,  das 
er  in  der  64.  Jahresversamrolung  der  Brit.  Medic.  Assoc.  zu  Carlisle 
im  Júli  1896  bielt,  uber  52  bieher  gebôrige  Fälle,  die  er  seit  den 
Wbite^scben  Publicationen  aus  der  Literatúr  zusammengestellt  bat. 
Von  diesen  52  Prostatikem  sind  42  (80,7  Procent)  durcb  die  Operation 
mebr  oder  weniger  giinstig  beeinSusst  worden,  bei  4  (7,7  Procent)  ist 
der  Erfolg  ausgeblieben,  6  (11,5  Procent)  sind  gestorben.  Eäne  von 
Engli8cb(1479  u.  1480)  gebrachte  Štatistik  von  120  Fällen  ergiebt  39 
(32,5  Procent)  „Heilungen**,  57  (47,5  Procent)  Besserungen,  bei  5 
(4,1  Procent)  keinen  Erfolg  und  bei  19  (15,8  Procent)  einen  letalen 
Ausgang.  Das  einer  Arbeit  von  Bruns(1437)  zu  Grunde  liegende 
Beobacbtungsroaterial  umfasst,  mit  Einscbuss  von  4  eigenen,  148  Ope- 
rationsfalle ,  von  denen  74  aus  Amerika,  33  aus  England,  21  aos 
Deutschland,  12  aus  Schweden  und  Norwegen,  je  4  aus  Frankreich 
und  Russland  stammen.  Von  diesen  148  Operirten  sind  innerhalb  der 
ersten  8  Wocben  nacb  dem  Eingríff  23  gestorben ;  die  Mortalität  be- 
trägt  somit  15,5  Procent.     Socin  bat  5  Prostatiker  castrirt*): 


Nr. 

Alter 

Dauer 

der 
Dysurie 

Complicationen 

Erfolg 

Einfluss 
auf  Prostata 

Jahre 

Jahre 

1. 

70  V« 

2 

Cystitis;   complete 
Retention 

Null;Tod7Monate 

post  op.  an  Nieren- 

degeneration 

Prostata   unyerän- 
dert 

2. 

80 

? 

Cystitis;  chronische 
Retention 

Null 

Prostata  etwas  klei- 
ner  und  derber 

3. 

69 

10 

Cystitis;  chronische 
Retention 

Null  (Katheterismus 
etwas  leichter!) 

Prostata  unveribi- 
dert 

4. 

74 

2 

Cystitis;   complete 
Retention 

Null;  Tod  2V«Mo- 

nate  post  op.  an  Nie- 

rendegeneration 

Prostata  nnyeran- 
dert 

5. 

84 

10 

Cystitis;  complete 
Retention 

Besserung 

Prostata  kleiner 

Ich  selbst  verfiige  iiber  3  Fälle,  und  zwar  iiber  2  doppelseitige 
Orcbidektomien  und  1  einseitige.  Die  letztere,  bei  einem  Prostatiker 
mit  Monorchismus ,  wird  in  §.  213  Erwähnung  finden;  die  beiden 
ersteren  sind: 

1.  74jähríger  Mann.   Seit  6  Jahren  Dysurie.   Chronische  Reten- 
tion mit  Distension  der  Blase;  keine  Cystitis.     Prostata  mandarinen- 
gross,  nicht  hart.     Castration  am  23.  Apríl  1895;  Heilung  per  prím. 
Kein  functioneller  Erfolg;  Prostata  etwas  kleiner  ge worden;  auf&Uender* 
Ruckgang  derKräfte.  —  Tod  l^/i  Jahr  post  op.  an  Tbrombophlebitis 
der  unteren  Extremitäten  und  Gangrän  der  Zehen. 


*)  Der  von  Bruns  (1.  c.  p.  84)  als  gebessert  citirte  Socin'sche  Castrations- 
fall  erwies  sich  später  als  primäres  Carcinom  der  Prostata;  er  ist  unter  den  obigen 
5  Fällen  nicht  mitgerechnet. 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 


287 


2.  68  Vs  jähriger  Mann.  Seit  3  Jahren  Harnbesch werden.  Complete 
Betention  seit  2  Monaten;  intensive  Cystitis.  Prostata  eigross,  sehr 
hart.  Castration  am  10.  Júli  1895;  Heilung  per  prím.  Kein  functio- 
neller  Erfolg;  Prostata  etwas  kleiner  und  entschieden  weicher  geworden. 
—  Tod  2^Ia  Jahre  post  op.  an  chronischer  Urosepsis. 

In  der  nachfolgenden  Tabelle  habe  ich  aus  der  Literatúr  die- 
jenigen  Fälle  zusammengestellt,  deren  mitgetheílte  Einzelheiten  eine 
ríchtige  Beurtheilung  des  durch  die  Castration  erzielten  Resultates 
erlauben.  Mit  den  Socin'schen  und  meinen  eigenen  komme  ich  so 
auf  die  Zahl  von  210  Fällen: 


'^^^^^^^■■**^" 

I 

n 

m 

IV 

Operateur 

Zahl 

der 

FäUe 

Wiederher- 
stellung 

der 
Function 

Besserung 

der 
Function 

Ohne 
Erfolg 

Tod 

Albarran      

6 

8 

3 

Aly 

1 

— 

1 

— 

Asknasi 

1 

1 

Bardenheuer  .... 

6 

6 

— 

— 

Beck 

5 

2 

2 

1 

— 

Bereskin 

3 

1 

1 

1 

Boeckmann 

1 

1 

— 

BoreliuB 

1 

— 

1 

— 

Brownfield 

1 

1 

Bruns  (incl.  Faisst)  .     . 

4 

2 

2 

Bryson      

2 

2 

— 

Cabot  

6 

— 

5 

1 

Carlier 

2 

2 

Gharlton 

1 

1 

Ghevalier 

8 

1 

1 

1 

Ghetwood 

1 

— 

1 

Colley 

1 

1 

Gzerny     

3 

2 

1 

Derjaschinsky  .     .    . 

15 

11 

— 

4 

Ekehorn 

4 

2 

1 

1 

Earén 

4 

4 

— 

Faulds 

5 

1 

4 

Fenwick 

7 

3 

4 

Fremont-Smith    .     . 

1 

1 

Gerrat 

2 

1 

1 

Griffiths 

1 

1 

Hagnes    

Hoffmann  (Mikulicz). 

1 

1 

— 

2 

— 

1 

1 

James  n.  Heyden    .     . 

1 

1 

— 

Jones    

1 

1 

— 

Kelsey 

1 

— 

— 

1 

Kendall 

1 

1 

1 

— 

— 

1 

Konig 

2 

2 

— 

Koreň 

1 

— 

1 

— 

Kráske  (briefliohe  Mit- 

teilnng  an  Socin)  .     . 

1 

— 

1 

Kfimmel 

8 

6 

2 

Kronlein  (bríefliche Mit- 

ieilnng  an  Sooin)  .     . 

1 

— 

1 

108 

31 

40 

21 

16 

288 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 


Opera  teur 


Wiederher- 


Zahl 

Fiinotíon 


II 

Bessemng 

der 
Functíon 


iri 

Ohne 
Erfolg 


IV 
Tod 


Uebertrag : 

Lanz 

Legueu    

Leudon    

Lewings 

Lennander     .     .     .    . 

Lilienthal 

Loumeau    

Liitkens 

Mac  Ewen 

Malthe 

Meyer 

Meyer  u.  Hänel      .     . 

Morton 

Moullin 

Nicolaysen     .     .     .     . 

Pilcher 

Rafin 

Ramm 

Ricketts      

Rissler 

Roberts 

Rose 

Routier 

Rouville 

Rovsing 

Schnitzler 

Schwarz,  E 

Schwarz,  V 

Ssinitzin 

Steiner  (larael)    .     .     . 

Strom 

Swain 

Thomas 

Thomson     

Tillmann  (Schede)    . 

Vautrin 

"Watson 

Webber 

White 

Socin 

Emil  Burckhardt.     . 

Total : 


108 
4 
2 
1 
2 
7 
1 
2 
1 
3 
2 
1 
1 
1 

12 
2 
6 
1 
2 
1 
3 
1 
7 
1 
1 
1 
1 
1 
1 
2 
7 
2 
1 
1 
4 
2 
1 
3 
1 
2 
5 
2 


31 
1 
1 


1 
1 
3 
1 
1 
1 

6 

1 

2 

2 

4 
1 

1 
1 
1 


1 
1 
1 
2 
1 


40 
2 

1 
2 
1 
1 
1 


2 

5 

1 


1 

1 
1 


21 
1 

8 


1 
1 
2 


5 
2 


2 
2 


16 
1 


3 


1 
1 
3 


1 
1 


210 


69 
(32,8  Proo.) 


64 
(30,4  Proc.) 


(20,4 


48 
Proc. 


) 


34 
(16,2  P 


Yergleicben  wir  die  Zahlen  dieser  eigenen  ZusammenstellUi 
mit  denen  der  anderen,  oben  angefährten  Autoren,  so  ergeben  si' 
folgende  Werthe: 


.; 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 


289 


Autor 


Bruns 

Gabot  

Englisch     .     .     . 
Mac  Ewen  .     .     . 

White 

Emil  Burckhardt 


Zahl  der 
Fälle 


Wieder- 
herstellung 

der 
Function 


n 

Bessercing 

der 
Function 


148 
203  resp.  69 

120 

52 

111 

210 


Procent 


83,6 

32,5 

46,4 
32,8 


80,7 


Procent 


6,6 

47,5 

18,5 
30,4 


m 

Ohne 
Erfolg 


IV 


Tod 


Procent 
9,8 

4,1 

7,7 

17,1 

20,4 


Procent 
15,5 

(IM) 

laat  anderw. 
Zasammenst. 

15,8 

11,5 

18,0 

16,2 


Rechnen  wir  díe  Bubríken  I  und  II  zusammen,  so  erhalten  wir : 


Autor 


Zahl 
der  Fälle 


I  +  n 

Wiederher- 

Htellung  oder 

Besserung  der 

Function 


III 
Ohne  Erfolg 


Bruns 

Cabot 

Englisch     .     .     .     . 
Hac  Ewen  .     .    .    . 

White 

Emil  Burckhardt. 


148 

208  resp.  69 

120 

52 

111 

210 


Procent 


90,2 

80,0 
80,7 
64,9 
63,2 


Procent 

9,8 

4,1 

7,7 

17,1 
20,4 


IV 
Tod 


Procent 

15,5 

(19,4) 
siene  oheň 
15,8 
11,5 
18,0 
16,2 


§.  209.     Wie  aas  diesen  tabellariscben  Uebersichten  zu  ersehen, 

gehen  die  einzelnen  Zahlen  zam  Tbeil  weit  aus  einander.    Eine  Wieder- 

herstellung  der  Function  in  83,6  Procent  der  Fälle  bei  dem  einen  und 

in   32,5   Procent   bei   dem    anderen  Autor,    oder    eine  Besserung  in 

47,5  Procent  einerseits  und  6,6  Procent  andererseits,  oder  4^1  Procent 

erfolglose  Operationen  gegentiber   20,4  Procent    —    dies  sind  Dnter- 

schiede,   welche  deutlich  genug  zeigen,  mit  welcher  Ungleichheit  des 

Materíales  man  hier   zu  recbnen  hat.     Letzteres  ist  einmal  ungleich 

insofem,  als  der  eine  Operateur  alle  Prostatiker,  speciell  auch  die  der 

fruhen  Krankheitsstadien  der  Operation  unterwirft  und  daher  selbst- 

rerständlich  bessere   Kesultate   erzielt,   als  der  andere,    welcber  den 

£ingriff  ausschliesslich  nur  an  Kranken  des  III.  Stadiums  vomimmt. 

Wenn    wir  somit  in  dieser  Beziehung  aus  solcben  statistischen  Zu- 

sammenstellungen  etwas  zuverľássigere  Ergebnisse  erhalten  wollen,   so 

miissen  die  operirten  Patienten  hinsichtlich  ihres  Zustandes   vor  der 

Operation  ganz  genau  classificirt  werden;  dazu  reichen  aber  bei  weít- 

CIU8  der  grossen  Mehrzahl  der  Autoren  die  angegebenen  Daten  nicht 

Cius.     Ausserdem   haften   den   obigen  Statistiken    die   Nachtheile  und 

iPehler  aller  anderen  Operationsstatistiken  natiirlich  ebcnfalls  an,   und 

zwar  meist  noch  in  hôherem  Maasse:  Bei  weitem  nicht  alle  operirten 

JPälle  werden  bekannt  gegeben,  man  hält  mit  der  Yeroffentlichung  ge- 

xade  der  ungtinstig  abgelaufenen,  oder  der  erŕolglosen  gewôhnlich  zuriick; 

Bnrokhardt,  Yerletzungen  und  Krankheiten  der  Prostata.  19 


290  Therápie  der  Hypertrophie :  Sexaelle  Operationen. 

sodann  ist  zu  berUcksichtigen,  dass  bei  einer  grossen  Zahl  díeser 
Castrirten  gleichzeitig  mit  der  Operation,  oder  als  Nachbehandlung  der- 
selben,  auch  eine  palliative  Therápie  bezw.  eine  solche  der  Complica- 
tíonen  instituirt  wurde  (Ruhe,  Diät,  Katheterismus ,  Blasenspiilungen, 
Steinoperationen,  medicamentose  Behandlung,  Bäder  etc);  endlich  fehlt 
zur  definitiven  Beurtheiliing  bei  vielen  Patienten  die  wichtige,  nach 
Monaten  oder  Jahren  vorgenommene  Controle.  Dies  sind  die  Griinde, 
warum  die  Ergebnisse  der  obigen  ZusammeDstelluDgen  sowohl  bei  der 
Castration,  wie  bei  den  sexuellen  Operationen  der  Prostatiker  uberhaupt, 
nur  njit  grosser  Reserve  aufzunehmen  sind.  Eine  sichere  Werthschätzung 
der  Operation  lässt  eine  solche  Štatistik  jedenfalls  nicht  zu;  im  giin- 
stigsten  Falle  darf  sie  zur  ungefahren  Taxation  herangezogen  werden. 
So  c  in  (1638)  betont  noch  speciell,  dass  bei  einem  Leiden,  das  so  riele 
Erscheinungsformen  zeigt,  dessen  klinische  Dignität  einen  so  iiberaus 
wechselnden  Werth  besitzt,  dessen  feinere  Diagnose  besonders  in  Bezug 
auf  den  Zustand  von  Blase  und  Nieren  so  grosse  Schwierigkeiten  bietet, 
das  je  nach  dem  Temperament  und  der  Nátur  des  Kranken  so  ver- 
schiedenartig  ertragen,  und  je  nach  der  Erfahrung  des  Arztes  so  ver- 
schieden  beurtheilt  und  vorbehandelt  wird  —  dass  bei  einem  solchen 
complicirten  Leiden,  in  der  grossen  Mehrzahl  der  casuistischen  Mit- 
theilungen  so  gut  wie  AUes  fehlt,  um  yorurtheilslos  die  erzielten 
therapeutischen  Resultate  abwägen  zu  kônnen.  Unsere  Tabellen  sind 
also  wenig  geeignet,  die  Folgerung  von  Schliissen  zu  erlauben,  die  auf 
unser  ärztliches  Handeln  von  bestimmendem  Einflusse  sein  diirfen. 

§.  210.     Die  Operation,   die  gewôhnlich  in  der  bekannten  typi- 
schen  Weise  ausgefuhrt  wird,  ist  als  solche  kein  schwerer  Eingriff,  so 
dass  sie  selbst   einem  recht  reducirten  Kranken  zugemuthet    werden 
darf.     Zudem  lässt  sich  die  Narkose   ganz   gut  umgehen   und   durch 
die  locale  Cocain-  bezw.  Schleich'sche  Infiltrationsanästhesie  ersetzen, 
80  dass  auch  diese  Oefahr  eliminirt  werden  kann.   Endlich  hat  der  Ope- 
rirte  das  Bett  in  der  Regel  nicht  lange  zu  hiiten,  sondem  kann  schon 
am  2.  oder  3.  Táge  aufstehen.     Dies  alles  sind  Factoren,   welche  bei 
den   meist  alten    und  oft  dekrepiden  Patienten    von  nicht  za   unter- 
schätzender   Bedeutung    sind.     In  der  Regel   wird   die    doppelseitige 
Orchidektomie  in  einer  Sitzung  vorgenommen.   Ausnahmsweise  ist  die- 
selbe  aber  auch  zweizeitig  gemacht  worden.    So  hat  K  oni  g  (1545)  bei 
einem  70jährigen  Prostatiker,  der  sich  von  vomherein  zur  Castration 
nicht  entschliessen    konnte,    in   zwei  Malen   mit  einem  Intervall  von 
4  Monaten  operirt  und  eine  ganz  bedeutende  Verkleinerung  der  Pro- 
stata, dagegen  einen  nur  mässigen  functionellen  Erfolg  erzielt.    H.  E. 
Clark  (1462)  räth,  immer  in  zwei  Zeíten  zu  operiren,  namentlich  um 
den  ublen  Einfluss  der   einzeitigen  Operation  auf  die  Psyche  zu  ver- 
meiden.    Er  glaubt,  dass  man  manchmal  auch  mit  der  ersten,  unila- 
teralen  Operation  auskommen  werde.    Um  den  Eingriff  moglichst  ein- 
fach   zu  gestalten,  castrirt  Wat8on(1668)  von  einem  einzigen  medi- 
anen   Schnitte    aus,    während   Kane  (1538)    behufs    Abkiirzung   der 
Operationsdauer  die  Testikel  sammt  dem  Scrotum  entfemt.   Er  verfahrt 
dabei   in   folgender  Weise:   Von   einer  Hautincision  in  der  Hohe  der 
Peniswurzel  aus,  wird  jederseits  der  Samenstrang  herausgezogen  unď 
doppelt  ligirt.     Hierauf  werden  die  Hoden  mitsammt  der  Scrotalhaat 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Opera tionen.  291 

stark  nach  unten  gezogen  und  mittelst  einer  das  ganze  Scrotum  fassen- 
den  Zange  abgeklemmt.  Das  gesammte  Weichtheilpaket  wird  hierauf 
in  einem  Zuge  peripher  Ton  der  Zange  abgeschnitten,  worauf  alle 
drei  Wunden  sofort  durch  die  Xaht  geschlossen  werden. 

§.  211.  Die  Wirkung  der  Castration  bei  Prostatikern  äussert 
sich  nach  verschiedenen  Seiten  hin.  In  erster  Linie  kommt  hier  der 
Einíluss  auf  die  Prostata  selbst  in  Betracht,  d.  h.  auf  ihro  Grossen- 
yerhältnisse.  Beim  Studiuni  der  Literatúr  tinden  wir  eine  Vohims- 
abnahme  der  Vorsteherdriise  nach  der  Castration  in  der  Uberwiegenden 
Mehrzahl   der  Pälle    angegeben.     So   haben   u.  A.  White  (1 081)    in 

87.2  Procent,  Bruns  (1437)  in  83  Procent,  Englisch  (1479  u.  1480)  in 

58.3  Procent  der  Fälle  eine  Schrumpfung  bezw.  Verkleinerung  der  hyper- 
trophischen  Prostata  constatirt.  Legueu  (1193)  hat  in  68  Castrations- 
íallen  von  Prostatikern  4mal  (6  Procent)  eine  deutliche  Atrophie, 
41  mal  (60,3  Procent)  eine  Volumsabnahme  und  23mal  (33,8  Procent) 
einen  unveränderten  Zustand  der  Prostata  oder  auch  eine  Volumszunahme 
derselben  nach  der  Operation  gefunden.  Bei  den  vonSocin  und  von 
mir  Operirten  ist  eine  Grôssenabnahme  in  57,1  Procent  der  Fälle  ein- 
getreten.  Bryson(1439),  sowieSzuman(lG48)und  Floersheim(1495) 
bemessen  diese  Volumsabnahme  an  der  Länge  der  Pars  prostát,  ureth., 
fíir  welche  ersterer  in  einem  Falle  eine  Verkiirzung  von  1  ^'ž  Zoll 
nachweisen  konnte,  indem  dieser  vor  der  Operation  2*j  Zoll  lange 
Hamrôhrenabschnitt  nach  derselben  nur  noch  eine  Länge  von  1  Zoll 
hatte;  Szuman  constatirt  nach  einer  anderen  sexuellen  Operation 
eine  Abnahme  der  Hamrôhrenlänge  um  G — 7  cm,  und  Floersheim 
sogar  um  7 — 8  cm.  Die  Zeit,  innerhalb  welcher  eine  nachweisbare 
Verkleinerung  erfolgt,  wird  sehr  verschieden  angegeben;  sie  variirt  von 
einigen  Tagen  bis  zu  3  Monaten  nach  der  Operation.  In  der  Mehr- 
zahl der  Fälle  ist  sie  schon  1 — 2  Wochen  nach  der  Castration  palpa- 
torisch  zu  erkennen.  Sehr  verschieden  werden  auch  die  anatomischen 
Veränderungen  beschrieben,  welche  die  Gewebe  der  hypertrophischen 
Vorsteherdruse  nach  ihrer  postoperativen  Schrumjífung  aufweisen.  Eine 
YoUständige,  wirkliche  Atrophie  scheint  nur  sehr  seiten  vorzukommen. 
Der  nnmittelbar  nach  der  Operation  (in  einem  von  Mansell  Moul- 
lin(1587)  citirten  Falle  schon  2  Stunden  nachher)  sich  manifestiren- 
den  Verkleinerung  liegt  wohl  keine  eigentliche  anatomische  Ver- 
änderung  der  Gewebe  zu  Grunde,  sondern  lediglich  nur  eine  Depletion 
bezw.  Decongestionirung  des  Organes.  Anders  dagegen  verhält  es 
sich  in  jenen  Fällen,  in  welchen  die  Schrumpfung  erst  später  eintritt 
und  eine  dauemde  ist.  In  einem  solchen  Falle,  der  einige  Jahre  nach 
der  Castration  zur  Obduction  kam,  fand  Asknasi  (1414)  in  Folge 
starker  Wucherung  des  zwischenliegenden  Bindegewebes,  die  Driisen- 
bläschen  in  der  Prostata  auseinander  gedrängt,  die  glatten  Muskel- 
fasem  quantitativ  vermindert.  Griffiths  (1506)  hat  die  Prostata  eines 
74jährígen  Prostatikers,  der  18  Táge  nach  der  Castration  an  Gangrän 
des  rechten  Beines  starb,  anatomisch  untersucht  und  folgende  Ver- 
änderungen constatirt:  Makroskopisch  sichtbare  Erweichungsherde  im 
Innem  des  Organes,  anscheinend  mit  Blut  gefiillt;  an  verschiedenen 
Stellen  Dilatation  der  Tubuli,  an  anderen  gelbe  Verfárbung  der  Drusen- 
substanz.     Mikroskopísch :   Proliferation   des  Epithels   in   den  Drusen- 


Tlierapie  der  Hypcrtrophie :  Sexuelle  Operatio 


ver  Schrunť^^^l 
ebea  und  der       ^ 


schläuchen  und  fettige  Degeneration  desselben,  mit  conaecutiver  9 
pfung  der  Tubuli;  Proliferation  des  interíicinoseii  Bindegewebes  u 
glatten  Muskelfasern ,  mit  nachfolgender  regressiver  MetamorphoE 
Diesen  positiven  Ergebnissen  stehen  indessen  eine  gauze  Anzabl  von 
Befunden  gegeniibei',  bei  denen  die  anatomische  Untersuchung  der 
Vorsteherdrliae  caatrirter  ProBtatiker  n  ich  t  die  m  inde  ste  Andeutung 
irgend  welcher  RiickbildungsproceBse  in  den  Gewebeii,  weder  makro- 
Bkopiscb  nocb  mikroskopisch  orkentien  lieas.  Äua  allen  Beobachtunget) 
Bcheint  hervorzugehen,  und  aucb  unsere  eigenen  Erfabrungen  sprechen 
hiefur,  dass  vornehmlich  die  weiche.  saftige,  glanduläre  Form  der 
Hypertrophie  es  ist,  welcbe  einer  Verkleinerung  bezw.  Scbrumpfung 
zugängtich  ist,  wäbrend  bei  den  derberen  fibrosen  und  myornatosen 
Formen  eine  solche  poatoperative  Voiumsabnabme  viel  seltener  beoh- 
acbtet  wird.  Wenn  nun  aucb  aus  den  obigen  Zusammenstellungen  ber- 
vorzugehen  scbeint,  dass  der  Castration  íu  der  Mehrzahl  der  Fälle  ein 
reducirender  Eiufluas  auf  die  Bimensionen  des  hypertrophischen  Or- 
ganes  nicbt  wobl  abgesprocben  werden  kann,  so  ist  deshalb  damit 
noch  nicbt  gesagt,  dass  aucb  die  wicbtigsten  Begleitei^cheinungen  der 
Krankheit,  speciell  die  Storungen  der  Harnentleerung  eo  ípso  in  gtei- 
clieni  Maasse  durch  die  genannte  Operation  giinstig  beeinflusst  werden 
miissen.  In  der  Tbat  finden  wir  bei  Durchsicbt  der  Casuistik  eine 
ganze  Reihe  von  Fällen,  in  denen  keinerlei  Parallelismus  zwiscben 
Verkleinerung  der  Dríise  und  Besserung  der  Functíon  vorhanden  ist; 
die  letztere  ist  somit  durchaus  nicht  die  nothwendige  und  unausbleib- 
liche  Folge  der  ersteren.  Dies  ist  von  vornberein  leicbt  erklärlicb. 
wenn  man  bedenkt,  wie  sebr  die  ricbtige  Entleerung  der  Blase  vom 
Zustande  ibrer  Wanduugen  resp.  ibrer  Musculatur  abbängig  ist.  Man 
muss  desbalb,  uni  in  dieser  Beziebung  annäbemd  richtig  urtbeilen  zu 
konnen,  die  Operirten  wie  schon  friiber  bemerkt,  je  nach  dem  6rade 
der  vor  dem  Eingľiff  bestebenden  functionellen  Storungen  in  verschie- 
dene  Gruppen  eintbeilen,  und  dann  erst  die  diesbezuglichen  Operations- 
resultate  bei  den  einzelnen  Classen  untersuchen.  Ferner  ist  zu  be- 
merken,  dass  bei  einer  genaueren  Priifung  der  Casuistik,  die  unmittel- 
baren  Resultate  sicb  ungteicb  besser  gestalten  und  viel  bäufíger  giinstige 
sind,  als  die  Dauerresultate,  welch'  letztere  je  länger  nacb  der  Castra- 
tion um  so  mebr  an  YoIIkommQnbeit  und  Frequenz  abnehmcn.  Es 
muss  also  aucb  dieser  Punkt,  d.  b.  die  seit  der  Operation  bis  zur 
Feststellung  des  Resultates  verstrichene  Zeit,  berUcksicbtigt  werden. 
Brun8(1437)  fubrt  bei  seinen  Untersucbungen  die  eben  erwähnte 
Classeneintbeilung  striete  durcb  und  berucksicbtigt  aucb  die  Beobacb- 
tungsdauer.  Er  untersclieidet  demgemäss  drei  Gruppen  von  caBtrirteu 
Prostatikern,  nämlicb 

1.  solche,  bei  denen  zur  Zeit  der  Operation  nur  häutiger  Drang 
ohne  Retention  vorhanden  ist, 

2.  Bolcbe  mit  raehr  oder  weniger  acuter  Retention,  „die  längstens 
seit   einigen  Woohen  die  Anwendung   des  Katheters   erfordert  batte". 

3.  solche  mit  langdauemder  chronischer  Retention,  und  zwar 
a)  mit  einem  Katheterleben,  das  weniger  als  2  Jahre.  b)  einem  solcben, 
das  länger  als  2  Jabre  dauert. 

Bei  den  Operirten  der  ersten  G-ruppe  constatirt  B  r  u  d  s  in 
72,2  Procent  der  Fälle  einen   wesentlichen  functionellen  Erfolg;    bei 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operatíonen.  293 

denen  der  zweíten  „fast  immer  einen  ^ehr  prompten  Erfolg,  mehrmals 
YÔllige  Heilung^;  die  der  dritten  Gruppe  ergeben  bei  a)  78,5  Pro- 
cent,  bei  b)  40,0  Procent  Eatheterbefreíung.  Nach  den  Untersuchun- 
gen  Yon  Legucu  (1193)  ist  das  nnmittelbare  Besultat  der  Operation 
in  den  ersten  Tagen  oder  aach  Wochen  in  der  Mehrzahl  der  Fälle 
ein  giinstiges,  and  zwar  sowohl  bei  completer  als  bei  incompleter 
Retention.  Anders  gestaltet  sich  die  Sache  nach  einer  Beobachtungs- 
zeit,  die  mindestens  8  Monate  daaert.  Hier  liegen  die  Yerhältnisse  so, 
dass  ca.  10  Procent  der  mit  dem  Leben  davon  gekommenen  Operirten 
als  „geheilt"  bezeichnet  werden  konnen;  60  Procent  derselben  haben 
irgendwelchen,  wenn  aach  manchroal  nar  geringen  Natzen  von  der 
Operation,  and  dtirfen  somit  als  „gebessert^  aafgefuhrt  werden; 
30  Procent  weisen  gar  keinen  Erfolg  auf.  In  den  von  Socin  and 
mir  selbst  operirten  7  Fällen  ist  nar  Imal  (14,3  Procent)  eine  unmittel- 
bare  Besserang  erzielt  worden. 

§.  212.     Dass  durch   die  gunstigeťe  Gestaltung  der  Abftussver- 

hältnisse    and    darch    den    Wegfall    des    Eatheters,    eine    bestehende 

■  Cystitis   oder  sogar  eine  Pyelitis  bezw.  Pyelonephritis  wohlthätig  be- 

einflasst    werden    kiinn,    ist   einleachtend.     Wir  ersehen  auch   in  der 

That  aas  der  Casaistik,  dass  schwere,   selbst  jaachige  Cystitiden  etc. 

sich  bessem  oder  sogar  ausheilen  kônnen;  doch  ist  in  den  meisten  dieser 

giinstig  yerlaafenden  Fälle  darch  locale  oder  darch  interne  Medication 

nachgeholfen  worden.    Aach  aaf  eine  Hämaturie  prostatisclien  Ursprun- 

ges  kann  die  Castration  insofern  gunstig  einwirken  bezw.  dieselbe  zam 

Schwinden  bringen,  als  in  Folge  der  postoperativen  Decongestionirang 

der  FQllungszastand  der  Prostiitagefässe,  besonders  der  grossen  Venen- 

gefiechte,  abnehmen  and  somit  die  Blatang  aafhôren  kann.    Weiterhin 

fínden  wir  in  einer  grossen  Anzahl  von  Fällen  als  Operationserfolg  die 

Thatsache  angefuhrt,   dass  der  Katheterismus  nach  dem  Eingriif  sich 

leichter  gestaltet,  als  vorher.    Manchmal  konnte  nach  der  Operation  die 

vorher   anmogUche  Einfuhrung  des  Lithotrij)tors  leicht  bewerkstelĽgt 

werden,  so  dass  durch  die  der  Castration  íblgende  Litholapaxie  der  Za- 

stand  des  an  Blasenstein  leidenden  Prostatikers  aach  in  dieser  Hinsicht 

durch  die  Hodenoperation  sich  wesentlích  giinstiger  gestaltete.    Endlich 

haben   einige  Autoren  einen  guten  Erfolg  von  der  Castration  noch  in 

der  Weise  gehabt,  dass  einzelne  durch  die  Prostatahypertropbie  bedingte 

krankhafte   Zustände,    speciell  Fistelbildungen ,    im  Anschluss    an    die 

Operation  zur  Ausheilung   gelangten.     So  hat  Chevalier (14(30)    bei 

einem    60jährigen   Prostatiker    mit  chronischer  Retention,    der  schon 

i4nial  punctirt,  dann  cystotomirt,  femer  beidseits  vasektomirt  worden, 

die    seit  der  Cystotomie  persistirende  und  jeder  Behandlung  trotzende 

filasenbauchíistel,    nach  der    Castration   definitiv    heilen    sehen.     Von 

einem  ganz  analogen  Fall  berichtet  Rose(l<>20),  der  bei  einem  G4jäh- 

rigen    Prostatiker  mit  gonorrhoischen  Stricturen   eine   áhnliche   hart- 

^äckige  Blaseniistel  der  regio  suprapubica  durch  die  Castration  prompt 

xur    definitiven  Vemarbung    brachte.  —  Statt  solcher   giinstiger  und 

^rwiinschter  Nebenwirkungen  der  Operation  werden  aber  auch  vieler- 

orts    hôchst   ungunstige,    unerwunschte   und    fatale    gemeldet.      Unter 

cliesen  stehen  obenan,  die  auf  das  Allgemeinbefinden  und  auf  die  Psyche. 

"Was  zonächst  die  erstgenannten  anbetriíFt,  so  ist  es  in  manchen  Castra- 


294  Tlierapie  der  Hj'|)ertro[ihie :  Scxuelle  Operationen. 

tionsfállen  auffallend,  wíe  trotz  tadelloser  Wundheilung  die  Kranka 
iai  Anschluss  an  die  Operation  korperlich  herunterkonimen  und  einen 
unYerhUItnissinässig  rascben  und  intensÍTen  Verfall  der  Kräfte  zeigen. 
sebr  lange  Zeit  hinfállig  und  kraftlos  siiid  und  sicli  nur  äusaerst  lang- 
sam  vom  Eingrift'  erholen  kíinnen;  manche  bleiben  bia  2n  ihrem  Ende 
dekrepid.  Bei  deni  einen  meiner  eigenen,  oben  erwähnten  beiden 
Operirten  eab  auch  ich  diesen  Zustand  von  Marasmus,  der  sich  bei 
dem  bislier  noch  ganz  ríiatigen  74jährigen  Herni  unmittelbar  nach  der 
Operation  einstellte,  und  mehr  oder  weniger  aiisgeprägt  bis  zu  dem 
P/«  Jahr  nach  der  Operation  erfolgenden  Tode  perBistirte.  Socin  (1638) 
notirt  bei  Beinen  5  Operirten  3mal  diese  Erscheinung,  während 
Bruns(1437)  niít  4  CaBtrirten  eine  solcbe  2mal,  Czerny(1467)  mit 
3  dieselbe  Imal  beobachtete.  Es  Bchetnt  also,  dass  auch  nach  Äuf- 
hôren  der  sexuellen  Thätigkeit  im  hohen  Alter ,  den  Hoden  doch 
noch  eine  fur  die  vitalen  Functionen  wichtige  Rolle  zukommt,  und 
dasa  dieselhen  auch  im  Greisenalter  keineswegs  nur  „nulzlose  Än- 
hängsel"  sind,  wie  dies  Lydston  (1568)  leichthin  bemerkt.  Ferner 
werden  ala  Polgezustand  der  Castration  bei  Proatatikem  nicht  aelten 
Psychosen  (acute  Mánie,  geistige  Schwäche)  beobachtet.  Die  auf- 
fallendste  Mittheilung  dieser  Art  riihrt  von  Faulds  (1487)  ber,  wel- 
cher  von  5  Castrirten  4  an  acuter  Mánie  verlor,  Aussetdem  sind 
solclie  FäUe  von  postoperativer  Psy  ch  ose  beobachtet  worden  von 
Mansell  Moullin  2nial,  dann  von  Borelius,  Cabot,  Pilcher 
und  V.  Schwarz  je  Imal,  so  dass  wir  also  unter  unseren  oben  tabel- 
laríscb  zusammengestellten  210  Castľationärállen ,  im  Ganzen  lOmal 
(4,76  Procent)  einen  abnurmen  Geisteszustand  im  Änachlasa  an  die 
Operation  zu  verzeichnen  haben.  Ein  in  dieser  Hinsicht  noch  ungun- 
stigeres  Ergebniss  Hefert  eine  Zusammenstellung  von  Cabot(1447). 
welcher  bei  í)3  castrirten  Proatatikem  lOmal  (tO,75  Procent)  acute 
geistige  Stiiningen,  und  Imal  eine  Verachlimmemng  der  bei  der  Ope- 
ration bereits  bestehenden  Paychose  notirt.  In  dem  oben  erwähnten 
Falle  von  Cabot  wurden  bei  dem  75iährigen  Kranken  nach  Ausbruch 
der  Paychoae  Brown-Séi|uard'sche  Injectionen  von  Hodenextract 
gemacht  und  Besserung  erzieJt;  der  Patient  ging  aher  doch  nach  6  Mo- 
naten  zu  Grunde,  wahrend  die  Prostata  unbeeinflusst  blieb.  Came- 
ron{1450),  der  wegen  ungentigender  Datenangabe  in  unaerer  Tabelle 
nicht  tigurirt,  hat  bei  2  von  19  von  ihm  castrirten  Prostatikem  die 
nach  der  Operation  aufgetretene  psychische  Storung  mittelat  Darreichung 
von  frischen  Schafahoden  behandelt,  und  Heihing  der  Paychose  beob- 
achtet. Um  den  deprimirenden  Eindruck,  den  der  Verlust  der  Hoden 
auf  den  Prostatiker  zuweilen  macht,  bis  zu  einem  gewissen  Gráde  zu 
paralysiren,  sind  Hodenpruthesen  angegeben  worden,  welcbe  als  scliein- 
barer  Ersatz  der  entfcmten  Testikel  in  das  Scrotum  eingenäht  werden. 
Carlier  (1452)  hat  aolche  Protbesen  aus  Silber  verwendet,  die  in  der 
Polge  nicht  die  mindesten  Storungen  oder  Beschwerden  verursachten 
und  ihre  Aufgabe  als  „testicule  moral"  aehr  gut  erfiillten.  Lou- 
meau(1566)  legte  aolche  aus  Seidenfaden  eini  der  eine,  ausserhalh 
der  Tunica  vaginaHs  im  Scrotalgewebe  liegende,  verursachte  indessen 
späterhin  einen  ständigen  entziindlichen  Reizzustand,  so  dass  seine  Bnt- 
femung  nothig  wurde.  Auch  Rouville(1623)  hat  Ersatztestikel  aus 
Seide  beniitzt;  der  Kranke  starb  aber  scbon  nach  35  Tagen,  so  daas 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuellc  Operationen.  295 

uber  ein  späteres  Yerhalten  der  prímär  eingeheilten  Seidenprothesen 
keine  Erfahnmgen  gemacbt  werden  konnten.  Um  die  bei  der  Seide 
eíntretende  Imbibitíon  mit  Gewebssäften  und  Salzen  zu  vermeiden, 
schlägt  L  o  um  e  au  als  Materiál  fur  die  Kunsthoden  den  Hartgummi 
vor,  wäbrend  Weir(1670)  dem  Celluloid  den  Vorzug  giebt;  ausser- 
dem  ist  zu  ibrer  Herstellung  wie  Koni  g  (154C)  beríchtet,  auch  noch 
Gyps  sowie  Gold  benutzt  worden.  In  neuester  Zeit  empfiehlt  Alb. 
Ste  i  n  (Berl.  klin.  Wcithenschr.  1901,  Nr.  32)  die  G  e  r  s  u  n  y 'schen 
subcutanen  Paraffineinspritzungen  auch  zur  Darstellung  kiinstlicher 
Testikel;  dem  genannten  Autor  soli  dies  in  befriedigender  Weise  ge- 
lungen  sein.  —  Eine  Erscheinung,  die  nach  der  Castration  bei  Pro- 
statíkem  verschiedentlich  (Gerrat,  Bruns,  Socinu.  A.)  beobachtet 
wurde,  ist  eine  Polyurie,  welche  1 — 3  Wochen  nach  dem  EingrifFe  ein- 
setzt.  Die  ausgeschiedenen  Harnmengen  sínd  zwar  keine  excessiven, 
bewegen  sich  aber  immerhin  zwischen  2^/2  und  4  Litern;  die  grôsste 
Quantität  wird  von  Gerrat  (1504)  gemeldet,  dessen  Patient  eine  24stun- 
dige  Harnmenge  von  3750  ccm  aufweist.  Endlich  ist  noch  eine  Neben- 
wirkung  der  Operation  zu  erwähnen,  welche  von  Lilienthal  (1561) 
gemeldet  wird,  der  im  Anschluss  an  die  Castration  gleichzeitig  mit 
der  Tiesserung  der  Blasenbeschwerden,  einen  hartnäckigen  Speichelfluss 
auftreten  sab. 


P)  Die  unilaterale  Orchidektomie. 

§.  213.  Da  einerseits  aus  verschiedenen  experimentellen  Arbeiten, 
sowie  aus  einzelnen  Beobachtungen  am  Menschen  hervorzugehen  schien, 
dass  die  Wegnahme  nur  des  einen  Hodens  eine  Verkleinerung  des  ent- 
sprechenden  Prostatalappens  zur  Folge  haben  konne,  andererseits  aber 
Untersuchungen  am  Obductionstische ,  sowie  manche  klinische  Erfah- 
rungen  ergaben,  dass  die  Hypertrophie  sich  auch  nur  auf  den  einen 
oder  anderen  Lappen  des  Organes  beschränken  bezw.  den  einen  oder 
anderen  in  vermehrtem  Maasse  befallen  konne,  so  wurde  versucht,  durch 
nur  einseitige  Hodenexstirpation  (Semicastration)  die  hypertrophische 
Prostata  zu  beeinflussen.  Man  wollte  mit  diesem  modificirten  EingrifFe 
die  Nachtheile  und  Gefahren  der  eigentlichen  Castration  vermeiden, 
oder  dieselben  doch  auf  ein  bescheideneres  Maass  zuriickfuhren.  In- 
dessen  zeigte  es  sich  bald,  dass  diese  einseitige  Operation  in  ihrem  Er- 
folge  noch  unsicherer  ist,  als  die  Castration;  auch  schutzt  dieselbe 
keineswegs  vor  den  iiblen  Folgen  der  letzteren.  Ich  hatte  Gelegen- 
heit,  die  unilaterale  Orchidektomie  bei  einem  59jährigen  Prostatiker  aus- 
zufuhren,  bei  dem  congenitaler  linksseitiger  Kryptorchismus  bestelit, 
und  der  seit  ca.  V*  Jahr  ein  Katheterleben  fuhrt.  Die  Prostata  ist 
bilateral  bedeutend  vergrôssert;  cystoskopisch  erscheint  der  linke  Lappen 
proroinenter  als  der  rechte.  Nach  der  rechtsseitigen  Hodenexstirpation 
wird  die  Prostata  wohl  kleiner,  und  zwar  besonders  in  ihrem  rechten 
Lappen,  die  complete  Retention  dauert  aber  nach  wie  vor  weiter.  Der 
eínzige  Erfolg  der  Operation  besteht  darin,  dass  die  Einfiihrung  des 
Eatheters  eine  wesentlich  leichtere  geworden  ist  als  fríiher.  Heute 
d.  h.  7  V«  Jahre  nach  der  Operation,  lebt  Patient  bei  sehr  gutem  Allge- 
meínzustand  noch.     Er  katheterísirt  sich  ganz  leicht,   durchschnittlich 


296 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 


6mal  in  24  Stunden;  der  Urin  ist  katarrhalisch  wie  vor  der  Operation. 
Eíne  Spontanmictíon  ist  nie  erfolgt.  Die  Arbeítsfahigkeit  hať  nicht 
abgenommen,  Psyche  durchaus  normál.  —  Von  anderweitigen  hieher 
gehorigen  Beobachtongen  finde  ich  in  der  Literatúr  noch  12,  die  ich 
in  der  folgenden  Tabelle  zusammenstelle : 


Operateur 


Zahl 

der 

FäUe 


Wieder- 

herstellung 

der 

Function 


n 

Bessemng 

der 
Function 


ni 

Ohne 
Erfolg 


IV 


Tod 


Cabot 

Čiarke     

Eurén 

Faulds 

Jones  

Nicolaysen     .     .     .     . 
Webber  u.  Duffet 
Emil  Burckhardt    .     . 

Total : 


1 
1 
4 
1 
1 
3 
1 
1 


1 


1 
3 
1 


1 
1 


1 


1 


13 


(7,7  Proc.) 


8 
(61,5  Proc.) 


3        I  1 

(23,1  Proc.)    (7,7  Proc.) 


Englisch  (1479  u.  1480)  erwähnt  4  Fälle  von  unilateraler  Orchidektomie, 
die  von  Black,  Haynes,  KUmmcl  und  Čiarke  operirt  wurden.  Von 
diesen  figurirt  nur  der  letztgenannte  Autor  in  obiger  Tabelle,  weil  er  der 
einzige  von  den  vier  ist,  dessen  Bericht  ich  in  der  Literatúr  auffinden 
konnte.  Wie  dieser  Clarke'sche  Fall,  so  sollen  nach  Englisch 
auch  die  drei  anderen  einen  vollen  Erfolg  aufge¥riesen  haben.  Dass 
indessen  auch  durch  diese  modifícirte  Operation  iible  Zufalle,  wie  wir 
sie  als  Folge  der  Castration  angetroffen  haben,  nicht  yermieden  werden. 
beweist  die  Beobachtung  von  Faulds  (1487).  Der  betreffende  Kranke 
verfíel  im  unmittelbaren  Anschluss  an  die  unilaterale  Orchidektomie 
in  einen  maniakalischen  Zustand  und  ging  rasch  zu  Grunde.  Man- 
sell  Moullin  (1588),  der  einen  60jährigen  Prostatiker  mit  congeni- 
talem  linksseitigcm  Hodendefect  (linker  Samenstrang  ist  vorhanden, 
dagegen  fehlt  der  zugehôrige  Hode  und  Nebenhode)  durch  die  peri- 
neale  Prostatektomie  von  einem  mittleren  Lappen  befreite  und  dabei 
auch  beide  Seitenlappen  hypertrophisch  fand,  glaubt,  gestiitzt  auf 
diese  Beobachtung,  dass  die  unilaterale  Orchidektomie  auf  die  hjper- 
trophische  Prostata  nicht  verkleinernd  einwirke.  Er  ist  der  Meinung, 
dass  der  in  manchen  Fällen  gemeldete  positive  Einfluss  der  Ope- 
ration auf  die  VorsteherdríLse  darauf  beruhe,  dass  hier  die  medián 
Verschmelzung  der  beiden  Seitenlappen  eine  sehr  vollständige  ge 
wesen  sei,  wobei  dann  jeder  einzelne  Hode  einen  um  so  grossere 
Einfluss  auf  das  Gesammtorgan  habe.  J  on  e  s  (1533)  vertrítt  de 
Standpunkt,  dass  die  einseitige  Hodenexstirpation  oft  einseitige  Atro 
phie  der  Prostata  hervorrufe,  was  auch  F 1  od  e  r  us  (1494)  bestäti 
Nach  den  Untersuchungen  des  letzteren  ist  diese  Einschrumpfung  d 
betreíFenden  Prostatalappens  am  stärksten  in  seinem  oberen  Theile  a 
geprägt.  Der  der  operírten  Seite  nicht  entsprechende  Lappen  dagege 
wird  nach  Floderus  durch  den  Eingriff  nicht  wahmehmbar  alteri 
Die   Môglichkeit   einer   compensatorischen  Hypertrophie   des  zurUc. 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen.  297 

bleibenden  Testikels  mit  seíner  Samenblase,  sowie  aber  auch  einer 
solchen  des  zugehorigen  Prostatalappens,  bält  dieser  Autor 
nicht  fur  ausgeschlossen.  Diesbeziigliche  Beobachtungen  macbte  beim 
Yersuchsthier  thatsächlicb  Sackur  (1625),  der  nach  déľ  unilateralen 
Orchídektomie  in  den  meisten  Fällen  eine  Hyperplasie  des  zuriick- 
bleibenden  Hodens  constatirte.  Die  Untersuchungen  von  Bazy,  Escat 
uiidChailloux(1420),  sowie  von  Casper  (1454)  und  von  Sackur  (IG25), 
ergeben  keinerlei  functíonelle  noch  anatomische  Veränderungen  der 
Prostata  nach  der  einseitigen  Operation,  wäbrend  Albarran  und 
Motz(1405)  bei  3  von  5  einseitig  testektomirten  Hunden,  mikro- 
skopisch  eine  Atrophie  der  prostatischen  Drusen  nachweisen  konnten, 
die  sich  auf  beide  Lappen  des  Organes  erstreckt  und  um  die  Ham- 
rohre  herum  besonders  deutlich  ausgesprochen  ist.  Immerhin  sind 
diese  Veränderungen  viel  geríngfiigiger ,  als  die  nach  der  Castration 
angetroíFenen.  Bei  den  zwei  anderen  Versuchsthieren  der  genannten 
Autoren  ist  der  EflFect  der  einseitigen  Operation  gleich  NuU.  Eine 
von  White  angeregte  Sammelforschung  iiber  die  Resultate  der  ein- 
seitigen Testektomie  als  Behandlungsmethode  der  Prostatahypertrophie, 
fiel  zu  Ungunsten  des  Verfahrens  aus,  so  dass  White  diese  Methode 
verwirft  und  stets  die  doppelseitige  Operation  ausfuhrt. 


v)  Die   partielle  Rescction  und  die   Ligatur  im  Bereiche 

der  Testikel. 

§.  214.  Als  Ersatz  der  schwer  verstiimmelnden  Orchidektomie 
haben  Bazy,  Escat  und  Chailloux(1420)  versucht,  durch  Entfer- 
Dung  des  Haupthodens  allein  und  Erhaltung  des  Nebenhodens,  oder 
auch  durch  Aniegung  einer  Unterbindung  zwischcn  Hoden  und  Epidi- 
dymis,  verkleinemd  auf  die  Prostata  einzuwirken.  Die  genannten 
Autoren  wollen  namentlich  im  Anschluss  an  die  letztere  Methode, 
die  Ligatur,  ähnliche  anatomische  Veränderungen  in  der  Prostata  ge- 
sehen  haben,  wie  nach  der  Castration.  Indessen  scheinen  diese  Be- 
strebungen  nicht  iiber  das  Štádium  des  Thierversuches  hinausgekommen 
zu  sein;  wenigstens  konnte  ich  in  der  Literatúr  keinerlei  Mittheilung 
Ton  am  Menschen  vorgenommenen  Operationen  dieser  Art  Anden. 


í)  Die   sklerogenen   Injectionen   in  die  Hoden   bezw.  Neben- 

hoden. 

§.  215.  Der  erste,  welcher  mittelst  medicamentoser  Injectionen 
in  die  Hoden  bezw.  Xebenhoden  die  prostatischen  Beschwerden  gunstig 
zu  beeinflussen  suchte,  warMac  CuUy  (146()),  welcher  hiezu  t^ocain 
in  wässríger  Losung  verwandte.  Er  hat  bei  zwei  Prostatikem  solche 
Injectionen  in  das  Hodenparenchym  jeweilen  2mal  wochentlich  wäh- 
rend  2  Monaten  gemacht,  und  will  damit  guten  Erfolg  erzielt  haben. 
Er  giebt  an,  dass  bei  dieser  Behandlung  nach  ca.  6  Wochen  die 
Spermatozoenbildung  aufhôre,  die  Prostata  schrumpfe,  die  Beschwerden 
verschwinden.  Die  Pacultas  generandi  wird  dadurch  natiirlich  auf- 
gehoben,  die  Facultas  coéundi  bleibt  dagegen  voUständig  intact.   Mac 


298  Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 

C  u  11  y  zieht  deshalb  dieses  Verfahren  der  Castration  vor.  In  einer 
späteren  Notiz  erklärt  derselbe  Autor  (med.  Record  24.  Aug.  1895), 
dass  statt  Cocamlôsung  auch  Wasser  ganz  denselben  Dienst  thue;  er 
habe  ersteres  nar  gewählt,  um  die  Injectionen  selbst  absolut  schmerzlos 
zu  machen.  Gross  (1507)  basirt  seine  Injectíonsmethode  auf  die  experi- 
mentellen  Untersuchungen  von  Bouín(1427).  Dieser  letztere  hat  nám- 
lich  festgestellt ,  dass  Injectionen  von  5 — lOprocentiger  Chlorzink- 
losung  in  die  Substanz  des  Nebenhodens  („sklerogene  Injectionen" 
Lannelongue's),  zur  Totalsklerose  desselben  fiihren,  und  dass  diese 
ihrerseits  wiederum  ungleich  rascher  eine  Hodenatrophie  bedinge, 
als  dies  durch  die  Vasektomie  je  geschehe.  Im  Anschluss  an  die 
sklerogenen  Injectionen  erfolgt  nacb  Bouin  die  Hodenatrophie  im 
Laufe  von  2 — 3  Wochen,  nach  der  Vasektomie  dagegen  erst  in 
3 — 4  Monaten.  Gross  [bei  Athanasow  (1415)]  hat  nun  zwei  Pro- 
statikern  solche  Injectionen  von  Chlorzink  gemacht,  und  zwar  spritzte 
er  je  Imal  einige  Tropfen  einer  lOprocentigen  Lôsung  mittelst  Pravaz- 
sprítze  in  den  Kopf  des  Nebenhodens  jederseits  ein.  Im  ersten  Falle, 
bei  einem  59jährigen  Arteriosklerotiker  mit  chronischer  Ketention,  ist 
der  functionelle  Erfolg  ein  completer;  die  Epididymis  wird  dabei 
beiderseits  hart  und  fíbrôs,  der  Hode  dagegen  bleibt  normál  gross, 
wird  vielleicht  etwas  derber  als  normál.  Im  zweiten  Falle,  einem  Pa- 
tienten  von  53  Jahren  mit  zeitweiliger  Incontinenz  und  Hämaturíe, 
tritt  Besserung  ein,  die  Incontinenz  hort  auf.  Bei  beiden  Kranken 
war  die  unmittelbare  Reaction  nach  der  Injection  eine  ganz  geringe. 
Im  Gegensatz  zu  letzterer  Beobachtung  sah  Heydenreich  (bei 
Gross  1.  c.)  nach  einer  solchen  Einspritzung,  die  allerdings  in  den 
Hoden  selbst  und  nicht  in  den  Nebenhoden  gemacht  worden  war,  eine 
formidable  Orchitis  nicht  eitriger  Nátur  entstehen.  Athanas  o w  (1415) 
hat  das  Verfahren  von  Gross  experimentell  am  Hund  und  Meer- 
schweinchen  nachgepriift  und  die  resultirenden  anatomischen  und  histo- 
logischen  Veränderungen  genauer  untersucht.  Makroskopisch  fíndet 
er  dabei  an  der  Prostata  der  Versuchsthiere  gewôhnlich  keine  nennens- 
werthen  Veränderungen.  Dagegen  lassen  sich  mikroskopisch  in  der  Regel 
die  bekannten  typischen  Erscheinungen  der  Atrophie  constatiren,  die 
sich  als  Verminderung  und  fettige  Degeneration  der  Zellen  der  Driisen- 
schläuche,  als  Schwund  der  Acini  in  Folge  Zunahme  der  fíbro- 
musculären  Elemente,  als  Schrumpfung  der  Ausfiihrungsgänge  u.  dergl. 
äussern.  Beziiglich  der  atrophirenden  Wirkung  auf  die  Prostata, 
steht  nach  Athanasow  die  Injectíonsmethode  der  Castration  kaínes- 
wegs  nach.  Er  w  in  (1482),  der  an  verschiedenen  Stellen  als  Befurworter 
der  Injectionstherapie  citirt  wird,  ist  dies  thatsächlich  durchaus  nicht, 
sondern  warnt  im  Gegentheil  eindringlich  vor  derselben.  Er  geht  dabei 
allerdings  von  einer  Voraussetzung  aus,  die  anderwärts  wohl  kaum. 
Zustimmung  fínden  diirfte.  Erwin  hält  nämlich  eine  pralle  Fiillung  der 
Samenblasen  als  das  wichtigste  Hindemiss  fur  die  voUständige  Ent- 
leerung  der  Blase.  Da  aber  die  parenchymatôsen  Injectionen  —  specieľ 
solche  mit  Cocaínlôsung  —  wohl  die  Spermatozoenbildung^  nicht  abe: 
die  Hodensecretion  iiberhaupt  hintanhalten,  so  kônnen  dieselben  and 
keine  Verminderung  der  SamenblasenfuUung  zur  Folge  haben.  Ma» 
wähle  deshalb,  meint  Erwin,  ein  solches  Verfahren,  welches  verkle^ 
nemd  und  atrophirend  auf  die  Samenblasen  einwirke^  d.  h.   die 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen.  299 

stration.  An  Hand  der  aufgezählten  wenigeu  Fälle  iiber  den  prakti- 
8chen  Werth  oder  Unwerth  der  Injectionsmethode  ein  Urtheil  sich 
bilden  zu  woUen,  ist  nicht  wohl  angängig.  Die  Tendenz  des  Ver- 
fahrens  geht  wie  bei  der  Bazy'schen  Nebenhodenexstirpation  offenbar 
dahin,  die  Spermatozoenbildung  aafzuheben,  ohne  den  Patíenten  dabeí 
des  Vortheiles  der  sogenannten  „secrétion  interne"  des  Haupthodens 
zu  berauben,  was  bei  der  Castration  selbstverständlich  immer  geschehen 
muss.  Ein  unumstosslicher  Beweis  fur  die  kliniscbe  Wirksamkeit  der 
Methode  wird  auch  hier  ebensowenig  erbracht,  als  bei  jeder  anderen 
Hodenoperation. 


b)  Die  Operationen  am  Samenstrang. 

§.  216.  Die  Operationen  am  Gesammtsamenstrang  sind  bald 
nach  Einfuhrung  der  Castration  als  Ersatz  fUr  diese  letztere  in  An- 
wendung  gekommen.  Man  woUte  roit  denselben  die  schwere  und  bar- 
barische  Verstummelung,  als  welche  die  Castration  thatsächlich  zu  be- 
trachten  ist,  unigehen  und  zugleich  den  Prostatikern  —  namentlich  den 
jtingeren  unter  denselben  —  den  Entschluss  zu  einem  derartigen  Ein- 
griffe  weniger  schwer  machen.  Ausserdem  nahm  man  an,  dass  die 
Samenstrangoperationen  an  reducirten  und  alten  Kranken  eher  ausfiihr- 
bar  und  weniger  gefahrlich  seien,  als  die  Orchidektomie.  Mears  (1574), 
Stafford  (1642),  Lauenstein(l553)  waren  die  ersten,  welche  1894 
resp.  1895  einen  solchen  Eíngrííf  vorschlugen  und  auch  thatsächlich 
am  Menschen  ausfiihrten  (vergl.  §§.  217  u.  218).  Die  hier  in  Prage 
kommenden  Verfahren  sind  die  einfache  Ligatur,  die  Durch- 
schneidung  mit  Ligatur  (totale  und  partielle),  die  Resection 
(Excision)  und  Ligatur  in  der  ganzen  Dicke  des  Samen- 
stranges,  endlich  die  Resection  und  Ligatur  einzelner  Bestand- 
theile  desselben.  Die  Technik  aller  dieser  Eingriffe  ist  eine  äusserst 
einfache;  sie  soli  im  Nachfolgenden  einzeln  erôrtert  werden.  In  der 
Begel  kann  die  Operation  bei  localer  Cocaín-  bezw.  Schleich'scher 
Iníiltratíonsanästhesie  yorgenommen  werden;  die  allgemeine  Narkose 
ist  nur  ausnahmsweise  unter  besonderen  Verhältnissen  nothwendig. 


a)  Die  Ligatur  des  Samenstranges. 

§.  217.  Die  einfache  Unterbindung  des  gesammten  Samenstranges 
zum  Zweck  der  Behandlung  der  Prostatahypertropliie,  wurde  zuerst 
von  Erving  Mears  (1574)  1894  in  Vorschlag  gebracht.  Er  stutzte 
sich  dabei  auf  die  von  ihm  und  auch  von  anderen  (z.  B.  White)  ge- 
machten  Thierversuche,  die  ergaben,  dass  eine  Verkleinerung  der  Vor- 
steherdriise  aus  diesem  Eingriffe  resultirt,  allerdings  mit  gleichzeitigem 
Untergang  der  Hoden,  die  meist  „absterben".  Zur  Ausfuhrung  der  Opera- 
tion wird  eine  Längsincision  der  vorderen  Scrotalhaut  in  der  Ausdehnung 
einiger  Centimeter,  oder  auch  ein  Schrägsclmitt  entlang  dem  Leisten- 
canal  etwa  fingerbreit  oberhalb  der  medianen  Hälfte  des  Poupart- 
schen  Bandes  gefuhrt,  welcher  den  Samenstrang  in  seinen  Hiillen  frei- 
legt.      Derselbe    wird   sodann   ríngsum    isolirt,    etwas    emporgehoben 


300  Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 

und  mittelst  Seide  oder  Catgut  unterbunden.  Bei  dieser  Ligatnr  wird 
der  Samenstrang  entweder  in  toto  in  eine  einzige  Fadenschlinge  ge- 
fasst,  oder  er  wird  zweckmässiger  parthienweise  (gewôhnlich  in  4  Thei- 
len)  unterbunden,  nachdem  die  einzekien  den  Funiculus  zosammen- 
setzenden  Elemente  stumpf  von  einander  getrennt  worden  sind; 
lineärer  Nahtschluss  der  kleinen  Hautwunde;  Pasta-,  CoUodium-  oder 
Pflasterverband ;  Suspensorium.  Die  letztere  Unterbindungsmethode  soli 
den  Vortheil  baben,  dass  es  dabei  weniger  oft  zu  consecutiver  Hoden- 
gangrän  komme,  als  nach  der  Massenligatur  des  Samenstranges. 
8tafford(1642)  war  der  erste,  welcher  den  Mears'schen  Vorschlag 
verwirklichte.  Ér  hat  1895  bei  einem  Prostatiker  unter  localer  Cocaín- 
anästhesie  erst  rechterseits,  entsprechend  dem  grôsseren  Prostatalappen, 
und  später  wegen  ungentigenden  Erfolges  auch  linkerseits  operirt.  Ein 
iibler  Einfluss  auf  die  Testikel  wurde  in  dem  betreffenden  Falle  nicht 
constatirt.  Albarran  und  Motz(1406)  haben  beim  Thierversuch  Gan- 
grän  der  Hoden  beobachtet  und  auch  bei  2  Patienten  in  dieser  Be- 
ziehung  keine  guten  Erfahrungen  gemacht;  sie  widerrathen  daher  die 
Operation.  Jone6(1533)  betont,  dass  die  Ligatur  des  Samenstranges 
wohl  Atrophie  der  Prostata  hervorrufe,  dass  letztere  aber  gewôhnlich 
erst  eintrete,  nachdem  Veränderungen  an  den  Hoden  sich  ausgebildet 
haben.  Hoffmann  (1528)  berichtet  liber  3  vonMikulicz  operirte  Fälle, 
die  je  einen  63,  72  und  75jährigen  Prostatiker  betreffen.  Von  diesen 
weist  der  erste  nachher  eine  functionelle  Besserung,  dafiir  aber  eine 
ausgesprochene  kôrperliche  und  geistige  Schwäche  auf;  beim  zweiten 
erfolgt  15  Táge  post  op.  bei  allgemeiner  Apathie  und  Schwäche  der 
Tod  an  hypostatischer  Pneumonie;  der  dritte  ist  nach  der  Operation 
functionell  schlechter  daran  als  vorher.  Im  ersten  und  letzten  Falle 
ist  die  Prostata  nach  dei*  Operation  entschieden  kleiner  geworden. 
Sandberg(1627)  hat  die  Operation  ebenfalls  ausgefiihrt.  Er  ist  der 
Ansicht,  dass  die  oft  auffallend  schnelle  Besserung  der  Functionen 
hauptsächlich  nervôsen  Einfliissen  zuzuschreiben  sei.  —  Wie  ersicht- 
lich,  ist  ďie  casuistische  Ausbeute  nicht  sehr  reichlich ;  indessen  lassen 
schon  die  wenigen  Beobachtungen  deutlich  erkennen,  dass  die  Methode 
einerseits  nicht  ungefáhrlich ,  andererseits  in  ihrem  Heileffect  hôchst 
unsicher  und  fragwiirdig  ist. 


p)  Die  Durchschneidung  des  Samenstranges. 

§.  218.  Diese  Operationsmethode  wurde  von  Lauenstein  (1553) 
im  Jahre  1895  am  Menschen  erstmals  ausgefiihrt,  nachdem  die  1  Jahr 
friiher  von  Isnardi  mit  gutem  Erfolg  vollzogene  Ligatur  und  Durch- 
trennung  des  Yas  deferens  es  als  hôchst  wahrscheinlich  hatte  erscheinen 
lassen,  dass  bei  den  zur  Behandlung  der  Prostatahypertrophie  einge- 
fiihrten  sexuellen  Operationen,  die  Wegnahrae  der  Hoden  unnôthig 
sei.  Die  Technik  des  Eingriffes  ist  eine  hôchst  einfache.  Im  AUgemeinen 
wird  verfahren,  wie  bei  der  im  vorigen  Paragraphen  beschríebenen 
Ligatur.  Nach  der  Isolirung  des  Samenstranges  werden  dann  ent- 
weder zwei  Unterbindungen  um  den  ganzen  Strang  gelegt  und  letzterer 
dazwischen  durchgeschnitten,  oder  der  Samenstrang  wird  zuerst  bei 
einfacher  Digitalcompression  durchtrennt,   die   blutenden  Gefasse  der 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen.  301 

Schnittfläche  einzeln  gefasst  und  unterbunden ;  Wundversorgung  wie  bei 
der  Ligatuľ.  Im  EÍDgangs  erwähnten  Falle  Lauenstein's  handelt 
es  sich  um  einen  Sljährígen  Prostatiker,  bei  welchem  17  Táge  vorher 
wegen  acuter  Retention  und  unmôglichem  Katheterismus ,  der  hohe 
Bls^enstich  mit  Einlegen  eines  Verweilkatheters  von  oben  ber  ist 
ausgefiihrt  worden.  Der  Erfolg  der  von  Lauenstein  beiderseits  aus- 
gefiihrten  Samenstrangdurchschneidung  ist  zunächst  der,  dass  Patient 
vom  Operationstage  an  ohne  Katheter  urinirt.  Doch  stellt  sich  starké 
Schwellung  der  Hoden  und  Sugillation  der  Scrotalhaut,  später  auch 
Oedem  der  letzteren  und  des  Penis,  sowie  Frôste  ein.  Lauenstein 
muss  daher  14  Táge  nach  dem  Eingriff  beide  Testikel  entfemen,  wo- 
bei  sich  dieselben  als  beträchtlich  geschwoUen  und  stellenweise  hämor- 
rhagisch  infarcirt  erweisen.  Von  da  ab  schreitet  die  Heilung  rasch 
vorwärts;  die  bisher  bestandene  Incontinenz  schwindet,  und  Patient 
hat  in  der  Folge  den  Katheter  nie  mehr  nôthig  gehabt.  Wie  Lauen- 
stein, 80  hat  auch  Bereskin  (1423)  Nekrose  des  Hodens  im  An- 
schluss  an  den  Eingriff  beobachtet.  Dieselbe  ist  hier  trotz  doppel- 
seitiger  Operation  indessen  nur  einseitig  und  betrifft  auch  nicht  den 
ganzen  Hoden,  so  dass  Bereskin  bei  dem  79jährigen  Kranken  mit 
der  Resection  eines  Theiles  desselben  auskommt.  Irgendwelcher 
functionelle  Erfolg  kann  nachträglich  jedoch  nicht  constatirt  werden. 
Bereskin  weist  noch  speciell  darauf  hin,  dass  er  in  diesem  Falle 
einer  doppelseitigen  Hemie  wegen  genôthigt  war,  den  Samenstrang 
dicht  am  Hoden  zu  durchtrennen,  und  dass  dabei  der  rechte,  nekrotisch 
gewordene  Testikel  mehr  entblôsst  wurde,  als  der  Unke.  Er  scheint  damit 
andeuten  zu  woUen,  dass  die  Operation  tief  unten  am  Funiculus  d.  h. 
nahé  seiner  Insertionsstelle,  gefahrlicher  sei  in  Bezug  auf  eine  etwaige 
consecutive  Hodennekrose,  als  die  Durchschneidung  weiter  oben  d.  h. 
weiter  vom  Testikel  entfemt.  Der  genannte  Autor  hält  die  Methode 
iiberhaupt  fiir  verwerflich,  da  die  Schwere  des  Eingriffes  und  auch  die 
Operationsdauer  nicht  kleiner  ist,  als  bei  der  Castration,  dafiir  aber 
die  Gefahr  der  nachträglichen  Hodengangrän  noch  hinzukommt.  Sand- 
berg  (1627)  erreichte  mit  der  Operation  eine  Herabsetzung  der  Mictions- 
frequenz,  während  Hoffmann-Mikulicz  (1528)  bei  2  Fällen  das  eine 
Mal  keine  Yeränderung,  das  andere  Mal  unbedeutendc  Besserung  zu 
verzeichnen  hat.  Bei  beiden  Kranken  des  letzteren  ergiebt  die  spätere 
Untersuchung  der  erhalten  gebliebenen  Hoden,  das  voUständige  Fehlen 
des  charakteristischen  Druckgefiihls,  bei  dem  einen  zudem  eine  auf- 
fallende  Veränderung  des  AUgemeinzustandes,  die  sich  besonders  in 
Gebrechlichkeit  und  Gedächtnissschwäche  äussert.  Aus  den  Unter- 
suchungen  von  Sackur(1625)  geht  hervor,  dass  nach  doppelseitiger 
Durchschneidung  des  Samenstranges  die  Prostata  wohl  kleiner  wird, 
dass  aber  diese  Schrumpfung  langsamer  vor  sich  geht,  als  nach  der 
Castration;  die  einseitige  Operation  hält  Sackur  fiir  ganz  wirkungs- 
los.  —  Gestutzt  auf  diese  Erfahrungen  —  eigene  stehen  mir  hier 
nicht  zu  Gebote  —  muss  vor  der  Durchschneidung  des  Samenstranges 
dringend  gewamt  werden.  Sie  hat  nicht  nur  alle  bekannten  Nach- 
theile  der  sexuellen  Operationen,  sondern  es  zeigt  sich,  was  ja  a  priori 
leicht  erklärlich  und  zu  erwarten,  dass  im  Anschluss  an  den  Eingriff 
nicht  selten  Hodennekrose  auftreten  kann ,  die  dann  nachträglich  doch 
die  Orchidektomie  erfordert.   Der  Hauptvortheil,  der  dieser  Operations- 


302  Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 

methode  von  ihren  Anhängern  nachgeriihmt  wurde,  nämlich  dass  man 
mit  ihr  die  Castration  umgehen  kônne,  fállt  somit  dahin. 

Die  partielle  Durchschneidung  des  SamenstraDges  d.  h.  die  Durch- 
trennung  nur  einzelner  Componenten  (Gefasse  und  Nerven)  desselben, 
die  Gonangiotomie,  welche  von  franzosischer  Seite  (Albarran  und 
Motz)  zur  Umgehung  der  totalen  Durchschneidung  des  Funiculus 
vorgeschlagen  wurde,  ist  meines  Wissens  praktisch  nicht  weiter  in 
Anwendung  gekommen. 


y)  Die  totale  Resection  (Excision)  des  Samenstranges. 

§.  219.  Die  Excision  eines  Stiickes  des  ganzen  Samenstranges 
aus  seiner  Continuität,  wurde  verschiedentĽch  und  mit  wechselndem 
Erfolg  ausgeluhrt.  Die  Technik  der  Operation  ist  dieselbe  wie  bei 
der  Durchschneidung ;  nur  wird  der  isolirte  Samenstrang  schlaufenformig 
vorgezogen  und  an  zwei,  mehrere  Centimeter  (bis  zu  8  cm)  von  einander 
entfemten  Stellen  unterbunden  und  durchtrennt,  so  dass  also  ein  mehr 
oder  weniger  langes  Stiick  desselben  vollständig  in  Wegfall  kommt. 
Schon  die  experimentellen  Ergebnisse  dieser  Operation  lauten  indessen 
nicht  ubereinstimmend.  P  a  v  o  n  e  (1602)  empfiehlt,  die  Methode  an  Stelle 
der  Orchidektomie  treten  zu  lassen,  da  er  bei  Hunden  gefunden,  dass  die 
consecutiven  anatomischen  und  histologischen  Veränderungen  der  Prostata 
genau  mit  denen  nach  der  Castration  ubereinstimmen.  Von  einer  nach- 
träglichen  Hodengangrän  sagt  er  nichts.  6anz  anders  äussem  sich  da- 
gegen  Albarran  und  Motz  (1400),  welche  nicht  nur  wegen  der  schlech- 
ten  experimentellen  Resultate,  die  Testikelnekrose  ergaben,  sondem 
auch  wegen  ihrer  bei  m  Menschen  gemachten  diesbeziiglichen  ungunstigen 
Erfahrungen,  sich  durchaus  ablehnend  gegen  die  Operation  verhalten. 
Dem  entsprechend  hat  auch  Sandberg  (1627)  in  einem  eiuschlägigen 
Falle  Hodengangrän  beobachtet,  während  Josserand(1534)  in  2  Fällen 
nicht  nur  keine  Hodencomplicationen,  sondem  entschiedene  Besserung 
der  functionellen  Erscheinungen  erzielte.  Dagegen  war  in  dem  einen 
dieser  Fälle,  bei  einem  62jährigen  Patienten,  5  Wochen  nach  der 
Operation  eine  voriibergehende  Geistesstôrung  aufgetreten.  In  einem 
3.  Falle  desselben  Autors  ist  nach  der  Operation  bei  dem  70jährigen 
Kranken  eine  Verschlimmerung  zu  constatiren,  die  indessen  Josserand 
auf  Rechnung  eines  Blasensteines  setzt,  der  durch  die  Sectio  alta  entfemt 
wird.  Ueber  den  ferneren  Verlauf  dieses  Falles  wird  nichts  berichtet. 
Erdberg(1481)  woUte  bei  einem  72jährigen Prostatiker  die  Vasektomie 
machen,  konnte  aber  das  Vas  deferens  nicht  isoliren,  worauf  er  beid- 
seits  den  Samenstrang  in  einer  Länge  von  8  cm  resecirte.  Die  vorher 
unmogliche  Spontanmiction  stellte  sich  nach  der  Operation  wieder  ein, 
und  war  auch  1  ^s  Monate  später  noch  zu  constatiren ;  an  den  Hoden 
sind  keine  palpabeln  Veränderungen  eingetreten.  Malherbe  (1570) 
hat  4mal  operirt  und  dabei  je  Imal  guten  functionellen  Erfolg,  Besse- 
rung, keine  Veränderung  und  letalen  Ausgang  beobachtet.  Interessant 
ist  die  bereits  oben  bei  der  Castration  kurz  bertíhrte  Krankengeschicbte 
eines  Falles  von  Ch  e  v  ali  e  r  (1460) :  Bei  einem  60jährigen,  ein  Katheter- 
leben  fUhrenden  Prostatiker,  dessen  Blase  schon  14mal  punctirt  worden. 
hat   er  die  Resection   beider  Samenstränge   erfolglos  ausgefUbrt.    Er 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen.  303 

machte  daher  nachträglich  die  palliative  Cystotomie ,  die  eine  persisti- 
rende  Blasenfistel  zur  Folge  hatte.  Die  schliesslich  vorgenommene 
Castration  mit  gleichzeitigem  operativem  Fistelschluss  brachte  einen 
Yollen  functionellen  Erfolg,  der  2  Jahre  nach  dem  letzten  Eingrifife 
noch  constatirt  wurde.  Patient  entleert  seinen  Urin  seither  vollständig 
normál.  —  Bei  12  hieher  gehôrigen  Fällen  haben  wir 

Imal  Wiederherstellung  der  Punction, 

4  „     Besserung  der  Function, 

6  ^     keinen  Erfolg, 

1  ^     letalen  Ausgang 
zu  verzeichnen.    Dabei  wurde  wiederholt  ini  Anschluss  an  die  Operation 
Hodengangrän ,   Imal  auch   eine  consecutive,   allerdings  nur  voríiber- 
gehende  acute  Psychose  beobachtet. 


S)  Die  partielle  Resection  des  Samenstranges. 

§.  220.  Man  versteht  unter  dieser  Operation,  der  Gonangiekto- 
mie  oder  Angioneurektomie,  die  Resection  aller  oder  auch  nur  ein- 
zehíier  Gefasse  und  Nerven  des  Samenstranges  mit  Ausnahme  des  Vas 
deferens,  der  Arteria  deferentialis,  sowie  der  dieselbe  begleitenden  Venen. 
Die  Technik  ist  ähnlich  wie  bei  den  anderen  Samenstrangoperationen : 
Die  Gefasse  des  blossgelegten  Funiculus  werden  mit  der  Hohlsonde 
isolirt,  einzeln  in  je  zwei  Klemmen  gefasst  und  zwischen  letzteren  stUck- 
weise  ausgeschnitten  •,  Ligatur  der  Lumina  am  centralen  und  peripheren 
Stumpf.  Die  Nerven  sind,  soweit  sichtbar,  nicht  mitzufassen;  sie  werden 
einfach  durchtrennt,  oder  besser  in  grosserer  Ausdehnung  resecirt. 
Das  Vas  deferens  nebst  seinen  unmittelbar  anliegenden,  eben  genannten 
Begleitgefassen  bleibt  unberiihrt.  Wundversorgung  wie  bei  den  an- 
deren Eingríffen,  Albarran  (1404)  hat  als  erster  (1807)  die  Ope- 
ration bei  einem  Prostatiker  ausgeftihrt,  nachdem  er  zusammen  mit 
Motz(1405)  vorher  das  Verfahren  am  Hunde  gepriift  und  gefunden 
hatte,  dass  die  Resection  aller  Gefasse  des  Samenstranges  mit  Ausnahme 
der  oben  erwähnten,  regelmässig  zu  einer  Atrophie  der  Hoden  ohne 
Gangrän,  sowie  zum  consecutiven  Schwund  der  Prostata  fiihrt.  Albar- 
ran (1406  u.  1407)  berichtet  zunächst  iiber  3  solcher  Operationen  mit 
1  Todesfall,  später  Uber  6  ohne  letalen  Ausgang.  Von  diesen  letzteren 
6  Operirten,  die  8 — 10  Monate  post  op.  controlirt  wurden,  ist  1  geheilt, 
4  sind  gebessert  (wovon  1  nach  vorausgegangener  erfolgloser  Prostat- 
ektomie),  bei  1  hat  die  vorher  bestandene  Hämaturie  aufgehort. 
Auch  Suarez  (1640)  hat  mit  demselben  Verfahren  bei  2  Prostatikeni 
Besserung  erzielt.  Johnson  (1532),  der  die  Gonangiektomie  wieder- 
holt gemacht  hat,  riihmt  von  derselben,  dass  sie  von  allen  bei  Prostata- 
hypertrophie  in  Frage  kommenden  blutigen  Operationen,  eine  der  am 
Wenigsten  gefährlichen  sei;  indessen  mache  sich  die  Wirkung  weniger 
rasch  geltend,  als  bei  der  Castration.  Dass  es  durchaus  unnothig  ist, 
alle  Gefasse  des  Samenstranges  zu  reseciren,  und  dass  die  Operation 
an  einzelnen  derselben  schon  geniigen  kann,  um  eine  Verkleinerung 
der  Prostata  herbeizufuhren,  hat  bereits  18l>5  Przewalski  (1608)  ex- 
perimentell  nachgewiesen.  Er  fand  nämlich,  dass  die  Durchschneidung 
des    Plexus    spermatícus    int.    zur    Hodenatrophie    mit    vollständigem 


304  Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 

Schwund  des  Parenchyms  fiihre,  die  Resectíon  der  Cooper'schen 
Nerven  (Plexus  deferentialis)  dagegen  lediglich  zur  Atrophie  der  Pro- 
stata ohne  Hodenschwund.  Genau  dasselbe  Resultat  erhalten  auch 
Casper  (1454)  und  Sackur  (1625),  wogegen  Allessandri  (1409)  im 
letztgenannten  Falle  bei  seinen  Yersuchen  eine  vom  Centrum  gegen 
die  Peripherie  fortschreitende  Nekrose  des  Hoden-  bezw.  Nebenhoden- 
epithels  constatirte.  Ausserdem  erhielt  der  letztere  Autor  nach  der 
Ligatur  von  Art.  und  Ven.  spenuatica  (Plexus  pampiniformis)  stets 
eine  Hodenatrophie.  Des  n  os  (1472)  empfíehlt,  ähnlich  wie  diies  bei 
der  Varicocelenoperation  geschieht,  die  Yenen  des  Samenstranges  zu 
reseciren  und  zugleich  auch  ein  Sttick  der  Scrotalhaut  wegzunehmen. 
Er  ist  in  dieser  Weise  bei  7  Prostatikern  vorgegangen  und  erklärt 
sich  mit  dem  Erfolg  bei  allen  zufrieden.  Er  constatirt  regelmässig 
eine  deutliche  Verkleinerung  der  Prostata,  wobei  auch  er,  in  Be- 
stätigung  der  experímentellen  Resultate  der  anderen  obengenannten 
Autoren  (Przewalski,  Casper,  Sackur),  es  fiir  wahrscheinlich  hält. 
dass  die  gleichzeitige  Durchtrennung  bezw.  Resection  der  Samenstrang- 
nerven  an  diesem  giinstigen  Ergebnisse  einen  grosseren  Antheil  habe, 
als  das  Ausschneiden  der  Blutgefasse.  —  Sei  dem  wie  ihm  woUe,  auch 
bei  dieser  Operationsmethode  sind  die  erzielten  Resultate  hôchst  un- 
gleich  und  unsicher.  AUerdings  scheint  der  Eingriff  fiir  die  Hoden 
weniger  gefahrlich  zu  sein,  als  die  bisher  aufgefuhrten,  den  Gesammt- 
samenstrang  betreíFenden  Operationen;  wenigstens  wird  bei  ersterem 
von  einer  consecutiven  Hodengangrän  nichts  berichtet.  Dagegen  ist 
auch  im  Anschluss  an  die  Gonangiektomie  ein  todtlicher  Ausgang  beob- 
achtet  worden,  so  dass  also  auch  hier  von  einem  „gefahrlosen^  oder  gar 
„harmlosen"  Eingriff  nicht  gesprochen  werden  darf.  Theoretisch  wäre 
es  das  richtigste,  sich  bei  dieser  Operation  lediglich  auf  die  Elxcision 
der  Samenstrangnerven  d.  h.  der  Cooper'schen  Nerven  zu  beschränken, 
und  auf  diesem  Wege  eine  Atrophie  der  Prostata  ohne  weitere  Hoden- 
alteration  zu  erstreben.  Offenbar  sind  aber  die  technischen  Schwierig- 
keiten  beziiglich  der  Präparation  und  Isolirung  der  feinen  Nerven  das 
Hindemiss  gewesen,  warum  ein  solches  Verfahren  sich  eine  praktische 
Bedeutung  nicht  verschaffen  konnte. 


c)  Die  Operationen  am  isolirten  Vas  deferens. 

§.  221.  Da  die  Operationen  am  Gesammtsamenstrang  wegen 
der  oft  eintretenden ,  consecutiven  Nekrose  der  Hoden  als  nicht  em- 
pfehlenswerth  sich  erwiesen,  so  suchte  man  gleich  von  Anfang  an,  die* 
selben  durch  einen  weniger  folgenschweren  und  gefahrlichen  Eingriff 
zu  ersetzen,  der  in  seiner  Wirkung  auf  die  Prostata  sich  ähnlich  ver- 
halten  sollte,  wie  jene  bezw.  wie  die  Castration.  Man  beschränkte  das 
Operationsgebiet  auf  einen  Theil,  allerdings  den  wichtigsten  des  ganzen 
Samenstranges,  auf  das  Vas  deferens.  Der  erste,  der  eine  solche,  den 
isolirten  Samenleiter  betreffende  Operation  an  einem  Prostatiker  ausfUhrte, 
ist  Harrison  (1513  u.  1517),  der  1893  die  Durchschneidung,  die  Vas- 
o  to  mi  e,  sowohl  offen  als  subcutan  machte.  Er  fand,  dass  diese  Operation 
ebenso  gut,  wenn  auch  langsamer  wirke,  als  die  Castration.  Auf  ihn  folgen 
Hay  nes  (1520),  dann  Lennander  in  Upsala  (1556),  Helferich  (1523 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen.  305 

U.  1524),  Isnardi  (1535  u.  1537),  die  offeDbar  unabhängig  von  einander, 
das  Vas  deferens  zur  Basis  ihres  operatíven  Vorgehens  gegen  die  Proj tata- 
hypertrophie  machten.  Man  stíitzte  sich  dabei  auf  die  Ergebnisse  vcr- 
schiedener  experimenteller  und  klinischer  Arbeiten  [z.  B.  von  Alles- 
sandri  (1409),  Isnardi  (1536)  u.  A.],  aus  denen  unter  Anderem  auch 
das  Eine  hervorgeht,  dass  die  dauernde  Obliteration  der  Vaša  deferentia 
eine  Atrophie  der  Nebenhoden  im  Gefolge  habe,  und  dass  diese  wiederum 
atrophirend  auf  die  Prostata  wirke.  Andererseits  fand  man  bei  erfolglosen 
Fällen  von  Operationen  am  Vas  deferens,  dass  die  Obliteration  desselben 
nach  der  Durchtrennung  ausgeblieben,  oder  dass  der  Canal  durch  Ver- 
einigung  der  Stttmpfe  sich  wieder  hergestellt  hatte  [Isnardi  (1.  c), 
Harrison  (1518)].  Die  verschiedenen  am  Samenleiter  ausgefiihrten 
Operationen  sind  die  Ligatur,  die  einfache  Durchschneidung 
(oíTen  und  subcutan),  die  Durchschneidung  mit  Ligatur  (mit 
oder  ohne  medicamentose  Injection  in  das  Gefass),  die  einfache 
Resection  oder  Excision,  endlich  dieResection  mit  Ligatur 
oder  mit  Torsion.  Die  Resection  ist  das  wichtigste  resp.  das  weit- 
Äus  am  häufigsten  geiibte  Verfahren.  Die  Technik  aller  dieser  Ein- 
griffe  ist  eine  ähniiohe,  wie  die  der  bereits  erorterten  Samenstrang- 
operationen,  eher  noch  einfacher  als  bei  diesen.  Das  Wesentlichste  dabei 
ist  die  stumpfe  Isolirung  des  Vas  deferens  aus  den  Bestandtheilen  des 
Samenstranges  mittelst  der  Hohlsonde.  Auch  hier  ist  eine  Narkose  durch- 
aus  unnôthig;  man  reicht  mit  der  localen  Anästhesie  vollkommen  aus. 


a)  Die  Ligatur  des  Vas  deferens. 

§.  222.     Die  Unterbindung  des   isolirten  Samenleiters  ist  nicht 

häufíg  gemacht  worden.    Die  erste  Operation  dieser  Art  finde  ich  von 

Tilden  Browne  (1434)  Mitte  1895  ausgefiihrt.    Es  handelt  sich  dabei 

um  einen  70jährigen  Prostatiker  mit  seit  14  Tagen  bestehender  com- 

pleter    Retention    und    seit  10  Jahren    manifester    Dysurie.     Tilden 

Browne  legt  in  diesem  Falle  an  jedem  Vas  deferens  je  zwei  Ligaturen 

mit   einem  Zwischenraum  von  je  0,5  cm   an.     7  Táge  post  op.   fángt 

Patient   an   spontan   zu   uriniren;   bedeutende    functionelle   Besserung. 

Die  Testikel  sind  nicht  atrophisch,  die  Prostata  ist  kleiner  geworden. 

Einen   ebenfalls  sehr  zufriedenstellenden  Erfolg   von  der  beidseitigen 

Ligatur  hat  Vautrin  (1360)  gehabt.    Sandberg  (1627)  ist  auf  Grund 

seiner  Erfahrungen   zu  der  Ansicht   gekommen,   dass  die  oft  schnelle 

Besserung  nach  der  Ligatur  nervôsen  Einfliissen  zuzuschreiben  sei.   Im 

G-egensatz   zum  Hodenbefunde  im  Falle   von   Tilden   Browne   hat 

Allessandri  (1409)  beim  Versuchsthiere  nach  der  Samenleiterligatur 

stets  Atrophie  der  Nebenhoden   und  Hoden   gefunden.     Dittel   [bei 

JBn  g  lis  c  h  (1479)]  hält  die  Ligatur  fur  das  aussichtsvoUste  Verfahren 

unter   den   sexuelíen  Operationen.     FUr   die   Castration   seien  die  Pa- 

tienten   nicht   immer  zu    haben,    während   fiir    die    Ligatur   des    Vas 

deferens  der  Entschluss  viel  leichter  Tállt.    Durch  den  letzteren  Eingriff 

werde  aber  die  functionelle  Vernichtung  des  Hodens  ebenso  sicher  bewirkt, 

nnd  damit  die  Beziehung  zwischen  Testikel  und  Prostata  genau  ebenso 

beeinflusst,  wie  durch  die  Castration.    Endlich  giebt  Jones  (1533)  an, 

ditss    nach   der  Ligatur  der   Samenleiter    fast    immer    eine   langsame 

Barekhardt,  Verletzangen  and  Kraukheiten  der  Prostata.  20 


306  Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 

Atrophie  der  Prostata  eÍDtrete.  Ueber  die  Technik  der  Operation  ist 
nicht»yiel  zu  sagen:  Das  Gewôhnliche  ist,  dass  um  das  sauber  isolirte 
Vas  deferens  eine  einfache  Seidenligatur  angelegt  wird.  TildenBrowne 
zieht,  wie  oben  erwähnt,  deren  zwei  vor,  in  einer  Distanz  von  ca. 
0,5  cm  angelegt;  das  zwischen  beiden  Ligaturen  liegende  Sttlck  des 
Samenleiters  verôdet  und  verfallt  der  Nekrose.  Fur  messerscheae 
Patienten  schlägt  Englisch  (1479)  die  subcutane  Ligatur  in  folgender 
Weise  vor:  Man  hebt  das  Vas  deferens,  in  eine  Hautfalte  gefasst. 
empor  und  umsticht  diese  Falte  an  zwei  3  cm  von  einander  entfemten 
Punkten  mit  einem  Faden,  der  uber  ein  RoUchen  fest  gekniipft  wird. 
Der  Samenleiter  wird  dadurch  an  zwei  Stellen  vollkommen  durchtrennt, 
und  man  ist  sicher,  dass  er  während  der  Faden  langsam  durchschneidet, 
vollständig  obliterirt.  —  Aus  den  experimentellen  Untersuchungen 
sowohl  als  den  klinischen  Erfahrungen,  die  hier  ziemlich  iiberein- 
stimmend  lauten,  ist  zu  schliessen,  dass  von  der  einseitigen  Ligatur  in 
keiner  Hinsicht  etwas  zu  erwarten  ist.  Wenn  uberhaupt  ein  wirk- 
licher  und  dauemder  Erfolg  eingetreten,  so  scheint  dies  nur  nach  der 
doppelscitigen  Unterbindung  der  Fall  gewesen  zu  sein.  Auf  einen 
Nachtheil  der  Ligatur,  der  sonst  von  keiner  Seite  erwähnt  wird,  bat 
Legueu  [bei  Drézigué  (1474)]  hingewiesen,  der  beobachtete,  dass 
während  der  ersten  Stunden  nach  der  Operation  ein  continuirlicher 
heftiger  Schmerz  in  Samenstrang  und  Hoden  bestand. 


P)  Die  einfache  Durchschneidung  des  Vas  deferens. 

§.  223.  So  wenig  als  der  einfachen  Ligatur,  scheint  auch  der 
einfachen  Durchschneidung  des  Vas  deferens  (Vasotomie)  eine  grôssere 
Verbreitung  zu  Theil  geworden  zu  sein;  wenigstens  sind  nur  ganz 
vereinzelte  Fálle  in  der  Literatúr  auffíndbar.  Je  nach  der  Art  der 
Ausfíihrung  sind  dabei  die  o  f  féne  Durchtrennung  und  die  sub- 
cutane Discision  zu  unterscheiden. 

§.  224.  Was  zunächst  die  offene  Durchschneidung  an- 
betriflft,  so  ist  dieselbe  erstmals  von  Harrison  (1513)  1893  ausgefuhrt 
worden.  In  der  Folge  hat  sie  dieser  Autor  noch  ôfters  sowohl  ein- 
als  doppelseitig  wiederholt,  und  er  erklärt,  einen  guten  Erfolg  davon 
gehabt  zu  haben.  Bei  der  doppelseitigen  Operation  räth  Harri- 
son (1516)  zweizeitig  zu  verfahren,  mit  einem  ca.  30tägigen  Intervall 
zwischen  den  beiden  Eingríffen.  Hoffmann  (1527)  hat  in  einem 
Falle  mit  der  doppelseitigen  Vasotomie  ebenfalls  functionelle  Besse- 
rung  erzielt;  eine  Verkleinerung  der  Prostata  konnte  er  indessen 
nicht  constatiren.  Der  betreffende  Patient  starb  4  Monate  später 
an  den  Folgen  einer  Blasenperforation  durch  einen  Stein;  bei  der 
Obduction  fand  sich  eine  ausgesprochene  Hypertrophie  der  Prostata.  Im 
Gegensatz  zu  dieser  Thatsache  constatirt  Englisch  (1479)  bei  einem 
67jährigen  Prostatiker  nach  der  thermokaustischen  Durchtrennung  des 
Vas  deferens  beiderseits,  eine  functionelle  Besserung  bei  gleichzeitiger 
deutlicher  Verkleinerung  der  Prostata.  Guyon  [bei  Drézigué  (1474)] 
sah  bei  einem  70jährigen  Kranken,  der  seit  10  Jahren  ein  Katheter- 
leben  fiihrt,  von  der  Operation  keinen  Erfolg;  der  Katheter  ist  trotz 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen.  307 

deutlicher  Verkleinerung  der  Prostata  nach  wie  vor  nothig,  die  Hoden 
zeigen  keine  Veränderung.  Rieder  [bei  Tillmann  (1658)]  hat  2mal 
die  ofifene  Durchtrennung  mit  wenig  ennuthigendem  Erfolg  gemacht:  Der 
eine  Kranke,  ein  Mann  von  82  Jahren,  stirbt  „bald  nach  der  Operation^ 
an  Pneumonie;  beim  anderen,  68jährigen,  zeigen  sich  im  Anschluss 
an  den  iibrigens  von  einem  befriedigenden  functionellen  Resultat  be- 
gleiteten  EingriíF,  psychische  Stôrungen,  die  sich  auf  Poehľsche 
Spermininjectionen  zwar  bessern,  aber  bei  der  Entlassung  noch  nicht 
YoUständig  verschwunden  sind.  Dass  Southam  (1641)  der  Operation 
kein  sehr  grosses  Vertrauen  entgegenbringt,  geht  daraus  hervor,  dass 
er  die  Durchtrennung  nur  dann  anwenden  will,  wenn  die  Castration 
verweigert  wird.  Bezuglich  der  Technik  ist  zu  bemerken,  dass  die 
meisten  Autoren  Gewicht  darauf  legen,  dass  das  Vas  deferens  vor  der 
Trennung  genau  isolirt  werde.  Namentlich  soli  darauf  geachtet  werden, 
dass  die  dem  Samenleiter  eng  anliegende  Art.  deferentialis  von  dem- 
selben  abgezogen  und  geschont,  eventuell  gesondert  unterbunden  werde. 
Anderenfalls  entsteht  nachträglich  ein  Hämatom  des  Scrotums,  welches 
die  Heilung  der  kleinen  Wunde  ungebiihrhch  verzôgem  kann.  Statt 
mit  Messer  oder  Scheere  die  Durchschneidung  vorzunehmen,  brennt 
Englisch  (1479)  das  Vas  deferens  mit  dem  Thermokauter  durch.  Er 
will  damit  einmal  jede  Blutung  verhindem,  dann  aber  auch  die  Schnitt- 
enden  sicherer  zur  Obliteration  bringen.  Der  Heilungsverlauf  ge- 
staltet  sich  bei  diesem  Verfahren  nicht  anders,  als  nach  der  scharfen 
Trennung. 

§.  225.  Die  subcutane  Discision  hat  ebenfalls  Harrison  (1513) 

zuerst  ausgefíihrt.    Er  berichtet  im  Jahre  1 893,  dass  er  sie  zum  Zwecke 

der  Umgehung  der  vom  Patienten,  einem  Arzte,  dringend  verlangten 

Castration  vorgenommen  habe.    Mittelst  eines  Tenotomes  durchschnitt 

er  mit  einem  Intervall  von  einigen  Tagen  jederseits  das  Vas  deferens 

subcutan  dicht  am  äusseren  Leistenring.    Harrison  war  in  der  Lage, 

nach  6—  7  Jahren  das  Wohlbefinden  des  Patienten  constatiren  zu  kônnen. 

Nach  ihm  folgt  Hay nes  [bei  Isnardi  (1536)],  der  1894  dieselbe  Operation, 

aber  ohne  Erfolg  ausfiihrte.  Später  (1896)  schildert  Lauenstein  (1553), 

offenbar  ohne  Kenntniss  von  der  fruheren  Harrison'schen  Operation 

zu  haben,  ebenfalls  eine  Methode  der  subcutanen  Discision.     Er  fixirt 

zu  diesem  Ende  das  Vas  deferens  nach  genauer  Palpation  in  dem  breit 

zwischen    den    Fingem   aus  einander   gezogenen  oberen  Scrotaltheile, 

mittelst  einer  ausgekochten  Sicherheitsnadel,  deren  Spitze  er  nach  dem 

Einstich   in   die  Haut   hinter   dem  Samenleiter   durch-   und   auf   der 

anderen  Seite  wieder  herausstosst.     Mit  einem  feinen,   spitzen  Messer 

wird  nun  die  Trennung  des  auf  dep  Nadel  liegenden  Gebildes  subcutan 

▼ollzogen ;  die  Verschieblichkeit  seiner  Enden  an  der  Schnittstelle  zeigt 

dann  an,  dass  die  Discision  gelungen  ist.    Nach  Wegnahme  der  Nadel 

tritt  eine  Incongruenz  der  äusseren  Wunde   und   der  Trennungsstelle 

des  Vas  deferens  ein;  die  unbedeutende  Hautwunde  bedarf  nur  einer 

kleinen   Pflasterbedeckung.     Lauenstein  hat  nach    dieser  Methode 

im  Sommer  1895  einen  alten,  elenden  Prostatiker  operirt,   der  einige 

Táge  später  zu  Grunde  ging.    Englisch  (1479)  ist  der  Ansicht,  dass 

alle    diese    subcutanen    Verfahren    unzweckmässig    sind,    da    sich    die 

Schnittenden  in  dem  sie  umgebenden  straífen  Bindegcwebe  kaum  zuríick- 


308  Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  OperationeD. 

ziehen  konnen,   und  deshalb  die  Môglichkeit  der  Wiederverwachsung 
gegeben  ist. 

7)  Die  Durchschneidung  mit  Ligatur  des  Vas  deferens. 

§.  226.  Diese  Operatioo  ist  erstmals  von  l8nardi(1535)  in  Turin 
im  Jahre  1894  ausgefiihrt  worden;  doch  blieb  der  Eingriff  ohne  jed- 
weden  Erfolg,  weil  es  sich  nicht  um  eine  Hypertrophie,  sondem  um 
ein  Carcinom  der  Prostata  gehandelt  hatte.  1  Jahr  später  wurde  dann 
die  Operation  von  demselben  Autor  an  einem  72jährigen,  wirkhchen 
Prostatiker  mit  voUem  Erfolg  vollzogen.  Offenbar  hat  Isnardi  in 
letzterem  Falle  nur  einseitig  operirt;  deutlich  und  klar  geht  dies  je- 
doch aus  seiner  Verôffentlichung  nicht  hervor*).  Ausser  einer  Ver- 
kleinerung  und  schwieUgen  Induration  des  Nebenhodens  in  seinem 
Schwanztheile  und  Kôrper,  ist  an  den  Testikeln  nachträglich  nichts 
Abnormes  zu  constatiren.  In  der  Folge  hat  Isnardi  (1536)  die  Ope- 
ration noch  12mal,  im  Ganzen  also  14mal  (12mal  doppelseitig,  2mal 
einseitig)  ausgefiihrt.  Fur  die  Untersuchung  der  Resultate  ehminirt 
er  3  Fälle  (Carcinom,  Suicidium,  Apoplexie),  so  dass  11  ubrig  bleiben; 
von  diesen  weisen  8  einen  vollen  fuuctionellen  Erfolg  auf,  1  wird 
gebessert,  1  bleibt  unverändert,  1  endet  letal.  Isnardi  verfahrt 
bei  seiner  Operation  folgendermassen:  3 — 4  cm  langer  Schnitt  an  der 
Wurzel  des  Scrotums,  dera  Samenstrang  entlang;  Isolirung  des  letz- 
teren,  stumpfes  Abpräpariren  des  Plexus  pampiniformis  und  der 
Art.  spermatica;  Blosslegung  des  Vas  deferens  in  einer  Länge  von 
4  cm,  doppelte  Unterbindung  desselben  und  Durchschneidung  zwischen 
den  beiden  Ligaturen.  Dann  wird  der  untere  (periphere)  Stumpf 
im  unteren  Wundwinkel  so  befestigt,  dass  er  mindestens  um  ^/s  cm 
iiber  das  Hautniveau  vorragt;  der  obere  (centrále)  Stumpf  bleibt 
unberiihrt  an  seiner  Stelle.  Offenbleiben  der  Wunde;  antiseptischer 
Verband.  Am  3.  Táge  post  op.  wird  eine  tiefe  Aetzung  der  Wunde 
ausgeftthrt,  um  eine  leichte  Entzundung  des  Samenstranges  hervorzu- 
rufen,  welch'  letztere  Isnardi  fiir  einen  guten  Erfolg  forderiich 
hält.  Der  Autor  betrachtet  seine  Operation  nicht  nur  als  Ersatz, 
sondern  eventuell  auch  als  Vorbereitung  fiir  die  Castration.  Br  hält 
dieselbe  fiir  gefahrlos  und  nimmt  an,  dass  sie  atrophirend  auf  die 
Hoden  wirke  und  auf  diesem  Wege  wiederum  einer  Atrophie  der 
Prostata  rufe.  Der  Eingriflf  sei  auch  bei  bestehenden  Verande- 
rungen  der  Nieren  sehr  wohl  ausfiihrbar  und  íiberhaupt  in  allen 
Fällen  zu  versuchen.  Schumann  (Szuman)  (1631  und  1648)  hat 
die  Operation  in  2  Fällen  bei  Kranken  von  je  77  Jahren  gemacht. 
Bei  dem  einen  hatte  er  fríiher  wegen  acuter  Retention  und  unmôg- 
lichem  Katheterismus  die  Sectio  aita  ausgefiihrt  und  einen  grossen 
Blasenstein  extrahirt.    Trotzdem  zunehmende  Beschwerden  und  äusserst 


*)  In  der  Mittheilang  Isnardi^s  iiber  diese  Fälle  im  Centralbl.  f.  Chir. 
1895  Nr.  28,  fíndet  sich  in  Folge  fehlerhafter  Uebersetzung  ein  bedenklicher  Lap- 
sus. In  Titel  und  Text  muss  nämlich  statt  „S  a  m  en  str  ang"  jeweilen  „Vas 
deferens"  gelesen  werden,  entsprechend  der  Verôffentlichung  in  der  Gazz.  med. 

di  Torino  1895  p.  597,  allwo  es  heisst  „ taglia  e  la  ligature  del  canale 

deferente".     Uebrigens  macht  später  Isnardi  selbst  auf  den  Fehler  aufmerk- 
sam,  in  seiner  Arbeit  in  der  Therapeut.  Wochenschr.  1896  p.  25. 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen.  309 

schwierige  Sondirung  bei  schlechter  werdendem  Allgemeinzustand.  Es 
wird  daher  die  Isnardi'sche  Opeľation  beíderseits  voUzogen  und  ein 
solcher  Erfolg  erzielt,  dass  Patient  3  Wochen  post  op.  im  Stande  ist, 
den  Katheter  ganz  zu  verlassen  und  spontan  zu  uriniren.  Der  andere 
Eranke  fuhrt  seit  2  Jahren  ein  Eatheterleben.  8  Táge  nach  der 
Operatíon  setzen  die  Mictionen  wieder  ein,  es  wird  ein  voUer  func- 
tioneller  Erfolg  erzielt.  Auf  Grund  dieser  Erfahrungen  stellt  Schu- 
mann  die  Yasotomie  mit  Ligatur  an  die  erste  Stelle  der  sexuellen 
Operationen.  Indessen  warnt  er  gleichzeitig  vor  letzteren  bei  jungeren 
Individuen,  die  noch  im  Besitze  ibrer  sexuellen  Functionen  sind; 
hier  soUte  die  directe  wie  indirecte  Castration  nur  auf  die  äusser- 
sten  Nothfálle  beschränkt,  dann  aber  die  Isnardi'sche  Operation 
allen  anderen  Eingriffen  vorgezogen  werden.  R  ou  tie  r  (1622)  ver- 
fiigt  uber  5  einschlägige  Operationsfalle,  deren  Resultat  ein  solches 
ist,  dass  er  die  Operation  an  Wirkung  der  Castration  weit  uber- 
legen  erklärt.  Sandberg  (1627)  giebt  an,  dass  er  bei  dieser 
Methode  jedesmal  eine  Verminderung  der  Mictionsfrequenz  erzielt 
habe.  In  einem  Falle  von  Brasher  (1432)  wurde  nicht  nur  das 
Vas  deferens,  sondern  auch  die  Art.  spermatica  beidseits  durch- 
trennt  und  ligirt;  der  Erfolg  war  eine  bedeutende  Verkleinerung 
der  Prostata  und  eine  wesentliche  Besserung  des  Allgemeinzustandes, 
doch  konnte  der  Katheter  nicht  entbehrt  werden.  Endlich  hat  Ber- 
noud(1425)  auf  den  Rath  seines  Lehrers  Jaboulay  mit  der  Opera- 
tion die  medicamentôse  Injection  des  Vas  deferens  verbunden.  Bei 
einem  77jährigen  Patienten  mit  hiihnereigrosser  Prostata,  der  seit 
2  Jahren  ein  partielles  Katheterleben  fiihrt  und  seit  1  Monat  den 
Katheter  nur  noch  mit  grossen  Schwierigkeiten  einfuhren  kann,  werden 
nach  der  Trennung  der  Saraenleiter  sowohl  peripher-  als  centralwärts 
jederseits  mittelst  Pravazspritze  2,0  g  Jodoformôl  injicirt  und  die  Stumpfe 
ligirt.  Der  functionelle  Erfolg  ist  ein  vollständiger^  die  Mictionen  sind 
wieder  wie  fruher,  der  Tumor  der  Prostata  ist  bei  der  Rectalpalpation 
nicht  mehr  zu  fiihlen.  Von  den  im  Vorstehenden  erwähnten  Operations- 
fallen  konnen  wir  18  fiir  eine  Vergleichung  der  Endresultate  ver- 
wenden.  Diese  weisen  auf:  llmal  (61,1  Procent)  eine  Wiederher- 
stellung  der  Function,  Imal  (5,5  Procent)  eine  Besserung  der- 
selben;  2  Fälle  (11,1  Procent)  haben  keinen  Erfolg,  4  (22,2  Procent) 
enden  letal. 


8)  Die  einfache  Resection  des  Vas  deferens. 

§.  227.  Die  voUständige  Excision  eines  Stiickes  des  isolirten 
Samenleiters  aus  seiner  Continuität  (Vasektomie,  Deferentektomie, 
Ductusresection),  wurde  zum  ersten  Malé  von  Lennander  (1550)  in 
Upsala  am  15.  November  1804  ausgefiihrt.  Von  deutschen  Chirurgen 
folgt  Helf erich  (152^^),  der  den  Eingriflf  Ende  November  desselben  Jahres 
erstmals  vornahm  und  ca.  1  Jahr  später  schon  Uber  eine  grossere  Reihe 
von  eigenen  Operationsfállen  berichten  kann.  Anfänglich  operirt  Helfe- 
rich  so,  dass  er  das  zu  entfernende  Stiick  des  Samenleiters  nicht  einfach 
abschneidet;  er  macht  vielmehr  die  Evulsion  in  der  von  Bungner 
fiir  die  Operation  der  Nebenhodentuberculose  angegebenen  Weise.    Da 


310  Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 

dieses  Verfahren  indessen  seine  Nachtheile  hat,  wegen  der  an  der  cen- 
tralen  Abrissstelle  in  der  Gegend  der  Samenblase  und  an  der  Riick- 
seite  der  Harnblase  vorkommenden  Blutungen,  so  durchschneidet  in 
den  späteren  Pällen  Helferich  das  Vas  deferens  centrál wárts  und 
reisst  nur  den  peripheren  Abschnitt  am  Nebenhoden  ab.  Die  Mehr- 
zahl  der  Autoren  und  auch  wir,  haben  die  Resection  ausschliesslich  nur 
scharf  gemacht,  d.  h.  mit  Scheere  oder  Messer.  Dabei  scheint  es  nach  den 
friiher  angefiihrten  experimentellen  TJntersuchungen  (Allessandri  u.  A.) 
niitzlich  zu  sein,  das  Vas  deferens  nicht  peinlich  genau  und  sauber  zu 
isoliren  resp.  frei  zu  präpariren,  sondern  etwas  von  dem  umgebenden 
Gewebe  daran  zu  lassen  und  mit  zu  reseciren,  damit  die  in  letzterem 
verlaufenden  feinen  Nerven  ebenfalls  in  Wegfall  kommen  —  eine  Maass- 
nahme,  auf  welchesowohlLennander(1556),  als  Helferich  (1523)  auf- 
merksam  machen.  Die  Länge  des  zu  resecirenden  Gefassstiickes  kann  eine 
verschiedene  sein;  sie  variirt  bei  den  einzelnen  Autoren  von  1 — 8  cm. 
In  den  eigenen  Fällen  habe  ich  in  der  Regel  6  cm  weggenommen. 
Nach  der  Excision  wird  die  Hautwunde  durch  1 — 2  Suturen  ge- 
schlossen  und  ein  kleiner  Verband  (Collodium  oder  Pflaster)  nebst 
Suspensorium  angelegt.  —  Als  Complication  nach  der  Operation  wird 
von  verschiedenen  Seiten  ein  Hämatom  des  Scrotums  bezw.  der  Inguínal- 
gegend  gemeldet,  eine  Eventualität,  auf  welche  man  gefasst  sein  muss^ 
wenn  zugleich  mit  dem  Vas  deferens  auch  noch  umgebendes  Gewebe 
mit  entfernt  wird.  Das  centrále  Gefassstiick  schnellt  natíirlich  um  so 
hôher  zuruck,  je  mehr  dasselbe  herausgezogen  wird,  und  eine  etwaige 
Blutung  am  centralen  Stumpfe  lässt  sich  dann  nur  schwer  contro- 
liren.  Von  weiteren  Operationscomplicationen  werden  in  einzelnen 
Fällen  noch  Eiterungen  genannt,  die  durch  Verunreinigung  der  Wunde 
mit  catarrhalischem  Urin  bei  incontinenten  Kranken  vorkommen  konnen; 
es  ist  also  bei  solchen  Patienten  fiir  einen  guten  Wundabschluss  gehôrig 
Sorge  zu  tragen.  —  Aus  der  äusserst  umfangreichen ,  bisher  erschie- 
nenen  Casuistik  dieser  Operation  habe  ich  in  der  nachfolgenden  Ueber- 
sichtstabelle  diejenigen  Fälle  zusaminengestellt,  bei  denen  bezíiglich 
Krankengeschichte  und  Erfolg  genauere  Daten  angegeben  werden,  und 
bei  denen  ganz  besonders  auch  die  specielle  Art  des  Eingriffes  deutlich 
ersichtlich  ist.  In  manchen  casuistischen  Beiträgen  nämlich,  wie  auch  in 
verschiedenen  statistischen  Arbeiten,  werden  unter  der  CoUectivbezeich- 
nung  „Vasektomie"  die  mannigfaltigsten  Eingriffe  im  Bereiche  des 
Samenstranges  zusammengefasst,  wie  Durchschneidung  und  Excision  des 
Funiculus  partiell  und  in  toto,  desgleichen  des  Vas  deferens  mit  und 
ohne  Ligatur,  Torsion  etc.  In  die  Tabelle  habe  ich  nun  ausschliess- 
lich nur  solche  Fälle  aufgenommen,  bei  denen  es  sich  allein  um  die 
doppelseitige  Resection  eines  Stiickes  des  Vas  deferens  handelt,  irgend 
welche  andere  Manipulationen  wie  Ligatur  etc.  desselben  dagegen 
nicht  gemacht  worden  sind.  Alle  Fälle,  in  denen  hieruber  nicht  ab- 
solute  Klarheit  herrscht,  sind  weggelassen  worden.  Ebensowenig  habe 
ich  die,  iibrigens  spärlich  vertretenen  Fälle  von  einseítiger  Vas- 
ektomie berucksichtigt  [Thomson  (1656)  z.  B.  hat  bei  einem  Pro- 
statiker  mit  Monorchismus  nur  einseitig  vasektomirt] ;  auch  nicht 
diejenigen,  bei  denen  die  Resection  mit  einer  anderen  sexuellen  Ope- 
ration combinirt  worden  ist.  Dieser  der  Literatúr  entnommenen  Casui- 
stik, f  lige  ich  dann  noch  1  von  Socin  und  7  von  mir  operírte  Fälle 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 


311 


bei.  Die  Erfahrangen,  die  wir  in  diesen  eigenen  8  Fällen  gemacht 
haben,  sind  ebenso  entmuthigend,  wie  die  bei  der  Castration  gemeldeten. 
Von  einer  Wiederherstellung  der  Function  ist  bei  keinem  einzigen  unserer 
Operirten  die  Rede.  Bei  einem  derselben  ist  eine  Besserung  insofem 
zu  constatiren,  als  die  vor  der  Operation  unmoglichen  Spontanmictionen 
sich  wieder  einstellen,  doch  persistirt  der  vermehrte  Harndrang,  sowie 
ein  Residualham  von  150  ccm.  Bei  einem  andern  Patienten  besteht 
die  Besserung  darin,  dass  der  vermehrte  Drang  abnimmt  und  die 
Schmerzen  bei  der  Miction  aufhoren.  3  Operirte  bleiben  nach  der 
Operation  unverändert,  2  weisen  eher  eine  Verschlimmerung  d.  h.  eine 
Steigerung  der  Dysurie  im  Anschluss  an  die  Operation  auf.  End- 
lich  ist  bei  1  Operirten  ein  fataler  Ausgang  zu  notieren;  er  stirbt 
45  Táge  post  op.  an  Urosepsis.  —  Die  von  mir  gesammelten  gleich- 
werthigen  Fälle  sind  folgende: 


I 

II 

III 

IV 

Operateur 

Zahl 

der 

Fälle 

Wieder- 
herstellung 
der 
Function 

Besserung 

der 
Function 

Ohne 
Erfolg 

Tod 

Allina  (Hofmokl).    .    . 

9 

5 

1 
1 

3 

Baldass 

1 

— 

1 

— 

— 

Beraakin 

1 

— 

1 

— 

Bousquet 

1 

1 

— 

Bulcalossi 

7 

— 

5 

1 

1 

Cačkovic 

6 

3 

3 

— 

Chavannaz  u.  Michel 

1 

— 

— 

1 

Chetwood   

1 

1 

m— 

Cololough 

1 

— 

1 

Curtillet  (bei Drézigué) 

1 

1 

— 

— 

Desnos     

1 

— 

— 

1 

— 

Diwald 

1 

1 

— 

_ 

Fleurent  (Madelung)   . 

4 

— 

3 

1 

Fulle  (Helferich)  .    .    . 

33 

8 

16 

4 

5 

G  e  1  p  k  e  (briefl.  Notiz  an 

Socin) 

2 

1 

1 

— — 

Gro  8  s  (Heydenreich)  .    . 

1 

— 

1 

— 

Guyon  (bei  Dassonville) 

1 

— 

— 

1 

Hamonic 

11 

7 

2 

2 

— 

Herhold 

3 

2 

1 

Hoffmann  (Mikulicz)    . 

17 

— 

6 

8 

3 

Kammerer 

2 

— 

1 

1 

— 

Ein  g  (bei  Floersheim)   . 
Kôhl 

1 

— 

1 

1 

1 

— . 

Kôhler 

1 

1 

Krônlein  (briefl.  Notiz 

ao  Socin) 

1 

1 

Eudinzew  (Podres) .     . 

23 

8 

8 

7 

K  ä  m  m  e  1  (bei  Kôhler)  . 

3 

— 

3 

— 

Leclerc-Dandoy    .     . 

2 

2 

1 

— 

Légu  e  u  (bei  Drézigrué) . 

1 

— 

1 

— 

Lennander     .... 

11 

3 

4 

4 

Loumeau     

14 

— 

— 

14 

— 

Mac  Ewen 

2 

1 

— 

1 

Motz 

3 

1 

— 

1 

1 

Moallin 

3 

2 

1 

171 


38 


62 


52 


19 


312 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 


1 

I 

n 

in 

IV 

Operateur 

Zahl 

der 

Fälle 

Wieder- 
herstellung 

der 
Function 

Besserung 

der 
Function 

Ohne 
Erfolg 

Tod 

Uebertrag : 

171 

38 

62 

52 

19 

Mu'gnai  (bei  Floersheim) 

1 

— 

1 

— 

Negretto  (b. Floersheim) 

2 

1 

1 

Nicolich 

34 

11 

11 

12 

Nové-Josserand     .     . 

5 

3 

2 

Poncet     

1 

1 

Rafin 

3 

1 

2 

Beynés 

1 

1 

R  e  y  n  i  e  r  (b.  Floersheim) 

1 

1 

— 

Bissler 

2 

1 

1 

Routier 

4 

3 

1 

— 

Schuler  

1 

1 

— 

— 

Schwarz,  K 

1 

1 

— 

Steiner  (Israel)     .     .     . 

1 

— 

1 

— 

Szuman 

5 

— 

3 

2 

— 

Tédenat 

4 

— 

3 

1 

Turazza 

2 

2 

— 

Vautrin   ...... 

1 

1 

— 

Vuijc   .     .' 

1 

1 

— 

Walker 

1 

1 

Wôrner  (bei  Bruns)  .     . 

1 

— 

1 

Zuckerkandl.     .     .     . 

1 

1 

— 

— 

Socin 

1 

1 

— 

Emil  Burckhardt.     . 

7 

2 

4 

1 

Total : 

262 

62 

87 

82 

21 

(24,6  Proc.) 

(34,5  Proc.) 

(32,5  Proc.) 

(8,3  Proc.) 

Aehnliche  Zusammenstellungen  sind  auch  vod  anderer  Seite  mehr- 
fach  gemacht  worden.  Indessen  äguriren,  wie  schon  oben  bemerkt,  in 
manchen  derselben  als  einfache  Resectionsfalle  verschiedentlich  auch 
Fälle,  bei  denen  die  Resection  mit  Ligatur  bezw.  Torsion,  die  oflFene 
und  subcutane  Durchschneidung  mit  und  ohne  Ligatur,  ausserdem  auch 
anderweitige  Operationen  am  Gesammtsamenstrang  sind  ausgefuhrt  wor- 
den. Eine  saubere  Trennung  und  Sichtung  der  einzelnen  Fälle  nach 
der  Art  der  jeweilen  zur  Ausfuhrung  gekommenen  Operationsmethode,. 
findet  sich  nicht  immer  exact  durchgefuhrt.  In  der  folgenden  Tabellfr 
fuhre  ich  nun  die  wichtigeren  und  grosseren  der  bisher  verôíFentlichten^ 
in  eben  erwähnter  Beziehung  allerdings  nicht  durchweg  einwandfŕeien 
statistischen  Zusammenstellungen  auf,  und  fiige  meine  eigene,  oben 
detailirt  wiedergegebene  Štatistik  zum  Vergleiche  bei: 


Autor 

Zahl 

der 

Fälle 

I 

Wieder- 
herstellung 

der 
Function 

n 

Besserung 

der 
Function 

ni 

Ohne 
Erfolg 

IV 

Tod 

Borelius 

Englisch I 

Floersheim     .     .     .     .     | 

45 

116 

56 

Procent 

21,5 

80 

Procent 

62,2 
53,4 
,0 

Procent 

15,5 
19,0 
13,0 

Procent 

6,0 
7,0 

Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  OperationeD. 


313 


Autor 


Zahl 

der 

Fälle 


I 

Wieder- 
herstellung 

der 
Function 


II 

Bessemng 

der 
Function 


Kôhler 

Mac  Ewen  .  .  .  . 
Pankratjew  .  .  . 
Wo8RÍdlo  .  .  .  . 
Emil  Burckhardt. 


70 

37 

270 

116 

252 


Procent 

51,4 
70,3 
30,0 
21,4 
24,6 


Procent 

22,8 

8,1 
33,0 
53,5 
34,5 


Procent 

21,4 
10,8 
26,6 
18,9 
32,5 


Procent 

4,3 

10,8 

11,5 

6,0 

8,3 


Rechnen  wir  wegen  des  Ausfalls  der  Rubrík  I  bezw.  II  bei 
Borelius  resp.  Floersheim,  und  in  Analógie  unseres  Vorgehens 
bei  der  Štatistik  der  Castration,  die  Rubriken  I  und  II  zusammen, 
so  ergiebt  sicb: 


Autor 


Zahl 
der  Fälle 


Borelius  .  .  .  . 
Englisch  .  .  .  . 
Floersheim     .     .    . 

Kôhler 

Mac  Ewen  .  .  .  . 
Pankratjew  .  .  . 
Wo88Ídlo  .  .  .  . 
Emil  Burckhardt. 


45 

116 

56 

70 

37 

270 

116 

252 


Procent 

62,2 
74,9 
80,0 
74,2 
78,4 
63,0 
74,9 
59,1 


Procent 

15,5 
19,0 
13,0 
21,4 
10,8 
25,5 
18,9 
32,5 


Procent 

22,2 
6,0 
7,0 
4,3 
10,8 
11,5 
6,0 
8,3 


Wir  baben  oben  darauf  hingewiesen,  dass  von  mancben  Autoren 
fUr  den  guten  Erfolg  der  Vas  deferens-Operationen  verlangt  wird,  dass 
die  das  Gefass  begleitenden  Nerven  mit  durchschnitten  bezw.  resecirt 
werden.  Unter  den  in  unserer  Tabelle  aufgefiibrten  Fällen  findet  sicb 
nun  ein  solcber  von  Reynier  (Nr.  52  bei  Floersheim),  bei  welchem 
ausdriicklicb  betont  wird,  dass  mit  dem  Vas  deferens  auch  der  Nervus 
spermat.  int.  mit  resecirt  wurde.  Der  Erfolg  der  Operation  war  hier 
gleich  nuU.  —  Ein  Blick  auf  die  Ziflfern  dieser  Tabellen  konnte  ohne 
weiteres  zu  Gunsten  der  Vasektomie  bestechen,  und  zur  Weiterverfol- 
gong  der  Operation  aufmuntem.  Allein  auch  hier  gilt,  was  wir  be- 
reits  oben  bei  der  Castration  von  allen  solchen  Statistiken  bemerkt 
haben,  und  wenn  irgendwo,  so  trifft  gerade  bei  diesen  aus  den  an- 
gegebenen  Griinden  das  Wort  Talleyranďs  zu:  ^La  statistique  est 
le  mensonge  en  chiffre".  Unsere  eigenen  Erfahrungen,  die  wir  mit  der 
Operation  gemacht  haben,  sind  der  Art,  dass  wir  lediglich  nur  gestutzt 
auf  eine  triigerische  Štatistik,  die  Vasektomie  unmôglich  empfehlen 
durfen. 


e)  Die  Resection  des  Vas  deferens  mit  Ligatur  (bezw. 

Torsion)  der  Stumpfe. 

§.  228.     Der  erste  Fall   dieser  Art,   den  ich   in   der  Literatúr 
finde,  ist  ein  von  Chalot(1455)  im  Február  1895  operirter.   Ihm  folgt 


314 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 


kurz  darauf  in  den  Jahren  1895  und  1896  eine  ganze  Reihe  weiterer 
Fälle;  doch  ist  diese  Operationsmethode  lange  nicht  so  popalär  ge- 
worden,  als  die  einfache  Vasektomie  ohne  Ligatur.  Die  Technik  des  Ein- 
griffes  ist  im  Allgemeinen  dieselbe,  wie  bei  der  letztgenannten  Operation. 
nur  wird  vor  der  Excision  das  Vas  deferens  an  zwei  Stellen  mit  Seide 
oder  mit  Catgut  unterbunden.  Die  Distanz  zwischen  beiden  Ligaturen 
bezw.  die  Länge  des  zu  excidirenden  StUckes  des  Samenleiters  variirt 
von  1 — 8  cm;  die  gewôhnliche  Länge  desselben  beträgt  3 — 4  cm. 
Carlier(1451  u.  1453)  hat  insofern  eine  Mpdification  dieser  Technik 
vorgenommen,  als  er  den  Eingriff  von  einem  einzigen  Hautschnitte  aus  fiir 
beide  Vaša  deferentia  vornimmt.  Er  legt  denselben  am  Scrotum  medián 
im  oberen  Theile  der  Raphe  an,  arbeitet  sich  von  hier  aus  mit  der 
Hohlsonde  jederseits  in  die  Tiefe  auf  die  Samenstränge,  und  resecirt 
ein  je  8  cm  langes  Sttick  der  sauber  isolirten  Samenleiter.  Statt 
Ligaturen  anzulegen,  hat  Pa  vône  (1603)  die  Stiimpfe  des  ausgeschnittenen 
Vas  deferens  torquirt  d.  h.  mehrmals  um  ihre  Längsachse  herum- 
gedreht,  da  er  diese  Art  der  Stumpfversorgung  fur  wirksamer  hält 
zur  Erzielung  einer  sicheren  Obliteration ,  als  die  Umschniirung.  Die 
letztere  erachtet  er  deshalb  nicht  fiir  geníigcnd,  weil  der  Faden  meist 
durchschneidet,  bevor  der  Verschluss  des  Gefässlumens  zu  Stande  ge- 
kommen  ist,  was  den  Effect  der  Operation  vereitelt.  Ha  rri  s  on  (1517) 
verfahrt  in  der  Weise,  dass  er  das  sauber  isolirte  Vas  deferens  mittelst 
eines  stumpfen  Häkchens  durch  die  kleine  Hautincision  schleifenformig 
vorzieht  und  beide  Schenkel  der  Schlaufe  unterhalb  des  Hakens  mit 
einer  einzigen  Seidenligatur  fest  umschníirt.  Dicht  (iber  der  Unter- 
bindung  wird  dann  die  ganze  Ansa  des  Samenleiters  abgeschnitten  und 
der  ligirte  Stiel  reponirt.  Es  wird  so  das  ab-  und  zufuhrende  Stiick 
des  Gefasses  zusammen  in  eine  einzige  Ligatur  gefasst.  Ausserdem 
räthHarrison,  wenn immer  thunlich,  zunächst  nur  einseitig  zu  operíren, 
und  erst  bei  eventuellem  Misserfolg  die  Operation  auf  der  anderen 
Seite  nach  einem  Intervall  von  einigen  Wochen  nachfolgen  zu  lassen.  Nach- 
blutungen  aus  den  Stumpfen  mit  consecutívem  Hämatom  des  Scrotums, 
denen  wir  bei  der  einfachen  Resection  oder  Durchschneidung  nicht 
allzu  selten  begegnen,  kommen  bei  der  Resection  mit  Ligatur  oder 
Torsion  nicht  vor.  Im  Uebrigen  sind  die  unmittelbaren  Folgen  der 
Operation  dieselben,  wie  bei  den  anderen  Eingriffen  am  Vas  deferens. 
Im  Nachfolgenden  habe  ich  43  Fälle  von  Ductusresection  mit  Ligatur 
(Torsion)  der  Schnittenden ,  die  ich  in  der  Literatúr  aufifinden  konnte, 
zusammengestellt : 


Operateur 


Zahl 

der 

Fälle 


Wieder- 
herstellung 

der 
Fanction 


n 

Besserung 

der 
Funotion 


m 

Ohne 
Erfolg 


IV 


Tod 


Carlier     . 
Chalot.     . 
Dumstrey 
Floersheim 
v.  Frisch 


6 
1 
1 

1 

— 

6 

1 

2 

1 

1 

1        1 

1 

~"~        1 

U 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 


315 


I 

II 

ni 

IV 

Operateur 

Zahl 

der 

Fälle 

Wieder- 
herstellung 

der 
Function 

Besserung 

der 
Function 

Ohne 
Erfolg 

Tod 

Uebertrag 

11 

2 

2 

7 

_ 

Guelliot 

1 

— 

— 

1 

Harrison. 

3 

1 

2 

Henrot 

1 

1 

1 

— 

— 

— 

Jackson   . 

3 

3 

— 

— 

Konig  .     . 

» 

12 

1 

7 

4 

Martin 

I 

2 

, 

1 

1 

— 

Pavone 

1 

1 

— 

— 

Ponoet  (bei  Drézigué) 

5 

— 

4 

1 

Routier  (bei  Floersheim] 

1             4 

2 

1 

1 

— 

Total 

43 

11 

17 

14        1 

1 

(25,6  Proc.)  (39,5  Proc.)  (32,6  Proc.)  (2,3Proc.) 

Zu  den  einzelnen,  in  dieser  Tabelle  aufgefuhrten  Fällen  ist  folgendes 
zu  bemerken :  Bei  5  derselben  ist  die  Operation  nur  einseitig  ausgefiihrt 
worden,  nämlich  in  den  3  Fällen  von  Harrison  und  in  je  1  von 
Floersheim  und  von  Jackson.  Diese  5  Fälle  ergeben  auffallender 
Weise  nur  1  Misserfolg  (Floersheim),  während  bei  den  4  anderen 
Operirten  theils  voUer  Erfolg,  theils  Besserung  eintritt.  Carlier(I451) 
resecirte  und  unterband  bei  2  Operirten  nicht  nur  das  Yas  deferens 
fiir  sich  allein,  sondern  gleichzeitig  auch  die  zugehôrige  Art.  deferen- 
tialis,  während  Poncet  [bei  Drézigué  (1474)]  in  einem  seiner  „ge- 
besserten'*  Fälle  jederseits  nur  den  unteren  (peripheren)  Stumpf  des 
Samenleiters  ligirte,  den  oberen  (centralen)  dagegen  frei  und  offen 
liess.  Eínen  geradezu  glänzenden  Erfolg  hat  v.  Fr  i  s  ch  (1500)  zu  ver- 
zeichnen,  der  bei  einem  68jährigen,  seit  ca.  10  Jahren  an  Dysurie 
leidenden  Prostatiker  mit  Ischuria  paradoxa  und  2  Querfinger  breit 
iiber  den  Nabel  hinausreichender  Blase,  durch  die  Operation  nicht  nur 
Aufhôren  des  Harnträufelns  sowie  regelmässige  Spontanmictionen  er- 
zielte,  sondern  auch  ein  Zuríickgehen  der  Blasendämpfung  bis  zu 
ca.  3  cm  iiber  der  Symphyse.   48  Stunden  nach  dem  Eingriff  war  eine 

2  Táge  dauernde  Polyurie  (3500  ccm)  eingetreten,  die  sich  aber  von 
selbst  wieder  verlor;  ein  Katheter  ist  nie  eingefiihrt  worden.  Die 
Prostata  ist  4  Wochen  nach  der  Operation  um  mehr  als  die  Hälfte  ihres 
Volumens  geschrumpft.  Auffallend  ist  bei  diesem  sonst  so  giinstig 
verlaufenden  Falle,  der  nach  der  Operation  einsetzende  Kräfteverfall, 
welcher  bei  der  Entlassung  noch  nicht  ganz  iiberwunden  war  —  eine 
Erscheinung,  die  wir  bei  anderen  sexuellen  Operationen,  speciell  bei 
der  Castration,  besoriders  in  ungiinstig  verlaufenden  Fällen,  ebenfalls 
wiederholt  angetroffen  haben.  Floersheim  (1495)  hat  bei  dem 
einen  seiner  Operirten  die  Prostata  in  solchem  Maasse  sich  zuruck- 
bilden  sehen,  dass  die  Urethra  um  7 — 8  cm  kiirzer  wurde.  Interessant 
ist  eine  von  Harrison  (1518)  gemachte  Beobachtung:  Bei  einem  seiner 

3  einseitig  operirten  Prostatiker,  bei  welchem  der  Erfolg  auf  sich 
warten  liess,  fand  er  6  Monate  nach  der  in  oben  beschriebener 
Weise  vorgenommenen  Resection,   dass  die  Sttimpfe   des  Samenleiters 


316 


Therapie  der  Hypertropbie :  Sexuelle  Operationen. 


sich  wieder  vereinigt  hatten,  und  die  Continuitát  des  Canales  wieder 
hergestellt  war.  Ha  r  ri  s  on  excidirt  deshalb  noch  einmal  das  Vas 
deferens  an  der  friiheren  Operationsstelle  und  torquirt  diesmal,  wie 
es  Pa  v  on  e  (1603)  gethan,  die  Enden  desselben,  statt  sie  zu  unter- 
binden,  worauf  bleibende  Besserung  der  Function  eintritt.  Im  Falle 
von  Henrot  (1525)  ist  vor  der  Operation  Hodenextract  subcutan  ohne 
Erfolg  injicirt  worden;  die  Vasektomie  mit  Ligatur  stellt  die  volle 
Function  her.  Eine  zu  notificirende  Thatsache  erwähnt  Ch  al  o  t  (1455): 
Sein  64jähriger  Operirter  giebt  ausdriicklich  an,  nach  der  Operation 
beziiglich  seiner  Potenz  nicht  die  mindeste  Veränderung  constatirt  zu 
haben;  impetus  und  facultas  coeundi  sind  sich  durchaus  gleich  ge- 
blieben.  Im  letal  ausgehenden  Falle  von  Guelliot (1508)  tritt  in 
der  2.  Woche  nach  der  Operation  bei  dem  74jährigen  Patienten  Tob- 
sucht  auf,  welche  in  tiefe  Somnolenz  iibergeht;  der  Tod  erfolgt  im 
Sopor.  Die  anatomische  Untersuchung  der  Genitalien  ergiebt  hier 
Entztindung  der  Vaša  deferentia,  deren  durchtrennte  Enden  durch 
fibrôses  Gewebe  wieder  mit  einander  verbunden  sind.  In  den  Hoden 
finden  sich,  neben  den  bekannten  Altersveränderungen,  interstitielle 
bindegewebige  Verhärtung  (Sklerose)  mit  entziindlichen  und  blutigen 
Herden,  die  nach  der  Ansicht  Guellioťs  als  directe  Folge  der 
Operation  aufzufassen  sind.  Debrigens  ist  auch  bei  dem  von  D  u  ra- 
stre y  (1476)  operirten  65jährigen  Kranken  im  Anschluss  an  die  Opera- 
tion eine  psychische  Stôrung  (hochgradige  geistige  Schwäche)  aufge- 
treten,  die  iiber  2  Wochen  anhält.  Von  anderweitigen  Zusammen- 
stellungen  einer  grôsseren  Anzahl  hieher  gehoriger  Operationsfalle, 
finde  ich  in  der  Literatúr  nur  eine  einzige  von  Pa  vône  (1602),  der 
34  solcher  Operationen  gesammelt  hat.  Dieselben  ergeben  28  „Hei- 
lungen"  und  Besserungen,  2  Misserfolge  und  4  Todesfalle.  Letztere 
werden  zwar  als  „durch  andere  Krankheiten  bedingt"  angegeben;  in- 
dessen  sind  sie  doch  im  Anschluss  an  die  Operation  eingetreten  und 
miissen  deshalb  hier  gerechnet  werden.  Vergleichen  wir  die  Resul- 
tate  Pavone's  mit  denen  unserer  eigenen  Zusammenstellung,  so  er- 
giebt sich: 


Autor 

Zahl 
der  Fälle 

i  +  n 

Wiederher- 

stelluDg  oder 

Besserung  der 

Funotion 

m 

Ohne 
Erfolg 

IV 

Tod 

Pavone    

Emil  Burckhardt   .     . 

34 
48 

Procent 

82,3 
65,1 

Procent 

5,8 
32,6 

Procent 

11,8 
2,3 

Auch  bei  diesem  Operationsverfahren  liegen  hinsichtlich  des  stati- 
stisch  verwertheten  Materiales  genau  dieselben  Yerhältnisse  vor,  wie 
wir  sie  bei  allen  ubrigen  sexuellen  Operationen  angetroffen  haben: 
Ganz  ungleichwerthige  und  daher  fíir  eine  Vergleichung  schlecht  ge- 
eignete  KrankheitsiäJle;  zu  wenig  lang  controlirte  und  deshalb  un- 
sichere  Resultate.  Ebenso  werden  schwere  Folgezustände  wie  Psycbo- 
sen,  Kräfteverfall,  rasches  Altern  angegeben.     Auch  hier  wird  in  der 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen.  317 

Mehrzahl  der  Fälle  eine  postoperative  Verkleinerung  der  Prostata 
constatirt,  in  einzelnen  wenigen  Fällen  auch  eine  consecuti^e  Hoden- 
atrophie. 

§.  229.  Ausser  den  im  Vorstehenden  geschilderten  Operations- 
methoden,  die  meist  doppelseitig,  in  einer  kleinen  Minderzahl  der  Fälle 
aber  auch  nur  einseitig  vollzogen  werden,  sind  bei  einzelnen  weni- 
gen Prostatikem  noch  Combinationen  der  verschiedenen  Methoden  in 
der  Weise  gemacht  worden,  dass  auf  der  einen  Seite  die  eine,  auf 
der  anderen  eine  andere  sexuelle  Operation  zur  Ausfiihrung  gelangte. 
Beispielsweise  hat  Vautrin  (1360)  [Fall  42  bei  Floersheim  (1495)] 
bei  einem  65jährigen  Prostatiker  mit  chronischer  completer  Retention, 
der  in  seinem  rechten  Nebenhoden  eine  nussgrosse  Cyste  aufwies,  in 
derselben  Sitzung  die  rechtsseitige  Orchidektomie  und  die  linksseitige 
Vasektomie  gemacht.  Die  Prostata  ist  in  der  Folge  erheblich  kleiner 
geworden,  und  die  spontanen  Mictionen  haben  sich  wieder  eingestellt. 
Es  ist  hier  auch  der  Ort,  daran  zu  erínnern,  dass  bei  einem  und 
demselben  Kranken  successive  mehrere  Arten  von  sexuellen  Opera- 
tionen vorgenommea  wurden.  So  hat  Chevalier  (1460)  bei  einem 
friiher  mit  unbefriedigendem  Resultat  beiderseits  vasektomirten  Pro- 
statiker, nachträglich  noch  die  Castration  ausgefiihrt  und  voUen  functio- 
nellen  Erfolg  erzielt;  in  ähnlicher  Weise  ist  auch  Schultén  (1630) 
vorgegangen. 

§.  230.  Das  Štúdium  der  iiberaus  reichhaltigen,  in  diesem  Ab- 
schnitte  theilweise  kurz  beriihrten  Casuistik  der  sexuellen  Operationen 
ergiebt,  dass  die  Wirkung  aller  der  eben  geschilderten  Eingriflfe  im 
Bereich  der  Genitalsphäre,  sich  bemerkbar  machen  kann  an  den  Hoden, 
der  Prostata,  der  Blase  bezw.  der  Blasenfunction,  der  Urinqualität  und 
dem  AUgemeinzustand.  Der  am  häufigsten  notirte  Erfolg  ist  die  Alteration 
d.  h.  die  Verkleinerung  der  Prostata.  Dabei  handelt  es  sich  entweder 
um  eine  rasch  einsetzende,  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  aber  nicht  an- 
dauernde  sogenannteDecongestionirung,  oder  aber  um  eine  langsamer  sich 
entwickelnde  sklerosirende  Schrumpfung  des  Organes,  welch'  letztere 
dann  von  längerer  Dauer  zu  sein  scheint.  Ueber  die  anatomischen 
Verhältnisse  bei  diesen  Vorgängen  ist  oben  ausfiihrlich  berichtet  worden. 
Weniger  häufig,  als  die  Verkleinerung  der  Prostata,  werden  Verände- 
rungen  an  den  Testikeln  im  Anschlusse  an  die  Samenstrang-  etc. 
Operationen  beobachtet.  Hier  fíndet  sich  nur  in  einer  kleineren  Anzahl 
von  Fällen  eine  Induration  (Sklerose)  oder  Volumsabnahme  (Atrophie) 
der  Nebenhoden  und  Hoden  als  Folge  des  EingriflFes  angegeben.  Wir 
sehen  dabei  naturlich  ganz  ab  von  den  Fällen  von  accidenteller  acuter 
Hodennekrose  resp.  Grangrän,  die  als  unliebsame  Folge  der  Operationen  am 
Gesammtsamenstrang  wiederholt  beobachtet  wurde.  Häufiger  wiederum, 
indessen  lange  nicht  so  frequent  als  die  Verkleinerung  der  Prostata, 
treten  Veränderungen  beziiglich  der  Blasenfunction  auf.  In  erster 
Linie  ist  es  das  Wiedereinsetzen  der  spontanen  Mictionen,  das  als 
wíinschenswerthester  Erfolg  zu  verzeichnen  ist,  ein  Resultat,  das  aber 
bei  späteren  Nachuntersuchungen  sich  häufig  genug  als  ein  nur  voriiber- 
gehendes  erweist.  In  zweiter  Linie  ist  ebenfalls  als  ein  Erfolg,  die 
Erleichterung  des  Katheterismus  zu  betrachten.   Hand  in  Hand  mit  der 


318 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen. 


Verbesserung  des  Abflusses  und  der  gewôhnlich  daraus  folgenden  Ver- 
minderung  des  Residualhames,  geht  in  der  Regel  auch  eine  Besserung 
der  bestehenden  Cystitis,  die  sich  durch  Klärung  des  Urins,  Abnahme 
des  Dranges  und  der  Schmerzen  etc.  etc.  kundgíebt.  Dagegen  darf  in 
Fällen  hochgradiger  und  lange  bestehender  Behinderung  des  Abflusses 
nicht  erwartet  werden,  dass  die  in  Folge  der  letzteren  h'áufig  schwer 
geschädigte  Blasenmusculatur  sich  wieder  yollständig  erholt.  Ueber  die 
Einwirkung  der  sexuellen  Operationen  auf  den  Allgemeinzustand  der 
Kranken  ist  zu  bemerken,  dass  in  giinstig  verlaufenden  Fällen  regel- 
mässig  auch  eine  Besserung  desselben  notirt  wird.  Dagegen  ist  auch 
vielfach  die  Erfahrung  gemacht  worden,  dass  durch  die  verschiedenen 
Eingríffe  das  AUgemeinbefinden  der  Patienten  sehr  schwer  geschädigt 
wird,  und  zwar  in  somatischer  wie  psychischer  Beziehung.  Ein  rapider 
Verfall  der  Krätte  oder  ein  rasches  Altern  der  Kranken  wird  Tiel- 
fach  beobachtet;  ebenso  haben  wir  nicht  selten  schwere  geistige  Sto- 
rungen  im  unmittelbaren  Anschluss  an  die  Operation  constatirt.  — 
Um  einen  ungefáhren  Begriff  des  Werthes  der  einzelnen  Methoden 
sich  machen  zu  konnen,  habe  ich  diejenigen  der  letzteren,  von  denen 
mindestens  je  10  Fälle  zur  Verfiigung  stehen,  zum  Vergleich  in  der 
nachfolgenden  Tabelle  neben  einander  gestellt: 


Art  der  Operation 


Zahl 

der 

Fälle 


Wieder- 

herstellung 

der 

Function 


n 

Besserung 

der 
Function 


ni 

Ohne 
Erfolg 


IV 


Tod 


Castration 

Unilaterale  Orchidektomie 
Resection  des  Samenstraii- 


ges 

Angioneurektomie   .     . 
Vasotomie,  einfache     . 
Vasotomie,  mit  Ligatur 
Vasektomie,  einfache  . 
Vasektomie,  mit  Ligatur 

oder  Torsion    .     .     .     . 


Procent 

Procent 

Procent 

210 
18 

32,8 

7,7 

30,4 
61,5 

20,4 
23,1 

12 
18 
10 
18 
252 

8,3 

5,5 

20,0 

61,1 

24,6 

38,3 

77,8 

40,0 

5,5 

84,5 

50,0 

11,1 
20,0 

11,1 
32,5 

43 

25,6 

89,5 

32,6 

Procent 

16,2 
7,7 

8,3 

5,5 

20,0 

22,2 

8,3 

2,3 


§.  231.  Die  Indicationen  der  sexuellen  Operationen  waren 
friiher  uneingeschränkt;  es  gab  Enthusiasten ,  welche  uberhaupt  keine 
Contraindicationen  gelten  liessen!  Andere,  etwas  kiihler  reflectirende 
Autoren  wie  z.  B.  White(168l),  gehen  nicht  ganz  soweit,  sondem 
geben  Schwierigkeiten  des  Katheterismus,  Cystitis  und  einen  tiber 
120  ccm  betragenden  Residualham  als  Indicationen  an.  Von  diesen 
extremen  Standpunkten  ist  man  glucklicher  Weise  bald  abgekommen,  žu- 
rnál als  die  directen  und  indirecten  Gefahren  dieser  so  arg  verstum- 
melnden  Operationen,  sowie  deren  so  zahlreiche  totale  Misserfolge  be- 
kannt  wurden.  Man  zog  die  Indicationsgrenzen  allmählich  immer  enger 
und  enger.  Indessen  waren  die  diesbeziiglichen  Anschauungen  der 
einzelnen  Autoren  doch  sehr  verschieden,  oft  geradezu  entgegengesetzt. 
Während  die  einen  (Mac  Ewen,  Floersheim,  Czerny,  z.  Th. 
auch  Englisch)   Nierenaffectionen   und  schwerere  Cystitisformen  als 


Therapie  der  Hypertrophie :  Sexuelle  Operationen.  319 

eine  absolute  Gegenindication  fiir  die  sexuellen  Operationen  betrachten, 
halten  andere  (Mansell  Moullin,  Isnardi)  die  letzteren  gerade  in 
diesen  Fällen  fär  angezeigt,  weil  hier  die  Prostatektomie  nicbt  mehr 
gewagt  werden  durfe.  Darin  sind  jedocb  wobl  die  meisten  einig,  dass 
die  genannten  Operationen  jedenfalls  bei  vollständiger  Atonie  d.  h.  bei 
feblender  Contractionsfahigkeit  der  Blase  durchaus  unterlassen  werden 
sollen,  während  sie  andererseits  vorzugsweise  nur  bei  den  weicben 
Formen  der  Hypertrophie,  bei  denen  der  Katheterismus  unwirksam 
oder  unerträglich  ist,  untemommen  werden  môgen  —  mit  anderen 
Worten,  sie  kommen  nur  dann  in  Frage,  wenn  bei  der  Hypertrophie 
das  congestive  Moment  prävalirt  (Floersheim,  Hanionic,  Harri- 
son,  Joung,  Legueu,  Nové,  Pousson).  Die  harten  Formen 
dagegen,  fíbromatose  wie  myomatose,  eignen  sich  nach  den  genannten 
Autoren  nicbt  zu  Eingrififen  am  Sexualapparat  und  contraindiciren  daher 
solcbe.  Dem  gegeniiber  hältMac  Ewen  sowohl  weiche  als  barte  Formen 
ftir  die  Behandlung  mittelst  dieser  Operationen  fiir  geeignet,  vorausgesetzt 
dass  die  Vergrôsserung  der  Prostata  eine  gleichmässige  sei.  Bei  weit 
in  die  Blase  hineinragenden  Tumoren  —  gleichgiltig  ob  weicben  oder 
harten  —  verwirft  Joung  jeden  sexuellen  Eingriflf  als  durchaus  nutz- 
los.  Czerny  meint,  dass  man  vielleicbt  von  einer  Indication  sprechen 
konne,  wenn  erst  kurz  bestebende  Hamretention  bei  gleichmässiger 
Hypertrophie  mit  starker  venôser  Hyperämie  vorhanden  sei,  voraus- 
gesetzt dass  die  anderen  Behandlungsmethoden  im  Stiche  gelassen 
haben.  Helferich  hält  die  sexuellen  Operationen  bei  schweren  und 
complicirten  Fällen  von  Prostatahypertrophie  fiir  erlaubt,  zumal  bei 
solchen,  bei  denen  regelmässige  Pflege  und  correcter  Katheterismus 
nicbt  môglich  sinď,  indessen  will  er  dieselben  nur  im  Sinne  eines  Ver- 
suches  ausgefiihrt  wissen,  iiber  dessen  Ausgang  eine  sichere  Angabe 
nicbt  gemacht  werden  kann.  v.  Frisch  erklärt  alle  diese  Eingriflfe 
im  L  und  H.  Hypertrophiestadium  fiir  contraindicirt ;  im  III.  Štádium 
kônnen  sie  allenfalls  in  Beriicksichtigung  gezogen  werden,  sofern  die 
Blasenverhältnisse  noch  gut  sind;  letzteres  ist  aber  jeweilen  recht 
schwierig  zu  entscheiden.  Granz  entgegengesetzter  Meinung  ist  Legueu, 
welcher  der  Castration  im  I.  Štádium  der  acuten  Retention  einen 
wirklich  prophylaktischen  und  therapeutischen  Werth  zuerkennt.  Später 
sinke  der  sexuelle  Eingríff  zu  einem  palliativen  Hilfsmittel  herab,  das 
lediglich  nur  dazu  geeignet  sei,  den  secundären  Entziindungen  der  Testikel, 
sowie  den  mit  Blutungen  verbundenen  Congestionszuständen  vorzubeugen 
und  iiberhaupt  den  „vesico-prostatischen  Zustand"  zu  bessem.  Vorzugs- 
weise von  diesem  Gesichtspunkte  aus  d.  h.  von  dem  eines  Palliativmittels, 
betrachten  Loumeau,  Redi  u.  A.  die  sexuellen  Operationen,  und  er- 
klären  speciell  die  Vasotomie  und  die  Vasektomie  bei  den  recidivirenden 
Epididymitiden  und  Orchitiden  der  Prostatiker  fiir  niitzlich,  eventuell 
auch  die  Castration  bei  manifesten  schweren  Veränderungen  der  Hoden. 
Als  weitere  Indication  fiir  die  Orchidektomie  nennt  Malthe  (1571)  eine 
bestebende  Testikelneuralgie.  —  Wie  man  sieht,  herrscht  iiber  die  In- 
dicationen  der  sexuellen  Operationen  nichts  weniger  als  Uebereinstimmung, 
und  es  ist  sebr  schwierig,  ja  fast  unmôglich,  gestiitzt  auf  die  von  den  ver- 
schiedenen  Autoren  gemachten  Angaben  solcbe  von  allgemeiner  Giltigkeit 
zu  formuliren.  Von  allen  den  aufgezählten  Eingrififen  am  Genitalapparate 
haben   sich   die   Castration    und  die   bilaterale  Vasektomie   (mit  oder 


320 


Ther»pie  der  Hrp^'tf'pl'i*  =  Ligatar  der  OefSsie. 


otine  Ligatur)  am  längsten  gehalten  nad  sind  aucb  weitaus  am  bäufig' 
sten  ausgefuhľt  worden.  Iiidessen  stehen  ďm  deÔDitiven  Besultate  dii 
Operationen  in  gar  keinem  Verhältniss  zur  Schwere  bezw.  zu  di 
eventuell  ubeln  Folgen  des  Eingriffes,  bo  dass  meitier  Ueberzeuguni, 
nacb  iiberhaupt  nieht  von  „IndicationeD"  dieser  Operationen  im  eigent- 
licben  Sinne  des  Woľtes  gesprochen  werden  sollte.  AVer  heute  bei 
Prostatahypertropbie  noch  verstuniraelnde  Eingriffe  an  den  Sexual- 
organen  auafiibren  wíU  und  solche  verantworten  mag,  sollte  dies  meiner 
Meinung  nacb  nur  dann  tbun  durfen,  wenn  dJe  Hoden  bezw.  Xeben- 
hoden  irreparable,  krankbafte  Veränderungen  entEiindlicher  oder  auch 
anderer  Nátur  aufweiaen,  die  irgendwelcbe  Punctionstiicbtigkeit  díeser 
Organe  dauemd  und  vollständig  ausscbliessen  —  mag  es  sicb  dabei  um 
alte  Individuen  bandeln  oder  um  jiingere,  bei  denen  die  geschlecbť 
licbe  Tbätigkeit  uocb  eine  Rolle  spielen  kônnte.  Ich  selbat  verzichte 
auf  Grund  meiner  dieabeziiglicben  Erfabrungen  bei  der  Tberapie  d^- 
Prostatshypertrophie  vollständig  auf  jedwede  sexuelle  Operation. 


2.  Die  Ligatur  der  die  Prostata  versorgenden  Gefässe. 


§.  232.  Die  wiederholt  geniachten  Beubachtungen,  dass  Uterus- 
myome  nach  der  Castration  und  der  Ligatur  der  Ärteriae  uterinae  sich 
verkleinem,  ferner  dass  eine  Mammahypertrophie  oder  eine  weicbe  Struma 
nacb  Unterbindung  der  zufbbrenden  GeKsse  d,  h.  der  AA.  mam< 
mariae  beziebungsweise  tbyreoideae  zuweilen  schrurapfeD  kiínnen,  haben 
Bier(988)  bewogen.  die  die  Prostata  versorgenden  Elutgefasse  zu 
uuterbinden,  um  nach  Analógie  der  eben  beruhrten  Verhältnisse,  durch 
Beschľänkung  der  Blutzufubr  zur  hypertropbiscben  Prostata,  ver- 
kleinemd  auf  diese  letztere  einzuwirken.  Bei  der  nicht  sebr  con- 
stanten  Topographie  der  zur  Vorsteherdriise  ziebenden  Gelasse 
bei  ihren  zablreicfaen  Anastomosen  und  Collateralen,  war  es  von  vom-  _ 
herein  klar,  dass  mit  der  Ligatur  der  einzelnen  kleineren  Geiasse  nicbt 
Tiel  auszuríchten  sei,  und  dass  auf  diesem  Wege  eine  ausgiebige  und 
dauemde  Einscbränkung  der  Blutzufubr  nicht  erzielt  werden  kouue. 
Bier  bat  sicb  deshalb  entscblossen ,  den  Hauptstamm  dieser  Getasae 
d.  h.  die  Art.  iliaca  interná  diobt  unterhalb  ihres  Abganges  von  der  Art. 
iliaca  communís  zu  unterbinden,  und  bat  die  erste  deraľtige  Operation 
1S93  ausgefiibrt.  Dabei  machte  er  die  unangenebme  Erfahrung,  dass 
dieser  Eingritf  bei  Prostatikern  sich  in  der  Regei  schwieriger 
staltet,  als  bei  anderen  Individuen,  einmal  weil  das  Peritoneum  si< 
nicht  so  leicht  abbeben  lässt.  wie  sonst,  und  sodann  weil  die  Artei 
scbwieriger  zu  iinden  ist.  Bier  bat  die  Operation  urspriinglicb  in 
der  bekannten  typischeii  Weise  extraperitoneal  ausgefiibrt.  indem  er 
nach  Spaltung  der  Baucbdecken  bis  aufs  Peritoneum,  das  letztere  toq 
der  Beckenwand  bia  an  die  Theilungsstelle  der  Art.  iliaca  communís 
unerijffiiet  ablost,  Da  bei  diesem  Vorgeben  indessen  die  Anlegung  zweisr 
grosser  Schnitte  in  eíner  und  derselben  Sitzung  nothig  ist,  so  bat 
Bier  die  extraperítoneale  Metliode  bald  verlassen,  um  transperítoneal 
zu  operiren  und  bei  Beckenbochlagerung  von  einem  einzigen  niedianen 
Bauchscbnitte  aus  die  Arterie  jederseits  zu  erreicben.  Er  bat  die  Operation 
bei  11  Prostatikern  2mal  estraperitoneal  und  9mal  transperitone&l  aus- 


I 


Therapie  der  Hypertrophie :  Ligatur  der  Gefässe. 


321 


gefiihrt.  Vondiesen  11  Operirten  sind  3  unmittelbar  inFolge  desEingriffes 
gestorben  (1  an  Peritonitis,  2  an  Pneumonie);  bei  den  8  Ueberlebenden 
findet  sich  in  1  Fall  ein  voUständiger  Misserfoíg  notirt,  wäbrend  bei  den 
iibrigen  7  die  Beschwerden  gebessert  werden.  Bier  kann  seine  Methode 
wegen  der  grossen  Gefahren  und  wegen  der  Unsicherheit  des  Erfolges 
nicht  allgemein  empfehlen.  W.  Meyer  (1222  u.  1223)  hat  die  Opera- 
tion  bei  3  Prostatikem  im  Alter  von  65,  63  und  55  Jahren  ausgefiihrt. 
Von  diesen  starb  der  eine  bei  geheilter  Wunde  am  8.  Táge  nach  der 
Operation  im  Coma.  Bei  einem  anderen  stellten  sich  später  wiederum 
neue  Retentionen  ein.  Beim  letzten  musste  wegen  Nachblutung  die 
Art.  iliaca  communis  sin.  am  12.  Táge  ligirt  werden,  was  eine  Gangrän 
des  entsprechenden  Fusses  zur  Folge  hatte;  die  Entleerungsverhält- 
nisse  der  Blase  dagegen  wurden  gebessert.  K  on  ig  (1545)  hatte  Ge- 
legenheit  einen  69V2Jährigen  Prostatiker  zu  untersuchen,  bei  welchem 
l^ä  Jahre  friiher  in  Chicago  die  Art.  iliaca  int.  jederseits  war  unter- 
bunden  worden.  Ca.  ^/?  Jahr  nach  der  Operation  war  der  Residual- 
ham  fast  ganz  verschwunden,  auch  hatte  Patient  keinen  Katheter  mehr 
nothig;  die  Prostata  soli  bis  auf  Spuren  geschwunden  sein.  Patient 
hielt  sich  daher  damals  fiir  ganz  geheilt.  Späterhin  bildete  sich  jedoch 
wiederum  der  friihere  Zustand  allmählich  aus,  und  K  ô  n  i  g  constatirte 
bei  seiner  Untersuchung  einen  Residualharn  von  500  ccm,  sowie  eine 
in  der  Grôsse  einer  halben  Wallnuss  ins  Rectum  vorspringende  harte, 
nicht  druckdolente  Prostata  —  also  ein  Recidiv.  Stellen  wir  die  ein- 
zelnen,  oben  aufgezählten  Fälle  in  analoger  Weise  zusanimen,  wie  wir 
dies  bei  allen  anderen  bisher  besprochenen  Operationen  gethan  haben, 
so  ergiebt  sich:  . 


1 

1    Zahl 
1     der 
1    Fälle 

ľ 

I 

Wieder- 

herstellung 

der 

Function 

II 

Besserung 

der 
Function 

III 

Ohne 
Erfolg 

IV 

Tod 

Bier 

KÔnig 

Meyer 

'    11 

1 
3 

— 

7 
1 

1 

1 
1 

3 
1 

Total : 

15 

1 

^— 

8 
(53,3  Proc.) 

3 

(20,0  Proc.) 

4 
(26,6Proc.) 

Zu  dieser  Tabelle  ist  zu  bemerken,  dass  in  dem  „gebessert en "^ 
Falle  Meyer^s  die  Besserung  theuer  erkauft  wurde,  nämlích  mit  dem 
Verluste  des  linken  Vorfusses,  welcher  nach  der  Unterbindung  der  Art. 
iliaca  comm.  sin.  gangränôs  geworden  war.  Die  Ligatur  des  genannten 
Gefasses  war  deshalb  nôthig  geworden,  weil  bei  der  ersten  Operation 
die  kunstgerechte  Unterbindung  der  Art.  iliaca  int.  sin.  missgliickt  war 
(starké  Blutung  in  Folge  zufalligen  Anschneidens  des  Gefasses),  und  eine 
Klemme  angelegt  werden  musste,  welche  eine  Druckusur  der  Art.  iliaca 
externá  sin.  mit  Nachblutung  aus  dieser  letzteren  zur  Folge  hatte.  — 
Derjuschinsky  (1468)  hat  die  B  i  e  r'sche  Operationsmethode  experi- 
mentell  gepriift.  Er  hat  bei  5  Hunden  die  Art.  iliaca  int.  jederseits 
unterbunden  und  nachträglich  die  Wirkung  des  Eingriflfes  auf  die 
Prostata  studirt.     Dabei  fand  er,  dass  die  Atrophie  des  Organes  sehr 

Barckhardt,  Verletzuiigen  und  Krankheiten  der  Prostata.  21 


322  Therapie  der  Hypertrophie:  Ligatur  der  Oefasse. 

bald  nach  der  Ligatur  beginnt  and  auch  längere  Zeit,  bis  zu  5  Mo- 
naten,  fortschreitet.  Nachher  kommt  es  jedoch  zu  einer  Regeneration 
der  driisigen  Elemente,  so  dass  nach  ca.  8  Monaten  díe  Prostata 
wiederum  ihre  urspriingliche  Grôsse  erreicht  hat.  Derjuschinsky 
dtirfte  wohl  Recht  haben,  wenn  er  annimmt,  dass  dieser  Regenerations- 
process  die  Folge  der  Entwicklung  und  Ausbildung  eines  coUateralen 
Kreislaufes  sei,  der  die  durch  die  lUacaligatur  bewirkte  Behinderung  der 
Blutzufuhr  zur  Vorsteherdruse,  sowie  die  dadurch  gesetzte  Verkleinerung 
derselben  bald  wieder  illusorisch  mache.  —  Die  Operation  ist,  wie  wir 
oben  gesehen  haben,  nicht  häuíig  ausgefiihrt  worden.  Die  Schwere 
des  Eingriffes,  der  ohne  Narkose  nicht  ausfuhrbar  ist,  die  postopera- 
tiven  Gefahren  desselben,  die  Unsicherheit  des  Erfolges,  sind  Factoren, 
welche  wohl  in  erster  Linie  dafiir  verantwortlich  gemacht  werden 
miissen,  dass  diese  Behandlungsmethode  sich  nicht  einbiirgem  konnte. 
Dazu  kommen  zuweilen  noch  die  bekannten  Schwierigkeiten ,  welche 
bei  der  Ligatur  von  grôsseren  atheromatosen  Gefassen  sich  geltend 
machen  und  die  jedem  schon  vorgekommen  sind,  der  z.  B.  in  der 
Lage  war,  bei  Altersgangrän  und  Arteríosklerose  amputiren  zu  miissen. 
Wenn  nun  gar  noch  der  Autor  der  Behandlungsmethode  selbst,  die 
letztere  nicht  frei  und  vorbehaltlos  empfehlen  kann,  wie  dies  hier 
thatsächlich  der  Fall  ist,  so  ist  es  klar,  dass  dieselbe  eine  grossere 
Verbreitung  und  allgemeine  Anwendung  nicht  fínden  konnte. 

§.  233.  Zum  Schlusse  des  Abschnittes,  der  die  Therapie  be- 
handelt,  diirfte  e«  naheliegend  erscheinen,  einen  RUckblick  auf  die 
Erfolge  zu  werfen,  welche  mit  den  verschiedenen  Behandlungs- 
methoden  erzielt  werden,  und  zugleich  unseren  eigenen  Standpunkt  zu 
präcisiren,  den  wir  gesttitzt  auf  die  eigenen  Erfahrungen  in  der 
Therapiefrage  einnehmen.  Wenn  wir  zunächst  die  Resultate  der  ein- 
zelnen  therapeutischen  Eingriffe  nebeneinander  stellen,  so  kann  es 
sich  bei  diesem  Vergleiche  natiirlich  nur  um  solche  Encheiresen 
handeln,  die  nicht  ausschliesslich  palliativen  Charakter  tragen  und 
die  Prostata  selbst  weder  direct  noch  indirect  tangiren,  sondem  wir 
kônnen  nur  jene  heranziehen,  welche  eine  eigentlich  curative,  d.  h.  die 
Prostata  verkleinernde ,  oder  doch  môglichst  normále  Abflussverhält- 
nisse  schaflfende  Wirkung  haben.  Ausserdem  woUen  wir  fiir  diese  Zu- 
sammenstellung  nur  solche  Operationsmethoden  verwerthen,  die  nicht 
allzu  antiquirt  sind,  sondem  noch  einiges  actuelle  Interesse  bieten, 
und  von  denen  ein  geniigend  grosses  casuistisches  Materiál  zur  Ver- 
fiígung  steht.  Von  den  sexuellen  Operationen  habe  ich  nur  die  vor- 
zugsweise  geiibten,  nämlich  die  Castration,  die  einfache  Vasektomie 
sowie  die  Vasektomie  mit  Ligatur  resp.  Torsion  der  StUmpfe  hier 
beriicksichtigt ;  die  beiden  letztgenannten  Methoden  sind  zudem  der 
besseren  Uebersichtlichkeit  wegen  in  eine  einzige  Rubrík  „Vasektomie" 
vereinigt  worden,  wie  dies  iibrígens  in  allen  anderen  Statistiken  auch 
der  Fall  ist.  Durch  eine  solche  Eintheilung  wird  der  Vergleich  unserer 
Zusammenstellung  mit  derjenigen  anderer  Autoren  vereinfacht.  Das 
Ergebniss  unserer  Untersuchungen  ist  nun  folgendes: 


Therapie  der  Hypertrophie:  Recapitnlation  d.  vench.  Behandlungsmeihoden.     323 


Operation 


Zahl 

der 

Fälle 


Wieder- 

hentellung 

oder 

Besserung  der 

Function 


Tod 


Prostatotomia  perinealis  .  .  . 
Prostatectomia  perineal.  mediána 
Prostatectomia  perineal.  lateralis 
Prostatectomia  suprapubica  .  . 
Bottini*8che  Operation    .     .     . 

Gastration 

Yasektomie 

Ligatur  d.  A.  iliac.  nach   Bier 


27 

10 

16 

77 

300 

210 

295 

15 


Procent 

C0,7 
70,0 
56,2 
57,1 
75,5 
63,2 
62,1 
53,3 


Procent 

27,1 
20,0 
37,5 
22,0 
14,7 
20,4 
32,5 
20,0 


Procent 

12,1 
10,0 

6,2 
20,8 

9,6 
16,2 

5,3 
26,6 


Diese  Resultate  differiren  bei  den  einzelnen  Encheiresen  nicht 
sehr  wesentlich  von  denen  anderer  Autoren;  doch  halten  wir  uns  aus 
den  friiher  auseinandergesetzten  Grlinden  wegen  der  Ungleichheit 
des  Krankenraateriales  etc.  nicht  fur  berechtigt,  aus  solchen  Statistiken 
absolut  zuverlässige  Schliisse  zu  ziehen.  Immerhin  bekomraen  wir  duľch 
dieselben  doch  einen  ungeľáhren  Begrifif  vom  Nutzen  oder  Schaden 
des  einzelnen  Eingríffes  und  konnen  uns  aucli  ein  approximatives  Ur- 
theil  bilden  bezuglich  der  Werthschätzung  der  verschiedenen  Enchei- 
resen im  Vergleich  zu  einander.  Wir  entnehmen  der  obigen  Tabelle, 
dass  die  Bottini'sche  Operation  und  die  Prostatectomia  perinealis 
mediána  von  allen  Eingriflfen  am  häufigsten,  die  Bier'sche  Operation 
und  die  Prostatectomia  perinealis  lateralis  dagegen  am  seltensten  einen 
gfinstigen  functionellen  Erfolg  aufzuweisen  haben;  dass  femer  die 
Mortalität  nach  der  Vasektomie,  der  Prostatectomia  perinealis  lateralis 
und  der  Bottini'schen  Operation  die  kleinste,  nach  der  Bier'schen 
Operation  und  der  Prostatectomia  suprapubica  dagegen  die  grôsste 
Ziffer  ergiebt.  —  Die  Frage,  in  welchen  Fällen  man  s  ch  on,  in 
welchen  man  noc  h  operiren  soli,  ist  zu  den  verschiedenen  Zeiten 
ganz  verschieden  beantwortet  worden.  Friiher  neigte  die  Mehrzahl 
der  Autoren  der  Ansicht  zu,  dass  ein  operativer  Eingriff  bei  Prostata- 
hypertrophie  nur  in  den  Fällen,  die  durch  eine  palliative  Behandlung 
nicht  zu  bessern  sind,  angezeigt  sei,  dass  ein  solcher  dagegen  durch- 
aus  nicht  gerechtfertigt  sei  bei  Patienten,  welche  mit  dem  Katheter 
einigermaassen  comfortabel  leben  konnen.  Heute  hat  sich  der  Stand- 
punkt  wesentlich  zu  Gunsten  eines  operativen  Eingriffes  verschoben. 
Mit  der  VervoUkommnung  der  Technik  sowohl  in  diagnostischer  als  in 
operativer  Beziehung,  sowie  mit  der  Zunahme  der  Erfahrungen,  halten 
wir  uns  zu  operativen  Eingríffen  selbst  in  den  friihen  Krankheitsstadien 
und  deshalb  auch  viel  häufiger  fiir  berechtigt,  als  es  friiher  je  der  Fall 
war.  Dies  um  so  mehr,  als  wir  jetzt  wissen,  dass  im  Allgemeinen 
Operationen  im  I.  und  II.  Štádium  der  Hypertrophie  nicht  allein  besser 
ertragen  werden,  sondem  auch  in  der  Regel  erfolgreicher  zu  sein 
pflegen,  als  im  III.  Ausserdem  glaubt  man  nachweisen  zu  konnen,  dass 
die  Mortalität  bei  der  palliativen  Behandlung  eine  hohere  ist,  als  bei 
der  operativen  [Englisch(1479)  berechnet  z.  B.  fiir  erstere  32  Procent 
Mortalität,  bei  64,1  Procent  befriedigendem  Erfolg  und   3,3  Procent 


324     Therapie  der  Hypertrophie :  Recapitulation  d.  verach.  BehandlungamethodeD. 

Misserfolg.]  Daher  kommt  es,  dass  heute  bei  Prostatahypertrophie 
viel  häufíger  operí rt  wird  als  fríiher,  ganz  besonders  seit  die  Bottini- 
sche  Operation  sich  einer  allgemeinen  Verbreitung  und  gebuhrenden 
Werthschätzung  erfreut.  Immerhin  wird  die  letztere  einzelne  von  den 
anderen,  im  Vorstehenden  geschilderten  Verfahren  nie  ganz  aus 
dem  Felde  schlagen  kônnen,  da  bei  gewissen  Hypertrophieformen 
andere  Operationsmethoden  zweckmässiger  sind,  als  die  Diärese.  — 
Mein  heutiger  Standpunkt  beziiglich  der  Therapiefrage  ist  folgender: 
Ich  betrachte  den  Katheter  als  das  Normalverfahren ;  er  ist  in  allen 
gewohnlichen  Fällen  indicirt.  Wenn  ich  mit  dem  regelmässigen 
Katheterísmus  in  Verbindung  mit  allgemeinen  hygienischen  und  diäte- 
tischen  Maassnahmen,  eventuell  auch  mit  einer  gleichzeitigen  intemen 
Therapie,  sowie  der  Behandlung  etwa  vorhandener  Complicationen 
nicht  auskomme,  oder  wenn  der  Katheterísmus  schwieríg,  schmerz- 
haft  und  mit  Blutungen  verbunden  ist,  so  wird  vorerst  der  Ver- 
weilkatheter  applicirt.  Gelingt  es  nicht,  annähemd  normále  Mictionen 
sowie  vollständige  oder  fast  vollständige  Entleerung  der  Blase  auť 
diesem  Wege  zu  erzielen,  so  schlage  ich  dem  Kranken  einen  opera- 
tiven  EingriflF  vor.  Von  solchen  gebe  ich  bei  allgemeiner  gleich- 
mässiger  Hypertrophie  der  B  o  1 1  i  n  i'schen  Operation  unbedingt  den 
Yorzug;  bei  einem  etwaigen  Misserfolge  ist  dieselbe  ein  zweites 
eventuell  drittes  Mal  auszufíihren.  Kann  sie  aus  irgend  welchen 
Griinden  nicht  vorgenoramen  werden,  oder  ist  die  Blase  schwer  in- 
ficirt,  der  Urin  von  sehr  schlechter  Qualität,  so  ist  —  sofern  die 
perineale  Distanz  gUnstig  —  bei  decrepiden  Kranken  mit  allgemeiner 
Hypertrophie  die  Sectio  perínealis  mediána  mit  nachfolgender  Blasen- 
drainage,  eventuell  mit  In-  oder  Excision  leicht  erreichbarer ,  pro- 
minenter  Prostatatheile  am  Platz.  Bei  grosser  perinealer  Distanz 
dagegen,  ausserdem  bei  noch  gut  conservirten  Patienten,  dann  in 
allen  Fällen  von  stark  in  die  Blase  vorspringendem  Mittellappen, 
mache  ich  bei  unmôglicher  oder  resultatloser  Bottini^scher  Ope- 
ration, die  Sectio  alta  mit  Abtragung  des  prominenten  Tumors.  Durch 
das  Bedenken,  es  môchte  bei  jahrelang  bestandener  Storung  der 
Entleerung,  die  Blasenmusculatur  sich  nach  dem  operativen  Eingriffe 
nicht  wieder  erholen  konnen,  oder  nicht  voUständig  leistungsfílhig 
werden,  lasse  ich  mich  von  einer  sonst  indicirten  Operation  niemals 
abhalten.  Es  sind  Fälle  genug  bekannt,  welche  beweisen,  dass  jene 
Bedenken  oft  ganz  grundlos  sind.  Auch  Mac  O  i  1 1  (1208)  muss 
dieser  Ansicht  sein,  wenn  er  den  Ausspruch  Sir  Henri  Thompson^s, 
„dass  eine  Atonie  der  Blase  in  Folge  langdauemder  Prostatahyper- 
trophie auch  nach  Beseitigung  des  Hindernisses  unheilbar  sei^,  als  einen 
Trugschluss  auf  Grund  einer  falschen  Hypothese  bezeichnet.  Von  der 
Prostatectomia  perínealis  lateralis  habe  ich  so  wenig  Gutes  gesehen. 
dass  ich  mich  —  vorläufig  wenigstens  —  nicht  mehr  zu  derselben  ver- 
stehen  kann.  Die  sexuellen  Operationen  verwerfe  ich  vollends  ganz; 
wer  dem  Kranken  und  sich  selbst  gegeniiber  eine  solche  verant- 
worten  kann,  môge  die  eine  oder  andere  derselben  unter  den  friiher 
angegebenen  Bedingungen  ausfiihren  —  ich  selbst  thue  dies  nicht! 
Von  rein  palliativen  Operationen  kommen  fiir  mich  nur  der  supra- 
symphyseäre  Blasenstich,  die  Urethrotomia  externá  und  die  Sectio 
alta  in  Betracht.     Ich  lasse  dieselben  lediglich  als   einen  Nothbehelf, 


Therapie  der  Hypertrophie :  Behandlung  der  ComplioationeD.  325 

als  einen  momentanen  Ausweg  aus  dringender  Yerlegenheit  oder  bei 
8chweren  Complicationen  gelten.  —  Nach  allen  unseren  Ausfbh- 
mngen  und  auf  Onind  unserer  Erfahrungen  mUssen  wir  die  heute 
geltende  Behandlung  der  Prostatahypertrophie  immer  noch  als  eine 
auf  der  Stufe  der  symptomatischen  und  paHiativen  Therapie  stehende 
bezeichnen.  £^ne  rationelle  Radicalbehandlung  im  eigentlichen  Sinne 
des  Wortes  giebt  es  bis  jetzt  noch  nicht;  sie  ist  immer  noch  zu 
iinden! 

Die  Therapie  der  Complicationen. 

§.  234.  Von  Complicationen  der  Prostatahypertrophie,  welche 
ofters  den  Gegenstand  einer  besonderen  ärztlichen  Behandlung  bilden, 
kommen  hauptsächlich  in  Betracht:  Die  Urethritis  (in  Folge  von 
habituellem  Katheterismus  oder  Verweilkatheter) ,  die  Cystitis,  die 
Pyelitis,  die  Nephritis;  dann  die  Prostatitis,  die  Epididymitis  resp. 
Orchitis;  endlich  die  Hämaturie.  Ich  glaube  mich  bei  der  Erôrterung 
der  Behandlung  dieser  Affectionen  um  so  kiirzer  fassen  zu  diirfen,  als 
derselben  zum  Theil  im  Vorstehenden  bereits  wiederholt  gedacht  wurde 
(so  der  Therapie  der  Urethritis  u.  A.  in  §§.  119  u.  133,  der  Prostatitis 
in  §§.  34,  45,  119  etc.),  zum  Theil  weil  verschiedene  derselben  in  das 
Gebiet  der  intemen  Pathologie  gehôren,  auf  deren  einschlägige  Eapitel 
hiemit  verwiesen  sei  (Pyelitis,  Nephritis). 

§.  235.  Die  weitaus  häuíigste  aller  Complicationen  ist  die 
Cystitis,  deren  Behandlung  in  den  verschiedenen  Stadien  der  Hyper- 
trophie eine  entsprechend  verschiedene  ist.  Tritt  sie  im  ersten  Štádium 
der  Krankheit  auf,  was  ubrígens  im  Ganzen  selten  ist,  so  soUte  die 
Therapie  môglichst  nur  eine  medicamentose  d.  h.  interne  und  diä- 
tetische  sein,  da  hier  jede  locale  resp.  instrumentelle  Behandlung 
tbunlichst  zu  vermeiden  ist.  Die  Cystitis  tritt  in  dieser  Krankheits- 
phase  relativ  häufig  acut  auf,  so  dass  schon  in  Riicksicht  hierauf  eine 
eingreifendere  locale  Therapie  durchaus  zu  verwerfen  ist.  Hier  kommt 
man  mit  der  intemen  Darreichung  der  bekannten  Hamdesinficientien 
aus,  wie  Urotropin,  Salol,  Acid.  benz.,  neuerdings  auch  Enterol  (Mischung 
von  Enterokresolen)  u.  s.  f.,  oder  der  Balsamica  wie  01.  terebinth., 
01.  santal.,  Bals.  Tolu.  etc,  wobei  diese  Medication  sehr  wesentlich 
unterstutzt  wird  durch  solche  Maassnahmen,  welche  die  Stillung  bezw. 
Linderung  der  Drangschmerzen  zum  Ziele  haben.  Zu  letzteren  ge- 
hôrt  in  erster  Linie  die  Verordnung  von  narcotischen  Mitteln,  die  am 
zweckmässigsten  in  der  Form  von  Ópium-  oder  Morphiumsuppositorien, 
kleinen  Opiumklystieren,  dann  auch  als  subcutane  Morphiuminjection 
gegeben  werden.  Ausserdem  kann  durch  absolute  Ruhe  im  Bett,  striete 
Milchdiät,  femer  durch  warme  VoU-  und  Sitzbäder,  feuchtwarme  Ein- 
packungen  des  Unterleibes  u.  dergl.  ebenfalls  eine  wesentliche  Be- 
ruhigung  der  Blase  erzielt  werden.  Dadurch  wird  aber  gleichzeitig 
die  katarrhalische  Entziindung  gunstig  beeinflusst,  so  dass  also  diese 
schmerz-  und  krampfstillenden  Yerordnungen  auch  einen  direct  cura- 
tiven  Einfluss  auf  die  Cystitis  haben.  Dagegen  sind  alle  die  Blase 
direct  treffenden  instrumentellen  Eingriffe,  weil  reizend  und  die  In- 
sufficienz  des  Organes  befôrdemd,  thunlichst  zu  vermeiden.     Nur  bei 


326  Therapie  der  Hypertrophie :  Behandlung  der  Gomplicationen. 

sehr  hartnäckiger  und  jeglicher  Therapie  trotzender  Cystitis  kann. 
sofern  der  Charakter  der  Krankheit  ein  mehr  chronischer  geworden. 
eine  Instillation  von  Arg.  nitr.-Lôsung  (V* —  I  Procent)  in  die  ent- 
leerte  Blase  vorgenommen  werden,  die  indessen  auch  quantitatiY  môg- 
lichst  bescheiden  ausfallen  soli  (1 — 4  ccm).  Reizt  dieselbe  za  stark, 
so  soli  von  weiteren  Wiederholungen  abgesehen  werden.  Meinen  Er- 
fahrungen  nach  und  gestutzt  auf  eigene  experímentelle  Untersuchungen 
(vergl.  Wannier,  Experímentelle  Untersuchungen  iiber  die  bacterícide 
Wirkung  einiger  Harndesiníicientien.  Centralbl.  f.  d.  Krankh.  d.  Ham- 
u.  Sexualorg.  Bd.  XII,  p.  593),  ist  von  den  oben  genannten  intemen 
Desinfectionsmitteln  beziiglich  seiner  Wirkungsweise  das  Urotropin 
weitaus  an  erste  Stelle  zu  setzen;  an  therapeutischem  Werthe  stehen 
ihm  das  zunächst  folgende  Salol,  sowie  weiterhin  die  Benzoesäure  be- 
deutend  nach.  Ist  die  Cystitis  des  L  Stadiums  mit  Oligurie  d.  h.  einem 
concentrírten,  quantitatiy  herabgesetzten  Urin  combinirt,  so  ist  die  Ein- 
leitung  einer  gehôrigen  Diurese  am  Platze,  was  zunächst  durch  reich- 
liche  Žufuhr  der  bekannten  alkalisch-erdigen  Minerál wässer  wie  Contre- 
xéville,  Eptingen,  Evian,  Vittel,  Wildungen  etc.  geschehen  kann, 
oder  durch  diuretisch  wirkende  Theesorten  wie  Fol.  uvae  ursi,  Hemiar. 
glabr.,  Chenopod.  ambrosioid.,  Stipites  maís  u.  s.  w.,  oder  durch  Medi- 
camente  wie  Diuretin  Knoll,  Kali  acet.  etc.  Durch  die  eben  skizzirte 
Behandlung  wird  es  wohl  immer  gelingen,  einer  mehr  oder  weniger 
acuten  Cystitis  im  ersten  Hypertrophiestadium  Herr  zu  werden. 

§.  236.    Wesentlich  verschieden  von  der  eben  geschilderten ,   ist 
die  Therapie  der  Cystitis  des  zweiten  und  drítten  Stadiums.     Bei  der 
mit   partieller  Insuffícienz  der  Blase   (Residualham)   complicirten  des 
zweiten  Stadiums,   fôUt    dem   Katheter  die  Hauptrolle   zu   und  zwar 
nicht  allein  zur  Vornahme  von  desinfícirenden  etc.  Blasenspiilungen, 
sondem  auch  von  regelmässig  durchgefuhrten  BlasenentleerungeD. 
welch'  letztere  ebenso  wie  erstere  einen  äusserst  wichtigen  Factor  der 
Cystitisbehandlung  bilden.    Die  in  Frage  stehenden  Spiilungen  konnen 
in  viererlei  Weise  gemacht  werden,  indem  nach  Einfiihrung  des  Ka- 
theters  und  Entleerung  der  Blase  die  Spulfliissigkeit  entweder  mittelst 
einer  grôsseren  Handspritze,  oder  mittelst  eines  mit  Schlauch  und  Glas- 
caniile  montirten,    graduirten   Glasirrigators  von  1 — P/í  Liter  Inhalt 
ínjicirt  wird.     Die  dritte  Methode  besteht  darin,  dass  statt  eines  ge- 
wôhnlichen   Katheters  ein  sogenannter  doppelläufíger  (sonde  ä  double 
couranť)  verwendet  wird,  welcher  seiner  ganzen  Länge  nach  durch  eine 
Scheidewand  in  zwei  Hälften  getheilt  ist,  deren  jede  an  ihrem  Blasen- 
ende  ein  Auge  trägt,   während  am  Handgríff  auf  der  einen  Seite  das 
Zufluss-,  auf  der  anderen  das  Abflussrohr  angebracht  ist.  Bei  Application 
dieses  Instrumentes  kann  man  die  Spulfliissigkeit  ununterbrochen  ein- 
laufen  lassen;   sie  fliesst  stets  durch  das  offene  Ablaufrohr  wieder  ab. 
Darín   aber  liegt  nun  gerade  das  Unzulängliche  dieser  Spúlmethode, 
da  eine  griindliche  Abwaschung  der  Blasenwand  in  allen  ihren  Theilen, 
eine  Ausglättung   und  folgerichtige  Reinigung  ihrer  Falten  und  Fält- 
chen  auf  diese  Weise  unmôglich  erreicht  wird.    Der  vierte  und  letzte 
Modus  der  Blasenwaschung   endlich  ist  der  von  La  v  au  x  (Annal.  d. 
mal.  d.  org.  gén.-urin.  1887)  bei  Weibem  zuerst  empfohlene  und  neuer- 
dings  auch   bei  Männem   vielfach   be werkstelligte ,   der  darín   besteht 


Jherapie  der  Hypertrophie :  Behandlung  der  Complioationen.  327 

dass  Ton  der  Einfuhrung  eines  Katheters  Umgang  genommen,  und 
die  SpulflUssigkeit  dírect  aus  dem  Irrígator  inittelst  eines  olivenformigen 
Ansatzes  fiir  den  Meatus  urethrae,  eingesprítzt  wird.  Hiezu  ist  ein 
etwas  starker  Druck  nothwendig,  da  der  Widerstand  des  Schliess- 
apparates  der  Blase  durch  die  Flussigkeitssäule  iiberwunden  werden 
muss.  Nachdem  die  Blase  in  solcher  Weise  gefiillt  worden  ist,  wird 
der  Patient  veranlasst,  sie  auf  natíirlichem  Wege  spontan  zu  entleeren. 
Von  diesen  vier  Spiilmethoden  ist  die  an  zweiter  Stelle  genannte 
d.  h.  diejenige  mit  Katheter  und  Irrígator,  unbedingt  die  zweck- 
mässigste  und  beste.  Der  Druck  darf  dabei  aber  kein  zu  grosser  sein ; 
ich  gehe  nie  iiber  1,2  m  hinaus.  Beliebt  dieser  Modus  nicht,  so  kann 
die  Spiilung  allenfalls  mittelst  einer  Handsprítze  vorgenommen  werden ; 
indessen  ist  dies  namentlich  bei  etwas  voluminôseren  Auswaschungen 
unpraktisch  und  zeitraubend,  auch  mit  dem  besten  Willen  und  aller 
Sorgfalt  nicht  so  sauber  ausfuhrbar,  als  mit  dem  Irrigator.  Die 
Spiilungen  mit  dem  doppelläufigen,  sowie  die  ohne  Katheter  sind  bei 
der  Behandlung  der  die  Prostatahypertrophie  comphcirenden  Cystitis 
zu  verwerfen.  Die  Blasenauswaschung  wird  am  zweckmässigsten  im 
Bette  vorgenommen,  bei  der  in  §.  1 1  geschilderten  Lagerung  des  Kranken 
und  nach  den  in  §§.  129  u.  130  angegebenen  Eegeln.  Man  be- 
stimmt  zunächst  die  Blasencapacität  und  lässt  dann  bei  bereits  iiber 
die  Norm  erweiterter  Blase  jeweilen  nur  so  viel  Spiilfliissigkeit  auf 
einmal  einfliessen,  als  ungefáhr  der  Hälfte  der  Capacität  entsprícht. 
Man  vermeidet  so  am  besten  die  aus  einer  ôfters  wiederholten,  allzu 
prallen  Fiillung  sonst  sícher  resultirende  Zunahme  der  Blaseninsuf- 
ficienz.  Ist  dagegen  die  Capacität  kleiner  als  normál,  so  wird  so 
viel  Flussigkeit  injicirt,  bis  der  Patient  Harndrang  bekommt.  Dann 
wird  unterbrochen  und  der  Blaseninhalt  durch  den  Katheter  in  eine 
untergelegte  Glasschale  entleert.  In  dem  einen  wie  im  anderen 
Falle  wird  die  Spiilung  so  lange  fortgesetzt,  bis  die  Lôsung  voll- 
ständig  klar  abľáuft  resp.  keine  geformten  Beimengungen ,  Schleim- 
gerinnsel  u.  dergl.  mehr  enthält;  hiezu  bedarf  es  zuweilen  mehrerer 
Liter  Fliissigkeit.  Nur  in  jenen  Fällen,  in  denen  es  sich  um  eine 
sehr  intensive  Cystitis  mit  zähklebrigem ,  rotzigem  Sediment  handelt, 
das  sehr  reichlich  vorhanden  ist  und  den  Blasenwandungen  fest 
anhaftet,  ist  es  zweckmässig,  der  medicamentôsen  Spttlung  eine 
solche  mit  einer  indifferenten  Fliissigkeit  (Aq.  dest.,  physiolog.  Koch- 
salzlosung,  Taveľsche  Fliissigkeit)  vorauszuschicken ,  um  durch  vor- 
läufige  mechanische  Entfernung  der  Hauptmasse  des  Sedimentes,  die 
Wirkung  der  nachfolgenden  desinficirenden  oder  adstringirenden  Lô- 
sung auf  die  Schleimhaut  besser  zur  Geltung  zu  bringen.  Fliesst 
das  Spiilwasser  in  Folge  Parese  bezw.  hochgradiger  Insufficienz  der 
Blase  nur  langsam  und  träge  ab,  so  wird  von  Manchen  empfohlen, 
durch  manuellen  Druck  auf  die  Unterbauchgegend  iiber  der  Symphyse 
die  Herausbefôrderung  des  Blaseninhaltes  zu  beschleunigen.  Es  ist 
dies  eine  zum  Mindesten  ganz  iiberfliissige  Maassregel;  wir  erreichen 
denselben  Zweck  in  einer  viel  praktischeren  und  fiir  den  Patienten 
weniger  lästigen  Weise  dadurch,  dass  wir  den  letzteren  in  solchen  Fällen 
eine  mehr  sitzende  Lage  einnehmen  lassen.  Den  Kranken  fiir  die  Aus- 
sptilung  stehen  zu  lassen,  ist  absolut  unstatthaft.  —  Von  der  grossen 
Menge  von  Medicamenten ,    welche  bei  der  localen  Cystitisbehandlung 


328  Therapie  der  Hypertrophie :  Behandlung  der  ComplicationeD* 

von  jeher  im  Gebrauch  standen  und  neuerdings  empfohlen  und  ver- 
wendet  werden,  ist  es  verhältnissmussig  nur  wenigen  gelungen,  sich 
eine  dauernde  Stellung  in  der  Blasentherapie  zu  erwerben.  Mit  den 
ubrígen  allen  ist  es  gegangen,  wie  mit  so  yielen  anderen  älteren  und 
neueren  Medicamenten  auch,  sie  sind  nach  kurzer  Zeit  vom  Schauplatze 
wieder  verschwunden.  Die  heute  hauptsächlich  gebrauchten  Mittel  sind: 
Borsäure  in  Lôsungen  von  3 — 4  Procent,  Salicylsäure  in  solchen  von 
1 — 3  Proraille,  Arg.  nitr.  0,5 — 2  Promille,  Kali  hypermang.  0,5  bis 
1,5  Promille,  Sublimat  0,1 — 0,2  Promille.  In  der  Regel  ist  mit  Borsäure, 
Arg.  nitr.  und  Kali  hypermang.  auszukommen.  Die  antiseptische  Kraft 
der  Borlôsung  ist  indessen  eine  nur  ganz  geringe;  die  Lôsung  wirkt  haupt- 
sächlich mechanisch  reinigend,  kann  daher  sehr  wohl  durch  sterilisirtes 
Wasser,  physiolog.  Kochsalzlosung  oder  Taveľsche  FiUssigkeit  (Natr. 
chlorat.  7,5,  Natr.  carb.  puriss.  2,5,  Aq.  sterilisat.  1000,0)  ersetzt  werden. 
Arg.  nitr.  und  Kali  hypermang.  dagegen  wirken  besser  desinfícirend  und 
adstringirend,  letzteres  besonders  auch  desodorisirend.  Von  anderen, 
fruher  und  auch  jetzt  noch  ab  und  zu  fiir  die  Blasenspiilung  verwen- 
deten  Mitteln,  seien  ledigUch  der  Vollständigkeit  wegen  genannt:  Carbol- 
säure  (1—2,0  Promille),  Thymol  (0,2—1,0  Promille),  Resorcin  (0,5  bis 
1,0  Procent),  Benzoesäure  (3 — 5,0  Promille),  Creolin(0,5 — 2,0  Promille), 
Amyl.  nitr.  (0,1 — 0,3 Promille),  Wasserstoffsuperoxyd  (0,1  — 1,0 Procent); 
sodann  Alaun  (0,5— 1,0  Procent),  Zinc.  sulf.  (1,0— 4,0  Promille),  Zinc. 
chlorat.  (1,0 — 4,0  Promille),  Zinc.  sozojodol.  (1,0 — 4,0  Promille),  Zinc. 
sulfo-carbol.  (2,0 — 5,0  Promille);  endUch  Pyoctanin.  coerul.  (0,5  bis 
1,0  Promille),  Chinosol  (1,0—2,0  Promille),  Antinosin  (0,2—0,5  Pro- 
cent), Argonin  (1,0—5,0  Promille),  Argentamin  (0,2 — 1,0  Promille), 
Protargol  (1,0 — 5,0  Promille),  Largin  (0,1 — 0,5  Procent)  u.  a.  ro. 
Diese  genannten  Lôsungen  alle  werden  fur  ihre  Verwendung  als 
Blasenspiilfliissigkeit  jeweilen  frisch  bereitet  und  unmittelbar  vor  dem 
Gebrauch  im  Wasserbad  auf  36,0 — 38,0  ^  erwärmt.  Sie  kälter  oder 
wärmer  zu  verwenden,  ist  zuweilen  zu  bestimmten  Zwecken  noth- 
wendig,  so  namentlich  bei  vesicaler  Hämaturie,  wie  in  §.  240  noch 
des  Weiteren  ausgefUhrt  werden  soli.  Bei  der  gewôhnlíchen  Cystitis 
der  Prostatiker  dagegen  wirken  geringere  oder  hohere  Wärmegrade, 
als  die  angegebenen,  in  der  Regel  reizend  und  lôsen  oft  heftige 
Blasencontractionen  aus;  sie  sind  daher  zu  vermeiden.  Sind  —  was 
librigens  nur  ausnahmsweise  der  Fall  —  die  Spiilungen  besonders 
schmerzhaft ,  so  kann  denselben  eine  Cocaľninjection  in  die  entleerte 
Blase  rorauôgeschickt  werden.  Hiezu  verwendet  man  gewôhnlich 
5 — 10  ccm  einer  0,5 — Iprocentigen  Cocaínlôsung ,  die  3 — 5  Minuten 
in  der  Blase  zu  lassen  sind,  bevor  zur  Auswaschung  geschritten 
wird.  Die  Behandlung  ist  principiell  mit  den  schwächeren  der  oben 
angegebenen  Concentrationen  zu  beginnen;  nur  allmählich  soU  zu  den 
stärkeren  Lôsungen  Ubergegangen  werden,  je  nachdem  die  Cystitis 
hartnäckiger  und  der  Patient  toleranter  sich  erweist.  Indessen  ist  die 
Spiilflíissigkeit  stets  so  zu  nehmen,  dass  die  Blase  nicht  zu  sehr  gereizt 
wird.  Es  ist  deshalb  auch  rathsam,  mit  den  Spttlmitteln  abzuwechsehí 
und  auf  ein  etwas  reizenderes  (wie  z.  B.  Arg.  nitr.,  Kali  hyper- 
mang. etc),  jeweilen  ein  mehr  indiflferentes  (wie  Acid.  boric,  Tavel- 
sche  Fliissigkeit  etc.)  folgen  zu  lassen,  um  nicht  auf  einen  etwa  noch 
bestehenden   Reiz    einen    neuen   zu   setzen;   namentlich    soli  von  den 


Therapie  der  Hypertrophie :  Behandlung  der  Complicationen.  329 

stärkeren  Desinfícientien  und  Adstringentien  nichts  in  der  Blase  zuriick- 
gelassen  werden.  Was  endlich  noch  die  Frequenz  der  Blasenspíilungen 
bei  der  Cystitisbehandlung  anbetrifft,  so  soli  auch  darin  ein  richtiges 
Maass  gehalten  werden.  Als  Maximum  betrachte  ich  zwei  Aus- 
waschungen  pro  Tag,  je  eine  am  Morgen  und  am  Abend,  wobei  man 
8ich  80  einrichte,  dass  nur  ťur  die  eine  derselben  —  gewôhnlich  die 
am  Morgen  —  eine  der  stärker  wirkenden  Lôsungen  genommen  wird. 
In  der  Regel  ist  jedoch  bei  nicht  allzu  intensivem  Katarrh  mit  einer 
einmaligen  Spúlung  täglich  auszukommen.  Nur  wenn  bei  incompleter 
chronischer  Retention  der  Hesidualham  2mal  täglich  entleert  werden 
muss,  dann  kann  man  auch  bei  einer  weniger  schweren  Cystítis  die 
jeweilige  Eatheterapplication  gleichzeitig  zur  Blasenspiilung  beniitzen. 

§.  237.  Wenn  mit  den  eben  geschilderten  Auswaschungen  der 
Blase  eine  Besserung  resp.  Heilung  der  Cystitis  nicht  zu  erreichen  ist, 
oder  wenn  erstere  vom  Kranken  von  vornherein  nicht  ertragen  werden, 
oder  wenn  die  Blase  nur  eine  sehr  geringe  Capacität  besitzt,  so  ist  die 
locale  Behandlung  mittelst  Blaseninstillationen  am  Platze.  Dieselben 
werden  in  der  Weise  vorgenommen,  dass  mittelst  des  in  §.  119  be- 
schriebenen  Guyon'schen  Instillationsapparates  (Fig.  43)  eine  1 — 5pro- 
centige  Losung  von  Arg.  nitr.  in  einer  Quantität  von  1 — 5  ccm  in  die 
entleerte  Blase  eingeträufelt  und  darin  gelassen  wird.  Ein  anderes 
Medicament  als  das  genannte  pflege  ich  in  solchen  Fällen  nicht  zu  ver- 
wenden,  speciell  habe  ich  die  seiner  Zeit  von  Guyon  empfohlenen 
Sublimatlosungen  (0,2 — 1  Promille)  ftir  diese  Zwecke  ganz  verlassen,  da 
dieselben  vor  den  HoUensteinlôsungen  gar  nichts  voraus  haben,  wohl 
aber  fiir  den  Patienten  fast  immer  schmerzhafter  und  peinlicher  sind. 
Den  Arg.  nitr.-Instillationen  wird  am  besten  eine  mechanische  Reinigung 
der  Blase  mit  sterilem  Wasser  vorausgeschickt,  sofem  dies  vom  Patienten 
ohne  besondere  Besch werden  ertragen  wird.  Auch  hier  ist  selbstver- 
^tändlich  mit  schwachen  Lôsungen  und  kleinen  Quantitäten  zu  beginnen.  — 
Sind  solche  Instillationen  aus  irgend  welchen  Griinden  nicht  ausftihrbar, 
80  erweisen  sich  bei  den  schwereren  Cystitisformen  der  Prostatiker 
Blaseninjectionen  von  Jodoformôl  oder  von  Jodoformemulsion  zu- 
weilen  recht  níitzHch.  Dieselben  sollen  nur  in  unmittelbarem  Anschluss 
an  eine  Blasenreinigung  gemacht  werden  und  zwar  jeweilen  in  die  leere 
Blase,  nachdem  die  der  Blasenwand  etwa  anhaftenden  Schleim-  und 
Eitermassen  durch  die  Spiilung  herausbefôrdert  worden  sind.  Die  genau 
sterílisirte  jodoformhaltige  Fliissigkeit  wird  dann  sofort  durch  den 
Eatheter  in  der  Quantität  von  5 — 10  ccm  mittelst  aseptischer  Glas- 
spritze  injicirt.  Das  Jodoformôl  verwende  ich  ausschliesslich  mit  einem 
Gehalte  von  5  Procent  Jodoform  in  der  von  Guhl  in  Stein  a.  Rh.  in  den 
Handel  gebrachten  Form,  welche  eine  voUkommen  klare  Losung  dar- 
stellt;  der  Inhalt  eines  Fläschchens  wird  jeweilen  nur  fíir  eine  Ein- 
spritzung  beniitzt.  Dem  Olivenôl  zieht  Pousson  (Bull.  de  la  soc.  de 
Chir.  7.  XII.  1898.  p.  1901)  zur  Herstellung  des  fur  die  Blasen- 
injection  bestimmten  Präparates  das  Vaselinôl  vor.  Die  oben  erwähnte 
Emulsion  lasse  ich  nach  folgender  Vorschrift  bereiten: 

Rp.  Jodoform.  pulv.  5,0 
Gummi  arab.  10,0 
Tragac.  pulv.  1,0 


330  Therapie  der  Hypertrophie :  fiehandlung  der  Complicationen. 

01.  amygdal.  dule.  20,0 

A  q.  dest.  ad  100,0 

M.  tere  subtiliss.   per    V^    horám,    dein  sterilisa 
vapore  per  */*  hor. 

ad  vitr.  nigr.  epist.  vitr.  D.  s. :  „5procentíge 
sterile  Jodoformemulsion.  Vor  dem  Gebrauch 
zu  schuttelD.^ 
Die  Oelinjection  ist  in  allen  CystitisfUHen  zulässig,  namentlich 
aber  in  solchen,  bei  denen  ein  zähes  rotziges  Secret  abgesondert  wird. 
Die  Emulsion  yerwende  ich  yorzugsweise  dann,  wenn  Neigung  zu 
leichten  Hämorrhagien  vorhanden  ist.  Wird  eine  partiell  insufficiente 
Blase  nach  einer  solchen  Oeleinspritzung  nicht  weiter  mit  dem 
Katheter  behandelt,  so  ist  das  Medicament  gewohnlich  noch  nach 
mehreren  Tagen  im  Blaseninhalt  bezw.  im  Residualham  vorhanden, 
so  dass  also  in  einem  solchen  Falle  die  Wirkung  des  Mittels  während 
längerer  Zeit  ununterbrochen  zur  Geltung  kommt  [„pansement  permanent 
de  la  vessie"  vonPousson  (1.  c.)].  Man  hute  sich  deshalb  vor  einer 
zu  grossen  Quantität  und  einer  zu  starken  Concentratipn  des  in  einer 
solchen  Blase  zuriickgelassenen  Oeles,  da  Jodoformintoxicationen  auf 
diesem  Wege  sehr  wohl  zu  Stande  kommen  kônnen ;  thatsächlich  habe 
ich  solche  z.  Th.  nicht  ganz  leichte,  bei  dieser  Therapie  mehrere 
Malé  beobachtet.  Ich  theile  daher  in  dieser  Beziehung  die  Ansicht 
Puster's  (Montpell.  méd.  1897.  p.  653)  nicht,  welcher  bei  der 
Application  selbst  20procentiger  Jodoformemulsion  eine  Intoxication 
nicht  befurchten  zu  mussen  glaubt.  —  Kommt  man  weder  mit  gewôhn- 
lichen  Spiilungen,  noch  mit  Instillationen  oder  Injectionen  zum  Ziele, 
so  sind  zunächst  diese  Maassnahmen  mit  dem  Verweilkatheter  zu  com- 
biniren,  d.  h.  es  wird  die  Blasendrainage  per  vias  naturales  instituirt 
und  dazu  gespult,  instillirt  oder  injicirt.  Ist  auch  dies  erfolglos,  so 
kommt  in  letzter  Linie  ein  operativer  Eingriff  in  Betracht,  der  ent- 
weder  in  der  perinealen  oder  der  suprapubischen  Cystotomie  mit  nach- 
folgender  Drainage  der  Blase  durch  die  Wunde  besteht  (vergl.  §§.  147 
und  148),  wodurch  eine  absolute  Ruhestellung  des  Organes  erreicht  wird. 
Bei  hochgradiger,  jauchiger  Cystitis,  die  allen  anderen  Behandlongs- 
methoden  trotzt,  kann  eine  solche  Operation  geradezu  lebensrettend 
wirken.  Dass  mit  dieser  ôrthchen  Behandlung  zweckmässigerweíse 
auch  eine  interne  und  allgemeine  Hand  in  Hand  zu  gehen  hat,  ver- 
steht  sich  von  selbst.  Man  wird  also  die  in  §§.  117  u.  118  skizzirte 
Therapie  auch  hier  neben  der  localen  in  Anwendung  bríngen. 

§.  238.  Was  endlich  die  Behandlung  der  das  III.  Štádium  der 
Hypertrophie  complicirenden  Cystitis  anbetrifft,  so  deckt  sich  dieselbe 
durchaus  nicht  immer  mit  der  eben  geschilderten  des  11.  Stadiums. 
Dass  bei  jener  nicht  eo  ipso  von  Anfang  an  der  Katheter  in  der 
gewôhnlichen  Art  und  Weise  zur  Entleerung  und  Spiilung  der  Blase 
applicirt  werden  kann,  wurde  schon  frUher  (§.  138)  auseinander- 
gesetzt.  Wir  haben  damals  gesehen,  dass  die  kiinstliche  Evacuation 
der  uberdehnten  Blase  nur  sehr  allmählich  und  nach  bestimmten 
Grundsätzen  vorgenommen  werden  darf.  Ist  dagegen  dio  successive 
Entleerung  einmal  gelungen,  so  ist  auch  in  diesem  Štádium  die  Hei- 
lung  einer  bestehenden  Cystitis  durch  die  eben  beschriebenen  metho- 


Therapie  der  Hypertrophie :  Behandlang  der  Complicationen.  331 

dischen  SpUlungen  etc.  noch  môglich.  Immerhin  sínd  die  Aussichten 
auf  einen  giinstigen  V^rlauf  und  Erfolg  hier  bedeutend  geringer,  als 
im  II.  Štádium. 

■ 

§.  239.  Die  bei  Prostatikem  als  häufige  Complioation  auftretende 
Epididjmitis  und  Orchitis  verlangt  fur  ihre  Behandlung  keine 
anderen  Maassnahmen  als  die,  welche  wir  bei  jeder  gewôhnlichen  Er- 
krankung  dieser  Art  zu  instituiren  gewohnt  sind.  Vor  AUem  muss 
durch  eine  entsprechende  Prophylaxe  einer  Hodenentziindung  mog- 
lichst  Torgebeugt  werden.  Zu  diesem  Ende  lässt  man  den  Prostatíker 
ein  gut  sitzendes,  mit  Watte  ausgepolstertes  Suspensorium  tragen. 
das  er  nur  im  Bett  ablegen  darf.  Femer  ist  zu  sorgen  fiir  genaue 
Reinigung  der  Harnrôhre  vor  der  Einfiihrung  eines  Instrumentes ,  fiir 
grôsste  Sorgfalt  in  der  Handhabung  des  Katheters,  fiir  môglichst  aus- 
giebige  Desinfection  des  Urins  durch  interne  Medication,  fur  striete 
Regelung  der  Diät  und  der  Darmentleerungen ,  fiir  Yermeidung 
grôsserer  kôrperlicher  Anstrengungen.  Ist  die  Hoden-  resp.  Neben- 
hodenentziindung  einmal  manifest  geworden,  dann  ist  fiir  die  ersten 
Táge  absolute  Ruhe  im  Bett  zu  verordnen,  nebst  Hochlagenmg  des 
Scrotums  auf  einem  kleinen  Keilkissen  oder  auf  einer  eigens  fiir  diese 
Zwecke  construirten  Metallplatte ,  die  quer  auf  die  Oberschenkel 
zu  liegen  kommt;  ausserdem  sind  kalte  Umschläge  zu  machen  oder 
eine  leichte  Eisblase  aufzulegen.  Späterhin,  nachdem  die  Schmerzen 
nachgelassen ,  ist  die  Application  Ton  resolvirenden  Salben  am  Platze, 
wie  Ungt.  kali  jodat.,  Ungt.  einer.,  ichthyol.  etc.  Bleiben  dagegen  die 
localen  entziindlichen  Erscheinungen  hartnäckig  bestehen,  gesellt  sich 
Fieber  hinzu,  so  dass  die  Annahme  einer  eintretenden  Eiterung  ge- 
rechtfertigt  erscheint,  so  sind  feuchtwarme  Compressen  oder  Kata- 
plasmen  so  lange  zu  appliciren,  bis  eine  äusserlich  nachweisbare 
Fluctuation  die  Localisation  des  Abscesses  anzeigt,  der  baldmôglichst 
zu  incidiren  ist.  Dieser  Ausgang  in  Eiterung  kommt  bei  der  Hoden- 
entziindung der  Prostatiker  relativ  häufig  vor,  wobei  die  Abscess- 
bildung  entweder  im  Haupthoden  erfolgt,  oder  im  Nebenhoden,  oder 
im  Gewebe  des  Samenstranges,  oder  endlich  in  der  Tunica  vaginalis. 
Die  beiden  erstgenannten  Localisationen  sind  weitaus  die  häuíigeren. 
Bei  oft  recidivirenden  Hodenentziindungen  hochbetagter  Prostatiker 
kann  als  Behandlung  derselben  die  Resection  eines  Stiickes  des  Vas 
deferens  mit  Ligatur  der  Stiimpfe  in  ernstliche  Erwägung  gezogen 
werden.  Dadurch  konnte  der  bei  jeder  geringfiigigen  Gelegenheit 
neuerdings  wieder  aufflackemden  Entziindung,  die  fiir  die  alten  und 
decrepiden  Leute  doch  immerhin  eine  gewisse  Gefahr  bedeutet,  er- 
folgreich  entgegengetreten  werden,  ohne  dass  dabei  der  Testikel  selbst 
geopfert  werden  miisste.  Jedenfalls  soUte  jener  geringfugige  operative 
Eingriff,  der  die  Patienten  kaum  ans  Bett  fesselt,  immer  in  erster 
Linie  versucht  werden,  bevor  man  zur  endgiltigen  Entfernung  eines  in 
Folge  häufíger  Entziindungen  schwielig  entarteten  Hodens  schreitet. 

§.  240.  Fiir  die  Behandlung  der  Hämaturie  der  Prostatiker 
ist  es  wichtig,  sich  stets  die  verschiedenen  Entstehungsursachen  der- 
selben vor  Augen  zu  halten.  Wir  haben  friiher  gesehen,  dass  Blu- 
tungen  einmal  aus  der  Prostata  in  Folge  eines  ungeschickten  Kathete- 


332  Therapie  der  Hypertrophie :  Behandlung  der  Complieationen. 

rismus  odeľ  auch  spontan  erfolgen  konnen,  dass  es  aber  auch  solcbe 
yesicalen  oder  renalen  Ursprunges  giebt,  die  durcb  eine  allzu  rasche 
kiinstliche  Entleerung  der  hochgradig  distendirten  Blase  zu  Stande 
kommen.  Fur  die  Behandlung  mussen  diese  Moglichkeiten  aus  einander 
gehalten  werden.  Im  ersten  Falle  ist  die  Application  eines  môglichst 
starken  Verweilkatheters  das  beste  Mittel,  die  Blutung  zu  stillen,  nor 
1I1USS  dabei  genaue  Controle  geiibt  und  jede  Verstopfung  des  Instrumentes 
durch  Gerinnsel  sofort  beseitigt  werden.  In  der  Regel  wird  man  mit 
einem  solchen  Vorgehen  die  Blutung  beherrschen  konnen;  doch  sind 
auch  zahlreiche  Fälle  bekannt,  in  denen  dies  nicht  geníigte  und  die 
Cystotomia  suprapubica  zum  Zwecke  der  Blutstillung  gemacht  werden 
musste  [Adler(468),  Bazy (494  u.  498),  Casper (1034),  Faucon 
(Joum.  des  sc.  méd.  1898,  Nr.  17),  Kraus(718)  u.  A,  m.].  Ist  es 
bereits  zu  einer  bedeutenden  Ansammlung  von  Blutcoageln  in  der 
Blase  gekommen,  so  mussen  dieselben  vorerst  entfemt  werden,  was 
nicht  immer  ganz  leicht  ist.  Am  besten  geschieht  dies  mittelst  eines 
starkkalibrigen,  mit  grossen  Augen  versehenen  Metallkatheters,  durch 
ausgiebige  Spulungen  event.  combinirt  mit  Aspiration  der  den  Katheter 
spontan  nicht  passirenden  Gerinnsel.  Die  Aspiration  wird  entweder 
mit  einer  grôsseren,  in  den  Katheter  genau  passenden  Handsprítze 
ausgefíihrt ,  oder  besser  mit  dem  B  i  g  e  1  o  w'schen  Ballon.  Ist  die 
Evacuation  vollständig  gelungen,  so  kann  zunächst  versucht  werden, 
durch  eiskalte  oder  heisse  (50  ®)  Wasserirrigationen,  oder  durch  Injection 
von  styptisch  wirkenden  Lôsungen  (Liq.  ferri  sesquichlor.  1 — 2  Pro- 
cent,  Tannin  1 — 2  Procent,  Antipyrin  5 — 10  Procent,  Ferripyrin 
1—2  Procent,  Argent.  nitr.  1  —  4  Procent,  Tr.  Hamamelis  u.  a.  m.), 
oder  durch  subcutane  Gelatininjectionen  (20  ccm  Iprocentige  Lôsung), 
die  Blutung  zum  Stehen  zu  bringen,  was  nicht  so  ganz  selten  ge- 
lingt;  anderen  Falls  wird  nun  der  Yerweilkatheter  eingelegt.  Es  ist 
immerhin  nicht  zu  leugnen,  dass  eine  oft  langdauernde  und  anstren- 
gende  Manipulation,  wie  die  eben  geschilderte,  zuweilen  einen  starken 
Reiz  fur  die  Blase  bildet  und  auch  geeignet  sein  kann,  die  Blutung 
zu  unterhalten.  Wenn  daher  letztere  auf  die  nachträgliche  AppUcatioD 
des  Dauerkatheters  nicht  zum  Stillstand  kommt,  dann  ist  die  Cysto- 
tomia suprapubica  am  Platze,  welche  ausser  dem  Vortheile  der  directen 
Hämostase  (Galvanokauter,  Tamponade),  noch  die  Môglichkeit  einer  ener- 
gischen  und  erfolgreichen  Cystitisbehandlung  bietet.  Indessen  ist  der  ge- 
nannte  Eingriff  unterdiesen  Verhältnissen  nicht  immer  ganz  ungefahrlich; 
denn  die  alten,  meist  decrepiden  und  dazu  durch  den  Torausgegangenen 
Blutverlust  erschopften  Kranken  konnen  der  Operation  direct  erliegen, 
wie  dies  u.  A.  Bazy  (494)  und  A  dier  (468)  erfahren  haben.  Der 
Patient  des  Ersteren  starb  an  einer  wegen  schwerer  Hämaturie  vor- 
genommenen  Cystotomie,  nachdem  er  6  Monate  vorher  eine  ähnlicbe 
lebensgefährliche  Blutung  ohne  Operation  glUcklich  uberstanden  hatte. 
Der  des  Letzteren  gieng  ebenfalls  in  directem  Anschluss  an  die  inner- 
halb  5 — 6  Wochen  zum  zweiten  Malé  wegen  heftiger  Blutung  ausgefiihrte 
Sectio  alta  zu  Grunde;  zwischen  beiden  suprapubischen  Operationen 
war  noch  die  Sectio  perineaJis  mit  voriibergehend  befriedigendem  Er- 
folg  voUzogen  worden.  —  Handelt  es  sich  um  eine  Blasenblutung  ex 
vacuo,  so  soli  die  kiinstliche  Entleerung  nur  äusserst  langsam  und  vor- 
sichtig  vorgenommen  werden,  oder  es  muss  der  mit  dem  Katheter  ab- 


Atrophie.  333 

gelassene  Blaseninhalt  sofort  theilweise  (Vs  —  V^)  durch  eine  steríle 
Flussigkeit  ersetzt  werden,  die  entweder  indifferent  (Aq.  dest.,  physio- 
logísche  Kochsalzlôsung,  Taveľscbe  Flussigkeit)  sein,  oder  einen  kleinen 
Zusatz  eines  der  oben  genannten  adstringirenden  Mittel  entbalten  kann. 
Ist  die  Haematuria  ex  yacuo  dagegen  renalen  Ursprunges,  so  ist  von 
einer  localen  Behandlung  gar  nichts  zu  erwarten.  Man  beschränkt 
sich  íd  solchen  Fällen  auf  die  Beobachtung  Ton  absoluter  Rube  und 
die  Application  einer  Eisblase  auf  die  Nierengegend,  welcben  Maass- 
nabmen  man  etwa  nocb  kleine,  kiible  Mastdarminjectionen  indifferenter 
Art  beifugen  kann.  Von  der  intemen  Darreicbung  der  gewobnlicben 
hämostatiscben  Mittel  babe  icb  bei  dieser  Form  renaler  Hämaturie 
einen  nennenswerthen  Erfolg  bis  jetzt  nie  geseben.  Ueber  die  in 
neuester  Zeit  von  Habgood  (Brit.  med.  joum.  1901,  May  26)  bei 
Hämorrhagien  prostatiscben  Ursprunges  mit  Erfolg  angewendeten  Neben- 
nierentabletten  (täglicb  2  Stuck  á  0,3)  besitze  ich  keine  eigene  Er- 
fahrung.  Bei  gefahrdrobender  Anämie  sind  neben  den  iiblichen  Exci- 
tantien,  Einwicklung  der  Extremitäten  etc,  besonders  auch  subcutane 
Injectionen  von  physiologiscber  Kocbsalzlôsung  am  Platze. 


Kapitel  X. 

Die  Atrophie  der  Prostata. 

§.  241.  Als  Atrophie  der  Prostata  wird  jener  Zustand  bezeichnet, 
in  welchem  eine  Verminderung  der  Driise  an  Grôsse  und  Gewicbt  vor- 
handen  ist,  und  zwar  eine  Verminderung,  welche  aus  einer  mehr  oder 
weniger  gleichmässigen  Riickbildung  oder  mangelbaften  Entwicklung 
der  die  Prostata  in  der  Norm  aufbauenden  Gewebe  bervorgegangen 
ist.  Diese  Atrophie  ist  entweder  eine  partielle,  nur  auf  den  einen  oder 
anderen  Driisenlappen  beschränkte,  oder  eine  totale,  die  ganze  Pro- 
stata in  allen  ihren  Tbeilen  betreffende.  Beim  Zustandekommen  der- 
selben  spielen  verschiedene  Factoren  bezw.  verschiedene  Anomalien 
theils  allgemeiner  (constitutioneller) ,  tbeils  localer  Nátur  eine  Rolle. 
Wir  mussen  daber  von  eben  diesen  Gesicbtspunkten  aus  verschiedene 
Formen  der  Atrophie  unterscheiden  und  zwar 

1.  die  entzundUche, 

2.  die  durch  sogenannte  Erschôpfungskrankheiten  bedingte, 

3.  die  durch  Druck  zu  ^tande  gekommene, 

4.  die  senile, 

5.  die  congenitale  Form. 

Im  Allgemeinen  ist  die  Prostataatrophie  zu  den  seltenen  Krank- 
heitsformen  zu  rechnen.  Thompson  (106)  bat  bei  164  Obducirten 
von  60  Jahren  und  dariiber  llmal  (6,7  Procent)  eine  Prostata  von 
einem  Gewichte  unter  12,5  g  gefunden,  ein  Gewicbt,  bei  dem  er  die 
Atrophie  des  Organes  als  absolut  sicher  bestebend  betrachtet.  Von 
diesen  11  Fällen  gehôren  9  zur  senilenForm;  die  2  anderen  sind  als 
durch  „Erschôpfungskrankheiten"  (Phthisis  pulmon.  und  Carbunculosis) 
bedingt  zu  betrachten.  Somit  verzeicbnet  Thompson  unter  den  164  Ob- 
ducirten 5,6  Procent  senile  und  1,2  Procent  durch  anderweitige  Ur- 


334  Aetiologie  der  Atrophie. 

sachen  zu  Stande  gckommene  Prostataatrophieen.  Mes8er(774)  hat 
innerhalb  derselben  Altersgrenzen  in  20  von  100  Obductionsfallen 
eine  weniger  als  15,3  g  schwere  Prostata  constatirt,  wobei  in  einem 
Fall  ein  Prostataabscess  und  Harnrôhrenstrictur  vorhanden  war;  Dittel 
und  Chra8tina(565)  woUen  sogar  in  31,3  Procent  eine  Atrophie  fest- 
gestellt  haben.  In  Bezug  auf  diese  Zabi  ist  indessen  zu  bemerken. 
dass  die  letztgenannten  Autoren  dieses  Resultat  nich  t  auf  dem  Ob- 
ductionstische,  sondern  durch  die  Untersuchung  der  lebenden  Insassen 
eines  Wiener  Yersorgungshauses  erzielt  haben.  Bei  300  Sectionen  von 
Männem  im  Alter  yon  mehr  als  36  Jahren  des  Basler  patholog.  Institutes 
(vergl.  §.  82,  p.  80)  finden  sich  3  Fälle  (1  Procent)  von  Prostataatrophie 
(Männer  von  37,  45  und  88  Jahren)  und  5  Fälle  (1,6  Procent)  von 
^abnormer  Kleinheit  des  Organes*  (Männer  von  36,  37,  39,  45  und 
61  Jahren);  zusammengerecháiet  also  8  Fälle,  d.  h.  2,6  Procent.  Was 
die  von  M  e  s  s  e  r  constatir  ten  20  Procent  anbetrífft,  so  bemerk  t  Thompson 
(Lancet  1860,  p.  495)  hiezu,  dass  unter  diesen  weniger  als  15,3  g 
schweren  Driisen  sicher  auch  solche  gewesen  seien,  die  keine  wahre 
Atrophie  aufgewiesen  hätten.  Es  ist  eben  nach  Thompson  nicht 
nur  das  absolute  Gewicht  der  Prostata  maassgebend,  sondern  auch  ihr 
Gewichtsverhältniss  zum  Gesammtkôrpergewicht.  Thompson  hält 
somit  die  Messer'sche  Zahl  als  zu  hoch  gegríffen;  er  erklärt  die  wahre 
Atrophie  als  ein  viel  selteneres  Yorkommniss.  Nach  meinen  eigenen 
Erfahrungen  kommt  eine,  manifeste  Symptóme  bezw.  Beschwerden  ver- 
ursachende  Prostataatrophie  nur  äusserst  selten  vor.  Ich  habe  bei 
1673  an  chirurgischen  Affectionen  des  Urogenitalapparates  leidenden 
und  genau  untersuchten  männlichen  Patieuten  nur  11  mal  (0,65  Procent) 
eine  sichere  Atrophie  der  Vorsteherdriise  constatiren  kônnen  und  zwar 
bei  370  Kranken  von  50  Jahren  und  dariiber  7mal  (1,9  Procent),  bei 
1303  Kranken  von  weniger  als  50  Jahren  nur  4maLl  (0,30  Procent). 
Gestutzt  auf  dieses  Ergebniss  bin  ich  wohl  berechtigt,  die  Affection 
—  soweit  sie  khnisch  in  Betracht  kommt  —  als  eine  sehr  seltene  zu 
erklären. 

§.  242.  Die  entziindliche  Form  der  Atrophie  d.  h.  die  als 
Folge  abgelaufener  und  ausgeheilter  Entzundungen  oder  Eiterungen 
entstandene,  wird  nicht  von  allen  Autoren  zur  „Atrophie"  im  eigent- 
lichen  Sinne  des  Wortes  gerechnet;  so  bezeichnet  z.  B.  Englisch(1692 
u.  1694)  diesen  Zustand  als  Schwund,  v.  Frisch(42)  als  Verôdung 
des  Prostatagewebes.  Wir  schhessen  uns  der  Anschauung  von  Thomp- 
son (106  u.  1 705)  an,  der  die  Verkleinertmg  des  Organes  in  Folge  entzfind- 
licher  Processe  ohne  Weiteres  als  Atrophie  betrachtet.  Die  Entzttndungen 
und  Eiterungen,  die  nach  ihrem  Ausheilen  eine  Verkleinerung  der  Vor- 
steherdriise bedingen,  sind  in  weitaus  der  grôssten  Mehrzahl  der  Fälle 
solche  gonorrhoischerProvenienz;  nur  eine  verschwind end  kleineZahl 
ist  auf  Rechnung  anderweitiger  Ursachen  zu  setzen.  Als  solche  sind  zu 
nennen:  Entziindungen  im  Anschluss  an  ein  Trauma;  Entzttndungen 
bezw.  Eiterungen  metastatischer  Nátur,  wie  sie  bei  Pyämie  und  Typhus, 
sowie  in  vereinzelten  Fällen  bei  Influenza,  Pneumonie,  Variola  und  Rotz 
beobachtet  werden;  endlich  kann  Atrophie  auch  eintreten  im  Anschluss 
an  Prostatatuberculose.  Fraglich  bleibt,  ob  nicht  auch  manche  von 
jenen  Fällen  zur  entziindlichen  Form  der  Atrophie   zu  rechnen  sind, 


Aetiologie  der  Atrophie.  335 

bei  denen  nach  gewissen  Eingriffen,  die  za  Heilzwecken  am  Hoden 
bezw.  am  Vas  deferens  vorgenommen  wurden,  eine  Verkleinerung  der 
Prostata  sich  ausgebildet  hat.  Ich  meine  die  Fälle,  in  denen  nach  In- 
jection  Ton  Jodoformôl  in  die  Enden  des  durchschnittenen  Vas  deferens 
nach  Jaboulay,  oder  nach  parenchymatoser  Einsprítzung  von  Zink- 
chloriir  in  die  Epididymis  nach  Lannelongue-Bouin,  eine  ausge- 
sprochene  Schrumpfung  der  hypertrophischen  Prostata  eingetreten  ist. 
Die  Annahme  liegt  nahé,  dass  in  solchen  Fällen  die  kiinstlich  hervor- 
gerufene  Entziindung  auf  dem  Wege  der  Samenbahnen  sich  der  Prostata 
mittheilen,  und  consecutiv  nach  ihrem  Ausheilen  zur  Schrumpfung  bezw. 
Atrophie  des  Organes  fiihren  kann.  —  Was  nun  zunächst  die  Atrophie 
auf  gonorrhoisch-entzundlicher  Basis  anbetriflFt,  so  sind  nach  meinem 
Dafurhalten  3  in  neuerer  Zeit  von  Str  au  ch  (1704)  mitgetheilte  Fälle 
entschieden  in  dieser  Kategórie  unterzubringen,  obgleich  der  Autor  dies 
nicht  unumwunden  zugiebt,  sondem  die  Môglichkeit  der  congenitalen 
Form  oflFen  lässt.  Die  Fälle  betreffen  Individuen  von  21 — 32  Jahren,  die 
alle  3  friiher  an  Gonorrhôe  gelitten,  und  von  denen  2  zudem  eine  doppel- 
seitige  Epididymitis  durchgemacht  haben.  Bei  allen  3  Patienten  ist 
vom  Rectum  aus  bei  eingefiihrter  Sonde  kein  Unterschied  in  der  Resi- 
stenz  und  Dicke  zwischen  Pars  membranacea  und  Pars  prostatica  zu 
fiihlen.  Die  Sonde  ist  in  ihrer  ganzen  Länge  gleich  deutlich  palpabel, 
von  einem  Apex  prostatae  ist  keine  Spur  wahrzunehmen ,  die  Seiten- 
lappen  der  Driise  lassen  sich  abtasten,  sind  aber  kleiner  als  gewôhn- 
lich.  —  Fälle  von  Atrophie  traumatischen  Ursprunges  sind  frtiher 
d.  h.  zu  einer  Zeit,  da  der  laterale  Perinealschnitt  als  typische  Art 
des  Steinschnittes  häufig  in  Anwendung  kam,  wohl  ofter  beobachtet 
worden  als  heute,  da  diese  Art  der  Prostataverletzung  kaum  mehr  in 
Betracht  fôllt.  Heutzutage  ist  die  traumatische  Atrophie  zu  den  grôssten 
Seltenheiten  zu  rechnen.  Aus  neuerer  Zeit  datiren  2  diesbeziigliche  Fälle 
von  Oberländer(191  u.  192)  (wovon  der  eine  von  Kollmann  be- 
obachtet), in  denen  durch  Sturz  auf  den  Damm  eine  Contusion  der  Vor- 
steherdriise  mit  consecutiver,  sehr  langwieriger  Entzundung  entstanden 
ist,  die  schliesslich  zur  Atrophie  des  Organes  fiihrte.  In  dem  einen  Fall, 
bei  einem  Mann  von  51  Jahren,  ist  4  Jahre  nach  der  Verletzung 
von  der  Prostata  links  uberhaupt  nichts  mehr  zu  fiihlen,  rechts  nur 
noch  ein  kleiner,  kaum  bohnengrosser  Rest.  Im  anderen,  Kollmann- 
schen  Falle,  lässt  sich  schon  7 — 8  Monate  nach  dem  Trauma  von  eigent- 
licher  Prostatasubstanz  nichts  mehr  nachweisen,  an  ihrer  Stelle  fiihlt 
man  ein  ca.  1  V'2  Zoll  grosses,  festes  Narbengewebe.  Im  Verlaufe  des 
letzteren  Falles  hatte  sich  ein  Prostataabscess,  der  vom  Rectum  aus 
incidirt  wurde,  gebildet;  der  erste  Fall  verlief  ohne  Eiterung.  Ueber 
eine  Beobachtung  von  partieller  Atrophie  im  Anschluss  an  den  eben 
erwähnten  Seitensteinschnitt  berichtet  Strauch  (1704),  welcher  bei 
einem  26jährigen  Mann,  bei  dem  15  Jahre  fruher  mittelst  linksseitigem 
Lateralschnitt  ein  Blasenstein  entfernt  worden,  den  ganzen  linken 
Prostatalappen  sowie  die  Portio  intermedia  atrophisch,  hart  und  uneben, 
den  rechten  Driisenlappen  dagegen  normál  entwickelt  fand.  —  Von 
im  Anschluss  an  tuberculôse  Prostataentziindung  entstandener  Atrophie 
finde  ich  unter  meinen  eigenen  Fällen  3  notiert:  Den  ersten  bei  einem 
20jährigen  Mann  mit  urspriinglich  linksseitiger  Nebenhodentuberculose, 
bei  welchem  der  linke  Prostatalappen  voUständig  geschwunden  ist;  den 


336  Aetiologie  der  Atrophie. 

zweiten  bei  einem  SOjährigen  Mann  mit  Periurethrítis  tbc,  von  dessen 
Yorsteherdräse  uberhaupt  nichts  zu  fiihlen  ist,  so  dass  die  mit  einer 
Sonde  entrirte  Uretbra  in  ihrem  membranôsen  und  prostatischen  Theile 
gleich  einem  steilen  Kamm  frei  ins  Rectum  vorspringt;  den  dritten 
endlich  bei  einem  37jährígen  Mann  mit  primärer  Nierentuberculose 
beiderseits,  bei  welchem  die  Prostata  kaum  andeutungsweise  zu  fublen 
ist.  Der  erstgenannte  Patient  lebt  zur  Zeit  d.  h.  6  Jahre  nach  der 
Untersuchung  noch,  hält  sich  fiir  geheilt  und  hat  vor  2V«  Jahren  ge- 
heirathet  (Prau  nie  concipirt);  iiber  den  zweiten  Patienten  konnte  nichts 
Weiteres  mehr  erfahren  werden;  der  dritte  ist  V2  Jahr  nach  der  Unter- 
suchung gestorben.  —  Ein  weiterer  selbst  beobachteter  Fall  ist  eben- 
falls  zur  entzundlichen  Form  zu  rechnen.  Er  betrifft  einen  Mann 
Yon  32  Jahren,  bei  dem  seit  ca.  1  Monat  die  Symptóme  einer 
Prostataatrophie  bestehen.  Der  linke. Driisenlappen  ist  gar  nicht,  der 
rechte  nur  andeutungsweise  zu  fuhlen.  Eine  Gonorrhôe  hat  friiher 
nie  bestanden,  dagegen  hat  der  Patient  vor  2  Jahren  in  Neapel  einen 
schweren  Typhus  mit  sehr  protrahirter  Reconvalescenz  durchgemacht, 
der  ihn  äusserst  herunterbrachte.  Schon  während  dieser  Krankheit 
will  er  wiederholt  an  Urinbeschwerden  (vermehrter  Drang,  schmerz- 
hafte  Miction)  gehtten  haben.  Ich  stehe  nicht  an,  in  diesem  Falle  die 
manifeste  Prostataatrophie  mit  dem  uberstandenen  Typhus  insofem  in 
causalen  Zusammenhang  zu  bringen,  als  ich  annehme,  es  sei  im  Ver- 
laufe  des  letzteren  eine  Prostatitís  (vielleicht  metastatischer  Nátur) 
hinzugekpmmen,  die,  ohne  eitrig  zu  werden  bezw.  ohne  einen  grôsseren 
Abscess  zu  verursachen,  schHessHch  zur  Atrophie  gefuhrt  hat.  —  Im 
Ganzen  ist  die  entzundliche  Form  der  Atrophie  kein  häufiges  Vor- 
kommniss.  Ich  habe  dieselbe  unter  1673  untersuchten  FlUIen  von 
chirurgischen  Krankheiten  der  männUchen  Ham-  und  Sexualorgane  bloss 
4mal,  also  in  0,24  Procent  der  Fälle  angetroffen.  Von  der  Gesammtzahl 
der  bei  obigen  1673  Patienten  constatirten  11  Atrophiefallen  machen 
diejenigen  entzundHcher  Provenienz  36,36  Procent  aus. 

§.  243.  Die  Atrophie  in  Folge  von  „Erschôpfungskrank- 
heiten**  wird  nach  Thompson  (106)  vorzugsweise  bei  den  chronisch 
verlaufenden  Formen  von  allgemeiner  Tuberculose  oder  von  solcher 
einzelner  lebenswich tiger  Organe,  speciell  der  Lungen,  angetroffen; 
ausserdem  f  and  sie  der  genannte  Autor  einmal  bei  einem  an  offenbar  sehr 
lange  sich  hinziehendem  Carbunkel  Verstorbenen.  Die  Prostata  selbst 
ist  bei  dieser  Form  von  der  betreffenden  Grundkrankheit  nicht  ergríffen; 
sie  betheiligt  sich  lediglich  ihrerseits  ebenfalls  am  allgemeinen  „Schwund^ 
der  Gewebe.  Den  hôchsten  Grád  von  Atrophie,  der  ihm  uberhaupt 
je  vorgekommen,  constatirte  Thompson  bei  der  Tuberculose,  nämlich 
bei  einem  21jährigen  Phthisiker,  bei  dem  die  Prostata  nur  3,45  g  wog, 
also  wirklich  minim  war.  Einen  auch  recht  ausgesprochenen  dies- 
bezuglichen  Fall  sah  derselbe  Autor  bei  einem  anderen  Tuberculôsen 
von  78  Jahren,  bei  welchem  die  Druse  ein  Gewicht  von  10,5  g  hatte. 
Sodann  rechnet  Thompson  zu  dieser  Atrophieform  den  Fall,  in 
welchem  er  bei  einem  an  Carbunkel  verstorbenen  90jährígen  Greise 
eine  10,9  g  schwere  Prostata  fand.  Dass  es  sich  hier  nicht  um  eine 
senile  Atrophie  handelte,  wie  dies  a  priori  ja  eigentlich  scheinen  konnte, 
sondern  um  die  wúrkliche  Consumptionsform ,   glaubt  Thompson  aus 


Aetiologie  der  Atropbie.  337 

dem  mikroskopischen  Befunde  des  Organes  schliessen  zu  diirfen,  welcher 
typische,  nur  der  letzteren  zukommende  Veränderungen  ergiebt.  Es 
íinden  sich  nämlich  bei  dieser  Atrophieform  sämmtliche  die  Prostata 
zusammensetzenden  Gewebselemente  von  Anfang  an  in  annähernd  glei- 
chem  Gráde  am  Schwunde  betheiligt,  im  Gegensatz  zur  Altersatrophie, 
bei  welcher  in  erster  Linie  nur  die  drusigen  Theile  betroíFen  werden. 

§.  244.  Die  Druckatropbie  kommt  zu  Stande  dureh  lang 
dauemde  und  besonders  durch  stetig  zunehmende,  mecbanische  Com- 
pression  der  Prostata  und  daraus  resultirenden  Druckschwund  ihrer 
Gewebe,  ein  Vorgang,  wie  wir  ihn  in  ganz  analoger  Weise  auch  in 
anderen  Organen  und  Geweben  des  Kôrpers  sich  vollziehen  sehen. 
Einmal  sind  es  der  Vorsteherdruse  benachbarte  Tumoren,  welche  durch 
ihr  Wachsthum  eine  Druckatropbie  derselben  bewirken  kônnen.  Solche 
Tumoren  sind  entweder  Neubildungen,  ausgebend  vom  Knochen  oder 
anderen  Geweben  der  Nachbarschaft,  oder  sie  haben  flussigen  Inhalt 
und  sind  kalte  Abscesse  oder  Cysten,  besonders  Echinococcuscysten  des 
Beckens  oder  des  Bindegewebes  zwischen  Mastdarm  und  Blase.  —  In 
zweiter  Linie  sind  als  ursächliches  Moment  der  Druckatropbie  die  Steine 
zu  nennen,  und  zwar  sowohl  Blasen-  als  ganz  besonders  Prostatasteine. 
Schon  Civiale(18)  macht  darauf  aufmerksam,  dass  manche  Stein- 
kranke  eine  Atropbie  der  Prostata  aufweisen,  und  dass  die  Anwesen- 
heit  und  das  Wachsthum  eines  Blasensteines  die  Entwickelung  der 
Driise  hindem  kônne.  Indessen  muss  ich  diese  Aetiologie  der  Prostata- 
atrophie,  soweit  die  eigentlichen  Blasensteine  dabei  in  Betracht  komraen, 
als  eine  sehr  seltene  erklären.  Anders  verhält  es  sich  dagegen  mit 
jenen  Steinen,  welche  aus  der  Blase  mit  einem  Fortsatze  in  die  Pars 
prostatica  hineinragen,  oder  mit  jenen  die  in  toto  im  prostatischen  Ham- 
rôhrentheil  eingebettet,  also  eigentliche  Urethralsteine  sind.  Bei  diesen 
beiden  Arten  von  Harasteinen  ist  eine  partielle  Druckatropbie  der 
Prostata  wiederholt  festgestellt  worden.  Dasselbe  gilt  in  noch  hôherem 
Maasse  von  den  Prostatasteinen:  Wenn  solche  (entweder  einzelne  von 
grôsserem  Volum  oder  kleine  in  grosserer  Zabi)  in  der  Vorsteherdruse 
éingeschlossen  sind,  so  findet  sich  in  der  Regel  in  der  Umgebung  der- 
selben das  Driisengewebe  mehr  oder  weniger  geschwunden,  manchmal 
sogar  bis  zu  einem  solchen  Gráde,  dass  das  Organ  lediglich  einen  diinn- 
wandigen  Beutel  darstellt.  —  Drittens  begegnen  wir  dieser  Form  der 
Atropbie  als  Folgezustand  lang  bestehender,  enger  Hamrôhrenstricturen. 
Bereits  bei  Cruveilhier  (21)  finden  wir  die  Beobachtung,  dass  letztere 
eine  Atropbie  der  Driise  hervorzurufen  im  Stande  sind,  und  zwar  durch 
den  allseitigen  Druck,  welchen  der  zwischen  Blase  und  Strictur  in 
der  Harnrôhre  gepresste  Urin  ausubt;  in  der  Folge  kommt  es  dann 
zu  einer  allmählichen  Dilatation  der  Driisenausfiihrungsgänge  mit 
Schwund  der  umgebenden  Prostatasubstanz.  Die  Grôsse  der  Erweite- 
rung  und  der  Grád  der  Atropbie  wechseln  natiirlich  je  nach  dem 
Gráde  und  der  Dauer  des  Hindernisses  im  Urinabflusse.  Diese  Aetio- 
logie bildet  jedoch  ein  recht  seltenes  Vorkommniss,  und  relativ  häufiger 
als  einer  Atropbie  begegnen  wir  bei  Hamrôhrenstricturen  einer  Hyper- 
trophie  der  Prostata  (vergl.  p.  120).  —  Endlich  haben  wir  hier  noch 
einer  Art  der  Entstehung  dieser  Atrophieform  zu  gedenken,  nämlich 
der  durch  instrumentellen  Druck  herbeigeftihrten  Atropbie.    Bazy  (493) 

Burckhardt,  Verletzungen  und  Krankheiten  der  Prostata.  22 


338  Aetiologie  der  Atrophie. 

hat  2mal  bei  Prostatikem,  die  raonatelang  eineii  Verweilkatheter  ge- 
tragen,  bei  der  Obduction  eine  partielle  Atrophie  der  Vorsteherdruse 
constatirt,  die  nach  seiner  Meinung  zweifellos  mit  dem  continuirlichen 
Druck  des  Instrumentes  in  Zusaramenhang  steht. 

§.  245.  Die  s  e  n  i  1  e  Porm  ist  die  häufigste  von  allen  vorkommenden 
Arten  der  Atrophie.  Sie  kommt  nach  Thompson  (106)  in  der  Weise 
zu  Stande,  dass  die  Prostata  zuweilen  yerhältnissmässig  mehr  und 
rascher  an  Gewicht  abnimmt,  als  der  Gesammtkôrper  bezw.  die  anderen 
Organe.  Aus  den  oben  (§.  241)  bereits  erwähnten  Arbeiten  von 
Thompson  und  von  Messer  geht  hervor,  dass  der  Altersschwund 
der  Vorsteherdruse  keine  sehr  seltene  Erscheinung  ist,  während  anderer- 
seits  meine  eigenen  Erfahrungen  das  Gegentheii  ergeben  haben.  Die 
beiden  genannten  Autoren  fanden  fiir  die  Altersatrophie  eine  Frequenz 
von  5,5  resp.  19  Procent;  meine  eigenen  Berechnungen  dagegen  er- 
geben eine  solche  von  nur  2,1  Procent.  Diese  auffallende  DifFerenz  der 
erhaltenen  Zahlen  ist  hauptsächlich  darauf  zuriickzufuhren,  dass  die 
Untersuchungen  von  Thompson  und  von  Messer  ausschliesslich  auf 
den  Ergebnissen  von  Obductionen  basiren,  bei  dencn  lediglich  nur  das 
Alter  des  Individuums,  dagegen  in  keinerlei  Weise  die  vorausgegangene 
Krankheit  bezw.  die  Todesursache  berlicksichtigt  wurde.  Die  Prostata 
wurde  bei  allen  ein  bestimmtes  Alter  aufweisenden  Yerstorbenen,  wie 
sie  gerade  in  den  betreffenden  Hospitälern  zur  Section  kameň,  ana- 
tomisch  untersucht;  doch  findet  sich  nirgends  gesagt,  ob  im  einzelnen, 
bei  der  Leichenuntersuchung  constatirten  Atrophiefalle  das  betreffende 
Indivíduum  intra  vitam  unter  dieser  Anomálie  auch  gelitten  habe  oder 
nicht.  Nun  ist  es  aber  durchaus  nicht  selbstverständlich,  dass  in  je- 
dem  Falle  die  Prostataatrophie ,  zumal  in  ihren  leichteren  Graden. 
immer  Beschwerden  verursachen  miisse;  manche  Fälle  gerade  der 
senilen  Form  kônnen  sich  ohne  jegliche  krankhafte  Erscheinung  aus- 
bilden.  Aus  diesem  Grunde  ist  es  erklärlich,  dass  der  Kliniker 
seltener  in  die  Lage  kommen  wird,  eine  Prostataatrophie  diagnosticiren 
zu  kônnen,  als  der  pathologische  Anatom;  denn  wenn  der  mit  dieser 
Anomálie  Behaftete  keine  Beschwerden  hat,  so  geht  er  eben  nicht 
zum  Arzt.  Ausserdem  wird  vom  Anatomen  wohl  mancher  Fall  zur 
Atrophie  gerechnet,  der  sich  fiir  den  Kliniker  noch  nicht  als  solcher 
documentirt,  oder  mit  anderen  Worten,  es  kommen  dem  Kliniker  nur 
die  hochgradigen  und  schweren,  ausgesprochene  krankhafte  Symptóme 
machenden  Fälle  zu  Gesichte,  während  vom  pathologischen  Anatomen 
alle,  auch  die  leichteren  und  noch  keine  manifesten  Erscheinungen 
bezw.  Beschwerden  verursachenden  in  Berechnung  gezogen  werden.  Auf 
diese  Verhältnisse  diirfte  wohl  die  allerdings  auffallende  Diflferenz  in  den  von 
Thompson  und  Messer  einerseits  und  von  mir  andererseits  erhaltenen 
Zahlen  zuriickzufiihren  sein.  Nach  Englisch(1694)  kônnen  sich  schon 
vom  40.  Lebensjahre  an  ohne  weitere  Ursache  regressive  Metamor- 
phosen,  d.  h.  Altersveränderungen  im.  Prostatagewebe  voUziehen,  die  eine 
Volumsabnahme  des  ganzen  Organes  zur  Folge  haben.  Die  Verkleinerung 
ist  dann  um  so  auffallender ,  je  kleiner  ursprunglich  die  Prostata  an- 
gelegt  war.  Unsere  eigenen  7  Fälle  von  Altersatrophie  betreffen  Patienten 
von  51 — 81  Jahren;  4  derselben  sind  zwischen  51  und  69  Jahre  alt, 
je  1  zählt  65,    68  und  81  Jahre.    Bei   2  der  Patienten  ist   16  bezw. 


Aetiologie  der  Atrophie.  339 

14  Jahre  vor  der  Unterauchung,  wahracheinlich  wegen  Hodentuber- 
GuloBe  bei  erstereiD  die  doppeUeitige,  bei  letzterem  die  einseitige  (links- 
seitige)  Orchidektomie  gemaclit  worden.  Bei  allen  7  sind  die  weiter 
anteo  zu  besprechenden  charakteristiscben  Symptóme  der  Prostata- 
atropbíe  deutlich  ausgesprocben;  Ton  der  Driise  selbst  ist  rom  Maat- 
darm  auB  entweder  gar  nichts  oder  nur  ein  unbedeuteader  Rest  zu 
fflhlen. 

§.  246.    Die  coDgenitale  Form  kommt  vorzugsweise  zusammen 
mit  anderen   angeborenen   Missbildungen ,    speciell   mit  Entwicklungs- 


■    Ng 


."C 


anomalien  im  Bereiche  des  Urogetiitalapparates,  z.  B.  der  Blasenektopie 
vor,  am  häufigsten  aber  mit  solchen  der  Hoden.  Es  handelt  sich  dabei 
am  eioe  Hemmungsmissbildung,  d.  h.  um  ein  Stehenbleiben  der  Prostata 
anf  einer  fôtalenStufe.  Launois  (1700)  hat  die  in  einer  partiellen  oder 
totalen  AtropMe  sich  äussemden  Entwicklungsstorungen  der  Vorsteber- 
druBe  in  embryologiBcher,  anatomischer  und  klinischer  Hinsicht  gepríift 
und  hat,  gestQtzt  auf  die  Besultate  seiner  Untersuchungen,  den  engen 
Zusammenhang  derselben  mit  gewissen  congenitalen  und  erworbenen  Ano- 
malien der  Geoitalorgane,  speciell  der  Hoden  nachzuweisen  gesucbt.  Aus 
seinen  Arbeiten  geht  bervor,  dass  an  einer  partiellen  oder  allgemeinen 
Atrophie  bezw.  einem  Defect  der  Hoden  oder  der  sonstigen  äusseren 
Genitalien,  die  Prostata  metstens  participirt,  eine  Erfahrung,  die  be- 
kanntlicb  uberali  gemacht  wird.  So  wissen  vrir,  daSB  bei  congenitalem 
Monorchismus  die  Prostata  zuweilen  atrophisch  ist  und  zwar  sowohl 
total  als  auch  nur  partiell,  entsprechend  der  Seite  der  Hodenanomalie. 


340  Aetiologie  der  Atrophie. 

Socin  (99)  liat  einen  hieher  gehôrigen  Fall  bei  einem  Iľjährigen  Jiing- 
ling  mit  congenitalem  Monorchismus  und  auffallender  Kleinbeit  des 
Penis  beobachtet;  von  der  Prostata  ist  per  rectum  nichts  zu  fiihlen 
und  der  Katheter  scheint  unmittelbar  aus  der  Pars  membranacea  in 
die  Blase  zu  gelangen,  deren  Stand  sehr  tieí  ist.  Sodann  beschreibt 
L  a  u  n  o  i  s  (1700)  einen  anatomisch  untersuchten  Fall  von  links- 
seitiger  congenitaler  Hodenatrophie ,  bei  welchem  die  entsprechende 
Samenblase  nebst  Vas  deferens,  sowie  der  grôsste  Theil  der  Epididymis 
fehlen,  wäbrend  der  linksseitige  Prostá talappen  in  seiner  Entwicklung 
ganz  bedeutend  zuruckgeblieben  und  hochgradig  atrophiscb  ist  (Fig.  104). 
Doppelseitiger  Kryptorchismus ,  congenitaler  Defect  (Fehlen)  beider 
Hoden,  andere  Entwicklungsstorungen  der  äusseren  Genitalien  —  alle 
diese  Anomalien  kônnen  von  einer  Totalatrophie  der  Prostata  begleitet 
sein,  die  als  eine  angeborene  zu  betrachten  ist.  Dass  eine  solche  auch 
ohne  anderweitige  Stôrungen  in  der  Entwicklung  oder  sonstige  Miss- 
bildungen  vorkommt,  ist  nicht  bekannt.  Andererseits  soli  damit  durch- 
aus  nicht  gesagt  werden,  dass  bei  diesen  congenitalen  Hodenanomalien 
die  Vorsteherdriise  immer  atrophiscb  sein  musse;  wir  finden  thatsächlich 
in  einzelnen  Fällen  von  Monorchismus,  Kryptorchismus  u.  dergl.  keine 
nachweislich  abnorm  kleine  Prostata.  Die  genannten  congenitalen  Miss- 
bildungen  schiitzen  auch  nicht  sicher  vor  eventueller  Hypertrophie  des 
Organes  in  späteren  Lebensjahren.  So  habe  ich  selbst  einen  Fall 
operirt,  in  welchem  bei  einem  59jährígen  Manne  mit  congenitalem, 
linksseitigem,  ganz  atrophischem  Leistenhoden  die  Prostata  dennoch  in 
beiden  Lappen  hochgradig  hypertrophirt  war. 

§.  247.  Wie  die  Mehrzahl  der  Erfahrungen  indessen  gezeigt  haben, 
ist  an  einem  gewissen  Parallelismus  der  Hoden-  und  Prostataentwicklung 
im  AUgemeinen  nicht  zu  zweifeln.  Es  ist  daher  von  Interesse  zu  sehen, 
wie  sich  die  Vorsteherdruse  bei  solchen  Individuen  verhält,  welche  mit 
normalen  Hoden  geboren,  erst  späterhin  derselben  verlustíg  gegangen, 
d.  h.  castrirt  worden  sind.  Bei  der  Beantwortung  dieser  Frage  kommt 
es  in  erster  Linie  darauf  an,  ob  die  Castration  am  Knaben  oder  am 
Erwachsenen,  resp.  vor  der  Pubertät  oder  erst  später  ausgefuhrt  worden 
ist.  Aus  den  vielfachen  diesbeziiglichen  Angaben  und  anatomischen 
Untersuchungen  geht  hervor,  dass  je  jiinger  das  Individuum  zur  Zeit 
der  Castration  ist,  desto  entwicklungshemmender  auf  die  Prostata  in 
den  meisten  Fällen  die  Operation  wirkt.  Vorsteherdruse  und  Samen- 
blasen  verbleiben  in  letzterem  Falle  gewohnlich  in  infantilem  Zustande, 
in  welchem  histologisch  in  der  Prostata  die  fibromusculären  EHemente 
gegeniiber  den  driisigen  ganz  bedeutend  Uberwiegen.  Billharz  (1691), 
Gruber  (1699),  Godard  (1698),  Launois  (1700)  geben  uns  eingehende 
Schilderungen  der  diesbeziiglichen  anatomischen  Verhältnisse  bei  von 
ihnen  obducirten  orientalischen  Eunuchen,  Pelícan(1702)  solche  bei 
russischen  Skopzen,  wobei  die  genannten  Forscher  tibereinstimmend 
beríchten,  dass  die  Prostata  bei  allen  diesen  Castraten  jeweilen  durch- 
aus  kindliche  Dimensionen  und  Structur  aufweise.  Es  bleibt  somit 
nach  frtihzeitiger  Castration  junger,  gesunder  Individuen  die  Prostata 
lediglich  auf  einer  jugendlichen  Entwicklungsstufe  stehen.  Anders  ver- 
hält sich  die  Sache  bei  erst  nach  eingetretener  Pubertät  Castrírten, 
bei  welchen  die  Vorsteherdruse  im  Momente  der  Operation  auf  dem 


Pathologische  Anatómie  der  Atropbie.  341 

Hôhepunkte  ihrer  Entwicklung  steht.  Hier  kônnen  wir  zwar  häufig 
in  unmittelbarem  Anschluss  an  die  Castration  eine  Verkleinerung  und 
auch  ein  Härterwerden  der  Driise  palpatorísch  nachweisen,  indessen 
beruht  dies  wohl  hauptsäcblich  nur  auf  einer  „Depletion"  des  Organes. 
Erst  später  treten  dann  Processe  der  regressiven  Metamorphose  in 
den  driisigen  Elementen,  d.  h.  fettige  Degeneration  der  Epithelien, 
moleculärer  Zerfall  und  Resorption  hinzu,  die  dann  ihrerseits  zu  einer 
bleibenden  Schrumpfung  des  Organes  fuhren  kônnen.  Ob  in  solchen  Fällen 
in  der  Polge  auch  die  fibromusculären  Elemente  atrophiren,  ist  wahr- 
scheinlich,  jedoch  nicht  sicher  erwiesen.  Aehnlich  verhält  es  sich  mit 
der  Wirkung  der  Castration  bei  Prostatahypertrophie.  Wenn  hier 
durch  diese  Operation  eine  rasch  einsetzende  erleichtemde  Wirkung 
erzielt  wird,  so  ist  dieselbe  meines  Erachtens  hauptsäcblich  nur  auf 
eine  momentane,  voriibergehende  „Decongestionirung"  der  Driise  zurCick- 
zufuhren.  Eine  consecutive  bleibende  Atropbie  der  abnorm  vermehrten 
driisigen  und  fibromusculären  Gewebe  des  Organes  als  Operationseffect 
ist  bis  jetzt  dagegen  einwandsfrei  nicht  bewiesen  worden.  Dasselbe  gilt 
in  noch  hoherem  Gráde  von  den  Operationen ,  die  im  Bereiche  des 
Samenstranges  bei  demselben  Leiden  behufs  Erzielung  einer  Atropbie 
der  Prostata  empfohlen  und  ausgefiihrt  werden  (vergl.  Therapie  der 
Prostatahypertrophie,  sexuelle  Operationen). 

§.  248.  Pathologische  Anatómie.  Bei  der  Atropbie  ist 
die  Prostata  entweder  in  toto  oder  nur  halbseitig  in  dem  einen  oder 
anderen  ihrer  Lappen  verkleinert;  in  sebr  hochgradigen  Fällen  ist  die 
Verkleinerung  eine  so  bedeutende,  dass  das  Organ  bezw.  dessen  Seiten- 
lappen  kaum  Bobnengrôsse  aufweisen  oder  iiberhaupt  nur  andeutungs- 
weise  palpabel  sind.  Thompson  (106)  bezeichnet  als  ausnahmslos 
zur  Atropbie  zu  rechnen  solche  Driisen,  deren  Totalgewicht  beim  Er- 
wachsenen  weniger  als  12,5  g  beträgt;  bei  denen  von  12,5 — 15,36  g 
kann  nur  das  Mikroskop  entscheiden,  ob  es  sich  um  Atropbie  handelt 
oder  nicht.  Die  Gewichtsabnahme  der  Prostata  ist  zuweilen  eine  sebr 
bedeutende;  so  beschreibt  Thompson  2  Fälle,  in  denen  das  Organ 
bei  einem  Greise  nur  7,68  g  und  bei  einem  jungen  Phthisiker  sogar 
nur  3,45  g  wog.  In  der  Regel  ist  die  atropbische  Driise  derber  und 
resistenter  als  die  normále;  auf  dem  Querschnitt  ist  das  Gewebe  vor- 
wiegend  homogen,  von  festem  Gefiige  und  von  weisser  oder  grauer 
Farbe.  Bei  ausgesprocbener  Fettdegeneration  der  Gewebselemente  ist 
die  Schnittfläche  eher  gelblich  und  von  gelatinoser  Bescbafifenbeit.  Bei  der 
durch  Hamrôhrenstrictur  verursachten  Druckatrophie  sind  die  Driisen- 
ausfiibrungsgänge  auf  Kosten  des  anliegenden  Prostatagewebes  erweitert, 
so  dass  in  der  Gegend  ihrer  TJrethralmiindungen  taschenfôrmige  Ver- 
tiefungen  entstehen,  von  denen  einzelne  durch  Schwund  ihrer  Zwischen- 
wände  sich  mit  einander  vereinigen  kônnen ;  an  diesen  Stellen  erscheint 
dann  die  Schleimhaut  der  Pars  prostatica  wie  unterminirt.  In  anderen 
Fällen  sind  die  Ausfuhrungsgänge  bis  tief  in  die  Prostata  hinein 
dilatirt,  so  dass  letztere  grôsstentheils  aus  einem  vielzelligen  Fach- 
werk  bestehend  erscheint,  das  durch  siebfôrmige  Oeffnungen  mit  der 
Urethra  communicirt  und  nicht  selten  multiple  Steine  enthält.  Bei 
der  senilen  Form  der  Atropbie  fínden  sich  im  Prostatainnern  zuweilen 
zahlreiche,   durch    derbe   Faserziige   von   einander  getrennte   und  mit 


342 


Fathologische  Auatomie  d«r  Atrophie. 


Flitssigkeit  gefUllte  Hohlräume  oder  anch  kleine  kugelfärmige  Cysten, 
welcfae  durch  Schwund  Ton  DriisenelementieD  und  durch  Secretstaatmg 
in  den  Driisenscbläuchen  entstaoden  sind.  In  diesen  Cysten  kann 
es  weiterhin  zur  Steinbildung  tommea ,  wobei  die  Gewebsatrophie 
durch  den  Druck  der  wachsenden  Concretionen  noch  mehr  befordert 
wird  (vergl.  oben  „Druckatrophie").  Mikroskopisch  finden  wir,  wie 
Äthanasow  (1690)  nachgewiesen  hat,  in  leichten  Fällen  die  Verände- 
rungeti  im  Weseittlichen  auf  die  DriiseDBchläuche  beschräokt,  in  welchen 
ausser  fettiger  Degeneration  der  Epithelien,  namentlich  eine  Verminde- 
rung  der  Dicke  des  Bpithelbelages  zu  constatiren  ist.  In  Torgeschritte- 
neren  Fällen  verschwinden  die  Driisenacini  theíls  vollständig ,  theíls 
verlíeren   sie   ihre   urepningliche  Configuration.     An  ihrer  Stelle  BÍeht 


Itrophie  des  linke  o  Proatatalappena  ein«9  injubrigen  Hsniiea  mit  congfliiitalem  linkg- 

leitiEem    KryptoichiginiiB.   —    Schnitt  durcb    dis   ProBtalA:    A.   Atropbiacher   llnktr   Lkpp«n. 

B.  Normsler  Techter  LappeD.    C.  Drflacnacinl  im  QBerechnitt.    D.  Fibrtse  ProBtalicapiel. 

(Nnch  Launofl.) 


man  multiple  feine  Spalten  im  Bindegewebe,  die  von  einem  Epíthel- 
belag  entweder  nur  nocb  Spuren  oder  auch  gar  nichts  melír  erkenneD 
lasBen;  das  äbromuBCuläre  G^ewebe  dominirt  Tollständig.  Die  Ans- 
Fuhruitgsgänge  schrumpfeíi  mehr  und  mehr  ein  und  ihre  Epithel- 
bekleidung  wird  diinner  und  mangelhaft,  ja  verschwiDdet  stellen- 
weise  ganz.  Einen  instructiven  Ueberblick  iiber  diese  Verhältnisse 
—  wenigstens  iiber  die  grôberen  —  erhalten  wir  durch  einen  Ton 
Launoie  (1700)  wiedergegebenen  Schnitt  durch  eine  halbseitig  atrophirte 
Prostata.  Das  Präparat  ríihrt  her  von  einem  an  Lungentuberculose 
verstorbeuen  SOjahrigen  Sträfling,  der  congenitalen  linksseitigen  Kryp- 
torchismus  (Bauchhode)  mit  linksBeitíger  Frostataatropfaie  aufwies.  í)er 
Schnitt  (Pig.  105)  ergiebt  vorerst  eine  deathche  Verkleinerung  der  linken 
Hälfte  im  Vergleich  znr  rechten,  Sodann  werden  die  Qnerschnitte  der 
Driisenacini,  die  im  rechten  Lappen  in  grosser  Zahl  als  klaffende  Oeff- 
nungen  erscheinen,  ron  der  Schnittmitte  an  gegen  die  linke  Prostata- 
seite  hin  immer  spärlicher,  kleiner  und  schmaler,  während  dagegen  das 
Bindegewebe  zunimmt  und  grosaere  homogene  FlUohen  bildet.  In  der 
Perípberie  des  linken  Luppens  sind  iiberhaupt  gar  keine  DrDBenadm 
mebr  zu  sehen.  Thompson  (106)  will  gewisse  im  mikroskopischen  Hilde 


Symptóme  der  Atrophie.       *  343 

charakteristische  Merkmale  fiir  einzelne  Atrophieformen  erkennen.  So 
findet  er  fiir  die  senile  Form  typisch,  dass  das  Stroma,  d.  h.  das  fibro- 
musculäre  Gewebe  auffallend  hart  und  zäh  ist,  ausserdem  oft  in  Form 
von  kleinen  Tumoren  angeordnet  erscheint.  Bei  der  durch  „Er- 
schôpfungskrankheiten^  bedingten  Atrophie  dagegen,  sind  nach  diesem 
Autor  alle  das  Organ  aufbauenden  Gewebe  in  annähemd  gleichem 
Maasse  yermindert,  so  dass  also  die  Prostata  lediglich  einen  kleineren 
Querschnitt  bei  sonst  der  Norm  analoger  Anordnung  der  einzebien 
Gewebselemente  aufweist. 

§.  249.  Symptóme.  Wie  aus  den  Eingangs  dieses  Kapitels 
in  §.  241  aufgefuhrten  statistischen  Angaben,  fremden  sowohl  als 
eigenen,  hervorgeht,  ist  die  Atrophie  eine  seltene  Affection  der  Prostata. 
Das  Štúdium  des  eigenen  und  des  in  der  Literatúr  niedergelegten 
anderweitigen  Materiales  ergiebt,  dass  dieselbe  in  jedem  Alter  vor- 
kommen  kann,  dass  jedoch  die  hôheren  Lebensjahre  (jenseits  des  50.) 
die  bevorzugtesten  sind.  Die  entzundlichen  und  die  senilen  Formen 
werden  am  häufigsten  angetrofifen  und  sind  daher  als  die  praktisch 
wichtigsten  zu  betrachten.  Das  Krankheitsbild  ist  kein  sehr  constantes; 
die  Erscheinungen  variiren  nicht  nur  nach  dem  Gráde  der  Ver- 
kleinerung  des  Organes  an  und  fiir  sich,  sondern  hauptsächlich  auch 
nach  der  Intensität  der  durch  die  Anomálie  bedingten  secundären 
Veränderungen  des  harnleitenden  und  hambereitenden  Apparates. 
Leichte  Fälle  kônnen  ohne  jedwedes  subjective  Symptóm  verlaufen; 
bei  den  schweren  dagegen  treflfen  wir  eine  ganze  Stufenleiter  von  Be- 
schwerden  an,  beginnend  mit  den  unbedeutendsten  Stôrungen  der  Harn- 
entleerung  bis  hinauf  zur  hochgradigsten  Ischuria  paradoxa  mit  inten- 
siver  Schädigung  des  Allgemeinbefindens.  Das  häufigste  Symptóm, 
das  in  der  grossen  Mehrzahl  aller  Fälle  sich  auch  am  friihesten 
geltend  macht,  ist  ein  vermehrtes  Mictionsbediirfniss  sowohl  bei  Tag 
wie  bei  Nacht,  wobei  indessen  die  Blase  in  der  Regel  voUständig 
entleert  wird;  die  24stundige  Harnmenge  ist  nicht  vermehrt,  da- 
gegen sind  die  Einzelportionen  kleiner  als  normál.  Späterhin  gesellen 
sich  Schwierigkeiten  in  der  Entleerung  (schlechter  Strahl  trotz  starken 
Pressens,  Nachträufeln)  hinzu,  ferner  brennende  Schmerzen  in  der 
Tiefe  des  Dammes  und  der  Hamrôhre,  die  in  die  Glans  ausstrahlen. 
Mit  der  Zunahme  der  Insufficienz  des  Schliessmuskels  steigert  sich 
auch  rasch  das  Nachträufeln  bis  zum  unwillkiirlichen  Harnabgang, 
erst  nur  zeitweise,  besonders  Nachts  während  des  Schlafes,  später 
auch  bei  Táge  imd  schliesslich  continuirlich.  Diese  bei  hochgradigen 
Atrophiefôllen  meist  vorhandene  Incontinenz  kann  auf  zweierlei  Weise 
zu  Stande  kommen.  Einmal  direct  durch  die  bereits  erwähnte  In- 
sufficienz des  Blasenverschlusses  in  Folge  atrophischer  Veränderung 
bezw.  Unterganges  seiner  Muskelfasern ;  in  diesen  Fällen  ist  ein 
Residualham  gewôhnlich  nicht  vorhanden.  Dann  aber  auch  indirect 
dadurch,  dass  es  in  Folge  des  Prostataschwundes  zu  einer  Falten- 
bildung  am  Blasenmunde  kommt,  wodurch  ein  klappenartig  wir- 
kender  Verschluss  des  Orificium  urethr.  int.  gebildet  wird.  Ein  solches 
Hindemiss  am  Blasenausgang  bewirkt  aber  seinerseits  eine  chronische 
Retention  mit  allen  ihren  Folgezuständen  und  mannigfaltigen  Sym- 
ptomen,  die  ihre   eingehende  Wiirdigung   schon  bei  der  Besprechung 


344  *       Symptóme  der  Ätropliie. 

der  Prostatabjpertrophie  gefundeii  bäben.  Wie  dort  bei  der  Hjper- 
tropbie,  so  kommt  es  auch  bier  bei  der  Ätropbie  in  Folge  dieser 
Faltenbildung  zu  hochgradiger  Distension  der  Blase  mit  Degene- 
ration  ihrer  Musculatur  uod  weiterhin  zu  unbewusstem  UeberlaufeD 
des  uberfiillten  Behälters,  eben  zur  Incontinenz ;  bei  diesen  Kranken 
ist  dann  immer  ein  qaantitativ  bedeutender  ReBidualbarn  Torhanden. 
In  einem  solchen  Falle  von  Faltenbildung  am  BlaBenmund,  bedingt 
durch  )iochgradige  ProBtataatrophie  bei  einem  CSjäbrigeu  Manne,  fand 
ich  bei  der  Untersuchung  eine  bis  iiber  den  Nabel  binaufreichende 
pralIgefiiUtc  BlasĽ,  díe  einen  Residualharn  70n  2900  ccm  enthielt. 
Solcbe  Kranke  zeigen  ausnahnislos  noch  anderweitige  schwere  Stornngen, 
die  als  Folgen  der  Stauung  aufzufassen  sind,  wie  Folyurie,  Albu- 
minurie,  Nierendegeneration  etc,  zu  denen  sicb  späterbin  nocb  die 
Zeichen  einer  chronischen  Harnintoxication  hinzuzugesellen  pflegen, 
Bie  Patienten  sterben  gewohnlícb  an  Bogenaiinter  Harncacbexie  bezv. 
Niereninsuflicienz  {vergl.  Syitiptomatologie  der  Prostatabjpertrophie).  — 
Der  Urin  zeigt  zu  Beginu  der  Erkrankung 

©meist  keinerlei  Álteration.  Sobald  jedocb 
die  Ätropbie  hocbgradig  wird  und  ver- 
mebrter  Drang  etc.  sicb  einstellt,  so  ptlegt 
der  Harn  gewohnlícb  laDgsam  katarrha- 
hsch  zu  werden  —  ganz  acut  in  der  Regel 
nur  dann,  wenn  zu  diagnostiBchen  Zwecken 
instrumentelle  Untersuchungen  vorgenom- 
inen  worden  sind,  bei  denen  uicbt  die 
allerpeinlichste  Sorgfalt  und  Sauberkeit 
beobacbtet  wurde.  Ďass  bei  der  Ätropbie 
die  Cystitis  ganz  besonders  fruhzeitig  auf- 
trete,  wie  diea  z.  B.  t.  FrÍBch(42)  an- 

1  ..»..!.:„  .1..  D..„..,..  1..,:  „: giobt,  kanu  ích  nícht  unbedingt  beetätigen; 

ich  habe  2  Fälle  hochgradiger  Ätropbie 
B't>ärä,iô'\a,  beobacbtet,  bei  denen  der  Urin  erst  nacb 
mebrjäbrigeui  BeBtande  der  Krankheit 
kutarrbabscb  geworden  ist,  Äusnahmslos  aber  findet  sich  Cystitis 
resp.  mebľ  oder  weniger  intenBire  Triibung  des  Hames  in  allen 
den  Fällen,  in  welcben  partielle  oder  totale  Incontinenz  längere  Zeit 
besteht,  bei  denen  ako  in  Folge  der  Ätropbie  der  BlasenverscMuss 
ein  mangelhafter  geworden  ist.  —  Die  cystoskopÍBcbe  Untersuchung 
Torgeschrittener  Fälle  ergiebt  im  AUgemeinen  die  Erscheinungen 
einer  Cystitis,  nämlich  diffuse  Rôtbung  und  sammtartige  Lockerung 
der  Schleimbaut,  stellenweise  mit  grauweissen  oder  gelblicben  Schleim- 
auflagerungen  auf  der  letzteren.  Ist  der  Katarrh  nur  unbedeutend 
resp.  erst  im  Begriff,  sich  zu  entwickeln,  so  sind  ektasirte  und  ge* 
schlängelte  Gefässe  sowie  Gefässsteme  zu  sehen.  Trabeculäre  Be- 
scbaffenheit  der  Blasenwand  ist  gewohnlícb  nur  andeutungeweise ,  zu- 
weilen  gar  nicht  vorliandcn;  besonders  fehlt  sie  in  fast  allen  jenen 
Fällen,  in  denen  es  in  Folge  von  Faltenbildung  am  Blasenausgang  zu  hoch- 
gradiger Ueberdehnung  der  Blase  mit  consecutiTer  Incontinenz  (Iscburía 
paradoxa)  gekontmen  ist.  Hier  lässt  sich  dann  cystoskopiech  manchmal 
sehr  deutlich  das  Vorbandensein  von  Falten  am  Blasenmunde  erkennen, 
wie  mir  dies  in  dem  bereits  oben  kurz  erwahnten  Falle  tou  hochgradiger 


Diagnose  der  Atrophie.  345 

Atrophie  mit  enormer  Distension  der  Blase  bei  einem  68jährigen  Mann 
thatsächlich  gelungen  ist  (Fig.  106).  Bei  den  gewôhnlichen  Atrophie- 
fallen  dagegen  ist  der  cystoskopische  Befund  am  Blaseneingang  lediglich 
nar  eine  quer  verlaufende,  an  ihrem  freien  Rande  gerade  oder  schwach 
concave,  glatte  Uebergangsfalte ;  von  seitlich  vorspringenden ,  den 
Prostatalappen  entsprechenden  Willsten  findet  sich  keine  Spur.  — 
Handelt  es  sich  um  eine  Atrophie,  bei  welcher  in  Folge  Erweiterung 
der  Miindungen  der  Drusenausfuhrungsgänge  taschenfôrmige  Recesse 
oder  Ausbuchtungen  am  Boden  der  Pars  prostatica  entstanden  sind, 
so  kônnen  dieselben  bei  der  Untersuchung  den  Instrumenten  unuber- 
windliche  Hindemisse  bieten  und  zur  Bildung  falscher  Wege  Ver- 
anlassung  geben.  Auch  die  stärksten  Sonden  oder  Katheter  kônnen 
sich  in  den  sinusartigen  Vertiefungen  fangen  und  unter  der  unter- 
minirten  Schleimhaut  weitergleiten,  wo  ihrem  Vordringen  kein  grosses 
Hinderniss  gesetzt  ist.  Steinlin  (1703)  sah  solche  Einbuchtungen, 
welche  die  Spitze  des  kleinen  Fingers  aufzunehmen  im  Stande  waren.  — 
Endlich  ist  noch  eines  zwar  nicht  constanten,  aber  doch  in  manchen 
Fällen  deutlich  ausgesprochenen  Symptomes  zu  gedenken,  das  auch  bei 
meinen  eigenen  Fällen  2mal  die  Hauptklage  der  betreflfenden  Kranken 
bildete,  nämlich  der  Impotentia  coeundi.  Besonders  auffallend  war  diese 
Erscheinung  in  dem  einen  meiner  beiden  eben  genannten  Fälle,  bei 
einem  allerdings  schon  59jährigen,  in  sexueller  Beziehung  aber  bisher 
noch  durchaus  leistungsfähigen  Manne,  bei  welchem  jedwede  Erection 
und  Ejaculation  ganz  plôtzlich  voUständig  sistirt  hatte,  w'áhrend  die 
Dysurie  erst  2—3  Monate  später  aufgetreten  war.  v.  F  r  is c  h  (42) 
sah  in  mehreren  Fällen  von  Atrophie  im  Ejaculat  nur  unbewegliche 
Spermatozoen ,  welchen  Befund  er  durch  die  ungeniigende  Absonde- 
rung  von  Prostatasaft  erklärt.  Ich  selbst  habe  mehrmals  bei  Atrophie 
Azoospermie  constatirt,  indessen  ausschliesslich  nur  in  Fällen,  bei 
denen  zugleich  die  Testikel  zum  Theil  ein- ,  zum  Theil  beiderseits 
nicht  normál  waren.  Dass  in  a  11  en  Fällen  männlicher  Sterilität  die 
Prostata  atrophisch  sei,  wie  dies  Harrison  [citirt  bei  Launois  (1700)] 
behauptet  haben  soli,  kann  ich  nicht  besťátigen.  Weitaus  die  grosse 
Mehrzahl  der  sehr  zahlreichen  Fälle  von  männlicher  Sterilität,  die 
ich  zu  untersuchen  Qelegenheit  hatte,  weisen  keine  palpatorisch  nach- 
weisbare  Verkleinerung  der  Prostata  auf. 

§.  250.  Die  Diagnose  macht  gewôhnlich  keine  Schwierigkeiten. 
Die  combinirte  Untersuchung  mittelst  Digitalpalpation  vom  Rectum  aus 
bei  gleichzeitig  per  urethram  eingefiihrter  kurzschnabliger  Metallsonde, 
ergiebt  abnorm  kleine  und  meist  auch  abnorm  harte  seitliche  Prostata- 
lappen. In  hochgradigen  Fällen  ist  von  letzteren  sogar  gar  nichts  zu 
tasten;  die  Sonde  fiihlt  sich  dann  vom  Mastdarme  aus  dicht  unter  der 
Darmwand,  wie  ein  vorspringender  harter  Kamm  an.  Bei  rudimentär 
Torhandenen  Prostatalappen  sind  dieselben  nicht  immer  gleich  gross; 
die  Atrophie  des  einen  ist  oft  deutlicher  ausgesprochen ,  als  die  des 
anderen.  Dabei  ist  ihre  Oberfläche  gewôhnlich  nicht  gleichmässig  glatt, 
sondem  ungleich  und  etwas  hôckerig,  auch  meist  derber  als  normál. 
Der  Fingerdruck  verursacht  oft  eine  unangenehme  Sensation  oder  ist 
auch  direct  schmerzhaft.  —  Ein  solcher  localer  Befund,  z  u  dem  in 
manchen  Fällen  die   cystoskopische  Untersuchung  noch  die   oben  be- 


346  Therapie  der  Atrophie. 

schriebenen  wichtigen  Anhaltspimkte  liefert,  ermôglicht  zusainmen- 
gehalten  mit  den  in  §.  249  aafgezählten  Erscheinungen ,  unschwer 
die  sichere  Diagnose. 

§.  251.  Therapie.  In  der  Mehrzahl  der  Fälle  bietet  die  Behand- 
lung  keine  grossen  Aussichten  auf  Erfolg;  einer  ausgebildeten  Atrophie 
gegeniiber  sind  wir  machtlos.  In  der  Regel  werden  wir  uns  mit  der 
Hebung  oder  Besserung  der  verschiedenen  secundären  krankhaften  Er- 
scheinungen  resp.  Complicationen  begniigen  mässen.  Was  die  entziindliche 
Form  der  Atrophie  anbetrifift ,  so  ist  hier  zunächst  prophylaktisch  auf 
eine  môglichst  sorgfaltige  Behandlung  jeder  Gonorrhoe,  besonders  aber 
jeder  Urethritis  posterior  zu  dringen ;  Verletzungen  der  Prostata  sind  so 
genau  wie  jede  andere  Wunde  rein  bezw.  aseptisch  zu  erhalten;  meta- 
statische  Abscesse  miissen  môglichst  friihzeitig  vom  Damm  her  erôifnet 
werden;  tuberculôse  Herde  endlicb  sind,  sobald  sie  im  Dniseninnem  er- 
kannt  werden,  zu  excochleiren.  Solche  Maassnahmen  ermôglichen  einmal 
das  Uebergreifen  des  entzundlichen  Processes  auf  die  Prostata  zu  ver- 
hindern,  oder  aber  wenn  die  letztere  bereits  ergriflfen,  das  Fortschreiten 
der  eitrigen  Infíltration  und  des  Zerfalles  des  Driisengewebes  auf  ein 
môglichst  kleines  Gebiet  zu  beschränken  und  einen  môglichst  grossen 
Theil  des  Organes  zu  retten,  so  dass  die  Atrophie  keine  totale, 
sondem  nur  eine  partielle  wird.  Den  relativ  besten  Erfolg  verspricht 
die  Therapie  bei  der  Druckatrophie ;  denn  hier  kann  es  môglich  sein, 
durch  rechtzeitiges  operatives  Eingreifen  einem  fortschreitenden  Druck- 
schwund  des  Organes  Einhalt  zu  gebieten.  Es  wird  sich  also  in 
solchen  Fällen  darum  handeln,  den  comprimirenden  Tumor  oder  Ab- 
scess  zu  exstirpiren  oder  zu  entleeren,  die  Steine  zu  entfemen,  die 
Urethralstrictur  zu  dilatiren.  Dagegen  sind  wir  in  der  Regel  nicht  im 
Stande,  das  Fortschreiten  der  senilen,  sowie  der  „Erschôpfungs^-Form 
zu  hindem ;  noch  weniger  ist  eine  directe  Therapie  bei  der  congenitalen 
Atrophie  denkbar.  —  Haben  wir  es  mit  einer  beginnenden  partiellen  oder 
totalen  Atrophie  einer  der  oben  genannten  Formen  zu  thun,  so  empfiehlt 
sich  vor  AUem  das  systematische  Einlegen  môglichst  starker  (eventnell 
bis  Nr.  35  Charriére)  Metallsonden,  das  gewôhnlich  jeden  anderen  Tag 
vorgenommen  wird;  die  Sonde  bleibt  jeweilen  5 — 10  Minuten  liegen.  In 
gewissen  Fällen  ist  auch  der  Katheter  am  Platz  (vergl.  unten).  R  am  o  n 
Grui téras  (292)  will  in  einem  Falle  hochgradiger  Atrophie  nach  eitrigem 
Zerfall  der  Druse,  in  welchem  das  Organ  fast  vollständig  mangelte, 
von  der  Massagebehandlung  einen  vorziiglichen  Erfolg  mit  Regeneration 
der  Prostata  gesehen  haben.  Bei  Insufíicienz  des  Sphincters  ist  die 
Faradisation  angezeigt,  welche  auf  verschiedene  Weise  vorgenommen 
werden  kann.  Am  wirksamsten  ist  die  gleichzeitíge  Application  der 
Mastdarmelektrode  und  der  in  die  Pars  prostatica  eingelegten  Katheter- 
elektrode;  oder  es  wird  die  eine  Elektróde  in  das  Rectum,  die  andere 
(Plattenelektrode)  auf  den  Damm  bezw.  auf  den  Bauch  dicht  oberhalb 
der  Symphyse  gelegt;  oder  endlich  wird  die  Katheterelektrode  mit  der 
Plattenelektrode  am  Damm  resp.  in  der  Symphysengegend  applicirt.  Mit 
dieser  localen  Behandlung  werden  Bäder  —  am  besten  môglichst  heisse 
Sitzbäder  —  verordnet  und  innerlich  Strychnin  oder  Prostaden.  —  Bei 
persistirender  Incontinenz  ist  das  Tragen  eines  Drinals  angezeigt.  Von 
operativen    Behandlungsmethoden    kônnten   in   dicsem  Falle    etwa   in 


Therapie  der  Atrophie.  347 

Betracht  kommen:  1.  Die  Längsachsendrehung  der  Urethra  in  ihrer 
Pars  membranacea  nach  Gersuny.  2.  Die  Implantation  der  Pars 
bulbosa  mitsammt  dem  Penis  direct  in  den  Vertex  der  Blase  dicht 
oberhalb  der  Symphyse,  nach  einer  Metbode,  welche  Mikulicz  bei 
inoperabler  Perinealfístel  in  Folge  ausgedehnten  Defectes  der  Ham- 
rôhre  empfohlen  hat;  fiir  unseren  Zweck  wäre  hier  zudem  nocb  die 
hintere  Hamrôhre  operativ  abzuschliessen.  Die  beiden  genannten  Ver- 
fahren  sind  meines  Wissens  wegen  unheilbarer  Atrophie-Incontinenz 
noch  nicht  ausgefiihrt  worden;  es  fehlen  also  einstweilen  die  diesbeztig- 
lichen  Erfahrungen.  Ebensowenig  ist  mir  dariiber  etwas  bekannt 
geworden,  ob  die  von  Gersuny  bei  gewissen  Formen  von  Incontinenz 
beim  Weibe  versuchten  periurethralen  bezw.  submucosen  Injectionen 
von  Ungt.  Parafíini  hier  schon  angewendet  worden  sind.  LedigUch 
der  VoUständigkeit  wegen  sei  an  dieser  Stelle  jenes  Vorschlages  ge- 
dacht.  —  Was  die  symptomatische  Behandlung  anbetrifft,  so  muss 
hier  noch  besonders  die  in  gewissen  Fällen  von  Prostataatrophie  nôthig 
werdende  Katheterbehandlung  kurz  beriihrt  werden.  Dieselbe  ist, 
abgesehen  von  der  localen  Cystitistherapie ,  angezeigt  bei  mangel- 
hafter  Entleerung  und  Blasendistension  in  Folge  Faltenbildung  am 
Blasenmund.  Da,  wie  wir  oben  gesehen  haben,  die  Distension  zu- 
weilen  einen  sehr  bedeutenden  Grád  erreicht  und  zwar  meist  rascher, 
als  bei  der  Prostatahypertrophie,  so  ist  es  auch  um  so  eher  noth- 
wendig,  môglichst  bald  mit  der  systematischen  Evacuation  zu  beginnen. 
Dabei  ist  aber  grosste  Vorsicbt  und  peinlichste  Sauberkeit  geboten,  da 
sonst  schwere  und  rasch  ascendirende  Infectionen  sich  unfehlbar  ein- 
stellen.  Das  Zweckmässigste  ist,  nach  palpatorischem  Nachweis  eines 
bedeutenderen  Quantums  von  Residualharn,  die  Blase  nicht  voUständig 
zu  entleeren,  sondern  —  wie  dies  bei  der  Therapie  der  Hypertrophie 
des  Ausfiihrlichen  ist  erôrtert  worden  —  dieselbe  nur  allmähUch  und 
successive  zu  evacuiren,  um  so  die  erschlaffte  Blasenmusculatur  nach 
und  nach  wieder  an  regelmässige  Contractionen  zu  gewohnen.  Die  in 
vielen  Atrophiefallen  vorhandene  Cystitis,  sowie  die  mannigfachen 
anderen  krankhaften  Begleiterscheinungen,  sind  nach  den  fur  dieselben 
geltenden  und  bereits  friiher  erôrterten  therapeutischen  Grundsätzen 
zu  behandeln. 


Kapitel  XI. 
Die  Steine  der  Prostata. 

§.  252.  Wie  schon  friiher  (§.  6)  erwähnt,  fínden  sich  in  der 
Prostata  des  Erwachsenen  constant  kleine,  meist  geschichtete  Gebilde, 
welche  zuerst  von  Virchow  (1782)  und  Paulizky  (1766)  als  Corpuscula 
amylacea  genauer  beschrieben  worden  sind.  Nach  diesen  Forschem 
bilden  sich  dieselben  hochst  wahrscheinlich  aus  dem  normalen  Secret  der 
Driise,  durch  Ausscheidung  eines  festen  Eiweisskôrpers  um  eine  einzelne 
amyloid  degenerirte  Zelle  oder  einen  ganzen  Zellenhaufen  herum,  und 
wachsen  in  der  Folge  durch  schichtenweise  Auflagerung  der  gleichen 
Substanz  weiter.   Nach  Eastman  (131)  entstehen  die  Kôrperchen  durch 


348 


Steine. 


Umwandlung,  d.  li.  Amyloiddegeneration  der  Epithelien  der  DrUses- 
schläacbe.  Dieser  Degenerationsprocess  maiiifeBbrt  aich  in  der  Weise, 
daes  das  intacte  Epitbel  aa  der  Driisenwand  immer  mehr  nnd  mehr  seine 
StructurTerliertundzuvollkommeDkeniloseDScboUenwird.  3iegert(175) 
glaubt,  dass  es  sich  dabei  in  einzelnen  Fälleu  um  „hyaline"  Degeneration 


Fig.  lOB. 
PrastaCacancTetionen.    BeKelm9d>lE« 
uDd  oDTegelmRiiBige  Scbichtangilinieii. 


bandle.  Eingehende  Studien  Uber  diesen  (regemtand  hat  Fo8ner(1770) 
gemacht.  Kacb  ibm  spielen  bei  der  Entstehung  der  Korperchen  Bowohl 
einfache  GerínnuDgBYorgänge  im  Dríiseninhalt,  als  aucfa  celluläre  Ver- 
äuderungen  eine  Eolle,  welcb'  beide  Vorgänge  wobl  als  „hjaline"  Ent- 


mli  Lecithlnkrj'BUllen  im  Innem  (nach  Pobi 


artung  bezeicbnet  werden  konnten.  Indessen  berechtigen  weder  die 
mikrochemischen  nocb  die  tinctoriellea  Eigenschaften  der  Corpora 
amylacea  dazu,  sie  ohne  Weiteres  dem  Amy loid  an  die  Seite  zu  stellen; 
aus  denselben  Grunden  sind  sie  aucb  scbarf  vom  Ämylum  zu  trenDen. 
Damit  setzt  sich  Poener  in  Gegensatz  nicbt  alleis  zu  deti  acbon  oben 
genannten  Forschern,  Gondem  auch  zu  t.  Recklinghausen  und  Stil- 
ling  (176),  von  denen  letzterer  entschieden  fQr  die  äcbt  amyloide  Natar 
der  Korper  eintritt,  während  ersterer  eber  eine  Verwandtschaft  mit 
päanzlic-her  Starké  fiiľ  denkbar  hält.    Fosuer  stellt,  gestUtzt  auf  das 


Steine.  349 

Ergebniss  seiner  Untersucbungen ,  díe  Hypothese  auf,  daBS  es  zwei 
Factoren  sind,  deneu  die  Corpora  amjlacea  ihre  Eigenthiimlicbkeit  ver- 
danken:  Eininal  ein  GerinnimgsTOrgaDg  innerhalb  albaminosen  Saftes 
oder  absterbender  Zellen,  dann  aber  auch  eine  mebr  oder  weniger  aoB- 


9  mehreren  kleii 


giebige  Durchtränknng  dieser  Gerinnungsproducte  oder  einzelner  Theile 
deraelben  mit  Lecithin.  Die  kleinsten  solcher  Concretionen  sind  blass, 
angeschicbtet   und   stellen  Bolide,   meist   Tollkommen   homogene  runde 


usfilllend  iiiachPosner). 

Gebilde  dar,  die  einen  eigentbumlichen  matten  Wachsglanz  besitzen; 
der  Bánd  trítt  aU  scbarf  begrenzte  dunkle  Linie  hervor.  Zuweilen 
ist  ihr  Inbalt  leicht  granulirt,  mit  Fettkomchen  besetzt  oder  lässt  einen 
bezv.  mehrere  Zellenkerne  deutlich  erkennen  (Fíg.  107).  Die  grosseren 
.  zeigen  einen  concentriscb  geBchicbteten  Bau,  dessen  erste  Anlage  eine 
äueserBt  žarte,  dem  Rande  vollkommen  parallel  laufende  Linie  bildet; 
bald  kann  man  mehr  Scbichtungslinien  zählen,  und  so  Bcbreitet 
daB  Wachsthum  des  Kôrpers  fort.  Daa  Gebilde  erreicht  schlieBslicb 
eine  aolcbe  Grässe,  dasB  mun  es  mit  bloBsem  Auge  erkennt.     In  dem 


350  Äetiologie  der  Steine. 

einen  Fall  laufeu  die  SchichtungsliiiieD  alle  mit  einander  parallel  und 
stellen  regelmässige  Figaren  wie  Kreise,  Dreiecke,  Vierecke,  Orale  etc. 
dar;  in  einem  anderen  Fall  nimmt  die  Mäcbtigkeit  der  Schichten  TOr- 
wiegend  nach  einer  Seite  Jiin  zu;  oder  endlich  die  einzelnen  Linien 
bilden  ganz  unregelmässige  Figuren  (Fig.  108).  Die  Schichten  selbst 
sind  sehr  verschieden  breit  und  sehen  nicht  aelten  radiär  geatreift 
aus  (Fig.  109),  welche  Streifung  vielleicht  auf  der  Einlagerung  von 
Lccithinkrystallen  beruht  (Posner).  Zuweilen  fínden  sich  auch  im 
Innern  der  Kíirper  krystallinische  Bildangen  in  Gestalt  von  feinen 
Nadeln,  seltener  von  Blättchen,  die  weder  mit  Cholestearin-  noch  mit 


Fig,  Ilí. 
ala:  Znblreiclie  Concremente  ii 
c.lilluchun  <Seib«rt,  Ocul.  O,  S 


de  n  I,  Th.  erweiterten  DrOien- 


Sperm^krystatlen  identisch  sind,  sondern  nach  Posner  ebenialls  als 
Lecithin  anzusprechen  sind  (Fig.  109).  Die  zusammengeBetzten  groe- 
seren  Formen  entstehen  oft  dadurch,  dass  mehrere  kleinere  Gebilde 
durcli  gemeinschaftlicbe  Schichtungslinien  eingeschlossen,  zu  einer  gros- 
seren  Concretion  (Fig.  110)  sich  vereinigen,  welche  bis  zu  Erbsengrosse 
und  daľäber  anwachsen  kann  und  so  zum  eigentiichen  Prostatastein 
wird.  Die  Farbe  der  Korper  varíirt  Behr;  zuweilen  sind  sie  farblos  oder 
hell  wie  Perlgraujjen  (bei  Kindem  und  jugendlichen  IndÍTÍduen),  zu- 
weilen bernsteingelb  oder  rothlicbbraun  und  selbet  scbwarz  —  eine  Fig- 
mentirung,  dio  theils  von  den  Epithelien,  theils  vom  BlutfarbstofT  geliefert 
wird.  Mit  der  Dauer  ihrer  Bxistenz  scheint  sich  auch  ihre  Dichtigkeit  zu 
ändem,  indem  die  grosseren  Korper  trockenér  und  härter  sind  und  dann 
nicht  selten  deni  freien  Äuge  als  ein  feines,  brauneB  Pulver  erscheinen, 
welches  auf  dem  Durchschnitt  der  Prostata  wie  auHgestreater  Scbnupf* 
tabakaussieht(Moľgagni).  Die  grosseren  Concremente  liegen  bauptsäch- 
lieh  im  medianen  Theil  der  Druse  in  den  Ausfiibnuigsgäiigen  (Fíg.  111). 


Actiologie  der  Steine.  351 

deren  Urethralmiiiidung  sie  zuweílen  verstopfen;  die  Sch]eimhaut  zu 
beiden  Seíten  des  Colliculus  sieht  und  fiihlt  sich  danu  kurnjg  bezw. 
sandig  an.   Die  kleineren  fínden  sich  in  allen  Theilen  derDrtise;  man 


(Msch  Qoldiug' 


sieht  sie  oft  in  grosser  Zahl  im  Innem  der  zum  Theil  erweiteľteu 
Drtisenschläuche  (Fig.  112).  Äuch  die  Menge  ist  íd  den  einzelnen 
Pällen  sehr  Terschieden:  Schon  bei  Kindern  und  nach  der  Pubertät 
konoen  sie  in  ziemhcher  Änzahl  in  sonst  ganz  normalen  Drusen  an- 
getroffen  werdea;  bei  älteren  Männern  sind  sie  oft  äusserst  zabh'eich 
Torhanden,  und  bei  der  driisigen  Form  der  Hypertrophie  fínden  sich 


352  Aetiologie  der  Steine. 

bisweilen  die  dann   in   der  Regel  bedeutend  erweiterten  Drusengänge 
geradezu  vollgestopft  mit  solchen  Massen. 

§.  253.  Bezuglich  des  chemischen  Verhaltens  der  Prostata- 
concremente  ist  zunächst  liber  ihre  Tinctionsverhältnisse  folgendes  zu 
bemerken : 

a)  Bei  Zusatz  von  Jodjodkalilosung  nehmen  die  meisten  Kôrper- 
chen  eine  Farbe  an,  die  variiren  kann  von  Violett  bis  Weinroth  oder 
Blau.  Zuweilen  weisen  bei  dieser  Reaction  die  einzelnen  Schichten 
ganz  versehiedene  Farbentone  auf.  Ein  nachträglicher  Zusatz  von 
Schwefelsäure  steigert  die  Reaction,  d.  h.  macht  die  Farbennuancen 
noch  schärfer  hervortreten. 

b)  Bei  Behandlung  mit  Methyl violett  tritt  eine  intensive  rubin- 
rothe  Färbung  ein. 

c)  Ueberosmiumsäure  farbt  die  Kôrperchen  braun  (C  e  c  i). 

d)  Carmin  und  Hämatoxylin  werden  ebenso,  wie  die  meisten  Anilin- 
farben  von  den  Prostataconcrementen  gut  aufgenommen;  letztere  werden 
durch  diese  Farbstoffe  intensiv  gefárbt. 

e)  Bei  Behandlung  mit  Bromwasser  und  nachher  mit  Schwefel- 
säure werden  die  Kôrperchen  —  zwar  nicht  constant  —  braunroth 
bis  blau  tingirt  (Posner). 

f)  Dieses  Verhalten  gegen  die  sämmtlichen  genannten  Farbstoffe 
wird  durch  vorheriges  Kochen  der  Kôrperchen  in  concentrirter  Salpeter- 
säure  nicht  aufgehoben ;  die  Farbenreaction  gestaltet  sich  dadurch  eher 
noch  intensiver. 

Von  sonstigen  chemischen  Eigenschaften  der  Corpora  amylacea 
sind  noch  erwähnenswerth : 

g)  Kochendes  Wasser  verändert  dieselben  in  keinerlei  Weise. 
h)  Kochender  Alkoholäther  lôst  sie  bis  auf  einen  unbedeutenden 

amorphen  Rest  auf. 

i)  In  concentrirten  Säuren  schrumpfen  sie,  wahrscheinlich  nur 
durch  Wasserentziehung,  etwas  ein. 

k)  In  kaustischen  Alkalien  quellen  sie  auf;  die  Schichtungslinien 
werden  undeutlich  oder  vollständig  unsichtbar. 

1)  In  der  Flamme  bezw.  auf  dem  Platinblech  verbrennen  sie 
vollständig  ohne  Riickstand. 

Dass  bei  Behandlung  der  Prostataconcremente  mit  Speichel  in 
der  Wärme  eine  Ueberfiihrung  in  Zucker  stattfinde,  wie  dies  Pau- 
lizky(1766)  angiebt,  finde  ich  anderweitig  nicht  bestätigt. 

§.  254.  Die  Prostataconcretionen  kônnen  nicht  als  das  Produet 
einer  Krankheit  der  Driise  betrachtet  werden,  sondem  nur  als  das 
Resultat  einer  geringen,  häufíg  vorkommenden  Stôrung  in  der  Secretion 
dieses  Organes,  welche  zu  keinen  wahmehmbaren,  krankhaften  Sym- 
ptomen  fiihrt ;  sie  kônnen  daher  ohne  weitere  Folgen  unbestimmt  lange 
Zeit  innerhalb  der  Prostata  liegen  bleiben.  Eine  pathologische  Be- 
deutung  gewinnen  sie  jedoch  einmal  dann,  wenn  sie  durch  Verlegung 
der  Hauptausfiihrungsgänge  zur  Retention  des  Secretes  fiihren,  oder 
wenn  sie  durch  ihr  massenhaftes  Auftreten  zur  Vergrôsserung  bezw. 
Veränderung  der  sie  beherbergenden  Druse  beitragen,  oder  wenn  sie 
im  Laufe  der  Zeit  ihre  chemische  Zusammensetzung  ändem  und  durch 


Aetiologie  der  Steine.  353 

Imprägnation  mit  anorganischen  Salzen,  namentlich  mit  pbosphorsaurem 
Kalk  zu  eigentlichen  Steinen  sich  umbilden,  in  welchen  dann  die 
organischen  Bestandtheile  je  länger  je  mebr  zariicktreten  und  die  an- 
organischen prävaliren.  Von  diesen  Prostatasteinen  im  eigentlichen 
Sinne  des  Wortes,  die  in  der  Prostata  selbst  entstanden  und  gewachsen 
sind  und  die  kein  häufíges  Yorkommniss  bilden,  sind  diejenigen  zu 
trennen,  welche  aus  der  Blase  bezw.  den  Nieren  stammen,  als  kleines 
Concrement  in  die  Pars  prostatica  uretbrae  resp.  Prostata  gelangt  und  dort 
liegen  geblieben  sind,  wo  sie  nun  an  ibrer  neuen  Lagerungsstelle  die 
Rolle  des  Kerns  fur  einen  allmäblicb  sich  bildenden  grôsseren  Stein 
spielen.  Diese  sind  urspriinglich  Hamsteine.  Das  Krankheitsbild  so- 
wie  die  Behandlung  derselben  gestaltet  sich  indessen  gleich,  wie  bei 
den  wahren  Prostatasteinen,  sofern  letztere  in  Folge  ibrer  Grôsse  und 
der  dadurch  bedingten  Beschwerden  einen  Eingriff  nôtbig  machen  — 
ja  die  ersteren  lassen  sogar  oft  erst  durch  die  chemische  Untersuchung 
ihres  Kemes,  ihre  Provenienz  aus  den  bôber  gelegenen  Tbeilen  des 
Hamapparates  erkennen.  Die  wahren  Prostatasteine  sind  hart,  porcellan- 
artig,  von  weisser  bis  brauner,  selbst  scbwarzer  Farbe  und  erreichen 
nur  sebr  selten  eine  bedeutendere  Grôsse;  durch  Agglomeration  kônnen 
sie  indessen  auch  voluminôse,  zusammenhängende  Massen  innerhalb  der 
Prostata  bilden.  Nach  den  Lehrbuchern  von  R  obi  n  und  Sappey 
ist  von  allen  Driisen  des  menschlicben  Organismus  die  Prostata  die- 
jenige,  in  welcber  es  am  häufigsten  zur  Steinbildung  kommt;  ja  die 
Prostatasteine  sind  nach  den  genannten  Autoren  von  einem  gewissen 
Alter  au  ein  sozusagen  normaler  Befund.  Das  letztere  ist  nun  ent- 
schieden  unrichtig.  Thompson  (106  u.  1780)  zeigt  auch  in  der  That, 
dass  die  genannten  Autoren  bei  ibrer  Darstellung  nicht  nur  die  Steine, 
sondem  ganz  besonders  die  am  Eingange  dieses  Kapitels  beschrie- 
benen  Prostataconcremente  gemeint  haben. 

§.  255.  Die  meisten  der  in  der  Literatúr  beschriebenen  Fälle  von 
sebr  voluminôsen  Prostatasteinen  erweisen  sich  bei  genauerem  Zusehen 
nicht  als  wahre,  sondem  als  solche  secundärer  Nátur  d.  h.  als  Harnsteine 
die  in  der  Pars  prostatica  stecken  geblieben  sind  und  sich  hier  ver- 
grôssert  haben,  resp.  in  die  Prostata  eingewachsen  sind.  Indessen 
kommt  es  umgekehrt  auch  vor,  dass  wahre  Prostatasteine  aus  dem 
Driiseninnem  an  die  Oberfläche  d.  h.  die  Pars  prostatica  uretbrae 
heranwachsen,  durch  Druckusur  die  Schleimbaut  dieser  Gegend  per- 
foriren  und  in  das  Hamrôhrenlumen  hineinragen.  Vergrossern  sich 
dann  solche  urspriinglich  wahre  Prostatasteine  in  der  Urethra  durch 
Apposition  der  Niederschläge  aus  dem  Ham,  so  wachsen  sie  gegen 
die  Blase  zu  und  schliesslich  in  die  letztere  hinein.  Diese  Steine, 
die  selbstverständlich  auch  aus  secundär  entstandenen  Prostatasteinen 
sich  bilden  kônnen,  erweisen  sich  nach  ibrer  Herausnahme  als  aus 
zwei  mebr  oder  weniger  voluminôsen  Endkolben  bestehend,  mit  einem 
diinnen  Mittelstiick ;  es  sind  sogenannte  Sanduhrsteine.  Sebr 
charakterístische  Fälle  von  solchen  beschreiben  Souligoux(1776)  und 
Krep  s  (1744).  Ersterer  hat  bei  einem  Mann  von  30  Jahren,  bei  dem 
schon  im  5.  Lebensjabre  ein  Stein  constatirt  worden,  aber  erst  seit 
2  Jahren  Hambeschwerden  aufgetreten  sind,  durch  die  combinirte  Sectio 
perinealis  und  alta  einen  Stein  entferat,  dessen  kolbige  Enden   einer- 

Burckhardt,  Verletzangen  und  Krankheiten  der  Prostata.  23 


354  Vorkommen  der  Steine. 

seits  im  Innern  der  Prostata,  andererseits  in  der  Blase  sitzen;  das 
dttnne  VerbinduDgsstuck  reitet  auf  dem  Blasenmund.  Der  prostatische 
Theil  des  Steines  hat  3  cm,  der  Blasentheil  4  cm  Durchmesser;  das 
Gewicht  beträgt  50  g.  Er  besteht  aus  phospborsaurem  und  kohlen- 
saurem  Kalk.  Der  Fall  von  Krep8(1744)  betrifft  einen  ISjährigen 
Jiingling,  der  seit  friibester  Kindheit  an  Dysurie,  zeitweise  an  In- 
continenz  litt;  grosse,  harte  und  druckdolente  Prostata.  Die  Sectio 
mediána  ergiebt  einen  Sanduhrstein  von  22  g  Gewicht  und  7  :  13  cm 
Dimensionen.  Der  grôssere  Theil  desselben  steckt  in  der  Prostata, 
der  kleinere  in  der  Blase.  Er  ist  zusammengesetzt  aus  Harnsäure, 
phosphorsaurer  Ammoniak-Magnesia,  hamsaurem  Ammon  und  Magnesia; 
Calciumsalze  sind  darín  nicht  nachweisbar. 

§.  256.  Die  wahren  Prostatasteine  kommen  sowobl  einzeln  als  mul- 
tipel  Yor ;  das  letztere  ist  das  ungleich  häufigere.  Die  Einzelsteine  haben 
in  der  Regel  eine  glatte  Oberfläche  und  sind  von  runder,  ovaler,  läng- 
licher  oder  auch  eigenthumlich  dreikantiger  Form  (nach  Maz  z  on  i 
ähnlich  einem  dreieckigen  Hut);  die  multiplen  weisen  oft  unregel- 
mässige  Formen  auf,  sind  vieleckig  oder  in  Folge  der  Reibung  an 
einander,  facettirt  (ähnlich  wie  Gallensteine).  Ihre  Oberfläche  ist  in 
letzterem  Falle  gewôhnlich  glatt,  zuweilen  wie  polirt.  Ist  ein  Stein 
durch  Agglomeration  mehrerer  kleiner  entstanden,  so  weist  er  aus- 
nahmslos  eine  unregelmässige ,  manchmal  auch  verästelte  Form  auf, 
hat  dabei  eine  bockerige  oder  drusige  Oberfläche  und  lässt  äusser- 
lieh  zuweilen  noch  deutlich  die  Grenzlinien  der  ihn  zusammen- 
setzenden  Einzelsteine  erkennen.  Sehr  instructiv  ist  ein  solcher  von 
Berther(1712)  beschriebener  Fall,  der  im  pathologischen  Inštitút  zu 
Ziirichals  zufälliger  Obductionsbefund  zur  Beobachtung  kam:  Es  handelt 
sich  um  einen  65jährigen,  an  Pneumonie  verstorbenen  Mann.  Im  rechten 
Prostatalappen  sitzt  in  einer  buchtigen  Hôhle  ein  Stein  von  2,1  cm 
Durchmesser  und  5,5  cm  Umfang,  der  3,1  g  schwer  ist.  Derselbe  wird 
durch  ein  aus  vielen  circa  stecknadelkopfgrossen  Steinchen  sehr  fest 
zusammengesetztes  Conglomerat  gebildet,  dessen  Oberfläche  mosaik- 
ähnlich  facettirt  ist.  Die  kleinen  Hôckerchen  der  Oberfläche  sind  kleine 
Steinchen  und  entsprechen  den  rundlichen  Vertiefungen  in  den  Wan- 
dungen  der  Prostatahohle.  Ausserdem  finden  sich  in  der  Umgebung 
dieser  letzteren  im  Driisengewebe  noch  12 — 15  ganz  kleine  Hohlräume, 
von  denen  jeder  einen  einzelnen  hirsekomgrossen  Stein  enthält.  Ber- 
ther  nimmt  wohl  mit  Recht  an,  dass  die  grosse  Hohle  durch  Zu- 
sammenfluss  einer  Anzahl  von  kleinen  in  Folge  Atrophirens  der  tren- 
nenden  Septa  entstanden  ist,  und  dass  dann  nachträgUch  die  in  diesen 
kleinen  Hohlräumen  gelegenen  Steine  sich  zu  einem  grôsseren  Ganzen 
fest  zusammengebacken  haben.  —  Was  die  cheroische  Zusammen- 
setzung  der  ächten  Prostatasteine  anbelangt,  so  fall  t  dabei  den  Phos- 
phaten  die  HauptroUe  zu.  Lassaigne  [citirt  bei  Gu7on(53)]  fand 
dieselben  zusammengesetzt  aus 

85,5  Proc.  phospborsaurem  £[alk, 
0,5      7,      kohlensaurem  Kalk, 

14,0      „      thierischer  Substanz. 
Zu  ähnlichen  Resultaten  kommen  Wollaston(1785),  Guignard  [citirt 
bei  Héresco(1739)]  und  Thénard  [citirt  bei  Dupuytren(1727)],  die 


Vorkommen  der  Steine.  355 

ausserdem  zuweilen  noch  kleine  Quantitäten  von  Trípelphosphaten  nacb- 
gewiesen  haben.  Nach  Axel  Iversen  (150  u.  706)  dagegen  enthalten 
die  wahren  Prostatasteine  níemals  Koblensäure,  und  es  miisste  somit  die 
Anwesenheít  letzterer  in  Concretionen  gegen  ihr  Herkommen  aus  der 
Prostata  sprechen.  Díes  mag  vielleicht  fur  ganz  kleine  Steine  zu- 
treffen,  die  in  der  Tiefe  des  Ďriisengewebes  sitzen  und  von  letzterem 
ringsum  vollständig  eingeschlossen  sind.  Bei  den  grôsseren  jedoch, 
besonders  bei  denen,  welche  in  oben  beschriebener  Weise  bis  an  die 
Harnrôhrenschleimhaut  herangewachsen  sind,  oder  gar  in  das  Urethral- 
lumen  hineinragen,  kommt  es  in  der  Folge  ab  und  zu  zur  Beimengung 
von  kohlensaurem  Kalk,  und  wohl  immer  zu  solcher  von  Hamsäure 
bezw.  Uraten,  Trípelphosphaten  etc,  wie  dies  aus  zahlreichen  Literatúr* 
fállen  zur  Evidenz  hervorgeht.  Golding-Bird  [bei  Barker  (1708)] 
fand  die  chemische  Zusammensetzung  der  Prostatasteine  identisch  mít 
der  anderer  Driisensteine,  wie  z.  B.  der  Speichelsteine,  oder  auch  mit 
der  der  Bronchialsteine  etc,  d.  h.  aus  phosphorsaurem  Kalk  und  phosphor- 
saurer  Ammoniak-Magnesia  bestehend. 

§.  257.  Das  Štúdium  der  umfangreichen  Casuistik  von  operirten 
Prostatasteinen  ergiebt,  dass  eine  ganze  Anzahl  jener  voluminôsen 
und  gewichtigen  Steine,  von  denen  da  die  Rede  ist,  nicht  als  ächte 
bezw.  primáre  Prostatasteine  angesprochen  werden  diirfen,  sondern 
secundärer  Nátur  d.  h.  in  die  Pars  prostatica  bezw.  Prostata  gelangte 
und  hier  weiter  gewachsene  Harnsteine  sind.  So  verhält  es  sich  mit  dera 
Falle  von  Hey  (1740),  welcher  bei  einem  40jährigen  Mann  einen  „Pro- 
statastein"  von  348,4  g  Gewicht  entfernte,  der  glatt  pohrt  ist  und  haupt- 
sächhch  aus  Uraten  mit  einem  kleinen  Maulbeerstein  als  Kem  besteht. 
Der  Stein  bildete  einen  beträchtlichen  Vorsprung  im  Mastdarm  und 
war  lange  Zeit  fiir  die  hypertrophirte  Prostata  gehalten  worden.  Nach 
der  Incision  gelang  die  Extraction  erst,  nachdem  der  Stein  in  3  Stiicke 
zerbrochen  war;  Exitus  am  5.  Táge.  Bei  der  Obduction  zeigt  es  sich, 
dass  der  Stein  ausserhalb  der  Blase  lag,  und  dass  letztere  mit  der 
Weichtheilhôhle  in  welcher  der  Stein  sich  befand,  durch  eine  enge 
Oeffnung  in  Verbindung  steht ;  das  Prostatagewebe  selbst  ist  grôssten- 
theils  geschwunden.  Der  Oxalatkem  dieses  Steines  entstammt  wohl 
sicher  den  oberen  Harnwegen  bezw.  der  Blase;  es  diirfte  sich  somit 
in  diesem  Falle  um  einen  secundären  Prostatastein  gehandelt  haben. 
Aehnlich  steht  es  mit  dem  Falle  von  Rousseau  (1773),  der  einen  Mann 
von  45  Jahren  mittelst  Perinealschnittes  von  einem  32  g  schweren, 
4  :  3  cm  messenden  „Prostatastein"  befreite,  der  aus  Uratkern  und 
Phosphatschale  besteht.  Im  Falle  von  Ebel(l728)  liegt  offenbar  ein 
Urethralstein  der  Pars  prostatica  vor:  Bei  einem  9jährigen  Knaben, 
welcher  seit  seinem  3.  Lebensjahre  an  Harnbeschwerden  (Verhaltung, 
abwechselnd  mit  Incontinenz)  leidet,  findet  sich  ein  bohnengrosser  Urat- 
stein  zwischen  Blasenhals  und  Pars  membranacea  in  einem  eigenen 
Beutel,  der  mit  der  Hamrôhre  frei  communicirt.  Ganz  ähnlich  ist 
der  Pall  von  Locquin  (1753):  Der  junge  Mann  von  19  Jahren,  der 
im  Alter  von  2\i — 3  Jahren  wegen  multipler  Blasensteine  mittelst 
Seitensteinschnittes  operirt  worden  und  der  neuerdings  an  Incontinenz 
leidet,  weist  bei  der  rectalen  Untersuchung  eine  durch  einen  grossen 
Stein  ausgedehnte  Prostata  auf.    Der  Stein  scheint  ganz  oberflächlich. 


356  Vorkoinmen  der  Steine. 

dicht  unter  der  Mastdarmwand  zu  liegen.  Bei  der  Operation  (bilate- 
raler  Prostataschnitt)  wird  derselbe  mit  der  Leitsonde  in  die  Blase 
zuriickgestossen ,  and  es  fíndet  sich  Prostata  und  prostatischer  Theil 
der  Hamrôhre  leer.  Der  Stein  kann  somit  unmoglich  tief  oder  fest 
in  der  Driise  gesessen  haben;  er  lag  vielmehr  nur  lóse  der  Prostata 
an.  Der  nun  aus  der  Blase  entfemte  Stein  ist  huhnereigross  und 
hat  bei  7  cm  Umfang,  eine  Länge  Yon  5  cm;  er  bestebt  aus  Tripel- 
phosphaten.  Nicbt  ganz  klar,  ob  zu  den  primären  oder  secundären 
Prostatasteinen  zu  rechnen,  ist  der  oft  citirte  Fall  von  Barker  (1708), 
in  welchem  dieser  Autor  einen  26jährígen  Mann,  der  seit  seinem 
4.  Lebensjahre  an  Incontinenz,  seit  24  Stunden  an  vollständiger  Reten- 
tion  leidet,  mittelst  Perinealschnittes  von  einem  Phosphatstein  der 
Prostatagegend  befreite,  der  von  weisslicher  Farbe  und  porzellan- 
artiger  Härte  ist  und  107,6  g  wiegt;  derselbe  erweist  sich  als  ein  aus 
29  Stiicken  bestehender  Agglomeratstein.  Ebenso  unsicher  bezuglich 
Provenienz  ist  der  Fall  von  Goyrand  [citirt  bei  Socin  (99)],  in  welchem 
einem  Mann  von  27  Jahren,  der  seit  seinem  2.  Lebensjahre  an  Incontinenz 
leidet,  ein  hiihnereigrosser  Stein  mittelst  Bilateralschnittes  aus  einer  gros- 
sen  Hôhle  der  Prostata  mit  gutem  Erfolg  entfernt  wurde.  Endlich  gehôren 
noch  hieher  die  Fälle  von  Ferreri(1731),  der  einen  Stein  im  Gewicht 
von  102  g  beschreibt,  von  Mazzoni(1758),  der  solche  von  24  cm  und 
22  cm  Durchmesser  entfernte,  und  neuerdings  auch  von  Gabszewicz 
(1734).  Der  letztere  hat  bei  einem  32jährigen  Patienten  einen  in  das  Lu- 
men  der  Hamrôhre  hineinragenden  und  eine  Stríctur  vortäuschenden, 
bimfôrmigen  Stein  extrahirt,  der  4  :  5  ^a  cm  misst,  60  g  wiegt  und  aus 
Calciumphosphaten,  Oxalaten  und  Uratkem  zusammengesetzt  ist. 

§.  258.  Im  Gegensatz  nun  zu  der  eben  angefiihrten  Casuistik, 
kann  in  einer  Anzahl  anderer  Fälle  von  operirten,  grôsseren  Einzel- 
steinen  deren  Provenienz  aus  der  Prostata  selbst  als  zweifellos  be- 
trachtet  werden.  So  berichtet  Leroy  d'Etiolles(1750)  von  einem  von 
Bérard  mittelst  Perinealschnittes  entfemten  wahren  Prostatastein, 
dessen  Oberfläche  glänzend  poUrt,  wie  Glas  ist;  der  Stein  bestebt  aus 
reinem  phosphorsaurem  Kalk.  Von  4  bei  Civiale(18)  aufgefiihrteD, 
operativ  behandelten  Fällen  erweist  sich  nur  1  sicher  als  wahrer  Pro- 
statastein. Emmerling  (1729)  beschreibt  einen  Fall,  in  welchem 
Bardeleben  bei  einem  12jährígen  Knaben  der  an  congenitaler  Phi- 
mose  und  seit  Jahren  an  Hambesch werden  litt,  mittelst  modifícirter 
Sectio  lateralis  einen  klein-hiihnereigrossen  Prostatastein  mit  Erfolg 
excidirte ;  das  Prostatagewebe  selbst  erweist  sich  als  grosstentheils  ge- 
schwunden.  Poncet(1769)  entfernt  bei  einem  46jährigen  Officier,  bei 
dem  vor  23  Jahren  wegen  gonorrhoischer  Stríctur  2mal  die  innere 
Urethrotomie  gemacht  worden  und  der  seit  1  Jahr  an  einer  Ham- 
fistel  leidet,  einen  stark  kirschgrossen  Prostatastein  aus  dem  linken 
Lappen  mittelst  prärectalen,  bogenformigen  Dammschnittes.  Die  sichere 
Diagnose  war  in  diesem  Falle  erst  mit  Hilfe  eines  besonderen  Instru- 
mentes,  des  Explorateur  acoustique  von  Cuignet,  in  präciser  Weise 
ermoglicht  worden.  Ganz  ähnliche  Yerhältnisse  liegen  in  den  Fällen  von 
Després(1726)und  Francis(1732)  vor.  Jedesmal  (Männer  von  50  resp. 
37  Jahren)  handelt  es  sich  ebenfalls  um  alte  Strícturkranke  mit  mehr- 
fachen  Scrotal-  bezw.  Perinealfisteln.   Durch  den  Medíanschnitt  extra- 


Vorkommen  der  Steine.  357 

hirt  ersterer  einen  kastaniengrossen,  8,2  g  schweren,  reinen  Phosphat- 
stein,  letzterer  einen  118  g  (1843  Gran)  wiegenden,  facettirten  (Agglo- 
meration?)  Stein  von  dunkelgrauer  zum  Theil  schwarzer  Farbe,  der  aus 
Phosphaten  und  kohlensaurem  Kalk  zusammengesetzt  ist.  Weitere  hieher 
gehorige  Fälle  citirt  endlich  noch  Thompson  (1780)  von  Crosse  (1722), 
Che8ton(l718),  Livingstone  (1752),  Liston(1751),  Fergus- 
son  (1730)  und  Grooch  (1736),  von  denen  allerdings  die  der  drei  letzt- 
genannten  Autoren  Agglomerationssteine  (wie  in  den  oben  erwähnten 
Fällen  von  Berther  und  Barker)  gewesen  zu  sein  scheinen,  also 
streng  genommen  nicht  zu  den  primären  Einzelsteinen,  sondern  zu  den 
multipeln  zu  rechnen  sind.  Dies  eine  Uebersicht  uber  die  operirten 
wahren  Einzelsteine ,  soweit  ich  solche  in  der  mir  zugänglichen  Lite- 
ratúr auffinden  konnte.  Dass  solche  iiberhaupt  ein  seltenes  Vorkomm- 
niss  sind,  erhellt  einmal  aus  der  kleinen  Zahl  der  operirten  Fälle,  dann 
aber  besonders  daraus,  dass  auch  als  zufalliger  Sectionsbefund  Einzel- 
steine nur  hôchst  selten  zur  Beobachtung  gelangen.  Wenigstens  konnte 
ich  unter  den  in  der  Literatúr  niedergelegten  diesbeziiglichen  Ob- 
ductionsfállen  nur  solche  von  multipeln  Prostatasteinen  und  keinen 
einzigen  von  Einzelstein  finden.  Diese  Thatsache  weist  darauf  hin, 
wie  viel  häufiger  erstere  im  Allgemeinen  vorkommen  als  letztere. 

§.  259.  Bei  den  multipeln  Steinen,  die  zum  Gegenstande  opera- 
tiver  Eingrifle  geworden,  ist  die  Zahl  der  in  der  Driise  bezw.  deren 
Gängen  enthaltenen  Concretionen  zuweilen  eine  geradezu  enorme. 
So  beschreibt  Golding-Bird(1785)  folgenden  Fall:  Ein  Mann  von 
45  Jahren,  bei  dem  vor  25  Jahren  wegen  gonorrhoischer  Strictur  die 
innere  Urethrotomie  gemacht  worden  ist,  entleert  seit  ca.  5  Jahren  zu 
wiederholten  Malen  dunkelfarbige ,  facettirte  Steine  mit  schwarzem 
Centrum,  in  der  Form  von  Schrotkornem,  spontan  mit  dem  Urin  (im 
Ganzen  ca.  20  Stiick).  Bei  der  Untersuchung  findet  sich  der  linke 
Prostatalappen  bedeutend  vergrôssert,  dabei  fiihlt  er  sich  wie  ein  mit 
Steinen  gefttllter  Beutel  an.  Die  Radiographie  (Fig.  113)  giebt  deut- 
lich  Aufschluss  uber  Lagerung,  Form  und  Multiplicität  der  Steine, 
wobei  zu  constatiren  ist,  dass  auch  der  rechte  Prostatalappen,  der  bei 
der  Palpation  durchaus  normál  erscheint,  Concretionen  in  geringerer 
Zahl  enthält.  Mittelst  lateralen  Lithotomieschnittes  wird  die  Prostata 
blossgelegt  und  erôffnet;  es  werden  im  Ganzen  130  Steine,  fast  alle 
aus  dem  linken,  vereinzelte  aber  auch  aus  dem  rechten  Drusenlappen 
entfemť,  Heilung.  Das  Gesammtgewicht  der  Steine  beträgt  20,75  g, 
die  kleinsten  sind  stecknadelkopfgross ,  der  grôsste  wiegt  3,75  g 
(Fig.  114);  sie  bestehen  aus  reinen  Phosphaten  ohne  jedwede  ander- 
weitige  Beimengung.  Die  Zahl  der  von  Marce  t  (1755)  in  einem 
Falle  beobachteten  Prostatasteine  ist  etwas  geringer,  als  im  eben  auf- 
gefiihrten,  erreicht  aber  immerhin  noch  die  respectable  Ziffer  von  100. 
Astley  Cooper(172l)  entfernte  mittelst  seiner  bekannten  Zange  in 
einem  Falle  84  solcher  Steine  aus  der  Blase,  wohin  sie  von  der 
Prostata  her  gelangt  waren.  Maunder  (1757)  fand  bei  einem  59jährigen 
Mann,  welcher  seit  einigen  Monaten  an  chronischer  Cystitis  in  Folge 
von  Retention  litt  und  mit  Punction  der  Blase  per  rectum  war  behan- 
delt  worden,  eine  steinharte  Vergrosserung  des  linken  Prostatalappens. 
Br  schnitt  vom  Mastdarm  aus  in  den  letzteren  ein  und  entfernte  mit 


358  Vorkommen  der  Steine. 

Finger  und  Steinioffel  nicht  weniger  als  50  kleine  Steine,  die  fuľ 
einen  einzigen  grossen  imponirt  batten.  Die  Hôhle,  welche  nachher 
zuriickblieb,  lag  vollständig  im  Gewebe  der  Prostata  drín  und  com- 
municirte  weder  mit  der  Blase  noch  mit  der  Harnrôhre.  Dupuy* 
t  r  en  (1727)  extrahirte  von  einer  perínealen  Incision  aus  12  Phosphat- 
steine,  Tbompson  (1*  c.,  p.  224)  ebenfalls  yermittelst  Damnischnittes 
einmal  bei  einem  44jäbrígen  Mann  ,,zahlreiche^  Prostatasteine ,  ein 
anderes  Mal  bei  einem  Patienten  von  63  Jahren  3  grosse  facettirte  Steine 
im  Totalgewicht  von  (31,5  g,  Warner  (1783)  bei  einem  20j&hrígen  Mann 
in  derselben  Weise  2  barte,  glattpolirte,  22  resp.  4  g  schwere  Steine, 
ausserdem  fínden  sich  noch  einschlägige  Pälle  von  Brodie(1715),  Né- 
laton  (1762)  und  Lenoir(1748).  In  neuester  Zeit  endlicb  verôffentlicht 
Hére8co(1739)  folgenden  von  Guyon  operirten  Fall:  Mann  von 
58  Jahren  mit  seit  28  Jahren  bestehenden  Harnbeschwerden.  Vor 
21  Jahren  innere  Urethrotomie  wegen  gonorrhoischer  Strictur;  seit 
3  Jahren  eitemde  Perinealfistel,  im  Anscbluss  an  eine  Haminfiltration 
entstanden.  Bei  der  Untersuchung  ergiebt  die  besonders  in  ihrem  linken 
Lappen  barte  und  vergrôsserte  Prostata  das  Gefiihl  deutlicher  Crepi- 
tation.  Mittelst  perínealen  Medianschnittes  werden  ein  haselnussgrosser 
und  4 — 5  mohnkornergrosse  Steine  aus  der  Prostata  extrahirt.  Die- 
selben  haben  eine  gelbe  Oberfläche,  sind  auf  dem  Querschnitt  mehr 
weisslich  und  im  Centrum  weicher  als  an  der  Perípberíe ;  sie  bestehen 
aus  phosphorsaurem  Kalk,  wenig  Tripelphosphaten  und  etwas  organi- 
scher  Substanz.  Ich  selbst  habe  bei  Anlass  einer  wegen  Hyper- 
trophie  ausgefiihrten  Prostatectomia  lateralis  bei  einem  66^/íjährígen 
Manne  3  Steine  im  Driiseninnern  vorgefunden  und  entfemt.  Dieselben 
sind  von  dunkelgrauer  Farbe,  erbsengross,  rund  und  sehr  hart.  — 
Häufiger  als  auf  dem  Operationstische  begegnen  wir  den  multipeln 
Prostatasteinen  auf  dem  Secirtische  d.  h.  als  zuťalliger  Obductions- 
befund.  Wir  haben  bereits  oben  des  Falles  von  Berther  gedacht. 
in  welchem  ausser  einem  grossen  Agglomerationsstein  zahlreiche  kleine 
Steine  vorhanden  sind.  Weitere  Beobachtungen  sind  gemacht  worden  von 
Jones(1743),  der  10  Steine,  von  Larcher  (1746),  der  im  Innem  einer 
vereiterten  Prostata  „mehrere"  facettirte  Steine  fand;  ausserdem  von 
Jean(1742),Wickham(1784),  Guyon  [aufgefuhrtbeiHére8co(1739)] 
u.  a.  m. 

Als  Lagerungsstelle  der  Steine  wird  von  verschiedenen  Autoren 
die  Gegend  seitlich  vom  Verumontanum  genannt,  d.  h.  die  Miindungen 
der  prostatischen  Ausfiihrungsgänge.  So  fand  Lonu  e  t  (1754)  2  in 
die  Urethra  prominirende  Prostatasteine  jederseits  vom  Caput  galli- 
naginis;  F rie de  1(1733)  deren  4,  welche  dicht  unter  der  erodirten 
Hamrôhrenschleimhaut  ebenfalls  seitlich  vom  Verumontanum  hinter 
einander  liegen,  und  ihrerseits  zur  Obliteration  des  Vas  deferens  der 
betreffenden  Seite  und  zur  cystischen  Degeneration  der  zugehôrígen 
Samenblase  gefiihrt  batten;  Guyon  endlicb  [zweiter  bei  HéreBco(1739) 
citirter  Fall  dieses  Autors]  jederseits  von  dem  genannten  Gebilde  je 
2  kleine,  gegen  die  Harnrôhre  offene  Recesse  („logettes^)  der  Pro- 
stata, deren  jeder  mehrere  Steinchen  enthielt. 

§.  260.  Ausser  den  im  Vorigen  beschríebenen  und,  wie  wir  ge- 
sehen  haben,  gewohnlich  aus  sogenannten  Prostataconcrementen  oder 


Vorkommen  der  Steine.  359 

auch  aus  kleinsten,  den  Nieren  bezw.  der  Blase  entstammenden  an- 
organischen  Concretionen  hervorgegangenen  Prostatasteinen ,  werden 
noch  Incrustationen  bezw.  Steinbildungen  ganz  anderen  Ursprunges  in 
der  Driise  angetrofifen.  So  kann  es,  wie  dies  aus  Sectionsbefunden 
bervorgeht,  bei  den  gewôhnlichen,  eitrigen  Entzundungen  der  Prostata 
ausnahmsweise  zur  Eindickung  und  Yerkalkung  kleinerer  umschríe- 
bener  Eiterherde,  und  somit  zur  Bildung  von  Incrustationen  im 
Driisengewebe  kommen.  Denselben  Vorgang  hat  Br  o  ca  (1714)  bei 
der  Tuberculose  der  Prostata  beobachtet,  wobei  er  in  Folge  Petrifi- 
cation  alter  Herde  eine  Verkalkung  von  nahezu  der  ganzen  Druse 
eintreten  sah  —  ein  Vorkommniss,  das  sein  viel  häufigeres  Ánalogon 
in  der  Verkalkung  käsig  infiltrirter  Lymphdriisen  hat.  Ferner  kann 
es  bei  entziindlichen  Processen  benachbarter  Knochen,  speciell  bei 
Tuberculose  derselben,  zur  Perforation  von  Knochensplittem  bezw, 
Sequestem  in  die  Prostata  kommen  und  zu  secundärer  Steinbildung  um 
den  Fremdkôrper  herum.  Einen  solchen  Fall  hat  Alexander  (1706) 
bei  einem  22jährigen  Mann  beobachtet,  der  6  Jahre  friiher  an  einer 
Nekrose  des  knôchernen  Beckens  gelitten  hatte.  Es  wird  bei  dem  an 
Dysurie  und  Hämaturie  erkrankten  Patienten  von  einem  Dammschnitte 
aus  ein  Phosphatstein  aus  dem  rechten  Prostatalappen  extrahirt, 
dessen  Kern  aus  einem  nekrotischen  KnochenstUck  besteht.  Bei  einer 
16  Monate  später  ausgefiihrten  Sectio  alta  werden  ausserdem  noch 
eine  Anzahl  gleich  beschafl'ener  Blasensteine  entfernt,  wobei  zugleich 
festgestellt  wird,  dass  ein  Defekt  der  rechten  Blasenwand  vorhanden 
ist,  dessen  Ränder  in  der  Gegend  der  rechten  Synchondrosis  sacro- 
iliaca  mit  dem  entblossten  rauhen  Knochen  verlôthet  sind.  —  Endlich 
erwähnt  Vidal  de  Cassis(1781)  noch,  dass  in  der  Prostata  auch 
Venensteine  vorkommen  konnen. 

§.  261.  Aus  unseren  bisherigen  Ausfuhrungen  geht  hervor,  dass 
die  Prostatasteine  zu  den  selteneren  Affectionen  gehôren  und  dass,  wenn 
sie  vorkommen,  sie  häufiger  multipel  sind,  als  solitär.  Die  kritische 
Untersuchung  der  in  der  Literatúr  niedergelegten  Casuistik  ergiebt 
ferner,  dass  die  grossen  Einzelsteine  die  zu  operativen  Eingriffen  ge- 
fiihrt  haben,  in  ihrer  Mehrzahl  secundärer  Nátur  d.  h.  Harnsteine 
aus  Nieren  oder  Blase  sind,  die  in  der  Pars  prostatica  urethrae  liegen 
geblieben  sind  und  dort  sich  vergrôssert  haben.  Von  den  einwandsfrei 
primären  Steinen  sind  die  grossten  sogenannte  Agglomerationssteine, 
die  durch  Verlôthung  einer  Anzahl  von  kleineren  Einzelsteinen  zu 
Stande  gekommen  sind.  Wahre  primáre  Einzelsteine  der 
Prostata  sind  äusserst  selten,  so  selten,  dass  Guyon  noch 
im  Jahre  1888  erklärte,  er  habe  in  seiner  bisherigen,  20  Jahre 
umfassenden  Thätigkeit  nie  einen  solchen  gesehen.  Die  Steine  sind 
entweder  im  Innern  der  Driise  gelegen  und  vôllig  eingekapselt  bezw. 
von  Driisengewebe  rings  umgeben,  oder  sie  sitzen  in  den  Ausfiihrungs- 
gängen,  dieselben  zu  grosseren  oder  kleineren  Hohlräumen  auseinander 
drängend,  oder  endlich  sie  liegen  (und  zwar  sind  dies  immer  secun- 
däre)  in  abnormen  Hôhlen  oder  Ausbuchtungen  der  Pars  prostatica 
urethrae,  die  mit  dem  Harnrôhreninnem  durch  mehr  oder  weniger 
weite  Comraunicationsoffnungen  in  Verbindung  stehen. 


360  Symptóme  der  Steine. 

§.  262.  Symptóme.  Solange  die  Steine  an  Volum  und  Zahl 
nur  klein  sind  und  in  der  Tiefe  des  Driisengewebes,  von  diesem  all- 
seitig  umgeben,  liegen,  machen  sie  meist  keine  besonderen  Erscheinungen 
und  bleiben  deshalb  gewôhnlich  unentdeckt.  Sind  sie  jedoch  grosser 
oder  in  bedeutender  Anzahl  vorhanden,  so  kônnen  sie  Beschwerden  der 
verschiedensten  Art  verursachen.  Von  subjectiven  Symptomen  kommen 
in  erster  Linie  die  Storungen  Seitens  der  Hamentleerung  in  Betracht: 
Mictionsschmerzen ,  die  sich  besonders  am  Schluss  der  Entleerung 
geltend  machen,  vermehrte  Prequenz  der  Ejntleerungen  (bis  zu  40  täg- 
lich),  schlechter  Strahl,  zeitweise  voilständige  Verhaltung  (in  Polge 
entziindlicher  Schwellung  der  Hamrôhrenschleimhaut  oder  Verlegung 
des  Lumens  durch  die  Steine),  Incontinenz  (bei  gleichzeitiger  Prostata- 
atrophie,  bei  Lähmung  des  Sphincters  in  Polge  entziindlicher  Infíltration, 
bei  Sanduhrsteinen).  Die  Schmerzen  sind  nicht  immer  auf  die  Ham- 
entleerung allein  beschränkt,  sondern  sie  kônnen  auch  continuirliche  sein, 
die  in  die  Glans  penis,  den  Damm,  die  Glutäalgegend  und  die  Ober- 
schenkel  ausstrahlen;  in  solchen  Pällen  wird  gewôhnlich  der  Schmerz 
während  der  Defácation,  besonders  bei  hartem  Stuhl,  erheblich  ge- 
steigert.  In  vorgeschrittenen  Pällen  zeigt  der  Urin  meist  eine  katar- 
rhalische  Beschaflfenheit ,  ist  mehr  oder  weniger  eiterhaltig,  selbst 
rotzig;  zuweilen  ist  ihm  auch  Blut  beigemengt.  Die  eben  geschil- 
derten  Schmerzen  bei  der  Miction  treten  dann  noch  mehr  hervor. 
Auch  die  Harnrôhre  beíindet  sich  oft  in  einem  katarrhalischen  Zu- 
stande,  zumal  wenn  die  Steine  der  Schleimhaut  der  Pars  prostatica  un- 
mittelbar  anliegen,  dieselbe  reizen  oder  gar  durch  ihren  Druck  erodiren 
bezw.  nekrotisiren;  die  Erscheinungen  einer  eitrigen  Urethritis  fehlen  in 
letzterem  Palle  wohl  niemals.  Werden  die  Concretionen  spontan  eliminirt, 
so  verschwindet  die  Urethritis  in  der  Regel  ganz  von  selbst;  anderen- 
falls  trotzt  sie  jeder  gewôhnhchen  Urethritistherapie.  Die  spontane 
Eliminirung  geht  entweder  in  der  Weise  vor  sich,  dass  die  Steine 
durch  die  ausgedehnten  Ausfuhrungsgänge  in  die  Harnrôhre  gerathen 
und  nun  unter  mehr  oder  weniger  intensiven  Schmerzen  mit  dem 
Urin  abgehen,  oder  dieselben  fiihren  durch  ihren  Druck  zur  Ent- 
zundung  und  Ulceratíon  der  Schleimhaut  der  Pars  prostatica  mit 
consecutivem  Durchbruch  in  diese  letztere,  oder  endlich  sie  gelangen, 
nachdem  sie  auf  die  eine  oder  andere  der  eben  beschriebenen  Arten 
in  die  Harnrôhre  gewandert,  von  hier  aus  centripetal  in  die  Blase 
(iiber  die  Ausstossung  der  Steine  auf  dem  Wege  des  Prostataabscesses 
siehe  weiter  unten).  Priiher  wurde  es  entsprechend  den  Anschauungen 
C  r  u  v  e  i  1  h  i  e  r's ,  M  e  c  k  e  ľs  u.  A.  als  unwahrscheinlich  erklärt, 
dass  Prostatasteine  spontan  mit  dem  Urin  abgehen  kônnen.  Dem 
entgegen  beschrieb  Roberts(1772)  einen  Pall  von  spontaner  Aus- 
stossung mit  dem  Ham,  den  er  indessen  in  der  Polge  dahin  recti- 
ficiren  musste,  dass  sich  die  entleerten  Concretionen  nachträglich  als 
Nierensand  erwiesen  hätten.  Es  blieb  somit  wiederum  die  ältere  An- 
schauung  zu  Recht  bestehen.  Nun  werden  aber  in  neuerer  Zeit  meh- 
rere  einwandsfreie  Beobachtungen  von  Spontanentleerungen  berichtet, 
welche  die  Môglichkeit  einer  solchen  eben  doch  ausser  Zweifel  setzen. 
So  kam  es  im  oben  bereits  mitgetheilten  Palle  von  Golding-Bird(1735) 
schon  Jahre  lang  vor  der  Operation  zur  ôfteren  Austossung  von  Prostata- 
steinen  mit  dem  Urin.     Demoulier  und  Durand(1725)  beschreiben 


Symptóme  der  Steine.  361 

einen  erbsengrossen ,  runden  Prostatastein ,  der  bei  einem  75jähľigen 
Mann  spontan  abging;  derselbe  ist  von  rauher  Oberfläche,  zeigt  auf 
dem  Querschnitt  einen  bräunlichen  Kem,  im  iibrigen  bei  concen- 
trischer  Schichtung  eine  graue  Farbe.  Aehnliches  wird  auch  in  den 
Pällen  von  Després  (1726)  und  von  Francis  (1732)  berichtet.  Endlich 
babe  ich  selbst  bei  einem  72jährigen  Prostatiker  den  spontanen  Ab- 
gang  von  Prostatasteinen  mit  dem  Urin  innerhalb  eines  Jahres  zu 
wiederholten  Malen  beobachtet.  In  diesem  Falle  sind  die  Concretionen 
kugelrund,  in  der  Grôsse  von  Schrotkômern  von  Kaliber  Nr.  3  bis 
herab  zu  der  eines  Stecknadelkopfes ,  von  dunkelbrauner  bis  fast 
schwarzer  Farbe,  und  bestehen  aus  Phosphaten  und  kohlensaurem 
Kalk;  die  Entleening  derselben  ist  jeweilen  von  einem  brennenden 
Gefiihl  im  ganzen  Verlauf  der  Urethra  begleitet.  Theoretisch  nicht 
unwahrscheinlich  erscheint  es,  dass  ebenso  wie  mit  dem  Hame, 
Prostatasteine  auch  mit  dem  ejaculirten  Sperma  entleert  werden 
kônnen-,  eine  diesbeziigliche  Beobachtung  konnte  ich  indessen  in  der 
Literatúr  nirgends  finden.  Dass  die  wiederholt  seitUch  vom  Caput 
gallinaginis  unter  der  Schleimhaut  constatirten  Prostataconcretionen 
zur  ObUteration  des  einen  oder  anderen  Ductus  ejaculatorius  und 
dann  secundär  auch  zur  Alteration  der  zugehorigen  Samenblase  fiihren 
kônnen,  erhellt  aus  dem  oben  citirten  Falle  von  Friedel  (1733);  es 
kônnten  somit  die  an  dieser  Stelle  gelagerten  Prostatasteine  sehr  wohl 
auch  Storungen  in  der  Samenentleerung  bedingen.  —  Sind  Steine  von 
grôsserem  Volumen  oder  in  bedeutender  Zahl  vorhanden,  so  geben  sie 
manchmal  Veranlassung  zu  einer  chronischen  Entziindung  der  Druse 
mit  consecutivem  Schwund  des  secernirenden  Gewebes;  es  resultirt 
hieraus  eine  eigentliche  Atrophie  der  Prostata.  In  manchen  Fällen 
bilden  sich  um  die  einzelnen  Steine  kleine  Hohlräume  (Cysten),  in 
deren  Wandungen  das  ursprungliche  Driisengewebe  allmählich  zu  Grunde 
geht  und  durch  mehr  weniger  derbes  (schwieliges)  Bindegewebe  ersetzt 
wird.  Wenn  dann  die  die  Hohlräume  trennenden  Septa  atrophiren 
und  verschwinden ,  so  macht  die  Driise  entwcder  in  toto  oder  nur 
in  dem  einen  oder  anderen  Lappen  den  Eindruck  eines  mit  Steinen  ge- 
fiillten  Sackes.  Per  rectum  palpirt  erscheint  die  mit  Concretionen  erfúllte 
Prostata  in  der  Regel  vergrôssert  d.  h.  vorspringend  und  verbreitert,  von 
unregelmässig  hôckeriger  Oberfläche,  die  einzelnen  Protuberanzen  sehr 
hart  mit  zwischenliegenden  weicheren  Stellen;  bei  tiefem  Fingerdruck 
ergiebt  sich  zudem  oft  das  Gefuhl  der  Crepitation  [nach  A  d  am  s  (1  u. 
466)  ähnlich,  wie  bei  der  Beriihrung  eines  gefuUten  Schrotbeutels].  Bei 
diesem  ganzen,  eben  geschilderten  Processe  der  Veränderung  des  Driisen- 
gewebes,  herrschen  manchmal  die  Symptóme  der  chronischen  Prostatitis 
oder  die  der  Prostataatrophie  so  sehr  vor,  resp.  machen  sich  so  aus- 
schliesslich  geltend,  dass  die  eigentUche  Grundursache  des  ganzen  Vor- 
ganges  zuerst  iibersehen  wird.  In  anderen  Fällen  fuhren  die  Steine 
zu  eitrigen  Entziindungen  in  der  Prostata  mit  Abscess-  und  consecu- 
tiver  Fistelbildung  am  Damm,  im  Rectum,  in  der  Harnrôhre  oder 
Blase.  Die  Heilung  erfolgt  hier  erst  nach  spontaner  Ausstossung  der 
Concretionen  durch  die  Fistel,  oder  nach  operativer  Entfemung  der- 
selben. Andererseits  kann  eine  im  Innem  der  Prostata  eingeschlos- 
sene,  durch  Steine  bedingte  Eiterung,  durch  Sepsis  zum  Tode  fuhren 
[Fall  von  L  a  r  c  h  e  r  ( 1 746)] . 


362  Diagnose  der  Steine. 

§.  263.  Diagnose.  Aus  dem  Vorigen  erhellt,  dass  die  Diagnose 
der  Prostatasteíne  nicht  immer  «ine  ganz  einfache  und  leichte  ist.  Sitzen 
kleine  Steine  in  geringer  Zahl  in  der  Tiefe  des  Dnisengewebes ,  von 
diesem  allseitig  umschiosfien,  so  entziehen  sie  sích  gewohnlich  der 
Palpation  sowohl  vom  Mastdarm  als  der  Hamrôfare  aus,  und  sind  nicht 
nachweisbar.  Andererseits  kônnen  sie  aber  gerade  in  solchen  Fällen 
die  Erscheinungen  einer  Prostatitis  oder  (seltener)  die  einer  Prostata - 
atrophie  machen  und  so  zu  diagnostischen  Irrthiimern  bezw.  zum  Ver- 
kennen  der  eigentlichen  Grundkrankheit  Yeranlassung  geben.  Auch 
rait  Prostatahypertrophie  sind  Verwechslungen  schon  vorgekommen, 
wie  aus  einem  von  Spencer  (1777)  mitgetheilten  Falle  hervorgeht. 
in  welchem  erst  bei  der  Bottini'scíien  Operation  das  Vorhandensein 
eines  Steines  ofFenbar  wurde.  Letzterer  ist  durch  die  Diärese  ge- 
spalten  worden;  die  Beschwerden  blieben  dieselben.  Sind  dagegen 
die  Concretionen  grôsser  oder  zahlreich,  so  macht  die  Diagnose  in  der 
Regel  keine  besonderen  Schwierigkeiten.  Zum  Nachweis  der  ersteren 
bedienen  wir  uns  entweder  der  Digitalpalpation  vom  Rectum  oder 
der  Sondenuntersuchung  von  der  Urethra  aus,  oder  endlich  der 
Radiographie.  Bei  der  Betastung  vom  Mastdarm  aus  ergiebt  eine 
Steinprostata  die  bereits  oben  geschilderten  charakteristischen  Sym- 
ptóme: Vergrosserung  in  den  verschiedenen  Durchmessern,  besonders 
aber  in  dem  von  vorn  nach  hinten,  hôckerige  Oberfläche,  ungleiche 
Consistenz,  Crepitation.  Diese  Veränderungen  sind  indessen  nicht  immer 
im  ganzen  Bereiche  der  Prostata  nachweisbar;  denn  nicht  selten  ist 
nur  der  eine  oder  andere  Lappen  afficirt,  während  der  iibrige  Theil  der 
Driise  normál  erscheint.  Die  Sondenuntersuchung  per  urethram  ergiebt 
nur  dann  ein  positives  Resultat,  wenn  der  oder  die  Steine  ganz  ober- 
flächlich  in  den  prostatischen  Ausfiihrungsgängen  bezw.  deren  Harn- 
rôhrenmundungen  liegen,  oder  wenn  sie  dicht  unter  der  Urethralschleim- 
haut  (ohne  oder  mit  Druckusur  der  letzteren)  sich  beťinden  und  in  das 
Hamrôhrenlumen  vorspringen.  In  solchen  Fällen  fuhlt  man  beim 
Passiren  der  Pars  prostatica  mit  der  Metallsonde  das  bekannte  Kratzen 
des  Steines  am  Metali,  das  qicht  zu  verkennen  ist  und  die  Diagnose 
sichert.  Poncet(1769)  empfiehlt  zum  sicheren  Nachweis  der  allseitig  von 
Gewebe  umgebenen  Steine  ein  eigens  hieftir  construirtes  Inštrument,  den 
Explorateur  acoustique  Cuignet,  das  ihm  in  einem  diagnostisch 
nicht  ganz  klaren  Falle  es  ermôglicht  hatte,  nicht  nur  den  Stein  als 
solchen,  sondern  auch  dessen  Localisation  im  linken  Prostatalappen  mit 
Sicherheit  zu  erkennen.  Das  betrefifende  Inštrument  bestcht  aus  einer 
biegsamen  Sonde  mit  metallischem  Ende,  nebst  Resonanzvorrichtung 
und  Cautschukschlauch  mit  Ohransatz.  Als  weiteres  diagnostisches 
Hilfsmittel  ist  die  Radiographie  zu  nennen,  welche  nach  griindlicher 
Entleerung  des  Mastdarmes  und  der  Blase  ausgefuhrt  wird.  Bekannt- 
lieh  ist  in  den  letzten  Jahren  uber  den  Werth  dieser  Untersuchungs- 
methode  bei  Nieren-,  Ureteren-  und  Blasensteinen  viel  gestritten  worden. 
Neben  manchen  Misserfolgen  ist  eine  grosse  Zahl  von  positiven  radio- 
graphischen  Ergebnissen  bei  genannten  Harnsteinen,  zumal  in  der 
jUngsten  Zeit  mit  ihrer  vervoílkommneten  Technik,  zu  verzeichnen. 
Der  Streitpunkt  war  urspriinglich  der,  dass  die  einzelnen  Untersucher 
die  die  Hamsteine  componirenden  Substanzen  nicht  in  ubereinstimmender 
Weise  als  fur  die  X-Strahlen  undurchlässig  erklärten.     Die  einen  er- 


DiagDose  der  Steine.  363 

hielten  bei  gewissen  Steinarten  deutlicbe  Bilder,  während  anderen 
der  radiographische  Nachweis  ähnlich  zusammengesetzter  Concretionen 
nicht  gelingen  woUte.  So  hat  z.  B.  Ringel  (Centralbl.  f.  Chir.  1898, 
Nr.  49;  Langenbeck^s  Arcbiv  Bd.  59)  gerade  die  bei  der  Prostata 
in  erster  Linie  in  Betracht  kommenden  Phospbatsteine  anfanglicb 
als  fúr  die  Radiographie  untauglich  d.  h.  als  unsichtbar  erklärt, 
während  Wagner  (Centralbl.  f.  Chir,  1899,  Nr.  8),  Hermann 
(Wien.  klin.  Wochenschr.  1899,  Nr.  8),  Laurie  und  L  e  on  (Lancet 
1897,  16.  Január),  Taylor  und  Fripp  (Brit.  med.  Journ.  1898, 
30.  IV)  u.  A.  von  denselben  recht  brauchbare  Bilder  erhielten.  Später- 
hin  gelang  es  dann  Ringel  allerdings  auch ,  einen  Phosphatstein 
der  Niere  sichtbar  zu  machen,  so  dass  heute  uber  die  Moglichkeit 
des  radiographischen  Nachweises  von  Phosphatsteinen  kein  Zweifel 
mehr  besteht.  Nach  den  Untersuchungen  von  Prisch's  (Verhandl. 
d.  Wien.  med.  Gesellsch.  1897)  verhalten  sich  indessen  amorphe 
und  krystallinische  Phosphate  nicht  identisch,  indem  die  ersteren  im 
Bilde  dunkler,  die  letzteren  heller  erscheinen.  Golding-Bird(1735) 
ist  nun  der  erste  und  meines  Wissens  bisher  der  einzige  gewesen, 
welcher  in  dem  ausfiihrlich  referirten  Falle  diese  Untersuchungs- 
methode  mit  Erfolg  auch  auf  die  Prostatasteine  ausgedehnt  hat  und 
dabei  —  unter  allerdings  selten  gunstigen  V^rhältnissen  —  den  Be- 
weis  zu  erbringen  im  Stande  war,  dass  dieselben  durch  das  Skia- 
gramm  deutlich  und  klar  zur  Anschauung  gebracht  werden  kônnen 
(Fig.  113).  Es  gelang  ihm  nicht  nur,  in  dem  erhaltenen  Bilde  den 
Nachweis  der  vorher  schon  durch  die  Ŕectalpalpation  erkannten  Steine 
des  linken  Prostatalappens  zu  liefem,  sondern  auch  in  der  Tiefe  des 
als  gesund  und  intakt  betrachteten  rechten  Lappens  ebenfalls  Con- 
cretionen zu  entdecken.  Diese  letztere  Thatsache  lehrt,  dass  in  dia- 
gnostisch  unklaren  Fällen  die  Radiographie  stets  zu  Rathe  gezogen 
werden  soli.  Fiir  die  Diagnose  diirfen  wir  indessen  nur  das  positive 
Resultat  derselben  verwerthen ;  eine  klinisch  gesicherte  darf  durch  den 
negativen  Rôntgenbefund  nicht  umgestossen  werden.  —  Viel  leichter 
und  einfacher  gestaltet  sich  die  Diagnose,  wenn  der  Kranke  einzelne 
seiner  Prostatasteine  mit  dem  Urin  spontan  entleert.  Form,  Farbe 
und  chemische  Zusammensetzung  dieser  letzteren,  dazu  das  Vorhanden- 
sein  des  einen  oder  anderen  der  oben  angefiihrten  Prostata-  bezw. 
Hamrôhrensymptome,  das  Fehlen  von  Erscheinungen  Seitens  der  Nieren 
oder  der  Blase  —  die  Berucksichtigung  aller  dieser  Faktoren  wird 
uns  eine  sichere  Diagnose  unschwer  ermôglichen.  Ist  es  in  Folge  von 
Prostatasteinen  zur  Abscedirung  und  Fistelbildung  gekommen,  so 
wird,  sofem  die  Fistel  uberhaupt  zugänglich  ist,  die  durch  den  Fistel- 
gang  eingefuhrte  Sonde  oft  genug  auf  den  Stein  stossen  und  ihn  leicht 
erkennen  lassen.  Seine  genauere  Localisation  in  der  Driise  ergiebt 
sich  dann  aus  der  mit  der  Sondenuntersuchung  combinirten  Ŕectal- 
palpation. 

§.  264.  Therapie.  Werden  Prostatasteine  nur  zufallig  ent- 
deckt,  ohne  dass  sie  bisher  zu  krankhaften  Erscheinungen  Veranlassung 
gegeben  hätten,  so  ist  es  durchaus  nicht  nothwendig,  dass  zu  ihrer 
Entfemung  irgend  etwas  untemommen  werde.  Verursachen  sie  aber 
Schmerzen  oder  Besch werden  irgend  welcher  Art,  sei  es  Seitens  der 


364  Therapie  der  Steiiie. 

Harnrôhre  oder  der  Blase,  Stôrungen  in  der  Urinentleerung ,  Ent- 
ziindungen  oder  Eiterungen,  dann  mussen  sie  entfenit  werden.  Hieftir 
ist  als  einzig  rationelles  Verfahren,  die  Entfernung  der  Steine  mit- 
telst  Incision  von  Aussen  her,  zu  bezeichnen.  Die  Zertriimmerung 
und  Extraction  per  vias  naturales  mittelst  eigens  construirter,  langer 
und  dtinner  Zangen  (Astley  Cooper,  Brodie),  die  ja  auch  em- 
pfohlen  und  ausgefiihrt  worden,  ist  sicher  gefahriicher  als  die  In- 
cision, da  die  Zangenextraction  kaum  ohne  accidentelle  Verletzungen 
der  Harnrôhre  ausfiihrbar  ist.  Deshalb  sollte  die  Operation  mittelst 
äusseren  Schnittes  unter  allen  Umständen  vorgezogen  werden.  Dabei 
kommen  verschiedene  Verfahren  in  Betracht:  Am  einfachsten  und  in 
den  meisten  Pällen  ausreichend,  ist  der  mediáne  Perinealschnitt,  welcher 
entweder  als  solcher  môglichst  weit  centralwärts  in  der  Pars  mem- 
branacea  angelegt,  oder  in  der  Tiefe  mit  seitlicher  Incision  der  Pro- 
stata combinirt  wird,  wie  dies  Bardeleben  [citirt  bei  Emmer- 
ling(1729)]  zuerst  empfohlen  und  ausgefiihrt  hat.  Kleine  oder 
mittelgrosse  Steine  kônnen  in  dieser  Weise  wohl  immer  in  toto  ent- 
fernt  werden ;  bei  grossen  dagegen  oder  bei  solchen,  welche  mit  Fort- 
sätzen  in  die  Urethra  bezw.  Blase  hineinragen,  ist  die  Extraction  auf 
diesem  Wege  nicht  immer  ganz  einfach.  So  ist  es  Maz  z  on  i  (1758) 
einmal  passirt,  dass  er  mitsammt  dem  Stein  auch  die  ganze  Driise  mit 
herausriss.  Um  Unannehmlichkeiten  dieser  Art  aus  dem  Wege  zu 
gehen,  empfiehlt  Guyon  [bei  Héresco  (1739)]  bei  Prostatasteinen  mit 
Blasenfortsatz,  entweder  den  Blasenhals  vom  perinealen  Schnitt  aus  vor 
der  versuchten  Extraction  mit  dem  Knopfmesser  zu  incidiren,  oder  die 
Sectio  perinealis  mit  der  Sectio  alta  zu  combiniren,  oder  endlich  vom 
Dammschnitt  aus  den  Stein  in  situ  zu  zertriimmem  und  die  Fragmente 
einzeln  herauszuholen -,  letzteres  namentlich  bei  Prostatasteinen  mit 
stärkerem  Hamrôhrenfortsatz.  Von  anderen  Operationsmethoden  kommt 
heutzutage  ausschliesslich  noch  die  prärectale  Prostatotomie  in  Betracht. 
Diese  ursprilnglich  von  Celsus  angegebene  Art  der  Schnittfiihrung, 
wurde  von  Demarquay  (1724)  wieder  zu  Ehren  gezogen,  welcher  die- 
selbe  als  bogenfôrmig  vor  dem  Anus  die  Weichtheile  des  Dammes 
durchtrennende  Incision  erstmals  zur  Entfemung  von  Prostatasteinen 
anwandte.  Späterhin  wurde  der  prärectale  Bogenschnitt  von  Dittel  und 
Zuckerkandl  (29  u.  121),  dann  auch  vonSocin  [bei  Nienhaus  (1249)] 
fiir  Eingriffe  an  der  Prostata  empfohlen  und  wiederholt  ausgefiihrt. 
Bei  diesem  Verfahren  wird  die  vordere  Mastdarmwand  von  der  Prostata 
abgelôst,  so  dass  die  hintere  und  untere  Prostatafláche  fiir  ein  weiteres 
Vorgehen  dem  Auge  und  dem  Messer  frei  und  leicht  zugänglich  werden. 
Diese  Schnittfiihruug  verdient  vor  dem  ebenfalls  von  Dittel (1704) 
zur  Zugänglichmachung  der  Prostata  empfohlenen  Lateralschnitt  (vergl. 
§.  168),  wegen  der  einfacheren  Technik  und  besseren  Uebersicht  ganz 
entschieden  den  Vorzug.  Die  von  Dupuytren(1727)  geiibte  bilaterale 
Prostataincision  (ähnlich  der  bilateralen  Lithotomie),  oder  gar  die  von 
Mazzoni  (1758)  erapfohlene  Eroffnung  der  Driise  vom  Mastdarm  aus, 
sind  fiir  die  Operation  der  Prostatasteine ,  letztere  ganz,  erstere  fiir 
die  Mehrzahl  der  Fälle  verlassen  worden.  Der  bilaterale  Damm- 
schnitt kann  bei  sehr  voluminôsen,  beide  Seitenlappen  einnehmenden 
Steinen  am  Platz  sein;  meist  ist  jedoch  mit  dem  weniger  ver- 
letzenden    und    viel    einfacheren    Medianschnitte   auszukommen.      Der 


Cysten.  365 

Rectaischnitt  ist  wegen  der  Infectionsgefahr  und  wegen  der  häufig 
sich  bildenden  rectalen  Hamfisteln  zu  verwerfen.  —  Žuweilen  sítzen 
die  Steine  sefar  fest  im  Drusengewebe  drín,  so  dass  sie  sich  nicht  so 
ohne  Weiteres  nach  Spaltung  des  Prostatagewebes  mit  der  Eornzange 
faerausziehen  lassen;  sie  miissen  in  solchen  Fällen  mit  bebelartifen 
Instrumenten,  am  einfachsten  einem  gewôhnlichen  Elevatorium  Mer 
auch  einem  Steinlofifel,  fôrmlich  herausgehebelt  werden.  Wenn  immer 
moglich,  ist  die  Zertriimmerung  und  stäckweise  Ektraction  zu  vermeiden. 
Die  nach  Entfernung  der  Steine  in  der  Prostata  zuríickbleibende 
Hôhle,  die  gewôhnlich  unmittelbar  nach  der  Evacuation  ihres  Inhaltes  von 
selbst  sich  bedeutend  verkleinert  [B  ang  s  (1707)],  wird  tamponirt  und 
durch  den  selbstverständlich  offen  bleibenden  Dammschnitt  nach  Aussen 
abgeleitet.  Die  Heilung  erfolgt  in  den  meisten  Fällen  ohne  Schwierig- 
keiten  im  Verlaufe  von  4 — 6  Wochen,  so  dass  die  Operationsprognose 
im  Allgemeinen  als  eine  gíinstige  bezeichnet  werden  darf.  Sind  in 
Folge  einer  durch  die  Steine  bedingten  Prostataeiterung  Fisteln  am 
Damm  vorhanden,  so  werden  dieselben  in  den  äusseren  Schnitt  hinein- 
bezogen  und  bei  dieser  Gelegenheit  excidirt.  Anderweitige  Fisteln 
(in  Mastdarm,  Harnrôhre,  Blase)  bleiben  vorerst  unberiihrt;  sie 
schliessen  sich  nach  der  Entfernung  des  ursächlichen  Momentes  d.  h. 
der  Steine  häufig  von  selbst.  Nur  die  Mastdarm-Prostatafisteln  sind 
meist  hartnäckig  und  kônnen  eventuell  noch  zum  Gegenstande  weiterer 
chirurgischer  Eingríffe  (Spaltung  und  Excision  des  Ganges,  plastische 
Operationen)  werden. 


Kapitel  XTI. 
Die  Cysten  der  Prostata. 

§.  265.  Wir  haben  bei  der  Besprechung  der  Hypertrophie  der 
Prostata  schon  jener  kleinen  Retentionscysten  Erwähnung  gethan, 
die  besonders  bei  der  weichen  Form  häufig  angetroffen  werden.  Sie 
entstehen  durch  Compression  oder  Verwachsung  einzelner  Driisengänge 
mit  consecutiver  Dilatation  der  dahinter  gelegenen  Dríisenläppchen, 
und  enthalten  eingedickten  Prostatasaft  mit  mehr  oder  weniger  zahl- 
reichen  Amyloiden.  Ihr  Lieblingssitz  ist  die  Pars  mediána,  unmittel- 
bar unter  der  Schleimhaut  des  Blasenhalses.  In  seltenen  Fällen  kônnen 
sie  sich  weiter  entwickeln,  in  ihrer  Nachbarschaft  das  Gewebe  zur 
Atrophie  bringen,  so  dass  der  Charakter  der  ursprunglichen  Hyper- 
trophie nur  noch  an  einzelnen  Stellen  erhalten  bleibt.  Le  Dentu  (1792) 
beschreibt  einen  Fall,  der  auf  eine  solche  Entstehungsweise  hindeutet:  Bei 
der  Section  eines  wegen  Hämaturie  aufgenommenen,  aber  ohne  Schwierig- 
keit  urínirenden  Patienten,  fand  sich  die  Prostata  vor  der  Urethra 
ungewôhnlich  hypertrophisch,  mit  einem  stark  in  die  Blase  vorragenden 
Mittelsttick,  beide  Seitenlappen  vergrossert ;  die  ganze  untere  Hälfte  der 
Driise  ist  in  eine  kleinapfelgrosse  Tasche  umgewandelt,  welche  nach  unten 
bis  an  den  membranosen  Theil  der  Harnrôhre,  nach  hinten  oben  bis  an 
die  Samenblasen  reicht.  Die  Ductus  ejaculatorii  und  der  Sinus  prostaticus 
hängen  nicht  mit  ihr  zusammen^  hingegen  steht  sie  mit  der  Harnrôhre 


366 


Aetiologie  der  Cyaten. 


in  Yerbindung  durcli  mehrere  kleine  OeffnungeD,  die  nichts  anderes 
sind,  aU  die  etwas  erweiterten  Miindungen  der  Driisenausfiihrungsgänge. 
Sie  ist  einfacherig,  ibre  Wandung  ausseu  glatt,  innen  mit  uDzähligen 
kleineo,  kammartigen ,  unter  sich  anastomosirenden  Leisten  besetzt. 
Oen  lohalt  bildet  eine  auffallend  fadenziehende,  dicke  Fliiasigkeit.  welche 
auf  Druck  in  kleinen  Tropfen  aua  den  erwahnten  Oeffnungen  aus- 
sickert,  mikroskopÍBch  rothe  Blutkorperchen  und  zahlreiche  Leuko- 
cyten  entliält,  makroskopisch  aber  nicht  wie  Eiter  auasieht.  Le  DeDtu 
bält  diesen  Fall  fur  eioe  ächte  Retentionscyste  der  Prostata,  entstanden 
durch  Dilatation  einer  grosseren  Anzabl  von  Driisenläppcben,  mit  conae- 


"S"^^ 


(Sefacmatlschc  Zeicbnuuc  m 


ir  ObdaatiansbefuDcI 


cutivcr  Drackatropbie  ihrer  Wandungen  und  des  Zwischengewebes.  Von 
diesen  Cysten,  die  sich  in  bypertrophischem  Dniaengewebe  entwickein, 
mussenjene  getrennt  werden,  die  sich  nicht  selten  in  der  Oegeod  der 
Portío  mediána  vortinden,  unmittelbar  unter  der  Schleiinhaut  sitzen  und 
nicht  immer  mitdem  eigentlicben  Driisenkorper  direct  zusammenhängen. 
Wahrscheinlich  nimnit  in  solchen  Fällen  die  Bildung  ihren  Ansgangs- 
punkt  von  jenen  kleinen  Driisen,  welche  Jore8(703)  beschrieben  hat, 
und  die  oben  (vergl.  p.  72)  als  accessorÍBche  ProstatadruBen  geschildert 
wurden.  Bei  Šectionen  werden  diese  Cysten  als  zulalliger  Befund  ab 
und  zu  angetrolVen.  Der  folgende  von  Socin  beobachtete  Fall  ge- 
hôrt  hieher: 

Bei  einem  an  Oesophaguscarcinom  verstorbenen  59jährígen  Mann, 
Hndet  sich  am  Blasenhalse  auf  der  hinteren  rechten  Seite  der  Urethral- 


Aetiologie  der  Cysteii 


31)7 


ÔÔ'nung,  eine  bobnengrosse ,  durchscheinende,  fluctuirenJe  Geschwalst, 
die  dem  rechten  Prostatalappen  breit  aufsitzt  und  dicht  unter  deľ 
Scbleinihaut  liegt.  Der  Tumor  hat  eine  diinne,  gLitte  Wand  und  ent- 
hält  eine  klare,  seriise  FliiBsigkeit,  Die  Prostata  seibat  ist  nicht  wescnt- 
lich  vergrôasert.  Patient  bat  intra  vitam  nie  subjectiveHarnbescbwerden 
gebabt;  doch  ist  die  Blase  gross  und  enthält  uber  1  1  Urín,  ibre  Wand 
ist  hypertrophisch  und  ihr  Grund  biater  dem  Trigonum  stark  aus- 
gebucbtet  (Fig.  115). 

Einen  ganz  äbnlicben  Fall  besehreibt  Engliscb(179l))  bei  einem 
Mann  tou  40  Jahren,  bei  dem  er  bei  der  Section  eine  \,'i  :  1,5  cm 
messende  Geschwulst  am  hinteren  Umfang 
des  Orific.  vesicale  urethr.  fand,  die  ätm- 
Itch  etnem  mittleren  Prostatalappen  in  das 
Blaseninnere  vorspringt,  fluctuireud  und 
durchscbeinend  ist,  und  sich  als  Ĺ'yste  der 
Pars  supramontana  prostatae  erweist.  Die 
Driiae  ist  sonst  nicht  vergrosseit,  die  Hlase 
klein  nnd  trabeculär,  Die  Cyate  ist  in 
diesem  Falle  nach  Engliscli  aus  der 
Erweiterung  ejnes  Driisenelementes  der 
Prostata  bervorgegangen  und  entweder 
angeboren,  oder  bal  d  nach  der  Geburt 
entatanden.  Engliscb  bält  die  Diagnose 
in  vivo  fiir  äusserst  schwierig,  ja  oít  fiir 
unmugiicb.  , 

Dass  ein  solcber  Tumor  aucb  eín- 
nial  grôssere  Dimensionen  annehmen  und   ' 
zu   Bchweren   Functionsstiirungen  Veran-   ' 
lassung   geben   kann,    beweist   folgendcr. 
von  mir  selbst  beobachteter  Eall,  welcber 
ausserdem  an  Interesse  gewinnt,  weil  ich   '"  „iÍSÍÚÍuub''**""""^  "'"^  Tríbek*!- 
die    Cjste    zu    Lebzeiten    des    Patienten 
diagno štici ren  und  mit  vollem  Erfolg  operutir  entfemen  konnte: 

5Ijähriger  Officier;  frUher  nie  krank.  \'or  6  Monaten  plotzUch 
einsetzende  Dysurie  mit  partieller  Ketention  von  2tägiger  Dauer.  Seit 
2  Wochen  neuer  Änŕall:  Tropfelnde  Entleerung,  'ístiindlicbe  Mictionen, 
beftige  Drangschmerzen ;  etwas  ausgiebigere  Entleerungen  erfolgen 
Eur  bei  stark  vornubergebeugter  Korperha]tung.  Bei  der  Unter- 
suchung  des  kräftígen,  sonst  ganz  gesundon  Mannes,  fiiblt  man  mit 
der  Explorativsonde  den  Colbculus  als  derben  Wulst;  dersetbe  ist  bei 
Sondenberiibrung  empfindlich,  Ein  elastischer  Katheter  gleitet  jedoch 
leicht  in  die  Blase  und  entleert  480  ccm  klaren,  sauren  Residualham. 
Per  rectum  erscheint  die  Prostata  kauiii  vergrossert,  doch  ungleich, 
d.  h.  der  rechte  Lappen  etwas  grijsser  als  der  linke.  Cystoskopisch 
(Fig.  116)  erhebt  sich  ziemlich  genau  in  der  Mitte  des  Blasenbodena 
dicht  am  Bbiaenmund  ein  circa  baumnussgrosser ,  kughger,  von 
glatter  nnd  anacbeinend  unTeränderter  Scbleímhaut  iiberzogener  Tumor, 
grau-rothlich  durchscbeinend,  mit  einzelnen  erweiterten  und  geschlän* 
gelteii  Gefässen  auf  der  Oberfläcbe.  Das  starkste  Geíaas  veriäuft 
qner  (circulär)  um  den  Tumor  ber  um.  Im  Uebrigen  findet  sicb 
Trabekelandeuttmg ,  besoDders  nnten  seitUch  und  hinten;  die  beiden 


■y  ste  ilev  Prostí  tí  hei  einem  Mjlh- 

riueii  ilunuu;  Operatíon;  HeiliuK- 
ľvsroskonischcrBetnudlielder 

Aurnahme: 
I)  Kaglieer.  etvya^  dnrclisoheinendcr 


368  Aetiologie  der  Cysten. 

Prostatalappen  spriogen  nícht  in  das  BlaseDÍnnere  vor.  Die  Katheter- 
eotleerung  der  Blase  ruft  einen  sehr  heftigen,  schni erzhaften  Krampf 
hervor,  welchen  weder  die  Cocainisirung  des  Blasenhalses,  noch  die 
EinBprítzung  tod  warmem  Borwasser  lindert;  er  sistirt  erst  auf  eine 
Morphiuminjection.  Die  hierauf  vorgenommene  Sectio  alta  hestätigt  den 
cystôskopisclien  Befund:  Der  gut  zugängtiche,  breitgestielte ,  kuglige 
Tumor  wird  mit  der  galvauokaustischen  Schlinge  au  seiner  Basis  durch- 
trennt  und  kann  als  Ganzes  uneroffnet  entfemt  werden.  Gerínge  Blutung, 
durch  CompresBion  gestillt;  primäre  Blasennatit  und  Tamponade  der  íibrí- 


Fig,  IIT. 
ata  bcl  tíaeai  Sljlhrigeii  Haunf. 
ľnwsDil  mltiftmmt  der  bfdfckriideu  BU««n- 
[S«ÍLert,  Ocul.  O,  Byst.  111). 
lanfiiBChlílmbaut.    ti)  Eigentliche  Cysteovand 

gen  Wunde.  Nach  8  Tagen  Secundämaht  der  Bauchdecken;  am  1 7.  Táge 
post.  op.  Entlassung  mit  voUständig  vemarbter  Wunde,  Die  cysto- 
skopiscbe  Untersucbung  6  Wochen  nacb  der  Operation  ergiebt  eiue 
glatte  Narbenlinie  der  vorderen  Wand;  im  Fundua  nocb  leichte  Hjper- 
ämie  í  an  der  Stelle  dea  Tumors  eine  klcine  aufgelockerte  Stelle ,  an 
welcher  2  weissc ,  frei  flottirende ,  fetne  Scbleimkliimpchen  sitzen. 
Keiaerlei  FunctioiiBstorungen  mehr.  Der  exstirpirte  Tumor  ist  pflaumeD- 
gross,  kuglig,  weich  und  ftuctuirend,  dabei  durcbBcheinend.  Die  oberen 
zwei  Dríttel  desselben  eind  bedeckt  toq  einer  glatten,  dunkelrothen, 
feinen  Membrán,  die  aich  leicht  von  der  eigentlichen  Cyatenwand  ah* 
ziehen  lässt,  und  die  eich  mikroskopisch  als  Terditmite  Blasenscbleim- 
haut  erweist  (Fig.  117a).  Die  Cjstenwand  selbst  präsentirt  sich  nach 
der  Entfemung  des  SchleimbautiiberzugeB  alB  weissé,  etwas  rauhe  Mem- 
brán von  ungleicber  Dicke ;  an  einzelnen  Stellen  dUnn  wie  feioatea  Seiden- 
papier,  zeigt  sie  an  anderen  eine  Dicke,  die  ungef^r  derjeoígen  von 
stajkem  Packpapier  entspricht.    Mikroskopisch  (Figg.  117b  u.  118)  be- 


Aetiologie  der  Cysten. 


369 


steht  sie  in  der  Hauptsache  aus  langfaserigem,  theilweise  lockerem 
Bindegewebe  mit  eingelagerten  Muskelbíindeln,  welches  gegen  die  dein 
Cysteninneren  zugekehrte  Fläche  hin  ein  festeres  Gefiige  zeigt,  und 
hier  ein  mehrschichtiges  Pflasterepithel  (Endothel)  trägt.  Die  ganze  Ge- 
schwulst  bildet  eine  einkammerige  Cyste,  gefiillt  mit  ca.  1  Essl5fifel  grau- 
weisser,  geruchloser ,  alkalisch  reagirender  Flussigkeit.  Die  letztere 
enthält  vorwiegend  runde  Epithelien  von  verschiedener  Grôsse  und 
durchweg  korniger  Beschafifenbeit,  ferner  einzelne  Spindel-  und  grosse 
Komcbenzellen;  dann  freie  Fetttropfchen,  feinkomiger  Detritus,  sowie 


a 


iK 


Fig.  118. 

Cyste  der  Prostata  bei  einem  5ljährigen  Manne. 

Quersohnitt  durch  die  eigenlliche  Gystenwand  nach  Entfernang  der  be- 

deckenden  Blasenschleimhaut  (Seibert,  Ocul.  8,  Syst.  Y). 

a)  Der  Blasenschleimhaut  unmittelbar  anliegende  Orenzzone  der  Cystenwaud. 

b)  Langfaseriges  lockeres  Bindegewebe  mit  eingelagerten  Muskelbttndeln. 

c)  Dichteres  Bindegewebe  der  Endothelgrenzzoue. 

d)  Epithelbelag  (Endothel)  der  Gystenwand. 

vereinzelte  rothe   Blutkorpercben.     Die  Epithelien  finden    sich   meist 
einzeln,  ab  und  zu  aber  auch  zu  grosseren  Schollen  gruppirt. 

Einen  Pall  von  cystischer  Verändening  der  Prostata  nach 
chronischer  Prostatitis  beobachtete  Kornfeld(69):  Es  handelt  sich 
dabei  um  einen  30jährigen  Kranken  mit  acuter  Retention,  der  seit 
ca.  1  Jahr  an  erschwerter  Miction,  sowie  an  zeitweiligem  Blutabgang 
bei  der  Erection  und  Ejaculation  leidet.  Friiher  hat  derselbe  diverse 
Gonorrhôen  durchgemacht.  Die  Rectalpalpation  ergiebt  einen  stark 
geschwellten ,  dabei  aber  wenig  šchmerzhaften  linken  Prostatalappen. 
Auf  starken  Fingerdruck  verschwindet  die  Schwellung,  gleichzeitig 
entleert  sich  per  urethram  eine  leicht  sanguinolente ,  serôse  Flussig- 
keit. Sofort  ist  nun  die  Spontanmiction  moglich,  „der  Patient  ist  ge- 
heilt^.  Es  ist  in  diesem  Falle  zweifelsohne  die  cystose  Degeneration 
der  Prostata  die  Ursache  der  Retention.     Ob  aber  der  Patient  durch 

Barckhardt,  Verletzungen  und  Krankheiten  der  Prostata.  24 


370  Vorkommen  der  Cysten. 

die  einmalige  digitale  Expression  des  flussigen  Inhaltes  der  Hohlräume 
auch  wirklich  geheilt  wurde,  ist  eine  andere,  kaum  zu  bejahende 
Frage. 

Zu  den  Cysten  werden  von  Thompson  u.  A.  m.  auch  die  Hohl- 
räume gerechnet,  welche  aus  prostatischen  und  periprostatíschen  Urin- 
abscessen  oder  erweichten  käsigen  Herden  hervorgehen.  Dieselben 
wurden  bereits  im  Kapitel  „Tuberculose"  genannt.  Sie  entstehen  durch 
eitrige  oder  käsige  Zerstôrung  des  Diiisengewebes  und  haben  mit 
Cysten  im  eigentlichen  Sinne  des  Wortes  nichts  zu  thun.  —  Der  an- 
geborenen  Cysten  und  ihrer  Genese  wurde  bei  den  Bildungsanomalien 
(Kap.  III)  gedacht,  speciell  auch  jener  neuerdings  wieder  TonSprin- 
ger(1797)  beschriebenen  Cysten,  die  durch  Verschluss  des  Utriculus 
prostaticus  mit  consecutiver  cystischer  Dilatation  desselben  zu  Stande 
kommen.  Nach  Ansicht  dieses  Autors,  der  die  genannte  Anomálie 
bei  600  männlichen  Leichen  2mal  fand,  sind  indessen  solche  Cysten 
nicht  immer  congenital,  sondern  konnen  auch  die  Folge  Ton  voraus- 
gegangenen  Entziindungen  der  Hamrôhrenschleimhaut  sein,  namentlich 
von  solchen  gonorrhoischer  Nátur. 

§.  266.  Ausserdem  kommen  in  der  Gegend  der  Prostata  Echino- 
kokkencysten  vor.  Bei  Durchsicht  der  Literatúr  iiber  die  wenigen 
bisher  verôfifentlichten,  doch  nicht  immer  genau  beschriebenen  Fälle  dieser 
Art,  ist  es  schwer  zu  entscheiden,  ob  solche  Cysten  in  directem  Zu- 
sammenhang  mit  der  Prostata  stehen  oder  nur  dem  Bindegewebe  zwi- 
schen  Mastdarm  und  Blase  angehoren.  NicaÍ8e(1795)  fand  unter 
33  Beckenechinokokken,  die  mit  der  Vorsteherdrtise  in  Beziehung  ge- 
bracht  werden  konnten,  nur  4,  welche  seiner  Ansicht  nach  ihren  Sitz 
wirklich  in  letzterer  selbst  haben;  3  sitzen  „in  der  Gegend"  der 
Prostata,  12  zwiscben  Blase  und  Rectum.  Die  4  ersteren  seien  hier 
in  Kíirze  aufgefiihrt: 

1.  Low delí  (1793):  64jähriger  Mann;  seit  3 — 4  Jahren  Ham- 
beschwerden,  zuletzt  voílständige  Hamverhaltung ;  schwieríge  kfínst- 
liche  Entleerung  der  Blase,  wobei  Schleim  und  Eliter  mit  abgehen. 
Bei  der  Section :  Blase  verdickt,  an  der  Stelle  der  Prostata  eine  kinds- 
kopfgrosse  Geschwulst,  die  beim  Einschneiden  als  Hydatidensack  sich 
erweist.  Zwischen  den  Blättem  des  grossen  Netzes  2  weitere  Echino- 
kokkencysten. 

2.  Butreuille(1787):  69jähríger  Mann  mit  Verhaltang  und 
Pneumonie.  Bei  der  Section:  Im  vorderen  Theil  des  linken  Pro- 
statalappens  eine  multiloculäre ,  diinnwandige,  von  der  Uretbra  nur 
durch  eine  schmale  Driisengewebsschicht  getrennte  Cyste;  sie  ent- 
bält  hellgelbe,  klare  Flussigkeit  ohne  HíJcen.  An  der  Basis  der 
rechten  Lunge  findet  sich  eine  solitäre  Hydatidencyste.  Die  mikro- 
skopische  Untersuchung  ergiebt,  dass  die  Cyste  wirklich  in  der  Pro- 
stata  sitzt 

3.  Tillaux(1798):  43jähriger  Mann;  seit  2  Jahren  StuHbe- 
sch werden,  seit  1  Jahr  erschwerte  Hamentleerung,  zuletzt  uDvoUständige 
Verhaltung.  Katheterismus  unmôglich,  Prostata  per  rectum  gross,  glatt, 
nicht  elastisch.  Nach  16  Tagen  Incision  der  letzteren  vom  Mastdarm 
aus;  Entleerung  einer  klaren  Flussigkeit.  Der  Finger  dringt  6  bis 
7  cm  tief  in   eine   facherige  Tasche.     An  den  folgenden  Tagen  geht 


Symptóme  der  Cysten.  371 

der  Urin  (klar)  wiederum  spontan  ab;  im  Stuhl  blasige  Gebilde.    Hei- 
lung  nach  4  Wochen. 

4.  Millet-Nicaise  (1795):  59jähriger  Mann;  seit  eÍDÍger  Zeit 
Ham-  und  Stuhlbeschwerden,  zuletzt  totale  Urinretention.  Nach  schwie- 
riger  Entleerung  der  Blase  ist  ein  harter,  glatter,  kugliger  Tumor 
in  der  rechten  Darmbeingrube  zu  fUhlen,  welcher  auch  von  dem  stark 
nach  hinten  und  links  verschobenen  Mastdarm  aus  erreicbt  werden 
kann.  Nicaise  empfiehlt  eine  Explorativpunction,  die  aber  nicht  zu- 
gegeben  wird.  Als  6  Monate  später  eine  zweite  Retention  ein  tri  tt, 
und  der  Katheterismus  nicht  gelingt,  wird  zunächst  durch  den  Blasen- 
stich  oberhalb  der  Schambeinfuge  1  1  Urin  aus  der  Harnblase  ent- 
leert.  Bei  erneutem  Versuch,  einen  Metallkatheter  einzufiihren,  durch- 
stôsst  dessen  Schnabel  in  der  Pars  prostatica  eine  anscheinend  gespannte 
Membrán,  dríngt  in  eine  grosse  Hôhle  ein  und  lässt  700  ccm  klare 
Plussigkeit  ausfliessen,  welche  Echinokokkenhaken  enthält.  Der  Tumor 
ist  nachher  versch wunden ;  an  seiner  Stelle  findet  sich  eine  tiefe  Depres- 
sion  in  der  Hôhe  der  Prostata.  Von  nun  an  leichte,  spontane  Ham- 
entleerung.  Im  weiteren  Verlaufe  ergiesst  sich  durch  die  Hamrôhre 
stinkender  Urin,  vermengt  mit  Blasen;  ebenso  gehen  Blasen  mit  den 
diarrhoischen  Stiihlen  ab.  Im  Mastdarm  ist  an  der  Stelle  der  Prostata 
ein  offenes  Geschwiir  zu  fiihlen,  Heilung  nach  4  Wochen  ohne  Fistel- 
bildung. 

Ausser  diesen  4  finde  ich  in  der  neueren  Literatúr  noch  folgenden 
als  Prostataechinococcus  aufgefiihrten  Fall: 

5.  Winterberg(1799) :  Sljähriger  Mann;  seit  längerer  Zeit 
Blasenbeschwerden.  Tumor  der  Prostatagegend  nach  aufwärts  und 
seitlich  sich  erstreckend,  als  Hypertrophie  der  Druse  gedeuteť,  Castra- 
tion  ohne  Erfolg.  Später  wird  wegen  Unmôglichkeit  des  Katheterismus 
die  Cystotomia  perinealis  ausgefuhrt,  wobei  sich  eine  von  der  Prostata 
ausgehende  Hydatidencyste  findet ,  die  in  die  Pars  prostatica  urethrae 
und  in  die  Blase  hineinragt.  Ausserdem  ist  eine  vesico-rectale  Fistel 
vorhanden,  sowie  verschiedene  bis  hiihnereigrosse  Cysten  in  der  Peri- 
tonealhohle  neben  der  Blase  und  in  der  rechten  Fossa  iliaca,  sowie 
an  der  Unterfläche  der  Leber,  die  ebenfalls  operativ  entfemt  werden; 
Heilung. 

Alle  diese  Beobachtungen  scheinen  mir  indessen  nichts  weniger 
als  beweisend  zu  sein;  denn  sogar  in  den  2  Fällen,  in  welchen  eine 
Obduction  stattfand,  sind  die  Angaben  uber  das  Verhalten  der  Prostata 
selbst  so  luckenhaft,  dass  sie  manchem  Zweifel  uber  den  wirklichen  Sitz 
der  Cyste  Raum  lassen.  In  den  3  anderen  konnte  es  sich  ebenso  gut 
um  Cysten  gebandelt  haben,  welche  dicht  hinter  oder  seitlich  von  der 
Prostata  sassen,  eine  Vermuthung  welche  um  so  näher  liegt,  als  gut 
beobacbtete  Fälle  von  Hydatidencysten  mit  Sitz  in  dem  Bindegewebe 
zwischen  Mastdarm  und  Blase  in  ziemlicher  2iahl  vorliegen.  Auch  eiiíe 
Anzahl  von  Englisch(1791)  aus  der  Literatúr  zusammengestellter, 
bei  Nicaise  nicht  aufgefuhrter  Fälle  (Maunder,  Spence,  Prieger, 
James),  sind  nicht  ein wandsfrei  beweisend  íiir  die  Localisation  in  der 
Prostata  selbst. 

§.  267.  Diese  sämmtlichen  Cysten  nun  geben  fríiher  oder  später 
zu    verschiedenen    krankhaften    Symptomen    Veranlassung.      Die 


372  Diagnose  der  Cysten. 

mehr  endovesícal  sich  entwickelnden  haben  ausschliesslích  mechanische 
Storungen  in  der  Urínentleerung  zur  Folge,  die  in  ihrer  Intensitat  Yon 
der  Grôsse  des  Tumors  bezw.  des  Hindemisses  am  Blasenausgang  ab- 
bängig  sind,  wie  wir  dies  in  unseren  eigenen  Fällen  gesehen  haben. 
Diejenigen  sodann,  welche  tief  gelagert  sind  und  vor  sich  die  Pro- 
stata, hinter  sich  das  Rectum  haben,  mussen  schon  bei  mässiger  Ent- 
wicklung  Storungen  der  Ham-  und  Kothentleerung  hervorrufen,  weil 
sie  durch  straffes  Gewebe  an  die  Umgebung  geheftet,  in  ihrem  Wachs- 
thum  nach  oben  gegen  die  Bauchhohle  hin  gehemmt  sind.  Die  hôher 
gelegenen  endUch  werden  erst  dann  sich  bemerkbar  machen,  wenn  sie 
durch  ihre  Grôsse  den  Raum  im  kleinen  Becken  bezw.  in  der  Bauch- 
hohle beeinträchtigen.  Bei  den  zwei  erstgenannten  Localisationen  deuten 
die  Symptóme  mehr  auf  ein  Hindemiss  am  Blasenausgang,  bei  der 
zuletzt  erwähnten  herrschen  die  Erscheinungen  Ton  Compression  der 
Blase  und  des  Darmes  vor.  Grôsse,  prallgespannte  Cysten  verursachen 
ausserdem  durch  Druck  auf  ihre  Umgebung  sehr  oft  Schmerzen,  die 
in  der  Regcl  als  in  die  Hoden  und  Oberschenkel  ausstrahlend  an- 
gegeben  werden. 

§.  268.  Die  Diagnose  ist  nicht  immer  leicht  zu  stellen.  Oft 
werden  die  Cysten  mit  soliden  Prostatatumoren  verwechselt  (vergl.  oben 
denFall  von  Winterberg);  oft  imponiren  sie,  besonders  bei  gleichzeitig 
bestehender  Urinretention ,  als  ausgedehnte  Hamblase.  Thompson 
erzählt  einen  solchen  Fall,  in  welchem  bei  einem  9jährígen  Knaben 
wegen  Hamyerhaltung  und  Unmôglichkeit ,  die  Urethra  zu  passiren, 
eine  Rectalpunction  der  vermeintlichen  Harnblase  vorgenommen  wurde. 
Dieselbe  entleerte  statt  des  Urins  den  Inhalt  der  Cyste  und  der  Kranke 
genas.  Englisch(1791)  macht  sodann  auf  die  Môglichkeit  einer 
Verwechslung  mit  Divertikeln  der  Blase  aufmerksam,  sofem  sich  die- 
selben  an  der  hinteren  Wand  bilden.  So  lange  nämlich  beide  Gebilde 
noch  klein  sind,  ist  ihre  Verschiebbarkeit  eine  fast  gleiche.  Doch 
wird  es  wohl  meistens  gehngen,  nach  Entleerung  der  Blase  den  Inhalt 
des  Divertikels  wenigstens  theilweise  durch  Druck  vom  Mastdarm  aus 
zu  entleeren,  während  die  Wandungen  einer  Cyste  auch  bei  leerer 
Hamblase  in  ihrer  Spannung  unverändert  bleiben.  In  allen  Fällen,  in 
denen  die  Einfíihrung  eines  Katheters  môglich,  ist  die  Untersuchung 
bei  entleerter  Blase  vorzunehmen.  Die  UnmogUchkeit,  den  Katheter 
Yom  Rectum  aus  zu  fiihlen,  die  Gegen wart  einer  fluctuirenden  Ge- 
schwulst  im  Becken,  Uber  welche  das  stark  nach  vom  gedrtickte  Inštru- 
ment gleitet,  sind  Erscheinungen,  welche  die  Diagnose  einer  Cyste 
wahrscheinlich  machen.  Prominiren  letztere  in  die  Blase,  so  giebt 
die  endoskopische  Untersuchung  die  weitaus  sichersten  diagno- 
stischen  Anhaltspunkte.  Zwar  sind  auch  hier  Irrthiimer  denkbar.  So 
konnte  bei  oberflächlicher  Untersuchung  eine  am  Blaseneingang  vor- 
springende  Cyste,  mit  einem  hypertrophischen  oder  neoplastischen 
Prostatalappen  (besonders  einem  mittleren)  verwechselt  werden.  In- 
dessen  ist  das  cystoskopische  Bild  einer  Cyste  ein  so  charakteristisches, 
dass  ein  getibter  Untersucher  sich  nicht  leicht  wird  täuschen  lassen: 
Die  kuglige  Gestalt,  die  graurôthliche  oder  graubläuliche  Farbe,  die 
selten  fehlende  Durchscheinigkeit ,  namentlich  gegen  den  freien  Rand 
hin,  die  in  Folge  der  Verdilnnung  der  bedeckenden  Blásenschleimhaut 


Therapie  der  Cyeten.  373 

deutlich  sichtbaren,  oberfläcblích  verlaufenden  Gefasse  —  dies  alles 
sind  Erscheinungen,  die  dem  aufmerksamen  Untersucher  die  Annahme 
eines  mit  Fllissigkeit  prallgefullten  Tumors  sofort  nahé  legen.  Bei 
grossen,  die  Harnblase  nach  Yorn  d.  b.  gegen  die  Sympbyse  hin  platt- 
druckenden  Cysten,  ist  dagegen  der  cystoskopiscbe  Befund  weniger 
in  die  Augen  fallend  und  cbarakteristiscb ,  als  bei  der  erstgenannten 
Art.  Die  in  solcben  Fällen  stets  vorhandene,  gleicbmässige  Vorwôlbung 
bezw.  Einstiilpung  der  sonst  unveränderten  hinteren  Blasenwand  in  das 
Blaseninnere  hinein,  finden  wir  in  der  Regel  aucb  bei  allen  grôsseren  retro- 
vesicalen  Tumoren  uberbaupt,  so  dass  das  Ergebniss  der  endoskopiscben 
Untersucbung  hier  nicht  in  erster  Linie  ausschlaggebend  sein  kann. 
Indessen  bildet  auch  hier  der  cystoskopische  Befund  eine  stets  werth- 
Yolle  Ergänzung  aller  anderen  Untersuchungsergebnisse ,  so  dass  bei 
der  Diagnosenstellung  die  Cystoskopie  niemals  unterlassen  werden  soli. 
In  letzter  Instanz  wird  eine  Explorativpunction  Gewissheit  verschaflFen. 

§.  269.  Die  Behandlung  der  einfachen,  in  die  Blase  hinein- 
wachsenden  Prostatacysten ,  die  durch  Verlegung  des  Blasenmundes 
so  schwere  Stôrungen  der  Hanientleerung  zu  verursachen  im  Stande 
sind,  besteht  am  zweckmässigsten  in  der  Sectio  alta  mit  Abtragung 
des  Tumors  mittelst  Messers  resp.  Scheere  oder  galvanokaustischer 
Schlinge ,  wie  wir  dies  auch  bei  unserem  Kranken  mit  bestem  Erfolge 
gethan  haben.  In  ersterem  Falle  wird  der  durch  die  Excision  in  der 
Blasenwand  gesetzte  Defect  mittelst  Naht  (Catgut,  zur  Verhinderung 
von  Incrustationen  und  Steinbildung)  lineär  geschlossen.  Blutungen 
sind  bei  nicht  allzu  massigem  Stiele  nicht  zu  fiirchten;  jedenfalls 
lassen  sie  sich  durch  die  Nalit  in  der  Regel  vollkommen  beherrschen. 
Nur  bei  breiter  Basis  mit  mächtigen  Gewebsschichten  und  gleich- 
zeitig  sehr  tief  hinter  der  Sympbyse  sitzendem  Tumor,  ist  die  galvano- 
kaustische  Schlinge  dem  Messer  vorzuziehen,  weil  bei  solcher  Locali- 
sation  die  exacte  Naht  der  Stielwunde  grosse  Schwierígkeiten  machen, 
ja  unmôglich  sein  kann.  Die  primáre  Blasennaht  nach  der  Operation 
ist  in  allen  Fällen  die  Regel.  —  Ausser  diesem  Operationsverfahren 
kommt  auch  noch  die  intravesicale,  cystoskopische  Methode  in  Betracht, 
bei  welcher  ohne  äussere  Verletzung,  aber  doch  unter  Controle  des  Auges, 
die  galvanokaustische  Abschniirung  des  Stieles  oder  die  galvanokau- 
stische  Zerstorung  der  Cyste  selbst  vorgenommen  wird.  Bei  kleineren 
Cysten  ist  dies  mit  Hilfe  des  von  Nitze  angegebenen  Instrumen- 
tariums  bei  etwelcher  Uebung  nicht  sehr  schwierig;  doch  ist  zu  be- 
achten,  dass  bei  der  Beruhrung  der  Cyste  mit  dem  Kauter  und  ihrer 
Erofifnung,  dieselbe  nach  Entleerung  des  Inhaltes  sofort  collabiren 
und  nun  ein  ganz  verändertes  Bild  darbieten  bezw.  verschwinden 
wird.  Die  Cystenwand  muss  dann  noch  nachträglich  mit  dem  Galvano- 
kauter  môglichst  zerstort  werden.  Es  wird  sich  deshalb  empfehlen,  bei 
der  cystoskopischen  Operation  dieser  Cysten  vorzugsweise  die  galvano- 
kaustische Schlinge  zu  yerwenden.  —  Endlich  wäre  noch  die  Operation 
mit  dem  Bottini'schen  Incisor  zu  nennen.  Wenn  es  sich  bei  sicher 
erkannter,  solitärer  Cyste  darum  handelt,  môglichst  rasch,  ohne  Nar- 
kose  und  ohne  grôsseren  blutigen  oder  technisch  schwierigen  Eingriff, 
das  Hindemiss  fiir  die  Urínentleerung  am  Blasenausgang  zu  heben,  so 
kann  dies  mittelst  des   von  Bo  t  ti  n  i  fiir  die  Operation  der  Prostata- 


374  Maligne  Xeubildungen. 

hypertrophie  angegebenen  und  von  Freudenberg  modificirten  galvano- 
kaustischen  Incisors  geschehen  (Fig.  87).  Eine  absolut  notbwendige 
Vorbedingung  ist  aber  in  diesem  Falle,  die  cystoskopiscb  genaa  fest- 
gestellte  Localisation  der  Cyste,  damit  das  Inštrument  bei  der  Opera- 
tion  der  betreflfenden  Richtung  entsprecfaend  gefuhrt  werden  kann.  Zu 
bedenken  bleibt  dabei  immerhin,  dass  im  gänstigsten  Falle  die  Cyste  nur 
gespalten  und  ihres  Inhaltes  entledigt  wird;  die  Cystenwand  dagegen 
bleibt  in  toto  zuriick,  und  es  wird  dann  abzuwarten  sein,  ob  sich  der 
Tumor  wieder  bildet  oder  nicht.  Indessen  werden  doch  durch  diesen, 
selbst  bei  heruntergekommenen ,  alten  und  geschwächten  Individuen 
relativ  ungefahrlichen,  dabei  leicht  ausfiihrbaren  EingriflF,  die  oft  recht 
intensiven  Beschwerden  augenblicklicfa  gehoben;  in  Anbetracbt  dessen 
kann  ein  solches  Yorgehen  in  einzelnen  Fällen  angezeigt  erscheinen. 

§.  270.  Bei  den  grossen  Echinokokkencysten  wurde  friiher  in 
der  Weise  eingegriffen,  dass  die  Cyste  gewôhnlich  vom  Mastdarm 
aus  mittelst  Troikarts  erôflftiet  wurde.  Das  Inštrument  wird  dabei  an 
der  tiefsten  Stelle  und  genau  in  der  Mittellinie  eingestossen,  um  die 
Verletzung  benachbarter  Organe  zu  vermeiden.  Tritt  Eiterung  ein, 
so  kann  tôdtliche  Peritonitis  erfolgen,  wie  in  verschiedenen  Fällen  be- 
richtet  wird.  Es  ist  daher  nicht  nur  nicht  gerathen,  durch  Liegen- 
lassen  einer  Caniile  oder  eines  Katheters  die  Punctionsôfinung  offen 
zu  erhalten,  sondem  es  ist  tiberhaupt  von  einer  Punction  vom  Rectum 
aus  zu  anderen,  als  etwa  Explorationszwecken,  ganz  abzusehen.  In 
einem  Falle,  in  welchem  die  Versuche,  den  Inhalt  der  Geschwulst 
durch  Punction  per  rectum  zu  entleeren,  scheiterten,  erôfifnete  Bryant 
von  einer  Dammincision  aus  die  Cyste  und  stellte  eine  grosse  Abfluss- 
ôfinung  in  der  Weise  her,  dass  die  Perinealwunde  bis  in  den  Mast- 
darm verlängert  wurde.  Mehr  als  „3  Quart  Hydatiden"  wurden  da- 
bei entleert,  und  der  Sack  ausgespult.  Da  es  trotzdem  unmôglich 
war,  in  die  Blase  zu  gelangen,  wurde  auch  diese  vom  Damm  aus 
evacuirt.  Angaben  uber  den  schUesslichen  Ausgang  fehlen.  Dieses 
perineale  Vorgehen  verdient  unter  allen  Umständen  den  Vorzug  vor 
der  Erôffiiung  vom  Mastdarme  aus.  Es  ist  also  bei  tiefreichender  Ge- 
schwulst, die  Entleerung  der  Cyste  stets  von  einem  Dammschnitte  aus 
zu  bewerkstelligen  und  der  Mastdarm  ganz  unbehelligt  zu  lassen;  dies 
ermoglicht  die  Sicherung  eines  aseptischen  Verlaufes.  Erstreckt  sich 
der  Tumor  dagegen  vorzugsweise  nach  oben,  so  dass  ihm  vom  Perí- 
neum  aus  nicht  wohl  beizukommen  ist,  so  ist  die  Erofifnung  von  oben 
her  d.  h.  von  einem  Bauchschnitte  aus,  angezeigt,  mit  Fixation  der 
Cystenwand  an  die  äussere  Haut.  In  jedem  Falle  ist  die  eroShete  Hohle 
zu  tamponiren  und   bis  zur  voUendeten  Schrumpfung  offen  zu  halten. 


Kapitel  XIII. 
Die  malignen  Neubildungen  der  Prostata. 

Aetiologie  und  Pathogenese. 

§.  271.    Die  ätiologischen  Yerhältnisse  sind   bei  den  primären 
malignen  Neubildungen  der  Prostata  ebenso  wenig  bekannt,  als  bei 


Aetiologie  der  malignen  Neubildimgen.  375 

denen  anderer  Organe.  Wíe  fiir  die  letztereu,  so  ist  auch  fiir  díe 
bosartígen  Tumoren  der  Yorateherdriise  von  den  TerBchiedenen  Autoren 
eine  ganze  Eeihe  von  prädisponirenden  oder  ätiologischen  Momenten 
genanat  worden.  Ztinächst  Éndet  sích  Terschiedentlich  die  Heredität 
genannt.  So  hat  Engelbach  (1856)  einen  Fall  beBchrieben,  in  wel- 
chem  der  Vater  des  Patienten  an  einem  „tnuthmaasslichen"  Magen- 
carcinom  zu  Grunde  gegangen ;  Rigaud  (1936)  veräffentlicht  zwei  FäUe, 
bei  denen  die  Mutter  des  Patienten  an  Uterus-  bezw,  Mammacarcinom 
gestorben;  Labadie(ld06)  bringt  ausser  diesen  letzteren  noch  eine  híeher 
gehorige  Beobachtung,  laut  welcber  die  Mutter  des  Kranken  an  Uterus- 
carcinom  litt.  Icb  selbst  habe  eine  solche  Familienanlage  in  einem  meiner 


Carcinom  (Prftpuat  der  Berner  Sunmluag  nach  Socin). 

10  selbst  beobachteten  Fälle  constatirt,  bei  welcbem  der  Vater  des  Pa- 
tienten an  Mastdarmkrebs,  die  Mutter  an  Mammacarcinom,  eine  Scbwe- 
ster  ebenfallB  an  einem  solchen,  eine  Scbwesterstochter  an  einem  „Unter- 
leibe''kreb8  verstorben  sind.  Sodann  werden  entziindliche  Processe  als 
ätiologischea  Moment  genannt,  und  zwar  solcbe  der  Prostata  sowobl,  als 
aucb  der  Hamrohre.  JulieQ(1899)  giebt  an,  dass  bei  den  von  ibm 
gesammelten  47  Fällen  von  malignen  Prostatatumoren  21mal  eine 
frfiher  Qberstandene  Blennorrhoe  ausdräcklich  erwähnt  und  9mal  eine 
solcbe  negirt  wird;  bei  den  17  ubrigen  Patienten  wird  nichts  Diesbeziig- 
liches  bemerkt.  Unter  meinen  eigenen  10  Beobachtungen  fínde  ich  nur 
Imal  friiher  uberatandene  Gonorrbiie  (im  eben  erwähnten,  hereditär 
belasteten  Falle)  angegeben.  Äusser  diesem  ursächltcben  Momente 
wird  ferner  die  bábituelle  Einwirkung  aller  jener  Schädlichkeiten  genannt, 
welcbe  fiberbaupt  congestive  Zustände  im  Bereicbe  der  Sexualorgane 
berbeizufiibren  im  Stande  aind ,  so  in  erster  Linie  sexuelle  Excesse 
jeglicber  Art.  Sodann  werden  plôtzlich  einaetzende  scbwere  gemiithliche 
Depressionen  bescbuldigt  [bei  Labadie  (1906)  in  2  Fällen],  endlicb 
aucb  der  unTermeidliche  Tabak  und  Alkobol  [Jobann  von  Mnralto, 


376  Aetiologie  der  malignen  Neubildungen. 

citirt  bei  Engelbach  (1856)].  Im  Weiteren  werden  auch  hier,  ent- 
sprechend  der  Cohnheim'schen  Theorie,  Storungen  in  der  Entwicklung 
der  Drúse  genannt,  wobei  ich  namentUch  auf  die  bereits  frúher  (§.  72) 
erwähnten,  von  Jores(703)  beschriebenen  submukôs  gelegenen  Drfisen- 
träubchen  hinweisen  môchte,  die  vor  dem  Sphincter  gelegen  sind  and 
von  Socin(99)  als  „accessorische"  Prostatadriisen  angesprochen  wer- 
den, die  nach  ihm  beim  Zustandekommen  von  Prostatacysten  ebenfalls 
eine  Rolle  spielen  kônnen.  Wolff  (1968)  nennt  dieselben  „aberrirende" 
Prostatadrusen.  Schliesslich  wird  von  manchen  Autoren  auch  einer 
bestehenden  Hypertrophie  der  Driise  eine  gewisse  Bedeutung  als  ätio- 
logisches  Moment  beigelegt,  ja  Guépin  (1880)  geht  so  weit,  die  erstere 
als  einen  fiir  Carcinom  hauptsächlich  disponirenden  Zustand  zu  er- 
klären.  Solche  Pälle,  bei  denen  eine  carcinomatose  Degeneration  einer 
hypertrophischen  Prostata  stattgefunden ,  kommen  allerdings  durchaus 
nicht  80  selten  vor.  Schon  in  der  älteren  Literatúr  fínden  sich  einige 
hieher  gehorige  Beobachtungen  von  Thompson  (1953),  Klebs  (Handb. 
d.  path.  Anat.,  Bd.  I.,  BerUn  1876),  Socin  u.  A.  m.  Der  Letztere  be- 
schreibt  in  seinen  „Krankheiten  der  Prostata"  bei  Billroth-Pitha 
(p.  108  S,)  ein  von  einem  64jährigen  Manne  stammendes  Präparat  mit 
einem  Prostatatumor  (Carcinom),  der  7  cm  im  Hôhendurchmesser  und 
5  cm  im  Querdurchmesser  misst  und  aus  zahlreichen  grosseren  und 
kleineren  Knoten  zusammengesetzt  ist.  Am  Eingang  in  die  Urethra 
ragt  der  Tumor  in  Form  von  kleinen  rundlichen  Protuberanzen  in  deren 
Lumen  hinein;  eine  derselben  ist  klein  wallnussgross  und  diinn  gestielt 
(Fig.  119).  Die  Geschwulst  nimmt  die  ganze  Prostata  ein,  hat  mehr- 
fach  die  Musculatur  und  Schleimhaut  der  Hamrôhre  und  Blase  durch- 
wuchert  und  „stellt  offenbar  eine  Uebergangsform  von  der 
gewôhnlichen  Hypertrophie  zum  Driisencarcinom  dar".  In 
neuerer  Zeit  haben  iiber  die  gegenseitigen  Beziehungen  dieser  beiden 
Krankheitsformen  Albarran  und  Hallé(472  u.  1803)  an  100  Hyper- 
trophiepräparaten  eingehende  Studien  gemacht  und  durch  deren  Unter- 
suchung  in  Serienschnitten  gefunden,  dass  die  Umwandlung  der  Hyper- 
trophie in  Carcinom  meistens  ganz  unmerkUch  vor  sich  geht,  so  dass 
zunächst  nur  zerstreute  epitheliale  Knôtchen  gefunden  werden,  Aie 
Prostata  klinisch  dagegen  noch  lange  den  Charakter  der  gutartigen 
senilen  Hypertrophie  beibehalten  kann.  In  den  letzten  Jahren  sind 
von  solchen  combinirten  Hypertrophiecarcinomfallen  eine  ganze  Beihe 
verôflfentlicht  worden.  Wolff  (1968)  fuhrt  in  seiner  Štatistik  nicht 
weniger  als  9  hieher  gehorige  Beobachtungen,  darunter  2  eigene  auf. 
Ich  selbst  verzeichne  unter  meinen  10  Fällen  von  malignen  Prostata- 
neubildungen  wenigstens  1  absolut  sicheren  Fall  von  der  Carcinom- 
bildung  vorausgegangener  einfacher  Hypertrophie.  Es  betrifft  dies  den 
schon  friiher  bei  Besprechung  der  Prostatectomia  perinealis  laterahs 
(p,  218),  der  Castration  (p.  286)  und  der  Prostatasteine  (p.  358) 
erwähnten  Kranken,  bei  welchem  die  durch  die  períneale  Operation 
entfemten  Prostatastucke  sich  histologisch  als  gewôhnliche  Hypertrophie 
erwiesen.  Der  Patient  ist  4  Jahre  nach  dem  genannten  ersten  Eingríff, 
nachdem  auch  die  inzwischen  vorgenommene  Castration  selbstverständ- 
lieh  ohne  Erfolg  geblieben,  an  Prostatacarcinom  mit  Metastasen  der 
Knochen,  Driisen,  Pleuren,  der  Dura  mater  spinalis  etc.  im  Alter  von 
70^2  Jahren  zu  Grunde  gegangen  (vergl.  §.  284,  Fall   13).     Diese 


Aetiologie  der  malignen  Neabildungen.  377 

Beobachtung  diirfte  vielleicht  auch  in  der  Hinsícht  ein  gewisses  Interesse 
bieten,  als  sie  ein  histologisch  erhärteter  Beleg  zu  der  von  Predal  (1279) 
constatirten  Thatsache  ist,  dass  nach  der  wegen  Hypertrophie  ausge- 
fuhrten  Prostatektomie  späterhin  in  der  Prostatanarbe  sich  maligne 
Tumoren  entwickeln  kônnen.  Der  genannte  Autor  notirt  dieses 
Vorkommniss  bei  4  von  53  Prostatektomirten.  v.  PrÍ8ch(42)  kniipft 
an  diese  Notiz  Predaľs  die  Bemerkung,  dass  es  dahingestellt  bleiben 
miisse,  ob  nicht  in  manchen  dieser  Pälle  schon  der  bei  der  Prostat- 
ektomie entfemte  Tumor  maligner  Nátur  gewesen  sei,  ein  Verdacht, 
den  beziiglich  seiner  oben  citirten  eigenen  2  Fälle  (§.  163,  p.  214)  be- 
reits  Schede  geäussert  hat,  obgleich  er  bei  der  Prostatektomie  wenigstens 
makroskopisch  an  den  Schnittflächen  keinerlei  Abweichung  vom  Befunde 
bei  der  gewôhnlichen  Hypertrophie  wahmehmen  konnte.  Dass  letzteres 
natiirlich  durchaus  nichts  beweist,  geht  aus  den  oben  erwähnten  Unter- 
suchungen  von  Albarran  und  Halí  é  (472  u.  1803)  hervor.  Dagegen 
darf  unsere  eigene,  eben  referirte  Beobachtung  als  stricter  Beweis  dafiir 
gelten,  dass  aus  der  einfachen  Hypertrophie  bezw.  aus  der  durch  die 
Prostatektomie  im  hypertrophischen  Gewebe  gesetzten  Narbe,  sich  ein 
Carcinom  entwickeln  kann.  In  einem  zweiten  meiner  Pälle,  der  aller- 
dings  nur  durch  die  Obduction  belegt  werden  kann,  geht  aus  den  klinischen 
Erscheinungen  zweifellos  hervor,  dass  dem  Neoplasma  sicher  eine  längere 
Zeit  der  einfachen  Driisenhypertrophie  vorausgegangen  sein  muss.  Dieser 
Kranke,  ein  Mann  von  72  Jahren,  verlegt  den  Beginn  der  Ham- 
beschwerden  in  eine  Zeit,  die  8 — 10  Jahre  vor  dem  Manifestwerden 
seines  Prostatacarcinoms  zurtickliegt.  Es  ist  also  kaum  anzunehmen, 
dass  damals  schon  die  Dysurie  durch  das  sich  entwickelnde  Neoplasma 
bedingt  gewesen  sei;  sonst  diirfte  der  Process  sich  doch  wohl  kaum 
so  lange  hinausgezogen  haben.  Erst  in  den  letzten  Monaten  machten 
sich  bei  dem  Patienten  die  charakteristischen  Symptóme  des  Carci- 
noms  geltend.  Die  Obduction  ergab  einen  faustgrossen ,  auf  seiner 
Kuppe  in  die  Blase  durchgebrochenen  Tumor  der  Prostata,  der  sich 
mikroskopisch  als  Carcinom  erwies.  Ueber  einen  ähnlichen  Pall  von 
Entwicklung  eines  Krebses  auf  dem  Boden  der  gewôhnlichen  Hyper- 
trophie berichtet  Engelhardt(1857):  Bei  seinem  84jährigen 
Kranken  wird  bei  der  Section  wohl  ein  Prostatacarcinom ,  aber  nur 
eine  mässige  Vergrôsserung  der  Driise  gefunden.  Die  schon  lange 
bestandenen  Harnbeschwerden  lassen  es  E  n  g  e  1  h  a  r  d  t  als  wahr- 
scheinlich  erscheinen,  dass  es  sich  zuerst  um  einfache  Hypertrophie 
gehandelt  habe,  die  erst  später  in  Krebs  iibergegangen  sei.  Endlich 
ist  hier  noch  des  Palles  von  Spanton(1946)  zu  gedenken,  bei  welchem 
in  der  sarkomatos  degenerirten  Prostata  ein  Phosphatstein  gefunden 
wurde.  MôgUcherweise  hat  hier  der  Stein  durch  seinen  continuirlich  auf 
das  Driisengewebe  ausgeiibten  Reiz  zur  Entwicklung  der  malignen  Neu- 
bildung  mit  beigetragen.  —  Nach  den  im  Vorstehenden  referirten 
Thatsachen  kann  die  einfache  Hypertrophie  allerdings  als  ein  fUr  die 
Aetiologie  der  mahgnen  Prostata  tumoren,  speciell  des  Carcinoms,  bis 
zu  einem  gewissen  Gráde  in  Betracht  kommendes  Moment  angenommen 
werden.  Alien  anderen,  fur  Neoplasmen  als  prädisponirend  aufgefuhrten 
Anomalien  dagegen  ist  eine  emstliche  Bedeutung  meines  Erachtens 
kaum  beizumessen. 


378  Vorkommen  der  malignen  NeubilduDgen. 


Vorkommen. 

§.  272.  Die  malignen  Neubildungen  der  Prostata,  die  Sarkome 
Tind  die  Carcinome,  sind  wie  wir  gleich  sehen  werden,  im  Ganzen  als 
ziemlich  seltene  Krankheitsformen  zu  betrachten;  immerhin  kommen 
8ie  häufíger  vor,  als  dies  friiher  gewohnlich  angenommen  wurde.  Dass 
die  Ansichten  uber  die  Frequenz  ihres  Vorkommens  zum  Theil  noch 
recht  verschieden  zu  sein  scheinen,  geht  aus  den  aus  dem  Jahre  1895 
stammenden  Arbeiten  von  Julien{1899)  und  von  Labadie  (1906) 
hervor,  von  denen  der  Erstere  das  Kapitel  „Aetiologie"  mit  dem  Satze 
beginnt :  „Le  cancer  de  la  prostate  est  une  aflfection  relativement  fré- 
quente",  während  der  Letztere  dasselbe  Kapitel  mit  den  Worten  ein- 
leitet:  „Le  cancer  de  la  prostate  est  une  affection  relativement  rare." 
Die  Meinungen  gehen  also  entschieden  etwas  auseinander!  Die  ma- 
lignen Tumoren  sind  entweder  primär  oder  secundär.  Die  letzteren. 
die  wir  hier  nicht  weiter  beriicksichtigen  werden,  sind  selten  und  ent- 
stehen  entweder  durch  Uebergreifen  der  Aftermasse  von  einem  benach- 
barten  Organe  bezw.  Gewebe  per  continuitatem  auf  die  Prostata,  oder 
sie  sind  regelrechte  Metastasen  einer  in  einem  femabgelegenen  Theile 
sitzenden  Neubildung.  Von  diesen  beiden  Modalitäten  der  Entstehung 
der  secundären  Tumoren  ist  die  erstgenannte  die  gewohnlichere,  während 
die  letztere  seltener  vorkommt.  Engelbach  (1856)  hat  unter  62  durch 
die  Autopsie  bestätigten  Pällen  von  malignen  Prostatatumoren  11  (17,7 
Procent)  gefunden,  bei  denen  es  sich  um  eine  secundäre  Form  handelt 
und  zwar  sitzt  der  primáre  Tumor 

in  3  Fällen  im  Rectum, 
„2       7)      in  der  Blase, 
7,    1  Fall  in  den  Samenbläschen  (Sarkom), 
„   1      „     am  Penis, 
„   3  Fällen  am  Magen, 

„   1  Fall  an  der  unteren  Epiphyse  des  Humerus  (Sarkom). 
Diesen  fiige  ich  noch  bei: 

1  Fall  mit  dem  Primärtumor  in  den  Lungen  [Fenwick  (1862)], 
1     „       „       „  „  „   der  Dura  mater  [Lebert,  citirt 

bei  Socin(99)], 

Von  diesen  13  Fällen  sind  7  (53,8  Procent)  als  solche  anzn- 
sprechen,  bei  denen  der  Process  aus  der  Nachbarschaft  (Mastdarm, 
Samenbläschen,  Blase,  Penis  bezw.  Urethra)  auf  die  Prostata  tiber- 
gegriífen  hat,  während  bei  den  6  anderen  (46,1  Procent)  die  in  der  Vor- 
steherdríise  gefundene  Geschwulst  als  Metastase  eines  weitabgelegenen 
Tumors  (Magen,  Lunge,  Dura  mater)  betrachtet  werden  moss.  Nach 
Kaufmann  (vergl.  Abschn.  „Pathol.  Anatómie^  dieses  Kapitels)  sind 
die  tiefsitzenden  Rectumcarcinome  die  Primärtnmoren,  welche  am  häu- 
figsten  auf  die  Prostata  ubergreifen;  es  folgen  diejenigen  der  Samen- 
bläschen, des  Penis  und  der  Blase.  BezQglich  der  als  Metastasen 
einer  femabgelegenen  Primärgeschwulst  geltenden  Tumoren,  räth  der- 
selbe  Autor  sehr  vorsichtig  zu  sein.  Gerade  der  eben  genannte  Fall 
von  Lebert  mit  primärem  Duracarcinom ,  sowie  die  drel  Fälle  von 
primärem  Magencarcinom  (Langstaff,  Mercíer  und  Guyot)  seien 


Vorkommen  der  raalignen  Neubildungen.  379 

nur  mit  grosser  Reserve  aufzunehnien.     Kaufmann  erklärt  die  rein 
metastatischen  Geschwtilste  der  Prostata  als  ausserordentlich  selten. 

§.  273.  Was  nun  die  hier  ausschliessĽch  in  Betracht  kommenden 
primären  malignen  Neubildungen  anbetriflft,  so  figuriren  dieselben  in 
den  älteren  Krebsstatistiken  als  ein  ganz  ungewôhnlich  seltenes  Vor- 
kommniss.  Es  fínden  sich  z.  B.  in  der  Arbeit  von  Tanchou  („Be- 
cherches  sur  le  traitement  raéd.  des  afFect.  cancereuses  du  sein",  1844), 
der  die  Pariser  Sterberegister  zu  Grunde  liegen,  unter  8289  letalen 
Carcinomfallen ,  wovon  1904  bei  Männem,  nur  5  Prostatakrebse 
d.  h.  0,6  Promille,  oder  wenn  nur  die  Männer  beriicksichtigt  werden, 
2,6  Promille.  Auf  eine  verhältnissmässig  grôssere  Zahl  kommt  Wini- 
warter  („Beitr.  zur  Štatistik  d.  Carc.  etc",  Stuttgart  1878),  welcher 
bei  548  auf  der  Billroth'schen  Klinik  von  1868 — 1875  zur  Aufnahme 
gekommenen  Krebskranken ,  wovon  290  Männer,  1  Prostatacarcinom 
(==  1,8  resp.  3,4  Promille)  auffiihrt.  Gurlt  (Arch.  f.  klin.  Chir., 
Bd.  25,  p.  427.  1880),  welcher  das  Materiál  der  drei  grossen  Wiener 
Krankenhäuser  zusammenstellt ,  findet  unter  10425  Carcinomfilllen, 
wovon  2946  Männer,  8  Krebse  der  Prostata,  was  einer  Frequenz  von 
0,767  resp.  2,71  Promille  entspricht.  Von  allgemeinen  Statistiken 
aus  jungster  Zeit  ist  diejenige  von  Heimann  (Arch.  f.  klin.  Chir., 
Bd.  57,  p.  911.  1898)  zu  nennen,  welcher  die  Fälle  von  Krebs- 
erkrankungen,  die  1895  und  1896  in  den  Heilanstalten  Preussens  zur 
Aufnahme  kameň,  verwerthet.  Aus  dieser  Zusammenstellung  ergiebt 
sich  ein  Total  von  20  544  Carcinomkranken,  wovon  8127  Männer;  die 
Zahl  der  Prostatacarcinome  beträgt  im  Ganzen  34,  oder  1,65  resp. 
4,18  Promille.  In  den  letzten  Jahren  haben  sich  die  bekannt  ge- 
wordenen  Fälle  dieser  Art  entschieden  vermehrt.  Dies  diirfte  damit 
zusammenhängen,  dass  einerseits  die  Diagnostik  sich  vervollkommnet 
hat,  und  die  therapeutischen  Encheiresen  wesentlich  erweitert  wur- 
den;  andererseits  aber  bringt  man  in  neuerer  Zeit  dieser  Krankheits- 
form  iiberhaupt  ein  erhôhtes  Interesse  entgegen  und  studirt  dieselbe 
genauer,  so  dass  man  namentlich  auch  bei  Obductionen  zweifelhafter 
oder  verdächtiger  Fälle  nach  dieser  Richtung  hin  aufmerksamer  und 
eingehender  untersucht. —  Oskar  Wyss(1970)  stellt  1866  mit  Ein- 
schluss  von  18  Thompson'schen  (106)  Fällen  von  malignen  Prostata- 
tumoren,  erst  deren  28  zusammen;  Jolly(1896)  will  1869  im  Ganzen 
schon  45  gesammelt  haben;  Socin(99)  sind  1875  deren  ca.  50  be- 
kannt geworden;  Kapuste  (1901)  referirt  1885  iiber  54  publicirte 
Fälle  von  bôsartigen  Prostatatumoren.  Der  genannte  Autor  hat  es 
auch  unternommen,  unter  den  letzteren  die  Sarkome  von  den  Car- 
cinomen  zu  trennen  und  zu  zeigen,  dass  es  sich  bei  den  Tumoren 
des  kindlichen  Alters  in  der  Regel  um  Sarkome  handelt.  Sodann 
beríchtet  1888  Engelbach  (1856)  von  41  bisher  statistisch  noch 
nicht  verwertheten  Beobachtungen  von  Carcinomen  und  Sarkomen, 
was  ihn  mit  denen  der  älteren  Zusammenstellungen  auf  die  statt- 
liche  Zahl  von  114  Neubildungsfallen  kommen  lässt.  Indessen  sind 
hiebei  mitgerechnet :  11  Fälle,  bei  denen  die  Diagnose  nur  klinisch  ge- 
stellt  worden,  sowie  5  Fälle  von  secundären  Prostatageschwiilsten. 
Durch  Autopsie  oder  Operation  festgestellte  Beobachtungen  von  pri- 
mären malignen  Neubildungen   dagegen,    fínden   sich  unter  den    114 


380  Yorkommen  der  malig^en  Xeabildungen. 

Engelbach^schen  Fällen  nur  51.  Derselbe  Autor  berichtet  femer,  dass 
unter  700  im  Hôpital  Necker  innerhalb  9  Monaten  untersuchten  Kranken, 
4  (=  5,7  Promille)  sich  befanden,  bei  denen  die  Diagnose  „Prostata- 
carcinom"  mit  Sicherheit  gestellt  werden  konnte.  v.  Frisch  (42)  bemerkt 
1899,  dass  er  innerhalb  10  Jahren  12  Fälle  solcher  malignen  Tumoren 
gesehen  habe,  bei  denen  die  Diagnose  „in  der  Mehrzahl  derselben"  ent- 
weder  durch  die  Obduction  oder  darch  die  Operation  gesichert  worden  sei. 
Wolff  (1968)  bringt  Ende  1899  die  letzte  grôssere  diesbezugiiche  Šta- 
tistik, welche  83  primáre  Carcinome  und  27  primáre  Sarkome  umfasst. 
Von  den  ersteren  hat  er  67  Pälle  statistisch  verwerthet,  von  den  letz- 
terén  20.  Diesen  Zahlenreihen  kann  ich  noch  eine  Anzahl  von  Fällen 
beifiigen,  die  Wolff  nicht  gekannt  hat  und  daher  nicht  mitberechnen 
konnte.  So  je  1  Fall  von  Czerny  (Jahresber.  d.  Heidelb.  chir.  Klinik 
fur  1899;  Suppl.-Heft  zu  Bd.  29  der  Bruns'schen  Beitr.,  1900), 
Delore(1846),  Paltauf  und  Bamberger  (1929),  Wiesinger  (1964), 
je  3  Fälle  von  Socin  (Jahresber.  iiber  die  chirurg.  Abtheil.  des  Spitals 
in  Basel  1888,  1893  und  1894)  und  von  Erbslôh  (1858),  5  Fälle  von 
Engelhardt  (1857).  Von  diesen  ebengenannten  15  Fällen  sind  durch 
die  Obduction  14  als  Carcinome  nachgewiesen  worden;  der  15.  Fall 
(Socin,  Jahresbericht  1888)  hat  sich  bei  einer  nachträglichen  ge- 
naueren  mikroskopischen  Untersuchung  des  aufbewahrten  Präparates 
als  perívasculäres  Sarkom  erwiesen.  Ausser  diesen  15  Beobachtungen 
kann  ich  noch  10  eigene  Fälle  von  mah'gnen  Prostatatumoren  aufflihren, 
die  auf  eine  von  mir  in  dieser  Beziehung  untersuchte  Gesammtzahl  von 
1673  männlichen  Kranken  mit  chirurgischen  AflFectionen  des  Urogenital- 
apparates,  bezw.  auf  386  Patienten  mit  Prostatakrankheiten  (186  Fälle 
von  Pros tati tis,  164  von  Hypertrophie,  11  von  Atrophie,  1  von 
Cysten,  14  von  Neurosen)  entfallen.  Bei  diesen  10  eigenen  klinischen 
Beobachtungen  ist  4mal  durch  die  Section  ein  primäres  Carcinom 
der  Prostata  constatirt  worden;  3mal  wurde  die  anatomische  Dia- 
gnose durch  die  mikroskopische  Untersuchung  des  exstirpirten  resp. 
(in  1  Falle)  per  Bectum  ausgestossenen  Tumors  (2  Sarkome,  1  Car- 
cinom) sicher  gestellt;  bei  3  Patienten  endlich  stiitzt  sich  die  Dia- 
gnose „Carcinom^  ledigUch  auf  die  klinische  Untersuchung  des 
Kranken,  welche  aber  so  absolut  sichere  und  einwandsfreie  Besultate 
ergab,  dass  ihre  Richtigkeit  nicht  in  Zweifel  gezogen  werden  kann. 
Uebrigens  sind  diese  letzteren  3  Kranken  von  mir  usque  ad  finem 
verfolgt  worden;  doch  konnte  aus  äusseren  Grunden  die  Obduction 
nicht  gemacht  werden.  Beihen  wir  die  eben  aufgezählten  25  neuen  Be- 
obachtungen in  die  obige  reducirte  Zusammenstellung  von  Wolff  (1968) 
ein,  so  erhalten  wir  89  Carcinom-  und  22  Sarkomfalle.  Die  letzteren 
werden  trotz  des  scheinbaren  Zuwachses  von  3  neuen  Sarkomíallen 
nur  um  2  vermehrt,  da  der  eine  meiner  eigenen  beiden  FáUe,  die 
im  Jahre  1894  von  mir  verôffentlichte  Beobachtung  (1833),  sich  in 
der  Wolffschen  Arbeit  bereits  aufgefíihrt  fíndet,  somit  nicht  noch 
einmal  gerechnet  werden  darf.  Beziiglich  ihres  Vorkommens  verhalten 
sich  die  Carcinome  und  die  Sarkome  insofern  ganz  verschieden ,  als 
das  Alter  der  Kranken  mit  erstgenannter  Geschwulstform  durchweg 
ein  hôheres  ist,  als  das  der  Patienten  mit  der  letztgenannten.  Die 
ersteren  gehôren  eben  dem  Carcinomalter  an,  während  die  letzteren 
vorzugsweise  auf  das  kindliche  Alter  oder  doch  die  jiingeren  Jahre 


Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neoplasmen :  Allgemeines.        381 

entfallen.  Weiteres  iiber  diese  Verhältnisse ,  speciell  iiber  die  Ver- 
theilung  der  beiden  Geschwulstformen  auf  die  einzelnen  Altersstufen, 
soli  im  folgenden  Abschnitte  gegeben  werden. 

Pathologische  Anatómie. 

(Von  Prof.  Dr.  Eduard  Kaufmann.) 

§.  274.  Primáre  maligne  Geschwulste  der  Prostata,  welche 
durch  Geschwfilste  des  Epitheltypus  (Carcinome)  und  durch  Ge- 
schwulste der  Bindesubstanzreihe  (gewôhnlíche  Sarkome  und,  wie  wir 
auf  Grund  unserer  eigenen  Untersuchungen  hinzufíigen  kônnen,  durch 
nicht  ganz  leicht  davon  zu  unterscheidende  maligne  Rhabdomyome 
oder  sogenannte  Rhabdomyosarkome)  repräsentirt  werden,  galten 
im  AUgemeinen  fiir  selten.  Fíir  die  zur  Bindesubstanzreihe  gehôrigen 
malignen  Neoplasmen  der  Prostata  besteht  das  auch  heute  noch  voU- 
kommen  zu  Recht. 

Die  Ansichten  iiber  die  Häufigkeit  des  Vorkommens  von 
Carcinomen  der  Vorsteherdriise  haben  sich  aber  in  neuerer  Zeit 
nicht  unwesentlich  geändert.  Das  Prostatacarcinom  gilt  nicht  mehr 
íur  80  selten,  ja  in  neuester  Zeit  mehren  sich  die  Beobachtungen  sogar 
recht  beträchtlich.  Ich  wage  nicht,  das  aus  einer  absoluten  Zunahme 
des  Carcinoms  zu  erklären.  Vielmehr  scheint  mir  diese  auffallende 
Zunahme  der  Frequenz  nicht  zum  wenigsten  einmal  dadurch  bedingt 
zu  sein,  dass  man  bei  den  Sectionen  mehr  mit  der  Thatsache  rechnet, 
dass  das  Prostatacarcinom,  wenn  auch  in  seltenen  Fällen,  von  so 
minimaler  Grosse  sein  kann,  dass  es  sich  der  makroskopischen  Er- 
kenntniss  zu  entziehen  vermag. 

Wichtiger  ist  zweitens  noch  die  Erfahrung,  dass  sich  ein  Carci- 
nom  raitunter  auch  unter  dem  Bilde  einer  scheinbar  einfachen  Hyper- 
trophie  der  Prostata  versteckt,  was  besonders  fUr  die  klinische  Be- 
urtheilung  gilt  und  diese  ausserordentlich  erschweren,  ja  unmoglich 
machen  kann,  —  ich  erinnere  u.  a.  an  die  Fälle  von  B  ra  u  n  (1826), 
Sa8se(1940),  Wolff  (1968  u.  1969).  Aber  auch  selbst  bei  der  Section 
vermag  die  Unterscheidung  der  Hypertrophie  vom  Carcinom  gelegent- 
lich  noch  diagnostische  Schwierigkeiten  zu  bereiten,  und  einzelne  Stellen 
in  einer  hypertrophischen  Prostata  kônnen  bereits  krebsig  sein,  ohne 
dass  das  makroskopisch  sichtbar  zu  sein  braucht.  Hier  muss  dann 
erst  das  Mikroskop  entscheiden.  Um  nun  in  zweifelhaften  Fällen  ein 
Urtheil,  ob  ein  Carcinom  vorliegt  oder  nicht,  schon  bei  der  Autopsie 
treflfen  zu  kônnen,  kann  es  zuweilen  von  grôsstem  Werth  sein,  nach 
Metastasen  zu  fahnden,  deren  Vorliebe  fUr  das  Skelet  uns  erst  seit 
der  in  der  Festschrift  fiir  Virchow  im  Jahre  1891  erschienenen  be- 
kannten  Arbeit  von  v.  Recklinghausen  (1934)  geläufig  ist;  der  Be- 
fund  von  zahlreichen,  äusserlich  mitunter  versteckten  Krebsherden  in 
den  Khochen  kann  dann  den  auftauchenden  Verdacht,  dass  vielleicht 
ein  Prostatacarcinom  vorliege,  bald  zur  Gewissheit  erheben.  Gelegent- 
lich  ist  es  aber  auch  so,  dass  die  freilich  nicht  uberali  Qbliche  Revision 
des  Skeletes,  besonders  die  sehr  empfehlenswerthe  frontale  Aufmeisselung 
der  Wirbelsäule  am  fhide  der  Section  erst  dazu  fiihrt,  die  Prostata  noch 
einmal  besonders  zu  revidiren  und  hier  dann  den  Sitz  eines  prímären 


382        Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neoplasmen:  Allgemeines. 

Krebses  zu  entdecken.  Perner  wird,  wie  schon  Klebs  (Lehrb.  d. 
spec.  path.  Anat.)  hervorhebt,  die  Beurtheilung  der  Häuiigkeit  des 
Prostatacarcinoms  noch  dadurch  beeinflusst,  dass  besonders  bei  manchen 
Prostatacarcinomen,  die  sich  an  der  hinteren  Wand  der  Hamblase  als 
circumscripte  Turaoren  entwickeln,  eine  Verwechslung  mit  einem  pri- 
mären  Blasenkrebs  vorkommen  kann,  ein  Moment,  worauf  später 
noch  näher  einzugehen  sein  wird. 

Wo  aber  die  erwähnten  Schwierigkeiten  eine  besondere  Beriick- 
sichtigung  erfahren,  diirften  Carcinome  der  Prostata  —  denn  jene 
diagnostischen  Schwierigkeiten  kommen  vor  Alleín  fiir  diese  und  nur 
ausnahmsweise  fur  die  malignen  Geschwiilste  der  Bindesubstanzgruppe 
in  Betracht  —  nicht  so  selten  sein,  als  es  sowohl  nach  älteren  An- 
gaben,  worunter  ich  an  Mercier(79)  erinnere,  der  behauptete,  nie 
einen  Krebs  der  Prostata  gesehen  zu  haben,  als  auch  z.  B.  nach  der 
Štatistik  von  Winiwarter  (1966),  in  welcher  auf  290  männliche  Krebs- 
kranke  nur  ein  einziger  Fall  von  Prostatacarcinom  kommt,  scheinen 
mochte.  Von  2946  Carcinomen  bei  Männern  in  der  Štatistik  von 
Gurlt  (Arch.  f.  klin.  Chir.  1880,  Bd.  25.)  kommen  nur  8  auf  die  Pro- 
stata. Auch  eine  Krebsstatistik  aus  dem  Jahre  1899  von  Heimann 
(Arch.  f.  klin.  Chir.,  Bd.  58)  kommt  zu  dem  niedrigen  Procentsatz  von 
0,4  Procent  fiir  die  Prostatacarcinome. 

Wir  selbst  sind  in  der  selten  gíinstigen  Lage,  die  in  diesen 
Blättem  niedergelegten  pathologisch-anatomischen  Untersuchungen  tiber 
die  malignen  Neoplasmen  der  Prostata  auf  22  neue  Fälle  von  Car- 
cinom  und  6  von  Sarkom  inclusive  3  Fälle  von  maUgnem  Bhabdo- 
myom,  sogenanntem  Rhabdomyosarkom  [darunter  5  neue  aus  der  Basler 
pathologischen  Anstalt  und  1  von  E.  Burckhardt  (1833)  bereits 
publicirten,  aber  jetzt  von  uns  noch  genauer  histologisch  untersuchten 
Fall]  zu  basiren. 

Von  unseren  22  Krebs fä lien  kommen  13,  wovon  8  auch  mit  Daten 
aus  der  Krankengeschichte  versehen  sind,  auf  die  Basler  pathologische  An- 
stalt, und  zwar  fallen  11  von  diesen  auf  die  Jahre  1891 — 1900,  auf  eine 
Zabi  von  4542  Sectionen.  2  Basler  Fälle  wurden  in  den  Jahren  1883  und 
1885  beobachtet.  Daten  uber  6  weitere  Fälle  verdanke  ich  der  Freundlich- 
keit  des  verstorbenen  Collegen  Hanau  (St.  Gallen),  uber  2  Fálle  der  O&te 
des  Herrn  Collegen  Langhans  in  Bern;  einen  Fall  secirte  ich  noch  in 
Breslau;  auch  diese  9  Fälle  fallen  alle  nach  1891 «  d.  h.  nach  dem  £r- 
scheinen  der  hier  bahnbrechenden  Arbeit  von  v.  Recklinghausen.  Details 
uber  unsere  22  Fälle  von  Carcinom,  uber  die  wir  nachher  noch  eine  kurze 
Uebersicht  geben  werden,  sind  in  der  auf  meine  Veranlassung  ausgeflihrten 
Basler  Dissertation  von  W.  Courvoisier (1843)  aus  dem  yorígen  Jahre 
enthalten,  welche  besonders  auch  eine  Sichtung  der  Literatúr  der  Carcinome 
der  Prostata  enthält. 

§.  275.  Es  ist  schwierig,  nach  den  in  der  Literatúr  nieder- 
gelegten Arbeiten  sich  uber  die  Häufigkeit  maligner  GeschwQlste 
der  Prostata  ein  Urtheil  zu  bilden.  Die  Lehr-  und  HanäbUcher 
bríngen  iiber  dieses  Thema  nur  wenig,  zum  Theil  auch  Falsches.  Man 
muss  daher  die  Quellen  aufsuchen  und  kritisch  sichten.  Indem  wir 
die  ungenaueren  oder  zweifelhaften  Angaben  älterer  Autoren  iiber- 
gehen,  begegnen  wir  wohl  constatirten  Pällen  von  heterologen  Neu- 
bildungen  erst  in  der  Arbeit  von  Thompson  (1958)  aus  dem  Jahre 


Pathologische  Anatómie  der  raalignen  Neoplasmen:  Allgemeines.        383 

1854.  Dieser  Autor  theilt  18  Beobachtungen  mit,  die  er  zum  grossten 
Theil  in  der  Literatúr  vorfand.  Wyss  (1970),  dem  wir  eine  sehr 
rieissige  Arbeit  iiber  diesen  Gegenstand  verdanken,  hat  unter  Hinzu- 
fiigung  von  2  eigenen  Beobachtungen  28  Fälle  von  malignen  Prostata- 
tumoren  zusammengetragen.  Jo  11  y  (1896)  spricht  im  Jahre  1869 
bereits  von  45  sicheren  Fällen,  Jullien  (1900)  im  Jahre  1880  von  55 
und  En gel bach  (1856)  zählt  in  seiner  hôchst  ausfuhrlíchen  Thése 
im  Jahre  1888  hereits  114  Fälle;  darunter  sind  10  noch  nicht  publi- 
cirte,  davon  5  mit  Autopsie,  nur  2  mit  kurzen  histologischen  Daten, 
wovon  1  Beobachtung  persônlich  und  zwar  nur  klinisch  ist.  Alle 
anderen  Fälle  sind  aus  der  Literatúr  zusammengesucht  und  waren  dem 
Verfasser  sogar  nur  theilweise  im  Originál  zugängig;  vielfach  fehlen 
selbst  Angaben  iiber  das  Alter.  Es  ist  nun  schon  von  Kapuste  (1901) 
auf  die  Fehlerquellen  hingewiesen  worden,  welche  diesen  Statistiken 
anhaften.  Kapuste  bezog  sich  speciell  auf  die  Arbeiten  von 
Thompson  (1953),  Wyss  (1970)  und  Jolly(1896).  Aber  auch  auf 
Jullien's  (1900)  und  Engelbach's  (1856)  Zahlen  lassen  sich  die- 
selben  Bedenken  ausdehnen.  Ein  Autor  nimmt  die  unsicheren  Zahlen 
seiner  Vorgänger  auf  und  vererbt  sie  an  seine  Nachfolger.  Man  be- 
gegnet  hier  einmal  Fällen,  welche  die  unbestimmte  Bezeichnung 
„Scirrhus"  fiihren,  welche  zuThompson's  Zeiten  fiir  alle  môglichen 
Verhärtungen  und  ganz  besonders  auch  fur  die  gewôhnliche  Alters- 
hypertrophie  angewandt  wurde;  in  diesem  Sinne  spricht  z.  B.  Soemme- 
ring  (1.  c.  bei  1843)  von  „sogenannter  scirrhôser  Anschwellung  der  Pro- 
stata" und  Bayer  (l.c.  bei  1843)  von  „engorgement  squirrheux"  und  sagt 
wôrtlich:  „La  glande  prostate  est  plus  souvent  affectée  de  squirrhe  que 
ďune  autre  maladie."  Femer  figuriren  in  den  Statistiken  durchaus 
vieldeutige  Fälle,  die  „Melanosis"  oder  „Fungus  haematodes"  genannt 
werden.  Dann  begegnet  uns  vielfach  die  unbestimmte  Bezeichnung 
„Encephaloid",  worunter  man  sowohl  ein  Medullarcarcinom  als  auch 
ein  Rundzellensarkom  verstehen  kann.  Wyss  (1970)  wandelt  sogar 
die  Bezeichnung  „Fungoid  disease"  in  dem  Falle  von  Solly  (1944)  in 
Encephaloid  um,  während  Jolly  (1896)  denselben  Fall  als  „Squirrhe 
chez  un  enfanť^  bezeichnet.  Andere  verwirrende  neue  Namengebungen 
sehen  wir  z.  B.  betreffs  des  Falles  von  Fergusson  (1869),  der  sich 
in  die  Carcinomstatistiken  eingeschlichen  hat  —  so  auch  in  die  neuere 
von  R.  Wolf  f  (1968  u.  1969),  die  83  Fälle  von  Carcinom  annimmt  — , 
seitdem  Wyss (1970)  den  im  Originál  als  „medullary  sarcoma**  be- 
zeichneten  Fall  in  „Encephaloid"  umge wandelt  hat.  Auch  den  Fall 
von  „Fungus  haematodes",  den  Langstaff  (1907)  im  Jahre  1817  be- 
schrieb,  nennt  Wyss  Encephaloid,  was  fiir  ihn  „Krebs"  bedeutet,  und 
als  solcher  fígurirt  der  Fall  in  den  Carcinomstatistiken. 

Muss  es  nach  dem  Gesagten  auf  der  einen  Seite  schon  zweifel- 
haft  sein,  ob  die  von  den  Autoren  aufgefiihrten  Fälle  thatsächlich 
sämmtlich  maligne  Geschwfílste  waren,  so  begreift  es  sich  andererseits, 
wie  schwer  es  sein  muss,  auf  Grund  solcher  Statistiken  die  Frage  zu 
beantworten:  Wie  viele  von  diesen  Fällen  waren  Carcinome, 
wie  viele  Sarkome?  Diese  Entscheidung  war,  wofem  es  sich  iiber- 
haupt  um  einen  malignen  Tumor  handelte,  fur  die  älteren  Autoren 
von  geringerer  Bedeutung  und  war  nach  dem  damahgen  Stand  der 
mikroskopischen  Kenntnisse  iiberhaupt  nur  unsicher  zu  treffen.     Dass 


384        Patholog^he  Anatómie  der  malignen  Xeoplasmen:  Allgemeines. 

diese  Entscheidung  aber  selbst  geiibten  Pathologen  Schwierígkeiten 
bereiten  kann,  sieht  inan  daraus,  dass  das  in  Fig.  120  abgebildete 
Sarkom  der  Prostata  von  einem  Smonatlichen  Kinde,  welches  Lang- 
hans  mikroskopisch  untersuchte,  später  von  Klebs  (Handb.  der 
pathol.  Anat.  1876,  p.  1127  u.  S,)  nach  unserer  Ansicht  durchaus  will- 
kiirlich  fiir  ein  Carcinom  erklärt  wurde.  Auch  betreflFs  des  in  Pig.  121 
u.  122  abgebildeten ,  relativ  grosszelligen  Sarkoms,  das  Roth,  laut 
Notiz  von  Socin,  mikroskopisch  untersuchte,  fragt  Klebs  (1. c. p.  1130), 
„ob  nicht  stellenweise  carcinomatose  epitheliale  Neubildungen  vorhanden 
waren".  Eine  strenge  histologische  Unterscheidung  ist  nôthig,  wenn 
man  die  Literatúr  mit  dazu  verwerthen  will,  allgemeine  Schlusse  Qber 
die  Zeit  des  Auftretens,  die  Altersgrenzen  und  den  allgemeinen  Cha- 
rakter der  Sarkome  und  Carcinome  daraus  zu  deduciren.  In  dieser  Be- 
ziehung  sind  jene  älteren  Statistiken  nur  mit  grôssten  Einschränkungen 
zu  verwerthen.  Um  das  zu  illustriren,  sei  nur  darauf  hingewiesen, 
dass  z.  B.  Jolly(1896)  einfach  alle  Pälle  von  Thompson(1953) 
und  Wy  s  s  (1970)  fiir  „Cancer"  erklärt.  Besonders  hat  aber  dann 
Klebs  (1.  c.)  die  Verwirrung  noch  dadurch  gesteigert,  dass  er  alle  Fälle 
von  Thompson,  Wyss  und  Jolly  in  seinem  bekannten  Handbuch 
als  „Krebs"  bezeichnete.  Dadurch  ist  der  Irrthum  gewissermaassen 
legitimirt  worden,  dass  Carcinome  der  Prostata  relativ  oft  bei  ganz 
jungen,  kindlichen  Individuen  vorkämen,  eine  Ansicht,  die  leider  dann 
im  Lauf  der  Zeit  in  den  meisten  pathologisch-anatomischen  und  chir- 
urgischen  Lehr-  und  Handbiichem  Eingang  fand  und  sich  selbst  noch 
im  Jahre  1895  in  einer  Specialarbeit  von  Fischer  (1870)  findet,  trotz- 
dem  schon  En  g  el  b  ach  (1856)  die  Richtigkeit  der  Auffassung  von 
Jolly  ausdruckUch  bezweifelte  und  J  u  11i  en  (1900)  bereits  im  Jahre 
1880  sehr  treíFend  bemerkte,  dass  sich  das  Sarkom  vor  Allem  bei 
Elindern,  das  Carcinom  aber  bei  „den  Alten^  fande,  eine  Ansicht,  die 
iibrigens  auch  bereits  aus  der  Darstellung  von  Socin  (99)  zu  sprechen 
scheint.  Kapuste  (1901)  hat  es  dann  durch  ein  kritisches  Štúdium 
der  Originalarbeiten  durchaus  wahrscheinlich  gemacht,  dass  sämmtliche 
ihm  damals  (im  Jabre  1885)  bekannten  Fälle  von  angeblichem  Carci- 
nom der  Prostata  bei  Kindem  Sarkome  waren  und  sich  somit  in  den 
Bahmen  der  Erfahrung  fiigen,  dass  Sarkome  relativ  häufíg  schon  im 
friihesten  Kindesalter  vorkommen,  während  das  fiir  Carcinome  als  eine 
grosse  Ausnahme  gelten  muss.  Mit  dieser  Ansicht  stimmen  auch 
spätere  Mittheilungen ,  so  von  E  x  n  e  r  (1859) ,  Wi  t  h  n  e  y  (1963), 
Beyer(1819),  Wolff(1969),  v.  Fri8ch(42)  u.  A.  vollkommen 
Uberein  und  in  neuerer  Zeit  ist  kein  Fall  von  Prostatacarcinom  bei 
einem  Kinde  mehr  aufgetaucht.  Ja,  man  muss  auf  Grund  einer  genauen 
Analyse  der  bekannt  gewordenen  Fälle  von  malignen  Tumoren  der 
Prostata  sagen,  dass  sichere  Carcinome  der  Prostata  im  Kindes- 
alter nicht  beobachtet  wurden. 

Vereinzelte  vor  das  5.  Decennium  fallende  Tumoren  wurden 
als  Carcinome  beschrieben.  Doch  wird  man  z.  B.  den  Fall  von 
Oswald  (1928), der  einen 23jährigen Mann  betrifftunddenBuchal(1830) 
fUr  ein  Carcinom  ansieht,  wegen  mangelnder  Autopsie  und  ganz  un- 
geniigender  mikroskopischer  Dntersuchung  nicht  verwerthen  dilrfen.  Den 
Fall  von  Coupland(1841)  aber,  der  ein  lOjährígea  Indivíduum  betriíFt, 
darf  man  wohl  unbedenklich  zu  den  Sarkomen  rechnen.  Auch  En  g  el- 


Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildangen :  Allgemeines.       385 

bach (1856)  fuhrt  in  Observation  VIII  den  Fall  eines  34jährigen 
Individuums  unter  Prostatacarcinom  an,  doch  fehlt  die  mikroskopische 
Untersuchung;  ein  weiterer,  ein  17jähriges  Indivíduum  betreffender 
Fall  wurde  nur  klinisch  untersucht.  Es  geht  nicht  an,  solche  Fälle 
mitzuzählen ,  wenn  es  sich  darum  handelt,  histologische  Gruppen  ab- 
zugrenzen.  In  dieser  Beziehung  ist  Wolff(1968)  nach  unserer  An- 
sicht  zu  large  in  seiner  Štatistik  vorgegangen.  Legt  man  einen  recht 
strengen  Maassstab  an  und  scheidet  man  alle  Fälle  aus,  bei  denen  ein 
Sectionsbericht  oder  eine  genaue  mikroskopische  Untersuchung  oder 
Altersangaben  fehlen,  so  reduciren  sich  die  Zahlen  ganz  erheblich. 
Es  wiirde  zu  weit  fUhren,  wollten  wir  alle  Fälle,  welche  zur  Schilde- 
rung  des  pathologisch-anatomischen  Verhaltens  der  Prostatacarci- 
nome  brauchbar  sind,  hier  einzeln  analysiren.  Bei  den  Sarkomen 
(inclusive  die  zellreichen,  malignen  Rhabdomyome  oder  sogenannten 
Rhabdomyosarkome) ,  deren  Zahl  erheblich  geringer  ist,  werden  wir 
dagegen  die  einzelnen  Fälle  namhaft  machen.  Wir  nehmen,  wie  das  in 
der  Dissertatíon  Courvoisier's  (1843)  ausgefuhrt  ist,  zunächst  76  sichere 
Fälle  von  Carcinom  an,  die  sich  so  vertheilen,  dass  46  auf  die  deutsche, 
20  auf  die  englische,  10  auf  die  franzôsische  Literatúr  fallen.  Dazu 
kommen  unsere  22  Fälle  und  noch  einige  neuere  fremde  Publicationen. 
Es  sind  das  3  Fälle  von  Erb  sloh  (1858)  aus  dem  Inštitút  v.  Reck- 
linghausen's,  von  Prof.  M.  B.  Schmidt  secirt,  1  Fall  von  L.  Bam- 
berger  (In.-Diss.  Wiirzburg  anno  1900),  1  von  Wiesinger (1964) 
und  1  von  Askanazy  (1806).  Danách  hätten  wir  also  104  anatomisch 
sicher  nachgewiesene  Fälle  von  Prostatacarcinom.  Streichen 
wir  hievon  2  Fälle  ohne  Altersangaben  und  zwar  den  Fall  von  Aschen- 
born(1805)  und  Fall  III  von  Búchal (1830)  und  runden  wir  nach 
unten  ab,  indem  wir  einen  wenig  werthvoUen  Fall  von  Ko  c  h  (1902) 
und  die  nur  sehr  kurz  mitgetheilte  Beobachtung  von  Askanazy  (1806) 
weglassen,  so  bleiben  100  Fälle  von  Carcinom  der  Prostata, 
welche  sich  folgendermaassen  dem  Alter  nach  vom  5. — 9.  Decennium 
vertheilen : 

Fälle  von  Carcinom  der  Prostata. 


Alter 

Fremde  Fälle 

Eigene  Fälle 

40—50 

5 

3 

61—60 

25 

5 

61—70 

33 

5 

71-80 

13 

9 

81—90 

2 

— 

78 

22 

100 

FäUe 

Wir  sehen  also  die  grôsste  Frequenz  39  Procent  im  7.  Decennium 
und  68  Procent  der  Fälle  zwischen  dem  51.  und  70.  Jahr  und  keinen 
Fall  unter  40  Jahren. 


Wolff  (1968)  fúbrt  in  seiner  Štatistik  von  67  FäUen  6  Beobachtungen 
unter  40   Jahren   an.    Es   sind  das   die   Fälle    von  B  i  11  r  o  th  (30jährig)» 
Barckhardt,  Verletzongen  and  Krankheiten  der  Prostata.  25 


386    FAthol.  Anatómie  d.  malign.  Neubildungen :  Geschwiilste  d.  Bindesubstanzreihe. 

Moore  (33jährig),  Wesseler  (SOjährig),  Coupland  (29jährig),  Engel- 
bach,  Obs.  VIII  (34jähľig);  von  allen  diesen  FäUen  aber  ist  es  n  ich  t 
nachgewiesen,  dass  es  sich  umCarcinom  gehandelt  hať.  Vergl. 
hierúber  auch  die  Dissertation  von  Courvoisier  (1843). 


I.  Die  malignen,  atypischen  Geschwiilste  der  Bindesabstanzreihe. 

§.  276.  In  dieser  Gruppe  figurirten  bis  jetzt  nur  gewôhnKche 
Sarkome,  d.  h.  atypische  Geschwttlste,  deren  Herkunft  vom  Binde- 
gewebe  abgeleitet  zu  werden  pflegt.  Wir  sind  jedoch  in  der  Lage, 
zum  ersten  Mal  hier  auch  Rhabdomyorae  festzustellen ,  welche 
makroskopisch  wie  gewôhnliche  Rund-  und  Spindelzellensarkome  aus- 
sehen,  aber  im  Gegensatz  zu  diesen  vom  Bindegewebe  herzuleitenden 
Geschwiilsten  aus  Mu  s  kel  element  en  in  vollkommener  oder  in  vor- 
herrschend  rudimentärer  Form  zusammengesetzt  sind  und  zwar  in  einer 
Weise,  dass  —  wie  wir  nachher  noch  im  Einzelnen  ausfiihren  werden  — 
die  Geschwulstzellen ,  auch  wenn  sie  hier  wie  Rundzellen,  dort  wie 
Spindelzellen  gewôhnlicher  Sarkome  aussehen,  während  an  anderen 
Stellen  eine  deutliche  Differencirung  zu  Muskelgewebe  mit  Querstreifung 
erfolgt  ist,  doch  als  Zellen  einer  Art  aufzufassen  sind,  die  alle  Ueber- 
gänge  zu  einander  zeigen  und  nicht  auf  einen  bindegewebigen  Ursprung 
wie  Sarkomzellen  zuriickgefiihrt  werden  kônnen.  Man  muss  demnach 
hier  streng  genommen  von  zellreichem  oder  im  Allgemeinen 
wenig  differencirtem  oder  wegen  des  progressiven  Charakters  und 
der  Xeigung  zu  Metastasirung  von  malignem  Rhabdomyom 
sprechen.  Man  pflegt  aber  vielfach  solche  Rhabdomyome,  in  welchen 
die  meisten  Muskelelemente  rudimentär  blieben,  nicht  zu  voUerer  Ent- 
wicklung  gelangten,  auch  als  Rhabdomyosarkome  zu  bezeiehnen, 
ohne  jedoch  darum  einen  zweiten,  besonderen,  urspriinglich  binde- 
gewebigen Antheil  anzunehmen,  was  die  Bezeichnung  Sarkom  streng 
genommen  involviren  miisste.  Wenn  sich  nun  daraus  auch  die  Be- 
rechtigung  herleiten  liesse,  die  zellreichen  malignen  Rhabdomyome  als 
Rhabdomyosarkome  mit  unter  die  Sarkome  zu  gruppiren,  so  môchten 
wir  doch  in  histologischer  Beziehung  eine  schärfere  Trennung  vor- 
ziehen.  Das  makroskopische  und  klinische  Verhalten  beider  Geschwulst- 
gruppen  zeigt  aber  eine  solche  Uebereinstimmung,  dass  eine  Trennung 
hier  gekunstelt  erscheinen  wiirde,  und  wir  werden  demnach  in  dieser 
Hinsicht  Sarkome  und  maligne  Rhabdomyome  gleichwerthig  unter 
malignen  Geschwiilsten  der  Bindesubstanzreihe  oder  aber  auch  einfach 
unter  Sarkomen  abhandeln. 

Wenn  man  heute  eine  Uebersicbt  iiber  das  allgemeine  Verhalten  der 
malignen,  nicht  carcinomatôsen  Neoplasmen  der  Prostata  geben  will,  so 
kann  man  Sarkome  und  Rhabdomyorae  um  so  weniger  trennen,  als  ich  der 
Ueberzeugung  bin,  dass  unter  den  Sarkomen,  der  einzigen  malignen  Ge- 
schwulstform ,  die  man  in  der  Literatúr  bis  jetzt  gekannt  bat,  wohl  auch 
man  ehe  Rhabdomyome  versteckt  sein  diirften. 

Kein  ganz  sicheres  Urtheii  habe  ich  aus  der  Darstellung  von  Lewy 
(TJeber  einen  Fall  von  primärem  Bindesubstanztumor  der  Prostata.  In.-D. 
Freiburg  1899)  tiber  die  Nátur  des  dort  beschriebenen  malignen  Tumors 
gewinnen   konnen.     £s   handelt  sich  um   einen   kindskopfgrossen ,   metasta- 


Pathol.  Anatómie  d.  malign.  Neubildungen :  Geschwälste  d.  Bindesabstanzreihe.    387 

sirenden  Tumor  der  Prostata  bei  einem  49jährigen  Mann,  der  seit  5  Jahren 
an  Obstipationsbescbwerden  mit  hänfigem  Abgang  von  Blnt  per  rectnm  litt, 
während  Blasensymptome  selten  and  relativ  spät  auftraten.  Unter  za- 
nehmenden  Defácationsbescbwerden  gin  g  der  Patient  marantiscb  za  Grande. 
Der  Tumor  wurde  zuerst  (3  Jahre  vor  dem  Tod)  mikroskopiscb  fiir  ein 
Sarkom  gehalten,  später  bei  der  Obdaction  ebenfalls,  dann  aber  aaf  Grand 
genaaerer  Untersachang  ftir  ein  reines  Myom  (Leiomjom)  erklärt.  Der 
Fall  wäre,  wenn  man  sich  der  letzten  Diagnose  anscbliessen  kOnnte,  ein 
Unicam.  Die  Leber  enthielt  uberaus  zahlreicbe,  znm  Tbeil  zerfallene  and 
im  Innem  fliissige  Tamoren  bis  za  8  cm  im  Darchmesser. 

§.  277.  TJm  einen  sicheren  Maassstab  fur  die  Beurtheilung  der 
Häufigkeit  und  vor  AUem  der  anatomischen  Verhältnisse 
des  Sarkoms  (inclusive  des  zellreíchen  Rhabdomyoms)  der  Prostata 
za  gewinnen,  haben  wir  nar  solche  Fälle  der  Literatúr  als  voU  an- 
erkannt,  welche  genauere  Daten  auch  in  anatomischer  und  besonders 
histologischer  Beziehung  enthalten.  Die  Zahl  der  Beobachtungen, 
welche  diesen  Anspriichen  genugen,  ist  relativ  klein.  Wir  zählten  19 
solcher  voUwerthigen  Fälle  aus  der  Literatúr  und  sind  in  der  Lage, 
dazu  5  neue,  eigene  Fälle  hinzufiigen  zu  konnen.  Jene  19  Fälle  sind 
chronologisch  geordnet  folgende:  einer  von  Isambert  (1898),  2  Fälle 
von  Socin  (99),  je  einer  von  Coupland  (1841),  Spanton  (1946), 
Oliva  (1927),  West  (1961),  Hughes  (1895),  Wind  (1965), 
Matthias  (1921),  Tordens  (1954),  Barth  (1808),  Emil  Burek- 
hardt(1833),  G  rae  t  z  er  (1875),  Ve  rh  o  o  g  e  n  (1957),  Birch- 
Hirschfeld(Lehrb.  1895,  p.  1008),  Dupraz  (1854),  Marsh(1917), 
Schalek(1941). 

Die  Angaben  uber  die  Freqnenz  der  Sarkome  der  Prostata,  welche 
man  in  der  Literatúr  fíndet,  sind  meist  sehr  wenig  genau.  Wenn  wir  er- 
wähnen,  dass  von  Arbeiten,  welche  statistische  Zusammenstellungen  dieser  Art 
enthalten,  Barth  (1808)  im  Jahr  1891  20  Fälle  zählt,  während  im  Jahr  1895 
Graetzer  (1875)  unter  Hinzuíugung  eines  neuen  Falles  die  Zahl  auf  15 
reducirt,  wohingegen  Dupraz  im  Jahr  1896  unter  Hinzufugung  eines  neuen 
Falles  wieder  auf  19  steigt,  so  ergiebt.  sich  schon  daraus,  wie  unsicher  die 
Factoren  sein  miissen,  mit  denen  die  Autoren  rechnen.  Es  ist  hier  derselbe 
Uebelstand  wie  bei  der  Carcinomstatistik.  Man  ist  vielen  Fällen  gegenúber 
rein  auf  Vermuthungen  angewiesen  und  eine  statistische  Verwerthung  der- 
selben  ist  daher  nicht  môglich.  Fälle  ohne  mikroskopische  Untersuchung 
diirften  nicht  in  den  Statistiken  fíguriren :  das  betrifft  z.  B.  die  3  Fälle  von 
S  t  ein  (1949)^  von  welchen  Graetzer  (1875)  2  in  seiner  Štatistik  anfíihrt. 
Auch  mfissen  natúrlich  secundäre  Sarkome  der  Prostata  [Fälle  von  Reboul 
(1923)  and  Z  ah  n  (1971)]  aus  den  Statistiken  der  primären  Tumoren  aus- 
scheiden.  Legt  man  aber  einen  strengen  Maassstab  an  die  Zusammen- 
stellung  von  Dupraz  (1854),  so  ist  die  von  diesem  Autor  ermittelte  Zahl 
von  19  Fällen  viel  zu  hoch.  Zunächst  fallen  nämlich  hier  die  eben  er- 
wähnten  Fälle  von  Reboul  und  Z  ah  n  aus.  Dann  fährt  Dupraz  3  Fälle 
von  Barth  (1808)  als  Sarkom  an,  während «nur  in  einem  derselben  (17jäh- 
riger  Patient)  die  Diagnose  mikroskopiscb  sicher  gestellt  war.  Zwar  halte 
ich  es  nach  dem  klinischen  Bild  fur  durchaus  wahrscheinlich,  dass  auch  die 
beiden  anderen  Fälle  von  Barth,  die  ein  Kind  und  ein  27jähríges  Indi- 
viduum  betrafen,  Sarkome  waren,  aber  streng  bewiesen  ist  das  nicht.  Auch 
den  Fall  von  Mélanose  et  fongus  hématode,  den  Dupraz  von  Lang- 
staff(1907)  fibernimmt,  .kann  man  nicht  acceptiren;  desgleichen  entbehrt 
der  Fall  eines  7jährigen  Kindes  von  Hodgkins  [cit.  bei  Jolly  (1896)]  einer 


388     Pathol.  Anatómie  d.  malign.  Neubildungen :  Geschwnlsie  d.  Bindesubstanzreihe. 

mikroskopischen  Diagnose,  ebenso  der  Fall  yon  Langstaff,  der  ein  Sjäb- 
riges  Eind  betrifft.  Anch  von  Conpland  kônnen  wir  nur  eine  Beobacb- 
tung  gelten  lassen.  Der  Fall  von  Bar  ton  (Dubl.  med.  Joarn.  1881)  wird 
scbon  von  Engelbacb  (1856)  als  ziemlicb  dunkel  bezeicbnet.  Uosicher  ist 
auch  der  Fall  von  Wharton  (Philadelpb.  med.  Times  1882),  desgleicben 
der  von  Bree  (s.  bei  Jolly),  der  ein  9monatliches  Kind  betrifft  und  obne 
mikroskopiscbe  Angabe  ist.  Danacb  wären  D  n  p  raz'  Fälle  von  19  anf  7 
sicbere  za  reduciren.  Andererseiis  feblen  in  seiner  Zusammenstellung  aber 
ancb  wieder  Fälle,  die  sicher  maligne  Gescbwúlste  der  Bindesubstanzreibe 
sind,  80  die  Beobachtangen  von  Birch-Hirschfeld  (Lebrb.  1895),  Ver- 
hoogen  ( 1957),  Graetzer  (1875).  Tordens  (1954),  Mattbias  (1921),  Wind 
(1965),  Hughes  (1895),  Oliva  (1927),  Span ton  (1946),  Coupland  (1841). 
Tbatsäcblich  waren  also  zur  Zeit  der  Dupraz'scben  Arbeit  (im  Jabre  1896» 
17  sicbere  Fälle  bekannt.  Man  siebt  daraus  einerseits  die  Wertblosigkeit  un- 
kritiscber  Zablenangaben,  andererseits  aber  wird  es  als  ein  Zeicben  der  Selten- 
beit  der  primären  Prostatasarkome  angeseben  werden  mússen,  dass  seitber  nar 
2  neue  in  jeder  Beziebung  verwertbbare  Fälle  in  der  Literatúr  niedergelegt 
sind.  —  Eine  Anzabl  von  Fällen,  so  diejenigen  von  8tein(1949),  Griffiths 
(1877),  Targett  (1952)  u.  A.,  welcbe  besonders  nacb  dem  klinischen  Bilde 
wohl  aucb  zu  den  Sarkomen  gebären,  sind  in  mancher  Beziebung,  be- 
sonders hinsicbtlicb  der  mikroskopiscben  Bescbreibung  zu  ungenau,  als  dass 
sie  in  einer  genaueren  Štatistik  einen  Platz  fínden  kônnten.  In  einem 
bei  Orth  (Lebrb.  der  spec.  patbolog.  Anatómie  p.  301)  angefubrten  Fall 
von  äusserst  weicbem,  kleinzelligem  Rundzellensarkom  feblt  leider  eine 
Altersangabe. 

Als  Grundlage  unserer  anatomischen  Darstellung  betrachten  wir 
die  erwähnten  19  voUwerthigen  Fälle  aus  der  Literatúr  und  5  neue 
eigene  Beobachtungen. 

Ueber  das  Alter,  in  welches  dieSarkome  und  malignen 
Rhabdomyome  der  Prostata  fallen,  giebt  die  folgende  Tabelle 
Aufschluss. 


Alterstabelle  der  Sarkome  (incl.  der  sogenannten  Kbabdomyosarkome) 

der  Prostata. 


Jabre  alt 

Zabi  der 
Fälle 

Namen  der  Autoren,  dabinter  Alter  des  Falles 

0-1 
1-10 

11—20 
21-30 
31—40 
41-50 
51-60 
61-70 
71-80 

• 

3 

7 

3 
4 
1 
1 
8 
1 
1 

Socin  (SMonate),  Tordens  (8Ví  Monate),  E.Eaaf- 
mann  (9  Monate) 

l8ambert(8V2),Spanton(6V«),  Wind(5Vi),Birch- 
Hirscbfeld  (2),  Scbalek  (8Vt),  E.  Eaufmaun 
(1V«  u.  4) 

Oliva  (18),  Bartb  (17),  Graetzer  (14Vi) 

Coupland  (29),  West  (21),  E.Kaufmann  (24u.26) 

Hugbe8(3o) 

E.  Burckhardt  (50) 

Socin  (51),  Verhoogen  (53),  Marsb  (57) 

Mattbias  (70). 

Dupraz  (73) 

1          24 

Pathologische  Anatómie  der  malignen  XeubilduDgen :  Sarkome.         389 

Es  illustrirt  diese  Tabelle  die  jetzt  ffir  die  Prostata  allgemeiner 
anerkannte  Thatsache,  dass  die  malignen  Tumoren  der  Bindesubstanz- 
gruppe  das  jugendliche  Alter  und  speciell  das  1.  Decennium  in 
hohem  Maasse  bevorzugen,  wenn  auch  die  hôheren  und  selbst  die 
hôchsten  Altersstufen  nicht  verschont  werden.  Dupraz  (1854)  glaubte 
den  Satz  aufstellen  zu  durfen,  dass  die.  Extréme  des  Lebensalters  die 
grôsste  Zahl  von  Pällen  aufwiesen ;  das  ist  aber  oflfenbar  nicht  richtig, 
da  das  1.  Decennium  zu  deutlich  prävalirt  und  die  ersten  3  Decen- 
nien  zusammen  allein  iiber  ^/s  aller  Fälle  aufnehmen.  Hôchstens 
konnte  man  sagen,  dass  das  4.  oder  5.  Decennium  am  wenigsten  be- 
troffen  werden,  und  dass  dann  wieder  eine  geringe  Steigerung  in  den 
nächsten  2  Decennien  zu  constatiren  ist.  Carcinome  der  Prostata 
wurden  in  einem  so  friihen  Alter  wie  die  Sarkome  nicht  beobachtet 
und  die  entgegengesetzte,  fruher  viel  verbreitete  Ansicht  ist  als  falsch 
anzusehen. 

§.  278.  Das  makroskopische  und  mikroskopische  Aus- 
sehen  der  Sarkome  (inclusive  der  sogenannten  Rhabdomyosarkome) 
der  Prostata  bietet  mancherlei  Variationen.  Wir  wollen  dieselben  unter 
besonderer  Beríicksichtigung  der  histologischen  Verhältnisse 
näher  ansehen. 

a)  Betrachten  wir  zunächst  einige  Fälle,  wie  sie  sich  bei  Kin- 
der n  (im  1.  Decennium  des  Lebens)  präsentiren  konnen.  Einen  aus- 
gezeichneten  Typus  eines  kleinzelligen  Rundzellensarkoms 
fiihrt  Socin  an  (p.  106  u.  107  der  Erkrankungen  des  Prostata).  Ich 
citire  den  Fall  wôrtlich. 

,Der  Oefälligkeit  von  Herrn  Professor  Langhans  in  Bern  verdanke 
ich  die  MittheiluDg  eines  Präparates  aus  der  dortigen  Sammlung,  dessen 
Abbildung  ich  hier  wiedergebe  (Fig.  120).  Dasselbe  stammt  von  einem 
Smonatlichen  Kinde  und  stellt  eine  kindskopfgrosse  Prostatageschwulst  dar, 
welche  sich  hauptsächlich  zwischen  Blase  und  Mastdarm  entwickelt  hat 
und  die  ganze  Beckenhôhle  einnimmt.  Sie  ist  nicht  ganz  centrál  gelegen, 
sondern  roehr  nach  links  gewachsen,  wodurch  die  Uretbra  in  ihrem  An- 
fangstheil  stark  nach  rechts  verschoben  wird;  l^s  cm  weiter  unten  biegt 
dieselbe  unter  einem  fast  rechten  Winkel  nach  links  um,  so  dass  sie  unter 
der  Symphyse  wieder  ihre  normále  Lage  hat.  Der  Tumor  nimmt  auch 
den  vor  der  Urethra  gelegenen  Theil  der  Driise  ein.  Auf  dem  Durch- 
schnitt  erscheint  das  Gewebe  gallertartig  durchscheinend  und  entbält  ein- 
zelne  kleine  cystische  Hohlräume  mit  unebenen  Wandungen  und  theilweise 
stark  blutig  gefárbtem  Inhalt.  Die  Consistenz  ist  weich,  der  Bau  in  den 
oberen  Parthien  undeutlich  lappig,  in  den  unteren  lappig-grobfaserig ,  die 
Fasern  von  unten  nach  oben  aufsteigeud.  Die  hintere  Wand  der  Blase  ist 
bis  uber  die  Ureterenmúndung  hinauf  unregelmässig  hôckerig,  das  Cavum 
derselben  stark  dilatirt.  Die  histologische  Zusammensetzung  des 
Tumors  ist  (nach  einer  brieflichen  Mittheilung  von  Herrn  Professor  Lang- 
hans), abgesehen  von  den  erwilhnten  Cysten,  in  allen  Theilen  gleichartig;  das 
Gewebe  besteht  aus  Zellen,  die  zum  Theil  rund,  zum  Theil  polyedrisch  gegen 
einander  abgeplattet,  von  ziemlich  gleicher  Grôsse  sind,  so  dass  sie  etwas 
an  dicht  gelagerte  farblose  Blutkôrperchen  erinnern,  deren  Dimensionen  sie 
jedoch  etwa  um  das  Anderthalbfache  iibertreffen;  die  Kerne  sind  relativ 
gross;  das  Zellenprotoplasma  demgemäss  etwas  sparsam.  An  den  meisten 
Stellen  ist  keine  Intercellularsubstanz  vorhanden,  so  dass  hier  Zelle  an  Zelle 
liegt  und  durch  Auspinseln  nur  das  Netz  der  stark  entwickelten  Capillaren 


390        Pathologiscbe  Anatómie  der  malignen  Neubildtmgen ;  Sarkome. 

zu  gemniieD  ist.  Ad  andereo  Theilen  findet  sich  zwisclien  den  Zellen  eine 
feinkôrníge  oder  ancb  feinfaserige  Masse  íd  gerínger  Meuge  nnd  dies  nament- 
lieh  in  der  Urngebang  der  Gefäse.  Docb  sind  die  Zellen,  velche  ia  dieser 
ZwiscbetisabBtanz  eingebettet  sind,  von  den  iibrígen  nícbt  zn  anterscbeidea ; 
ein  alveolärer  Baa  oder  ein  XJnterscbied  zwiscben  Gertlst  and  ZelIneBtem 
eiistirt  nicbt.  Es  bandelt  siob  demnacb  nm  ein  Sarkom.*  Ueber  ňea  kli- 
nischen  Yerlanf  nnd  die  Dauer  der  Erankheit  entnahme  ich  eineín  von 
Professor  Eocber  stammenden  Berícht,  welcber  am  31.  October  1877  an 
Socin  gelangte,   folgende  Daten:   Das   8  Monate  alt«  Kind,   von  welchem 


.    Áai  Socln'B  EnuiÚieiteii  der  Prost>t>. 


das  Präparat  stammt,  batte  15  Wocben  vorber  nach  Scharlach  eine  9  Toge 
danernde  Supprasaio  nrinae  mit  allgemeinem  Oedem  bekommen,  woranf  binnen 
Ktirzem  eine  Anscbwellnng  des  Abdomen  beobachtet  worden  war.  Von  da 
ab  war  der  Urin  Ofter  trflb  und  spärlicb.  Das  Kind  war  bochgradig  abge- 
magert.  Bei  der  Untersucbung  reichte  eine  flnctnirende,  weiche  Oescbwnlit 
bis  zum  Nabel  An  deren  Vorderfläcbe  lag  —  der  diinnen  Baucbdecken 
wegen  sehr  oberflKchlích  —  die  Blaae  ala  amscbríabene  fluctoirende  An- 
scbwellnng ;  Dmck  auf  dieselbe  entleerte  Uriu.  Der  Eatbeter  gelangte  nnr 
in  den  recbten  entleerten  Absebnitt.  Das  Kind  starb  an  Cystitis  nnd  P^relo- 
nephritis. 

In  einem  uaserer  Fälle  (1  '/ijähriger  Knabe)  handelte  es  sich  nm 
einen  apfelgrossen  Tumor,  der  als  mjxomatosea,  stark  fettig  degene- 


FftUiologiaclie  Anatómie  der  malignen  NeubilduDgen :  Sarkome. 


3»1 


rírtes  Rundzellensarkoin  bezeichnet  wurde  und  eine  bo  weicbe 
Conaistenz  hatte,  dass  er  fluctuirte.  Plôtzliche  Haruverbaltung  trat 
erst  II  Táge  vor  dem  Exitus  letalis  ein.  Das  Kind  starb  an  Scbar- 
lacb.  —  "Während  diese  beiden  Fälle  unter  den  in  Tabelle  II  auf- 
gefiihrteti  24  Fällen  die  einzigen  von  Hundzellensarkom  bei  Kindem 
eind,  begegnen  wír  häufiger  Spindelzellensarkomen  und  zwar 
zum  Theil  solchen  von  deiber  Consistenz,  was  gegeniiber  v.  Frisch's 
mir  unverständlicber  Ängabe,  dass  alle  Sarcome  der  Prostata  den  weicben 
Greschwulstformen  angeboren,  scbon  hier  besonders  hervorgeboben  verden 
inuss.     So  bandelt  es  sicb  z.  B.  in  dem  Fall  von  'Wind(1965)  um 


ein  derbes,  apfelgrosses ,  kleinzelliges  Spindelzellensarkom  bei  einem 
5'íijährigen  Kníiben,  der  seit  etwa  2*/t  Monaten  an  bartnäckigen 
Schmerzen  beim  Ľriniren  litt.  Auch  im  Falle  yon  Tordens(1954), 
der  ein  8 ', * monatlicbes  Kind  betraf,  das  sich  bis  zum  7.  Monat  normál 
«ntwickelte,  war  der  kindskopfgrosse.  vom  linken  Lappen  der  Prostata 
ausgehende  Tumor,  der,  das  Rectum  nach  hinten,  die  Ureteren  zur 
Seite  drängend,  aus  dera  Becken  zum  Nabel  emporetieg  und  eine  derbe, 
stellenweise  Pseudofluctuatíon  bietende  Consistenz  zeigte,  ein  theilweise 
mjxomatos  umgewandeltes  Spindelzellensarkom;  im  Innern  der 
groBsen  fíescbwulst  war  eine  hiihnereigrosse  Parthie  im  Zerfall  be- 
grifTen.  Äuch  der  Fall  von  Isambeľt(1898)  ist  ein  Spindelzellen- 
sarkom und  betraf  einen  8',íjährigen  Knaben.  Scbalek  (1941)  be- 
zeicbnet  die  von  ibm  bei  einem  SV^jäbrigen  Knaben  beobachtete  Ge- 
schwulBt  als  ein  theilweise  myxomatoseB  Spindelzellensarkom.  Äls 
derbes  Myxosarkom  wird  die  Geschwulst  in  dem  Falle  von  Span- 
ton(1945)  bezeicbnet,  wo  es  sich  um  einen  6 '/tjährigen  Knaben  bandelt; 
als   Adenosarkom    die    von    Birch-Hirschfeld  (1.  c.)    erwähnte 


392        Fftthologisobe  Anatómie  der  malignen  NeabildnDgeii:,Sarkome. 

Prostatageschwulst  eínes  2jähngen  KonbeD.  —  Wir  selbst  beobach- 
teten  2  Fälle  von  selír  zellreichem  Rhabdomyom  bei  einem  '/*-  und 
einem  4jshrígeQ  Kind;  diese  Fälle  werden  zuBammen  mit  einem  dritten, 
einen  26jähngen  Maun  betreffeíiden  Fall  in  einem  elgenen  Eapitel 
besprochen  werden  (s.  §.  279). 

b)  Auch  unter  der  nach  dem  1.  Decennium  bei  JiinglingeD 
und  Männern  vorkommenden  Sarkomeo  baben  wir  einen  grossen 
Formenreicbtlium  und  auch  manche  Varietäten,  die  bei  Eindern  nicht 
beobachtet  werden.  So  giebt  es  hier  neben  gewobnlichen  kteinzelligen 
Rundzellensarkomen,  wie  in  den  Fällen  ron  Oliva  (1927)  und  Hughes 
(1895)  auch  z.  B.  Rundzellensarkome  mit  mehr  oder  weniger 


starker  Yerkalkung  eines  Äntheils  der  Geechwulst.  Socin  (99) 
beschrieb  zuerst  einen  ausgezeicbneten  Fall  dieser  Art,  Das  Präparat 
befindet  sich  in  der  Sahimlung  des  patbologischen  InstitutB  zu  Basel. 
Ich  lasse  diese,  auch  klinisch  bochBt  intereesante  Beobacbtang  wdrtlích 
folgen. 

„Ein  51jähriger  Blattmacher  aus  Basel  wurde  den  21.  August 
1873  mit  der  Diagnose  Blasenstein  ins  Krankenbaos  gescbickt.  Er  litt 
seit  einem  Jabr  an  häuSgem  Hamdrang;  vor  6  Wochen  trat,  angeblich 
nach  einer  bedeutenden  kôrperlicben  Änstrengung,  vollige  Retentíon 
ein,  welche  die  Anwendung  des  Katheters  nôthig  machte.  Seit  dieeer 
Zeit  ist  dereelbe  täglích  mehrmale,  zuletzt  alle  3  Stnnden  angelegt 
worden,  was  oft  nur  mit  Scbwierigkeit  und  unter  reichlicher  Blutung 
gelang.  Aus  diesem  Grunde  wurde  auch  zuweilen  der  Katheter  Táge 
lang  liegen  gelassen.  Bei  der  Aufnahme  bestand  ein  jauchiger  Blaeen- 
katärrh  mit  continuirlichem  Fieber.  Die  Untersucbung  der  Blase  liesH 
die  Anwesenbeit  eines  unbeweglicben,  etwa  bUbnereigrossen,  auíTallend 
resistenten  Tumors  am  Blaseneingang  constatiren.     Nach  10  Tagen 


Pathologiscbe  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Sarkome.         393 

starb  der  £[ranke  an  septischem  Fieber.  Die  Section  ergab  eine 
diphtheritische  EntzunduDg  der  erweiterten  und  hypertrophischen  Blase, 
sowie  der  ebenfalls  stark  dilatirten  Ureteren  und  Nierenbecken.  Etwas 
links  Yoín  Orifícium  intemum  urethrae  ragt  eine  länglich-runde,  mehr 
als  hiihnereigrosse,  etwas  gestielte  Geschwulst  in  das  Cavum  der  Blase 
hinein.  Der  Basaltheil  des  Tumors  ist  steinbart  und  lässt  sích  nur 
mit  der  Säge  trennen;  der  iibrige  Tbeil  ist  weieh  und  zottig  ulcerirt 
(s.  Fig.  121).  Auf  dem  Durchschnitt  wechseln  an  den  verkalkten  Par- 
thien  sehnige  Streifen  mit  kalkigen  Einlagerungen  ab  (s.  Fig.  122).  Die 
weicheren  Theile  sind  sehr  gefôssreich,  ihr  Gewebe  gleichmässig  grau 
und  gallertig  durchscheinend.  Erst  bei  genauerer  IJntersuchung  iiber- 
zeugte  ich  mich,  dass  der  relativ  diinne  Stiel  des  Tumors  mit  der  Pars 
intermedia  prostatae,  aber  auch  mit  der  Muscularis  des  Trigonum  zu- 
sammenbängt;  derselbe  ist  an  seiner  diinnsten  Stelle  genau  in  der 
Medianlinie  von  einem  falschen  Weg  durchbohrt,  welcher  einem  Katheter 
erlaubt,  hinter  der  Geschwulst  in  die  Blase  zu  gelangen.  Die  vordere 
Wand  dieses  falschen  Weges  ist  theilweise  von  der  verkalkten  Parthie 
des  Tumors  gebildet,  an  welcher  das  eingefiihrte  Inštrument  sich  mit 
deutlichem  Geräusche  reibt.  Dies  gab  wohl  die  Veranlassung  zur 
Verwechslung  mit  einem  Blasenstein.  Die  ubrigen  Theile  der  Prostata, 
d.  h.  die  beiden  Seitenlappen  sind  im  Zustand  mässiger  drusiger  Hyper- 
plasie  und  nehmen  an  der  Neubildung  keinen  Antheil.  Bei  der  mikro- 
skopischen  Untersuchung  (durch  Herm  Prof.  M.  Roth)  erweist  sich 
letztere  als  ein  ungewôhnhch  stark  vascularisirtes,  theilweise  verkalktes 
Rundzellensarkom  mit  relativ  grossen  Zellen.  Einzelne 
Mesenterialdriisen  fanden  sich  ebenso  sarkomatos  degenerirt,  während 
die  Inguinaldriisen  frei  waren."  Ein  gleichfalls  durch  Verkalkung, 
wenn  auch  nicht  entfemt  in  solchem  Maasse  ausgezeichnetes  gross- 
zelliges  Rundzellensarkom  beschreibt  Graetzer  (1875)  von  einem 
ISjährigen  Schneiderlehrling.  Im  Falle  von  Verhoogen  (1957),  der  einen 
58jährígen  Schlosser  betraf,  handelte  es  sich  um  starké  Verkalkung 
im  unteren  Theil  eines  mächtigen,  halbkugeligen  Myxosarkoms  von 
12  cm  Durchmesser. 

Die  grosszelligen  Bundzellensarkome  kônnen  wie  anderorts  so 
auch  in  der  Prostata  bistologisch  ein  gewisses  differentialdiagnosti- 
scheslnteresse  in  Hinsicht  aufCarcinome  bieten.  So  wurden  in  dem  Fall 
von  Graetzer  (1875)  die  Haufen  von  dicbt  an  einander  liegenden  grossen,  mit 
grossem,  bläschenfôrmigem  Kern  versehenen  Rundzellen,  deren  Zwiscbensub- 
stanz  kaum  zu  erkennen  war,  von  hier  und  dort  durcbziebenden  bindegewebigen 
Ztigen  in  Haufen  von  carcinomähnlicbem  Aussehen  septirt.  Doch  liess 
sich  der  Ausgangspunkt  der  Geschwulstzellen  sicher  ins  Bindegewebe  ver- 
legen,  während  andererseits  der  Ausgang  vom  Drúsenepithel  auszuschliessen 
war.  —  Auch  in  dem  bereits  erwähnten  Fall  von  D  upraž  (73jähriger  Mann), 
der  unzweifelbaft  als  grosszelliges  Rundzellensarkom  aufzufassen  ist, 
wird  hervorgeboben ,  dass  in  mancben  Prftparaten  da,  wo  die  Rundzellen- 
haufen  sich  zwiscben  Bindegewebslamellen  bineinzwäDgen  und  die  Zellen  so 
fest  an  einander  gepresst  sind,  dass  die  Zwischensubstanz  unsichtbar  wird, 
eine  grosse  Aehnlichkeit  mit  Carcinom  entsteben  kann.  Mit  Recbt  macbt 
Dupraz  darauf  aufmerksam,  dass  ein  alveolärer  Bau  natiirlich  auch  bei 
Geschwúlsten  vorkommen  kann,  die  keine  Carcinome,  Endotheliome  oder 
'Melanosarkome  sind,  wenn  eben  die  speciellen  Verhältnisse  des  Bodens,  auf 
dem  das  Sarkom  sich  ausbreitet,  reicblicb  Bindegewebsmascben  entbält.    Nur 


394         Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubilduugen :  Sarkoxne. 

die  Untersnchung  einer  grôsseren  Anzahl  mikroskopischer  Schnitte  aos  ver- 
schiedenen  Stellen  der  Geschwulst  vermag  in  solchen  FäUen  tiber  deren 
wahre  Nátur  AtLskanft  zu  geben. 

Als  besondere  Form  von  Sarkom  wären  femer  Angiosarkonie 
zu  erwähnen. 

Darunter  sind  natôrlicb  nicbt  solcbe  Sarkome  verstanden,  welche  sich 
nur  durcb  Reicbthum  an  weiten,  dlinnwandigen  Gefôssen  auszeicbnen,  denn 
das  ist  ein  úberaus  bäufiger  Befund  in  vielen  Sarkomen  und  wird  z.  B.  auch 
von  Graetzer  (1875)  und  besonders  auch  von  Dupraz  (1854)  f!ir  ihre 
Rundzellensarkome ,  femer  von  Tordens  (1954),  sowie  aucb  von  Bartb 
(1808),  in  dem  einen  17jährigen  Mann  betreffenden  Fall  von  zum  Theil  mjxo* 
matôsem  Spindelzellensarkom  erwäbnt  und  konnte  von  uns  fast  in  allen 
Fällen  von  Sarkom  der  Prostata  bier  und  da  constatirt  werden.  Von 
Angiosarkomen  darf  man  vielmebr  nur  da  sprechen,  wo  die  Gefôsse  den 
Ausgangspunkt  fúr  die  Zellwucberung  abgeben. 

In  der  Literatúr  begegnete  uns  nur  ein  eínziger  Fall,  der  als 
„trabeculäres  Angiosarkom"  bezeichnet  ist,  einen  ľOjährigen 
ÍVfann  betraf  und  von  Matthias  (1921)  mitgetheilt  wurde;  doch  fehlen 
nähere  histologische  Angaben,  wodurch  diese  Diagnose  erläutert  wUrde. 
Wir  selbst  untersuchten  auch  ein  Angiosarkom  der  Prostata. 
Dieser  Fall  ist  der  bereits  von  E.  Burckhardt  (1833)  beschriebene 
und  später  noch  zu  erwähnende  Sarkomfall.  Damals  ergab  die 
Untersuchung  an  Zupfpräparaten  „Fibrosarkom  mit  Uebergang  in 
Spindelzellensarkom".  Die  erneuerte  histologische  Untersuchung  an 
eingebetteten  Präparaten  konnte  aber  ein  exquisites  Angiosarkom  nach- 
weisen. 

Die  Stúcke  des  Tumors  zeigen  scbon  makroskopisch  eine  Zusammen- 
setzung  aus  knorrigen  Fascikeln  und  lassen  sich  in  Gebilde  zerzupfen,  die 
oft  verzweigt  sind,  deren  Acbse  durch  ein  Blutgefóss  dargestellt  wird  und 
welcbe  im  Uebrigen  aus  diebt  an  einander  liegenden  ziemlicb  kurzen  Spindel- 
zellen  besteben,  welche  auf  Querschnitten  oft  radiär  auf  das  Qefásslumen 
zu  angeordnet  sind.  Die  Gef^se  im  Centrum  der  sarkomatôsen  Mäntel  sind 
relativ  weit  und  besteben  nur  aus  einer  Endotbelscbicbt ,  der  sich  aussen 
ein  scbmaler  Bindegewebsstreifen  anlagert,  an  welchen  die  Spindelzellen  un- 
mittelbar  anstossen.  Wo  die  sarkomatäs  umscheideten  GeflLsse  nach  ver- 
schiedenen  Richtungen  wachsend  sich  verflechten  und  da,  wo  die  Sarkom- 
mäntel  sehr  lebhafb  proliferíren,  wird  das  Bild  complicirter  und  der  Angio- 
sarkomcharakter  wird  verwischt.  Doch  liess  sich  das  oben  beschriebene 
Verbalten  an  jedem  beliebigen  Schnitt  demonstriren. 

In  der  Literatúr  fand  ich  einen  als  L  y  mp  h  o  sarkom  be- 
zeichneten  Fall  von  Coupland  (29jähriger  Mann).  Die  ganze  Pro- 
stata war  Sitz  der  Neubildung,  welche  polypôs  in  die  Blase  ragte.  Die 
Geschwulstmasse  war  fleischig,  durchscheinend,  elastisch  und  bestand 
mikroskopisch  aus  einem  feinen  Netzwerk  mit  rundlichen  lymphoiden 
Zellen.  Ich  selbst  secirte  hier  in  Basel  einen  24V2Jährigen  Farbarbeiter 
mit  Lymphosarkom  der  Prostata.  Der  Fall  ist  scbon  darum  inter- 
essant,  weil  trotz  der  starken  Vergrosserung  der  Prostata  durch  die 
Geschwulstmassen  kein  klinisches  Symptóm  (der  Elranke  weilte  auf 
der  Abtheilung  des  Herrn  Prof.  Immermann)  auf  eine  Prostata- 


Pathologische  Anatómie  der  malignen  Xeubildungen :  Sarkome.         395 

geschwulst  hinwies.     Die  grosse  Seltenheit  derartiger  Fälle  mag  hier 
eine  genauere  Beschreibung  rechtfertigen. 

Sect.  250,  1898.    Lftnge  169,  Gewicht  53,96  kg. 

Die  Prostata  ist  kleinfaustdick  und  derb.  Harnblase  klein,  enthält 
wenig  trúben  Urin;  in  dieselbe  wôlbt  sich  der  mittlere  Theil  der  Prostata 
vor.  Blasenhals  mässig-derb  infiltrírt  durcb  weisse  Geschwulstmassen,  welche 
leistenartig  oder  nach  Art  verdickter  Falten  ins  Blasenlumen  im  Bereicb 
des  Trigonum  vorspríngen;  ebenso  ist  der  Anfangstheil  der  Uretlira  and 
das  Caput  gallinaginis  derb  infiltrírt.  Ureteren  leicht  zu  sondiren.  Das 
Uretbrallamen  ist  nnr  sehr  wenig  verengert.  Die  in  frontaler  Richtung 
durcbscbnittene  Prostata  ist  5\'2 — o, cm  breit  und  misst  in  der  Hôbe 
4,5  cm.  Das  normále  Gefiige  der  Prostata  ist  nur  nocb  an  vereinzelten 
Stellen  in  den  centralen  Tbeilen  und  tm  unteren  Theil  des  linken  Lappens 
zu  erkennen  und  wird  im  Uebrigen  von  speckigen,  weissen  Geschwulst- 
massen  ersetzt,  welcbe  sich  nach  hinten  und  vor  Allem  in  der  Richtung 
auf  das  rechte  Samenbläschen  fortsetzen.  Ohne  scharfe  Grenze  geht  der 
rechte  Prostatalappen  in  dieses  uber.  Das  Samenbläschen  ist  in  eine  4  cm 
breite  und  fast  3  cm  dicke,  nach  aussen  wenig  scharf  gegen  das  Fettgewebe 
abgegrenzte  Geschwulstmasse  verwandelt,  welche  im  Wesentlichen  weiss  ist, 
innerhalb  welcher  jedoch  nocli  einzelne  gelblich-bräunliche  Windungen  und 
wenige  unregelmässige  Spalten,  von  einer  transparenten  grauen  Zóne  um- 
geben,  erscheinen.  Die  Windungen,  welche  dicht  mit  einander  verschmolzen 
und  nur  ganz  undeutlich  zu  erkennen  sind,  erscheinen  plump,  verdickt  und 
die  wenigen  noch  sichtbaren  verzerrten  und  engen  Spalten  (Gange)  sind  weit 
von  einander  gerúckt.  Das  linke  Samenbläschen  ^eht  mit  seinem  unteren 
Theil  diffus  in  die  infiltrirte  Prostata,  sowie  in  dus  Geschwulstgewebe  des 
rechten  Samenbläschens  uber.  Dort  sind  die  Winduii;gen  in  Geschwulstmassen 
eingepackt,  während  sie  im  oberen  Theil  des  lin k enl  Samenbläschens  gut  er- 
halten  und  distinct,  eng  bei  einander  liegend  zu  selnn  sind  und  eine  scharfe 
Abgrenzung  gegen  das  umgebende  Fettgewebe  und  Ireitere  Spalten  (Gange) 
zeigen.  Die  Ampulle  des  rechten  Vas  deferens  ist  mit  der  rechten  Samen- 
blase  durch  Geschwulstmassen  verschmolzen,  während\die  linke  frei  ist.  Die 
Pars  interampullaris  ist  frei  von  Geschwulstmassen.  Ausgedehnte  Metá- 
s  tas  e  n  in  den  Pleurae,  den  Nieren,  dem  Pankreas,  dn  Dura,  den  Lymph- 
drúsen  des  Halses,  sowie  in  Femur,  Tibia,  Schädeldach.X  In  der  Umgebung 
der  Prostata  keine  Lymphdrúsen ,  mit  Ausnahme  einer  erbsengrossen ,  die 
aussen  vor  der  linken  Samenblase  gelegen  ist. 

Das  mikroskopische  Bild  entsprach  in  den  verschiedensten  Theilen 
des  prostatischen  Tumors  und  der  Metastasen  demjenigen  des  Lympho- 
sarkoms  mit  theils  feinmaschigem  und  feinfaserigem ,  theils  grobfaserigem 
Reticulum,  das  mit  theils  lymphoiden  kleinen,  theils  grôsseren,  zuweilen 
mehrkernigen  Zellen  ausgefiillt  ist.  —  £s  ist  hier  nicht  der  Ort,  auf  die 
Besonderbeiten  einzugehen,  welche  das  Lymphosarkom  anderen  Sarkomen, 
besonders  dem  kleinzelligen  Rundzellensarkom  gegenúber  besitzt  und  auch 
in  diesem  Fall  documentirt.  Man  vergleiche  dartiber  meine  Ausfährungen 
an  anderer  Stelle  (Lehrb.  der  spec.  path.  Anatómie,  1.  u.  2.  Aufl.). 

Um  ein  voluminôses,  festes  Spindelzellensarkom  handelte  es 
sich  in  dem  Fall  von  Marsh  (1917),  der  einen  57jährigen  Mann  betraf. 
Auch  die  Fälle  von  Isambert  (1898),  Wind(1965),  Tordens  (1954) 
betrafen  Spindelzellensarkome,  sämmtlich  von  mehr  oder  weniger 
derber  Consistenz. 

§.  279.  Geschwulste  der  Prostata,  welche  sich  in  Bezug  auf 
ihren   Zellreichthum    sowie    auf  ihr  Verhalten    als  progrediente   und 


396     Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Rhabdomyome, 

eventuell  auch  in  ausgiebigster  Weise  metastasirende  Tumoren  en  g  a  n 
die  Sarkome  anschliessen  und  quergestreifte  Muskelelemente 
enthalten,  und  auf  deren  Bezeichnung  als  zellreiche  oder  maligne 
Rhabdomy ome  (sogenannte  Rhabdoiny osarkome)  wir  oben  (s.  p.  386) 
bereits  kurz  eingingen,  sind  bisher  noch  nich  t  beobachtet  worden.  Das 
erscheint  um  so  auffallender ,  als  wir  selbst  in  der  Lage  sind,  gleich 
einen  Beitrag  von  3  Fällen  dieser  Art  zu  liefern.  Es  fiigt  sich  dadurch 
die  Prostata  in  die  Reihe  derjenigen  ihr  zum  Theil  topographisch  dícht 
benachbarten  und  systematisch  -nahé  stehenden  Organe  ein,  in  welchen 
diese  seltenen  Geschwiilste  gelegentlich  beobachtet  werden.  Es  íst  aber 
wohl  als  ziemlich  sicher  anzunehmen,  dass  sich  unter  den  von  anderen 
Autoren  berichteten  Fällen  von  Prostatasarkomen  bei  Kindern  und 
jugendlichen  índividuen  auch  Fälle  von  „ Rhabdomy osarkomen"  ver- 
stecken.  Denn  auch  2  unserer  eigenen  Fälle  figurirten  bisher  unter 
der  Bezeichnung  gewôhnlicher  Sarkome. 

In  der  ausfiihľlichen  Zusammenstellung  aller  damals  publicirten  sicheren 
Fälle  von  Geschwiilsten  mit  quergestreiften  Muskelfasern  bei  Wolfens- 
berger  (Ueber  ein  Rhabdomyom  der  Speiserôhre,  Ziegler's  Beitr.,  XV.  Bd., 
1894)  finden  wir  keinen  Fall  von  der  Prostata,  während  doch  38 
von  den  gesammten  63  Fällen  auť  das  Urogenital  systém  nnd  s  e  in  e 
Región  úberhaupt  fällen.     Auch  aus  neuerer  Zeit  liegt  kein  Fall  yor. 

Da  diese  im  Allgemeinen  sehr  seltene  Geschwulstform  speciell 
fiir  die  Prostata  eine  vôllige  Xeuheit  ist,  mag  eine  ausfuhrlichere  Be- 
schreibung  unserer  3  Beobachtungen  hier  gerechtfertigt  erscheinen. 

Wir  beginnen  mit  dem  I.  Fall  eines  ^/4Jährigen  Kindes,  indem 
wir  folgende  Daten  aus  der  Krankengeschichte  vorausschicken,  deren 
Einsicht  wir  der  Gtite  des  Herrn  CoUegen  Prof.  E.  Hagenbach- 
Burckhardt  verdanken. 

Das  '/4Jährige  Knäbchen  L.,  das  am  5.  Mai  1900  in  das  Kinder- 
spital  zn  Basel  aufgenommen  wurde,  stammte  von  gesunden  Eltern.  Seit 
6  Wocben  scbríe  das  Kind  beim  Wasserlassen  und  seit  2  Wochen  war  das 
Abdomen  aufgetrieben.  14  Táge  vor  dem  Tode  wurde  das  Eind  zuerst  in 
der  Polikliník  katbeterisirt,  da  die  Blase  fast  bis  zum  Nabel  reichte.  Spal- 
tuDg  einer  Phimose ;  kein  functioneller  Erfolg.  Beim  Versuch  des  Kathete- 
rismus  begegnet  man  grossen  Scbwierigkeiten,  die  auf  tonischen  Krampf  des 
Sphincter  vesicae  bezogen  werden.  Am  Tag  vor  der  Aufnahme  ins  Spital 
werden  300  ccm  klarer  Urin  durch  Katheter  entleert.  Den  Tag  darauf  wird 
das  Kind  wegen  erneuter  Urínretention  ins  Spital  aufgenommen;  es  ist 
wohlgenäbrt  und  von  gesundem  Ausseben.  Beim  Katheterisiren ,  das  nur 
scbwer  gelingt,  aber  täglicb  2mal  vorgenommen  werden  muss,  ist  der 
Ham  anfangs  klar,  seit  dem  7.  Mai  aber  zu  Beginn  klar,  später  jedoch  trúb, 
eitrig.  Temperatur  38,7.  Am  8.  und  9.  Mai  erfolgte  eine  spontane  Drin- 
entleerung.  Temp.  38,3.  Am  10.  Mai  starker  Meteorismus.  Nach  Ein- 
fúhrung  eines  Darmrobres  per  rectum  entleeren  sich  gewaltige  Mengen  von 
Gasen  und  Stuhl.  Hierauf  Magenaussplilung.  Patient  wird  dadurch  sicht- 
lieh  erleichtert,  sieht  besser  aus.  Am  11.  Mai  wieder  starker  Meteorismus; 
Darmspúlung.  Der  Patient  ist  sebr  eingefallen.  Temp.  38,7.  Es  stellen  sich 
wiederholte  Krämpfe  ein.     Am  12.  Mai  frúh  Exitus  letalis. 

Bei  der  Section  (Sect.  235.  1900)  am  14.  Mai,  fand  ich  die 
H  am  blase  bis   4  cm   oberhalb  der  Symphyse  nach  oben  reichend, 


Pathologische  ÁDatomie  der  malignen  Neubildungen :  Rhabdomyome.     397 

fast  kugelig,  derb  anzufiihlen.  DasRectura  ist  von  vorn  nach  hinten 
gedrUckt  und  abgeplattet,  aber  ohne  pathologische  Adhärenzen,  seine 
Wand  ohne  Veränderungen.  Die  Blase  setzt  sich  nach  unten  durch 
eine  Furche  gut  gegen  einen  rundlich - ovalen  Tumor  ab,  der  die 
Gegend  der  Prostata  einnimmt.  Ďerselbe  ist  im  Ganzen  derb- 
elastisch,  an  einzelnen  Stellen  weicher,  pseudofluctuirend.  Auf  dem 
frischen  Darchschnitt  ist  das  Gewebe  ganz  blassgrau  bis  weiss,  theils 
derb,  streifig,  theils  weicher,  mehr  homogen,  niarkig;  doch  iiberwiegen 
streifige  Parthien.  Auf  einem  von  links  aussen  in  die  Geschwulst  ge- 
fiihrten  Schnitt  (von  dem  die  keilformige  Stelle  in  der  Fig.  123  her- 
riihrt)  differenciren  sich  die  äusseren  mehr  concentrisch  gelagerten 
Schichten  in  etwa  von  einem  mehr  knoUigen,  etwas  nach  vorn  zu  ge- 
lagerten Kem  der  Geschwulst.  Durchraesser  der  Geschwulst  von  oben 
nach  unten  5,1  cm,  von  vorn  nach  hinten  5,4  cm,  quer  4,2  cm.  Die 
äussere  Oberfläche,  von  der  sich  hinten  das  Kectum  leicht  abziehen 
lässt,  ist  im  WesentUchen  glatt,  wie  von  einer  Fascie  iiberzogen,  und 
gut  abgegrenzt.  Circumferenz  der  Geschwulst,  in  horizontaler  Richtung 
(am  gehärteten  Präparat)  gemessen,  etwa  14  cm. 

Der  linke  Ureter  ist  fast  1  cm  breit,  dúnnwandig,  geschlängelt, 
schwer  zu  sondiren,  weil  er  in  der  Blasenwand  stark  eingeeDgt  ist.  Der 
rechte  Ureter  ist  geschlängelt,  durchsichtig ;  sein  Kaliber  ist  ungleich 
weit,  stellenweise  bleistiftdick.  Hoden  je  bobnengross,  Zeichnung  ohne 
Besonderheiten.  Vas  deferens  beiderseits  ohne  Besonderbeiten ;  die  Vaša 
deferentia  treten  ganz  symmetrisch  an  die  Prostata  heran  und  sind  hier 
in  Folge  der  Geschwulstentwickelung  in  der  Prostata  3  cm  weit  von  ein- 
ander  gerúckt.  Samenbläschen  je  3  cm  lang,  0,5  breit,  schlaff,  ganz  frei 
abhebbar. 

Das  Blasenprostatapräparat  wird  in  5procentiger  Formalinlôsung 
gehärtet  und  dann  sagittal-median  aufgeschnitten.  £s  zeigt  sich 
der  durch  Fig.  128  illustrirte  Befund.  Man  sieht  den  dicht  ge- 
fiigten  Durchschnitt  der  Prostata  mit  einigen  dominirenden 
Faserziigen,  welche  rundliche  Felder  unscharf  abgrenzen.  Die 
äusseren  Schichten  sind  mehr  concentrisch  gerichtet,  die  inneren 
mehr  rundlich  begrenzt,  so  dass  eine  Art  von  Kern  der  Ge- 
schwulst entsteht.  Dasselbe  Verhalten  zeigten  auch  zahlreiche  andere 
Sagittalschnitte  durch  die  Geschwulst.  Doch  sind  Kern  und  äussere  Schichten 
nicht  scharf  ge.sondert  und  uberali  innig  mit  einander  verschmolzen.  —  Die 
Blasenwand  ist  diek ,  trabeculär  hypertrophisch.  Der  Blasenboden  ist 
glatt,  die  Schleimhaut  hier  glatt,  im  Uebrigen  feinfaltig  gerunzelt.  Die 
Geschwulstmasse  dringt  nicht  in  die  Blasenwand  ein.  Die  Oeffnungen  der 
Ureteren  sind  2  cm  von  einander  entfernt,  nicht  sjmmetrisch  gestellt;  die 
rechte  ist  2,5,  die  linke  2  cm  vorn  vorderen  unteren  Winkel  der  Harnblase 
entfernt.  Auch  die  Urethra,  die  von  hinten  nach  vorn  eingeengt,  ist  frei 
von  Tumorraassen.  —  Lymphdrúsenschwellungen  sind  nirgends  vor- 
handen. 

Sonst  war  von  dem  Sectionsbefund  des  65  cm  langen  Kindes  nur  noch 
bemerkenswerth  eine  rechtsseitige  Hyd roneph rose  mässigen  Grades  und  eine 
erhebliche  Pyelonephritis  auf  der  anderen  Seite.  —  Bronchitis  auf  beiden 
Lnngen. 

Die  mikroskopische  XJntersuchung  wurde  im  WesentUchen  nur  am 
gehärteten  Object  vorgenommen.  Eine  an  frischen  Zupfpräparaten  angestellte 
Beaction  auf  Glykogen  fiel  negativ  aus,  wahrscheinlich  weil  die  Section 
erst  60  spät  nach  dem  Tode  stattfand.  Zur  Untersuchung  kameň  theils 
Gefrierschnitte,  welche  eine  sehr  gute  Isolirung  der  Zellen  an  vielen  Stellen 


398     Fatholc^iscbe  Anatómie  der  malignea  Neubildungea :  Rhkbdomyoine. 

erinäglichten,  theils  sebr  dttune  FarafGrisGbnitte.  Von  Pärbuiigen  kameu  in 
ÄnwendQDg:  Hämalann-Kosin,  Hätnalauti- van  Oieson-Gemisch,  ElastiníHrbang 
TOU  Weigert,  sowie  Sud^afórbnnf;; ;  feraer  aber  aacb,  was  sicb  als  besonders 
geoignet  erwies,  Fftrbatig  mit  Weigerťs  Pikrocarmin  and  Untersnchang 
in  verdilnntem  Glycerio. 

Die  Untersacbang  ergab  Folgendes,  wobei  wir  bíer  nar  das  Besumé 
der  Befiinde  der  verscbíedensten  Stellea  der  Gescbwulst  zasamiiieafasseii 
HDd    auf  manche   interessante    Details    nicbt    o&ber    eiogehen    kOnneo :   Der 


k«ilf(»riniEe  Derect  am  u 


Kig.  IÍS. 
tata  von  eineiu  >yahrÍRen  Eind«.    Hypertrophie  der  Blaie. 
^reu  Iľmfang  Jer  Qescbwnlst  l<it  Folge  eiaes  klliiatliahen  Elmchn 
i  PrSparat).   Saniml.  der  pathol.  Anatalt  Baael, 


Torherrschende  Eindruck  ist  zunächst  and  beí  schwKcberen  VergrSs- 
sei-nngen  der  eínes  SpindelzellenBarkoms,  hier  o&d  da  mit  deut- 
licb  fascicolärer  Atiordnuog  der  Zellmassea ,  wobei  die  sicb  Terflechtenden 
Ziige  eiDe  sebr  Terscbiedene  Breite  zeigen.  Andere  Stellen  seben  heller 
myxomattfs  aas,  mit  an astom osirend en  ZellBuslBnfem ,  daEwischen  sieht 
man  ziemlicb  vieíe,  mancbmal  sebr  weite  BlutgefSsse.  Die  Spindelzellen 
sind  oft  besonders  dicbt  um  Gefässe  gelagert.  Die  Grflsse  der  Spindel- 
zellen nnd  diejenige  ibrer  Kerne  ist  sebr  verscbieden ;  an  mancben  Stellen 
sind  die  Zellen  kurzspindlig,  mit  dickem,  karz-  oder  Unglicbovalem  Kern, 
dicbt  an  einander   gelagert   und   sehen   aaf  Querscbcitten  der  Fascikel  wie 


Fftthol<^sahe  Anatómie  der  malignen  Nenbildungen !  Bhabdomjome.    399 

Randzellen  aus.  Än  anderen  Stellen  sind  sie  l&nger,  nnd  Iíegen  lockerer 
znsammen.  Besonders  an  Bandpartbien  der  Schnitte  ist  es  nicbt  selten 
za  sebfln,  wie  aich  die  Spindelzellenfascikel  in  langfasrige  Maasen  aaflOsen 
(g.  Fig.  124).    Ea  ist  leicbt,  des  Cebergang  von  paraltel  gelagerten  Spindel- 

zellen  zn  myiomatOsen  Stellen  zn  vertolgen,  wobei  vielfacbe  feinste  Aos- 
läufer  auftreten ,  die  oft  mit  denen  benacfabarter  Zellen  ein  Uaschen- 
werk  bilden.  An  anderen  Stellen  der  FrSparate  siebt  man  Randzellen 
meist  in  Maschen  oder  zwischen  feinen  F&aercben  (bei  van  Gieson  roth) 
gelegen ;  scbon  bei  der  schn'achen  VergrQagerung  (s.  Fig.  124)  i^llt  eine 
erbeblicbe  Ungleichheit  der  GrOsse  dieser  Zellen  aaf.  —  Dia  Kossere  Zóne  des 
Tninors  wird  von  fibrCsem  Gewebe  gebildet,  das  concentrlscb  sngeordnet  ist, 
Blntgefftsse  mit  relativ  dicker  Wand  nnd  anch  Nerven  enthttlt.  In  diese 
fibrSsen  Scbicbten  dringt  das  Gescbwalstgewebe  mit  bogigen  Contooren  vor 


'^m^^l 


KiR.  m  Vig.  lis, 

ZelIreicbcB  Rhabdomyom  der  Prostata.  Feinmaschig-randzellie  a 

Schnitl  aus  der  MiCts  der  in  Fls.  lií  abgebiidsteii  Slella  aus  Fie.  líl  l)fli  s&DfachcrVerBr. 

Qeschwnlst.   Vergr.  M.  Erkttrung  im  Te«.  Erkllr.  im  Test, 

and  Beine  Greazipartbien  verwiscben  sicb.  —  Vqd  drtisigen  Bestandtbeilen  der 
Prostata  war  nirgendwo  etwas  za  fioden. 

Bei  stärkerer  Vergrôsserang  (s.  Fíg.  125)  siebt  man,  dass  die 
Bnndzellen,  welche  vielfacb  in  fibräse  Maschen  eingeacblossen  sind,  sowobl 
aosserordeotlich  polymorpb  sind,  als  ancb  Uebergänge  zn  grCsseren, 
bim-  oderkenleDfSrmigen,  zum  Tbeil  Ungsstreifigen  Zellen, 
sowie  za  anregelmässigen  Protoplasm  aklumpen  zeigen;  ja 
aacfa  iKogere,  spindlig  an  geschwollene,  doppeltcontoarirte 
RSbren  mit  Kernen  im  Innern  siebt  man  daľanter. 

Nocb  grOaser  erscheint  der  Formenreichtbom ,  wenn  man  die  bei 
ScbwBcher  Vergrtísaemng  ziemlicb  gleicbmassig  spindelzelligen  Stellen 
anter  st&rkere  VergrOssemng  nimmt.  Man  siebt  hier  neben  einander  die 
allerverschiedensten  Formen  von  Zellen  and  Fasern;  schmale 
SpindeUellen,  welcbe  oft  sehr  lang  sind  nnd  sicb  als  Anschwellungen 
darstellen,  welcbe  zaweilen  2mal  im  Verlaaf  einer  langen  Faser  anf- 
treten;  ferner  birn-  oder  keulenf&rmige  ZelLen  mit  verscbieden  langem, 
oft  wallig  gekrfimmtem  oder  aber  geknicktem  Protoplasniafortsatz  nnd  grob- 
k&migem  Kern  and  bomogenem  oder  Iftngs-,  zaweilen  aacb  in  der  Umgebang 
des  Kema  qaergeatreiftem  Protoplasma,  ferner  rande,  zaweilen  zweikernige, 
kleinere  Zellen,  aacb  grässere  rande  oder  ovale  oder  aucb  plamp  sicbel- 
fSrmige  Zellen  mit  abgestampften  Ecken;  ferner  dtinne,  längsgestreifte 
Fasern    mit    spindliger ,    der    Kernregion    entsprecbender  Anscbwellang ; 


400     Fathologiiche  Anatómie  der  malignen  Neubildungen:  Rhabdomyoine. 

andere  Fasern  sind  dícker,  hänSg  Isugsstreifig,  selten  aber  aach  bier  nnd 
da  quergestreift.  Ancli  sieht  man  Gebilde  mit  doppeltem  Contotír,  die 
rährenfôrmig  gestreckt  oder  aber  auch  dabeí  plamper,  birnfôrmig  sind. 

Diese  verBchiedeDeii  Formen,  welclie  alle  Uebergfinge  von  mnden  nnd 
spindligen  Elementen  zu  langeu  Fasern,  kenlenartigeti ,  plnmpeD,  oft  kem- 


EInzelne  Elemente 


Erkiftr.  im  Text. 


reicben  Protoplasmamassen  darstelleo,  werden  erst  als  jngendliche,  viel- 
fach  atjpisch  entwickelte  Formen  von  Maskelelementen  recht 
verBtändlicb ,  wenn  man  mit  der  starkan  TergrOsserang  die  einzelnen 
vielgestaltigen  Zetlen  nnd  Protoplasmaklampen  and  die  so  rerschieden 
breiten    Fasern    and    BKnder    betracbtet,    wie    sie    in    Fig.  126    aas    ver- 


Pathologische  Anatómie  der  maligtien  Neubildungen :  Rhabdomyome.     401 

schiedenen  Stellen  derselben  Oeschwulst  zasammengestellt  sind.  Wir  sehen 
hier  kleine  und  längere  spindlige  Zellen  (1),  lUngere  Fäden  mit  spindligen, 
zaweilen  mehrfacben,  der  Kerngegend  entsprechenden  Anschwellungen ,  wo- 
bei  der  faserige  Zellleib  sebr  schmal  oder  aber  breiter,  bandfôrmig  and 
längsstreifig  sein  kann  und  besonders  in  seinen  Ansläufern  5fters  einen 
welligen  oder  geknickten  Verlauf  zeigt  (2).  —  Weiterhin  sieht  man  rôhren- 
artige,  Iftngliche  Gebilde  mit  doppeltem,  zaweilen  žart  qaergestreiftem 
Contoar  (4).  Es  giebt  solche  Rôhren,  welobe  ganze  Ketten  an  einander 
gereihter   Kerne  enthalten   und  za   formlichen  Kernschläuchen  werden  (5). 

—  Selten  sieht  man  robrenfôrmige  Fasern,  die  sich  in  2  Bänder  spalten  (8), 
oder  solcbe,    bei   denen   der   Kern   aus   dem   Randcontour  vorspringt  (7). 

—  Den  Querscbnitt  einer  Rôhre  mit  Kern  zeigt  Nr.  6.  —  Von  schmaleren 
Rôhren  finden  sich  Uebergänge  bis  zu  dicken ,  in  der  Región  des  grossen 
Kerns  mächtig  angeschwollenen  (9),  welche  Längsstreifung  und  nabe  dem 
Kern,  sowie  stellenweise  in  dem  doppelten  Contour  auch  Querstreifang 
erkennen  lassen.  —  Nur  an  wenigen  Stellan  zeigen  kleine  spindlige  Zellen 
theilweise  Querstreifang  (11).  —  Nicht  sebr  oft  waren  breite  Fasern  mit 
zarter  Querstreifung  und  meist  auch  deutlicherer  Längsstreifung  zu  sehen  (8). 

—  Von  spindligen  Zellen  fuhren  alle  Uebergänge  zu  dicken  Keulen  und 
Kolben  mit  theilweiser  Längs-  und  Querstreifung  (9  u.  10);  die  Kolben 
kônnen  mehrere  Kerne  enthalten  (10)  und  der  dicke,  längsgestreifte  Stiel, 
resp.  protoplasmatische  Fortsatz  kann  ai;f  dem  Querscbnitt  die  Durchschnitte 
von  Fibrillen  erkennen  lasson  (10).  —  Besonders  auffallend  und  sebr  zahlreich 
zwischen  kleineren  rundlichen  Zellen  oder  auch  hier  und  da  zwischen  Fasern 
oder  Bändern  verstreut  sind  ferner  grosse  plumpe,  atypisch  entwickelte  Muskel- 
zellen,  von  theils  runder,  theils  eckiger,  theils  keulen-  oder  birnfôrmiger  Ge- 
stalt  (12),  welche  nicht  selten  eine  concentrische  Streifung  oder  eine  vom 
Kern  nach  verschiedenen  Richtungen  hin  ausstrahlende  Querstreifung  in  einem 
Theil  des  Protoplasmas  erkennen  lassen  (13),  wie  das  in  ähnlicher  Weise  auch 
z.  B.  in  den  Fig.  15  u.  18  auf  Taf.  X  in  der  Arbeit  von  Wolfensberger 
(1.  c.)  zu  sehen  ist.  —  £s  kommen  aber  auch  ganz  grosse  fôrmliche  Ballen 
und  Klumpen  nicht  differencirten  structurlosen  Muskelprotoplasmas  vor,  ohne 
Entwicklung  einer  Querstreifung.  —  Die  als  16  u.  17  bezeichneten  rund- 
lichen Zellen  enthalten  Vacuolen,  welche  vermuthlich  Stellen  entsprechen, 
wo  Glykogen  gesessen  hat,  wenigstens  fordert  ein  Vergleich  mit  den  Ab- 
bildungen  in  der  bekannten  Arbeit  von  Marchand  (Virchow's  Arch.  1885, 
Bd.  100,  Taf.  IV)  sehr  zu  dieser  Annabme  auf;  ein  positiver  Beweis  war  dafiir 
aber  nicht  mehr  zu  erbringen.  Um  Fetttropfen  kann  es  sich  dabei  nicht  handeln, 
wie  der  negative  Ausfall  der  Sudanfárbung  beweist.  —  Eigenthumliche,  in  einer 
Art  kernhaltiger  fibrOser  Húlle  oder  sarkolemmartiger  Membrán  gelegene, 
resp.  suspendirte,  riesenzellenartige  Muskelzellen  mit  theils  concentrisch, 
theils  quer  gestreiťtem  Protoplasma  und  mit  zahlreichen,  vielfach,  aber  nicht 
immer  an  der  Wand  adhärirenden  zarten  Fortsätzen  (14  u.  15),  die  ihnen 
ein  fast  an  Nervenzellen  erinnerndes  (iibrigens  u.  a.  auch  in  Rhabdomjomen 
des  Herzens  beobachtetes)  Aussehen  verleihen,  wurden  in  ähnlicher  Weise 
auch  schon  von  Mar  chán  d  (1.  c.)  und  von  Ribbert  (Beiträge  zur  Kennt- 

Burckhardt,  Verletzungen  und  Erankheiten  der  Prostata.  26 


402     Pathologischc  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Rhabdomyome. 

niss  der  Rhabdomyome,  Virchow's  Arch.  1892,  Bd.  130)  in  Rhabdomyomen 
anderer  Standorte  gesehen  and  abgebildet.  Die  van  Gieson-Farbang, 
welcbe  wir  anwandten,  macht  es  unzweifelhaft ,  dass  es  sich  bier  bei  dem 
faserigen  Geriist  um  eine  bindegewebige ,  dem  Sarkolemm  analoge  Einscbei- 
dnng  bandelt.  Aach  an  längs  getroffenen,  ziemlich  gat  differencirten  Moskel- 
fasern,  die  a.  a.  der  Bôbrenform  angehôrten,  baben  wir  ôfters  eine  solche 
alveoläre  Húlle  geseben.  Die  Zwiscbenräame ,  welche  bier  zwiscben  dem 
Protoplasma  and  der  amgebenden  Membrán  enistanden  and  durch  die 
zar  Wand  ziehenden  Fortsätze  abgetheilt  werden,  môgen  vielleicht  aach 
durch  Glykogen  ausgefullt  gewesen  sein;  es  kann  sich  aber  aach  um  ächte 
protoplasmatische  Ausläofer  handeln,  die  hier  in  grôsserer  Zahl  aaftreten. 
Besonders  fur  Fig.  15  môchte  das  Geltung  haben.  Die  Härtung  wird  jeden- 
falls  eine  Betraction  begunstigt  und  dadurch  die  Zwischenräume  yergrôssert 
haben.  Uebrigens  sind  aach  in  Fig.  125  solche  stemfôrmige  Zellen  za 
sehen.  In  derselben  Figúr  sieht  man  links  oben  im  Bild  Fortsätze  mit 
Vacuolen  dazwischen  nur  an  eingr  Seite  der  Zelle. 

Als  Facit  der  Untersuchung  ergiebt  sich,  dass  hier  eine  Ge- 
schwulst  vorliegt,  welche  nur  relativ  wenig  diíferencirte  Maskelzellcn 
enthält,  in  welcher  vielmehr  jugendliche  Formen  von  Muskelelementen 
vorherrschen.  Es  lassen  sich  aber  alle  Uebergänge  von  der  runden 
und  kleinspindligen  Zelle  zur  Muskelrôhre  und  -faser,  selbst  mit 
Querstreifung,  erkennen.  Trotz  der  grossen  Formverschiedenheit  im 
Einzelnen  liegt  also  eine  wesentlich  einheitliche  Geschwulst,  ein  zell- 
reiches  Rhabdomyom  vor,  das  embryonale  Muskelzellen  in  deu 
verschiedenen  und  zwar  besonders  den  friihen  Stadien  normaler  und 
anormaler  Entwicklung  und  einen  untergeordneten  íibrosen  Antheil 
zeigt.  Wegen  des  vorherrschenden  spindfigen  und  rundzelligen  Cha* 
rakters  dieser  jungen  Muskelzellen  kônnte  man  dieselben  leicht  mit 
Zellen  eines  Sarkoms  rein  bindegewebiger  Herkunft  verwechseln. 
Jedoch  beschränkt  sich  der  durchaus  nebensächliche  bindegewebige 
Antheil  der  Geschwulst  auf  feinste ,  oft  sehr  dicht  vertheilte ,  und  hier 
und  da  die  myomatôsen  Zellmassen  umspinnende  Fasem,  ohne  dass 
ein  intimerer  Zusammenhang  dieser  mit  dem  Gros  der  Geschwulst- 
zellen,  also  ein  Uebergang  der  Bindegewebsmassen  zu  einer  zellreichen, 
sarkomatôsen  Wucherung  hätte  gefunden  werden  kônnen.  Freilich  ist 
dabei  die  Schwierigkeit  nicht  zu  iibersehen,  dass  es  bis  zu  einem 
gewissen  Gráde  unmôglich  sein  kann,  junge  unentwickelte  Muskelzellen 
und  junge  Bindegewebszellen  von  eihander  zu  unterscheiden. 

Da  in  unserer  Geschwulst  die  Mehrzahl  der  Zellen  ohne  speci- 
fischen  Charakter  ist,  wenn  auch  sehr  viele  Uebergänge  za  manifesten 
Muskelfasern  sich  finden,  so  kônnte  man  im  Sinne  mancher  Autor  en ,  z.  B. 
Ziegler's  (Lehrb.  d.  allg.  Path.  1901)  auch  die  Bezeichnang  Rhabdomyo- 
sarkom  anwenden.  Dabei  wúrde  man  dann  freilich  mehr  Gewicht  auf 
den  Befdnd  der  vorherrschenden  dicht  gelagerten  rundlichen  und  spindligen 
Zellen,  welcher  die  Sarkomähnlichkeit  bedingt,  als  auf  die  Stammverwandt- 
schaft  der  verschiedenen  Zellforraen  legen. 

Während  sich  in  diesem  Falle  die  Geschwulst  nur  wenig  uber 
das  Areál   der   Prostata   bis    in   ihre   membranôse  HuUe   ausbreitete; 


Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Rhabdomyome.     403 

sahen  wir  in  einem  2.  Falle  von  malignem  Rhabdomyom  oder 
Eihabdomyosarkom  der  Prostata  eines  4jälirigen  Knaben  eine  zwei- 
faustgrosse  Geschwulst,  die  makroskopisch  durchaus  den  Eindruck  eines 
Sarkoms  machte  und  auch  in  die  Umgebung  vordrang.  Merkwurdig 
ist  der  Fall  auch  durch  das  Auftreten  einer  ausgebreiteten  Amy- 
loidose  innerer  Organe. 

Der  klinische  Verlauf  des  Falles  ist  folgender: 

Der  4jährige  Knabe  BI.  kam  am  7.  Júni  1896  znr  Bebandlung  in 
das  Kinderspital  in  Basel.  Wie  icb  aus  der  von  Herrn  CoUegen  Professor 
Hagenbacb-Burckbardt  nns  freundlicbst  zur  Einsicbt  äberlassenen 
Erankengescbicbte  entnebme,  klagte  Patient  iiber  Schmerzen  in  der  Harn- 
rôhre,  die  immer  stärker  wurden.  Bald  trat  Urinretention  ein,  so  dass 
Patient  täglich  mehrmals  katheterisirt  werden  musste,  wobei  sicb  ein  Wider- 
stand  in  dem  binteren  Harnrôbrenabschnitt  bemerkbar  macbte,  nacb  dessen 
Ueberwindung  dann  reicblicber  Urinabgang  erfolgte.  Ausseben  and  Er- 
DäbmDgszustand  gnt.  Die  Blase  ist  bis  zur  Nabelbôbe  ansgedebnt,  prali, 
drnckempfíndlich.  Urindrang.  Urínentleernng  sebr  scbwer.  Der  Penis  ist 
etwas  gescbwollen  and  gerôtbet.  Bei  Drack  aaf  die  Harnrôbre  entleeren  sicb 
einige  Tropfen  Eiter.  Vom  Rectam  aus  constatirt  der  untersucbende  Finger 
2  cm  vom  Anus  aufwärts  einen  die  vordere  Rectalwand  vorwôlbenden,  rund- 
licben,  elastiscb-barten ,  druckempfíndlicben  hiibnereigrossen  Tumor,  iiber 
dem  die  glatte  Rectalschleimbaut  sebr  wenig  verscbieblicb  ist.  Spontane 
Urínentleernng;  Urin  fast  ganz  klar,  voriibergebend  durcb  Eiter  getrôbt. 
Gegen  den  19.  Júli  verlässt  Patient  das  Spital,  um  nacb  3  Wocben  zurúck- 
zukebren.  Beim  Wiedereintritt  (9.  Ang.)  siebt  der  Patient  blass,  abgemagert 
aus.  Der  Ham  ist  blutig-eitríg.  Die  Prostata,  namentlicb  links  stark  ge- 
wacbsen,  fullt  die  Excavatio  sacri  fast  ganz  aus.  Die  Inguinaldriisen  sind 
beiderseits  stark  bobnengross.  Continuirlicb  bobes  Fieber,  Scbúttelfrôste. 
Nacb  Blasenspiilungen  mit  0,5procentiger  Argentum  nitr.-Lôsung  wurde  der 
Urin  wieder  klarer  und  die  Temperatur  subfebril.  Spontane  Mictionen  mit 
Residualbarn.  —  Im  folgenden  Monat  fiillt  der  Tumor  bereits  das  kleine 
Becken  ganz  aus  und  grosse  Driisenpackete  präsentiren  sicb  auf  der  linken 
Fossa  iliaca.  Die  Einfôbrung  des  Katbeters  wird  scbwieriger,  fast  nicbt 
mebr  môglicb;  dabei  spontane  Mictionen.  Unter  profusen  Diarrbäen  und 
bäufígem  Erbrecben  nimmt  der  Marasmus  zu.  —  2  Táge  vor  dem  am 
7.  November  erfolgten  Exitus  notirt  die  Erankengescbicbte :  Oberbalb  der 
Sympbyse  birnfôrmige,  faustgrosse,  derbe  Geschwulst,  die  sicb  andererseits 
unter  dem  Schambogen  hervor  gegen  den  Damm  zu  vordrängt.  Der  Urin 
giebt  starké  Eiweissreaction  und  zeigt  ein  reicblicbes  Sediment.  Dasselbe 
bestebt  aus  Eiterkôrpercben,  Nierenepitbelien  und  stecknadelkopfgrossen  Par- 
tikeln,  die  vielfacb  aus  fettig  degenerirten  Spindelzellen  zusammen- 
gesetzt  sind,  die  stellenweise  Netze  bildend  eine  bomogene  Grundsubstanz 
einscbliessen.  —  Die  kliniscbe  Di^ignose  wurde  auf  malignen  Tumor  und 
zwar  Sarkom  der  Prostata  und  Blase  gestellt. 

Bei  der  Obduction  (Sect.  414,  1896)  findet  sich  der  Prostata- 
gegend  entsprechend  ein  zweifaustgrosser  Tumor,  in  dem  Prostata  so  wie 
Samenbläschen  und  Ampullen  der  Vaša  deferentia  aufgegangen  sind. 
Der  Tumor,  der  mit  der  Blase  zusammenhängt,  ist  im  Ganzen  im  Becken, 
das  er  fast  ausfiillt,  beweglich.  Die  Hauptmasse  des  Geschwulst- 
gewebes  setzt  sich  breit  in  den  vorderen  Umfang  der  Hamblase  fort. 
Die  Blase  reicht  bis  iiber  den  Nabel  nach  oben,  ist  derb  und  knollig, 
nur  am  Scheitel  fiuctuirend.  In  das  Innere  der  Harnblase  ragt  die 
Geschwulst  mit  einigen  wallnussgrossen,  unregelmässig-lappigen  Hôckem 


404     Patbologíache  Anatómie  der  malignen  Neubildung'eii :  Rhabdomfome. 

mit  glatter  Oberfläcbe  vor,  Diese  Hocker  umgebea  das  Onficium  in- 
ternum  urethrae  und  sind  theils  gelblich  durchscheineDd,  feucbt,  faet 
gallertig,  tbeils  weiss  und  derber.  Die  Miindung  des  rechten  Ureters  ist 
durch  Gescbwulstmassen  Uppenfärinig,  wulstig  verdickt  und  eingeengt; 
der  Ureter  ist  dahinter  stark  dilatirt.  Auf  der  linken  Seite  ist  das 
Onficium  des  Ureters  nicht  direct  veriegt;  doch  ist  auch  hier  der 
Ureter  erweitert.  In  der  vorderen  Wand  der  Pars  prostatica  urethrae 
ist  ein  2  cm  tief  in  den  Tumor  eindringender  faiscber  Weg.  Der 
Durchschnitt  des  Haupttumors  ist  fast  gleichmässig  glatt,  und  wird 
nur  von  vereinzelten  fibríisen  Streifen  durcbzogen,  welche  ganz  grobe 
Felder  abtheilen;  nur  an  wonigen  Stellen  ist  ein  dickfasciculärer  Äuf- 
bau,  doch  nur  verschwonimen  zu  schen.  Das  Geschwulstgewebe  ist 
im  Uebrigen  theils  gallertig  gelblicli,  theils  grauroth  glasig  und  weiss 
marmorirt.  —  Es  bcstanden  eitrige  Cystitis  und  doppelseítige  Pyelo- 
nephritis;  ausserdem  war  bemerkenswerth  der  Befund  von  Amyloid 
der  Milz.  der  Leber  und  der  Mageiisehleimhaut. 

Die  histologísche  UnterBuchang  (s.  Fíg.  127)  ergab  an  Scbnitten  aus 
verscbiedenen    Stelleil   des   Prostatatamors  ein    sebr   wecbselndes    Verhalten, 
Wabreud  an  inaDcben  Stellen  grossa 


m 


i-^ 


...       ^-^     ^ 


Complexe  scbmaler  und  nicbt  sebr 
lang&r  Spindelzellen  vorberr- 
scben  und  Zelllascikel  za  seben 
sind,  welche,  in  verschiedener  Rich- 
tung  getroffen ,  eine  wirbelartige 
Zeichnan);  wie  bei  kteinzelHgen 
Spindelzellensarkomec  bedingen. 
sind  an  atideren  Stellen  feinste, 
bei  van  Gieson-Fftrbnng  rothe  Pá- 
šem vorbanden,  welebe  rund- 
Hehe,  grosskornige  Zelleu 
entweder  einzeln  oder  za  mebrei-en 
als  Netze  und  Uascben  umgeben; 
aber  aucb  karze  spindlige  oder 
mebr  polygonale  Zellen  kän- 
nen  in  zierlicbste  rotbo  Mascben, 
zDweilen  jede  Zelle  fur  sicb ,  ein- 
gescblossen  sein.  Anderwärts  ist 
fig'  IST  das   fíewebe   myiomatiis;    ver^ 

pif  M?.*'"ľ""".í,\.'ií.t,''K''íSÍ""'ť^»?^''^''      ttstelteZellen,  in  weiten  Abstftnden 

Prostatu   eiiiGs  IjilhrlBeii  Kiiiilitn.      \eigr,  90.  .vi.'  ■      i  .,       ■      iv.  i- 

Erliiar.  iiu  Tťxt.  stehend,    liegen   m  kJrDig-fadiger 

Grundaubstanz. 
Besonders  auffallend  sind  aber  an  Scbnitten  aus  don  Terschieden3t«n 
Stellen  der  GeBcbwalst  griissere,  zuwcílen  mehrkernige  Zellen  von  sebr 
mannigfaltiger  Gestalt,  rnndliub,  eckig,  birn-,  keulenfitrmig,  sternfQrmig  mit 
Ausliiufern  äbnlicb  wíe  Nervenzellen  und  oft  mit  sebr  dentlicber,  meist 
durcb  einen  Zniscbeuľaum  von  dem  Zellleib  getrennter,  feiner  fibrSeer 
Hillle.  Auch  Längs-  und  raltunter  auch  hier  und  da  QnerstreiiHing  ist  an 
den  Zellen  vorhanden.  Ferner  sieht  man  grosse,  rondlicbe  oder  eckige 
Klumpen  von  Protoplasma,  bei  der  van  Gieson-Färbuog  gelbbräun- 
lieh  tingirt,  die  rundlich,  eckig,  kernhaltig  oder  kenilos  sind.  Oft  bílden 
grosse  plumpe,  rundlich-cckige  Zellen,  die  vielerorts  in  Alveolen  von  bei  van 
Gieson-Farbung  roth  gefUrbten  Fäserchen  liegen ,   ganze   Nester.     Von  den 


Fatholog^sche  Anatómie  der  malignen  Neabildungen :  Rhabdomyome.    405 

Zellen  und  Klampen  sieht  man  einerseits  alle  Uebergänge  za  den  erwähnten 
kleineren  spindligen  und  runden  Zellformen ,  wie  andererseits  za  m  u  s  c  u- 
lärenRôhren,  Bändern  und  F  a  s  e  r  n  sehr  verschiedener  Breite, 
Länge  und  Form,  die  theils  ungestreift,  theils  längs-  und  zuweilen  auch 
noch  bier  und  da,  und  zwar  selten  iiber  grôssere  Strecken,  quergestreift 
sind.  —  Es  wiederholen  sich  hier  im  Einzelnen  die  verschiedenen  Formen, 
wie  sie  auf  Fig.  126  von  dem  vorigen  Fall  abgebildet  sind.  Die  Lagerung 
der  Fasern  zu  einander  zeigt  theils  eino  Tendenz  zu  fasciculärer  Anordnung, 
theils  besteht  aber  auch  ein  regelloses  Darcheinander  von  Fasern  und  Zellen, 
die  so  locker  in  feinfasrigem  Bindegewebe  liegen,  dass  sie^  wie  Fig.  127 
zeigt,  fast  wie  am  Zupfpräparat  isolirt  erscheinen. 

Die  Blutgefässe  innerhalb  der  Geschwulst  verhalten  sich  verschie- 
den;  manche  sind,  wie  in  Fig.  127,  dickwandig,  glasig,  mit  engem  Lumen, 
Man  wird  sie  als  hyalin  bezeichnen  miissen,  da  die  Amyloidreaction  negativ 
ausfiel.  Andere  Gefässe  sind  relativ  weit.  An  einzelnen  Stellen  Hess  sich 
eine  Ausfiillung  von  Blutgefässen  (Capillaren,  Venen)  mit  Ge- 
schwulstmassen,  und  zwar  meist  runden  Zellen  nachweisen.  An  man- 
chen  Stellen  sind  so  viele  Blutgefässe,  dass  die  Zellhaufen  dadurch  in  grosse 
alveoläre  Complexe  abgetheilt  werden. 

Was  die  Gesammtbeurtheilung  des  mikroskopischen  Befundes 
angeht,  so  erinnerte  das  Gros  der  Geschwulstmasse  durch  seine  theils 
spindelzellige,  theils  rundzellige,  theils  myxomatôse  Beschaflfenheit  an 
Sarkom.  Es  differencirten  sich  abeť  hier  und  dort  in  den  verschie- 
densten  Stellen  der  Geschwulst  Muskelfasern  von  der  verschiedensten 
Gestalt,  welche,  auch  am  Schnitt  gut  isolirt,  oft  herdweise  auftraten 
und  sich  in  verschiedener,  theils  zur  Bildung  von  Fascikeln  tendirender, 
theils  in  wirrer  Anordnung  präsentirten.  Diese  Muskelmassen  sind 
schon  bei  schwacher  Vergrôsserung  deutlich  (s.  Fig.  127)  und  in  diesem 
Befund  einer  bereits  mehr  vorgeschrittenen  Entwicklung  von  langen 
Muskelfasern,  die  sich  dann  scharf  von  der  Umgebung  abheben,  liegt 
ein  Unterschied  gegeniiber  dem  vorhin  beschriebenen  zellreichen  Rhabdo- 
myom  des  ^/íjährigen  Kindes,  wo  die  hier  und  dort  entwickelten 
Faseni  in  den  dichten  Zellraassen  sehr  versteckt  lagen  und  nur  durch 
kiinstliche  Isolirung  gut  sichtbar  zu  machen  waren.  In  beiden  Ge- 
schwiilsten  sehen  wir  grosse,  runde  Zell-  und  Protoplasmaklumpen 
ohne  Structur  (s.  Fig.  127).  Auch  das  feine  íibrôse  Reticulum  zwi- 
schen  den  Zellen  findet  sich  hier  an  sehr  vielen  Stellen  abfer  noch 
dichter  und  gleichmässiger  in  der  ganzen  Geschwulst  ausgebreitet  als 
im  ersten  Fall. 

Betreffs  der  histologischen  Bezeichnung  konnte  man  auch  in 
diesem  Fall  dazu  neigen,  von  Rhabdomyosarkomin  dem  erwähnten 
Sinne  der  Autoren  zu  sprechen,  wenn  nicht  der  Uebergang  der  ver- 
schiedenen Zellformen  in  einander  auch  hier  eine  einheitliche  Auf- 
fassung  der  Geschwulst  als  eines  zellreichen  (malignen),  aber  doch  hier 
und  da  schon  hôher  differencirten,  d.  i.  an  Muskelfasern  reicheren 
Rhabdomyoms  rechtfertigen  wiirde. 

Unsere  3.  Beobachtung  von  äusserst  malignem  Rhabdomyom 
betrifft  einen  Tumor  der  Prostata  mit  zahlreichen  Metastasen  von 
einem  26jährigen  Mechaniker. 


406    Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Rhabdomyome. 

Bei  der  grossen  Seltenheit  des  Falles  durfte  ein  Auszug  aus  der 
Krankengeschichte,  deren  Einsicht  ich  der  Giite  des  verstorbenen 
Herm  CoUegen  Prof.  Immermann  verdanke,  von  Interesse  sein. 

Der  Patient  W,,  der  sich  seit  Neujahr  krank  fuhlte,  trat  am  25.  Fe- 
bruár in  Spitalbehandlang  in  Biehen.  Erbrechen  aller  Speisen  bildete  damab 
das  Hauptkrankheitssymptom.  Nachdem  sich  das  nach  einigen  Tagen  ver- 
loren  hatte,  stellten  sich  Gelenkscbmerzen  ein,  hauptsächlich  in  den  Knieen 
und  Húften.  Aber  auch  am  Bmstkorb  treten  bei  Seitenlage  Schmerzen  auf. 
Das  Geben  ist  so  erscbwert,  dass  Patient  dauernd  das  Bett  htitet.  £s  ge- 
sellen  sicb  Schmerzen  im  Kreuz  hinzu  and  der  Patient  bemerkt  in  den  nächsten 
Wocben  das  Auftreten  schmerzhafter  Enoten  auf  den  Bippen.  Mftssiger 
Appetit,  grosse  Nervosität.  Stuhlgang  seit  Beginn  der  Krankheit  äosserst 
hart,  erfolgt  nur  auf  Klystier.  Urin  hell  und  reichlich.  Oft  bestebt 
tagelanges  Herzklopfen  mit  Gefubl  der  Beängstigung.  Bei  der  Aufnahme 
in  das  Búrgerspital  zu  Basel  am  2.  Mai  1895  zeigt  der  Patient  ein  äus- 
serst  blasses  Ausseben,  starké  Abmagerung,  trockene,  schlaffe,  gelblicbe 
Haut.  Patient  kann  sich  vor  Schmerzen  nicht  auf  die  Seite  legen.  Bectal- 
untersuchung  wegen  zu  grosser  Sensibilität  des  Patienten  nicht  môglich. 
Fortgesetztes  Erbrechen,  Fieber.  Puls  schwach,  sehr  beschleunigt.  Exitus 
letalis  am  9.  Mai.  Diagnose:  Anaemia  gravis.  Sarkomatose  des  Knochen- 
markes. 

Der  bei  der  Obduction  (Sect.  196.  1895.  Länge  der  Leiche 
174  cm,  Gewicht  48,10  kg)  erhobene  und  an  der  Hand  des  in  der  Basler 
Sammlung  aufbewahrten  Präparates  vervoUständigte  Befund  der 
Prostatageschwulst  ist  folgender:  Die  insgesammt  uber  faust- 
grosse,  derbe,  theils  etwas  knollig-faserige,  theils  homogen-fleíschige, 
im  Ganzen  ein  wenig  transparente,  grau-gelb-weisse  Geschwulstmasse 
nahm  die  Gegend  der  Prostata  ein  und  fiillte,  nach  dem  Beckenboden 
und  Beckenausgang  sich  yerbreiternd ,  das  Becken  aus.  Links  war 
sie  mit  den  Beckenknochen  verwachsen  und  infiltrirte  dieselben  er- 
heblich.  Der  auf  Kleinapfelgrôsse  verdickte  infiltrirte  linke  Prostata- 
lappen  geht  in  der  Geschwulst  ganz  auf,  der  rechte  Prostatalappen, 
der  noch  gut  zu  erkennen  ist  und  noch  einzelne  weiche,  normále  Stellen 
zeigt,  ist  oben  vorn  und  aussen  fingerbreit  infiltrirt  und  nur  an  der 
hinteren  Circumferenz  von  Tumormassen  frei.  Infiltration  des  Blasen- 
halses,  in  welchem  erbsengrosse  Kiioten  prominiren,  fémer  der  Corpora 
cavemosa  penis  und  des  Rectums;  in  die  vordere  Wand  des  letzteren 
drängt  sich  fingerbreit  uber  dem  Anus  ein  mit  dem  Haupttumor  zu- 
sammenhängender  kirschgrosser  Knoten,  der  mit  der  Submucosa  ver- 
wachsen ist  und  den  die  glatte  Mucosa  bedeckt.  Beide  Samenblasen 
und  der  ampuUäre  Theil  der  Vaša  deferentia  sind  frei.  Die  Ureteren 
zeigen  beiderseits  ein  normales  Verhalten.  Einige  mandelgrosse,  flache, 
derbe  Knoten  fanden  sich  auf  dem  Peritoneum  des  Douglas^schen 
Kaumes.  Die  retroperitonealen  und  mesenteríalen  Lymphdriisen  waren 
infiltrirt.  Metastasen  fanden  sich  vereinzelt  in  der  Leber,  den 
Lungen,  wo  sie  derbe,  grauweisse,  bohnengrosse  Knoten  im  linken 
Unterlappen  bildeten,  in  der  Pleura,  der  Magenschleimhaut ,  Schild- 
driise,  der  Dura-Innen-  und  Aussenfläche,  sowie  in  sehr  zahlreicheu 
Knochen.  Kalkmetastase  in  den  Lungen  und  in  der  Dura  mater,  welch' 
letztere  in  grosser  Ausdehnung  mit  undurchsichtigen,  weissen  Flecken 
dicht  bedeckt  ist. 


Pftthologisofae  Anatómie  der  malignen  Neubildung^n :  Rbabdomyoine.    407 

Die  klinísche  Diagnose  hatte  Änaemía  gravis  und  Sarkomatose 
des  Knochenmarks  gelautet  und  es  ist  sehr  interessant,  dass  in  diesem 
Falle  die  Metastasen  im  Knochensystem  im  Verlauf  der  relativ  kurzen 
KraDkheít  so  sehr  in  den  Yordergrund  traten,  wahrend  Beschwerden 
Ton  Seiten  der  Hamblase  nícht,  Stuhlbeschwerden  dagegen  wohl  er- 
wähnt  werden.  Eine  solche  faat  univeraelie  und  klinisch  so  stark 
hervortretende  Betheiligung  des  Skelete  ist  sonBt  gerade  bei  Carcinoni 
der  Prostata  häuäger,  bei  malignen  Geschwiilsten  der  BindeBubstanz- 
gruppe  dagegen  noch  nicht  beschrieben  worden. 

Von  Knocben  varan  metastatiach  ergriffen:  daa  Schädeldacb, 
vrelches  am  macerirten  Piäparat  ein  halbes  Datzend  bis  kirscbkerngroBBer, 
locbfBrmiger,  zackiger  Defecte  anfwies,  besonders  auf  der  HObe  der  Scheitel- 
beine  and  an  der  Hinterhanptsschuppe ;  femer  das  Sternnm,  anf  dessan 
Darcbschnitt  zahlreicbe,  ziemJich  derbe,  granweisse  Knoten  za  seben  waren ; 
der  recbte  Oberscbenkel,  der  ia  der  oberen  H&lfte  der  Dlapbyse  siemlicb 
darbe,  etwas  bSckerige,  grauweísse  Knoten  zeigte;  der  recbte  Bamerus, 
dessen  Kopf  und  obere  Diapfaysenbalfte  ittfiltrirt  war,  sowio  die  secbs 
nntaren  Brust-  nud  die  oberen  Leadenwirbel,  welcbe  sicb  in  diffuser 
Weise  Ton  Gescbwalstmassen  infíltrirt  zeigteu. 

Mikroskopiscli  zeigte  die  Gescbwulst  an  rielen  Stellen  eine  grosse 
UebereinstimmuQg  mit  dem  Bbabdorayom  des  4j!thrígen  Kindes.     £s  war 


1^ 


WJAbrlgen  Uoanea.    Vergr,  90. 


das  an  solcben  Farthien,  wo  SpíndelzelLen  theils  von  Terschiedener,  tbeils 
aber  aucb  ron  ziemlich  gleicbm&ssiger,  geringer  Länge  and  Dicke,  gr&ssare 
Compleze,  oft  von  fascicol&rer  Anordnang  bildeten.  Aucb  Stellen  mit  Vor- 
herrscben  ron  randen  und  randlich-eckigen  Zellen  varscbiedener  GrSasa, 
die  oft  von  einem  feinfaserigen,  fibrSsen  B«ticaluin  amgeben  3ind,  an  anderen 
SteUflD,  die  in  dem  Bilde  Fig.  128  TorherrBcben,  Ueberg&nge  za  Spindel- 
zellen  zaigten  und  dicbt  gadrSngt  lagen,  ferner  aucb  hier  und  da  síchtbare 
'myzomatOse  Stellen  erinnerten  an  die  Bilder  Íra  obigen  Falle.  Dagegen 
tritt  im  Oegensatz  za  demselben  einmal  das  Sindegewabe  in  viel  grSaserer 


408     FAtbplogiHhe  Anatómie  der  malignen  Neabildoageti :  Rhabdomyonne. 

Mttcfatigkeit  herror  und  bildet  vielfach  breite  Z&ge,  welche  äas  PrQparat 
dicbt  durcbsetzen ,  und  andereraeits  s'md  mnskulOse  Elemente  in  einer 
Deutlicbkeit  zn  sebpn  und  dabei  zum  Theil  anch  so  weit  dífferencírt,  ásas. 
wie  Pig.  128  zeigt,  Gruppen  nnd  voUständige  Bäodel  oft  von  zwanzig  and 
mehr  Fasern  entstehen,  die  an  einer  Stelte  in  der  recbten  H&lŕte  des  Bildes 
aaf  dem  Querscbnitt  getrofien  sind.  Daneben  sielit  man  auch  langn  einzelne 
Mnskelfasern,  welcbe  eiae  sehr  verschiedeDe 
Breite  zeigen.  Hier  und  da  krenzen  ancb  ein- 
zelne Fasern  die  Rícbtung  der  Fascikel.  —  Wenn 
nun  scbon  bei  der  schwachen  Vergrusserang  in 
Fig.  128  die  giosse  Ungleiclibeit  der  znweilen  in 
Fascikeln  zusammenliegenden  Fasern,  ibre  un- 
gleiche,  meist  geringe  Dicke,  die  nngleicbe  Ver- 
theilung  der  Kerne,  sowie  eine  nngleicbe  Färb- 
barkeit  zu  erkennen  ist,  so  ist  das  bei  stSrkerer 
VergriJsserung  noeh  viel  dentlicber  (s.  Fig.  129). 
Hier  begegnen  nns  die  verscbledenen  Formen 
Ton  Filden  und  Bändern  mit  Längs-  nod 
oft  aucb  partieller  Qnerstreif ung,  welcb 
letztere  hier  viel  nnsgedebnter  ist,  als  in 
den  beiden  vorigen  Fällen.  Wir  saben  in 
mancben  Präparaten  Muskel fasern ,  besonders 
solcbe,  die  lang,  breit  und  isolirt  waren,  mii 
zlemlicb  vollständiger  und  regeltuässiger  Qner- 
Btreifung,  wie  sie  uns  in  den  beiden  Rbabdo- 
myonien  von  Kindern  in  ähnlicber  Vollkommen- 
''l^  "t  .  „  .  teit  nicht  begegnete.  —  Scbon  in  Fig.  128  aber 
kel  der  Fig  i*»-  Vergr.  íM  noch  dentlicber  in  Fig.  129  sieht  man  an  einigen 
Fasern  belie,  quer  verlanfende  Stellen,  die  an 
die  vrachsartige  Degeneration  erinoern.  —  Ausser  den  Fasern  and 
Bändern  seben  wir  in  Fig.  129  ancb  die  uns  scbon  bekannten  spíndligen, 
birnfärmigen  und  grossen,  mnden  Zellen  und  Protoplasma- 
klampen  zwiscben  den  Fasern  und  B&ndern  verstreut.  Es  Itessen 
sicb  leicht  Stellen  demonatriren,  an  welcben  runde  und  spindlige  Zellen 
obne  scharfe  Greme  in  Fasern  iibergeben. 

Es  sei  nocb  bervorgeboben ,  dass  sicb  aaf  das  deutlichste  das  Bin- 
brechen  von  Gescbwnlstmassen  in  Venen  und  vällige  oder  tbeilweise 
Aua^Unng  der  letzteren  mit  Gescbwulstelementen  dartbun  liess,  welcbe  oft 
sogar  scbon  makroskopiscb  sichtbare  Zapfen  bildeten.  Das  gibt  eine 
willkommene  Erklarung  fiir  die  zahlreicben  Metastasen ,  welcbe  diesen  Pall 
so  sehr  anszeicbnen. 

Von  ganz  besonderem  Interesse  war  ea ,  dass  sich  in  einem  erbsen- 
grossen,  flachen,  roetastatischen  Tumor  in  der  Dnra  mater,  der  gelb- 
licb,  gatlerlig  aussah,  dieselben  plumpen  embryonalen  Bildnngszellen  ver- 
schiedener  Form,  darunter  vor  AUem  auch  jene  grossen,  klnmpigen  Proto- 
plasmamassen ,   welcbe  scbon  in    der  Primärgescbwnlst  SO  sehr  anflieleD ,   in 


Fathologischď  Anatómie  der  malignen  NeubildoDgen :  Rhabdomyome.     409 

Menge  zwischen  den  Fasern  der  Búra  vorfanden,  welcbe  dadarch  zu  weiten 
Spalten  und  Alyeolen  aus  einander  gedrängt  vnirdeD.  Wir  sahen  darunter 
eÍDzelne  riesige  Protoplasmaklnmpen  mit  8ehr  zahlreichen,  bis  zwanzig  uod 
mebr  Kernen.  Aucb  als  vorvnegende  Ausfullting  eines  kleinen  Arterien- 
astes  der  Dara  konnten  rundlicho  und  gegen  einander  abgekantete  grosse 
Protoplasmamassen  nacbgewiesen  werden.  Die  aus  der  Dara  sicb  beraus- 
bebende  Hauptmasse  der  weicben  Gescbwulst  bestand  aus  rundlicbeD,  spind- 
ligen  Zellmassen,  zwiscben  denen  sicb  kiirzere  oder  längere,  sebr  verscbieden 
breite,  vielfacb  mit  Knicken  versebene  Fasern,  fast  netzartig  ausspannten, 
wodurcb  unregelmässige  Mascben  entstanden. 

Betreffs  der  histologischen  Auffassung  dieser  Gescbwulst  miissen 
wir  zu  demselben  Ergebniss  gelangen,  wie  bei  den  beiden  vorigen 
Fällen.  Uebergänge  zwischen  den  verschiedensten  Zellformen,  von  der 
Rundzelle  bis  zur  langen  quergestreiften  Muskelfaser,  liessen  sich  leicht 
zeigen,  wäbrend  ein  Hervorgehen  des  undififerencirten ,  theils  rund- 
zelligen  und  kleinspindelzelligen,  theils  gross-  und  polymorphzelligen 
Antheils  der  Gescbwulst  aus  dem  reichlich  vertretenen  Bindegewebe 
nicht  wahrscheinlich  gemacht  werden  konnte.  Es  ist  deshalb  aucb  hier 
die  Ansicht  berechtigt,  dass  es  sicb  bei  diesen  verscbiedenen  Formen  um 
Zellen  einer  und  derselben  Art  bandclt,  um  Muskelzellen  von 
embryonalem  Charakter  in  verscbiedenen  Pbasen,  entweder  normaler 
oder  von  der  Norm  emancipirter  Entwicklung.  Wir  baben  also  im 
vorliegenden  Fall  ein  raalignes  Rhabdomyom,  welcbes  sich  von 
den  beiden  Fällen  bei  Kindern  hauptsächlicb  durch  eine  stellenweise 
viel  weiter  vorgeschrittene  Differencirung  der  Muskelelemente  bis  zur 
Bildung  fôrmlicber  Muskelbiindel  auszcichnet.  —  Wenn  wir  die 
3  Fälle  vergleicben,  so  seben  wir  eine  fortschreitende  Steigerung  der 
Differencirung;  diese  ist  am  geringsten  bei  dem  ^/ijährigen,  schon 
stärker  bei  dem  4jäbrigen  und  am  weitesten  entwickelt  bei  dem 
26j*ábrigen  Individuum.  In  allen  3  Fällen  betrifft  die  hobere  Diffe- 
rencirung aber  nur  einzelne  Stellen  der  Gescbwulst,  wäbrend  das  Gros 
von  niedrigen,  wenig  entwickelten  Zellformen  gebildet  wird,  denen  die 
Gescbwiilste  aucb  ihr  progressives  Wacbsthum  und  die  malignen  Eigen- 
schaften  verdanken,  welcbe  sie  den  Sarkomen  gleichwerthig  an  die 
Seite  stellen. 

• 

Dass  wir  gerade  in  der  dritten  Gescbwulst  aucb  das  meiste  Binde- 
gewebe entwickelt  finden,  und  zwar  ôfters  in  der  Umgebung  der  am 
meisten  differencirten  Muskelfasern ,  sebeint  gleicbfalls  deutlicb  gegen  die 
Moglicbkeit  zu  sprecben,  dass  sicb  der  rund-  und  spindelzellige  Antbeil  aus 
dem  Bindegewebe  entwickelt  baben  kOnnte.  Der  bindegewebige  Antbeil 
spielt  bier  vielmebr  offenbar  nur  die  RoUe  eines  Substrates,  in  welcbes  die 
verscbiedenen  Formen  der  Muskelelemente  eingebettet  sind,  und  in  welchem 
sicb  dieselben  unter  Umständen  aucb  bis  zur  voUendeten  quergestreiften 
Faser  entwickeln  kônnen. 

Eine  Uebersicht  uber  die  bistologiscbe  Beschaffen- 
heit  der  gesammten  24  Fälle  von  malignen  Prostata- 
tumoren  der  Bindesubstanzgruppe,  welcbe  wir  in  der  Tabelle 
auf  p.  388  auffuhrten,  ergiebt: 


410         Patholog^Bche  Anatómie  der  malignen  Neubildungeni  Sarkome. 

8  Rundzellensarkome,  theils  klein-,  theils  grosszellig,  zum 
Theil  myxomatôs  (2  Fälle  von  Socin,  je  1  Fall  von  Oliva, 
West,  Hughes,  Graetzer,  Dupraz,  E.  Kauf- 
mann), 

4  Spindelz  ellensarkome  (Isambert,  Tordens,  Marsh, 
Wind), 

2  Angiosarkome  (Matthias,  E.  Burckhardt-E.  Kauf- 
mann). 

2  Lymphosarkome  (Coupland,  E.  Kaufmann), 

2  derbe  Myxosarkome  (Spanton,  Verhoogen), 

2  sogenannte  p  ol  y  mo  rph  z  elli  g  e  Sarkome  (Barth, 
Schalek), 

1  Adenosarkom  (Birch-Hirschfeld), 

3  Rhabdomyome  (E.  Kaufmann). 

§.  280.    Ueber  die  Aetiologie  und  Histogenese  der  malignen 
Bindesubstanzgeschwiilste  der  Prostata  ist   nicht    viel    bekannt.     Die 
Beobachtung,   dass  im  fruhesten  Kindesalter  bereits  erheblich   grosse 
„Sarkome'^  gefunden  wurden,  hat  den  Gedanken  nahé  gelegt,  dass  der 
Anfang  des  Processes  zuweilen  selbst  in  die  intrauterine  Perióde  der 
Entwicklung  zuriickzuverlegen  ist.   Man  vermuthet  daher  bei  den  Ge- 
schwtilsten  der  Prostata  kindlicher  und  jugendlicher  Individuen  eine  an- 
geborene,  embryonale  Oeschwulstanlage,  wie  das  schon  Klebs 
(1.  c.)  aussprach.    Die  Idee  einer  Keimverlagerung  inFolge  einer 
embryonalenEntwicklungsstôrung  môchte  sich  besonders  in  Fällen 
aufdrängen,  woMischgeschwiilste  vorliegen,  wie  Adenosarkome  (Fall 
von  Birch-Hirschfeld).  Aber  auch  fur  die  Entstehung  der  Rhabdo- 
myome im  Allgemeinen  neigt  man  jetzt   wieder  besonders  zur  Vor- 
stellung  von  einer  Keimversprengung,   wie  das  schon  vor  langer  Zeit 
Virchow   und  dann  Cohnheim  aussprachen,   während  man  die  von 
einigen  Autoren  zugegebene  Môglichkeit  einer  metaplastischen  Genese 
aus  glatter  Musculatur  direct  abgelehnt  hat.   Ueber  diese  Frage  orientirt 
sehr  gut  eine  Zusammenstellung  in  der  Arbeit  von  Wolfensberger 
(Ueber  ein   Rhabdomyom    der   Speiserôhre.     Ziegler's   Beitr.    1894, 
Bd.  15).     Dort  ist  auch  eine  von  Hanau    versuchsweise   aufgestellte 
Theorie  wiedergegeben,   welche  fiir  die  besondere  Vorliebe   und 
Localisation  der  Rhabdomyome  im  Urogenitalgebiet  (Niere, 
Testikel,  Uterus,  Vagina,  Blase)  eine  Erklärung  darin   erblickt,  dass 
diese  Theile  durch  Verschmelzung  zweier  Anlagen  entstehen,   was  ja 
auch  fiir  die  Prostata  gilt   (Vereinigung  der  Mdller'schen  Gange); 
bei  diesen  Compositionen  wäre  die  Môglichkeit  eines  Einschlusses  eines 
fremden  Keims  leicht  gegeben.     In  der  Prostata  ist  ein  Rhabdomyo- 
sarkom  vor  unserer  Arbeit  nicht  beobachtet  worden.    Es  ist  aber  ton 
Interesse,  dass  schon  Wolfensberger  beiläufíg  in  einer  Fussnote  die 
Yermuthung  ausspricht,  dass  unter  den  friiher  als  Krebse  bezeichneten 
bôsartigen   Prostatageschwiilsten   jungerer   Individuen    vielleicht   auch 
Rhabdomyome  verborgen  sein  kônnten.    Dass  dem  factisch  so  ist,  das 
haben    unsere    Untersuchungen    zur    Gewissheit    erhoben.     Fiir    eine 
metaplastische  Entstehung  des  Rhabdomyoms   aus  glatter  Musculatur, 
woran  man  ja  in  dem  an  dieser   so  reichen  Organ  zunächst  denken 
konnte,  haben  wir  keine  Anhaltspunkte  gefunden,  so  dass  wir  die  Hypo- 


Fatholog^sche  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Sarkome.         411 

these  einer  Keimversprengung  hier  fur  die  am  meisten  plausible 
halten. 

Fur  andere  Geschwulstformen  —  so  das  Rundzellensarkom,  das 
einfache  Spindelzellensarkom  —  môchte  aber  die  Annahme  eines  ge- 
steigerten  und  atypischen  Wachsthums  von  Gewebselementen 
des  Stiitzgewebes  der  Prostata  als  Ursache  der  Geschwulstentwicklung 
vorläufig  ebenso  plausibel  sein,  wie  diejenige  einer  Keimversprengung. 
Am  meisten  befriedigen  histogenetisch  die  Angiosarkome,  weil  wir 
hier  einen  sicheren  Ausgangspunkt  der  Sarkomzellen  von  den  Gefassen 
annehmen  zu  díirfen  glauben ;  da  die  2  Fälle  von  Angiosarkom,  welche 
im  Ganzen  beobachtet  wurden,  gerade  ältere  Individuen  (50-  und 
70jährige)  betreflfen,  so  ist  die  Annahme  einer  Absprengung  von  Gefáss- 
complexen  zur  Embryonalzeit  hier  wohl  weniger  naheliegend.  Auch 
in  anderen  Fällen,  wo  gewôhnliche  Sarkome  der  Prostata  bei  älteren 
Individuen  vorkommen  und  das  Organ  diffus  durchsetzen,  ist  die 
Hypothese  einer  Keimversprengung  nicht  gerade  leicht  plausibel  zu 
machen.  Eher  wäre  dieselbe  noch  annehmbar,  wenn  es  sich  um  eine 
circumscripte,  nur  in  einem  Theil  der  Prostata  entwickelte  Geschwulst 
handelt;  so  war  es  in  dem  oben  (p.  392)  erwähnten  Socin'schen  Fall 
des  Sljährigen  Blattmachers ,  wo  nur  die  Pars  intermedia  den  Sitz 
der  circumscripten  sarkomatôsen  Neubildung  bildete. 

Ohne  fur  die  Aetiologie  viel  daraus  folgern  zu  wollen,  mag  doch 
im  Hinblick  darauf,  dass  in  einem  unserer  Fälle  der  Träger  der  Geschwnlst 
(Lympbosarkom)  ein  Farbarbeiter  war,  an  die  von  Rehn  (Arch.  f.  klin. 
Chir.,  Bd.  50)  und  Leicbtenstern  (Deutsche  med.  Wochenschr.  1899)  be- 
tonte  Häufigkeit  von  Harnblasentumoren  bei  Farbarbeitern  erinnert 
werden. 

§.  281.  Fassen  wir  aus  den  mitgetheilten  eigenen  und  fremden 
Beobachtungen  die  allgemeinen  Gesichtspunkte  uber  das  gro  b  ana- 
tomische  Verhalten  der  malignen  Tumoren  der  Bindesub- 
stanzgruppe  und  deren  Verhalten  zur  Umgebung  zusammen, 
so  fínden  wir  in  einem  guten  Theil  der  Fälle  die  Prostata  ganz 
im  Geschwulstgewebe  aufgegangen.  So  verhielt  es  sich  z.  B. 
in  dem  oben  (p.  390)  abgebildeten  Fall  von  Socin,  dann  in  dem 
Falle  von  Spanton(l.  c),  ferner  in  den  Fällen  von  Coupland(l.  c.) 
und  Matthia8(L  c),  so  wie  in  unseren  Fällen  von  Rhabdomyom  des 
'/ijährigen  (s.  Fig.  123)  und  des  4jährigen  Knaben;  im  letzteren  Fall 
waren  auch  die  Samenbläschen  und  AmpuUen  der  Vaša  deferentia 
in&ltrirt  und  nicht  mehr  zu  differenciren.  Im  Falle  von  Barth(l.  c.) 
waren  nur  noch  mikroskopisch  Drusenreste  nachzuweisen.  —  In  anderen 
Fällen  geht  die  Neubildung  von  einem  Lappen,  dem  rechten  oder 
linken,  aus  (so  in  unserem  Fall  des  lV«jährigen  Knaben  vom  oberen 
Theil  des  linken  Lappens),  und  es  präsentirt  sich  dann  die  Prostata 
bei  der  Section  hier  voluminôser  als  auf  der  anderen  Seite;  letztere 
kann  z  war  auch  mehr  und  mehr  occupirt  werden,  zeigt  aber  oft  noch 
Reste  von  selbst  normalem  Gewebe  der  Prostata.  Ungewôhnlich  sind 
Fälle,  wo  sich  der  Tumor,  im  mittleren  Theil  der  Prostata  fussend, 
mit  seiner  Hauptmasse  fôrmlich  aus  derselben  heraus- 
drängt,  wie  in  dem  oben  (p.  392)  citirten  Fall  von  Socin  (51jähriger 
Mann),   wo  der  Tumor,  von  der  Pars  intermedia  ausgehend,   in  die 


412         Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Sarkoroe. 

Blase  ragte,  während  er  sich  in  dem  Fall  von  E.  Burckhardt  (1833) 
aus  dem  rechten  Theil  heraushob,  zwischen  Blase  und  Rectuín  zu 
liegen  kam,  sich  gegen  die  vordere  Rectumwand  drängte,  das  Rectum 
stark  comprirairte  und  mit  dessen  Vorderwand  eine  Verwachsung 
einging,  in  deren  Bereich  eine  1  Centimestiick  grosse  LTlceration 
bestand. 

Der  Form  nach  herrschen  kuglige,  eiformige  oder  halbkuglige 
Tumoren  vor;  andere  sind  etwas  gestielt,  wieder  andere  grenzen  sich 
nicht  scharf  nach  aussen  ab.  Die  Oberfläche  kann  glatt  oder  hôckrig 
sein.  Je  weniger  die  Umgebung  in  die  Tumormassen  hineinbezogen 
ist,  um  so  schärfer  grenzt  sich  die  Geschwulst  ab  und  kann  durch 
die  umgebenden  musculôsen  und  fascialen  Perinealbiillen  geradezu 
abgekapselt  erscheinen.  Rundzellensarkome  und  Lymphosarkome  der 
Prostata  zeigen  oft  die  verwaschensten  Contouren  gegen  die  Um- 
gebung. 

Die  Vergrosserung  der  Prostata  ist  meist  erheblich  und 
es  zeigt  sich  hierin  ein  Unterschied  gegeniiber  den  Carcinomen,  bei 
denen,  wenn  auch  in  der  Minderzahl  der  Fälle,  eine  stärkere  Ver- 
grosserung fehlen  und  sogar  eine  Verkleinerung  bestehen  kann.  Die 
Grosse  des  von  der  Prostata  ausgehenden  Tumors  schwankt  zwischen 
derjenigen  eines  Huhnereis  und  eines  Kindskopfes  und  die  Geschwulst 
kann  bei  Kindern  bis  zum  Nabel  reichen.  Im  Falle  von  Tordens  (L  c), 
der  ein  8  \'i  monatUches  Kind  betraf,  hatte  die  Geschwulst,  welche  von 
fester  Consistenz  war,  ein  Gewicht  von  1370  g  und  stieg,  das  Rectum 
nach  hinten,  die  Ureteren  seitwärts  drängend,  aus  dem  Beckeu  bis 
zum  Nabel  empor. 

Die  Consistenz  der  Geschwulst  ist  sehr  verschieden,  kann 
fluctuirend  weich  oder  markig  oder  fleischig  oder  derb-elastisch  bis  hart 
sein  und  das  Geschwulstgewebe  kann  ein  homogenes,  markiges  oder 
gallertig  oder  fleischig  durchscheinendes  oder  fein-  oder  grobfaseriges 
oder  lappig  oder  knollig  zusammengesetztes  oder  streifiges  Gefiige 
haben  und  auf  dem  Schnitt  glatt  oder  leicht  wellig  oder  gelappt  und 
gefeldert  aussehen.  Die  Farbe  kann  weiss,  grauweiss,  rôthlich  oder 
fahlgelb,  oder  aber  weiss  und  grau  oder  weiss  und  roth  marmorirt 
sein;  Blutungen  darin  sind  seltene  Ausnahmen.  Zuweilen  wechselt  die 
Consistenz  auch  an  den  verschiedenen  Stellen  des  Tumors.  Die  Be- 
hauptung,  dass  alle  „Sarkome"  der  Prostata  weich  wären  (v.  Frisch 
L  c.  p.  214),  steh  t  mit  den  Thatsachen  in  schroflFem  Widerspruch.  Im 
Gegentheil  herrschen  elastische  und  derbe  Formen  vor.  Derbheit  ist 
die  Regel  bei  reinen  Spindelzellensarkomen.  Aber  auch  Rundzellen- 
sarkome sind  zuweilen  derb,  besonders  die  grosszelligen ;  rein  klein- 
zellige  sind  in  der  Regel  weich. 

Von  unseren  eigenen  5  Fällen  allein  waren  3  durch  vollständige  oder 
vorherrsehende  Festheit  der  Geschwulst  ausgezeicbnet ;  dasselbe  gilt 
von  den  11  Fällen  Isarabert  (1.  c),  Socin  (51jähriger  Mann),  Coup- 
land(l.  c),  Span  ton  (1.  c),  Wind(l.  c),  Mattbias  (1.  c),  Torden8(l.  c), 
Graetzer  (1.  c),  Verhoogen  (I.  c),  Dupraz  (1.  c),  Marsh  (1.  c),  so- 
dass  also  in  14  von  24  Fällen  die  Consistenz  des  Tumors  ganz 
oder  vorberrschend  derb  war,  während  sie  in  7  Fällen  (Rundzellen- 
sarkome von  Socin,  Oliva,  West,  Barth,  unser  Fall  ľ/fjährig,  Angio- 
sarkom  von  E.  Burckhardt,  Fall  Schalek)  als  weich,  in  einem  Falle 


Fathologische  Anatómie  der  malignen  Keubildungen :  Sarkorae.         413 

von  kleinzellígem  Rundzelleosarkom  von  Hughes  (I  c.)  als  ge  mise  h  t  be- 
zeichnet  wird.    In  2  Päilen  fehlen  Angaben  dariiber. 

Weichheit  der  Geschwulst  kann  häufig  auch  durch  eine  partielle 
myxomatose  Erweichung  entstehen.  Auch  kleine  cystische,  im 
1.  Fall  von  Socin  (L  c.)  mit  Blut  gefiillte  Erweichungsräume  wurden  in 
Tereinzelten  Fällen  beobachtet.  Eine  besondere  Tendenz  zu  Erweichung 
und  Verfliissigung  durch  groben  Zerfall,  wie  das  in  Folge  von  fettiger 
Degeneration,  Nekrose,  Hämorrhagien  sonst  in  Sarkomen  nicht  selten 
zu  sehen  ist,  und  was  bekanntlich  ein  so  buntes  Bild  derselben  be- 
dingen  kann,  besteht  bei  den  malignen  Bindesubstanzgeschwiilsten  der 
Prostata  im  Allgemeinen  entschieden  nicht.  Ja  man  ist  erstaunt,  sehr 
voluminôse,  faustgrosse  und  grossere  Tumoren  zu  sehen,  welche  iiber- 
all  eine  ziemlich  gleichmässige  Zusammensetzung  und  selbst  mikro- 
skopisch  keine  grôberen  Zerfallserscheinungen  zeigen.  Gelegentlich 
entstehen  jedoch  auch  spontan  centrále  Zerfallsherde  im  Tumor,  die 
an  Ausdehnung  gering,  wie  im  Fall  Schalek  (1.  c),  ausnahmsweise 
aber,  wie  im  Fall  von  T  o  r  d  e  n  s  (1.  c),  selbst  hiihnereigross  sein 
konnen.  Ausgedehnter  Zerfall  mit  Verjauchung  kann  dabei  durch 
Complicationen  entstehen,  die  sich  an  Katheterismus  (falsche 
Wege)  anschliessen. 

So  ist  wohl  die  in  Oliva's  (1.  c.)  Fall  eines  ISjäbrigen  Bauern  er- 
wäbnte  gangränose  Hôble  aufzufassen,  in  welche  der  Katbeter  von  der  Pars 
membranacea  aus  gelangte  und  welche  zur  Entblossung  des  linken  Scbam- 
sitzbeinastes  von  Periost  gefúbrt  batte.  In  dieselbe  Kategórie  gehôrt  wohl 
auch  die  Verjauchunjj ,  die  sich  in  dem  Fall  von  Graetzer  (1.  c.)  an  den 
Versucb  einer  operativen  Entfernung  der  Geschwulst  anschloss.  Die  im 
Urin  nacbgewiesenen  Gescbwulstgewebsfetzen  in  unserem  oben  (p.  403)  er- 
wäbnten  Fall  von  Rbabdomyom  des  4jäbrigen  Knaben  sind  wohl  sicber  auf 
den  durch  die  Section  nacbgewiesenen,  in  die  Geschwulst  dringenden  falschen 
Weg  zu  bezieben. 

Auf  das  Conto  des  Katheterismus  kommen  wohl  auch  die  Cystitiden 
und  aufsteigenden  Nierenentzúndungen,  die  sich  als  Complicationen 
in  einem  guten  Theil  der  Fälle  finden. 

§.  282.  Was  das  Verhalten  der  Sarkome  und  malignen 
Rhabdomyome  der  Prostata  zu  den  Nachbargebilden  angeht, 
so  ist  dasselbe  sehr  verschieden.  Es  p;iebt  Fälle,  wo  die  Geschwulst 
lange  local  bleibt.  Der  klassischste  Fall  dieser  Art,  der  von  Socin- 
Burckhardt,  ist  zugleich  der  einzige  wenigstens  mit  mehrjährigem 
Erfolg  operirte. 

a)  Die  Urethra  ist  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  auf  irgend  eine 
Weise  in  Mitleidenschaft  gezogen.  Besonders  gilt  das  fiir  die  Pars 
prostatica.  Entweder  wird  die  Urethra  einseitig  nach  links  oder 
rechts  verschoben  oder  geknickt  oder  sie  wird  allseitig  eingehiillt,  ein- 
geengt  und  verzerrt  (s.  Fig.  120  p.  390),  mitunter  auch  stellenweise 
etwas  ausgebuchtet  oder  drittens,  es  ragen  knopfartige,  polypiise  Ge- 
schwulstmassen  in  das  Lumen  der  Harnrohre.  In  allen  diesen  Fällen 
sind  fast  regelmässig  Stenoseerscheinungen  die  Folge.  Bei  Kindern 
fehlen  sie  nie.  In teressanter weise  kann  aber  auch  in  seltenen  Fällen 
trotz  fast  totaler  Infiltration  der  Prostata  durch  die  Geschwulst  eine 
Verengerung  ihres  Harnrôhrentheils  fehlen,  wie  das  z.  B.  in  unserem 


414         Pathologische  Anatómie  der  maiignen  Neubildongen :  Sarkome. 

Fall  von  Lymphosarkom  bei  dem  24  ^2 jährigen  Farbarbeiter  zu  sehen 
war.  Functionelle  Storungen  brauchen  sich  in  seltenen  Fällen  klinisch 
auch  nicht  bemerkbar  gemacht  zu  haben,  wenn  man  nach  dem  anato- 
mischen  Bild  bei  der  Section  eine  schwere  Beeinträchtigung  des  Ab- 
flusses  des  Urins  aus  der  Blase  vermuthen  môchte  (vergl.  z.  B.  unsem 
Fall  des  26jährigen  Mechanikers  auf  p.  405  u.  406).  Die  Urethra  kann 
auch  weiter  abwärts  im  Gebiet  der  Pars  membranacea,  sowie  im 
Anfangstheil  des  Corpus  cavemosum  urethrae  von  Geschwulstmassen 
umwachsen  und  eingeengt  werden.  In  dem  Falle  von  Bar  t  h  (1.  c.) 
brachen  von  den  Seitenlappen  Sarkomknollen  nach  vom  in  die  Ham- 
rohre  durch  und  erstreckten  sich  zwischen  den  weit  aus  einander  ge- 
schobenen  Wänden  derselben  bis  in  die  Pars  bulbosa. 

b)  Sehr  oft  (in  23  Fällen,  wo  Angaben  dariiber  vorliegen,  14mal) 
ist  ein  Uebergreifen  auf  die  Harnblase,  eine  Frequenz,  die  wir 
im  Gegensatz  zu  Dupraz(l.  c.)  hervorheben.  Die  Geschwulst  kann  sich 
einmal  als  diÔuses  bis  2  cm  ďickes  Infiltrat  mit  nur  schwach  tube- 
rôsen  Erhebungen  von  unten  in  die  Blasenwand  fortsetzen  und  die 
Gegend  des  Trigonum,  die  hintere  Wand,  den  ganzen  Blasenhals,  ge- 
legentlich  den  grossten  Theil  der  Blase,  zuweilen  gerade  die  vordere 
Wand  besonders  stark  betreffen.  —  Das  andere  Mal  ragen  discrete 
Geschwulstknoten  in  das  Blasenlumen  hinein.  Am  häuíigsten 
geschieht  das  im  Bereich  des  Trigonum.  Sie  sind  meist  multipel,  knoUig, 
hockrig,  polypos,  fungôs,  knopffôrmig,  an  der  Oberfläche  meist  glatt 
und  noch  von  Schleimhaut  uberzogen  und  zuweilen  bis  wallnussgross.* 
In  anderen  Fällen  haben  sie  ein  papillomatôses  Aussehen  (Fall  von 
Wind  ôVžjähriger  Knabe).  Barth  (1.  c.)  bezeichnet  die  Geschwulst- 
massen in  seinem  Fall  (17jähriger  Mann)  als  mächtige  Knospen  und 
Zapfen,  die  von  einer  breiten,  dem  mittleren  Lappen  entsprechenden 
Basis  eines  kindskopfgrosen  Blumenkohlgewächses ,  dessen  Stock  die 
Prostata  in  ihren  sämmtlichen  Bestandtheilen  bildete,  in  die  Blasen- 
hôhle  und  auch  zwischen  cUe  Blasenmusculatur  hinein  getrieben  wurden. 
Bemerkenswerth  ist  die  geringe  Neigung  dieser  Knoten  zu  ex- 
ulceriren.  Hämaturie  ist  daher  ein  bei  Prostatasarkom  oft  genug 
fehlendes  Symptóm.  —  Es  kann  ferner  auch  vorkommen,  dass  die 
Blase  nur  von  aussen  von  den  Geschwulstmassen  ergriffen  wird  und 
entweder  gegen  die  Symphyse  oder  das  Ereuzbein  gedriickt  oder  aber 
von  dem  der  hinteren  Blasenwand  aufsitzenden  (Fall  Schalek)  oder 
von  dem  den  Hals  der  Blase  umfassenden  Tumor  (Fall  Jsambert) 
in  die  Hohe  gehoben  wird.  Bei  der  zunehmenden  Vergrôsserung 
der  Prostatageschwulst  wird  die  Blase  in  der  Regel  mehr  und  mehr  in 
das  Hypogastrium  gehoben,  da  die  Geschwulst  durch  das  Becken- 
diaphragma  meist  verhindert  wird,  sich  nach  unten  auszudehnen.  — 
Die  Harnblase  kann  secundär  enorm  ausgedehnt  werden.  Meist  ist 
sie  aber  nur  von  mittlerer  Weite,  mehr  oder  weniger  stark  trabeculär 
hypertrophisch,  dickwandig. 

c)  Die  Ureteren  werden  in  einem  Theil  der  Fälle  stark  aus- 
gedehnt gefunden,  desgleichen  die  Nierenbecken.  Diese  Stauung  des 
Urins  kann  entweder  durch  erschwerte  Durchgängigkeit  des  prostati- 
schen  Theils  der  Urethra  veranlasst  sein,  oder  dadurch,  dass  die 
Ureteren,  manchmal  auch  nur  einer  derselben,  durch  den  Prostatatumor 
nach  aussen  verschoben  werden.     In   anderen  Fällen  wird  ein  Ureter 


Pathologisohe  Anatómie  der  malignen  NeabildoDgen :  Sarkome.         415 

an  seiner  Einmundangsstelle  in  die  Blase  von  Geschwulstmassen  am« 
wachsen  oder  mehr  oder  weniger  verlegt  oder  aber,  er  wii'd  von  aussen 
in&ltrirt  und  verengert. 

In  unserem  Fall  von  malignem  Bhabdomjom  des  4jäbrigen  Knaben 
war  das  Orifícium  int.  des  recbten  Ureters  darcb  Gescbwnlstmassen  lippen- 
fôrmig  verdickt  und  eingeengt  und  der  Ureter  stark  dilatirt.  Das  linke 
Orifícium  war  frei,  der  Ureter  auch  hier  erweitert.  In  UDseren  oben  (p.  414) 
erwäbnten  Fällen  des  24^/s-  and  des  26jäbrígen  Mannes,  wo  trotz  des  erbeb- 
licben  Prostatatnmors  keine  Stenose  in  der  Pars  prostatica  uretbrae  bestand, 
waren  auch  die  Ureteren  von  gewQhnlicbem  Kaliber. 

d)  Die  Samenbläschen  findet  man  in  einer  Zabi  derFälleein- 
oder  doppelseitig,  partiell  oder  total  von  der  Geschwulst  ergriflfen,  wobei 
dann  auch  meist  die  Ampullen  der  Ductus  deferentes  mit  in  den 
Tumormassen  aufgehen.  In  anderen  Fällen  (so  in  unserem  Fall  des 
26jährígen  Mechanikers)  bleiben  die  Samenblasen  und  auch  die  Harn- 
blase  frei,  trotz  mächtiger  Geschwulstbildung  in  der  Prostata  und 
selbst  Progredienz  der  Geschwulstmassen  auf  das  Beckenzellgewebe. 
In  unserem  Falle  des  1  ^žjährigen  Knäbchens  waren  die  Samenbläschen 
abgeplattet,  ohne  infiltrirt  zu  sein. 

Total  aufgegangen  im  Tumorgewebe  und  niebt  mehr  zu  differen- 
ciren  waren  die  genannten  Gebilde  in  unserem  Fall  von  malignem  Rhabdo- 
mjom  des  4jährigen  Knaben.  In  unserem  Fall  des  24jährigen  Farbarbeiters 
war  das  rechte  Samenbläschen  4  cm  diek  von  Tumormassen  infiltrirt 
und  nach  aussen  nicht  mehr  scharf  gegen  das  Zellgewebe  abzugrenzen.  Ein- 
zelne  Windungen  und  bräunlich-gelb  geíUrbte  Spalten  deuteten  noch  auf  die 
Zeichnung  des  Samenbläschens  bin.  Das  linke  Samenbläschen  ging  nur  mit 
seinem  unteren  Theil,  der  diffus  infiltrirt  war,  in  den  Tumor  uber. 

e)  Sebr  oft  wird  das  Rectum  durch  das  den  Raum  im  Becken 
beengende  Prostatasarkom  nach  hinten  gedrängt  und  mehr  oder  weniger 
stark  comprimirt.  Die  stark  vergrôsserte  Prostata  kann  das  Rectum 
als  Halbrinne  umgeben,  oder  sie  zeigt  an  ihrer  Hinterseite  einen  form- 
lichen  Ganal  fíir  die  Passage  des  Rectums.  Zuweilen  dringen  die  Ge- 
schwulstmassen aber  auch  in  die  Rectalwand  selbst  ein.  Das  betrifft 
mitunter  nur  die  äusseren  Schichten  der  vorderen  Wand,  wie  in  den 
Fällen  von  Dupraz  (1.  c.)  und  Spanton  (1.  c);  in  anderen  Fällen  dringt 
der  Tumor  mit  einem  knotenformigen  Fortsatz  ins  Rectallumen  vor. 

In  dem  Fall  von  E.  Burckhardt  (1833)  wuchs  der  Tumor  hauptsäch- 
lieh  nach  hinten,  drängte  sich  recbts  gegen  die  vordere  Rectalwand,  welche 
auf  der  H5he  der  dadurch  bedingten  Yorwôlbung  ulcerirt  war.  In  unserem 
Fall  von  malignem  Rhabdomyom  des  26jährigen  Mechanikers  drang  ein  mit 
dem  uber  faustgrossen  Tumor  der  Prostata  zusammenhängender  Knoten 
fingerbreit  oberhalb  des  Anus  in  die  vordere  Wand  des  Rectums,  bis  in 
die  Submucosa,  und  ragte  als  ein  uber  kirschgrosser,  von  Mucosa  bedeckter, 
glatter  Knoten  ins  Darmlumen. 

In  einem  Falle  eines  25jährigen  Mannes  von  Stein (1949)*)  war 
die  Rectalwand  allenthalben  in  der  Ausdehnung  von  10 — 12  cm  vom 


*)  Der  Fall  wird  von  dem  Autor  einfach  als  „Sarkom"  bezeichnet,  ohne 
nähere  Definition;  in  der  obigen  Štatistik  der  Sarkome  konnten  wir  ihm  dem- 
nach  keinen  Platz  geben. 


416         Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Sarkome. 

Anus  nach  aufwärts  von  einer  durchschnittlich  2  cm  dicken  Geschwulst- 
masse  infiltrirt.  Dieser  Fall  ist  besonders  differentialdiagnostisch 
gegenuber  seltenen  infiltrirenden  Sarkomen  des  Rectums,  die  secundar 
auf  die  Prostata  iibergreifen,  von  grossem  Interesse.  Bei  dem  Capitel  der 
secundären  malignen  Neoplasmen  der  Prostata  werden  wir  noch  darauf 
zuruckkommen  miissen.  —  Bemerkenswerth  ist,  dass  in  keinem  Falle 
eine  Ulceration  des  Tumors  mit  Fistelbildung  in  das  Rectum  eintrat, 
wieder  ein  Zeichen  fiir  die  hier  im  Allgemeinen  geringe  Zerfalls- 
tendenz  der  malignen  Tumoren  der  Bindesubstanzgruppe. 

f)  Die  vergrôsserte  und  eventuell  mit  Blase,  Samenblasen  und 
Rectum  verschmolzene  Prostata  ist  in  vielen  Fällen  noch  abgrenzbar 
und  im  Ganzen  etwas  verschieblich,  was,  wie  schon  Oliva  (1.  c.)  be- 
tont,  wesentlich  die  Folge  der  mehrfachen  musculôsen  und  fascialen 
Hiillen  am  Perineum  ist,  die  den  Tumor  abkapseln.  Das  Wachsthuui 
ist  vielmehr  gegen  die  Blasenwand  gerichtet.  In  anderen  seltenen  Fällen 
aber  wird  das  Beckenzellgewebe  mehr  dififus  infiltrirt.  Der  Tumor 
sitzt  dann  fester,  unbeweglich  im  Becken  (unser  Fall  von  Lympho- 
sarkom  des  24  ^-J jährigen  Farbarbeiters),  ja  es  kônnen  die  Geschwulst- 
massen  continuirlich  nach  unten  dringen  und  den  Damm  vorwôlben, 
anderseits  auch  auf  die  Beckenknochen  iibergreifen  und  dieselben 
durchsetzen.  Letzteres  war  z.  B.  in  unserer  Beobachtung  des  26jäh- 
rigen  Mechanikers  der  Fall,  wo  die  linke  Hälfte  der  vorderen  Theile 
des  Beckenskelets  total  von  Geschwulstmassen  durchwachsen  war.  Es 
hatte  sich  in  diesem  Falle,  was  auch  in  anderen  Beobachtungen  bereits 
gesehen  wurde,  der  Hauptantheil  der  Prostatageschwulst  nach 
unten  entwickelt;  Blase  und  Samenbläschen  dagegen  blieben  frei. 
Im  Falle  von  Graetzer  (14Vžjähriger  Jiingling)  war  die  ganze 
Perinealgegend  gleichmässig  in  länglichovaler  Form  geschwellt.  Die 
teigige,  nach  der  Tiefe  zu  mehr  harte,  in  mässigem  Grád  druckempfínd- 
liche  Schwellung  lag  symraetrisch  beiderseits  von  der  Raphe,  reichte 
vom  Ansatz  des  Scrotums  bis  zum  Anus  und  war  von  weisslich  aus- 
sehender  Haut  bedeckt,  durch  welche  ziemlich  ektasirte  Venen  hin- 
durchschimmerten. 

In  dem  Falle  von  Barth  (ITjähriger  Mann)  brach  der  Tumor  sogar 
in  blumenkohlartigen  Wucherungen  am  Damm  hervor.  In  einem  von  Bree 
(cf,  Jolly  1.  c.)  mitgetbeilten ,  freilich  nur  wenig  genau,  einfach  als  »Sar- 
kom"  bezeiehneten  und  darum  in  der  Štatistik  auf  p.  388  nicht  aufgefuhrten 
Fall,  welcher  ein  O  Monate  altes  Kind*)  betraf,  bildete  die  Prostata  einen 
glatten,  weissen  und  rôthlicben,  ganz  aus  weiebem  Gewebe  zusammenge- 
setzten  Tumor  (wabrscheinlicb  also  ein  kleinzelliges  Rundzellensarkom), 
welcher  bauptsächlich  in  den  Weicbtbeilen  des  Perineum  zwi- 
seben  Blase  und  Anus  sass  und  Uretbra  and  Rectum  stark 
comprimirte.  In  den  letzten  Lebenstagen  wurde  die  iiber  dem  Tumor 
gespannte  Haut  des  Dammes  brandig  ulcerirt  und  die  Gcschwulst  wurde  im 
Grunde  des  vor  dem  After  gelegenen  Gescbwiirs  in  Form  einer  glatten 
weissen  Kugel  am  Damm  siebtbar.  Auch  in  einem  aus  dem  Jahre  1817 
stammenden,  einen  Sjährigen  Knaben  betreffenden  Fall  von  Langstaff  (1907), 
den    wir   wegen   der   ungenúgenden   Angaben   uber   die  histologische  Nátur 

*)  v.  Frisch  erw'áhnt  (1.  c.  p.  214)  einen  2.  Fall  von  Bree,  der  ein 
3monatliches  Kind  betroffeu  haben  soli,  das  jiingste,  an  dem  ein  maligner  Prostata- 
tumor  beobachtet  worden  wäre.  Dieser  Fall  ist  mir  sonst  nirgends  in  der  Literatúr 
begegnet.     Ich  fand  nur  einen  Fall  von  Bree  von  einem  9monatlichen  Kind. 


Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Sarkóme.         417 

der  Geschwulst  nicbt  in  die  Štatistik  der  vollwerthigen  FäUe  aufnahmen, 
wôlbte  sich  der  Tumor  amDamm  vor;  desgleichen  in  dem  Fall  von 
wahrscbeinlich  sarkomatôsem  Tumor  der  Prostata  bei  einem  17j{ibrigen  Mann, 
iiber  den  Stein  (1.  c.)  bericbtet. 

Nur  in  einem  Falle  (24  */a jäbriger  Farbarbeiter ,  eigene  Beobacbtung) 
war  aucb  das  Beckenperitoneum  mit  Gescbwulstknoten  besetzt. 

§.  283.  Entferntere  Metastasen,  also  vom  primären  Tumor 
aus  entstandene,  secundäre  Verschleppungen  an  entfernten  Stellen,  im 
Gegensatz  zu  den  regionären,  die  vom  Primärherd  continuirlich  auf 
Nachbartheile  ubergreifen ,  fehlen  in  einem  erheblichen  Theil  der  in 
der  Prostata  auftretenden  malignen  Geschwiilste  der  Binde- 
substanzgruppe  voUkommen.  In  unseren  5  Beobachtungen  trafen 
wir  aber  wenigstens  3mal  infiltrirte  Lymphdrusen  an  einer  oder 
der  anderen  Stelle  an.  Unter  24  Pällen  unserer  Tabelle  (s.  p.  388) 
aber  fanden  sich  15mal  keinerlei  entferntere  Herde,  auch  nicht  in 
Lymphdriisen,  während  in  6  dieser  Fälle  der  Tumor  auf  die  Harnblase 
iibergriff.  In  9  Fällen  waren  Metastasen  vorhanden,  davon  in  3  Fällen 
ausschliesslich  in  wenigen  Lymphdrusen.  Bemerkenswerth  ist  das  sehr 
häufige  Fehlen  secundärer  Geschwulstherde  bei  kleinen 
Kindern.  Von  den  gesammten  9  Fällen  von  Kindern  bis  zu  10  Jahren 
fehlten  entferntere  Metastasen  voUkommen  in  8  Fällen;  in  einer  unserer 
eigenen  Beobachtungen  (1  Vsjähriges  Kind)  waren  nur  ganz  vereinzelte 
Mésenterialdriisen   ein  wenig  vergrôssert. 

Die  Infiltration  der  Lymphdriisen  ist  (im  Gegensatz  zum 
Verhalten  beim  Carcinom)  beim  Prostatasarkom  meist  nur  von  ge- 
ringererBedeutung  und  in  der  Regel  nur  mit  mässiger  Vergrosserung 
verbunden.  Zuweilen  betrifft  sie  nur  ganz  vereinzelte  Lymphknoten, 
die  man  erst  bei  genauer  Präparation  findet.  Sehr  selten  sah  man  eine 
sehr  starké  Vergrosserung  von  Lymphdrusen.  —  In  8  von  24  Fällen, 
wo  irgendwelche  Lymphdrusen  ergriffen  waren,  betraf  das  6mal  die 
Lymphdrusen  des  kleinen  Beckens,  Imal  zugleich  die  lumbalen, 
Imal  zugleich  die  Mésenterialdriisen,  2mal  letztere  allein.  Sehr 
selten  wurden  die  Leistendriisen  ergriffen,  so  im  Falle  von 
Schalek  (1.  c). 

Ferner  in  einem  wahrscbeinlich  als  Sarkom  anzusebenden  (nicbt  in 
unserer  Tabelle  aufgefubrten)  Fall  von  Stein  (1949)  der  einen  ITjäbrigen 
Mann  betraf  und  der  scbon  oben  einmal  erwäbnt  wurde.  Hier  waren 
die  beiderseitigen  Inguinald  riisen  in  Tumoren  von  Apfelgrôsse 
verwandelty  was  bei  primären  Prostatasarkomen  als  eine  ganz  seltene 
Ausnahme  anzuseben  ist,  wäbrend  das  z.  B.  bei  tiefsitzenden  iníiltrirenden 
Sarkomen  des  Rectums  (vergl.  das  Kapitel  „Secundäre  bôsartige  Gescbwiilste 
der  Prostata*)  wobl  die  Regel  ist. 

In  Fällen,  in  denen  sich  zahlreichere  Metastasen  im  Kôrper 
fanden,  kônnen  auch  bronchiale  (Imal)  und  Halslymphdriisen 
(Imal)  infiltrirt  sein. 

Letztere  waren  ungewobnlich   stark,   zu   dicken  Packeten   vergrôssert 

in   unserem   Falle   von    Lymphosarkom   des  24*/2Jährigen    Farbarbeiters 

(s.  p.  395),  wo  sich  in  der  Nähe  des  Prostatatumors  selbst  auffallenderweise 

nur  eine  einzige  erbsengrosse  Briise,  aussen  von  der  linken  Samenblase  fand. 

Burckhardt,  Yerletzungen  und  Krankheiten  der  Prostata.  27 


418         Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Sarkome. 

Fälle  mit  zahlreichen  entfernten  Metastasen  sind  selten; 
von  den  9  Fällen  mit  Metastasen  uberhaupt  sind  es  nar  2  unserer 
eigenen  Beobachtungen  (24^2-,  26jahriger  Mann),  wo  sich  Metastasen 
in  zahlreichen  Organen  fanden.  In  diesen  Fällen  waren  besonders 
auch  zahlreiche  Metastasen  im  Skelet  vorhanden.  In  unserem  Fall 
des  26jährigen  Mechanikers  fanden  sich  die  meisten  Metastasen  unter 
allen  Sarkomfällen  der  Prostata  (vergl.  den  Frotocollauszug  p.  406) 
und  hier  waren  innerhalb  der  Primärgeschwulst  grobe  Durchbruche 
in  die  Blutbahn  nachzuweisen.  In  den  9  Fällen  mit  Metastasen 
war  das  Skelet  6mal  ergriffen  und  zwar  2mal  der  Schädel  und  zahl- 
reiche andere  Knochen  (unsere  oben  genannten  Fälle),  Imal  das  Sehädel- 
dach  allein  (Fall  von  (xraetzer),  Imal  zwei  Lendenwirbel  allein  (Fall 
vonMatthias)  und  Imal  ein  Schulterblatt  allein  (Fall  von  D  u  praž). 
Der  letzterwähnte  Fall  war  klinisch  besonders  interessant,  weil  der 
sarkomatôse  Prostatatumor  als  ordinäre  Hypertrophie  und  der  schmerz- 
hafte  metastatische  Schulterblatttumor,  der  die  zwei  oberen  Drittel,  den 
Processus  coracoideus  und  das  Acromion  einnahm,  als  ein  primärer 
angesehen  und  operativ  angegriffen  worden  war.  Wie  oben  (p.  406) 
bereits  erwähnt  wurde,  machten  auch  in  unserem  Fall  des  26jährigeD 
Mechanikers  die  Metastasen  in  den  Rippen  den  Eindruck  primärer 
Tumoren. 

Im  Uebrigen  waren  die  Metastasen  in-  den  Fällen,  in  denen  sie 
innere  Organe  betrafen,  folgendermaassen  auf  dieselben  vertheilt: 
Lungen  allein  2mal,  Lungen  und  Pleura  Imal,  Pleura  allein 
Imal,  Leber  Imal,  Pankreas  2mal  und  Dura  mater  (nicht 
secundär  vom  Knochen  aus)  2mal,  Nieren,  Magen,  Schilddriise 
und  Nebenniere  je  Imal. 


II.   Bas  Prostatacarcinom. 

§.  284.  Unsere  Darstellung  der  pathologischen  Anatómie  des 
Carcinoms  der  Prostata  stiitzt  sich,  abgesehen  von  der  Literatúr,  aus 
22  Beobachtungen,  die  ich  in  der  Dissertation  von  W.  Courvoisier: 
(Basel  1901)  im  Einzelnen  mittheilen  Hess.  Femer  standen  mir  mikro- 
skopische  Präparate  von  noch  2  weiteren  Fällen  zur  Verfiigung;  in 
dem  einen  dieser  Fälle  handelt  es  sich  um  eine  Excision  im  Lebeo 
bei  einem  Patienten  des  Herm  Kollegen  Emil  Burckhardt;  von 
diesem  Fall  stammt  Fig.  134.  Da  wir  uns  in  den  folgenden  Blättem 
ofter  auf  Einzelheiten  jener  22  Fälle  beziehen,  so  môchte  auch 
hier  eine,  wenn  auch  nur  kurze  Charakteristík  derselben  wiinschens- 
werth  sein.  Ich  folge  dabei  der  von  Wolff  (1968)  angewandten  Dis- 
position. 

Fall  1.  73  */4Jähriger  Mann,  Taglôhner,  165  cm  lang,  Gewicht  56  kg. 
Sect.  2.  1883.  Pathologische  Anstalt  Basel.  Dauer  der  Krankbeit: 
Einige  Monate.  Symptóme:  Schmerzen  im  RUcken  und  Abdomen.  Beson- 
ders in  der  unteren  Parthie  der  Brust-  und  Lendenwirbelsäule  auf  Druck 
Scbmerzhaftigkeit ,  ebenso  in  den  Processus  spinosi  dieser  Wirbel.  Nie 
Symptóme  von  Blase  oder  Darm.  Zunebmende  Schwäche.  Befund  der 
Prostata  bei  der  Section:  In  beiden  Lappen  vergrôssert,  unregelmässig 
knoUig.     Rechter  Lappen  4  cm  lang    3  cm  diek.     Ber  linke  Lappen   mehr 


Pathologische  Anatómie  der  maltgnen  Nenbildungen :  Carcinome.        419 

als  taubeneigross,  4,5  cm  lang,  3,5  cm  diek,  sehr  derb.  Auf  dem  Durchschnitt 
an  einer  Stelle  Corpora  amylacea,  sonst  Schnittflftche  glatt,  graulich,  unregel- 
mftssig  weiss  gesprenkelt.  Ber  rechte  Lappen  weniger  vergrôssert,  hOckrig,  grau- 
lich, derb,  ohne  die  weissen  Einsprengungen;  nur  hinten  oben  eine  erbsen- 
grosse,  weiss-gelbliche,  kôrnige  Parthie.  MikroskopischeDiagnose:  Adeno- 
carcinom  mit  Uebergang  in  Carcinoma  solidum.  Complicirende  Erkran- 
knngen:  Hypertrophie  und  Dilatation  des  Herzens.  Hydrothorax  beider* 
seits.  Emphysem,  Bronchitis.  Metastasen.  b)  Benachbarte  Organe:  in 
der  Excavatio  recto-vesicalis  zahlreiche  stecknadelkopfgrosse,  blasse  Knoten. 
d)  Lymphdríisen  und  Knochen.  Lymphdriisen  im  kleinen  Becken ;  retro- 
peritoneale  bilden  derbe,  knollige  Packeie  bis  zu  Milz  und  Nieren  herauf, 
Mesenterialdrusen,  Inguinaldrúsen  (erbsengross),  linke  Supraclaviculardríisen 
(wallnussgross).  Im  rechten  Femur  im  obersten  Viertel  der  Diaphyse  hasel- 
nussgrosser,  markiger  Krebsknoten.  (An  der  Brust-  und  Lendenwirbelsäule 
zahlreiche  supracartilaginäre  Exostosen;  kein  Krebs.) 

Fall  2.  51jähriger  Mann,  Ausläufer,  171  cm  lang,  Gewicht  48  kg. 
Sect.  80.  1885.  Pathologische  Anstalt  Basel.  Symptóme:  Cystitis 
und  Pyelonephritis.  Befund  der  Prostata  bei  der  Section:  Ueber 
kinderfaustgross,  besonders  die  Portio  mediána  stark  vergrôssert  und  vor- 
spríngend.  Mikroskopische  Diagnose:  Adenocarcinom  mit  Uebergang 
in  Carcinoma  solidum.  Complicirende  Erk r ankungen:  Jauchige  Cystitis, 
Pyelonephritis,  metastatischer  Abscess  der  rechten  Lunge,  Endocarditis 
mitralis.  Metastasen:  a)  Harnorgane:  Im  Fundus  der  Harnblase  grosser 
Defect,  der  in  eine  missfarbene,  fetzige  Hôhle  in  der  Prostata  fúhrt  (s.  p.  428). 

Fall  3.  67 '/4Jähriger  Mann,  Magazinier,  163  cm  lang,  Gewicht  46,89  kg 
Sect.  195.  1891.  Pathologische  Anstalt  Basel.  Dauer  der  Krank- 
heit:  9  Monate.  Symptóme:  Schmerzen  im  rechten  Bein  im  Gebiet  des 
Ischiadicus.  Appetitlosigkeit.  Rascher  Kräftezerfall.  Stuhl  und  Diurese  stets 
in  Ordnung.  Klinische  Diagnose:  Bheumatismus  chronicus.  Befund 
der  Prostata  bei  der  Section:  Sehr  derb,  beide  Seitenlappen  htihnerei- 
gross,  auf  Schnitt  gelblich weiss,  trocken,  stellenweise  feinporôs.  Auf  Druck 
entleert  sich  trúber  Saft.  Mittellappen  ragt  mit  zwei  haselnussgrossen  Pro- 
minenzen  ins  Trigonum ;  Schleimhaut  dariiber  hôckrig,  warzig,  ebenso  am 
Anfang  der  Urethra.  Letztere  in  der  Pars  prostatica  eingeengt.  Mikro- 
skopische Diagnose:  Carcinoma  solidum  mit  meist  cubišchem  Charakter 
der  Zellen.  Stellenweise  grosse  Polymorphie  der  Zellen.  Zum  Theil  gross- 
alveolär,  zum  Theil  exquisit  infiltrirend.  Durchbriiche  in  Gefásse.  Meta- 
stasen. a)  Harnorgane:  An  der  hinteren  Wand  der  Harnblase  hanfkern- 
bis  bohnengrosse,  rundliche,  gelbweisse  Hôckerchen,  am  stärksten  im  Trigonum. 
dazwischen  liegen  glasige,  gelbe,  gestielte,  cystische  Bildungen.  b)  Andere 
benachbarte  Organe:  Samenbläschen ,  Vaša  deferentia  in  einer  Schwiele  ver- 
backen.  S.  román  um  im  kleinen  Becken  sowie  in  der  Excavatio  sacralis 
fest  verwachsen.  c)  Entfernte  innere  Organe:  Linke  Niere  und  Nebenniere, 
Leber,  Pleura.  d)  Lymphdriisen  und  Knochen :  Lymphdriisen  um  die  Aorta 
in  der  Hôhe  der  Nieren  bilden  ein  Packet.  Lendenwirbelsäule,  Rippen, 
Femur,  Hnmerus,  Tibia,  Clavicula,  Schädel  (osteoplastisch). 

Fall  4.  62jähriger  Mann.  Sect.  u.  Bericht  KantonsspitalSt.  Gallen 
(Dr.  Hanau),  1891.  Befund  der  Prostata  in  vivo:  Es  wird  ein  Prostata- 
tumor  mit  zwei  Ausläufern  nach  oben  nachgewiesen.  Befund  der  Pro- 
stata bei  der  Section:  Hiihnereigrosser  Tumor  mit  weisslicher  Schnitt- 
fläche,  welche  Krebssaft  liefert.  Mikroskopische  Diagnose:  Zellreiches 
klein-  und  unregelmässig  polygonalzelliges  Carcinom  mit  sehr  schmalem,  zum 
grossen  Theil  nur  vascuJärem  Stroma.  Die  Krebsstränge  sind  schmal,  solid. 
Metastasen.  a)  Harnorgane:  Am  oberen  Rande  der  Prostata  sitzt  der 
Schleimhaut  der  Blase  ein  kirschgrosser,  weisser,  hôckriger  Tumor  auf,  wäh- 


420        Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome. 

rend  eine  aus  kleineren  Knoten  zusammengesetzte ,  mehr  plaťte,  aber  am 
Bande  mehr  úberbängende  Geschwulstmasse  in  der  Mitteliinie  sich  2 — 3  cm 
weit  nach  oben  zieht.  —  Von  der  Pars  prostatica  urethrae  aus  verlaufen 
auf  der  Schleimhaut  der  Urethra  bis  ca.  2  cm  hinter  dem  vorderen  Ende  des 
Canales  zahlreiche,  längsgeordnete  und  nur  nach  oben  zu  confluirende,  weiss- 
liche,  aus  C^eschwalstmasse  bestehende,  die  Mucosa  infíltrirende  Wiilste. 
d)  Lymphdrúsen  und  Knochen:  Becken-  und  Retroperitonealdrusen  infiltrírt. 
(Mikroskopisch  in  den  Krebssträngen  hier  Andeutung  von  tubulärem  Bau). 
Wirbelkôrper,  Schädel,  Femurhals;  osteoplastisch). 

Fall  5.  77jähriger  Mann,  Pfrundner,  friiher  Posamentier,  161  cm  lang, 
Gewicht  56,9  kg.  Sect.  42.  1892.  Pathologische  Anstalt  Basel.  Be- 
fund  der  Prostata  bei  derSection:  Ueber  huhnereigross,  derb,  auf  dem 
Durchschnitt  gelbweiss.  Pars  prostatica  urethrae  eng,  weisslich  granulirt. 
Mikroskopische  Diagnose:  Adenocarcinom  mit  Uebergang  in  Carci- 
noma  solidum,  in  vorher  adematôser  Hyperplasie.  In  den  Knochen  m  etastasen 
nur  solider  Bau.  Complicirende  Erkrankungen:  Cystitis  und  Pyelo- 
nephritis.  Metastasen.  a)  Harnorgane:  Von  der  Prostata  springen  h5ckrige 
Massen  in  die  Blase  vor.  Blase  klein,  dickwandig.  Vom  Mittellappen  aus 
ragen  kleine,  theils  rôthliche,  theils  gelbliche,  von  Schleimhaut  úberzogene 
Hôckerchen  in  das  Ostium  vesicale  urethrae  vor.  Das  Carcinom  greifb  auf 
die  Samenbläschen  uber.  b)  Andere  benachbarte  Organe:  Zellgewebe  um 
Blase  verdickt;  Adhärenz  mit  S.  romanum.  d)  Lymphdrúsen  und  Knochen: 
Tra  Beckenfettgewebe  erbsengrosser,  rôthlich-weisser  Krebsknoten.  Krebsige 
Packete  um  Aorta  und  Cava  inf.,  adhärent  an  der  Wirbelsäule.  Inguinal- 
driisen  links  weissgelb.  Lenden wirbelsäule ,  Femur,  Sternum,  Rippen,  Hu- 
merus  (osteoplastisch).  Am  linken  Humerus,  am  fŕischen  Präparat  unter 
dem  čollum  chirurgicum  mehr  als  bohnengrosse ,  verschiebliche  Masse;  im 
Kopf  Spongiosa  auffallend  dicht;  am  macerirten  Präparat  unregelm&ssig 
schildformiges,  zackiges  Osteophyt  (s.  Fig.  146). 

Fall  6.  48jähriger  Mann,  Erdarbeiter,  160  cm  lang,  Gewicht  64  kg. 
Sect.  170.  1893.  Pathologische  Anstalt  Basel.  Dauer  der  Krankheit: 
P/s  Jahr.  Symptóme:  Zunehmende  Schmerzen  im  Kreuz  beim  Biicken  und 
Heben  von  Lasten.  Schmerzen  in  den  Knieen,  Gang  wird  múhsam,  schliess- 
lieh  nur  noch  mit  Untersttitzung  mčglich.  Kopfschmerzen  und  Schwindel- 
anfálle.  4  Wochen  vor  dem  Tode:  Leber  hart,  granulirt,  druckempfindlich, 
reicht  bis  4  Finger  breit  unter  dem  Rippenbogen  herab.  Linke  Húfte  druck- 
empíindlich.  Gang  paretisch.  Sehnen-  und  Patellarreflex  aufgehoben,  Stuhl 
und  Diurese  stets  in  Ordnung.  Zunehmende  Schwäche.  Diagnose :  Carcinom 
eines  Lendenwirbels  (?),  der  Leber  und  Milz.  Befund  der  Prostata  bei  der 
Section:  Rechter  Lappen  pflaumengross,  grau  und  gelbweiss,  mit  bohnen- 
grossem,  weichem,  gelbweissem  Knoten.  Linker  Lappen  ähnlich.  Mikro- 
skopische Diagnose:  Carcinoma  solidum  partim  scirrhosum.  Compli- 
cirende Erkrankungen:  Hämorrhagische Pleuritis  links,  Pachymeningitis 
haemorrhagica.  Emphysem,  Bronchitis.  Metastasen.  c)  Entfernte  innere 
Organe :  Leber  (enorm  vergrossert),  Lungen,  Pleura,  Nieren.  d)  Lymphdrúsen 
und  Knochen:  Retroperitoneale,  mesenteriale ,  bronchiale  bis  pflaumengross, 
mediastinale  Lymphdrúsen  fast  faustgross  und  von  Paraffínconsistenz.  Tra- 
cheale  Lymphdrúsen  bis  pflaumengross.  Becken,  Len  den  wirbelsäule,  Femur, 
Rippen,  Humerus  (osteoplastisch). 

Fall  7.  64Vsiähriger  Mann,  Pfrundner,  vorher  Portier,  165  cm  lang, 
Gewicht  42,26  kg.  *  Sect.  391.  1893.  Pathologische  Anstalt  Basel. 
Befund  der  Prostata  bei  der  Section:  In  beiden  Lappen  bedeutend 
vergrossert,  uber  apfelgross,  derb.  Durchschnitt  weiss,  glatt,  zum  Theil 
graurôthlich  mit  weissen  Strängen.  Von  der  Schnittfläche  lässt  sich  etwas 
wässrige,  milchige  Flússigkeit  abstreichen.  Mikroskopische  Diagnose: 
Carcinoma  solidum,  äusserst  klein  alveolär,  mit  Vorherrschen   kleiner  cubi- 


Pathologische  Anatómie  der  maligncu  Neubildungen :  Carcinome.        421 

scher  Zellen.  Infiltľiľender  Charakter.  Complicirende  Erkrankungen: 
Cystitis  und  Pyelonephritis.  Metastasen.  a)  Harnorgane:  Corpora  caver- 
nosa  penis  enthalten  Krebsknoten  mit  graurôthlicher,  kôrniger  Schnittfläcbe. 

b)  Andere   benacbbarte   Organe:   Tumor   ist  mit   dem   Rectum   verwachsen. 

c)  Entfernte  innere  Organe:  Leber,  Lungen,  Pleura,  Herzbeutel.  d)  Lymph- 
driisen  und  Knochen.  Retroperitonealdriisen  derb,  weicb ,  bis  bobnengross, 
Inguinal-  und  Iliacaldriisen  bis  pflaumengross,  derb,  Durchschnitt  weiss,  glatt. 
Becken,  Wirbelkôrper,  Rippen,  linker  Oberschenkel,  rechter  Humerus  (osteo- 
plastisch). 

Fall  8.  72jähriger  Mann,  Pfrúndner,  vorber  Hausirer,  161  cm  lang, 
Gewicht  62,74  kg.  Sect.  354.  1894.  Pathologische  Anstalt  Basel. 
Klinische  Diagnose:  Carcinom  der  Prostata  und  Knochen.  Befund  der 
Prostata  bei  der  Section:  Húbnereigross,  Durchschnitt  glatt,  grauweiss 
und  rôthlich  raarmorirt,  etwas  porôs;  in  den  Poren  gelbweisse  Kliimpchen. 
Falsche  Wege  in  der  Pars  prostatica  urethrae.  Mikroskopische  Diagnose: 
Carcinoma  solidum ,  äusserst  fein  iníiltrirend ,  mit  kleinen  eckig-cubischen 
Zellen.  Durchbrúche  in  Gefôsse.  Complicirende  Erkrankungen: 
Endocarditis  retrahens  aortica,  mitralis,  tricuspidalis.  Fettige  Degeneration 
des  Herzens.  Hydrops  universalis.  Metastasen.  a)  Harnorgane:  Blase 
diffus,  stark  infiltrirt,  innen  Hôcker.  b)  Andere  benacbbarte  Organe:  Samen- 
bläschen.  c)  Entfernte  innere  Organe:  rechter  Vorhof  (auf  demselben  linsen- 
grosses,  genabeltes  in  die  Musculatur  hineingreifendes  Knôtchen).  d)  Lymph- 
driisen  und  Knochen:  Nur  ein  circa  erbsengrosser  Knoten,  derb,  graugelb, 
der  Aorta  anliegend,  dicht  iiber  dem  Zwerchfell,  Becken.  LendenwirbelsAule, 
Rippen,  Sternum,  linker  Femur,  rechter  Humerus  (osteoplastisch). 

Fall  9.  75jähriger  Mann,  Pfriindner,  161  cm  lang,  Gewicht  44,37  kg. 
Sect.  388.  1894.  Pathologische  Anstalt  Basel.  Befund  der  Pro- 
stata bei  der  Section:  Ueber  apfelgrosser  Tumor,  betrifft  beide  Seiten- 
lappen  und  besonders  den  Mittellappen.  Durchschnitt  grauweiss,  etwas 
kôrnig,  stellenweise  mit  Läppchenzeichnung ,  speckig.  Caput  gallinaginis, 
bobnengross,  etwas  kôrnig.  Mikroskopische  Diagnose:  Adenocarcinom 
úbergehend  in  Carcinoma  solidum.  Exquisit  infiltrirende  Ausbreitung,  besonders 
auch  zwischen  den  Bundeln  der  glatten  Musculatur.  Kleinzellige  Infíltration 
daneben.  Complicirende  Erkrankungen:  Endocarditis  chron.  mitralis 
et  aortica.  Empbvsema  pulmonum.  Metastasen.  a)  Harnorgane:  Blase; 
oberhalb  der  Urethralôffnung  Knôtchen  bis  zur  Erbsengrosse.  b)  Andere 
benacbbarte  Organe :  Beide  Samenbläschen  breit  infiltrirt.  c)  Entfernte  innere 
Organe:  Beide  Lungen.  d)  Lymphdriisen  und  Knochen:  Lymphdrusen  im 
Becken  bilden  ein  bis  hiihnereigrosses  Packet,  kleinere  längs  der  Aorta ;  drei- 
fingerdickes,  12  cm  langes  Packet  längs  der  Brustwirbelsäule.  Kleine  Tumoren 
der  Bifurcations-  und  tiefen  Trachealdrúsen.  Mesenterialdriisen  linsengross, 
grauweiss.  Becken,  Wirbelsäule  (hauptsächlich  aussen),  Rippen,  rechter  Femur, 
rechter  Humerus. 

Fall  10.  49jähriger  Mann,  Fabrikant.  Sect.  375.  1895.  Privát.  Patho- 
logische Anstalt  Basel.  Dauer  der  Krankheit:  t:a.  7  Monate.  Sym- 
ptóme: Bei  Beginn  plôtzliche  Urinretention.  Danách  Mictionen  meist  nur 
durch  Katheter.  Befund  der  Prostata  in  vivo:  Gut  faustgross.  hart,  an 
einzelnen  Stellen  Knoten;  nirgends  druckdolent.  Näheres  iiber  klin.  Befund  und 
Verlauf  (s.  bei  Courvoisier).  Befund  der  Prostata  bei  der  Section: 
Bedeutend  vergrôssert,  ziemlich  derb.  Rechter  Lappen  6,6  cm  lang,  4,6  cm 
diek ;  linker  6  cm  lang,  4  cm  diek.  Schnittfläcbe  grauweiss  und  gelb  marmorirt, 
entleert  auf  Druck  reichlich  rahmigen  Saft.  Nur  vom  linken  Lappen  hinten 
lateral  eine  graurôthliche,  porôse  Parthie  erhalten  (die  mikroskopisch  aber  auch 
vom  Geschwulstgewebe  durchsetzt  ist).  Mikroskopische  Diagnose:  Meist 
sehr  grossalveoläres  Carcinom,  die  centralen  Farthien  grosser  Zellnester  oft 
nekrotisch.    Zellen  des  Krebses  eckig,  cubisch,  rundlich.    Carcinoma  solidum. 


422         Pathologiache  Anatómie  der  maligaeu  Neubildungen :  Carcinome. 

Uebergänge  von  Adenocarcinom.  Complicirende  Erkrankungen:  Doppel- 
seitige  Bronchopneumonie.  Metastasen.  a)  Harnorgane:  Blase  mit  Tamor 
verwachsen.  Am  linken  Umfang  des  Orificium  int.  urethrae  drei  kleinbohnen- 
grosse,  rôthlichweisse,  in  die  Blase  prominirende  Häcker;  ein  ähnlicher  am 
binteľen  Umfang.  b)  Andere  benachbarte  Organe:  Rechte  Samenblose  krebsig, 
kleinfingerdick.  Ins  Rectum  ragt  an  der  vorderen  Wand  rechts,  4  cm  uber 
dem  Anas  ein  von  aussen  bis  unter  die  Mucosa  dringender  Tumorknoten  von 
markiger,  weisslicher  Beschaffénheit ,  haselnussgross.  Im  Beckenzellgewebe 
mehrere  hanfkorngrosse  äbnliche  Enoten.  c)  Entfernte  innere  Organe :  Gehirn 
(näheres  in  §§.  260  u.  272  erwähnt).  d)  Lympbdriisen  im  Beckenzellgewebe 
secbs  erbsen-  bis  bohnengrosse  Knoten.  Driisen  am  rechten  Rand  des  kleinen 
Beckens  haselnussgross,  Durchschnitt  markig,  graurôtblich.  Knochen  aus 
äusseren  Grunden  leider  nicht  nachgeseben. 

Fall  11.   Gljähriger  Mann.    Sect.    Allerheiligen  Uospital  Breslan, 

1896.  Befund  der  Prostata  bei  der  Section:  Prostata  auf  das  4fache 
vergrôssert,  derb,  fast  hart;  auf  dem  Durchschnitt  blassweissrotb.  Mikro- 
skopische  Diagnose:  Vorherrschend  Adenocarcinom,  mit  Uebergang  in 
Carcinoma  solidum.  Hypertrophie  ging  voraus.  Complicirende  Erkran- 
kungen: Myodegeneratio  cordis,  Leberechinococcus.  Metastasen.  a)  Harn- 
organe: Enôtchen  bis  erbsengross  an  der  hinteren  Blascnwand  anter  der 
Mucosa.  b)  Andere  benachbarte  Organe:  Diffuse  Infíltration  der  Samen- 
bläschen,  des  Beckenzellgewebes ;  das  Rectum  von  Geschwulstmassen  fast 
vollsUindig  umgeben.  c)  Entfernte  innere  Organe:  Oberíläche  beider  Lungen 
mit  miliareii  Krebsknôtcben  uberali  bedeckt.  d)  Lympbdriisen  und  Knochen : 
Elypogastrische  und  iliacale  Lympbdriisen  knollig  und  mit  einander  ver- 
schmolzen;  mesenteriale  Lympbdriisen  bohnengross.  Wirbelsäule,  Rippen, 
Brustbein,  Oberschenkelknochen,  Schädeldach  (osteoplastisch ;  auch  hierstellen- 
weise  der  zierlichste  Adenocarcinom bau). 

Fall  12.  59jährigeľ  Mann.  Section  u.  Bericht  Kan tonsspital 
St.  Gallen  (Dr.  Hanau),  1896.  Carcinom  der  Prostata  mit  Uebergang  auf 
Harnblase.  d)  Lympbdriisen  und  Knochen:  Becken-  und  Retroperitoneal- 
driisen.    Lenden  wirbelsäule. 

Fall  13.   Tljähľiger  Mann.    163  cm  lang,  Gewicht  50,87  kg.   Sect.  368. 

1897.  Pathologische  Anstalt  Basel.  Dauer  der  Krankheit?  Im 
Jahre  1894  Oastration  wegen  Prostatahypertrophie  (näheres  siehe  in  §§.  164. 
208.  259.  271  u.  296).  Befund  der  Prostata  bei  der  Section:  Vergrôssert. 
Im  vorderen  Theil  des  rechten  Lappens  circa  haselnussgrosser,  derber,  rôthliofa- 
weisser  Herd.  Im  linken  Lappen  erbsen grosser,  weisslicher,  markiger  Knoten. 
Mikroskopische  Diagnose:  Herd  im  rechten  Lappen:  Carcinoma  solidum: 
mittelgrosse,  cylindrische  und  keulenfôrmige  epitheliale,  vielfach  fettig  dege- 
nerirte  Zellen  und  zahlreiche  Kôrnchenzellen ;  derbes  fíbrilläres  Stroma. 
Complicirende  Erkrankungen:  Cystitis  und  Pyelonephritis.  Doppel- 
seitige Bronchopneumonie.  Metastasen.  a)  Harnorgane:  Blase.  b)  Andere 
benachbarte  Organe:  Samenbläschen.  c)  Entfernte  innere  Organe:  Pleura 
der  Lungen.  d)  Lympbdriisen  und  Knochen:  Becken-,  Inguinaldríisen  und 
Driisen  längs  der  Cava  inf. ;  Becken,  Wirbelsäule,  Femur,  Sternum,  Humerus 
(osteoplastisch). 

Fall  14.  56jähriger  Mann.  Sect.  u.  Bericht.  Pathologisches  In- 
štitút Bern  (Prof.  Langhans),  1897.  Dauer  der  Krankheit:  1*;2  Jahre. 
Operirt  am  21.  Mai.  Exitus  letalis  16.  Júli.  Befund  der  Prostata  bei 
der  Section:  Grôsse  6^/2  :  5*/'i  :  3  cm.  Oberfläche  knotig.  Schnittfläche 
weisslich,  mässig  transparent,  zum  Theil  kleinlappig,  die  Lappen  flach  pro- 
minent, weicher,  mit  wenig  triibem  Saft.  Mikroskopische  Diagnose 
(Prof.  Langhans):  Aehnlich  dem  Carcinoma  simplex  mammae.  Auch  grosse 
rundliche  Zellnester,  wie  vergrôsserte  Driisenbläschen.  Metastasen.  c)  Ent- 
fernte innere  Organe :  Lungen.   d)  Lympbdriisen ;  Lendenwirbel  (vornehmlicb 


Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen ;  Carcinome.        423 

«rweicbt  und  von  granweisslichem  oder  graurôtblichem  Gewebe  eingeDommen ; 
nor  an  wenigen  Stellen  Sclerosirung). 

Fall  15.  74jäbriger  Mann.  Sect.  u.  Bericbt  Kantonsspital  St. 
Oallen  (Dr.  Hanau),  1898.  CarcÍDom  der  Prostata.  Metastasen.  a)  Harn- 
organe:  Blase.  b)  Andere  benacbbarte  Organe:  Beckenzellgewebe.  d)  Lympb- 
driisen  des  Beckens  bilden  zwei,  je  uber  b&bnereigrosse  Packete.  Retro- 
peritoneale  und  eine  pflaumengrosse  linksseitige  Claviculardriise.  (Scbädel 
und  untere  Wirbelsäule  obne  Erfolg  auf  Metastasen  untersucht ) 

Fall  16.  43jäbriger  Mann.  Sect.  u.  Bericbt  Kantonsspital  St.  Gallen 
(Dr.  Hana  u),  1898.  Carcinom  der  Prostata.  Metastasen.  Harnorgane: 
Blase.  c)  Entfernte  innere  Organe:  Nieren,  Scbilddrúse,  Pankreas,  Dura, 
Epicard,  Scbleimbaut  des  Jejunum.  d)  Ueber  Lynipbdrúseniníiltration  wird 
nicbts  angegeben.  Knocben:  Becken,  Sternum,  Bippe,  Femur,  Scbädel  (zum 
Theil  osteoplastiscb). 

Fall  17.  74jiibriger  Mann.  Sect.  u.  Bericbt  Kantonsspital  S  t. 
Oallen  (Dr.  Hanau),  1898.  Diagnose  im  Leben  gestellt.  Befund  der 
Prostata  bei  der  Section:  Die  ganze  Prostatagegend ,  sowie  die  retro- 
vesicale  Gegend  ist  eingenommen  von  einer  continuirlicben  soliden  Tumor- 
roäfese,  welcbe  medián  7  cm  in  der  Verticalen  misst,  seitlicb  aber,  den  Vaša 
hypogastrica  folgend,  welcbe  sie  einscbliesst,  nocb  2^/2  cm  bôber  hinaufsteigt, 
und  in  der  Excavatio  rectovesicalis  in  Gestalt  massenbafter ,  relieťartiger, 
erbsen-  bis  funfcentimesstiickgrosser  Knollen,  die  mebr  oder  weniger  con- 
fluiren,  bervortritt.  Durcbscbnitt  dreieckig,  mit  der  Basis  nach  oben;  Basis 
misst  sagittal  4  cm.  Prostata  selbst  ist  auf  seitlicben  Scbnitten  im  unteren 
Theil  der  Geschwulst  nocb  zu  erkennen,  jedoch  verscbmilzt  sie  nach  oben 
mit  derselben;  ibr  linker  Lappen  vergrôssert  (3  cm  Durchmesser) ;  schon 
makroskopiscb  Uebergang  in  Tumorgewebe  sicbtbar.  Rechter  Lappen  besser 
«rhalten.  Mikroskopische  Diagnose:  Auch  der  makroskopiscb  scheinbar 
unveränderte  Tbeil  der  Prostata  ist  carcinomatôs.  Die  älteste  Stelle  scbeint 
der  hintere  obere  Theil  der  Prostata  zu  sein,  wo  regressive  Veränderung 
und  sebr  zellreicbe  Bescbaffenbeit  zu  íinden  ist.  Krebszellen  sind  klein  im 
Oegensatz  zu  den  grossen,  die  sonst  bei  Blasenkrebs  zu  finden  sind.  Meta- 
stasen. a)  Harnorgane:  Blase  in  der  ganzen  Hinterwand  oben  dicbt  von 
meist  kleineren  Tumoren  durcbsetzt,  die  zum  Theil  an  der  Innenfläche  pro- 
miniren;  unten  im  Trigonum  und  Oollum  vesicae  vom  grOsseren  Knollen 
•durcbsetzt,  die  sich  continuirlich  von  Prostatatumor  aus  fortsetzen.  b)  Be- 
nacbbarte Organe:  Durcbbrucb  in  den  Dougias. 

Fall  18.  77jähriger  Mann.  Sect.  u.  Bericbt  Kantonsspital  St. 
Oallen  (Dr.  Hanau),  1899.  Diagnose  im  Leben  gestellt.  Befund  der 
Prostata  bei  der  Section:  Prostata  fast  ganz  in  einen  barten  Tumor 
amgewandelt.  Rechter  Lappen  7  cm  lang,  3,6  cm  breit,  3  cm  diek,  linker 
Lappen  4,5,  3,5,  2 — 25  cm.  Auf  dem  Frontalscbnitt  hinter  der  Urethra 
bestebt  das  Organ  ganz  aus  Gescbwulstgewebe,  das  fest,  wenig  transparent, 
mit  kleinen  opaken  graugelblicben  Herden,  sonst  grauweisslich ,  feinkôrnig 
ist  und  weisslicben  Brei  abstreichen  lässt.  Der  vordere  mediáne  Längsschnitt 
•durch  das  Organ  zeigt  nocb  erbaltenes  Prostatagewebe,  mit  Ausnabme  eines 
dreieckigen  Bezirkes  von  11  mm  Länge  und  7  mm  Dicke,  der  genau  am 
Orificium  int.  uretbrae  sitzt,  mit  der  Basis  gegen  die  Urethra  zu,  und 
carcinomatôs  ist.  Pars  prostát,  uretbrae  ist  ausgefullt  durch  einen  cylindri- 
schen  Tumor  von  weicher  Consistenz  und  etwas  unebener  Oberfläche,  3,2  cm 
lang,  8,9  cm  breit,  weisslich  bis  rdthlichgrau,  sitzt  auf  ibrer  hin terén  Innen- 
fläche  mit  etwas  verscbwftrter  Basis  auf.  Mikroskopische  Diagnose: 
Orossalveoläres  Carcinom  mit  breitem  musculärem  Stroma.  Zellen  bilden 
solide  Massen,  sind  mittelgross  (den  Kernen  nach  beurtheilt),  die  äusseren 
echt  cylindriscb.  Metastasen:  Tn  der  Mitte  des  Unterlappens  der  rechten 
Lunge  ein  gut  erbsengrosser  und  daneben  einige  kleinere  Krebsknoten. 


424  ""      Pathologische  Anatómie  der  lualiguen  Neubildungen :  Carcinome. 

Fall  19.  72jähriger  Mann,  Bahnarbeiter,  158  cm  lang,  Gewicht  37,58  kg. 
Sect  91.  1899.  Pathologische  Anstalt  Basel.  Dauer  der  Krank- 
heit:  Seit  Jali  1898.  Symptóme:  Rheumatoide  Schmerzen  im  Kreaz  iind 
in  den  Beinen.  Oefterer  Harndrang,  znnehmend,  bis  zu  10  Mictionen  in 
24  Stunden.  Seit  27.  December  (Eintritt  in  die  chirnrgische  Kliník  zu  BaseU 
Katheterismus;  Urin  triib,  úbelriechend ;  selten  spontane  Mictionen.  Leisten- 
driisen  schwellen  an.  Zanehmende  Abmagerung.  Diffuse  Schmerzen  im 
Becken.  Crista  ilei  links  in  der  Gegend  der  Špina  ant.  sup.  nach  innen 
und  aussen  von  einer  derben  Geschwnlst  umgeben  mit  undeutlicben  Contouren, 
nicht  druckdolent.  Kôntgenbild  zeigt  keine  Veränderungen.  Im  Február 
werden  Knôtchen  am  Penis  bemerkt.  Zunehmende  Schwäche.  Patient  steht 
im  März  einmal  Nachts  auf  und  fállt  um  (Clavicularfractur).  Diagnose: 
Carcinom  der  Prostata »  des  Bectums,  der  Knochen.  Tod  am  15.  März. 
Befund  der  Prostata  in  vivo:  Gross,  hart,  jeder  Lappen  nussgross.  Be- 
fund  der  Prostata  bei  der  Section:  Fast  faustgross,  derb,  von  gelblich- 
weissen  Massen  grosstentheils  eingenommen.  Bechts  kein  Prostatagewebe 
mehr  zu  erkennen,  links  einzelne  Reste.  Mikroskopische  Diagnose; 
Carcinoma  simplex  solidum.  Metastusen.  a)  Harnorgane:  Durchbručh 
durch  den  Hals  der  Blase;  Hôcker  an  deren  Inneníläche.  Blase  7  cm  hocb^ 
Wand  2  cm  diek.  Der  rechte  Ureter  mundet  in  zerfallene  Geschwulstmassen. 
Knoten  im  Corpus  cavernosum  urethrae.  Im  Sulcus  coronarius  weisses 
Knôtchen.  Zwei  Knoten  im  Corpus  cavernosum  penis.  b)  Benachbarte  Organe: 
Samenblasen,  Vas  deferens  beiderseits,  hintere  Rectumwand,  Cavam  recto- 
vesicale.  Zahlreiche  Einbriiche  in  Beckenvenen.  c)  En tfernte  in nere  Organe: 
Pankreas,  kirschgrosser  Knoten  im  Schwanz.  Dura  mater  cerebralis  an  der 
Convexität.  d)  Lymphdrúsen  und  Knochen:  liiacale,  sacrale  und  Ljmpfa- 
driisen  um  die  Aorta,  alle  hart,  klein.  Inguinaldrúsen  links  stark  ge- 
schwellt,  ziemlich  derb.  Beckenknochen  (im  linken  Os  ischii  fast  kindskopf- 
grosser  Tumor),  links  Scapula  und  Clavicula  (zugleich  fracturirt),  eine 
Rippe  (zugleich  fracturirt),  linke  Tibia  und  Fibula,  Schädeldach  (zum  Theil 
osteoplastisch.). 

Fall  20.  57jähriger  Mann,  Spengler,  155  cm  lang,  Gewicht  52,18  kg. 
Sect.  97.  1899.  Pathologische  Anstalt  Basel.  Dauer  der  Krank* 
heit:  6  Monate.  Symptóme  (nach  Angabe  der  med.  Kliník  Basel):  Rheu- 
matische  Schmerzen  in  Beinen  und  Armén.  Schmerzen  auch  in  den  Becken- 
knochen ,  schliesslich  in  fast  allen  Knochen ,  die  sämmtlich  druckdolent, 
besonders  stark  Rippen  und  Sternum.  Rôntgendurchstrahlung  negativv 
Stehen  seit  2 — 3  Monaten  unmôglich.  Diurese  voriibergehend  gestOrt.  Stuhl 
regelmässig.  Klinische  Diagnose:  Osteosarkom  des  Os  ilei.  Knochen- 
metastasen.  Befund  der  Prostata  bei  der  Section:  Stark  vergrôssert,. 
derb,  Mikroskopische  Diagnose:  Scirrhus,  mit  theils  adenomatôser^ 
zum   grôssten  Theil   aber  solider  Structur  der  Krebsnester.     Metastasen. 

c)  Entfernte   innere   Organe:    Linke    Niere    (schônster    Adenocarcinombau). 

d)  Knochen:   Becken,  Wirbelsäule,  Femur,  Sternum,   Humerus,   Clavicula^ 
Schädeldach  (osteoplastisch). 

Fall  21.  70jähriger  Mann.  Sect.  u.  Bericht  Pathologisches  In- 
štitút Bern  (Prof.  Langhans),  1899.  Befund  der  Prostata  bei  der 
Section:  Länge  4*/s,  H5he  4*/2,  Breite  6  cm.  Rechts  stärkere  Vergrôsse- 
rung  als  links,  so  dass  die  Urethra  nach  links  verschoben  erscheint.  Schnitt- 
flftche  un regelmässig,  lappig.  Durchmesser  der  Lappen  0,5 — 1,5  cm;  bestehen 
aus  grauem,  transparentem  Grundgewebe  mit  weisslichen,  trúben,  schmalen 
Streifen  und  kleinen  Fleckchen ;  sind  durch  1 — 2  cm  breite  Furchen  von 
einander  getrennt,  in  deren  Grund  ein  grauweisses ,  ziemlich  transparentes 
Gewebe  liegt.  Triiber  Saft  in  mässiger  Menge  abstreifbar.  Consistenz  des^ 
Gewebee  eine  mittlere.  Complicirende  Erkrankungen:  Eitrige  Cystitis 
und  Pyelonephritis.     Metastasen.    b)  Benachbarte  Organe:  rechte  Samen- 


Pathologische  Anatómie  der  malignen  Xeubildungen :  Carcinome.         425 

blase.     d)  Lymphdriisen  und  Knochen :  hypogastrische,  iliacale  und  inguinale 
Lymphdrusen  1 — 2  cm  gross.     Knochen  ohne  Metastasen. 

FaU  22.  58jähriger  Kaufmann.  160  cm  lang.  Gewicht  56  kg.  Sect.  362. 
1900.  Pathologische  Anstalt  Basel.  Dauer  der  Erkrankung: 
1  Jahr  (?).  Symptóme:  Kreuzschmerzen.  Befund  deľ  Prostata  bei  der 
Section:  Linker  Lappen  etwas  derb  und  leicht  vergrOssert;  einzelne  Lobuli 
auf  dem  Schnitt  vorspringend ,  von  derben  fíbrôsen  Ziigen  umrahmt.  An 
der  Basis  des  ziemlich  weichen  rechten  Lappens  ein  sehr  derbes,  stark  pro- 
minirendes  Enôtchen.  Mikroskopische  Diagnose:  Carcinoma  solidum 
(s.  Figg.  131  u.  133).  Complicirende  Erkrankungen:  Apoplexia  vetus, 
Myodegeneratio  cordis  fusca  et  fibrosa.  Metastasen.  d)  Lymphdrusen  und 
Knochen:  Beckenlymphdrúsen  nussgross.  Becken,  Wirbelsäule,  Rippen,  Stirn- 
bein  (osteoplastisch). 

§.  285.  I)as  makroskopische  Verhalten  des  Prostatacar- 
cinoms  kann  in  Bezug  auf  Grosse,  Consistenz,  Aussehen  des  Ge- 
schwulstgewebes  und  Verhalten  zur  unmittelbaren  Umgebung  sehr 
wechselnd  sein.  Wenn  wir  die  Extréme  gegeniiberstellen ,  so  sehen 
wir  auf  der  einen  Seite  die  krebsige  Prostata  „eher  zu  klein"  oder 
„klein''  oder  „kaum  vergrossert",  den  Tumor  local  begrenzt,  wie  es  be- 
reits  Jolly  (189G)  von  3  Fällen  berichtet,  v.  Recklinghausen  (1934) 
und  auch  Hebb  (1887),  Braun  (1826),  E.  Fränkel  (1871)  beschrieben 
und  wir  in  Fall  22  sahen,  während  auf  der  anderen  Seite  die  von 
Guyon  (1883)  sehr  charakteristisch  als  „carcinose  prostato-pelvienne 
diffuse"  bezeichnete  Form  steht,  wobei  die  krebsige  Prostata  mit  den 
infiltrirten  Nacbbarorganen  und  -geweben  durch  krebsige  Massen  fast 
undifferenzirbar  verbacken  ist  und  das  Becken  ausfullt.  Heichel- 
heim(1888)  giebt  in  einem  solchen  Fall  eine  Länge  von  15  cm,  eine 
Tiefe  von  8— 9  cm  und  eine  Breite  von  5  cm  fur  den  Tumor  an.  Fälle, 
welche  sich  diesen  Extremen  genau  anpassten,  sind  jedoch  entschieden 
selten.  Besonders  gilt  das  von  der  Verkleinerung  der  krebsigen  Pro- 
stata. Fiir  den  typischsten  Fall  dieser  Art,  wo  trotzdem  ausgedehnte 
Metastasen  bestanden,  und  den  v.  Recklinghausen  (1.  c.)  bei  einena 
74jährigen  Mann  beobachtete,  nimmt  Wolff  (1968)  wohl  mit  Recht  an, 
dass  es  sich  um  die  Entwicklung  eines  Carcinoms  in  einer  bereits  der 
senilen  Atrophie  verfalleneň  Prostata  gehandelt  hat.  Diese,  so  wie  die 
Fälle  mit  geringer  Vergrôsserung  sind  es  aber  auch,  welche,  wie  be- 
reits oben  (p.  381)  hervorgehoben  wurde,  der  Diagnose  grosse  Schwierig- 
keiten  raachen  und  welche  oft  erst  an  den  Metastasen  in  entfernten 
Regionen,  besonders  im  Skelet,  erkannt  werden.  In  der  Regel  ist 
die  Prostata  aber  vergrôssert,  und  zwar  meistens  ziemlich  gleich- 
mässig  in  beiden  Abschnitten  der  posturethralen  Parthie  des  Organs. 
Manchmal  ist  ein  Lappen  mebr  ergriffen;  wir  sahen  das  in  6  unserer 
Fälle,  wobei  das  5mal  den  rechten  Lappen  betraf.  Dass  die  Pars 
intermedia  besonders  auffallend  vergrôssert  war,  wird  in  einer  Anzahl 
von  Fällen  in  der  Literatúr  angégeben;  wir  sahen  es  in  unseren 
Fällen  2  und  9.  In  diesen  Fällen  war  die  Prostata  jedoch  auch 
im  Ganzen  durch  das  Carcinom  vergrôssert,  während  Bi  Hrot  h- 
V.  Winiwarter(1822)  und  Tyson  (1956)  iiber  alleinige  krebsige  Er- 
krankung der  Pars  intermedia  berichten,  Wy  s  s  (1970)  und  Fen- 
wick(1867)  in  seinem  3.  Fall  nur  den  rechten  Lappen,  Lebert  in 
einem  bei  Wyss  (1.  c.)  ausfuhrlich   beschriebenen  Fall  sogar  nur  den 


426        Pathologisclie  Anatómie  der  malignen  Neubildungen:  Carcinome. 

präurethralen  Absclinitt  von  dem  Krebs  ergriffen  fanden.  Letzterer 
Befund  ist  ganz  ungemein  selten.  Fehlen  doch  in  diesem  Theil  eigent- 
liche  prostá tische  Drusen,  da  es  sich  nach  Reliquet  und  Guépin  (Les 
glandes  de  ľurétre,  Oeuvres  complétes  de  Reliquet,  T.  I)  nur  am  ver- 
einzelte  „Schleirndríisen"  handelt.  Der  präurethrale  Abschnitt.  das  als 
Commissura  anterior  bezeichnete  Verbindungsstiick  der  seitlichen  Lappen 
vor  der  Hamrohre,  wird  auch  sonst  nur  selten  von  dem  sich  ausbreitenden 
Krebs  mit  ergriflfen;  doch  wurde  das  in  den  Fällen  von  Gätjen  (1873) 
und  Ro  11i  n  (1937)  und  auch  in  unserem  Fall  12  beobachtet. 

Die  Dim ensionen  der  vergrosserten  krebsigen  Prostata schwanken 
von  Hiihnerei-  bis  Mannsfaustgrôsse ,  wobei  wir  nur  diejenigen  Fälle 
beriicksichtigen,  wo  das  Organ  gut  abgegrenzt  ist  und  bei  seiner  Ver- 
grôsserung  die  umgebenden  Gewebe  nur  verdrängt,  nicht  jene,  wo  die 
Prostata  mit  den  Samenblasen  zu  einer  unregeímässigen  Geschwulst 
verschmolzen  ist  oder  wo  sie  in  der  Carcinose  diffuse  prostata-pelvienne 
aufging.  Kinderfaust-  bis  Orangengrôsse  môchte  wohl  das  Durch- 
schnittsmaass  sein,  und  dieses  bleibt  im  AUgemeinen  hinter  dem  der 
Sarkome  zuruck.  —  Die  Oberfläche  der  Geschwulst  ist  entweder 
eine  ziemlich  regelmässig  kugelige,  glatte,  oder  aber  sie  ist  lappig, 
hockerig.  Ersteres  kann  im  Anfang  der  Fall  sein,  besonders  wenn 
der  Krebs  in  einer  hypertrophischen  Prostata  entsteht,  oder  auch  selbst 
bei  vorgeschrittenen  Oarcinomen  zu  sehen  sein,  wenn  alle  Theile  der 
Prostata  gleichmässig  infiltrirt  sind.  Hockerig  ist  die  Oberfläche 
dann,  wenn  sich  entweder  bald  im  Beginn  krebsige  Hôcker  an  der 
rectalen  Oberfläche  der  Prostata  heraushoben,  oder  in  dem  Falle,  wenn 
die  Geschwulst  die  resistente  Kapsel  riicksichtslos  durchbrach.  Dann 
wird  die  Oberfläche  hauptsächlich  nach  oben  und  hinten,  gegen  das 
Rectum  zu  mit  mehr  oder  weniger  starken,  knolligen  Prominenzen  be- 
se tzt,  die  sich,  worauf  Guépin  (1880)  difi*erentialdiagno8tisch  viel 
Werth  legt,  beim  Abtasten  per  Rectum  durch  ihre  Härte  von  den 
mehr  oder  weniger  wegriickbaren  Knollen  einer  einfachen  Hypertrophie 
unterscheiden  sollen.  Im  weiteren  Verlauf  wird  die  Oberfläche  der 
Prostata  noch  unregelmässiger  und  hockeriger,  indem  regionäre  meta- 
statische  Knoten  im  Beckenzellgewebe  damit  verbacken. 

Die  Consistenz  der  Prostá tacarcinome  wird  fast  durch weg  als 
hart  oder  derb  bezeichnet;  es  wird  selbst  erwähnt,  dass  die  Geschwulst 
beim  Durchschneiden  knirschte.  Es  kommt  vor,  dass  eine  im  Ganzen 
derbe  Geschwulst  an  einzelnen  Stellen  weicher  ist.  Selten  ist  es  schon, 
dass  weiche  Consistenz  sich  in  einem  grôsseren  Gebiet  der  Geschwulst 
zeigt  (Fälle  von  Wyss,  Kapuste,  v.  Recklinghausen  [1.  c.  p.  25], 
Wolffs  Fall  4).  v.  Recklinghausen  (1.  c.  p.  81)  beobachtete  in 
einem  Fall  eines  76jährigen  Mannes,  den  er  als  atrophirenden  Pro- 
statakrebs  bezeichnet,  dass  die  weichen  Stellen  gegen  das  ubrige  Ge- 
webe eingesunken  waren,  was  sich  aus  einer  Verkleinerung  der  Herde 
in  Folge  regressiver  fettiger  Metamorphose  der  Zellen  erklärte.  In 
anderen  Fällen,  die  wohl  die  häufigeren  sind,  quillen  die  weichen 
Stellen  oder  weiche  markähnliche  Knotchen  auf  der  Schnittfläche  vor. 
Auch  durch  eitrige  Einschmelzung  kônnen  Erweichungen  bedingt  wer- 
den.     Doch  ist  das  selten. 

Auf  der  Schnittfläche  sieht  man  meist  weisse  oder  grau- 
weisse  oder  gelblich-weiss  oder  rôthlich  oder  gelblich  marmorirte,  triibe, 


Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome.         427 

sehr  verschieden  grosse  mehr  oder  weniger  rundliche,  ei-  oder  walzen- 
fôrraige,  knotige  Herde,  welche  als  markig,  encephaloid,  homogen  oder 
auch  als  granulôs  oder  feinkornig  oder  feinporôs  oder  als  von  zierlichster 
feindriisiger,  guirlandenartiger  oder  plexiforraer  Zeichnung  bezeichnet 
werden.  Diese  Stellen  prominiren  in  der  Regel  etwas,  wodurch  der 
Schnitt  uneben  wird,  und  sind  von  grauweissen  derben  Zugen  und 
Bändern  umgeben.  Selten  ist  die  Schnittfläche  glatt.  Von  der  Schnitt- 
fläcbe  lässt  sich  sehr  oft  ein  milchig  weisser,  diinn-  oder  dickflussiger, 
rahmiger  Saft  abstreichen  und  ausdriicken,  besonders  reichlich,  wenn 
viele  weiche  markige  Stellen  da  sind.  Die  grôssere  Reichlichkeit  dieses 
Saftes,  ein  zuweilen  formliches  Strotzen  der  Schnittfläche  von  milchigem 
Saft  (sogenannter  Krebsmilch)  kann  zur  Unterscheidung  gegeniiber  einer 
normalen  oder  einer  hypertrophischen  Prostata  in  Betracht  gezogen 
werden,  von  deren  Schnittfläche  sich  ja  auch  eine,  aber  nur  geringe 
Menge  eines  milchigen  Saftes  ausdriicken  lässt.  Im  Uebrigen  giebt 
es  Pälle,  wo  dieses  Kritérium  versagt  und  wo  die  makroskopische 
Unterscheidung  einer  wenig  und  gleichmässig  vergrôsserten  Prostata  mit 
sehr  kleinen,  markigen  Krebsherdchen  von  einer  Prostatahypertrophie 
unmôglich  sein  kann.  So  war  z.  B.  in  dem  Fall  von  Sa ss e  (1940) 
die  Prostata  zwar  vergrôssert,  aber  durchaus  nicht  der  Art,  dass  irgend 
ein  Verdacht  auf  eine  maligne  Neubildung  entstehen  konnte. 

Modificirt  wird  besonders  die  Farbe  der  Schnittfläche  gelegent- 
lich  durch  grôsseren  Blutgefassreichthum.  Das  Tumorgewebe  sieht  dann 
grau-rothlich  aus.  In  einem  der  Fälle  von  Wolff  (1968)  hatte  die 
ganze  Prostata,  die  durch  starké  glanduläre  Wucherung  des  Carcinoms 
ausgezeichnet  war,  auf  der  Schnittfläche  eine  solche  Farbe.  In  einem 
Falle  von  Kapuste  (1901),  der  einen  66jáhrigen  Mann  betraf,  waren 
granulirte  Knoten  von  eigenthumlich  rosiger  Farbe  und  gelblichem 
Centrum  vorhanden,  aus  denen  sich  kleine,  gelbliche  Pfrôpfe  ausdrucken 
liessen.  Auch  Blutungen  werden  gelegentlich  in  dem  Geschwulst- 
gewebe  beobachtet.  Im  Fall  von  Bamberger  (s.  p.  385)  wechselten 
durch  Blut  schwarz-roth  und  rostbraun  gefarbte,  mit  weissen  und  durch 
Verfettung  gelben  Stellen  ab. 

Nur  sehr  selten  zeigt  die  Geschwulst  geschwiirigen  Zerfall, 
denn  das  Prostatacarcinom  neigt  im  Allgemeinen  sehr  wenig  zu 
ulcerôser  Destruction;  eine  solche  wird  wohl  am  ersten  durch 
Katheterismus  und  falsche  Wege  herbeigefiihrt.  Wie  unter  Anderem  auch 
bereits  Wolff  (19()8)  hervorhob,  ist  die  geringe  Zerfallstendenz  ein- 
mal  darin  begrundet,  dass  die  benachbarten  Schleimhäute  (der  Urethra 
und  der  Blase  und  ferner  des  Rectums)  meist  unversehrt  bleiben,  so 
dass  die  schädlichen  äusseren  Einfliisse  von  Seiten  des  Urins  und  der 
Fäces,  welche  zur  Vereiterung  und  Verjauchung  der  Geschwulst  fuhren 
kônnten,  sehr  selten  wirksam  sind.  Ferner  hat  aber  auch  der  Krebs 
selbst  hier  vielmehr  die  Neigung,  die  Gewebe  infiltrativ  zu  durch- 
wachsen  und  zu  durchsetzen,  als  sie  zu  zerstôren  und  sich  selbst  stark 
regressiv  zu  verändern,  wie  wir  das  bei  so  manchen  anderen  Carcinomen 
(der  äusseren  Haut,  des  Uterus  u.  s.  w.)  sehen.  Wir  werden  noch  bei 
der  histologischen  Beschreibung  darauf  hinzuweisen  haben,  wie  gut 
erhalten  sich  meist  im  histologischen  Bild  die  Krebszellen  präsentiren, 
wodurch  die  geringe  Zerfallstendenz  auch  an  den  einzelnen  Zellen 
beim  Prostatakrebs  illustrirt  wird. 


428        Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen:  Carcinome. 

Engelbach  (1856)  schildert  in  seiner  Observation  18  die  Pro- 
stata als  einen  ulcerosen  Hohlraum  mit  graulichen  Wänden,  der  mit 
eiterartiger  Flussigkeit  und  mit  fast  vôllig  abgelôsten  Gewebsbruch- 
stucken  gefiillt  war.  Búchal  (1830)  theilt  einen  ähnlichen  Befund  mit. 
In  Observation  30  berichtet  Engelbach  (1.  c.)  auch  uber  einen  Fall 
von  Pauffard  von  einem  57jährigen  Mann,  wo  der  Blasenhals  und 
die  Pars  prostatica  urethrae  vollständig  zerstôrt  waren  und  letztere 
mit  dem  Rectum  communicirte.  In  dem  Fall  von  Beyer(1819)  hatte 
ein  nach  der  Blase  zu  gewucherter  Knoten  deren  Schleimhaut  durch- 
brochen,  wodurch  es  von  hier  aus  zu  einer  Ulceration  kam,  die  sich 
ins  Innere  der  krebsigen  Prostata  fortsetzte.  Aehnlich  verhielt  es  sich 
in  unserem  2.  Fall  (s.  p.  419). 

Prostata  uber  kinderfaustgross ;  besonders  die  Portio  mediána  stark 
hypertropbirt  und  vorspringend.  Harnblase  gross,  dickwandig,  Schleimhaut 
odemattís,  ňeckig  gerotbet,  im  Fundus  mit  einem  scbmutzig  graa-gríinen 
Belag  bedeckt;  daselbst  feblt  uber  der  Prostata  die  Blasenschleim- 
haut  in  grosser  Ausdebnung,  eine  Hôble  fiihrt  tief  in  die  Prostata 
b  in  ein;  grau  griinlicbe,  nekrotische  Fetzen  liegen  dieser  Parthie  auf.  In 
der  Harnrôbre  fíndet  man  etwa  zwei  ZoU  iiber  dem  Orifíciom  extern,  zwei 
strahlige  Narben,  obne  bedeutende  Verengerung. 

In  einem  Fall  eines  59jährigen  Mannes  von  Boyd  (1825),  der 
als  Colloidkrebs  bezeichnet  wird,  fand  sich  im  Inneren  des  be- 
deutend  vergrôsserten ,  festen,  an  der  Oberfläche  glatten  Organs  eine 
grosse  Hôhle,  aus  der  sich  im  Leben  Gewebsfetzen  mit  dem  Urin  ent- 
leert  hatten,  und  auf  dem  Durchschnitt  sah  man  kleine  gelatinôse 
Kugeln  im  fibrôsen  Stroma.  In  der  mikroskopischen  Diagnose  virird 
das  Protoplasma  der  zu  alveolären  Complexen  angeordneten  Krebszellen 
als  stellenweise  colloid  umgewandelt  bezeichnet. 

Ob  hier  die  Hôhlenbildung  allein  auf  die  coUoide  Degeneration  zu 
beziehen  ist,  wie  Wolff  (1968)  annimmt,  môchte  doch  fraglich  sein.  Unter 
den  Symptomen  werden  Urínretention,  Cystitis  und  Hämaturie  erwähnt  und 
da  jedenfalls  katbeterisirt  wurde,  so  liegt  der  Verdacht  naber,  dass  es  sich 
hier  um  eine  durch  den  Katheterismus  geschaffene  und  dann  von  den  Harn- 
wegen  infícirte  Zerfallshäble  gebandelt  bat. 

§.  286.  Ueber  die  Histológie  des  Prostatacarcinoms  be- 
sitzen  wir  im  Gegensatz  zum  Sarkom  der  Prostata  eine  ganze  Anzahl 
von  guten  Angaben  in  der  Literatúr,  die  wir  an  der  Hand  unseres 
Materials  bestätigen  und  zum  Theil  ergänzen  konnten. 

Im  Allgemeinen  hat  man  am  häufigsten  zellreiche  Formen 
des  Carcinoma  gefunden,  wobei  die  Geschwulstmassen  sich  entweder 
als  cylinderzelUge  Adenocarcinome  dem  Drusentypus  mehr  oder 
weniger  nähern  oder  aber  dem  Carcinoma  solidum,  mit  Vorherr- 
schen  kleiner  polygonaler  bis  runder  Zellen,  entsprechen.  Aber  auch 
in  diesen  letzteren,  vorwiegend  sohden  Krebsen  kônnen  hier  und  da 
Andeutungen  von  driisigem  Bau  auftauchen,  wie  íiberhaupt  ein  princi- 
pieller  Unterschied  zwischen  diesen  beiden  Carcinomvariationen  nicht 
besteht.  Im  Gegentheil  sieht  man  vielmehr  beide  Formen  wohl  am 
häufigsten  zugleich  in  derselben  Geschwulst  neben  einander  auftreten 
(in  20  eigenen  Fällen  mit  genauer  histologischer  Untersuchung  12mal) 
wobei  man  zuweilen  beobachten  kann,  dass  die  hôher  organisirte  Form, 


Pathologiscbe  Anatómie  der  maligoen  Neubildongeu:  Carcinome.        429 

<Ias  Ädenocarcinom  da  und  dort  íd  die  atypischere  Fonn,  daB  Carcinoma 
solidum.  ubergeht.  Eio  Uberali  reineB  Ädenocarcinom  sahen  wir  imter 
unseren  gesaminten  24  Beobachtungen  niclit. 

a)  Das  mikroskopiscfae  Bild  gestaltet  sich  relativ  einfach  an  Stellen, 
wo  es  zur  Bildung  eines  Carcinoma  solidum  gekommen  ist.  Man 
kann  das  iieben  adenomattisen  und  adeno-carcinomatosen  Bildungen 
eelien,  oder  wir  sehen  unmittelbar  neben  normalen  DruBeti  solide 
Zellnester.  oder  letztere  herrschen  in  groaseren  Gebieten  oder  voll- 
kommen  vor,  während  das  Di'tisengewebe  gänzlich  verschwunden  ist. 
Die  Zellen  vereinigen  sich  hier  zu  Nestem  und  oft  iiber  grosse 
Strecken  ausgebreiteten ,   anastomosirenden  Haufen  von  sehr  verschie- 


Pro  »tB  t  ac  &rCÍDDin,  von  FilII  h.   Vítcioatat  soUdnin.  dHH  siuli  in  erúaiiereii  und  kleineren 

Zellhaaten  und  selbst  In  Lanssrelhrn  von  ZalUn  in  dam  flbroinuscaUien  OrundgeueLc  aiia- 

breitet.  Rechts  mitten  iu  dem  Boliden  ZelIcompUx  ein  DrOsenluinen.   Zaisa.  ObJ.  C.Oc.t. 

dener,  oft  in  demselben  Schnitt  dicht  neben  einander  wechselnder 
Gräsee.  Man  kann  daher  von  groša-  und  kleinaWeolärem  Carcinoma 
Golidum  sprechen.  Die  grossen  und  mittelgrossen  Nester  besitzen  meist 
rundliche  oder  rundlich-eckige  Contouren.  Die  ganz  grossen  Complexe, 
die  bei  schwaclier  Vergrosserung  wie  eine  einzige  AWeole,  mit  einer 
breiten  bindegewebig-musculären  Wand,  aussehen,  werden  oft  durch 
sehr  žarte  Septen,  welche  die  Zellmassen  durcbziehen,  in  íiele  Unter- 
abtheilungen  segmentirt. 

Besonders  charakteristisch  fUr  den  Prostatakrebs,  vor 
Alleín  wenn  er  die  Form  des  Carcinoma  solidum  zeigt  (aber  auch  fiir 
das  Ädenocarcinom),  ist  aber  ein  infiltratives  Vordringender  Krebs- 
zellen  in  den  Spalten  vorhandener  Gewebstheile,  sowohl  und  zwar  vor- 
nehmlich  im  Bindegewebe  als  aucli  in  der  glatten  Musculatur  (s.  Fig.  134"). 
In  schmalen  Zugen  oder  sogar  roihenweise.  in  Ketten  einzeln  hinter 
einander  liegend  dring^n  die  Zellen  —  ähntich  wie  eine  kleinzeUige  Runď 


430        Fathologisc'he  Anatómie  der  maligneu  Neabildungen :  Carcínome. 

zellen  Infiltration  —  in  den  Ijymplibahnen  und  in  den  Spalten  der  ge- 
nannten  Qewebe  vor,  und  selbst  in  die  Gerässwände  und  Nervenscheiden 
siebt  man  Bie  gelegentlicb  eindringen.  Die  Infíltration  kann  eine  so 
difiTuse  sein,  dasB  jede  alveoläre  Begrenzung  aufhort,  j»,  die  Zerspal- 
tung  und  Auffaserung  der  Grundsubstanzen  kann   eine   bo   feine    sein, 


^- 


Pig.  ISl. 

AuH  ilem  ľroBtalacarcinoui  FbII  it.  Dnrch  Capillaien  bedinstc  alveolare  ZeicbunoB  in  den 

Zíllmaaaen  de*  Carcinoms     Oben  bleinzellige  InflUrallon  In  flbromasialarem  Oewebe.    ĹeiU 

Oc.  n,  ObJ.  V.    ZeichDnnE  von  cand.  med.  Max  Anerbach,  BuH. 

dass  die  einzelnen  Zellen  unter  Aufläsung  der  epithelialen  Verbande 
zwiscben  die  Reiserchen  gesplissener  Fibrillenbfindel  vordringen  und 
liier  wie  in  Maschen  eingeschlossen  werden  (s.  Fig.  132  a).  So  konnen 
sich  die  diffus  infíltrativ  vordringenden  epithelialen  Zellmastsen  mit  ganz 

1S 

s   ®« 

Flg,  13í. 
a)  FeinilelnfiltraliouUerKrehszellenzwisťhcnlJiiicleEewebsHbrílIaQ.  Vod  Proitalacareinain 
FaUB.  Van  Oieaon-Faibnng.    b)  Polyraorpbe  KrebsKellan  von  Fall  10.    Hartnack  ObJ.  I,  Oo.  t. 

verwaschenen  Grenzen  im  Giundgewebe  verlieren,  wodurcfa  eine  unver- 
keiinbare  Äehnlichkett  mit  einem  Ru&dzellensarkom  entetebt. 

Liegen  die  soliden  Krebszellnester  diclit  bei  einaoder,  durch  ein 
nur  scbwach  entwickeltes  Stroma  getrennt,  so  erhält  das  Gescbwulst- 
gewebe  eine,  die  Bezeichnung  Meduliarcarcinom  rechtfertigende 
mítľkige  Consistenz.  Uebrigens  wird  der  Ausdruck  Meduliarcarcinom 
in  der  Literatúr  oFt  gebrauclit,  ohne  dass  man  sich  dabei  bistologisch 
immer  etwas  Bestimmtes  vorstellen  ktinnte.  Man  kann  ihn  anderswo 
und  :iuch  hier  meiat  ganz  gut  entbebreii.  Einen  sebr  zellreichen,  weichen. 


Pathologische  Anatómie  der  Dialignen  Neubildungen:  CKTcinome.        431 

meduUaren  Charakter  zeigen  carcinomatofie  Stellen  anch  dort,  wo  ein 
duľch  feinste  Blutcapillarea  bedingter  alveolärer  Bau  besteht,  waa  nicht 
so  selten  an  einzelnen  Stellen  der  Gescliwulst  zu  sehen  ist. 

Ein  Scirrhus  im  strengen  histologischen  Sinne,  also  ein  zell- 
oder  parenchymarmer  aber  an  Bindegewebe  reicher  Krebs,  ist  hier 
selten,  wasauchschon  v.Frisch(42)  und  Wolff  (1968  u.  1969)  betonen. 

Letzterer  hebt  anch  mit  Recht  hervor,  dass,  weDii  die  älteren  Äutoren 
von  ,8círrhas  der  Prostata'  Bprechen,  weil  die  Prostata  von  derber  Con- 
sistenz  war,  darans  noch  nicht  folgt,  dasB  ein  EcirrhOser  Krebs,  ja  nicht  ein- 
mal,  dass  Uberbaapt  sicher  eine  bOsartige  Gescbwulst  vorlag.  —  Wir  fanden 
FäUe,  die  wobl  als  sichere  Scirrhen  anzasefaen  sind,  von  Dickinson  (194d), 
Thompson  (i953,  Fall  2),  Barton  (1809),  Atkin  {Ref.  in  Schmidťa  Jahrb. 
1885),  Uattbias(1921),  Berger(t816)  und  unseren  Fall  20.  Qelegontlich 
kOnnen  anch  in  einem  zellreichen  Erebs  einzelne  scirrhSse  Stellen  vorhanden 
sein,  and  man  sieht  dann  dort  eine  st&rkere  AnsbitduDg  von  fibräsem  Zwischen- 
gewebe. 

Der  Form  nach  sind  die  meist  rektiv  kleinen  epithelialen  Zellen 
des  Cnrcinoma  solídum  am  bäutigeten  poljgonal  oder  cubisch 
oder  rundlich.  Die  Grosse  der  Zellen  braucht  das  l'/"fache  von 
Leukocyten  nicht  zu  tibersteigen.  Ihre  Begrenzung  ist,  wenn  sie  dicht 
bei  einander  líegen,  oft  nicht  aehr  deuthch  (s.  Fig.  130),  ihre  Verbin- 
dung  aber  meist  eine  sehr  lockere.  Doch  kommen  auch  Fiille  vor,  wn  die 
Zellen  dichter  zusammenhängen  (s. 
Pig.  134).  In  Fällen,  wosichsolide 

Zelbiester  als  Uebergänge  von  Dril-  ^  / '' 

senimitationen  erweisen,  konnen  die  'f'^/  >. 

Zellen  auch  cubisch  bis  cylindrisch  /^j*<    ÍW 

sein.  —  Beim  Carcinoma  solídum  •*'?'/•  ^'*'*''iU* 

cylindrocellulare  sind  die  Zellen  an  0rf^l''  J^'^-í-  , 

denHändemderKrebszapfencylin-  -^  ^* ^' ^ 'ľ^iŕu^'^1*'^  / 

drisch;  dieserTypus  ist  hier  selten.  ,  ,-^(-   ,'''ltv'»ív^'ííj^ 

Der  K  e  m  ist  rund  oder  oval  ^     •     .       .  .*—  . 


und    grosB,    manchmal   auffallend  '^  ,'^   ^  ■'•'S.y^v^'^  •^'H. 

gross;  meist  sind  deutliche  Kern-  '  ,  '  <?'\ÍV  V^íj-f"*' 
kärperchen,  zuweilen  auch  Thei-  ,  /  '  ,  -^'''^'"^'/^"íjar^ 
lungsfiguren  zu  sehen  (u nse r  Fall  3).  ''   '*''<>''^^v^'-''^' 

Der  Protoplasmaaaum  der  Zelle  ist  >V'^-^  ^"^ 

entsprechend  der  Grosse  des  Kerns  '  •" 

nicht  gerade  reichlich.    Der  Zell-  Fig,  im. 

kem  ist  meist  auffallend  gut  fárb-  I»mtrireDdes  BoUde»C.rcÍnom  .Isr  ProBlilaiuit 
,  ,  °i  -    1  (rrOsserer  Polymorphie  der  Zelleu.    DrinRt  im 

bar,    WaS    SChon    von    VerSCbiedenen    tlbramiiHCiilaren  Orundg«webe  vor.   Vod  FaU  tí. 

Seiteo  hervorgehoben  und  als  Aus-  ^""-  *>*  Va^tu^rTachľBZ'i.'"''-  ""' 
druck  der  geringen  Tendenz  des 

Frostatacarcinoms  zu  Degeneration  und  Nekrose  gedeutet  wurde. 
Wo  die  Zellen  zur  grôsseren  Verbänden  zusammenliegeu ,  ist  "die 
Zeicbnung  in  Folge  annähemder  Gleichmässigkeit  der  Zellen  oft  eine 
sehr  ruhige  (vergl.  Fig.  130).  Man  sieht  aher  auch  Fälle  mit  aus- 
gesprochener  gro  ber  Polymorphie  der  Zetlen.  Das  war  u.  A.  in 
UQserem  Falle  10  sehr  scbíin  zu  sehen  (a.  Fig.  132).  TJeberall  sah 
man  meist  grosse,  aolide  Nester,  seltener  kleine  Zapfen  enorm 
polymorpher  Zellen,  die  runde,  eckige,  spindelige,  selbst  gescbwänzte 


432        Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome. 

Formeii  darboten,  was  ofTenbar  tlurcli  gegenseitige  Pressung  der 
Zellen  hervorgeruŕen  wurde.  Äucli  in  Fall  22  waren  die  Zellen  ziiin 
Theil  sehr  polymorpli  (a.  Fig.  133).  Im  Fall  3  waren  runde  und  längs- 
ovale  grosse,  fast  rieBenzelIenartige  nebeu  ganz  kleinen  Zellen  zu  sehen. 
Grelegentlicli  sieht  man  im  Intiern  von  besonders  grossen  Zellcomplexen 
auch  scholligen  oder  ŕettigeti  Zerfall  dei'  Zellen  und  Äusbleiben  der 
Kemfärbung.  Ist  eine  stäľkere  Polymorphíe  vorhanden  und  combinirt 
sich  dieselbe  noch  mit  degenerativen  Processen  der  Zellen,  so  winl 
die  Zeícbnung  der  Zellnester  eine  unruhigere,  unordentliche.  Paltauf 
und  Bamberger  (1929)  erwähnon  eine  blasige  Degeneratíon. 
welctie  sie  stellenweise  im  Priniärtumor  (namentlich  aber  in  denLymph- 
dľiisen)  wahrnahmen. 

Dort  beisst  es:  ,es  treten,  die  Zelle  unis  Dreí-  bis  Vierfache  an  GrQsse 
Uberrageode ,  scbarf  contonrírte,  belie,  nnr  wenig  eines  Oerinnsols  oder 
kSrniger  Masse  entbaltende  Blasen  anf,  welche  íti  den  Zellnestern  oder  in 
dea  GäDgeu  etn  Lunien  vortSoschen  oder  nach  Platzen  wirklich  bedingen: 
die  an  deu  Bánd  gedrilckten  Zellen  erscheioen  cubisch,  so  daas  drúsenartige 
Oebilde  entstebea.  Aucb  byaliae,  kagelige  oder  schoUige  Massen  finden 
sich  in  den  Zellnestern  nnd  Gängen." 


Lfilz   Olij.  S, 


Derartige  Veränderungen  liaben  wir  iifter  gesehen.  Besonders 
ausgesprochen  waren  6Íe  in  den  Präparaten  einer  EiXCÍBÍon  aus  eíner 
krebsigen  Prostata,  wie  das  Fig.  134  I  n.  11  illuetrirt. 

Einzelne  Vacuolen  Íd  KrebszetleD  saben  wir  bier  und  da  verstreat  iu 
Psll  10.    Hier   kam  es  aber  aucb  in  einzelnen  Krebszapfen  selbst  zu  einer 


Pathologitcliti  Anatómie  der  malignen  Nenbildungen :  Cftroinoma        433 

vollBtKndigen  Aufhellung  nnd  einem  feioscbaumigen  Aassehen,  indem  viele 
Vacuolea  verschiedeoer  GrOsse  jede  einzelne  Zelle  anf  dos  dichteste  dnrcb- 
setzten. 

In  eiiiem  einzigeo  Falle  ron  Bojd  (1825)  wird  das  Carcinom  ale 
CoUoidscirrhus  bezeichnet. 

EÍDielDeAutorenberichtetivOBPIattenepithelkrebs,soBeyer(1819) 
nnd  gsnz  auffalleDder  Weise  in  3  seiiier  4  FftUe  Bachal  (1830).  Díe  Be- 
richte  dJeser  Antoren  sind  aber  nicht  so  ansfUhrlicb ,  dass  man  sicb  ibrer 
AniTassong  uabedingt  anscbliessea  kännle.  Icb  selbst  babe  dergleichen  nicbt 
geseben,  mttchte  aber  daraaf  binweisen,  dass  z.  B.  in  dem  Fall,  dem  Fig.  135 
entBtammt,  auch  vielleicbt  eine  Aebnlichkeit  mit  Plattenepitbelien  entatanden 
wäre,  wenn  man  einen  dicken  Schnitt  statt  eines  sebr  dännen  Paraffin- 
scbnittes  vor  sicb  gebabt  bätte. 

b)  Viel  complicirter  sind  die  Bilder  des  Adenocarcinoms,  wpbei 
Drilsenbildungen  verscliiedenster  Ärt  auftreten,  die  sich  in  mancher 
Beziehung,  besondeľs  hinsichtlich  des  Fehlens  einer  Membrána  propría 
nnd  der  Einschichtigkeit  des  Epithels  dem  norraalen  Typus  der  Driisen 
anschliessen  konnen,  sicli  aber  an  anderen  Stellen  mehr  nnd  mebr 
davoD  entfemen  nnd  aucb  Uebergänge  bis  zum  theils  alveolären,  theíls 
fein    infiltrirenden    Carcinoraa   solidum   zeigen    konnen    (s.  Fig.  135). 


>ft./tíi^w 


n  Fill  t.    Erebszellen , 


Manchmal  dominíren  Driisenbildungen  resp.  -nacbabmungen  fast  toII- 
kommen  im  Prímärtumor,  wäbrend  die  Metastasen  atypischere ,  mebr 
nach  dem  Carcinoma  solidum  zu  neigende  Formen  zeigen;  doch  konnen 
in  letzteren  stellenweise  auch  gute  Dríiseniinitationen  vorkommen. 

Schwieríg  kann  oft  die  Entscheidung  sein,    ob  ein  driisenartiges 
Bild  in  der  carcinomatosen  Prostata  Ton   einer   schon   friiljer   vorhan- 
BDTCkh&rdt,  VerletEnngen  nnd  Enuikli«iteii  der  Prostsli.  28 


434         Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  CarcinoiĽe. 

denen  adenomatôsen  Hyperplasie  (sogenannte  drusige  Form  der  Pro- 
stataliypertrophie)  stammt  oder  bereits  zu  dem  Adenocarcinom  ge- 
hôrt,  wobei  zu  beriicksichtigen  ist,  dass  ja  bei  letzterem  stellenweise 
auch  voUkommen  einschichtige  Driisen  producirt  werden  konnen.  Diese 
Frage  muss  um  so  häufiger  auftaucben,  als  wir  ToUkominen  der  zu- 
erst  von  Socin(99)  und  dann  wiederholt  von  anderer  Seite,  so  von 
Guépin  ausgesprochenen  Ansicht  sind,  dass  ein  Prostatacarcinom 
nicht  selten  aus  einer  adenomatôsen  Hyperplasie  (sogenannter  Hyper- 
trophie)  hervorgeht,  deren  Existenz  ich  trotz  der  Untersuchungen  von 
Ciechanowski  (128)  vor  der  Hand  noch  anerkennen  môchte.  Zwar 
bedarf  es  noch  weiterer  Nachpriifungen ,  ob  die  Beziehungen  der 
Prostatahypertrophie  zum  Carcinom  derartig  häufige  sind,  wie  es 
Albarran  und  Hallé(472  u.  1803)  darstellen;  denn  wenn  diese 
Autoren  unter  86  hypertrophischen  Vorsteherdriisen  12mal  Verände- 
rungen  der  Epithelien  fanden,  welche  sie  fiir  carcinomatôs  ansehen,  so 
durfte  man  das  doch  etwas  skeptisch  ansehen  míissen  und  mit 
v.  FrÍ8ch(42)  der  Ansicht  sein,  dass  hier  vielleicht  Täuschungen  mit 
unterliefen,  die  dadurch  entstanden  sein  kônnen,  dass  die  ziemlich 
variablen  Bilder,  denen  man  auch  bei  der  sogenannten  Hypertrophie 
und  zwar  bei  der  adenomatôsen  Form  derselben  begegnet,  zu  wenig  in 
Rechnung  gezogen  wurden. 

Nach  der  Darstellung  von  Ciechanowski  (1.  c.)  besteht  bei  der 
sogenannten  Hypertrophie  der  Prostata,  was  auch  schon  Socin(99) 
andeutete,  keine  absolute  Vermehrung  der  Drusenmenge,  vielmehr  soli 
die  Zunahme  der  Dríisentubuli  nur  eine  scheinbare  und  durch  Er- 
weiterung  des  Lumens  vorgetäuscht  sein.  Schlechte  Färbbarkeit  der 
Kerne  der  vielfach  absterbenden  Zellen,  Homogenisirung  und  Ver- 
klumpung  des  Protoplasmas,  Auftreten  von  Zellresten  und  abgestorbenen 
Zellen  im  Driisenlumen,  aus  denen  Corpora  amylacea  oderamorpheKlum- 
pen  entstehen  konnen,  auch  Leukocytenbeimengung  zu  diesem  Inhalt, 
zunehmende  Erweiterung  der  Drusen  bis  zu  Cysten  unter  Verschwinden 
des  charakteristischen  tubulôsen,  mchrfach  zusammengesetzten  Baues 
unter  Abflachung  des  Epithels,  dessen,  durch  die  Ersatzzellenlage  be- 
dingte  Zweischichtigkeit  verloren  geht  und  der  Einschichtígkeit  weicht 
—  das  sollen  die  Kennzeichen  der  Drusen  der  sogenannten  hyper- 
trophischen Prostata  sein.  Finden  wir  in  einer  auf  Adenocarcinom 
verdächtigen  Prostata  Drusen  mit  diesen  Kriterien,  so  werden  wir 
jedenfalls  keine  Neubildung  annehmen. 

Man  muss  aber  schon  vorsichtiger  sein  in  der  Beurtheilung  solcher 
Befunde,  wo  dilatirte  und  zuweilen  selbst  cystische,  durch  stärkere 
Desquamation  von  Epithelien  zum  Theil  oder  fast  vôllig  ausgefiillte 
Driisenräume  zu  sehen  sind,  die  zugleich  Concremente  enthalten 
kônnen.  Solche  Bilder,  die  in  der  sogenannten  hypertrophischen 
Prostata  nicht  selten  sind,  kônnten  ein  Carcinom  vortäuschen,  indem 
man  entweder  annimmt,  es  sei  hier  das  auskleidende  Epithel  in  einem 
Drusenraum  durch  eine  starké  Wucherung  der  Zellen  mehrschichtig 
geworden  —  oder,  wenn  die  Zellen  das  Lumen  ausfiillen,  es  liege  eine 
grosse  Alveole  eines  Carcinoma  solidum  vor.  Als  massgebender  Unter- 
schied  ist  hier  zu  betonen,  dass  in  dem  ersten  Falle,  wenn  es  sich 
um  dilatirte  einfache  Drusen  mit  starker  Epitheldesquamation  bandelt, 
die  Epithelien  locker  durch  einander  liegen  und  meist  in  ihren  Kemen 


Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome.        435 

schlecht  geíarbt  sind,  während  beim  Carcinom  die  Keme  meist  gerade 
gut  tingirt,  die  Zellen  meist  aimähernd  gleich  gross  sind  und  sich  zu 
einem  ruhigen,  gleichmässigen  Gesammtbild  vereinen;  werden  jedoch 
grôssere  Krebszapfen  partiell  nekrotisch,  was  man  gelegentlich  sieht, 
so  entsteht  meist  in  denselben  ein  ungefärbtes  feinkôrniges  oder 
homogenes  mehr  oder  weniger  ausgedehntes  Centrum.  —  Sehen  wir 
aber  in  sehr  grosser  Menge  mittelweite  Drusen,  durch  wenig  Zwischen- 
gewebe  getrennt,  mit  einschichtiger  Zellauskleidung  und  Concrementen, 
so  kônuen  wir  uns  des  Eindruckes  nicht  erwehren,  dass  hier  eine 
adenomatôse  Neubildung  yorliegt,  die  eine  sogenannte  adenomatôse 
Hypertrophie  der  Prostata  bedingte.  —  Sind  wir  dann  aber  weiter  in 
der  Lage,  zu  verfolgen,  wie  aus  den  raittelgrossen  Drusen  kleinere 
hervorspriessen  und  begegnen  uns  dicht  bei  einander  liegende  Drusen 
von  normalem,  weiterem  oder  kleinerem  Kaliber,  wobei  die  Drusen 
dicht  gedrängt  bei  einander  liegen  und  grôssere  Complexe  einnehmen, 
so  ist  kein  Zweifel  mehr,  dass  hier  eine  sehr  lebhafte  Driisenneubildung 
besteht.  Es  fragt  sich  aber  dann  noch,  ob  das  als  Adenom  oder  Adeno- 
carcinom  zu  bezeichnen  ist? 

Im  Allgemeinen  kann  man  sagen,  dass  die  adenomatôse  Hyper- 
plasie  sich  von  dem  Adenocarcinom  durch  grôssere  Atypie  bei  letzterem 
unterscheidet.  Und  doch  sind  die  Grenzen  oft  schwer  zu  bestimmen, 
da  einerseits  auch  im  Adenocarcinom,  wenigstens  stellenweise,  ein  fast 
ganz  typisches  Driisenbild  entstehen  kann,  während  andererseits  die 
Driisenwucherungen  bei  Adenomen  sich  in  ihrer  Form  nicht  unerheb- 
lich  vom  normalen  Typus  ihrer  Ausgangsdriisen  entfernen  kônnen, 
ohne  dass  man  darum  von  Malignität  sprechen  darf.  In  dieser  Hin- 
sicht  muss  man  in  der  Beurtheilung  complicirt  geformter  Drusen  mit 
wesentUch  einschichtigem  Epithel,  aber  knospen-  und  leistenartigen 
oder  papillären  Erhebungen  nach  innen  oder  rundlichen  Ausbuchtungen 
nach  aussen  vorsichtig  sein ;  die  Bäume  kônnen  colloide,  concentrische, 
mitunter  verkalkte  Massen,  Concremente,  oder  auch  Detritus  zer- 
íallener  Zellen  enthalten.  AUes  das  kann  sowohl  in  Adenocarcinomen 
als  auch  bei  adenomatôser  Hyperplasie  vorkommen.  —  Als  Adeno- 
carcinom wird  man  aber  einmal  sicher  solche  Bildungen  bezeichnen 
miissen,  wie  sie  Fig.  136  zeigt,  wo  ganz  grosse  Alveolen  ausgefUUt 
sind  mit  Zapfen  polygonaler  bis  rundUcher,  am  Rand  oft  mehr  cylin- 
drischer,  gut  und  fast  gleichmässig  gefärbter  Epithelien;  diese  Zapfen 
sind  von  zahlreichen  Driisenlumina  in  zierlicher  Weise  durchbrochen. 
Die  in  verschiedener  Richtung  getroflfenen  Lumina,  die  durchaus 
nicht  stets  von  regelmässigen  Cylinderzellen,  sondem  oft  auch  von 
rundlich-polygonalen,  protoplasmaarmen  Zellen  begrenzt  werden,  ent- 
halten vielfach  einen  colloiden,  zuweilen  auch  concentrisch  geschich- 
teten  und  verkalkten  Inhalt.  Oft  stehen  mehrere  solcher  durch- 
brochener  Zapfen  durch  mehr  oder  weniger  breite  Anastomosen  mit 
einander  in  Verbindung  (an  der  Fig.  136  ist  das  nicht  zu  sehen).  — 
Pemer  sind  als  carcinomatôs  solche  Stellen  anzusehen.  wo  grosse 
Alveolen  mit  einem  vielfachen  Belag  von  ziemlich  gleichmässigen,  gut 
gefarbten  epithelialen  Zellen  ausgekleidet  sind  (ich  zählte  bis  zwôlf 
Lagen)  und  ein  scharfrandiges  Lumen  besitzen,  welches  feinkômige 
Massen  oder  auch  Concremente  enthalten  kann.  —  Auch  kleine 
Driisenimitationen  von  sehr  wechselnder  Gestalt  und  mit  sehr  starker 


436 


Fatbologiscbe  Anatómie  der  maligneu  Neubildungen :  Carcinome. 


Polymorphie  der  Zellen  kann  maii  ak  Adenocarcinom  anspreclien,  I)e- 
sonďers  wenn  inait  sieht,  wie  síe  sich,  wie  in  Fíg.  137,  in  der  Kichtung 
auf  ein  iibromusculares  Septum  metír  und  mehr  verjiingen  und  schliess- 
lich  in  Forni  von  Zellhaufen  und  Sträiigen  in  daa  Septum  infiltrirend 
bineindrängen.  Detin  das  muss  hier  betont  werden,  dass  niclit  nur, 
wie   es   manche  Äutoren  darstellen,   das  Carcinoma   solidum,   sondern 

h        ^  d  e 


%■■ 


■SAf 


Carciaom  il»r  Prontatu  iFnll.l)  ■.  I>,  r. 

sehr    unteBeliDlsslgau ,    vixlrach    (.'imcretio: ._ 

circiuams;  au  <len  Rlndem  von  a-d  CebergAuce  io  Ci 
c  Duil  <l.  Bei  f  Coniplex  H«liilFr  ťnrcinomiiesrer.  e  Klelu 
Zn-i^henseu-ebe.  b  nt>|iisrhe  UrnseiibUduug  mi 


I  Alveolen   galegeu 


1,  Oc.  1. 

auch  das  Adenocarcinom  der  Prostata  einen  ausgeBprochen 
infiltratiyen  Cliarakter  liaben  kann.  —  Gelegentlich  treten  in 
einem  grôsseren  Complex  solider  KrebBzellmassen  hier  und  da  wieder 
Andeutungen  von  Adenocarcinombau  auf  (s.  Fig.  130). 

Wenn  nach  dem  Gesagten  die  Diagnose  des  Ad  en  očar  činom  s 
auch  oťt  erhebliche  Schwierigkeiten  in  Bezug  auf  die  Deutung  jeder 
einzetnen  driiHenartigen  Stelle  machen  kann,  so  werden  die  Schwierig- 
keiten der  Entsclieidung.  oh  iiberhaupt  ein  Carcinom  vorliegt  oder 
nicht,  dadurch  wesentlich  behoben,  dass  man  wohl  in  den  meisten 
Fällon  —  wenigstens  gilt  das  iur  unsere  eigenen  Beobacbtungen  — 
nebcn  den  adennniartigen  AVucherungen  auch  Stellen  mit  unrerkenn- 
hareni  Carcinoma  sohdum-Clmritkter  sieht,    Unter  unseren  sämmtlichen 


Pntiiologiache  Anatómie  der  malignen  Neubildangen :  Cuxjinome.        437 

Beobachtungen  bin  ich  keinem  Fall  von  in  allen  unterauchten  Theilen 
des  Tumors  reineín  Adenocarcinom  begegnet. 

Vollends  aahen  wir  keinen  Fall,  der  die  schlecbte  oder  mindestens 
Bbertlilssige  Bezeichnang  .Ädenoma  deatraens  B.  malignum*  gorecht- 
fertigt  b&tte,  welche  z.  B.  CiechaDOwski  (1.  c.  p.  258)  mit  Bezag  auf  ein 
PrSparat  der  Erakaaer  Suinmlung  erwäbnt.  TTnd  docb  bStte  man  ohne 
Mtlbfi  Stellen  finden  kSnrien,  wo  in  einem  QeBÍcbtsfeld  ziemlicb  regelmftsBige 
DrilBenbildQDgen  mit  eiascbichtigem  cjUndrischem  Epitbel  ganz  dominirten. 
Speciell  in  dem  Fall,  dem  Fig.  134  entoommen  ist,  wäre  es  leicbt  gewesen, 
so  ancb  ein  ,Ädetioma  tnalignnm"  zu  construiren.  Siebt  man  aber  mehr 
Stellen  und  Scbnitte  an,  so  verSUcbtigt  sich  das  .Ädenoma  malignnm*  mehr 
and  mehr,  und  man  siebt  sowobl  st&rkere  Ätypie  der  DríisenbildaDg  ala 
anch  TJebergänge  in  aolide  krebsige  Parthien.  Die  genaue  Untarsncbang  der 
Prostatacarcinome  bat  nns  gelebrt,  daas  ein  Ädenoma  malignam,  im  Sinne 
einer  den  normalen  Tjpas  der  Drilsen  stets  beibebaltenden  destniírenden 
epithelialen  Geacbwalst,  trotz  verfíihrerischer  Bilder  ancb  bier  factiach  nicbt 
existirt,  wie  wir  es  in  abnlicher  Weise  fllr  die  CerTix  nteri  gezeigt  baben 
(Virch.  Arcb.  Bd.  154,  1898). 


msmm 


Carclnom  der  Proatala  (PaU  9).    Oanz  vorherrachcDd  sind  DrilBenimiutíonBii  aehr  ver- 

scbiedener  fleault.    Nach  dem  Seplum  a  m   nerden  die  DrtlBeabildmigín  sebr  klelu  nad 

scheioen  sicb  in  loae  Zelliafillrale  lurzulOaeD.    L«[l7.  ObJ.  n.  Oc.  1. 

Wie  bereits  bemerkt,  sehen  wir  am  häaíigsten  Combinationen 
TOD  Ädenocarcinom  und  Carcinoma  Bolidum  in  sebr  wechselndem 
Mengenverhältniss.  Diese  Gombination  kann  einmal  eine  derartige 
sein,  dass  wir  —  wie  das  Fig.  136  deutlicb  íllustrírt  —  mächtíge 
Behr  irreguläre  krebaige  Druseniniitationen  sehen,  von  deren  Peripherie 
aus  Bolide  Krebsstränge  in  die  Spalten  der  Nachbarschaft  vordringen,  in 
welcher  sie  aich  dann  ausbreiten.  Wie  in  der  Fig.  1S6  bei  f  sehr  gut 
zu  sehen  ísť,  komnien  hier  in  nächster  Nachbarschaft  der  Drusennach- 
ahmungen  auch  Complexe  rein  solider  Krebsnester  ror.  Tn  anderen 
Fällen  siebt  man  durch  einander  theils  driisige  Bildungen,  theils  solide 


438        Pathologisohe  Anatómie  der  malígnen  Neabildungen :  Garcinome. 

Zellherde;  oft  sieht  raan  deutliche  Uebergänge  (s.  Fig.  135),  oft  aber 
auch  nur  ein  Nebeneinander.  In  sehr  vielen  Fällen  ist  die  grosse 
Mannigfaltigkeit  der  Bilder  besonders  bemerkenswerth;  das  illustriren 
auch  die  Figg.  136  u.  137,  die  aus  demselben  mikroskopischen 
Schnitt  stammen.  Während  sich  in  diesen  Fällen  beide  Antheile  das 
Gleichgewicht  halien  konnen,  giebt  es  andere,  wo  die  dríisenartigen 
Wucherungen  gegeniiber  den  soliden  stark  zurucktreten  oder  selbst 
nur  an  ganz  vereinzelten  Stellen  auftauchen.  Schon  Wolff(1968). 
der  wohl  ähnliche  Befunde  gesehen  haben  muss,  bemerkt,  dass  man 
meinen  konne,  dass  die  adenomähnliche  Wucherung  hier  der  Vor- 
läufer  einer  zweiten  Form,  nämlich  der  diffusen  carcinomatosen  In- 
filtration  sei. 

Nicbt  jede  scbeinbare  Anflôsung  der  drusenartigen  Epithelverbände 
an  ihren  Randpartbien  darf  man  aber  obne  Weiteres  als  Uebergang  zmn 
Garcinoma  soUdom  deuten,  denn  wenn  sicb  die  jnngen  Fortsätze  der 
wncbernden  Drúsenbildungen  in  sebr  enge  Gewebsspalten  vorscbieben,  so 
erfolgt  das  so,  dass  zunäcbst  einzelne  Zelíen  oder  Lftngsreiben  oder  Hanfen 
von  Zellen  vordringen  und  dass  dann  erst  secundär  Hoblränme  in  den  Zell- 
massen  entsteben.  In  diesem  Sinne  môcbte  ich  auch  die  Bilder  bei  a  in 
Fig.  137  anťfassen.  Seben  wir  aber  ganze  Gomplexe  solider  Zellstränge  obne 
eine  Andentung  von  Umwandlung  za  Drúsenbildangen,  so  werden  wir,  selbst 
wenn  die  Zellstränge  nicbt  sebr  breit  sind,  ein  Garcinoma  solidam  annehmen 
mässen. 

Was  das  Verhalten  des  S  troma  s  angeht,  in  welchem  das 
Carcinom  sich  etablirt,  so  findet  man  relativ  oft  kleinzellige  In- 
fil trate,  Entzundungsherde ,  wie  sie  auch  in  der  hypertrophischen 
Prostata  häufig  sind,  wobei  die  Zellen  entweder  zu  Iläufchen  ver- 
einigt  oder  diffus  ausgebreitet  sind  (s.  Figg.  136,  134  u.  131).  Dass 
das  bindegewebige  Stroma,  welches  oft  mit  sehr  diinnen  Rahmen  die 
Krebsnester  umgiebt,  mitunter  an  zarten  Blutgefässen  reich  sein 
kann,  wurde  bereits  oben  erwähnt  (s.  Fig.  131,  p.  430).  Auch  Ka- 
puste (1901)  beschrieb  das  in  einem  Falle.  Blutungen  in  das 
Stroma  werden  von  Exner(1859)  und  Heichelheim  (1888)  er- 
wähnt. In  einer  Reihe  von  Fällen  gelang  es,  Krebsmassen  in  den 
Lymphbahnen  des  interstitiellen  Gewebes  nachzuweisen.  Auch  in 
das  Perí-  und  Endoneurium  einzelner  Nervenstämme  konnen  die  Krebs- 
elemente  (wahrscheinlich  auf  dem  Lymphweg)  gelangen.  Heichel- 
heim hat  das  beschrieben,  und  auch  wir  sahen  es  in  einem  Falle. 
Durchbriiche  in  Blutgefässe,  besonders  Venen,  sind  hie  und  da 
beobachtet  worden.  Mit  der  Elastinfárbung  (nach  Unna-Taentzer 
oder  nach  Weigert)  konnten  wir  u.  a.  in  Fall  8  die  Durch- 
setzung  der  Adventitia  und  Média  mit  soliden  Krebszapfen,  deren 
Ausbreitung  in  der  Intima  bis  zu  Berstung  derselben  und  Durchtritt  der 
Zellen  in  das  Lumen  verfolgen.  Aehnlich  wie  v.  Recklinghausen 
(1934)  in  einem  Falle,  konnten  auch  wir  eine  Obturation  der  linken 
Vena  hypogastrica  durch  Carcinom  nachweisen.  Es  fand  sich  in  diesem 
Falle,  dem  einzigen  ächten  Scirrhus  unter  unseren  Fällen  (Fall  20), 
das  Lumen  mit  schwieligem  Gewebe  ausgefiillt,  in  welchem  nicht  sehr 
reichlich  solide  alveoläre  Zellnester  verstreut  waren,  die  im  Centrum 
nicht  selten  Detritus  enthielten. 


Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcioome.        439 

§.287.  Wenn  wir  die  Secundäraffectionen  von  Nachbar- 
organen  beim  Prostatacarcinom  und  zwar  Tor  Allem  die  sogenannten 
regionären  Metastasen  des  Carcinoms  in  diesen  Organen  be- 
trachten,  so  finden  wir  relativ  häufig  ein  Uebergreifen 

a)  auf  die  Harnblase  und  zwar  nach  unscrer  Štatistik  von 
100  Fällen  (s.  p.  385)  berechnet,  in  ca.  57  Procent.  Das  steht  im 
Widerspruch  zu  Angaben  von  Guyon  (53,  54),  Jullien(1900),  anderer 
älterer  und  selbst  auch  jungerer  Autoren,  welche  die  Seltenheit  der 
secundären  Betheiligung  der  Blase  betonen.  So  fuhrt  z.  B.  Jullien 
an,  dass  unter  5  Fällen  kaum  einmal  eine  Propagation  auf  die  Blase 
stattfande  und  Engelhardt  (L  c.)  hält  das  Freibleiben  der  Nachbar- 
organe  sogar  fiir  die  Regel.  —  Am  häufigsten  wird  der  Blasenfundus 
ergriffen,  was  sich  aus  dem  Verhalten  der  Lymphgefasse,  welches  wir 
seit  Sappey  (173)  kennen,  erklärt.  In  erster  Linie  steht  hier  der  Be- 
fund  disseminirter ,  meist  grauweisser  Knôtchen  ohne  Ulceration  der 
Schleimhaut  (32  Fálle).  Die  Knôtchen  kônnen,  dicht  gruppirt,  zu 
KnoUen  mit  hôckriger  Oberfläche  confluiren  (10  Pälle).  Auch  zur 
Bildung  von  grosseren,  in  die  Blasenhôhle  prominirenden  Knoten  kam 
es  in  einer  Anzahl  von  Beobachtungen  (9  Fälle);  solche  Tumoren  sind 
es,  die  primáre  Blasenkrebse  vortäuschen,  und  diese  Fälle  sind  es 
vor  Allem,  betreffs  deren  man  geneigt  ist,  auf  die  (§§.  72  u.  271)  er- 
wähnten  aberrirten  Prostatadrlischen  als  Ausgangspunkt  zu  recurriren. 

Wenn  W.  Courvoisier  (1.  c.  p.  40)  fiir  jene  kleinen  disseminirten 
Knôtchen  der  binteren  Blasenwand,  welche  die  häufígste  Form  der  secundären 
Betheiligung  der  Blase  bei  primiirem  Prostatacarcinom  darstellen,  eine  be- 
sondere  Beziehung  zu  aberrirten  Prostatadriischen  annehmen  zu  miissen 
glaubty  90  kann  ich  diese  Auffassung  persänlich  nicht  theilen.  Ich  meine, 
dass  das  Verhalten  der  Lympbbabnen,  welche  von  der  Prostata  gerade  in 
die  Wand  im  Bereich  des  Blasenfundus  (les  parties  postéro-latérales,  Sappey) 
fuhren,  zur  Erklärung  voUständig  ausreicht.  Wo  Lymphe  hinkommt,  aahin 
werden  bei  der  so  ausgesprochen  infíltrirenden  Tendenz  des  Prostatacarci- 
noms    auch  Krebszellen  vordringen  kônnen. 

Als  blumenkohlartige  Geschwulst  finden  wir  den  Secundärkrebs 
der  Blase  in  einem  einzigen  Fall  bezeichnet;  in  der  Beobachtung  von 
Belfield(1812)  fúUte  der  Tumor  das  ganze  Blasencavum  aus.  In 
anderen  Fällen  (10  Fälle)  war  die  hintere  Blasenwand  diflfus  infiltrirt, 
3mal  sind  nur  subserôse  Knôtchen  der  hinteren  Blasenwand  notirt. 
In  all  den  erwähnten  Fällen  kam  es  nicht  zu  Zerfall,  oft  nicht  einmal 
zu  Fixirung  der  Mucosa;  diese  zieht  meistens  glatt  uber  die  Pro- 
minenzen  hinweg.  —  Nur  in  5  Fällen  kam  es  zu  Ulceration  der 
Blasenschleimhaut;  es  handelte  sich  dann  meist  um  grossere,  buchtig- 
fetzige  Hôhlen,  mit  schmierig-eitrig  belegtem  Grund,  die  theils  durch 
Schleimhautnekrose,  uber  einem  in  das  Trigonum  Lieutaudii  ragenden 
Knoten,  wie  es  bei  Fall  2  (51jähriger  Mann)  unserer  Beobachtungen 
zu  sehen  war,  theils  durch  Confluenz  kleinerer,  krebsiger  Ulcera  ent- 
standen  waren.  Diese  zunächst  auffallende  Seltenheit  einer  krebsigen 
Infiltration  und  eines  Zerfalls  der  Schleimhaut  findet  wiederum  in  der 
Abwesenheit  von  Lymphgefassen  in  der  Blasenschleimhaut  ihre  Er- 
klärung. Wo  die  Schleimhaut  zerfallt,  ist  das  wohl  meist  die  Folge 
einer   Nekrose    im   Anschluss  an   die    dichte   Infiltration   der    tieferen 


440        Fathologiscbe  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome. 

Wandschichten.  Als  Ausdruck  solcher  Ernährungsstôrungen  sind  auch 
nicht  selten  zu  beobachtende  ôdematôse  Wiilste  und  Falten  der  Schleim- 
baut  anzusehen.  Auch  Circulationsstorungen  und  Blutungen  kônnen 
aus  derselben  Ursache  entsteben. 

Ueberaus  selten  wurde  Perforation  der  Blasenwand  mit  folgender 
Peritonitis  erwäbnt,  so  von  Tyson (1956)  und  Engelhardt (1857), 
Jullien(l.  c.)  notirt  eine  seltene  Beobacbtung  von  Molliére,  wo  es 
zur  Bildung  einer  Recto-vesical-Fistel  kam.  Selten  ist  ein  Ueber- 
greifen  des  Carcinoms  auf  die  vordere  Wand  [Gätjen  (1873)]  und 
Incrustation  der  krebsigen  Scbleimbaut.  Ist  der  Blasengrund  aus- 
giebig  infiltrirt,  drängt  sich  besonders  der  mittlere  Tbeil  wulstig- 
hôckríg  vor,  so  kann  das  Ostium  vesicale  uretbrae  verscboben  und 
comprimirt  werden.  Auch  kann  durch  einen  prominenten  Knoten  ein 
ventilartiger  Verscbluss  zu  Stande  kommen.  Im  Uebrigen  ist  die  Blase 
sebr  bäufig  trabeculär  hypertrophisch ,  die  Hôhle  eng  oder  mässig 
weit,  nur  selten  durch  Harnstauung  sehr  stark  dilatirt.  Auch  Divertikel 
der  hinteren  Wand  und  nach  dem  Scheitel  zu  werden  hier  und  da 
erwäbnt;  in  einem  der  Fälle  von  Engelhardt  (1.  c.)  war  Perforation 
eines  Divertikels  mit  nachfolgender  Peritonitis  eingetreten. 

b)  Auch  die  Ureteren  werden  nicht  selten  in  Mitleidenschaft 
gezogen.  Relativ  bäufig  finden  sich  Herde  um  die  Harnleitermiindung 
herum,  auf  einer  oder  auf  beiden  Seiten.  Seltener  wird  der  Ureter 
selbst  von  der  Blase  aus  eine  Strecke  weit  infiltrirt;  wir  fanden  nur 
5  Fälle  dieser  Art.  Femer  kann  eine  Compression  auf  die  Ureteren 
ausgeiibt  werden  bei  ihrer  Passage  durch  die  krebsig  infiltrirte  Blasen- 
wand,  femer  durch  Druck  der  vergrôsserten  Prostata,  sowie  endlich 
durch  Geschwulstmassen,  die  den  Ureter  während  seines  Verlaufs  im 
Becken  von  Aussen  drucken  oder  ummauem.  Solche  Geschwulst- 
massen sieht  man  in  den  Fällen  von  Carcinose  prostato-pelvienne,  und 
sie  werden  entweder  durch  ein  krebsiges,  diflfuses  Infiltrat  im  Becken- 
bindegewebe  oder  durch  infiltrirte  Lymphdriisen  gebildet. 

c)  Aus  der  directen  Verbindung  des  prostati^chen  Lymphgefôss- 
netzes  mit  demjenigen  der  Samenbläschen  und  aus  dem  meist  infiltrí- 
renden  Charakter  des  Carcinoms  der  Prostata  erklärt  sich  das  häufige 
Befallensein  der  Vesiculae  seminales,  welche  in  dieser  Hinsicht  direct 
hinter  der  Harnblase  rangiren.  In  23  Fällen  waren  sie  doppelseitig 
von  Krebs  infiltrirt,  in  4  Fällen  auf  der  einen  Seite.  Mitunter  lassen 
sich  die  mit  dem  Haupttumor  verbackenen  Samenbläschen  nicht  mehr 
diflferenciren  und  hôchstens  durch  den  Befund  einzelner  bräunlich  pig- 
mentirter  Reste  der  Scbleimbaut  noch  fcststellen.  —  Auch  die  Vaša 
deferentia  konnen  mitergrifl'en  werden  und  z  war  betrifft  das  meist 
nur  den  der  Ampulle  nächstgelegenen  Tbeil.  Wir  fanden  in  einem 
solchen  Fall  (3)  die  Wand  des  Vas  deferens  von  Aussen  total  von 
Krebs  durchsetzt,  die  Mucosa  jedoch  frei. 

d)  Nur  in  einer  kleinen  Zahl  von  Beobachtungen  (8  Fälle)  wird 
ein  Uebergang  des  Prostatacarcinoms  auf  die  Harnrôhre,  deren 
Mucosa  meist  verschont  bleibt,  sowie  auf  den  Penis  erwähnt.  Das 
erklärt  sich  aus  dem  Fehlen  einer  Communication  des  Lymphnetzes 
der  Prostata  mit  dem  der  Urethra.  Dagegen  besitzt  das  Lymphnetz 
der  Urethralschleimhaut  Verbindungen  mit  dem  der  Samenbläschen  und 
des  Samenleiters,  und  wir  finden  auch  Fälle  von  Socin  (L  c),  F  e  n- 


Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome.         441 

wick(1863)  und  2  Fälle  von  Erbsloh  (1.  c),  wo  die  Vesiculae  semi- 
nales  zugleich  mit  der  Urethra  ergriflfen  waren.  Meist  ist  nur  der 
Eingang  der  Harnrôhre  in  die  Blase  und  die  Pars  prostatica 
Sitz  der  Veränderungen.   In  der  Regel  wird  die  Schleimhaut  verschont. 

In  anserem  Fall  18  war  die  Pars  prostatica  ausgeffillt  durch  einen 
cylindrischen  Tumor  von  weicher  Consistenz  und  etwas  unebener  Oberfläche, 
8,2  cm  lang,  8,9  cm  breit,  weisslich  bis  rôtblicbgrau,  der  an  der  binteren 
Innenfläcbe  sass  und  eine  etwas  verscbwärte  Basis  batte. 

Auch  die  Pars  nuda  und  der  Bulbus  urethrae  [Fälle  von 
Stonham  (1950),  Erbsloh  (1.  c),  unser  Fall  19  u.  A.]  kônnen  mit- 
betheiligt  sein.  In  unserem  Fall  4  verliefen  auf  der  Schleimhaut  der 
Urethra,  bis  ca.  2  cm  hinter  dem  vorderen  Ende  des  Canals,  zahl- 
reiche,  längs  geordnete  und  nur  nach  oben  zu  confluirende,  weissliche, 
aus  Geschwulstmasse  bestehende,  die  Mucosa  infiltrirende  Wiilste.  — 
Die  direct  durch  die  Geschwulstmassen  bedingte  Verengerung  der  Harn- 
rôhre ist  meist  nicht  erheblich.  Doch  kam  es  in  einem  Falle  von 
Búchal  (1830)  fast  zu  voUständigem  Verschluss  der  Urethra.  —  Die 
Corpora  cavernosa  penis  sehen  wir  in  einem  Fall  von  Tail- 
hefer(1951)  und  in  zwei  eigenen  Beobachtungen  ergriíTen. 

Tailbelfer  fand  einen  weissen  Krebsknoten  von  Nussgrôsse  an  der 
Vereinigungsstelle  des  mittleren  und  binteren  Drittols  der  Corpora  cavernosa, 
sowie  in  der  Medianlinie,  reitend  auf  der  Scbeidewand  der  ScbwellkGrper. 
In  dem  ersten  unserer  Fälle  (Fall  7)  íublten  sicb  die  Corpora  cavernosa 
stellenweise  derb  dn  und  waren  knotig  aufgetrieben ;  je  ein  derber  HGcker 
fand  sicb  im  vorderen  Dríttel  eines  jeden  Coi*pus  und  dazu  nocb  eine  äbn- 
licbe  Verdickung,  mit  graurôtblicher,  etwas  kôrniger  Scbnittfläcbe  auf  dem 
binteren  Abscbnitt  des  Penisrúckens.  In  dem  anderen  unserer  Fälle 
(Fall  19)  entbielt  der  Bulbus  uretbrae  einen  kirscbkerngrossen  Krebsknoten; 
dazu  fanden  sicb  auf  der  dorsalen  Seite  des  Penis  unter  der  Haut,  ent- 
sprecbend  den  Corpora  cavernosa,  bis  kirschkerngrosse  Verdickungen ;  be- 
sonders  bemerkenswertb  war  ein  linsengrosses  bartes,  balbkugeliges,  weisses, 
an  der  Oberfläcbe  vascularisirtes  Krebsknôtchen  im  Sulcus  coronarius 
glandis.  In  den  erwäbnten  Fällen  waren  aucb  die  Leistendrúsen 
krebsig  infiltrirt. 

e)  Während  die  Ringschicht  des  Musculus  prostaticus  und  die 
Kapsel  an  der  Hinterseite  der  Prostata  in  manchen  Fällen  der  Aus- 
breitung  des  Prostatacarcinoms  ein  Ziel  setzen,  schreitet  die  krebsige 
Wucherung,  sobald  diese  Schránke  einmal  durchbrochen  ist,  ruck- 
sichtslos  in  dem  Beckenzellgewebe  vor.  Unter  den  100  Fällen  ge- 
schah  das  14mal.  Man  sieht  dann  entweder  kleine  oder  grôssere  Knollen 
oder  fixirende  krebsige  Stränge  oder  aber  diflfus  ausgebreitete  Krebs- 
massen,  die  in  den  schwersten  Fällen  die  Samenbläschen  und  Ureteren, 
Gefasse  und  Nerven  und  vor  Allem  auch  das  Rectum  umgeben  und 
comprimiren  —  und  bis  in  die  Knochen  des  Beckens  und  auch  zu- 
weilen  auf  das  Peritoneum  vordringen.  So  kônnen  die  Beckenorgane 
mit  der  Prostata  unlôslich  verbacken.  Es  sind  das  die  typischen  Fälle . 
von  Carcinose  prostato-pelvienne  diffuse  von  Guyon  (1883). 
Dieselben  kônnen  in  vivo  beziiglich  ihres  Ausgangspunktes  diagno- 
stische   Schwierigkeiten    machen.     Ja,    es    giebt    Fälle,    welche    nur 


442        Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen:  Carcinome. 

Oompressionserscheinungen  von  Seiten  des  Mastdarms  zeigen  und  sogar 
mit  Ileus  einhergehen  kônnen.  v.  FrÍ8ch(l.  c.  p.  218)  erwähnt  selbst 
einen  Fall  mit  Durchbruch  des  Carcinoms  durch  das  Foramen  obtura- 
torium  und  Entwicklung  umfanglicher  Geschwulstmassen  am  Perineum 
und  zwischen  den  Adductoren  des  Oberschenkels. 

f)  So  häufíg  nun  aucb  das  Rectum  durch  umgebende  Krebs- 
massen  eingeengt  wird,  so  seiten  ist  doch  eine  Betheiligung  seiner 
Wand  selbst.  Ďieselbe  kann  zwar  gelegentlich  entweder  diffus  infiltrírt 
werden,  was  meist  nur  die  vordere  Wand  betrifft,  unter  Schonung  der 
Mucosa,  oder  man  findet  submucos  entwickelte  Knollen  und  Wiilste, 
welche  die  Schleimhaut  emporwôlben.  Eine  Ulceration  der  Schleinihaut 
durch  Krebs  ist  aber  sehr  seiten  [Fall  von  Fenwick  (1.  c.)]-  Wir 
haben  hierín  eine  Analógie  mit  dem  Verhalten  der  Harnblase  und 
miissen  darin  wohl  mit  einen  Grund  fUr  den  Umstand  erblicken,  dass 
ein  grober,  ulcerôser  Zerfall  bei  Prostatacarcinora  so  seiten  ist. 

§.  288.  Eine  Betheiligung  vonLymphdriisen,  besonders  solcher, 
welche  dem  Prímärherd  benachbart  sind,  ist  bei  Prostatacarcinom  zwar 
nicht  seiten,  aber  doch  nicht  so  häufig  wie  bei  anderen  Krebsen.  E&  gilt 
dies  fílr  alle  Arten  von  Krebs  der  Prostata,  nicht  nur,  wie  Wolff  (1.  c.) 
annimmt,  fiir  die  exquisit  infiltrirenden  Formen  des  Carcinoma  soli- 
dum,  sondern  auch  fiir  vorherrschend  cylinderzellige,  hôher  organisirte, 
vielfach  als  weniger  bosartig  angesehene  Formen.  Ich  verweise  hier 
auf  den  Fall  von  Heichelheim  (1888)  und  auf  unsere  Fälle  9  und  10. 
—  Die  Lymphdriisen  reproduciren  die  Form  des  Primärkrebses  zu- 
weilen  sehr  rein  oder  sie  bieten  grôssere  Atypie.  So  kônnen  z.  B.  bei 
einem  Adenocarcinom  der  Prostata,  das  Uebergänge  in  Carcinoma 
solidum  mit  kleinen  cubischen  Zellen  zeigt,  die  Lymphdriisen  eventuell 
nur  solide  Zellnester  aufweisen.  Sie  sind  meist  markiger  und  weicher 
als  der  Prostatatumor,  was  sich  sowohl  durch  den  grôsseren  Zellreich- 
thum,  als  auch  durch  das  Fehlen  des  in  dem  Primärtumor  so  häufíg 
vorhandenen  derben  Grundgewebes  erklärt. 

Die  Invasion  geschieht  zuerst  in  die  regionären  Lymphgebiete, 
die  Lymphknoten,  die  im  kleinen  Becken  längs  der  hypogastríschen 
Geíasse  liegen,  dann  in  die  Iliacal-  und  Lumbaldriisen,  weiterhin  auch 
in  die  retroperitonealen  u.  A.  Um  die  Iliacalgefasse  finden  wir,  selbst 
bis  zum  Diaphragma  hinauf,  Uberaus  häufíg  knoUige,  verbackene,  kreb- 
sige  Driisenpacrkete.  Meist  haften  dieselben  fest  auf  der  Wirbelsäule 
und  sind  auch  mit  dem  Peritoneum  eng  verwachsen.  Femer  in  der 
Porta  hepatis  und  im  Hilus  der  Nieren  oder  auf  dem  Pankreaskopf  kann 
man  krebsige  Lymphknoten  sehen.  Desgleichen  beobachtet  man  sie 
besonders  auch  im  Mesenterium,  vor  Allem  im  Ileocôcalstrang  und  selbst 
jenseits  des  Zwerchfells.  Hier  kônnen  die  Mediastinal- ,  Bronchial- 
und  Trachealdriisen  ergriffen  werden.  Auch  die  subclavicularen,  axillaren 
und  selbst  cervicalen  Lymphdriisen  kônnen  bei  universeller  Carcinose 
oder  auch  mehr  isolirt  befallen  werden.  Ein  oft  ganz  isolirtes  EIrgriffen- 
sein  der  Supra-  und  Infraclaviculardriisen  hat  franzôsische  Autoren, 
z.  B.  Carlier  (1836),  zur  Bezeichnung  „Adénite  sous-  et  susclavicu- 
laire  dans  le  carcinome  de  la  prostate^  veranlasst.  Der  Ductus  thoracicos 
war  stets  frei  von  Krebs. 

Indem  wir  die  in  der  Dissertation  von  W.  Courvoisier  (1.  c.) 


Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Caroinome.        443 


aufgestellte  Tabelle  der  Yertheilung  der  krebsigen  Ljmphdriisen  aaf 
die  verschiedenen  Regionen  durch  die  Beobachtung  22,  femer  die  3  Fälle 
von  Erbslôh  (1.  c.)  und  den  Pall  Ton  Paltauf-Bamberger  (1.  c.) 
vervoUständigen,  ergiebt  sich  aus  100  Fällen  folgende  Uebersicht: 


Fälle 

aus  der 

Literatúr 


Eigene 
Fälle 


Summa 


Dríisen  des  kleinen  Beckens 

lliacaldrQsen 

Lumbaldriiseu 

Ingruinaldnisen 

Driisen  entlang  den  grosen  Gefássen 

Mesenterialdrtísen 

Retroperitonealdriisen  (obne  best.  Localisation) 

Abdominaldnisen 

Mediastinaldriisen 

Broncbialdriisen  ....  

Tracbealdrtísen 

Halslympb  driisen 

Supraclaviculardriisen 

Infraclaviculardriisen 

Driisen  am  Hilus  der  Leber 

,,         ,.         „       „     Nieren 

r        n        n       r     Lungen 

„       an  der  Vereinigungsstelle  der  Vena  jugul. 

und  subclavia 

Axillardriisen 

Driisen  der  Farotisgegend 


19 
6 
7 
9 

17 
8 
2 
2 
1 
1 
1 
3 
4 
1 
1 
2 
2 

1 
1 
1 


8 
2 
O 
7 
7 
4 
6 
1 
4 
4 
O 
1 
2 
O 
1 
1 
O 

o 
o 
o 


27 

8 
7 
16 
24 
7 
8 
3 
5 
5 
1 
4 
6 
1 
2 
8 
2 

1 
1 
1 


Das  relativ  häufíge  Befallensein  der  Iiiguinaldriisen  in  16  Fällen 
erscheint  auffallend,  da  diese  Drtisen  direct  nur  von  dem  Urethral-, 
Anal-  und  Perinealnetz  aus  befallen  werden  kônnen.  Die  Môglichkeit 
eines  solchen  directen  Importes  war  nur  in  wenigen  Fällen  gegeben. 
In  der  Mehrzahl  der  Fälle  muss  man  daher  annehmen,  dass  eín  retro- 
grader  Transport  von  Krebszellen  von  tiefliegenden  Driisen  des  Beckens 
aus  zu  den  Inguinaldriisen  stattfand. 

Fälle,  wo  ein  directerimportindieinguinaldrúsen  erfolgte, 
waren  von  unseren  eigenen  Beobacbtungen  z.  B.  Fall  7,  wo  die  Corpora 
cavernosa  penis  und  der  Rúcken  des  Penis  derbe  knotige  Infíltrate  zeigten; 
ferner  Fall  11,  wo  das  Corpus  cavernosum  urethrae  infíltrírt  war,  sowie 
Fall  19,  wo  der  Penis  und  das  Corpus  cavernosum  uretbrae  knotige, 
krebsige  Einlagerungen  zeigten.  Aucb  der  Fall  von  Tailbelfer  (1951), 
sowie  Fall  3  von  Erbslôb  (1.  c.)  sind  so  aufzufassen,  und  aucb  bier  war 
die  Harnrôhre  ergriffen. 

Es  giebt  Fälle  von  Prostatacarcinom ,  die  sich  im  Primärtumor 
nur  innerhalb  der  Grenzen  des  Organs  ausdehnen,  und  wo  nur  die 
Ljmphdriisen,  besonders  diejenigen  in  der  Umgebung  der  Prostata 
ergriffen  und  ferner  das  Skelet,  letzteres  oft  in  hohem  Maasse  von 
osteoplastischer  Carcinose  befallen  werden,  sonst  aber  keine  Metastasen 
in   inneren   Organen    vorliegen.     Es   sind   das  jene    schon   erwähnten 


444       Fathologiscbe  Anatómie  der  m&ligneii  Nenbildungeo :  Carcmome. 


Fälle  (p.  381),  wo  der  Befand  von  Lymphdrtiaen-  tind  SkeletmetastaseD 
inanchmsi   erst  die  Entscheidimg  bringt,   dass  ein   maligner  Frostata- 


eoplutieche  Cucinoie  des  Eopfgg  uad 
-—  oWen  Tbell«  derDiaptafse  des  rechtea 

Humsrus  bai  Proatauo&rcinom  <7all  3). 
Samml.  der  pathol.-anstom.  AnsUIt  Basel. 


schwiindea,    Anasen , 

racllt  autgesfltzte  Spicnla. 

Anatom.  AnaUlt  Bu«l. 


Pathotogische  Anatómie  der  malignen  Neabildongen :  Carcínoine.        445 

tumor  vorliegt.  Unter  unseren  22  eigenen  Pällen  7on  Prostatacarcinom 
fanden  wir  jedoch  nur  einen  einzigen  reinen  Fall  dieser  Ärt  in  der 
Beobachtung  22. 

Zahlreicher  aind  schon  solche  Pälle,  wo  der  Prostatatiimor  auf 
Nachbartheile  (Blase,  SamenbläscheD  etc.)  iibergreift  und  MetaBtasea 
in  Ljmphdriisen  und  im  Skelet  setzt,  die  inneren  Organe  aber  yer- 
schont.     "Wir  sahen  das  in  b  unaerer  Pälle  {1,  4,  5,  12,  19), 

In  8  anserer  22  Fälle  (3,  6,  7,  8,  9, 11,  13,  14)  wareu  ansser  in  Lympfa- 
dräeeD   und  Knocfaen   ancb  Metastasen   in   inneren   Orgaoea.     LyraphďrQsen 


allein,  ohne  Knocben-  und  innere  Metastasen,  waren  in  2  F&ilen  BTgríSen 
(15,  21) ;  die  Ljmpbdr&sen  waren  in  Fal]  10  ergriffen,  das  Skelet  war  frei, 
dagegen  fand  sich  eine  Metastase  im  Gehim.  Knochen  und  andere  innere 
Organe  waren  ergriffen  bei  Freisein  der  LjmphdrtiBen  in  2  Ffillen  (16,  20). 
Lymphdriiíen,  Skelet  and  innere  Organe  waren  frei  in  2  Fallan  (2,  17),  nnr 
die  Lunge  war  ergriffen  im  Fall  18. 

§.  289.  In  besonderem  Maasse  beachtenswerth  sind  beim  Carcinom 
der  Prostata  die  Metastasen  im  Skelet,  auf  deren  häufíges 
Vorkoramen  nnd  anatomiscbe  Besonderheiten  zuerst  t.  Reckling- 
hausen(1934)  im  Jahre  1891  an  der  Haud  von  5  Beobachtungen 
hingewiesen  bat.  Vorber  fínden  wir  nur  die  vereinzelten  Fälle  Ton 
Thompson  (1953),  der  einen  Krebsherd  ar  der  Wirbelsäule  erwähnt, 
Silcock(1943),  der  uber  einen  sehr  interessanten  Fall  von  inältrírendem 
Prostatakrebs  mit  infiltrirender ,  zum  Tbeil  osteoplastÍBcher  Carcinose 


446        Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neabildungen :  Garcinome. 

berichtet,  und  einen  wahrscheinlich  auch  zur  osteoplastíschen  Carcinose 
gehôrigen  Fall  von  Fôrster  (Ueber  die  Osteomalacie  bei  Krebs- 
krankheiten.  Wiirzb.  med.  Zeitschr.  1861.  Bd.  2).  Engelbach  (1.  c.) 
berichtet  in  seiner  ausfiihrlichen  Arbeit  nur  einmal  uber  das  Vor- 
kommen  eines  krebsigen  Infiltrates  der  Beckenknochen  (Obs.  16), 
welches  oflfenbar  continuirĽch  vom  Beckenzellgewebe  aus  propagirt 
worden  war.  Jullien  (1.  c.)  erwähnt  dagegen  schon  im  Jahre  1880  das 
Auftreten  secundärer  Herde  in  den  Knochen,  vor  Allem  in  der  Wirbel- 
säule,  woselbst  disseminirte  Knoten  oder  auch  grôssere  Infíltrate  sich 
fanden.  Die  Untersuchungen  von  v.  Recklinghausen  zeigten  nun, 
dass  bei  Prostatacarcínom  die  Metastasen  wenn  auch  nicht  immer,  so 
doch  sehr  oft  mit  besonderer  Vorliebe  das  Skelet  befallen.  Ja,  es 
ist  in  vielen  Fällen  zu  constatiren,  dass  diese  Metastasen  im  Skelet 
allen  anderen  Metastasen  gegeniiber  voUkommen  in  den  Vordergrund 
treten.  Hiebei  treten  nun  zwar  auch  isolirte  Knoten,  vor  Allem  jedoch 
gem  diffuse,  krebsige  Infiltrate  im  Skelet  auf,  welche  in  typischer  Weise 
viele  Provinzen,  zuweilen  sogar  den  grôssten  Theil  des  Skelets  befallen. 
Als  eine  Eigenthumlichkeit  des  Prostatakrebses  hat  dann  v.  Reck- 
linghausen besonders  die  Neigung  der  Knochenmetastasen 
zurOsteoplastik  erkannt,  was  eine  Parallele  in  dem  Verhalten  vor 
Allem  des  Mammacarcinoms  —  gelegentlich  aber  auch  des  Schild- 
dríisenkrebses  oder  eines  beliebigen  Carcinoms,  so  desjenigen  eines 
Gallengangs,  des  Magens,  Pankreas,  eines  Bronchus  —  findet.  Der 
dadurch  bewirkte  Anbau  von  neuer  Knochensubstanz  an  Stellen,  wo 
sich  die  Krebsmassen  entweder  im  Inneren  der  Knochen,  sei  es  als 
circumscripte  Knoten,  sei  es,  was  häuíiger  ist,  als  Infiltrat  ausbreiten 
oder  an  dessen  Oberfläche  dringen,  bewirkt  im  Verein  mit  einer  an 
manchen  Stellen  und  in  wechselnder  Stärke  bedingten  Rarefaction  des 
Knochengewebes  —  wie  ein  Blick  auf  unsere  Figuren  (138  u.  ff.) 
zeigt  —  die  gewaltigste  Dmänderung  der  Architektúr  der  Knochen. 
Diese  erhalten  dadurch  ein  hôchst  charakterístisches  Gepräge.  So  sehen 
wir  oft  hier  festeste  Sklerosirung,  Eburneation  des  Knochens  an 
Stellen,  wo  wir  sonst  lockere  Spongiosa  oder  gar  leere  Hôhlen  íinden, 
und  aussen  moosartige  oder  dichtgruppirte  stachelige  oder,  was  besonders 
am  Becken  häuiiger  zu  sehen  ist  (s.  Fig.  140),  wulstig  hôckerige 
Knochenmassen,  —  dort,  oft  dicht  daneben,  eine  weitgehende  Rarefaction, 
Resorption  und  Osteoporose  der  Compacta,  wodurch  die  äussere  Gestalt 
der  weichen,  briichigen  Knochen  hochgradig  deformirt  wird  und,  was 
z.  B.  an  der  Wirbelsäule  häufiger  vorkommt,  Verbiegungen,  selten  sogar 
Zusammenbniche  erfolgen  kônnen.  Gerade  an  der  Wirbelsäule  sehen 
wir  oft  in  bunter  Abwechslung  condensirte  und  rarefícirte  Wirbel, 
Osteoplasie  und  Osteoklasie  dicht  neben  einander  (s.  Fig.  141).  Das 
Ueberwiegen  der  Knochenneubildung  demonstriren  schon  von  Aussen 
die  oft  massigen,  knoUigen  Knochentumoren  am  Becken  (s.  Fig.  140 
u.  145),  aber  auch  jene,  oft  fast  einen  ganzen  Rohrenknochen  iiber- 
deckenden,  stalaktitenartig  dicht  neben  einander  stehenden  Spicula 
(s.  Fig.  139).  Nicht  selten  aber  zeigen  die  Knochen  äusserlich  keinerlei 
Deformirungen,  während  sie  im  Inneren  hochgradig  umgebaut,  mit 
einer  steinharten,  dichten  Knochenmasse  oder  noch  ôfter  mit  einem 
äusserst  feinporígen,  callusartigen  Knochengewebe  ausgefiillt  sind,  wie 
das  an  Rohrenknochen,   wovon  ich   z.  B.  auf  das  Präparat  Fig.  138 


Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungeo :  Carcinome.        447 

verweise,  besonders  schôn  zu  sehen  sein  kann.  DieFälle  mitVor- 
herrschen  des  Knochenabbaues,  die  man  mit  Kolisko  (1904) 
als  die  osteoklastischen  bezeichnen  kann,  treten  an  Zahl  yoUständig 
zuruck.  Dagegen  giebt  es  Fälle,  wo  Anbau  und  Abbau  gleicb  stark 
zum  Ausdruck  kommen,  und  gelegentlícb  ist  es  auch  zu  sehen,  dass 
in  Fällen  von  vorherrschend  osteoplastischem  Typus  zugleich  an  einer 
oder  der  anderen  Stelle  intensive  Osteoklasie  auftrítt.  Ausnahmsweise 
kommen  sogar  Fracturen  dadurch  zu  Stande.  Wir  haben  das  einigemal 
gesehen  (Fall  3  an  der  Tibia,  Fall  19  am  Becken),  und  auch  Silcock's 
(1943)  Fall  zeigte  einen  Bruch  des  linken  Femurhalses,  dessen  Spongiosa 
weich,  mit  den  Fingem  comprimirbar  war.  Im  AUgemeinen  muss  man 
aber  sagen,  dass  der  Anbau  neuer  Knochensubstanz ,  der  neben  der 
Production  des  specifischen  Krebsgewebes  einhergeht,  dem  Abbau  gegen- 
iiber  durchaus  vorherrscht.  Diffuse  Ausbreitung  der  Carcinommeta- 
stasen  uber  das  ganze  System,  verbunden  mit  Osteoplastik,  also  osteo- 
plastische  Carcinose,  ist  die  eigentliche  Signatúr  der  Knochen- 
metastasen  beim  Prostá tacarcinom.  Das  typische  Bild  wird  dann  häufig 
noch  vervoUständigt  durch  die  krebsigen  regionären  Lymphdriisen 
(vergl.  §.  288). 

Was  die  histologischen  Yorg&nge  innerhalb  der  Metastasen 
im  Skelet  besonders  bei  der  osteoplastiscben  Carcinose  an- 
belangt,  so  ist  vorauszuscbicken,  dass,  wie  v.  Reoklingbausen  zuerst  nacb- 
Mries,  die  Knocbencapillaren  der  Ort  der  ersten  Ansiedlung  sind.  Es  ist  nich  t 
scbwer,  sicb  davon  zu  úberzeugen,  dass  Blutcapillaren  des  Markes  (Lympb- 
babnen  ezistiren  bier,  so  viel  man  weiss,  nicbt)  mit  Krebszellen  erfiillt,  ja 
bei  dem  infiltrativen  Cbarakter  der  Krebswucberung  oft  so 
Yollständig  ausgegossen  sind,  dass  vielfacb  anastomosirende  Strftnge  ent- 
stehen,  welcbe  dem  vom  Krebs  erfúllten  präformirten  Bôbrensystem  ent- 
sprecben.  —  v.  Eecklingbausen  bat  in  eingebender  Weise  die  Eigen- 
tbúmlicbkeiten  des  Blutgefässsystems  im  Knocben  bervorgeboben^ 
welcbe  der  Ansiedlung  corpnscul&rer  Elemente  so  wirksamen 
Vorscbubleisten.  Esist  das  einmal  der  piôtzlicbe  Uebergang  der  Arterien 
in  Neťze  weiter  Capillaren,  wodurcb  die  Strômung  verlangsamt  wird  —  und 
weiter  die  Erôffnung  der  Capillaren  in  änsserst  zablreicbe,  weite,  dúnn- 
wandige,  muskelarme  Venen,  die,  in  der  starren  Knocbenbiille  suspendirt, 
keine  AnpassungsfUbigkeit  gegenúber  Schwankungen  des  Blutzuflusses  be- 
sitzen.  Unter  solcben  VerbäUnissen  kônnen  selbst  einzelne  Zellen  leicbt  znr 
Ansiedlung  gelangen.  Es  kônnen  sicb  bier  im  rubigen  Strom  ganze  Zellbaufen 
ansammeln  oder  nacb  Art  eines  wandständigen  Tbrombus  festsetzen,  und  da 
die  Zellen  sicb  dazu  durcb  Tbeilung  vermebren,  kann  es  zu  totaler  Ver- 
stopfung  kommen.  Das  bat  dann  ôrtlicbe  CirculationsstGrungen, 
Staunng,  Tbrombosen,  Blutungen  im  Gefolge.  Daber  das  bunte  Bild  der 
Krebsknoten  und  Infiltrate  an  friscb  durcbgesägten  Knocben, 
hier  belie,  weisse  bis  gelbweisse  Knoten ,  zum  Tbeil  umgeben  von  blutigem 
Markgewebe,  zum  Tbeil  aucb  von  einfacbem  Lympboid-  oder  Fettmark,  dort 
ganz  diffuse  Infiltrate  von  gelbweissem  Gescbwulstgewebe,  oft  durcb  Blu- 
tungen dunkelrotb  gefleckt  oder  braun  pigmentirt. 


448        Pathologische  Anatómie  der  maligneu  Neubildungeo :  CaroÍDome. 

AU  aigentliche  knocbanbildende  Factoren  kommeii  nan  ver- 
schiedene  Kotneute  in  Betracht:  einmal  die  darch  die  eben  erw&bnten  Utn- 
stände  bedingte  venSse  Hj- 
per&mie,  ferner  eíne  ent- 
zändliche  S«izan^  des  Mark- 
gewebeB,  walcbe  als  Beaction 
gegeailber  d  en  eirgednui- 
genen  Krebszallen  aufgefasrt 
vrírd.  DementsprecbendkaDD 
man  zwischen  den  Epíthel- 
strängen  das  Mark  in  fase- 
ríges,  ofl  stark  kleinzellig 
infiltrirtes  Bindegewebe  am- 
gewandelt  sehan,  in  welcbem 
dann,  ohne  dase  Osteoblasten 
zn  erblickea  wKren,  eíne  Um- 
wandlunginosteoides,  spBter 
eventueil  darch  Abiagerang 
von  Eolksalzen  kndchero 
werdendea  Gawebs  erfolgt. 
Diese  znr  Bildung  von  kuo- 
cbenproducirendem  Faser- 
mark  f&hrende  Uarkinflam- 
mation  rechtfertigt  áie  von 
T.  Recklingh  aageo  ge- 
wahlte  Uezeicbnang  carci- 
nomatSse  Ostitis.  Das 
OBtitische  Uomeot  bei  der 
Osteoplartík  tritt  on  s  be- 
sonderB  rein  an  solcben  Stel- 
len  entgŕgen,  wo  nor  sp&r- 
liche  EpithelstrKnge  in  einem 
grSsBeren  Stratnm  faserigen 
Gmndgewebea  liegen  oder 
gaoz  fehlen  nnd  wo  die  Eue- 
rige  MarkmasBe  sich  nicht 
nar  dem  neagebildeten  Kno- 
chen  anlehnt ,  sondern  in 
solcben  onmittelbar  Qberge- 
fttbrt  wird.  Hier  kann  mao 
die  Knocbenprodaction  nicht 
als  onmittelbare  Folge, 
Beaction  der  fortscbreiten- 
den  Tnmorentwicklang  be- 
tracbten.  IngeríngemHaassa 
spielen  anch  Osteoblasten  eine 
Rolle.     Erbslfih  O-  c.)   er- 


Pathologiacbe  Anatómie  der  maligQeo  NeubilduDgpen  i  Carcinoine.        449 

wähnt  soffohl  8otche,  die  in  dera  Gewsbe  zwiachen  den  Krebsstr&agfln 
liegeD,  als  aach  solche,  díe  Uber  den  Rand  eines  Krebsherdes  hin&aB  in 
das  Fettraark  vorgescboben  stnd,  in  richtiger  Reihe  geordnet,  nnd  zwi- 
schea  deoen  sicb  nener  Enocben  gebildet  hatte.  Anch  wir  erwKbnten  be- 
reits  das  Vorkommen  ganzer  Ketten  epithelartiger,  iro  Enochenanban  be- 
griffener,  also  als  Osteoblastea  za  deatender  Zellen  anf  den  bBafig  zackígen 


e  dBS  SchldeldBchBB  tou  wnnnstichiear  BeBchaffenhflil,  vielen  flacheren  und  tieferan 

UBIueD,d>bel  au  mahisren  Stellen.  beaondera  am  BlirabeiD  feinate,  moosartiga  Spiculii.    ?aln- 
porlKS  walata  bad«cken  die  Snlcl  mcningei  tfaeilweíse.  Bel  ProsUtacaroinom  {Pall  19).  Samml. 


Bandpartbien  neagebildeter  Knoehenbälkcben  (rergl.  Conrvoisíer  1.  c. 
p.  77).  Die  nnmdglicbkeit ,  diese  Zelten  in  Bezng  aof  GesUlt  and  Gríisse 
BOirie  die  Bescbaffenbflit  ihrer  Keme  von  den  benacbbarten  wachernden 
Carcinomzellen  za  anteracbeiden,  filbrte  zn  der  Auffasanog,  dass  jene  Oateo- 
blasten  derselben  Äbstamrnang,  also  Erebszellen  wären.  Ea  Uge  an  diesen 
Stellen  also  aach  eine  directe  Ossification  des  Carcinoms  vor,  and  zar  Sttttie 
dieaer  AalTassang  wnrden  anch  andere  Befande  verwerthet,  wie  sie  bereits 
Wolff(l.  c),  BraaQ(l.  c.)  and  Sasse(l.  c.)  erhoben  hatten,  dass  n&mlioh 
Fosermark  oFt  gerade  an  solcben  Stellen  nicht  za  sehen  ist,  wo  eine 
enorme  Krsbszellwacherung  von  m&cbtigen  Enochengewebsmassen  nener  BU- 
dnng  dnrcbsetzt  ist. 

Bncekhtrdt,  VerlaUnnean  aná  KranUialteii  dar  PrMlala.  29 


450         Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome. 


Da  wo  sich  osteoklastische  Vorgänge  unter  dem  Einfluss  von 
KrebsmetastaseD  abspielen,  sehen  wir  Osteoklasten  mit  Bowship'schen  Lacunen 
nnd  perforirende  Kanäle  auftreten. 

An  dem  Knocben  neuer  Bildnng  selbst  treien  iibrigeDS  mit  der 
Zeit  mitunter  auch  wieder  regressive  Verändernngeo  ein,  indem  durch  Hali- 
sterese  eine  Erweichnng  und  Auffasernng  der  festen  Massen  berbeigefuhrt  wird. 

Seit  der  Publication  von  v.  Recklinghausen  (1.  c.)  sind  Fälle 
von  osteoplastischer  Carcinose  mitgetheilt  von  Sasse  (1940),  Pauly 
(1932),  Braun  (1826),  Cone  (1840),  E.  Fränkel  (1871),  Wolff 
(1968  und  1969),  Paltauf  und  Bamberger  (1929),  Wiesinger 
(1964),  8  Fälle  von  Erbslôh  (1858),  1  Fall  von  Askanazy  (1806). 
Aus  der  gesammten  Literatúr  ergeben  sich  etwa  20  Fälle  von  Knochen- 
metastasen  bei  Prostatacarcinom. 

Unter  unseren  eigenen  22  Fällen  von  Prostatacarcinom  íinden 
wir  16nial  Knochenmetastasen,  darunter  14mal  mit  mebr  oder  weniger 
dominirender  Osteoplastik.  Der  Procentsatz  der  Knochenmetastasen 
käme  also,  wenn  wir  rund  100  Fälle  von  Prostatacarcinom  zu  Grunde 
legen,  auf  ca.  34  Procent.  Eechnen  wir  aber  nur  nach  unseren  eigenen 
Fällen,  fur  welche  wir  die  Garantie  haben,  dass  das  Skelet  revidirt 
wurde,  so  kommen  wir  auf  uber  70  Procent.  Das  ist  eine  Häufig- 
keit  der  Skeletmetastasen,  wie  sie  kein  anderes  Carcinom 
aufzuweisen  hat. 

Rechnet  docb  Leuzinger  (Die  Knochenmetastasen  bei  Krebs.  In.-Diss. 
Zurich  1886)  fur  das  Mammacarcinom  nur  14  Procent.  Auch  selbst  die  Struma 
carcinomatosa,  deren  Knochenmetastasen  Li macher  (Virch.  Arch.  Bd.  151, 
1898.  Suppl.)  auf  36,9  Procent  berechnet,  bleibt  hinter  der  Zahl,  die  wir  aus 
unseren  eigenen  Fällen  von  Prostatacarcinom  fanden,  ganz  erheblich  zurúck. 
Wie  sehr  andere  Carcinome,  so  des  Uterus,  erst  gegen  das  Prostatacarcinom 
abfallen,  ergiebt  sich  aus  den  Zahlen  von  Leuzinger,  der  bei  297  Fällen  von 
Uteruskrebs  nur  2,3  Procent  Knochenmetastasen  erhielt,  eine  Zabi,  die,  bei- 
läufig  bemerkt,  genau  mit  der  libereinstimmt,  die  wir  selbst  bei  88  Carci- 
nomen  des  Uterus  aus  den  Protokollen  des  Basler  Institutes  gewannen,  wäh- 
rend  Limách er  bei  derselben  Zabi  von  Fällen  5,7  Procent  fand. 

In  ähnlicher  Weise  wie  es  fur  andere  Krebse,  welche  in  die 
Knocben  metastasiren ,  so  in  erster  Linie  fOr  den  Mammakrebs,  be- 
kannt  ist,  besteht  auch  fiir  das  Prostatacarcinom  eine  gewisse  Scala 
der  Häufigkeit  der  Localisation  in  den  einzelnen  Ab- 
schnitten  des  Skelets,  wobei  zu  bemerken  ist,  dass  diese  Scala 
sich  von  derjenigen  anderer  ins  Skelet  metastasirender  Krebse  nicht 
unwesentlich  unterscheidet. 

Es  ergiebt  sich  nach  einer  Berechnung  aus  34  Fällen  folgende 
A'ertheilung : 

Halstheil     ....       8mal 

Brusttheil   ....     19mal 

Lendentheil  .     .     27mal 

Kreuztheil  ....     lOmal 

Schwanztheil   .     .     .       2mal 

Os  ilei 21  mal 

Os  pubis     ....       7mal 

Os  ischii     ....       5mal 


1.  Wirbelsäule 


2.  Becken 


Pathologiscfae  Anatómie  der  malignen  NeubilduQgen :  Carcinome.        451 

3.  Femur 23mal 

4.  Rippen 19mal 

5.  Hnmerus lOmal 

6.  Stemum 12tnal 

7    a  hsA  I  f  pl&tte  Knocben       .     .  1  Imal 

'■  °<='>«*'^'  \  Geaichtsknochen     .     .  Imal 

8.  Tibia tímal 

9.  Scapula 4mal 

10.  Clavicula Smal 

11.  Fibula 2mal 

12.  Vorderarmknoclien Imal 

Wir  seben  hier  also  eine  beBondere  Yorliebe  des  ErebBes  fiir  die 
Wirbelsäule,  besonders  fiir  deren  Lendentheil,  femer  fUr  das  Becken, 
wo  das  Os  ilei  am  häufígsten  Sitz 
der  hochst  charakteristischeD  Ver- 
änderung  ist,  und  dano  fiiľ  den 
F  e  m  a  r ,  eine ,  wie  wir  gestehen 
miissen ,  unerklärliche  DifTerenz 
gegenuber  dem  Befallensein  der  eio- 
zelnen  Knocben  beiBrustdrusenkrebs, 
wo  Scbädel,  Sternum,  "Wirbel  und 
-  Becken  in  der  Häufigkeitsscala  vor- 
angeben,  Humerus,  Femur,  Clavi- 
cula, Rippen  folgen  (yergl.  Torôk 
und  Wittelsbôfer,  Arch.  f.  Chir. 
XXV,  1880).  Sehr  wesentlicb  ist 
auch  der  Unterschied  in  Bezug  auf 
Spontanfracturen,  die  beira  Pro- 
statacarcinom  seltene  Ausnahmen 
sind,  während  sie  im  kliniscben  Ver- 
lauf  deB  Mammacarcinoms  eine  bo 
häufíge  und  verbängnissvoUe  Rolle 
apielen;  waren  doch  in  den  Beob- 
acbtungen  von  Mammacarcinom  von 
Torôk  und  Wittelsbôfer  die 
carcínomatos  erkrankten  Knocben 
der  Extremitäten  in  den  meisten 
Fällen  spontan  fracturirt. 

Weiterhin  werden  aber  aucb, 
worauf    zuerst    Stephan    Faget  , 

(cit.  bei  1934)  in  Bezug  auf  Krebs-    l 

metastasen  im  Skelet  im  Ällgeraeinen   ^sf'w'pro^tÄÔ' 
(ohne  Bezug  auf Proatatakrebse) auf-  ^«'  ptthoi-anatom  flQsiaii  omaii. 

merkeam    macbte,    nicht    nur    be- 

Btimmte  Knocben  mit  Yorliebe  vom  Krebs  befallen,  sondern  in  ein- 
zelnen  Knocben  wieder  gauz  bestimmte  Stellen,  so  beson- 
ders in  langsn  liobrenknocben  die  oberen  Hälften.  Wir  baben  an 
unserem  grosaen  Materiál  constatiren  konnen.  dass  eine  solcbe  Gesetz- 
mäBsigkeit  auch  fUr  Skeletmetastasen  des  Prostatakrebses  im  We^ent- 
lichen  anzuerkennen  ist.     Am  Femur  (s.  Fig.  144)  saben   wir  am 


itE  von  □ssífleJTeDden  Krebanieta- 
nnteren  Theil  des  recbteu  Femar, 
"      ■  ■  ernuä  (wallnnaa- 

IPbU  si.   gamml. 


452        Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carciuoine. 

häufígsten   krebsige  Wucherung   im   oberen  Tlieil   der  Markholile  der 
Diapliyse,  aowie  ira  Hals,  häutig  auch  im  Kopf,  seltener  im  Trochanter, 

während  Fälle  t  on 
Melastasen  im  dista- 
len  Ende  des  Femur 
(s.  Fig.  143)  oder 
Humerus,  der  Tibia 
oder  Fibula,  was  wir 
in  einigen  unserer 
Fälle  sahen ,  selten 
sind.  Vielmehr  wer- 
den  aucli  in  den  ge- 
nannten  Kohrenkno- 
cben  die  oberen 
Theile  berorzugt  (b. 
Figg.  138  u.  146). 
Äuch  am  Becken 
(a.  Figg.  140  u.  145) 
seben  wir  in  den 
verBchiedenen  Fäl- 
len  eine  auffallende 
UebereinBtimmuDg 
und  eine  fast  typi- 
sebe  LocalisatioQ  der 
Krebsberde  respec- 
tive  der  durch  die- 
selben  provocirten 
Knocbenmassen.  Die 
grossten  Tumoren 
etabliren  sich  meist 
in  der  Fossa  iliaca 
und  auf  der  Äussen- 
fläcbe  der  Darmbein* 
scbaufel  und  konnen 
f  ast  sy  m  m  etrisc  h  ent- 
wickelt  sein,  Weni- 
ger  bäufig  Bieht  man 
mächtige,  nindlich- 
hockeríge,  wulstige, 
knocbenharte  Tumo- 
ren an  der  vorderen 
Beckenwand ,  na* 
mentlichandenRän- 
dern  der  Foramina 
o  valia,  welcb  letztere 
dadurch,  wie  das 
T.Recklingbausen 

Hochgr»dig«    OMleoiilasli^ehe  T'arcinose  im  reebteii   Femur  (im  ^    "^''    tiand    eiues 

Kopf,  Hals.  TniĽhantít  niiil  in  derDiiipliyae)  bei  ProstalaoMcinom  nltnn  «ii«       T.  n  li. 

(Firtl  a)   Im  Kopf,  Hnis  uml  Trochaiilír  wird  die  normiilo  Spôn-  *"  ".  ' ,      „  -     ^"" 

alusa  durcb  tKiniKiräsesKnoehengrn'rbeersetzt.  iii  der  MarkhSlile  steín  9    Zeit    stam- 

felnuorigí,  kuorriKc-  Knochenmaasen  peacr  Bildanc.  Ssmmi   der  i    „ti      i     _  ■n 

1»tb.-anat.  Anstilt  Hasel.    Nach  Zeiebo   voq  W.  CouTvoisieT.  menaen  HeCken  lUU- 


Psthologische  Anatómie  der  malignen  NenbildungeD :  Carcinoine. 


453 


strírt,  fBrmlích  eingeengt  werden  konnen.  GelegeDtlich  kann  auch,  wie 
in  dem  Falle  von  Braan  (1.  c),  daa  ganze  Becken  mit  einer  1 — 3  mm 
dicken,  feinporosen,  moosartigen  KDOchenauflagening  in  allen  seineo 
Theilen  uberzogen  sein.  Woirf(l.  c.)  sah  eine  carcinomatoae  Ostitis 
deB  Kreuzbeins   und    der   angrenzenden  Theile   des  Hiiftbeins   um  díe 


Fig.  i*s, 

OstcopUatiflobB   Circinose   dea   Becfaena   bel 

P[osUtaci.rcinoiii  <P>11  S).  Samml.  B&sel.  Nach 

Zelcbnung  von  W.  ('DurToisler. 


der  Habe  des  CallDm  tľhJj-arKicum  bei  Cat- 
cinomderProat>tB(FallS).  Ssminl.  derpath.- 
■nat.  Aastolt  Base).   Nach  einet  Zeichnaag 


Sacroiliacalfugen ,  welche  sich  makroBkopisch  als  Erweicbung  des 
Knochens  präsentirte.  —  Äm  Scbädel  (s.  Fig.  142)  geben  am  häu- 
figBten  die  Parietalia  und  das  Frontale  den  Sitz  fiir  die  MetastaBen 
ab.  Während  die  Verbreitung  der  Metastasen  im  Sternuiu  meiet 
eine  ganz  diffuse  ist,  scheint  es,  dass  an  den  Rippen  (s.  Fig.  147)  die 
Gegend  des  Ängulus  und  die  Torderen  AbBcbnitte  bevorzugt  werden. 

Schwierig  ist  die  Frsge  zn  beantworten ,  dnrch  welche  Momente  das 
Aaftreten  der  Krebsmetastasen  in  gewissen  Esochen  and  in 
diesen   wieder  an   bestímniten   Stellen   bedingt  wird.    Wir  halten 


454         Fathologíacbe  Anstomie  der  mKlignen  Neubilduufi^en :  Carcinome. 

die  Aaffusung  von  SaaGe(1940)  fUr  durchans  plausíbel,  dass  das  Änftreteo 
in  engem  ZnsamiDenhang  steht  mit  dem  Beichthum  einzelner  Skelettbeile  an 
filatgef&ssen.  Das  wiirde  die  Pradilection  i.  B.  filr  die  Wirbelkčrper  mit 
ibrem  dicbten  Venennetz  gut  versUndlich  machen  and  jedenfalls  besser  er- 
kUreQ  als  díe  Ännahme,  daas  thermische 
und  mechanische  [nsnlte  von  bestimmet]- 
dem  EinflnBS  anf  die  Localigation  der 
MetastaseD  wttren.  Denn  man  kaoti  sícb 
nicht  recht  vorstellen,  dass  díese  gerade 
die  Wirbelsäiile  besonders  gefdhrden 
Eollten,  wie  manche  annehmen.  Häiide 
uud  FQsse  milEsten  dann  doch  mit  viel 
mehr  Becht  an  erster  St«Ue  in  der  UAufig- 
keitsscala  Bguriren.  Wir  mSchten  eher 
im  Gegontbeil  vermuthen,  dass  je  weni- 
ger  ein  blntgef^ssreicberKnochen  mecfaa- 
nischen  lusnlten  and  Bewegnngen  irgend 
welcher  Ärt  anBgesetzt  ist,  nm  so  gfln- 
stigere  Bedingnngen  fUr  die  Nieder- 
lasBung  TOD  Krebskeimen  besteheu,  die 
mit  dem  Blnt  in  das  Mark  eingeechleppt 
werdeu.  —  Fttr  dÍo  Localisation  in 
den  einzelnenKnochenim  Beson- 
deren  hat  v.  Recklinghauseu  mecba' 
nische  Momente,  atttrkere  Dmck-  nnd 
Zngwirknngen  gerade  an  den  afRcirten 
Stelleu  yerantwortlicb  gemacbt.  Wir 
kSnnen  nach  einer  genanen  Änaljse  nn- 
seres  Materials  die&e  Aaffassang  nicht 
vollkommen  theilen,  sind  vielmehr  der 
Ansicbt,  dass  die  Verbrettnng  des  Krebses 
wie  im  Skelet  im  Allgemeinen,  so  aach 
in  den  Bezirken  der  einzelnen  Koochen 
im  Besondereo  yon  der  Art  der  Blnt- 
versorgnng  abbftngig  ist.  Anch 
Kolisko  (Wiener  med.  Presse  1896, 
Nr.  12  — 14)  erinnerte  bereits  an  die 
Langerschen  TJntersuchungen  äber  den 
Gefässverlanf  im  Knocben,  welcbe  die 
Bevorzugnng  der  proiimalen  Tbeile  der 
langen  BSbrenknocben  dorch  den  com- 
plicirteren,  einer  Blntstauang  nnd  An- 
siedlang  von  Krebskeimen  ganstigeren 
Verlanf  der  GelUsse  in  diesen  Theilen  er- 
kl&rlicb  machen .  S  t  e  r  n  b  e  rg(y  egetatioDS- 


tlischnitt    einer   carcÍDomiitOBen    Ripiin  ,  _  ,         , 

.-.  ProatatacaTcinom  <FHit  9).   Spiriusprt-   stCľUQgen  and  8;stemerkranknngen  der 
luikt  der  Sanunl.  der  iiattaal.-anr-    '--'"'■ 
Zeíchn.vonW.Cou: 


Bm< 


Knocben.   Spec.  Patb.  n.  Ther.  i 


Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen:  Garoinome.         455 

nagel,  Bd.  7  Th.  2)  hat  die  Ansicht  geänssert,  dass  die  SkeletabscbDÍtte, 
in  welchen  sich  beim  Erwachsenen  das  lympboide  Mark  vorfíndet  (Bumpf- 
knochen,  DiploS  des  Scbädels,  proximale  Tbeile  der  Bobrenknochen) ,  die- 
jenigen  Bezirke  seien,  die  von  den  Metastasen  bevorzugt  wiirden.  Hätte 
die  Ansiedlang  der  Krebselemente  jedocb  direct  mit  der  Qaalität  des 
Markes  etwas  zu  tbun,  so  wäre  es  unverständlicb ,  wie  Metastasen  in  den 
distalen  Epipbysen,  welcbe  Fettmark  entbalten,  vorkommen  kônnten,  was 
ja,  wenn  aucb  selten,  so  docb  zuweilen  der  Fall  ist  (7mal  in  unseren 
22  Fällen). 

Im  Allgemeinen  bevorzugen  die  Metastasen  die  Spongiosa  der  Kno- 
cben.  Es  fínden  sicb  aber  ferner  Tamoren  sowobl  in  der  Markhäble  als 
aucb  subperiostal.  Fúr  die  Metastasen  im  Periost  muss  man 
das  Mark  gleicbfalls  als  U  ľspr  angsstätte  anseben.  Vom  Mark 
dringen  die  Krebsmassen  nacb  anssen  zum  Periost  vor.  Die  präformirten 
Gefásskanäle  geben  diese  Ricbtung  an  and  leicbt  ist  die  Vorliebe  der  peri- 
ostalen  Osteopbyten  fiir  solche  Stellen  zu  erkennen,  wo  die  meisten  grôberen 
GefássÔffnungen  an  der  Knocbenrinde  zu  Táge  treten.  Frei  bleiben  dagegen 
in  der  Regel  diejenigen  Stellen,  wo  Muskeln  und  Bänder  ansetzen.  Wir  baben 
uns  an  unserem  grossen  Materiál  genugsam  úberzeugen  kOnnen,  dass  diese  An- 
sicht, die  v.  Recklingbausen  zuerst  aussprach,  ricbtig  ist.  Die  gegen- 
tbeilige  Auftassung,  die  Sasse  (1.  c.)  mit  der  Annabma  von  primären  Periost- 
metastasen  vertritt,  miissen  wir  dagegen  ablebnen. 

Man  vergleicbe  iiber  diesen  Punkt  aucb  die  näberen  Ausfubrungen 
in  der  Dissertation  von  W.  Courvoisier  (1.  c). 

Die  Thatsache,  dass  die  Metastasen  im  Skelet  in  einem  Theil  der 
Fälle  von  Prostatacarcinom  ganz  fehlen  oder  aber  eine  gewôhnliche 
Knotenform  haben,  während  in  anderen  Fällen  eine  diffuse  ossificirende 
Carcinose  besteht,  musste  zur  Frage  fuhren,  ob  sich  vielleicht  auch 
entsprechende  Unterschiede  in  dem  Verhalten  des  Ausgangstumors 
kundgeben,  ob  vor  Allem  der  ossificirenden  Carcinose  eine  besondere 
Form  des  Krebses  der  Prostata  zu  Grunde  liege?  Doch  baben  schon 
Paltauf  und  Bamberger  (1.  c.)  betont,  und  wir  sind  in  der  Lage  das 
zu  bestätigen,  dass  nicht  nur  harte,  atrophirende,  sondern  auch  weiche 
Krebse  zum  Ausgangspunkt  einer  ossificirenden  Carcinose  im  Skelet 
werden  kônnen.  Ferner  ist  auch  der  histologische  Charakter  des 
Primärkrebses  nicht  massgebend  und  kann  entweder  mehr  dem  Adeno- 
carcinom  oder  dem  Carcinoma  solidum  mit  ihren  weicheren  oder  här- 
teren,  scirrhôsen  Varianten  entsprechen.  VoUends  spielt  die  Grôsse  der 
erkrankten  Prostata  absolut  keine  entscheidende  RoUe  fiir  die  Aus- 
dehnung  und  Art  der  Metastasen  im  Skelet.  Wohl  ist  der  Haupt- 
tumor  oft  „klein"  im  Vergleich  zu  der  Masse  der  Metastasen;  doch 
ist  das  auch  bei  Krebsen,  besonders  Scirrhen  der  verschiedenartigsten 
Standorte  eine  ganz  alltägliche  Erscheinung.  Ferner  ist  der  Prostata- 
tumor  in  einem  erheblichen  Theil  der  Fälle  klein  im  Vergleich  zu 
der  voluminosen  Geschwulstentwicklung  wie  sie  in  den  seltenen  Fällen 
von  Carcinose  prostato-pélvienne  beobachtet  wird,  und  wo  meist  die 
Prostata  nicht  mehr  abzugrenzen  ist.  Es  kônnte  aber  doch  zu  irrigen 
Auffassungen   fuhren,   wenn   v.  Frisch  (1.  c.  p.  219)  angiebt,   dass  in 


456        Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome. 

den  Fällen  ausgesprochener  Knochenmetastasen  der  Primärherd  „stets 
klein  und  unbedeutend"  wäre.  v.  Frisch  fuhrt  dann  zum  Beweis 
die  seltenen  Fälle  an,  wo  die  Prostata  allerdings  sehr  klein  war,  wie 
in  einem  der  Fälle  von  v.  Recklinghausen,  oder  ^normál  gross**, 
wie  in  dem  Falle  von  Br  a  u  n*),  und  giebt  ferner  an,  selbst  in 
2  Fällen  von  osteoplastischer  Carcinose  das  einemal  eine  deutlich  ver- 
kleinerte  und  geschrumpťte,  derbe  Vorsteherdriise,  das  anderemal 
eine  mässige  Vergrosserung  des  einen,  der  Form  und  Consistenz  nach 
anscheinend  normále  BescbafTenheit  des  anderen  Seitenlappéns  beob- 
achtet  zu  haben.  In  solchen  Fällen  ist  dann  freilich  der  Contrast 
zwischen  den  zahlreichen  Metastasen  und  dem  kleinen  Primärtumor 
iiberraschend  gross.  Wir  haben  aber  friiher  (p.  426)  bei  Bespre- 
chung  des  makroskopischen  Aussehens  der  Prostatacarcinorae  auf  die 
sehr  variable  Grôsse  des  Haupttumors  hingewiesen  und  miissen  aus- 
driicklich  betonen,  dass  es  absolut  nicht  zu  den  nothwendigen  Charakte- 
ristica  des  primären  Tumors  der  Prostata  bei  osteoplastischer  Carcinose 
des  Skelets  gehôrt,  dass  derselbe  nur  klein  sei  oder  gar  mit  einer  Ver- 
kleinerung  einhergehe,  wie  man  nach  v.  Frisch's  Aeusserung  irrthiimlich 
annehmen  kônnte.  Diese  Fälle  bilden  vielmehr  durchaus  die  Ausnahme. 
In  anderen  Fällen  typischer  osteoplastischer  Carcinose  wird  im  Gegentheil 
die  Vergrosserung  als  sehr  bedeutend  [Paltauf  und  Bamberger  (L  c.)], 
die  Prostata  als  sehr  gross  [Wolff  (1.  c.)]  oder  als  stark  vergrôssert 
[Cone(1840)]  bezeichnet.  v.  Recklinghausen  selbst  fuhrt  in  seinem 
1.  Fall  von  osteoplastischer  Carcinose  an,  dass  die  Prostata  von  drei- 
facher  Normalgrosse  war.  Wir  selbst  haben  bei  allen  unseren  Fällen 
kein  einziges  Mal  eine  verkleinerte  Prostata  zu  verzeichnen.  —  Die  An- 
nahme  von  Kolisko  (1.  c),  dass  die  langsam  wachsenden  Krebse  ge- 
wisser  Organe  zur  osteoplastischen  Knochencarcinose,  die  rascher  w^ach- 
senden,  mehr  medullären  Krebse  zur  osteoklastischen  Form  fuhren, 
diirfte  wohl  in  diesem  allgemeinen  Sinne  nicht  zu  acceptiren  sein,  weil 
man  beim  Prostatacarcinom  beide  Wirkungen,  Osteoplasie  und  Osteo- 
klasie,  im  gleichen  Fall  oft  dicht  bei  einander  sieht.  Man  braucht 
nur  einen  Bhck  auf  den  Wirbelsäulendurchschnitt  (in  Fig.  141)  zu 
werfen,  um  osteoplastische  und  osteoklastische  Effecte  neben  einander 
zu  sehen.  Eine  ausgiebige  Knochenproduction,  die  bis  zu  voUständiger 
Eburneation  gedeihen  soli,  mag  allerdings  den  Ruckschluss  auf  eine 
längere  Dauer  der  Entwicklung  gestatten,  woraus  wir  dann  weiter  um 
so  sicherer  auf  ein  langsames  Wachsthum  des  Primärtumors  schliessen 
diirfen,  wofern  wir  diesen  bei  der  Section  relativ  klein  finden.  Anderer- 
seits  setzt  aber  der  Befund  einer  vorgeschrittenen  Osteoplastik  auch 
voraus  —  und  dieses  Moment  scheint  uns  das  massgebende  fur  das 
Zustandekommen  einer  ausgiebigen  osteoplastischen  Knochencarcinose 
im  Allgemeinen  und  beim  Prostatacarcinom  im  Besonderen  zu  sein  — 
dass  in  Folge  eines  ausgesprochen  infiltrativen  Charakters  der  Ge- 
schwulst  —  mag  sie  nun  von  der  Prostata  oder  von  der  Mamma,  der 
Schilddriise,  dem  Magen,  dem  Pankreas,  einem  Gallengang  oder  von 
noch  einem  anderen  Organe  ausgehen  —  sehr  fruhzeitíg  ein  reich- 


'*')  Braun  (1.  c.)  selbst  bezeichnet  die  Prostata  als  „im  recfaten  Lappen 
etwas  vergrôssert '^j  Kolisko  (1.  c.)  der  die  Obduction  machte,  nennt  diesdbe 
Prostata  „ verkleinert",  und  endlich  v.  Frisch  nennt  sie  „normál**. 


Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome.        457 

licher  Uebertritt  von  Zellen  der  Primärgeschwulst  in  den  Säftestrom 
oder  direct  ins  Blut  erfolgt,  wodurch  eine  alsbaldige  Ablagerung  der 
Zellen  in  dem  fiir  ihre  Ausbreitung  so  geeigneten  (und  darin  den 
Lymphdriisen  gleichenden)  Markgewebe  der  Knochen  ermôglicht  wird. 
Im  Inneren  der  Knochen  mUssen  dann  erst  die  wuchemden  Krebs- 
massen  selbst  die  oben  (p.  447)  besprochenen,  der  Osteoplastik  giinstigen 
localen  Yerhältnisse  ausnutzen. 

Nensser  (Wien.  klin.  Wochenschr.  1892)  hat  auf  die  Frage,  warum  ge- 
rade  Prostatacarcinome,  ferner  auch  Mamma-  nnd  Schilddrlisencarcinome 
u.  s.  w.  mit  Vorliebe  das  Knocbenmark  befallen,  mit  der  Theorie  geant- 
wortet,  dass  diese  Organe  die  Glieder  eines  Systems  bildeten  und 
in  dem  Verhältniss  der  Blutsverwandtschaft  ständen.  Diese  Ver- 
wandtschaft  driicke  sich  in  Vermebrnng  von  Knochen  m  arkselemen  ten  im  Blut- 
präparat  ans.  Auch  Paltauf  und  Bamberger  (1.  c.)  sympatbisiren  mit 
dieser  Auffassung  und  môcbten  nur  statt  des  Ausdruckes  Blutsverwandtschaft 
bloss  Verwandtschafb  setzen.  ^Es  wúrde",  sagen  diese  Autoren,  ^unseren 
Anschanungen  vielleicht  am  besten  entsprecben ,  anzunehmen ,  dass  Organe, 
die  in  functionellen  Beziebungen  stehen,  auch  chemiscbe  Aehnlichkeiten  baben, 
so  dass  fur  pathologische  Deriváte  eines  Gliedes  des  Systems  bei  entspre- 
chend  giinstigen  mecbanischen  Verbältnissen  auch  in  den  verwandten  Organen 
ein  guter  Nährboden  zur  Verfiigung  stebt.* 

Wir  wúrden  diese  geistreicbe  Hypothese  plausibler  finden,  wenn  sich 
der  Ereis  der  Organe,  die  jene  besondere  Afíinität  zum  Knocbenmark  haben 
sollen,  auf  die  oben  genannten  bescbränken  wiirde.  Wenn  wir  aber  gelegentlich 
Fälle  von  Magencarcinom,  von  Gallengangscarcinom,  von  Neben- 
nierentumoren  und  selbst  von  malignen  Ovarialtumoren  (Stern- 
berg,  Jabrb.  d.  Wien.  Krankenanstalten  1896)  seben,  welcbe  gleichfalls  eine 
solche  Vorliebe  zur  Metastasirung  ins  Knocbenmark  mit  oder  obne  Osteo* 
plastik  zeigen  kOnnen,  so  scheint  der  supponirte  Organ  ver  wandtscbaftskreis 
denn  doch  zu  diffuse  Grenzen  anzunebmen  und  einer  allgemeinen  Organ- 
verbrtiderung  gleich  zu  kommen.  Dem  gegenúber  môchten  wir  die  einfacheren 
anatomischen  Vorstellungen,  welcbe  v.  Recklinghausen  und  sein  Schúler 
Erb  sloh  (1.  c.)  uber  die  Grúnde  der  Ansiedlung  der  Gescbwulstkeime  ent- 
wickelt  baben,  entscbieden  vorzieben. 

Das  Gefôsssystem  des  Knocbenmarks  bietet  jedem  beliebig  beschaffenen, 
mit  dem  Blutstrom  eingeschleppten  Gescbwulstkeime  sebr  giinstige  Bedin- 
gungen  zur  Ansiedlung.  Es  giebt  aber  auch  Verhältnisse ,  wo  die  einge- 
schleppten Keime,  d.  h.  Zellmassen  derartig  bescbaffen  sind,  dass  sie  bei  ihrer 
Circulation  im  Blut  aus  rein  mecbanischen  Griinden  anderswo  nicht  oder 
nur  selten  zur  Ansiedlung  zu  gelangen  vermôgen,  wäbrend  sie  im  Knochen- 
markgefUsssystem  wohl  dazu  gelangen,  ohne  dass  sie  jedoch  hier  auf  eine 
besondere  cbemische  Afíinität  zu  stossen  brauchten,  sondern  nur  aus  dem 
Grunde,  weil  hier  die  ôrtlichen,  mechanischen  Bedingungen  fur  die  Ansied- 
lung die  gúnstigsten  sind. 

Solche  Verhältnisse  sind  gegeben,  wenn  Geschwulstzellen,  die  sich  von 
ihrem  Ausgangstumor  losli)sten  und  ins  Blut  gelangten,  sich  ii^so  lockerem  Zu- 
sammenhang  befínden,  dass  sie  einzeln  fortgeschwemmt  und  ferner  auch  bei 
einem  Versuch  der  Ansiedlung  und  Vermehrung  an  irgend  einer  Stelle  des 
Gefásssystems  —  das  d(s  Knocbenmarks  ausgenommen  —  leicht  fortgerissen 
und  aus  einander  gesprengt  werden  kOnnen.    Sie  kommen  also  hier  nicht  zur 


458        Fathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Oaroinome. 

Ansiedluog.  Im  Knochenmark  dagegen,  wo  die  Blutstrômung  íd  d  en  weiten 
Capillaren  an  Krafb  and  Gescbwindigkeit  so  vial  eingebússt  hat,  bietet  sich 
selbst.  diesen  Elementen  die  Môglicbkeit  der  rubigen  Ansiedlung  und  Ver- 
mebrung.  Man  darf  sicb  nnn  vorstellen,  dass  bei  mancben  Prostatacarcino- 
men,  aber  aucb  bei  jedem  anderen  Carcinom,  besonders  bei  dem  der  Mamma, 
gelegentlich  ein  solcher  loser  Zusammenbang  der  Krebszellen  unter  einander 
besteht,  den  man  in  mancben  Fällen  besonders  aus  einer  ganz  diffasen  Infil- 
tration  des  Grundgewebes,  in  welcbem  sich  die  Zellen  fast  einzeln  yorsehieben 
kônnen,  erschliessen  za  kônnen  glaabt.  Kommt  es  dann  bald  za  Darch- 
briicben  in  Blatgefôsse  im  Areál  des  Primärtamors ,  wie  wir  das  in  einer 
Anzabl  von  Fällen  aach  mikroskopisch  nacbzaweisen  vermocbten,  so  werden 
die  Zellmassen,  wenn  sie  in  so  lockerer  Verbindnng  anter  einander  stehen, 
darcbaas  danách  angethan  sein,  anderswo  als  im  Knochenmark  nar  schwer 
zar  Ansiedlang  za  gelangen. 

§.  290.  Die  Betheiligung  entfernt  liegender  innerer 
Organe  bei  Prostatacarcinom  ist  im  Vergleich  zur  Häufigkeit 
der  Secundäraffectionen  von  Lymphdrusen  und  Knochen  meistens 
zwar  von  keiner  sehr  erheblichen  Bedeutung,  aber  doch  keine  solche 
quantité  négligeable,  als  es  nach  manchen  Angaben  in  der  Literatúr 
scheinen  môchte.  Wird  sie  doch  in  ca.  25  Procent  der  Fálle  an- 
getrofFen.  Während  wir  jedoch  unter  den  aus  der  Literatúr  ge- 
sammelten  78  Fällen  nur  17mal  Angaben  uber  secundären  Krebs  in 
inneren  Organen  fínden,  haben  wir  solche  in  unseren  eigenen  22  Fällen 
18mal  zu  verzeichnen.  In  den  gesammten  Fällen  vertheilen  sich  die 
Carcinommetastasen  in  inneren  Organen  folgendermaassen : 

Leber               10 

Nieren 3 

Nebennieren 3 

Milz 1 

Pankreas 3 

Darm  (exclusive  Rectum)      .     .  2 

Peritoneura 4 

Rechter  Vorhof 1 

Herz  (subepicardial)     ....  1 

Lungen 9 

pulmonalis       ....  9 

costalis 2 

diaphragmatica     ...  1 

Bronchialscbleimhaut    ....  1 

Glandula  thyreoidea     ....  1 

cerebralis    ...  4 

spinalis  ....  1 

Gehirn 1 


Pleura 


Dura  mater  | 


Es  fallt  in  dieser  Tabelle  die  relative  Häufigkeit  der  Betheiligung 
der  Lungen  und  Pleura  auf.  Es  handelt  sich  aber  nun  hier  auch  oft 
nur  um  eine  continuirlich  auf  dem  Lymphweg,  eventuell  aach  retrograd 
vermittelte   Ausbreitung   des  Krebses   von    einer  Stelle    zur   anderen, 


Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Caroinome.         459 

nicht  um  die  discontinuirliche  Verschleppung,  die  wir  als  ächte  Meta- 
stase  bezeichnen.  Besonders  häufig  findet  ein  directes  Uebergreifen 
von  Geschwulstmassen  von  krebsigen  Rippen  und  Wirbelkôrpern  aus 
auf  Pleura  uud  Lunge  stati.  Dass  aber  auch  ächte  Metastasen  hier 
vorkommen,  sehen  wir  z.  B.  in  unserem  Fall  18,  wo  isolirte  Krebs- 
knoten  in  der  Mitte  des  rechten  Unterlappens  sassen,  während  die 
Knochen  des  Thorax  frei  und  auch  Lymphdriisentumoren  nicht  zu 
bemerken  waren.  Auch  bei  den  secundären  Knoten  der  Dura  findet 
in  der  Mehrzahl  der  Fälle  die  Propagation  vom  krebsig  erkrankten 
Schädeldach  aus  statt.  In  dem  einzigen  Fall  von  Betheiligung  der 
Dura  mater  spinalis  (unser  Fall  13)  sass  in  der  Hôhe  des  1.  Lenden- 
wirbels  auf  der  Innenseite  der  Dura  ein  kleinkirschgrosser,  weicher, 
rôthlich-weisser  Knoten,  der  das  Riickenmark  comprimirt  hatte;  der 
Wirbelkôrper  war  von  osteoplastischem  Carcinom  durchsetzt.  Der  an 
dieser  Stelle  die  Dura  verlassende  1.  rechte  Lumbalnerv  war  starr, 
grau-rôthlich,  theils  cylindrisch,  theils  hôckrig,  biserbsendick.  Während 
es  auch  hier  nahé  liegt,  an  eine  Propagation  von  dem  Wirbel  auf  die 
Dura  zu  denken,  sehen  wir  in  unserem  Fall  10  drei  bis  haselnuss- 
grosse  Knoten  im  Grosshirn  und  einen  wallnussgrossen ,  isolirten 
Krebsknoten  im  Kleinhirn,  die  nur  als  ächte  Metastasen  aufzufassen 
sind;  die  Schädelknochen  waren  ohne  Veränderung.  Die  secundären 
Knoten  innerhalb  der  Leber  lassen  gleichfalls  keinen  Zweifel  zu,  dass 
ächte  Metastasen  innerer  Organe  doch  in  einem  nicht  ganz  unerheb- 
lichen  Procentsatz  der  Fälle  von  Prostatacarcinomen  vorkommen.  Auch 
die  zu  apodictisch  aufgestellte  Behauptung,  die  sich  u.  a.  bei  Sass  e 
(L  c),  Paltauf-Bamberger  (1.  c),  v.  Frisch  (1.  c),  Erbsloh 
(1.  c.)  findet,  dass  bei  denjenigen  Fällen  von  Prostatakrebs,  welche  mit 
jenen  typischen  ausgedehnten,  iňfiltrirenden  und  ossificirenden  Metastasen 
im  Skelet  einhergehen,  die  inneren  Organe  mit  Ausnahme  der  regionären 
Lymphdrusen  gewôhnlich  oder  sogar  immer  verschont  blieben,  kônnen 
wir  an  der  Hand  unserer  Untersuchungen  nicht  bestätigen,  und  sie 
geht  auch  nicht  aus  der  Beschreibung  v.  Recklinghausen's  hervor, 
der  in  seinem  3.  Fall  eine  erhebliche  Betheiligung  der  Lungen,  in 
dem  5.  Fall  ausgedehnte  miliare  Metastasen  der  serôsen  Membranen 
erwähnt.  Nehmen  wir  von  unseren  22  Fällen,  unter  denen  sich  16mal 
Knochenmetastasen,  davon  11  mit  Betheiligung  innerer  Organe  fanden, 
nur  die  allertypischsten  Fälle  von  osteoplastischer  Carcinose  heraus, 
und  z  war  sind  das  9  Fälle  (3,  4,  6,  7,  8,  11,  13,  19,  20),  so  findet 
sich  nur  in  einem  dieser  Fälle  (4)  keine  Betheiligung  innerer  Organe. 
Von  den  8  anderen  Fällen  aber  bestanden  in  5  Fällen  Metastasen  im 
Innern  von:  Leber  (2mal),  Nieren  (2mal),  Lunge  (Imal)  und  Pankreas 
(Imal),  während  es  sich  bei  2  Fällen  nur  um  Oberflächenaflfectionen 
der  Lungenpleura,  des  rechten  Vorhofs,  der  Dura  spinalis  handelte, 
die  wahrscheinlich  oder  sicher  von  erkrankten  Knochen  fortgeleitet 
worden  waren.  Freilich  erreichten  die  Metastasen  nur  in  einem  Falle  (6) 
in  der  Leber  eine  „enorme"  Grôsse;  das  Organ  war  an  der  Ober- 
fläche  gleichmässig  mit  nabelartig  eingezogenen  Erhabenheiten  bedeckt 
und  auf  dem  Durchschnitt  zeigte  sich  die  ganze  Leber  von  grau-  und 
gelbweissen,  meist  in  Knoten  geordneten  Geschwulstmassen  durchsetzt. 
Die  6  Fälle  von  Prostatacarcinom,  welche  die  Knochen  ganz  ver- 
schonten,  zeigten  4mal  keine  Betheiligung  entfemterer  innerer  Organe, 


460         Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome. 

2mal  Metastasen  und  zwar  Imal  im  Gehím  (in  dem  oben  angefiihrten 
Fall),  Imal  in  der  Lunge.  Es  ergiebt  sich  aus  diesen  Daten  auf  das 
klarste,  dass  sich  die  Fälle  von  Prostatacarcinom ,  welche  mit  der 
Bildung  zahlreicher  Knochenherde  einhergehen  und  diejenigen,  welche 
das  Skelet  verschonen,  in  Bezug  auf  innere  Metastasen  vollständig 
gleich  verhalten.  Es  muss  dieses  gegeniiber  den  obigen  Angabeu,  von 
denen  diejenige  von  v.  Frisch  (1.  c.  p.  219)  lautet:  „die  inneren 
Organe  bleiben  bei  dieser  Form  —  soli  heissen  bei  derjenigen  mit 
ausgedehnter  Betheiligung  des  Skelets  —  gewôhnlich  frei  von  Meta- 
stasen", ausdriicklich  betont  werden.  Dagegen  môchte  das  Auf- 
treten  ausgedehnter,  zuweilen  sogar  klinisch  palpabler  Lymphdrusen- 
tumoren  im  Abdomen  bei  den  mit  reichlichen  Knochenmetastasen 
einhergehenden  Fällen  häufiger  sein,  als  bei  denjenigen,  welche  das 
Skelet  verschonen. 

§.  291.  Secundäre  maligne  Geschwiilste  der  Prostata 
sind  nicht  häuíig  und  jedenfalls  ganz  verschwindend  an  Zahl  gegen- 
iiber den  primären.  Meist  waren  es  zuiällige  Leichenbefunde.  Wenn 
aber  Wolff(1969)  ihr  klinisches  Interesse  generell  als  ein  unter- 
geordnetes  bezeichnet,  so  mag  das  zwar  fiir  das  Gros  der  Fälle  richtig 
sein;  wer  aber  in  der  Lage  war,  Fälle  zu  sehen,  wie  den  gleich  zu 
berichtenden  von  primärem  Rectumsarkom  mit  diffuser  Ausbreitung 
auf  die  Umgebung  und  auch  auf  die  Prostata  (s.  p.  462),  wird  das 
ungewôhnliche  Interesse  solcher  Fälle  in  klinischer,  wie  in  anatomischer 
Hinsicht  nicht  verkennen. 

Die  secundäre  Betheiligung  der  Prostata  erfolgt 
in  seltenen  Fällen  durch  Uebergreifen  von  Geschwulst- 
massen  per  continuitatem  von  benachbarten  Organen  (a), 
ganz  selten  auf  dem  Weg  der  Metastase  auf  der  Blutbahn  von 
einem  entfernten  Organ  aus  (b).  Es  kommen  Carcinome  und  Sarkome 
in  Betracht. 

a)  Die  häufigsten  malignen  Neubildungen,  die  von  der  Nachbar- 
schaft  her  auf  die  Prostata  iibergehen,  sind  noch  Carcinome  des 
Rectums,  vor  AUem  tief  sitzende.  Immerhin  ist  das  nicht  häufíg. 
Fälle  dieser  Art  finden  wir  u.  a.  bei  Bennett  (1815),  Barth  (BuU. 
d.  1.  soc.  de  Paris  1853),  Curling  (1845),  Wy8s(l.  c),  Demar- 
quay(1847),  Orth  (Lehrb.  II,  p.  301).  Auch  die  Dissertation  von 
P.  Csech  (Beitr.  zur  Štatistik  der  Rectumcarcinome,  In.-Diss.  Miin- 
chen  1897)  und  Astor  (ein  Fall  von  Rectumcarcinom  mit  secundärem 
Carcinom  der  Prostata,  In.-Diss.  Mttnchen  1898)  erwähnen  hieher 
gehorige  Fälle.  In  der  Sammlung  des  Basler  pathologischen  Instituts 
befíndet  sich  das  Präparat  eines  Gallertcarcinoms  des  Rectums  von 
einem  26jährigen  Mann;  der  Krebs  hatte  auf  Prostata  und  Samen- 
bläschen  iibergegrififen  (Rectumexstirpation  durch  Prof.  Socin  3  Monate 
ante  exitum). 

Als  sehr  selten  muss  das  Uebergreifen  eines  Sarkoms  des 
Rectums  auf  die  Prostata  angesehen  werden.  Ich  fand  einen  Fall 
dieser  Art  kurz  erwähnt  bei  Orth  (Lehrb.  II,  p.  301);  es  handelte 
sich  um  ein  grosses  Rundzellensarkom,  welches  auf  die  Prostata 
und  Blase  iibergriff.  Solche  Fälle  konnen,  wie  ich  auf  Grund  einer 
eigenen    Beobachtung    von   diffus   infiltrirendem  Rundzellensarkom 


Pathologische  Anatómie  der  malif^en  Neubildungen :  Carciuome. 


461 


des  EectumB  berichten  kann,  differentialdiägnostÍBch  von  dem 
grôssten  Interesse  seiti,  da  der  Gc^samititeindruck,  den  inaa  bei  der 
Section  erhält,  fast  vollkommen  der  eines  rasch  gewachsenen,  auf  die 
Nachbarorgane,  Samenblasen  und  Rectum,  íibcrgehenden  Sarkome  oder 


r  Origini 


9  VeiT,  ge: 


aucb  CarcínomR  der  Prostata  sein  kann.  Icb  erinnere  hier  an  die  auf 
S.  440  u.  442  angefuhrten  Fäile  und  die  Bemerkungen  auf  S.  415  u.  416. 
In  unserem  Palle  trugen  das  nacli  abwärts,  dammwärts  tendirende 
Wachstbum,  die  Protuberanzen  um  den  Änus  und  atarke  Tumoren 
der  Leistendríisen  noch  besonders  zur  Erhiihung  dieser  Äehnlicbkcit 
bei,  die  anch  im  kliniscben  Verlauf  auffallend  hervortrat.  In  letzterer 
Hinsicht  sei  nur  daran  erínnert,  dass  es  sogar  Fälle   von  inalignen 


462        Pathologische  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome. 

Prostatatumoren  giebt,  in  denen  keine  Hanibeschwerden,  dagegen  wohl 
Stoningen  von  Seiten  des  Rectums  bestanden,  wie  das  z.  B.  im  Fall 
Spanton  (1.  c.)  beobachtet  wurde. 

In  dem  von  mir  am  11.  Január  1902  secirten  Fall  von  en  o  r  m  e  m 
kleinzelligem  Bnndzellensarkom  des  Rectums  handelte  es  sich  um 
einen  SOjährigen,  hochgradig  anämischen,  frúher  stets  gesunden  Mann,  den 
Schmerzen  und  Beschwerden,  die  erst  seit  14  Tagen  bei  der  Stuhlentleemng 
bestanden  y  am  14.  December  1901  auf  die  cbirurgische  Klinik  des  Herrn 
Prof.  Hildebrand  im  Basler  Biirgerspital  gefiihrt  batten.  Aucb  bestand 
Iscburie  seit  3  Tagen,  die  mit  dem  Katbeter  beboben  werden  musste.  Da 
im  Verlauf  der  näcbsten  Táge  der  Katbeterismus  nicbt  mebr  gelang,  wurde 
am  29.  December  die  Blasenpunction  gemacbt  und  eine  Canlile  eingelegt. 
Im  Verlauf  der  Krankbeit,  wäbrend  welcber  die  Einengung  des  Rectums 
rapid  zunabm  und  zwei  knotige  Tumoren  sich  am  bart  infiltrirteu 
Damm  dicbt  neben  und  vor  dem  Anus  vorwôlbten  (dieselben  wurden 
incidirt,  wie  das  in  Fig.  148  zu  seben  ist),  blieb  der  Urin  stets  blutig. 
Fieber  und  Pulsbescbleunigung  seit  dem  1.  Január,  scbliesslich  Delirien. 
Tod  am  10.  Január  1902. 

Bei  der  Section  (Sect.  9,  1902)  fand  sich  ein  die  Wand  des  Rectums 
total ,  auf  Fingerdicke  infiltrirender,  stenosirender  Tumor,  von  weissem. 
markigem  Gewebe,  der  das  Rectum  mit  einer  bis  5  cm  dicken  Schicht  umgiebt, 
unten  nach  dem  Damm,  eben  bis  weit  in  die  Wand  des  S  romanum  sich  fort- 
setzt,  das  Becken  ausfíillt,  mit  den  Knochen  desselben  allenthalben  am 
bin terén  und  seitlicben  Umfang  verwacbsen  isť,  ohne  in  dieselben  tiefer  ein- 
zudringen,  das  subperitoneale  Gewebe  des  Beckens  mit  einer  zweifíngerdicken 
Scbicht  infíltrirt,  die  im  Uebrigen  intacten  Samenblasen  nach  vorn  drängt 
und  vollständig  umwäcbst  und  auch  links  unten  ca.  1  cm  weit  in  die 
äussere  Zóne  des  linken  Lappens  der  sonst  normalen  (and  auch 
histologisch  unveränderten)  Prostata  vordringt.  Die  Rectalschleimhaut 
ist  nur  dicbt  oberbalb  vom  Anus  an  einer  einfrancstiickgrossen  Steile  ulcerirt 
(s.  Fig.  148),  sonst  uberali  glatt  und  stark  markig  infíltrirt.  Die  Blasen- 
wand  ist  frei  von  Gescbwulstinfiltration,  aber  bypertropbisch.  Der  Blasen- 
inbalt  ist  trúb,  blutig,  mit  feinkriimeligen  gelblichen  Niederschlägen  und 
einem  kastaniengrossen  scbleimig-blutigen  Coagulum.  Schleimhaut  der  Blase 
grau,  roth  punctirt,  besonders  an  der  Hinterwand  feinfetzig.  1  cm  vor  dem 
Gaput  gallinaginis  fiihrt  aus  der  Uretbra  ein  mit  Blut  gefullter,  zackiger, 
wenig  klaffender ,  falscber  Weg  nach  binten  von  der  Prostata  zwischen  den 
Samenbläschen  in  weisses,  speckiges  Geschwulstgewebe.  Im  linken  Neben- 
hoden  ein  kirscbkerngrosser  Abscess.  Mächtige,  bis  húhnereigrosse,  markige. 
weisse,  blutig-gefleckte  Infiltrate  der  Leistendrúsen,  geringere  der 
Lympbdrúsen  um  die  Aorta.  Sebr  zablreiche  kleine,  weiche,  weisse,  rondlich- 
platte  Metastasen  imEpicard,  kugelrunde  in  der  Leber,  annähernd  runde 
bis  keilfOrmige  in  den  Nieren,  besonders  in  der  Rinde  aber  auch  im  Mark. 
G  múnzenfôrmige ,  je  zehnrappenstiickgrosse,  zum  Tbeil  ulcerirte  Metastasen 
in  der  blassen  Magenmucosa,  zablreiche  gelblich weisse  Geschwnlstinfíltrate 
in  der  Wirbelsäule,  besonders  im  Lenden-  und  Brusttheil,  ein  runder 
weisser,  rothgefleckter  Knoten  im  recbten  Femur  (oberer  Theil  des  Schaftes), 
ferner  Kncten  in  einzelnen  Rippen.    Merkwúrdiger  Weise  fanden  sich  keine 


PathologÍ8c]^e  Anatómie  der  malignen  Neubildungen :  Carcinome.         463 

Metastasen  in  den  Lnngen.     Grobe  Geschwnlstdurchbriiche  in  Beckenvenen 
waren  n  ich  t  zu  fínden. 

Betrefifs  des  Uebergangs  maligner  Geschwttlste  von  der  Blase 
auf  die  Prostata  hielt  man  es  friiher  (vergl.  Mercier  1.  c.  und  be- 
sonders  Jolly  1.  c.)  geradezu  fiir  eine  Regel,  dass  Blasencarcinome 
nicht  auf  die  Prostata  ubergriflfen,  selbst  wenn  sie  sich  im  Trigonum 
entwickelten.  Socin  (1.  c.)  äusserte  die  Ansicht,  dass  diese  auf- 
fallende  Thatsache,  welche  im  Gegensatz  steht  zu  älteren  Annahmen^ 
so  der  von  Thompson  (1.  c),  wonach  gerade  die  Blase  als  häufigster 
Ausgangspunkt  secundärer  Krebse  der  Prostata  in  Betracht  käme, 
wohl  in  dem  Umstande  ihre  Erkľárung  finde,  dass  die  gespannte  obere 
Beckenfascie  der  Ausbreitung  nach  unten  ein  wirksames  Hindemiss 
entgegensetze ,  während  die  Neubildung  in  der  Blasenhôhle  wenig 
Widerstand  finde.  Ausnahraslos  gilt  diese  Regel  aber  nicht,  wenn 
auch  zugegeben  werden  muss,  dass  der  Uebergang  von  der  Blase  zur 
Prostata  äusserst  selten  ist,  entsprechend  dem  von  Sappey(173) 
nachgewiesenen  Verhalten  der  Lymphbahnen ,  welche  zwar  Verbin- 
dungen  von  der  Prostata  zu  den  hinteren  und  seitlichen  Theilen 
der  Blasenwand,  und  zwar  nur  deren  musculôsem  Theil,  zeigen, 
aber  nicht  in  umgekehrtem  Sinne;  die  Blasenschleimhaut  selbst  ent- 
behrt  sogar  der  Lymphgefásse.  Doch  erwähnt  schon  Rokitansky 
(Ueber  den  Zottenkrebs,  1852)  einen  Pall  von  Zottenkrebs  der  Blase, 
bei  welchem  die  Prostata  mit  ergriffen  war.  Auch  Sperling  (Zur 
Štatistik  der  primären  Tumoren  der  Hamblase.  In.-Diss.,  Berlin  1883) 
notirt  unter  39  primären  Blasencarcinomen  bei  Männern  2mal  ein 
Uebergreifen  auf  die  Prostata.  Freilich  darf  nicht  verkannt  werden, 
dass  es  sehr  schwer  und  makroskopisch  sogar  unmoglich  sein  kann, 
festzustellen,  ob  der  Ausgangspunkt  in  der  Blase  oder  in  der  Pro- 
stata liegt.  Wenn  diese  Unterscheidung  besonders  auch  in  klinischer 
Beziehung  dank  den  Arbeiten  vor  Allem  von  Guyon  (1.  c.)  zwar  nicht 
mehr  die  Schwierigkeiten  bietet,  wie  sie  z.  B.  Kiister  (Volkmann's 
Samml.  klin.  Vorträge  Nr.  84)  noch  darstellt,  der  darum  Neubildungen 
der  Blase,  die  von  der  Schleimhaut  ausgehen,  gemeinsam  mit  den  von 
der  Prostata  ausgehenden  Carcinomen  abhandelt,  so  ist  doch  in  man- 
chen  Pällen  die  Entscheidung  nur  auf  Grund  einer  mikroskopischen 
Untersuchung  moglich.  Die  Hauptschwierigkeit  vermôgen  accessori- 
sche  oder  aberrirte  Prostatadriisen  des  Blasenhalses  zu  bereiten, 
die  isolirt  krebsig  erkranken  und  ein  primäres  Carcinom  der  hinteren 
Blasenwand  vortäuschen  konnen,  worauf  schon  Klebs  (1.  c.)  hinwies. 
Marchand  (Arch.  f.  klin.  Chir.,  22.  Bd.)  hat  einen  solchen  Fall  von 
„Drusencarcinom  der  Hamblase"  genauer  beschrieben. 

Bei  einem  53jährigen  Mann  fand  sich  ein  grosses,  krebsiges  Ulcus 
im  Trigonum  Lientaudii,  das  vorn  bis  zum  Orifícium  int.  urethrae  reichte. 
Während  die  Prostata  frei  von  Geschwulstgewebe  war,  fanden  sich  mikro- 
skopisch  im  Rand  des  Geschwiirs  driisige  Hohlräume  der  Geschwulst,  die 
mit  gut  erhaltenen  Prostataschläuchen ,  die  sich  in  der  Schleimhaut  fanden 
nnd  als  verirrte  angesprochen  wurden,  in  Verbindung  standen. 

Ich  untersuchte  ein  Präparat  der  Basler  pathologischen  Sammlung, 
das    von   einem   älteren    anämischen   Mann    stammt    und    mit  grosser 


464        Pathologische  Anatómie  der  malignen  NeubildangeD  t  Carcinome. 

Deutlichkeit  das  Uebergreifen  eines  zottigen  Plattenepithel- 
krebses  (mit  theils  keulenfôrmigen ,  theils  polygonalen  Plattenzellen) 
von  der  Blase  auf  die  Prostata  illustrirt. 

Der  vorwiegend  an  der  vorderen  Blasenwand  ODtwickelte,  8  cm 
breite,  7  cm  hohe  and  nach  hinten  bis  beiderseits  anssen  von  der  Ureteren* 
raúndung  reicbende,  das  Trigonam  Lieutaudii  vollkommen  frei  lassende,  an 
seiner  in  das  Blasenlumen  ragenden  Oberfläcbe  exqaisit  zottige  Krebs  dnrch- 
setzt  die  Blasenwand  in  Daumendicke.  Nach  nnten  sich  verschmälemd  dringt 
er  in  diffaser  Weise  in  die  vorderen  und  seitlichen  Theile  des  Hamblasen* 
halseSy  und  fingerbreit  in  die  Prostata  und  ferner  auch  in  die  Ck)rpora 
cavernosa  penis  vor.  £in  flaches,  erbsengrosses,  isolirtes  Krebsknôteben  sass 
in  der  Mitte  der  hinteren  Wand  der  Blase,  in  der  Mucosa.  Metastasen 
fanden  sich  in  der  Mucosa  des  Magens  und  in  den  Nieren. 

In  wenigen  Fällen  von  Blasenkrebs  wurden  distincte,  isolirte 
secundäre  Knoten  in  der  Prostata  beobachtet,  so  von  Gibbon 
(1874),  der  einen  centralen  Herd  der  Prostata  bei  Carcinom  der 
vorderen  Blasenwand  beschreibt.  Auch  Ku8ter(l.  c.)  erwähnt  das 
Vorkommen  disseminirter  Knoten  der  Prostata  bei  primärem  Blasen- 
krebs. 

Dass  von  den  Samenbläscben  primáre  maligne  Tumoren  aus- 
gehen  konnen  und  dass  diese  gelegentlich  secundär  die  Prostata  be* 
fallen,  zeigen  die  Fälle  von  Guelliot  (Thése  de  Paris,  1882),  wo  es 
sich  um  ein  Carcinom  des  línken  Samenbläschens  ohne  Betheiligung 
der  Prostata  und  Blase  bei  einem  50jährigen  Mann  handelte,  sowie 
von  Zahn  (Deutsche  Zeitschr.  f.  Chir.,  1885),  der  ein  Sarkom  des 
Samenbläschens  mit  geríngem  Uebergreifen  auf  die  Prostata  bei  einem 
76jährigen  Mann  beschreibt.  Walter  (1958)  berichtet  iiber  einen 
Fall  von  Carcinom  der  linken  Samenblase  mit  diffusem  Uebergang 
auf  Blase  und  Prostata  und  zahlreichen  Metastasen  in  den  Lymph- 
driisen.  Díesen  Pall  halte  ich  jedoch  fur  nicht  beweisend.  Ebenfalls 
zweifelhaft  ist  ein  Pall  von  Berger  (1816).  Fenwick(1864)  ent- 
scheidet  sich  in  einem  Fall  von  Carcinom  der  linken  Samenblase  und 
des  angrenzenden  Prostatalappens  uberhaupt  nicht  betreffs  des  Primár- 
sitzes.  Verfasser  fand  auch  in  der  Basler  Sammlung  ein  Präparat 
von  primärem  Samenblasencarcinom  bei  einem  87jährígen  Mann 
(Sect.  69,  1891).  Der  fast  hiihnereigrosse,  derbe,  lappige,  die  Samen- 
blasen  einnehmende  Tumor,  auf  dessen  Durchschnitt  sich  noch  griinlich- 
bräunliche  Reste  der  Schleimhaut  markirten,  geht  diffus  infíltrírend 
auf  die  Prostata  iiber,  wobei  er  einen  medullären  Charakter  an- 
nimmt,  während  in  dem  derben  Primärtumor  Nester  und  Stränge 
von  auffallend  vacuolisirten  und  stark  fettig  degenerirten  Krebs- 
zellen  vorherrschen ,  deren  Zusammenhang  mit  dem  Epithel  deutlich 
zu  sehen  war.  Der  linke  Prostatalappen  war  iiber  wallnussgross, 
der  rechte  circa  wallnussgross.  Blase  und  Rectum  sind  frei  von 
Tumormassen.  Auf  dem  Peritoneum  des  Douglas'schen  Raumes 
sitzen  dagegen  einige  Knotchen  von  Linsengrôsse.  Retroperitoneale  und 
auch  einige  Lymphdríisen  im  Hilus  der  linken  Lunge  sind  krebsig 
infiltrirt. 


Symptóme  der  malignen  Neubildungen.  465 

Kôhler  (1903)  sah  einen  Fall  von  primärem  Sarkom  der 
Corpora  cayernosa  penis  mit  Uebergreifen  auf  die  Prostata  und 
auch  Thompson  (1.  c.)  berichtet  iiber  ein  Carcinom  des  Penis, 
welches  sich  auf  die  Prostata  ausbreitete. 

b)  Metastatische  maligne  Tumoren  der  Prostata  bei 
entfemt  gelegener  Primärgeschwulst  miissen  als  ausserordentlich 
selten  angesehen  werden.  Die  wenigen  Mittheilungen  hieruber  sind 
auch  nur  mit  grosser  Reserve  aufzunehmen;  so  der  Fall  von  Lebert, 
der  sich  bei  Wyss  (1.  c.)  findet,  wo  es  sich  um  ein  primäres  Carcinom 
der  Dura  mat^r  mit  secundären  Ablagerungen  gehandelt  haben  soli. 
Auch  die  von  Langstaff (1907),  Mercier(79)  und  Guyot  [cit. 
bei  So  c  in  (99)]  erwähnten  Fälle  von  metastatischen  Knoten  in  der 
Prostata  bei  primärem  Magencarcinom  miissen  mit  Vorsicht  aufge- 
nommen  werden.  Eher  noch  kônnte  man  vielleicht  den  Fall  eines 
76jährígen  Mannes  von  Reboul(1933)  gelten  lassen;  hier  bestand  ein 
primäres  fasciculäres  Sarkom,  ausgegangen  vora  Periost  des  rechten 
Humerus;  bei  der  1  Jahr  später  erfolgenden  Section  fanden  sich  ein 
nussgrosser  Tumor  am  rechten  Lappen  der  hypertrophischen  Prostata 
und  zahlreiche  Metastasen  in  anderen  Organen.  Fenwick(1862)  be- 
richtet uber  einen  Fall  von  metastatischem  Prostatacarcinom  nach  einem 
primären  Lungencarcinom. 

§.  292.  Interessant  ist  es,  dass  man  auch  bei  Thieren  bôs- 
artige  Geschwiilste  der  Prostata  beobachtet  hat.  Roll  und  deRou- 
ville(1939)  und  Frôhner  (AUgem.  Chirurgie)  haben  beim  H  und, 
Lafosse  [cit.  bei  Socin  (99)]  beim  Ochsen,  Cadiot  und  Fournier 
(Rec.  BuU.  p.  348,  1888)  beim  Pferde  Krebs  der  Prostata  beob- 
achtet. Bei  alten  Hunden  soli  die  durch  rectale  Untersuchung  nach- 
weisbare,  gelegentUch  iiber  faustgrosse  Geschwulst  habituelle  Ver- 
stopfung  verursachen. 


Klinische  Symptóme. 

§.  293.  Die  Symptóme  der  malignen  Neubildungen  der  Prostata 
haben  im  Beginn  der  Erkrankung  wenig  Charakteristisches  und  unter- 
scheiden  sich  oft  gar  nicht  von  den  Erscheinungen ,  welche  jedes 
andere  mechanische  Hinderniss  der  Harnentleerung  mit  sich  bringt. 
Zuweilen  fehlen  dieselben  íiberhaupt  ganz,  so  dass  die  Xeubildung 
im  Innem  der  Vorsteherdriise  erst  bei  der  Autopsie  entdeckt  wird, 
wie  dies  z.  B.  in  einem  Fall  von  Sasse(1940)  vorgekoramen  ist, 
in  welchera  lediglich  starké  Auftreibungen  bezw.  Verdickungen  der 
Knochen  der  unteren  Extremitäten  und  des  Beckens,  vorzugsweise 
linkerseits,  vorhanden  waren,  die  Prostata  selbst  aber  bei  der  Palpation 
per  rectum  nur  eine  „mässige  Hypertrophie"  ohne  Empfindlichkeit 
ergab.  Urinbeschwerden  waren  in  dem  Falle  nie  vorhanden  gewesen, 
der  Harn  selbst  normál.  Das  Carcinom  in  der  auf  das  Doppelte  ver- 
grosserten  Prostata  wird  erst  bei  der  Section  entdeckt.  Aehnlich 
verhält  es  sich  im  Falle  von  Dupraz  (1854).  Hier  soli  bei  einem 
73jährigen  Manne  wegen  einer  schmerzhaften ,   entziindliche  Erschei- 

Burckhardt,  Verletzungen  und  Krankheiten  der  Prostata.  80 


466  Symptóme  der  malignen  Neubildungen. 

nungen  aufweisenden  Subluxation  im  linken  Schultergelenke,  die  Re- 
section  des  Humeruskopfes  ausgefíihrt  werden.  Dabei  findet  sich  aber 
ein  Sarkom,  dessen  vollständige  Entfemung  nicht  moglich  ist.  Der 
Kranke  stirbt  einige  Stunden  nach  der  Operation  in  Folge  des  Blut- 
verlustes.  Bei  der  Obduction  wird  in  der  vorher  als  leicht  hyper- 
trophisch  notirten  Prostata  ein  grôsserer  Sarkomknoten  im  linken,  ein 
kleinerer  im  rechten  Driisenlappen  entdeckt.  Andererseits  sind  Fälle 
geschildert  worden  [z.  B.  von  Loumeau  (1914)  u.  A.  m.],  bei  denen 
eine  schwere  Krebskachexie  aufgetreten  war,  bevor  iiberhaupt  locale 
Erscheinungen  oder  irgendwelche  Metastasen  sich  gezeigt  hatten.  In 
der  Regel  äussert  sich  die  Krankheit  zuerst  durch  Storungen  der 
Harnentleerung  und  zwar  nach  Fenwick  (1868)  in  60  Proc^nt 
aller  Fälle.  Es  tritt  zunächst  eine  Steigerung  der  Mictionsfrequenz 
bei  Tag  und  bei  Nacht,  besonders  aber  während  letzterer,  auf;  der 
Strahl  nimmt  an  Intensität  ab  und  wird  díinner,  wobei  die  Kranken 
Anstrengungen  machen  miissen,  um  ihre  Blase  zu  entleercn.  Am 
Schlusse  der  Miction  stellt  sich  Nachträufeln  ein.  Die  Entleerungen 
selbst  sind  entweder  von  Anfang  an  schmerzhaft,  oder  die  Schmerzen 
stellen  sich  erst  in  der  Folge  ein.  Letztere  sind  gewôhnUch  zunächst 
nur  unbedeutend,  nehmen  aber  allmähUch  zu  und  halten  dann  später- 
hin  auch  uber  den  Mictionsact  hinaus  noch  an ;  sie  werden  am  heftigsten 
gegen  Ende  der  Entleerung,  besonders  beira  Herauspressen  der  letzten 
Tropfen.  Im  weiteren  Verlaufe  koramt  es  sodann  friiher  oder  später 
zu  einer  acuten  Retention,  die  sich  in  der  Folge  wiederholen  kann  und 
jeweilen  das  Eingreifen  des  Arztes  d.  h.  die  Einfiihrung  des  Katheters 
erfordert.  Dieses  Ereigniss  tritt  in  circa  der  Hälfte  aller  Fälle  ein.  In 
der  Regel  macht  der  Katheterismus,  anfanglich  wenigstens,  keine  beson- 
deren  Schwierigkeiten;  dagegen  verursacht  die  kunstliche  Entleerung  der 
Blase  zuweilen  so  heftige  krampfartige  Schmerzen,  dass  der  Patient  sich 
krummt  und  windet  und  auch  durch  eine  Morphiuminjection  nur  wenig 
erleichtert  wird.  Erst  wenn  die  Blase  wieder  einen  gewissen  Fiillungs- 
zustand  erreicht  hat,  hôren  die  Schmerzen  von  selbst  auf.  Ich  habe 
diese  Erscheinung  sehr  ausgeprägt  bei  einem  63jährigen  Herrn  mit 
Prostatacarcinom  gesehen,  der  jedesmal  bei  der  Entleerung  seines 
350  ccm  betragenden  Restharnes  in  fôrmliche  Krämpfe  verfiel,  die  jede 
weitere  Exploration  absolut  unmôglich  machten,  so  dass  die  cysto- 
skopische  Untersuchung  nur  in  tiefster  Narkose  môgUch  war.  Die 
Anlegung  einer  suprapubischen  Blasenfistel  brachte  in  diesem  Falle 
eine  ganz  bedeutende  Erleichterung  und  auch  wesentUche  Besserung  des 
Allgemeinzustandes.  Ganz  ähnliche  Erscheinungen  nach  der  kiinstlichen 
Blasenentleerung  hat  bei  einem  5  ^/2 jährigen  Knaben  mit  Prostatasarkom 
Wind(1965)  beobachtet.  In  anderen  Fällen  [nach  Fenwick (1868)  in 
16  Procent]  fehlen  die  prodromalen  Storungen  der  Harnentleerung  gänz- 
lich.  Hier  setzt  die  Dysurie  ganz  plotzlich  ohne  vorherige  Mahnung 
als  acute  Retention  ein,  bei  welcher  Gelegenheit  durch  die  jetzt  zum 
ersten  Malé  angezeigte  Rectalpalpation  der  Prostatatumor  entdeckt  und, 
sofern  es  sich  um  ein  älteres  Individuum  handelt,  gewôhnlich  als  — 
Hypertrophie  erklärt  wird !  Unter  den  von  mir  beobachteten  10  Neo- 
plasmafállen  setzten  die  Symptóme  Imal  (10,0  Procent)  in  der  eben  be- 
schriebenen  Weise  ganz  acut  ein.  Gestaltet  sich  —  was  die  Ausnahroe 
ist  —  die   acute  Retention  zu  einer   dauernd  completen,   die  den  be- 


Symptóme  der  maliguen  Neubildimgen.  467 

ständigen  Kathetergebrauch  erfordert,  so  handelt  es  sich  meistens 
um  eine  winklige  Verschiebung  der  Urethra  in  Folge  ungleichmässigen 
Wachsthums  der  Neubildung.  Solche  Fälle  von  seitlicher  Deviation 
der  Hamrôhre  beschreiben  Socin(99)  und  Win  d  (1965).  Besonders 
auBgeprägt  ist  dieselbe  im  Falle  des  Ersteren  (Fig.  120),  in  welchem 
bei  einem  Smonatlichen  Kinde  mit  kiudskopfgrossem  Prostatasarkom 
die  Urethra  in  ihrem  Anfangstheile  stark  nach  rechts  verschoben  ist; 
1  ^j%  cm  weiter  peripherwärts  biegt  sie  unter  einem  fast  rechten  Winkeí 
wieder  nach  links  um ,  so  dass  sie  unter  der  Symphyse  ihren  normalen 
Verlauf  wiederum  bekommt.  Hohe  Gráde  von  Blasendistension ,  wie 
wir  denselben  bei  der  Hypertrophie  so  oft  begegnen,  werden  bei 
den  neoplastischen  Prostatatumoren  selten  beobachtet;  indessen  kann 
es  auch  hier  ausnahmsweise  zur  Incontinenz  durch  Ueberlaufen  der 
iiberdehnten  Blase  kommen.  Noch  viel  seltener  resultirt  eine  Incon- 
tinenz aus  dem  ulcerosen  Zerfalle  des  Tumors  bezw.  des  SchUess- 
apparates  der  Blase.  —  Die  Urinqualität  hält  sich  gewôhnlich 
lange  gut,  sofern  keine  Katheterinfection  erfolgt.  Hochstens  zeigt  der 
im  Uebrigen  krystallhelle  und  saure  Harn  bei  intensiverer  Stauung 
einen  leichten  Albumingelialt ,  wie  dies  auch  bei  anderen  Affectionen 
mit  erschwertem  Urinabfluss  der  Fall  zu  sein  pflegt.  Kommt  es  dagegen 
zu  einer  Infection  der  Harnwege,  was  meist  durch  den  Katheter  ge- 
schieht,  so  wird  der  ITrin  rasch  katarrhalisch  getriibt  und  mehr  oder 
weniger  eiterhaltig.  Bricht  der  Tumor  in  die  Blase  oder  Harnrohre 
durch,  so  tritt  Hämaturie  ein.  Solche  Zerstorungen  der  Urethra  mit 
Unterbrechung  ihrer  Continuität  sind  in  vereinzelten  wenigen  Fällen 
beobachtet  worden,  so  z.  B.  von  Bar th  (1808)  und  Oliva  (1927).  Hier 
nimmt  der  Urin  in  der  Folge  meist  eine  eigentlich  jauchige  BeschafFen- 
heit  an.  Durchaus  nicht  immer  beruht  aber  der  Blutgehalt  des  Harns 
auf  einer  Ulceration  der  Geschwulst;  er  kann  auch  durch  einen  con- 
gestiven  Zustand  der  Blase  bedingt  sein,  wie  wir  ihn  so  oft  bei  Reten- 
tionen  antreffen,  die  durch  andere  Affectionen  der  Prostata  bedingt  sind. 
Gewôhnlich  ist  die  Hämaturie  keine  sehr  intensive ;  der  Urin  zeigt  in 
der  Mehrzahl  der  Fälle  am  Anfang  und  besonders  am  Schlusse  der 
Entleerung  eine  mässige  Blutbeimengung,  welche  ihn  rosa  bis  braunroth 
erscheinen  lässt,  seltener  ist  die  gesammte  Urinquantität  gleichmässig 
sanguinolent.  Die  Blutungen  kônnen  ausnahmsweise  auch  abundant  werden, 
wenn  es  sich  um  ausgedehnte,  weiche  und  tief  zerfallene  Neoplasmen  han- 
delt; der  aus  einem  solchen  Zustande  resultirende  und  beständig  sich 
wiederholende  Blutverlust  kann  schliesslich  fur  den  Patienten  verhängniss- 
voU  werden.  Im  Ganzen  ist  die  Hämaturie  ein  ziemlich  häufiges  Symptóm 
der  Prostatatumoren :  Engelbach  (1856)  hat  dieselbe  in  26,5  Procent 
aller  Fälle  constatirt,  JuUien  (1900)  in  47,0  Procent,  Wolff(1968) 
bei  Carcinom  in  31,3  Procent,  bei  Sarkom  in  15,0  Procent;  ich  selbst 
bei  meinen  eigenen  8  Carcinomfällen  3mal  (=  37,5  Procent),  während 
beide  Sarkomfälle  keinerlei  Abnormität  von  Seiten  des  Urins  aufweisen. 
Die  Hämaturie  ist  entweder  eine  zeitweilige  oder  eine  continuirliche ; 
ersteres  ist  das  bei  weitem  häufigere.  Ist  die  der  Blase  bezw.  Harn- 
rohre anliegende  Tumorfiäche  hochgradig  ulcerirt  und  zerfallen,  was 
aber  nur  ausnahmsweise  der  Fall  ist,  so  finden  sich  bisweilen  im 
Urin  Beimengungen  von  Geschwulstpartikeln,  welche  von  diagnostischem 
Werthe   sein  kcinnen.     AVenn   es   indessen   einmal  so  weit  gekommen 


468  Symptóme  der  malignen  Neubildungen. 

ist,  so  ist  die  richtige  Diagnose  gewôhnlich  schon  längst  vorher  auf 
Grund  der  anderen  Erscheinungen  gestellt  worden.  Auch  das  Quantum 
der  24stundigen  Harnmenge  weist  zuweilen  Abweichungen  von  der 
Norra  auf.  So  finden  wir  nicht  selten  bei  den  durch  solche  Neu-. 
bildungen  verursachten  Stauungszuständen ,  eine  oft  beträchtlich  ver- 
mehrte  Quantität,  eine  eigentliche  Polyurie,  die  sich  mit  der  PoUakiurie 
combinirt.  Oligurie  dagegen  koratnt  nur  bei  Complication  mit  acuter 
Nephritis  vor. 

§.  294.    Aehnlich  wie  von  Seiten  des  Harnapparates  zeigen  sich 
auch  Stôrungen  von  Seiten  des  Darmes,  die  sich  von  habi- 
tueller  Constipation   bis   zu  volligera  Yerschluss  des  Rectums  steigem 
kônnen.      Ob    der   eine    Syuiptomencomplex    mehr    prävalirt    als    der 
andere,  hängt  lediglich  von  der  Art  des  Wachsthums  des  Tumors  ab: 
Bei  Propagation  der  Neubildung  gegen  die  Blase  bezw.  Harnrôhre  hin, 
werden    die   Stôrungen   Seitens   der   Harnorgane   die   Hauptklage  des 
Kranken  bilden,    bei   vorzugsweiser  Entwicklung  gegen    das   Rectum 
dagegen   diejenigen  Seitens  des   Darmes.     Letzteres   ist  indessen   viel 
seltener  der  Fall  als  ersteres.     In   meinen   eigenen    10  Fällen  werden 
8mal   die   ersten   Krankheitssymptome  von   Seiten   des  Harnapparates 
gemeidet;   und  nur   2  mal   (in   beiden  Sarkomfällen)  ausschliesslich   im 
Bereiche  des  Darmes,  bei  welch'  letzteren  von  Stôrungen   der  Urin- 
entleerung   gar   keine  Rede   ist.     Der  erste   dieser   beiden  Pälle,    der 
friiher  schon   von   mir  (1833)  verôffentlicht   worden   ist,    betrifft  einen 
SOjährigen    katholischen    Geistlichen,    der    seit    4   Monaten    an    hart- 
näckiger,  jeder  Behandlung  trotzender  Constipation  leidet.    Fäces  breit 
und    bandartig,    sind   mit    zähem    Schleim    íibcrzogen,    stets    blutfrei. 
Von  Seiten  der  Harnentleerung  niemals  irgendwelche  Ano- 
málie. Ca.  6  AVochen  vor  der  Aufnahme  hat  sein  Arzt  einen  „eigrossen^ 
Tumor  im  Rectum  constatirt.     Bei  der  Aufnahme  findet  sich  daselbst 
entsprechend  der  Prostata  eine  uber  faustgrosse,  elastische  Geschwulst 
von  gleichmässig  glatter  Oberfläche,  welche  den  Mastdarm  so  verlegt, 
dass  der  Finger  nur  mit  Miihe  vorbeipassiren  kann;    die  obere  Grenze 
des  Tumors  ist  nicht  zu  eireichen.    Auf  der  Kuppe  des  letzteren  findet 
sich  eine  ca.  eincentimestuckgrosse,  fest  adhärente  und  oberflächlich  ulce- 
rirte  Stelle  der  Mastdarmschleimhaut.    Urethra  fur  starké  Sonden  absolut 
frei  permeabel,  Ľrin  normál,  kein  Residualham  (Fig.  149).    Durch  die 
Operation   (pararectaler  Perinealschnitt)  wird  ein  2faustgrosser  Tumor 
entfernt,  der  dem  rechten  Prostatalappen  angehôrt  und  sich  als  Fibro- 
sarkom  mit  Uebergang  in  reines  Spindelzellensarkom  (resp.  nach  den 
letzten  Untersuchungen  des  Herrn  Kollegen  Kaufmann   als  Angio- 
sarkom)    er weist.      Der    linke    Prostatalappen    bleibt    intact;    weder 
Peritoneum  noch  Harnrôhre  werden  verletzt.    Heilung  ohne  Zwischen- 
fall.     Der   (spontan  entleerte)   Urin   ist   während   der   ersten   2   Táge 
post   op.   fast   schwarz   und    setzt   ein   helleres,   dichtes   Sediment  ab. 
Letzteres  enthält  rothe  Blutkôrperchen ,   wenig   Leukocyten,   einzelne 
runde    Epithelieu ;    massenhafte    grosse    Spindelzellen ,    Spermatozoen, 
geschichtete  Prostataconcremente,  grosse  und  durchscheinende  Cylinder 
(sogenannte  Hodencylinder).     Vom  3.  Táge  an  wird  der  Urin  spontan 
wieder  klar.     Nach  der  Operation   geht  es   dem   Kranken   4^2  Jahre 
lang   gut.     Dann   stellt    sich   ein   rasch  wachsendes   Recidiv   ein,  das 


Symptóme  der  mnlignen  Neubildungen. 


469 


sich  wiederura  ausschliesslicli  durch  Stoningen  der  Darmfunctíon 
äusseľt.  Es  wird  deslialb  (anderwärts)  eiii  Anus  praeternaturalts  an- 
gelegt;  Tod  5'/i»  Jahre  nacli  der  ersten  Operation.  ^  In  meinem 
zweiten  Sarkomfalle ,  einem  53jälirigen  Maniie,  bestehen  seit  circa 
'/i  Jalire  Defacationsbeschwerden,  die  sich  allmälilich  zu  einer  eigent- 
lichen  Koproatase  ateigern.  Von  Seiten  der  Hamorgane  liegt  nichta  Ab- 
normes  vor.  Bei  der  Digitaluntersucliung  findet  sich  das  Rectum  durch 
den  dem   linken  Prostatalappen  angeborenden ,    durchweg   von    glatter 


FiK.  U9. 
Sarkom  ňer  Prostata  bei  eiiieni  snjahí 
Hanue.     Schemulische  Dai'stdlung  d»  \V 


Siijahrlcŕn 


Uaniie  (nach  11 


B.  Blasc  von  vorn  hfr  erDAľnct  tFrontal- 
«vhiiit(  durch  diuselbO;  A.  Tumor  dci 
reíhtenProatalaliijipBns:D.UloerirleStelle 
di^sHellK'n.  vau  sfiucr  hinterfin  KlSehe  aaf 
die  vordťre  Utierer«if<!nd ;  nach  hinten  hin 
PerfomtiouinaBecIuiniE.LinkerProstala- 
lai>l>eu.  von  Neuliildimg  frel  (nnoperírt). 

Schleimliaut  bedeckten,  weicli-elastisclieii  und  grob-hôckrigen  Tumor 
BO  verlegt,  dass  der  Finger  neben  der  Geschwulst  niclit  passiren  kann; 
dies  gelingt  nur  niit  einem  Katheter  Nr.  22.  Die  Neubildung  erstreckt 
sich  linkerseits  ohne  bestinimte  Grenzen  diffus  in  die  Nachbarschaft ; 
voD  einer  Kadicaloperation  kann  keine  Kede  sein.  In  dei-  Folge  geht 
mit  dera  Stuhl  ein  htihnereigrosses  Stiick  des  Tumors  ab,  das  sich 
histológiách  als  Spindelzellensarkoni  erweist.  Der  Tod  erfolgt  6  Mo- 
nate  nach  Einsetzen  der  ersten  Symptóme.  —  Ueber  einen  ähntichen 
Pall  berichtet  Fenwick  (1866),  bei  dem  es  sich  zwar  nicht  um  ein 
Sarkom,   sondem   um   ein  Carcinom   bandelt;   doch   sind   die   Tumor- 


470  Symptóme  der  malignen  Neubildungen. 

verhältnisse  uiid  in  Folge  dessen  auch  die  Erscheinungen  denjenigen 
meiner  beiden  Fiille  ganz  analog.  Die  Beobachtung  betrifl't  einen 
53jährigen  Mann  init  Beschwerden  bei  der  Defäcation,  aber  keinen 
Blasenstôrungen.  Die  Untersuchung  ergiebt  einen  orangegrossen  Tumor 
des  rechten  Prostatalappens ;  der  linke  ist  ganz  frei.  Die  vorgeschlagene 
palliative  Colotomie  wird  vorerst  abgelehnt,  um  14  Táge  später  unter 
viel  ungiinstigeren  Verhältnissen  (bedeutende  Vergrôsserung  und  ulce- 
rôser  Durchbruch  der  Geschwulst  ins  Rectum;  frequente  Blutungen; 
vôllige  Verlegung  des  Darmes)  doch  ausgefuhrt  werden  zu  miissen. 
Tod  an  Ersch(3pfung  kurz  nachher,  nachdem  der  ganze  Verlauf  vom 
ersten  Einsetzen  der  Symptóme  bis  zum  Exitus  nicht  mehr  als  6  Wochen 
gedauert  hatte.  Die  Obductíon  ergiebt  das  vorstehend  abgebildete 
Präparat  (Fig.  150) :  Grosses,  gegen  den  Darm  hin  ulcerirtes  Carcinom 
des  rechten  Prostatalappens;  der  linke  Lappen,  sowie  Blase  und 
Urethra  sind  voUständig  frei;  nirgends  Metastasen.  —  Aus  allen 
diesen  Krankengeschichten  geht  hervor,  dass  selbst  sehr  voluminôse 
Prostatatumoren  die  Harnentleerung  in  gar  keiner  Weise  alteriren 
konnen,  sofern  ihr  Wachsthum  ausschliesslich  gegen  den  Mastdarm  zu 
stattíindet;  die  ersten  Krankheitserscheinungen  beziehen  sich  in  sol- 
chen  Fällen  auf  die  mechanische  Behinderung  der  Darmentleerung. 
Umgekehrt  dagegen  verhält  sich  die  Sache,  wenn  die  Entwicklung 
der  Neubildung  vorzugsweise  gegen  die  Blase  zu  vor  sich  geht;  dann 
bilden  die  Stôrungen  bei  der  Miction  die  erste  Klage  des  Patienten. 
Dass  dies  nicht  anders  sein  kann,  lehrt  uns  ein  Blick  auf  Fig.  121 
u.  122,  welche  einen  von  Socin(99)  beobachteten  Fall  darstellen. 
Hier  setzen  die  Symptóme  mit  häutígem  Harndrang  und  nachfolgen- 
der  acuter  Retention  ein,  während  Stôrungen  von  Seiten  des  Darmes 
nicht  vorhanden  sind.  Zu  dieser  letzteren  Gruppe  gehôrt  die  grosse 
Mehrzahl  aller  Kranken  (80,0  Procent  meiner  Fälle).  Selbstverstánd- 
lich  kommen  auch  Combinationen  beider  Symptomencomplexe  vor, 
was  namentUch  in  den  späteren  Krankheitsstadien  der  Fall  ist.  — 
Ausser  den  beiden  eben  aufgefuhrten  Gruppen  von  Krankheitsfallen, 
die  einerseits  durch  die  erschwerte  Harnentleerung,  andererseits  durch 
die  behinderte  Defäcation  charakterisirt  sind,  finden  sich  auch  noch 
Fälle  beschrieben,  bei  denen  weder  die  einen  noch  die  anderen  Er- 
scheinungen sich  geltend  machen,  sondern  der  ganze  Process  bis  zum 
Eintritt  der  Metastasenbildung  in  den  genannten  Beziehungen  latent  ver- 
läuft.  Hieher  gehôrt  der  bereits  oben  (§.  293)  erwähnte  Fall  von 
Sasse(1940);  ferner  ein  Fall  von  Carlier  (1837),  in  welchem  schon 
2  Jahre  vor  dem  Einsetzen  irgendwelcher  localen  Stôrung  ein  meta- 
statischer  Driisen tumor  der  Supraclaviculargegend  aufgetreten  war; 
endlich  die  auch  schon  (§.  293)  genannten  Fälle  von  D  u  praž  (1854) 
und  von  Loumeau  (1914). 

§.  295.  Weiterhin  sind  von  subjectiven  Erscheinungen  die 
Schmerzen  zu  nennen,  welche  nächst  den  Stôrungen  im  Bereiche 
der  Harnorgane   und  des  Darmes  die  HauptroUe   spielen.     Dieselben 


Dupraz  (1854),  Verhoogen 
e  aber  wird  ein  zunächst  auf 


kônnen  ausnahmsweise  zwar  einmal  fehlen 

(1957)];  in  der  grossen  Mehrzahl  der  Fäl 

die  Ham-  oder  Stuhlentleerung  beschränkter  Schmerz  angegeben,  der 

als  brennendes  Gefiihl  beim  AVasserlassen  oder  als  leichter  Drang  am 


Symptóme  der  malignen  Neubildungen.  471 

Schlusse  der  Defacation  („ein  Gefiihl,  als  ob  noch  etwas  herausgedrlickt 
werden  miisste")  angegeben  wird.  Allmählich  hält  der  Schmerz  länger 
an,  wird  zusehends  heftiger  und  tritt  auch  unabhängig  von  den  Ent- 
leerungen  auf.  Derselbe  hat  seinen  Sitz  nicht  nur  in  der  Gegend  der 
Prostata  und  Blase  mit  Ausstrahlung  in  die  Hamrôhre  und  Glans  penis, 
sondem  namentlich  auch  im  Kreuz  mit  Irradiation  in  die  Lendengegend, 
die  Tiefe  des  Beckens,  den  Damm,  und  besonders  dem  Sacrum  entlang 
nach  unten  bis  in  die  Oberschenkel.  Zunächst  sind  diese  eben  ge- 
schilderten  Schmerzen  nebst  heftigem  Tenesraus  im  Mastdarm  vorzugs- 
weise  bei  den  Entleerungen  vorhanden;  nach  und  nach  halten  sie  auch 
länger  an,  steigem  sich  beim  Sitzen  oder  Gehen  und  werden  schliesslich 
fast  continuirlich.  Dabei  konnen  sie  solche  Gráde  erreichen,  dass  mit 
den  gewôhnlichen  Narcoticis  nichts  mehr  ausgerichtet  wird,  und  nur 
starké  Morphiuminjectionen  —  und  auch  diese  nicht  iramer  —  etwelche 
Linderung  zu  schaflfen  im  Stande  sind.  Friiher  nahm  man  allgemein 
an,  und  Des  no  s  (1848)  vertritt  heute  noch  diesen  Standpunkt,  dass 
lediglich  der  Druck  der  prostatischen  Neubildung  auf  die  benachbarten 
Nervenstärame  es  sei,  welcher  die  ausstrahlenden  Schmerzen  im  Perineum 
verursache.  Socin(99)  glaubt  nicht,  dass  eine  solche  Erklärung 
immer  zutreflfend  sei,  da  die  Schmerzen  nicht  nur  zu  einer  Zeit  sich 
zeigen,  wo  die  Grôsse  des  Tumors  oder  die  secundären  Lymphdríisen- 
schwellungen  dies  plausibel  machen,  sondern  oft  genug  auch  in 
fruheren  Stadien,  zu  einer  Zeit,  wo  die  Vergrosserung  der  Prostata 
kaum  wahrnehmbar  ist.  Nach  Guépin  (1880)  spielt  hier  die  Retention 
und  Stauung  des  DrQsensecretes  in  den  Endsäcken  der  erkrankten 
Prostatatheile  eine  wichtige  RoUe.  Engelhardt  (1857)  ist  der  An- 
sicht,  dass  die  Schmerzen  theils  durch  die  Spannung  der  Driisenkapsel, 
theils  durch  den  Druck  des  Tumors  auf  grôssere  Nervenstämme  be- 
dingt  seien.  Diese  Erklärung  ist  wohl  diejenige,  welche  die  grôsste 
Wahrscheinlichkeit  fiir  sich  hat,  sofern  wir  die  im  Innem  der  Kno- 
chen  sich  bildenden  Metastasen  hiebei  ausser  Beriicksichtigung  lassen. 
Manchmal  kann  es,  wie  Fenwick  (1868)  beschreibt,  vorkommen,  dass 
nach  kiirzerem  oder  längerem  Bestand  die  Schmerzen  und  iiberhaupt 
alle  Beschwerden  plôtzlich  aufhôren  und  einem  Štádium  der  relativen 
Ruhe  Platz  machen.  Diese  Erscheinung  riihrt  daher,  dass  die  bisher 
geschlossene  und  die  Neubildung  ringsum  straff  einhullende  Prostata- 
kapsel,  an  irgend  einer  Stelle  usurirt  wurde  und  nachgegeben  hat,  so 
dass  die  intracapsuläre  Spannung  mehr  oder  weniger  plôtzlich  auf  hôrt. 
Dieses  Štádium  einer  scheinbar  bedeutenden  Besserung,  das  vom 
Kranken  naturlich  mit  grôsster  Freude  begrusst  wird,  ist  indessen 
nur  von  kurzer  Dauer  und  macht  bald  der  letzten  Phase  Platz, 
welche  durch  das  Uebergreifen  der  Neubildung  auf  die  Nachbargewebe 
und  -organe,  so  wie  das  schrankenlose  Weiterwuchern  in  denselben 
(Guyon's  Carcinose  prostato-pelvienne  diflfuse),  den  raschen  Verfall 
der  Kräfte,  die  hochgradige  Krebskachexie  etc.  gekennzeichnet  ist. 
Dieses  zuletzt  beschriebene  Symptóm,  d.  h.  das  momentane  Aufhôren 
der  Schmerzen  nach  dem  Durchbruch  der  Prostatakapsel,  scheint  mir 
entschieden  fiir  die  Richtigkeit  der  oben  gegebenen  Erklärung  der 
Entstehungsursache  der  continuirlichen  Schmerzen  unserer  Kranken  zu 
sprechen. 


472  Symptóme  der  maligneii  Neubildungen. 

§.  296.  Das  Allgemeinbefinden  der  Patienten  ist  immer 
in  hohem  Maasse  alterirt  und  zwar  oft  schon  recht  frubzeitig.  Sie 
magem  rasch  ab,  verlieren  ihre  Kräfte,  fuhlen  sich  elend  und  schwach, 
bekomraen  ein  typisches  kachektisches  Aussehen  mit  fahler,  graugelber 
Hautfarbe.  Der  fur  Krebskranke  charakteristische  Gesichtsausdriick 
permanenter  Angst  und  eines  bewussten  tiefen  Leidens,  fíndet  sich  hier 
besonders  häufig  ausgeprägt  und  wird  dem  erfahrenen  Praktiker  nicht 
entgehen.  Manchmal  tritt  die  Krebskachexie  vor  jeder  anderweitigen 
Aeusserung  der  Krankheit  auf,  so  dass  von  einem  Nachweise  irgend 
eines  Tumors  keine  Rede  ist,  wie  dies  in  einem  Falle  von  Loumeau 
(1914)  beschrieben  wird.  Aehnliches  berichten  Paltauf  und  Bam- 
berger  (1929),  welche  bei  ihrem  Kranken  anfanglich  ebenfalls  nur 
rasche  Abmagerung  ohne  irgendwelche  anderen  Erscheinungen  con- 
statirten.  In  der  Mehrzahl  der  Fälle  machen  sich  aber  Hand  in  Hand 
mit  der  Beeinträchtigung  des  Allgemeinzustandes  und  der  Zunahme 
der  Kachexie,  ganz  besonders  auch  diejenigen  Symptóme  geltend, 
welche  durch  die  Metastasen  bedingt  werden.  Einmal  sind  dies  nament- 
lich  beim  Carcinom  Schmerzen  im  Skelet,  und  zwar  auch  in  weitab- 
gelegenen  Knochen:  In  den  Extremitäten ,  besonders  den  unteren 
(Ober-  und  Unterschenkelknochen),  indessen  auch  in  den  oberen  (Hume- 
rus),  dann  in  den  Beckenknochen,  den  Rippen,  der  Wirbelsäule,  dem 
Brustbein,  den  Schulterblättern  und  den  Schädelknochen.  Meist  wird 
an  der  befallenen  Stelle  durch  manuellen  Druck  der  Schmerz  ver- 
mehrt,  auch  sind  häufig  die  betreffenden  Knochentheile  aufgetrieben  und 
verdickt.  Ausser  in  dén  Knochen  fínden  sich  sodann  Metastasen  in 
den  Lymphdrusen,  besonders  in  denen  des  Beckens,  dann  in  den  retro- 
peritonealen  und  den  mesenterialen ;  seltener  und  erst  viel  spiiter  werden 
die  inguinalen  Drusen  befallen.  In  letzter  Linie  folgen  die  Meta- 
stasen in  den  entfemter  gelegenen  Lymphdriisen,  den  thoracischen, 
bronchialen,  axillaren,  clavicularen ,  cervicalen  etc.,  sowie  in  anderen 
Organen  (Leber,  Lunge  und  Pleura,  Peritoneum,  Dura  mater  cere- 
bralis  und  spinalis,  Nieren  und  Nebennieren,  Pankreas,  Milz  etc). 
Ausnahmsweise  kommt  es  jedoch  vor,  dass  gleich  von  vomherein  ein 
entfemt  liegendes  Driisenpacket  befallen  wird,  zu  einer  Zeit,  da  vom 
primären  Tumor  oder  von  anderweitigen  Metastasen  noch  nichts  wahr- 
genommen  worden  ist.  Einen  solchen  Fall  hat  Car lier  (1837)  bei  einem 
38jährigen  Kranken  mit  weichem  MeduUarcarcinom  der  Prostata  erlebt, 
bei  dem  schon  2  Jahre  vor  Beginn  der  Erscheinungen  Seitens  des 
Hamapparates,  ein  taubeneigrosser  Driisentumor  in  der  linken  Supra- 
claviculargrube  sich  gebildet  hatte.  Car  lier  ist  deshalb  der  Ansicht, 
dass  eine  solche  Driisenschwellung ,  besonders  der  linken  Seite,  in 
dubiôsen  Fällen  von  Prostatavergrôsserung  zur  richtigen  Diagnose 
fuhren  kônne.  Eine  MetastasenlocaUsation,  die  meines  Wissens  bisher 
noch  nicht  beobachtet  worden  ist,  habe  ich  in  einem  meiner  eigenen 
Fälle  zu  verzeichnen,  nämlich  eine  solche  im  Gehim.  Zwar  wird  in 
einem  der  Czerny'schen  Fälle  bei  einem  Iľjährigen  Manne  mit  Prostata- 
sarkom,  von  Stein  (1949)  wegen  „Symptomen  von  Seiten  des  Gehimes" 
eine  Metastasenbildung  in  letzterem  Organe  angenommen;  der  vollgiltige 
Beweis  fiir  die  Richtigkeit  dieser  Annahme  kann  aber  wegen  Unter- 
lassung  der  Obduction  nicht  erbracht  werden.  Mein  Fall  betrifft  einen 
49jährigen  Herm,  bei  dem  die  Erscheinungen  plôtzlich  mit  acuter  Ham- 


Symptóme  der  malignen  NeubilduDgen.  473 

verhaltung  eingesetzt  haben,  und  bei  dem  wegen  der  Grosse  (Faustgrosse), 
Härte  und  hôckrigen  Beschaflfenheit  der  Prostata  die  Diagnose  auf  maligne 
Neubildung  von  Anfang  an  gestellt  worden  ist.  6 — 7  Monate  nach 
Auftreten  der  ersten  Erscheinungen  hat  Patient  eine  Ohnmacht  von 
5 — 10  Minuten  Dauer  mit  consecut.  tonischen  Krämpfen  in  der  linken 
Hand.  6  Táge  später  kommt  es  zu  epileptiformen  Anfallen,  die  sich 
1 — 2stundlich  wiederholen;  in  den  freien  Intervallen  ist  Patient  be- 
wusstlos.  Diese  Anfálle  nehmen  an  Intensität  und  Dauer  zu  und  ge- 
stalten  sich  in  der  Folge  zu  formlich  tetanischen,  mit  Opisthotonus  und 
Trismus;  dabei  beisst  sich  Patient  einraal  die  ganze  vordere  Zungen- 
hälfte  glatt  ab.  Der  Tod  erfolgt  am  3.  Táge  nach  dem  Einsetzen 
dieser  Anfalle.  Bei  der  Obduction  (vergl.  §.  284,  Fall  10)  findet 
sich  ein  mit  der  Harnblase,  der  rechten  Samenblase  und  der  vor- 
deren  Mastdarmwand  fest  verwachsenes  Carcinom  der  Prostata,  welches 
auf  das  Beckenzellgewebe  iibergreift.  Im  Gehirn  je  ein  haselnuss- 
grosser  Krebsknoten  in  der  weissen  Substanz  des  linken  und  des 
rechten  Occipitallappens ,  sowie  ein  wallnussgrosser  in  der  weissen 
Substanz  des  rechten  Unterlappens  des  Kleinhirns.  Die  Knochen 
konnen  aus  äusseren  Griinden  nicht  untersucht  werden.  —  Eine 
andere  in  einem  meiner  Fälle  beobachtete  Erscheinung,  die  ihr  Zu- 
standekommen  ebenfalls  einer  Metastasenbildung  im  Centralnerven- 
system  verdankt  und  ebenfalls  ein  seltenes  Vorkommniss  zu  sein  scheint, 
ist  die  Paraplegie  der  Beine.  Bei  der  nicht  so  seltenen  metastatischen 
Mitbetheiligung  der  Wirbelsäule  sollte  man  eigentlich  a  priori  an- 
nehmen  miissen,  dass  dieses  Symptóm  häufiger  auftreten  wiirde,  als 
es  thatsächlich  gemeldet  wird.  Ich  finde  dasselbe  nämlich  nur  in  einem 
Falle  von  Nélaton  [bei  Guyon(54)]  beschrieben,  in  welchem  3  Jahre 
nach  Feststellung  der  Diagnose  „ Prostá tacarcinom"  der  Tod  unter 
paraplegischen  Erscheinungen  erfolgt  ist.  In  meinem  Falle  handelt 
es  sich  um  den  bereits  an  verschiedenen  Stellen  dieses  Buches  ge- 
nannten  70V2Jährigen  Prostatiker,  bei  welchem  erst  die  Prostatectomia 
perinealis  lateralis  und  1  ®/ 1 2  Jahre  später  die  Castration  gemacht  worden 
war  (vergl.  §§.  164,  208  u.  284).  Bei  dem  Kranken  treten  2^/12  Jahre 
nach  der  Orchidektomie  und  4 — 6  Wochen  vor  dem  Exitus,  zuerst 
lancinirende  Schmerzen  und  spastische  Contractionen  in  beiden  Beinen, 
dann  Paraplegie  derselben  auf.  Der  Tod  erfolgt  an  Pneumonie.  Bei 
der  Section  (vergl.  §.  284,  Fall  13)  findet  sich  ein  haselnussgrosser 
Krebsherd  im  rechten  Prostatalappen ,  ein  erbsengrosser  im  linken; 
ausserdem  ein  taubeneigrosser,  stark  vorspringender  hinterer  Lappen, 
der  in  toto  carcinomatôs  ist.  Beide  Samenblasen  sind  in  Krebsmassen 
aufgegangen.  Von  Knochen  sind  ergriflfen:  Wirbelsäule,  linke  Darm- 
beinschaufel,  rechtes  Femur,  Sternum,  rechter  Humerus;  vonDrusen: 
Becken-,  Retroperitoneal-  und  Inguinaldrusen ;  ferner  die  Pleuren, 
sowie  die  Dura  mater  spinalis.  Der  Innenseite  der  letzteren  sitzt  in 
der  Hohe  des  12.  Brust-  und  1.  Lendenwirbels  ein  kirschgrosser 
Krebsknoten  auf;  das  Riickenmark  ist  entsprechend  dieser  Stelle  zer- 
stort;  der  die  Dura  hier  verlassende  1.  rechte  Lumbalnerv  starr  und 
krebsig.  —  Auffallend  ist  zuweilen  bei  den  Metastasen  das  Missver- 
hältniss,  in  welchem  sie  bezuglich  ihrer  Grosse  zum  primären  Tumor 
in  der  Prostata  stehen.  Der  letztere  ist  nämlich  manchmal  so  klein, 
dass  er  sich  uberhaupt  der  Erkenntniss  entzieht,  so  dass  ledigUch  die 


474  Verlauf  der  malignen  Neubildungen. 

Metastasen  palpatorisch  nachweisbar  sind,  wie  dies  in  den  fríiher  bereits 
erwähnten  Fällen  von  Sasse(1940),  Dupraz(1854),  Carlíera837) 
u.  A.  vorgekommen  ist.  AUerdings  kann  bei  sorgfaltiger  Untersuchung 
aus  der  Art  und  Localisation  solcher  Metastasen  der  primäre  Herd 
doch  oft  erkannt  oder  wenigstens  als  sehr  wahrscheinlich  angenommen 
werden.  —  Die  häufig  vorkommenden  Oedeme  im  Bereiche  der  unteren 
Extremitäten  beruhen  durchaus  nicht  immer  auf  einer  Druckwirkung 
Yon  Beckentumoren ;  sie  sind  nicht  selten  lediglich  auf  die  allgemeine 
Schwäche  oder  auch,  bei  langdauernder  Retention,  auf  Stauungsvor- 
gänge  im  uropoetischen  Apparate  zuriickzufíihren.  In  letzterem  Falle 
kann  sich  das  Oedem  auch  nach  einem  rein  palliatiyen  Eingríffe, 
z.  B.  der  Cystostomie,  sehr  wohl  ganz  zui*uckbilden ,  wie  ich  dies 
in  einem  meiner  Fälle  gesehen  habe:  Bei  dem  bereits  in  §.  293  er- 
wähnten 63jährigen  Herm  mit  Prostatacarcinom  und  einer  seit  6  bis 
8  Monaten  bestehenden,  chronischen  incompleten  Retention  (350  ccm 
Residualharn) ,  geht  ein  hochgradiges ,  bis  zu  den  Knieen  hinauf- 
reichendes  Oedem  beider  Fiisse  und  Unterschenkel  unmittelbar  nach 
Anlegung  einer  Blasenbauchfistel  voUständig  zuríick  und  ist  bisher 
nicht  wieder  aufgetreten.  —  Endlich  ist  noch  eines  Symptomes  zu 
gedenken,  welches  von  Dubuc(1852)  beschrieben  wird,  und  das  bis 
jetzt  noch  von  keiner  anderen  Seite  constatirt  worden  ist.  Dasselbe 
äussert  sich  bei  einem  66jährigen  Kranken  mit  Prostatacarcinom  und 
einer  chronischen  incompleten  Retention,  als  heftiger  Erstickungsanfall 
mit  Blässe  des  Gesíchtes,  grossem  Angstgefiihl,  fliegender  Bespira- 
tion  etc.  Dub  u  c  nimmt  als  Ursache  dieser  Anfalle,  deren  einem 
der  Patient  erliegt,  nicht  etwa  Urämie  an,  sondern  Embolien  von 
Krebspartikeln  oder  von  Thromben  der  Penisvenen,  die  durch  die 
Vena  cava  inf.  und  das  rechte  Herz  in  die  Pulmonalarterien  gelangt  sind. 


Verlauf. 

§.  297.  AVie  bereits  oben  angedeutet,  kann  sich  der  Verlauf  der 
malignen  Prostatatumoren  sehr  verschieden  gestalten;  jedenfalls  w^eicht 
er  bei  den  Sarkomen  in  der  Regel  wesentlich  von  dem  bei  den  Carci- 
nomen  ab.  Bei  den  ersteren  ist  das  Wachsthum  des  Tumors  und  auch 
der  Verlauf  der  Krankheit  im  AUgemeinen  ein  rapiderer,  als  bei  den 
letzteren.  Die  Zeitdauer  vom  ersten  Auftreten  der  diesbeziiglichen  Er- 
scheinungen  bis  zum  letalen  Ausgange  variirt  bei  den  Sarkomen  von 
3 — 12  Monaten;  fur  die  Mehrzahl  der  Fälle  beträgt  sie  indessen  nur 
3—6  Monate.  Nach  B  art  h  (1808)  schwankt  sie  zwischen  6  Wochen 
und  2  Jahren;  das  Häuíigste  ist  6 — 7  Monate.  Selbstverständlich  hängt 
die  Dauer  des  Verlaufes  in  erster  Linie  von  der  histologischen  Form 
der  Geschwulst  ab:  Derbe  und  bindegewebsreiche  Spindelzellensarkome 
wachsen  langsamer  als  weiche  Myxosarkome;  letztere  so  wie  die  melanoti- 
8chenSarkome[Langstaff(1907),  Howship(1894)]  sind  die  schlímmsten. 
Bei  den  Carcinomen  zieht  sich  die  ganze  Sache  meist  mehr  in  die  Länge; 
hier  kann  die  Erkrankung  anfanglich  auch  lange  Zeit  ganz  latent  blei- 
ben.  Nach  den  Zusammenstellungen  von  Wolff(1968)  beträgt  die 
Dauer  des  Verlaufes  fur  das  Carcinom  (áuf  46  Fälle  berechnet)  bei 
39,1  Procent  der  Fälle  einige  Monate  bis  1  Jahr,  bei  28,2  Procent  1  bis 


Verlauf  der  malignen  Neubildungen.  475 

2  Jahre,  bei  8,7  Procent  2 — 2^2  Jahre,  bei  24,0  Procent  3  Jahre  und 
dariiber.  Wenn  wir  unsere  eigenen  10  Fälle  beziiglich  der  Dauer  ihres 
Verlaufes  untersuchen  wollen,  so  miissen  wir  nach  Ausschluss  des  ope- 
rirten  Sarkomfalles  zunächst  noch  2  Carcinomfalle  eliminiren,  bei  denen 
die  Neubildung  auf  dem  Boden  einer  jahrelang  präexistirenden  gutartigen 
Hypertrophie  entstanden  ist,  so  dass  der  Zeitpunkt  des  Einsetzens  der 
auf  das  Carcinom  sich  beziehenden  Symptóme  nicht  mit  Sicherheit  fest- 
gestellt  werdeu  kann;  ausserdem  fällt  ein  noch  lebender  cystostomirter 
Fall  ausser  Betracht.  Es  bleiben  somit  fur  die  diesbeziigliche  Unter- 
suchung  5  Carcinomfalle  und  1  Sarkomfall  iibrig.  Von  den  ersteren 
haben  2  (40,0  Procent)  6—12  Monate  gelebt,  1  (20,0  Procent)  1  bis 
2  Jahre  und  2  (40,0  Procent)  2 — 3  Jahre;  die  Dauer  des  Verlaufes 
des  Sarkomfalles  beträgt  6  Monate.  Da  wie  wir  gesehen  haben,  die 
Sarkome  vorzugsweise  dem  jugendlichen  Alter  zukommen,  dieselben  aber 
auch  das  raschere  Wachsthum  und  die  kiirzere  Dauer  aufweisen,  so  kann 
man  dementsprechend  bezuglich  des  Verlaufes  im  Allgemeinen  sagen, 
dass  je  jiinger  das  befallene  Individuum  ist,  desto  rapider  der  Verlauf  sich 
gestaltet.  Indessen  kann  auch  beim  Carcinom  der  alten  Leute  der  Process 
sich  in  verhältnissmässig  kiirzerer  Zeit  generalisiren  und  dann  rascher 
zum  Tode  fuhren.  Ausserdem  gehen  die  decrepiden  Alten  nicht  gar  selten 
an  Complicationen  oder  an  intercurrenten  Krankheiten  (z.  B.  Bronchitis, 
Pneumonie)  vorzeitig  zu  Grunde.  In  der  Mehrzahl  der  Fälle  jedoch 
ist  beim  Prostatacarcinom  der  Verlauf  kein  rapider,  sondern  eher  ein 
langsamer.  Treten  keine  den  letalen  Ausgang  beschleunigenden  Com- 
plicationen hinzu,  wie  schwere  Nierenerkrankungen,  jauchige  Cystitis, 
septische  Processe  in  Folge  ulcerosen  Zerfalles  der  Neubildung,  Urin- 
abscesse  und  Urinintiltrationen,  erschopfende  Blutungen,  Peritonitis  etc, 
so  erfolgt  bei  Carcinom  wie  bei  Sarkom  der  Tod  an  Kachexie  in  Folge 
äusserster  Erschopfung,  meist  bei  vollem  Bewusstsein  und  nur  ausnahms- 
weise  im  Coma. 

Diagnose. 

§.  298.  Die  Diagnose  der  malignen  Neubildungen  kann  im 
Anfangsstadium  ihrer  Entwicklung  zuweilen  ziemliche  Schwierigkeiten 
machen;  später  dagegen,  wenn  entweder  der  Tumor  grosser  geworden, 
oder  anderweitige  typische  Erscheinungen  sich  geltend  machen,  wird 
die  Krankheit  kaum  zu  verkennen  sein.  Fiir  die  Diagnosenstellung 
wird  am  zweckmässigsten  in  erster  Linie  die  Palpation  in  An- 
wendung  gezogen.  Bei  der  Digitaluntersuchung  per  rectum  fiihlt  sich 
die  Prostata  in  der  Regel  vergrossert  an,  wobei  die  Grossenzunahme 
anfíinglich  meist  nur  auf  den  einen  oder  anderen  Seitenlappen  beschränkt 
ist;  erst  in  den  fortgeschrittenen  Stadien  erweist  sich  die  Driise  in 
toto  vergrossert.  Dabei  kann  der  Tumor,  besonders  bei  den  Sarkomen, 
eine  solche  Grosse  erreichen,  dass  der  palpirende  Finger  keinen  Platz 
findet,  um  liber  die  hochste  Elevation  desselben  hinauszukommen;  er 
muss,  um  an  die  obere  Grenze  der  Geschwulst  zu  gelangen,  seitlich  der 
Basis  der  letzteren  entlang  eingefuhrt  werden.  In  diesen  Fällen  steht  der 
Apex  der  Druse  auffallend  tief,  unmittelbar  uber  dem  Anus,  während 
der  obere  Rand  derselben  kaum  oder  gar  nicht  mit  dem  Finger  er- 
reicht  werden  kann.    Indessen  kann  oft,  zumal  bei  den  osteoplastischen 


476 


Di^noM  der  malignen  Nenbildanfen. 


Carciiiomen,  die  Ncubiidiing  ktige  Zeit,  selbst  bis  zum  Eiide  ganz  klei  ^ 
und  durch  Palpation  kaum  nachweisbar  bleiben,  währeiid  die  Metastasen- 
bildung  auf  weite  Strecken  hin  um  sícb  greift,     Bei  kleinen  Tumoren, 
die  palpatorisch  nichts  Charakteristiscbes  bieten,  eiiiptiehlt  es  sich.  die 
rectale  Untersuchung   wiederholt   vorzunebmen ,   um   iiber  die  Waclis- 
thumsveľhältnisse  derselben  sich  Äufscbluss  verscbaifen  zu  konnen.    Bei 
fortschreitender  Grossenzunahme  tst  die  Diagnose  „maligne  Neubildung" 
wahrBcheinlicb ,    selbst    wenn    anderweitige    typiscbe    Symptóme    noch 
fehlen,    Die  Oberfläche  der  Prostata  zeigt  entsprecheiid  der  Neubildung 
meiat  charakteristiscbe  Formveränderungeii.     Dieselbe   ist  nicht  glatt, 
sondem    unregelmässig   bockríg,    selbst   knollig,    wobei    die   zwiscben 
den  einzeinen  vorspriiigenden  Hockern  sicb  befindlichen  Furcben  bald 
Beichter,  bald  tiefer  sind.    Die  Mastdarmschleimbaut  ist  zuweilen  in  griis- 
serer  oder  geringerer  Ausdehnaiig  am  Tumor  adhärent,  so  dass  sie  an 
solchen  Stelíen  mit  dem  Finger  iiber  der  Prostataoberäiiche  nicht  rer- 
schoben   werden   kann.     Mit   dieser  Verwachsung   leitet   sicb  der   ge- 
scbwurige  Zerfall  ein,  zu  dem  ea  in  weiter  fortgeschrittenen  FäUen 
ausnabmsweise  kommen   kann.     Man   palpirt   diinii   die    an    der  adbä- 
renten  Stelle   allmählich   zunehmende  Verdílnnung  der  Darmwand,   í 
deren   Centrum    es   schliesslicli   zur  Bildung   eines   deutUcb   iiihlbare 
Defectes  der  Miicosa  kommt,  bei  dessen  Exploration  in  der  Regel  etwi 
Blut  oder  blutiger  Schleim  erscheint.    Die  Contouren  der  Driise  verlieren 
-succesäive  ihre  normále  Form  und  werden  unregelmässig,  so  dass  von 
einer   charakterístischen  tíestalt   der  Prostata  nicht   mehr   gesprocheu 
werden  kann.    Sodann  ist  die  Consistenz  des  Organes  zu  prufen.    Die- 
selbe ist   bei  maligner  Neubildung  durehweg   härter  als  normál, 
dessen   meist  nicht    gleichmässig,    sondem    man   tastet   an  der   01 
ttäche   wechselsweise   härter  e   und    weichere   Ste  Hen   durch.     Es   giebt 
Carcinomformen ,   bei  denen  der  Tumor  sich  hart  wie  Knorpel 
geradezu  wie  Knochen  anfuhlt.     Die  Sarkorae   sind  gewohniicb  e 
weicher,  erreichen  dagegen  wobl  immer  eine  bedeutendere  Grôsse  i 
die  Carcinome.     Die  Palpation   mit  dem  Finger  verursacht  besonders  ^ 
bei  etwas  tieferem  Drucke  constant  Schmerzen,  wie  sie  bei  gutaitiger, 
nicbt    entziindlicber   Vergrosserung    nur   ganz   ausnabmsweise   hervor- 
geruien  werden.     Diagnostiscb   werthvolle  Aufscbliiase  kann  auch  die 
Palpation   Ton   aussen   d.  h.   von   den  Baucbdecken   oder   vom   Damm^ 
aus  geben,  ganz  besonders  aber  die  bimsnuelle  Palpation  gleicbzeitig  vo»l 
innen  und  von  aussen  in  der  Narkose.     Im  Grossen  und  Ganzen  ist  » 4 
zwar  selten,  dass  der  Tumor  iiber  der  Sympbyse  zu  tasten  ist;  immOT-i 
hin   sind   solcbe  Fälle   beschriehen   worden,    z.  B.  von  01i va(1927)td 
Stein{1949),  Verhoogen  (1957)  u.  A.  m.     Am  ehesten  ist  dies  bcá' 
den  voluminôsen  Sarkomen  des  kindlichen  Ältera  der  Fall,   bei  denen 
die  Geschwulst  zwischen  Blase  und  Rectum  lioch  ins  Becken  hinauf- 
steigt  (Fig.  120)   und   dann  nicbt   wohl   als   etwas  Anderes   denn  eine 
maligne   Neubildung    gedeutet   werden    kann   [Fälle   von   Socin  (99), 
AVindílíltíS),  Barth(1808)u.A.].    Meist  ist  jedoch  der  etwaeinmit- 
auch  bei  den  Carcinomen  der   alten  Leute   uber  der  Scbamfuge  fQhl-J 
bare  Tumor  nichts  Anderes  als  die  voUe  Blase,   die   bei  schon   laJig#'J 
bestehender  incompleter  Ketention   zuweilen   sehr  ausgedehnt  sein  1 
einen  bedeutenden  Residunlham   enthalten  kann,   was   durch   den  I 
theter  sofort  klar  gestellt  wird.    Ausserdem  kann  auch  dann  von  da 


Diagnose  der  malignen  Neubildungen.  477 

Baachdecken  aus  in  der  Tiefe  des  Beckens   eine  vermehrte  Resistenz 
oder  ein  eigentlicher  Tumor  gefuhlt  werden,  wenn  bei  theilweiser  Ver- 
legung   des  Mastdarmes   durch  eine   voluminôsere  Prostatageschwulst, 
also  namentlich  ein  Sarkom,  der  Darm  oberhalb  des  Hindernisses  sich 
in  Folge   Ansammlung   und  Stagnation   von   Fäcalmassen   hochgradig 
erweitert  hat.    Noch  seltener  als  iiber  der  Symphyse  ist  die  Geschwulst 
am  Damm   palpabel,    wie  dies  Dickinson  (1850),  Langstaff  (1907), 
Billroth(1821),   Stein  (1949),  Barth(1808),   Graetzer  (1875)   be- 
obachtet  haben.    Hier  fuhlt  sich  die  Perinealgegend  diffus  indurirt  an 
und  erscheint  zuweilen  auch  etwas  vorgewôlbt.   In  einem  von  Hagen- 
bach  (vergl.  §.  279,  p.  403)  beobachteten  Falle  war  bei  dem  4jährigen 
Patienten  der  Prostatatumor  sowohl  oben  ilber  der  Symphyse,  als  auch 
unten  am  Damm   zu   tasten.  —  Eine  fiir  die  Diagnose   wichtige  Art 
der  Palpation  ist  die  bimanuelle  in  der  Narkose.    Bei  voUständiger  Er- 
schlaffung  der  Musculatur  gelingt  es,  mit  dem  tastenden  Finger  im  Rectum 
nicht  nur  sehr  hoch  hinauf  zu  gelangen  und  gleichzeitig  mit  der  anderen 
Hand  von  aussen  her  die  Bauchdecken  tief  gegen  das  kleine  Becken 
hineinzudriicken ,  sondern  man  kann  bisweilen  die  ganze  Hand  in  den 
Mastdarm    einfíihren    und    nun   mit   der  Gescliwulst   zwischen   beiden 
Händen,    deren   topographische   Verhältnisse ,    Grôsse,   Beweglichkeit, 
Drlisenmetastasen  etc.  aufs  genauste  feststellen,  wie  mir  dies  kiirzlich 
in   einem  Falle  sehr  gut  gelungen  ist.  —  Die  ferner  hieher  gehôrige 
Sondenpalpation  per  urethram  mittelst  einer  Explorativsonde  (elastischer 
oder  metallener),   halte  ich  ebenfalls  fíir  wichtig.     Sie  giebt  uns  Auf- 
schluss   iiber   etwaige   durch   die   Neubildung   bedingte  Abweichungen 
der  Harnrohre   von  ihrem   normalen  Verlaufe,   Knickungen  u.  dergl., 
wie    letztere   z.  B.   in    den    von    So  ein  (99)    und   Win  d  (1965)   be- 
schriebenen  Fällen   sehr   ausgesprochen  waren.     Sodann  erkennen  wir 
bei  der  Sondenbetastung  der  Wandungen  der  Pars  prostatica,  ob  die- 
selben  von  normaler  Glätte,  oder  uneben  und  hockrig,  oder  gar  rauh 
sind,  welch'  letzterer  Befund  auf  eine  Perforation  des  Tumors  in  die 
Urethra  hindeutet  [Fälle  von  Oliva  (1927)  und  Barth  (1808)].   Endlich 
werden   wir  mit   der  Sonde  bezw.  dem  Katheter  uns  iiber  die  Länge 
der  Pars  prostatica  orientiren  konnen,  deren  Bestimmung  fur  die  Be- 
urtheilung   der   Grôssenverhältnisse   der  Driise   von  Werth   ist.     Des- 
gleichen  konnen  wir  mittelst  der  beť  eingefuhrter  Sonde  vorgenommenen 
rectalen  Fingerpalpation,  die  Dicke  des  zwischen  Harnrohre  und  Mast- 
darm gelegenen  Prostatatheiles   erkennen.  —    Wie  die  Harnrohre,   so 
kann  mit  dem  Untersuchungsinstrument  auch  das  Blaseninnere  abgetastet 
werden,  und  z  war  in  der  friiher  schon  an  anderem  Orte  (§.  lOG  u.  ff.) 
beschriebenen  Weise;   die  Messung   eines  etwa  vorhandenen  Besidual- 
harnes   wird   bei   diesem  Anlasse  ebenfalls  vorgenommen.     Man  sucht 
sich   zunächst  iiber  die  Beschaflfenheit   des  Blasenausganges  zu  orien- 
tiren,  iiber  etwaige  daselbst  vorspringende  Hocker,   oder  iiber  durch- 
gebrochene  bezw.  ulcerirte  Stellen.    Dabei  hute  man  sich  insofern  vor 
Irrthiimern,  als  Fälle  vorkommen  konnen,  bei  denen  die  neoplastischen 
Wucherungen    incrustirt    sind,   so    dass    sie    bei    der    Beriihrung    mit 
der    Metallsonde    den   Eindruck    eines   Blasensteines   machen.     Solche 
Beobachtungen    haben    S  o  ein  (99)    (vergl.   Fig.  121    u.    122),    so  wie 
Parona(1930)   mitgetheilt.     Bei  Ersterem  ist  der  51jährige  Kranke 
in   der  That  mit  der  Diagnose  „Blasenstein"  dem  Krankenhause  zu- 


478  Diag^nose  der  mKligiien  Neabildangen. 

gewiesen  worden.  Die  Section  des  nach  10  Tagen  an  SepBÍs  (uDoperirt) 
verstorbenen  Patienten  ergieht  eine  diplitheritische  Cystitis,  Ureteritis 
uiid  Pyelitis;  sodaiin  eine  iiber  htihnereigrosBe,  Yon  der  Pars  intermedia 
prostatae  ausgehende  und  frei  in  die  Blase  hineinragende  Geschwalst 
ÍRundzellensarkom).  Die  Basis  der  letzteren  ist  theilweise  rerkaltt 
und  in  der  Mittellinie  von  einem  falschen  Wege  durchbohrt,  dessen 
vordere  Wand  von  der  verkalten  Parthie  gebildet  wird.  Ein  eingefiihrter 
Metallkatheter  reibt  sich  an  der  letzteren  mit  deutlicbem  Geräusch, 
was  eben  die  Yeranlassung  zur  Stellung  der  falechen  Diagnose  gegeben 
hat.  Im  Fall  Ton  Parona  (1930),  der  einen  Mann  von  47  Jahren 
betrífft,  der  friiher  wegen  Blasensteinen  operirt  worden,  ist  es  ein  krebsig 


Fig.  151.  Fig.  15í. 

CystoskopiíCherBefnnilbeiProstala-  Cjsloskoiiiscbec  Befund  bei  Ptoilati- 

carcinom  (Muín  von  7í  Jabrenl  carcinom  (Mann  von  E3  Jahren). 

B«idc  iicÍtlich«D  ProsUlalappeD  aind  Ergriffoa  Unre^elio&qsice ,  xtark  ins  Blaseninnere  tot- 

uiiil  ragou  glekhmftssig  ins  BIsHeninnete  voľ  spriugeutli;  Tnmorbildnngen  drr  Prestatí 

(un  operirt).  loperirH. 

degenerírter  und  incruatirter  Mittellappen  der  Prostata,  welcher  bei 
der  Untersuchung  mit  der  Metallsonde  den  Eindruck  eines  Blasensteínes 
gemacht  hatte. 

§.  2ilíl.  Ausser  der  Palpation  in  ibren  verschiedenen  Äpplicationen 
kommt  fiir  die  IJiagnosenstelIung  aucb  die  Inspection  in  Betracht. 
Weniger  wichtig  ist  dabei  die  äuBsere  Besichtigung ,  da  bei  derselben 
lediglich  die  seltenen,  íiber  der  Symphyse  oder  am  Perineum  erscheinenden 
Tumoren  zu  erkennen  sind.  Dagegen  ist  von  der  Inspection  in  der 
Form  einer  cystoskopischen  Untersuchung  dann  ein  diagnostisch 
brauchbares  Resultat  zu  erwarten,  wenn  die  Entwicklung  der  Neu- 
bildung  vorzugsweiee  gegen  die  Blase  zu  stattfindet.  In  solchen  Fällen 
sieht  man  die  am  Orific.  urethr.  int.  oder  mehr  gegen  das  Trigonuín 
zu  gelegenen  Geschwulsttheile  sehr  genau  und  kann  ihre  Grosse  und 
Baeisausdehnung  abschätzen.  Bei  2  meiner  Patienten,  einem  nicbt 
operirten  und  einem  mittelst  Sectio  alta,  Abtragung  des  prominenten 
Tumors  und  Aniegung  eines  suprasymphyseären  Blasenmundes  behandelten 
Kranken  (es  ist  dies  der  oben  §§.  293  u.  206  erwähnte,  noch  lebende 
Patient),  war  dies  der  Fali;  ich  gebe  obenstebend  die  erhaltenen  cysto- 
skopischen Bilder  wieder  (Fig,  151  u.  152).  Bei  dem  eineu  (Fig.  151) 
ist  das  Bild  nicht  sehr  wesenthch  verschieden  von  demjenigen,  wie  es 
bei  bocligradiger  bilateraler  Prostatahypertrophie  auch  aiigetroffen  wird. 


Diagnose  der  malignen  Neubildungen.  479 

Beim  anderen  dagegen  (Fig.  152)  ist  die  neoplastísche  Nátur  des  Tumors 
nicht  zu  verkennen.  Es  ist  klar,  dass  solche  cystoskopische  Befunde 
diagnostisch  nur  dann  ins  Gewicht  fallen  kônnen,  wenn  sie  mit  den 
anderen  Resultaten  der  physikalischen  Untersuchung  in  Einklang 
gebracht  werden  kônnen;  fíir  sich  allein  sind  sie  nicht  absolut  sicher 
beweisend. 

§.  300.  Endlich  ist  fiir  die  Diagnose  auch  die  Urinuntersuchung 
heranzuziehen.  Dieselbe  ist  zunäcbst  fiir  die  allgemeine  Beurtbeilung 
des  Zustandes  des  harnbereitenden  und  harnleitenden  Apparates  von 
Wichtigkeit;  dann  kann  sie  aber  auch  unter  Umständen  direct  iiber 
die  histologische  Form  der  Geschwulst  Aufschluss  geben.  Constante 
Blutbeimengungen  des  Harnes  weisen  darauf  hin,  dass  die  Neubildung 
bis  an  die  Blasen-  oder  Harnrohrenschleimhaut  herangewachsen  ist, 
oder  dass  ein  oberflächlicher  Zerfall  bereits  Platz  gegriffen  hat.  Bei  nur 
zeitweiliger  Hämaturie  kann  die  Blutung  aber  auch  durch  einen  ein- 
fachen,  voriibergehenden  Congestionszustand  der  Blase  bedingt  sein. 
Bei  tieferer  Ulceration  der  Neubildung  kônnen  losgelôste  Gewebspartikel 
mit  dem  Urin  entleert  werden,  durch  deren  mikroskopische  Unter- 
suchung gUnstigen  Falls  die  Diagnose  der  Geschwulstart  gestellt  werden 
kann.  Die  Entleerung  solcher  Tumorfragmente  mit  dem  Harn  scheint 
ubrigens  ein  seltenes  Vorkommniss  zu  sein.  Abgesehen  von  meinem 
einen  Sarkomfalle,  in  welchem  ein  eigrosses  Geschwulststiick  mit  dem 
Stuhl  abgieng,  ist  es  in  keinem  meiner  10  Fälle  je  dazu  gekommen, 
und  auch  in  der  Literatúr  habe  ich  nur  einzelne  w^enige  Beobachtungen 
dieser  Art  [Billroth  bei  Winiwarter,  Štatistik  der  Carcinome  etc, 
Stein(1949),  Carlier  (1837)]  auffinden  kônnen;  zu  diesen  kommt  noch 
der  oben  erwähnte  Hagenbach'sche  Rhabdomyosarkomfall  (§.  279, 
p.  403),  in  welchem  der  Urin  stecknadelkopfgrosse  Tumorpartikel  enthielt, 
deren. Zusammensetzung  aus  Spindelzellen  zur  klinischen  Diagnose  „Sar- 
kom"  fuhrte.  Uebrigens  sei  man  mit  der  Verwerthung  solcher  mikro- 
skopischer  Befunde  vorsichtig  und  basire  die  klinische  Diagnose  nicht 
ausschliesslich  nur  auf  den  histologischen  Befund  des  kleinen  Gewebs- 
fetzens,  der  bekanntlich  sehr  täuschen  kann,  sondern  man  ziehe  vor 
Allem  auch  die  iibrigen  klinischen  Erscheinungen  in  Erwägung.  — 
Bei  Beriicksichtigung  der  in  den  vorstehenden  Paragraphen  aufgezählten 
objectiven  Befunde,  und  bei  eingehender  Wiirdigung  der  in  der  Sym- 
ptomatologie  erwähnten  subjectiven  Erscheinungen  wie  Mictions-  und 
Defäcationsbeschwerden,  locale  und  irradiirte  Schmerzen,  Stôrungen  sei- 
tens  des  Digestionstractus ,  Abmagerung,  Schlaflosigkeit,  allgemeine 
Schwäche,  Oedeme,  kachektisches  Aussehen  etc,  wird  es  kaum  schwer 
fallen,  die  Diagnose  richtig  zu  stellen. 

§.  301.  Fiir  die  klinische  Unterscheidung  von  Sarkom  und  Carci- 
nom  haben  wir  auf  eine  ganze  Reihe  von  Erscheinungen  hinzuweisen, 
die  differentialdiagnostisch  in  Betracht  kommen.  Die  erstere  Ge- 
schwulstform,  ein  Sarkom,  ist  wohl  immer  vorhanden,  wenn  es  sich  um 
Kinder  im  Alter  bis  zu  10  Jahren  handelt;  femer  liegt  dieselbe  in 
der  Mehrzahl  der  Fälle  vor,  wenn  die  betreffenden  Individuen  weniger 
als  40  Jahre  alt  sind.  Weiterhin  ist  die  Annahme  der  genannten  Ge- 
schwulstform   gerechtfertigt,    wenn  der   Tumor  ein   sehr   voluminôser 


480  Diagnose  der  malignen  Neubildungen. 

resp.  rasch  wachsender  ist,  wenn  seine  Oberfläche  glatt  oder  gross- 
hôckrig,  seine  Form  eine  mehr  regelmässige  ist,  wenn  seine  Consistenz 
weich  oder  mässig  hart  ist,  wenn  die  Metastasen  lange  auf  sich  warten 
lassen  und  wenig  multipel  sind.  Das  Carcinom  dagegen  entíallt  in 
weitaus  der  iiberwiegenden  Mehrzahl  der  Fälle  auf  ältere  Individuen 
d.  b.  auf  solcbe,  welche  mehr  als  40  Jahre  alt  sind.  Dabei  kommt 
es  nur  ausnahmsweise  zur  Bildung  so  voluminôser  Tumoren  wie  beim 
Sarkom;  auch  ist  das  AVacbsthum  in  der  Regel  ein  weniger  rasches, 
als  bei  letztgenannter  Gescbwulstforni.  Palpatorisch  erweist  sich  das 
Carcinom  durchscbnittlich  bedeutend  härter  als  das  Sarkom;  seine 
Oberfläche  ist  gewôhnlich  hôckriger  (spec.  kleinhôckriger)  als  die  des 
letzteren.  Die  nachweisliche  Metastasenbildung  erfolgt  beim  Carci- 
nom fruhzeitiger  und  vielfacher  als  beim  Sarkom;  dementsprechend 
ist  auch  das  Allgemeinbefinden  bei  ersteren  Tumoren  meist  rascher 
alterirt  als  bei  letzteren. 

§.  302.     Was  nun  noch  die  Diagnose  der  Metastasen  an- 
betrifft,  so  ist  beim  Vorhandensein  derselben  der  locale  Befund  an  der 
Prostata  selbst  oft  ein  solcher,  dass  das  Grundleiden  leicht  festgestellt 
werden  kann.     Die  Erkennung   der   Localisation   der  Metastasen  er- 
giebt    sich   dann   aus  den   subjectiven  Beschwerden  des  Kranken  ge- 
wôhnlich  ohne  Schwierigkeiten.     Die   namentlich  bei  den  CarcinomeD 
am  häufigsten  vorkommenden  und  zugleich  wichtigsten  sind  diejenigen 
der  Knochen.     Hier  ist,  abgesehen  von  spontan  auftretenden  Schmer- 
zen    und    einer   durch  Druck    auf  die  betreffenden  Stellen    bewirkten 
Steigerung   der  Dolenz,    anfanglich    gewôhnlich   nichts  Abnormes   zu 
constatiren.    Später  sind  dann  an  den  befallenen  Knochen  Verdickungen 
bezw.  Auftreibungen  oder  Auflagerungen  vorhanden,  welche  manchmal 
(namentlich   an  den  Rippen,    den  Extremitätenknochen ,   am   Stemum 
u.  s.  f.)  nicht  nur  fiihlbar,  sondem  auch  deutlich  sichtbar  sind.    Dabei 
ist  es  aber  durchaus  nicht  gesagt,  dass  der  Prostatatumor  entsprechend 
gross  sein  und  wachsen  miisse.    Es  sind  sogar  einzelne  Fälle  bekannt 
[Sasse(1940),  Dupraz(1854),  eine  eigene  Beobachtung],  in  denen  die 
primäre  Geschwulst  zur  Žeit  des  Manifestwerdens  der  Knochenverände- 
rungen  uberhaupt  nicht  gefuhlt  werden  konnte.   Indessen  ist  doch  die 
Art    und  Localisation    der  Metastasenbildung  in    den  Knochen    beim 
Prostatakrebs    eine    so   charakteristische,    dass   die    richtige   Diagnose 
der  Grundkrankheit  auch  bei  Fehlen  einer  palpabeln  Prostataverände- 
rung   sehr  oft  mit  Sicherheit  gestellt   wird.     Bei  Metastasen  in   der 
Wirbelsäule  kann  das  Carcinom  auf  das  Riickenmark  iibergreifen  und 
dasselbe  zerstôren^   so  dass  eine  periphere  Ľáhmung  daraus  resultirt. 
In  cinem   meiner  Fälle   ist  eine  auf  dieser  Ursache  beruhende  Para- 
plegie  der  Beine  2  Wochen  vor  dem  Tode  aufgetreten,  eine  Erschei- 
nung,   die  wie   oben   erwähnt  auch   von  N  é  la  t  on  [bei  Guyon(54)] 
beobachtet  worden  ist.     Bei  ausgedehnter  Metastasenbildung    in   den 
Knochen   fand   B  r  au  n  (1826)   in   einem   Falle   bei  der  Untersuchung 
des  Blutes   eine  Verminderung  der   rothen  Blutkôrperchen  nebst  aus- 
gesprochener  Poikilocytose,  so  wie  einen  verhältnissmässig  grossen  Ge- 
halt  an  Hämoglobin;  die   weissen   Blutkôrperchen   waren   von  mono- 
nucleärem  Typus,  viele  davon  eosinophil.   Der  betreffende  Kxanke  war 
unter   den  Erscheinungen    einer  pemiciôsen  Anämie  zu  Grunde    ge- 


Diagnose  der  malignen  Neubildungen.  481 

gangen.  —  Die  Metastasen  der  Lungen  und  Plearen,  sowie  der  grossen 
Leibesdriisen  sind  an  den  functioneUen  Stôrungen  dieser  Organe  zu  er- 
kennen  (bronchitischo  and  pneumoniscbe  Herde,  Pleuritis  exsudativa, 
Leberschwellung  und  Icterus,  Milztumor,  Stôrungen  in  der  Urin- 
secretion  wie  Albuminurie,  renale  Hämaturie,  Anurie  etc.).  —  In 
einem  Falle  von  Metastasenbildung  im  Gehim,  die  ich  bei  einem 
49jährígen  Herrn  beobachtete,  kam  es  3  Táge  vor  dem  Exitus  zu 
äusserst  heftigen  und  rasch  auf  einander  folgenden  epileptiformen  An- 
fällen;  die  Obduction  ergab  Krebsmetastasen  im  Gross-  und  Kleinhim. 
Wie  wir  bei  Anlass  der  Besprechung  des  Falles  (§.  296)  bereits  be- 
merkt  haben ,  ist  diese  Localisation  der  Metastasen  äusserst  selten  und 
bis  jetzt  in  keinem  zweiten  Falle  durch  die  Section  nachgewiesen 
worden.  —  Was  endlich  die  Metastasen  in  den  Lymphdriisen  anbe- 
trifft,  die  besonders  bei  den  Carcinomen  häufig  sind,  so  werden  ge- 
wohnlich  zunächst  die  Beckendriisen  und  die  Driisen  entlang  den  grossen 
Gefässen  befallen,  später  aber  auch  weithin  die  anderen  von  den  In- 
guinaldriisen  an  bis  hinauf  zu  den  supraclavicularen  und  den  cervicalen ; 
dieselben  pflegen  sich  besonders  dann  bemerkbar  zu  machen,  wenn  sie 
durch  ihren  Druck  Compressionserscheinungen  verursachen.  Diese 
letzteren  äussem  sich  namentlich  als  Oedeme  im  Bereiche  der  unteren 
Extremitäten,  die  bald  ein-  bald  beidseitig  sind;  je  nach  der  Localisation 
des  Drusentumors.  Entwickeln  sich  die  secundären  Driisentumoren 
vorzugsweise  gegen  das  Rectum  zu,  so  kommt  es  in  Folge  des  Druckes 
auf  die  Darmwand  zu  Stauungen  im  Bereiche  der  hämorrhoidalen 
Venen,  die  ihrerseits  zur  Bildung  von  Hämorrhoidalknoten,  sowie  zu 
Blutungen  fuhren  kônnen.  Druckt  ein  Driisenpacket  auf  den  einen 
oder  anderen  Nerv  seiner  Nachbarschaft,  so  resultiren  entweder  moto- 
rische  Stôrungen,  oder  —  was  wichtiger  —  mehr  oder  weniger  heftige 
neuralgische  Schmerzen  im  Ausbreitungsgebiete  des  betreffenden  Nerven- 
stammes. 

§.  303.  Differentialdiagnostisch  kommen  von  anderen 
Krankheitsformen,  mit  denen  die  malignen  Prostatatumoren  verwechselt 
werden  konnten,  folgende  in  Betracht: 

a)  Die  Prostatitis.  Die  Verwechslung  einer  Neubildung  mit 
einem  entziindHchen  Zustande  der  Prostata  ist  nur  ganz  ausnahmsweise 
denkbar.  Die  Anamnese,  der  Befund  am  Organ  selbst  namentlich 
bei  längerer  Beobachtungszeit ,  dann  die  Untersuchung  des  Urins 
(Dreigläserprobe)  vor  und  nach  der  Digitalexpression  der  Driise,  er- 
geben  bei  der  Entziindung  des  Organes  so  typische  Resultate,  dass 
ein  diagnostischer  Irrthum  kaum  môglich  ist.  Hôchstens  im  Beginn 
eines  acut-entzundiichen  Processes  kann  die  Driise  etwa  einmal  eine 
solche  Consistenz  besitzen,  dass  sie  bei  oberflächlicher  Untersuchung 
palpatorísch  den  Eindruck  eines  Neoplasmas  machen  kônnte.  Dann 
beherrschen  aber  die  der  acuten  Prostatitis  zukommenden  und  nicht 
zu  verkennenden  Symptôme  so  sehr  das  ganze  Krankheitsbild,  dass 
von  einer  Verwechslung  emstlich  nicht  die  Rede  sein  kann. 

b)  Die  Prostatahypertrophie.  Sie  ist  die  Krankheitsform, 
mit  welcher  die  malignen  Tumoren  am  häufigsten  verwechselt  werden. 
Es  ist  dies  sehr  begreiflich,  denn  die  objectiven  und  subjectiven  Sym- 
ptóme  der  Hypertrophie  decken  sich  so   ziemlich  mit  denjenigen  der 

Bnrckhardt,  Verletzungen  und  Krankheiten  der  Prostata.  31 


482  Diagnose  der  malignen  Neubildungen. 

Xeoplasmen  in  ihren  Fruhstadien.  Die  Consistenz  der  Prostabi  bei 
der  harten,  fibrosen  Form  der  Hypertrophie  wiirde  derjenigen  beiiu 
Carcinom  entsprechen,  die  der  weicheren,  glandulären  Form  dagegen 
der  beim  Sarkom.  Sobald  jedoch  die  Krankheit  fortgeschritten  und 
die  Neubildung  grôsser  geworden  ist  oder  gar  ihre  localen  Schranken 
durchbrochen  hat,  treten  so  typische  Erseheinungen  in  das  Bild,  dass  die 
Differentialdiagnose  keine  Schwierigkeiten  mehr  maclien  kann.  Hier  ist 
besonders  die  dann  deutlich  werdende  Differenz  in  der  Form,  Grosse  und 
Consistenz  der  Prostata  bei  Hypertrophie  und  bei  Neoplasma  nanihaft  zu 
machen,  ferner  die  bei  Hypertrophie  meist  fehlenden,  bei  Neubildungen 
dagegen  immer  vorhandenen  scheinbar  unmotivirten  Schmerzen.  sodann 
das  bei  malignen  Tumoren  in  derRegel  schwer  alterirteAUgemeinbefinden, 
endlich  die  durch  die  Metastasen  bedingten  secundären  Erscheinungen. 
Guépin  (1880)  weist  im  Ferneren  nach,  dass  die  beim  Carcinom 
auftretenden  secretorischen  und  excretorischen  Storungen  im  Bereiche 
der  Prostatadriisen ,  ebenfalls  wichtige  und  friihzeitig  vorhandene  An- 
haltspunkte  fiir  die  Diíferentialdiagnose  zwischen  maligner  Neubildung 
und  Hypertrophie  ergeben.  Der  genannte  Forscher  fand  nämlich,  dass 
bei  Carcinomentwicklung  im  gesunden  Organe,  die  einzelnen  Prostata- 
drUsen  als  zerstreute,  harte  und  wenig  druckdolente  Knoten  von  an- 
nähemd  gleicher  Form  und  Grosse  unter  der  Mastdarmschleimhaut 
durchzufíihlen  sind,  und  dass  sie  sich  durch  Druck  nicht  Terkleinem 
lassen.  Bei  der  hypertrophischen  Prostata  dagegen  tastet  man  die  ein- 
zelnen Driisen  als  erweiterte  Säcke,  meist  an  ihrem  hinteren  Rande  und 
kann  sie  durch  Druck  entleeren.  Kommt  es  im  hypertrophischen  Organe 
zur  krebsigen  Degeneration ,  so  ist  eine  solche  Entleerung  unmôglich, 
die  Knoten  bleiben  hart  und  gespannt,  nehmen  in  der  Folge  an  Grosse 
zu.  Bei  Stauung  des  Secretes  in  den  krebsig  entarteten  Driisen  konnen 
fôrmhche  Cysten  entstehen,  die  sich  bei  dauemder  Obliteration  ihres 
Ausfiihrungsganges  durch  Druck  nicht  entleeren  lassen,  bei  nur  tem- 
porärer  dagegen  ausgedriickt  werden  konnen.  Diesem  exprimirten 
Secret  misst  Guépin  wiederum  eine  gewisse  differentialdiagnostische 
Bedeutung  bei,  indem  es  beim  Carcinom  sehr  reichlich  sei,  ein  eitrig- 
triibes  Aussehen  habe  und  häufig  Blut  enthalte,  was  alles  bei  der  ge- 
wôhnlichen  Hypertrophie  nicht  zutreflFe.  —  Indessen  konnen  doch  in 
seltenen  Fällen  die  Verhältnisse  sich  so  gestalten,  dass  die  Hypertrophie 
sogar  mit  den  Spätstadien,  ja  dem  Endstadium  einer  malignen  Neubildung 
verwechselt  werden  kann.  Einen  solchen,  hôchst  lehrreichen  Fall  habe  ich 
selbst  kiirzlich  zu  beobachten  Gelegenheit  gehabt :  Bei  einem  72jährigen 
Prostatiker  des  II.  Stadiums,  dessen  langsam  zunehmende  Hypertrophie 
ich  seit  14  Jahren  genau  verfolgte,  und  dessen  teigig-weiche,  schliess- 
lich  circa  enteneigrosse  Prostata  in  ihrem  rechten  Lappen  eine  druck- 
dolente Stelle  aufwies,  treten  3  Monate  vor  dem  Exitus  bei  einem 
fiir  Hypertrophie  bisher  absolut  typischen  Verlaufe,  plôtzlich  heftige 
Knochenschmerzen  in  Wirbelsäule  und  Rippen  auf.  Zunächst  ist 
objectiv  daselbst  nichts  nachweisbar.  Nach  und  nach  bildet  sich  jedoch 
im  Bereiche  des  4. —  6.  Brustwirbels  ein  Gibbus  aus,  welchem  Vorgang 
bald  eine  Paraplegie  der  Beine  folgt;  gleichzeitig  steigern  sich  die 
Symptóme  seitens  der  Blase  ganz  bedeutend  (complete  Retention,  inten* 
sivé  eitrige  Cystitis).  Die  Annahme  eines  malignen  Prostatátumors 
war  nun  allerdings  sehr  nahé  gelegt,  und  es  wurde  auch  diese  Diagnose 


Diagnose  der  malignen  Xeubildungen.  483 

von  anderer  Seite  thatsäcklich  gestellt.  Ich  konnte  jedoch  einerseits 
wegen  deť  fehlenden  Härte  der  Prostata,  andererseits  wegen  des 
bisherigen,  fiir  Hypertrophie  geradezu  klassischen  Verlaufes  dieser 
Diagnose  nicht  beistimmen.  Der  Tod  erfolgt  ca.  4  Wochen  nach 
Einsetzen  der  Paraplegie  an  einer  Pneumonie.  Die  Obduction,  vom 
Herm  Collegen  Prof.  E.  Kaufmann  ausgeftihrt,  ergiebt  eine  tuber- 
culôse  Ostitis  der  Kôrper  des  4.  und  5.  Brustwirbels  mit  Knickung 
und  Compression  des  Ruckenmarkes  an  dieser  Stelle;  gewôhnliche 
Hypertrophie  der  Prostata  mit  zahlreichen  Concrementen  besonders 
im  rechten  Lappen;  Schwielen  und  käsige  Herde  beider  Nebenhoden 
(Patient  hatte  zahlreiche  Epididymitiden  duróhgemacht);  Tuberculose 
des  rechten  Samenleiters;  verkäste  Bronchialdriisen.  Ausserdem  aus- 
gebreitete  Arteriosklerose  und  Degeneration  des  Herzens.  Es  bleibt 
noch  nachzutragen,  dass  in  diesem  Falle  im  letzten  Krankheitsstadium 
wiederholt  nach  Tuberkelbacillen  gefahndet  wurde,  indessen  stets  mit 
negativem  Erfolge.  Als  Ursache  der  Kyphose  hatte  ich  eine  rareficirende 
Ostitis  (Osteoporose)  auf  seniler  Grundlage  angenommen.  —  Ausser  den 
im  Vorstehenden  genannten,  ist  noch  auf  eine  weitere  häufig  zu  con- 
statirende  Diíferenz  aufmerksam  zu  machen,  die  sich  darin  kundgiebt, 
dass  der  Katheterismus  und  speciell  der  Dauerkatheter,  vom  gewôhn- 
lichen  Prostatiker  in  der  Regel  ganz  gut  ertragen  wird,  während 
ihn  der  an  einem  Neoplasma  der  Prostata  Leidende  entweder  gar 
nicht  oder  nur  sehr  schlecht  erträgt.  Bei  dem  letzteren  wird  nämlich 
der  prostatische  Theil  der  Harnrôhre  durch  die  neoplastisch  infiltrirte 
Driise  von  der  Seite  her  so  comprimirt,  dass  in  Folge  Einfíihrung 
des  Katheters  der  genannte  Hamrohrenabschnitt  auseinander  getrieben 
wird.  DsL  nun  aber  die  umgebende  Neubildung  hart  und  unnachgiebig 
ist,  80  muss  jede  derartige  Operation  mit  Schmerzen  verbunden  sein, 
die  80  heftig  werden  kônnen,  dass  sie  den  Katheterismus  geradezu  un- 
erträglich  machen.  Wolff(1968)  misst  diesem  Symptóme  eine  grosse 
Bedeutung  bei;  er  geht  so  weit  zu  sagen,  dass  bei  Prostatikem,  von 
denen  der  Dauerkatheter  nicht  ertragen  werde,  der  Verdacht  auf 
Carcinom  wach  werden  miisse. 

c)  Die  Steine  der  Prostata.  Sie  werden  differential-diagno- 
stisch  nur  dann  in  Betracht  kommen,  wenn  die  durch  dieselben  be- 
wirkte  Vergrosserung  der  Vorsteherdrílse  eine  solche  ist,  dass  sie 
palpatorisch  nachweisbar  wird.  Wenn  dann  die  Concremente  nahé 
der  rectalen  Oberliäche  der  Driise  liegen,  und  in  Folge  dessen  die  be- 
trefifenden  Stellen  sich  hockerig  und  hart  anfuhlen,  so  konnte  allerdings 
eine  Verwechslung  mit  einer  malignen  Neubildung  stattfinden,  sofern 
der  locale  Befund  allein  als  raaassgebend  betrachtet  wiirde.  In  solchen 
Fällen  wird  aber  die  Beriicksichtigung  des  Allgemeinzustandes,  die 
wiederholt  vorgenommene  Controle  der  Grôssenverhältnisse  der  Pro- 
stata, der  Abgang  von  Concrementen  mit  dem  Urin  etc,  die  Stel- 
lung  der  richtigen  Diagnose  meistens  ermôglichen.  Ausnahmsweise 
kann  jedoch  ein  Neoplasma  gleichzeitig  mit  einem  Prostatasteine  vor- 
kommen,  wie  dies  Spanton  (1946)  einmal  bei  einem  57jährigen, 
wegen  Sarkom  der  Prostata  operirten  Kranken  beobachtet  hat,  bei 
welchem  er  in  der  Geschwulstmasse  eingebettet  einen  Phosphatstein 
fand.  In  einem  solchen  Falle  wird  die  vollständige  Diagnose  wohl 
kaum    mit    Sicherheit   gestellt    werden    konnen,    besonders    wenn    ein 


484 


Uiagnose  der  mílignen  Neubíldungen. 

1  carcinomatosen  harten  uod  unnachgiebigen  ( 


Solitärstein  mitten 
webe  drín  sitzt. 

d)  Die  Cyaten  der  Prostata.  Von  den  selten  klínii 
Symptóme  machenden  Cysten,  die  in  der  Driisensubstanz  selbat 
legen  sind,  sowie  von  denjenigen.  die  im  Zellgewebe  zwischen  Blase 
und  Rectum  sich  befinden,  erreichen  nur  die  letzteren  eine  solche 
Grôsse ,  dass  sie  mit  einem  weiclien ,  malignen  Tumor  verwechselt 
werden  kiinnten.  Bei  den  ersteren  miisste  es  sich  sclion  um  ein 
ganzes  Convolut  von  cystischen  Hohlräumen  handeln,  wenn  daraus  eine 
nennenswerthe  Vergrosserung  deľ  Prostata  resultiren  sollte.  Dann 
allerdings  konnte  die  Diagnosenstellung  Scbwierigkeiten  machen  und 
ein  Irrthum  unterlaufen.  In  weitaus  der  Mehrzabl  der  Fiille  sind 
solche  Cysten  im  Driiseninnern  jedoch  bo  klein,  dass  sie  kaum  Be- 
schwerden  machen  und  deshalb  wohl  nur  ausnabmsweíse  einer  localen 
Untersuchung  ruí'en.  Anders  verhäit  sich  die  Sache  bei  der  zweit- 
genannten  Art  von  Cysten,  den  zwischen  Blase  und  Mastdarm  ge- 
legenen,  die  durchweg  Echinococcuacysten  aind,  Diese  erreichen  meistens 
eine  ganz  bedeutende  Grosse  und  erheben  sich  aus  der  Prostata- 
gegend  bis  boch  ins  Becken  binauf.  Dementsprechend  verursacben  sie 
dann  aucb  ganz  erbebtíche  Beschwerden,  so  dass  sie  eine  Exploration 
nôthig  machen.  Wenn  nun  eine  solcbe  Cyste  sebr  prali  gespannt  ist, 
so  kann  sie  bei  der  Palpation  den  Eindruck  einer  soliden  Gescbwulst 
machen,  die  am  ehesten  als  Sarkom  gedeutet  werden  konnte.  Meist 
wird  aber  die  Fluctuation  namentlich  bei  bimanueller  Untersuchung 
nachzuweisen  sein,  so  daas  die  wabre  Nátur  des  Tumors  erkannt  wird. 
Zudem  fehlen  bei  den  Cysten  oft  die  Schnierzen.  Die  selír  seltenen,  am 
Blaseneingang  prominenten  Prostatjicysten  verursachen  lediglicb  Be- 
schwerden und  Scbmerzen  bei  der  Entleerung,  die  allerdings  mancbmal 
mit  denen,  welcbe  wir  bei  den  malignen  Tumoren  beobachten,  einige 
Aehnlichkeit  haben.  In  meinem  in  Kap.  Xn  §,  265  beschriebenen  FaUe 
verbält  sich  die  Sache  thatsäcblich  so;  die  Prostata  selbst  zeigte  jedoch 
hier  bei  der  Rectalpalpation  keine  Abnormität,  während  die  cystO' 
skopische  Untersuchung  die  prominente  Cyste  an  ihrer  Transpart 
und  kugiigen  Gestalt  deutlich  ats  solche  erkennen  liess.  Es  kann  i 
mit,  gestiitzt  auf  einen  solchen  Beťund,  die  Differentialdiagnuse  sehr 
wohl  gemaclit  werden. 

e)  Die  Tuberculose  der  Prostata.  Hier  käme  zunächat  die 
allerdings  recht  seltene  Porm  der  primären  Prostatatuberculose  in  Be- 
tracht.  Meist  ist  jedoch,  wie  wir  friiher  (Kap.  VII,  §.  4ti  u.  ff.)  gesehen 
haben,  der  tuberculose  Process  nicht  auf  die  Vorsteherdräae  allein  be- 
scbränkt,  sondern  Uber  grossere  Strecken  des  Urogenitalapparates  aus- 
gebreitet  und  macht  dann  keine  diagnostiscben  Schwierígkeiten,  so  dass  in 
diesen  Fällen  wohl  kaum  eine  Verwechslung  von  Tuberculose  mit  matigner 
Neubildung  denkbar  ist.  Die  Sachlage  wird  aber  eine  andere,  wenn 
die  Prostata  allein  erkrankt  ist,  und  sich  in  dersetben  umschríebene 
tuberculose  Herde  finden.  Die  letzteren  konnen  eine  ganz  ansehniiche 
Grosse  erreichen;  Socin(§.  47)  sah  solche  von  Kirschgrosse  und  von 
Haselnussgrosse.  Diese  Herde  fiihlen  sich  per  rectum  als  derbe 
Protuberanzen  der  im  Uebrigen  wenig  vergrosserten  Prostata  an,  Sind 
gleichzeitig  deren  mehrere  vorhanden,  so  erscheint  die  rectale  Driisen- 
Ääche  uneben  und  hockrig,  so  daas  die  Verwechslung  mit  einem  Neo- 


locb 

sto-  ■■ 


Diagnose  der  malignen  Neubildungen.  485 

plasma  wohl  denkbar  wäre.  Hier  giebt  jedoch  das  Prostatasecret  in 
der  Regel  gute  Auskunft.  Wir  erhalten  dasselbe  bei  den  tuberculosen 
Prostatitiden  entweder  in  Form  der  der  ersten  Urinportion  beigemengten 
Filamente,  oder  aber  durch  Digitalexpression.  In  manchen  dieserFälle  ist 
ausserdem  ein  urethraler  Áusfluss  vorhanden,  der  ebcnfalls  das  nôthige 
Untersuchungsmaterial  liefert.  Der  mikroskopische  Befund  und  besonders 
der  Nachweis  von  Tuberkelbacillen  in  den  Filamenten,  dem  exprimirten 
Prostatasecret,  oder  im  Áusfluss,  síchern  die  Diagnose.  Aus  der  Literatúr 
ist  mir  nur  1  Fall  bekannt,  in  welchem  ein  Prostatasarkom  mit  einer 
Prostatatuberculose  verwechselt  wurde.  Derselbe  betrifft  einen  Iľjährigen 
Kranken  von  Bar  t  h  (1808)  mit  einem  weichen  Sarkom,  das  in  die 
Blase  und  Harnrôhre  durchgebrochen  ist.  Patient  fiebert,  sein  Urin 
ist  eiter-  und  blutbaltig  und  enthält  viel  Eiweiss.  Barth  glaubt  es 
mit  einer  Tuberculose  der  Prostata  mit  periurethraler  Ausbreitung 
nach  dem  Damme  und  Mitbetheiligung  der  Harnblase  zu  thun  zu  haben, 
und  macht  den  medianen  Dammschnitt,  wobei  der  Irrthum  sofort  erkannt 
wird.  Patient  stirbt  6  Wochen  später  an  Pyelonephritis;  die  Section 
stellt  den  wirklichen  Sachverhalt  fest. 

f)  DieTumoren  und  Steine  der  Blase.  Hat  eine  grossere 
Blasengeschwulst  ihren  Sitz  im  Trigonum  oder  am  Blasenausgang, 
so  kann  sie  ähnliche  Symptóme  machen,  wie  ein  maligner  Prostata- 
tumor,  zumal  wie  ein  solcher,  der  an  den  vorbenannten  Stellen  in 
die  Blase  durchgebrochen  und  auf  diese  Weise  gleichsam  zum  Blasen- 
tumor  geworden  ist.  Indessen  wird  durch  eine  aufmerksame  und  ein- 
gehende  Palpation  vom  Rectum  aus  meist  fcstzustellen  sein,  ob  sich 
die  Prostata  von  dem  im  Blasenboden  fiihlbaren  Tumor  abgrenzen 
lässt,  oder  nicht;  ausserdem  wird  die  cystoskopische  Untersuchung 
uns  uber  die  Nátur,  Ausbreitung,  Multiplicität  etc.  der  Geschwulst 
in  der  Mehrzahl  der  Fälle  aufklären  kônnen.  Endlich  vermissen  wir 
bei  einer  malignen  Neubildung  der  Prostata  nur  selten  infiltrirte 
Lymphdriisen  im  Becken,  während  solche  bei  Blasentumoren ,  und 
zwar  auch  bei  Carcinomen,  in  der  Regel  fehlen.  Auch  die  mit  beiden 
Afifectionen  einhergehende  Hämaturie  zeigt  wesentliche  Unterschiede: 
Bei  Prostatatumoren  setzt  dieselbe  viel  später  ein,  ist  gewôhnlich 
weniger  copios  und  weniger  hartnäckig,  als  bei  Blasentumoren. 
Etwas  complicirter  fiir  die  Differentialdiagnose  ist  die  Sachlage,  wenn 
es  sich  um  einen  Blasentumor  bei  einem  an  Prostatahypertrophie 
leidenden  Individuum  handelt.  Hier  ist,  abgesehen  von  der  Beruck- 
sichtigung  aller  iibrigen  Erscheinungen ,  namentlich  noch  auf  den  ob- 
jectiven  Befund  an  der  Vorsteherdriise  bei  der  in  längeren  Pausen 
wiederholten  Rectalpalpation  abzustellen.  Auch  von  der  Urinunter- 
suchung  bezw.  dem  mikroskopischen  Befunde  der  dem  Harne  bei- 
gemengten Gewebspartikel  ist  in  diagnostischer  Beziehung  zuweilen 
Positives  zu  erwarten.  Wenn  nämlich  die  letzteren  sich  als  papillôse, 
feinzottige  Gebilde  erweisen,  so  ist  mit  Gewissheit  eine  Blasen- 
geschwulst (Papillom,  Zottenpolyp  etc.)  anzunehmen.  Handelt  es  sich 
dagegen  um  einwandsfreie  Carcinombrôckel,  so  ist  eine  entsprechende 
Blasenneubildung  das  Wahrscheinlichere ;  immerhin  muss  in  diesem 
Falle  auch  an  die  Môglichkeit  eines  ulcerôs  durchgebrochenen  Prostata- 
carcinoms  gedacht  werden.  Bei  sicher  erkannter  sarkomatôser  Be- 
schaffenheit  des  abgegangenen  Gewebsstíickes   hat  die  Annahme  eines 


486 


Prognose  der  malignen  Neubildnngen. 


in  die  Blase  perforirten  Prostatasarkomes  die  gríissere  Waiirscheiiilich'_ 
keit  fiiľ  sich,  da  Bla^ensaľkome  ganz  enorm  selteii  sind.  —  Eine 
weitere  diagnostiache  Schtrierigkeít  ergiebt  sich  liei  vorhandener  In- 
crustation  des  ins  Blasenimiere  prominenten  malignen  Prostatatumoľs, 
der  bei  der  Unterauchung  mit  der  raetallenen  Exploratifsoude  den 
Eindruck  eines  Blasensteines  niachen  kunnte.  Solcbe  Fälle  sind, 
wie  bemts  friiher  (§.  2íl8)  mitgetheilt ,  von  Socin  (Si*),  sowie  von 
Píirona  (l!l3ô)  beachrieben  worden.  Bei  dieser  Saclilage  wird  zunächst 
eine  genaue  Abtastung  des  Blasenínnem  mit  der  Thorapson'schen 
oder  Guyon'acben  Sonde,  eveiitnell  das  Einhängen  des  Instrtimetiten- 
schnabels  am  Stiele  des  Tumors  uus  bis  zii  einem  gewissen  Gráde 
Aufklärung  verscbaffeo  konnen.  Viel  sicherer  werden  wir  dagegeii 
durch  das  Cystoskop  die  Diagnose  zu  stellen  im  Stande  sein.  Eínen 
bieber  geborigen ,  ditferentialdiagnostisch  interessanten  Fall  theilt 
Broca  (1827)  mit.  Dieser  Autor  sah  bei  einem  62jäbrigen  Manne 
mit  Prostatacarcinora  Eracheinungen  auftreteu,  die  auf  einen  einge- 
klemmten  Ureterstein  linka  hinwiesen;  die  Nepbrotomie  ergiebt  indessen 
einen  frei  permeabeln  Ureter.  Bei  der  2  Monate  später  ausgefiíbrten 
Obduction  findet  sicli  ein  auf  die  Blase  iibergreifendes  Caroinom,  ď 
den  linken  Hamleiter  offenbar  comprimirt  und  die  erwähnten  Symptoi 
heríorgerufen  hat. 


Prog 


§.  304,  Die  Prognose  muss  sowohl  fiir  die  Sarkome  wie  fiir  die 
Carcinome  als  eine  im  Ganzen  durchaus  uugiinstige  bezeicbnet  werden. 
In  der  Mebrzahl  der  Fälle  wirJ  die  Nenhilduiig  ala  solche  erst  er- 
kannt,  wenn  schon  Metastasen  vorhanden  oder  Nachbarorgane  bereits 
ergriffen  sind,  ao  dass  au  eine  Radícaloperation  dann  nicht  mebr  zu 
denken  ist.  Kanu  dagegen  die  Diagnose  einmal  friibzeitig  genug  ge- 
stellt  werden,  solange  der  Process  auf  die  Prostata  allein  oder  noch 
beaaer  bloas  auf  einen  Theíl  deraelben,  d.  h,  den  einen  oder  anderen 
Seitenlappen  resp.  einen  gestielten  Mittellappen  beschränkt  Í!it,  und 
eine  weitere  Auabreitang  desselben  noch  nicht  stattgefunden  hat,  ao  ist 
eine  saubere  Entfernung  alies  Krankhaften  durchaus  kein  Ding  der 
Unmoglicbkeit.  Es  ist  in  einem  solcben  Falle  eine  Heilung  sehr  wohl 
denkbar;  jedenfalls  kann  aber  hier  durch  eine  Radicaloperation  wenig- 
fitens  eine  Prolongatio  vitae  —  zuweilen  eine  recht  erkleckliche  — 
erzielt  werden.  In  einem  meiner  Fälle,  dem  in  §.  294  erwähnten 
Angioaarkom,  hat  der  Kranke  noch  5';ií  Jahre  nach  der  Operation 
gelebt.  Diea  ist  allerdings  die  längste  postoperative  Lebensdauer, 
die  bisher  ja  beobachtet  wurde.  Fílr  die  iibrigen  Operirten  variirt  die 
Dauer  nach  dem  EingriH'e  zwischen  9  und  I)i  Munateti;  schliesslich 
sind  aber  alle  an  Recidiv  zu  Grunde  gegangen.  Dahei  ist  in  dieser 
Hinsicbt  die  Prognose  um  so  weniger  ungunstig,  je  umachriebener 
die  Neubildung  in  der  Prostata  sich  entwickelt  hat,  bezw.  je  kleiner 
und  iaolirbarer  der  von  derseiben  eingenommene  Driisentheil  ist.  Da- 
gegen gestaltet  sich  die  Prognose  bei  ausgebreiteten  und  fortge- 
Bchrittenen  Tumoľen  äusserst  ungunstig,  da  hier  wegen  der  weit- 
gebenden  Metastasen   auch   von   einer  griiudlichen  localen  Operation 


I 


Therapie  der  malignen  Neubildungen.  487 

keine  Lebensverlängerung  mehr  zu  erwarten  ist.  Wir  sind  in  solchon 
Fällen  lediglich  nar  im  Stande,  durch  die  eine  oder  andere  palliative 
Operation,  namentlich  die  Cystostomie ,  die  Leiden  dieser  bedauerns- 
werthen  Kranken  zu  mildern. 


Therapie. 

§.  305.  Die  Behandlung  der  malignen  Neubildungen  der  Prostata, 
die  bis  in  die  letzten  Jahre  eine  fast  ausschliesslich  nur  palliative 
bezw.  symptomatiscbe  war,  hat  in  neuerer  Zeit  doch  einige  bemerkens- 
werthe  Erweiterungen  erfahren.  Durch  die  Vervollkommnung  der 
Diagnostik  sind  wir  in  die  Lage  versetzt  worden,  einen  bôsartigen 
Tumor  der  Vorsteherdriise  mit  ziemlicher  Sicherheit  oft  so  rechtzeitig 
erkennen  zu  kônnen,  dass  eine  griindliche  Entfernung  desselben  mit  viel 
mehr  Aussicht  auf  Erfolg  unternommen  werden  kann,  als  dies  friiher  der 
Fall  war.  In  den  fortgeschritteneren  Fällen  wird  freilich  auch  noch 
heute  die  Therapie  nur  eine  palliative  sein  konnen.  Dementsprechend 
haben  wir  bei  unseren  Erôrterungen  die  radicalen  und  die  palliativen 
Operationen  auseinander  zu  halten,  sowie  die  symptomatiscbe,  nicht 
operative  Behandlung. 

§.  306.  Die  Radicalbehandlung  d.  h.  die  vollständige  Ent- 
fernung des  Neoplasmas,  kann  in  dreierlei  Weise  ausgefiihrt  werden, 
nämlich  mittelst  Enucleation,  mittelst  totaler  oder  endlich  mittelst 
partieller  Prostatektomie.  Die  Enucleation  ist  nur  dann  denkbar, 
wenn  es  sich  um  einen  einzelnen,  in  dem  einen  oder  anderen  Seitenlappen 
abgekapselten  neoplastischen  Knoten  handelt.  Solche  Fälle  localer 
Beschränkung  und  scharfer  Begrenzung  der  Geschwulst  sind  selten 
und  am  ehesten  noch  beim  Sarkom  anzutreífen.  Ich  selbst  habe  unter 
meinen  10  Fällen  einen  solchen  zu  verzeichnen.  Es  ist  dies  der  oben 
(§.  294)  mitgetheilte,  den  ich  zusammen  mit  Socin  operirt  habe. 
Bei  dem  betreffenden  Kranken  sitzt  das  zwei  faustgrosse  Angio- 
sarkom  gut  abgekapselt  im  rech^^n  Prostatalappen  und  lässt  sich  sauber 
aus  seiner  gesunden  Umgebung  herausschälen.  Der  Eingriff  hat  den 
Erfolg,  dass  Patient  noch  5  Vi  s  Jahre  lang  lebt,  wovon  ca.  4^2  Jahre 
recidivfrei.  Eine  zweite  ähnliche  Beobachtung  kann  ich  in  der  Literatúr 
nicht  finden.  Der  Weg,  auf  dem  in  solchen  Fällen  am  besten  vor- 
gegangen  wird,  ist  natiirlich  der  perineale.  Bei  unserem  Kranken 
wurde  ein  pararectaler  Schnitt  ausgefiihrt,  mit  Resection  des  Steiss- 
beines  und  Ablôsung  der  rechtseitigen  Mastdarmwand;  doch  ist  ein 
bilateraler  auch  ganz  zweckmässig.  Immer  lége  mau  den  Dammschnitt 
entsprechend  der  Situation  so  an,  -dass  der  zu  eroffnende  Theil  der 
Prostata  môglichst  ausgedehnt  freigelegt  werde,  und  dass  der  Zugang 
zum  Operationsgebiete  sowie  der  Einblick  in  dasselbe  ein  môglichst 
ungehinderter  und  ubersichtlicher  sei.  Fiir  die  Nachbehandlung  wird 
am  besten  die  Wundhôhle  tamponirt;  ein  Dauerkatheter  braucht 
nicht  eingelegt  zu  werden,  sofern  die  Urethra  nicht  verletzt  wurde. 
Ist  dagegen  letzteres  der  Fall,  so  wird  die  Harnrôhrenwunde  durch 
die  Naht  geschlossen  und  fiir  die  erste  Zeit  ein  Verweilkatheter 
applicirt.  —  Sitzt  eine  nicht  genau  umschriebene  Neubildung  in  einem 


4SS  Therapie  der  malignen  Tfeubildungen. 

der  Seitenlappen  der  Prostata,  ohne  indessen  auf  einen  anderen 
DrUsentheil  iiberzugreifen ,  oder  ist  bei  eineni  Prostatiker  auEschliess- 
lich  nur  der  in  die  Blase  proniinente  Mittellappen  neoplastisch 
degenerirt,  so  kann  man  niit  einer  partiellen  Prostatektomie  aiis- 
koiumen.  Man  wird  also  in  einem  solchen  Falle  vom  Damme  aus 
mittelst  einer  uni-  oder  bilateralen  Incision  den  kranken  Seiten- 
lappen, oder  von  oben  her  míttelst  Sectio  alta  den  degenerirten  Mittel- 
lappen  entfernen,  Parona  (1930)  hat  auf  letzterem  Wege  bei  einem 
47jälirigen  Manne  ein  incrustirtes  Carcinom  des  Mittellappens  operirt. 
Dasselbe  ist  knollig  und  hart,  bat  die  Grôsse  einer  Kirscbe  und 
implantirt  eich  mit  einem  dicken,  festen  Stiel.  Einige  Monate  nach 
der  Operation  Btirbt  der  Patient  an  Krebskacbexie.  y.  Frisch  (42) 
berichtet  ebenfalls  iiber  2  Fälle  von  Exstirpation  eines  carcinomatosen 
Mittellappens;  beide  Operirte  sind  I  Jabr  nach  dem  Eingriff  noch  voU- 
koramen  gesund.  —  Nimmt  die  Neubildung  die  ganze  Vorsteherdriise 
ein,  80  muss  man  natiiľlich  darnach  trachten,  das  ganze  Organ  zu 
entfernen,  vorausgesetzt,  dass  der  Process  nicbt  scbon  iiber  die 
Proatatagrenzen  binaus  auf  die  Naclibarschaft  ubergegrilfen  oder  meta- 
Btatisch  Bicb  rerallgemeinert  bat,  In  letzteren  Fälleii  kann  an  eine 
Kadicäl operation  selbstverBtändbcb  nícbt  gedacbt  werdcn,  Fiir  die 
Totalexstirpation  bedient  man  sich  entweder  des  perinealen 
Bilateralscbnittes  allein,  oder  man  combinirt  ibn  mit  der  Sectio  alta; 
die  dabei  durchtrennte  Blase  und  Uarnräbre  werden  nach  der  Ent- 
fernung  alles  Krankbaften  am  besten  durcb  die  Nabt  wieder  mit 
einander  vereinigt.  Im  Uebrigen  sei  bezuglich  der  Technik  dieser 
Operationen,  sowie  der  Nacbbehandlung  auf  die  §§.  163  u.  fi",  ver- 
wiesen.  Meines  Wissens  war  Bili  rot  h  (1821)  der  erste,  weicher 
in  den  aechziger  Jahren  eine  enteneigrosse  carcinomatôse  Prostata 
mittelst  Sectio  perinealis  lateralia  exstirpirte,  wobei  ein  frankenstuck- 
grosser  Defect  der  Blase  resultirte;  der  Kranke  ging  nach  14  Monaten 
an  Recidív  zu  Grunde.  In  einem  2.  Falle  desselben  Autors  (1822) 
wird  die  Sectio  perinealis  mediána  vorgenomnien  und  das  Carcinom 
mittelst  scbarfen  Liiffels  ausgekratzt;  der  Tod  erfolgt  am  4,  Táge  an 
Peritonitis.  Sodann  hat  Spanton  (1946)  ein  grosses  ProBtatasarkom 
mittelst  bilateralen  Dammscbnittes  zu  entfernen  versucbt,  konnte  die 
Operation  aber  nicbt  vollenden;  der  Patient  stirbt  am  ťolgenden  Táge. 
Weitere  Fälle  von  Prostá taexstirpation  mit  tbeils  gunatigerem,  meist 
aber  ebenfalls  ungiinstigem  Ausgang  werden  von  Harrison  (1886), 
Leisrink(1910),  Stein-Czerny  (U'49)  und  Verhoogen  (1957)  niit- 
getheilt.  Letzterer  gedenkt  in  seiner  Arbeit  noch  eines  Falles  von 
Depage,  deseen  Operation  er  beiwobnte,  bei  welchem  ein  apfelgrosBer 
Prostatakrebs  bei  einem  TOjäbrigen  Patienten  vom  Damm  aus  entfernt 
wurde;  Exitus  am  9.  Táge.  Ausser  diesen  Operationen,  die  die 
Prostata  allein  betreffen,  ist  dann  noch  das  Verfahren  von  Kuster  il905) 
zu  nennen,  weicher  bei  einem  53jährigen  Kranken  die  carcinomatôse 
Prostata  mitBanimt  der  Uretbra  bis  zur  Pars  membranacea,  sowie  die 
ganze  Blase  entfemte  und  die  Ureteren  in  den  Mastdarm  implantirte; 
Tod  am  6.  Táge  nach  der  Operation  an  Pneumonie.  In  ganz  äluilicher 
Weise  ist  nach  dem  Berichte  von  Schalek  (1941)  bei  einem  3*4- 
jäbrigen  Knaben,  Bayer  in  Prag  vorgegangen.  In  diesem  Falle  handelt 
es    sich    um    ein    iiber    mannsfaustgrosses    MjxoBarkom.     Der   Exitus 


Therapie  der  malignen  Neubildungen.  489 

erfolgt  am  5.  Táge  an  retroperitonealer  Phlegmone  und  eitriger  Peri- 
tonitis.  Fuller(1872)  hat  in  einem  Falle  von  Prostataexstirpation 
wegen  Sarkom  nur  ein  Stiick  der  Blase  mitentfernt  und  momentan 
einen  guten  Erfolg  gehabt;  der  Kranke  starb  11  Monate  später  an 
Recidív.  —  Bei  allen  diesen  eben  genannten  Fällen  darf  meiner 
Ansicht  nach  nur  im  1.  Falle  von  Billroth,  dann  in  2  Fällen 
von  Stein-Czerny,  femer  in  je  1  Falle  von  Leisrink,  Ver- 
hoogen,  Kiister,  Schalek-Bayer,  Fuller  und  vielleicht  auch 
in  dem  von  Depage,  von  einer  Totalexstirpation  der  Prostata 
gesprochen  werden;  bei  den  anderen  handelt  es  sich  nur  um  partielle 
Excisionen.  Von  den  totaloperirten  Kranken  leben  nach  dem  Eingriffe: 
Der  von  Billroth  noch  P/12  Jahr,  der  von  Fuller  ^Vis  Jahr, 
der  eine  Kranke  von  Stein-Czerny  ^/i2  Jahr,  derjenige  von  Ver- 
hoogen  ebenfalls  ^;i2  Jahr;  die  iibrigen  5  Operirten  (55,5  Procent) 
sterben  5—13  Táge  nach  dem  Eingriff.  Die  von  manchen  Autoren 
ebenfalls  als  Totalexstirpation  der  carcinomatôsen  Prostata  aufgezählten 
2  Fälle  von  Demarquay  (1847)  sind  nicht  hieher  zu  rechnen,  da  es 
sich  bei  beiden  um  primäres  Mastdarmcarcinom  mit  Uebergreifen  auf 
die  Prostata  handelt.  6anz  unsicher  in  dieser  Hinsicht  ist  auch  der 
Fall  von  Ssalischtschew  (1947  *),  in  welchem  ausser  dem  Prostata- 
tumor  noch  ein  solcher  des  Mastdarmes  vorhanden  ist,  so  dass  die 
unteren  zwei  Drittel  des  Rectums  mit  der  Prostata  entfernt  werden 
mussen.  Aus  dem  Gesagten  erhellt,  dass  die  Totalexstirpation  der 
Vorsteherdriise  wegen  maligner  Neubildung  wohl  einen  schweren  Ein- 
griff bedeutet,  indessen  doch  nicht  so  absolut  schlechte  und  trostlose 
Resultate  ergiebt,  wie  dies  mancherorts  behauptet  worden  ist. 

§.307.  Die  palliativen  Operationen  sind  dann  am  Platze, 
wenn  Wegen  zu  grosser  Ausbreitung  der  Neubildung  oder  wegen  allzu- 
schlechten  Allgemeinzustandes  des  Kranken  eine  Radicaloperation 
nicht  moglich  ist,  die  Beschwerden  seitens  der  Blase  oder  des  Darmes 
aber  ein  Eingreifen  durchaus  nôthig  machen.  Hier  ist  vor  Allem 
die  Erôffnung  der  Blase  iiber  der  Symphyse  und  die  Anlegung  einer 
permanenten  Blasenbauchfistel,  die  Cystostomia  suprapubica 
zu  nennen.  Diese  Operation,  deren  Technik  fruher  (§§.  149  u.  ff.) 
beschrieben  worden,  ist  von  allen  Verfahren  die  Blase  zu  offnen, 
dasjenige,  welches  im  vorliegenden  Falle  in  erster  Linie  berechtigt  und 
angezeigt  ist.  Von  anderen  Eingriffen  ist  bei  den  hier  in  Frage  kommen- 
den  Kranken  die  suprasymphyseäre  Blasenpunction  (§§.  141  u.  ff.)  nur 
als  Nothbehelf  fiir  kurze  Zeit  zu  betrachten;  sie  kann  die  opera- 
tive  Etablirung  eines  eigentlichen  Blasenmundes  oberhalb  der  Sym- 
physe nie  und  nimmermehr  ersetzen.  Der  Perinealschnitt  sodann  hat 
hier  keinen  rechten  Sinn,  weil  durch  denselben  das  Hinderniss  nicht 
ausgeschaltet  oder  umgangen,  sondem  hochstens  nur  der  Katheterismus 
resp.  die  Blasendrainage  erleichtert  wird,  letztere  aber,  wie  fruher  be- 
merkt,  von  den  Carcinomkranken  nur  ganz  schlecht,  meistens  gar  nicht 
ertragen  wird.  Indessen  kann  doch  die  letztgenannte  Operation  bei 
diesen  Patienten  etwa  einmal  von  wohlthätigem  Erfolge  begleitet  sein, 
wenn  es  nämlich  dabei  gelingt,  eine  isolirte  maligne  Geschwulst  des 
Mittellappens  auf  diesem  Wege  zu  entfernen.  Eine  solche  Beobach- 
tung  theilt  Harrison  (1886)  mit,  der  bei  einem  64jährigen  Kranken 


490 


Therapie  der  malígnen  Neabildungen. 


nach  Eriiffnung  deľ  Fara  membríinacea  vom  Damme  aus  einen  Carcinom- 
knoten  von  der  Grosae  der  Endphalange  eines  Daamens  resecirt,  der 
am  Blaseulialse  sitzt  und  In  die  Urethra  hineinragt.  Patient  bleibt 
14  Monate  lang  gesund;  dann  Recidív  und  Tod  2  Monate  spater.  Graoz 
zu  verwerfen  dagegen  ist  die  Art  und  Weiae,  wie  Buffet  [citirt  bei 
Julíen(1800)]  nach  Änlegung  eines  Perinealschníttes  sieti  behilft.  Er 
atosst  nämlich  von  der  Dammwunde  aus  einen  gekrnmmteD  Troicart 
durch  die  careinomatose  Prostata  hindurcb  direct  in  die  Blase!  Durch 
die  Kingangs  diesea  Paragra- 
phen  genannte  Cystostomia  su- 
prapubica  nach  Poocet  kann 
obne  nennenswertbe  Lebens- 
gefahr  der  bocbst  qualvoUe  Zu- 
stand  der  unglUcklicben  Krao- 
ken  sebr  wesentlicb  erieichtert 
werden.  Solcber  FäUe  eind 
eine  ganze  Anzahl  bekannt, 
z.  B.  TOD  L  e  g  u  e  u  (1909), 
Paul,  Second,  Poncet 
[sammtlicb  citirt  bei  Laba* 
die  (1906)],  Delore(184ti) 
u.  A.  m.  Nach  Etablirung  der 
Blasenbaucbfístelidieallerdings 
in  der  Mehrzahl  der  Fälle  eine 
vollständige  Incontinenz  mit 
sich  bringt,  hort  der  äuaserst 
Bcbmerzbafte ,  den  Patient«ii 
Tag  uod  Nacbt  peinigende 
Harndrang  auf,  im  Falle  einer 
bestehendenHämaturieBchwin- 
det  dieselbe  oft  obne  Weiteres 
ganz,  die  Cystitin  bessert  sich, 
dasFiebersinkt.der  Aligetn  ein- 
.  zustand  bebt  sich,  die  Lebens- 
.  freudigkeit  des  Kranken  kehrt 
wieder  zuruck.  In  einem  Falle 
von   Delore(184lj)    hat    der 


...  70jalirÍRea  Haiine'disch  Delorpf . 
Prustata ; 
BiuEie.  in  inrer  vordŕruu  Fllcbe  ADfgeachnitten ; 
L-arciDomstUsinfllIririeBlasenEiDliUinJaBUKDurCh- 


A.  Ťumi>r  der 

B.  "" 
AB 


igewebe  deí  linken  LappíDs; 

5"%;^iX,\V'Äm  «i«b...b-  Pati«»t    die   Cystostomie    um 


»  li)-i>ogat 


í  liegt  der  H  Monate  iiberlebt  und  ist 
schliesslicb  an  einer  Pneumonie 
zu  Grirnde  gegangen.  Bei 
dem  betreffenden  Kranken  bat  sicb  ein  5 — G  cm  langer  hypogastriscber 
Canal  zwíschen  Blase  und  Baucbhaut  gebildet,  dessen  Abgangsstelle  2  bis 
a  cm  oberhalb  des  Orificium  uretfarae  internum  sich  betindet  (Fig.  1531. 
Zuweilen  wird  bei  Anlass  der  Cystostomie  versucht,  den  in  die  Blase 
proniinirenden  Prostatatumor  zu  entfemen.  Es  wurde  die  Auakratzuug 
mit  dem  scharfen  Lofíel,  die  galvanoka  ústi  sebe  Zerstorung,  das  so- 
genannte  Morcellement  (stiickweises  Abzwicken  mit  scharfer  Zange) 
u.  deľgl.  versucht.  Icb  widerrathe  alle  dieseMaassnabmen,  da  durcb  die- 
selben  nicbts  Griindliches  geleistet  wird,  wohl  aber  die  Neubildung 
ganz  unnutzerweise  stark   gereizt  und  zu  intensíverer  Wucherung  au- 


Thcrapie  der  malignen  Neubildungep.  491 

geregt  wird.  Hochstens  halte  ich  es  fiir  zulässig,  bei  eroffneter  Blase 
einen  gut  gestielten  und  weit  vorspringenden  Tumor  mit  der  galvano- 
kaustischen  Schlinge  sauber  und  glatt  abzutragen.  Bei  einem  63jäh- 
rigen  Kranken,  dessen  cystoskopischer  Befund  oben  (Fig.  152)  wieder- 
gegeben  wurde,  habe  ich  bei  Vomahme  der  Cystostomie  2  circa  baum- 
nussgrosse,  am  Blasenausgang  gestielt  aufsteigende  und  der  Prostata 
angehôrende  Carcinomknoten  (Fig.  134)  mit  der  Giiihschlinge  ohne  jed- 
wede  Blutung  entfernt.  Die  Folgen  des  Eingriffes  sind  in  diesem  Falle 
ganz  vorziigliche:  Der  Tag  und  Nacht  trotz  Morphium  unsagbar 
leidende  Patient  ist  auf  einen  Schlag  von  seinen  Schmerzen  befreit, 
der  bisher  sanguinolente  Urin  wird  blutfrei  und  klar,  das  hochgradige 
und  bis  zu  den  Knien  hinaufreichende  Oedem  beider  Fiisse  und  Unter- 
schenkel  verschwindet  vollständig,  der  Appetit  und  der  Schlaf  kehren 
wieder,  der  Allgemeinzustand  bessert  sich  so,  dass  Patient  Spaziergänge 
und  Fahrten  zu  unternehmen  im  Stande  ist;  gegenwärtig  d.  h.  5  Monate 
post  op.  ist  er  noch  am  Leben.  —  Aeussern  sich  die  durch  einen 
inoperabeln  Prostatatumor  gesetzten  Beschwerden  vorzugsweise  durch 
Storungen  der  Darmfunction,  tritt  Retention  des  Darminhaltes  oder  gar 
Ileus  ein,  so  kann  auch  hier  durch  eine  palliative  Operation  Erleichte- 
rung  gebracht  werden.  Dieser  Eingriff  besteht  in  der  Colotomie, 
der  Anlegung  eines  widernaturlichen  Afters.  Oswald(1928)  ist  der 
erste,  der  (im  Jahre  1883)  in  dieser  Weise  vorgegangen  ist  und  dem 
Kranken,  einem  23jährigen  Manne,  das  Leben  um  3^2  Monate  ver- 
längerte.  Nach  ihm  hat  F  en  w  i  c  k  (1866)  sich  ebenfalls  dieses 
Ausweges  in  2  Fällen  bedient.  In  dem  einen,  einem  Mann  von 
53  Jahren,  wird  die  lumbale  Colotomie  ausgefiihrt;  der  Patient  stirbt 
jedoch  bald  darauf.  Der  andere  Kranke,  ein  Mann  von  02  Jahren, 
lebt  dagegen  6  Monate  nach  der  Operation  noch  und  „geht  recht  gut". 
Eine  weitere  hieher  gehôrige  Beobachtung  bringt  Marsh  (1917),  der 
einen  57jährigen  Mann  mit  vollständiger,  durch  den  Tumor  (Spindel- 
zellensarkom)  bedingter  Verlegung  des  Mastdarmes  operirte.  Es  ge- 
lang  ihm  jedoch  nicht,  den  Exitus  aufzuhalten ;  derselbe  trat  bald  nach 
dem  Eingriff  ein.  —  Endlich  ist  noch  einer  paUiativen  Operation  kurz 
zu  gedenken,  die  Desnos(1848)  2mal  ausgefiihrt  hat.  Um  die  oft 
80  heftigen  irradiirten  Schmerzen  im  Perineum  zu  heben,  welche  er 
als  eine  Folge  der  Compression  der  benachbarten  Nerven  durch  die 
prostatische  Neubildung  betrachtet,  hat  dieser  Autor  von  einem  Damm- 
schnitte  aus  die  Geschwulst  blossgelegt,  so  viel  als  moglich  aus  ihrer 
Nachbarschaft  ausgelôst  und  partiell  resecirt.  Er  will  damit  fiir  einige 
Monate  wesentliche  Besserung  d.  h.  Aufhoren  der  Schmerzen  erzielt 
haben.  Soviel  aus  der  Literatúr  zu  ersehen,  ist  dieser  Empfehlung 
nicht  weitere  Folge  geleistet  worden,  und  zwar  mit  Recht;  denn  alle 
solche  partiellen  Eingriffe  vom  Damm  her,  welche  die  Sachlage  durch 
Schaffung  einer  direct  mit  der  Neubildung  in  Verbindung  stehenden 
und  daher  meist.offen  bleibenden  Wunde  compliciren,  sind  durchaus 
zu  verwerfen.  Etwas  Grllndliches  wird  damit  nicht  geleistet,  die  Urin- 
entleerung  nicht  erleichtert ;  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  dagegen  wird 
das  angeschnittene  Neoplasma  rapid  in  die  Wundhôhle  hineinwuchern 
und  auf  diesem  Wege  an  die  Oberfläche  gelangen.  Der  Kranke  ist 
nun  schlimmer  daran  als  vorher. 


492  Therapie  der  malignen  Neubildungen. 

§.  308.  Wenn  wir  zum  Schlusse  noch  die  nicht  operative, 
symptomatische  Behandlung  kurz  besprechen  wollen,  so  haben 
wir  in  erster  Linie  des  Katheterísmus  zu  gedenken.  Der  Katheter 
konimt  in  erster  Linie  zur  Hebung  einer  durch  die  Neubildung  be- 
dingten  acuten  Harnretention  in  Anwendung.  Wenn  seine  Ein- 
fUhrung  keinen  Schwierígkeiten  begegnet  und  weder  Blutungen  noch 
Schmerzen  verursacht,  so  kann  die  Behandlung  der  Hamverhaltung, 
der  acuten  completen  wie  der  chronischen  incompleten,  in  dieser  Weise 
besorgt  werden.  Anderenfalls  hat  an  Stelle  des  Katheters  eine  der 
im  Yorigen  aufgezählten  Operationen  zu  treten.  Die  Behandlung  der 
die  Neubildungen  so  häufig  complicirenden  Cystitis  und  Hämaturie 
geschieht  nach  den  Grundsätzen,  die  wir  friiher  (vergl.  §§.  235  u.  ff.) 
bei  Besprechung  der  Therapie  der  Hypertrophiecomplicationen  ent- 
wickelt  haben.  Dabei  lasse  man  jedoch  nicht  ausser  Acht,  dass  diese 
Kranken  eine  länger  fortgesetzte  Katheterbehandlung  oder  gar  den 
Verweilkatheter  meist  schlecht  ertragen;  man  wird  deshalb  verhältniss- 
mässig  ofters  in  die  Lage  kommen,  bei  Behandlung  dieser  Complica- 
tionen  zu  den  palliativen  Operationen  seine  Zuäucht  nehmen  zu  miissen. 
Stellen  sich  Stôrungen  der  Darmfunction  ein,  so  ist  vorerst  durch 
Regelung  der  Diät,  milde  Laxantien,  dann  durch  gewôhnliche  Warm- 
wasserklystiere,  später  durch  grosse  Mastdarmspiilungen  ftir  die  tägliche 
Entleerung  des  oberhalb  des  Tumors  sich  stauenden  und  allmählich 
zu  grosseren  Massen  sich  ansammelnden  Darminhaltes  zu  sorgen. 
Wird  schliesslich  durch  die  Geschwulst  das  Darmrohr  so  verlegt,  dass 
sein  Inhalt  auch  durch  Spulungen  nicht  mehr  herausbefôrdert  werden 
kann,  so  ist  die  Erôifnung  des  Colon  desc.  oberhalb  des  Hinder- 
nisses,  die  Colotomie  mit  Etablirung  eines  wídematurlichen  Afters  an- 
gezeigt.  Gegen  die  Schmerzen  sind  zu  Beginn  der  Krankheit  warme 
Sitzbäder  und  warme  Umschläge  (Kataplasmen)  auf  Damm  und  ITnter- 
bauchgegend  zuweilen  niitzlich;  späterhin,  wenn  erstere  den  Kranken 
Tag  und  Nacht  quälen,  ihm  Rube  und  Schlaf  rauben,  konimt  die 
ganze  Gruppe  der  Narcotica  in  Betracht,  wobei  man  zwischen  der 
Application  in  Form  von  Suppositorien,  der  internen  Darreichung  und 
der  Anw^endung  als  subcutane  Injection  die  Wahl  hat.  Erstere  und 
letztere  Verordnungsform  sind  die  ublichsten;  die  als  Suppositorium 
namentlich  in  den  frúheren  Stadien  der  Krankheit,  die  als  subcutane 
Injection  dagegen  vorzugsweise  in  den  späteren.  Gegen  die  heftigen 
Drangschmerzen  der  letzten  Krankheitsstadien  richten  wir  iibrigens 
selbst  mit  starken  und  oft  wiederholten  Morphiuminjectionen  meist 
nicht  yiel  aus.  Hier  ist  als  schmerzstillendes  Mittel  einzig  eine  pallia- 
tive  Operation  angezeigt,  die  suprapubische  Cystostomie,  welche  selbst 
den  heftigsten  Drang  zum  Schwinden  bríngt  und  auch  auf  eine  be- 
stehende  Cystitis  und  Hämaturie  von  wohlthätigstem  Einflusse  ist. 
Keine  andere  der  palliativen  Operationen  kann  sich  in  dieser  Beziehung 
der  suprapubischen  Cystostomie  an  die  Seite  stellen.  Dass  man  neben 
allen  diesen  Maassnahmen  auch  stets  darauf  bedacht  sein  soli,  die 
Kräfte  des  Kranken  moglichst  lange  auf  der  Hôhe  zu  halten,  versteht 
sich  von  selbst. 


Neurosen.  493 


Kapitel  XIV. 
Die  Neurosen  der  Prostata. 

Allgemeines  und  Eintheilung. 

§.  309.  Die  Stôrungen  von  Seiten  der  Nerven,  die  sich  in  der 
mit  nervôsen  Elementen  so  reich  ausgestatteten  Vorsteherdriise  geltend 
machen,  kônnen  entweder  localisirt  bleiben  und  ausschliesslich  nur  ôrt- 
liche  oder  doch  auf  den  Urogenitalapparat  beschränkte  Erscheinungen 
machen  (sexuelle  Neurasthenie  Beard's),  oder  aber  sie  bedingen  nervôse 
Alterationen  allgemeiner  Nátur,  die  sich  bei  neuropathisch  veranlagten 
Individuen  als  allgemeine  Neurasthenie  äussem.  Ultzmann  (2003) 
theilt  die  Neuropathien  der  Harn-  und  Geschlechtsorgane,  also  auch 
die  der  Prostata,  in  bekannter  Weise  in  Sensibilitäts-,  Motilitäts- 
und  secretorische  Neurosen  ein,  bei  denen  dann  jeweilen  die 
des  Harnapparates  von  denen  des  Geschlechtsapparates  zu  trennen 
sind,  Zu  den  Sensibilitätsneurosen  rechnet  er  die  Hyperästhesie  und 
die  Neuralgie  der  Harnrohre  und  Blase;  gewôhnlich  sind  dieselben 
Reflexneurosen  und  stehen  mit  einer  Prostatitis  in  Zusammenhang. 
Ferner  zählt  er  hieher  die  Neuralgia  testis  und  die  nervôse  Impotenz 
(totale  und  relative  resp.  partielle).  Zu  den  Motilitätsneurosen  gehôren 
nach  Ultzmann:  Das  Nachträufeln  nach  der  Miction,  der  Sphincter- 
krampf,  der  Detrusorkrampf  (Cystospasmus),  die  Parese  und  die  Para- 
lysc  des  Schliessmuskels  und  des  Detrusors  der  Blase,  ferner  die  krank- 
haften  PoUutionen  und  die  Spermatorrhôe.  Als  secretorische  Neurosen 
nennt  er  die  der  Nieren,  die  sich  als  Polyurie,  Anurie,  Phosphaturie, 
Glaucurie  äussem,  dann  die  der  Hoden  (Polyspermie,  Aspermatie),  die 
der  Prostata  (Prostatorrhôe),  die  der  Cowper'schen  und  Littré'schen 
Driisen  (Urethrorrhôe).  Da  nun  die  Prostata  ebenso  gut  zum  Ham- 
wie  zum  Geschlechtsapparate  gehort,  so  werden  sich  auch  ihre  nervôsen 
Affectionen  in  Stôrungen  im  Bereiche  sowohl  des  einen  als  des  anderen 
äussem.  Peyer(1993)  unterscheidet  daher,  je  nachdem  die  eine  oder 
andere  Function  der  Vorsteherdruse  durch  die  krankhafte  Alteration 
ihrer  Nerven  vorzugsweise  in  Mitleidenschaft  gezogen  ist,  folgende 
3  Formen  der  Prostataneurosen :  Die  Hyperästhesie  des  ganzen 
Organes,  die  Hyperästhesie  der  Pars  prostatica  urethr. 
(Neuralgie  des  Blasenhalses),  die  nervôse  Irritabilität  des 
musculôsen  Prostatatheiles  d.  h.  desjenigen,  welcher  den  Schliess- 
muskel  der  Blase  bildet.  Die  erstgenannte  Form  ist  weitaus  die  seltenste, 
die  zweite  kommt  häufiger  vor,  während  die  letzte  die  gewôhn- 
lichste  ist.  Diese  von  Peyer  beschriebenen  Neurosenformen  stellen  sich 
nun  im  gegebenen  Falle  durchaus  nicht  immer  rein  und  fur  sich  ab- 
geschlossen  dar,  sondem  wir  haben  es  sehr  oft  mit  Uebergängen  von 
der  einen  zur  anderen  bezw.  mit  Mischformen  zu  thun.  Namentlich 
sind  es  die  Erscheinungen  der  2.  und  8.  Form,  die  häufig  gleich- 
zeitig  neben  einander  vorkommen  und  in  Folge  dessen  das  Krank- 
heitsbild  sehr  mannigfaltig  gestalten.  Bei  der  3.  Form  kann  ausser 
dem  Schliessmuskel  der  Blase  auch   der  Detrusor  in  Mitleidenschaft 


494  Aetiologie  der  Xeurosen. 

gezogen  sein,  was  sich  als  Detrusorkrampf  (Cystospasmus)  äussert. 
Gleichzeitig  kommen  dann  noch  die  verschiedenen  Neurosen  des  Genital- 
apparates  vor,  nämlich  die  Neiiralgie  des  Hodens  und  Samenstranges, 
die  mangelhafte  Erection  und  vorzeitige  Ejaculation  (partielle  Impo- 
tenz),  sowie  die  nervôse  Impotenz. 


Aetiologie  und  Vorkommen. 

§.  310.  Als  weitaus  häufigste  Ursacbe  der  verschiedenen  Neu- 
rosen der  Prostata  sind  die  localen  Entziindungsprocesse  zu  nennen, 
solche  des  prostatischen  Theiles  der  Hamrohre  sowohl,  wie  der  Prostata 
selbst.  Zu  denselben  stellt  die  Gonorrhoe  das  grôsste  Contingent,  und 
zwar  ist  es  namentlich  ihre  chronische  Porm,  ganz  besonders  die  mit 
Hodenentziindungen  complicirte ,  welche  als  ätiologisches  Moment  fiir 
die  verschiedensten  Neurosen  in  diesem  Gebiete  in  erster  Linie  in 
Betracht  kommt.  Ausser  den  gonorrhoischen  sind  dann  auch  jene 
Entziindungen  zu  nennen,  welche  zuweilen  bei  Individuen  angetroffen 
werden,  die  hochgradig  masturbirt  oder  gewohnheitsmässig  ander- 
weitig  sexuell  excedirt  haben.  Bei  solchen  Kranken  kann  es  ohne 
vorausgegan géne  specifische  Infection,  ledighch  in  Folge  der  habi- 
tuellen  Excesse  zunächst  zur  Hyperämie  in  der  Gegend  des  Caput 
gallinaginis  und  weiterhin  sogar  zu  oberflächlichen  Erosionen  der 
Schleimhaut  kommen.  Sowohl  diese  fiir  sich,  als  auch  eine  von  hier  aus- 
gehende  Entziindung  des  Prostatagewebes  selbst,  kônnen  bei  giinstigen 
Vorbedingungen  allmählich  zur  Ausbildung  einer  Neurose  fuhren.  Ober- 
laender  (1992)  macht  mit  Recht  darauf  aufmerksam,  dass  bei  der 
reichlichen  und  complicirten  Innervation  der  männlichen  Ham-  und 
Sexualorgane  die  Moglichkeit  einer  ganzen  Reihe  von  nervosen  Er- 
krankungen  im  Bereiche  derselben  gegeben  sei,  welche  wie  dies 
auch  beim  Weibe  der  Fall  ist,  ihren  Grund  in  mehr  oder  minder 
erheblichen  anatomischen  Veränderungen  haben  kônnen.  Diese  letz- 
teren  werden  mit  iiberwiegender  Häufigkeit  durch  Entziindungen  der 
oben  bezeichneten  Art  verursacht.  Als  weitere  veranlassende  Momente 
werden  genannt:  AUgemeine  Ernährungsstôrungen  wie  Anämie,  Schwäch- 
lichkeit  u.  s.  w.;  dann  angestrengte  kôrperliche,  besonders  aber  auf- 
reibende  geistige  Thätigkeit,  die  längere  Zeit  hindurch  angedauert  hat; 
sehr  heftige  psychische  Erregungen ;  vernachlässigte  oder  unzweckmässig 
behandelte  Neurasthenie;  die  directe  Einwirkung  der  Kälte  auf  die 
Prostata,  wie  dies  z.  B.  durch  kalte  Klysmen,  kalte  Perinealdouchen, 
kalte  Sitzbäder,  Sitzen  auf  nasskalten  Steinen  u.  dergl.  geschieht;  femer 
entziindliche  Veränderungen  oder  ein  langdauernder  Reizzustand  in  der 
Umgebung  der  Prostata,  namentlich  im  Darm,  massige  Kothanhäu- 
fungen  in  letzterem,  Helminthiasis  etc.  Auf  die  ebengenannte  Aetio- 
logie macht  speciell  Lapowsky  (New  York  acad.  of  med.,  Oct.  1899) 
aufmerksam,  der  bei  einem  28jährigen  Patienten  eine  Prostatorrhôe 
nach  Abtreibung  einer  Taenia  solium  heilen  sah.  Endlich  nennt 
Peyer(1998  u.  1994)  noch  als  ursächliches  Moment  den  Congressus 
interruptus  (Coitus  incompletus),  sowie  eine  zu  stark  reizende  ôrtliche 
Behandlung  der  Prostata  bezw.  der  Pars  prostatica  urethrae.  Von 
meinen  eigenen  14  Fällen  von  Prostataneurosen  entfallen   7   auf  Indi- 


Aetiologie  der  Xeurosen.  495 

viduen  mit  unbedeutenden  gonorrhoischen  Residueu,  5  Kranke  sind  alte 
Masturbanten ,  in  1  Palle  wird  jahrelang  foitgesetzte  iibermässige 
geistige  Arbeit  als  Grund  angegeben;  bei  1  Patienten  endlich,  eiiiem 
hochgradigen  Neurastheniker ,  der  friiher  wegen  krankhafter  Pollu- 
tionen  anderwärts  mit  starken  Metallsonden,  tiefen  Aetzungen,  Kuhl- 
sonde  etc.  war  bebandeit  worden,  miissen  wohl  diese  langdauernden 
und  vielleicht  allzu  energisch  durchgefiihrten  localen  Maassnahmen  als 
ätiologísch  ins  Gewicht  fallend  angesehen  werden.  Im  Ganzen  kommen 
die  Prostataneurosen  nicht  häufig  vor;  ich  habe  unter  1(373  männlichen 
Kranken  mit  chinirgischen  Urogenitalaffectionen,  wovon  385  Prostata- 
kranke  (186  Prostatitiden),  nur  die  genannten  14  Fälle  beobachtet,  bei 
denen  die  diesbeziiglichen  nervôsen  Erscheinungen  so  prävalirten  uud 
das  Krankheitsbild  so  voUsťándig  beherrschten,  dass  diese  Diagnose  mit 
Sicherheit  gestellt  werden  konnte.  Bei  Berúcksichtigung  der  eben 
aufgezählten  Ursachen,  bezw.  bei  der  grossen  Häufigkeit  eines  gonor- 
rhoischen Processes  oder  sexueller  Excesse  als  ursächhches  Moment,  ist 
es  nicht  zu  verwundern,  dass  die  Mehrzahl  der  an  Prostataneurosen 
leidenden  Individuen  nicht  den  hôhern,  sondern  vorzugsweise  den  jungeren 
and  mittleren  Lebensjahren  angehorť,  vor  dem  25.  und  jenseits  des 
60.  Altersjahres  treffen  wir  diese  Krankheitsforni  nur  ausnahmsweise 
an.    Von  meinen  Fällen  stehen 

5  Patienten  im  26. — 30.  Jahre 

•}      o  L. — OO,  t^ 

.  36.— 40.  ., 
•1  41. — 45.  ., 
n    46. — 50.       „ 

Wenn  wir  bei  der  im  vorigen  Paragraphen  aufgefiihrten  Einthei- 
lung  der  Prostataneurosen  bleiben,  so  vertheilen  sich  unsere  14  Kranke 
folgendermaassen  auf  die  3  daselbst  genannten  Formen: 

Auf  die  Hyperästhesie  des  ganzen  Organes  kommt  1  Fall; 

„      „  „  der  Parsprost.urethrae  kommen  5  Fälle; 

„       „    nervôse   Irritabilität   des    musculosen   Prostatatheiles 
kommen  8  Fälle. 

Man  denke  sich  nun  ja  nicht,  dass  diese  Kranken  immer  blasse^ 
schlanke  Individuen  sein  miissen,  von  schwächlichem  Habitus  und  zartem 
Aussehen.  Ich  finde  im  Gegentheil  unter  meinen  Patienten  solche  von 
geradezu  robustem  Aeussem,  gut  entwickeltem  Fettpolster,  bluhender 
Gesichtsfarbe,  die  vorher  erwähnten  an  Zahl  weit  iibertreffend.  Frei- 
lich  mag  bei  besonders  langer  Dauer  der  Krankheit,  sowie  bei  ein- 
tretenden  Complicationen  emsterer  Nátur  der  gute  Allgemeinzustand 
dem  erstgenannten  Habitus  weichen. 


Symptóme  und  Verlauf. 

§.  311.  Als  Symptóme  der  oben  an  erster  Stelle  genannten 
seltensten  Neurosenform,  der  Hyperästhesie  der  ganzen  Prostata, 
von    der  ich   nur   einen   sichem   Fall    zu   verzeichnen   habe,   sind  auf 


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406  Symptóme  der  Neurosen. 

Grund  der  von  Pey  er  (1993)  mitgetheilten  Krankengeschichten  folgende 
zu  neniien:  Díe  Prostata  ist  der  Sitz  eines  permanenteD  lästígen  Druck- 
gefuhles,  welches  nach  längerem  Gehen  und  Stehen,  iiberhaupt  nach 
kôrperlichen  Anstrengungen  jeder  Art,  ferner  bei  aufreibender  geistiger 
Thätigkeit  oder  intensiven  psychischen  Aufregungen,  nach  PoUutionen 
(besonders  den  krankhaft  vermehrten)  u.  dergl.,  sich  zu  einem  eigent- 
hchen  krampfartigen  Schmerz  steigert,  der  so  íntensiv  werden  kann, 
dass  der  Kranke  nicht  weiss,  wie  er  sitzen  oder  liegen  solL  Dieser 
Schmerz  wird  bald  als  ein  Zusammenpressen  oder  „Wiirgen"  in  der 
Tiefe  des  Dammes,  bald  als  das  Geftihl  eines  im  Blasenhals  oder  Mast- 
darm  steckenden  Premdkôrpers ,  bald  als  durapfes  Pulsiren,  bald  als 
eigentliches  Stechen  oder  Brennen  in  der  Prostata  angegeben.  Dazu 
gesellt  sich  ein  „sexuelles  Gefuhl"  in  der  letzteren^  das  sich  zuweilen 
gleichzeitig  in  der  Palma  oder  Planta  bemerkbar  machen  soli.  Bei 
der  Rectalpalpation  ergiebt  sich  keine  Vergrôsserung  der  Prostata, 
dagegen  eine  oft  sehr  bedeutende  Druckdolenz;  auch  ist  die  Ein- 
fuhrung  einer  Sonde  in  die  Pars  prostatica  in  der  Regel  schmerzhaft. 
Alle  Patienten  Pey  er's,  die  an  dieser  Krankheitsform  litten,  waren  auch 
mit  allgemeiner  Neurasthenie  und  mit  sexuellen  FunctionsanomaUen 
behaftet,  so  dass  der  genannte  Autor  die  allgemeine  Hyperästhesie  der 
Prostata  nicht  als  eine  Krankheit  fiir  sich,  sondem  als  ein  hervor- 
ragendes  Symptóm  der  sexuellen  Neurasthenie  bezeichnet.  In  meinem 
eigenen  Falle,  der  einen  39jährigen  verheiratheten  CoUegen,  Vater  von 
2  Kindern,  betrifift,  ist  vor  13  Jahren  eine  Gonorrhoe  mit  leichter 
Prostatitis  vorausgegangen,  die  in  1 — 2  Jahren  vollständig  ausheilten; 
seither  besteht  jedoch  zeitweise  Phosphaturie.  Vor  2  Jahren,  angeb- 
lich  nach  längerem  Sitzen  auf  kaltem  und  feuchtem  Boden,  erstes  Auf- 
treten  der  heute  vorhandenen  Symptóme:  Dumpfe  Schmerzen  in  der 
Tiefe  des  Dammes,  die  zeitweise  zu  heftig  stechenden  exacerbiren,  mit 
Ausstrahlung  in  den  After,  den  Unken  Testikel,  linken  Oberschenkel, 
ferner  in  die  Leisten-  und  Lendengegend  bis  hinauf  zum  Rippenbogen. 
Damit  abwechselnd  ein  dríickendes  Fremdkôrpergefiihl  im  After.  Durch 
längeres  Gehen  werden  die  Schmerzen  gesteigert;  Reiten  absolut  un- 
môgHch.  Die  sexuellen  Functionen  sind  herabgesetzt;  nach  dem  Coitus 
tagelang  Gefuhl  grosser  Mattigkeit  und  allgemeiner  Erschlafifung. 
Zeitweise  ist  Polyurie  vorhanden.  Bei  der  Untersuchung  des  hoch- 
gradig  neurasthenischen  Patienten  erweist  sich  der  Urin  als  normál 
und  iilamentfrei.  Hamrôhre  und  Blase  ebenfalls  normál;  erstere  in 
ihrem  hinteren  Theile  jedoch  sehr  schmerzhaft.  Die  Prostata  ist  nicht 
vergrôssert,  ist  weich  und  elastisch,  dagegen  bei  der  leisesten  Bertih- 
rung  im  hôchsten  Gráde  schmerzhaft.  Im  Anschluss  an  die  rectale 
Digitalexploration  tritt  eine  äusserst  heftige  Reaction  mit  solcher  Steige- 
rung  der  Prostataschmerzen  ein,  dass  Patient  kaum  sitzen  oder  liegen 
kann ;  dabei  vermehrter  Hamdrang  mit  sehr  schmerzhaften  Mictionen. 
Ausserdem  kommt  der  Kranke  in  eine  so  hochgradige  psychische  Er- 
regung,  dass  von  jedweder  localen  Encheirese  gänzlich  abgesehen 
werden  muss.  Es  wird  lediglich  eine  allgemeine  Behandlung  mit  speoieller 
Berucksichtigung  der  Neurasthenie  empfohlen.  Ein  charakteristisches 
Detail:  Der  Krankengeschichte  liegt  ein  umfangreiches,  vom  Patienten 
verfasstes  Actenmaterial  bei ! 


Symptóme  der  Nearosen.  497 

§.  312.  Die  viel  häufiger  (in  5  von  meinen  14  Neurosen- 
fällen)  vorkommende  Hyperästhesie  der  Pars  prostatica  ure- 
thrae,  die  friilier  als  Neuralgie  des  Blasenhalses  [Civiale  (1975),  Beard 
(1972)]  bezeichnet  wurde,  kann  ähnliche  Symptóme  machen  wie  die  eben 
beschriebene  Neurosenform .  nur  sind  dieselben  in  der  Regel  nicbt  so 
andauernd,  sondern  macben  sich  vorzugsweise  beim  Mictionsacte  als 
schmerzhafte  Sensationen  in  der  Harnrôhre  geltend,  die  zuweilen  in  die 
Glans,  die  Testikel  und  Oberschenkel  ausstrahlen.  Daneben  zeigen  sich 
auch  noch  andere  Erscheinungen  nervoser  Art,  wie  eingenommener 
Kopf,  Gefiihl  von  Abgeschlagenheit ,  Herzpalpitationen ,  Druck  im 
Magen  etc.  Aiisserdem  klagen  solche  Patienten  oft  iiber  Ejaculatio 
praecox,  sowie  iiber  krankhaft  vermehrte  PoUutionen.  Wenn  man  nun 
in  einem  solchen  Falle  zur  Untersuchung  der  Harnrôhre  eine  Explo- 
rativsonde  einfuhrt,  so  wird  die  Sachlage  soíbrt  erkannt.  Sowie  näm- 
lich  das  aufs  zarteste  und  schonendste  gehandhabte  Inštrument  in  die 
Urethra  posterior  eindringt,  so  wird  ein  äusserst  heftiger  Schmerz 
ausgelost,  der  sich  in  der  Pars  prostiitica  bis  zur  Unerträglichkeit 
steigert,  so  dass  der  Patient  laut  aufschreit.  Peyer(l993)  hat  sogar 
Ohnmachten  erlebt,  die  sich  auch  bei  ofterem  Bougiren  regelmässig 
wiederholten.  Mir  selbst  ist  eine  so  schwere  Reaction  wie  diese  nicht 
vorgekommen ;  dagegen  habe  ich  3  von  den  5  zu  dieser  Kategórie  ge- 
hôrenden  Kranken  nach  der  Sondeneinfiihrung  jeweilen  wie  kleine  Kinder 
weinen  sehen.  Typisch  fiir  diese  Form  ist  ausserdem,  dass  der  Schmerz  auch 
durch  wiederholtes,  noch  so  sorgfältig  vorgenommenes  Bougiren  gewohn- 
lich  nicht  abgestumpft  wird,  sondern  lange  Zeit  bei  der  Sondirung  in 
gleicher  Intensität  besteht,  ja  zuweilen  in  der  Polge  sich  noch  steigert. 
Auch  mit  der  localen  Anästhesie  mittelst  Cocaíns,  Eucaíns  etc.  richtet 
man  nichts  oder  doch  nur  sehr  wenig  aus.  Dabei  wird  durch  die  hoch- 
gradig  gesteigerten  Schmerzen,  durch  die  namenlose  Angst  vor  jeder 
instrumentellen  Beríihrung  etc.  der  Allgemeinzustand  dieser  Kranken  so 
in  Mitleidenscbaft  gezogen,  dass  die  anderen  neurasthenischen  Symptóme 
sich  ebenfalls  immer  mehr  geltend  machen.  Die  Prostata  erweist  sich  in 
diesen  Fällen  als  nicht  vergrossert  und  als  im  Ganzen  nicht  druckdolent; 
dagegen  verursacht  der  Fingerdruck  auf  die  Frethra  vom  Rectum  aus 
meist  einen  lebhaften  Schmerz.  Dass  hier  wirklich  auch  nachweisbare 
Veränderungen  der  Harnrohrenschleimhaut  vorhanden  sind,  kônnen  wir 
direct  durch  das  Endoskop  constatiren.  Ausnahmslos  weist  der  Colliculus 
die  augenfälligsten  Alterationen  auf.  Er  ist  durchweg  bedeutend  ver- 
grossert, manchmal  kuglig  vorspringend,  von  hochrother  bis  blaurother 
Farbe.  Ér  ergiebt,  weil  leuchter  als  normál,  auffallend  grosse  Lichtreflexe. 
Die  Sinusôffnung  ist  gewohnlich  nicht  zu  sehen;  indessen  kommt  es  auch 
vor,  dass  sie  bedeutend  erweitert  und  klafifend  ist.  Aehnliche  Ver- 
änderungen zeigt  die  Raphe,  d.  h.  odematôse  Schwellung,  dunkelrothe 
bis  bläuliche  Farbe.  Dabei  finden  sich  oft  stellenweise  oberflächliche 
Epithelabschilferungen  oder  seichte  Erosionen  der  Schleimhaut;  die  lei- 
seste  Beriihrung  derselben  mit  dem  Wattetampon  bewirkt  eine  leichte 
Blutung.  Wir  haben  also  die  ausgesprochenen  objectiven  Erscheinungen 
eines  auf  die  Pars  prostatica   beschränkten   katarrhalischen  Processes. 

§.  313.    Die  dritte  und  letzte  der  oben  aufgezählten  Formen  der 
Prostataneurosen ,    die    nervose   Irritabilität  des   musculôsen 

Burckhardt,  Verletzuugen  und  Krankheiten  der  Prostata.  32 


498  Symptóme  der  Neurosen. 

Theiles  der  Vorsteherdriise,  ist  weitaus  die  häufigste  von  allen. 
Ich  habe  dieselbe  bei  8  von  meinen  14  Neurosenfallen  zu  verzeichnen. 
Das  wichtigste  ihrer  Symptóme  ist  der  Krampf  des  Schliess- 
muskels,  Spasmus  sphincteris  vesicae.  Welchem  yon  den  drei,  den 
Schliessaj)parat  der  Blase  bildenden  Muskeln  (Sphincter  intern.,  Sphincter 
extern.,  Compressor  urethrae)  dabei  die  Hauptrolle  zufallt,  oder  ob 
alle  drei  in  gleicher  Weise  miteinander  am  Zustandekommen  dieses 
Krampfes  betheiligt  sind,  ist  einwandsfrei  nicht  sichergestellt.  In- 
dessen  geht  aus  den  neueren,  diese  Frage  erôrternden  Arbeiten  und 
experimentellen  Untersuchungen ,  besonders  denjenigen  von  Reh- 
fisch(l998)  hervor,  dass  es  hochst  wahrscheinlich  der  Sphincter 
internus  ist,  dessen  Thätigkeit  den  Spasmus  hervorruft.  Die  Wirkung 
dieses  Schliessmuskelkrampfes  äussert  sich  zunächst  in  einer  Erschwe- 
rung  der  Blasenentleerung :  Der  Patient  muss  lange  stehen  und  warten, 
bis  der  Abfluss  beginnt;  letzterer  erfolgt  zuerst  in  faulem  Strahl  und 
verursacht  mehr  oder  weniger  brennende  Schmerzen  im  tiefen  Theile 
der  Harnrôhre.  Während  der  Miction  wird  dann  der  Strahl  in  vielen 
Fällen  spontan  rasch  stärker,  die  Projection  besser;  manchmal  kann 
derselbe  aber  auch  plotzlich  wieder  unterbrochen  werden  in  Folge 
erneuter  Contraction  des  Sphincters.  Will  der  Kranke  die  Ent- 
leerung  durch  Drängen  oder  Pressen  rascher  einleiten  resp.  be- 
fôrdem,  so  geht  der  ganze  Mictionsact  in  der  Regel  noch  langsamer 
und  schwieriger  vor  sich  als  sonst,  während  er  durch  Ablenkung  der 
Gedanken  auf  ganz  andere  Gegenstände  erleichtert  und  beschleuňigt 
wird.  Als  leichteste  Gráde  dieser  Neurose  sind  jene  Fälle  zu  be- 
trachten,  bei  denen  in  Gegenwart  einer  zweiten  Person  das  Wasser 
nicht  gelassen  werden  kann,  oder  bei  denen  lediglich  der  Gedanke, 
es  konnte  Jemand  dem  Mictionsact  von  Weitem  zusehen,  die  Elnt- 
leerung  unmôglich  macht.  Die  hochsten  Gráde  sind  die,  bei  denen 
es  zu  einer  eigentlich  acuten  Retention  kommt.  Wenn  nun  bei  Anlass 
einer  solchen  eine  Sonde  eingefiihrt  wird,  um  das  Hinderniss  —  ge- 
wôhnlich  wird  eine  Strictur  angenommen  —  zu  entdecken  und  zu 
passiren,  so  gleitet  das  Inštrument  bis  in  den  prostatischen  Theil  der 
Harnrôhre  leicht  ein.  Hier  verursacht  es  lebhafte  Schmerzen  und  wird 
am  Blaseneingang  durch  ein  Hinderniss  aufgehalten,  an  einer  Stelle, 
wo  raan  sonst  gonorrhoische  Stricturen  niemals  anzutreffen  pflegt.  Lässt 
man  nun  die  Sonde  ruhig  am  Hinderniss  liegen  oder  driickt  sie  sanft 
an  dasselbe  an,  so  giebt  in  der  Regel  der  Sphincter  nach  einigem  Zu- 
warten  plotzlich  in  Folge  Erschlafifung  nach,  und  das  Inštrument  schliipft 
anstandslos  in  die  Blase.  In  manchen  Fällen  vonSphincterkrampf,  bei  denen 
während  längerer  Zeit  die  spontano  Blasenentleerung  in  der  eben  ge- 
schilderten  Weise  erschwert  oder  theilweise  verunmoglicht  ist,  bildet 
sich  allmählich  im  Laufe  der  Zeit  eine  Insufíicienz  der  Blase  aus,  als 
deren  Ausdruck  man  einen  grosseren  oder  kleineren  Residualurín  fíndet. 
Die  beständigen  Schwierigkeiten  bei  der  Miction  und  die  zeitweiligen 
Reteritionen  sind  ausserdem  insofern  von  ungiinstigem  Einflusse  auf 
den  AUgemeinzustand,  als  solche  Kranke,  die  ja  von  Haus  aus  ge- 
wôhnlich  schon  „nervos"  veranlagt  sind,  durch  die  fortwährende  Angst 
vor  iiblen  Zufallen,  allmählich  hochgradig  neurasthenisch  und  hypo- 
chondrisch  werden.  —  Ausser  dem  Schliessmuskelkrampf  ist  dann  noch 
der  Krampf  des  Detrusors,   Spasmus  detrusoris  vesicae,   Cysto- 


Symptóme  der  Neurosen.  499 

spasmus,  als  hieher  gehorig  zu  betrachten.  Derselbe  tritt  zuweilen 
im  Verlaufe  einer  chroniscben  Prostatitis  auf  iind  kann,  nacbdem 
letztere  längst  ausgebeilt,  noch  selbstständig  weiter  bestehen  bleiben. 
Das  hervorstechendste  Symptóm  dieser  Afl'ection  ist  eiii  ausschliesslich 
nur  in  wachem  Zustande  des  Kranken  sich  geltend  machender  ver- 
mehrter  Harndrang,  der,  je  nacb  der  momentan  vorherrschenden 
psycbiscbcn  Verfassung,  den  Patienten  in  kiirzeren  oder  längcren  Inter- 
vallen  befállt  (^/4Stundlich  bis  IstUndlich);  während  des  Scblafes  da- 
gegen  meldet  sicb  der  Drang  nie.  Die  Mictionen  selbst  sind  in 
der  Regel  schmerzlos  und  unbebindert,  verlangen  keinerlei  besondere 
Anstrcngung  und  erfolgen  jeweilen  obne  liingeres  Zuwarten  ganz 
pronipt.  Der  Drang  kann  im  tíegentbeil  so  rasch  einsetzen  und  so 
gebieterisch  sein,  dass  demselben  sofort  Folge  geleistet  werden  muss, 
ansonst  die  Kleider  genässt  werden.  Excesse  in  Venere  et  Baccbo, 
Kälte,  besonders  aber  gemiitblicbe  Erregungen  vermehren  denselben; 
korperliche  und  geistige  Rube  vermindern  ibn.  In  einem  meiner  hie- 
ber  geborigen  Fälle  íinde  icb  bei  einem  Manne  von  .^5  Jahren  eine 
Erscheinung  notirt,  die  vielleicbt  aucb  in  einen  causalen  Zusamnienbang 
mit  der  bestebenden  Prostataneurose  zu  bringen  ist;  es  sind  dies  An- 
fälle  von  Astbma.  Pey  er  (Berlin.  KHnik,  März  1889),  der  diese  Form 
als  „Astbma  sexuale'*  bezeiehnet,  nimmt  an,  dass  solclie  aníallsweise 
auftretenden  Atbmungsbeschwerden  in  Folge  der  sexuellen  Erkran- 
kung  auf  dem  Wege  des  sympatbiscben  Nervensystems  erzeugt  werden, 
und  dass  sie  besonders  beim  miinnHcben  Gescblecbt  viel  bäutíger  vor- 
kommen,  als  man  bisber  glaubte.  —  Bei  dieser  Gruppe  von  Neurosen 
ergiebt  die  Palpation  der  Prostata  ausser  den  durcb  die  vorausgegan- 
gene  Prostatitis  gesetzten  Veränderungen  (Indurationen  bezw.  schwie- 
Hge  Stellen  im  sonst  normále  Consistenz  aufweisenden  Gewebe)  ge- 
wôbnlicb  keine  Abnormitäten;  bocbstens  wird  durcb  einen  intensiveren 
Fingerdruck  das  Gefiibl  von  Harndrang  bervorgerufen. 

§.  314.  Mit  den  im  Vorstebenden  gescbilderten  subjectiven  und 
objectiven  Erscbeinungen  spastiscber  Xatur  treffen  wir  zuweilen  ein 
Symptóm  vergesellscbaftet ,  welcbes  von  einzelnen  Autoren  wie  z.  B. 
Ultzmann  (200»S),  ebenfalls  als  eine  Neurose,  und  zwar  als  eine 
secretoriscbe  aufgefasst  wird,  nämlicb  die  Prostatorrboe.  Bei  der- 
selben,  die  bald  eine  temporäre  bald  eine  permanente  ist,  wird  per 
uretbram  eine  Fliissigkeit  ausgescbieden,  welche  gewohnlicb  ausscbliess- 
licb  aus  dem  Secrete  der  Prostata  besteht,  indesson  bei  sexuellen 
Erregungen  aucb  Beimengungen  des  Secretes  der  Oo wj)er'scben  und 
Littré'scben  Driisen  entbalten  kann.  Das  abgesonderte  Prostatasecret 
verbält  sicb  quantitativ  sebr  verscbieden:  Es  kann  lediglicb  als  ein 
am  Orific.  uretbr.  ext.  beim  Ausstreiíen  der  Harnrobre  erscbeinender 
Tropfen  sicb  manifestiren ,  es  kann  aber  aucb  einen  eigentlicben, 
mebr  oder  weniger  permanent  bestebenden  scbleimigen  AusHuss  bilden, 
der  in  der  Wäscbe  graucontourirtc,  steife  Flecken  macbt  („milcbende 
Prostata").  Mikroskopiscb  ist  die  Fliissigkeit  cbarakterisirt  durcb  ibren 
in  diesen  Fällen  allerdings  nicbt  constanten  Gebalt  an  gescbicbteten 
Amyloidkorpern,  dann  durcb  die  meistens  nacbweisbaren  gelben  Leci- 
tbinkorner,  ferner  durcb  ibre  Eigenscbaťt,  beim  Eintrocknen  auf  dem 
Objecttniger  typiscbe  Kocbsalzkrystalle  zu  bilden.     Ausserdem  linden 


500  Symptóme  dar  Neuroven.  ^H 

sich   in   (lerselben  gewohiilicli   vereiuzelte  C'jliiiderzelleii,   sowie  klein^ 
Kornchenzellen ;  beí  entziiitdlichen  Zuständcn  auch  Leukocyten. 

§.  315.  Der  Urin  zeigt  bei  den  an  Prostiitaneurosen  leidenden 
Kranken  sehr  uft  gewisse  Äbnormitäten,  Letztere  sínd  entsprecbend 
der  häufigsten  Aetiologie  der  Krankheít  sehr  oft  solche,  wie  wir  síe 
bei  den  enízUndlichen  Proceasen  im  Bereiche  der  hinteren  Harn- 
rohre  und  der  Prostata  anzutreffen  guwobiit  sind,  Man  wird  daher 
bei  der  Dreigläserprobe  zunächst  im  eraten  Glase  oft  eine  leicbte 
diffiise  Triibung  mit  oder  ohneBeiniengung  von  typisch  geformten  (koni- 
malonnigen)  Fiiamenten  antreffen,  die  der  Prostata  bezw.  deťen  Äus- 
fiihriiiigsgíiDgeD  entstanmien  und  mikriiskopiäch  aus  Leukueyten  und 
spärtichen  Epithelzellen.  eingebettet  in  eine  ťeinstreifige  lirundsubstanz 
(.Schleim),  besteben.  Ansserdem  beherbergen  die  FJlamente  sebr  oft 
zablreiche  Mikroorganísinen,  die  den  verscbiedensten  in  der  Ham- 
rohre  vorkommenden  Gattungen  angebčiren  kíínnen.  Sclten  wei»t  der 
Inhalt  des  dritten  ôlases  ebenfalh  solche  geformte  Bestandtheile  auf. 
Sodann  kann  in  einzelnt-n  Fällen  das  líros  der  Entleerung,  der  im 
zweiten  Glase  uufgefangene  Harn,  eine  diffuse  Triibung  zeigen,  wenn 
nämlicb  gleicbzeitig  Pbospbaturie  vorhanden  ist.  Hier  crgiebt  die 
cbemische  und  roikroskopische  Untersuchung  amor]ihe  und  kryštál- 
liniscbe  Erdpbospbate  nebst  koblensaurem  Kalk.  In  sehr  seltenen 
Fällen  ist  Indigo  in  so  reieblicher  Menge  im  Sedimente  vorhanden, 
dass  dassclbe  ein  bläuliches  Timbre  erhält  (Glaukurie).  Nach  den 
Angaben  Ultzmanii'a  (2003)  wird  bei  unseren  Kranken  zuweilen  —  ich 
selbat  babe  dies  nie  beobachtet  —  voriibergehende  leichte  Glykosurie, 
seltener  transitorische  Älbumtnuríe  beobachtet.  Beziiglicb  der  in  24  Stun- 
den  ausgeschiedenen  Gesamratinenge  des  Hames  koramen  ebenfalls  Ab- 
weicbungen  von  der  Norm  vor:  Relativ  am  bäutigsten  íindet  sicb  Poly*'  | 
uríe,  so  namentlich  beim  Cystospasmus;  seltener  dagegen  Uligurie.    ^flj 

§,  31().  In  der  Regel  ist  der  Verlauf  aller  díeser  Neurosen'^ 
ein  protrabirter ,  exqnisit  chronischer,  der  sich  maiichmal  Uber  Jabre 
hinschleppen  kann.  Die  Symptóme  selzen  entweder  plotzlich  in  vollem 
Umfange  ein  und  balten  kUrzere  oder  längere  Zeit  unverändert  an, 
oder  was  häufiger  der  Fall,  sie  beginnen  nur  langsam  und  nebmen 
fiuccessive  an  Intensität  und  Extensität  zu,  oder  endbcb  sie  machen 
sicb  nur  zeitweilig,  d.  h.  in  der  Porm  von  Anfiillen  geltend.  Letztere 
íreten  jeweilen  nach  einer  gewissen  Zeit  relativen  Wohlbefindens  acut 
auf,  und  zwar  gewähnlich  im  Anschluss  an  eine  manchmal  ganz  un- 
bedeutende  Schiidlichkeit  oder  eínen  geringfugigen  Reiz.  Bei  langer 
Duuer  und  bedeutender  Intensität  des  Leidens  wird  der  Ällgemein- 
znstand  und  namentlich  das  Gesammtnervensysteiu  ausnabmsloa  in 
M  i  tie  ide  n  seba  f  t  gezogen,  so  dass  solcbe  Kranke  gewohniicb  die  Zeichen 
einer  allgemetnen  hocbgradigen  Neurastbenie  aufweisen. 


Diaguose, 

§.  317,    Wie  wir  im  Vorigen  gezeigt  baben,  kommen  Neurosen 
der  Prostata  vorzugsweiae   bei  sonst  nervosen   resp.   neurastbeniscben 


Diagnose  der  Nearosen.  501 

Individuen  auf  Grund  einer  entzundlichen ,  zumeist  gonorrhoischen 
Affection  der  hinteren  Harnrôhre  und  der  ProstatÄ  vor.  Es  wird  also 
bei  der  Diagnosenstellung  dieses  Moment  ganz  besonders  zu  beriick- 
sichtigen  sein.  Dabei  ist  jedoch  zu  betonen,  dass  eine  „Neurose"  nur 
dann  diagnosticirt  werden  darf,  wenn  die  Symptóme  derselben  das 
ganze  Krankheitsbild  ausschliesslich  beherrschen,  etwa  vorbandene  Ent- 
zundungsreste  u.  dergl.  dagegen  vollständig  in  den  Hintergrund  treten 
und  keinerlei  RoUe  mehr  spielen.  Aus  dienen  Griinden  wird  derjenige, 
welcher  genau  untersucht,  sondirt  und  endoskopirt,  sowie  eingehend 
<;hemisch,  mikroskopisch  und  bacteriologisch  priiťt,  seltener  in  die  Lage 
kommen,  eine  Prostataneurose  zu  diagnosticiren ,  als  der,  welcher  mit 
«inér  weniger  rigorosen  Untersuchung  sich  begniigt.  Der  Erstere 
wird  eine  ganze  Anzahl  von  Fällen,  die  vom  Letzteren  als  ^Neurose" 
gedeutet  werden,  der  Urethritis  posterior,  der  Prostatitis,  der  Urethro- 
cystitis  u.  s.  w.  zuweisen.  In  Berucksichtigung  der  oben  beschriebenen 
Syraptomencoraplexe  macht  die  Diagnose  bei  den  wirklichen  Neurosen 
gewôhnlich  keine  besonderen  Schwierigkeiten.  Die  allgemeine  Hyper- 
ästhesie  der  Prostata  wird  erkannt  am  permanenten,  zeitweise  exacerbi- 
renden  Druckgefiihl  und  Schmerz  in  der  Prostata  selbst,  sowie  an  der 
grossen  Empfindlichkeit  des  Organs  gegen  Beriihrungen  vom  Rectum 
und  besonders  von  der  Urethra  aus,  während  die  Mictionsverhältnisse 
keine  typischen  Anomalien  aufweisen.  —  Um  die  Diagnose  der  Hyper- 
ästhesie  der  Pars  prostá tica  stellen  zu  kônnen,  ist  die  Sondenunter- 
«uchung  unerlässlich.  Ergiebtdieselbeeine  ganz  excessive,  das  gewôhnliche 
Maass  der  Schmerztaftigkeit  solcher  Eingriffe  weit  iibersteigende  Em- 
pfindlichkeit im  Bereiche  der  Pars  prostatica  urethrae,  und  fehlen  anderer- 
seits  grôbere  entziindliche  Erscheinungen  oder  organische  Veränderun- 
gen,  was  eventuell  auf  endoskopischem  AVege  eruirt  werden  muss,  so  ist 
bei  Vorhandensein  der  oben  geschilderten  subjectiven  Erscheinungen  die 
Diagnose  der  genannten  Neurosenforra  gerechtfertigt.  —  Der  Sphincter- 
flowie  der  Detrusorkrampf  endlich  sind  unschwer  an  den  characteristi- 
schen,  nie  fehlenden  Mictionsanomalien  zu  erkennen:  Bei  ersterem 
das  lange  Stehen  und  Warten  bis  die  Entleerung  beginnt,  die  Zunahme 
des  Strahles  und  der  Projection  im  Verlaufe  der  Miction,  die  plôtz- 
liche  Unterbrechung  desselben  während  der  Entleerung,  dazu  der  ob- 
jective  Nachweis  eines  nur  zeitweilig  bestehenden  Hindernisses  am 
Blaseneingang ;  bei  letzterem  der  bedeutend  gesteigerte,  bei  jeder  psy- 
chischen  Erregung  sich  sofort  vermehrende,  während  des  Schlafes 
jedoch  sich  nie  bemerkbar  machende  Hamdrang,  die  schmerzlosen 
Mictionen,  die  Polyuria,  das  Fehlen  jedweder  objectiv  nachweisbaren 
Alteration  der  Harnwege  —  wo  diese  subjectiven  und  objectiven  Er- 
scheinungen vorhanden  sind,  ist  die  Annahme  des  Sphincter-  resp. 
Detrusorkrampfes  begriindet.  Die  differentialdiagnostisch  hier  môg- 
licherweise  noch  in  Betracht  kommenden  Harnrôhrenstricturen ,  die 
Prostatahypertrophie,  die  Blasensteine,  gewisse  Prostata-  und  Blasen- 
tumoren  u.  dergl.  ergeben  ihrerseits  bei  der  objectiven  Untersuchung 
(Sonde  und  Katheter,  Palpation,  Cystoskopie,  Radiographie)  so  klas- 
sische  Merkmale,  dass  von  einer  Verwechslung  bei  nur  einigermaassen 
genauer  Untersuchung  wohl  kaum  die  Rede  sein  kann.  Bei  der 
Diagnosenstellung  ist  úbrigens  immer  zu  bedenken,  dass  Uebergänge 
von  der  einen  Neurosenform  zur  anderen,  also  gewissermaassen  Misch- 


502  Therapie  der  Neurosen. 

formen  nicht  selten  vorkommen,  und  dass  deshalb  im  einzelnen  Falle 
der  jeweilige  Befund  nicht  immer  ganz  genau  mit  dem  im  Vorigen 
geschilderten  sich  deckt. 


Prognose  und  Therapie. 

§.  318.  Die  Prognosis  quoad  valetudineni  completam  ist  im  All- 
gemeinen  eine  zweifelhafte.  Sie  ist  weniger  gunstig,  wenn  die  Krank- 
heit  schon  lange  besteht  Vind  fortgeschritten  ist,  wenn  es  sich  femer 
um  anämische,  korj)erlich  reducirte  und  neuropathisch  veranlagte  Kranke 
handelt,  während  sie  sich  giinstiger  gestaltet  bei  kiirzerer  Dauer  der 
Affection,  sowie  bei  korperHch  kräftigen  und  resistenten,  von  Haus 
aus  gesunden  Individuen.  Weiterhin  hängt  die  Prognose  von  den  ver- 
anlassenden  Ursachen  ab.  Sind  letztere  so,  dass  sie  einer  voUstän- 
digen  Hebung  zugängUch  sind,  so  wird  man  eher  Aussicht  haben,  die 
Neurose  zur  Heilung  zu  bringen,  als  im  gegentheiligen  Falle. 

§.  319.  Der  Therapie  fallt  deshalb  in  erster  Linie  die  Auf- 
gabe  zu,  der  Indicatio  causalis  zu  geniigen.  Demgemäss  ist  auf  ent- 
ziindliche  Processe  in  der  hinteren  Hamrôhre  und  in  der  Prostata 
resp.  auf  Residuen  derselben  zu  fahnden.  Sind  solche  thatsächlich  vor- 
handen,  so  ist  eine  locale  Behandlung  wohl  am  Platze;  doch  ist  da- 
bei  stets  zu  beriicksichtigen,  dass  man  es  in  der  Mehrzahl  der  Fälle 
mit  neuropathischen  Individuen  bezw.  Neurasthenil^ern  zu  thun  hat,  von 
denen  locale  Eingrift'e,  besonders  eine  endoskopische  Behandlung  schlecht 
ertragen  werden.  Man  muss  also  mit  solchen  Encheiresen  sehr  vor- 
sichtig  sein  und  bei  stärkerer  localer  oder  allgemeiner  Reaction  sofort 
mit  denselben  aufliôren.  Ist  eine  ôrtliche  instrumentelle  Behandlung 
dagegen  durchfiihrbar,  so  ist  die  eventuell  damit  erzielte  Heilung  der 
vorhandenen  entziindlichen  Residuen  auch  auf  die  bfestehende  Neurose 
von  giinstigstem  Eintlusse.  Fur  die  lokale  Therapie  solcher  Entziin- 
dungsreste  kommen  hier  in  Betracht:  Endoskopische  Bepinselungen  der 
Pars  prostatica  urethrae  mit  Desinficientien,  Adstringentien  und  Resol- 
ventien,  wie  Subhmatalkohol  (I — Sprocentig),  Arg,  nitr.  (3 — 20pro- 
centig),  Ichthyolglycerin  (20 — 5Uprocentig),  Jodglycerin  (V2 — 2^/ípro- 
centig),  Jodtinctur  etc;  ferner  Instillationen  von  Arg.  nitr.  (I  bis 
Sprocentig);  endlich  Ausspulungen  der  hinteren  Hamrôhre  mittelst 
Spiildehners  oder  diinnen  Katheters  mit  Acid.  boric.  (3procentig),  Arg. 
nitr.  (V-2  —  IpromilHg),  Kali  hypermang.  (^'2 — Ipromillig).  Sodann  wird 
auch  die  oben  (§.  45)  bereits  in  extenso  erorterte  Prostatitistherapie  zu 
instituiren  sein,  sofern  die  Prostata  Residuen  friiher  vorhandener  Pro- 
statitiden  aufweist.  AUe  localen  Applicationen,  sie  môgen  nun  heissen  wie 
sie  wollen,  miissen  mit  besonderer  Schonung  vorgenommen  werden;  nament- 
lich  ist  eine  môglichst  žarte  Handhabung  der  nicht  zu  starkkalibrigen 
Inštrumente,  sowie  eine  (anfänglich  wenigstens)  nicht  zu  hohe  Con- 
centration  der  zur  Anwendung  kommenden  medicamentosen  Losungen 
dringend  geboten.  Ebensowenig  diirfen  die  Applicationen  in  zu  rascher 
Folge  gemacht  werden;  der  Zeitraum  zwischen  zwei  Sitzungen  muss 
so  gross  sein,  dass  die  locale  und  allgemeine  Reaction  voUständig  ver- 
schwunden   ist,    bevor   die  Behandlung    wieder  stattfinden  kann.     Bei 


Therapie  der  Neuroscn.  503 

Masturbanten  ist  mit  aller  Energie  auf  Ablegung  ihrer  schlechten 
Gewohnheiten  zu  dringen,  bei  Lebeinännem  sind  nicht  nur  Excesse 
in  Venere  et  in  Baccbo  zu  verbieten,  sondern  ist  iiberhaupt  vôllige 
Abstinenz  am  Platze. 

§.  320.  Liegen  der  Neurose  keine  entzundlichen  Vorgänge  der 
bínteren  Harnrôhre  oder  der  Prostata  zu  Grunde,  so  ist  die  Môglich- 
keit  eines  der  anderen  in  §.310  aufgezählten  ursächlichen  Momente  in 
Erwägung  zu  ziehen  und  dementsprechend  therapeutisch  vorzugehen. 
Man  wird  also  im  Allgemeinen  eine  roborirende  Behandlnng  instituiren, 
Eisen  und  Arsen  innerlich  geben,  einen  Aufenthalt  im  Gebirge  (vor- 
alpine  oder  alpine  Hôhe)  verordnen,  Sool-  oder  Meerbäder  nehmen 
lassen,  und  ganz  besonders  die  Neurastbenie  nach  den  fíir  dieselbe 
geltenden  Grundsätzen  (Hydrotherapie)  behandeln.  Ausserdem  kommt 
bei  der  rein  localen  Prostataneurose  therapeutisch  in  Betracht:  Die  syste- 
matische  Einfuhrung  starker  Metallsonden  (eventuell  bis  Nr.  35  Charriére), 
die  im  Maximum  15  Minuten  liegen  zu  lassen  sind,  vvobei  die  vorherige 
Cocaínisirung  der  Harnrôhre  zulässig  ist.  Diese  Behandlungsweise  ist 
besonders  beim  Spasmus  des  Sphincters  und  des  Detrusors,  sowie  bei 
der  Hyperästhesie  der  Pars  prostatica  urethrae  angezeigt  und  weist 
hier  die  besten  Erfolge  auf.  Ausserdem  kommt  bei  letzterer  noch  der 
Psychrophor  zur  Anwendung,  der  ebenfalls  zuweilen  eine  recht  giinstige 
Wirkung  hat.  Bei  Hyperästhesie  der  ganzen  Prostata  kann  eine  vor- 
sichtig  und  žart  ausgefíihrte  Massage  des  ganzen  Organes  niitzlich 
sein,  ebenso  die  locale  Application  eines  schwachen  galvanischen  Stro- 
mes.  Im  Allgemeinen  ist  jedoch  bei  den  Prostataneurosen  von  einer 
elektrischen  Behandlung  nicht  viel  zu  erwarten.  Ist  es  in  Folge  langer 
Dauer  des  Schliessmuskelkrampfes  zur  Biklung  eines  ständigen  Resi- 
dualharnes  gekommen,  so  muss  die  regelmässige  Katheterentleerung 
desselben  durchgefiihrt  werden,  um  der  Blaseninsufticienz  entgegen- 
zuarbeiten.  Bei  hartniickigem  und  jeder  anderweitigen  Behandlung 
trotzendem  Spasmus  des  Sphincters  ist  von  einigen  Seiten  die  galvano- 
kaustische  Durchtrennung  des  genannten  Muskels  mit  dem  Bottini- 
schen  Incisor  empfohlen  vvorden,  eine  Therapie,  die  zwar  theoretisch 
ganz  annehmbar  erscheint,  die  aber  praktisch  doch  allerlei  Bedenken 
einzuflossen  verraag.  Einmal  wird  es  nicht  immer  moglich  sein,  die 
sämmtlichen  Fasern  des  Schliessmuskels  bei  der  Incision  zu  durch- 
trennen;  wenn  aber  die  Continuität  des  ganzen  Muskels  nicht  durch- 
aus  aufgehoben  ist,  so  muss  der  Erfolg  ein  problematischer  bleiben. 
Im  Fernern  erscheint  es  keineswegs  als  ausgeschlossen ,  dass  auch 
bei  momentan  vollem  Operationserfolge,  nach  Heilung  der  Kauterisations- 
wunde  der  Muskelkrampf  mit  erneuter  Heftigkeit  wiederkohrt.  Es 
kann  daher  ein  solches  Vorgehen  so  lange  nicht  empfohlen  werden, 
als  keine  weiteren  Erfahrungen  daruber  zur  Verfiigung  stehen.  Uebri- 
gens  räth  in  solchen  Fällen  Bottini  selbst(1007)  zur  Application  seines 
Kauterisators  und  nicht  des  Incisors. 

§.  321.  Die  Wirkung  aller  der  oben  aufgezählten  therapeuti- 
schen  M^assnahmen  kann  dadurch  wesentlich  gefordert  werden,  dass 
wir  die  Kranken  jeweilen  vor  irgendwelcher  instrumentellen  Behand- 
lung warme  Volí-  und  Sitzbäder  nehmen  lassen,  dazwischen  —  beson- 


504  Therapie  der  Xenrosen. 

ders    bei    intensiveren    localen    Reizzustanden    —    feucfatwanse    Um- 
schläge   oder   Fangoapplicationen    auf  Damm    ond   Unterbancfagegend 
verordnen.    Im  Weiteren  wird  man  ohne  Anwendung  von  narkotischen 
Mitteln  nur  aosnahmsweise  auskommen  konnen.     Es  muss   jedoch  Tor 
dem   fortgesetzten    Gebrauche    derselben    gerade   bei    die^en    Kranken 
ausdriicklich   gewamt  werden,   da  bei  den   letztem  noch  Tiel  eher  als 
bei  anderen,   eine   schwere  Schädigung  des  Allgemeinbeändens  daraus 
resultiren  kann.     Wenn  man  in  die  Lagc  kommt,  Xervina  oder  Nar- 
cotica  hier  anwenden  zu  mussen,  so  ist  znnäehst  die  Application  der- 
selben in  der  Form  von  Suppositorien  vorzuziehen,  eventuell  winl  statt 
dessen  das  Medicament   in   lauwarmer  Lôsung  in  das  Rectum    injicirt. 
SelbstverständUch  darf  die  Fliissigkeitsmenge  in  letzterem  Falle  keine 
zu  grosse  sein,   da   sie   sonst   ohne  Besch  werden   nich  t  znriickgehalten 
werden  konnte;  gewohnlich  werden  20 — 40  ccm  verwendet.     Von  den 
in  Frage    kommenden    Mitteln   versuche   man   zuerst   das   Phenacetin, 
Antipyrín  oder  Lactophenin,  alle  am  besten  in  LK>:>ung  resp.  Emulsion, 
als  lauwarme   rectale  Injection.    Erst   wenn   mit  diesen  Mitteln  nichts 
ausgerichtet   wird,    gehe   man  zu   Ópium   oder   Morphium    in   Suppo- 
sitorien  iiber.     Die  subcutane  Verwendung  des  letzteren  scliie]>e  man 
môglichst  hinaus  und   greife  nur  im   äussersten  Nothfalle  zur  Spritze; 
denn  die  Gefahr  Morphinisten  zu  ziehen,  ist  in  diesen  Fällen  besonders 
gross.   Oberländer  (1992)  giebt  dem  salicylsauren  Cocaín,  in  Dosen 
von  0,025  subcutan  in  der  Nähe  der  schmerzhaften  Stelle  eingespritzt, 
den  Vorzug  vor  jedem  anderen  Mittel.    Von  der  intemen  Darreichung 
von  Bromsalzen  habe  ich  ebensowenig  als  von  der  sonst  gleichfalls  em- 
pfohlenen  Cocaínapplication  per  urethram  irgend  einen  nennenswerthen 
Erfolg  gehabt.  —  Die  Behandlung  aller  Neurosenformen  der  Prostata 
erfordert   seitens   des   Arztes  grosse  Geduld   und   viel  Ausdauer;    die 
Mehrzahl  der  Patienten  stellt  in  dieser  Beziehung  sehr  hohe  Anforde- 
rungen  an  ihn.     Dafíir  darf  aber  von  einer  zweckmässig  eingeleiteten 
und  geschickt  durchgefiihrten  localen  Therapie,  in  Verbindung  mit  den 
entsprechenden  allgemeinen  Maassnahmen,  selbst  in  manchen  scheinbar 
verzweifelten   Fällen  noch  ein   ganz  gutes  Resultat  erwartet   werden. 
Allerdings    muss   man   darauf  gefasst   sein,  die   Behandlung  während 
Monaten  fortsetzen  zu  miissen;  auch  sind  nach  vermeintlichen  Heilungen 
Recidíve  durchaus  nicht  ausgeschlossen,  so  dass  sich  dann  die  Behand- 
lung  —   mit    längeren    Unterbrechungen   —    selbst  iiber  Jahre    hin- 
ziehen  kann.     In  schwereren  Fällen,  zumal  in  solchen,    bei  denen  die 
Kranken  zur  Hypochondrie  neigen,  oder  bei  denen  die  neurasthenischen 
Erscheinungen  prävaliren,  diirfte  es  zweckmässig  sein,  die  Behandlung 
von  vornherein  nur  in  einem  Krankenhause  zu  untemehmen,   da  hier 
neben   den  eigentlichen   therapeutischen   Encheiresen,   besonders   auch 
die   solchen   Patienten   so    niitzliche   Anstaltsdisciplin    einen    wichtigen 
Heilfactor  darstellt.    Die  ambulatorische   bezw.  Uausbehandlung   halte 
ich  in  diesen  Fällen  eher  fiir  einen  Schaden  als  einen  Nutzen. 


Tafel  L 


Beckendurchschnitt  einer  gefrorenen  Leiche  mit  normalen  Becken- 
organen.  Die  Yesicula  prostatica  ist  etwas  schief  dorchschnitten  und 
sieht  wie  eine  Ausbuchtong  der  Hamrôhre  aus.  Die  driisigen  Theile 
der  Prostata  sind  punktirt,  die  muskulôsen  facettirt. 


T,,fH  L 


Tafel  II. 


Beckendurchschnitt  aus  der  Leiche  eines  65jährigen  Mannes.  Die 
Prostata  ist  huhnereigross  und  gleichmässighypertrophirt;  starké  Kriim- 
mong  der  Urethra  prostatica,  sehr  hoher  Blasenstand.  Die  hyper- 
trophirte  Blase  ist  mit  vielen  Divertíkeln  versehen,  deren  Oefinungen 
an  drei  Stellen  sichtbar  sind.  Sie  enthält  einen  taubeDeigrossen  Blasen- 
stein.     Bei  Lebzeiten  bestand  10  Jahre  lang  chronische  Retention. 


r.ďii  "^ 


Tafel  11. 


Beckendurchschnitt  aus  der  Leiche  eines  65jährigen  Mannes.  Die 
Prostata  ist  hiihnereigross  und  gleichmässíg  hypertrophirt;  starké  Krum- 
mung  der  Urethra  prostatica,  sehr  hoher  Blasenstand.  Die  hyper- 
trophirte  Blase  ist  mit  vielen  Divertikeln  versehen,  deren  Oefihungen 
an  drei  Stellen  sichtbar  sind.  Sie  enthält  einen  taubeDeigrossen  Blasen- 
steiu.     Beí  Lebzeiten  bestand  10  Jahre  lang  chronische  Betention. 


Tafel  m. 


Beide  Abbildungen  stammen  aus  der  ohirarsiBchen  Kliník  za  Greifswald  and  sind  vom  da- 
maligen  Yorsteher  denelben,  Qeh.  Medicinalrath  Prof.  Helferich  in  verdankenswerthest^r 
Weise  Prof.  So  o  in  zu  weiterer  Verwendang  tlberlassen  worden.  Nach  des  letzteren  Tode 
fand  sich  die  Tafel  fertig  erstellt  in  8einem  Machlasse  vor.  Laut  brieflicher  Mittheilang  von 
Prof.  Helferich   an   aen   dermaligen   Heraasgeber   sind  die  vorztlglichen   OriginiUe   von 

Dr.  Martens  nergestellt. 


Fig.  1.  Blase  und  Prostata  eines  74jahrígen  Mannes  mit  chroniscb 
incompleter  fletentíon  bei  aUgemeiner  Hypertrophie  der  Prostata 
mit  Bildung  eines  mittleren  Lappens;  hämorrhagische  und 
dipbtherítische  Cystitis.  Katheterísmus  und  BlasenspUlungen. 
Tod  am  13.  Táge  nach  der  Aufhahme  (IV.  1888). 

(Hamrôhre  und  Blase  sind  sammt  der  Symphyse  vom  in  der  ľlittellinie 
aufgeschnitten.) 

Fig.  2.  Mediandurchschnitt  der  Blase,  Prostata  und  Urethra  eines 
68jährigen  Prostatikers,  bei  dem  wegen  eines  falscben  Weges 
und  unmôglicben  Katbeterísmus  die  Cjstotomia  suprapubica 
mit  partieller  Sympbjsenresection  ausgefíibrt  wurde.  Erst 
nacb  letzterer  lässt  sicb  der  enorme  Prostatatumor  nebst  dem 
mittleren  Lappen  in  allen  Tbeilen  abtasten.  Tod  am  8.  Táge 
nacb  der  Operation  an  Erscbôpfung  (U.  1888). 


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