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DEUTSCHE CHIRURGE
BEARBEITET VON |
Dr. Bandl, weil. Prof. in Wieo, Prof, Dr. Bmrdeohru^^ in Kolu, Prof. Dr, E. v. BeT|n>»i>ii in B«t1
Dt. A. T. Bergmann in Ri^a, Dr. Blllrolh, weil. Prof. in Wien, Dr. BreUky, weil. Prof. in Wif
Dr. Canrad Brunnerin Uiinsterlin^n, Prof.Dr. P. v. Brunain Ttlbingen, Dr. E. Bnrckbardl, «i
Prof. in Baiel, Prof. Dr. ChrabBk in Wien, Dr. v. Dlticl, weil. Prof. in Wien. Prof. Dr. v. Elielabt
in Wien, Prof. Dr. v. Eimarch in Kiel, Prof. Dr. H. ťlaehvr in Berlín, Dr. G. Plicher in Hannov
Prof. Dr. E. FUoher in Struabarg. Dr. F. Piicher, weil. Prof. in ätr«aebaig, Prof. Dr. Frltncli
Bonn, Dr. Gerhardi, weJI. Prof. in Bertiit, Docent Dr. Grúnfcld in Wien, Dr. fiiuienbauer, wi
Prof. in Wien, Dr. Gusterow, weil. Prof. in Berlin , Dr.^HaMer, weil. Prof. in Brestau, .
T. Helnekc, weil. Prof. In Erlangen, Prof. Dr. Helfcrlch In Iviel, Prof. Dr. Hlld«brand in Ber)
Dr. Hllgenrrlncr in Prag, Dr. Kapotl, wi!i]. Prof. in Wien, Dr. Kappeler in EonitanE, D
Dt. Kanfrnann in Zilricb, Prof. Dr. Koch io Dorptt, Prof. Dr. Koeher In Bern, Prof. Dr. K6lllk
in LeipEig, Prof. Dr, KänlK in Jena, Prof. Dr. W. K6rle in Berlin, Prof. Dr. F. Krauie in Berl
Prof. Dr. HrônIelB in Ztiriob, Prof. Dr Kiiiterin Harburg, Dr. Lancenfaucb, weil. Prof. in Berl
Prof. Dr. Leddcrbote in Strasebnrg, Docent Dr. Llebleln in Prag, Prof. Dr. Losien in Ueidelbo
Dr. Lueeke, weU. Prof. in Straeebnrg, Prof Or. Marcband in|L.eipz>g, Prof. Dr. SlarttD in Grcifswt
Prof Dr. F. núllcr in Uem, Dr. Na»e, weil. Prof. in Berlin, Dr. v. Kuaibaum, weil. Prof. in Utincb
Prof. Dr. OltbauícB tn Berlin. Prof. Dr. t. Kecklln||hau>en in StrUBbnrg, Prof. Dr. Iteder
Wien, Prof, Dr. Rl*d*l in ,Iena. Prof. Di, Rtediniier in Wiirzbnrg, Prof. Dr. Koie in Berlin, Pi
Dr. Roícnbach in Qättingen, Dr. B. Nobmldl, weil. Prof. in Leipiig, Dr. SchueliBrdt, weil Pi
ia Stettin, Prof. Dr. Sehiiller in Berlin. Prof. Dr. 8chwartie in Haile, Dr. Socln , weil. Prof.
Basel , Prof. Dr. Sannanburg in Berlin , Prof. Dr Spreocel in Brecniichweig , Dr. Stolp
weil. Prof. in QbtUngen, Prof. Dr. Tbicm in Kottbns, Prof. Dr. Ttllmanna in Leipzig, Prof.
Treadelenburg in Leipzig, Dr. Vltimann, weil. Pruf. in Wien, Dr. Vagt, weil. Prof. in Oreifswi
Dr. Wafnvr, weil. Prof. in Konigsbtitte , Proľ, Hr. Wtluu in Leipzig, Prof. Dr. v. Wlnekel
MSnchen, Dr. v. Wlolwarter, weil. Prof. in Llitticb, Prof. Dr. Wäirier isPrag, Dr. Zahn, «
Prof. in Oenf, Prof. Dr. Zwairel in Leipaig.
BBOafiNDET VON
TH. BILLROTH UND A. LUECKE.
HERAUSGEGEBEN VON '
E. v. BERGMANN und P. v. BBUNS.
Itleferang 40g.
Prof. Or. M. Wilms :
Der Ileus. ľiUhclogie uiul Kliník des Dariuverschlusses.
Mit 224 Abbildungen im Text.
STUTTGAET.
VERLAG VON FERDINAND ENKE.
190tí.
DER ILEUS.
PATHOLOGIE UND KLINÍK
DES
DARMVERSGHLUSSES.
VON
Pkof. Dk. m. WILMS
IN LEIPZIG.
MIT 224 ABBILDUNGEN IM TEXT,
^itil(íSi\
STUTTGART.
VERLAG VON FERDINAND ENKE.
1906.
Drnek der Cnion Deotsohe Terlagsgesellsckaft in Stuttgart.
Herrn Gleheimen Medizinalrat
Professor Dr. TRENDELENBURa
in Dankbarkeit gewidmet.
Inhaltsverzeichnis.
Seile
Literatúr XXIII
EinleituDg I
$ I. AUgemeine Daten 1
I 2. Der BegrifT Ileus 2
Abichnitt I.
Geschictite and Kinteilaiicr des Tliemas.
K*pit«l I. Gescbichtedeslleus 4
§ 3. Gescbichte des Ileus (llous inflammatoríus) 4
§ 4. Erkennong der mechanischen Ursachen 5
Kapitol II. Einteilnngderlleusarten 7
$ b. EinteiluDg der Formen des Ileus T
^ 6. EinteiluDg nach anatomiscben Ursachen 8
<J 7. Ducbanssoys Einteilung 1860 8
I 8. Hänfigkeit des Ileus 10
9 9. Eigene Einteilung 10
§ 10. M&ngel der Einteilung II
Abschnitt II.
Daten aas der Anatómie, Pbysiologie, Peristaltik, Mechanik.
Chémie und Pathologie, die flir den Ileus wirhtig sind.
K^Hel I. Anatómie 13
S II. Lftnge des Dannes 13
<i 12. Lamen des Darmes 14
$ 13. Lage des Darmes 14
^ 14. Fixation des Mesenterium 16
*' ].V Orientierung Qber Richtung des Darmes bei Operationen .... 17
16. Arterien- und Venenanatomie 18
KaiŇtel n. Nervenanatomie und NerTenpb vsiologie, Peristaltík 19
17. Anatómie der Nerrenbabnen 19
18. Physiologie der Nerven, normále Perístaltik, peristaltische Welle,
Pendelbewegung, Rollbewegung 20
EinfloB des Vogus, S vmpatbicas und Splancbnicus auf die Perístaltik 2^2
Patbologische PerisUtltik, tetaniscbe Kontraktion 25
Antiperist<ik. Koterbrecben 26
III. Koli kschmerzen bei m Ileus
32. Scasibilitat des Darmes
2S. Unscbe der Koliks(Jimerzen . . .
nr.
I
M.
».
96.
«7.
29
29
30
AUgemeines Ober den Mechaoismus der Straugu-
IktioD, Achsend rebung und Rnotenbildung .... 34
Mechanismnii bei absolutem und relativem Hindeniii derDampaseage 34
FrOhere Auflasxung . 36
Meckanismus bei Achsendrehung and Knotenbildung H9
Knickungund Drehung de* Dannes nm die Darmacbse, WríngrerschluS 40
vití
InbaltfverzeichniB.
ä(
Kapitel V. Daten aus der Pbyeiologie, Pharmakologie und Chémie
6 28. Sekretorische Tätigkeit des Dannes beim Ileus
^ 29. Wirkuug von Medikamenten
§ 30. Resorptioa der Darmwand
Š 31. Meteorismus
5 82. Aiitointoxikation
§ 33. Indikanuríe .
Kapitel VI. Pathologiach-anatomische Veränderung am Darm
§ 34. Hypertrophie der Darmwand
9 35. Geschwilre der Schieimhaut (DehflungsgeschwQre) ....
§ 36. Häufígkeit und Lokalisiition der Oegchwdre
6 37. Scbliilifolgerung fQr die Hehandlung
§ 38. Veränderung der Darmwand bei der Strangalation
§ 89. Darchtrítt von Bakterien durcb die Darmwand .......
Abschnitt III.
D.vtiami.si-hťr Ileus.
Abacbni tt Illa.
P a r a 1 y 1 1 S C h e r Ileus.
Kapitel I. Ureachen des Liihm ungsii eus (EntzUndungen und post-
operativer lleue)
§ 40. Labinung8ileu8 bei EntzOndung (Peritonitis)
§ 41. PseudoileuB post operationem, Unterschied gegen Peritonitis . .
§ 42. Verschiedene Formen de.i postoperativen Ileus
§ 48. Kombination von poNtoperativer LQ.bmung des Darmes mit Knickung,
Drehimg und VentilTerschluB
Propbylaxe dea postoperativen Ileus
Verhiltung von Verwacbsungen (Aseiigis, Tamponade, Nekrose)
Postoperativer LilhmungBileus nach gjtiäkologischen Operationen
Tborapie des postoperativen Ileua
Tberapie des postoperativen, peritonitischen Ileus
Therapie des mechanischen, postoperativen Ileua
Die Anaichten der Gynäkologen Uber den postoperoUven Ileus
Die Anaichten der Chirurgen Uber die Therapie des Pseudoileus
Zentrale und reflektorische Darmlähmung . . .
Schädigung der Nervencentra
Verachicdene Ursachen der Darmlähmung
Trauma und Keflexileus
Netzdrebung, Stieldrehung von Tumoren, Wanderniere, Nierensteine,
Gallensteine, Nierenoperationen und Reflexileus
lltíua bei Pankreaablntung
Pankreatitia und extn«peritoneale Eiterung mit Darmparalyse . .
LähmuDg des Darmea bei intraabdominetler Urinansammlung . .
Folgeu des Galtencrgassea in das Abdomen
Folgen intraabdomineller Blutung
LähmungsileuB bei Enteritis ulceroaa
Relativc Darminauffizienz und Darmschwäche . .
Motorieche Schwäche des Darmea bei Stríkturen and Dickdarm-
karzinomen
Relative Insulfizienz bei Koprostase
Symp tomatolog ie des paralytiscben Ileus ....
MeteorismuH
Bedeutung der Anamneae und der Dntersucbang aller Bauch-
organe 1
§ 64. Stuhlverhaltung und Erbrechen 1
6 66. Freiea Exsudat, Schmerzen 1
§ 6<>. Temperatur, Puls, Allgemeinbefinden 1
Kapitel II.
§ 44.
Š 45.
Kapitel III
§ 46.
§ 47.
§ 48.
§ 49.
Kapitel IV
§ 50.
é .51.
8 52.
§ 58.
Kapitel V.
§ 60.
§ 61.
Kapit«l VI
§62.
§ 63.
Inbaltarerzeicbnis. "^^^^T IX
Seite
Htel Vil, Therapie des paralytiscli en Ileus 105
167. Chirnrgjiche Therapie 105
68- Innere BehandluDg (Einläufe und Magenspfllung) 106
69. Atropin und andere Alkaloide (PhysoBtigmin, Strychnin) .... 108
70. I-aTement ť>léctrique 112
Kkpitel YIII. Paralytischer Ileus durch GefäfiTer&nderung •m
Mesenterium 114
8 7L Embólie der Arterien 114
I 72. Thromboae der Arterieu und Venen 118
^ 73. Untencbied zwischen Infarzierung und anftmischer Gangrän, Danu-
gangrän nach Operationen am Mesenterium und Mes6colon , . 119
»ital IX. Ileus bei Hystérie 121
4 74- Wie kommt die Darmbl&hung bei Hystérie zn stande? .... 121
^ 75. Klinische und pathologische Befunde 122
^ 76. lat ein länger dauemder Spasmus môglich? Erbreohen geformten
Kotes 125
Abschniti lllb.
Spastlscher Ileus.
77. Uruche des Reflexes und Spumus (Kasuistik) 127
78. Symptóme. Darmgeschwflre und reflektoríscher Spasmus . . . 130
Abschnitt IV.
Der Obturationsileiis.
Q 79. Benennung der einzelnen Formen des mecbanischen DannTer-
■chluiNi 183
Abschnitt I V B.
Allgemelnes von anatomisch und ptiysloiogisch wichtigen Oaten.
AUgemeines 184
81. SchloAf&higkeit der Ľeoc5calklappe 135
82. Itolierte COcaibiahnng 186
88. Folgen der Darmdehnung bei Strikturen 137
Abschnitt IVb.
Koogenitaler DarmvertohluS.
84. K — ■•'■"•'íle DuodenaUteQOi>e und VentchluB ........ 189
MS. I l"r DOnndarmverschluB 140
é«. K .... Bild und Therapie .... 142
87. KoBg«nit«ler DickdarmverschtaS und muliple Atresien . . 145
88. VenchluQ durch .^chsendrehung und M e c k e 1 sches Divertikel bei
Neugeborenen ..... 146
Abschnitt IVc
Obtarailon durch einfaohe Veralopfung des Lumens.
^TersohluB durch Kotma,sien 147
oprostaae und mechaniscber Ileus 147
JCapitel n. VerschluB dnrcb Dnrmiteine ... 149
J 90. Abitammung der Steine 149
91. £ioteiIuag der Steine. Steine mit orgauisohen und mineralischen
B«standt«ilen 130
i
92.
93.
Kapitel III
§
94.
<ž
95.
S
96.
97.
98.
Kapite'
1 IV.
^
99.
^
100.
§ 101.
Š
102.
1 nhalUverzeichnig.
S
Hafersteine
MedikamentOae Stoine, Schellacksteine. Symptóme 1
VerschluBdurchGallenBteine •
Vorkommen des Gallenateinileus uad Sitz der Steine .... i
Einklemmungsurgache '
Sekundäre Dartnwandveränderung und Steinwanderung ... I
Symptóme
Therapie
VerschluB durch FremdkOrper und WSrmer . . .
Art der Fremdkärper
Ka«aÍ8tik von Obturation durch FremdkSrper
Fremdkfirperobturation bei Strikturen und Knickungen ....
VerscbluO durch Wflrmer
Abnchnitt IVd.
Obturation duroh Kompresslon dea Darnes.
§ 108. Magen- und Leberafťektionen und DarmverschluB
§ 104. Pankreaserkrankungen und Darmverachluä durch Eompreasion .
^ 105. Waudermilz und Darmkoinpresaion
t; 106. Niere und Darnikampressiou
§ 107. Netztumoren. Cysten und Tumoren des Mesenterium mit Darm-
kompression
ij 108. Retroperitoneale Cyaten und Tumoren (UrachuBcyste) ....
§ 109. Blasen- und ľrostataerkrankungen mit DarmrerschluB ....
§ 110. Erkrankung und Tumoren der weiblichen Oenitalien mit Darm-
verschluB
§ 111. Darmverschlufl durcb den achwangeren Uterus und durch Abszesse
Abschnitt !Vp.
Duodenojejunaler OarmverschiuB.
§ 112. Wodurch kommt die Kompreasion zu stande?
§ 113. Klini»clie» Bild
§ 114. Propbylaxe und Therapie
Abachnitt IVf.
Obturatlonslleus, bedingt durch Cysten und Geschwulste der Darmwand selb
Kapitel I. Darm verachluB durch Lipome
§ 115. Häufigkeit und Sitz der Lipomo
§ 116. Sekundäre Invaginationen und Symptóme
Kapitel II. DarmTerschluB durch Cysten der Darmwand ....
§ 117. Entstehen und Vorkommen der Cysten
I 118. Symptóme
§ 119. Pneumat^sia cyntoidea intestinorum liominia
Kapitel III. Darm verachluB durch Polypen und Darmadenome . .
§ 120. Bau und Vorkommen der Polypen. Entwicklung des Darmver-
Hchlussea
§ 121. Symptóme und Therapie
Kapitel IV. DarmverachluB durch Darmmyome
§ 122. Sitz. Grtjfle und Kotnplikatiunen der Myome
§ 12.S. Symptóme und Behandlung
§ 124. Myome am Rektum und Miachtumoren
Kapitel V. Darmverschlufl durch Darmsarkome
§ 125. Vorkommen, Wachstum und Uraprung der Sarkome
§ 126. Klinische Erscheinungen und Therapie
127. Diff'uaes Lympbosarkom des Dickdarmes
^
Kapitel I.
S 128.
§ I2S
130.
131.
182.
1S3.
134.
biňtel II.
S 185.
§ 186.
137.
188.
139.
140.
141.
K»iMteI III.
§ 142.
I 148.
K«{iit»l IV
$ 148.
§ 149.
§ 150.
« 151.
S 152.
S 15.S.
I 154.
J 155.
156.
Inhaltsverzeicbnia. ^^^^^^^" XI
Seitc
Abschnitt IV g.
Obturatlon durch Adhäsionen and StrSnge.
Herkunft der AdliäBÍunen und Stranj^bildungen . . , 208
Angeborene Verwachsungen und Stränge (Meckelsches Dirertikel) 208
Adhä«ionen nacb KntzQnduogen des Blinddarmes 208
Ditfuse Verwachsungen 211
Adbäsionen bei GeniUlleiden 212
ObturatiOD im akuten Štádium der Entzíindung 213
ObturatioD und Adhäsionen in der Gegend der Gallenblase . . 214
Netzadbäsionen 215
Der poatoperative, mechanische Ileus 215
Ex}ierímentelle Untersuchungen uber die Biidung von Adhäsionen
und klinische Erfahningen 215
Peritonealdefekte, StOmpfe und AdhiUionsbildung 217
Prophylaxe gegen Adbäsionebildung bei Operationen 218
Prophylaxe bei Peritonealdefekten ........ 219
Anregung der PerÍBtaltik 220
Gefabren der Tamponade 221
Typische Formen des poatoperativen, mechanischen Ileus, die dem
Gynäkologen und Chirurgen begegnen 222
Mechanismus des Obturationsileus bei Adh&sionen
und Strängen 224
Wirknng von Adhäsionen auf d en Dann 224
Aehniichkeit des postoperativen Lähmunga- und mechanischen
Ileus 226
Ursache de* Spätileus bei Adh'ásionen 227
Strangkildung und Obturation 229
Verwechilung von Obturation durch Strang mit Strangulation . 230
Štatistik 230
Kliniscbes Bild des Obtnrationsileus durch Adhäsio-
nen und Stränge 231
Anfang des Leidens, Prodromalsymptome 231
Symptóme 232
Diagnos« des postoperativen. mecbanischen Obturationsileus . . 233
Prognose des piostoperativen, mechanischen Ileus 235
Tberapie des postoperativen, mechanischen Ileus und Erfah-
mngen der Gynäkologen 236
Tberapie und Erfahrungen der Chirurgen 288
Tberapie bei dem durch Adhäsionen und Stränge l)edingten Spät-
ileus post operationem . . 240
Todesursache'und Erfolge der operativen Behandlung .... 242
Chronische Fälle von ileusähnlicben Erkrankungen bei Adhäsionen 244
Obturationen am Dickdarm durch Knickung .... 247
Wo kommt Knickung und VerschluQ am hänfigsten vor V . . . 247
Verscblufi am Coion descendens oder Flexura hepatica .... 248
Symptóme 251
Knickung am Colon transversum und Obturation ..... 252
Knickung an der Flexura lienalis und ihre Ursachen .... 254
Mechanik des Verschiusses durch Knickung 2.55
Klinische Erfahrungen, Kasuistik 255
Knickung des Diirmes, kombiniert roit Lähmung 257
Symptóme und Tberapie bei Knickung an der Flexura lienalis . 258
Abschnitt IVh.
DarnvertchlaB bei Strikturen. Chrontscher Iteua.
Strikturen nach nicbt spezifischen GeschwUren . . . 260
TrphusgeschvrQre und Stríkturbildungen ....... 260
DyienteriegescbwQre und Strikturen ^\
XII InbiiltsTeneichnis.
Seite
S 168. Embolisch-thrombotische GŕeschwQre und Stňktaren 262
I 169. Decubitus, Dehnnngs- nnd Kotgeschwflre und Stňkturen . . . 262
§ 170, Trauma und Strikturen 263
Kapitel IL Ileus bei Strikturen nach Brucheinklemmung .... 265
§ 171. Verschiedene Formen derartig^er Strikturen 265
I 172. Strikturen mit Verwachsung und rOhrenfSrmige Stenoae . ' . . 266
§ 173. Häufigkeit der Strikturen bei den einzelnen Hemien und Yer-
lauf der Hemiotomie 268
I 174. Symptóme . 268
I 175. LäBt sich die Entwicklnng eines solchen Ileus verbUten? . . . 269
§ 176. Behandlung 270
EJiipitel III. Ileus bei Strikturen nach Invaginationen, Darmope- ^
r&tion, Peritonitiden nnd DivertikelentzQndung . . 271
§ 177. Strikturen nach Invaginationen und Operationen 271
§ 178. Strikturen nach Diverticulitie und Peritonitia 271
Kapitel IV. Ileus nach syphilitischen Strikturen 273
§ 179. Strikturen am Dilnndarm und Colon (aufier Hastdarm) . . . 273
§ 180. Ĺuetische Mastdarm- nnd tiefsitzende Colonstriktur 275
Kapitel y. Chronischer Ileus bei tuberkniSsen Darmstrikturen . 277
§ 181. Pathologisch-anatomische Formen der tnberkulôsen Striktur . . 277
|l82. Lokale CScumtuberknlose 277
§ 188. Symptóme der tuberkulSsen Striktur 278
§ 184. Behandlung der Strikturen 280
Kapitel VI. Chronischer Ileus bei karzinomatSsen Strikturen . . 281
§ 185. Das HäufigkeitsTerhaltnis von narbigen und karzinomatSsen Strik-
turen 281
^ 186. Häufigkeit und Sitz der Darmkarzinome ' . ■ 282
§ 187. Pathologiscbe Anatómie' der Darmkarzinome und StrikturbiMung 283
§188. Symptóme der Darmkarzinome 284
§ 189. Nachweis einer Geschwnlst und Resistenz . 286
§ 190. Seltenheit des chronischen , Häufigkeit des akuten Deus . beim
Darmkarzinom 287
§ 191. Wechsel der Symptóme, je nach dem Sitz der Striktur . 289
§ 192. Prognose des Ileus bei Darmkarzinom 291
§ 193. Erfolge der operativen Eingriffe und Art der Operation ... . 291
Kapitel VII. Mnltiple Darmstrikturen und chronischer Ileus . 298
§ 194. Ursache und Hiufigkeit der Strikturen 293
I 195. Zahl nnd Sitz der Strikturen 294
§ 196. Symptóme 295
I 197. Ileuserscheinungen bei multiplen Strikturen 295
§ 198. Operationsverfahren 296
Kapitel VIII. Perimurale Strikturen 298
§ 199. Perimurale Strikturen bei Karzinom, Tuberkulose, Peritonitis . 298
Abschnitt IV i.
Das klInlMhe Blld dea ohronisohen Ileus, selne Entwioklang und Behandlung.
§ 200. Entwicklung der akuten Obturation bei latenten Strikturen . . 299
Kapitel I. Symptóme des chronischen Ileus 300
201. Dehnung und Hypertrophie der Darmwand 801
202. Sichtbare nnd hOrbare, verstäxkte Perístaltik 302
208. H&ufigkeit der Kolikanfälle und Dormsteifung 305
204. Mechanisch wirksame Momente bei der Darmsteifung .... 306
205. Darmsteifung und Durchtreten des Inhaltes durch die Stenose . 806
206. Stenosengeräusche nnd Gei^usche an der Striktur 307
207. Plätschergeräusche und Ergebnisse der Perkussion 308
208. Schmerzkoliken . 309
20.9. Lokalisation der Schmerzen und Häufigkeit der Koliken . . ■ 811
ÍIO.
š 211.
§ 212.
J! 218.
S 214.
I 215.
I 216.
KapHel
fiuHtc) n.
4 238.
§ 234.
InhalUverzeichnis. ^^^^^■^ XIII
Seite
Erbrecben nnd Stuhlentleerung 312
DifTerenlialdÍAf^ose nnd eekundärer Lähmuugeileus 312
Wechsel des Bildes je nach dem Sitz der Striktur 313
nntenchiede zwisclien chroniscfaem Ileuii bei DQnndarm- oder
Dickdannstríktur 315
Nachweis eines Tumor und Bedentung der Anamnese .... 816
AlIgemeinerscheiDungen 317
Verlauffdaaer des cbronischen Ileua 817
Behandlung des chronischen Ilens 318
Waan soli man operiŕren? Ist eiae Spontanheiluog mOglich? . 318
Innere Mittel bei Darmatriktur 319
Operative Therapie. Anlegen einer Darmfistel 321
PršTeotive Darmfiitel als äicherbeitsventil 323
EnteropU»tik 324
Dannresektion 324
EntoroMiastomose . . 325
Dannaa»cbaltnDg . 327
Entleerang des Damiiiibaltes, Untersuchung des Darnies . . . 328
.\bschnitt V.
Der StranguIatioii8ÍIeu8.
AbKchnitt Va.
Pathologie und Kliník der Strangulatlon.
Pathologisch-anatomiscbe Veränderungen am Darm
and Mecbanismus der Strangulation 330
Verbalten des zufQhrenden Dann.icbenkels 330
Veranderungen im strangulierten Darm 331
Ver&ndeniDgcD an den Scbnilrfurcben und Uangrän . . 332
Mecbanismus der Strangulation 333
Unterscbied zwischen bämorrhagiscber Infarzierung und anämi-
fcher Gangrän 334
Scblaffe Einklemmung 335
Wirkung der reflektorischen Nervenreize auf abfSbrenden und
sufQbrenden Darmschenkel, sowie den Aligemeinzustand . . . 336
Symptóme des Strangulationsileus 338
Bedeutung der Anamnese 338
Einwirkung IluBerer Kräfte auf die Verschiebungen des Darmes
in Lôcber und Ringe 339
PlSUlicber Beginn der Krankheit 340
Schmeraantälle bei Beginn und im Verlauf der Strangulation 340
Das Erbrecben bei Strangulationsileus . 342
Verbalten von Stubl und Winden ... 344
Urinentlcerung 344
Allgemeinerscbeinungen, Anfangssbock 345
{n.«pektian des .\bdomen, Peristáltik im zufQbrenden Schenkel . 34(>
folnation. von W n h 1 sches Symptóm 347
PerEussion 849
Hektumuntersuchungen und Auskultation des Bauches .... 350
Abschnitt Vb.
lalationen durch ringrórmige Elnklemrnung in Nel2lQcken, In Oefrnungen des
Meseaterium, Mesocolon der breiten Mutterbänder.
J. Einkleiiimungen in Lôcber des Mesenterium und Meso-
colon - 852
A 946. KnUtehuog der Lncken im UekrOse . ^1
lAA
XIV
§ 24(J.
§ 247.
§ 248.
I 249.
Kapitel II.
S 250.
S 251.
§ 252.
Kapitel III.
S 253.
§ 254.
§ 255.
§ 256.
I 257.
§ 258.
§259.
§ 260.
I 261.
§ 262.
S 263.
I 264.
I 265.
I 266.
§ 267.
I 268.
fe 269.
Š 270.
Inhaltaverzeichnis,
8e
Elastische Einkiemraiung 3
Durcbtritt von Damt mit Knickung und Drebung S
DiagnoBe 3
Seltene EinklemmuDKen in OrganlQcken und nach Gostroenteros-
tomie 3
Einkleromungen in NdtzlQcken und in LUcken der Li-
gamentalata 3
Éinklfimmung in NetzlQcken 3
Kasuiatik der Kinklemmungen im breiten Mutterbond .... 3
Entstehung der Lôcher im breiten Mutterband, Symptóme . . 3
Strangulation durch Bänder und Btraogartige Bil-
dungen S
A.rt der Einklemmung bei einem kQrzeren, strafFen Ligament . 9
Einklemmungiiinodua bei längeren, narbigen Strängen .... 3
MechanÍBrauK í
Víelfiiclie Strangulationen bei multiplen Verwachaungen . . ;
Netzstrilnge .... J
Wurmfortíatz und Tube als iJchnQrring f
Häufigster Sitz der Strangulation {
Wechsel der Symptóme, je nach dem Sitz der Einklemmung . I
T. W a h 1 aches Symptóm }
Diiferentialdiagnose .... !
Wann soli man operieren? j
Atisfilhrung der Lapurotomie, Eventration !
liOHung dea atrangulierenden Ringej. Erfolge j
Wie groB soU der Baucbechnitt sein? )
Anua praeternaturalie und Darmflstel ;
Bedcutung des Shocke und Kollupses ;
MaQnahmen bei beginnender Peritonitis i
Erfolge 1
Kapitel 1.
§ 271.
§ 272.
§ 273.
§ 274.
Kapitel II.
§ 275.
§ 276.
§ 277.
§ 278.
Kapitel III
§ 279.
§ 280,
§ 281.
Kapitel IV
§ 282.
§ 283.
Kapitel V.
S 284.
§ 285.
§ 286.
Kapitel VI
§ 287.
I 288.
Abecbnitt Vc
Innere Hernlen.
HerniedesForamenWínBlowii
Kntwickiung dea Netzbeutela
Kasuistik
Hemien im groQen Netzbeutel .
Hernien, deren Bnicbpforte im Colon tranarergum, Omentum
minua und Lig. gaatrocoticum liegt
Hernia duodenoj ej u nal íb (Treitz)
Verschiedene Reccsauaformen der Fogsa duodenojejunalis . . .
Bntwicklung und Form der Hernie
Kasuistik
Symptóme
Hernien in parajejunalen ReceBsasformen
Parajejunale Hemien
Hernia retroperitonealis mesenterica (Neumann)
Retroperitoneale Hernien, intrai)eritoneaIe Tasche (Meyer) . .
Hernien in der COcalgegend
Hernie der Foaaa ileocoecalis inferior
Fossa coecalis und 8ubcoecalÍB ....
Pr&Tesikale Hernien, solche im Douglas, Hernia
intersiginoidea
Hernia retroperitonealis anterior
Hernie im Douglasschen Raurae
Hernia intersigmoidea
Symptóme und Therapie der inneren Hernien ....
Klinische Erscheiniingen
Therapie und Erfolge
« 289.
§ 290.
itel U.
§291.
§292.
Kapitol m.
§298.
§ 294.
lobalUverzeichnis. XV
Seite
Abschnitt VI.
Ungewohnliche Ilensformen.
Kapitol I. IleuB mit gleichzettiger Stôrung der DarmpaBsage an
Bwei Stellen 407
Kasoiatik 407
KombinatioDíileus 408
Retrograde Inkarzeration des Darraee 410
Vorkommen der retrograden Inkarzeration an warmfôrmigen
Orgsoen 410
R«trograde Inkarzeratíon des Darmes 411
Ueber DarmTerschluB wubrend der Schwangerschaft
und Gebnrt 412
Literatúr und Easuistik 412
Klinúchee Bild und Tfaerapie 414
Abscbnitt VII.
Hirschsprungsche Krankheit.
Geschichtlichei 417
Angeborene Anomaiíen der Flezur 418
BeaeutuDg der einfacfaen Colonerweiterung mit MuikeUchwtlche 420
Bedeutung der Scfalingenbildung 420
An>ichten von Hirschsprung und Jacobi 422
StSning der Darmentleerang bei Anomalien im Bereich des
Mantdarmes 423
Spasmus ala Ursacbe der Kotretontion 424
Funktioneller Spa«mai 425
Symptóme 427
Sekandärer VentilverscbluB 429
Unblutige Behandlung 480
Operationnaetboden 432
Abscbnitt VIII.
Heckelsches Divertikel.
Abscbnitt VlIIa.
Pathologltch-anatomitobe Daten. Mechanismus. Elntellung des Thenaa.
íl I. EntwtckluDgsge«cbichte, anatomiscbe Daten und lläu-
figkeit dea Dirertikeia llberbaupt 434
a07. GeBchicbtliche Daten 434
808. Form und Länge des DiveriikeÍH 436
80B. EntwicklungsgeBchicIite 486
810. Bedeutang der Vaia omphalo-mesenterica 436
811- Fixation des Divertikels an abnormer Stelle 4.38
812- Abnorrae Fixation des Stranges und des Divertikela 440
813. Anuktz des Divertikela am Darm selbst 442
814. Andere Divertikelformen (ľankreasdivertikel) 443
815. Häufigkeit des Meckelsehen Divertikela 443
L Mecbanismns des Darmverschluises bei Meckelscbem
Divertikel 444
816. RinfluB von Form und Inbalt des Divertikels auf den Darm-
venicliluB 444
817. EinÚuB der L&nge des Divertikels auf die Entwicklang des
Darmvertchlassea 446
9l8w Mechanismus des Darmversckiusaes hei adhUrentem Divertikel . 446
819. In weU'hem Alter und bei welchem Geschlecbt trítt der Darm-
Terscblutt am h&ufigsten auf? 447
Kapitel III. Einteilung der bei Meckelachem Dirertikel auťtreten
den Dar mstSru n );en
S 320. Kinteilung von Leichtenstern
(5 321. Einteilung von Hilgenreiner
§ 322, Eigeoe Einteilung
Abschnitt VlHb.
Evaglnation de« Mecketschen Dlvertlkels.
§ 328. Verschieden weite Vorstíllpnng des offenen Divertikels . ...
324. Symptóme bei freier Darmpossage
325. Andere NabelH«telD, dic zur Venvechalung Aniali geben . .
§ 326. Abnorme Nabelfisteln
§ 327. Vermeintliohe Mageimabelfisteln
§ 328. S.ymptome bei gestOrter Darmpasfage und Prognose . . .
^ 329. Bchandhing des Prolapses allein
§ 330. Radikalciperation
Í! 331. Eesultate der Operation. Alter, OeMhlecht der Kinder und Sik
dea DiTertikelíJ am Darm
Abschnitt VIIIo.
Enterokystotne, Adenotne und Dlvertlkelprolaps.
§ 832. Verachiedent! Zustände bei partiell erhaltenem Ductus omph.-meé
8 333. DivertikelpiolapB
§ 334. OfTene Divertikelcysten and Enturokystome
Abschnitt VIII d.
ľnvaglnatíon des Meckelschen Divertikels.
§ 385. Uraachen der Einstíllpung
§ 336. Patbologiach-anatomiache Befande
§ 337. Klinisches Bild •
§ 33H. Therapie
Abschnitt Vllle.
Oiverticuiitis.
§ 339. Verschiedene Fonnen der Diverticulitis und Foigezuslände
§ 340. Ursacben: Freradkôrper, Parasiten. Kotsteine ......
8 241. íšpezifische GeachwUre und Dehnung des Divertikels ....
8 342. Wirkung von Trauma und Fixation
§ 343. Klinisches Bild
I 344. Therapie
§ 845. Meckelsches Divertikel im Bruchsack
Abschnitt VlIIf.
Gangrän und Nekrose des Divertikels selbst durcli Kompression , Stranguiatl
Volvulus.
§ 346. Gangrän des Divertikels durcli Strangulation desselben oho
DarmverschluQ
§ 347. Nekrose des Divertiliele mit mechauiachem Darmverschlufi na
Diverticulitie .
§ 848. Verschiedene Ursacben und Formen der Gangrän des Darmanhangt
<} 349. Volvulus des Divertikels
§ 850. Volvulus dfs Divertikels bei Inkanieration durch das Divertikí
oder sein GefôBband
§ 361. Drsache der Drohung
4 352. Nekrose des Divertikels bei DunnverschluB durch Druck . .
§ .353. Patbologisch-anatomische Beľunde
I 354. Gangrftn des Divertikels durch Zugwirkung
§ 355. Welche Stelleu des Divertikels werden am häatigsten gangr&nOa
Inhaltoverzeichnig. X Vil
Seite
Abschnitt VlIIg.
Stenose des Darmes bei Mecketsohem Divertlkel.
§ 356. Vereogening am Ansats dei DivertikeU 488
Abichnitt TlIIh.
Br«ile Kompression und Knickang det Darmes durch Zug des MeckeUchen Dlvertlkels.
6 357. Breite Kompresaion des Darmes, Kaauistik 489
§ S58. Knickung des Darmes durch Zug am Divertikel 491
Abschnitt Vllli.
Knotenbildungen des Dlvertlkels.
§ S59. Ursache und Entotehnng der Knoten 493
§ 360. Kaauiitik 495
§ S61. Symptóme 498
Abschnitt Vil! k.
Stranfalation im Divertikelrlng und Obturatlon bei seltľlcher Schniirung Im Ring,
sowie bei und Im flxierten Strang.
IÍM|<ttel I. M ecbaniBmns dei DarmTerschlussea bei Divertikelring
und Strang 499
562. Schwierigkeit der elastisehen Einklemmung in einen weiten Ring 499
563. StrangulatioD im engen DiTcrtikelríng 501
564. Akute StrangulationBsymptome 504
S6Ô. Einfacher Strang mit seitlicher SchnQrung und VerschluB des
Dannlnmens ohne Strangulation 505
§ 366. Stdrung der Passage an der Kreuznng des zuitlhrenden Schen-
kels und am Divertikelansatz 506
f- 867. Kombination der leitlichen SchnQrringe mit Strangulation . . 507
368. Kombination der angefQhrten Mechanismen. Ent«tehung der
Strangulation aui der Obturation 508
369. Seitlicher Schnflrring in einem Divertikelring 509
870. Bemienartige Strangulation im Meaenteriolum als Brucbsaok . 511
871. F&lle Ton KombinationaileuB 512
872. Kombination von Volvalus mit SchnQrung am Divertikelring
oder Stiang 513
873. Hilgenreinen and eigene Einteilung. Häufigkeit der einzelnen
Formen 514
K^pitel II. Klinifcb wichtige Daten und Diagnose 515
g 874. Veranlassende Momente fúr die Kntwicklung des Darmverschlusses
beim Meckelschen Divertikel 515
875. Krankheitiverlauf 515
876. Prodromalerscheinungen in der Anamnese 516
877. Kann man erkennen, daB einlIeusdurcheinDivertikel bedingt wird? 517
878. Encbeinungpn bei Beginn des Ileus .SIS
879. Lokaler Beťund am Abdomen ... 519
880. Verweiľhslung mit Perityphlitis 519
881. Wechsel des klinischen Bildea .S20
882. Diagnosliscb unklare FUle 52*2
|yj.| 11 1. BehandlungdesDivertikelileus 528
' m 888- Oríentierung in der HauchhChle. Eventration 523
W 384* Trvonung dei schnUrendi^n Stranges. Entleerung des Darminbaltea 524
m 885- Oi>erationsmetho<leB bei sehr suhwerem Ailgemeinzustand des
• Patienten .S25
gg^ Eoterottomie beim Obturationsileus als Voroperation .... .525
f^gn. Enterostomie and Freiwerden der Darmpassage ... . 526
gSS. Darmresektion 627
gíg9. Rflsnltate der Operation . 529
«0O SUtistiken \fSi
W
XVIII
Ishaltsrerzeichnis.
Abschnitt IX.
Tolvulns.
Abschnitt IX a.
GroBe und Lageverhältnisse des Darmes oná Mesenterlum, dle filr die Entw
des Volvulus von Bedeutong slnd,
§ 391. I.änfte <!es Darnies
^ 892. Kntwiľkiung des Darnies und bierbei eintretende StOrangen .
t; 393. Ligamentum ileocoeci commune
^ 394. Mesenteriumansatz mit Bchmalem Stiel
§ 395. Komplizierte Lageanomalien des Darmes
Abschnitt 1X1).
Volvulus des DUnndsrmcs.
Eapitel I. Mechanisch wirkBanie Momente bei den einzelne
Vol vulusf ormen
§ 396. Prädieponierende Momente der Darmdrehuog
§ 897. ScbmalerMeaenteriaUtieibei WandcruDgdesDickdarmesnachrecht
S 898. Fälle von Volvulus des Dilnndarmes mit schmalem Mesenterialeti*
§ 399. Klinisches Bild und Therapie
§ 400. Abgesetzle Darmschlingen
q 401. Achsendrehung und Brucheinklemmung
ii 402. Achsendrebung innerhalb tod Ringen und LOchem im Abdome
§ 403. Friíhere Einteilun^ der Acbeendreliungen
§ 404. AcbsendrefauDg bei normalem Mes^eDterium , regelmiifiige Beteil
gung de> unteren lleum bei der Drehnng
§ 405. Wirkung der Peristaltik an der Kreuzung
I 4U(). Physiologisehe .\chsendrehiing
§ 407. Pathologiíche Drehung
§ 408. Wirkung der Stauung und Oehnuog des Darmes
409. Achsendrehung bei Mesenlerialcysten und Tumoren ....
410. Latente Formen <ier AcfaRendrchung und unvoltstilndiger lleua
411. Narbenbildung am Stiel des Volvulus
412. Volvulus bei uusgespanntem Mesenterium durch Verwacbsung
413. Volvuluii in strangulíerenden Ringen
, 414. KoDibination von DUnndann mit COeumvolvulus
5 415. Seltene MBglichkeiten der Darmdrehung
Kapitel II. Kliniscb wicliLige Daten
§ 416. Häufigkeit des Dilnndarmvolvnlus
§ 417. Riehtung und GroBe der Drehung
S 418. Symptóme, lokaler Meteorismus
§ 419. Scbmerzen, Erbrecben und Allgeineinzustand ......
§ 420. Paradigmatu. der Krankbeitsbilder liir die einzelnen Formen di
Volvulus
Kapitel III. Behandlung
i; 421. Radikaloperattun und Enterustomie
§ 422. Laparotomie, Rúckdrehung und Fixatioii
Kapitel 1.
§ 423.
I *24.
S 425.
§ 426.
S 427.
, § 428.
A bĺchni tt IX c.
Cocumvolvuíus.
Pathologisch-anatomiscb wichtige Daten und mechí
niscb wirksame Faktoren
liinteilung von Kkehorn
Hilutigkeit des Cäcumvolvulus
Alter und Geschlecht
Ursachen der Beweglicbkeit dea Côcum
Sacktypus und Schlingeiitypus (FaltinI
Lagerung des gedrehten Côcum
Á
InhalUverzeicfanis. ^^^^" XIX
Seite
429. Bicbtung der Drehang 577
430. MechanÍ8mu» der Drehung und TTrsachen 578
4S1. Direkte Veranlassung der Drehang 580
el II. Diagnose 580
432. Prodromalsymptome und MeeenteríalschmmpfuDg 580
438. AUgemeines Ober Symptóme 581
434. Beginn des Leidens, Scbmerzen, Erbrechen, Stublgang .... 582
, 435. Lolcaler Meteorísmus 588
I 436. Krankbeit«dauer : eigene BeobachtuDg 586
S 437. Differentialdiagnose 587
Kapitel III. Bebandlung 588
I 438. Unblutige Behnndlung 588
hl 439. Chirargische Bebandlung 588
Ž 440. Darmentleerang 590
I 441. ťixation zar VerhOtnng eines Rezidiveg 591
§ 442. Komplikation des COcomvolvulus 591
AbschnittIXd.
Uifewôhnllche Fornen des Volvnlns am Oickdarm Im Berelch des Colon asc, transv.
und desc.
§ 443. Volmlas des Colon ascendeng 598
§ 444. Volvulus des Quercolon 594
§ 445. Volrulus der Flexura lienolis und am Colon desc 595
I 44«.
el I.
447.
448.
449.
450.
451.
452.
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I- 47a.
Abschnitt IX e.
Volvuln der Flexura slgmoldea.
Häoiigkeit des Volvulus 596
Anatomiscb wicfatige Daten betreffend den Flexnran-
satz, die Flexurl&nge und Lage 597
Ansatx der Flexur 598
Haftlinie des Mesosigmoideum .598
L&nge der normalen Flexur 600
Anomalien der Flexurbildung 601
Kongenitale Anomalien, die fQr Volvalug der Flexur disponieren 602
GrCBe der gedrebten Flexur 603
Unacbea eines scbmalen Flexurstieles 603
Ursachen der Narbenbildung im Mesosigmoideum 605
Andere prfidisponierende Ursacbon. Obstipation 606
Patholúgiscbe und pbysiologiscbe Drehung 606
Trauma als Uriache 607
Knickung am Flexurstiel ohne gtraogulierenden VoItuIus . . . 608
La^e der gedrebten Flexur 610
Drebungsstelle. GrSfie und Ricbtung der Drehung 611
WirkuDg TOn Darmgasen (Experimente) 613
SchAdigung der Flexur nach' der Drehung l<14
Kliniscbe Symptóme 615
Alter der Kranken mit Flexurvolvulus 615
Lokale Audreibung des Abdomen 616
Erkennbare Pcrístaltik der Flexur und der zufObrenden Scblinge 617
F.rgebnÍR der Palpation, Schmerz 618
r*rku*»ion8re«ultat« 619
Crbrechen. Stublverbaltung, Untersuchung des Afters .... H20
AJIgcmeinoymptome and KrankheitsTcrlauf 621
Thorapio 628
Uoblutige Bebandlung 623
OjwtatioD. ROckdrehung 625
Fixation der Flezor and VerkQrzung des Mesosigmoideum. Entero-
Biuwtomose 626
Bswktion t^%
XX
InbaltsTeneicbnii.
8«t(fí
AbichHÍttX.
Knotenbildaiigeii des Darmes.
Eapitel I. Anatómie, Mechanismus and Einteilang 632
476. Einteilang der Knoten nach Grnber 682
477. KQtinera Aoffasiung fiber die EnUtehung^ der Darmknoten . 634
478. Bruchpforte am Flexurstiel 685
479. Bildungr komplizierter Knoten 686
480. Prildisponierende Faktoren. Einfacher Knoten 637
481. Kompliziertere Knoten 639
482. Enotenbildanff bei KekrOmmter Flezur 640
483. Eigene Einteilang der Knoten 642
484. AchsendrehuDg und Knoten 642
Kapitel II. Symptóme und Therapie 643
§ 485. Beginn des Leidena und Krankbeitsdaner 643
I 486. Symptóme 644
I 487. Opeiation and Resultate 645
§ 488. Yierfache Knoten 646
Kapitel III. Knotenbildung von COcum und DQnndarm and zwi-
achen zwei DQnndarmschHngen 648
Abschnitt XI.
InTaginatlon. Intnssasceptlon. Danueinschlebung.
§ 489. Hiufigkeit 660
Kapitel I. Einteilang 651
" 490. Agonale Fonn 651
491. Vitale Form 652
492. Laterale Form 653
498. Einteilang je nach dem Sitz, Inv. ileocoecalis und ileocolica . . 654
494. H&ufigkeit der einzelnen Formen 656
495. Multiple Einicheidungen 656
496. FQnf- nnd siebenzylindriscbe Einscbeidung 658
497. Richtung der Einaubeidung 661
498. Akute und cbroniacbe Invagination 662
Kapitel II. Pathogenese und Aetiologie 663
§ 499. Invaginatio paralytica 663
500. Invaginatio spasmodica 663
501. VergrOfierung der phyaiologixrfieu Einscbeidung 665
602. Welohe Darmteile bilden die Einscbeidung? 666
503. Die spontane LOsang der viialen Einscheidong 667
504. Mechanismus der Dickdarm- und IleocScaleínacbeidang .... 667
505. Pr&disponierende Momente 669
506. Veranlassende Ursacben 670
507. Seltene Ursacben der Invagination 672
508. Polypen and gatartige Tumoren ala Ursacben 672
509. Bdsartige Tumoren und Einscbeidung 674
510. Meckelscbes Divertikel und Invagination 675
511. Verbalten de« Wurmfortsatzea bei Ileorfír-aleinscheidang . . . 676
512. Yerftnderung nach Bíldung der TiivagiuL.uon 678
513. MuB jede Darminvagination einen DarmverscbluB beding^n? . 680
514. Auftreten der ZirkulationsstOrung 680
515. Veränderungen am Invagínatum 681
516. Abstofiung des Invaginatum 682
517. Verscbiedene Art der Gangrän des Invaginatum 683
518. Cbroniscbe EntziiTidung mit Gangrän der Invagination .... 684
519. Zeit bis zur Abstofiung und Länge des Sequesters 685
520. Verändenmgeu im Intussuscipiens 686
InbalUverzeichnif.
XXI
5 521.
§522.
Kapitol III.
S 523.
Ž 624.
525.
526.
527.
528.
529.
580.
631.
532.
583.
534.
585.
586.
537.
I 638.
§ 539.
Kapitel IV.
§ 540.
I 641.
Kapitel V.
S -542.
S 543.
§ 544.
§ 545.
§ 646.
§ 547.
Kapitel VI.
§ 548.
§ 549.
§ 5.50.
Ž 561.
552.
553.
654.
555.
556.
557.
558.
559.
560.
561.
Belta
Veränderung des Darmea oberhalb der Einscheidung .... 687
VerfinderuDg am HaU der Einscheidung 687
Symptóme 688
Einteilung nach der Krankheitsdauer 688
Prodromalaymptome 690
Spontane LQsung einer Einscheidnng .... ... 690
PlOtílicher Beginn nnd Schmerz 69!
LokaliBation der šichmerzen ...... 693
Erbrechen 694
Verhalten der Darmentleening. Blut im Stubl 695
Diarrhôen 696
Tenesmus 697
Allgemeinsymptome 698
Meteorismus 698
Nacbweisbarer Tumor 699
Sitz des beweglicben TuniorK 700
Prolaps durch dcn Anus 701
Dauer des Krankbeitsverlauťeg . . 702
Spontanbeilung und ihre Gefahren 703
Strikturen nach SpootanlOsung 704
Diagnose und Prognose 706
VerwechsluDg mit Dysenterie und Äppendicitis 706
Prognoge 707
Unblutige Behandlung 708
Unbtutige Bebandlung. Linläufe 708
Manuelle Maasage des Tumor 709
Resultate der uublutigen Behandlung 711
Resultate Hirscbsprungs 712
Scheinreduktion und Rezidire 714
Gefahr der ZerreiSung von AdhUsionen 715
Operative Behandlung 716
Operative Heilerfolge 716
Operutive Erfolge spaterer Zeit 717
Wert der FrQhoperation 718
Resultate der Dcsinvagination 719
Wie deeinraginiert man am beaten? 720
Vermeidung des Rezidives . 721
Enterostoroie 722
Enteroanastomose 723
SpontanabstoBung 723
Resektion nach Desinvagination wegen Rezidivgeŕahr und Tumoren 724
Resektion bei irreponibelen Einscheidungen 725
Resultate der Resektion 726
R«aektion des Invaginatum allein 727
Resumé 728
Abschnitt XII.
AUgemeines Uber Darnivťr.schlu& und Behandlung.
Abiehnit XII».
Diagnose.
§ 562. Anamnese 731
^ 563. Uebersicbt der Fragen in der Aiiamne«e nach Obalinski . . . 732
§ 564. Diagnostik 733
KA]iit«l 1. Abgrenzung dei mechanischen vom fnnktionellen Ileas 735
6 665. Abgrenzung gegen akute Perforationsperítonitis 735
§.666. Abgrenzung von Perítonitis und kompliziertem mechaniscbem
Darmverschlufl 736
§ 567. Mechanischer DarmTerschlufi und Läbmung durch extraperitoneale
EntrQndung 738
xxn
§ 568.
§ 569.
§ 570.
Kapitel II.
§ 571.
572.
578.
574.
575.
576.
577.
578.
579.
580.
§ 581.
Kapitel III.
§ 582.
§ 583.
§ 584.
Kapitel IV.
§ 585.
InhaltsTerzeichnia.
^
Abgrenzung des mecbanischen Darmverschluues gegen posttrauD
tiscbe und reflektoňsche Darmlähmung
Abgrenzung gegeo apaatischen lleuB
VerwechaluDg mit Bleikolik, Meningitis, tabiscben Kriaen . .
Diagnose des Sitzes des Verscbluísea ......
VerscblaB am Duodenum
VeracbluB im Rektum . ,
Verwcrtung de8 Schmerzes zur Lokaldiagnostik
Art und Ausdehnuag dea Meteorismus
Fonn der Auftreibung bei Colonverschlufl
Bedeutung der Art der Periataltik
Bedeutung des ErUrechens
Bedeutung der Stublentleerung
Bedeutung der Harnentleerung
Wert der Einläufe
Bedeutung des Krankheitsverlaufes fQr den Sita des Verscblusi
Obturation oder Strangulation
Anfang der Erkrankung. Scbmerz. Erbrechen
Meteorismua. Allgemeiiisjmptome
.Scbwierigkeit der Diagnostik in Spiitfííllen
Diagnose der anatomischen Nátur dea Hindernisses
Fälle, bei denen die Diagnose der anatomischen StOrung relal
leicbt iit
Abschnitt XII b.
Allgemelnes In der Behandlung der Verengerung und VerschlteSung des O
Kapitel I. Welche Fälle BoUen intern,welchechirurgÍ8cbbebande
werden?
586. Vergleich der Erfolge der intemen und chirurgísohen Therapi
587. Wert der Frilhoperation
588. Grenzgebiet dea Intemen und Chirurgen
589. Schwere dee chirurgiscben Eingrtffes ilberhaupt
590. Darf eine Explorativinzision zur Sicberung der Diagnose ai
gefdhrt werden?
Kapitel II. Interne Behandlung
§ 591. Einscbränkung der Nabrungsaul'Dahme
§ .^92. Schädigung durcli Abfuhrmittei
I 593. Anwendung der Opiáte
§ 594. Wirkung bober Einläufe
I 595. Wirkung der Einbiasungen von Luft, Gas
^ 596. Wirkung der Magenspťílung
§ 597. Massage. Elektrizität
Kapitel III. Cbirurgiacbe Bebandlung
§ 598. Urteile von intemen Medizinern
599. Punktion des Darmes
600. Vorbereitungen zur Operation, Magenspillung
601. Narkose
602. Lageruog der Kranken
603. ExplorativinzisioD und Orienlierung
604. Gefabr des Darmprolapses, Eventration
605. Entteerung der D&rme
606. Wann darf und soli man den Darm entleeren?
607. Scbutz vor Abkiililung .
608. Darmfistel als Sicherbeitsventil
609. Wert einer DarmSstel
610. Aufaucben des Hindernisses
611. Enteroanaatomoae
612. DehnungsgeacbwQre im zufilhrenden Darmscbenkel und Besekti
§ 618. Eomplikation mit Peritonitís
§ 614. Nachbebandlung
§ 615. Erfolge der Ileusbebandlung im allgemeinen
Literatúr.
Bei der enormen Zahl der einíchlágigea Ärbeiten war eine Beicbr&nkaog
I titeratorsngsbeo ia einzelnen Kapiteln unbedingt notwendig, speziell sind
iie rFiehlichea kasoistischea Kitteiliingen des Auslandes nicht ausnihrlich wiedet^
f«g*bea. Da sicb die Literatar anscblieSen muBte an die einzelnen Kapitel, so
wmr ein Verweisen inoerhalb der verschiedenen Abschnitte unbedingt notwendig,
wcil aoaat reichlicb Wiederbolungen hatten erľolgen masaen.
Die groBerrn and allgemeineren Werke, sowie Ärbeiten aus fräherer Zeit
habe ich aa deo Anfang gesetzt, eine Anzahl kasuistischer Ärbeiten am Schloft
•afeflgt
r
ĹehrbQchŕr und grSftere Ärbeiten.
I
Abercrombie, Unterauchangen iiber die Krankheiten des Darmkanales.
An* den Englischen von WolfT. Bonn 1822. — Ders. , Dnteraacbangen iiber die
Kr*iikbeiten áet Uagens, des Darmkanales u. s. w,, iibersetzt von v. d. Basch. Bremen
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Hasilboeh der speziellen Pathologie. 1864. Bd. 6, 2. Auú. — Bardeleben,
Dcbw Heus. Deatsche med. Wocbenschr. 1885. Nr. 20—22. 8. 346, 358, 377.
BoUacr klin. Wochenscbr. 1885. Nr. 25—26. — Bauer, Krankheiten dee Peri-
lewaw. In t. Ziemssens Handbuch der speziellen Pathologie und Therapie.
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lapc 8»d Therapie. Bd. 4. Erlangen 1843. — Courtois-Suff i t^ Ualadies de
r:ate«tin et da péritoine. In Traité de médecine. Tome HL Paris 1892. — Cra-
vrilhíer, Traité d'Anatomie descriptive. II. 1865 — 1868. — Damaschino,
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B»rcb, Krankheiten des Mastdarmes und Arien. Deutsche Chirurgie. Lief. 48.
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ktHaa. tU. Die Krankheiten des Darmes und Bauchrelles. Berlin 1902. — Fleiner,
Ltktbacb der Erkrankungcn der Verdauungsorgane, Bd. 2. — Foerster, Handbuch
im pUbolo^isehen Anatómie. Bd. 2. S. 54. Leipxig 1654. — Frank, Handbuch
4v ABatomie der Haastiere. Stuttgart 1883. — Friedberger und Fróhner,
Leklboch der speziellen Pathologie und Therapie der Haastiere. Bd. 1. Stultgart 1889.
— Froríep, Chirargische Kupfertafeln. Taf. S78. Abbild. N r. 5. — Fuchs, Lehr-
átr rpeziellen Noeologie. Bd. 2. Oôltingen 1848. — Oraser, Behandlong
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MHi of Ibe abdomen, London 1878. — Hemmeter, Diseases of the intestines.
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k^
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der speziellen, pathologisclien Anatómie. 2. Aull. 1901. — Klaslsch, Moi
Jahrbuch von Gegenbauer. Bd. 18. 8. 38.5, 609. 1892; Bd. 20. S. 1449. 1
Koch, Die angeborenen, angewohnliclien Lagen iind Gestaltangen des
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den Grenzgebieten. Bd. 4. Ueber IleuB. Heíl 2. Bd. 4. — Kre hl, Patbo
Physíologie. 2. Anfl. und folgende. 1898. — Langenbuch, Chirurgie d«
iind Gallenblase. Deutsche Chirurgie. — Leichtenatern, ZíeinssenB Ua
Bd. 7. 2. Teil. — Lejars, Chirurgie ďurgence. — Leube, Krankhei
Darmes. In v. Ziemssens Uandbucb der speziellen Pathologie und Therapie.
Leipzig 1876. Bd. 7. — Liebermeíster, Vorlesungen iJber die Krankhei
Unterleibsorgane. Leipzig 1894. — Ludwig,De processibus intestinorum. Ad
medico practica. Vol. 1. Para 2. — Slathieu, Traitó des maladies de ľ
et de ľintestjn. Paríš 1901- — May dl, Volvultis coeci. Handbuch der sp
Chirargie. Bd. 1. — Ueckel. Hnndbnch der praktisclien Anatómie. Bd. 1.
Leipzig 1812. — v. Mehring, Lehrbuch der Jnneren Medizin fiir Studiere
Kaunyn, Ueber Ileus. Mitteilungen aus den Grenzgebieten. Bd. 1. UeTt ]
— Notlinagel, Beitrag zur PhyBÍologie und Pathokigie des Darmes. Ber!
— Ders., Spezíelle Pathologie und Thernpie. Erkrankung des Darmes ni
tonenm. Bd. 8. — Ders. , Speaielle Pathologie und Therapie. Bd. 17. V
1903. — v. Niifibuum, Die Verleizangen dea Unterleibes. Deutsche Ci
1880. Lief. 44. S. 155. — Peniold und Stinziog, Handbuch der inner
rapie. — Pick, A., Vorlesungen tiber Magen- und Darmkrankheilen. Wil
— Pri b r am, Kranklieilen des Darmes. In Ebetein und Schwalbe, Handb
praktischen Medizin. Bd. 2. — Rosenheim, Krankheiten des Darmes. ]
Roser, Strikturam Diinndarm. Handbuch. 8- Aull. S. 286. — Sabatier, Li
fiir praktische Wnndärzte. Aus dem Franzosischen von W. H. L. Borges. Ber]
— Schieťerdecker, Archív fiir Anatómie und Physíologie 1886. Anat
Abteilung. S. 348. — Pnhlange, DarmverschluB, Ileus. Handbuch der
scheo Chirurgie. Bd. 3. S. 834. — Siebert, Diagnostik der Krankheiten dei
leibes. Erlangen 1855. — Terrier and Hartmann, Chirurgie de ľealomac,
— Treves, Darraobstruktion. Englísch 1*83. Deutsch von Pollack 1888. — '
hofer, Darm krankhei ten. In Gerhardts Handbuch der Kinderkranklieiten
Tilbíngen 1880. — W un d erl i ch, Handbuch der Pathologie undTherapie. 184
Arbeiten allgenieineren Iiibalte<>.
(Siehe auch Spezialkapitel wie Ueckelsclies Divertikel, Volvulus, Invaginat!
Bierbanm, Beitrag zur Ileuslehre. Deutsche Kltnik 1864. Nr. S— 7. — i
Ziemssens Bandbucb. Bd. 15. — Budberg und E och, Darmchirurgie
gewôhnlicben Lagen und Gestalten des Darmes. Deutsche Zeitschr. T. Chi
Bd. 42. S. 329. — Cayley and Laurson, Cases of abdom. disease. Me<j
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Der Ileas und seine Behandlung. Verhandl. des 8. Kongresses fiir innere Médií
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inneren Einklemmung (mit Ausnahme der Hernten). Mémoires de l'Académii
de Médecine. T. 24. 1860. p. 97. 600 Fálle bei Gurlt. Langenbecks Archii
S. 885 reľ. — Eichhorst, Deutsches Arch. f. klin. Med. Bd. 68. — Ders.,
mentelle Untersuchungen iiber die Todesursache bei Perttonilit*. Deutsche
f. klin. Hed. Bd. 69. — Forcke, Untersuchungen Uber Ileus u. s. w. Leipxi
— Friedrich, P. L., Zur bakteriellen Aetiologie und Behandlung der (
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buch Bd. 4. — Huk en, Allgemeine Bemerkungeu lu den Hernien und '.
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Bhaaehaatefac Unwegsamkeit des Darmes auTGrund vnn 136 Fällen. — Schlange,
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aarhlbolofie and Therapie des akuten Darmverschlusses. Mitteilungen aus
'teo der Medizin und Chirurgie. Bd. 5. Hefl 4 a. 5.
XXVI
Literatúr.
Literatúr zu Abschnitt I.
Kapitel I. §§ 3 and 4.
Werke älterer Autoren bis etwa ziiiii Julire 1<>M>.
Unter BenutzunR 'ier Literaturangabe von Leichtenstern (Ziemsaens Hand
Bd, 6) und von U h de (Handbuch der Chirurgischen Therapie von Pithii und
roth Bd. 3 Abt. 2 a).
Abercrombie, J., Path. u. prakt. Untersuclmngen. II. T. A, d. ]
v. G. v. d. Buech. Bremen 1830. 8. — De r b., Unlersueli. ii. d. ICrankheitc
Darmkanalg. A. d. Engl. von H. Wolff. Bonn 1822. 8. S. 34. — Aberci
b i e., Krankh, des Hagens elc. Uebersetzt von G. v. d. Busch. Bremen 1830. — v. A
mann., Beitrage zur cbir. Patliologie u. Therapie d. Ernähruiigsorgane. Vii
jahrsschr. f. d. prakt. Heiik. 20. Jahrg. IgtíS. Bd. II. Prng. 8. S. 29 ff, — Adranaj
Xantlius, Aífr.vato'j Nauxj/aiwo'j SítKvooo'fu-:!!: Edit. J. Schweighaeuser. T
Argent. an. XII. (1804). Lib. XII. XI. p. 415. — Aetii Amid
ávsK^otwv lib. IX. c. XXVIH. Rtpl r.Xcoú xat yopôo'iou Xf^i-jinij^' *rj. Edit.
Hebenstreit. Lipe. 1757. 4. — Albers, Atlas d. path. Anatómie. IV. Abt. ,
1832. — Alonso, F., Obs. ďťtranglem. inteít. causŕ par le deplacement <
rote et du pancreas. Arcli. gŕn. de Méd. 4' Sér. T. XVI. Paris 1848. i
Amussat, J. Z., Observalion sur unc opérat. ďanus artif. 1835. — Ders., H
de la malad. de BroossaiB. 1839. — Dere., Hémoire sur la pnsaíbilité ďétabll
an. artir. 1839. Deux Mém. etc. 1841. — Ders., Occiasion du tube digest
Citinuiŕnie opérat. pratiq. p. Amussat. Obaervat, p. Vida! de Poitiers. 1842. '
Mém. etc. 1842. — Ders., Rélat. ďune opérat. ďentérot, lomb. 1844. — D
Entérot, lomb. 1852. Ashurst, Jolin, Americ. .Journal 1874. Entr. dans les í
gén. de méd. Jan. 1875. — Aurel i ani Caelii, De morbiH acut. et chron.'
VIII. Arastelod. 1722. 4. Eurypbou, Salimachus, Dioclea, Praxagoros bci Ca
Aiirelianus. — Bai 1 lie, The luorb. bum. snat. Dealscb von Sommering. Berlin 1
— Bain bri gge, W. H., Obe, ďétrangl. in t. causé par la présence ďune ratu sn
mentaire dans le grand čpiploon. Arcli. gén. de Méd. 4^ Sér. T. XVi
Bamberger, Vircb. Handb. der spez. Path. und Ther. Bd. C. Abteil I. S. 8
1. Auflage 1855. — Barbette, Paul., Opera ciiirurgico-anatoraica. Lugd.
1672. p. 144. — Barlow, Vierteljalirsscbr. f. d. pr. Heilk. Prag. 111. Jahrg.'
Bd. 3 oder Bd. 11. 8. 34. — Bayon, C. H., De ľétraivg!. int. au point de
du diagnost. et du traitem. Paris 1858. 4. Tb. Nr. 28. — Benoit, Ch., Con
ral. sur ľocclusion intestinale et sur son traitement. 3. Sér. Nr. 140. St
1868. 4. — Berends, C. A. W., Handb. d. prakt. Arzneiwiss. Berlin 182
Bd, 8. — Berndt, Merkwiird, Wirk. der Opérat. der Laparotomie gegen Zi
von wahrscheinlicber inn. Darmeinkl. Beil. z. med. Zeitung. Berlin 1888. 16
Nr. 20. — Bertrondi, b. A. L. M. Velpeau, Nouv. éléni. de Méd. oper,
Paris 1839. 8. p. 441. — Besnier, H. E., Etude aur le diagnostic et si
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4. T. Nr. 281. — Ders., Dee élrangleraents internes de l'iQteslin. Paris 180
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XXVIII
Literatúr.
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Pl agL — Ders., Gat. médic. de Paris. XVI* an. III" Sér. T. VI. 1851. p. 74.
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oder N. Folge Bd. 10. Wien 1836. 4. — De r s., Ueber Darmeinscbíebung.
Jahrb. d. k. k. oster. Staates. Bd. 2.S oder N. Folge Bd. 14. Wien 1837. í
Roní b ea u, A. und Marce, L. V., Ualode ampotée du Bein. lleuB intercur
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Aďaire Hullin. Cas d'étrangl. int, de ľintest. qui a pu eo emposer pour en
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a, d. Geb. der Chir. n. Operationsl. Wien I8(J7. S. 886. — de Seckendc
F. E, (praes. Eschenbach^CoUectanea quaedam de strangulationibus intestinoru:
ternisetc. Lipa. 1824. 4. — Dera., Collect. i^uaed. de strangulat. Lipa 1825. — Sei
Rusts theor.-prakt. llandbuch d. Chir. 8. Bd. Berlin 1833, 8. — Sennert
Prax. med. Lib. III. de ventris morbia. Wittenberg 1670. — Servier, 1
cour. p. la aoc. medico-chir. de Liége 1870. — Soulé, Journ. de méd, de
denui. Séance du 7. septembre 1850. — Solly, S., A caee of ileus corap
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Spórer, Beobachtungen ii. d. Ileua. Verm. Abhandl. a, d. Ijeb. d. Heilk.
Gesellsch. pr. Aerzte zu St. ľeteraburg, 8. Samral. Leipzig 1852. 8. S. IIG
Streabel, C, Beilräge zur Erkennung u. Bchandinng d. inneren Darmeínk
mungen. Vierteljahrsachr. f. d. prakt. Heilk. Prng. 16. Jahrg, 1858. 8. — D(
Ueb. d. Scheinreduklionen bei Hernien etc. Leipzig 1864. 8. — Ders., Prog. Vie
jahrsschr. 1858. 1. 57.— Sue, Chir. Lexikón. Berlin 1772. 8. — Van Swie
Comment. in H. Boerhave apboriam, T. III. p. 106 iT, — Svitzer, E. (i
J. K. Marcher), Annotationes in cololoniiam. Haíiiine Ls26. — Sydenham,
univera. Lugd. Bat. ed. 1720. p. 75. — Teale, P., Laiicet 1875. Vol. I. p.
Literatúr.
XXXI
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Paris. — Te»lu, Thése de Paris 1880. — Tinniswood, G., Obs. ďétrangl.
iateme produit par nn díverticule de ľiategtin grOle. Arch. gén. de Mód. 4" Sér.
T. Vír. Paris 1845. 8. p. Stí.S. — Troueseau, Chir. mód. 1862. T. II. p. 504. —
Der8>, OcclDsion* intestÍDale». Gaz. des. hdp. Nr. 15. 30. avr. 1857. 30* an. De
I* i^trotoroie dana le traitement de ľocclnsion inteatinale. Gaz. des liôp. Nr. 59.
19. mki 1857. 30* année. — Ľlmer, W., ITeber inn. Darmeinkl. u. ihre Behandl.
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4. Tfaese Nr. 152. — Velpeaa, A. L. M., b. Briquet, Obslroct intest, Enterot,
G««. hebdom. de mód. T. IV. Paria 1857. Nr. 5. p. 82; aach b. E. Bonthet-
HoariTauIt. De ľoccla*. des inte«t. dans la cavité abdoin. Paris 1857. 4. Thése
Kŕ. 101. p. 39: auch b. Bayon p. 47. Noiiv. .lém, de Mód. opirat, Paris 1839.
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B*tav. 1742. 4. § 49. p. 29. — Vetter. Enzykl. Worterbucli, Art. Ileus. — Vir-
ehow. in ». Arch. V. 18.53. S. 334 ff. — Voigtel, C. E., De causis mechan.,
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math. A. Virch. Arch. 18»)2. Bd. 23. S. 118. — W ags taf fe, St. Tbonms Hospital.
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KJobenfaavn. 1k73. p. 503. — Whitall, New York med. Joum. 1873. — Wolff.
Ueai a. meclian. Prsache. Mediz. Zeitg. Berlin 1835. Nr. 36. S. 159. — Wunder-
Iieh, Hdb. d. Path. and Therap. 1846. Bd. 3.
Literatar za Eapitel II. §§ 5—10.
(Siehe nnter .\rbeiten allgemeineren Inhaltei.)
^
Abschnitt II.
Kapitel I. «§ 11 — 16.
Einsrhlägige, anafomische Arbeiten.
AnteliQt*, Oeber den Verlanf dea Ileos bei Darmkarxinom und den lokalen
■ iJ deí Cbcom bei tiefeitzendeín DickdarmverschluB. v. Langenbecks
A J. Bd. 6*^. Heft 1. — Bayer, Zur Diagnoíie des Darmverachlasses. Prag.
m«a. >^ •xlieníchr. 1898. Nr. 48 n. 49. — Beneke, Ueber die Lánge des Darm-
k»Balet bei Kindem, sowie iiber die Kapazität des Magens Neugeborener. Deatache
med. Wochenschr. 1880. Nr. 32 a. 33. — BI och, Anatoroische Untersachiing iiber
4«« MAgeadannkanal beim Säiigling. Jalirb. f. Kinderlieilk. 1903. Bd. 58. Ergänzungs-
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tia 4e la toc. anatom. de Paris. 69. 1894. p. 395. — C rampe, Vergleichende Unter-
•ookangen uber das Variieren in der Darmlange und in der GrúQe der Darm-
•ckMinbautll&cbe bei Tieren einer Art. 1872. — Curling, Colon transversum,
UaUrec Gekrose. — Cnstor, Kelative GroBe des Darmkanales und der hauptBäcb-
Ucbftca Kórpersysteme bei Menschen und VVirbeltiercn. Bern 1873. — Dreike,
Batlng zor Kenntnis der Länge des menschlichen Darmkanules. Deuticbe Zeltscbr.
t. CUr. 1895. Bd, 40. — Frolowaky, Beitrag zur Anatómie des Verdanungskanales
4v aknglíDgc. Di»8. 1.S80. Froriep, Neue Notizen. Bd. 15. 3. 1848. — Herz,
XMmr die Insafŕinenz der Ileococalklappe. Wiener klin. Wochenicbr. 1902. Nr. 18.
— Henssing, liel>er die vergleichende Messung der Darmlange. Zentralbl. T. d.
■«d. Wiraentchart 1881. — Klnatsch, Gcgenbauers morpliol. Jahrb. Bd. 23. —
Kock. W., Die angeborenen, ungewuhnliclien Lagen und Gestalten des Darmes.
Dntocbe ZeitKhr. f. Chir. 1898. Bd. ,^0. — Ders., Angeborene, ungewóhnliche
tafiu oori Gettallen dea menschlichen Darme.i. Arbeiten aus der Dorpater chirurg.
Kl»ik. IM>4. — Kra o í, Zur Anatómie der Ileococalklappe. Wiener klin. Wochen-
ackriA 1902. Nr. 19. — Kra n s, Zur Analumie der Ueocóciilklappc. Langenbecks
Archi*. Bd. 44. 8. 410. ^ Kretschman, Beitrag zur Kenntnis der Grofie
4m HtnMííB and Darneo bei Pbthisikem. Dis*. Peteraburg 1890. — Lukách,
K«>«l<aiMh«P'»riatlnnlniig. Uernn 1905. Pathologenkongrell. — Lusclika, Topogr.-
tkir. Aaktoml*. IL Zitirrt nach Jossel Waldeyer. — Mull, F. P., Ueber die Ent.
XXXII
Lileratar.
wicklung des roenschlictien Darmcs und seioe Lage bei Erwachsenen,
Anat. u. Entwickl. Anat. Ableil. 1897. SapplementLiand. — Marchand, V^
des Colon transversum hinter dem Gekróse. Mifibildung mit Situs traosTt
Leipiig 1883. S. 254. Ber. u. Arb. aus der gynäkolug. Kliník in GieBen. 1881—
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di giadicare delia direzione delie anse delľ ÍDtestino lénne dei loco cu{
anatomici. Boli. delia R. Acc, Hedica di Genova 1902. N r. 4. — Oreoi
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terio. Ref. Zeutralbl. f. Cliir. 1889. — Pal, J., Deber Damainnervation. VViener
Woch. 1895. Nr. 29. 80. 1897 Nr. 2. — Rolsenn, Ein BeitragiurKenntnisdesL*
mafies des deutsclien Damieg. Di9B. Dorpat 1890. — Sappey, Trailé d'Anatom
scriptive. IV. 1874. — Sernofľ, Zur Kenntnia und Form des meaenterialen '
des OUnndarineä und seinesGekroses. Internát. Monalssclir. (. Anat. u. Ther. B
1894. 10. llcfl. — Tarenetzky, Beilráge iiir Anatómie des Darmes. Ai
.Darmlängen*". Mým. de l'Acad. imp. de sc. de St, Pétersbourg 1881. T. XJ
Sér. 7. — Toldt, Bau nnd WacbBturasveränderungen des Gekroses des mi
lichen Darmkanales. Denkechr. derkais. Akad.der VVíssenscbuft, matb.-nnturw. K
Wien 1879. Bd. 41. — Ders., Die Darmgekruse und Netze ira ge!<etzmäBiget
gesetzwidrigen Zustand. Ebenda 1889. Bd. 5*J. — Ders., Die Form des m(
licben Blinddarmes und die Valvula ctili. Sitzungsber. der Akad. der Wissenl
Wien 1894. 103. — Tscherning, Coior, transversum hinter dem GekrOse,
Kord. med. Arkiv 1883. Bd. 15. Nr. 9. — WeiB, Ueber die Insufíízienz der Vi
Bauhini. Wiener klin. Wochenschr. 1902. Nr. 19 u. 20.
Kapitel II. SS 17—21. I
Elnschlligige Arbelten Uber ?iervŕnanatoniie, Physlolugie, Perlstaltil
ADtiperlätaltik.
Ascher-Spiro, Bewegung und Innervation des Verdauungskanales. El
der Physiologie 1902. I. Kap. 12. — Dies., Ergcbn. der Pbysiobjgie , Pban
logie der Magen- und Darm bewegung. 1903. Bd. 2. Kap. 7. — v. Bnscb, ]
innervation. Sitzungsberichte der Akad. der Wissenschaften. Wien 1870. Bd. (
Baylisa nnd Starling, Tbe movement nnd innerration or tbe small inte
Journ. of physiol. 24. 99. 1899 u. 26. 725. 1901. — Bechterew und Misia*
Du Bois-Rayraonds Archiv 1899. Suppl. S. 243. — Blum , 14. KongreB fUr i
Medizin 1896. — B o hm, Ueber die Wirkung der Barytsalze auf den Tierki
Schmiedcbergs Archív 1875. 3. 216. — Hra a m Hoiikgeest, Plltigers Archiv
Bd. 6. — Brán dl und Ta(>[ieiner, Versuche Uber Peristaltik nach Abrúhn)
Schmiedebergti Atchiv 1889. 26. 177. — Chrislomanos, Zur Frage der Ani
slaltik. Wiener klin. Rundschau 1895. S. 180. — Courtade etGuyoi
tlaence raotrice du grand aympathiijue sur ľintestin gri>le, Arch. de physiol.
X. 422. — D a uber, Ueber die pliarmaki.ilogiscLe Wirkung von Kochsalzklist
Deutsche med. Wochenschr. 1895. S. 543. — Edmuna und BaUance, (
vations and experímmt^ on intestinal and gar^tru-intestinal aaastomoais, Ued.
Transftctions. Bd. lit. p. 2.^o — 303. — Ehrmann, Wiener med. Jahrbt
1885. N r. 8. — i:.ugelmann, Ueber die peristaltische Bewegung, insbeso
des Darmes. Pfiiigers .írchiv. IV. S. 33. — Exner, Wie scliijtzt sich der Verdau
trnktus vor Verleirungcn durch epitze KOrper. Píliigers Archiv Ií)02. Bd. 89. S. i
— Flocl, Wirkung der Kálium- und Nntrunsalze auľdie glatte Muskulatur ver
dener Tiere. PfliigerB Archiv 1885. Bd.3.5. 157. — Friedländer, Vagus u. Peritf
Arch. f. klin. Chir. 1904. Bd.72. — Grtitzner, Zur Physiulogie der Dariubewe
Verhandl. derGesellschnľtder Nolurľorsclier und Aerzlc zu Niimberg. Hefl2. Dei
med. Wochenschr. 1894. Nr. 48. — Ders., Ueber die Bewegung des Darminl
PUtlgerfl Archiv 1898, 71. S. 492. — Ders., Deutsche med. Wochenschr. 1899. 15. ť
— Herraann, Ein Vcrsuch _r Physiologie des Darmkanales. Píliigers A
— Kau<lers, Beitrag zur Lehre von der Darmperistaltik. Verhandl. des pbfB
Klubs lu Wien. 1892/'93. 6. Júni 1893. Reľ. Zentralbl. f. Physiol. 1893. ]
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Heft 2. S. 32.ľ>. — Lennander, Beobachtungen Uber die Sensibililht in der H
hohle. Mitleilnngen aus den Grenzgebieten 1902. X. S. 38. — Ders., Sensil
in der Bíiuchhóhle. Zentralbl. f. Chir. 1901. Ni.8. — Ludwig und Kupfer,
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357. — Liideritz, Einige Untersuchuogen iiber das Verhallen der Darm
^
Literator.
XXXIII
I
bei herabgesetzter Korpert«rai)eratur. Virchows Archív 1880. Bd. 116. 49. —
Dem^ Dntersucliungen ober die Eiitslehung der Darmbewegang. Virchows Archív
W. 122. — Deri.. Virchows Archív XI. 1. 8. 168. — Meyer, in Hermanns Hand-
Iwefa der Pbysiologie. Jabrg. 2. Bd. .5. — Mail, F., A study of the intestinal con-
tlvctiOD. Joho Hopkins Hospital R«porl. Vol. 1. — Magnas, Versache am Uber-
lebŕodcn Darm von Sáugetiercn. Arcb. ľ. Physiol. 1904. Bd. 102. — Miihsam, Ei-
pctinieDtellFi zur Antiprrí^taltílt. Mitteilungen au3 den Grenzgebieten der Medi-
Btn ttod Cbimrgie. — U illler, Alb., Beitr. zur Kenntnis der Schutieinrichtuag des
Ikamtraktus gegen spitze Fremdkorper. Pthigers Archív 1904. Bd. 102. — Nasae,
Beitr. zur Pbysiologie der Darmbewegang. Engelmann, Leipzig 1866. — Pal, Zur
Erkláraog der Darmwirkung des Atropíns rait Riicksiclit auf deseen Anwendung
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fťMellt »m Beispiel der Verdauungslehre, úberselzt von D. A. Walther. Wiesbaden
1901. — Pfliiger, Dcber das Hemmungs- und Nervensystem ľtir die peristaltischen
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rŕhrifí l)*99. 6. S. 93. — Popielski, Zur Physiologie des Plezus coeliacus.
Arch. f. Phy»iol. 1903. Heft S u. 4. — Prutz und Ellinger, Darmgegenschaltung
iumí Indicanarie. Arcb. f. klin. Chir. 1902. Bd. 67. — Dies., Antiperi.'<taltik und
Danngegensclialtung. Arcb. í. klin. Chir. 1902. Bd. 72. — Richets Díclionnaire
de Phy»iologie. Premiér fascicale du Tome V. Paria 1900. p. 186. — Slrehl, Die
Verven der Bauchhuhle. Plexus coeliacus und die Pulsfrequenz bei Peritonitis.
Arch. f. klin. Chir. 1905. Bd. 75. — Swiczvnsky, Deutsche med. VVochen-
sehrifi 1895. — Wendt, Diss. Jena 189tí. MUiich. med. VVochenschr. 1896. 19. —
Zoj*, Darcbwanderung von Nadeln durch den Darm, Vírchow-Hirschs Jahres-
tertfht 1867—68.
Kapítel III. §§ 22—23.
Koliksrhmerzen.
Lenoander, Om lokál aniialesi och om kánseln i organ och váfnader, fortsatta
ttadier IL Ups. Läk. Fohr. Bd. 10. — Den., Mitteílungen au9 den Grenzgebieten der
■wiixiii and Chirorgie. Bd. 15. 8.465. — Ders.. Leibschmerzen, ein Versuch,
ciaige Tun ihnen zu erklären. Uitteilungen aos den Grenzgebieten filr Medízin
•ad Chirurgie 1906. Bd. 16. Heft 1. — Ders., Zentralbl. f. Chir. 1901. Nr. 8. —
Dcra^ Xotboagels zweite Hypothese der Darnierkrankungen. — Meltzer, Arcliiv
Hr Verd«DDDgskrankheíten. Bd. 9. — Nolhnagel. Archív Tiir Verdauangskrank-
Wtil«a (J. Boas). Bd. 11. S. 117—132. — VVilms, Die Drsiiche der Kolikschnierzen.
■teck. med. Wochenscbr. 1904. Nr. 31. — Ders., Grenzgebiete fUr Hed. u. Chir.
1906« Zur AeUologie der Kolikschmerteu.
Kapitel IV, S§ 24—27.
AU(«ai«ÍBes Ober dea Xfrhanismns drr Strangulation, Arhni^ndrchontr und
Knotcnbildiiiig.
Baod*chuh. Pathologie und Therapie der Brucheinklemmung. Beítr. zur
klia. Chir. 1901. Bd. 31. — Buach, Ueber den Hecbanismus der Brucheinkiem-
marng. Terbandl. der Deutschen Gescllschan TUr Chirurgie. 4. KongreB 1875. —
B«*ael, F.. Beitrag tu den Brucbcinklemmungen. Diss. Uarburg 1856. — HoT-
aekl. ExperímeDtelles Qber áňs mecbanísche Moment bei der Brucbeinklemmung.
K«£ Z*«tr»lbl. f. Chir. 1876. Nr. 22. Wiener med. Presse 1876. Nr. 3. 4. 6. 6. —
K«rtéet, Zur Frage vnm Hecbanismus der Darmstraugulation. Deutsche med.
Wacb«a*chr. 1903. Nr. 23. — Dera.. Der Mechanismus der inneren Darmalrangu-
laOoD. Berl. klin. Woclieoschr. 1904. Nr. 52. — Kertécz, J., Der Mechanismua
4mt ianeren Darmeinklemmung. Uittcilung aoB der 2. chirurgischeu Kliník — Direk-
tor Prtif. Emerich von Réciey — der kgl. angarischen Univeraítál zu Budapest.
OtrVMi Uetilap 1904. Nr. 22 uľ 28. — Kocher, Die Lehre von der Brucheínklem-
acag. Denlscbe Zeílŕcbr. f. Chir. Bd. 8. — K o rt weg, Beitr. zur Frage der Bruch-
<taklcaa>aag ; Crsache der Darmeinklemmung liegt darin , dafi die eioe Darm-
•Ŕlv irtim Ifcaenteríum ftzierl., der freíen anderen nicht folgen kann. Langenbecks
▲rthiv. 22. — Li»*sen, Studien nnd Experimente Ober den Uechaniamus der Bruch-
liakicmsaDg. Verhandl. dea 3. Kongresses fúr Chirurgie 1874. — Ders., Ela-
'^t^íim^-M
XXXIV
Literatúr.
sliscbe utíd Koteiokleminuiig. Verliand]. des 4. Kongresses 1875. — Lúď
Experitnentelte Untersucluingen uber Perialaltik. Vircliows Archív. 178. — '
nsgel, Die Darmbewegungen, besonders in pathologiselien Verhältnissen. I
klJD. Med. Bd. 4. — Oser, L., Uechanische Be)iBiidluiig der Magen- und Daria
lieiten. Wiener Kliník 1881. Heft 1. — Pauli, Pathologie, Atiatomie der
brilcbe nná iiber Darmeinklenaniung. Langenbeclís Archív Bd. 12. S. 38. — ^
chel, Lehre von der Brucheinklenimung. 188fi. — Roser, Mechanisml
Bruchelnklemmung. Arch. f. pliyaiol. Heilkunde. Neuč Foíge 185í). Bd. 3. — 1
Die Brucheinkleminungsklappe. Arch. ľ. Heílkunde 1860. S. 183. — Deri
Brucheiuklemmungslehre. Arch. f. Heílltunde 1864. S. 85. — Schwenl
Experímentellc ätiidíen iiber Darmeinklemniung. Arch. ť. Heilkunde 1873.
— Wiltns, Der Mechaniemus der Strangulation. Deutsche med. Wochenschr
S. 81. — Der s., Zur ľrage des Uechanismue der Darrostrangulatinn. D(
med. AVocheiiscIir. lítOS. S. 369. — Ders. , Mechanisnius der Knotenbild
Arch. f. klin. Ľhír. 1903. Bd. 69. — Dere. , Wje entstehen Achsendrehung
DarmeB? Arch. f. klin. Chĺr. 1903. Bd. 69.
i
Kapitcl V. § 28.
Eintichlägige Árbelten ads ťhysiologle. Chémie.
(Siehe auch Literntur unter Abschnitt II, Kapitel ], § 17 — 21.)
Albu, Berl. klin. WoclienBchr. 1895. N r. 44. — Aid or, Zentral
innere Medizin. Febranr 1898. — Borighi, ZeitBchr. f. piiygiol. Chémie.
— G iiber t und Dom i n ici , Sem. niéd. Soc. de biol. Déc. 1895. — H e íl
sorption im Diinndarra und Dickdarm. Grenigebiete 1905. Bd. 14. S. 4
Magnus, Pharnjakologie der Darnabewegung. Ergebnisee der Physiolog
Jahrgang 1903. — Mieczkowaky, Desinfektion am DUnndarm. Grenzj
1902. Bd.9. — Nothnagel, Pathologie und Therapie. — Reichel, Zur
logíe des lleus und Pdeudoileua. Deutsche Zeitschr. ľ. Chir. Bd. 35.
S 29 u. 30.
Einwfrknng r«ii Mťdlkamentŕn und Resorpliou der Darmwand.
(Literatúr Biehe unter Literatúr zu § 28, LíterBtur zu Atropin [§ 69] und
Therapie [§ 591] des IleuB.)
§ 31.
MeteorUnius.
(Siehe nnch Strangulationi- und ObturBtioDSileng.)
AnBchiitz, W. , Ueber den Verlauľ des Ilens heí Darmkariinom ui
Inkalen Meleorismus des COcum bei líeľBÍtzendem DnrmverscihluB. Arch. 1
Chir. 1902. Bd. 68. — Bayer, CharakteriatÍBcher Meteorísimua bei Volvul
S Romanum. Langenbecka Archív 1898. 57. — Dere. , Die Form des M(
niuB ala dingnostisches Hilľsmíllel. Prag, med. VVochenechr. 1899. Nr. 25. í
— Blumberg, Ucber das Ballonsymplom bei DarmokkluBion. Deutsche Z«
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XXXV
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§ 32.
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Kapitel VI. $$ 34 u. 38.
PathoIocUrh-tnatomlsche YeriindľrunioMi am Darm bŕf Oblnratlon nnd
Strangulation.
(Siehe aneii folgende Abschnitte zu § 85 u. 38—39.)
Albeck, Experimentelle und klinische Untereuchungen Uber die Todesnrsache
W Dšondarmstrangulation. — Auschútz, W. , Ueber den Verlauf des Ileus
hci Dannkaninom und den lokalen Meteorismng des Cocum bei tiefsitzendem
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I
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I
Kapitei 1, U, ni. §§ 41-49. ^
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XLII
Lilernlur.
SS 54-56.
IIeu8 bei Punkreasapoplexic utíd KnťKiiiiduug.
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8S 56-59.
llon« bel AnstimiiilunK too Galie, Dlnt uiid Urin In der Uaurhhjihl
(Siehe unter Literatúr lu PerítonitÍB und postoperativem lleiis § 40 — 49.
Kapitel V. §S -60-61.
RelattTP UftrminKtifMxien!!.
(Siehe iinter Pmhologie §5 ói—'i'J and Kuprostase § 89.)
1
Kapitel VI und VI!. S<i 62—70.
Symptóme nad Therapie des paralytisehen Ileusi.
(Siehe unter Literatúr au postoperativem DarmverachluB §§ 47—49.)
§ 69
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Abschnitt IV c.
Kapitel 1. § 89.
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(Sielie unter Literatúr zu Kompressiou § 104.)
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Abschnilt IVľ.
llens bedingt darrh Cysten nnd GesebnUlste der Danuniinil sľlbist.
Kapilel I. 5^ 11.5—116.
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(Siehe auch Literatúr zu Invagination § 489 IT.)
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§ 119.
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(Sielie iintor Literatúr zu Invogination § 489 IT.)
Kapilel IV.
122—124.
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(Siehe nucii Literatiir zu Invaginalion § 489 ff.)
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Obtnrattou dorrh AdhBsioneu nnd StrSagre.
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kMnlsUsche Beitrtge, ebenso Literotur zn Hcckelsches Divertikel $<; 307 — 390.
nnd lleus bei und noch Perityphlitis $ 129.)
Alleoeder, Adhaesionrs peritoneales inľerioreí. Zeit^chr. ľ. Heilkunde. Abt.
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Literatúr,
LXI
I
S§ 1-2;*— 130.
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^^K Kapitel IV. $§ 148—155.
^^^ KltniAches Bild des Obtnratioiisilens.
^^ (Sielie anch die gesamte Literatúr zu §§ S9 — 147 und kasuistiscbe Mitteilungen.)
Literatúr lu §S 131—142.
iSiehe nnter Literatúr tu postoperativem lleus S5 41—49.)
Kapitet III. §§ 142—147.
Siehe nnter Literatúr zu Allgemeines Ober Mecbanismas §$ 24 — 27.)
I
11
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á
^Síi
LXX
Literatúr.
SS 181 -184.
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(ĽnvrillgtäiidigL- Literatúr.)
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(8ielie auch Striktur durch Darmtuberkulo^e und Karzinom.)
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Vôhlz, Zentralbl. f. Cbir. ref. 1893.
Abschnilt IVi. §§200—216.
Kllnisches* Blld des Ileus bel .Striktaren.
(Siebe Literatúr zu Abscbnitt II. SS U — 39. Patbologie und MechantBmus.)
S5 217—225.
Betaandloii!? des rhronlRchen Ilens.
(Siehe Literatúr zu Allgemeines iiber Behandlung. Abscimitt XU. §$ 586 — 615,
sowie die Literaturkapilel der einzelnen Scrikturľormen.)
Abachnítt V.
StranG^ulatfonsileus.
Abscbnitt V a. Kapitel I.
Pathologie and .Vechiknixiuns der Strangalation. S§ 226—232.
(Siehe auch Literatiir za Absclinitt II. §S U — 39. Patbologie und Mecbani^mus,
sowie die Literatúr zum ťolgenden Kapítel.)
Kapitel K. §§ 233-244.
Untersnckan^ and Symptomatolo^ie des Strangnlationalleas.
(Siehe auch die folgende Literaturaiigabe iiber UQtersucbuugsmetlioden andi
Symptóme. SS 237—244.)
Albeck, Experimentelle u. klinische IJntersucbung iiber die Todesurgache
bei Diinndarinstrangulationen. Langenb. Arcli. Bd. G5. H. 3. — Atbertonv Caae
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okkluaion dorcli Eindringen von Darm in die Blase. Med. Blatier 1903. Nr. 21. —
Dies., Un raro caso die occlnsione inlestinale doonto alta penetrazione ďinteatino
in vescica. II Policlinico 1903. Vol. X— C, Fasc. 1. — Cautalamessa, Wurtn-
fortsatz des Cocum abgescbnúrt. II raecoglitore inedico 1875. Nr. 13. Forli. Ref.
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Literatúr.
1
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die wohl daíu noch gedreht waren. Deutaclie med. Woclienfclir. 1880. Nr.
Foy, Internal atrangiilation of tlie ileum. Medital Press 1901. Jan. 9. — Ger
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Revue de gyn. et de chir. abdom. 1899. Nr, 3. — äeckendorf, De strai
Literatúr.
LXXIII
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cAlon trunsverge nrec le cí'ilon de8ci!ndant. Gaz. dea liOpitaiix 1902. Nr. 46. —
Tictxe. Klínische und experiinenlelle Beiträge zur Lehre von der Darmiiikarzeration.
Arcb. f. klin. Cliir. Bd. 49. 189-5. — VoroD. Occiasion intesliiiale^ éviecération :
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ArbrUeii, die im be<innderŕn die Diagnostik und Fntertiueliuiigsmetliodeii
bei DarmversrhluC dnrrh Šlrangnlutiun Iteliandein.
(Siehe aacli das vorbergehende Kapitel der Liieratiir.)
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Prof. Emerich von Réczey — der kgl. ung. L'niversitat zu Budapeit. Magyar
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Jiliiiiili I liiirm der Flexara sigmoidea und bei Abknickung d. Blinddarms. v. Langen-
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Bcairkaverein Erlangen, Uiinch. med. VVochenscIir. 1903. Nr. 27. — Kiihn, Zur
di^MMtischen Bedentung der Leukocj'tenwerte bei Typhus abdominalis und bei
dkirarg. Eitcrangen. Uunch. med. Wocbenschr. 1902. N r. 49, 50. — Jaspis, H. S.,
ť«ber daa Erbrechen bei Ileus. Dissert. Halle 1895. — Maunder, C. F., Ueber
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Bd. 144. 1869. Nr. 10. — Routier, Coecum d°un liomme mort par suite ľocclu-
aioo aiguv. Bull. et mi^m. de la sociélé de chir. 1897. Nr. 10. — Sarrazin, Dr.,
Die liauplpunkte der Diagnose und Therapie der inneren DarmverschlieĎung
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relroperitonealií S. 95.
Kapitel U, § 250.
Inkarzerstionen in Lnrhern des grobeu Xetzes.
Bondarew, Zur Frage des nkuten UarinverschUisseF. Chirurgia Bd. IX.
Nr. 50. — Gorski, Seltener Fall von innerer Darmeinklemmnng. Deutsche med.
Woclwníctir. 1898. Nr. 15. — Griinard, Occlitsion intestinale an cours ďune
taberfolose péritonéal, Laparotomie. Balí. et mém. de la société de chir. 1898.
Mr. 2S. — Lisanti, Ulceratione sifilitica del grande epiploon segaita da per-
formzioac ed invaginameuto delí intestiao teoae. Riforma med. 1899. T. II. p. 303.
S§ 251-252.
Inkar/rration in LOcliern des Llganiťntiim liiliiin.
Ertl, Loch ira runden Miilterband. Allgem. Wiener med. Zeitschr. Bd. 9.
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Lacke der MutterbAnder. v. Brunssche Beilr. 1901. Bd. 29. H. 2. — Quain. Locb
in breitea Uutlerband. Transact. nC tbe Londoii puth. Society. Bd. 22. S. 203. —
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Kapilel m. S§ 253—270.
Stran^Ution dnrcli Bilnder nnd strangurtif^e Bildungen.
Abfichnitt VIII Ueckelsche* Divertlkel, ebenso Patholo|rie and
ilfmo* Abschnitl II., lowie Kaaaistiache Hitteilungen bei Abschnitt XII.)
Albert, lleam verschlangen nnd darch eine infolge eines Kisses ent-
jtaDdcDe (leffnung inkarierierl. Caspers Woohenschr. 1837. Bd. 13. S. 201—205.
Eri&ntoratig xu dera Atlaa d. path. Anat. f. prakt. Aerzte Abteil. IV. Bonn
1M4. 8. 'i40. Tab. XXI. Fig. 5. — Ders., Hemonstralion eines Prftparstefl
,,-.- -- '.-r Darnieihklemmnng. Gesellsch, d. Charité-Aerzte. Berl. klin. Woch«n-
»- >. Nr. 3J. — v. Bergninnu, Oemonstration von Präparatcn innerer
K.i»" i>i>..<ing (Nettfitrnng und TnTagination). Vcrhandl. d. deotscheu Gesellsch,
C Cblr. XVI. KoM^r. L — Bentsch, Zur Ka«aistik der inneren Darminknrzera-
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einigen Bemerkungcn tiher die ZweĽkmafligkeit der Eiilerolomie. Sclitnidls Jali
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Nr. 31. — Chassaigniic, Etr»ngl, interne datant de deux nroia et demi. Op^
lion de gastrot. pour ľélabli.säipm. ďun aniia contrc náture par la múlhode
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Literatúr.
LXXIX
m B
I
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Kapitel IV. §S 282—283.
Hernien Im Reressos am ťucnm.
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Kapitel V. SS 284—285.
PrlTfsikale Hernien, solrhe Im Douglas nnd In der Fo8sa inter^Igmoidea.
Eve. A čase of itrangulated hernia inlo thc Fo.~SB intersigmoidc. Brit. med.
Jonm. 1885. 13. Júne. — Zukerkandl., Briiche im Oougln.^i. Ueutscbe Zeitscbr. f,
Chir. B<]. 31. Uipzigl891.
Kapitel VI. SS 287-288.
(Siebc die Literatúr der einzelnen Formen innerer Hernien SS 271—286.)
Abschnitt V L
rngewohiiliťhe Tleusformen.
Kapitel I. S§ 289—290.
Xnelsitzlger DarmverHfhlnD.
(V'erschiedenartiger Verschluii an zwei Stellen des Darmes.)
Billroth, Drehang de« Cócnm im Bruchsack. Langenbecks Archiv Bd. 1.
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(Sogenannter KombinationMleus.)
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LXXX Literalttr,
klin. Wociienscljr. 1897, Nr. 51. Diskuí'sion k. k. tíesellscliaft der Aerite. Verei
beilage. Wien. klin. Woehenschr. Nr. 51. — De r s.. Ueber Kombintitionsileus. K
Gesellschuft der Aerzte in Wieii. Wien. klin. Woclienschr. 1898, Nr. 3.
Kapitel II. §§ 291—292.
Retrograde Inkarxeratloii.
Bayer, Retrog^rade Nelzinkarzeratiun milSleiltorsion im Bruchring. Zeit8<
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Kapitel III. Sš 293-294.
DarmTerschlnO wHhrend der Schir&iigr^rsrhaft nnd Gebort.
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Literatúr.
LXXXI
I
»
^^H AbschnittTlL $$295—806.
H Colonerwclteruug (Hirschsprungsche Krankheit).
V (Bi-nťitzt: Literaturangabe von Neter und Pertbes.)
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-ľ VI
LXXXU
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Abschnitt Vllla. §§ 307—322.
Patholngisch-anatomigcbc Daten. Mechanismus.
Abschnitt VHIg. §8 357—358. Abschnitt VlIIh. §S 359—362.
Abschnitt Vllli. §§362-390.
Slŕnosp des Darmps bel Merkelarhem lIlTertikel. Kompresslon nnd
KalrkuBg darrh Zag. Strangalation im Ring and bei scitllrlier SchnOrung.
(Ocr MwfShrlicben Literatúr schicke ich einige Arbeiten neueren Datums tur
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Abachnitt XIL
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DlagBoae.
(Stehe Liieraiur zu den elnstloen Kapiteln.)
CXIV Literatnr.
§ 571.
Ilens bei DnodennoiTcrschliifi.
(Stehe aach Literatar zn Pankreas und DuodenojejunalverscliluQ §§ 104 — 10
Hofrmann, Wilh., Zur Kaouistik der DuodenaUtenOBe and deren Bel
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SS 572-583.
(Siebe die entsprechenden Literaturkapitel Kolikschmerzen 88 22 — 23,
MeteoríBmaa § 81 etc.)
A h sc h nit t XII b,
Behandlung des Ilens.
(Siehe anch Literatúr la Behandlung einzclner IleuBromien bei Obtaratioi
und StrangulalionsileuB.)
Kapitel II. §§ 591—597.
Interne BehandluD^.
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Einleituiig.
§ 1. Allgeraeine Daten. Es gibt innerhalb der Bauchhôhle
kaum ein Organ, dessen Erkrankung nicht direkt oder indirekt auf die
Dkrmpassage und Darmfunktion von Einflufi sein kann. Bei Erkran-
kimgen uod Veränderungen am Darm »elbst, bei Geschwulstbildungen
der Leb«r, der Niere, der Genitalorgane des Weibes, bei Entzflndungen
étt Gallenblase , des Pankreas, des Bauchfelles u. s. w. konnen ileus-
■Itige Symptóme auftreten.
Eine in etvra erschôpfende Erorterung des Ileus hat demnach auf
ôner ongemein breiten Basis sicb aufzubauen, um alle in den Hahmen
dea Deos fallende Organerkrankungen zu erdrtern. Es kann das ftlr
gaviase Kapitel, wie Pankreaserkrankung, Gallensteine , Geschwulst-
hfldimg. Strikturen, Themata. die in dem vorliegenden Werk der ,Deut-
tehen Chirurgie' ausfQhrlich bearbeitet sind, nur insoweit ge-
•eb«h«n, sls es zur Erklärung der ileusartigen Symptóme bei den
dnzclnen Erkrankungen notwendig ist. Die Literaturangabe wird bei
Kapiteln nur eine beschränkte sein und auf die Spezialarbeiten
werden. Aber selbst wenn wir uns nach dieser Richtung
bearhränken, so bleibt doch die Literatúr durcb die enorme Kasuistik,
I. B. in den Abschnitten Meckelscbes Uivertikel, Volvulus. Strangu-
istionsileus , Obturationsileus eine so umfangreiche , dafi eine er-
•chSpfende Wiedergabe fast unmoglich erscheint. Rein kasuistische
MhteQungen, speziell der ausländischen, englischen und amerikanischen
literatúr, die dort in UeberfUlle vorhanden, sind nur zum Teil in unserer
Literaturangabe enthalten.
Es dOrÍFte die Frage berecbtigt eracheinen, ob wir zur Zeit in der
Dctufírage Tielleicht am AbschluB einer Epoche stehen, die es ge-
reditfettigt oder notwendig erscheinen lieBe, gerade jetzt monographisch
diwM Gebiet von chirur^ischer Seite zu bebandeln, etwa aus dem
Qraade, um fll>er die chirurgischen Erfolge wiihrend der Zeit der Anti-
nd Aseptik zu re^umieren. Wenn die chirurgischen Erfolge der Ileus-
bahandlang auch zur Zeit entschieden bessere geworden sind, so wird
jidtr Knndige doch des Eindruckes sich nicht erwebren kônnen, daQ
wir mach jetzt nocb in einer Lehrzeit stecken und manches besser
vcrden muB, ehe wir mit Befriedigung auf unsere Leistungen schauen
dSifeo. InMifern also konnen wir eine Notwendigkeit, den Deus und
fi« Erfolge seiner Behandlung Kevue passieren zu lassen, nicht direkt
■aarkemipn. Nur die auffallende Tatsache, daO wir bis dato Uberbaupt
sasfQbrliche Bearbeitung des Kapitels Ileus von chirurgischer
bentsen, auBer der ältereu ftlr die danialige Zeit glänzenden Ab-
Vila*. ll»«* 1
2 EiuleituDg.
handlung von Treves au3 dem Jahre 1884, gibt mir die HofFnung, i
mit dem Vorliegenden eine Liicke ausgefílUt wird. In der deutscl
chirurgischen Literatúr liegen nur zusamnienfassende Arbeiten Ql
einzelne Kapitel des Ileus und ktirzere Referáte vor.
Ausítihrlicher bearbeifcet ist das Thema in Deutschland nur \
inneren Medizinern; die klassischen Arbeiten von Leichteiistern lí
und Nothnagel 189ô und 1903 geben eine umfassende Darstelh
des Gebietes, soweit es fQr den Internen von Bedeutung ist. ]
Fragen, die der Chirurg zu stellen hat, decken sicb aber in inancl
Punkten nicbt mit denen des inneren Mediziners, beaqnders nicht
der Haufitfrage, in der Therapie.
Da das Thema Ileua die Internen und Chirurgen samt Gynä)
logen in gleicher Weise interessiert , wäre es eine ideále Losung
Aufgitbe, das Ka)titel so objektív zu behandeln, da6 es von seiten
Internen und Chirurgen gleich anerkannt wtirde, um daroit im Inf
esse der Patienten alle Gegensätze und Differenzen in den i
sichten zu beseitigcn. Eine solche Losung der Aufgabe wird zunäc
wohl noch ein frommer Wunsch bleiben. Etwas einseitig wird
Urteil des Chirurgen imnier werdtn, aber vielleicbt gelingt es mir, ei
Mittelweg einzuhalten in der Beurteilung der Aufgaben der internen '
chirurgischen Therapie. Die Erfolge der ersteren unter kundiger F
rung kennen zu lemen, hatte ich Gelegenheit als Assistent von Leicht
stern, wohl einem unserer besten Diagnostiker und Therapcuten
diesem Gebiet.
Ich darf betonen, dafl ich nicht auf dem Standpunkt stehe,
man geme dem Chirurgen unterschiebt: kann operiert werden'r" sono
bei jedem Fall von Ileus die Frage stelle: m u 15 operiert werden?
Eine gleiche bestimmte Fragestellung muB auch der interne ]
diziner sich vorlegen, nämlich: haben unblutige Mittel im vorliegen
Falle bťgriindete Aussicht auf Erfolg-* Nur bt>i Bejahung áí
Frage dllrfen sie angewendet werden, nicht aufs Geradewohl bei n
unklarer Diagnose. In allen zweifelhaften Fiillen ist die Stellung e
genauen Diagnose die Hanptaufgabe, die in moglichst kurzer í
oft in wenigen Stunden erstrebt werden mul3. Die Explorativinzis
muB als diagnostisches Hilfsmitte! bei begrilndeter Wahrscheinlichkí
diagnose auf mechanischen DarmverschluB als berechtigt anerkí
werden,
Eine expektative Therapie beim Ileus darf nicht unter dem
sichtspunkfc: nihil nocere durchgefOhrt werden, sondern hier gilt
viele Fälle: nocet, q u i ex pec t at. Wird nach diesen Leitsätzen
Behandlung eines Ileuskranken eingeleitet und durchgefilhrt, so wei
von selbst die Differenzen in der Auffassung der Internen und Chirui
sich ausgleichen.
§ 2. Der Begriff Ileus. Ist man berechtigt, den Begriffll
als solchen und ein besonderes Kapitel Ileus beizubehalten? Zwi
an der Berechtigung einer solchen Abtrennung eines im wesentlic
klinischen Begriffes, unter den sich eine Unmenge der verschiet
sten K[rankheitsbilder subsummieren läBt, tauchen wohl bei jedem
und sind des čifteren ausgesprochen worden. Die Tatsache, die ji
konstatieren kann, daQ die Bezeichnung Ileus sofort zuriícktritt, \<
EiuleituDg.
eine anatomische Diagnose gesichert ist, wenn also z. B. bei einem
Patienten mit Stuliiverhaltung, Meteorismus und Erbrechen ein steno-
sierendes Rektuiuknnsinom featgestellt ist, zeigt, wie wir im einzelnen
Falle den SammelbegriH" lieus auszuschalten und durch den exakteren
patbologisch-anatomischen Befund zu ersetzen beniQht sind.
Aehnlich verhält es sich, wenn z. B. bei einem Fatienten, der mit Stuhl-
verstopfung, Erbrechen, Schmerzhaftigkeit des Abdomens in unsere Be-
handlung kommt, die genauere Untersuchung die Diagnose: Peritonitis
ergibt. Der Fall scheidet damit, genau genoiumen, aus dem Kapitel
Deus aus.
Die Tatsache also, daB der Begriff Ileus sehr labíl ist und duB
bei einem guten Diagnostiker die Zahl der Ileusfálie kleiner ist als bei
einem weniger erfahrenen und gewandten Untersucher, kann den VVunsch
entstehen lassen, den Namen Ileus lieber ganz auszuschalten. Daliin-
gehende Vorschläge sind scbon des ôfteren gemacht worden. Man kann
den Einwänden eine gewisse Berechtigung nicht versagen, aber es hiefie
das Kind mit dem Bade ausschiitten, wenn man das Kapitel Ileus
ganz aus der Welt schafl'en woUte. Es gibt und wird stets, trotz ver-
feinerter und esakterer Untersuchung, fUr jeden, auch den besten Dia-
gnostiker, Fälle geben, in denen er den klinischen Begriff Ileus nicht
durch eine pathologiscL-anatomische Diagnose ersetzen kann.
DaB eine Treitzsche eingeklemmte Hemie, eine Einklemmung in ein
Mesenterialloch, eine Knickung durch ein Meckelsches Divertikel, eine
Achsendrehung des Darmes, eine Pankreasapoplexie oder die Einklem-
mung eines Gallensteines ofter nicht diagnostiziert werden kann, wird
wohl jeder zugeben. So lange es aber solche FlUle gibt, bei denen
die Ursache eines Darmverschlusses nicht zu erkeunen ist, hat der
Sammelname Ileus seine Daseinsberechtigung.
Wenn wir zu dieser Ansicht selbst vom Standpunkt des Klinikers
aus kommen, der mit allen diagnostischen Hilfsmitteln der Neuzeit
ausgertlstet, noch bei manchen Fäílen von Ileus auf eine exakte patho-
logisch-anatomische Diagnose verzichten muB. um wie viel häufiger wird
der praktische Arzt sich mit der Allgemeiudiagnose Ileus begnUgen
milssen.
Ein anderer Qrund spricht noch flir die Beibehaltung <les Wortes
Ileus. Rechnen wir mit den Verhältnissen der Praxis, so sebe ich in
der Stellung der Diagnose Ileus oder Verdacht auf Deus ein wertvolles
Moment, in jedem Falle dem behandelnden An;t die schwere Ver-
antwortung deutlich vor Augen zu stellen, die mit dieser Diagnose
oder Vermutuiigsdiagnose verknilpft ist. Dieser rein praktische Ge-
sicbtspunkt ist von nicht zu unterschätzender Bedeutung.
Abscluiitt I.
Grescliichte und Einteiliing des Themas.
Kapitel 1.
Gescliiclite des Ileus.
§ 3. Geschichte des Ileus (Ileus inflammatorius). Die !
zeichnimgen Ileus und Volvulus treften wir schon bei den Schr
stellem des Altertums, jedoch nicht in der heute gebräuchlichen ,
wendung. Der Nanie diente als Sammelname filr die mannigfacha
Erkrankungen des Unterleibes; so nennt Hippokrates eiiie Auft
bung des Leibes durch Ascifces bei Leberkrankheiten , ebenso wie
Symptoraenkomplex beira Darmverschlufl Ileus.
Die Ableitung des Worfces Ileus, als dessen Synonyma gebrau
werden Miserere, Volvulus, Passio iliaca, Darmwinde, Darmelend, Cho
apaus, ist nicht sichergestellt. Leichtenstern llihrt an eÍXsóí,
siXéu); eľXw = condudo, coarcto oder von slXáw, eiXúw, auch š
= torqueo, volvo, winde, drehe (ilia, die Gedärme). Leitet man das W
von eIXóo) = drehe, winde ab, so darf daraus, wie Leichtenstern
Recht hervorhebt, nicht geschlossen werden, dafi die Alten die \
schlingung der Därme als Ileus bezeichnet hätten, sondem sie ha
wohl nur in dem Sinne daa Wort angewendet, dafi es sich um «
Krankheit der „gewundenen Därme" handelte.
Als Ursache und Wesen des Ileus wurde eiiie EntzUndi
des Darnies (inflammatio) angenommen. Hippokrates sagt; ,
siccatur enim intestinum et constipatur ex iiiflammatione, ita ut ne
flatura neque aliraenta transmittat. Venfcer durus fit et vomit interč
imprimis quideni pituitosa, deinde vero biliosa, tandem etiani sterci
Während Hippokrates hauptsiichUch die Flatus als das veranlasse
Moment des Ileus ansah , — so auch den Ilous herniosus bei (
geklemmten Hernien durch eine Entziindung entstehen liefi, die bodi
war durch das Herabtreten von Gasen oder Fäkalmassen — war n
Galeu der Stillstand der Peristaltik und unliberwindliche Obsti
tion oder Umkehr der Peristaltik mit Erbrechen von Kot und Elistie
die Ursache des Ileus. Auch hier war der ätiologische Faktor filr
Lähniung des Darmes die EntzQndung. Da6 mechanische 1
m en t e einen Darmverschlufi bewirken konnten, war unbekannt; w
solche sich bei der Sektion fandeu, war man geneigt, sie als Fol
zusťánde, nicht als Ursache des Ileus aufzufassen.
^
Gescliichte des Ileas.
S 4. Erkennung der mechanischen Ursache. Durch lange
Jahrhanderte biadurcb liat man die Lehre von Hippokrates uud
Okien mit unwesentlichen Abweichimgen fUr gesichert gebalten und an
m geglaubt. Diese Lebre war so festgewurzelt, daB selbst nacb Kennt-
BÍs der verscbiedensten mecbanischen, den DarmverscbluB bedingenden
Moanente, wie sie im Ui. und 17 Jabrhundert durcb die exakten Unter-
nchungen der Anatotuen aufgedeckt wurden, noch lange Zeit. bis An-
&ng des 18. Jabrbunderts, solcbe mechaniscbe Storungen immer nocb
■Is mehr oder weniger gleicbgUltige Folgezustände des Ileus infiamma-
toňus nicbt als seine Ursacbe angeseben wurden.
Schon im 17., jedenťalls in der Mitte des 18. Jabrbunderts waren
die meisten Arten von DarmverscbluB und Verengerung den Ana-
tomen bekannt. Eine treSlicbe kurze Zusammenstellung von Leicbteu-
stern gibt uns hierOber einen knappen Ueberblick. .Realdus Co-
lambas, Vesals Prosektor, Fabric. Hildanus und Riolan im 16.,
Pejer und Ruyscb im 17. .Jabrhundert beschrieben Darniinvagina-
tionen; Fabric. Hildanus und Riolan, Tulpius, Bonnet, Boer-
hsare lehrten uns, den Ileus durcb Kompression des Darmes von seiten
Terschiedener AbdominalgeschwUlste kennen ; Alberti im Itj., Bonnet
in 17., de la Peyronie zu Anfang und Monro in der Mitte des
18. Jahrhunderts macbten Einklemmung des Darmes durch Pseudo-
bgamecte und Nctzstränge bekannt; Felix Plater im 16., Blasius
oad Barbette im 17., Burserius im 18. .Jabrhundert bescbrieben
AchsendrehuDgen, Riverius im 16., Bonnet und Bartbolinus im 17.,
Burserius im 18. Jabrhundert schilderten Darmknoteubildungen und
.Konglomerationen*. Holler, Fabric. Hildanus, Petrus Salius
DÍTersuB teilten Ileusrálle mit, die durcb Karzinome und Skirrben des
Dvrnkanales erzeugt waren, Paraeus, Fabr. Hildanus, Ballonius
un D)., Blán kar d, Sennert, Scbenk, Riverius, Blegny im 17. Jabr-
haodert bescbrieben Zwerchfellbernien. Fälle von kongenitaler After-
ipcrre werden aus dem 7. Jabrhundert von Paulus von Aegina, aus
éua 15. Jabrhundert von Benivenius, aus dem 16. von Mercuria-
iia. Fab. ab Aquapendente, Donatus u. n. erwubnt; Fälle von
Diarmobturation durch Gallensteine und Darmsteine werden von Mal-
pigbi Dod Rujsch im 17., von Cbaptal und Sandfort im 18., Ob-
bmUioneD durcb FremdkSrper von Fernelius im 1*3. Jabrhundert,
v«m Kerckringius u. a. mitgeteilt. Divertikel am Darmkanal er-
vihiMQ zuerst Buonazolius und Fabric. Hildanus im 16.; besonders
ttofi^ und ausfUbrlicb werden sie von Ruyscb im 17., von Littre im
18. Jahrbundert bescbrieben, bis sie durcb Meckel ihre entwicklungs-
Kcschicbtlicbe Deutung fanden. Schilderungen von Darmeinkleromungen
iarth Divertikel stammeii erst aus der Mitte des 18. Jabrbunderts
Moscati, Doeveren). um welche Zeit auch durch Neubauer die erste
H«raÍB duodenojejunalis , durch Brambilla, Monro, Callisen, de
Ha9n Einklemrnungen des Darmes durcb abnorme Oeffnungen im Ge-
krfiae oad Netz bescbrieben werden." Die groBen anatomischen Sammel-
vtrke am dem 1 7, Jabrhundert von Bonnet, Spigelius, Fontanus,
BarthoIinuB. Tulpius, Manget, Ruyscb, sowie die spiiteren Werke
foa Lieutaud. Sandfort, Baillie enthalten weiter zahlreiche Beí-
ipiel* d^r verschiedenen Arten von DarraverscblieBung und Verengerung.
Während nacb Kenntnis dieser vielfacben , durch die Anatomen
Ileus antiperístalticue, vermiaosas, nerrosus.
klargelegten Ursachen der raecharisclie Ileus im 17. und 18. Jal
hundert neben deni dy n amischen sich hätte Geltung verschaffen nr
sen, war die Befangenbeit in der alten Lehre so groíl, daB z. B. Syd(
ham den mechanischen Ileus als einen Ileus notlius noch dem wahr
dynamischen gegenUberstellte.
Beobachtungen, zum Teil abenteuerliclie Erzählungen, wie z. B. i
Erbrechen von Stubizäpfchen und Klistieren, das schon Galen erwäl
und das später von den besten Beobaclitern des 16. und 17. Ja
hunderts immer wieder als sicliergestelU zitiert wird , lielien aufierd
die Esistenz eines Ileus antiperistalticus als siclier erscheinen,
welchem olme Hindernis in der Darnipassage eine Umkehr der n
malen Dannbewegung eintreten sollte.
Neben dem Ileus antiperistalticus spielte der Ileus oder V
vulus verminosus eine groíie RoUe, den Gordon im 14. Jahrhunc
als besondere Form aufstellte auf Grund der Beobachtung, daB
Spulwurm im Erbrochenen sich faud. Die durchaus uicht auťfalle
und ofter bei Sektionen beobachtete Anhiiufung von Spulwilrmern
eineni mechanischen Hindernis bestiirkte diese Auťfassung. Als weil
Ileusart wurden von Clullen, Pinel, Alibert, welche nervose í
ňtisse als Ursache des Ileus bescbuldigten, noch eiu Ileus nervo
unterschieden, der cntweder ein spastischer, oder ein paralytiscl
oder ein antiperistaltischer sein sollte.
Bunt und kraus war also die Auffassung Uber das Wesen
Ileus noch bis weit in das 18. .lahrhundert hinein; noch waren Hip'
krates und Galen die Lehrmeister. Erst als auf Grund anato
scher und pathologischer Forschungen die alte Humoralpathologie i
Geltung verlor, trat an die Stelle des Allgemeinbegriftes Ileus, als e:
unbestimmbiiren, aehr variierenden Kranklieitsbildes eine Einteitung n
den anato mise h erkeniil)aren Krankheitsursachen. Man uiiterscl
DarmverschlieBung durch Knickung. durch Schnllrung, durch Kômp
sion, durch Koprostase u. s. w. Wenn es moglich wiire, wilrde i
die Bezeichnnng Ileus am besten ganz au.fschalten, aber wie schon
ortert, ist das nicht durchťilhrbar. Der Name Ileus ist filr uns
entbehrlich, d« wir nicht fUr alle, unter den Erscheinungen des I
auf'tretenden Erkrankungen anatomische Diagnosen zu setzen '
niogen.
Wir verstehen unter Ileus nicht nur den ausgesprochenen S;
ptomeukoniplex niit seinen vier Kar di nalsymptoraen: Stuhlv
haltung, Erbrechen gal lig-f äkul enter Massen, Meteoi
mu8 und Leibschmerzen, sondern fUr uns ist Ileus entsprecli
seiner Etymológie ein SammelbegritF fíir alle Krankheiten des Dan
die mit Stiirung der Darmfunktion und der Darmpassage
hergehen. Auch wenn nur beginnende Erscheinungen einer sok
Storung vorliegen. no rechnen wir die Fiille schon zum Ileus. Dafl
praktisch allgemein so verfahren , beweist jede Štatistik Uber Ileus
denen , um nur ein Beispiel anzufUhren . Fälle von Adhäsionen <
Drehungen und Einklenimiingen, die frisch zur Operation kommen, c
zum Ileus gezählt werden, auch dann, wenn noch kein Erbrechen, 1
bedeutender Meteorismus vorhanden war.
L
EÍDt«iluDg de« Ileui.
N
I
^
Kapitel n.
Eintťilutii; dci- Formen des Ileus.
Einteilung. Im Laufe der letzten Jahrzehnte sind die
mmDDij^altigsten Versuche gemacht wordon, alle die rersciiiedenen
Uraschen , welche eine Stôrung der Darmfunktiou und Darmpassage
b«dingen, unter gemeinsanie Gesichtspunkte zusamraenzufassen , um
die Erôrterung des Ileus in ein bestimmtes Schéma hineinzuzwängen.
Es hat sich jedoch gezeigt, daB jede derartige Einteilung Mängel hat,
weil infolge der Verschiedenheit der anatomischen Ursacben eine a lien
Anforderungen gerecht werdende Einteilung nicht môglich ist. Eine
Trennung der Ileusfíille in solche mit angeborener und erworbener
Krankbeitsursache, die vorgeschlagen ■wurde, erweist sich ohne weitere
Erôrterung fUr unsere Abhandlung als unbrauchbar. Ebensowenig ge-
aOgt die Trennung in totalen VerschluB und teilweise behinderte
Permesbiliťát.
Leichtenstern ťUhrt zwei Einteilungen an, von denen die eine
étus klinische Bild, die andere das anatomiscbe Substrát allein
berQcksichtigt. Er unterscheidet nach klinischen Gesichtspunkten
a) Ursacben, welche gewôhnlich in akuter Weise, nicht selten
piBtalkh auftreten und sofort zum totalen, definitiven Darmver-
KhhuS ftlbren. (Inkarzerationen, Strangulationen, Achsen-
drebnngen und Knotenbildungen, die akute Kompression des
Darmes z. B. durch das Mesenterium etc, mauche Gallensteinobtu-
rstionen, Ileuminvaginationen bei Kindern.)
b) Ursacben, welche ineist ak u t auftreten, zwar nicht totalen
VerschluB, wohl aber erhebliche Permeabilitätsstorungen veranlassen
ond, wofem nicht Heilung eintritt, frílher oder später zum defini-
tÍTen VerachluB oder auf anderem Wege zum Tode filhren. Auť diese
Weúe Teiiaufen fUr gewôhnlich die Intussusceptionen, auBer-
dem die unvollständigen Inkarzerationen und die akuten,
ODTollständigen Kompressionen, endlich viele der O b t u-
rationen, die durch Galiensteine und FremdkSrper bedingt
wvrdeo.
c) Ursacben , welche langsam entstehen und filr gewôhnlich
Ungere Zeii die Erscbeinungen der gestôrten Wegsamkeit des Darm-
kaňlea bervomifen, bis sie entweder plôtzlich zum definitiven Ver-
■chlnfi oder ohne diesen durch Feritonitis, Perforation oder auf andere
Wnae zum Tode fQhren. Hierher gehoren die Verengerungen des
Darinkanales durch Narben, Neoplasmen, chronische Feri-
tonitis. femer die Kompressionen durch allmählich wachsende Ge-
•chwCUste, die Mehrzahl der Obturationen durch Darmsteine,
eodbch die auf funktioneller Ursache beruhenden chronischen Fäkal-
ebturationen.
So einleuchtend diese Einteilung auf Grund klinischer Symptóme
ist ond so wichtig die Unterscheidung akuter und cbronischer FäUe fUr
den Praktiker sich erweist, so ist docb eine auf solcher Einteilung
foBande Besprechung des Themas kaum durchzufQhren , da sehr viele
WMdwbolangen notwendig wUrden.
iiiS
s
Einteilung von Leichtenstern.
§ G. Einteilung nach anatoniischen Ursachen v(
Leichtenstern. Besser wUrtte die Erärterung des Ileus geling
an der Hand einer Einteilung nach anatoniischen Ursachen, c
Leichtenstern in folgender Weise durchgeítihrt hat.
1. Ursachen, welche durch Druck von auBen her dns Dan
lumen aufheben, Kompressi onen im weiteren Sinne des Worti
Hierher gehôrt die Einkleramung, Inkarzeration des Darmes
Lôcher, Spalten und Bruchpforten, die Strangulation durch Pseud
ligameute, den Wurmforbatz und Divertikel, die Kompressi<
durch Geschwíllste, durch das Mesenteriura, durch dislozierte Bauc
organe. Hierher werden ebenfalls gerechnet Achseiidreliungeu u
Knotenbildungen, indem auch hierbei der VerschluB durch d
Druck herbeigefuhrt wird, den benachbarte Darmpartien aufeinand
ausOben.
2. Ursachen, welche das Darnilumen Terstopfen, Obt
rationen:
a) Ursachen , welche mit der Darinwand nicht in Kontinuil
stehen : Gallensteine, Darmsteine, Fremdkorper, Fiikalniassen.
b) Ursachen , welche mit der Darmwand in Kontinuität stehť
innerhalb des Darmkanales sich ausbreiten und obturieren: Neopla
men, besonders solche von polypenartiger Form.
c) Obturationen durch den Darm selbst: Intussusceptionen.
3. Ursachen, welche von der Darmwand selbst ausgehen od
auf sie Ubergreifen und das Darmlumcn entweder ringťormig od
durch Knickung und Verziehung verengern: Strikfcurcn und I
flexionen. Hierher gehoren die durch chronische Peritonitia hervc
gerufenen Konstriktionen, Verziehungen und winkelige Knickungi
des Darmrohres, die Narbenstenosen und die Neoplasmen, welc
bald mehr durch Infiltration der Darnawand, bald mehr durch Konstri
tion verengernd wirken.
Von allen Einteilungen scheint mir die jetzt gebräuchliche
dynamischen, Obturations- und Strangulationaileus um de
willen die beste, weil in dieser Einteilung neben der Berilcksichtigui
der anatomischen Qrundlage auch eine gewisse Einteilung nach k
niscben Geaichtspunkten liegt. Eine allen Änsprilchen genOgende Ei
teilung wird es nie geben , weil zwischeu allen Gruppen Uebergän;
vorhanden sind und Fälle vorkommen, deren Kubrizierung Schwieri
keiten machen, da sie ihren Erscheinungen nach zu mehreren Grupp
gehôren kônnten.
§ 7. Duchaussojs Einteilung. Nicht nur des historischen Inte
esses wegen, sondern auch ura die Vielseitigkeit des Kapifcels Ileus kla
zustellen und die Schwierigkeit einer guten Einteilung hervorzubebe
scheint mir eine Wiedergabe derjenigen von Duchaussoy aua sein
Preisarbeit vom Jahre 1860 zweckmiiBig, die zwar etwas lang m
Ausftihrlich , in ihrer Uebersicht und Exaktheit aber Beriicksichtigui
verdient.
Duchaussoy teilt ein:
I" Division : Étranglement nerveux ; étranglement gpasmodiqae.
11" DÍTÍ«ion : Etranglements das ä des agents, qu'on peut reconnaitre api
la mort
Einteiluog von Duchauuoy.
9
Premiér genre.
AgenU ayanU des con-
iMxiona de stmctare
ft*«c Im parois da point
iiimagU, on dus k de
gJMplfU modifications
4a (itBAtion de ces
pATOÍa.
Second genre.
connexion
kvec le tabe
Cet Etiunglements iaternee peuvent porter directement tar ľintestin lui merne,
oa bten i<ar son mé^enture; de lä une distinction purcment anatoniique.
1. Etranglementa du méaentére,
2. Einingletnents de ľiiite«tin.
Étranglementa de ľiDtestin.
Premiér ordre : AgenU qui existent dana le tube intestínal étranglé on dans
lea parois de ce tube.
Se«onde ordre : Agents existent en debom de la portion ďintestin étranglé.
Le premiér ordre se subdivise en deux genres:
Inragination8 centrale8.
InvaKÍniilions latérales.
Uerniea tunicaires.
Tonions de ľintestin et du miisentere.
Membranes formant des diaphragmes.
Polypes fibreux.
Hvpertropbiei papillaires.
Riitiéciisements cancéreux.
Rťtrécissements par hypertrophies des tuniques.
Rétiécissements cicatríciels et infiammatoires.
Collections de liquides dans les parois.
Adhérence de doux points opposés de la muquense.
1" Agents fournis j)tir ľorganisme. — Bouchons de
lympbe pbutique. — MatiOres fŕcalcs durcies ou ac-
cumuli^s, concrétions et calculs de ľinteiitÍD. — Cal-
culs biliaires. — Helmintbes.
2" Agenti renus du Uehors. — Épingles. os, noyanx,
poils de végétaux. laíne, cheveax, etc. (Ces corpí
étrangers peuvent exister dans ľappendice ilŕo-caecal
et dans un diverticnle de ľiléon, aussi bien que dan*
ľintestin Ini-mfme.)
Le second ordre comprend aussi deux genres:
I" Agents de nouvelle formation.
Brides, bandcs, adhérences.
Organes normaux.
Diverticnles.
Appendice iléocaecal.
Knroulement ďune portion ďintestin autour d'une autre.
Uno portion ďintestin est comprimée entre une autre
portion et nn autre organe.
Une ruptúre de lu gaine ďune inragination étranglé
le boudin qui s'écbappe,
Uŕsenti-re formant corde , ou préaentant une onver-
ture ou des tumeura.
Kpiploon roulv en corde, ou préientant nne 0UTer>
túre des tumeurs ou des laca.
MésucOlon formant bríde. ou présentant une ourerture.
Rate.
Pancréas.
Ouraqae.
Tumeurs fibrenses de ľutéms.
ľtťnia graride, ruptúre de ľutérus.
Kystes de ľovaire.
Veane, cancer, calculs, écartements de la taniqne mas-
cnlaire.
Trompe de ľovoire.
Ligiunents ronds.
Ligamenti larges offrant des ouvertures on siége ďab«i*.
Phiegmons de la foitse iliaque.
OuTcrtures accidcnt«lles du pŕrítoine paríétal.
, OuTcrtum de la paroi abdoiuinale.
10
Haufigkeit des Ileas.
Wenn aucb an dieser Einteilung manches zu verbessem ist,
gibt sie docb einen guten EiDblick und Ueberblick Uber <lie groBe Za
und Miínnigfaltigkeit der krankhaften Zustände, durch die ein 11*
bedingt werden kann.
§ 8. Haufigkeit des Ileus. Die von Duchaussoy mit groBi
Fleifi zusammeiigestellten Beobachtungen geben auch beztigh'ch i
Haufigkeit der einzelnen Form von Ileus čine Uebersicbt, deren Wied*
gabe mir im Anschlull an die Einteilung von Wert zu sein sclieint,
Unter 518 Fällen, die aus der Literatúr zusammengestellt sil
ťandeu sich:
Étranglements de tnésent^re 3
Invaginationa centralea . . . 135
Tnvafnn&tions latérales .... 2
MsitiéreH fécales (45 réduit ä) . 15
Polype* 14
Calculs biliaires 14
Calculs inteaLinaus 10
Verš 9
Bouclions de lymphe plastique? 6
Obatruction de ľappendice cae-
cal et des diverliculea ... 8
Corps étrnngera venus du dehora 14
RétrécissemeDts 86
Brides, adbérences
Etranf^lements de ľintestin par
ľinteatin
Par un divertioule
Par ľappendice iléo-caecal . .
Ŕpiplnon et mésentére formant
brides
Ouverturea aDormales — Hemiea
intemps
Etranglementa par les viscéres
abdominaux autrea que ľin-
teatin et aes annexes . . .
Total 61
Ueber die relative Haufigkeit der ileusartigen Erkrankungen sind
auch heute nocli wenig unterrichtet. Treves erwähnt in seinem H
erschienenen Werk: Intestinal obstruction, its Varieties, with theirPat
logy, Diagnosis and Treatment, daC Jedes Jahr in England allein C
2000 Personen an Ileus zu Grunde gehen. Nacb engliscben Bericl
von dem Registrargeneral sind z. B. 1882 bei -6 Milí. Einwohnerr
England 2524 an innerliclier Darmobstruktion gestorben, darunter
durch Intussusception , 232 durch Darmstriktur, 1822 durch Ileus
engeren Sinne. (Zuni Vergleich hierzu sei angeťiihrt, daB 1141 wähi
dieser Zeit einer Brucheinklemmung erlagen.l Koser rechnet aus,
jiihrlich in Deutschland 40U() Mensciien an Ileus sterben. Bei Erô
riing der einzelnen Unfcerarten des Ileus wird die Frage nach
Haufigkeit der verschiedenen neusformen uns nocb beschäftigen.
§ 0. Eigene Einteilung. Wir dtlrfen behaupten, dafi eine a
Anspriichen gerecht werdende Einteilung der verschiedenen Ileusfor
nicbt moglich ist. Zur Uarstellung des komplizierten Kapitels ht
wir jedoch eine solche notwendig, in der auť pathologisch-anatoniis
Grundlage ein gewissea Zusammenfassen der klinischen Krankheitsbi
moglich ist. Von diesem Gesichtspunkte aus scheint mir die Eintei]
in 1. dynamischen, 2. Obturations- und 3. Strangulationaileus, die
neueren Autoren fast alle akzeptiert haben, ani meiaten empfehlensv
Ich habe das Thema in folgender Form bearbeitet.
1. Dynamischer Ileus.
1. Faralytischer Ileus, postoperativer Ileus, 2. spastischer Ľeu
II. Obturationsileus.
1. Obturation durch einfache Verstopfung des Lumens: Kotmaf
Darmsteine, Gallensteine , FremdkiJrper und WUrmer, 2. Obtura
Ľigene Einteilung des Themas,
11
k
irch breite Kompression des Darmes, 3. Obturationsileus durch Cysten
and Geschwfllste der Darmwand: Lipome, Cvsten, Polypen, Adenome,
Mjome, Sarkome, 4. Obturation durcfa Adbäsionen und Stränge, post-
operativer mechanischer Ileus, Obturution nm Dickdarm durch Knickung,
WringverscbluB , 5. DarmverscbluB bei Strikturen durch Ent/.Undung
oder Karzinom bedingt, chronischer Ileus.
III. Strangulationsileus.
1. Strangulationen durch ringformige Einklemraung in Netzlilcken,
in Oeffnungen des Mesenterium . Mesocoloii , der breiteu Mutterbänder,
brflcken- oder ringf5rmige Einklemmung durch Bänder oder Stränge,
2. innere Hemien: Hernie des Foranien Winslowii , Hernia duodeno-
jejunalis (Treitz), Hemien im parajejunalen Hecessus, Hemien der
Côcmlgegend, praevesikale Hemien, Hemien im Douglas, Hemia inter-
loidea.
[V. Ungewôhnliche Ileusformen.
1. Deus mit gleichzeitiger Stôrung der Darmpassage an zwei
Stellen, 2. retrograde Inkarzeration des Darmes, ó. DarmverschluB
I vihrend der Schwangerschaft und Qeburt.
m^ V. Hirschsprungscbe Krankheit.
^B VL Meckelsches Divertikel und DarmverschluB.
^M 1. Evagination, 2. Enterocystome, 3. Invagination des DivertikeU,
^K 4. Dirertikulitis , 5. Gangriin und Nekrose, (J, Stenose des Darmes,
^H^. breite Kompression und Knickung des Darmes durch Zug des Meckel-
^^^•d>en Divertikels, 8. Knotenbildungen des Divertikels, !•. Obturation
des Darmes bei seitlicher Schndrung und Strangulation im Divertikelring.
^ MT. YoItuIus.
^p I. Volvulus des DUnndarmes, 2. Gokunivolrulus ,
^^ liché Formen des Volvulus am Dickdarm im Bereich
^traDST. und desc, 4. Volvulus der Flexura sigmoidea.
Vili, Knotenbildungen des Darmes.
IX. Invagination.
X, Allgemeines und Therapie.
r §10. Mängel der Einteilung. Bei Durchsicht der Einteilungea
Ton Leichtenstern, Duchaussoy und auch der meinigen werden
jedem sofort Miingel auffallen. Es gibt viele Fiille von DarmverschluS,
£« DÍcht recht in den vorgezeichneten Hahnieu unterzubringen sind,
•ondem die Einteilung durchbrechen und die Abliandlung auf Grund der
Gnippierung erschweren. Ich will gleich darauf hinweisen, dafi schon
b«ni djnamischen Ileus nicht immer die Beantwortung der Frage, ob
parsljtisch oder spastisch, leicht ist, z. B. bei Hystérie kann
die DmŕinlMbranng sich kombinieren mit partiellem Spasmus einzelner
Sehliogen; ebenso wird bei Shockwirkung durch Traumen oft zuerst
ipastische Kontraktion der Darmschlingen vorhanden sein, die
•päter in einen Lähmungszustand Qbergeht.
Die meisten Schwierigkeiten treten bei der Abgrenzung des Ob-
tnrationsileus vom Strangulationsileus auf. Gewohnlich wird
x. B. eio Ileus, der dadurch zu stande kommt, daB ein Darmpaket Qber
Strmng geschlagen ist, als Straugulationsileu.s bezeichnct. Nun
bcsocht j(>doch in solchem Fall keine Spur einer Strangulation des
teiinm vorhanden zu sein, sondern es besteht nur eine seitliche
3. ungewôhn-
des Coíon asc.
12
Mängel jeder Einteilung.
Kompression , durch die eine Obturation des Darmes mit unvollstäi
digem Sclinilrring am Dariu erzeu^ wird. Dasselbe kann eintrete
wenn Darraschlingen durch ein grôBeres Loch im Netz oder Meaei
terium durchgelagert siiul und eine Knickung des Darmes am Raní
des Loches stattfindet. — Schwer ist auch die Abgrenzung bei de
Kapitel Invaginationen. Einige Fälle gehiJren zum Obturationi
andere zum Strangulationsileus. Z. B. ist bei manchen clironischí
Invaginationen das Mesenterium nicht stranguliert , da nacb 8 ui
14 Tagen Invaginationen noch gelost werden kônnen, ohne daB d
Invaginatum nekrotisiert ist. Dieselbe Schwierigkeit besteht beim Vo
vulus, DrehuDg des Darmes urn die Mesenterialachse. Hier kann d
gedrehte Mesenterium stranguliert oder frei sein. Oft findet man I
Volvulus des Cocum, dali es sich nicht um einen Strán gulationsverschli
handelt, sondern nur um eine Obturation am Colon ascendens dur
Knickung und Drehung infolge Verlagerung des Cocum.
Es liegt also auť der Uand, dali das S^mptomenbild der Invag
nation, des Volvulus, des Darmverschlusses beim Meckelschen Dive
tikel und vieler anderer Ileusťormen ein sehr ditťerentes seiu kann. D
Unterschied ist nicht nur bedingt durch das wecliselnde Verhalten d
Mesenterium, er ist auch abhängig von der HOhe des Darmve
schlusses im Darmkanal, von der GroBe der inkarzeriert(
Darmi>artie, von der Schnelligkeit und Intensität der eintretend
Zirkulationsstorung ; er wird weiter beeinflulU durch daa Verhaltt
des Patienten oder die vom Arzt eingeschlagene Therapie (Abfllh
mittel) u. s. w.
Schon aus diesen kurzen Notizen folgert, dali wir mit voliér Kent
nÍ3 der Dnvollständigkeit und der Mängel der Einteilung an die B
arbeitung des Ileus herangehen.
Abschnitt II.
V v«ti
V na
aten aus der Anatómie, Physiologie (Peristaltik),
Mechanik, Chémie iind Pathologie, die fur den Ileus
wichtig sind.
Kapitel I.
Anatómie.
Um die Vorgänge zu verstehen, die fiQr das Zustandekommen der
vtnduedenen Formen des Ileus ver.intwortlicfa sind, ist eine Erläute-
tmag der hierher geburigen Daten und Beťunde aus der Anatómie,
Physiologie der Darmsekretion und Peristaltik, der Darm-
schmerzen, des Mecbanismus der Strangulation, sowie einiger
Befonde der pbjsiologiscben Chémie und der Pathologie not-
weadig. Es sollen diese Verhälinisse im Zusammenhang vor der £r-
^^drt«rong der einzelnen Kapitel des Ileus dargestellt werden.
^K ^ II. Länge des Darmes. Von anatomischen Daten,
H die mm Verständnis der Vorgänge bei einzelnen Formen des Deus, z. B.
J Adaendrehung, Invagination etc. notweudig sind, míissen kurz erwäbnt
verdra: Weite und Länge des Darmrobres, Ansatz und
1^ Linge des Mesenterium, GefäB- und Nervenanatomie, Ana-
^M lomie der Darmwand.
^B Venchiedenbeiten in der Länge des Darmes bei den einzelnen
^B VsOterstimmen bat man frílber als vorbanden angenommen ; z. B. sollte
^m der Dann beim Russen länger sein als beim Deutscben. Man erklärte
tm dftditrch die Tatsacbe. i&6 in RuBland die Zabi der Ileusrálle, besonders
r der Fälle von Volvulus und Knotenbildung eine so auffallend groBe ist.
QoMOtfe Messuugen einzelner Autoren schienen dem zu widersprecben.
Die lUffmale L&nge des Dtlnndamies soli nach Treves 6,84 m sein, nach
Terenetzky (zusummengestellt nach den MaBen, die Cruveilbier,
Heckel, Ricbet, Hoffmann, Luschka angegeben) 6,7.5 m betragen.
Ke«kort man 300 mm Duodenumlänge, so bleibt fQr den mesenterialen
Tetl 6.4Ó m, also rund 6',? m Ubrig. Ser no f f recbnet 5,372 m. Wenn
■ui sich (br Maximal- oder Minimalzablen interessiert, so sei erwähnt,
dsB 2,300 m als Minimum und 11,000 m als Maximum angegeben wird.
Als Onind ftlr die verscbiedene Länge des Darmes bat man neben
dar Entwicklungsanlage die Nahrungsaufnahme Terantwortlicb ge-
aadit, apeziell die Emähning mit bläfaenden und schwer ver-
daslicben Speisen.
14
Lumen und Lage des Darmes.
Luckscli hat neuerdings wiederum darauf hingewiesen, dafi d
Länge des Darmes und die HUuiigkeit der in der Bukowina beobacl
teteii Fälle von Darmverschlulí mit der reichlichen vegetabilÍ8ch<
Nahrung des Bauern dorfc zusammenhängt. Luckscli rechnet aus, dl
1,3 "/o aller, auť der chirurgischen Station aui'genommenen Patienten i
Ileus erkrankt waren. Au f Grund seiner Messungen betrug die a
Bolute Darnilänge bei einer Korperliinge von 105 cm durchschnittli*
9,7y m, und zwar DUnndarna 7,54 in . Dickdarm 2,líJ ni. Es iibe
schritten -id von 125 Erwa<*hsenen in ihrer Darmlänge das Mittť
mafi von 9,73 ra , 7 davon hatten sogar eine GeBanitdarnilänge v
12 m. Auf Grund seiner Untersuchungen beim Neugeborenen hi
Lucksch es fUr wahrscheinlich, daB diese abnornie Länge des Dami
sich vererbt. Besonders vergrôíSert erscheint der DUnndarm, der c
groQe, schwer verdiiuliche Nahrungamenge auf einmal aui'uebmen u
verarbeiten muB. Sicherlich wird ein dis|tonierende8 Moment dur
solclie Verlängerung des Darmes filr die Entwicklung eiues Ileus g
schaffen. Starké Blähung des Darmes , die zu Verlagerungen Ani
gibt, kann das Zustandekomnien einer Drehung viresentlicb begtinstig*
§ 12. Lumen des Darmes. Von Interesse fiir uns ist das Fa
tum, duB das Lumen des EíUnndarmea nacb abwärts enger wird u
zwar von einem mittleren Durchmesaer am Anfang von 25 — 30 n
im Jejunum bei Erwachsenen bis zu 20 — 25 mm am unteren Ileu
Gallenfiteine, Fremdkorper, Muridiyknopťe werden also im unteren Diir
darm groliere Passageschwierigkeiten ťinden. Cbaput et Lenob
haben gezeigt, daĎ der groCe Murphyknopf bei 2(5 mm Durchmesi
und 81,5 mm Umfang Storungen beim Passieren des unteren Det
bervorrufon kann,
Die Trennung des Dtlnndarmes in Jejunum und lleum ist ke
anatomisch begrilndete und scharfe. Man pflegt die oberen drei Filní
oder die obere Hälfte als Jejunum, die unteren zwei Flinftel oder
untere Hälfte als lleum anzusprecher.
§ 13. Lage des Darmes. Beziiglicb der Lagebeziehung 1
Dttnndarmes zu den Bauchdecken siiid die ťoígendcn Angaben
dem grofien Wechsel der Dickdarmforni und Ltige nur mit Keserve
verwerten. Meist vom Netz mehr oder weniger voUständig Uberdec
liegt der Dílnndarm eingerahnit vom Dickdarm der Bauchwand an. í
vom Blinddarra bis zuni Colon sigmoideum fehlt die Einfassung 1
Dickdarm. Ein langes Mesenterium gestattet dem Dílnndarm eine a'
giebige Beweglichkeit; schon dem Gesetz der Schwere folgend, fal
die Darnisclilingen, besonders wenn sie mit flilssigem oder festera
halt geťilUt sind, bei einfacheni Lagewechsel nach abwärts, doch 1
steht trotz der grolien Beweglichkeit und den durch mechanische ]
dingungen hervorgeruťenen Verlagerungen dennoch eine Tendenz 1
Darmes, im besoiideren des Dllnndarmes, eine gevŕisse normále Lí
regelmUĽig wieder einzunehmen. Sobaid die Peristaltik nach Operatioi
in Tätigkeit tritt, kommt durch die Bewegung des Darmes ein Zurtlt
gehen in die gewohnliche Lage zu stande. Von EinfluQ hierauf ist au'
der Wirkung der Schwere des Darminhaltes, der Baucbpresse und ■
intraabdominellen Druckes die Form und Läoge des Mesenterium.
^
Länge and Verlauf des Mesenterium.
i;
I
L
B«zUgIich der Läuge des Mesenterium ist zu merken, dafi diese
nach abwärts zunimnit, 8o daB die untersten, gewohnlich im kleinen
Becken gelegenen Schlingen das längsfce Mesenterium haben. Man trifft
diese Schlingen deshalb bäufig in Hernien, sowie oft gedreht (Volvulus),
WB8 wohl mit der Mesenteriallänge zusammenhängt. Der Ansatz des
Mes«oterium ist ziemlich schmal, er Terľáuft in schräger Linie von der
linken Seite des zweiten Lendenwirbelkorpers zur rechten Articulatio
aacroiliaca. Dadurch, dali die unteren Schlingen weiter nach abwärts
ách ansetzen und zudem ein ľángeres Mesenterium haben, kann man
bei Operationen oft entscheiden, welche von zwei Schlingen die tiefer-
gelegene ist. Man muB dazu die Schlingen aus dem erSffneten Abdomen
hervorlagem und der Symphyse zu nähern suchen. Die Schlinge, die
■m meisten nach abwärts reicht, ist die tiefergelegene. Leichter orien-
tiert man sich Uber die Darmricbtung und Hohe der Schlinge vom
Mesenterium aus, worauf wir in § 15 zu sprechen konimen.
Die der vorderen oberen und mittleren Bauchwand anliegenden
Schlingen liegen immer mit der dem Mesenterialansatz entgegengesetzten
Fliche au , die tieferen liegen in verschiedener Stellung , bald berOhrt
mehr die rechte, bald die linke Seite des Darmes die Bauchwand. Von
rechter und linker Seite spricht man in ťolgendem Sinne. Man ver-
gletcbt die Fortbewegung des Darminhaltes mit einem Strom und be-
xňclmet wie dort recbts und links.
Trotx des VermOgens der Lageveränderung läíSt sich doch ein ge-
wúaes Schéma der Lage der einzelnen DUnndarmschhngen skizzieren,
deasen Kenntnis wichtig ist filr die
Diagnose hoc h- oder tieťersitzender
Obtnrationen oder Strikturen. Ein
derartiges Schéma von Mali (die an-
gegebenen VarietUten habe ich nicht
mit enrähnt) fínde ich bei Merkel
(Tig. IX
Kurz geschildert ist die Situation
aMh Merkel folgende: ,Von der
Fkzitra daodenojejunalis wendet sich
erat eine Windung, welche nicht sel-
teo eingeknickt ist, mit ihrer Kon-
Tcxitit nach links , dann an sie an-
wUiefiend eine zweite nach rechts
vad obea, eine dritte nach links und
nnteo. endlich folgt eine vierte, welche
ikra Konrexität ganz nach unten wen-
det.* Spalteholz lokalisiert die
ScUiogen in folgender Weise: ,Der
Anfiuigsteil liegt in der Ilegio hypo-
cboodriaca siniatra mit zwei Gruppen
Too Schlingen, die obeu bis an die Flexura coli sinistra reichen und
tetlweHe vom Colon transversum bedeckt sind, dann wendet sich der
Dann durch die Regio umbilicalis in ilie rechte Kôrperhälfte , kehrt
doit am und liiuft wieder zurtlck Uber die Medianlinie, daraufhin bildet
•r etnigť Schlingen in der linken Fossa ihaca, zieht wiederum nnch
tfchts und ^tf-iui schlieúlich in das kleine Becken hinab, wo er die
Fig. t. VorinUtcD der DftrmUge.
16
L&ng^ des Mesenteríalanaatzes.
Excavatío rectoTesicBlis beim Manne (retrouterína beim Weibe) i
seinen Schlingen ausfllllt ; von dort aus zieht dann das EndstUck wíet
nach oben, biegt um den Rand des rechten M. psoas major nach red
und senkt sich in der rechten Fossa iliaca in das Colon ascendens eii
§ 14. Fixation des Mesenterium. Die Linie, an der <
Mesenterium an der RQckwand des Bauches ansetzt, geht nu
bis zum Gôcum (Fig. 2), so dafi der ganze DOnndarm an einem fre:
i. H&aflger Ansatz des
Mesenterium.
Fig. 3. Verlcarzter Stiel dea
Mesenterium bei Fizierang
des nnteren Ilenm.
Mesenterium h'ángt. Abweichend von dieser Regel findet sich auch i
letzte Teil des DUnndarmes direkt an die hintere Bauchwi
^M-coelLiua
•Pankreas
Dmdeminv
-AtL TTies sup.
Mesaiterium
csmmam-
-Ari. Tnes. inf
Bnékrm
Fig. i. Embrjonale Schlingcnbildung des Darmos.
fiziert. Hierdurch wird der Mesenteríalansatz und Stiel schmä!
(Fig. 3); dadurcb soli eine Drehung (Volvulus) begilnstigt werden.
Die Strecke der Mesenterialfixation kann femer verktlrzt werí
dadurch, dafi bei freiem Mesenterium der unteren DQnndarmpartie :
OríentieruDg Qber Darmlage nnd Richtong.
i:
I
icleich das Côcum frei beweglich ist, wenn also ein Mesenterium
ileo-commune vorhanden ist. £s hängt diese Anomálie von Ent-
wicklungsstôningen ab und ist leicht zu versteben, wenn man sicb er-
innert, dafi der ganze Darm. DUnndarm und Dickdarm zuerst eine
■ehmal gestielte Scbleife bildet (Fig. 4). In ihrer weiteren Schlänge-
long und Entwicklung geht das Cocum und Colon oscendens vor und
flber den DQnndarm (Duodenum) beruber und legt sicb in ganzer
Aasdebnung der HOckwand an. Durcb die Fixation des priniär niit
doem Mesenterium versehenen Côcuni und Colon verlieren diese Darm-
partien ihr freies Mesenterium. Nun kommt es vor, dafi die pliysiolo-
gbcbe Verwacbsung des Cocum nicbt eintritt, das Côcum also ein freies
ond beweglicbes Mesenterium behält. In solcbem Falle bleibt aucb der
Stiel áts Danndarmmesenteríum zuweilen sehr schmal. Ein solcbes <lUnn
gaticites Mesenterium begUnstigt sicher die Entstebung von Acbsen-
drebung (Volvulus). Die anatoniiscben Verbältnisse des Dickdarmes, die
fta die Ueusfrage wichtig sind , werden bei den Kapiteln kurz ab-
gekandeU, flir die sie Bedeutung baben. nämlicb bei Volvulus des Cd-
eam, Volvulus der Flexura (Abschnitt IX). Aucb die Erôrterung der
BMuinigfacben Formen der Scblingenbildung und Lagerung des Quercolon
vHrde uns bier zu selír ins Detail fílhren und bleibt desbalb dem Ka-
piiel der Colondrebungen und Knickuug (Abschnitt IX und § 157) vor-
btbalten.
§ 15. Orientierung Uber Darmlage und Darmrichtung
bei Ilensoperationen. Trotz der angefUbrten anatomischen Notizen
iit beJ der mannigfaltigen Form der Darmlage, zumnl bei stärker ge-
blihteo Darmscblingen. eine Orientierung dariiber schwer, welche Dtlnn-
tensehlinge man bei Operationen zuerst vorfindet, ob eine boch- oder
tiefgelegene. Wenn man die Situation des Mesenterialverlaufes sicb
fcrgagenwärtigt. so leucbtet ein, daB man vielleicht im stande ist, bei
dst^Den Fällen anzugeben, ob man eine ganz hobe oder tiefe Schlinge
bei Eriíffnung der BaucbbSble vor sich bat. Schlingen z B., die man
■aa dem kleinen Becken berausbolt, sind in der Kegel tieťer gelegene,
tbeoso sind die in der Blinddarmgegend sich vorfindenden meist keine
hoben Schlingen, aber alle diese Angaben sind doch nur mit Vorsicht
n Terwerten. Esperiraentelle Untersuchungen Uber die Debnung des
DOnodarmes und der dadurcb bedingten Lageveränderuug der
Darmacblingen, die môglicberweise docli gewisse Regelmäfiigkeiten
tMg«D kSnnten, fehlen nocb.
Man wird in den meisten Fällen, wenn man Gewicht darauf legen
mat, pine mSglichst tiefe Schlinge zu finden, z. B. beim Anlegen einer
DumfUtel, den Darm nach abwurts verfolgen, doch ist diese Mani-
jNilation ein Eingriff, der bei gefUlltem Darm durchaus nicbt gleich-
gohig i>t.
Will der Chirurg den Darm verfolgen, um eine mdglichst tiefe
äeblinge vor einem Hindemis zu finden, so muB er wissen, in welcber
Uiehtang er den vorliegendon Darm verfolgen aoll. Genane anatomi-
icbr Anlialtspunkte, um die Richtung, d. h, was oben (magenwärts) oder
•r. ilwärtsl am Darme ist, zu entscbeiden, gibt es am Darmrohr
•riľ»5 - Tiicht. Ich babe versucbt. durcb genaue Orientierung Uber
iic V - der Blutgeráfie, speziell Uber den Verlauf und die Lage
Wllm*. tl*E>. 2
18
BeatimmuDg der Darmricbtung'.
der Mesenterialgefáfie nm Darni eine ^esetzmäfiige Verteilung fe
zustellen , doch ist die Lage von Arterien und Venen zueinander e
nicht 80 regelmäUige, um zur Orientierung Uber die Darmrichtung v
wertbar zu aein.
Braucbbar dagegen ist die Orientierung vom Mesenterium a
Wenn man die Bestiiumung der Richtung einer Schlinge machen n
so fixiert man die Scblinge und verfolgt von dem Darm aus das Mesi
teriuín bis zu seinem Änsatz an der Wirbelsäule. Konimt man bei die
Mani]iulation auf die Vorderseite des Meaenterialblattes , so kor
sponďiert die Richtung der fisíerten Schlinge mit dem V'erlauf des Mea
terialansatzea, wir haben also das abfUbrende Ende auf der dem Côc
zugelegenen Seite. Es wird die Bestimmung einer solchen Schlinge
leichtert, wenn man sie quer in die Wunde stellt. Gleitet dagegen
dem Mesenterium fblgende Finger auť die RUcksette des Mesenter
blattes, so daB das Mesenterium vor dem ftihlenden Finger liegt i
dieser nicht weiter an der Vorderseite der Wirbelsäule nach aufwi
gelangt, ao ist die Richtung der tíxierten Schlinge derart, daB das
Rlhrende Ende vom Côcura wegsieht. Da man durch die Windunj
des Darmes sich leicht täuschen kann, so ist zu merken, daB man
Mesenterium moglichst weit nach hinlen und oben untersuchen mufJ.
scheint diese Methodc der Bestimmung der Darmrichtung die siche:
und eini'achste zu sein. Sie hat mir steta gute Dienste geleistet. (Ai
dieser Methode?)
Weiter sind zur Bestimmung der Darmrichtung die Keaktioi
zu verwerteu, die bei Berilhrung des Darmrohres mit Kochsalz o
mit dem elektrischen Strom erfbigen. Bei BerUhrung mit Nati
salzen zeigt sich eine aufsteigende Kontraktion, die uns auzeigen ks
welches die Richtung des zufllhrendeu Schenkels ist. Bei BerUhr
mit dem faradischen Strom erscheint, wenigatens läBt sich daa
Tieren (besonders schiin bei Kaninchen) demonstrieren, eine Einziehí
die sich so formt, daB der der KontrakfionsstcUe zunächst liegende '
des abfuhrenden Schenkels sich bogenfôrmig krUmmt und wie zur Bild
einer lateralen Invagination sich Uber die Kontraktionastelle herill
legt. Diese Erscheinung tritt nur am abfdhrenden Rohr auf, orienl
una also darUber, oh es sich um den abfUhrenden Schenkel faandel'
Nach Buchbinder gelingt die Bestimmung der Darmrichtunf
folgender Weise: Bei Reizung mit dem faradischen Strom besom
an der Anóde entsteht eine starké, lokale Ringkontraktion, der sich <
niagenwärts gehende, das Dannlumen etwa 2 cm weit voUkommen '
achlieBende Kontraktion anschlieOt. Die sekundáre Kontraktion z
also den zufUhrenden Schenkel an.
§ 16. Arterien- und Venenanatomie. Aub dem Gebiet
Arterien- und Venenanatomie soli nur hervorgeboben werden,
fUr einzelne Arten des Ileus, speziell fUr die Darmlähmung bei Eml
und Thrombose Bedeutung hat. Bei der Reichlichkeit der arterie
Anastomosen ist eiu VerschluB selbst einer grôBeren Arterie in ein
Entfernung vom Darm oft ungefáhrlich , es tritt keine Nekrose
Darraea ein. Die grôBeren Aeste, die aus der Mesenterica auperior
inferior ent-springen, haben Anastomosen untereinander und mit Arte
von beuachbarten Gebieten. Von der Art. meaenterica super
Anatómie der Ärteríeo, Venen tind Nerren.
19
das Duodenum kreuzt und deren Verlauf fflr den arterio-raesen-
'terialen Duodenalverschlufi wichtig ist, gehen zehn bis zwôlf Art.
jejnnales und ileae ab; von der gleichen Arterie gehen weiter ab 1. die
Ari. ileocotica. die mit der letzten Art. ilea annstomosiert, 2. die Colica
dextn, die mit der vorigen und Colica média anastomosiert, und 3. die
Ootica média, die oiit der rorigen und der Colica sinistra aus der Art.
■aaeiiterica inferior Yerbindungen aufweist.
Aus der Art. mesenterica inferior entspringen neben der Colica
I mnimirtí welche mit der Colica média (aus der Mes. sup.) und mit
^■áer Art. sigmoideae anastomosiert, die Art. signioideae und die Art.
^naemorrhoidalis superior. Die erstere hat Anastomosen mit der Art.
^•olicA sinistra und der Art. haemorrhoidalis superior, die letztere noch
■íl der Art. baemorrhoidalis média aus der Art. bypogastrica.
Die praktisch wichtigen Daten filr die wegen DarniverschluU not-
wntdigeD Operationen sind : Abtrennung des Darmes am Mesenterial-
uiBaiz ist Dur knapp bis zur Besektionsgrenze des Darmes gestattet.
Bei Unterbindung von grofieren Aesten im Mesenterium in einiger Ent-
femung vom Darmansatz genilgen die Koilateriilen , doch erhôht sich
die Gefahr der Darmgangrän mit der Ausdehnung der Mesenterial-
Terietzung. Unterbindung des Stammes der Art. mesenterica superior
htt Oangrän des Darmes zur Folge.
FOr die eventuelle Unterbindung groBer Venenstärame gilt das
daiche wie fllr die der Arterien. Auch der akute VerschhiB der ganzen
Vena mesenterica superior hat Gangrän des Darmes zur Folge, wenig-
tktOM nacb Experimenten beim Hund (Wilms).
Die Vena mesenterica superior entspricht in ihrer Teilung und
AaasfeoiDOsíerung der gleicfanamigen Arterie, nur geht statt der Art.
paocrMtico duodenalis die Vena gastroepiploica destra als korrespon-
ficKodes 6eia6 in die Vena mesenterica binein, (velche durch ihre
AsMtomosierung am Magen mit der Vena gastroepiploica sinistra eine
Kooímaiiikation mit der Vena lienalis und dadurch mit der Pfortader
Kbaffea kann. Die Vena mesenterica superior entsteht aus den Venae
s, colica média, colica destra, ileocolica und gastroepiploica
Die V'ena mesenterica inferior entspricht vôllig der gleich-
Arterie in Entwicklung und Anastomosierung.
Eapitel II.
Xerrenaiiatonile, Fhysiologíe, Pťri.staltik, Aiitii»eri.staltik,
Koterbrcchpii.
t
^P g 17. Anatómie der Nerven. Von grôBerer Bedeutu^g fQr den
^^ Ľta». spexieU fllr den paralytischen und spastischen Ileus, ist die
NefTcoTersorgung des Darmes und die damit in Zusammenbang
•tebeode Frage der Peristaltik. lu der Darmwand. bestehend aus
Sobmucosa, zirkuľúrer Muskelschicht. Längsmuskelschicht und
StfiWB liegen Nertencentra und zwar zwei Plerus von verschiedener
älfrfce mit neichlichen Ganglienzellen. Das subserOse Gewebe ist sebr
nnd zari, das submukäse, m welchem die zur Schleimhaut ge-
ÍMi Nenren und Gefiilie sich ausbreiten, zeichnet sich durch eine
laeker* Stmktar uod Uehnbnrkeit aus. Die Nerven begleiten die Ge-
20 ^^li^P'iF Peristaltik.
fáRe in ihreni Verlauf zur Schleimhaut. Von den zwei Nervenplej
liegt der Plexus myentericus oder Auerbachsche Plexus zwisci
den beiden Muskelschichten, d(=ir andere, der submukíise oder Mei
nersclie Flexiis getiannt, in der Submucosa. In dieaen Plexus linti
sich groBe Luger von Ganglienzellen. Neben diesen in der Darmwa
gelegenen, autonomen Ganglienplexus sind der Nervus vagus u
splanchnicus von EinflulS auf die Darmbewegung (Sj)lanchnicus ma,
und niinor von den ersten drei Lumbalganglien und vom Plexus sóla
und niesentericus). Zweige vom vorderen und liinteren Plexus gastrit
zum Plexus solaria schafiFen Verbindung mit den beiden Vagi. |
§ 18. Physiologie der Nerven. Peristaltik. Genauere Eini
beiten Uber die Tätigkeit der in der Darmwand selbst gelegenen Gal
lienplexus und Uber die Wirkung des Vagus und Sympathicus erb
am besten aus deni Štúdium der Peristaltik.
Die Studien der Physiologie, der Peristaltik und der Abhängigl
der Bewegung von zentralen EinflUssen aind leider noch nicbt vô!
abgeschlossen und finden sich infolgedessen in der Pathologie
Peristaltik auch noch manche strittige Punkte, die der e-tperimentel
Untersuchung barren. Dennocb i.st das Štúdium dieser Fnige f(lr i
notwendig zur Erkliirung der so viel diskutierten, fraglicheii Äntip*
staltik, zur Erkluruiig der Invaginatiunen, zur Erläuterung des spai
schen und reflektorisch-paralytischen lleus. Es hat erfaôhtes Interť
nocb erhalten durcli den Nachweis, dajj die Peristaltik das wesentli
Agens zur Entstehung von Achsendrehung, Knotenbildung u. s. w.
(Wilms § 24 und folgende.)
Wir kíinnen mit Nothnagel drei Arten von Darmbewegung unl
scheiden: 1. die einfache peristaltische Welle, 2. die Pend
bewegung, 3. die Kollbewegung. Bei der einfachen peristaltisa
Welle wird der Inhalt dureh Verengerung oberhatb des Inhaltes i
Erweiterung unterhalb desselben eine begrenzte Strecke analwärts
schoben, nach kurzer Leistung hôrt die Welle auf. Am Dickdi
werden dabei die Haustra in regelmäBiger Folge eiu- und ausgestil
Bayliss und Starling haben zuerst klargestellt , dafl eine lol
Reizung der Darmwand eine Erregung der Darmbewegung oberb;
eine Hemmung unterhalb der gereizten Stelle bewirkt. K
traktion und regulatorische Hemmung kombinieren sich also, um
Leiatung der Peristaltik zu ermogtichen.
Die am zufuhrenden ScLenkel gelegene Kontraktion tritt 1 cm o
halb des Reizes in Erscheinung, goht nach aufwärta (Hund) bis
eine Strecke von 5 cm. Es kann hierdurch eine Aehnlichkeit mit e
kurzen, antiperistaltischen Welle hervorgeruíen werden. Die nach abw
gehende Erweiterung oder Hemmung tlehnt sich auf viel groBere Strec
30 — 60 cm aus und folgt achneUer auf den ersten Reiz nls die ober
desselben auftretende Kontraktion. Nach oben braucht die Erregung
ihrem Fortschreiten bia 2'|'i cm schon 3 — 30 Sokundon, während nach
wärts die Erregaug in der fSekunde etwa 10 cm fortschreitet.
Es handelt sich bei der peristaltischen Bewegung um eine
f lex tätigkeit, die verursacht wird durch eineu lokalen Reiz der Da
wand, und zwar durch Vermittlung des Auerbachschen Plexus,
echte Peristaltik kann wohl vom Zentralnervensystem beeinfluBt \
Pendel- und Rollbewegang,
21
^H^l^doch läuft der gennnnte V^organg Auch an dem vom Mesenterium
^^eläst«u Darm ab. Die peristaltische Welle geht immer nur nach
■bwurts. Lähmungen der Darniwandganglien durcli Nikotín oder Ko-
Icbío bringen sie zum Verschwinden; die Abhängigkeit von den Nerven-
plemu wird damit erwiesen.
Bei der Pen delbe wegung (Ludwig) findet eine gleichzeitige
rhrthoiische Kontraktion der Längs- und Ringniuskulatur, ein
Sehlagea des Darraes, äbnlich dem des Herzens, statt. Die Geschwin-
digkeit der Fortpflanzung der Pendelbewegung am Darni sohätzt man
«nf 2 — "> cm in der Sekunde; in der Minuté treten die Pendelbewe-
guagen etwa 10 — 12mal auf. Lähmung der in der Darrawand gelegenen
uerrôaeo Apparate hält sie nich t auf, sie werden also durcb Leitung
Moskelfaser zu Muskelfaser hedingt. Diese Beweguugen verlauťen
in absteigender Kiclitung, konnen aber auch nach uufwärts gehen.
Es soli bei der Pendelbewegung der InliaU nicht fortgeschoben, sondern
onr eine Bewegung des Inhaltes im Darmrohr selbst stattfinden. Nach
Msgnus kommt eine Muskelieitung bei der Pendelbewegung nicht in
Frage , sondern nur eine Tiitigkeit der Nervenplexus (Nothnagel,
Bram-Uouckgeest, Mali).
Bei der Rollbewegung, die schon an der Grenze der pathologi-
tchen Bcwegungen steht, wird der Darminhalt schnell durch ein
lingeres Dsrmstilck bis zu 20 cm fortbewegt, so daB die gefflUte
Darmschlinge rasch wie ein sich drehendes Rad hinrollt und die zirku-
lire Konstriktion scbnell hinter der gefilllteii und gedehnten Schlinge
•eh herbewegt. Die Rollbewegung sistiert nach Durcheilen einer Darni-
itrecke dann plotzlich durch nervôse Hemmung, wie Nothnagel wohl
nit Recht annimmt. Nach niehr oder weniger kurzen Pausen kann
die Bewe^ng weitergehen. Diese stOrmischen RoUbewegungen
■ad wohl bei Gasansamnilung im Darm die Ursache der lauten, schraerz-
lown Geräusche — Tormina intestinorum. Die Notwendigkeit, die
BoUbcwegung als besondere Forni der Peristaltik abzugrenzen, wird
TOB nuinchen Autoren nicht anerkannt, da es weiter nichts sei, als eine
■armate, stiirmische Peristaltik.
Die Bewegung der normalen peristaltischen Welle läuft nie-
Ober eine lange, sondern ininier nur Uber eine kurze Strecke. Sie
bcweist damit, dafi sie nicht allein als rein reiiektorische Leistung an-
CeMheo werden darf in dem Sinne, daB dort, wo Inhalt im Darm vor-
nodea ist, die Peristaltik einsetzt, denn sonst mtlQte ja der Inhalt
ferttritbrexid weitergeschoben werden. Die Peristaltik kommt vielmehr
mier Mitwirkung der Nervenreizung zu staude, trotzdem lôst aber der
IbImU dfs Darnies die lokale Kontraktion mit entsf)rechender Erweite-
rmg ODt^rhalb aus. Es kann der Inhalt entweder rein mechaniscb
dabei m Wirksamkeit treten durch die Dehnung, er kann aber auch
énrch cbemische Erregung der Schleimhautncrven die Tätigkeit
imlilf n auch die Teuiperatur des L)arniinhnlte8 ist hierbei von Re-
itabag. D&Q eine cbemische Wirksamkeit mit in Frage kommt, erhellt
d*r»o», daB es gewisse Gase gibt, wie Kohlensäure, SchwefelwasserstoS'
Bsd Kohleowasserstoff. die energische Erreger der Peristaltik sind,
vilirrod W'asserstoff, Sauerstoft" und Stickstoff wirkuugslos sind.
Eine oeuere. exakte Studie Uber die Darmbewegungen stanimt von
Magnu*. der mit einer bequemen und einfachen Methode die Darm-
00
Ursacbe der perietaltischen Tätigkeit.
bewegung nach Herausnahnie aus dem Tierkorper {Katze, Hund, Kani
chen) und Abtrennunff vom Mesenterium studierte. Der Darm wur
als Ganzes oder in Stilcken in Glasschalen, die im Wasserbade stand<
gelegt; diese waren mitRingerscher FlUssigkeit gefĽllt(Kochsalz 0,9'
Natriurabikarbonat 0,03'V«, Chlorcalcium 0,014", n, Chlorkalium 0,042'
nach Locke). Durch diese FlUssigkeit lälít nian SauerstofiF langsť
durchperlen. Der Darm kann hierhei in seinen normalen Bewegung
bis zu 7 Stunden beobaclitet werden, auch konnen durch graphische B
gistrierungen rait Hebelwirkung die Bewegungen aufgezeichnet werdi
Die Ursache der spontanen Darnibewegung liegt nach Magn
im Auerbachschen Plexus. Man kann Mucosa und Submucosa (r
dem Meifinerschen Plexus) entfernen, ohne dali die Darmbewegung
dadurch alteriert werden; auch die lokalen, peristaltischen Reflexe koi
men ohne diesen Plexus zu stande. Sie sind also nicht durch sensil
Erregungen von der Schleimhaut aus bedingt, sondern es sind auton
tische Bewegungen. Isoliert nian den Darm zwischen Ring- und Länj
niuskelschicht, wobei der A uerbachsche Plexus mit der Längsmusk
schicht in Verbindung bleibt, so sind die s]iontanen Bewegungen :
immer erloschen, wiihrend die Erregbarkeit der Muskulatur selbst vc
ständig erlialten bleibt.
Die Längsmuskulatur, welche bet dieser Trennung mit dem Au<
bachschen Plexus in Verbindung bleibt. bebält die Fähigkeit zu spt
tanen rhythmischen Kontraktionen. Die automatischen Bewegung
der Darnimuskulatur sind also nicht myogenen Urs])runges, sondi
von Zentren abhängig, welche im Auerbachschen Plexus gelegen sii
Wic kunstvoli die Tätigkeit der Musket- und Nervenarbeit i
Darm ist, daftSr dUrŕben auch die Resultate von Exner dienen , c
die Durchwanderung spitzer Fremdkorper durch den Verdauung
traktus experinaentell beobachtete und fanil , dali bei Berlihrung i
Schleimhaut mit einer Nadel sich aniimische Stellen und Einziehung
bilden. Wenn man Giassplitter verftlttert, fiiiden sich diese ia so {
bildeten Buchten der Schleimhaut. Stecknadeln, die rait dem spits
Ende voran eingefiíhrt werden, werden umgedreht; zuweilen erťo!
auch eine Drehung von Kopf voran auf Spitze voran. Nie sind i
Exner Blutungen und Läsionen der Schleimhaut hierhei beobach
worden. MQller hat gezeigt, dafi der Vagus und Plexus solaris i
diesen Vorgängen nichts zu tun hat (Exstirpation der Nervenzentre
§19. EinfluB des Vagus und Sympathicus (Splanchnici
auf die Peristaltik. Zur Beantwortung der Frage, auf welch
Wege refluktorisc he Eiuflilsse dem Darm zugefiihrt werden, E
flQsse, die uns die Darniruhe oder Kontraktion bei Gallensteinc
Nierensteinen , Einklemmung der Hoden, Drehung von inti
abdominellen Tumoren erklären mlissen, ist die Eľíirterung des E
flusses von Vagus und Splanchnicus auf den Darm notwendig.
Auf dem Wege längs der Arterien erhält der Darm eine reú
liché Nervenzufuhr, und zwar durch den Sympathicus, also
Splanchnicus major und minor. und vom Plexus solaris und me8(
tericus. Letztere enthalten Zentren fUr die Splanchnicusfasern.
Zum Dllnndarm gehen Fasern von beiden Vagi durch Verb
dungsstränge zwischen Plexus solaris mit dem vorderen und hinte)
Viigas> und Sympathicuswirkuag am Darme.
23
gastricus. Ein Schéma nach Friedländer gibt eine Vorstel-
Imig^ der kompiizierten Nervenverhältnisse (Fig. 5). Ein EinfluB dee
Vagus auf die Darnibewegung ist nach Meinung mancher Autoren nicht
Grenistrang
^-Ganfflion derlURifpe
N- SplaruÄmcus
ŕ
Ca/u/lion cediaaím Í3~
Ca/uflhín nusmturúun.
supcrius
\%, 0(aassttBB« tikcli Friedllncler dri der Katze (ochematiacb umi halbseitigi.
OKhxaweisen , nndere (Budge, Ludwig, Kupfer etc.) halten einen
Botoriscben EinfluB ťUr erwiesen. Reizung des Vagus bewirkt beim
Hand wie Kaninchen stets erhíihte motorische Wirkung, die an
latencität mit emeuten Reizen zunimmt. Durch mannigfaltige , hem-
noide EinflQsse geríngen Grades kann der VaguseinfluQ ausgeschaltet
wcrden, daher die IrrtQiner mancher Forscher, die eine Einwirkung
lengneD.
Der Sympathicus ist nach BayliB und Starling ein reiner
H«mmaDg6DerT (Ffltlger) ťtlr Hen Darm. Als Ursache dieser Hem-
BOBK vollen Mayer und von Basch die Anämie ansehen, die auf
Beiznng dieses Nerven eintritt. In der Tat ist der Svnipathicus der
Vasomotor fQr die DarmgefáQo: nach einer Durchschneidung tritt
ttarkes Stnken des Blutdnickes ein und hohe Pulszahl. (Der Exitus
«t(blgt bei Tieren 2—3 Táge danách. I Auch die venôse, dyspnoische
Hjiier&mie soli nach Majer und von Basch in gleichem Sinne wie
di» Anämie wirken. Eine ITemmung durch Splanchnicusreizung ist je-
docb bei Lähinung der GefuÚe, ja sogar post niortem nachzuweisen,
vas K^gen die Theorie von Mayer spricht. Andere Autoren bezeicbnen
iea SfJanchoicus auch aU Erreger, doch differieren die Ansicbten hier-
Sber aehr. Nach Coustade und Guyon verursachen die Splanchnid
Enchlaffang der Längs- und Kontraktion der Ringniuskelschicht.
Die entgegengesetzte Ansicht vertritt Ehrmann. Dieser ist auf
Omnd neiner Versuche der Meinung, daB S])lanchnicus und Vagus auf
hn D»rna hpUisí. fine gekreuzte Wirkung entfalten mtlssen, weil sonst
24 SyiopatfaicuswirkaDg am Danne,
der normále Wechsel der Muskelwirkung, der zur peristaltischen Tätij
keit uotwendig ist, nicht zu deuten vväre. Die Länfísfasern werdí
nach Elirmann hevregt durch den Splanchnicus, gehemmt durch dt
Vagus, Ringfasern werden bewegt durch den Vagus, gehemmt duM
den Splanchnicus. Das Fortsehieben der Speisen kann nur durch eii
vorausgehende Kontraktion der Ring- mit nachfolgender Kontraktu
der Liingsrauskelschichíen vor sich gehen, Eine gleichzeitige Eontral
tion beider Muskelschichten wUrde nicht zur norniaU>n peristaltischí
Bewegung filhren. Die Deutung der gekreuzten Tätigkeit von Eh
mann wUrde ilbereinstimmen mit den durch Fellner konstatierten, ähi
lichen Verhältnissen am Rektuni. Während die eine Muskellage si«
kontrahiert, mul) die andere erschlafl'en, also die antagonistische au0
Aktion gesetzfc sein.
Exstirpation der Splanchnici bei Hunden, nach deren Entfernui
verniehrte Feristaltik und Durchfal! hätte auftreten ratlssen, hat na<
Experimenten von P o p i e 1 s k i keine Erscheinung gemacht. No(
3',> Monate lebte ein Hund nach Splauchnicusresektion, ohne Storung*
von seiten des Darmes zu zeigen. Uiigegen traten nach Exstirpatii
des Plexua coetiacus starké Durchfálie auf mit teihveis lehmartigei
weiCem, auch blutigem Stuhle, die nach T — in Tagen nachlieBen. Na<
gleichzeitiger Exstirpation des Ganglion coeliacum stetlten sich die
Durchfálie erst 20 Táge nach der Operation ein. Popielski deul
diesen let/teren Befund so, dali das Ganglion coehacum trophisch
Zentrum des Plexus ist, nach seiner Entferuung atrophieren die Qanj
lienzellen des Plexus, und nun tritt erst Durchfall auť.
Endlich scien nech einige fĽr die Frage der Nerveuversorgung d
Darmes bemerkenswerte Befunde aus einer neueren experimentellí
Studie von Friedläuder mitgeteilt, wonach Reizuiig des Vagus i
den zum Ganglion coehacum gehenden Aesten die Peristaltik angeblii
verstärkte. Man kíinnte sich diesen Einflulí so vorstellen, dali mi
anninimt, der Vagus wirkt auf das Ganglion coeliacum hemmend, äh
lieh wie auf die Herzganglien (regulatorisch). Das Ganghon coeliacu
bekommt vom Splanchnicus her Impulse, welche, wie schon erwähi
den Diirm lähnien und seine Bewegung verhingsamen und aufhalte
Diese Wirkung hemnit oder reguliert inijglicherweise der Vagus, so di
darum bei Vagusreizung die hemmenden Eintliisse des Splanchnic
wegfallen und peristaltische Bewegungen auftreten. Bei Vagusreizui
kann nach Durchschneidung des Splanchnicus eine Kontraktion d
Magens einsetzeu , und von da kônnen peristaltische Wellen mit Roi
bewegung durch den ganzen Diinndarm bis zum Cf5cum gehen.
Unsere Kenntnis in allen diesen Fragen ist noch eine unfertij
und doch bedilrfen wir hier der Aufkliirung ilber die Beziehungen d
Bauchnervensystems zum Darm , um die Vorgänge zu verstehen, d:
wie schon gesagt, bei Nierensteinileus, Gallensteinileus, spast
schém Ileua etc. auftreten.
Das Nervensystem des Darmes steht weiter noch in Abhängigk(
Tom zentralen Nervensystem. Beim Menschen wissen wir darílber nich
Exaktes, dagegen wurde beim Hund durch Experimente vonBechtere
und Mislawsky, sowie von von Bunch ťestgestellt , dafi durch di
Sympathicus Fasern gehen, die aus den spinalen Nervenwurzeln vo
sechsten Brust- bis zweiten, dritten, vierten oder fiinften Lendennervi
Spasmos des Dariaea.
25
I
I
I
^H^pU]. Wir uiQssen Zontren im Kiickeninark annehmen, welche
^^^Bbrnen am Splanchnicusursprung entsprechen. Nach Pal sollen
sOch noch Hemmungszentren filr den Darín unterhaib der Zentren des
^tianchnicus Torbanden sein, die durch Opiura und namentlich durch
MDsible Beizung speziell des Darmes selbst erregt werden kúnnen. Be-
ifiglich hôberer Zentren ist zu erwäbuen, dafi nacb Bechterew und
Hislawsky beiiu Hund durch Reizung des Gyrus sigmoideus und der
biotťren Vierhtigel die Darmkontraktioneu beeinfluBt werden.
Der Dickdarm steht, wenn wir absehen von den kompliziertcii
Yorgängen bei der Defakation, dem DUnndarm in seiner Innervation
ond Funktion gleicb.
Vorwegnehmend will ich gleich bemerken , daB bei Ueusi'ormen,
4it durch NerveneinfluB auf reflektorischem VVege entstehen,
der ursächlicbe Faktor fiir den Stillstaud der Peristaltik der
Splanchnicus, also Sympathicus auf Grund obiger AusfUhrungen
Mtn muB. AIs Hemmungsnerv fQr die Darmbewegungen knnn er bei
RaizoQg der zentralen Kerne eine Ruhigstelhíng der Darmtiitigkeit
bewirken. In diesem Sinne niiissen wohl manche Fälle von lleus ge-
deutet werden, die bei Gallensteinen, Nierensteinen, Einklem-
BODg der Hoden (Kocher), Stieldrehung von Tunioren, Ein-
klemmung von Netzhernien, estraperitonealer Blutung etc.
laftreten.
§20. Pathologische Peristaltik, tetanische Kontraktionen.
Als Fonnen patbologischer Darmbewegung interessieren uns
1. die gesteigerte Peristaltik, 2. die tonische oder tetanische
Kontraktion und 3. die Antiperis taltik.
Die Bestimmung, wo die Grenze der gesteigerten Peristaltik gegen
die normále gezogen werden soli, ist schwierig. Gesteigerte Peri-
■toltik kann nach Notbnagel vorkommen 1. bei abnormem Yerhalten
dea Dkiminhaltes (sauere Beschaffenheit und starké Gasbildung), 2. bei
KaffihruDg von Abfilhrmitteln, 3. bei Einwirkung von thermischen oder
ihtinifirhrn Darmreizen, 4. infolge von GemUti^bewegungen , 5. bei
K«wrMÍhenikem, ú. bei akut entziiudlichen Zuständen des Darmes,
7. bťi Enterostenose.
Die zweite Form der nicht normalen Form der Darmtätigkeit, die
■ogan. tetanische Kontraktion. kommt bei leerem und bei ge-
fBlUan Darm vor. Eine Zusanimenzicbung des Darmrohres in toniscber
Kontraktion findet statt bei Koliken, Enteritis acuta, bei GeschwUren.
In solcben Fällen ist der Darm in der Regel leer. Sicher sind direkte
Kenrenreize an der Schleimhaut (z. B. bei GeschwUren) oder an den
Kcrrenzentren (z. B. bei Colica saturninal als die Ursnche von
en, dauernden Kontraktionen nnzusprechen. Die tetanische
;iehung kann streckenweise erf'olgen, sie kann aber auch don
piffMni oder fast den ganzen DUnndurm beteiiigen, z. B. bei der Colica
Mtomina, bei Meningitís; der Leib ist dunn kahnfôrmig einge/ogen
(Midi Folge der Spannung der Bauchmuskeln). Wir begegnen dieser
totanischen Kontraktion oder dera Euterospasmus beim sjiastischen
Dttts. DaB die Kontraktion einer Schlinge so stark ist, daB sie i'Qr
fia Fortbewegung des Darminhaltes ein liindernis bietet und trotz
dar oberhalb tätigen Peristaltik nicht durchgängig wird, erscbeint im
^
26 Aotiperistaltik, Kot«rbrecbeii.
ersten Moment unwahrscheinlicii, doch existieren Beobachtungen , d
uns zwingen, mit einer solclien Môglichkeit zu rechnen.
Die zweite Form der tetanischen Kontraktion ist die ftlr den 01
turationsileus wichtige Steiťung des Darraes bei Stenosen. Dun
Gas und Fllissigkeit ist eine Darmstrecke oberhalb der Stenose gefiili
die Darmwände sind vcrdickt durch Hypertrophie. Setzt nun die Pel
staltik ein, so wird eine lange erweiterte Darmstrecke durcb Kontral
tion in ein starres, derbes Kohr verwandelt. Nach kurzer Zeit d
Steifung verachwindet die Kontraktion wieder. Es geht diese tetaniscl
Kontraktion, die sich Uber kQrzere Strecken, aber aucli (Iber mehre
Sclilingen ausdehnen kann , einher mit [lolternden und eigentQi
lieh hellklingenden Geräuschen, die auf der HOhe der Ko
traktion aistieren. Nacli Aufhoren der Steifung läuft der gegen é
Steiiose getriebene Darminhalt uuter lautem (leräusch wieder in é
schiaffen, jiyloruswärts gelegenen Schlingen zurdck. Diese Steifung d
Darmschlingen ist sehr schnierzhaft. Ueber die Ursacben dieí
Schmerzen siehe unter Darmschmerzen (§ 23).
8 21. Antiperistaltik. Koterbrechen. Während die spi
tische Kontraktion des Darmes und die Steifung gefUUter Darnischling
in ihrer Bedeutung filr den Iteus später nocli besonderer Besprechu
bediirfen und deshalb hier nur kurz erwiihnt werden, muC die Alltí[>ei
staltik, die lange als Ursacbe filr das Koterbrechen gegolten h
genauer eriirtert werden. Eine ec h te Antiperistaltik in dem Sin
einer sichtbar fort^ťhreitenden. peristaltischen Bewegung darmaufwät
80 daB Darminhalt pyloruswärts statt analwíirts getrieben wird, komi
nicht vor. Die Meinung, dali ein Darm in uragekehrter Richtung d
Inhalt bewegen konne, wurde zuerst durch die Tatsache des Erbreche
von Darminhalt (Koterbrechen) gesttltzt. FrlUier wurde sogar ein E
brcchen geformter, aus dem Dickdarm stammender KotstOcke als .sichí
Tatsache hingestellt, doch beruhten diese angebhcii nicht seltenen í
obachtungen auf Täuschungen; es handelte sich in solchen Fällen me
um hysterische Individuen. Wir werden in dem Kapitel Ileus bei Hyste
(S 74) noch Mitteilungen aus der neuesten Literatúr kennen leruen,
denen ähnliche, angeblicb als sicher i'estgestellte Befunde mitgeteilt sii
Eine SfcQtze schien die Aulfassung von dem V'orkommen antipe
staltischer Bewegungen am Darm durch Experimente zu gewinnen,
zuerst Kirstein ausfUbrte. Nach ibm wiederholten sie Edmunds u
Ballance, Mail, Kauders, Kelling, Milhsam, Enderlen x
Helí, Prutz und Ellinger. Die letzteren Autoren deuten ihre Kes
tate allerdings anders als Kirstein. Kirstein hatte bei zwei Hun(
ein StUck áea DUnndarmes unigeschaltet, so da6 das orale Ende nt
abwärts, das anale nach aufwärts gerichtet war. Die so operierten Hui
fraÚen gut, einer magerte ab. Bei beiden Tieren zeigte der Darm
der oberen Nahtstelle eine betržichtliche spindelformigc Erweiterung,
sich gleich weit zu beiden Seiten der Naht ausdehnte. Trotz dieses a
fallenden Befundes war Kirstein der Ansicht, dali eine antiperist
tische Bewegung staltgefunden hiitte. Er scbreibt allerdings: ,
ergibt sich , dal5 der umgekehrte Darmabschnitt seinen Inhalt zu |
wissen Zeiten in der Richtung zum Pylorus zu bewegen versucht 1
so dafi der aufwärts gerichtete FlUssigkeitsstrom an der oberen Na
DanngpgenscbaltuDg.
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stelle dem voiu Pylorus herabkommenden begegnen und so gerade an
dieser Stelle eine von der obereu Nahtlinie genau halbierte Erweiterung
erzeugen niuBte." Kauders meint, es trate bei dieser Anordnung des
Darmes eine Atonie des entgegengeschalteten DarmstUckes ein. Die
Kotsäule soUte von oben her durch dasatonische DarmstQck durch-
geprefit werden. Milhsain drehte bei einem Hunde fast den ganzen
Danndarm um, von 485 cra 430. 22 Táge lebte der Hund, am
14. Táge trat nacb jeder Nahrungsaufnabme Erbrechen ein. Hiermit
glaubt Muhsam den Beweis geliefert zu haben, daB unter gewissen Be-
dingungen der Diinndarra , und zwar nicht nur ein kurzer Abscbnitt
desselben, sondern der ganze im stan de ist, den Speisebrei in anliperi-
staltischem Sinne vFeiter zu befordern.
Enderlen und HeB studierten zugleich die Frage der Ver-
dauung bei Hunden mit Darmgegenschaltung und fltellten fest, dafi
bei Gegenschaltung von 35 — 40 cm Jejunum die Ausnutzung der Nab-
rung eine vôllig normále ist. Die Auffassung von Enderlen und HeB
ist bezQglicb der Antiperistaltik folgende: Auf Grund des Befundes,
dafi eine nennenswerte Erweiterung der Scblinge oberbalb der Nabt
und eine Hypertrophie der Muskulatur bei iiiren Experimenten vermiBt
werden, nehmen sie an, daB neben der normalen Peristaltik auch eine
Antiperistaltik vorkommt.
Entscbc'idend in der Frage der Antiperistaltik mílBte der Versuch
der elektrischen Reizung am Darm sein. Bei Reizung mit starkem
faradiscbem Strom, welche die beiden Autoren vornahmen, lief nun von
der unteren (analwärts) gelegenen Elektróde eine peristaltische Welle
analwurts, sowohl am intakten wie am umgedrehten Darra,
nachdem sicb anfangs an beiden Elektroden eine starké, ringformige
Einscbnilrung ausgebildet hatte. Auch dieser Bufund soli also fQr eine
Umkehrung der Peristaltik sprecben. Nach Enderlen und HeB ist
beim Ueus eine antiperistaltische Bewegung môglich, denn es feblt hier
nicht an unphysiologischen Reizen, die sie fQr wesentlich hierbei halten.
Durch die Exjierimente von Prutz und EUinger, die noch ein-
mal das Thema der antiperistaltischen Darmbewegung grQndlicb durch-
gearbeitet, ist wobl jetzt mit Sicherheit dargetan, daB die gegengeschal-
tete Schlinge in derselben Richtung wie frllher arbeitet und dafi keine
echte Antiperistaltik vorkommt. Prutz und Ellinger stellten zu-
nächst fest, daB nach Injektion von 20 mg Pilokarpin. bydrochlor. in
die Vena jugul. externá die peristaltische Welle an der gegengeschai-
teten Schlinge in entgegengesetzter Richtung verlieť, wie an der nor-
malen , ebenso dafi bei KochsalzberUhrung die Bewegung an der nor-
malen Schlinge gegen den Pylorus, an der gegengeschalteten gegen
den After ging. Die Untersuchung bei den vor längerer Zeit gegen-
geschalteten Schlingen lieB deutlich eine Hypertrophie der Muskulatur
oberbalb der oberen Nabt erkennen und eine sjiindelfôrmige Erweite-
rung um die obere Nahtstelle, wie sie schon Kirstein beobachtete.
Die Tätigkeit der Peristaltik in der gegengeschalteten
Schlinge pyloruswärts wurde dadurch noch weiter verdeutlicht,
daB bei einer in diesem Schlingenteil angelegten S ten ose die Dila-
tation analwärts von der Stenose sich entwickelte. Endlich trat
eine dauemde, erhebliche Vermehrung der Indikanausscheidung ein,
die bei leicht verdaulicher Nabrung geringer, bei Knocheuaufnabme stark
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Darmgogenschaltung, GrQtzners Versuche,
stieg; ein Beweis, dali feste Nahrungsmittel an der Stelle der obere
Naht, wo die beiden Strome der nornialenund entgegengesetzt gerichtete
Schlinge sicli trettini, auľgehalten werden. Entscheidend í'Ur die Schwei
der Erscheinung nach Darmgegenschaltung ist 1. die L iinge des geger
geschalteten StUckes, 2. seine Lage im Darm (Jejunum, Ueum, Colon
'ó. die Ernährung der Versuclistiere.
Von Bcdeutung ist, dafl bei Gegenschaltung im Colon Indilťanur.
nicbt auftrat. daiin aber sofort in Erscheinung trat, wenn die Ileocäca
klappe insuttizient wurdt; und damit eine Riickstauung im Diinndan
eintrat. Die Frage der Antiperistaltik scheint mir durcli die genanntť
Experimente und Beweise von Prút z und Ellinger wohl definit
entscbieden.
Kurz /.u erledigen bleibt nocb die Frage, ob antiperistaltiscb
Bewegungen audi unter a b n o r ui e n Verhultnissen und Bedingungť
vorkommeu. Beim Abaterben des Darm^s koniraen Wellenbewegungi
zu stande, die nach aufwärts gehen. Bei Berllhriing niifc Natronsalz(
(Notimagel) geht eine Kontraktion unmittelbar oder kurz oberhalb d(
Bertllirungsstelle aus, die sich 1 oder 2 bis zu 5 und H cm nach au
wärts erstreckt und den Darni bis zur FadeiulUnne verengert.
Endh'eli muli noch hier zíir Sprache kommen die Beobachtung, á
zuerst GrQtzner niacbte, der bei Säugetiereii und Menschen FlOssij
keiten und darin aufgeschwemmte Purtikelclien (Stiirkekôrnchen, Lyo
podiumsameii, Kohlepulver u. dergl.) nach Injcktion in den Mastdar
aufwärts selbst bis zuni DUnndarm wandern sah. Von anderer Sei
sind diese Belunde iiachuntersuclit. zuni Teii bestätigt, zum Teil b
zweifelt worden. Diese Stromuug ist nicht bedingt, worauf Grii tznf
aelbat hinweist, durch antiperistaltische Bewegungen , denn durch Stí
dien mit Runtgenstrahlen konnte er feststellen, dafi eingefilhrte Wismu
pillen sich durch rliythmische Pendelbe vľegungen beständig a
und ab bewegten. wobei ihr wirkliches Fortschreiten im Verbältnis zu
zurilckgelegten Weg sehr gering war. Ist der Inhalt flilssig, so kann d
durch die Pendelbewegungeu des Darmes hervorgernfene Mischung
effekt das nacb abwärts gerichtete, peristaltiscbe Fortschreiten so Qbe
wiegen, dnC Fremdkiirpeľ, die niit groílen Kiistiercn ins Iíektum ei
gefUhrt werden, durch die Ileocčicalklappe in den DíSnndarm gerate
Diese Wanderung bat aber, wie daraus ersichtlich, nichts niit der echt
Antipcristaltik zu tun.
Das Zustandekommen des Erbrechens, speziell des Koterbrechei
muB anders als durcli Antijteristaltik gedeutet werden. Haguen
(Montpellier 1713) erklurt es nuf folgende Weise. Durch Stauung u)
Transsudatinii vermebrt sich der Darniinhult oberhalb der Stenose, ui
es erfolgt durch die Stagnation auch in hiiheren Darmabschnitten ei
kotige Gärung. Tritt nun durch den Keiz der geľUUten Därme E
brechen und dabei durch die Bauchpresse Kompression der Därt
ein, so weicht der Inhalt nach der Stelle des geringeren Widerstand*
also darmaufwärts aus und ergieOt sich schlielilich in den Magen. Dies'
Vorgang hat J. Heiile sehr passend als Ueberlauľen bezeichn(
Diese Theorie wurde friiher irrtQmlicherweise van Swieten zug
geschrieben. Bei Peritonitis tritt Koterbrechen ein trotz Lähmung d
ganzen Darmes, ein Beweis fUr die Theorie Haguenots; es find
hier ein wirkliches Ueberlaufen des Darminhaltes statt.
Rack«toCkontraktion. GefQhllosigkeit des Darmes.
29
^
Die normále Peristaltik kann die Entwicklung des Koterbrechens
einflussen. Kontrahiert sich z. B. bei einer Darniocclusion die gefiiUte
aod gedebnte Schlinge vor dem Hindernis, so muB der Inhalt statt
wie normál nach unten nach oben ausweichen. Wenn die Líhaltsmasse
des Darmes sich vergrofiert, so bleibb die nächst der Stenose gelegene
Sdilinge trotz der Peristaltik gefOlIt, die Ftilluug steigt allmählich nach
oben b5ber nnd hdher hinauf, bis sich endlich die Dehnung Uber den
ganzen lufDhrenden Darniteil erstreckt. Wenn die FUUung und Deh-
BOn^ bis zum Pylorus geht, so treibt die Kontraktion den Inhalt in den
Magen, es erfolgt ein Ueberlaufen durch die Kontraktion des Darmes
erentaell mit oder ohne Beteiligung der Bauchpresse. Nothnagel
hst diese Kontraktion bei DarinverschluB , die den Darminbalt nach
oben befordert, als .RflckstoBkontraktion" bezeichnet.
Prutz und Ellinger machen noch darauf aufmerksam, daU die
Wirkang der rhythmischen Kontraktionen durch das Hin- und Her-
treiben des Inhaltes unzweifelhaft dazu beitrage. daO auch in hoheren
Abachnitten der Inhalt de^ Darmes schnell in kotige Giirung gerät
and damit das kotige Erbrechen bei hoher Stenose beschleunigt wird.
Hierbei wirkt noch mit, dafi die Erschi5[>fung der nervosen Ajiparate,
wie sie jeder flbermäBigen Inanspruchnahme folgt, nach Bajliss und
Starí i ng allmählich zuni Erlôschen der echten peristaitischen Be-
wegnngen fílhrt. Die fortgesetzte Reizung bewirkt dann eine Ver-
atftrkung der myogenen, rhythmischen Kontraktionen, welche
wiederum die Mischung des Darminhaltes tordern.
Wie schnell das Koterbrechen nach Auftreten des akuten
Vcrtchlusses eintritt, hängt von dem Inhalt, den eventuell verabreich-
tea Medikamenten, der Hôhe der Stenose und der Schnellig-
keit and Keichlicbkeit der Zersetzung und Qärung ab.
Kapitel III.
Kolikschnierzen bei Danurersi-hluU und bei Striktaren.
$ 22. Sensibilität des Darmes, Nachdem wir in § 18 — 20
^V nm der Nerrenversorgung des Darmes und ihrer Leistung fQr die Peri-
•taltik Kenntnis genommen. muO uns die Sensibilität des Darmes,
besonders der bei Ileus so oft auftretende kolikartige Schmerz und
MÍne Qeneae beschättigen.
Auf Grund von Erfahrungen , die bei Operationen in der Bauch-
bôhl« zur QenQge gemacht wurden, ist die Tabsache lange bekannt,
dafi BerQhrungen, Quetschungen, Nähen am Darm ganz un-
empfindlich ist, daD dagegen das Peritoneum parietale, Zug am
Metentťrinm sehr schmerzhaft ist. Genauere Untersuchungen Uber
die Sensibilität in der Bauchhôhle, Ober welche Lennander berichtet
kat, sollen hier kurz zitiert werden. Lennander sagt: ,Das Peri-
tooeom parietale ist sehr empfindlich bei alien operativen Eingriffen;
d«r Darmkaual dagegen, die Mesenterien, der Mugen, der vordere
Rand der Leber, die Gallenblase, das groGe Onientum, die Serosa an
<i '' l>la8e sind unempf indlich fUr alle operativen Eingriffe (auch
ť. Thermokauter).' Lennander nimmt auBerdem an, daB vom
Ursache der Kolikschmerzen.
Peritoneuni parietale nur Schmerzempfindungen aufgenomraen werden
nicht Einpfindungen fUr Wärme und Kälte.
Die frUheren Angaben der Literatúr Uber dve Empfindlichkeit de
Abdominalorgane, spezieU des Darmes sind sehr wenig genau. (Literatu
siehe bei Len n and e r.) Eine alte Auffassung, daB Gewebeteile um
Organe, so lange sie normál sind, schnierzlos seien . bei eintretende
EntzUndung aber schmerzhaft, ist von manchen Autoren als fQ
den Darm zutrefiFend hingestellt worden. So sagt z. B. Kichet: „Cett
différence de sensibilité entre des partiea enflammées et des partie
saines est telle que certains organes, absolument insensible normále
raent, deviennent sensible aux excitations douloureuses, quand ils s'ea
flamment. Ľestomac, les intestines, la vésicule biliaire, la vessie aon
dans ce cas." Diese Áuf'fassung, daB bei EntzUndung eines Gewebe
Schmerzen auftreten an Stellen , die vorher selbst bei starkem Drucl
oder Kauterisation gefUbIlos waren, ist jedoch sicher ein Irrtum.
§ 23. Ursachen der Kolikschmerzen. Nach Kenntnis der Tat
sachen, die uns Operationen mit Schleichscher Anästhesie gelehrt habet
mUssen wir daran festhalten. daB Darm, ein Teil des Mesenterium um
das Netz unempfindlieh sind, doch steht, wenn dem so ist, unser
bisherige Auffassung Uber die Ursache der Darmschmerzen in einei
scharfen Kontnist mit dieser Tatsache. Wir wiederholen hier zuera
die Ansicht Nothnagels. Dieser uuterschetdet bei dem Kapitel Darm
schmerzen a) den bei EntzUndung, aei es der Darmwand. sei es de
serfisen Ueberzuges, auftretenden Schmerz, b) den typischen Kolik
schmerz, c) die echte nervose Enteralgie. Uns interessiert bei der
Kapitel Ileus vorwiegend der Kolikschmerz, der nach Nothnagel durci
Druck auf die Darmwanduerven bei tonischer Kontraktiou ent
stehen soli. Auf Grund unserer heutigen Kenntnisse von der GefUhl
loaigkeit der Darmwand kann diese Ansicht jedoch nicht mehr al
richtig anerkannt werden.
Da wir das Peritoneuni parietale als empŕindlich kennen gelem
haben, und besonders Zug an diesem Peritoneum parietale Scbmerzeí
ausliist, so ťragt es sich, ob nicht ein Teil der Kolikschmerzen au
eine Zerrung und Dehnung de.s parietalen Peritoneum zu beziehen isl
Es liegt auf der Hand, daB Dehnung des Diťkdarmes eine Zerrun|
an dem Fixationsbezirk des Dickdarmes hervorrufen kann. Lennande
schreibt: .Sobald Darmteile, wie das Oijcum, Colon ascendens, Flexun
coli hepatica und lienalis, so wie das Colon descendens, mehr als ge
wohnlich gedehnt werden, dann wird das Peritoneum parietale nacl
ihnen hiii und aucli zura Teil Uber den ausgedehnten Darm gezogen
Hierdurcli entsteht eine Dehnung der Nerven in der Subserosa de
Bauchwand." Die Ursache der Kolikschmerzen ist also nach Len
nanders Ansicht eine Dehnung der Nerven im Peritoneum parie
tale im Zusammenhang mit einer akuten Ausdehnung irgend eines Teilei
des Darmkanales.
Noch griiBer wird wahrscbeinlich die Dehnung der Nerven um
infolgedessen auch der Kolikschmerz, wenn angrenzende Teile der ge-
nannten Därme gleiehzeitig stark zusamraengezogen und bedeutend aus
gedehnt werden. Ist das ganze Colon stark von Gasen ausgedehnt, s»
kommt dazu ein allgemeines Gefiihl von Spannung und Volle im ganzeí
^
Unache der Kolikachmerzen. 31
Baocb, und noch schliminer wird es natiirlich, wenn auch der obere
Teil des Digestionskanales abnorm nusgedehnt ist.
Die Auffassung, daB Kolikschmerzen, speziell die des Dickdarmes,
am die Frage zuerst zu erledigen, durch Zerriuig u od Dehnung an den
Nerven des Peritoneum parietale, im Bereich der Fixationsstellen zu
(tande kommen, erscheint niir richtig. Dafi dabei aber die Dehnung
ftllein, wie Lennander will, die Hauptrolle spielt, balte ich uxn des-
willen ffir iinwahrscheinlich, weil bekanntlich ein starker Meteoris-
mus, trotz ausgedehnter Dehnung der Därme, z. B. bei Peritonitis,
obne besondere Scbmerzen bestehen kann. Es muB auBer der Dehnung
noch ein zweites Agens in Wirksanikeit treten, um die Schmerzen aus-
Eolôsen. das ist die Streckung des Darmes, oder richtiger gesagt die
I>ebnung des Darmes in der Längsachse, welche bedingt wird durch
aine Ober eine längere Strecke zugieicb auftretende Kontraktion.
Bei jeder Kontraktion sucht der gedehnte Darm sich gerade zu
itrecken. Der Dickdariu wird hierbei die Gestalt anzunehmen sucben,
die seiner Form in kontrahiertem Zustand am meisten entspricht und
gicli gerade zu richten suchen. Die Veränderung der Darmform und
Länge bedingt einen Zug am Darmansatz, und hterdurcb kommen die
Schmerzen zu stande. Daniit hängt es wohl zusammen, daB die Bie-
gungsstellen des Dickdarmes gewôhnlich die Regionen sind, an denen
■eh Kolikschmerzen am hiiufígstcn zeigen, und in erster Linie die Gegend
der Flexur. Wenn die Flexur durch flUssigen oder gasfôrmigen Inhalt
fedehnt wird, so stellt sie sich gewissermaBen auf und verlängert sich,
vobei eine Zerrung des Darmes an seinem Mesosigmoideum entsteht.
Die gewôbnliche, auch stärkere Peristaltik am Dickdarm ist nicht
•ebmerzbafl, wohl aber die mehr oder weniger vollständige Steifung
d«r Flexur bei stärkerer FQliung.
Wie liegen nun die Verhältnisse beim Dttnndarra? Hier haben
«ir die fQr den Ileus so charakteristischen Koliken in noch aus-
geflprocfaenerer Form und bei chronischer Darmstenose von auBerordent-
bcher Intensität. Lennander glaubt, daB der Schmerz am DUnndarm
eumal dadurch bedingt sei. daB der ausgedehnte Darm einen grôBeren
Kaum in Änspruch nimnit und so eine ailgemeine Dehnung der Parie-
talserosa bewirkt. Zweitens soli dadurch, daB der Darm infolge
scinrr Ausdehnung nicht in der Weise wie gewôhnlich den anderen
Dftnnen ausweichen kann, leicht eine Verschiebung von Darmschlingcn
átreten, durch welche ein Zug an der Wurzel des Mesenterium aus-
r>t wird. Mir scheinen beide Erklärungen nicht einwandfrei. Gegen
erstere Auffassung spricht die schon angettlhrte Tatsnche, daB ein
Meteorismus, der doch auch die Parietalserosa drtlckt, oft nicht
■cbnenhafl ist. Das zweite Moment, wonach passive Verschiebung
ám Dumes einen Zug am Mesenterium ausUben soli, mag von EinHuB
■BÍo. docb sind diese Zerrungen nur unbedeutend.
Das Entstehen der Kolikschmerzen dQrfte meiner Ansicht nach
■ aoderer Weise erklärt werden mUssen. Wenn sich infolge eines
BindcnÚMes im DQnndanu der gefUllte Darm durch Kontraktion einer
grtftnren Darmstrecke steift, so wUrde der Darm, wenn das Mesen-
torium nacbgiebig wäre, sich streckcn und zwar in gerader Linie,
dcnn der Innendruck im Darm ist im Verlauf der ganzen Strecke der
l^ekbe, muB alao den Schlaucb gerade richten. An dieser Gerade-
32
Dnache der Kolikítcbinerzen.
riclitung wird aber der Darm ilurch die Fixation am Mesei
teriuni gehindert, das den getllllten Darm bekanntlich zwingt, sit
in Windungen zu scbliiniieln. Es erfolgfc also jedesmal bei Kontraktii
einer grôSeren DUnndarmstrecke durcb den Versuch der Streckur
ein Zug am Mesenterium und erklärt sicb nieiner Auffassuiig na
damit der Kolikschmerz. Ist die Strecke des sicb kontrahierend
Darraea noch klein. so ist die Empfindlichkeit in der Regel niäfl
stark; nimnit das gefullte und gleicliniiifiig sicb steiťende Robr
Liinge zu, so vergroliern sicb die SubnuTzen. Nacb Lennunder spric
gegen die Mtigbchkeit einer Zerrung und Delinung am Mesenterium 1
Dunndarmstenose die Tatsache, dali beini Kolikschmerz eine Bauc
wandkontraktion erfolgt, die den Darm an die Wirltelsäule hera
drllckt. Eine solclie Kontraktion kaun auch tataäcblich, wie bekan
die Scbmerzen verringern, aber nicbt aiifbeben, da die kontrabie:
Bauchwand ein Ausweicben der Diirme nacb unten niciit verhindť
kann und ebensowenig eine Streckung der cinzelnen SchUngen. W(
aber spricht diese Bauchkontraktion gegen die Theorie Lennande
denn wenn der Druck auf das parietale Peritoneum die Ursacbe <
Hcbmerzen wäre, so uiUliten diese durch eine sotche Kontraktion
noch verstarkt werden, wubrend das Gegenteil der Fall ist. Aus d
Gesagten ergibt sicb, dali wir die Kolikscbmerzen nicbt durch Dru
auf das Peritoneum parietale, sondern nur durcb Zug i
Mesenterium zu deuten vermogen. Die Ursacbe fUr das Zustam
kommen des Zuges liegt in den angefilhrten mechanischen Moment
Es ŕici noch erwäbnt, daB Adbäsionen des Darmes an der Baui
wand die Veranlasaung sein konnen, fUr das Auftreten von Scbmerz
wenn nämbcb Zug an der Fixationsstelle und dadurch am Perifcone
jiarietale stattfindet.
Neuerdings batNothnagel nocb einmal zur Verteidigung aei
Ansicht das Wort ergriiFen, und zwar verurteilt er zunäcbat die Ansi
Meltzers, der die Kobk durcb eine StOrung der sogen. konträr
Innervation bedingt sein lätU. Zum Zustandekommen der Perista
muB normalerweise stets eine Kontraktion mit Heramung der Anta
nisten einbergeben. Baylias und Starli n g zeigten, dafl eine K
traktion begleitet wird von Liibmung der tiefergelegenen Darmpai
Tritt hierin eine Storung ein derart, daB eine heťtige Peristaltik
Inhalt vor sich bertreibt, währeud eine starké Kontraktion unterl
das Fortscbreiten des Inbaltes hindert, ao entstebt, meint Melta
der Kolikschmerz. Gegen die Auffassung wpricht das gleicbe, was ge
die Meinung von Notbnagel scbon angeťtlbrt worden ist.
Notbnagel legt jetzt mebr Gewicbt auf die durcb die Musí
kontraktion bedingte Anämie und Ischämie des Darmes, nicbt
die Kraft der tetaniscben Kontraktion an sich. Hierauf ist das glei
oben schon Angefílbrte zu erwidern: Pressen, Quetscben des Dart
wodurcb doch auch Anämie am Darm hervorgerufen wird, ist gefUh
beim Menschen, also kann auch nicbt die durcb tetanische Kontrak
bedingte Anämie Scbmerzen verursachen.
Stadler und Hirscb sind auf Gruud von Tierexperimenten
kurzem noch einmal filr die Ansicht Nothnagels eingetreten und
baupten, dali meine Ansicbt, Zug am Mesenterium sei schmerzhaft, i
sein mUsse. Bei starker Bläbung des Diu'mes bei Tieren, so baben
Ursache der Kolikachmerzen. 33
oacbgewiesen. trítt keine sensible, an der Herztätigkeit erkennbare Rei-
smg ein, also, so lautet die SchluBfolgerung, ist Zug am Mesenterium
des Darmes nicht schmerzhaft. Dies trifft ftlr den Mensclien sicher
mcht zn. Es gibt keinen Menschen , der nicht bei Zug iim Mesen-
tarhim — jede Operation unter Scbleichscher Anästhesie kann den
Oberzeugenden Beweis liefern — jammert und schreit. Erweist sich
tber die Scbluliťolgerung genannter Autoren als irrig, so ist es un-
■flglich, aus ihren Tierexperimenten die Ansicht Nothnngels zu
itttKŕD. AuOerdeni bliebe nocb zu beweisen, daS wirklich bei dem
jivken Meteorísmus eine Zerrung am Mesenterium erfolgt.
Zur Beurteilung der Ansicbt von Nothnagel ist es angebracbt,
kun noch auf die anderen von ihm angeflihrten Arten der Darm-
■chnenen einzugehen. Die Schraerzlosigkeit des Verlaufes von tvphO-
mm^ tnberkulosen und anderen GeschwUren veeist darauf hin, daB Ent-
sdndaDgsscbmerzen der Darm wand selbst nicht vorkoramen. Bei
atarken katarrhalischen Aifektionen, bei denen Schmerzen teils dauernd,
t«ďs »nfiillsweise auftreten, kann es sicb meiner Meinung nach nur darum
haodeln, dafi die Empfíndliclikeit nicht durch die Entziindung der Darm-
vmnd ausgelôst wird, sondem durch eine EntzUndung in dem zura Darm
gdiflrigcn LvmphgeľáB- und I^rUsengebiet an der Mesenterialwurzel.
Die Ansicht deckt sich mit der Meinung Lennanders Uber die Schmerz-
mache bei der Appendicitis. Der Appendix selbst ist unempfindlich,
dageffen konnen natQrlich EntzUndungen in deiu Gebiet, das zum Lymph-
geflmjstem des Processus gehort und retroperitoneal liegt, eniptíndlich
•ain- Der sogen. Mac Burneysche Punkt JäBt sich sebr wohl so deu-
IM, da6 er die Stelle anzei^, an der EntzUndungen der zur Appendix
gchOrigen LjniphgeiaBe und DrQsen sich abspielen. Ich glaube ein
vaUg<iger Beweis fUr die Richtigkeit der Ansicht, daB Darmscbmerzen
iarch EDtzQndungen am Mesenterialansatz entstehen kônnen, ist zu Snden
io drm Auftreten der enormen Schmerzen beim intestinalen Milzbrand,
bei welchem eine starké hámorrhagische EntzUndung der Lymphdríisen
oad LjtopbgefaBe an der Mesenterialwurzel sich abspielt.
FOr die Meinung, daB die Darmscbmerzen durch eine Kontraktion
dar Darmwand und den dadurch bedingten Druck der Darmnerven ver-
aalaBt werden. kônnte man vielloicht versucht sein, die Kolikschraerzen
bei der Bleivergiftung zu verwerten. Nothnagel weist aber schon
darauf hin, daB hier nicht allein der Enterospasmus , also die spasti-
•efa* Kontraktion des Darmes selbst in Frage komnit, sondern vielmehr
•ÍDe Nenralgie in dem Plexus an der Mesenterialwurzel. Nothnagel
iolgt in der Erklärung der Bleikolik Eulenburg und Guttmann, will
^MT doch fiir manche Fälle die spastiscbe Darmkontraktion als schmerz-
■wlflaíinil beschuldigen , fUr andere, in denen kein Spasmus, sondem
eisc Áofhvibung des Darmes besteht, niehr die Neuralgie.
Io einer neueren Arbeit, die im Apríl 1906 in den Grenzgebieten
•nchieoen ist, hat Lennander noch einmal Qber die Entstehiing der
Dafinacbmerzen seine Ansicht mitgeteilt. Ich hebe nur hervor, was er
Ibtr die sum Gebiet der Darmkolik gebtírigen Schmerzen sagt. Len-
aaader bestreitet meiue Ansicht, daB die Kolikscbmerzen am DUnndarm
dvdi eine Debnung und Zerrung des Mesenteňalansatzes bervorgerufen
wttrdeo, gchreibt aber selbst S. 30: ,Die bei cbronischen Hindemissen
IfStrikturvn I auftretenden Kolikscbmerzen dUrften durch ciue Dehnung
WIlBt. n>'n« 3
ä
w
1
34 líechanismuB der Strangalntion.
des Mesenterialansatzes irgeiid einer tler nächsten, oberhalb t
Hiudernisses gelegenen Dnnnschlingen hervorgerufen werden, oder dui
Verschiebung der Baucbwandserosa , wenn irgend eine der genann
Darmschlingen hart wird , sich erhebt und gegen die Baucbwand (
prelít wird." Trotz Widersprucbs gegen meine Aiisicht vertritfc L<
nander also doch den gleichen Standimkt wie ich. Seine Ansicht, c
die Baucbwandserosa bei der Darrasteifung verscbobeii und dadurch |
zerrt werden konne, wird wobl kaura Anerkennung finden, da
glatten Darmwandungen an dem glatten Peritoneum bei der Dat
steifuDg vorbelgleiten, aber nicht die Peritonealserosa niitzieben.
Es sei zum Vergleich noch darauf hingewieseu, dali die Kolikschmer;
dia bei Gal lensteineu, Niereuateinen etc. auftret«n, auch iti äbnlic
Weise, nämlich durch ZeiTung deľ retrujieritoneal gelegenen Nerven '
Dehnung der Organe, Gallenblase, Nierenbecken entstehen, daB also a
hier eine Zerrung an den Nerven das Wesentliuhe ist. Dieser nieiner .
sicht hat sich unter anderen Aschoťf angesehlcjsaen. In der neuei
Arbeit vooLcnnander Hnde ich, wie schon bemerkt, die Kolikschmei
bei Gallensteinen in iihnlicher Weise gedentet, wie ich es in meiner Ar
friihcr dargetan habe. Auffallenderweise läBt aber der Autor durch 1
schlufS des Ductua chaledochus die Kolikschmerzen entstehen, währ
doch die hauHgsto Ursache ilerselben ein VerschluH des Cystieus
Bekanntlich kommt bei den meisten GallenateinkoHken kein Ikterus
stande, also kann nicht der Choleduchus verschlosson geweaeu sein.
Kapitel IV.
A]lgeiiicine.>< iibeľ d«ii McťhaniKinns der vStrniigulation , Ácbí
drelinng nnd Kuotŕulnlduiig.
§ 24. Mecfaanismus bei absolutem und relativem Hind
nis der Darrapassage. Im Zusaminenhang mit dem Kapitel
Peristaltik des Darmes muB ein Thema erortert werden, das fUr
Mechanismus der Strangulationen, der Knotenbildung und
Achsendrebung von Bedeutung ist, nämlich die Kraft der Peria
tik und das Hinein- oder Herilberziehen des Darmes durch die í
staltik bei Aui'treten eines Passagehindernisses. Ueber die Kraft
normalen Peristaltik beim menschiichen Dnrnie wissen wir nichta Sich*
Sie richtet sich nach der Kraft der Darmmuskulatur und ist daher k
konštante, boi Kindem ist sie wesentlich geiinger als bei Erwachse
Durch EinfUhren von Kugeln in den Hundedarni durch eine F
kann man mit Hilťe von Gewichtsbelastung die Energie der Peristi
messen. Die Werte sind .sebr schwankend , wenn es sich um I
sungen handelt, die bei Darmfisteln am Menschen angestellt wer
bei dcnen der abfiihrende Schenkel unter einer Darmfistel gewôhi
in seiner Muskulatur atrophiert ist.
Wie groB die Leistung der Peristaltik, ist filr die gleich zu
ôrternde Frage von wesentliclier Bedeutung. Es mu6 von vornhc
betont werden , dali die bei Tieren gefundenen Zahlen nicht Schl
auť den Menschen zulassen. Es liegt auf der Hand , daS der dl
Kaninchendarm weifc gertngere Kraft entfaltet als der Hundedarm. W
man also, wie Buchbinder, Kertecz u. a. gefunden haben, bei'
scfanilren des Kaninchendarmcs durch einen Ring kein Darm durch
Wirkang der Peristaltik bei der Strangulation.
35
CťUrnunti-a rtsnnschonkel .
Fig. 7. KUnstlicbes Dorchholeii des
Ďarnies »ls Folge der Debnnng.
scbDOrenden Ring durchgehen sieht, so darf daraus nicht geschlossen
werden, daB auch die Peristaltik des Menschen niebfc im stande ist,
dea Darm durch einen glatten Ring durchzuholen.
Der Mechanismus, der flir deii Ileus von groBer Bedeutung ist,
and Jtwar sowohl fUr den Stiangulationsileus, wie fUr den Volvulus und
Kootenbildungen , besteht in folgendem. Wenn an einer beliebigen
8telle des I>Qnndarmes fílr die Weiterbefôrderung ein absolutea oder
relatires Hindernis bestebt, sei es, dali der Darm durch einen
Stnuig eingescbnilrt oder geknickt ist, so wird durcb die Peristaltik
dar Darm ror dem Hindernis ausgedebnt, da der Darrninhalt sich
Tor diesem stauen muU. Nebenstehende kleine Skizze (Fig. G) zeigt die
ablaufende [jeristaltische Welle und die Dehnung. Ist die Kraft der
P '
^K Defanang der Darniwand grfifier als die Reibungswiderstände an dem
" aehnOrenden Ring oder Strang, so wird ein StQckchen Darm durch den
Bing oder Uber den Strang gezogen.
Die Autoren, die Uber die Brucheinklemmuug Untersuchungen an-
geatcllt. wie Busch, Roser, Lossen und Kocher. haben das Nacb-
rflckeo ron Darm wobl gekannt; Kocher speziell und auch Lossen
haben die VergroBerung der Inhaltsmasse im Bruchring bervorgeboben,
ab«r nicht die Bedeutung fUr den inneren DarmverschluB erkannt. Bei
•cfawach eingeklemmten Hernien kann z. B. durch die Peristaltik im
nfQhr«nden Schenkel allein eine Losung der Schlinge eintreten, wie
1 ádi das durch Beispiele belegen liiBt.
I Von dem angefUhrten Mechanismus kann man sich durch experimen-
telle Piiifung iiberzeugen, wenn man nach beifolgendem Schéma (Fig. 7)
Versache anstellt. Man zieht den Darm durch einen glattwaudigen
BJng durch Iglattwandig deshalb, weil ja auch die Lôcher und Stränge
ia Banchnum glatt sind und ein Gleiten der Darmschlingen ermiiglichen),
biadei aein Lumen bei b zu und injizicrt in br mit einer Spritze Wasser
oitT Lxtít. Vom abfiibrenden Schenkel wird dann bei r, je nach der
Btfttk* des Druckea, rasch oder langsam der Darm durchgezogen.
Ich liabe schon angefUhrt, dafi beim DurchschlUpfen einer Schlinge
tereb ein Loch oder unter einen Strang sowohl bei « wie bei c (Fig. G)
die Pemtaltik wirken kann, so daB sich also gewissermaBen ein Uinein-
cieb«n und Herausziehen die Wagschale haíten kônnte. Ein solcber
Mccbaaismus wird aber schon deshalb wohl kaum eintreten, weil die
Feriataltik di-r innerhalb des Loches gelegenen Schlinge vermchrt ist,
■obiald eine geringo Zirkulationsstôrung durch den Ring gesetzt wird. Es
wird dann alao raehr Darm in den Ring hineingezogen als heraus.
3tj
Wirkung ()er Peristaltik bei der Strangalation.
Wir habeii liiermit die Leistung der Peristaltik als aktires M
nient bei der Einschnilrung oder Einklt-nimung des Darmes kennen g
lernt. Die Krait der Peristaltik m\i\S natilrlich grofier sein á
die ReibungswiderstUnde innerhalb des Ringes. Tst die Einsclm
ruríg 80 fest, daB eine Strangulation eintritt und die Peristaltik nicl:
iiiehr zu leisten verniag, so kann noch in anderer Weise der strang
lierte Darmteil sich vergrôBern, Durcli die Exsudation in die ei
geklemmte, venos gestaute Schlinge tritt nämlich eine starké Ftíllu:
und Dehnung des Darmes ein. Ľ>iese Dehnung zerrt !in dem innerht
des Ringes fixierteu Darni und kann noch Darm vora abfUlirenden Sche
kel hereinziehen. Wir korainen S. 38 noch des genaueren liierauf zuril(
Die Peristaltik verniag nicht nur bei vťiUigen Stenosen, sonde
auch bei relativer Stťuose und Passagestorung eine gleiche Wirkui
wie oben angef'Ulirt, zu entfalten. Ist z. B. bei relativ weitem Ri
und bei nornialer Peristaltik die Passage frei, so kann bei gesteiger
Peristaltik oder bei stärkerer Dehnung durch Gase oder FlUssigk
der Darminhalt nicht immer schnell genug weitergetrieben werden,
tritt ein Hindernis fílr den Darminhalt ein und damit eine Dehnung \
der Stenose , durch wek-be ein Teil des abfĽhrenden Schenkels QJ
das Hindernis herubergezogea wird.
Auch wenn es sich nur um eitie Knickung des Darmes Uber eii
Strang handelt, also keine Einklemmuog vorliegt, kann die Pe
staltik den Darm iiber den Strang herllberziehen , da vor diesem Pi
sagehindernis der Darm ebenťalls, besonders wenn reichlicher, gasij
Inhalt vorhanden ist, gedehnt werden kann.
Die Richtigkeit der Auf'fassung von der Peristaltik als eines n
chanisch wirksamen Faktora, der im stande ist, Darm in bestimm
Richtung zu bewegeu, also durch ein Loch oder Uber einen Strang
ziehen, kann, wie schon erwähnt, durch das Ex|veriment erwiesen werd
auch zeigen die genaueren Studien der pathologisch-anatomischen P
párate bei Strangulienmg, Achsendrehung und Knotenbildung und
Regelmäfiigkeit gewisser, späté r noch zu erSrternder Befunde, dafi una
Ansicht die richtige ist.
§ 25. FrUhere Auffaaaung und GegengrUnde. Die :
gemeine, bis vor kurzem noch gUltige Ansicht von dem Zustan
kommen einer Strangulierung des Darmes, war die, daO man
uahm, es wird durch daa Loch oder unter den Strang eine klť
Darmschlinge bei einem HuatenstoB, Breehbewegung, Kontusion í
also einer äuBeren Veranlaasung, durchgeschoben. Durch die Perista
sollte danu der Darm weiter und weiter hinein.schlUpfen. Das Vi
Hineinschli5])fen kehrt faat in allen diesbezUglichen Erklärungsversuc
wieder, doch war den betreflenden Autoren unmôglich zu deuten,
man sich daa UineinachlUpfen durch die Peristaltik vorstellen f
WUrde man sich die Frage genauer vorgelegt haben, so hätte man
dieser Auffaasung den Schlufl ziehen niiis.sen, dafi vom zufUhrenc
Schenkel mehr und mehr in die Strangulation hineingeraten mUBte. J
genauere Štúdium der Strangulationen boim Meus und der pathologisc
Präparate zeigte jedoch , daB ťast regelmäBig bei gríjfieren Strangi
tionen der unterste Tei! des Dilnndarmes meist bis zuni Côc
hineiubezogen ist. Auch beim Volvulus und den Knotenbildung
I
StrangulatioDsmechanúmuB. 37
ist immer der untere Ileuniteil bei der Drehunp oder Schnflrung be-
tŕiligt ; bei den einzelnen Kapiteln werden wir dieses Faktum noch genauer
daríegen. Ist dieser Befund aber richtig. so konnte die Auťfassuog, daQ
der zufílhrende Scbenkel in die Strangulation bioeingerate , nicht zu-
treffeod sein, es muBte vielmehr der abfUhrende Darmschenkel
bereineeholt werden.
Der oben erôrterte Mechanismus ist so einfach und klar, dafi man
wobl mit Recht ťragt. warum dieses einfacbe Faktum nicht frOher klar-
ge«t«llt werden ist, spezieil von den Äutoren, die sich mit dem Mecha-
oisinus der Hemien- und Koteinklemmung bescbäftigten. Eine Drsache
dkfQr, dafi diese Art der peristnltisclien Tiitigkeit in ilirer Bedeutung fUr den
IleiiB so lange unerkannt blieb, dilrfte wohl in folgeiidem zu siieíien sein.
Man glaubte, dalJ eine Darnisclilinge, die in ein Loch oder unter
eioen Strang gerät und dort fixiert ist, mehr oder weniger schnell ge-
lihint wird. Bei Fällen intensiverer Strangulation ist eine baldige
LUnQUDg wohl die Folge der Schnflrung. aber es gibt auch Fälle,
m denen die Fisation der Scbliuge nur eine miitSig starké ist. Hier
kann die Peristaltik der Schlinge, indem sie ihren Inhult gegen den
SchnQrring am abfUhrenden Schenkel treibt, durch die Delinung den
Dum Tom abtTlhrenden Schenkel hereinziehen. Grundbedingung bleibt
BstOrlich. daB die Kraft der Peristaitik grôOer ist, als die Keibungs-
viderstände im ScbnUrring.
Kertecz will jede Leistung der Darmperistaltik in obigem Sinne
B«gi«reti, und zwar auf Grund seiner Tierexperimente. Er hatte wie
Bacbbinder bei kiinstlicher Strangulation des KaninchendarnieH, trotz
Tannehrter Peristaltik kein Durchziehen des Darmes ani abfiibrenden
SdMokel beobachtet oder nur gesehen. daC in einzelnen Fällen eine unbe-
dvutende Strecke eingezogen worden war. Filr den schwacben Kaninchen-
áartn ist diese Unľáhigkeit mechanischer Leistung wohl zu verstehen,
doch darf man daraus nicht den Scblufi ziehen , dafi der Darm des
Memchen, der doch stärkere Kraft entfaltet, den Darm auch nicht durch
eineii Ring durchziehen konnte, eine Scblulifolgening, die Kertecz ohne
Bedenken macht.
Den Mechanismus der Strangulation versucht der Autor in folgen-
éer Weise zu deuten. Erstens soli es Regel sein, dafi beim Durch-
tnUiu Ton Darm durch einen Ring. wenn eine Stranguiierung grfifierer
Darmteile eingťtreten ist, primár gleich das ganze Darmpaket sich
■■f einmal durchschiebt. Zweitens soli das Hineintreteu und Hinein-
■daa^n von Darm durch ein Loch infolge der Bauchpresse und
die dadorch zeitweilige Erhohung des intraabdominellen Druckes er-
folgen. Das weitere Hineingeraten des abfUhrenden Schenkels soli
onter Mitwirkung der Bauchpresse dadurch zu stande kommen, dafi der
•bfbbrvnde Schenkel leer, der zufílhrende aber gefQllt ist.
Es ist klar, dafi durch Druckunterscbiede Verschiebung von Därmen
tnnerbolb der Bauchhôhle beim Uusten, Pressen etc. eintreten konnen,
aber au^ebig kann eine derartige Darmverschiebung nicht, oder nur
■nter be»onderen Bedingungen sein. Druckunterscbiede innerhalb der
Baocbbôhle sind nicht in dem Gráde roriianden, wie bei der Hernien-
Hildang, dio Kertecz zum Vergleich heranzieht, bei der unter Wir-
kvog der Bauchpresse ein plôtzliches Ueraustreten einer grôfieren Darm-
puiie erfolgťn kann. Diese t1lr die Hernienbildung richtige Auffassung
k
38
Dehnung dea Darmes und Strangulation.
Fig B. Strangnlítlon init fňnf Schnlln-ingcn.
darf nicht filr die innere Einklemmung verweitet werden, denn die Bft
dingungen hier wie tlort sind ganz verschiedeu.
Kertecz hat meiner obeii angeftihrteii Aufťnssung von der Be
deutung der Peristaltik den fllr manche Fälle wobl berechtigten Ein
wurf gemacht, daí5 die Kraflt der Peristaltik nicht so bedeutend sei
daB sie oine feste Eiiiklemmung zii ilberwimlen vermag. Welclier Fak
tor kann nun hei solchen ťestereii EinschnQrungen die Peristaltik verstiir
ken oder kommt aucli wohl selbstiindig zur Wirkung? Zuni leichterei
Verständnis betrachten wir kurz ein Beispiel. Es sind bei Operationei
und tíektionen von Strangulationen an dem strangulierten Darni manchms
mehr als zwei Schnllrringe gefunden worden. Ich habe deren bis z
fíinf gesehen (Fig. 8). Diese Schníirringe liegen gewohnlich in der Näh
Ae» Schnilrringes am abriihrende
Schenkel. Der Schnílrring am zu
flihrenden Schenkel bei J ist meií
deutlich stiirker stranguliert un
scliwerer verändert als der bei I
ein Beweis, dali Schnllrring 5 nicl
so laiige stranguliert wurde, a!
Schnilrring 1. Ein íoicher Befua
ist nur so zu deuten, dafi die strai
gulierteii Stellen am iibťtlhrende
Schenkel nacheinander in dem Riu
festgelegt wurden, vom abftlhrenden Schenkel also etap[jenweÍ6
Darm in die Strangulation hineingeholt worden ist. Die Bi
obachtung zeigt demnach, dali auch schon relativ teste Strangulation€
rait ausgeprägten Schnilrringeii noch gelost werden kiinnen. Da!í ah
solche Losung die Peristaltik allein zuwege bringt, wird wohl niit Kecl
bezweifelt. Hier komnit die Dehnung des Darmes diirch die T r am
sudation und den vermchrteii Inhalt mit in Frage und wirkt so lang
bis die allmählich durch Verrnehrung des Mesenterium zunehmenc
Sťárke der Schniirung aucli die Wirkung der Dehnung paralysiert.
Trotzdem Kertecz in seiner Arbeit die meiner Meinung nat
richtige Bedeutung der Transsudation erwähnt, hat er sich doch ve:
leiten lasaen, die oben angefUhrte Erklurung des Mechauismus durch d
Bauchpresse als das Hauptmoment fílr die Strangulation zu beschuldige
Diese SchluBfolgerung des Autors ist nur zu verstehen, wenn nian b>
rilcksichtigt, dali er auch hier die Beobachtung am Kaninchendar
ebenso eutscLeidend sein liifit, wie bezUglich der Peristaltik. A
Kanincliendarm tritt nach ktlustlicher Strangulation auch kein Dar
als Folge der Transsudation durch den Ring durch, woraus Kerteí
folgert, daň auch beim Meuschen die Dehnung des Darmes ohne gro)
Bedeutung sei. Diese SchluBfnlgerung ist unberechtigt, denn waa a
Kaninchendarm nicht eintritt, kann wohl am menschlichen Darm erfolgi
und speziell am Darm des Erwachsenen. Es ist nicht Zúfali, daB Strai
gulationen und Knotenbildungen bei Erwachsenen am häufigsten vo
kommen. Wie groB die Kraft der durch FflUung gespannten Schlin]
ist, wissen wir nicht genau. Immerhin ist sie ziemlich beträchtlio
wie man beim Betasten von strangulierten Sclilingen filhlen kann.
Wenn čine eingeklemmte Schtinge einige Zeit. eine viertel oá
eine halbe Stunde, stranguliert ist, so hat ihre Peristaltik sicher ail
Mechanismus bei Volvulus und Knotenbildung.
30
k
I
geb(irt. Eine kurze Zeit nach der Einklemmung hält die Tätigkeit der
Peristaltik an, ist sogar, wie wir von Tierexperiiuenten wissen, in der
er-' ■ iiath der Sclintlrung vermehrt. Bei Kaiiinchen soli hei milBi-
jper 'ung die Darmbewegung iiacL 10 — 20 Minuten ganz erlosclien
uio. Diese Daten verdieiien angefQbrt zu werden. um klarzustellen,
dafi die Dehnung und FOlIung des Darmes nach Eriabnien der Peri-
•UJtik auch allein noch im stande ist, den Darm weiter in die Strangu-
ktion bineinzuliolen.
Beriicksichtigen wir den Mechanismus der Dehnung und FUl-
loDg des Darmes allein als aklives Moment in obigem Sinne und
aehen von der Leistung der Peristaltik ab, so konnte es auffaliend er-
■ebetnen, dafi hierbei iiur der abfUbrende Schenkel bereingezogen
vird. Das kann daran liegen, dali der ScbnQrring am zuítlhrenden
Schenkel fester fixiert ist als am abfiibrenden ; am abfiibrenden bat,
•o lange die Perist^ltik ťátig war, die Scbntlrungsstelie gewecbselt,
^•ri2lrend sie am zufQhrenden die gleiche blieb. Aucb die Fdilung des
tofUtrenden Robres vor dem Strang kann von EinfiuB sein; aber diese
Wirkuog ist wobl nicht groB, denn der zuftihrende Darm ist bei grôBcren
Strao^lationen meist leer: vielleicbt kann auch dii.' Peristaltik, die
^erbalb der Einklemniung arbeitet, den Darm von obenber iixieren, bis
Hr Scbnílrring fester gcworden.
Korz erwähnen môehte ich, dafi unter dem EinfloB der Baachpresse,
bctm Brechen oder Hupton, innerhalb der geblähteu und gefällten Sclilingen
■odl wobl Wellenbewegungen bervorgerufen werden konnen, die den Darm
«a •chnúrenden Ring dehnen und vielleicht auch einmal den Darm weiter
•ôbexiehen kônnen.
§20. Mechanismus bei Achsendrehung und Knotenbildung
des Darmes. Die angefilhrten Mechanismeu babeu wir in ihrem Ein-
faft anf die Entwicklung des einfachen Strangulationsileus kennen
K<elenii. Dieselben Faktoren sind aber auch von Bedeutung fUr die
Entst«hung der Achsendrehung und echten Knotenbildung.
Die Achsendrehung (Volvulus) entsteht nicht, wie nian frtlher
glAubte, durch Herumseblagen und Drehung einer mehr oder weniger
gro&en Darmpartie, sondern sie entwickelt sicfa dadurch, daB bei einer
pbjsiologisclien. also normalerweise oft vorkomtnenden Drehung
ôiMr Darmscblinge um die Mesenterialachse durch Knickung am
■bfiklirendeu Schenkel Passagesti^irungen entsteben. Der abfQhrende
ädMakel krcuzt nämlicb das Mesenterium bei solcher Druluing. Treten
darcb Knickungen Stôrungen in der Fortbewegung des Inhaltes auf. so
bolt attcb bier die Peristaltik Darm vom abfQlirenden Schenkel iiber
dt* Metenterium heríiber. E<< wird damit die phvsiologische Achsen-
dnbang ohne Zirkulationsstiirung allmäblich groBer und grdBer und
•cbliefiiich zur ]>ulbologÍ8cben, zur Acb.sendrehung mit Strangulation.
Dtaa Herflberhoíen des abfiibrenden Schenkels Ober den Mesenterialstrang
Kriit in der Hegel so lange fort, bis die Fixation am Cäcum eineu
Halt setzt. Wir haben damit also eine von unserer frUberen Auffassung
■naoJTerschiedene Anschauung Uber die Entiitehung eines Volvulus, auf
£e wir bei dem Abschnitt Volvulus noch genauer zurttckkommen.
P '' f'ildung, die fast ausnabmslos zwiscben Flexur und
I linge vor sich gebt, hiingt damit zusammen, daB bei
WringverschluB.
schmalem Stiel der Flexur hinter iJiľ, d. b. zwischen Flerurstiel un<
hinterer Bauchwand , Dfinndurm durchschlUpft. Wenn die Flexur g©
krtiramt liegt, so schlílpft der Diinndarm unter dem Scheitel iler gekrilmm
ten Flexur durch. Ist das gescliehen , so koiumt es auch hier au de
Kreiizung mit dem Flexurstiel zu eiiier Passagestôrung. Vom Dilnndarn
wird durch Peristalfcik und bei begiimender stärkerer SchnUrung durcl
die Fílllung niehr und mehr Darni durchgezogen , so dali der Knotei
durch die Zunahme dea Mesenterium fester und fester wird. Endlich setz
nuch hier die Fixation am Cocum dem Hereinziehen des Dunndarme
einen Halt. Aus diesen kurzen Sätzen erkennen wir, daB die genanuter
mechanischen Momente Peristaltik und Darmdehnung die wesent
lichen Faktoren sind bei der Entstehung der verschiedenen Ileusfornier
In einfacher Weiae kônnen wir mit ihrer Hilfc die scheinbar kompli
ziertesten Vorgänge bei der Knotenbildung und beim Volvulus deuter.
§ 27, KnickuEg und Drohung des Darmes um die Darm
achse (WťingverschluB). Von anderen mechanischen Momentei
die bei der Entstehung dea Ileus wichtig sind, sind verschiedene eine
kurzen Besprechung wert. Es gibt Stellen, an dencn der Darm nor
malerweise oder infolge pathologischer Prozesse fixiert isi
Bei gewisser Lage des zuftihrenden Schenkels wird die Passage an de
fixierten Stelle frei sein, bei Áenderung der Lage kann eine Stôrung ein
treten. Nehmen wir z. B. an, das Côcuni ist beweghch, wie es bäufi
vorkommt, die Fixation des Dickdarmes beginnt erst vor der Flexur
colica dextra. Wenn in einem solchen Fall das Côcum an seine
normalen Stelle liegt, ist die Darmpassage frei. Legt sich aber da
Cficum parallel zum Colon transversum, so kann jetzt an der Fixations
stelle vor der Flexura colica dextra eine Knickung eintreten; die beide
Darmrobre liegen parallel. Fullt sich das Côcum stark, so konne
die Wände des leeren Darmschenkels ventilartig zusammengepref
werden und die Passagestôrung ist fertig.
Dieselbe Situation wie hier beim Dickdarm kann auch beim Diinn
darm eintreten. Eine Dllnndarraschlinge ist z. B. fixiert im kleine
Becken; die Schenkel der Schlinge laufen parallel, vielleicht auch etwí
angespannt zur Fixafcionsstelle hin. Dehnt sich die zufUhrende Scblingi
80 kaun die andere durch Zusammenpressen ihrer Wände ventiliiimlic
versehlossen werden. Am Diinndarm gesellt sicli zu dieser Knickun
gewobnlich noch eine Drehung des zufQhrenden Schenkels, die an dt
Fixationsstelle die Passagestôrung noch veratärkt.
Um diese Situation zu versteben, muB zuniicbst an die bekannte Ei
scheinung erinnert werden, dafi ein StUck DOnndarm, welches an seinei
Mesenterium befestigt ist, bei stärkerer FQllung des Darmes, die vc
einem Hindernis leicht eintreten kaňa, sich schlängelt. Durch di
Dehnung wird nämlich der Darm verliingert. Da das Mesenteriui
der Verlíingerung einen Widerstand entgegensefczt , so muB die Vel
längerung zur Scblängelung des Darmes fUhren. Ich erinnei
als drastisches Beispiel an die bekannte Scbľángelung des Darmes bi
der Wurstfabrikation. Mit dieser Scblängelung ist immer eine Drehun
in der Darmachse verbunden und eine solche Drehung verstärkt noc
die Knickung und verlegt die Passage ganz. Man hat diese Drehun
der Darmachse auch iifter als Volvulus bezeichnet in Ermangelun
J
Wrin^erschluB. Sekretion der Darmschleimbaut.
41
emer passenderen Bezeichnung. Es ist besser, um Verwechslungen zu
Tertneiden nur fUr die Drelmng um die MesenterinlRch8e den Avisdruck
Volvulus zu reservieren. Filr die Drehung um die Darmachse míichte
ich den Namen WringverschluB vorscblageii. Der Verschlufi erfolgt
dorch eine Drehbewegung des Dsrmes, die ähnlich ist der Bewegung
betm Answ-ringeu von Wäscliesttlcken.
Da6 die FQllung des Darmes tatsäcblich das Moment ist, das oft
dorch Drebung und damit zusaramenbängender Knickung und Konipres-
sion den vollständigen VerschluB eines Darmlumens herbeiťiihrt, werden
wir bei Gelegenheit der Erorterung des Obturationsiieua dartun.
Ebenso wie am DUnndarm sieht maii einen WringverscbluĎ, also
•tne Drebung um die Darmarbse beim frei beweglichen ( ocum. Wenn
dasC&cum. wie oben scbon erwäbnt, sich parallel zum QueiTolon lagert,
M kommt auch dabei háufig eine Drebung um die Ächse des Darmes
za stande, so daB an der Fixationsstelle nicht nur durch die Knickung,
■ondem auch durch die Drebung der VerscbluB vollstundig wird.
Kleinere Verschiebungen und Lageveriinderungen des zufiihrenden
Darmes werden auch durch FuUung und Schwere desselben bewirkt.
Weiter kônnen Einkeiiungen von gedehnten und geťUUteu Darmschlingen
die St«llang einer Schlinge beeinflussen, doch wirken alle diese Mechanis-
■len nur unter gewissen, relativ seltenen Bedingungen. Die Hauptarbeit,
dnrch welche Darmverschiebungen auch in ungtinstigeín, einen Ileus
bewirkenden Sinne zu stande kommen, wird durch die Per i stal tik
I
geleisteL
Kapitel V.
Datťu aoK dem Kapitol dťr physiologi.schcii C'hemie aud
Pharniakologie.
Ueber die Sekretion, Gärung und Resorption im Darmkanal
bom DannverschluB wissen wir sehr wcnig. Genauere Daten liegen
■mr Tor Ober die Indikanurie, das Auftreten von Indikan im liarn.
Reichel hat Icider vôUig recht, wenn er sagt, daB man bei Darmstenose
weder etwas Genaueres wisse Uber die feineren anatomischen und
phTsiologischen Details der Darmwand, noch Uber die Art und Aus-
dehnang der Zirkulationsstôrungeu im abgeschnUrten wie im zu-
Abreniien Darmteil, noch Uber die Herkunft der oft so enormen
InhaltsDiassen des Darmes, noch Uber das Verhalten der drUsigen
Orgmne des Verdauungstraktus , noch Uber die Kesorptionsverhältnisse
éet Schleimhaot des dilatierten Darmes. Ebenso dunkel sind die Be-
tíebnngen zwischen dem pathoiogiscben Befund des Darmes und dem
Uiaiscben Sjmptomenkomplex, speziell der sogen. Autointosikation.
g 2S, Sekretion des Darmes bei Ileus. Beschränken wir uns
■of das, WR« uns Qber die Sekretions- und Resorptionsvorgiinge
Wkannt ist, so ist zunäcbst zu erwähnen, daB eine Vermehruug der
Sdírction der Darmschleimbaut infolge'der Stauung des Darminhaltes
ňtrítt- Talma sucbte die enorme Menge flUssiger Fäkalien auf eine
Ttrinehrie Sekretion des Darmsaftes, insbesondere der Magen-
drOseD zarflckzufUbren. Reichel ist ebenfalls der Meinung, daB die
Aonomltmg von FlQssigkeit durch eine vermehrtc Sekretion der Darm-
42
Sekretion der Galie, des Pankreas.
•
schleimliaut entsteht. Fiir diese Annalime spriťht nach Reichel auch
der anatoraische Befiind, daB im dilatierten Darm oberhalb der Stenose
die Epithelien stärker granuliert sind, dichter stehen uiid nur wenige
gefUllte Becherzellen zwischen si6h erkennen lassen, während am leeren,
abftibrenden Rohr ein enormer Reiclitum an Becherzellen vorbanden ist.
Um zu beweisen. daí5 die Darmscbleiiuhaut im stande ist, allein reicb-
liche Mengen Darminbalt zu hihlen, bat Reichel iiacb dem Vorbild
Hermanns ein DUtiitdarmstilck ausgeschaltet und die beiden Enden sc
vereinigt, daB der Darm einen Ring bildet. Bei den etwas wecbselnder
Befunden verscbiedener Versuche ergibt sich, daB der ausgeschaltetí
Darm nachber stark iíefullt war mit dicklicbem Stuhl. DaB die Darm-
schleimbaut beim lleus reicblich sezerniert, ist gewiií, zumal der Darn
sicb in einem EntzUndungszustand befindet, wie di£ Gefátíinjektion so-
wohl der Scbleimbiiut wie der Serosa zeigt.
Das Verhalten der in dcn Darm sezernierenden Organe, Bauch-
speicbeldrlise und Leber, ist uns unbekannt. DalJ der takulent riecbendi
Darminbalt stark gallig geíarbt ist, beweist noch nicbt eine rermehrb
Ausscheidung, sondern man kann aucb, da sicher toxische Stoffe de
Leber zugeítlbrt werden, eine Venninderung der Ausscbeidong annehmeu
Talma bat auf eine \'ťrgrollerung der Leber aufmerksam gemachl
die er ala Folge der Qiftzufubr vom Darm auffaflt.
Aucb die Qualität der ausgeschiedenen Stotľe der Darmschleim
baut, der Baucbspeicbeldrílse ist sicber alteriert. Die genaueren Unter
sucbungen von Pawlow und seiner Scbule baben uns die koniplj
zierten Vorgänge der Sekretion des Magens und des Pankreas eU
dargetnn, die in der Norni von der Nahrung und von psychischen Fak
toren abhängig sind. Durch die tiefgreif'enden Aenderungen in de
Scbleimbaut, durcb die Gärung und das Zuriícklaufen des fákulente
Darmiiihaltes in den Magen miissen wesentlicbe Storungen der Sekrt
tion eríbigen. Wir wissen ilber diese Frage nicbts Sicberes, nur stel
das fest, daB die aufgenommene Nahrung und Medikamente von grofiet
EinfluB auť die Vermebrung des Darminhaltes sind. Die fifter von \u
kundiger Hand im Anfang des lleus gereichten Abfilbrmittel konne
die vorher geringen Erscheinungen der Stauung des Darminhaltes i
kurzer Zeit so zur Exazerbation bringen, daB enorme Mengen vo
Darminhalt erbrocben werden. Es wird diese Erscheinung durch d
Einfliisse erklärt, welcbe gewisse pharmakologische Präparate auf dť
Darm ausUben.
S 2i*. Einwirkung von Medikanienten auf den Darm. Zu
Versťándnis der Wirkung von Medikamenten, vrie Atropin, Mo
phium etc. ist eine kurze Uebersicbt Uber den Einflufi pharmakolog
scher Präparate auf die Darmschleimbaut und Muskulatur no
wendig. Bei Berilbrung der Aufienvvand des Darmes durcb Kalisalj
wissen wir (Notbnagell, daO sie eine lokale Kontraktion errege
während sicb bei Berilbrung mit Natronsalzen eine, ilber mehre
Zentimeter nach aufwärts, dem'Magen zu sicb erstreckende Kontraktit
zeigt. DaB diese auť längere Strecken sicb hinziehende Wirkung n
durch EinfluB der Nerven, nicht durcb Muskelleitung zu stani
kommt, urscheint sicher.
Das Kali muit demnacb ala direkter Muskelreiz wirken. das Natn
Wirkung der Abfflhrmittel, Ätropio.
43
ftls Reiz auf Muskel und Nerv zusamnien. Trennt man das Mesen-
teňam ab, so komnit die Natronwirkung auch zu stande. ein Beweis,
dmfi sje in der Danuwand sich entľaltet und nicht zentral oder reflek-
tomch erzeugt wird, Nach den Untersuchungen von Floel wirken
Rubidium- und Lithiumsalze wie Kálium, Ammoniumsalze wie Natron.
Von den Wirktingen der Abfillirmittel míichte ich, da fUr die
Nachbebandlung des Ileus aucli dieses Kapitel von Interesse ist, be-
merken , daB eine Gruppe von diesen direkt die Peristaltik anregt,
ond zwar ist das die Gruppe der An tbraceederi vate (Senná, Rlia-
barber, Frangula, Cascara sagrada, Khaninus). Die zweite Gruppe der
Drasticn wirkt durch entzflndliche Keizerscheinung (Jalape, Kolo-
quintben. Qutti. Podophyllin, Cathartica und Aloi>). Die dritte Gruppe
der fetten Oele tritt erst durch Abspaltung der Fettsäuren in Wirk-
sunkeit.
Die salinischen AbfUhrmiitel wirken dadurch, dafi sie, aus
íwer resorbierbaren Salzen bestehend, ihr Losungswasser niit Zähig-
festhalten und darait den Wassergehalt des Kotes erhôhen. Gtauber-
(,íía,SO^), Bittťrsalz (MgSO^), ferner eine Reihe anderer Magnesium-
e, phosphorsaure, schwefligsaure, unterscbwefligsaure, äthylschwefel-
suire und ferrocyanwasserstoS'saure Alkalien , Tartrate , und von nicht
aalzwiigen Stoffen der Mannit. Diese salinischen AbfUhrmittel regen
die Peristaltik als solche nicht direkt an. aber durch den vernielirten
flOssigen Darrainhalt wird sie sekundár angeregt. Diese Auffassung
Ton der Wirkung der Salze bedarf wohl noch genauerer Untersuchung,
da nebeo der wasserentziehenden Wirkung doch wohl auch die der
isoziation und der damit verbundcnen Einfliisse bei allen der-
igen Stoffen mit zu berlicksichtigen ist.
Atropin. Eine anrejíende Einwirkung auf die Peristaltik schrieb
Trousseau der Belladonna zu, andere glauben mehr an einen lähnien-
EinfiuB. Vôllig geklärt sind in dieseni Punkte die Ansichten nicht.
Tierexperiment lehrt uns. daB nach Injektion kleiner Atrojjin-
Darnibewegungen auftreten, welche auf eine Lähmung der Hem-
tapparate zuriickgefQhrt werden (so von Keuchel). Schmiede-
irg and Hagen sind der Ansicht, daB bei kleinen Dosen eine direkte
Snwtrkung auf die Darmniuskulatur statthat. Dieser Auffassung folgt
Kobert. Er meint, daB die Darmperistaltik durch Atropin vollständig
ótiert werden niQsse, wenn sie bloB von den motorischen Ganglien
in d«-: ' nand ihre luipulse empfUngt (nach Honigmann zitiert).
Die ^' ur bleibe bei mäBigen Gaben des Alkaloides erregbar und
I re sich daber auf direkte Reizung, ohne daB indessen eine
ľviic......k zuwege gebracht wird. Sind die Darmbewegungen durch
ów direkte Erregung der Muskeln verursacht, so bleibe die Wirkung
da Atropins mehr oder weniger vollständig aus. Man beobachte zu-
vcQen nach kleinen Gaben sogar eine geringe Ver.stärkung der Peristaltik,
•o daS das Atropin vielleicht die Muskulatur zuniichst in mäBigem
Orade errege. Nach sehr groBen Mengen erfahre die Muskelerregbar-
k«it vine merklichľ Abschwächung.
DaB in kleinen Gaben eine direkte Reizwirkung auf die Darm-
Bnakolatur hervorgerufen wird, luBt sich experimentell durch die Ver-
Ton Jacobj stUtzen, der nach Ausschaltung aller hemnienden
— nämlich nach Durchschneidung des Splanchnicus und nach
44 ^^^^^ Atropin and Physostigmin.
Exstirpation der Nebennieren — noch rlurch Atropininjektionen spra-
tané DarmbewegUDgen erzeugen konnte. Injizierte Jacobj Atropii
direkt in das L*arnilumen, so traten nur Beweguogen der injiziertei
Schlinge auľ, sonst biteb der Darm ruhig; also niufi eiue direkte Er
regung der Darmwand vorliegen. Jacobjs Versuclie zeigten ferner, daí
unter dem EinfluB des Atropins ditj Fähigkeit des Darnies, auf Vagus
reizung in Bewegung zu geraten , vermindert und schlieBlich zu eine
Zeit, wo die Muskulutur noch dunhaus erregfaar ist, vollstiindig auf
gehoben wiril. Die durcb Atropin bewirkte L'iihmung der motoriachei
Nervenelemente der Darmwand verbinderfc also das Zustandekonimei
der Vaguswirkung. Nach Cloetta-Filehne konnen groBere Dosei
nicht nur die Nerveneiidigung des Vagus liihmen , soudern aucb di
Splanchnicuslieiumung beseitigen; infolgedessen tritt verstärkte Peri
staltik auf. Atropin soli deninach aucb stuhlbefôrdernd wirken, w
abnorm starké Hemmung der Peristaltik vorliegt. Kionka sprich
sich mit Cloetta-Filehne dahin aus, dali Atropin auf die peripherei
Nerven nacb kurzer Erregung lähmend wirke, aucli auf die Splanchnicus
endigungen und dadurch eine Verstitrkung der Peristaltik bervorrufl
Li den glatten Muskeln des Darmes soli es die niotorischen Endigunge:
lähmen und so Meteorismus erzeugen. Huseraann weiat auf die gfin
stige Einwirkung des Atropins bei Bleikolik hin.
Heka])itulieren wir noch kurz die Ergebnisse, die Traversa experi
mentell bei ilunden festgestellt hat, so werden wirerkennen, dafi die Wii
kung des Atropins selbst im Experiment bis jetzt keineswegs ilberein
stimmend gedeutet wird, also auch eine genaue Erkiärung Uber die Ai
dev Erfolge beim Menschen unmoglich ist. Traversa fand, daC klein
Dosen Atropin , die zur Läbmung der Herzvagi schon vollig geniigei
die Darmperistaltik so gut wie gar nicbt iindern. Erst nach Einvei
leibung von 0,00li — 0,15 lassen Frequenz und Stärke der Darmbewe
gungen nach , 0,02 — 0,05 Atropinsulfat bringt vollkommene Hube d(
Peristaltik zu stande. Als Antidot zu Pilokarpin zeigt es prompt
Wirkuiig durch Ruhigstellung der durcb Pilokarpin bewirkten Ubei
mäfiigen Peristaltik. Pilokarpin erregt aber selbst auch in groCe
Dosen den durch Atropin gelíkhmten Darm nicht. Am ausgeschnittenei
ktlnstlich dnrchbluteten Darm erweitert Atropin die DarmgefáíJe un
lähmt die Darmbewegungen, wenn es dem StrSraungsblut zugeset:
wird ; Pilokarpin bewirkt lebhafte Peristaltik und erweitert auch d.
GefälSe. Nach Traversa ist demnach das Atropin bei Atonie der Daru
muskulatur kontraindiziert. Ob das Atropin wirksam ist auch zugieic
durch Einfluli auf die DarmgefiiBe (Rumpel, Gebele) oder auf d;
Darnisekretion, ist noch unklar.
Als jcweites Alkaloid ist fílr die Therapie des Deus von Bedeutun
das Physostigmin. Die Wirkung dieser Substanz zeigfc sich in he;
tigen Darmbewegungen, Peristaltik, rosenkranzforraigen Éinschnilrungí
und Tetanus, sie gleicht der von Nikotin nnd Muskarin. Am atropin
sierten Darm äu8ert [*hysostigniJn noch seine Wirkung, Nikotin bleii
unwirksam. Der Angriffspunkt des ersteren milssen demnach nervôs
Gebilde der Darmwand sein , und zwar periphere Apparate oder d
Nervenenden; das Nikotin wirkt auf nervoae, niotorische Zentre
der Darmwand ein. Fur eine Wirkung auf die Nervenenden spreche
die Untersuchungen Rothbergers Uber den Vergleich zwischen Curai
Resorption der Darmwand.
^
I
P
id Physostigmin. Ersteres greift bei der quergestreiften Muskulatur
vbenfalls das Nervenende im Muskel an (zitiert nach Magnus).
Von anderen Alkaloiiien sei kurz die Wirkung desNikotins er-
wfthnt. Dieses greift, wie gesagt, die motorischeii Zeniren der Darm-
wand an und erregt heftige Darmbewegung, zwťitens lälinit es die vom
Zentralnervensysteoi zum Darín ziehenden synipathischen Fasern inoer-
halb der sympathischen Ganglien. Kokain erregl; in kleinen Qaben die
Darmtätigkeit , in grôBeren verursacht es Liihmung. Digitalin ruft
starké Darmbewegung bervor (Nasse), Strychniu wirkt nuch auf den
Darni vom RUckenmark aus durch Erregung der Splanchnicusfasern
(Pal), entsprechend seiner Eigenart, aucb an anderen Zentren eine
gesteigerte Reflexerregbarkeit zu erzeugen.
Die Leistnng des M o r p h i n und des Ópium läBt sich dahin
fixieren, dali durch sie beim Menschen der Daini ruhiggestellt wird,
and zwar ist hierbei eine Wirkung auf die Diiriuwand seibst vorhanden,
TÍelleicht in dem Sinne, dali zunäcbst eine Liihmung der Darmsensi-
bOität eintrítt und weiterhin eine Liihmung der nerrosen , motorischen
Oebilde. Es ist noch unentschieden , ob zugleich durch das Morphin
die im Splanchnicus verlaufenden Hemmungsnerven gereizt werden,
§ 30. Resorption der Darmwand beim Ileus. Fast noch
weniger wie Ober die sekretorischen Vorgänge wissen wir Uber die
Resorption der Darmwand beim Ileus. Auf die Frage des Qasaus-
taoBcbes komme ich unter dem Kapitel des Meteorismus kurz zu
sprecben.
Handelt es sich um einen reinen Obturationsileus mit Dilatation
des zuiUhrenden Schenkels, so sind anfangs Stôrungen im Uesamt-
orgBnismus, die auf eine Resorption des abnorm sich Terändernden
Darminhaltes hindeuten, gewohnlich nicht deuthch. Reichel bat eben-
•o wie K i r 8 1 e i n Darmverschiílsse bei Hunden durch Trennung des
Oarmes und VerschluB der beiden Enden hergestellt und keine schwereren
Stflmngen au&er Abmagerung konstatiert. Das Allgemeinbefínden war
anfangs wenig gestôrt, die Abmagerung nur gering, die Hunde fraBen
nichta. Nach einigen Tagen trat Erbrechen ein und dann stärkere Ab-
BMgening. Wir mQssen also annebmen, daB der Darm nicht grôBere
Heogeo toxischer Stofife aus der sich zersetzenden Inhaltsmasse resorbiert.
Die Leber ist wohl im stande, einen Teii der toxischen Produkte aua-
xoschalten und unschädlich zu machen. Talma hat darauť hingewiesen,
dsS eine akute Schwellung der Leber beim Obturationsileus auftritt.
Wenn der Ileus einige Zeit besteht, so kônnen Intoxikations-
crscbeinungen verschiedenster Art sich einstellen. Am deutlichsten
tivten sie in einzelnen Fällen am Sensorium in Erscheinung. in anderen
Flllen ftiebt man schwere Kollapssymptome auftreten.
Es ist wahrscheinlich , daB die Darmwand durch die entzQndliche
Ver&aderung der Schleimhaut nach dem VerschluB weniger resorbiert,
ak die normále Schleimhaut. HierfQr spricht, daB nach Beseitigung
des DarmTerschlusses bei einem Obturationsileus oft schwere Kollaps-
nsttnde sich einstellen, wenn der stagnierende Darminhalt in die nor-
auden leeren, unteren DOnndarmschlingen und den Dickdarm einSieBt.
Mapchmal tritt sogar hierbei Lähmung der bis dahin leeren Schlingen
oho* daB einu Feritonitis vorhanden ist.
46 EntatehuDg dea Meteorismus.
Von Experimeuten , die auf Veranlassung von Kocher durc'
Garbarini angestellt wonlen sind, mägen einige Daten, die auch fíi
den Ileus uiid die Kesorptionsvorgänge im Darmkanal Bedeutung liaber
erwiihnt werden. Wenu nian in den nornialen Kaninchendarm, nach
deni eine Sclilinge an zwei Stellen abgehunden ist, 1 mg Stryclmin
nitrat pro Kilogramni Tier in ")";oiiigťr Losung injiziert, so erfolgt de
Exihjs nacli 4") Minuten; wenn man dagegen bei demselben ExperimeĽ
durch Lufteinblasen in der Scblinge den Druck erhSht, so tritt de
Tod schon nacli 18 Minuten auf. Bei dein Štúdium der Resorptio
von Jodjodkniiiimlosung zeigte sich bei normaiem Darm Jod im Har
nach 40 — 45 Minuten, reizt raan aber die Schlinge mit Krotonol voi
her, verändert also die Darmschleinihaut, so war nach 28 — 35 Minuté
Jod im Harn nachweisbar; bläht man den Darm auf, ao schon nac
12—10 Minuten.
AJs SchluBťolgeruog, die wohl auch eines praktischen Wertes nicI
entbehrt, ergibt sich : Die Resorption aus einer nicht exzessiv gereizte
oder nicht zu lange abgeschnUrten Schlinge ist groBer als die einer noi
malen. Das Verschwinden einer Substanz aus einer geblähten Scbling
geschieht rascher als aus einer nicht geblähten, sei sie normál odi
chemisch alteriert. Es geht hieraus die Lebre hervor, die heute wol
jeder Chirurg anerkennt, dali ahgescbnilrt gewesene Schlingen rase
entleert werden miissen. Bei schweren Veränderungen der Darmwan
erfolgt die Resorption langsamer.
,^ 31. Meteorismus. Mit den Resorptionsvorgängeu des Da;
mes hängt eng zusammen das Auftreten des Meteorismus. Die B(
deutung de.s lokalen Meteorismus fUr den Strangulationsileus, filr d
Cocumdilatation und andere Kapitel wird uns in ihrer symptomatolog
schen Bedeutung bei den entsfuecbenden Kapiteln zu beschiiftigen habei
hier soli nur im allgeraeinen die Entstehung des Meteorismus, sowe
wir dardber orientierfc sind, eríírtert werden.
Im normalen Darm haben wir stets Gase, von denen ein Teil vc
auBen durcli Verschlucken zugefíihrt wird. Der Sauerstoff der ve
schluckten Luft wird schnell resorbiert ins Blut, im unteren DUnndar
scbon fehlt der Sauerstoff. Kohlensiiure tritt durch Difíusion ai
dem Blut in den Darm, ein Teil wird (Krehl und Nothnagel) b
der Vereinigung von Siiuren und den Karbonaten des Bauchspeichel
der Galie und des Darmsaftes gebildet. Durch die Gärungsprozesi
der Kohlehydrate entsteht ebenfalls Koblensäure. Daneben treten a'
durcb die Gärung Wasserstoff H, Ammoniak NH.,, Surapfga
Methan CH,, und bei EiweiBfiiulnis S c b w e f e 1 w as séra t o f f SH
Leicbt vermag das Blut die Kohiensiiure aufzunehmen, was es wo
auch in gnifieren Mengen tut, Wasserstoff, Stickstoff, Methan werdi
dagegen nur in relativ geringen Quantitäten absorbiert. Unser Wis3(
Uber die Aufnahme dieser Gase ist sehr gering. Das Resorptionsve
mSgen des Blutes den Darmgasen gegenílber ist beini Menscben nie
bestimmt. Die Anhaitsiuinkte, die uns die Untersuchung am Tier liefei
sind folgende. Tácke wies nacb, daB beim Kaninchen 10 — 20ra
mehr Darmgase durch die Lunge ausgeschieden werden, als durch di
Anus. Nacb Zuntz komraen fiir den Menscben wohl nicht so hol
Zahlen in Betracht.
Meteorísmus. Autointoxikation.
47
I
Untťrschiede in der Gasmenge innerhalb der Durme konnen ent-
stehen dadurch, daB die Bildung der Gase sebr reicblich erťolgt, oder
dafi die Ausscheidung crlioht;, die Aufnahme aber verringert ist, oder
dann wenn sich diese Moglichkeiten kombinieren.
Von wesentlichem Einflulí auť die Resorption der Gase ist der
Tonus der Darminuskulntur und die Blutversorgung nach
Zonts. Die QbermäBige Bildung von Gasen, besonders der schwer
resorbierbaren . fUhrt nocb nicht zum Meteorismus. Ebensowenig bringt
die DamiverscblieBung allein einen Meteorismus zu stande, sondern zur
DkrmverschlieBang milsscn auch Stôrungen und Veränderungen in der
Darmwand kommen. Krehl weist darauf hin, daB der schnell auf-
tret«nde und starké Meteorismus bei Peritonitis fUr diese Ansicht spricht.
Wenn der Tonus der Muskulatur des Darmes von Bedeutung ist
(Tlr den Gasaustausch (Krebl), so lernon wir gewisse Formen von Meteo-
rismus vielleicht verstehen, deren Deutung immer groBe Schwierigkeiten
gemacbt hat, z. B. den Meteorismus bei Hystérie, als dessen Ursache
wir mSglicherweise eiue Lälimung der glatten Muskulatur annehmen
dOrfien. Femer kônnten Formen von reflektorischem Meteorismus bei
Nierensteinen . Gallensteinen, Ovarialstieldrehung, Shock, bei extra-
peritonealer Blutung in ibrer Entwickluug leichter gedeutet werden.
Xachlassen des Muskeltonus kann aucb Ursache des Meteorismus bei
Kollaps (Leyden) sein, doch kann hier die schlechtere Zirkulation niit-
wirkeD. Auf die Resorption der Gase ist weiter von EinfluĎ die Blut-
lirkalstion. die bei Auftreibung des Darmes leidet, doch sind die
Lllcken unseres Wissens auf diesem Qebiet recht groBe.
MaBgebend fQr die Entwicklung eines Meteorismus ist weiter die
ftlmoraie Gasbildung durch Zufuhr gärungsfähiger Substanzen
(Notbnagel), die bei Gegenwart von SproB- oder Spaltpilzen die Milch-
siure, Buttťrsäure, Essigsäure und Alkoholgärung anregen. Auch die
Glniog der Fette. bei der H und COj gebildet wird, ist von Bedeu-
toMtg, ebenso die Umwandlung von Amylum und Zellulose, welcbe den
Haaptanteil des Sumpfgases liefert. Kurz erwähut sei noch, daB als
giningsfabiges Materiál eine Reihe Nahrungsmittel besonders in Be-
trecht kommen: Most, unausgegorenes Bier, Kohlarten, RUbenartcn,
Erbsen. Bohnen, Linsen, niit Hefe bereitetes Gebäck, frisches Brot etc.
BezQglich des Obturationsileus dílrfte noch erwähnt werden, daB
lúer die Gasansammlung nicht immer im Yordergrund steht, sondern
■ehr die FlOssigkeitsansammlung oberhalb des Verschlusses. Es wird
wohl TOm Darni, trotz Stagnation und Fäulnis, Gas noch reichlich re-
•orbtvrt. Je mehr aber der Darm gedehnt wird, desto geringer wird
die Resorption der Gase.
Die angefUhrten Daten geben nur ein unvoUstiindiges Bild von den
Umkchen und der Entstehung meteoristischer Auftreibung des Darmes,
4och mdgen fQr uusere Fragen diese genUgen.
S 32. Autointoxikation. Die Resorption toxischer Stoffe
uu d«in Darm iíit der Gegenstand ausfUhrlicher Studien speziell der
Wtztvn .lahre gewesen. Wir mOssen deshalb genauer hierauf eingehen.
Buchurd, der die Lehre von der Autointoxikation begrOndete und
"im Amussat (1839) und Humbert, wiesen darauf hin, daB die
lleus ttuftretenden allgemeinen Erscheinungen, besonders jene des
48 Autointoxikation.
Zeiitralnervensystems, durch Resorption von Giftstoffen aus deoi stag
nierenden und faulendeii Diirminhalt hervorgerufen wtlrden. Die ge
steigeiie Giftigkeit des Hariies bei Ileusfálltín schien diese Annahme z!
bestätigen. Auch Albu beschuldigt filr eine Anzahl von zerťbrale
Symptomen, Delirien, Konvulsionen und Konia die Autointoxikatioi
Eine sicheie Grundlage filr die Art der Giftwirkung, welche beim Ileu
in Frage kommt, ist des genaueren nicht featgeatellt ; L e pi n e un
MoIIiere dachten an eine Ptomainwirkung. Genauere Untersuchunge
verdanken wirKukula, von dessen Resultaten ich das Wesentliche hií
anfilhren mochte. Die Experimente, welche Kukula zuni grôllten Te
an Hunden anstellte, hatten folgende Ergebnisse. Der Autor injiziert
zunächst deu bei Operationen von Menschen init akuter oder chroni
scher Darniokklusion gewonnenen Darminhalt verschiedenen Versuchí
tieren, naclidem er ihn durck Chamberliindfilber vorher filtriert hatfa
Der Erfolg war ein fast vOllig negativer. Bei einer VFeiteren Versuchí
reihe gelang es ihiu , was bekanntlich sehr schwierig ist, auch b>
Hunden experimentelle Darmokkluaion hervorzurufen.
Die Methode, die er anwandte, ist folgende. Nachdeín einfache Ligatt
und auch Loslosuug des Auus und Nabt keine Erfolge gehabt, faltete i
don Darra in der Ausdehnung von 10—15 cna läuga und ligierte dann d<
BO gefnlteten Darm zweifach durch ein 5 mm breites steriles Bánd. D
Längsfaltung des Darmes war vor Anleguug der Ligaturen durch Darr
näbte gesichert.
In 7 Fällen gelang es, eine Okklusion zu erzielen. Bei vier ví
diesen Hunden trat schon am niichaten Táge Erbrechen ein, das ait
Sfter wiederholte; die Tiere gingen zu Grunde unter Bildung eim
schwächeren oder stärkeren Meteorismus, und zwar der erste in S Tag<
(Ligatur am Colon desc), der zweite in 5 Tagen (Ligatur dea Jejunum
der dritte in 48 Stunden (Ligatur des Dllnndarmes), der vierte :
36 Stunden (Ligatur dea Dickdarnies). Bei der Untersuchung di
Harnes lieB sich nur eine erholite Indikanausscheidung konstatiere
doch ist ein SchluC auf eine eventuelle Giftvfirkung durch diese Indikai
vermehrung nicht moglich, vielmebr glaubt Kukula, datS weder de
Indol noch dem Phenol eine grôBere Kolle bei der Autointosikati<
zufállt.
Ergebniareicher waren die Injektionaversuche, die angestellt wurdt
mit dem L>arminhalt dieaer operierten Tiere, der zum Teil subkuta
zum Teil intraperitoneal einverleibt wurde. Extrahierte man den Daru
inhalt durch Alkohol und injizierte kleinere Mengen, so zeigteu ait
bei Katzen und Hunden nach dieaen Einspritzungen zienalich starí
Vergiftungserscheinungen. Bald nach der Injektion in die Bauchhob
stellten sich Kot- und Harnentleerung ein, dann Salivation, Brechrei
wiederholtes starkes Erbrechen, diarrhoische Stuhlentleerung mit Tene
mus ani, Schwitzen an den Pťoten, endlich mehr oder weniger au
gesprochene Depressionszustände, die verachíeden lang andauerten m
langsam in Erholung (Ibergingen. In manchen Verauchen hot das Ti
das Bild einer ausgesprochenen Prostration oder Kollapaea, in selten(
Fällen traten Symptóme nervoaer Nátur auf, wie tonische oder klon
s ch e Krälmpfe und Lähmung der hinteren Extremitäten. Die intr;
peritoneale Eiuverleibung der giťtigen Substanzeu ist jedeufalls b
Autointoxikation und bakteňelle Infektion,
49
I lozisc
deatend wirkun^svoller als die subkutane. In einer kleineii Menge
kommen giftige Stoffe auch iiormalerweise im Dariuinbalt vor, doch
idbifen sie sich bei Darniokklusion nn und es entstehen noch andere
lozisebe Produkte.
Die Resorjition von giftigen Gasen scheint beim Menschen nicht
grCBerem EinfluB zu sein, doch spielt Schwefelwasserstcff und
ijinierkaptan alleni Anschein nach eine RoUe bei der Vergiftung
tta tierischen Organismus. Es unterliegt keinem Zweifel, dafi eine
Intoxikation in nianchen Fällen von Ileus die Uauptursache des Todes
íéL Die einzelnen Individueu reagieren sehr different auf solche Gift-
itotľe, da bei manchen Fällen von Ileus das Sensoriuni bis kurz vor
iem Tode frei bleibt, bei einzelnen dagegen schon relativ frilbzeitig
wbwere Reiz- oder Lähmungszustände des Zentralnervensystenis sich
bemerkbar macben. Kukula weist mit Recht darauť biii, daB das Er-
brechen und die sonstigen allgemeinen Folgezustäride des Ileus unmiig-
lich durch eine Reflextbeorie allein zu erklären sind. Im Begiiin einer
D&rmokkiusion kann durch Reizwirkung von den Nerveu der ein-
geklemmten Darmpartie oder durch die akute Dehnung des Darmea
reflektorisch Erbredien ausgelíist werden. aber das später sich wieder-
holende Erbrechen und die sonstigen Stôrungen allgemeiner Art kdnnen
UDS durch die Refiextheorie nicht rerständiich geniacht werden.
Später als Kukula hat Albeck durch Tierexperimente nach-
ies«n, daB auch bei der Strangulation des Darmes der Tod
Tiere schon eintreten kann , bevor eine Peritonitis eingesetzt hat.
Br i»t der Meinung, daB wahrscheinUch auch liier durcb eine Vergif-
teng Tom Danu aus und zwar hauptsächlich von dem stranguliertcn
Dann ber der Tod eintritt. Albeck hat durch iutraperitoncale In-
jdctioD bei Katzen und Kaninchen die Giťtigkeit des DUnndarminhaltes
ba Strangulationen zu beweisen versucht und gefunden, daB xlie Tiere
Bnter schwerem Kollaps und Durcbfíillen, sowie tonischen und kloni-
•chen Krämpfen in 4 — 15 Stunden zu Grunde gingen. Auf GrunJ seiner
Befunde folgert Albeck, daB die Gifte in Wasser lôsbar sind, dem
Kocheo widerstehen und Chamberlandfilter passieren, dafi sie ako den
potrideo Giften zuzurechnen seien.
Borszéky und v. Genersich, welche die Môglicbkeit einer
L bftkteriellen Allgemeininfektion beim Ileus in Betracht zogen, fanden
^1 folgendes. Bei 24 Kaninchen wurden nacbgewiesen nach Ligatur des
^L^íekdarnies uuweit des Côcums lômal Bacterium coli, davon llmal
^BÍB PťritoDťum, 7 mal im Blut, 4raal in beiden.
^B In 16 Fällen waren die Resultate positiv, ohne dafi anatomische Ver-
^B iadoroagen am Perítoneum oder Darmuekrosen vorhanden waren. Bei
^ n VUllen mŕt Ligatur am Dunndnrm fanden sich 8mal positive Resultate,
9»d (irar war Bact. coli 6mal im Perítoneum, 4mal im Blut, 2mal in beiden
aAcbvrvtebar. Es liefi sich bei Kaninchen ein DilnndarmverschluJ} leicbt
dantcU«n dorch Umschnúrung mit einem starken Seidenfaden, bei 6 Hunden
mHAangea diese Experímente vQllig, so dafi bei diesen auch das Mcsen-
ttriam ftbg«bundcn werden mafitu. Bei fiinf Ligaturcn des Côcnm ohne
BaUndoniog der Passage ťaud sich Bact. coli 4mal im Blut, lual im
rwíUlimilii , Imal in beidfu. Die Mifierfolge bei fUnf Darmokklusionen
Wi Hnadan tind nach Au^ictht der Autoroii durch die grofiere Dicke und
DurchliiSľiigkeit des HiwdeUarmes budingt.
m»m: Otwt. 4
k UDS '
■nri
I
I
50 AutointoxikatioD, Experimente von Claiimont und Ran/.i.
Nach Konstatierung dieser Tataachen sind Borszéky und v. 6*
nersictf der Meinung, dafi eine Infektion des Blutes niit Bakterien
speziell Bact. coli , eine wesentliche Ursaclie fUr die schweren Ileuí
synijitome sei.
Clairniont und Ranzi haben in neuester Zeit die Frage de
Autointoxikation weiter studiert. Sie steben wie Kukuln auf den
Stand|>unkt, daB die Reflextheorie die Symptóme des Ileus nicbt zu et
kľáreti vermag. Nach der Reflexthenrie sollen die schweren Erschet
nungen des Kollapses entsteben durcb eine, von den im Darme gelegena
Eiidnerven des Vagus und Splíinchnicus ausgehende, refiektorische Läb
mung des Herzvagus und des Splanchnieus. Dadurch soli einerseits di
erhôhte Pulsfrcquenz, andererseits die BlutilberfUliung des Unterleibť
Terursrtcbt aein, die wiederuni eine Ischämie in anderen Organen bť
dingt. Die kQhlen Extremifcäten . die eingeťallenen GesichtszUge, di
Erbôhung der Schweifisekretion, der kleine, oft fadenfôrmige Puls. di
Anurie , endlich auch die seltencren nervôsen Symptóme, wie Komi
Delirien, Krämpfe, sollen auf reflektorischem Wege zu stande kommei
Clairniont und Ranzi waren beniOht, die Gifte des Darminhaltí
bei Ueus durcb Filtrieren (Reichelfilter) môglichst steril zu gewinnei
Die Methode, Ilous zu erzeugen bei Hunden und Katzen durcb Un
schnuning mit einem Docht und Deckung der Umschnurung niit N©
garantiert so gut wie sicher den Dannverscbluli, Umschnurung mit Seidei
faden, wie oft von anderen vorgenommen, ist wegen des Durchschneidť
des Fadena durcb die Darmwand nicht augebracht. Die Ergebnisse wan
folgende: Die Giľtigkeit des Darniiuhaltes verringerte sich durcb meb
maliges Filtrieren nicbt, wobl aber durcb Stebenlassen. Injektionen erfolgt*
bei Hunden, Katzen, Kaninchen, Meerschweincheu und Miiusen intraveni
49mal (31 jiositiv), intraperitoneal 82 (17 positiv) , subkutun 24 (20 poí
tiv), intestinal 4 (1 positiv), subdural 1.
Die hervorstechendsten Syiii|.itome waren nach der Injektion beachle
nigte Atmung, maximal erweiterte Pupillen, stnrk gesteigerte Reflexe m
das Auftreten von utonischen und toniscben Krämpfen. Die Art der Vť
sucbstiere iibt keinen wesentlichen Einflulí auf das Resuitat aus, wenn n
das ricbtige Verb<nis zwíscben Kurpergewicbt und Giftmenge bestebt.
Nahraen die Autoren Darminhalt von Tleusfallen der Kliník (4in
handelte es sich um Diänndarm- , limnl um DickdarmverschluS) ui
injizierten diesen Tieren, so sahen sie Iímal unter 'J Versuchen Intoj
kationserscheinuHgcn auftreten. Das Štúdium liber Scbnelligkeit d
Resorption aus der Darmpartic oberhalb des Verschlusaes zeigte fc
gendes: die Scbnelligkeit der Resorption nimmt zuerst wesentlicb 7
etwa bia zur 12. Stunde, dann schnell ab und sinkt unter die Non
GeprUft wurde die Resorptionsleistung durcb Einspritzen von 2 ccm Jo
kaliumlOsung in den Darm und Nachweis des Jod im Urin ( '/^ cc
Harn mit 10 ccm Wasser verdilnnt, dazu ID Tropfen rauchende N'
mit 1 ccm Cbloroform gescbtittelt, zeigt bei Anwesenbeit von Jod Bla
färbung). Um die Frage zu entscbeiden, ob die Darmgifte durcb Zt
setzung von Bakterien entsteben, wurden Filtrate von Bouillonkultur
angelegt und diese injiziert íes wurde aerob gezilclitet). Der Erfc
war der gleiche. Bei anaerober ZiJchtung zeigte sich kein Erfol
Filtrate von KoĽbakterien allein batten nicht den Erťolg.
Die Miighchkeit einer Iminunisierung gegen diese Darmgifte bej
EiweiBfiiuliiis, Toxalbumine.
>1
rscheint den Autoren bei dem walirsclieinlich bakteriellen Ur-
_^ ^ der Gift* nitht. ausgesc'hlof<sen. Durch Zusatz von nornmlem
Oehim kann die Giftwirkunjj der Filtrate paralysiert werden.
Welcher Art die Giftstoffe sind. die resorbiert werden, ist mit den
Kenanoten Experimenten noch nicht dargetan. Wir mtlssen uns deshalb
Doch mit den Zersetzungsprodukten des Ďarrninhaltes selbst beschäftigen.
Von dem normalen und pathologi.schen Zersetzungsprodukte im Darni-
kanal kanii ich nur eine kurze Uebersicht geben und zwar von den
Stoffen, die bei der Kohlebydratgärung und dem EiweiBzerfall entstehen.
Xft aind das die Fettsäuren, femer H. C0„ CH,. NH„ N, C0„ H,S,
Abkômmlinge des Benzols und alkaloidartige Substanzen , Toxalbumin
oihí ľtoniaine.
tíenauere Untersuchungen liegen vor ilber die Wirkung der Fett-
säuren. Bokai wies nach, daB die Fettsäuren in kleinen Dosen die
Pŕrístaltik anregen, in grôBeren EntzUndungserscheinungen verursachen.
Von Produkten der EiweiBfiiulnis ist Genaueres Uber die Wirkung
ie» Schwefelwasserstoffes hekiinnt. H^S komrat in kleinen Dosen oft
•ach im normalen Darniinhalt vor. Bei eitrigen Prozessen tritt es
lAafig auf. bei DarmverschluQ konštánt. Lehmann und Ouchinski
Inben die starké toxische Wirkung des HgS auf Kaninchen studiert.
20 — -ô mg rufen Konvulsionen der Muskeln hervor, groBere Dosen
f&hreo zum Exitus. Kukula injizierte H.S, das in reiner ľ'/oiger Natron-
laa^ aufgeťangen war und sah danách ein heftiges Exzitationsstadium
■tt klonischen und tonischen Krämpťen entstehen. Weniger von Be-
4eutung fOr die Intoxikation sind die Endprodukte der Kohlehydrat-
girung und EiweiBfáulnis, NU,„ H, N. COj, CH.„ da sie an Menge, wie
ea scheint, sehr gering bleiben. Ein gewisser Wert muB dagegen den
íb Darminhalt auftretenden Ammoniumsalzen beigelegt werden, bezilg-
bth deren Fornianek nachwies, daB sie bei Injektionen somnolenzartige
Zustände mit todlichen Konvulsionen verursachen. Giftig ist ferner noch
Metbjlmerkaptan. Weniger in Betracht kommt, wie es scheint, das
PbeooL, das im Ham bei starkerer EiweiBfáulnis immer vermehrt ge-
fioiden wird, ebenso ist das Indol wohl unwesentlich bei der Intoxikation.
BezQglich der Toxalbumine und iihnlicher Stoffe sind wir noch
K» wenig orientiert, daB eine eingehende Erorterung der Frage an dieser
StaUe nicht am Piatze erscheint. K u ku la faBt die Ansichten Uber die
Wirkung der Darnigifte beim lieus in folgendem Passus zusammen.
Er sagt: .Ueberblicken wir die angefUhrte stattliche Reihe von che-
■Hdteo, toxischen, fUr die Frage der Autointoxikation beíni Ileus nach
étm beniigeu Stand unseres Wissens in Betracht kommenden Substanzen,
•o gabagco mr ungezwungen zu dem SchluB, diiB nicht eine einzige,
hm jatet zu eincr wisseuschaftlichen Klärung der beim Ileus auftreten-
4mi Vergir i heinungen herangezogen werden kann. Wiihrend die
•ttam Abs* . h giftigsten Toxalbumine uns vollkommen unbekannt
ňad and ihre tiegenwart im stagnierenden Darminhnlt noch nicht sicher-
gMtcllt wunie, tVhlt es uns bei den bekanntcren chemischen, im Darni-
iabalt caUt«h«'ndeD Substanzen an quantitativen Analysen, die jedenfalls
grCficron oder kleineren Anteil resp. ihre Indift'erenz bei der Ver-
beweiaen wOrden."
In den meisten Fällen von Ileus beim Menschen treten die Sym-
Stí uns bei den experimentellen Studien begegnen, nicht auf.
52 Indikiinurie.
<locli sind einzelne Fälle von Darmverschluň mitgeteilt, in deiien Krämf
ítuftraten. Z. B. beriťhtet Kramer Uber Ileusfiille (lljähriges Mädch
uml 47 jäbrif^'er Mann), bei denen Kriinipfe in den Extremitäten bea
achtet wurden. Krishaber sah e|>ileptifbrme Krämpfe vor deni To
bei einem 12jährigen Knaben. bei deni Obturationsileus vorlag. Cholei
ähnlicbe Krankbeitsbilder sind oftur beobachtet: Kefrégé, Fournit
Ollivier. Kader hat einen Uilnndarmvolvulus mit epileptiforra
Krärapfen , Kóma und Lähmungen bescbrieben , docb konnen di<
schweren nervíisen Erscheinungen aucb als urämische Symptóme |C
deutet werden, da gleichzeitig NierenentzUndung bestand. Clairmo
und Ranzi haben zweimal Intoxikationserscbeinungen bei Dilnndar
volvulus geseben.
§ 33. Indikanurie beim Ileus. Jaffé stellte fest, daB Y
schluB des Dlinndarnies bei Tieren konštánt eine betrilcbtliche Z
nahme des Indigo im Urin zur Folge hatte, wiihrend Unterbindu
des Dickdarraes eine solcbe nicht oder in viel geringerem Gráde v
ursacbte. Bei Fäulnis von Eiweili im Darmkanal bildľt sich, wie !
kannt, Indol. (Die Fäulnis beim DarmverschluB wird wobl dui
die tryptische Wirkung des pankreatisclieu Saftes begilnstigt, web
die Spaitung des Eiweifi wesentlich beeinfluBfc.) Das Indol wird
sorbiert, im Organismus zu Indoxyl oxydiert und im Ham gebune
an Schwefelsäure als indoxylschwefelsaures Kálium (Indikun) 0,^11,;]
. SO.,K ausgeschieden. Vermehiung des Indikan komnit aufier bei Dai
veracblufi vor bei reichlicber Fleischnabruug, putriden Eiterungen,
Magen- oder Darmkatarrhľn mit abnormer Zersetzung, bei Cholera i
besonders bei Peritonitis.
Die Próbe zuni Nacbweis des Indikan stiitzt sich auf die Tatsac
daB aus Indikun durcb Spaitung mit konzentrierter HCl und Oxydat
durch Chiorkalk Indigoblau gebiídet wird, Wenn iiian aucb durch di
Metliode annuhernd die Menge des Indikan durcb die Intensität
Farbenreaktion bestimnien kann, so handelt es sich doch hierbei
um eine ungenaue (juantifcative Bestimmung, die zudem noch die I
annehmlichkejt hat, daB filr jede einzelne Bestimmung das Optim
des Chlorzusatzes erst ermittelt werden mufi. Man erliält sonst €
weder zu geringe UebcrfQhrung des Indikan in Indigo und dadu
den Wert. zu gering, oder es kommt eine weitergehende Zerstôrung
Indigo durch einen ílbermäBigen Zusatz zu stande.
Von Proben zum Nacbweis des Indikan seien folgende erwäl
V* Reagenzgläschen Urin wird mit gleicber Menge konzentrie
Salzsäure gemischt, dann nimmt man eine auf die Hälffce verdilr
gesättigte ChlorkalklSsung und giefit hiervon zuerat einen Trof
und weiter tropfenweise zu, bis folgende Reaktion eintritt. W
Indikan in erheblicher Menge vorhanden ist, so bildet sich im obt
TeU des Oläschens an der un terén Grenze der Wirkungszone
Chlorkalklosung allmählich ein bläulichschvvarzer Ring von aua
sohiedenem Indigo, der beim Stelien intensiver wird und bei hol
Indikangehalt einer scbwärzlichen Färbung der ganzen Fliissigkeit P
macht. Eine verbesserfce quantitative Bestimmung kann man in
Weise vornebmen, daB man das Indikan durcb Zusatz von eiui
Kubikzentimeter Chloroform ausfúllt. Vergleicbt mau dann nach (
IndikanbeBtimmung naoh StraalS.
53
Vorschlage von Salkowslíy die ChloroformlOsung mit einer Indipfo-
ISsung von bekanntem Gelialt, so hat nian eine ungefähre Taxe filr
die Menge des Indigo. Nach F r. M 11 Íle r kann man auch die Intensiťát
der Färbung der Čhloroťormlosung auf spektroskopischem Wege be-
stiramen, entsprechend der Methodik der quantitativen Spektralanalyse
von Vierordt.
Eine genauere quantitatiru Bestimmang des Tndikans hatte sebou
Jaffé mitgeteilt, doch ist dieselbe beim Menscheiiharn zu umständlich and
reitraubend. Quantitative Methoden , bei welchen ala Reagens dns Eisen-
cblorid Biigewendet wurde, sind dann von Obermeyer und Wang au-
gegeben worden. Der Harn wli-d mit Bleizuckorlôsung gefällt, dann filtriert.
Aus dem Filtrat wird das Iiidikan in Indigo iibergefubrt durob Zusatz
von gleicbem Volum des Obermeyerschen Reagens (bestehend aus rauchen-
der Salzäňure , welche im Liter 2 — 4 g festes Eisenchlorid enthält), Aus-
scbútteln des ludigos mit Cblorofonn , Abdestillieren des Chloroform,
Losen des Ruckstandes in konzentrierter Sitbwefelsäure und Titration der
Indigotinsulŕo8iiure mit stark verdiiunter Kaliunipurmauganatlôsung.
Die Wägungsmethode von Jaffé, die kolorimetriscben Metboden von
Salkowsky, KrauB, Adrián, Buuma, FriedricbMiiller und die
titrimotriscbe Methode von Wang und Oberraeyer sind
nacb Straul) zu unisfändlicb. Fiir die Praxis gibt er fol-
gende Methodo an: 20 ccm Urin fiillt muu mit 6 ccm
SO"oiger Bleizuckerlôsung, fugt in das mit einem Glaastôpsel
versebene Sobíittelrohr (s. Fig. 9) 10 ccm des Piltrats ibis
znr Marke 10 des Robnhens), fuUt dann mit Oberme y e r-
schem Reagens bia zur Marke 20 auf und gibt (bis zur
Marke 26) 5 ccm Cbloroform zu, drebt mohrmals um und läbt
dann die Miscbung etwa 2 — 3 Minuten steben. Hierauf lälit
man nacb nocbmaligem Umdreben das Cbloroform ablaufcn
und witíderholt die Extraktion mit Chlorofnrui in derselben
Weiae so lange, bia der ChloroformauHzug farblos ist. Bei
indikanreicbem Urin muB man manchmal 4 — 6mal extrabieren
und nocb bäutiger. Von den in graduiertem Zylinder ge-
iíbmmelten Cbloroformextrakten nimmt man nun mit der
Pipette 2 ccm (aucb in ein Reagenzglas) , verdíínnt diese
durcb allmäblicben Zusatz von ChloroKirm so lange, bis die
Farbe der Testlosung erreicbt ist, und zwar in der Art, dali
man die VerdUnnungen in einem der Weite des Testrobr-
cLens eutsprechenden Reagenzglaso vomimmt und binter die
beiden Rohrchen ein weifies Papier hält.
Berechnung: Da man 20 ccm Urin mit 5 ccm 20°'i)igem
Bleizucker mischt und davuu 10 ccm nimmt, bat man 8 ccm
Urin. Die Rechnung muB also fur 8 und das Vielfacbo dur
gemessenen Urinmenge ausgefuhrt werden. Beträgt, die Ge-
itmenge der Cbloroformextrakte x cem (nehmen wir an
= 15 ccm) und die Menge des Chloroforms, welcbes
aich am SchluO der Verdúnnung in dem zum Vergleirh mit
dem Testrôbrcben diunendcn Reagenzglas betindet, y ccm, so
erhalten wir als Zabi fiir die zur Erreirbung der Testfarbe notwendige
Chloroformmengo fiir das in der benutzten Uammenge entbalt«ne Indigo-
blau = x . ~- , z. B, 15 . —r- < wenn 3mal extrahiert worden und 5 ccm in
dem letzten Reagensrohr waren. Als Teatlôsung benutzt man 1 mg Indigotin
chemiscb rein auf 1000 ccm Cbloroform. Die Lôsting mufl im Dunkeln auf-
bewabrt werden.
Q
-ts
—Jt
-s
-Id
—í
Y?
Fig. ».
64
Indik&nbeštimmung von Ellinger.
Auf diese TestlSsung berechnet, kann man als ťáglicbe AusscheidiU
des normalen Menschen 2 — 4 mg Indikan etwa berechnen, bei indikal
reichen Urinen 60 mg. Die Methode soli in 20 Minuten ausfilhrbar set
Methode von Ellinger. Der sauer reagierende, oder wenn er í
kaliach ist , mit Essigďäure schwach angesäuerte HarD wird mit '/lo V
lumen Liquor pilumbi subacetici geíallt (falls das speziKsohe Gewicht se
hoch ist, etwa iibeľ 1040, wird der Ham vorher auf die Hälfte verdunn
Je nach dem Gehah an Indikan, iiber welchen man sich durch ei
qualitative Vorprobe ein Urteil zu bildan sucht , variierend , wird ein t
gemessenes Volumen des Filtrata vora Bleiniedorschlag mit dem gleich
Volumen Obermeyers Reagens im Sťhutteltrichter versetzt (der Trichl
mulí eiiien gut schlieBenden Uahn besitzen, der nicht stark eingefettet wi
den darf, weil sonst Fett von dem Chloroform aufgenommen wird) und t
fort mit Chloruronu nochmals ausgeschiitfelt, bis eine neue Portiou Chlo!
form 8Íi"h nicht mehr fär!)t. Das Volumen des Filtrats muli so gewäl
werden, dali 3—4 Ausschiittelungen mit je etwa 30 ccm Chloroform n
jedesmal ein etwa 2 Minuten ianges Schiitteln geniigen. Das Reagens na
durch Auflôsen von festem Eisenchlorid in reiner konzentrierter Salzsäl
vom spezifischen Gewicht l,lí> hergestellt werden. Bei Anwendung rol
Salzsäure erhält man zu hohe Indigowerte. 2 g Eisenchlorid im Liter (
nugon, Lô.suiigen von 1 g oder 4 g im Liter äudert.on nichts ara Resulti
Die abgelassenen Chloroformlosungen bleibeii einige Minuten im K8
chen stehen und werden danu durch ein trockenes Filter in einen trocken
sorgfaltig gereinigten Kolben filtriert. Das Chloroform wird auf dem Wase
bade abdestilliert, der Riickstand auf dom Wasserbade im liegenden, offei
Kolben noch etwa 6 Minuton lang getrocknet.
Der trockene Uuckstaud wird mit heiliem Wasser 2 — 3mal auagewasch
bis dati Waschwasser nicht mehr gefárht erscheint. Eine Loslôsung '
Indigopartikelcfaen vom Glase wurde dabei nur sehr selten beobachtet. W(
diesor Fall eintritt, muC das Waschwasser durch eiu kleines FĽ
filtriert und der Pilterrtickst^nd nach dem Trocknen mit Chloroform
trahiert werden. Der Rúckstand einer solchen zwciteii Chlnroformlôsi
wird dann uhne nochmaliges Auswascben in konzentrierter SchwefelsS
gelôat und mit der Hauptmenge vereinigt.
Der mit heiflem Wasser ausgewaschene Indigo wird nach Abgia
des Wa.s9ers mit etwa 10 ccin reiner konzentrierter Schwefelsäure ,
Kftliumpermanganat nicht entfärben darf, aufjíenommen und zur vollständi
Lôsung 6 — 10 Minuten lang auf dem kochonden Wasserbad orwärmt.
Schwefelsäurelosung wird in einen súrgfältig gereinigten Erlenmey
Kolben gegossen, in welchem aich etwa 10C> ccm destilliertes Wasser befin(
und mit destilliertem Wasser in den Kolben nachgespult. Die blaue Los
ist fast stets voUständig klar, geringe Trílbung erschwert das Erken
des Endpunktes der Titration, macht die Bestimmung aber nicht unmôgl
Zur heiňen Loaung wird Kaliumpermanganatlôsung in der von Wi
angegebenen Verdiinnung (B ccm Stammlôsimg von etwa 3 g iu 1 Liter
200 verdiinnt) so lange zugegeben, bis der rôtliche Ton in reines Gelb
geschlagen ist. Der Titer der Chamäleonlosung mufi mit reinem Ind
blau gestelít werden. Die Umrechnung dea Wertes aua einer Titration
Normaloxalsäure, welche Wang emptiehlt, geniigt nicht, wie schon M c
der diese Bestimmung des Indigos in die analytische Pra.xis eingeflíbrt
betonte.
So modifiziert, geniigt die Methode auch in Bezug auf Scbnellig
uud Beíiuemlichkeit der Ausfiihrung den Anspriichen, welche man an
ftir Idinische Zwecke brauchbare Methode steUen mufi. Bei einiger Ueh
läBt sich in 1 '/> Stunden eine Doppelbestimmuog vollständig durchfiihre:
Experimente von Prutz und ElUnger.
55
I
I
I
Nseh Mitteilunf; der Methoden zur Bestinimung des Indikangehaltes
nn Urin, ist noch eine kurze Aufzählung der von Eli i tiger und Prutz
bei ifaren esakten Experimenten gefundenen Resultate angebracht.
Durch die Gegenschaltuiig passender DarmstUcke hatteu die Au-
toreD, wie schon erwähnt, eine Methode gefunden. mit welcher sie im
■tande waren. Fassagehindernisae im HUnn- oder Dickdarm lange Zeít
bestehen zu lassen, ohne daG eine Selbstheilung eintreten konnte; die
Indikanauäscheidung konnten sie dabei lange Zoit verfolgen. Gleicb-
zeittg bot die Methode der Darmgegenscbaltung die Môglichkeit, die
Starké des Widerstandes gegen die Fortbewegung des Inhaltes bis zu
einem gewissen Gráde zu variieren.
Von den Versuchen von Ellinger und Prutz sind folgende inter-
li: Gruppe 1. bei Hunde wurde gegengescbaltet 50 cm Ileum 10 cm
ilb der Ileocôcalklappe (FleischfUiterung), Gruppe 'J, gegengeschaltet
15 cm Colon transversum und oberer Teil des Colon descendens (Fleisch-
mtteruDg). Die Indikanausscheidung bei der ersten Gruppe stieg weit Uber
die Norm, bei der zweiten erreichte sie im hôcbsten Falle Werte, welche
wlbstbei kleineren Hunden in der Norm vorkommen, also ein sicherer Be-
wcis fQr die Richtigkeit der Ansicht von Jaffe. Bcim Hungern läBt sich
kein Ansteigen der Indikanausschťiduiig nach der Gegenschaltung kon-
itaber^n. Bei einem Hunde mit Dickdarragegenschaltung trat eine Indi-
kanTennehrung nach Undichtwerden der Ileocdcalklappe auf, was durch
die Probelaparotomie bestätigt wurde. Nimmt man die Gegenschaltung
gr5Berer DUnndarmschlingen vor, so ist die Indikauau.sschaltung
rnchlicher. Bei hochsitzender Umschaltung findet sich weniger In-
dikmn als bei tiefsit^enden Passagestorungen des DUnndarmes. Bei
Umschaltung hoch im Jejunum tritt keine Vermehrung ein, wie auch
•chon Leichtenstern beim Menschen festatellen konnte. VerschluB
des Duodenum bringt ebenfalls keine Indikanvermehrung zu stande.
Die vermehrte Indikanausscbeidung, oder präziser die vermehrte
Indolbildung im Darni bei St^uung im DUnudarm und ihr Aus-
bleiben bei Passagehindernissen im Dickdarm erklärt sich nach
Jaffé so, daä im Dickdarm, dem Hau]>tsitz der Darrafáulnis, das indol-
li«fernde Materiál nicht mehr vorhanden, sondern schon hôher oben
rcaorbiert ist. Vielleicbt wirkt auch die Wasserarmut des Dickdarmes der
Bildung entgegen. Die Bebinderung der Darmpassage allein genílgt
ftr die vermehrte lodolbildung. Jaťft^ meinte, daO beim Menschen
uifterdem die Zirkulationsstôrung eine Vorbedingung fUr die vermehrte
ladolbildung sei.
Kapitel VI.
Pathologisrh-anatonilsche Vťriinderuiig<>n am Darni boí
TerNrhluQ und Stenose.
Eine zusammenhängende Erorterung aller pathologisch-anatomischen
''ítelndí'rungen, die beim DarraverschluB, sei es durch Obturation oder
i iiigulation, zu stande kommen. soli nurdas hervorheben, was fQr
tí. i^.,..icÚaag der Symptóme und den Verlauť deslleus Bedeutung hat.
9 34. Hypertrophie der Darmwand. Beginnen wír mit den
Ticlodcnuigen, wie sie beim einťachen Darmverschlufi durch FUllung
56
Muskelhvpertrophie, DehnungsgescbwQre.
und Dehnung des zufUhrenden Rohres zu stande kommen, so ist zu<;
nächst die Hypertrophie der Muskulatur des zuťUhrenden Rohrei
zu beeprechen. Diese Hypertrophie, die ziemlich schiiell — in wenigen
Tagen — schon deutlich werden kann , beruht zuni grofiten Teil aut
einer Neubildung, zum geringercn wohl auch aiif einer Vergroí5erung
der Muskelfaseni, Wir haben bei den esperiinentellen Studien Uber
die Antiperistaltik darauť hingewiesen, dríB beim Tier sicli die Hyper-
trophie sowobl bei der mechanischen Okktusion wie bei Qegenschaltung
auszubilden pflegt. Die Hypertrophie ist eirie A rbe i tsh ypevt rophi e,
sie erstreckt sicb weit nach auťwiirts und kann je nach der Zeit. íiber
die sich ein lieus binzieht, bedeutende Strecken des Darmes beteiligen.
Es treten im Bereich der dilatierten und bypertrophierten Schlingen steta
QefäBerweiterungen auf, wodurch siimtiiche zufUhrende Schlingen ofí
bis zum Puodenum herauf eine gleichmältige intensive Ríitung zeigen.
Die Rotuiig ist umso intensiver, je naber das Darnistíick der Obturations-
stelle liegt. Von der Injektion bei Peritonitis unterscbeidet sie sich schon
dadurch, daB sie nur auf das zufUhrende Rohr beschränkt ist, wäh-
rend das abľiíbrende, gewŕihnlich enge und schlaffe Rohr meist blaB und
anämisch aussieht.
§ 35. QeschwHre der Schleimhaut, Dehnungsgeschwflre.
Besteht der DarmverschluB läiiger, so kann durch die Stnuung dea
Danninhaltes eine Entzllndung der Schleimhaut entsteben. Es treten
Ekchyniosen in der Scbleiinhnut, speziell in den Zotten auf. Die
Schleimhaut wird mebr blaurot, infarziert; auch an der Serosa auBec
sieht man eine blaurote Verfärbung; schliefilich treten geschwilrige
Prozesse an der Schleimhaut auf, Die Entstehung von geschwUriger
Prozessen in den oberhalb einer Verengerung dilatierten riarmpartiei!
wird relativ häufig beobacbtet. Die auffallende GleichmäBigkeit der Be-
funde hat eine Reihe von Autoren veranlaBt, der Entstehungsursache
dieser Prozesse nachzugehen. Die Aufťassung von Kocher hat den
meisten Anklang geľunden, d^r als die Hauptursache die Dehnung
der Darmwand anspricht.
Äeltere Beobachter haben schon darauf hingewiesen, daB bei starket
Dehnung die Serosa des Darmes einreiBen kann, wie das am Côcum gai
nicht selten beobacbtet wird. Diese Pjinrisse bei noch intakter Schleirahaui
und Mu.scularis kommen gewohnlich bei akuter, sich scbnell entwickeln-
der Dehnung zu stande; in den Arbeiten von Hceschl, Begemann,
Ludewig und Sauer ist die Entstehung solcher Serosarisse des ge-
naueren beleuchtet. Dafi die Einrisse Veranlassung geben kônnen zui
Perforation des Darmes und einer, den Ileus komplizierenden Peritonitič
ist selbstverständlich.
Im Verhältnis zu dieser Form der Darmläsion beim Ileus siebl
man häufiger die primären Veränderungen an der Schleimhaut selbsl
auftreten, und zwar konnen hier aUe Uebergänge vorkommen von ein-
fachen Erosionen bis zu tief greifenden Gescbwiiren. Wir beschränken
uns beztiglich der Entstehung der Qe.schwUre . unter Uinweis auf die
Arbeiten von Beck, Kaufmann, Sauer, Kraft, Reichel, Albarran,
Larillauroy, Labey, Letule, Prutz, Kocher, auf die Mitteilung
der Ansichten von Kocher, Prutz und v. Greyz. Die Auffassung
mancher Forscher, dafi diese Qeschwílre sich bilden durch den Dnick
Ursache der DehnungegeschwQre.
57
il
I
Ivter Kotballen, und ihre Entstehung analog sei der Entwicklung jener
bei chronischer Obstipation und Koprostase vorkommenden Ulcera, ist
oebtrr unrichtig. Oberbalb von Stenosen konimen dicke Kotmassen so
got wie niemals vor, TÍelmehr findet sich, was Kocher mit Kecfat
betont, immer ein dtlnnflUssiger Inbalt. Auch die Ansicbt von Ditt-
rícfa , welcber die Geschwflre dadurch entstehen liiUt, dafi eine me-
chanische Scbädigung durch R«ibung im Bereicb der durch die Kon-
traktion gespannten Tänien ani Dickdartn entstUnde, ist nicbt haltbar.
Kocher bat die iibermäBige Dehnung des Darmes und die
iÍAmit eintretende Zirkulationsstôrung als die Uauptursache der Oe-
ichwfire bescbuldigt. Derselben Meinung ist auch Prutz, nur glaubt
er, dali diese Zirkulationsstorungen im wesentlicben sich abspielen in
éam TMi6e«n Gebiete, und zwar nimmt er an, daB durch die Dehnung
eiB Hindemis in dem ÄbfluB des Blutes gesetzt sei. Die Venen soUen
aídi erweiiem und das Blut in ihnen durch die Stauung thrombo-
tiereD. Damit soli die Gelegenheit gegeben sein zu kleinen BIu-
toogen in die Scfaleimhaut, also zu einer Art Stauungsblutung, durch
iie dnnn eine N e kŕ ose und das GeschwUr entsteht. Es inilBte also
nach Prutz sich folgen: Dehnung — veniise Stauung — Thrombose —
Blatong — Nekrose — Ulzeration. Aus der Beobachtung jedoch, daB
in manchen Fällen trotz lang dauernder Dehnung und Kotstauung keine
GeacIlwQre sich bilden. schlieBt Prutz, daB auch noch andere Be-
finnogen fUr die Bildung von Geschwilren inaBgebend siud, die wir
■úob nicht kennen. Auch Kreuter spricht von einer venôsen Stauung,
die Bŕiner Ansicbt nach zu einer starken Schleimsekretion und dainit
n eiaer vermehrien Zersetzung des Darminhaltes fiihrt, so daB dann
anter dem EinBufi der verringerten Resorptionslahigkeit der Darniwand
eJae erbôhte Scbädigung der Schleinihaut von seiten des Darminhaltes
óeh inSert.
r. Oreyz schUefit sich der Auffassung von Prutz und Kocher im
vesmtlichen an, nur weist er auf Grund von Experinienten darauf hin,
dafi nicht in allen Fällen von Dehnung des Darmes eine Stauungs-
hrper&mie eintrítt, sondern daB zuweilen auch der Darm anämisch und
blaB er»cheint; die von Prutz aiigeiionimene Stauungshyperämie dUrfe
aan nicht einfach durch mechanische Momente erklären. Nach v.Greyz
koiBtot durch die länger dauernde Ueberdehnung des Darmes eine 6e-
fäBIäbmang zu stande, die zu venoser Hyperämie fiihrt, sobald die
Spninng der Darmwand nachläfit. Dieses Nachlassen der Spannung
Mi^Mlit in den Ruhcpausen zwischen den peristaltischen Kontraktionun.
Die oberhalb des Hindernisses beobachtete Hyperämie wUrde also da-
4vrch n erklären sein, daB der bei der peristaltischen Kontraktion hoch-
gradig gesteigerie Innendruck eine zuerst intermittierende, scblieBlich
abw ankaltende Parese der Vasomotoren bedingt, inťolge deren es
WK Hyperämie kommt, noch bevor eine toxische oder infektios ent-
atefficbe GefiiBlähmung eintritt. v. G rev z bescbuldigt diese rein funk-
tioarflf Hjperíimie nicht direkt als Ursache der DehnungsgeschwUre.
iDudiTU sieht darin nur ein prädisponierendes Moment.
Ib 6egensatz zu diesen, mehr die mechanischen Momente in den
V<l Jagl iiod schiebenden Ansichten, wird von auderen Autoren als
(Jnadia der GeschwUre die Infektion und Intoxikation des Darm-
beftchuldigt und die DehnungsgeschwUre nls die Folge einer
58
Form nnd Häufigkeit der DehDUDgsgeschwQre.
Enteritis ulcerosa bezeichnet. Wir wissen durch die Untersucbungen von
Ku kula und anderen, daB eine erhohte Toxität dťs Darmiiilialtes bei
Stenosen vorhanden ist; dafi aucb die Bakterien bei bochgradiger Zer-
setzung des Darminbíiltes ibre Virulenz steigern, ist ebenfalls bekannt
Infolgedeasen muB man dem Darminhalt aiich einen gewissen Einfluf
bei der Entstehung uívd Ausdebnuiig der Geschwtlre zusprechen, zumal
die niakrDsko]iische Untersucbung der Darinwand, wie sie v. Greyz ge-
nau besclireibt, ausgedebnte Entziändungsvorgänge in der ganzeí
Darmwand, besonders entliing des Gefiiliaijparates erkennen lälit. Im ein-
zelnen Falle wird es schwer zu unterscbeiden sein. was auf die Infet
tion und was auf die mechaniscbe Debnung ursäcblicb zu bezieben ist
$ 36. Häufigkeit und Lokulisation der GescbwUre. Be
zUglicb des makroskofiischen Verbultens der Geschwiire sei kurz er
wäbiit, dali vereitizelt auftretende GeschwQre in der geriugeren Zah
der Fälle vorbauden waren , nieist handelte cs sich um groBere ode
kleinere Gruppen von Ulzerationeu. íjmal war unter 22 Beobach
tungen das erstere, 17mal das letztere der Fall (v. Greyz). Eine Ah
hängigkeit der Geschwtlre von dem Lym|)bťi>ilikel und PejTerache"
Plaqucs war nicbt zu konstatieren. Man ľand alle Uebergänge vo
kleinen stecknadelkopfgrnllen oder erbsengroBcn bis mark- und fUni
markstlíckgrolien Gescbwiiren ; 2raal wurden sogar handtellergroBe Ge
scbwtlre beobaclitet. Ebcnso vŕie die (iroCe wechselt aucb die F o n
der Geschwtlre, die maucbnial rundbcli , niancbmal oval oder in ibre
Konturen unregelmiltíig sind. Die Gescbwllrsränder kônnen steil at
fallen oder unterminiert sein, die Umgebung kanú blutig verľárbt ua
odematos sein. Meist reichen die Gescbwiire bis zur Submucosa, di
QefáBe in der Umgebung sind eingeschlossen von Ilundzelten, vo
weiBen und roten Blutkorpercbeu. Die Venen findet man des ofterí
tbrombosiert. Entzilndliche Inliltrationen erkennt man sowohl in di
Mucoaa, wie in der Submucosa und bei tiefer greiťenden Geschwiin
aucb in der Muscularis.
Interessant ist die Lolcalisation der Geschwtlre; sie rícbt
sich nicht direkt nach dem Sitz der Stenose , sondern wird selbsst b
tiefer sitzenden Verengerungen des Dickdarmes am bäuSgsten im Berei<
des Blinddarmes beobachtet. Unter 31 von v. Greyz zusammeng-
stellten Fällen. bei denen die Verengerung fínial an der Flexura sign
Ynial an der Flesura lienalis und 4mal am Rektum, íimal am Coh
trans., je 2mal am Colon desc. und asc, Imal an der Flexura bep. sa
fanden sich die Geschwtlre in fast der Hälfte der Fälle im Bliu
darm lokalisiert, wälirend die Stenosen, wie daraus ersichtbch , a
häufigsten in deu tieferen Darmpartien aufgetreten waren. Es verbalt
sicb also die Gescbwiire bezUglich der Hiiufigkeit des Sitzes umgekel
wie die Stenosen. Das bäufige Vorkommen der Geschwiire am Cocu
hängt aicberlicb zusammen mit der bochgradigen Debnung des Blin
darmes, die eintritt auf Grund der geringeren Wandstilrke und d
grôBeren Weite dieses Darmabscbnittes. In dem Abscluiitt ttber isoliei
Cucalblíihung baben wir auf die Ursache der Cocumdehnung genac
hingewiesen; die dort angeflibrten mecbanischen Momente, auf die A
schtitz die Aufmerksamkeit gelenkt, sind ebeufalls maBgel)end fUr (
relativ bäufige Euiwicklung der Gescbwiire in dieser Región. Sie (
Lokalisation der DehnungsgeschwQre.
59
I
I
kliren uns auch die Tatsache, daB die bei Darniokklusioii auftretende
BAuchťellentzflndung oft von Perforation des BlindHarines lierriihrt.
Die Ursache der Darmstenose oder Darmverschlusses war in den
meisten Fällen ein Kancinom, nänilich 20inal unter 31 Fällen. 5raal war
der DarmverschluB bedingt durch Vetwachsungen und Strangbildung,
2innl darcb Kompression des Darmrohres infolge von GeschwOlsten der
Umirebung. je Imal veranlaBt durch Darmtiiberkulose, Volvulus, Ab-
knickung und eingeklemmte Hernie- DaB das Dnrnikarzinom so bäufíg
xur Bildung von DebnungsgescbwQren Veranlassung gibt, mag darauf
borohen, dafi bei dem chronischen Verlauf der durch Karzinom bedingteu
DarmverengeruDg die Dehnung des Darmes relativ hochgradig werden
kann. Andererseits muB die Tatsache berUcksichtigt werden, daB das
Karňnom im Dickdarm flberhuupt häufiger vorkonimt, weit häufiger
ab ein VerschluB durch die anderen, obengenannten Ursachen. Eine
Schlufifahigkeit der Ileococalklappe, deren Bedeutung fUr die Dehnung
des Blinddarmes wir bei der isolierten Côcalblähung noch zu hesprechen
kaben, begilnstigt das Auťtreten der ríebnungsgeschwOre, docb ist sie
fiir die GeschwQrsbildung nicht unbedinirt notwendig.
Dehnungsgeschwilre sind auch am Dtlnndarni ofter beobachtet
worden, z. B. bei chronischem DarniverschluB, durch Tuberkulose, ebenao
b« akaten Einklemmungen, besouders bei der Invagination. Diese am
DOnndarm auftretenden DehnungsgeschwDre bedUrfen nach deni Ge-
Mgten nicht noch der genaueren Besprechung; es gilt fUr sie im wesent-
bchen dasselbe, wie flir die im Côcum und tiefer gelegenen Ui/.erationen.
Mir Bcheint. als wenn fiir ihr Zustandekommen das mechanische Moment
der Dehnung weniger in Frage käme, als bei den Dickdarmgeschwilren,
•oadem daB der EinfluB der Bakterien und Toxine des Darminhaltes
ňnt intensivere schädigende Wirkung entťaltet.
Die Diagnose der Dehnungsgeschwilre ist schwierig, da Symptóme
darcb sie nicht ausgeh'jst werden. Schmerzen verursachen sie nicht, da
der Danu keine Empfindungsnerven besitzt. Sie sind deshalb ebenso-
irenig wie die typhosen und tuberkulOsen GeschwQre als solche kiinisch
erkennbar. Wenn bei Schntemhaftigkeit der Blinddarmgegend und vor-
bandener Aaftreibung des (.'ocum niit einer gewissen Wuhrscheinlichkeit
mdi T. G rev z auf das Bestehen von DehnungsgcschwQren geschlossen
wrrdea kann, so darí' eine solche SchluBfolgerung doch nur mit Vor-
■icbt Terwertet werden, da auch die Ueberdehnung des Côcuui allein die
Veranlaasang von Schmerzempfindung sein kann.
g 37. SchluBfolgerung fiir die Behandlung. Es ist
tricbtig, die Kenntnis der genannten Befunde bei Operationen zu ver-
vstem um nicht Stellen des Darmes bei Resektionen zurQckzulassen, an
ittua eine Darmperforation und Peritonitis droht. Kocher hat ebenso
wie andere Chirurgen auf (Ťrund ungUnstiger Erfahrungen mit Kecht
davor gewarnt, die bei Stenosen stark gedehnten Darmpartien, wenn
tiefere Geschwdre in ihnen aufgetreten sind, wieder zu reponieren; lieber
■tU man bei der Darmsektion solche veränderte Darmschlingen noch ent-
fcmea. oder wenn dies wegen des zu groBen Eingriffes und der Schwäche
dca Patienten nicht mógliih ist, das Abdomen vor der zu fOrchtenden
Perforation durch Tamponade schiltzer.
Bei B«pr<-cliune dieses Kapitels weist Kocher weiter darauf hin.
fiO
Folgen der DebnungsgeschwQre.
daU die Kenntnis dieser Geschwilrsbildung ňie Forderung untersttltzt,
ber vorhandener Darmstenose sobald als moglich zu operieren und
nicht uniiotig die Operation hinauszusclneben, aelbst wenn es sich um
die Form des chronischen Ileus hatidelt.. Zudem werden die Pa-
tienten auch in dieseiu letzteren Falle durch Resorption des torisch
wirkenden Darniiahiiltes, wenn die Darmschleimliaut veriindert ist,
geschädigt. Solche Patienten stehen fortwährend unter der Gefahr
der Darraperforation luit nachfolgender Peritonitis, einer Komplikation,
welche die Prognose des operativen Eingriffes um ein Bedeutendes ver-
schlechtert. Diese Tatsache mufi hervorgehoben werden, entgegen der
Ansicht vonNaunyn, der rät, sich beim chronischen Ileus abwartend
zu verhalten, da die Operation nicht eile.
Die Erfolge der Cbirurgen beira Ileus sind , besonders nach An-
sicht manclier interner Mediziner. noch nicht als glänzende zu be-
zeichnen, doch ist hieran mitschuldig, wie Kocher betont, und seiní
Meinung kann nicht oft genug wiederbolt werden, die abwartende
Therapie, durch die der Ileus kompliziert wird. Durch die eben
angťľiihrte Form der Qeschwíirsbildung im Darm, wie durch den zu-
nehmenden Kľiifteverlust, den jude Uarnistenose niit sich bringt, wird
die Progiiose verschlechtert. Sovvohl bei chronischen wie bei akutet
Forraen des Ileus hat Kocher auch weit entfernt von der V^erschlufi-
stelle Dehnungsgeschwlire entstehen sehen, so z. B. bei einem FalIc
von Gallensteinileus, bei welchem er nach Naunyns Rat die eventiiellt
Entwicklung eines voUständigen lieus abwarten wollte. Die Frau ging
plôtzlich zu Gruirde und der Darm wies oberlialb des obturierendet
Gallensteiues in exquisiter Wetse die Dehnungsgeschwilre auf.
,Wenu dieses Faktum , nämlich das Aurtreten der Dehnuag8ge<
schwUre, einraal anerkannt ist, so niilssen wir,* sagt Kocher, ,aucl
ohne Scheu aussprechen, dali das zu lange Zogern niit der Operatioi
das Haupthindernis darstellt filr die Erziehmg besserer Resultate ii
der Ueusbehandlung, und daB es absolut nicht gercchtľertigt ist, die8<
Zogerung im speziellen Falle damit zu entschuldigen, daB man in einen
gegebenen Moment in der Diagnose, bezUglich Drsache, Form und Sib
des Ileus noch nicht abgekliirt genug sei, oder damit, daB es sicl
um c'ine c h ro n i sebe Form vim Ileus handle, wo der Eingriif keint
so groBe Eile habe.""
§ 38. Veränderung der Dar m w and bei der S t rang u-
latioD. AnzuschlieĎen sind bier die Veränderungen der Darmwam
beim Strangulationsileus. Kocher hat in seiuen Experimente!
zur Lehre von der Brucheinkleiiiinung nacbgewieseu, daB beim Kanin
eben eine akute Dehnung die Kontrak tionsfähigkeit des Darmej
aufhebt und daB, wenn die Dehnung ľánger dauert, die Kontraktions
fáhigkeit nicht wiederkehrt. Diese Erscheinungen wurden nicht nur ai
dem durch feste Einklemraung gedehnten Darm, sondern auch an einen
freien Darm beobachtet, der an zwei Stellen zugebunden und dann mi
Luft gefilllt wurde. Bei der Dehnung von Darmscblingen, die wi'
Hernien eingeklemmt waren, trat die Šchädigung und Gangrän zuera
auf der Hohe der konvexen Darmwand ein, es ist das die Stelle
die am meisten gedehnt wird.
Interessant ist die nicht selten wiederkehrende Beobachtung, daj
p
VeränderuDg der Duímwand bei der Strangulation. Q\
die GeBchwUre, Oberhaupt die schwersten Veränderungen der Diirmwand
l>«i StrangulHtioneii, in den oberen Partien der eingeklemmten
Darmschlingen sich finden, w'áhrend, wie wir gehôrt, bei deni Ob-
tarationsileus die unteren Darmpartien am meisten befallen sind.
Reichel, der diese Beobarhtung niit Recht hervorhebt, deutet sie in
der Weise, daB dus stiirmische Gegenarbeiten von peristaltischen uiid
MtUperístaltischen Bewegungen an den oberen Partien des strangulierten
Damies die Drsache fUr diese Schädigung der Darmwand sei. Auf
Onuid unserer Kenntnisse von deni Mechanismus der Strangulation
(5 24 u. ff.) wissen wir aber, da6 derartige Befunde anders gedeutet
werden mQssen. Bei einer Strangulation sind nämlich die oberen
Scklingen am längsten eingeklemnit, da vom abfUhrenden Schenkel der
Dsrm erst später hereingezogen wird und die Strangulation vergroBert.
Die stärkere Scbädigung der oberen Schlingen bängt also von der
lingeren Dauer der Inkarzeration ab.
Die Veränderungen der Darmwand . die durcb die Zirkulations-
atfning bei Strangulationen bedingt werden , sind je nach der Stiirke
éer Einklemmung verschieden. Die gewohnliche Form der Strangu-
latioD ist jene, bei der auBer der Stôrung der Darmpassage zuerst die
Zirkulation in den Vene n unterbrocben wird. Bei zunehmender
SchnOning folgt dann nach einiger Zeit die Zirkulationsstdrung in den
Artcrien.
Die Veränderungen der Darmwand sind hierbei die gleichen wie
bei der Einklemmung von Hernien. Es tritt zunächst eine vendse
SUaang. eine Stauungshyperäniie ein. Unter dem EintluQ dieser Stau-
OBg und der damit in Zusanimenhang stehenden Drucksteigerung im
kapillaren und venôsen Gebiet konirat eine Diapedese der roten Blut-
kflrperchen zu stsnde und ditdurch Schwellung und Durcbtränkung der
Dmrmwand. Die serfís blutige Exsudation gebt weiter in die freie
Baochhfihle und in das Darmlumen. Wenn durch die Verdickung der
Darmwand die Strangulation fester geworden, so hôrt schlieBlich liie
arterielle GeťiiBversorgung auf. Das ganze Bild ist also das der
hámorrhagischen Infarzierung. Durch Mangei der Blutversorgung
tritt Gangrľui mit Ulzerationen der Schleimhaut ein. Wir haben also
bei gewohnlicher Strangulation eine blau-rote, durch venôse Hyperäniie
b«dii^te Státie mit Extravasation des Blutes (Sérum und Blutkôrperchen)
ia die Darmwand, welche dadurch bis auf das Zwei- und Mehrfache
áeh rerdicken kann.
Anders bei sehr intensiver Strangulation, die selten beobachtet
wird. Bei den Experimenten, wie Kader sie ausgefllhrt, in denen der
Dvm nnd Mesenterium stark oder scbwach stranguliert wurde, tritt der
l^ltanchied der Darmveräuderung je nach der Stärke der Schnilľung
hCbtí in die Augen. Während bei schwacber SchnUrung das oben ge-
■ídmet*! Bild der hämorrbagischen Infarzierung sich entwickelte,
ttigte aicb bei starkor Strangulation eine bis zur Gangrän als End-
•ffekt fQbrende Blutleere. Die Schlinge wird blau oder dunkel-
Mdq^rsu, die Darmwand ftlhlt sirh schlaff und dUnn an, die GefáBe
MidiMn nch deutlich auf blassem Darm in ihrem V^erlauf ab. Diese
Varitaidennig der anämischen Gangrän tritt ein bei Fiillen von fester
SchoDning, bei denen mit der Eitiklenimung zugleich der arterielle
ZnfloB momenton nufhôrt. Sprengel bat sich mit der Fruge der
62
BakteriendurchtriU darch die Darmwand.
anatomischen Veränderungen bei ilerartigcm GefiiBverscliluB zuletzt ge-J
nauer beschäftigt. Da bei deni Kapitel Ileus durch StQrungen in dei^
GefáUversorgung des Darmes (§71) die Frage uns noch einmal be-'
schäftigt, kann ich darauf verweisen.
§ 3y. Bakteri endurch tritt durch die Darmwand. Die
letzte Bearbeitung diescs Kapitels von Buchbinder gibt eine Uebersicht
ílber die hierher gehiirigen Studien und esperinientellen Resultate. Unsur
Interesse nebmen speziell die Ergebnisse der Bruchwasseruntersuchung
und des Transsudates bei experimentellen Strangulationen in Anspruch.
Vorher mag zur Orientierung erwiihnt werden, daB die Darmwand unter
normalen Verhältnissen fiir Bakterien undurchgungig ist, dali aber an-
scheinend schon pathnlonische Veränderungen geringen Orades, %'or
alleni eine Liision des Darniepithels eine Ein- und Durchwanderung von
Bakterien ermciglichen. Zu dieseni Resultat kani z. B. A. Birch-
Hirschfeld bei seinen Untersuchungen tiber das Eindringen von
Bacterium coli coinmune. Andere Autoren, wie Nocard, Porchei
und Desoubry, glaubten gefunden zu haben, daB 3 — 4 Stunden nach
der Malilztíit, besondera bei fettreicher Nabrung, der Chylus und daa
Fforfcaderblut bei Hunden stet.s ziihireicbe Keime enthälfc. Neifier und
Opitz dagegen f'anden den Chylus stets keimfrei. Bracbten WUrtz
und Hudelo durch EinfUhren hober Alkoboldosen eine Kongestion des
intestinalen Getaňsystems hervor, so fanden sie in 50 "/u ihrer Beobach»
tungen 1 — - Stunden nach TStung des Tieres Darmbakterien in det
ľeritonealliohle.
Eine kurze Zusanimenstellung der Forscher, die zum Štúdium dei
Durchliissigkeit der Darmwand das Bruchwasser auf Bakterien unter*
suchten, zeigt, daB die Resultate wesentlich differieren.
Qarré
fand unter 8 Fällen Keime Imal
Bônneken
n
^
8
n
8 .
Rovsing
»
n
5
íl
0 ,
Ljunggren
n
9
9
n
3 ,
Tavel und Lanz
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fi
17
D
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Z i e g 1 e r
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Tietze
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^
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12
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w
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11
1?
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2 ,
Scharf
»
11
10
n
»
3 ,
Brentano
w
11
SO
n
n
30 ,
^
Buchbinder berechnet aus dieser Štatistik, dafi also in 33,9"^
der untersuchten Fiille Keime im Bruchwasser menschlicher Hemiei
geťunden wurdeu. Nach Buchbinders Studien, die er in einer b*
sonderen Weise vornahm, indem er niimlich unter dauerndem Dampf
spray die Därme nacli aufien lagerte, war die Darmwand nicht in d»
Weise filr die Mikroorganismen durchlässig, wie manche Autoren be
haupten , selbst hochgradige Zirkulationsstorung ermoglichte keim
Durchwanderung der Bakterien in die Peritoneulhohle liinein, sonden
erst bei tieí'greifender Schädigung und Eintľitt irreparabler Läaion mi
nachfolgender Gangrän wurde ein Durchtreten beobachtet,
Die Verschiedenheit der Resultate beruht wohl zum Teil auf de
*
I
^^^^^BHP Bakteriendurcbtriit darth die DarmwaDd. 68
Art der Uiitersueliungsniethodcn. Eine Kritik derselben, wie sie Buch-
binder vorniramt, läCt diť Resultate einiger Beobacbter unsicber er-
scbeinen. Auf Einzelbeiten bier einzugehen, f'Ubrt uns von unsereín
Thema zu weit ab. Icb mocbte nur nocl> erwiUiiien, daC das Brucb-
wasser bakterizido Eigenschaften nach den Uutersucbungen von Tietze
und Scbloffer bat, so dutí die Bakterien im Bruchwasser sich in einem
geschwäcbten Zustand befinden.
Das bei innerer Striingulation in den Peritonealraum eintretende
Stauungstranssudat verbält sich genau wie das Bruchwasser. Ein Teil
der eventuell durcbtretenden Bakterien geht im peritonealen Ruuni zu
Orunde. Dnter 51 DUnndarmstrangulationen beira Menachen ťand sich
nach Albeck in If* keine Peritotiitis. Untersuchte er das Peritoneum
bei Tieren mit Diinndarmstrangiilation, ao fanden sich bei 25 post
mortem vorgenonimenon Untersuchungen in allen Fällen Bakterien.
Unter dem Mikroskop HeB sich in jedem FuUe leichte Peritonitis nach-
weisen, auch fand Albeck Nekrnsen der Darmwaud, die in 10 Fiillen
die ganze Dicke der Darmwaud betrafen. Fiir die ilbrigen 15 Fälle
nimmt er eine Inf'ektion von auíien an uud zwar auf Grund der Ver-
schiedenheit der Bakterienarfcen innerhalb des Darmes und der auf dem
Peritoneum vorgefundenen. Im Qbrigen stimmt Albeck mit Buch-
binder Uberein: Er fand auch unter l'd inkarzerierten Hernien nur in
3 Fällen Kokken im Bruchwasser, die sich beim Tierversuch als nicht víru-
lent erwiesen. Nekrosen der Darmwand malí nian demnach als eine not-
wendige Vorbedingung ťUr die Durcliwanderung von Bakterien auffassen.
Borszéky und v. Oenersich haben bei innercn Strangulationeii an
Tieren (Kaninchen und Hunden) den Durchtritt von Bakterien studiert.
Auch ohne dafi am Peritoneum Entziindungserscbeinungen vorhanden
oder Darranekrosen sichtbar waren, haben sie im Peritoneum und Blut
Bakterien (Bact. coli speziell liiiufig) nachweisen kônnen. Bei 21 Liga-
turen des DUnndarmes z. B. hatten sie 8raal positive Resultate (6mal
Bact. coli im Peritoneum, 4mal im Blut, 2mal in beiden). Bei Hunden
soli die grôBere Dicke und daber geringere Durcblässigkeit der Darm-
wand das bakteriologisch negatíve Resultat erklären.
Eine Frage, die noch von praktischer Bedeutung ist, ist die, ob
ein Darm, der längere Zeit stranguliert war, sich wieder erholen wird
oder nicht. Buchbinder hat sich auch mit dieser Frage experimentell
beBchttťtigt und festgestellt , daB der Zustand der Muskelschichten
entscheidend ist filr die Lebensfáhigkeit der Schlinge und daB die RUck-
kehr der normalen, elektrischen Errcgbarkeit der Darmmuskulatur einen
•wichtigen Anhalt fUr die Beurteilung der Lebensfiihigkeit bietet. Es
stimmt dieses Ergebnis mit den Erfahrungeu am Menschen Qberein. Ist
man zweifelhaft, ob ein Darm sich erholen wird oder nicht, so ist rat-
sani, zuerst einige Zeit abzuwarten, um zu sehen, wie weit sich die
Stauungserscheinungen zúril ckbilden. Hat der Darm noch die Tendenz
sich zu erholen, so wird die Darmwand gewOhnlich dicker und fUhlt
sich derber an, aus dem dunkelblauroten Furbenton wird ein mehr
dunkel- oder hellroter. Stellen, die gniurot oder grauweiB bleiben und
in ihrer Konsistenz sich schlaff anťUhlen und diese schlaffe Konsistenz
trotz längeren Wartens nicht verlieren, mttssen als gangränverdächtig
bebandelt werden.
ischnitt in.
Dynamisclier Ileus.
Unter die Bezeiclmung dynamischer Ileus mOssen subsumie
werden der Ileus páral jticus und Ileus spasticus. Bei erstere
werden die Symptóme des Ileus durcli eirie Lilhmung der Darn
muskulatur bedingt, deren Ursache sehr ruannigťacli sein kaiin. b
letzterem durch eine abnornie Kontraktion der Darmmuskulatu
Die Einteiliiiig und Rubri/.ierung eiiizelner Beobachtungen unter diea
oder jenes Kapitel kann auf nicht geringe Schwierigkeiten stoBen, <
unsere Kenntniase von den wirksamen Faktoren, besonders beim spa
tischen Ileus, selír unsichere sind. Nicbt wenige Cliirurgeti leugnen d
Mogliehkeit eiiies spastisclien Ileus tlberhaupt, doch scheint mir die
Auffassung nicht berechtigt. Welche Formen dazu zu reclinen sind, i
allerdings scliwer zu unterscheiden , speziell beim hysterischen Ileil
Selbat gegen den Obturationsileus kann die Abgrenzung des spastischt
Ileus schwierig sein. Wenn z. B. bei Einklemmung eines kleineren, d
Lumen des Darmes per se nicbt verstopfenden Gallensteines durch d
reflektorische Kontraktion der Darmwand ein Verschluli bedingt wir
80 kann der Fall ebensowohl dem spastischen wie dem Obturatiousilff
zugesellt werden. Eine ähniiche Schwierigkeit besteht beim Ileus durí
Koprostaae, der von manchen zum Obturationsileus, von anderen, z. '
Leichtenstern zuín parnlytiscLen Ileus gerechnet wird. Mir erscbei
aus spätcr dargelegfcen GrUnden einfacher, solche Fälle dem Obturation
ileus zuzurechnen, ungeachtet der Tataache, daB eine gewisse Schwäc'
und LUlimung des Darmes die Ursache der Kotansammlung und aw
schliefllich des Ileus ist.
Abschnitt II I a.
Paralytischer Ileus.
b
Kapitel I.
llrsaclien des Läliniungsíleiis (Ileus bei Peritonitis und post-
operatfver Ileus).
§ 40. Darmlähmung bei EntzUndung. Die häufigste U
saclie des paralytischen Ileus ist die durch EntzUndung der Bauc
hcShle eintretende Darmlähmung.
Paralytischer Ileus l>ei EntzOndung.
Oó
I
Da jeder entzUndliche ProzeB eines Organs die funktíonelle Leistung
bceinlrächtigt , so ist es bei EntzUnduiig von lokál bescbränkter, wie
idbuer Ausdebnunjí verständlicb, dati die Darmwand selbst sidi :in der
KnUCindung beteiligt und ibre Kontraktionsfähigkeit niebr oder iiiinder
cinbaBt. Die meisten Autoren erkläreii die Darnilúhniung bei Peritoiiitis
iean auch in diesem Sinne. Es muQ aber die Frage daran ange-
seUossen werden. ob nicbt aucb Ltibniungen durch Vermittlung der
Xerren aliein zu staiide koinnien. Was wir Uber die Ursacbe der
Dvmiähmung und Insuťfizienz wissen, ist leider noch sehr unvollstiindig.
Wenn eine Entzilndung der peritonealen Serosa eintritt, so geht
mit der Exsudation aucb eine Scbiidigung der Darmwand einher. Die
SatzQndung der Serosa pflanzt sich auf die Muskellagen und die Schleim-
hant fort. Man kann durch Paljiation und Insitektion sich von der
Terdickuug der Darmwand bei Gelegenbeit von Operationen iPeri-
tjrphlitú, Darmruptur) leicbt Qberzeugen. Es handelt sich um ein kol-
ktermles oder entziindlicbes Oedem der Darmwand, das rein mecbatiiscb
•der durch toxische EinflUsse eine schiidlicbe Wirkung entfalten kann.
Die letitere Môglichkeit, daB auch eine rcin toxiscbe Lähmuug zu stande
kommt, läl3t sich durch die bekannte Erfabrung sfiltzen, daB Darni-
lUuniuigen bei Peritonitiden zu stande kommen, die ohne jedes Exsudat
rerlanfen. Reichel hať auf Grund von Experimenten auť das Vor-
kommen der bakteriell toxischen Lähmung bingewiesen, nachdem er
kooatatiert hatte, daB nach Oj^erationen eine bakterielle Infektion vor-
komiBt, ohne daB äuBere Anzeichen einer Ent^Qndung, wie Exsudat
oder Oedem. vorbanden waren.
Es gibt nur wenige Fälle von Peritonitis, in denen keine Darm-
UiiBDDg. sondem Diarrhôen vorhanden siud; es sind das meist Fällu
Too paerperaler Peritonitis, bei denen die Toxinwirkung im Vorder-
gnsd ateht, die Durchfálle also als septische DiarrbiJen aufzufassen
nad. Die Hegel ist. daB nach EntzQndungen des Bauchfelles, ob
(•e oun ausgéhen von Magendarraperťorationen, von Perityphiitis oder
Pirrinictritis, Gallenbiasenperforationen etc. eine Darmläbmung eintritt.
Die EntzOndung der Serosa bedingt eine serôse Durchtränkung nuch
des stibserOsen Gewebes und damit wohl eine Lähmung der Darni-
nsknlatur durch direkte Scbiidigung. Inwieweit eine Lähmung
Mch durch EiuäuB des SplanchnicussT-Htems moglich ist, indem durch
toxitche Substanzen die Nerven und Ganglien in der Mesenterialwurzel
Mitit^ideQscfaaft gezogen werden, ist nicht sicher festgestellt. Wahr-
iniicb kônnen beide Momente, das iokal am Darm selbst und das
Zmtrum aus wirkende in Betracbt kommen, denn wir seben nicht
nlteo totale I>nrmlähmung nuch eintreten, wenn die Entzilndung nur
ÔDe b«grenEÍe ist. Filr eine solche zentrale Wirkung spricht auch
dai bei |>eritonealer EntzUndung oft so ťrtthzeitig auftretende Erbrechen.
Díl- groBe und schnelle Hesorptionsfáhigkeit des Peritoneuni gibt
Aafltlärung darOber, warum ťrtlhzeitig Toxine auch auf die Splancbnícus-
jmtrro wirki-n konnen.
Wir woUen uns hier nicht auslassen Uber den Wert der verscbie-
doíra Aurfassungen, ob bei der Peritonitis mebr durch Iteäexwirkung
iMn Xerrcnsyst^in aus oder durch Toxinvergiftung und Bakteriiimie
4tr §cbnellv und del<.-ťáre EinfluB der BauchfeJlentzUndung bedingt
•ird. Sich«r ist das nach der Art der Peritonitis verschieden, wie wir
I
H toxix
66 Pseudoileus und Peritonitis.
das schon klinisch erkennen (Gonokokken-, Coli- und Staphylokokken-
peritonitis). Bei einigen Formen von Peritonitis ist die Aufhahme der
entzQndungserregenden Bakterien sicher sehr geríng, bei anderen sep-
tischen Formen so bedeutend, daB der lokál e Befund im Peritoneum
ganz zurQcktritt. Dafi deshalb auch die klinischen Bilder der Peritonitis
sich wesentlich voneinander unterscheiden mllssen, liegt auf der Hand,
doch gehSrt eine weitere Erorterung darttber nicht hierber.
Jene ileusäbnlichen Stärungen, die sich bei ecbter Peritonitis ent-
wickeln, fallen nur insoweit in den Rahmen unserer Arbeit, als ihre
Abgrenzung gegen den sogen. Pseudoileus, d. h. jenen, nicht durch
EntzQndung bedingten Lähmungsileus, es veriangt.
§ 41. Pseudoileus und Unterscheidung desselben roa
Peritonitis. Olshausen hat ein Erankbeitsbild beschrieben, das
er mit dem Namen Pseudoileus belegt, das nach Operationen auftritt,
besonders nach solchen, bei denen eine Eventratio der Därme statt-
gefunden. Ohne dafi ausgesprochene Zeichen einer Peritonitis vor-
banden sind, entwickelt sich hier eine langsame Auftreíbung des Darmes
am zweiten oder dritten Táge mit allmählich zunehmendem Kollaps.
Der Puls wird klein, frequent, die Temperatur bleibt zuweilen sub-
normál, das Sensorium ist fŕei. Die erste Zeit nach der Operation
kann das AUgemeinbefínden ein relativ gutes sein. Das Erscheinen
der Darmlähmung erst am zweiten oder dritten Táge soli charakte-
ristisch sein fUr den Pseudoileus und gegen Peritonitis sprechen. Auch
die Sektion läBt in solchen Fällen keine Peritonitis, keine Zeichen
Ton Sepsis erkennen, dagegen deuten die blaurote Verfárbung und
Ecchymosen des Darmes auf eine mechanische Schädigung durch die
Eventratio der Därme. Infolge der Schwierigkeit, solche Fälle des
sogen. Pseudoileus von Peritonitis zu unterscheiden, ist die Frage, ob
klinische Unterschiede zwischen beiden Formen nachzuweisen,
von Wichtigkeit.
Wenn auch ein Hauptgewicht auf die mangelnde oder sehr gerínge
Druckempfindlichkeit des Abdomens beim Pseudoileus gelegt wird,
80 muB doch darauf hingewiesen werden, daB dieses Symptóm nur mit
Vorsicht verwertet werden darf, da gerade schwere Fälle, z. B. von
puerperaler Peritonitis ôfters geringen Druckschmerz zeigen. Handelt
es sich um Fälle von Peritonitis mit rein septischem Charakter, in
denen die Exsudation und Sekretion im Abdomen oft ganz fehlt, so
wird auch die entzQndliche, subperitoneale Reaktion gerínger und die
begleitende, den Sclimerz bedingende Nervenveränderung ist nicht aus-
gesprochen. BezUglich der anderen Symptóme ist zu bemerken, dafi
beim Pseudoileus wie bei der Peritonitis das Verhalten von Gasen und
Fäces das gleiche ist und dafi Erbrechen, Temperatur und Puls sich nicht
charakteristisch unterscheiden. Es wird zwar beim Pseudoileus das Er-
brechen als nicht fäkulent, sondern nur als gallig bezeichnet, doch ist
auch diese Erscheinung bei der Peritonitis íifter zu beobachten. Dafi
das Erbrechen erst im späteren Štádium der Krankheit fäkulent wird,
liegt wohl nur daran, dafi der Darminhalt bei mangelnder Peristaltik
nicht so viel in den Schlingen hin und ber bewegt wird, und dadurch
die Zersetzung und der RUckflufi des Inhaltes weniger befôrdert wird
wie beim mechanischen Ileus.
Postoperativer DarmversĽhlull.
U7
to
I
Es ist heute zweif'ellos anerkaiint, dafi luanche dieser Fälle von
Pseudoileus, die selbst bei der Sektion alle deutlichen Zeicheu einer
Peritonitis veruiissen lasseu, doch durch eine sejitische Peritonitis be-
dingt sind, da nian auť dem Perituneuin massenhaft Baktericn nuch-
weisen kann. Reichel und andere híiben in solchen Fiillen mit Kul-
turen positive Resultate erzielfc, und meint Reichel deshiílb, daU wohl
i m lu e r eine Infektion beini Pseudoileus vorliegt.
Dieser Auffassuug Reichels hiibeu eine Reihe von Autoren auf
Grund eigener kasuistischer Beobachtungen und experimenteller Studien
mit Recht widersprochen. Die Fälle von Sänger, Leopold, Bode,
Lea, En gs trom, Woruiser (Literatúr siehe Wonnser) und viele
andere beweisen , dali nicht jeder Pseudoileus eine verkappte Peri-
tonitis ist.
Sonnenburg ist der Meinung, daB die Leukozytenzäblung wesent-
lich zur Sicherung der Diagnose, ob Pseudoileus, d. h. reine, nicht in-
fektiôse Darmliihmung oder Peritonitis vorliegt, beitragen konne. Kíirte
widerspricht dem mit líecbt. Gerade ťiir die peritonealen Entziindungeu
ist eine Leuko/ytose durchaus nicht charakteristisch, spexiell nicht ťUr
diffuse Formeu. Nacli meiner Erfahrung ist der Leukozytenbefund nir-
gends so schwankend, wie bei ditfusen peritonealen Affektionen.
Die Moglichkeit ausgedehnter Darnilähmung nicht bakterieller
Nátur als Ursache eines Ileus muli atso zugegeben werden. Mecha-
nische Schädigung allein in Verbindung mit Abkilhlunp bedingcn solche
Darmlähmung. Sie kommt auch vor ohne Eventration, wenn z. B.
Därme bei frisch eingekleramten Hernien durch stärkere Manipulationen
repouiert worden sind.
$ 42. Verschiedene Formen des postoperativen Ileus.
Zum postoperativen Darmverschlufi gehoren, da der Begriff ein ganz
allgemeiner ist, verschiedene Arten von Ileus. Nach AusschluU der
sekundár auftretenden , also der durch Stränge uud Adhäsioneu
bedingten Spätformen des postoperativen Ileus rechnen wir zum post-
o})erativen Ileus nur jene Fälle, die direkt oder wenigstens nach
wenigen Táge n post operationem sich entwickeln. Mnn mull ťerner
beiin postoperativen Ileus die Fälle unterscheiden, bei denen eine tu ta! e
Lähniung des Darraes eintritt, von denen, bei welchen nur Teile,
vielleicht sogar nur einzelne Schlingen paralytisch sind. Letzterea
kommt natilrlich iiäiifíger vor. ■wenn nur kleinere Daruistrecken mecha-
nischen (Druck mit der Iland, Darniklemme) und thermischen Schädi-
gungen ausgesetzt waren. Wenn letzteres der Fall ist, so wird die
Läbmung des Darmteiles sich in der Regel auch klinisch als eine lokál e
Passagestorung auBern, indem die oberen Darmschlingen noch ihre Peri-
staltik erkennen lassen un<l gewissermaBen den Inhalt fortzutreiben
suchen wie gegen ein Hindernis.
§ 43. Kombination von postoperativer Lähmung des
Darmes mit Knickung, Drehung und VentilverschluB. Die
Forraen von postoperativen! Ileus nicht inťektiäsen Ursprunges, bei denen
der gauze l>arm gelähmt ist, sind meiner Ansicht nach seltener, als
man gewíjhnlich annimmt. Haufíger kommt eine partielle Lähmung
zu stAnde, die ebenfalls AnlalS zum Ileus gibt. Es wurde schon darauf
68
Ventilverscblull bei Dunnlahuiung.
hin^ewiesen, dnfi dieser Ueus in gewissem Sinne als reín jmralN'tischt
iiuťgffafit werden raulk Folj^eii wir liierin zuiiäclist Heidenhail
welcher der Ansicht ist, dali eiiie durcli eiiieii operativen Eingrift" gt
lähmte Darnischlinge fUr die Fassage ein Hindernis bildet, da selb
die Peristaltik der oberbalb gelegeiien Sclilingen den Inha
iiicht durch die jienstaltiíäĽh tote Schlinge durchzuŕreihen verniag. Di
niit tritt Aufstnumig ein. Die oberhalb des Hiiiderniases geíegen*
Itarniscblingeii bliiben sich auf, Erbrecberi ťolgt. Unniiliaktcrieii durcl
waiulern die W and der geblähten Schlinge oberiialb de.s Hindernissť
Allgenieine Darniläbiuuug niit Peritonitis scliliel5t das Bild.
Ich seiie init Heidenhain in der Lälimung einer Darmschlinj
eine weseutliclie Bedingung fUr die Entwicklung eines postoperatiTi
Ilc'us, aber nicht in dem Siuiie. dali die Liilimung des Rohres f
solche ein Hindernis ťUr den Durchtritt des von oben fortgetriebeQ-
Dnrminhaltes ist. Wenn das Rohr nur gelähmt wäre, so wiirde d
Darniinbalt wobl durchpassieren. da, wie wir bei den Ex|ierimeub
niit Umdrebung des Darines sehen. der Inliajt seibst durcb Schling
durch getriebeii wird, die antiperistalti.sch arbeiteu. Es muň also z
Läliinung nocb ein m ecliaiiisches Moment hinzukomnien, um d
Hindernis vollständig zu macheii. Welcber Art werden wir glei
horen. Wenn Darmschlingen. die gelähmt und verklebt sind. geffl
werden, so kann durch verschiedene Mecbanisuien innerhall) dieser g
ľáhmten Schlinge ein Verschlulí eifolgen , einmal ventilartig, indí
die Schlinge, die gebläbt ist, den niit ihr parallel lauťenden nnder
Schäingenschenkel zudrilckt, so dali die Wände der leeren Schlin
durcb die gefiillte zusammengepreRt werden. Wenn die Schlinge dur
ihre Lagerung etwas gezerrt wird, wird dieses Moment leichter ei
treťen konnen. Es tritt also eine Knickung mit Ventil verscbli
ani gelíihinten Darni ein in gleicber Weisc, wie das bei eineni diJnn
Guramirohr. das man bei geschlängelter Lage aufbläbt. beobachtet vr'u
Ferner kann durch die FUUung einer Si'blinge ein Verscblulí ei
treten, wenn die geläbmte Schlinge bei Ftillung sich stärker scbliing
und dabei eine Drehung um die Darmachse erfúhrt: es ent-steht da
KÍK. 10 VenlilarligiT Vcr-
9ťliliill Wi Diiľiiililliiiiung
und Veiklí'liimg zwisťhen
Uou Sclieiilieln.
Fig. 11 V<>ntilArlÍĽeľ Ver-
sciiliil} liiíi Vdlílelmiig an iler
SSpitzi.' unil li:tľri)Ulliniung
ein Wringverschlufi, wie ich die Form des raecbanischen Dar
verschlusses bczeichnet babe (siehe >5 142 und 143). Fixierung i
Sclilinge durch Verklebung der Darrascbenkel untereinander (Fig.
oder an der Spitze (Fig. 11) begtinstigen die Entwicklung der niecl
nisch wirk-samen Momente. In W^irklichkeit bandelt es sich also
t_
Vermddang von Verklebungen und Adhilsionen.
00
diesen Fallen von postoperativeni. durch Paralyse des Darmes bedingten
Dannverscfaluli um eine Konibination von Liihmung und mecha-
ni&cbem Hindemis. Man darf das mechanische Hindernis níclit allein
hier betonen , deun dieses kann sich nur entwickeln aiif Grund der
rorbandeneu Lälimung des Darmes. Sie erst schafft die Moglichkeit
der starken FOllung des Darmes und gestattet die ungQnstige Knickung.
die zum Ventil verschluQ fUhrt. Fehlte die Lähmung, so wiirde das
awchanische Hindernis nicbt entsteben kônnen. Fiir die Ricbtigkeit
iBcser Ansicht lassen sich die von vielen Autoren (Reicbel u. a.) ge-
aoímelten Erfahrungen verwerten, daB es bei Hunden, die eine sebr
kräftige Darmmuskulatur baben, nicht gelingt, einen [lostoperativen
Damiverschlufi zu erzielen. Es tritt eine Lähmung des kräftigen, mus-
kolflsen Apparates nicbt ein. daruni fehtt uuch diese Ileusform.
Wenn wir die Bedeutung partieller Darmlähniung filr die Aus-
bildnng eines in Wirklichkeit mecbanischen Obturationsileus hervor-
hebeo, so liaben wir zunäcbst nur fUr den ]iosto[ierativen, nicbt bak-
leriell eneugten DarmverschluB diese Tatsache festgesteiit. Es leuchtet
»brr eÍD, daB der gleiche Vorgnng sich auch abspielen kann bei einer
míektius peritonitischen Darmluhmung. Auch hier kann z. B. bei einer
Pentrphlitis eine partielle Darmlähiuung auftreten, die einen me-
dvanischen Ileus hervorruťt, Sokhe Fälle sind gar nicht selten. Um
Wiederlíolungen zu vernieiden, verweise ich betreffs näherer Bespechung
aof das Kapitel Obturationsileus dureh Knickung nach Entzilndungen
• g 128 u. ff.l.
Neben dem Lähmungsileus und dem eben erôrterten Kombinations-
ileos, sit T«nia verbo, komnit ein postoperativer Ileus zu stande, der rein
aechaniscber Nátur ist (v. Mikulicz, Rehu). Dieser Form begegnen
wv »i>iter nocb.
Kapitel II.
Pro|ib}°lnxe des posto|ierutiven liiihiiuingsílens.
á 44, Vermeidung von Verklebung und Verwachsung,
Avcpis, Tamponade, Nekrose. Vor der Erôrterung der Symptóme
oaé Tberapie des postoperativen Ileus ist die Frophylaxe dieser
nwifnrm einer Besprechung bediirťtig. Das Zustandekommen der zum
yartiilM latirm Ileus notwendigen V^eränderungen am Darm, nämlich einer
paitičUen oder totalen Lähmung des Darmes und einer Schudigung
i - -n mit Ausscheidung von Fibrin und dadurch bedingter
\ ing kann durch die verschiedensten Ursuchen hervorgerufen
■idea. DaB eine lange Eventration der Darmschlingen und eine
ÁbkBbluDg sotvohl läbmend wie auch entzQndungserregend wirkt,
EefCt auf der Hand. BloBes Austrockneu des Peritoneum an der Luft
'"ľektion, wie Walthard u. a. experimentell dartretan
iiiíung der obersten Zellschichten der Darmserosa be-
áie zar entzQndlichen Ausscheidung und Verklebung filhrt. Ab-
der Durme und Austrocknen zu vermeiden, ist demnach eine
•ikat*é«täodliche, propbylaktisobe MaQnahme. VV^ie man das ausfiihrt,
m b*u u wird je nach Auffassung des Operateuis verschieden
. W. II operiert, so dali die eventueUe Eventration der
Feuchte oder trockene Asepsis.
Därme nur kurz dauert, wird sicli niclit gerne durch zeitraubend
Einpacken der Därme mit trockenen oder feuchten Wärmekompresa
oder Handtilcher íiufhalten lassen. DaB nian in warnier. feucliter Ll
ani besteii operiert, ergibt sich von selbst, wenn aiicli filr den Operate
die Arbeit in solcher Luft anstrengender ist.
Die grofie Streitfrage, ol) man f eu elite oder trockene Asepsis a
wenden soli, ist viel diskutiert und besonders von gynäkologischer Sei
auf Grund statistisclieii Zablenmaterials erortert worden. Die trocka
Asepsis scheint, wenn man die Zahlen sprechen läíSt, etwas wenig
Schildigung zu bedingen ; so hatte Scliauta unter 7300 Lajmrotomi
bei feuchter Asepsis (erste Hiilfte) 4 Fälle an Ileus verioren, bei trocken
(zweite llälfte) keinen. Tauffer batte bei feuchter Asepsis 2,3
Mortalität (O.óľ"" IleusfállO. Aus der Klinik von Zweifel berichí
Uhlmann, dafi IBíM.t — íUí narheinander zuerst Antise])sis, dann trockei
hierauf feuclite Asepsis, dann wieder trockene Asepsis getlbt worí
ist mit folgendem Ergebnis. Beziiglicb der Darmfunktion (Auľtret
der ersten Flatus, der ersten Defiikation) lielS sich ein Unterschied nio
konstatieren. Peritonitis trat ein in ^*X>";<> bei trockener, 1,25 ",i> 1
feucliter Asepsis. Von den 80 mit feuchter Asepsis operierten Fäll
zeigten 4 = 5% Darmstôrunpen (2 starben an Ileus). Bei 23 Zwe
laparotomien nach feuchter Asepsis zeigten sich Adhiisionen in jedť
Fall, nur 6mal waren in diesen Fiillen Darmstŕirungen notiert. Ud
157 Laparotomien hatte Sänger weder einen Todesťaíl an Infektion no
Darmokklusion. Er gibt der J'euchten Asepsis den Vorzug, die trocke
Asepsis bei l:í2 Kôliotomien angewendet, ergab 10 Todesfálle. wov
5 durch Darmokklusion inťolge frischer, ])eritonealer Verklebung
(S ch i f ľe r) bedingt Avaren.
Man darf angesichts solcher Differenzen in den Resultaten so koi
petenter Autoren diese Verscbiedenheit nicht allein durch diese od
jene Art der Asepsis zu erklširen suchen. Die Hauptsache wird, v
Menge mit Kccht betont, die Asepsis ilberhaiii)t sein.
In der Streitfrage Uber die Art der Asepsis in der Bauchlio!:
heri-schen auch unter den Chirurgen noch getrennte Meinungen. I
habe den Eindruck, als wenn zur Zeit die meisten der trockenen Asep
buldigen, ein kleinerer Teil der feuchten.
Um die Bedeutung der Verklebung und Adbäsionen fUr den Ue
beurteilen zu kiinnen, ist die Frage notwendig, ob alle Verklebung
zwischen Darmschlingen bedenklich sindľ Wir rallssen verscbiede
Formen von Verklebungen und Adbäsionen unterscbeiden (líiBman
Graser) und zwar zitiert nach v. Mikuticz-Kauscb:
1. Direkte V^erklebungeu der Eiidntbelschichten ohne Leukozytť
einwanderung.
2. Verklebung der subendothelialeii Schichten nacb AbstoBung <
Endothelien (geringe Leukozyteneinwanderungl.
;í. Adbäsionen unter geringerer Exsudntbildung.
4. Adbäsionen unter stärkerer Exsudatbildung (plastische Exsud
tionl: in letztereni Falle wachsen mit dem Bindegewebe Blutgeft
hinein.
5. Sekundáre Verwacbsungen nach Granulationsbildung.
Die hciden ersteren Formen sind lockere Verklebungen, die letztei
drei briugeu meist feste Verwacbsungen zu stande. Es hängt die Stät
»
Feste und lockere Adhänonen und ihre Ursache. 71
4ar Verwachsung sicher nicbt allein von der Art des Exsudates ab,
MMMiern sehr wesentlicb davon, wie lange die Darmschlingen im ge-
liluDten Zustand in der Ruhelage verharren und damit zur ťesteren
nxiening Gelegenheit geben.
Mu6 jede fibrinôse Verklebung zur narbigen Adhäsion fUhren'ť
Viele V^erklebungen. sogar festere fibrinôse Exsudate kônnen durch Auf-
lusang des Fibrins vôUig verschwinden. Selbst beginnende bindegewebige
Adbäsionen konnen durch die Darratätigkeit sich lockern. durchreilien
und dadorcb unscbädHcb werden. Festere Verklubungen treten geme
Bof. wenn die Serosa mit. Wunden in Beriihrung kommt und verklebt;
jL B. Verklebung des Darnies mit Stielen von Adnex- oder Uterus-
tnmoren, mit unterbundenen Netzteilen, und mit den Baucbnilbten sind
kinfig die Veranlassung von festeren Verwachsungeu. Zum Teil sind
es hier die nekrotisierenden Oewebsteile, zum Teil das Unter-
bindangs- und Nabtmaterial, das als Fremilkorper wirkt. Eine
wfar wes«itliche Ursache der festeren Verklebung und Verwaclisung
■t DAt&rlich die Infektion, so z. B. bei Peritonitis, Peritvphlitis,
Pmnictiitis a. s. w. Die Zeit, in der Verklebungen auch fei<terer Art
eatitelieiL, kann eine sehr kurze s^ein: nacb 24 Stunden sind sie unter
Cnttioden scbon so fest, dali die Adhäsion durch Wasserdruck nur
Boek flchwer gesprengt werden kann; nacb 36 Stunden beobacbtete
Oraser scbon so intensive Verklebungen, daB bei Lôsungsrersuchen
•hcr die Sabserosa als die Serosa abgetrennt wurde.
Aus dem Angefillirten ergibt sicL von selbst, daB es Auťgabe der
Propbjlaxe ist, alle filr Adbiisionen und Verklebungen giinstigen Mo-
metíte bei der (.>peration auszuschalten. Es muB aiif Stielversorgung.
Vcnorgung ron NetzstQmpfen, moglichst geringe Scbädigung des Darmes,
Snrirmnng des Darmes, mSglichst exakte Aseptik u. s. w. geachtet
wernen.
Die Darmperistaltik anzuregen, um Verklebung zu verbindern
md eventuell zu losen , ist eine weitere wicbtige Aufgabe der Pro-
phvlaxe. Die Anwendung von Opiura und Morphium ist nur nocb in
arilcaen Fällen nach Bauchoperationen oder intraabdominellen Ent-
rtir4"'*w*" am Platze. Man kann ohne Scbaden in manclien Fällen
kkhte Laxantien (scbon am zweiten Táge nacb iler Openition) geben.
InFsUni, in denen wegen Verwacbsungen relaparotomiert werden muBte
■ad dÍMe gclCst wurden, kann man selbst stärkere AbfUbrmittei, Ri-
ibms ete^ venrenden. Einläufe von Wasser oder aucb Kocbsalzlosung,
KodMalziafnsionen , warme Kompressen sind wohl die bekanntesten
Mitt^ die Darmiätigkeit anzuregen. (Weiteros, besonders Qber Pbyso-
^gfniw elc ttifht- bei Tberapie de3 Ueus Abscbnitt XII b |^ Ó86 u. tľ.)
Aia Ursache ron Adbäsionen nach Operationen muB nocb erwubnt
vcrden die Tnmponnde der fiauchbShle. Um Tampons als Fremd-
kftrpw Yerklebeci die anliegenden Darmschlingen schnell, und solche
VanMMiDgen sind in der Regel sehr fest. Die Häuíigkeit oder Kegel-
■fttiltkcít der Adbäsionen bei der Tamponade weist darauf hin, dali
■an ihre Anwendung so viel als mäglicb bescbränken soli. Die
AiifTaiiing Ober ihre Notwendigkeit schwankt besonders bei den 6j-
i| ■ftolegcn wAt. Die ZweckmäBigkeit der Tamponade wird von Zeit
I aa Zeti imraer wieder diskutiert. Es unterliegt keinem Zweifel. daB
L im Anwendung der Tamponade durch die Ableituug eutzQudlícher
72 Tumponade und AdhiUionen. '
Sekréte oiiie groBere Sicherheit gescliafFen wird gegen eine periton
tisclie Inťektion. Wer seiner Aseptik und GeráBversorgung. selbst b
Fällťii von P_TOsaIpinx und Appendicitisoperation im Friihstadium sichí
ist, wird niclifc dniinieren, ein iuiderer in ähniichon Fiílieu regelmäfli
oder hilulig. V'iele Gyniikrdogen verwerfen sogar bei schwereren Py<
salpinxoperationen die Tamponade; icli nenne nur FritscL. Es en
scheidet iiber die Frage, nb man nach Laparotomieu drainieren sc
oder iiirht, die individueUe Erfabning. FUr uiis bleibt trotz allí
Drainageempfehlung der Wunsch bestehen, nioglichst wenig zu dra
nieren. Es wird die stľukere Adliäsionsbildung vielleicht ctwas V0
ringert durch den Gebrauch von Glasdrainrôhren statt Gáze und GuniiB
wie K e hre ť und Hegar sie filr Drainage des Douglas angewend
haben ; in die durchlOcherten Glasrohren wird Dochfc oder Gáze zu
Absaugen eingefiihrt.
Ich will nicht weiter aut die Storungen bei Laparototnien eil
gehen, welche die Lähnmng des Darmes und Infektion begUnstigen, w
mangelhafte Blutstillung oder stärkere FUllung des Darme
denn es sind das allgemein bekannte Tatsachen , dali sie hier kau
hervorgehoben zu werden brauchen.
Prädih'ktionsstellen irgendwelcher Arť ťilr Verklebung oxistieri
wohl kauni, nur liegt es auf der lland, dali gerade die untersten DUni
darmscblingen, die im kleinen Becken liegen, geme dort, z. B. na<
gj'niikologischen Operiitionen, verkleben. Zweiťel gibt an, dali er fa
imiuer die unterste Dunnilarnischlinge beim postojierativen lieus ve
wachsen gefunden habe. Er zieht deshalb gerne diese Schlinge vi
Schluli der Baudiwuiide noch einnial aus dem kleinen Becken herau
Erwähnt werden muti noch, daC die Klammerunwendung bei Uteru
exstirpation nicht selten Darinverletzung und Ileus im Gefolge hatt
so batte Landau unter 277 Fällen óuial Darmverletzung, Burckliai
unter 50 Fällen Imal Ileus durcli derartige Schiidigung.
Frophylaktische Mallnubuien wie sie z. B. von P. MUller em)
fohlen worden sind, das Abdomen vor Schluli der Bauchwunde w
Kochsalzlíisung zu fUUen und dadurch neben einer Autotransfusi<
einen Schutz gegen Verwachsungen zu gewľihren, sind von geringer
Bedeutung, da die Lijsung sehr schnell resorbiert wird. Eine Anregui
der Peristaltik kann man bei Spiilung mit Kochsalzlijsung direkt e
kenuen und es beruht nieiner Meinung nach die gute Wirkuug d
Spiilung und Fílllung des Abdomens mehr auf diesem Einfluli.
S 4."i. Postoperativer Lähmungsileus nach gynäkolog
schen Operationen. Uelativ eingeheuder untersucht sind die Fä]
von postoperativeín Ileus, die nach gynäkologischen Operatione
speziell Kolpotoraien, beobachtet wurden, also bei den Eingritfen , d
in der Hauptsache sicb im kleinen Becken absiiielen. In weitaus di
meisten der aus mehreren Statistiken mitgeteilten Beobachtungen vt
postoperativeni Ileus waren neben der Darnilähmung Adiiäsionen vi
Darmscblingen in der Nälie des Operationaťekles vorhanden; so war<
bei Wormser (Bern) unter ô Fällen Snial Verwachsungen einer Darr
schlinge an einer nicht bluttrockenen Stelle im kieinen Becken die U
sache. Winternitz teilt aus der Doderleinschen Kliník niit, daB unt
837 Bauchhuhleiioperationen (451) Laparotomieu, 280 vaginalen Tota
Therapie des Peeudoileus.
73
í
exstirpationen und 08 KolpokOliotomien) 11 Fälle von postoperativem
Ileus auftraten. davon 5 nach va^inaleii Operationen. Eiuer davon war
ein rein paralvtischer. 7 lUťchanisťlie, nicht septische, 3 septische. Von
den septischen heilte trotz Operation keiner, von den 7 niechanisclien
wurden durch eine zweite Operation l> gerettet.
Zur Diagnostik der einzelnen Formen ist kurz zu benierken: Die
Peritonitis folgt bald der Operation, während der Liilimungsileus oder
Pseudoileiis auch spiiter noch eintreten kann; er ist also an einen be-
stimniten Zeitpunkt weniger gebunden. Fieber spricht niehr fiir Peri-
tonitis, während das Ansteigen der Pulsfrequenz ohne Fieber fUr Pseudo-
ileus verwertet werden kann. Bei Peritonitis ist die Druckenipfindlich-
keit nieist deutlich.
Kapitel III.
Tliťľapie dos poslupťratívťii Liiliniiiiissileus.
§ 46. Therapie des postoperativen peritonitiscben Ileus.
Die Therapie des postoperativen Ileus richtet sich im allgemeinen
nach der Art und Ursache des Ileus. Ob der Ileus durch Peritonitis
bedingt ist oder durch eine einťache Lähniung des Darmes, ob durch
Verkiebungen Stôrungen in der Darrapassage entstehen, beeintlufit
nattlrlich die Therapie. Wenn auf Grund einer am ersten oder zweiten
Táge nach der Operation auftretenden Pulsbeschleunigung, Erbrt'clien,
etwas Teniperiitur-steigerung, Auťgetriebensein und Spannung des Leibes
mit Schmerzliaftigkeit bei Oruck und s|)ontitnem Verhalten von Stuhi und
Winden, Facies hippocratica, der Verdacbt auf eine Peritonitis gerecht-
fertigt wird, eventuell sogar Därapfung in den abhiingigen Partien
nachweisbar ist, so besteht die Therapie in Inzision und Drainage.
Wenn es auch môglich ist, durch Ruhigstellung des Darmes, Wärnie
und Excitantien in vereinzelten Fällen eine allgemeinere Peritonitis zu
kujiieren, so ist das sicher die Ausnahme. Die richtige Therapie ist
deshalb in solchen Fällen die WiedererSft'nung der Bauchhohle entweder
in der alten VVunde oder seitlich am Abdomen, um durch Drainage das
eutzUndliche, oft leicht getrllbte Sekrét ablauťen zu lassen. Handelt es
sich um eine der Formen von septischer Peritonitis, bei der die Exsudat-
bildung sehr gering ist, so ist die Prognose in der Regel schlecht,
während frische Formen der Peritonitis mit Exsudatbildung durch eine
solche Wiedereroffnung und Drainage nicht selten glatt nusheilen. Es
kommt hier wesentlich auf einen friihzeitigen erneuten Eingriff an,
' so bal d die Diagnose irgendwie sichergestellt ist oder der Verdacht auf
Peritonitis begriindet ist. Ob man mit Schleichscher Anästhesie oder
in Narkose operiert, hängt vom Gesamtzustand des Kranken ab.
Die Therapie der Peritonitis soli uns hier nicht im allgemeinen
beschäftigen , sondern nur soweit, als es fär die zu Ileus fuhrenden
Fälle von Wichtigkeit und zum Verstundiiis der Behandlung dts post-
operativen PseudoileuB von Bedeutung ist. Ich kSnnte wegen der Thera-
pie der postoperativen Peritonitis auf das Thema Peritonitis verweisen,
doch milssen wir mit wenigen Worten auch hier darauf eingehen.
Die Tatsache, daC ein postoperativer peritonitischer Ileus
in seiner ganzen Entwicklung, von Beginn an, unter den Augen des
Arztes abläuft, erklärt es, daB der Chirurg die postoperative Peritonitis
Behandlung der Peritonitie.
in einem so ťrllhen Zustand in BeliandlunvT nehmen kann, wie das b<
anderen Peritnnitiden nicht der Fall ist. Es darf daraus a priori g«
schlossen werden, dal5 solclie postojierativen Peritonitiden schon eine
Behandlung unterzogt-n werden konriťn. bevor die Ausiiehnun,? iler Ent
ziindung eine zu groHe, die Bakterienmenge eine hocligradige und di
Schädigung des Orgunismus eine bedĽutencíe ist. Die durch die Opera
tion bedingte vielfache Scliiidigung der Darmschlingen erklärt un
die Schnelligkeit, mit der aebr oft die Peritonitis eint-r Operation folgl
Zuweilen scbon nach 12 Stunden sind schwere lleussymptonie aut
gesproclien. Da manchmal nocli geringe Blutansammlung im Abdonia
nach der Operation sicli vorfindet, wird durch diesen Nährboden di
Chance fUr ein schnelles Fortschreiten der Infektton noch begtlnstig!
Beispiel: Bei einem Ifíjubrígen Menschen wird ein weit iiber mannl
kopfgroGes, nur mit dem Netz in Verbiudung stehendes Sarkom, das grofl
Erweichungscysten zeigte, esstirpiert. Die Operation verläuft ohne irgen
■welche Komplikationen — auffallend nur waren die biá Fiiigerdicke ei
weiterten Venen des Netzes, die in grolíer Menge den Tumor iiberzogei
Das Befinden des Operierten war schon Abends, G Stunden später, ei
schlechtes, Pulg klein, Estremitaten kiihl, Putient bricht Mageninhalt. De
Leib ist nicht deutlich gespannt oder empfindbch, die Temjieratur zeij
geringe Erhohuug. lu der Nacht tritt mehrmals Erbrechen ein. Morgeo
sehlechter AUgemeinzuatand, Patient schwitzt reiť.hbcb, Erbrochíjnes riecl
fákulent, von gelblichem Aussehen, Pula kleiu, sebr frequeiit. Temperatur 35,(
Diagnose: Peritonitis postoperativa. Es -wurde deshalb 22 Stunden poí
operationem die Wunde, die quer iiber den Bauch verhef, an beiden Lumba!
seiten etwas geôffnet. Es entleerte sich dunnes, etwas tríibes Exsudat au
der rechten Lumbalgegend , im Bauchraume fand aich eine mäBige Meng
dunkelroteu Blutea, die wohl von oinor kleinen Nachblutung herstammt*
Die Nachblutung allein hätte bei ihrer geringt-n Menge siche
nicht den schweren Zustand bedingt, wenn nicht eine Infektion hinzu
getreten, die schon nach 10 Stunden den Verdacht auť Peritonitis, nac
20 Stunden die sichere Diagnose stellen liell. Nach Sptllung mit •:> Lite
0,9 "(liger NaCl-Lôsung und Drainage mit Tampons in beiden Wund
winkeln erfolgte Heilung.
Die Symptóme des postoperativen lieua durch Peritonitis entwickel
sich also, wie gesagt, in der Iíegel sehr schnell und prompt, da ersten
durch die Ojieration selbst eine geringere Widerstandsfáhigkeit de
Organismus bedingt ist, zweitens die Lähmung des Darmes infolge de
ausgedehnten Schädigung auch die Verbreitung der Entztlndung be
giinstigt.
Die Prognose des postoperativen peritonitischen Ileus ist bei frUh
zeitiger Wiedereroffnung der Bauchhiihle, wodurch den entzíindliche
Produkten AbtiuB geschaíFen wird , eine verhältnismäBig gute. Di
drohende oder schon eingetretene Darmlähmung mit starkem Meteorig
mus verschwindet durch die Entfernung der toxischen Stotfe. Der Er
folg ist abhängig von der Art der Infektionserreger.
Es kann die Notwendigkeit eintreten, dali man nebeu dor Drainag
auch den Meteorismus durch Ablassen der Gasc und de.s Darniinhaite
beseitigen muB. Seiten wird man das in der Weise ausfUhren dllrfex
daU man das Abdomen wieder breit eroffnet und den gauzen Dan
ausstreicht, da der Darm, der schoa durch die Inťektion und Dehnua
Enterostomie bei Peritonitis.
75
gnlihint ist, durch neue Manipulationen noch niebr geschädigt wird.
Hm legt deshalb am besten eine einfache Dariufisfcel, eine Entero-
ilofiiie an. Die teilweise Entleerunjí der geftillten Schlingen erleichtert
das Wiedereintreten peristaltiscber Tätigkeit.
Heidenhain hat auf den Wert der Enterostoniie bei dem peritoni-
Ueus mit Nachdruck hingewiesen. Später ist von fast allen
en seine Ansicht als die richtige anerkannt worden. Da wir die
ftaee der Enterostomie noch bei dem nicbt infektiôsen Lähnuingsileus
tu erôrtern liaben, beschränke ich mich hier darauf, nur ein Beispiel von
Heidenhain anzufUhren: Bei eineni 2<ijährigen Mann wurde die La-
pftrototnie ausgeflihrt, ein Volvuhis des Colon transversum zurUckgedreht
sod die Bauchwunde vernäbt. Zunächst trat Besserung und Stuhlgang,
un dritten Táge Tvmpanie und Erbrechen ein, Abends Miserere. Re-
laparotomie zeigte eitrig-filirinôse Peritonitis der vorliegenden DUnn-
éumachliogen und senis-trílbes Exsudat, Verklebungen der Schlingen
mtereinander. Darauf wurde eine Enterostomie an einer Dlänndarm-
•chlmge ausgeflihrt, am zweiten Ta^e Erôffnung einer zweiten und
spSUer einer dritten Schlinpe. Heilung. Die Enterostomie diente hier zur
Entlastung der geblähten Schlinge, um eine Peristaltik wieder zu
crmOglichen und zweitens den sich zersetzenden und fUr den Orga-
aMmas nicht gieichgiiitigen Darminhalt zu beseitigen. DaQ durch
teilweise oder voUständige Entfernung des Inhaltes die Chance der
Heilnng verbessert wird, ist allgemein anerkannt. Heidenhain hat
ňclier recht, wenn er sagt, daB bei dem peritonitischen Ileus die im
Dtrm sich stauenden Inhaltsmassen mit ihrer Zersetzung und Toxin-
bdduDg oft die Todesursache sind und nicbt die Peritonitis an sich.
§ 47. Therapie des nicht infektiôsen postoperativen
lieno. Wir haben den peritonitischen Ileus und seine Therajiie um
ieswiUai eingehender erortert, weil das klinische Bild der ersteren mit
étm postoperativen, nicht infektiôsen Lähmungsileus (Pseudoileus von
Olsbansen) sehr viele Aehnlichkeit hat und die Therapie nicht minder.
Dttfi eine Aehnlichkeit im klinischen Bilde vorhanden sein muB. ergibt
ndi SOS folgender Deduktion.
Kntsjirechend den Romberg- und Pälilerschen Studien Uber die
Vnsche des Koilapses nach Infektionslcrankheiten, hat Heineke durch
Experimente am Kaninchen festgestellt, daB auch die Todesursache bei
IVritooitis nicht eine primáre Herzlähmung ist, sondern eine durch
LAhnang der Zcntra in der Medulla oblonguta bedingte Splanchnicus-
libmung (Vasomotoreniähmung), die durch toxische Schädigung der
Zentr* durch Bakteríengifte bedingt wird.
FoBend auf diesem Befund milBte man die durch die Kreislauf-
Trrioderungcn bei bakterieller Peritonitis bedingten Erscheinungen
diftrentialdiagnostisch verwerten konnen gegen FilUe von nicht bak-
tamllrr Dannläbmung. Diesc Symptóme sind jedocli leider nicbt zu
ranrert«n, da HUch bei dem nicht infektiôsen Lähmungsileus meist eine
VaKMDotorrnlähmuiig die Darmparalyse kom|)liziert. Aus dem stag-
■Mnoden Darminhalt komroen nämlich ebenfalls Stoffe in die Zirku-
die aocb eine zentrale Schädigung der Nerven veranlassen.
Trotxd' f es. wie schon erwähnt, gewisse Symptóme, wie Druck-
cnpfiriu i des Abdomeus, spätes Auftreteu des Ileus, Verhalten
76
Bebandlung des Pseudoileus.
des Pnlses und der Temperatur, rlie Änlialtsjiunkte ľUr die Unterschei-
dung zwisclien Pseiuloileus und Peritoiiitis geben. Es ist sicher, daB
riele Fälle von jiostojierativem lleus durcb eiiie Konibinatian mechani-
sclier und tlitrniiscber Schiiden m i t Inťektion entstehen. Infektions-
erreger lassen sich bekanntlich bei ()|ierationeii nie gauz aussehalten.
Dali sie auf geschudigtťm Gewebe wachst'ti und besser jíedeihen. wissen
wir. Wiľ dllrfen also bei vielen lleusfállen nach Ot>eral:ionen die Darni-
lähmung als durcli Baktériou und mechaniscbe Lilsionen zugleich bedingt
auffassen. Eine scharfe Grenze liilit sicli hitr nicht inimer ziehen.
Die Tberapic des pustopurativen Lilhmunt;sileus nicLit peri-
tonitischer Art wird mebr oder weniger erfolgreich sein, je nacbdem
eine allgeiueine oder nur eine partielle Darnilähmunj!; vorliegt. Fälla
mit ailgemeiner Faralyse des Darmes beim ľseudoileus sind uicht
biiufig. Die Chancen einer lieilung sind bierbei ungtlnstiger. Wir
kíinnen zwar mit Magfnaussjitllung, Einläufen, Kochsalzinfusionen ver-
suchen, die Darnitätigkeit anzuregen, wir werden nber iiíclit vvagea,
dUrfen, eingreifendere MaOnahmen am Abdomen auszufUhren. Entlee-
rung des Darmes durch Streiclien verraehrt nur die Lähmung. Es bleibt
uns auťh hier als Hauptuiittel die Enterogtoniie Ubrig.
Schwächezustände des Darmes, sowie der Allgemeinzustand des
Kranken sind ťUr das Auťtreten einer allgeraeinen Dariulähmung nach
Operationen von Wicbtigkeit. Auch siekt man relativ hiiufig, dali ältere
Individuen, besonders aite Frauen, die schon normalerweise eine -träge
Peristaltik haben. jíľädisponiert sind ťiir solche Darmlälimung. ferner
Patienten und Patientinnen mit schlaffen Baucbdecken und Enteroptose,
sowie solclie, die friiher an Tvphus oder Iíuhr erkrankt wareu. Bei
Patienten, die au andereii Aftektionen , z. B. an Diabetes leiden , tritt
Darmlähmung selbst nach kleineren Eingriften im Abdomen hiiufiger
ein als bei gesunden Individuen.
Bei den meisten der bierher geborigen Fälle von Pseudoileus ist die
Läbniung nur eine partielle. Der Ileus. der sich dabei entwickelt, ent-
steht gewiihnlich durch eine Kombination vun Lähmung mit mecliani-
schem Verscblui} (Knickung, Ventihvirkung) in oben angefuhrtem Sinne.
Die Gynäkologeu haben Uber ibre Erľahrungen bei der Beband-
lung desi Pseudoileus am eingehendsteii berichtet, ihre Ansichten seien
deshalb zuerst erôrtert.
§ 48. Die Ansichten der Gynäkologen Uber die Beband-
lung des Pseudoileus. Die Frage, ob die Fälle von postoperativem
Ileus einer zweiten Operation unterzogen werden mUssen oder dUrfen,
wird von den Gynäkulogen recbt verschieden beantwortet. Es läl5{
sich wohl als líau|it[>rinzip augeltcn, dali man zuerst die nicht blutigen,
interne n Mittei versuchen soli, um die Darmlähmung zu beeinäusaen.
Diese Mittei sind recht mannigfaltig. In Doderleins Kliník wurden
bei mangelndem Abgang vnn Flatus und Auťtreten von Singultus etc,
zuerst hohe FJinläufe mehnnals am Táge, MagenausspUlungen und Mas-
sage angewendet. Bei weiterera Ausbleiben der Flatus, andauerndera
Erbrechen und Meteorismus, Temperaturabťail, Pulssteigerung wurde
operativ vorgegangen und zwar in folgender Weise. Bei Ileus nach
vaginalen Operationen wurde erst die Losung eventueller Adhäsionen
von der Scheide aus nach Eroffnung der Scheidenwunde vorgenommen.
Trennung dei Pseudoileus vom Spfttileus.
< I
I
Hierzu schreibt Winternitz: .Bei niechanischetn Ileus im An.scliluii
m Laparotomien muB das Abdonien wieder erííffnet werden und die
Adhisionen und Knickungen beseitigt werden. Es niulí íiul)erdein eine
Enileening der gefUlIten Därme durch eine oder mebrere kleine liizisionen
erfolgen, ara besten niittels Ausstreicheu. Doderlein emiifieblt zur
Operation Handschubc. Auch bei paralytiscbem lleus erreicht nian
dorch dieselbe Methode gute Resultate. wäliiend bei sei>tischeni lleus
kein Erfolg zu erwarten ist.'
Winternitz recbnet hier zum paralytiachen Ľeus solche, bei denen
eine Knickung nicht nacbweisbar war. Wie schon erwähnt, ist. aber
renzung der rein |iaralvtiscbeii und der Fälle mit mecbaniscbem
Í8 nicbt leicht, weil die ľaralyse das iiiecliiiuiscbe Hindernis mit
beámgt und das Hindernis nur zur Gľltuiig komml bei besteliender
Dannlähmung. Nach unserer Meinung sind sicherlich aucli unter don
Fäilen der Dôderleinschen Kliník solche. bei denen zugleich eine
Läbmung und ein mechanisches Ilindeniis bestand.
Wir baben schon darauf hingewiesen, da8 alle Fälle von Spätileus,
bei denen durch wirkliches Narbengewebe der Darmverschlufi l)edingt
wird, nicht direkt zum Kapitel des postoperativen lleus gehoren, sondern
niir die, bei denen in der ersten Zeit post operationem, noch unter dem
EiofluB und der Schädigung durch die 0|>eration, die Liihmung und
Knicknug auftritt.
Eine Dnterscheidung der Fälle von primärem postoperativem Iteus
»oo dem sekundären, erst spät auftretenden , ist diingend uotwendig.
Wobl wissend , daB dies nicht ohne gewisse Schwierigkeit ausfQhrbar
ist. wird es íloch gut sein, bei Statistiken eine schärfere Trennung
BMb diesem Gesichtspunkť durchzutiihren , es kommen sonst zu groGe
Dnterschiede und Differenzen in den Resultaten der verachiedenen Autoren
ta liande. Zum Beweise dessen erwähne ich nur, daB der Unterschied
der Mortalitätszitler bei Werth, Wormser, Doderlein etc. nur zu
eridftren ist dadurch, daB von den einzelnen Autoren verschiedene Fälle
nm postoperativen DarniverschluB gerechnet worden sind. Olshausen
täklt T. B. zu seinen acht Beobachtungen, die er mitgeteilt, einen Fall,
bei dein erst 18 Táge nach der (Iperation die Ueuserscheinungen auf-
tnten. Ich môchte solche Fälle lieber zu den Spätfállen des Adhäsions-
Sens rechnen.
fine scharfe Trennung ist notwendig aus folgendem Gninde: Die
FiUe, die spät nach der Operation Ueussvniptome zeigen, bei denen also
die Krankbeit gewisserniaBen bei einem gesunden Individuum auľtritt,
vcrden bezilglich der Diagnose, Prognose und Therapie sich anders ver-
haUen als die Fälle, die noch unter dem direkten EinfluB der Opera-
tÍHi tteben. Wenn z. B. nach einer Koliotomie am zweiten oder dritten
Táge Erscheinungen von Passagestorung des Darmes eintreten, so wird
maa nach vergeblich versuchter. interner Behandlung die VVunde an der
8ck«de dffnen diirfen, um eventuelle Adhäsionen zu lôsen. Wenn ein
•oleba Bild aber auftritt nach 14 Tagen, so ist die Wundheilung so
ireit rorgeachrítten . daO man besser tut, die Narbe nicht uiehr zu
trannea, sondern eine Laparotomie zur Hebung der Storung auszufUhren.
DkS die Diagnose bei solchem mechaníschen postoperativen Spätileus
I bedeaUnd leichter ist, leurhtet bei einfacher Ueberlegung uiu.
L Doderlein ist wohl von den Gynäkologen der eifrigste Anhänger
78
Behandlusg des Pseudoileus.
der RelaporotoDoie beini postoperativen DarmverschluU, wie aus seineí
Štatistik hervorgeht. Auť der jiiiderea Seite stehen eiae Reihe Autoren,
welche konservativer sind uud die Relaparotoinie inoglichst vennieden
wissen vvoUen. Sie stehen etwa auť ilcni Staiidpunkt, den VVeľth.
schon 1899 auf der Naturforscherversanimlung in MUnchen einnahni.
In der eigentlichen Rekonvaleszenzperiode nach Laparotoraien ist nach
Ansicht von Werth rein niechanisch bedingter DarniverschluB selten.
In der Regel handelt es sich um das Zusammenwirkeh von leichtereo
lokalen Beweguugsbindernissen mit Pareae griilierer Darniabscbnitte. I
Iti diesen Fällen empfiehlt sich ineistens die einťache Enterostomie,i
Tvelche auch bei schon ausgesprochenen Erscheinungen von Darmlähnmnff'
und vorgeschrittenem Kollaps noch gute Resultate geben kann, während
das bei weiteni eingreifendere Verfahren der breiteu Wiedererofl'nung
der Baucbhohle und dea diiekten Auí'suchens des Hindernisses dann ia
der Regel nicht mebr ertragen wird. Dieses Verfahren ist nur dana
angezeigt, wenn bei noch leidliclieni Kräftezustand kliin'scbe Anzeichea'
fiir das Besteben eines groberen Hindernisses vorliegen und der Darín-
noch deutlich arbeitet. Leichtere peritoneale Infektionen, sagtWerth^
sind bei der Entstebung von Ileus oft im Spiel, doch kann derselbe
auch bei Asepsis entstehen, durcb Beschädígung des Baucbfelles und
pbyaikalischen Darm- und Baucbfellinsulten.
i; 49. Die Ansicbten der Chirurgen ilber die Tberapie
des Pseudoileus. Die Chirurgen, und hier als erster wohl Heiden-
bain, stehen, soweit man das aus den in der Literatúr niedergelegten
Daten ersehen kann, auf deni Stand|iunkt von Werth und ziehen die
Enterostomie der Reia|iarotomie vor. Die Darmfistet ist beim Ileus
nacb Läbmung und Adhiisionen jiost operationem filr die Fiilíe unent-
behrlich, wo eine Adbiision nach Tamponade auťtritt oder eventuell
Infektionen an der priinären Wunde vorhanden sind. WolUe nian
hier das mecbaniscbe Hindernis beseitigen, so wílrde man Gefahr lauťen,
die um den Tampón sich abspieiende EntzUndung in die freie Peri-
tonealhiihle bineinzubringen.
Handelt es sich nm eine aseptiscbe Operation ohne Tamponade
und Drainage, so kann man die Lajiarotomievŕunde wieder ôflFnen und
das Hindernis aufsuchen, das hiiufig an der Wunde selbst oder im
Operationsterrain Uegt. Besteht starké Auftreibung des Darmes, so soli
man eine mecbaniscbe Entleerung des Darmes vornehmen , eventuell
kann man seitlicb am Abdomen eine kleine Dratnage anbringen und
mit NaCI-Losung spilten. Voraussetzung flir einen derartigen Eingriff
ist, daB der Kräí'tezustand des Patienten ein guter ist.
Ist das letztere nicht der Fail, so bescbränkt man sich auf das
Anlegen einer Darnifistel, die man unter Umstiinden ohne Narkose mit
Schleichscher Anilstbcsie ausfíihren kann.
Wo soli die Fistel angelegt werden? Da es sicb fast immer um
DUnndarniverschluB beim jiostoperativen Ileus handelt, so muB natUr-
licb am Dllnndarm, im Bereicb der erweiterten Diirmschlinge die Oeif-
nung angelegt werden. Kann man eine Scblinge nioglichst kurz vor
dem VerschluB eroffnen, so ist das das beste. In manchen Fällen wird
man wegen des ernsten Allgenieinbefindens die zweite Operation so
kurz und wenig eingreifend gestalten wie nur moglich. Ist der Zu-
^
Entero8tomi« beim Pseudoileus.
79
stanmi nicht so ernst, so kann inan die Scliliiige. die man zuerst vor-
áodet, nach Orientierung Uber die Hichtung lius Darraes nach abwärts
Terfolgen und findet so die beste Stelle zur Fixation.
Das Aniegen einer DUnndíirnifistel kann Stôrungen im Gefolge
babeo. Einmal kann eine Nachoperatioa notwendig werden, um sie zu
■ciiliefieD, zweitens kann durch die Fixation des DUnndarmes spiiter ein
■echnnischer Ileus entstehen. Es wäre deshalb vorteilhafter, wenn man
HB Côcum eine Fistel aniegen kiinnte. Das kann natiirhcb fUr die
lUIe. WD ein sicheres Hindemis mit Passagestorung im DUnndnrm vor-
handen ist, nicht in Frage kommen. Dagegen ist diese Fistelbildung
■IB Cikum in Betracht zu ziehen bei den Fällen von Ileus, bei denen
4ie Darmlähmung und Passagestorung im Dickilarm sitzt und auch bei
lien Fällen, bei denen eine mehr allgemeine Darmlähmung vorliegt oder
die Läbmung nicht volikommen ist, aber man doch Befihchtungen hegt,
diS durch längeren Aufenthalt des Darminhaltes im Colon stärkere Sto-
nmgen eintreten. Von Lennander ist ein entsprechender Vorschlag
ecbon ftlr die Behandlung der akuten , eiterigen Peritonitis geroaciit
vorden, um die dabei vorhandene Darmparalyse durch Entťernung des
UiAltm am Côcum môglichst zu kupieren.
Diese Entfemung des Inhaltes, besonders der 6ase, ist einmal rein
■echAoisch Ton Bedeutung, um die Dehnung des Darmes, besonders
éu Ihckdarmes zu verríngem, zweitens aber wird dadurch eine speziell
im Dickdarm reichlicher erfolgende Kesorption des Inhaltes verhindert.
ich habe eine Côcalfistel ofter angelegt in Fälien von postoperativem
Ileos, bei denen der Ileus durch eine niehr allgemeine Lähmung ohue
lokale P&ssagestôrung des Darmes bediugt war und mochte sie auch
aieht missen in Fällen, in denen man nach Helaparotomien bei post-
sperativem Ileus und Lôsung der knickenden Adhiisionen, den Darm-
inhalt nicht durch eine Dtlnndarmtistel oder durch Ausstreichen ent-
fmen will. Es wären das Fälle, in denen man der Peristaltik zutrauen
kion, daä sie den Inhalt durch den DUnndarm weiter befQrdert, man
iher die Kesorption der toxischen Stotfe im Dickdarm vermeiden will.
FOr das Aniegen einer Darmfistel am Cíicum sprícht eratens die
rtUtÍT« Ungefährlichkeit des Eingriffes, zweitens die Tatsache, daU
ttM Ädhäsion des Côcum nichts schaden kann, drittens, daB die Fistel
Beh acbr gat von selbst schlieOt oder auch leicht geschlossen werden
kann vegen der Weite des Côcum, daB das AbflieBen des Darminhaltes
wi einer so stark seitlich gelegenen Fistel weniger stôrend ist, und
■ililll dafi der Inhalt, der sich aus solcher Fistel entleert, iitcht so
ukr 4ie Haut ätzt, wie bei hôher geU^genen Darmtisteln.
Die Oeffnung der Darmfistel braucht imr klein zu sein. Sie
Wilt dann ohne erneuten Eingriff oft von selbst. Gefahren eines Pro-
I^Ms oder einer Evagination des Darmes sind bei kleiner Fistel aus-
Id roanchen Fiillen macht mun di« Erfalirung, datí schon kurze
Z«t, 12 — 24 Stunden nach Aniegen der Darmfistel der Stuhl per
nctttoi erschťint. Die gelilhmte ScJilinge hat sich also nach Entlee-
nag des Danninhaltes schnell erholt und die schudliche Drehung des
QuiBea oder der VentilverechluQ hat nach Entleerung des Darmes auf-
fibdri. Es liegt bei solcher Sachlage der Gedanke nahé, die Darmfistel
•toitiirU nur ťUr kurze Zcit unzulegen, um sio nach wenigen Stunden
gO ReSektorischer Lilhmuogsileus.
scbon, wenn die Passage nacli abwärts frei geworden. wieder scblieBeitj
zu kônnen, eine solche Metliode ist jedocli uiuständlicli.
Kapitel IV.
Zeiitľiiie iiimí ľeflektoľisi-lu> DnľitilHliiiiiaig iiiif Ileu>
•i
Um die ScliiJderung des LiUímungsileus. besoiiders des postopera'
tiven zu vereinfnclien, haben wir bis jetzt riur die Ursacben der Darm-
ľáhmung ľrwjibnt, die lokál am Darmkanal zur Wirkung konimen. also
Infektion, Druck, Quetscbung. Kiilte. Es gibt aher noch andere Fornien^
bei denen ohne Schädigung des Darnies Paralysen und zwar oft totale,
die vom Nervensystem abhiingig sind, vorkommen. i
}} 50. Scbädiguiig der ís ervenzentra. Bei Blutungen in det
Qegend des Pankreas und dadurcb bedingter Schädigung des Nerven-
I>lexus an der Meusenterialwurzel, ferner bei Pankreasfettnekrose treten
DarnistOrungen und Darmlíihmungen auf, die sicher durch direkte Läsion
der Plexusganglien bedingfc sein kíinnen. Auch Kčirte glaubt, dali die
bei retroperitonealem Blutergul3 auftretenden Liihmuiigen durch Ein-
wirkung auf den Nervenpiexus zu erklären sind. Die Wirkung des
Goltzschen KlopfVerssuches zeigt uns den Einflulí des zentralen Nerven-
apparates auf den Darni. Wir inlissen zum Verständuis etwas genauer
bierauť eingehen.
§ 51. Nothnagel unterscheidet fblgende Formen der Darmläh-
tuung: 1. eine funktionell nervose, 2. eine durch anatomische
Ursache bedingte und 3. eine toxiscbe Darmlähmung.
Die erstere Forin, die funktioneil nervose Díiriulähniung. deren
Vorkommen nicht allgemein anerkaunt wird. soli nacb den bisherigeD
Anschauungen in einer reflektorischen, starken Erregung dei
lienimungsiierven der Darmbewegung und zwar (ies Nervus
aplanchnicus bedingt sein, die zu eineni voUigen Stillstand der Peri-
staltik fiihren kann. Der zentripetale Reiz soli entweder ausgehen von
extrajiľritonea] verlaufenden Nerven der Nierengegend , der Gallen-
blasengegend etc. oder noch huuíigeľ von einer Erregung der Nerven
des Peritoneum und des Darmes selbst. Dieser Keiz , wrelcher den
Splancbnicus reflektorisch erregt, kann nach Analógie des Goltzschen
Klojifversuches auch zugieich ein Sinken der Herztätigkeit bedingen
und das Bild des akuten Kollapses hervorrufen.
Die Annahme, dali reflektorisch eine nervose Darmlähmung ent*
stchen kann, liiíit sich nicht von der Hand weisen. Wenn wir auch
ilber die Leitungsbabnen und Uber die Art der Wirkung kauni Au3-
kunft geben konnen, — experimentelle Dnter.suchungen ťehlen nach
dieser Richtung noch ganz — so bat uns doch der Goltzsche Klopf-
versuch gelehrt, wie der Darm auf akuten, traumatischen Reiz ant-
wortet.
Solche Reize konnen auch durcb andere Momente als schwere Trau-
men des Abdomen ausgelijst werden. Wenn z. B. eine akute Netz-
einklemmung erfotgt, so kann plotzlich mit deni Moment der Einklem*
muug Erbrechen, Auftreibung des Leibes, Aufstofien, Vt-rhalten von
Refiektorische Darmlähmung.
81
I
fOnd Winden zu stande konnneii. Wie viel von diesen Storiingen
ichmerz zur Last fállt, der durch Druck des parietalen Peritoneum
hn BnichsBckhals uiid Bruchsack hervorgerufen wird, wie viel eventuell
dcm Zug oder der Zerrung am Netz, wie ferner die analgetiscbea
Xervcn des Sympathicus den Vorgang beeinflussen, ist schwer abzu-
Cnzen. Ein wesentlicher Faktor ist sicher die Schraerzeíupfindung
ch Zlemiog. Spannung und Druck des parietalen Blattes des Peri-
tooeam.
Die Tatsache, dafi diese Art des reflektorischen Lähniungsileiis
m UBgesprocbener Form selten ist, spricht dafUr, dal) ein eroptind-
lidira NerN"en!5_vsteni vorbanden sein muB. um solcben Symptoiuen-
komplex auszuíosen. In der Tat sieht uiao derartige scbwere Formen
der Reizwirkung geme bei nervôsen, äagstlicben Frauen auftreten, ineist
im jQngeren Aiter. £s n)ag auch der psycbiscbe Scbreck und das
in|7stgenihl hier eine Kolle spielen. Äni bäu&gsten sind es kleine
Schenkelhemien, bei denen solche Symptóme sich entwickeln.
Mit der Scbwere der akut einsetzenden Anfangssymptome kontrastiert
oft <iťr weitere Verlauf. Das zuerst nur saure, dann auch gallige Er-
brethen, das mehr oder weniger reichlich sein kann, läBt nach, ricb-
tiges Koterbrechen kommt sebr selten zu stande, der kleine, frequente
Puls bessert sich, die allgemeine Prostation weicbt, Stuhl kommt von
selbrt oder auf Eiulauf und nach 24 — 48 Stunden wird nur noch Uber
iie lokalen Bcscbwerden an der Schenkelhernie geklagt. Es kommt also
aielit zuni ausgesprochenen Ileu«i. In der Literatúr iindet man solche
B«ob»chtuDgen nieist nur nebenbei im Kapitel der Hernien erwähnt.
Sie tSuschen aber leicht den Ungeilbten im Ánťangsstadium der Erkran-
kttng. wenn er die Hernie nicht diagnostiziert hat. Derselbe Eti'ekt wie
L darch Einklemmung des Netzes kann durch Einklemmung des Eier-
'Itocks oder Hodens im Bruchsack eintreten, der auch als ein Schmerz-
reflex mit Lähmung (vielleicht mit Spasmus) gedeutet werden mufi.
§ b2. Trauma und Reflexileus. Die genannten ursächlichen
en, die, wie gesagt, selten zu dem ausgesprochenen Bilde des
fDliren, wirken wie ein Trauma, also in ähnlicbem Sinne wie der
OoUssche Klopťversuch. Sowohl in der älteren wie neueren Literatúr
óod Fäile von Ileus nach Bauchkontusion mitgeteilt. Z. B. erwähnt
Leichtenstern diesbezUgliche Beobachtungen von Hildreth, Patrenz,
Sonzdc Er bescbuldigt die nach dem Trauma, z. B. nach Pferde-
kiffffHIag eingetretene Liihmung der traumatisch insultierten Darm-
itracko aU ursiU-blicbes Moment des Ileus. Jedem, der Qber ein nenuens-
«crtc« Verletzungsniaterial verfUgt, begegnen gar nicht so selten diese
PUle Tím Bauchkontusionen, die in koUapsähnlichem Zustand mit blasser
flwichtifBi'be. kleinem Puls, gespanntem Abdomen, eingesunkenen Augen,
kallan ScbweiQ eingeliefert werden. lläutig erfolgt Erbrt.chen oder
wtnigaUau bestebt Brechreiz und Verhalten von Stuhl und Winden.
Der SiiBer« Eindruck kann in den ersten Stunden nach dem Trauma
mfit Aťhniichkeit mit einer inneren Strangulation, Einklemmung uder
Ftrlmatiaiupentfmiiis haben. In seltcneu ľiillen entwickclt sich ein
limer Ileus, ohne datí eine Peritonitis vorhanden ist. Erôffnet
das Abdomen kurz nach der Verletzung, so findet man den Darni
koBtialuert and blaú.
Vila*, tira*.
82
ReSektoľiscfae Darmparalyee.
Von Berleutung fUr das Auftreten einer Liibmung des Darmes nacf
Traunien sind gewisse disponierende Momente, wie Atonie des Dar-
mes, Gehirn- und RQckenmarksleiden. Un^Unstig wirken Traunien, die
den I>ickdarni betreffen , Ufid zwar aus folgendem Gruriiie. Tritt am
Dickdarm durcli ein Trauma eine lähmungsartige Schwäche der ľeri-
staltik ein. so koiunit eine Gasansaninilung im Darm zu stande. die
eine stärkere Debnung zur Folge hat. Während der Diinndarm sich von
einer solchen Scbädigung eher zu erholen im atande ist, gelingt es dem
weiten und in seiner Energie schwächeren Dickdarm oft nicht, sich zu
zu erholen. Bestehen zugleich chronische Darmkatarrbe, Enteroptos^
oder nllgenu'ine Scbwächezustiinde, so ist die Gefahr fiir das Eiutreteii
einer Darnilähmung aucb nacli kleineren Storungen eine grolie.
Auch unter dem Einfluií zentraler Ner venaffektionen ha(
man lleus entstehen sehen. Leichtenstern zitiert z. B. einen Fall
von vollständiger Paralyse des Darmes und Tod unter Ileuserscbei-
nungen, die eingetreten waren bei progressiver, aufsteigender Degene-
ration des Rtlckenmarkes (Bericht des K. K. Ailgemeinen Kranken-
hauses, Wien 1865, S. lif). Aucb bei Tabes, Apoplexien etc. ha(
man Läbmuugen des Darmes mit ausgesprochenem lleus gesehen.
Einen hierher gehíirigen Fall habe ich beobachtet bei einem alfcei
Manne, der vor einem halben Jahre eitiu totale, Imksseitige Lähmung durol
Apoplexie akiiuiricrt hatte. Nach eiuem uiällig starken Stofi durch Fall nvi
die linke. JJauchseite trat Stuhlverhultung, Meteorismus und Erbrecheii ein
80 dali die Diaguose anf Darmvei-sclilufl gestellt wurde. Bei der Laparotomit
fand siťh nuller einem starken Meteorismus, besonders des Dickdarmea
nichts Abnormes.
Atoniscbe, durch habituelle Obstijmtion geschwächte und schlaffi
Därme bedUrfen oľt nur noch eines geringen AnstoCes, um di(
Schwäche und LUhmung vollstiindig zu machen. Wir werden bei Ge-
legenheit der Besprechung chronisch habitueller Verstopťung und da
Koprostase die Bedeutung der relativen Insuffizienz des Darmei
fUr die Entwicklung dieses Lähmungsileus noch kennen lernen.
§ 53. Netztorsion, Stieldrehung von Tumoren, WandeP
niere, Nierenstein, Nierenoperation und reťlektorischer Ileua
Netzdrehungen, die in den letzten Jahren iJfter Gegenstand der Unter
suchung und Besprechung gewesen sind. konnen ebenfalis ileusähn
liché Erscheinungen hervorrufen. Pretzsch hat im Anschlulí an eim
Beobíichtung von K 13 tt ner 44 Fiille von Xetztorsion aus der Lite
ratur zusnuímengestellt; bei einzelnen derselben waren die Sjniptomi
sehr unbestimmt, so dali die Diagnose nicht mit Sicherheit gestell
werden konnte. Meist dachte man an inkarzerierte Netzhernien
A p]»endici tis, intraabdominelle Tumoren und Abszesse. Auch de
Verdacht auf Volvulus, In viigi n ation, Neubilduog und SteuoS'
des Darmes wurde bei einzelnen Fiillen wachgeruťen.
Die Erkrankung beginnt meist plotzlich und es entwickelt sich ge
wôhnlich schnell ein ziemlich schwerer Krankheitszustand, mancbmal mi
Fieber 38,5, der Puls steigt bis 120 und 13U, ist kiein und weich. Aucl
die Atmung kann oberflächlich und beschleunigt sein , der Stuhl ia
meist angehalten, doch gehen noch Gase ab. Zu diesen unklaren Sym
l)tomen gesellt sich in manchen schweren Fiillen Erbrechen von Magen
DamilälunuDg bei Netzdrehung, Wanderniere etc.
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mhalt oder Galie, Uebelkeit und Singultus. Auch Koterbrechen
ist in einzelnen Fällen in der spáteren Erkrankungsperiode beobachtet
•ortlen. Der Leib kunu autgetrieben sein, die Bauchdecken ge-
ipannt und scbmerzhaft, auch ErguB in die Baiichhoble wird
konstatiert. Wir haben also ein Symptomenbild bei schwereren Fällen,
éta die Diagnose eines Darnivcrschlusses berechtigt erscheinen läBt;
Bur die oft vorbandene Hernie, in der ein Teil des gedrebten Netzes
Doch lagert, kann die Ursache der Darnierscheinungen kliiren.
In das Kapitel des reflektoriscb paralytiscben (vielleicbt auch
(pmstiscfaen) Ileus sind weiter zu recbnen vereinzelte Fälle von lieus,
die b«i Stieldrehungen intraabdomineller Organe und Tumoren
|ŕ)T«rialtuinoren. Uterusmyome) auf'treten (Mackenrodt, Jacobson,
siebe auch spastischer Ileus Jj 77 — 78). Durch Zerruns am Ánsatz
drs Slieles kann Erbrechen, Verhaltung von Stuhl unci Winden, Auf-
tnibung des Leibes, kleiner frequenter Puls bediugt werden. Dazu
mellt sich bei Stieldrehungen meist noch die durch Stauung bedingte
bsadation eines seriis hämorrhagischen Ergusses, der zur Entwicklung
étft Tollen Ileusbildes beitragen und die Darnilähmung begiinstigen kann
wie ein intraabdomineller Bluterguli. Die Diagnose eines lieus, der
dnrcb eine Stieldrehung bedingt ist, macht desbalb weniger Schwierig-
keiten, weil der gedrehte Tumor sich bei der Untersuchung infolge seiner
Qr66e wohl kaum ilbersehen läBt. Die Tumoren, die schwerere Er-
fdieinangen rerursachen, sind fast immer fíroCere Geschwíílste.
Aaalog wie die Stieldrehungen von Tumoren, die durch Zerrung
in Stieles und wohl auch Kompression der im Stiel gelegenen Ner-
reo eine retíektorische Darmstorung entfalten konnen , wirken auch
Koickangen und Drehungen des Creters bei Wanderniere. Durch
4ie nit Verlagerung des Ureters einhergehende Knickung des Aus-
Miningsganges am Nierenbecken konnen Erweiterung des Nieren-
Wckens mit kolikähnlichen Schmerzen und schweren Storungen
der Danntätigkeit auftreten, die sich eventuell bis zum ausgesprochenen
Qeus steigem Ob hier der Dickdarm, welcher zur Niere infolge seiner
Lage direkte Beziehung hat, zuerst getiihnit wird, oder ob die Ein-
virkoii^ reflektoriscb von den Zentren au der Mesenterialwurzel aus-
gelS*t wird, ist im einzelnen Falle niclit sicher zu bestimmen.
Erscbeinungen, die den Symptomen eines Strangulationsileus sehr
ihnlich sein konnen, treten femer bei Nierensteinen, bei Blutungen
I/,. B. bei Cystennieren) auf. Hierbei konimt durch den Stein
Blutung ein VerschluB des Ureters und eine Stauung im
becken zu stande mit Zerrung und Dehnung der retroperitoneal
en Nerven.
Bei einŕachen Nierensteinkolikcn ist die Diagnose gar nicht selten
•af Ileus gestellt worden, jedoch soli das Vorkommen solcher Irrtllmer
■ns nicht Teranlassen, auf die Differentialdiagnose zwischen Nieren-
•teinkolik und IK-us einzugehen, da wir uns sonst von unseren Auf-
l^bea zu weit entfernen wUrden.
Bei Gallenblasenaffektionen gilt mit RUcksicht nuf den reflek-
Umseben Ileiu das fQr die Nierenaffektion tíesagte. Aus den AusfQh-
nngea Ober Kolik^chmerzen (§ 23) wissen wir, dafi auch bei der
Qallenblase die Dehnung der Blase und Gallengängo und die damit
TcHnmdeoe Zerrung der retroperitonealen Nerven die Ursache der Kolik-
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Keflexileuj bei Gallenateinen, Nierenoperationen.
schmerzen ist. Die Dehnung bewirkt in gleicbem Sinne wie der Schmer
durch Zerrung eiiie reflektorische StíJrung der Magen- und DarmtšUig
keit luit Erbrechen, Meteorisinus, Verhnlten von Stuhl und Winder
per Verdacht auf DarmverschluB liegt liierbei nalie. Der sogen. Galleu
steinileus gehort nicht zu dieser Art des Luiiinungsileus. sonderii zuii
Obturationsileus. denn unter Gnllensteinileus, besser wQrde inan wol:
sagen: Ileus durcli eingekleninite Gallensteine, versteht inan deti Ileus
der auftritt bui Einklemmung von melír oder niinder groBen Galleii
fiteinen im Darmkunal. *
Komnien wir noch einmal zuríick zu den Lähmungs/uständen de
Dickdarmes, dic bei Nierenaft'ektioiien beobachtet werden, so ist noc
liinzuzufiigen , dali aucli nach O |i erationeii an der Niere, ebena
wie nach retro peri tonealeu BI u t ergUssen, z. B. bei Niere^
rujituren Ileus eintreten kann. i
Die interessantesteii und exaktesten Beobachtungen dieser Art hf
Israel mitgeteilt. Er sagt. dnl5 es ganz zweifellos Fäile gibt von reinel
dynaniischem Ileus nach Nierenexstir|mtion, in denen j»ost njortel
nichts von einer Peritonitis oder Stenosu zu finden ist, und fiihrt zui
Beweise zwei solche Fälle mit Sektionsbefund an, die ich wegen d«
Einfachheit der Sacblage hier kurz wiedergeben niôchte. |
Bei einer Patientiu mit Verdacht auf Niereiistein wurde bei der II
zision in die rechte Niere nichts geťunden. Die Ojjeration niachte etwi
grôlJere Schwierigkeit, es wurde stärker als gewôhnlich tnmponiert- Nac
der Operation stellte sich eine trommelťbrmige Anschwellung des Leibí
ein, die eine Kolotomie an dem isoliert aufgetriebenen Côcum nôtig macht
Exitus. Bei der Soktion war dns Peritoneura apiegelnd , es zeigte sio
nirgends eine Verwachsung. Die Bluliuag des Côcum ging iiber die Plexui
dextra hinweg, dann f'olgte eine toniscbe Koiitraktion , daiin eine BlähuD
des Colon tronsversuni und wieder eine Kontraktion. Jhiu konnte leich
meint Israel, eine lokalo Abhängigkeit der Côcumdchuung utíd der Nierei
operation, die auf der gleichen Seite vorgenomiuen wurde, auuehmen, ab(
der folgende Fall spricht dagegen. I
Bui einem zweiteu Fall, bei welchem die linke Niere wegen einj
kleinen, malignon Tumors exstirpiert wurde, kameň ähnliche Erscheinungl
zu staiide. In der ersfcn Zeit post o])erationem — Hatieut war ein leicbt*
Diabetiker — war das Betindeii gut, nur hatte Patieut keiuen Stuhl ui
Blähuugen. Danu kam eitie frommclartige Auftreibung zu stande, Erbreche
schlieíllich Koterbrechen. Am neuuten Táge wurde der Leib, der bis dah;
unemptindlich war, schmerzhafb. Die Sektion ergab, dali die operierte linl
Seite vôUig intakt war, das Peritoneum in ganzer Ausdelinung unverletl
das Cócum dagegen war auf der rechten Seite zu Oberschenkeldicke al
geschwdllen. Éine durch die Blähung gebildete, herniôse Ausstulpung w
perforiert und ein abgekapseíter Kotabszeli entstanden.
Hier konnte es sich nicht um eine dii'ekte Kontaktwirkung handel
da ja die ()|teration links vorgenonimen war, snndcrn nur um eine rr
flektori sclie Lähniung. Solche Befunde beweisen das Vorkouinw
eincs rcHektorischen Liihmuiifísileus. Von anderer Seite sind iihniicl
Beobachtungen gemacht worden. Zeichen von leichter Dickdnrmparei
nach Nierenexstirpation sind so hiiufig, dali uns die voUständige. zu
Tode filhrendc Darnjlähnmng unter gewissen Bediugungen nicht (Iba
rascheu kann. Wenn KiJrte in der Diskussion zuni Vortrag v(
Sonuenburg: .Ueber postoperativen Ileus' in Rticksicht auf die
Rvflfktorísche Darmlähmung.
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!':.:>!! Israols die Benierkung in:>cht: ,Es ist sicher, daB nervSse
f i' -i^ . me Darmlähraung bedingťi), sogar Kelietbildung herbeifUhren
1. dafi aber solche Fälle nicht ziini Tode fUhren.* so triSl d.is filr
__ ijros solcher Beobachtungen zu. Bei gewisser Atonie der Diirme
ftbťr nnd besonders wenn der Dickdarm und si)eziell das Cocum beteiligt
ňnd. kommt zur ])riniären reflektorisrhen Läbmung die Gasansammluug
and der lolcale Meteorismus niit seinen sekundären Storungeii. Diese
GaBansaniniIung zu beseitigen, gelingt zuweilen deni schwachen ge-
Uäht«D I>arra nicbt, da eine peristaltische Welle, wenn sie iiberbaupt
Boch enteteht. sich vergeblich abniQbt, die Úasnienge weiter zu schaÔen.
Man darť Dbrigeng nicbt vergessen. daB auch spastische Zustände
dn Damirobres eine Kolle bei der Entwicklung eines lleus nach retro-
pfritonealen Ojierationen siiielen konnen im Sinne von Kronig und
Pankow (sielie S 77 — 78), indem Gescbwiire innerbalb des Darnies zu
spastischen Kontraktionen AnIaB geben.
I^hmung des Dickdarmes wird durch Schädigung im Bereich
der Colonfixation häufiger hervorgerufen, z. B. durch retroperi-
toneale Blutung, deren bäufigste Uraacbe die Beckenfraktur
iaL Die bei Beckenbrilcben auftretenden Blutergílsse , die sehr be-
tňŕhtlich sein kônnen, heben das Peritoneum ab und erstrecken sich
iTfit liiiuiuf unter die Ansatzfläche des Colon hin. Der häufig hierbei
■oftreiende Meteorismus ist bedingt durch eine lokale Dickdarmlähmung.
DaB dies« Blähung zu stärkerer Storung, besonders schmerzhaťton Ko-
liken fDhren kann und ííich eventuell auch Erbrechen bei Mangel von
Stuhl nnd Winden hinzugesellt, darf nicht wundernehnien, doch habe
ieh das Zustandekommen eines vollständigen lleus nie gesehen; viel-
■ehr tritt auf Einlauf in der Regel schnelle Besserung ein, da nur
lokale - t) am Dickdarm vorhanden sind.
B' 'elfrakturen siebt man ebenfalls bäufig Meteorismus
taftret«n, selbst in solchen Fällen, wo der Sphinkter gelähmt ist. Hier
wird die Stôrung bedingt weniger durch den mit der Fraktúr zusauunen-
hingetideu BluterguB, als durch die Schädigung des RQckenmarkes
•■IbsL Bei der Wirbelfraktur ist der Meteorismus in der Regel nur ein
lokalcr und beschränkt^r. der nicht zum ausgosprochenen lleus i'Qhrt.
Endlirh sei nocb darauf hingewiesen, dal) man nach ganz un-
komplizierten La]iarutomien manchmal schwere Darmlähmung be-
•dachteC bat, die kaum anders als durch eine reflektoriscbe, zentrale
Lähnong des ganzen Darmes erklärt werden kann. So hat z. B. Is-
ra«l eine ganz einfache, vollig unkompli/.ierte Wurmfortsatzexstiqation
hl eiorm jungen Manne vorgenoramen. Trotz der Geringťilgigkeit des
Lingnffm trnteii aber am zweiten und dritten Táge Erscheiuungen von
barml&hiBiing bis zur vollkommenen Keliefbildung am Abdomen auf.
Ihmh Morphiumeinspritzung erfolgte schnelle Besserung. Uusere Un-
krnatiiis Ober den Vorgang des Nervenreflexes bei den genannten Affek-
'!ooea macfat es unmOglich, /u bestimnien. inwieweit Lähmung, in-
■lewcit Spaamus des Darnies fOr das Auftri'ton des lleus verantwortlich
n macben iit. Wir werden deshalb bei dem Kapitel .spastischer
Una* di«* angefílhrten Stdrungen noch einmal kurz /.u emähnen haben.
bafi der Splanchnicus, also das Srmpathicusgebiet als Hemniungs-
di« HaaptroUe bei dem Refl«xileus spielt, dUrfte auBer Frage
Ileus bei Pankreasblutung.
§ 54. Ileus bei Fankreasapoplexien. Etwas ausfilhrlicli
bedilrfen der Besprecliung die Formen des dynamischen Ileus, die b«
Pankreasaitoplexien auťtreten. Die Diagnose der Pankreasapoplexie ii
an sicli schon eiue schwierige und Verwfchsiung mit Ileus leicht niôg
licb, zweitens ist die Scliildigung des Darines infolge dŕrt'kter EinwirkuD
auf die an der Mesenterialvviirzel gelegenen Nervenzentren des Darmi
eine so vollständige, dafi schnetl totale Darmlähmung resultiert. Q
deni Prozeli der Puiikreusi'ettnekrose treten in deui auťangs latenU
Verlauf akute Exazerbationen auf, die durch Blutungen in und um dl
Pankreas bedingt sind. Ob das Priniäre bei diesera Leideu die Fett
nekrose als solche oder die Blutung ist, ist fílr unsere Frage uuwichtu
Der EinfluB von Pankreasaffektionen auf den Darmkanal ist é
gehr vielseitiger. K orte sagt Uber die Beziehungen von Pankreas zoi
Darmkanal folgendes: ,Der Darmkanal pflegt bei Pankreaskrankheit<
mannigfache Stônuigen darzubieten, welclie indessen nichts Eigeutiln
liches haben und meist keine diagnostischen Scliltlsse gestatteu. D
■ Verstopťung mit Gasauftreibung der Därme kann bei akuten Entziii
dungen der DrQse aehr liocbgradig werden, so dafi bei gleicbzeitige
stilrmischen Erbrechen die Diagnose auť Darni verschlulí meb
mals gesiellt worden ist und zu resultatlosen Bauchschnitte
gefilbrt hat. Es ist bei den akut entzilndlichen Prozessen im Pankrei
eine mechanische Heramung der Darmpassage fast nie beobachtť
Die ileusartigen Erscheinungen sind vielniehr auf Reizungen des Baucl
felles. vielleicht auf nervose EinflUsse zu schieben,"
Die anatoniische Nachbarscbaft des Pankreas und der an d
Mesenteriahvurzel gelegenen Nervcncentra des Darmes konneii den Eii
flub vo!i Blutungen und EntzUndungen leicht erklären. Am deutlicbsti
ist der Zusanimenbang bei FilUen, bei denen der Tod scbr sclinell uai
einer Blutung eintritt, unter Erscbeinungen äbnlicb denen , die sij
beiui Goltzschen Klopfversuch zeigen. Sarfert-Sonnenburg erwähiu
einen Fall von plotzliclieni Tod bei Pankreasblutung. Bei der Sekth
fand sich das Herz vŕiUig schlatf, die Hoblen weit, entbielten keini
Tropfen Blut, dagegen waren die Unterleibsorgane stark venos iibe
fUllt (Splancbnicusläbmung).
Aulíer ilem Nerveneinfluíi kann eine Scbädigung des Darmes nai
Sarfert iiucb durch cbeiiiiscbe Wirkung des Pankreasfermentes erfolge
Jung fand, daR bei Einliringen von Pankreas in das Abdomen die benac'
barten Organe scbwere Schädigungeu bis zur Nekrotisierung zeigtť
Die oft beträcbtlicbe Schwellung, Hjperämie und Ecchymosen an d
Serosa des Jejunum sprechen ťUr eine solche Wirkung. So zeigten si
z. B. sehr scbwere Veränderuugen nm Darm im Fall I von Sarfer
Sonnenburg, den icb hier zitiere. I
89jttbrigcr Tischler, mäňiger Potator, war aeit mehreren Jahren magc
leidend, bekam plôtzlich heftige Scbmerzen in der linken Unterbaucbgeger
nachdem er 3 Táge vorher eine scbwere Last gehoben hatte. Es ti
gleich Uebelkeit uud Brechreiz ein. am zweitea Tag schwoU der Leib (
trotz Einläufe bestand Stublverbaltung. Patieut lag in schwerem K
laps mit verfallenen Ziigen, kiihler, klebriger Haut, Atemnot, kaum fiil
barem Puls (120, Temperatur 37,8). Der Leib war aufgetrieben , wei
eindrijckbar, besonders in der Magengegend schmerzhaft. In der Mag<
gegend f ubite man eine derbe Resisteuz. Keine Peristaltik, kein frej
Iloua bei ľankreasblutung. 87
Cxsvdat war in der Bauchbôhle DachzuweiseD. Unter zunehniendem Kol-
ízie trat Singaltus und Erbrechen schleimig-galliger Massen ein.
Es wurde die Wahrscheinlichkeitsdiagnose: innere Einkleramung
grstellt. Bei der Laparotomie ťand sicb keine Passagestôrung des
Oarmes, dagegen waren die Darmschlingen schwarzblau verfárht. l)lutig
ragilliert , stark aufgetrieben bis zum Cocum , der untere Teil des
Parrnfľs war normál. Wiisserige blutige FlUssigkeit fand sich in niäBiger
in der freien Baucbbohle. Die Sektion zeigte. daB es sicli um
.. i'itnkreasfettnekrose mit blutiger In61tratíon des Pankreas bandelte.
£s Lst Qbrigens nicht der einzige Fall von Pankreasfettnekrose , bei
M'.' Laparotomie unter der Annabme eines Darniversclilusses aus-
rt wurde. In den Fällen von Hirschberg-Stelzner, Kraft,
JtiDg. Gerbardi-Kronlein, Fitz, Rolleston, Marcband-Hadlich,
T. Bonsdorf, AUina ist der gleicbe Irrtum rorgekoramen. AuBer
diesen in der Literatúr zitierten Fällen sind sicher auch von erfabrenen
uderen Cbirurgen irrtUmliche Diagnosen auf mechanischen Darraver-
■chluB bei Pankreasblutung gestellt worden.
Wir mOssen desbalb kurz auf die Symptóme der Paukreasapopleiie
•tngeben. Diejenigen Fiille von Pankreasfettnekrose, bei denen der
gmoxe FrozeB nur kurze Zeit braucbt, um den Exitus berbeizufilbren,
sad bei denen vom Eintritt der Blutung bis zum Tod zuweilen nur
wenige Stunden verstreichen , habeu kaum chirurgisdie Bedeutung.
Andere Formen , in donen die Affektion mehr chronisch verläuft und
die Blutung manchmal unter schweren KoUapserscheinungen rezidi-
liert, sind nicbt leicbt zu diagnostizieren. Die initialen Symptóme: der
kefiige, diffas Qber den ganzen Baucli oder mebr im Epigastrium
lokaliBierto Scbmcrz. Uebelkeit, AufstoBen, Erbrechen, ferner Kollaj)S-
teoiperatur oder leichte Fiebersteigerung, Verhalten von Stubl und
Winden. seltener auch Durchfálle, starké Prostration mit kílhlen Ei-
tmuitäten, kaltem SchweiB und cyanotischer Hautfarbe sind so viel-
d«otige, daB nur lokale Erscheinungen in der Pankreasgegend auf
dir Diagnosc Pankreasaflektion binweisen kônnen. Die Verwechslung
mit DarmverschluB wird dadurch erleichtert, daB Erbrechen bei diesen
Psakreasaffektioneu sehr bäutig vorkommt. Druckempfindlichkeit und
Resisteiiz io der Pankreas- und Magengegend, die bei Aufbläbung
dea Magens vcrschwindet. deutet auf Pankreasleiden. In der Hegel
nad die Patienten korpulente Leute, wodurch die Untersuchung des
Abdootena erschwert wird. Die Erkrankung ist bei Frauen und Män-
Bon vtwa gleicb häuŕig beobachtet worden, die meisten der Patienten
atanden im mittleren Lebensalter; alle waren Uber 30 Jahre alt.
Di« TaUsacbo. daB bei Pankreasexstirpationen Fettdiarrhôe und
Diabet«8 beobachtet worden sind (Adelmann. Minkowskil. liiBt
di« Frage nufwerfen. ob nicbt durcb diese beiden Symptóme die
Differvntialdiagnose erleichtert wcrden kann. Leider kônnen wir diese
Symptóme niťht Terwerten, da in den uns interessierenden Fällen
8tublr«rbaltung bestebt, also Fettstubl nicbt beobachtet werden kann.
K Or to aagt von der FettdiarrhOe : ^Das Vorkommen der reichbchen
in den F&ces bei nicbt fettreicher Nahrung wilrde einen be-
hloH auf diffuae Entartung des Pankreas zula^^sen , wenu uocU
Braefaeinungen fUr diese »precben und weun die Ciallenabsonderung
DarmlähoiUDg bei Pankreatitis.
UDgebindert ist. Als patbognomonisch fiir Pankreaserkrankacg kaon
die Steatorrhôe aber nicht hinstellen, da sie bei vielen Fällen fehlt
auch bei gesunden Personen beobachtet ist."
Ac-bnlich ist es mit dem Diabetes. Das Auftreten von Zucker bai
Bedeutung, vrenn schon andere Symptóme auť Pankreaaerkrankang hla-
weisen, daa Fehlen des Zuckers beweist jedocb nichts gegen eine Pankreafl
affektion. ,
Andere Syniptome, wie Intensitiit und Sitz des Schmerzes, sim
bei Pankreasleiden ebenfalls unsicher. Der Schnierz kann in kolik*
forniigen Attackeu auftreten, die mit rjallenstein-, Mageii- und riarmj
koliken die grôBte Aehiilichkeit biiben, oiler er wird niclir als diffuser
dumpfer Scbmeni beschriebiTi, der im Ejiigastrium oder um den Nabe
sich lukalisiert oder aueh in die Unterbaucligegend ausstrahlt. Hiiufi^
ist bei PankreasaiŤ'ektionen Ikterus beobachtet vvordeii, speziell bei deí
eitrigeii Paiikreatitiden. Im Urin fand sich einigenial auch EiweiB. Dal
Sensuriuni ist in der Regel ťrei, nur vereinzelt treten Unruhezustundí
und Benmiimenheifc auf (Kotschau), selbst Delirien (Birch-H irsch'
feld). Echtes takaloides Erbrechen ist von Hovendcu, Šimon um
Stanley beobachtet.
Aus dem Gesagten ergibt sich, dal? aulier den lokalen Symptomel
im Epigastrium die ilbrigen Erscheinungen so variierend und vieldeutif
sind, dafi die Fehldiagnose auf DarmverscbhiB uns nicht wundern darí
Wenn wír den Begriíf des ľunkreasileus erschopfen wollen, also all(
die Krankheiten des Pankreas nennen, die zu lleus ťilhren, so eriibrijf
noch der Hinweis darauf, dsiB auch wirkliche Kompression uai
mechanischer Verschluíi des narmlumens bei Blutungen im l*ankrea
beobachtet worden ist, doch geboren solche Fälle zuni mechanischel
i. e. Obturationsileus (Gerhardi, ^ 104).
§ 55. Pankreatitis und e.t traperitone a le Eiterung mi
Darmparalyse (Toxinwirkuug). Anscbliel5end an die Pankreasblutunj
muli auB praktischen Grilnden die akute, eitrige Piui kre atitis noci
ervviihnt werden, da auch hicrbei Erscheinungen von Lt arm versch lul
vorkoinmen, die zur Verwecbsluug AnlaB geben. Die akute. eitrigi
Pankreatitis beginnt meist plíitzlich mit heftigen Schmerzen im Epi
gastrium, Uebelkeit, AufstoBen oder Erbrechen. Das Fieber ist s e h;
variierend , meist zeigt es die Fonn eines Eiterfiebers mit geringei
Morgenremissionen , zuweilen mit Schilttelfrosten. Stuhlverhaltung is
die Regel, doch sind auch Diarrbueii beobachtet worden. In y Fiilien voj
Fletscher, FitK. Itolleston wurde wegen des heftigen Erbrecheni
mit Verstopfung DarmverschluR angenommen und eine L apa r o
tomie ausgefilhľt. Das frflheinsetzende Fieber, die starké Empfinď
licbkeit des Epigastrium, in der in der Regel nur bei Komliinatioi
der Pankreatitis mit Blutung eine grôBere, tumorartige Resisten:
zu lilhlen ist, lassen ilie Diagnose gewohniich nicht auf niechanischei
Darmverschlufl, vielmehr auf Peritonitis stellen. Tatsuchlich ist auch ii
dem FalleSaville (E. Fränkel) die Diagnose Purforationsperitonitdi
gestellt worden. Die explorative Laparotomie fand keine Ursache fll:
das Erbrechen und den Meteorismus, und deckte erst die Sektion di
Eiterung in der Umgebung des vergroUerten und infiltrierten Pankreai
auf. Frank (bei Dieckhoff) hatte eine Gallenblasenruptur anget
Darinlähmun^r bei retroperitonealer Eitening.
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ooannen. die Sektion zeigte eine diffus-eitrige Pankreatitis. Die bei
I^krefttitis auťtretende Darmlähmung ist wohl in erster Linie durcb
toxisťhe EinflQsse auf die Nervenzentren des Darmes verursacht.
Die raehr chronisch verlaufenden Fälle der Pankreatitis, die
mutohmal zu AbszeRbildung oder auch zur Sequestrierung des Pnn-
krems Rlhren, mnchen ebenťalls Ileussymptorue. Chiari hat zwei der-
artige Beobachtungen mitgeteilt, von denen ich folgende wiedergebe.
Srn 38jähriger Sjann hatte an Gallensteinkoliken gelitten, erkrankte
iman an heťtigen Bauchsclmien;en, 10 Táge darauf trat Verscblimine-
m^ ein , die aber wieder nachlie6. Nach weiteren O Tagen traten
SrinptoiDe von Darmstenose auf. Stubl erfolgte nacb Laxantien.
tjwter zeigte sich Fieber, und nacb 4 Wochen erschien ein nekrotiscbes
PtnkreMstiick per rectum. Heilung. Auch hat raan hartnäckige Ver-
(topfang in seltenen Fällen beobacbtet, die ľángere Zeit angehaltcn und
leUivSIich bis zum DarmverscbluQ sich steigerte.
Achnlich wie bei Pankreatitis kann auch bei iinderen retroperi-.
ionealen Eiterungen und EntzQndungen Darmlähmung auftreten
od xwar ebenso als Folge einer Toxinwirkung auf die Nervenbalinen
«4« Z«ntra. Bestimrat ist. daB bei eitrigen Prozessen hinter der Leber,
IB den Gallengängen, bei EntzUndungen, die von einer Appendi-
tkis hinter deni Colon aufsteigen. bei paranietritischen Prozessen,
iílbst bei vôlligem Intaktsein des Peritoneum, endlich bei Drininfil-
itktion Darmlähmung eine sehr häufige Erscheinung ist und selbst zu
xhweren Symptomen des Deus niit Koterbrechen ťUhren kann. Auf
liBiltIfaeiten einzugehen. wllrde uns hier zu weit filhren. Ich will nur
teuf hinweisen, dali selbst bei jauchiger Pleuritis Darniparalyse be-
oWhtet worden ist, ohne daB das Peritoneum entzQndet war.
S 06. Lähmung des Darmes bei intraabdomineller An-
itrnmlang von Urin. Darnistorungen und Darmlähmung kônnen
n ftande kommen durch Ansammlung von Galie, Urin oder Blut in
' i'.uíchhfthle. Wenn nach Perforation der Gallenblase oder Harn-
"i'-r durcb Blutung bei Leber- oder Milzruptur etc. sich diese
! ■ _K. iten in grôBerer Menge in der Bauchhôhle ansammeln , so
dftfi erst nach einiger Zeit, Tagen, und je nach der GrôBe
re der Verletzung nach noch längerer Zeit Symptóme ein-
len irie bei einer Peritonitis. Bei den meisten derartigen Erkran-
ngrn (indet der Arzt in dem Trauma und in der Anamnese den
DWŕis auf eine eventuelle innere Verletzung, wodurch die Diagnoae
'•h' -
■"N ifi von Urin in die Bauchbôhle kSnnen am Darm schwere
wfclír . ften. In den hierher gehôrigen Mitteilungen tindet sich,
W bi. ... ,. 1 jjlen, die erst längere Zeit nach einer Blasenverletzung
wOjifriUion kuraen, meist eine Peritonitis vorlag. Sonnenburg sagt;
•'o weiteren Veriauf kommt es zur Zersetzung und Eiterung in der
wachbOhle. Der Urin sammelt sich immer mehr an und drungt sich
wi lUrkem Drucke zwischen den Schichten des Blaseninnem hindurch
a du Bindegeirebe. Am zweiten oder dritten Tag treten Erscheinungen
í»r j»uchigen Peritonitis, der Urininfiltration und der Urämie ein.*
Di* akute Perit«initis schliefit sich vorwiegend an intrapcritoncale
Ui. W»wnn nm zweiten oder dritten Tag eine echte baktcrielle
Jlflfb
90
Darmliibmung bei Blasenraptur.
Peritonitis nach Blasenruptur vorkommt, so kann die Infektion to
der Blase ber erfolgt sein. der Katbeterisnius kann hier die Infektior
eiugeleitet haben, oder die Infektion kann von deni durcb den Urii
gescbädigten Darm ausgeben. Inwieťern alle die nach Blasenrupturei
auftretenden Peritonitiden bnkťerieller oder nicbt bakterieller Natu
sind, darílber begen Uutersuchungen meines Wissens nicht vor. A prior
darf man wohl annebmen, dnli der Urin durcb toxische EinflUsse in
stande iat, den Darm und das Peritoneum bis zu entzílndlicber Ex
sudation zu scbädigen. J
Es interessiert uns, wami nach einer Blasenruptur deutliche, ent
zUndbcbe Erscbeinungeu am 1 >arni sicli zeigen. Zur Orientierung biet
Uber zitiere ich einige Beobachtungeu aus der letzten Zusammenstel
lung von No b e iiber Blasearupturen (Literatúr der FäJle siebe b<
Nebe).
Nach GUterboťk ist das Ersebeinen von peritonitischun Symptóme
.in den ersteu Tagen nach dem Trauma eine Ausnahme. Hamilton hl
einen Fall beobacbtet, bei welcbem bis zu dem am ťUnften Tag nac
der Verletzung erťolgfcen Tode jede Spur von Peritonitis f'eblte. Spi
zur Operation gekommene Fälle, wie die von Bosé, Marsch, Degei
zeigten geringe Veränderungen am Peritoneum. Dobrn ľand 48 Stundť
nach dem Unfall reichbuh uriniise FlQssigkeit in der Baucbhoble, d(
gesamte Peritoneum war ieicht injiKiert. aber ohne Belag. Deutlicl
Žeichen von Peritonitis felilten uuch in dem von Dobrn mitgeteilt«
Fall, den v. Eiselsberg operierte. Dobrn sagt hier: „Da es si<
bei der Ueberscbwemmung der Peritonealhohle mit normalera, nie)
bakterienhaltigem Urin lediglich um eine cbemiscbe Reizung di
Serosa bandelt, so ist das Fehlen von peritonealen Erscheinungen nid
zu verwundern." Auch die Experimente Willgerotbs, der bei Tier«
nach Durchscbneidung des Ureters stets nur eine lokale adhäsive En
zUndung des Peritoneum beobachten konnte, weisen auf die gerinj
Toxiziťát des Urins hin. Wir haben bei iibnlicben Experimenten nm
keine Peritonitis .sieb entwickeln sehen, wenn ein Ureter in die frí
Bauchnunde implantiert wird.
Jenkel operierte einen Ifijährigen Jmigen 3G Stunden post traunl
der einen Beckenbnich und un der reuhteu hint«ren Hälfte des BInse
scheitels einen l';> cm langen RiI5 der Blase hatte. Patíeut zeigte S>Tiiptoi
einer Peritonitis, Leib aufgetrieben, gespnnnt, Erbrechea, Puls 140, kle;
Temperatur 38,6, ohne dali Klagen iiber Harndrnng vorhaudeu waren. E
der Operatiou zeigte der Diinndarm leiíhte (iefällinjektiou, in der Bauc
hôhle fand sieb oine reichliche Menge hellgelber, stark urinos riecheudi
alkalisch raagierender Flussigkeit.
Wiihrend in dem Falle von Jenkel der Nachweis von gering
Blutmengen beim Katheterisieren die Blasenläsion anzeigte, war in einť
íibnlifhen Fall von BI u m selbat im Harn keine Spur von Blut v(
banden, trotz einfrankstilckgrolíer Ruptúr der Blase, sondern peritoi
tische Symptóme gaben den AnlaO zur Operation, die Diirme war
stark injiziert. Krabbcl hat einen Fall von Blasenruptur am viert
Tag operiert, der mehrmals katheterisiert war. Es fand sich um d
2 cm langen HiB in der binteren Blasenwand ein eitriger Belag mit V(
klebungen. Eine grôISere Urinmenge war in der Baucbhoble nicbt v<
handen. Diese Daten genllgen, um zu zeigen, daO durcli Einlaufen v
Verl
I
»
Darmlahmung bei GallenerguB in dos Abdoinen. 91
sterilem Urin keine ileusartigen Symptóme bedingt werden ; nur bei er-
folgter InfektioD selien wir Symptóme schwerer Peritonitis.
}{ 57. Folgen des Oallenergusses in das Abdomen. Die
Aottrort des Peritoneum und des Darmes auf die aus Verletzungen
and Perforationen der Gallenwege und Gallenblase ansflieDende Galie
ist eine äh n lieh e. wie die auf eiiitretenden Urin. Sind Infektions-
erreger zugleich mit in die Bauchhôble gelangt, so tritt eine unter
Eoutinden mehr abgekapselte oder difiPuse Peritonitis ein mit ihren
bekanuten Syniptomen. Ist die austretende Galie steril, so iindet sicb
als Folge des Éinflusses von Galie eine chronische EntzUndung. Em-
mert, Amussat, Bostroem, Haring uud Vilhíderbo zeigten an
Tiercxperimenten, daB Austritt von Galie in die Baucbhôble anfangs
wohl stvirmische Symptóme, aber keine EntzUndung mit todlicbem
Ausftaug hervorruft. Verweilt die Galie längere Zeit in der Bauchhohle,
M> bildet sich eine serofibrinose Peritonitis, mit Ausscbeidung
Too abziebbaren Membranen, welche die Intestina bedecken. Bis 20 kg
Galie hot man in der BauchbShle angesammelt gefunden. Eine Be-
obscfatung von Lewerenz 19ii3 kommt fast einer experimentellen
Studie gleicb. Ich erwäbne deshalb den Fall kurz. um beztiglich der
Literatar ganz auf diese Arbeit zu verweisen.
Ein 2 ','ij&hriger Knabe war durch eínen Radfahrer umgestofien und äber
den Leib gefahren worden. Zuerst tratcn nach kurzer Ohninacht Leib-
■ciuaerzeD. dann mehrmals Erbrechen ein. Nach Aufhôren der ersten
■tOnniscben perítonealen Reizerscheinungen blieb nur nech eine Unruhe
nad masgclhaftes Allgemeinbeiinden zuruck, die Urinmenge war anffallend
geriag. Am dritten Táge iiel eine Gelbfárbung der Haut auf, bis zum
acbteo Táge war eine beträchtliche Anschwellung des Leibes eingetreten.
Stnhl erscSien erst am achten Táge, wohl infolge von Opiaten ; der Stuhl
■wmr raerst braan, dann spilter grauweifi. Die Temperatursteigerung war
gerin^ nach anfangs norumler Tem|)eratur. 21 Táge nach dein Unfall
's-arii«n 20iX) — 2600 ccm grunlich-bräunlicher Fliissigkeit entleert durch
Ponktion, die in Abständeu von 10 — 14 Tageu wiederholt werden mulUe.
10 Wochen nach der Verletzung wurde laparotomiert. Es faud
dafi die Eingeweide teiU durch fibrin'ise, teils durch binde-
• webige Verklebungen vielfach miteinander verlôtet waren. Die
erletzong der Gallenwege, die wohl im Bereich des Choledochus lag,
war nicht deutlich klarzustellen, deshalb Cholecystenterostomie. Heilung.
Wir »ehen hier ein klassisches Bild einer sogen. blandeu Peritoni-
tis Dtt adhiisivem Charakter.
Fsnen wir die Symptóme des Ergusses ron Galie in die Bauch-
bflUe zossmnien, so sehen wir nach Abklingen des Verletzungsshocks
tía BracheiDungeD einer peritonealen Reizung. Der gespannte und auf-
gelríebeoe Leib ist etwas schmerzhaft und namentlich in der Leber-
gagcod dmckempfíndlich. Die Temperatur ist in der Kegel normál.
Mimnhniaweise besteht geringes, unregeimiiBiges Fieher. Stuhl und
Wjode sind nieist angehalten, duzu gesellt sich Erbrechen.
8ind einige, 2 — '.i Táge nach dem Unfall verflossen. so wird die
DiagDotŕ insofern erleichtert, daO durch Resorption der in der Bauch-
hSU« ergoas«nen Galie Ikterus eintritt. DaO die Galie im Buuchnium
inr^ Resorption toxische Wirkung eutfalten kanú, scheint aus Tier-
taálb
92
Dannlähmung bei intraabdomineller Blutang.
experimenten von Biedl, Kraus und Ehrhardt bervorzugeben, doch
steht nach klinischen Erfahrungen beim Menschen diese Giftwirkang
nicht im Vordergrund des Krankheitsbildes.
§58. Folgen intraabdomineller Blutung. Bei ZerreiSung
der grofien, blutreichen Organe der Bauchbôhle, Leber, Milz, even-
tuell auch Niere oder bei Pankreasfettnekrose, Tubengravidi-
tät macht die Blutung selbst, in derRegel schwerere Stdrungen. Neben
Zeichen der Anämie tritt eine Spannung des Leibes, kleiner, frequenter
Puls, zuweilen leichte Temperatursteigerung, Erbrechen und Verhalten
Ton Stuhl und Winden ein, also ein Symptomenbild, das dem des Beus
fast vdllig gleicht. Ein typischer Fall von intraabdomineller Blutung
nach Verletzung sei zunächst angefUhrt.
Eigene Beobachtung: Ein Mann wurde gequetscbt zwiscben die W&nde
eines entgleisten Packwagens. Bei der Einlieťerung, 5 Stunden nach dem
Unfall, war er bei BewuBtsein, Puls klein, frequent, 118, bei einer Tempe-
ra tur von 35,4; links am Abdomen fand sich Dämpfiing, die bei Lage-
wechsel verscbwand. Da zugleich eine Fraktúr der 7. und 8. linken Hippe
bestand, wurde Blutung aus einer Milzruptur als das Wahracheinlichste
angenommen. Eine Probeinzision , die vorgescblagen , wurde abgelehnt.
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Der Leib war nur niälHg gespannt, auť Druck nicht sehr emptíndlich.
Patient erholte siili allmíihlich, hatte Abends plotzlich einen Anfall von
Dys]>no6 uiit Leibschuierzeíi. Am zweiten Táge stellte sich Stuhlgang ein.
Im Verlauf des zweiton und dritten Tages vergrolSerte sich der Ergufi in
der Bauchhohlu langsam, aber deutlich. Am vierteii Táge trat bei schlechtem
Allgemeijibelinden (Kollaps) und kleinciu Puls akute Verschlimmerung des
Zustandes ein. Der Leib war stark uuťgetľiebeii , Verhalten von Winden,
AuťstiiCen reichlich. Eine Inzision entleerte gut '2 Liter dunklen, flussigen
Blutes ohne Gerinusel. Die lieigeťiigte Teniiioraturkurve (Fig. 12) zeigt, dafJ
der Puls hoch blieb in den nächsten Tagen. wíihreud die Temperatur unter
36 sank. Es erfolgte Hoilung.
L&bmungsileuB bei Enteňtia ulcerosa.
93
I
I
I
I
Wir haben in diesetu Falle eine Reaktion des Peritoneuni und des
Darcu«s auf die Blutniasse. die viel intensiver ist als bei EinflieCen
»on Urin oder Galie in die freie Bauchhohle.
Diese Reaktion komnit nicht sofort nacb dem Einfliellen des Blutes
xo stande, sondera erst nacb geraunier Zeit. Die Erklurung hierfUr
kaim nicht die sein, daQ erst nach EintlieBen eines groikren Quantums
infolge der Menge des Blutes eine solche Erscheinung sich geltend
maeht. sondern es komnit diese Reaktion aus folgendem Grunde erst
w spät zu stande: In deni Blut treteu Umsetzungen , chemische Ver-
moderungen eiu, die als autolytische V^orgänge zu deuten sind, und
iww konnen einerseits durch die Dmwandlung und den Zerfall der
rotem Blutkôrperchen toxische Substanzeu entstehen, anderseits findet
dnrch Ferraentwirkung der weiBen Blutkorperchen eine Fibrinverdauung
(F r. Moller) statt, das geronnene Fibrin wird gelôst. Diese Ferment-
virkung ist fílr das Peritoneum nicht gleichgiiltig. Darniluhmung,
AoflreibuDg des Leibes mit niehr oder weniger schweren Allgemein-
«vmpt4)nien veranlassen ein Krankbeitíbild, das dem Symptomenkomplex
dnes beginnenden Ileus nicht unlihnliih ist. Es scheiut, daB auBer dem
durch die Blutreränderung bt-dingten , läbmungsartigen Zustand des
Dannes auch eine serose Essudation in das Peritoneum und die Darm-
wand zu stande kommt, wie bei Blutungen anderwärts, z. B. bei solcben
Bach Beckenfraktur im retroperitonealen Gewebe. Wir konnen die
bumlähmung, die bei intranbdomineller Blutung eintrítt, auch zu der
Fonn Ton Paralyse rechnen, die durch Toxinwirkung entsteht.
§ ô9. Lähmungsileus bei Enteritis ulcerosa mit BIu-
kangen und Oesch wUrsbildung im Darm. DaB schwere Ver-
inderongen der Darmschleimhaut (Enteritis ulcerosa) einen Lähmungs-
ílntB veranlassen konnen, sei als Anhatig zum parulytischen Ileus noch
nitgŕt«ilt. Hierher gehorige Fälle scheinen sehr selten zu sein, nur in
der neueren Literatúr tinden sich einige Mitteilungen.
Slajmer beobachtete einen 42jährigen Mann, der seit 8 Tagen
DanorerschluB hatte, nachdem er vor 4 Monaten einen ähnlichen Au-
6dl gťhabt. Eine Ileostomie wurde angelegt. Erieichterung der Be-
•cbwerden durch bedeutende Entleerungen war die Folge, dennoch
tďaigte der Exitus. Bei der Obduktion faud sich kein mechanisches
Hiodernis, jedoch war der ganze Darm voU von SchleimhautgeschwUren,
■o da6 die Schleimhaut siebartig durchlôchert war und sich auch stellen-
vviw wie der Boden eines Siebes abheben lieB. Im Côcum und Colon
aioeodttns battcn die GeschwUre eine Liinge von 3 — 4 cm und 2 cm
Brctte, sie waren oval oder rund, im Jejunum waten sie noch 1 cm
|Cto6. in der Flexur birsekorugroB. Die Symptóme waren die eines
typischen paralrtischen Ileus. In einem ähnlichen Fall von Marag-
liano endete die Krankheit mit Perforation des Darmes.
Wir haben einen hierher gehorigen Fall von Ileus nach einer
BlioddkrnioperHtion entstehen seheu. Wiihrend zuerst keine schweren
StflnmgPD nach der Operation sich zeigten, trat vom zweiten Táge an
■llrkerer Mcteorismus auf. Bei zunehmender Verschlechterung des
Pilsc* and des AUgemeinbetindens traten beträchtliche Darmblutungen
uf, lii lurch 3 Táge wiederholten. Zur Beseitigung des Meteoris-
Buu « iie Fistel am Cocum nngelegt. Der Darminhult, der sich
94
Relative Darmiosuffizienz.
mit Blut reichlich entleerte, rocli sehr iiitensiv stinkend. Trotz des '
trächtlichen Blutverlustes und der schweren Enteritis mit Darralähmung
trat Heiltmg ein. Weun auch die SĽhk'imhiiut selbst in diesem Falle i
nicht direkt untersucht werden konnte, mochte ich doch diese Beob-
achtung der von Slajiner an die Seite stellen.
Kapitel V.
Relativp Daľinin.surHzienx nud Darnisi-hwiii'lie.
Der Ileus, weicher durch Liihniung des Darraes bedingt wird,
kann schon bei gesundem Darnie durch die genannten Zustände, wie
Eiitzilndung, reflektorischc Erregung oder Lähnuing der Nervenbahnen
entstehen. Ein in seiner ťunktionellen Leistungsfähigkeit
oder aeiner Erregbarkeit veränderter Darra wird auf alle diese
Storungen, selbst wenn si e nur in geringer Intensität einwirken,
schneller reagieren.
§ 60. Motorische Schwäche des Darmes bei Enteroptose,
Strikturen und Dickdarnikarzinomen. Die motorische Lei-
stungsfähigkeit des Darmes ist je nach der Lebensweise der Menschea
und dem Alter eine verschiedene; sie zeigt sich vermindert bei Fällen
von Entero]>tosen, bei Fatienten mit schlafFen Bauchdecken . bei
anämisclicn und schwächUcben Personen , bei denen leichter nacl) me-
chanischer Läsion, z. B. schon auch kurzen Operationen, eine Darmľáh- ,
mung und ein jisiralytischer Ileus eintritt, als bei normalen Menschen. ,
Jeder Chirurg niacht wohi gelegeuHich diese unerfreuhche Erfahrung.
Laparotomie mit nur geringen Manipulationen an den Darmschlingen,
die bei Gesundeii keine Spur von Darmparalyse zur Folge haben,
kunnen hier schwere Liihmungszustände hedingen. Eine starké Gas-
ansammlung, mit Darmdehnung, die bei solchen Individuen leichter
zu stande kommt, macht die atrophische, schlaíFe Muskulatur gänzlich
funktionsunfáhig.
Es muB diese Tatsache stets im Auge belialten werden, damit die
Manipuhttionen mit dem Darm in solchen Fällen auf das geringste MaB
reduziert werden. Man wird post operationem hier eher drainieren, um
alle entzilndlichen Produkte, welche die Lähmung noch vermehren
kônnten, abzuleiten.
Verwandt mit dieser Darmlähmung bei Schwächezusťánden des
Darmes ist die bei Kopirostase und bei Verengerung, besonders des
Dickdarmes auftretende Lähmung. Man kann allerdings die hierher
gehärigen Fälle auch zurn Ohturationsileus rechnen, klinisch und auch
pathologisch-anatomisch gehôrten sie aber noch zum ťunktionellen para-
íytisclien Ileus, wie wir gleich schen werden.
Die Ursache der Paralyse des Darmes bei diesen Zustiinden kann
man am besten verstehen, wenn man den zuerst von Kosenbach
definierten Begriíf der relativen Darminsuffizienz festhält. Während
ein normaler Darm im stande ist, Kotniassen durch den Dickdarm
durchzutreiben , konnen solche Kotmassen ftlr einen muskelschwachen
Darm direkt ein Passagehindernis sein. Also nianche Därme sind in-
suffizient und werden geiähmt in Fällen, wo der normále Darm durch j
Darinparalyse bei Dickdarmatenosen.
95
I
Tírmehrte Leistung das Hindernis noch leicbt ilberwindet. Diese rela-
tive Insuŕtizienz tritt nicht nur bei Koiirostase auf, sonrlern auch bei
Striktaren und Karzinomen, besonders des Dickdarines, selbst dann,
vcnn nicht absoluter VerschluB, sondern nur eine erschwerte Pas-
■age Toriiegt. Solange noch die erschwerte Passage durch die Mehr-
aiWit iVermehrunp und Verstärkung der Muskeltätigkeit mit Hyper-
trophie) ausgeglicbeu wird, ist keine Stôrung vorhanden. Erst wenn
die Orenze der Leistung flberschritten ist, setzt durch Stauung und
Dartndehnung eine akute Lähniung des Darnies ein; es entsteht also
ein parah-tischer Ileus. Trotzileín ein solcber Ueus i>lôtzlich einsetzt,
i< die Ursache desselben keine plôtzliche, sondern liegt in ihren An-
fingen oft weit zurOck.
Solche Fälle von Ileus sind gar nicht seltea. Sie kommen vor
bei Stenosen, gutartigen wie bôsartigen, besonders oft bei Karzinomen
det Colon. DaB in nianchen Fällen der pnralytische Ileus trotz seines
ikvteo Anfanges doch schon durch eine, bereits längere Zeit bestehende
Kusa^estôrung bedingt war, kann eine exakte Ananinese feststelteu.
Oewisse Symptóme zeigen an , daC Darmstorungen schon mehr oder
Ȓiiiger au^esprochen bestanden haben. Zu den Prodromalsymptomen
gebOít zeitweiliger , oft einige Stunden nach dem Essen auftrelender
MetMfisrous, manchnial verbunden mit Koliken und Erbrechen. Bei
tiefer. in der unteren Hälfte des Dickdarmes sitzender Stenose wechselt
4i»rTboischer und fester Stuhl ab, oft besteht auch zeitweiligea Ver-
haltcn von Flatus. Wir kommeu bei dem Obturationsileus (§ 89) auf
iiese* Thema noch ausfQhrlicher zurQck und beschränken uns deshalb
hier aaf diese kurze Zusammenstellung.
Aof Grund genannter AusfUhrungen verstehen wir die Tatsache, daB
fÍB paralytischer Ueus eintritt, wenn die ausgleichende, gegen eine
tehoD Unger bestehende Verengerung arbeitende Kraft der Darni-
■nsiralator durch eine stärkere Follung des Darmes oder eine pldtz-
Brtie VergrôBerung des Hindernisses versagt. Wir haben dann klinisch
dw Bild de^ paralytischen Ileus mit mangelnder Peristaltik, Erbrechen,
V<ieorinDU8, plGtzlicheni Verhalten von Stuhl und Winden. Kolikartige
Sdioenen, die nur durch die Peristaltik zu stande kommen, fehlen
■■tarikli oder sind wenig ausgesprochen.
E* ist in anatomischen und zuni Teil klinischen Erscheinungen be-
gitndet, wenn diese Form des paralytischen Ueus am DQnndarm seltener
uftrítt, dagegen fQr die Dickdarmstenose charakteristisch ist. Ein-
■d lit^ das daran, daB die bei DUnndarmstenosen auftretenden Ko-
Bwii meist 80 intensiv sind, daB die Schmerzen den Patienten frUh
nm Arzt und Chirurgen treibeu, bevor die Insuffizienz der Muskulatur
aatritt, und zweitens sind die bei Dílnndarmstenose auftretenden Sym-
HMne, starkes Kollern, sichtbare Peristaltik, so deutlich, daB eine
tHagnoM frflhzeitig gestellt werden kann. Weniger deutlich sind die
Sfnptome bei der Dickdarmstenose. Hier sind die Koliken mit hôr-
W«T tind sichtbarer Peristaltik weniger ausgesprochen; auch wird die
I>itkd»rnmiuskulatur bei der grôBercn Schlaffheit und Schwäche der
elwand schneller insuffizient; sie hypertrophiert bei alten Leuten
i in dem Matíe, wie am DDnndarni.
Ich brauche wohl kaum darauf hinzuweisen, daB der parnlytische
IWuf b..; IilľVdarmstenosen deshalb von praktischer Wichtigkeit ist,
96
Dftruiinsuffizienz bei Obstipation und Koproatase.
weil solche Formen bei den so hiiufigeu Karzinoiiien des Colon, bei
luetischen und anderen Strikturen gar nicht selten vorkomnieu.
auch dann eintreten, weiin
eine Hyperlrapliie aufweist.
61. Relative Insuffizienz bei Koprostase. Bei Darm-
sfcrikturen (Kar/jiiom) kann eine relative InsuffizÍĽiiz und Darniparal}'se
die Darmwand oberhalb des Uindernisses
Einer solcben Hypertrophie begeguen wir
bei der Kaprostase seltener, trotzdem auch hier eine Mehrarbeit dem
Darm zugemutft wird. Meist handelt es sich viehuehr um atrophi-
sche Zustände der Darmwand hierbei. Schwächezustände des Darmes
mit nachfolgcnder Kofirostase , bei denen es zuni Ileus paralytícus
kommen kann, werden beobachtet bei alten Leuten. speziell bei älteren
Frauen, bei Patienten und Patientinnen init Enteroptose. Solche
Individuen haben lueist schlaffe Biiuchdecken, durch deren geringe Kraft
die Defakation erscluvert sein kann. Besonders sind es Schwľichezustände
im Darmkanul bei Frauen nach Geburten, die eine niangelhafte De-
fakation niit Koprostase und dann Lähmungsileus veranlassen konuen,
Auch durch die Art der Erniihrung (Milchdiät, Fleisch- und Eier-j
kost, alimentäre Obstipation, Boas), durch mangelnde korperlich*
Bewegung, durch pathologische Zustände des Darmkanales (Pylorus-
stenose und Magenerweiterung) kann die Entwicklung einer Koprostase
und ihrer Folgezustände begUnstigt werden. j
Man kann mit Nothnagel eine funktionelle, habituelle
und eine spastische Obstipation unterscheiden. Erstere beruht auf
einer abnormcn nervíJseu Einstellung der <"ulun- und Kektumperistaltik.
Die Ursache, zuweilen wi>hl angeboren und ererbt, ist uns unbekannt;
wir wisaen nicht, wie viel auf nervôsen EinfluB, wie viel auf schwache
Entwicklung der Darmmuskulatur zurllckgefUhrt werden mul5. Dieser
atonische n Obstij>ation kann mau die sogen. spastische gegenilber-
stellen, die als Begleiterscbeinung der Neurasthenie und allgemeinen
Nervosität beobachtet wird. Dali echte, spastische Kontraktionen im
Darm auftreten kunnen und wie ein mechanisches Hindernis wirkeiif
wird von Dunin angenonimen, ist aber nicht strikte bewiesen.
Abnorme Lageveriinderung und abnorme Liinge speziell des
Dickdarnies ist eine weitere und zwar häutige Ursache der chronischen
Obstipation. Starké Krilinmungen und Anonialien der normalen Laga
des Darmes sind im stande, die Passage des Darminhaltes zu erschwereu^
zumal wenn mit der abnormen Lage Knickung des Darmkanales sichj
vergesellschaftet. Das ZuBuminentreffen von grofier Liinge und ab*
normer Form des Dickdarnies mit Obstipation ist ftlr manche Fälle auch
so zu deuten, dali die Obstipation das primáre Leiden, die anatomische
Veränderung des Darmes das sekundiire ist; iu anderen Fiillen ist dia
abnorme Liinge angeboren (siehe auch Hirschsprungsche Krankheit),
AuBer durch die Liinge des Dickdarmes kann die Koprostase er-r
leichtert werden dadurch, dali Culonabschnitle, besonders das Quercolon,
sich senken und damit Erschwerung der Passage auftritt Die Schlaff-
heit der Bauchdecken und der Gewebe des Mesenterium, das durch Fett-
schwund welk wird, unterstiltzen solche abnormen Colonverlagerungenj
Leichtenstern weist darauf hin, daU bei solch priidisponierenden
Momenten eine längere Betlruhe des Patienten zuweilen geuUgt, um da
schwere Bild der durch Koprostase bediugten lleuserscheinungen hervor
KoproíUise iind pnmlytischei- Ileus.
97
I
I
rnnifŕn. Wenn die ťQr den Stuhlgaiig notwendige kôrperliclie Be-
wegung bei solcber Darmschwäche felilt. so stagniert die Entleerung.
V'ersucht man dann durch ein AbfQhnnittel den Stuhlgang anzuregen,
so erreicht die scliwache Peristaltik nichts. sondern unter Auf-
tret«n von Kolikschnieraen konimt es bei den "álteren Leufcen schnell
xn einem kollapsäbnlichen Zustand. Es stellt sich SchweiCausbruch ein,
iw Extremitäten werden kílhl und bei kleinem, frequentem ľuls tritt
Erbrecben, zuerst von Mageninhalt, dann von galligeni und selbst taku-
lrat«m Dartninbalt ein. Klistiere haben in solchen Fällen auch nicbt
tmmer Erfolg. weil die Mastdarmanipulle so von Stubl angefUllt ist,
ÍÉ& das Wasser gleicb wieder ausläuft. Man muB zuweilen erst niecha-
úkch die Kotballen aus der Rektuinampulle entťernen, ehe die nach-
fdgfsnden Klistiere die Massen entleereii.
Wenn in der Literatúr nur vereinzelte derartige Beobachtungen er-
vähnt sind. bei denen Kotanhäufung im Mastdarni und Colon zur Para-
\ne des Darnies mit Uehnung, Met^orisnius und ausgesprocheneni Ileus
gefahrt haben, so muB dnrauf hingewiesen werden. daU diese Fälle
in der Praxis par nicbt so seltcn sind. Manche von den Ileusľállen,
die nach hohen Einläufen oder auch wohl bei Atropinbehandlung ohne
dtÍTurgischen EingrifiF heilen, sind bedingt durch Koprostase.
Keben aJten Leuten, besonders Frauen, deren Bauchdecken durch
nele Geburten schlaff und dehnbar sind, handelt es sich oft um Qeistes-
kr»nke, bei denen man dus Bild des [laralytischen Ileus durch Kopro-
otaw beobacfat«n kann. Leichtenstern erwiihnt einen Fall von Little
md Callawar. die einen 34jährigen geťräBigen Idioten beobachteten,
der unter den Erscheinungen der Darmimpermeabilitiit zu Grunde ging.
Ei f«iid sich, daU das Colon transversum einen Durchiuesser von 6 ZoU
kilto, das S Komanum lag als ungeheuerer Sack voni linken Hypo-
dUDdhnm und der linken Fossa iliaca bis zum rechten Hypochondriuni,
du gvue Meso- und Hj]iogastrium ausfílUend. Besonders bei Melan-
ckdMn und Depressionszuständen kann Koprostase mit ileusähnlichen
Ktadimungen anfitreten.
Macht die Diagnose Schwierigkeiten, so kann die Anamnese, die
MKt tttl eine habituelle Obstipation hinweist, einen Fingerzeig geben.
Von Wť«entlicher Bedeutung ist stets der Nachweis der retinierten, zu-
wetl«o bis zum COcum reichenden Kotballen. Diese 'Kotballen oder
Kotettine kônnen als ge^chwulstartige Bildungen imponieren. Ihre
tagige Konaistenz ist charakteristisch , doch ist sie nicht inimer
nriianden; vielmehr fQhlen die Massen sich oft auch huckeríg und
{(•t BO.
Aor.h das von Gersuny angegebeue Klebesymptom vcird nicht oft
■Ktarnsbar sieln, wenigstens nur bei schlaiTeu, leicht eindruckbaren Baucb-
dicktB. Das Klebesj-mptom entsteht, wenn man den Tumor an einer pro-
■■mtm Stelle mit den Fingerspitzen eindrlickt und alhnählich den Druck
WBxusdcn. Man kann dann tuhleu, wenn die Darmschleimhaut sich wieder
ťa Tomor abhebt.
FOblt man die Kottunioren im Bereich des Colon besonders uuf
dŕx linken Beckensciinufvl und im Colon ascendens oder Quercolon. so
ktOD man aoj> dein Zusamnienbang der liingeren Qeschwulst die Diagnose
•nchlirni-n- Knlili umu die KnoUen mehr isoliert oder nicht in konti-
98
Kottumoren und Ileus.
nuierlichem Zusaramenhang, so k<innen sie tnit Tumoren des Darmes
oder der Nachbaroigane, Ovarien, Uterus, Nieieii, Leber, Magen, Milz,
Netz, Drllsentuiuoren verwechselt werden.
erfl
Von den Verwechslungen der Kotgeschwlllste luit Tumoren d
Abdoniinalorgane berichtet schon aus der älteren Literatúr Leichten-
stern; so erwähnt er eine Beobacbtung, bei der die Kotmassen alsj
Nierengescbwulst gedeutet wurden. Selbst Fälle, wo die in der FkxuiJ
gelegenen Kotmassen als gravider Uterus (Laroud, Frerichs) uder
als Beckengeschwulst (Rouxl angesprocben wurdeu, sind bekannt. Die ^
Kotballen am Colon ascendens kônnen äbnlidi sicli anfUhlen wie peri-|
typhlitiáche Exsudate oder aucb wie Invaginationen. Am Colon desccndenJ
utíd im S Komanum sind die Kotballen meist isoliert abzugrenzen undl
bilden rosenkranzi'íJrmig aneinandergereihte Kotkugeln, zwischen denen
das Colon eingezogen ist. Auť Druck sind die Kottumoren gewôbniich
unempfindlich.
Aufí'allend ist der Beťund solcher ausgedehnter Kottumoren ohne
Stublverbaltung. Bei aiten Leuten findet man bei der Sektion gar nichtJ
selten erstauniiche Mengeu von barten Kotmassen, trotzdem iiormaler|
Stuhl oder Diarrhiien tiiglicb bis zuni Táge des Todes vorbanden wareu..|
Leichtensteru erwäbnfc als hierher ^eliorige Fälle die von CruveilbierJ
Brigbt, Siebert. Cruveilhier fand in der Leicbe einer an akutem
DarmverscbluB verstorbenen Frau , welcbe stets Stubl gehabt batte,
Mastdarm und Colon durch eine enorme Menge eingedickten Kotes ver-„
stopft und das Colon bis zur Weite eines Ff'erdedickdarmes ausgedebnfc.|
In einem ganz älmliclten Falle, bei einera alten Manue, hatte der kot-j
erftlllte Dickdiirm einen Unifang von 35 cm, daa Cocura war bis zitij
KindskopfgroBe ausgedehnt. Von Brigbt, Siebert u. a. werden ähn-!
liclie Fälle niitgeteilt. Eine Passage des Darniinbaltea kann , wie^
Leichtenstern raeint, unter diesen Umstätideu nur dadurcb zu standei
kommen, dali die Kotmassen in den Haustris stecken und ein Acbsen-
stroni zwischen den Kotballen ermíjglicht wird, Mir erscheint diei
Beftirderung der diarrhoischen StUhle in einem Achsenstrom nicht recht/|
plausibel, da die Peristaltik diesen Achsenstrom doch nicht zu beein-'
flussen verniag. Ich mčichte annchmen. dafl bei solcher Fillíung de»i
Iíickdarnies mit Kotmassen durch tlie Tätigkeit der Peristaltik dUnner
Darminhalt in der Peripherie zwischen Darmwand und Kotmassen fort*
getrieben wird. \
AnfQgen môclite ich hier einigo von Leichtenstern zusanunen-
gestellte Beobachtungen von Fálleu habifueller Verstopfung, die 14 Táge'
bia 3 Wocheu anhielten mit Ansammluug enoriner Kotinasseu und Hyper*'
estension des Dickdarmes. So erzäblt Chambers iDigestiou and its de*
rangements, London 1856 p. 4Í*6) von einem auflerordentlich umfangreicheu
und featen Colon einer Frau, wolche im gesunden Zustand nur alle 14 Táge'
Stuhigang hatte. Lovi (Caz. méd. 1839) fand bei einer ôOjiihrigeu Frau,
welche l&mal geboren hatte und seit 9 Jahren an Stuhlverstopfung litt,
die MastdarmampuUe mit einer 4 Pťund schweren Kotraasse verstopf't.
Lemazurier fand unter äbnlichen Verhaltnissen (Arch. gén. de méd.'
Sér. I, T. L 410) eine 13 Pfuad schwere Kotmasse. Habershon (1. o.
p. 442) sah wiederholt in solchen Fällen die Circumferenz des Colon bis auf
12 — 15 ZoU vergroliort, Aehnliche Mitteilungen tínden sich beiLieataud
(Hist. anat. med. T. I. obs. 291, 293), Meckel (Patii. Anat. II. Bd.. 1. Ab-
teilung. Leipzig 181ti, S. 289 tť.), Hauston (Catai. oť the iliia. oť Surg.'
i
Symptóme des poralytitchen Ileua. Meteorigmas.
99
. : IrvUn'l, Xr. 284. 286. 287), Troia (Gaz. des hôp. 1839), A.Hall (Monthly
} irnai 1846i, Bright, Siebert.
Erwähnt luutí nocb werden, dal) akute Fälle von Ileus bei Koprostase
•ach dorch Verlagerung und Knickung des schweren, gefQllten Darmes
oakraten kSnnen, indeín z. B. die gefQllte Flexur ins Becken herab-
áakt and dabei eine Knickung oder Achsendrehung erleidet. Auch das
pAUlte, paralvtiscb hypereztendierte Cocum kann nach links median-
wirts veiiagert werden und dadurch eine Knickung durch die Schwere
flOtsteben. Solche niit Koprostase zusamnienhängenden Fälle von Ileus
badAftigen uns nocb beim Obturationsileus (<$ 80).
»
Kapitel VI.
Symptomatolofie des paraljtischen llens.
S rt2. Meteorismus. Entsprechend dem Wesen des Lähmuugs-
íImm ist die Darni lähinung und der davon abhiingige Meteorismus
4u becTorstechendste Symptóm im klinischen Bilde. Mit der niangel-
Motiiität des Darmes ándert sich der Gaswechsel zwiscben Blut
Darminhalt, die Kesorption ist geringer, es koramt zu stärkerer
lung von Gasen: ebenso ist die Ausscbeidung von Scbleim und
Dl tiiilMii kretén, tlber deren GrôBe und Menge wir allerdings nichts
GnMiaras wissen, vermehrt. Bei einer groBeren Ausaranilung von gas-
ftnngMn und flllssigem Inbalt erhôht sicb die Gärung.
Div [>ehaung des Darmes kann sicb auf den ganzen Darmkanal iu
glekbmúfiiger Form erstrecken oder auf kleinere Bezirke bescbränken.
it B»ch der Ausdebnung der primären Liibmung wird die äuRerlicb nacb-
■dibkre Auftreibung des Leibes verschieden schnel! sich bemerkbar
■aehen. Beim postoperativen Läbmungsileus (die bakteriellen Formen
voDen wir niclit beriicksichtigen ) kann in wenigen Stunden, häufíger im
Veriauf von 24 — 48 Stunden der Meteorismus beträchtliche Dimensionen
ccTcicfaen. Da in vielen Fällen die G asan sa mm lung im Vordergrund
Mekt, BO erscheint der Leib ballonartig aufgetrieben , Qber allen
Tfákn dea Abdomens ist lauter. tympanitischer Schall zu boren,
4er Btaochmal audi einen leichten metallíscheu Beiklang bei der
Sfibebcopleasimeter-Perkussion zeigt.
Wechselnd , je nach der Spannung und Krafl der Baucbdecken
^rKfirinH der Meteorismus die äuliere Form des Leibes in verschiedener
Wňn. Manchmal findet sich mebr eine Flankenblähung (breite Bauch-
ftOi), bň Bchlaffen Baucbdecken zeigt sich gewôhnlich eine Auftreibung
hr mittlereD und oberen Partien (Spitzbaucb). Je schlafí'er die Bauch-
étckeo. Qm»o stärker entwickelt sicb der Meteorismus. Besonders
tek bcobachtot man ihn bei ŕVauen nach der Geburt oder bei post-
iymtiTym Ileus nach Exstirpation von grol3en Baucbtumoren oder bei
PMinten mit F.nteroptose. In Fällen, i u denen die Baucbdecken sehr
taš aod krnftig sind, z. B. bei jugendlichen Individuen und kräftigea
der arbeitenden Klasse, kann selbst starker Meteorismus tluQcr-
kh mt wenig bervortreten : hier tritt dann statt dessen ein deutlicber
Hockttaod des Zwercbfelles ein.
Weon die Darntliihnuing bcitu postoperativen Ileus nur an einzelnen
Bikliatvn zu .«tando knmiut und niclit der ganze Darmkanal geli'duut
IW
Meteorismus. Ouasperre.
ist, 80 kann der Meteorismus nur eine beschränkte Ausdehn
halien. Ist in soleheii FiiUen die Peristaltik an einzelnen Schlinj^ec
noch in Tiitigkeit, so konnen diesclben Erscheinungen auľtreten, wif
wenn ein meclianischer Darmverschluli vorhauden wiire. Die Lähmung
eines Darmabschnittes von gewisser GrôBe wirkt wie eiu mechanisches
Hindeniis in dem in S 4;í angegebenen Sinne.
In manchen Filllen von reflektorischem Lähmungsileus bestehí
anfangs keine wirkliche Darmlähniung. sondern nur eine Hemmung daj
Peristaltik. Tritt aber durch diese Hemmung eine starké Debnunj
des Darmes ein, so kann eine wirkliche Lähinung hierdurcli hervot^
gerufen werden, und dann ein echtor paralytiscber lleus sicb entwickeln
stärkere Dehnung des t*ickiiaruies kann bekanntlich allein sclion ein«
Muskellähmung zur Foige liaben.
Filr den durcb Gasansamnilung bedingten Ileus konimen nacj
Lei ch tenstern auch noch rein niechanische Momente in Betrachl
die er als Gassperre bezeichnet wissen môchte. Unter Gassperre vei?
steht der Autor aber niclit die eben angefUhrte Lilhmung des Darmet
durch abnorme Gasansammlung, sondern er nieiut, dali intensiľer. alí
gemeiner Gasmeteorisnms, iiltnlich einer Stenose im obersten DilnU'
darm wirken kann, wenn der Darm durch den Meteorismus fixier
ist. Hierbei sollen die gasgeblähten Scblingen niit langem Mesenteriuti
bei der Kílckenlage der Patienten gegen die hijchste Partie, die vordeB
Bííuchwand , emporgehoben werden , wälirend die Darmsclilingen mi
kurzem oder ťehlendem Mesenterium wie Duodenum und obeistes Jejunuu
sich nicht oder nur weuig von der Wirbelsäule entfernen. Trob
Peristaltik wird es bei dieser Sachlage dem Darniiníiult erschwert
sich rektalwärts fortzubewegen, vielmehr flielH der Darminhalt leichtaj
nach dem Magen zurtick als Torwärts in die hoher gelegenen Darm'
achlingen.
Starker Meteorismus ist fllr die genauere Untersuchung, speziel
Palpation des Abdomens und den Nachweis der Lähmungsursach:
sehr storend. Die Spannung der Bauchdecken gestattet eine genauer
Palpation der intraabdominellen Organe kaum, bôchstens wenn di
Bauchdecken sehr schlatf .sind. Wir baben .schon dnrauf hingewieset
daB der laute, tympanitische Sehall bei der Darmparalyse oft gleich
niäBig Ober das ganze Abdonien, auch in beiden Lumbalgegendei
nachweisbar ist, doch kommt es auch vor, dali bei reichlichení
f 1 U s s i g e m Inhalt in den Darnischlingen , die schwereren , zuj
Teil gettlllten Darmsthlintíen in den Lum ba! región en lagern um
dann dort Diimpfung oder íibge.sclnviichten Schall hervorrufen. de
selb.st bei Lagewechsel infolge Vcrlagerung der Scblingen oder Aende
ruDg des Flilssigkeifcsniveaus in den Scblingen verschwindet. Ein
Verwechslung mit i'reiem Exsudat in der Bauchhohle ist in solchffi
FEllen leicht.
§ 63. Bedeutung der Anamnesc und der Un tersuchunj
aller Bauchorgane. Ich brauche kaum noch einmal darauf hinzu
weisen, daB die Änamnese gerade fiir die Dtagnose des paralvtischen lleu
Avesentlich ist und daB zugleich die Untersuchung der anderen Organe de
Thorax, Herz. Lunge etc von Bedeutung sein kann. Ist eine Operatio
vorhergegangen, so haben wir bei auftreteudem Meteorismus und ileuí
r
({•■ileiidinír iler Anamnése. Stohlverhaltung und Erbrechen. 101
tttigen ^yInptllIllen woiil nur ilie Aufgabe, festzustellen, ob Peritonitis
odsr reine I»nrnilähmim]tr vorliept. Ist ein Trauma, stumpfe Gewalt-
ôairirkung, Uufschlag. Uebeiťalirenwerden als Ursaclie der Dariiilähmung
bekannt, so wird die Diagnose unter Berllcksíchtigung des Trauma und
•kŕ Art der Einwirkung auch erleichtert. Darmlähmung kann ferner
iiBtreten nach Repositiim von Hernien, wenn eine stärkere Läsion des
Dinoca bei schwieriger Reposition stattgt-funden bat.
Inwieweit die Untersuchung anderer Organe ausschlaggebend sein
ksan (Qt die Diagnose leucbtet ein, wenn -wir uns an die ileusäfanlicben
ErKheionogen bei Gallensteinen , NiereDsteinen, Bleikolik etc.
nem. Auch Fiille von Pleuritis mit folgender Darmlähmung sind
chtet: ebenso komnit bei Infektionskrankheiten eine Darmlähmung
tscltenen Fällen vor, die als toxische Lähroung gedeutet werden muB.
Mannaberg teilt eineu Fall von ausgesprochenem Ileus mit, bei
ita wegen Darnilähmung die Kolostomie gemacht wurde. Die Sektion
«tgab keine Spur eines Hindemisses ira Darni, nur ťand sich ein groBes,
llilAaides Essudat im linken Pleuraraum und ein groBer AbszeB
HD linken Unterlappen. Die Bedeutung der Herzuntersuchung eventuell
Íi» Fe»t«tellung schon stattgeliabter Enibolien, läBt in nianchen Fällen
nm Darmlähmung eine Embólie der Art. raes. sup. als Ursache er-
keueo. Schwieriger schon ist, die Anamnése zu verwerten und zu
iaňta bťi den Erkrankungen des Pankreas (Pankreashämorrhagie und
FcItMkrow).
$ 64. Stuhlverhaltung und Erbrechen. Die Stuhlverhaltung
kňi L&kmungsileus hat als solche in der Art ihres Auftretens nichts
Qanktemtiscbes. Sie setzt gewôhnlich akut ein, nur in den Fällen von
Sabofie der Arteria (siehe später) gehen ôfters DurchTälle der Verhal-
tnf voD Stubl und VVinden voraus. Ist die Ansnnnulung von Gasen
<• Oickdurm reichlich, so gelingt es durch Einftihren einer langen
iScUaiisonde einen Teil der Winde zu entleeren, auch kännen durch
fcititf die im Rektum und in der Flexur noch vorhandenen Kotmassen
atfcrst werden. Ist die Daniilähmung beschränkt auf Teile des Díinn-
kme», die viclleicht meclianischen Schädigungen bei Operationen aus-
fmitX vanm. so findet žuweilen noch geringe Entleerung von Stuhl und
Wadtn statt. Bei postoperativem, nicht peritonitischen Ileus konnen in
Im tnieii 24 — 48 Stunden noch Stuhl und Winde abgehen, dann erst
átint der Stuhlgang.
Das Erbn-chcn und die Art des Erbrochenen wechselt beim
lunhtMcliťn Ileus. Bei der häutigen Form des postoperativen para-
^ladkeo Ileus tritt das Erbrechen meist erst ein, wenn der Meteoris-
•eboo Kusgebildet ist; zuerst erfolgt dann Erbrechen der Speisen,
•idi galiige Massen und später erst nach Verlauf von 12 — 2i Stunden
•4 gdblicher, fákulent riechender Darminhalt beigesellt. Das Er-
Wa^a tritt manchmal häufig und sehr reichlich auf, so daB der
Mtgm tri :i1t.ti Bewťgungen, Umbetten, Aufrichten des Kranken, beim
Hartn m Qbcrläuft; ein anderes Mal kommt nur nach der
3aknii^*auinaaine das Erbrechen zu stAiide. Mnn kann im allgemeinen
•i^w, éaS daa Fikulentwerden des Erbrochenen meist nicht so schnell
kti iimm Fomi des Ileus einthtt wie beim Obturutionsileus, wns wohl
a felsntdtm Mirn-n íímnd Iiat. Beiin Obturationsileus mischt dif ifb-
I
lAki
102
Erbreclien, Singultus, freies Exsodat.
hafte Peristaltik den Darminlia.lt sclineller und erhôht damit die Gärunj
bei der Darniparah-se findeť eine solche reichliche Miscliung des Inhalte
nicht statt. Bei der Peritonitis scheint das Erbrechen sclineller takulen
zu werden, trotzdeín dasselbe liier auch durch die Darmlähinung beding
wird. Die Ausscheidung der Darnisekrefce ist hier vielleicht verändert
Die Tatsacbe, daíi bei allen Fornien von Ileus, auch bei para
lytischem Ileus, die Prognose dcsto besser ist, je frilbzeitiger die Therap|
einsetzt, verlangt von dem Arzt und Chirurgen eine Diagnose schol
dann, wenn das Bild des Ileus paralyticus noch nicht ausgesprochd
und volí entwickelt ist, also z. B. das Erbrechen noch nicht íakulea
der Meteorismuä noch raäBig ist. Wir sehen daraus, daB das Erbrechejj
auch wenn nur Speisemassen entleert werden, von Bedeutung ist. Bj
entsprechenden Begleitsymptomen und der Entwicklung des Krankheitš
bildes weist das nicht fákulente Erbrechen schon auf ernstere Stôrun
der Darmtätigkeit hin. Der frllhzeitig auftretende Vomitus ist als ei
Reflex aufzufassen, ausgeläst von den Nerven des Darnies und des Peri
toneum, entspriclit also in seiner Ursache und seinem Wesen nicht dei
Erbrechen, wasspäter bei starké m Meteorismus und reichlicherDarmftlUuBi
durch ein Ueberlauí'en des Darniiiiliaites in den Magen verursacht wip(
Dem Erbrechen geht of't Singultus, ruckweises Aufstoflen, b<
dingt durch einen Zwerchfellkranipf voraus; der Singultus kann auc
in den Pausen zwischen dem Erbrechen bestehen bleibeu. Genauei
Einsirlit in den Ablauf der Reizerscheinung, die den Singultus beding
haben wir leider noch nicht, doch ist er wolil als ein reflektorischl
Krampf aufzufassen, der vermittelt wird durch den Nervus phrenicu
Dieser Nerv euthiilt auch sensible Fasern (Henie, Schwalbe) fUr dl
Peritoneum. Wie und wann der peritoneale Reiz ausgelôst wird, i
nicht geklärt. Gerade bei hochgradigem Meteorisnms, speziell bei dt
Peritonitis, wird der Singultus oťt beobaclitct. Man sieht Fälle, b
denen dieser Singultus nur Stunden oder ktlrzer anhält, aber zuweiU
dauert das laute, krampf hafte AufstoBen fast ohne Unterbrechuí
24 Stunden und mehr an, ohne daB es gelänge, deu quälenden Zuštai
zu beseitigen, selbst Morphiura hat oťt nur wenig Erfolg.
§ 65. Freies Exsudat in der Bauchhohle, Schmerzen. D
Perkussion des Abdomens, darauf wiesen wir oben hin, zeigt bei
paralytischen Ileus zuweilen kOrzeren gedämpften Schall in der Lumbal
región. Die Unterscheidung, ob eine solcíie Diiinpfung auf Exsud
oder auf zuni Teil gefUllte Darmschlingen zu beziehen ist, kann schwieri
sein und korainen IrrtUmer hier leicht vor. Es reiht sich hieran d
Frage: Kommt beim paralytischen Ileus ein ErguB in die Bauciihoh
vor oder nicht-' Wir wissen, daB ein freier ErguB, charakterisie
durch die bei Lageweehsel verschiebliche Dämpfung, in der Reg
bei Peritonitis und innerer Einklemmung auftritt und fiír diese Afifel
tionen typisch ist. In Fällun, in denen die Entscheidung bei pos
operativem Ileus zwischen Peritonitis und rein paralytischeni Ileo
Pseudoileus Schwierigkeiten macht, spricht die Dämpfung mehr fúr Per
tonitis. Zur reinen Darnilähmung als solcher gehurt keine Exsuda
bildung, trotzdem gehen inanche Fälle doch mit einem FiUssigkeitsergl
einher, und zwar deshalb, weil der ProzeB, der die Lähmung beding
auch eine Exsudatbildung hervorruft. Bei ErguB von Galie, Urin oo)
Scbmerzen, Spaonung der Bauchdecken.
103
I
Btnt in die Bauchhohle, bei Pankreashämorrhagie und Fettnekrose, beí
Stieidrehungen intraabdomineller Tumoren, Vorgänge, die ja zur Ent-
viťkiung eincr Darm]>aralyse Ánlali gebeii kônnen, haben wir lumbale
Diimpfungszonen.
Äucb die spontanen Scbmerzen im Abdomen, die Schmerz-
hsftigkeit bei Druck und die Spannung der Baucbdecken kônnen
di« DiagDOse, ob Peritonitis oder Pseudoileus oder vielleicht sogar ein
mecbanischer Ileus vorliegt, nicht immer kliiren. Eine Spannung der
Bauchdecken und Druckschnierz am Abdomen kommen gewuhnlich
bei der Baachťeilentziíndung Tor. Die Schmerzhaftigkeit und Spannung
fiodet 8Ícb aber auch bei niebt infektiôsem, rein paralytischem Ileus
TCRchiedenster Aetiologie. So kaňa reflektorische Spannung der Bauch-
dKken eintreten bei Stieldrehung von Tumoren, sie kann Nierenstein-
nad Oallenst€Ínkoliken begleiten, die auch reflektorisch eine Darm-
tthmung bedingen. Auch bei Pankreaserkrankungen kann eine Span-
naiig des ganzen Abdomens auftreten. Ich brauche kaum anzufUgen,
dafi sich ebenfalls Scbmerzen bei den gennnnten Prozessen einstellen.
MaBchmal sind sie so tjpiscb, daB sie als Steinkolikschmerzen leicbt
■rkaont werden kônnen. Die Scbmerzen bei PankreasaB'ektionen da-
íi^en, die in der Magengrube oder um den Nabel lokalisiert werden,
tiad so rieldeutig und unbestimmt, daQ sie bei der Diiferentialdiagnose
kMm in die Wagschale fallen.
Der mit einfacher Dehnung des Darmes einhergehende Meteoris-
■M isi, wie schon erwäbnt, meist nicht schmerzhaft, sondern hringt
BST ein Spannungsgefiihl zu stande, dagegen kann hochgradiger Meteoris-
■Bs darch Hochdrängen des Zwerchfells Beschwerden machen.
Verarsacht die Darmlähmung als solche keine Scbmerzen, so fínden
doch auch bei paralytischem Ileus schmerzhafte Sensationen des-
ib, weil auch die nicht bakterielle, mechanische oder toxische Darm-
Uunung entzflndliche Vorgänge im Bereich der parietalen Serosa und
■a Uesenterialansatz hervorrufen kann, die einen Keiz auf die dort
Ttfiaufenden Nervenbahnen ausQben. Auch kOnnen ecfate Kolik-
xckmerzen bei begrenzter Lähmung, z. B. bei postoperativer Lähmung,
ham eintreten , wenn oberhalb derselben sich Darmschlingen kontra-
hÍMBi, die dann wie bei einer Stenose ein Hindemis fUr die Fort-
knragung des Inhaltes im Bereich der gelähmten Schlíngen vorfinden.
Et treten dann kolikurtige Scbmerzen, wie beim Obturationsileus auf,
aUr laeist ron geringerer Intensität.
S ^6. Temperatur, Puls, Allgemeinzustand. Alle ange-
títtfti fijmptome zeigen, dafi die Peritonitis vom Ileus paraljticus,
nden in ihrem Beginn am schwersten zu trennen ist und kein
als einzelnes ausschlaggebend ist; jedes wertet nur im Rahmen
mtbildes. Es gilt das auch von den Erscheinungen, die nicht
wal am Abdomen zu kontrollieren sind, aondem sich in Puls,
Itajnrratur, SchweiBsekretion, Allgemeinbefinden etc. äuBern.
T < h konstruicrt erscheint es ja leicht, den intraabdominellen,
itifi n ProzeB, der oft Fieber im Gefolge hat, von dem
ngszustand des Darmes zu unterscheiden . aber praktisch
div Diagnose erschwert durch die Formen der Peritonitis, die ohne
^ber Terlaufen. Besonders bei schweren peritonealen Infektionen
104 Fieber. PuU.
fefalt jede Teniperatursteigeľung, zunial wenn die EntzQndung eiuc sebr
ausgedehnte ist. Andererseits kann beim postoperativen Ileus
leichte Erhťjhung der Teniperatur vorhanden sein, deren Ursache man
nach der Operation nicht imnu-r mit Sicherheit erkennen kann, da die
Wunden, diu Narknse, Lunjíenafíektionen auch geringe Fiebersteigerungea
bedingeu k5nnen. Ebenso wird bei Stieldreiiung von Ovarialtuniorea
leicbtes Fieber bcobachtet, also kann der sicb an solche Zufálle an-
scblieBende, reflektorische Ileus ebenťalla von Fieber begleitet sein.)
HiJbere Temperatureii komnien bei einzelnen Erkrankungen, die auch.
reflektorische Darmlälimung bedingen kônnen, z. B. Nierensteinen und
Crallensteinen vor, bei reinem Ileus paraiyticus sind sie ungewohnlich-^
Der Puls kann differentialdiagnostisch ebenso, ja oft nocb wicb-
tiger sein, wie eine Teniperatursteigerung. Ein kriiftiger, nicht beschleu-
nigter, voUer Puls bleibt bei den prognostisch gilnstigen Fällen von
Darmiähnuing und Ruhe der Peristaltik ziemlich lange besteben. Wir
baben schon diirauť bingewiesen, daB beim Kollaps nach Inťektionskrank-
beiten die Ursacbe der ziemlich plätzlich einsetzenden Veränderung dea
Pulses und der Herzaktion nicbt durch eine Aenderung der Herzkraft,
sondern durcb eine Erweiterung der Gefáfie des Splanclinicus bedingti
ist (Romberg und PätJler). Auch fUr die Peritonitis und fQr dea^
dabei auťtretenden Kollaps gilt nach den Experimenten von Heineko
dasselbe. Diese Erweiterung der SplauchnicusgťfälSe ist die Folge der
Lähiuung der Vasuniotorenzentra in der MeduUa. Ob diese Zentren-
ľáhmung eine reflektoriscb nervoae oder toxische ist oder durcb
beides bedingt sein kann, darllber sind die Meinungen getrennt. Heineke,
hält wohl niit Recht beides fíär luoglicii. Dali ein NerveneinfluB mit'
im Spiele ist, seben wir daran, dali bei akuten Perforatiouen des Darmesj
sich relativ scbnell ein Kollaps entwickelfc, ja ľast unmittelbar der Per-I
foration folgt. Toxische Wirkungen konnen nicht so akut einsetzenJ
Wenn aber eine solche Ľähmung reflektoriscb eintrefen kann, z. B. bei')
Stieldrehung von Ovariaítumuren , so wird auch hier eine Aemierunjfj
des Puíses sich zeigen wie bei der Peritonitis, gegen die eine Abgren-^j
zung dadurch wiederum erschwert wird. I
Entsprechend der Mannigfaltigkeit der Ursacben, die einen Ľáh-:
mungsileus bedingen kímnen, wird der Puls beeinfluBt erscbeinen durch'
das primáre, ursiicblirhe Leiden. Nehnien wir an, es tritt bei scbwereri
Nierenstein- oder Gallensteinkolik eine Darmläbmung ein, so finden wir'
als Folge der Kulik oťt einen kleinen, weichen Puls, der an sicb nicbt,
Folge der Darmparalyse ist. I
Von der Ausdehnung der Darmliilimung, von der Scbwere der
anatoniischen und pbysiologischeii Verilnderungen, die die LUbmung
bedingen, ist der Puls also beeinfluOt. Schvverere Läsionen am Danu
haben fast immer frlihzeitig eine Vermehrung und W'eicbbeit und leicbte
Unterdrllckbarkeit des Pulses zur Folge. Bei einem postoperativen,
nicht peritonitiscben lleus dagegen bleibt der Puls in der ersten Zeit
nach der Operation, oft nocb am zweiten Táge relativ gut, erst mit der
zunebnienden .Darmläbmung und der Resorption des gärenden und ge-
stauten Darminhaltes tritt eine Schädigung des Pulses ein. Bei der
iwstoperativen Darmläbmung ist der Puls direkt prognostisch von Be-
deutung und zur Unterscbeidung von postoperativer Peritonitis brauch-
bar und ausscblaggebend.
AlIgemeiDzuatand. Tfaerapie des paralytiichen Ileus.
105
Die schweren Symptóme, die sich im AUgemeinzustand bei
Ivtischera Ueus ausprägen und sich zeigeii in verundertem Gesichts-
■Bsdruck, starker SchweiBsekretion, Abktlhlung der Extremi-
tUen. Cnruhe, leichter Cyanose der Haut, finden sich nur bei vor-
gMcbrittener Erkrankung, wenn schon andere Zeichen, wie Erbrechen
erentuell fakulenter Massen, starké Tympanie etc, die Diagnose ge-
klärt haben. Es sind die genannten Symptóme Folgezustände der
gCBtorten Zirkulation und treten erst sekundár in Erscheinung, wenn
der Puls uns schon Qber den Ernst der Sachlage aufgeklärt hat. In-
fofem sind fQr die Diagnose im Anfangsstadium die letztgenannten
bscheinungen nicht so sehr von Bedeutung und nur prognostisch bei
wrgtrQckteren Fällen des lieus paralyticus von Wert.
Kapitel VII.
Thernpie des paralytischťn Ilens.
67. Chirurgische Therapie. Im AnschluB an den post-
iratÍTen Ileus haben wir uns schon befalit mit den Methoden, die zur
Bewitigung des Meteorismus und der Darniliihmung in Frage kommen.
Wir báben darauf hingewiesen. daR die Relaparotomie nurfQrjeue
FiDe am Flatze ist, bei denen der Allgemeinzustand noch einen solchen,
muDŕrhin beträchtlichen Eingriff erlaubt. FUr die meisten Fälle haben
•ir liie Enterostomie, das Anlegen einer Darmfistel zur Entlastung
4) Dsrmes empfohlen; da es beim postoperativen Ileus schwierig ist,
tviicben den reinen Formen des Lähniungsileus und der postopera-
tirta Peritonitis zu unterscheiden , war fUr uns notwendig, auch die
Thenpie der peritonilischen Darmľáhmung einer kurzen Betrach-
Ibic zu aoterziehen. Es wurden auch hier die Enterostomie, eventuell
OkMBige und Spiilung mit Kochsalzlôsung als wirksame Mittel zur
Bwilt^ng der infekti>3sen Prozesse und Anregung der Peristaltik em[i-
ídUco and so gezeigt, dafi die chirurgische Therapie des peritonitischen
Ona and des postoperativen Pseudoileus in mauchen Punkten die
^ácbe ist, was fUr jene Fälle von besonderem Wert ist, deren Diagnose
tvfiiieihaft. Wegen des chirurgischen Eingritfes als solchem konnen wir
uf die obigeu Ausfllhrungen iJiS 4(5 — 49) verweisen.
Zu betonen ist noch, daB das Anlegen einer Côcumfistel bei
4cB Meteorismus, der sich beim Pseudoileus einstellt, besonders emp-
fahkn wprd<?n kann. Zu den Vorteilen der Ciicunifistel, die wir schon
■vitoi' ■ Vornahme der Operation, die Dngefáhrlichkeit des Ein-
pik), noch. dafi beim Lähniungsileus, speziell jenen Formen,
■f sich bei DickdarmverschlUssen und bei Koprostase entwickeln, die
■iMiinrch die relative Darminsuffizienz veranlafit werden, die Entlastung
in Dkkdttriues hierdurch am besten erreicht wird. Durch diese Ent-
iiilaBg Spannung der Darmwand auf, die, wie angefUhrt,
■M »t Ursache der Muskelinsuflizienz des Dickdarmes isl.
Die ErOrterungen des reflektorisch paralytischen Ileus haben uns
na tiner groBen Reihe von Erkrankungen bekannt gemacht, die im
<uide ttod, durch Nerrenreizung oder Lähmung eine Darmparalyse zu
^f^itktn. Dicse Paralyse kann beseitigt werden, wenn die Ursache
Wh«ben ist, hIso wenn der Reflex ausgescbaltet ist. Gelingt es.
100 Innere Therapie. Kochsalzeinluuťe.
diese Ursache zu erkennen, so ist die erste Auťgabe, das Grundleider
zu beseitigen. Durch die Beseitigung eines gedrehten Ovarialtuniors
durch Operation einer eingeklemmten Netzhernie oder einer Hoden-
einklemmung, durch Fixation einer Wandemiere, durcli Beseitigung dei
Blutung hei Pankreashäniorrhagie wird in der Regel auch der lleui
als solcher und die Darmläliniung behoben. Auch die Entleerung voi
Galie, Urin oder Blut aus der Bauchhíihle bei Perforationen, oder dii
Beseitigung von EntzQndungen am Bauchfell oder in seiner Nachbar
schaft erreicht gewohniich ein Nacblassen der reflektorischen ode
toxischen Darmlähniung. Ist ein eingeklemniter Gallenstein oder Nieren
stein die Veranlassung der reflektorischen Darniliihmung , so wäre di'
Schlul5folgerung berechtigt, auch hier durch die Steinoperation und sein
Entfernung die TJrsachen zu heben. Filr raanche derartige Fiille ist e
jedoch besser, lieber den Kolikanfall abzuwarten und erst, wenn di
Lähinung des Darmes vorilber ist, das Primärleiden nnzugreifen. Z
einer volligen, todlichen Darmlähmuug kommt es in der Regel bei diese
Fällen nicht. Auf die Literatúr der hierher gehorigen Einzeltalle kônné
wir nicht weiter eingeben, da sie uns zu weit ablenken wtlrde und mOsse'
deshnlb auf die entsprechenden Kapitet, Pankreas, Gallunblasenerkran
kungen, Nierensteinaffektion etc. verweisen. v
§ (i8. Innere Bebandlung des Pseudoileus. Wir Terstehd
bierunter alle Formen von Ileus durch nicht infektiose peritonitisch
Dnrniľáhmung. So ausgezeichnek die Erfolge der Enterosiomie un
Uberhaujit der chirurgischen Therapie bei Formen von Lähmungsiieu
sind, so wird doch eine unblutige Behandlung in fast allen Falle
zuerst zu versuchen sein, Mit inneren Mitteln, deren uns eine grofl
Anzahl zur Verľtlgung steht, erreichen wir sebr oft eine Anregung d(
Darniťitigkeit. Die gewobnlichsten MaOnahmen sind Einläufe, um dj
Peristaltik des Dickdarmes anzuregen, eventuell Kotballen bei chroni'
scher Obstipation und Koprostase zu beseitigen.
Das, was Uber die Art der Einläufe zu sagen ist, ist so g(
läufig, dafi dem Erfahrenen riur Bekanntes hier rekapituliert werdťl
kann. In manchen Fällen gelingt es leicht, durch liohe Einläufe eine
grotSeren Teil des Dickdarmes mit Wasser zu fUllen, in anderen Fälle
schwieriger. Zu achten ist dariuif, dali das Rohr sich nicht in d<
Anipulle des Rektum aufrollt und dadurch ein tiefes Eindringen d<
Rohres vorgetäuscht wird. Wirkt einfaches Wasser nicht, so kann ma
Zusätze hinzufUgen, um reizend auf den Darm zu wirken, z. B. Glyzeri
in kleineren oder auch groBeren Quantitäten. Manche Autoren schwärmí
fílr Oeleinläufe oder Einläufe versehiedener Teearten.
GroBe VorzOge beim postoperativen Lähmungsileus haben nac
meinen Erfahrungen Einläufe von Kochsalzlosung. Es ist bekann
dafi Kochsalzeinläufe in sehr reichlicher Menge und schnell vom Rel
tum aus aufgenommen werden. Eine direkte darmreizende, die Per
staltik anregende Wirkung scheinfc hier weniger in Frage zu komniei
vielmehr scheint durch die reichlicbe Wasseraufnahrae die Zirkulatic
und damit die geschndigte Herzaktion gehoben zu werden. Die Wii
kung auf die Peristaltik des Darmes ist demnach nur eine indirektí
bessere Ernährung der Darmw^and, Entfernung von schädigenden Nox(
durch die bessere Btutzufuhr.
m
T'
KocliKítUeinläufe, Infusionen und Mageuspillung. lo7
Es ist eretaunlich , welche Mengen Kochsalzlôsung (0,9 'o — 1 ")»
ist als pbjTsioIogische am besten geeignet) in wenigen Stunden resor-
biert werďen: Fälle von Darmlähraung, in denen 3 — 4 Liter Lôsung
in 24 Stunden aufgenommen werden, sind häufíg. Wir lassen gew5bn-
Ikh SOO — 600 ccm auf einmal einlaufen und wiederholen 3 — Šnial am
T^e diese Prozedur. Die LOsung mu6 etwas warm sein. 28—32" C.
Seit dem Jahre 1898 habe ich methodiscb nach fast allen Bauchopera-
tkneo, nicht nur bei Fällen von Ileus, sondern auch bei allen Magen-
eperationen, Darro- und Blinddarmoperationeu, sowie Fällen ron Perí-
tooitis etc. diese Einläufe vornehmen lassen; die Erfolge dabei sind
&i0geTCÍchnete gewesen.
leh mochte groBen Wert darauf legen, dafi die durch die Koch-
aheinläuŕe bedingte Anregung der Peristaltik wesentlich als prophy-
Uktiscfaes Mittel gegen die postoperative Darnilähmung angewendet
wden soli. Neben der befordemden Wirkung auf die Darmťátigkeit
*iid durch reichlicfae Kochsalzinfusion auch eine Besserung des All-
gvmoinzustandes der La]iarotoniierteu bewirkt, es zeigt sich eine
h' !• und kräftigende Wirkung, die auch im Puls, Aussehen
sr ; iťrzťátigkeit sich kennzeichnet.
Kochsalzinfusionen sind wegen der damit verbundenen Schmerzen
d der Kompliziertheit der Methode nicht so bequem wie Einläufe.
unterliegt aber keinem Z\reifel, da6 auch sie eine gtinstige
V 'iidirekt auľ die Darmťátigkeit in gleichem Sinne entfalten
» iiťe. Eklatant habe ich diese Wirkung gesehen bei einem
F«il ron postoperativem Ileus nach einer Operation wegen Gallenstein-
ilena. bei der ein obturierender Stein entfernt worden war. Zuerst war
da* Allgemeinbefínden ein gutes, dann trat zunehmender Meteorismus
«B mit Erbrechen, volligem Verhalten von Stuhl und Winden während
5 T»gen. Es wurden reichliche Infusionen bis zu 3 Liter j>ro Tag ge-
nacht. Infolge der reichlichen FlUssigkcita/.ufuhr besserte sich Puls
ODd Aussehen, Stuhl erfolgte endlich am achten Tag, Heilung. Jeder
Chirurg kann wohl Bber derartige Erfolge berichten.
Diť gute Ein«nrkung von Magenaussptilungen auf eine Darm-
Ukmung ist durch vielseitige Erťahrung anerkannt. Die Art dieser
Kntlccrung kanú eine rein roechanische sein, wenn durch den getUllten
nnA ií.l.T iliten Magen der DUnndarm oder Dickdarm (Colon transversum)
h n oder Kompressionen erleidet. Da bei Entleerung des
Ma^ĽQintialtes sich auch der Inhalt des oberen DOnndarmes und des
Doodenam mit entleeren kann, so wird die Peristaltik des DQnndamies
ui^rpgt. GUnstig wirkt neben der niechanischen Entleerung des
Migeui die Eutfernung der bei der Zersetzung des stagnierenden
Va^inhalt«8 eich bildenden toxischen Stoffe. Die MagenausspUlung
n& Toigtoommen werden, sobald die Tympanie bedeutend wird,
Wn)d«n, wenn dadurch das Zwerchfell stark nach oben gcdrängt
*ÍTd. Oft kann roan die starké Blähung des Magens direkt an der
Wiftiif&miigen, unter dem linken Rippenbogen sich vorwolbenden Form
í«r Auftreibung erkennen und an dem tief tvmpanitischen Perkus-
■oniton dieser Auflreibung.
Veber die Art, wie man den Magen ausspUlt, brauche ich hier
•icliti Genaueres ntizufUgen: mnn kann sich begnílgen damit, den In-
bh einfaŕii durch Heberwirkung ausflieSen zu lussen oder man kann
1^
i
108
Ätropinwirkuni^ beim Lähmungsileus.
mit Wasser nncbspíilen. Da man die MagenspUlungen beim postoperativet
Ileus bei horizontaler Lage des Kranken vornehmen rauB, so ist daťilrl
zu sorgen, dal^ keiiie Aspiratton oder Erstickung eintritt. Am besten
wird der Kopf bei W'ilrgbewegungen stark nach der Seite gedrebt.
Zu achten ist endb'cb naeli beini paralytiscben Ileus auf die notigoj
Wärmezuťuhr. Heichlicbe Erwiirmung des Abdomens scbeint ebenso,'
wie es nach allgemeiner Erťabrung Schiiierzen im Abdomen lindert,
auch die Peristaltik anzuregen, vielleielit indirekt durch Veränderung
der Zirkulation oder durch Nerveneinfluli.
§ (59. A trop i n und andere Alkaloide ( Physostigmia^
Strychnin). In diesem Abschnitt, der den EinSuB der Alkaloide!
auf die Darniperistaltikzu emrtern bat, sollen die klinischen Erfabrungen,'
speziell jene, die mitAtropin gemaclit worden siud, dargetan werdetu:
Wegen der im Experiiuent festgestellteii Einfliisse der Alkaloide, wieí
Morphin, Atropin, Nikotin, auf die Muskel- und Nervenarbeit des DarmeSi
verweise ich auf Š 2í).
1899 hat Batsch, ausgehend von deni Gedaiiken , daB nach'
Murpby der dynamische Ileus durcli Lähmung der motoriscben Faserni
des Splaiichnicus — adynamiscber Ileus — oder durch die Tiitig-
keit der hemmenden Fasern — dyiiamischer Ileus - bedingt werde,'
versucht, bei dynamischem Ileus durch Lähmung der hemmenden FasemJ
des Splanchniíus den Krampf der Uarmmuskulatur zu heben. Er er-
zielte bei Fällen von Ileus mit subkutanen Atropininjektionen, welche
die Maximaldose iSberstiegen, gute Erťolge. Diese durch Batsch wiedeŕ
inaugurierte Atropinbeliandlung des Ileus hat in kurzor Zeit unter den;
praktischen Aerzten nicht wenige Nacbahmer gefunden. die zum Teit
Uber so ilberraschende Erfolge berichteii . daC diese Frage auch dia-
Beachtung des Chirurgen auf sich lenkte. i
Die Bebiindlung des Deus mit .Atropin und BeUadonna ist keia
Nóvum, denn schon 1788 hat, wie Batsch selbst bemerkt, der
Generalchirurgus Friedrichs des GroBen, Theden, BeUadonna gegen
Ileus angewendet und dabei die scchsťache Maximal- und vierfache
Tagesdosis verordnet, ohne daB Schädeii auftraten. Später, Anfang des
vorigen Jahrhunderts, ist Extractum BeUadonna, wie Schulz uns in
einer bistorischen Uebersicht berichtet, angeblich mit Erfolg als Salbe
äuBcrlich bei eingeklemmten Hernien im Gebrauch gewesen, und speziell'
líadermacher suchte 18:íl die Belladoiinapräparate vvieder zu Ehren
zu bľingen. Unter Hinweis auf <Vn: Therapie der eingeklemmten Hernien
durch BeUadonna z. B. schreibfc er: ,Mir scheint, das praktisch NíUz-
liche unserer lieutigen Literatúr sinkt in der Springflut des Unnlltzlichen
gar leicbt zu Boden und entziehfc sich den Blicken derer, die derselben
bochbediirftig wären."
Auch in Form von Klistieren wurden Belladonnapräparate emp-
ťohlen; so behauptet Hanius, dafi diese Klistiere das Erbrechen beim
Ileus stillen und Ocífnung bewirken. Larue hatte mit Atropin nicht
nur bei Ileus, sondern auch bei eingeklemmten Hernien Erfolg. Eine
Mixtuľ von -O cg Extnict. Belladonnae aquosum, (30 g Wasser, 30 g
OrangenblUtensirup, alle 10 Minuten einen Kaffeelôffel voIl, wurde per os
verabreicht. '
Zur Erklärung des Einflusses des Atropin weist K o hl e r auf die
1
Atropinwirkung.
109
^
I
erregende Wirkune kleiner Gabeii auf den Sympathicus hin und
iat der Meinung, dali sich die gute Wirkung des speziell von den Fran-
Mi, Bretonneau und Trousseau. enipfoblenen Belladonnaestrakts
beim lleus wohl verstehen lasse. In den 70er, 80er und 90er Jabren
in vorígeu Jabrbunderts war diese Atropintherapie vollig vergessen
wonleD, bis Batscb von neueín die AufnierkBanikeit darauf lenkte.
Was leistet nun tatsäcblicli Atropin bei lleus auf Grund der letzt-
|Uírigen Erťahrungen':' Was zunäcbst die Giftwirkung des Atropins
tethS\. so lälU sich konstatieren , daB die grotíen, weit die Masinial-
do«e Qberschreit-enden Gaben sebr verschieden vertragen worden sind.
Smig« Autoren haben schon rait 0,001 g Erfolg gesehen, während
tuhn sich veranlaBt snhen. bis 0,002, 0,OU;i und 0,004 g, ja sogar wie
Bitsch. Mnrcinowsky. Denime O.UOô g zu verabfolgen. In den
meisten Fällen haben sich aulier Trockenheit im Hals keine schweren
St£rangen eingestellt, so bei den Fällen von Batsch, Gebser,
Festoer, Scheuniann, ReuB, Marcinowsky, Holz, Demnie,
Dietrich, Bofinger. Gaehtgens, Gebele, Pritschard, Aronheim.
Huniig dagťgen beobachtete nach 0,003 g Aufregung, hochgradige
Uilia/mationen: Middeldorpf, der 0,001, dann 0,0015, dann 0,0025 g
ph, tab Unbesinnlichkeit und einen rauschähnlichen Zustand auťtreten,
Bufinger sah in eineín Falle Halluzinationen und Eonvulsionen ent-
itobra nach 0.002 und "imal 0,003 g, die zusammen in 2 Tagen ver-
ibreicht vrurden. Hôchtlein sah nach 0,003 g stärkere Leibschinerzen
rad Delirien auftreten. Bei S im o n erfolgte nach 0,(M.)2 g unter bedroh-
lichen Vergiftungserscheinungen die Stublentleerung. Bei Luttgen
fflbUnden nach ",005 g DeUrien, Cyanose, vôllige BewuBtlosigkeit,
klfinišche. dann tonische Konvulsionen ; 5 Stunden dauerte der Erreguugs-
aotend, der dann einer Somnolenz Platz machte. Zunäcbst war Erťolg
nviuuiden, doch trať dann wieder die Darmľáhmung und Exitus ein.
Ein direkter Todesfall ist in der Literatúr nacli Atropininjektion bis
jttat DÍcbt rerzeicfanet: ob er tatsáchlicli nicbt vorgekommen, ist damit
■idit b«wiesen.
Selo hat eine Atropinvergiftung beobachtet, bei der ein lljähriger
Kube fast die óOfache Maximnldo^e (0,05) getrunken. In den ersten
Steden waren starké Diarrhoen aufgetreten, dann Unruhe, Delirien,
Tthnchtsantalle . Nachts trat auf 0,5 Chloralhydrat etwas Kube ein,
MB anderen Morgen war Patient wieder ruhiger; er wurde geheilt.
In einer guten Uebersicht von Honigmann Uber die Erfolge
Í(T Atr"pinbehandlung des lleus wird berechnet, daB unter 44 Kranken
' vikationserscheinungen von groBerer oder geringerer HeCtig-
i- ..u-n. iilso inó<)"ii der Fälle. Honigmann weist darauf hin,
ká die Schwere der Vergiftungserscheinungen nicbt von der GrôBe
iit verabreichten Dosen abhuiigig war, denn z. B. traten in den Fällen
WB Oaethgens. Middeidorpf. Ostermaier und Šimon sclion
W Terfaäit 1 geringen Dosen schwere toxische Erscheinungen
mf R.II1. ; .. . .-it ist, daB besonders bei Personen hohereu Alters
ingssynjptome intensiver sich zeigten, uls bei jugendlichen
UojTtqmn, und zwar scheint das Alter jenseits des 50, Lebensjahres
ÍUB b(«ond(>rs disponiert.
I' /t vorliegeuden klinischen Erfnhrungen Uber die Wir-
k«n« 'I anľn Atropininjektion liei lleus erschweren ein endgUltiges
110
Atľopinbehandlung.
Urteil Uber die Brauchbarkeit des Mittels, da in vielen Fällen, bei denei
Atropin angewandt wurde, einesteils die Diagnose unaicher war und
aulSerdem andere Mittel vorher oder gleichzeitig angewendet wurden.
Unter yj mit Atrojiin behandelteu Fällcu, die Honiginnnn zusanimen-
stellte, waren 22, bei denen maii eine wahrscheinliche, anatomischft
Diagnose roachen konnte, von diesen wurden 11 geheilt, und zwar
1 Fall mit Gallensteinkolik, einer mit Colica membranacea, 4 Fälle mit
dynaraischem Ueus, einer mit groBer, eingeklemmter Skrotalhernie,
4 Fälle mit Obturationsileus (1 durch Gallenstein, 3 durch Koprostase
bedingt). Man nimmt allgemein an, folgend der Batschschen Auf'^
fassung, dal) bei Lähmungsileus Atropin ani Platze sei, also deť.
dj^namiache Ileus das Hauptfeld der Bebandlung abzugeben hätte. Auf-
fallenderweise hat gerade Atropin hier mehrmals versagt. \
Auch der Chirurg, der an eine interne Medikation beim Ileus mit
einer gewissen Skepsis herantritt, muli einen EinäuD des Atropins al^
vorhanden anerkennen, nur liegt die Schwierigkeit darin, die Fälle ZU;
beatimmen, bei denen man auf einen Erfolg rechnen darf. Einer An*!
wendung auf das Geradewohl, oder, wie das einzelne Autoren sogar|
wollen, bei allen Ileusľállen , muB auf das Entschiedenste entgegen-i
getreten werden. Dagegen kann z. B bei Fätlen von postoperativem,
Lähmungsileus nach Nierenoperationen, wenn andere Methoden zur|
Beseitigung der Dariulähmung versagt haben, sehr wohl eine Atropin-;
injektion vorgenomnien werden. So wurde z. B. in der ZQricher
chirurgischen Kltnik bei einem postoperativen Lähmungsileus durch'
Injektion von 0,00:í! g Atropin am siebenten Tágu Erfolg erzielt.
Äls unverständlich muií man dagegen die VorschUige niancher
Autoren bezeichnen, die sogar verlangen, man solle Hernien mit Atropin
behandeln. JaLtittgen stellt noch dazu die Forderung auf, „in allen
Fällen von Ueus, auch dann, wenn man ein eklatantes, mechanischea
Hindernis, wie Achsendrehung, Invagination, selbst Inkarzeration dia-
guostiziert hat, um den gefährlichen Eingriflf in der Abdominalhohle zu,
vermeiden, Atropin anzuwenden, um den Patienten die Hauptbescbwerdea
zu lindern und die Qangrän zu vermeiden.' Auch Búrz i empfiehlt
Atropin bÍ8 zu 0,004 g pro die aubkutan, wenn man eine Ruhigstellung
der i'eristaUik wíinscht; es ist geeignet, Invaginationen zurtlckzubringen:
und verhindert oder erschwert nach seiner Ansicht keinesfalls einea
chirurgischen Eingriff. Qlilcklicherweise gibt es nur vereinzelte Autoren,
die jedes innere Mittel gleich zuni Universalmittel stenipeln und míichtô
ich diesen die Worte Rosers zuruťen: ,Dalí sio zwar den Mut haben,
eine starké Intoxikation mit Belladonna zu erzeugen, aber nicht den
Mut, eine notwendig gewordene Bruchoperation mit Entschlossenheifc
vorzunehmen oder auch nur anzuraten." Ich fUge diesem Ausspruche
Rosers die WarnungBambergera hinzu, der, trotzdem er selbst innerer
Kliniker, sich gegen eine kritikíose, interne Behandlung des Ileus mit
den Worten wendet: .Trotz der Schwierigkeit der Diagnose muli doch
der Bebandlungsplan von Anfang an ein wesentlicli kausaler sein mid
von einer môglichst genauen Vorstellung der anatomischen Verhältnisse
iJerselben geleitet werden. Wer ohne eine solche auf den bloBen Namen
, Ileus' hin ohne Sinn und Wabl mit Purganzen und Ivlistieren, Bella-
donna, Nikotiana, Knloniel, metallischem Quecksilber u. s. f. zu Felde
zieht, ta]ipt im Finsteren beruui und es wäre besaer, den Eranken rubig
Atropinbeliandlung.
111
I
I
su
^ Qb
ínem Schicksal zu Uberlassen, das ihn vielleicht noch zu retten ver-
mag, als durch eine Bebandlung aufs Geradewohl hin den ver-
worrenen Knäuel rollends zu einem unentwirrbaren Knoten zu rer-
schlingen."
Bei ecbtem, mechanischem Ueus ist die Anwendung von Atropin
meiner Meinung nach nicht erlaubt, auch wenn vereinzelte Fälle be-
obachtet worden sind, bei denen durch einen glilcklithen Zúfali das
mechanische Hindernis sich geiost hat. Als Ausnahmetalle von mecha-
nischem Obturationsileus, bei denen Atropinbehandlung versucht werden
darf, kônnte man nur gelten lassen den Gallenstein- oder Fremdkorper-
ileus, natUrlicb nur dann, wenn die Diagnose hierauf eine sichere ist.
In einer Keilie von Fällen ist das Atrojiin erfolglos angewandt
worden (Batsch, Bofinger (2), Gebele, Hiichtlen, Ltlttgen). In
dem Falle von Bofinger ging die Patientin dadureh zu Grunde, dali
8ie in der Nacht nach der Operation (Herniotomie) im Atropinrausch
das Bett verlieB, wobei sich der Verband lockerte und die Därme
prolabierten, Unter 6 Fällen von erfolgloser Bebandlung mit Atropin,
die Honigmann notiert hat, wurde 1 Fall durch spätere Laparotomie
gerettet; die anderen starben.
Wir woUen noch kurz darauf hinweisen, daB das Atropin aufler
seiner Wirkung auf den Darm noch einen Einflufi entfaltet auf den
Schmerz und das Erbrechen. Die Beseitigung des Schmerzes scheint
eine fast unmittelbare zu sein und wird in den meisten Fällen das
Nachlassen der Schmerzen und die subjektive Erleicliterung besonders
hervorgehoben. In 13 Fällen aus der Štatistik von Honigmann (in
Summa 39 Fälle) hSrte gleichzeitig das Erbrechen nach der Atropin-
injektion auf; 4mal lieB auch Singultus, beziiglich das Aufstofien nach.
In den Mitteilungen Uber die Bebandlung des Ileus mit Atropin
kehren zwei GrUnde fUr diese Therapie häufig wieder, die einer kurzen
Kritik bedUrfen. Die Atropinbehandlung ist am Platze — so heiBt
es — , wenn die Operation strikte verweigert wird, oder wenn der
Patient zur Operation zu schwach ist. Gegen erstere Begríindung ist
einzuwenden , daB die Verweigerung der Operation in einem Fall von
Ileus, gewohnlich in der Art, wie die Operation empfohlen wird, zu
suchen ist. Wenn man selbst von der Notweudigkeit der Operation
Qberzeugt ist und dem Patienten erklärt, daB eine Operation notweudig
sei, widrigenfalls man jede Verantwortung filr den Aasgang ablehne,
wird so gut wie nieraals der chirurgische Eingriff verweigert werden.
^ Dem zweiten Grunde, daB der Patient in vielen Fällen zur Opera-
tion zu schwiich sei, fUr eine Atropininjektion aber nicht, kann ich
ebenťalls nicht beipflichten. Wenn in Fällen von paralytischem Ileus,
in denen mit endlosen Elistieren, wiePritschaw schreibt, mit heiBen
Umschlägen und AbfUhrmitteln nichts erreicht wurde, und bei schlieB-
licher Erlaubnis zur Operation der Kranke fUr den Eingriff zu schwach
war, so ist die erste Frage doch, fUr welchen Eingriff zu schwach-'
Filr eine Operation, bei welcher die ganzen Därme eventriert werden
mflssen, ist ein solcher Patient natUrlich zu schwach und kommt beim
paralytischen Ileus ein solcher radikaler Eingriff ja gar nicht in Frage.
Eine Darmfistel am Cocum oder DQnndarm angelegt, genQgt, um dem
Darminhalt AbfluB zu verschaffen. Legt man diesfen provisoriscben Anus
unter lokaler Anusthesie an und operiert in der Weise, daB man zuerst
^
Pbysostigmio. Larement éléctrique.
das etwas vorgezogene Côcum fixiert und dadurch eine Verklebung be-
wirkt, etwa 10 Stunden spiiter das Cocum eroffnet. so ist das einei
Operation, die auch ein srhwailier Patient, Iťicbt aushält und die auŕ^
jeden Fall nicht zu vergleichen ist. mit der Gefahr, die durch eventuell,
auftretende Intoxtkation nach Atropininjektion hervorgerufen wird.
Zugleich kann maii sich bei dieseni kleinen Eingriff versicbern. ob
die Diagnose parahtiscbcr lleus ricbtig ist. oder ob vielleicbt docli
eine Peritonitis vorliegt.
Aus der scbmerzlindernden Wirkung des Atroj>in dílrfte ebenso'
wie aus den Tierexperimenten auf eine I äh m en d e Eigenscbaft des
Atropin geschlossen werden. DaB daniit die kliniscbe Erfahrung nichť
gut in Einklang zu bringen ist, liegt auť der Haiid. Vielleicbt liilU sich
die Ditterenz der Experimente und ktinischen Erľahrung dadurcb erklären,'!
dali kleinerc Dosen (lähnícnd) anders wirken als groBe (anregend). <
Von anderen Alkaíoiden, die fUr iins Bedeutung haben, seien nurl
noch wenige erwähnt. Physostigmin ist in der letzton Zeit ofter!
beim postoperativen lleus empfohlen worden. Es regt die Perislaltik
an und verursacht, wie beim Tierexperiment nachgewiesen (siehe § 29),
Leftige Darnibewegungen. Die Wirkung gleicbt dem des Nikotín unď
Muskarin , und setzt in der Darinwand selbst an. Morpbin ist bei
Schmer/.en nicht ganz zu vernieiden, die lähmende Wirkung diesesi
Alkaloides kann aber die Darinparalyse noch verscblinitnern. Auch
Strychnin ist zur Beseitigung der Darmlälimung, speziell der post-
operativen. erapfohlen wonlen. Grube hat schon 11M)1 jjute Erfolge
damit erzielt, auch Jaffé bei"Ľrwortet die Aiiwendung (0,003 g sub-
kutun, eventuell nach 2 Stunden eine zweite gleiche Dosis).
§ 70. Laveiuent éléctrique. Unter den internen MaBnahnien
bei lleus durch Darmlähmung ist im Ausland, speziell in Frankreicb,,
die Behandlung mit ele k trischeni Strom ein recht verbreitetes und
bekauntes Mittel, besonders in Form des Lavement éléctrique.
Man weifi, daB die Anwendung des eiektrischen Stromes, des faradi-
schen sowohl wie des galvanischen, auf den Darni durch die Bauch-
decken hindurch keineii nennenswerten EinfluB zeigt, deshalb, weil die
Strome in der Oberfläche des Kôrpers bleiben. Um einen wirk-
samen EinfluB entfalten zu kčinnen, verwenden deshalb die Franzosen'
den eiektrischen Strom als Lavement éléctrique. Boudet, der eim
eifriger Verfechter dieser Methode ist, rechnet 70 "/n Heilungen aus
seinen und don von Larat mitgeteilten Fällen von akutem lleus. Die
fast nur franzôsische Literatúr, von Hérard zusamraengestellt, ist zeit-
weilig ¥o!l von Berichten Uber glänzende Erfolge des Lavement, In
der deutsciien Literatúr wUrdigt nur Heidenhain die Elektrizität als
Heilmitttíl beim lleus. Wenn er aucb den manchmal zu begeistert mit-
geteilten Erfolgen etwas skeptisch gegeniiber steht, so Icugnet er doch
nicht die Moglicbkeit, dali ein Einfluli bei Fällen von Darmparalyse,
Koprostase etc. vorhanden sein kann.
Ein Urteil Uber die Erfolge innerer Medikation bei Fiillen von
lleus ist, wie schon erwähnt, schwierig, weil in der ttegel die Diagnosei
der Ileusform nur eine Wahrscbeinlichkeitsdiagnose ist. DaB aber selbsť
bei schwereu Fiillen durch den eiektrischen Strom nocli eine Wirkungí
zu erzielen ist, scheint ein Fall zu demonstrieren, deu lleídenhaial
Larat zittert. Bei einem Patienten, bei dem unter Teniperatur-
rang (Fieber bis 39*') im Verlauf von 3 Tagen der Leib enorm
■nfgetrieben und enipfíndlicb ^eworden. so daU nmn an eine Peritonítis
daebte, wurde von Larat init dem Liivement t-ltictrique behandelt.
£s erfnlgte nach Applikatiou unuiittelbar Abganvr von Bläbungen und
Dic <!)peratiou soUte wegen des sturken Kollapses und elenden
zustandes môglicbst in diesem Fall verniieden werden. Ein-
waren ohne Erfolg gewesen. Es wurde Heilung erzielt.
Methode der Änwendung. Man beťeatigt am negativen Pol eine
Kewuhnliche breite Elektróde, legt sie auf die Baucbdecken und ver-
«iiiebt sie bald auf dic recbte oder linke Seite, bald auf die Mitte
im B«uehes, während man den Strom wirken ľúBt. In den After fUbrt
■BO diuín eine Sonde ein. die am besten im Inneren den positiven Pol-
faht enthält. Dieser läuft bis zur Spitze der Sonde. Man lätit jetzt
mit Hilfe der Sonde warnie Kochsalzlôsung einlaufen, und zwar so viel,
•b ofane unangenehme Empfindung aufgenommen wird, nun scbaltet
' atn den Strom ein. Die Stromstärke des galvanischen Stromes soli
M <t*» -5 — :ít> Millianipi^re betragen, im Minimum 10, im Maximum ÔO.
H Ií»e Dauer jeder Sitzung soU sich auf h — 2ti Minuten ausdehnen. Bleibt
^WÍK Erfolg aus, so kann man versucben, den Strom zu wenden. Es
|^^«H diese Wendung aber nicht akut geschehen, sondern der Strom muD
I nerst langsam auf NuU /.urQckgeitlhrt werden. Im ganzen soli man
S— inaal den Strom wecbseln. Die durch den Stromreiz entstehenden
peristaltischen Wellen sollen sehr kräftig sein. Ist kein Erfolg ein-
píretea, so kann man nach Vorschrift der franzôsischen Autoren nach
b 4—6 Stunden noch einmal den Versuch wiederbolen, besteht aber der
B Vtrdacbt auf ein mechanisches Uindernis, so soli man nicht die fUr
B iš Operation wiebtige Zeit versäumen.
H Die VVirkung des elektrischen Lavements soU ilberraschend sein, so
j iti cjweilen das Bett, der FuUboden, selbst der Chirurg, wie Boudet
I agt. voo Stubl Qberschwemmt wird. Es liegt auf der Uand, daB bei
(■Mr einfacben Darmlähmung die durch den Strom angeregte Peri-
itellik besonders des Dickdarmes erfolf^eich sein kann; bei schlaffen
Bttchdecken soli man die peristnltisclien Wellen gut sehen kunnen.
Reidenhain meint, daB dieses bis jetzt nur von den Franzoisen ge-
thU V«Tfabren aucb bei uns Beachtung verdient. Fälle, bei denen
Mch <)perationen ein emeuter chirurgischer Eingriff wegen Schwäche
ém Knnken nicht ratsam erscheint. kdnnen wohl geeignet sein fUr
im LsTement éléctrique, auch Fälle von Eoprostase und chronischer
OtaBKhwáche.
Dia micb die Frage interessierte , ob wirklich durch ein solches
lavcment éléctrique eine Peristaltik am Dickdarm angeregt wird, so
TvmcbU ich expcrímeutell zu erforschen, ob durch den Strom tatsäch-
htk mat Kontraktion der Darmmuskulatur bewirkt wird. Es läBt sich
tec Untersucbung ieicht so vornehmeu, daB man nach EinfUlleii von
Ka^nlxlSsung in den Dickdarm an einem Steigrobr (Wassermanonieter)
In Erfolg der Darmperisialtik kontrollicrt Auffailenderweise ergab
iidi, dafi sich durch den galvanischen Strom k e in e Tätigkeit des
IkiiiBM beim Einsťhalten des Stromes erzeugen lieB: man sah wohl
■ iun Steigrobr das Ablauťcn der perÍ!>taltiscben Tätigkeit, aber
unbpeinfluBt von dem elektrischen Strom, ob dieser
8
lU
Embólie der Art. mes. eup.
nusgeschaltet oder eiiigeschattet , war gleicbgilltig. Auf Griuid diesea
Befuiides scheint mir die Wirkung, welche <liť Frauzosen dem Lave-
ment zuschreiben, recht zweif'elhatt.
Kapitel VIII.
Paraljtbcliťr Ilťus iiďolge von CíeráUveľäinlcruiig aiu
MespiitíTiiiiii.
§ 71. Embólie der Arteria nie s. sup. Die Paralyse des
Darnies nach Embólie der GefaBe soli gesondert besprochen werden. da
die Aetiologie, Diagnose, Prognose und Therapie EigentUnilicfakeiten
auf'weiscn, die das Krankheitsbild von den tlbrigen abzugrenzen gestatten.
Der paralytische Ileus inťolge von Lähmung des Darmes durch
Veränderung ira GefiiĽgebiet des Darmes kommt nicht selten vor. ■
Das Stromgebiet der MesentorialgeľuLSe ist in £unktioneller Be^'
ziehung nicht gleichwertig dem der anderen GerálSregionen des Korpers.
Keguliert und raodifi/.iert durch den Aniistomosenreichtuni, den Blut-
druck, die GefáBweite, kommt bekanntlich a!s Folge von Zirkulutions-
stôrung in dt-n GefiilSen entweder Nekrose, Gaiigrän oder ein hJimor-
rhagischer Infarkt oder eine Abszefibildung zu stande. Flir den Darm
liegen die Verhältnisse so, dafl bei VerschluB der Arterie durch
Embólie eine Anämie eintritt mifc Kontraktion der Darniwand, welcher
venijse Stauung mit fortschreitcnder Darniliilimung folgt. ľ'ie Stauung
fUhrt zur Schwellung der Darmwand durch Exsudation und zum
Austritfc von Blut zuerst in die Durmvvand, welche hart und verdickt
wird. Es tritt dann vôllige Lähmung der durch den hämoH
rhagischen Infarkt veriinderten Schlingen ein, mit Austritt von
bluHgem Exsudať in das Dariulumeti und in die freie Bauchhôlile mit
folgender Peritonttis.
Die Aiisdebnung der hiimorrhagischen Infarzierung richtet sich
einmal nach der GrčiBe des verstopľteu GetliBgebietes und zweitens
nach der Moglichkeit des kollateralcn Ausgleiches (siehe Anastomosen
der Darmgefáfie bei dem Ka]iitel Anatómie, Abschnitt II § Di). Wir
wollcu hier nicht auf die verschiedenen Theorien eingehen, wie und
warum ein hiimorrliagischer Infarkt zu stande kommt. Uebersichtlich
zusammengestellt finden wir sie bei Neutra, worauf ich verweise.
Welches ist das kliuische Bild bei akuten Veriinderuiigen deí
Zirkulation und bei Embólie im Gefiiiigebiet des Mesenterium? Wie
schon angeťílhrt. erfolgfc durcli die .schnell eintretende Ernährungs-
stôrung des Darmes eine Lähmung. der ein kurzes Štádium der
Reizung und vermehrten Peristaltik bei eintretender Anämie oder
Hyperämie des Darmes vorangeht. Die klinische Beobachtung zeigt
denientsprechend, daB fast regelmiií5ig diarrhoischo Stuhlentlee^
rung vor Beginn der Lähraujig auftritt. Ohne diese Diarrhoe im An-
fangsstadium ist die Krankheit nur bei den Fiiileii von Virchow,
Parensky. Cattani. Kautmann, Deckart verlaufen, bei allen
anderen Beobachtungen zeigten sich im Anfang Durchfálle.
Von der groBen Zah! kasuistischer Mitteilungen, die bei Neutrp
zusammengestellt sind, mochte ich nur noch einige charakteristischfl
Fiille anfilhren, die Aehnlichkeit mit bestimmten KrankheitsbUdern de
\
■s haben. Bei einem Teil der Fälle wurden untor irrtQmlicber
kgnose cbirurgische Einpriffe vorgenommen. Borszéky beob-
einen 54jäbngťn Manii . der plíitzlich mit beftigen Leib-
und blutigen Enlleerungen erkrankte. Der Leib wurde
KbmoRbaft, besonders in der Blinddarmgegend und aufgetrieben.
Kach 2 Tagen stellte sich Verstopťung . Verhalten von Winden ein
oňt Erbrecben, kein Koterbrecben. Auf Grund des Befundes und einer
Basistenz in der Ileococalgegend wurde die Diagnose Invagination
IRstellt. Die Sektion zeigte eine Embólie der Art. mes. sup. nacli In-
z und Stenose der Mitralis, hämorrhiigiscbe Infarzierung von
. ... ^J^rm. Deckart teilt folgenden Fall mit: Eine ");3jiihrige Frau
mäi Mitralinsuffízienz koUabierte plôtzlich mit Leibscbmerzen, Erbrecben,
iu luerst gallig, dann in einigen Tagen lakulent wurde, An dem auf-
Kctrivbenen . scbmerzbaften Abdomen sab man nocli iui oberen Teil
4ie Pehstaltik des Darmes, im Stuhl fand sich kein Blut. Operation:
Cnteres Jejunum und oberes Ueura waren nekrotisch infarziert infolge
toD Embólie eines Hauptastes der Art. mes. sup. Sprengel operierte
ôsen 38jäbrígen Mann, der mit plotzlicben beftigen Scbmerzen im
AUomen erkrankt war, Erbrecben, Stublverbaltung. Es bestand Sin-
;nlťus bei aufgetriebenem Abdomen. Die Operation zeigte, daB eine
iteie des DUnndarmes gangränos war, es fanden sicb Tbromben in den
ialgefUSen. Resektion mit Anlegen eines Anus praeternaturalis.
eifolgte Heilung.
Je nach der Ausdehnung der verstopften GetaUgebiete kann der ganze
oder fast Jer ganze Dilnndarm infarziert seín, aucb Colon ascendens
ind ein Teil des Colon transversuni kiiunen beteiligt sein (Oppolzer,
Picper. Schnitzler, Trilbel, Cattani). Der Exitus tritt bei
cher Ansdebnung der Gangrän in der Regel bald, am ersten oder
ten Táge ein. wohl deshalb, weil der enorme Blutaustritt in die Darm-
tlJarralumen und Peritoneum den Organismus schwer schädigt.
verlaufenden Fälle werden selten AnlaB geben zur Ver-
vechslung mit Obturations- oder Strangulationsileus , da die IHarrboe
ÔB B^nn, raancbnial mit Blut vermiscbt, die Ursacbe der Darmlähmung
btmtlich macht. Zwar kommen bei Invagination aucb I>iarrh5en mit
Bbtbáinengung vor, aber hier ist der Verlauf meist kein so akuter
ai Bchwerer.
Bei VerschluB mittelgroBer Aeste werden nur kleinere Bezirke
éu liOnodarmes infarziert, ja es kônnen aucb Embolien mittelgroRer
lule •ymptomlos verlaufen, wenn die Anastomosen zur Blutzufuhr aus-
níclien. Wenn nur kleinere Darmteile betroifen sind, so ist das Ileum
M mcisteD beteiligt. Ist die Art. mes. i n f. ganz oder teilweise emboli-
■iít, so konnen die entsprccbenden Teile des Colon transversum,
iaumiau und Maatdarm betroffen sein (Hegar, Gerbardt). Bei
TtndiloB kleiner Aeste sind eventuell vorhandene Darmveränderungen
íÄ BDr ' ■ ingfôrmige Strecken besebriinkt, zuweilen sieht
■n t.-: iutulcera von zirkulärer Form. Tritt Heilung der
ftnehirarí in solcben Fällen ein, so kônnen eine oder mehrere ring-
'irnigŕ Stenosen entstehen (siehe Strikturen S ltJ8).
Kufimaul zeichnete zuerst das genauere Symptomenbild der
Cnboli ' 't. mes. &u]>. unter BerQcksicbtigung der ätiologischen Ho-
■tote tiler, Aorteufehier, friscbc- Endocarditis, Parietalthromben
116
netu nach Oefáäembolie.
nach Myokarditis, Aorteuaterom, Aiieurysma,ThroniboseiiimVenen8y8tein
des Korpers bei ofi'enem Foranien ovalej, iiidem er sagt: ,Wenn unter
Umsťánden, die Qberiiaupt die Annahnie einer Embólie zulassen, Sym-
ptóme von Darmblutung, Enteritis und selbst Peritoniris eintreten, ohne
dali citi anderer Grund fiir diese Zufälie gefundeii werden konnte, so
liegt eine Eniboliť der Mi-senterialgefiiBe vor." Unter Umständen kann
die Diagnose einer Embólie der Ärt. mes. sup. hochst cinfacb sein.
wie aus nachstehendem Fall ersichtUch ist: Bei einer älteren Frau mit
Bchwerer Mitralinsuťfizienz war vor einigen Wochen wegen Gangrän
(Embólie) <las reclite Bein siniputiert worden. Zufallig wiUirend der
klinischen Visite klagte Paticntin plotzlicii ílber starké Leibschmerzen.
Es trat leichter KoUaps ein, eine Viertelstunde danách Stubldrang;
sieben dílnne, niclit blutige Sttihle wurden innerbalb von 2 Stundeii
entleert. dann Verbalten von Stuhl und Winden, liingsame Auftreibung
des Leibes, Erbrechen ani zweiten Tag, Exitus am dritten Tag. Der
Stamm der Arterie war durch eiueu Embolus verstopľt. Bei solebei
Ananinese war die Diagnose natilrliťb leicht. I
Schwieriger ist es, bei Verstopfung kleinerer GeräUe eine richtigí
Diagnose zu stellen. Plotzlicli auftretende Kolikerscheinungen mit Diar-
rhoe im Beginn und naehťolgender Verhaltung von Stubl und Winden,
Meteorismus und Darmlähniung sind unter Umständen liegleitet von einei
Emjifindlichkcit des Abdomena und einem melír oder weniger deutlichen
ErguB in die Baucblnihle. Das Erbrecben ist aieist nicbt fäkuleut,
Vereinzelt siud knotenartige Tumoren durcb Biutung in die Mesenterial-
blätter beobachtet worden. Kolisch hat bei Tiereu nach Verschluli
der Gefäfle alimentiire Glykosurie auftreten seben. Wenn nicht zu aus-
gedehnte Darmveränderung angenommen werden muLi, so kann maii
bei Embólie der Arterien des Mesenteriuni zur Operation rateo, bevoi
die nach der Darmveränderung und Lähmung einsetzende Peritonitis
die Cbancen wesentlich verscbleclitert. Resektion des Darmes. wenr
die Darmveränderung nicbt zu ausgedehnt ist, eventnell nur Heraus-
lagern der Scblinge mit Anus praeternateralis bei elendem Allgemein-
zustand, wird in vereinzelten Fällen nocb Heilung bringen (Sprengell
Inwiefern kann die Embólie der Arteria mesentcrica superior odei
grôňerer Aeste dieser Arterie, die zum paralytisclien Ileus fiihrt, mil
Itarniverscbluli verwecbselt werden ? Vervvechslungen kíinnen vorkommei
mit In vagination, Volvulus, Inkarzeration und stenosierendea
Karziuom.
Auf die Aebnlicbkeit mit Invagination, die durch das Auf-
treten von Blut im Stuhl (unter 45 Fällen Uhnal erwähnt) veranlaB
werden kann, ist schon einnial hingewiesen. Es ist eine Verwechsiunj
auch desbalb leicbt muglich, weil bei der Invagination ebenfalls nicbt inrmei
ein volikommener Darniverschlul5 bestebt. Zwar kommen liei der Intus-
Buszeption in der Regel imr geringe Mengen Blut zu Táge, doch sind auii
stärkere Blutungen beobachtet worden, andererseits kann die Biutung
auch bei der Embólie manchmal eiue geringe sein, Lebhafter Tenesmus
der bei Intussuszeption beobachtet wird, oft verbunden mit Offenstehei
des Anus, ist bei Embólie und Tbrombose, wenn Infarkte im Dickdarn
saBen, von Elliofc (Tbrombose der Art. mes. inf.) und Pinner be-
obachtet worden. Treten mit den diarrhoiscben Sfcilhlen und Blutungei
RUch Gewebsfetzen im Stuhl auf, so kann die Diiferentialdiagnose noci
nach OenSembolie. Venrecbtlung mit Invngination und Strangulntiou. 117
idiwieriger werden. Guli entschied sich in eineni derartij^eii Fiill
»iď Gnind des Befundes, daB die Gewebsťetzen nur Bestandteile der
■ Schleimhaut , nicht der ganzen Darmwand tuikroskopisch erkennen
^UBfico, fOr eine Infarzierung und Nekrose nach Ärterienverstopfung.
^pitBrcaBDt dQrfle aucfa der Hinweis noch sein, liaO nicht nur bei der
^lataaniBzeption fUhlbare Tumoren auftreten, sondern auch bci Embólie
4nich Blutung in das Mesenterium (B. Cohn und Munro).
■ Eine V'erwechslung mit einera Strangulationsileus ist moglich,
K ««ui rOUige Stuhlverhaltung sich einstellt, ohne daB Durcbrálle voraus-
BfigBOgen sind. Kader hält eine Vervrecbslung in solchen Fullen fiir
^ kKht. Deckart stellt nicht weniger wie 13 Beobachtungen zusammen,
Wi denen ,Ileus* diagnostiziert und 9mal eine Laparotomio aus-
pfUiTt wurde (Mc. Carthj, Watson, Lochte, Cattani, Kauf-
m4BD, Elliot (Thrombose der Art. raes. inf.). Kôster. Franken-
kluser, Elliot (Thrombose der Venen), Keudel. Frank, Sachs).
Eise Verwechslung mit Strangulationsileus erleichtťrt der akut ein-
Htande Schmerz, der als sehr intensiv geschildert wird (r. Mikulicz,
Utekarťt. Das Erbrechen tritt manchmal gleich im Beginn auF,
Ntd dann aber wieder aus, um später, am zweiten oder dritten Táge
éék wieder ru zcigen. tínial war unter den 13 oben erwähnten angeb-
iebtn Ueusfallen das Erbrechen fäkal; blutiges Erbrechen wilrde die
DiigBOse zu Gunsten der Embólie entscheiden , wenn man begleitende
Ukcra ansscblieBen kann. Deckart hat t> Fiille gefunden, die Blut
in Brbtvcbenen zeigten, auffallenderweise ist darunter keiner der 13
ikisifanlichen Fälle.
UngleichmäBice Auftreibungen des Abdomens, welche durch die
■finierte Schlinge bedingt werden, bewirken eine Vorwiilbung ähnlich
faa lokalen Meteorismus bei Strangulationen. Bei den Fällen von
Fr»nt -nTiuuser, Elliot und Deckart konnte man ungleicbmäBige
i^ des Abdomens konstatieren.
ľ.'- >> ahrscheinlichkeit. den Ileus nach GefúBverschluB mit Volmlus
■ TrrvechselD, scheint mir nichťgroB zu sein, Zwnr ist in seltenen Fällen
WB VoItuIus der Flexur keine vôllige Stuhlverstopfung rorhanden, da
t B. bei Drehung um 180" eine zeitweilige, unvollständige Entleerung
i» S Romanum erfolgt, auch kann Blut in solchen Fällen beigemengt
•■«, ab«r die Dbrigen Symptóme des Volvulus schUtzen wohl vor Ver-
vcdttiBBg. Naunyn sah in einem Fiill von Volvulus einiger DUnn-
faaoeUingen 'i — 1 Liter Blut mit dem Stuhl sich entleeren. Der throm-
MKb>nDbolisGhe Lähmungsileus und innere Inkarzeration kônnen aUo
■ in foudrorant verlaufenden Fällen verwechselt werden, was umso-
*tňgcr Bedeutung hat , als hier eine Therapie wegen des schnellen
Tirirafcs mwsichtslos erscbeint (Ueus acutissinius, Naunyn).
& Frage bercchtigt, ob man sich ilberhaupt bei Verdacht
wt Gtí luli im Mebenterium und bei den Zeichen eines para-
htäcbm Ueus zur Operation resp. Probelaparotomie entschlieBen soli
<titt oicht? Ilier/u schreibt Neutra: .Was die operative Therapie be-
fifi. M kCnnte a priori angenommen werden, daB die Kesektion des
Mtiftuiilnu DannstQckes von Erŕolg bogleitet sein mOsse. Doch kommt
■ Betndlt, daB man sich bei noch unklarer Diagnose kaum zur Operation
«tKlili«B«a wird, und umsoweniger, als in den Anfangsstadien wegen
4r gydngm Veriinderungen des Darniea die gefabrdete Stelle nur sehr
118
lleiu bei Gefôfilhrombosen.
schwer oder gar niclit auľzufinden wäre. Auch im Štádium des Ileus
ist die Operation meisl illusorisch , weil stets befeits ľeritonitis he-
stelit." Ich mijclite nicbt so pessimistiscii Uber die Chancen des Ein-
griffes wegeii der am Darni sich vortindenden Scbädigungen urteilen ;
eher kônnte man mit RUcksicht auf die primären Krankheiten, Herz-
feliler etc., zur Vorsicbt iiiid Zuriickbaltung mabuen. Operiert man
bei Verdacbt auf Embólie oder scbreitefc man bei beginnender Stuhl-
und Gasverhaltung und Erbiecheii mit Scbmerzen uiid beginnendeiE
Meteorismus zuni Explorativscbuitt, so dilrfte zuweilen bei gUnstigei
Sachlage docli nocli Heilung z u erzielen sein, wie die Literatúr beweisi
und wie wir aus der Keniitnis der patbologiscb-anatomischen Verhiilt!
nisse sclilielSen diirťen. Ein Versucb , deii Embolus durcli Druck zl
verkleinern und zu /.erstiickeln, um damit die Passage freier zu machen
scheint uoch iiicht ausgel'Qlirt. Von ioneren Mitteln, utn den Kollaps
zu verliindern, den Blutkreislauf zu heben oder sogar die Blutung eint
zuschrjiiikeri (Alaunklistiere und Excitantien) , ist wohl nicht viel zx
erwarten. Auf Spontunbeihtug reclineii in der Hoffnung, dal5 durcl
Hebung der Zirkulation und des Blutdruckes der kyllaterale Kreislau
sich bessern wird, heiňt nicbt nur mit einer, sondern mit x Môglich'
keiten rechnen. Es bleibt die Operation also doch als ultimum refugun
fUr einzelne nicbt zu schwere Fälle ubrig.
§ 72, Thrombose der Arterien und Venen. Primäri
Tbrombose der Arterien sind sehr selten und wobl nur bei bocii
gradiger Arteriosklerose beobaehtet. Ein dem lieus ähnliches Bild trit
dabei selten auf, weil die Zirkulationsstíirung langsamer eiusetzt uar
eine Darmlähmung erst allmiihlicb erfolgt. Die von Litten als gitter
fíimiige Endarteriitis bezeichnete und zu Thrnmbose der Arterie fUlirend
Affektion bedarf bier kaum der besonderen Erwähnung. Eine Throm
bosé der Arterien mit Lähnmng kann dureh Kompression von Tumore
.in sehr seltenen Fällen eintreten.
Was die Thrombose der Mese\] terialvenen angeht, so aini
die akut einsetzenden Thrombosen seltener als die Arterienembolier
Ein Teil der Thrombosen ist aszendierend, anfangend von den kteine
Venen, ein anderer deszendierend , vora Stamme der Vena mes. sup
eventuell der Pfortader ausgehend. Die deszendierende Tbronibos
kann sich anschlielien au Syphiíis der Leber, Leberzirrhuse, ľylepblebiti
und sonstige entzthidliche F'rozesse an der Leberpforte, wie sie aucb nac
Operationen an der Gallenblase, Gallengängen, Duodenum, Pankrea
vorkomtnen konnen. Wenn vom Darm die Tlirombosen ausgeben, s
BchlieOeii sie sich meist an infektiiise Prozesse des Darmes oder schwerer
Allgemeinerkrankungen, wie Sepsis, Typhus, Puerperalfieber, ľfalegmasi
alba dolena, Phlebitis der unteren Extremitiiten an.
Die klinischen Erschetnungen des Venenverschlusses sind im all
genieinen ähnlicb denen des Arterienverscbluases, so daB die Differential
diagnose scbwierig und oťt unmoglich ist. Die vorbergehenden , obe
genannten Krankheiten, an die sich Thrombosen anschlielien, konnen viel
leicht den Gedanken an eine Thrombose nahé legen, wenn Darnistôrunge
auftreten, doch ist bei den akutereu Formen des Verschlusses erst ai
den um den Nabel berum auťtretenden Scbmerzen, den zunächst scble;
migen, danu blutigeu Diarrboen uud dem hin und wieder blutigen £i
Ileus bei GefäBtbrombose.
119
id Darnilähmung
Imchen , gefolgt von zunebinendeiu Meteorisnius uiid JJarnil
«me Diagnose niôglich. Blut im Stuhl uml Bluterbrecben kann zu
Venrechslung mit Ulcus des Duodenum oder des Magens fUbreii, docb
BchOtzeu hier die begleitenden, scbweren Allgenieinsyniptome vor diesem
Iirtatn. DaB der Dickdarm beteiligt ist bei der Gangrän durch Venen-
ihrombosť, ist sebr selten, da die Koinmunikation durch die Venae
kaemorrfaoidales niit der Cava inf. die Zirkulationsstôrung in diesem
Gebiet ausgleicht, dagegen kann der DUnndarni in fast ganzer Aus-
dehnung oder in groCerer Strecke beteiligt sein.
Talke konnte aus der Literatúr 8 Fälle von Mesenterialvenen-
tkrombose znsammenstellen , die operiert worden waren; von diesen
wvrde nur einer geheilt. Erwähnt sei hier nur eine Beobachtung von
Brád f or d: "iOjähriger Mann klagte Uber Schraerzen im Leib und leicbte
Diarrhôen. Unter zunehmenden Scbmerzen in der Nabelgegend und
Kacklassen der Diarrhťien trat Erbrechen ein, trotz AbfUhrraittel wurde
nor wenig Stuhl entleert. Das Erbrechen wurde kotartig; in der linken
Cnterbauchgegend glaubte man eine unbestimmte Masse zu t'Qhlen.
Die Diagnose wurde auf Darmverschlufi gestellt uml am neunten Táge
b*i schon sebr elendem Allgemeinzuatand die Lajiarotoniie vorgenommen.
E« fand sich eine Thrombose der oberen Mesenteriai vene: eine
1^ ZoU lange Schlinge des Darmes war dunkelrot, stark geschwoUen, an
(ňiigeo Stellen brandig. Exitus trat gleich nach der Laparotomie ein.
Aus der neueren Literatúr stammen die Fälle von Kôlbing und
6»rré. Bei der Patientin von Kolbing bestanden 8 Táge lang scbwere
Ucnwvmptome. Es wurde Strangubitionsileus diagnostiziert. Beťund:
Himorrhagiscbť Infarzierung eines bi) cm laugen Jejunumteiles, die
Veaen w&ren thrombosiert. Resektion. Heilung. Auch Qarrv hat
íinen unter dem Bilde des Ileus verlaufenden Fall operiert. <31jähriger
Mann erkrankte plOtzlich mit Scbmerzen im ganzen Leib, glcichzeitig
E niiht fäkulent riechendir Massen. VVinde und Stuhl sistier-
A'asserkh'stiere, dann trat ein Nachlassen des Erbrechens ein,
nrend Schmersen und Singultus blieben. Am dritten Tag zeigte sich
£rbrechen. Meteorismus, Kollaps und zunehmende Scbmerzen.
Btion: Resektion von ľ; m Dann, der gangränôs war. Exitus.
T" _'!ich der Therapie wird man Sprengel zustimmen mllssen.
írnt, nicht zu groBe Hoffnungen auť die Operation, besonders
}m ao^edehnter Gangrän zu setzen, da die Patienten meist scbnell
»erf»Ilcn. Wie weit man bei eventuellem operativeni Eingritf gehen
(oU, ob Resektion des Darmes, ob Auus praeternaturalis, richtet sich
Btcb dem speziellen Falle und dem AUgemeinzustand des Kranken.
•
8 73. Dnterschied zwischen Infarzierung und anämischer
GkDgrún. Darmgangrán nach Operationen am Mesen-
ttrium und Mesocolon. Sprengel unterscbeidet zwischen der
hiaorrhagischen Infarzierung, die wir eben als Folge der
flafifembolte kennen gelernt und einer zweiten Art der Darm-
■tftUigang bei GeťiiBverschlufi, der sogen. aniimischen Gangrän.
iMere ist die gewähnliche Folge der Verstopfung eines bustimmten
Mteriellen und venôsen Bezirkes, letztere tritt nur ein, wenn bei Ver-
einer Arterie auch der rQckhlutíge Blutstrom ausblcibt. Diese
der pathulogisch-anatomischeu Bilder suU nach Sprengel
120 Anämische Gangrän and Ilens.
auch den Unterschied gewisser Krankheitsbilder erklären, der sich bei
ZirkulationsstSrungen im Gebiet der Mesenterialgefáfie zeigt. Schon fŕQhere
Forscher (Qerhardt, KuBmauI, Nothnagel) unterschieden je nach
dem Yorhandensein oder Fehlen von blutigen Durchfällen bei
dem GefáBverschlufi im Mesenterium zwei Krankheitsbilder. Sprengel
glaubt nun, dafi die zwei Haupfctypen der Krankheit — das eine Mal
das Hervortreten der sttirmischen blutigen Diarrhôen, das
andere Mal die vollständige Aufhebung der Eotpassage — da-
durch erklärt werden kdnnen, daB im ersteren Falle sich eine hämor-
rhagische Inf arzierung , im zweiten mehr die anämische Ghingrän ent-
wickelt. Filr die erste Gruppe wäre das Auftreten von Blut im Stuhl
und im Erbrochenen mit ErguB und Exsudat in der BauchbShle charak-
teristisch, fUr die zweite eine frilhzeitige Auftreibung des Leibes (FrQh-
okklusion) mit baldiger Perítonitis. Die AusfUhrungen von Sprengel
m5gen íQr manche Fälle zutreffend sein, doch scheint mir die Tren-
nung zu gewaltsam. Die Unterscheidung zweier klinisch verschiedener
Bilder bei ZirkulationsstOrungen im Mesenterialgebiet läfit sich auf
Grund der LiteraturQbersicht unmSglich scharf durchftihren. Je nach-
dem man den Patienten frOher oder sp'áter zu Gksicht bekommt, je
nach der angewandten Therapie (Morphium, Ópium) wird das Bild sicfa
ändern, so daB in dem einen Falle mehr die diarrhoischen Entleerungen,
im anderen mehr das Krankheitsbild des Lähmungsileus mit v5lliger
Verhaltung von Stuhl und Winden zur Entwicklung gelangt.
Es dilrfte auffallend erscheinen, daB nach Operationen am
Mesenterium so relativ selten Darmgangrän und Ileus paralytícus
eintritt, selbst wenn grôBere GefáBe unterbunden sind. Tierexperímente
und Unterbindung der GefáBe bei 0})erationen beim Menschen haben
gezeigt, daB unter normalen Verhältnissen selbst groBe Aeste der
Art. mes. sup. und Vene ohne Gefahr der Darmgangrän unterbunden
werden kônnen. Der VerschluB des Hauptstammes der Art. mes. sup.
hat allerdings Darmgangrän mit Ileus im Gefolge. Unterbindung der
Art. mes. inf. ist nach den experimentellen Untersuchungen von Or-
r e ch i a und Chiarella nicht von Gangrän des zugehdrígen Darm-
stQckes gefolgt.
FUr die Venen gilt im allgemeinen dasselbe wie fOr die Arterien.
Rob so n gibt zwar an, bei einem Fall von Yerletzung der Vena mes.
sup. beim Menschen diese in ihrem Stamm ohne Schädigung des Darmes
unterbunden zu haben. Tch mSchte aber glauben, daB Robson den
wirklichen Hauptstanim nicht gefaBt hat, da dieser erst hinter dem
Pankreas sich bildet, .sondern daB er ebenso wie ich in einem dem
Robsonschen ähnlifllien Falle, nur einen Hauptast der Vene verschlossen
hat. Beim Hund tritt nach einer Unterbindung des ganzen Stammes
Gangrän (eigene E.xperimente) ein.
Eine Gefahr, daB Darmgangrän mit paraljtischem Ileus sich ent-
wiťkelt, kann bei Miigeno]ierationen eintreten, wenn das Mesocolon ge-
schädigt wird. Gangrän des Colon transversum ist hierbei mehrfach
beobachtet worden. In der Regel wird man bei ausgedehnterer Ab-
lôsung des Colon gleich die Ilesektion dieses Dickdarmteiles anschliefien
(Ozerny, KUster, Lauenstein), um nicht nachher durch eine
Gangrän Uberrnsclit zu werden.
Hysterígcber Ileus.
121
»
Kapitel IX.
Uens bei Hystérie.
Dieses Kapitel und dos iles Ileus spasticus haben manche
Ber&hrungspunkt« , die ätiologisch sowobl wie klinisch heryortreten,
I»ťr bvsterische Ileus kann durcb Paralyse des Darmes, wie man
Mnimtnt, bedingt sein, aber ebensowohl scheinen Reizsymptome bei
Hysteriscben zu Spasmus tilhren zu kíjnnen. Bei der Unklarheit
»uf dera Gebiete wollen wir den Ileus bei Hystérie gesondert besprechen
m>l verweisen zugleich au f den spastischen Ileus.
g 74. Wie koramt die Bľáhung des Darmes ilurch Gase
b«i Hystérie zu stande? Seit langem ist bekannt, daB bei hysteri-
Khen Individuen eine plôtzliche, in der Intensität sehr wecbselnde Tym-
pinie auftreten kann. Dem raschen Auttreten der Tympanie entspricht
MÍ Anfbären der bysterischen Erscbeinungen ein ebenso rascbes Ver-
idiwindeD. Ueber die Ursache der Gasbildung im Darm sind ver-
Khiedene Erklärungsversuche gemacbt worden. Die scheinbar ein-
f»cbste DeutuDg dieses Meteorisraus durcb Verscblucken von Luft bat
»ťbon Magendie rersucht, docb wurde gegen diese Ansicbt ruit Recht
oagewendet, daS beim Verscblucken von Luft der Magen gedebnt wird,
ocfat aber ein difiFuser Meteorismus entsteht. Die Annabme von Ep-
»tíin, der den Uebertritt von Luft aus dem Magen in den Darm durcb
Offasein des Pylorus erklärt, kann fUr die plotzlicb auftretenden, stär-
hren Pormen des Meteorismus kaum gentlgen, wenn aucb durcb Ver-
■che, Aufblähunp mit Koblensäure nacbgewiesen werden kann, dafi
in PúoTUs sicb leicbt Sfinet. iZu beacbten ist, dafi Koblensäure die
IMiUltik energisch anregt.) Ebenso scbwer zu verstehen ist die Er-
Uinag. dafi der Meteorismus durcb einen akuten, von nervosen Ein-
iBaen abbängigen Austritt von Gasen aus dem Blut entsteben soli.
E» \*i UDwahrscbeinlicb, dafi ein solcber Vorgang nervosem EinfluB
iinkt unterliecen soli. Gegen diese Ansicbt spriiht, wie Talraa an-
phi, der Befund. dafi in der Narkose die bysterische Tympanie ver-
Kbvindet, um nacb Erwacben wieder einzutreten. Talma glaubt, daB
^Birh eine Kontraktion des Zwerchfelles, die man aucb durcb Fer-
huBOD nachweisen kann, und durcb ein gleicbzeitiges Erschlafľcn der
Bnctunuskeln der scbeinbare Meteorismus bedingt werdo. Die Auf-
scbeint mir die ricbtige.
Bei hysteriscben Individuen konnen Kontraktionen einzelner Ge-
biete der Bauchmuskeln zirkumskripte Resistenzen vortäuscben, die als
ToDorvn imponieren und aucb als solche diagnostiziert worden sind.
bŇM Phaotomtumoren sollen durcb teilweiae DarmUibniung und
Itblígierte Gasansammlung im Darm entsteben. Zur Erklärung dieser
Inebaíinuig nimmt Valentiner an , dafi eine plôtzlicbe nervôse
^■res« der Darmmuskulatur môglich ist. Ebenso rascli kann die
Ukanng uimI dvr bysterische Meteorismus verscbwinden Diese Läb-
■49 mU korrespondieren mit den bäufig in ibrem Auftret«n iítark
T»rfa|||iU II Lähmungen anderer Korperteile, welche quergestreifle
Madnbtar liaben.
122
FfiUe von Ileus bei Hystérie.
i
§ 75. Klinische und |)athologische Beťunde beim hy.ste
rischen Ileus. Von manclier Seite wird das Vorkomiiieii eiiies Ileu
s p a s t i c u s und aucli h y s t e r i c, u s iiegiert . jedoch werden von guten
Beobachtern Fíillť mitgeteilt. bei denen ein íiusges])rochener Ileus be-
stand, sicli aber bei der Operation niiľ Auftreibung der Därme und eng
kontrahierte Strecken unterhalb vorfanden.
Fiille von Ileu,s, bei denen eiue spastische Stenose im Darm
als UrsBche dersclben angenonimen wurde, sind luehrfacb in der Lite-
ratúr mitgeteiU, z. B. bei Scblofťer von Talma, Marini, Rubino,
Thiberge, Gosselin, Le Gendre. Mathieu, Axenfeld. Bei
allen diesen Fällen ist allerdings nur mit Wabrscheinlichkeit eine Darm-
stenose durch Spasinus diagiiostiziert worden , sicher nachgewiesen ist
sie nicht. Auch in der Beobachtung von Cherchevsky, der bei
einem 42jiihrigen Mann mit nervoser Aniage Anfiille von Koterbrechen,
einmal mit Etitleerung eines fingerdicken, 8 cm langen gef'ormten Kot-
stUckes gesehen hat, ist eine spastische iJarmslenose nicht sicher ge-
stellt woťden, Es wäre inimerhin nioglicb, dali, wenn der Darm nicht
genauer bei einer Operation inspiziert wurde , auch andere Momente
fiir das Zustandekommen des Ileus verantwortlich gemacht werden
kônnten (Volvulus, Invaginatiouen, Knickungen etc).
Rosenatein beschreibt eine Beobachtung, die er bei einem kräf-
tigen Ojäbrigen Knaben machte. Dieser hatte seit 5 Wochen Aofálle
von TorQbergehenden BewuBtsein.striJbungen mit Trismus und Opisto-
thonus, die wnlil als hysterische Krämpfe gedeutet werden muBten.
Mit der Oefliiung der Augen sistierte der Anfall. Die Anľálle traten
anfangs einmal, spiiter mclirmals wocbentlich auť. In den Zwiscben-
pausen erschien der Kleine gaoz gesund. Während solcher Anfálle er«;
brach der Knabe unter groliem Angstgefílhi dicke, bis 8 cm lange,
einmal sogar ein 18 cm langes Scybalon aus deni Munde. Nach einem
Klistier von Alaun waren die erbrochenen Masseii dunkelbhiu gefärbt.
Während des Erbrechens erí'olgte jiiiufig Stublgang.
Cousot fand bei einer Hysterica, welche seit 1 Monat keinen
Stuhl gehabt. eine sehr starké Auftreibung des Leibes, eine Hemi-
anastbesie und konzentrische Einengung des Gesichtsfeldes. Seit
1 Woche bestand fákulentes Erbrechen. Die Diagnose lautete auf
Pseudoperitonifcis.
Mebr Gewiclit bei der Beurteilung des spastischen Ileus muli auf
die Fiille gelegt werden, bei denen 3|)astisch kontrahierte Darmstrecken bei
der Operation aufgefunden wurden. Es gelang dies Murphy in einem
Fall, den Schloffer auch in dem Kapitel des Ileus nervosus abhandelt.
Wir werden diesen Fall beiin Ileus spasticus besprecben, in Zusamnten-
hang nut den von Heidenhain beobachteten, äbnlichen Fällen.
Zum Ileus hystericus mit spastiscbem VerschluB darf man viel-
leicbt einen Fall von Voisin rechnen. Ein junges, bysterisches Mädchen,
das 3mal unter Erscheinungen des Darmverscblusses erkrankte, und bei
dem 2mal durch Purgantieu und Antispasmodica Heilung erfbigte, ging
im dritten Anfall zu Grunde. Bei der Sektion ťanden sich die Zeicher
rein spaamodischer (?) Verengeruug des Darmes. Hooriweg teilt eine
Beobachtung mit von einer 26iährigen Hysterica, die mit dem zwôlftet
Jahre Symptóme von Nervosität, mit 15 Jahren heftige hysterische An-
fälle hatte. Nach Äuftreten der Menses trat eiue Paraplegie ein, vaii
lleuí bei Hystérie. 123
10 J.iltrea Anurie und urinal riechender Vomitus sowie Koterbrecben.
Ô Jahre hindurch bestanden Geistesstiirungen. Bei der Aufnahuieunter-
sucLung fand sicfa Stupor, sensorische uud sensible Anästhesie, Anal-
geeie, Reflexsteigerung. Ovarie, innere Organe gesund, Blase und Kektuiu
leer. Verlauf: Morgentb'cbe Magenau88|i(ilungen enthielten stcts Reste
von Abendessen, abendlicbť Aui^spQlungen uilers Fäkalmassen. Ein-
täufe von 1 ' 5 Liter wurden vollständig resorbiert, 4 — •> Stunden danách
tral ein reitblith Fäkalniassen entlialtender Vomitus ein, die Blase war
bťi Katbeterismus leer, der Uarii stark konzentriert.
Treves teilt folgende Beobacbtung mit: Bei einer 24jäbrigen
Patieotin bestand seit 4 Wochen Stuhlverstopfung, scblieBlicb mit Kot-
eibrecbeu und Erbrechen von Näbr- und Oelklistieren. Versuchsbalber
sprítztť man Metbylenblaulosung ein und diese, sowie bei anderer Ge-
Ugeaheit eingefUhrtes Oel wurde jedesnial nach weniger als 10 Minuten
to Toller Menge per os entleert. Treves nahni deshalb das Bestehen
riner Magencolonfistel an, fand aber bei der Laparotomie nichts. Nach
der Operatjou siniulierte die Patientin den Todeskampf, wie ihn sich
das Volk gewohnlich vorstellt. AUe Symptóme scbwanden. nachdem
man die Fatientin in ein Isolierzimmer gebracbt, wo keiu teilnahm-
ToUes Publikum vorbanden war. Es erfolgte Ueilung. luteressant ist,
daU die Patientin auf Grund derselben Symptóme und Diagnose bereits
íWťinial in London und einmal auch in Polen operiert worden war. Sie
tnfh ihre Temperaturen auf unerklärliche Weise bis ôD" C.
StrauB beobachtete einen, nach einem Unfall aufgetretenen hyste-
riachen Ueus, der, ohne daB eine Ursache bei der Operation gefunden
wnrde. zweimal wegen chronischem Ueus und Koterbrecben operiert
worden war. Bei dem Patienten fehlten Stuhl und Flatus, das Abdomen
m wie bei schwerer Peritonitis stark ausgodehnt. Es erfolgte reichlicb
Erhrechen. Die Vorwolbung betraf die unteren Abdominalpartien und
*v links in hoherem Gráde vorbanden als rechts. Bei Palpation er-
twt sich der Bauch aufs äuOerste gespannt, keine zirkumskripte Re-
ňtenz war zu tasten. Durch energische Bebandlung mit Magenaus-
ifQlnngen, hohen Eingieljungen und Drasticis wurde Stublgang erzielt
ttd der Zustand gebessert. Es war nur nioglich, alle 4 — 5 Táge durch
Kljsma Stuhlentleerung zu erreicben. Die Schmerzen im Leib, zeitweise
App«titlo«iigkeit und AufstoBen dauerten fort; alle paar Wochen kam
M za einem ileusartigen Anfall ohne Koterbrecben. Es fanden sich von
I 1 .n Symptomen Astasie. Abasie, linksseitige Migräuennfiille und
• Altt-rationen. Interessant ist, daB sich eines Tages jilotzlich
O" í;. .1: i iiiderte, in einem typischen hystcrischen Anfalle verschwand
du Uj.á d>.-a luaximalen Meteorismus vollständig, nachdem in ó Monaten
horeli keine MaBnabme eine wesentliche Aenderung erzielt werden
k(mn(«. Am Abend desselben Tages erfolgte zum erstenmal spontnner
Slohl. Nach einigen Tagen begann sich der Meteorismus, wenn auch
gningerem Gráde als frflber, wieder herzustellen.
Difi solcbe Fulle von Ueus hystericus sicher huufíger als es nach
4«B s|ArIicben Augaben der Literatúr scheint, dem Chirurgen untor das
geruten, dílrfte aus der Mitteilung von Sander hervorgehen,
8b«r 2 Fälle von Hystérie berichtet. die wiederholt zu schweren
■ischen. erfolgiosen Eingriffen Veranlassung gaben. Beide Fälle
ifrn junge Mädcben. Bei der einen Beobacbtung lautete die Dia
1^
J
124
Hysteriacher lleus. Knsuistik.
r-
gnose auf Appendicitis und Darnistenose (zweimal operiert), in dem
anderen Falle wurde im Laiife eini's Jahres 4 mal laparotomiert unter
der Annahme einer Perťorationsperitonitis. StrauQ zitiert einen Fall
Lusseaus, bei dem auch die Laparotomie ausgeťílhrt, aber die er-
wartete organische Stenose nicht gefunden wurde.
Ftlr das Vorkommen eincs hysteriächen lleus sprechen auch die
chirurgisch gut beobachteten Fälle von Schloff'er. Der eine, von
SI aj m e r operiert, betraf eine 2ŕljährige schwere Hysterica. Sie litt
schon seit langer Zeit an Unterleibsbeschwerden . die anfangs gering-
gradig, sich steigerten, bis ein 14tägiger schwerer Anfall auftrat von
Erbrechen und St.uhldrang bei Verhaíten von Stuhl und Winden.
1 Jahr später kam die Pat.ientin nivcli Stägiger Stuhlverbultung niik
aufgetriebenem Ahdomen auf die chirurgische Abteilung. Man glnubtei
eine deutlich ervveiterte Darmschlinge linka voni Nabel konstatieren zu
konnen. Bei der Laparotomie wur kein Hindernis zu finden, nur zeigte
sich eine stark kontrahierte Stelle von 20 — 25 cm Länge, 2 m unter der
Flexura duodenojejunalis, Uber welcher der Darm um das Dreifache er-
weitert und unter der das Darmlumen verengt war, wie unterhalb einer
Stenose (Fig. 13). Die Grenze des kon-
trahierten und gedebnten Darmes war
scharť. Später kameň noch ofter all-
gemeine bysteriscbe Beschwerden und
Darmerscheinungen zur Beobachtung,
Schloffera eigener Fall ist fol-
gender: Bei einer 28jfihrigen Hysterica
mit charakteristischen Stigmata ent-
vrickelte sich langsani nach längerem
AnhaUen des Stubles Brechreiz und
schlifBlich Erbrechen, das zu reichlichem
Koterbrei'hen sich steigerte. Es wurden
in Gegenwart des Arztes Kotstticke er-
brochen und nuch im ťákulent riechenden
Mageninhalt Kotbroukel nachgewiesen.
Vor der Operation war die l'utientin
etwas kojlabiert, Puls aber kriiftig, Wan-
Am Abdomen war aulier leichter Auf-
treibung nichtsi Abnormea zu konstatieren. Bei der 0[ieration lieBen
sich am Darm streckenweis stiirkere Kontraktionen konstatieren . aber
darilber keine gedebnten Darmschliugen. Es erfolgte Heilung, Stuhl
trat sni filnften Táge ein. Auch Wôlťl'K'ľ hat einen Fatienten wegen
schwerer Erscheinungen von Darrastenosc lajmrotomiert und einen ähn-
lichen Beťund erhoben wie in dem vorigen Falle. Seit 14 Tngeii vor
der Operation war kein Stuhl erfolgt, es trat Erbrechen und Auťstoben
ein , schlieClich soli Koterbrechen erfolgt sein. An einzehien Stellen
des Diinndarnu's fanden sich zwischen zwei , das Lumen ausťflllende.n
Scybala eng kontrahierte Darmpartien, sonst kein Hindernis.
Bei der relativ geringen Anzahl von Fällen eines lleus bei Hystérie
drängt sich jedem unwillkĽrHch der Verdacht auf, daB vielleicht bei
manchem der Fälle doch ein Irrtum obgewnltet liaben konne. Dieser
Zwcifel kann eventuell Geitung fur einzelne Fälle haben, bei denen eine
exakte Beobachtung und Kontrolle der hysterischen Kranken nich^môK-
I
Fig. 19. SpaaHsch kontruhicrtcr
Dnini (Sl.ijnipr).
gen gerotet, Zunge ťeucht.
TauscfauDg bei Koterbrecheo. Spasmus des Darmes. 125
Ucb war, z. B. bei Patienten, die in ihrer Wohnung behandelt wurden;
dsgegen ist bei anderen, genauer untersuchten und wegeii des Ver-
dachtes der Simulation auch schärfer kontrollierten Kranken die An-
Bsbme, daä eine Täuschung vorgelegen, kaum haltbar. Ein lleus nei-
vosQs niuB deshalb wohl als zu Recht bestehend anerkaniit werden, wenn
auch zugleicb zu betonen ist, daB niancher scheinbare lleus nervosus bei
txakter Untersuchung doch als ein mechaniecher, nur diirch teiuporär
wirkende Momente bedingter erkannt werden kann.
Wie Torsichtig man niit der Diagnose lleus nervosus sein niuQ,
iarQber geben uns die Beobacbtungen von v. Mikulicz und Bryant
AnÍBchluB. v. Mikulicz sah eine ôljährige Frau, die in der Annahme,
d&6 ein Rektumkar/inom vorliege — sie hatte Koterbrechen gehabt —
probelaparotomiert worden war; 1 Jahr später wurde wegen gleicber
Beschwerden ein Anus praet«rnaturalis angelegt, der proiupt funktionierte.
Trotzdem blieb das Koterbrechen nocb einige Zeit bestehen. Nachdem
der Anus durch Operation beseitigt worden, trat kurz darauf wieder
Koterbrecben bei relativ gutenl Aílgemeinbefinden auť. kein Meteoris-
Bus. keine Peristaltik. Es hatte die Patientiii, wie v. Mikulicz selbst
bímerkte, ihren eigenen Kot zuerst deni erbrochenen Mageuinhalt bei-
iíemiscbt und als sie scharf beobachtet wurde. brachte sie sogar den
Kot mit dem Finger aus dem Kektum in den Mund. Bryant operierte
áne Patientin. junge Hysterica, nachdem vorher schon drei Laparo-
tomien ausgerubrt, zum viertenmal wegen Srniptomen, die an eine
lUgencolonfistel denken lieBen. Der operative Befund war ein nega-
tivtr. Patientin gab zu. dafl sie, eineni unwiderstehlichen Zwange fol-
gud, Kljsmen und Stuhl in den Mund gebracht und bierauf zum Schein
vbrochen habe, um auf diese Weise zu täuschen und zur Operation
n TerIeit«D.
Eioe Beobachtung von Des nos sei hier schlieQlich noch erwähnt
nch einer Notiz von Schloffcr, da auch sie fUr ein aktives Kot-
abnehen sprechen soli. Nach eineni Fall von einer Mauer, den ein Patient
Tor 2 Jahren eriitten, erfolgte kein Stuhl mehr per anum. Gegen 6 Uhr
AUods dagegen entleerte der schwer hysterische Patient mancbmal in
éam Anfail von leicbten Konvulsiouen seinen Stuhl durch den Mund.
)$ 76. Ist ein länger dauernder Spasmus am Darm bei
Hy»terie môglich? Erbrechen geforroten Kotes. Nehmen
*ií an, daB beim lleus nervosus sivé hystericus eine nervôse Ursache
<ica Spasmus des Darmes bedingt und zwar auf dem Boden der ihrera
•1 nach unbekannten Hystérie, so wilrden die Fiille von lleus, wie
ier Ton Schloffer mitgeteilte, durch kramjifartigen VerschluB
'ion der oberhalb gelegenen Darmschlingeu bedingt werden.
i M.^iahkeit einer solch spastischen, rein nervôsen Stenose wird
•ber Ton manchen Autoren, speziell Chirurgen, nicht anerkannt. Man
BO meinen auch maBgebende Autoren, solche Môglichkeiten auBer
an lassen, so lange wir nicbts Sicheres dariiber wissen; sie
'Wwirren nur den Arzt bei der schon schwierigen Differentialdiagnose
' 1>.»;,L..., j„ij [lyph mehr operabele lleusfálle zu spät der chirur-
lung Qbergeben werden. DaB dieser Gesichtspunkt seine
kU^UQ^ bat, wird jeder zugeben, der in konsultativer Praxis ôfter
des Arztes begegnet ist, so lauge als nioglicb beim lleus den
126
AntiperÍHtaltilt unci Koterbrechen.
Gedanken an mechniiische, rein operativ ku liehandeltide Hindernisse voq
tler Hand zu weisen.
Wer sich aber vertraut geniacht hat mit den koniplizierten Ein-
fltlssen der Nervenzentren aiif die Peristaltik und Darnimuskulatur, der
diirfte die Moglichkeit eines tonischen S p asm u s der Darmtnuskulatur
zugebeii niiisseii. Einwendungen der Art, dafi die Peristaltik der ge-
dehiiteo und gefUUten oberen Schlinge einen aolchen fuuktionellen
Sfiasmus doch Qberwinden mtllíte, sind naheliegend, aber wir wissen
uicbfc, ob tiiísächlich die Peristaltik der obcreu Darmschtingen so ener-
gisch funktioniert, wie das bei sonstigen Stenoseti beobaclitet wird. Es
ist mijglich, sogar wahrscheinlich, daB sich mit dera Spasiuus eine
Läbmung des zufUhrenden Darmrohres kombiniert. Wie aus der
Literaturangabe ersiclitlich, felilt die bärbare und sichtbare Peristaltik
in den Fällen von liysterischem Ileus, so datí bierin ein Beweis fUr die
Richtigkeit obiger Annahme geseheii werden kann. Weitere Studien
und exakte Beobachtungen sind hier durchaus noch notwendig, ehe eine
Entscheidung moglich ist.
Fiir die Fälle, in denen eine Dehnung des Darmrohres oberhalb
der spastischen Enge nicht besteht und doch fäkulentes Erbreclien
oder was auch vorkommen soli , Erbreclien von í'esten Kotmassen be-
obachtet wird, genilgfc eine Erklärung filr das Zustandekomuien des
Erbrechens im Šinne der v. Haguenotschen Theorie nicht. Wena:
die Därme leer sind oder wenigstens nicht UbermäBig gefUllt, so mdĎte
man ein Erbrecben von fákulenten Massen durch eine direkte Anti-
peristaltik eikluren , die den Darniinhajt von der Stenose nach dem
Magen treibt. Unter nornialen Bedingungen kommt aber eine echte
Antiperistaltik, d. h. eine reguläre aszendierende Peristaltik nicht vor.
Unter abnormen Verhäitnissen, besonders unter dera Einfluíl ner-
vOser Storungen konnten abnorme Darmbewegungen vvobl entstehen.
Bei den direkt den Darni trefFenden Schädigungen durch Natronsalze
oder durch Abkiihlung sieht man ja unregelmäCige Darnikontraktionen
auftreten (siehe nuch Antiperistaltik, Abschnitt II í§ 21). Weiter kommen
auch bei -starker Rcizung des GFanglion coeliacum, wie Talma expcri-
mentell studiert hat, irreguliire Bewegungeu vor. Bei starker Reizung
des Ganglion coeliacum korauit tast immer eine heftige Bewegung des
ganzen Darmes zu stande, mit Kontraktionen bis zum Verschwinden
des Dnrmlumens, aber keine regelmäCigen, peristaltischen Bewegungen.
Die krampľhaften Kontraktionen, die ana- und katastaltisch sich fort-
bewegen, verschieben den Darniinhait kaum. So w^ichtig solche experi-
mentelle Beobachtungen auch sind, so ist eine ScliluBfoIgerung filr die
Frage der Antiperistaltik beim Ileus hystericus daraus nattlrlicb nicht
ableitbar. Auch die klinischen Beobachtungen bei Sympathicusleiden
sind zu wenig beatimmt, um Aufklärung zu geben.
Wie soli das Erbrechen fester Kotmassen zu stande kommen?
Scbloffer meint, dali uur eine wirkliche aktive Antiperistaltik den
Vorgang erklären kiinne, und daC ein aktives Koterbrechen in den oben
zitierten Fällen vorHegen mQ.sse. Zweifel an der Richtigkeit der vor-
liegenden Benbaclitungen kommen wohl jedení. Trotzdem milssen
solche Fälle registriert werden, so lange nicht gendgende Aufklärung
moglich und der Beweis nicht erbracht ist, dali eine Antiperistaltik
nicht vorkommen kann. Heutzutage mllltte sich mit Hilfe der Rontgen-
Erbrecben geŕormten Kotes.
127
íuchtunt; die retrograde Fortbewegung des Darminhaltes (mit
geniťngt) direkt nachweisen lassen. wenn sie vorkiinie. Ich
nlbst verhalte niich der Moglichkeit einer solch aktiven Antiperistaltik
gvgcniiber sehr skeptisch. £s iullt mir bei den Literaturstudien auf,
dmfi in den meisten Krankengeschichten das Koterbrechen im Privat-
haxia and nicht in Kliniken beobachtet wurde, also nur dort, wo eine
genaue ärztliche Kontrolie, die alle Irrtilmer und Täuschuiigen ausscbaltet,
fchirierig, wenn nicht unnidglich ist. Ist ein aktives Erbrechen von
Kotstflcken moglicb, waruni kommt es dann bei der enornieu Zahl von
hrsterischen Individuen, bei der groBen Zahl von neusfállen so enorm
ielt«n zur Beobachtung? Auch diese Bedenken bedQrťen , ebenso wie
ier Ausspruch Leicfatensterns, dem eine so emineute Erfahrung auť
iiesem Gebiet zur VerfOgung stand, ,es gibt kein Erbrechen von
geformtem Kot", der Beachtung.
Lassen wir auť Grund des Gesagten die Erkľárung der Nátur und
Smptome des Ileus nervosus und hystericus noch dahiugestellt, so
ällrľte doch die Frage berechtigt sein, ob nicht im klinischen Bild dieser
knterische Ileus so weit zu erkennen ist. dal5 eine zwecklose Laparo-
tomie vermieden werden kann. Ich vril! nicht auf die hysterischen
8tigmata eingehen. bei dereu Vorhandensein der Chirurg immer an die
MOglichkeit denken muB, daB ein Ileus nervosus vorliegt. sondorn nur
berrorheben. was atypisch im Bild des sonst flir den Ileus charakteri-
ibichen Symptomenkomplex ist. Schloffer hebt mit Recht hervor,
diB am meist«n in die Augen springend ii>t der relativ gute All-
gfmeinzustand bei der scheinbar schweren Darmalteration. Der
ľnU ist meist gut, wenig beschleunigt, der Gesichtsausdruck nicht so
«chwer verändert im Sinne der Facies hippocratica. Dieser Befund
itun gelegentlich die Diagnose erleichtern, auch der Wechsel des Zu-
Itudes, bald schweres Erbrecben, dann kurze Zeit danách ziemlich gutes
Bŕficden. erweckt den Verdacht auf einen Ileus hvstericus.
Ute Heilung der oben angefUhrten Fälle von Ileus hystericus, auch
oô noch nach relativ langer Erkrankungszeit, zeigt die gtinstige Pro-
gaaae dieses Ileus an. Die Operation hat in allen Fällen einen di-
wkt )»tJnstigen Einfluň auf den Verlauf der Hystérie gehaiit, wenn
live vorkamen. Trotzdem bleibt diese Operation in solchem
t-. Lf ein Fehigriff des Chirurgen, der zwar zu entschuldigen
•t, aber doch môglichst vermieden werden muB.
Abschuitt irib.
Der spastische Ileus.
j 77. Ursache des Spasmus. Kasuistik. Manche Fulle von
5<iimchťm Ileus gehôren sicher zum spastischen Ileus. Diese beiden
•Iptel biiiigen also cng miteinnnder zusammen. Es kommt jedoch
ber Dannverschlufi, der zu Ileus fUhrt, auch bei nicht Hysterischen
Frflher wurde eine Abhängigkeit der Darmtätigkeit von Affek-
I, die nicht direkt mit dem Darm zusammenhängen , nicht an-
128
Spastischer Ileua.
erkiiimt, docli ineint scbon Le ich tenste m 1885, dal5 eine .Darni-
paralyse par reflexe, d. i. reflektorische Heniiuung der Darnibewej?ungen,
hervorperufen durcli einen int.ensiven Pťritonealreiz, einen entzUndlichea
oder mechanischen (wie bei der Darnieiiiklonnuung), ininierhiii eine
grôfiere Beachtung verdient, als derselben ftir gewŕihniich zu teil wird".
Schicken wir einige, klinisch interessante Mitteiiungen voraus,
Treves sali ein Kind, das Inkarzerationserscheinungen, wie íiochgradige
Prostration, unaufhorliches Erbrechen, Obstipation, bedeutenden Meteoris-
nius zeigte. Wegen eines in der Leistengegeiid nacliweisbaren empfind-
lichen, irreponibeíen Tuniors wurde eine Brucheinklemniung diagnosti-*
ziert. Bei der Operation fand sicb ein entzíLndeter, nicht herabgestiegeneE;
Testikel, der als das ursächlicbe Moment des Ľeus angesehen werdea
raulíttí, Einen ganz ähnlichen Fall bat Kocber mitgeteilt. Mac keii-j
rod t beobachtete eine :í8jiihrige Frau, welche niit schweren Erschei-!
nungen eines lleus erkrankt war. Der Ileiis war durch diu Drehungij|
eines Ofarialdernioids bedingt. Die Patientin wurde laparotoniiert, deeJ
Tumor exstirpiert, Es erfolgte Heilung. Jacobsohn beobaditete beij
einer TSjährigen Frau mifc Drehung eines Ovarialtumors samt Uterug;
Zeifben von DarmverscbluB. ^
Wir baben bei dem paralytiscbeii lleus älinlicbe Fälle schon er-|
wäbut, doch inull hier noch einmal darauf verwiesen werden, weil einj
Teil von diesen lleusťormen wolii auch zum spastischeii lleus gehort.,
Auf welchen Bahneu solche Reflexe verlaufen und welche Zentren funk-j
tionell bierbei tätig sind, darilber sind wir nicht unterrichtet, was,
wegen der komplizierten, i)hy8Ío!ogischen Aufgaben des Darmnerven-
apparates nicht wuiidernebmen kann. Aucii der heimnende oder er-
rcgende Einfluií des Zentralnervensystems auf diesen A])parat ist noch
nicht genilgend geklärt, sicber findet aber ein solcher statt, wie aus
folgender Beobachtung Sandozs hervorgeht. Bei einem 51jährigea.
Kranken, Tabiker, der plôtzlich niit Leibscbmerzen (wie bei Crises
gastriquesl erkrankte, trat Uebelkeit., unaufhťírliclies, galliges Erbrecbea
mit starkem Tenesmus ein. Während das Abdonien weich und nich^
aufgetrieben war, hielt das ErbrecbeD und die Schmerzen an, 4 Tága
lang war das Erbrochene fäkulent, dann nahni der Meteorisraus zu,
eine Facies hippocratica trat auf, ani 13. Táge erfolgte Stulil mit reich-
licher Gasentleorung. Die Erkläruiig ťUr dieseu abnormen Darmzustand
deutet Sandoz so, daB er annimmi, ea sei auť einen, mit der Tabes
wohl in Zusammenhang stehenden. starken Reizzustand, wofilr der
Tenesmus spracli, eine Liihmiing der Darmmuskulatur gefolgt.
Eine Einwirkung von den Nervenzentren komnit in Frage in dera
Fall von Murph y, der bei einem Patienten mit häufigereu Bleikoliken
eine stark apastisch verengte Darm|iartie bei der Operation fand.
Heidenliain sah einen ähnlichen Patienten, der auch an Bleikolik ge-
litteii hatte und vor 5 Tagen mit einem Anťall krampfhafter Schmerzen
im Bauch, sowie Erbrechen und Stuhlverhaltang erkrankt war. Trotz
Magen- und Darmausspíllungen erfolgte kein Stulil. Der Änfali unter-
schied sich nach Meinung des vorher behandelnden Internen durcli die
lange l)auer und den starken Verfall des Kranken von den Attackea
der Bleikolik. Es liefl sich am Abdomen eine erweiterte Darniscblinge
erkennen, wtdche in die Gegend des rechten Rippenbogens aufstieg und
dort plutzlich endete. Der Kranke lokalisierte seine Scbmerzen an dieseq
I
.Spo-siisoh kontrithierler Danu
iHriilpnhn im.
Paoki. Die Dia)StDo$e blieb unklar. weil vermehrte Peristaltik weder
ädiUmr noch hurbar war. Laparolomie. Nacb Hervorbolen der er-
wcttert«n Schlinge folgte dieser ein 8 Zoll laiiges, kontrahiertes Darm-
stOck I Fíg. 14), welches so steiť
Durchiuesser fest kontrabiert war
UD Durcbmesser und war durcb
&»8 und fiussige Fiices ausge-
dehnt, unterbalh war der Darín
ber. weich und faltbar. Nacb
to Hinaten l5ste sich. der Spas-
Auf Grund dieser und nocb
water«r Fälle bat Heidenbain
gmaaer dna Bild des Ileus s|ia$ti-
«Bt dargeiegt. Wenn man aucb
ňdit kllen seinen Ausfdbrungen
folgen will, so z. B. der Annabnie.
ÍmA SOS der erfolgreicben Bebandlung eines Ileus niit Morphium und
Opiam die ScbluBfulgerung erlaubt sei, es babe sicb in dem Falle um
<ioen spastischen Ileus gebandelt, so geben doch manche der von ibm aus
ier Literatúr gesamnielten Fälle AnlaS, dem Ileus spasticus genauere
Äafmerksanikeit zu scbenken. Besonders sind die Fälle von spastischer
Kontnktion des Darmes von Interesse, die bei Fremdkôrpern,
Gtllensteinen und WUrmer eintreten. Heidenbain bat selbst eine
Bmbachtung gemacht. bei welcber der Darm um einen Wurni eng kon-
tnhiert war und dadurcb einen DarmverscbliiB veranlaBte. Ueber-
KOgeoder nocb als dieser FaJI von Heidenbain scfaeinen mir fQr das
VorkoBimen eines spastiscben Ileus die Beobachtungen vonlsrael und
Kurte zu sprecben. Hier wurde in mebreren Fällen von Gallenstein-
jitDs der Darm um S t ein e eng kontrabiert gefunden, die nicbt im
Éaode waren, das Lumen des Darmes allein zu verstopfen. Einmal war
Kfkz das S Romanum durcb einen solchen Stein obturiert. Bei einer
'Si^Uirigen Frau, die Israel operierte, war der 2 cm im Durcbmesser
kdlnde St«in im Darmlumen bin und ber verschieblicb, trotzdem mufi
iir Stein als die Ursacbe des Darmverscblusses bezeicbnet werden. da
Mut keine Storung am Darm nachzuweisen war. Die Diirme zeigten
kdoe Peristaltik. Israel nimmt an, daO durcb krampfbafte Um-
(cklitBuDg des St«ines ein VerscbluQ zu stande kommen kann. In zwei
lUIn Ton Kíirte waren ebenfalls kleinere Steine festgebalten im Darm-
íohrt. Bei diesen operierten Fiillen von Gallensteinileus setzte der Darm-
nnchlaH giuiz akut unter Erbrechen und Auťtreibung des Leibes ein.
Solcbeii Fiillen von spastiscbem Ileus sind weiter anzureiben Beob-
vn von DnrmverschluB bei Littréscber Hernie. Es komnit vor,
Einklemmungen kleiner, derartiger BrQcbe nur ein minimaler
' íf vand uniscbntlrt ist, so daB der auBerbalb des Bruch-
nafa . Darmteil zur ľassage des Darminbaltes eigentlicb nocb
jMgen mutite. Trotzdem kann unter diesen Verhältnissen ein vOlliger
UmrenkchluU etntroten. dessen Zustandekommen nur so zu erkliiren
WL daS der nicbt eingeklemmte Teil des Darmrobres an der Stelle der
Liltr«> »ľb>'n IK-rnie sicb ebenťiiUs kraiupfartig zusiimmenscbnUrt, Der
lá d«r Einklemiuung bewirkt diese Kontraktion; wir baben
Vil**. U>ua 9
Itt
einen
130
Symptóme des spastiichen Ileus.
echten. íunktionellen DarmverschluO vor uns. Beim Experiment sehen
wir. doC Heizuiig einer kleinen Darmstelle sebr oťt eine ringforniige
Kontraktion bedingt uiid entspricht der Vorgang bei der Littréscheii
Hemie in gewisscm Sinne solchen, beim Ex])eriment beobachteten Kon-
traktionen. ■
Von den Erscheinungen , dic auch duroh einen Spasmus erklärt "
werden kônneu, ist nocb zu erwähneu, dafi meist bei Strangulation, z. B.
im DUniidarni, keine Stuhlentleerung mehr aus dem Dickdarm erfolgt,
selbst wynn liier nocb Stuhl vorhanden ist. Milí ne r konstatierte bei
einem Kraiikeii Tenesnius und Enterospasmua dtífi Dickdarmes, der an
Einklemniung einer Dtlnndarnischlinge unter einem Netzstrang erkrankt
war. Es lieB sicb in dicsem Falle nur eine geringe Menge von Wasser
in den Mastdarni einbringen. Millner deutet dieses Krankheitsbild als
bedingt durcb einen reflektorischen Enterospasmus des Dickdarnies, der
von der Strangulation ausgelôst wurde.
Man kann versucbt sein, die Heilerfolge des Ileus durcb interne
Mittel als Beweis ftlr das Vorkommen eines funktionellen. spostiscben
Ileus zu verwerten. Wir findeii in allen Stafcistiken (Leichtenstern,
Obalinski u. a.) eine nieht kleine ľruzentzabl von lleusiällen , die
sich scbwer unter den niechuniscben oder paralytischen Ileus unter-
bringen lassen und bei denen ohne Operation íleilung eintrat. Heiden- ,,
liain ist geneigt, aus derartigen Erfolgen der internen Therapie (Mor-Í
phium oder (tpium) zu schliel5en. daR ein spastischer Ileus häufiger vor-
komuit, wie wir anzuneliraen gewohnt sind. Wunn etwa \':i der Fälle
von Ileus nach Mitteilung der Internen durcb innere Mittel zur Aus-
heilung kommt, so kann man in der Tat mit H eidenhain hierin ein
Moment mehr erblicken , das ťUr ein häufigeres Auftreten von fuiik-
tionellem DarmverscliluR spricht. Wir wissen aber leider bei solchen
Fällen ťast niemals die sichere Diagnose und die Ursache des Ver-
schUisses und mUssen daber in der SchluCfolgerung aus solchen Zahlen
vorsichtig sein.
Schon beim Lähnmngsileus haben wir darauf hingewiesen, dafi
manche Fälle von Darmlähniun<? von den Frnnzosen durch das Lavement
eléctrique geheilt worden sind und liaben weiter kennen gelernt, daU
durch Atropin eine groí5e Zabi von Heilungen bei Fällen von Ileus
erzielt worden ist; sichere Schltlsse kônnen wir aber iius allen diesen
klinischen Eri'olgen kaum ziehen. Wenn es auch plausibcl erscheint,
daB Atropin im stande ist, spastische Kontvaktionen des Darmes. die
durch Fremdkfirper oder auch Kotballen im Dickdarm bedingt werden,
zu beseitigen, so ist, wie gesagt, durch eine solche Mäglichkeit die Tat-
sache noch nicht erwiesen , daC auch w^irklich in einzelnen der Fälle
ein solcher EinfluB sich geltend gemacht hat
§ 78. Symptóme. Darmgeschwilre und reflektorischer
Spasmus. Leichter wäre uns ein Urteil tlber das Vorkommen und
die Häufigkeit des spastischen Ileus, wenn. wir objektiv brauchbare
Symptóme hätten, die eine Diagnose ermoglichten. Leider felilen diese
gänzlich, hiichstens kann vielleicht der relativ gute AUgemeinzustand,
'auf den wir schon beim hvsterisch-spastischen Ileus hingewiesen haben,
in niancheii Fällen verwertct werden. H eidenhain tiel bei einem
Kranken die langsame Pulsfrequenz auf. Der Patient hatte 51 Puls bei
Spattischer Ileus bei DarmgescIiwQren.
131
■ 3^,5 Temperatur (Rektum). Ob diese Piilsverlangsaniung häufip vor-
^kommt. ob sie mit deni Spasraus irgendwie in Verbindung steht, be-
Kdwf jedoch nech weiterer Untersucliung. Eine Pulsverlangsamung kann
HWluinntlich auch bei Koliken (tíallensteine) Buftreten. Leich tienstern
W veUt darauf hin , daB unmittelbar nach deni Zustandekommen einer
' I>araieinkleniniung ebenso wie beira traumatischen Shock oder bei der
l>armperforation der Puls oft erheblich verlangsanit gefunden wird.
fir erwähnt eine Beobachtung von GaUensteineinkleinmung, bei welcher
dw Puls 48 war, bei einer Rektaltemperatur von 'S.y,'ó'\ Nach einer
Morphiuminjektion stieg die Temperatur auf 37,0 ", der Puls auf 76.
Leicfatenstern nimmt weiter an, daB auf eine Perióde der Pulsver-
langsamung mit Druckabnahme (Reizung der sensiblen Splanchnicus-
ÍMem, reflektorische Erregung des Vaguszentrunis) alsbald Puls-
bescbleunigung mit Druckabnahme folgt, letztere infolge der Lahmung
éa vasomotoriscben Splanchnicuszweige. Hierdurch wird Hyperiimie
^ ita Darmes, Anämie des ttbrigen Korpers und des Gehirns und dadurch
I Vennindening des Vagustonus herbeigefuhrt. In der Regel entwickelt
^k jňhj^ einer Darmeinklemniung reflektorische Uirnanämie mit Ver-
^P4lHlnnig des Vagustonus und darum Bescbleuoigung der Herzschläge
W^ ba Kleinheit und Leere des Pulses.
K Welche Form des mechanischen Darmverschlusses kann mit dem
H ^utisciien Ileus verwechselt werden? In Betracbt kommt 1. der Ob-
r tnratioDsileus durch Gallensteine oder Fremdkôiper, die infolge ihrer
, 6K<S« das Darmlumen verstopfen, 2. Invaginationen, die sich von
K (elbst wieder losen oder bei denen nach Demarkation des Invaginatum
H dit Passage wieder frei wird, 3. Volvulusfornien, bei denen nur
H luklbe oder dreiviertel Drehungen bestehen . die sich von selbst oder
r L B. beim Volvulus der. Flexur durch Einläufe líisen kSnnen. Endlich
L kdnncii auch vorObergehcnde Stôrungen der Darmpassnge eintreten bei
Kaiekuog des Darmes Uber Stränge oder bei Adhäsionen. Wir sehen
Ímtuk, daS auch viele durch mechanische Momente bedingte lleusarten
ódi von selbst lôsen kônnen und dann einen funklionellen Darmver-
kUuK Tortäuschen.
km SchluB des Kapitels vom spastischen Ileus môcbte ich nocb
ňt Beobachtung von Krônig-Pankow setzen, die besondere Be-
^icbtong rerdient. Bei einer -tOjährigen Frau wurde der Uterus und
rechle Niere exstirpiert (Myoma uteri). Die Därme waren nicht
r(,...,f Bja i5um fUnften Táge nach der Operation hatten sich
gezeigt, dann nicht mehr. In der Bauchwunde trat eine
'Mg auf. Meteorismus und Erhrechen nahmen zu, bis am
Kotf'rbrechen erfolgte. Die Relaparotomie zeigte, daU das
einen kleinen, tingerdicken, festen Strang verwandeit
:. , '...- Rektum, das auch Einläufe aufnahm, normál weit
. Es wurde am Colon transversum eine Darmfistel angelegt.
•4 wurde mehrere Wochen später in der Meinung, daB die
• i sei und die Kontraktion des Coion descendens nachgelassen
^tn. Es trat jedoch sofort nach diesem SchluB der Fistel
.-.„,. Meteorismus auf, Einläufe erzielten wieder keinen Stuiil;
niDgen auch nicht bis zur Fistel vor. Die Fistel muBte dann
■W4tr geOfoet werden. Erst in der achten Woche gingen per anum
Bllbiiiigen und Stuhl ab. Der FistelscbluB brachte jetzt dauernde Ilei-
^^
132
Spattisoher Ileua und GeschwQre.
lung. Zur Erkläruug riieser Eľscheiiiun^íen und des Darmkranipfes
glaubt Pankow, einer AeuBerung von GroB ťolgend, das Auftreteii
von Ulcera in der Scbleimhaut des kontrabierfcen Colon descendens ver-
antwortlich uiaclien zu niiísseii. Wie M agengesch wUre Pyloro-
spasnius, 80 kônnen wohl DarmgescbwUre Enterospasmus be-
dingen. FUr die Eatwicklung von Uicera war vielleicht Gelegenheit
dadurch gegeben, dalJ das Uterusinvom aus deni Mesocolon, in das es
hineingewacbsen war, biírausgescbält werden muBte, wodurch GeráC-
verletzungen mit Emltolie oder Tliromboae niogHcb waren. Iíali bis
zum fUnften Táge noch Iílähungen abgingen, dUrffce nian mit Pankow
so deuten, daB sicli im Laufe dieser Táge die Uicera erst entwÍĽkelten,
die dann etwu in der acbten Wache so weit gebeilt waren, daB Ent-
zUndung und reflektoriscber Kranipť íiufbíjrten.
Weitere Beobaciitungen niilssen darauf gerichtet sein, ob Fälle von
Spasmus des Darmes in dieser eigenartigen Ursache begriiiídet sein
kiinnen. Einwendungen derart, daB ein Spasmus docb wobl nicht kon-
tinuierlich während 8 Wochen anhalten kann, sind naheliegend, doch
wisseti wir Posifcives auť diesem Gebiet nicht. Zunächsfc milssen wir
alle Tatsacbcn, ob erklärbar oder nicbt, zusammentragen, und nicbt
von vornbereiu dasjenige als fraglicb streichen, was nicht unter ein
bekanntes Scbema paBt.
Weun wir die Moglichkeit annebmen, daB durch Reflexe ein spasti-
scher VerscbluB des Darmes zugleich mit Läbniung oder funktioneller
Scbwäcbe der Peristaltik eintritt, so mlifite bei reinen Fälien von Spas-
mus durch krampfstillende Mittci Heiking eintreten. Tatsächlicb gibt
es nicht wenige lleusfáile, bei denen z. B. Morphiumeinspritzungen deut-
iiche Wirkung zeigen. Eine charakteristiscbe Beobachtung dieser Art
niacbto ich bei einer r»r»jäbrigen , sehr korpulenten Frau, die starken
Meteorismus, Erbrechen und vôllige Stuhlverhaltung hatte. Sie wurde
wegen Ileus eingelieťert. Es handelt sich nach dem ganzen Bilde um
ein Karzinom oder eine Knickung in der Gegend der linken Colon-
flexur. Zur Beruhigung der krampťartigen Schmerzen wurde eine
Morphiumiiijektion vorgenomnien. Der Erfolg war, daB unter Nach-
lassen der Schmerzen ziemHch reichlicher Stuhl und Blähungen er-
folgten. Am zweiten Táge traten wieder schwere Erscbeinungen auf
mit Erbrecben, Schmerzen, Tympanie, und während auf Einlauf keiu
Stubl erfoigte, batte Morphiuniinjektion denselben Erfolg wie l)eini
ersten Malé; darauf wurde eine Darmfistel am Quercolon angelegt.
Der Anus funktionierte gut, nach 8 Tagen kam Stuhl auch per anum,
die Fistel scbloB sicb von selbst. Da der DarmvertíchluB sich nicbt
wieder zeigte, war es klar, daB ein Karzinom nicht die Ursacbe dei
Stenose sein konnte. Moglicberweise hat ein Spasmus vorgelegen, viel-
leicht in Verbindung mit einer Knickung, wie sie an der Flexura colica
lienalis nicht selten sind. Auf jeden P'all mtlssen bei dera Dunkel, das
in all diesen Fragen nocb herrscbt, derartige Beobacbtungen registrieH
werden, um auf Grund eines groBeren Materials Klarbeit zu schatfen,
p
Af.schiiitt IV.
Der Obturationsileus.
nerlleus, der durch einfachen Verschlufi des Darmluniens
n sUnde komiut, tritt je nach der Ursache der Verstopfung, dem akuten
odfr mehr subakuten Wirken des mechanischen Momentes, sowie nach
Stt und Ausdehnung des obturierenden Objektes und dem FQlIungs-
notud des Darmes verscbieden in Erscheinung.
S 79. Benennung der einzelnen Formen des mechanischen
I>arBTerschIu8ses. Im ťolgenden soli die Bezeichnung der Art der
Vereogerang und VerscblieBung im allgemeinen in demselben Sinne
ngnreadet werden wie bei Nothnagel. Es wird bezeichnet
ab fStenose' jede Verengerun g des Darmlumens, gleichg^tíg
wtlchíf Art;
«ls ,Okklu!^ion* jede vollige VerscblieBung, gleichgOltig
wridttr Art:
íÍb ,Striktur' die durch Darm wanderkrankungen bedingte
Vírengernng. Der Ausdruck .Konstriktion" fQr die Verengerungen,
wíkhe durch äuBerc Umschnilrung verursachk werden, ist wohl ent-
Mriich. da die Verhältnisse dadurch nur komplizierter werden. Ich
■fidile Konstriktion lieber als synonym mit Stningulation gebruuchen.
• •bturat ion ist fiir uns jede VerscblieBung, wird aber gewohniich
ho eJDcm VerscbluB durcb Hindcrnisse im Darmlumen nach Noth-
■•gel gebraucht Um den Begriff „Obturationsileus* als AUgemein-
beihehalten zu konnen, mllssen wir von der Defínition Nolh-
Igelt hierin abgehen.
I>ie Be/.eicl)iiung ^Kompression* ist klar.
Die Benennung ,Strangulation* und .Inkarzeration" gilt
m alle Vorschinsse, die mit Schädigung der Darmwand, Abklemmung
ÍK BlBtzofuhr sich komplizieren.
.Es ist ein schwieriges Unternehmen,' die Worte Nothnagels
*ôtň hier an die Spitze gestellt, .eine plastiscli Qbersichtliche und doch
■gMch ŕfschdpfendo Darstellung von den Verengerungen und Ver-
irtMwngen des Darmes zu geben.* LuBt nian das klinische Bild ah
tdt die Eint<rilung Be-stimmende in den Vordergrund treten, su ist
ndior die lehrreichste Art der Darsteliung fUr den Arzt. aber ich
Mckli doch i-inen Weg bei der Schilderung vertolgen, der den cm-
MÍBM Kspiteln etwas A bgerundetes in der Darsteliung und Schilderung
fvbtkk, um danD erst auf Urund der gesamten Kenntnisse der anato-
■Hiwn, phTsiologisch und mechanisch wíchtigen Tatsachen und aller
lÉMogúcben Prozes:«e den klinischen Sjroptomenkomplex' im Zu-
_2a
134
Stauung des Diirminbaltes Uber dem VerschluB.
sammenhang lierauszuheben. Einige kleinere Wiederholun^en sind dabeí
allerdings unvermeidlich.
Vor Eintritt in die einzelnen Kapitel. in welchen der (Jl)turations'
ileus erortert wird, der cntstehen kann durcii Frenidkôrper, WUrmer,
Kot-, Darm- und Gallensteine, durch sypbilitische. tuberkulôse, aktino-*
niykotische Strikturen, durcli Tumoren des Darnies oder der Umgebunaf,
durcb Adhäsionen, Kiiickungeii und seitlifbe Bánd- oder Strangscbnilrung,
interessiert uns ziiniichst dasjenige, was von anatomisch-pb ysio-
logischeu Tatsacheu und von niechanisch w i r k s a ni e n Moinentea.,
bei dieser Art des Darmverschlusses von Wichtigkeit ist.
Alsíächnitt IV a.
J
AUgememes von anatomisch-pliysiologisch wichtigen
Daten.
J
ŕ
§ 80. Allgeiueines. Wird das Darnilumeu durcb irgend ein^
Ursacbe verscblossen, so entleert sicb der Darm in den raeisten Fäilen
unterbalb des Hindernisses, wenigstens ist das die Regel beini iJilnn-
darni. Der untere Dihindarni siebt dann blaň, kontrabiert aus und ist
vdllig leer. Der Diikdarni entleert sicb in tnancben Fäilen wohl aucb,
aber doch nicbt regelniäBig. Wiire das der Fall, so nitSBte mit deni
Auftreten des Verscblusses ofter Stuhlgang erťolgen, was jedoth nicht
beobachtet wird. Der Chirurg findet also bei einem Fall von Obtura-
tionsiltíus des DOnndarmes den unteren DUnndarni immer leer, Cficum,
Colon transversum und Colon descendens konnen leer sein, siud aber
meist docb mit etwas Gas oder Stuhl angefUllt. Das Rektuni kann leer
oder geftlllt sein.
Der oberhalb des Hindernisses gelegene Darm wird sicb bei Ver-
schluíí des Darmlumens mit Darminhalt fUllen, es staut sicb der Inhalt
zunächst direkt oberbalb des Verscblusses und bei reichlicber Ansamm-
lung weiter nacb aufwjirts, bis scblieBlicb aucb Duodenuiu und Magen
geftlllt wird. Die Scbnelligkeit der FlQssigkeitsaiisammlung und der
Entwickiung von Gasen oberhalb dieses Hindernisses wecbselt sebr.
Die veracbieden schnelle AnfUllung des zufUhrenden Darmrohres ricbtet
sicb naub der Menge der zugefUbrten Nabrung, í'erner nacb der Ein-
wirkung des Inbaltes auf die Darmwand, emilich ist der AUgeniein-
zustand des Organismus und der Zustand des Darmes, d. b. seine peri-
staltiscbe Tätigkeit oder Sdiwäcbe dafiir mit mafigebend. Z. B. tritt
bei älteren Iiidividuen und bei elenden Patienten mit Enteroptose ge-
wôhnlicb scbncll eine reichlichere Gasansanjmlung auf als bei gesunden,
kräftigen Individuen. Aucb findet nian. daD bei Patienten mit starkeni
Fettpolster meist eine sehr scbnelle FUllung des Darmes mit Ausschei-
dang von FlUssigkeitsmengen in das Darnirobr erfolgt.
Das Resultat der Tieresperimente Talmas, der fand, dali FlQssig-
keit beim Obturationsileus nur zuni geringen Teil an der Auftreibung
des Darmes sicb beteilige, ist auf den Menscben nicht Ubertragbar.
Nach meinen Erfahrungen zeigt sicb bei gesunden, kräftigen Menscben
SchlnOfUhigkeit der IleocOcatklappe.
135
in der Regel oberhalb des Verschlusses Uberwiegend eine Ansammlung
Ton FlQssigkeit, zu der die Sekretion von Galie uud Pankreassaft
weseotlicb beiträgt. Ob eine rein nervôse, sekretorische Tätigkeit der
Dirtnwand den Inbalt aucli vernicbren kann, ist eine noch ungeluste
Frage, doch ist eine derartige Einwirkung wohl in seltenen Fällen
mit zu berilcksichtigen , da wir einen gleichzeitigen nervôsen EinfluB
anerkennen mQssen.
Je nach der Reichlicbkeit und Schnelligkeit der FlUssigkeits- und
Guansammlung im Dlinndarm wechselt die Auftreibung des Darnies
tmd des Abdomens. Es gibt Fiille, in denen sehr rapid im Anschlufi
»n einen akuten V^erschlufi eine schnell fortschreitende Dilatation des
DOnnilarmes eintritt, andere, in denen längere Zeit nur die direkt vor
dem Hiudernis gelegene Darmscblinge gedehnt erscheint und die Auf-
trtiljung relativ lange Zeit '2 oder 3 Táge lokál bleibt.
Beim akuten DickdarmverscbluB staiit sich der Inhalt iii gleicher
Weise vor dem Hindernia wie bei der DUnndiirmobturation. Die Fähig-
keit der Dickdarmschleimhaut, stark Flllssigkeit zu resorbieren, soli sich
luch beim V'erschlufi bemerkbar machen , indem weniger FlUssigkeit,
fundem mehr breiiger Stuhl und Gas lien Darm dehnt. Besonders die
Gusansam ml ung ist beim DickdarmverschluU oft sehr bedeutend.
Dit! DehnuDg des Dickdarmes bei totalem VerschluB kann weiter zur
D«bnuDg des Côcum und auch des unteren Dílnndarmes etc. fQhren.
Hier kommt als niechanisch wirksames Moment fUr die Art und Aus-
dtimung der Stauung und des Stauungsmeteorismus die Schlulífiihigkeit
der Ileocôcalklappe in Frage.
§ 81. SchluBfähigkeit der Ileocôcalklappe. Wir besitzen
eine Reihe von Untersucbungen Uber die SchluUHihigkeit der Ileocôcal-
klappe. deren Kesultate hier gestreift werden mlisseu, weil diese wesent-
lich fúr daa Bild des Ueus und Verschlusses des Dickdarmes sind. Ist
di» Qeoodcalklappe schlulifiihig, so debut sich die Stauung und Darm-
•ufireibung nur bis zura Gdcum aus, ist die Klappe aber nicht
írhluBfiihig, 8o folgt der Dehnung des Dickdarmes die Dehnung des
Ddnndurmes. Es koDunt dadurch eine Aehnlichkeit des Bildes des Dick-
dami -ses niit dem des DUnndarmes zu stande.
1 i ■iciilklappe best^ht aus zwei Klappen, die obere groBere,
näbernd horizontál gestellte umgreiťt fast die halbe Peripherie des
kdarmes, während die kleinere untere Falte schief aufsteigend nur das
i0U)eu des DQundarmes verlegt. Das Faltenpaar springt, wie Hen le
bt. in niittlerer, wesentlich transversaler Richtung in das Luraen
I)amirohres vor, doch so, daB in gespauntem Zustand die dem
darin zugekehrten Fliichen beider Falten fast in der Flucht der
des DUnndarmes Liegen, die dem Dickdarm zugekehrten Flächen
mit der Wand des letzten unter einem stumpfen Winkel zusammen-
llaAn. beide Falten in Verbindung also eine Art Trichter bilden,
4mno Aashählung nach dem DOundarm sieht. Die Klappen bestehen
uu Scblvioihaut und Muscularis und zwar nach Huschke und
Luschka bloB eine Ringinuskelschicht, nach Toldt auch Längs-
moskeln enihaltend. BezUglich der Anatómie der Klappen bei Neu-
L pborenen best«hen Besonderheiten, die nur kurz beriihrt sein môgen.
^^^ic uotere Klappe ist bei Neugeboreaeu und noch in den erstcn Lebens-
136
Iiolierte C(5caU>läh«ng.
jahren kleiner uiid nicht scliluíMahig. Dieser Zustand kann aucli beim
Erwachsenen bestehen bleibeji.
Wie wirkt nun die Ik'ococalkluppe? Herz glaubt, daB sie wie
ein Ventil rein passiv wirkt und daB, je nach der Schlutífähigkeit gegen
verschieden starken Drtick absolu t insuťťiziente. retativ insuf-
ťi žien t e oder absolnt suffiziente Klappen vorkoranien. Die»e
Auffassung, daB die Klappen rein raechanisch ivirken, kann aber nicbb;
richtig sein, scbon um deswillen, weil die Klajipen muskuliir sind, also
auch wohl selbst ľuiiktionieren . selbstťátig sich schlifBen und otFnen
Die an Leichen gewonnenen Experimente sind um deswillen nicht ohne
weiteres fUr die Verhaltnisse ani Lebenden inaBirebend.
Sicher ist, datí es suffiziente Klappen gibt, die so gut schluBráhig
sind, dafi eher der gedehnte IHckdarm platzt, l)evor die Klappe nach-
gibt, und daB andererseits Klappen bei leichtem Driick schon nach-
geben, also ganz insiiffi/.ient sind. Experimente am herausgťnonimenen
Cocuni (WeiB) zeigen, daB auch Differenzen beziiglich der Durcblässig-
keit der Klappe bestelien, je nacbdem ob Luft oder Wasser in den
Darm eingefUÍlt wird. Die Insuffizienz beruht nach Toldt im wesent-
lichen darauť, daB die untere Klappe in ihrer Entwicklung im kind-
lichen Zustand bleibt. Genaue prozentuale Bestimmungen Uber die
Häutigkeit der Insuftizienz und Suťfizienz der Khtppe haben wir noch
nicht, jedenťalls scheint aber in dem grôBeren Prozentaatz der Fiille
die Klappe insuffizient zu sein oder wenigstens insuí'fizient zu wcrden
unter der Wirkung eines miifiigen, bei Stauung des Darminhaltes auf-
tretenden Druckes. Eine statistische Zusammenstellung von lleusrállen
niit Verschlulí des oberen Dickdarmes vriirde nm besten nach dieser
Kicbtung Auskunft geben konnen.
1
J; 82. Isolierte Cocalblähung. Wenn am Dickdarm ein
VerschluB einsetzt, so wird der Dickdarm nach aufwiirts durch den ge-
stauten Inhait gedebiit. Die RUckstauung reicht
in manchen Fällen bis zum Cocuni. in anderen
beteiligt sie auch den DUnndarm. Wenn der
erstere Fall eintritt. so konimt oft eine starké
Côcuniliihmung zu stnnde, die dem Meteorismus
eine charakt«ristische Form gibt. Diese un-
gcwôhnliche Blähung des Côcum ist von
verschiedenen Autoren gesehen worden, so von
Bayer, May etc. Anschíitz, den diese zir-
kumskripte Auftreibung auť Grund der Beobach-
tung vnn 4 typischen Fällen besonders inter-
essierte , hat eine Erkliirung fOr die isoíierte
und auBergewohnliche Auftreibung gegeben, die
auf rein physikalischer Grundlage t'uBt.
Wenn eine SchluBfähigkeit der Btind-
darn)klap])e vorhanden ist, so leuchtet ein, daB
bei Stauung oberhafb eines Dickdarmbinder-
nisses sich der zufUhrende Darmteil filUt bis zum Cficuni, der DUnu-
darni aber an der Dehnung nicht teilnimmt, sofern er noch im stande
ist, durch seine Peristaltik die ventilartig wirkende Klappe zu flber-
winden. Unter solchen Verhältnissen findet sich nun in der Regel nicht
Fip. l» Isoliei tp CíJi-aniUlhting
lieini VerschluB am IiickdBVin.
Die iwťitu klc'iiiei'c Erwťiti^
tttng bťzpichnct den Sitz des
Karziiioiii^.
ľrsacbe der isolierten CSL-alblähang.
137
I
í
áv ganze Dic-kdarm gleichmäBig aufgetrieben , sondern die Dehnung
Mfgt sich im wesentlichen am Côcura, ja das Côcum kann sogar isoliert
anfgetrieben sein, wäfarend Quercolon und Colon descendens nicht
msentlich erweitert sind.
Eine solche ungleichmnfiige Auftreilmng des Dickdarmrohres kann
tiitweder durch eine verschiedene Stärke der Durmwand oder ver-
Mihiedene Weite des Lumens bedingt sein. Die Darmwand des Colon
b»t nach Henle von oben nach abwärts zunehmend eine Dicke von
1 — 1.5 mm. die des Kektum von 3 — 4 mm. VVir faaben also eine un-
^leicb« Darmdicke am oberen und unteren Colon. Die geringere Wand-
dkke des Côcum kann die Cdcumdehnung mitbľdingen; sie erkľárt sie
abŕr nicht allein, sondern es kommt mit in Betracht, daB das CiJcum
Bortnalerweise weiter ist in seinem Lumen, als der Ubrige Dickilarni.
Habcn wir einen erhohten Iniiendruck in einem Rohr oder Rôhren-
(Titem, so lastet der Druck bekiinntlich in gleiclier Stärke auf jedem
Úeineren Teil. also jedem Quadratzentimeter der Rohrwandung. Infolge-
dnsen leistet der Druck mehr an den Stellen, wo dus Iíohr weiter ist.
Änf die Côcumwand wirkt deslialb wegen der groBeren Weite ein wesent-
lich liôherer Druck als in dem ilbrigen Gebiet des Dickdarmes. Es läfit
dieses bekannte Gesetz sehr schun in folgender Weise demon-
ihieren. Wenn man zwei verschieden groBe Gummiballons von gleicher
Eltštizität an ein T-rohr anbindet und aufbläst, so bläht sich der weitere
BJlon viel stUrker auf. .Je weiter der Ballon wird, umsomehr erhôht
•itli die Druckwirkung, da die Belastung der Innenwand mit gríiBerer
Dehnung weiter und weiter zuninimt. Wenn nlso das CíJcum weiter
irt úš der dbrige Dickdarm, so kommt der Innendruck hier intensiver
rar Ovltang. Ist einmal eine Erweitcrung und groBere Dehnung er-
rbcht, so wächst damit der Gesamtdruck auf die Wand mehr und
■dur, da ein gleich starker Druck ja auf jeden Quadratzentimeter der
Wuiifiáche wirkt und mit der Zunahnie der Wandfläche sich weiter
ilúgcrt. Die anatomischen Daten Uber die normále Weite des Cíicum
■nd nach Luschka folgende: Das Cocum ist nach ihm erheblich
»«t«r als die anderen Dickdarmteile; der grôBte Urafang des Côcum
S^ cm, des aufsteigenden Dickdarmes 20.5, des absteigenden nur
U.Ô. Die Svmptome der isolierten COcalblähung werdeu wir später
k«iin«> lemen.
83. Folgen der Darmdehnung bei Strikturen. Eine
„ me V'erengerung des Darmlumens, die bei Strikturen vorkommt,
■I wie beim VerschluB eine Dehnung des zufUhrenden Darmteiles im
Die Dehnung geschieht langsam und verbindet sich mit einer
"Tpertrophie der Muskulatur des zufílhrenden Darmrohres. Mit der
der Widerstände geht eine Zunahme der treibenden Kräfte
#Die Hvpertrophie der Muskulatur der Darmwand kann sich
»nt ab vom Hindernis Uber mehrere Schlingen, nach oben allmäh-
M abnehinend, ausdehnen.
Bei der chronischen Stenose des DUnndarmes kann der zufUhronde
I^ttm durch die kräftigere Muskulatur eine hôhere Leistung entfalten.
•fc cia onrmaler Darm. Die hypertrophische Muskulatur treibt noch
vhllt durch auffallende enge Oeffnungen durch. Die Energie der
■AiUgMt Uuscularis des zufUhrenden Darniruhres ist so beträchtlich,
138
Kongenitnler DarmverschluB.
dafi die Kontureu der Darnischlin^eti auBen, selbst bei einer nornialen
kräftigen Bauchwand, sichtbar und ftlhlhar werden. Selbstverständlich
steigert sich auch die Schnierzliaftigkcit bei dieser starken Peristaltik,
da sie ja verursacht wird durch Zenung des durch den Innendiuck sich
dehnenden und streckenden Darnirohres.
In seltenen Fällen kommt us bei totaler Okklusion des Darnies
nicht zu den Zeichen der vermehrfcen und verstärkten Darmtätigkeit,
sondern zu schnell einsetzender Läbniung des Darmes. Den erhôhten
Widerständen gegeniiber wird in solcben Fällen keine Mebrarbeit
mehr geleistet, sondern am zuťUhrenden Darmschenkel erlischt durcb
die schnell einsetzende stärkere, passive Dcbnung die Kontraktious-
fáhigkeit und Peristaltik und es tritt ein paralytischer Ileus ein, Beim
Dílnndarm kommt diese Erschopfung der treibenden Kräfte und Darui-
liihmung selten zur Beobacbtung, dagegen häufiger beini Dickdarra.
was daran liegt, dali die Muskulatur am Dickdarni nicht so kräftig ist
und durch die plíjtzliche Dehnung und Spannung leichter geschiidigt
wird. Inwieweit diese, auf anatomischen und mecbanischen Momenteu
baaierenden Folgen der Darmobturation klinisch in Erscheinung treten,
soli im Zusammenhaug unter Sjmptomatologie erurtert werden.
Abschnitt lYli.
Kongenitaler DarmverschluB.
Bei der komplizierten Entwicklung des Darnies und infolge der
Verlagening des Dickdarmes (Cocum und Colon ascendens schlagen sich
bei ihrer Wanderung nach rechts Uber das DUnndarmmesenterium herliber)
kommen leicht Scliädigungen zu stande, die zu D efekt en des Darmes
oder zu vollstiindiger Ok k lusi on, seltener zu Stenosen filhren. Da
alle diese kongenitalen Anomalien des Darmes in ihrer Ursache und
Entwicklung in einem besonderun Kapitel der Deutschen Chirurgie ab-
gehandelt werden, so kann ich bezilglich der Entwicklungsstiirungen auf
diese Arbeit verwcisen, Ea interessiert uns aber dieses Kajiiteí auch
vom klinischen Standpunkte aus, denn das Bild des Ileus kann sich in
solcben Fällen in ausgesprochener Form entwickeln. |
Manche der kongenitalen Anomalien und Verschlllsse betreífen
allerdings Kinder, die nicht lebensfáhig sind, hier wird man Opera-
tionen unterlassen. Doch muS man bei sonst gesunden Individuen ver-
suchen , den DarniverschluLi zu beseitigen. Zwar hat die Erťahrung
gelehrt, dati operative Eingriffe bei solchen Kindem niit Darmstenosen
oder Obturation, abgusehen von den Fällen mit Atrcsia ani, fast alle
den Exitus zur Folge hatten. Man wird trotzdeni Braun recht geben
mUssen, der auch die Kenntnis der kongenitalen DUnndarm- und Dick-
darmatresien und Stenosen vom Chirurg verlangt. Die Zeit, in der
diese Fälle nur pathologisch-anatonnscbes Interesse hatten, ist vorílber.
Wenn die Fälle vou angeborenem DarmverschluB bis jetzt
noch alle letal geendet. so liegt das zum Teil an der Unkenntnis
und ungenUgenden Erfahrung auf diesem Gebiet und nicht allein
der Schwere des Leiduns selbst.
KoDgenitaler Verschlut) des Duodenum.
139
Es wird zunäťhst von Interesse sein . festzustellen . wie häiifig
D»rm- und speziell Dilundarniatresien vorkommen. Nach einer Štatistik
Theremin wurde im Wiener Findelhaus unter 111401 Kindern
tnr 2iual, im Petersburger Findelhaus unter lôOOOO itmal DQnn-
dutnatresie gefunden; die Atresien des Rektum und Anus sind nicht
miigezählt. Der angeborene VerschluC des Darmes kommt an ver-
schiedenen Stellen vor. Beobachtet sind Stenosen und Atresien am
Dondenum, Jejunum, lleum und Dickdarm. am hiiufigsten am Jejunum
nnd lleum.
§ 84. Kongenitale Duod enalstenose und VerschluB.
Die kongenitale Duodenalstenose kann nur kurz erortert werdeu. Das
Bild eines echten Ileus wird hierbei nicht zu stande kommen. doch
ídieint es mir der Vollständigkeit halber angebracht, einige Notizen
liiriiber zu geben. Unter 57 Fällen von angeborenera Duodenalverschlufi,
dif Luise Cordes 1901 gesammelt hat, waren 48 voUständige und
í' unvollständige VerschlUsse. 16 von den Kindern waren frilhreif.
(•berbalb der Einmilndungsstelle des Qallenganges lag die Atresie in
2ti Fällen, unmittelbar oberhalb in 12, während bei 8 keine exakte
Ortsbe&timmung vorlag; unterbalb der Gallengangsmiindung zeigte sich
dieÁtresie in 13 Fällen und zwar unmittelbar unterhalb in 2, ungenau
logegeben war die Lage in 1 1 FiUlen , in gleicher Hobe mit dem
Oďengang in 2 Fällen, der Gallengang Offnete sich in den Verbin-
Inagikanal zwischen den Darrastenosen in 4 Fällen. Aus einer älteren
Štatistik von Silbermann aus dem Jahre 1882 entnehme ich, daB die
Hinfigkeit der kongenitalen Duodenalatresien zu den Qbrigen Darm-
•tresien 42,0 *ii betrágt. Unter 57 Okklusionen waren 24 duodenale,
md zwar •> Atresien des oberen, 9 Atresien des unteren Teiles. Bei
S Atresien fehlt die genauere Lokalisation , bei 6 Fällen handelt es
»ich um Stenosen des oberen Duodenalteiles.
FOr wenige Fälle niag als Ursache dieser MiBbildungen die heredi-
tirí Lues in Form einer fotalen, chronischen ľeritoiiitis in Frage kommen,
^ iiiisch wirksamen Ursachen wissen wir nichts Sicheres Mit
''■ , lizierten Entwicklungsgang des Duodenum und mit Bildung
von Leber und Pankreas aus dem Darni kann die relative Häufigkeit
wn Dsrmanoraalien gerade im Bereich der MQndung der grofien Drtlsen
in Zufiimiroenhang gebracht werden.
Sitrt der VerschluB oder die Stenose oberhalb der Einmilndung
Vaterschen Papille. so gleicht das klinische Bild dem derPylorus-
liegt die Stenose unterhalb der Papille, so treten Erschei-
sn wie bei unterer Duodenalstenose auf mit Auftreibung des Ma-
und galligem, nicht fäkulentem Erbrechen. Auch Pankreasfer-
iossen sich nachweisen. Stufal fehlt oder es wird nur spärlich
srnm entleert.
Der pathologisch-anatoraische Befund bei diesen kongenitalen
irn und Atresien kann sehr wechselnd sein. Neben vollständigem,
UmdxackfSrmigem AbschluB kommen Fälle vor, bei denen ein enger
die Darmenden verbindet In dem Strang kann ein enges Darni-
nocb V'irhanden seiu. Manche von den Kindern haben aufier dem
\u\\ nocb nndere MiBbildungen oder multiple Darmatresien.
b«- Wiinsclie einen Fall von angeborenem VerschluB des
140
Kongrnitaler Verichlufl des DUnDclarmes.
1
Pylorus, Verscblufi dťs Duodenum unil des Jejununi an der Uebergangs-1
stelle, Feblen der Gallenblíise und Atresie der Flesura sigmoidea. Die]
Lebensdauer der von Silbermann zusaniraengestellten Fälle voal
L>uf>denalatre8Íe beträgt filr die Atresien des oberen Duodenalteiles im''
Mittei 4*;i Táge. filr die des unteren 3'^/ä Táge, fUr die unvollstiindigen
Verscliliisse im Mittel •")•';,-, Táge.
Durch eine Gastroenterostomie läBt sich die Stenose im Duodenum
ausscbalten in den Fällen. bei denen die Stenose oberhalb der Gallen-
gangsniUndung tiegt. Bei den Fällen von unterem ĽtuodenalverschluB
erscheint es mir zweifelhaft. , ob bei einer Gastroenterostomie die Er-
nährung des Kindes in ungestorter Weise vor sicli geht. Das Kegur-
gitieren des ľankreassaftes und der Galie in den Magen schädigt, wie
wir das scbon bei Erwacbsenen kennen , die Magenverdauung und
wUrde die Storung der Verdauung bei den kiudliclien Iiidividuen wohl
noch gríifier sein. Ich meine, nian milBte bei unterer Duodenalstenose
versuchen, eine Yerbindung zwischen Duodenum, oberhalb der Stenose
imd Jejunum anzulegen. Moglicherweise läi3t sich bei gUnstiger Form
der Stenose auch cinmal die Stenose oder der Verschlufi resezieren und
direkt eine Vereinigung erreicben; solche Fälle sind aber sicher Karitäten.
§ 8'». Kongenitaler DUnndarmverscliluO. Im Yerlauf des
Dílnndarmes sind angeborene Atresien und Stenosen häuťiger als am
Duodenum. Unter Benutzung der Statistiken von Fiedler 1864,.
Silbermann 1882. Gärtner 188:^ stellte Schlegel 18111 8! • Atresien
und Stenosen zusammen. Auf 29 (32, S "o) Verschlllsse im Duodenum
treSen 54 (60,0" u) im .lejiinoileum, ti (lj,tj";(i) im oberen Dickdarm.
Kreuter bat neuerdings (lítori) 58 Fälle von Duodenal-, 103 von Dflnn-JJ
darm- und 33 von Dickdarmverschlutl gesanimelt.
Als Ursacbe Tilr die kongenitalen Atresien des DOnndarmes seien
nur kurz angefílhrt (Einzelheiten darilber siehe bei Simson, Kílttner,
Silbermann, Thereniin) die fotale Feritonitis, ferner mechanische
Ursachen, hierzu gehôren Schnilrung durch Stränge oder Zerrung durch
Verwachsung. Craig sah. dafi ein Teil des Onientuni majus, der in
einen ban<iartjgen Streifen verwandelt war, die Darmanomalie bedingt
hatte. Als relativ häuťige Ursache eines angeborcnen l^armverschlusses
wird die Achsendrehung des Darnies um die Mesenterialachse betrachtet.
Bei Beobachtungen von Ahlfeld und Schottelius ťand sich neben
dem VerschluIS noch die Achsendrehung. Ebenso v?ie eine Achsen-
drehung durch Fixafcion und dadurch veranlalite Zerrung eine Schniirung
am Darm hervorbringen kann , vermag das ľersistieren des Ductus
omphalomesentericus eine Stŕiruiig in der Darnientwicklung zu bewirken.
(Meckelscbe Divertikel wurden bei kongenitalen Darmatresien von
v. Ammon, Fretty, Lameris gefunden.)
Ist durch SchnUrung und Stränge eine Trennung des Darmes mog-
lich, so ist es natUrlich, daB auch ganzc StUcke des Darmkanales,
wenn sie abgeschnUrt worden sind, zu Grunde gehen und dadurch mehr
oder weniger ausgedebnte Defekte zu stande konmien. Man nimmt
an, dafi als schnUrender Ring, der solche Defekte veranlalít, in manchen
Fällen aucb der Nabel in Betracht kommt, welcher den Darm ab-
schnUrt, der aufierhalb der sich schlieiíenden Bauchhohle liegt. Ahl-
feld hat den neben Atresie des Dílnndarmes vorkommenden Mangel
Uraache der kongenitolen Darmatresie.
141
I
I
I
'jifm Dickdarmes in dieser "Weise zu erkläreu versucht; Beobnchtungen
Voisin, Cohen und Lameiis sprecben filr die Ricbtigkeit dieser
SrkläruDg. Auch die Beobachtung. daU der DQnndarm in Form einer
Fistel in der vorderen Bauchwand milmlet (Voisin, v, Animon. Geof-
froT St. Hilaire), spricht nach Braun fUr diese Aiinahme. Bei den
éorcli Achsendrehung entstandenen Atresien kommen Defekte des
Dames nicht selten vor, indeni Teile des Darmes durch uiangelnde
Blutzufubr zu Grunde geben, die beiden abgescbnilrten Darmenden
weicLen ofl weit auseinander und das untere scblieBt sich zu.
Änaloge Vorgänge sind selbst beini Erwachsenen beobacbtet worden.
Kanfmann konnte 5 Fälle zusaniinenstellen, in denen bei inkarzerierten
Henii«n. nacbdem ara zufQbrenden Rohr ein Anus praeternaturaiis au-
ifelegt worden war, der Darm am ahfQlirenden Scbeukel sich voUig zu-
íchloft. Hadlicb teilt uiit. dalJ er bei einer ÔÍOjiihrigen Patieutin, bei
der wegen Ileus ein Anus praeternaturalis angelegt worden war, einige
Zcit g{iäter den Darm in der Cocalgegend wenige ZoU unterhalb der
kQnstlich angelegten Darmoffnung blind endigeu sah, wäbrend das
disUle, ebenfalls glatt verschlossene Ende etwa bandbreit weiter unten
nibe dem Rande des kleinen Beckens lag.
Eine weitere Ursache der angeborenen Darmatresie kann eine
InTaginalion sein. In einer Beobachtung von ťhiari faud sich bei
derSektion eines wenige Táge alten Kindes der Diinndarm I"* cm ober-
hílb des Cocutn verschlossen, beide Darmenden lagen 4,5 cm vonein-
tnder entfernt. In dem distalen Ende des lleum lag ein 4 cm langes,
kvp*riimisches Intussusceptum. Von Braun konnte in einem ähniicben
Falle auch mikroskopisch das Intussusceptum uocli nachgewiesen werden,
« fand sich ein 1 cm langer, nekrotischer Damiteil im obersten Ab-
whnitt des distalen Darmteiles, 10 cm Uber der Côcalklappe. Voll-
konmene Resorption des Intussusceptum kann auch, wie Chiari meint,
wrkommen ; die Ursache der Atresie wQrde in diesem Falle dann schwer
xu trklären sein.
Angeborene Darmatrcsien kônnen weiter die Folge von eutzQnd-
lichen Veränderungen der Darmwaud sein. Henoch, Kirchner,
Htopel, Ziegler und Thorei beschuldigen Geschwiire als Ursache
i*t Atresie. Besonders ein Befund von siebenfacher DUnndarmatresie
einem Kinde mit Erscheinungeu des Ileus, das am 14. Táge nach
Gíburt starb, gibt nach Thorei Anhaitspunkte dahin, daB hier ent-
he, geschwQrige Prozesse in der Muscularis und Schleimhaut vor-
faaben. EntzUndliche Strikturen und Atresien kônnen in ver-
Iten Fällen nur durch vorspringende Selileimhautťalten bedingt sein.
MMt aber ist der Verschluli derart, daB der Darm vullig durchtrennt
■t Dafi oft ein dUnner Strang, der zuweilen noch ein Lumen enthält,
'▼ÍKhen den blinden Darmenden restiert. ist wichtig zu wissen. Der
uit«rŕ Darm ist kollabiert und liegt manchmal weit ab, so daB er
^1 eTi-ntueller Operation nicht leicht gefunden wird. Martens und
l'»pault haben eineu soichen lumenenthaltenden Strang beobacbtet. In
íinrťltiťD Fällen fehlt jede Vorbindung zwischen den blinden Darmenden.
^ B. i«t das distale Darmendc unter der Leber oder in der Lebergegend
pindai worden, das proximale in der Cocalgegend (Lilienfeld,
H»«li«r. J
Sehr . :;J hat dieses Kapitel ilber die Ursachen und die
142
Ursacbe des konfi^eiiitiilen Darmrerschlusses.
pathoIoRisch-anatomischen Veriinderuni{en bei kongenitnler Darniatrcsie
Ku liga íin der H and von 18'> Fällen der Literatúr durchforscht. Ihm
scheiut die Peritonitis und Achsendrehung als Ursache filr Darmatresien
zweifelhaft, dagegen sprtcht die Erblichkeit (Fälle von Val en ta,
Kristeller, Forrer, Wilnsclie, Fairlaiul, Graig: nielirere Kinder
derselben Eltern waren unter gleichen Symptomen gestorben) filr eine
Entwicklungsanonialie im Sinne der Hemmungsbildung.
Kreuter faBt die kongenitalen Darmatresien als H e m mu n gs-
bildungen auf; Persistentbleiben einer fruhenibryonalen Entwicklungs-
stufe solí die Ursache der Atresie sein. Fast der ganze Wirbeltierdarni
verliert in gewisser frUhembryonaler Zeit der Entwicklung sein Lumen,
das vorher entwickelt war, durch eine Wucherung der endodermalen
Elemente (Epitbeľ). Es entstebt dann ein solider Zellstrang
(embryonale Atresie, besaer ist wohl, sie als physiologiscbe zu bezeicbnen).
Später weichen die Zellmassen, ohne daC ein Zugrundegehen zu kon-
statieren ist, wieder auseinander. Bei V'iigel, Fiscben und Säugetieren
ist dieser Prozeli nacbgewiesen, Ein älinliclier Vorgang ist schon von
Tandlcr fUr den Oesophagus und das Duodenuín des Mensclien fest-
gestellt. Kreuter nieint nuu. dalS das verklebte Darmepitliel sich zu-
weilen niclit líist und durch Bindegewebe ersetzt wird, die Folge wäre
eine Hypoplasie dea Darmes. Damit wäre eine einheitlicbe Grundlage
fíir die Entwicklung der angoborenen Atresien geschaffen. Ich môchte
in dieser Tatsache, die Kreuter rait líecht als wichtig hervorhebt,
zunächst nur eine Disposition fiir die Darmatresie sehen, niclit die
Ursache, denn warum der solide Zellstrang kein Lumen erhält, ist noch
zu beweisen. {EntzOndung? Mangel an Bilduiigsmateriaľ:')
Zum Schlufi sei noch die Ansicht von ('log g angefUhrt. der als
Ursache flir kongenitale Darmatresien ťolgende Aufťassung darlegt: ,In
den meisten Fiillen, aber nicht immer, sind Atresien im Duodenum be-
gleitet von und iiuch vcohl veranlalit durcii Anoraalien der Lage und
Form der grolien Drilsen dieser Gegend (Leber, Pankreas); mancbe ein-
faclie Okklusioii des Jejunum und lleum steht im Zusanimenhang mit
dem Meckelschen Divertikel, andcre mit Schniirung im Nabelring,
besonders ist dies der Fall, wem Defekte des Darmes vorhanden sind.
Acbsendrehung kommt nur fiir wenige Fiille als äliologischer Faktor in
Betracht. Unsicher ist, oh GeschwUre eine angeborene Atresie bedingen
und endlich, ob fíjtale Peritonitis fUr einige Fälle in Frage kommt. i
§ Stí, Klinischea Bild und Therapie. Nach Kenntnis dieser
pathologisch-anatomiscben Befunde und Ursachen der Atresien bleibt
uns das klinische Bild der kongenitalen Atresie zu erorteru.
.Alle Kinder boten das Bild des lleus. Bei tiefer sitzendem
Hindernis wurden stets lebhafte Darmsteifungen beobaehtet und kam
das reine Bild des Obturationsileus zur Beobachtung, wie wir es bei
Erwachsenen zu sehen gewohnt sind. Der Tod erfolgte fast stets an
Inanition, nur seltener wurde, wie in der postfčitalun Zeit, der Darmi
durch Kot- und Gasstauung so geschädigt, daB er gangränôs wurde j
und die sekundáre Peritonitis die Todesursache bildete. Dies kann uns '
bei der in solchen Fällen nur beschränkt moglichen Nahrungszufuhr
und dem in den erstcn Tagen an Fiiulniserregern noch armen, kind-
licben Darm nicht wundern; andererseita mtissen wir bedenken, wie un-
Symptóme der kongenitalen Atresie.
143
ipfindlicb der Säugii
I
gegeo die verminderte Nahrungsziifuhr
•Bein schon ist* (Kreuterl. Eine Krankengeschicbte von Šutton
ipbt die HaupUymptome in wenigen Worten wieder. Ein Kind, 2 Táge
alt, wiri mit beständigem Erbrechen, aufgetriebeuem Leib
nm Chirurgen gebracht. Aus dem After entleert sich ein klarer,
wht gallig gefarbter Schleim. Es wurde an dem dilatierten DUnodarm
íVňrnitistel angelegt (Enterostoinie am geftlllten Darm). Der Exitus
ttmt nach O Stunden ein. Bei der Sektion faiad sich der Darni, 18 Zoll
Too der Ileocôcalklappe entfernt, geschlossen.
Es erfolgt also bei solchen Kindern entweder sehr bald nach der
Gebuit «>der am zweiten Táge Erbrechen, welches sich wiederholt, jede
XftbrungBaufnahme wird verweigert oder sogleich wieder erbrochen.
Dw Slubl fťhlt gnnz oder es wird nur weiClicher, nicht galliger und
airbt niekoniumähnlicher Schleim entleert. Interessante Beobachtungen
hu Walz neuerdings mitgeteilt, die die Diagnose des kongenitalen
IDvmTerschluBses aus der histologischen Untersuchung des Mekonium
criéchtťm. Zunächst weist er darnuť hin, dali auch gelbes Mekonium
ťDtltrerl wird. trotz vôlligon Verscblusses am Diinndarm unterhalb der
Váierschen Papille. In solcliem Mekonium f'chlen aber Wolihuare und
l1rtk)Bepithelien und eventuell Nahrungsbestandteile (Fetttrôpfchen).
fiw Isolierte Auftreibung des Dickdarmes oder isolierte Bläbung des
Côoun bei Dickdarmatiesien kommt beim Neugeborenen nicht vor, da
iff dazu notwendige IleococalklappenverschluB fehlt. Nach Cordes
wir bei 57 Fällen 41mal Erbrechen notiert (mekoniumartig in 1(3, gallig
io 5, blutiges und schwarzes Erbrechen in 8 Fiillen). Das Erbrechen
wird bei bochsitzendem DarmverschluQ meist eher sich einstellen, als bei
tiefer gelegenem, doch gilt dies nicht fúr alte Fälle, da auch bei tiefetn
VcncbluQ oberbalb der Bauhinschen Klappe das Erbrechen schon
o»ei wenigen Stunden post partum auftritt (Charrier, ebenso Depnrel).
Die Stagnation des Darminhaltes und seine Zersetzung bei tiefem
VtnehluB ist die Ursache, datí Kiuder mit VerschluB im unteren DUnn-
fam meist frQher zu Grunde gehen, als solche mit hochsitzender Atresie,
Wi welcfaen durch Erbrechen die Massen besser entleert werden konnen.
TsliSltaismäfiig lange lebten einzelne Kinder, so z. B. ein Kind, das
HcDorh beobachtete, 13 Táge (Verschluli 80 cm vom Pylorus entfernt),
■» iiind TOD T hore 10 Táge ( VerschluU in der Mitte des 70 cm langen
DlBBáwines) , eins von Friedler 12 '2 Táge (40 cm unterhalb des
Pyfenis), eins von Laborde 18 Táge (20 cm vom Duodenumende),
éu ?on Krônlein 14 Táge mit VerschluB 265 cm vom PfíJrtner ent-
fnt, eins Ton Ratz 3 Wochen mit VerschluB am unteren lleumende.
Wir baben die Hauptsymptome des angeborenen Darmverschlusses
^knrx zusaranícngestellt uod es erscbeint nach Sachlage die Diagnose
r*ktÍT mnfach, Zu vergessen ist aber nicht, daB solcher Symptomen-
kooplŕx nicht nur durch die kongenitale Darmatresie zu stande kommt,
wodwii daB beim Neugeborenen ein VerschluB auch eintreteu kann durch
UaBniug des Meckelschen Divertikels, durch Kompression des Darra-
rakrM ron seiten angeborener QeschwQlste und durch andere Ursachen.
Sirtner h»t z. B. 13 Fälle von DarmverschluB beim Neugeborenen
>MBiB«ngcstrlli, die durch Ächsendrehung des Darmrohres bedingt
■■Ra. S«lb«t FňUc Ton Peritonitis kôunen einen ähnlichen Symptomen-
teM}ilu bediniícn. 10 derartige Fälle hat ebenťallsi Gärtner gesaumelt.
■■■■ÍÉ
144
Eľťolge und Ctperation bei kongenitaler Atresie.
«
®
An die Spitze der Bespreihung der Therapie gehort die Tat-
sache, dali, soweit aus der Literatúr ersichtlich (B r au n), kein Fall von
angeborener Darmatresie bis jetzt gerettet worden ist. Es ist unter
25 operativ bt'haniielten Fällen bei 19 die Enterostomie vorgenommen
worden, lilso dus Antegen eints Anus praeternaturalis. Alle Kinder starben
mehr oder weuiger bald nach der ersten Oiiei-ation (15 in den ersten
24 Stundén). 4njal ist die primáre Enteroanastomose ausgefUlirt worden;
diese Fälle sind ebenfalls alle gestorben. Er! dilrfte das nicht wunder-
iielinien, wenn man die Scliwierigkeit der Nahfc und die Gefahr einer
längeren Operation bei solcli elenden Kindern beilenkt.
Der unterhalb der Atresie gelegene Darmteil ist inimer sehr eng.
Man wird deshalb mit Braun die Unmiiglichkeit betonen dílrfen, durch
priniäre Enteroanastomose oder vielJeicbt durch Verbindung des weiten
Darmrohres mit dem Colnn solche Fälle niit einnialiger Operation zu
retten. Uie Enge des abfíllireiiden Darnirohres kann auch durch Deh-
nung kauni beseitigt werden. Vielleicht gelingt es durch Einläufe voni
Rektum aus niehr oder weniger schnell das Lumen des Dickdarnies
zu dehnen und zur Naht pas-
send zu erweitern, doch liegen
dariiber keine Erfabrungen
vor. Das proximaie Darin-
ende ist manchmal so weit,
wie der Darni des Erwach-
senen (R. KUttner, Thore,
Charrier und 6. Fischer),
wäbrend das distale Ende nur
bleistiftdick oder wie ein Fe-
derkiel ist. Hecker fand das
obere Darmende 2 cm breit,
das untere 4 — 5 mm, und
Gärtner gibt an, daS das
obere Darmende 6 cm auf^
geschnitten maB, das untere
nur l> mm. Bei Lameris
betrug sogar der Durchmes-
ser des Colon nur 4 mm, der
Durchmesser des gefQllteii
Darmes dagegen '^^ — H, 5 cm ;
ähnlich lauten die Befunde von
Polaillon, Davies-CoUey, Schlegel, Ficdler. Braun aelbsfc fand
ein Verhiiltnis von 2 — 2,5 cm oben und 0,6 mm unten (Fig, lOl.
Die einfachste Operation bei kongenitaler Darmatresie ist die
Enterostomie, Anlegen eines Anus praeternaturalis , entweder in der
Mittellinie oder seitlich am Bauch. Aber mit dieser Operation ist nur
die kleinere und leicbtere Aufgabe erledigt. Ein Neugeborenes oder
ein paar Táge altes Kind wird nicht längere Zeit am Leben erhalten
werden kännen mit einer solchen Darmfistel, auch wenn man die Er-
nährung genau reguliert. Es miissen alsu mogiicbst bald normále Ver^
hältnisse nach dem ersten Eingriff geschaffen werden. Um diea zu eri
reichen, muB nach dem Vorschlage von Braun das abfiihrende Darmi
ende zugleich mit iu die Bauchwunde neben dem zuťUhrenden Daru
Fig. 10. Versehiedene Weil« des I»arrat-'S Iiei kon
geiiitalem D(innveľ!>chlal). In d<>r Mitte die vi^r-
schieden wviteii Lumiiia <F>tll Briiiin).
Kongenitaler DickdamiverachluB und multiple Atresien.
145
í
kbt werden, um <ien unteren Darmt^il ducch Bougies oder Einläufe
n niô^lichst schnell ern-eitern zu konneii. Mir scheint, duli man
ROgar durch EinfUhren von Nährstoffen (Schleimsuppen) den Dannteil
dilataiieren und zugieich zur Ernährung uusniitzen kann. Die diitte
Aafgabe ist dann die Beseitigung der Fistel und zwar mOglicbst bald
nach der Operation. Braun widerrät eine zweite Laparotomie niit
Enteroanastomose , er will vielmehr durch Darmklemme die Fistel be-
■eitieen. was allerdings längere Zeit in Anspruch nimmt, aber die filr
dis Kind immerhin emste Laparotomie erspart.
Aus unseren bisherigen Ausfíihrungen ergibt sicb, dafi man die
Hoffnungen, ein Kind mit angeborenem Darmverscbiull am Leben zu
erfaalten. nicht zu hoch spannen darf. Die bisher vorliegenden, opera-
ú\K<a Resultate der von Braun (1902) sehr (Ibersicbtlich zusamnien-
líMtelIten 25 Fälle {Letoux 10('3, 32 Fiillel, sind sehr wenig er-
toutigend. Man darf aber nicht vergessen, daR wohl die raeisten
UptT«t«?ure ohne geniigende Kenntnis der anatoinischeii Verbältnisse die
Operition vorgenommen haben und deshalb ein zweckmäBigcs Opera-
^IjljWgrfahren gar nicht durchgcfUhrt wurde. Auch bis 1905 gelang
wfceuter nicht, einen geheilten Fall von angeborenem Darmver-
itUttB in der Literatúr auťzufínden.
<| 87. Kongenitale Diokdarmverschlttsse und multiple
Atresien. Die Atresien und Stenosen im Rektum bedílrfen unter
Hinweis auf die angefilhrteu Befunde, Symptóme und Therapie kaum
pn»uerer ErCrterung. Unter 89 Fiillen von Atresie und Stenose des
Darmes flberhaupt fand Schlegel 6, d. h. 0,0 ";o in den oberen Teilen
i» Dickdarmes. Die Atresia ani und die etwas hoher gelegenen, von
ulien erreichbaren Rektumatresien und Stenosen gehôren nicht hierher.
Kreuter hat ;S4 Fälle von Dickdarmatresien und Stenosen in der
litcntur gefunden; am häufigsten scheinen dieselben am Colon ascen-
ieu má in der Gegend des Blinddarmes aufzutreten, dann folg't ilas
S Romanum und das Rektum. Es konnen rein membranose VerschlUsse
vwkommen oder vollkommene Trennungen des Darmes. Die Symptóme
ňd etwa die gleicben wie beim kongenitalen DiinndarmverschlulS.
'^pentire Erí'olge sind bis jetzt nocli nicht aufzuweisen. Né'laton
aná GÄrtner legten einen kdnstlichen Aťter an, jedoch ohne Erfolg;
- ^ machte eine Ileocolostomie , doch war der Dickdarm unter-
io« Verschlusses so eng, dafi die Verbindung nicht fnnktiooieren
Bei manchen Kindem mit kongenitaler Atresie fanden sich multiple
VtncblQste. Uebersieht man diese bei der Operation, so ist von vom-
WntD ein Erfolg des Eingriffes ausgeschlossen , wie z. B. in einem
Fafl Ton Sitnmonds. Es ist deshalb die Frage wichtig, ob man
•oidi* multiple Atresien crkennen kann. Der Fullungszustand des
l'vacs kmnn auf das Vorhandensein mehrfacher Stenosen hinweisen.
Frndet nuui z. B. den Darm unterhalb einer Atresie noch geftlllt, so
tan man auf eine tiefere DUnndarm- oder Dickdarmatresie schlieBen.
Ad^ wean der obere V^erschlui) im DUnndarm ein vôlliger ist, fUllt
■dl doch weiter abwHrts der Darm luit Epithel-, Zell- und Scbleim-
Mtao UL. Neben einer Atresie des DUnndarmes fand Kroniein bei
éatm MU 14. Tag verstorbenen Kind noch eine Stenose de;^ DUnn-
ir (aa. Itra< 10
iSi
14G
Achiendrehunfj und Divertikeliletis beim Neugeborenen.
darmes. Fiedler f'and zwei Atresien und eine Stenose; von den Atresieii
war die eine durch eine dOnne. wandstiindige, vôllig das Darniluinen
obturierende Klapjie bedinjífc, tlie andere saC ÍJ ',s cm ilber dem After.
R. Kiittner fand einen VerschluC an der Grenze von .lejunum und
Ileuni und darunter nocli drei weitere, vôllige Trennungen des Darmes
mit Verschliissen in ganz kleinen Abständen. Ebenfalls Trennungen des
Darmes in einzelne Stilcke und vielfiiche Atresien salien Schottelius,
Scliílpel, Fiscber, Tbereinin, T horel. Ferner beschreiben Ver-
neuil und Simmonds neben deni Ddnndarmverschluíi noch einen Ver-
schlufi in der Flexura siginoidea und Fischer im Mastdarm. Ein
Unikum ist der Fall von Fairland, bei dem das Duodenum geteilt,
und der eine Teil gefUlit war und zur Anlegung eines Anus praeter<|
naturalis benutzt wurde, wiihrend der andere normále Kanál leer bis
zum After zu verfolgen war.
§ 88. DarmverschluB durch Achsendrehung und Meckel-
scbes Divertikel bei Neugeborenen, Wir wollen anachlieUend an
die kongenitalen Darmatresien kurz erwähnen, daB beim Neugeborenen
auch Ileus veranlaBt werden kann durch andere Ursachen des I'arm-
verschlusses. So kommen Achsendrehung und Schniírung durch Bnnder
oder Stränge speziell durch das Meckelsche Divertikel nicht selten
vor. Die Entwickluugsgescbichte lehrt uns, dali die anfangs einfachftj
Darmscbleife bei ihrem Wachstum eine bestiramte Wanderung vollfUhrt,
indem das Côcum und der Anfangsteil des Dickdarmes sich nach rechts
herilberschlagen und so das Quercolon sich Uber die Mesenterialwurzel
legt. Treten bei dieser Wanderung StíJrungen ein, so kann Cocum und
Dickdarm aum Teil mit freiem Mesenterium versehen bleiben. Der
Mesenterialstiel ist in solchen Fällen sehr scbmal und begUnstigt einen
Volvulus um die Mesenterialachse. Von angeborenen Achsendrehungen
hat Giirtner, vrie achon erwähnt, ItS Fälfe beim Neugeborenen zu-
saramengestellt, die meistén davon sind aus iilterer Zeit, so die FiiUe
von Streubel, Valenta, Dohrn, Híltteubrenner, Theremin,
Schottelius. Manche dieser Fälle sind kompliziert mit MiBbildungen
anderer Art.
Auch die Fixation des Darmes am Nabel durch einen eventuell
restierenden Ductus oniphalomesentericus kann die normále Wanderung
des Darmes beeinträchtigen. Als Beleg hierfOr dient eine eigene Be-
obachtung: Bei einem Neugeborenen fand sich ein am Nabel fixiertes
Meckelschea Divertikel. Die normále Wanderung des Cíicum und
Colon ascendens nach rechts war dadurch verhiudert worden, daB der
ganze Dilnndarm und das Colon heriibergeschlagen wiu- Uber das
Meckelsche Divertikel, wie man z. B. einen Mantel ílber den Arm
legt und durch den Strang seitlich geschniirt wurde. Die Frage der
operativen Behandlung solcher Fälle wird bei dem Thema Meckel-
sches Divertikel (Abschnitt VIII J; 307 u. ff.) erôrtert.
Mit dieser kurzen Besprechung der häufigsten Ileusformen beim
Neugeborenen und des Zusammenhanges dieser Anomalien mit Hem-
mungsbildungen am Darm wollen wir uns hier begniigen.
Kopro«ta«e ond mechaniscber Ileus.
147
Abschnitt IV c.
Obturationsileus durch einfache Verstopfímg
des Lumens.
Eapitel I.
VersrhInO duroli Kotina.ssen.
Beim paralytischen Ueus wurde schon eine Ueusf'orm erôrtcrt, die
iingt ist durcb eine Verleguug des Darmlumens luif Kotballen. Dieser
bei chrouischer Obstipation und Koprostase vorkommende Ileus entsteht,
wenn die Darmmuskulatur die vorhandenen Widerstände nicht niehr zu
ftberwinden veritiag. In solchen Fällen handelt es sich cneist um ältere
Leute, speziell alte Frauen oder Patienten rait Enteroptose. Die Läh-
onmg tritt zuweilen ganz akut eín, iudeni die scbon vorhatidene Schwäcbe
te Mnskulatur weiter durch die Darmdelinung bis zur Paralyse ge-
áuftri wird, und es entwickelt sich dann schnell ein typischer Läh-
nnmgsileus tnit Meteorismus, ohne sicht- und hurbare Perístaltik mit
&[iinchen und Stublverbaltung.
§89. Koprostase und mechaniscber Ileus. In selteneren
Fifleo bedingt die Koprostase einen charakteristischen Obturations-
ilcus. Bei Geistoskranken und bei alten Leuten, jedoch auch bei jUngeren
Itdhriduen kúnnen Fäkalmassen das Darmluuien rerlegen. Meteorismus
■it bfirbarer und nianchmiil sicbtbarer Peristaltik . die am besten bei
Avkultation des Abdomeus erkennbar, läDt sich häufiger nachweisen.
Zagleich treten krampťartige Kontraktionen des ganzen gestauteu Darm-
rohics ein in Form von Schmerzattacken , die in mehr oder minder
fnfiea, minutenlangen Zwischenräumen rezidirieren. Erbrecben tritt
bä diesra Ilensfállen durch Koprostase, wie bei allen Dickdarraver-
■hlhMn erst verhältnismäQig spät auf. Ist die Ileococnlklappe schluS-
lk% and widersteht auch bei hoherem Druck, so kann eine starké
GhiIUlhung vorkommen. Wir haben also in solchen Fällen das cha-
aktwistische Bild einer Dickdarmokklusion.
Die Diagnose grilndet sich auf den Nachweis der barten, oft im
iUtBm reichlich angesamnielten Kotmassen und Kotballen, die ebenso
■ á« Flexur, im Oolon descendens und besonders gut in dem auf der
fakw Beckenacbaufel aufliegenden Dickdarmteil (Uebergang zur Flexur)
■ (feUen sind. Die Anamnese hilíl in den meisten Fällen zur Klärung
á« Diagnoce. Da in fast allen Fällen von Ileus hohe Einläufe verordnet
nd aoigeftlhrt werden, so zeigt das Ergebnis dieser Einläufe, die mit
Sckwicrigkeiten verknUpft sein kSnnen, ob Rektum und Flexur gefQlIt
tti l)\e Erkenntnis dieser Tatsache leitet dann auf die genauero
CiáMiticbaog des Dickdarmes in seinem ganzen Yerlauf.
Di* idiidigende, okkludierende Wirkung der Kotmassen vrird in
nlia derartigen Fällen erhôht durch eine ungewôhnliche Form oder
U^ge 4ea Dickdarmes. Wir wissen, daÚ der Dickdarm, besondera
I
I
I
148 Symptóme bei Koprostase.
wenn er gefUllt ist, die verschiedensten Verlagerungen erleiden kann
und dafi abnorme Läiige des Dickdarnies niit flexurartigen Windungen
gerade bei chronischer Obstipation ofter beobachtet wird. Es mag
Fällt* geben, in denen die ()bsti[(ation das primärť Leiden ist und die
Dariudebnung init Verlängerung, stiirkeren Krumniuiigen und Biegungen
Folge der Koprostase ist. Uragekehrt komiuen aber auch angeííoreue.
abnorme Formen der Dickdarmwiiiduiigen vor, so am Colon transversuni,
ascendeiis und an der Flexura dextra oder sinistra, die selbst die Ur-
sache einer erschwerten Passage des Durrainbaltes sein konnen. (Niiheres
Uber diese Lageanomalien des Dickdarnies findet sich bcim Volvulus
der Flexur |í;447 u. ô'.] und beim Obturationsileus durch Knickung
[g 164] ausgefUhrt.)
Eine Koprostase wird bei grôBerer Länge des Dickdarnies, zumal
dann, wenn durcb \ielfacbe Wjjiduiigeti Knickungen auftreten, eher zur
Entwicklung kommen konnen als uuter uormaíen Verliiiltnissen. Liegt
ein solcb langer Dickdarm in viclfachen Windungen, so kann die Fiil-
lung mit halien Scvbala die scliädliclie Wirkung der Knickungen nech
erhôhen und unter Unistiinden sogar einen ventilartigen VerschluB be-
wirken.
Es ľáCt sicb leiclit klarstellen, daB in solchen Fälien kleiue Hinder-
uisse und Stijrungen, sich gegenseitig sumniierend, ÄnlaB zum volligen
VerschluB geben konnen. Unter Beriicksiclitigung dieser Tatsache wird
verständlich , dalJ diese Ileusfálle, trotzdem sie schwere klinische Er-
scheinungen bieten konnen, docb zuweilen ohne operative Eingritte zur
Heilung koniuien. Verschiedene Momente konnen den DarmverschluB
beseitigen. Einläufe konnen die Kotsäule aufweicheo, weiter durch Ver-
änderung der FOllung des Darrnes Knickungen beseitigen und endlich
die Peristaltik anregen. Auch durch Atro[nn, Morphiuni oder andere
Medikamente kann die Peristaltik augeregt und reguhert werden.
Wegen der Symptóme der Fälle von Ueus, die durch Koprostase
bedingt werden, kann ich auf den paralytischen Ueus (§ (il) verweisen,
doch míSsacn einzelne Punkte liervorgehobeu werden filr die Fälle, die
niehr das Bild eines echten Obturationsileus mit verniehrter Darni-
peristaltik erkenuen lassen. Arbeitet die Dickdarm peristaltik gegen
die okkludierenden Kotmassen au , so kann die ablaufende Peristaltik
mit lokaleni Meteorismus beobachtet werden. L)ie Peristaltik bei
Dickdarniverschlufi ist in der líegel nicht so gut hôrbar wie bei der
Dflnndiirmstenose, denn der Dickdarm bildet nicht wie der Dtlnndarm
ein gewundenes Rohr, in welchem der vorwärts getriebene Inhalt
nach Aufhoren der tetanischen Steifung sich Ubersttlrzend zurílck-
liiuft, sondern er kuniprimiert mehr seinen Inhalt und treibt ihn nicht
längere Strecken nach abwärts. Auch bringt die Peristuitik am Dick-
darm keinen direkten VerschluB des Lumens zu stande, und ist dalier
ein Zurilckpoltern des Darminhaltes seltcn oder nur schwächer hôrbar.
DaB eine isolierte Côcalbläbung bei SchluBfähigkeit der Bauhinschen
Klappe auftreten kann und daB bei offener Kiappe eine charakte-
ristischo, durch wogende Bewegung sich dokumentierende Diinndarm-
peristaltik crkennbar wird, ist nutUrlich. Erbrecben erfolgt bei diesen
tief'en Stenosen meist erst spiit, nach mehreren Tagen. Selbst 10 — 14
und mehr Táge kann eine vollkommene Stuhlverhaltung bestehen, ohne
daB schwerere Erscheinungcn von lleus, nicht einnial Erbrechen aut-
Herkunft der Darmsteine.
149
en. Das Erbrochene kann längere Zeit nur aus genossenen Speisen
bestehen und braucbt nicht tukulent zu sein. Manchmal tritt es auf,
wenn stärkere Schmerzen (Kolikantalle) durch die Darmkontraktionen
ausgelSst werden. Es liegt der langsame Verlauť dieser Fälle zum
Teií begrUndet in der geringen Nahrungszufuhr. die die Patieiiten so
Tiel als miiglich beschränken , zum Teil darin , dali die Zersetzung
and Fäulnisprozesse im Dickdarni nicht hochgradig sind und die An-
gunmlung grôBerer FlUssigkeitsmengen hintangehaiten wird durch reich-
bche Resorption der Flilssigkeit von seiten der Mastdarmschieinihaut.
Xeben diesen langsatn verlaufenden Formen kominen akute, rait
íthweren Ileussvmptoraen einhergeliende Erkrankungen vor. Itei deiien
dus Erbrechen frUhzeitig fákulent wird, der AlJgenieiiizustand schnell
m elender wird, der Puis klein ist und eine Facies hipptjcratica sich
jrigt. Dieser sc nelle Verlauf kann begriludet sein in unzweckmäBigen,
Uifnipeutischen MaBnahnien, besonders in der Verabfolgung starker Ab-
Rhrmittel. die reichliche Flilssigkeitsansammhing im Darm bewirken
lod Dun zu schneller Zersetzung AnlalJ geben. Die Behandlung der
dnrch Koprostase bedingten Ileusrálie foigert aus dem Angetilhrten, ich
Tífweise wegen der intemen Behandlung auf den Abschnitt: Allgemeiue
Therapie, Abschnitt Xllb. In seltenen Fällen wird bei starker Dick-
dvmdehnung auch der Chirurg durch Anlegen einer Cocuuifistel die
Gefahr der Darmdehnung und Liihmung beseitigen konnen.
Kapitel II.
VerschluH durch Darmsteine.
§ 90. Abstammung der Steine. Steine konnen von auBen
ifl d«n Dannkanal gelangen; zu ihnen gehoren Gallensteine, Pan-
kr«a«8teine und Blasensteine bei Rektovesikalfisteln. Es kUnnea
liÁ ftber anch spontan Steine im Darm bilden. Unter dem Namen
Uduuis intestinale (von dem Franzosen am bäufigsten beschriebenl ist
Moe Dkrtnafliektion uiit Bildung von Darmsand bekannt, die zu Darm-
taidilufi nur sehr seiten filhrt. Die Kenntnis dieser San<Ib)ldung im
D«1D tít alt, aber die eigentliche Ursache derselben ist noch unbekannt,
obvohl von dcn verschiedensten Seiten chemische Untersuchungen er-
Mgt sind; auch liegen klinische Beiträge darUber in groBer Zahl vor.
Dir Sand zeigt sich in Form eines feinen Pulvers von graugelblichem
Ul heUbniunem Farbenton. Die Kôrnchen sind steinhart, etwa O, líj bis
*'i'' mm groB, von Kalk und Magnesiumsalzen gebildet. Es scheint die
lung zur Enteritis membranacea Beziehung zu haben; Dieulaťoy
tivn Zustand lithogenen Katarrh.
ic Steinbildung des Darmkanales kann sich iiuBern in der Bildung
km- nnd grobkiJrnigen Sandes, seltener sind groBe Steine, die bis
n Taaben- und UQbnereigroBe heranwachsen konnen. Diese grôBeren
d«aie sind frtlber ôfter verwechselt worden mit Gallensteinen. Bei
i» in äJteren Zeiten Ublichen Próbe zur Erkennung der Steine war
OM V ' !!ing leicht. Damals wurden die im VVasser schwim-
maie:: hU Gallen-, die untersinkenden als Darmsteine ange-
Chemische Untersuchungen geben am besten AufschluB Uber
I W^^en der Steine. Die wirklichen Darmsteine. nicht jedes einge-
150
Ursache der Bildung ron Darmsteiuen.
dickte Scybalon darf als Stein bezeichnet werden, enthalten in der
Regel keine Spur von Cholestearin, docli kommt es vor, datS ein Gallen-
stein den Kern eiiies echten, rnineralischťii Darmsteines bildet und daO
Cholestearin im Mantel von Darmsteinen auľtritt, das sind aber Aus-
nahmen.
Was das Auftreten von Dannateinen (Lithiasis intestinale) betrifft,
so weist schon Leichtensterii darauť bin , daB es ineist jUngere In-
dividuen sind, bei denen diese Form der Darmsteine gefunden wurde.
Eine ilbersichtliche Daratellung des ganzen Kapitels ist bei der Selten-
heit der Fälle in der letzlen Zeit nicht erfolgt, doch entnehme ich aus
der Arbeit von Milian et Chevalier Uber Litbiasis intestinale ein-
zebie, uns liier interessierende Angaben. Danách sind Patienten zwi-
schen '-iO — óO Jahren am bäufigsten befallen. Frauen sind unter den
Patienten doppelt so of't vertreten als Männer. Als priidisponierende
und der Lithiasis vorbergehende Affektionen werden in einer Reihe von
Fäilen Darmstorungen rheumatischer Nátur und speziell Gelenkaffektionen
genunnt; ferner sind erwähnt membranbildende Katarrhe, Neuralgien,
Ekzéme; aucb Nierenkoliken sind vereinzelt zu gleicher Zeit beobachtet
worden, so daB Dieulafoy wohl mit Kecht von einer Diathese in solchen
Fiillen apricbt. Hystérie, Hypochondrie und Neurasthenie werden als
begJeitende Krankheiten oft erwäbnt. Die Pathogenese des Leidens
bat man verschieden zu erkliiren versucbt.
Nach der Theorie von Laboulbi-ne soli als Ursache die Nalirung
bescbuldigt werden, besonders Aufnabnie stark vegetabilischer
Nahrung. Es wiirde dann ein Pendant zur Bildung der Steine im
Tierreich, bei Wiederkäuern und Einhuťer: Rind und Pferd vor-
liegen. Die Darmsteine bei diesen Tieren , die oft MannskopfgrôBe
erreichen, bilden steinharte Kugeln und fOUen häufig bis zu zehn StQck
und mebr den Dickdarm. Relativ bäufig konuiit heim Tier durcb solche
Steine Peritonitis oder Darmokklusion zu stande. Die Bezeichnungen
Bezoar (in seiner Etymológie unklar, vom Persischen Badesar,
.Gegengiíť, stammend) oder Aegagropile (at; ž-fpioc, Gemse und
Tt'.Xoí, Filz, Gemskugeln) werden wenig ťilr Darmsteine gebrjiucbt, häu-
figer fUr die durch Haare oder Pflanzenf'asern bedingten iihnlichen
Bildungen im Magen. Es kiinnen aucb Haarsteine sich im Magen
gebildet haben, in den Darm hineingeraten und zu Okklusionsileus
AnlaB geben, aber ein solches Ereiguis tritt selten ein, denn wenn
diese Haarsteine eine gewisse GroiSe erreicht haben, so pussieren sie
nur noch in wenigen Fiillen den Pylorus oder sie durchwandern un-
gestort den ganzen Darm , wenn sie den Pylorus paSsiert haben , zu-
weilen bleiben sie in Divertikeln, im ("ocum oder in Haustris des Dick-
darmes liegen und vergniBern sich dort.
§ !il. Einteilung der Steine je nach ihrer Zusammensetzung.
Folgen wir der Beschreibung Leichtenslerns Ober Darmsteine, so
mussen wir drei Arten unterscheiden: 1. solcbe, die uus organiscben
und mineralischen Bestandteilen sich bilden, 2, solcbe, die gewôhn-
lich als Hafersteine bezeichnet werden. und endlich 3. Steine. die
durch medikamentíise Niederschläge im Darm entstehen. Hieraa
kônnte man noch als 4. Gruppe die Schellacksteine anfflgen.
In die erste Gruppe werden jene Steine gerechnet, die als
Steine mil organitchen nnd mineraliscben Bestandteilen.
151
igel- oder mehr olirenfôrmige Konkreniente aus einem Niederschlag
Ton organischen und gewissen mineraliscben Bestandteilen sich
lUSMDinensetzen. Auf dem Durclischnitt erkennt man au diesen Steinen
ÍB der Regel eine konzentrische Scbichtung. Das Zentrum zeigt eine
kreideartige, schmutzigweiBe Farbe, nach der Peripberie wechseln bellere
nnd dunklere, kaffeebraune bis scbokoladefarbene Schichten ab. Manch-
n»l finden sich Fremdkôrper im Zentrum dieser Steine versteckt. Z. B.
Aberlc einen Frucbtkern im Zentrum. ebenso Simson, Mouro
[nochenpartikel, Portál einen Gallenstein, unverdaulicbe Pflanzen-
resle. z. B. SflBholzfasern, fand Laugier. Auch ein Nagel, Askariden-
íier (Klebs) und Granitsplitter (Sinion) als Kern wurden beobachtet.
Die Untersuchung der Steine ergibt eine wechselnde Zusammensetzung
TOn phospborsaurem Katk, phosphorsaurer Magnesia und Amraoniak-
niignesia: dazwiscben mischen sich in verscbiedeiier Menge organisclie
Sulwtanzen. A berle fand Wasser 22"o, pbosphorsauren Kalk 60.5" i,
phosphorsaure Magnesia 4,3 "o, schwefelsauren Kalk 1,1 'Vn Alkohol-
itbereitrakt '>.3"o, andere organische Bestandtteile 11,3 'n. Vi r ch o w
bod grofie Kristalle ron Amnioniakraagnesia in deti obersten Schichten
Jiíser Steine. Die Bildung dieser Darmsteine, die um einen organischen
Kem oder einen Fremdkôrper sicii schichten, geht sebr langsam vor sich.
Die meisten Mitteilungen ilber Darmsteine, besonders Uber solche
Ton bedeutenderer GrôBe, z. B. ron 11 cm Dmfang (Šimon), 19 cra
iDyer), 23 cm (Monro), von 23 Unzen Schwere (Šimon) und von
í Pfund Qewicht (Monro der áltere), stammen aus der älteren Lite-
ntar. wäbrend in der letzten Zeit kaum solche FäUe beobachtet
vorden sind.
Leichtenstern weist darauf bin, dali die Patienten mit Darni-
eo meist dem jtlngeren oder mittleren Lebensalter angehôreu.
ilas ôftere Verschlucken von Freradkorpern, Kernen im Kindes-
fflr die ťriihzeitige Entwickiung der Steine mit vera ntwortl ich
gaucht werden muB, darf wohl angenommen werden. Die gewôhn-
ncbe GrôBe der Darmsteine ist die einer Kastanie, doch kommen auch,
■ie schon erwähnt, wesentlich grôfiere Konkremente vor. Madelung
•h in der Niemeyerschen Klinik bei einem Patienten 32 Steine im
Qotintgewicht von 2'? Pfund abgehen. Diese Beobachtung ist wert,
•twM genauer hier mitgeteilt zu werden. Ein 32jähriger Bauernknecht
*v bis zum 14. Jahr gesund, verschluckte aber in dem Jahre, wie er
«idi (fenau erinnert, beim Kirschenessen eine Menge Keme. 3 Wochen
haaf trateu Schmerzen auf in der Gegend des Colon transversura, die
•pontui wieder zurtickgingen. Nach einem Jahre stellen sich Erschei-
BOgan eines vermutlicben Magenleidens ein mit zeitweisem Erbrechen
nnd Scbmerzen. Dieses Leiden zog sich jahrelang hin (Diagnose: Ulcus
f^tnndum rentriculi). Als Patient 21 Jahre alt war, entdeckte der Arzt
in á«r Regio epigastrica eine derbe Resistenz. die er fUr ein Gewächs
Erst als Patient 31 Jahre alt war, trieb ein starkes AbfUhrraittel
St*ine von KastaniengroBe ab, die mit vielen Fncetten versehen
Vttta. Binn>-D einem Monat wurden daun unter fortwährendem Ge-
bnneb von AbfQhrmitteln einmal 3, dann 6, dann 7, dann 2, dann
4 Sfahoe entleert, zusammen 32. 12 dieser Steine enthielten im Zen-
tnn einen KirKchkem. Bei Untersuchung nach Einlieferung in die
cJCbak teigt*- sich anfangs noch eine tumorartige Härte, die aber all-
152
Hafersteine.
I
mählich abnahm. Es erf'olgte Heilung. Ein Stein, jjenauer untersucht,
der 2.9 cm lang, 2,7 cm breit war, zeigte eine graubraune Oberfläche,
an einzťlnen Stellen luit kleinen, glänzenden Kristallen besetzt, er batte
sieben Fucetten. (Scbnittfliiche siehe Fig. 17.) Die den Kirschkern
direkt, uingebende weiBliche Schale beschreibt
konzentrisťliť Kreise, tiuf diese folgt nach auDen
eine grilnliclibraune Masse, welche von reich
lichen, radiiir zuni Kreise angeordneten Streifen
van weiiilicher Farbe durehzogen ist uiid sich
noch in zwei Schicbten scheideu liiBt. Die innere
bewahrt die konzentrische Schichtung, die äuBere
dunklere bildet eine kompakte Masse. Die Fa-
cetten sind nur aut" Kosten dieser letzteron Schicht ri
entstandeii. Der Steiti enthielt auBer organischenB
Substanzen im wesentlichen pliospborsauren Kalk
und phosphorsaure Änmiontakmagnesia.
Madelung ist der Meinung, daB der Stein
wahrscheinlich erst. in einem divertikelartigen Rauín des Colon transversum
lag. Seíne VergrôBerung geschab dort auf Kosten des vertnehrt abgeson-
derten Schleinies der DarmhuUe. Aus dieser Perióde nihrt sein weifier
Kem. Dann ist er duri-h peristaltische Bewegunp; des Darmes in Beriih-
rang mit Dnnninhalt und (Talleniarbstofľ gokommen und es bildet sich eine
liellbrai»!ie zweite Sťbale. D(ír Stein hat dann Kaum genug, grolie Kristalle
zu eiitwickelu, bieibt aber iinmer uocb rund. Endliidi werden auch andere,
gleicbťalls vorher fester gelegene Steine loagelôst, so daíä jetzt ein Ab-
schk'iťen und auch ein schnelleres Absetzen von fäkalen Massen statttindet.
Es ist bierin ein gewisses Schéma gegeben, das uns zeigt, wie die
meisten Darmsteine entstehen mogen. Abgang von mebreren Darra-
steinen (12) erwilhnt auch Monro, während in anderen FiiUen solitäre
Steine sich fanden. Schuberg ist der Meinung, daB solche Darmsteine
sich nur um Freindkorper oder unverdauliche Nahrungsreste entwickeln
kônnen; er fand einen Stein in einem Divertikel des Côcum.
Fír. 1". SeliniUflnche eiOBs
liarmsl'-'inps mit Kir«ch-
keín im Zentiuui.
§ 02. Hafersteine. Unter dem Namen Hafersteine (Aveno-
lithen) werden Steine von geringem, spezifischem Gewicht beschrieben,
die aus verfilzten Pflanzenfasern und Scbalenfragmenten mit reichlichem
Gehalt an Erdphosphaten bcstehen. Da sie mit der Art der Nabrung
zusammenhiingen, so beobacbtet man sie besonders in Gegenden, in denen
die ärmere Bevolkerung viel Hafergrlltze und Haferbrot genieBt; so
soUen z. B. in Schottland die Steine häufiger vorkomnien. Auch andere
geeignete Pflanzenfasern und Sehalen kônnen durcli innige Verlilzung
und Impriignierung mit Kalksalzen zur Bildiing solcher Darmsteine Ver-
anlassung geben (Albers). Diese Steine werden bei jugendlichen In-
dividuen und bei Patienten im mittleren Lebensalter ofter beobacbtet.
Ihre Oberfläche ist raeist unregelmiiBig , sie sind einem PreBschwamm
an Konsistenz nicht unähnlich. Ihr fein poríJser, oft von Hohlräuraen
durchsetzter Bau wird aus einem Faserwerk gebildet, in dessen In-
terstitien teils indurierte, fákal erdige oder festere, kalkige Substanzen
abgelagert sind. Solche Konkremente hat man auch von einem Kanál
durchbohrt angetroffen (Ballonius, Monro). Sie erreichen Kastanien-_
bis Oriingengrôfie, meist werden sie im Côcum gebildet.
Medikanientdse Steine, Scbellacksteine.
153
jtteilangen darilber, daC solche Steine — mehr als zwei zugleich
elten beobachtet worden — Obturationen des Darmes veranlaBt
fn. sind nur ganz vereinzelt zu finden. Bei ihrer relativ geringen
5Ďe passiereu sie den Dickdarm, wenn sie einmal aus ihrem Nest
Iwrausgetríeben werden, ohne Stdrung. Manchnial waren die Steine
Kid&er: so fand Monro St«ine von O Unzen Gewicht, 10 cm lang,
ľem breit. HuB und Mosander: 17 cm lang, (5 cm breit. Turner
mk 14 Konkretionen, wovon eine von ruiider Form 7 cm Durcbmesser
baite, iru Stuhl abgehen. Drei Jahre später gingen bei demselben
Patienten weitere 18 Konkremente ab.
Ein DannverschluB bei eineni Darmstein ■wurde beobachtet von
Brian. der in der Mitte des DQnndarmes das Lumen verschioB; Laparo-
temie entfernte den Stein, in dessen Zentrum sich ein Cholestearinkern
hnd. Es erfolgte Heilung. Weiter teilt Kirk einen Fall von Darm-
itein bei einem 4jährigen Jungen mit, der Ileussymptome bewirkte.
B«i der Laparotomie entdeckte man im DUnndarm einen merkwUrdig
MiUlteten und zusammengesetzten Freradkorper aus Strohhalmen, Heu
end Rinde der Ruster, welche der Junge gekaut und verschluckt hatte.
Drr Stein war 13 cm lang, 7 cm breit. Es trat der Tod ein.
§ 93. Medikamentôse Steine. Schellacksteine. Eine nirht
wken beobachtete Steinform im Darmkanal ist die, welche bei Ein-
pflbren von Arzneimitteln entatehen, speziell bei reichlicher Auf-
De von Kreide oder Magnesia. Bamberger teilt einen Fall
nit. bei dem im Darm des Kranken sich ein Stein entwickelt hatte,
4« 80 "n kohlensauren Kalk enthielt und nach jahrelangem QenuB von
KreiiJe entstanden war. Ueber Kreidesteine wird auch von Choalbe
bericbtet. Interessant ist ein Fall von Saritschew, der genauer mit-
íjítíilt werden soli. Eine 68jährige Pationtin hatte seit Jahren an
h«bituľUer Verstopfung gelitten. Nach einem Diätfehler war sie plôtz-
hái mit Ileuserscheinungen erkrankt, starb am vierten Tag. Es fanden
(idi bei der Sektion im Dickdarm nicht weniger als 35 groBere und
lUklnnere Steine mit einem Qesamtgewicht von 710 g; 34 g wog der
06tte Stein. der eine Liinge von 6',s cm hatte, 6 cm breit und 3 cm
vk war. Die Steine bestanden aus kohlensaurem Kalk, der, wie die
Aaiinnese ergab, durcb Aufnahme von Kreide in den Darm gelangt
*v. Ee ist bemerkenswert, daB diese Steinmengen auBer Obstipation
bioc Stdrung gemacht hatten. Der letale Ileus war nicht durch sie
Miiigt, sondem durch eine innere Inkarzeration , die mit perimelriti-
*4ca Pnnessen im Zusanimenhang stand. Bildung reiner Magnesia-
(Wm beobschteten Cloquet, Brfinde, Uenry, Steine aus Magnesia
ni Eisen sah Hutchinson; Erichsen beobachtete einen solchen,
Jw ma Benzoe bestand. Auch bei Auťnahme von Salol sind Konkre-
■inte im Stuhl beobachtet worden (L e o).
Wm endlich die Schellacksteine betrifft, so ist davon zu er-
I, daS diese im Gegensatz zu den angefUhrten Steinen in der
'tfá icbon im Magen entsteheu und dann in den Darm hineinbefôrdert
•ron. Friedländer hat 1881 schon darauf hingewiesen, daB Darm-
die Ileus veranlassen kônnen, auch durch Schellack sich bilden.
treten bei Politursäufern auf. Später hat H a h n emeut auf diese
•form Riirnierksam gemacht. Sein Fall illustriert am besten das
154
Bcbellaeksteine und Ileas.
klinische und anatomische Bild. Ein Mann in mittleren Lebeiisjahren
erkrankte an h-pischen Ileussyniijtonien, die auf Abfilhrmittel und
EingieGungen nicht wichen. Am siebenten Táge ging der Patient zu
Grunde. Die DíiDiidiirmľ waren stark gefUlIt und nieteoristisch auf-
getrieben bis fast zum Cocum, wo ein grobhíickeriger, fester Kôrper
eingeklemint war, unterhalb war der r)arm leer. AuBer diesem obtu-
rierenden Stein fanden sich zahlreiche kleinere in dem gestauten Darni-
inhalt und eine enornie Menge von grofien Steinen noch im Magen,
9t)0 g ini ganzen vriegend, mehrere waren gánseeigroC und von
walzenformiger oder kugeliger Gestalt. Die Kôrper waren bräunlich
gefárbt, mit einiger Gewalt konnte man StUcke davon abbrechen, die
Bruchflächen waren glatt und glänzend, zuweilen blätterig.
Die Kôrper bestanden fast ganz aus Schellack , sie losten sich
leiclit in Spiritus, Bei Zusatz von Wasser fiel der Scliellack wieder
aus. Wurden sie auf einer Glasplatte Qber einer Spiritusflamme er-
wärmt, so schniolzen sie und brannten mit heller Flamnie. Es fielen
brennende Tropfen nieder und es entstand der Geruch nach verbranntem
Lack. Der Patient, von dem die Steine stammten, wht Trinker und
trank die Politur, die aus Spiritus-Schellacklosung bestand. Der Spiritus
wurde im Magen reaorbiert, es entstand ein Niederscbiag von Scliellack.
Der von Langenbuch auf dem ChirurgenkongruB 188IJ demon-
strierte Fall von Darm- und Magensteinen, bei welchem Konkremente
im Magen und ein grôBeres im DUnndarni saB und lleus bewirkt hatte,
ist wohl ein Analogon hierzu. Dus Dílnndarmkonkrement wurde durch
die Lapurotomie entfernt. Die Nátur des Korpers ist von Langen»|
buch nicht genauer bestimmt worden. •
DaB die im Darm gebildeten Steine zu DarmverschluB fUhren,
wird nicht hiiufig beobachtet. Paterson sah schwere Ileusanfálle, die
sich wiederholten und dem Abgang des Steines vorhergingen. Gewiihn-
lieh verläuťt das Krankheitsbild niehr chronisch, erinnert an Tvphlitis
und Peritjphlitis, die durch geschwUrige Prozesse im Steinnest bedingt
sein kiJnnen. Auch mehr chronische Sfcenosenerscheinungen konnen sich
geltend machen mit Erbrechen, Kolikschmerzen, Meteorismus. Ftllilt
man einen derben Tumor wie in dem Falle von Madelung. so ist die
Diagnose nicht so schwierig, doch wird sw erst durch Abgang von
Steinen oder Nachweis von Steinen im Kektum zu sichern sein. Der
Symptomenkomplex ist der gleiehe wie beim Gallensteinileus (§ 9i u, fl'.),
nur kommen mehr chronische Formen von lleus deshalb in einzelnen
Fällen zur Ausbildung, weil der Stein, der in seineni Nest mehr oder
weniger fest getagert sein kann, in das freie Darmlumen hineinschaut
und dasselbe nur zeitweilig verlegt.
Kapitel m.
Die Obturation des Darnies durch Oallenstelne (Gallensteinileus).
Beim Kolika n fall, wie er durch Gallensteine bedingt wird, kann
ein Deus sich entwickeln, der als reflektorischer Liihmungsileus auf-
gefaBt werden muB. Er wird hervorgerufen durch eine iiuf dem Nerven-
■wege fortgepflanzte Reizwirkung, die durch die Kolikanfälle ausgelíjst
wird. Ein Liihmungsileus kann weiter dadurch entstehen, daB EntzUn-
H&ufigkeit des Gallensteinileas, Sitz der Steine.
1;
doagen nm die Gallenblase sich ausbreiteii und eine lokale Peritonitis
Ttranlassen. Diese Fälle interessieren uns hier bei dem Kapitei Gallen-
steinileus nicht. sondern nur die Forni des Obturationsileus, die durch
Eintritt von Gallensteinen in das Darmlunien entsteht.
§ 94. Vorkommen des Gallensteinileus und Sitz der
Steine. Wie aus der groBen Literatúr dieses Kapitels hervorgelit,
wird diese Ileusform häufig beobachtet. Herrmann hat nicht weniger
il» 249 Fälle von Gallensteinileus sammeln konnen. Entsprecbend der
gii^Beren Häufigkeit der Gallensteine bei der Frau zeigt sich der
Gallensteinileus auch ôftcr beim weiblichen als männlichen Geschlecht.
Naun vn hnt in seiner klassischen Arbeit ,Zur Klinik der Cholelithiasis'
feítgestellt, daB unter 127 Fällen nur 34 Männer sich befanden. Das
láaŠgere Auftreten bei Frauen geben auch Kirmisson und R o cha r d
M, der Smal so viel Frauen als Männer gefunden hat. Nach dem
Altcr verteilt waren nach Naunyns Štatistik
Fälle
unter 30 Jahren = 6
von 31—40
, = 7
, 41-53
. = 20
. 51—60
. = 40
, 61—70
. =25
Uber 70
. = 12
Fast imnier sind es groBere Steine, die zu DarmverschluQ fQhren.
k\xn andererseits sieht man trotz bedeutender GroBe Steine spontan ab-
geben, ohne dafi sich schwerere Symptóme von Passagestíirung des Darmes
bemerkbar machen. Aus der GríiBe, welche die meisten Steine haben,
(iie lu Darmobturation filhren, darf a i>riori geschlossen werden, daB
««!se nicht durch die Gallengänge in den Darm gclangt sind, sondern
daS «ie durch abnorme, direkte Konimunikation aus der Gallenblase in
íi* terschiedenen Darmteile, meist in das Duodenum oder Colon hinein-
|l(toQen worden sind. Der Vorgang ist hierbei der. daC zunächst
'wwachsungen um die Gallenblase nach Usurierung der Schleimhaut
auftreten. IHe Wand der Gallenblase und weiter des Darmes wird
íedehnt, bis eine Perforation erťolgt und der Qallenstein dann ins Darm-
lumen fallt. Es komnit vor, daB mehrere Fisteln zugleich auftreten.
Auch ist beobíichtet worden, daB solch ein freigelegter Stein noch in
wincin Láger liegen bleibt und das Darmlumen (Duodenum), das schon
áurch die cntzUndlichen Adhä-sionen verengt ist, ganz verstopft. Aus
^Choledochus konnen ebenfalls Steine durchbrechen, die zu Ileus-
n»cheinungeu fUhren. Unter 36 Fällen (Courvoisier) ist 7raal der
Kintritt des, den lleus bedingenden Steines durch den Choledochus erfolgt.
Die von der Gallenblase aus direkt in den Darm durch-
tret^oden, groBen St«ine machen in^einer Reihe von Fällen weder
Urt*nia noch typische Gallensteinkoliken , so daB uns die charakte-
rJílJíche Anamnese bei derartigen Fällen fehlt. Der weitaus häu-
figrte Durchbruch der groBen Steine erfolgt in das Duodenum, manch-
in«I in das Colon, selten in die Gegend des Pylorus oder an einer be-
fi»bigrn Stelle des Díinndamies. Da der Dickdarm sehr weit ist. so
kommt cs bei Durchbruch von Steinen in den Dickdarm selten zu einer
lischen Obturation, was sich deutlich aus ťolgenden Zahlen zeigt.
156
Ursnchen der Gallensteineinklomrnang.
Unter Ho todlich endenden Fällen von Gallensteitiileus fand sich eiill
Durchbruch ins Colon nur 2nial, ins Ducídeniun 2Bm!»l.
Die meisten Eiiiklemniungen der Steine erlolpen im untereu Teil
des Ilťurn, wenige im lejunuín, wiederum oielír im Iiundenuni uiid ein-J
zelne im Colon. Die Statistilí von Schílller, der zwoif EinklemmungenJ
von Steinen im Dickdarm zusinnmengestellt. (mit ti Todesťlillen), zeigt,
duli die Ansicht niclit richtig jst, daU die Geľahr bei der Durchwande-
runp eines Gallensteines durch den Darm vorQber sei, wenn die Valvula
Bauhini passiert ist. Wie viele von den Steinen, die Obturationsileus
diircii Einkeilung im Dickdarm bervorgoruťen , den DUiindarm durch-
wandert uud wie viele direkt in den Dickdarm durchgebrochen sind, ist
nicht festgestellt. An der Vatviila Bauhini oder etwas darQber saB der
Stein uach Naunyn- Sch ulter in 10 von 7'> FiiUen, in welchen der
Sitz des Steines ini Darm genau lixiert werden konntc, in weiteren 13
saQ er bis zu 1 m oberhalb der Kiappe. j
§ 95. Einklemmungsursachen. Verschiedene mechanisch wirk-
same Momente sind bei der Einklemmung der Steine von Bedeutung.
Nicht die GríilSc alleín, sondern auch diť Furm sind niaiígebend dafiir,
ob Schwierijíkeiten bei der Wanderung auftreten oder nicht. Länglich-
(ivale Steine wandern besser durch, als kurze, rundliche. Der Zúfali kann
durch Einstellung des Steines im ungtlnstigen Durchmesser die Passage
erschweren. Die Tatsache, daC der DUnndarm nach der Ueococalklappe
zu enger wird (s. Anatómie des Darmeti JS l'^li ist die Veranlassung, dalJ
die meisten Steine im unteren lieum fixiert werden. Kommen patbo-
logische Yeränderuugen am Darm hinzu, so kônnen auch kleiuere Steine
festgehalten werden, so z. B. schon im Duodenum und in seltenen Fällen
am Pjlorus, wenn durch eine Pericholecystitis Adhäsionen und narbige
Striinge das Lumen des Darmes verengern. Adhäsionen und Stränge
konnen auch durch Knickungen des Darmes den Transport des Steines
erschweren. Narbenstrikturen und Neoplasmen begtlnstigen die Ein-
klemmung (Lobstein, Nothnagell, temer sind Knickungen und Ver-
engerungen des Darmes an Brucbptbrten und Brucbsäcken geeignet,
die Steine festzuhalton. Wir haben mebrere hieriiergehôrige Beob-
acbtungen in der Literatúr verzeichnet. Dieffenbach fand in einem
eingeklemmten Bruch einen Stein, v. Winiwarter direkt oberbalb
eines nicht inkarzerierten Schenkelbruchs (zitiert nach Honigmann).
Rehn fand einen Stein in einem nicht eingeklemmten Nabelbruch, ebenso
Frank.
Durch die Schwere des Steines und Verlagerung der Schiinge, zu
der noch Äelisendrehung sich storend gesellen kann, kônnen auch an
ľreien, nicht strikturierten Schlingen der Passage des Steines Schwierig-
keiten erwachsen. (,'zerny hat einen Fall beobacbtet, wo ein im unteren
Ueum eingekeilter Stein die Darmschlinge ins kleine Becken gezogen
hatte und dadurch eine Abknickung veranlalite. Seltenere Zuíälle sind
die, bei denen ein Gallenstein sich durch Umlagerung von Kot ver-
groBert und dadurch zum Iíarmstein wird, der Okklusionserscheinungen
raacht. Es sind solche FiiUe von Darmsteinen, die als Kern einen Gallen-
stein hatten, wie bei Darmsteinen schon erôrtert, mehrľach beobacbtet
worden. Eine VergriiBerung des Steines durch Kot kann am leichtesten
bei Steinen stattfinden, die iu Divertikeln liegen. Eine Kombination
Mechanismos der Steineinkleminang.
Ton EinklemmuDg mit iDragination kann auch bei kleineren Steinen
Torkommen. iudem der durch krampfhafte Darnikoutraktion umschnilrte
Steiu festgehalten uml danu in den nbw'áľta gelegenen Dariuabschnitt
Biit dem Invaginatuni hineingerät.
[ Es ist notwendig, auf einzelne mechaniscbe Momente iioch die Auf-
L ■erksamkeit zu lenken. die iíir die Einklenuuung als solche und ttir
IJM Verlauf des Gallensteinileus von Bedeutung sind. Es ist klar, dali
HH|r hmrt« Stein, wenn er unter der Kraft der Peristaltik vorwärts-
P^Pwlioben wird und dabei an eiiizeluen Stellen eine kiirzere oder längere
Zeitst«cken bleibt. Läsionen derScbleiinliaut mit nacbfolgender Ulzeration
kenorrufen kann. Durch diese EntzUndung tritt eine Veräuderung
der DariDwand und niancbmal eine lokale Peritonitis ein. EntzUndung
nad lokale Peritonitis kann nach Helfericli eine Erratidunfí der Darm-
ttind und der Peristaltik, also eine grôliere Schwäche der Muskulntur
Tersnlassen; diese Faktoren erschweren dann die Weiterbefôrderung des
Steines. Auch R e h n legt auf die lokale Peritonitis als Ursache der
[•armläbmung und Fixierung des Steines groBe Bedeutung.
Kôrte widerspricht der Ansicht von Helferich und Kebn uiid
meint, der Gallenstein behindere die Darnipassage zuniichst nicht vôllig,
Kmdem erschwere sie nur. Treten nun im Darniinbalt oberhalb des-
wlben Zersetzungen ein oder werden mit der Nahrung gärungsfäliige
Stoffe eingettlhrt. so entstehen unregelmäňige Koliken, Zusammen-
Bťbangen der Darmniuskulatur. Diese werden an der Stelle, wo das
Konkrement die Schleinihaut reizt, am stärksten und dauernd unter-
fatken. Somit wird der Fremdkorper durch spastische Kontraktiun
fcrii^ehalten in iihnlieher Weise, wie die Harnblase sich um einen
BUsenstein krampfhaft zusammenziebt oder wie der Uterus um Blut-
Uiraipen, Placentarreste oder Fremdkorper.
Je nach der Art des Falles wirken bei der Einkleramung der
GiUensteine wohl verscbiedene Momente zusammen. Mir scheint zu-
nichRt das Wesentlichste. daB das Darmrohr nach dem Cocunj zu all-
mihlich enger wird, dali also ein Stein, der noch durch das Jejunum
fc^lIItbgewandert ist, ftir das Ileum zu groli sein kann. Dazu kommt in
•íbít Reihe von Fällen ein durch Indigestion bedingter Reiz, der zu
Bimpfhaften Kontraktionen der Darmwand um den Stein filhrt. Aulier-
iím leidet wohl auch die Darmwand durch eine reaktive EntzUndung,
vetche Folge ist der Spannung und der Druckusuren, die der Stein
TBiaUSt. So addieren sich also einzelne Sturungen, bis zuletzt Enge
in Rohres und durchtreibende Kraft in MiÚverbältnis zueinander stehen.
Steine konnen an mehreren Stellen hintereinander sich einkeilen.
Knige Zeit, Stunden oder auch Táge konnen sie festsitzen, werden
dinn weiter getrieben, bis sie definitiv stecken bleiben. Fälle mit
wWniittierenden Erscheinungen des Ileus weisen auf ein solches
^orkommen hin. Bedenkt man, dal) viele Patientinnen alte Frauen
•n>d, unler 127 waren H2 Ober 50 Jahre alte Individuen, so geht nian
■icbt fehl, wenn man auch die Scbwuche der Darmniuskulatur im hoheren
Alta mit fUr die Einkeilung verantwortlich macht.
Von geringer Bedeutung scheiuen mir die Momente zu sein. die
Ciitner nU Ursache der Einklemmung anfUhrt. Er meint, daQ der
Ďwm onterbalb des nur teilweise obturierenden Steines sich verengt durch
I^diDong der oberhalb des Steines gelegenen und durch die Štauung
d
158
Spastiiche Kontraktion. DarmwandveriinderuDg.
des Inhaltes gedehnten Partie. K on i g sieht in der nach Art einer In-
vagination eintretenden Verschiebung der Schleimhaut durch den Stein
ein wirksames Hindernis der Fassage. Nach seiner Ansicht wird der
nach abwiirts verschobene und dndurch gedehnte Schleiinhautring in
der Art enger, wie ein Handschuhfinger durch Liingszug enger wird.
Die Erwähnung der Anaicbt von Kôrtes, daÚ krampfhafte Kon-
traktionen der Darmwand den Steín fixieren helfen, ftthrt uns zur Er-
íjrterung der Fälle, die wir schon beim spastischen Ileus angeftlhrt,
nänilich ob Fälle von Obturationsileus bedingt werdeii kijnnen durch
kieiue Steine, die das Lumen nicht zu verlegen im stande sind. Diese
Frage niuB bejahfc werden, und das Vorkouímen eines durch reflek-
torischen Spasmus bedingten Darmverschlusses bei Gallensteinen , die
das Lumen des Darnies nicht ausfUUen, wird auch von Naunyn. Is-
rael, K irni isson- Rochard und Schilller anerkannt. Wir haben
auf hierher gehôrige Fälle von Kôrte, Israel u. a. schon frtlher (§ 77)
hingewiesen.
§ 96. Sekundáre Darniveränderung und Dauer der
Steinwanderung. Durch den Druck eines eingeklemmten Steines
ktjnnen Nekrosen der Schleimhaut und ľeritonitis auftreten. An Peri-
tonitis sind die meisten der Fatienten rait Steineinkleminung zu Grunde
gegangen. Sie kann von der Stelle der Einklenimung, manchmal auch
von Nekrosen der Darmwand oralwärts vom Stein, ausgehen. Die Pas-
sage des Steines durch den Darm und die damit zusammenh'iingende
starké Dehnung desselben bedingt GeschwUre und Nekrosen (Dehnungs-
geschwUre). Nach Durchbruch der Wand kann der Gallenstein die
Úrsache von AbszeBbildungen sein. So z. B. existiert ein Fall von
Serey, bei vrelchem mit dem Eiter eines vermeintlichen , perityphliti-
schen Abszeases ein Gallenstein entleert wurde. Rehn fand bei der
Operation im Exsudat eines Abszesges, der in der Gegend des Cocum
sali, einen Gallenstein. Treves zitiert einen ähnlichen Fall. Sekundáre
Veränderung eines Steines im Darm in dem Sinne, daíl sich Steine im
Darm losen (Quinke, Hoppe-Seyler), ist selten.
Wie lange kann ein Gallenstein im Darme liegen und wie lange
braucht er, um durch den Darm sich durchzuschieben? Es gibt ver-
einzelte Fälle, in denen selbst ein groBer Stein lange Zeit im Darme
sich auťgehalten hat, wodurch chronische Fälle von Gallensteiuileus mit
remittierendem Charakter der Erscheinungen auftreten konnen. Ob-
stipation und Durchfall wechseln ab, zeitweilig treten Erbrechen, Schmer-
zen und Auftreibung ein. Bei den Fällen, wo Heilung ohne Operation
erťulgte und der Stein spoutan nicht abging, blieb der Stein (nach
Schilller) durchschnittlich 5 — 10 Táge im Darm retiniert, nach Kir-
m isson und Rochard berechnet sich die durchschnittliche Dauer bei
den geheilten Fällen auf 8 '/a Tag, bei den tôdlichen auf 10 Táge. Die
genauere Zusanimenstellung von Naunyn lautet: In den geheilten
Fällen dauerte das Leiden
in 1 Fall 30 Stunden
, 8 Fällen 2— 3 Táge
, 10 . G-10 ,
, 2 , 11-15
Daner der Steinwandening. Anamnew.
159
in 1 Fall 15 Táge
.1 - 1' ;
1,3 Wochen
. 1 , 28 Táge (.Fall von Sand, beiTreTes).
Bei einem Patient von Wilkinson dauerte mit Remissionen die
Kranklieit sogar 11 Wochen.
In den todlich endenden Fällen, die nicbt operiert wurden, starben:
7 Fälle innerhalb der Zeit Toni 1. — 5.
Táge
16 6.— 10.
6 . , , . , 11.-15.
1 Fall am lli.
1 . - 18.
1 . , 26.
> f($xa
1 28
Ein groBer Teil der Steine ist durch den Darm auch trotz zeit-
Toli^r Einklemmung durcbgetrieben worden. Es erfolgt aber nicht
iuaer gleich nach Aufhoren der Ueuserscheinungcn Ahgang des
Steines, ebensowenig wie umgekehrt nach Abgang des Steiiies Auf-
hSren aller lleusbeschwerden. Der Stein bleibt nach Passage des DUnn-
itnnta oft, ohne zu schaden, noch lange Zeit im Dickdarm liegen,
on ent nach Wochen abzugehen oder bei der Obduktion gefunden zu
TOWII<
§97. Symptóme. Die klinischen Erscheinungen des Ghillen-
ieas ríchten sich nach dem Sitz der Einklemmung. A priori soUte
I, daO die Anamnese uns in den raeisten Fällen die Diagnose
konnte, doch ist das nicht in dem Mafie der Fiill, wie
enswert, denn die groBen Steine entwickelu sich in der Gallenblase
latent und machen seltener Erscheinungen tvpLscher Koliken
nit Ikterus ; sie bedingen vielmehr nur unbestiramte Symptóme ron
I^rnck, Magenkrärapfe, Verdauungsbeschwerden, Auftreibung des Leibes
_ai Obstipation. Es leuchtet daher ein, da6 in einer Reihe von Fällen
lamnese im Štich lassen muB. Karewski sagt auf fírund seinor
chtungen ron Gallensteinileus , da6 in der Anamnese Symptóme
Gallenstelnleiden ganz fehlen konnen oder die Erscheinmigen so
zorQckliegen, daS sie in Vergessenheit geraten sind. Naunyn
xbtibt, dafi in 26 von 40 Fällen, deren Krankengesichichten darúber
Aldnuift geben, Gallensteinkoliken oder Schnierzen, die auf solche be-
xifn tnirden, erwähnt waren; in 8 wurden sie bestimmt geleugnet.
Ig 16 Fällen unter 42. die eine Angabe darQber enthielten, war das
Vorhindensein von Ikterus konstatiert worden, in den anderen 20 wird
nidrOcklich gesagt, daB nie Ikterus bestanden hatte.
In 41 Fällen von 120 gingon dem Auftreten des Ileus unmittelbar
Symptóme voraus, die auf Durchbruch des Gallensteines in den Darm
^Bogra werden konnten. Diese Stôrungeu konnen unter dem Bilde einer
bblni Poritonitis und schwerer Cholecystiti-s verlaufen und verbinden
■d duia mit heftigen Schmerzen, Fieber, Erbrechen und MagenstOrung.
wnu ist hiíTbei selten. Blutige StUble und Blutbrechen werden von
Sthallcr nur in ô Fällen erwähnt. Eine Duodenalblutung in einem
1(30
Eínklemmung ani Pylorus und Duodenum.
Fall von Karte, die ',< Jalír vorher eiiigetreten war, kann mOglicher-
weise mit <ieiu Durclibruch zusamiiienliängen. Bei Schliller ist eine
Häniatemesia erwiihnt, die 4 Jahre vor deni Ileus auľgetreten war.
Bevor wir das typische Bild des gewíihnlicben lleusanfalles schil-
dern, muJl kurz das Svmptomenbild der selteuen Formen des Qalleustein-
vertichlusses am ľylorus und Duodenuni erortert werden. Wie wir
sebou gehort, kann der Gallenstein in alle Teile des DUnn- und Dick-
darmes durchbreclien. Bei Durclibruch von Gallenstein in den Magen
konimt ein eigentlicber Ileus iiiclit zu stande. Ob die Steine in deu
Magen durĽbgebrochen, wird kliniscb scbwer zu erkennen sein. Bei
Fiedler und Roll deutete Blutcrbrechen auť diese Art des Durcbtrittes
hin, die Steine gingen per anum ab, bei M i les wurden zwei Steine
erbrochen.
Keilt sich der Stein am Pylorus ein oder, was kliniscli dasselbe
ist, im oberen Duodenalteil, so haben wir die Symptóme der Pylorus-
s ten os e, auf die ich hier nicbt weiter eiugehen will. Da die Steine
groft und als Turaoren in mehreren Fällen pnlpabel waren, auch ent-
zílndliclie Verwaehsungen die Pylorusgegend noch verhärteten, so im-
ponierte zuweilen das Ganze als ein Pyloruskarzinom oder ein Ulcus
rait ausgedchnten, entziindliclieii Adhäsioneii. Als Fytorusstenose iufolge
von Ulcus siud die Fäilo von Schreiber utíd Kehn gedeutet worden,
die beide operiert wurden, ersterer mit gutem Erfolg. Im Grunde des
Pylorusgeschwtlres saB ein dauniengliedgrolier Stein, der entfernt wurde,
Klemmt sich der Stein im Uuodenum unterhalb der Vaterschen
Piipille fest, das untere Duodenum obturierend, so konimen die Sym-
ptóme des unteren Duodenalverschlusses zu stande, Erbrechen
galliger Massen mit eiweilivordauenden Eigenschaften (Pankreassaft),
l'ehlemle oder unbedeutende Auťtreibung des Leibes in der Magengegendj
mit Schmerzen im Epigastrium. 1
Die Tatsache, daB bei eineni im DUnndarni nach abwärts wandern-
den Stein die Wanderung gewohnlicli im unteren lleum sistiert, gestattet,
fUr den Gallensteinileus ein gewisses typisches Krankheitsbild aufzu-
stellen. Als Paradigma niochte ich eine eigene Beobacbtung au die
Spitze stellen. Ein Maun, unfangs der SOer, der vor mehreren Jaliren
ôfter Schmer/.attacken gehabt mit leichtem Ikterus, die damals als
Gallensteinkoliken gedeutet wurden, erkrankte ganz plôtzlich ohne irgend
welche Prodronialsymptonie mit heftigen Leibschmerzen. Es erfolgte
sofort Erbrechen. Auf Einlauf ging kein Stuhl ab. Am zweiten Táge
trat bei allmählicher Zunahme des Meteorisnius und krampfartigen,
intermittierenden Kolikschmerzen wiederuni reichliches, jetzt schon etwas
stinkendes Erl>rechen auf. Der Arzt verordnete kleine Atropindosen,
das Erbrechen lieB einen lialben Tag nach, trut aber dann, mit starken
Kolikschmerzen vergesellscliaftet, erneut »uť. Bei meiner ersten Unter-
suchung am dritten Krankheitstage erfolgte selír massiges, íakulentes
Erbrechen, durch die dicken Bauchdecken hindurch war vernielirte
Peristaltik nicht sichtbar, aber die Auskultation lieO charakteristisch
klingende und polternde Verschlufigeräusche hiiren. Stuhl und Winde
fehlten. Der Puls war gut, Patient machte aber infolge des reichlichen
Wasserverlustes durcli das starké Erbrechen einen schwer kranken Ein-
druck, kein Fieber. Die Diagnose lautete auf Obturationsileus, wahr-
scbeiulich im DUnndarmc oder Anťang des Colon. Der Arzt liatte auch
Symptóme des Gallenateinileus.
1(31
die Diagnose Oallensteinileus niit RUcksicbt auf díe Anamnese schon
in Bi;tracht gezogen. Der Gedanke an einen akut einsetzenden Ver-
tehlaR durch Karzinom, vielleicht im Colon ascendens oder ('ocuni wiir
bci deni Alter des Patienten auch zu erwägen. Die UntersuchuDj!; auf
eineii palpablen Tumor war wegen der Adipositas sehwierig. Bei der
Ltparotoitfie fand sich ein Uber taubeneiproBer Stein, der ôO cm von der
Klappe entfernt, im Lumen des DUiindarmes fest eingekeilt saB. Die
■f mit dera Stein lag an der rechten Seite des Bauches auf der Darm-
..lufel. Nach Inzision wurde der Stein entfernt. Es erťolgte Heilung.
Cbarakteristisch filr den Gallensteinileus ist ein akuter Aufang,
Ofist mit beftigen, kolikartigen Schmerzcn. Die Stelle der Schmerz-
ímp&ndung wecbselt, sie wird gewobnlich in die Gegend des Nabels
oder in die rechte untere Baucbgegend lokalisiert. Das Erbrechen kann
•<hr frQbzeitig eintreten. zugleicb mit der ersten Attacke der Einkeilung;
m vervinzelten Fällen kann schon am ersten Krankheitstage das Er-
bKcien ŕäkuleut werden, meist aber ist das Erbrochene in der ersten
Zŕit gallig. erst am zweiten oder dritten Táge der Stagnation und bei
jfirterem Meteorismus wird es fäkulent. Bluterbrechen ist auch zwei-
•J erwähnt, so von Habershon und Alison. Verhalten von Stuhl und
Winden ist die Regel, docb konimt anťangs noch zuweileii eine jíeringe
Entieerung, selbst etwas Durchfall zu stande. Es wird von Naunyu
uf Grand eines Falles darauf aufmerksam gemacht, daU Biähungen
b«i Tôlligem Verhalten von Stuhl nocU abgehen; gleiches beobachtet
Xaclagan.
Enlsprechend dem Sitz des Steines im unteien Ileum wird der Stein
5ft*r in der rcchten Unterbauchgegend oder im klcinen Becken
kigCTn. DaB infolgedessen eine verniehrte Spannung der Muskulatur
••f der recbten Bauchseite entsteht, ist moglich; in unserem Falle
Khien die rechte Bauchseite auch etwas gespannter zu sein, doch ist
tine Erklärung daťUr schwer zu geben. Wenn eine lokale beginnende
Perittinitis schon in Entwicklung begriffen ist, ist die Spannung ver-
(tindlich. Bei Korte, Sick, Herzfeld ist die Resistenz und der
Schmerz links vom Nabel notiert.
Ein palpabler Tumor, manchmal wegen Form und Härte direkt
■k Stein angesprochen, wird von verschiedenen Autoren erwähnt. Z. B.
in der Štatistik von Schtlller unter 150 Fällen liOmal auf einen
blen Tumor hingewiesen. Ich schlieUe mich trotzdem der Meinung
trmisson und Rochard an, die behaupten, dafi ein Tumor
SBT tiunafamsweise fUbibar sei. Es liegt das daran, dafi erstens
4e b«i Gallensteinen oft vorkommende Adipositas den Stein verdeckt,
iti sweiteas der Meteorismus, der doch immer bald eine stärkere
lehnung annimmt, die Palpation erschwert, und daB dritteus
Stcia, wenn er ins kleine Becken sich lagert, mit den unteren
Dliadannschlingen der Palpation gar niclit zugänglich ist. Die Fälle,
*• BMi den Stein wandem gefUhlt oder nach Auftreten von Ileus-
'fUfňomo unter dem massierenden Finger sich fortbewegen fQhlte.
•aá Rarit&tcn. Die Angabe, daB der Patient eine solche Lôsung
4m Steines selbst fQhle, darf nicht so verstanden werden, als ob er
iit Bcwegung des Steines im Darm merke, sondem er em|iíindet
■V ímí Ňachlassen der erbôhten . schmerzhaften Darmsteifung und
4r encrgischen Peristaltik.
wa«t, n«u. 11
162
Symptóme des Gallensteinileus.
Die Angaben ilber das Allgeraeinbetinden der Kranken mit Qi
steinileus schwanken sehr, in der Kegel ist, wie beim Obturationsileus,
der Allgemeinzustand in der ersten Zeit nur mäBig gestôrt, der
kräftig, Es gibt jedocb auch akut einsetzende, schwere Fälle, die
schon in wenigen Tagen zuni Tode fílhren. Kí.irte hat z. B. in allen
seinen Fällen einen auffallená akuten Vcrlauf gesehen. Bei einem
Kranken trat schon am Abend áes ersten Krankheitstages Ubelrieehendes
Erbrecben auf. Die Erschcinungen kfinnen gleich von Anfang so schwer
sein, dali marí iiiehr an innere Strangulationen zu denken geneigt ist,
als an eiiie einfache Obturatiun. doch glaube icb, dal} die Diagnnse dnch
durch den Nachweis der vermebrten Feristaltik gestellt werden kann; auch
ist die Meiige des Erbrochenen beim Strangulationsileus meist geringer.
Die schweren Symptóme, die gleich im Anfang des Gallenstein-
ileus auťtreten, zeigen nach K5rte, daB ein die innere Darmwand und
nervenreiclie Schleiniliaut treffender Reiz, wie ilm der festgeklenimte
Stein verursacht, ilbnliche Symptóme hervorruft, wie die Abklemmung
des Darmes unter einem Adhiisionsstrang, oder die Achsendrehung.
Es trefcen heftige Reizerscheinungen sclion zu einer Zeit auf,
wo die Ernährung der Darmwand rioch nicht gelitten und eine lokale
Peritonitis an der Darrastelle noch nitht vorhanden ist.
Bleibt ein Sfcein im Golon stecken, so handelt es sich ťast i;
allen Fällen um Steine, die gleich ins Colon durcbge hroch en sind. Die-
jenigen, welche den DUnndarm passierfc haben, gehen in der Regel auch
leicbt durch das Colon durch, ausgenommen dann, wenu sich der Stein
durch unglUckliche quere Stellung in seinem groliten Durchmesser einkeilt.
Die Erscheinungen bei Colonverscblull sind weniger rapid in ihrem
Verlauf. Das Erbrecben tritt in der Regel spitfcer ein, es wird erst nach
3 oder niehr Tagen fákulent; der Meteorismus pílegt beträcbtlicb zu sein.
DaB durch Auftreibung des Dickdarmes mehr Bläbung der Flanken
(Colon fisceudena und descendens) sichtbar wird und der Meteorismus
weiiiger diífus das Abdomen auftreibt, ist nicht immer deutlich. Die
Peristaltik des Dickdarmes vor dem Hindernis ist in der Kt>gel nicht so
ausgeprägt wie am DQnndurm, z.um Teil wohl desbalb, wcil bei den meist
älteren Leuten schnell eine Schwäcbe des Darmes durcb die DtJinung
eintritt. Indikanurie wird nach Analógie anderer Fiille bei tieferem
DickdarmverschluB fehlen , während bei Dtlnndarmobturation reichh'ch
Indikan im Harn vorhauden ist. Palpabel kann ein Stein im Dickdarni
sein. wenn er in der mittlcren Región des Quercokm oder den anderen
palpablen Teilen des Colon steckt. FUbrt man bei allen fraglicben,
den Verdacbt auf Darmleiden wacbrufenden Fällen die Untersuchung
des Rektum aus, so kann es bei tiefem Sitz des Steines gelingen. ihn
direkt zu fiiblen. Es ist einleucbteud, daB vor dem Spbinkter ein
solcher Stein noch liinger halt macben kann und Beschwerden verursacht.
Charnlíteristisch ist hierfUr ein Fall Hogela, bei dem ein Stein wohl
ein halbes Jahr heftigen Tenesmus und Stublbeschwerden verursachte
und nur dUnne Entleerungen des Darmes mogliťh waren. Die Folge
solch längeren Verweilens im Hektum kônnen Entzundungen und peri-
proktitische Abszesse sein (Iíyalľ).
Als Kugel venti Im echanism us hat Quinke und Hoppe-
Seyler einen Vorgang bezeichnet, den die Autoren fílr einen inter-
mittierenden Gallcnsteinileus verantwortlich machen. Sie nehnien an,
J
Kugelventiliiiecbaiii«mu8. Spontenheilung.
163
I
I
ein Stein sich in die Valvula Bauhini so hineinle^en knnn,
er einen VerschluB bedingt und die Passage stôrt. Eine solche
Ptssagestôning soli wieder frei werden kônnen durch antiperistaltische
B«we|fUTig, Lageveränderung und ErschUtterung. Mtiglich ist wohl
ein solcher Mecbanisinus , aber einfacher sind die Fälle von intermit-
tierendem Ileus so zu deuten, dafi der Stein durch kraíii|>f'artige Kon-
ti»kti«»n. die teils reflektorisch durch den Stein selbst, teils durch ent-
idndliche Prozesse ausgelíJst werden. zeitweilig fiiiert und dann wieder
freigelassen wird. Charakteristisch ffir diese seltenen Fäile von inter-
mittierendem Gallensteinileus ist eine Beobachtung von Wilkinson.
Scbwere ADTálIe von Ileus mit kollapsartigen Zuständen wurden unter-
brocben durcb mehr oder weniger Innge Fausen, in denen das Befinden
íttt war. 1 1 Wochen währten diese Storungen , bis ein taubeneigrofier
(laUenstein aus dem R^ktum entfernt werden konnte.
Die Disgnose des Gallensteinileus kann bei Berilcksichtigung
iner. bezflglich Gallensteine positiven Anamnese natUrlich leicht sein,
nmial wenn eine tumorartige, derbe Resistenz zu fílhlen ist. In den
■eiaten Fällen jedoch wird nur die Môglichkeit eines Gallensteinileus
n Betracbt pezogen werden kônnen bei einem akut einsetzenden, mit
Marken Schmerzen auftretenden DUnndarmverschluli, speziell bei älteren
Unteo (Frauen). Bei der relativen Seltenheit der Fälle wird man ge-
wigt sein, eber an eine der ofter vorkomnienden Ursachen des Dilnn-
JUDTerschlusses : Invagination, Knickung, Kompression, ScbnUrung,
Kaniaom zu deiiken. Die Tatsacbe, daB der Gallensteinileus in den
mästen Fällen nicbt als solcher diagnostizierbar, mit anderen Worten
«ine rťlatire Gutartigkeit nicbt erkennbar ist, muli in die Wagschale
fillen bei der Frage, ob bei eineni akuten Obturationsileus operative
Bfhtndlung am Flatze ist oder nicbt und erscbwert das Urteil.
g &8. Tberapie. Ueber den Wert der tberapeutischen MaB-
abDen bei Gallensteinileus lauten die Ánsichten recbt verschieden.
• wird Ton den Vertretern der konservativen Bebandlung gegen die
5otvendigkeit einer Operation die Tať»acbe angetulirt, daň viele Gallen-
iiíÍ8« spontan abgeben und bei innerer Medikation selbst sehr groBe
Steicr ncb allmäblich durch den Darm, auch Dilnndarm durcbscbieben.
Manche groBe Steine geben sogar ab , ohne daB lleuserscbeinungen
tfilbcfen; so bat Blackburn einen Stein von 4 cm im geringsten und
5 !''t*n Durchmosser gesehen, der ohne Symptóme abging. Ord
*«: >tein von 4 cm Dickendurchmesser und 5 cm Länge 14 Táge
aicb tiner tjntbindung bei nur geringen Symptomen von Darmstôrungen
llwlm, ebenso Goldscbmidt, der einen Stein den Darm passieren
■Ki iet 5 : 3 cm diek und breit war und 96 g wog.
Naunyn sagt. daB Steine von Uber 3 cm Dickendurchmesser in
etTtntrer Zahl spontan abgeben. DaB eine Passagest^rung auch
t: kleinerer Steine, die zusanimengesintert, bedingt sein kann,
, ubachtet worden (Naunyn).
Wie vicIe Spontanbeilungen kommen bei Fällon von Gallenstcin-
TorV Courvoisier rechnet 5<J",o Spontanbeilungen bei l-ó Fällen,
ttller 44 "o bei 150 Fällen, Kirmisson und Uochard baben bei
1^ nicbt operierten Fällen 71 Todesfálle, also berecbnet sich die Zabi
Spootaobeilungen nur auf H2"<>
in.
164 Innere Therapie der GaJlensteinobturation.
Wťnn diu Zalil der Spontanbeiluugen eine so groBe ist, so inuB der
ex8pf.'ktat.ivcn, interneii Tlierapie ein wesentlicher Platz in
der Beliandlung eiiigeritumt werden. Voraussetzuiig aber ist, daB die
Iíiagnose Galleiisteinileus als WahrKchuinliclikeitsdiagnose oder besser
noch als sichere Diagnose hingentellt werden kann. Ich betóne gleich,
daB diese Diagnose in der Mehrzahl der Fälle nŕcht /u stellen ist, son-
dern daB dieselbe gewohniich lautet: O b tura ti on des DUnndarmes
ex cftusa ignota. Ein solcher Verschluli setzt dabei zuweilen init einer
Plotzliclikeit und Heftigkeit ein. daB der Verdaclit auf eine Strangu-
lation des Darnies gerecbtťertigt ist.
Da die Erscheinungen im allgcmeinen die der Obturatiou des
Darmes sind, so entspricht die interne Beliandlting der im Zusainmenhang
beim Obturationsileus genauer zu erorternden Tlierapie (Abschnitt XII b
§ 58() — 5Í'7); ich muB, um Wiederliolungen xu vermeiden, darauf rer-
weisen. Erwähnen will ich nur. daB Laxuntien, wie sie z. B, Wising,
SchĽller und Hoiz empfebleti, nicht ani Flatze sind. Der Darm wird
dadurch nicht nur Uber dem VerscliluB und der Stenose stärker gefOUt
und Erbrechen und Schnierzen gesteigert, sondern es kann auch das beim
Gallen.steiniieus mechaniscli wirksaiue, spastische Moment, das die Fixation
des Gallensteines manchmal altein bedingt, verstiirkt werden. Die Feri-
staltik entwickelt ihre Energie, durch die ein Stein eventuell weiter ge-
trieben wird, auch ohne Reizmiltel. Die Frage, ob man der Opium-
therapie das Wort reden darí', míichte ich nur niit Vorsicht bejahen.
Kleinc Dosen Opiura, die vielleicht K'ramjifattacken lindern oder den
Spasmus beseitigen, kann man hochstens ganz im Anfang em]ifehlcn,
wenn die Diagnose Gallensteinobturation gesteilt werden kann, dorh wiirde
ich in solchen Fällen, wie wohl die meisten Chirurgen und auch Interiien,
lieber kleine Morphiuminjektionen vorzieheu. tíroBere Dosen von
O pi um halte idi bei jeder, noch in ihrer Aetiologie unklaren Ueusform
fUr kontraindiziert, wesentlich aus dem Grunde, weil durch die Läh-
muiig der ľeristaltik das charíikteristische, den Ernst des Leidens an-
zeigende Sjmptomenbild verwischt wird und dadurcli direkter Nach-
teil fiir den Patienten erwachsen kann. Auch fUr den Gallensteinileus
sind von einzelnen Autoren (Wilkinson, Kirmisson und Rochard)
Atropininjektionen und Extr. Belladonnae empí'ohlen worden.
Wenn man Stuhl erzielen will und die Peristaltik verraehren, so
sind Einläufe, und zwar hohe Einľáufe, wohl das beste Mittel, das
uns zugleich auch liber die Äuťnahmeráhigkeit des Dickdarmes und
die Durch gängigkeit des Rektum und unteren Colon orientiert. Die
Einlituľi; konneri warm appliziert werden, doch seheint die Kiilte niehr
die Peristaltik anzuregen, Wenn der Magen stark Uberfiillt ist, be-
sonders wenn stinkender Mageninhalt erbrochen wird, konnen Magen-
spUlungen vorgenomnieu werden; in der Regel verlaugt aber ein soloh
ausgesprochener Ileus, wenn nicht besondere Griinde, Operationsver-
weigerung, dagegen sprechen, eine chirurgische Therapie, Von sonstiger
Behandlung ist noch anzuťOhren, daB die Nahrungsaufnahme per os
auf ein Minimum reduzicrt werden muB. Bei schwachem Puls und
Herzschwäcbe kaun man Analeptika, Kochsalzeinläufe oder Infusionen
geben. Wiirmewirkung auf das Abdoinen, auch leichte Massage ist,
wenn man den Stein zu fOblen glaubt, empfohlen worden.
\Veiin man bei der Moglichkeit einer Spontanheilung des Gallen-
Uefiihren der expektativen BebandluDg.
165
8 und gesicherter Diagnose, jedem das Recht zugestehen wird. bei
nn des Ueus die gewôhnlichen intemen Mittel versuchsweise anzu-
wenden. so iiiuB andererseits bei jedení Fall von ausgesprochenera. der-
ftrtigieni lleas, wenn das Erbrochene schon deiitlich fákulent ist, und die
Erscheinungen bei innerer Behandlung scJilechtev statt besser geworden
ein weiterer Versuch niit interner Behandlung als ein Fehler be-
net werden. Die Cbancen einer Operation verschlechtern sich, wenn
ňmial ausgesprochene Ileussvmptome bestehen, von Stunde zu Stuude,
4ft die im Darm stagnierende und sich zersetzende Inhaltsmasse läh-
mnd auf die Darmwand wirkt. Zweitens kommt durch Resorption der
Toiine eine Allgemeinschádigung zu stande und drittens ist die sťáľkere
FttUnng der Därme fllr die eventuelle Laparotomie sehr binderlich und
4rekt gelahrlicb. Wirken auf eine stark getilllte Darmwand noch
Btcbanische Insulte, die bei der Operation unrermeidlicb sind. da die
l^fQlltea Darmschlingen sebr leicbt aus der Bauchboble beim Pressen
L berrortreten, so ist Darmľähmung leicht die Folge.
P Die Frage, wann man beim GiiUensteinileus von der internea
Th«rapie (Ópium. MagenausapOluiig, DarnieingieDung) zur cbirurgischen
Skergehen soli. beantwortet K orte in foigender Weise: ,Man soUe
topcrieren, wenn nicht nach spátestens zweimal 24 Stunden NachlaB
ia Erbrechens und AuľstoBens, Verminderung der Schmerzen und der
Spinnung des Leibes eintritt." Fílr die raeisten Fiille scheint mir diese
Vorschriii zweckentsprechend , doch bat eine bestimmte Fixierung der
Z*it groĎe Schwierigkeit und auch Gefahr. da die Fälle bekanntiich
vcnchieden schnell verlaufen.
Die Klage der Chirurgen Schílller. Lobstein, Czerny, Kir-
oisson-Rochard, die wilnschen, dafi die Operation nicht als ultimum
rcfogium in Erwägung gezogen werde , wenn alle inneren Mittel er-
•chOpft und fehlgesclilagen sind. verdient bei den Internen groliere
Bochtong. Bei einem Fall, bei welchem erst alle internen Mittel ver-
||*i>lich angewendet, ist auch die Chirurgie oťt machtlos. Die vielen
Mifinfolge der wegen Gallensteinileus in den 80er Jahren ausgeťUhrten
Ltparotomien sind leicht bei Durchsicht der Kasuistik fUr jeden zu
Ttnt«hen, wenn es bei SchilUer heifit: ,Meist wurde die Operation
»*tn fllnften bis sechsten Tag an moribunden Fatienten ausgerdhrt."
X»ch den Notizen von Schli Íle r sind von Iti Operierten 15 gestorben.
B«(i«rnnd die Erfolge nach der Štatistik, die Honigmann aus späterer
Zot naammengestellt hat, nach der unter 'M operierten Fällen IS ge-
Wt, 16 gestorben sind. Von diesen 16 Gestorbenen sind zur Last der
'operation lu rechni'n der Fall von Kir misson-Rochard, wo es zur
BiUaag einer Kutfistel kam, der Fall von Lobstein (Czern;')< bei
<l«Bi an der Nahistelle eine zirkumskripte, hämorrhagisch fíbrindse Peri-
tOBÍti* bei der Sektion gefunden wurde, eventuell noch ein Fall, der
íb PBfttinonie zu Grunde ging. Wenn Honigmann die Operations-
Nadtate »or 18ťl und die von 1891 — 18911 vergleicht, so ergeben
■th 6.6»>»M Heilung vor 1891, gegen 52,9 "« Heilung nach 1891. Eine
Bcatre Štatistik wUrde sicher noch ein weit gOnstigeres Ergebnis liefern.
Am leicht verstiindlíchen Gríinden tauchen allerdings die geheilten Fälle
ihvin Stutistiken auf als die Todesfálle und muB diese Tatsache berUck-
liditigt werden. Kôrte hat bei unkomplizierten Fiilleu 100''o Heilung,
Patiťnt. der st&rb, hatte schon vor der Operation eine Peritonitis.
1(56 Openition beim Gallonsteinileus. ^i^^^^^^l
Wenn man í'Llr <lie Laparotoniie bei allen FillJen von Gallenstein-
ileus plädiert, so darf nicht unerwähnt bleiben . dal5, wonn auch die
Operation selbst keine auffallend f^T'iäe Schwieriffkeiten bietet, doĽh
inirnerhin das Manipulitíren au den (^efiilltei) DUntidarmschtingen eiiie
vôllige Lähmung dvr Darmimiskulatur zur Fo!ge haben kanii. AuBer-
deni ist die Gefahr der Peritonitis iii Betracht zu zielien, die allerdings
weniger durcb Itifektion von auCen erfolgt. sondern mehr durch die oft
notwendipe Entleerun<í der Dtlnndarmschlingen. Ferner kíinnen als
storende Folgen der Operation Bauchl)rilche aui'treten und Verwachsungen
entsteben, die eventuell zu einem sfiäteren Knickungs- oder Strangu-
lationsileus fiihren.
Wenn die Tympanie nicht zu stark ist, so ist es nicht schwer, den
Gallenatein im Darm zu finden. Hat man die Diagnose Qaliensteinileus
gest^llt, so kann raan, wie wir in unserem Falle, in der Blinddarm-
gegend eingehen und vielleicht vom Cticum aus den leeren Diinndarni
verfolgen bia zum Uindernis. Der Stein liegt nieist kurz vor dem
Cocum. Es ist leichter, den leeren Darm abzusuchen als den voUen,
da die Reposition der leeren Schlingen weit leichter gelingt, als die der
gefUllten; diese bleiben am besten vor allen Schädigungen bewahrt.
Will raan in der Blinddaruigegeml eingehen , so kann man einen
Schrägschnitt parallel dem Poupartschen Bánd niachen oder man geht
am AuBenrande des Rektus ein. Ist die Art und der Ort des Darm-
verschlusses zweifelhaft, so ist die Inzision in der Mi ttellinie die
zweckiuiiBig.ste, da eine Orientieruiig und Palpation der wichtigsten Teile
des Abdomen von hier aus am besfcen moglich ist.
Nach Eriiffnung der Bauchhôhle ist die erste Aufgabe die Unter-
suchung der Bruchpforten und des kleinen Beckens. Ist hier nichts
Pathologisohes zu finden, so kann mati sieh iiber eine eventuelle FQl-
Inng des Dickdarmes, speziell des Quercolon unlerrichten. Dann wird
der Dnrm, ausgehend von einer der niichstliegenden, gefUliten Schlingen,
wenn keine leere im kleinen Becken oder am Côcum zu finden ist,
untersucbt, und zwar verfolgt man von der erst ergriflenen Schlinge
nach abwärts gehend den Darm bis zum Hindernis. Welche Darm-
schlinge nach dem Cíicum zu ťllhrt, erkennt man durch Untersuchung
des Mesenterium. Gleitet man von der quergestellten, fixierten Diinn-
darmschlinge auf das Mesenterium, so kann raan erkennen, ob raan au
der Vorder- oder der Rlickseite des Mesenterium sich befindet. Auf
der vorderen Seite des Mesenterium gleitet der Finger leicht nach oben
auf die Wirbelsiiule hinauť, an der hinteren Seite ist das nicht niôglicb.
Die Bestinimung der Richtuug des Darmverlaufes ist danách leicht.
Hat man das Hindernis gefunden, so kann man bei sehr elendem
AUgemeinzustand den Stein, wenn er verschieblich ist und nahé dem
CScum sitzt, in das Cocum schieben, um die Operation abzukilrzen.
Ist der Stein fest fixiert. so inzidiert man mit Längsschnitt und näht
am besten mit querer Niíhtlinie, um das Auftreten eiuer Stenose zu
vermeiden. Bei allen Fiilleti, bei denen die Stauung im Dlinndarni
sehr bedeutend ist, muíi man den zersetzten und toxisch wirkenden
Darminhalt ablassen. Ist der AUgemeinzustand ein guter. und der
Darm noch energisch in seiner Peristaltik, so kann durch Ausstreichen
diese Entlecrung vorgenommeu werden. Muí3 man flirchten, dafi der
Darm eine längere mechanischu Schädiguug nicht vertriigt, so legt man
Komplikat.ionen. Schilden bei operativer Bebandlung.
167
t
Darmfistel an, fUbrt ein Kohr in den zuftibrenden Schenkel
.durch dem Inhalt Gelegenheit sicli schiiell zu entleeren.
Findet man das Hindemis im Dnrm nicht, so iniití inun zunächst an
môglichst analwiirts gelegener, gefílUter Schlinge eine Fistel anlegen und
•bwaiten, oder nach Entleening des Inlialtes noch eintnal untersuchen.
Es war bei dieser Beschreibung an eine unkomplizierte Operation
gedacbt; es kommen jedoch bei Gallensteinileus gar nicht selten Kom-
pUkationen wie Schleiinhautnekrosen, GeschwUre oder peritoneale Ent-
t&ndungen zu stande, welcbe die Prognose wesentlich verschlechtern.
Ob in solchen Fällen eine Darniresektion oder ausgedehnte Drainage
der Bauchhôhle mit Tamponade der Wunde ausgeflihrt werden muB,
kann hier nicht ausfUhrlich erôrtert werden. Die raeisten Fälle mit
Oalleosteinileus, bei denen schon eine Peritonitis mit Darmiähmung hin-
mgetretcn ist, werden auch vom ('hirurgen nicht mehr zu retten sein.
Wir haben oben die nach Operationen eventuell eintretenden
StôrBogen wie BauchbrQche, Ädhäsionen erwäbnt und mtlssen deshulb
ooch darauf hinweisen, daB auch nach Spontanheilungen schwere
Vť- ■ • ■■^en der Schleimhaut und auch der Darmwand auftreten, die
lu liä filhren kônnen (Korte). Ebenso kônnen Strikturen die
Folge der DarmwandgeschwUre sein. Es sind das emste Folgezustände,
die dem expektativen Verhalten zur Last fallen und ebenso hervor-
{(choben zu werden verdienen, wie die operatixen Schiiden.
Ueber die Behandlung des lieus bei Verschlufi des Dickdarmes
durch Gallensteine ist nichts wesentliches zu dem Angefilhrten hinzu-
infQgen. Sitzt der Stein tief, so kann er vielleicbt per anum heraus-
btfbrdert werden, sonst muB er auch durch Laparotomiu und Inzision
•ntfenit werden.
Bei den im Duodenum sitzenden Gallensteinen werden der Entfernung
ifter grSBere Schwierigkeiten in den Weg treten. Liegt der Stein im
Oimn queren Duodenumschenkel hinter dem Me.senteríum, so sucht man
dm Stein in ein leichter zugängliches Gebiet nach oben oder nach unten
n terecbieben, eventuell kann man vom Duodenum den Stein auch in den
Hlgea hineinbringen und so die Entfernung (Qastrotomie) erleichtern.
Wir dflrfen hoffen, daB durch die immer mehr chirurgisch werdende
Gillensteintherapie der Gallensteinileus seltener wird und daB diese
Thenpie eine Prophjlaxe í'Ur den Gallensteinileus bedeutet.
Im AnschluB bieran seien kurz einige kasuistische Mitteilungen auii
MMDn Arbeiten wiedergegeben , die anzeigen , wie rerschieden auch
lÉlt noch die Meinungen Uber die beste Behandlungsmetbode dieser
iMnforiu Bind.
Beobachtungen von Fischer. Erster Fall: Der Ileus war durch
HMo walnufigroBen Stein hervorgerufen worden. Der Patient wurde
dnck vpont^nen Abgang des Steines am neunten Táge geheilt. Beim
iwtiUn Fall uiug ein Stein von der GriiBe einer RoBka.stanie am elťten
fcf» ab. Bei einem dritten Patienten wurde ein Stein von HUhnerei-
grtte bei der Laparotomie gefunden. Dieser Patient starb. Die Dia-
rí katt« auf Darmkarzinom gelautet. Fischer ist im allgemeinen
ezpektative Therapie. LindstrOm: 54jährige Patientin hatte
Mit 15 Jahren Schmerzen und Kolikanfálle gehabt, nie Ikterus; pliítz-
írih trat ein hertiger Schmerz im Baucli mit Uebelkeit und Erbrechen
ii ia Nacht uuf. Patientin wurde am siebenten Táge operiert, es
168
Chirurgische Erfolge.
V)estand fákulentes Erbrechen und starké Tympanie. Bei der Laparo-
tomie fand sich im oberen Teil des Ileum ein bilhnereigroBer Stein, '
der Exitus erfolgte schon in der Nacht. Zwiscben Gallenblase undl
Duodenum bestand eine 2 cm messtnide Kommuiiikation. Widal eti
Mourette: Aeltere Frau, die nie Kolikcn, nie Ikterus gehabt, er-
krankte mit plí)tzlichen Schmerzen im rechten Hypocbondrium, galligem,
dann íakulentem Erbrechen. Auf ôfJO g und später 40O g Olivenol
per os ging eiii btlimereigrolíer Stein spontan ab. Karewski: 1. Fall:
Fast (i Wochen nach einer Ileusattacke wurde ein hiibnereigroBer Stein
spontan entleert. 2. Fall: Ein AbszeB in der unteren Baucbgegend
wurde erôtí'net; in diesem fami sicb ein 7 cm langer, 3 cm dicker
Gallenstcin. der Patient wurde gebeilt. I^. Fall: Es gelang bei der
Laparotomie die Entfernung eines gleicii groBen Steines aus einer tief-
rot gefiirbten, eitrig belegten Darniscblinge. Erst 'M Stunden nach der
Operation horte das fákulente Erbrechen auf. Es erfolgte Heilung.
Moynihan aah unter 300 Fällen von Ileus, die er innerhalb 8 Jahren
beobachtete, 8 durch Gallenstein bedingte Obturationen. Die Steine
saBen meist direkt oberhalb der Ileococalklappe. Nach Moynihan ist
friibzeitige Operation die beste Therapie. Bernard operierte 8 Fälle
(5 gest., '^ geh.l: nur einer der Steine hatte die lieococalklappe erreicht.
Aus dieser kurzen Zusaramenstellung dilrfte hervorgehen, daB bei
Internen und Chirurgen noch sehr differetite Ansichten Uber die Therapie
des Gallensteinileus bestehen. Der Chirurg operiert in der Regel auf
Gruiid der ausgezeichneten Erťahrungen der Frilhoperationen mog-
lichst zeitig. Die Operation ist bei noch nicht stark gefUlIten Darm-
schlingen leicht und schnell ausťuhrbar. Die Erfolge, wie z. B. die
Resultate von Kíirte beweisen, dilrften bei Frilhoperationen fast gleich
100 ^'ii seiu. Der innere Mediziner hingegen, <len die Tatsache bestimmt,
daB viele Fiille von Gallensteinileus spontan heilen, vvird bei nicht rapid
verlaufenden Erkrankungen mit internen Mitteln einen Versuch wagen
und erst wenn dieae versagen, deii Fall dera Chirurgen zuweisen. Die
Sachlage ist fiir die Operation dann ungUnstiger aus bekannten Gríinden,
die Resultate der Laparotomie sind scblechtere. Schon hieraus ergibt sich,
dafi es nicht erlaubt ist, die Erfolge des Internen und des Chirurgen
einfach einander gegeniiberzustetlen, wie man das frílher tat. Man
berechnete z. B., daB 51) ')•< Mortalität bei nicht Operierten zu verzeiclinen
wären, während bei Operierten 70"/" konstatiert wurden. Der Chirurg
wird immer, da sein Materiál ein ungiinstigeres ist, wie das des Inneren,
bei solchen Vergleichen schlechter gestellt sein, als der Interne.
Wenn wir trotzdera zur Zeit bei operierten Fällen von Gallenstein-
ileus nur noch -;í,4"n Mortalität (Benning) haben, so darf das wobl als
ein glänzendes Zeugnis filr die Leistung der Cliirurgie betrachtet werden.
Es ist nicht richtig, aus den Statistikon Uber Gallensteinileus und
seine Behandlung, wie llerrmann sie noch 1004 zusammengestellt,
Schltlsse zu ziehen auf die heutigen Verhältnisse. Herrmann rechnet
aus, daB von 244 Fällen 82 operiert wurden, und von diesen 52 Fälle
gleich t)3,4I ",«i starben. In dieser Štatistik beťinden sich die operierten
Fälle aus frliherer Zeit bis zum Jahre 1879 zurUck. Solche Zahlen ent-
sprechen durehaus nicht mehr unseren heutigen Erfolgen. Selbst die
Bereclinung von Houigmann vom Jahre 1004, der bei 34 operierten
Fällen 10, also 47,1 "o Todesfälle auarechnet, gibt ein immer noch
Operationen. Resultatc. Fr«mdk(Srper im Darni.
16ít
filscfaes Bild. Beiining, der auf meine Veranlassung die operierten
Fille aus den Jahren 1894 — 1904 zusamnienstellte , konstatierte . daB
Ton 04 Operierten 43 genasen. also 67,2%. Die Sterblichkeit der
wegen Gbllenstein Operierten, die hiernach noch 32,8 "u beträgt, wflrde
ane noch wesentlich geringere sein, wenn nian jene Operierten nicht
aitrechnete, an denen eine Operation noL-b bei schwerem Kollaps vor-
genomaien wurde (2 Fälle). Zieht man entllich noch die Fälle ab, bei
4eDen Komplikationen vorlagen — wie z. B. 3 Fälle, von denen bei
ánem ein zweiter Gallenstein das Fortbestehen des Ileus TeranlaBte. bei
eínem anderen ein alter Herzfehler die Todesursache war — , so wiirden
TOU den 58 Operierten 43 genesen sein. und die Mortalität nur 23,4 ",0
betragen. Stellen wir neben diese Zahlen die Erfolge der Sjiontanheilungen
l^ch 52,17 "(1 von Herrmann, so sprechen diese Zahlen dnch wohl
ohne weiteren Kommentar fflr die Leistung der chirurgischen Therapie.
Da« Drteil ilber die beste Behandlungsnaethode des Gallensteinileus
dadurch erschwert, daň uns die Diagnose bei vielen Fällen von
lemstcinileus im Stiche läBt, und daB nianche von den Fällen so
akut verlauf'en, wie wenn eine Strangu liernng eingetreten. Bei solchen
zweifŕlhatiten Fällen, speziell bei denen, wo es sich auch nur um Ver-
^ht auf Strangulation handett. dUrften heutzutage wohl die meisten
latcnwn den Standpunkt des Chirurgen teilen und lieber zu einer
fttllwo Operation raten, als durch die Anvvendung innerer Mittel den
gButigsten Zeitpunkt fiir die Operation zu versäumen. Es stehen zwar
naitehe Aerzte auf dem Standpunkt, daQ man erst dann operieren soli,
Wŕnn eine Diagnose sicher ist. doch muO dieser Auffassung wider-
sprochen werden. Zu den diagnostischen Hilfsmitteln geh6rt auch die
Eiplorativinzision, die ähnlich, wie die Cystoskopie uns die Blasen-
rrkntnkungen anzeigt, uns ilber unklare Erkratikungen des Abdomens
im Notťalle orientiert. Wir werden die Eiplorativinzision nicht ent-
Uhno k5nnen, so lange unsere Diagnostik der Darmerkrankungen noch
MU M) unvoUkommene ist, wie zur Zeit. Ich vermeide absichtlich die
unglQcklich gewählte Bezeichnung Probeinzision.
^ ohne
VVdl<
I
Kapitel IV.
Verschlnfi durch Fremdkiirppr niid Wärnipr.
Es ist eine der interessantesten Auťgaben, diľ Kasuistik durchzu-
ftlim Ober Fremdkôrper, die in den Magen und Darmkanal eingefilhrt
*atda sind. Uns beschäftigen hier, da es sich um die Frage der
ObtHimtion des Darmes durch solche Fremdkôrper handelt, nicht die
*0B Anas aus in den Darm eingefUhrten Fremdkfirper, wenn auch
PtMigestOrungen hierdurch entstehen kônnen, sondern nur die vom
Hrade auM eingebrachten. Weiter sind fUr uns die in der Bauchhôhle
wrgf Mien Operationsgegenstände, besonders Tflcher, die in den Darm
■Bwudem kSnnen, von Bedeutung.
S 99. Art der Fremdkôrper. Unter BerUcksichtigung der ein-
ÍMátea Tatsache, dalJ die von auBen in den Darm gelangendeu Fremd-
toper den in seinem Lumen engeren Oesophagus passieren mllssen,
ttt M i-rklärlich, daO die meisten Fremdkôrper, die durch den Mund
170
Ärt der FremdkOrper im Darm.
in Magen und Darm gelangen , ohne Pussagestorung wieder abgehen.l
Es niuB, damit die Fremdkorper einen ( )btiirationsOeus zu Wege bringen, I
dafl Lumen des Darrues entweder enger sein wie der Oesophagus
(Strikturen des Darmes, worUber wir spiiter berichten), oder ein
Spasmus des Darmes muli deii relativ kleinen Freradkôrper fixieren,
oder endlich, und das ist das Gewŕjliniichere, eine Menge von Frenid-
korpern vereinigen sich zu eineni groCeren Knäuel. wie das bei Kernen,
Haaren, aucli Nadeln beobachtet ist. J
Wenn längere, schmale Fremdkorj>er durch ungUnstige Stellungfl
ihrer Achse sich fixieren, so koramt dadurch nur in den selteneren
Fällen eine Obturation zu stande. Gewohiihch entsfceht bei solch un-
gUnstiger Einstellung eine Drueknekrose der Darmwand mit zirkura-
skripter oder auch allgeraeiner Peritonitis. Es kommeu dann Abszesse
zu stande, in die der Fremdkorper hiiieingeraten kann. Wenn mehrere
Fremdkorper zugleich solche Komptikationen niachen, so ist die Gefahr
hinsichtlich des Ileus mehr durch die Adhiisionen und Djirmknickungen,
die danách entstehen , als durch die Fremdkorper selbst bedingt. Es
sollen hier nur einzelne Fälle von Fremdkorperileus niitgeteilt werden,
und eine kurze Aufziihlung erťolgen von Qegenstiinden, die itn Darme
gefunden wordeii sind.
Fremdkorper werden meist von Kindern, Geisteskranken, Hyste-
riscbeu oder von Leuten verschluckt, die GauklerkunststUcke ilben. Es
sind Milnzcn, Glaskugeln, Knochenstlicke, Nadeln, Holzstílcke,
EisenstUcke, Schrauben, Nägel, Schlilssel, Haken, Messer,
Líjffel, Gabeln, Dolchklingen, Schnallen, Zwirn- und Garn-
spulen, Musikinstrumentenstilcke. Porzellan, Gebisse, Kinden,
Hosenträger verschluckt worden; zusammengeballte Massen von
Haaren, Wolle, Kernen, Hillsen, Schalen, Pflanzenfasern ent-
stehen im Darm selbst. Notbnagel zitiert als Kuriosum, was der
Darm verträgt, einen von Schniucker erziiblten Fall. Es fanden sich
in den Darmentleerungen eines Geisteskranken im Lauťe von 8 Monaten
157 StUck scharfen und eckigen Glases, von denen die groBten tí cm
lang waren, ferner 102 StUck messingene Stecknadeln, lôO verrostete
eiserne Nägel, H groíSe Haarnadeln, 15 StUck Eisen verschiedener GrôBe,
ein groBes Sttick Blei, eine halbe messingene Schuhschnalle und 3 Zelt-
baken. Die sämtlichen Teile hatten ohne Storung den Darm passiert.
Wäbrend ein Teil .solcher Kôrper den Darm ohne jede Scbwierigkeit
durchwandert , sistieren andere, besonders spitzere Gegenstände gerne
in bestimmfcen Abschnitten, im Duodenum, unteren Ileum, besonders
Cocum und Rektuni. Es ist das begriindet in den lokalen Verhältnissen
und der geringeren Bewegungsfähigkeit der einzelnen Darmabschnitte.
Spitze Gegenstände, z. B. Nadeln, konnen durch den Darm durcb-
wandern, ohne Storungen zu veranlassen, und zwar dreht hierbei der
líarm in geschickter Weise die Nadel oft so, datí der Kopi' vorangeht.
Exner hat diesc Eigenscbaft des Darmes, spitzen Fremdkorpern aus-
zuweicbeu und uuter Umsťánden aie zu drehen, experimentell unter-
sucht. Fremdkorper wie Nadehí . KnocbenstUckchen machen fast nie-
mals Ileuaerscheinungen, hôchstens kann beim V'erschlucken von spitzen
KnoťlienstUckchen wohl einmal ein spastischer Ileus eintreten. Grofiere
Fremdkorper brauchen unter Umständen lange Zeit, bis zu Wocben,
tthe Hie das Darmrohr passiert haben.
TJntenuchung mit RGntgenstrablen. Ensuistik.
171
Ueutzut&(;e kann ninn sich niit Rôntgenstrahlen leicht von der
Anwesenheit der nieisten schattengebenden Frenidkorjier im Darnikunal
Iberzeugen , nur mul5 man wissen, daB bei Untersuchung aut" Fremd-
kiirper, die man imMagen oder D U n n d a r m vermutet, die Fixierung
4e» Kôrpers auf der Platte nicht inimer ni(3glich ist, da diese Kôrper
bekanntlich in Bewegung sind. FremdkSrper im Dickdarra und Cocum
Begen dagegen rubiger und lassen sich auch auf die Platte bringen.
Wir baben mehrere Photographien von groBen Niigein im Cocum, von
Schrauben im Colon descendens, von Milnzen in Flexur und Rektum.
Aaf dein Schirm siebt man das Wandem selbst kleiner Kôrper; aucb
Xadeln kann man im Abdomen, wenn die Patienten nicbt zu korpulent
iind. erkennen. Es ist lehrreicb, die Wanderung eines gríiUeren Metall-
stOckefl im Darm zu verfolgen. Man sieht, wie das Stiick immer wieder
fcslgebalten und dann durch die antreibende Perístaltik gehoben wird,
nm bei Nacfalassen der Peristaltik wieder herabzufallen. 2 V* Táge
dkuerte das Spiel des Durchtreibens durch den Darm z. B. bei einem
Taler. den ein Iľjähriger junger Mann verschluckt hatte, ohne dali Be-
íchwerden dadurch verursacht worden wären.
Die Gefahr, daB eine Obturation sich entwickelt, ist grôBer, wenn
iich kleine Fremdkôrper zu Haufen zusammenlagern.
§ 100. Kasuistik von Obturationen durch Fremdkôrper.
Diejenigen Fremdkôrper, welche besondera geme zu Knäuel sich zu-
ttninienballen, sind Fruchtkerne, Schaleu (Trauben), Fasem oder
údere Pflanzenreste (siehe auch Darmsteine, >; 90 — 93). Ohne auf die
áemUch reicbliche Kasuistik derartiger Beobachtungen aus frUberer Zeit
(■BOirehen. seien nur kurz als charakteristiache Fiille folgende zitiert.
T ■ : Seit 5 Jahren waren Kolikschmerzen bei einer jungen Frau
'■ . 1. Es wurde wegen vermeintlicher Perityphlitis die Laparotomie
■ugeftthrt. Eine Invagination und ein scheinbar inoperabler Tumor des
Ilttnn wurde gefunden und deshalb die Enterostomie ausgefilhrt. Patientin
Mieb während 2*3 Jabre gesund. Dann traten Symptóme von Darm-
teracUofi auf. Es ťand sich in dem ausgeschalteten Darm ein volumi-
afcer, 12 cm langer, wurstfôrmiger Fremdkôrf)er, der aus einem
Konglomerát rotlicher Fäden und Baumrindenstllckchen
d, welche die Patientin in der Jugendzeit aus Gewohnheit gekaut
Wde. Fischer hat 2mal durch Kirschkerne, die mit den Kirschen
nneliluckt wurden, schwere Symptóme von Ileus sich entwickebi sehen.
Oií Keme entleerten sich in 8 resp. 1<> Tagen spontan. FaO von
Sckneiderlin: Bei 26jäbriger Hysterika waren Darmokklusionssymptonie
nfgvireten. Die Diagnose lautete auf Appendicitis, es fand sich aber
■m Appendix nichts, man entdeckte vielmebr eine Verlegung des Colon
■iBiBdun durch Leinwandläppchen; durch Massieren wurden diese
Vlilnbefôrdert und entU-ert. Guest-Gornall .sah einen ôjährigeu
Illibai, der im Verlauf von 2 Tagen an DarmverschluB starb. Ober-
der Côcalklappe war der DUnndarm mit unreifen Brombeeren
ifropfl.
Bei den Darmsteinen baben wir schon die Mdglicbkeit der Passage-
•iimg erwlhnt, welche durch Hanrkugeln entstehen, die sicb
WtiHiUioh Oller im Magen bis zu bedeutenden Kugeln vergruBern.
Vtntopftiogen •les Darmes durch solche Uaarkugeln sind beobachtet.
172
Kompressen im Dann.
Zum Beispiel sah Teft einen Fatl, bei dem die Haarraasse das Ueo-
cSciilostiuni verlegte und unter Ileuserscheinungen zum Tode fiibrte.
Leichtenatern erwiilint einen Fall von Marshall, wo eine Ver-
stopfung des Duodenum durcli ein Ffund verschluckter Nadeln ein-
getreten war.
Die Literatúr der letzteii Jahre liat uns niehrere Mitteilungen liber
FäĽe von Ileus gebracht, die durch Kornpressen bedingt waren, welche
bei sťliwierigen und eiligen Operationen im Bauch zurilckgelassen wurden.
Ein Teil von derartigen Korpern ist, woran man anfangs Zweifel liegte,
im stande, in das Darnilumen hineinzuwandern. Natiirlich ist das kein
aktives Wandern, sondern nacb ľerťoratioii der Duruiwand dureb die
Kompresse und den sie umgebenden Abszeli gerut ein StUckchen der-
selben in das Uarnilumen. Die Peristaitik sorgt dann dafUr, dali nach
und nach die ganze Kompresse in das Darnilunien hineingezerrt wird
Fiille dieser Art sind die íblgenden.
Rehn hatte ein Íí2jähriges Fräulein wegen Peritonitis operiert'
4 Monate später traten Schnierzen im Abdomen auť, sowie Zeichen voa'
Storung der Darnipassage, und zwar gingen -i Táge lang weder Stuhl
noch Winde ab. Ks ľand sich als Ursache des Verscblusses eine groBe
Mullkompresse im Díinndarm. Ilefting sah eine Frau mit Zeichen
von DarmversclilulS, ein Tumor war im Abdomen flihlbar. Nach Ver-
abreicbuug von Iíizinua kam neben Scybala ein Gazetampon zu Táge.
Vor 12 Jahren war ein grojier Bauchtumor bei dieser Frau entfernt
worden. Bei eincr Frau, die ('haput bebandelte, waren mehrere Baucb-
operationen wegen gynäkologiacher Leiden vorgenonimen worden , bei
der letzten Laparotouiie erfolgte eine starké Blutuiig. Es trat Heilung
ein mit Bildung einer Ventralbernie , welche 1897 sich eingeklemnit
hatte und operiert wurde. 1808 trat unter Ileuserscheinungen eine
Fistel auť, die Eiter und Stuhl entleerte. Bei der Laparotomie fand
sich eine groUe Gazekompresse im Dickdarm, die entfernt wurde.
Patientin wurde geheilt. .Jalaguier und Mauduire haben das Wan-
dern von Kornpressen, die sie in die Bauchbohle brachten, beim Hunde
experimentell .studiert. Ibre Resultate eutsprechen den beim Menschen
schon geraachten Erfahrungen.
Nicht immer siebfc man in solchen Fällen einen charakteristischen
lieus oline Prodromalsvmptunie sich entwickeln, sondern es gehen dem
eigentlicben Ileus längere Zeit Beschwerden und Zeichen unvollständiger
Passagestorung voraus. Die Beschwerden datieren dann scbon Monate
und zuweilen Jahre zurQck, und erst wenn durch Schädigung der Darm-
wand EntzUndung des Darnies selbat oder sogar peritoneale Reizung
auftritt. wird die Stenose vollstiindig.
Wir brauchen uns Ober die Einzelheiten der Symptóme, die ein Fremd-
kôrperileus verursacbt, nicht noch einmal zu unterrichten, da wir beim
Gallensteinileus das Symptomenbild der Occlusion schon kennen gelernt.
Áuch die Therajiie ist gegeben. Ein Vorschlag nur sei erwäbnt, der
wohl Berílcksichtigung verdieiit. Bei spitzen Fremdkôrpern (Glas,
Knochen) will Geilielbrecht durch Verabreicliung von zerschnittener
Baurawolle, die mit Eiweilí zu Schnee geschlagen wird, ein Umspinnen
der spitzen Korper veranlassen. Ein Patient, der ein Gebifi verschluckt
hatte und bei dom diese Therapie angewendet wurde, entleerte am
vierten Táge das Qebi(5, und zwar ganz von Baumwolle umsponneu.
I
I
FremdkOrper vor Strikturen.
173
I
»
§ 101. FreradkOrperobturation bei Strikturen und
Knickungen des Darmes. Obturierend wirken selbst kleine Frenid-
kôrper, z. B. Kerne, wenn das Darmlumen durch Strikturen oder
Knickungen und Adhäsionen verengt ist. Bei tuberkulôsen Darmstrik-
turen findet man ungemein häufig Knochen.stUckcben, Kirsch- oder
Pfl&umenkerne oberhalb der Stenose. Diese kunnen zeitweilig das enge
Lameo ganz verscblieben , während sie bei gQnstigerer StelJung dera
Dmnninlialt ťreie Passage gewäbren. Die zalilreiuhen derartigen kasui-
atáachen Mitteilungen lassen sich aus der Literatúr unnioglicb bier wieder-
geben und iat wohl auch UberflQssig, da doch wobl jeder Chirurg und
Patbologe Ober solche Beobacbtungen verfiigt. Die Korper wirken
mrnncbmal auch durch ihre Meuge verstopfend. Leicbtenstern er-
wähnt als hierber gehiirig die Fiille von Cruveilbier, der 617 Kirscb-
keme oberhalb einer Stenose angesammelt fand, Molard sab eine
Masse Feigenkerne, Crompton eine Menge Johannisbeerkerne vor einer
Striktur. Aebnliche Fälle von FremdkOrper vor Strikturen sind noch
mhgeteilt Ton Louis, Marchesseau, Caron, Bristowe, Legg,
Kaltschmidt, Scbrôder van der Kolk, Bourdon und vielen nnderen.
Aucb unter den Berichten neuerer Zeit sind eine Keibe interessanter
Mittťilungen erschienen. Zwei ungewtJhnlicbe Fälle von Obturation bei
•ätrikturen und Knickungen durch Fremdkorper, die ich gesehen, sind
illgeiide. 1. Fall. Es fand sich in eineni Darm. der etwa 2<J tuberkulose
Striktoren aufwies, in jeder der zwisclien den Strikturen gelegenen, er-
■»eit«rten Darmpartien ein, zwei, drei und mehr Pflaumeukerne, die
teoigen Strikturen zeitweilig verlegt und Beschwerden verursacht hatten,
ohne da6 es zum ausgesprochenen Obturationsileus gekommen wäre.
•. Fali. Ein junger Mensch erkrankte plutzlicli mit Scbmerzen im
ib. Es trat Meteorisnius niäňigeu Grades auf mit kolikartigen Scbmerzen
Btarkem Erbrechen. Eine deutliche Peristaltik war nicht hiirbar,
Joch sah man gedehnte Schlingen in der linken Bauchseite. In dem
molich weiten. recbtseitigen Leistenbruchsack erkannte man auch ge-
bUhtť Schlingen. Es wurde wegen der Rubelagerung der geblähten
Sdilinge an Strangulationsileus gedncht, doch paBte der Allgemein-
oataad und aucb die Qbrigen lokaten Symptóme mehr zu einem
Obtarationaileus. Môglich war auch, datí eine durch Adhäsion bedingte
Eaickung vorlag. die mit der alten Hernienoperation in Zusammenhang
fimL Die Laparotomie zeigte ein mit der Spitze in der rechten Becken-
iSiíle an der Linea innominata iixiertes, •*> cm lange.s Meckelsches
D»ertikel. Die starké FUllung des Darmes war bervorgerufen durch
■■e guix ungeheure Menge von groBeren KartoťťelstQcken,
iie útM ganze Darmlumen vielleicht liO — 80 cm lang prali anfOUten. Der
Otfn katte sich an der Stelle geknickt und gedreht, wo das Divertikel
>■ Darm ansaU und war dadurcb verschlossen. Durch die enorme
ftttnff des zuťahrenden Darmschenkels mit KartoffelstQckeo konnte
wokl dia Peristaltik nicht so deutlirh in Erscheinung treten, wie das
imá btim Obturationsileus die Regel. Exstirpution des Divertikels und
Boáletntng dea Darmes durch Ausstreichen des Inhaltes nach vorberiger
Inňon brachte Heilung. Ebenso wie bei Strikturen der verscbie-
dc8>t«D Art kônneii also auch kleinere Fremdkorper durch ihre Masse
■■ SttnoMD uud Knickungen, die durch Adhäsionen bedingt werden,
VvkUBsm des Darmes und Ileus bewirken. Auch bei Tumor e n
äiáh
174
VerschluB durnh WOrmer.
kann durch einen kleineren Fremdkorper ein Verschluli eintreten. und]
selbst bei Darnischlingen, ilie in Hernien liegen, kiiniien iUi der Brucli- '
pforte Frenidkorper stecken bleiben und das Lumen verstopfen.
§ 102. VerschluB des Darmes durch Wijrmer. Unter dem
Titel Ileus verminosus sind in frtlheren Zeiten manche Fälle von un-
klareni, paralvtischem Ileus beschrieben worden, wľíI man bei der
Sektion nicht selten WUrnier, besonders Spulwiirmer, in groSeren Knäueln
zusanimengeballt vorfand. Diese als Ursache des Ileus zu deuten, lag
nahé. Doch läfit genauere Kritik an der richtigen Deutung dieser
Mitteilungen iils Ileus verminosus Zweifel aufkoiumen. Die Knäuel-
bildung der Wílrmer war in vielen Fällen nicht die Ursache des
Ileus, soiidern erst sekundiir und zwar postinortal kam diese Ver-
achlingung der WUrmer bei ihrem Absterben zu stande.
Leichtenstern schreibt, daB nach genauer Durchsicht der
Literatúr auf diesen Punkt hin, das Vorkommen einer tôdlichen Darm-
obturation durch Wumiknäuel nicht als bewiesen betrachtet werden
kann. Äuch die Fälle von Cox (Edinb. med. Journ. 18.59), Xeufí'er
(VVQrttembergisches Korrespondenzblatt 1861), Parkinson (Schmidts
Jahrb. 1837, XIII, 40) sind nicht beweiskräftig. Man beschuldigte
frQher bei Peritonitis oder Darmperforation auch mit Vorliebe die zu-
fállig aufgefundenen Wurmknäuel als Ursache solcher Darraperľorationen,
aber ohne Qrund. Wenn auch sicher Leichtenstern bei seiner
schärferen Kritik älterer, derartiger Fälle zugestimmt werden muB, so
ist doch andererseits die Mijglichkeit zu betonen, daB ein echter Ileus
durch DarmverschluB mit Wurmkniiuel entstehen kann. Wir woilen
nur kurz darauf hinweisen, daň durch WUrmer eine Meuge zum Teil
nervoser Beschwerden, auch Erbrechen und Stôrungen der Darmťátigkeit
hervorgerufen werden kťinnen und dafi aucli WUrmer wohl im stande
sind, die Darmschleimhaut stark zu reizen; z. B. fand man bei As-
kariden die Schleimhaut durch kleine Stichwunden ofter verletzt. Bre-
tonneau verlor eine Rekonvaleszentin von Diphtherie plôtzlich unter
den Erscheinungcn von Konvulsionen und Erbrechen. Bei der Äutopsie
fanden sich zwei Kniluel von Spulwtlrmern , welche die Darmwand
erheblich arrodiert und gedehnt hatfcen. Vor und hinter dem Knäuel war
blutiger Schleim angesammelt.
Zum Beweis dafllr, daB eine Obturation durch Wurmknäuel miig-
lich ist, zitiere ich die von M o si e r und Peiper angeľtihrten Fälle.
Ein lújähriger Knabe wird spät Abends plôtzlich von heftigen Leib-
sclimerzen befallen, er erbricht. Uer Leib ist empfindlich gegen Druck,
man ťiihlt in der lleococalgegend einen leicht palfiierbaren Tumor.
Kalomel und Sennainfus bringt Erleichterung. Im Stuhl finden sich
mehrere Spulwiirmer. Trotzďem erfolgt schon am Mittag unter
Krämpfen und Delirien der Tod. I>!e Sektion ergab einige enorme,
das Darmrohr verstopfende Konglomeráte von Sputwijrmern, und etwas
aufwärts, zicmlich scharť abgegrenzte Abschiiťerung und starké Rotung
der Darmschleimhaut an Stellen, an denen wohl zuerst die Wilruier
gelegen hatteu.
Stepp behandelte einen 4jährigen Knaben, der an Spulwilrmern
'litt und dem zwei Teeläffel Wurmpulver verordnet waren. Zwei Táge
später erkraukte er plôtzlich nach reichlicher Mahlzeit unter Erbrechen,
Ileni bei Wurmknauel.
175
AuitreibuD)? des Leibes, Ausscheidun^ einer blutigen FlUssifs^keit aus
dtm Aft*r. Der Tod trat nach wenigen Stunden ein. Die Sektion ergab
■nen unentwirrbiiren, festen Enäuel von 40 — 50 Sjiulwilrmer oberlialb
ler Valvula Banhini, die eineii absoluten Darmverschlui5 gebildet
biti«n.
Aaffallend ist in diesen Fällen, daB nicht der charakteristische Be-
ŕaod de6 Obturationsileus mlt vermehrter Peristaltik vorlag. sondem
iti »ehr scbnell der Tod eintrat, fast wie unter einer Tosinwirkung.
Mosťľ und Peiper scblieBen sich also nicht Leiclitenstern an,
lODdern halten die Entstehung eines lleus infolge von Darinverlegung
ki nias^enhaftem Vorkonimen von Spulwiirmern wohl fUr môglich.
Die Spulwurmknäuel sollen sich also in solehen Fiillen nicht post-
oortal bilden, sondern wie das auch von Lutz bei frisch geschlachteten
Schweinen gesehen wurde ■. schon iutra vitam r.n stande kommen.
Pelczynski fand z. B. bei einenr Tjährigen Mädchen an der Flexura
lienalis einen bei Druck schmerzhaften Tumor, der unter Santonin- und
Kalnmeldarreichung verschwand. Es gingen 22 SpulwUrmer ab. Roche-
Unnc operierte ein Ojähriges Mädchen, das Ileussymjitonie zeigte.
E$ fand sich ein Knoten von drei Wiirniern im Ckilon. Massage des
Darmes bracbte Heilung.
ÍWenn auch der gleich anzufílhrende Fall von Šimon kein absolut
íicherer Beweis ťHr eine Obturation durch Wilrmer ist, so erscheint er
miľ doch interessant genug, um ilm hier kurz zu referieren. Ein elť-
jihriges Kind erkrankte mit beftigen Schmerzen in der Nabelgegend,
ei wird die Diagnose Peritonitis nach dreitägiger Beobachtung gestellt.
Die SUlhle sind rein blutig. Darauf vrird ein Anus praetematuralis an-
gelfgt. Am folgenden Táge wird durch diesen Anus, durch den sich
reieblich flOssiger Kot entleert hatte, ein Paket SpulwQrnier entleert.
Von nun an erfolgte wieder Stuhl per rectum. Spiiter entleerten sich
Boch fDnf Warmer. Es trat Heilung ein
Die Môglichkeit, daB Wurmknäuel schwere Stôrungen und auch
gdegentlich einmal einen Obturationsileus bedingen, raufi besonders bei
Kiodern in Betracht gťzogen werden. Fllhlt man einen Tumor, so
kmn man die Vermutun>ísdiagnose auf Obturation durch Wilrmer vielleicht
nái einmal stellen bei Qegenwart von reichlichen Eiern im Stuhl. In den
WkjunteD Fiillen von lleus verminosus hat es sich immer um Askariden
gciiudelt. Ob BandwQrnier sich aufrollen zu Knäueln und die Passage
Mna, ist nicht bekannt. Kurz erwähnt soli noch einmal der Fall
WB Heidenbain sein. der einen spastisehen lleus beobuchtete, bei
im tt als Ursache des Spasmus in einem eng kontrabierten Darniteil
(■n Spalwumí fQhlen konnte. Bevor wir solche Forraen des spasti-
•cfcen lleus definitív anerkennen, muB wohl noch mehr Beobachtungs-
uteríal beigebracbt werden. Ich erwähne deshalb noch eine uhnliche
Hitteflang von Schulhof. Bei einem 4 7jáhrigen Patienten war wegen
Darmverscblufi laparotomiert worden. In den kollabierten
SddÍMen waren nur vielfach spirallormige, weiBliche, gliinzende WQlste
a fllUeo. Nach der Operation wurden zwei SpulwQruier erbrochen. Es
Heilatig des lleus unter Abgang von 22 SpulwUrniern per anum.
BreitCj Eompression des Darmes.
Abschiiitfc IV d.
Obturation durch Kompression des Darmes.
Eine Kompression des Darmlumens von aulieii kaun eintreten durch
eine groBe Reiíie von Anonialien innerbalb des Abdomen, wie Stränge,
Tunioren, Abszesse u. s. w. Alle VerschlieBungen des Darmlumens durch
Druck von auUen niUllte man demnach zum Ileus durch Kompression
rechnen. Der Sprachgebrauch ist jedoch der, daB man zu den VersdilUssen
des Darmes durch Kompression nur diejenigen Stôrungen rechnet, welclie
bedingfc sind durch mehr oder weniger breite, den Darm von auBen
belastende Organe oder Neubildungen. Wir behandeln also die Schnii-
rung des Darmes durch Stränge und Bänder in einem eigenen Kapitel
(Abschnitt IVg !; 128 u. ff. ) und rechnen auch nicht hierber die durch
Earzinom bedingte Schniirung, die zu den Strikturen gezilhlt wird.
Kompressionen des Darmkanals konnen bedingt sein
1. durch VergrSBerung der uormalerwcise in der Bauchhiihle
vorhandenen Organe,
2. durch Lageveränderung dieser Organe, J
3. durch Cystenbildung, ^
4. durch solide GeschwUlste und
T), durch Abszesse, die im Gefolge von EutzQndungen auftreten.
In der Besprechung des durch Kompression bedingten Darmver-
schhisses mUssen wir uns eine Bescliriinkung aufertegen. Es werden
nicht alle Schíidigungen des Darmkanals erwähnt, die auftreten bci
Geschwillsten aís Endeff'ekfc des Leidens. EventuelI konnen ja alle
Tumoren des Bauches, vcenn sie bedeuteude Grofle erreicht haben,
DarmverschluB bedingen. Bei den groBeren Tumoren steht die nach-
weisbare Geschwulstbildung aber so sehr im Vordergrund, daB schlieB-
lich ein, das Krankheitsbild komplizierender Ileus nur den Ausgang
des Leidens bildet. Mehr Wert legen wir darauť, diejenigen Fälle
hervorzuheben , bei denen die Storung der Darmpassage ein
Frllhsymjitom ist und oft als erstes Zeichen der Cysten- oder Ge-
schwulstbildung in Erscheiuung tritt.
§ 103. Magen- und Leberaťfektionen mit Kompression des
Darmes. Beginnen wir mit den Erkrankungen des Magens, so ist
zunächst die akute Magendilatation zu erwähnen, die durch Druck und
Verschiebung des Dijnndar mes gegen das kleine Becken das Mesen-
terium gegen den unteren Dundenalschenkel prelH uud dadurch den
akuten, duodenojejuualen DarniverschluB erzeugt. Diese Form der Ob-
turation wird besonders abgehandelt (§ 11- — 114). Von GeacbwOlsten
des Magens, welche den Darm komprimieren, sind nur die Karziuonie zu
erwähnen, doch handelt es sich hier weniger um eine Kompression, als um
eine Schniirung dadurch, dali der Krebs in die Darnnvand hinein wächst.
Am häutigsten ist seiner Lage entsprecliend, bei solcher Schniirung das
Quercolon beteiligt. Der filhlbare Tumor, die lokalen und allgemeiaen Er-
Bcheinungen lassen die Diagnose wohl in der Regel liierbei leicht stellen,
BezUglich der Leberaffek tionen ist zu betonen, dali Kom-
pressionen des Darmes bedingt werden durch Wanderleber, Echino-
Kompre«uon durch Echinokokkencysten und Wanderleber.
177
kokkencysten, sehr sclteii durch biisartige Neubildungen der Leber.
Uoter den bôsartigen Neubildungen kônnen Sarkome und Karzinome
ÉM flnltin transverauni. die Flesura dextrii und das Duodenuni in Mit-
SpHÉBohaft zieben, aber in der Regel bewirken sie mehr durch Intil-
toation des Darnies eine Schnilrung als daĎ sie ihn koniprimieren. Die
•lienen Fälle von Vergrôfierung der Leber durch Sypbilome, Fibronie,
Aogiome, Adenoine kônnen nur in Ausnahniefallen die Darmpassage
ilôren. Die Echinokokkencysten wirken besonders dann aUirend, wenn
m Kti der unteren Seite der Leber sitzen und sich weit in den Bauch-
nom vordrängen, wobei besonders das Duodenum, in seltencren Fällen
<och das Colon in Mitleidenschaft gezogen wird. Cysten nicht para-
ot&rer Nátur bedingen nur sehr selten einen Ileus.
Es muB darauf hingewiesen werden, daC es bei allen cystischen
und selbst bei den geschwulstartigeu Bildungen innerhalb der Bauch-
bíhle, sofern sie nach auRen scharf begrenzt bleiben, nur äulierst
Sílten zu Stôrungen der Darmpassage kommt. Vielmehr weicht in diesen
fálien der Darmkanal aus und bleibt auch dann noch durchgängig,
»ínn die Geschwulst den grotíten Teil der Bauchhohle schon einge-
Dommen hat. Der Darmkanal vermag sich der veränderten Lage in
latíallend geschickter Weise zu adaptieren. Manchnial versehieben
Tomoren das ganze Darmkonvolut nach aufwärts, so daB Diinndarm
BDii Dickdarm auť kleinem Bezirk unt«ľhalb der Leber, oder in der
Milzg<^end. oder auch in der Lendengegend zusammengedrängt er-
Kheinen; trotzdem treten keine Stôrungen behinderter Darmfunktion
tin. Ebenso leicht versehieben Geschwlilste, die im oberen Bauchraum
tatatehen, d&s Darmpaket weit nach abwärts ohne seine Funktion zu
kindem. Dementsprechend findet man oft groBe Echinokokkencysten in
oder onter der Leber, die gar keine Stôrungen der Perístaltik bedingen,
tjotzdem das Duodenum und auch Dilnndarmschlingen. die mit ihnen
'•rwachsen sind, ausgespannt und durch sie verengt erscheinen. Die
Tatcoche. daD solcfae Cysten zuweilen in den Darmkanal durchbrechen,
Wweist. wie stark die Darmwand unter Uniständen durch sie aus-
{(cpanat and verdflnnt wird; um so auflallender ist es, daB doch kein
tlrai dabei auftritt.
Bei sehr verschieblicher Leber, Wanderleber, kônnen durch
Drock, Zerrung und Knickung der Eingeweide schwerere Stôrungen mit
Snwtigeín SymptomenkomjiU'x hervorgerufen werden. Solche ľatienten
lodco meisteus schon an Verdauungsstorungen im Gefolge der Enter-
DptoM. Chvowsteck schloB auf Zerrung und Torsion des Darraes
4oth Wanderleber in einem Falle, wo sich periodische, heftige Koliken
M^ten. In Fällen von Leopold und Win kle r war Magenerweite-
mg wohl durch Druck auf das Duodenum entstanden, die sich in
áarkcn dyspeptíschen Stôrungen äuBerte. In dem Falle von Winkler
kaasn zum AufstoBen noch Uebelkeit und die schweren Symptóme
KuUapses. Gesellt sich hierzu Meteorismus, so haben wir die
inungen einer schweren Passagestôrung des Darmes.
Yon den Gallengängen und der Gallenblase wirď echte Koni-
des Darmes wohl kaum ausgeQbt werden kônnen. oder nur
, wenn entzQndliche Prozesse mit im Spiel sind, die eine gleich-
Miti||e Läbmung de!> Darmes hervorrufen. Es sind Fälle beobachtet
•wden, in deuen durch Gallensteine das Duodenum von auUeu fnst
TilBt. Uto* 12
178 Kompresaion durch Pankreasleiden.
vdllig verschlossen wurde ; bei Besprechung des Oallensteinileus ist diese
Mdglichkeit schon erwähnt worden. Bei den starken Erweiterangen,
die an der Gallenblase auftreten kdnnen, ist ein EinfluB auf das Colon
in nicht wenigen der Fälle nachweisbar, doch beschränkt sich die Std-
rung gewdhnlich auf eine chronische Obstipatíon; za vSlligem Ilens
komiut es hierbei kaum.
§ 104. Pankreaserkrankungen und DarmTerschluS
durch Kompression. Mehr Interesse als die Lebera£Pektionen
haben fQr uns die Pankreaserkrankungen, die häufiger Kom-
pressionen des Darmes, speziell des Duodenum bervorrufen. Bei £r-
ôrterung des paralytischen Ileus haben wir schon darauf aufinerksam
gemacht, dafi sowohl bei der Pankr-easblutung, wie auch bei der
Pankreatitís Lähmungen des Darmes auf reflektorischem Wege oder
durch direkte Schädigung des Plexus solaris auftreten. Die Diagnose
solcher Formen von Lähmungsileus ist nur môglich, wenn es gelingt,
den durch die Blutung bedingten Tumor oder die durch die Entzdn-
dung verursachte, schmerzhafte und vergrôfierte Geschwulst des Pankreas
zu erkennen. Wenn auch die Blutungen das Duodenum mechanisch za
komprimieren vermogen, so kommt in der Regel hierbei doch nicht
ein Symptomenkomplex wie bei der Duodenalstenose zur Entwicklong,
sondem es entsteht mehr ein allgemeiner Meteorismus.
Fall Ton Hagenbach: Ein Hämatom des Pankreaskopfes hatte
eine Kompression des Duodenum und akute lleussymptome bewirkt.
Die Diagnose lautete hier auf Qrund des nachweisbaren, kindskopfgroSen
Tumors in der Gegend des Nabels mit starken Scbmerzen, Erbrechen,
Stuhlverhaltung und leichten Fiebersteigerungen auf DarmTerschlin-
gung resp. Achsendrehung, wobei man den allerdings auffallend
grofien Tumor auf angestaute Kotraassen glaubte zurttckfUhren zu
konnen. Bei der Operation wurde der Tumor als ein grofies Hämatom
erkannt; bei der Sektion fand sich das Duodenum durch die Geschwulst
abgeplattet, die Pars horizontalis und descendens komprimiert, die
Pars descendens leer. Ein ähnlicher Fall vonGerhardi, bei welchem
die Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf Inkarzeration des Colon lautete,
zeigte bei der Sektion das Duodenum entsprechend dem Kopfende des
Pankreas am absteigenden Schenkel stark verengt.
Auch aus den Fällen von EntzQndung der BauchspeicheldrQsen,
wie sie Fletscher, Filz und Holleston und andere mitgeteilt, geht
hervor, daU eine Verwechslung mit DarmverschluB sehr leicht ist. Bei
Ľeus paralyticus haben wir das Thema schon erôrtert. Von den Ge-
schwUlsten und Schwellungen des Pankreas (Karzinome, Sarkome,
Adenome, Lymphome, Tuberkulose und Syphilis) stôren vorwiegend
die Darmpassage die Karzinome und Sarkome; die ersteren sind relativ
häufig, die Sarkome sollen angeblich nur sekundár im Pankreas auf-
treten. Hagenbach hat im ganzen 8 Fälle von Kompression des
Duodenum durch Pankreastumoren zusammengestellt und zwar: Fall
von Kerckring; nach .itäfíigem Koterbrechen und Gtägiger, andauem-
der Stuhlverstopfung erfolgte der Tod an Ileus. Das Pankreas war um
das 3 — 4fache vergräfiert und verhärtet durch einen Scirrhus. De
Haen sah einen ilhnlichen Fall, ebenso Mondiôre, HSlscher. Bei
letzterem war das Pankreas bis zu der Gräfie eines 4monatlichen FStos-
Pankreaacyiten. Wandennilr. und Kompresaion.
179
I
I
Kopfes nusgedehnt und liatte dna Duodenura auf eine Strecke von fast
3 Zoll eingeschlossen. Es war so stark rerengt, daU kein Gänsekiel durch-
ging. Auch die Fälle von Teissier, Tanner und Salonion sind uliulicli.
Man darf auch beim Pankreaskarzinom weniger von einer Koni-
pression, als vielniehr von einer Striktur reden, die ziemlich häufig
gerade ara unteren Duodenura beobachtet worden ist. Wir komnien
bei dem Ka))itel ,l)uodenalsteuose'' (§ 571) auf diese relativ oft be-
úbachteten Formen der Darmverengcrung am Duodenum bezilglicli ilires
klinischen fiildes noch zurQck. Die Erscheinungen bei solchem Diirm-
verscblufi sind nur dann genauer zu deuten, wenn man den Tumor fUhlt
und das charakteristische Erbreclien vorhanden ist.
In einer Beobachtung von Nathan, die hier angereibt werden inuB,
aafi die Kompression des Duodenuni in der unteren Hälfte der ľars des-
cendens und war bedingt durí'h eine clironische, interstitielie Pankrea-
titis. Das Duodenum war durch den Druck ganz verschlossen , seine
Wand verdickt, die Schleimhaut geschwollen und hochgradig injiziert.
In dem Falle, welchen Rosenbacb mitgeteilt, war die Ursache der
Duodenalstenose ein parapankreatischer AbszeĽ. Die Kotstauung war
durch den Druck des Duodenum auť den obersten Teii des DUnndarnies,
der entzflndlich mit verlôtet war, Uervorgerufen worden.
Die Pankreascysten verschieben gewiihnlich bei ihrem lang-
satnen Wachstuni den Darín, ohne ihn zu komprimieren ; trotzdem fand
sich DarmverschiuB in den Fälien von Brown und in dem schon
zitierten Falle von Hagenbacb, bei dem es steh um eine Cyste, ent-
standen durch Blutergufi, handelte. Erwähnt sei noch, daB das Pankreas
auch in einer Invagination gefunden worden ist und zwar war das in
dem Falle, welchen Bod schon im Jahre 18U5 genau untersucht hat.
Es waren das Duodenum, das Pankreas, ein Teil des Ileum und das
Colon in das Colon descendens und Rektum eingestQlpt und biideten
eine 40 cm lange, -7 cm im Umf'ang niessende Wurst. So auffallend
dieser Beťund erscheint, lä&t sich doch an dieser Beobachtung kaum
zweifeln, zumal Guibert eine ähnliche Invagination des Pankreas bei
einem 3jährigen Kinde gesehen hat.
§ 105. Wandermilz und Darmkompression. Aebnlich wie die
Wanderleber kann die Wandermilz Stiirungen verursachen, indem sie
Darmschlingen durch direkten Druck kompriniiert. Es sind verschiedene
Fälle mitgeteilt, so von Commanus und de Cnaep eine Beobachtung,
in welcher die bis in die rechte Fossa iliaca dislozierte Milz das Ileum
so komprimiert hatte, dafi der Tod durch DarmverschiuB eintrat. Auch
durch Zug der Wandermilz am Pankreas und Magen kônnen Storungen
auftreten, die einem DarmverschiuB ähnlich sind. Weiter kônnen sich
Schlingen des Darnies, wie in einem Falle von Babesin, einklemmen
zwischen Spalten. die durch Verlagerung der Milz entstehen im Bereich
des verlängerten Ligamentum gastrolienale. Auch ein akuter Fall vdn
Magendilatation resp. DuodenojejuualverschluB wurde von Rokitansky
festgestellt und zwar bedingt durch Druck von seiten des durch die
Wandermilz gezerrten Pankreas auľ das Duodenum. Auf die Diagnose
der Wandermilz als solche und ihre sonstigen Storungen gehen wir hier
nicht weiter ein.
Die VergrôBerung der Milz bei den verschiedenen Infektions-
180
Kompresíion durch Nierentumoren,
erkranliungen, bei Malária ujíd Leukiimie bedingt, soweit aus der
Literatúr ersichtlicli ist, kaum jeiiials schwere Korapressionserscheiuungen
von seiten des Darmes, selbst wenn die vergrôBerte Milz bis ins kleine
Becken herunterreiclit. Auch die cvstischen und soliden GeschwUlstť
machen keine Storungen der Darni]iassage, da sie gewohnlicti dieGrenzen
der Milz iiicht iiberschreiten und die Diirnie bei ihrer Ausdehnung vor
sich berschieben. Selbst das Lymphosarkom wuchert fast niemnis Uber
die Miizkapsel heraus, weshalb auch hier der Darm gewôhnlich durch-
gängig bleibt.
§ lOti. Niere und Darmkotnpression. Wenn wir in diesem
Zusamnienhang die Wanderniere in ihrer Bedeutung fUr den Ileus
zuerst erortern , so kann dabei nicht die Forni des Läliniungsileus in
Frage komniiiii , der durch die Zerrung des verlagertun Organes oder
durch Drehuog des Stieles der Niere eiitstcht und bedingt wird durch
Nervenreiz. Vieltnehr handelt es sich in dieseín Kajiitel darum, ob
durch direkten Druck der verlagerten Niere Kompresaion des Darraed
entstelien kann. Senátor nieint, daB die auf und zwischen den Darm-
sclilingtm liegende Niere wobl nur seiten direkte Druckerscheinungen
hervorruľt, doch sind von E. H ah n und Frank wiederholt Erschei-
nungeu von Ileus beohachtet worden. weiche sie auf einen Llruck der
Wanderniere zuriickfubren. Die Frage, weiche Storungen auf reflekto-
rischem Wege durch Zerrung am Nierenstiel bedingt werden und was
Darnistorungen infblge direkten Druckes sind, ist ini Ein^.elfalle schwer
zu beantworten.
Bei den GeschwUlsten der Niere machen sich Stfirungen nur auf
deni Teil des Darmes bemerkbar, welcher vor der Niere gelegen ist, also
das Colon ascendens und descendens. Schiidigungen der Darm-
passage werden hier relativ oft beohachtet, sovrohl bei den Cystennieren
und Hjdronephrosen, vŕie bei jíutartigen utíd bôaartigen Geschwiilsten.
Koninien z. B. bei den Cystennieren akutere Schwellungen des Organes
zu stande, die durch Blutungeii oder durch Verschlufl des Ureters ôfter
bedingt sind, so entsteht Meteoriamus, Erbrechen und kolíkartige
Schmerzen niit Stuhlverhaltunfí, also ein dem Ileus ähnliches Bild. In
raanchen dieser Fiille mag bei stärkerer Án8|)annutig der Cystenniere
eine direkte, niechanische Verengerung des Dickdarmes hervorgerufen
werden, gewohnlich aber sind diese Erscheinungen nicht durch direkte
Konipression des Diirnie.s bedingt, sondern werden ausgelost auf reflek-
torischem Wege durch Beteiligung lies Nervenapparates.
Aehnlich wie die Cystenniere kann auch die Hydronephrose
Stôrungen von seiten des Uarniapparates veranlassen, besonders wenn
68 sich um eine intermitfcierendc Form handelt und akute VergrôBe-
rungen des Organes ziemhch plôtzlich ointreten. Dchnt sich die Hydro-
nephrose langsara aus, so schiebt sie den Darm weiter und weiter zur
Seite und wenn auch Obstipation eintritt, so kommt es doch nur in den
seltensten Fällen zuni Ileus.
Von den gutartigen Geschwiilsten der Niere ist kauni ein Fall zu
erwähnen, der zu mcchanischem Darmverschluli gefahrt h'átte; auch die
bôsartigen, unter ihnen das Karziuom, die verschiedenen Formen dei
Sarkome, Rund- und Spindelzellensarkome, Fibro-, Myo- und Angio-
sarkome, melanotische Sarkome, Adenosarkome und MischgeschwUlstt
Kouipretsion durch Netz- und Mesenterialtumoren.
181
kônnen zu bedeutenden Tumoren heranwachsen, ohne die Darmpassage
n beeinträchtigen. Daíi bei bôsartigen Neubilduiigeu der Niere, wenn
M auf das Peritoneum tlbergegriffen haben und Ascites sowie Darm-
Tcrwgcbsungen bedingen. schlieBlich auch der Darm koniprimiert werden
kun, iiit selbstverständlich.
8 107. Netztnmoren, Cysten und Tumoren des Mesen-
terium mit Darnikompression. FUr die innerhalb der Baucbhohle
gílfgenen Cystenbildungen. sowie die GeschwQlste des Mesen-
t<r>um und des Ketzes gilt insbcsondere der Satz, daQ die Storungen
Ilarmtätiííkeit erst bei sebr bedeutender Ausdehnung der Cysten
Gťschwlilste aufzutreten pflegen; das gleiche gilt auch l'Qr die
rrtrojieritoneal gelegenen Cysten und Geschwtllste.
Die im Anfang beweglichen NetzgeschwUlste, welcbe sputer bei
geirisscr Grôfie entweder durch Verwachsungen oder durch eine Art
SÍBkeiluiig sich fíxieren, machen im frUheren Štádium kaum Kompres-
Moen des DOnudarmes, dagegen sielit nian. wenn die Ge^chm-tiLste durch
ihre Grôfie mehr oder weniger eingekeilt sind und aucli in das kleine
B«ťken hineinragen, zuweilen Storungen der Passage des Itektum ein-
twten. Ein IďPfund schweres Netzsarkom, das ich bei einem jungen
MíMchen zu entfernen Gelegenheit batte, niachte trotz seiner Fixation
uBil Einkeilung innerhalb der Bauťbhôhie keine Kompressionserscbei-
mrngen. nur waren hin und wieder leichte, kolikartige Schmerzen auf-
Itrtreten. mit Erbrechen, die aber nach kurzer Zeit regelmäBig wieder
'enchwanden.
Qn'fteres Interesse haben filr uns die mesenterialen Cysten und
Scíchwalste besiinders dann, wenn die Bildung in der Näbe des
Dumrohrcs sich entwickelt und der Darm stark uber den Tumor aus-
gofiunt wird. Trotzdem sieht man auch hier auťfallend lange noch
(Íh rSllig normále Peristaltik, selbsfc bei bedeutender Ausdehnung der
Tumoren. Wenn gelegentlich eine Passagestôrung auftritt, so ist bei
ita leichten Xachweis der grofien GeschwUlste der Zusamnienhang bald
n durchschauen. Frentzel hat unter 10 derartigen FiíUen, die er
ini der älteren Literatúr zusammenstelite, nur einen erwuhnt, bei dem
iie Diagnose auf lleus und zwar durch Darminvagination lautete. £s
Ht dies der Fall von Miliárd und Tillaux. Ein 31jähríger Patient,
4írtorher angeblich immer gesund gewesen war, erkrankte plôtzlich mit
iolent heftigen Schmerzen im Leib. Es stellte sich hartnäckige Obsti-
pttioa ein. die auch Klistieren nicht wich. Mau fUhlte in der rechten
Sf'ú» d«> Baucbes eine bewegliche Geschwuist, die man zunächst fúr
■u Wand«>miere hielt. Die Schmerzen blieben während der nächsten
í Ttgc besteben, traten aber mehr anfaUsweise auf; es wurde die
rminvagination gestellt. Die Laparotomie ergab eine Mesen-
die nihmartige, weiUe FlUssigkeit enthielt.
neuere Literatúr verzeichnet dagegen nicht wenige derartige
cbtungen: so wurde durch direkte Kompression der Cysto auf
ia Unna Okklusion bedingt in einem Falle von Gabscewicz. Seit
8 T ' -tnnden die Erscheinungen eities lleus, es fand sich zwischen
t»- . mander kommunizierenden Mťsenterialcysten die zu dem be-
rn ilesenterialteil gehôrige Darnischlinge fest eingezwängt, ab-
und an einer Stelle gangränôs. Die Resektion der Schlinge
182
Kompression durcli MeaenteríBlcysteii.
mitsanit dem cystenhaltigen Mesenterium wurde ausgefUhrt, jedoch i
der Tod im Kollaps ein. Ferner beobachteten Eve und Colby bei
einem Kinde im Alter von 3 Jahren und bei einem ľjährigen Kinde
schwere Erscheinungen ron DarmverschluC; es fand sicli bei der Lapar-
otomie, dali eine Cyste des freien DUnndarmmesenterium die Uber das-
selbe weglaufende und mit ihr verwachsene Sclilinge vollkomraen zu-
samraengeprelit hatte. Es konnte kein Darminhalt an den Cysten vor-
beigetrieben werden. Das Kind von Eve starb nach Exstirpation der
Cyste, das von Colby genas.
In anderen Fällen von Mesenterialcysten , die nicht einen Darm- ■
verschluB hervorrufen, findet nian liuufiger starké Kolikschmerzen mit*
Erbrechen und Stuhlverhaltung erwähtit. In dem Fatle von Werth und
dem von Miliárd war der Kolikanfall das ersfce Zeichen der vor-
handenen Geschwulst. Die Schuierzen scheinen in aolclien Fällen, wie
mehrfach betont wird, äullerst intensiv zu sein. Collet und Augagneur
behaupten, diiB bei den Mesenterialcysten fast niemals die Verdauungs-
organe včillig intakt blieben, sondern Digestionsstorungen auftreten, und
daC man sogar aus ihreni Bestehen auf Mesenterialcysten schlielíen
dllrfe. Ein Fall, bei welchem Druckgangrän des Darnies eintrat durch
eine mannskopfgroBe Hydatidencyste des Mesenterium, um diese
seltene Beobaclitung noch hier anzutllgen, ist von Sutherland beob-
achfcet worden.
Neuerdings hat BI u m in einem Referát íiber cystische Tumoren
des Peritoneum die Fälle zusammengestellt, in welchen sich bei
Mesenterialcysten Ileussymptome fanden, und zwar nennt er die Fälle j
von O'Connor, Moynihar, Rosenheim, Dalsiiel, Bennecke, '
Thornton, Hahn, Pertig, Miliárd und Tillaux, Colby,
Genersich, Sjovall, Blum etc. Ein groBer Teil derselben erwies
sich als durch Achsendrehung des Dilnndarmes entstanden. Aus diesen
Befunden glaubt Bluni, und nieiner Meinuiig nach nicht mit Unrecht
die starken Schnierzanfälle, welcbe gewohnlich der definitiven Achsen-
drehung vorhergehen , auch scbon auf einen Volvulus des Dílnndarraes
bezieheu zu milssen, aber auf solche Formen, die sich noch von selbst
lôsen oder weDJgatens noch keine Strangulation des Mesenterium ver-
an lasa en.
Unter den 73 Fiillen von Mesenterialcysten, die operiert worden
sind, bildeten Erscheinungen des Ileus 16mal die Indikation zur Opera-
tion, also der vierte Teil aller Fälle. Es mag erwähut werden, daS
bei den verschiedenartigen, klinischen Bildern, welcbe Mesenterialcysten
darbieten, sehr oft Fehldiagnosen gestellt wonlen sind, besonders oft
wurde an Diinndarminvagination gedacht, so in den Fiillen von Mil-
lard-Tillaux, Blum, Bennecke, Fertig. An chronische In-
vagination erinnert das Bild deshalb leicht, weit es sich meistens um
Kinder liandeltc, die schon mehrfache Attacken von Passagestôrungen
durchgemacht hatten , und bei denen man in der Nabelgegend einen
weicheren, verschieblichen Tumor fUlilte.
BezUglich der operativen Reaultate bei Mesenterialcysten ist inter--
essant, daB von jenen Fällen , welcbe operiert wurden zu einer Zeit,
wo gleichzeitig Storungen der Darmpassage bestanden, es sind
das 12 unter 7;^, die Resultate relativ schlechte w^aren. Von den
12 Fällen (^Moynihan, Thornton, Habu, M i 11 a r d-Ti 1 1 au
Kompreasion durch retropcrítoneale Tumoren.
183
Fírtie, Bennecke, v. Ritter. Roth, Brentano, Gabszewicz,
Tulfier. Bluni) starben 7, das sind rj9"o Mortulität.
Von Dernioidcvsten des Mfsenterium ist nur 1 Fall bekannt, welcher
mit AcbsendrehuDg des DUnndarines sich kombinierte, nämlich der von
Eppinger, der bei der Autopsie sich erst autkľárte. Dieser Fall ge-
kOrt jídocb nicht zuíu lleus durcli Kompression des Darmes, sondeni
aiD Kapitel Volvulus. Bei dieseni besprechen wir auch diejenigen
FlUe TOD MesenterialcTsten , die durch Achsendrehung diesen Darm-
TtmhluB bewirketi.
Die gutartigen Geschwillste des Mesenterium, wie Lipome, Fibrome
■d clienso die Fibroliporae, Fibronjyome, Myome, Teratome, ferner
Mmbc und Lvniphadenome kônnen dieselben StôruDgen veranlassen
vie die CysteD. Bei ihreni kompakteren Bau soUte man erwarten, dafi
KompresBioDserscheinungen voa seiten des Darmes ťrUbzeitiger auftreten.
doch Í6t dies nicbt der Fall, sondern mit Ausnahme geringfUgiger Kolik-
■hmeraen und Obstipation bleibt der Darni in der Regel funktionsfáhig.
uch nocb iii Fälien, in denen die Geschwuist schon sehr bedeutende
Ansdehnnng erreicht bat. So zeigte z. B. ein bier beobachteter Patient
■tt eineiu mannskopfgroBen Sarkom des Mesenterium , Uber das sich
nrd DQnndarmschlingen gelegt hatten, die reseziert werden muOten,
hme Spur von Beeinträchtigung der Darnitätigkeit. Auch in dem Falle
«B Lexer (Mvxofibronii, um nur diesen anzufOhren, war die Darm-
ttigkeit eine vollig normále, trotzdem bei der Exstirpation der 6e-
Kkwulst, welche ô Pfund Gewicht zeigte, 2 m Darm, die mit der Ge-
lekvulst Terwacbsen waren, entfernt werden muBten.
§ 108. Retroperitoneale Cysten und Tumoren, Urachus-
ty»te. Nocb geringer als der Einflufi der im Mesenterium sitzenden
Cystŕo und GescbwUlste auf den Ihirni ist die Wirkung der retro-
peritoneal gelegenen Cysten und Tumoren, die in der ersten
Zeit ibr«r Entwicklung wohl niemals DarmstSrungeu veranlassen und
ucb. wenn sie groBe Dimensionen erreicht haben, in der Regel die
I>»nntätigkeit nicht wesentlich beeinträchtigen. Als Beweis filr letzteres
fchro ich nur kurz einen Fall von retroperitonealem Sarkom an, das
13 Pfund wog und die ganze Bauchhoble so weit erfUllte, dafi DQnn-
aiDkkdann, wie bei der erfolgreich ausgefUhrteu Operation erkennt-
-SBUnr, bis unter den linken Rippenbogen heraufgeschoben waren.
l^oUem war der Stuhlgang regelmäíiig. \'on retroperitoneal gelegenen
Wochernngen zeigen diejenigen EntzUndungen und geschwuistartigen
BMngeo, welche metastatisch in den Driisen der Mesenteriulwurzel
uAnteo, ftuch nur einen geringeu EinäuB auť die Darmperistaltik.
Z*v kOnnen tuberkulose DrUsenpakete stôrend wirken und speziell
Ktopreasion des Duodenum zuwege bringen. ja sie konnen auch die in
in MMOit«ríalwurzel gelegenen , zum Darm gehôrigen Nervenzentren
•chUicvn, doch siebt man solche schädliclien EinflQsse sehr seiten.
Kor kurz sei von intraabdominelleu Cystenbildungen noch die
Cncbo»crst« erwubnt. die trotz bedeutender Ausdehnung, da sie extra-
poiloacal lipgt, keine Kompression des Darmes hervorruft.
$ 109. Blasen- und Prostataerkrankungen mit Darmver-
kloB durch Kompression. BezQglich der Blasenuffektionen,
184
Kompression durch Tiimoren der Blnse.
welche einen T)armverschlulí bedingen kônnen, sei nur darauf hinge-
wiesen, daň bijsartige Tunioren, wie Karzinome. Sarkome und auch'
die zuweilen von der Blase ausgelienden Mischgeschwillste, Myorae und
Teratome, bei bedeutender Ausdehnung den Mastdarm zu verlegen im
stande siiid, doch aind die Symptóme dieser Geschwiilste durcb die Er-
scheinungen, welche sie an der Biase selbst inachen, so charakteristisch,
daB sie erkannt wenlen, bevor der Mastdarm beteiligt wird. Die derberen
Tumoren, Spindelzellensarkoine und Mischtumoren wirken im kleinen
Becken raumbeengend und driU'ken dudurch das Iíektum zu einem
platten Strang zusanimen, während das Karainom mit seineni in fil-
tri ere n den Waclistum das Kektum umwucbert, /uweilen auch die
Wand des Rektiim selbst beteiligt und so zu Strikturen und VerschluB
Anlaft gibt. Es ist von Interesse, daíS die nieisten Karzinome der Blase.
ebenso wie die der Prostata, worauf wir gleicb zu sprechen kommen,
nur sehr selten nach dem Kektum durchbrecben und hier ulzerieren.
Oefter wird das Rektum voUkonimen stenosiert bei den Ge-
schwQlsten, die von der Prostata ausgehen. Hier konnnt eine Ein-
engung des Darmes durch umgebende Ueschwulstmassen relativ bäufíg
vor und zwar auch dann, wenn die Wand des Kektum selbst gar nicht
von der Wucherung ergriffen ist. Eine diffuse Infiltration des musku-
losen Teiles des Darmes und der Submucosa sieht nian zwar bin und
wieder zu stande kommen, aber auch dann bleibt die Mucosa des
Rektum auffallend lange intakt. Hierdurch erklärt sich der seltene
Durchbrucb und ulzerose Zerľall der í^rostatatu morén nach dem Mast-
darm zu. Burckhardt macht darauf auťmerksam. dali auch die Sar-
kome keine Neigung zur Perforation haben, sondern dali sie den Mast-
darm als Halbring unigeben. In den Fiillen von Dupraz und Span-
don wuchertc das Sarkom z. B. nur in die äuBeren Schichten der
Darmwand binein. In einem von E. Burckhardt beobacht«ten Falle
(malignes Rhabdomyoml wuchs ein knotenformiger Tumor nacb hinten
in das Darmiunien hinein. In einer Beobachtung von Stein 1841' war
die Kektalwand in einer Ausdehnung von 10 — 12 cm allenthalben vom
Anus nach auťwärta von einer durchschnittlich 2 cm dicken GeschwulskJ
infiltriert, die trutzdem nicht perforiert war. fl
Auf Grund eigener Beobachtungen behauptet Burckhardt, daS
bei Geschwillsten der Prostata in vereinzelten Fiillen nur Stfirungen
von seiten des Darmes bei intakter Blase vorhanden sind. Unter
10 Fällen von Karzinomen und Sarkomen fanden sich 2mal die ersten
Stčirungen im Bereicb des Darmes, ohne dali Scbwierigkeiten bei der
Urinentleerung vorhanden waren. Bei einem ."'Ojährigen Patienten zeigte
sich zuerst seit 4 Monaten hartnäckige Obstipation , díe Fäces waren
breit und bandartig, stets blutfrei. Der Finger konnte nur mit MQhe
an der gut fllhlbaren Geschwulst an der vorderen Seite des Mastdarmes
vorbei passieren, die Urethra dagegen war vullig frei. Nachdem ein
Fibrosarkoni (Angiosarkom) bei diesem Patienten durcb Operation ent-
fernt worden war, trat 4';^ Jahr später ein Rezidiv auf, das wiederum
BusscblieBIich Storungen der Darmfunktion veranlaBte. Es mufite ein
Anus praetematuralis angelegt werden. Bei einem zweiten Sarkomfalle,
den Burckhardt bei einem 53jährigen Manne beobachtete, bestanden
seit ca. '> -Tahr Beschwerden der Stuhlentleerung, auch ohne daB von
seiten der Harnorgane Storungen vorlagen. Es handelte sich um
Kompmňon durch Tunioren der Prostata und weiblichen Genitnlorgane. Ig5
Spiiiiieliellfnsarkoni. 1886 berichtet Fennwik Uber ein Karzinom der
Prostata mit ähnlichen Bescbwerden, wegen dessen die Kolostomie ge-
aacht werden muBte, der Dickdarm war durch die Gescbwulst vôllig
Tírieirt worden. Es kommen auch Karzinome der Prostata vor mit
infiltrierender Wucberung in der Rektalwand, auť die speziell in der
frioifisÍBcben Literatúr (Guyon) aufmerksam gemacht worden ist. Eine
agene Beobaehtung dieser Art betraf einen 80jiihrigen Patienten, der
BBT geringe Bescbwerden von seiten der Crinentleerung hatte, dagegen
TíUige Verbaltung von Stuhl, so daB die Kolostomie ausgefiibrt werďen
Biiíte. Durcb Gescbwulstmassen, die an der vorderen Wand und seit-
lich das Rektum umgaben, war dasselbe vollig verscblossen. Aucb bier
tnt eine Ulzeration nacli dem Rektum zu nicht auf, trotzdeín die Ge-
icfawalstmassen schliefilicb das ganze kloine Becken erfUllten, auch zu
ÓDer Harnrerbaltung kam es nicht.
Bei den engen RauniVerhältnissen im kleinen Becken kann auch
tchon durch relativ kleine Tumoren eine Verlegung des Rektum zu
ihnde kommen , bei pararektalen Tumoren (Kiirzinumen , Sarkomen,
Mromen etc), auch bei sacrococcygealen GeschwQlsten, ebenso bei Tu-
moren, die Tom Becken ausgeben, Encbondromen, Sarkomen kann ein
totaler VerscbluO des Mastdarmes eintreten. Der Hinweis darauf mag
gfflOgen. da die Diagnose derartiger DarmverschKlsse bei Untersuchung
it* Kektum leicbt zu stellen ist.
,^ 110. Erkrankung undTumorenderweiblichenGeni-
tilien und DarmverschluB. Der durcb Erkrankung und Ver-
aodťning der weiblicben Genitalien bedingte Darmverscbluli kann ver-
«aU6t sein durcb Qeschw (liste der Eierstôcke, der Tuben und des
Cterus. Die von diesen Organen ausgehenden, gutartigen Neubildungen
Wingen seiten einen Kompressionsileus, da der DUnndarm der wacbsen-
4mi Gescbwulst ausweicbt. Sie verursacben hingegen bei Einkeilung
lo kleinen Becken, oder wenn sie durcb Verwacbsungen fixiert sind,
StôruDgen , die sich am häufigsten ani Mastdarm bemerkbar macben.
bvdrde uns zu weit fQhren, die bierber gehiirige Literatur zu erortern,
Wwnders diejenigen Fälle. in denen sich zu gríiBeren Geachwulst-
btldungen schliefilich der DarmverschluB als Endeffekt binzugesellt.
Pich erwähne nur als Beispiel eine Beobaehtung von Lotheisen, die
dne 44jäbrige Patientin betriíft. Die Kranke litt seit 2 Jabren an Ver-
ftopfung, vrelcbe sich fortdauemd steigerte. In den letzten A Wochen
feMte der Stuhl vôllig. Man fUblte hoch oben hinter dem Rektum
«ír fauntgroBe Gescbwulst, und es sollte wegen Erbrecben und Stuhl-
*«Th»ltung ein widernatOrlicher After angelegt werden, doch fand man
Wi der Laparotomie eine Gravidität und ein karzinos degeneriertes
OtirraiD, das eine Dermoidcyste entbielt. Die Cyste lag hinter dem
S Bontanutn und batt.e den Ďarm koniprimiert.
Die bOsurtigen Ovarialtumoren geben häufig AnlaB zu Darmver-
téinä und zwar zum Teil durcb direkte Kompression, zuni Teil durch
•aigiM)eIuit« Verwachsungen, die sie hervorruf'en. Es ist ein bekanntes
f^ktnin. daD bei den auf das Peritoneum Ubergreifenden, bCsartigen
Ovdurflijiten des Eierstockes in vielen Fiillen der Tod eintritt, inťolge
in durch Verwachsungen auftretenden Darmknickungen oder Kom-
186
Kompression bei Retroflexion und Gravidität.
DiiB Darmstorungen auch bei den bosartÍKen Neubildungen, diej
vom Utťrus ausgehen, eintreten koiinen, wenn die Tumoren iiber dasj
Organ liinausgewaclisen sind, liegt auf der Hand.
An der Geb'ármutter machen jedoch audi gutartige Geschwtilste»l
speziell die Myome, unter Umständen Storungen der Darnipassage^
wenn sie im kleinen Becken fixiert oder eingekeilt sind. Der Mastdarm
kaun komprimiert werden oder es kann bei Stieidrehung durch akute
Schwellung des Tumor auch Kompression der benachbarten Darm-
schlingen erťolgen. Dali Stieidrehung der Myome und der vom Ovarium
ausgehenden GeschwUlste Ersclieinungen hervorrufen kann, die dem
Lähmungsileus, aelbst der Perforationaperitonitis ähneln, darauf ist schon
ľrllber hingewiesen worden. Unter Umständen sind iliese durch Stiei-
drehung bewirkten Erscheinungen, die rait ErguB in die Bauchhôhle
einhergehen, so schwer und akut, Stuhlverhaltung, Erbrechen und
Meteorismus, kleiner ľulis und Kollapserscheiiiungen so ausgesprochen,
daB die Diagnose auť innere Strangulation berechtigt erscheint und
auch des ôfteren gestellt worden ist. Nur die Erkennung der Geschwulst
hIs solche und ihr Ausgang von den Genitalorganen , mit denen sie
zusamnienhängt, kann die Diagnose rektitizieren.
Es mag im AnsohluB hieran erwiihnt werden, daB iiuch durch
Retroflexion des Uterus Kompression des liektum veranlaBt werden
kann, zumal dann, wenn Myome in dem retroflektiert liegenden und
eingekeilten Dterus aich cntwickeln oder eine Gravidität auftritt. Der
retroflektiertr liegende Uterus hebt sich in der Regel in der Schwanger-
schaft bei seineni Wachstum aus dem kleinen Becken heraus, jedoch
sind auch Fälle beobachtet worden, in welchen ein solcher schwangerer, ^
nach hinten gelegener Uterus fixiert bleibt, wodurch dann ein Ilindenusfl
der Darmpnssage eintritt. Treub hat einen Fall bescbrieben, bei
welcheni eine Palientin, die im siebenten Monat schwanger war, sterbend
ins Hospital geliracht wurde mit den Erscheinungen einer akuten Bauch-
fellenfczUudung. Es bestand seit 36 Stunden Erbrechen, seit 5 Tagen
kein Stuhl; die Gebämiutter lag retroflektiert und inkarzeriert. Die
Reposition wurde vorgenonimeii , doch starb die Patientin 2 Stunden
später. Es í'and sich bei der boktion. daB das Colon von dem retro-
flektiert gelegenen Uterus komprimiert und gangränos geworden war.
íj 111. DarmverschluB durph den schwangeren Uterus und
durch Abszesse. Die Frage, ob der schwangere Uterus als solcher
durch seine Last im stande ist, das Rektuni zu verschiiefien, ist von
den raeisten Aufcoren dahin beaiitwortet, daB ein voUiger VerschluB mit
lleus durch den schwangeren Uterus allein, wohl zu den grŕiBten Selten-
heiten gehôrt. Meyer hat eine Beobachtung mitgeteilt, die ich kurz
rekapitulieren will. Bei einer 30jiihrigen Erstgebärenden bestand schon
seit langerZeit eine träge Verdauung; sie war im achten Monat schwanger,
als ziemlicli plotzlich starké Auftreibung des Leibes auftrat, mit Uebel-
keit und Erbrechen. Das Erbrechen wurde ira Verlauť der nächsten
Táge fákulent. Nach Entfernung des Kindes durch Einleitung der
Frilhgeburt erfolgte Stuhl; auch post partum bestand starké Obstipation.
In dem Falle von Abramson wurde ebenťalls bei einer 47jährigen
Mehrgebäreiiden im neunten Monate der Gravidität die schwangere
Gcbärmutter als Ursacbe eines vôlligen Darmverschlusses angeseheOt
C
Kompression durcb den schwangeren Uterus und Abszesge.
187
MT auch durch drastische Abfllbrniittel und EingieBungen nicht zu
hebeii war. Die Darmkonipression. die durch die Gebärmutter bedinf^t
warde. sollte durch die FrUhgebnrt beseitiíft werden. Es wurde ein
icbťndes Kind geboren, dagegen starb die Mutter im Koliaps; die Ob-
daktion wurde verboten. Ob in deni Falle von Albrecht auch durch
Drock der Gebärmutter der Ileus hervorgerufen wurde, ist schwer zu
bestiiumen: es bandelte sich dabei um eine Patientin, welche im An-
£fcng der Schwangerschaťt au starker Uebelkeit mit Erbrechen litt. sie
trrbracfa zuletzt rundlich geformte Massen. S Táge lang ging weder
Stahl noch Flatus ab. der Unterleib war schnierzfrei. Patientin wurde
geheilt nach Verabreichung von internen Mitteln.
Auf Grund dieser Angaben, die ich nicht weiter vervollständigen
will, darf man annehmen , dafi nornialerweise durch die schwangere
Gebärmutter keine oder nur in den seltensten Fällen VerschluB des
Darmes eintreten kann, was plausibel erscheint uuter BerUcksichtigung
der Tatsache, daB bei Lage- und íáteliungswechsel der Druck der
6*birmutter auf den Oarm sich ja ändert. Unter pathologischen
Vwhältnissen am Darm selbst dflrfte jedoch ein VerschluB môglich
•ein. Ein in dieser Hinsicht interessauter Fall moge kurz angefill\rt
VBiden. Eine 35jäbrige, im acbten Monate gravide Frau wurde
mit Erscheinungen vôUigen Darmverschlusses, Auftreibung des Leibes,
Eibrechen, Verhaltung von Stuhl und Winden und leichtem Fieber
angeiiefert. Mit Ausnahme des Fiebers sprach der Symptoraenkomplex
lllr einen VerschluB des Dickdarmes. Es wurde angenommen, dnB
der Druck von seiten der Gebärmutter die Ursache der Obturation
im Dickdarmes sei. Darauf wurde aoi Cocum eine Darmfístel ange-
bgt, and es erfolgte nach reichlicheni Abgang von Bluhungen und
S<uhl S Táge später auch per rectum wieder normále Entleeruug.
Die Fiebersteigerung hielt auffallendervreise an und es entwickelte sich
iin Verlauf von 14 Tagen langsam ein AbszeB hinter dem Côcum, der
Tom Blinddarm ausgegangen war. Es war demnach die Sachlage so
10 ciruten, daB die BlinddarmentzUndung, die aber abgesackt war, eine
ScbwBcbe der I)armperistaltik verursacht hatte und daB unter diesen
Verhältnissen durch den Druck der Gebärmutter ein volliger VerschluB
Miogt worden war. Bei Anlegung der Darmfistel war keine Spur
tiner BauchfellentzQndung nachweisbar, so daB also nicht durch eine
wlche die Darmlähmung allein hervorgerufen wurde. Nachdem eine
aomiale Geburt zur richtigen Zeit erfolgt war, sthloB sich die Daini-
Sit«l Ton selbst; auch der vom Blinddarm ausgehende AbszeB heilte
Mch Erôffnung ohne Storung.
Die Ansumnilung von FlUssigkeit und Eiter in der Bauchhôhle,
beioaders innerhalb abgesackter. durch Verwachsungen in ihrer
QrOSe tcbon tixiertcr Hohlräume kann einen Druck auf den Darm
■mt^n , und zwar bedingen derartige Ansammlungen und Abszesse
ic Becken relativ häu6g eine Storung der Darmpassage. da
tí: :.:._.^.^i tit de3 Kaumes hier frOhzeitiger eine Komi)ression des Dick-
hmn TeranlaBt. So kčnnen Hämatome bei Extrauteringravidität, ferner
pviiwttitische Abszesse, auch Eiterungen im Gefolge von Blinddarm-
<ilAidaBg«n und Tubenerkrankungen, besonders bei reichlicher Ver-
*idmM die Darmpassage beeinflussen. Bei diesen Formen von Darm-
nrwUao kmiimt neben dem mecbanischen Druck auch die durch die
188
Kompression durch Abszesse.
Entzilnduiig bediiigte, teils direkte, teils reflektorisclie Lähmung
Darmwand niifc in Frage.
Bei Abszessen im kk-inen Becken, wie sie im floriden Stadiuta;
der Appendicitis vorkoinmen, kônnen die Därme, da sie miteinander ve
klebt sind, deiii grôBer werdenden AbszeU nicht ausweichen, sonde
werden gedelint und ausgespannt. Dadurcb kommt eine Einengun
des Darmes zu stande. Sprcngel weist in seiner Arbeit. Uber Ap'
pendicitis init Recbt ilarauf hin, tUiň man in Fällen . bei denen ein
starker Meteorisraiis nach Blinddarinentztĺndung die Untersuchung er
schwert, schon allein aiia dem Syniptomenkoinplex der erscbwerten Pas'
ságe zuweilen einen SchluB zieben darf darauf, daB ein Eiterherd i
kleinen Becken gelegen ist.
Nach Kenntnisnahme aller derjenigen Momente, die von aufieol
einen Druck und eine Kompression des Darmes bediiigen, sei es, dal
es sich um Organe, Tumoren oder Cysten handelt, wUrden wir wohl
im stande sein, eine zusammenfassende Uebersicht Uber die Symptóme
eines derartigen Obturationsileus des DUnndarmes, des Duodenum, des
Colon und selbst des Kektura zu geben. Wir wiirden auch konstatieren
konnen, dali es bäufig geiingt, die Hohe der Passagestôrung des Darmes
aus dem klinischen Bild zu erkenuen, doch wäre das Gesagte nur eine
Wiederbolung desjenigen, was bei Erorterung des allgemeinen klinischen
Bildes des gewohnlichen Obturationsileus später im Zusammenhang
(Äbschnitt XII § bii2 ti. ff.l zu besprechen sein wird. Wir mílssen des-
halb sowohl wegen der Diagnose, als auch wegen der Therapie auf
jenes Kapitel verweisen. Hervorgeiioben darf werden, dali bei den Kom-
pressionen des Rektum ein íleus sebr spät auf/.utreten pflegt, in
manchen Fällen sogar ausgesprochene Ileussymptome, speziell Erbrechen
takulenter Massen ilberhaupt nicht vorkommen.
Die Therapie wird durcli Entťernung der Cysten oder Fixation
von beweglicben Organen oder Exstirpation von Tumoren, speziell der
gutartigen im stande sein, die Ursache der Darmkompression dauernd
zu beseitigen. Bei nicht mehr operablen Geschwulsten wird man sich
durch Aniegen einer Darmfistel oder eines Anus praeternaturalis, even-
tuell auch mit Darmausschaltung und Euteroanostomose behelťen miissen
JU
Abschuitt IV e,
Duodenojejunaler Darmversclilufi.
Die Verengerung des Duodenum an der Stelle, an welcher das
Mesenterium Uber den unteren Duodenalschenkel wegzieht, bedarf
einer besonderen Erorterung. Von den einen wird das Krankbeitsbild
zum Kompressionsileus gerechnet, von den anderen als primáre
Magendilatation bezeichnet. Wir tinden schon bei Rokitansky 1842
diese Kompression des Duodenum hervorgehoben, índem er schreibt:
,Die Inkarzeration ist durch den Drnck bedingt, welche eine Darm-
port.ion und ihr Gekrôse auf ein DarnistUck auslibt, indem sie
Duodenojejunaler DarmverschluQ.
189
diesem lastet und dasselbe von vorn nach der hinteren, starren Bauch-
wand hin kotnprimiert*.
I
§ 112. Wodurch kommt die Kompression zu stande? Wie
JHl Erfnhrun^ lehrt, ist es der bewegliche, an einem langen (lekriise
"Mareode und nach der Beckenhôhle verschobene Dilnndarm. welcher
darch sein Mesenterium das Duodenum zusatiiinendriickt. Die
Ki'! ' ■■'II erfolpt ara unteren Querstiíck des Duodenum, und zwar
haij, n h durch die in der Gekrôswur/el verlaufi-nde Arteria luesen-
trnrit superior. Diese Kompression kommt fast nur bei älteren In-
dividuen vor. Eine Disposition gibt ein langes, schlaflFes Gekríise, be-
fonders dano, wenn es straflf gespannt wird. Letzteres kann erfolgen
iaxth FOllung des DQnndarmes oder durch Eintritt von Darm in groHe
LasteobrUche. Schon Uäschl, Forstcr, Gle'nard waren der Meinung,
d&B der DOnndarm mit seinem Gewicht von 500 g, wenn er ins kleine
^Becken gesunken ist, sein Aufhängeband, das Mesenterium, an die
Wirbelsäule beranzieht. Bereits unter normalen Verhältnissen besteht
aKb ihrer Ansicbt ein Hindernis nm unteren Duodenalschenkel.
"Ytindrat hat dann im Jahre 18111 unter der Bezeichnung „Ueber eine
aritene Form der inneren Inkarzeration" y Fälle von Kompression des
Duodenum mitgeteilt. Bei der Sektiou liel$ sick erkennen. daD ein
mecbanisches Hindernis am Duodenum in 2 Fällen nachweisbar war.
^Wihrend Diek- und Dilnndarm leer und kontrahiert gefunden wurden,
wiren das Duodenum und der Magen sehr stark erweitert. Dus Duo-
ienum war dunli das Mesenterium scliarť komprimiert. Kundrat ist
der Ansicbt. dalS nicbt allein die Lilnge, sondern auch die Form des
MeiieDt4rrium fUr die Entwicklung dieser Kompression niaOgebend ist.
Wihrend normalerweise das Mesenterium sicb fachcrartig entfaltet, ist
b«i leerem, im kleinen Beckeu gelegenen Dilnndarm das Mesenterium
wtniger ausgebreitet und drtlckt in seiner zusammengelegten Form
Iwcbter »uf das durchlaufende Duodenum. Schnitzler war der erste.
»elcher 1895 auf Grund gewisser Symptóme die Wahrscbeinlichkeits-
diuoiose auf mesenteriale Kompression des Duodenum beim Lebenden
itelltí und entsprechende, therapeutische Malinahmen ausfQhrte, nämlich,
d<o Kranken (Qr einige Zeit in die Bauchlage brachte.
Albrechts Auffassung ilber die Entstehung des d u o d e n o-
j«janklen Darm verscblusses ist folgende. Es genllgt nicht allein
L dff Druck des Mesenterium, um das Duodenum voUig zu komprimieren,
I dom vare das der Fall, so míiOte der Zug am Mesenterium so intensiv
H nUigvrt Kein, dali die Peristaltik des Magens und Duodenum das
H Biodtrnis nicbt ilberwinden konnten. Das ist aber unmoglich. Viel-
athr ist der Vorgang der, da6 der Magen selbst die Druckwirkung
L dM Ifetenterium erhoht. Einnial treibt die starké Erweiterung des Ma-
H pm ita DOnndanu môglichst weit nach abwärts dem kleinen Becken
H a. und erhiiht dadurch die Zerrung des DQnndarmes am Mesenterium,
H BDil iweitens lielastet der gefUlItť Magen nocb die komprimierende ľartie
in Mesentvrium.
Wenn wir in dieser Weise den Mecbanismus deuten, so rauD die
fnge sestellt werden: wo liegt das erste Moment der Schädigung?
kt die Ureacho dariu zu finden, dat) primär eine Magenerweiterung
Ifribiti und diese in genauuter Wuise wirkt, oder ist die Mugencrweite-
IÍIO
Ursache des duodenojejunaleii Danuvei'schlusses.
'"S
ZUJ
reofl
rung nur eine Folge des schon vorhandenen Hindernisses am Duodeni
und líritigt die Maj^enerweiterunj^ durdi Belastung und erhohte Zerrung
nur eine Verstärkung des schon vorher vorhandenen Hindernisses
stande? Es sind in der Auffassung der Bedeutung des jirimären, ätio^
logiachen Faktors des duodenojejunalen Darniverschlusses die Autoreí
verschiedener Meinung. indem einzelne unter ilmen, speziell Stieda,'
die akute Magendilat ation als das Primäre aufgefalít wisseu wollen.
Das Auftreten der an Gallensteinoperationen sich anschiielienden, akuten
Magenerweiterung, wie sie bei Riedel, Kehr und Stieda aus-
gesprochen war, liilSt darauf schliefien. daň ein normaler Magen durch
die Schädigung der Narkose, durch die mit der Operation zusammen-
hängenden Verilnderungen . endltch auch, infolge noch unbekannter
reflektorischer NerveneinflOsse spontan gelähmt und stark dilatiert wer-
den kann. In nianchen FiiUen inag schon vorher ein niehr oder weniger
ausgesprocheiies Magenleiden bestanden haben, welches das Auftreten
der Maítenatonie begiinstigte. Hiernuf stUtzt Stieda die Aufťassung, dafi
in allen Fällen. auch in den von Albrecbt zitierten 19 Beobachtungen
und den später mitgeteilten , im ganzen 37 Fällen , immer die erste
Ursache flir die Entstehung eines duodenojejunalen Darín verschlusses
die iikute Miigenlälimung sei und soUe deshalb dieser Svinptomenkom-
pies besser auch als akute Magendilatation, nicht als duodenojejunaler
Darmverschlufi bezeichnet werden. ■
Es líifit sich nicht bestreiten, daB diese Áuťťassung fílr nianche
F'álle zutrifft. Albrecht betont ja aelbsfc, dali er der Magenerweite-
rung eine wesentliche, allerdings indirekte Bedeutung zuerkennt. Er
sucht nur und meiner Meinung nacli mit Kecht, einmal eine Erklärung
fUr die ausgedehnte Erweiterung des Duodenum gerade bis zu der
Kompressionsstelle, zweitens filr die klinisch sicher beobachtete Tat-
sache, daĎ nänilich der Darmverschlulí geboben werden kann, wenn
ntan die Patienten in Bauchiage bringt, wie das schon Schnitzler
und andere nach ihm konstatiert haben, Auch milssen die Sektions-
beľunde , die Albrecbt und andere erhoben , dali die Passage des
Duodenum unterhalb des Mesenterium direkt mechaniach erschwert
und nach Aufheben des Meseaterium aofort jedes Hindernis beseitigt
war, berUcksichtigt werden. Es liegen deranach sowohl klinische wie
pathologisch-anatomische Beťunde vor, die dafiir sprechen, den duo-
denojejunalen JJarmverschlulS als eigenes Krankheitsbiid bestehen zu
lassen und ihn nicht durch die Bezeichnung , akute Magendilatation"
zu ersetzen. Meiner Meinung nach dílrfte die Ansicht das Richtige
treffen, die fUr manche Fiille die primäre Mage nato nie als das
ursächliche M()ment anerkennt, ťilr andere Fälle aber dem Druck des
Mesenterium auf das Duodenum das Hauptgewicht beilegt. In voU-
entwickelteii Fällen liiBt sich ein Urteil iiber die Art der Wirkung
der einzelnen Faktoren und in welcher Reihenfolge sie gewirkt haben,
kaum geben. ,^m
§ ll:i. Klinisch e s Bil d. Das Bild, uuter dem sich der duo-
denojejunaie Darmverschluíi zeigt, ist gewohnlich ťolgendes. Im Vorder-
grund steht die starké Erweiterung des Magens, die sich durch
Auftreibung der oberen Bauchregion kenntlich macht mit reicblichem,
galligem Erbrechen. Das Erbrecben ist gewohnlich sehr profus
Symptóme dea duodenojejunalen Darmverscbiussef.
191
mi dŕat«t die K^llige Beinuschung auf das Kindernis unterbalb der
Vtterschen Papille. Der Nachweis von Pankreassaft, worauf, wie es
H'int. weni)? geachtet wordeii ist, dilríte ebenfalls im Erbrochenen
Bedeutunp sein. Im späteren Štádium der Erkrankung wird das
SHirochene oft bräunlich durch Beimengimg von roten Blutkorper-
dwD. Walzberg bemerkte, daO es charakteristiscb sei, duli das Er-
bnciien spät eintrete, in seinen Fällen nicbt vor Ende des zweiten
Tajfes nach der Operation, daB ferner das Erbrechen in groBen Inter-
Tillen von vier iind mebr Stunden sich zeige, und daB zwischen don
eiueloen An fällen das Befinden des Kranken ein ziemlicb gutes sei.
Die Schmerzhaftigkeit ist aucb bei starken Auťtreibungen des
Magens gewôhnlich gering; starké, spontane Schmerzen sind in dem
Fille von Staffel erwähnt, docb sind hier wobl die Schmerzen nicbt
durch die Magenerweiterung bedingt gewesen, sondern durcb Zerrung
m Verwachsungen. Der Schmerz, wenn ein solcher vorhanden, wird
meist als ein diffuser bezeiebnet, ohne besondere Exazerbationeu; kolik-
iiinliche Anfálle wurden seltener beobachtet. Die Temperatur ist ge-
vdhalicb nicbt erhôht, wenn nicht koraplizierende Eiterungen vorhanden
úd. Der Puls ist stets sehr frequent, meistens Uber 120", dabei
Uein und leicht zu nnterdríicken. Die Patienten machen einen schwer
knnken Eindruck und klagen flber groBen, oťt unerträglichen Durst;
Stnhl und Winde sind vollig angehalten. Die untere Partie des Bauches
Bt u der Regel wenig aufgetrieben.
FrOher wurde das reicbliche Erbrechen gem als Folge der Chloro-
fomnarkose angesehen. Desbalb sind die ersten dieser Fälle gedeutet
worden, ala durch die Narkose bedingt. Eine Verwechslung des Leidens
Udq nach Albrecht vorkommen mit Bhitungen des Pankreas, docb
ist bei letzterer die Schmerzhaftigkeit wohl eine grôBere und steht die
;enerweiterung mehr zurQck. Baucbfellentzilndung kann ausge-
tn werden auf Grund des relativen Woblbefindens in der Zeit
den Anfállen von Erbrechen, feruer auf Grund der geringen
ikempfíndlichkeit und der mangelnden Auftreibung der unteren
igion. Der Puls und Allgemeinzustand des Kranken mit trockener
nnd kaltem SchweiB erinnert soiist sehr an das klinische Bild
pasloperativen Peritonitis.
Der Zeitraum, in welchem der akute, duodenojejunale Darmver-
idloft den Tod herbeifUhrt, ist in den einzelnen Fällen ein ver-
ia langer gewesen; manche Fälle sind so schnell verlaufen, daB
an scbwere, innere Einklemmung denken rauBte und zwar sind
Brtienten wahrscheinlich durch toxiscbe Einwirkungen infolge der
mg des Darm- und Mageniuhaltes zu Grunde gegangen. In
a Fällen ist die Dilatation des Magens allmuhlich aufgetreten,
vinzeloen erst am zweiten bis dritten Táge nach der Operation,
der Verlauf ein mebr cbronischer war. Albrecht fand
die er als chronische Fälle der Duodenalkorapression bezeiebnet,
daficfa einen Fall von Glénard und einen von Kundrat Bevor
«ir auf die Therapie eingehen , mdchte ich noch erwäbnen . daB die
Bovirhnung von Albrecht ,arterio-mesenteriale Inkarzeration* mir
■inr««kmäBig erscbeint, da eine echte Einklemmung mit Zirkulations-
nicbt vorliegt und nur fQr diese die Bezeichnung ,Inkarzera-
aogebracht ist.
mg
1C)2 Beliandlung des duodenojejunalen Danuveracfalusses.
§ 114. Proiihylaxe und Therapie. Um den'genannten Sym-
ptomenkoniplex nach Operationeii zu verhUteu, dilrften prophylaktische
MíiBnahmen geeijarnet sein , nämlich deii Magen regelmäfiig vor der
Narkose grtindlich zu entleeren , besonders wenn eine Ektasie des
Magens vorliegt; gurade bei Gallensteinoperationen ist speziell bierauf
zu achten. Entwickelt sich die starké Auftreiljung des Magens, so kanú
nian zuniichst versuclien, durch Einťiilirung des Magenschlauches
den Magen zu entleeren, was unter Umständen ofter wiederliolt werden
DiuB. Es ist ferner von Bedeutung, daB der Magen auch von seineín
fltlssigeii Inlialt so weit als muglich entleert wird, eventuell niit Hilfe
einer Saugspritze. Die Aufnahme von Wasser soli auf das geringste
MaB beschränkt werden; lieber soli man Rekfcumeinläufe vornebmen
lassen. Erreicht man dadurch keine Besserung, und hat auch Aus-
hebem des Magens niit eventueller Splilung keinen Erfolg, so kann
man nach deni Beispiel Scbnitzlers den Patienten in die Bauchlage
bringen, oder was nocb besser, in die Knie-EItenbogenlage mit Unter-
stUtzung durch untergelegte Kissen, um die DUnndurnie aus deni kleinen
Becken herausťallen zu lassen und daniit den Druck des Mesenterium
auf das Duodenum zu verringern.
Mehrere Fälle von Duodenalkonipression sind mitgeteilt worden,
so einer von Walzberg, bei dem durch Seitenlagerung ein prompter
Erf'olg erzielt wurde, und das Erbrechen wie mit einem Schlag ver-
schwíind. Bei Fällen, bei denen die genannten einfacben, therapeu-
tischen Maíinahmen, Lagewechsel und Aushebern, nicbt geniigen, mUBte
eine Helaiiarotomie ausgefubrt werden, doch scheint rair ein neuer
operativer Eiiigriff (Qastroenterostomie) bedenklich, da hierniich noch
leichter eine vOllige Liihmung des Magens entstehen kann. Ich halte
eine Operation auch deshalb nicht fdr dringend, weil man doch eine
vollstjindige Entleerung des Magens durch die Magensonde allein er-
reichen kann.
Die Prognose der Duodenalkonipression ist bei richtiger Behand-
lung, wie es scheint, eine gute, ohne entsprechende Therapie jedoch
eine ahsolufc schlechte.
Die Sektionsbefunde nach genanntem Leiden waren in allen
den Fiillen, in denen genauer darauf geachtet wurde, sehr typische.
Während der DiJnndarm in den weitaus meisteu Fällen vôllig leer und
auch der Dickdarm nicht auí'getrieben war, war Magen und Duodenum
stark erweitert. Slieda weisť- darauf hin, dali auch das Ciicuui auf-
getrieben sein kann und glaubt, daC dieae Auftreibung auch zur Dif-
ťerentialdiagnose mit verwertet werden kann. Die Stelle der SchnUrung
war nicht in ullen Fällen ganz konštánt, wurde aber im wesentlichen
veraninfit durch die im Mesenterium verlaufende Arteria raesenterica
superior, die sich als Strang ilber den unteren Duodenalschenkel herilber-
spannte. Irgendwclche Zirkulationsstiirungen der Darmwand an dieser
Stelle, aufier einer Anämie, wurden nicht beobachtet. Der leere und
eng kontrahierte Dilnndarm lag stets im kleinen Becken. War der
Dilnndarm nicht leer, so fand sich ein mehr oder minder groBer
Teil dusselben im kleinen Becken, doch kann auch scbon dadurch das
Mesenterium straď angespaunt werden. In dem FaUe von M ii 1 1 e r
war der lub alt des Duodenum bis in die Gallengäuge und Gallenblase
hineingetrieben, wohl infolge der starken Spannung, unter der der In-
DiirmvenchluB durch Lipome.
103
n»\l stand. Es war sogar durch die Gallenbla.senfíst«I. welche bestand.
<ine FlQssigkeit ausgetreten, die vollig deni aus dem Magen Er-
brocfaenen glicb.
Abschnitt IV ť.
Ileiis, bediiigt durch Cysten und GescliwiLlste der
Darmwand selbst. welche zur Obturation. Invagination
und zum Volvulus Anlafi geben.
Das Kapitel der GeschwUlste des Darmes woUen wir hier nicht
•nsfilbrlich erledigen, da sich damit ein besunderer Bánd der Deut-
ichea Chirurgie befaBt: wir beschränken uns deshalb, nur diejenigen
Wle von Tunioren heivorzuheben, die zu Ueus gefQhrt haben. Aller-
liogs läBt sich nicht vermeiden , auch ganz kurz einiges Ailgemeine
tott die GeschwUlste binzuzufUgen.
Kapitel I.
DarmTŕrsclilufl duri-li Lipnine.
5 115. Häufigkeit und Sitz der Lipome. Von den gut-
utigen GeschwQlsten des Darinkanalos verlangt bei der Besprecbung
dt« IleuB das Darralipom insofem der BerQcksichtigung, als Passage-
•(QruDgeD dee Darmes hierdurch ofter bedingt werden. Sowohl durch
Dflanurni- wie Dickdarmlipome kommt vdllige Okklusion zu stande,
nm Tfil kombiniert mit Invagination. Anscblielteud an die er-
•ehfipfeode Štatistik uber Darmlipome von Hiller aus dem Jahre 189!'
■í erwihni, daB die Fettgeschwíllste im Darm relativ selten beobachtet
**n]en, im Magen und Duodenum nur ganz vereinzelt vorkonimen und
im Dickdarm etwas häufiger sich entwickehí als im DUnndarm. Aus
itt Znsammenstellung von 22 Fällen von Darnilipomen ergibt sich, daB
Hr bei Erwacbsenen diese GeschwUlste Erscheinungen zu machcn
fáigta. Der jQngste der damit behafteten Patienten war 23 Jahre,
im iltcate 83 Jahre alt. Von 11 Patienten, bei denen das Alter an-
■ftblili. waren 8 in den 40er und 50er Jahren, das Kindesalter scbeint
MUícfa frei zu sein; Männer und Weiber sind gleich oft befallen.
Prodroraalerscheinungen, die gestatteu, einen SchluB zu ziehen auf
He Eotwicklungsdauer der Lipome, siad nur vereinzelt niitgeteilt und
x»ir m«igtens in Fällen von Dickdarmtumoren. Sie beweiseu, daB bis
xa 3 and '• Jahreu vor der Erkenntnis des Leidens schon das Lipom
ra war. Wahrscheinlich ist, daB die erste Entwicklung des
Doch weit länger zurUckreicht, denn das Wachstum ist, cnt-
■pracbcnd den FettgeschwQlsten anderer Kdrperregionen, wohl ein
FOr eine Reihe von Fällen ist angeborene Anlage wahr-
licfa. Oh entzUndliche Veräuderungen oder Entwicklungs-
•Uraogen oder sonstige Momente ftlr die Entstehung verantwortlich
■ OHuJien sind, Vk&t sich aus den vorliegenden Daten nicht erkennen.
tub*. a*a> 13
194
Darmlipome mit Obturation und Invagination.
sckM
Die Lipome konnen bedeuteiide GrôBe erreichen, solche von HaselnuB-
oder WalmifigrôUe, selbst von BirnengroBe sind beobachtet. Zwei waren
sogar von MannsfaustgrôBe und geeignet, das Darmlumen niechanisc
voílig zu verlegen.
In 18 Fällen der Hillerschen Štatistik ist der Sitz der Lipome
gcnauer angegeben, Imal im Duodenura, 'Jmal im Jejunum. Imal im
lleum, Imal im DUnndarm ohne genauere Bezeiclinung, ľ2mftl im Dick-
darm und Mastdarni. Von Interesse ist, zu konstatieren, daB in diesem
Sitz ein gewisser Qegensatz l)esteht zwiscben den Lipomen und Mjomen
(§ 122) des Darmkanaies, welche wesentlich bäufiger in den oberen
Teilen des Darmes gefunden werden. ^
Ftir die Bedeutung, welche die DarmfettgeschwQlste fQr den Ileu^fl
haben, ist der Ausgangspunkt der Wucherung insofern wesentlich.
als die subseros sich cntwickelnden bei ihrem Wachstum das Darm-
lumen weniger beeintríichtigen, sondern sich in die Feritonealhohle vor-
treiben. Aucb diese Form kíjnnte ja, wenn sie bei sfcärkerem Wachstum
polypos wird und sich atielt, durcb Zerrung und Knickung Storungen
veranlassen , docb sind derartige Fiille mir aus der Litteratur nicht
bokannt. DaB Appendices epiploicae zu Lipomen auswachsen ki3nnen,
hat schon Virchow festgestelít. In seltenen Fällen wachsen aucb sub-
serose Darmlipome in das Lumen des Darmes, oder es kann , wie in
dem Falle von v. Värnewyck, ein auBerhalb der Darmwand im
Rektum gelegenes Lipom sich in den Mastdarm vorstUlpen und als
etne Fettgescliwulst des Darraes imponieren. Aucb in einem Falle von
MarcUand war ein am Cocum gelegenes Lipom bei subserôser Ent-
wicklung nach der Lichtung des Darmes vorgewaclisen.
Im Qegensatz zu diesen subseros sich entwickelnden Lipomen
nennen wir die von der Submucosa ausgehenden FettgeschwQlste
innere Lipome. Diese sitzen nur selten breitbasig auť; meistens
bilden sich [appige oder zottige Auswtichse, am häufigsten stielen
sich die Lipome nach Art der Polypen. Gestielte Lipome fanden sich
9 mal unter 2t) Fällen. Aucli multiple derartige Bildungen sind beob-
achtet worden.
S 116. Sekundáre Invaginationen und Symptóme. Es
liegt in der Nátur der Sache, dali die breitbasigen, inneren Lipome, die
im Dickdarm hiiuťiger vorkommen, Hindernisse filr den Kotdurchgang
je nach ihrer Grôfie bereiten, doch vermag, wie in dem Falle von Link,
die Peristaltik selbst bei QeschwQlsten vou Mannsfaustdicke den Stuhl
noch an der Geschwulst vorbeizutreiben. Andererseits koranit es bei
gestielten Lipomen, selbst wenn sie klein sind, doch schon zu schweren
Storungen, indem sich Invaginationen entwickeln, die sowohl am
Dickdarm wie DUnndarm beobachtet worden sind, und zwar waren
Smal Invaginationen am DiSnndarm aufgetreten, Imal an der lleocôcal-
klappe und 4mal im Dickdarm ; im ganzen sind unter 20 Fällen von
inneren Lipomen fl, also fast die Uiilfte mit Invaginationen
kompliziert gewesen. Die Lilnge des invaginierten Teiles kann ver-
schieden aein, so betrug sie bei Hiller 50 cm, bei Ninaus 120 cm,
bei v. Studsgaard 128 cm. Ueber den Ausgang der Invaginationen
wollen wir uns kurz fassen, wir verweisen deshalb auf das ent-
sprechende Kapitel. In ô von den 9 FäUeu mit Invagiuation bei
Symptóme des DarmverschluBses bei Lipomen.
195
Uirnilipomen trat der Tod ein , in einem Falle stieC sich das Invagi-
nitiiiD spontun ab; es erfolfjte Heilung. In einem anderen Falle ge-
lug die Reposition nach AbstoBung des Lipomes durch Wassereinläufe
m« Rektum. 2nial wurde versucht, durch Kesektion eine Heilung zu
Bidelen, jedoch starben beide Patienten an Peritonitis. Die operierten
Kranken kameň erst spät in cbirurgische Behandlung.
Das klinische Bild, welcbes durch die Darmlipome hervor-
genjfen wird, hat im allgemeinen kein fUr diese GeschwUiste tharak-
terirtisches Gepräge. Man wird die Diagnose auf DarDilijioiu wohl nie
itíllen kônnen. da die GeschwUiste im DUnndurm schon Erscheinungen
michen, wenn sie durch P alp a ti o n noch nicht nacliweisbar sind. Im
Dickdarm sind sie nur erkeunbar, wenn man $ie vom Rektum aus ab-
tMiea and fUblen kann.
Es entstehen bei dem Diinndarmlipom plotzlich die Sjmptome eines
afcaten Verschlusses durch die Invagioation, wie es in 3 Ton 4
m DOandarm sitzenden Fällen von Lipomen beobaclitet wurde. Unter
jchweien Kolikanfállen rait Erbrechen und Stuhlverhaltung tritt die
tstôrung des Darmes plotzlich in Erscheinung, es entwickelt sich
Inraginationen charakteristische, etwas bogenfSrmig verlaufende
OMehwnlstform. Die Erscheinungen eriauben in manchen Fällen nur
äat Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf Invagination. Es konnen auch
écB aehwereren Symptomenbild des akuten Ueus Erscheinungen voraus-
die auf vorObergehende Darmstorungen hinweisen. In manchen
bandelt es sich um jahrelang dauemde, hartn'áckige Stuhlver-
ilopfang, in anderen wieder um abwechselnde Verstopfung mit starken
Dmthfällen. Deni Stuhl ist ôfter BI u t und S ch lei m beigemischt; z. B.
fa>Á sich in dem Falle von A 1 br e ch t, in dem eine birnengrolie Ge-
■innilat ausgestoBen wurde , zuletzt fortdauernde, starké diarrhoische
Sbhkotleerung mit Blutbeimengung. Sitzt das Lipom noch tiefer nach
Íbb Mastdami zu, so werden auch hier krampfartige Tenesmen beob-
ttlbM mit Abgang von Blut; in dem Falle von Morel <Brohl) traten
npr wehenartige Schmerzen auf.
Auch bei den im Dickdarm sitzenden Lipomen sind in der Hälfte
ia Fälle Invaginationen zu stande gekomroen, die zum Teil ohne
iigaulfrelcbe vorhergehende Stôrungen akute Ileussymptome hervor-
riefeo. Die Invagination kann bei diesen Fällen so tief heraustreten,
i»i titt Tom Rektum aus direkt nachweisbar ist, oder doch dus Lipom
fthibar wird. 3 Fälle von den 5 mit Invagination kombinierten Fällen
wn Dickdarmlipomen endeten todlich ; die Operation wurde unter un-
gtBitiffea Bedingungen hierbei ausgefUhrt. Im ganzen kameň von den
atn Mobachtungen sechs zur Heilung und zwar ging in 4 Fällen die
fntt Qescbwulst von selbst per anum ab, in 2 anderen kam sie im
Aflvtani Vorschein und konnte leicht entfernt werden. Das AUgemeiri-
leidet nicht wesentlich unter der Entwicklung der Geschwulst,
nicht in den Fällen. bei denen länger dauemde Stôrungen der
íe Torgelegen haben.
ergibt sich aus dem Gesagt^n, daS eine Diagnose auf einen
iluB durcli Lipom nur in den seltensten Fällen gestellt werden
doeh zwingen die Erscheinungen, die durch sie hervorgerufen
Vodan, mí ps, dafi es sich um chronische, länger dauernde Sturungen
im DwmpasMigc bandelt, sei es, dal) akut schwere Symptóme det
r ságe
196
Darmcysten und VerachluB.
Darniverschlusses hervorgerufen werden, den Chirurgen zu einem Ein-
prift'. Wenn die bislierigen Resultate der Operation noch keine icfuten
sind, so liegt das niclit an der maiigelhaften Tecbnik des Chirurgen,
sondern an der schwienVen Erkenntnis des Krankheitsbildes. Die
meisten Invaginationen waren als solche nicht rechtzeitig diagnostiziert
wordeii und wurden erst spät dem Ciiirurgen Uberantvrortet.
Kapitel II.
Dnrmversľhliifi diirch (.'.vsteii der Unľmwaiid.
§ 117. Entstehung und Vorkommen der Darmcysten.
Danncysten kíinnen durch ihreLage umlGroBť lleuserscheinungen
bervorruferi, indem einmal durch die GroBe uUein Stenose bedinjít wird,
zweiteiis durch die submukose Lage und Etitatehung von pol^-pen^H
artigen Bildungen Invaginationen veranlaBt werden, endiich durch"
die GroBe und Schwere Darmknickung oder Volvulus entstehen
k min
Eine kurze Mitteilung Uber das Vorkommen, das anatomiscbe Ver-
haUen und die Art der am Darni zur Entwicklung kommenden Cysten
ist zuni Veratänilnis des durch Darmcysten bedingten Ileus notwendig.
flfrller hat im Jabre 1902 das bis dabin vorliegende Materiál Uber
Darmcysten zusanimengestellt; wir scblieBen uns an seine Mitteilungen
hier an. Die Cysten sind meist kongenital; die im Meseriterium sitzcn-
den Cystenbildungen oder auch jene, welche im Ductus omphalo-
niesenturicuŕi sitzen, boschäftigen uns hier nicht. Von den 21 beob-
achteten Darmcysten, die sämtiich dera DOnndarm angehSrten, fanden
sich 7 liei Etnnionatskindern, 10 bei Kindern unter 2 Jahren, 4 bei Er-
wacbsenen; das weibliche Geschlecbt war etwas häufiger beteiligt als
du raäiinliche. Klmal saB die Cyste am untersten Teile des lleum,
davon ämiil dicht an der Ueocčicalklappe, 8mal lag sie auf der kon-
vcxľii, íimal auf der raesenterialen Darmseite. Die genauere Lage
zu den Scbichten der Darmwaiid war verschieden, 2mal fanden sich
die ('ysten subseríis. 8mal innorlialb der Muskulatur. čJmal submukiis.
In den Fiillen von Tiedemann und Roth saB die Cyste gestielt. Es
bimdelte sicii in der Hegel um víillig abgeschlossene Cysten, die uni-
lokuiiiľ wuren, selten aus mchreren Cysten bestanden. Die Cysten ent-
liiľlti'ii aiiíler der vou Gfelier selhst beobachteten , die auch Platten-
i'piLlicl /.eigte, Zy lindcrepithel und Driisen, die meisten auch gut
KiiHgľbibltítľ Muscularis. Ueber die Entstehung der Cysten wollen wir
uiiN hior iiiľbt weiter iuiftern; diilt embryonale Entwicklungsstiirungen
dulUr verantwortlich zu roachen sind, Hegt wohl auf der Hand. Môg-
litdu"rwt>Í8ť darf fOr das häufige Auftreten am unteren Ende des lleum
ťiUK Aldiilngigkeit von dem Ductus ompbalo-mesentericus angenonimen
w«>ľd««n, Kii daň also gevíisse Beziehungen zura Meckelschen Diver-
ttkt'l vttrlicgľn.
[j \l^. íSymptonie. Wir bescbränken uns liinsichtlich der klini- "
•vh<ill Symiitomo auf die Fälle, die filr das Kapitel lleus Interesse
(tMboh Ki* int /.uniichst die Beobacbtung von Fränkel zu neunen, in
«(«4vUw> '''•' '"viť stark gegen das Lumen des lleum hervorragte und
InvagioatioD, Knickung und Drehung des Dannes bei Cysteo.
197
»
die Bauhiniscbe Klappe ausdehnte. Es bestanden bei dem 3 Táge alten
Kinde Stuhlverstoitfungen und Erbrechen von fákulenten Massen. Bei
dem FaĽe von Buchwald zeigten sich Erscheimiiipen von Darm-
eíokletoniung , welche bedingt war durch eine Äbknickung infolge der
relakÍT grofien Cystensäcke, die vom Jejununi ausgingen. Es kam zum
íilligen DarmverschluB , trotz Laparotomie erfolgte der Tod. Ebenso
kam zum Exitus der Patient von Nasse, bei dem es sich um eine
tchwťre Entwicklungsstôrung bandelte rait vfilliger Dnterbrechung des
Otnulumens bei einem Neugeborenen. Quensel bescbreibt einen Fall,
in dem sich neben Schmerzen im Unterleib Stuhlverstopfung und Er-
brechen von fukalen Massen einstellte ; es ťand sich bei der Laparotomie
«Be Geschwulst, die eine Darmtorsion veranlafit hidtc. Es handelte
ách hier um die Kombination von einer Cyste mit Spindelzellensarkom.
Sprengel fand eine Invagination, die durch eine Darmcyste, welche
■o der IJeocôcalklappe gelegen, entstanden war. Bei der Beobachtung
Too Gfeller zeigte sich bei einem 1 Ijuhrigen Mildchen eine in der
Dannwand gelegene DUnndarmcyste, die zu Volvulus des DUnndarmes
gcRlhrt hatte mit ausgesprochenem, akut einsetzendera, schweren Darm-
TcncfalutS: die Cyste konnte entfernt und der Volvulus mit Erfolg ge-
hoben werden.
Wir baben demnacb uls Komplikationen solcher Darmcysten, die
UM hier interessieren , Darmknickungen oder Darmtorsionen
bei Bochwald, in dem dritten Fall von Quensel und bei Gfeller.
Okklusionsileus lag vor in dem Falle von Fränkel und auch bei
Sprengel. in ■welchem eine angeborene Cyste der Darmwand eine
Invagination bewirkt hatte; die Cyste lag an der V^alvula Bauhini.
IWS im Gegensatz zu den anderen, gutartigen Geschwiilsten des Darmes,
bei den Cysten selten Invagination auftritt, ist durch die mangelnde
Sbelhildung erklärt. Es konnte verwundern, daB raehrmals Knickungen
und Drehungen auftreten; jedoch ist hier zu berQcksichtigen, dal5 ein-
mal die Schwere der Cysten mitwirkt und auch die Zerrung durch
wkhe Cjst«n von EiniluB bei der Entwicklung der Achsendrehung ist.
~ eiten in diesen Fragen bezílglich der Volvulusbildung siehe bei
^ ipitel .Volvulus". Myome und Lipome scheinen im Gegensatz
n íen Cysten fast niemals AnlaB zur Darmtorsion zu geben.
Eine Diagnose auf Darmcyste zu stellen, das heiBt, bei Vor-
kuideasein einer Invagination oder einer Darmknickung oder Drehung
fictt lis Ursache zu erkennen, wird natQrlich immer ein frommer
WuBcb bleiben, zumal die Cyste als Geschwulst auBen wohl nur in
pB Tereinzelt^n Fällen, wenn sie grôBer ist, zu erkennen ist. Die
piéen Uäutigkeit der Darmcyste am unteren Ende des Ueum wird
Míagta, datl die meisten StOrungen sich in der Blinddarmgegend ab-
•lideii, ftlso iu dem Gebiet, das fílr den mechaniscfaen Ileus Uberhaupt
am iBti«tipn in Betracht kommt. Man wird, wenn ein Strangulations-
«dír rn nsileus des DUnndarmes sich bei Anwesenheit dieser
Dtrmcj Mťkelt hat, zum Messer greiťen mUssen und nach Be-
MÍticu^ der stdrenden Knickung oder Drehung die in der Darm-
*>M gďegene Cyste entfernen; am besten durch Resektion, eventuell
kun man nur die innere Wand der Cyste nach Eräilnung des Darmes
"•a':=at,'»sí -.Tstoides.
'V:>-.;-»'' "*
«> -r<i<iiôéŕ<i íntestiiiorum hominis.
. -.. -- 5»-iri':i.3ung cystoides scliliefíen wir diese
_ ~T :í: klinisch und ]iathologisch-anatoiniscb
. ^c ; 1-.- :e< cemein. Die von U ah n unter oben-
. ;^ -"^ :--:r«rne Krankhcitsform des Darines beini
.^,. •!.- ;ns EWiieutung, da durch sie Erscbeinungen
..T "L.":; iem Ileus gleichen und zwar im wesent-
._ . ^ .t: V.-íus m e y e r hat schon 1825 tlber die
- t~c'j:íc. Er fand bei eineni sonst gesunden
.... ." .. iís ľMrmes niit zahireichen Luftblasen durch-
-,s ."ítr-a und dem Netz breit oder gestielt auf-
.. : 1 ;7 :<: der erste beini Menscben beobachtete;
^ . . :. ."t:.~:»:"!il:ŕn anfing, flihrte zu schwerer Obstipa-
;-- <-^--irr und stärker aufgetrieben, Stuhl erfolgte
- ■ ^-!:. Äľrst Blähungen gingen äufierst spärlich ab.
• . ^ i . -.;-.~!j.: .ies aufgetriebenen , aber weichen Leibes
..j^j^. -e*: :■* »urde die Diagnose auf cinen, teilweise den
^^ _^.,-.- Ti.TOľ Cťstellt, zumal auch mehrere Darm-
y., :.^.: ;:.n:h die Bauchdecke abgrenzten. aber nur
_ 5» ;.-ľ Operation fand sich der DUnndarm und
ľ" :».'-.C".' írbsen- bis haselnufigroBen Cysten dicht
.-^t í T'/: i'c-n ein nicht brennbares Gas, ein Teil der
t •.-:• *■; -•' l^atient wurde auffallenderweise geheilt.
-.-lA';:- r ■í:í:ťilten ähnlichen Befunde wurden bei Sck-
vi-i fand bei einer Frau, die unter den Erschei-
». -.». I ^íi: í^T Krankheit zu Grunde ging, eine Achsen-
■* fin.w^r; niit reichlichen Cysten an der Darmwand.
.^, ,•- Wienands war Erbrechen, AufstoBen, be-
1 -— ^••;» r.rbandon. so daB in der Annahme eines Ileus
;• ' i; "Jíiht wurde. Aehnliche Beobaehtungen haben
,. ^---Ajro publiziert.
,^ •.•• W*Ilas und Pinatelle i-inen Fall beobachtet,
-,.^..^.- aut" I>armverschluB oder Peritonitis gestellt
. ■■ s- .r. eino 1 m lange Partie des DUnndarmes in
/\.._j..j,»rt. Aus Japan bericbtct Mi nor Uber eine
" . ■■ -í::! Pationteu. der an Darnibeinkaries litt Es ent-
"*■,■> ^. ,-,..;í>^ihmerzen und Erbrcihen von bríiuner Flilssig-
^' -'"Vťrhivltung von Ttägiger Dauer. starké Tympanie.
....•••,; bis :íí*.-t "• Am Krummdarm waren an einer
■^^*".." iiantkorn- bis taubeneigroBe Cysten zu erkennen.
ij^" p.jrnilumon verengten. Die íľysten sind wohl ent-
> . ■• casbildendos Bakterium. das aber in den vorliegenden
., "• ■'••: naohgowiosen worden ist. Die Palpation bei den
i-- ■ňíibt. wie H ah n betont, cín ähnliches Bild wie bei
' ľ*" iÚi-inokokkenbildungen des IVritoneum. Bei der Perkus-
,i„ ,- ;'..> "naohweisbaren geschwulstiUinlicheii Bildungen keine
.jy.-, ,.^..^^ inrvh die Cysten eine Srbädi^ung der Darmmus-
iľ^í "Ct wird mit niangelnder Peristaltik uu.l .lenizufolge hoch-
Víwristuus, i.«!t natOrlich.
Polypen uod Damivenchlafi.
199
Kapitel m.
Darniversťhliin ihireh ľolyiieii mul Diirniadeiioiiie.
Die Polypen und Ädenome des Dllnn- und Dickdarmes baben
fÍT den Ileus nach verscbiedener Richtung hin Bedeutung. In vielen
Fillfn kônnen sie vollig symptonienlos im Darnie sich entwickeln, in
onzeloen machen sie durch ihre GrôBe Beschwerden. indem sie das
Lamen des Darmes verengern oder verlegen, und endlich kônnen sie
dadorch Stôningen herrorrufen , daB sie relatir oft die Bildung ' von
IsTaginationen veranlassen.
^ 120. Bau und Vorkonimen der Polypen. Entwicklung
dts Darmverschlusses. Die Adenome bestehen aus DrUsengewebe
ud haben in ihrer Zelienform Aehnlichkeit mit den LieberkObnschen
DrilBeiu Ihre Entwicklung ist noch unaufgeklärt; es dreht sich der
Sticit darum, ob Reizerscheinungen oder angeborene Anlagen die Ur-
■ebe ňnd. Wir trenuen von den eigenUichen Adenomen diejenigen
Phnesse, die auftreten nach entzílndlichen \'eränderungen der Darm-
wu j bei cfaronischen Durmkatarrhen , speziell des Dickdarmes . z. B.
Btch Dysenterie, bei denen sich eine glanduläre Hypertrophie an den
otzihidlichen ProzeB anschlieBt. Die Annahme, dafi die Adenome
bri Kindern huufiffer vorkommen als bei Erwachsenen, konnte fUr die
fohnheimsche Geschwulsttheorie verwertet werden. Sehr häufíg sind
ib? polypôsen Darmadenome mit einem reichlichen QefáBsystem rer-
KJTgt und werden deshalb von Nothnagel beschrieben aU rote, leicht
Hntendc Geschwíilstchen.
Je nach dem Si t z der Adenome im Darm sind die Erscheinungen ver-
•chieden. In dem Falle von Cruvoilhier verursachte das im Duodenuni
<)ti«ode Adenom Stuhlverhaltung, Kolikschmerzen und Erbrechen, Er-
ichdnuDgeQ die schon vor einem Jahre niehrere Maie auťgetreten
wiwn. Es entwickelte sich ein ausgesprochener Ileus. Bei der Sektion
sich eine Invagination im Bereich des Duodenum durch zwei ge-
adenomatose Polypen, deren gríiBerer gleicli einer WalnuB war.
Iwh die im DQnndarm sitzenden adenomatosen Polypen haben meistens
Utnáche Erscheinungen erst dann gemacht, wenn eine Invagination
dm setreten, die durch Zug der gestielten GeschwuUt verursacht
••f. In einer Reihe von Fällen werden Erscheinungen von Darmver-
MfemngeD ôfter vorher beobachtet, die sich von selbst zurllckbildeten,
t B. m dem Fall von v. Káraj an. Ein Patíent litt 22 Munate lang
" Schmerzanfállen, die in Intervallen auftruten, unter vermehrter
Ptrictaltik und Erbrechen einsetzten und während deren knollige Ge-
•diwtiate im Abdomen zu tasten waren. Es .<<tellte sich dabei eine ge-
kfekte Dannschlinge linka voni Nabel. Im Ueuni fand sich eine nuBgroBe
GwdlwiiUt, an der Spitze einer ô cm langen Invagination: im giinzen
fiiien nich neun Polypen in diesem Falle. Eine ähnliche Beobacbtung
lak Smoler mit, dem wir eine gute Zusammenstellung Uber die
áJwioaH des DQnndarmes verdanken, im Anscfalusse an eine Beobach-
tmg am der Prager chirurgischen Klinik. Es traten raehrere AnťUlle
mA StuhlTerhaltung und Erbrechen in diesem FaUe auf; es war zeit-
bei dem 23jährigen Manne eine Resistenz im Abdomen zu
21H)
Polypen nnd Invagination.
fQhlen, die stark ihre Lage wechselte. Bei der Operation , die vorge-
nommen wurde, fand sich im Bereich des unteren Ileum eine 10 cm
lange Invagination: der Polyit an der Spitze hatte WalnuBgrôBe. In
beiden Fällen erťolgte Heilung.
Smoler liat im ffanzen von Adenomen im Duodenum 2 Fälle, im
Jejunum und Ileum 7 und von Dickdarraadenonien 15 Fälle zusammen-
gcstellt; nicht bierher gerechnet sind die Mastdarmpolj'pen. Uns inter-
essieren von den Dickdarmadenomen nur die Fälle von Guilled,
Lyot GeÍ88 und Bal d au f. Bei diesen Fällen bandelt es sich um
Invaginationen, die durch die Adenorae bedingt. waren, in dem Guilled-
sťhen Falle fand sich eine 50 cm lange Invagination; es handelte sich
in allen 3 Beobaclitungen um die eigenartige Form der multiplen
Polvpenbildung. Bei Bal d au f war auch der DUnudarm von multiplen
ľolvjnMi besetzt. Auf diese multiple Polypenbildung, die fast nur im
Uiikdarni vorkonimt, kann hier nicht niiher eingegangen werden, da
undere Formen von lleus, spezioll Obturationsileus durch sie kaum
veranluBt werden, sie charakterisiert sich vielmehr durch Storung bei
dor Stuhletitleerung (diarrboischer, nianchmal mit Blut gemischter Stuhl).
Hoi den mit Invagination koiiibinierten Fällen von multiplen Polypen
i«t Blut und Schleini per rectum abgegangen.
Weitaus am häufigsten sind Polypenbildungen im Mastdarm be-
obachtet worden. die sehr oft niultipel auftreten, doch waren durch
Holobo Polypen keine Storungen der Passage bedingt. Nur der Fall
von Castt'lin zeigt, daB groBe Dickdarmpolypen auch im stande sind,
Kľhwoľľ KrKcheinungeu von Darmstenose hervorzurufen, ohne daB eine
liivitgination koniplizierend mifcwirkt,
BezUgIiľh diescr multiplen Polypen sei noch erwähnt, daB eine
Knniilienanhige in mehreren Fä.llen nacbgewiesen ist und daB auf dem
|U>dv>» diľser multiplen Bildungen nicht selten Karzinomwucherungen
MtUtehen. Snioler hat die mit maligner VeriVnderung kombinierten
mulliplon Adenome des Dickdarraes zusammengestellt. Wir finden in
den KUlK'U von Smith, Handford und Bardenheuer karzinomatose
Stnklurbildungeu als Folge der Polypen erwähnt. .
)} 121. Symptóme und Therapie, Ist bei der Palpation eín
'lSun\>ľ uachweisbar, so wird er sich durch bedeutonde Beweglichkeit
«^U »Mue, mit dem Diliindarm in Zusammenhang stehende Geschwulst
«>iWiMaitn. Ilif Tatsache, daií fast alle Diinndarmadenome erst daiui
ktltumvlio Hedťutnng erlangen, wenn eine Invagination eintritt, läfit
«• >ťi«ttllndliťh erscheinen, daB wir bei den Fällen von Invagination
UH» uui b»"í<t('n Uber die Häufigkeit der Dilnndarnipolypen orieiitieren
V<\Mitou i l'fi diesoni Ivapitel werden wir deshalb genauer darauf zurUck-
tk^vukU>«<u. Kí* mag nur hier erwähnt werden, daB die Invaginationen,
^Ý(. Ikvi'bMohtel worden sind, in manchen Fällen eine chronische Form
ly^jllll^IknMt und im V'^erlauf von längerer Zeit oft mit groBeren Dnter-
VlWŤ^HWff*^ Mtnťken von Damistorungen bevvirkten.
M>r zu beweisen, ob diese lleusanfitlle mit Kolikschmerzen
'>" .... ..pťung auf eine Obturation durch den Polyp zu beziehen
iy* vt«iUtMcht auf eine Invagination. Smoler meint, daB in den
V^-'. ' **^i> ^ Karajan und Guilled die in Intervallen auftretenden
V4,viŕ»-»»-iul'.kUc uiiiv;liclierweise durch VerschluB des Darmlumeus bedingt
Behandlung.
201
I
I
I
I
I
Swesen sind, hält aber auch die Annahme ľOr berechtigt, daU jedes-
mal Invaginationen vorgelegen, die sich wieder spontan lôsten.
7 Fälle von polyposen Adenonien, die Smoler zusammengestellt
hftt, waren mit luvagination korabiniert. Nach der aus dem Jahre 1883
stammenden Štatistik von Treves waren unter 100 Invaginationen fUnf
durch Polypen veranlaBt. Es entstehen diese DarmeinstUlpungen so,
dali bei der Fortbewegung des Darminhaltes durch die Peristaltik auch
der Polyp nach abwärts gedrängt wird. Damit wird zuerst die Stelle,
an der der Stiel ansetzt, eingezogen und so entsteht eine Art inkomplette
Einscheidung, die weiterbin durch Zug an dem Polypen eine totale
werden kann. Vielleicht hat es sich in manchen der Fälle von voríiber-
gehenden Darmstiirungen um unvollständige Einscheidungen gehandelt.
In den Fällen von Cru vei Ihie r, v. Karajan und Smoler war eine
groBe Reihe von Schmerzanfa.il en schon frUher auťgetreten , die Inter-
valle waren immer kQrzer geworden, bis schlieBlich die schweren Er-
scheinungen der vôUigen Okklusion einsetzten. Auch voUständige In-
vaginationen kônnen sich unter Utnstanden wieder líisen durch die
Tätigkeit des Darmes vor der Einscheidung oder durch Lähinung des
äuBt-ren Rohres. Welche Faktoren dabei wirksam sind, werden wir bei
den Invaginationen besprechen , deren genauea klinisches Bild , Form
lier Geschwíilste etc, ausťUhrlich dort zur Erledigung kommt.
Blut findet sich bei hochsitzenden Dilnndarmadenomen selten im
Stuhl, während bei den Dickdarm polypen Abgang von Blut und Schleini
die Regel ist.
Da nach dem Gesagten das Darmadenom oder der Darmpolyp in der
Hauptsache uns unter dem Bilde der Invagination begegnet, so wird man
bei Fällen von Darmintussuszeption an solche ursächliche Faktoren wie
Polypen denken milssen. Handelt es sich um Einstillpungen. die noch ge-
lôst werden kônnen, so genQgt nach Erôtlnung des Darniiumens die Ent-
fernung des Polypes, ist dagegen die Invagination fisiert, so muB natQr-
iich die radikale Operation mit Resektion des Darmes ausgefUbrt werden.
Unter Umständen wUrde man bei elendem Allgemeinbefinden gezwungen
sein. zunächst durch eine Darmfistel am zufOhrenden Darni die gefUllten
Schlingen zu entleeren, um dann erst in zweiter Sitzung das Hindernis
selbst anzugreifen. Die vereinzelten Fälle von Adenonien, bei denen
die Geschwulst breitbasig an der Darmwand ansaB, haben Itlr uns, da
nur die gestielten Tmuoren Invaginationen veranlassen, kein Interesse.
Wir wollen kurz noch hier erwähnen, daB auch kleine Fibrome
vorkommen, die sich genau verhalten wie die Polypen und Adenome.
Selbst bei direkter Inspektion ist es schwer, diese verschiedenen Bil-
dungen zu unterscheiden , da je nach ihrer Konsistenz manche der
Bildungen als Adenome oder Fibrome oder auch als Lipome auťgefaBt
werden kônnen. Diese Ditferenzen in der pathologisch-anatomischen
Auffassung der Qebilde haben fUr uns keine Bedeutung.
^
Kapitel IV.
Ter«irhln6 dnrch Myonie des Darmkanales.
Steiner hat uns I8Í)8 eine umfassende Uebersicht Uber die Myonie
des Magendarmkanales (Rektum ausgenommen) gegeben an der Hand
202
Darmmyome und lleus.
von 23 hierher gehorigen Fiillien. Zu dieson sind später nocb vereinzeltel
Beobachtungen, so von Rôder, Zuensel, Hedlund und UeIIstrôm,J
hinzugekommen , welche die von Steiner festgestellten Befunde er-j
gänzen.
§ 122. Sitz, Grolle der Myonu' und Darmstorungen, die
durch sie veranlaBt werden. Genauer orientiert sind wir Uber die
Erscheinungen, welche Darmniyomc hedingcn konnen, seitdem Schätz-
ler 1871 nusfUbrliche Mitteilung gemacht hat von Darmmyomen mit
Invagination und lleus. 1^74 beobachtete dann Pellizari spontane
AusstoBung einer Kolchen Geschwulst rnit Heilung. Man muC unter-
scheiden bei den Darmmyomen solche, die sich in das Darmlumen
vordrängeu und durch ihre Grôlie schädigend wirken und jene, die als
kleine GeschwQlste zu EinstUlpungen des Darnies Veranlassung geben.
Es sind Turaoren von bedeutender GríiBe beobachtet worden, so von
Lode, Erlach, Westermark, Čaro, Albert, Pf anne ns ti el,
v. Eiselsberg. Iíeine Stenosen ohne Invagination sind mitgeteilt voafl
GeiBler und Herhold. Schwere Storungen konnen ferner bedingt sein
durch leben8geľáhrliche Blutungen aus Myomen , welche allerdings
häufiger bei Myomen des Magens als des Darmes beobachtet worden sind.
Das Vorkommen der Myome im Darm ist nacii der Zusammen-
stellung von Steiner folgenďes. GegenUber 21 Magenniyomen wurden
30 am Darm sitzende gefunden, darunter befanden sich 16 DQnndarm-,
14 Dickdarmmyome. Sie treten fast regelmäBig nur im boheren Alter
auf oder bei Erwachsenen. Ungeráhr die Hälfte der Fälle kommt auf
Patienten Uber 50. die andere Hälfte auf Individuen zwischen 17 bis
49Jahre; die Geschlechter sind gleich stark beteiligt. Die Myome ent-fl
wickeln sich meist in der Längsniuskulatur des Darmes, einige Autoren "
lassen sie auch aus der Mucosa oder Submucosa ent^tehen. was nicht
auffallend wäre, wenn angeborene Keimversprengungen die Ursache sind.
Man unterscheidet innere und äuBere Myome, je nachdem die Ent-
wicklung in das Lumen des Darmes hiiieingeht oder nicht. BezUg-
lich der ersteren ist zu konstatieren, dafi auf dem ganzen Magendarm-
kanat unter 51 Fällen von Myomen 27 innere vorkamen, von welchen
19 auf den Darm und hier wieder 10 auf den DUnndarm und 9 auľ den
Dickdarm entťallen. Die GroBe des itmeren Darmmyoms ist äuBerst
verschieduD, es kann Linsen-, Bohnen- oder MandelgroBe, Walnuli- und
HílhnereigroBe erreicben; im Mnstdarra hať man sogar GeschwUlste von
FaustgroBe und von Uber 500 g Gewicht beobachtet. Die kleineren
sitzen zuerst flach an der Wand an, werden allmählich gestielt und
polypôs; der Stiel ist anťangs noch stark und kriiftig, kann sich lang-
sam verdUnnen und unter Umständen ganz durchreiBen. Durch die
Grôfie der Geschwulst allein ist nach Zusanmienstellung von Steiner
eine Stenose oder vôLlige Obturation bewirkt worden in 8 Fällen, und
zwar bestand in 2 volliger VerscIiluB mit Ileussyraptomen. Die gewôhn-
lichen absteigendeu Invagiiiationen traten auf in 4 Fällen; iu einem
fUnften handelte es sich um eiiie aszendierende Invagination. M
A priori sollte man aunehmen, dafi die äuQeren Darmmyome fUr^
das Kapitel .lleus" weniger in Betracbt kämen, doch bringt es die
Grofie dieser GeschwUlste mit sich, daB iiuch sie den Darm zu kom-
primieren und zu verschlieBen iui stande sind. Am Darm fand sich das
Symptóme und liehandlung.
203
iuflťre Mvom llmal (Sf.einer), 2niul am Duodenuni, 4mal am obersten
Eektum, Inial in der Gepend der Flexur, Imal am Colon ascendens.
Die GeschwOlste kiinnen bis MannskojifgrôBe erreichen: Tumoren von
á'j, O und 7 kg sind beobachtet worden. Einige von ihnen wachsen
•Kh m das Darmlumen hinein und konnen vollständigen VersctiluB be-
»irken. wie es die Abbildungen auf Tafel 1 und 2 von Steiner sehr gut
(iiŕmonstrieren. Zerrungen durch dieSchwere derMyome mit Knickungen
icieinen sehr selten zu sein, dagegen kommen Verwachsungen mit den
Nwhbarorganen durch Bindegewebsstränge relativ oft vor und konnen
hierdurch wiederum Darmschädigungen bedingt sein. Als Rarität dUrfen
volil die Beobachtungen von Maydl und Kukula angesehen werden,
die bei einem äuBeren gestielten Darnimyom eine retrograde Inkarze-
rition i§ 2U1) mit schweren Erscheinungen von Ileus beobachteten.
Jl 123. Symptóme und Behandlung. DaB die klinischen
Erscheinungen, je nach der Hôhe des Sitzes am Darm, verschiedene
find, bedarf kaum besonderer Erwäfanung. Es konnen Erscheinungen
ton Duodenalstenose sowie solchc des DUnn- oder Dickdarmverschlusses
tuftreten. I n vagína t i on ist 7mal unter 18 Fällen von inneren
Dtnnmvomen beobachtet worden (sechs deszendierende , eine aszen-
iierende Intussuszeptionl. Man wird die Diagnose, dafi solche In-
nginatioD durch eine gutartige Gescbwulst bedingt ist, natUrlich nur
mit Reserre steĽen konnen, doch ist auf Grund gewisser Symptóme
wohl manchmal eine solche Diagnose môglich. Als derartige Symptóme
viren nach Steiner aufzuťassen: 1. das häu&gere plôtzliche Auftreten
auer Oeschwulst im Uuterleib, die wieder von selbst verschwindet;
2. eine seit Monaten und Jahren langsam sich entwickelnde Kesistenz
íeschwTilst; 3. eine plôtzliche Abnahme in der GroBe derselben
' EntJítehung oder Rílckgang der Invagination; 4. die mit der
,' oder VergroBerung der Geschwulst einiiergehenden Sym-
: > Darmverschlusses; 5. die mit der Verkleinerung der Ge-
■cbvnlst eiuhergehende Euphorie und der Abgang von flUssigem, zer-
•íbt«m Darminhalt: 6. das Auftreten einer voUkommenen Euphorie
B»ch einer schweren Obstruktionsattacke : 7. die freien, táge-, wochen-,
nate- und jahrelang andauernden Intervalle, während welcher Zeit
Krftnken sich voUkommen wohl fUhlen.
Darmblutungen konnen bei diesen Formeu der Invagination
ttUirlich auftreten, sonst ist Blut im Stuhl bei Darmmyomen keines-
*«gí die Kegel; es sind nur 2 Fälle bekannt. einer von Wňlfler und
ňff TOD Hercer, in denen der Stuhl stark bluthaltig war. Bei einem
ttitc aogar die unstillbare Darmblutung den Tod herbei. Czerny
' 18Sô zuerst eine Darmresektion bei einem Myom ausgefilhrt, nach-
die ricbtige Diagnose (gutartiger Tumor mit Invagination! gestellt
■», Ohne Darmresektion entfernte durch Laparotomie 1894 Fänger
GlOck ein Myom.
Unter 8 Fällen von äuBeren Darmmyomen wurden 4 geheilt
Operation. Die Bildung einer Geschwulst stand als charakteristi-
Zťichen in diesen Fällen im Vordergrund, schon zu einer Zeit,
■ ia schwere Darmstôrungen noch nicht bestanden.
Die gestielten Darmniyome konnen in einzelnen Fällen, wie schon
HVilint, abrt-iUcn, und wohl auch dann wie Fremdkorper eínen Darm-
204
Rcktummvome. Sarkotne und lleus.
verscbluB bedingen, Ob die Fälle, welche Steiner in dieser Weise
deutet {Fellizari und Heurteaux), hierher gehôren, ist schwer zu
sagen, da nian nicht weiB, ob die frliheren Attacken von Darrastorung auf
die Zeit zu beziehen sind. in der die Gescliwillste noch im Danu festsaBen.
§ 124. Myome am Rektuiu und Mischtumoren. Zum ScViluB
sei noch kurz der Myome des Rektum gedacbt, die (3mal bei weib-
licben Individuen unter 7 Fällen beobaehtet worden sind. Auch hier
gibt es innere und äufiere; die ersteren gleicheu den polypenarťigen
GeschwUlsten. Sie macben Erscbeinungen von Stubldrang und Tenes-
mus mit Biut im Stubl. Bei grôBeren Tumoren kann eine komplette
Darniverstopfung mit Koliken, Meteorismus und Erbrechen eintreten.
Die Untersucbung vom Rektum aus läBt die Diagnnse gewôbnlich leicht
stellen. Von ä u B e r en Rektum myonien sind nur -I Fälle bekannt, deren
Diagnose bei rektaler Untersucbung keine Schwierigkeiten niachte.
Genau den Ausgangapunkt der Neubitdung zu fixieren, war nicht immer
leicht. Scbwierig ist die Ahgrenzung dieser Myome von denen der
Genitalorgane; Ffannenstiel gelang diese Unterscheidung, er entfemte
per laparotoniiam das vom Rektum ausgebende Myom, in gleicher Weise
operierten Westermark und Senn, während Berg mit sakralem
Schnitt die Neubildung beseitigte. Die Patientin von Westermark
kam zum Exitus infolge eines Ileua, verursacht durch Abknickung des
Darmes. Es war in diesem Falle eine DOnndarmscblinge wegen Ver-™
wachsungen mit entfernt worden. ^
Einige der Myome des Magendarmkanales baben sich histologisch
nicht als reiuc MuskelgeacliwUlst.e erwiesen, sondern als Mischtumoren,
so z. B. war in den Fällen von Steiner und Wolťler das Myom
sarkomatôs entartet, Auch Mysomj'ome sind am Darm beobaehtet
worden, und solche, in denen starké Erweiterungen der GefáBe (Angio-
sarkome) sich fanden. DaB solche GefáBerweiterungen unter Umständen
nur Folgen von Stauungen sinil, ebenso wie die zuweilen auftretenden
Blutungen, Oedeme und Nekrosen, ist bekannt, Epithelbildungen inner-
hftlb der Myome sind auch vereinzelt erwähnt, scheinen aber seltener
zu sein wie in den Myonien des Uterus.
Kapitel V.
Uarmvcrschlnli duri-h Darmsarkoiiie.
-I
Wilrde man der Auf'fassung von Baltzer folgen, der sich neuer
dings auch noch Nothnagel anachlieíit, daB die Sarkome in der
Regel keine Darmstenose bedingen, so dilrfte bei dem Thema , lleus*
das Darmsarknra auBer Betracht bleiben. Neuere Untersuchungen jedoch
und Beobachtungen haben gezeigt, daB diese Meinung nicht riclitig ist,
sondern, daB in einer Reihe von Fällen sowohl Obturations- wie In-
vaginationsileus vorkonunt. Während Baltzer 1892 14 Fälle von
Darmsarkomen zusammenstellte. konnte Siegel 1899 34 Fälle, kurze
Zeit später sogar Corner und Fairbank 65 Sarkome des Diinndamies,
11 des Dickdarmes, 20 des Blinddarmes und 7 des Mastdarmes unter
im ganzen 175 Fällen von Sarkomen des Verdauungstraktus in der
Literatúr auflinden.
SarkoDKí. Unpraug und Häutigkeit.
205
nem
^ wnti
wt
§ 125. Vorkommen, Bau und Ursprung der Sarkome. Das
DQnodarmsarkoni koiumt am liäutigsten bei Patienten im dritten und
tierten Dezennium vor: nach der Štatistik von Siegel fand sich 1 Fall
Wim Neugeborenen, 5 Fulle im ersten Dezennium, 5 im zweiten, 6 im
ilriUen. 1" im vierten, 3 im filnften und 1 bei einem 70jährigen Manne.
Bei Häimern sollen die GeschwUlste fifter vorkommen wie bei Frauen,
lod iwar etwa doppelt so oft. Nacli Siegel ist sogar das weiblicbe
OeschJecbt nur in 19" v der Fälle vertreten, nämlich unter 31 Fällen 6mal.
BezQglich des patholugisch-anatomischen Bildes des Sarkoms sind
«ir nicht in allen Fällen genauer unterrichtet. Es scheinen Rundzellen
ond Spindelzellensarkome vorzukommen. und zwar solche, die ein diffuses
W'íchstum zeigen. und solche, die niehr abgegrenzt bleihen. Eine be-
fondere Neigung zuni diffusen Wachstum hat das Lymphosarkom. Mit
dem LTmpbosarkom sind, wie es scheint, ÍJfter einfache entziindliche,
ipezieU auf tuberkulôser Basis beruhende Prozesse ťrUher verwechselt
worden.
Die Sarkome gehen aus von verschiedenen Teilen der Darmwand,
ňchtiger gesagt, wenn man sie als angeborene Entwicklungs-
iig betrachtet, sie entstehen in verschiedenen Regionen der Darm-
*ud. Zunächst wachsen sie breitbasig; damit hängt zusammen, daB
eine Invagination beim Sarkom äuBerst selten vorkommt. Fälle mit
hnitbasigem Wachstum der Tumoren sind beobachtet worden von
Wíllenberg, Courvoisier. Treves, Smoler, Sternberg und
Kflnig. Mit dem fortschreitenden Wachstum in der Darmwand hängt es
noammen, dali die Muskulatur des Darmes sehr frilh durchwuchert und
^urch gelähmt wird. Die Folge der Lähmung ist nicht eine Ver-
ca^Tung des Darmlumens, sondern im Gegenteil meist eine Erweiterung,
wie sie bei der Mehrzahl der Darmsarkonie beobachtet worden ist.
Ziiweilen erweitert sich innerhalb des Sarkoms das Darmlumen zu einem
groBen Uohlraum, in dem der Darminhalt mehr oder weniger stagniert.
Man soUte annehmen. dal) durch die Lähmung der Darmwand
Uicht ein Lähraungsileus zu stande känie, jedoch ist das nicht der Fall,
Bad iwar desbalb, weil der zufUhrende Darmschenkel den Inhalt durch
die gelähmt* Stelle durchzutreiben vermng. Wir baben diesen Befund
frflber Bcbon verwertet fOr die Entscheidung der Frage, ob durch eine
begrenzte, kQrzere Darmlähmung Uberhaupt ein Ileus entstehen kann
udrr nicht. Der sogen. postoperative Ileus tritt nach Ansicht mancher
Autoren schon ein, wenn eine kUrzere Darrastrecke gelähmt ist. DaB
iuK Ansicht nicht richtig ist, haben wir frliher bewiesen. Es muB
ndnMhr zur Lähmung kUrzerer Darmstrecken sich eine Knickung und
Nntilartiger VerschiuB hinzugesellen , damit ein Ileus sich entwickelt.
Ebenso wie das Sarkom in der Darmwand diffus weiter wächst,
es auch frUbzeitig auf das Mesenterium und eventuell Neťz Uber.
Tenracfasen die erkrankten Darmschlingen mit den benachbarten
od m entstcht inibigedessen beim Sarkom rclativ zeitig ein auQen
aadiweitbmrer Tumor, der in der Regel nur im Anťang verschieblich
■t, •pitrr sich mehr oder weniger fíxiert und damit einem Karzinom
ikalich wird. Vom Karzinom läiJt sich eine solche Geschwuist aber
idiaoch auf Grund verschiedener Anzeiclien unterscbeiden, nämlich ein-
■li durch die GroBe und das schnellere Wachstum; zweitens kommen
kMm Sarkom die Stenosencrscheinungen gewiihniich erst zum Vorschein,
206
Symptóme unci Rehandluag bei Darmsarkonien.
nachdem der Tumor schon palpabel ist, und endlich erkennt man, dafi '
die Patienteii niifc Sarkom frilhzeitiger eine ausgesprochene Anämie mit
oft raschem Verfall der Korperkraft zeigen, als das beim Karzinom die^l
Kegel ist. FUr diesen deletäreii Einiluli auf den gesamteu Organisnius^l
spriclit auch das oft vorliandene Fieber von unregelmäBiger Híihe; es
komnien Temperaturen von 38 — 39 " gar nicht selten vor. Verwertet
nian dal)ťi nocb die Tatsache, daB das Sarkom bei jQngeren Indíriduen
häufiger konstatiert ist, und zudem Blut im Stulil fast nie beobachtet
wird, 80 dUrťte aut Grund dieser Erscheinungen die Diagnose doch zu-
weilen zu stellen sein. AllerdingB ist in manchen der Fälle, wenn der
Nachweis eines palpablen Tumors gelingt, die radikale Operation uicht,
niehr auszufUhren, da VerwachsungenundMetastasen sicb frilh entwickeln.!
§ 126. Kliniscbe Erscheinungen und Therapie. Qe*^
ringere Beschwcrden, die auf ťassagestôrungen im Darm hinweisen,
kommen bei Darmsarkomen relativ häufig vor. Siegel rechnet aus,
daB in den Krankengeschicbten sich in 55 "/n der Fälle Bemerkungen
finden von dem Vorhanden.sein kolikuhnlicher Scbmerzen, Stuhlver-
stopfungen, abwechselnd mit Diarrhôen; auch ist zuweilen deutliche Peri-
staltik beobachtet worden. Die Auffassung von Siegel und der spiiteren
Autoren, dalJ das Sarkom auch Verengerungen des Darmlumens hervor-
ruft oder dafl wenigstens der Durchtritt des Darminhaltes durch die
Lähmmig gewisser Darmstrecken erschwert wird, ist also berechtigt.
Die bisherigen ResuUate der Operation bei Darmsarkomen sind
sehr schicchte, fast alle Operierten sind an Kezidiven zu Grunde ge-
gangen. Babes und Nanu haben einen Patienten beobachtet, der nach
einem Jahr noch gesund war. Steinthal hafc neuerdings 2 Fälle von
Rundzellensarkom mitgeteilt, die Operierten waren nach 3 und 4 Jahren
noch gesund. Beides waren Tumoren , die ziemlich derb und relativ
scharť abgegrenzt waren; beide hatten Stenosen des Darmes hervor-
gerufen. Steiľithal weist darauf hin, daB die derbe Form der Sar-
kome und die wohl damit zusauímenhängende, frQhzeitige Stenosierung
als prognostisch wichtiges und gUnstiges Symptóm betrachtet
werden darf,
Die Annahme älterer Autoren, daB durch die Blutuntersuchung
(Leukozytose) vielleicht ľriílizeitiger die Diagnose eines Sarkoms gestellt
werden konne, ist durch die neueren Beobachtungen nicht bestätigt
worden und eracheint auch a priori unwahrscheinlich. Hinsichtlich der
Sarkomarten sei noch erwiihnt, daB Kombiuationen der verschiedenen
Sarkoniťormen vorkoramen, z. B. Myosarkome, Melanosarkome (T r e ves,
Smoler, verbunden mit Invagination), die Hauptraenge der Tumoren
sind Ruudzellen- und Spindelzellensarkome. Siegel hat uiiter seinen
Fällen Iľ Iíundzellen- und (J Spindelzellensarkome gefunden. BezUglich
der Lymphosarkome haben wir oben schon erwähnt, daB ihre Ab-
grenzung gegen entzilndiiche Prozesse, besonders gegen die Tuberkulose
Schwierigkeiten macht, Wahrscheinlich gehiirfc ein Teil der sogen.
Lymphosarkome nicht zu den echten Neubildungen , sondeni zu para-
sitUren Prozessen.
§ 127. Diffuse Lymphosarkome des Dickdarmes.
Glinski hat im Jahre U)U2 íui AnschluB an eine eigene Beobachtuug
I
I
Lymphosarkom and Ileus.
20í
I
Dickdarmlynipbosarkom auf die in seltenen Fällen beobachtete
liífuse Erkrankung des Dickdarmes durch Lyniphosarkom aus-
Abrlicber hinjíewiesen : er konstatierte die Seltenheit der Lyaiphosarkonie
inDickdarm; häufiger sind sie beobachtet in der Biinddarmgegend und
na Kektum. An letzterer Stelle sollen Melanosarkome dfter vorkomnien.
Während ein Teil der beobacbteten Fälle nicbts Besonderes bietet, rauB
»uf die eigentQmliche Verbreitung des Lymphosarkoms in dem Falle
Lehman n besonders hingewiesen werden. Hier war vom Rektum an
iir ganze Wand des Durmes mit Ausnabnie des Anfangsteiles vom
JtjoDuni und vom Duodenum durchsetzt von Tumormasse, so dala der
eanee Darm ein steifes, dickes und an einigen Stellen erweitertes Robr
bildete. In Mesentcrial- und Inguinaldriisen, ebenso in der Leber fanden
ách x»blreiche Metastasen; die niikroskopiscbe Untersuchung zeigte ein
Bta&S£Íkuläre8 Endotbelioni. Aucb in dem Falle von Glinski war
éet ganze Dickdarm von der Baubinischen Klappe bis zum Anus fast
limiSig erweitert und verwandelt in ein steifes, offenstehendes
durcb Iníiltration der Darmwand mit Gescbwulstmassen, besonders
lacosa und Submucosa war stark beteiligt. Es ragten kleine
Qesditnilstknoten in da;* Lumen des Darmes vor, der am S Komanum
bche Qescbwilre zeigte. Am unteren lleum beschränkten sich die ín-
filtrate auf die Fejerschen Flaques. £s lag demnach ein Ijmpboides
hfiltrst vor, das die ganze Wand des Dickdarmes einnabm und wahr-
Kheiolich vom Rektum ausging. Ob man den ProzeB als Gescbwulst
uaprechen darf, oder als čine infektiíise Erkrankung, ist schwer zu
ítitscheiden: es ist ebenso schwierig, wie die Unterscheidung von
LviDphosarkom und Hodgkinscher Krankheit. BezQglich des klinischen
VeibalUns der Lympbosarkome ist zu bemerken, daB, wenn auch Ver-
dinangsstôrungen. besonders Meteorismus, an eine Passagebebinderung
in Dumes erínnern. docb die gewobnlicb auftretenden Diarrhôen auf
Éí Erkrankung des Dickdarmes hinweisen, die bei genauerer Rektal-
■DUmichung zuweilen erkannt werden kann. In den Fällen von Lympho-
nrkom wird von verschiedenen Seiten, da eine Operation meist aus-
gnchlosMn ist, Arsentherapie empfoblen.
Als Karität sei nocli erwäbnt, dali F i so ber in einem Falle Cysten
n einem Sarkom fand. bedingt durch einen gasbildenden Bazillus. Es
«iit das etwa ein Pendant zu der sogen. Pneumatosis cystoides
ntntáni.
Abschnitt IV g.
Ohturationen durch Adliäsionen und Stränge.
l)iľ \N irkung von Adhiisionen haben wir scbon bei ErSrterung
jn«loperativen Läbniungsileus kennen gelernt. Durch Knickung,
Zerrnng nnd Drehung, eventuell auch durch ScbnQrung konnen
Adbfisionen einen DarmverscblulS veranlassen. Ebenso k5nnen
Stränge durch Zerrung oder durch st;itliche Kompression
MDM Dftnncs einen Obturationsileus. also einen einfachen VerschluB
iia Dannlumens post operationem bedingen. Solcbe durch ätränge
208
Angeboreoe Verwachsungen und Stränge.
veranlaBte Fornien des Obtunitionsileus werden gem in iler Literatúr
als Strangulationen bezeichnet. Diese Auffassung ist, wie wir in fol-
gendem und des genaueren aucli l>ei dera Kapitel: Meckelsches Diver-
tikel dartun werden, niclit bcrechtigt, sondern niiin luuli diese Fälle
scharf von den Strangulationeu trennen, sowobl iiuf tinind der kiinischen
Symptóme, wie der pathologiscli-anatomischen Beľunde. Ich werde sie
als Strangobturationen bezeichnen, um den Unterschied zu
kieren.
Kapitel I.
Herknnft dťi* Adhäsloneii iiiid Straiigbildungen.
§ 128. Angeborene Verwachsungen und Stränge (Meckel
8cbes Divertikel). Wir -haben beim angeborenen DarmTerschlufi schon
als Begieiterscheinungen desselben melír oder weniger ausgedehnte
Verwachsungen des Darmes, die vielleicbt auf frQhzeitige, entziiudliche
Prozesse innerhalb des Bauchraumes zurllckgefUhrt werden míissen,
kennen gelernt. Weitaus im Vordergrund steht von den angeborenen
Entwickiungsstorungen. die zu Strangbildung und Adhäsionen Vemn-
lassung geben, das Meckelsche Divertikel. In seiner Ringforni. oder
als Strang am Nabel primiir adbärent, oder spiiter am Nabel, oder
sonst im Abdomen verwachseu, bedingt das Divertikel die nmnnig-
faltigsten Knickungen, Drehungen, seitlichen Schnilrungeu und Strangu-
lationen. Sowohl fUr das Kapitel des Obturationsileus wie Strangu-
lationsileus hafc das Divertikel grolie Bedeutung.
Aus praktischen Grlinden und wogen der Eigenartigkeit der Ver-
hilltnisse muB dieser sogen. Diverfcikelileus ťiir sich besproehen und
von dera jetzt zu behandelnden Thema abgetrennt werden. Das Diver-
tikel als Strang hafc Besonderheiten desbalb, weil es aua Dar m be-
stebt. Dieses Faktúra ist iiicht uuwichtig. Wenn der Strang nämlich
durch Zerrung, durch Kompre.ssion, die seine Sekretion und den Ab-
fiuB des Inhaltes beeinträcbtigen, oder durch Drehung geschädigt wird,
80 kann eine Nekrose der Wand und dadurch eine Peritonitis auf-
fcreten. Wird ein gewohnlicher Adhäsionsstrang, der nur Narben-
gewebe entbält, oder vielleicht auch ein Netzstrang durch Darm kom-
primiert und geschädigt, so kann hochstens eine Nekrose des Stranges
die Folge sein , aber hierdurch wird keine Peritonitis bedingt. Auch Zer-
rungen an solchen reinen Narbensträngen wirken anders, wie die Zer-
rung und Knickung oder Drehung am Divertikel, das vôllig gangränos
werden kann und dann allgemeine Bauchfellentziindung veranlaUt. Es
leuchtet ein, dafi inťolge dieser Verhältnisse wir beini Divertikel-
ileus viel häuľiger entziindlicben Koraplikationen des eigentlichen
Darmverschlusses begegnen, die zu Peritonitis, lokaler oder aligemeiner
Ärt fUhren und das Bild des reinen Darmverschlusses mehr oder weniger
verdecken. Der Divertikelileus bleibt also aus besagten GrUnden einer
besonderen Besprechung vorbehalten (Abschnitt VIII J; 'ó07 u. ft'.).
§ 129. Adhäsionen nach EntzUndungen des Blinddarmes.
Von angeborenen Strängen und Verwachsungen gibt es auBer den mit
dem Divertikel zusammenhängenden keine besonders typischen Formen,
sondern fast alle Narbenbildungen im Bauchraum sind Folge von spätetJ
Adhäsionen bei Perítyphlitia.
209
I
I
I
I
eintretenden Prozessen. Au der Spitze der Erkraukmigeu , die Ver-
wachsungen urid Strangliildungen veraiiliissen, stehen die EnlzUndungon
des Blinddarnies und der %veiblichen Geschlechtsorgane. Bei der
Blinddarmentzilndung kommen ini'olge der Perťoration und Peritonitis
Verklebungen von Netí und Darni mit dem Wurmfortsatz vor. und da
der Wurmťortsatz oft zwischen den Darmschlingen oder weiter abwärts
nach dem kleinen Becken sich erstreckt, so sehen wir Verwuchsungen
nach abgeheilter Blinddarmeiitzllndung zwischen Dilniuhirnisclílingen
allein auftreten, oder zwischen DUnndarmschlingen und dem Wurm-
fortsatz, zwischen Darmschlingen und Netz, zwischen parietaler Bauch-
wand und Darm oder Netz u. s. w.
Anfangs sind diese Verwachaungen derart, dafi die Darmschlingen
einander berUhren, kommt jedoch die Peristaltik des Darmes in Tiitig-
keit, so werdeii die jungen Bindegewebsnarben, die zwischen den Diiriuen
auftreten. gedehnt und es entstehen so unter Umständen im Verlauf
von Wochen oder Monaten längere und längere Stränge, die eventuell
bedeutende Himeusionen infolge der Zugwirkung der Darnischlinge er-
reichen. Wir haben uns in dieser Weise wohl die Entstehung der
meisten Strangbildungen, die durch Entzílndungeii bedingt werden.
vorzustellen. Selbst wenn Stränge 10, 20 und mehr Zentimeter be-
tragen, wie das vorkomnit, so miissen wir uuch sie uns entstanden
denken aus Verwachsungen von frlihen, sich direkt bertihronden Flächen.
Nicht selten wirkt neben den Strängen auch der Wurmfortsatz
>lbst als schnílrender Strang mit, wenn an der Spitze eine Adhiision
besteht. Der Wurmfortsatz allein kann dann denselben schädigenden
EinfluB ausUben, wie sonst eiu Strang, indeni unter ihni Darmschlingen
durchziehen, die seitlich geschuUrt oder selbst stranguliert werden. Ist
der Wurmfortsatz der schnlirende Teil, so miiliten ähnliche entzUndliche
Zustände des Schnilrringes gelegentlich auftreten, wie beim Meckel-
scfaen Divertikel, da ja auch der Appendix ein Darmlumen enthält,
jedoch scheinen komplizierende, entzilndhche Prozesse, die durch Nekrose
der Appendixwand bedingt werden, bei SchnUrung durch den Wurm-
fortsatz weniger häufig sich zu zeigen wie beim Divertikel. Die Ver-
wachsungen des Wurmfortsatzes erťolgen gewiJhnlicli mit DUnndarni-
schlingen oder mit der parietalen Serosa. Wenn also ein Ueus danách
entsteht, so hundelt es sich um einen VerschlulS im Gebiete des DUnn-
darmes. Dali die Adhäsionen den Dickdarm umschnQren oder das Colon
ascendens oder die Flexura hepatica, kommt nur sehr selten vor.
Da heutzutage bei BlinddarmentzUndung. wenn sie frQhzeitig dem
(Jhirurgen zugefUhrt wird. in der Regel die primáre Resektion des
Wurmfortsatzes vorgenommen wird, so môgen .sich vielleicht die Ileus-
falle, die durch AbszeBbildung am Wurmfortsatz entstehen, an Zahl
verringern. Andererseits muB man bedenken, daU auch durch die Ope-
ration selbst Anlafi zu Adhäsionen, sowohl der Därme und des Netzes
untereinander, wie auch an der Bauchwunde hervorgerufen werden.
Ob die Zahl solcher Ileusfälle durch Verwachsungen zunehmen wird,
läBt sich erst nach einem ľángeren Zeitraum bestimraen, wenn Nach-
untersuchungen daraufhin vorgenommen worden sind; a priori sollte
man glauben, dalJ ojierative Eingrifte in das Gebiet eines primär schon
entzUndeten Herdes zu Verwachsungen reichlich Anlafi geben. Hat
sich an die Perityphlitis eine allgemeine Peritonitis angeschlossen , so
Wi]ms,Ileu> u
!10
Huufigkeit des Ileus bei Perityphlitis.
werden die Verwachsungen in vielen Fiillen auch in weiter Entfernung
vom Bliiuidarni Strangbildnngen veranlasaen kiinnen. Wir besitzen
eine Reihe von Fällen in der Literatúr, bei denen im Gefolge von
BlinddarmentzUndung sich ausgedelmte Adhäsioneii in fast der ganzen
BaucbhOlile oder den verschiedensten Teilen derselben vorfinden , die
dann spiifcer niit mehr oder weiiiger Erfolg gelost worden sind. Vogel
hat Qber Darinverschluli durch Adhiisionen nach Pevitvplilitis berichtet
und liier auf die Scbwierigkeit der Losung solcher Adhiisionen hin-
gewiesen: von seinen 4 Fiillen war nur bei einem Heihing erzielt
worden. Sonnenburg hat ebenfalls Uber den Ileus im Anschlul5 an
WurmfortsatzentzilndungMitteilung gemnclit, ebenao Kurte und andere. j,
Jeder einzelne Chirurg verfUgt hier Uber nicht wenige Fälle von Ileus, W^
bei denen iiiľolge von Verwachsungen mehrfache Eingriffe notig wur-
den. Hotschkin hat in den Annals of surgery 19(>1 die Ansicht
au8ges])rochen , dali die akute Intestinalobstruktion im AnschluB an^
Appendicitis weit hiiufiger sei, als aus den Statiatiken hervorgehe. "
Aus einer Zusammenstellung von Williams entnehnie ich folgende
statistische Daten, die uns eiaen ungeluhren Ueberblick ilber die bei
WurnifortsatzentzUndung auftretendeii Formen des Daimversclilusses
geben. Im ganzen hut Williams Hli derartige Fälle gesamnielt, und
zwar war immer der Ddnndarin in diesen Fällen verschlossen. Nur^
einmal ist von Lenzmann auch eine UmschUngung des Cocum durchfl
den Wurmfortsatz mit Darmverschluli beobachtet worden. Unter
"•3 Fällen, bei denen die genauere Art der Darmokklusion festgestellt
werden konnte, ťand Williams, dali llinal nur eine Ivnickung des
Darraes vorlag, 28mal war eine EinschnUrung durch Bänder er-
folgt, in 10 Fällen lag eine Darmdrehung vor, -Imal endlich handelte
es sich um innere Hernien. Weitaus am häufigsten trat der Darni-
verschluli auf bei Blinddarmentzíindungen , die mit Bildung eines
Abszesses kombiniert wureu. Unter den 80 Fällen lag (>9mal eine
Appendicitis mit Abszetíbildung vor. In 8 Fällen war eine Intervall-
operation vorgenommen worden; in 9 Fällen wur nicht operiert worden. V
Wir kOnneu un.s auf die verschiedenen Formen der Adhäsionen, die
zur Fixierung und Knickung des Darmes filhren, oder auf die Strang-
bildungen, die zur SchnUrung Veranlassung geben, oder bei denen
unter Umständen auch Darmdrehuugen beobachtet worden sind, hier
nicht im speziellen einhissen. Die Zahl dur Fälle, die mitgeteilt sind
von DarniverschluS bei und nach Appendicitis, ist eine sehr grolJe.
Nach Mitteilung von Sprengel sind bereits in der älteren Literatúr
Beobachtungen angefilhrt von Merling 183(1, M orla n, Marteau,
Monro, Scarpa, Tiedemann u. a. Auch Abercrombie 1820 be-
schreibt schon einen Strangulationsileus durch Verwachsung des Wurm-
ťortsatzcs mit MesenterialdrUsen. Von Fällen aus der neueren Literatúr,
von denen eine groíie Keihe auch chirurgisch behandelt worden sind,
fUhre ich nur die von Sprengel zitierten an: Mc. Burney, Lapeyre,
Hermes, Hendricks, Harokins, Paul, Monod, Potherat,
Braymer, Cliristel, W. Meyer, Broca. Marion, Cestan, Bouglé,
Nordmann, Heidenhain, HotchkiU, Bérard u. a. Sprengel
teilt selbst 5 eigene Fälle von solchem Darmverschlufi mit. Wohl jeder 1
Chirurg wird ähnliche Beobachtungen gemacht haben und braucheni
wir deshalb auť solche nicht weiter einzugehen.
Anigedehnte AdhiUionen und Ueua.
211
}j 13<>. Diffuse Verwachsungen. Bei den Ileusfallen, die im Ge-
lolgíalIgemeinerPeritonitis nach Peritvphlitis oder anderenEnt/Undungen
aftrrU'n mit ausgedehnteren Verwacbsungen, ist interessant zu kon-
•lAtifrcn, wie sich die Darmperistaltik und Darnipassage innerhalb dieser
nellschen Adhäsionen verhält. Wir wissen, daB bei der tuberkulosen
Pentoaitis. trotz vollkonimener Verwachsung sämtlicher DUnndarm-
stbhnffen untereinander die Darnipassage ôfter ungestort sein kann oder
trenigstens nur unbedeutende Stoningen zeigt.
Es ist die Frage berechtigt, ob nicht vielleicht eine vôllige,
glfíchmäSige Verwachsung der Därme untereinander ohne Passage-
rfôrung muglích ist, ja vielleicht sogar geringere Gefahren bietet, als
(ioe partielle Ver\vach8ung':' Ich habe Fälle gesehen mit ausgedehnten
ľcrwachsangen des Darines. die fast den ganzen Bauchraum betraťen
nd wo allerdings zeitweilig stärkere Peristaltik nachweisbar, aber der
á%eiDeinzustand ein leidlicher war.
In der Literatúr habe ich vergeblich nach den Anschauungen an-
itKT Autoren Uber diesen Punkt gesucht. Es ist daríiber, wie mir
idMrint, nichts Genaueres bekannt, trotzdem die Frage auch eine prak-
tiiche Bedeutung hat und wert ist, experimentell , soweit dies an-
i«t, beantwortet zu werden. Nach unseren bisherigen Kennt-
ist man bei ausgedehnten Verwachsungen im Bauchraum , bei
eine vôllige Lôsung von vornherein ausgeschlossen ist, ofter un-
■hlBnig. ob man einen Teil der Schlingen, soweit dies mäglicb, losen
ttň, ocler ob man nicht besser tut, auch diese in ihrer Lage zu lassen,
iáaäi oicht bei Auftreten der Peristaltik und Verlagerung dieser Schlingen
Ktuckongen an der Stelle auftreten, wo bewegliche Schlingen in
fixierte Qbergehen.
kk habe bis jetzt in der Weise solche Operationen ausgefQhrt,
hi icb alle leichter zu losenden Schlingen befreite, die anderen fixiert
friHMo habe, da bei festen Adhäsionen, bei denen die Serosa durch
u3mg abreiOt, in der Regel doch wieder
Vfrwaichsangen auftreten. In einem Falle
Mw ich die ganzen Adhäsionen bestehen
Imko. Hier fanden sich bei Gelegenheit
éma Nachoperation zur Beseitigung einer
Dtaifistel alle Darmschlingen infolge all-
KSehwr Peritonitis verwachsen. Die Fistel
«iri* geschlossen durch Darmresektion.
tkr Stahlgang ist bei diesem Patienten
fns ivgelmäflíg, das Allgemeinbefínden ein
Rcfct ntM.
Eocnso wie der Wurmfortsatz kônnen
Appandices f<piploicae des Colon
itisag»rlige V'erwuchsungen bilden. Fixiert
iMiidM En ^ solchen Appendix z. B.
«■ Mesfnt- I s DQnndarmes. so kommt
ei: von BrUckenform zu stande.
titfaii<iii->iirus iK'wirken kann. demonstriert
DiiBf fuid bei einem -lOjTihrigen Mann, der vor 4 Tagen plotzlich mit
ABÍiKtbtiog. Schmerzen im Abdomen und Erbrechen erkrnnkt war,
Cblonappcodix vom Colon ascendens nach dem Mesenteriuiu, und
OI>lnniti<>n!iU»u<i ilurirh
'••IiiHn A|iprnJlx itpl|iloiľU>
<PIXi>llan (m llcientcrtum).
DaO ein
B. ein
solcher einen Ob-
Fall von Riedel.
212
VeFwacbsttngen bei Genitalerkrankuogen.
zwar der hititeren Seite des Mesenterium zieben (Fig. 18). Dieser Ap-
pendixstrang komjirimierte vollig dus Darmlunieu. Trotz Liisung des
Strauges, die leicht gelaiig, trat deľ Exitus ein.
J
5; 131. Adhäsionen nach Genitalerkrankungen. Die zweit
Ilauptursache von Verwachsungen der Darmschlingen untereinander,
oder iiiit der Nachbarschaft und sekundärer Strangbildung sind die
EntzUndungen, ausgehend von den weiblichen Genitalorganen,
die Perimetritis, ferner die EntzUndungen, die sich an Pyosalpinx
ansclilieUen.
Die Bedingungen zu Verwachsungen im kleinen Becken liegen hier-
bei oťt besonders gUnstig. Bei solchcn Verwachsungen ist mit V"or-
liebe die unterste Dlhíndarnisclilingc beteiiigt, die im kleinen Becken
liegt und vernioge des langen Mesenterium vielleicht nur geringere Be-
wegungen ausfUhrt. Vielleicht raag auch die FQliung dieser am tiefsten
gelegenen Scblingen, wenn eine scbwache Peristaltik vorlianden ist, die^
Verwachsung erleicbtern. H
Ebenso wie bei Verwachsungen nach Wurnifbrtsatzentziindung der
unterste Teil des lleum die Stelle ist, iin der der Darmverschlul} am
häufigsten sich lokalisiert, so auch bei den Verwachsungen, die in der
Gegend der Gebärmutter und der Tuben auftreten. Das Symptoraen-
bild ist also auch hier das des Dunndarni verschlusses, manchnial
das der Obturation , in anderen Fällen das der Strangulation. Bei
inanchen Kranken zeigt sich die vermehrte Peristaltik, die Biiihung der
gefilllten Schlinge so deutlich und schon, wie man das seltcn zu seben
Gelegenheit hat. Es handelt sich hier meist um Frauen, die schou ge-
boren haben und bei denen schlatľe Bauchdecken die Konturen der
Darmschlingen in schonster Weise erkiynnen lassen. Diese Fälle eignen
sich besonders zur Demonstration der Typen des Obturationsileus.
Auch Adhäsionen , die bei Tumoren der Genitalregion auftreten,
kôQueu zu inechanischem Darmverschluli Änlali geben. Meist sind es
sebr grolie oder maligne Geschwlilste, die oft schon diagnostiziert sind,
wenn der DarmverschluB cinsetzt. Wir wollen nicht niiher auf diese^
Fornien des lieus eingehen. die oft das traurige Bild maligner inopera-^^
beler Tumoren beschlietíen. Seltener dilrľte es sein , duB Adhäsionen
an kleineren, gutartigen. Geschwillsten zu Darmverschluli Anlali geben ; ^
doch sind auch solche Fälle beobachtet worden. H
Bryant z. B. teilt folgenden Fall mit: Bei einer 37jährigen Frau
traten plíJtzHch nach einer reichlichen Mahlzeit starké Leibschmerzen
auf. Nach kiirzeren Pausen der Erholung erneuerten sich die Schmer-
zen; es trat Stuhlverstopfung und Erbrechen ein. Im unteren Teil des _,
Bauchraumea lieB sich eine Geschwulst konstatieren. Bei der groBeaJI
Schwäche der Patientin wurde nur eine geblähte Schlinge angeniiht
und eriiíFnet. Es fand sich bei der Sektion ein Litho])ädion, einem
ámonatlichen FiJtus entsprechemí; an zwei Stellen waren Diinndarm-
schlingeu daniit verwachsen. Durch eine Oefl'nung, welche gebildet
war von dem Lithopädion und einer an zwei Stellen mit demselben
verwachsenen Darmschlingen, war eine Schlinge des lleum durch-
getreten und c-ingeklenimt.
Einen ruinen Obturationsileus durch Knickung bei einer fiOjährigen
Frau, bedingt durch ein seit Uber 30 Jahren bestehendes Lithopädion
Diffuse VerwachsuDgen im kleÍDen Beckeň.
213
^
hsb« ich selbst zu operieren Gelegenheit gehabt. Die Patientin kam
kider erst am acbten Táge der Krankbeit in Behandlung, sie war mit
Uebelkeit, Erbrechen und langsam zunehniendem Mcteorismus erkrankt;
die KoHkschmerzen waren nicbt sehr ausgesprochen. Bei ihrer Ein-
liderung war sie stark koUabiert. der Puls klein, leicht zu unter-
drficken. Die Opcration zeigte, daĎ auf der rechten Beckenscbaufel,
ugrenzend an die Linea innominata, ein ovaler Korper sali, Uber den
die znm Cflcam gebende, unterste DOnndarmschlinge herllberzog. Mit
ditaer DQnndarmschlinge war der sich später als Lithopädion heraus-
itellende. derbe Tumor fester verwacbsen; die stark erweiterte Schlinge
ror dem Lithopädion war im kleinen Becken eingekeiit und hatte vor
d«n Tumor eine Drehung um ihre Darmacbse gemacht. so dali eine
Drehung und Knickung des Darmes zugleich, also ein WringverschluB,
wie ich diese Form der Darmachsendrehung bezeichnet habe, eingetreten
wir. Die sämtlichen Dilnndarmschlingen waren stark aufgetrieben, der
Dickdarm leer. Nach Entfemung des Lithopädion, was leicht gelang,
WM die Passage frei, doch erholte die Patientin sich nicht, da die schon
rarhandene Darraľáhmung trotz Einläufe und interner Mittel nicht zu
beben war.
Uaben wir oben darauf hingewiesen, daB bei starken Entziindungen
m der Blinddarmgegend diffuaere Verwachsungen eintreten
kSnoen, so ist die Gelegenheit hierftlr bei EntzQndungen im kleinen
Secken eine uoch wesentlich gUnstigere, weil doch bei nllen EntzUn-
ÍB»grn sich an den tie f s ten Stellen im Bauchraum die EntzUndunga-
pmdokte sammeln. Wir wissen, wie oft der Douglassche Raum bei
EntzQndungen drainiert werden muB. Es wird also dort auch die durch
& Infektion gesetzte Schädigung am lilngsten den Darm lähmen, und
« finden wir, d;iB hier DOnndiirmpakete iifter zu eineni derartigen
KoDTolut verwachsen, so daB eine Líisung kaum moglicb. Die Verwach-
■ngen sind zuweilen so fest, daB mauchnial nichts anderes Ubrig bleibt,
ak bn einero hierdurch bedingten lleus ein solches Darmpaket voliig zu
ramenn.
Bei Adhäsionen im kleinen Becken wird liie Passagestorung hin
ná wieder durch eine Drehung der Darnischlinge uui die Mesen-
taialaclue kompliziert. HierfUr ist das lange Mesenterium der unter-
4ia DBnndarmschlingen mit verantwortlich. Da wir beim postopera-
tiw«, mecbanischen Ileus viele der den Gynäkologen interessierenden
F*Ib seboD erwähnt, kann ich mich hier kurz fassen und darauf ver-
*ňeo.
S 132. Obturation im akuten Štádium der EntzQndung.
Im Vcrbältnis zur Hiiufigkeit der lleustalle nach Ablauf der Erkrankung
im klMorn Becken und am Wurmfortsatz sehen wir im akuten Šta-
dión ier Erkrankung relativ selten mechaniscben Ileus auftreten. Es
iitct das wohl daran, daB die Därme, weiche den AbszeB abschlieBen,
•an ich ao sagen darf, in ihrer normalen Lage sich befinden, so daB
iaiiiidi in Verbindung mit geregelter Diät während der Erkrankung
dne DannpaMage moglich bleibt. Trotzdem werden jedem Chirurgen,
iim ein grSBeres Materiál von Perityjihlitis zur VerfQgung steht und
■neh jcdpm ííynäkologen Fälle bekannt sein , wo während der Aus-
bildoog dnes Exsudates und Abszcsses ein echter, mechanischer Ob-
■214
Ileus bei Gallenblasenverwacbsangen.
turationsileus entstanden ist und Einengungssytuptome besonders bei
Eiteruiigen im kleineri Becken aufgetreten sind.
Werden periU'plilitische Abszesse erôffnet, so kann durch die nun
eintretende Verschiebung der Darnisclilingen wiedeniin eine Gelegenheit
zum meclianisclien Verschluft eintreten , indem mitunter Zerrung ver-
wachsener Darnischlingeti und Knickung zur Bildung eines Verscblusses
oder einer ScliiiQrung AnlaB gibt. Bei Besserung der durch den ÁbszeB
bedingten Stiirungen sieht nian dunn die Symptóme eines Ileus sicb
entwickeln niit charakteristischen Kolikschmerzen, sowie Poltern und
eventuell Steifung der Daniischlingen.
Ist eine Entzílndutig iunerhalb der BauchhOhle abgeheilt. so ändern
bei vorhandenen Adhäsionen die Darmsclilingen teils durch gegenseitige
Dehnung und Zerrung, teils durcli die Xarbenschrunipfung ihre Lage.
Demnadi ist einleuchtend, daU sicii ein durcli Adhäsionen und Narben-
bildung beiiingter, mechanischer Ileus selbst noch nach Jahren und
Jahrzebnten ťntwickeln kann, der seine Ursache in den durch die Ent-
zilndung bedingten Lngeanomaiien des Darraes hat. Auch in diesen
spät auftretenden ťUilen von Adhäsionsileus kčínnen sicb Knickimgen
der Därme konibinieren niit Zugwirkung oder Schntlrung, so daC im
Einzelfalle mehr das eine oder das andere niechanische Moment \virk«fl
sam isfc. ~
FUr die Diagnose ist zwar die Kenntnis des wirksamen Agens
eines solchen Darniverschlusses gleichgílltig, ftlr die Thei-apie hingegen
kann es Bedeutuug baben, ob eine Schnllrung bei solchen Adhäsionen
vorhanden ist, oder vielleicht nur eine Knickung niit Ventilbildung.
deren Wirksamkeit von der Stiirke der Dehnung des zufdhrenden
Robres abhängig iat. Im letz.teren Falle kann eine Ďarnifistel vorilber-
gehende und aelbst dauernde Heilung erzielen, im ersteren Falle nicht.
§ 133. Obturation durch Adhäsionen in der Gegend der
Gallenblase. Die Prozcsse, die sicb um die Gallenblase abspielen,
geben aeltener AnlaB zur Entwicklung eines Adhiisionsileus. Es koinmen
bíerbet relativ oft Verwacbsungen der Gallenblase mit den umliegendeu
Teilen. Leber. Bauchwand, Dickdartn, Netz und auch Magen
vor, jedoch sind diese EntzOndungen nur selten ilie Ursíiche eines Ileus.
Selbst dann, wenn der Dickdarm stark in Adhäsionen eingebettet ist.
besteht in der Regel noch eine freie Fassage in demselben. Das Bild
der Adhäsion in der Gallenblasengegend gleicht vielniehr chroniscben
Storungen, wie siľ auch durch Steine und Entzilndungen in der
Blase selbst hervorgerufen werden und erzeugt ein Krankheitsbild. in
dem, wie Riedel und Lauenstcin richtig bemerken, die subjektiven
Storungen im Vordergrunde stehen, während der objektíve Beťund
oft ein unklarer bleibt. Das Bild dieser Leiden isfc etwas eingebender
bei der Klinik des Obturationsileus geschildert (§ 1.5(1).
Bei D a r ni v e r 1 e t z u n g e n oder Perforationen des Darrae ^B
ínfolge von GeschwUren , bei Operationen irgendwelcher Arfc in der™
Bauchhíihle, bei abgesackten Eiterungen, durch äuBere, die Bauchdecken
perforierende Traumen kommen. wie schon erwuhiit, Adhäsionen der
verschiedensten Formen und Ausdehnung vor, die wir hier im einzelnen
nicht erôrtern konnen. Auf die vielfacben Adhäsionen bei der tuber-
kulôsen Peritonitis, die niebr zu flächenartigen Verwacbsungen, ver^
NetzsdhSsionen. Postoperativer Spätileus. 215
bmiden mit Schrumpfung iind Verdickunrr des Mesenterium, oder auch
a tnmorartigen Wucherungen fOhren , kann ebensowenig hier einge-
gangen werden.
S 134. Netzadhäsionen. Auf ein Organ mul5 iioch besonders
áss Augenmerk gelenkt werden , da es direkt zur Strangbildung dis-
poniert erscbeint, nämlicb das Netz. Eine Aufgabe des Netzes, das
a der Bauchhôhle passiv inťolge der Peristaltik der Därrae verscho-
ben werden kann, ist, Entziindungen innerhalb der Bauchhôhle zu be-
(chrinken und Verwachsungen zu bewirken. Es treten Netzadhäsionen
ibo bei allen EnlzQndungen auf, selbst schon bei geringeren Schädi-
gnugen innerhalb von Bruchsäcken oder am Brucbsackhals. Das
Ň'eU kann sich hier fixieren an Stellen des Mesenterium oder des
Dannes, die chronischen Reizen innerhalb des Bruches ausgesetzt sind.
Auch verwächst das Netz gern an Operationswunden , wie an Nnht-
stellen des Darmes oder des Mesenterium. Durch solche Fixation des
Netzes werden Netzstränge innerhalb der BauchhShIe formiert, die
genui 80 zur Entwickiung eines Darmverschlusses Anialt geben kdn-
WB, wie narbige Stränge und Adhäsionen.
Kapitel II.
Der postoperative, mt>i-Imiiísľ]if Tlens.
Nachdem wir als Ursache von Verwachsungen und Strangbildungen
áie tngeborenen Anomalien, Entziindungen am Wurmfortsatz und Tube
kennen gelemt, mtlssen wir noch in besonderem Kapitel den postopera-
tJren. inechanischen Ileus in seiner Entstehung und Behandlung erôrtem.
B« der operativen EntzUndung sind besoudere Momente von EintluB
• Bintungen, Kauterisation, Tamponade), die zwar weniger filr
dií Eutwicklong der Verwachsung an sich, als fiir die Thernpie von
Bŕdeotang sind. AuUerdem mOssen die in der Literatúr niedergelegten
An.«icbten der Chirurgen und Gynäkologen, die wir beim postoperativen
Lihmungsileus schon berQhrt haben, hier noch genauer erôrtert werden.
Wir begianen mit einigen experimentellen Studien Qber dio Entwick-
hng Ton Adhäsionen und lernen zuniichst die Faktoren kennen,
•firhe Adhäsionsbildung nach Operationen begUnstigen, um dann den
iJ(«chanismu8 der Bildung des DarmTerschlusses bei solchen Ad-
ionen und Strängen zu studieren.
135. Ezperimentelie und klinische Untersuchungen
Dber die Bildung von Adhäsionen. Wir besitzen eine Reihe
»n cxperimentellen Arbeiten, in denen die Autoren versucht haben, die
}n*che von Adbäsionsbildungen im Bauchrauni festzustellen. Viele
sind fUr die Entstehung derselben von Bedeutung. Wenn wir
ia folgendem einzeln behandeln. so muf) von vornherein darauf hin-
Bwiesťn werden. dafi sicher in der Mehrzahl der Fälle von Adbiisions-
Moog'en mehrere der gleich anzuiUhrenden Faktoren zusammen-
rirkt haben. Jede EntzQndung innerhalb des Bauchraumes,
mit Veränderung und Zerstôrung des IVritonealepithels, sowie
iung von Fibrin einhergeht, kann Veranlassung geben zu Ver-
Bildung von Adhäaionen bei
I
n
sivM
klebungen der Darmschlingen unter sich und mit der Nachbarschaft.
Fibrinäse Niederschläge konnen, wie uns die Untersuchungen von
Graser u. a. gezeigt haben, von Bindegewebswueherungen durchsetzt
werden und bedingeii fibrose Verwncbsungen.
Von den Ursacheu, welche Adhiisionsbildungen veranlassen, hat
Vogel nicht weniger als achfc síusanimengesteUt, iíie wir auch hier der
Reiíje nach kurz berllhren mllssen, näinlich:
1. in trajieritoneale Blutung;
2. rein niechanische Verletzung des Peritoneuni:
3. B r andscborfe;
-1. chetnische líeize, unter welchen speziell za berlicksichtigen
sjnd das Sublimat, die Lugolsche Losung, der Lapisstift und das
Joíioform ;
5. Unterbindungen des groBen Netzes oder von Ovarialstiele:
(y. die Laparotomie wunde;
7. Fremd kiir jier;
8. die Inťekti on.
Betrachten wir zuerst den Einfluft von Blutungen innerliaib der
Baucbhíihle, so sehen wir, daU die Aufťassungen Uber das Blut als
disponiereiides Moment zur Adhäsionsbildung bei den einzelnen Autoren
sebr verschiedene sind. Franz glaubt, da6 das Blut ein wesentlicber
Faktor filr die Entwicklung von Adhäsionen ist, ebenso Dembowsky.™
Vogel hingegen ineint auf Qrund seiner Experimente annehmen zu~
dSlrfeu, daň das Blut als solches kein, das Peritoneum zur Adhäsions-
bildung reizender Frenidkorper ist. Stamme es jedoch aus einer intra
peritonealen Verletzung, so ge r in ne es an dieser Stelle ebenso wie
in eineni BlutgeríilS mit lädierter Intima und sei dann die Ursache
zu ausgedelmteren Verwachsungen, als sie die Verletzung allein gC'
macht haben wílrde. Blut, weldies in eine vollkommen intakte Perí'
ťonealhublc bineinkomnie von auijen ber, werde obne groBeren Schadea
resorbiert.
Die klinischen Erfahruugen sprechen im allgemeinen zu Gunsten
der Auffassung von Franz, docli darľ nicht vergessen werden, dafi
Bhitungen bei Tubarabort sich woLl durch den Reiz des Blutes gegen
die Bauchhíihle absacken konneu. Fr. Mliller hat durch seine Unter-
suchungen erwiesen , dali verdauende Fermente inncrhalb von Blu-
tungen auftreten, die auch im stande sind, das Fibrin zu lôsen: diese
konnen meiner Meinung nach auch dasEndothel der Darmserosa schadigen
und besonders dann, wenn anderweitige, leichtere Läsioneň z. B. bei
Operationen, schon stattgefunden haben. Bei reichlicher Blutung findet
so starké Enzymwirkung statt, dali Darmlähmung und paralytischer
lieus auftreten kann (§ 58). Gersuny macht auf eiuen Befund auf-
merksam, den auch wohl Gynäkologen des ofteren erboben , daB bei
Frauen oft Adhäsionen in der Nachbarschaft der Genitalien auftreten, ■
ohne sichtbare oder anamnestisch zu eruierende Ursache. Diese sollen
ihre Entstebung BlutergUssen verdanken. Auch Klotz ist der Meinung,
dali Blutergiissc die Bildung von Adhäsionen begUnstigen.
DarQber. dali bei Vorhandensein anderer schiidigender Momente
durch Blutansaninilung innerhalb der Bauchhiihle die Wirkung solcher
Schädlichkeiten unterstUtzt wird, kann wohl kein Zweifel sein. Die
Forderung der Chirurgen und speziell Gynäkologen, unter ihuen an
I
intreperítoDealer Blatung and Endotheldefekten.
217
«nter Stelle Zweifel. mOglichst. hluttrocken zu operieren, ver-
diíiit auch von diesem Stand|mnkt aus wohl Beachtung, Baisch hat
durch Experimente bewiesen, dali, wenn peritoneivl entblolite Flächen
Bicbt bluttrocken sind, oder sonst Blut in der Bauclihôhle vorhanden
rá, so gat wie immer Ädhäsionen auftreten. Da bei Losung von
OD Torhandenen Darmadhärenzen parenchymatose Blutungen oft auf-
en. so ist es versťándlich , daB gerade solche Flächen sehr oft
wieder, wie das klinisch in der Mebrzahl der Fälle beobachtet worden
ist. verwacbsen.
Die Tierexperimente, welche Baisch angestellt, zeigen sehr deut-
lieii den schädlichen EinfluB des innerhalb der Bauchhohle nach Opera-
IfiMen zurilckgebliebenen Blutes. Wenn sehr intensive Schädigungen
ilt Darmoberfläche bei Tieren gesetzt worden waren, z. B. durch
tBBgedehnte Verschorfung des eventrierten Darnies, so Iraten trotzdera
kíine Verwachsungen auť, blieb dagegen Blut in grôUeren Mengen
io der Bauchhohle zurQck, so entstanden nach den gleichen Schudi-
t^ungen meist sehr intensive Ädhäsionen. Das aussickernde Blut knmnit
Khnell an den verletzten Stellen zur Gerinnung und bildet Fibrin-
mederscbláge, die sich organisieren. Bestehen keine Läsionen innerhalb
bauchhohle, so wirkt das Blut nicht schiidigend, da die Gerinnung
^nter den Umständen weniger schnell von statten geht und das Fibrin
nicht fest anhaftet. Schede hat aus der Halsvene des Tieres ent-
BMumeops Blut, das 1 Tag alt war, in die Bauchhohle eingespritzt
nd gesehen, dafi es gliitt resorbiert wurde.
S 136. Peritoneal defekte, StUmpfe und Adhäsions-
kildaag. Sind die geschädigten Partien des Peritoneum grôBer, so wird
ieBedeckung dieser Flächen mit Peritonealendothel längereZeit brauchen.
BiSSere Wundflächen innerhalb des Peritoneum werden erzeugt bei der
bltirpation grSBerer Geschwíllste (verwachsene Ovarialtumoreu) und
luo, wenn schon rorhundene Ädhäsionen wegen Ileus gelôst wurden.
D»fi an solchen Stellen, wo flächenhafte Ädhäsionen getrennt wurden,
•tbr oft neue wieder entstanden sind, ist durch Experimente und kli-
ciícliť Beobachtungen zur GenUge sicher getan und wohl jeder Chirurg
•«B. wie oft erneuter Ileus auftritt bei Fällen, in denen nach Abluuf
«fflír Peritonitis DarmverschluB durch Ädhäsionen entstanden war. Auch
& Gjnäkologen haben genUgende Erfahrungen in diesen relativ un-
^kbaren Fällen. Unter 18 postoperativen Ileusfállen, die Baisch
■itteilt, waren in 13, d. h. 72 "o. ausgedehnte, zura Teil sehr feste
Vanrachsungen der Unterleibsorgane und Därme schon bei der Nach-
<fntion vorhanden, nachdem wegen GeschwUlsten die erste Operation
nxgeDommen worden war. Defekt« des PeritonealQberzuges scheinen
wenn sie kleiner sind, sehr schnell zu schlieBen, denn Trennungen
Peritoneum, welche innen an der Bauchwunde bestehen bleiben,
ŕ n Deist nicht Anlatí zu Verwachsungen. wenn eine glatte Heilung
WnBde erfolgt. Treten Verwachsungen an Bauchwunden ein, so
iii4 m gewôhnlich solche des Netzes, das schon durch seine ruhigere
Ufe rher adhärent wird, als die Därme. Während einige Autoren bei
1Wrxp«rimenten (Dugchinsky und Rindfleisch) Ädhäsionen an
4r Bauchwunde sahen, fand Vogel solche beim Menschen fa-'<t nie
ňt er deshalb geneigt, seine gUnstigen Resultate uiit der von
L opín
■ nwgi
Ml
218 AdhlUionen bei Netz8t(im)<feii iind Tumontíelen.
Scliede in diesen Fällen angewentleten Silberdralitnaht iii Zusamnien-
hang zu bringen. Weiin ich auch zugebe, daň Adhäsionen bei Metali
weniger leicbt entstehen als an Seide oder Katgut, so geniJgt doch der
Hinweis auf die gUnstigen Erfolge der Darmnaht mit Seide. um zu
beweisen, dafi aucb Seide ohne jede Adhäsion mit der Umgebung eia-
heilen kann.
Von Perifconealdefekten intlssen noch jene erwähnt werden, welche
nach Unterbindung desNetzes oder bei gyniikologischen Operationen
durcb Unterbindun<( des Stieles von Ovarialturnoren und Utenisexstir-
pationen in dur Bauchliohle zurílckbleiben. Seit langem ist von den
Qynäkologen darauf hingewiesen worden, daC die Stielversorgung des
Uterus eitraperitoneal geschehen soli, auch die Stiele von Geschwulst-
bildungen VFerden schon seit längerem mit Peritoneura moglichst Uber-
deckt. Von chirurgischer Seite wird auf eine Versorgung des Netz-
stumpfes, z. B. bei Hernieno|>eratioueii. wie es scheint, nicht der gleiche
Wert gelegt,, trotzdem durch U ni 8 c li 1 a ^' e n des Stu m pf e s in den
Netzbeutel hinein sehr leicht die Wundfläche sich decken läBt und
dadurch Verwachsungen vermieden werden. DaB man das Netz auch
zur Deckung breiter Wundflilchen beranzuholen sucht und durch
schílrzenartige Ausbreitung desselben eine Verwach.sung der DUnndarm-
schlingen mit der Bauciiwand liiridern kann, ist zur Genilge bekannt.
Man hat auch , um die schädlichen Blutungeu aus abgebundenen
StUmpfen zu vernieiden, die Stíimpfe kauterisiert. Die Erfolge, Uber
die uns besonders die Gyniikologeti berichten, sind nicht direkt ein-
ladend zur Nachahmung, da diese verschorften Stellen geme zur Ad-
häsionsbildung neigen. Auch bei Tierexperimenten kônnen gerade
durch Verschorfung oťt Adhäsionen erzeugt werden. Vogel bat bei
seinen Experimenten, wenn die Kauterisation von mäliiger Stärke war,
ausgedehntere Verwachsungen gefunden, als wenn sie intensiv vorge-
nommen wurden, während Kelterborn bei Brandschorľen ťast nie Ad-
häsionen auftreten sah. KUstner weist auf einen Fall hin, wo er einen
vielťach adhärenten Tumor teilweise mit dem ľar|uelin ausgeschält und
bei der Relaparotomie keine Adhilsion gefunden hatte.
Bei tiefgehenden Zerstôrungen des Peritoneum durch Kauteri-
sation, so glaubt Vogel, entstehen weniger Verwachsungen, da hier-
bei eine prima Intentio nicht eintreten kann, weil das nekrotisierte
Gewebe als Zwischenschicht die Verwachsung verhindere. Auf diese
Differenz meint der Autor maiiche Unterschiede in den Resultaten und
Beobachtungen der einzelnen Forscher beziehen zu dttrfen.
Gleicb den thermischen Schädigungen sind auch chemische Sub-
stanzcn die Ursache von intraabdominelten Verwachsungen. Vogel
hat durch Aetzung mit Sublimat, Lugolsclier LSsung und Lapisstift
l)eim Tiere Verwachsungen erzeugt. Behaudlung des Peritoneum mit
Jodoform lieUen beim Tiere keine Verwachsungen entstehen. Beim
Menschen werden dagegen vereinzelte FäJle von Ileus auf die An-
wendung von Jodoform bei der Versorgung des Stieles zurttckgefiihrt
(Kehrer).
§ Vil. Prophylaxe gegen Adhäsionsbildung bei Opera-
tionen. Wir haben bis jetzt die griiberen Läsionen des Peritoneum
besprochen, kônnen das Kapitel aber nicht scblielien, ohue die Frage
Prophylase geften Verwachsungen.
219
I
19 l)irUhr>;n. in welcher Weise man auch kleinere Läsionen, die be-
jonders huufig bei Operationen dem Peritoneum zugefUgt werden, ver-
meiden kann. Dafi man den Darm und das Peritoneum so wenig
il< iDuglicfa bertihren und verletzen darf, darauf ist schon seit Beginn
der Bauchchirurgie hingewiesen worden. Ebenso ist längst bekannt,
da6 man den Darm vor AbkOlilung liílten inuB, statt durcb Wiscben
imd Reiben, nur durcb Tupfen Blut und Flilssigkeit entfernen soli und
dtli man keine scbarfen Haken innerhalb der Bauchhôhle ansetzen dnrf.
Seitdem die Asepsis die Antisepsis verdrängt bat, glaubte zuer.st
Waitbard, daB die atmospbäríscbe Luft die Serosa des Darmes aus-
trockoet und verlangte desbalb. daQ nur nocb feuchte Asepsis an-
fsvmdet werde. 189.J bat sich dann im Anscbluli an den Vortrag von
Stompť Qber Ileus iiacb Laparotomien die Diskussioii weiter gesponnen.
Zweiíel. Schauta, Skutscb, Tbaufer und Uhlmann zeigten, daQ
bei trockener Asepsis nicbt Verwachsungen zu stande kommen mOssen,
einige Operateure hatten sogar nacb Anwendung der feucbten
epsis mehr Deusrálle als vorber. So bat Wormser fQnf scbwere,
pmtoperative Ileusfalle in kurzer Zeit nach Anwendung feucbter Asepsis
beobachtet.
Eioe definitíve Erledigung bat diese Frage auch jetzt nocb nicht
gefanden: Cbirurgen und Gynäkologen baben sowobl mit ťeuchter.
nie mit trockener Asepsis bin und wieder Fälle von Adhäsionsileus
l«obacbtť-t. Die letzten Arbeiten auf diesem Gebiete betonen , dnl< es
m rjelen Fällen nicht moglich ist, die Ursache solcber Verwachsungen
mit Sicherheit festzustellen und glaube ich, dali dies auch weiterbin
ia Fall sein wird, wenn man in der einen oder anderen Schädigung
& alleinige Ursache sucht. Es ist diese nicht auf ein bestimmtes
Moment zurlickzufíibren, sondern es arbeiten vielmehr in allen Fällen
■eiuvre Faktoren zusammen: die Schädigung des Darmepitbels, die Blu-
taag, die eventuelle AbkUblung des Darmes, unbedeutende Infektionen
mid sdiUefilich die längere Rubigstellung des Darmes. Nur die letztere
Gelegenheitsursache ist der Bebandlung zugängig, die anderen Ursachen
sfiaen durcb entsprechende Prophylaxe so weit als môglich aus-
gMchaltet werden.
Ein Teil der propbylaktischen MaUnahmen ergibt sich aus dem
obes Gesagten von selbst, der Darm und das parietale Peritoneum darf
aiekt annôtig mit Instrumenten oder den Händen maltriitiert werden;
4er Darm kann sebr oft durcb Beckenbochlagerung nach Trendelen-
barg geschQtzt werden, eventuell mu6 man ihn in warme Tllcher oder
Kompressen einschlagen. Die Blutstillung soli exakt und peinlich sein,
•De grJiQeren Defekte im Peritoneum sollen, wenn môglich, vernäht
nit Netz gedeckt. die Sttlmpfe Obernäbt oder extraperitoneal ver-
rerden, die Bauchwunde niuB exakt vernäht, die Operationen so
faox ttnd BO ase)>tiscb wie muglich ausgefUhrt werden.
9138. Propb\'la.xe bei Peritonealdefekten. In manchen FuUen
«ird es nicht mdglich sein, iQckenlos das Peritoneum zu decken, so
iafl besonders nach LiSsung breiterer Verwachsungen Wundfläcben
b«afc«ben bleiben. Was kann man hier tun. um Adhäsionen zu ver-
Diejenigen. welche fUr die feuchte Asepsis ])lädierten, waren
auf die Auregung Mullers 1886 bin. durcb EiufUUen von
220
.Kochsnlzspalung nnd Ädhänonen.
Kochsalzlttsung in den Buudiraum ein Aneinanderlegen der Därme
und damit die Verwachsunp zu vernieiden. Miiller verfolgte im An-
fang die Methode, die SpOlung auľ läiigere Zeit auszudehnen, oder zu
wiederholen, oder sogar zu drainieren, docli ist dies uicht ratsatu, sondern
mail filUt um besten nur den Bauch und schlieSt danu die Wunde.
Der Auffassung von Mtlller traten andere Operateure mifc dem Hinweis
entgegen. dali die Kodisalzliisung so schtiell lesorbiert werde, daB ihre
Wirkung nicbt in Frage konime, doch diirftť unter Berllcksicbtigung
der von Fritsch undí v. Frey gemachten Angaben , dafi die Ver-
klebungen schon sebr schnell und frílhzeitig auftreten. die Kochsalz-
einfUlIung docb nicht vôJlig gleichgilltig sein. Ob der Qedanke ricbtig
ist, daB die Kochsalzlíjsung zwischen den Diirmen baften i)leibt. er-
scheint mir zweifelbaťt, da wir wissen, daR fn'ie FlUssigkeit sich sehr
scbnel! zwischen den Darmschlingen nach dcni kleiiien Becken und der
Leudenregion senkt. Rein mecbanisch darf man sich deshalb die Wir-
kung der Kocbsalzlusung, an die icb uucb auť Grund meiner Erfah-
rungen glauben raochte, nicht dcnken. Meiner Ansicht nach bewirkt
die Kochsalzlôsung vielniehr eine frilhere Anregung der Darnibewegung
durch Hebung der Blutzirkulatian und chemische Wirkung und ver-
hindert hierdurch die Bihlung von Adliäsionen.
Den Gedanken, die Därme mecbanisch voneinander entternt zu
balten und vor Verwachsungen zu schĽtzen, baben mit mehr oder
weniger GlUck andere Untersucher verfolgt und zum Teil ÍJlige und
talgartige Massen bei Tieren zu diesem Zweck verwendet, jedoch meist,
wic z. B. Stern, ohne Erfolg. Vogel hat versucht, Flilssigkeiten in
die Baucbhohle zu bringen, die das Feritoneum und Defekte desseiben
glatt und schlQpfrig macben soUen. Eiweifihiiltige Flilssigkeiten liefien
sich wegen der Schwierigkeit der Sterilisation niclit verwenden. Er
nahui deshalb Salepubkochungen oder Gummi arabikuin-Líisung, 31) bis
40 ccm, je nach der Gräiíe des Tieres, und bracbte sie in die Baucb-
hohle, doch waren die Kesnltate nicht befriedigend. Auch die Versucbe,
die Gerinnung innerbalb der Bauchhôhle zu verbindern, waren nicht
durcbfilhrbur. Am besten nocli bevvilhrte sich Ajiplikation von recbt
itickflUssigeui Gummi arabikuni I : 2 phvsiologischer Kochsulzlfisung.
Durch ofteren Lageweclisel . um Verschiebung der Därme hervorzu-
ruťen und durch die Sfceigerung der Peristaltik mit Physostigmin,
wurden diese MaBnahmen unterstíitzt und zwar angeblich mit gutera
Iíesultat. Der Mitteilung von Stern, dali er durch TJeberdecken von
Stílmpfen mit KoUodium Verwuchsungen verhindert, begegnet Vogel
mit Zweifel. ^
§ ir39. Anregung der Peristaltik. Begtínstigend bei der Ent-
wicklung der Verwachsungen wirkt die Ruhigstellung des Darnies,
die nach Operationen bekanntlich oft vorkommt. Es sind deshalb schon
von älteren Autoren statt der frilher beliebten , den Darm beruhigen-
den Mitlei, AbfUhrniittel gereicht worden, welche frUhzeitig eine
Bewegung der Därme bervorrufen sollten. Schon von diesem Gesichts-
punkte aus wurde als notwendig bezeichnet, den Darm vor der Opera-
tion zu entleeren, doch darf man hierin, wie Fritsch wohl mit Recht
betont, besonders bei schwäclilichen Leuten, nicht zu weit gehen.
Nachdem Lawson-Tait, Ueidenhain, Hoťmeier, Kcbrer, Martin,
Anreguog der Perístaltik. Gefabren der Tamponade.
221
Rťichart, Gersuny und andere die Wichtigkeit der Anreguiig der
Pťristaltik betont, fragt sich, in welcher Weise die ŕ'ťristaltik am
bťrten gesfeigert wird. Die Darreichiing von Laxuiitien per os niich
der Narkose ist in der Iíegel nicbt augängig. Äuch läUt sich bei
Dinulilbniung durch AbfQlinnittel nicbt leicht Erťolg erzielen. Es
jr'-.int deshalb der Gedanke von Vogel und anderen Autoren wohl be-
M^ifc'enswert. durch subkutane Injektion von gewissen Medikanienten
die Diiriiitätigkeit anzuregen. Auf Grund seiner Versuche beim Tier
«w Vogel nicht geneigt, das Atropin in kleineri Dosen zu geben,
londern versuchte, auf Vorschiag von Binz, das Physostigmin. 3nial
&glich 0,002 — 3 mg von Phjs. salicyl wirkt bei Tieren ohne unan-
seoefame Nebenerseheinung gQnstig. Auch nach den Mitteilungen von
^' 'drden ist beim Menschen das Physostiginiu als Laxana sehr zu
hlen. v. Noorden gab es in Pulverforni vom Magen aus und
:. daR die Losung des Präparates sich schneil zersetzt und oft
rt werden muB. Auch 3 — 4mal tugiich 12 Tropfen einer
igen Losung iunerlich soU gut vertrageu werden (Xiitzell.
Erwähneu míjchte ich noch , daK auch durch andere MaBregeln,
frOhieitiger Lagewechsel und leichte Massage die Diirme zu schneller
Tatigkeit angeregt werden konnen und daB man auch durch ent-
•prechende Diät eine Beschleunigung der Peristaltik erzielen kann.
Bei allen Mitteln, die man verwendet, niuB verlangt werden, daB sie
ichnell wirken, da Verklebungen sehr bald auítreten. Auf die Wirkung
<ler pbysiologischen Kochsalzlosung, die nieiner Meinung nach sowohl
bei intraperitonealer Verabreichung am SchluB der Operation wie bei
Aoweodung von Einläufen und subkutaner Injektion nachweisbar ist,
luben wir schon hingewiesen. Es ist niir seit regelmäBiger Ver-
wendung von 0,'J''oiger Kochsalzlosung zu Einläufen, die in Mengen
«0D .'lOtl g 3 — 4mal am Táge vorgenommen werden, aufgefallen, daB
di* Patienten sehr häufig schon am zweiten Táge Stuhl hatten, während
<rilher ofl 3 oder 4 Táge vergingen, ehe sich der erste Stuhl bei
Laparotomierten zeigte. Die Ursache, warum die Kochsalzlosung in
diíšer Weise wirkt. haben wir schon erwähnt.
§ 140. Gefabren der Tamponade. Adhäsionen bilden sich bei
Fnodkôrpeni, speziell bei Tamponade in der Bauchhôhle mit Vorliebe.
Oiii hierdurch lleus entstebt, ist eine relativ häufige Beobachtung.
Uudelt es sich um Tamponade in der mittleren Bauchregion nach
OpmtioD von allgemeiner BauchfellentzUndung oder GenitalaQ'ektionen,
10 trctea nach meinen Erťahrungen Storungen durch die Tampons
blaflff«r Huf. als wenn die seitlichen l'artien des Baucbraumes
drainitfrt werden. In Fällen, bei welchen die Inzision in der Linea alba
fuaadit und drainiert worden war, haben wir weit häufiger den
■wkiiiischen lieus durch Verklebung der Darmschlingen entsteheu
tlhto, als bei Drainage von perityphlitischen Abszessen. Aehnlich wie
^npons wirken uatilrlich auch Metallfremdkurper, wie K lem m en,
Schieber. die zur Unterbindung der GefaBe dienten und aus be-
>anl«rcn OrQnden liegen geblieben sind.
£r ist Ton vielen Seiten empfoblen worden, so wenig wie môg-
ikli nach Bauťhoperationen zu drainieren; auch von gynilkologischer
SmI* ist auf die ät<jrungen genUgend hingewiesen, welche beim Liegen*
222
SpfttileuB hei gynäkologischen Operationen.
bleiben der Uterinklemnicn nuftreten konneii. Man hat vorgeschlagi
bei allen zu ausgedehnten, peritonealen Entziliiduugen lieber vOUig j
die Drainage zu verzicbtcn und die Erfahrungen, welche nian gemucht
hat bei den FrUboperatioiien bei Perityphlitis, beweisen, datí das Peri-
toneuin im stande ist, auch etwas ausgedehntere Entziindungen, ohne
dali drainiert wird , zu bewältigen. Es verbietet sich natUrlich von
selbst, hierin zu weit zu gehen. Man soli nur bei den Fällen den
Bauchraum ganz verschlieBen, bei welcben der EnfczilndungsprozeB noch
friscb und nicht zu ausgedfhnt ist
Man hat statt der Guniniirohren und der Drainage mit Gazebinden,
auch Glasrohre verwendet, um dadurch eine geringere Schädigung der
Darmserosa zu erreichen, und scheint es tatsächlich. als ob durch die
Glasdrainage eine geringere und langsamere Exsudation hervorgeruťen
wílrde, doch baben die Glasdrains auch eine Keiliu von Nachteilen bei
ilirur (luiidhabung, die ihren regelmälligen Gebrauch erschweren. Wendet
man sie nn, so kann man, um die Verklebungen und Adhäsionen auf
ein Minimum zu beschränken , sie in einzelnen Fällen schon nach
kurzer Zeit, 12 — 24 Stunden, voUig entfemen und den Bauchraum dann
ganz achlieBen.
Aus dem Gesagten erkennen wir, daB wir im stande sind, die
durch Adhäsionen und Strängc bedingten Ileusťálle wohl durch Pro-
phylaxe zu reduzieren, ganz verhindern werden wir die Adhäsionsbil-
dung und ihre Geľahren aber wohl nie. Wir mtJssen bei jeder Bauch-
operation uns von den angefiihrten Erťahrungen leiten lassen und
alles zu vermeiden suchen, was die Verklebungen begtinstigLj
I
§ 141. Typiscbe Formen des postoperativen, mechani-
schen Spätileus, die dem G yniikologen und Chirurgen be-
gegnen. Von pathologisch-anatomisch interessanten Tatíiachen môchte
ich erwähnen, dali bei den von Qvnäkologen Ijeobachteten, mechanischen
lleusfiVllen nacli Operationen die unterstc Diinndarmschhnge auch am
häufigsten der Sitz des Verscblusses war. Zweifel hat auf diese Be-
obachtung wohl zuerst auťnierksam gemacht und Baiscb schlieBt sich
ibni an. Mit Vorliebe ist es eine dem Côcum benachbarte, tiefe Ulinn-
darmscblinge, welche normalerweise im kleinen Becken liegt, die bei
Eingriffen an den Genitalorganen im Operationsgebiet adbärent wird.
Dieses Adhärentsein bescbränkt sich in vielen Fällen nur auf eine
ganz kurze Strecke, wie dies die meisten Gynäkologen in ihren Fällen _
erwähnen. fl
Gleicbwie durch Knickung kann auch durch Zerrung ein Darm-
verscliluB bei Adhäsionen hedingt werden. Eine Zerrung am Darm
kann z. B. eintreten, wenn eine Darmschlinge adbärent geworden ist
bei EntzUndungen in einer Bauchregion, in dur sie normalerweise nicht ^
gelagert ist. Die DarmschHnge kann dann mit ihrem Mesenterium sofl
ausgespannt sein, dali bei Eintreten normaler Verhältnisse eine Zerrung
erfolgt. Andere Darnischlingen konnen die Wirkung der Zerrung er-
hohen, indem sie durch ihre Dehnung das Mesenterium der tixierten
Schlinge anspannen. Leicbt verständlich wird die Sachlage, wenn wir
uns die Fixation einer Darmschlinge an einem Dterusstumpf vorstellen
und annehmen, daB eine etwas hoher gelegene Darmschlinge fixiert ist.
Kommt bei solcher Fixation durch starké Fiillung des zufUbrenden
Spiltileol bei chirurgisieheii OperatioDeo.
• 223
^
ácknkels eine Dehnung des Darnies zu stande, so kann mechanisch
ÓiVtnchluB uach Art eines Ventiles eintreten, indem die mesenteriale
Wind des gť-fOllten Rohres gegen die äuBere Wand des abfUhrenden,
kíreti Schenkels angepreBt wird. BegUnstigend kann wirken eine Ver-
rtgerung an der Fixationsstelle , die gewuhnlich dadurch zu stande
ml, daO die V'erklebungen und Adbäsionen eingetxeten sind, als
Dami leer war. Sie unigeben dann den Darm mehr oder weniger
fĎgfómiig und ziehen nichfc alleiii die Darmwand an den Uterusstumpf
knn. sondem nähern auch noch durch Schrumpfung die Mesenterial-
«ud selbst deui Stumpf.
Während die Gynäkologen solche Typen von lleusformen bei Ad-
húionen an den Genitalien oft beobachten, wird das Gros der dem
Chirurg en zu Gesicht kommenden Fälle von postoperativem, niecbani-
tcKen IJeus bedingt durch die bei Perityphlitis auftretenden Ad-
hiaioDen. Diese kommen zu stande, sowohl wenii eine AbszeBbildung
ógetreten war, als auch, und zwar nach nieiuen Erfahrungen häutíger,
mdi Appendixexstirpationen im Anfalle, wenn ausgedehntere Peritoneal-
eotxSndungen die Erkrankung koni|dizierten. Von verscbiedenen Opera-
tearvn. nnter anderen vou Sonnenburg, ist auf diese nach Operationen
UD Wumifortsatz auťťretenden Ileusfálle aufmerksani gemacht. In § 49
tbd die postperitjphlitischen lleusfiille schon erôrtert worden und ver-
9ÚK ich deshalb darauf. Wir selbst haben an hiesiger Klinik bei den
ait BauchfellentzUndung einhergehenden Fiillen des ôfteren, direkt im
ÄBschlufi an die Operation am dritten und vierten Táge oder auch
ipUer. Ende der ersten und Anťang der zweiten Woche, niechanischen
DtnnrenichluB beobachtet, dessen Diagnose in den nieisten Fälleu nicht
•ehwierig war. Wenn sich aber Meteorismus und Erbrechen sofort
u d&<i Erbrechen nach der Narkose anschloB, und der AUgemeinzustand
Tom Táge der Operation an ein schwerer war, lieB sich der mecha-
oiicbe DarmverschluB erst bei ausgeprägteren Syniptomen mit Sicher-
b«t nachweisen, da die Anfangserscheinungen auf eine fragliche Peri-
tooitii bťzogen wurden. In der Gegend des Wurmfortsatzes adhärieren
■ciyt anch tiefer gelegene Darmschlingen, docb findet sich gar nicht
nktu Koch eine Verklebung hoher gelegener Darmpnrtien, so dafi ein
fco(hiitnmder DanuverschluB sich entwickelt. der fUr die Prognose bei
«viB(iwll«r Erôffnung des Darmes durch eine Darmfístel ernster ist, als
•tn tiefer gelegener DarmverschluB. Auch Spätformen des durch Ad-
kiiion«n bedingteu mochanischen Ileus, dessen Ursache Knickung
Drebung oder WringverschluB sind, werden durch die Verwach-
an und ura den Appendix relativ oft voni Chirurgen beobachtet.
Hiafigere Adbäsionen mit Ileus nach Operationen sieht ferner der
Cbinirg eotstehen nach den EingrifiTen, die notwendig werden wegen
DtraierreiBung oder wegen Perťoration von DarmgeschwQren
n4 Bscb grSBeren Eingriffen wegen intraabdominellen GeschwUUten
4ii Mwtoterium , des Darmes, des Netzes etc. Auch in der Gegend
»i« Brachpforten oder innerhalb der BrQche werden oft Adbäsionen
tMUcbiii, welche zu Knickungen und mechanischero DarmverschluB
AitiB g«b«n. und zwar steben hier im Vordergrund die Nabelhemien
wH fluBD aosgedebnten Verwachsungen und, was die Häufigkeit angebt,
Linie die Li-istenhernien. DuB nach Einklenimung des Darmes,
BatsBndungen im Bnubsack sich abgespielt haben, Verkleliungen
■ Cbirarc
F Dtrai
224 MecbanismuB des Obturationgileus bei Ädh^ionen und Stt'ängen.
und Verwachsungen auftreten, ist zur GeiiUge bekannt. Ein Fal! von
Baisch zei^t, wie hochgradige diffuse Verwachsunpen eintreten konnen
im ÄnscbluB an Veränderungen, die durch Eiiiklťiuniunp einpr Leisten-
liernie veranlaLU siiid. Ein
, laiijíes Darnikonvolut, schä-
V^ tzungsweise bald 1 '; m.
^( war zusammengeschrumpft
\ í* tJ <• ^í^r'/x,^! nachlnkarzerationiniBruch-
sack.uinNetzstrangbewirkte
(Fig. 19) zudeni eine seit-
licheKompressiondesDlinn-
dariiies vor dem Konvolut.
Auf die iiaťli Hernien auf-
tretendc DarmverschiieBung
durch Stenose wird bei dem
entsprechcnden Kapitel der
Stľikiurbildung auťuierksam
gemacht.
Wenn ich oben darauf
hingewiesen, daB der post-
yperative, uiechanische Ileus
im wesentlichen durch Knickuug oder Drechung und Zerrung entsteht.
80 will ich natllrlich nicht leugnen, daB fUr vereinzelte Fiille auch
durch Schniirung eine Striktur entsteben kann , aber das sind Aus-
nahmen, von gynäkologiscber Seite scheint mir die Hiiufigkeit derartiger
strikturierenden Stenosen Uberschiitzt zu werden. Viele der postopera-
tiven, mechanischen lleuarálle sind dauernd durch eine einfache Darm-
fistel zu heilen, was bei einer Strikturbildung uicht moglich ist
Fig. i».
Difl'uae Verwiich»unK nitcli Kinklcinmung in
«lner Leistonhcrnie.
Kapitel m.
J
Mťľliaiiisnius des ObturationsileuM bei Adliiisionen und Strängen.
§ 142. . Wirkung von Adhiiaionen auf den Darm. BeimiH
postoperativen lleus war der Hinweis gegeben, daB ein VerschluB des
Darnies eintritt, vpenu Lähmung und Knickung dea Darmes durch
Adhäsionen zusanimen w ir kt. Es wurde bei dieser Geiegenheit be-^H
nierkt, daB die Lähmung dadurch wirksani wird, daB sie eine starké^
Fullung dea Darmes gesta ttet, wodurch Knickungen rait Ventil-
verschluB und Drehung des Darmes in der Darmachse, also ein Wring-
verschluB bedingt werden.
Bei Verwachsungen konnen aber auch dann, wenn keine Lähmung
mehr vorhanden ist, ähnh'che niechanische Faktoren in Wirkung treten.
Wenn z. B. eine starké Ftlllung des Darmes durch reichliche Speisen,
besonders solche, die stark Gas entwickeln, erfolgt und es bestebt
irgendwo am Darm eine Adhiision, so kaun ein VentilverschluB bewirkt
werden. Es liandelt sich in solchen Fällen dann nicht mehr um einen
postoperativen Lähniungsileua luit mechanischem VerschluB im engeren
Sinne, sondern um einen echten Obturationsileus, der abor mit erstereni,
wie wir sehen werden, in vielen Funkten Aehnhchkeit bat. Unsere
Äutgabe wird sein, zuerst die bei dieser Form des Obturationsileus, den
VeotilverachluB bei Adhäeionen.
225
^
BuocLe auch geme als postoperatíven Sp'átileus bezeichnen, wirksamen
nechanischen Momente klarzustellen.
Gehen wir aus vom postoperatíven Ileus. Die Beobacbtung, daB
Buh einer Operation sich am dritten, vierten oder noch späteren Táge,
veno schon 1- oder 2mal Stuhl vorhanden gewesen ist, also die Peri-
ik funktioniert hat. ein Verschluň einstellt mit Auftreibung des
Éábes. Verhalten von Stuhl und Winden, hôrbarer Peristaltik und Er-
hrefben, ist eine relativ häufige.
Kommt die Darmperistaltik nach 1 — 2 Tagen nach einer Laparo-
tenie efst in Tätigkeit, so baben sich Verklebungen zwischen Dilnn-
jvrnschlingen gebildet, die nicht mebr durch die Aktion der Darm-
peristaltik allein gelôst werden. Da nun oit nach Keposition der
Dumscblingen die Därme in einer Lage sich befinden, in der sie ge-
wôhnlich nicht liegen, so muQ die verspätet einsetzende Durmtätigkeit
Tcnachen. den Darminbalt durch Schlingen durchzutreiben, welche un-
l^stig fUr die Passage liegen. Hierbei erwachsen Schwierigkeiten.
Wird reicblicb FlUssigkeit aufgenomnien oder gärt der Darminhalt
itvk, 80 dehnen sich die Darmschlingen; es kann dann ein Ventil-
ehlufi Huftreten, indem an einer Stelle, wo der Darra durch die
Bon winkelig geknickt ist, die dem Mesenterium zugelegene Seíte
Kig. t9 Ytntilvcrschlufl bei
Ffxation unil Knicknng an
der Spiue.
FiR. »l. VentilvertchluB
bei AdhOsionen zwischen
xwei Schvnkeln einer
Dsmucblinge.
\
JM OarmeB das abfQhrende Hohr zudrUckt. Erinnern vrir uns der
BtUer, die wir frQher schon einmal beini postoperatíven Lähniungs-
ileu kennen gelernt habeu (Fíg. 20 und 21), so leuchtet die Wirkung
étt ťQllung des Darmes in Verbindung mit Kníckung sofort ein. Wenn
1. B. zwischen zwei Schenkeln eine liingere Strecke adhärent ist, so
dkS die Schlinge wie eine Do(>pelbUchse gelagert ist, so kann bei starker
Ftilang ein Zupressen des abfQhrenden Kohres eintreten , wenn durch
Hl Adhäsionen der leere Darm herangezogen und durch die Dehnung
4m anderen abgeplattet wird. Leichter noch ereígnet sich solcher Ver-
■Unll, wenn dazu eine Fíxatíon an der Spitze besteht, die eine Zerrung
mflbt. Selbst solcbe Zerrung allein kann schon eine winkelige Kníckung
bnrirken und bei Fullung des eiiien Kohres durch Gas oder reichliche
Fllnigkeit eine Art VentilverschluB veranlassen.
Aoch bei Drehung des Darmes kann ein Mechanismus in Wirk-
ňt treten, den wir beim Lähmungsileus schon kennen gelernt.
Dmkai wir uns (Fig. 22), daQ ein Darm von ti — fi fíxíert ist, so
bei geringer FuUung des zufiihrenden Schenkels die Darm-
ín der Lage r d liegen konnen. Bei starker FíiUung des
Wllaa, Itnu. 15
226
WríngverschlaS. Postoperativer Lähmungs-
Darnirohres aber Bchlängelt si ch der am Mesenterium fixierte Darra
und niftclit Windungen , die umso stiirker werden, je reichlicher die
FUlIung ist. Ea kann also vorkoinmen , daO der zui'Ulirende Schenkel
<■ d bei anderer hochgradigerer FllUung durch Gas oder flQssigen In-
halt seine Stellung ändert und die Lage e f einnimrut. Damit trifFt e f
Rpitzwinklig bei h mit dem Schenkel u h zusanimon und es eutsteht
dann eine Knickung mit ventilartigem
VerschluB. Bei soicher Dehnung er-
folgt zugleich eine Drehung des Dar-
nies um seine Darmachse im Sinne des
VVringverschlusses, es gesellt sich
zur Knickung dann auch noch die Dre-
hung und verschheBt somit das Lumen
vfillig. Je stiirker die FilUung wird,
umso intensiver ist in der Regel auch
der von der FuUung direkt abhängige,
mechanische Verschlutí.
Die vorhegende Erôrterung und die
Kennfcnis derartiger mechauisch wirk-
samer Momente gibt uns Aufschluti Uber
den Eriblg, den wir beini mechani-
schen, durch Adhäsionen bedingten Ileus oft mit der einfachen Ent-
leerung des geblähten zuftlhrenden Darmschenkels haben. Da n'ámlich
nach Entleerung des gedehnten Darmes die Bediugungen fiír das Zu-
standekomraen des Verschlusses, insbesondere die starké Filllung des
Darmes aufhôren, so muií die Passage nach Aulegen einer Darmľistel^
wieder frei werden. ■
Ea ist weiter mogHch , da8 Ffllluug von Nachbarschlingen oder
Druck von Darmpaketen, eventuoH auch von Tampons die Entwicklung
eines Ventilverschluases begUnstigen , indem eine Kompression im un-
gUnstigen Sinne ausgellbt wird, doch lassen sich alle diese Einzelheiten
in ihrem scbädlichen Einfluli nicht genau präzisieren, sie seien desbalb
niir kurz hier erwähnt.
Fig. ta. Vcr^' .'
UiirmeH (WriugvurBchl
h Drehunji des
aú).
§ 14;>. Aehnlichkeit des postoperativen Lähmungs- und
mechaniachen Ileus. Wir aehen, dalS der postoperative, mechanische
Ileus sich in seiner Aetiologie dera direkt nach der Operation auf-
tretenden sogen. Lähmungsileus, der auch in den meisten Fällen, wie
oben angefflhrt, ein ineclianischer Ileus ist, eng auschlieUt, ja unter
Umständeu auť das innigste mit ihm zusammeiihängt. Schon daraus
läCt sich erkennen, dafi Uebergänge zwischen dein postaperativen
Lähmungsileus und der reinen Form des poatoperativen, mecha-
uischen Ileus vorkommen. Wenn trotzdem diese beiden Formeii kli-
nisch sowohl, wie in ihrer Prognuse und Therapie getrennt werden,
80 glaube ich mich dazu verpfíichtet mit Riicksicht auf ilen giinstigen
Verlauf und die Erťolge, welclie bei meclianischem Ileus zu erreichen
8Índ, im Gegensatz zu der scblechteren Prognose des Lähmungsileus.
Erst in der letzten Zeit ist in der Literatúr schärťer der mecha-
nische und der Lähmungsileus post operationem geschieden worden,
doch siiid die Statistikeu beider Formen nicht getrennt gefUhrt. Es
erklären sich daher die groBen Unterschiede in der Mortalitiit bei ver-
4
iind poitopentiver, mecfaanischer Ileus. Spätileus.
227
ichiedenen OperaUuren. speziell Gynäkologen, wie sie Baisch zusammen-
gcttoUt hat. Die Prognose des postoperativen Ileus wird von manchen
Autoren noch fUr selír scblecht erklärt. Noltschini hatte 38,5 "o,
D»Iim 42'>, Werth 45 > , Wormser 60"/.., Klotz 6<3»o Mor-
Ubtšt, Dôderlein hingegen verlor unter 23 Fällen von postoperativem
Oeo, Ton denen 1() rdaparotomiert wurden, nur 5.
Díese 23 Ileusfalle vou Dôderlein kameň anf 2000 Kóliotomien, näm-
teb 1100 Laparotomien und 9(X')Totalex8tirpationen, Kolpotomien. Spencer-
Wells bat hei 1000 Laparotomien 11 Fälle an niechanischem Heus verloren,
Werth hat merkwňrdigerweise bei ebenso vielen Laparotomien auch
U Ueasialle mit 6 Todestallen zn verzeichnen.
Die angefQhrten ungleichen Resultate des Gynäkologen sind, wie
I iek glaube , nur erkľárlich dadurch , dali unter den Fällen von post-
' operativem Ileus des einen Autors mehr schwere Formen des Lähmungs-
ilŕos Torhanden waren, beim anderen mehr die Formen, die man zum
, acdianischen Ileus rechnen muB.
§ 144. Ursache des Spätileus bei Adhäsionen. Im vorher-
flkenden haben uns die beim mechaniscben Ileus wirksamen Momente
ÍBt«reaaert. der sowohl nach Operationen wie nach Entziindungen auf-
iiitt. Wir haben bei der Besprechung auť die Fälle KUcksicht genommen,
iadenen der DarmvcrschhiB kurz nach der Operation, also in den ersten
"hgien oder in der ersten Woche eintritt; die Erscheinungen sind dabei
Bodi beeinfluBt durch den operativen EingrilF selbst und seine Folgen.
Wenn wir bei solchen Fällen von eineni postoperativen Frtlhileus sprechen,
on ihn abzugrenzeu gegen den DarniverschluB, welcher sich erst später.
Vonate oder Jahre, nach Operationen entwickelt und ebenfalls bedingt
ttia kann durch die nach der Operation tiuftretenden Verwachsungen,
to hat eine solche Trennung natQrlich Schwierigkeiten. Eine scharfe
(hínie rwischen dera Frilh- und Spätileus zu ziehen, ist unmôg-
licb, und docb ist eine solche am Platze. Wir rechnen zum Spätileus
poit opťrationem alle Fälle, bei welchen der DarraverschluB auftritt,
ucbdciii die Operation mit ihren Stôrungen, der Daimlähmung, Er-
ktwheo und der allgemeinen Schädigung ilberwunden ist.
Die mechanischen Momente, welche beim Spätileus auf-
tRdn. kônnen die gl e i ch en sein, wie sie oben beim postoperativen,
■(cbaBiBchen DarmverschluB beschrieben sind. Wenn z. B. eine Partie
im Dames am parietalen Peritoneum der Bauchwand adhärent ist, so
km M 01nstiger Lage des zuťUhrenden Schenkels die Darmpassnge
ho- 'iben und erst nach Wochen, Monaten, selbst Jahren kommt
íiirc. .._ :;1 ein ungUnstiges Moment der Blähung und ab-
Mrmeo FQllung des zufDhrenden Schenkels eine Verlagerung und
haiá winkelige Knickung und Drehung in der Darmachse zu stande
llttt Fig. 20, 21 und 22). Ebenso häufíg sind die beim Spätileus auf-
Mrad«n Stôrungen bedingt durch Vorgänge, welche sich an den Ver-
•Mhnngen weiterhin abspielen. Hundelt es sich z. B. um Schrump-
hagtpfoiesse , so kunnen durch diese Schrumpfungen SchnQrungen
(•itUhra, die zu Strikturen AnlaU geben. Liegen mehrfache Ver-
wtthsungen vor. so kônnen durch Fiillung einzelner Schlingen Zer-
fanj^en, Knickungen und Drehungen an anderen Schlingen
arirerufcu werden.
228
Knickuog und Obturation durch vieifnche Adhäaiooen.
Bei vielfachen Adhäsionen von DUnndarmschlingen, in manchen
Fällen sind ganze Darinpakete von Adhäsionen umgeben, kônnen die
Formen des Darmverschlusaes, die iniierliulb dieser vielfachen Ver-
wachsungen sich bilden, raehrt'acher Art sein. Es konnen Zerruiigen,
Knickungen, Drehungen des Darraes auftreten und, mit VentilverschluB
kombiniert, die Obturation voUständig macben. Es lassen sich in jedem
Falle schwer die einzelnen Faktoren in ihrer Wirkung analysieren, weil
Fig. JS.
Kig i*
8Íe 80 mannigfaltig und versehieden sein konnen. Icb miichte nur zwev
Typen herausgreifen, die die Wirkung von Knickung und Zerrung bei
diffuseren Verwaclisungen demonstrieren. Nehmen wir an, tlsB bei Lage
des Darmes (Fig. 2^) innerhiílb von Adhäsionen die Darinschlingen sich
fílllen, so werden durch die Fdllung und Dehnung leere Darmschlingen
Fig. Í6.
Fig. S8
an die gefuUten herangezogen. Es leuchtet ein, daC durch eine
starké Flillung der Darmschlingen die Schlingen so :íusanimen-
geschnilrt werden konnen. dali ein VerschhiíJ eintretcn muB (Fig. 24).
Aehnliches wird erfolgen, wenn die Fixation durch Ádhiisionen und
Bänder erťolgt, in der Art, die Fig. 25 deraonstriert, wo vielfache,
narbigc, feine Adhäsionen der Därme bestelien. Bei nornialcr FilUung
des Darmes finden wir eine vollig freie Passage , bei starker FUllung
(Fig. 26) muB eine Knickung und Zerrung eintreten, die die Darm-
luraen verengt und verlegt. Man konnte uoch eine ganze Reihe solcher
Typen aufsteílen, doch míjgen die angefíihrteu geniigen.
Obtarationsileus bei Strängeo.
229
I
g 145. Strangbildung und Obturation. Wir wissen, daB
bŕi nicht zu festen Adhäsionen durch die Durniperistaltik sich die
ľfnrachsungen lockern und ausziehen konnen, so dali die im Anfung
brtiteren Verbindungen in Stränge sich umwandeln. Wiibrend in vielen
FiUen durch solche Lockerung der Adhiisiouen die Darmpassage in
gúMtigem Sinne beeinfluBt wird, kann andererseits je nach Sachlage
and je nacb der Wirkung einzelner Stränge niehr oder weniger plotzlich
ein Tôlliger VersehluB des Darnies durch einen solchen Strang zu stande
konimen. Wie schon erwähnt, treten die ersten Symptóme gern im
AnschluB an Diätfehler auf, wenn starké Fullung des Darmes eintritt
ood ist die weiterhin zunehmende FuUung des Darmes unter Umständen
die Ursache, daB eine vôUige Obturation bestehen bleibt.
Wir mQssen uns zunächst Uber den Mechanismus, der beini Ob-
tarationsileus durcb Stränge wirksam ist, orientieren und die Schädi-
eungen schildern, welche verursacht werden, wenn der Darm durch
einen Strang abgeknickt oder seitlich zugedrilckt wird. Ob
wir uns einen solchen Strang von der Rtickwand der Bauchbôhle nach
dem Blinddarm gezogen denken oder vom kleinen Becken nach einer
Dirmsclilinge, ob der Strang mehr oder weniger iang, ob er aus Netz
bcatefat oder Narbengewebe oder angeboren ist (Meckelsches Diver-
tikel), ist fUr die Art des DarmTerschlusses unwesentlich. Die Haupt-
nehe ist, daB Darmschlingen sich in einer Form Uber den Strang
bfrílberlagern , daB durch Knickung und Zerrung, erentuell aucb
dnrch D r e h u n g das Lumen des Darmes verengt oder verschlos-
HD wird.
Nicht jeder Strang bewirkt Stôrung der Darmpassage, sondern es
ouB. damit diese eintreten kann, eine Spannung und Druck an der Stelle
forbanden sein, wo eine Darmschlinge den Strang kreuzt. Eine
solche Spannung kann hervorgerufen sein dadurch, daB die Fullung
d« herObergelagerten Darmes eine ungewôhnlich groBe ist und rein
ftnr durch die Scbwere eine Zerrung am Darm und Mesenterium
erfulgt. Es kann ferner Torkoranien, daB ein solcher Strang an der
Kreuzungsstelle des Darmes einen Druck ausUbt, indem das herilber-
^dagcrte Danupaket an GrôBe mehr und mehr zunimnit; wir wissen
:banismus der Strangulation und Peristaltik, § 24), daB durch die
listaltik Tor eineni absoluten und auch relatiren Uindernis Darm Qber
odtr tttch durch das Hindernis hindurcli, wenn es ringfôrmig ist, ge-
to^ werden kann. Wenn also eine Weiterbefôrderung des Darm-
mhallea durch die mit einer Knickung verbundene, seitliche Kompression
df« ' - erschwert wird, so wird Darm nm abfUhrenden Schenkel
tt* irang herQbergezogen und dadurch eine VergroBerung des
Dvrapaketes bewirkt, was den Strang mehr und mehr belastet. Eine
teitliche vdllige Kompression des Darmlumens kann die Folge
xiiL. Hindert die Fixatiou des Darnies am Cäcum, daB der Darm der
Wtiknng der Perii^iAltik folgen kann, so kann die Knickung und Druck-
virksi^ uoch stärker werden.
Zur einfiichen Knickung kann auch hier wieder eine Drehung
di« Damiachse, also ein WringverschluB sich hinzugesellen. Auch
Drehungen um die Mesenterialachse bei solcher Ueberlagerung
im Dames Qber einen Strang vor, die das Uindernis fQr die Weiter-
m»dtrnng des Darminhaltes verstärken. Das Mesenterium braucht
230
StrangobturatioD und Strangalation.
keine Zirkulationsstorungen bei solcher seitlicher Kompression und
Scbníirung zu zeigen, eine Strangiilation liťgt also nicht vor,
Bei einem derartigen, nur durch seitlielie Kompression bedingten
Darmverschlufi sind die Syraptome etwa die des Obturationsileus, wie
wir sie § 148 u. ff. schildern wenten. Wichtig ťUr Diiignose wie Thera-
pie ist die Tatsache, daB infolge der seitlichen Schniirungen, wenn auch
nicht zirkuläre, so doch seitliche Scbniirfurchen luit Nekrose am
Darm im Verlauf von einigen Tagen sich entsvickeln kônnen. Durch
die infolge der Nekrnse eintretende peritoneale EiitziinduDg sehen wir
dann zu den Syniptonien des Adhäsionsileus Erscheinungen der Peri-
tonitis mit Darmľiilimung sich hinzugesellen in ähnlicher Weise, wie bei ^
Schniírung durch das Meckelsche Divertikel. ■
S 146. Verwechselung von Obturation durch Strang init
Strangulation. Die bisherige Kasuistifc und auch die zusammen-
fassendeu Arlieiten von Leichtenstern und Nothnagel rechnen
die Fälle, bei denen ein Strang den Darm seitlich schnllrt und damit
einen Obturationsileus hervorruft, in der Regel zuni Kapitel Stran-
gulation durch Bänder oder wenigstens lälSt man stillschweigend
eine solche Unterordnung zu. HierlUr malígebend ist zunächst die Tat-
sache, dnB bei dicser seitlichen Schniírung uuch <>fter eine Schädigung
des Darmes eintritt, dafi also eine Nekrose der Darrawand sich ein-
stellen kann in gleicher Weise, wie bei der zirkulären Strangulation.
Weiter scheint mir hestiramend ľiir eine zusamnienfassende Behandlung
der echten Strangulation und des durch stranguherende Biinder bedingten
Obturationsileus das Faktum zu sein, dali Darmschtingen, die Uber ein
Bánd herílbergelagert sind und zuerst nur seitlich geschnilrt, nicht
selten nachträglich viillig strangulierfc werden, indem auch eine Kom-
pression des Mesenterium erfolgt. Die starké Ftlllung näralich, die
durch einen Oliturafcionsileus bodingt wird, erhohfc die Zerrung der be-
teitigten Darmschltngen und damit auch die Schniírung des Stranges,
die schliefilich dann das Mesenterium und damit die Btutzirkulation be-
einträchtigt. Es entwickelt sich also inťoíge der stärkeren, niechanischen
Schädigung durch Erhohung der Druck- und Zugwirkung au s dem
Obturationsileus ein echtcr Strangulationsileus.
Es ist klar, daB es manchmal nicht leicht ist, bei aolclien Fällen
zu entscheiden, zu welcher Form von Ileus sie gehtiren, ob noch zum
einfaehen Obturationsileus oder schon zur Strangulation. Auf jeden Fall
mUssen wir aber eine scharfe Trennung von Obturation durch Strang
und Strangulation ansfcreben und von der frllheren Qewohnheit abweiclien,
Fälle niiteinander zu vermengen, die in ihrem Symptonienbild doch
in den weitaus meisten Fällen wesentlich differieren und auch in der
Prognose und Therapie grundverschieden sein kônnen. Meiner Ansicht
nach kann man die Forni des Darmverschlusses, bei der seitlich ein
Strang nur das Darnilumen. nicht das Mesenterium komprimiert, am
besten als Strangnbturatio n bezeichuen.
§ 147. Štatistik. Wenu ich einige statistische Daten Uber die
Häutigkeit der Strangobturationen hier wiedergebe, so kann ich das nur
unter Verwertuug der vorliegenden Statistiken Uber Strangulationen.
Die Häuí'igkeit des Darmverschlusses, der durch Bänder, Netz,
I
H&ufigkeit des DarmverscUussea bei Strängen. Symptóme. 231
Dirertikel etc. bedingt winl, ist nach H ilgenreiner folgende: auf
18(> Männer wurden 118 Frauen bei derartigen Stranguiationen
goiUt und zwar vcrteilten sidi die Oeschlechter bei den einzelnen
StnagulatioDsarten in folgender Weise:
Männer Frauen
DuniTerschluú durch ein falsches Bánd ... 52 59
, Netz 43 15
, Divertikel 52 14
, , Wurmfortsatz 21 13
» , Lôcher im Mesenteriuni oder
in anderen Teilen, mit Äusnahme des Netzes . 12 17
InUressant ist bierbei die hohe Zabi der Stranguiationen durch
Wsche Bänder bei Frauen, die man wohl durch die vielen Adhiisionen
Biiii Strangbildungen an den Genitalien erklären kann, während die
HÄafigkeit der Stranguiationen durcii Bänder bei Blinddarmentzllndung
bá Mannern grňBer ist als bei Fraueu. Das Alter der meisten dieser
Pmienten mit lleus schwankt zwisehen 20 — 40 Jahren, es mQssen also
EntzQndungen in dieser Zeit am häufigsten vorkommen. Selbstverständ-
lich siud auch vor den 20er Jahren und im hohen Alter Fälle von
Stnuigulationen infolge von Bändern beobachtet worden. Statistiken
IhnUcher Art Uber den durch Bänder bedingten Obturationsileus
fehlen uns aus dem schon angefiihrten Qrutide, doch darf man im all-
gwneinen wohl aus den angefiihrten Statistiken folgern , dafi die ge-
Mnnten Zahlen sowohl f(lr die Strangulation, wie fUr die durch Bänder
bfdiogte Strangobturation GQltigkeit haben.
Käpitel IV.
Ii!lní«ciie8 Bili] des Obturationsileas bei Adhiisionen und Stritngen.
Unter BerOcksichtígung der vielfach mechanisch wirksamen Mo-
mente, der Zerrung an der Adhäsionsstelle mit eventueller Knickung
náer Dr«bung des Darmes, der Schníirung durch Adhäsionen und Stränge,
relche durch Debnung und Schwere der geCUllten Darnischlingen ver-
VMcfat wird, leuchtet ein, daO das klinische Bild des Adhäsionsileus
variables sein mufi.
i$ 148. Anfang des Leidens, Prodromalsymptome. In einem
T«i| der Fälle setzt der mechanische lleus plotzlich ein und wird durch
ii« weitere FOlIung des zufUhrenden Schenkels, welche den ventilartigen
VcTKhluU und die Knickung des Darmes noch erhôht, fester und fester,
m dafi nur ein operatirer Eingriif und die Entleerung des Darmes,
trcDtueil Lôsung der Adhäsion Heilung schaffen kann. In einer an-
iena Onippe von Fällen komrot es durch ungQnstige Zerrung der
iiúmiden Bänder zu einer Passagestôrung . jedoch gelingt es der
Ptrifltaltik durch erhohte Tätigkeit, oder auch dadurch, daB bei
Avnderung der Lage des zutUhrenden Schenkels die Passagostärung
ňdi TerrÍDgert, den Darminhalt wieder durchzutreibeu. Manchmal kommt
nter Einwirkung von Mitteln, welche die E)armtätigkeit be-
nbígeo, fine gflnstigere Lage und geringere Zerrung der Darmschlingen
JB «taad«, so dali der Darm wiederum durchgäugig wird. Die einzelnen
232
ProdromalsjTnptome. Vermehrte Peristaltik.
Moglichkeitea , unter denen solche gUnstige Situationen der Darmlage
geschnfien werden, lassen sich unter Scbemata nicbt unterbringen, sie
sind so verschieden, daB man nur im allgemeinen auf diesen Mechanis-
mus hinweisen Icann.
Es erhellt uus deiii Gesagten, dafi der Obturationsileus bei Adhä-
sionen ganz pliitíiich, ohne daB vorberige Stôrungen vorhanden ge-
wesen sind , einsetzen kann und sofort zu einer totalen , dauemden
Okklusion fOhrt, daB ferner in anderen Fiillen dem definitiven, dauemden
VerschluB niebr oder wenigtT biiufig kleinere Attacken, die auf
eine Darmstôruiig hinweiseTi, vorhergehen. Auť diese letzteren, in
der Ananinese so oft wiederkebrenden Beťunde ist von den meisten
Autoren bingewiesen worden. Man darf zwar keineswegs diese Pro-
d romalerscheinungen als charakteristiscb fUr den durch Adhäsionen
bedingten Obturationsileus auffassen. da er auch bei Darniverschlufi durch
Strangulation und auch bei Stenosen auťtritt, jedoch kann man gerade
bei deni nacli Adhäsionen auftreteiiden Ileus auf die Bedeutung frllherer
Attacken besonders hinweisen.
Man darf diese zeitwcilig auftretenden , geringen Stôrungen nicbt
auf eine Stufe stellen mit den durcli langsanie Stenosierung bervor-
gerufenen Kolikanľállen. Bei letzterer Passagestorung tritt eine Muskel-
hypertropliie auf, während hier wegen der, in den Intervallen vorban
denen, freien Darnijiassage eine Hypertropbie der Darramuskulatur ia^
der Regel ausbleibt.
I
S 140. Symptóme. Das klinische Bild beim vijlligen Ver-'
scbluB gleicht dena der akuten Obturation, deren Merkmale in í'olgen-
dem bestehen. Komnit ein vôlliger VerschluB des Darnies bei normaler
Darmwand zu stande, so arbeitet die Peristaltik des iiber dem Hin-
demis sich fUtlenden Darmscbenkels gegen dasselbe an. Es erscbeint
ein Meteorismus, der in manchen Fällen deutlich lokál bleibt, so^
dafi nur die rechte oder linke Seite des Bauchea oder mebr die untere™
Bauchregion auťgetrieben erscheint. Die jieristaltische Tiitigkeit erkennt
man bei stiirkerer Filllung des Darmrohres nieist deutlicb. Bei
kräftigeren und strafferen Bauchdeckeii treten allerdings ausgesprochene
Niveaudifferenzen gewohnlich nicht hervor, selbst dann nicht, wenn
eine tetanische Steifung vorbanden und eine hôrbare Peristaltik nach-
zuweisen ist. Das mäcbtige Wubleii und energiscbe Aufbäumen der
derben Schlingen, das wir bei der chroniacben Darmstenose, also bei
Strikturen, sehen werden, findet bier nicht in gleicber Intensität statt.
Die genauere Untersucbung jedoch, besonders die Auskultation gibt
aucb bei straflFen und dicken Bauchdecken AufschluB (iber die vorhandene
vermebrte j)erÍ8taltische Tätigkeit. Man muLl das Abdomen auf das ge-
naueste durch Auskultation, Palpation und Perkussion untersuchen,
damit man nicht eine Lähmung der Diirme annimmt, wo peristaltische
Wellen noch vorbanden sind, Sind die Bauchdecken dUnn, so sieht man
bequem die sich stellenden Schlingen und die erbohte Darmbewegung.
BeeintíuBt durch die Xabnnig und durcb die Darreichung von Ab-
ftlhrmitteln , fUllt sich der Diinndarm schnell und schneller ober-
halb des Hindernisses, so daB der zuerst lokale Meteorismus zu einem
diffusen wird, scblieBlich kommt Erbrechen dazu, das bald fäkulen-
ten Charakter annimmt, S tuhí und Win de sind natUrlich ang e bal-
Scbnelligkeit dea VerlaufpH. Kolikschmerzen.
238
I
I
teo; luch auf Einläufe erfolgt kein Stuhigang. Je nach der Hôhe des
Hindernisses und dem Kräftezustand treten allgemeine Stôrungeu sehr
btld oder weniijstens im Verlauf von einigen Tagen auf,
Es gibt Fiille, in denen durch Resorption von Toxinen aus dem
gHtaaten Darminbalt sich bald, schon nach 1 — 2 Tagen, ein schwerer
Kolispszustand entwickelt mit schlechteni Puls, verťallenem Gesichts-
nudruck, kQhlen Extreoiitäten. Die Regel ist jedoch, daO allmählich
uod langsam der Zustand sich verschleciitert und gewohnlich erst nach
3, 4 oder 5 Tagen Koterbrechen zu stande kommt.. Der Puls
bleibt oft liingere Zeit ein relativ guter; auch das gute Allgemein-
bcfindeo kann mehrere Táge Uber den Ernst der Sachlago hinweg-
tioiebeD. Die Kolikschmerzen sind beim Obturationsileus meist aus-
gwprocfaen und treten niit verschiedener intensitiit bei zeitweiliger Ruhe
nf. Es bleibt des Gfteren auch wiihrend der peristaltischen Ruhe eine
gíwisse SpannuDg und Empfindlichkeit bestehen. Da eine vijilige
Darmlähmung manchnial schon nach 2 oder 3 Tagen durch die
Stauung und Scfaädigung der Darmwand sich zeigt, so kônnen auch
die echten Kolikanfälle nach einiger Zeit verschwinden, um dem all-
Kemeinen meteristischen SpannungsgefUhl im Abdomen ťlatz zu machen.
Die Diagnose des durch Adhäsionen bedingten Ileus ist in vielen
Fállm eine leichte, allerdings nur in dem Sinne, du6 man einen Darm-
verscbluB als solchen erkennen kann. Schwieriger wird das Bild
m beurteilen. wenn mehrere Táge verstrichen sind und die
Fdllung des Darmes sowohl, wie die Spannung des Abdomen eine
bochgradige geworden ist. Es gleicht dann das Bild mehr dem der
Peritonitís, weil nach gewisser Zeit die Feristaltik vôUig erlischt,
oder nur noch ganz scbwacb ausgeprägt ist und zudem die sonstigen
ADgemeinerscheinungen emster geworden sind. Die mangelnde Emp-
Gadiichkeit bei Betastung des Bauches und die mangelnde Temperatur-
itógeruug kann auch im späteren Štádium zur Differentialdiagnose
pRen Peritonitis noch verwendet werden.
Die Zeit, in welcher bei einem gewôhnlichen Obturationsileus die
Dtrmlihniung als Folge bochgradiger FQllung und Dehnung der
Schlingen auftritt, wechselt sehr. Es gibt Fälle, in denen nach
2—3 Tagen schon die schwersten Erscheinungen bei einem einťachen
Obturationsileus des DUnndarmes ausgesprochen sind, wiihrend anderer-
Éjtt Fuiie beobachtet wurden, bei denen noch am sechsten bis achten
iĎd wlbst späteren Tagen eine deutliche , energische Peristaltik vor-
kndea ist. DaB hier der Allgemeinzustund des Patienten. die Energie
iir Dwrmmuskulatur, sowie die Nahrungsaufnahme von Bedeutung sind,
bl^ auf der Hand.
Mit dieser kurzen Aufziihlung der Symptóme des mechanischen
Obtentionsileus begnUgen wir uns hier deshalb, weil bei dem Abschnitt
tAllgemeines Uber den mechanischen Ileus' (Abschnitt XII)
*«teri ErorteruDgen gegeben werden. Einige Bemerkungen seien je-
iocb ©och angeťUgt Ober die Symptóme der postoperativen , mechani-
lAta Obturation durch Adhäsionen, Bänder und Sträoge.
§ 150. Diagnose des postoperativen, mechanischen Ob-
|itirBtion» ileus. Die Diagnose des mechanischen Ileus nach Opera-
itt in Kusgesprochenen Fällen keine schwierige, wie ich mit
234 DifferentiRldiagnose zwischen Peritonitia tiod mechaniachem Ileug.
Dôderlein u. a. betonen niuchte, nämlich dann, wenn der lleus erst^
in Erscheinung tritt, nacbdem die Auftreibung des Leibes und die nach
der Níirkose Ruľgetietenen. allB;eineinen Stärungen verschwunden sind.
Die Ersclieinungen, die so hilufig nach líaucho|ierationen innerhaib der
eraten Táge sich zeigen. wie Sclimerzeíi, niehr oder weniger hochgradige
Tympanie, Lähniung des Darmes und Auťstolien, Erbrechen infolge der
Narkose, Verhalten von Stubl und Winden, leichtere Teniperatur-
steigerung sind so gewflbnlich, daB wir niit diesen Erscheinungen fast
regelniíiOig íils Nornialfolgen des Eingriffes recbnen niUssen. Trotzdeni
kännen schon unter deni Deckniantel dieser STniptome die ersten Er-
scheinungen des mechanischen lleus sich vorbereiten, welche dann im
Verlauf des zweiten und dritten, eventuell noch späteren Tages deut-
licher werden.
Es konmit vor, dafi aus dem schwereren Bild der postoperativen
Darnistorung sicli der Symptomonkoniplex des mechanischen Ver-
schlusses direkt ohne Zwiscbenstadiuni des Wohlbefindens entwickelt;
in anderen Fällen aber bessert sich zunächst am zweiten oder dritten
Táge der Allgemeinzustand des Patienten, der Puls wird gut, der Leib
ist niclit empfindlich, zeigt keinen Muteorismus niehr, das Erbrechen
und Aufstofien lälit nach, unter Umständen erfulgt auch schon Abgang
von Winden und Stuhl und erst nach dieser Besserung konimen
die Symptóme der (Jkklusion zum Vorschein. In letzterem Falle wirdfl
die Diagnnse der mechanischen Okkiusion nicht schwierig sein, da sich^
gewohnhch alle Symptóme typisch in laugsamer oder schnellerer Weise
wie bei einem Spiiiileus entwickeln.
Zunächst klagen die Patienten Uber Scliraerzen , die gewohnlich
in die Gegend des Nabels lokalisiert werden , in kurzen Intervallen
auftreten- und krampfartig erscheinen; es tritt wieder Verhaltung von
Stuhl und Winden ein , auch Einläufe sind erfolglos. Verschieden
schnell erí'olgt Aufstoík'n oder Erbrechen. letzteres manchmal auf der
Hohe der Schmerzanrälle; das Erlirocheue weist zunächst nur Magen-
inhult, dann Galie und schlieUlich stinkenden Darniinhalt auf. Der Puls
bleibt in der Regel ziemlicli kräťtig, die Teniperatur ist meist nicht
erhôht, der Allgemeinzustand kontrastiert ofter mit dem sonstigen
schweren Krankheitsbild. Genauere Untersuchungen des Abdomen läBt
bei schlatferen Bauchdecken die in erhuhtor peristattischer Tätig-
keit befindlichen Schlingen erkennen; das charakteristische Poltergeräusch
sichert die Diagnose. ^
Auf die Differenz zwisclien Pulskurve und TemperaturkurveÄ
wird von mancher Seite als wichtig fUr die Differentialdiagnose hin-
gewiesen, indeni die Teniperatur bei solcheii Fällen mcist normál, die
Pulsfrecjuenz zuweilen erhíiht orscheint. Ich mochte hierauf keinen so
groBen Wert legen, dieser Unterscliied ist eher ťUr Peritonitis und den
Lähmungsileus cliarakteristisch. Nach meinen Erfahrungen ist beim
mechanischen lleus die Pulszahl nicht auffallend erhíjht, wichtig ist, daB
der Puls qualitiitiv in der Regel ein guter ist, voil und schwer zu unter-
drllcken. Gerade die Art des Pulses, der bei Peritonitis klein und leiclit
zu unterdriicken ist, gibt oťt den Ausschlag in zweifelhaften Fällen.
Nach Ansicht der Gynäkologen ist charakteristiscb, dali der lleus
in der Regel sich erst vom sechsten Táge an zeigt. Schon Olshausen hat
auf dieses spiite Auftreten solcher Ileussymptome hingewieseu. Baisch
Prognose des postoperativen, mechaniscben Heiu.
235
i
»
h« unwr Jl operierten Fällen bei 15 auch das Auftreten des Ileus erst
nach dem fflnften Táge beobachtet. Erst am Ende der ersten oder am
infaog der zweiten Woche, schreibt er, in einigen Fällen sogar erst in
itt dritten Woche, wurden die lleussymptome manifest. Die relativ
ipitc Aosbildung des Verschlusses des Darmes erklärt sich aus den
uitnmischen Verbältnissen und den oben angefQhrten, mechanischen
Momenten.
Die Diagnose des mechanischen Ileus. der sich gleich nach der
Operation ausgebildet, ist weit schwieriger, da die Symptóme denen
ihneln, welche der rein paralytisclie lieus bei beginnender Peritonitis
herTorruft. Zwischen den nach der Operation und in ihrem Gefolge
tttftretenden Storungen von seiten des Magendarmkanales und den
Brecheinungen des mechanischen Darmverschlusses liegt in solchen
ľiii«n keine Zeit eines relativen Wohlbefindens, sondern das Erbrechen,
der Met«orismus, die Stôrung der Herzaktiou und das schlechte All-
j^meinbeiinden bleiben bestehen. In den meisten Fällen wird danu der
Verdacbt auť eine BauchfellentzQndung wachgerufen, erst der Verlauf
ÍM Leidens am dritten. vierten oder filnften Táge kliirt die Ursacbe
ilf mangelnden Besserung auf. Heutzutage, wo infoige der reichlichen,
•chwierígen Laparotomien Koniplikafcionen von .lahr zu Jahr hiiufiger
werden, bereiten solche Fälle, in welchen die Unterscbeidung, ob Peri-
tonitis oder raechanischer Ileus vorliegt, jedem Chirurgen und Gvnäko-
kgen des Sfteren Sorge.
Wenn ich gesagt habe, dali im wesentlichen das Bestehen-
bUiben des schweren Krankheitsbildes ohne zunehmende Ver-
•cUecbterung mehr auf mechanische Okklusion zu beziehen ist und
d«aoach die Diagnose, ob Darmverschlui} oder Peritonitis vorliegt, sich
•nt nach Ablauŕ von zwei oder mehreren Tagen stellen lättt, wenn die
Dtfintätigkeit mit kolikartigen Schmerzen und polternden Geräuschen
4m Hindemis anzeigt, so darf daraus nicht gefolgert werden, daB man
rebig in allen Fällen abwarten soli, bis die Diagnose gesichert ist;
iu írmre falsch, denn man wilrde dann Sfter zu spät mit der chirur-
piebeo Hilfe kommen.
35 lól. Prognose des postoperativen, mechanischen Ileus.
Dw Prognose des postoperativen, mechanischen Ileus ist besscr, wie
dt> des Läbmungsileus. Aus der Literatúr kann ich diesen Ausspruch
"chirer belegen, da Zahlen, die zura Vergleich herangezogen werden
kJhuwD, feblen, doch mochte ich nach unseren Erfahrungen glauben,
i»i iw Kesultate von Dôderlein, welcher unter 23 Fällen 5 Todes-
<UI» hatto. wohl bei zweckentsprechender Thernpie erreichbar sind.
Bii 4en F&llen von Dôderlein siud Ubrigens nicbt nur reine Fälle
»WI mechaniochem Ileus verwertet.
Die Progn<iBe hängt davon ab. daQ frUhzeitig, sobald die Diagnose
■eber steht, operiert wird. AuOerdem wird sie uatflrlich beeinflulU von
InArt der Primärerkrankung, die die Laparotomie veranlalU, und der
Cnucfae der Stenose. Handelt es sich am eine nicht komplizierte Ope-
ntioo. bei der die Bauchhohle primär geschlossen worden ist, so wird
MU) die Adbásion in vielen Fällen nach Relaparotomie Ifisen und
WtitigBD kônnen. Liegt jedoch die Adhäsion an solchen Stellen, wo
Istllladaogen und AbszeCbildungen vorhanden waren oder noch sind,
236
Behandlung des postoperatÍTen, mechaniscben Ileus.
wie z. B. bei der BlinddannentzUndung, im Bereich der Tampoi
muD msn zunuchst auf die Lôsung der Adbiisionen in den meisten
Fiillen verzichten, um keine enieute Infeiítion liervorzuruťeu. Die Pro-
gnose ist in solchen Fällen schlei-hter. da nian bei der zweiten Ope-
ration nur niit einem Palliativniittel (Daruifistel) die erste Geťahr
beseitigen kann oder sich zu einem groBeren Eingritf, wie Entero-
anastomose entscbliefien nniíí. Unter Umständen wird später durch
eine drittu Ojieration nach Abbeilen der Entziindung die Verwachsun
beseitigt, daniit normále Verliiiltnisse geschaffen werden.
I
§ 152. Therapie des postop erati ven, mechaniscben Ileuí
nachErfahrungen derGynäkologen. Die Behandlung des post-
operativen Liihmungsileus ist schon frliher ausfDhrlicber besprochen
worderi und darauf hingewiesen, dali durch Einliiufe, MagenspQlungen,
Koťbsalztransľusiouen, eventuell auch Atropin und Pliysostigmin die
Peristaltik angeregt werden kann. Auch wurde hervorgeboben die gute
Wirkung der Darmfistel zur Entleerung der Darnischhngen, die
einmal durch die Entlastung der Schlinge und des intraabdominellen
Druckes und durch Entťernung des zersetzten und toxisch wirkenden
Darminhaltes von Erfolg begleitet ist. Handelt es sich bei deni post-
operativeti Ileus um einen mechaniscb wirksamen VerscbluB, so kann
nian aucb hier zuniichst versticljeii, durch Anregung der Peristaltik mit
Einläufen, eventuell auch durch Magens])ulung eine Besserung zu er- ™
zielen, docb milssen solche kleinen Hilfsniittel, wenn nicht in kurzerH
Zeit danacb Erfolg sich zeigt, zurilcktreten gegen energische MaB-
nahmen, die eine Besťitigurg des Hindernisses selbst bezwecken.
Ich schlieBe niich bezfiglich der therapeutiscben MnCnahmen den
von Winternitz und Baisch gegebenen Empťehlungen aus der Diider-
leinschen Klinik an. Da es sich bei den nach vugiitalen Operationen
auftreten den Fällen von DarmverscliluB in weitaus der Mehrzabl der
Fälle um eine Fixation von Darmscblingen im kleinen Becken bandelt,
80 ist der einťachste Eingriff der, die Verklebungen von der Vaginal-
wunde aus zu beseitigen. Das Verfahren, welcbes Doderlein hierbei
ausUbt, wiederhole ich kurz: ,Die Patientin wird in Steinschnittlage
gebracbt und nach desinfizierender ScheidenspOlung die nieist nur leicbt
verklebte Kolpotomiewunde stumpť mit dem Finger eroffnet. Es wird
nun vorsichtig das ganze kleine Becken, die Gegetíd der Ligaturen und
Stilmpťe, die Uteruskanten u. s. w. abgesucht und die etwa adhärent
gefundenen Darmschlingen scbonend und behutsani von ihrer Unterlage
abgestreiít und in die Híihe geschoben. Ein Jodoibrmgazebauscb, der
in den Douglas gelegt wird , verhindert das Vorfallen des Darmes.
Sofort wird dann ein hoher Einlauť und eine vorsichtige Bauchmassage
angeschlossen ; das Ganze iiilit sich leicht ohne jede Narkoae durch-^^
fUbren." ■
In 4 Fällen hat Doderlein auf vaginaleni Wege den Ileus zu
beseitigen versucht , nachdem bereits scbwerste Stenosenerscheinungen
bÍ3 zu Koterbrechen sich eingestellt hatten. Auch Knauer und
Halban berichten Uber gQnstige Erfolge mit deni gleichen Eingriff.
Eine Krankengeschichte, die Baisch mitgeteilt, soli das Qesagte kurz
illustrieren : Bei einer 48jährigen Patientin wurde ein kindskopf'groBes
Myom des Uterus entfernt, die Klammern blieben teilweise im Douglas
Anncfaten der Gynäkologen.
237
i
í
I
Legťn. es wurde ein Jodoformgazetarnpon eingelegt. 2 Táge nach
der <)j>eration traten Winde ein, am dritten Táge auch etwas Stuhl,
to Tiert«n Táge AufstoBen , Stuhl und Winde waren angehalten , am
fBnften Tag trat bei normaler Temperatur und einem Puls von llU
Erbrechen auf. Trotz Einlauf und Wechseln des Tampons erfolgte
kein Sťuhl. am sechsten und siebenten Táge trat wiederholt Erbrechen.
»n6ŕrdem starké Leibschmerzen auf. Die Tamponade wurde entfernt
und beim Abtasten des kleinen Beckens fand sich eine DUnndarmschlinge
•dhärent, die Scfalinge lieB sich leicht losen und e.s zeigte sich nach
Einlauf am acbten Táge, bei normalem Puls und Temperatur reichlich
Stohlgang; es erfolgte glattc Heilung.
Man kann unter Umsťánden auch den Darm gleich von der Kolpo-
tomiewunde aus entleeren. Baisch hat in einem Falle von der Scheide
UI8 den vorliegenden. allseitig verwachsenen Darm punktiert, worauf sich
rdcbUch Stuhl und Flatus entleerten ; die zunächst eintretende Besserung
war uber nur vorQbergehend. Mir scheint die Metliode nicht empfehlens-
wírt, da man von den Bauchdecken aus denselben Effekt unter besserer
Kontrolle der Augen und in besserer AusfUlining erreichen kann.
Prince hat durch Punktion des Darmes von der Scheide aus einen
Fall von postoperativem Ileus heilen sehen.
l>a es sich bei den Operationen von der Scheidenwunde aus um
eiaen relativ geringfilgigen Eingriff handelt. durch den die Därme nicbt
wdter geschiidigt werden, so wird man sich hierzu leichter entschlieBen,
aU lu einer Erotfnung des Bauches, zu einer Laparotoraie. Es be-
Tuht die Gefahr eines zweiten Eingriffes bei schon bestehendem Ileus
darin, daB hierbei eine Lähraung des Darmes leichter eintritt. als nach
dw ersten Laparotomie. Wenn zwischen den gefQllten Darnischlingen
nach einem Uindemis gesucht oder sogar der Darminhalt durch Aus-
itreiclien des Darmes entfernt wird, so ist eine beträchtliche, emeute
Sehiidigung des Darmes gesetzt und es entsteht nacb Lôsung des
Dechanischen Ileus hier unter Umständen leicht ein paraiytischer
nit scblechterer Prognose. Die einfacLe Ueberlegung läBt deslialb in
toIch«n Fällen, in welchen die Darniperistaltik beim mechanischen Ileus
lAon träge ist, von einem grôfieren EingriíF ab.sehen. Man bescheidet
licb hier in der Kegel damit, den Darminhalt auf moglichst wenig
tchädigende Weise zu entleeren (Darrofíatel oder Punktion an frei-
itlgender Darmschlinge).
Trotzdem wird man zuweilen nicht ohne die Laparotomie aus-
kofamea. Nach Baisch soli man erst dann laparotomiereu, wenn die
Lmung von unten versagt hat. Wormser hingegen hält deti Bauch-
•clinitt fUr häufiger indiziert. Ich mochte ihni fOr ďie Fälle beipflichten.
*o nach Sachlage der Operation das Hindernis wahrscheinlich nicbt
im kleinen Becken gelegen ist. Eine Grundbedingung fUr die Laparo-
lODÍe ist aber, daB die Patientinnen nicht zu stark kollabiert sind.
^erdings sind auch vereinzelte Fälle beschrieben, in denen bei schon
íehr rlrnden Individuen die Wiedererôffnung des Bauches mit Erfolg
*Drgcnommen wurde, aber viele sind dem zweiten Eingriff erlegen.
Sind die Darmschlingen stark gebläht und gefUUt, mo ist eine Ent-
btrang derselben entweder während der Operation notwendig. oder die
Aalagong einer Darmtistol ist am Platze. Die Frage, in welchen
j^^fiOen bei einem derartigen EingriS' der Darm schon während der
I
238
Darmfietel. Therapie des poitoperativen.
Operation erôffnet und entleert werden soli, wird in den neuesten
Mitteilungen ilber diese Frage zienilich einstimmig in dem Sinne be-
antwortet, daU bei stiirkerer FUllung, besonders wenn sich
Schwierigkciten bei der Reposition des Darmes ergeben, der Darm
eriiffnet werden mu6. Man legt dabei eine stark gedehnte
Schlinge, die et.wa der Mitte der geltillten Därme entspricht, aus der
Bauchhohle Iteraus und erĎffnet entweder mit dem Messer oder der
Scbere, oder auch durch Punktion mit dera Troikart den Darm. Den
Inhalt läBfc man môgliclisfc unter Vermeidung von Beschmutzung der
Nachbarschaťt ausflieBen. Munchmal ist es nijtig, durch Streichen den
Inhalt der ilbrigen Darmachlingen nach dieser AusfluOstelIe hinzutreiben.
doch soli man dieses Streichen nur sebr vorsicbtig ausfiihren ; es genUgt
iifter schon ein einfaches Heben der Nachbarschtingen, um den Inbalt
nach der Inzisionsstcile hinzuleiten. Einmal, um die Infektionsgefahr
KU ven-ingern und den Darm abzuspUlen, zweitens aucti, um die Ab-
kilhlung der Därme zu vermeiden, empfiehit es sich, während dieser
Proztídur warme Kochaalzlôsung Qber das Operationsgebiet laufen
zn lassen. Verwendet man Troikarts, so hat man kaum zu filrchten,
daC das Lumen sich durch Darminhalt verschlieCt, da nieist nur dtinn-
flUssiger Inhalt im Darm sich vorfindet. Angenehm ist es, einen
Troikart zur VerfUgung zu haben, der nach Zuriickziehen des Stiletts
den Darminhalt durch ein seitliches Ansatzrohr und Gummischlauch
ausfliefien läBt, j
§ 15;i. Therapie und Erfabrung der Chirurgen beim post-
operativen, mechanischen Jleus. Wir haben uns im vorhergehen-
den zunächst mit den Erfahrungen der Gynäkologen beschäftigt, welche
besonders bei Fällen von niechanischem lleus nach Operationen im
kleinen Becken gewonniin worden sind. Wenn auch die Situation bei
Laparotomien, die der Chirurg ausfQhrt, eine ällmliche ist, so ist doch
die Frage einer zweiten Operation und der Art des Eingriffes hier oft
schwieriger zu entscheiden , da die Stelle der mechanischen Okklusioa
in vielen Fällen nicht so genau fixiert werden kann, wie bei den ope-
rativen Eingriffen des Gynäkologen von der Vagina aus. In manchen
Fällen allerdings wird auch der Chirurg in der Lage sein, die Gegeud
der Adhäsion bestimmen zu konnen , so z. B. wenn ein niechanischer
lleus auftritt, nach einer Appendixoperation. Wenn der Zuatand des
Kranken es erlaubt, so kann die Wiedererôffnung der Wunde und die
Líisung der Verklebung auch hier ala der zweckmäiiigste Eingriíf be-
zeichnet werden. Ist dagegen der Allgemeinzustand ein schwerer, so
dati man í'iirchtet, durch die, in Narkose ausgeťilhrte, zweite Operation
den Patienten zu .selír zu schwächen , so empfiehit es sich , unter
Schleichscher Anästhesie eine iHirmfistel anzulegen, ein Eingriff, der
von jedem Patienten noch vertragen wird , und durch Entleerung des
Darmes die Hauptgefahr der Intoxikation und der Darmliihmung beseitigt.
Wenn von verschiedenen Seiten der Anlegung einer Darmfistel
nicht so sehr das Wort geredet wird, wie es diese Methode meiner
Meinung nach verdient. so liegt das, wie ich glaube daran, daU die^
Ursache des lleus ťalsch gedeutet und nicht beriicksichtigt wird, da&^|
das Anlegen einer Darmfistel auch definitív einen solchen mecha-
nischen lleus zu beseitigen im stande ist. Wir haben im Laufe der
mechaDiichen liena. Änsichten der Chirargen. 289
ifthre eine ganze Reihe von poatoperativea Ueusfällen, welche aus-
Sjmptome des mechanischen Darmverschlusses zeigten, mit
er Schlinpe, Kolikschraerzen und Poltergeräusch, nach einfacher
btfbang des Darmes durch eine Fistťl glatt heilen sehen. Es hat sich
■ nunchen der Fälle nach Entfemung des Darminhaltes schon nach
i— 3 Tagen der Stuhl per anum entleert und später hat die Darmťistel
(ich Ton selbst geschlossen. Diese, wie schon gesagt, durch eine
Rŕibe Ton Beobachtungen festgestellte Tatsuche, welche auch flir die
fnge der ZweckmiiUigkeit der Durnifistel von hoher Bedeutung ist,
fi0t xich nur verstehen unter BerQcksichtigung der eben genauer er-
MŕitcQ Mechanismen beim mechanischen Ileus. Man darf sich natQr-
ikh nicht verhehlen. dafj die Fixation des Darmes an der Fistelôffnung
BBter Umständen später auch wieder Stôrungen hervorrufen kann; in-
nlem ist dieses Verfahren natQrlicli kein ideales. Die Relaparotoraie
■it LSsung der Schlinge schafft eher nonunie Verhältnisse und ist aus
éem Grunde, wenn angängig, der Fistelbildung vorzuziehen.
Viele Frille, in welchen ein mechanischer Verschlufi bei Ent-
iDndungen im Abdomen au der Stelle auťtritt. an der ein Ab-
aeS sicJt befindet oder eine Drainage und Tamponade angelegt
wsrde. ist die Bildung der Dnrmtiätel die einzig mdgliche MaB-
MluDe. da Gefahr besteht, dal) bei Lôsung der fíxierten Schlinge im
Bcreidi des Eiterherdes eine emeute Infektion des Bauchraumes auf-
tiät. Wir haben uns in solclien Fällen kaum anders ausgeholfen, als
áoth diis Anlegen einer Darmfistel, eine Methode, ťUr welche auch
aadere <ľbirurgen, unter ihnen besonders Heidenhain, warm eintreten.
Di« Stelle, an welcher die Fistel angelegt werden soli, richtet sich
aat&rlich nach der ersten Operationt erkennt man die sich stellenden
^^^AjUing^w, so wird man den Darm môglichst an diesen Schlingen eruffnen.
^^^|P BezOglich des Zeitpunkťes der Operation kann mun in den Fällen
oieht iweifelhaft sein. wo die Erscheinungen des mechanischen Darm-
i nnchlusses ausgesprochen siud. Uandelt es sich dagegen um FilUe,
H íd dtrneo die Diagnose, ob Peritonitis, ob Lähmungs- oder mechanischer
^ IItoí ooch zweifelhaft, so ist die Entscheiduug schwieriger. A priori
wird man bei einero frisch Laparotomierten jeden erneuten ope-
ritireo Eingriff zu rermeidcn suchen, und deshalb bei Stôrungen
Íb Dannpassage in den ersten Tagen post operationem versuchen, mit
ia liek«nnten iotemen Mitteln und Mafinahmen Stuhl zu erzieleu. Man
vdl jtdocb, sobald der Zustand nach einer erst eingetretenen Besserung
■dl wuder rerschlimmert, unter den Erscheinungen von Erbrechen und
hň BMhweisbarer Peristaltik, die man am besten durch Auskultntion
I (HMeDt. nicht zfígern, den dadurch sich anzeigenden, meciianischen
■ TancUufl sofort zu beseitigen.
H Je eber man die Diagnose stellt, unter desto besseren Bedingungen
H kain der emeute Eingrit!' ausgefuiirt werden. Man wird in raanchen
'' FUloD bei schnellem Eingriff durch die WiedereríilFnuiig der Baiichnaht
od LOgODg vnn Schlingen noch eine radikale fíeseitiguug des iliuder-
■íhm enielen kunnen, wuhrcnd man bei längerem Abwarten nur mit
Aaktcen einer DarmiLstel sicli begnUgen muQ, da sowohl die Herztätig-
klit dnrch die Stauung de« I)arminhaltes sich von Tag zu Tag ver-
itklecbt4»i. ala auch die Geťnhr eiuer Darmlähmung niehr und tnehr
nÚBBiL Bei der Entscheiduug, welche Therapie i-iugeschlageii werden
240
Tbcrapie de« SpäHleus bei Adhasionen.
muB, ist natílrlich der Gesamtzustand des Patienten zu berticksichtigen.
Ich l)iii mit Baisch einer Meinun^, der iiuf den Puls hierbei besonders
achtet, da seine Qualität eines der besten Anzeichen filr die Kraft der
Herzaktion ist. Eine genaue Beschreibung, wie dor Puls sein soli, ist
schwer zu geben. Es gehort hierzu unbedingt eine gewisse Erfahrung.
Erwähnen mochte ich noch eine Operation . die beitu postopera-
tiven, meclmiiiscben lleus seltener in Frage koranit, nänílich die Entero-
iinastoruose, die Verbindung A'om zuťiihrenden Schenkei mit dem ab-
fOhrenden. wobei dann die Adbäsionsstelle unbertihrt bleibt. Es kann
dieses Verfahren ausgefUhrt werden beim niechunischen Deus, der durch
Knickung im Bereich von EntzUndungen auftritt, wo die Losung der
Ädhiision bedeiiklich war. Werth hni auoh bei dem nach gynäkologi-
scben Openitioiien auftretenden lleus die Enteroiinastoinose empfohlen.
Ich niOchte glauben, dal5 sie ijťter ani Pliitze ist beim Spätileus bei
Adhäsionen. AIs zweiter Eirigriff nach einer Laparotomie erscbeint sie
rnir ziemlich eingreiťend, zumal wenn die zufUbrende Darmschlinge stark
geftlllt und aufgebliiht ist. Wir koninien beim Spľitiieus noch auf diese
Operation zurílck.
Von Interesse erscbeint mir aus der Mitteilung von Baisch, daB in
keinem Falle, iu dem der Darni zur Entlecning des Darminhaltes
eroffnet wurde, Heilung per priniam eintrat; 3mal bildete sich eine
Kotfist*], die sich jedoch irainer spontan schloB. Am glattesten war
der Verlauf, wenn die Entleerung vermittels Troikarta stattgefunden
hatte, imnierliin tnit aucb hier an der eiiien oder der andereu Stelle
eine Storung der Heilung auf. Nach unseren Erfahrungen ist ein der-
artiges häufiges Äiiftreten von Entzilndungen und Fistelbiidung nach
Entleerung des Darmes durchaus nicht die Regel; wir haben nach Ent-
leerung des Darminhaltes eine nachträgliche Fistelbiidung kaum be-
obachtet.
§ 154. Therapic beim Obturationsileus durch Ad-
häsionen und Stränge, Spätileus. Die Behandlung des Spät-
ileus bei Adhäsionen kann sich energischer gegen das Hindernis selbst
wenden , als es bei dem postoperativen , mechanischen lleus , dessen
Therapie wir eben fOr sich erOrtert, der Fail ist. In letzterem Falle
ist Kilnksiebt zu nehnien auf den Aligemeinzustand des Patienten und
die durch die Operation bedingten Stôrungen, ferner auf frischere Ent-
zUndungsherde, Taniponade etc. Auch fUr den mechanischen Spät-
ileus, der durch angeborene oder erworbene Verwachsungen
und Stränge bedingt ist, ist wichtig zu wissen, dali bei Frauen die
Verwachsungen sehr oft im kleinen Becken sitzen, daC ferner in der
Nähe von Bruchpforten gern Adhäsionen auftreten, und andererseits
nach Operationen am Wurniťortsatz relativ häu6g Verklebungen und
Verwachsungen zu stande konmien. Wenn also frilber Operationen
bei den mit Obturationsileus eingclieferten Kranken ausgefQhrt worden
sind, so wird man in der Nähe der frĽheren Operationsnarbe den Bauch
erôifnen, eventuell sogar an der Narbe selbst, allerdings mit der nôtigen
Vorsicht, um nicht den vielleicht adhärenten Darm einzuschneiden. Sonst
aber eroffnet man das Abdoraen in der Mittellinie oder bei frag-
lichen Adhäsionen in der Nähe von Bruchpforten, oberhalb dieser
Briiche, am äuBeren liande des Rektus.
Enteroanastomoie und vielfache Verwachsungen.
241
\
Ist der Allgemeinzustand des Patienten und die Darmtätígkeit noch
eine gute gewesen, so kann inan trotz Filllung der Darinschlingen
lofort aof das mecbanische Iliudernis selbst losgeben. Haiidelt
<t <ich um scbtnale, leicht lusbare Verwachsungen, so werdeii diese
íarchtrennt. eventuell die Verwacbsungsstelle iibemiiht; liegen breitere
Adhäsionen yor, oder finden sich groBere Darmpakete duích Ver-
vtchsungen mileinander verbunden, so kann mnn die Scblingen losen
oder die Verwacbsung bestehen lassen und die Darmpassage am besten
dnrcheine Enteroanastomose wieder frei luacben. Sind die Adhäsionen
(ehr ausgedebnt, so ist es ratsam, den letzteren Weg zu wähleu, da
•ehr leicht wieder nach Losung ausgedehnter Verwachsungen Adhäsionen
uflreteo. Vogel hat unter seinen 5 Fiillen, bei welchen ausgedebntere
Verhindungen gelôst wurden, 4 verloren, in deneu wiederum neue Ver-
wachsungen auťgetreten waren. Auf Grund unserer ziemlich reich-
iichen Erfahrungen iiber Adhilsionsileus môchte ich die Progiiose der
Ĺtoung solcher ausgedebnten Verbinduogen doch fiir gUnstiger halten,
tis es nach den Hesultaten von Vogel scheint. £s gelingt doch in
TÍelen Fálien, oft allerdings erst nach zwei- und dreimaíiger Operation,
difiiise Adhäsionen zwischen den Däriuen. z. B. nach allgemeiner Peri-
l^tis, zu ISsen; zwei dieser Fälle seien kurz skizziert.
Ein Bjähriges Kind erkrankte an Perityphlitis niit allgemeiner
Btucbfellentziindung; durch Drainage und SpQlung wurde Heilung erzielt.
•< Monate später traten ausgesprochene Symptóme eines Dilnndarm-
Tcnchlusses auf mit Kolikschmerzen , Erbrechen und deutlicher Peri-
Miltik. Die Laparotomie zeigte ausgedehnte VtTwachsungen zwischen
JBB einzelnen Schlingen des Ueum und zum Teil auch des Jejunum.
Die Verwachsungen wurden sámtlicli zum Teil mit Schere. zum Teil
mit Measer gelôst; es erfolgte wiederum Heilung. '2 Jahr später
eraeut* Darmokklusion. Die Laparotomie ergab, dafi noch zwei Stränge
blctanden. die sich kreuzten und von deneu der eine vom Blinddarm nach
imt Mesenterium des Jejunum zog, der andere vom Quercolon nach
dem lleum: die sich kreuzenden Stränge hatten eine Darmschlinge
itruiguliert. Die Stränge wurden entfernt, es erfolgte glatte Heilung;
Mit 6 Jabren sind keine Stôrungen in der Darmtätigkeit mehr auf-
cctrvten. Zweiter Fall: Ein 2ôjähriger Mann erlitt eine Quetschung
MS Bauches mit Perforation des DUnndarraes, die durch Laparotomie
ad Darmnaht geheilt wurde. Noch während des Krankenlagers traten
SncheinuDgen von Darmstenose auf; es wurde bei der Laparotomie
eine mehrŕache Verwachsung von DUnndärmen mit der vorderen Bauch-
vand festge^tellt. Die Líisung gelang, wenn auch schwierig, es
rcnchwanden die Erscheinungen des Ileus nach Losiuig der Därme.
3 TPiichen später traten Anzeícben eines emeuten Verschlusses auf,
■Jer rieralich zeitig bei noch geringer FQllung der Därme ojieriert
wurde; wiederum fanden sich ausgedehnte Adhäsionen im Bereich der
Buelmarben. Nach Ldsung und SpUlung, sowie reichlicher Fullung
ÍM Baoches mit Kocbsaizlusung wurde die Laparotoiniewunde ge-
■dtlonen. Am anderen Morgen scbon bekam Patient Kizinusôl. um
£t Peristaltik der Därme stark anzuregen; es erfolgte bereits Mittags
StahL Kleinere Dosen Rizinus wurden noch weiterbin einige Táge ver-
•bfolgt; die Heilung ging ohne Storung von statten. Passagestdrungen
•ich seit mehreren Jabren nicht mehr gezeigt.
Wil«t, U«ai. 16
242
Multiple Laparotomien. Dehnbarkeit von Adhäsionen.
Auch von anderer Seite sind derartige Beobachtungen Uber mul-
tiple Operationen bei eineni Patienten mitgeteilt. Ich erinnere nur
an einen Fall von Cortier, bei dem in den Jahren von 1896 — 1901 Tmal
lleus aufgetreten war, der Ijmal operativ gehoben wurde, Die ersten
4nial handelte es sich um sine eingekleranite Nabelhemie, die drei
letzten Malé um Darmverschluli durch Adhäsionen. Nach der letzten
Operation, die die Darraokklusion nicht mehr zu beseitigen vermochte,
etarb der Patíent. m
Besonderes Interesse verdienen jene Fälle, bei denen man Gelegen- f|
heit hat, Verwachsungen im Bauchraum nach verschieden langer Zeit
wieder zu untersuchen. Wenn wegen Ileuserscheinungen bei demselben
Patienten erneute Operationen ausgefQhrt worden sind, so findet man
zuweilen, daB Adhäsionen, die friiher unberUhrt gelassen wurden, ofter
viillig verschwunden sind. Besonders bei jtingeren Individuen entfíilfcet
das Peritotifum eine erstaunliclio Lcistungsíahigkeit. Man findet bei
solchen Fiillen zwischen den Dsirmen mitunter ein äuBerst dlinnes, aus
einem feinen Blatt bestehendes Gewebe, das fast so dilnn wie Spiniien-
gewebe ist. Dieses Blatt mulí wohl durch Dehnuiig entstehen. es lagert
sich wie eine dilnne Haut zwischen den Darmschlingen und verhindert
durch seine Glätte eine Verwachsung. Ob diese díinne Haut auch ilber-
kleidet ist von Serosazellen, ist bis jetzt nicht festgesfellt worden.
Sie fUhlt sich so glatt an, wie das Peritoneum und inuii deshalb auch
wohl von Zellen bedeckt sein, die in ihrer Wirkung dem Peritoneal-
epithe! ähnlich sind. Besonders bei Kiudern ist mir das Auftreten
dieser diinnen Membrán zwischen den Darmsclilingen aufgefallen. Durch
die starké Dehnbarkeit von Narbengewebe, hieraus muU man die Haut
sich entstanden denken, kommen die gilnstigen Erfolge zu stande, die
man selbst bei ausgedehnten Verwachsungen zuweilen noch erreichen
kann und die die Nátur auch ohne kilnstlirhe Hilfe erzielt.
In vielen Fällen mull nuín bei starker Fullung der Darmschlingen,
■wie schon erwähnt. moglichst bald fUr eine Entleerung des Darmes
sorgen, eventuell schon bei der Oj>eriitioľi durch Eroffnung des Darmes.
Bei noch energischer peristnltischer Bewegung und wenn die Darm-
okklusion noch nicht zu lange besteht {2 — 3 Táge), dnrf man wohl
bei jugendiichen, kräftigen Individuen auch die Entleerung des Darmes
unterlassen , mulí aber dann nach Lfisung der Verwachsung dafilr
sorgen , dali durch Einliiufc die Darmtiitigkeit moglichst bald an-
geregt wird. Zeigen sich hierbei doch Schwierigkeiten der Entleerung,
80 ist es angebracht, unter Uniständen nm Cocum noch nachträglich
eine Fistel anzulegen, da erfahrungs^emälí der gestaute Danuinhalt
besonders durch seine Resorption im Dickdarm schvrere Stíirungen,
unter UmstUnden toxischer Art entfaltet.
I
§ Ihh. Todesursache und Erfolge beim Obturationsileus
durch Adhäsionen. Die Fälle von Obturntionsileus nach Adhäsionen,
wenn sie nicht zweckentsprecbend behiindelt werden, gehen zura Teil
zu Grunde inťolge der Darmlähmung und Intoxikation. Bei anderen
Fällen entwickelt sich eine iillgemeino Peri tôni tis, die entweder
von perforierten DehnungsgeschwUren ausgeht oder von einer Darm-M
gangrän an der Knickuncsstelle oder der Stelle der seitlichen
pang
SchnUrung
Wenn bei einer Darraknickung in
obengenanutcm
Sinne,
Todesarsache and Erfolge beim AdhrisioDsileug.
243
I
dit 9Ícb ôňer mit einem WringverschluB konibiniert, der zufObrende
Schenkel hochgradig gedehnt ist, so ist die Zerrung an der Fixations-
ééie in mancben Fällen so bedeutend, daB die gezerrte Stelle der Darm-
wind durcb mangelnde Ernährung leidet. Wir sehen relativ oft von
én*r Stelle eine Entztlndnng ausgeben und nicbt selten gescbiebt es,
diB bei Operationen, die in späteren Stadien der Okklusion vorge-
aoDoen werden, durcb geringe Zerrung am Darm die schon liidierte
Dirmwand bier einreiBt und der Darminbalt sicb in die Bauchbäble
Bfiieit. Manchmal genllgt scbon das einfache Zuríickdrehen der ge-
bickten Schlinge. um die in Perforation begriffene VVand einreiBen zu
Man muB aus diesem Grunde solche Untersuchungen an der
Schlinge, wenn es sicb um protrahierte Fälle des Darm-
TWsdlIttases bandelt, sehr vorsicbtig ausfílhren, eventuell die Unigebung
jgrdi Twnpons proi)hylaktisch vor einer Infektion scbQtzen.
Unsere chirurgiscben Erfolge bei dem Spätadhäsionsileus lassen
«-h an der Hand von Statistiken kaum fixieren, einnial, weil die Mit-
i/ilangen einzelner Fälle sehr verstreut in der Literatúr sind und auBer-
'iem die einzelnen Forraen dieses Darmverschlusses je nach Ausdehnung
and Festigkeit der Verwachsungen so difFerieren, daB ihre Einreihung in
»«»chiedene Gruppen Schwierigkeiten begegnet. Drittens sind viele der
kiecber gehôrigen Fälle unter Strangulationsileus statistiscb verwendet,
*ctvaf ich schon bingewiesen. Die chirurgiscben Erfolge sind zum
Tíil deshalb noch mangelbafte. weil die Fälle erst zu spät in chirurgiscbe
Bfbandlung kommen, nachdem interne Mittel vergeblich angewendet
wvrdfln.
Znnäcbst sei hier betont, daB Patienten mit mecbanischem Heus
oáiT Verdacbt auf solcben in der Kegel dem Chirurgen gebiiren. AUer-
4ing< bat uns das Štúdium der Mechanik des Adhä.sionsileus dargetan,
iafl Knickungen und VentilverschluB abhängig sein kônnen von der
Avken Follung des Darraes und daB die durcb die FuUung bedingte
V«kfpening und aucb Druck von Darmpaketen den VerschluB ver-
ohneo kann. Insofern darť man vielleicht mit der Muglichkeit rechnen,
hň chunal durch Lageverschiebung der Därme und durcb Aenderung
iber F&llang, z. B. nach Magenausspillung und Erbrechen ein V^entil-
'erscblnB vnn selbst äicb lost oder einmal eine Knickung ver-
•ekvindet. DnB dem so sein kann, geht daraus bervor, daB bei den
PMinten mit Obturatioi^sileus Ofter Prodromalsymptome von Durm-
Mtutfeu rorbergegangeu sind, ein Beweis dafUr, daB die frUher schon
Mtgraabt^n Knickungen oder der ventilartige VerschluB und die Zer-
ivgeD durcb andere Momente ausgeglichen worden sind.
E4 ist uicbt zu leugnen, daB Erfolge aucb in solcben Fällen von
■ «chaoischem lleus durcb interne Therapie und abwartendes
^crhaltcn erzielt wordrn sind , doch ist ein solcber Erfolg mehr ein
fflBcklicher Zúfali, niit dem der Arzt nicht als wahrscheinlich
oim flicher eintretend rechnen dnrf , denn dafiir sind solche Spontan-
Mnogeo zu selten. Besser ist, man (Iberweist alle jene Fälle, in
wridim «ÍD mecbanisches Hindernis auť Grund der angeťQbrten Sym-
ftKr ' " )ie eines Darniverscblusses angenommen werden muB,
4tt wenn nicbt. nach kurzer Zeit, hôchstens nach 1 bis
ľ) Tagvn. unblutige MaBnahmun Besserung und Stubl erzielt
taW.
244 Chroniacher Ileus bei Adhäaionen.
§ 156. Chronische Fälle von ileusähnlicher Erkrankung
bei Adhäsionen. Der Hinweis auf die mechanischen Momente, die
uns erklären, warum bei dem Adhäsionsíleus ia manchen Fällen sich
schon in der Anamaese mehr oder weniger scbwere Kolikanfalle Tor-
finden, gibt uns Gelegenheit, noch kurz anzudeutea, dafi einzelne Beob-
achfcungen von sogen. cbronischem Ileus auch vorkommen bei Ad-
häsionen. Wir werden dea cbronischen Ileus noch bei Strikturen keimen
lemen und dabei erOrtem, daB durcfa zirkuľáre SchnQrungen infolge Ton
Verwachsungen solcfae Strikturen entstehen kdnnen, doch weiseo
manche Beobachtungen darauf hin, daB es auch Fälle gibt von cbro-
nischem Ileus, die durch Knickung des Darmes allein herrorgerufen
werden. Wir milssen uns hierbei die Situation wohl so denken, dafi
die stSrende Knickung oder eventuell auch ein ventiiartiger Verschlnfi
ein Hindernis bis zu einer gewisaen FQllung des Darmes bildet, dafi
aber bei starker FUllung und erhôhter Peristaltik das Hindernis Ober--
wunden wird, vielleicbt dadurch, daB sich der zufQhrende Schenkel
in seiner Stellung zur Adhäsionsstelle ändert, oder die Dehnung des
Darmes bei Ventil rerschluB so hochgradig wird, daB das Ventil sich
ôffnet. TJnter diesen Bedingungen kann ein Bild ähnlich der cbronischen
Stenose zu stande konimen mit stärkerer Hypertrophie des zufQbrenden
Rofares, mit intensiven Kolikschmerzen, sichtbarer Darmsteifung, lautem
Poltem und Gurren, Symptóme, die mit mehr oder weniger langen
Unterbrecbungen Monate hindurch besteben kônnen, ohne dafi das All-
gemeinbe&nden sehr darunter leidet.
Wenn wir ein Urteil haben wollen Uber den chronischen Verlauf
solcher durch Adhusion bedingten Stdrungen, so mQssen wir nodi
einige Erdrterungen anschlieBen Uber ein Kapitel. das dem Ileus nahé
st€ht, wenn es auch nicht direkt zu ihm gehärt. Unter dem Titel ,Vot-
wachsuDgen und Netzstrunge mit Kolikanrállen* finden wir Mitteilungen
Ton ii i e d e I und Lauenstein, die auch fUr uns hier Interesse
haben. Cr edé liat auf dem XVI. ChirurgenkongreB drei Beobachtungen
mitgeteilt, in denen durch Losung von Netz und Darmverwachsungen
schwere chronische Koliken beseitigt wurden. May dl hat bei solchen
schweren, andauernden Schmerzattacken , infolge von vielfachen Ver-
wachsungen des DUnndarmes, mit Erfolg* eine ausgedehnte Darm-
resektion, durch welche er die verwachsenen Schlingen entfernte, vor-
genommen. Wie oft solche Adhäsionen beobachtet werden, ^Bt sich
durch eine kurze Štatistik von Kiedel am oesten dartun, welcher
teils auf Grund eigener Erťahrungen, teils auf Grund des patholo-
gisch-anatomischen Materials der Jenenser Irrenanstalt folgendes
ausfUhrt.
Er weist darauf hin, daB intraabdominelle Verwachsungen ungemein
häuíig sind. Unter 210 Sektionen (118 Männer, 92 Frauen) fanden
sich 55mal Anomalien der Giillenblase, und unter diesen 16mal Ver-
wachsungen. Unter (58 wegen entztindlicher Erkrankung der weib-
lichen Genitalien operierten, eigenen Patientinnen fand Kiedel 17mál
Verwachsungen und zwar "imal des Netzes, 2mal von Netz und Dflnn-
darm, 8mal von DUnndarm allein, Imal von DUnndarm und Processns
vermiťormis und 4mal von Dickdarm. Zudem macfat Ríedel, ohne es
direkt statistisch zu belegen, auf die Häufigkeit von Verwachsungen
der Blinddarmgcgend aufinerksam, die sowohl nach BlinddarmentzQn-
Chronischer Ileos bei Adhäsionen. 245
dungen, wie nach Operationen im allgemeinen ungemein bäufíg auf-
treten.
Bevor ich die klinischen ErfiihruĽííen Riedels mitteile, erwiihne
icb, dali die Beschwerden solcher Patieaten niit Verwachsungen sich
durch eine lange Zeii hinzieben, ja sich ott ilber eine Reibe von
Jabreti erstrecken. Wir fQhren zuni Beweise dessen nur eine Be-
obachtung Lauensteins an, Fall 3, welcher eine Patientin betrifift,
die seit 15 Jahren leidend war, als sie versehentlicb eine ätzende
FlOssigkeit getrunken batte. Nachdem frtlher mehrere Attacken mit
Kolikscbmerzen vorbanden gewesen, trat plôtzlich mit beftigen Schmer-
zen im Leib, WUrgen und bäufigem Erbreeben, sowie uiierträgiieher
VOlIe, ein fust vollkonimener Ileus auf. Da die Nabrungsaufnabme sehr
erscbwert war. wurde Patientin wocbenlang per rectuni ernubrt; es be-
stand ein beftiger Schmerz in der linken Bauchseite, der ziemlich konštánt
blieb. Eine bestiinmte Stelle war dort spoutan und auf Druck schmerz-
halt; es bauschte sicb hier infolge eirer Auftreibung des Darmes eine
Partie der Baucbdecken vor. Die Patientin batte das GefUbl, als ob
dort ,etwBs sie klemme*. Bei der Ope-
ration zeigten sich Adhusionen, wie sie ^^ v
Fig, 27 wiedergibt, die Storungen der )
Darmpassage am oberen Jejunum ber- ' ,
vorgerufen batten. Nach Entfernung der /"^ /
Adhäsionen erfolgte Heiiung. Die Ad- '-^N .^
nach Verätzung der Schleimhaut auí- y
häsionen konnen bedingt gewesen sein -^ )
durch EntzUndungcn, die um den Magen m _— y
/
í/
getreten sind. Sie sind ebenso entstan-
den, wie die infolge von GeschwDren
des Magens sich entwickolnden Ver-
wachsungen.
Hiedel, welcher unter dem Titel
.AdhäsiventzUndungen in der Bauch-
hôble" seine eigenen Erfabrungen Uber
die Fälle von cbroniscben Darmstorungen ^
mitteilt, hat eine Reibe interessanter '
Krankengeschichten verôffentlicht, in '''e- "• chrjmi^h. D^m««run^^^
denen auch das Wesentlicbe der Stä-
rungen , die durch Adhäsionen bervorgerufen werden, in der Länge
der Krankheitsdauer und in der unbestimmten Forni der Be-
schwerden liegen. Er bescbuldigt als Ursache der AdbiLsionen ent-
zQndliche Prozesse im Magendarnikanal, besonders das Ulcus ventri-
culi und EntzUndungen des Wurmfortsatzes. Dazu kommen die Folgen
der Gallensteinleiden in Gestalt von Verwachsungen der Gallenblase
mit Netz, Querdarm und Magen und scbHeBlich die Verwachsungen
der inneren weiblichen Genitalien mit Netz und Darm.
Die durch Adhásion bedingten Storungen der Darmpassage sind
mannigfaltig. Bei einem gräfieren Teil der Fälle mit Verwacbsungen
der Gailenblasengegend waren die Beschwerden derart, daU die Diaguose
auf Gallenblasenleiden gestellt wurde, teils wegen der enormen Schmer-
zen, teils wegen der lokalen Druckempfindlichkeit und der begleitenden
Stärungen des Magendarrokanales, und doch zeigte sich bei den Opera-
Kasnistik von ehroniichem ÄdhB«ionsileu8.
tionen, daB nur Adhäsionen vorgelegen hatten. Auch bezliglich der
in der'Blinddarmgegend auftretenden Verwachsungen ist die Verwecha-
lung niit rezidiviereiider Bliriddarmeutzundung sehr leicht moglich. Bei
nianchen der Fälle. in denen eiti scheinbíires Exsudat achnell auftrat,
durch Palpation nacLweisbar war uiid unter Umständen ebenso scbnell
wieder verschwand, war nur eine Daruiauftreibung iniblge von Ver-
wachsungen vorhanden gewesen und kein Exsudat. Seitdem auf
diese Erentualitilten niehr geacbtet wird, weiB jeder Chirurg von der-
artigen Storungen durch Strnnge und Verwachsungen aus eigenen Er-
fahrungen zu berichten. Von Verwachsungen durch entzíindliche Pro-
zesse am Dickdarm erwähne ich aus den Beobachtungen von R i e d e I j_
einen Fall, bei welchem das Netz Uber das Colon transversum nach obeii'H
geschlagen und dort adhärent war; das Colon war, dem Zuge des
Ňetzes iblgeiid, um 18U" gedreht, das Ligatiientuni coli war durch
Auflagerung von Pseudomembranen erheblich zusammengeschnurrt, wo-
durch das Colon flacb gedriickt wurde, unter Bildung von grôfleren
und kleineren Schlingen, die nun wieder unter sich verklebt waren.
Alle diese Pseudomembranen waren äulíerst žart, durch ibre Losung
wurde der Ehirm allmäblieh entrolit. Das Cohui ascendeus zcigte ähn-
liche VeränJerungen, wie das Colon transversum. Dicht oberhalb des
Côcura war es an einer Stelle fast spitzwinkelig geknickt, doch gelang
es, den Darm zu befreien. Nachdem zuerst Besserung eingetreten,
zeigten sich 4 Wochen später dieselben Storungen. Bei erneuter Ope-
ration ťanden sich die gleichen Verwachsungen wie friíher, auch der
freie Diinndarm war noch verwachsen; eine neut> Losung wurde nicht
vorgenommen, deniioch besserten sich diu Beschwerden, Patientin wurde
geheilt entlassen. Ihre Storungen vor der Operation bestanden in
starken Leibschmerzen und gelegentlicher mefceoristischer Auftreibuag ™
des Bauľbes mifc starker Verstopfung. H
Indem Riedel Qber seine Erfahrungen Resumé gibt, betont er,
daB lur raanche Fiille die Unterscheidung der Adhiisioasstiirungen von
den Entzlindungen der Galienblase und des Wurmfortsatzes kaura mog-
lich ist. Schmerzanfáile wechseln mit vollständigem Wohlbeíinden, der
Stuhlgang ist meist angehalten und nur durch kiiustliche Mittel zu
erzeugen. Oft besteht Auftreibung des Leibes, die Kleider werden zu
eng, jeder Druck auť die Taiile erzeugt Unbehagen. Kiedel meint,
daB solche Kranke mit mehr umschriebenen oder ausgedehnteren Ver-
wachsungen des Colon ascendenj* und transversum, resp. aucb descendens,
in der Praxis wohl alle unter der vagen Diagnose „chronische
O bs t i pat. i o n* gehen. bis eines Tages ein besonders schwerer
Kolikanfall oder eine starké Kotauhäufung eine gewisse Aufklärung
gibt. Trotz des wohl manchmal vorhandenen Darmkatarrhes durch
Stauung, der sich erkennen läBt an den ofter beobachteten , blutigen
Stuhlgängen, bleibt der Allgemeinzustand des Kranken, was auch
Lauenstein betont, ein relativ guter, so daB das Leiden sich mehr
in sub.jektiven Beschwerden, als in objektiv nachweisbaren
Schädigungen des Eniiihrungszustaiides UuBert. Bei den Scbmerzan-
fállen dauert das Erbrechen meist nur kurze Zeit; nach Einläufcn oder
selbst nach Abfilhrniitteln verschwindet die geringe Auftreibung des
Leibes. Der Hinweis von Riedel erscheint demnach wohl berechtigt,
daB man in solchen FäUen mit unbestimmten, stark sub.jektiven Sto-
Knickung am Dickdarm.
247
rungeii immer an Verwachsungen deaken soli, nachdem man Koliken
ausjjeschlossen, wie sie bťi Tabes ufid auch auf dem Bodeu der Hy-
stérie beobachtet werdtín.
BezUglicIi der C'hancen, die ein operativer Eingriff bietet, dlirften
die Resultate bei 7.irkumskripten Verwachsungen immer gUnstigere sein,
als solche mit diffusen Adhäsionen. Unter 23 Fällen, welcheRiedel
operierte, batte er 15 gute Resultate, -i zweifelhafte und 4 ungUnstige.
I
I
I
Kapitel V.
Obtaratloneii cIiiitIi Knickiin? am Dickdarm.
§ 157. An Wťlcben Teilen des Dickdarmes kommt Knickung
und VerschluO am häufigsten vor? Der Adhäsionsileus, der durch
SchnQrung oder Knickung und Drehung des Darmes bedingt ist, hat uns
soweit beschättigt, als er filr die Storungen der DQnndarmpassage Be-
déutung hat. Es kíinnen nuii dieselben mechauischen Momente, welche
einen DQnndarmverschluB infolge von Verwachsungen bedingen, auch
Storungen am Dickdarm hervorrufen und hier besouders an den Stel-
len, die beweglich sind, also am Quercolon und am S Románu m.
Die Art der Fixation des Dickdarmes und seine wechselnde Form
bringt zudem noch Storungen an den Stellen zu Wege, an welchen sich
bewegliche und unbewegliche Darmrohre Ijerílhren; die hier
vorhandene ))h ysiologische Fixation kann ebenso wirken, wie eine
pathologische Verwachsung (Adhäsion). In ganz seltenen Fällen wird
auch am Dílnndarm, dort, wo Duodenum sich absetzt gegen das be-
wegliche Jejunum und ebenso am unteren Ileum eine Darmknickung
eintreten kännen. Im letzteren Falle dann, wenn das untere Ileum,
wie das relativ häufig der Fall ist, mit dem Cocum zusammen ein ge-
raeinsaraes Mesenterium hat. Knickungen an dieser Stelle des DUnn-
darmes fUhren aber fast niemals zum Darmverschlufi, sondern die Pas-
sage wird erst beeinträchtigt , wenn zur einfachen Knickung Drehung
des Darmes wie beim Volvulus hinzukommt.
Knickungen und Drehungen um die Darmachse an der Duo-
denojejunalgrenze, um diese noch kurz hier zu erwähnen, wurden
nach Leichtenstern beobachtet in den Fällen von Rembold, Lebert
und Poland. Am untersten Ileum kommen nach Leichtenstern
Knickungen vor infolge von seitlicher Dislokation des Côcum und Colon
ascendens oder auch des Ileum selbst (Guéneau de Mussy).
Aehnliche Knickungen durch Verlagerung des Darmes kommen
am Dickdarm häufiger zur Beobachtung. Als Stellen, wo solche
Knickungen auftreten kSnnen, kommen die Biegungen in Betracht,
die bei normaler oder abnormer Schlingenbildung auftreten, und zwar
scheinen hier in erster Liuie prädestiniert die Schlingen des Colon
transveraum, hauptsächlich dann, wenn durch Verwachsungen noch
eine Zerrung an der Schlinge ausgeUbt wird. AuBerdem treten
Knickungen des Darmes ein an den Flexuren, also der Flexura he-
patica und lien^is. Es sind diese Storungen nur verständlich, wenn
man die abnorme Lage und Qestaltsveränderungen des Colon kennt.
Wir verweisen wegcn genauer Darstellung dieser Colonlagerung auf die
AusiUhrungen beim Volvulus des Cocum, des Colon tranaversum und
248
VerschluG am Colon ascendeiu.
der Flexuren. Hier soli nur erwähnt werden, was zum Verständniŕ
des Knickungsileus am Dickdarm unbedingt erforderlich ist.
In einer Arbeit ,Ueber den durch Lage und Gestaltsveränderung
des Colons bedingten vollkoinmenen und unvollkommeneji Darmver-
scbluB' hat B r au n in iibersichtlicher Form nlle diejenigen Verhältnisse
klargestellt, die zum Zustandekoninien eines Darniverschlusses am Colon
von Bedeutung sind. Schon de Haeii und v. Halier haben die ver-
schiedenen Lngeanonialien des Dickdarmes und die dadurch bedingten
Stôrungen der Peristalbik gekannt. Exaktere títudien verdanken wir
aber erst der jUngsten Zeit. Durch Gestalt und Lageveränderung delH
Dickdarmes werden DickdannverschlUsse veranlalit 1. am Colon as-™
cendens und der Flexuru heiiatica, 2. am Colon transversum und
3. an der Flexura lienalis. ^B
8 158. VerschluC am Colon ascendens oder Flexura
hepatica. Zum Zustandekommen einer Knickung am Colon ascendens
ist Vorbedingung ein freies Mesenterium des Ciicum. Je nach der
Länge des Dickdarmteiles, der ein selbstiindiges Mesenterium hat, fíndet
die Knickung niehr oder weniger hoch am Colon ascendens statt, da die
Knickung imnier dort auftritt, wo der mit freiem Mesenterium ver-
sehene Dickdarm an den fixierten Teil ungrenzt. Die Anomalien
der Cocumfixation, welche melír Bedeutung haben fOr die Drehungen
des Côcum und dort (S 4-3 — 429) noch im einzelnen bezilglich der
Lage und der Anheftung Erwähnung finden , sind hiiufige Beobach-
tungen. Wandel hat durch Untersuchung an 000 Leichen gefunden,
daB in 10 "/o der Fälle abnorme Zustiinde in dieiser Beziehung zu kon-
statieren sind , welche zu Knickungen und Drehungen AnlaB geben
kônnen.
Da als Hauptmoraent eine moglichst scharfe Biegung des Darnies
an der Fixationsstelle in Frage kommt, so konnen Stôrungen der
Kotpassage einmal dann eintreten, wenn das Côcum sich horizontál
/n-
A
/I
Fig. >6. Knickung an der Flexurs
hepatica diiruh \<>rlagernng des
bewPglidKn ("rtcnm.
y
Fig. a«. Kuickung an der Flexara
hopiitiou durch Senkiing des Qner-
colon.
neben oder vor das Colon transversum lagert (Fig. 28), oder
wenn bei senkrechter líichtung des Cocum das Colon transversum einen
tiefen U-fôrmigen Bogen niacht und damit der rechte Schenkel dieses
U sich an das Colon ascendens und Cocum heranlegt (Fig. 29). In
ganz vereinzelten Fällen handelt es sich dabei um eine reine Knickung;
meiat kommt zur Knickung noch eine Drehung an der Knickungsstelle
Knickung am Colon ucendens.
249
n die Darmacbse (ein WrintíverschluBX Leíchtenstern ist der
Mrioung, daB Knickungen sich wohl sturend nllein bemerkbar machen,
d»fl iber meist eret dann eine Undurchgiingigkeit des Darmes ein-
tiitt, wenn eine kompriniierende Ursache, so z. B. das Mesenterium
emes DQnndarmkonvoluts, sich auf die Knickungsstelle wirft und deren
blwicklung durch Konipression verliindert. Fälle von reiner Knickung
■it DarmverschluB scheinen äuBerst selten zu sein.
Curschmann erwähnt, daB er 2mal bei der Umknickung des
CScom nach oben DarmverschluB gesehen habe, die am dritten resp.
Anftea Táge den Tod der betreffenden Patientin zur Fulge hatte. Bei
dMc«n Formen der Knickung kann eine Losung des Darmverschlusses
TOn selbst eintreten. Die FiiUe konnen zuweilen einen niehr chronischen
Tírlanf mit intermittierenden Kolikanfällen und lokaler Auftreibung
nigen. In 2 weiteren Fällen, die Curschmann beobachtete, handelte
ti sich um derartige intermittierende Darraokklusionen, die schlieBlich
a vôlligeni VerschluB fiihrten; beide Patienten kameň zum Eiitus,
in cinc durch Perforationsperitonitis, der andere starb im Kollaps,
vihrend ein ktlnstlicher After angelegt wurde.
Eine Abknickung des Blinddarmes, bei welchem das CiJcum um-
gtknickt und durch ťrische Verwachsungen an das Colon transversum
kenngelôtet war, wird nuch von Braun mitgeteilt. Es handelte sich
m einen Knaben, der beim Schlittschuhlaufen gefallen war und sich
»oM innere Verletzungen zugezogen hatte; es wurde durch Lflsung der
Verwacbsung Heilung erzielt. DaB derartige Verwachsungen zw^ischen
nrei Colonpartien Stôrungen der Darra-
tibgkeit henrorrufen. ôfter allerdings
■idit lom vdUigen Ileus, sondern nur
IB KoUkschmerzen und chronischer Ob-
itipation tdbren, wird auch durch eine
Ittobachtung Ton Lauenstein bewie-
■n. Fig. 30 gibt die Form der Ad-
hUioD io diesem Falle wieder. Die
fna hatte seit 1 Jahr an Schmerzen
^^« Leib und Verstopfung gelitten.
^^K Genauere Angaben Uber die Sto-
^HBgeti, welche auftreten in den Fäl-
H ia, in denen das Colon ascendens und
■ i« ciae senkrecht nach abw'árts lau-
Umit Scbenkel des U-fôrmig gebogenen
Otkm timnsrersuni miteinander parallel
Isrfni, habe ich nicht finden kSnnen.
lek mSchte aber hierher eine eigene Beobachtung rechnen. bei welcher
■M nitweilig auftretende Bläliung in der Côcunigegend ohne Ver-
hgmmg des Cucum mit ausgesprochenem, lokalem Meteorismus, der
■ÚA nehrere Stunden nach dem Essen aufťrat, sich nur durch solche
íayuoiii&lie und Knickung deuten lieO, da bei der Operatíon weder
•a Cdcum noch am Colon nscendens und weiter abwärts ein Uinder-
tš m finden war, das die CScumblUhung zu erklären vermochte. Das
Gtloa tnmaTersum verlief in groBeni U-fôrmigen Bogen von der Fle-
nn hepatics zur Uenalis. so daB an der Leberflexur eine winkelige
KidčkTiiKr auí«ge8]iroplu'n »vnr.
Fig. *0. Knickung an der Flrxiirn
hrpstica mit Adtatsioncn.
I
i
wlám
250
Knickang am Colon nscendeni.
Bi
i»t daratif hin, daB di
leser Winkel meist nicht durch ein^
deutliches Lig. jileurocolicuni destrum ausgebildet ist. sondem dali oft
eine Flexura lieputica ťelilt. In der Hiilťte der mitersuchten Fälle,
d. h. bei 2U0 von 400 Leichen. hat Waiidel ein Fehlen dieser Flexur
konstatieren kiJnneii. Herabsinken des Colon transversura oder Zug an
diesem kann aber trotzdem eiiie winkliííc Knickuug an der Flexura hepa-
tica hervorrufen, wie dns z. B. eine Beobachtung von Braun beweist.
Bei dem Patieuten niit Karzinoni des (/olon transversiim war eine Ver-
bindung von Cäcum niit eineni unterhalb des Karzinom gelegenen Dick-
darmteile ausgefuhrt worden; es kam an der Nabtstelle zur Perforation.
Bei der Sektion /.eigte sicli, dali das Colon transversum, welcbes bei
der ersten Operation an seiner nornialen Stelle, unterhalb des Magens
gefunden worden xvar, nacb teilweiser Lusun<í seiner Befestigung herab-
gesunken umi dadurch eine scharte Kuickung an der fixierten Flexura
hepatica hervoľgerufeíi batte. Von reine n K niek iingen niôcbte ich,
bevor wir auf die luit Darniachsendrehung konibinierten Fälle ein- ,,
gehen, noch kurz eine Beo)>achtu)ig von Quénu anfflhren, die insoferaH
ungewíjhnlich ist, als die Knickung aiiftrat bei einer Schlingenbildung
am Colon ascendens; es komnien nämlicli. wie an anderen Teilen des
Dickdarmes , aucli am Colon ascendens in seltenen Fiillen Scblingen-
bildungeu vor. Quénu íand bei einer COjährigen Frau eine nach
vorn offene Seblinge des Colon ascendens, deren beide aneinander-
liegende Schenkel durch alte Verwachsungen miteinander verbunden
waren, Bei der Patientin niulite wegen Dnrmverscblulí ein kllnstlicher
After ani Cťicum angelegt wurden. da durcb Kniekung des Dickdarmes
im Bereich der Verwachsungen die Passage des Darmes undurcbgängig
geworden war.
Es iiegt in der Abtrennung der Ileusform, die durch eiufache
Kniekung entateht, eine Schwierigkeit, da rait der Kniekung zugleich
fast immer eine Drehung um die Liingsacbse des Darmes sich ver-
bindet. Geringe (t rade von spjraliger Drehung des Côciim trifft man
mitunter aucb an dem nonualen, au der hititeren Baucliwand fixierten
Dickdarm. Wandel weist darauf hin, daB er 2mal als zutalligen
Nebenbefund an der Leicbe das Colon ascendens so spiralig gewunden
geaehen, dali dus Ileum lateral in das Colon mOndete; das £ude des
Ileum verlieť dann hinter dem Colon.
Z. v. Manteiiffei hat die liierhergehiirigen Fällo von Drehungen
des Cocum um die Darmachse mit Reebt schärťer getrennt von dem
eigentlicben Volvulus, mit Drehung um die Mesenterialachse. Zwar
ist klinisch zwischen diesen Formen niclit iuinier eine scharfe Trennung
miiglich, aber it> der Regel dräugt sich bei den erstereu Formen, dem
WringverschluB, wie ich ihn nenne, raebr das Bild des Obturations-
ileus in den Vordergrund, wiihrend beim Volvulus des Côcum die
Erscheinungen des Strangulationsileus sich zeigen.
Die Drehung um die Darmachse ílberschreitet beim Wringver
BchluB in der Regel ÍMI" nicht, nur in seltenen Fiillen geht sie bis 180"
Bei diesen einfacheii Drehungen wendet sich der Blinddarm meist in
recbts gewundener Špirále. Die Ursache der Drehung sowohl wie der
Kniekung wird in vieleu Fällcn in mechantsch wirksamen Momenten
bedingt sein , indem durch die Ucberfiillung des pendelnden Côcum
je nach der Lage des Kôrpers Verscbiebuugen zu staude kommen.
I
Symptóme bei Knickung am Colon ascendeni.
251
ZiT. Manteuf fel mifit groBe Bedeutung den Traumen zu, wie Ueber-
itnckiuig des Rumpfes, Sto Ď oder FaU.
§159. Symptóm e der Knickung am Colon ascedens. Das
Uiniscbe Bild des Obturationsileus zeigt hierbei bald einen akuten, bald
(ÚMB allmäblichen Beginii: ofter sind in der Anamnese niehr odur
waiiger hocbgradige Darmstôrungen mit Kolikách m erzen und Ob-
FiC- ■!. Itolierte Cficniublähaue Uei fr«i beweglichvm ('Oonm.
ftipation vorhaoden gewescn. Es bläbt sich das Côcum stark auf
_ teine ballonartige Form liegt entweder an normaler Stelie, was
witcncr ist, oder gewOhnIich mebr medial, in der Gegend des Nabels
(Fig. 31). oder unterhalb desselben. An der geblähten Partie, die ihre
aiSilIeDde Wcite durch den Metallklang bei Stubclien-(Plessimeter-|
Pa&nsion anzeigt, läOt sich eine peristaltische Bewegung mancbmal
tAenata.
Z. T. Manteuffel beschreibt einen charakteristischen FaU der
Jbt; čine 35jäbrige Gravida erkrankte plôtzlicb mit Leibschmerzen,
WBtai trsten raebrfache Stilble auf, nach 36 Stunden aber voUige Ver-
^Himg TOD Stubl und Winden. Am dritten Táge erfolgte Erbrechen,
naa fllhlte dann an dem aufgetriebenen Leib, quer Uber dem Nabel,
ene peristaltisch sicb bläheude Darmschlinge , welche fUr das Colon
tnnsTeranm gebalt«n wurde. Auch vor den Spinae ilei waren ge-
blllit« Darxnschlingen nachweisbar. Es wurde auf Grund der Sym-
eÍD Obturationsileus am Colon transrersum diagnostiziert; die
252
Knickung am Colon tranEvenum.
Laparotontie ergab aber, daB die aufgetriebene , peristaltisch sich be
wegende Schliitge das (,'ôcum war.
Von den Notizen von Z. v. Manteuffel sei nocli erwähnt , dafi
die Lage des Cocum , wenn es frei beweglich ist, eine sehr wechselnde
sein kann. In der rechten Baucbseite fand sich in der Heocôcal-
gegend der Blinddarm 9mnl gelegen , quer iiber deni Nabel 4ninl und
unter deni Nabel 4nial. Wenn der Tunjor in der Biinddarnagegend
liegt, so hl die Diňgiiose natQrlich erleichtert. wUlirend bei anderer
Lokalisation Verwechshmg des gebläliten (ocuni niit dem Quercolon
oder S Romanum moglich ist. Die RichtunK der iierisíaltischen Welle,
die bei der rocuniknickurg nacb rcchts heríiberliiuft, kann, wenn nach-^H
weisbar, bei sclilníien Baucbdccktn die Situation kliiren. ^M
Auf das Uebersteben kleiner ähnlicher Attacken, die in der
Anamnese erwuhnt werden, baben wjr stbon bingewiesen. Z. v. Man-
teufťel sngt, dali zuweilen nadi ploťzlichtr Lčisung und Entleerung
von Kot und Gas die Auftreibung in der Blinddurnjgegend verscbwindet.
Erbrechen lindet sich selten , ganz verein/.elt tritt es im Anfang des
Krankheitsbildes auf, oder erst später, wenn Dehnucg und FQllung des
ganzeíi Dilnndarmes eingetrele'n ist.
Unli das Bild dieser Form des Obturationsileus in seiner Schwere
und dem Verhiuí' sicb unterscheidet von dem bcim Volvulus gewíjhn-
lich Torhandenen Strangulationsileus, sei kurz erwähnt, zugleich
aber bemerkt, dafi es auch nianche Fälle von clironischem Vol-
vulus gibt, mit Drehurg um die Mesenťerialacbse, in denen der
Syniptonienkomplex niehr dem des Obturationi^ileus gleicbt. Vmge-
kehrt kíjnnen Fälle von Knickungen , wenn eine Undurchgängigkeit
der Ileococalklappe besteht, als Strangulationsfálle imponieren, da hier
die hochgradige, ballonahnliclie Debnung des Côcuni jede Darmperi-
staltik scbnoll lähmt und dann die fí!r Strangulation charakteristiscbe,
ruhende Sehlinge den Irrtum verjtnlalU. ^
AuBer seinen eigenen 4 Fällcn rechnet Z. v. Manteuffel nech™
zwei Beobachíungeu von Obalinski und eine von Routier zu unserer
Gruppe des Dickdarmverschlusses durcb Verlngerung des Cocum. In
einem Falle hatte Z. v. Manteuffel die Diagnnse ricbtig gestellt; es
bandelto sich um eimn 2lijuhrigen Mann , vvekher frOher häufig an
Darrastorungen gelitten. die meist in Auftreibung und Luftansammlung
in der Ileocôcalgegend ibren Anfang nahmen und dann unter plôtz-
licher Entleerung von Gasen und Durcbrállen vergingen. In den
letzten 2 Monaten wnr auch gelegentlich Erbrechen aufgetreten; seit
5 Tagen bestand Kot- und Gassperre. Es fand sicb am Colon ascendens
eine, nur filr einen Finger durcbgängige Knickung, welche er-
weitert wurde. Das bewegliche CíJcum wurde durch Nabt an nor-
maler Stelle fixiert; die narbige Stenose am Colon macbte noch eine
längere Massage- und Sptllbehandlung nťitig. Die Behandlung solcher
Fälle siefae § 1(35. ^
§ 160. Knickung am Colon transversum und Darm-
obturation. Weiter abwärts am Colon kommen Knickungen, wie ™
in wenigeii Fällen der Literatúr beobachtet, zu stande durch diefl
eigentilmlicben Lageverhältni.sse , welche eiji in Schleifenform nach
abwärts verlaufendes Colon transversum zu bilden vermag. DaB
Knickung am Colon transversum.
253
Kuiokuni; aiu Colon
Pi!
trun^vr^iim lici rixatioii im
kli'inpD Bťťkrn.
«llem darch díe Schwere einer sicli bia ins kleine Becken hinein
•enkenden Schlinge des Colon transversum Passagestorungen hervor-
gírufen werden kônnen , ist wohl unwahrscheinlich , dagegen koiunien
lolcbe zu stande , wenn das QuercoloD ad-
bimt ist in der Bcckengegend (siehe Fig. 32),
oder aacb am Ci3cum. Colon ascendens und
dcscendens. Treves hat schon darauť liin-
geiriesen, dafi deriirtige Verwachsungtín nicbt
Klten vorkoniraen, wie aucb Scblingenťor-
■cn des Quercolon ein sebr bäufiger Befund
mi. Beim Volvulus des Colon (>5 443 u. ff.)
•trden die nonnalen und abnormen Verhält-
ÚBe der Lagerung und Form dieser Scblin-
pa nocb ausrahrlicber besprocben; es sei
iier nur erwähnt, daB in 85 "'i der Fiille
Scfalingenbildungen am Colon transrersum
TOU Manclaire et Moucbet beobachtet worden sind, wiibrend nur
2mal ein voUkommener querer Verlauf konstatiert wurde. Oberhalb
des Sabels fand sich das Quercolon 41 mal verlauťend , in Nabulhôlie
S6fflftl, unterhalb des Nabels 34uial. Bei Frauen kuín doppelt so häulig
wit bei Miinnern die tiefere Lage unterhalb des Nabels vor.
Die Schlinge braucbt nicbt regelmäBig in der Mitlellinie sich nach
abwirts zu senken, sondern sie zieht sich zuweilen nach der rechten oder
iink«n Seite herilber. Fiille, in denen bei derartiger Senkung des
Colon transTersura, wenn zugleich Adhäsionen bestanden. DarniverscbluB
beobachtet wurde, sind von verscbiedenen Autoren niitgeteiU. So hat
Cnrschraann durch Adhäsionen der tief liegenden Quercolonschlinge
(ňuB tjrpiscb verlaufenden llous geseben, ebenso beobacbtete Tuffier
kn nner 42 Jahre alten Fruu, bei welcher der rechte Schenkel des langen
U-formigen Colon transversum mit deni Colon ascendens ver-
vachsen und in der Fossa iliaca fíxiert war, cinen mit Intermissionen
toftretenden DarmverscbluB. Die Adhäsionen wurden gelôst und das
Quercolon im oberen Bauchraum fixiert.
Braun gibt an, daB er einen vollkommenen VerschluB durch ein-
Ciclie Kuickung der Quercoionschlinge in der Literatúr nicbt habe
taáea kOnnen, fQhrt aber selbst eine diesbezUgliche Beobacbtung an.
Bei einem 40jährigen Mannc waren ôfters schon Attackeu von Leib-
achmenen, nusnahniswcise mit Erbrechen aufgetreten; man fUhlte
recfata Tom Nabel zwei nebeneinander gelegene, stark geblähte Darm-
•eh' lie von oben auBen nadi unten innen gelagert waren. Es
tra: lieh vollige Verhaltung von Stuhl und Flatus auf. Bei der
Laparotomie /.eigte sich, daB die beiden Schlingen das Colon ascendens
and der ruclite Schenkel des transversum waren. Dieser Schenkel war
•eharf abgeknickt gegen den linken Schenkel des Quercolon. Da
Mch die Knickung durch Heben und Veneiehen des in seiner Wandung
Mlfwindertcn Dickdarmes ausgleichen lieB, wurde der Anťangsteil des
fColon transversum an der äuBeren Bauchwand fixiert. £s erfolgte
Heilung Die Untersuchung ' i Jahr später zeigte, daB die Be-
ien seitdeni vollig geboben waren.
Ynickungen des Darmes, speziell des Colon transversum, sind in den
Jahren mebrfach beobachtet worden durch abnorme Darmver-
i
254
Knickuni; an der Flcxura lienalis.
achiebung nach Trendelenburgscher Hochlagerung. Ebenso wie Vol-
Tiilus danách auftreten kann (Kriiskel, kann bci Verlagerung des Dick-
darmes, z. B. des Quercolon im kleinen Becken eine Fixation erťolgen,
auch ohne dali Verklebungen bestehen. Pasteau z. B. bat nach
Trendelenburgscher Lagerung (Blasenoperation) das Colon mit Netz
im kleinen Becken gefuncíen. Das Netz war durch ein Paket Dtinn-
darmschlingen fisiert und hieU so das verlagerte Quercolon fest. Durch
Knickung war ein Ileus entstanden, dem der Patient erlag. Man darf
nicht vergessen, dii6 in solchen Fiillen ein geringer Grád von Darm-
lähniung, wie sie post operationem hiiufig eiutritt, das Bestehenbleiben
der ungUnstigen Sachlage beglinstigt. ^^
§ Itil. Knickung an der Flexurn lienalis und ihre Ur-
8 ach e. Eine Stelle des Dickdarmes bedarf noch besonders der Er-
wähnung, da hier reine Formen der Knickung mit Darmverschlufi
unzweiťelhaft häufiger beobiichtet werden als anderwärts. Es ist das
die Flexura lienalis. Diese Stelle ist deshalb priidestiniert zu der-
artigen Darmstärungen , weil die Fiexur durch ein ziemlich straffes
Ligám ent hoch aufgehangen ist, so dali Colon descendens und
Colon transversuni sich hier spitzwinkelig trefl'en. Schon aus alter
Zeit liegen Untcrsuchungen Uber dieses Lig. splenico- omentale vor,
z. B. von A. r. Halier und Loder. Nachdera dann Bochdalek die
Bezeichnung Lig. phrenico-colicum eingefíihit, beschäftigen sich spätere
Untersuclumgen uu.sfUhrlicher mit dem Ansatz und der Lage dieses
Ligamentťs. Mauclaire et Mouchet konstatierten, dali bei 89 Untcr-
suchungen 2(imal cs sich so ansetzte , dafi der Winkel der Flexura
lienalis an der neunten Rippe lag, 21mal an der achten und 22mal
an der elften. Ausnabrasweis tiefe Lagerungen sind von Mouclaire
et Mouchet, sowie Quénu beobachtet worden, z. B. von letzterem eine
Lagerung im Hypochnndrium, 3 cm ílber der Darmbeinkrista.
Der Ansatz des Ligamentes am Colon kann ein breiterer oder
schraälerer sein und erstreckt sich nach Adénot sowohl auf dasfl
Colon transversum wie descendens. Unter Berllcksicbtigung dessen,
daB das Colon hier spitzwinkelig aufgehangen ist, erscheint es plausibel,
dali bei starker FUltung der tief sich senkenden Colon transversum-
Schlinge eine PassagestfJrung an der Flexura lienalis eintritt. Es unter-
liegt keinem Zweifel, dali leichtere Attacken von Auftreibungen des
Darmes, sowie Koliksnhnierzen mit Obstipation auf ein derartiges
Hindernis zu beziehen sind. Ich moclite annehmen, daB in manchen von
den Fiillen , in welcLen sich bei der Operation keine ausgesprochene
Ursache filr íifter auftretende Koliksclimerzon und Darmblähungen
nachweisen ľáOt, Knickungen der Flexura lienalis vorhanden sind.
Folgende Beobaclitung sei hier zum Beweise der Richtigkeit dieser
Annalime angetiihrt: Bei einer 40jährigen Frau zeigte sich, besonders
nach reichlicher Mahlzeit und Diätfehlern, eine deutliche, lokalo Auf-
treibung, die quer iiber die Niibelgegend verlief, mit kolikähnlichen
Schmerzen, ohne Erbrechen und ohne vollige Stuhiverhaltung. Da ein
an der Flexura lienalis liegendes Karzinom auf Grund der Symptóme
angenomnien werden konnte, wurde die Laparotomie vorgenommen; es
fand sich eine ziemlich weite, U-fCrmig gebogene Transversumschlinge,
an der Flexura lienalis war ein Tumor nicht nachweisbar. Es muB
Uechnnik des Venchluwes an der Flexura Henalú.
255
\
i
usi nohí eine Knickung bei starker Dehnung des Colon hier ein-
getreten sein: die Schenkel trafeíi sicb spitzwinklig. Die Beschwerden
fwlorťTi sich nach der Laparotomie. trotzdeni keine Fixation des Colon
wrgínommen war, vielleicht desbalb, weil durch Verwachsungen der
Dickdann sicb giinstiger gelagert hatte.
§ 162. Mechanik dieses Verschlusses durch Knickung.
Die Art und Weise, wie der VerschluB des Darmes an der Knickungs-
itelle eintritt, ob durch Bildung einer Faite oder durch ventilartigen
VerschluB des Sporns oder durch eine Zerrung am Colon transversum,
dtffiber sind die Auffassungen noch geteilt. Auf das Hinabsinken und
des Quercolon legen Adénot und G len a r d Wert, während
Boith glaubt, da6 durch die Blähungen des zufiihrenden Schenkels
eine Falte gebildet wird, die sich ventilartig vor den abfilhrenden
llgeni kann, so daQ dieser an die seitliche und hintere Bauchwand
ttgeprcBt wird. Braun, welcher sich Uber den Mechanismus des Ver-
laUasses i»n der Flexura lienalis durch Experimente orientiert hat, macht
imaf aufmerksam, daB man weder durch Zug nm Colon transversum
noch durch FUllung einen voUkoninienea DarmverschluB an der Flexura
fientlis bei der Leiche erzielen kann. Auch gelang es Quénu nicht,
w«n er aus einer Hôhe von 40— 4."> cm Wasser einflieBen lieB, ein
Hisdemis an den Flexuren hervorzuruťen , selbst dann nicht, wenn
er im Colon transversum nach unten zog, oder dasselbe dem Colon
deccendens naberte, oder schlieBlich einen Zug an dem Ligament nach
oben ausilbte. Selbst wenn ein Sporn sich an der Flexur biidet, so
Weibt nach Quénus Ansicht doch iramer noch Kaum Uber demselben
mm Durchtritt des Stuhles vorhanden. Er legt deshalb mehr Wert
Jarauf, daB am Colon transversum durch Verwachsungen, die mit dem
Seti oder der Umgebung nach Magengeschwílren oder anderen enť
lilndlichen Erkrankungen des Bauchraumes zu stande kommen, Stenosen
m der Gegend der Flexur sich entwickeln. Wahrscheinlich sind hier
wohl mehrere mechanisch wirksame Faktoren zugleich von EinfluB.
Fflr obige Auffassung bringt Quénu als Beweis eine Beobachtung,
hei welcher ein Strang Uber das Colon transversum hinweg zog, der
Verwachsung einer Appendix mit dem Netz ontstanden war.
■ der Laparotomie wurden einige ddnnere Adhílsionen, welche sich
m die hoch binaufgezogene Flexur lokalisierten, noch zugleich durch-
traiol; die Kolikschmerzen blieben nach dieser Operation aus. Auch
Wtlthcr und Routier haben derartige Adhäsionen an der Flexura
liaalis mit Storungen der Darmpassage beobachtet. A. v. Bergmann
kat bei einem tíljjuhrigen Manne geringe Stôrungen der Darmtätigkeit
dordi ibnliche Adhäsionen an der Flexur gesehen. Tixier beobachtete
cineB FsU, bei welchem der Netzstumpf an der linken Fossa iliaca
•dlAmit war und dadurch das Colon transversum medianwärts gezogen
bntt*. Zugleich fanden sich an der Flexura lienalis Biudegewebs-
Mnge, welche den Dickdarm hier verengten. Bei der Operation war
dicMr, durch die Autopsie aufgekiurte Status nicht gefunden worden.
g 163. Kliniache Erfahrungen, Kasuistik. 1902 ist von den
dns Kapitcl des Knickungsverschlusses an der Flexura lienalis
ber abgehandeit worden, nachdem schon Cjut-nu und Walther
iíBb
256
Symptóme bei Knicirung an der Flexura lienolis.
1001 auf dem franzosischen ChirurgenkongreB eingehend darttbé
referiert liatten. Nachstehend gebe ich einige charakteristische Be-j
obachtungen aus diesen Referaten wieder. Terriťr sah bei einer
56jährigen Frau, die Uber heftige, mit Meteorismus verbundene Schmerz-
antalle klagte , bei der Laparotomie eine starké Dehnung des Colon
transversum und ein Leersein des Colon ascendens. Der Winkel der
Flexura lienalis war aehr spitz und diese Spitze hocli oben am Zwerch-
ťell fisiert. Durch eine Verbindung zwischen Quercolon und absteigen-
dem Dickdarm wurde vollige Heilung erzielt. Vollständige Stuhlver-
stopfung tJurcli solche Adhiisionen an der Spitze der Flexur wurde
noťh von Poirier mitgeteilt; die Läsung der Adhiisionen gelang bier
niclit víillig, Patient kam ad exitum. Aehnlicbe Fälle sind noch be-
richtet worden von Legueu und Bérard, In dem Falle von Le-
gueu hing der Darmverschluli zusammen mifc der Entfeniung einer
groBen Ovarialcyste.
Dtr bierbergehorige Fall, den Braun mitteilt, ist ebenfalls ein
postoperativer VerschluB und zwar ein Ileus nach Gastroenterostomie.
Braun nimnit an, daB der hier sehr stark gedebnte Magen das Colon
transversum herabgedrängt und an der fixicrten Flexura lienalis eine
starké Knickung liervorgerufen habe. Bei den postoperativen Fällen
darf nian jedoch, wie Braun richtig hervorhebt, nicht immer daraus,
dali diifi Colon descendens leer, das tnmsversum gefíillt ist, schliefien,
daU eine solche Knickung unbedingt eine StiJrung der Passage hervor-
rufea mUCte; sehr oťt handelt es sich nur um Liiiimung des Darmes
peritonitischer Nalur, die eine solche Colondehnung bewirken.
Lv
jwt-
Afiiffm
Vili
fícxurn lienalis reli
- Vermadaungen
'i(h^
Flg. 38. Knickung :in di>r Flexura lienal!9 durch Yerwochsiuiisen (niKh. P^yr).
Die Auffnsaung Adénots, dafl der postoperative DarmverschluB
an der Flexura lienalis etwas sehr häufiges sei, dilrfte wohl nicht von
allen Chirurgen geteilt werden. Adénot filhrt als Beispiel ftlr seine
Aufťassung aufler einigen eigenen Beobachtungen Analoga von GroB,
Kni^ung de* Dannes ohne Adh&sion bei ichwacber Periitaltik. 257
Ricbe, Leguéu und Laroyenne an. Er geht so weit, dafi er bei
fiíír eventuell notwendig werdenden, zweiten Laparotomie bei post-
operativcm Ueus es i^r zweckmäBig hält, diese Stelle des Colon sofort
la nntersuchen, wenn in der Gegend der Laparotomiewunde keine
Koickung oder Adhäsion nachweisbar ist.
Wir sehen also daraua, daB ein DarmverschluB in der Flexura
lieDklis sicher häufíg vorkommt. Auch Payr liat auf dem Chirurgen-
kongreB 1005 eine Beobachtung mitgeteilt, von welcber der patholo-
gisch-anatomiscbe Beťund tnir Dank der Freundlichkeit des Autors
Torliegt. Fig. 33 zeigt die ausgedehnten Adhäsionen zwischen Colon
deaeendens und aufsteigendem Schenkel des trunsversum. Es beweist
f^iase Beobacbtung die Richtigkeit der Deutung der Braunschen Dnter-
ncfattiigen, welche durch Injektion und Hiirtiing von Dickdarm nach-
wiesen, dafi fQr das Zustandekonimen einer Knickung im Bereicb der
Flesurm lienalis wesentlich ist, wenn Verwachsungen der beiden Schen-
kd beetehen, so daB dieselben wie ein Doppelrobr parallel neben-
•iBuder laufen.
§ ll>4. Knickung des Darroes. kombiniert mit Lähmung
ohne Adhäsion. Bei der Form des Darín verschlusses, die durcb
Knickung bedingt wird, konimen als mitwirkende Faktoren noch ver-
•rkiedene Momente in Betracht, die die Wirkung der Knickung steigern,
OBt«r anderen eine Atrophie und Schwäche der Darmwand. Wenn bei
tintr Schwácbe der Dickdarniniuskulutur, wie sie bei chronischer
Obttipation Torkommt, eine starké Blähiing des Dickdarnies eintritt, so
kum die Dehnung, wie scbon beim paralytiscbeu Ileus erwiihnt, die
Moskulatur so schádigen. daB ein vollständiges Aufhôren der Feri-
• taltik die Folge ist. Mit solcher rein passiven, besonders durch
G«ie bewirkten Dehnung des Darmes kônnen sich nun Knickungen
mit und ohne Torsion des Darmes verbinden, die eine Passagestorung
inäurch herTorrufen, daB der angrenzende, abfUhrende Darmteil zu-
frípreôt. auch wohl rentilartig verlegt wird.
M Um nur als Beispiel einen Fall anzuťiihren, den ich in angegebener
H^ ^me erklären niochte, erwiihne ich folgende Beobachtung. Keen
^kftBd bei einer 4.'>jährígen Frau, bei der vor 2 Monaten ein Uteruspolyp
^riitf»mt worden war, eine enorme Dickdarmdebnung. Bei der Pa-
H litDtiD, die wegen Erbrechen und Verhalten von Flatus vor G Tagen in
H Bclundlung kam und die zugleich leicht benommen war und delirierte,
B fiod man bei der Laparotomie kein inechanisches Hiudernis. Der
■ Dickdarm war, wie schon durch Perkussion vor der Operation fest-
ge«t«l]t. enorm ausgedehnt, die untere Hälfte des DQnndarmes kontra-
Incrt and leer, während seine obere Partie Fäzes enthíelt. 6 Táge
mch der Operation traten stinkende Durchfalle auf und es erfolgte
BiSaog. Der DUnndarm befand sich, und das wird besonders betont,
■iabt im Zustande des Spasmus, es bestand keine Steifigkeit oder be-
■ Mnden Härte. Es muB also das Hiudernis rein durch die Darmdehnung,
B tlU kombiniert mit Knickung, hervorgeruťen worden sein.
^ Ich weiB wohl, daB durch solche Beobachtungen kein Qberzengender
Btwriii prhracht wird. aber die uns immer (Iberraschenden Fiille von
•t' ' Ileus, die durch interne Therapie, so z. B. mit Atropin,
8tí_ . tc. geheilt worden sind, zwingen doch dazu, auf solche Ileus-
vub*, n**!. 17
I
258 Sjmptome and Therapie der Knicknng an der Ftexura lienalís.
formen Gewicht isu legon, die einer Sumniierung mehrerer, an sich allein^
unbedeutender Ursacliťn ihre Entstehunj^ verdanken. Ich môchte ylau-
ben, dali in derartigen Fällen , wie der angefUhrte, auBer der Funk-
tionsstŕirung des Darnies solclie mecbatiÍBcbe Mrnnente niit von EinfluĎ
sind, die unter normalen Verhältnissen leicht Uberwunden werden konnen,
von der sc.hwacb en perista Itischeii W^elle dagegen nicbt. Da-> ^
durch kommt dann eine stärkere Debnung des funktionell gestôrten^B
Darmteiles zu stande, die eine vollkomniene Paralyse /.ur Folge hat.
Durch hinzutretende Knickung und VentilverscbluS wird zudem die
Weiterbeforderung von Gas und Fliissigkeit gebindert. ^t
Es scheint , daO auch am DUnndarm mehrere, eine Knickung^
komplizierende , mechanisťhe Momente wirksam sein konnen. Der
Nachweis, daíi eine Dilnndarmscbbnge durch Knickung und eventuell
Druck eines gedebnten Darnies rein passiv komprimiert werden kann,
wenn zugleich eine funktionelle vSchwiicbe der Peristaltik vorhanden
ist, wird mit Exaktbeit kaum zu bringen sein. Ein Fall von Riedel
80II trotzdem hier registriert werden . der solclie Moglichkeit doch zu
erwägen gibt. Bei einer 40jäbrigen Frau, bei der wegen starker Blu-
tungen die Adnexe entfernt worden waren, traten juti dritten Táge
post oi)erutioneni Erscbeinungen von Ileus auf, am iunften Táge erfolgte
der ExituH. Bei der Obduktioii ťand sich keine Spur von Peritonitis.
Eine Dilnndarmscblinge war geknickt beini Uebergang Uber die Linea
innoniiiiata und durch Druck auf den harten Knochen verlegt. so daB
kein Inbalt niebr durcbging. Oberhalb war die Schlinge extrém dila-
tiert. Die Darnischliuge war frei beweglich, es bandelte sich also nicht
um eine Adbäsion.
Áucb an der Uebergangsstelle von Colon descendens in die
Flexur sigmoidea konmien DarmverscblUsse durch Knickung vor.
die allerdings selten sind. Je nacb der Lagerung der Flexur und ibrer
Fullung ist der Winkei, den sie n>it dem Colon descendens bildet, ein
verschiedener. Zur Knickung ^íesellt sich häufig eine Drehung in der
Darmachse, welche die Wirkung der Knickung verstärkt. Bei Er-^H
ôrterung des Volvulus der Flexur (S -Í'J^) kommen wir noch auf^
Fälle zu sprechen. die uns Uber das Zustandekommen solcher Darm-
verschltisse durch Knickung aufkliiren, ^D
§ 16."j. Symptóme und Therapie des Darraverscblusses
durch Knickung an der Flexura lienalis. Die Symptóme des
Darmverschlusses durch Knickung im Bereich des Dickdarmes soUen
an dieser Stclle nicht eingehender besprocben werden, da wir unter
dem Kajiitel .Allgemeines Uber die Symptóme des Obturationsileus"
auch die Erscheinungen des Dickdarmverscblusses ausfUlirlich eríirtem
werden (§ •Jľ.'i); wir mlissen also darauf verweisen. Es sei nur an-
gefOhrt, daB aus den mitgeteiUen klinischen Fällen sich ergibt, daB
bei den tiefsitzenden Dickdarmobturationen der Verí auf des Leidens
in der Regel ein raebr chronischer ist. Die Auťtreibung der Darm-
schlingen kann sich in der ersten Zeit in mehr lokaleni Meteorismus
der Darmschlingen vor der Obturationsstelle äuCern, manchmal auch,
entsprecbend der Lage des Dickdarmes und aeiner Form, bestimmte
einseitige oder U-fôrmige Vorwôlbungen bewirken. Erbrechen tritt
gewôhnlich erst spät ein, wenn auch die Diinndärme gedehnt uad
Symptóme nnd Therapie der Knickang an der Flexara lienalis.
259
»
(Iberfllllt sind. Die Kolikanfälle sind weniger ausgesprochen, mehr
macht BÍch eine all^emeine Spannung im Äbdonien benierkbar. Da
biufig mit stärkerer FUllung des zufílhrenden Schenkels der VerschluB
ttH komplett wird, so weist die Ananinese oft auf schon länger be-
itrbende Stdrungen fain, die in der Regel besiimmte Zeit nach der
NihruDgsaufnabme, H — 6 Stunden, auftreten und eine Auftreibung des
Leibes bewirken, welche dann naeh einiiíen Stundeii wieder von selbsfc
nnchwindet. Auch isolierte Cocalblähung kann bei SclihiBráhigkeit
dír Ileocôcalklappe eintreten. Eine soiche isolierte Auftreibung der
Cucamgegend erleichtert uns in vielen Fällen die Diagnose des tieferen
DuiDTerschlusses.
ist klar, daS bei Obturationsileus durch Knickung auch mit
anblntigen MaBnahraen hiiufiger oine Lôsung des Ileus erreicht
wrrdcn kann, da manchmal sogar einfacher Lagewechsel des Patienten
die ongQnstigen Bedingungen der Knickung beseitigt. Einläufe, even-
ImU Morphiuminjektionen mogen in solcben Fällen gtlnstig wirken,
eine dauernde Besserung oder Heilung konnen sie wohl kaum
cnielen. L>ies ist die Aufgabe der blutigen Therapie, die dreierlei Wege
ônchlagen kann, um die durch die Knickung bedingten Stôrungen
Ottuscbatten. Entweder muD der zuťUhrende Schenkel so ge-
Itfert werden, dali die Knickung nicht eintreten kann; z. B. das
U-formig gebogene Quercolon wird hierbei vor der Flexura lienalis in
4tr Gegend des Rippenbogens fixiert. Es wird sich dadurch schon
in manchen leicbt^ren Fällen Heilung erzielen lassen, oder es konnen
di« bindegewebigen Adhäsionen. dio nieist bei der Knickung vor-
huden und wesentlicb sind fUr die Storung der Darmpassage, beseitigt
•erden. Diese Auťgabe wird in manchen Fällen leiclit sein, wenn es
áái um kurze Adhäsionen handelt, unmoglich, wenn sehr ausgedehnte
VnwBchsungen da sind. Endlich drittens, und diese Therapie ist unter
aod^ren auch von Payr und anderen eingeschlagen, kann die Entero-
anistomose ausgelUhrt werden, indeín man das Coion transversum
mit dem Colon descendens oder mit der Flexur verbindet. Die letztere
Jhtfaode scheint mir fQr alle schwereren Fälle die zweckniäBigste. Ob
^■U mie gleich während des akuten Ileusanťalles ausťUhren will oder
nt durch eine Fistel den Darniinhalt aus dem Dickdarni entleert und
tfUtr die Enteroanastomose macht, hängt von dem Allgemeinzustand
iÍM Patienten und der Dehnuug des Dickdarmes und seiner FQl-
ab.
In manchen Fragen haben wir uns bei dem Kapitel Obturations-
durch Adhäsionen und Stränge sehr kurz gefaBt, weil wir
Mch bei Gelegenheit der Besprechung des Meckelschen Divertikels
•sf im Obturationsileus durch Stränge eingehen miissen und anderer-
robl die Symptóme wie die Therapie des Obturationsileus einer
inen Besprechung noch unterziehen werden. Wir nillssen des-
■uf die enteprechenden Kapitel verweisen (Abschnitt VIIl und Ab-
XĽ).
2G0
Vonohiedene Strikturlonnen. Tjrphusf^eichwtire und Siríktar.
Abschnitt IV h.
Darmverschliifi durch Strikturen, ckronisclier Ileus.
Unter Strikturen verstelien wir narbige Verengerungen des
Darnilumens, welclie infolge von EntzUn dungen der Durniwand auť-
treten. Diese Entziindungen kíjnnen sich abspielen im Bereicb der
Schleiinhaut , im Bereicli der luuskulären Darrawand und endlich in
der í'eripherie an der AuBenseite des Darmes. Strikturen treten am
liäufigaten auf, wenn es sich um sogen. in t rámu r ale Entziindungen
bandelt, sie kommen aber auch bei den perimuralen vor. Wir beginnen
niit den Formen der Strikturen, die nach SchleimhautentzUndungen und
GeschwUren auťtreten (ťoliikuläre Gescbwilre, Ty phusgeschwilre.
DysenteriegeschwUre, embolisch-thrombotische GeschwUre,
Decubitus- und Dehnungsgeschwiire, Gescbwiire nach Trau-
men). An diese Formen werdeii wir anschlieBen die Strikturen, welche
auftreten nach Hernieii, In vaginat ionen, Resektionen. Es
folgen dann die relativ seitcnen Fälle von perimuraler Striktur durch
peritoneule EntzUndungen in der Bauchlioble, sowie die Strikturf'ormen.
die bei Divertikeln des Dickdarines ira Gelblge von intra- oder peri-
muralen EntzUndungen entstehen. Nach Eriedigung dieser Kupitel
werden wir kurz einzugeben liaben au ľ die Aktinomykose, um zum
Schlufi die häufigen Formen der Strikturen bei Syphilis, Tube r
ku lóse und Karzinom zu erortern.
Bei den Strikturen komnvfc ein vollständiger Ileus nur unter ge'
wissen Bedingungen zu stande. Die meisten Strikturen, besonders di
tuberkutôsen , bewirken ein so charakfceristischea Krankheitsbild, das man
nls chronischen ileus zu bezeichnen gewôhnt ii^t. daB die Striktur
in der Regel schon zu einer Zeit entfernt wird , in der ein viilliger
Darm verschluB noch nicht eingetreten ist. Mit Kilcksicht hierauf
dilrfte raan fragen, ob dieses Kapitel des chronischen Ileus unbedingt zu
dem Thema des Ileus gehôrt, da die Darmstrikturen an sich und Darm-
geschwUre in einem besonderen Kupitel der deutschen Chirurgie abge-
handelt werden. Wenn ich trotzdem die.ses Gebiet hier eingehend
erortere, so geschieht es deshalb , weil das Symptomenbild der Darm-
striktur ein so wichtiges und interessantea ist, dali es zum Verständ-
nis auch der anderen Formen des akuten Ileus nicht entbehrt werden
kann. Wegen der verschiedenen Ursachen der Strikturen jedoch kíinnen
wir uns kurz fassen und auf die anderwärts erscheinende , vollstän-
dige Literatúr verweisen. Wir zitieren nur einige Arbeiten, die fQr uns
Interesse haben.
i
^^^^H
Kapitel I.
Striklurpn nach nirlit spraitisclu'ii Opschwiirpn : Folliknlärp nnd
Tj'itliusgpschwurí', <iie.sľlnviiľe l)ľi Dy.seiitťľie und eitilKilisch-tlirom- ,^
bntische Gesťhwiire, Decubitus- und I)elinniig8ge8ctiwure. ■
§ 166. Typhusgeschwttre und S tr ik turbildung. Sehr
selten vorkommende Strikturen des Darmes kônnen bedingt sein durch
foUikuläre Gescbwilre, bei denen zu der reinen EutzUudung der Follikel
Dysenterie und Striktur.
261
nocli Eit^rungsprozesse sich hinzugesellen mifc nachfoltíender Narben-
bilduiig in der Darmwand. Foliikuľäre GeschwUre und EntzQndungen
■lifin bewirken wohl nie Strikturen. Ebenso sind die von Klob be-
obachteten Strikturen nach Typhus. wenn solche wirklich vorkommen,
nur dadurch entstanden zu denken, daB fortschreitende EntzUndungen
■n die TvphusgeschwOre sich angeschlossen haben. Auch in deni Falle,
den R i ese bei einer Sí'jährigen Frau beobachtete, die vor 10 Jahren
angeblich Tvphus iiberstanden hatte und die wegen Ileuserscheinungen
opŕriert wurde, muB die Striktur bezogen werden auf eine, den typhosen
ProxeS komplizierende Entziindung der Darmwand. In diesem Falle
fnd BÍch eine Striktur an der Flexura lienalis. Klinisch waren ein
eaormer Meteorismus, Kolikschmerzen und hilufige Peristaltik nachzu-
weisen. Das Colon transversum war mächtig gefUlU, es bestanden also
»lle Symptóme eines chronischen Ileus. Die Resektion der Striktur mit
Enteroanastomose wurde ausgefUhrt; die Naht hielt nicbt, es erťolgte
Eiitus an Peritonitis.
FrOher glaubt* man, daB Typhusgeschwflre oft Strikturbildungen
Teniniass«n. AuBer deni Fall von Klob zitiert Treves Fäile von
Brixtowe und Larguier. Treves bezweifelt, daB diese Fälle mit
<i«m Tvphuä in Zusammenhang zu bringen seien. Nicht ein einziger
íicherer Fall ist ihm selbst, wie er schreibt, zu Qesicht gekomnien.
Die SeU«nheit der Strikturen bei TyphusgeschwUren mag damit zu-
• Mnmenhungen, daB die griiBeren Ulcera im Verlauf den Peyerschen
'Pbu(ue8 tolgen, also nicht in der Zirkuniferenz des Darraes gelegen sind.
Wenn also TyphusgeschwUre Striktnrbildung veranlassen, so kann das
nor so erklärt werden, daB zum Typhusileus sich eine komplizierende,
tiefer gehende EntzQndung hinzugeselli,
8 l*i7. DysenteriegeschwQre und Strikturen. Mit den
Strikturen nach Dysenterie hat es ähnlich gegangen, wie mit denen
Míii Typhus. Die Auffassung,* daB Strikturen sich auf dem Boden
der djsenterischen GeschwUre entwickeln, wurde frflher allgemein als
Uwieaen aogenommen. Treves schreibt noch: ,Ist Dysenterie in der
Attonese vorhanden, so hat dieser Umstand eine groBe diagnostische
Btdeotnng. da viele Narbenstrikturen davon herrOhren." Treves
Mlbst bringt 1884 noch eine Zeicbnung einer Striktur des Colon nach
djWDteríscben Ulzerationen und sagt, daB er in der St. Thomas Hospital
Odhetion mehrere Präparate von Strikturen gesehen habe, als deren
Onubť man Dysenteriť annehmen diirfte.
Hienn hat Wandel geschaffen Woodward, der auf Qrund einer
ttfar bedeutenden Štatistik nachwies, daB bei der enormen Zahl von
D^Mnteriekranken im amerikanischen S^zessionskriege keiu Fall von
Dirmttriktur beobachtet worden ist. Etwa '/« Million Soldaten er-
knmkt* damals an Dysenterie, 28 000 Fälle davon verliefen chronisch,
• n. Bei keinem von diesen wurde eine Stenose festgestellt.
A_ .. .... .: re von Woodward sehr ausfQhrlich erforschte Quellen be-
•ttfken ihn in der Meinung, daB Strikturen nach Dysenterie nur aus-
Btkmweise auftreten. Diese Tatsache kann den nicht befremden, der
kwhtct, dafi bei der Dysenterie die Haupterkrankung in der Schleim-
bol settwt liegt und nicht in der mu.skukisen Darmwand. Die Ent-
Aodang geht nicht in die Tiefe, daher kommen auch so selten I'er-
262 EtnbolÍ8ch-lfarombotÍBcbe Goschwiire. Striktaren und Dehnungegeschwlire.
forationen dysenterischer QeschwUre zu staude. Es zeigt sich hier, dafi
ftlr die Etitwicklung einer Striktur nicht die Entzilndung
der Mucosa und Submucosii von EinfluB ist, sondern die EnlzUn-
dungen der tiefer gelegenen Darnnvatidsthiohten.
Bei anderen schwertín AllgeraeinerkriinkuDgen, z. B. Sepsis, Urämie,
auch Leukäinie korameii Geschwiire vor, die aber nicbt zu Stenosen
fQhren, da in der líegel die Patienten an ihrem Leiden zu Qrunde
gehen, bevor solche Folgezustände auftreten. Biese GeschwQrsbildungen
im Darm interessieren uns also hier nicht.
§ 1G8. Embolisch-thrombotische GeschwUre und Strik-
turen. Parenski hat zuerst diese Form der GeschwUre studiert.
Er betrachtet sie ala Folge von endokarditischeii Prozessen oder Atherom
der Aorta. Gewohnlich handelt es sich um kleine GeschwUre, docb
kornnien auch zirkuläre, den Darm uragreií'eude Ulcera vor, wie sie
z. B. Deekart beobachtet hat. Schloťfer hat uns durch Experi-
mente gezetgt, daB ausgedehnte zirkuläre Nekrosen, welche die ganze
Darmwand tiinnahmen, auftreten konnen, wenn Unterbrechungen der
mesenterialen Blutzuťubr stattfindet. Bei diesun Experimenton war in
der Hegel die ganze Darniwand veriimlert, .so dali nur durch Ver-
klebungen mit den Nachbarorganen eine allgemeine Peritonitis verhin-
dert wurde. Die Beobacbtungen beini Menschen zeigen, daB bei den
embolisch-tbronibotischen Ulcera im wesentlichen die Schleimhaut be-
teiligt ist und die Geschwiire sich hierauf beschränken; daber aieht man
beim Menschen wohl so aelten Strikturen , die in diesem Sinne zu
deuteti sind.
Beim Tier (Kaninchen) hat Scliloffer Sfcrikturbilduugeu im Au-
schluB an solche GeschwUre auf dem Boden der Nekrose und Ulzeration
nach Mesenterialverietzungen entstehen sehen. Ein Fali von Striktur
beim Menschen wird scbon von Parenski uiitgeteilt, 45jähriger Mann
liatte vor l(i Jahren eine EndokarditiS durchgemacht. Es fanden sich
im unteren Jejunum vier derbe, halbmondťormige Narben, von denen
die eine eine Stenose bewirkt hatte; sie war umgeben von Terwachsenen
Darmschlitigen. Parenski glaubt, daC diese Narben Folge ťrUherer
embolischer GeschwUre seien. Bei Sektionen sind beim Menschen em-
bolische GeschwOre, die nicbt zu Perforationen gefuhrt haben , fest-
gestellt wonien von Ponfick, Parenski und Nothnagel. Ob
DarmgescbwUre bei Arteriosklerose auftreten konnen (Mouisset), ist
noch fraglich.
Nach den Mitteilungen von KuBmaul und Maier, Minkowski,
Lorenz kommen GeschwUre bei Tbronibosen der MesenterialgefáBe
ebenfalls vor, docb sind Strikturen hiernach, wie es scheint, bis jetzt
nicht beobachtet worden.
4
§ 1139. Strikturen nach Decubitus, Dehnungs- und
Kotgeachwilren. Auť diesem Gebiete ist der Phantasie noch viel
Spielraum gelassen , da wir bei der Deutung unbekannter Strikturen,
besondera des Kektum. uns je nach Wunach fUr diese oder jene Aetio-
logie entscheiden konnen. Sichere Tatsachen, die fUr Strikturbildungen
nach KotgeschwUren sprechen, liegen kaum vor. Nothnagel hält
die obige Strikturenform fUr nicht selten, ihre ringformige Gestalt und
Strikturen nach Trauma des Darmes.
263
iie ftuseesprochene Tendenz zur Heilung soU fílr sie charakteristíscli
■ein Sklodowsky meint, dali ein Teil der Stenosen, die friiher als
dyseDterische bezeichiiťt wurden , die Folge von Kotgeschwiiren soien.
Es ist klar, dafi solche Ulzerationen nach KotguschwUren in der
HAuptsache im Dickdarm und zwar an den Stellen zunächst vorkommen
kôDnen, wn starké Läsionen der Scybala stattfinden. Hier/u gehoren die
Knickungen des Dickdarmes an den Flexuren. In der Tat kommen an
Bolcben Stellen bekanntlich ôfter Karzinome zur Entwicklung. Vielen
Karzinnmen voraus gebt ein cbronisches Ulcus und hieriius wäre der
SchluB gestattet, daB tatsiichlich KotgeschwQre in den Gegenden ôfter
Torkoromen, wie wir anzunehmen gewohnt sind. Aber derartige
Meinungen sind nur gestQtzt auf Vermutungen, nicht auf Tatsachen.
Grawitz ist der Ansicht, daB Sterkoralfíeschwilre doch nicht selten
jinil und zuweilen als karzinumatose oder syphilttische Prozesse auf-
ífťftBt werden. Schon Dikinson und spiiter Grawitz haben den
oflmals ringformigen Verlauf der dekubitalen Substanzverluste an den
Knickungsstellen hervorgehoben.
Von den DekubitalgeschwOren sind die sogen. Dehnungsgeschwilre,
welche oberhalb von Stenosen aultreten, zu unterscheiden. DaB sich
an Dehnungsgeschwilre vietleicht nach Resektion der Stenose Striktur-
bildungen angeschlossen , ist in der Literatúr nicht verzeichnet. Das
klinische Bild aller dieser Strikturíbrmen werden wir später im Zu-
tunoenhang erortem.
§ 170. Ileus nach traumatischen Strikturen des Darmes.
Die traumatische Darmstriktur entsteht analog den Strikturen nach Ul-
ter» der Darrawand. Schioffer hat das vorliegende Theina nach
Ibanichtlicher Zusammensteilung aller einschlägigen Beobachtungen ex-
fomentell in exakter Weise durchforscht. Seine AusfQhrungen dienen
bi«r als Grundlage. Es sind nur weiiige Fälle von Darmstriktur nach
Trauma beim Menschen beobachtet. Der älteste Fall ist von Rose r im
Jahre 1844 mitgeteilt. Ríiser nennt ihn eine von selbst geheilte Darm-
múfiung. Weiter sah Ponyet einen 4iijährigen Mann , der beim
Huftbsteigen in den Keller gestUrzt war, er ging an Erbrechen, Koliken
nsii Stuhlverhaltung 8 Monate später zu Grunde. Es fand sich oine
Sthktur im DQnndarm. Bei einem Fall von Polano handelte es sich
na eine Striktur, die nach einem FuBtritt vor den Bauch bei einem
ľ-jihrigen Knaben aufgetreten war. Bei Braillet hatte sich eine
Udscc kunalťôrmige Striktur entwickelt im .Jejunum nach einem Sturz
'om ľferde. wobei der Degenknopf zwei Finger voni Nabel entfernt
gi^vn den Bauch gestoBen war. Treves hat 2 Fälle von Strikturen
gttthen, die auť Darmverletzung durch stumpfe Qewalten folgten (viel-
líicht ist. wie Schioffer meint, ein Fall davon identisch mit dem von
Poojetl. Bei dem einen Patienten kam -^ Monate später, nachdem er
Biierfabren worden war, bei dem anderen 4 Monate später nach einem
ScsLag auf das Abdomen die Stenose zu stande. Einnial war das Ueum,
ciamal d»s Jejunum betroffen. Da zugleich Adhásionen bestanden,
■duint es sich nicht um eine reine, zirkuľáre Striktur gehandelt zu
Uben. Weiter rechnet Schioffer aoch zu den Strikturen nach Trau-
Bŕn i T von Studsgaard, Schlange. Szokolow, v. Eisels-
b
er
K
eigene Beobachtung. Bei Studsgaard handelt es sich
264
Trauma und Striktur.
um eine Verletzung durch eine Wngendeichsel. '/* Jiihr später trat die
Stenose auf. Es wurde ein 2';^ Zoll langes StUck des Ileum reseziert.
Die FiUle von Schlange und Szokolow scheinen mir nicht reine
Strikturformen zu sein. Der Patient von v. Eiaelsberg war von
einem beladenen Wagen ílberfahren worden. v. Eiselsberg erzielte
ohne Resektion mit einer Enteroanastomose Heilung. Bei Schloffer
war eine schwere, stunipfii Quetschung des Abdonien vorangegangen.
Die Striktur entstand in direkteni Änschluli an das Krankenlager.
Es liegt auf der Hand, da[í zirkuliire Gescbwtire und Darniwand-
verletzungen, die zu Strikturen fíibren, desbalb relativ selten sind, weil
der Darni bei stumpfwirkenden Gewalten ausweicht und hochstens der
Zui'all es so ordnet, dali eine Darnipartie gegen eine härtere Dnterlage,
wie die Wirbelsäule, gequetscht wird. Zur Entstehung einer trauma-
tiscben Narbenatriktur muB die Verletzung des Darmes einerseits so
stark sein, doB mehr als die Schleinihaut atlein lädiert wird und anderer-
seits darí" keine DarmzerreiBung eintreten, da sonst Peritonitis mit
diffuseren V'erwachsungen entsteht und die Passagestôrung mehr durch
Enickung bedingt wird als durch Striktur. Verletzfc man nur die Darm-
schleimbaut allein, so kommt, wie durch vielfáltige Ert'ahrung und
Experimente festgestellt ist, schnell eine voUige Regeneration zu stande,
hochstens bleiben Ulcera ľánger, wenn die Fläche des Schleimhaut-
defektes sehr groB ist. Lädiert man Darmwand und Schleimbaut, so
entsteht leicht eine Perforation. Bei den mikroskopischen Unter-
sucbungen vcm Strikturen an Menschen und Tieren (Scbweinen) zeigte
es sich, dali bei solchen Strikturen säratliche Schichten der Darmwand
zu Grunde gegangen und durch Narbengewebe ersetzfc waren. In dem
Falle von Schloffer war auch eine Verletzung am Mesenterium vor-
handen. Schloffer hat nun versucht — als Versuchatier ist das Schwein
am geeignetsten, Hunde haben eine auffallend stärkere Submucosa wie
der Mensch — die Bedingungen festzustellen, die notwendig sind, um
Strikturen, d. h. Narbenbildung in der ganzen Darmwand zu bewirken,
auch inwieweit GefáBverletzungen im Mesenterialgebiete QeschwQre
und damit Strikturen bedingen kônnen.
Die Momente, die zu Narbenstrikturen filhren, kônnen nach ihm
verschiedener Art sein: I. daa Trauma (es ist wahrscheinlich, daC aus-
gedehnte Scbädigungen der Submucosa das Entstehen von Strikturen
begtlnstigen I ; 2. Verletzung des Mesenterium; 3. volikommene ujíd
teihveise DarmzerreilSung , die nach Verklebung mit der Umgebung
ausheilen kann (Fall Rose r); 4. unvoUständige Risse kônnen Stenose
verursachen (Fall Schlange, hier lag wohl ein klappenartiger Ventil-
verschluB vor). Am Kaninchen gelang es Schloffer, kleine streifen-
formige, einmal zirkuliire schmale Geachwilre durch Unterbindung von
MesenterialgefiiBen zu erzeugen.
Die geschädigten Darmschlingen waren bei allen traumatischen
Strikturen DUnndarmschlingen gewesen, die iiberhaupt bei den Ver-
letzungen durcli stumpfe Gewalten weit häuGger getrofteii werden (nach
Petri 7mal häutiger als der Dickdarm). Das Trauma hat raeist in der
Mittellinie angesetzt und fanden sich auch die verletzten Schlingen in
der Mittellinie oder deren Nachbarschaft.
Die Erscheinungen einer Darmstriktur haben sich in einigen der
oben genannten FiUle direkt im AnschluB an das Krankenlager aus-
i
Strikturen nach Bracbeinklemmuog.
265
lildet, nämlich kurze Zeit bis längstens 4 Wochen danách, in den Fällen
Rôser, Studsgaard, Schlange, v. Eiseisherg, Schloffer,
2'; Monate später (Szokolow), 4 Monnte (Ponyet, Brailliet), 8 Mo-
oate (Treves). Es triit^n dann Knlikantiille, Erbrechen, Stuhlverhal-
tanK> zirkumskripter. lokaler Meteorisnius, zum Teii mit sichtbarer Peri-
staltik und KoUern auf, auch die Darmsteifung war ausgeprägt. Es ist
Ton Bedeutung, daB Symptóme einer primären Darraverletzung nach
Unfall nicht vorlagen, weder Feritonitis noch Darmblutung wurden
abachtet, hôchstens waren Erbrechen und Schmerzen an der Stelle
der Bauchdeckenverletzung kurz nach deni Unfall vorhanden gewesen.
ó Fälle dieser traumatiscben Strikturen wurden nicht operiert, alle
«Urben. 5 Operierte wurden geheilt. Ich bin nicht Schloffers Mei-
Dung, daB die Resektion imroer am Platze ist, sondern daÚ die Entero-
anaštomose (t. Eiselsberg) meist genUgt. Man vermeidet damit un-
nStige Lôsungen von Verwachsungen, die wieder zu neuen Adhiisionen
fllhren. Liingsspaltung der Striktur init querer Vernähung scheint mir
fOr rnanche Fälle die einfachste Therapie, doch ist sie von keinem der
Optrateure bisher angewendet worden. Man konnte auch teilweise
Exzision der Strikturnarbe auf der freien, nicht niesenterialen Darm-
kíW ausfOhren, mit Längsspaltung und Quernaht zur VergrôBerung des
Lomens.
Kapitel n.
Deas bei Strikturen nach Unicliťiiiikleintiiungeu.
§ 171. Yerschiedene Formen derartiger Strikturen. Die
ÍBTch Einklemmungen eines Darmteiles innerhalb der Bruchpforte be-
áingten Schädigungen der Darmwand kíJnnen zu Veränderungen und
GeschwQren fllhren , welche narbige Schruropfungen , Strikturen und
Adhäsionen hervorrufen. Schon aus älterer Zeit datieren Aufzeich-
uongen von solchen Darmstrikturen und Stcnosen; so hat Palasciano
lehoD 1857 Stenosen des Darmes nach Läsung von einer eingeklemmten
Hernie mitgeteilt. die sof.ort nach der Reposition einsetzte, so daB
der DarmverschluB bestehen blieb.
Dieee primären Stenosen scheinen sehr selten zu sein. AuBer
dtoFalI Ton Palasciano wird nur noch der von Alexis Thompson
•b (olcher anerkannt. Das Tjpische hierbei soli sein, daB z. B. bei
T'-^fnpson, der eine inkarzerierte, linksseitige Leistenhemie bei einem
!;?en Knaben operierte, die Schnlirfurchen sich nicht ausge-
giifihco. An den Scbnílrringen waren alle Schichten mit Leukozyten und
ntn Blutkôrperchen durchsetzt und infiltriert. Anlegung eines Anus
FOttamaturalis und nachherige Resektion der DUnndarmschlinge brachte
BaliiDg. Man ist geneigt. hier in dem rein mechaniscben Moment der
Sehweliung und des lufiltrates die Ursache des ileus zu erblicken. Ich
Mchte glauben, man mul5 hierbei auch Gewicht auf das gleichzeitige
Bnldten einer Darmlähmung legen, die zum Teil reílektorisch den
afUtrenden Schenkel in Mitleidenschnft zieht und dadurch eine Art
*"" T^araljlischem Ileus bewirkt. Die Lähmung des zuťtlhrenden
kels wird auch von anderen, so von Klemm erwiihnt, der aber
mi attf den durch Schwellung und Infíltration bedingten , submukos
phlinwB Wulat Wert legt. Strubel rechuet zu dieaen primären
266
Strikturen innerhalb von Verwachsuiigen.
Stenosen auch jene, bei denen nicht allein die Infilti-ation der Wand
die Stenose des Lumens buwiikt, sondern bei denen durch das ring-
fOrmige Einschnilren zwisťhen don einander beriilirenden, entziindeten
Serosafläclien (Haasler) eine Veiklebung eintritt. Als Beweis flir
dieae Art von Strikturen gelten die Filíle von Ritsch, Bishopp,
Tessier, Louis Chapel, Herzfeider.
Späté Storungen nach Einkleramung von Hernien — Ubrigens
konnen auch narbige, besonders íiuBere Veränderungen der Serosa durch
mehr clironiscbe Frnzesse im freien, nicht eingeklemmten Bruche
entstehen - — kíjnnen durch Veränderungen der Schleinihaut und Mus-
kulatur, sowie durch Narbenbildungen in und auť der Serosa sich ent-
wickeln. Auch Komhinationen dieaer beiden Prozesse konimen vor.
Schicken wir das pathologisch-anatoniiscbĽ Bild der Darmschädi-
gung bei Hernieneinkleinmung voraus. Es kann durch den Druck des
Schniirringes im Bereich desselben eine Nekrose der Mucosa und
Schädigung von Muscularis und Serosa erfolgen. Bildet sich nun im
Inneren des Itarmes ein Ulcus der Schleimhaut, so wird dieses in weitaus
den nieisten Fällen giatt ausheilen: in eiiiigen Fällen aber bildet sich
an Stelle des Ulcus eine ringf5rniige Narbe. die unter Mitbeteiligung
von Muscularis und Serosa eine zirkuläre Falte im Darmlumen vor-
schiebt. Einige Wochen danách, im Durchschnitt wohl 4 — 5 Wochen,
zuweilen aber auch erst nach längerer Zeit, selbst nach Jahren kommen
die Folgen solcher Stenosen zu Táge.
Es iat moglich, da!i allein durch Nekrose der Schleimhaut und
Submucosa Strikturen des Darmes entstehen, während die Serosa voll-
komnien intakt ist, doch sind solche Beob.ichtungen sicher selír selten.
Der einzige Fall von Striktur nach Einkiemmung von Hernien, bei
welchem die Serosa aJs glatt bezeichnet wurde, ist der von Schulz;
in allen anduren sind Narbon der Serosa vorhiuiden gewesen. Man
darf wohl deshaib suinehmen. daB reine Schleímhautlusionen des Darmes
nur ganz ausnahmsweise Strikturen bedingen. Das Gros solcher
Stenosen ist veranlaBt durch Veränderungen in der ganzen Darm-
wand.
Innere Strikturen, die durch Nekrose der Schleimhaut allein ent-
stehen, denen gegenilberzustellen, die durch Veränderungen in den
peri|>heren Schichten der Darmwand sich entwickeln und diese letz-
teren als äuliere zu bezeichnen, erscheinfc mir nicht zweckmäBig. Die
muskulose Darmwand und das subserfise Gewebe ist in den meisten
Fällen nicht so sclnver geschädigt wie die Schleimhaut. Wenn trotzdem
narbige Schrumpťungen mehr in den äuBeren Darmwandsohichten ein-
treten . so mag das daran liegen, daB der Zutritt von den im Darm
befindlichen Bakterien und die nachfolgende Inťektion der schwächer
geschädigten Muscularis und Serosa zu stärkerer Entzilndung der Darm-
wand in diesen Zonen AnlaB gibt.
§ 172. Strikturen mit Verwachsungen und rShrenformige
Stenose. Zu der reinen Form der isolierten Striktur gesellen sich ôfter,
wie schon erwähnt, Verwachsungen in kOrzerer oder längerer Aus-
dehnung. Diese Verwachsungen konnen mit benachbarten Darmschlingen
erfolgen oder mit anderen Teilen der Bauchhôhle, Netz, Uterus, parie-
talem Perítoneum , Eingang des Bruchsackes. Eine nicht ungewoho-
Rôhrenl^rmige Striktur.
267
Mche Form der Adhäsion ist die, daB die zwei Schenkel der ein-
geklemniteii Schlinge so adhärieren. daB eine ii-formige Vern-achsuug
etntritt (Nicaise, Garréi. Es kíiiinen diese Verklebungen erstens so
crfolgen, daB nur an den FuBptinkten der Schlinge eine Fixiening vor-
handen ist und hier Schnilrungen auť kurze Strecken erfolgen. Bei
tiavT derartigen Adhilsion war in eineni FiiUe die Veränderung der
Darniwand so hocbgradig (Birkettl, diiB eine direkte Koniniunikation
vberhalb der Striktur zwischen zu- unil abtuhrendem Schenkel ein-
gctreten war; damit war eine Spontanheilung durch seitiiche Entero-
aaastomose erfolgt. Wir werden bei den klinischen Beobachtungen
mie von Baisch und anderen kcnnen lernen, in deiien diese parallele
Lagenuig und Fixierung der Schenkel durch Adbäsionen und Schrump-
fnog erfolgt war. Es kommt zweitens vor. daB die Darmsehenkel in
gtnzer Ausdehnung verloteb sind, so daB sie, wie Treves richtig be-
merkt, wie die Rohre einer Doppelflinte nebeneinander liegen.
Auch S-fbrmige Krlimniungen des Darmes sind als Folge von Ein-
ItlfiDtnungeD bei Hemien beobachtet mit Strikturlnidung (Baisch). In
uderen Fällen ist grôBere, knäuelformige Schrumpťuiig von ausgedehn-
ttren Darmteilen nachgewiesen . so z. B. in den Fiilien von Kumnier
undMolard. Diese knäuelfôrmigen Verwachsunjfen bedingen zwar zum
Teil DannverschlUsse, die nielír zum Ileus durch Knickungen und Ventil-
Ter>chluB gehôren, aber einige von ihnen haben doch das klinische
Bíld des chronischen Ileus gezeigt mit langsain zunehmender Striktu-
rieniDg.
Als eine besondere Form der Darrastrikturen bei Hernieneinklem-
oangen ist die, zuerst von Garré, danu später von Maas, Schulz,
Laksch beobachtete Stenoeierung anzufUhren, zu der auch wohl die
Fille von Jerusalem, Haasier und Baisch gerechnet werden mOssen.
Es bandelte sich hier um längere, rohrenťorniige Stenosen, die, wie
ei wheint. nur unter bestiramten Betlingungen nach Einkleniraung von
Hŕmien sich entwickeln. Garrés erster Fall betraf einen Patienten, der
o«h liťposition einer Leistenhernie sich erst ganz wohl befunden hatte
unil bei dem sich erst 9 Wochen später deutliche StiJrungeu der Darm-
|«raage einstellten. Es fand sich bei der Operation eine lange Strecke
d«« Darmes gieichmuBig verengt und in ein derbes, verdicktes
Bohr verwandelt. Die Entstehung dieser Stenose kann nur erklärt
verden durch eine Schädigung der Darmwand im Verlauf einer
grtScreu Strecke, und zwar darť diese Schädigung nur einen be-
itimmten Grád erreichen, damit einerseits keine Peritonitis eintritt,
u^ercTBeits die Ueilungstendenz keine Restitutio ad integrum zur Folge
hit £a scheint in solchen Fällen sich immer um eine beträcht-
litbe venôse Stauung gehandelt zu haben, worauf schon Schulz
kingewiesen.
Von Int«resse scheint mir, daB bei allen Fällen dieser rohren-
Ocinigen Striktur das Netz mit cingeklemmt war. Es wurde da-
énth sicherlich eine zu straffe Stenosierung der Schnilrringe verhindert
ind di« Schädigung infolge der hämorrhagischen Infarzierung Terteilte
«id> auf die ganze eingeklemmte Schlinge. £s sind also gewisse niecha-
úcbe Momente — wohl in erster Linie die Intensität der Stauung
oid lingcre Zuťuhr des arteriellen Blutes — verantwortlich zu machen
ttx dÍB Entwicklung einer rohrenfôrmigen Stenose. Besonders erwähnen
268
Symptóme bei Strikiuren nach Hernieneinklenimung.
mochte ich den Fall von Jeru sal e m, bei welchem die Hauptursache
der Stenose in der Dickenzunahnie der Wand des Darmes selbst saB. Es
waren 2 Monate seit der Einklenimung eines Leistenbruches verflossen.
Bei der Operation ťand sich im Bruchsack Netz, das reseziert wurde.
Die nach 2 Monaten auftretenden Darmbeschwerden lieíJen auf eine
Stenose schlieBen. Ein 15 cm langes Kohr des Darmes war sfcarr-
wandijí, die Wand 3 cm diek. In der blutgeráfireicheren Subaerosa
fanden sich groBe Lymphspalten , die mit einer homogenen Masse ge-
fUllt waren, stellenweise zeigte sich zellreiches, junges Bindegewebe.
Die Serosa war ebenťalls verdickt und niifc fibrinosen Auťlagerungen
bedeckt, die zu ausgedehnten Adhäsionen gelUbrt hatten. Mucosa und
Submucosa waren nur wenig geschwellt. Die Operation war 9 Wochen
nach der Herniotomie gemacht, daher riihrte wohl noch der frische
Zustand des plastischen Exsudates.
*
I
§ 173. Häufigkeit der Strikturen bei den eínzelnen
Hernien undVerlauf derHerniotoraie. Die einzelnen
Hernienformen haben verschieden oft AnlaB gegeben zur Bildung
von Strikturen im Bereich der eingeklemmten Schlinge. Aus der
Štatistik, die Meyer zusammengestellt, ergibt sich, dafi Spät-
stenosen auftraten im Gefolge von 1(5 Leisten-, 4 Schenkel-, 2 Nabel- '
hernien. In 3 Fällen handelte es sich um erstmalige Einklemmungen. fl
In einem Fall war der Bruch seit 15 Jahren irreponibel. Die Dauer
der Einklemmung betrug in einem Fall 2 '(i Stunden, in einem
5' s Stunden, in elť 11 — 24 Stunden, in einem 2 Táge, in einem 120 Stun-
den. Hieraus ergibt sich, dali die Einkleranmngen in der Regel ziem-
lich intensiv waren, und die Dauer der Einklemnntng im Durchschnitt
keine abnorm lange. Man darf nicht annehmen, daB die Behandlung
der Hernien durch Repositionsverauche wesentlich war fíir die Ent-
wicklung Bolcher Stenosen, denn in verschiedenen Fiillen ist Uberbaupfc
keine Taxis vorher versucht worden. In 10 Fällen fehlen die An-
gaben, ob Taxis versucht wurde oder nicht, 7mal sind solche Versuche
ohne Erfolg ausgefilhrt worden, 3mal gelang die Taxis.
Ueber die Perióde direkt nnch der Herniotomie und Reposition ist
zu bemerken , daB der Verlauf gewôhnlich ein v5llig normalcr war.
In 10 Fällen (Meyer) erfolgte nach 1 — 3 Tagen schon Stuhl. Diar-
rhôen im AnschluB an die Operation sind nur erwähnt in den Fällen
von langen, rôhrenformigen Strikturen , auť deren klinisches Bild wir
noch eingehen werden.
§ 174. Symptóme. Das klinische Bild, das sich entwickelt
bei den angefUhrten pathologisch-auatomischen Prozessen, ist im all-
gemeinen das Bild eines lleus mit mehr oder weniger akutem Ein-
setzen der Erscheinungen. In den meisfcen, besonders den Beobachtungen
der letzten Jabre, ist es nicht immer zur Ausbildung eines lleus ge-
komraen, doch lindet sich z. B. bei den Fällen von Baisch die Diagnose
lleus fast regeimälíig angegeben. Bei manchen Patienten setzt der
lleus ganz akut ein, z. B. Fall 4 von Baisch. Nach normaler
Wundheilung der Herniotomie erfolgte am dritten Táge Stuhl, am
dreizehnten Táge trat plOtzlich eine Verschlimmerung ein, nachdem
sebou in der Nacht Schmerzen aulgetreten waren. Es kam zum £r-
I
I
Piophylase der Stríkturen bei Hernien.
260
Flg. 34. DannvľrschluB
dnrth Ailli.l!iionľn uml
NiirlieiihiMung nach Ein-
klemmniií; cinpr Hcrnip.
In der Zwischenzeit
brechen anfangs von Speiseresten, gegen Abend wurde das Erbrochene
flkolent, Verhaltung von Stuhl und Winden trat ein und Schmerzen in
Nabelgegend, der Fuls war frequent und klein. Der Verlauf war
so schneller, daS maii an eine Inkarzeration gedacbt batte. Bei
der Operation fand sich folgendes Bild (Fig. 34):
Die Stenose am zufUbrenden Schenkel war ftlr einen
Bleistift durcbgiingig; offenbar muB aber doch hier
der VerscblulJ eingetreten sein. Es kann demnacb ^
bei einfacher Striktur, ohne dali längere Zeit Sym-
ptóme einer beginnenden Darraverengerung vor-
buden waren, plotzlich die Darmpassage sich ver-
wblieKen. Welche Momente dabei mafigebend sind,
ob jilôtzliche Dehnung des zufQbrendeii Schenkels
(Kocher) oder seitlicber Zug durch die FQllung
mit Drebung des Darmes, lasse ich dahingestellt.
Eine eigene, äbnlicbe Beobacbtung wie die
Too Baisch sei nocb erwäbnt. Bei einem Fatien-
teo. 38 Jabre alt, war vor 3' í Wochen wegen
tines linksseitigen, eingeklemmten Leistenbruclies
die Taijs auswärts, unter Anwendung von Chlor-
Ithyi ausgeftihrt worden. 8 Táge spiiter muBte
Dochmals eine Repositiou vorgenotumen werden.
li»tten diarrboiscbe Stllble bestanden. Nach weiteren 8 Tugen zeigten
ach Stôrungen der Darmpassage, Erbrecben, Meteorismus, Verbaltung
Ton Stuhl und Winden. Nach vorilbergebender Besserung traten erneut
Kolikanfälle auf mit sichtbarer Peristaltik und Koterbrecheu. Es fand
licb und zwar in der Näbe des linkeu, inneren Leistenringes, ent-
•prerbend der Eintrittspforte des Brucbes, eine Diinndarmscblinge, welcbe
U-fíirmig gekriinimt und so fixiert war, dali die FUBe der Darmscbenkel
Hn«Dder berObrten Lockere Verklcbungen fixierten die Schenkel an-
einuder und mit der vorderen Bauchwand. Es zeigten sich noch deut-
licbe Reste der frOberen ScbnUrfurchen. Die LSsung der lockeren
Adhiaionen gelang leicbt.
§ ITó. LäBt sich die Entwicklung eines solchen Ileus
Terbaten? Es liegt nabe zu fragen. ob man nicbt propbylaktiscb
du Zastandekomroen solcher narbiger Scbrunipfungen vermeiden kann.
Kun man den Darmscblingen anseben , ob solcbe Stdrungen wie die
■Weffebonen, die Folge sein werden oder nicbt':' Ich glaube, wenn bei
uren Zabi von Hernienoperationen doch nur sehr wenige
; (z. B. rôhrenformige Stenosen noch nicbt ein halbes Dutzeod)
BUf^eteilt sind, so ergibt sich daraus, daB hierin etwa ein Spiel des
Zafalles waltet, das wir nicbt beeinflussen konnen. Es dOrfte hochstens
iĎcr TOD Bedeutung die Frage sein, wie weit man mit dem Uebernähen
w*6chnQrfurchen geben soli und waiin zu reseziereii ist, wann nicbt.
hängt die Beurteilung des Zustandes des Darmes nach Lfisung aus
'•inklemmung imnier mebr oder weniger von der Erfahrung ab;
■ i'ilen Fall wird man sich danách richten, wie in 5 — 10 Minuten
/irkulation im Darm sich erholt und ob die Scbntlrfurchen sich
li-n. I)ťhnurig der Scbntlrringe durcb Invagination des Darmes
^vau riiiin vornebraen, um Verklebungen zu lôsen, doch wird diese
270
Tfaerapie der Striktar nach Hernien.
ProzetJur als reKelmäCige Handlung nach einer Herniotoiuie kaum emp-
fohlen werden kônnen. Die Veräiiderungen , die an der Schleimhaut
und tlurch entzOndliche Infiltrate in der Darmwand gesetzt werden,
konnen wohl nicht direkt beeinfiuBb werden . so daO also eine Pro-
phylaxe, z. B. der rohreuformigen Stenosen. kaum niíjglich ist.
Iiifolge der Veränderungen, welche nach solcber Einkleniniung am
Dartn auftreten, sind aucli geschwUrige Prozesse der Schleimhaut
die Regel, Diese geschwUrigen Prozesse haben aber oft eine Beschleuni-
gung der Peristaltik zur Foige. In den Fälleii von ruhrenformiger
Striktuľ wird betont, dali iiitensive DiarrhíSen bestanden haben, die
kurze Zeit nach der Heniiotomie auťtraten und längere Zeit, H — 14 Táge,
anhielten. Es weisen diese Durchfálle also auf schwere Schleimhaut-
schädigungen hin. Diarrhoische StQhle wurden uber nicht nur bei den
Fiillen beobaclitet, in denen sich ríiiirenforniige Stenosen gebildet,
sondern auch bei solchen niit geringerer Schleimhautläsiou, z. B. bei
Gôbell, dann auch in unserem Fnll. Man kanii also in solchen Diar-
rhôen ein gewisses Anzeichen erblicken fflr die Moglichkeit später ein-
tretender, schädlicher Folgen.
§ 17l>. Therapie. Die Behandlung des Ileus bei Strikturen
nach Hernien muB eine chirurgische seiu, da die mechanisch wirksamen
Momente beseitigt werden inOssen. Es wird je nach der Verschlufiart
die Therapie verschieden sein kijnnen. Manchmal wird, wie z. B. in
unserem Fall, einí'ache Losung der noťh iockeren Adhäsionen ge-
nilgen, in sinderen Fälten kann man durch Liingsinzision mit qnerer Ver-
nähung die Steuose beseitigen. Im Durchschnitt wird bei älteren Ad-
häsionen die Enteroanastomose die einfaihste Operation sein und sie
wird auch am besten die Stenose, selbst wenn es eine rôhrenlormige
ist, ausschalteu. Wiirde man annehmen díirfen, datS die rohrenfôrmige
Stenose noch ulzerative Prozesse aiiť ihrer Innenseite zeigfc, oder da&
sonst noch Schädigungen durth wpätere Adhiisioneu zu erwarten sind,
80 kann natilrlich auch die Resektion beftirwortet werden.
In den raeisten Fällen, die in der Literatúr mitgeteilt sind, ist die
Resektion ausgeftihrt worden. Schulz begnUgte sich mit der weniger
eingreifenderen Enteroanastomose, ľand aber selbst hierbei Hinder-
nisse und Schwierigkeiten, da einige Zentiraeter entfernt von der
Stenose die Darmwand noch briicliig und morsch war, so dali sie teil-
weise beim Niiíien einrili. Es erstreckt sich also die Schädtgung
der Darmwand noch weiter als die Stenose. Schulz betont mit Recht,
daB nach Resektion die ungleich weiten Darmenden schwer zu adap-
tieren sind, und man auch unter den Bedingungen besser dann eine
Seit- zu Seitverbindung macht nach Tahakabeutelversclilufi der freien
Enden. Garré und Maafi haben die Striktur reseziert, Beim ersten
Falle wurde ein 41 cm langes DUnndarnisfcUck entfernt, deaseu Mitte
(7 cm lang) l'|2 — 3 cm diek war. Das Darmlumen war nur fUr-eine
Sonde durehgängig, innen im Strikturkannl ťanden sich noch tiefe,
ulzeriise Prozesse. Die normále Štruktúr der Wand war ganz ge-
schwunden, die Muscularia von jungem Bindegewebe durchsetzt. MaaB
resezierte 19 V- cm Darm, und zwar schon 14 Táge nach der Herni-
otomie. die Schleimhaut war atrophisch.
Alle operierten Fälle (Meyer stellt 17 zusammen von Spätstenose^
4
Striktur nach InvagiDation, Resektion uiid Perítonitis.
271
I
»
in. aufier 3 (Nicaise, Kumnier und Baisch). Díe raeisten
wurdeu operiert in der Zeit voni 2. — 6. Monat nach der Ein-
Unnmung. Sehr spät kam es zu Storungen und zur Operation in
4en Fällen TOD Goullioud (20 Monate), Baiscli (HJahre). Nicaise
(Ih Jabre).
Kapitd III.
Ileas bei Striktiiren imi-ti Iiivui;inntioiien, Dantioiierationeii.
Diveľtikelentziindung, ľei-itoiiitidťu.
§ 177. Strikturen nach Invaginationen und Opera-
tion e n. Strikturen entstehen nach Invaginationen, wenn das
lnTaginatum abgestofien worden ist. Es sind in der Literatúr derartige
Mle mitgeteilt (in letzter Zeit noch ein solcher von Henriksen),
há denen sich nach vorher klinisch sichergestellter Invagination, Monate
oder .Tahre später, eine Darmstriktur entwickelt hat. Die Entstehung
dieser Striktur ist leicht dadurch zu erkľáren, dal3 immer niit der Ein-
itfllpung des Darines sich ein Stiick Mesenteriura einschiebt und so
im Darmrohr verengt. Wir komnien bei dem Eapitel Invaginationen
utf dieses Thema emeut zurUck.
Femer sind infolge von operativen Eingriffen am Darm,
be«onders wenn Resektionen vorgenommen wurden. später Strikturen
Bifgvtret^n , die wohl zum groBten Teil bcdingt waren durch eine zu
níchlicfae EinstQlpung der Nahtlinie. durch zwei- oder dreireihige Naht.
Xu darf hierher nicht alle diejenigen FUlle von Ileus rechnen, bei
íenen nach Darmnaht sich primäre Stenosenerscheinungen zeigen,
inm in diesen Ffillen handelt -es sich ineistens um Verklebungen oder
Lihmungen im Bereicli der Nahtstelle, sondern es konimen nur jene in
B«tr»cht, bei denen einige Zeit nach der Operation durch narbige
Schnimpfung sich das Darmlumen verengt. Ueber die Häufigkeit der-
irtÍRer Strikturen ist aus der Literatúr schwer ein ricbtiges Bild zu
gewinnen. da wohl nianche dieser Fälle nicht mitgeteilt worden sind.
Aorb an Stellen. wo Klammern gelegen oder starké UmschnUrungen
bó der Operation stattgefunden haben , konimen unter Umständen
Stríkturen zu stande.
Nach Ansicht von Wall i s entstehen auch Mastdarmstrikturen
ia Anschlufi an septische Infektionen, speziell nach Operationen am
IfutdanD: ausgesprochenen Ileus sieht man hier selten. Auch soUen
ttch Wallis dadurch Mastdarmverengerungen zu stande komraen, da6
bei 6«bart«n der Kopť längere Zeit eingekeilt ist und der Darm da-
durch stark geprefit wird, so daB EntzUndung und narbige Schrumpfung
wfolgt. Wallis hat einen Fall beobnchtet, den er in dieser Weise
d«it«t und bei dem er Heilung erzielte, dadurch, daQ er zuerst wegen
d(r Iwttehenden Passugestorungen des Darmes einen Anus praeter-
Bitmlis anlegte, und dann die Striktur resezierte.
Auf die Formen von Mastdarmstrikturen, die nach Hámorrhoiden-
>Den auftreten. woUen wir hier nicht weiter eingehen, da wirk-
leus sich daran wohl kaum anschlieUt.
9 17B. Strikturen nach Divertikulitis und Peritonitis.
Gratrr hat im Jahre 1899 auf die klinische Bedeutung eiuer schleichen-
dcn Ent/Clndung am Dickdarm aufmerksam gemacht, deren Eiitst^-hung
i^ätí
•j-^-j ľorimuntlť Strikturcn bei Perítonitis.
i<ľ »uv(ti*kťitlirt nuf Wloino l^ivertikťl am Dickdann. £r nnd nacb ihm
Itotlcr, SuiÍnuWi tintl Kooh wŕisen liarauf hin. daä am Dickáarm.
sjuMoll Min Ansat.- lios Mťsontorium. Aufstalpungen der ScUeimhaat
\«tikoinin<Mt. klottuTor un.i jiroŔerer Form. die AnlaS ffvbes rc Ent-
iitliwiu»i:«M\. S««hl summolt sroh iiíiierhalb dieser kleiren ATjš&aciiT5iii«ŕn
:ii« «n.i «iiťsoi l»o>ljK»:t i-sr.o ít-hlŕimhautťr.uflnduDg. So'.cLŕ D;Tt-rEÍkri.
Aw Acw ľatU»»K\«:vľ. s»-1ío:í ťrSV.er bŕkarn: waren. komnier rc surár
.Ui)uiv)\ «í.>ŕ br". I "iítT »^ r.'.'.4r«rsr. V\":.iť'rsT4rdä.fäíiickť-!T äfs BisSí-jí-^-ŕbs*
\sr.,í b«". \ >".bÄV.>íi!'.s»-.v. \or. Ft::»rťWt:»ť :r.::ŕAiJb der •Ťi-fiičaitrr *=.
Mo>*v.!«'!:.'.'.ävnä:.-., .í;::\V. I"*:;:.: "k .v.* Dirni:r."i*::«* ŕ-iat Tccireí:nzrx "ri-z.
■••Mu-w . As\\ íiL-.:^;- >..■> t .:« ..•kť'.:-
V■ i;".v..l..'. cs; ■.v.rsss.-. r. s. ":rťr. PiTťrckťlr sľij>er tzí ôsŕ zzst-
\ J.", ^. v >, ; » J,: ; : ■. , .V: .'.t. - .ii> . •j-m-r..!^ kľ.n.iiT lä TtrarjCí^^ E»
x." Ä . ..•. ».. V. Vx..: ■> . S. r.wirtr >:r.cr::rt-.-ii;ľTij ud äniLL utSčľ
i^.»,v. v. .:...■... ^ :■:'.■;.*-: Ti* - ::í. ;V:í1. siii fcu:-i j^tciatiL- ííIt
\«, ,•.:-. ;•..• . i C;>=; :: i-*^'-- ■••í '- -■ -- í-aiíOL i »u. ~rcH.:iti-
■. S, • i. -.• v..' ^^'-^ ^ •: :> s. :■;■;.: nr-.iír ta. Orc rr-ríti: -^.c
V ,.-,.• V. < v • -■ ■ í:--^ :'•■'■<■ 1 :Ľn -í^rs: f!iir-ta. in--ir če
>,\ ,V. S. -.-v. . -^ .--;.■■ Sv"
■ .^•'ii^-, >. • .:..•. ^ .-S...:.--; >.:.: Ir;::^;-: uľ. Z*arz. ire-T-r-Ľ^äL
v. v.".: :•. i • ; >• : >■- *. :.«. '. iÉa>T=I ľ miíTil ai' "^-^ti-ttí^]-
: . . »- ^ . ■ ^ ^ ....'-■ ~- .;»■: • >a • -:— •■'»gu- ;j|.il SlsiĎ-
•í» • U ..: . ^^- : u:._^rc •tí:=. «--i -.iijiea
^ ■ >• -Sv . >. :.. ;: ; -i.-. - -rrrí- icvi^r ^tíľ
iUt2*~: •-f~-iUľ'f~'JaC
Strikturen bei Lnes.
273
Aach durch chronische, nicht mít Infektionen zusanimenh'ángende
9(h&digangeD kônnen Strikturen verursaclit werden. So kaiin an jenen
Dannt«ilen, die lange Zeit im Bruchsackhals gelegen haben, eine
ehroaiache, scbwartenartige Peritonitis autlreten, die zu Verengerungen
4m Lnmens ťDhrt.
Die Srmptome solcher periniuralen Strikturen sind die gleichen
ňt die anderer Stenosen.
Wirbegepnen den sogen. periniuralen Verengerungen noch einmal
Wi den Striktiiren, die durch Tuberkulose und Karzinom bedingt werden.
Ang rein praktischen GrOnden haben wir deshalb jene nicht zu gleicher
Zcik hier abgehandelt, sondern besprechen sie erst im AnschluB an das
Kipitel der tubcrkulusen und karzinomatosen Strikturen.
Kapitel IV.
Ileu.s bei synhililiKchen Stríkturon.
Von den syphilitischen Veränderungen des Magendarmkanales
nll uns nur das beschäftigen, was filr das Kapitel Ileus Bedeutung hat,
limlicb die syphilitischen Strikturen. Ueber den eigentlichen
jttthologiscben ProzeB bei der Lues, der una die Entwicklung der Striktur
(ieut«t, sind wir nicht in allen Einzelh<?iten unterrichtet , spe/iell un-
bekuint ist uns, warum der Mastdarm so oft Sitz der Striktur ist.
§ 17ľ. Luetische Strikturen des DUnndarmes und Colon
lofier Mastdarm. Die Strikturen des DUnndarnies sind meist kon-
t^enitale oder wenigstens die Folge hereditärer Lues, die Strikturen des
Mutdornies íinden wir dagegen bei Lues acquisita. Wir wollen den
ptthologisch-anatomischen KrankheitsprozeB, der uns die Berechtigung
nr Diagnose Lues am Darm gibt, nach WeiB zusammcnfassen : „Es
Mcn sich InSltrationen in Form von zirkumskripten Anhäufungen von
Bondzellen. die als klnne, weiBe Knôtcben sichtbar sind und eine ge-
vme Aehnlichkeit mit Tuberkcl haben konnen. Die Iníiltrationen,
■Bit aus Ljmphocyten bestehend, durchsetzen alle Schichten der Darm-
ind, upeziell die Submucosa reichlich. Sie treten immer muttipel auť.
Ihe Infiltrate fUhren meist zur GeschwUrsbildung (im DUnndarm scheint
tó Xeugeborenen die GeschwUrsbildung selten zu .sein). Die Geschwllre
ňi oft ringformig. Neben der GeschwUrsbildung sieht raan im Mast-
évm oft eine narbige Schrunipfung." Ueber die GeräBerkrankung
— manche Autoren lassen mehr die Venenwände (Uieder), andere
i»»lir die Arterien befalien sein — , wollen wir uns nicht hier auslassen.
B«i dem Kapitel angeborene Strikturen haben wir auf luetische
pOnodarmstrikturen schon auťmerksam gemacht. Manche Autoren gehen
« der Deutung von kongenitalen Strikturen nls luetische sicher zu weit,
■>i«B aie mehr oder weniger alles, was unklar in der Aetiologie ist,
*li Folge Ton Lues ansehen, aber einzelne Fäile gestatten eine solche
^BBthme. OroB nennt nur als hierher gehôrige Fälle die von Fried-
'eich, Beck und Scblesinger, bei denen — es handelte sich um
Kto^eborene — schwielige, syphilitische Bindegewebsinduration von der
nňk bepatica oder dem Pankreas auf das Duodenum Ubergegriffen
ti n schwieliger Verdickung der Darmwände geťUbrt hatte. Bei
Wiiai, U*a>.
18
iXfei
274 Lnetische Mastdarmstríktar. ^Bl
Erwachsenen sind luetische Striltturen des DUnndarmes sehr selten, wie
au8 der Mitteilung von Gro B hervorgeht. Buday hat eine Diinndarm-
atriktur beschrieben, bei der von entzQndlicher, syphilitischer Gewebs-
wucherung des Kadix mesenterii aus eine Induration der Darmwand
erfolgt war, die zuerst als karzinomatose Neubildung angesprochen
wurde, aber inikroskopisch nur ein sklerotisch zellarmes Gewebe zeigte.
Von echter intramuraler syphilitischer Induration des Dartnes hat
GroB nur den Fall von Senn finden kSnnen, der ohne Ulzeration hervor-
zurufen, lediglich durch Produktion von reinem Bindegewebe in der
Submucosa und den iibrigen Schichten sich kennzeichnete. GroB selbst
berichtet Uber zwei Patienten. Bei einem 51jährigen Mann fand sich
neben einer Striktur am Fylorus von Q — 8 cm Länge, die '.s cm diek
war, eine solche am Typbloneingang mit lOfacher Verdickung der
Wand und eine dritte im Bereich der Fiexura lienalis, 4 cm lang. Bei
einer zweiten, ó2jährigen Patientin fand sich auch neben den schwieligen
weiBen, narbigen Veränderungen der Peritonealserosa, die hier bis zu
dicken Schwielen gewuchert war und gleich Perlmutterscheiben aussah,
eine lange Striktur im Bereich des Côcum, Colon ascendens, Fiexura
dextra und Colon transversum. Die engste Stelle der vStriktur war
7 — 8 cm lang. Die Submucosa war stellenweise bis zu 2 und 3 cm
diek, achwielig indurierL Die Muskulatur war dariiber noch erkennbar.
Aufien fand sich wieder eine aubserôse Schwiele. |
Das Charakteristische dieser Schwielenbildung ist. daB k ein Dlcus
vorhanden, aondern die Schleimhaut intakt ist. Aucli von Senn
wird dieser Bcfund als wesentliches Merkmal gegen gumrnôse ulzerative
Prozesse hervorgehoben. Die Gegend des Fylorus, des Côcum, der
Fiexura ist deshalb bei der Schwielenbildung am häufigsten beteiligt,
weil dort Scliädigungen und Passagehindernisse am leichtesten autl;reten.
Von den Franzosen wird die Veränderung als hypertrophische , sub-
mukôse, stenosierende Sklerose bezeichnet. Hanot hat unter dem Titel
„Sypbilitische und alkoholische Sklerose, ausgehend vom obersten Teil
des'Dilnndarmes mit Verschlufi der Lichtung', "dieselbe sklerosierende
Form der Gastritis und plastischen Colitis beschrieben. Diese
Sklerose f'tlhrt nicht immer zur Striktur, oft kommt es bei Darmlues
vielmehr zur Perforation von Ulcera; z. B. hat WeiB in 'p seiner ge-
sammelten 35 Fälle Perforation beobachtet, auch in den Fällen von
Riedel fanden sich perforiorte Geschwiire und Peritonitis. Weifi hat
7mal Strikturen geťunden , 4 Fälle davon zeigten eine Dilatation des
zuťiibrenden Schenkels mit kolikähnhchen Scbmerzen.
Einen schweren Fall von lleus nach syphilitischer Striktur beschreibt
Bingel. Eine óOjiihrige Frim litt seit dem 24. Jahre au Obstipation,
1894 trat zum erstenmal eine Darmokklusion ein. Es wurde eine Fistel
angelegt, 1899 fand sich bei der Laparotomie eine enge Stenose vom
Colon ascendens bis zum Rektum. Das Quercolon wurde neben der
Mastdarmwand herausgeleitet. Patientin wurde geheilt mit absohiter
Kontinenz iíir normalen Stuhl. Ein zvveiter Fall ist der von Rasu-
moaki. Patient li-'/i Jahre alt, aus luetischer Familie stammend, wurde
wegen Syphilis behandelt. Er erkrankte mit Leibschmerzen, Erbrechen,
Verstopfung, Auľtreibung des Leibes; in der Nabelgegend waren ge-
blähte Schlingen zu sehen. Die Laparotomie ergab ringformige Ver-
engeruug im Jejuuum. Enteroanastomose brachte Heilung. Geringe
B«handlang der Haatdannitiíktnr, die mit Ileus kompliziert ist. 275
Striktorbildung luetischer Nátur sahen ferner Israel, Rieder (s,
Oberndorfer).
§ 180. Luetische Mastdarm- und tiefsitzende Colon-
[striktur. Die syphilitischen Strikturen im Mastdarm bieten so relatir
das Bild eines Ileus, daB man zweifeln kann, ob das Leiden beiin
erôrt^rt werden darf. Wir wollen uns deshalb hier nur auf das Not-
wendiiíste beschränken. Es war erwälint, dafi die Rektumstriktur relativ
huifig ist. Schede fand unter 52IJU0 Fällen der cbirurgischen Abtei-
Inog 38, unter 35000 der venerischen Äbteilung 18 Fälle von Rektum-
ftiiktur. Wegner unter 17 000 (Kiinig) ;{2, Man hat eine Erkliirung
ftr das hkufige Auftreten der Dickdarmstrikturen darin gesucht. daB
fflin mechanische Ľásionen, die im Rektum häufíger statthaben, als
Umche fiir ihre Bildung annahm, andere Autoren, wie Wegner,
voUen mancfae der Strikturen als gonorrhoische aufgefaBt wissen.
D»6 Strikturen mehr bei Frauen auftreten (S,,"i weiblich zu 1,7 männ-
licht, ja nach Foelcher sind sogar unter 210 Fällen 100 Frauen
kautetíert worden, muQ wohl mit anatomischen Verhiiltnissen zu*
luunenhängen. Die Analregion ist bei Strikturen so gut wie nie be-
Wlen, sondern 3 — 5 cm oberhalb des Afters (Linea ano-rectalis, Her-
manns); dort bildet sich die zirkuläre Striktur als eine Verengerung,
di« mehr oder weniger hochgradig ist, oft noch fllr den Finger, manch-
ia»l gerade noch fQr Bleistilt oder Sonde durchgängig; sie kann auch
'Ollige Obturation bewirken. GrauweiBes, narbiges Bindegewebe biidet
im Gnnid der Striktur. darilber findet man häufíg geschwtirige Ver-
iaderungen der Schleimhaut, die analwiirts gelegene Darmpartie ist oft
■it papilloniatosen oder flachen Wucherungen besetzt. Auch Fisteln
lad Abszesse im periproktalen Gewebe kônnen vorhanden sein. Das
Maatdannrofar ist verdickt und schwielig rerändert.
Selten kommt es, wie erwähnt, bei Strikturen der Mastdarm región
zsm Ileus durch vollige Obturation. Das liegt daran, daB einmal die
Pihenten wegen ihrer starken Beschwerden vor dem vôUigen VerschluB
inintliche Behandlung kommen, zweitens daran, daB durch Perforation
íw Darmwandulcera und Peritonitis ein Teil der schweren Fiille zu
Srande geht Obturationsileus kann vorkommen bei Verlegung
itt engen Lumens durch Frenidkôrper. Bei enger Striktur kann auch
mit zunehmender Kachexie die Peristaltik insuffízient werden, dann tritt
^ á paraljtischer Ileus auf mit Tvmpanie, mangelnder Peristaltik, Stuhl-
H nriudtong und Erbrechen. SchlieQt sich das Lumen durch ein mecha-
B ňAm Moment wie FremdkOrper, so dauert es gewôhnlich länger, bis
P nnMrecbeinuugen , speziell Erbrechen eintreten, auch zeigen sich bei
Mdchem VerschluB Kolikschmerzcn mit lokalem Meteorismus infolge
Debnong and Streckung der Flexur.
Ánf die interne Behandlung der Mastdarrastrikturen kann hier
■Hbk eiogegangen werden, aber die Methoden der cbirurgischen
TWn|He mQssen wir kurz anschUeBen, da diese EingriiTe unter Um-
itiadeo auch ftlr den Ileus bei Rektumstriktur in Frage kommen
iAmeu. Pilatation der Striktur vom Rektum aus mit Bougie wiire,
*wi w gelingt durch die enge Stenose hindurchzukommen . die ein-
lulkit* ThtTHpie auch bei Ileusfailen. Gelingt das nicht, so wird man
BDiehMt eine Colostomie oder Colonfistel anlegen, die schon aus dem
■ak
276
Bebandlung bei Maítdarmstriktur.
Orunde zweckmäBig ist, weil dadurch die Striktur und Rektalgegend
von der Stuhlpassage entlastet wird und sich erholen kann. Bei
den FttUeii, die Wegner aus der Konigscberi Kliník 1902 mitgeteilt
hat, waren 5 niit Coloatomie behandelt worden, 7raal wurJe die Kesek-
tion vorgenommen. Die Erkrankung des Mastdarmes war auch bei den
Colostomierfcen gUnstig beeinflutit worden, 3 von den 5, die nachunter-
sucht waren, befanden sich in eineni guten Zustande. Die Colostomie
kann nicht inimer nur a!s eine palliative Operation betrachtet werden,
denn es obliteriert manchmal trotz Bougierens das ganze Rektalrohr
oder wird wenigstens sehr eng und filr die Kotpassage unbrauchbar.
Thiem ist nach Wegner s Angabe der eiuzige, dem es nach Wegbar-
machung des Rektalteiles gelang, den Änus iiraeternaturalis zu schlieQen.
Man mulí also die Coloatomie am besten so anlegen, daB sie als dauern-
der Anus praetematuralis funkfcionieren kann und uuch den Patienten
in dem Sinne beraten. Vielleicht. kann nian sich Sfter helfen wie
K U m m e 1 und Bingel, die das Quercolon neben deni liektum in den
Analring einpflanzten. Bingel nahni das Quercolon zur pararektalen
Einpflanzung; besser ist es die Flexur hierzu zu verwerten, wenn sie
noch gesund und lang genug ist.
Die Resektion der Striktur muB in den Fällen, wo Ileussymptonae
vorliegen, als zu eingreiťend widerraten werden. Schon bei gewijhnlicher
Rektumexstirpation ohne Ileus scliicken Chirurgen, z. B. Schede, immer
die Colostomie vorher, um den Stuhl vom Ojierationsterrain fernzuhalten.
Diese Vorsicht ist beim Ileus nocb eher am Plat/.. Die Schwierigkeit
der Resektion infolge der ausgedebnten Verwacbsungen, die Unmôg-
lichkeit, den Darm, deľ sebr leicht einreillt, herunterzubolen , das
häufige Auftreten von Fisteln, die Neigung zu Rezidiven, wie sie in den
Konigscben Fällen so auffallend regelmäBig vorhanden ist, sprechen
nicbt zu Gunsten der Resection. Schede hat allerdings unter 10 Dauer-
heilungen 5 mit giinstigeni Erfolg, Schulz bú luetiseher Striktur
unter 2U Fällen 15 Heilungen festgestellt. O davon werden als dauernde
bezeichnet; die von 8 Monaten bis zu 2 Jabren beobachteten Fulle ge-
statten aber noch kein Urteil tlber die Frage der Rezidive. Z. B. hat
lE!f.i4 Gliiaer eine Exzision des unteren Mastdarmendes bei Striktur
vorgenommen , 2 Jahre später muBte wegen drobenden Ileus infolge
einer neuen Striktur ein Anus praetematuralis angelegt werden. In-
teressant dtirften die Notizeu sein, die Wegner von den Patienten mit
Colostomie anfilhrt. Er erwähnt, daB zwei Patientinnen als Vor-
steherinnen eines grofien Geschäftes tätig waren , eine Patientin war
Hofdame. Einer der von Langenbeckschen Patienten war (i Jahre
Oberkellner in einem der besucíitesten Restaurants New Yorks,
Ich erwähne noch kurz die von Sonnenhurg bei Rektumstrik-
turen vorgeschlagene Rectotomia externá posterior mit Resektion des
SteiBbeines und einem Teil des Kreuzbeines, die aber fUr unsere Ileus-
fálle kaum in Frage kommt. Ueber die Erfolge kann nacb der ge-
ringen vorliegenden Erfabrung kein UrteU abgegeben werden.
§ 181. Pathologisch-anatomische Formen der tuber-
knlôsen Striktur. Corbin bat 1830 zuerst einen Falt von niul-
tipler Dannstenose bescbrieben. die bei der Sektion eines Phthisikers,
ler an lleus j^estorben war, sicb fand. Ossipowski (1840), Piegu
(1844(, daiiD Leudet, Dumontpallier. Dupont folgten mit kasuisti-
•cben Beiträgen. Eine schärťerc Trennuiig verschiedener pathologisch-
tnatoniiscber Formen der Darmtuberkulose und daoiit auch klinischer
Bilder folgerte erst aus der Arbeit Darrier (1890).
Dafi nicbt immer das Primiire einer tuberkulosen Striktur ein tuber-
kolSaes Ulcus der Schleimhaut zu sein braucht, sondem auch von der
SeroM die Tuberkulose Ubergreift und tuberkutóse Strikturen entstehen,
wies Darrier nach.
Die tuberkulosen Darmgesch wUre, charakteristisch durch
uckiges und gewulstetes Aussehen der Riinder, haben die gewobniichen
Eigenscbaften tuberkulôser GeschwUre. Die Rämler sind ott unter-
miniert, entzilndlich gerôtet, der Grund des Ulcus ist glatt oder un-
regelmifiig bôckerig, oft sieht nian Tuberkelknôtchen und Infiltrate,
»iif der Serosaseite des Darmes erkennt man im Bereicb der erweiter-
t«B QefSBe der Subserosa Verdickungen und Schrumpfungen, die Wand
iit oft beträchtlich eingezogen. Es Hesteben Verwachsungen niit den
Nachbarorganen , oft finden sicb die LympbdríJsen geschwollen, weich
oder auch käsig veriindert. Die GeschwUre konnen longitudinal in
Jer Darmachse verlaufen, entsprecbend der Kichtung der Peyerscben
Pliques, oder sie umspinnen ringformig den Díirm, folgend den Lyraph-
and BlutgefaBen. Die serpiginose Forni der GeschwQre niit starker
XeiíTung zur Scbrunipfung wird seltener beobachtet. Der Lieblingssitz
der Darmtuberkulose ist das untere Ileum und Cocum.
Der primäre, tuberkulose Prozefi kann zunächst ein Ulcus der
"""M imhaut bilden, in anderen FäHen bleibt die Schleimhaut lange
ntakt, in einer dritten Form geht die Tuberkulose von der Serosa
Boá Subserosa aus. Im einzelnen kSnnen wir auf die verschiedenen
Fcnoen der Tuberkulose bier nicht eingehen, ich verweise deshalb auf
íi* ausftibrlichen Referáte hierUber, z B. Ton Nikolzski.
Nicht alle Fiille von Darmtuberkulose fdhren zur Strikturbildung.
Die Tendenz der Ueilung der Darmtuberkulose darť im allgemeinen als
■m gOnstige bezeichnet werden. Unter 3."> Fiillen, die Eisenhart
nttaui, Ton teils unvollständiger, teils vollstundiger Heilung, waren 9
■nit mebr oder weniger deutlicher Stenosierung des Darmes verbunden.
Sind die Ulcera vôUig geheilt, so ist oft schwierig zu erkennen, ob
•ňe Tuberkulose die Ursache war oder nicbt. Man ist heutzutage
(OMgt, die meisten rein narbigen Stenosen am Darm auf ausgeheilte
IWrkolose zurQckzufUhren.
§ 182. Lokale Côcurotuberkulose. Eine kurze Besprechung
vniangt die lokale Ciicu m tuberkulose, die frtiber oft als
Eaninom gedeutet und fUr uns wegen ihres eigenartigen Symptomen-
komplvzes Interesse hat. Als erster hat wohl Dupan 1835 die tuber-
278 Lokale Cficamtuberkulose. Symptóme der tuberkulSsen Stríktur.
kulose Nátur derartiger COcaltumoren erkanut. Makroskopisch imponiert
die Cocumtuberkulose als eine Geschwulst, die auften häckerig, aber
scharf begrenzt ist. Die Grenze von Dilnndarm und Dickdarni ist
nocb gut 2u erkennen, nach dem Mesenterium zu haľten gewôhiilich
geschwoUene Lvmphdrllsen direkt am Tumor an. Das Lumen ist meist
so stark stenosiert, dali nur noch Wasser langsain durchsickert. —
Die groíite Erge entspricht der Stelle der Ileococalklappe , die ge-fl
schrumpft und verdickt noch lange erkennbar ist, der Blindsack des
Cficum ist aussefilllt. Die Mucosa kann lange Zeit normál bleiben,
in anderen Fällen kommt eine Wucherung auch der Schleimhaut zu
stande, selbst groUe Zottenbildungen und gestielte Exkreszenzen kommen
vor, 80 daB blumenkoblartige, ringforniig sicb vorwolbende Gescbwillste
entatehen. Diese Form der Tuberkulose wird auch entsprechend dem
Lupus hypertrophicus der Haut, als Darmlupus bezeicbnet.
Die Hauptveränderung der zeliig wucheniden Tuberkulose sitzt in
der Subserosa und Mucosa. Aucli die Muscularis wird von tuber- ^
kulosen Eruptionen durchbrochen; die reichliclie Zellwucherung beifl
dieaer Cocumtuberkulose unterscheidet sicb sebr von der sonst starken
Tendenz der Dilnndarnituberkulose zur narbigen Schrumpfung. DaQ
reichlicb Leukozyten , die maiicbmal sogar der Geschwulst ein sarko-
matSses Ausseben verleihen kônnen, im Gevvebe angesammelt sind, sei _.
kurz erwähnt. ■
Die Darmtuberkulose kann sicher primär auftrefcen, ist aber in
der Regel erst die Folge einer Infektion durcb versclii uckte, ba-
zilläre Spúta. Die genaueren Statistiken tlber die Häufigkeit der-
Belben in verschiedenen Lebensattern und bei den einzelnen Geschlechtern,
Biehe bei Conrath und Nikolzski.
§183. Symptóme der tuberkulosen Darmstriktur. Die
Symptóme einer tuberkulosen Striktur sind im atlgemeinen nicht
kongruent der Enge der Stenoae , wie schon Litten betont, sondem
siiid zugleich abhiingig von der Stuhlbeschaffenbeit und der Kraft der
Darmmuskulatur. Zum Beweis dessen sei nur auf einen Fall von
Litten bingewiesen, der bei der Sektion eines Phthisikers secbs Stenosen
fand, die mit der Sonde eben durchgän^íig waren, in einem Abstand
von '/■' — '/ä 111 sich befanden und klinisch kaum Erscheinungen gemacht
hatten. Der Darm war zwischen den Stenosen zu Säcken erweitert.
Demnach darf una nicht wundern, dali aucli zieralicb beträchtliche
Stenosen latent verlaufen, bis unter Umständen pliitzlich ein volliger
VerschluB eintritt. Solch plotzlicher Verschluli kann durch Diät-
fehler, durch Freradkorper oder auch durch Spasmus bedingt
sein. Andererseits kann eine noch relativ gut durchgängige Striktur
schon schwere Storungen der Darmpassage veranlaasen. Wir kennen
eine lieihe von Fällen in der Literatúr, bei denen in vivo alle Symptóme
des chronischen Ileus vorhigen, bei der Sektion die Striktur aber
noch bequeni fíir einen Bleistiffc durchgängig war; es sei nur auf einen
Fall von Wittatock hingewiesen.
Die Kolikattacken haben bei der durch Tuberkulose bedingten
Darmstriktur nichta Charakteristischea an sicb. Der Stu hl ist in der
Regel dilnn und die Entleerungen finden häufig statt. Kleine Mengen
BI u t kônnen mikroskopisch íiťter nachgewieaen werden; schwarzer
Symptóme der tnberkulSaen Stríktur.
279
I
I
Stuhl durch prôfiere Blutungen wird selten beobachtet. Tuberkel-
bazillen sind ôfter im Stuhl zu finden, sie sollen nach Äufťassung
in«ncher Autoren fUr die Darmtiiberkulose cbarakteristisch sein , denn
k« Phtbisiker obne Darmtuberkulose feblen sie fast immer. Obrass-
xoff untersuchte acbt Phtbisiker obne Darmtuberkulose und fand keine
Toberkelbazillen im Stubl.
Die tuberkuldse Stenose und die Ubrigen, meist gleichzeitig im Kôrper
Torhandenen. tuberkulôsen Prozesse bewirken eine Schädigung des All-
gemeinzustandes, die ditf'erenzialdiagnostisch nicht unwichtig ist.
Appetitmangel. Abmagerung, Blässe treten fríihzeitig ein , so daB der
allgemeioe Habitus des Kranken scfaon etwas Cbarakteristisches f!ir
Taberkulose bat. Die lokale Untersuchungdes AbdomensläBtPlätscher-
geräuscbe in den dilatierten Schlingen erkenuen. Das Hartwerden
der Schlinge im Anfall läBt sich bei den mageren Bauchdecken eben-
Bowobl fQhlen wie sehen.
LebervergrôBerungen, die von Hanox und Bois beobachtet
wnrden, sind als Folge der Autointoxikation aufzufassen. die Autoren
aeonen sie Cirrhose dyspeptique. Scbwere Intoxikationserschei-
naogen, die dem Bild der Urämie entsprecheu, kommen im späteren
Štádium der Striktur vor. Man bat versueht, die Stelle der Stenose
dorch Einbringen von Quecksilber oder Wismut zu fixieren, wie das
uch bei akuten Yerschliissen des Darmes mit Hilfe der Kuntgenstrablen
Tenacht worden ist (Kronberg), doch bat die Methode in letzterem
Ftlle keine praktische Bedeutung, in ersterem ist sie verwertbar, wenn
oun bestimmen will, wo die Striktur liegt, denn vor ihr sammeln sich
di(f metallischen Kôrper so reichlich an, daB sie sichtbar werden.
Bei der Côcumtuberkulose tritt die Geschwuist oft eher
ÍD Erscbeinung als die Symptóme der Stenose. Anfangs ist sie meist
beweglich. nachher fiiiert sie sich auf der rechten Beckenschaufel ;
bei schlaffen Bauchdecken wird die Geschwuist sogar direkt sichtbar.
D«r Tumor fUblt sich hart und hôckerig an , die Perkussion ergibt
fedimpilen Behali. Er kann bei ungenauer Untersuchung verwechselt
werden mit Nierentumor oder Wanderniere, eventuell auch mit Ovarial-
mteu. mit Senkungs- und Bauchwandabszessen und mit Perityphlitis.
Entfernte Aehnlichkeit kann er auch haben mit Invaginations- und
Kottainoren: am schwersten abzugrenzen ist er von dem Karzinom
íe» Côcum. Bei der Differenzialdiagnose zwischen Karzinom und
Tuberkulose entscheidet fOr Tuberkulose die Jugend des Patienten,
diť lange Dauer des Leidens, die Magerkeit und Blässe und auch die
niehr anfallsweise auftretenden Kolikschmerzen und ]iteifenden
0*räuscbe während der Anfálle. Die beiden letzteren Momente sind
wohl nur mit Vorsicht in genanntem Sinne zu verwerten.
Der chronische Ileus mit nur erschwerter Passage tritt bei den
DSmidarm- und Cocumverengerungen sebr oft ein, dagegen ist vdllige
Obturation relativ selten; die Grilnde dafUr haben wir schon erwähnt.
Btw» in ''í aller Fälle, die Conrath zusammengestellt hat, heiBt es,
d»fl Erbrechen, Meteorismus, vcmiehrte Peristaltik und Kolikschmerzen,
kber ohne ausgesprochenen Ileus bestanden hat. Fäkulentes Erbrechen
iít Mich ôfter beobachtet, so unter anderen von Suchier.
Das Leiden kann sich sebr lange binziehen, von einigen Monaten
bazu Jahren. Fälle, in deneu die Stenose 8, 9 Jahre und länger
280
Bebandlung der Striktur. Darnifistel, Darmausschaltung.
Erscheinungen gemacht het, sind verscbiedentlich mitgeteilt (Kônig).]
Es ist deshalb schwer, die Schnelligkťit der Strikturierung im allge-j
meineii zu bestimmen. Viele Patienten gehen an Lungen- oder Peri-
tonealtuberkulose zu Grunde, ohne dali eine Striktur der tuberkulôsen
Dartnerkrankung gefolgt wäre. f
Erwähnt sei noch ein Fall von Bard, welcher Erscheinungen von™
chronischer Darmstenose festgestellfc hat, ohne eine Striktur findcn zu
kŕjnnen. Es handelte sich in diesem Falle um ausgedehnte Schleini-
hautgesch w Ure im untersten Ileum íiuť einer Strecke von 10 cm
Länge; Meteorismus und deutliche Peristaltik waren vorhanden. MQg-
lich ist, dali durch die Geschwilre ähnlich wie in den Fällen, die wir
beim spastischen Ileus erwähnt haben, eine funktionelle Stenose
hervorgerufen wurde. ^m
§ 184. Behandlung der Strikturen. Ist die tuberkulôse Darm-
affektion ausgeheilt, so kaun die Behandlung der Striktur die gleiche
sein, wie die jeder anderen cbroniachen, narbigen Stenose, auf deren
Besprechung ich verweise. Spaltung der Striktur, Resektion,
Enteroanastomose konnen je nach dem Gutdilnken des Operateurs
ausgefilhrt werden. Sind noch tuberkulôse Prozesse vorhanden, so fragt
es sich, oh man dieae bcseitigen soli, oder ob man durch Entfernung
der schädlicfaen Reize, also des Darminhaltes , die Äusheilung derM
Affektion begilnstigen , den Darminhalt durch Ausschaltung von der^
ulzerosen Striktur ablenken will. Im allgemeinen dllrfte es ratsam
sein, tuberkulôse Strikturen zu reseziereu {Czerny, Kônig,
Korte etc), wie das von den meisten Chirurgen auch geschehen ist.
Man ist dann vor weiterer Verbreitung der Tuberkulôse im Organismu8,|
besonders auf die DrOsen des Mesenterium eher geaicbert.
Die Reaultate der Resektionen von tuberkulSsen DarmstrikturenJ
sind durchweg gUnstige. Bei acht typischen Resektionen z. B. , diel
Czerny ausriihrte, starb nur ein Patient, bei dem zugleich die Niere
exstirpiert war, sieben wurden geheilt; davon waren vier Kranke
längere Zeit schon beschwerdefrei, einer 2 Jahre, einer 5 Jahre. Trotz-
deiH also bei diesen Patienten Symptóme des chronischen Ileus oder
richtiger gesagt der chronischen Darmstenose vorhanden waren, ertrugen
dieae Patienten die Resektion gut. Liegt ein ausgesprochener Ileus
vor mit starkem Meteorismus und betriichtlicher Dilatation dea zufilhren-
den Darmschenkels , so wUrde man bei schwächlichen Individuen vor-
sichtiger sein mUssen und statt der Resektion lieber eine Entero-
anastomose, oder zunächst nur eine Darmfistel zur Entlastung
der geblähten Schlingen als präventive Operation anlegen. Es sei be-
sonders hervorgehoben , daC Darmschlingen vor chronischen Stenosen,
wenn sie stark erweitert und hypertrophiert sind, längere operative
Manipulationen nicht vertragen. Sehr oft tritt bei solchen hoch-
gradig ektasierten Schlingen eine Liihmung ein. Ich mochte raten, ofter
in solchen Fälten, trotz Enteroanastomose oder Resektion, noch
eine Darmfistel gewissermalien als Sicherheitsventil auzulegen,
damit sich durch leichte Entleerung des Darminhaltes die sackartig
erweiterte Darnischlinge nach der Operation besser erholen kann.
Bei der chronischen Cocumtuberkulose ist in der Regel die
Exstirpation der geschwulstartigen Tuberkulôse, wenn angängig, zu
Chroniicher Heus bei karzinomatôser Striktur.
281
MDpfeliIeD. Derartige Eingriffe werden meist gut vertragen, selbst
ioch Ton scbwächeren Patienten. Nach einer Štatistik von Conrath
mirde das erkrankte Côcura in 48 Fällen von 81 primár reseziert mit
zjrkolärer oder seitlicher Verbindung der Darmenden. 8 Fälle starben
= 16.7 'o Mortaliťát. Wagt nian die Darmenden nicht direkt zu ver-
einigen, so niu6 nian einen Anus praeternaturalis anlegen. Derartige
Eiogňffe, also Exstirpation niit Anlegen eines Anus praeternuturalis,
hatten nach Conrath 37 > Mortalität im Gefolge. Rechnet man nur
die Fälle der letzten Jahre, so sinkt die Mortalität auf 18 "/o. Zum
Yergleich sei angefUhrt, dafi die Exstirpation bei Karzinomen nach
Wôlfler 54 "o Mortalität hatte.
Statt der Exstirpation kann, wenn die Verwachsungen hochgradig
imd, die Darmausschaltung in Frage kommen. FOr manche Fälle
genflgt die inkomplette Darmausschaltung (Maissoneu ve). wobei
ďnrch Enteroanastomose ein Teil des Itarniinhaltes von der Striktur
abgelenkt wird. Es ist sicher, daB hierdurch vôllige Heilung der
Toberkulose erzielt werden kann. Bei einzelnen Fällen wurde der
CScaltumor nach der Enteroanastomose kleiner und konnte nachher
noch exstirpiert werden. Conrath stellt 10 Fälle von inkompletter
Ausschaltung zusammen. deren Resultate relativ gute waren. Eiidlich
ónd von kompletter Ausschaltung nach Salzer bei Conrath 8 Fälle
nsammengestellt mit 2 Todesfallen. Man darf die Darmenden bei
kompletter Ausschaltung nicht vollkomnien schlieUen, sondem näht die
Darmenden des ausgeschalteten Stílckea in die Bauchwand ein. Sind
íchon Fisteln vorhanden, so konnen diese als AbtluBkanäle offen ge-
hillen werden. Die komplette Ausschaltung ist ttlr die Fiille zu reser-
rieren. bei denen schon Fisteln bestehen.
Die angefiihrten therapeutischen MaBnahmen sind auch, wenn
T5lliger VerschluB des Darmes bei Strikturen vorhanden ist, an-
ringig, vorausgesetzt, daB der Allgenieinzustand des Patienten ein be-
friedigender ist. Uandelt es sich um Obturationen, die schon mehrere
Táge bestehen, mit Koterbrechen , so soli man sich von jedem aus-
gedehnteren Eingriff zunächst fernhalten und diirch An-
legen einer Darmiistel den Darminhalt entleeren. Die Resektion oder
Atteroanastomose erfolgt dann erst mehrere Táge später. (VVeiteres
titcr die Behandlung siehe unter Allgemeines Uber den chronischen
Dns, § 217 u. ff.)
Kapitel VI.
Cbronlscher Hens bei karzinoinatoseu Strikturen.
§ 185. Das Huufigkeitsverhältnis von narbigen und kar-
lioomatôsen Strikturen zu einander. Ueberleitend zu den kar-
tinomatdsen Stenosen des Darmkanales, schlieBen wir zunächst eine
ätitittik an Ober die Häufigkeit der narbigen und karzinomatôsen
Strikturen und den Lieblingssitz der einzelnen Fornien. Die narbigen
Strikturen sitzen weitaus am häufigsten am Dtlnndarm, die durcfa
Sarzinom bedingten viel häuiiger am Dickdarm. Sehr groBe Stati-
^en Htehen uns hierOber zwar nicht zur Verfttgung. Ich erwähne
nr vine kleinere von Treves, die angibt, daB
282
Häufigkeit und Sitz der DarmkarziDome.
ctum
unter 26 Fällen von Dílnndarmstenose
16 einfache, narbige Strikturen,
10 krebaige Strikturen sich fandeii;
unter 8 Fällen von Verengerung der Ileococalklappe
3 einfache Strikturen,
5 krebsige Strikturen;
unter 44 Fällen von Verengerung des Dickdarmes (das Rektum
ausgenonimen)
13 einfache Strikturen,
3 Strikturen unbekannter Nátur,
28 krebsige Strikturen,
Wenn man die am DUnndarm auftretenden, sekundären, krebsigen
Verengerungen ausschlielit, so kommt die narbige Stenose also un-
gemein liäufig am DUnndarm zur Beobachtunfí- Primáre Krebse des M
Dtinndarines sind aelten. Andererseits wilrde am Dickdarm, wenn man"
den Mastdarm auBer acht liilit, die Zahl der krebsigen Strikturen weit
grolíer sein, als die durch Narbenbildung bedingten. Auf die einzelnen
Partien des Dickdarmes verteilen sich unter 'J6 Fällen die Stenosen
nach einer Štatistik von Trevos in folgender Weise:
58 auf das S Romanum,
11 auf das Colon descendens,
7 auf die Flexura coli-lienalis,
7 auf das Colon transversum,
9 auf die Flexura coli hepatica,
4 auf das CScum.
Am Dilnndarm sitzen weitaus die meisten Strikturen im unteren
Teil des Ileum , speziell die tuberkulusen, die bekanntlich das Uaupt-
kontingent stellen.
§ 186. Sitz und Häufigkeit der Darmkarzinome (iberhaupt.
Die häufigste Art der Darmkrebse ist das Zylinderzellenkarzinom rait
drllaigem Bau (Carcinoma adenomatosum, cylindroepitheliale, H a user).
Seltener beobachtet man das niedulläre Karzinom und noch seltener
den Gallertkrebs und den Scirrhus. Leichtenstern faud, dali unter
154 Fällen von Karzinom 80 am Dickdarm saBen, exklusive Mastdarm.
Von diesen wurden gefunden 42 am S. Romanum, 1 1 am Colon descendens,
30 am Colon transversum inklusive Flexuren , <i am Colon ascendens,
20 am Cocum, 3 am Wurmťortsatz, 9 an der Ileococalklappe. Von 33,
die am Dtlnndarm salien, fanden sich 17 am Duodenuni und Jejunum,
3 ani mittleren Ileum und 13 am unteren Ileum. Die Zahlen filr den
Blinddarm entsprechen sichcr nicht den gewobniichen Verhältnissen,
ebenso sind 17 Fälle von Duotlenum- und Jejunumkrebs und 13 Fälle
von Krebs des unteren Ileum zu lioch "íeschälzt. Das Verhältnis von
Colonkrebs zu denen des Mastdarmes und der ilbrigen Darmteile ist
nach Leichtenstern folgendes: 80 "/o Karzinomen des Mastdarmes
stehen 11,5 "o des Colon, 4,1 "/o dea Côcum und 4,3 "/o des Dilnndarmes^
gegenUber.
Karzinomat&se Stríktur.
283
»
Die von v. Mi kul i CZ zusammengestellten Daten lauten wesent-
licb anders. Unter 20 544 ron Heimann zusnnniiengestellten Krebsen
betrafen 1204 den Mastdarm, 2I> den Ddnndarm, 224 den Dickdarni,
darnoter 49 die Fiexur, bei 255 Fällen ist der Darmteil nicht an-
gigeben. Unter 6287 Krebsen, die an Lebcnden beobachtet wurden,
kommen 254 Darmkrebse vor, wovon wieder 224 deu Mastdarm be-
teíligten. Nothnagel hat bei 21358 Sektionen 24o Darmkrebse vor-
Mfundt^D, 5mal war das Duodenum befallen, limal das Ileum, llBmal
wr Ihckdarm (der Wurmfortsatz Ima!, Côcuni 14mal, sonstiges Colon
tômai. Flex. sig. 40mal), 114mal der Mastdarm. Laut Štatistik von
May dl salien unter 100 Darrakrebsen 2 ain Duodenum, 4 am Ľeum,
keiner am Jejunum, 4t) am Dickdarm (Imal Blinddarm, 9 am Côcum,
6 am Colon ascendens, 17 am sonstigen Colon, V3 an der Flex. sig.),
48 am Mastdarm. Wir selien , dafi die Mastdarnikar/inome weitaus
im Vordergrund steben, dann folgt das Karzinom des Cocum und die
Fl«x. sig. : am dritthäufigsten wird die Flexura dextra und sinistra
befallen.
DaB Karzinome im Jejunum so äuBerst selten sind oder fast vollig
fehlen und im Ileum auch nur ganz vereinzelt beobachtet wurden, daB
mit anderen Worten alle beweglichen Teile des Diinndarmes vom Krebs
kum befallen werden, ist fílr unsere Diagnose beim chronischen lleus
vesentlich. Verschiebliche Tumoren, die einen chronischen lleus be-
áiogen, dUrfen wir in der Kegel nicht als karzinomatôse Strikturen
u^rechen.
Aeltere Notizen, wonach das Darmkarzinom bei Männern und
Weibem verschieden häufig beobachtet wUrde, lialten neueren Unter-
BQchungen nicbt stand; Männer und Frauen sind fast gleich häufig be-
teiligt. Nach Hokitansky ist das Verhältnis 15: 17, nach Billroth
10:8. Der Mastdarmkrebs wird bei Männern. wie allgemein ange-
l^ben, häutiger beobachtet als bei Frauen. Nach Leichtenstern
waren unter 143 Mastdarmkarzinomen 80 Männer und ti:i Frauen.
Du Darmkarzinom tritt fast nur im hoheren Älter auf, am häufígsten
Tom 4. — 6. Dezennium. Friihzeitig auftretende Formen, besonders die
im Kindesalter, sind wohl raeist Tumoren, die mit angeborenen Anoma-
lien, Keimversprengung, zusamraenhängen. In den 20er Jahren auf-
tretcade Mastdarmkarzinome sind nicht selten: zwei ľatientinnen von
26 and 28 Jahren habe ich selbst zu sehen Gelegenheit gehabt, auch
•eboB aofaogs der 20er Jahre und selbst in frQherem Lebensalter sind
acfarere FäUe beobachtet worden. Die Dauer des Leidens vom Beginne
kb lum Tod ist eine verschieden lange. Als Durchschnittsdauer kann
nuuj Tom Auftreten der ersten Erscheinungen bis zum Exitus ''ji bis
2 Jahre rechnen. In vereinzelten Fällen sollen auch bis zu 5 Jahren
EiTxinome bestanden haben, und in der Tat werden Fatienten, die
■eh mit einem Anus praeternaturalis in erträglichem Zustande bofínden
vsd 2 Jahre und noch länger leben, nicht selten beobachtet.
S 187. Pathologisclie Anatómie und Strikturbildung.
Mit der Tendenz des Karzinoms, ringformig zu wachsen und erst lang-
Un am Darm auf- und abwärts zu wuchem, erkľárt sich, dafi in vielen
FIUm ziemlich zeitig Stenosenerscheinungen auftreten und das
íäi d«r chronischen Darmstenose und lleus sich entwickelt.
284
S/mptome der karzinomatOsen Striktur.
Die drilsenartigen Wucherungen des Karzinoms, die im Anťang keine
groBe Tendenz haben, destruierend in die Darmwaiid und von dort in
die umgebendeii GeweTie hineinzuwaclisen, bringen es mit sich, daB das
Karzinom zunäctist nach dem Lunien des Darnies zu wuchert und in
vielen Fällen eine papilläre oder knotenartige Vortreibung entstebt. die
dann zerfállt und zu einem karainoaen Geschwflr fUbrt. In jenen Fällen,
in denen ein zottenforniiges Waclistuni vorherracht, ist die Neigung,
die Drtlsen zu inOzieren und Metastasen zu bilden , geringer , als bei
den mehr infiltrierend wachsemien Forinen (C. alveolarel. Hierauf hat
schon Petersen nieiner Meinung nach mit Recht hingewiesen. Ohne
durch genauere statistiscbe Angaben nieine Ansicbt belegen zu kônnen,
scheint es niir doch erlaubt, darauf aufmerksani zu machen. daB die
Karzinome der einzelnen Dickdarmabschnitte in ihrer Neigung zur
Metastasenbildung differieren ; z. B. bleibt das Karzinom des Côcuni
und Colon ascendens länger lokál bťschränkt okno Infektion der
benachbarten Drllscn, als das des Mastdarnies und der Flexura sig. DaB
hier anatomische Momente von EintluB sind, niOchte ich nicht annehmen,
sondern eher glauben, dali die durch den dílnneren Darniinbalt bedingte
geringe EntzOiidung (Fehlen riechaniscber Läsionen) vielleicht eine
gUnstige Einwirkung in genanntem Sinne auí das Wachstum der Tu-
moren hat.
Die von Nach bar organ e n auf den Darm tibergehenden Karzinome
konnen dieselben Erscheinungen machen, wie ein priniärer Darmkrebs,
also aucli eine karzinom a tos e Striktur der Darmwand bedingen.
Es kiinnen auf den Darni die Karzinome fast aller Baucborgane ilber-
greifen; so kann der Krebs des Magens das Quercolon strikturieren,
eventuell auch nach Verwacbsung Striktureu des Dlinndarmes hervor-
rufen. Das Karzinom des Pankreas, der Gallenblase und Gallenwege
kann sich in der Darmwand des Duodenum ausbreiten, oder auch auf
das Quercolon ilbergehen und hier Stenosen bewirken. Selbst der Krebs
der Nieren und unter Dmständen auch der Nebennieren kann sich in
ähnlicher Weise verbreiten. Häufiger noch, wie die angefUhrten Fálle,
sind die Uebergänge von Karzinomen der Blase, der Prostatíi und der
weiblichen Genitalien auf den Darín, wodurcli in manchen Fällen eine
reine Komjiressionsstenose, oft aber auch eine typische Striktur her-
vorgerufen wird.
Wenn eine Peritonealkarzinose, sei es primär oder sekundár,
entstebt, so konnen selbst multiple, echte karziniise Darmwandstrik-
turen sich entwickeln. So hat Reinecke multiple Strikturen des Darmes
nach einem Ovarialkrebs auftreten sehen. Wernig sah solche nach
einem Dickdarm oder Uteruskrebs. In den Mitteilungen von KUttner
waren multiple karzinčise Strikturen aufgetreten, 2mal im AnschluB an
Magenkrebs, 4 mal an Darmkrebs und -mal im Geťolge von primärer
Peritonealkarzinose. Die eigentUmliche Forni der zur Strikturbildung
und zirkulärer Schniirung des Darmes fdhrenden Lymphangitis carci-
nosa Ing bei KOttner und Brosch vor. Auf multiple Strikturen
kommen wir in einem besouderen Kapitel noch zurilck.
§ 188. Symptóme des Darmkarzinoms. Das klinische
Bild des Darmkarzinoms zeigt einmal die Symptóme einea ak u t en
Obturationsileus. Die Erscheinungen der plotzlichen Dickdarm-
Dilatation und DiarrhSea.
285
okkluaion werden im folgenden (§ 190) so weit als nStig mit angeftilirt.
Eine ausfiihrliche Erorterung folgt aber noeh unter Al)schnitt XII,
j hlo u. ff. Ebenso wichtig und interessant wie diese Fälle mit akutem
Terschlufi sind die, íd denen sich die Symptóme des chranischen Ileus
daith Stenosierung langsamer entwickeln. Wir gehen aus von den
íarzinomen des Dickdarmes, deren Krankbeitsbild diflFerieren kann
je nach der Hôhe, in der die Gescbwulsfc am Dickdarm sitzt und dem
Gráde der PassagestOrung, die durch den Tumor bedingt wird. Qe-
rtde beim Dickdarmkarzinom konimen die diiFerenten Bilder des akuten
nnd cbronischen Ileus am häufígsten zur Beobachtung.
Bei langsamer Zunahme derStenose komratbeim Karzinom ebenso
wie bei den gutartigen, narbigen Strikturen, wenn die Passage nicht
nrlegt wird, eine Hy jiertropbie des Darmrohres oberhalb der
Ottchirulst zu stande, die unter Umständen lange Zeit, selbst Monate
nnd bis mi 't und ^n Jahren die Verengerung zu Qberwinden im stande
isL Infolge des bôsartigen Charakters der Striktur und des Alters der
Patienten kommen solche hochgradige Hypertrophien, wie wir sie bei
den einfachen, narbigen Stenosen beobachten , allerdings seltener zur
Ansbildung. Immerhin gibt es Fälle, in denen das Bild der cbroni-
ichen Stenose in scbonster Form ausgesprochen ist, mit starker sicht-
barer und fíihlbarer Darmperistaltik , mit intensiven kolikartigen
Schmerzen und dem charakteristiscben, polternden Greräuscb am
Schlofi des Kolikanfalles. Die sichtbare ľeristaUik kann sich nur am
Dickdarm zeigen, der bis zu Armdicke steh ausdehnt und dessen Wand
u Dicke der Magenwand gleichkommen kann (Fig. :í5), oder es kommt
lur Dehnung der DUnndarmschlingen , deren Bewegung dann auch
deutlich wird. Es gilt fiir den cbronischen Ileus beim Darmkarzinom
iu gleiche, wie fúr die lleusform bei der narbigen, gutartigen Ver-
í
n»ll. KriTĽi
1 k^ticrcoliin .
■ rvordr^nr' '
'.r Operution tich
U.'.ltiľlll UIIH
fJtSKVag. Dafi die Zeitepoche, in der die Symptóme der cbronischen
nNiigemng sich bis zum akuten VerscbluQ steigern, beim Karzinom
t^flner ist, wie bei der tuberkulosen Stenose, wurde schon erwäbnt.
Wcnn es sich um das Bild des cbronischen Ileus bandelt, so werden
^* drŕi Hauptsymptorae des Darmkarzinomes, nämlicb fUhlbarer
Tnmor. Erscbeinungen von Dar mste nose und Zeichen der Darm-
ríizuDg verwertet werden, kännen, um den Sitz der Geachwulst
286
Dannkarziaora und Difierenzialdiagnose.
genauer zu fixíeren. Im allgemeinen sind die äuflerlich erkennbaren
Reizerscheinungen , die sich in der Art der Entleerung und dem Aus-
aehen des Stuhles äuBem, bocligradiger, je tiefer am Darm die Qe-
schwulst: sitzt. Beim Mastdarmkrebs zeigen sich schleimige, oft
Blut entlialtende Stuhlentleerungen mit fortwälirendem iJrängeii und
Schmerzen am After und im Kreuz. Auch beim Krebs der Flexur
und des Colon descendens ist blutig (in 15- und 25 ",o der Fälle)
schleimig-eitriger Stuhl ein nicht so seltener Befund . doch läBt sich,
je hôher die Geschwulst sitzt, destoweniger deutticii die Blutbei-
mischung zum Stuhl beobachten und muB diese in solchen Fiilien mit
dem Mikroskop oder durch feinere, chemische Reagentien nachgewiesen
werden. Wenn die Geschwulst in den oberen ľartien des Dickdarmes
sitzt, so ist gewôhnlich der Stuhl normál, oder wenig diarrhoisch;
Verstopfungen finden sich in solchen Fällen seltener. Ueberhaupt scheint
dann. wenn die Symptóme des chronischen Ileus ausgeprägt sind, auch
der Dickdarm unterhalb der Verengerung sich regelmäBig oder sogar
Sfter zu entleeren, selbsfc dann noch, wenn die Verengerung am Côcum
oder Colon ascendens sitzt. Ob hierauf der geschwtlrige ProzeB an der
Verengeningsstelle EinfluS hat, oder ob die vermehrte Peristaltik ober-
halb die Tätigkeit des Darmes unterhalb der engen Stelle beeiufluBt,
ist schwer zu entscheiden,
Bei langsamer Entwicklung der Darmstôrungen und bei
hSherem Alt e r der Patienten läfit sich auť ein Darmkarzinom
schlieBen. Meist wird angegeben, dafi schon Monate vorher leichte
Auftreibung und ein Vollsein des Leibes geklagt worden ist und dafi
besonders einige Zeit nach deiu Essen der Leib dicker geworden, so
daB die Kranken die Kleider offnen und weiter machen niuBten. Auch
wird gewôhnlich ilber geringen Appetit, Abnahme der Kräfte und des
Korpergewichtes geklagt. In den nieisten Fällen kann man Bliisse,
Blutarmut, alao eine begiiinende Kachexie erkennen, doch sieht man
auch, daB gerade adipôse Leute, trotz schon bochgradiger Erschei-
nungen einer karzinôsen Darmstenose von ihrer Fettleibigkeit wenig
eingebuBt baben.
§ 18!'. Der Nachweis einer Geschwulst und Resistenz bei
länger bestebender Darmstiirung obengenannter Art gestattet die sichere
Annahiue eines Karzinoms.
Ein Tumor läBt sich nur dann filhleu, wenn er am Quercolon,
Colon ascendens und descendens, sowie an der Flexur sitzt. Schwer
oder unter Umständen gar nicht zu erkennen sind die Gescbwiilste
an der Flexura hepatica, Flexura lienalis und an der Basis der Flexura
sigmoidea; diese Stellen sind aber gerade, wie wir gehôrt haben, häufig
beim Dickdarmkarzinom befallen.
Fiihlt man an den anderen Partien des Colon eine Resistenz, die
ziemlicli hart sich anťíihlt, oft etwas knotig oder hôckerig erscheint,
80 wird konstntiert werden niUssen, ob die Resistenz mit dem Darm
zusammenhängt oder von der Nachbarschaft auf den Darm iibergegriffen
hat, ob sie beweglich ist, wie das am Quercolon und der Flexur, even-
tuell auch am Côcum der Fall ist, oder ob sie fixiert ist, wie am Colon
ascendens und descendens. Angeblich ist nach Treves nur bei 40 "/o
aller Dickdarmkarzinome eine iiihlbare Geschwulst zu tiuden.
Akut«r nnd chronischer lleus beim Darmkarzinom.
287
£s ist nicht Aufgabe dieses Kapitela, das Damikarzinom nach seiner
Differenzialdiagnose mit anderen ähniichen Leiden erschôpfend zu be-
budelo; ich verweise nur kurz darauf, dafi Verwechsiungen moglich
sind mit anderen bôsartigen Geschwtllsten, mit peritjplilitischen, tuber-
kal5sen und aktinomykotischen Ileocôcaltumoren, mit Erkrankungen der
MetenterialdrQsen. mit Invaginationen und Koprostase. Sitzt die Re-
oatens an der Flexura hepatica oder Colon ascendens, so ist die Unter-
scheidnng von GeschwQlsten oder EntzUndungen der Niere, der Leber
and Gallenblase notwendig, sitzt sie am Quercolon, so kann sie ver-
vecbselt werden mit Magen-, Pankreas- und Netzveränderungen, sitzt
ia Tumor an der linken Abdominalseite, so ist wiederum an Niere,
lEIz oder Nebennierenaffektion zu denken ; endlicli niUssen beim weib-
bchen Gescblecht die Erkrankungen der Genitalorgane bei allen den
GeschwQlsten, die in der Gegend des Beckens sitzen, beriicksicbtigt
werden.
Nicbt immer wird es moglich sein zu konstatieren, ob ein primiires
Darmkarzinom vorliegt oder ob der Darm erst sekundár von einem in
der Xachbarschaft gelegenen Krebs in Mitleidenschuft gezogen wurde,
doch liegt auf der Hand, daB ťiir die therapeutiscbe Frage dieser Mangel
ia Diagnose Ton unwesentlichem Einilufi ist.
Nothuagel weist darauf hin, daB bei dem Darmkarzinom, infolge
der Stauung oft Ansammlung von grôCeren Kotmengen entsteht. Es
komint diese Erscbeinung bei den Fällen von chronischem Ileus nach
meiner Erf'ahrung selten vor, dagegen Qfter bei dem akut einsetzenden
and dann mit Darmlähmung kombinierten Obturationsileus. Ist eine
Koprostase bei einer Striktur vorhanden, so ist eine Täuschung leicht
môgbch. Kottumoren an sich kônnen scbon mit Karzinomen verwechselt
werden, ebenso wie umgekehrt Karzinonie fiir Kottumoren angesprocben
worden sind. Nothnagel teilt folgendeu Fall mit: bei einer •lljikhrigen
Patientin, die alle Symptóme eines cbronischen Ileus aufwies, fand sich
áae tamorartige Resistenz, die als Karzinom gedeutet wurde. Die
Siktion später zeigte, daB es sich nur um eine tuberkuläse Striktur
gehandelt, flber der eine Menge Kerne und Kot angesaramelt war. Ist
& Art der Resistenz fraglich, so ist die Untersuchung nach vorheriger,
durch Abftlhrmittel oder Einläufe erzielter Entleerung emeut geboten.
Ein Symptóm, das bei dem Dickdarmkarzinom seltener vorkommt,
■t Fiebersteigerung. Es sind Temperaturerhohungen beobachtet wor-
4b bis 38 und 39". Es hängt dieses Fieber ab von den EntzUndungs-
pnmaen in der Geschwuist, die im Zentrum im Zerfall begriíTen ist.
Beim chronischen Ueus nach Dickdarmkurzinom kommt Erbrechen nicht
oft Tor, es sei denn, daB auf der Hohe der scbmerzhaften Kolikant^lle
reflektoriscb Erbrechen ausgelOst wird ; das Erbrochene besteht aus
Mageninhalt.
§ I!)0. Seltenheit des chronischen, Häuťigkeit des
tknten Ileus beim Darmkarzinom. Die typiache Form des
chronischen Ileus kommt beim Dickdarmkarzinom nicht gerade häutig
Br Entwicklung. Nach einer, allerdings kleinen Štatistik von AnschUť/.
Vfibt sich. daB nur in 2 von 18 Dickdarmkarzinomen die Krankheit
ateprechend einer langsam zunehmenden Verengerung verlief, also
t\f^ mnn es a priori auf Grund der anatomischen Verhältnisae nn-
288
Akate Obturation beim Dannkarzinom.
nebmen sollte. Bei einer grôBereo Anzahl von Fällen (10 unter 18)
traten die Stenosenanfálie beim Darnikarzinom nur in gewissen Inter-
vallen auf, in der Zwischenzeit bestand ziemlich ťreie Darmpassage oder
nur das Symptomenbiid der chronischen Obstipation.
Ea kommen in solchen Fällen zwei Perioden des Leidens zur Er-
scbeinung, denn während gewähntich Zeichen unregelmäBiger Darm-
funktion, besteliend in längerer Verstopfung, oder in Verstopťung unter-
brocben von Diarrhôen vorkommen, treten in Zwiscbenzeiten schwere
Attacken von Kolikanrállen auf mit Meteorismus und Erbrechen. Solche
Attacken schlielien sicb gern an Diätfehler oder Storungen der Verdauung
an und verschwinden von selbst wieder bei entsprecbender Rube, Ein-
läufen , Erwärmung des Abdomen etc. Nacb Ueberateben solcber
Anfálle ist der Ailgemeinzustand wieder ein relativ guter. Die Häufig-
keit, in der solcbe scbwere Anfälle eintreten, kann sebr wecbseln,
es kônnen 2 — 3 Monate guten Befindens dazwiscben liegen, oder nur
8 — 14 Táge. In einem Falle von Aiischlitz lagen zwischen dem
letzten Anťall und dem Ileus, der die Operation erheiscbte, 3 Monate;
ea bandelte sicb um ein Karzinom der Flexura sigmoidea. Sind in der
Anamnese Zeichen von erschwerter Darmpassage mit ausgesprocbenea
Kolikanfállen dagewesen, so erleichtern diese die Diagnose wesentlicb.
Hat es sich aber nur um leichte Zustände von Obstipation gebandelt,
so kann uns die Anamnese kaum auf die richtige FiUirte leiten,
AnschUtz unterscbeidet neben den genannten zwei Gruppen nocb
eine, in der laut anaiunestiscbeii Angaben jeder Anfall ein rnebľ oder
weniger voUatändiger Ileus scbwerer Art gewesen ist. In der Zwischen-
zeit bestanden wcnig charakteristiscbe Erscheinungen von leichter Ver-
stopfung oder Durchfíillen. Bei einem Patienten der Mikuliczschen
Klinik lagen zwiscben dem ersten und letzten Ileusanfalle 4 Jahre,
zwischendurcb hatte sich Patienfc, der 82 Jahre alt war, sebr wohl
gefUblt.
Von den kliniscben Krankheitsbildern , die ein Darmkarzinom
hervorzurufen im stande ist, muĽ nocb eine Grupjie abgesondert werden,
die man als víjllig atjpisch bezeicbnen kann, da bei ihr das chroniscbe
Leiden, ohne vorher irgendwie schvverere Storungen veruraacht zu haben,
ganz wie ein ak uteš einsetzt. Es feblen Vorläufer der Krankheit,
oder sind so wenig ausgesprochen , daĎ sie der Patient nicbt beachtet
oder bemerkt hat.
Es kann eine Darmverengerung, auch karzinomatoser Art längere
Zeit latent bleiben und plĎtzlicb mit dem gesamten, scbweren Symp-
tomenkomplex der v ô 11 i ge n Okkluaion einsetzen. In den Fällen,
in welcben ein mechiinisches Hindernis, wie z. B. Verstojifung des
Lumens durcb Speiseteile oder Kerne den akuten Verscblufl bedingt,
wird uns der akut einsetzende Ileus nicht wundernehnien, aber ea
kommen aucb Fälle vor, in denen akute Schwellungen der Ge-
schwulst oder plätzliche Dehnung des zufílbrenden Darmrobres Ver-
änderungen setzen, denen die Kraft der Darmwand nicbt gewachaen
ist. Handelt es sicb um ältere Individuen, so konimt sehr scbnell zu
der Dehnung dea Darmes die Liihmung und es entsteht ein Bild, das
dem paraljtischen Ileus äbnlich sein kann. Ea fehlt die Peristaltik,
der Meteorismus uimmt scbnell zu, verbreitet sich diflFus Uber das Ab-
domen, es kommt bald zu Erbrechen. Diese in íbrem Enderfoli^
Symptóme bei DQDndarmkarzinom.
289
iem paralytischen Ileus zugehôrigen Fiille unterscheiden sicb 80-
wohl klinisch, als auch in ihrer Propnose, die sehr ernst ist, von dem
Syniptomenbild der gewôhiilichen Okklusion.
Der Verlauf solcher Fälle ist nicht derart, daB erst geraume Zeit
nach dem Auftreten des vOlligen Verscblusses schwere Symptóme auf-
tretŕn, sondem es kann schoii nach kurzer Zeit die Darmlähmung ein
angemein schweres Krankheitsbild zuwege bringen. Die Prognose solcher
Fille ist, wie erwähnt, sehr ernst. Nach Schede bietet dieser Ob-
torationsileus keineswegs gUnstigere Kesultate fur die Heilung, als die
Stnngulation. Von den 5 Filllen, die A n so b Q t z raitteilt, bei denen
2mal die Gescbwulst an der Flexura sigmoidea, 2mal an der Flexura
laaalis und Imal am Cocura saB, wurde nur einer gerettet.
Diese akut einset/.enden. scbweren lieusTormen beim Darmkarzinom
L vataafeQ ôfter so aui'fallend schnell, daB luan geneigt ist, nicht an
H eineo Obturationsileus zu denken, sondem an Strangulatiou oder
^L albst beginnende BauchťellentzUndung. Es werden dann der-
HpWge FäUe verwechselt mit Volvulus der Flexur, wie z. B. in einem
^ itíl, den Anschlltz mitteilt. DaB die Prognose solcher Fälle eine
' nbr ernste ist, leucbtet von selbst ein, da die Líihniung des Darmes
mit ihren Folgestôrungen selbst durch operative Eingriffe nicht immer
^ beseitigt werden kann, zumal Operationen, die mit längeren Manipula-
H tioaen am Darm verbunden sind, die Lähmung eher noch erhohen als
m btwitigen.
■ Aas dem Gesagten erkennt nian, wie mannigfaltíg das Bild des
Dannkarzinoms sein kann, selbst wenn wir nur diejenigen Fälle in
Betracht ziehen, die fQr unser Kapitel des lieus Interesse haben. Von
den cbarakteristiscben Formen des chroniscben Ileus mit langsamer
EotaricUung bis zu den akuteinsetzenden, ohne Prodromalerscbeinungen
dnhergehenden, scbweren Formen des Lähmungsileus sehen wir alle
Uebergänge.
Das klinische Bild des chroniscben Ileus bei Karzinom ist das
gleicbe wie bei einer Striktur; wir erärtern dieses Symptomenbild
ipiter im Zusammenbang und gefaen dann auch auf den Wechsel der
Symptóme, je nach dem Sitz im DUnndarm oder Dickdarm, noch genauer
■n; wir fassen uns deshalb hier kurz.
3 191. Wechsel der Symptóme je nach dem Sitz der
VarzinSsen Striktur. Die am Duodenura auftretenden Karzinome
lioii als primáre Tumoren sehr selten beobachtet. Ihr Symptomenbild
gleicht dem der Duodenalstenose (§ 571). Die Krebse am Dilnndarm
tiDd. wie bekannt, sehr selten; May dl hat im Jejunum iiberhaupt kein
prialns Karzinom finden konnen, im Ileum nur 4 unter 100 Darm-
krebten. Eine sehr ausflibrliche Štatistik Uber den DQnndarmkrebs,
die Kanzler gegeben, verzeichnet nur zehn Karzinome des Jejunum
«nd ichn des íleum. Nur in dreien dieser Fälle lautete die Dingnose
uf Ileus. Bei einem dieser 'A Fälle war als Ursacbe des Ileus
Duantenoae am unteren Teil des Dllnndarmes unbekannter Nutur
ngmommen worden. Wenn die Symptóme eines chroniscben Ileus
rarikceo mit Kolikanfállen, Erweiterung und sicbtbarer Periataltik der
DlaniMrmschlingen, wie in dem Falle, den Kanzler aus der Czernyschen
Kliník beschreibt, so cfaarakterisiert sich die Striktur als karzinomatôse
"iu. n*Bi. 19
290
Symptóme bei Dickdnrmkarzinom.
durch
zutreten päegt.
hnellere Verengerung, als sie
Die Stenose komnit zu
bei der narbigen Stenose auf-
stande einmal durch die Ge-
schwulst an aich und zweitens durch die narbige Schrumpfung des^B
'H
interstitiellen Bindegewebes der Neubildung. Gewohnlich war bei den
DUnndarmkarzinomen die Geschwulst eher zu fílhlen, als es zu Sto
rungen der Darmpassage kam. Auffallend ist, daS 9 von den Fällen
Kanzlers bei jUngeren Individuen auftraten, iiur 12 bei Patienten Uber
40 Jahre. Während unter gewOhnIichen Verhältnissen die Resektion
des Tumor leicht ist. ist bei ausgesprochenen Ileussymptomen eine
zweizeitige Operation eher am Platze als eine radikaie einzeitige. Der
Fall Kanzlers gibt hierťtlr nach eigener Aussage. des Autors einen
guten Beleg. Er aagt: ,Nach dem unglílcklichen Ausgang (Resektion)
liegt der Gedanke nahé, daB eine zweizeitige Operation bei der
starken Ueberdehnung des Darmes den Patienten rielleicht
gerettet hätte. man konnte wohl einen Anus praeternaturalis anlegen.*
Bei dem Karzinom des Côcum zeigte sich die Stenose durch RUck-
stauung am Diinndarm mit den bekannten Syraptomen, doch ist hier,
ausgenommen bei sehr dicken Individuen. der Tumor meist durch die
Untersuchung direkt nachzuweisen. Dali Verwechslungen des Cocum-
karzinoms vorkommon kíinnen mit der Tuberkulose oder auch mit
entzUndlichen Exsudaten, nach Perityphlitis , Aktinomykose, ist schon
erwähnt.
Bei den im Dickdarm sitzenden Karzinomen kommt es in der Regel
bei der Riickstauung zunächst zur Dilatation und sichtbaren Peristaltik
des zufUhrenden Dickdarmteiles und bei n i ch t schlulífähiger Ueo-
cocalklappe auch zur Dehnung des unteren Dtlnndarmes. Einmal zeigt
aich die Peristaltik und Hypertrophie mehr in dem, dem Karzinom nahé
gelegenen Dickdarmteile, der in solchen Fällen dann allein im stande
ist, das Hindernis noch durch seine Mehrarbeit zu Uberwinden; in
anderen Fällen sehen wir, dali sich die Erweiterung verteilt bis auf
den DUnndarm, der die Hauptarbeit zu leisten hat. Man sieht hierbei
die gewundenen, erweiterten DUnndarmschlingen sich ähnlich stellen
und steifen, wie bei der Diinndarm- und Côcumatenose. Eine Ver-
wechslung mit Verengerung ani Diinndarm ist bei solch ausgesprochener
Steifung der DUnndarmschlingen des ofteren vorgekommen. Je weiter
nach abwärts am Dickdarm das Karzinom die Verengerung bewirkt,
umsoweniger ausgesprochen ist die Beteiligung der Diinndarmperistaltik
an der verraehrten Arbeit des Darmes.
Bei Dickdarmobturation durch Karzinom sehen wir hiiufig die § 82
schon erorterte isolierte Ctjcalblähung auťtreten, die sich bei ^
SchluBfähigkeit der Ľeococalklappe entwickelt. ■
Wie oft die SchluBráhigkeit der Blinddarmklappe eine so hoch-
gradige ist, daS dadurch bei Dickdarmkarzinom die starké Dehnung
des Cocum zu stande kommt, läSt sich schwer bestimmen, doch sind
solche Fälle nicht aelten. Bei nicht zu dicken Bauchdecken ist das Bild
der isolierten Côcalblähung derartig charakteristisch, daC schon die ein-
fache Inspektion die flache Vorwí5lbung im Bereich der rechten unteren
Bauchaeite erkennen lälit (Fig. 31, S. 251), die gewohnlich mit einem. ^
Gefilhle von Spannung und Schnaerzhaftigkeit verbunden ist. Die Per- ^|
kussion ergibt lauten, tympanitischen Schall; sehr ausgesprochen ist meist "
der Metalíklang bei Sťábchcn-Plessimetorperkussiou im Bereich
Prognoie. Operative Eingríffe bei Dickdannkarziiioin.
291
I
»
dtr ballonartigen Auftreibung des Blinddarmes. Die Palpation läQt die
■Hgedebnte Resistenz erkennen ; eine peristaltische Bewegung ist durch
äe enorme Spannung und daniit bedingte Schädigung der Darmwand
mst aicht vorbanden, es fehlen deshalb auch in der Regel Oarm-
gniusche. bScbstens läBt sicb Plätschern bei der Palpation nachweisen.
Bei der Tberapie und Prognose kommen wir auf die isolierte Cocal-
kUrang. da durcb sie auch pathologiscb - anatomische Veränderungen
icr Darmwand gesetzt werden, noch zurilck.
Wenu wir auch wissen, daB die Côcalblähung gerade beim Dick-
darmkarzinoni relativ häuiig Torkotumt und auf das Earzinom als Ur-
aciie des Verscblusses binweist, so sieht man doch aodererseiiis auch
bá gstartigen Stenosen zuweilen solche Auftreibungťn; auBerdera
kommen beim Volrulus des Cocum und der Flexur ähnliche, isolierte
B&hungen ta stande. Hier liegt allerdings die Auftreibung gewobniich
mebr in der Mitte des Abdomen; auch fehlen bei Volvulus die fUr das
Kuzinom des Darmes charakteristiscben Stuhlbeschwerden.
§ 192. Die Prognose des Ileus beim Darmkarzinom ist eine Ter-
Rhieden (iUnstige, je nach der Stärke der Darmdehnung , dem All-
gemeinzustand des Patienten, der Ausdehnung des Karzinoms und der Be-
wegUchkeit resp. Operationsfähigkeit des Tumors. Die Karzinome des
C5Ôim und Colon ascendens geben bei Exstirpation ein besseres Re-
■ohat, al$ die des Quercolon und der Flexuren. Ob man bei solchem
Emgriff die Resektion mit direkter Vereinigung der Darmenden oder
oit Enteroanastomose ausfuhrt, oder ob man erst die Darmausschaltung
nocht und später die Geschwulst entfernt, richtet sicb nach dem Kräfte-
nutand des Patienten.
In den F'állen, in denen das Darmkarzinom kompliziert ist durch
den Srmptomenkomplex des chronischen oder akuten Ileus, wird
min DUr dann in einer Sitzung alle operativen MaBnabmen, näm-
lich die Entfemung des gestauten Darminhaltes, die Verbindung des
«i- und abfUhrenden Schenkels und die Resektion der Geschwulst,
usfUhren kiinnen, wenn der Kräftezustand ein sehr guter und die
Dehnung und FQllung des Darmes nicht zu hochgradig ist. Ist beim
dironiscben Ileus noch eine teilweise Entleerung des Darminhaltes ror
dar Operation môglich, so mufi man versuchcn, den Inbatt durch Ein-
ttafe und entsprechende Diät (flUssige Diätl zu entfernen. In den
m»ist«n anderen Fällen mit starker Darmstauung und Dehnung wird
mu zuerst durch eine Darmfístel oder durch eine Enteroanastomose
d«o gestauten Inhalt Ab&ufi Terscbaffen mUssen, bevor man an die
Btaektioo sich wagt.
$ 193. Erfolge der Operation und Art des Eingriffes.
Bm gate Uebcrsicht Qber die beim Darmkarzinom mit Stenose erhält-
Babm Resultate gibt die Štatistik von v. Mikulicz. Unter 106 Fällen
»Wi bficartigen DarmgeschwUlsten waren 100 Karzinome, 5 Sarkome,
1 Skdotheliom ; der DUnndarm war 5mal betroffen unter den 100 Kar-
bmibAUsd. 8Umal handelte es sich um Männer, 26mal um Frauen,
& jttngste Person mit Dickdarmkarzinom war 16 Jahre alt. Unter
d*B lOG Fällen handelte es sich 2::(mal um Kombinationen
■ it Ileus; hiervon starben 10 im AnschluB an die Operation,
dBVnter alle 3 Fälle, in welchen die Resektion der Geschwulst m
292
Diirm6it«l, zweizeitige Operation beim Karzinom.
r
einer Sitzung versucbt worden war. Bei den 23 ausgesprocbenen Ileus-H
ťállen handelte es aich um raehr ukuté Formen. ChronisclieM
Stenosenerscheinungen beobacbtete v. Mikulicz 83mal; 17nial
wurde in dtesen Fällen aus verscbiedenen Grtlnden iiicbt operiert, Tnial
eine einfacbe Probeiiizision vorgenommen, (5mal die Kolostoniie ge-
inacht, Ifimal eine Enteroanastoraose (mit 3 Todesfiillen), 37mal die
Kesektion (11 Todesfálle); einzeitig reseziert wurde 21ir]al (í* Todes-
fálle). zweizeitig lOraal (2 Todesrálle). Die Dauerresultate von v. Mi-
kulicz sind folgende: 1 Patient ist ló Jabre gesund geblieben, von
12 Operierfcen sind 5 mebr als 4 Jabre rezidivfrei, und zwar 4^/«, 4'/4,
5^1* und 9 ', 1 Jahre.
AeuBerst gUnstig erscheint die Štatistik von Schloffer aus der
Wôlflerschen Klinik. Unter 31 Fällen von Dickdarnikarzinom fanden
sich 10 Fiille tnit Resektion wegen Stenosenerscheinungen, welciie drei-
zeitig operiert wurdoii. Erste Sitzung, Anus praeternaturalis weiter
oberhali) der Stenose, zweite Sitzung Entiernung der Geschwulst und
Darmnabt, dritte Sitzung SchluB des Kunstafters. Von 10 Resek-
tionen wurden 8 gebeilt; die dreizeitige Operation wurde 7raal aus-
gefuhrt, ohne Tudesfall, siclier ein bemerkenswerter Erfolg, der dufUr
spricht, daC man bei allen Patienten mit Storungen der Darmpassage
môglichst vorsichtig zu Werke geben soli. Einem gefilllten und ge-
d eh n t en Darm darf man keine längere Abkilhlung mit Zer-
ruDgen, Quetscbungen, langdauernder Nalit etc. zumuten.
Aucb v. Mikulicz und andere weisen darauf hin. daO man alle
EingriS'e am Al>domen bei solchen Fällen mijglichst kurz gestalten
und erst fílr die Entfernung des zersetzten Darrainbaltes aus den ge-
blähten Darmsclilingen Sorge tragen soli. Sitzt die Gescbwulst tiefer al8^|
das Colon ascendens, so soli man die Darmfistel amCocum unlegen,
aucb wenn das Karziuom in den tieferen Partien des Dickdarnies gelegen
ist. Wenn schon nach der Štatistik von Wôlfler, der die Gesamt-
statistiken mebrerer deutscben Operateure zusammenfal3t (Wijlfler,
Qussenbauer, v. Mikulicz, Qabn, Gersuny, Kappeler,
Lauenstein), die Mortalitiit bei der Resektion der Darmgeschwíilsttí
54 "/u ist, so leuchfcet ein, daii dieselbe bei den mit Ileus komplizierten
Fällen, filr sicb berecbiiet, wobl nocli wesentlich beträchtlicher ist. Eine
Mahnung, moglicbst voisichtig bei der Operation zu verfabren und lieber
nicht einzeitig zu operieren, ist desbalb sicher berecbtigt.
Als ein relativ scbonendes Verfabren kann man die Methode be-
zeicbnen, die v. Mikulicz anwendet, der die Entternung der Geschwulst
erst vornimmt, nachdem sie auBerhalb des Baucbes gelagert worden
ist. Es wird dabei die Geschwulst voni Mesenterium abgel5st und
beide benacbbarte Darmscbenkel so weit isoliert, daC der Tumor
vor die Bauchwaud gelagert werden kann. Er bleibt hier
liegen, zuniicbst obne ErSťf'nung des Darmes, die Bauchwand wird
so weit als angiingig geacblossen. Nach 2 — 3 Tagen wird dann erst
der Tumor entfernt und später, nacb 14 Tagen, mit Hilfe einer Sporn-
quetschtí die einander berilhrenden Teile der Darmscbenkel nekrotisiert
und so eine Passage wieder hergestellt. Handelt es sich um einen
Ileus, so wUrde man wobl gut tun, nacb Herauanabme der Geschwulst
bald, nacb Veriauf von 8 — 10 Stunden vielleicht, den zufiSbrenden
Schenkel zu inzidieren und den Inbalt abzulasseo.
Mulliple Stríktaren ond ihre Ľrsache.
293
I
Beiin chronischen Ileus tnag in manclien Fällen noch eine radikale,
fÍDzeitige 0)>eration erlaubt sein. Beim akuten Obturationsileus
mit starker Darmblähung hingegen darf zunächst nur ein Anus j)raeter-
oituralis angelegt werden, denn ein schon in seiner Peristaltik ge-
•ebwächter Darm verträgt grôBere Eingrifle nicbt. Man rauB sicb erst
Hen Darm nach Entleerung wieder erholen iassen, und kann dann
8 — 14 Táge nachber zur radikalen Operation schreiten. Die Darm-
btel wird man am Côcum anlegen, einmal weil dus Cocum gewíilnilich
ilark gedebnt ist, zweitens weil bei der mangelnden Verschieblichkeit
jea Côcum die Gefabr einer Bauchfellinfektion gering ist und drittens,
weil diese Cocumfisteln sich relativ gut von selbst scblielien.
Kommen Fiille von isolierter, hochgradiger Côcalbliihung
in einem Štádium in Bebandlung, in iJem man annebmen darf, daB
doith die Debnuog die Darmwand schon gelitten bat, so ist es nicbt
trUubt. ein derartig veriindertes Cficum im Abdomen zu Iassen, da
amat eine Perforation und Peritonitis eintreten kann. Man ist unter
ém Verbältnissen trotz des Wunscbes, môglichst kurz zu operieren.
4och zu einer grofieren Operation gezwungen. Bei elenden Patient«n
wtrd in solchen Fällen auch die Metbode von v. M i kuli cz zu emp-
fehlen sein , eventuell kann man auch zuerst nur die Darmdffnung
machen und die Umgebung des Cocum durch Tamponade gegen die
Riachhôhle abscblieBen. Es wird Sacbe der Erfahrung syin, sich im
Einielfalle hier zurecht zu finden und die Schwere des Eingriffes
nicht grôBer zu gestalten, als es den Kräften des Ileus-
krtnken entspricht.
Kapitel VII.
Xnltiple Darmsfrikfuren nnd chronischer Ilens.
S 194. Ursache und Häufigkeit. In den meisten Fällen von Darm-
•trikturen bandelt es sich um eine solitäre Verengerung. doch kommen
Mcb mehrfache Stenosen bei einem Individuum zur Entwicklung. Diese
Multiphiität der Strikturen wird leicbt erkľárlicb dadurcb , daB die
km häufigsten vorkommenden Ursachen der cbronischen Stenosen, wie
licTuberkulose. die Syphilis und das Karzinom, sicb oft an meh-
reren Stellen lokalisieren. Frilber scheint auf diese Tatsache weniger
gtachtet worden zu sein, neuerdings jedoch finden sicb in der Literatúr
one ganze Reihe von multiplen Strikturen verzeichnet, die meistens
Jnrfh Tuberkulose bedingt waren. Reach bat 81 Fälle von multiplen
Strikturen zusammengestellt, 34 Fälle = 42 "/o soUen durch Tuber-
knlose bedingt gewesen sein, 14 Fälle = 17,2 "/o durch Karzinom,
12 ňUe = 16,0"/u durch Syphilis, 2 Fulle waren durch Neubildung
•kbt karzinomatiiser Art bedingt, je 1 Fall durch Narben nach Dysen-
te*(?) und Typhus (?). Bei 1.^ Fällen waren die Ursachen unsicher.
Boi der Tuberkulose sind die multiplen Verengerungen häufiger
kwb»chtet als die solitären Strikturen. Wir wiasen zur Qenllge, daB
k«i Darmtuberkulose im unteren Ileum eine reichliche QeschwQrsbildung
t nnd herauf bis zum Anťang des Jejunum beobachtet wird,
ODs das multiple Auftreten der Narbenbildung nicbt wundeni
Von luetischen multiplen Strikturen bat Reach ľ Fälle zu-
■unmengestellt, in denen RinggeschwUre zur Darmverengerung gefQhrt
L beob»chtť
H bei Darm
294
Zabi and Sitz der multiplen Stňkturen.
haben. Drei von seinen Fällen waren entatanden auf dem Boden der
herediťáren Lues (Forster. Eberth und Oser). Einen Fall von mul-
tiplen Strikturen bezieht Reach auf Dysenterie, und zwar den Fall
vonStedmann, bei dem filnf Stenosen im wesentlichen durch Hyper-
trophie der Muscularis entatanden waren. In den Fällen von Scbiller
und Salomon waren die Strikturen bedingt durch QeschwUlste, die
aber nicht karzinomatoser Nátur waren. In dem Fall von Salomon
handelte es sich um mehrfache Strikturen, die zugleich Invaginationen
hervorgeruf'en hatten; es war die Diagnose auf multiple Darmtumoren
gestellt worden.
Unter den karzinomatosen, multiplen Strikturen sind eine
Reihe von Fällen, bei denen es sich um ein primäres Darmkarzinom
gehandelt hat (Carrington, Petroff und Matlakowsky, Hahn
und KUttner). In dem Fall von Letulle saB das primäre Karzinom
am Magen, dio Peritonealmetastasen hattun Strikturen am DUnndarm
hervorgerufen. Die gewôhniiche Form, in der das Karzinom die Ver-
engerungen des Darmes bewirkt hat, ist die, daíi eine Lympbangitis
und Lymphadenitis carcinomatosa entsteht und die Karzinomwucherung
mit nachträglicher Narbenbildung zirkulär um das Darmrobr herum-
wächst. Wegen Einzelheiten der karzinomatosen Striktur siebe Karzinom
des Darmes §§ 185 — 193.
Auťfallend erscheiiit, daU unter den Beobachtungen von multiplen
Strikturen, die Treves erwtihnt, sehr häufig junge Frauen von
21 — '3'd Jahren waren, bei denen immer das lleum betroffen war, doch
lieB sich nicht mit Sicherheit die Ursache dieser Strikturen erkennen.
Jene Formen, die in ihrer Aetiologie unerkannt sind, mlissen wohl zum
groBten Teil als tuberkulose angesprocben werden, in welchen der
ProzeB vôllig ausgeheilt iat und Zeichen der Tuberkulose, wie Riesen-
zellenbildung und Tuberkelknotchen, verschwunden sind, Wenn ander-
wärts im Organismus keine ■ Tuberkulose nachweisbar war, so liegt
darin kein Gegenbeweis, da die Darmtuberkuloae sicher zuweilen primár
auftritt. Aber immerhin bleiben einige der multiplen Strikturen in ihrer
Aetiologie unaufgeklärt, wenn man auch einen Teil der unklaren Fälle
zur Tuberkulose zählen darť.
Es mag noch erwähnt werden, daB unter 5fi Fällen von multiplen
Strikturen 33 = 58,9> auf Frauen, 23 = 41,1 V auf Männer ent-
fielen, und zwar bei Tuberkulose 7 Männer und 14 Frauen, bei Karzinom
7 Männer und 4 Frauen, bei Syphilis 4 Männer und 4 Frauen. Be-
ziiglich des Älters ist zu konstatieren, dafi die tuberkulosen, multiplen
Geschwilre am bäufigsten beobachtet wurden vom 20. — 50, Lebensjahre,
karzinoraatose im hoheren Alter.
§ 195. Zahl und Sitz der Strikturen. In einem Falle sind
bÍ8 zu 30 Strikturen beobachtet worden, und zwar handelte es sich um
einen Fall von Homen mit Darmlues. 22 Verengerungen zeigte der
Fall von Kiittner, bei dem ein Karzinom der Flesura sigmoidea und
Peritonealkarzinose vorlag. 15 Strikturen fand Strehl bei Tuberkulose,
12 Strikturen Konig, Hofmeister und E. Fränkel, sowie Rieder,
letzterer bei acquirierter Syphilis. 8 Strikturen sind 4 mal beobachtet
von Fränkel, Darrier, Ebert und Abbé, 6 Strikturen 2mal, 4 und 5
5mal, 3 Strikturen Gmal, 2 ISmal.
Sjmptome.
295
t
k
Die typisclien Strikturen des Darmes íinden sicb am häufigsten am
DSnndarm. Dies liegt daran. daB die Tuberkulose, die die huufigste
Urische von Strikturen ist, meist den DUnndarm befiillt. Unter den
FUleD TOD Reacb ist 48mal der Dtlnndarm allein beiallen gewesen,
IDmal der Dickdarm allein, Auf beide Abschnitte verteilten sicb die
Strikturen in 17 Fälien. Weitaus am bäutigsten ist rom DUnndarm
wiederum das lleum befallen, und zwar beschränkten sicb auf das Ileum
allein die Strikturen in 10 Fiillen. Beaonders oft war der unfcere Teil
de« Ileum und speziell die Heocôcalklappe erkrankt, speziell bei Tuber-
kolose und bei Karzinom. Der obere Teit des Dilnndarmes allein war
Dur in einzelnen Fälien beteiligt (Fall Yôlitz), das Duodenum scbeint
oar in dem Fall von Margarucci ( Darmtuberkulose) multiple Strik-
tarea gezeigt zu baben.
§ 196. Symptóme. Im allgemeinen werden die Erscbeinungen,
welchc durch multiple Darmstrikturen bervorgerufen sind, dieselben
sein, wie bei einer einfacben Striktur, da in der Regel ein grd&erer
Teil der Stenosen ftlr den Darniinhalt noch passierbar ist und nur die
mit hocbgradiger Enge Beschwerden verursachen. Es gelingt in einzelnen
Fillen aucb klinisch nacbzuweisen , daB mehrfache Verengerungen
besteben , wenn die zwiscben einzelnen Strikturen gelegenen Darm-
fiartien stark erweitert sind und dann sackartige Gebilde auftreten, die
Hofmeister vergleicht mit einer Kette aneinander gereihter WUrste.
Nor bei schlaffen Baucbdecken werden sicb solcbe Zustände am Darm
erkennen lassen. In den Fälien von Salomon und Krogius waren
multiple Strikturen vor der Laparotomie diagnostiziert worden. Bei dem
Falle von Salomon bandelte es sicb um multiple Darmturooren, bei
dem Too Krogius um die tumorartige Darmtuberkulose. Es lieB sicb
bei dem letzteren Patienten eine Gescbwulst nacbweisen in der Blind-
áungegend und zwei bewegliche Tumoren, die dem DUnndarm an-
gibdrten.
Schlesinger-Reacb wollen aus der Tatsacbe, dafi an zwei ver-
■diiedenen. konstanten Stellen ein Aufbiiuinen von Darmscblingen be-
obuhtet wird, auf eine doppelte Striktur scblieBen. Der Obduktions-
befand in ihrem Falle bestätigte die Diagnose. Icb mSchte glauben,
daB Treves die Môglicbkcit zu optimistiscb beurteilt, das Vorhanden-
MÍn Ton multiplen Verengerungen zu erkennen; es wird sicb in vielen
mien die Diagnose sicberlicb nicbt stellen lassen. Wie kompliziert
kio die Verbältnisse sein kännen, die die Diagnose erscbweren, ergibt
•ich AUS dem Falle von Litten, bei welchem die sackartigen Darm-
■rwctteningen bei der Dntersuchung die Anwesenbeit eines zirkum-
skripten Ascites vortäuscbten.
§ 197. Ileuserscbeinungen bei multiplen Strikturen. In
d«n meisten Fälien von multiplen Strikturen , die zusammengestellt
*ÍBd. bandelte es sicb nicbt um akuten Ileus, sondern um die cbro-
oiichv ľorm, bei der längere Zeit Zeicben von Darmstenose bestanden
••tte, wie z. B. in dem Falle von Habn, bei dem schwerere Symptóme
'OB llcus erst 2 Táge vor der Opcration einsetzten. Ausgesprochene
*»»cbeinunpen von Darmstenose sind femer erwähnt in den Fälien von
^•trina und Cbuquet. Aucb in dem Falle von KUttner sab man
296
Therapie.
starké peristaltische Bewegungen der gebläbten Darmschlingen, nament-
lich im Bereich des Dickdarmes. Bei denjenigen Beobachtungen, bei denen
Karzinom die Ursache der multiplen Strikturen war, ťtthlte ruan auch
gewiJbnlich Kesistenzen im Bauchrauni , die den Verdacht auť Tumor
erweckten. In den Fällen von Tuberkulose mit multiplen Stenosen ist
häufiger eine Geschwuist in der Blinddarmgegend beobachtet worden,
entstanden durcb die bekannte, hypertrophische Form der Tuberkulose
am Cocum. Auf die Angabe von Streh I, daB vielleicbt aus der langen
Dauer der Kolikanrálle auf multiple Darmverengerungen gescblossen
werden konne, mocbte ich nicbt viel Gewicht legen. In seineni Falle
beobachtete Strehl, dafi anfiings die Anťälle nur Minuten dauerten
und später bis zu einigen Stunden sich ausdehnten. Ich glaube, daB
die Diagnose der multiplen Strikturen nur in gan/. seltenen Fällen ge-
stellt werden kann, in der Regel wird nian nur Striktur oder Obtura-
tionsíleus diagnostizieren, was fOr die Frage der Therapie voUauf ge-
nllgt. Eine Beobachtung, wie sie Schnitzler mitteilt, der stark er-
■weiterte Darmsäcke zwiscben drei Strikturen, die nacheinander lagen,
vorfand und bei dem die Erweiterung der Därrae so enorm war, daB
sie fast niageniihnlich erscbienen, wird wohl selten môglich sein. Auf
die einzelnen Symptóme bei Strikturen, wie Plätschern, Peristaltik, Darm-
steifung etc. kom m en wir noch zuriick.
§ 198. Operationsmethode. BezUglich der multiplen Ver-
engerungen soli von therapeutischen MaBnahmen nur das Erwäh-
nung finden, was auf die Multiplizitiit der Verengening als solche Be-
zug bat. Das Operationsverfahren bei Strikturen Uberhaupt siehe unter
ÄUgemeines von Strikturen (g 217 u. £F.). Wenn der FrozeB, der Anlafi
zu mehrfachen Verengerungen gegeben hat, ausgebeilt ist, so wird man
am besten die Spaltung der Verengerung in der Liingsrichtung des
Darmes mit querer Vereinigung vornebmen , wie sie des ofteren u. a.
von v. Hacker, Bier, Lange, Heineke und Einhorn im Sinne
der Pyloroplastik ausgefObrt worden ist. Vermutet man, daB noch
geschwilrige Prozesse florider Art im Darm vorbanden sind, wie es bei
Tuberkulose wohl ofter der Fall ist, so wird die Resektion des
Darmes das Normalverfabren sein. Es kann dabei unter Umständen
bei schmalen, kurzen Stenosen, wenn man nicht zu viel Darm opťem
will, an zwei oder eventuell drei Stellen die Resektion notwendig werden.
Einfacher wird natarlich die Operation dann, wenn das ganze
StUck, welches multiple Strikturen zeigt, im Zusammenhang entfernt
werden kann. Wir wissen, daB bedeutende Teile des Darmes, ohne
deutliche Nachteile fUr den Kranken reseziert werden kOnnen. Es kommt
hierbei inimer darauf an, wie viel vom Darm nach der Resektion zurilck-
bleibt und nicht allein, wie viel entfernt worden ist, da die Länge des
Darmes bekanntlich bei den einzelnen Individuen ziemlicb beträchtlich
differiert.
Unter den Fällen von multiplen Strikturen, die Reach zusammen-
gestellt hat, ist ISmal die Resektion ausgefUhrt worden und zwar mit
2 Todestallen nach der (.)peration. In den Fällen von Vôlitz, Mocken-
havtpt und Margarucci baudelte es sich um doppelte, in dem von
Krogius um dreifache Resektionen. Hofmeister hat bei 13 Fällen
von operativ behandelten, vieliachen Stenosen 5 Heilungen zusammeu-
Operative Erfolge bei multiplen Strikturen.
297
I
rlilt« 5 Fälle kameň ad exitnm. In den 5 geheilten Fällen wurden
ganzen sieben Resektionen vornenonimen. Eine Ausschaitung
Tcrlief tôdlich. Liegen die Stenosen selír weit auseinander. so wird
nua jede einzelne fUr sich resezieren, drängen sie sich auf kurzem
Dumabscbnitt zusammen. so kann das ganze DarinstUck auf einmal
w^rgenonimen werden. Trendelenburg sah fiinf Strikturen auf 42 cm,
Mikalicz beobachtete drei im oberen Teil des Jejunum. Weiter ent-
fernt Toneinander saBen z. B. die Stenosen bei Hofmeister und
Kdberle, im ersteren Falle Terteilten sich die Stenosen (10) auf 255 cm,
im letzteren auf 205 cm.
Die Qelegenheit, bei multiplen Darmverengerungen sehr ausge-
dehnie Darmresektionen vorzunehraen, konimt vrohl relativ selten vor;
nur in den Beobachtungen von Troje und K o berle sind groBere
Putien des Darmes aus genanntem ÄnlaQ entfernt worden. K oberie
rceezierte 2 m Dtinndarm mit gutem Erfolg. GreBmann hat 1898
26 Fälle von ausgedefanten Resektionen zusaramengestellt , die jedoch
gewShnlicb wegen Gangrän des Darmes aus^efUhrt wurden; ich erwähne
die Resultate aber dennoch, da sie Interesse fQr uns haben. Man kann
Bber 2 ro. ja selbst Uber 3 m Darm entfemen, ohne daS nnchweisbare
Stôrungen in der Darmtätigkeit ein/.utreten brauciien. Der Angabe von
Monari. daB man '» bei noch jugeniilichen Individuen resezieren konne,
dOrfte man wobl mit Zweifel begegnen. Nach den Experimenten von
Trelutzki soli man die Hälfte ohne Geťnhr entfernen konnen; das
wiren also beim Menschen etwa 2,80 ni. Nach Senn hiiigegen ist
■chon die Resektion von etwa '/s des Diinndarmes lebensgefälirlich.
Braucbbar ist ftir manche Fälle von multiplen Strikturen die
Enteroanastomose, die im ganzen unter den Fällen von Reach
bei mebriachen Darmverengerungen 7mal ausgefíihrt wurde mit 2 Todes-
tlllťn. Ob man Seit zu Seit Verbindungen macht oder nach Durch-
trennung des Darmes das obere Ende scitlich implantirt , díirfte be-
tOglich der Schnelligkeit der Operation gleicbwertig sein. Da es sich
bvi den uns interessierenden Fällen zuín Teil um akutere Formen des
Ileos handelt. bei denen der Darm stark obŕrlialb der Hindernisse
(febliiht ist. so verbietet es sich in manchen Fällen schon von selbst,
»egen des AUgemeinzustandes der Patienten direkt die radikale Opera-
tion, Resektion etc. an den ersten EingriiF anzuschlieBen, denn die ge-
dehnten und täberfiiUten Darmschlingen vertragen, wie schon wiederholt
b»njwkt, längere Manipulationen schlecht. Wenn der Eingriff sich recht
kun gestalten soli , so wird man zunächst einen Anus praeternaturalis
•d«r eine Darmfistel anlegen. In der Literatúr sind 4 derartige Fälle
*0B Reach zusammengestellt, die aber alle aus dem Grunde ad esitum
bmen, weil sie moribund dem Chirurgen flbergeben wurden. Bei ciner
Reibe von Fällen mit multiplen Strikturen konnte eine Entfernung der
Verengi-rung nicht vorgenonimen werden. In den Fällen von Brosch
I -iid KOttner, in denen es sich um ausgebreitete Peritonealkarzinose
'■ndelte, liegt die Ursache auf der Hand.
Auffallend ist, daB in den Fällen iBoiffin, Kônig und Scheuer)
núi einfacher Probelaparotomie dauernd Besserung bezw. Heilung
i*r Strikturbeschwerden eintrat. Diese Befunde konnen wohl nur so ge-
'mtet werden und ich scblieBe niich der Meinung von Strehl darin an,
iifl die Strikturen zum Teil funktioiieller Art waren, im Sinne der spastisch
298
Perimurale Strikturen.
entzUndlichen Darmstenose und da6 durch AufhSren des Spasmus die
Passage f'rei wurde. Daň des íifteren sowohl nach Resektiouen, wie
ftuf dem Sektionstisch Strikturen des Darmes gefunden werden, die
durchgängig sind, im Leben aber doch schwere Stenosenerscbeinungen
geraacht haben, wird wolil jeder erfahrene Chirurg bestätigen. Diese
TatsRche kann nur so erklärfc werden, daB intra vitam durch den
Tonus der Muskulatur und wohl auch durch einen krampfartigen
Spasinus, der nioglicherweise die Folge der Schleimhautentzundung ist,
die Stenose dauernd enger ist, als sie bei Läbmung des Darmes nach
dem Tode erscheint.
Es ergibt sich aus der Häufigkeit, mit der multiple Strikturen
vorkomnien, daB man bei jeder Laparotomie, die wegen Striktur aus-
gefUhrt wird, darauf achten muB, ob nicht mehrfache Verengerungen
vorliegen, da sonst nach Entffraung der einen, weitere Storungen be-
steben bleiben. So z. B. funktionierte in dem Falle von Carrington
der kUnstliche After nicht, da derselbe zwischen zwei Strikturen an-
gelegt wordeti war. Ebenso zeigte sich in dem Falle von Hofmeister,
bei dem die Eoteroanastomose keine Besserung erreichte, daB unt«r-
halb der Naht sich noch Strikturen befanden. Durch Ansammlung von
Gas, die Ober der tieferen Stenose eintrat, platzte die Naht.
Kapitei vnr.
Perimurnle Strikturen.
§ lí*!>. Perimurale Strikturen bei Karzinom, Tuberkulose
und Peritonitis. Schon bei Besprecbung der multiplen Strikturen
sind einzelne Fälle angefllhrt wordeii, die nicht durch Veränderungen
der Darmwand selbst entstanden sind, sondern welche bedingt
waren durch eine ScbnUrung von auBen. Es bleibt in diesen Fällen
gewohnlicb die Schleimhaut und mancbmal aucb ein Teil der Muscu-
laris mehr oder weniger intakt und der pathologiscbe ProzeB spielt sich
auíJen auf der Darmwand, in und unter der Serosa ab. Am hiiufigsten
treten diese Fornien von Stenosen , die man wohl am einfachsten als
perimurale bezeichnen kann, bei Fíarzinoui, Tuberkulose und bei
Peritonitia auf. Es handelt sich bei Karzinom, wie z. B. bei den
Fällen von Brosch und KUttner, um eine Lympbangitis carcinomatosa
mit sekundärer, scirrhíiser Schrumpfung und Strikturbildung. Ob daa
primáre Karzinom von dem Darmkanal selbst ausgeht , wie in dem
KUttnerscben Falle, oder von anderen Organen der Baucbhôhle, ist
gleichgUltig. Fränkel sah multiple Dilnndarmstrikturen nach einem
Uteruskarzinom auftreten, die 2 Monate lang Erscheinungen von chro-
nischem Ileus bewirkt hatten. Man konnte nacbweisen, wie der
Krebs von der Serosa gegen die Muscularis vorgedrungen war.
Bei den durch GeschwQJste l)edingten, periniuralen Strikturen gibt es
gewisse Priidilektionsstellen fQr die sekundären Darmverengerungen;
z. B. machen gem die Magenkrebse Verengerungen am Querdick-
darm, die Gallenblasen- und Pankreasgeschwíilste am Zwulffinger-
darm, die Uterus- oder Prostatatumoren am Mastdarm. Werden DUnn-
darmachlingen an Uterus- oder Biasengeschwiilsten adhärent, in-
folge von EntzUndungen, so komraen solche Stenosen hier geme auch
Akote Obturation bei latenUr Striktnr.
299
I
tn stande. Fälle von Ileus, die durch Sctnllrung von auBen entstehen,
werden pewôbnlicb erst beobaclitet, wenn die primáre Geschwulst am
Magen, Cterus etc schon diagnostiziert ist; die Diagnose ist dadurcb
wesentlich erleicbtert. Es kommt jedoch auch vor, so z. B. bei den
Yw^ngerungen des Duodenum durch PankreasgescbwUlste, oder bei
ScfanOrong des DUnndarme» durch Geschwillste des Eierstockes, dafi der
Sjmptomenkomples des Ileus in Erscheinung tritt, bevor die Ge-
aebwulst nennenswerte Stfirungen gemacht hat. Perimurale Strikturen
bei Tamoren kommen als einzelne, seltener auch als multiple Ste-
oosen Tor.
Von den entzQndlichen, perimuralen Stenosenformen sind
zaerat zu nennen die durch tuberkulose Peritonitis bedingten Strikturen.
Reine Forraen von Strikturen kommen bei der Peritonitis tuberculosa
nicht so häuíig vor, als man erwarten sollte. Bei reichlicher Wuche-
miig der tuberkulosen Gewebsmassen entstehen eher Knickungen und
breitere Koropressionen. Auch bei den tuberkulosen Adhäsionen handelt
« sich selten um typische, ringformige Stennsen.
Femer geboren zu den echten, perimuralen, enízUniilichen Strik-
turen die schon in § 178 erwähnten Stenosen, welche im Gefolge einer
BauchfellentzQndung, z. B. nach Peritjpblitis, auťgetreten sind
^ (Slsmer, Kocb etc).
I Das klinische Bild des cliroiiisclieii Ileus bei Strik
■ turen, seine Entwicklung imd Behandlung.
I Na
~ AfitinlfM
Abschnitt IV i.
^^U>
Nachdem wir die einzelnen Formen der narbigen Striktur in ihrer
Aetiologie und den pathologisch-anatoraischen Veriinderuiigen kennen
Bslemt haben , mUssen uns die klinischen Erscbeinuugen und deren
Ursacbe, sowie die Moglich keit der Diagnose je nach Sitz und
rm der Striktnr im Zusammenhange beschäftigeu.
§ 200. Entwicklung des akuten Obturationsileus bei
Utenter Striktur. Eine Reihe von Verengerungen des Darmes,
vie sie als Folge der angetiihrten, intra- und extramural an der Darm-
vand siŕh abspielenden Prozesse entstehen, verlaufen latent. Es sind
das meist noch ziemlich weite Verengerungen, durch die der Darm-
inhalt, besonders der SUssige des DUnudarmes, leicht hindurchgeht,
doch i«t man bei Sektionen oftmals Uberrasclit, Darmstrikturen zu tinden,
4ie klinisch keine Erscheinung gemacht haben und doch relativ hoch-
giadig sind. Es kann bei derartigen, nicht obturierenden Darmverenge-
nagmi aua den rerschiedensten Ursachen plôtzlich vollkommener
VerachluB eintrcten, so daíl das Bild eines akuten Obturations-
iltOB entsteht. Die Momente, die hier eine Rolle spielen, sind ver-
ner Art; einmal kijnnen fremde Kíirper (Kirschkerne, Pflaumen-
irnnt etc.) oder grôBere Stflcke der Nahrung, wie Fleisch, Kartoffel-
800
Chronigcber Ileus und Darmdefanung.
Bttlcte etc, das enge Darmlumen verstopfen, oder es kSnnen sich
polypenartige Wucherungen wie ein Ventil vor die Oeffnung legen.
Andererseits kanii aucli die Spannuiigsveränderung der vor der
Stenose gelegenen Darrawand einen plotulichen Verschluli bedingen und
zwar wahrscheinlich in dera Sinne, daĎ durch die Spannung und Auf-
treibung des zufílhrenden Rohres mechanisclie Verschiebungen von
Schleimhaut innerhalb der Stenose bervorgerufen werden, in iihnlicher
Form. wie Kocher es beim Mcchanismus der Bruclieinklemmung fest-
gestellt hat. So ist es zu erklären, (ial5 durch starké Gasansammlung,
wie sie bei Aufnabrne gewisser Nahrungsstoffe eintreten kann, ganz
plotzlich ein volliger DarmverschluB sicb einstellt. Endlich muB noch
an die Miigiichkeit gedacbt werden, duLi reflektorisch die stenosierte
Stelle sich durcli Krampť der Muskulatur verengt, sei es infolge von
Reizung von der Scbleimhaut aus oder inťolge der starken Dehnung
obcrhalb der Stenose. FOr das letztere Moment des reflektorischen
Spasmus sprechen eine Reihe von kliniscben Befunden, auf die scbon
Strehl hingewiesen, sowie die Tiitsache, ilaC solche Stenosen unter
Umständen bei Morpbium- oder Opiunidarreiťbung wieder rliircLgängig
werden. Es siiid in der Literatúr eine betriiuhtlicbe Zalil von Fällen niit-
geteilt, wo ganz akut ein volliger DarmverschluD ohne vorlierige Sym-
ptóme einer Darmverengerung einsetzte und bei der Operation oder Sek-
tion sich eine einfache, noch relativ gut durchgängige Striktur vorfand.
Das kh'niscbe Bild derartiger Fiiilu von akutera Ileus, auf das wir
hier nicht genauer eingeheii, gleicht vííllig dem, durch atidere Momente
bedingten, akuten DarmverscbluB und soli erst im Zusamuienhange unter
,Allgemeine8 Uber den Ohturationsileus' {Abschnitt XII a) abgehandelt
werden. Hier wollen wir uns zuniichst mit dem sogen. chronischen
Ľeus beschíiftigen, der, wie schon gesngt, filr die narbigen und karzi-
nomatosen Strikturen gewisaermaCen tjpisch ist.
Kapitel I.
Symptóme <Ies chronischen Ileas.
Der Symptomenkoniplex des chronischen Ileus bei Strikturen des
Darmea ist in den klassiscben Arbeiten von Leich tenstern, Treves
und Nothnagel sehr ausfUlirlich und eingehend erôrtert worden.
Trotzdeni sind eine Reihe von Fragen in diesem Kapitel noch strittig,
besonders Uber die Frage der ojierativen BebandJung sind die Mei-
nungen difleront. Jeder Chirurg wird mit meiiier Beliauptung tiber-
einatimmen, daB verhältnismäUig häufig vollkonimen kiare Fälle von
chroniscber Darmstenose unter der unrichtigen Diagnose von Darmkatarrh,
Nerven- oder Magenleiden zur Dntersuchung kommen, was wolil darauf
zurackzutUhren ist, daC die Symptóme der chronischen Verengeruug
des Darmes , so typisch sie sein fconnen, in ihrer Intensität bedeutend
wechseln, so dafi die Erscheinungen bei einer nur kurz dauernden Unter-
sucbung ganz ílbersehen werden konnen, zunial wenn die Klagen des
Patienten und die Anamnese ungenau sind. Es ist deshalb bei diesen
Fällen notwendig, die Untersuchung mit Zuhilťenahme der Auskultation,
Perkussion und Palpation auf längere Zeit auszudehnen. Die charak-
teristischen Veränderungen der Darmtätigkeit beim chronischen Ileus
Debnung und Hypertrophie der Darmwand.
301
I
oft nur in längeren Intervallen von
Dauer auť.
I
10 — 15 Minuten oder noch
§ 201. Dehnung und Hypertropbie der Darmwand.
Dasjenige, was der cfaronischen Stenose die cbarakteristiscbe Eigenart
aofdrílckt, ist die allmähliche Dehnung der oberhalb der Stenose
f^egenen Darmpartie und die zugleicb eintretende Hypertrophie der
Durmwand. Durch die Stauung, welche die Folge der relativen
Passagestôrungen ist, wird die Darmwand oberhalb der Verengerung
in erhôhtem MaBe in Anspruch genomnien. Um den Darniinbalt durch-
zotreiben, mu6, je enger die Stenose wird, umso groBere Kraft ent-
{altct werden und im Verlauf mebr oder weniger langer Zeit tritt infolge-
dmicin eine Verdickung und Zunabmc der Darmwandmuskulatur ein, mit
•tner gleichzeitigen Erweiterung des Darraluniens. In welcher Zeit die
Mosknlatur hypertrophisch wird, }iängt einmal von der Arbeit, die sie
m leisiten hat, ab, sowie von dera Ernährungszustande des Darmes und
TOU (iem Allgemeinzustand des Patienten. Im Anfang wird sicb nur die
y^ M. Enreit«ran^ des ^^tirrrotnti, iI^in .iu^ íIit LaiKirutuniit-uiiuilc sieli ti>*r\>inlrlUigt bei
Kurzitiom ilcr Fleiuru lieiialis.
direkt oberhalb der Verengerung gelegene Darmpartie durch die Ansamm-
lang von Darminhalt erweitern und ihre Wand hypertrophieren, nach
md nach aber dehnt sich diese Dilatation niich auťwärts aus, so
d»fi $chlie61ich mehrere Schlingen in der genannten Weise verändert
Min kônnen. Die Dehnung kann solch hohen Grád erreichen, daQ der
DOundarm die Weite des Dickdarmrohres erreicht, ja manclimal sogar
Oigen'áhnlich erweitert erscbeint. Der Dickdarm kann bis weit
Ober Armdicke sich ausdehnen und die Muskulatur kann so diek wie
di« der Magenwand werden (Fig. 30). Gewôhnbch erkennt man, daB,
j* niher man der Verengerung kommt, desto stärker der Darm er-
««itert ist und daG desto bochgradiger die Muskulatur verdickt ist.
Die Zeit. in der eine solche hocligradige Hypertrophie sich ent-
wickelt, Bcbwankt betr'áchllich; experimcnteile Studien von Herczel
kabea gezeigt. daB schon sehr ťrOh, am vierten oder fUnften Táge nach
DtrmTerengerungen, Spuren von Muscularisverdickungen zu finden sind
nd daB sie am neunten Táge schon sehr ausgeprägt sein kônnen.
Wťitere anatomische Veränderungen in dem zufUhrenden Darm-
rohr äuBeni sich darin, daB Hyperämie der Darmwand und Serosa
^97
Vermebrte Perútaltik.
auftxitt mit leichter, entzUndlicher Infiltration und Schwellung der Darm-
wand. Bei hochgradiger Dilatation kommen auch geschwllrige Prozesse
der Schleinihaut vor. Diese sogen. Debnungsgeschwilre baben wir
schon unter § 3ó genauer erôrtert.
§202. Sichtbare und biirbare, verstärkte Peristaltik. Wie
schon erwähnt, hängen die Symptóme des chronischen Ľeus wesentbch
von der Hypertrophie, sowte von der stärkeren Kraftentwicklung
des zufQhrcnden Díirmrohres ab. Bei der objektiven Untersucbung des
Bauches, sowohl bui der Besichtigung wie bei Betastung. erkennt
man in der Regel selbst bei stärkeren Bauchdecken noch die einzelnen,
stark erweiterten und gefollten Darmschlingen. Es bleiben diese Schlingen
wegen ihrer dicken Darmwand aucU in der Rube gewissermaBen als
derbere Rohre steben und geben damit den Bauchdecken aufien
I
Fig. 87. Darmsteii'ung bei tnberkalUser Btiiktnr des DOnndannes.
deutlich sichtbare Konturen und Niveauunterschiede. Schôner
noch werden diese Niveaudifferenzen auf den Bauchdecken, wenn die
Darmschlingen sich kontrahieren und eine Steifung des Darmrohres
durch Muskeltätigkeit eintritt. Bei scbwacben Bauchdecken kommt
dadurch oft ein äuBerst plastiscbes Bihl der ganzen erweiterten Darm-
schlingen zu stande (Fig. 37). Kothnagel hat die Abbildungen von
einer Reihe derartiger typischer Fälle wiedergegeben, bei denen man
die Schlingen parallel ilbereinander gelagert oder senkrecht gestellt er-
kennt. Aucb einzelne Teile des Bauches konnen mehr lokál aufgetrieben
sein. Es ist Regel, dnB die erweiterten Dflnndarnischlingen sich in
schräger oder horizontaler Richtung, seltener in etvvas mehr aenkrechter
Riehtung, steUen, wie auf Fig. 38. Die seitlichen Umbiegungen der er-
weiterten Schlingen sind gewijhnlich nicht deutlich auf den Bauchdecken
sichtbar. Auf Tafel 5 reproduziert Nothnagel eine 6ťache Reihe
aolcher parallel gestellter DUnndarmschUngen bei Sfriktur nach chroni-
scher Peritonitis, die sich auffallend schon und deutlich niarkierea.
dnrch die grôBere Weite der Darmschlingen. Strikturen, die am Blind-
itrtn liegen, bedingen natilrlich nur Erweiterungen des DUnndarmes,
nben also dasselbe Bild wie
DSnndannstrikturen. Liegen die
Steoosen tiefer im Colon, so
kommen beim chronischen lleus
Ifua verschiedene Biider zu
ámde, je nachdem die Ileo-
eSolklappe schluBfähig ist
oder aicht. Ist die Klappe in-
HÍSzieiit, 80 entstefaen aucb bei
sitzenden Strikturen des
Oiekdarmes schlieBlicb Erweite-
miElien der DUnndarmschlingen
lai es kann ein Bild entstehen
virbeiDQnndarnistenosen. Äucb
fit Tätigkeit der Peristaltik er-
dann in gleicher Form.
Jt Mn ftber die Verengerung
ta Dickdarm sitzt. destoweniger
tntt die DUnndarraerweifcerung ľ'B- *»■ K»ríiiľ aa ii«r KUior*
4ea Vordergrund uud macbt
Vig. *>. Karxiiľ
«i(;inoi(l>'ti U'
304 Formen der DickdsrmbläbDng.
der Dilatation und Hy pertrophie des Colon Platz. — Ent-
aprechend der Lage des Colon haben wir dann die Auftreibung, ent-
weder in der recbten Lunibalgegend und im Bereich des Quercolon.
d. h. im Epigastrium oberhalb oder in der Gegend des Nabels. Bei
tieferen Strikturen an der Flexura ist auch die linke Lumbaigegend
beteiligt, 80 dal3 dann eine hufeisenfôrmige Auftreibung am
Bauche erkennbar wird. Es kann in diesem Falle bei nicht schluB-
fáhiger Ileocijcalklappe und wenn die Stenose schon ľáuger bestebt,
auch der DUnndarm niit erweitert werden und ein allgemeiner Meteo-
rismus auftreten.
Sitzt die Striktur ani abfUbrenden Schenkel des S Romanum, so
ist das Bild der Vortreibung der Bauchdecken durch die hypertrophierte
und erweiterte Flexur charakterisiert in der Art, dafi žwei stark er-
weiterte Darmschlingen nebeneinander parallel in der Gegend des Nabels
nach abwärts laufen, in der Weise, wie es Nothnagei auť Tafel 19
wiedergegeben hat. Es kommt selbstversťándlich darauf an , welche
Ausbildung und Grôfie die Flexur des betreifenden Individuums hat;
je nachdem werden sich die Zeichen der erweiterten Flexur deutlich
oder weniger deutlich auspriigen. Ist neben der Flexur in solchen Fäilen
das iindere Colon, wie das häufig vorkonimt. aufgetrieben , so ist die
Abgrenzung und Erkennung der dilatierten Flexurschenkel schwieriger
(siehe Fig. 30).
Wenn es sich bei einer tiefen, im Dickdarm gelegenen Verengerung
um eine SchluBfiihigkeit der Blinddarmklappe handelt, so kommen
isolierte, sehr ausgedehnte ballonartige Blähungen des Côcum
zu stande, auť die Anschlltz und andere nach ihra genauer hin-
gewiesen haben und welche abhängig sind von den anatomischen und
mechanischen Momenten , auf die wir schou bei Gelegenheit der Be-
sprechung des akuten Obturationsileus eingegangen sind (§ 81). Man
orkennt bei der Inspektion solche isolierte Auťtreibungen des Côcum
deutlich durch eine Aultreibung und Resistenz in der Cocalregion. die
auCerdem tympanitischen SchaU mit Metallklang bei Stäbchen-Plessi-
meterperkussion gibt.
Wir wollen nicht auf die abnormen Auftreibungen eingehen, die
durch ungewohnliche Formen des Colon bedingt sind, sondern uns hier
nur an die häufigeren Lagen und Formen des Dickdarmes und die da-
durch bedingten, tvpischen Auftreibungen der Bauchregion halten. Ich
bruuche kauni darauf hínzuweisen, daÚ bei sehr fettreichen Leuten mit
dicken Bauchdecken auch die starken. in ihren Wänden verdickten
Darmschlingen, wie sie beim chronischen Ileus vorkommen, nicht immer
erkennbar sind, während dagegen bei kräftigen, jugcndlichen Bauch-
decken die beim chronischen Ileus auftretende Darinsteifung im stande
ist, Niveauunterschiede und eine deutliche Konturenzeichnung der Darm-
schlingen hervorzurufen.
Es wird ôfter angegeben, dafi man auch die peristaltische Welle
an diesen erweiterten Dickdarmschlingen erkennen und damit die
Richtung der Darmschlingung und die Stenose zu tokalisieren vermôge,
während andere benierken, und diesen schlieBe ich mich nach meinen
Erftthrungen an, dafi es sehr schwierig ist, den Abiauf der peristaltischen
Welle zu verfolgen; man ist hier sehr leicht Täuscbungen ausgesetzt.
Meist ľáuft Uberhaupt keine deutliche Welle ab, sondern die Schlingea
k
I
RichtUDif der PerUtaltik, Magen- und Colondebnung.
305
friaOen sich in tetanischer Kontraktion, nacbdem durch die Peristaltik
der mehr oberhalb fíelegenen, noch nicht so erweiterten Schlingen der
lalmlt in diese hineingeprefit ist. Manchnial kann man konstatieren,
vdcbe Schlingen später oder frUher in Steifung geraten, doch ist auch
kier eine éxakte Bestimmung der sich folgenden Eontraktionen schwierig
nad die Richtung, in der sicb dic Kontraktion fortbewegt, meist nicht
n fixieren. Man darf nicht die auf- und niedersteigenden Vorwtilbungen,
die man Cfter siebt, aiiťfassen als das Fortschreiten einer peristattischen
Welle, sondem diese sind dadurch zu erklären. daB kontrahierte Darni-
icUingen verschoben werden, indeiu Nacbbarschlingen sicb auch steifen
oder eventutíll in ihrer Kontraktion nacblasseu.
Ein Punkt noch bedarf der Erorteruug, nämlich die Míiglichkeit
der Verwechslung der Darmsteifung mit der peristaltischen Tätigkeit
deaMagens bei Pylorusstenose. Wenn auch der Dilnndarm unter Um-
rfäaden so stark sicb erweitern kann, da6 er fast niageniibnh'ch wird,
M iat doch die Art und Zeichnung der DUnndarmschlingen bei ihrer
S^ytftrng so charakteristisch, dal3 sie mit der mehr lokál beschränkten
Mfcgenauflreibung kaum verwechselt werden kann. Die Auftreibung bei
der Magenerweiterung liegt im oberen Bauchraum. die bei der Dilnn-
dennerveiterung verteilt sich auť das ganze Abdonien. Die Peristaltik
des Magens ist in den meisten Fällen schôn ausgeprägt, während
gsade die peristaltische Welle beim Diinndarm schwieriger zu er-
kenaen ist.
Eioe Verwechslung des geblähten Magens bei Pylorusstenose ist
jagegen leichter môglich mit dem erweiterten Colon bei chronischer
ÍDickdarmstriktur, wenn die Verengerung an der Flexura lienalis
oder tiefer liegt. Es tritt dann eine im oberen Bauchraum gelegene,
dar Magenerweiterung ähnliche Auftreibung zu Táge und man erkennt
bai BÍcbt zu starken Bauchdecken auch am Dickdarm nicht selten
ňe charakteristische , wogende Bewegung. Bei der Dickdarmerwei-
^ itraog und Hypertrophie läBt sich ein Weiterlaufen der Welle oft
B oidit so deutlich beobachten wie am Magen, wo die Peristaltik nicht
n lelteo mit ein oder zwei Einziehungen langsam sich fortpflanzt. Auch
fritnint man, daU am Magen die Welle von links nach rechts weiter-
i^reitet. Die Magenuntersuchung mit Sonde und Aufltluhung verniag
die DíCTerentialdiagnose zu unterstUtzen. Ausschlaggebend kann der
Be<oad sein, dafi bei der Dickdarmstenose der Meteorismus ausgedehnter
ut, als bei der Pvlorusstenose. Bei letzterer ist der DQundarm leer und
koUabiert
jl 203. Häufigkeit der Kolikanfälle und Darmsteifung.
Brna chronischen Deus treten die Darmsteifungen nicht fortwäbrend
■f, sondem intermittierend; sie werden unterbrochen durcb mehr
odsr minder lange Kuhepausen. Oft sind nur Pausen von wenigen
IfiBotcs zwischen den Anfállen zu beobachten, zuweilen aber auch
^Mn von 10 — 15 Minuten und mehr. Die verschiedene Dauer der
Buí^aasen hángt ab von der Nahrungszufuhr, von äuBeren
■efhantecben oder wohl auch psychischen Momenten, wird beeinfluBt
dsch die Untersuchung des Abdomens, durch Palpation und ErschUt-
tenoig and kann ausgelOst werden durch alles, wos die Peristaltik
306
Darmsteirung und Darchgängigkeit der Stenoie.
§ 204. Mechaniscli wirksame Momente bei der Darm-
ateifung. Der Vorgang, der sich abspielt bei dieser Darmsteifung
ist folgender. Die Ľber der Stenose gelegenen Darmscblingen sind mit
flUssigem und gasformigem Inhnlt gefQlR bis auť eine Strecke von '/ä bis
1 m und raebr aufwärfcs, dann folgen gewohnlich normále Darm-
scblingen, die sich bei der Kontraktion vôllig bis auf VerschluB
ihres Lumens kontrahieren kônnen. Setzt nun die Peristaltik im
Bereich dieser oberen Darmscblingen ein und treibt den Inhalt nach
abwärts in die scbon ziemlich gefiillten, unteren Darmscblingen , so
werden diese prali gespannt und íintworten mit einem atarken Krampf-
zustande. Durch diese erhôbte Leistung soli der Inhalt durch die enge
Passage durchgepreBt werden. Während dieser Darmsteifung, d. h. der
gleichzeitigen Kontraktion einer längeren Darmstrecke, wQrde der Darni-
inhalt nach aufwärts in die oberen Schlingen ausweichen, wenn nicht
hier der Darm fest kontrahiert wäre mit VerschluB des Lumens
und 80 einen KUckfluli verhinderte. Dieser vollige Vej'schluB des Darm-
lumens tritt meiner Meinung nach im Bereich schon hypertro-
phierter Schlingen ein, da der normále Darm mit seiner schwächeren
Muskulatur wohl nicht im stande wäre, dem von unten bei der Darm-
steifung wirkenden Druck Stand zu halten.
§ 205. Darmsteifung und Durchtreiben des Darm-
inhaltes durch die Stenose. Welche Wirkung wird nun durch
die erbohte Leistung der Peristaltik bervorgebracht? Es ist auffállig,
dnB man beim cbroniachen lleus in einzelnen Fällen einen vŕilligen
Verachluí5 an der Stenose wäbrend der Darmsteifung beobachten kann.
Dali ein solcher eintritt, kann man scbon daraus folgern, weil jedes
Durch spritzgeräusch auf der Hôhe der Darmsteifung fehlt. In anderen
Fällen wird bei erhohter Peristaltik noch Darminbalt durch die Enge
durchgepreBt, es besteht hier der Zweck der erhohten Tätigkeit des
Darmes darin, die enge Passage zu ilberwinden.
Von anderer Seite ist betont worden, daB eine Darmsteifung nur
dann zu stande komme, wenn ein vollige r VerschluB der Stenose ein-
tritt. Es mUBte nach Auffassung dieser Autoren jedesmal beim Kolik-
anfall ein lleus en miniatúre sich zeigen. Sklodowski, der sicb aus-
fiibrlicher mit dieser Frage beschiiftigt hafc, erortert die verschiedenen
Meinungen und Erklärungsversuche Uber die Leistung der Darm-
steifung, wie sie Scblange und Nothnagel gegeben haben, doch
glaube ich, dafi er die Auíľassung dieser beiden Autoren zu einseitig
deutet; ich kann hierauf aber nicht im einzeluen eingehen. Icb bin
der Meinung. daB bei manchen Kolikaniulleii Darniinhalt durch die
Stenose durchgepreBt wird, daB aber ebensowobl durcb die Darm-
steifung im Moment des Kolikanfalles die Striktur ganz undurcbgängig
werden kann. Die verschiedene Durch gängigkeit der Striktur hat an
sich nicbts mit dem Zustandekommen der Darmsteifung zu tun, denn
diese tritt sowohl bei volligem VerschluB wie bei Wegsamkeit der
Stenose auf.
Zwei klinische Beobachtungen sind fUr die Beurteilung der bei
der Darmsteifung mechaniscb wirksamen Momente von Bedeutung, näm-
lich erstens, daB die Perioden starker und häufiger Schmerzanfillle
beim chronischen lleus sehr oft einhergeheu mit Verhaltung von
Fol^n der vermehrten Perutaltik. Stenoseogeräiuche.
307
^nbl nnd Winden und nicht luit Stulilentleerung, und zweitens, daB
bei selteneren Anfiillen von Koliken sich die Kranken in der Regel
woUer fählen als in Perioden erhôhter Ptristaltik. Sklodowski schlieBt
kieraus, daB die Anfälle schädlich und das Nachlassen derselben heil-
brinj^nd ist. Meiner Ansicht nach kann dartiber nur je nach dem
fiaselfall entschieden werden und je nachdem, ob die Darmsteifung
glnatig oder ungiinstig wirkt. Kann doch eine Stenose, die durch
Kontraktion der Muskulatur selbst sich verengert oder erweitert, ihr
Lamen während der Ruhepausen Terändern und Inhalt durchpassieren
knen. Man muB bedenken, daB zugleich mit der Darmsteifung auch
ofl eine Kontraktion im muskulosen Kíng der Striktur auftritt, die das
Lamen vôllig verschlieBen knnn.
Es kommen Fälle vor, in denen wiiiirend der Darmsteifung kein
Inhalt durch die Stenose durchgetrieben wird. Wie durch die Experimente
Ober Bnicheinklemmungen von Busch und durch die Versuche von
Kocher bewiesen ist, kônnen rein mechanische Momente hierbei von
EinfluB sein oder es kann, wie schon gesagt, ein Spasmus der Striktur
auftreten. In solchen Fällen kann die vermehrte Peristaltik natilr-
hch nichts nOtzen, sondern eher schaden. StOrmische Darmtätigkeit,
vie man sie bei AbfQhrmittehí auftreten sieht, zeigt sich denn auch
oft schädlicher, als daB sie niltzt, während Morjihium oder Ópium Bes-
■enmg und Stuhl erzielen. Die Wirkung dieser Mittel wird darin be-
itefaen. daB sie den reflektorischen Kranipf an der Strikturstelle
Terhiodern und durch ruhigere Tätigkeit der Muskulatur auf der Hôhe
ia Darmsteifung eineu volligen YerschluB nicht zu stande kommen
Ussen.
Ebenso sicher, wie ruhigerer Ablauf der Peristaltik in manchen
Fillen gtlnstig wirkt, ebenso gefáhrlich ist in den Fällen mit ganz enger
Stiiktur, die sich auch im Ruhezustand nicht erweitert, das Unter-
jrikken energischer Peristaltik. Hier bringt nur eine kräťtige Aktion
aocb so riel Darniinhalt als notwendig durch. Morphium und Ópium
bmrirken den Eintritt eines akuten. totalen Darmverschlusses mit £r-
Weeben, Darmlähmung etc. Wir sehen also, ob die vermehrte Peri-
ilaltik giinstig ist oder nicht, richtet sicii je nach der Art des Falles.
$ 206. Stenosengeräusche und Qeräusche an der Striktur.
Von den genannten anatomisch nachweisbaren V'^eränderungen un den
tafthrenden Darmschlingen sind verschiedene fQr die Diagnose wichtige
Kncheinungen abhängig. Wie bekannt, werden die Inhaltsmassen des
Darmes durch die Kontraktion des zufilhrenden Schenkels nach ab-
•irts gctrieben und kann man schon während dieser Perióde der be-
ginn«ndcn [)armsteifung Geräusche innerlmlb des Abdomens wabr-
ihiiiiiii . die sich anhôren wie das Fällen von Tropfen oder einem
ttskanden QerrtuBch áhniich sind. Meistens horí man in gewissen
Ahittiiden vereinzelte, derartige hellklingende Tône, die sich deutlicher
ndb b«í Untersuchungen durch direkte Auskultation mit dem bloBen
Ob oder mit dem Stethoskop erkennen lassen. Auf der Hôhe der
Dubctoifung verschwinden die Geräusche. Nach kurzer Pause beginnt
tea das charakteristische laute Qeräusch, welclies entsteht,
•niD die Darmpartie in ihrer Kontraktion nachläBt. Man
polterndo Geräusche, die ähnlich klingen, wie wenn aua einer
I
308 Geräuacbe an der Striktur und im zafQhrenden Schenkel.
Flasche Fllissigkeit Lerausliluft. Das Geriiusch wird durch die Mischung
der im Darm sich UberstUrzenden Flilssigkeit niit Qas veranlaBt, die
aus den gefdllten Schltngen in die leereii , vorher bis nach VerscbluB
ihres Luineiis koutrahierten, boher gelegenen Scblingen zurQckläuft.
Die Geriiusche sind 7Aiweilen sehr laut. so dali man sie noch in
einer Entfernung von mehreren Metern von dem Kranken liôren kann.
Sie haben oft. einen metallischen, hellen Beiklang. Mit dem Durch-
treten des Darminhaltes durcb die Verengerung baben sie
nicbts zu tun, sondern aie koramen nur in dem zufQhrenden Schenkel
zu stande. Man kíinn das bei Fällen erkennen, in denen der Sitz der
Stenose bekannt ist. Nebnien wir z. B. an, die Stenose befinde sich,
wie bei einem Fall von Sklodowski. in der linken Lunibalgegend,
so sind die Qeräusche unter Umständen in der anderen Seite des
Bauchraumes am deutlichsten, nicht an dur Stelle deľ Striktur.
Je nachdem sich reicblich oder wenig Inhalt in dem zutllhrenden
Darmrohr beftndet, werden die Geräusuhe sich io ihrer Intensitiit und
Art ändern. Das Gewohniiche ist, dali bei der chronischen Stenose
der Inbalt in der Hauptnienge ein flUssiger ist und weniger Gas sich
vorfindet. Bei clironischer und akuter Stenose besteht, um das
hier (■inzuflecbten, ein gewisser Gegensatz in der Inhaltsniasse des zu-
itlhrenden Darmrohres, bei let.zterer ist die Gasansamralung meist reich-
licher, bei eraterer die FItissigkeitsmenge.
Neben den erwľihnten Geriiuscheu koniint auch des ôfteren ein
Qeräusch an der Stenose selbst zu stande, und zwar gem auť der Hôhe
der Darmsteifung ein sogen. Durchspritzgeräuscb, das sicb anhôrt,
wie K (Hl i g sagt, als wenn ein Wasserstrahl aus einer Spritze heraus-
getrieben wird ; doch ist es zuweilen so laut, dafi es auch in grôBerer
Entfernung zu hfiren ist. Gewohnlich ist das Geräuscb aber nur bei
direkter Auskultation oder Untersucbung mit dem Stefchoskop wahr-
zunehmeri. Bei Strikturen im Dickdarm beobachtet mau íjfter, speziell
bei den (Jŕicalstenosen, ein pí'eifendes, blasendes Geräuscb, als wenn im
wesentlichen Luľt durch die verengte Stelle durchgetrieben wtlrde.
In anderen Fullen ťehlt dieses. was vielleicht damit zusammenhängt,
daB auf der Hohe des Anfailes die Striktur einen absoluten VerscbluB
bildet. In solchen Fällen niuB der Inbalt in der Zeit zwiscben den
Anfállen durchtrefcen, miiglicherweise dailurch, daB schwacbe, peri-
staltiscbe Tiltigkeit in den Fausen noch arbeitet , oder der Tonus der
Darmmuskulatur auch in der Rube zum Durchtreiben des Inhaltes
gentigt.
8 207. Pľátschergeräuache und Ergebnisse der Per-
kussion. Mit dem Vorhandensein von flíissigem und luľtfôrmigem
Inhalt in der Darmscblinge hiingt ein zvveites Symptóm der chronischen
Darmstenose zusamraen. Durch Beklopfung und ErschQtterung kann man
nilniiich lautes Plätschern in den erweiterten Darmschlingen erzeugen,
Rbnlicb wie bei Magenerweiteruiig. Dieses Sym|ttom lilBt sicb bei Strik-
turen desbalb in der Kegel gut auslusen, weil Patienten mit chronischer
Darmstenose gewohnlich niager sind und die diinneren Bauchdecken die
Untersucbung erleichtern. Das Plätschergeräusch ist ein ganz regel-
milBiger Befund und ist auch aiiszuiosen in der Zeit zwischen den An-
fUlien, also dann, wenn die sonstigen Symptóme der chronischen Darm-
Pl&tachergerftu8cbe uiid D&nipfung. Kolikschmerzen.
309
k
I
'▼trengenjnp nicht deutlich sind. Bei nianchen Patienten lassen sich
allerdings Plňtschergeräusche nach deni Essen und Trinken oft nach-
vetsen, speziell wenn es sich um Fälle von Enteroptose handelt, duch
nt eine Verwechslung von diesen Fällen mit Strikturen des Darmes
bä BerQcksicbtigung des Meteorismus und der Schnierzanfálle wohl zu
««rmeiden. Man kann vorsichtshnlber den Magen vor der Untersuchung
tashebern, um einen Irrtum auszuschalten.
Die Perkussion eigibt bei der clironischen Stenose keine dia-
gDO&tiscfa brauchbaren Merkmale. Infolge der siarken Ftlllung des
Darmefl und Ticflagerung der gefUllteii Scblingen kann in den beiden
scitlichen Porticn des Bauches miiKige Diimpťiing bestehen, die bei
L«geirechsel verscbwindet, ebenso kann beini Auťrichten des Kranken
der trnapanitische Scball in der unteren Baucbregion etwas gediimpft
werden, so daB eine entfernte Aehnlicbkeit mit freiem Äscites entsteht.
Attf Vleine Unterschiede im Schallvfechsel bei dieser Untersuchung darf
■m oicbt zu grofien Wert legen, da man sonst leicht Täuschungen
anageaetzt ist.
Gute Dienste leistet die Perkussion in Verbindung mit der Aus-
koltation (Stäbchen-ľlessi meter perkussion). Da die Darm-
•eUingen oft enorm erweitert sind, z. B. beini Dickdarm fast magenartig,
to gelingt es bei reicblicher Luftansammlung, durcb diese Untersuchung
cin metailisches Klingen zu erzeugen , wodurch iiiun die Ausdebnung
der Darmschlingen ungerábr nacbzuweisen im stande ist. Wir konimen
bei gewissen Formen der Darmstriktur mit Côcnlblähung noch ausťUhr-
licber auf dieses Symptóm zurOck. DaB es bei den chronischen Stenosen
weniger deutlich ist als bei den akuten Obturationen , im besonderen
dts Pickdarmes, liegt daran, daB der Luťtgehalt des Darmes im letz-
teren F«ll meist reicblicher ist. als bei den Strikturen. LäBt sicb der
Betallische Klang Ober groBere Strecken nachweisen, so darf man nicht
glanben, dafi nur eine Dnrmschlinge diese Ausdehnung und das Phä-
nomen bedingt, sondem der Metallklang kann auch hfirbar sein, wenn
mehrere benachbarte Darmschlingen stark erweitert sind. Gewôhnlich
iit die Zóne des metallischen Klingens eine sehr zirkumskripte, aus-
jredebnter ist sie nur bei den Fällen von lokalem Meteorismus des
CSeum und der Flexur.
§ 20d. Die Schmerzkoliken beim chronischen Ueus zeichnen
, wie schon erwähnt, durch ihre Intensitut aus. Mun mufi beim
nischeu Ileus die einzelnen Schmerzattacken von sogen.
Schmerzperioden unterscheiden , d. li. Zeiten, in denen die Kolik-
uialle oder diese Attacken sich mehr oder weniger häufen. Die Arbeit
des zufDbrendcn Schenkels richtet sich nicht allein nach der Enge des
LoBens der Stenose. sondem auch nach der Anreizung zur Peristaltik
ít» DanneB. Durch die Nahrungszufuhr als solche, oder durch un-
ntckmABige Form der Nahrung, Abfilhrmittel etc, auch durch korper-
fiebí Tátigkeit und sclbst psycbische Momente kann die Peristaltik
Ufengt und vermehrt werden. Es wird dann während der Zeit der
vtntirkten Reizung, z. B. 2 — 3 Stunden nach Tisch, die Darmsteifung
■bdser ftuťtreten. Ist die vermehrte Arbeit geleistet, so tritt wiederuni
ODt Buhepause ein. in der sich die Patienten zuweilen wohl fUblen.
odľf in ilí-r sie nur Ober geringe Empfíndungen klagen. Diese länger
n
310 EolikBchmerzeíi bei Striktur.
dauernden Schmerzperioden, die also hftuptsUchlich von äuBeren Ein-
wirkujigen abhängig sind, treteii entsprechend der Nahrungsauf-
nahme, stundenweise , meistens in der Nachinittagszeit oder Abends,
sťärker auf.
Je enger die Stenoae ist, desto kilrzer werden gewohnlich die
Ruhepausen ; je längere Zeifc also die zugefiihrte Nahrungsmenge
zuni Durcbtreiben durch die Stenoae braucht, uuiso länger dauern die
Schmerzperioden. Unter BerUcksichtigung dieser Erscheinung ist es
klar, daB, so lange die Stenose noch nicbt sehr eng ist, unter Um-
ständen starké Schmerzperioden nur in griJĎeren Zwischenriiumen sich
zeigen, wenn numlich durch unzweckniilCige Nahrung erhohte An-
forderungen an die Darniperistaltik gestellt werden. Trevea hat recht,
wenn er darauf hinwei.st, daB im Anfang des chronischen Ileus die
Schmerzen kUrzer dauern, im weiteren Verluuf sich aber auf längere
Zeit verteilen, docb darf man diese Schmerzfonn nicht, wie das Treves
tut, mit dem eigentlichen Kolikanfall verwechseln, denn die Länge des
Kolikanťalles an sich ändert sich im Verlauf der Krankheit in dieser
Weise gewohnlich nicht.
Der eigentliche Kolikanfall tritt in verschiedener Stärke auf,
nieiat sind die Schmerzen sehr intensiv, abhiingig allerdings von der
Empfindlichkeit des Indivíduum. Wir haben darauf liingewiesen, dali
der Kolikanfall nicht bedingt sein kann, wie Nothnagel meint, durch
den tetanischen Krampf der Darmmuskulatur und durch Kompression
auf die Nervenenden, sondern dadurch, daD der durch sein Mesenterium
in gcwundener Stellung erhaltene, erweiterte Darm beim Auftreten
des Krampťes und der dadurch bediugten Erhohung des Innen-
druckes sich gcrade zu strecken aucht. Da er aber durch das
Mesenterium daran verhindert ist, so zerrt er am Mesenterium und diese
Zerrungen bedingen die Schmerzen iWilms). Zerrung am Mesenterial-
ansatz ist, wie wir aus tausendráltiger Erfahrung wissen, sehr empfind-
lich. Die einfache Dehnung der tíchlingen oder der Druck auf das
laterale Peritoneum (Lennanderí kann ebensowenig wie der Tetanus
der Muskulatur (siehe Kolikschmerzen § 22 — 23) die Ursache der
Schmerzen sein.
Unter Beriicksichtigung dieser Auffassung wird es erklärbar, daB
beim chronischen Ileus. bei dem durch Hypertrophie der Muskulatur
eine abnorm grofle Kraftleistung entfaltet wird und eine starké Zerrung
am Mesenteriumansatz erfolgt, die Schmerzen besonders hocbgradig
sind. Der Vergleich, den Sklodowski und andere mit den Wehen
bei Geburten- macben, ist vollkommen berechtigt und wobl auch ätio-
logisch gleichartig, denn der Schmerz bei den Wehen tritfc ja auch
nicht durch Krampf und Druck auf die Nerven dea Uterus selbst her-
vor, sondern durch Zerrung des ausgespannten Peritoneum, die durch
daa Aufrichten und die Veränderung der Form der Gebärmutter
hervorgerufen wird. Die Schmerzen scheinen bei den Sfcrikfcuren des
Dtinndiirmes stärker zu sein, wie bei denen des Dickdarmes. Auch
dieser Befund erklärt sich durch unsere Deutung nicht schwierig.
Während bei selteueren Fällen die Patienten auf der Hohe des
Anfalles nur Uber ein Spannungs- und Druckgeftlhl klagen, kann
in anderen Fällen der Schmerz ao intensiv sein, dali die Patienten
Bchreien und jammern und sich im Bett winden, wobei sie meistens
Kolibchmenen und Lokalisatíon der Schmerzen.
311
I
iíe B4>ine an den Unterleib heranziehen oder wenn sie stehen, eine
nbOckte Stellung einnehinen. Sie geben an, dafi das Festhalten
Mi Leibes. oder ein Druck auf den Leib, den sie selbst ausfUhren,
ďmen die Schmerzen etwas erleichtere. Wenn Druck auf das parietale
Peritoneum die Ursache der Schmerzen wäre (Lennander). so mtlBte
iareh die Bauchmuskelkontraktion der Schnierz, der bei der Steifung
aaftritt, gesteigert werden. Wenn er sich aber, wie wir sehen, ver-
liogert. so spricht das gegen die Ansicht Lennanders. Wärnie wirkt
gewoknlich gilnstig auf die Heftigkeit der Schmerzen wohl dadurch,
iaS die Perístaltik nicht so intensiv arbeitet.
Die eigentliche Schmerzattacke, d. h. der intensive Schraerz,
der sich langsam zu der beträchtlichen Hôhe steigert, dauert gewôhn-
fiek nur wenige Sekunden, hochstens bis zu Vi Minuté. Der Haupt-
ichmerz fällt genau zusammen mit der äuDerlich sichtbaren Darm-
rtoŕnng und horí in dem Moment auf, wo die Konfcuren der Schlingen
in ihrer schärferen Zeichnung nachlassen.
§ 209. Lokalisatiou der Schmerzen und Häufigkeit der
Koliken. Eine Lokalisatiou der Schmerzen in dem Sinne, dafi
dtraus die Stelle oder die Región, in der die Stenose liegt, gefunden
werden kônne, ist nicht moglich. Die Schmerzen werden bei Dílnn-
dvmstenosen meist um den Nabel herum angegeben und aucb oft im
Epig&stríum geklagt; selbst wenn eine deutlicbe, einseitige Auftreibung,
án lokaler Met<orismus besteht, wird docli nur selten der Schnierz ein-
acitig Ton dem Patienten empfunden. Bei Kolikanfállen, die durch
Dickdarmstenose bedingt sind, wechselt je nach der Stelle der Auf-
tnibung des Darmrohres der Schmerz. Ist das Quercolon aufgetrieben,
so wird meist der Schmerz im oberen Baucbruum lokalisiert. Befindet
■ch die Verengerung am unteren Teil des Colon desc. , so wird der
Sdmierz in der linken Bauchseite angegeben , bei Auftreibung der
Fkxur ist die Schmerzhaftigkeit gewohnlich ähnlich wie bei der DQnn-
Jimkolik, und wird auch gem in die Gegend des Nabels verlegt, oder
i^ im .Kreuz*, wie die Patienten sagen. Die Zwischenpausen
nriacben den einzelnen Anfällen konnen verschieden lang sein, in der
Rejwl kommt alle 5 — 10 Minuten eine Attacke, duch richtet sich das,
vie gesagt, nach äufieren Momenten und im besonderen nach der
Follang des Darraes.
Wir haben schon bei Besi)rechung der tuberkulôsen Stenose darauf
kiog«wicsen, und das gilt auch fUr die karztnomatosen Mastdarniverengc-
mageo, dafi die vermehrte Perístaltik des Darmes, wie sie z. B. nach
Daneichung von AbfUhrmitteln sich zeigt, durchaus nicht immcr bei
im cbronischen Stenosen im gOnstigen Sinne arbeitet, da man sonst
bai háufigeren Schmerzattacken immer eine Besserung konstatieren
■flSte. Das ist aber nicht der Fall. Vielmehr ist, je stärker die
Sdunrrzen und je häufiger die Attacken sind, umso geringer zuweilen
itt Erŕolg der Darniperistaltik, wie klinisch leicht nachzuwcisen ist. Ea
Iítgt das an den oben angeťUhrten, zum Teil funktionellen, zum Teil
■•ehaniachen Momenten, welche die Form und Weite der Striktur be-
tialliuaoii. Bei Verabreichung von Beruhigungsmitteln dagegen, wie
OpDO) und Morpbium. lassen die Schmerzen und die Darmtätigkeit
■eh und trotzdem erfolgt Stuhl und die Auftreibung des Buuches ver-
312 Erbrechen und StnUentleemag.
schwindet. Auf dieses wichtige Faktum, das auf einen Spasmns der
Stríktur deutet, ist schon oben hingewiesen worden.
§ 210. Erbrechen und Stuhlentleerung. Das Erbrechen,
welches auf der Hôhe der Anf'álle beim chronischen Ileus einttitt,
wírd von den meisten Autoren niit Recht als ein reflektoriscfaes
aufgefaSt. Das Erbrochene besteht in der Regel aus Mageninhalt, nor
zuweilen mit galliger Beimischung. Die Masse, die erbrochen wird, iat
im Gegensatz zu dem Erbrechen bei wirklichem Ileus nicht bedeutend.
In gleicher Weise, wie wir die Schmerzen bei Darmkolik erklSii
baben, läSt sich auch das Erbrechen deuten als Folge der Zerrong
am Mesenterium, die reflektorisch den Brecbreiz auslSst. £s darf nicht
vergessen werden, dafi sich jederzeit im Verlauf eines chronischen Ileus
auch ein akuter entwickeln kann und dafi dann ein fakulentes Erbrechen
eintritt.
Die Stuhlentleerungen sind bei hochsitzenden , im Dflnndann
gelegenen Strikturen oft nicht direkt beeinflufit durch die peristaltiscbe
Tätigkeit des oberhalb der Yerengerung gelegenen Darmes, sondem
kônnen ganz regelmäfiig erfolgen ; allerdings ist der Stuhl in der Regel
ziemlich weich oder breiig. Auch kann zeitweilige Verstopfung mit
Durchŕállen abwechseln. Man war frilher der Meinung, dafi entzQnd-
liche Prozesse, die sich im gedehnten, zuf&hrenden Darmrohr etab*
lieren, durch ihren Reiz indirekt auch diarrhoischen Stuhl hervorrofen
kSnnten und glaubte, dafi eventuell schleimige oder eitrige Beimen-
gungen zum Stuhl auf Ulzeration des zuftihrenden Darme3 hindeuteten,
doch wird in Wirklicfakeit das Auftreten von reichlicher Scbleimmenge,
von Eiter oder Blut im Stuhl mehr beeinflufit durch die Vei^derungen,
die innerhalb der Stríktur selbst gelegen sind, spezieli wenn diese, wie
oft im Dickdarm oder am CScum, eine grdfiere Länge hat. KSnig weist
an der Hand seiner Fälle von tuberkulôser Darmstenose darauf fain,
dafi es sich in allen seinen Fällen um eine Veränderung der Darm-
wand gehandelt hat, die mehrere bis 6 cm lang war. Wir dOrfen
deshalb die genannten Stôrungen und Veränderungen der Stuhlent-
leerung eher beziehen auf die Schädigung des entzitndlichen Granu-
lationsgewebes innerhalb der Striktur, als auf die entzQndlichen £r-
scheinungen im zufUhrenden Darmrohr. Diese letzteren treten in der
Regel erst spät auf, wenn schon die Darmtätigkeit anfángt zu er-
lahmen.
Bei tiefsitzenden Verengerungen ist ein Einflufi der Darm-
tätigkeit und der Kolikanfálle auf den Stuhl deutlicher zu erkennen,
und zwar ist in der Regel der Stuhl dann dtlnn oder wenigstens treten
häufig im AnschluB an starké Darmperistaltik Diarrhôen auf. Eiter,
Blut und Schleim fíndet sich bei diesen tiefer sitzenden Strikturen rela-
tiv oft, allerdings nur in kleineren Mengen, die manchmal nur durch
eine mikroskopische und chemische Untersuchung nachgewiesen werden
konnen. Die Erscfaeinung, dafi der Stuhl bandartig wird, fíndet man
wolil bei Mastdarmstenose, aber nicht bei hoher gelegener Yerengerung,
selbst nicht bei einer Striktur im Bereich der Flexur.
§ 211. Differentialdia^nose und sekundärer Lähmungs-
ileus. Als wichtige und deshalb fiir die Diagnose der chronischen
Differentialdiagnose.
•313
I
Stenose des Darmes verwertbare Symptóme diirfen wir also nm Schlulí
noch einmal fctl<íende zusammenfassen : Im \ orderprund der Erscliei-
nungen steht die jjaroxysmale Steifung des zufUhrenden DarmrohreB,
die sich durch äuBerlich sichtbare Vortreibung der erweiterten Darm-
Bchlingen erkennbar macht, an welchen selten auch peristaltische Be-
wegungen sichtbar sind. Das Hartwerden des Darmes ist verbuiiden rait
intensiven Scbmerzen, es kehrt suwobl die Form der sich steilonden
Darmschlingen, nls auch der Ablauf der Schmerzen und der Geräusche
sehr gleichťôrraig bei jedem Anfalle wieder. Der Nachweis von
Plätschergeräuschen, das Auftreten von Erbrechen, die Art der
StUhlc kouiien die Diagnose auf cfaronischen Ileus bestärken, sind aber
fQr sich allein nicht zii verwerteii.
Wir brauchen auf Kranklieiten, die verwecliselt, werden konnen
mjt chronischem Ileus, kaum einzugehen, da der Hauptsymptomen-
koniplex der Darmsteifung nicht bei anderen Leiden vorkommt. Die
Kolikanrálle, wie sie beobachtet werden bei Gallensteinen, Niereusteinen,
wohl auch die gastrisclieii Krisen und endlich die Bleikolik sind kaum
mit deni chronischen Ileus zu verwechselii. Die Unterscheidung von
akuter Darmokklusion ist gewiihiilich ieicht, wenn auch eine Darm-
steifung und ein lokaler Meteorisnius bei dieser ebensowohl vorkommt.
Das Hartwerden der Dilrnie und die sich stellenden Darmschlingen sind
hierbei meist nicht so deutlieh, weil die Darmwand nicht hypertro-
pbisch ist.
Geht ein chronischer Ileus durch välligen VerschluB in einen
akuten Uber, so weist die Anamnese und der dem clironischen Ileus
äbniiche, lokale Befund am Abdomen auf die schon liinger bestehendc
Striktur hin. Eine Schwierigkeit in der Diagnose tritt ein, wenn der
v6llige VerscliluB nicht durch eine mechanische Stôrung innerhalb der
Stenose hervorgerufen wini , sonderii die Folge einer eintretenden
Darrainsufťizienz ist. Es kommt hierbei zur Lähmung des hyper-
trophierten, zufUhrenden Darmschenkels und die typischen Erschei-
nungen der Peristaitik und der Schmerzen horen auf. Im Kapitel
.Funktioneller Lähmungsi leus" ist schon darauf hingewiesen
worden, daB eine Darminsufíizienz dann eintritt, wenn die Muskulatur
trotz ihrer Hypertrophie sich erschopft hat, sei es durch hochgradige
Dehnung oder durch Hinzutreten entzUndlicher Prozesse. Wir sehen
vollkommenen VerschluB durch Lähmung am DUnndarm relativ selten,
wohl deshalb, weil die nieisten Patienten wegen der starken Schmerzen
zeitig in entsprechende Behandlung kommen, ofter hingegen bei Dick-
darnistrikturen, speziell bei älteren Leuten, deren Darmmuskulatur die
Mehrarbeit nicht zu leisten im stande ist. Es treten hierbei die Sym-
ptóme des akuten Lähmungsileus und allgemeiner Meteorismus mit
mangelnder Peristaitik , Erbrechen und vôlliger Stuhlverhaltung ziem-
lich plätzlich auf. Die Anamnese ist unter solchen Umständcn allein
im stande, das Bild in seiner Aetiologie zu deuten.
^ 212. Wechsel des Krankheitsbildes je nach dem Sitz
der Striktur. Wir sind im vorhergehenden schon auf die verschie-
denen klinischen Erscheinungen bei Strikturen des Dflnn- und Dick-
darmes und den Wechsel der Symptóme, je nachdem die Verengerung
boch oder tief im Darm sitzt, eingegangen, doch fassen wir hier noch
í
314 Wechsel der Symptóme je nach dem Sitz der Striktur.
einmal die Symptóme zusammen. Handelt es sich um eine Striktur
im Duodenuín, wie sie nach Geschwílreti des Darmes (Ulcus duodeni
pepticuni) oder durch Uebergreifen von Karzinomen des Pankreas der
Gallengänge oder Leber eintritt, so sind dic Erscheinungen im wesent-
lichen die der Magenerweiterung. Erbrechen umi Stuhlverhaltung mit
alleiniger Auftreibung der obereu Bauchregion (eventuell auch erkenn-
bare Peristaltik des Magens) wird beobachtet; cliarakteristisch ist das
Erbrochene. Bei einer Stenose, die oberhalb der Vaterschen Papille
liegt, ist das Erbrochene gleicb dem bei Pylorusstenose , also Magen-
inhalt. Liegt die Verengerung unterhalb der Papille, so finden sicb
im Erbrochenen Galie und Eiweití verdauende Fermeutc ( Pankreassaft).
Das Abdonien ist im unteren Teil eingesunken.
Cbronische narbige Verengerungen im oberen Teil des Dtinn-
darmes (Jcjunum) bedingen, auch wenn sie zienilicli hoch sitzen, doch
schon cbarakteriätische Phänoniene des DUnndarmverschluases mit Darm-
ateifung, erhobfcer Peristaltik und KolikanfitUen. Je nach der Habe des
Sitzea ist die Auftreibung des Bauches niehr oder weniger hochgradig,
docb genUgt bei starker Damiektasie schon eine relativ kurze Strecke
des Dllundarmes, um das Abdonien aufgetrieben erscheinen zu lassen.
Der Darminhalt ist gewíibnliťh bei den hochsitzenden DUnndarmstrik-
turen flílssig, mit nur geriuger Beimengung von Gas. Sitzt die narbige
Striktur, und um solche handelt es sich beim DUnadarm gewohnlich,
im Ileum, so kann das Symptonienbild das gleiche sein, wie bei den
im Jejunum gelegenen Verengerungen. Die Symptóme bei den an der
lleocíjcalklapiie gelegenen Strikturen sind die gleicheii, wie wenn die
Verengenmg am DUnndarm säBe. Narbige Stenosen werden am Cocum
weniger beobachtet wie geschwulstartige, zu welcben ich auch die
tumoruhnliche Cocaltuberkulose rechne. In vielen Fiillen wird daher
bei den Strikturen der Cocalgegend der palpable Tumor sich erkennen I
lassen. I
Stiirkere Unterschiede bestehen zwischen DĽnndarmstrikturen und
denen des Diek darmes. Aucb wechselt das Bild je nach der Hohe
der Stenose im Dickdarm und je nachdeni, ob die Ileococalklappe i
schlufifähig ist oder nicht. Der Unterschied zeigt sich beim akuten
Ileus in ausgesprochener Weise, und zwar tritt bei SchluBfiihigkeit der
Klappe eine isolierte, mitunter sehr hocligradige Erweiterung des Blind- (
darmes auf (siehe auch § 82). Die klassischen Fälle dieser isolierten |
Blähung sind, soweit ich aus der Literatúr ersehe, meist bei mehr akut
auftretenden Karzinomen des Dickdarnies beobachtet worden. A priori >
muli aber die Môglichkeit zugegeben werden, daB auch bei chronischer í
Stenose eine starké Erweiterung des Blinddarmea eintreten kann, hoch- i
gradiger wie die des ilbrigen Dickdarnies, doch liegt es in der Nátur
der Sache, daií eine so exorbitante Dehnung bei der Hypertropbie der '
Darmmuskulatur, die der Striktur íblgt, seltener zu stande kommt.
Ich erinnere mich nur vereinzelter Fälle, io denen bei chronischer
Dickdarmstenose — am deutlichsteu bei einem Karzinom im Colon '
ascendens — die Auftreibung des Blinddarmes eine bedeutende war
und sich der Meteorismus isoliert auf das CíJcum beschränkte. Die j
Peristaltik des aufgetriebenen Cíicum war eine energische und verstärkte
sich in Form von Anfállen und Steifwerden des Darmes genau so, wie '
bei der DUnndarmatenose.
Unterachied zwischen Strikturen am DOiiDdami und Dickdarm.
315
I
Wenn die Ileocôcalklappe schluOfabig ist, so staut aich der Inhalt
bei chronischer Dickdarmstenose nur bis zur Klappe, der l)0!indarni
ist wenig oder gar nicht gedehnt. Lst aber, wie in vielen Fällen, die
Klappo nicht schluBfähig, so geht: die Stauung auf den DQnn-
dmnn Ober und wir baben nicht allein bei hochsitzenden Dickdarmrer-
engerangen, sondem selbst bei solcben des Colon transversum und
deecendens noch sichtbare Peristaltik der DUnndarmschlingen. Es
kaan in solchen Fällen von chronischer Stenose ganz unmôglicb sein,
MU der Form der Peristaltik und der Lage der Schlingen zu diagnosti-
xier«n, ob die Stenose im DUnndarm oder Dickdarm sitzt. Man wird
mcist in solchen Fällen, in denen nian Kolikanfálle und Steifung der
Dflnndarmschlingen lieobachtet, an ein Hindeniis im lleum denken und
ist nachher bei der Operation erstaunt, wenu vielleicht an der Flexura
lienalis aich ein stenosierendes Karzinoni vorlindet.
8 213. Lokale Unterschiede bei Dílnndarm- oder Dick-
dirmstriktur. Suchen wir Unterschiede aufzufinden zwischen den
liokalen Symptomen, die bei Erweiterung des Dllnndarmes und der des
'Dickdarmes erkennbar sind, so zeigt es sich, dalj exakte, allgemein
gllltige Erkennungszeichen nur wenige existieren. Zwar wissen wir, daO
d»r DQnndarm gewôhnlich nicht so stark auťgetrieben ist als das Colon,
doch kommen auch am Dílnndarm zuweilen sehr ausgedehnte Dilata-
tionen vor. Einen grôBeren Wert darf man darauf legen, daB die Form
der gedehnten Schlinge bei der Diinndurmsteiťung eine mehr gewundene
irt. indem die Schlingen in vielfachen Biegungen (Fig. 37 u. 38, S. 302 u.
3<)3) verlaufen, während solche zahlreiche Biegungen bei der Dickdarm-
erweiterung kaum Torkommen. Aber selbst bei Verwertung dieses Zeichens
ItMn trotzdem, wie angefUhrt. nicht inimer entschieden werden, ob bei
der Dflnndarmsteifung nicht doch das Hindernis im Dickdarm liegt.
Brauchbarer ist schon die Orientierung Uber die Lage der Darm-
tnftreibung, indem bei der Colondilatation, je nach der Hôhe der
StOMMe. die rechte Bauchseite und obere Bauchregion, oder die
obere Bauchregion und beide Bauchseiten aufgetrieben erscheinen.
Hudelt es sich um einen stärkeren Meteorismus in der mittleren Bauch-
P«tií, so kann dieser durch Diinndariuschlingen oder liurch die Flexur
Wingt sein. Hier wird sich unter Beriicksicbtigung der schon an-
(tegebenen Momente, unter Zuhilfenahiue der Perkussíon und Auskulta-
tioD uad der Peristaltik die Entscheidung eher treffen lassen.
Von mancher Seite wird auf den Unterschied der Lebhaftigkeit
der DQnn- und DickdarmperistAltik hingewiesen, und es läQt sich tat-
litlilich manchmnl konstatieren , daB die Kolikanfálle bei der DUnn-
dvmtenose ofter auftreten, die Schmerzen dabei intensiver sind, und
1^ die Bewegung bei der Darmsteifung selbst schneller abläuft. Auch
lUen gewisse Spannungsunterschiede in der Hiirte der gesteiften
"•nuíchlingen nachweisbar sein, die fim Dnnndarm hochgradiger sind
>li am Dickdarm. Endlich soli am Dickdarm die Spannung eine länger
dnemde aein, nicht mit den bei der DUnndarmstenose bäutiger auf-
tMraden Intermissionen. Es bleiben diese Erscbeinungen im einzelnen
ľille wohl zu beräcksichtigen, doch ist jede fUr sich allein nicht ent-
leidend ftlr den Sitz der Stenose. Ich gebe zu, daB man zuweilen
hmerzanfälle bei den Díinndarmstenosen von der mehr gleich-
316 Unterschied der Symptóme bei DQdii- und Dickdannstriktaren.
mäfiigen und nicht so intensiven Empfindlichkeit bei Dickdarmverenge-
rung zu untersclieiden vermag, jedoch ist das nicht inimer der Fall.
Lageveränderungen der aich steifenden Schlini^en sprechen fUr
Dilnndarmstenoseii, konštante Auffcreibunyen derselben Stelle mebr fflr
Dickdarmverengerungen. Nach nieinen Erfahrungen kSnnen jedoch
auch erweiterte Dilnndarnischlingen auffallend konštánt in derselben
Lage bleiben, und nur die weniger erweiterten, oberhalb der stark
hypertro[ibierten DUnndaľnrschlingen gelegenen Därme bewegen sich
stärker bei peristaltischer Tiitigkeit. Man kann oľt beobacbten, daB
an derselben Stello, an der sich der Darni bei den Anfálien steift, auch
während der Eubepause die DUnndarmschlingen in gleicher Form und
Ausdehnung sich befinden . was daran liegt, dnO die stark erweiterten
DQnndamischiingen bei ilirer Dehnung im Bauchrauni gewissermaBen
eingekeilt sind und deshalb keiiie griJBeren Verschiebungen voUfUhren
konnen.
Zeigt die Palpation des Abdomens starkes Plätschern, so darf
man elier an eine DUnndarmstenose denken; ini Dickdarm ist der Stuhl
durch Wasserresorption meist eingedirkter. Auch ist die atärkere Gas-
ansamnilung bei der Colonstriktur nicht so gilnstig fúr das Entstehen
der Plätschergeräusclie.
Schon einmal ist darauť hingewiesen, dnfi aus der Stuhlent-
leerung, speziell dem Aultreten von diarrhoischem Stuhl, auf eine
tiefer sitzende Verengerung geschlossen werden darf. Hierzu ist noch
zu ergjinzen , dali sehr hiiufig ein gewisser Tenesnius des Afters bei
tiefer Stenose auftritt, besonders wenn entzilndliche Erscheinungen ober-
halb oder innerhalh der Stenose bestehen.
Welche Bedeutung filr die Behandlung des lieus der Nachweis
des Sitzes der Stenose hat, bedurf keiner besonderen Begrlindung, da
unsere therapeutiscben MaCnahnien und die Art des operatfven Ein-
griffes je nach der Stelle der Stenose wechseln. Zudem ist eine
SchluBfolgerung auf das ursächliche Moment, ob narbige Stenose oder
Tumor, in etwa hiervon abhängig, da wir wissen, daií die narbigen
Verengerungen weit häufiger sind am Dilnndarm , am Dickdarm da-
gegen die durch Geschwiiiste bedingten. Es kann also immerhin aus
dem Sitz der Stenose auch bierauť ein SchluB gestattet sein.
§ 214. Nachweis eines Tumors und Bedeutung der Anam-
nese. Leicht erkenntlich wird der Sitz der Verengerung, wenn auBer
den Erscheinungen der Passagestorung eine tumorartige Resistenz
nachweisbar wird, die je nach dem AJter des Patienten als karzinomatôs
oder bei jilngeren Individuen eventuell auch als luberkulíJse angesprochen
werden darf. Am Blinddarm konimen die durch Tuberkulose bedingten,
geschwulstartigen Wucherungen ziemlich oft vor. Auch Karzinome
beobachtet man oft am Blinddarm. Im Bereich des Ubrigen Dickdarmes
sind die Lieblingssteilen der Karzinome, nänilich die Flexiira sinistra
und dextra und der Stiel der Flexura sigmoidea, sehr schwer zu unter-
suchen, da die beiden ersteren durch die Ripjienbogen, die letztere
Stelle infolge der Darmauftreibung schwer palpabel ist. Bei tiefer
Inspiration kommen manchmal die Tumoren, die unterhalb der Rippen-
bogen liegen, zum Vorschein.
Die sogen. Pseudotumoren, die durch Kotballen bedingt sind und
I
I
i
»
Kachweis der Geschwalit und Anamneae. AUgemeinerscheinungen. 317
n Verwechsiung mit GescliwUlsten AnIaB geben kônnen, Laben fUr
fco chronischen Ileus kaura Bedeutung, da der Inhalt oberhalb der
Steoose sich fast niemals eindiťkt iint] starké Obstipationen und Ein-
dickung von Stuhl unterhiílb der Verengerung sebr selten ist.
Zur Erkennung der Ärt und dnmit auch iu etwa des Sitzes der
Verengerung mu6 die Anamnese den Beginn des Leidens und eventuell
Torhergebende Krankheiten ľeststellen. Es ist von W'ichtigkeit, zu
nissen. ob Lungentuberkulose vorlianden oder ob andere tuberkulôse
Krankheiten in der Faniilie bekannt siud, ub entzQndhche AiTektionen
im Bauch, wie BlinddarmentzUndung, liallenblasenleiden, Erkrankungen
der Genitalien vorgelegen liaben, ob Operationen stattgefunden , ob
íyphilitiscbe Prozesse, eventuell hereditäre Lues in Frage kommt. Auch
6b Bauchverletzungen frilher vorgelegen, oder ob bei Kinderii Erschei-
Bongen von Intussuszeption vor kurzer oder längerer Zeit nacbweisbar
waren, ist wichtig. Man niufi weiter fahnden darauf, ob der Patient
Typhus, Dysenterie oder sonstige geschwlirige Prozesse im Darni Uber-
standen hat. Trotz exakter Untersuchungen und genauester Anamnese
ist es in manchen Fällen dennoch unmôglich, genauere Einzelheiten
abťr die Art der Verengerung und Uber den Sitz derselben vorher zu
6iieren. Man muB sich mit der Diufínose chronischer Ileus zufrieden
geben, einer Diagnose, die geniigt, um eine chinirgische Therapie zu
r»chtfertigcn. Die genaue Art der Darmstenose festzustellen, ist dann
Aufgabe des Operatcurs.
§ 215. Die AUgemeinerscheinungen beím chronischen
lleuii. Handelt es sich um einea länger dauťrnden, chroniscben Ileus,
M> ist gewiihnlich auch das Allgemeinbefínden gestôrt, die Nahrungs-
•ufnabme eine geringe, eine Abmagerung ausgesprochen, unter Dm-
ítinden werden sogar schwere Formeti von Marasnius beobachtet. Ist
die Ursache der Stenose und Striktur eine Neubildung, so ist gewôhn-
bch der Emährungszustand ein i^cblecbterer, als bei den gutartígen
Foriuen der Verengerung. Besonders dann, wenn die Neubildung schon
MeUstasen gemacbt hat, wird die Abmagerung und Anämie deutlich.
Bei gutartigen Verengerungen kann das AUgemeinbefiuden lange ein
gntos bleiben, was sich dadurch erklärt, daB die vermehrte Energie
in Darmes im stande ist, die Schiidigungen auszugleichen. Auch
kumoit eine stärkere Resorption von toxischen Stoffen bei den meisten
Fällen von rhronischem Ileus nicht zu stande, denn Intoxikationen
^^trden kaum beobachtet, wenn die Darmperistaltik noch energisch
wbeitet. Fieber tritt nur in den seltensten Fällen auf, wenn es sich
uffl inŕektionsprozesse innerhalb der verengernden GeschwUlste und
OttchwQre handelt.
§216. Verlaufsdauer des chronischen Ileus. Es ist unmSg-
lidi, eine bestimmte Zeit anzugeben, innerhalb der ein chronischer
Uto* lur vôUigen Obturation t~iihrt. Bei den gewiihnlichen Strikturen
kúnnen Monat« und Jahre vergehen, bis bedenkliche Erscheinungen der
Wkklusiun auftretcn, ein Beweis, daC trotz der Verengerung des Lumens
die Energie des Darmes noch im stande ist, das Hindernis zu Qber-
*ioden. Die D au e r eines solchen chronischen Ileus hungt also nicht
tUeia Ton der Passagestiirung au sich ab, soadern auch von der
318 Yerlaufsdauer des chronischen Ileus.
Fähigkeit des Darmes, eine Mehrarbeit zu leisten. So sehen wir,
daB bei jugendlichen Individuen lange Zeit hindurch die immer kräf-
tiger werdende Muscularia ein sebr enges Hindernis iiberwindet und die
vollige Obturation nicht zu stande kommen liiUt, während bei iilteren,
weniger kräftigeii Leuten schon nach ktlrzerer Zeit ein MiBverhältnis
zwischen Enge des Darmlumens und der Energie der Darmmuskulatur
auftritt. Es ist mit Recht díirauf bingewiesen, daB bei DickdarmTer-
engerungen , die weit hiiufiger durch Karzinome bei atten Leuten be-
dingt werden , die cbroniscbe Forni des Ileus schneller in die akute
ilbergehfc, als bei DUnndarmverengerungen, die häufiger durch narbige
oder tuberkulOae Prozesse bedingt sind. Wir finden aogar, daB bei der
tuberkulosen DUnudarmstenose manchmal erst dann ein volliger Ver-
schluB eintritfc, wenn entzUnd liché Prozesse der Darmwand am
zufOhrenden Schenke! mit Geschwilren oder mit Peritonitis sich kompli-
zieren. In solchen Fällen handelt es sich um DehnungsgeschwUre oder
um EntzUndungen, die durcli stärkere Gärungen des Darminhaltes be-
dingt werden.
Wenn im allgemeinen die Dauer des chronischen Ileus auch sehr
schwankt, und von Fällen, die in wenigen Wochen zum Tode fllhren
bis zu solchen, die Uber Jahre sich hinerstrecken. atle moglichen Ueber-
gänge vorkommen, so dUrfte doch interesaieren , daB Treves nach
seiner Berechnung glaubt, die Durchschnittsdauer des chronischen Ileus
bis zuni Tode sei bei ein fach e n Strikturen kilrzer als bei neo-
plastischen; demnach fílhrten also die erateren schneller zum Tode als
die letzteren. Greift man jedoch einzelne Statistiken heraus, z. B. die
von KOnig, so dQrften vfohl Zweifel an der Richtigkeit dieser An-
gabe entstehen, da bei Konig z. B. die Symptóme bei tuberkuloser
Darmstenose in einem Falle 1 Jahr, im zweiten Falle 9 Jahre, im
dritten Falle 3'/'i Jahre, im vierten Falle V-i Jahr und im fUnften Falle
2 Jahre andauerten; beim Karzinom hingegen erstreckt sich die Dauer
eines durch karzinomatose Striktur bedingten, chronischen Ileus durch-
schnitthch auf */s — 1 Jahr.
Kapitel n.
Behandlnug des clironiselicn Hens.
§ 217. Wann soli man beim chronischen Ileus ope-
rieren? Ist eine Spontanheilung môglich? Die einzige Form
der Spontanheilung, die beim chronischen Ileus vorkommt, wenn
wir absehen von ganz seltenen Fällen, in denen die narbige Verengerung
selbst sich erweitert, kann bei der chronischen Invagination,
wenn daa Intussuazeptum abgestoBen wird, beobachtet werden. Es
kommt nach Leichtenstern eine AbstoBung dieser Partie in 42 "/o
der Fälte vor. Hiernach dllrfte man vielleicht, wenn eine cbroniscbe
Invagination sichergestellt wäre, in solchem Falle auch ohne Operation
auskommen, aber auch hier ist Abwarten ein Fehler, denn von den
42% der Patienten mit Invagination sind wiederum 40''/(> nachträglich
noch zum Exitus gekommen , so da8 also nur noch 25 "/o im ganzen
spontan heilten. 2 F'álle von chronischer Stenose durch Invagination,
dit> ich selbst beobachtete, kameň beide erst in Behandlung, nachdem
sebou Bauchfellentziindung eingetreten war, die SpontanabstoBung war
BehnsdluDg des cbronischen Ileus.
319
des
I der]
*
nicht erfolgt; beide kameň ad exitum. Eine Spontanheilung beim chro-
nischen Ileus abwarten wollen. heilit also rein auf einen Zúfali vertrauen.
Bei den echten, narbigen Verengerungen kanti die Hypertrophie der
Darmwand eine Stenose lange Zeit Uberwinden. Eine besondere Eile
ED eineni operativen Eingriff liegt deshalb niich dem Ausspruch maB-
gebender Autoren nicht vor. Ich bin mit Kocher anderer Meinung
imd halte eine frUhzeitige Operation )0r die einzig richtige Befaandlung,
dcnn die durch die Stenose gesetzten Veränderungen der Darmschleim-
baut sind äuBerlich nicht zu erkennen , und man kann jederzeit durch
ÄMAuftreten von Ulzeration und Peritonitis ilberrascht werden. Wichtig
filr die Entscheidung in der Frage, ob man warten soli oder zeitig
operieren. ist sicher die Erfahrung der Chirurgen, datl die Operation immer
leicht und weniger eingreifend ist, wenn die Dilatation und die P'Ullung
des Darmes eine nicht zu liochgradige ist. Bei starker Erweiterung
der Darmschlingen ist sowohl die Orientierung schwierig, als auch jede
ipulation an den dilatierten und durch die Mehrarbeit Uberan-
ngten Darmschlingen gefáhrlich. Es kommt umso leichter zur
TÍlligen Lähmung des Darmes, je sfsirker die Dehntmg und FiiUung
ist. Fíir die Notwendigkeit einer frQhzeitigen Operation spricht weiter
noch. daB man oft die Art der Stenose nicht diagnostizieren kann.
Manche Striktur erscheint gutartig und doch steckt ein Karzinom da-
hinter und die Operation findet dann bei längerem Zuwarten einen
inoperabelen Tumor oder schon Metastasen.
Meiner Ansicht nach dílrtte man nicht ein Faktum anfilhren
kúnnen, das ein Abwarten und eine konservative Therapie beim
cbronischen Ileus rechtfertigt. DaĎ trotzdem solche Fiille nicht
lellen sehr spät erst dem Chirurgen zugeflihrt werden, mag zum Teil
«n der noch nicht genilgenden Kenntnis des Krankheitsbiides liegen,
»ber zugleich auch daran, daB immer noch, selbst in neueren Lehr-
bOchem der intemen Medizin, darauf hingewiesen wird, ein Abwarten
bei solchen Fällen sei erlaubt, die Operation driinge nicht.
Eine konservative Stellung wird von vereinzelten Intemen daraus
bergeleitet, daB die Operation selbst doch immer Gefahren mit sich
bringt und daB ein gewisser Prozentsatz der Todesfälle der Operation
lar Last fállt. DaB von diesen Fällen aber altein eine Reihe auf Konto
der abwartenden Therapie, d. h. zu langer Konservierung gesetzt
werden mu6, wird nicht erwähnt. Wenn alíe Fálle in der Zeit operiert
*flrden, wenn die Diagnose „chroniscbe Darmstenose* gestellt werden
kinn. wflrden die Hesultate der Operation weit gUnstiger sein.
Sklodowski fUhrt als einen absoluten Gegner der Operation bei
Iiirmstenosen Bristowe an, der allerdings eine Stellung einnimrat,
>n der man die einfache Logik vermiBt. Seine sämtlichen Fälle starben.
Bei Fall 3 fand sich bei der Sektion eine durch Operation leicht zu
beieitigeDde Verengerung am DQnndarm mit winkeliger Knickung des
Dvmes, sonst waren keine Veränderungen am Darni vorhanden; trotz-
dem riU der Autor von der Operation ab. Diese Arbeit von Bristowe
ihmmt aus dem Jahre 1891; hoffen wir, daB heutzutage derartige
inňcbten unter den Intemen nicht mehr gefunden werden.
S 218. Innere Mittcl bei Durmstriktur. Wenn auch unsere
Aarf&hrungen schon darauf hinweisen, daB die Behandlung der chroni-
320
Innere Behandlung bei Darmatrikturen.
scben Darmstenose eine operative sein muB, weil ein mechanisches
Moment die Ursache ist, so mogen docli kurz einige Notizen Uber die
interne Behandlung hier angefQlirt werden, die in den Fällen am
Platze. bei denen aus bestimmten QrQnden die Operation verweigert
wird oder verschoben werden muC. Die interne Behandlung kann
natUrlich nur bezwecken, die Hauptstorungen, d. h. die stiirkeren Be-
schwerden der Kolikantulie mogliehst zu verringern und za verhindem,
daB die Verengerung aich versehlieBt, also eine vollige Okklusion ein-
tritt. Aus dem Grunde muB einnial varmi eden werden der GenuB
von Speiseteilen , die im atande sind, sich in dem engeu Lumen der
Stenose festzuaetzen , also Kerne enthaltendes Obst, nicht verdauliche
Schalen, sehnige Fleischstilcke u. s. w. ; die Speisen mOssen gut ge-
kaut sein.
Die Kenntnis von den mechanisch wirksamen Moraenten, die eine
chronische Stenose zu einer akuten macben konnen, unter denen auch
starké Bliihungen und reichliche Fiillung des zufilhrenden Schenkels
erwähnt wurden, weist weiter darauf hin, daB Speisen und Getränke zu
vermeiden sind, die (IbermiiBige Gasmengen erzeugen, wie Hier, Kase,
Fett und llUlsenfrilchte, sowie frisches Gebäck. Auch die [leristaltische
Tiitigkeit darf nicht zu stark angeregt werden, da erhohte Peristaltik
nicht allein die SchmerzannUIe sfceigert und íjľter auftreten läBt, sondem
auch volligen VerschluB bewirken kann. AbfUhrmittel, die die Peri-
staltik anregen, sind prinzipieU bei der chronischen Stenose zu ver-
meiden. Es ist durch die Ansammlung von Darfninhatt oberhalb der
Stenose sehon allein eine erhohte Tätigkeifc und Leistung des Darme.s
an sich bedingt, ein vermehrter Anreiz zur Peristaltik ist also unnotig,
ja sogar gefálirlich deswegen, weil starké Fiillung und damit ver-
änderte Spannung der Darniwand und 8])a8tische Kontraktion des
'stenosierenden Ringes eiuen víiiligen VerschluB bedingen konnen.
Man erlebt es oft, daB Ahflihrniittel bei der chronischen Stenose eine
akute Verschlimmerung des Zustandes zur Folge haben und neben Er-
híjhung der Schnierzen, Erbrechen, vollige Stuhlverhaltung, Meteorismus
und schlieBtich selbst Koterbrechen zu Wege bringen. Sogar in Fällen,
bei denen die Symptóme der chronischen Darmstenose nicht deutlich aus-
geprägt sind, werden die Erscheinuugen oft deutlicher durch Verab-
reichung von Abfiihrmitteln und der Hinweis von Sklodowski, daB
zu diagnostischen Zwecken eine solche Kur angewendet werden
kann, iat vôUig berechtigt. Will man Stuhl erzielen, so sind statt
der AbfUhrmittel Einläufe per rectum am Platze.
Wir stiromen mit den Ausftlhrungen von raehreren Internen nicht
iiberein, unter denen z. B. Eichhorst sich bei Enterostenose ťUr täg-
liche Stuhlentleerung unter Anwendung von verschiedensten Abftlhr-
mitteln ausspricht. Auch líosen hei m sagt: „Wo weder Massage noch
Eiektrizität helfen, wird man Abfiihrmittel nicht enfcbehren konnen.*
Eine wirkliche Notwendigkeit, den Stuhl zu regulieren, besteht aber
beim chronischen Ileus kaum und nur bei Verengerungen im Dickdarm,
wenn vielleicht die Schmerzen durch reichliche Ópium- oder Morphium-
gaben gelindert worden sind und dadurch zugleich eine Obstipation
hervorgerufen wurde. So paradox es klingt, ea wirken Sedatíva, wie
Ópium und Morphium, dadurch, daB sie die erhohte Darmttitigkeit
regulieren, in vielen Fällen bei Darmstrikturen Stuhl befôrdernd. Jedení
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É
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4
4
Operntive Behutdlung.
821
I
verden Erfahrungen zu Gebote stehen, die beweisen, daB bei chronischem
Dťfls ôfter durch Verabreichung dieser Mittel reichlicher Stulil erzielfc
verden kann; besonders in Verbindung niit Einläufea. Es kommt sogar
unter Anwendung von kleinen Ópium- oder Morphiumdosen nicht selten
eine vôliige Regulierung des Stuhles zu stande. In mancben dieser Fälle
sag eine Wirkung auf die reflektorische, durch Peristaltik und Ent-
tOndu ngsreize aa der Stenose bediugte, spastiscbe Kontraktion sicb
^Itend inachen, íd anderen der ruhigere Abiauf der Darmbewegung
mUmI Ton EinfluB sein.
FQr die Verabreichung von Abf Uh rmitteln kOnnte sprechen,
iat bei uianchen Fällen von chronischem Ileus starké Storungen
oatreten, wenn ein Hindernis, Speiseteile etc. sich in der Stenose fest-
mttt und man boffen kann, daB durch die erhohte Peristaltik der ver-
MhlieSende Kôrper durchgepreBt wird. Wenn man mit solchen Even-
taslitäten rechnen will. so läBt sich gegen die angegebene Therapie
nielito einwenden, doch ist diese Behandlung ein Tappen im Dunkeln,
da ein solcbes Moment als Ursache fiir die vollige Obstruktion immer nur
Tcnoatet werden kaun.
§ 219. Operatire Behandlung, Anlegen einer Darm-
Tistel. Die operative Therapie der chronischen Darmstenose
ricktet sich einmal nach dem Sitz der Verengerung, weiter nach der
und Ausdehnung des Prozesses, sowie endlich nach dem Allgemein-
d des Kranken. Es kommen als radikale Operationen, und hierauf
vollen wir uns in der Hauptsache beschriinken. in Frage die Entero-
plastik. die Enteroanastomose und die Darniresektion. DuB
Eiogriffe, wie die Punktion des Darraes, die frQher nicht selten emp-
&Alen wurden. verboten sind, bedarf heute kaum noch der BegrQndung.
Die Anlegung einer Darmfistel im zuťUhrenden Scbenkel wird von
iaa nieist«u Chirurgen als unzweckmäBig bezeichnet, doch môchte ich
M nicht so von der Hand weisen, da es doch eine Reihe von Fällen
pbt, wo die radikaleren Operationen wegen des Zustandes des Patienten
iĎebt mOglich sind. Man darť zur Beurteilung darliber. ob eine
Damifistel angelegt werden soli, nicht die bisherigen Erťolge der-
utiger Operationen anfQbren. Bekanntlich werden meist nur die
•eihventen Fälle von chronischem Ileus mit Enterostomie behandelt,
bai denen die Operation oft nur solaminis causa gemacht wurde. Wenn,
wit r. B. in dem Falle von Reclus, der Patient einem so kleinen Ein-
griff acboQ unmittelbar erlag, so ist das kein Beweis gegen dio Me-
tfaode. Man muB die richtigen Fälle fUr sie auswählen. Ich bin nicht
é*r Mmtmg von Hofmeister, daB das Anlegen der Darmfístel nur
ftr FftUe Ton länger dauernder, totaler Okklusiou nls letztes Aus-
kanftsmittel geeignet ist, sondern ich bin der Ansicht, daB sie auch
in JeDCD Fällen am Platze ist, bei denen der Darm stark gefUllt und
iMCeuteud erweitert und der Kranke ziemlich herabgekommen ist durch
^ luge Dauer des Leidens. Hier kann eine Enterostomie zunächst
•!• Voropcrstion wohl am i'latze soin.
Wer oft Qelegenlifit gehabt hat, bei starker Erweiterung und
HfpOTtrophie von Durmschlingen zu operieren, weiB, wie emptindlich
diÔM KOÍ alle bei der Operation vorkommenden Schädigungen, wie Ah*
kthlmg, Druck und Zerrung reagieten. Es tritt gar nicht selten, ohne
Wtla*. iUa*
n
822
Darmfigtel,
daB eine Peritonitís die Ureache ist, einfacli infolge geringer niecha-
nischer Läsionen eine vollkommene Lähmung solcher erweiterten
Darmschlingea ein. Ich tnSchte glauben, daB manche von den letal
verlaufenden Operationen der DarmresektioD oder Enteroanastomose
einen gllickliclien Ausgang gehabt baben wilrde, wenn inan einen
radikalen Eingriif unter gilnstigeren Bedingungen ausgefíihrt, als es
bei der ersten Erôffnung des Abdomens der Fall war, also zweizeitig
operiert hätte.
Das Befolgen der Vorschrift, den stark gefUllten und erweiter-
ten Darm gleich im Aiifang, nach Erôfl'nung des Baucbes zu ent-
leeren, beseitigt die vorhin angedeuteten Geťaliren nicht. GewiB ist
63 notwendig, solche Darmschlingen von ihrem stagnierenden Inhalt zu
befreien, aber die Metliode, den Darm auszustreicben oder aualaufen zu
lassen bei ausgedeLnter Eventration ist, wenn man ste auch noch so
schonend ausfUhrt, immer rait einer beträehtlichen Schädigung der
Darmvvaiid verbunden und erhoht die Gefabr der eintretenden Lähmung.
Die Enterostomie hat natUrUch auch Nachteile, da diese
Fistel am Dänndarm unter Umständen durch eine separáte Operation
wieder geschlossen 'werden muB und auBerdem die Verunreinigung
durch den ausflielienden Stuhl und Bildung eines Ekzems die Qefahr
der zweiten radikalen Operation erhijht. Diese Schwierigkeiten lassen
aich aber zum Teil beseitigen dadurch, daB man erstens die Oeffnung
des Dannes nur klein anlegt, und zweitens durch EinfUhren eines
Schlauches den Darminhalt ablenkt oder bei der Nachoperation die
notigen VorsichtsniaBregeln der Aseptik exakt durclifílbrt. \
Handelt es sich um eine chronische Stenose im Dickdarmgebiet,
80 ist eine Darmfisteibildung am Blinddarm angebracht. Gerade hier j
ist es zweckmiiíiig, die radikale Operation erst dann auszufiihren, wenn j
der Darm von seinem Inhalt sich setbst entieert hat. Die Fistel-
bildungen am Bhnddarm schlielien sich leicht von selbst. Auch st6rt j
der ÄusfluB von Darminhalt bei der nachfolgenden, zweiten Oi»eration |
nicht. Es kann sogar von Vorteil sein, daB wiihrend der Heilung der |
Darmnaht nach Resektion der meist karzinosen Striktur diese Ciicura- \
fistel Jils eine Art Ventil bei Liihmungen oder Stauungen im Dickdarm í
funktioniert. i
Bei Stenosen des Blinddarnies oder Dílnndarmes, bei denen die ,
Darmtistel am Diinndarm angelegt werden nud5, wtirde es zweckmäBig
aein, auch hier die Fistel am seitlichen Teile des Abdomens anzubriugen, .
um nachher, wenn am DQnndarm operiert werden muB, in der Mittel-
linie eingehen zu kônnen und nicht durch die Fistel selbst gestôrt
zu sein. I
Eine Frage muB noch bei der Aniegung der Fistel berQcksichtigt wer-
den, die ailerdings mehr theoretischen Spekulationen entspringt, niim- i
lieh, ob der O r t, an dem man die Fistel anlegt, von Bedeutung ist fUr |
die spätere Moglichkeit einer Knickung oder Zerrung des Darmes
an dieser Stelle. Wenn die Därme stark aufgetrieben sind, so nehmen
sie zum Teil eine andere Lage zur vorderen Bauchwand ein, als dann,
wenn sie sich entieert haben und die normále Weite eingetreten ist.
Es kann also leicht bei Aniegung einer Darmfistel wegen chronischem it
lleus dazu kommen, daB die Schtinge so íixiert ist durch die Darm- ^M
fistel, daB ihr Mesenterium mehr oder weniger ausgespannt er-
Dsrmfistcl ala SicherbcitsTentil.
823
I
ínt. An solchen Parmschlingen kann leicbter čine Knickung ein-
sn, als bei denen, die gUnstig llJr die spätere Lage der Darniscblingea
fixiert sind. Wenn man auf diese Moglichkeit RUcksicht nehmeii will,
to halte ich dafQr, daB die Ánlegung einer Darmfístei am zweckmäBigsten
D&he der Mittellinie des Bauches vorgenoaimen wird. Leider besitzen
TO noch keine genauere, anatomiscbe Kenntnis darílber, wie die ein-
tdnen Darmschlingen. die ini normalen Zustand čine ziembch konštante
Lsge trotz ihrer fortwäbrenden Bewegungen einnehnien, in ihrer Lage
(ich ändern, wenn sie erweitert und stark gefullt sind.
§ 220. Priiventive Darmfistel als Sicberheitsventil.
Wenn in dem Vorigen der Darmfistelbiidung niebr das Wort
gatedet wird, wie das gewohnlich gescbiebt bei der Bebandlung des
chronischen Ileus, so soli daniit nicbt gesagt sein, daä alle Fälle von
Deus mit stark erweiterten, zufQlirenden Scblingen in dieser Weise be-
handelt werden niUssen, sondern nur jene, bei denen nian annebmen
d«rf, daB ein radikaler Eingriff fiir den Patienten emstliche Bedenken
bai Ein kräftiger Menscb wird den radikalen EingriiT oft gut Uber-
rfeben, auch wenn die Darmscblingen stark erweitert sind und sein
Uatierter Darm verträgt in der Regel iängerdauernde , niecbaniscbe
Sefaidiguogen ; bei alten Leuten ist dagegen weit niehr Vorsicbt ge-
boten und auch bei solchen Indiriduen, deren Allgenieinzustand berunter-
Ekommen ist oder deren Darniperistaltik schon Zeichen von geringerer
lergie aufweist.
bie Darmfistelbiidung, die wir bisher besprochen, ist eine paUiative
Operotion und dient dazu, den Darm von seinem toxischen Inhalt zu
atleeren. Unterscbeiden raocbte icb davon die Darmfistel, die lueiner
Aniicht nach bei sehr stark erweiterten Darmschlingen angelegt werden
muiS and den Zweck hut, nur fQr den Eall erneuter DarmťUllung
and L&bmung nach der Operation wie ein Sicherheitsrentil
n wirken. Es gŕbt Fälle von cbroniscber Stenose, bei denen eine der-
utigr, enorme Dehuung des Darmes vor der Striktur vorbanden ist,
dtfi der DQnndarm oder Dickdarm bis weit Uber Armdicke, oťt sogar
\m rar OrSfie eines Magens diiatiert erscheint. Wenn man in soicben
I^Ukn nnr die Striktur reseziert oder eine Enteroanastomose anlegt,
dm weiten Darmteil also zurílckläBt, so kann dieser enorm erweiterte
Dtnn erst dann wieder Inbalt weiter treiben, nacbdem er ge-
fflllt ist. Da zugleich aber bei solch ektasierten Därmen noch leicbfc
OBt Lihniung der Muskulatur eintritt, die eine Austreibung aus dem
ftfUiteo Ballon erscbwert, so entstehen, auch ohne daB eine Perítonitis
■ch hinzugesellt, im wesentlichen durch die Weite des Darmes Passage-
Mrongen. Hier ist es nach mcinen Erfabrungen am Platze, eine
Dinufist^l im Bereich dieser Ektasie gleicb bei der Operation an-
lalegcn, damit eine stärkere Dehnung des erweiterten Darmes nicbt
ótritt. sondern der Inbalt bei reichlicherer FQllung bequem AbfiuB
kil. DUwe präventive Darmfistel, wie ich sie nennen mocbte, ist
•Im ČÍM Art Sicherheitsvcntil. SoUte man aus dem Grunde Be-
dakni gegen das Anlegen einer solchen baben, daB man glaubt, die
Fixation des Darmes an der Bauchwunde ktinne später zum VerschluB
TttuUnang geben. so ist darauf hinzuweisen, daB derartige diiatierte
bitiiM — ich sprecbe hier natUrlich nur von einer abnormen , ballon"
824
Enteroplastik.
freie Beweglicbkeit. der
Wand. DaB man dabei
eiii Vorzug der Methode
artigen Ausdehnung — immer mehr oder weniger mit der Bauchwand
verwachaen, aucli ohne dal3 man eine Diirniíistel anlegt. Ich finde
in der Literatúr auf die Notwendigkeit einer solchen Darmfistelbildung
nicht hingewiesen, habe mich aber selbst von ihrer Zweckinäfligkeit
tiberzeugt.
' § 221. Enteroplastik. Von den operativen Eingriffen zur Be-
seitigung einer Striktur ist die einfachste die Enteroplastik: Liings-
scbnitt durcli die Verengerung mit Quervereinignng iler Schnittränder,
entsprecbenil der Pyloroplastik von Heineke-Mikulicz. Es kann
diese einfache Methode nur in wenig Fiillen Anwendung finden, näm-
lich nur dann, wenn es aich um narbige Stenosen handelt, bei denen
die krankhaften Prozesse und Entzilndungen ausgeheilt sind, also jenen
Formen , wie sie bei Syphihs, auch in vereinzelten Fiillen von Tuber-
kulose und bei Schruinpfung nach peritonealen Eiitziindungen zurllck-
bleiben. Ausgedehntere Erťahľungen Uber die Erfolge der Entero-
plastik stehen uns nicht zu Gebote. docli liegt es auf der Hand. daB
die Operation, wenn auslilhrbar, eine glinstige Prognose gibt. Bier
hat diese Methode laut Mitteiluug ron Reyliug mit gutem Erfolg
in 3 Fiillen von solitärer Darnistenose angeveendet. Vorbedingungen
ťUr die Môalichkeit des Eingriffes sind Fehlen von Ulzerationea, die
Darnisclilingen und nicht zu selír verdickte
nicht am Mesenterium zu ntihen braucht, ist
ľ é a n scheint der erste gewesen zu sein,
der dieses Verfahren beim Darm anwendete und zwar bei zwei narbigen
Stenosen an der Bauhinischen Klappe. Weiter liaben Allingham,
Robson, v, Hftcker, Lange, Heineke und Eiiihorn in dieser
Weise operiert. Auch bei den Verengerungen am Duodenum sind die
nach GeschwUren auftretenden Stenosen in iihnlicher Weise durch
Ladevese und Jaboulay behandelt worden. Ferner wurde die Entero-
plastik und hier scheint sie mir sehr am Platze, bei Stenosen nach
eingeklemmten Briichen von Czerny, MoUard und Bernay wegen
ringfiirmiger Narbenstenose im Ileum ausgefflhrt. Bei einer Narbe in-
folge vou Spontanheilung nach einer Invagination nmchte Tiíing die
Enteroplastik. Ob Rezidive nach dieser í)peration vorkonimen, tihnlich
wie sie v. Eiselsberg bei der Gastroplastik erlebt hat, wird davon
abbängen, ob nur rein narbig ausgeheilte Stenosen operiert werden.
Bei tuberkulosen oder luetischen Stenosen, in denen das Fortschreiten
des Prozesses zu neuer ííarbenbildung fiihreo kann, ist die Operations-
methode deshalb nicht am Platze. Bei der richtigen Auswahl der Fälle
mochte ich sie aber, mit Koni g als das ideále Verfahren bezeichnen.
§ 222. Darmresektion. Die Darmresektion beseitigt neben
der Stenose auch noch den krankhaften ProzeB; die meisten Fiillc von
tuberkulosen Strikturen sind mit Resektion behandelt worden. Nach
der Arbeit von Hofmeister sind die Re.sultate von r)0 Fäilen, die wegen
einfacher Striktur reseziert wurden, folgende: 34 Fälle = 68",« ver-
liefen gQnstig, 15 Fiille =: 30 "« verliefen letal, einnial wurde nur seine
Probelaparotomie gemacht. Man kann gegen diese , aus der Literatúr
ausgezogenen Statistiken aus deni bekannteii Grunde. daB sie leicht zu
gUnstige Resultate geben, Einwendungen machcn. Resultate, die ein-
DarmretektioD, Enteroaniutomose.
325
I
t
irandsfreier sind, weil sie aus einer Klinik hervorgeben und aUe Fälle
berOcksichtigt wordeu sind, teilt Schiller aus der Czemyscben Klinik
mit. Unter ló Resektionen (acht bosartige Neubildungen, 5 Fälle von
Tnberkulose. einer von Aktinomykose. einer von chronischer Invagina-
tiont betrug die Sterbliclikeit nach der Operation (> Fii)le = 40"/(i. Kônig
b&t bei seinen 5 mit Resektion bebandelten Fällen von tuberkulôser
Striktur 3 Heiiungen und 2 Todesfálle erlebt. Bei dem einen Patienten
kaodelte es sich. wie scbon bei der Operation festgestellt wurde, um
ône weit verbreitete Tuberkulose. Die '< Fälle, welche Sklodowski
nitteilt. and unter denen keine bosartige Neubildung war, verliefen
dnUich glQckiich; es wurde in allen Fällen die Resektion vor-
ftroommen.
Nach einer Štatistik von Conrath, der 81 operativ behandelte
Fälle von tuberkulôseni Ileocôcaltumor zusammengestellt hat, ergibt sich,
dtO TOn 48 Patienten, bei denen die primáre Resektion ausgefUhrt
wnrde, 8 nach der Operation starben, 2 davon im Kollaps, einer blieb
nngtiheiU fKotfistel), ômal wurde die Exstirpation mit Anlegung einer
Dum&stel vorgenommen, 2 Patienten starben. Von (> mit partieller
Enision bebandelten Fällen genasen 5. Bei Resektion des Blinddarni-
karzinoms ist die Mortnlitut etwa 50 ";n, also bedeutend schlechter,
■k bei der tuberkulosen Striktur.
BezQglich der Dauer der Heiiungen lieB sich später knnstatieren,
dafl Ton 30 wegen Blinddarmtuberkulcse Operierten 19 noch lebten,
rad íWTír waren 1(5 davon gesund seit 1 — 7 Jahren. Die Štatistik von
Conrath bezieht sich nur auf die tuberkulosen Gescbwiílste der Blind-
darmgegend. sie darf also nicbt direkt verwertet werden fUr die uns
intereasierende Frage der chronisclien Darmstenose Qberhaupt, verdient
aber dennoch hier erwähnt zu werden . da sie eine der grofiten und
bestea Statistiken ist.
§ 223. Enteroanastomose. Ein weiteres Operationsverfahren,
dai bei der chronischen Darmstenose in Betracht kommt . ist die
Enteroanastomose, die ftlr gewisse Fälle, wo die Resektion wegen
Venracbsungen oder inoperabelen QeschwOlsten nicht anwendbar ist, an
itmi Stelle zu treten hat. Einmal ist die Enteroanastomose schneller
Bnd leichter ausfUbrbar wie die Resektion und zudem opfert man dabei
kdn DarmstQck- DafUr hat sie aber den Nacbteil. daB der krnnkhaft
nntoiifrte Darm nicht entfernt wird. Nacb der Enteroanastomose kônnen
í*»r geschwiirige Prozesse im Darm, speziell bei Tuberkulose spontan
•laheilen. doch ist das nicbt immer der Fall, eine weitere Verbreitung
fe Tuberkulose auf die Drilsen, das Peritoneum u. s. w. kann auch
■ach unvoUstÄndiger Ausschaltung jeder Zeit stattliaben.
Die Erťolge der Enteroanastomose scheinen bei der tuberkulosen
Darmstenose sehr gute zu sein; z. B. konnte Hofmeister bei 5 Opera-
tíonen mit Anastomose ô Heiiungen konstatieren. Conrath hat bei den
FiUeD von tuberkuliisem Ileocôcaltumor 10 mit Enteroanastomose be-
Wddtc angefQhrt; davon heilten i* glntt, bei eineni bildete sich eine
SoHUtrl In einem Falle wurde nacbher die Resektion ausgefilhrt, ein
Pil' ^ später an Lungentuberkulose zu Grunde; alle anderen, Uber
4>t .:.... .11 ichten bckannt sind, waren in Besserung, zum Teil vSllig
ftbeilt. Selbst 4',!í Jahre nach der Operation wurden noch Heiiungen
1
326
Enteroanastomose bei Strikturen,
konstatiert, die GeschwQlste verkleinerten siclj und ein Teil von ihnen
ging ganz zurtick. Unter jenen Fällen, die Schiller aus der Czerny-
Bchen Klinik mifcteilt und bei denen er die Dauerresiiltate nach Entero-
anastomose festgesteilt, zeigte es sich, daD in 2 Fällen von Tuber-
kulose seit 'i und 2 Jaliren eine Besserung eingetreten war. Die guten
Erfolge dieser Methode bei tuberkulôser Stenose sind so zu erklären, da6
durcli Ableitung des Darminhaltes eine geringere Schädigung und damit
bessere Heilung der entzQndlich veränderten Darmwand ermôglicbt wird.
Die ira híiiier gelegenen Diinnilarraabschnitt, Duodenum und oberen
Jejunum auí'trctenden Strikturen sind aucli mehrťach durch Entero-
anastoniose oder Gastroeiiterostnmie ausgescbaltet worden. Mikulicz
hat bei vier Stenosen, die er auť einer Strecke von 50 cm am obersten
Jejunum vorfand, die Gastrojejunostomie mtt gutem Erťolg ausgefUhrt
und so die stenosierte Darmpartie ausgescbaltet. Fiir die cbirurgische
Behandlung der Duodenalstenose, die in einzelnen Fällen nach Ge-
scbwUren, gewohnlicii aber durch GeschwUlste veranlaBt wird , kommt
die Gastroenterostomie fa^t als einzigeOperationsmethode in Frage.
Seitdeni auch die Chirurgen melír auf das Bild der Duodenalstenose
geachtet haben, das durch die Arbeiten von Leicbtenstern, Boas,
Riegel, Ilerz, Codivilla, Pagenstecher, Wilms genauer bekannt
geworden ist, sind verschiedene Fälle, zum Teil mit gutem Erfolg mit
der Gastroenterostomie behandelt worden. Bei dein ersten operierten
Falle (eigene Beobachtungl wurde wegen eines konstringierenden, vom
Pankreas ausgebenden Karzinonis die Operation ausgefUhrt. Es wurde
nur ein vorUbergehender Erfolg erzielt, da sich die Patientin schon in
einem scbr elenden Allgemeinzustand bei der Operation befand. Siegel
hat dann 2 und Led der bosé 1 Fall von infrapapillärer Duodenalstenose
beobachtet und gute Eríotge mit der Gastroenterostomie erreicbt. Ein
Patient von Siegel ist seit 2 '/s Jahren beschwerdefrei; die Stenose
war wolil durch geseliwttrige Prozesse in diesem Fall bedingt. Auch
der gute Erfolg, den Ledderhose erzielte, ist nur verständlich, wenn
es sich um eine gutartige Verengerung gehandelt hat.
Man sieht, daB die Gastroenterostomie Dauererfolge zeitigen kann,
wenn auch die veränderten Zirkulationsverhältnisse von Galie und Pan-
kreassaft in der Magenverdauung Storungen veranlassen. Boas und
Riegel haben das Verhaiten des Mageninbaltes bei der infrapapillären
Duodenalstenose genau studiert und geben an, daB der Wechsel im
Vorhandensein freier Salzsäure besonders charakteristisch ist. Die im
Magen vorhandene, reichliche Menge galliger Fliissigkeit schädigt die
Magenverdauung nicht schwer. Tierversuche, welche Chlumsky vor-
genomnien hat, beweisen, daO das EinflieBen von Galie in den Magen
kein Erbrechen zur Folge hat.
Trotz dieser nicht schwercn Schädigung durch Einfliefien von Galie
und Pankreassaft in den Magen , mílfite fUr manche Fälle von infra-
papillärer Stenose doch besser eine Vereinigung von Duodenum ober-
halb der Stenose und Jejunum, also eine Duodenojejunostomie, môglich
und zweckmäiiig sein. Es ist mir nicht bekannt, daB ein dahin-
gehender, operativer Versuch bis jetzt vorliegt, doch ist an der Leiche
die Ausfilhrung dieser Verbindung eine einfache und wird deshall) auch
am Lebenden trotz der retroperitonealen Lage des Duodenum meiner
Ansicht nach nicht zu schwierig sein.
Enteroanastomose, Darinausschaltung.
327
I
Relatív häufig wird die Enteroanastomose ausgefuhrt werden
mQssen bei den Karzinomen im Ber^ich des Dickdarmes, da hier ofter
die priniäre Stenose nicht entíernt werden kann. Meist wird es sich
darum handeln, den Darmteil, der direkt oberhalb der Stenose liegt,
mit dem unterhalb gelegenen zu verbinden, so z. B. beim Côcum-
knzinom das untere Ileum mit deni Colon descondens. Wenn die der
Gescbwulst benachbarten Teile des Colon fíxiert sind und nicht in ihrer
Lage verändert werden konnen, so muG man hohergelegene Darni-
t«ile zur Vereinigung nehmen. Bei dem Karzinoni der Flexura colica
dextn z. B. wird man also nicht Blinddarni mit Quercolon verbinden
kOoneo, sondern unteres Ileum mit Quercolon. Äuch bei Earzinomen
4es Qaercolon wird meistens die Enteroanastomose direkt mit dem
Deum mad dem unterhalb des Karzinoms gelegenen Teile des Dick-
darmes hergestellt werden mQssen. Uandelt es sich um maligne Tu-
moren der Flexura lienalis und des Colon descendens. die nicht
mehr operabel sind, so ist eine Verbindung von Quercolon mit der
Flexura sigmoidea angejjeigt und , wenn die GeschwUlste noch tiefer
*m Flexurstiel oder der oberen Mastdarraregion auftreten, kann man,
je nach Lage und Durchgangigkeit der Flexurschenkel, die Flexur
wlbst mit dem Mastdarm verbinden, oder nach KUmmel das Quercolon
seben dem Mastdarm in den Analring einpSanzen. Ist beides unmtig-
lich, so kommt unter Umständen auch die Vereinigung von unterem
Dnun mit Mastdarm in ľrage.
Die Daten Uber die Erfolge der Enteroanastomose sind sehr spär-
lich. FUr die Fälle von chronischem Ileus allein, die uns hier interes-
sieren, läBt sich eine irgendwie brauchbare Štatistik wegen der geringen
Zahl der Fälle nicht aufstellen. Ich niocbte mich deshalb beschränken
auf die Daten von Schiller, der iiber 10 Fälle dieser Operation Mit-
teiluDg macht, worunter 3 = 30 "'a tôdlich verliefen. Es befinden sich
anter den Strikturen, die mit Enteroanastomose behandelt wurden,
•1 durch bôsartige GeschwUlste, 3 durcfa Tuberkulose, 3 durch chro-
niitbe Invagination bedingte und 1 unvolíständiger Volvulus. Eisels-
btrg hat bei 4 Ľnteroanastomosen, die er kurz nacheinander ausfUhrte
(1 einfache Enteroanastomose und 3 voUständige Ausschaltungen), keinen
Todesfall zu verzeichnen gehabt.
S 224. Darmausschaltung. Verfolgt man den Gedanken, daB
die Enteroanastomose durch Ableiten des Darminhaltes von der Stelle
der Striktur, z. B. bei Tuberkulose, eine Heilung des Krankheits-
prozesses erreichen kann, so dUrfte diesem Zweck noch mehr die Me-
tl>ode der sogen. partiellen oder totalen Darmausschaltung
RWwht werden. Hierdurch wird die stenosierte Strecke vôllig aus
ina Bereich der Passage des Stuhles ausgeschieden. Die Operation
•ílbst i»t kaura geráhrlicher als die Enteroanastomose, Es wird dabei
dití oberhalb und unterhalb des Hindernisses gelegene Darmpartie rer-
■'■tiigt, nachdem am zufUhrenden Schenkel eine voUige Durchtrennung
íh Darmes vorgenommen und die zum Hindemis ttlhrende Schlinge
^mehlossen worden ist.
Neben dem zufUhrenden Schenkel kann man auch noch den ab-
flUirenden, unterhalb der Stenose durchtrennen und dann beide, der
iMcturierten Stelle angehdrigen Darnienden in die Bauchwand ein-
328
Dannaugschaltang.
OBhen, totale Ausschnltung. Es ist niclit ratsam, die beiden Darmenden
Tfíllíg zu verschlieĎen und in die Buuchhohle zu versenken. Die totale
Ausscliíiltung wtrd nur selten iiotwendig sein; es genUgt, durch die
Trennung des zufllhrenden Sclienkels den Darminlialt von der Striktur
abzuleiten. Ob man die zufilhrende Darmsclilinge mit der abfUhrenden
unterhalb der Stenose, Seite an Seite, oder Eude zu Seite vereinigt,
ist gleicbgUltig.
Die luit Darmausachaltung bebandelten Fälle, welche Conrath bei
tuberkulosem Ileococaltumor zusammenstellt, zeigen folgende Resultate.
Die Operation wurde 8mal ausgefUhrt, und zwar Imal die inkomplette,
ľnial die komplette; bei 1 Fiill wurde das ausgeschaltete DarmstUck
l^jí Monate apiiter entťemt, es war niittferweile der Blinddarmtumor
weitaus bevreglicber geworden. Unter den 7 rait kompletter Darraaus-
scbaltung bebandelten Fällen wurde 4nial das ausgeschaltete StUck in
die Bauchwand eingenäht, 2mal bíieb es durcb eiiie Fistel in Verbin-
dung niifc der AuBeuwelt, Inial wurde es viillig in sich verscblossen.
2 Todesfálle traten nach der Operation auť (Marasmus, Cblorofbrnitod).
Interefsant ist, da6 die vorher beträcbtlichen GeschwUlste in einzelnen
Beobachtungen nacb einiger Zeit kleiner geworden , in anderen fast
vOUig verscliwunden waren ; auch dauernde Heilungen wurden beobachtet
neben lang anhaltender Besserung. Die Erťolge, welcbe v. Eiselsberg,
K orte, Hochenegg und Frank mit der totalen Darmausscbaltung er-
reichten, sprechen sehr zu Gunsten des Verfabrens.
§ 225. Entfernung des Darminbaltes, Untersucbung des
Dar m e 8. Wir baben uns im vorbergehenden bei der Besprechung
der operativen Mafinahnien, die eine chroniscbe Darm verengerung
erfordern kann, beziiglich aller štatisti scheii Daten nicht rein an die
Fälle gehalten, in denen wirklich schwerere Symptóme eines Ileus vor-
lagen, sondern auch leiclitere Fälle von Darmstenose mit verwertet.
So kommen in der Štatistik von Conrath, ebenso wie in der von
Scliiller Fillle vor, bei denen die Darmpassage nicht wesentlicb ge-
stôrt war. Trotzdem scheint mir ein allgemeiner RUckscbluD von diesen
Fällen auf die cbirurgische Therapie derjenigen Beobachtungen, die mit
cbronischem Ileus verbunden waren, doch erlaubt, allerdings mit dem
Hinweis darauf, daíJ durcb das Bestehen des ausgesprochenen Symptomen-
komplexes der cbronischen Stenose die operativen Mafinahmen immer
erschwert werden.
Die filr eine Operation vorteilbafte Entleerung des Darmes durch
Abfiibrmittel ist nicht moglicb. man niuB deshalb bei stark erweiterten
und gefiillten Schlingen den Inhalt am Ende der Operation direkt aus-
lauí'en lassen. Diese Entleerung ist, wie die Erfahrung gezeigt, an-
gebracht, wenn auch der Darm dadurch gescbiidigt und die Gefabr
einer Infektion durch das Ausstreichen des Inhaltes erbobt wird. Bei
jUngeren, kräftigen Imlividuen kann man auch auf die Entfernung des
Darminbaltes, wenn die Dehnung der Iítlnndarmscblingen keine zu
hochgradige ist, verzichten. Beim Dickdarm wird man fast immer ge-
níJtigt sein, ibn zu entleeren, wenn man nicht, was mir fiir viele Fälle
ratsam erscbeint, am Blinddarm eine Darmfistel anlegen wil[. Die Ent-
fernung des Inhaltes aus dem Dickdarm gelingt auch zuweiien durch
EinfUhren einer Schlundsonde vom Mastdarm her. Glaubt naan, daä
4
4
i
4
I
Kntfeniung des Inhaltes, Dnienuchung des ganzen Darmes.
329
die Schwäche des Patienten zu groB ist fUr einen Eingriff, der sich
kombiniert aus Darmentleerung und radikaler Operation, so tut luan
gut, zweizeitig zu operieren und zuerst eine Darnifistel anzulegen, der
mail in kurzer Zeit die liadikaloperation folgen läBt. Auf die beim
Karzinom . speziell des Dickdarmes angebrachten Modifikationen des
chirurgiscfaen Eingriffes sind wir bei dem Karzinoni des Darmes S. 193
Khon eingegangen.
Es muB nocb darauf hingewiesen werden, daB eine Untersuchung
de« ganzen Darmes in rielen Fällen von chronischtr Stenose unbe-
dingt notwendig ist, da sowobl bei der Tuberkulose und Syphilis, vrie
auch beim Karzinom (bei letzterem in selteneren Fällen) multiple
Skenosen anftreten. Die Untersucbung des ganzen Darmes ge-
tehieht am besten in der Weise, daB man irgend eine Stelle des Darmes
ergreift und den Darm nach einer Richtung bin verfolgt, während das
«Tst« Darmstilck fixicrt bleibt. Man scbiebt die untersuchten Partien
UQ besten gleich wieder in die Bnuchhôble zurilck. Ist man auť der
einen Seite mit der Untersuchung zu Ende, so verfolgt uian von der
eret fixiert«n Stelle an die andere Darmricbtung. Wenn man gefflUte
Dtrmschlingen nimmt, so genUgt es, nur in absteigender Richtung den
Darm zu nntersuchen, nacbdem man sich Uber die Dannrichtung in der
Weise orientiert, daB man vom Darm auf das Mesenterium Obergeht
md die Richtung des Mesenterialansatzes bestimmt. Gleitet man vom
Mejenterium mit Leichtigkeit auf die vordere Partie der Wirbelsäule
»eiter, so weifi man, daB die Darnischlinge , die man untersucht und
qaer in die Bauchwunde eingestellt hat. ihr abfdhrendes Ende nach
wcht*. nach dem Cíicum zu hat. Umgekehrt, wenn der das Mesen-
tímm verfolgende Finger an der Wirbelsäule, unterbalb des Mesen-
teritlaosatzes, auf ein Hindernis stäBt, so weiB man, daB der abfUhrende
Teil der Darmschlinge nach links gelegen ist. Wir haben frilher schon
bei der Orientierung des Darmes (§ 15) hierauf genauer hingewiesen.
Abschnitt V.
Der Strangulationsileus.
Abschnitt Ya.
Pathologie imd Kliník des Strangulationsileus.
Eapitel I.
Puthologisťli-niiatoinisťfu^ Yerilnderung am Darm und Merhanistuus
der Strangulatioii.
Das Charakteristikum dieser Ileusform besteht in dem AbscbluB
einer Darmschlingt; samt zugehorigem Meseuteriuni nicbt allein
von der Zirkulation desDarmes, sondern auch von der Z i r k u 1 a*
ti o n des Blutes.
§ 22tí. Verhalten des zufílbrenden Darnischenkels.
Wäbrend beim Obturationsileus an einer Stelle ein einfachea Hindernis
dem nach abwärts getriebenen Darmiubalt erwäcbst und daraufhin der
Darmiiibalt sicb uberbalb des HinJeruisaes in mebr oder weniger kurzer
Zeit ansammelt, so daB die Schlingen sicb mit Gas und fliissigeni Darm-
inhalt fQllen und die cit gesteigerte Peristaltik sicb vergeblicb abniiibt,
den Inhalt abwärts zu treiben, spielt sicb beim Strangulationsileus die
Hauptveränderung an der Scblinge ab, welche von der Zirkulation
ausgesciilosRen ist.
Je grófi e r die Scblinge, die strangidiert ist, umso intensiver
konzentrieren sicb alle Symptóme der Krankbeit auf diese Scblinge
allein, wäbrend bei Einklemmung einer kleinen Strecke des
Darmes, wie es z, B. bei inkarzerierten Hernien häufig der Fali ist,
aber auch bei inneren Inkarzerationen beobachtet wird, neben der
Strangulation auch Symptóme der Obturation aich entwickeln.
Ea kann sicb also auch hierbei der zufUhrende Darmteil mit Flilssig-
keit und Gas fUllen und deutliche Peristaltik auftreten. Beobachtungen,
die nian z. B. bei Kruralhernien zu machen Gelegenbeit bat, zeigen,
dafi alle Symptóme der Obturation bis zum Koterbrecben eintreten
kSnnen, wenn eine Strangulation kleinerer DUnndarmscblingen vor-
liegt. Der Hinweis hierauf hat besondere Bedeutung in Anbetracbt
der veracbiedenartigen Schilderungen der frtlberen Autoren Uber das
Verhalten des zufUbrenden Schenkels bei Strangulationen
Verfaolten des zufQhrenden Darmachenkels.
331
Die gewôhnlicbe Beobachtung ist die, daQ bei DUnndarmeinklem-
maog der Euftlhrende Schenkel mehr oder weniger leer ist und
kaum aufgetrieben erscbeint, aucb keine erkennbare Peristaltik zeigt.
Erst wenn inŕolge Gangrän des inkarzerierten Darnies sicli peritoni-
tische Erscbeinungen zeigen, seben wir eine Fllllung und Erweiterung
des gesatnten Darmes und daniit auch des zuťUhrenden Scbenkels.
Abweicbend von dieser Regel kann aber auch bei inneren Ein-
klemmungen eine starké Fullung des zufUhrenden Scbenkels zu stande
komnien. die Peristaltik wird sichtbar und barbar, schlieBlich wird
die FQllung so bocbgradig, daB durch Ueberlauťen des Darminhaltes
Erbrecben und selbst Koterbrechen auftritt, obne daB eine Peri-
tonitis vorbanden ist. Im wpsentlicben scbeinen es. wie scbon erwäbnt,
die Strangulationen kleinerer Scblingen zu sein, bei denen die letzt-
graannten Symptóme der Obturation sicb zeigen, docb kann man
andererseits bei Inkarzeration kleiner Scblingen aucb ein Leersein des
lufBhrenden Scbenkels, selbst 24 — 48 Stunden nach der Einklemmung
ttoch beobacbten.
§ 227. Erôrtern wir zunäcbst die Veränderungen, welcbe am
itíMigulicrten Darm auftreten, so kônnen wir hier nicbt aliein auť den
gnuuesten Untersuchungen bei Operationen und Sektionen fuBen, son-
deni auch eine Reibe von Experimenten hat uns aufgeklärt Uber
die Folgezustände der Stranguíation.
Wird eine Darmscblinge durch einen Strang oder die Ränder eines
Loíhes, durch das sie durcbgetreten ist, eingeschnUrt, so wird einmal
liu Darmluraen so weit zusammengedrtickt, daB kein Darminhalt
mehr heraus kann, und zweitens wird bei starker SchnUrung aucb das
M«senterium zusamniengepreBt. Es kommt hier zunilchst zu einer
Stanu ng im Gebiete der Venen, die eine Reibe von Veränderungen
in der strangulierten Partie hervorruft Der Uruck im Venensystem des
Mŕíenterium ist ein geringer und vermag desbalb scbon ein leichter
Drnck die Zirkulation hier aufzuheben. Es staut sicb daraufbin zu-
^ nidint in den Venen, dann aucb in den Kapillaren das Blut an, wäbrend
B dmen der arterielle Blutdruck, der ein wcsentlich hôberer ist als der
H in den Venen, weitere Blutaiengcn in jene Partie des Darmes, die durch
H den Bing eingeschnUrt ist, bineiuzutreiben vermag. Es mQssen dadurcb
H Vtĺoen sowohl, wie Kapillaren wesentlich erweitert werden; die
H dllnne Kapillarwand gestattet dann ein Durchtreten von Blutkurperchen
H uod Blutplasma in die Wände des Darmes sowohl wie in das Mesen-
H t«riam. Auch in dasDarmlumen und in die freie Peritoneal-
H liShlr wird ein blutig-seroses Exsudat ausgescbieden. Die Dicke der
^B DuQwand und des Mesenterium nimmt zu, es kommt die sogen.
B hlmorrhagische Infarzierung zu stande. Die Darmscblinge selbst
■ vird Kutterdem durch das blutige Exsudat, vermengt niit Schleim und
^^Bfivm.sekreten, sowie Gasbildung gedebnt.
^^^P Mit der Vera n derú ng derZirkulation leidet sehr bald auch
' a* pbrsiologiscbe Tiitigkeit des Darmes und wohl in erster Linie die
ľ«rí*taltik, welcbe scbon nach einigen Minuten oder Stunden vollig er-
l*ebTO sein kann. Bei den Experimenten von Kader war bereits nach
4—8 Stunden daa DarrastQck gelähmt und nicht mehr erregbar.
Mucher kliniscbe Befund spricht dafUr. daD anfangs die Peristaltik
332
Hämorrhagiscbe Infarzieniog und Blutverlast.
bei eintretender venoser Stauung nicht {^leicb gelähmt, sondern erst
tSberniäCíg angeregt wird. Wir wissen, daB auch andere nervose Zentren
des Nervunapparates durch starké KohlensUureanhäufung im Blute zu
vermehrter Tätigkeit angeregt werden, denn die Erstickung ist bekannt-
lich ein starkes líeixmittel f'ilr die Nervenzentren. In iiiinlicher Weise
nii)gen auch die Nerven der Darrawand bei der Strangulation zunächst
erregt werden, dann aber schnell absterben.
Von niehr theoretischem Interesse ist die Frage, wann die Strargu-
lation, die sidi durch die Verdickuiig der Durmwand und des Mesen-
teriums steigert. so intensiv wird, dafi auch ein arterieller Blut-
strom nicht niehr durch den Ring durchtreten kann. Zum Teil wird
das íiljhängen von der GroBe der Mesenterialgetafie , die stranguliert
werden mUssen. GríiDere GetaBe sind schwerer vôllig zu verschlieBeii
wie kleinere, einmal wegen der grôBeren Wandstärke und zweitens
wegen des stärkeren Blutdruckes in den groBeren Arterien. Bei Ein-
klemmung groBerer Darnijiakete also tritt ein voUiger VerschluB der
durch den Uing ziehenden, grčíBeren GefáBe sicher sehr spät ein, viel-
leicbt erťolgt er erst dann, wenn die an die Stauung im Venengebiet
sich anschlieBende, innerlialb der GefäBe weiter schreitende Gerinnung
und Tbrombose auch das arterieifc Lumen verlegt. Priiktisch ist, wie
gesagt, dieses Moment nicht von groBer Bedeutung, obschon von dem
mehr oder weniger frilhzeitigen VerschluB des arteriellen Systems die
Menge des Austrittes von Biut abhängt, die aus der strangulierten Sclilinge
erfolgt. Wenn die Arterie durch die Stranguhition bald luit verscblossen
wUrde, so wäre der Blutveríust, der durch den Austritt des íiäniorrhagi-
schen Exsudates erfolgt, kein bedeuteuder und wUrde sicher das Leben
der Patienten nicht geŕUhrden. Der Blutaustritt aber beíi groBeren Strangu-
lationen ist ein so betriichtlicher, daU der Blutveríust sicher nicht ohne
EinfluB ist auf das schwere Krnirkheitsbild, das bei diesen Strangulationen
schon kurze Zeit nach der Einklemmung zu stande kommt. Eine groBe
hiimorrhagische Transsudation kann also nur erfolgen, wenn bei der
SehuUrung in die strangulierte Partie immer noch Blut eingetrieben
wird, also ein arterieller ZufiuO trotz Strangulation noch vorhanden ist.
§ 228. Veränderung an den Schntlrfurchen und Gan-
grän. Die Veriinderungen, die wir bis jetzt betrachtet haben, spielen
sich nur innerhalb der Einklemmung ab. Neben der Inťarzierung,
unter der die Darmerniihrung leidet und schliefilich Gangrän erfolgt,
kommen die Hauptschädigungen an den Schníirringen zu stande, also
dort, wo der stärkste Druck von seiten des schniirenden Ringes auf die
Darmwand ausgeiibt wird. Wie lange Zeit nach Beginn der Ein-
klemmung vergeben muB, daniit der Darm in seiner Ernährung schwer
geschädigt wird, lälít sich nicht scharf fixieren. Es hängt das von
verschiedenen Faktoren ab, einmal von dem Allgemeinzustnnd des
Patienten und des Darmcs — bei jugendlichen , kriitligen Individuen
wird eine Schädigung liinger ohne schwere Veränderung erfcragon , als
bei älteren oder scliwäcblichen Leuten — , zweitens ist der Befund
innerhalb der GefáBe von Bedeutung. Wenn schon Gerinnungen, also
Thromhosen aufgetreten sind, so ist die Gefahr der Darmgangrän eine
groBere, denn wenn hierbei auch die Strangulation beseitigt wird, so
hort damit nicht die gefáhrliche Situation fUr den Darm auf, sondern
4
4
«
Vei&oderung der SchnOrfarchen, Mechanismus der Stran^ulation. 333
I
»
bleibt infolge der Thrombose noch eine mangelhafte Zirkulation
bestehea. die nachträglich zur Gangräa í^ihren kann. Drittens ist fUr
die SchDelligkeit des Absterbens die Intensität der Strangulation von
Bedeutung. Wir baben hier verscbiedene Gráde zu unterscheiden, die
finer etwas ausfuhrlicheren Besprechuiig bedilrťen.
Die gewiibnliche Form ist die oben erwiihnte Strangulierung , bei
der zunächst der venôse AbfluG sistiert, dagegen der arterielle
ZnfluB, wenn aucb behindert, so docb nicbt ganz aufgeboben ist.
Uoter diesen Verhältnissen komnit die bämorrhagische Infarzierung zu
ftande und etwa im Durchschnitt von 24 — 48 Stunden ist die Darin-
«and so schwer geschädigt, daO Nekrosen inncrhalb derselben auftreten.
Es Terändert sich die glänzende Bescbaďenbeit des Darmes, leichte
Fibrinauflagerungen erscheinen auf der sonst glänzenden
Serosa. das dunkle BÍaurot der eÍDgekleniniten Schlinge niacht einem
grauen Farbenton Platz, die Darmwand wird weich, während sie vor-
her derb sich anfUhlt, bei Inzision oder Štich erfoltrt kein Blutaustritt
mehr. Solche Partien der Darmwand lassen Bakterien durchtreten und
lind die Ursacbe, daB bei Strangulationen gewubnlich Ende des zweiten,
dritten oder am vierten Táge Erscheinungen von Peritonitis eintreten.
§ 229. Mechanismus der Strangulation. Die Schnilrung
eines Darmpaketes unter einem Strang zeigt sich bei vielen Fällen
aU ein auffallend regelroäfiig ablaufender Vorgang; dieser deutet
dvsuf hin, daB die Strangulation etwa rnit gieicher Intensität wirkt.
B« der Verschiedenheit der Groíle und Weite der schntlrenden Bänder oder
ítnngulierenden Oeffnungen im Mesenterium oder an anderen Stellen
ita Bnuchraumes konnte ein solcher Befund auffatlen, ilenn bei der un-
Ifleichen GrôBe dieser schniirenden Ringe sollte nian annehmen, daB aucb
4* Intensitet der Schniirung wechselte. Hier klärt uiis jene Betnichtung
fiM. die wir scbon frOber anstellten, niimlich daB trotz Ungleichheit der
OrtBe und Weite des schniirenden Ringes doch die gleiche Druckwirkung
lufden eingeklemraten Darm entfaltet wird, weil die Masse des strangu-
liŕrten Darmes sich nach der Grôfle des schnUrenden Kinges richtet,
und zwar aus dem Grunde, den wir gleich erärtcrn werden.
Die Abbandlung Uber den Mechanismus der Strangulation
élDliiiies 1;^ 24) bat gezeigt, daB bei einer Einklemmung des Darmes
#llir ein Bánd oder in einen Hing zunächst die Peristaltik am
ibfQbrenden Schenkel den Inhalt auszutreibon sucht, und
Uurch Darm am abfUhrenden Schenkel noch in die Strangulation
bineinziebt. Dies geschieht so lange, als die Schnilrung noch nicht
fest ist, daB sie der Kraft der Peristaltik genilgend Widerstand ent-
nsetzt. Wenn die Fixierung am Schnilrring hochgradiger wird,
» tritt zu dieser relativ srbwachen Leistung der Peristaltik noch die
Zuprirkung durcb die Dehnung der eingeklemmten Schlinge
*li wirksamer Faktor. Diese Dehnung und der durcb sie bedingte Zug
Wautg Doch weiterhin Darm in die Strangulation hineinzuholen ; das
Batinholen scheitit ťifter etappenweise (Fig. 8, S.. 38) vor sich zu gehen.
"ir baben beim Mechanismus der Diirmstrangulierung die Beweise fUr
áif Rirbtigkeit dieser Auffassung niedergelegt. Mit jeder VergroBerung
i" Diirmpaketes wird die Strangulation stärker und stärker, bis schliefi-
lich «ucb der, innerhalb der strangulierten Darmschlingen durcb die
334
HSimorrha^sche InťarzieruDg und anllmische Gangrän.
Stauung bedingte Druck und die Dehnung nicht mehr im stande ist,
noch Darm durchzuliolen: die Strangulation ist dann auf einer Hohe
angelangt, die ein weiteres Hereinholen von Darm nicht geatattet.
Es ergibt sich daraus, daC je grOfier der strangulierende
Ring ist, flesto mehr Darm durch ihn hindurchgezogen wird. Wir
kommen damit zu deni Resultat, daB die Intensitiit der Strangulierung,
trotz verschiedener Weite der Ringe in ihrem Endeffekt etwa die gleiche
sein niuC und infolgedessen die Nekrose der Darmwand bei den nieisten
Fällen zu ziemlich gleicher Zeit, also am zweiten oder dritten Táge
auftritt. Dies gilt í'iir das Gros der Fälle, Äusnabmen kommen natílr-
lich vor.
AuBer durch die Intensität der Schníirung wird das Hereinholen
von Darm in den schniirenden Ring in raanchen Fällen durch die Fixa-
tion des Cocum aufgebalten; ea kann hierbei die Schníirung nicht ähn-
liche Gráde erreichen, wie in den oben angefUhrten Fällen, sondern es
bleibt im Ring mehr Platz fUr Mesenterium und Darm iibrig. Die Darm-
schädigung mutl dann aucli tangsanier erťolgen, ja, unter Umständen
kann hierbei eine Strangulation von so guringer Intensität vorliegen, daB
selbst nach mehreren Tagen noch die Darmwand intakt ist. Man kann
zuweilen zweifelhaft sein, ob man solche Fälle noch der Strangulation
zuzählen, oder sie nur als Obturationsileus bezeichnen soli, mit
Knickung an dem schniirenden Ring.
§ 230. Unterschied zwischen hämorrhagischer Infar-
zierung und anämischer Gangrän. Die hämorrhagische Infar-
zierung i.st bei Strangulation des Darmes die tvpische Form der Darm-
und Mesenterialveränderuríg; sie gibt sich auch klinisch durch bestimmte
lokalo Symptóme bei Psilpation und Perkussion des Abdomen zu er-
kennen. Ihre Entstehung wird zurlickgefUhrt auf ein MiÔverhältnis
zwischen venosem Äbflufi und arterielleni ZufluB.
E.s komiiit in allerdings seltenen Fällen bei Strangulationen ein
wesentlich anderes Bild zu stande, das als anämische Gangrän be-
zeichnet wird. Schon durch die Experimente von Kader wissen wir,
daB bei starker Strangulierung eines Darmstíickes, sowohl danu, wenn
der Darm mit unterbunden wird. als auch wenn das Mesenteriuni allein
zugeschnUrt, also Arterie und Vene v5llig verschlossen werden, keine
Inťarzierung enfcsteht. Eine solche unterbundeue Schlinge wird dunkel-,
aschgrau, die Wandungen fíihlen sich dllnn und schlaff an, die
Gefätíe heben sich von der blassen Oberfläche des Darmes als ein feines,
dunkel- bis schwarzblaues Netzwerk ab, das sich in den vor-
geschrittenen Stadien der Gangrän verwischt. In diesem Zustand bleibt
ďie Darmschlinge weich und schlaff und wird matschig im Verlauľ von
2 — ó Tagen. Sobald die Nekrose eine Erweichung der Darmwand be-
wirkt, gehen auch die Infektionserreger durch sie durch und infizieren
die Bauchhohle.
Dieser Zustand der sogen. anämischen Gíingrän kann bei Strangu-
lationen nur dann auťtreten, wenn die SchnQrung eine abnorra feste
ist, wenn also im Moment der Einklemmung durch irgend welche
mechanische Kraft die Schníirung verstärkt wird. Eine solche Gelegen-
heit kommt wohl nur unter ganz besonderen Verhältnissen vor, weshalb
diese stärkere Strangulation und anämische Gangrän nur selten be-
4
4
n
Schlaffe Eiaklemmnng.
335
I
obachtet worden ist. Sprengel hat sie gesehen in eineni Falle, bei
sm es sich nicbt um Strangulierung handelte, sondern bei welcbem
«r cinen gleicbzeitig auťtretenden VerschluC der Arterien
and der Vene n annimnit. Zwar ist in seíneni Falle das Zustande-
kommen eines derartigen gleichzeitigen GefáBverscblusses von Arterie
und Vene nicht recht erkľárt, aber seine Deutung erscheint plausibel.
In dem Kapitel Ileus infolge von GefáBveränderungen am Mesen-
tcrium (§ 71) sind die Fragen des genaueren erôrtert worden, die eine
Erklämng fUr die Veränderungen des Darmes geben, welche auftreteu bei
Verscblu B der Arterie allein oder der Vene allein durcli Embólie
oder Thronibose. Sprengel, der die niit anämischer Gangrän ver-
bnndene Strangulation mit Hecht als »tarke Strangulierung deutet,
beseichnet die gewohulich mit hämorrh:igischer Infíltration einber-
g^ende Strangulation als scbwache SchnUrung, eine Bezeichnung,
die ich lieber fflr eine andere, gleich zu besprechende Art der Ein-
Uemmang reserriert wissen mochte.
I
§ 231. Schlaffe Einklemmung. Im AnschluB an die Stran-
|;:alation des Darmes mit anämischer Gangrän môchtc ich hinweisen auf
eine Art der Strangulation, die man bei inneren Inkarzerationen nur
•ehr selten lindet, die aber bei Brucheinklenimungen häufiger beobachtet
wird. Am besten wird sie mit deni Namen schlaffe Einklemmung
(ňehe Beiträge z. klin. Chir. 1906, Wilms) bezeichnet. Da in der Lite-
ntnr hierQber nichts mitgeteilt ist, mochte ich etwas ausfilhrlicher
díranf eingehen. Es ist eine bekannte Tatsache, daB strangulierte
Schliogen besonders innerhalb von Kruralhernien nicht immer mit
^eicher Schnelligkeit nekrotisieren, sondern man findet und zwar relativ
hinfig bei altea Leuten, selbst nech am vierten, fQnften und
ipäteren Táge bei solch eingeklemmten Schlingen noch fast normále
Verhältnisse, während in der Kegel doch am zweiten oder dritten
Tige schon schwere Veränderungen der Darmwand bei gewohnlichen
StiuguLierungen zu stande gekomnien sind. Die Frage, warum gerade
b«i alten Leuten diese eigenartigc Form der schlaffen Einklemmung
ttftriit, ist fQr den Mechanismus der Strangulation sicher von Interesse.
Ads eigenen Beobachtungen mochte ich kurz zusammenstellen, daB
ich Ober Fälle verfUge, in denen eine Einklemmung lange Zeit bestand,
oeist mit ausgesprochenen Symptomen des Darmverschlusses, ohne daB
áer Darm trotz dieser langen Inkarzeration sich verändert hatte. So
lud sicb z. B. bei einer 7-ijährigen Frau noch am vierten Táge in
•Ber walnuBgroBen Schenkelhernie ein normaler Darm mit intakten
SehiiQrringen. Den gleichen Befund konnte ich bei einer tí4jährigen
Frin am vierten Táge, bei einer ôOjährigen am fUnften Táge, bei einer
íljährígeD am siebenten Táge und bei einer 7'.)jährigen selbst am
ftluiten Táge erheben. Die Ansammlung von Bruchwasser war hier-
W g«wôhnlich sehr gering; von starker Stauung im Darm selbst war
Mm Rede. Trot/dem war in allen Fälleu ein deutlicher Ileus
wbanden. bei manchem auch mit ausgesprochener Peristaltik und
Erbrecben, zum Teil Koterbrechen.
Ea fragt sich. was ist die Ursache derartiger schlaffer Eín-
I UtsuBung. Ich glaube, daB hier verschiedene Faktoren von EinfluB
Ľ"" Z"""
I
336
SchlafTe Einklemmang.
von EinfluC sein, daB die Schlinge, die eingeklemmt ist, nicM in den
Bruchsack soweit hineingezogen wird , dali eine festere Straniíulierung
erf'olgt. Wir wissen ja, dali die Peristaltik ira stande ist, durch ihre
Arbeit am Scbnilrring des abfUhrenden Schenkels Darm durchzuzieben,
und damit durch Zunalime des Mesenterium eine Verstärkung der
Schnílrung liervorzurufen. Oh die Feristaltik bei diesen alten Leuten,
um welche es sich meist handelt, tatsächlich geringere Kräfto entfaltet,
ist wahrscheinlich. bedilrfte aber noch des direkten Beweises. Zweitens
konnte von Einfluíi sein vielleicht die Veränderung der Qeťäli-
wände. MoglichtTweise kônnen die Venen bei alten Leuten mit Ver-
änderung der Gefäfíwände nicht so leicht wie gewohniich zugedriickt
werden, doch liegen Anhaltspunkte daťtlr, daB die Venen in ibren
Wänden bei älteren Leuten sklerotiscli sich verändern und dadurch
weniger leicht zugeachnilrt werden kíjnnen, kaum vor.
Ein drittes wirksanies Moment bei der schlaffen Einklemmung konnte
in einer Veränderung, d. h. Verminderung des Blutdruckes
gefunden werden. Da die gewohnliche Inkarzeration mit hämorrhagi-
scher Infarzierung uuf dem Miliverhältnis zwischen Druck im Venen-
system und Árteriensystem beruht, so muB auch, je atärker die DifTe-
renz zwischen diesen beiden Kräften ist, desto schneller und intensiver
die Infarzierung eintreten. Mit anderen Worten. je stärker der arterielle
Blutdruck, desto stärker ist die Infarzierung; also wird wohl auch richtig
sein, je schwächer der arterielk> Bhitdruck, dťsto geringer die Infarzierung.
Zum Beweis dessen, daB tatsäcblich der Blutdruck von EinfluB
Buf die Intensität der Strangulierung ist, mochte ich einen, fast einem
Experiment gleichenden Fall anfíihren. Ein SGjähriger Mann mit in-
kompensierter M i t r a 1 s t e n o s e , leichten Oedemen erkrankte vor
8 Tagen mit deutlichen Erscheinungen eines Obt^urationsiieus,
Kolikschmerzen , nachweisbarer Peristaltik, Erbrechen, Meteorismus.
Bei der Laparotomie fand sich, daO eine DUnndar m schlinge iiii
eineo rechtsseitigen Leistenbruch hineinging, an welchera auBen
nicht die Spur einer Auftreibung nachweisbar war. Die Schlinge lieB
sich leicht aus dem Bruchsack herauszieben, sah vollig normál aus,
ohne jedes Symptóm von Stauung; auch fehlte Bruchwasser. Trotz-
dem also die Schlinge in einem Leistenbruch eiugelagert war und dort
festgehalten wurde, ohne verwachsen zii sein. war k eine Spur von
den gewohnlichen Symptomen einer Inkarzeration vorhanden. Ich kann
dieses eigentUmliche Verhalten nur in Zusammenhaug bringen mit der
durch die inkompensierte Mitralstenose hervorgerufenen Veränderung
des Blutdruckes. Weitere Untersuchungen und Beobachtungen
zur Kliirung dieser noch dunklen Frage sind notwendig. Bei inneren
Inkarzerationen scheinen Beobachtungen von schlafFeíi Einklemmungen,
wie sie bei Hernien vorkommen , sehr selten zu sein; ich habe in der
Literatúr keine diesbeziiglichen Beťunde konstatieren kônnen, doch
dtlrfte es angebracht sein, weiter darauf zu achten.
8 232. Wirkung der reflektorischen Nervenreize auf
den ab- und zuťUhrenden Darmschenkel und den Allgemein-
2 ústa n d. Während im Bereich der strangulierten Partie in der Regel
die Veränderung, die wir oben erôrtert, mit Austritt von Blut in und
auBerhalb der Gewebe eintritt und damit zunächst eine Lähmung und
Folgen der Nervenscbädigang on der Mesenteríalwurzel.
337
I
floftter eine Nekrose des Darmes sich entwickelt, verhalten sich die
vkrí^en Darmteile gewohnlich inehr oder weniger passiv. Der unter-
balb gelegene, abftihrendeSciienkel ist immer leer, ja es scheint
logar. als wenn ôfter noch Stuhlentleerung im Moment der Inkarzera-
tioD erfolgt, es kann selbat diarrhoischer Stuhl eintreten. Diese ver-
mefarte Peristaltik, die bei der Einklemmung im abfQhrenden Schenkel
bemerkt wird, mu6 als ein reflektorischer Erregungs^ustand
gedeutet werden, ausgelôst Ton den reicblichen Nervenreizen, die inuer-
hftlb der Strangulation , sowohl am Mesenterium wie an dem Darm
•elbet erfolgen.
Handelt es sich um eine Einkleminung griiBerer Darmpakete, sei
ea, da6 ein, zwei oder mehrere Scblingeu eingeklemmt sind, so macht
sich auch ein reflektorischer Reiz in den meisten Fällen am zuftihren-
lien Schenkel bemerkbar. Eine Reihc von Autoren weisen ausdrQcklich
dftTBuf bin und auch Kader hat an Experimenten dargetan, dali der
iníQhrende Schenkel bei Strangulationen ebenťalls vollkommen
leer und mehr oder weniger kontrahiert ist. Selbst die Peristaltik
ist in rielen FilUen auch im zufQhrenden Schenkel sistiert. nicht allein
im Moment der Einklemmung, sondern selbst noch längere Zeit, stumlen-
und tagelang, währeud des Bestehens der Strangulation. Da bei Ein-
ächnlirung grôfierer Darmpakete die Sekretion und die Exsudatbildung
innerhalb der eingeklemmten Schlingen und im Baucbraum eine be-
trächtliche sein kann, mag bei solchen Fällen auch der Wasserverlust,
ier eintritt, mit die Ursache sein, daň die nicht strangulierten Schlingen
l«er bleiben und kontrahiert sind. Offc hort erst die gleicbmäBige Kon-
traktion aller nicht strangulierten Darmpartien bei Beginn der Peri-
tonitis auf, die eine Lähmung siimtlicher Darmschlingen hervorruft und
damit eine allgemeine Tympanie bewirkt.
Auf den im Moment und wäbrend der Dauer der Inkarzeration
ittttbabenden Nervenreiz sind auBer diesen Befunden auch audere
Srmptome, von denen wir noch hôren werden, wie das initiale Er-
brecben, Aufstofien und besonders die Schmerzen zu beziehen.
Ke auf nervôsen Eleflei zurilckzufQhrenden Symptóme, die mit der Menge
der gťschädigten Nervenfasern variieren mUssen, sind nicht in jedem
Falle mit gleicher Intensi tät entwickelt, da der einzelne Organis-
mns Terschieden auf derartige Reize antwortet. Besonders zeigt sich
iu, wenn nur kleinere Darmstrecken eingeschnilrt sind. Wenn ich
•ach hier wieder den Vergleich mit den Hernien heranziehen darf,
» wigsen wir, daB auch bei diesen. z. B. bei einer strangulierten Schenkel-
bemie. einmal die Symptóme, Erbrechen, Schmerzhaftigkeit, allgemeiner
Koilaps, sehr intensiv ausgesprochen sind. ein anderes Mal treten auf-
falicnd geringe Allgemeinstôrnngen ein.
Ganz ähnlich ist es bei der inneren Strangulation kleinerer Darm-
itreckíín; auch hier gibt es Fälle, die ganz plôtzlich mit sehr inteusiven
Schmerzen beginnen, bei denen sich der KoUaps, erkennbar an Puls,
BIímc der Haut, vermehrter SchweiBsekrction, schnell entwickelt,
■chon zu einer Zeit, wo am Abdomen nichts von Peritonitis oder Meteo-
riimos sich findet. DaB solch intensi ve Erscheinungen gewohnlich bei
(ontt nerväseu Patienten auftreten, dtirfte im allgemeinen richtig sein,
■ber ea triíTl ilurchaus nicht immer zu. Anderseits kommen Fiille von
InkatMntionen vor, bei denen sich das schwere Svmptomenbild all-
WIlBt. neas. 22
338
Symptóme der Strangulation.
mählich entwickelt. Der Beginii ist allerdings ein ]>lotzlicber , mit
Schmerzen, vielleiclit auch Erbrechen und geringer Spannung des Leibes,'
dann aber läBt das Erbrechen nach, auch die Schmerzen gehen zuriick'
und es entwickelt sich nun niehr ein Symptomenbild des Obturationa-
ileus mit langsamer Auftreibung der Därme, erkennbarem Poltern und
vermehrter Peristaltik. Die schweren AUgemeinstôrungen zeigen sich
dann erst nach 2 — 3 Tagen oder noch spiiter.
Unter Beriicksichtigung der jiathologisch-anatomischen Substráte und
der mechanisch wirksamen Momente wird uns klar, dafi das klinische
Krankheitsbild wechseln muB. Wir verstehen dann, warum bei allen
Symptóm en des StranguIation»ileus , die wir im einzelnen erôrtem,
immer wieder betont werden niufi, daB sie auch bei manchen Fällen
fehlen konnen und daB es Stranguliitionen gibt, die wie eine Darm-
obturation verlaufen.
I
Kapitel 11.
Symptóme Uei Strani^ulalionsileus.
«l
Strangulationen koinmen im idlgemeinen bei Miinnern häufiger
vor wie bei F r au e n. FUr alle Arten der Inkarzeration gilt dieser
Satz aber nicht, indem zwar Strangulation durch Divertikel viel häufiger
beim Manne, etwa Qber 3mal so oťt, wio bei der Frau sich findet, da-
gegen durch falsche Bänder bedingte Einklemmungen ôfter bei Frauen
wie bei Miinnern nach Treves beobachtet sind. BezUglich des Alters
ist zu erwähnen, daB bei Strangulationen durch Adhäsionen und_^
Bänder das Mannesalter und das hohere Alter bevorzugt ist,fl
während Kinder nur sehr selten betrofifen werden. Ftlr die nach Peri-
tonitis auftretenden Adhäsionen und Biindur isfc diese Tatsache verständ-
lich, aber auch die Strangulationen durch Meokelsches Divertikel
konimen durchaus nicht hiiufiger im kindlichen Alter vor, sondern am
meisten zwischen dem 15. — 30. Lebensjahre.
j5 233. Bedeutung der Anamnese. Die Anamnese, deren Bedeu-
tung fUr den Strangulationsileus nicht uiiterschätzt werden darf, muB bei
Verdaclit auťinnere Einklemmung oiue exakte sein. Sie hat festzustellen,
ob entzUndliche Zustiinde im Bauchraum frUher vorhanden gewesen
sind, als Folge von Wurmfortsntz- oder Genitalerkrnnkungen etc. , um
damit zu fixieren, ob eine intraabdominelle Strangbildung angenommenfl
werden darf oder nicht. Weiter luuB erforscht werden, ob schon vor-^'
her, und sei es vor Jahren, Stdrungen der Darmpassage nachweisbar
gewesen sind, die den jetzigen iihnehí, ob Erbrechen, Stuhlverhaltung
etc. auch damab aufgetreten und wie solche Antalle abgelaufen sind.
Bei genauer, dahin zielender Anamue.se wird maii relativ häufig An-
gaben finden, die auf frilhere Passagestíjrungen hinweisen. ^_
Treves hat unter .!>(• Fällen von Strangulationsileus allein bei 3-1, ^|
d. h. 68 "o Prodromalerscheinungen nachweisen konnen. In
14 Fällen = 34 "o davon gelang der Nachweis einer tiberstandenen
Peritonitis, in ll=:22'';o waren Storungen seitens einer Hernie
nachweisbar, in (5= 12 "/o waren Unfälle, die den Bauch betroffen
hatten, zu konstatieren gewesen. In 16 Fällen = 32 'o waren keine vor-
herigen Storungen nachzuweisen. Hierunter waren verschiedene Fälle
mit angeborenen Affektionen: Divertikel, SchUtz im Mesenterium etc.
Uraache des Eintritts von Dano unter Stränge.
339
Die Stôrungen kônnen zuni Teil lange Zeit, selbst Jahre und Jahr-
lefante zurflckliegen ; die längsfce Zeit zwischen der Ursache der Strang-
bildung UDd der ersten dadurch bedingten Stôrung, die Treves bei einer
Fimu nachweisen konnte, war 21 Jahre. Dieser Zeitraum lag zwischen
einer EntzOndung des Bauchraunies und der Strangulation des DUnn-
dannes durih ein Bánd in der Beckenregion. In den Beobachtungen,
iro ein Unfall die Veranlassung der Strangulation war, schloB sich
diese ofl direkt oder nach kurzem Intervall der Verletzung an.
AoBer den genannten Stôrungen hat die Änaninese auch die mehr
oder xreniger direkte Veranlassung der inneren Einklemmung fest-
atttellen. Als solche reranlassende Momente sind zu nennen: Diät-
fehl«r, starké Durchfälle, Stofi vor den Leib, schweres Heben und
Pressen, Fall aus mehr oder weniger groBer Hôhe. Alle diese Ursachen
kOnnen Verschiebungen der Därme innerhalb des Bauchraumes bedingen
and damit Gelegenheit schaffen, dafi ľine kleinere oder vielleicht auch
grSfiere Darmschlinge in eineu Ring oder auch unter einen Strang gerät.
§ 234. Einwirkung äuBerer Kräfte auf die Verschiebung
des Darmes in Lôcher und Ringe. Ueber die Verschiebungen
der Därme, die durch äuBere Einwirkungen, worunter ich auch
Pretsen, Heben etc. rerstehe, eintreten konnen, wissen wir relativ
wenig, doch Hegt es auf der Hand, dafi schon Verschiebungen
der Därme innerhalb des Bauchraumes bei jeder Aenderung seiner
Form, gpeziell auch durch die Verschiebung des Zwerchfelles. hervor-
gtrufen werden und daB bei Kompressionen des Bauches DUnndarm-
•ehlingen, die vielleicht vor einer mehr oder weniger gespannten Netz-
pirtie oder Mesenteríalpartie liegen, durch eine solche durchgescboben
werden, wenn ein Loch an einer Stelle vorhanden ist. Auch wenn
Adhäsionen eine Brilcke oder einen Ring bilden, konnen Darm-
•chlingen hier hineingedrUckt werden. Ueber die GroBe der Darm-
•diiingen, die auf einmal gewissermafien einge|>reBt werden in einen Ring,
m nor wenig bekannt. SchluBťolgeruiigen aus den Befunden, die wir
bei plGtzlicher Einklemmung, z. B. von Leistenhernien, ôfter erheben
kBBBen, sind nur mit Vorbehalt ľUr die innere Einklemmung giiltig.
Bei Hernien kann es vorkommen, dnB bei schwerem Heben und
FtMsen in dem bis dahin leeren Bruchsnck groBere Darmschlingen
biotfiogetríeben werden, die dann sich sofort elastisch einklemmeu.
£■ läBt sich a priori nicht von der Hand weisen, daB solche Inkar-
ttratícnen von langen Darmschlingen auch innerhalb der Bauchhähle
ňaal vorkommen kônnen, indem durch die Bauchpresse gleich
nt fn^Bere Darmschlinge durch ein Mesentcrialloch oder sonstwo
durchgetrieben wird. Kertecz hat als den regelmäBigen Mecbanís-
der Strangulation diesen Modus hingestellt und jene Auffassung,
di« wir vertreten haben, als unrichtig bezeichnet, wonach primär eine
korze Darmschlinge gewôhnlich eingeklemmt wird, die sich erst
(ekundär vergrôBert durch Feristattik und Stauung des Darm-
nWtes. Kertecz steht auf dem Stand])unkt, daB in der Regel die
udiirxeration einer Schlingo in dem Moment der Einklemmung schon
die OrôBe erreicht habe, die wir später finden und daB eine sekundáre
VtrgrôOerang der eingeklemmten Schlingen nicht mehr stattBndet.
Dafi diese Auffassung als irrig sich erweist, babe ich frQher schon
340
Beginn der Krankheit.
dar(<etan; sie wiľd aucli widerlegt dadurch, daĎ Fiille beobachtet werden,
bei denen am abtlilirenden Scht-nkel mebrere Strangulationsringe (Fig. 8,
S. 38) niichweisbar sind, die einen Beweis dafílr geben, daB der eiu-
geachnilrte Darni sicb ebippenweise vergroiíert hat. Das zweite Faktuni,
das gegen die Aunabme von Kertecz spricbt, ist der so häufig er^fl
hobene Beťund, daĎ die Uarinschlinge bis ťast zurn Cocum in die™
Straiigulation einge/.ogen wird, so daň gleich vom schnOrenden Ring
der Dlluiidarm straff gľapaiint nacb dem Cocum berilberziebt. Ein
solcher Befund ist imr zu erklíLren durch eine Kraft, welche DQnndarm
in die Straiigulation liineinholt unJ die ich genilgend an anderer Stelle
erortert habe (!} 24). Die Ansicht von Kertecz, der die innere
Strangulation bezllglicb der Entstehung mit der Einklemmung von
Hernieii vergleiciit, ist auch dorb als unrichtig widerlegt worden. Die
Verschiel)ung einer grolleren Schlinge des Dilniidarmes bei Anwendung
der Bauchpresse nach aulien in einen Bruchsack hinein ist leicht ver-
sťiindlich, da die Druckdiffereuzen innen und aulíen bedeutende sind.
Inneriialb des Bauchraumes konimen aber selbst unter sehr gUnstigen
Bedingungen soklie Druckditferenzen niemals vor.
Die GelegíMiheitsursaĽhen, welche eiiie Verschiebung der
Därme in der BauciiliiihJe veraulassen, kíinneu sowohl einen Durclitritt
von Dilrmen durch einen King oder unter einer BrQcke zu Wege bringen,
als) auch Strangulierungen bewirken, wenn schon Darmsclilingen Uber
freie, durch die Bauchhohle ziebende Striinge gelagert sind und hierbei
die Diirrae durch den Strang eine .seitliche Knickung und tangentielle
Kompression erfahren haben. Es versehlimmert sich dann durch die ver-
ílnderte Lage mit .stiirkerer Zerrung und tíchnilrung die schädliche Wir-
kung des Stranges und die Blutzirkulation im Mesenterium wird gestort. J
§ 235. Plotzlicher Beginn der Krankheit. Der Eintritt der
Storung beim Strangulationsiitíus ist in der Regel ein plotzlicher.
selír oft einsetzend mit starken Schmerzen, denen bald Erbrechen
und mehr oder weniger schwere AUgomeins ymptome folgen. Treves
hat unter 'lO Fiillen bei 3.5 = 70 "o einen mehr oder weniger plôtz-
íichen Anfang feststellen konnen. Oft setzt die schwere Attacke bei
volliger Gesutidheit ein und zwar gleich mit dem GePúhl einer schweren
inneren Erkrankuug. die sich sofort in intensiven Schmerzen und in
einem Geľiilil von Angst kundgibt. In 13 Beobachtungen, die von dem
Autor mitgeteilt sind, war der Beginn ein langsamer. Bei der erstereii „
Form sind die Symptóme so akut, wie bei einer eingeklemmtenfl
Hernie, zu der auderen gehoron die Fiille, in denen die eigentliche
Stranguiierung erst allmählicli eintritt. Es erfolgt bei diesen zuniichst
eine Obturation des Darmes , welche die Schnilrung des Mesenterium
einleitet; apeziell bei einer Strmigulation iiber ein freies Bánd kaun in
dieser Weise langsam die SchnUrung sich verstärken.
§ 236. Schm erzanfäl 1 e bei Beginn und Verlauf de
Strangulation. Bei der gcwohnlichen Fortn von Einklemmung durch
ein kurzes Bánd oder Ring tritt im Augenbiick der Einklemmung
ein Schmerz auf, der mehr oder weniger gleichmäBig andauert,
ohne daň Ruhepausen dazwischen auftreten. Dieser Schmerz hat einen
kneiťenden oder kolikľdinlichen Charakter, er kann so stark sein, daB
J
Schmerzen bei der Stracgulation.
341
die Patienten janimern und sclireien. Die Ursache dieser Schnierz-
ťmptindung ist. die Dehnung des Darmes und die dadurcb bewirkte
Zerrung am Mesenterium. Ob SchnUrung des Mesenterium an sich
ohne Zerrung in der Nähe der Mesenterialwurzel auch enijtfindlicli ist,
ÍEt nicht siclier festgestellt. Eine geiiaue Lokalisation der Schmerz-
empfindung wird dem Patienten in der Iíegel schwer; er verlegt sie
gewôhnlich in die Gegend des Nabels oder in die Gegend der Magen-
grube. Meist ist eine Angabe daríiber, ob der Schmerz mehr rechts
oder Unks sitzt, dem Patienten unnioglich.
Die Tatsache, dafi der Darm selbst keine sensiblen Nerven hat und
im wesentlichen die Schmerzen durch Zerrung ani Mesenterium hervor-
Iferufen werden, ernuiglicht eine Erkliirung dieser Gie icliartigkeit
dír Schmerzen bei verschiedenem Sitz der Strangulation ; denn mOgen
die SchnOrungen am DOnndarm sitzen, wo sie wolien, sie werden immer
die Schmerzen am Mesenterialansatz auslôsen. Die Gegend der zen-
tnden Nervenapparate, die etwas oberhalb des Nabels liegt, wird des-
balb immer als Ort der SchmerzenipHndiing bezeichnet. Unter óO Fiillen
TOnTreves stimmte in einigen die Bezeichnung der Schmerzregion mit
^ dctn Sitz der Obstruktion Uberein , aber in einer weit grôBeren Zahi
H wnrde die Schmerzhaftigkeit angegeben an einem Punkte, der mehr
^^yider weniger weit von ďem Sitz der Schnilrung entfernt war.
^^^* Wenn die Strangulation nur den Darm allein beeinträchtigt- und
I nicht liurch Fixation des geschnílrten Darmes an dem empfindlichen
Perítoneum der Baucbwand oder des kleinen Beckens gezerrt wird, so
iíl eine genaue Definition des Schnierzpunktes, wie ich aus eigener Er-
fchruDg in Uebereinstininiung mit Treves trotz genauester Untersuchung
erfahren habe, meist unmoglich. Bestehen dagegen Fixationen, z. B.
im kleinen Becken. etwa an den Genitalien bei Frauen, an denen der
viiuQrende Ring oder der Darm zerrt, so werden die Schmerzen hin
and wieder richtig in die Gegend des Strangansatzes lokalisiert .und
merzen oder Schmerzen, ähnlich wie sie bei Menstruations-
rorkomraen, bezeichnet.
t» matt von Intcresse sein. kurz einige Beobachtungen von Dif-
ŕerenzen bezQglich der Lokalisation des Schmerzes und des Sitzes
ita Hindemisses anzufflhren. Ein Fall, bei dem der Schmerz auf der
rvebtťn Seite in der Nähe der Leber suB, zeigte eine Strangulation,
\S Zoli oberhalb des Cocum. Bei einem Fall, bei dem auf der linken
der Schmerz lokalisiert wurde, war eine I'armschlmge durch ein
•s Mutterband durchgetreteii; in einem anderen, in dem in der
Nibe des Nabels die Schmerzen vorfaanden waren, safi die Strangula-
tief in der rechten Fossa iliaca; in einem weiteren Falle wurde
Schmerz in der Gegend der Gallenblase geklagt; die Strangulation
atfl UD DUnndarm. W'eiter saB bei einem Patienten der Schmerz im
BpgfaBtrium, während die Strangulation zwischen Blase und der Špina
der Lendenwirbelsäule sich fand.
Drr Schmerz bleibt in manchen Fällen ziemlich gleichmilBig, oft
idbst dann ooch, wenn schon eine starké Dehnung des Darmes er-
tňgt ist und die SchnUrung eine vollkommen feste geworden. Später
Ut der Schmerz, wenn die Auftreibung des Bauches eine sehr inten-
«f« geworden, zuweilen nach, oder wird mehr diffus und verschwindet
Imí báginnender Peritonitis mit allgemeiner Tympanie fast vSllig.
342
Intennittierende Schmerzen bei der Strangulation.
Die Beobaclitung, daQ bei Schlingen, die z. B. Uber ein Bánd her*
UbergeBclilagen und niclit stark geschniirt sind. noch Peristnl t
striingulierten Diirnie aich zeigt, weist darauľ hin, daB auch Scbmerzen
bei der Strangulation auťtreten, die kolikäbnlich sind und zeitweilig
exazerbieren, um zwischendurcb, wenn die Peristaltik ruht, wieder vôllig
zu verschwinden. Hier iat im Änfang eine Liihraung des Darmes noch
nicht eingetreten. Treves hat recht, wenn er zu den Fällen. die mit
paroxyanienartigen Schmerzen einbergeben, jene recbnet, bei denen
eine nicbt scliarfe Scbnilrung vorhanden ist; es sind das jene Fälle.
die auf der Qrenze von Strangulation und Obturation durch Knickung
mit seitlicber, nicht zirkulärer Scbnilrung des Darmes und Mesenterium
stehen.
Treves hat 8 Fälle von Strangulation unter seiuen 50 aufgezilblt,
in denen iiitermittierende Scbmerzen vorhanden waren. Ich mucbte
glauben, daB die Zabi eher zu klein als zu groB ist, denn zu den Fällen.
in denen durch Peristaltik am strangulierten Darm Schmerzen
hervorgerufen werden. gesellen sicli auch jene, bei denen Einklemniung
einer nur klein en Diinudarnischliuge erťolgt ist, und bei denen in
der líegel nicbt die Erscheinung sclnvererer Strangulation, sondern die
Symptóme des Obturationsileus, also des einfachen Darmverschlusses mit
FUHung des zufiibrenden Schenkels und vermebrter Peristaltik
sich entwickeln. Diese Fiille sind zwar nicht sehr häufig, kommen aber
in gleicher Weise wie bei eingekleramten BrUchen vor.
Echte Strangututionen des Dickdarnies durch Stränge sind so
selten, daB unsere Erťabrungen äher die Scbmerzhaftigkeit in derartigeu
Fällen nur sehr geringe sind. Wir mliBten sie wohl am ersten ver
gleichen mit den Scbmerzen, die beim Volvulus auftreten, Uber die ai
anderer Stelle (Abschnitt IX c, d, e) später bericbtet wird.
Von den spontanen Schmerzen dUrfte noch zu unterscheiden sein
die áchmerzbaftigkeit bei Druck auf das Abdomen. Man kann
aus einer lokalen Driickempfindlichkeit des Bauches einen ScbluB auť
den Sitz des Hindernissea in vereinzelteii Fällen zieben , jedoch tritt
eine derartige Druckempfindlichkeit meist erst auť bei beginnender
EntzUndung. Wenn das ganze Abdomen druckempfindlich ist, so weist
das mit Sicherheit auť eine beginnende Peritonitis hin. ^
!§ 237. Das Erbrechen bei Strangulationsileus. Das Er-
brechen bei Strangulationen wecbselt bezUgIich der Zeit seines Auf-
tretena und der HiLuíigkeit. Die allgemeine Regel scheint die zu sein,
daB kurze Zeit nach Beginn der Einklemmung mit dem Erscheinen der
iutensiveu Schmerzen auch Erhrocben eintritt von Mageninhalt, dem
mancbmal Galie beigeraischt ist. Gewähnlich aber bort dieses Erbrechenflj
schon nach kurzer Zeit wieder auf und stellt sicb erst später am zweiten
oder dritten Táge wieder ein. Das erstere sogen. I nitialer brechen
muB als ein reflektorisches aufgefaBt werden, infolge des Reizes an
Nerveniipparat durch die Scbnlirung.
Divs Koterbrechen, das cbiivaki;eristische Symptóm des Ileus, kann
erst auftreten, wenn der Darm oberhalb der Einklemm ung stark
gefUllt und der Darminhalt in Zersetzung flbergegangen ist, Da nun
bei der Strangulation groBerer Darmiiakete die Darniscblingen oberhalb
sehr oft nicht geftlllt sind oder relativ spät sich anfUllen , kommt es
renJj
Initialea Erbrechen und Koterbrechen.
343
^
I
oaUirlich zum Koterbrechen hier erst im Laufe des zweiten oder dritten
Tiiges, oder noch später. Wenn in solchen Fällen vorher Erbrechen
erfolfjt, so ist das Erbrochene gewobniich nur Mageninhalt mit Galie
Tertniscbt und griin oder gelb tingiťrt.
Die FOllung des zufUhrenden Darmschenkels hängt zum groBen
Teil Ton der Medikation und der reicblichen VVasserzufuhr ab. Wenn
bei einer Strangulation , wie gar niclit selten. Abfiihrmittel gereicht
werden oder, um den starken Durst zu stillen, reicblifli Fitissigkeit
g«truuken wird, so kommt selbst bei der Darmeinklemniung bald ein
rchtes Koterbrechen zu stande, als Folge der unzweckmäfiigen
Bebandlung. Wenn beginnende Lähmung des ganzen Darmes, also
auth des zufQhrenden Scbenkels durch den Austritt des blutigen Ex-
rad&tes oder die beginnende Peritonitis erfolgt. so ist Koterbrechen
die Regel.
Unter 45 Fällen. die Treves zusammengestellt, hat er 28mal das
AafW«ten von Koterbrechen verzeichnet, ähnlich wie Gay in 20 Fällen
onter 47. Treves gibt an, dali der Beginn von Koterbrechen scbwankt
iwischen dem zweiten und neunten Táge und gewôhniich am ťiinften
luerst notiert wird. Ich bin der Meinung, dali sich drese Angaben
antoSglich auf die Fälle von echtem Strangulationsileus beziehen konnen,
ioodem daB Treves auch Fälle von Obturationsileus hier eingerechnet
bat. denn bei der Strangulation erťulgt doch am fílnften Táge meist
ichou der Exitus. Peritonitis tritt nicht selten schon am dritten Táge
OT. Seben wir uns die Fälle von Treves genauer an, so íinden wir
daruoter tatsächlich nicht wenige von (fbturation Uber Divertikelstränge,
die wir. wie schon erwUhnt, zur Strangobturation rechnen und
oicbt zum Strangulationsileus.
Die Fälle, bei denen kein Koterbrechen auftrat, teilt Treves in
iwei Gruppen, eine mit rapidem Verlauf, in der die Patienten schon
»or dem Auftreten des Koterbrechens starben, eine zweite, in der ein
•afŕaliend langsamer Verlauf der Krankheit vorlag. In !> von den
17 Fällen starben die Patienten schon 2 '/s Táge nach Beginn der Ein-
klrnnmung, weshalb es in solchen Fällen gar nicht zum Koterbrechen
kam. Die Meinung von Cazin erscbeint mir nicht richtig, daB
nlmlicb bei Strangulation durch das M e ck e I sebe Divertikel Kot-
Cfbraeben seltener vorkommt, als bei Schnilrung durch andere Bänder,
tine Ausicht, der auch Treves zustimmt. Dieser Irrtum der Autoren
berahi wohl daraui', daB sie Fälle von Divertikelileus, die zum Ob-
taistioQsverschluB geboren, zur Strangulation gerechnet haben.
Vereinzelt kommt im Erbrocbenen auch BI u t zur Beobachtung;
M hat Treves einen derartigen Fall mítgeteilt und zwar bei einer
Strangulation des unteren Ileum durch ein Divertikel. Der Patient
ftarb 2'/ Táge nach der Einklemmung, ohne daB das Erbrochene
fUraleot wurde. Bei einer Strangulation Uber ein Bánd , bei welcher
flin grofies Darmpaket inkarzeriert war, habe ich reichlich Blut-
•rbrecben konstatieren konnen. Die aus dem Mageninhalt vor der
Op<-ration ausgeheberte FiUssigkeit enthielt eine groBe Menge Blut. Das
Blot atammte, wie sich nachweisen liefi, aus der strangulierten Schlinge.
Die Sachlage war die. daB im zufQhrenden Schenkel, an der Stelle,
wo a das Bánd kreuzte, bei starker Fílllung und Dehnung der
■tnugulierten Schlinge ein Ueberlaufeti des Inhaltus in den zufUhren-
344
Verhalten von Stuhl und Winden.
den Scbenkel statifand und nu9 diesem gelan^te das Blut dann in den
Mafi^ren. Es war also hier die Scbntlruiig des Mesenteriuni eine stärkere,
wie der YerscliluQ am zuftihrenden Darm selbst, was selten beobach-J
tet wird. í
Das Koterbrechen, wenn einmal eingetreten, hält in manchen
Fällen bis zum Tode an, in anderen hôrt es einige Zeit vorher auf.
Mun kann es durcb Medikamente, die die Peristaitik des Dnrmes
lähmen, wie Ópium oder Morpbium, zienilich stark beeinflussen. Neben
deni Erbrechen konimt im späteren Stadiuni der Krankbeit Auf-
stoBen, Singultus vor, der roflektorisch ausgeläst wird, bedingt durch
einen Kranipf des Zwerchfelles.
§ 238. Das Verhalten von Stuhl und Winden niuB in dem
Augenblick eintreten, wo durch die Schnllrung der DarmverachluB
komplett wird. Wenn starké Durchialle, wie das beobachtet ist, Ur-
sache der inneren Einklemmung sind, so kijnnen diarrhoiscbe Entlee-
rungen kurze Zeit nach der Einklemmung noch bestehen. Bei mancher
Inkarzeration findet sich ein GefUhl zum Stu hl d r ang. Es entleert
dann der Dickdarni seinen Inhalt und es kOnnen in der ersten Zeit
noch Winde abgehen. Diese Fälle sind Ausnahmen. DaB dOnne,
schleimige Massen sich entleeren , sieht man in der ersten Zeit nach
der Einklemmung kaum, dagegen kommen solche Entleerungen zuweilen
später zu stande, wenn Erscbeinungen von Peritonitis einsetzen , oder
auch kurze Zeit vor dem Tode. i> Beobachtungen unter den 50 Strangu-
lationen. die Treves zusammengestellt hat, zeigten mehr oder wenigeri
reichliche Entleerungen in der letzten Etappe der Krankheit. Gewähn-Í
lieh kommt der Darminhalt von dem Teil des Darmes unterhalb der
Strangulation , in seltenen Fällen kann aucb aus der strangulierten
Partie Inhalt ausfliefien, wenn Icein víilliger VerscbluB des Darnirohres
am abfiibrenden Schenkel bestelit. Wie nach obigeii Notizen í J; 237)
ani zufUhrenden Schenkel der VerschluB des Darmes unvollständig
sein ksnn, so auch in seltenen Fällen am abfiibrenden. Es entleert
sich dann unter Umständen Blut mit dem Stuhl.
Treves hat zwei derartige Fiille in der Literatúr venteichnet ge-
funden, wovon bei dem einen nicht sicber war, ob das Blut, was im
Stuhl voibanden, aus der Strangulation kam (Finchan); im andereu
Falle hingegen (Berkeley-Hill, lOjähriges Kiud) bestand kein Zweifel,
dali das Blut von dem Sitz der Strangulation herrilbrte,
Wenn Einläufe gegeben worden sind, so ist nicbt jede Entleerung
ein Beweis daflir, daB die Passage frei geworden ist, denn oft ent-
leeren die Einläuťe älteren Stuhl und nicht selten kommt dabei eine
Entleerung von Flatus zu stande. Ist der Einlauf nicht sorgfiiltig
gemacht, so kann auch Luft mit eingetrieben werden, die schon im
Ŕohr drin steckt und die Entleerung dieser eingebrachten Luft kann
fálschlicherweise in gUnstigem Sinne fiír ein Freiwerden der Durm-
passage gedeutet werden.
§ 239. Die U r in entleerung beim Strán gulationsileus ist bei den™
meisten Kranken eine sehr spärliche. Vollige Anurie besteht ofter;
auch bei der Sektion findet nian gewohnlich die Blase leer. Bfsonders
in den akut verlaufenden Fällen mit ausgedehnter Strangulierung und
1^1121611116611109. AlI^emeinetBcheinungen, Shock.
345
I
I
Swerem Kollaps sieht nian derartige Verminderung der Nieren-
retion am deutlichsten. Die Anurie kann zum Teil die Folge der
»cbnell eintretenden Herzschwäche sein, inoglicherweise ist auch ein
DerrOser Reflex, woraii Treves denkt, hierbei niit im Spiel. Diese
AaíTassuDg begrilndet Treves mit deni immerhin beachtenswerten Be-
ftind, dafi nach Darreichun^' von Opiuni die Urinentleerunp zunimmt.
Meiner Meinung nach ist niclit unwesentlich iUr diese Anurie auch der
betxächtliche Plasmaverhist durcli Exsutlaiion in den Darín und in die
freie Peritonealhôhle. Zeidler iimcht aufmerksam auf eine Albu-
minuríe bei Strangulationen , die in ihrer Pathogenese noch nicht ge-
klirt. aber wohl Folge von Toxinwirkung ist.
Entsprechend deni D rang zum Stu h i wird auch ein Drängen zum
Wasserlassen in sehr wenigen Fällen von Straiigulation als ein beson-
deres Symptóm notiert. nianchmal mit gi-ringem Tenesmus des Blasen-
tthlieBmuskels verbunden. Diese Beobachtungen sind aber, wie ge-
so selten . daB sie kaum einen Wert ftlr die Diagnose haben.
Feusteben des Anus oder Läbmung des Sphinkter scheint kaum beob-
aehtet zu sein.
§240. Allgemeinerscheinungen, Anfangsshock. Vou
im AUgemeinerscheinungen bei Strangulation interessieren uns
io erster Línie diejenigen , welche zusamnien das Bild des Inkarzera-
tionsshock ausmachen. Dieser entsteht itifolge einer Reizung des Nerven-
sratems und bringt einen kollapsiihnlichen Zustand hervor, der sich
oft Hkut oder in wenigen Stunden nach der Einklemmung entwickelt.
JSne reflektorische Lähmung im Splanchnicusgebiet erkliirt wohl am
*n die Erscheinungen. Nach der Auffassung von Komberg und
?iBler, die den Kolíaps bei Infektionskrankheiten nicht durch eine
direkte Herzschwäche erkliiren, sondern durch eine zentrale Lähmung
itt Xerven im Splanchnicusgebiet mit Erweiterung der grofien
Venen des Bauchraumes kommt eine Art von Verblutung in diese
Venen nls Folge der Lähmung zu stande und diese erklärt den akuten
KolUps. Das Herz erhält weniger Blut zugefQbrt und dadurch läBt
Pulí- und Herztätigkeit schnell nach.
Eine Intoxikation kann sich unmoglich so schnell entwickeln. Die
Theorie. nach welcher also der Shock durch Kesorption von bakteriellen
Toxinen entsteht, kommt bei diesem FrUhkollaps nicht in Frage, doch
^tínnea später, wenn die Peritonitis einsetzt, oder auch daun, wenn die
VHorption vom Darm Toxine dem Korper zufUhrt, auch hierdurch
•thwpn* Allgemeinstôrungen sich entwickeln.
Die mit dem Kollaps einhergehende Prostration äuBert sich
in folgender Weise: es tritt kalter SchweiB der Haut, besonders des
finicfates .luf: Hände und FilBe werden kQhl, eine livide Vertarhung
tlt Lippen wird orkennbar, die Augen werden haloniert und sinken
éa, die Naše erscheint spitzer wie gewôhniich, die Stimme wird heiser
m leise. Das Sensorium bleibt meist auch in diesem schweren Zu-
iŔMňá vôllig frei. Die Pulszahl erhiiht sich bis auf 120 und 140, der
Pb1« wird weicber und ist leicht zu unterdrllcken . da die FtlUung des
iitífiellen Systems eine geringere ist. Die liespiration erhoht sich in
ikttT Fre<]uenz, besonders danu, wenn ein ausgedehnter Meteorismus
"andfii i%t. Die Temperatur bleibt gewôhniich auf normaler Hôhe
346
AlIgemeinerBcheioungen bei Strangalation.
oder 8Íe wird sogar subnormal lind fállt um ',i — 1 " in scliwereren
Fällen. Auch wenii eine Peritonitis sich hinzupesellt, hebt sich ge-
wôlinlich die Temi»eľatur niclit, sondern sinkt noch vveiter abwärte.
Kurze Zeit vor dem Tode findľt man zuweilen wieder eiue Teniperatur-
steigerung Uber die Norm.
Die allgenieinen Klageii der Patienten sind auíier den lokalen
Schmerzen sturkes Durstgef'i5hl und trockene Zunge um! Lippeii. Die
Patienten verlangen sehr liiiufig zu trinken und nehmen grolie Quantitiiten
zu sich, auch dann noch. wenn sie schon gebrocben haben, selbst auf
die Gefahr hin, kurze Zeit danách wieder alles uusbrecben zu niUssen.
Das Verlangen nach FlUssigkeit ist ein ganz intensives, einraal um die
Trockenheit und den bitteren. oder bei Koterbrechen den íaulen Eiern
gleicbenden Geschmack des Mundes zu beseitigen. Sieht man schon,
dali die Lippen trocken und rissig erscheinen , so fällt an der heraus-
gestreckten Zungo die enorme Trockenlieit noch niehr auf. Die Zunge
ist gewohnlich borkig und graugelb beiegt, trocken. Diese Auflage-
rungcn lassen sich nur í-chwer abschaben.
Endlich wiiren noch als seltener Folgezustand bei Inkarzerationen
Storungen des zentralen Nervensystemes zu erwähnen, wie sie
Bucb bei Peritoiiitis hin und wieder vorkomraen. Krampťnrtige Er-
acheinungen werden wetiiger oft gesehen. Wenn man jedoch genau
darauf achtet, so lassen sich gar nicht so selten, wie es nach den
spärltchen Angaben in der Literatúr scbeinen mächte. in schwereren
Fällen von Inkarzeration Schmerzen mit krampťartigen Erschei-
nungen in der Wadenmu.skiiliitiir, oder auch in den Armén nachweisen.
Berger, der seine Auľnierksamkeit genauer daniuf gerichtet hat,
konnte nicht wcniger wie 14 derartige Beobachtungen machen. Auch
Delirien koraraen zuweilen bei Stranguhitionen vor, doch setzen diese
gewohnlich ebenso wie eine Stôrung des Sensoriuni erat ein, wenn Ent-
ztlndungen die Einklemmung komplizieren.
Dali die Krampťzustände in den Extremitäten so hochgradig sind,
daB hierdurch eine ťalsche Diagnose veranlaiit wird, koramt wohl nur
in den allerseltensten Fiillen vor, doch erwžilmt Treves einen Patienten,
der, schwer kollabiert, Kälte der Haut und bläuhche Veríarbung der
Extremitäten und zu gleicher Zeit krampfartige Erscheinungen in
Armén und Beinen zeigte. Die Diagnose wurde in diesem Falle auf
Cholera gestellt, während eine Inkarzeration vorlag. Gesellt sich zu-
fallig noch zur Strangulation, wie das aber nur selten beobachtet wird,
Diarrhoe, so ist eine solche Verwechslung eventuell zu verstehen.
Ebenso interessant ist nach anderer Richtuug hin ein zweiter Fall,
den Treves mitteilt und der darauf hinweist, daB alte schweren Er-
scheinungen der Strangulation auch gelegentlich fehlen konnen. Von
Peacock wurde nämlich eine Beobachtung folgender Art geraacht;
ein 65jähriger Mann, der seit (i Tagen Verstopfung gehabt hatte, aber
noch bÍ3 zum Morgen des Todestages arbeitete, stiirb im Kollaps. Am
Abdomen fand sich eine kleine lleumschlinge durch ein Bánd stran-
guliert. Der Darm war gangräníjs und unzweifelhaft seit tí Tagen
schon eingeklemmt gewesen.
§ 241. Inspektion des Abdomens. Peristaltik im zu-
filbrenden Schenkel. Das wtchtigste Symptóm, um eine Strangu-
I
Inspektion des Bauches. v. Wahlaches Symptóm.
347
(Col
erkennen, speziell eine Stranguliition ilťs Ileuni . zeigt sich
>ektion und Palpation des Ábilouien. Xach Freilegen des ({anzen
Bauches ist zunächst eine exakte Besicbtigung notwendig. um Unregel-
mäBigkeiten oder flacbere Vorwôlbungen und Asymmetrien am
Abilomen zu erkennen, eventuell auch nachweisen zu konnen, ob die
seitlichen Partien des Baucbr.iumes mehr aufgetrieben sind. wie die
nittlere, ob vielleicht die Magengťgend stärker vorgewôlbt ist, oder ob
oberhalb des Nabels oder in Nabelholie sich ein querer, breiter Wulst
(Colon transversum) vortreibt u. s w.
Die Lage des Patienten soli bei dieser Untersucbung eine môg-
st horizontále sein, da bei aufrechter Haltung des ()berkíjr|iers scfaon
Spannung der Baucbmuskulatur leicht eine Vorwiilbung beseitigt.
Es muC dem Patienten aufgegeben werden, die Bauchdecken môglichst
XB entspannen und auch der Ärzt mull sorgen, daB nicht durcb zu ener-
gische Palpation refíektorisch Kontraktionen ausgelôst werden.
Bei den Strangulationen ist das Hervortreteii einzelner Darm-
■chlingen, wie wir es in so ausgfsprochcner Form bei der cbroni-
schen Stenose des Darraes kennen gelernt, n ich t die Regel. Die ge-
lähmte und gedehnte Darraschlinge ist bei starken Bauchdecken nieist
aicbt im stande, die äuBeren Konturen der Bauchdecken zu verändern.
Nor bei schlafFen Bauchdecken, wie sie im Alter bei niageren Individuen
aod besonders bei Frauen nach der Geburt vorkonimen, zeichiien sich
die gedehnten. strangulierten Därnie auBen auf der Bauclihaut ab und
lassen schärťere Konturen der gelähmten Darmschlingen erkennen.
Aber selbst, wenn solche Niveaudififerenzen einmal sichtbar sind, so
wechselt das Bild und die Konturen der Därme nicht, da die Peri-
stsltik der strangulierten Scblingen bald erlischt. Kommt dagegen
eine Peristaltik des zufUhrenden Schenkels, was bei kleineren
Strangulationen, wie angefiibrt, zuweilen beobaehtet wird, zu stande,
•o zeichnen sich natUrlich die Sclilingen in ihren Konturen ab und auch
die Bewegung und vermebrte Peristaltik wird auf den Bauchdecken
erkennbar. Da diese Darmschlingen jedoch nicht wie bei der chro-
Stenose in ihren Wundungen hypertrophiert sind, so sind die
'ttellenden Scblingen auch nicht in gleicher Weise deutlich und
}«ne bekannten, wogenden Bilder, wie sie bei Strikturen beobaehtet
verden, sind auch hier nicht so ausgesprochen.
Da bei Strangulationen fast nur der Díinndarm beteiligt ist,
vean wir absehen von den Volvulusíallen ani Dickdami, so sind bei
jiaiwr selteneren Form der Dehnung des zufilbrenden Schenkels immer
ttor DQnndarmschlingen gedehnt und die Peristaltik bescbränkt sich
uf diese; Auftreibung an den seithchen Partien des Abdomen oder in
dv Oegend des Quercolon fehlen. Mit RUcksicht darauf, daB sich dfter
idion am zweiten cder dritten Táge Erscheinungen von Peritonitis bei
mm Darminkarzeration einstellen, ist es klar, daB diese Peristaltik
bald Auŕh5rt und sich das Bild des vermeintlichen Obturationsileus
Khnell in das Bild des Lähmungsileus mit allgemeiner Tjuipanie und
Erbrecben verwandelt.
j 8 242. Palpation, v. Wahlsches Symptóm. Die Palpation
I ndlt bei Verdacht auf Strangulationsileus eine elastiscbe Vorwôlbung
^^ advr Reaislenz im Abdomen nachzuweisen. Schon in älteren Beob-
^m die Be^
^
348 ''• Wablscbes Symptóm.
achtuDgen ist in den Krankengeschichten eine Besistenz bei Stranga-
lationsileus erkannt worden, und zwar hat Kader sowohl wie andere
eine Reihe von Fällen aus älterer Zeit zusamniengestellt, die von einer
fUhlbaren Resistenz im Abdomen sprechen: FSrster, Rokitanskj,
Froriep, Gruber, Kattner, Esau, Abercrombie, Emmert,
Pirogoff, Oldekop u. a. Es ist jedoch das Verdienst von v. Wahl,
auf die GesetzmäBigkeit des lokalen Meteorismus bei innerer In-
karzeration und auch beim Volvulus zuerst mit Nachdnick hingewiesen
zu haben. Die Richtigkeit derWahlschen Ansicht ist durch die Ex-
perimente Yon Kader in ausgezeichneter Weise gestQtzt worden. Auch
Z. T. Manteuffel hat bei einer Reihe von klinischen Beobachtungen
die Brauchbarkeit des Wahlschen Symptomes bei der Diagnose der
Strangulation Uberzeugend dargetan.
Bei Strangulation und, was im Prinzip jedoch gleich ist, auch bei
Achsendrehung werden die Darmschlingen , welche eingeklemmt sind,
rasch, oft schon nach wenigen Stunden von Gasen aufgetrieben
und mit Schleim und Blut angeftlllt, die Wandungen vrerden gespannt
und gedehnt und es tritt frUbzeitig, im Experiment schon nach 4 bi«
8 Stunden, eine vôllige Luhmung ein. Wir haben dana im Abdomen
eine tumor'áhnliche Resistenz, die sich fast wie eine mäBig ge- .
spannte Cyste anfahlt und die an Ort und Stelle gleichmäfiig
fixiert bleibt, ohne dafi Peristaltik nachweisbar ist.
Die Inspektion läfit an solcher Stelle, wo in der Tiefe das Darmpaket
stranguliert liegt, eine Vorwolbung und Asynimetrie erkennen;
die Palpation gestattet den Nachweis einer deutlich resistenten Partie,
die sich ziemlich scbarf abgrenzen läBt, besonders in der ersten
Zeit nach Beginn der Einklemmung. Wenn späterhin auch der su-
fllhrende Schenkel, vielleicht am zweiten oder dritten Táge der Ein-
klemmung oder sogar der ganze Darm bei beginnender Peritonitis sich
auftreibt, verwischen sich die anfangs deutlichen Symptóme der
lokál geblähten und gelähmten Schlingen, so daS dann auch
die Resistenz nicht mehr so scbarf abzugrenzen ist. Das Wahlsche
Symptóm gestattet nicht nur die Diagnose des Strangulationsilens,
sondern ermoglicht auch zuweilen eine ziemlich exakte Lokalisation
der Stelle, wo die Strangulation sitzt, was natttrlich fOr die Operation
sehr wesentlich ist.
Die Tatsache, dafi gem die untersten Darmschlingen einge-
klemmt werden und dali sie auch ofter eine Achsendrehung erfabren,
dal? ferner das Meckelsche Divertikel, und die durch BlinddarmentzQn-
dung bedingten Stränge so häufig Stôrungen in der rechten unteren Bauch-
gegend veranlassen, niachen es leicht verstiindlich, dafl strangulierte
Dtlnn darmschlingen in weitaus der groRten Zahl der Fälle in der
rechten unteren Bauchgegend beobachtet worden sind. Treves
gibt an, dal? gewohnlich in der Gegend des Nabels die erste Auftrei-
bung sich einstelle; untor seinen 50 Fiillen konnte er 4mal und zwar
:lmal in der rechten lliakalgegend eine deutliche Resistenz nachweisen.
Ausgesprochene Schmerzhaftigkeit bei Perkussion dieser Besistenzen
fand er nur in sieben seiner Beobnchtungen , und zwar waren diese
6mal in der rechten Iliakiilrogion lokalisiert. Der lokale Meteorismus
der eingeklemniten Schlinge kann am besten diagnostisch verwertet
werden, wenn die eingeklemnite Partie eine gewisse GrôBe hat, also nicht
Strangulation g^Ber Darinj^ukete und Verwechslung mit Peritonitú. 349
zu gľoB und nicht zu klein ist. Ist die Strangulation klein, so ist der
Nachweis oft nicht moglich, ist sie groB, so ist eine Verwechslung mit
allgemeineni Mt-teorismus uad Peritonitis Iciclit.
Bei Einkleiiimung eioer kleiiien S ľ h I i n ge, nehmen wir an, daĎ
sie im kleinen Becken oder auf der Beckerischaufel liegt, ist eine Pal-
Ipation dieser Schlinge natilriicli ausgeschlossen. AuBerdem kommt hier-
bei , worauf schon Schlange hingewiesen (siehe auch § 226), in
der Regel ein Bild zu stande, das mehr der Obturation entspricht
aU der Strangulation. Zwar gibt es Fälle , in denen eine derartige
kleine Einklemmung starké Schmerzen utíd hiiuťiges Erbrechen
verursacht, so daB man dadurch auf die Diagnose ionere Inkarzeration
gelenkt wird. Doch sind solche Fiille un Zahl seltener als jene, bei
welchen die zuťUhrende Schlinge nach und nach sich fUllt und dann
auch deutliche Peristaltik mit intennittierenden, kolikälinlicliĽn Schmerzen
sich benierkbar macht. Die Peristaltik der zufiihrendeu Schlinge gleicht
dann also vollig der bei einfacher Obturation.
Diese Tatsache ist von wesentlicber Bedeutung ťUr die Frage der
Dringlichkeit der Operation, Manche sitíd der Meinung, daC
beim Obturationsileus die Operation nicht so eilig sei wie beim Stran-
gulationsileus. Dieser Auffassung wird mit Recht widersprochen, denn
wenn gewisse Forraen von Strangulation uuter dem Bslde der Obturation
Terlaufen, so ergibt sich, daB beide Formen des mechanischen
íle u s so bald als moglich operativ behandelt werden milssen.
Wenn die Strangulation einen sehr grolien Teil des Darmes ura-
faBt, so wird die Diagno.se aus leicht erficlitlichen Griinden auch hier
schwieriger, deuu es ťilltt .sich dann der Buuchraum in ganzer Aus-
dehnung mit den gedehnten und gelähmten Schlingen an. Die geringe
Partie von nichtinkarzeriertem Darni wird an einer Stelle des Bauch-
raumes zusaniinengeprefit, Diese Fiille machen deshalb beim Auťtreten
des allgemeinen Meteorismus den Eiiidruck einer schweren Perfora-
tionsperitonitis. Die gleichinäBige Lähmung aller Darra-
schlingen, das gewohnlich vorhanJene, reichliciie Erbrechen, intensive
Schmerzen und allgemeine Tynipanie geben ganz das Bild der Peri-
tonitis. Nur die Druckempfindlichkeit des Bauchraumes kann geringer
sein wie bei der Peritonitis, doch wissen wir, daB auch bei letzterer
die Empfindlichkeit unbedeutend sein kann. Da nun zu dera noeh in
den Fällen von ausgedehuter Strangulation ein hochgradiger Kollaps
sehr schnell sich entwickelt, so dUrfte ein derartiger Irrtum in der
Diagaose und Verwechslung der Strangulation mit Peritonitis iifter vor-
kommen und verzeihlich sein.
BÍ8 zum Exitus verstreicht bei den Fällen mit ausgedehnter
Strangulation in der Regel nur kurze Zeit; am zweiten Táge veranlaBt
die enorme Exsudation von Blut schon einen so bochgradigen Kollaps, daB
der eventuell zugezogene Chirurg kaum noch eine Operation wagen wird.
§ 243. Perkussion. Bei Perkussion des Abilomens haben
wir gewohnlich ty mpanitischen Schall in allen Partien. auch Uber
dem re.sistenten und gelähmten Darmpaket, doch gibt diese Zóne nicht
immer lauten, tympanitischen Ton deshalb, weil die Darmwand verdickt
und in der Darmschlinge reichlich FlUssigkeit und Blut angesammelt Lst.
Bei Lagewechsel kuun man mitunter im Bereich der Resi^teuz deut-
350
Perkusaionaresultate bei Darmeinklenimung.
lichere Unterschiede des Schalles erkennen infolge Wechsels des FlQssig-
keitsniveaus. Die abhängigen Partien des Bauches geben beim
Strangulationsileus in der ersten Zeit nach der Einklemmung meist
tympiínitischen Schall, dann aber kommt raehr oder weniger ausge-
sprocliene Dänipťung zu gtande, die bei Lagewechsel sich iindert.
Diese Diiinpfung ist die B'olge des Austrittes von blutigem Exsudat
aus deľ strangalierten Darmpartie.
Es ist schon länger, zuerst wolil von Gangolpbe bierauf aufmerksam
gemacht worden und von verschiedenster Seite die Brauchbarkeit dieses
Symptomes erkannt. Neuerdings bat Bayer nocbinals ausfUhrlicb und
mit vollem Recbt auf die Bedeutung des Symptonis hingewiesen und die
älteren Auffassungen bestätigt. Unrichtigerweise wird dieses Symptóm
in den neueren Arbeiten íiftcr als Bayersches Symptóm bezeichnet.
Die Verwertung einer Diimpfung in den abbängigen Partien des
Abdomens bei Strangulationsileus ist aber nicbt so einíach, wie es theo-
retiscb erscbeineo konnte , denn einmal mllssen sebou ziemlicb groBe
Fllissigkeitsmengen vorlianden sein, bevor eine Diimpfung bei RUckenlage
nacliweisbar wird, und zweitens konnnt aucb Diimpfung zu stande, ohne
daU ein freies Exsudat vorhanden ist, durcli Fiillung der Därnie. Gelingt
es bei Rilckenlage nicbt, sich von deni Vorbaudensein einer Dämpfung
zu ilberzeugen , so lagert man den Patietiten am besten in Seitenlage
und líl[ít ihn einige Minuten in dieser Situation liegen. Es sammeln
sicli dann die FlUssigkeitsmassen von der anderen Seite und vom
kleinen Becken und erleichtern dadurch den Nacbweis der Diimpfungs-
zone. Wenn llernien vorbanden sind, so gelingt es ijfter, das Essudat
in diesen zu erkennen, da ja die Fliissigkeit auch hier hineintritt, am
leicbteaten nattlrlich bei aut'recbter Stellung des Patienten.
DaS aucb Diimpfung bei beginnender Peritonitis vorkomrat, und
daber dieses Symptóm nur in Verbindung mit anderen ftlr die Diagnose
Strangulationsileus Bedeutung hat, ist selbstverstiindlicli. AuBerdem
ist der Nachweis einer Diimpfungszone bei intraabdomineller Erkran-
kung, aucb beim Obturationsileus und selbst beim Liihmungsileus gar
nichts Ungewôhnliches. Es sei noch erwähnt, dali bei vielen Affek-
tionen , bei denen der Dickdarm oder aucb der Dílnudarm gefilllt ist,
die stiirker gefilllten Schlingen im seitliclien Baucbrauni lagern, wo-
durch eine Diimpfung vorgetäuscbt werden kaun. Die Dämpfung durch
blutige Exsudation beim Strangulationsileus wird selten so groB, daB
bei aufrechter Stellung des Patienten auch oberhalb der Symphyse eine
solche nachweisbar wird.
§ 244. Rektumuntersuchung und Auskultation des
Bauches. Neben der exakten Untersuchung des Abdomens muB in
allen Fällen des lleus aucb eine solche des Rektum vorgenommen werden.
Man orientiert sich hierbei nicht allein tlber die unterste Partie des
Rektum und eventuell den Stiel der Flexur, sondern man ftihlt auch
unter Umständen von hier aus eine Darmresistenz deutlicher, als von
den Bauchdecken aus; z. B. in einem Falle von Hill war vom Rektum
aus an der vorderen Seite eine weiche, runde Resistenz zu fQhlen. Auf
die Brauchbarkeit von Einliiufen, die angevvandt werden, um die
Peristaltik anzuregen und zugleich zur Bestimraung der Aufnahme-
fábigkeit des Dickdarmes, will ich hier nicht eingeben.
I
I
R«ktumiuitersuchung und Auskultation des Bauches.
351
Eine wichtige Untersucliungsmethode, auf die ich schon bei Be-
sprechung des Obturationsileus hingewiesen, muB noch besonders her-
Torgehoben wľrden, näralich die Auskultation des Bauchraumes.
Diese Untersuchung, die am besten mit direkt auťgelegtem Ohr oder
mit dem Stethoskop vorgenomraen wird und nicht zu kurze Zeit dauern
darf. denn nicht immer tritft man zufällig ein Moment, wo die Peri-
sUltik arbeitet, gibt eine ausgezeichnete Auskunft Uber das Vorhanden-
»ein derselben.
Bei der typischen Form des Strangulationsileus hôren wir in der
R<-gel wťder Uber dem strangulierten , noch Uber dem nicht strangu-
lierten Darm peristaltische Geräusche, wie Khukern, KoUern oder
Poitem, sondern eine Kuhe der Dnrnitätigkeit ist nacbweisbar. ähn-
licli wie bei der Peritonitis. Bei Iiikarzeration kleinerer Schlingen
iat die vermehrte Peristaltik am zuťtlhrenden Darmschenkel durcb
die Auskultation ähnlich, wie bei einem Obturationsileus zu horen. Auch
Pfaänomene, die wir ausfQhrlich beim Obturationsileus besprochen habcn,
nämlich das ZurUckkollern des Darminhattes beim Aufboren der länger
dMemden Darmsteifung, die gegen das Hindernis angeht, ist erkennbar.
Es trifft hier ebenfalls das Poltern zusaramen mit den intermittierend
wflTetenden Kolikschmerzen.
Die Stäbchen-Plessimeter-Perkussion und Auskultation
hat ÍQr die Strangulation des Diinndarmes keine besondere Bedeutung,
da hierbei so starké Dehnung nicht vorkomnit, dal5 ein m e ta 11i-
•ches Klingen hôrbar wäre. Wenn wirklicli bei Strangulationen, wie
Ban das beobachten kann , ein undeutliches Klingen erkennbar ist, so
Bufi man das beziehén auf eine Schalliinderung, die in mehrercn, neben-
doaader liegenden, dilatierten Schlingen entsteht. Bei Strangulation
dagegen, speziell beim Volvulus des Dickdarmes und auch bei starkeu
Erweiterungen des DUnndarmes, nberhalb der chronischen Stenose ist
die Stäbchen-Plessimeter-Untersuchung sehr brauchbar, wie wir das
anderweitig hervorgehoben haben.
I
Abschnitt V b.
Strangulationen durch ringíormige Emklemmung in
Oeffiiongen des Mesenterium, Mesocolon, der breiten
Mutterbänder.
I>ie einŕachsten Verhältnisse der Strangulation kommen dann zu
ilaade. wenn der Vorgang der Strangulierung ganz der Einklenimung
emer Heniie entspricht. wenn also durch eine ovale oder rund-
liche Oeffnung innerhalb der Bauchhohle eine kleinere oder
grtfiere Darmscblinge durchgepreBt wird. AUe breiteren, flächen-
artigen Gebilde innerhalb der Bauchhohle, wie das Mesenterium,
Mesocolon, Netz, die breiten Mutterbänder kdnnen unter
UinattiMleii angeborene oder erworbene LUcken zeigen, in welche sich
DOnodsmuchlingen einzuklemmen im stande sind. Der Mechanismus,
352
EntstehuDg von Mesenterial- und MesocolonlUcken.
vňe das geschehen kann, ist schon (S "229) erortert worden. Wir wollenl
íleshalb in folgendeni das klinische Bild und die hierher gehôrigeii|
Fäile bespreclien. Ati diese Forni der inneren Einklemmung mtissen
wir ansclilielSen eine Brorterung Uber diu inneren Hernien, welche
klinisch sovvohl, wie auch in ihrer ganzen Enfcwicklung und Entstehung
der Einklemmung in Lilcken der oben genaunten Organteile gleich-
koramen. Weiherhin soli dann die Strangulation durch Bauder und
strangartige Gebilde besprochen werden, zu denen ich rechne die^
Schnlirungen durcli uarbige Bänder und Stränge, durch Netz-^
stränge, durch deo Wurmfortsatz und Tube, Appendices
epiploicae u. s. w.
Kapitel I.
EinkUíiiimnng in Ltícher úes Mesenteriiiin und Hesocolon.
Direkte
1
§ 245. Entstehung der Liicken im Gekrose.
Traumen, welche den Bauch treffeu, konnen ebenso, wie sie Darm-
zerreifiungen und DarmverletKungeu bewirken, auch Läsionen des Mesen-
terium und des NetZĽS hervorruťen, wie das durch Reobachtungen nach
Bauchkontusionen liinreicheiid ťestgestellt ist. Brivmbilla war noch
der Meinung, dali auch ein Rití entstehen kônne bei flberraäBiger An-
strengung durch die Bauchpresse, doch scheint mir diese Ansicht
unrichtig, selbst filr den Fall. daB das Gekrose durch Eutzílndung an
einer Stelle iixiert ist. Oeffnungen im Mesenterium konnen weiter ent-
stehen durch Entzíindung mit nachträgticher Schrumpfung. Ob
raan die Beobachtungen von Liicher im Mesocolon, welche bei GeschwUren
des Magens sich fanden, in dieser Weise erklären darí", ist wohl im
Einzelťalle schwer zu bestimmen. Treitz und Dittrich haben
Locher im Mesocolon bei Ulcus ventriculi gesehen und mOchten ihre
Entstehung auf das Geschwílr und zwar durch uarbige Schrumpfung
und Zerrung in dessen Umgebung beziehen. Drifctens kommen Oeff-
nungen im Mesenterium nach Operationeu vor, wenn I)armresektioneaJ|
ausgefUhrt oder Geschwíllste aus dem Mesenterium entfernt wurdeu. ^
Der grollte Teil der Fälle von Oeffnungen im Mesenterium und
Mesocolon, welche beschrieben wurden, sind als Bildungsťehler
aufzufassen und als Defektbildungeti zu bezeichnen. Hierfilr spricht
einmal die mangelnde Entzíindung in der Umgebung der Locher,
ľerner die Tatsache, daB in bestimmten líegionen die Oeffnuugen hSu-
figer vorgekommen sind und endlich der Mangel von Verletzungen und
Erkraiikungen obengenannter Art in der Anamnese. Wie es kommt, daC
.solchc EiitwicklungsstOrungen auftreten, trotzdem das ganze Mesenterium
im Zusauímenhange sich bildet und das Gekríise sich als einheitliche,
bindege webige Platte ( T o 1 d t) entwickelt, ist nicht immer leicht zu erklären,
Wenn wir auf die vergieichenden Untersuchungen von Klaátsch
zurUckgreifen , der bei einer Reihe von nioderen Tieren Durch-
brechungen und Defekte im Mesenterium als konštánt hinstellt, z. B.
bei Tritonen und Salamandern, so díirfte man die Defektbildung
unter Umständen als eine Art Rtlckschtag im Sinne des Atavismus
auffassen. DaB einzelne Partien des Mesenterium bevorzugt sind filr
die Bildung von Oeffnungen, kaun zurQckgefQhrt werden auf die ver-
schiedene Uicke des Mesenterium, die achon normalerweise wechselt.
Kinkleroinung ia Meaenterial- tind Mesocolonlocber.
853
Poírier weist darauf hin, daB am untersfcen Ileum, wo tatsächlich
Lôcher ôfter vorkommen, eine Zwischealagerung von GefáUen, Fett und
LjmphdrOsen zwischen den Peritonealblättern des Mesenterium fehlt.
In dieser Aire mésentérique sollen kleinere, ovale oder runde Oeffnungen
relativ häufíg sein, und zwar in dem geľáfiarnien Grenzgebiet zwischen
Art. colica dextra und ileocolica. Solche gefäUarnie Stellen sollen auch
nach Loebl iui Mesocolon fllr Oetťnungen prädisponiert sein, wo
ách gerne zwischen den beiden Art. colicae kransversae Liicher fínden.
Als Ursache von Einkleminungen werden abnorme GekroseôfF-
aaogen schon frllhzeitig erwähnt, so von Brambilla 173i und
de Haen 17(30. In den Monographien von J ober t 1820 und
Honel wird ihnen ein besonderes Kajiitel zusammen roit den Netz-
ôffnungen eingeräumt , ebenso erSrtert sie Leichtenstern ausfUhr-
licher. Es sind Fälle beobachtet worden. bei denen der Darm Irei in
solchen Mesenteriallôchern lagerte, so z. B. von Loebl in eiiier Oeffnung
im Mesocolon transverauni. Der griiiite Teil des Dllnndarmes war
hindurcbgetreten und lag frei in der Bursa oraentalis. Gleiche Fiille
ahen Remboldt, Dittrich und Treitz. Im ersten Falle fand sich
im Mesocolon eine fUr die halbe Hand durcligiingige Spalte, im zweiten
und drítten zeigte sich neben der Oeifnung im Mesocolon ein perforiertes
MagengeschwQr.
Jí 246. Elastische Einklemmung. Ist das Loch im Ge-
krCise nicht zu groB, so kommt eine echte Strangulation des Darmes
in solchen Oeffnungen zu stande. Das Loch des Mesenterium oder
VeaocoloD rerhält sich wie ein Bruchring, in den der Darm durch die
Btncbpresse hineingepreBt wird. Die Form der Einklemmung ist meist
diŕ der elastischen, in selteneren Fiillen die einer Koteinklemmung.
ôewôhniicb tritt die anliegende, entweder unter oder iiber der Oeff-
Dong gelegene Darmschlinge (Adelmann, Albers) durch das Loch
durch. seltener eine solche, die mehr entfernt liegt. Der einsíeklemmte
D»nn ist fast immer der Dilnndarm. Es kann líeum oder .Jejunum in
ibe Me«ocolon5ffnung eintreten (Brambílla, de Haen. Davies)
tiet Ileum in ein im Mesenterium des Jejunum vorhandenes Loch
iHeuermsnn). Echte Einklemmung mit Gangríin des Darmes
wnrde schon gesehen in dem Fall von Brambilla, und ist natUrlich
KÍtiiem in einer Reihe von gleichartigen Fäilen beobachtet worden.
Ifl dem Falle von Brambilla traten beim Pressen während des Stuhl-
pnges plôtzlich starké Leibschmerzen auf, der Tod erfolgte nach
Š Tagen. Eine ellenlange Schlinge des DOnndarmes war durch einen
Eifi im Mesocolon durchgetreten und gangriknôs. Kleinere DUnndarm*
putien waren durch das Mesocolon durchgetreten in dem Falle von
<)? H»en und D n vieš.
Von den Einklemraungen im Mesenterium des DDnndarmes
Éti twei nach der Zusammenstellung von Blecher im Gekrôse des
MJnnQm. vier im untersten Ileum, n.ihe dem Blinddarra beobachtet
*onlen. Diese letztero Form scheint inir wesentlich häufiger zu sein,
il» M hiernacb den Auschein hat. Ich habe selbst 2 Fiille dieser Ein-
Uemmungsform beobachtet, von denen der eine ausťUhrlicher von
▼. Ofenheim uiitgeteilt worden ist. Die Beobachtungen von Albers.
4d«lmann, Morestin, sowie Heuermann, Nélaton, Sporer,
WiiBt, i)«at. 28
354 Andere PoíEagestärung dea Darmea in Mesenteriallächer.
Franklin sind in der Art der Einklemmung ähnlicb. Bei AlberM
war ein faustgroĽes Locb im Heumgekriise vorhanden , das Loch saB
nahé dem Cocum. Eine 1 's FuB lange Sclilinge war durch das Loch
auf die rechte Seite des Mesenterium getreten. Adelmann macht in
seinem Falle, in welchem es sich um eine ti Zoll lange Mesenterial-
ôflFnung handelte, mit Eiiiklemniung der darUber liegenden Diinndarm-
scblinge auf den starken, intraperitonealen Ergulí als wichtiges, dia-
gnostisches Symptóm aufmerksam.
Die meisten der genannten Fälle sind Eeobachtungen auf dem
SektioDstisch. Die Fälle von Nélaton und Franklin wurden ope-
riert, letzterer gebeilt. Ea handelte sicli um einen To Jabre alten
Mann, welcher piíitzlich mit Erbrechen und Leibschmerzen erkrankt
war. Zuerst war nocb geriiige Peristaltik des Darmes vorhanden, am
zweiten und dritten Táge nahm das Erbrechen zu und wurde am vierten
und fUnften Táge ľákulent; eine Partie rechts vom Nabel wardruck-
empťindlich. Bei der Laparotoniie fand sich in einer kreisformigen
Mesenterialoffnung ein fi Zoll langes DUnndarmstilck, vvelches nocb nicht
gangriinôs war. Das Mesenteriallocb wurde mit dem Herniotom er-
weitert; ob die OefFnung vernäht worden ist nach Losung der Schlinge,
ist nicht aogegeben.
§ 247. Durchtritt von Darm mit Knickung und Drehung.
Passagestôrungen des Darmes kônnen in den Fällen, in welchen
der Darm durch ein Loch im Mesenterium oder Mesocolou durchtritt,
unter Umständen derart sein, dali keine ecbte Strangulation, sondern
nur eine Obturation erfolgt. so daB der Darm also nur ab-
geknickt ist an der Stelle des Durclitrittes durch das Locb. Dies
wurde beobacbtet. in dem Falle von H ei d en h a in (postoperativer
Qekrosespalt). Nach Kesektion des Cocum war das Ileum in das Colon
eingepflanzt worden, der Gekrôaespalt war nicht vernäht worden, es
war die unterste Ileumschlinge durchgetreten und batte zu einer Knik-
kung und Drehung der Scblinge am Kand der Spalte AnlaB gegeben;
die Patientin wurde am achten Táge nach der ersten Laparotomie
wegen DarmverscbluS operiert und gebeilt. Durcb diese Art von
Darmknickungen kann eine mehr chronische Form des Ileus ent-
steben, wie z. B. aucb in dem Falle von Kokitansky, bei welchem
durch ein groBes Locb im Gekrose der Blinddarm durchgetreten war
und sich ofter vorUbergebende VerschluBerscbeiiiungen wäbrend dreier
Jahre gexeigt hatten. Der DUnndarm oberbalb war dilatiert. Der
durchgetretene Blinddarm batte die GroBe eines starken KUrbis erreicbt.
Man darf wobl annehmen, daB das Durchtreten des Blinddarmes schon
3 Jahre vorber erfolgt war. Wenn man von dieser letzteren Form
des Darníverscblusses bei Durchtritt von Darm durch Gekräselôcher
noch den Volvulus, wie das Blecher will, als besondere Art abgrenzt,
80 darf das nur mit Vorbehalt gescheben.
Fälle von Volvulus innerhalb von Mesenteriallôcbern sind von
Greig-Smith und Prutz beobacbtet. Es handelt sicb dabei in der
liegel um groBere (Jeffnungen, in denen die durchgesehlilpfte Darm-
scblinge allein niciit eingeklemmt werden konnte. sondern die Passage-
storung wohl erst dadurch cingetreten war, daB sich die Schlinge an
ihrem Stiel innerhnlh des Loches gedrebt hatte, Dieser Volvulus]
Strangulation in MescnteriallOcber.
355
/
I
t meiner Meinung nach nicht durch Umdrehen, Uraschlagen
im ganzen durchgetretenen Darmes zu staude, wie ťrUher angenommen
wnrde, 8ondem die Kreuzung der Darmschenkel im Schnílrring ist ein
Produkt des Zufalles und bängt davon ab, wie im Moment des Durch-
treteos der Darmschlinge die einzelneu Schen-
kel sich lagerten. (Genaueres bierilber siebe
ľolrulus § -101 und 402.) Die Drehung kann
begOnstigt werden dadurcfa, daQ der Stiel der
darchgetretenen Darmschlinge schmal und
donn und die FQllung der Schlinge eine un-
gieichmäBige ist. Ein gutes Bild ďieser Form
in liarmverschlusses gibt die Skizze von
Qreig-Sraith (Fig. 40).
Blecher unterscbeidet noch auf Grund
leiner eigenen Beobachtungen eine vierte
Modifikation des Darmverscblusses bei dem
Diirchtret«n der Darmschlinge durch ein Me-
Koterialloch, die sich durch Skizzen leichter
TCTstándlich machen läOt, als durch Beschrei-
liang. Es schľttgt sich bierbei durch eine re-
ktir grofie Oefínung (Fig 41) die dem Loch
cnteprechende DQnndarmschlinge durch, ähnlicb so, wie wenn man
?in Handtuch beiderseits fixiert hält und dasselbe durch Herumschlagen
ufcollen will. Dadurch wird der Darm an beiden Enden zunächst
abgeknickt und auch in der Darmachse gedreht (Fig. 42). Wir baben
Fig. 40, nurebtritt dareta ein
Loch im MfSťiitŕriamCOrelB-
Sniith).
ric. «i.
I.och im Mucnteriam
I H I . r h •• t I 1
Fig U. nnrclitritt vom Iiaiinriann
ilnrch íloa MpsvnteriaUach
(Ulecher II).
oit Tenia verbo, einen Volrulus mit doppeltem Stiel. die beide
d«r Mesenterialebenc liegen. Die Drehung erfolgt im Sinne einea
WriDirTt;r»Ľblus9es. Durch die Stauung der durchgetretenen Schlinge
pjri 'in Zug ausgcUbt. der die Schenkel des Loches einander näbert,
fc Oeffnung dadurch verkleinert und so die Schlinge fixiert.
Es mufi besonders aufmerksam gemacht werden auf diejenigen
PUle, in welchcn das C ti c u m, sei es mit, sei es ohne DOnndarm durch
Mamtcriallôcher durcbgeireten ist. Es ist das beobachtet in einem Falle
Tw Ri." -ky, bei dem es sich um eine chronische Form des
DvmTv -. handťlte. Eine eigene Beobachtung ähnlicher Art be*
tnf eine 4SjHbrige Frau. die frOher niebrere Malé schwere, akute Darni-
tffinmgen mit Stulilverhaltung, zuletzt vor einem Jahr durcbgemacbt
356 Durchtritt des CScum durch MesentcríallScher.
hfttte, Es traten ziemlicli pliJtzIich Leibschmerzen auf, welche allmab-
lich zunabmen, im Verlanf der ersten Táge erfolgte noch bin und
wiecier Stuhl, dann aber trat vôllige Stuhlverhaltung auf. 3 Táge später
stellte sich fákulentes Erbrechen ein, welcbes 4 Táge, d. h. bis zur
Auí'nahme ins Krankutihaua anbielt. Der Bauch wiir stark aufgetrieben.
jedoch lieB sich deutliche Peristaltik horen und auch sehen, zuweilen
verbunden luit lautRUi Kollern. Die Temperatur betrug ÍJS ", der Puls
100, die Zunge war trocken und rissig, die Haut ťeucht und kiilil.
Die Patientin niacbte einen miiBig kollabierten Eindruck. Bei der so-
fort vorgenommenen Operation zeigte sich, daB ein 15 cm langer, fast
Tom Ansatz der Wirbelsäule ausgehender, bis in die Côcumregion
reichendei- Schlitz des Mesentcrium sich vorfand, durch den die unteren
Díinndarniscblingen nebst Cocuiu von binten nach vorn. d. h. von rechts
hinten nach links vorn durchgetreten waren. Bei der Befreiung des
Darmes ergab sicb, dafi eine Läsung aus dem Schlitz erst dadurch gelang,
dalJ 'Jmal das CíJcum und der Dilnndarni durcli den Schlitz zurUck-
gedrebt wurden. Man kann sicb die Situation am best*n so vorstellen,
dali man sicb denkt, der Darni sei in derselben Weise durchgeschlageu
worden, wie ein Handtuch, das man an beideii Enden fixiert hält und
aufrollt. BeJm Verniihen des groíien Schlitjtes wurde eine groBe Vene
verletzt, so daB die Geťabr bestand, der Darm wtlrde gangränos werden.
In den nächsten Tagen nach der Operation war der Verlauf ein guter,
es erfolgte nach Einläufen reichlich dtinnflUssiger Stuhl . jedoch trat
4 Táge später ein erneuter Meteorismus auf und die Patientin zeigte
die Erscheinungen einer Peritonitis, die trotz erneuter Laparotomie zum
Tode filbrte. Es war in der hinteren Wand des Côcum eine steck-
nadelkopfgroBe Perforationsoffnung erkennbar, durch welcbe die Bauch-
fellentzUndung entstanden war; diese Perforation war wohl bedingt
durcb ein Dehnungsgeschwar.
Als besondere Raritäten der Fornien von DarmverschluO in Gekrose-
locher niogen noch erwäbnt werden die Fälle von Goltdammer und
Patri dge. In dem ersteren handelt es sicb um ein Darmdivertikel,
das durch eine abnorme Oeffiiung des Mesenterium gesclililpft
war und sich hier eingekiemmt hatte. 4 Táge nacb dem Auftreten
der ersten Svmptonie erfolgte der Exitus. In dem Fallo von Patridge
bestaiid eine Einklemmung einer Díiimdarmscblinge im Mesenterium
des Wurmfortsatzes. Der Patient stnrb am dritten Táge infolge
Ton Gangrän des eingeklemmten Darmes und Peritonitis.
§ 248. Diagnose. Werfen wir die Frage auf, ob ein solcher
DarmverscbluB mit Einklemmung von Darmachlingen in Mesenterial-
oder Mesocolonlocher diagnostiziert werden kann, so miissen wir
die Tutsache berLlcksicbtigen, díifl es sich in diesen Fällen je nach der
Form der Einklemmung um Strangulations- oder (íbturationsileus
handeln kann. Langsamer Verlauf der Erkrankung, Nachweis der
Peristaltik, relativ spätes Einsetzen des Erbrechens, kein deutlicb um-
schriebener Meteorismus, sondern mehr allgemeine Auftreibung mit
kolikahnlichen Scbmerzen und Kollern kann, wie in unserem Falle
darauf hinweisen , daB die durchgescblungene Darmschlinge am Kand
dea Mesenterialloclies geknickt ist, iiber das Mesenterium ricbt nennens-
wert beeinträcbtigt wird. Handelt es sich hingegen um die Form des
Diagnose der Inkarzeration in Mesenterialldcher.
357
I
L^olvulus oder um eine elastische Inkarzeration, so wird, wie in
Witu Fällen von Blecher uiid Franklin, ein lokaler Meteorismus
nach Wahl nachweisbar sein mit starken Schmerzen, scliweren Kol-
lapseracheinungen und sclinellerem Verlauť.
Typisch fOr diese Form der elastischen Einklcmmunfí ist die Be-
obachtung von Blecher, die ich noch kurz mitteilen will. Bei deni
20jährigen jungen Manne, der ôfter an Verstopfung gehtten, trat ohne
beeondere Ursache Leibschmerz auf. <ler alhííiihlich sťárker wurde.
Nach 1 */, Tagen erfolgte galliges Erbreclieu. Bei der Untersuchung
2*;» Ta^e nach Beginn der Erkrankung fand sich in der unteren Bauch-
region eine Vorwôlbung, rechts sťárker wie links; nach rechts war
eine scharfe Abgrenzung vorhanden, der Schall (Iber dieseni Bezirk war
gedämpfter und tieťer. Eine PeriKtaltik in dem Bereich lieB sich
n i ch t erkennen, dagegen waren gurrende Qeräusche oberhalb des
Nabets hôrbar.
Diese Auftreibung war nur zu deuten als lokaler Meteorismus,
bedingt, wie sich nachher zeigte. durch die Dehnung der in Volvulus-
form gedrehten und durch das Mesenterialloch durchfíetretenen Diinn-
dannschlinge. Blecher vermutete zunáchst einen Volvulus der Flexur,
da aber 2',, Liter Flilssigkeit per rectura einliefen, niufite diese Diagnose
f&llen gelassen werden. Der Verlauf der Krankheit war hier nicht so
rapid, weil eine scharfe Stranguhition des Mesenterium uicht bestand.
In ilenjenigen Fällen, in denen diese vorhanden, wie z. B. bei Adel-
mann und Brambiila. Patridge, erfolgte schon nach 3 Tagen
ier Tod. Sonst ist bezUglich der Diagnose noch zu erwähnen, dafi in
tinzelnen Fällen, wie auch bei dem unserigen, in der Anamnese schon
»uf frilhere Darmstorungen hingewiesen wurde.
Haben Darmresektionen stattgefunden , ohne dafi der Mesenterial-
Khlitz vernäht worden ist, wie bei Heidenhain und Prutz, so
dflrfte eine genauere Diagnose der Strangulation in dieser Mesenterial-
uffnung unter Uroständen nioglich sein. Im allgemeinen wird man sich
ait der Annahme eines mechanischen Ileus, im gdnstigen Falle mit
dem Nachweis einer Inkarzeration begnilgen diirfen. DaB es notwendig
iit, Defekte im Mesenterium, die nach Operationen zurflckbleiben, zu
lieBen, leuchtet auf Grund des Gesagten von selbst ein.
Die bisherigen Resultate chirurgischer Eingriffe sind noch recht
icUechte, weniger durch die mangelnde Technik oder Schwierigkeit
der Diagnose, sondem weil dem Chirurgen die Fälle zu spät zugehen,
»it z. B. der unsere , der erst 7 Táge nach Auftritt der ersten Er-
Mheinungen der Darmstenose eingeliefert wurde.
§ 249. Seltene Einklemmungen in Organe und nach
^■itroenterostomie. Im Anschlufi an die Einklemmungen des
Dvaei in das Oekruse mugen noch kurz als Raritäten die Fälie an-
Schiirt werden. bei denen Einklemmungen in Organe oder Organteile.
die nnr hSchst selten eincn Hili oder eine Spalte aufweisen , vorlagen.
AU hierher gehorig rechnet Leichtenstern eine Beobachtung
^m Ba r t h: DUnndarm war eingeklcmmt in eine Spalte des Liga-
BcDtum suspensorium hepatis, ferner die Einklemmung durch
«inen UternsriB (Percy), Blasenrifí (Cloquet). die Einklemmung des
Oin&es durch eine doppelte Perforation im Darm selbst (SchUppel)
358
Inkarzeration nach Gastroenterostomie.
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Ms.-/.
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'K>'
oder in eiiie Perforation des R«ktun) íBrodie, W. Gruber, Stein,|
Adelmanii). Endlich 'ziihU er noch 4 Fälle hierzu. welche eigeiit-1
lieh síu den Hernien gehoren. Es war hierbei in eiue durcl) Trauma í
oder auf operativem Wege erzeugte Spalte des Peritoneum parietale'
eiiie Darnischlinge eingetreten, subperitoneal gelagert und eiugeklemmt
worden.
Ringbildungen, Schlingen oder Schlitze, sei es, daB sie durcfa Ver-
wachsungen anderer Därme oder durcli operative Vereinigung entstehen,
konnen AnlaB geben zu Einklenmiung. Eine llingbirdung, die
eine gewisse praktisclie Bedeutung hat, ist die, welche bei der Gastro-
enterostomie entsteht und
zwar bei der anterior und bei
der posterior. Bei der Gastro-
enterostomia anterior, bei welcher
der an der vorderen Wand des
Magens fixierfce Dar m so gelagert
wird, daň der abfllhrende Schen-
kel nach rechts zeigt, scheint ein
Durchtreten durch den halbmond-
ťormigen Ring nur beobacbtet zu
sein in dem Falle von Peter-
sen-Czerny. Hier war eine
Gastroenterostoraia anterior aus-
gefUhrt und nwar eine retrocolica.
Es war dann durch starké Dre-
Ining des Murpliyknopfes bei der
Fixation der an der vorderen
Wand fisierte Darm so gedreht
worden , dali der abfllhrende
Schenkel niclit nach rechts, son-
dern nach hinten , vielleicht so-
gar nach der linken Seite her-
Uberzog. Dadurch kam zunächst
nur eine kleine Darmschlinge
durch den Ring hindurch nach
iinks, die dann -/a des ganzen
DUnndarmes durch den Ring hindurchzog. Fig. 43 demonstriert diese
Beobachtung in sehr charakteristischer Weise.
Bei der vorderen Gastroenterostomie kommt auch ein Darmver*
schlufi unter Uniständen dadurch zu stande, daB das Colon transv.
komprimiert wird, wenn die L)urmschlingtí , die am Magen lixiert
wird, zu kurz bemessen ist. Lauenstcin, Billroth, v. Mikulicz
und andere haben diese Form der Ohturation des Dickdarmes gesehen
und beschrieben.
Bei der hinteren Gastroenterostomie ist die Diaposition flir das
Eintreten einer Darmschlinge durch den kleinen Ring, welcher gebildet
wird von der obersten Jejnnuinschlinge, Magen und hinterer Bauch-
wand eine grôl5ere. Das Eintreten einer solchen Schlinge wird be-
fíSrdert durch eine abnorme Fisierung des .Tejanum an der hinteren
Magenwand. Normalerweise sollte die Richtung der fixierten Schlinge
mit der Peristaltik des Magens gleich lauí'en; wenn dagegen in dem
Fig. 43. Miigcnrp.iPktii)ii ill. Billrothseljc
Methodť); (,asl.ľi)eiitľrostiiniia rptnicolica iiii-
terior iiiit liannv<'rsťlilin(íung.
^r = PHca cluodt'uojcjuuitlís. rrr — RiPg i B^-
hildet voni r.iifiilirenďľn Ihiniintbonkel unil Ma-
g«'n. i« = zufílhronder I»arinäľhf"iikel. ať = u]t-
filhrcml<*r l*)iľiu«chenkt!]. 3/ = Ana-ítoiiiMSť durch
Mtirpli.vknoi)ľ O - stiirk prwi-iiirle.t IitjudiMiiim
Äfen. = loíMiiiorte.s und komprimieiti-s .Mi;m'II-
tiTiiim. siii (l«m Vľrlaccrtcii Ilaiiji gi-bOrip. Tkr.
- Iinniidarm, durch Tlironihosu der Mespiiteriul-
venea stark vcrundert (Atonif. Stnuungshyiwr-
ttmic, hegiunpiidp Nekrosc); schrnfflcrt.
Sinne. wie auf Fig. 44 erkennbar ist, die Schlinge gedreht wird, dali
tie um 90 oder 180' in ihrer Mesenterialachse torquiert wird, so läuft
jetJtt bei dieser Fixation der abfUlirende Schenkel gegen die peristaltische
Kicfatung des Magens, also nach links. Fig, 44 (^nach Peterseu) zeigt,
Inkaneration bei Gastroenterostomia posterior.
359
Thr.
ri( M. liiut/OKiiterosUímiik retro-
,«tUM poMeriOT narh v. H»cker
■U OarmverschUngniig.
Fig. U. GmitrocDteraatomia retrocolia po>terior
oaoh v. H » c k c r mit Dsrtnverschlingniig.
Coliin nach obeii BvkLippt iscbenwtiscbl.
▼Ú* jetzt die gQnstige Situation geschaffen ifit, daB durch den Ring rr
der DQnndarm weiter und weiter hereingezogen wird. Fig. 45 de-
ooníitriert die Situation, wenn der Darm ganz durch den Ring hin-
ÍBKhgezogen ist.
Dio Moglichkeit abnormer Fixation des Darmes am Magen leuchtet
«n. wenn man sicb vorstellt, wie in drebender Bewegung der Murphy-
kaqif vereinigt wird. Es biingt iiier von der, im Moment der Fixierung
flgebenen St«llung des Murphyknopťes ab, ob die Richtung des ab-
Ňhrť'ndiín Schenkels an der Gastroenterostomie eine gQnstige ist oder
nne gi-fiihrlicbe Situation bedingt.
£8 war in den Fällen, die Peter sen aus der Literatúr zusammen-
•telU und in den drei von ihm selbst beobacbteten, hauptsächlich durch
di« VVirkung des dicken Mesenterialstieles eine Strungulation oder
Me Koinpression des schnQrenden Hinges bedingt; die Patienten mit
émrtigen Formen des Darmverschlusscs sind bis jetzt sämtlicb, wie
M Khťint, ad exitum gekommen. Es lehren uns solche Moglichkeiten,
Bkkt die Vorschriften fQr das Anlegen der Gnstroenterostomie zu be-
aditoo, speziell bei Auwendung des Murphyknopfes nicht eiue un-
860
RinklemTnung in Netzapalten.
Rilnstige Drehung dem Darni zu geben. Man soli nach Petersenl
den zura Magen fdhrenden Schenkel nioglichst kurz nebmen. Hat man
zur Vermeidung von Bescbmutzung des Bauchťelles durch eventuell
austretenden Darminhalt ein Gazesttlck hinter die Nahtstelle gelegt, so
ziehe man dieses nicht nach der linken Seite beraus, wetl auch hier-
durch die oberste Partie des abfUhrenden Schenkels init durch den
Ring durchgezogen vverden kann. i
Noch kurz wollen wir erwähnen, daB auch in die anderen schlitz-
formigen OeÉFnungen, die bei der Gastroenterostomia retrocolica am
Mtísocolon oder Líg. gastrocolicum angelegt werden, Einklem-
mungen eintreten konnen. Hierfilr sind Beispiele die Beobachtungen
von Terrier und Hartmann; diese sahen eine Einkleminung fast
des ganzen DUnndarmes durcb eine Oeffnung im Mesocolon transv.,
welches bei der Gastroeuterostomie durchtrennt worden war. Der
Darm war hier in die Bursa omentalis eingedrungen und hatte sich
im Mesocolonscblitz abgekleranit.
Kapitel II.
4
Eiuklenimuiig in Liickťii des Neíze-s und Loťlier des Ligamentam
latniii. J
§ 250. Netzapalten geben relativ häufig Veranlassung zu
Einklemmungen; Leichtenste rn hat in seiner Štatistik nicht weniger
wie 22 derartige Fiille zusammengestellt. Er vergleicht damit die
Häufigkeit der Einklemmungen unter dom Netzstrang und der Schlingen-
bildung durch Netzligamente und findet in der Literatúr von ersteren
20 Fäille, von letzteren 9 Fiille. Die Angabe, daB diese Netzein-
klemmungen häufiger beim Weibe als beini Manne vorkommeu, hat
Leichtenstern nicht besťátigen kfJnnen, viehnebr ergibt sich nach
seiner Štatistik, dali auf 43 Männer 15 Frauen kommen. Hierbei ver-
rechnet er alle Storungen, auch die, welche durcli NetzstrUnge be-
dingt waren. nicht allein die uns hier nur interessierenden Einklem-
mungen in Netzlllcken. Das Netz kann in zablreiche Einzelligamonte
zerfalien, die oft noch in verachiedenen Punkten des Bauche.s inserieren
und dadurch mehrfach Einklemniungeu veranlassen (Fnll Wíigner).
Meist sind es Inkarzerationen groBerer Darmpakete. da die Netzringe
nachgiebig und dehnbar sind und den Durchtritt mehrerer Darmschlingen
gestatten.
Von Inkarzerationen in perforierende Lôcher des groBen Netzes
sind zu erwähnen die Fiille von Toldt, Bondarew, Guinard,
Gorski, Lisiinti. In der Beobachtung von Toldt ging der Patient
an Inkarzeration des Diinndarmes zu Grunde. In der Beobachtung vou
Guinard lag eine Tuberkulose des Peritoneuni vor, die das ganze
Jíetz in ein Gitterwerk verwandelt hatte. Der DarmverschluB war da-
durch aufgetreten, daB sich verschiedene DUnndarmschlingen bruchartig
durch die Mascheu dieses Gitterwerkes vorgestiilpt hatten. Perťorationen
des Netzes, die durch Lues entstanden, vraren eingetreten in den Fällen
von Gorski und Lisanti; auch hier waren Einklemmungen von DUnn-
darm erfolgt.
Einklemniuiig in dán breite und mnde Mntterband.
361
I
i
I
§ 251. Kasuistik der Einkleuimunf; in LiJcher (Jer Mutter-
binder. Die Darmeinklemniungen in Locher der breiten Mutterbänder
liod 8elt«ne Zutallijikeiten ; aus der Literatúr kann nian etwa ',* Dutzend
dieser Fälle zusanimenstellen. Mit Au^iiabme des Fallcs von Ertl
handelt es sich in allen um Einklumniung im breiten Mutterband,
oor bei Ertl war ein Schlitz im rechten, runden Mutterband vor-
Ikanden. Bei einer SOjäbrigen Frau, die wegen der typischen Erschei-
oaogen einer rechtsseitigen , eingekleminten Leisteiihernie in Behand-
long kam, lieB sich die Hernie ohne Schwierigkeiten zuriickdrängen.
Trotzdem nahmen die Erscbeinungen der inneren Einkh^mmung zu.
Die Sektion ergab, dafl eine Dilnndarmschlinge durchgetreten war durch
eioen Schlitz im rechten, runden Mutterband und von diesem so fest
eingeschnflrt wurde, daB der Darm nur mit Milhe durch das, fQr den
Ucinen Finger knapp durcbgängige Loch durchgedriingt werden konnte.
Das eingeschniirte Darmstdck war gangriinôs, aber nicht perforiert.
Der Schlitz im rechten, runden Mutterband lag samt der Hernie an der
inneren Oeffnung des Leistenkanales.
Von Einklemmung in das breite Mutterband beschreibt einen inter-
muiten Fall Honseli aus der v. Brunsschen Kliník. Eine 40JHbrige
Fniu war stets gesund gewesen; ohne bekannte Veranlassung traten
piôtzhch starké Leibschmerzen mit Stuhl- und WindverhaUung auf.
Šach 2 Tagen waren die Stôrungen wieder beseitigt, um 8 Táge
tpiter von neuem aufzutreten. Es zeigte sich reichliches Erbrechen.
iru zuletzt kotig wurde. Bei der Untersuchung war die Patientin in
•ehr elendem Zustande; 4 Táge lang bestitnden die Erscbeinungen des
Ueus schon. das Abdomen war enorni aufgetrieben , in der unteren
Biacfagegend druckempfíndlich. Die Patientin war sehr unrubig, klagte
nach der Einlieferung fast bestiindig Uber heftige Schmerzen und Er-
brechen. Bei der Laparotomie zeigte sich schon beginnende Bauchfell-
(otztindung. Die Darmschiingen waren sämtlich stark aufgetrieben,
in der linken Seite des kleinen Beckens fand sich ein zwei Faust
groBes Konvolut kollabierter Dílnndiirme. Dieses Paket wurde an
seiner oberen Grenze von einem derbcn Strang ilberspannt, und von
im Obrigen geblähten Därmen abgescbnUrt; der Strang war gebildet
TOffl Ligamentum rotundum. Das Loch im breiten Mutterband war
dtrimarkstQckgroB, die Diirme Helien sich leicbt aus dem Ring heraus-
Bthen und zeigten zwei ikutliihe SchnUrfurchen; die Länge des in-
bnerierten StQckes betrug 1 ',* m. Das untere Ende des eingeklemmten
Dvmos zog direkt zum Btinddarm. Keste von EntzUndungen UeBeu
wh im Bereich der Oeffnung des breiten Mutterbandes nicht fest-
ilelltn.
Einen ähnlichen Fall hat noch Quain beobachtet, die Patientin
kiai zuiu Exitus. Hier war nach der Erklärung Quains der Uterus
*ihrend einer Schwangerschaft durch para- und perimetritische Pro-
MMe nm Mesenterium adhärent geworden und konnte infolgedessen
■ielit mehr ins kleine Becken zurUcksinken. Das entzUndliche Liga-
aatam latum soli durch die Dehnung daiin eingerissen und dadurch
itt Spalt entstanden sein. AuBer der Einklemmung in dieacm iiing
u breiten Mutterband war noch eine zweite SchnUrung weiter unten
istch einen Hing zu stande gekommen, der die Folge von Verwachsung
Wir. In einer Beobachtung von Holmer tvar die Diagnose auf innere
362 Unache der Entstehnng von LOcken im breiten Hatterband.
Eínklemmung gestellt; es wurde die Enterostomie gemacbt. Beí der
Sektíon f and sich ebenfalls eine DQnndarmschlinge in einer spslt-
fSrmigen Oeffnung des breiten Mutterbandes eingeklemmt
Von den vier Beobachtungen, die Honsell zusammengestellt, sind
noch anzufQhren der Fall von Alfréd Smi tb, bei dem tí FniS des
DQnndarmes durcb die einem Bruchring ähniiche Oeffnung im Ligs-
mentum latum getreten waren. Die Spannung des Ligamentes und
Dehnung war hier bedingt durcb ein kleines Embryom des Eierstockes,
das an der vorderen Bauchwand verwachsen war. Ueber den Fall von
Meyer, der wohl der einzige ist, in welchem durcb die OpentioB
Heilung erzielt wurde, trotzdem noch eine Komplikation mit einer
Schwangerschaft vorlag, werden wir bei Gelegenheit des Kapitek
Schwangerschaft und Ileus (§ 294) genauer berichten.
§ 252. Entstehung der Oeffnungen im breiten Matter-
band. — Symptóme. Die Frage, in welcher Weise solche Oeff-
nungen im breiten Mutterband entstehen, läBt sich mit absolnter
Sicherheit wohl nicfat bestimmen, jedenfalls handelt es sich in der
Mehrzahl der Fälle um angeborene Abnormitäten , also um eine kon-
genitale Defektbildung ; der Mangel jeglicher EntzQndungserschei*
nung oder Narbenbildung in der Umgebung der LUcke sprícht daf&r.
Andererseits ľáBt sich denken, dafi die Spannung des Ligamentes,
wie z. B. in dem Falle von Smith und Quain, bei Adhäsionen und
narbiger Schrumpfung eine Dehnung und schliefilich Usuríerung des
letzteren zur Folge haben kann, in ähnlicher Weise, wie wir das beim
Mesocolon sehen nach EntzUndungen am Magen. Aucb eine trauma*
tische Entstehung der Oeffnung kônnte mSglich sein, jedoch ist in den
Fällen, die erwähnt sind, sicher kein Trauma die Ursache gewesen.
Auf das Symptóme nbild will ich im einzelnen nicht eingehen,
da es der inneren Eínklemmung in seinem pldtzlichen Beginn, in dem
Auftreten von lokalen Meteorismus (Fall Honsell), Erbrechen und
starken Schmerzen entspricht. Bei vaginaler und rektaler Untersuchnng
wird man unter Umständen die Resistenz der geblähten Schlingen, die
im kleinen Becken liegen, nachweisen kônnen, doch sehen wir, dafi eine
Blähung bei starker Strán gulation , wie in dem Falle von Honsell
auch ausbleiben kann. Die mangelnde Peristaltik darf unter Zuhilfe-
nahme der genannten Symptóme fUr eine innere Einklemmimg im all-
geraeinen verwendet werden; eine genauere Diagnose der Art der Ein-
klemmung wird wohl niemals zu stellen sein, und ist auch fdr die Frage
der Therapie irrelevant.
Kapitel III.
Strangalation durch Bilnder und strangartige Bildangen.
Zur leichteren Orientierung Uber die verschiedenen Strangulations-
formen hat Treves dieselben wie folgt eingefceilt: Einklemmungen
1. durch ein isoliertes Peritonealband :
2. durch Netzstrang;
3. durch Meckelsches Divertikel;
4. durch Verwachsungen von Organteilen wie Wurmfortsatz, Tube
oder Appendices an abnormer Stelle;
InkarzeratioD bei kurzen Ligamenten.
363
ô. durch Schlitze und Oeäbungen im Mesenterium oder Netz,
oder j^ewisse Peritonealligaraente oder merabrantise Adhäsionen.
Er unterscheidet diese Formen nur zur ieichteren Erklurunsí des
pathologisch-aniitomiscben Befundes, fUgt von voinherein abtr hinzu,
daS die klinischen Erscbeinungen. ebensowobl wie die Prognose und
aach die operativen MaBnabmen filr alle Formen die gleichen sind.
Von diesen Unterabteilungen ist die Gruppe ô schon in zwei be-
onderen Kapiteln, §!ž 245 — 249, von uns erledigt worden; die Gruppe 8
F,Meckelsches Divertikel' wird gesondert (Abscbnitt VIII) abgehandelt.
Sc bleiben uns also nocb drei Gruppen zu erledigon, die wir in zwei
mswnmenfassen werden, näinlich die durch Fseudoligamente be-
dingten Strangulierungen. und die durch Netzstränge, Wurmfort-
Sftts und Tuben veranlafiten Einklemmungen. Je nachdem die schníl-
renden Teile oder Striinge kiirzer oder länger sind, konnen, wie wir
aebeo werden, die klinischen Symptóme wesentlich wechseln.
§ 2ô3. Art der Einklemmung bei kUrzerem, straffem
Ligám en t. Die eigentliche elastische Einklemmung komnit
fewShnIich nur bei engen Schiiilrringen zu stande. bei weiteren kann
cie nur unter bestimmten gUnstigen Bedingungen erfolgen. Lange
Bšoder oder Stränge bewirken eine sehr verscliiedene Form der Stran-
Kuiierung. Genauer haben wir beim Meckelschen Divertikel diese
Formen der SchnUrung und die entsprechenden, klinischen Bilder des
Strangulationsileus abgehandelt. Da liei diesem iJivertikel aui häufigsten
«olche Ileusformen zur Beobaciitung kommen, so werden wir uns gerade
dort eingehender niit der Entwicklung der Strangulation und den ver-
Khiedcnen Typen der Einklemmung beschäftigen. Um Wiederholungen
M vermeiden, verweise ich dcshalb an dieser Stelle auch auf das
Kapitel .Meckelsches Divertikel" f S 362—390).
Bei dem Kapitel .Obturationsileus durch Adhäsionen und Stränge'
iind wir auť die Ursache peritonealer Adhäsionen und Verwachsungen
eiogegangen. Schon damals haben wir die Bedeutung k u r z e r,
HrOckenfôrmiger Adhäsionen fQr die Strangulierung des Darmes
henrorgehoben. Eine solche Strangulation entspricht dem Vorgang der
Iracheinklemmung. Meist kommt hier die Einklemmung akut
ir Entwicklung, wenn bei Fressen, Husten etc. eine DUnndarmschlinge
eine derartige brUckenformige Ädhäsion gerät und hier gleicb
Idrch die Wirkung des Stranges fixiert wird.
Isolierte Peritonealadhäsionen, die als Folge von EntzQn-
en innerhalb der Bauchhôhle zurilckbleiben, zeigen sich entweder
dOnne, straffe Bänder, oder als breite Adhäsionen. Angeborene
^iaiunen und Stränge kommen selten vor, wenn wir von all den
Terinderungen absehen. die durch das Meckelsche Divertikel sich
eotwickeln. Die Oberfläche der Adhäsionen und Stränge erscheint glatt,
bti rigiJtMi Bändern oft sehnig glänzend; am häufigsten ist nur ein
dnmrtiges Bnnd als solider Strang ausgespannt.
Die Art, wie solche in den verschiedensten Oegenden des Bauches
rorkominende Bänder strangulieren, kann eine sehr mannigŕaltige sein.
TreTe« versucht sie unter zwei Formen unterzubringen , von denen
die eine schon erwähnte am besten als BrOckenform, die andere
•la Ringforuj des Bandes bezeichnet wUrde. Die erstere kann nur
364 EinklemmuDg bei breiten Strängen und solehe mit einem SdinOriing.
J ^' '*
/'
Fig 4e.
vcnling
ng«B uuii StruiguUtiou tT r « v c •).
auftreten , weiin das Bánd kurz ist, und wenn es sich heriSberspannt
ilber eine mehr oder weniger feste Unterlage. In der Regel hat das
Bnnd l's bis wenige Zoll Länge, so dafi 1, 2 oder hôchstens 3 Finger
durch dic Oettnung durcliijeschoben werden konnen. Solehe Einklem-
mungen unter eineni brtlckenformigen Strang sind ziemlich häufig —
T reveš zählt 15 derartige Fälle
auf. Die hintere Partie der
Bauchregion ist in erster Linie
prudisponiert fQr solehe kurze
Stränge, besonders die Gegend
der Fossa iliaca und die
Beckenregion. Auch durch
Fixation zwischen zwei Flächen
des Mesenterium oder des Dar-
mes kônnen briSckenfôrniige Ad-
hilsionen zu stande kommen, die
dann in gleicher Weise strangu-
lieren, vrie die oben erwäbnten.
Wie durch einen solchen straffen.
brilekenfôrmigen Strang eine Dannscblinge eingeklemnit werden
kann, brauchen wir nicht durch eine Abbildung zu demonstrieren , da
die Situation auch ohne dies klar ist. Wir gehen deshalb gleicfa auf
ungewôhnlichere Formen der Strangulation durch breite Adhäsionen
aber. Fig. 4rt ron Treves zeigt
eine breite Adhäsioti zwiscben zwei
Darmschtingen. durch welche sich
DQnndarm durcbgeschlungen hat
und strauguliert ist.
Die mechanischen Momente
bei den verschiedenen Formen
der Einklemmung dorch Stränge
und Bänder kônnen sehr mannig-
faltige Formen der SchnOrang
herromifen. so dafi das patho-
logisch - anatomische Bild
oft ein recht kompliziertes ist.
Meist sind zwei ScbnOninge bei
einer Strangulation rorhanden,
in anderen selteneren Fällen ist
nor ein Schniirring ni erken-
Dea. Wenn z. B. Adhlsiooen
zwMchcB MoMiiiltiHim and eioer
DOudaniputie beslelMn. so
konmt eine Schnärung za stande,
wie sie Fig. 47 too T r e t e s
deaMoatňett. Zam Yerständnis detselbec sä fDlgcaén aa^fôhrt. Wir
•b Folge Ton Eatiaadnagca 4ar M cscaterialdrtsea Adkiaioiwn
mit Owa. oder aaek tmi McMatcnm nd Nc«x. oder
■adena Teilea der BrachbOUa vdttSn hinig rntntchcH-
Utans. ma dea Ovwiot, voa dar ŤlallimMin . Tom
Beckea Ker, tom OOraot aad der Fkxor lliiwge aach dem
Mechanismas der Inkarzeration bei langen Strängen.
365
I
Meaenteríum liinziehen. Es kann bei iíieser Bandform selbstversťándlich
eine gewtíhnliche StraiiffulierunK einer Darmschlinge mit zwei Sclmllr-
ringen auftreten, doch kommt auch durcli eine Umschlingung mit
halber Drehung eine andere Forra der Stranguiiition nicht selten zu-
wege. Ober deren Mechanisraus uns Fig. 47 aufklärt. Der Strang um-
sclintirt nämlich, wenn er vom Darra zuni Mesenterium zieht, den
torderen Darnischenkel zirkuliir, an dem andercii kommt nur durch
Zag der fixierten Adbiision eine Knickung mit VerschiuB des Darm-
lomens zu stande. Diese Form der Schnlirung kann dann eintreten,
v«nn der Strang auf der Seite des Mesenterium fixiert ist, die der
Anheftungsstelle am Darm entgegengesetzt liegt. Eine Kompression
der MesenterialgefáĎe braucht nicht regelmiiUig hierbei einzutreten, ist
•ber leicht môglich durch Zug des am Mesenterium tixierten Stranges.
Als seltener vorkommende Striinge werden von Treves iioch solche
enräbnt zwiscben Colon desc. und Mesenterium, zwischen Kektum und
COcum. zwischen Colon transv. und Cociim: letztere nach eitier allge-
meioen Peritonitis im Gefolge von Magenperforation entstanden. Ferner
kommen Stränge vor zwischen Netz und Mesenterium, zwischen Colon
•sc. und Colon desc, zwischen Colon und Ovarium, zwischen Flexura
íigm. und entfernteren Teilen, z. B. Ciicum, Mesenterium, oder auch
dem seitlicben Peritoneum an der rechten Fossa iliaca. Diese letzteren
werden nicht selten gefunden. sie kiinnen dadurch entstehen, daH z. B.
die Flexur nach Abklingen der Entziindung eine andere Lage einnimmt,
wie wäbrend des Ablaufes einer Peritonitis.
í
Fiji. i5. hl tiliu|{enliil<laiig einv*
latigvn Uumlct
§ 254. Ein klem mu ngsm O dus bei längeren, uarbigen
Stränge n. Die Strangulation durch ein längeres Ligament oder
Stnog kann einmal in der Weise stattfinden. daC dieses Ligament
tinen Ring biidet und in diesem Ring die Schlinge stranguliert wird
iPig. 48); Leichtenstern hat schon
hierwf bingewiesen. Gerät in den ring-
f^rmig gelagerten Strang zufällig eine
Dtrmschlinge, so kann sich diese durch
Hereioholen des abfUhrenden Scheii-
kelí vergrôBern. bis der Ring zu
«ig wird und die Schniirung veranlaCt.
Kdglich ist auch, daQ ein gruQeres Darmpaket, das Qber einen Strang
?el»gert ist, unter demselben durchfállt und weiterhin bei Blilhungen mit
•einem Scheitel nach auťwärts gehoben wird. Durch
diene spiralige Bewogung eines solchen Darmpaketes
"ini auch der um seinen Stiel tiihrende Strang spi-
f»lig gedreht und zu einer mehr oder weniger voU-
»tindigen Ringform gewunden. Leichtenstern raeint,
d»fl der Rest eines solchen Stranges zu einer zweiten
t'nwchnílrung Anla6 geben konne. wenn der Strang
«ine Achtertour (Fig. AV) bilde mit Umschlingung
twmr Schlingenkonvolute , und die Peristaltik in dem
írrt eingeklemmten Darm sehr lebhaft und stflrmisch
'nlaufe. Die Einklemmung durch eine Achtertour ent-
<(«ht meiner Auťtassiing nacli gewolinlich nur dann, fík «••
non diese Achterschlinge schon vorher gebildet ist und *^ľ A?hu,'wuV.'^'
n
366
Komplizierte Schnäningren.
in beide Oeffnungen Schlingen hineingeraten, oder sie entsteht in einer
noch komplizierteren Weise, wie wir das beiiu Meckelschen Divertikel
noch zu besprechen haben. Auch durch diejenigen ringtormig gelagerten
Sfcränge, die sich am Darín selbst adhärieren, konnen Strangulationen
erfolgen, wobei sebr oft das zwischen den Fixationspunkten des Stranges
gelegene DarmstUck eingeklemrat wírd (siebe Fig. 50).
Fíg. to. Scblineeubililung eines Fif;. 6|. lioppeltn BtrangiiUtion
Bandes iiiít Kiukliiuiiiúug. innerhall) v\aer Achtertour.
Komplizierfcere, seltenere Mecbanismen . die am besten durch
Zeicbnungen verdeutlicht werden, sind erkennbar aus den beistebenden
Figuren. In Fig. 51 von Treves sieht iiian eine Achbertour um zwei
Darmschlingen berumlaufen, es entspricbt diese UmscbnUrung der
*
Fig. 6a.
Fig. 63.
Kig. 64. Welierknolen.
Schlingenbildung in einer Achtertour, wie sie Fig. 49 zeigt. Eine wei-
tere komjdizierte Schnílrung zeigen die Fig. 52 u, 53 von Leichten-
stern, die wir gleicb erôrtern wollen. Diese Art der Einklemmung
bezeichnet der Autor als einen einfacben Knoten, ich mochte aber, um
das Wort Knotenbildung nur ftir die Verscblingung des Darmes selbst
zu gebrauchen, diese Bezeichnung hier lieber nichh anwenden. Die
BescbreibuDg der Schnílrung gebe ich nach Leicbtenstern hier wôrt-
4
Mecbanionus und vielfache Straogulatioii.
367
,Das lan^e und entepannte Pseudoligament adhiiriert mit
an einer DUnndarmschlinge und legt sich zurálJig in eine
eiafache Schlinge (Fig. 52). Tritt der Scheitel der Darmschlinge nun
ia der Richtung senkrecht zur Papieifläche durch die Schlinge des
Ligamentes, so wird um den Darm ein einfacher Knoten geknQpft, wie
dies Fig. 53 zeigt. Es leuchtet ein. daC derselbe Vorgang auch so von
ttatten gehen kann, daO die Schlinge in geeigneter Weise Uber den
ScheiUl der Darmschlinge weg um diese herumgeworfen wird.
Eine zweite seltenere Art der Schniirung besteht darin, daB ein
rSllig entspanntes, grôfieres Pseudoligament sich zunächst zwischen
seinen Insertionsstellen in eine einfache Schlinge legt. Tritt nun der
Mne Schenkel der so gebildeten, priniitren Schlinge durch diese hin-
4arch, so entsteht die koniplizierte Bildung, wie sie Fig. 54 zeigt.
Wenn nun zufállig eine Darmschlinge senkrecht zur Papierfläche durch
iea oberen Ring tritt, so wird sie fest geknotet und eingeklemmt
(Weberknoten, Nodus textorius). Auch nach Art der aus der Chirurgie
bekarmten .Änser simples' wurden Knotenbildungen durch Pseudoliga-
mrnte beobachtet. Alle die beschriebenen Knoten haben als gemein-
•ebafUiches Charakteristikum, dafi, wenn wir den eíngeklemmten Darm
befreien, das Pseudoligament sofort wieder zur geraden Richtung zurQck-
kehren kann."
k
I
§ 255. Mechanismus. Zu den von Leichtenstern hier an-
gefilhrten, mechanischen Momenten, die rein passiv und durch zutallige
L^eTeräoderung der Bänder derartige komjvlizierte Strangulationen
eotstehen lassen, koramt als aktiv wirksames Moment die Tätigkeit
der Peristaltik in dem Sinne, wie wir es ťrOher erortert haben. Es
Kelingt auch hier in vielen Fällen nachzuweisen, dali in die Straugulation
hinein der abfílhrende Darmschenkel hereingeholt worden ist, bis die
Fisttion am Côcum halt geboten hat. Diese Tätigkeit der Peristaltik
ist ftir manche Fälle sicher das wichtigste Agens der Straugulation, in
laderen Fällen wird ihre Tätigkeit unterstiltzt durch die Wirkung der
Schwere und Verlagerung gefUllter Darmschlingen. die auch im stande
lind, durch ihre Spannung selbst Zunuhme der strangulierten Partie
des Darmes zu bewirken. Ďerartige verwickelte Verschlingungen kônnen
mitOrlich nur zu stande kommen, wenn das Bánd sehr lang ist, was
oicht so selt«n vorkommt. Es sind Bänder von 17',] Zoll Länge z. B.
»on Obré beobachtet worden.
§ 250. Vielfache Strangulationen bei multipler Ver-
VBchsung. Sind ausgedehntere EntzUndungen vorhanden gewesen,
n k&UQ eine ganze Summe von Bändern in einer bestininiten Región,
n t. B. im kleinen Becken vorhanden sein, die zu den verschiedensten
Fomeo der Straugulation Anhil3 geben. Treves gibt auf Fig. 55 eine
4tivtig komplizierte, vielfache Strangulierung durch multiple Bänder
wji^r. Es liegt auf der Uand, dafi in solchen Fällen leicht eine der
mdirfiKben Strangulationen bei der Operation ttbersehen werden kann,
vie das auch schon vorgekommen ist. Treves selbst erwähnt einen
FftU Ton Berkelej -Hill, der eine akute Darmobstruktion zur Opera-
tíoQ bckam. Eine Strangulation , die nicht sehr fest war, wurde bei
étt OperatioD geläst, eine andere Ubersehen; das Kind starb infulge-
Inkarzeration durch Netzatränge.
dessen. Bei der Sektion fand sich, daB zwei Bíinder vorhanden ge-
wesen waren, die beide ein Schhngenpaket strangulierten.
Beziiglich des Mechanistnus inochte ich noch crwälinen , daB bei
solch kom]ili/ierten Verhältnissen die Strangulierung nichfc immer bei
allen Schlingen zugleich einzu-
setzen braucht, sondern daB erst
einzelne sekundár inkarzeriert
werden. Nachdeni an einer
Stelle dann ein VerschluB auf-
Hetreten, erweitern sich die
siimtlichen Schlingen und erst
hierdurch werden die unterein-
ander zusanimenhängendeu Bän-
der fur die Darnischlingen zu
eng und es tritt eine Strangu-
lierung aller Schlingen ein.
^^— ^^K^ ' -ív. .|| S Í2Ó7. Netzstränge.
Aehnlich wie durch fibrôse
Strunge kanú durch N e t z-
stränge eine Sfcrangulation be-
wirkt werden. Bei der Eigenart,
an entzíindlichen Sfcellen zu ad-
hiirieren, kommen Verwachsun-
gen des Netzes häuSg vor in
der Gegend des Bhnddarmes und
der Genitalorgane. Meist ist eine
derartige Netzadhäsion kein so
fester, derber Strang, wie die vorhin erwähnten, fibrtisen Gebilde; ge-
wohnlich ist sie auch dicker, bis zu Kleinfingerdicke und mehr. Äuch
breite Adhäsionen und seibst solche, die sich multipel Hxiert haben und
dann Gelegenheit geben zu mehrfachen Einklemmungen, sind beobachtet.
Bei eineni Falle von Fagge hatte das Netz durch Verwachsungen mit
dem Dtlnndarm und der Bauchwand eine ganze Menge von Strängen
gebildet. In anderen Filllen kommen durch multijile Nekrotisierung des
gedehnten Omentum bei solchen Verwachsungen mehrfache Oeffnungen
zu atande. Das Netz kann sich bei breiker Ádhäsion durch Druck der
Darmschlingen niehr und mehr verdilnnen und dann ein vollkommenes
retikuläres Aussehen erhalten.
Besondere Beachtung verdient noch die hilufige Fisation des Netzes
in Brilchen und in der Nachbarschaft von Nabel-, Leisten- und
Schenkelhernien. Bekanntlich sind ein grtiBer Teil der Schenkel- und
Nabelhernien Netzbrflche. Oft wird das Netz in der Hernie direkt
fixiert oder es verwächst nach Reposition in der Niichbarschaťt der
Bruchpťorte. Manchnial kommt das dadurch zu stande, daB das Netz
entweder bei der Reposition stnrk geschiidigt wird, oder dafi schon
eine gewisse Strangulation des Netzes vorlag, und dann ein in be-
ginnender Nekrose begriffenes Netz reponiert wird. Nefczhernien bei
Schenkelbrllchen aollen gevvohnlich mehr auf der linken Seite vor-
kommen und soli deshalb auch links Qfter die Adhiision eintreten. Da
es sich bei den Netzsträngen in der Regel um ziemlich beweglict
Mnlliplc Siinnsiil'itiun in Vi^rwnohsnngen
xwiiicben llLius und A'lnexen.
Wurmfortsatz und Tube aU Schnan-ing.
369
ichere Stränge handelt, siebt nian die elastische EinkleDimung hier
weniger häufig als jene Forra, bei der zuerst Ersclieinungen der Obturation
des Darmes auftreten, aus der sich dann durch Dehnung des Darmes und
Spannung des Mesenterium die Strangulation entwickett. Durch Ver-
wachsungen strangfärniiger, normaler Organe innerhalb der Bauchhôfale
kommcn in gleicher Weise wie durch Netzadhäsionen Schntlrungen des
Dvmes zu stande.
I
§ 258. Wurmfortsatz und Tube als SchnUrring. Das
Organ, das am häufigsten durch seine Verwachsungen zur Strangula-
tion AnlaB gibt, ist der Wurmfortsatz, der ein brilckenartiges Bánd
bei Fixation in der Nachbarschaft bilden kann. Er kann sich fixieren
am Mesenterium, am unteren lleum, am Cocum, in der rechten Fossa
iliaca, in der Gegend des Beckenrandes, im kleinen Becken, an Rektum
oder Blase, ferner am Ovarium der rechten Seite, auch am Colon
desc. u. s. w. Eine vfillig rinjrforraige Einklemmung dadurch, daB der
Wurmfortsatz einen ganzen Ring oder selbst Achtertouren bildet, wie
andere Stränge. ist wohl kaum beobachtet.
Seltener sind die Strangulationen , welche eintreten durch Ver-
wvchsungen der Tube an der Fossa iliaca. Treves hat zwei der-
artige Beobachtungen in der Literatúr geťunden, eiuen aus dem Jahre
182y und einen aus deui Jahre 1841. Auch Verwachsungen von
Appendices epiploicae des Dickdarmes kônnen zu Strangulationen
AnlaB geben. Die Verwachsungen dieser Appendices kônnen entstehen
durch EntzQndung der Wand des Dickdarmes, die in manchen Fällen
ňcker von dem Bestehen ťalscher Divertikel abhängig ist. Auch fDr
diese Form der Strangulation sind Beispiele bekannt; so erwähnt
Hulke einen Fall, wo ein Appendi.x epiplotcus an dem Beckenperi-
toneum fisiert war und eine Brilcke bildete, unter der DUnndarm durch-
g*treten und stranguliert war.
DaB BchlieDlich auch der S tiel von GeschwUlsten in ähnlicher
Weise, wie solche Organteile Darmschlingen abschnUren kann, muĎ
Doch be.fonders hervorgehoben werden. Ein klassischer Fall hierfiir ist
Ht Beobachtung von Fagge; eine 74jiihrige Frau starb i3 Táge nach
Beginn eines Darmverschlusses; es zeigte sich, da& eine DUnndarmpartie
■tnnguliert war durch den Stiel einer groBen Ovarialcyste. Bewegte
nan den Tumor etwas zur Seite, so war die Strangulation beseitigt.
Die relative Häufígkeit der Strangulationen ist nach der Štatistik
»on Treves folgende:
Strangulationen unter isolierten Peritonealadhiisionen ... 60
, . Divertikel und Divertikelband ... 40
Ring- oder knotenartige Strangulationen, sei es durch Bänder,
Divertikel oder den Appendix 25
•i OelTnungen im Mesenterium 20
Ĺrangulationen unter Netzligamente 15
§ 259. Uäufigster Sitz der Strangulation. Die Diagnose
Sitzes der Einklemmung lilBt sich beim Strangulationsileus nicht
icb M) ezakt bestimmen, wie das manchmal beim Obturationsileus der
PtB i*!, wo besonders Differenzen des klinischen Bildes deutlich werden,
ariiat. nnu. 24
■iSfa
'.z der DOnndarniinkarzeration.
j_: . ^'z. oder der tiefe Teil des Dickdarnies ver-
. -r^j-^Iationsileus liundelt es sicb, worauf in den
. - .TTľ.jgend hiiiK<íWÍesen , fast ausnahmslos um
- l::i:irraes. Dickdarmstraiifíulatioiien unter
• simen nur in seltensten Fällen zur Beob-
•. I ľ-.hungen ani Dickdarm. die patholojíisch-
»• L der Strangulation voUkoninien gleichen,
: Wir bťhandeln abor diese Volvulusfornien
-- j_-_::; r.sileus, «ondern in den Kapiteln Uber
. - ".n. Flexur (Abscbnitt IX, § :.m u. Iľj.
7-_ ies Jejununi werden nur selten Diirm-
- :-: i^iir aus deni tírunde, weil im obcren Bauch-
>-;Ccn gefunden werden, wie im unteren. Je
:; - ji'wärts koninien, desto biiufiger finden
- ". I::ndarnies. In weitaus den meisten Fällen
— ;r. wieder der unterste Teil desselben
- . T r. Zúfali. Nicbt allein die reiclilicben Ver-
.rrŕntzilndung und nacb Erkrankungen im
.. V..rkonnnen des Meckelschen Divertikels
.. . u:sächliclie Momente fiir die Hiiuiigkeit der
.-«clilingen anzusprechen . sondern aucli der
:. r. .:r.ŕ ijí 2-4 u. 11'.), der nacb meinen ťrUheren
: ii-r Inkarzeration am abfiibrenden Scheiikel
^..-•.íT Díínndarm bereinbolt, Horgt dafUr. dali
-■:; Partien des lleuni, gewobnlicb bis zum
■_ .- hereingezogen werden.
~ ~ ;. ;.v.figen Vorkouímen der Einklemmung
•vtine auťfallende Knscbeinung mebr und
•1 -^r '-.i-utigen Kenntnisse aucb dicse Tatsaclie.
- - .;:-.i in noch iiobereni Mal3e bei der Opera-
. ~ » :::-.". verwerten.
- A iliiisionon niit ibreni einen Ende ani Diinn-
.." • irľo brtickenfíirniig. vielleiebt am Meseiiterium
- »:. ío ist selír hiiufig d e r Teil des Diínndarnies
.-• klommt, der von ďer Steile der Adbäsion bis
"L • <•. Kei Éinkleniimiiip biilier gelegener lleuni-
-— vartien angebOren. welcbe oberiialb der Fixa-
•iôdor Straiiges am Darni gelegeii sind, liiiden
.. • líarra alles unter das Bánd oder in den líiiig
r -u der Steile. wo der Straiig um Darni ansetzt.
•ň abfiibrenden Scbeiiki-i der iKliindarm soweit
v ••'!{Ieniiuuiig einbezogeii wordeii.
■ 'ten ergibt sieli. dali wir bei inneren Kinkleni-
" 'V geläbnite Scblinge im unteren Baueb-
ľ ,• auf der recbten Seite naebweisen koniieii,
h luchr oder weniger iiis kleiiie Beekeii berab-
"■ ,jj jie Verweobshmg niil akut entzUndliclien
Klinddarnies oder der (M-iiitalre<rion erleicbteri
1 • ^verden darauf nocb aii aiiderer Steile ein-
T. Wahbclies Symptóm, lokaler Meteorísmus.
371
§ 200. Wechsel der Symptóme je nach dem Sitz der Ein-
klemiuuDg. Es ist weiter die Frage zu beantworten, ob je nach der
Einklemmung tiefer oder hoher gelegener D tin ndiirmscblingen
der Svmptomenkoniplei differiert? Hierzu ist zu bemerken, daB
das Initialerbrechen , ebenso ilie Stuhlverlialtung und die objektiven
Sjmptome am Abdonaen in gleicher Weise auftreten, gleicligUltig, ob
die Inkarzeration einen bíiher oder tiefer gelegenen Teil des Díinn-
darmes beteiligt. Vielleicht stellt sich bei der Einklemmung hOher
gelegener Dfinndarmschlingen das Koteibrecheu IVUher ein, als wenn
i»B untere Ileum inkarzeriert ist, doch mijchte ich glauben, dali bieraus
keine bestimmte SchluÔfoIgeriing gezogen werden darf. Anders verhält
es sich. wenn die Inkarzeration nur eine kleine Schlinge betrifft und
niehr das Bild des Obturationsileua bei Strangulation sich entwickelt.
In solchen Fällen kann, ebenso wie bei der Obturation, das Erbrechen
Too Darminhalt später auftreten, wenn die Strangulation im
antersten DOnndarm sitzt, als wenn sie im oberen Jejunum lokali-
siert ist.
Bei Erwähnung der inneren Einklemmung kleiner Dílnndarm-
ichlingen mochte ich kurz die Frage bertlhren. warum bei inneren
Inkarzerationen Littrésche Hernien, wie es scheint, nicht vorkommen,
während sie doch bei Schenkelhernien immerhin nicht selten beobachtet
werden. Ich erkläre mir dies so, daB zum Zustandekommen einer Ein-
Uemmung in ein so enges Loch, wie es bei der Littréschen Hernie
notwendig ist, ein bedeutender Druckunterschied zwischen diesseits und
iniseit£ des kleinen Loches vorhanden sein mufi, wie das bei äuBeren
Hemien, auch der Schenkelhernie, der Fall ist. Solche bochgradige
Dmckunterschiede aber konnen meiner Änsicht nach innerhalb des
Baucbes nicht vorkommen.
I
§ 261. Das v. Wahlsche Symptóm des lokalen Meteorismus wird
am deutlichsten erkcnnbar sein bei Inkarzeration einer Dtlnndsirm-
•eldinge. die eine mittlere Länge. vielleicht zwischen 10 — rjít oder
7o cm hat. Ist die Schlinge zu ausgedehnt, so wird eine allgemeine
Darmlähmung und Tympanie vorgetäuscht und die irrtUmliche Diagnose
Peiitonitis gestellt. Kleinere, inkarzeríerte Schlingen wird man nur
nltT besonders gtlnstigen Bedingungen tnsten kônnen. Von diesem
Gesichtspunkte aus ist es interessant zu konstatieren , ob huuíiger
kleinere oder grôBere Darmschlingen bei inneren Inkarzerationen
tbgeschnQrt werden. Von 45 Fällen, die Treves zusammengestellt hat,
tud sich im Durchschnitt eine Länge des eingeklemmten DUnn-
dtrmes von 15,5 ZoU; Treves fUgt hinzu, daB die Länge natUrlich
Mliwaoke von mehreren Zentimetern bis zu mehreren FuB. In etwa
rithtet sich die Länge der Inkarzeration nach der Art des einklem-
Dendcn Ringes. Wenn die Strangulation unter einem kurzen Bánd
oder durch einen Schlitz eingetreten, so ist in der Regel eine kleinere
Putie des DUnndarmes stranguliert , wenn hingegen bei längeren
Bimiem die Inkarzeration erfolgt ist, so sehen wir ausgedehntere
Dtandarmstrecken eingeklemmt. Beobachtungen, bei dunen Strangula-
iiooco von 2 oder 3 FuB Diinmiarm eingetret«n, sind gar nicht selten;
Inkarzeration von 4 FuB Ileum, die unter einem adhärenten Wurm-
fatnUs la stande gekommen, crwähnt Fagge.
372
Loknler Meteorismiu. FrQhoperation.
§ 262. Differeiitialdiag^nose des lokalen Meteorismus bei
DUnndarinstrangulation und bei Darmdrehung. Wir werden bei
dem Abschnitt Volvulus des Diinndarmes, des Côcuni und der Flexur
dem typiseben Bild des lokalen Meteorismus wieder begegneu; es ist
desbalb ein Vergleicb des lokalen Meteorismus bei Strangulation und
bei Drehung des Darnies notwendig, um die difFerentialdiagnostisch
wicbtigen Daten scliärfer hervorzubebeii. Eine Unterscheidung von
Volvulus des Diinndarmes, der fast in allen Fiillen auch die unteren
Dilnndarmschlingen mit beteiligt, winl von der Strangulation des
Diinndarmes wobl kaum raiiglich sein, da die objektiven Befunde des
lokalen Meteorismus ja dieselben sein mílssen, wenn auch vielleicht die
Strangulierung oft akuter einsetzt wie der V'^olvulus, dem hiiufiger Attacken
von unvoUständiger Verschlieliung vorherzugehen pflegen . Uber deren
Zustandekommen uns der Mechanismus seiner Entwicklung aufkiiirt.
Beim Flexurvolvulus wird die eigenartige Form der Asymmetrie
des Bauches, besonders mit Auftreibung der oberen Bauchregion, ferner
die Stiibchen-Plessimeterperkussion, das oft mangelnde Erbrechen, die
zuweilíMi nacliweisbaren Konturen der enormen Dickdarniscliliiigen die
Diagoose wnhl stellen lassen und ist eine solche, durch Volvulus be-
dingte Dehnung der Flexur meist ohne grôBere Mtlhe von einer DUnn-
darminkarzeration zu trennen.
Schwieriger wieder liegen die Verhältnisse bei den seltenen Fällen
von Volvulus des (Juercolon oder den rclativ häufigen des Cocum.
In letzterem Falle ist die Auftreibung oft au der gleicben Steile, wie
bei der Dunndarmstrangulation; auch hier fehit die Peristaltik, die
Schmerxen sind allerdings manchraal geringer wie bei der Strangulation
und das Erbrechen ofter nicht so intensiv und hiiufig, dagegen komnit
initiales Erbrechen auch bier vor. Die Unterscheidung ist môglich
auf Grund der genauen Palpation der Resistenz, in Verbindung mit dem
Nachweis des Metallklanges. Stiibcben-Flessimeterperkussion , die bei
Côcumvolvulua ausgesprochen, fehlt bei der Diinndarmsfcrangulation.
§ 2(53. Wann soli m a n operieren? Die Behandlung der
Strangulation kann nur eine chirurgische sein, denn alle inneren
Mittel konnen unmiiglich die schnUrende Wirkung eines Stranges ver-
ändern. Reiu theoretiach betrachtet wäre es ja denkbar, dali eine
Strangulierung, nehmen wir an Uber ein Bánd, durch Nachlasseu
energiscber Peristaltik, durch MagenausspUlung oder veränderte Lage-
rung des Darmes zufállig einmnl gUnstig beeinfluíít werden kann , je-
doch darf nian mit solchen ZufUlligkeiten, die zudem äuCerst selten
sind, in praxi nicht rechnen. Sobald auf Grund der oben angegebenen
Symptóme die Diagnose Strangulationsileus gestellt werden kann, oder
mit Wabrscheinlichkeit gestellt werden muB, hat die chirurgische Be-
handlung einzugreifen. Die Lčisung der strangulierten Schlingen muB
sobald als môglich vorgeiíonimen werden, da von Stunde zu Stunde
die Gefahr der Uangrän des Darmes, besonders an der SchuQrungs-
stelle, w'áchst. Ein EingrifF, der am ersten oder zweiten Táge der
Strangulation vorgenommen wird, kann unter Uraständen noch einen
lebensfáhigen Darm vorfinden, während vielleicht scbon ti — 10 Stunden
spiiter die Veränderungen und Thrombosierungen so ausgedehnt sind,
daB sicb die Zirkulation nicht wieder erholt.
I
Frflhoperation. Technik.
373
I
Ich will darauf hinweisen , duB die Gangrän des Darmes bei
Strangulation einer kleinen Daimscblinge nicht so schnell erfolgt,
wie bei Strangulierung giolierer Darinschlingen. Hier scheint wirksam
zu sein. eininsl ein leichterer Ausgleich durch die Anastomosen der
Nachbarschaťt. wie er bei kleinen Schlingen leichter eintritt, und
iweitens die Veränderung in der Darmwand selbst. Bei Strangulierung
grôBerer Darmschlingen wird längere Zeit und deshalb mehr Blut
in die strangulierte Partie hineingetrieben als bei kleineren , da die
groĎen Arterien schwerer vôUig zu verschlielíen sind. als die kleineren
bei Einklemmung kurzer DUnndarmschlingen. Die bäniorrbagiscbe In-
fuzierung ist deinnach im ersteren Falle bedeutender, die Schädigung
der Darmwand intensiver, aucli der Blutaustritt ein grfiiierer.
Wenn das Bild der Strangulation bei innerer Einklemmung kl ei-
ner e r Schlingen nicht so ausgesprochen ist und bei verstiirkter Peri-
staltik, die hierbei im zufilhrenden Darm beobachtet wird, und langsam
sunehmender Tympanie die Dingnose zwisfhen Strangulation und Ob-
taration erschwert ist, so wird die Entscheidung Uber sofoiiige Ope-
rttion oder Abwarten schwieriger sein. Der interne Mediziner w^ird
hier leichter geneigt sein, noch mit inneren Mitteln zu versuchen; der
Chirurg bingegen wird auch in solchen, diagnostisch nicht ganz klaren
Fállen sofort zur Operation raten, um sie unter giinstigen Umsťánden
tosftihren zu kônnen. Es darf mit Genugtuung konstatiert werden, daB
m dieser Frage die Forderung ťiihrender Autoren, wie Naunyn und
Nothnagel. mit der des Chirurgen sich decken. Nothnagel und
»nch Curschmann legen neuerdiiigs den Hauptwert auf die Frllh-
operation. und das mit Kecbt, da jede Stunde des Abwartens die
Gefafar der Darmlähmung und Gangrän erhoht. Ist eine Darmschlinge
2mh\ 24 Stunden eingeklemmt, so ist sie gewohnlich gangränos und
eJDe Darmresektion muB vorgenonimen werden. Die oft schon be-
^oende Peritonitis verschlechtert zudem die Chancen der Heilung noch
nm ein Bedeutendes. Hält man sich vor Augen, daC Fiille mit dem
Uinischen Bilde des Obturationsileus durch Strangulation des Darmes
Wingt sein kônnen, so mufi auch bei diesen Fällen, d. h. mit anderen
Worten, bei allen Fällen von mechanischem DarmverschluB
der chirurgische Eingriff so bald als lutiglich erfolgen, niimlich dann,
»enn die Diagnose eines mechanischen Hindernisses sichergestellt oder
vihrscheinlich ist.
Weun der Arzt bei der Unsicberheit der Diagnostik erst noch
mit inneren Mitteln die Situation zu klären beabsichtigt . so dOrfen
ihm, meiner Meinung nach, hierzu nicht 2raal 24 Stunden gelaasen
werden, sondem in den meisten Fällen bôchstens 2nial 4 Stunden.
lo dieser Zeit läBt sich durch Einläufe, Magenauss|iUlung und genaue
fieobachtung von Peristaltik, Puls und Temperatur und zwar auf Grund
■ehrmaliger. in Abständen von 2 — 3 Stunden vorgenommener Unter-
erkennen, ob die inneren Mittel Erfolg haben oder nicht.
§2ri4. AusfUhrung der Laparotomie, Eventration. Wenn
"iot Laparotomie zur LOsung einer Strangulation das einzig richtige
Mittel ist, so kann dieser Eingriff in verschiedener Forra au.sgefUhrt
wtrden. je nach dem Zustand, in dem sich der Patient befindet. Man
vird bei Individuen, die schon sehr elend und heruntergekonimen
374
Eventration der Därme. LSsang der Einklemtanng.
8Índ, zuniichst nur die allernotwendigsten Eingriffe vomehmen; eine
radikale Operation wUrde bei solclien Individuen direkt vom Exitus
gefolgt sein. Es iat Sache der Erfahrung zu wissen, wieviel man der
Kraft des Patienten zurauteii darí'.
Wenn wir bei einem mehr oder weniger tyjiischen Schulťall, bei deni
z. B. die untereii Ileumschlingen durch einen Ring strarguliert sind, die
Operation auszufiibren Imben, so gehen wir am besteti in der Linea
alba ein ; fiiidet man blau veríarbte, härter wie gewiíhnlich sich an-
fUhlende, gespannte Diinndarmscblingen, so muli man den Schnitt
mindestens so grófi machen, daB die ganze H and eingefOhrt werden
kann. Nachdeni man sich jetzt Uber das GefUlItsein oder Leersein des
Côcuni orientiert hat, geht man von letzterem aus der untersten DQnn-
darmschlinge entlang, oder man ftlhlt, dem Mesenteriuni des Dnrmes
folgend, in die Tiefe und stŕiBt dort gewobnlicb auf die strangulierende
Ursache. Ist die Auftreibung iles Darmes nicht zu bochgradig und
nicbt eine grolíe Partie des Darmes eingeklemmt, so läDfc sich ohne
Eventration der geíiillten Schlinge der Strang sichtbarniachen. Er reifit
unter Umständen schon infolge einea leichten Zuges durch.
Eine Eventration der strangulierten Därnie ist in den Fällen,
bei denen der fixierende Strang im kleinen Becken oder an der hinteren
Bauchwand liegt, nur scbwer moglicb, dagegen läBt sich bei den
inneren Einklemmungen, bei denen der Strang am Mesenterium und
Darm selbst adhärent ist, das ganze stranguherte Paket oft leicht heraus-
heben. Wenn man ungewili ist, ob die SchnUrringe noeh intakt sind,
80 ist es iiiclit gleichgilltig, ob man die Eiuklemniung lost, während die
Därme innerhaib der Bauchiiohle sich befinden. Liegt eine, wenn auch
nur geringfUgige Gangran vor, so kommt es nach Lijsung der Scblingen
nicht selten zur Perforation und zum Austritt von Darminhalt in die
freie Bauchhohle. Bei solcher Gelegenheit ist es schwierig, den Aus-
tritt des flUssigen, in den |trall gefUllten Scblingen unter hohem Druck
stehenden Darminbaltes zu vermeiden; die Gefahr der peritonealen
Infektion durch diesen zersetzten Darminhalt ist eine sebr groBe.
Fiirchtet man eine solche Komplikation, der man wegen der ungfln-
stigen Lage des inkarzerierendeu Iíinges in der Tieťe kaum Herr werden
kann, so tut man gut, die Darmscblingen míjglichst vorerst zu entleeren
und dann erst die Einklemmung zu lôsen. Da6 man alle jene Mittel zu
Hilfe nimmt, die eine AbkUhlung der Därme bei der Eventration und
eine zu starké Schädigung des Darmes vermeiden oder eine Beschmut-
zung der Serosa mit Darminhalt verhinderu, ist selbstverständlich.
§ 265. Lfisung des strangulierenden Ringes, Erfolge.
Die Liisung einer Strangulierung ist bei leichter Orientierung (Iber das
Operationsgebiet eine der einfachsten und dankbarsten Aufgaben, wenn
die Operation friihzeitig erlblgt. So wtrd sich wobl jeder Chirurg an
Fälle erinnern , bei denen direkt nach der Eroffnung des Baucbes der
Strang geftlhlt und zu Gesicht gebracht werden konnte und die ein-
fache Durchtrennung in wenigen Minuten die Operation beendete und
Heilung erzielte. Bei einer Strangulierung durch eine Adhäsion zwi-
schen Uterus und Mesenterium z. B. war bei einer alten Frau eine
Dilnndarmschlinge inkarzeriert; beim Einflihren des Zeigefingers nach
der Incisio in der Mittellinie fiihlte man sofort den Strang, der sebr
4
GrOfie der Laparotomiewunde.
375
3tart war und schon bei leichtem Zug durcbriB. So einfach lautete der
Operationsbefund bei mehreren Operationen, die ich selbst zu machen
Gelegenheit hatte.
In anderen Fällen ist die Lôsung der Strangulatiou eine der
■chwierigsten Aufgaben , die dem Chirurgen gestellt werden kann,
besonders dann scbwierig, wenn der Fall schon kompliziert ist durch
beginnende Gangrän des Darmes mifc Veränderung der SchnUrfurcbe
oder inzipienter Peritonitis. Handelt es sich um junge, kräftige In-
diriduen, so wird inan in solchen Fällen eine Darmresektion direkt an
die Lôsung des Stranges anscblieBen railssen, die natUrlicb muglichst
ichonend und mit groĎter Eile ausgefQhrt wird. Während der Darm-
Baht ist es zweckmäQig, die Narkose mehr oder weniger auszuset/en
nnd die Erwärmung der Darmschlingen entweder durch TQcher oder
durch SpUlung mit erwärmter, physiologischer Kochsalzlôsung vor-
zunehmen. Deber die Art, wie raan im einzelnen die Darmenden mit-
einsnder vemäht, wollen wir an dieser Stelle keine AusfUhrungen an-
idilieBen. Die llauptsuťgabe bleibt, den Eingriff so kurz und schonend
wie mSglich zu gestalten, denn alle Patienten mit Strangulatíon des
Darmes und scbon beginnender Darmgangrän sind bekanntlich in einem
gewissen Kollapszustande, in welchem o})erative Eingriffe an der Bauch-
bôhle schlecht vertragen werden. Je nach der Liinge der Nekrose
mQssen in dem einen Fall kurze, im anderen grnfie Darnipakete reseziert
werden: daB hier unter Umständen Darmschlingen von mehreren FuB
Länge, selbst bis 2'j und 3 ni gelegentlich entfernt werden milssen
nnd auch schon mit OlUck entfernt worden sind , ist bekannt. Wir
werden an anderer Stelle beim Volvulus (Abschnitt IX b) auf die Lite-
ratúr derartig ausgedehnter Resektionen hinweisen.
§ 266. Wie groB soli der Bauchschnitt sein? Wenn
msn den Bauchschnitt so lang macht, daB nur die Hand eingefUhrt
werden kann, so wird nian in manchen Fällen sich durch das GeHlhl
lilein nicbt Uber die Sachlage orientieren kännen, sondern man muB
«Dí ausgedehntere Erôffnung der Bauchhohle vornehmen. Da man mit
dieaetn Sucben eine gewisse Zeit verliert und unter Uniständen auch
bei Mangel der KontroUe des Auges Verletzungen im Bereich der
SchoQrringe oder Adhäsionen machen kann, so sind manche Operateure
boi Strangulationen geneigt, moglichst in allen Fällen eine sc h n eile
Orientierung durch vollkommene Eventration des Bauches zu
ffreichen, wie esKUmmel besonders empfohlen hat. Indem man bei
breiter Erôffnung sich schneller orientiert Uber die Sachlage, macht
nun dadurch die Nachteile wieder wett, die verursacht werden durch
liie ToUkommene Eventration. Auch Madelung spricht sich mehr fUr
«Dc Operation unter genauer Kontrolle des Auges aus und hält die
liwitere Erôffnung fUr die bessere. Er bemerkt, daB beim Treves-
•cfcen Verfahren, bei dem man eben mit der Hand eingeht, sehr selten
*is Hindemis aufzuíinden ist, und auch bei der Methode, wie sie von
Halki- und Mikulicz empťohlen wird, die den Darm absucfaen, die
'*n«ntierung sehr oft nicht genUgend ist.
Es darf wohl heutzutage als Regel gelten, daB man zunächst kurz
Tíriucht, durch einfache Besichtigung, ohne Herausnahme der
IAibm das Hindemis zu iinden; gelingt das nicbt, so wird man mit
376 Darmfistel. AnuB praetematttralis. ^^1
lier Ham) eingehen und sich orientieren. Konimt man nach kurzer
Zeit auch hiermit nicht zurecht, so soli man sich zu der energischen
Mafinahme der volligen Eventration schnell entschlieBen. Um eine
Herausnahme des strangulierten Paketes zu ermogliclien , braucht. wie
Zeidlcr richtig bemerkt, der Bauchschnilt nicht vom Scbwertfortsatz
bis zur Symphyse zu reichen, sondern man kommfc mit einer Inzision
vom Nabel bis zur Symphyse in der Regel aus; wenn nôtig, rerľángert
man den Schnitt nach oben, je nach BedUrfnis.
Ich môchte es nur in wenigen Fiillen fUr angebracht halten, eine
Entleerung der geftillten Darmsclilingen, so lange sie noch in der
Bauchhôhle sind, vorzunehmen, um daa Hindernis besser aufiinden zu
kônnen. Gehngt die Eventration nicht oder nur partiell, so ist aller-
dings eine Dnrmentleerung auch bei nicht eventrierten Därmen
notwendig. Wie nmn den Darm am besten entleert, darilber werden
wir später noch (Behandlung § G05) zu sprechen haben.
Es ist zur Zeit hauptsíichlich durch die Bemilhungen H e ide n-
hains anerkaimt, daB stark geftíUte Darmschlingen von ihrem Inhalt
befreit werden milssen, bevor sie reponiert werden, und daB man
eventuelle, kleinere Infektionen, die dadurch gesetzt werden, weniger
zu fUrchten hat, als die bei starker Fiillung und der Retention von
toxischen Stofi'en eintretende Lähmuug der Darmschlingen.
§ 267. Anus praeternaturalis und Darmfistel. Kommen
Fälle vor, iii denen es nicht gelingt, das Hindernis zu finden, was
Ubrigens meiner Meinung nach bei einer radikalen Operation aus-
gescblossen ist, so muB man sich mit der Anlegung einer Darmtistel
an dem am meisten geblähten Darmabschnitt begnilgen.
Handelt es sich um stark koUabierte Indiviiluen, denen nach Ent-
fernung des gangränosen Darmes eine Darmnaht nicht mehr zugemutet
werden kann, so mu6 man sich auf das Einniihen der Darmenden
in die Bauchwand beschränken. Entweder tixiert man die beiden
Enden der zu- und abfUhrenden Schlinge im Bereich der Wunde selbst,
oder, was ich flir richtiger halte, in einer seitlichen, am Abdomen,
vielleicht am äuBeren Rektusrand neu angelegten Inzision. Es hat diese
Art der Fixation den Vorteil, dafi man die grôliere Bauch wunde selbst
zunilhen kann und dauiit eine Itifeklion dieser Wunde vermeidet.
Das Aniegen einer Darmfistel ist auch in solchen Fällen anzu-
raten, bei denen man nach Losung der Strangulation eine Darm-
lähmung infolge schon beginnender Peritonitis befUrchten muB. Eine
schnelle Entleerung des Darminbaltes durch diese Fistel erleichtert die
AusbeiluDg peritonealer Eiitziinduiigen und verhindert eine enjeute An-
sammlung von Darminhalt in den gelähmten oder nur schwach peri-
staltiscb arbeitenden Schlingen. Diese Fistel dieiit gewissermuBen als
Sicherheitsventil, wenn ich das so nennen darf.
Das Aniegen einer Darmfistel ohne Losung der Strangulation,
um die Entleerung der geblähten Schlingen zu erreichen, kann bei
Strangulierung des Darmes nicht in Frage kommen . denn hierdurch
wilrde die Gefahr der Darmgangrän nicht vermieden. Es gibt aller-
dings Fiilie (beim Meckelschen Divertikel kommen wir noch einmal
darauf zurUck), bei denen die Entleerung der Darmschlingen auch die
Strangulation als solche beeinSuBt in dem Sinne, daB durch geriogere
auSä
Sbock und KoUaps bei innerer Stran$;ulation.
377
I
FUlluDg des eingeklenimten Darmes <lie Schntlrung eine weniger inten-
sive wird. Diese seltene Moglichkeit kann eintreten, wenn eine Ein-
klemmung iiber ein freies Bánd stattgefunden hat und die starké
KnickuDg und Zerrung durch die geťilllten Därme die SchnQrung des
Mesenterium veranlaíSt. Hier ändert sich dann mit der Entleerung des
I>&rines zuweilen die Festigkeit der SchiiUrung und es kann vorkommen,
dafi selbst die Darnipassage bei einer Fistelbildung am strangulierten
Darm wieder frei wird. Aber diese Fälle sind selteu und raan wird
bei Strangulationen dem bliuden Zúfali vertrauen, wenn man auf eine
sokhe Míiglichkeit rechnet.
Es gilt fUr alle Strangulationen, trotz dieser letzteren Eventualität,
^er Satz, daB eine Darmfistel allein bei einer inneren Einklemmung
keine Heilung erzielen kann. Anders verliält es sich mit der Brauchbar-
keit der Dannfistel nach Beseiti>íunjf der Strangulalion. Hier kann
man bei drohender Liihmung, wie schon benierkt, eine Darmťistel
aU Sicherheitsventil anlegen, um eine nachtriigliche zu starké Auf-
treibung und Lähniung der in ihrer Kraft geschädigten, eiiigťkiemmten
Schlinge bintanzufaalten.
Bei der relativ geringeren Anzahl von Strangulationen kleiner Ddnn-
darmschlingen, bei denen der zufUhrende Schenkel stark ausgedehnt ist
ond dadurch eine Aelmlichkeit mit dem Obturationsileus hervorgerufen
wird, kSnnte die Darniiistel als provisorische Operation in ähnlichem
Sinne in Betracht konimen wie bei den gewohnliclien Fällen von Ob-
turationsileus, doch muQ dann selbstverständltch kurze Zeit darauf,
nach wenigen Stunden gewôhnlich, die Lôsung der strangulierten
Schlinge folgen. Die Scliwierigkeit der Entscheidung in solch kom-
pľizierten Fällen beruht auf der Unklarheit der Diagnose. Man wird
kei jenen Ileusfallen, bei denen raan zweifelhaft ist, ob Strangulation
oder Obturation vorliegt, meist die Frage. welcher Eingriff ausgefUhrt
werden soli, nur nach Eroffnung des Bauches beantworten konnen. Erst
dum kann man sich »chlUssig werden, ob man eine radikale Operation
and in welcher Form dem Patienten zutrauen kann oder oicht
§ 2ÚH. Bedeutung des Shocks und Kollapses. FUr den
Opťrateur ist die Kenntnis der Zustände des Shocks und Kollapses,
iie bei Strangulationen sich oft schnell entwickehi. von besonderer Be-
ig. Der Shock kann bei Inkarzerationen direkt mit der Einklem-
■mg einsetzen. Der Chirurg ist leiclit geneigt, auf Grund sonstiger
Srfabrungen mit einem energischen Eingriif zurllckzuhalten, wenn die
Symptóme eines Shocks oder Kollapses ausgesprocben sind. Mag es
fír andere Erkrankungen zweckmälíig sein, das Vorilbergehen solcher
Khwcrer Zustände. bevor man operiert, abzuwarten, bei der Strangu-
lition darf deshalb n ich t gezôgert werden, selbst dann nicht, wenn
der Inkar/.erationsshock ein sehr schwerer ist und mit Erbrechen,
kleinem, kaum fOhlbarem Puls und kaltem Schweití einhergeht, also
Sfmptomen, wie sie bei Einklemmungen gar nicbt selten schon in den
ostMi Stunden sich entwickeln.
Die Strangiílierung des Mesenterium bewirkt den schweren Shock und
M ist kiar, duB die Entfernung dieser Ursache auch die ernsten Symptóme
Vrrschwinden bringt. Bei solchen Fällen darf deshalb nicht gc-
' werden, sondem im Gegentei), es ist moglichst eilig zu operieren.
378 ^^vmF ^^■^^^■^■H
Einen klassisclien Fall fOr einen solchen Ileus acutissiraus be-
schreibt Zeidler. Eine 31jähripe Patientin erkninkte vor 24 Stunden
plQtzlich mit starken Leibschmerzeíi, Erbrechen, Stuhl- und Gasver-
haltung; schon nach 24 Stunden war das Gesicht blaU, verfallen, die
Augen eingesunken, die Lippiín blau, die Exfcremitiiten kalfc, die Kranke
zitterte, war sehr unruliig, litt offenbar stark, i'ortwiihreiides Erbrechen,
der Puls war kaum fiililbar, zuweilen verschwand er ganz. Es war das
Bild eines schweren Inkarzerationsshocks. Der Leib war dabei iiicht
aufgetrieben, nicht gespaiint, bei Falpation und Perkussion nicht schnierz-
haft, nur war ein tieferes EindrQcken Uber den Foupartschen Bändern
etwas empfindlich. Uie Dariuperistaltik war nicht verstiirkt , kein
Tumor, kein Infiltrat fUhlbar. Per vaginam war im hintereu Scheiden-
gewôlbe, im kleinen Becken, linka vom Uterus eine undeutliche, etwas
elastische Kesistenz (der eingeklenimten DarmschOnge?) zu fiihlen.
Die D i ag n ose iautete auf Strangulation einer Darmsclilinge, bedingt
durch eine Strangbildung, die aufgetreten war nach der. vor einem
Jahr ausgef'Ubrten Laparotomie wegen geplatzter Tubargravidität. Bei
deľ Laparotomie fand sich in der Bauclihôhle ein reichliches, serôs-
blutiges Exsudat. Unter einem ÍStrang, der vou dem verdickten Rand
des Ligamentum latum gebildet wurde, war eine Darmschhnge einge-
klemmt; der Darm niuBte reseziert werden. Die Operation hatte, wenn
auch nach der Operation noch Erbrechen 4 Táge lang bestand, doch
Erfolg. Es wurden 73 cm Darm entferní. Wir aelien also, daft schon
nach ■248tilndiger Einklemniunf? ein auffallender schweror Kollaps und
auch Bchon unreparierbare Erniihrungsätorungen eingetreten waren.
In vielen Fiillen geht der {iriraiire Inkarzerationsshock gleich in
den scbweren Kollajiszustand Uber, der bei grôUeren Einklemuiungen
schon am ersten oder zweiten Táge sich entwickelt; in anderen gehen
die schwertn Anfangserscheinungen zum Teil vorUber, und erst sp'áter
treten, bedingt durch die Resorption der Toxine, schwere Stôrungen
auf. Die Prognose der Operation ist in solchen Fätien von Kollaps,
welcher durch Toxine hervorgeruťen wird, eine wesentlich schlechtere,
als beini Inkarzerationsshock, der ilurch nervosen Reflex verursacht wird.
Bei letzterem sieht man, wie z. B. in dem von Zeidler oben er-
wähnten Falle, daB sich der Puls nach Líisung der Strangulation
schon wiihrend der Operation oder direkt nach derselben hebt und der
Ällgemeinzustand sich beasert. Beim Kollaps hingegen, wo es sich nicht
um eine reflektorische Storung durch Nervenreize handelt, sondern
hauptsächlich um eine Giftwirkung, kann ein operativer Eingriff, auch
wenn er auf das Mindestmafi beschränkt wird, direkt todlich wirken. Man
wird deshalb bei Fällen von Kollaps, welcher die Folge von Giftwirkung
ist, stcts bestrebt aein mUssen, die Operation mit moglichst geringer
Schädigung und Verletzung der Därme und des Peritoneura auszufdhren.
Trotzdem ist aber auch bei dem Bestehen eines schweren Kollapses
die radikale Losung der Einklenimung eine Conditio sine qua non.
Wenn wir auch Uber die Gefahr der Operation orientiert sind und durch
vielťache Erfahrung die schlechte Prognose derartiger Fiille kennen, so
ist dennocli die Operation das ultimum reťugium. Mit Darmfistel oder
Punktion kommen wir hier nicht aus, die Strangulation selbst muB
aufgesucht und gelôst werden. Demnach ist auch ein schwerer Kollaps
keine Kontraindikation gegen eine Operation.
i
I
4
Inkaneration nnd PerítonitU.
379
)
§ 269. Wie soli man sich bei beginnender Peritonitis
rerhalten? Wir wissen, daU auch diese als Komplikation einer
Strangulation manche Leistung des Chirurgen 7.u nichte macht, jedoch
erreichen wir heutzutage durch Drainage, Ausspillung mit Koch-
salzlôsung auch in Fiillen von Peritonitis bei Strangulation zuweilen
noch Heilung. Wir mtlssen, solange noch Chancen vorhanden sind.
dafi der Patient die Operation an sich iiberstcht. selbst bei Peritonitis
die Strangulierung noch líjsen. Auch wenn die Hoffnung gering ist,
gelingt es trotzdem hin und wiecler, Fälle gegen Erwarten einer Hei-
lung zuzufUhren.
Die Prognose solcher Erkrankungen richtig zu beurteilen, ist
eine der schwierigsten Aufgaben, die dem Chirurgen zufiillt. Täu-
schungen hierin sind, ich darf wohl sagen, an der Ta^esordnuiig. indem
Fälle ad exitum kommen, auf deren giinstigen Verlauf man glaubte
rechnen zu dUrfen, und andere heilen, die man fQr verloren hielt.
§ 270. Die Erfolge der Operation von inneren Strangulationen
sind auch heute noch keine glänzenden. Zwar liaben sie sich im Lauťe
der Zeit gebessert, so daĎ wir iieute unzweiťelhaft Uber eine bessere
Štatistik verfUgen, als wie Treves im Jahre 1883, nach dessen Zu-
íwnmenstellung folgende Daten notiert sein naogen:
Ojierierte innere Hemien H Fälle, darunter 3 Heilungen, 6 Todesfálle.
Strangulationen durch Bänder aller Art 46 Fälle, darunter 15 Hei-
lungen. 31 Todesfálle.
Strangulationen durch Schlitze und OeflFuungen 4 Fälle. darunter
1 Heilung, 3 Todesfálle.
Strangulationen durch Divertikel 1 1 Fälle, darunter 3 Heilungen,
8 TodesfaĽe.
Die besseren Resultate der Strangulationen beini Meckelschen
Divertikel sind dort gesondert besprochen. Hier môchte ich nur das
Ergebnis aus Statistiken von Operationen eiuzelner Chirurgen anfUhren:
Zeidler . .
Obalinski 1894
8 Fälle, 5 Heilungen, 3 Todesfálle
11 . 5 . 6
AusfUhrliche Statistiken der letzten Jahre (siehe auch unter § 6151
geben uns wohl noch bessere Resultate. Wir verfUgen aber nicht Uber
grSfiere Zablen. Manche Daten der Literatúr sind deshalb fUr uns hier
nicht zu verwerten. weil nicht gleichnrtige Fälle summiert worden sind,
denn oft gehen, worauf schon bei ileni Kapitel Obturationsileus hin-
gewiesen. Fälle von Obturationsileus bei Adhäsionen und Stränge (aogen.
Strangobturationen) unter der Bczeichnung: Strangulation. Soíche
Verwechslungen mOssen bei späteren Statistiken vermieden werden.
Durch die eingehende, später folgende Abhandlung des Meckel-
■eben Divertikels ist ein groBes Kapitel dieses Abschnittes Uber Stran-
guUtionsileus hier ausgefalien. Um nicht zu reiehliehe Wiederholungen
CB bringen, habe ich mich hier deshalb kurz geťaät und verweise
besonders wegen der Strangulation durch weite Ringe und Uber Bänder
■af den Abschnitt VIII iMeckelsches Divertikel).
380
lonere Hernien.
Absfhnitt Vc.
Innere Hernien.
Man pflegt unter inneren Hernien BrUche zu verstehen , deren
Bruchpforte in der Bauchhuhle f;elej;en ist und deren Bruchinhalt
niemals aus deni Cavum der Bauciiliähle heraustreten kann. Sie
sind also eingeschlossen von Bauchťelltaschen, deren Entwicklung mit
Stôrungen in der Embry onal bildung im Zusaramenhang steht.
Manche von diesen Taschen sind vorgebildet, andere, als kleine
Taschen angelegt, entwickeln sich zu grolJeren Bruchsäcken durch langes
Verweilen des Darmes innerhalb des anfangs kleinen Sackes.
liiapbnigmii
Hi'par"
Omentiim miniis (liiga-_
mentiim fa>'iiutog»slr.1
Ventriciilii-
Burss omentnlis (rcccs-^
911H inferior)
Mesocolon triiasversuín
Colon traiiKversum--
Omentum ninju><
Intestinuín t«niie ni<'s<
teriale
Vesica iirinaiia-
Symphysid ossium iniliis
Tnnics vaginalls propria.
testíB
Bnrss omenulls (reces-
aus iinperior)
LoliiiH cniidatus (Spigeli)
. Pankrcits
- ľor|>iis vľrtebrae
liimliivlÍ!) I
--lUioilpnnin (pan inferior)
- 8patium retfoperítoniieale
Mesentľiiiira
^rVv*' Cavum peritonBei
Exľuvntiu rectovesicalis
Intestinnm rectnin
Fig. 16. Nctzkcntcl.
Testi
Omentum majaa und luinii.t.
Atlas.
Vfilnuf i|P9 Mesocolon nsifli Spalretaolz,
Durch die Studien von Broesike, Jonnesco und Waldeyer sind
v?ir Uber dns Vorhandensein und die Bedeutung verschiedener, inner-
halb des Abdoinens gelegener Bauchfelltaschen genauer unterrichtet
worden , nachdem die Hernien des Foramen Winslowii, die Treitz-
sche Hernie und jene der Fossa intersigmoidea .schon lange, auch in
ihrer Entwicklung und Bedeutung erkaunt waren.
Hemie des Foramen Wioslowii.
381
Wir werden der Reihe nach die verscliiedenen Formen der inneren
Hemien zu bespreclien baben, die wir einteilen wollen in fUnf Gruppen:
Erste Grujipe, Hemien des Netzbeutels; das tlauptkontingent zu diesen
Formen liefert die Hemie im Foramen Winslowii. Die zweite Gruppe
Lobils hepatia siiiister (fkcie* ÍDf>-ríori
LigamĽKliim tervi) bepatis |
Lolius qiiadratus hcpatit
LigamťDtutn h<?p»toilu<>>l'-nal)' \
Ligftmentiini lifpAtocalicuni
bepktjt d«st«r
<(fecirs inferion
layivMlo nudU
Kea drxt«r
I ln"MlB» h«p«tor«nate
MMi niiploienm
(Wiadowiii
V c»v» (Bŕ'Tior
Liguncntiim
hepatngsstricum
I Flexnrii diioileni]
saperior]
Flcxura toU di-»lru
Llsamrntum ilnodi-uormitln l^
P»t» dľsi-<-iiU>-m diiodoili
ät.'btuttltni** >!«'>
Oinľiitiiui inftju«
i'ulon tiAnit*
v«n>uin
Flg. »7. Forunoii Winilowii. (Nkirh SpallehoU, AtUa.)
wird gebildet von den Treitzschen Hernien oder Duodenojejunal-
brdchen. Im AnschluB an sie werden die parajejunalen und retro-
rmealen Mesenterialhernien als zu dieser Form gehôrig besprochen,
dritten Gruppe jíeiioren die pericScalen Hernien, zur vierten
die prävesikalen Hernien und die des Dougiaa, und endlich zur
^en Gruppe die Hernia intersigmoidea.
^CJ
382
Anatómie des Netzbeatals.
Eapitel I.
Hemie des Forniíien Winslowii.
§ 271. Entwicklung des Netzbeutels. Wir beginnen mit
der Hernie des Netzbeutels und rekapitulieren kurz die gewohnliche
Form dieses Gebildes. Der Netzbeutel, die Bursa omentalis, ist ein
von Bauchfell ausgekleideter, spaltartiger Hohlraum (Fig. 58),
dessen Bildung leicht verständlich ist, wenn raan sich die Eiitwicklung
der Darmanlage ins Qedächtnis ruft. Er steht nur mit dem allgcmeinen
Fig. 68.
Netzbeutel mit Fornmcn WiuHli>n'ii. Sonde gi^ht im Poramen in den nicht
VPnvBClisencn NetÄlícntol (Delketikamp).
Bauchľíium in Verbinduiig durch das Forameii Winslowii oder epi
ploicum, dessen Situation aus Fig. -vi? zu erkenuen ist. Der Netzbeutel
ist zu trennen in eiue ober e Partie, die binter dem Magen liegt und
weiter aufwärts noch von dem Omentum minus nach vorn begrenzt
wird. Die untere Partie des Netzbeutels liegt abwärts von der Cardia
und erstreckt sich vor dem Quercolon hinab bis in das groBe Netz.
In der Regel verwachsen die sämtlichen Bliitter, die das grofie
Netz bilden und dadurch verschwindet die Haupthohte des unteren
Netzbeutels. In anderen Fällen bleibt, wie auť Fig. 58 zu sehen, der
Netzbeutel in voliér Form erhalten. Landau meint, daB viel häufiger,
als man anzunehmen gewohnt ist, dieser Netzbeutel in seiner ursprtlng-
1
F&lle Ton Hemie des Foramen Winaiowii.
383
»
I
n Fonn erhalten bleibt. Unter 21 Fällen fand er ilin lOmal in
mehr oder weniger groCer Ausdehiiung erliaUen, und zwar nuť der
linken Seite des Netzes häufiger als auf der rechten. Baraban ist
der Ansicht, dafi das Verkleben beider Netzplatten ein pathologischer
Vorgang sei, so häuiig hat er diesen Beutel erhalten gefunden. Vom
zweit«D Lebensjahre an pflegt der Raum des groBen Netzbeutels zu
obliterieren.
Das Foramen Winslowii wird begrenzt an der Vorderseite
Ton dem Lig. hepato-duodenale, in welchen Qallengang, Leberarterie,
sowie Vena portae verlaufen. Nach oben vom Gang liegt die Leber,
hÍDt«n die Vena cava inferior und unten das Duodeniim. Im Foramen
Winslowii haben wir eine vorgebildete Bruchpforte, und es ist
deshalb nicht auffallend. dali hier zuweilen Darnischliiigen eintreten.
Xonnalerweise ist allerdings diese Oeffnun^' gedeckt durch die Leber
ond den Dickdarm, unter gOnstigen Bedingungen ist aber ein Eintritt
Ton Darm trotzdem moglicb. Als sotche Bedingungen fUhrt Moynihan
an: abnorme GrôBe des Loches und frei bewegliches Mesenteriura. be-
sonders das Vorbandensein eines sogen. Mesenterium commune,
wobei ein Stiick des Dickdarmes, meist das Cocum, ein bewegliches
Mesenterium hat.
§ 272. Kasuistik. Brilche, die durch das Foramen eingetreten
md sich in den Netzbeutel hinein gelagert, sind von nicht wenigen
Autoren beobachtet worden. Delkeskiimp hat 13 Falle gefunden;
Rokitansky, Blandin,
Treitz, VVilson, Moir. Ma-
joli, Alpago-No vello, EI-
liot-Square. Treves,
Nere, Mori, Rawitscb-
Schtscberbo, Adiaroťf.
In der Regel war Diinndarm
in diesen Hemien vorbanden.
In 3 Fällen, Majoli, Trt-
veg und Mori, bestand der
I>u-mÍDhalt aus Colon, bei
Delkeskamp aus Dilnn-
dírai und Dickdarm (Fig. ŕ>rt),
bd Rawitsch-Schtscherbo
fud sich ein Dilnndarm-
dirertikel im Foramen Wins-
lowii.
Einige Ton diesen Filllen
•WMi kompliziert mit Ein-
klemmung des Diirmes, in
tnderen lag der Darm . was
Treitz fifter beobachtet haben
will. lese in der Oeffnung,
obae stranguliert zu sein. In
•i der 13 oben .ingefUhrten
ííllfn mufiti' eine Operation fík *» iieruin ii><« KomnnMi wm^iuníi. Dann-
fcutgetmirt werden, die aber (Uoiko»k»iii|.i,
384 Lôsung der Einklefnmung bei der Hernie. ^^
nur bei den Patienteu von Neve und Delkeskamp einen glflcklichen
Erfolg hatte. In deni Falle von Treves konnte die Hernie bei der
Openition nicbt gelost werden und aucb bei der Sektion gelang es erst,
die Scbnilrung zu beseitigen, nachdem man die Arteria hep., die Vena
portae und die Gallenwege durchtrennt batte. Gerade dieser Fall lehrt
uns, daB man bei der Operation solcher Hernien äuBerst vorsicbtig
sein muB. Der vordere schnilrende Ring darf nicbt inzidiert werden
wegen seines Inlialtes; man muB also versucben, ohne Inzision die Brucb-
pforfce der Hernie zu liiseti.
Diea gelang z. B. in einem Falle von Delkeskamp. Die Patientiu.
22 Jabre alt, wurde von Garré, kurz nach einer normál verlaufenen
Geburt, operiert. Es hatten sich unmittelbar an die Geburt beftige
Schmerzeu in der Magengcgend niit kolikarligem Charakter angescblossen.
reicliliches Erbrechen bielt wiibrend O Tiigen an, ohne daB Stubl und
Winde abgingen. Man ťand bei der ziemlich kollabierten Patientin
den Leib niäBig aufgetrieben, eine leicht halbniondforraige V'orwôlbung
des Bauches. welche die Knnturen eines anscheinend tiefsitzenden
Magens zeigten. Etwa iille 10 Minuten traten lebhafte Kontraktionen
auť niit EinscbnOrung der Vorwulbung links nebeii deni Nabel. Aus-
hebern des Magens lieB die Auľtreibung nicht veracbwinden. Die gute
Abbildung von Delkeskamp erkUirt leicht, warum eine solche Magen-
form zu stande kommt. Man fand bei der Litparotomie, daB einige
koUabierte DUnndarínschHngen und eine stark gehlähte Dickdarm-
scblinge niit Processus vermitbrmis in einem netzartigen, feinen Gevvebe
lagerten. Nach EinreiBen dieses Gewebes lag der Darm frei und man
tlbersah gut den geblähten Dickdarm , welcher den mageniibnlichen
Tumor vorgetäuscht hatte. Die weitere Inspektion zeigte , daB der
untere Dickdarm sicb verfolgen lieB in das Foramen W i n s 1 o w i i.
Nachdem der Inbalt der im Netzbeutel gelegenen, gebläbten Dickdarm-
scblinge in die Flexur henibgepreflt vvar, liefi sicb leicht das ganze
Darmpaket berauslosen. Ein in den Anua eingefilbrtes Kobr liefi den
Dickdarminbalt abflietíen; es erfolgte Heilung. Die Ansicbt von Delkes-
kamp, daB die Inkarzerationserscbeinungen in diesem Falle durcb die
Geburt ausgeliist wurden, erscbeint plausibel; bei dem Vorbandensein
des Mesenterium commune war nändich dem Darra die Moglicbkeit
gegeben, in das Foramen bineinzugeratun. Solange die Scbwangerscbaft
dauerte, gab der Uterus dem im Netzbeutel liegenden Darra eine Stfltze,
so daB eine Abknickung an der Eintrittsstelle nicbt eintreten konnte.
Nach der Geburt tniten die Darmscblingen weiter nach abwärts und
waren ílber dem Lig. bepatoduodenale gewissermaBen suspendiert.
Eine Strangulatiou lag in diesem Falle also nicht vor, sondem
mebr eine Knickung mit den Symptomeu eines Obturationsileus. Echte
Strangulationen scheinen ilberhaupt bei der Hernia Winslowii,
wie man aie wohl am kUrzesteii bezeichnen kann, sehr selten vorzu-
konimen. SoUte die Losung einer Inkarzeration in der Brucbpforte des
Foramen nicbt môglicb sein, so mUBte man nach Mo_ynihan einen
kilnstlichen Äťter anlegen, da eine Durcbtrennung des SchntlrriDges aus
besagten GrUnden nicbt angängig ist. Aucb Treves weist darauf hin,
daB der Scbnllrring nicht eingeschnitten werden darf. Ich môchte
glauben, daB eine Érweiterung des SchnWrringes dennocb míiglicb ist,
wenn man das Peritoneum einschneidet oder stumpf etnreiBt an der
Uemien im grofien Netzbeutel.
385
ie, wo dieses auf das Ouodenum íibergeht und nach EinreiSen dann
ii»s Dnodenum von der RUckwand dea Bauches loslost. Hierdurch kann
sicher ohne groDe Schwierigkeiten eine bedeutende Erweiterung <les
Bmchrínges erreicht werden. Zu solchem Verfahren soli man aich natflr-
lich erst entschlieBen , wenn man vorher den Darm entleert bat und
das Herausfaolen des Darraes auch rJann noch nicbt gelingt. Die
Eatleening ist ausfUhrbar, entweder nach Erofiiiiuig des kleinen oder
groúen Netzbeutels.
273. Hernie im groBen Netzbeutel. In den Netzbeutel
men aufier durch das Foramen Winslowii Darmschlingen eintreten
^nrcb andere Oeffnungeu des Netzbeutels. deren Entstehung zum Teil
tnit augeborenen Anomalien zusaromenhängt. Es kommen hier in Be-
tncht nach Hilgenreiner: 1. das Omentum minus (Lig. hepato-
gastricum). 2. das Mesocolon transversum, 3. dtis Lig. gastro-
colicum und 4. das Omeotum majus. Fig. 60 zeigt die yerschiedenen
(hieníum mimss
Lig ýoslracoUcum.
~ Mesocolon,
Nebtbeutei
Lflc. M. Zeiici die St«llen, »n dor Dirme in d«n
Fie. 01. a KiiľitiiicD \Vin»lowii.
'' Hur»;h oment.ilÍ9 miiior c und
•í Vordrrps nml h interes Bl»tt der
Bar>u omvnUli.s mi^Jvr.
' Briiclipforte.
Stellen an. die als Bruchpforte dienen kônnen. Es sind in der Literatúr
alUrdings nur sehr wenige liernien in diesen Bruchpťorten, deren Deu-
toBg manchmal beaondere Schwierigkeiten macht, beobachtet worden.
Leichtenstern ist sehr skeptisch bei der Beurteilung der Fälle
To« Nctzhemien; er glaubt, diiB viele der nngeblich beobachteten Netz-
k«niien in der Weise entstelieii, dali sidi Netz um Darm ht'runilegt
md Terw'áchst. So soli einmal dadurcli, dafi adhärentes Netz sich
tfltanftrmig zusammenrollt, ein Trichter gebildet werden, indem Darni
riiM*. iiMi ih
386
Hernien im Netzbeutel.
sicfa Ton oben hinein senkt und «ingeklenimt werden kann. Leichten-
stern meint. daB in einem F"al!e von Delay in dieser Weise eine Ein-
klemniung zu stande gekomnien sei. AuBerdem konne das Netz Dami-
partien dadurch umschlieBen, daB ea sich innerlmlb eines Bruchsackes
um die im Bruchsack liegcnden Scblingen herunilegt und diifi dann
nach der RepoHition eines solchen Paketes eine Hernia intraepiploica
vorgetiiuscht wird. Dafl durch Verwachsungen des Omentum innere
Hernien, die als NetKliernien iraponieren, entstehen kônuen, ist bekannt,
aber es gibt auch echte Netzhernien oder intraepiploische Hernien,
die ohne derartige Adhäsionen nur durch Eialagerung von Darm-
schlingen in dem Netzbeutel entstehen.
Manche der Oeffnungen, durch die solche Hernien eintreten, mogen
angeboren sein, andere sind ersl spiiter erworben. Das Netz bei
seinem zarten Oefúge kann LUcken in allen seinen Teilen aufweisen;
sowohl an der Vorder- wie an der litickseite sind in den Lamellen des
Netzes Oeffhungen beobacbtet worden. Wenn raan den Fall Bau-
grand, den Ducbaussoj' anfUhrt, gelten lasseti will als Hernie des
groUen Netzbeutels, m ist. die Beobachtung von Hilgenreiner als
die zweite von einer Hernie des groBen Netzbeutels zu bezeicbnen.
Bei dem Fall von Hilgenreiner vrar die Hernie durch das hintere
Biatt des Netzes eingetreten, wie Fig. til zeigt. Wahrscheinlich hatten
die Darniscbliugen schon längere Zeit in dem Netzbeutel gelegen. Der
Patient, ein 31jähriger Arbeiter, hatte bereits vor 2 Jahren deutliche
Erscheinungen von DarmversrhluC mit nachweisbarer Peristaltik gehabt.
Bei dem zweiten Anfalle von lleus konnte Hilgenreiner einen mehr
als mannskopfgroBen Peritonealsack, der fast den ganzen DUnndarm
einschloB, aus dem Bauchrauín herauswälzen. Die Einklemmung des
Darmes in dem Netzlocb war niclit besonders straff; die Scblingen
lieBen sich leicht bernusholen. Der Netzbeutel stand nicht mehr in
Verbindung mit dem grofien Netzbeutel hinter dem Magcu, sondem
war nach oben abgescblossen. Die groIJe Netztasche wurde gespalten.
Der Verlauf der Heilung war ungestort.
§ 274. Hernien, deren Bruchpforte im Colon transT.,
Omentum minus und Lig. gastrocolicum liegt. Sehr settene
Eintrittspforten des Darmes in den Netzbeutel siud diejenigen, die am
Colon transv. , am Omentum minus und Lig. gastrocolicum liegen.
Primiir scheinen Darmschlingen durch das Omentum minus nicht in
den Netzbeutel gelangt zu sein, soweit ich die Literatúr kenne, wohl
aber ist Darmaustritt durch Oeffnungen im Omentum minus beob-
acbtet worden, nachdem Darm durch andere Oeffnungen in den Netz-
beutel hineingelangt war. Treves teilt rnit, dafi Darm, der eingetreten
war durch das Forameii Winslowii, wieder ausgetreten war durch
das Omentum minus. Das Zustandekomroen dieser Perforation durch
Dehuung ist leicht zu erklären bei der Zartheit dieses Ligamentes.
Ein ähnliches Verhalten zeigte der Darm in einer Beobachtung von
Narath, welche noch knmpliziertere Verhältnisse hot, wie der
Trevessche Fall. Narath sah eine von ihm als duodcnojejunale Hernie
angesprochene Bruchí'orm, bei der der Darm zuerst durch das Mesocolon
transv. einen Weg in den Netzbeutel sich gebabnt und von hier aus
wiederum durch das Omentum minus die freie Bauchhohle gewonnen hatte.
I
I
i
Treitzíche Hernie.
387
Durch das Lig.
Teil des groBen
strocolicum, den oberen
Hetzes koDoen Darmschlingen ebenťalls in deu Netzbeutel gelangen,
ds Harifikationen des Netzes auch hier auilreten. Einklenimungen
daicb solľhe Lôcher im Lig. gastrocolicum sind, wie es scheint, nicht
beobachtet Mrorden. Landau hat festgestellt, daB relatir häufig Oeff-
mmgen in diesem Li^janient nachweisbar sind ; so z. B. fand er in
MÍDem Fall 1*3 ein klein Ilandteller groUes Locb, durch das man leicht
in den Netzbeutel hineingelangen konnte.
Endlich haben wir noch die im Mesocolon transv. auftretenden
Oeffnungen zu nennen (Fig. (30, Nr. 2). Ich finde nur 2 Fälle Ton Hemien
dieses Mesocolonloches und zwar die, welche vnn Bíittcher und von
Schwalbe mitgeteilt worden sind; die beideii Fälle haben groBe Aehn-
hchkeit miteinander. Ich erwähne nur kurz den Befund, den Schwalbe
erhoben. Bei einer 34jäbrigen Frau, die nicht an DarmverschluB zu
Grunde gegangen, fand sich, dnB die Diiiindiirme durch das Colon transv.
hindurcbgetreten waren. Dsvs Colon hatte insoťern einen abnornien Ver-
Iwíf, als es eine starké Schleife nach unten hildete. Die durch das Loch
hindurchgetretenen Durme lagen im groBen Netzbeutel. Man sah die
Bmch|iťorte erst, wenn man das Colon transv. nach oben geschlagen
bktte, sie hatte !> cm im Durchmesser. Das Mesocolon war spinnwebe-
dftDn, die Bursa omentalis war durch das Foramen Winslowii nicht
lagängig. Fast der ganze DUnndarm mitsamt dem Mesenterium lag
im Bruchsack. Das Omentum niajus, das ebenfalls sehr dQnn war,
h(B íiich in seinen beiden Lamellen leicht auseinandernehmen. Ueber
dw Zostandekomnien dieser Hernien äuBert sich Schwalbe in dem
Sinne. daB zwei kongenitale Dispositionsmomente vorgelegen haben,
oinlicfa die tiefe Lage des Colon transv. uud die Defektbildung im
Mttocolon transv. Zudem spielen aber pathologische Verwachsungen
bei der Bildung der Hernie eine RoUe, denn das Netz hatte durch
nine Adhäsionen das Quercolon in seiner tiefen Lage fixiert. Wenn
*ir rum SchluB noch erwähnen, daíl in einem Falle von Blandin das
Metoculon transv. sekundár durchbrocUeu worden war, nachdem Darm
ivrth das Foramen Winslowii in den Netzbeutel eingetreten, so
haben wir wohl alle Komplikationen, die beobachtet worden sind. be-
modien. Bei dem Blandinschen Falle handelte es sich um eine
mmie des Foramen Winslowii. Der Darm war nicht in dem
Winilowiischen Loche inkarzeriert, sondern in der Oeffnung des
Metocolon transT. und zwar so scharf, daB Gangrän eingetreten war.
Kapitel II.
Hernia duodŕitojťjuiiHlis (Treitz).
DicM Hemienform hat zuerst im Jahre 1776 Neubauer in einer
J«oaer Dissertation beschrieben. A. Cooper hat sie genauer studiert,
éhtt ihre wahre Bedeutung und ibrc Entwickiung ist erst von Treitz
klargcftellt worden. Treitz nennt sie Hernia retroperitonealis,
A. Cooper Hcmia mesocolica, W. G rub e r Hernia niesogastrica in-
terná. Die in der Literatúr sich fíndenden Mitteilungen Uber diese
Heraienfomi. von der nach May dl 50 unzweifelhaťte Fälle beobachtet
od rer&ffentlicht worden sind, stimnien mit der Bcschreibung von
388
Recesíus venosus oder daodenojejunalJs sinister.
Treitz im wesentlichen (Iberein.
BOgen. Recessus venosus.
Der Bruch entmckelt sich in dém
§ 275. Verschiedene Recessusformen der Fossa duo-
denojejunalis. Es kommen auBer deni Recessus venosus noch andere
Taschen an der Flexura duodenojejunalis vor. Broesike unterscheidet
nicht weniger wie fUnf, vou denen aber vier, wie es scheint, chirurgisch
keine Bedeutung haben, da eine Darineinklenimunjí in denselben bisher
nicht beobachtet worden ist. Der wichtigste Recessus ist der sogen.
Recessus duodenojejunalis sinister oder, wie eben gesagt, der Recessus
ColOD transversuín
Toeniu lihcra
Omentnm majn!i
Mesocolnn Klexnra diiodenojejiinulij
traiisversum I Plioa duodenojejnnalia
Becpsnus duodcnoji-jnnalia
V. iiiem-Dterioa inferior
Ueseiiterium
Para Moendoiu
dnodeni
('(ílon dcsceudens
I Plicn duodcn<>mo!io<;uUca
Mesocolon desocndeni)
Fig. 62. Rľcesiins dnodenoJcjuuHlis. (Kach SpuHeholz, Anntomiacber Atlas.)
venosus. Er ist identisch niit dem oberen Horn der Treitzschen
Tasche. Die Einyangsäffnung, die schon siclitbar ist auf Fig. 62
von Spalteholz, siebt nach rechts und abwärts. Die Falte, die nach
vorn den Recessus deckt, unikreist die Flexur bogeiilôriuig und verliert
sich neben der Wurzellinie des Mesocolon transv. In ibrer typischen
Form darf die Falte nienials niit der freien Oberfläcbe der Flexura
duodcnojejuiiahs oder Pars asc. duodeni zusamraenhiingen. Die Ab-
bildung, die Sultán in seinen Unterleibsbrilchen gibt und welche in
Fig. 71 wiedergegeben ist, zeigt ein gutes Bild des Recessus inter-
sigmoideus; statt der oberen Tasche des Recessus duodenojejunalis ist
hier aber die untere gezeichnet, die fiir die Entwicklung der Treitz-
schen Hernie jedoch nicht wesentlich ist.
Entwicklung der Treitzschen Hernie.
389
»
I
Von den vier weniger bedeutenden Fossae seien nur die Namen,
die ifanen gegeben worden siiid, hier angefilbrt, nänilich der Recessus
duodenojejunalis posterior oder die Gruber- Landersche Tasdie und
•pätere Fossa duodenojejunalis. Diese lieiít hinter dem Duodenum
zwischen Duodenalende und hinterer Bauchwnnd. Der Recessus duo-
denojejunalis superior liegt oberbalb der Flexur zwischen ihr und dem
Mesocolou transv. Sie dnrf nicbt verwecbselt werden mit der echten
Treitzschen, mebr links gelegenen Fossa. Endlich noch der Reces.sus
intennesocolicus transversus. Die Eingangsôfi'nting liegt nach rechts. das
blinde Ende links. Man kíinnte die Falte, die diesen Recessus bildet,
anch Plica inframesocolica transv. nennen. Der letzte Recessus end-
lich. bei welcheni man einen inferior und superior unterscheidet und
der als duodenomesocolicus benannt wird. ist identisch mit dem unteren
Hom der Plica duodenojejunalis von Treitz. Die Falte, die bierbei
dfn Recessus bildet und tmch vorne deckt, ist imnier gefaClos.
BezDglicb der Entwicklung dieser fUnf Recessus schlieBt sich
Broesike, der zuletzt dieses Kapitel ausiObrlicher bearbeitet hat,
Waldeyer an. Er glaubt, daC der uns hier am nieisten inter-
cssierende Recessus venosus sich dadurcb bildet. daB die Vena m e s.
inferior das parietale Peritoneuni in einer Falte aufbebt und die
Falt«n der Qbrigen Taschen sich durch Verschiebungen des Darmes
infcdge von Kontraktionen und Zug bilden kônnen.
§ 276. Entwicklung und Form der Hernie. Die Ent-
wicklung einer Hernie im Recessus venosus ist verschieden gedeutet
worden. Mir scheint die Auffassung, daB eine gewisse Stauung im
Danndarm und Duodenum im Bereich der Flexur vor ihrem Durchtritt
dnrch die Plica duodenojejunalis eine Erweiterung des Recessus ver-
aolafit, das Richtige zu treffen. Mitwirken kann bierbei, wie Bingel
»Dnimmt, eine Strcckung des Darmes in der Ricbtung des, vor der
Krflmmung liegenden Darmteiles. Der Darm lagert sich dann hinter
dfr Qberhängenden Plica wie hinter einer Kulisse. Es wird ganz
aUmählich eine Dehnung dieser Kulisse durch den Druck des Darmes
Ton Lintenher veranlaBt. BegUnstigend llir die Entwicklung und
Ketention hinter der Plica ist die Form der Falte, bei welcher der
ŕreie Bánd der Plica dicht an der Flexura duodenojenunalis anliegt, oder
Ngv Tor ihr verläuťt und sie etwas verdeckt.
Ein mechanisch wirksames Moment, das sich auch bei Knickungen
d«a Darmes bemerkbar macht und in Wirksamkeit tritt. ist die Peri-
steltik des innerhalb des Recessus gelegenen Darmes, die bei solcher
Knickung Darm Uber die Knickungsstelle heriiberzieht und den Inhalt
des Recessus ganz allmiihlich vergrufiern hilft, bis scblieQlich der ganze
Danndann, unter Uniständen bis zuni Cäcum hereingezogen wird. wie
das in so TÍelen Fiillen, z. B. von Treitz selbst und neuerdings auch
von Ascboff (Fig. <yó) beobacbtet worden ist.
Es ist wenig darauf geacbtet, daU bei solcher Entwickelung des
Bmchea eine Form der Hernie entstehen muB, bei der nicht wie ge-
wfihnlich eine Schlinge mit Doppelschenkel in den Bruchsack ein-
tritt. sondern bei der nur ein Darnirohr aus dem Bruchsack heraus-
triU, Rokitansky sagt: ,In der Bruchpforte liegt nur ein Darm-
rohr, das ist das EndstUck des Ileum, da die Flexura duodenojejunalis
390
Komplikationen bei Treitzscher Heroie.
innerlialb desselben, d. h. im Bruchsack liegt.* Einige Autoren wollea,
diese Eigenartigkeit der VerhUltnisse durch eine Wanderuug der Bruch-i
pforte deuten, jedoch wenn man auch eine solche Wanďerung nach]
unten anninimt, so erkliirt sich doch dndurch allein, niemaU das Eiu-]
treten resp. das Austreten nur eines Darnirohres aus dor Brucbpforte.,
Dieses abnoriiie V'erhalten liegt vielraehr in der Bildung des Brucbsackea
begriindet, der ja weiter nicbts ist wie eine vergrôBerte, kulissenarlig
Torspringende Falte, hinter der das eintretende, den zweiten Schenke
bildende Duodenum mit versteckt ist.
Bei denjenigen Fällen, bei denen Teile des Dilnndarnies in
Schlingenform innerhalb des Bruches liegen, kOnnen besondere
Kig. M. Treitctcha Hcinia duodcnuJrJuuftUí Ikmchoft).
Stcirungen eintreten, die durch Komplikationen der Darnilagerung ver-
anlaBt sind. Man kann sich vorstellen, dnB ein Teil des schon in der
Hernie gelagerten Dilnndarnies bei Haummangel wieder durch die relatii
groBe Bruchpforte heraustritt; unter Umständen wird sogar das ganzel
Jejununi wiederum herausgcschoben, so daB vielleicht nur lleumschlingen
darin bleiben. Es kann auch vorkoinmeu, dafi eine solche Schlinge, di4
herausfíillt eingekli-ninit wird , wenn iUr das dann in der Bruchpforul
gelegene, dreiťache Darmrohr die Oeffnung zu eng ist. Wir werdeui
sp'áter bei der Kasuistik den Fall von Bingel, bei dem ein solcher Vorfáll
aus dem Bruchsack nach auBen entstunden war, kurz noch erwähnen.
§ 277. Kasuistik. Unter den reichlichen, bis jeť/t beobacbt«t*a
Fällen von Treitzscher Hernie sind Einklemmungen sehr selten ge-
wesen. Als sichere Fiille von Inkarzeration bleiben nur Ubrig diejenigen
von Peacock 1849. E. MUller 18S1, Quónu 1885 und die neueren
Fälle von Staudenmayer, Strazewski, Sonnenburg. In dem
«
Symptóme der Hemia duodenojejunalis.
391
I
Falle von Staudenmayer gelang es, die Hernie klinisch zu erkennen,
der Sonnenburgsche Fall wurde rait Erťolg operiert.
Das Zustandekoninien einer Ink arzeration wird dadurch er-
nuiglicht, daň in den retroperitonealen Bruchsack niehr und inehr
Dilnndarm durcli die Tätigkeit der peristaltischen Welle hereingeholt
wird. Es kann so die Bruchpíorte durch die Dehnung des Bruchsackes
bei reichliťhem Eintritt von Darín so ausgespannt vverden, daB dadurch
ein VerscbluB liervorgerufen wird. In den meisten Fällen zeigen sich
dabei niehr die Symptóme der Obturation als der Struugulation,
indem durch Knickuiig des Daruies an der Bruchpforte Passagestiirungen
hervorgerufen werden.
§ 278. Symptóme. Schon bei dem genauen Symptomenkom-
ples der Hemia duodenojejunalis, den Treitz anfUhrt, fíndet sich auf
die anfallsweise auftretenden Darnistôrungen durch teniporäre
Obturation hingewiesen. Die klinischen Notizen und Erklärungen von
Treitz, ebenso auch die von ihm vorgeschlagene Therapie sind so präzise,
dafi ich sie wôrtlich hier wiedergebe. .Symptóme der Hernie sind:
1. AutTállige, hartnäckige Koprostase;
2. die Inkarzerationserscheinungen wiederholen sich anfallsweise;
in den Zwischenjjiiusen filhlen sich die Patienten ganz wohl;
3. die objektiven Erscheinungen am Unterleib sind von der Aus-
dehnung der Hernie abhängig;
4. in jedem Fall ist der Unterleib im Bereich des Dickdarmes
zusammengefatlen ;
5. bei klťiuen Hernien ist das Epigastrium aufgetrieben, schmerz-
haft, währund die untere Bauchwand auffallend eingesunken ist. Die
scbnierzhaťteste Stelle entspricht der BruchsackmUndung, die links Ober
den Nabei, nach rechts und unten gegen die rechte Fossa iliaca geht;
0. die Prognose ist umso ungUnstiger , je kleiner die Hernie ist;
7. das häufíg Erbrochene ist gallig getárbt und kann nur bei
voluminôsen Hernien Tákulente Beimischung haben. Das Genossene
wird umso schneller erbrochen und ist umsoweniger verändert, je kleiner
Hernie;
8: die objektiven Erscheinungen am Unterleib bleiben durch den*
ganzen Verlauf des AnfÄlles stationär (Unterschied gegen Invagination);
9. die Lagerung des Patienten auť die rechte Seite wird unter
allen Umständen die gDnstigste sein und am meisten dazu beitragen,
die Einklemniung zu heheben;
10. Enthaltung jeglicher Speise und Trankes ist notwendig;
11. keine Brechmittel oder .durcbschlagende" Mittel sind erlaubt;
12. die Veränderungen der Harnsekretion und die Kriifteabnahme
sind umso unbedeutender, je hôher die eingeklemmte Stelle, je kleiner
die Hernie ist;
13. die Operation kann die Einktemmung beheben, aber nichts
fnr die Verhiltung tun.
Von Leichtenstern, welcher der Meinung ist, daO die Diagnose
in Fällen von duodenojejunaler Hernie wohl gestellt werden kann, wird
I das Symptomenbild der Treitzschen Hernie in folgender Weise
präzisiert: .Die umschríebene, kugelige Auftreibung des Mesogiistriuín,
bei Eingesunkensein der dem Colon entsprechenden Bezirke, das bei
392
Tnlcarzeration bei Treitzecber Herníe.
mageren Bauchdeckeri deutliche FUhlbarsein eines zirkumskripten,
elastischen, prallen, kujíeligen Tumors von dem Eindruck einer
groBen, etwas beweglichen Cyste, die sich vom Mtísogastrium liaupt-
sächlicli nach links erstreckt, die Eigeiischiift dieses abgrenzbaren
Tumors, bei Perkussioii stets sonoren Perkussionsschall. bei Auskultation
helle DarniKeríiusclie erkeniien zu lassen, ferner Hämorrhoidalanschwel-
luiigen und Mastdarmblutungen infolge von Komjiression der Vena
mesenterica inferior konnten im Verein mit den subjektiven, auí' ein
clironisches Unterleibsleiden hinweisenden Beschwerden dia Wahr-
scheinlichkeitsdiagnose stellen lassen/
Neben den an Zahl vorwiegeiiden Fällen von cbroiiiscber Darm-
stijrung bei Treitzacher Hernie wiesen die von Peacock und
Quénu die schweren Symptóme dea akuten Ileus mifc Koterbrechen
auť, dagegen zeigte die Beobachtung von Staudenmayer das typische
Bild des intermittierenden Verschlusses. Die Diagnose in diesem
Falle lautete auf ein Hindernis im Darra, das aber nur vorliber-
gehend eine Okklusion bewirkte. Zeitweilig entleerte sich Stuhl, das
Érbrechen wurde nicht fákulent. Es bestanden keine eigentliclien Ein-
klemmuDgserscheinungen, dagegen wiederholt Kolikanfálle. Die Beob-
achtung von Sonnenburg ist nicht ntit Sicherheit als Hernia duodeno-
jejunalis festgeatellt , da während der Operation eine genauere Orien-
tierung scbvŕierig war, jedoch ist wahríscheintich, dali auch in diesem
Falle eine solche vorgelegen hat. Die Laparotomie, bei der sich der
Darm leicht aus einem retroperitonealen Brucbsack entwickeln lieB, er-
zielte Heilung. In dem Falie Bingel konnte die kollabierte Patientin
nicht mehr opsriert vyerden. Es fand sicli biň der Sektion eine typische
Form der Treitzschen Hernie, der Diinndarm ging etwa lli cm von
der Bauhiniscben Klappe entfemt durch eine einmarkstiickgroUe Píbrte,
die in der Gegend der Hadix mesenterii lag, in den Bruchsack binein.
Die Fiexura duodenojejunalis und 180 cm des anliegenden Dunudarmes
befanden sich innerhulb des Sackes. Durch die Bruchpforte, durch
welche das untere lleum austrat, gingen aufierdeni noch zwei DQnn-
darmrohre, die eine, auBerhalb des Bruchea liegende Schlinge bildeten;
an dieser war die Strán guiation eingetreten. Es waren also drei Darra-
rohre dadurch in die Bruchpforte gelangt, dafi eine Darmschlinge des
Ileum aus dem Herniensack vorgefallen war. 'Ein solches sekundäres
Austreten von Díínndarmschlingen aus dem Bruchsack beraus niuĎ als
sehr selten angesprocheu werden, da sich nur noch in einem Falie der
neuesten Literatúr eine solche Beobachtung verzeichnet findet. In den
meisten Fällen von Treitzscher Hernie hatten sich dieselben zu ganz
enormer Ausdehnung entwickelt; so tllhrt z. B. Bingel 17 Fälle an,
bei denen sich Bruchsäcke gebildet hatten, die den ganzen oder fast
den ganzen Diinndarm enthielten.
Ďie Operation derartiger Hernien dllrfte keinen besnnderen Schwie-
rigkeiten begegnen, da stiirkere Verwachsungen innerhalb des Bruch-
sackes, wie es scheint, nicht eintreten. Man niuB aber die anatoniische
Tatsache berllcksichtigen und bei der Operation nicht vergessen, daB
die Vena m e s. i n f. und zuweilen auch die Arteria colica sinistra in
dem oberen Rand des Bruchringes verläuft. Der Nnchweis dieser Vene
ist notwendig, um einen retroperitonealen Bruch als Hernia duodeno-
jejunalis zu erkenneu.
Parajejanale Hernie.
393
Kapitel III.
Innere Hernioii in parajejunaleii Kecessusformen.
§ 279. Parajejunale Hernie. Áebnlicfa der Entwickelung
eines retroperitonealen Bruclisackes, wie wir ihn bei der duodenojeju-
nalen oder Treitzscheu Hernie kennen gelernt haben, ist die Bilďung
eines sogen. parajejunale n Recessus, welcher entstehen kann. wenn
Íbs obere Ende des Jejununi niit der binteren Bauchwand
rerl5t«t ist. Bei Verlotung des oberen Jejunuiii niit der hinteren Bauch-
jd äind numlich die Verhultnisse, welche ani Ende dieses fixierten
íejunumteiles vorliegen, dieseiben, wie sie sonst an der Flexura duo-
denojejunalis vorhanden sind.
Broesike hatte, wie er in seiner Arbeit aus dem Jahre 1891
scbreibt, nur 2nial derartige Recessusformen beobachten konnen und
fiind 7 Fälle von Erweiterung des Recessus zu einem Brucbsack in der
Literatúr, niimlicb die von Klob, Gruber, Montard, Martin,
Zwáardemaker, Guérard - Marchand, TUrk. die er teils mit
Sicbcrbeit, teils roit Wabrscbeinlichkeit auf einen Recessus parajeju-
iialis zurQckfQhren konnte. Er bezeichnet sie als Hernia retroperitonealis
dextra. AuBer diesen 7 Fällen wilrden noch hierher geliOren die
lí Fälle von Broesike selbst, 1 Fall von Quenu und viellficbt nocb
der Fall von Filrst, den wir bei Gelegenbeit der Beobacbtung von
Mejer (§ 281) noch erwäbnen werden. Diesen schlieBt sich ein
neuerdings von Neuniann mitgeteilter Fall an, den wir filr sich allein
in § 280 ausfUhrlicher erortern.
Bei solchen retroperitonealen Heinien, die nicht an der Flexura
luodenojŕjunalis lagen, sondern rechts von der Wirbelsäule ihre Bruch-
'^pforte zeigten, haben verschiedene Autoren Inkarzerationen gesehen.
So kam es z. B. in eineni von den Fiillen von Broesike zu Stauuugs-
encbeinuDgen im Darni dadurch, dali von dem groBen, retroperitoneal
gelegenen , nicht inkarzeriertcn DUnndarnikonvolut eine fingerlange
Schlinge in den freien Bauchrauni vorgefallen war, ähnlich wie bei
der duodenojejunalen Hernie. die Bingel beobacbtete. In dem Falle
Zwaardemaker war am Táge vor dem Tod die Inkarzeration des
Brucbsack gelegenen DOnndarmes entstanden und atlgemeine Peri-
>DÍtis eingetreten.
§ 280. Hernia retroperitonealis mesenterica. Diese
Bmchform gehôrt wohl zu den parajejunalen Hemien, doch mufi ich sie
lit ROcksicbt auf den Fall von Neuniann, der manciies Ungewnhniicbe
biet«t, gesondert besj)rechen. Bei der r)5jährigen Patientin von Neumann
dma Symptouienbild eines Darmverschlusses ausgesprochen. Man
kfa Tertnebrte Darmperistaltik; Aufstotíen, Erbrechen mit Leibschmerzen
und Tollkommene Verstopfung rechtfertigten die Dingnose: mechanischer
eos, vielleicht Volvulus oder Inkarzeration. VVegen scbneller Zunahme
bedrohlichen Ersciieinungen und Koterbrechen wurde operiert; es
tnd sich eine Situation, die ani besten durch Fig. 64 illustriert wird,
'nimlich derart, daB das Jejuuum ťrei in der Bauchhiihle, fast das
ganze Ileum in einem retroperitoneal gelegenen Brucbsack
eiie. Der vordere Rand der Brucbpforte war durch das Mesen-
394
Hemie hinter dem Mesenterium,
terJum gebildet. man fiililte die Arteria mes. sup. in dieser vorderen
Plica verlaufeíi. Der Danu aelbst war innerhalb der Bruchpforte f^e-
drebt, docb gelang es, den Dariu zu entwickeln. Die Bruchpforte wurde
nur teilweise vcrniiht, ňa der untere Teil wegen der groBen GefaUe,
die itn äuBersten Teiie der Fiilte verliefeíi, nicht gescblossen werden
konnte. Es erfolgte Heilung.
Neumann bezeichnete diese Form der Hernien als eine Hernia
retroperitonealis mesenterico parietalis. Er nimtnt zwar mit Waldeyer
an, daC die GefáCe ftir die Ausbiblung von mesenterialen Falten- und
Tascbenbildungen wohl von Bedeutung siiid und daB aucb die Art. mes.
sup. wiťhtig ist ťíir eine Tasche, die bei Enibryonen von Waldeyer
ôťter beobachtet worden ist, bei Erwacbsenen aber nie gefunden wurde.
BrG
BrPF
AM
Fig. «i. Coloii, Mesociilon tnitisverHum unJ Omentuiii ni:>jiis meli oben, geM&liter Rttnniliirm
rinrh linkf^ giMngrTt. Ilruch im Úriu'hruum.
jBi-. O. = Briifhgpacliwulal *r. /Y. = IJiacliproite Z. B. = Z[ifuhrťn(i*r Dannschcnkpl. .4. O. =
AbfQhrender UarmschiNnkel. l>. — Paru uscendens diiodeiií INenmunnl,
FUr seinen Fall aber glaubt Neumann, daB die Hernie nicbt mit einer
derartigen, durch die GefáBe an sich bedingten Tasche in Zusammenhang
gebracht werden konne, sondern daB filr die Entwicklung seines Bniches
die nicht v5llige Anhe. ftung des Me.senterium an der binteren
Bauchwand verantwortlich geniacht werden kann, eine Erklärung, die
wohl akzeptiert werden darí'. Der Autor nieint, die weitere Anheftung
der Radix mesenterii länga der Wirbelsäule voiii Duodenalgekrose liias ist
vom Pankreas) weiter nach unten sei ausgeblieben und uimmt von diesem
Standpunkte aus an, daB der Bruchsack in ziemlich grotter Ausdehnung,
wie er ihn gefunden, schon vorhanden, resp. kongenital angelegt war.
Auf Grund seiner Beobacbtungen glaubt Neumann der Auffas-
aung von Broesike nicht folgen zu dílrfen, daB nnm verschiedene
Fonneii der Duodenojejunalhernien unt^rscheiden kann, je nachdem
Eintrittspforte links oder rechts von der Wirbelsäule liegt. Aucb
4
im die ^1
b eine ^H
A
N
Porajejunale Hemie. 395
Trennong in die parajejunalen Hernien und die Hernien der Flexura
daodenojejunalis hält er fUr nicht notwemíig, denn nach seiner Ansicht
ist nicht in allen den Fällen, die Broesike zu parajejunalen Hernien
rechnet, das Jejunum eine Strecke an der hinteren Bauchwand fixiert
gewesen. Ein Fali Ton Čiarke z. B. spricht nach seiner Meinung
gegen eine derartige Einteilung und Trennung.
Ich kann mich der Ansicht Neumanns nicht vôUig anschUeBen.
Wenn man nänilich in dem Neumannschen Falle berílcksichtigt, daB
der untere, horizontále Schenkel des Duodenum schon ein Mesenterium
hatte, also eine echte Flexura duodenojejunaliK an der gewohnlichen
St«lle nicht ausgesprochen war, so kann man die Entwickelung der
Hernie mit dieser Abnormität wobl in Zusaminenhang bringen und den
Bnich doch als eine d uod en oj ej u n ale oder jiarajejunale Hernie an
abnormer Stelle auí'fassen. Denkbar ist ja auch, dafl die Hernie in
ihrer GrSBe sich erst im Laufe der Jahre gebildet hat und vielleicht
Dur aus einer kleinen Hemie eines Recessus hervorgegangen ist, wie die
Treitzsche Hernie.
Man darf sicher mit Neuniann alle die parajejunalen und die echten
Treitzschen Hernien, sanit den Beobachtungen von Neuniann selbst,
ant«r den gemeinsamen Nanien der Hernia retroperitonealis mesenterico
parietalis zusammenfassen, aber man wird nicht umhin konnen, bei
scharfer Unterabteilung die einzelnen Formen, wie oben schon erwähnt,
xa trennen in solche an der Austrittsstelle des Duodenum und an der
óes streckenweis fixierfen Jejunum u. s. w.
Dem Falle von Ne u man n iibnelt noch eine Beobachtung von
Barrs. Ein 18jähriger junger Mann kam im Verlauf eines Tages nach
achwerer, plôtzlicher Inkarzeration zum Exitus. Der ganze DUnndarm
lag in einem Sack, der vorwiegend in der rechten Bauchseite retro-
peritoneal sich vorfand. Die anatomischen Notizen sind nicht exakt
genug, um ein sicheres Urteil Uber den Mechanismus der Einklemniung
uud die Form der Hernie zu geben.
Nach Broesike mtlssen folgende Eigenschafteii vorhanden sein,
venn ein retroperitonealer Recessus als páraj ejunaler anerkannt
werden soli: 1. das Jejunum mu6 mit einem grôBeren oder kleineren
StQck an der hinteren Bauchwand fixiert sein; 2. im vorderen Rand
der Bruchpforte oder wenigstens in dessen Nähe muB bei normalem
CScamstand die Arteria mes. sup. beziehentlich ilcocolica verlaufen;
3. die Wurzellinie des DUnndarmgekrdses muB längs des vorderen
Bandes der Bruchpforte sich hinzieiien; 4. der Bruchsack muB sich
entweder ganz oder zum grôBten Teil in der rechten Bauchhälfte be-
finden.
g 281. Retroperitoneale Hernie (Meyeri. Intraperi-
toneale Tasche. Von der gewôhnUchen Form der parajejunalen,
ioneren Hernie weichen die Falle, von denen der eine auch anatomisch
untersucht ist, ab, die Meyer (Becker) beobachtete. Meyer be-
seichnet sie als parajejunale innere Hernien, aber als eine solche von
aboormer Form. Fig. ().5 zeigt den retroperitonealen Sack und den
EiDgang des Recessus nach Eventration der Diirme. Einmal weicht
der normalen Form der parajejunalen Hernie ab. daB der Bruch-
sack sich abwärts nach dem Becken zu erstreckt, während bei der ge-
^
896
Retroperitonealn insere Hernie.
wohnlichen Hernia parajejuiialis sich der Bruchsack gewôhnlich nach
rechts zwischen hinterer Bauchwand und Wurzellinie des DUnndarni-
gekrfises ausdehiit; der Bruclisack liegt dann zum grcBten Teil in der
rechten Lunibalgegend. Bei abnorm verlaufender , quergestellter
Mesenterialwurzel, was bei Hochstand des Cäcum sich findet, ksnn
unter Umstiinden der BrucLsack in das retroperitoneale Bindegewebe
der rechten, unteren Bauclihiilfte eindringen. In dem Falle von
M e J' e r lag die Gekrôsewurzel nie h t wie bei der parajejunalen
Hernie ani vorderen Rand der Bruchpforte, sondern oberhalb
derselben . so daB die Schenkel der Bruchpťorte die Mesenterialwurzel
einlaiJten. Klinisch zeigten sich bei dieaem Patienten die Symptóme
eines ausgesprochenen Ueus. Der Kranke %var bei der Einlieferung
schwer kollabiert. Die Darmschlingen lieBen sich nach Erweiterung
der Bruchpforte leicht herausbringen. In dieser verlief, wie sich bei
■
Fig. »8. Retľoperitoiicalľ iniicrfl Herniľ,
rvchts oben nxiorte .IcjanuiuxcbUnge
íMcyei).
Fig. 06. lIiTiii.i luK iu.1 iM ••yer, necker),
intrapcritoneal gelegene BaachfcUtasche.
der Sektion zeigte, kein Blutgeíaí). Patient starb kurz nach der Ope-
ration. Fig. 65 demonstriert am einfachsten die Situation, speziell
auch die zur Bildung der parajejunalen Hernie notwendige Fixation
des oberen Jejunum an der hinteren Bauchwand.
Mun konnte fragen, ob es sich hier nicht um eine Treitzsche
Hernie mit Verlagerung oder Wanderung der Bruchpforte ge-
gchandelt haben konnte, die, wie wir schon gehort haben, oft eintritt.
Die ganze Situation spricht aber gegen eine solche Annalime, denn
auch bei Wanderung der Bruchpforte bleibt der Ursprung der Treitz-
schen Hernie noch erkennbar, wie z, B. der Fall von FUrst. den
Broesike anfUhrt, beweist. Hierbei hatte eine Wanderung der
Bruchpforte stattgefunden, die sich allmählich von den Gefiifien und der
Mesenterialwurzel entfernt hatte. Die Hernie zeigte aber trotz dieser
Verlagerung der Bruchpforte noch alle cbarakteristischen Eigenschaften
der Treitzschen Hernie (CTefäíiverlaufJ, ein Beweis, daB das Erkenuen
Innere Hernien der Côcumregion.
397
»
íer echten duodenojejunalen Hernie auch unter abnormen Verhältnissen
Doch gut gelingt.
Die zweite Beobachtung von Meyer, die am besten gleich hier
angeftthrt wird, liiBt sich nicht niit Sicherheit als eine parajejunale
Hernie hinstellen, da eine genaue Untersucliung bei der Operation, die
eilig ausgefQhrt werden muQte, nicht angängig war; die Patientin genas.
£8 fand sich hier auffallenderweise eine vollständig intraperitoneal ge-
Fig 07.
legene Bauchfelltasche (Fig. 66), die sich Meyer so entstanden denkt,
dafi der Ausdehnung einer retroperitonealen , zuerst kleinen Hernie
Schwierigkeiten begegneten und dafi dann bei weiterer Dehnung des
Bmchsackes durch eindringende liarniscblingen die Vorderwand sich
mehr und mehr vorwolbte. Zerrung und weitere VergrôBerung der
TRsche kann also unter Umständen eine scheinbar intraperitoneal
geUgerte Tasche ausbilden, die priinär retroperitoneal gelegen war. Die
Scbemata Fig. OT erläutern die £ntwicklung einer solchen intraperitoneal
gelegenen Tasche.
Kapit«l IV.
Innere Hernien in der (lôralregion.
AusfQhrliche anatomische und klinisclie Studien Uber das Kapitel
UegeD Tor von Jonnesco und Broesike, welche monographisch
dieM Hernien bearbeitet haben. Von den in der Umgebung des Cocum
aafh'etenden Bauchfelltasclien interessiereu uns drei:
1. die Fossa ileocoecalis superior;
2. Fossa ileocoecalis inferior;
3. Fossa coecalis oder subcoecalis; bei der letzteren kann man
eventuell noch zwei Unterarten unterscheiden.
Die Fossa ileocoecalis superior wird gebildet durch eine
iticbelformige Falte. die vora vorderen Mesenteriuni ileocoecale ausgeht,
Ober den ÉinniOndungswinkel des Ueum wegzieht und am vorderen
PwritonealQber/ug des Cucura einmUndet. Die Falte verdankt ihren
Unprung dem in ihr verlaufenden Ast der Arteria ileocolicn. Broe-
sike benennt diese Falte, ebeuso wie VValdeyer, Plica ileocoecalis
anterior (siehe Fig. 68 von Spalteholz). Praktisch scheint diese
Tasche nach den bisherigen Erťabrungen keine Bedeutung zu haben,
da Einklemmungen darin nicht bekannt sind.
si 282. Hernie der Fossa ileocoecalis inferior. Wesentlicher
ftbr den Chirurgen ist die Kenntnis der Fossa ileocoecalis inťerior.
398
Hemia ileo-appendicularia.
Diese wird begrenzt an der hinteren Seite von dem Mesenteriolum des
Processus vermiforniis, an der vorderen Seite von einer Bauchfelldupli-
katur, die vom unteraten lleum ausjíehŕ, den Einmilndungswinkel in
das Côcuni verdeckt und sich im oberen Jilatt des Mesoap[>endix inseriert
(Fig. l>9) J on nes CO nennt diese Falte Kepli ileo appendiculaire
und die darunter liegende Fossa niit gleichem Namen. Diese Bezeich-
nung solUe wegen ihrer präzisen Form allgemein eingefUhrt werden.
Funkenstein hat aiich eine Abliiingigkeit dieser Falte von GefaBen
l'Qr vereinzelte Fälle angenonimen, scheint die Falte doch nach den
Untersuchungen Luschkas, Toldts, Waldeyers und Broesikes,
ColOB UMndent
ThkU Uben
jLPpmnáíttM AplptolcM
Mnoculon
Rta*Miu
* »op«rior
Fig. 68. BiittohfeUtuschen am CAciun (uacb Spaltehulz, Auatomigcher Atlas).
welche glatte Muskelfasern in ilír nachwiesen, nichts mit einer GefaB-
bildung zu tun zu haben.
Wenn nian die Literatúr auf Hernien in diesem Recessus durch-
sieht, 80 ergibt sich bald die Schwierigkeit der Abgrenzung von Brtíchen
inncrhalb dieses pbysiologischen Recessua und innerhalb der durcb
jmthologische Verwachsungen in der Bliniidarmgegend auťtretenden
Buchten. Nach Ausscheidung alter zweifelhaften Fälle konnle Broesike
nur 3 Fälle auťtinden, welebe als Hernien des Recessus ileo-appendi-
cularia angesprochen werden mullteii. Der erste Fall aus dem Jahre
1840 ist von Snow raitgeteilt. Später sind von Nasse und R i ese je
ein Fall operiert VForden. Ea bandelte sich bei Snow um eine 24jährige
Frau, welche 4 Táge lang wegen Ileus behandelt wurde. Sie war ini
achten Mouat schwanger. Es fand eich eiue Duuudarmeinklemiuung.
4
4
Innere Hentie am Cdcum.
399
I
Zu dieser Beobachtung kam 189(1 noch ein Fall von Nasse; trotz
Laparotomie starb dessen Patient bald nach der Operation. Als Ursache
filr das Zustandekommen des Bruches nahm Nasse eine gewaltsanie
Kontraktion der Bauchmuskulatur aii, durch die Darm in den Kecessus
hineingeklenimt wurde. Bei deni 46jährigen Arbeiter trat die Ein-
kiemmung nämlicb beiin Hebeu einer schweren Last auf.
Der Fall von Riese endlich betraf einen 32jährigen Mann, der
mit starken Kolikschmerzen plotzlicb erkrankte; zuerst erťolgte noch
Stohl auf AbfQhrnjittel , dann Erbrechen, das sich zum Koterbrechen
tógerte. Die Diagnose lautete auf lleus durch innere Einkleinmung.
Bei der Laparotomie konnte die Schlinfíe leicht aus dem einklemmen-
áen Ring der Fossa ileo-appendicularis befreit werden. Die Hohle war
taubeneigroB. Es handelte sich mehr um einen Darmwandbruch
mit deutUcher Schnllrfurche, als um eine vollsťándige Darminkarzeration.
tif. «>. Tiefrľ Recc^<^us ileo-apiK-ndicnlorlii (lucIi Soltan, Atlas der Bemien).
Áls prädisponierende Momente ŕUr die Entwicklung solcher Hernien
Weichnet Riese, abgesehen von der geniigenden Ausbildung der Fossa.
<lie ítirkere Fixation des Côcum durch Ftillung mit Kotmassen und die
Wirktmg der Bauchpresse. Funkunstein hebt hervor, daB die Er-
klining der Bildung solcher Brilche durch Wirkung der Bauchpresse
Scbwicrigkeiten raacht, da im allgemeinen der Druck durch die Bauch-
kuf die einzelnen Darmteile ein gleicher ist, jedoch ist nicht zu
n, dafi bei verschiedener FUllung des Darmes doch bei Wir-
kung der Bauchpresse Verlagerungen der Diirme auftreten konnen, die
ňn Einschieben in eine solchc Fossa ermoglichen. Auch konnte roeiner
AniTusung nach eine, in der Fossa schon geiegene, leere Schlinge
isnh pldtzliche Dehnung mit Gas oder fiQssigem lóhalt sich auftreiben
ttd dadurch die Einklemmung veranlassen.
§ 283. Hernien in der Fossa coecalis und subcoecalis.
iFona coecalis und subcoecalis ist nicht so konštánt, wie die erst-
Bten beiden Recessusarten. Die Fossa coecalis liegt zwischen der
Seite des Côcuni und dem Peritoneuni der hinteren Bauch-
"irktmj
L klining
■ Sdiwicn
400
Recessui am CScuin.
wand. Die Begrenzung wird gebildefc durch zwei Falten, welche seit-
licb das Cocuni an die hintere Baucliwand lixieren. Je nach der^f
Länge der Falten wechselt auch die Tieťe des líecesaus. Dieser kann^B
auch durch eine inkonstante, mediale Falte geteilt sein.
Die subcíjcale Fossa nach Treifcz wUrde jene sein, die noch tiefer
unter das Cocum hineinragt, unter Umständen sogar noch unter das
Colon asc. Ihre Eingangsôffnung ist oft erst nach Aufheben des Côcum
sichtbar. .) on nes c o hat eine andere Eiuteilung dieser Gruben vor-^^
genommen, auf die wir aber nicht weiter eingehen. ^M
Am einťacbsten liegen die Verhältnisse bei der Einteilung von
Broesike, der diese ganzen Buchten hinter dein Cocum zu einer ein-
zigen Grube zusammenfnBt und als Recessus retrocoecalis benennt, Dieser
liegt also zwischen binterer Bauchwand und binterer Wand des Darmes.
Die laterale Begrenzung liefert die Plica parietocoecalis , die mediale
bildet die Verlôtungslinie des Darmgekroses mit der hinteren Bauch-
wand. Die untere Ausstrahlung der Auheftungslinie Iňldet das Liga-
mentuni infraangulare. Die Fossa subcoecalis Waldeyers und die
äuBere und innere retrococale Jonnescos stellen nur Varieťáten der.
Fossa retrocoecalis dar. Die Entwicklung dieser Buchten hängt zu-^|
saramen mit dem Anheften des Cocum, das sich unter Umständen in^*
seinen seitlichen Partien weiter nach abwärts fíxiert, wie in seiner
raedialen Kegion.
Einlagerungen von Darm in diesen Recessus retrocoecalis sind sehr
selten. In der von .T on n esc o mit groBem Eifer zusammengetragenen
Štatistik sind 12 Fälle notiert, von denen Broesike 4 als echte iunere
Hemieu anerkennt. Diesen 4 wĽrdcn sich 3 neue Fälle von A s ch o f f,
Neumann und Funketistein anscbiiefien. Das Einti'oten des Darmes
in den Recessus soli auch hier wieder nacii Autťassung einzelner Au-
toren mit der Bauchpresse in Zusammenhang stehen. Broesike meint,
daB die Dislokation des Ciicum durch starké Anfilllung am besten eine
Qelegenheit zur Entwicklung einer Hernie gäbe, doch liiBt er dahin-
gestellt, welche Momente die Einkleramung bedingen. ^M
Die älteren Fälle, die als echte Hernien des retrocôcalen RecessuB^I
anerkannt werden, sind folgeiide: Rieux 3 Fälle, Engel 1 Fall.
Während bei Rieux kleine DiinndarmstOcke 5 — 8 cm lang in dem ,.j
Recessus gefunden wurden, lag bei Engel der grolite Teil der DUnn-4(
darmscblinge in dieser Blinddarmtasche. In dem neueren Falle von
Aschoff handelte es sich um eine 48jiihrige Frau, die acht Geburten
durchgemacht, Beini Aufricbten aus gebeugter Stellung traten plíjtzlich
Schmerzen ein, Tags darauf Erbrechen und Stuhlverhaltung. Die Dia-
gnose lautete auf chronischen DarmverschluB, vielleicht Karzinom. Der
Darm lieB sich nach Losung einiger Adhusionen leicht aus der Bucht
vorziehen. Der Eingaug zur Tasche wurde eingekerbt uml dadurch
erweitert, damit er nicht mehr als Bruobring wirken konne. Am zu-
fiihrenden Scbenkel des Dtlnndnrmes fand sich eine Schntlrfurche.
Einen weiteren, hierher gehôrigen P'all fand ich von Neumann
beschrieben. Bei dem Patienten waren schon seit Jahren vorQbergehend
Anfálle von Schmerzen im Leib und Eľbrechen aufgetreten. Beim
Heben einer schweren Kiste auf einen Wagen wurden die Schmerzen
plotzlich sehr heftig; einmal erfolgte noch Stuhl, dann Auftreibung des
Leibes mit Erbrechen von galligen Massen und Aufstofien. Besonders
Pnlvesikale Hernien.
401
empfindlích war bei Betastung der Bauchdecken das linke Hypochon-
driam. Es wurde ein mechanischer lieus angenomnien, wahracheinlich
mit Inkarzeration des Darnies. Bei der Laparotomie fand sich, daO
der Darm etwa von der Mitte des Dtlnndarmes an hinter das Côcum
trei. Bei starkem Zug kam aus dieser Gegend ein 10 cm langes Darni-
BtQck zum Vorschein, das zwar keine ausgesprochene lächnUrfurche
zeigte. aber doch bläulich durchscheinend und glasig aussab. Auch
blutig serôse FlQssigkeit, entleerte sich aus der Gegend des Côcum,
Zwischen Blinddarm und hinterer Bauchwand ťand man eine fUr zwei
Finger durcbgängige , ziemlich ruiide, scharfrandige Oefinung. durch
welche man in eine faustgroOe, binter deni Côcum gelegene Hôhle
gelangte. Da der Zustand des Fatienten ein ziemlicb elender war,
warde der Eingang zu dieser Hôhle nicht verschlosaen , sondern die
Operation schnell beendet; der Patient wurde geheilt.
BezUglich der G en ese schlieBt sich Neumann der Auffassung
TOU Aschoff, Kôrte und Broesike an. Er glaubt, daQ es auch
mSglich sei, bei den perícocalen Hernien die Diagnose unter Uniständen
u stellen, da sie der Falpation besser zugiinglich seion und die durcb
die Einklemmung bedingten Schmerzen sich auf die rechte Becken-
whaufel lokalisierten.
1902 hat Funkenstein einen weiteren Fall dieser Hernienform
mitgeteilt. den er kUnisch und auf deni Sektionstisch genauer unter-
suchen konnte. Es bestand bei der Patientin ein ausgesprochener Ileus;
die Diagnose lautete auf Inkarzeration durch Verwachsungen in der
Blinddarmgegend. Patientin kam, da sie schon sebr elend eingeliefert
wurde, zum Exitus. Bei der Sektion zeigte sich eine typisclie Form
der Einklemmung in einen Recessus retrocoecalis.
Bei mebreren von den angefUhrten Fiillen sind, wie wir sehen, keine
ícluufen Einklemmungen des Darmes aufgetreten, sondern nur leichtere
ľoruien der Kompression oder seitlichen SchnQrung, bei der sich der
Darni laoge Zeit gehalteu hat, ohne gangränôs zu werden, dem ent-
'pricht auch in den meisten Fätlen das mehr subakut verlaufende
Kmnkheitsbild.
Kapitel V.
Priresíkale Hernien, >ioUiie im Doaglasschen Kaume und
Hernia intersigmoidea.
g 284. Herniae retroperitoneales anteriores. Diese Hemien-
formen sind nicht imnier feicht abgrenzbar gegen die properito-
oealen Hernien, die entstehen bei Keposition eingeklemrater, äuBerer
Leisten- oder Schenkelhernien. Bei der Reposition en bloc kann, wie
wir wissen, der ganze Bruchsack mit dem eingekleromten Darm in die
Bauchbôhle zuriickgeprefit werden, so dali die Einklemmung bestehea
blŕibt und der strangulierte Darm in seinem Bruchsack auBerhalb der
fr«ien Peritonealhôhle liegt. Diese Fälle von Keposition en bloc kônnen,
wcDn ne auch typische Ileussymptome bedingen, hier nicht abgehandelt
verden; sie steben mit den äuBeren Brilchen in so engem Konnex, daQ
ikre Scbilderung bei den äuOeren Hernien angebracht ist. Vergegen-
viirtigvn wir uns ilie Sachlage, die entateht, wenn eine Kruralhemie
m btoc reponiert wird und innerhalb des Bruches iukarzeriert , aber
WilB*. n*us 26 ^
402
Hernia praevesicalis.
extraperitonoal sicli findet, so ist das Bild ein ähnliches. wie bei der
Einklemmung von Brilchen, die vor der Blase sich entwickeln, also
jenen Hernien, die Klebs als Hernia retroperitoDealis anterior
bezeichnet hat.
Normalerweise laufen vom Nabel zur Blase drei Leisten , eine
mittlere und /vvei seitliche, die Ligumenta vesico-umbilicalia; diese
kiinnen unter Uraständeii aehr weit vorspringen. Waldejer hat schon
189ii darsuf bingewiesen, daí5 solche Plicae sehr stark ausgebildet sein
kônnen; bei einem 20jährigen, %'äliig gesunden Mädchen fand er z. B.,
dali die Arteria umbiíicalis ein formiichťs Mesenterium von 4 — 5 cm
Breite besaB. Wenn man die Bauchdecken anspannte, so erschienen
die Foveae inguinales mediales als sehr tiefe Tascben, die zu innerer
Einklenimung bätten Veranlassung geben koniien. In diesen Gruben
konnen zudeni noch divertikeläbnliche Taschen vorhanden sein,
die sich zwisclien vorderer Biasenwand und Bauchwand bin erstrecken.
Der Eingang dieser Taschen kann bald weit und spaltfôrmig, bald
ringformig eng sein (Rokitan sky).
Linhart gibt an, daU Ilartung zuerst zwei Fälle von innerer
Hemie mit Inkarzeration in solcbe prävesikale Taschen beschrieben hat.
Später haben Ascboff und Brentano iilinliche Fälle geseben; auch
die Beobachtung von Kauffniann dUrľte bierher zu rechnen sein. In
dem Falle von Hartung waren an beiden Seiten der Harnblase kleine,
runde Oeffnungen zu sehen, die in je eine groíie, aulíerhali) des eigent-
lichen Peritonealsackes liegende Hoble fdbrten. Bei Linbart fand
sich nicbt weit vom Nabel eine walnuRgroBe Tasche und weiter unten
reben der Blase eine zweite grííBere, in weicher eine inkarzerierte
Darmschlinge lag. DaB es sich in seinem Falle um einen en bloc
reponierten Bruch gebandelt liat, glaubt Linhart ausachlieíien zu
kOnnen , denn es beatanden nebenbei Leistenbrtlche. Eingeklenimt
waren auch die Brilche, ilber welche Kauťfniann, Ascboff und
Brentano berichtet haben. Kauffmann nennt seine Bruchforni eine
Hernia praevesicalis interná, Ascboff und Brentano bezeichnen
sie, entjsprechend der Klebsschen Auffassung, als Hernia retro-
peritonealis anterior.
Als Tjpus dieser Fälle sei nur der zuletzt beobacbtete von Bren-
tano aus dem Jabre 1897 genauer erwähnt. Ein 45jähriger Mann
erkrankte pliHzlich unter Erscheinungen des akuten Darmverschlusses,
der Leib war mäBig aufgetriebcn mit deutlicb vermehrter, sichtbarer
Peristaltik der Darmscblingen; ein Tumor war nicbt ťuhlbar. Unter-
halb des NabeJs am linken Rektus bestand eine gewisse Druckempfind-
licbkoit. Die Diagno.sc lautete auf Ileus. Es fand sich, daB eine
DiSnndarm.scblinge in ein zehnpfennigstiickgroIJes Loch des Peritoneum
an der vorderen Bauchwand eintrat, das lateralwärts begrenzt war durch
das bleistiťtstarke Liganientum vesieale laterale sinistrum. Nach Spal-
tung des Bruchringes wurde eine 8 cm lange Diinndarmschlinge mit
deutlichen Schnurfurchen herausgezogen, die Brucbpforte wurde von
der Bauchhôhle aus durch fortlaufende Naht geschlossen; Heilung.
Die Bezeichnung der vor der Blase gelegenen, inneren Hernie als
Hernia retroperitonealis anterior ist voUkomraen berechtigt, ent-
sprechend der gleichartigen Benennung der Hemie an der hinteren
Bauchwand. Jedoch erscbeint mir praktischer die Bezeichnung prä-
Hernie im Douglasscben Raume.
403
resikale Hernie, die Kauffmann gebraucht, denn in dera Ausdruck
retroperitonealis anterior liegt ein gewisser Widerspruch. Man kann
nämlich diese Bezeichnung nur verstehen, wenn man die Hernie vom
Bauchraum aus betrachtet.
§ 2S5. Hernie im Douglas. Endlich bedarf noch eine
Hemienforni der Erwiihnung, die wohl zu den grôBten Seltenheiten
gehôrt, nämlicb eine Hernie, die in der Excavatio rectovesicalis
gelegen ist. Es kommt dort eine Tasche vor, wenn eine Verengerung
des Douglasschen Raunies sich entwickelt bat. Die Falte, die sicb
hier bildet, ist ein von der hinteren Blasenwand ausgehendea Liganient,
áas man nach Klebs als Ligamentum vesicale posterius benennen
kSante. Klebs meint, es ist abbiingig von den Mlllle rschen Gängen
and stellt ein Analogon der breiten Miitterbänder dar. KJebs selbst
bat eine Hernie in diesem Raum nicht beobachtet, sondern nur einmal
gesehen. daB in dem Douglas DUiindarmschliiigen in grofier Menge sich
angebäuft hatten, die selbst nur leicht stranguliert waren und ilirerseits
im Mastdarm vollständig kotnprimierteu. Es war ein Darmverschlufi
dadurch entstanden.
Dagegen darf in diese Kategórie der retrovesikalen , im Douglas
gdesenen Hernien der Fall von Saniter gerechnet werden, der sich
am beaten durch Fig. 70 deraonstrieren läfit. Ein tjljäbriger Mann
giog nnt^r den Erscheinungen von Darm-
TwschluB zu Grunde. Es fand sich ein
StOck DOnndarm fest eingeklemmt in eine
Vreigrunde Bruchpforte, die gebildet war
durch eine Art zwerchfellfôrmigen
AlisehluB des unteren Douglasraumes.
Diese Form der Hernie bietet in ihrer
Erklärung gewisse Schwierigkeiten. Es
nnB nämlich imraer festgestellt werden,
díB es nicht eine äuBere Hernie ist,
wie tolche im Douglas vorkommen, wenn
dtrBrach durch die Mušku latu r des
fieckenbodens nach auBen tritt. In
d<ffl Falle von Saniter lag aber sicher
k«o Pcrinealbruch vor, sondern es han-
tótc sich um eine echte, innere Hernie.
FOr die Entwicklung mag ein kon-
ťaler Tiefstand des Peritoneum und
Douglasboden iZuckerkandl) von
'Fichtigkeit sein, aber der Fall bleibt in
íeiner Entstehung immerhin dunkel. Ob
»on den Fállen von Ebner, welcher drei Beobachtungen von Hemia
ioperfecta, die am Beckenboden lagen, zusammengestellt hat, der eine
oder andere mit der retrovesikalen Hernie von Saniter Qbereinstimmt,
^ sich nach Aussage von Saniter nicht mit Sicherheit bestimmen.
Eím entfemte Beziehung hat die Sanitersche Heniie zu der sogen.
Enttrocoele vaginalis, (Iher die in gynäkologischen LehrbUchern nach-
mleMH ist. lieuaerscheinungeii und Einklemmungen sind bei dieseD
kÉsteren Fällen nicht beobachtet worden.
Fig. 70. llcrnU interná im I>oiigtM>
lohrn Raum iSsnitrr).
404
Hernia intersigmoidea.
Ich brauche wohl kaunj darauf hinzuweisen, daB nuch Verwach-
sungen, besonders jene im kleinen Becken, zu Hernien íiihren, die sehr
ähnlich den retroperitonealen , inneren Hernien sein kOnnen; nur der
genaue Nuchweis, daB ea sich um eine physiologische und von der Ent-
wicklung abhängige Taschenbildung handelt, kaim die Entscheidung geben.
§ 286. Hernia intersigmoidea. Zwischen den Schenkeln
der Flexur ist normalerweise eine T.ische vorgebildet, die sogen. Fossa
intersigmoidea, die von Hensing zuerst bescbrieben, von Treitz
I
Fig. 71. Recessnu intersigmoidcu!! (äiiltan, Atlas der Hemienl.
und Waldeyer genauer untersucht worden ist. Sie findet sich zu-
weilen scbôn ausgeprägt, wie z. B. in Fig. 71 bei B, die Sultán im
Atlas der Unterleibsbrílche wiedergibt. Diese Tasche liegt zwischen dem
Mesocolon der Flexura sigm. und der hinteren Bauchwand (Toldt,
Jonnesco), nicUt, wie man frilher gbiubte, zwischen den beiden
Blättern des Mesocolon descendens. Das blinde Ende des Recessus
reicht nach aufwärts, die Eingangsoffnung ist meist spalťábnlicb mit
kallôsen, verdickteu Rändern. Es handelt sich entweder ura einen
längeren Eanal oder einen weit geôffneten Trichter. Einklemmungen
von Darm in dieser Tasche kommen sehr selten zu stande, zum Teil
schUtzt die Flexur selbst den Recessus, so dali ein Eindringen von
DUnndarm Scbwierigkeiten macht. Nach Broesike darť man wohl
nur einen Fall, näuilich den von Ewe, als eine Hernia intersigmoidea
Sjrm}itoine der Inneren Uernien.
405
ansprechen. Nach Jonnesco ist zweinial in diesem Becessus ein
Bnich beobachtet worden. Gruber bezeichnet diese Hernienforru als
Hernia hjpogastrica sinistra.
Kapitel VI.
Symptóme uiid Tliťrapie der inneren Hernien.
§ 287. Klinische Erscheinungen. Auf eine ausfUhrliche
Erurterung des klinischen Bildes der inneren Hernien kônnen wir
oicht eingeben, da die Symptóme iihniich sind wie bei anderen Inkarzera-
tionen. Es handelt sich in den meisten FľiUen dieser Brllchc um eine
Fonn der Strangulierung, die nicht intensiv ist, sondern bei der
nar eine seitliche Scbnilrung oder seitliche Kompression des
Darmlumens vorliegt, ohne Schädigunií der Mesenterialgeľáfie. Dadurch
konimen Bilder zu stande, die z. B. bei groBen BrUchen des Foramen
Winslowii, der Treitzschen Hernic, den retrocôcalen BrUchen etc.
mehr dem chronischen Ileus oder subakuten Formen der Obturation
gieicben. Akute Darmstôruiigen mit Symptomen der Strangulation sind
•eltener aufgetrcten. Diese kommen häufiger bei den kleineren
BrQcfaen zur Beobachtung und es entnickelt sich dann das Bild des
Tôlligen Darm verschlusses. aber auch hier nicht inimer mit den
Erscheinungen akuťer schwerer Inkarzeration, sondern mit dem bei der
Strangulation seltener heobíichteten Svmptomenkomplex
des Obturationsileus. Ein Vergleich mit den äuBeren Hernien
«rklirt den Wechscl dieses Krankheitsbildes.
Wir haben schon erôrtert, daB bei den äuBeren Hernien in einem
Tdl der Fälle schwere Strangulationssymptome auftreten mit initialem
Srbrechen. gleichmäBigen , intensiven Sclimerzen, ruhender Peristaltik
Dod mehr oder weniger schwerem Kollaps, daB in anderen Fällen trotz
Strangulation ein Symptomenkoiu])iex sich entwickelt, wie bei der
einfachen Obturation, also mit Dehnung des Darmes oberhalb
der Strangulation , Fuilung der gedehnten Darmschlingen , verniehrter
Peristaltik und endlich vtelleicht erst am zweiten oder dritlen Táge
oder nech später Erbrechen. Eio bestimmter Grund, warum die äuBeren
Hernien so verschiedene, klinische Bilder darstellen kônnen, ist schwer
XD fixieren; sicber spielt das Nert'ensystem und die Intensität der
Strangulation hierbei eine Hauptrolle.
Analog diesen Erscheinungen entwickelt sich auch bei den inneren,
(pnieli kleineren Hernien häufiger das Symptomenbild des O b tur a-
tionsileus als das der Strangulation und so lesen wir denn,
daB in verschiedenen Fällen sowohl bei den prävesikalen Hernien
iBrentano), wie ferner bei den pericocalen Hernien vermehrte
Peristaltik mit starker Fullung der zufUhrenden Därme
nacbveisbar wur. Kolikartige Schmerzen mit langsani zu-
nckneader Verschlechterun^^ des Pulses und des Allgemeinbetindens
»aren ofl Torhnnden. Nur wenige Fälle zeigten die Erscheinungen
tchwerer Strangulation.
Ist die Auftreibung des Bauches und Spannung der Bauchdecken
Boch gering, so läBt .lich die im inneren Bruchsack entweder an der
vordercD Bauchwand oder in der Cocumgegend, oder hinten neben der
406
Therapie der Hemin interná.
Wirbelsäule iixierte Schlinge oft fiihlen. 8ie kann dann als lokál- 1
meteoristisch geblähte Schlinge imponieren. Die Druck-I
enapfindlichkeit dieser Partie war in niehreren Fällea ausgesprochen;!
ErguB in der Bauclihohle fehlte gewôhnlich. Es geben diese Symptóme]
einen gewiasen Anhaltíspunkt daťtlr, daB auch innere Hernien gelegent-
lich einmal diagnostiziert werden konnen. Schon Treitz ľáOt die'
Moglichkeit zu, úílQ seine Hernienform klinisch wohl erkannt werden
kônne und ebenso glaubt Leicbtenstern, daB es moglich sei, innere
Hernien bei gUnstiger Sacblage eu diagnostizieren. Riese bat in seinem
Falle von subcocaler Hernie aucb an eine innere Hernie gedacht. j^^
§ 288. Therapie und Erfolge. In frtlberer Zeit interessierten
die Hernien im wesentlichen die Patholngen, in den letzten Jabren
jedoch sind eine Reihe von derartigen Fällen aucb zur (tperation ge-
komnien. Neumann stelit zusaramen, daí5 von ;34 klinisch beobachteten.
inneren Hernien l(j operiert wurdeii. Jonnesco konstatiert 1890, daB
aJle Fiille von innerer Hernie, die nicht operiert wurden, snwie aucb die
.1 bis dnbin operierten Fiille todlicb endigten. 1900 konnte Riese fest-
atellen, daB von 'J in der antiseptischen Zeit operierten inneren Brllchen
4 geheilt waren. Hilgenreiner endlich zilhlt 20 operierte Fälle mit
11 Iíeilungen, wobei die in der letzten Zeit operierten Fälle von
Atherton, Narath, Rose und anderen noch nicbt mitgezählt sind.
BezOglich der Operation aelbat ist zu erwähnen, daB bei einem Teil
der Hernien die Spaltung des Briichringes ohne Scbwierigkeit und ohne
Gefairr ausgefilbrt werden kann. daO dagegen bei der Treitzschen
Hernie und der des Foramen Winslowii, wie schon wiederholt be-
nierkt, auf die QefäBhiiltigkeit des Bruchringes geachtet werden
muB. Eine Vernähung der Bruchpforte dOrfte in den meisten Fällen
angängig sein , wenn auch das Bedenken auftauchen kann , ob nian
einen solchen mit Peritoneuni ausgekleideten Raum voliig abschliefien
darf oder nicbt. Ich glaube, daB ein volliger VerschluB in dem Sinne,
daB jede Kommunikation des Raumes mit der Bauchhohle ausgeschlosaeu
wird , kaum durch Naht erzielt werden kann ; kleinere Verbindungs-
kaniile werden wohl in der Regel bestehen bleiben. Exstirpation des
Bruchsackes wird gewôhnlich schwierig sein und flir nianche Fälle von
Ileua auch zu laugwierig und zeitraubend.
Durcb den seltenen Fall, den Schott mitteilt, wird raan sich wohl
kaum in seiner Absicht, einen solchen Recesaus zu vernähen, bestimmen
lassen, da es sich in diesem Falle um eine groBe Rarität handelt. Durch
spontane Verklebung eines Recessus ileiiuppendicularis war
nämlich eine Cyste gebildet worden, welclie durcb Druck auf den Darm
einen todlich verlaufenden Ileus bewirkt hatte.
i
Abschnitt VI.
Ungewôhnliche Ileusformeii.
Kapitel I.
Ileas mit gleiťhzeitiger Storuiis; <ter I>armpii!ssage aii zwei Stellen.
§ 289. Kasuistik. Die Kombination Terschiedener Ileus-
formen und ebenso das Auftret«n der gleichen Art des Verschlusses
M zwei verschiedeneii Stellen des Darmes iat eine grofle Seltenheit.
Unter dem Titel ,Ein seltener Fiill von zweisitzigem Strangulations-
ileus* hat Hnfmann 1ÍI03 die wenigen Fälle aus der Literatúr, die
er aufíinden konnte, zusanimengestellt. Es sind hierin natíirlich nicht
eingerechnet die multiplen Strikturen, wie sie bei Tuberkuluse und
Karziniim ofter beobachtet worden sind, iiuch will Hofrnann jene
Forui von Koinbinatiiinsileus ausscheiden, auť welche Huchenegg im
h\in 1807 hingewiesen kat und auť die wir im AnscliluB an den
iweisitzigen Strangulationsileus noch kurz eingehen.
Die hierhergehorigen Fälie môgen kurz niitgeteilt werden. 1900
keschreibt Kaiser eine Beubachtung, die er bei einem 49jährigen Ar-
Wter machte, bei welchetn das Côcum und 6<t cm DQnndarm in einen
UitUnbruch eingeklemmt war; es beshmd zuglľich eine Drehung des
CScnm um seine Längsuchse. AuBerdeni fand sich im Bauchraum eine
"O— 80 cm lange Schlinge, die hochgradig gebläht und sich blauschwarz
'erfärbt hatte und deren Mesenterium trichterfdrmig zusammengedreht
*ar. Kaiser glaubt, daB diese letztere Schlinge vorher auch im Bruch-
Mck gelegen hat und durch Kepositionsnianôver zurUckgedrängt worden
w»r unter Bestehenbleiben der Drehung.
Kombinationen von V^olvulus mit einer inkarzerierten Hemie sind
wciter beobachtet worden von Wechsberg, v. Meer und Hofmann.
Sti dem Falle Wechsberg handelte es sich um eine 28jährige Frau,
£e seit -i Tagen an den Šymptomen eines akuten Darmverschluases
ericrankt war. Die Patientin hatte einen irreponiblen Schenkelbruch,
der aber nicht gespannt war; es wurde deshalb zuerst die Laparotomie
rorgenommen. Man fand die vorliegenden , stark geblähten und kb-
haft injizierten Darmschlingen gegen den rechten Šchenkelkanal ver-
Unfen, weshalb ohne weitere Untersuchung des Bauchraumes die La-
inrotomiewunde geschlossen und der Bruch operiert wurde. Trotzdem
blieben die Symptóme des Darmverschlusses bcstehen; die zweite Laparo-
ie r.eigte eine Drehung des ganzen DQnndarmes um 3tí0 ". Es er-
der Tod an Peritonitis nach Darmdurchbruch. Die Anaicht von
^
408
Kombination von Volvulus und Hernie.
Wechsberg, daB der Bruch das Primiire war und seine Inkarzeration
bedingt wurde durch den Meteorianius der Därme, der wiederum die
Folge der Drehung war , kann richtig sein , docb ist es ebensowohl
môglich, daB eine nichtstranguliereiide Aclisendrehung schon
bestand , die nun durch Zug oder Einkleraraung des Bruches mit
Stauung des zuťUhrenden Schenkels zu einem strangulierenden
Volvulus wurde.
Bei der Patientin vtm v. Meer, die 1)2 Jabre alt war, war schon
einmal ein Bruch im linken Foramen obturatoriura operiert worden;
5 Monate später erfolgte eine neue Einklemniuiig. Es bandelte sich
beidenial um eine Darmwondliernie (Littri?); die zuftlhrende, geblähte
Darmschlinge hatte aich um 'MO " gedreht. d och war n och keine vôllige
Darmabschnílrung zu stande gekommen. In dem Fa!l von Hofmann
lag ein Leistenbruch vor; bei der Operation, bei welcher wegen Gangrän
13M cm Darnj reseziert werden muBten, kam bei einer WOrgbewegung
aus dem Bauchraum eine tieť blauschwarz geťárbte Schlinge zum Vor-
schein. Nach VergroBerung des Brucbschnittes zeigte es sich, diiB das
Meseiiterium der im Bruchsack gelegenen, iukarzerierten, uiiteren DUnn-
darnjscblingen als straff gespannter Strang gegen die Brucbpfurte bin-
Zíig, und daB um diesen Strang Dtinndarmschlingen von Uber 1 m
Länge IVsmal herumgeschlagen war; es wurden deshalb weitere 138 cm
Darm reseziert. Die Patientin starb im Kollaps 21 Stunden nach der
Operation. Hofmann meint, duB die Inkarzeration des Bruches das
Primiire gewesen und die Darmumscblingung erst danách aufgetreten
sei, vielleichfc durch Zug am Mesenterium. Hieri'iir spricbt die iu der
Anamnese erwähnte Tatsache, daB gleieh beim Auftreten der ersten
Erscheinungen der Darmstôrung der Bruch grôBer und schmerzhaft
geworden war.
AnschlieBend an die Fälle, in denen Achsendrehungen sich mit
Hernien konibinierten, erwähne ich noch die Beobiicbtungen von v. Eisels-
berg und Schnitzler. v. Eiselsberg beschreibt 2 Fiille von akutem
DarmverschluB, bei denen der Ileus nach Reposition des Leistenbruches
torthestand. Als Ursache der Einklemmung wurden beidemal harte
Stränge gefunden , von denen der eine als eine von der Umrandung
der Brucbpforte zum Gekriise ziebende Adhiisiim aufgefaBt werden
rouBte, der andere entspraeh mogiicherweise der Plica vesicoumbilicalis
lateralis sinistra. Von Schnitzler wurde eine rechtsseitige Schenkel-
hernie operiert bei einer ti8jährigen Frau. Bei der zweiten Laparo-
tomie, die wegen Fortbestehen des Ileus ausgeftíhrt wurde, zeigte sich,
diiB die Darnischenkel, welcbe zum Bruch filhrten, vorher S cm ober-
halb des Darmwandbruches durch eine Oeffnung im Netz durcbgingen
und hier inkarzeriert waren. Schnitzler nimmt an, daB die Bruch-
einklemmung der inneren Dannklemmung vorausging und es erst in-
folge der Bliibung de.s Darmes zur Str;ingulation in der NetztUcke kam;
das umgekehrte Verhalten, erst Netzeinkleniraung und durch Dehnung
Inkarzeration der Hernie, wäre auch denkbar.
§ 290. Kombinationaileus. Wenn ich den von Hochenegg
als Kombinntionsileus bezeichneten Ľeus hier anschlieBe, so muií
zunäcbst diirauf autmerksam genuícht werden, daB es sich hier nicht,
wie in den vorigen Fällen um eine gleicbzeitige, vôllige Passagestôrung
Kombinationailens.
409
^
I
^
Da;
I
M zwei Tcrschiedenen Stellen des Darmes bandelt, sondern die Situation
wird hier im wesentlichen von einem Hindernis beherrscht. In dem
ersten Falle von Hochenegg bestand ein Karzinom an der iínken
Flexur, doch entwickelte sich das Krankheitsbild weiter zu eineni Ob-
turatiuDsileus des Diinndarmes und es fand sich ein Yerschiufi des
nntersten Ľeum durch einen Strang, der zum Mesenteriuni uder Netz
binlief. Hochenegg ist der Meinung, daí5 dieser Verschluli am DUnn-
darm durch die seitliche Schnílrung des Stranges erst eingetreten ist,
nachdem die Stenose durch das Karzinom niit Dehnung des Dickdarmes
sich bemerkbar gemacht hat. Diese Deutung wäre wohl nioglich, aber
die Tatsaehe. daB der Dickdarm leer gefunden wurde, spricht gegen
eine solche Annahme des Autors. Die Sachlage war wohl die, daB
bei dem Patienten mtfc Dirkdarnikarzinom ein DUnndarmverschluli durch
seitliche SchnUrung entstanden war. Eine sicbere Obturation am Dick-
darm lag nicht vor, denn sonst hätte dieser nicht leer sein konnen
oberhalb des Karzinoms. Die Deutuns?. welche Hochenegg fUr dieses
Leersein gibt, daB der Dickdarm sich in den Diinndarm rilckwärts ent-
leert hat. erscheint mir nicht richtig.
Verständlicher ist die Anschauung Hocheneggs tiber die Kom-
binationen des Darmverscblusses in seinen Fällen 2 und '^, bei denen
er annimmt. daB infolge der Stauung bei DickdarmverschluB eine
Blähung der in LeistenbrUchen gelegeuen Därme auftritt und dadurch
eine Inkar/.eration des Bruches entstebt. Es gesellt sich dann zur
Dickdarmstenose uoch eine Dtinndarmstenose mit Einklemmung;
solche sekundáre Passagestôrungen des Darmes an einer zweiten Stelle
sind schon ôfter beobachtet und auch in gleicher Weise erklärt worden
ísiehe eben § 28í>).
Man muB Hochenegg recht geben, wenn er darauf hinweist,
dafi nnter solchen Uroständen IrrtUmer leicht vorkommen, indem man
die ursäcblicbe Stenose des Dickdarmes Ubersieht und sein Augenroerk
nur auf die Hemie richtet, dennoch macht genauere Betrachtung der
Befunde bei der Operation des Bruches darauf aufmerksam, daB noch
ein tiefer gelegener DarmverscbluB vorhanden sein muB. Einmal rälit
die FQllung des unterhalb gelegenen, von der Hemie abfUhrenden Darm-
•cbenkels auf und zweitcns kann fflr den Fall, daB dieser Darrascbenkel
und der Dickdarm nicht sehr gefQllt ist, vielleicht die Verdickung der
Darmwand darauf hinweisen, daB eine zweite chronische Stenose weiter
abwärts noch vorhanden ist.
Auf die Symptóme des zweisitzigen Ileus môcfate ich nicht noch
mal genauer eingehen, da die fUr Obturation und Strangulation
"bharnkteristiscben Erscheinungen in der Regel auch hier vorhanden sind.
Ich bemerke nur, daB man bei unklaren Fällen von Inkarzerstionen
ynn Hemien nicht allein auf den Bruch und seine Einklemroungs-
sTmptome die Aufmerksamkeit richten muB, sondern auch an Kompli-
kationen innerhalb der Bauchhôhle denken soli. Gewôlinlich wird sich
die Situation erst bei der Operation klären. So lautete denn auch bei
den obengenannten Fiilien die kliniscbe Diagnose gewShnlich auf eio-
geklemmte Hemie und es lieB sich, wie z. B. in dem Falle von Huf-
nisnn bei der Untersuchung des Abdomen nichts nachweisen, was auf
eiae Komplikation hindeutete. Der Bauch war leicht svnimetrisch auf-
getriebeo, es bestand kein lokaler Meteorismus, stebende Darmschlingen
410
Retrograde Inkarzeratioa.
waren niclit nachzuweisen, eine Resistenz nirgends in der Tiefe zu
fUhlen, freie FlUssigkeit war im Bauch nicht nachweisbar, doch war
derselbe gleicbmäQig etwas druckenipfiiidlich.
\
11
iŕa=,
Plg. n. Ketrogrndt! Inkarz«rntian oiner DQnn-
darmuchlinge (diinkel gczpiľhnetl bri ein«r
N'ulií'lhťniíc.
I
Kapitel II.
Retrognidt^ Iiikarzonitioii des Darines.
Bei der retrograden Inkarzeration kSnnen neben den Er-
scbeinungeii des Ileus typiacbe Einkleinniungssymptome am Bruchsack
auftreten wie bei den eingeklenimten Hernien. Diese Fälle werden
dann als eingeklemnite Brilche operiert und erst bei der Operation
fíndet sich die jrteicbzeitige Strangulation einer im freien Bauchraume
gelegenen Scblinge. Vereinzelte Fälle aber von retrograder Einklem-
niung, so z. B. die von Scbmidt und Wistinghausen, in welchen
grôfiere Darni schli tigen inkarzerierfc innerlmlb der Bauchhohle lagen,
boten das Syraptomenbild der reinen , inneren Inkarzeratinn , ohne
Zeichen einer Brucheinklemniung. Mit RUcksicht auť die ersteren Fälle
míiUte die retnigrade Inkarzeration bei den Hernien abgehandeit wer-
den, jedoch ist ihre Besprechung, mit Hinweis auf die ietztgenannten
Fälle auch beim Ileus iiotwendig.
§ 291. Vorkommen der retrograden Inkarzeration an
wurmťôrmjgen Organe n. 1895 hat May dl ats retrograde In-
karzeration eine Situation bezeichnet, in welcher bei einer Hernie nicht
derjenige Teil eingeklemmt ist, der in dem Bruchsack liegt, sondem ^
der aus dieaer wie der in die Bauchhohle hineinragende H
Teil (siehe Fig. 72). Bei strang-
-^ fôrmigen Organen , wie z. B. an
der Tube. am Wurmfortsatz
und am Ne t z komrat ebenfalla
eine retrograde Inkarzeration zu
stande und zwar in der Weise, daB
ein Teil dieser Organe innerhalb
einea Bruches liegt, während das
Ende derselben in die Bauchhohle
hineinragt. Bei solcher Sachlage
fíndet eine Strangulation nicht
dort statt, wo die angefiihrten
strangartigen Gebilde in den Bruch-
sack hineingehen, sondem dort,
wo 8Íe aus demselben heraua-
treten. Ea ist naheliegend an-
zunehmen, daB hierbei der Um-
stand eine Rollc spielt, daB die
GefilBzirkulation an der Austrittsstelle leichter verändert wird, wenn
schon durch den Druck an der Eintrittsstelle des Organes in den Bruch-
sack eine geringe Schädigung der Zirkulation bedingt worden ist.
Der Verlauf der GefáBe an Tube, Netz und Blinddarm ist ein der-
artiger, daB die GefáBe das Organ in der Liingsrichtung durcblaufen
oder begleiten, wodurch die Bedingungen fUr die retrograde Inkarzers-
Retrograde EinklemmuDg dea Danne«.
411
I
*
itig liegen. May dl selbst hnt zuerst Fälle derartiger Ein-
klemmuDg bei der Tube und am Wurmfortsatz beobachtet und schlofi
daraus mit Recht, wie sich durch spätere Untersuchungen bestiitigt
but, dafi auch das Netz und das Meckelsche Div«rtikel in äbnlicher
Weise eingeklenimt werden kônnen. Retrograde Einklenamungen von
NeU sind später von Schnitzler, Bayer, Pupovac (Fall 2),
T. Baracz mitgeteilt worden. FUr uns haben diese Beobachtungen,
ebenso wie der Fall von Kukula von retrognider Einklemmung eines
Mjoms und auch die entsprechende Einklemmung des Wurmfortsatzes,
wie sie Ton Maydl und Pupovac (Fall 1) beschrieben ist, weniger
Bedentung, da ein ausgesprochener Ileus hierbei in der Regel sich nicht
tnhrickelt. Dagegen interessiert uns die Frage, ob eine echte, retro-
gnd* Inkarzeration des Daimes selbst moglich ist, da hierdurch ja
DaiTOverschlul} rait Ileuserscheinungen bedingt wird.
§292. Retrograde Inkarzeration des Darmes. M.B.Schmidt
hat sebou in seinem Werk .Die UnterleibsbrUche' eine Beobachtung
nm cbiinikteristischer, retrograder Inkarzeration, von der die obige
Fig. 72 stammt, mitgeteilt; es fand sich bei der Sektion einer an ein-
fl^emmtem Nabelbruch gestorbenen Frau die im Brucbsack selbst
gfclegene Darmschlinge unverändert, dugegen ragte eine DUnndami-
Mhlinge uiit allen Zeichen einer Einklemmung aus dem Brucbsack in
áic Biiuchhiiiile binein. Innerhalb des Bruchsackes konnte man die
niUhrende. geťQllte und die abťUhrende, leere Darmschlinge erkennen.
£s kann in solchen Fällen der Brucbsack vollig normál erscheinen, so
da6 nlles auť eine innere 'Inkarzeration niit lokaleni Meteorismus,
Erbrcchen, Stublverhaltung und ErguB in die Bauchhohle hindeutet.
Ĺsnger beschäftigt sicb an der Hand einer eigenen Beobachtung
'OD retrograder Einklemmung des Darmes genauer mit der Frage,
*inn eiue derartige Einklemmung am Darm eintreten kann und kommt
dabtii zu fulgendem Resultate: Am Darm kann die retrograde Einklem-
mung nur dann erfolgen, wenn der Darm in Form eines W hervor-
getreten — schon Maydl hat hierauť hingewiesen — und zwar muB
dibei das Mesenterium desjenigen Darnistilckes . welches zwischen den
beidcn, im Brucbsack gelegenen Darmpartien liegt — bezeichnen wir
ei kurz als ZwischenstUck — , mit eiugeklemmt sein. Es muU sich also
das Mesenterium auf die Seite umgelegt haben. Die GefaSe dieses
ZvischenstQckes vrQrden dann zuerst íd den Brucbsack hinein und mit
itr erwäbnten Schlinge wieder zurilck in die Bauchhohle laufen. Als
Beispiel hierfilr darf der oben zitierte charakteristiscfae Fall von
B. Schmidt (Fig. 72) gelten.
Die MSglichkeit, dafi auch bei mangelnder Einklemmung des
• senterium in eben angegebener Weise doch eine retrograde In-
ration auftreten kann, lougnet Maydl: Langer hingegen ist der
icht, daB fOr gewisse Stellen des Darmes eine solche Moglichkeit
doch vorliegt, und zwar begrUndet er diese Auffassung mit dem Hin-
veis, dafi am Dickdarm und auch am unteren Ileum, wo die Anaato-
Boaen seltener sind, die Gefäfie oft auf längeren Strecken den Darm
íb paralleler Richtung bcgleiten; es kommen dann gleiche Yerhält-
xu stande am Darm , wie sie am Blinddarm und der Tube vor-
Nach Langers Ansicht kônnen also retrograde Einklemmungen
B. S.
Amic
412
Retrograde Einklemmung.
am Darm auch auftreten , wenn das Mesenterium des inkarzerierten
Darmteiles innerhalb der BauclihOhle bleibt. Einen solelien Fall hat
der Autor aelbst beobachtet. Ea iaiiden sich bei der Herniotoniie
einer Leistenhernie im Brucbsack zwei Dariuschlin^en, von deneii die
eine aua dem Cocuai und untersteni llpum bestand, die andere nur aus
Ileutu. Diese Partie dea Ileuni entsprach eineni hoheren Darmabschnitt,
der Retrennt war von dem eraten Davnipaket durch ein 1 m langes
DtlnndarmzwischenstUck , das innerhalb der Bauchhiihle lag. Dieses
ZwischenstUck, dessen Mesenterium nicht im Brucbsack lag, war ebenso
gangränôs, wie die im Brucbsack gelegenen Schlingen. Die Annahme,
daB fUr die Gangrän des Zwisch<'nstilckes eine fortscbreitende Thrombo-
phlebitis vielleiclit verantwortlich zu machen sei, ist nach Langer
Tiicht bereebtigt, da die hämorrbagiselie Infarzierung in der ganzen
Länge des ZwischenstiJckes in gleichmiiUiger Ausbildung anzutreffen war.
Wenn solclie Formen der retrograden Einklemmung mit Gangrän des
Durmes nach dem von Langer angegebenen Modus vorkommen, so
sind sie sicher sehr selten.
Dem Fall von Schni id t mit retrograder Inkarzeration der DUnn-
darmschlingen bei einer Nabelhernie kann noch 1 Fall von Wisting-
h aus e n an die Seite gestellt werden, bei welchem eine ret-htsseitige
Leistenhernie sich eingeklemmt hatteund trotz mehrfacher Versuche nicht
reponiert werden konnte. Es steUten sich starké Schmer/en im Leib
und im Bruch ein, Erbrechen erfolgte, das Abdomen war stark auf-
getrieben, uberali fast gleich tympanitiscli, die rechte Skrotalhälfte war
kugelig vorgewolbt durch eine Sehwellung von zwei FaustgroBe, die
rechte Leistengegend und die Bruchgeíchwulst waren auf Druck
schmerzhaťt, doch war der Bruch nicht straff gespannt, sondern relativ
weich. Der Bruchinhalt war gebildet von zwei geblähten, nicht stark
veränderten Diinndarraschlingen : die vier Schenkel dieser Diinndarm-
schlingen gingen sUmthch in die Baucbhôble zuriick. Zwei Darmscbenkel
lieBen sich leicht hervorholen, die beiden anderen konnten erst gelôst
werden, nachdem der Leistenkanal weit gespalten war; es war also
hier eine Schnilrung eingetreten des in den Bauchraum hineinragenden
Zwiscbenstilckes.
Die Diagnose der retrograden Inkarzeration wird, wenn innere
Einklemraungserscheinungen bei schlaffer Brucbform be-
stehen, in seltenen Fällen môglicli seiu. Es ist jedoch Kegel, daB auch
dann, wenn die Dannpartie in der Hernte nicht geschnUrt wird, doch
der Bruch sich vergräfiert und daB dann die Diagnose auf Uemia
incarcerata gestellt wird. Meist wird das koraplizierte Bild erst bei der
Operation selbst erkannt und aufgeklärt werden. Die Symptóme des
Ileus waren in den vorliegenden, eben angefUbrten Fällen ausgesproc
Die Bebandlung folgt den fiir Hernien gultigen Vorschriften.
:hen. ^M
t_
Kapitel m.
reberDarniTer.schliiigung wíihreiidtlerSchwaiigersťlraftandGľburf,
5; 293. Literatúr und Kasuistik. Wenn wir die Kombination
von DarmverscbhiB und Gravidität in besonderem Kapitel erôrtern, so
ist zunächst daran zu erinnern, daB auť jene Form der Darmkompression,
Sohwangerecbaft and DarmTenchloB.
413
welche durch Druck des graviden Uterus auf den Dickdarm entsteht,
scbon in § 111 hingewiesen worden ist. Eine besondere Besprechung
des Darmverschlusses während der Schwangerschaťt und Geburt hat
seine Berecfatigung in der Eigenart der Verhäitnisse sowohl bezílglich
der Diagnose me der Prognose und Therapie solcher Ileusfálle. Der
gravide Uterus kann einraal die lokalen Erscheinungen des Ileus, be-
sonders das Bestehen eines Meteorismus verdecken und atiderseits ist
das Vorhandensein der Schwangerschaft oft eiu Grund fiir den Chi-
TurRen, sich abwartend zu verhalten. Die Hesultate der in der Lite-
ratúr mitgeteilten Beobachtungen rechtfertigten aber, wie wir sehen
werdén, keine abwartende Behaiidlung, sondern sprechen, ura das gleich
vorweg zu nelimen, fiir eine radikale, energiscbe Therapie.
Die Fälle von DarniverschlieBung während der Schwangerschaťt
»ind im Jahre 1899 von Mejer und später von Gauchery zusammen-
eestellt. Gauchery hat 62 Fälle gesamnielt. Meistens traten die
Erscheinungen von ĎarmverschluB iní vierten bis sechsten Schwanger-
íchaflsmonat auf, oder kurz vor der Geburt. Unter ;i5 Fällen fanden
sicb 9 bei Erstgebärenden , 7 bei Zweitgebärenden und 19 bei Mehr-
gebärenden.
Die Prognose der Fälle von Ileus während der Gravidität isfc eine
recht traurige. Bei 47 derartigen Fällen starben HO Miltter und
21 Kinder; bei 20, bei denen die Laparotomie ausgerdhrt wurde, starben
U Motter. 10 Kinder; von 21 Nichtoperierten starben 16 Mtitter und
H Kinder. Bei den 16 F'ällen, welche Meyer zusammenstelltĽ und
áenen er selbst 3 hinzuí'Qgt. ergibt sicb, daB in 3 Fällen die Ursache
Ileus unbekannt war, in 7 Fällen war eine innere Einklemmung
ch Strang vorhanden, Volvulus war in 2, Retroversio uteri in 2,
)nick einer Eierstockgeschwulst in 1, Striktur des Darmes in 1 Falle.
Von den 13 Fällen, bei welcben die Ursache bekannt war, starben
1*1 Matter, nur 3 wurden geheilt, und zwar diejenigen, bei deneo der
Ileus sls solcher, ohne RUcksicht auf
die vorhandene Schwangerschaft
beha n delt worden war. Jene Fälle da-
gegen, wo die Vorsicht gebraucht wurde,
ďurch Entleerung der Gebärmutter und
Einleitucg der Frflhgeburt die vermeint-
licbe Ursache des Ileus zu beseitigen oder
wo raan die Geburt abwartete, starben
simtlich, auch dann noch, wenn später
eine Laparotomie vorgenommen wurde.
Wir wollen noch kurz erwähnen,
dafi es sich in dem ersten Falle von
Hcjer um eine Einklemmung des Dar-
BM in einer Spaltc ini breiten Mutter-
baad handelte, im zweiten fand sich eine
kboorme Lagerung des Colon trans-
T«nain, du hinter dem Ansatz des
Mesentcrium verlief, in älinlicher Weise,
wi* 9» frQber schon einmal von Tscherning beobachtet wurde
(ôalio Fig. 73). Auch Marchand und Curling haben ein ähn-
U«he8 abnormes Verhalten des Colon konstatiert; es fiwd sich dabei
N
7
N
\7
Fig. 7». VerlHUf ilfs HttTcoIon hinter
■tom HcseiiterialaliMtx.
414
Symptomo bei Scfawangcrschaft uDd Ileiu.
kein Situs inversus. Der Darmversclilufi war bei der Patientin von
Meyer zu stande gekommen durch Druck der Gebärmutter auf die
Stelle des Colon, wo dasselbe hinter dem Mesenterium durchtrat.
In den Fällen von Gottsched und Gottschaik sowie Brown war
die Gravidität konipliziert durch einen Volvulus, und zwar in
erstereni Falle war das Colon tranav. in der Mitte 2mal um seine Achse
gedreht, im zweiten und dritten B'alle war das S Roinanum gedreht.
Strangulation fand sich bei der ľatientin von Gottsched (Nr. 2).
Vom Fundus uteri zog hier ein derber Strang zum Netz, der einen
engen Ring um eine Dilnndarmscblinge bildete. Bei Tarnovsky er-
gab die Operation bei der im ftinťten Monat schwangeren Frau, daô
zwischen ausgedehnten Verwachsungeti von Netz und Mesenterium eine
Dflnndarrnschlinge fest abgesclmílrfc war.
In deni Falle von Craig zeigte die Obduktion bei einer 24jälirigen
erstgebärendeii, am Ende der Schwangerschaft verstorbenen Frau eine
ringfôrmi^'e Verwachsung am Colon asc. sowie am Dilnndarm und Ein-
klemmung einer Dílnndarmschlinge. Um Adhäsionsileus handelte es
sich jn den Fällen von Klauer und Ténioin-Sch warz; im ersteren,
23jähľige Viertgebärende , fandeii sich am Ende der Schwangerschaft
zahlreiche Verwaclisungen zwischen den Därmen und der Buuchwand
mit Abknickungen des Darnies bei der Laparotoraie; die Verwachsungen
wurden gelôst, doch starb die Patientin 5 Stunden nach der Operation.
Im letzteren Falle ergab die Laparotomie peritonitischo Verwachsungen
einer hinter der Gebärmutter gelegenen DUnndarraschlinge; es handelte
sich um eine Schwangere im aechsten Monat. Nach Läsung der Ver-
wachsungen war die Darmpassage í'rei ; in der Nacht nach der Opera-
tion abortierte die Frau, sonst verlief die Heilung ungestôrt.
§294. Klinisches Bild und Therapie. Ich greife, um das
kliniache Bild solcher Ileusfálle bei der Schwangerschaft zu charakteri-
sieren, 2 Fälle (Meyer und Gottsched) heraus, deren Befunde ich
genauer raitteilen raochte. Meyer beobachtete (Fall 1) eine 42jährige
Siebentgebärende; die Schwangerschaft verlief bis zum Anfang des neunten
Monates ungestôrt. Nach normalem Stuhl bekam sie plotzlich starké
Leibschmerzen und Erbrechen, die die ganze Nacht andauerten. In der
Meinung, dali die Schmerzen als Geburtswehen aufgefaBfc werden niUBten,
wurde eine Frlthgeburt erwartut. Durch Injektion von Morphium híirten
die Schmerzen einige Zeit auf, das Erbrechen sistierte. 2 Táge später trat
das Erbrechen noch stärker auf; Stuhl und Winde fehlten seit 3 Tagen,
Wehen waren nicht nachzuweisen, aber ab und zu starké Leibschmerzen,
die Zunge war feucht, der Puls lOU. Der ganze Leil) war wenig
schraerzhaťt, nur in der linken Leistengegend war eine etwas stärkere
Empfindlichkeit nachweisbar. Abftlhrmitte!, die verordnefc, wurden er-
brechen, Einľúufe blieben erfolglos. Am vierten Táge der Erkran-
kung trat starké Verachlimmerung ein mit Koterbrechen, die Patientin
verfiel zusehends, Temperatur normál, Puls 120. In der Annahme, daB
bei der sehr f'ettreichen Patientin vielleicht ein eingeklemrater, kleiner
Laistenbruch oder eine Hernia obturatoria vorhanden, wurde inzidiert,
da aber keine Hernie sich vorľand, wurde das Peritoneum erôflFnet, und
man fdhlte, nachdeni hellgelbe AscitesflUssigkeit abgelaufen war, am
seitlichen Rand der Gebärmutter, im linken breiten Mutterband eine
I
I
Invagination and Schvangerscbaft.
415
OefiFnung, durch welche eine Da
^
í
I
larmschlinge durch^íing. Die
SchnOrťurchen. Nacli dem
Erwachen aus der Narkose traten Wehen auf, die Geburt verlief normál,
4 Wochen zu frOh; es erfolgte glatte lieilung, das Erbrechen hôrte
nach der Operation Bofort auf.
Bei der Patientin von Gottsclied war das klinische Bild folgendes.
Pttienťin litt an hartnäckigem Erbrechen wáhrend der ersten Monate
der Schwangerschait. Ohne vorherige Stôrungen traten in der Nacht
pldtzlich starké Leibschinerzen auf, die fortwährend zunahnien, des
Morgens setzten Geburtswehen ein. Patientin wurde deshalb in die
Gebäranstalt eingeliefert, und zwar in sehr koilabiertem Zustande. Der
Leib war meteoristisch aufgetrieben , die Frucht noch lebend. Der
Koilaps nabm schnell zu, die Wehen horten auf, und es trat der Exitus
ein. £s fand sich das Coton transv. 2n3al um seine Achse gedreht. die
oberhalb liegenden Därme waren ausgedehnt, die unteren zusammen-
gtfallen. Man konnte durch die Stelle der Drehung noch Luft durch-
treiben.
Seltene Kombinationen von Schwaiigerschivft mit Invapination
íind mehrmals beobachtet worden. In der Arbeit von Wicbmann Uber
Darminvaginationen (1893) sind 6 Fälle von Darminvagination in der
Sfhwangerschaft zusammengestellt (Steinhardt, Bull, Mayo-
Robson, Wylie, Ayer, Trofton). Wichniiinn hat ferner 4 FäUe
tun Invagination gefunden, die im Wochenbett auftraten. und zwar
Beobachtungen von Ponfick, Kralibel, Ibbn und i'zerny. Noch als
B«rität mag erwähnt werden ein Fall von Inkarzeration einer Hernia
diaphragmatica im vierten Monat der Schwangerschaft. Die 22jährige
Erstgebärende war frliber gesund , crkrankte plôtzlich mit Schmerzen,
Erbrechen und Ateninot. Man nahni nach genauer Untersuchung einen
f'neuiĽothorax an, doch fand sich bei der Obduktion, daB im Zwerchfell
eine grofie Oetľnung bestaud, durch welche innerhalb eines Bruchsackes
ein Teil des Magens, der ganze Dtinndarm und ein Teil des Dickdarmes
in die Pleurahôhle durcbgetreten waren. Auf der Magenwand zeigte
»ich eine gangränôse SchnQrfurche.
£s líegt auf der Hand , daB der Diagnose des Ileus unter den
aogegebenen Verhältnissen besondere Schwierigkeiten erwachsen. Die
PalpatioD des Abdomen bei der Schwangerschaft, besonders in späteren
MoDaten. ist so wesentlich erschwert, daS die Erkennung der cha-
rakteristischen Ueussyniptome wohl oft unmoglich sein kann. Auch
inskultation und Perkussion liefern unter Uniständen unklare Resul-
tate. Es muB aber darauf hingewiesen werden, daB bei Verdacht auf
DarmTerschluB wáhrend der Gravidität alle Stôrungen der Darm-
paange dennoch ohne RUcksicht auf die Schwangerschaft behandelt
verden mQssen. Bei Okklusions- oder Strangulationsileus sind die
8t5niiigen und Hindernisse auf oper a ti v em Wege zu beseitigen. Die
Einleitung einer Frtlhgeburt oder das Abwarten der vielleicht schon be-
ginnenden Geburt ist in solchen Fällen nicht gestattet, da, wie aus der
Kasuistik hervorgebt, die Erfolge dieser abwortenden Therapie sehr
■cfaJecfato sind. Wie scliwierig im Einzelfalle die Diagnose seiu kann,
éanmf brencht wohl nicht rllcksichtlich alier Formen des Ileus hin-
gewiesen werden. Ich will nur betoneii, daB Kolikanfälle verwechselt
weH<>n kíínnen mit Wehen, daB im Wochenbett septische Peritoi;
416 Uena im Wochenbett
und Uterusruptur äbnliche Erscheinungen wie der Lähmungs- oder
Strangulationsileua machen kônnen. Es ist dié genaueste Eenotnis aller
Symptóme des DarmTerschlusses notwendig, um einerseits einen Yer-
schlufi nicht zu iibersehen, andererseits ähnliche Erankheitsbilder wie
die letztgenannten nicht als auf DarmTerschlufi beruhend anzusprechen.
Von Ileusfállen, die im Wochenbett entstanden waren, erwähnt
Mejerzwei. Einer ist von Ousserow mitgeteilt; nach einer normalen
Geburt entwickelte sich bei einer 22jährigen Primipara eine Peritonitís
und am vierzigsten Táge post partum Erscheinungen von Ileus. £s er-
folgte Heilung bei interner Behandlung. Bei 1 Falle von Tournay
steUten sich bei einer Erstgebärenden am Abend des dritten Wochen-
betttages Erscheinungen von Ileus ein. Nachdem mehrfache, während
der ersten 48 Stunden vorgenommene EingieSungen keinen Erfolg ge-
bracht hatten, wurde die Kniebrustlage verordnet und sofort traten
mäfiige, dttnne Entleerungen ein; Yerfasser meint, dafi eine Darmschlinge
zwischen Becken und Qebärmutter eingeklemmt gewesen ist, die durch
die Kniebrustlage frei wurde.
Abschnitt VII.
Hirschsprimgsclie Krankheit.
Da bei verscbiedenen Formen der sogen. angeborenen Colon-
eweiterung ein echter mechanischer DsirmverschluB am Rektuni oder
M (len Flexurgrenzen beobachtet wird, so milssen wir auch die Storung
der Karmpassage , die durch solche Anomalien am Dickdarm bedingt
wird. heim lleus hier abhandeln.
Einem Symptomenkomplex, der mit kolossaler Erweiterung des
Dickdarmes und Verdickung der Darmmuskulatur einhergeht,
ist seit der Mitteilung Hirscbsprungs im Jahre 1888 der Name
Hir8cbsi)rungsche Krankheit gegeben worden. Die Symptóme dieses
Ĺeidens im Leben sind Sch wierigk eitea der Defäkation meist
«^on der Geburt an, temporiire Auftreibung des Leibes mit sichtbarer
DannsteifuDg und zeitweiligem, relativen Woblsein und Gedeihen; dann
tretfn Diarrhôen auf, welche unter Abmagerung und KräfteTerfall dera
Leben meist bald ein Ende macben.
J 295. Geschichtliches. Schon vor Hirschsprung sind
wlche Fälle von Colonerweiterung beobachtet worden. So recbnet
Concetti bierber einen Fall von Fayalli aus dera Jabre 1843, Be-
obachtungen von Jacobi 18(58, ferner Mitteilungen von Huguier
and ľorro.
Die Beobachtung von Jacobi bat deshaib besonderes Interesse, weil
diewr Autor schon scharf eine bestimnate Ursacbe fQr die Entwicklung
des genannten Leidens festgestellt, eine Ursacbe, die auch sicher heute
noch fUr manche, allerdings vereinzelte Fälle von sogen. Hirsch-
sprung scher Krankheit als wesentlich anerkannt werden muB.
Jacobi legte bei einem Kinde mebrere Táge nach der Geburt, da das
Mekonium noch nicht entleert war, einen kQnstlicben After an, weil er
gUubte, es liege eine Mastdarmatresie vor; das Kind starb bald nach
der Operation. Bei der Sektion ťand sich, daU das Colon desc. mehr-
facb umgebogen war und der Inbalt stocken muBte, weil die Fort-
trcibung der Fäkalien durch die starké Scblingenbilduug bebindert
wftr. Die Lebre, die Jacobi daraufhin aufstellte, dafi eine angeborene
Obalipation existiere, die durch mehrfacbe Biegung und Schlingen-
bildang des Colon veranlaQt wird, ist zwar später von rielen Séiten
angefp'iffen worden, aber sie hat dennoch meiner Meinung nach fUr
flinzelne Fälle Bedeutung. Wir kommen darauf noch bei Erdrterung
der Hypotbťsen, welche die Entstehung der Hirschaprungscben
Kimokheit erklären sollen, zurilck.
Wilmi, Ileu.
27
418
Angeborene Anomálie der Flexuren.
Auf Grund zweier, im Jahre 1886 beobachteter Fälle von habi-
tueller Obstipation bet Kindern gab Hirschsprung Uber das kli-
nische Bild solcher Fälle fienauere Auťklärung. Der Autor hält die
Ursache des krankhaften Zustiiiides í'ilr a n ge b or e ti, er schliefit
Stenosen als Drsache der Obstipation aua und fjlaubt, die Er wei té-
ru ng und Hypertropliie der Darmwand sei eine mehr oder weniger
primáre, also in der Aniage bedingte und nicht eine sekundáre Er-
scheinung. Er filhrt zum Vergleich an, daB auch Fälle von angeborener
Magenektasie, Speiserôhrenerweiterung und sonstiger Hypertrophie
innerer Organe vorkommen, die ebenfalJs in der primären Aniage be-
grllndet seien.
In den weiteren Mitteilungen Uber die Hirschsprungsche Kraak-
heit oder das Megacolon, wie sie auch genannt wird, sind noch eine
Reilie von neuen Befundeu dargetan und verschiedene Hypothesen zur
Erklärung des Krankheitsbildes aufgestellt worden, nachdem sich er-
wiesen batte, daB die ersten Erscheinungen der chroniscben Obstipation
bei Kindern mit Colonerweiterung erst Monate oder selbst Jahre nach
der Geburt auftreten ktinnen. Wir woUen im folgenden diese ver-
schiedenen Auffassungen im Zusammenhang erortern und zugleich in
die Besprechung der Hypothesen das iiathologisch-anatomische Bild
der DarmveräDderung und der primären Veränderungen und Anomalien
des Darnies eintlechten.
§ 29(3. Angeborene Anomálie der Flexur. Wir gehen zu-
nächst aus von der Tatsaclie, daiS die Flexur beim Neugeborenen
relativ länger ist als beim Erwachsenen; bei Erorterung des Volvulua
der Flexura (§ 44U) wird dieser Befund, wofilr Samson, Engel,
Curschmann u. a. die Beweise geliefert haben, noch genauer erôrtert
werden. Man darľ den Ausfuhrungen dieser Autoren folgen und das
Vorbandensein einer langen Flexur auch im späteren Leben als ein
Bestehenbleiben infantiler Verhältnisse auffassen. Hchon Jacobi wies
auf die lange Flexur im kindlichen Alter, anschlieUend an seine Be-
obaclitung hin und hob besonders hervor, daB die Flexur und das Colon
desc. der relativ länfTste Teil des Dickdarnies beim Neugeborenen ist.
Durch die groBe Länge der Flexur kann bei Kindern auch leicht
eine abnorme Lagerung zu stande kommen. Huguier u. a. be-
wiesen, daB die Flexur beim Kinde weit. nach rechts herliberreicht, so
daB gewohnlich der Flexurscheitel in der rechten Inguinalgegend ge-
funden wird, also daB die alte Auffassung, dieselbe liege auf der linken
Darmbeinschaufel, irrig ist. Bei der Engigkcit des kleinen Beckens
befindet sich daiin die ganze Flexur noch in der Bauchhohle und lagert
sich zuweilen soweit nach rechts herllber, daB selbst der Blinddarm
llberdeckt wird; Fig. 71 nach Bonrcart zeigt eine solche Flexurlage.
Bei derartig groBer Form der Flexur miJssen Knickungen und Win-
dungen natUrlich häufig vorkommen; es entstelien dann Íl-Formen der
Flexur, wie sie schon von Jacobi beschrieben wurden. Ssokolow sah
selbst 3 — 4 Schlingen uebeneinander. Als abnorme Typen fílhre ich
nur Fig. 75 von Bourcart und Fig. 76 von Bertie an.
Da8 bei solcher Form der Flexur im kindlichen Alter kein Volvulus
zu stande kommt, liegt daran, dafi durcli den breiten Ansatz des Mesen-
terium die Drehung erschwert wird. Dagegen ist aber Gelegeoheit
Reichlicbe Schlingenbildung des Dickdarmes.
419
I
daB bei solchen Schlingenbildungen KlappenverschlUsse
w-ie das z. B. leicht plausibel wird durch die Zeichnung von
Bertie iFi^f. 76). Kommt nämlich bei solcber Sachlage eine mehr
oder weniger iaolierte Blähung einer Dickdarmpartie zu stande, so kann
eine Dannwandfalte den abfOhrenden Scbenkel zudrUcken, Erhôbt die
Baochpresse noch die Wirkung des Druckes innerhalb des Darmes, so
kann ein vôUiger KlappenverscliluB eiiitreten. VVie und wo in den
einzelnen, hierhergehôrigen Fällen ein solcber KlappenverschluS gewirkt
hat, läfit sich nicbt immer leicht feststelleu.
Concetti, dem wir eine fleiOige, Ubersichtliche Darstellung Uber
die Hirschsprungscbe Krankbeit verdanken, rechnet in die Kategórie
die Fäile, die mit der Beobachtung von Bertie, was die Reicbiicbkeit
der Schlingenbildung angebt, Aehnlichkeit haben, und zwar die Be-
obacbtungen ron Huguier, Jacubi, Bourcart, Steffen, Jonnesco,
llarfan u. a.; er trennt diese Fälle ab unter eine besondere Gruppe der
Fic- '*- BchciCcl der Flcxar
Utgt ua CCcum.
Fig 76. AbDurmP
FI«x<irfonn iiiid LKngp
i lio urrar t).
Flg. 76. Alinonn<> Flexiir- and
>TonUni;>> mit Iliegungt>n, die
nili
Flg.
t."olo:
zu VcntilvtTschlul) ŕiíliren
koniľ'n I Ilt'rt i c).
Makrokolie, bei der es sich um eine mehrfache Schlingenbildung mit
Torwiegender Verlängerung des Dickdarmes bandelt. Von dieser
ersteren Gruppe trennt Concetti eine zweite, in welcher eine an-
geborene Ektasie im Vordergrun«l steht. Er nennt sie eine Ekto-
kolie und rechnet hierzu die Fälle von Favalli, Porro, Concetti
(etíter Fall) und auffallenderweise auch den Fall von Bertie, der meiner
Meinung nach besser zur 1. Gruppe gehôrte. Ob eine Trennung dieser
beiden Formen Qberhaupt berechtigt ist, lasse ich dahingestellt; die ein-
facbe Ektasie konnte, wie ich glaube, auch die Folge einer reichiichen
Schlingenbildung sein mit KlappenverscbluB oder kiinnte entstanden sein
darch Dilatation des Colon vor Knickungsstellen am Uebergang von
Colon desc. zur Flexur oder von Flexiir zum Mastdarmschenkel.
Von den genannten zwei Gruppen unterscbeidet schlieQlich Con-
cetti Doch eine dritte, die sogen. Megalokolie mit vorwiegend all-
gemoiner VergrôBerung des inneren Durchmessers und Ver-
dicknng derWand. Die Fiille von Hirschsprung, Mya, Genersich,
Concetti (zweiter Fall I soUen hierzu gehtiren.
Ich balte die Einteilung von Concetti nicht fQr glQcklich,
420
Angeborene Colonerweiterang and Schlingenbildang.
Gruppe 3 unzweifelhaft Fiille enthält, die zu Gruppe 1 und 2 gehôreni
Meiner Ansicht nach umfallt die Gruppe 3 von Concetti jene Fälle
bei denen das Krankbeitsbild längere Zeit bestanden hat und sich alfl
Folgezustände die Wandverdickung und Erweiterung des Darmei
entwickelt haben.
§ 297. Bedeutung der einťachen Colonerweiterung mit
Muskelschwäche. Um Klarheit xu gewinnen Uber alle diejenigen
Momente, die das kliniache Bild der Hirachsprungschen Krankbeit
veranlassen kOnnen, mtlssen wir in anderer Weise schärfer einzuteilen
versuchen.
Meiner Auffassung nach wUrde nian am besten folgende Môglich-
keiten unterscheiden. Erstens ist ps moglich, dafi eine angeborene
Erweiterung des Colon ohne Muskelhypertrophie vorkommt. SoUte
diese Anomálie des Dickdarmes im stande sein, das Bild der Hirach-
sprungschen Krankbeit hervorzurufen, so miiBte nachgewiesen werden.
daB eine Erweiterung des Darmes iillein im atando ist, die Darni-
entleerung zu erMchweren. Ich bin der Meinung, dali, wenn die Darm-
muskulatur bei abnormer, angeborener Weite des Dickdarmes normál
kräftig entwickelt ist, kein Grund vorliegt, der uns erklären kônnte,
warum der Stuh! bťi solcher Sachlage zurÚckgehalten und nicht entleert
wird. Bei den Kindern, die ein angeborenes, abnorm weites Colon
haben, brauchen sich deshalb noch nicht die Symptóme der Hirsch-
sprungschen Krankbeit zu zeigen. Anders hingegen, wenn eine
Schwäche der Muskulatur besteht und speziell durch die starké
Dehnung des Darmes, infolge von Gasbildung die schwäche Muskulatur
insuffizient wird, wenn also eine Situation auftriit, wie wir sie bei
der Koprostíise bei alten Leuten schon kennen gelernt haben. Hierbei
wäre denkbar, dafi eine Verhaltung des Stuhles sich einsteUt mit starker
Gasansammlung, und wenn einmal die Schwäche der Muskelwand ein-
getreten ist, so konnte die Dilatation des Colon auf gruBere Streckep ^
sich nach und nach ausdehnen. H
Ich will nicht behíiu]>ten, daB unter den bekannten Fällen, die zu
der Hirschsprungschen Krankbeit gerechnet werden, ein sichere
derartige Beobachtung nachgewiesen ist. Trotzdem unterscheide ich
diese Gruppe aus theoretischen Griinden, um alle Môglichkeiten fUr die^
Entwicklung einer chronischen Obstipation schärfer zu präzisieren. ■
§298. Bedeutung der Schlingenbildung. Zu einer zweiten
Gruppe wUrde ich jene Beobachtungen rechnen, bei denen im Verlauf
des Colon durch abnorme Schlingenbildungen klappenartige
Verschltlsse oder durch abnorme Lagerungen der relativ langen
Flexur Knickungen an ihren FuBpunkten entstelien, ohne dafi das
Lumen des Darmes selbst irgendwie stenosiert ist. Hierber gehoren
also meiner Ansicht nach die Fälle, welche Concetti unter seinen
Gruppen 1 und 2 aufgezählt hat, und auch noch ein Teil der unter
Gruppe 3 genannten. Ich will noch kurz darauf hinweisen, dafi alle
jene Veränderungen des Darmes, bei denen Strikturbildungen oder
durch pathologische Adhäsionen bedingte Knickungen auftreten, nicht
hierber gerechnet werden. wenn auch eine Dilatation des Colon ober-
halb derartiger Passagestorungen natQrlich moglich ist.
KiiickuDgen am Colon.
421
I
I
Es leuchtet ein, daB Kinder mit solcher hocligradigen Schlingen-
bfldung und abnormer Liinge der Flexur schon von Geburt an die
Erecheinungen der chronischen Obstipation oder vôlligen Stuhlverhaltung
haben kännen, so daQ nur auf Einläufc oder erst bei Einťilbrung eines
Darmrohres Stubl erťolgt. Es kann aber ebensowohl sdn, daB bei
éner solchen Sachlage erst später, nach Monaten oder selbst Jabren,
(ŕne Passagestôrung des Uickdarmes mit den Syraptonien der cbroni-
íchen Obstipation sich zeigt. Es tritt dann die Storung ein, wenn sich
bei schon vorhandener Knickung durch starké Fiillung des Darmes und
Blähung die Schlingen debnen und nun erst ein KlappenrerschluB bei
gewisser GrôBe und Lagerung der Schlingen erfolgt.
Diese Môglicbkeiten milssen jedení kiar sein , der die Aetiologie
der Colonerweiterungen beurteilen will. Man dnrf nicht sagen, wie das
m der Literatúr Uber die Uirschsprungsche Krankbeit leider so oft
geschieht, weil Einzelíalle schon nach der Geburt Symptóme zeigen:
die Anomálie muB angeboren sein und zweitens, weil andere später
erst Storungen zeigen: fUr inanche Fälle rauB eine erworbene Anlage
ingenommen werden. denn beides ist nicht richtig. Es kann eine an-
geborene Anlage vorliegen , die aber noch nicht ausgesprochen genug
ist, um schon bei der Geburt Stôrungen zu machen, sondern die erst
fplter, wenn geringe, weitere Veränderungen hinzutreteu, mechanische
Stôrungen veranlaBt, und andererseits ist es denkbar, daB sich bei
einer relativ normalen Anlnge der Flexur durch akute starké Blähung
des Dickdarmes schon Stôrungen gleich bei der Geburt entwickeln.
Wenn wir die Klappenbildung oder den durch Knickung an den
Auíätaen der Flexur bedingten VentilverschluB hervorhoben und betont
biben, dafi diese in ihrer Wirkung sowohl direkt nach der Geburt, wie
erentnell auch Monate und Jahre später in Erscheinung tretcn kann,
50 ist es von Bedeutung klar zu stellen, welcbe von den Fuilen, die bis
jebt beobachtet wurden, zu dieser Gruppe mechanischen Colonverschlusses
geliôren. DaB die Fälle von Jacobi, Concetti und Porro zu dieser
Form gerechnet werden dQrfen, scheint mir sicher zu sein; doch bin
ich nicht im stande auf Grund der pathologisch-anatomischen Mit-
teilnngen alle vorliegenden Fälte von angeblicher Colonerweiterung be-
treffs ihrer Zugebôrigkeit zu dieser Form zu erôrtern . da hierzu die
Mitteilungen der Literatúr nicbt exakt genug sind. FUr uns ist nur
wichtig, die Tatsache festzustellen, daB auch Fälle, bei denen erst
spit«r im Leben eine Knickung und Obstipation auftritt. diese mit
Khon angcborener Abnormität der Flexurlage oder reirhlicher Schlingen-
bilduQg in Zusammenhang gebracht werden darf.
Bei Kindern mit derartigen Anomalien wird je nach der Stelle,
wo dms mechanische Hindemis iiegt, der Stuhl mehr oder weniger
weit vom Anus eutťemt zurUckgehalten werden. In manchen Fällen
wbeint die Grenze von Flexur und Mastdarm, in anderen auch die
ron Flexur und Colon desc. die Stelle der Knickung gewesen zu sein,
in wieder anderen Iiegt die Knickung noch tiefer, nach dem Mastdarm
za, und zwar so tief, daB man zweii'eln kann, ob das ZurOckhalten des
Stabim hier durch eine Knickung und KlappenverschluB hervorgerufen
od«r ob nicht die Storung der Stuhlentleerung durch den After selb^t
bcdingt ist.
Dm Hindemis, welches in allen hierher gehdrigen Fällen vurli«|
läi
422
Anticbten von Jacobi and Hirschsprung.
ist, wie aus dem Geaagten sich erj;fibt, ein niechanisches. Nun haben
verschiedene Autoren die Mugliclikeit eines solchen mechanisclien Hinder-
nisses bei ihreii Fälien dadurch zu widerlegen versucht, daB sie an-
gaben, ein uiechiiiiisches Hindernis wäre weder zu ftlhlen, nocb mit
der Sondenuntersuchung nachzuweisen, denn die Sonde lieBe sich
leiclifc einfUhren, ebenso sei mit dem Finger weder eine Verengerung
nocb ein merhanischer VerschluB erkennbar. Ein solcher Befund
darf aber nicht als Gegenbeweis angeťíihrt werden gegen das Bestehen
eines Kiappenverscblussea, denn wie Perthes mit Recht sagt: „Das
Charakteristische eines Klapjienverscblusses ist ja, daB der VerschluB
von unten frei passierbar, aber von oben undurcbgängig ist." Zweitens
wurde gegen die Moglichkeit, daO ein niechanisches Hindernis vorläge,
angettíhrt, daB zeitweilig bei solchen Individuen ganz ni>rmaler Stuhl
eriblgt, besonders auf Einläufe. doch spricht auch dieses Symptóm nicht
unbedingt gegen einen KhippenverschluB, denn es kann bei gewisser
Dehnung ein solcher VerschluB wohl insuľfizient werden und dann
normaJer Stuhl erfolgen, zumal wenn durcfa Einläufe verstärkte Peri-
staltik angeregt wird.
§ 20!). Ansichten von Hirschsprung und .Tacobi. Nach-
dem wir bisber als Ursachen filr die Entwicklung der Hirschsprung-
schen Kraukheit angeborene Weite und Schlingenbildung des
Colon hingestellt haben, konnen wir als die Hauptvertreter dieser Auf-
ťassung Hirschsprung auf der einen Seite und Jacobi, Neter auf
der anderen Seite nennen, Hirschsprung sicht nämlich in der an-
geborenen, abnorraen Colouer weiterung allein die eigentliche
Ursache der Krankheitsform, doch glaube ich, daB diese Auffassung
nur fíir die allerseltenaten Fiille zu Recht besteht. So gut Hirsch-
sprung das kliniscbe Bild gezeichnet hat, so wenig Klarheit hat er
Uber die Aetiologie des Leidens verbreitet. Meiner Auffassung nach
hat er den ursiichlichen Faktor, der am meisten zurilcktreten sollte,
am meisten hervorgehoben. Viel besser hat achon vor ihm Jacobi
auf die Bedeutung mechanischer Momente ftir die Colonerweiterung
hingewiesen, denn Jacobi und später Neter und nndere sahen in der
Schlingenbildung mit angeborener, abnormer Länge des Colon und
sekundärer Knickung und VentiíverschluB wohl mit Recht fUr einen
Teil der Fälie das wesentliche ätiologische Moment.
Speziell Neter hat scharf die Bedeutung der Schlingenbildung
betont und auch ausfUhrlich darauf hingevŕiesen, daB die Dilatation
und die Hypertrophie des Colon Folgezustände sind und nicht,
wie Hirschsprung meint, primáre Veränderungen. Wenn raan be-
rllcksichtigt , daB die pathologisch-anatomischen Untersuchungen bei
Kindern vorgenommen wurden, die fast ohne Ausnahme schon Uber
% Jahr alt waren und bei denen die Verstupfungserscheinungen seit
der Qeburt gewährt hatten, so iat es klar, daB in dieser Zeit das Colon
sich imnier mehr dilatieren muQte und dafi die Muskulatur durch die
Arbeitshypertrophie dicker und stärker wurde. Die Erweiterung und
Verdickung der Muskeln ist also nichts Primäres, sondem eine sekun-
dáre Erscheinung, ebenso wie GeBchwilre und Entzlindungen der Darm-
wand mit schlieBUcher Perforation die Folge der lahaltsstauung des
Darmes sind.
n
4
Aoomalien am Msstdami und After.
423
^
Einschieben moclite ich hier nur, daB die Enickungen des
Darmes an der Grenze von Flexur gegen Colon desc. und Rek-
tum relativ häufig auftreten, weil dort ein beweglicher Teil des
Dickdarmes gegen einen fíxierten angrenzt; allerdings sind es niebr
chroniscfae Veränderungen mit narbiger Schnimpfung und starker Ad-
häsionsbildung, welche die FuBpunkte der Flexur in ungUnstiger Lage
fixieren. Es sind nicht wenig Fälle in der Literatúr mitgeteilt, wo
unter Mitwirkung adhäsiver Entztlndungen (.)bturationen an den FuB-
pankten der Flexur eingetreten waren. Solche Fälle rechnen wir, wenn
tie auch klinisch zur Hirschsprungschen Krankheit mit Erweiterung
des Colon hinzugezählt werden kônnten, lieber nicht hierher, einmal
deshalb, weil häufig erst im hôheren Lebensalter solche Obturationen
entstehen und zweitens, weil die klinischen Symptóme in der Regel nicht
so ausgeprägt sind, wie bei den friibzeitig auftretenden, chronischea
Obstipationen der Kinder.
§ 300. StSrungen der Darmentleerung bei Anomalien
imOebiet des Mastdarmes. Wenn wir blsher nur zwei ätiologische
Faktoren fQr die chronische Obstipation erortert haben und zwei Gruppen
Ton Fällen unterschieden, so darf daraus nicht geschlossen werden, daB
ein ^oBer Teil der Fälle von Hirschsprungscher Krankheit in diese
iwei Gruppen gehôrt, sondern es darf hierzu nur ein sehr kleiner Teil
gerecbnet werden. Das Hauptkontingent der Fälle von chnmischer
Obstipation bei Kindern gehort vielmehr zu einer dritten Gruppe, bei der
meiner Auffassung nach die Ursache des Leidens im Bereich des Afters
oder anteren Mastdarmteiles liegt. Es kommen verschiedene
Momente als Ursache der Stuhlverstopfung hier in Frage. Ich wiil
nichst Yorwegnehmen, daB ich nicht glnube, im Bereich dea unterea
darmes konne ein mechanisches Hindernis in der Weise entstehen,
^e bei Absperrung einer eingeklenamten Darmschlinge nach Roser,
indem durch starké Dehnung eine Art Klappenmechanismus in dem
Sinne, wie es Fig. 77 demonstrieren, entsteht.
Neter hält eine solche Form des Verschlusses am Mastdarm fQr
tlf TI. Xtelwllismu >Ut Kla|i|iŕnbil(luiiK (nach Ilo<erl, Unku nornuler Maatdiurm, rechts
g«ruUt mit VonipninK zweier Falten nach inaen
núglich, ich kann mir aber eine derartige Wirkung, also eine Klappen-
mecbanik durch Dehnungen im Sinne Rosers nicht vorstellen, da
aoiche pldtzliche, enorme Dehnung unter normalen Yerháltnissen nicht
mďglich ist. Wie Fig. 77 zeigt, mllBte dann, um einen VerschluB zu
erzielen, andrängender konsistenter Stuhl, den After gewissermaJ
424
8pa«mus ali Ursacbe der Kotretention.
selbst zudrUcken; bekanntlicli ist aber der Stuhl durchaus nicht immer
konsistent, atwulern oft weich. Ein weicher Shihl kann jedoch unmôg-
lich einen KlappenverschluB in ansíelíihrter Weise erzielen.
Was nun die nicht zu Gruppe 1 und 2 gehorigeu Fälle von
Hirschsprungscher Krankheit angeht, so sei zunäcfast hervorgehoben,
daB bei eineni Teil dieser Fälle unzweiťelhaft der Stuhl bis an d en
Analring heranreicht und hier nachweislich festgehalten wird. Ein
mechaniscber Verschluti durch Darniknickung, oder durch Klappen-
bildung, oder Strikturen liegt, wie niit Hirschsprung audere Autoren
nachgewiesen haben. bei sehr vislen Fiillen nicht vor. Äuf Grund
zweier einschlägiger Beobachtungen schlieBe ich mich bezUglich dieser
Auffassung Hirschsprung vollkoninien an. Es milssen demnach hier-
bei andere Ursachen filr die Stuhlretentton vorliegen.
Gewôhnlich handelt es sich, wie schon erwiibnt, um Kinder, bei
denen sich entweder direkt nach der Geburt erschwerte Entleerung
zeigte, oder bei denen nach wenigen Monaten, in anderen Fällen selbst
noch nach 1—2 Juhren zum erstennial die Erscheinungen der er-
schwerten Stuhlentleerung auftraten und die Storungen sich steigerten
bis zu dem ausgeaprnclienen Syniptomenbild der Colondilatation. Vor-
wegnehmend bemerke ich, daŠ auch ))ei diesen Fäiten, bei denen die
primäre Stiirung im Bereich des Afters liegt, meiner Meinung nach
sich apäter echte, mechanische DarmverschlUsse im Bereich der
Fiexur, speziell an der Grenze von Flexur und Rektum ausbilden
konnen, denu durch die Stauung des Dickdarmes wird eine Erweite-
rung und Verlšingerung des Colon bewirkfc mifc starker Schlingenbildung,
wodurch gerade an der Stelle, wo die beweglicbe Flexur gegen das
fixierte Rektum grenzt, leicht ein VentilversehluB auftreten kann und
tatsächlich auftritt. Wir kommen noch zurUck auf dieses sekundáre,
mechanische Hindernis, das in gleicher Weise wirksam sein kann,
wie die Klappenmechanismen, welche schon durch eine primär vor-
bandene, reichHche Schlingenbildung (Gruppe 2) entstehen. Dadurch,
dafi auch in den Fällen von H irscb sprungscher Krankheit, die
anťangs kein niechanisches Hindernis im Bereich der Flexur oder des
Rektum erkennen lieCen, spiiter ein ecliter, mechaniscber VerschluB sich
hinzugesellen kann, wird die Sacblage noch komplizierter und die Ein-
teilung schwieriger. Eine Verwecbslung solcher Fäile, bei denen im
späteren Štádium ein KlappenverschluB eintritt, mit denen wo primär
diese Stôrung vorhanden, ist deshalb ieicht môglich.
§ 301. Spasmus als Ursaclie der Kotretention. Bei den
Fällen, bei denen der Stuhl bis direkt Uber dem Analring staut, muB,
wie schon gesagt, die Ursache der Kotretention im Bereich des Anus
und Sphinkter gelegen sein. Fenwick hat als erster einen Spasmus
des Sphinkter veraiitwortlich gemacht ftlľ die chronische Obstipation
der Kinder mit Colonerweiterung, doch ist diese Auťfassung von fast
allen Autoren später als unrichtig liingestellt worden, da ein echter
Spasmus in den weiter beobachteten Fällen nicht nachgewiesen werden
konnte. Es ist zuzugeben, daB bei den meisten Beobachtungen von
Colonerweiterung kein krampfliafter Spasmus bei derUntersuchung nach-
gewiesen werden kann, doch ist nicht zu leugnen, daB ein solcher
unter Umsťánden zur Kotretention fUhrt.
Fnnktioneller Spasmas.
425
Es kann sicher bei einem irgendwie auspelôsten Krampf des
Sphinkter eine Kotretention eintreten, die bis zur Eiiidickung des Stuliles
fllhrt. Ist die Eindickung des Stuhles erfolgt, so sind die dicken Stubi-
massen wiederum die Ursache fOr das Bestehenbleiben der spastischeu
Erscheinungen , denn das Durchpressen des harten, festen Stuhles be-
reitet den Kindern Scbmerzen und Scbwierigkeiten Bertelsmann
leihe auf dem CbinirgenkongreíS 1905 eine Beobacbtung mit, die einen
Beleg fQr eine solche Wirkung des Spasinus gibt. Er fand bei einem
ômonatlicben Kinde, das schon in den ersten Lebenswochen eines Ein-
laufes bedurfte und später immer nur durch Nachhilfe Stuhl entleerte,
■llmählicbe Steigerung der Obstipationssymptome, bis scblieBlich Ileus
ňntrat. Der Leib war enorm aufgetrioben mit sicbtbarer Feristaltik.
Beim Einťtibren einer Glasrôhre durch den Sphinkter. der krampfhaft
kontrahiert war, entleerte sich reichlicher, stinkender Stuhi. Am After
fanden sich einige kleine, angeborene Angiome und einige Fissuren,
dnrcb welche der Sphinkterkrampf wohl veranlaBt war. Bertelsmann
lut meiner Meinung nach Kecht. wenn er darauf hinweist, daB bei
íinem Kinde, das seine Beschwerden nicht mitteilen kann, eine solche
Ursache fiir die Stuhlretention verantwortlich gemacht werden darf.
Selbst bei älteren Kindern sieht man, dafi eine länger bestehende Ob-
itipstion mit Eindickung und Hiirtwerden des Stuhles oft nur schwer
za beseitigen ist, weil der dicke Stuhl nicht durch den Analriug durch-
gedrängt werden kann, sondern reflektorisch beim Andrängen gegen
den Änus eine Kontraktion und Spasmus hervorruft.
S 302. Funktioneller Spasmus. Wenn man Kinder mit
ColonerweiteruDg untersucht, so zeigt sich in der Iíegel bei dieser
Dtitersuchung k e in Spasmus und doch tritt, sohahl die Kleinen ver-
«ochen, Stuhl zu entleeren, eine Kontraktion des Sphinkter ein. Es
bestťbt meiner Meinung nach ein funktioneller Spasmus, wenn
Kh den Zustand so nennen darf, gerade in dem Augenblick, w^o die
Lihroung des Sphinkter am Platze wäre. In einer ähnlichen, anormalen
I^iítung des Sphinkter kann auch die Kotretention bei vielen Fällen
"on Hirschsprungscher Krankheit bedingt sein. Bei dem Patienten,
Ober den Perthes berichtet und den ich selbst auch hier in der Klinik
5ft«r zu untersuchen Gelegenheit hatte, unterliegt es allerdings keinem
^wŕifel, daB ein mechanisches Moment, eine Klappenbildung die
Ľrsache der Stuhlretention war. FOr andere FälU- dagegcn, in welchen
die Stuhlmasse bis zum Sphinkter herunterreicht und man direkt nach
Bíogehen mit dem Finger den Stuhl ťUhlen kann, ohne daB ein
KlappenverschluB nachweisbar ist, muB das Zuriickhalten des
Stuhles in der Sphinktertutigkeit begrUndet sein.
Der Mechanismus der Darmentleerung ist ein sebr koniplizierter.
Die Erweiterung des Sphinkter. die gleichzeitig auftritt mit der
Kontraktion des Mastdarmes, ist die Qrundbedingung tUr eine normále
Stahlentleerung. Zeigt sich nun in diesen, voneinander abhängigen und
ton dem Nervensystem beeinfluBbaren, antagonisten Wirkungen eine
g, 80 kann die Erweiterung des Sphinkter beim Abwärtspressen
hles ausbleiben. Vielleicht ist nicht ein eigentlicher Spasmus des
Sphinkter an sich notwendig, sondern schon die mangelnde EnicblafFung
deaaelbeD genOgt, um eine StSrung der Defákation zu veranlassen.
I
^ Stahlen
^fe von de
426
Fonktíoneller Spasmus.
Ich môcbte eine eigene Beobachtung, die diese Auffassung wohl
zu begrílnden veriuag, hier anfQhren. Bei einem 4jährigen Mädchen
bestand seit dem zweiten Lebensjubre das ausgesprochene Bild der
Hirschsprungschen Kraiikbľit ; die Stuhlentleerung trat gewôhnlich
in 3 — 4 Wocheii iiur eininal unter enormen Schmerzen ein, es fand
sicb euie ziemlich beträchtlicbe Äuftreibuníí des Dickdarmes. Der Stuhl
war in der Regel hart, wiihrend zwiscliendurch nur etwas dUnnflUssige,
stinkende, scbleiraige Masse herausgepreíít wurde. Ein Sphinkterkratnpf
war bei der Untersuchutig nicht nachzuweisen and doch inu6tti im
Bereich des Sphinkter die Ursache der Kotretention gelegen sein, denn
der dicke Darniinhalt reichte bis an den Sphinkter heran. Die
Kraft und Peristaltik des IHckíiarraes war eine so beträchtlicbe, daB sie
einer Wassersäule von 1 ni gleichkam ohne Mitwirkung der Bauchpresse.
Ich denke mir, daB wenn in solcbem Falle dt-r Stuhl entfernt werden
soli, die notvvendige Láhmung des Sphinkter ausbleibt und dann ein
funktioneller Spasmus liesteht.
Interessant ist nun, daB bei dem Bruder des kleinen Mädchens,
einem Sjährigen Knaben, ein starker Blasentenesmus bestand mit
Priapisnius. Das Vorkomnien einer solchen Stíirung bei dem Bruder
berecbtigt vielleicht dazu, einen abnorraen, nervijsen EinfluB
bei der Defäkation bei der ersteren Patientin anzunehmen. Filr eine
nervôse Stťirung spricht auch der Befund, daB das Kind nach Ein-
läufen, die die Mutter ganz exiikt nach Vorschrift ausfiihrte, keinen
Stuhl hatte, wäbrend in Gegenwart des Arztes auf solche Einliiufe
regelmiiBig Stuhl crfolgte.
Fassen wir noch einmal die drei Ursachen zusamraen, die uns zur
Erklärung der chronischen Obstipation im Kindesalter wesentlich er-
acheinen und ordnen die Fiille von Megacolon in einzelne Gruppen, so
sind es folgende. 1. Gruppe: Fälle mit angeborener, abnormer
Weite des CoI<in, aber nicht im Sinne von Hirschsprung, der gtaubt,
dali die Weite und Hypertrophie an sicb angeboren sei, sondern die an-
geborene Weite ist nur in dem Sinne wirksam, als dadurch starké Fiiilung
und Bľáhung des Darmes erniôglicht wird niit relativer Insuffizienz der
Muskulatur. Solche Fälle scheinen äuBerst selten zu sein. 2. Gruppe:
Fälle von angeborener reichlicher Schlingenbi 1 dung mit abnormer
Lagerung, wodurcb ein VentilverschluB bedingt wird. Die Zahl der Fälle
von chronischer Obstipation, die hierdurch entstehen, scheinen ebenfalls
nicht zahlreich zu sein. Ich mochte nicht einniiil alle Beobachtungen,
die Neter und Concetti hierber rechnen, als zugehôrig betrachten.
Die 'i. Gruppe betrifft die Fiille , bei deneu die Storuug der Kotent-
leerung im Bereich des Äfters oder unteren Mastdarmendes
liegt; hier ist die Storung zunächst eine funktionelle, sei es, daS
äuBere Reize (Fissuren) wirksam sind, sei es, daB starké Eindickung
des Stuhles eingetreten ist und dadurch mechanisch ilie Stuhlentleerung
erschwert worden ist, oder sei es, daB nervôse Einflílsse bei der
Sphinkterkontraktion mit im Spiel sind. Zu dieser Gruppe 'ó mochte
ich die meisten Fälle von Hirschsprungscher Krankheit rechnen,
unter gleichzeitiger Betonung, daS diesen zunächst funktionellen
Mastdarmstôrungen sich später echte, mechanische Ver-
še hl Us s e hinzugesellen kônnen; wir werden hierauf noch genauer
eingefaen.
Symptóme des Megacolon.
427
I
I
Es ist unmôglich alle bisher mitgeteilten Fälle von Hlrachsprung-
acher Krunkbeit nachfcräglich , je nach den verschiedenen Lrsachen in
die eine oder andere Gruppe zu subsunimieren, imd wird es Aufgabe
späterer Beobachter sein, die einzelnen Fälle auf Grund genauer
Anaainese und Untersucbung exakter abzutrennen und zu rubrizieren.
Filr inanche Spätbeobachtungen wird sich das primáre utiologische
Moment nicbt mehr feststellen lassen, da die sekundiiren Veränderungen
der Darmerweiterung und Verlängerung neue Hindernisse bei der Darm-
passage auťbauen , die dann später im Vordeigrund steben und die
primáre Krnnkbeitsursache verdecken. Wir kommen auf dieso Fälle
(Pertbes, Mare ha n d, v. Frey etc.), wie gesagt, nech zurQck.
§ 303. Symptóme. Trotz Vorhandensein verscliiedener Ursacben
fUr die Entwickiung einer babituellcn Obstipation und eines Megacolon
ist doch das Krankbeitsbild ein ziemlich gleicbartiges. In dem grofiten
Teil der Fälle war schon bei den Kindern kurz nach der Geburt eine
Schwierigkeit der Darmo n tie e ru n g konstatiert worden, so dafi
AbťUhrmittel und Klistiere verabreicht werdeii muliten, manchmal mit,
mancbmal ohne Erťolg. Es cntwickelte sich dann mehr oder weniger
schnell eine Auftreibung des Leibes mit Schmerzen bei der zeitweise auf
Einläufe erfolgenden Stuhlentleerung. Meist zeigte sich auch frilhzeitig
Peristaltik des erweiterten Dickdarmes mit deutlich sich stellenden
Schlingen. Schon die Breite der Schlingenform lieB in mehreren Fällen
erkennen, daC es sich um eine Colonerweiterung handelte. Erbrechen
ist bei den kleinen Patienten sebr selten zu stande gekommen, Fíeber-
steigerungen fehlten. Oťt treten kleinere Abgänge von stinkendem,
schleimigem Stuhl ein, die einen sehr penetranten Geruch haben. Die
genauere Untersucbung des Kektum bei diesen Fällen ergibt gewôhn-
lich, daB kein Hindernis vom Darm aus ťilblbar ist, und daO man den
Stuhl direkt betasten kann oberhalb des Sphinkter. Meist entleert sich
bei Einfiihrung des Fingers oder der Sonde schon Stuhl oder
reicblich Gas.
Wenn diese Symptóme schon gleich nach der Geburt sich zeigen.
so entwickeln sich die Kinder in der ersten Zeit noch leidHch gut,
bald aber fangen sie au abzumagern. Ein groBer Teil der Kinder
stirbt schon im Laufe des ersten Lebensjahres unter zunehmender
Schwät^e, w'áhrend das Colon sich weiter und stärker dilatiert und
dann bei der hochgradigen Abmagerung noch deutlicher sich vorwôlbt.
Zugleich koramt die onorme Auftreibung des Baucbes in immer
stärkeres MiBverhältnis zu dem tlbrigen scbwächlichen Organismus.
Die Colondilatation kann auch bei kleineren Kindern schon bis fast
Armdicke betragen. Durch die Dehnung entstehen geschtvQrige Pro-
zesse der Darmwand, die Mehrarbeit veranlaBt eine beträchtliche Hyper-
trophie der Muskulatur. Auch entzUndliche Zustände entwickeln sich
in der Darmwand selbst: schlicBlich kann eine Perforation eintreten
mit Peritonitis. Durch Einlauf gelingt es in manchen Fällen, eine
reicblicbe Entleerung des Stubles bei den Kindern zu erzielen, in anderen
versagt auch der Einlauf und kommt nur etwas Wasser wieder zum
Vorschein. Noch ausgeprägter werden die Symptóme der Colonerwei-
terung dann, wenn die Kinder tiber die ersten Jahre hinweg sind.
Wenn wir die Štatistik von Concetti Qber das Alter der Patienten
428
Symptóme.
durchsehen, so finden wir, daB die Kinder, die Hirschsprung selbs
beobachten kcmnte , im dritten , achten und elften Munat zu Grundí
gingen. Ebenso starben noch im ersten Lebensjahre die Kinder, dia
My a (2 Fälle) und Bertie untersucliten. Die anderen Kranken wurdenl
älter. Ein Teil der Fälle, wie z. B. einer von Hirschsprung, Gaume,
Walker, Griffiths und Osler erreichten das zehnte Lebensjahr.
Von Patienten, die älter wurden als lll'.'a Jabre, finde ich nur die Fälle
von Favalli und Bastianelli (50 .Tahre), Marchand (15 .lahre)
und Perthes (15 Jahre).
Die Sj'nij>ti)me, wie sie sich im Verlauf von vielen Jahren der Er-
krankung entwickelten , sind in dem Falle von Perthes, der hier in
Fig. 78. I(>jllhrÍK>'ľ Kiuibo mit enuriinT
Auftreibnog itcrLelicr und Hoclistand des
Zwerdifclles.
Fig. 2u. i.'g.iliriKťi' Kimlit! mit I>ariu!it«ifuiig ■
ileH Colon und der Flczur. |
unaerer Kliník beobachtet wurde, selír schon zu demonstrieren. Der
Knabe hatte schon seit der Geburt Stuhlbeschwerden geh.ibfc. Innerhalb
5 Tagen war eine starké Anschwellung des Leibes aufgetreten, erst
am siebenzehntcn Táge erfolgte auf Oeleinläufe etwas Stuhigang. Nur
durch tägliche Einläufe lieB sich wiihrend der ganzen weiteren Kindheit
etwas Stuhl erzielen, bis scblieBlich die enornie Auftreibung zu stande
kam, welche Fig. 78 zeigt-. Sie demonstriert zugleich den enormen
Hochatand des Zwerchfelles und die Verschiebung des Herzens. Fig. 79 _
zeigt die kolossale Dilataiion des Colon, das sich bei Kontraktion aisfl
halbkugeligcr Wulst von Oberschenkeldicke steifte. Es lieB sich in diesem
Falle sebr typisch das Vorhandensein eines Ventilverschlusses nach-
Sekundärer VentilverschluB.
429
weisen, besonders dann, als ein Anua praefcernnturalis am Colon desc.
angelegt war. Einläufe vom Rektura aus entleerten sich nänilich durch
die Darmfistel, aber Einliiufe in die Darmfistel nicht durch den Anus.
Wir hätten daiiiit das kliniscbe Bild der Hirschsprungschen
Krankbeit skizziert, raUssen jedoch kurz noch einige pathologiscfa-
anatomische Befunde hinzufQgen , die bei Sektionen erhoben wurden
und von dent-n uns noch im speziellen die Veränderungen interessieren.
welche bei älteren Kindern konstatiert worden sind.
Die Erweiterung des Darmes undVerdickung der Darm-
wand ist nur als Folge der Stauung, demnach als Arbeitshypertrophie
zu betrachten. Die Verdickung der Muskutatur war in einigen Fällen
I
. K Megmeolun l>i-i cinem 16jAhrigťn
K«*)ira Sn «ita iMarchkBd).
Fig. 81. Megacolon wle Fig. 80.
M whr betrachtlich, die Erweiterung so bedeutend, wie sie Fig. 80 und 81
" ntcl) einer Skizze von Marchand wiedergibt (Perthes). Der rechte
Schenkel der Geschwulst hat einen Durchmesser von 20 cm, der linke
Ton 8 bis O cm, Diese beträcbtliche Erweiterung des Colon kommt
nor zu stande, wenn Jahre hindurch die Stuhlmassen sich im Dick-
|<l>rm angestaut haben.
g 304. Sekundärer VentilverschluB. Bei allen Beobachtungen,
4ie bei älteren Patienten erhoben wurden, wie z. B. bei den Fällen von
M»rchand, Perthes, Braun, v. Frey etc, war derVerschluB ein
*uffallend ähnlicher, es fand sich nämlich eine Abknickung der
ťieiur am Uebergang in das Rektuiu. Auch bei Sektionen wurden
^OD Fatterer und Middeldorf, Eisenhardt, Peacock und Da-
Ruini ähnliche Befunde konstatiert. Die Flexur in dem Falle von
"Otterer ťaBte 16 Liter; es bestand auch hier ein typischer Ventil-
^WícbluB an genannter StelJe. Der Darm war an der Stelle geknickt,
*o die beweglichc Flcxur an den fixierten Kektumteil angrenzt.
430
Ventil- und Elappenvenchluä.
eine
Wie hier die mechanische Knickung entsteht, ist nichfc schwer zu
erklären. Es ist klar, dnfi an der Fixationsstelle des oberen Rektura der
itllmälilich zunehmenden Erweiterung des Darmes niehr ^V'iderstand ent-
gegengesetzt wird, wie an deľ freien Flexur selbst. An dieser wird
unter der Wirkung der Stauung und erhohter Feristaltik die Dehnung
groBer und grôller. Die groBe Flexur. die wie eingekeilt im Bauche
steht, sucht dann iliren Inhalt nach abwiirts zu drängen, wodurch eine
buchtige Erweiterung neben deni fixierten Rektutnteil des Dickdarmes
zu staiule koramt. Es entsteht an der Grenze des fixierten Rektum
Knickung und schlielilich bei hochgradiger Ueberlagerung der
Flexur Uber das R«ktuni
eia klappenartiger VerschluB.
Diese Knickung und Klapiien-
bildung kann also eine rein
sekundáre Erscheinung
sein (Fig. 82).
Einige Autoren haben
aus solchen Befunden ge-
scblossen, daB in derartigen
Fiillen scbon bei der Geburt
eine Knickung bestanden ha-
ben mllBte, doch scheint mir
eine solche Folgerung nicht
berechtigt.denn primär kann
die Stfirung der Stuhlent-
leerung auch in diesen Fällen
die gleiche gewesen sein, wie
in den oben genannten Be-
obachtungen von Hirseh-
sfirungscher Krankheit bei
kleinen Kindern mit Anomálie
der SphiaktertíUigkeifc. Erst bei Erweiterung und stiirkerer Schlänge-
lung der Flexur tritt der mechanische VentilverschluB ein. Es niag
iioch erwähnt sein, daB ventilartige Verschlilsse auch oberhalb der
Flexur, also im Coion descendens, beobachtet
anderen von Cbiari und Gourévitch, Hier
der Erweiterung nicht betciligt., sondern nur der
gelegene Dickdarni.
Die gewohnliche Ursache der Kotretention bei der Hirschsprung-
schen Krankheit ist also, um das nocb einmal zu wiederholen, eine
Schwierigkeit der Stuhlentleerung itn Sphinktergebiet.
Zu dieser Stiirung kann spiiter ein mechanischer VerschluB in auge-
fUhrtem Sinne sich hinzugesellen.
F(g. sa
Hkizzp ztír Kľklilľiing ilrr KIap|)*Mil)ildung
no<l V*<utilvťr»rhlQB (Perthen).
n h Reklám, i c Flexur, e <l Colon desccndcuK.
n
worden sind. unter
war die Flexur bei
oberhalb der Flexur
§ .SO."). Unblutige Therapie. Die Behandlung der chronischen
Obstipation. Nach dem Gesagten leuchtet ein, daB die Therapie ver-
schieden sein muB, je nach der Ursache des Leidons und dem Štádium,
in dem sich die Veränderungen am Darni befinden. Die einzelnen
Forscher sind Uber die Behandlung getrennter Meiuung, einfach aus dem
Grunde, weil sie verschiedcnartige Fälle gesehen haben oder gleicbartige
Fälle nach verscliiedener Zeit des IvrankheitsveHauťes. Wir haben in der
Innere Befaandlung der Hirschsprungscben Krankheit.
431
^
Í
^
^
Literatúr eine Reihe von Beobachtungen, in denen durch unblutige Be-
bmndlunju; das Leiden Tôllig geheilt wurde und zwar in der Regel durch
Einläufe, Massage und elektrische Behaiidlung. Bei uianchen dieser
Patienten trat bei Aussetzen dieser Therapie ein Rezidiv ein, in anderen
war Dauerheilung erzielt worden. Es ist notwendig, reichliche Ein-
läufe zu machen. natUrlich ohne eine zu starké Spannung der Flexur
zu bewirken. Mancbmal ist es angebracht, ťáglich Jmal einen hohen
Einlauf zu verabreichen; in der Regel kann man, selbst bei Kindem
im erst^n und zweiten Lebensjahre ','í — 1 Liter Wasser einlaufen lassen.
Oelklistiere sind in verscbiedenen Fällen von besserer Wirkung gewesen,
wie Wasserklistiere. In einem meiner Fälle schien durch Oelklistiere
eine stärkere Reizung der Schleimhaut ausgelost zu werden.
Es besteht die Hauptaufgabe darin, zuerst die harten Stuhlmassen,
iie meist auch vom Rektum aus gefílhlt werden kônnen, zu beseitigen,
iodem man sie entweder aufweicht oder mechaniiícb entfemt. Hat nian
errcicht. dafi der Stuhl dilnn ist, so gelingt es durch Einläufe wesent-
lich leicht«r, eine tiigliche, regelraäBige Entleerung zu erzielen.
Jeder Autor hat verschiedene Mittel angewandt und sich erdacht,
die Entleerung des Darminhaltes zu erreichen. wenn die Einläufe
íicb unwirksum erweisen. Man kann dann den Sphinkter gewaltsam
dilaťieren, was bei einem meiner Fälle ohne Erťolg ausgefOhrt wurde,
oder kann durch Inštrumente ein Oflenhalten des Sphinkter erreichen.
In meinem letzten Falle dauerte es etwa ' a Jahr, bis die Einläufe aus-
gesetzt werden konnten und normaler Stuhl von selbst erfolgte. Es
handelte sich um den vorerwähnten Fall, bei dem ein Kind, das seit
dem zweiten Lebensjahre während zweier Jahre nicht mehr ohne kilnst-
licbe Mittel Stuhl gehabt hatte und welches durch die einfache Be-
fatndlung mit Einlaufen jetzt vôllig geheilt ist.
Man kann diese Therapie durch elektrische Reizung oder Massage
untťrstiitzen . aber das wesentlich Wirksame wird immer der Einlauf
s«ui. Abfilhrmittel zu reichen, ist unzweckmäfiig, da ja die An-
i^og der Peristaltik an sich keine wesentliche Fdrderung fiir die
EnUeŕrung ist.
Unter den von Duval 1903 zusammengestellten Fällen von Mega-
colon waren 35 nicht operiert worden ; 8 Patienten waren zuni Teil
i^b«88ert. zum Teil in unverändertem Zustand geblieben, zum Teil in
KUecht«rein Zustand entlassen worden. In 27 Fällen war nach einer,
Ober viele Monate sich erstreckenden, inneren Behandlung der Tod er-
fbigt. Die Prognose der intemen Behandlung erscheint hiemach als eine
iíbr schlechte, ich môchte aber glaubeň, daU, wenn auch die leichteren
Formen der chronischen Obstipation des Kindesalters, von denen wohl
ein groBer Teil nicht verôffentlicht ist, mitgezählt wtlrden, die Erfolge
der inneren Therapie wesentlich gUnstiger erscbeinen. Schon die Fälle
ron KUmmel. Madelung, Lennander, Rehn, Frommer, Wilms,
mu nnr diese anzuíllhren, wurden geheilt.
Oie Fälle von H irschsprungscher Krankheit, bei denen in einer
fanktionellen Anomálie der Sphinktertätigkeit die Ursache der Erkran-
kong liegt, konnen meiner Ansicht nach, wenn die Colonerweiterung
Docb nicht zu weit vorge^chritten ist und noch keine merhanischen
YenchlQsse sich sekundár eingestellt haben, mit unblutiger Therapie
U werden.
432
Operative Behandlung.
§ 30U. Operationsniethoden. Anders bingegen liegt die
Situation in allen den Krankheitsfálten , bei denen man ein mecha-
nischcs Hindernis als Ursache der Kotretention annehmen muB. Zur
Beurteilung darU!)er, wann eine interne, wann eine blutige Therapie
am Platze ist, milssen wir die verscbiedenen Bilder und die patbologisch-
anatomiscben Befunde am Darm auseinanderhnlten in dem Sinne, wie
wir es oben erôttert baben. Es ist sicher faisch, wenn einzelne Autoren
die ZweckmäBigkeit der Operation iiberbaupt leugnen, aber ebenso
faiscb ist es, wenn andere meinen, daB die Hirschsprungscbe Krank-
heit an sich immer nur ein Gebiet fiir die cbirurgiscbe Therapie sei.
Kredel verwirft ebenso wie Madelung die Operation, Brentano
äuSert sich sogar sarkastisch, indem er sagt: ,Die besten Resultate
haben rait der Operation diejenigen erzielt, welche wie K a m m e 1,
Rehn, Kredel und Lennander nach gewonnener Einsicht den Bauch
wieder zuniihten und durch Massage und Elektrizität auf den Darm
einzuwirken sucbten."
Ftlr den grôBten Teil der Fälle von Hirschsprungscher Erank-
heit mag die innere Behandlung genllgen, dagegen muB aber, sobald
ein Klappenmechanismus nachweisbar ist, also ein mechanisches Hinder-
nis oberhalb des Maatdarnies vorliegt, wie bei allen raecbanischen Ueus-
formen, auch bier eine cbirurgiscbe Therapie Platz greifen.
Verschiedene Eingrifte sind mit mehr oder weniger GlUck aus-
gefUhrt worden. Ferthes hat die verscbiedenen Operationsmethoden
und ihre Erfolge tibersicbtlicli zusammengestellt, seinen Angaben folgen
wir hier. Wenn eine Knickung mit niechanischem VerscbluB vorliegt,
80 kann man durch Drainage der Knickungsstelle, die z. B. Gôppert
bei einem Kind im ersten Lebensjahre 7 Monate lang durcbgefubrt hat,
Heilung erzielen. Johannessen hat die gleiche Methode angewandt.
Ein Erťolg läSt sich hierdurch wohl nur in den Fällen erzielen, bei
denen beginnende, geringere Storungen durch Klappenbildung veranlaSt
sind. Wenn solcbe Klappenbildungen auagesprochen sind, wie z. B. bei
Marchand und Perthes, kann das Verfahren nicht am Platze sein.
Um die Knickung des Diekdarmes, durch welche der Ventilver-
schluB bedingt wird, zu beseitigen, ťixierten Kiinimel (Friedbeim),
Frommer (Fall 1), Woolnier (2 Fälle) die erweiterte und nach unten
gesunkene Flexur an den Bauchdecken mit guteni Erfolg. Wicbtig
erscheint niir, daB die betreffeuden Operateure neben dieser Fiiierung
noch eine innere Behandlung mit Einliiufen durchgefUhrt haben.
In einer anderen R«ihe von Fällen ist eine Darmťistel angelegt
worden, allerdings meist erst béi sebr elenden Individuen; kein Wunder
also, duB die Patienten trotz Eroffnung des Darmes zu Grunde gingen.
Wohl hat das Anlegen einer Darmfistel Bedeutung, um die Auftreibung
des Baucbea zu beseitigen, aber sie ist nattlrlich nicht im stande, die
Situation im Gebiet des Mastdarmes irgendwie zu beeinflusaen.
Ueber die Fälle von Megacolon, bei denen durch Enteroana-
8 to m ose Erfolg erzielt wurde, ist ein definitives Urteil schwer zu
iuUen. Wenn die Hauptstorung am oberen oder unteren Rektum liegt,
80 wird dieser Eingriíf schwer ausfUhrbar sein und beseitigt die Sfcorung
des Sphinkter nicht. Wenn das mechanische Hindernis hôher liegt, so
kann die Anastomose Heilung bringen. v. Winiwarter-Roersch ver-
band das Colon transv. mit dem abfUhrenden Teil der Flezur. Qiordano,
OperatÍTe Behandlung des Megacolon.
433
6(
iki legten Verbindunge
scheii DUnndarm
I
a zwisc
nnd Rektum, und zwar mit gutem Erfolg. Diese Methode kann also
nur in Frage kommen, wenn bei mecbanischem Hindernis Verbindung
gescbaiTen wird zwiscben dem erweiterten Darmteil und dem abwärts
Ton dem Hindernis gelegenen, normalen Darmteil. Bei der enormen
Dehnung, die man in Fällen von echteni Elappenverschluä meist vor
uch hai, scbeint mir die Methode nickt empfehienswcrt.
Plastische Operationen, die unter anderen Per t bes an der
Knickungsstelle versuchte, batten keÍDen Erfolg; er venvirft sie des-
halb und hält auch den Vorschlag von K r e d e 1 ťílr unzweckmäBig,
die Fleiur zu verkleinem.
Endlich kann die Darmresektion als radikalste Methode in
Frage kommen. Die ganze Flexur ist 8mal reseziert worden, 6mal
mit Erfolg von Wôlfler (von Freyl. Kichardson-Fitz, Bossowski
(2 Fälle) und Murray. mit todlichem Äusgang von Harrington und
Braun. In einem zweiten Falle von Ricbardson verlief die Operation
glatt, aber die Obstipation blieb bestehen. Treves hat sogar Colon
ďesc, Flexur und Rektum reseziert und das Colon transv. in den Anus
eingenäht; sicher eice radikale Methode, aber doch wobl etwas ein-
IH'eifend.
Ausgehend von dem Gedanken, daG der KlappenverschluB in seinem
Falle das Wesentliche war, liat Perthes die Knickungsstelle in einer
Ausdehnung von O cm reseziert und damit auch Heilung erzielt. Er
fiiierte nach der Resektion den unteren Darmabschnitt in den durch
den Anus umgestillpten Trichter des Rektum. Ich môchte auf diese
Art der Resektion und Fixation einigen Wert legen, weil ich in der
Deutung der Erfolge von Perthes nicht den sicheren Beweis dafQr
erblicken kann, daB die Resektion der Knickungsstelle allein die nor-
mále Stubluntleerung erzielte. Es Mväre auch mäglich, daQ in seinem
Falle neben dem vorfaandenen mechaniscben, sicher sekundären Klappen-
verschluB ein funktioneller Spasmus vorgelegen hat, dessen Wirkung aus-
geacbaltet wurde durch das Hereinziehen des oberen Dickdarmstilckes
in den Analring. Ich erortere diese Môglichkeit spezieli mit Riicksicht
darauf, daB man den Fall von Perthes auch zu den gewohnlichen
Formen des funktionellen Darmverschlusses (Anomálie der Sphinkter-
titigkeit) rechnen kann und den ganzen Klappenmechauismus als eine
■ekundäre Veränderung betrachtet. Es wäre interessant zu konstatieren,
ob man nicht bei den Fällen, bei denen ein Klappenmechanismus noch
fehlt, mit dem Herausziehen des Rektumteiles in den Mastdarmríng
einen ähnlichen Erfolg erreiehen kônnte, wie in dem Perthesscben
PaUe.
Wicbtig fQr die chirurgische Behandlung der Hirschsprungschen
Krankbeit ist es, die Operation erst vorzunehmen, wenn die schwere
Veränderung und Dilatation des Dickdanues sich zum Teil zurUckgebildet
hat und die Ausdehnung der Baucbhohle und des Thorax môglichst zur
Norm zurQckgekehrt ist. Man muB also, durch reichliche AusspQlungen
ailer stagnierenden Massen nach Anlegen einer provisorischen Darmfistel,
den Darm zunächst cntleeren und durch tägliche SpUlung eine emeute
Ansammlung zu verbindern suchcn. Erst wenn solche Behandlung längere
Zeit durcbgefUbrt, kann die radikale Operation angeschlossen werden.
Vllni, iicas.
Abschuitt Vm.
Meckelsches Divertikel.
Abschnitt Vili a.
Pathologisch-anatomisclie Daten, Mechanismus,
Einteilung des Themas.
Unter dem Eapitel Ileus dllrfte, streng genommen, vom Meckel-
scben Divertikel nur das abgelinndelt werden , was mit dem Ileus in
(lirektem Zusammenhange steht. Da aber der DaruiverschluB beim
Meckelschen Divertikel nur auf Grund der Kenntnis aller bei dieser
Anomálie auftretenden Storungen verständlich ist, muB das Thema auch
in den Punkten bier ausfUhrlicher abgehandelt werden, die nicht direkt
zum Ileus Beziehung haben; z. B. mtlssen wir die Entzilndungen des
Divertikels an dieser Stelle mit eriedigen, weil unter Umsťánden solche
EntzUndungen AnlaB geben kSnnen zu Veränderungen, die im späteren
Verlauf einen DarmverschluB bedingen.
Kapitel I.
Entwickiungsgetšfhiťhte. Auatomisclie Dateii und Hiiufigkeit des
Divertikels uberhaupt.
§ 307. Geachichtliche Daten. Die gewohnlich am Dtinndarm
auftretende, divertikelartige Erweiterung und AusstUlpung des Darmes
wurde in ihrer Entstehung genauer von Meckel geďeutet, daher der
Name Meckelaches Divertikel, und dabin aufgeklärt, daíJ es sich um
ein Persistieren des Duetu s omphalomesaraicus bandelt.
Meckel bat jedoch nicbt zuerat auf das Krummdarmdivertikel auf-
merksam gemacht bat, sondern vor Meckel bestand bereit« eine grôfiere
Literatúr Uber das Divertikel. Aucb Fälle von DarmverschluB bei
Darmdivertikel finden sich bereits in der zweiten Hälfte des 18. Jahr-
hunderts und zu Beginn des 13. Jahrhunderts mehrfach verzeichnefc
und sind nicbt, wie in der Arbeit von Bérard und Delore an-
gegeben ist, zuerst von Falk 1835 mitgeteilt. Hilgenreiner
konnte 14 derartige Fälle scbon aus der Literatúr vor 1835 zusammen-
Form und Liioge dea Dirertikek.
435
stellen, rnn welchen 4 in die Zeit vor Meckels Arbeit, also vor 1812
Mien, und zwar die Beobachtungen von Moscati 1757, van Doe-
▼ eren 1765, Duvignaud et Louis 17i)8, Monro ISOíí.
Bekannt ist das Meckelsche Divertikel schon seit Ende dea
17. Jahrhunderts und zwar linden sich diesbezUglicbe Mitteilungen schon
im Jahre 1671 bei Morgagni, ebenso bei Lavater, Ruysch im
Jahre 1698 und Littré im Jahre 1691). DaB es aucb damals schon
häufig geseben worden war, zeigt der Aussprucb von Meckel: .Das
Divertikel, welcbes gewiB jedem, nur etwas beschäftigten Zergliederer
mehrfach vorgekomnien etc." Ludwig und Bosé, letzterer 1779,
hatten scbon vor Meckel das Angeborensein des Divertikels in aus-
fObrlicher Arbeit erwiesen.
§ 308. Form und Ľánge des Divertikels. Meckel unter-
scheidet scharf die Divertikel, welche nur aus Scbleimbaut, Peritoneum
und GefaBhaut be.stehen und durct eine Art Muskelhernie durch-
treten von den echten, fast nur atn Krumnidarm beobacbteten . mit
allen Attributen der Darmwand ausgestatte ten Divertikeln,
deren Hohlrauni mit dem Darnilumen kommuniziert. Jene ersteren
Divertikel baben eine runde, kugelige Form, sie kommen vor am
Schlund, am Magen, Zwôlffingerdarm, Diek- und DUnndarm und oft
an mehreren Stellen zugleich. Sie entsteben durch mechaniscb wirksame
Kräfte oder durch Nacbgiebigkeit
der Muskelbaut an dieser Stelle.
Die anderen wahren Divertikel
haben eine zylindrische Ge-
stalt, variieren sehr in ibrer
Länge; in ibrem Lunien kônnen
sie gleicb dem des Darnies sein,
erentuell enger oder aucb weiter.
Sie sitzen auf dem, dem Oekrôsc
g^enílberliegenden Teile des
Darmes (Fig. 83), mancbmal
aucb mebr seitlich , dem Gc-
krOse naber. Interessant ist nach
Meckel. da6 der Eingang zu-
weilen nach oben oder unten von
einer Art Klappe verongt ist, als
babe die Absicht bestanden, den
Divertikeleingang zuzuscbntlren.
Die Liinge ist durcbscbnittlich nach Leicbtenstern 2 — 4 ZoU
and schwankt zwiscben einer buckelartigen oder stumpťzapfenf5rmigen
HervorragunK bis zu einer Länge von 2r> cm (Dexpers). Es gebt
bald recbtwinkolig, bald unter mebr oder minder scbiefem Winkel vom
Dann ab. Ist die Gestalt des Divertikels. wie in den meisten Fällen,
eine zylindrische, so fínden wir am Ende otl starké Variationen;
meist ist das Ende koniscb zugespitzt, zuweilen aucb umgeknickt, ein-
cbndrt oder ampullenarti^ erweitert mit einer oder mehreren kolbigen
Lnsbucbtungen (sekundáre, fiJsche Divertikel).
Ein vom DOnndarmmesenterium abgebendes, sicbelfôrmiges, in
tiner GrSBe beträcbtlicb scbwankendes Mesenterium baftet häufig
Fig. Si itrwohnlicbe Puno ilc« Meckeltohen
l>irertik«l rait Oemfistraog
436 Entwicklung des Asbangeg.
dem Divertikel an. Das Ende des Divertikels ist in den meisten Fällen
fiei. Boldt fand freie, in der Bauclibohle liegende Divertikel imter
27 Fällen lOmal, Gruber unter 20 Fällen ebenfalls lOmal.
§ 3U9. Entwicklungsgeschichte. Zum Verständnis der Ent-
stehung des M e ckelschen Divertikels erinnere man sicli. dafi der Em-
bryo auf der Dotterkugel als flache Scheibe (Keinischeibe) aufsitzt.
Das Entoderm, die Darmanlage wird dadurch zuni Rohr, daB seitlicb
die Colomwände sich erheben und entgegenwachsen, während sich
zugleich der Embryo am Kopf und Scbwanzende abbebt und einrollt.
Nachdem das Darmblatt sich zuni Scblauch geschlossen bat, steht sein
Lumen am Ende der vierteii Wocbe noch mit dem vor der Leibes-
bähle gelegenen, später zwisclieu die Fruchthiitien sich einlagemden
Dotterblíischen durcb einen engen Gang in Verbindung. Unter nor-
malen Verliältnissen verodet dieser feine Gang während des zweiten
Monates und der Darm, der vorber niit dem Nabel verbunden war,
lost sich innen von dieseni ab. Wird dieser RQckbildungsprozeB ge-
stôrt, was nach Ablfeld durch Zug am Dottergang môglich sein soli,
so kann der Dottergang ganz oder teilweise persistieren und es
entwickeln sicli eine Reihe von jmthologischen Zuständen. die iu ver-
schiedenster Form Storungen der Darmtätigkeit bedingen kônnen.
FUr die Deutung des Meckelschen Divertikels als Entwicklungs-
rudinienl spricht auch das gleichzeitige V^orhandensein andersartiger Hem-
mungsbildungen, wie Hasenscharte, Špina biRda, Ectopia vesicae, Urachus-
fistel, Acephalien. ííach Cazin konimt bei Wasserhiihnern, Schnepfen
und Schwänen das wahre Divertikel ohne Verbindung mit der Bauch-
wand regelmäSig vor. Eine von der Meckelschen Auťfassung etwas
abweichende Deutung von der Entstebung des Meckelschen Diver-
tikels gibt Ablfeld in seinen ,MiCl)ildungen des Menschen" S. 192.
Er ist der Meinimg, daD das Divertikel nicbt eigentlicb aus dem Ductus
ouiphalomesaraicus hervorgehe, soiidero vielmebr als eine AusstUlpung j
der Darniwand zu betracbten sei, welche durch den Duktus zu stande
kommt, f'alls die Verbindung desselben mit dem Darm zu einer Zeit j
noch fortbesteht, wo das Nabelbliischen sich infolge der zunehmenden
Aiisdehnung der Eihäute imraer mehr von dem Embryonalkorper ent- i
fernt. Neumann bemerkt kurz zu dieser Auffassung, dali sie wohl I
weiterer Prllťung wert sei, dali es aber immerhin auffallend ist, daB |
Divertikel und die Darmwand so Tiillig llbereinstinimen.
§ 310. Die Bedeutung der DottergefäBe und ihre Beziehung
zu gewissen am Nabel adbarierenden títrängen, auf die neuerttings i
wieder von pathologisch-anatomischer Seite eingehender aufmerksam j
gemacht worden ist, war schon Meckel, wie aus seiner Arbeit hervor-
geht, wohl bekannt. Die Nabelscbnur enthält im frilbesten Fôtal- 1
leben auBer dem Ductus omiihalomesaraicus als Verbindung zwischen i
dem Darm und dem Nabelbľáschen die ersten GeráBbildungen , die .
Arteriae und Venae oniphalomesaraicae. Ferner íindet sich noch
darin als Fortsetzung der Harnblase der Urachus. Die genannten Qe- I
fáBe bestehen von der dritten Wocbe ab als erster gescblossener Kreis- '
lauf, wodurch der Rest der Nalirung aus der Dotterblase dem Embryo
zugeťUhrt vrird. Später, von der Mttte des zweiten Monates an, bildet
Uriprung und Bedeutung der DottergefôBe.
437
»ich die Placenta und soniit der zweite Kreislauf, welcher in der achten
Wocbe des Fôtallebens ausgebildet ist und es obliterieren die Vaša
omphalomesaruica. Mit dem Verscbwinden des Duktus los en sich
auch diese GefáBe vom Nabel ab und gehen zu Grunde.
Bei mangelnder Rtlckbildunfí kunnen diese obliterierten GefSfie
persistieren und raan findet sie dann entweder neben dem Meckelschen
Divertikel unabbiingig von ihm verliiufend oder am Rand des dem
Divertikel zugehôrigen Mesenterium oder Meseuteriolum. Die RQck-
bildung der Anlagen kann bei dem Darmanhang und den GefáBen
mannigfaltige St{)rungen erfahren, so áa& manclimaL ein GefuBstrang
allein persistiert. ohne datí ein Divertikel vorhamlen ist, oder es bleibt,
wie häufig. das Darmdivertikel klein und der GeräBstrang geht isoliert
« daroh Inkkrzflrstion vernnstaltetpn M <• p k e 1 «ľhc» Dlvirtikfl AporíNtiVtrnd* Dolt«r-
c o. •! Arteria iind Vena meseutrrio iinpfrior (Rostram. P»tn Inslitnt lileBan).
bÍB xum Nabel oder er ist die Fortsetzung des Divertikels und mUndet
am Nabel u. s. w. Da die DottergerABe mit den GeráBen des Mesen-
terium in Verbindung stehen, so geht der Strang, der die obliterierten
QefnBe birgt, fast immer mit seinem Ende nn das Mesenterium
faeran, und auch dort luBt sich, selbst im spiiteren Leben, der Zusnnimen-
bang mit den GefáBen (siehe Fig. 84 und 8ô) noch gut nachweisen.
Am ausfUhrlichsten hat sich Neuninnn 18)11 mit der Nátur dieses
Stranges beschäťtigt und darauť hingewiesen , daB die Auffassung des
OcABstranges, wie es auch heuto noch in der Literatúr sehr häufig ge-
•diwbt, als peritonitisches Pseudoligament fiilsch ist. Schon Leichten-
•tprn and Fix 18l<4 haben auf diesen Irrtum aufmerksam gemacht.
Oegeti die Nátur eines solchen Stranges als EiitzUnduogsprodukt lassen
Terscbiedene Tatsacheu und beweisende Fakta anfQhrcu. Einmal zeigt
1
438
Herkunft des Gefäfistran^ea.
sich, wie z. B. in dem ersten Falle von Neumann und auch auf Fig, 84
u. 8') erkenntlicli ist, der Uebergang einer offenen Arterie in den Strang;
2. setzt sich der Strang zusammen aus Peritoneum niit Fettgewebe und
darin eingeschlossenen obliterierten GefáBen; 3. fehlt, wenn ein Strang
vorhanden ist, an dem DÍTertikel das ziigehôrige Mesenteriolum, ein
Beweis, daB der GefáBstrang eben zuni Divertikel gehôrt und 4. lassen
sich keine entzUndlichen Erscheinungen an dem Strange nachweisen.
Die Zahl der Fälle, bei denen ein Zusamnienhang des Stranges mit dem
Mesenterium und den darin verlaufenden Geľáfien nachgewieseu werden
kann, ist eine groBe, und besonders neuerdings, seifc man gelernt hat
Fig. 8S. Meokŕlschc!! Divortikel mlt grotlciii Mesenteriolum, in der Mitte dcsaelbea eine durch
Atrophie entstandene Lllcke. Ain frcien Bunde verlaafen ilie DottorBefftfle, welche in die Art.
und Ven mes. snp. a u. Ii ŕiumOndeu (Bostrúm, ľath. InstitnC Sieiieu).
darauf zu achten, mehren sich die Befunde. Neumann ftlhrt an, dafi
der Strang des Meckelsclien Div<?rtikels am Mesenterium festsafi in <len
Fällen von Moscati, Duviguauds, Monro, Wagner, Eschricht,
Rokitantiky, Martin, Fano, Strutliers, Hilton-Fagge, Hen-
nerici, Cazin etc, sowie in drei eigenen Beobachtungen.
§ 311. Fixation des Divertikels an abnormer Stelle. Die
normále Fixation des Meťkelschen Divertikels oder des dem Divertikel
entwicklungsgeschichtlich gleichwertigen Stranges ist die am Nabel.
Tatsächlich tinden wir das Divertikel selbst offen oder geschlossen im
NabelrJng fixiert, oder wir seben häufig den GefáBstrang entweder in
Verbindung mit dem Divertikel oder ohne ein solches am Nabel ad-
härieren. Die {irozentuale Häufigkeit diesea Befundes ergibt sich aus
Fixation des Meckelschen Divertikels,
439
den Tabellen von Cazin, Treves, Boldt und Ketteler, die sämtlich
etwa die gleiche Prozentzahl fUr die Häuiigkeit. der Fixation des Di-
Tertíkels am Nabel angeben. Ketteler ťand unter 89 Fällen von Ad-
häsionen des Divertikels. 21 in der Nähe des Nabels.
Neben dieser reguľáren Fixierung finden sich die rudimenťáren
Bildungen aber auch an anderen Stellen nicht aelten verwachsen. Wie
kommen diese anderweitigen Adbäsionen des Meckelschen Diver-
tikels oder Stranges an Stellen zu stande, die entwicklungsgeschichtlich
sicber nichts mit der DivertikelbilduDg zu tun haben? Leichtenstern
sagt darUber: ,Fällt der Strang. der ursprilnglich zwischen unterem
Deuni und Nabel ausgespannt ist und in dieser Weise auch persistieren
kann. am Nabel ab, so kann sich das nun frei gewordene Ende an
beliebigen Stellen des Bauches unter geeigneten Umständen wieder
implantieren und wir treffen auf diese Weise Ligamente an, welche
vom Ľeum 1 — 3 FuB oberhalb der Côcalklappe abgehen und sich am
Ifesenterium, an irgend einer DUnadarmstelle oder an den Becken-
organen u. s. w. inserieren.*
Auch kann die Abiäsung des Ligamentes, wie Leichtenstern
annimmt, statt am Nabel am entgegengesetzten Ende des Stranges,
nämlicb am Mesenterium erfolgen und das nun frei gewordene Ende
sich beliebig implantieren. Wir treffen infolgedessen Stränge an, welche
vom Nabel, oder dicht unterbalb desselben von der Bauchwand abgehen
und nach verschiedenen Teilen der Bauchbohle sich hinziehen; trotzdem
faBndelt es sich hier um Stränge, die die oblíterierten Vaša omphalo-
mesenterica enthalten. Diese Stränge sind zuweiien eine Strecke weit
hohl. Wie oft und wo am häufigsten abnorme Fixationen vorkommen,
sei auch nach der Štatistik Kettelers hier angefUbrt. Unter 89 Ver-
wachsungen des Stranges fand sich eine normále und abnorme Fixation
in folgender Häufigkeit: Imal war der Strang fixiert in der Nähe des
Leistenringes, llmal ara DUnudarm, Imal am Cocum, Imal am Dick-
darm, Imal am Wurmfortsatz , 34mal am Mesenterium, 4mal an der
hinteren, Gmal an der vorderen Bauchwand, 5mal am Becken, 2mal an
der Blase, Imal an einem Appendix epiploicus des Colon desc, Imal
an Darm, Netz und Bauchwand.
Ob eine lokale Peritonitis am Divertikel oder Strangende nôtig ist,
um eine abnorme Fixierung einzuleiten, sei es, daB das Divertikel selbst
entzQndlich erkrankt ist oder Entziindungen der Nachbarschaft die Ver-
uanlassung zu Verwachsungen sind, muB dahingestellt bleiben, wahr-
leinlich kann ohne und mit EntzUndung ein solch freies Strang- oder
ivertikelende an abnormer Stelle sich fixieren. Neumanns statistische
[itteilungen Uber abnorme Adhärenzen zeigen, wie mannigfaltig die un-
_ rdhnlichen Fixierungspunkte sein kännen. An der vorderen Bauchwand,
Nom Nabel entfernt, fand sich der Divertikelansatz bei Froriep, Ullmer,
Hallé, Dexpers, Schenk, Majer. Ullmer sah bei einem 20juhrigen
le den Ansatz am PeritonealUberzug des Iliacus, bei Hallé safi das
ide Divertikelende oberhalb des Inguinalringes der rechten Seite, bei
Jexpers zwei Querhnger links vom Nabel, bei Mayer am rechten
'^Qftbeinkamm. Adbärent an entťernten Darmteilen oder anderen Or-
gancn der Bauchhähle fand sich das Divertikel bei van Doeveren,
iBaver, Wagner, Jamain, Tinniswood, Jackson, Odenius,
^hiari, Mc. Gill. Bei van Doeveren war das Divertikel am Côcum
n
440
Äbnorme Fixation des Divertikels und des Genifistranges.
adhärent, bei Bayer war die Spitze des Divertikels am DOnndarm ver~
wachsen und zwar benachbart dem FuSpunkte des Divertikelansatzes,
bei Jamain an einem Appendix epiploicus, bei Chiari mit bandartigem
Strang am Proceasus vermiformi.s. Mc. Gill ľand eine Adhärenz an
dem Fundus der Harnblase. Divertikel mit mehrfachen Fisierungs-
punkten fand sicli bei Bouvier; bei eiuer 24jiihrigen Frau war der
Ursprung des Divertikels 1 m Uber der Bauhinischen Klappe nach-
zuweisen, das Ende bestand aus ntiehreren Fäden, von denen einer zum
Ursprung des Divertikels, andere zum Netz und der Bauchwand fílhrten.
Das groBe Netz und der DUnndarm waren untereinander und mit der
vorderen Bauchwand verwachsen.
§ 312. Abnorme Fixation des Stranges und des Di-
vertikels. Ist in den angefUbrten Fällen die Entscheidung schon
schwierig, was angeboren und was Folge späterer Prozesse ist, so kann
die Deutung der Sachlage noch komplizierter werden, wenn das Diver-
tikel Tôllig rUckgebildet und nur der Qefáfistrang stehen geblieben ist.
Die Verwechslung eines aolchen Gefálistranges , wenn er sich nicht
vom Nabel nach dem Mesenterium oder dem Dilnndarm hinzieht, mit
einem entzUndlicben Adbäsionsstrang, ist sebr leicht moglicb; oft ist
'^H!é^
Fie. 86. Divertikel mit
ľliľMn Mosentťriolum
TersBhen. i'iidet lilind,
ist Pilier ilurch den IjufllB-
•traiig am N«liel lliiert.
^<^^J^
Kg.
87. Divertikel und OefilUtitriuig
verlanfeu getronnl.
Fig. 88. Der GefaU-
NtraiiR ixt allein zu-
ľUckgeUlielioQ iinrl
zielit vom Nnliel zum
Mesenteriom.
rnan erst durch den Nacbweis der Geráfie im stande, die Sachlage auf-
zuklären. Sichere Fälle, in denen ein solcher Sfcraiig bei felilendem
Divertikel ein GefäCstrang war, sind nach Neumann die Fälle von
Eschricht, Fitz, Barnes, Leichtenstern.
Wenn eine strangartige Verbindung zwischen Nabel und Mesen-
terium besteht, die als Persistenz der Vaša omphalomesenterica auf-
gefaBt werden muB, so kann man drei verschiedene Modifikationen in
der Auabildung des Divertikels und des Stranges vorfinden, nämlich:
1. der GeráBstrang ist die Fortaetzung des blind vor Erreichen des
Nabels endigenden Divertikels (Fig. 8H); sicher gehoren nach Neumann
hierher eine Keihe von Fällen bei denen angeblich pathologische Ver-
wachsungen des Divertikels am Nabel vorhanden gewesen sind, der
GsfUctrang mit abnormer Ansatzstelle.
441
Endsirang ist aber hierbei nicht genOgend zui- Klärung der Sachlage
unt-ersucht worden: 2. besteht der GefäBstrang neben einem frei
endenden Divertikel fiir sich, wie auf Fig. 87 ersichtlicb, das Mesen-
teriolum ist ganz atrophiert; 3. kunn der Gefáiistrang allein erhalten
Bein, während der Ductus ompbalomesenterius selbst ganz zurilck-
gebildet ist (Fig. 88). Wenn solche GefaBstränge allein restieren, so kann
ihre Ábhängigkeit von den Vaša oniphalomesenterica und die kongenitale
Anlage doch noch erkannt werden. auch wenn sie nicht den gewôhn-
lichen Verlauf nehmen, denn die obliterierten Getafie lassen sich in dera
Strang immer noch nachweisen. Neumann hat darauť aufraerksam ge-
macbt, dafi die Vaša omphalomesenterica, wenn sie erhalten sind, auch
eininal in der Nähe des Côcum und nicht am Mesenterium des Ileum
abgehen kônnen. Bei Devaj inserierte sich z. B., ebenso wie bei den
Beobacbtungen von Neumauii, der Strang nahé am Cocum.
Zu den Fällen der dritten Art. bei denen das Divertikel ver-
^chwunden und nur der Strang erhalten ist, gehôren zwei Beobacbtungen
Ton Schrôter, der bei kindlichen Leichen solche isolierte Stränge sah.
Hartmann fand bei Neugeborenen ítnal vom Nabel zum GekriSse ver-
laufende Stränge, aus deutlichen Blutgefiitíen und embryonalem Binde-
gewebe bestehend. Ebenso beschreibt Ruge einen und Ahlfeld zwei
Fille. Ahlfeld sah eintnal ein zartes, mit Blut gefUlites GefiiB vom
Nibelbläschen aus durch den ganzen Nabelstrang und BauchhShle bÍ8
lum Mesenterium verlauten; im zweiten Falle zog ein DottergefáB durch
eine spaltfôrmige Oetinung in der Bauchhohle direkt zum Mesenterium
und setíte sich dort mit mehrereii Fiiden fest. Bei Froriep setzte sich
der Strang 1 Zoll entfernt vom Nabel an, doch war es unzweifelhaft
ein Gefäfistrang, trotz dieser abnormen Insertion. Diese ungewôhnliche
Fiiation wird dadurch erklärt, daB die NabelgefáBe zuweilen noch ein
kleines StOck in der Bauchwand verlaufen, bevor sie in die Bauch-
tOhle abbiegen. Aehnlich war die Sachlage bei einem Fall von HyrtL
B«i einem Kinde verlief , aus der Art. mes. sup. resp. der Vena mes.
communis hervorgehend, eine persistierende Arteria omphalomesenterica
»on 'i Linie Durchmesser und eine Vene frei und astlos zwischen den
Schlingen des DUnndnrmes vor- und abwärts zum niedialen Rand des
MdscuIus rectus, erreichte ihn 'e Zoll unter dem Nabel und endigte,
mdem sie teils mit der Vena epigastrica sup., teils mit den GefáBen
^n Lig. suspens. hep. anastomosierte; gleichzeitig bestand ein Darm-
i^iTertikel. Spangenberg fand bei einem -Ojährigen Soldaten, daB
die Vaša omph.-mes. vom Nabelring bis zur Mitte zwischen Symphyse
^d Xabel subperitoneal zwischen der Vena epigastrica verliefen, dann
•iter zwischen den Darmschlingen zur Arteria und Vena mes. sup. zogen.
Aus diesen Daten ergibt sich, wie vorsichtig man in der Be-
"rteilting intraperitonealer Stränge und ihre Beziehung zum Dotter-
f^f^fistrang sein rouB. Es zeigt sich. daB auch abnorme Fixierung
*'*<c))er Stränge nicht gegen die Moglichkeit einer kongenitalen
***l«ge spricht. Selbst dann, wenn kein Divertikfl vorhanden ist,
"•ífi daran gedacht werden, daB solche Stränge innerhalb der Bauch-
p olc sich herleiten von der Persistenz des GefäBstranges. In dem
'*0o von Wagner, wo nur ein Strang ohne Divertikel vorhanden
''•^d wo der eine Ansatz am Mesenterium. der anderer am Darm
*■ Schuh oberhalb der Cocalklappe sich befand, muB dennoch dieser
442
Ansatzstelle des Änhanges am Darm.
Strang als GefäBstrang aufgefafit werden, wie Neumann mit Recht
betont.
In iler Štatistik von Neumann, der 57 Fälle bezUglich der Fixa-
tion des Divertikels analysiert hat, entspricht das Ergebnis der Zu-
sammenstellung ungefiihr dem von Hilgenreiner. Die Insertionen
verteilen sich nach letzterem Autor in folgender Weise:
Mesenterium 47 Fälle
Nabel und Nabelgegend 34 ,
lleum 11 ,
vordere Bauchwand O ,
hintere Bauchwand 4 ,
Becken 4 ,
Colon, Côcum, Process. verniiťorni. und Bauch-
wand je 2 Fälle 8 ,
Leistenrin^, Blase, Urachus und Netzstrang je 1 Fall 4 ,
Suronia 121 Fälle
§ 313. Ansats! des Divertikels am Darme selbst. Haben
una bis jetzt die abnornien Ansatzstellen der GefáBstränge und die
Fixation des Diverkikelendes beschäftigt, so niflasen wir uns weiter orien-
tieren, wie sich der Drsprung des Divertikels am Darm verhält. Hier
finder wir, daB in weitaua den meisten Fiillen am unteren lleum das
Divertikel sitzt, in allerdings recht verschiedener Distanz von der
Ileocôcalklappe. Auf 30 — í)0 cm schätzt Boldt im allgemeinen die
Entíernung von der Klappe: auf 70 — lOU cm Bérard und Delore.
Da jedoch solche Entfernungen nur Wert haben, wenn man die Länge
des Darmes weiB und diese bei Ivindern und Erwachsenen stark diffe-
riert, so hat eine genaue Zuaammenstellung nur Bedeutung, wenn sie
auch das Alter beriicksichtigt. Beim Neugeborenen schätzt man im
Durchschnitt die Entfernung des Divertikelansatzes von der Ileocíical-
klappe gleich 20 cm; beim Erwachsenen gleich 1 m. Hilgenreiner
hat die Fälle zusammengestellt und zwar fand er unter 62 aus der
Literatúr verwertbaren Beobachtungen folgendes:
Distanzlänge vom Côcum bis Divertikeiansatz betrug
bis 2.J cm in 11 Fällea
bis 50 , , 14 .
bis 75 , , 15 ,
bis 100 , , 15 ,
Uber 100 , , 7 ,
Summa 02 Fälle.
Auf das Alter verreehnet, ergibt sich bei Verwertung der Fälle
mit Altersangahe fbigende Štatistik:
Alter dea Patienten Zahl der Fälle Durchselinittsentfemung
bis 6 Monate 5 12 cm
bis 5 Jahre 3 32
bis 10 , 8 41 ,
bis 15 , 3 50 ,
bi8 20 , 8 66,5 ,
Uber 20 , 30 80,3 ,
Pankreatdivertikel.
4A
•
r
Mit der Länge des Darmes nimmt naturgetnäQ die Distanz des
Divertikels vom Cocum zu. Hilgenreiner weist deshaib mit Recht
darauf hin, daB MaBe, wie sie Kelynack anjíibt, von durclischnittlich
91 cm Distanz, nur ťiir Erwacfasene Geltiuig haben konnen. Man darf
etwa die Strecke von 20 — IdO cm von der Ileocôcalklappe entfernt, als
den Qblichen Fundort des Meckelschen Divertikels ansehen. Die Tat-
ssche, daB das Divertikel gewôhnlich im Bereich des Ileum vorkommt,
war schon Ruysch bekannt, derin seinem Tbesaurusanatomicus schreibt:
.Ejusmodi diverticula plurimum, si non semper, in ileo occurrunt."
DaiS die oben angeftihrten Grenzwerte tnancbmal Uberschritten werden,
seigen Beobachtungen von Karewski, welcher bei einem 3-'/i Monate
alten Kinde ein Divertikel direkt oberhalb der Valvula ileo-coecalis an-
traf, wäbrend Heinerici in einer Entfernung von 107 cm ein Diver-
tikel konstatierte.
§ 314. Andere Di vertikelforraen (Pankreasdivertikel).
Lamb zeigt in seiner Štatistik, daB neben dem Ileumdivertikel auch
andere ähnliche Bildungen am .íejunum urid Duodenum beobachtet
werden, deren Zugehorigkeit zum Meckelschen Divertikel niclit immer
leicht zu bestimraen ist. Er fand 160 Divertikel ani Ileum, 14 am Je-
jonum und 7 am Duodenum. Die sogen. faischen Divertikel am Darm-
kanal, auf die oben schon kurz hingewiesen ist, welche am Mesenterial-
ansat/. des Darmes hernienartig sich vorwolben und keine Muskulatur in
ihrer Wand zeigen, lassen sich leicht von den echten Divertikeln trennen.
Schwieriger ist die Frage zu beantworten, inwieweit echte Divertikel-
bildungen, die am Jejunum und Duodenum beobachtet sind und die
aus vollständiger Darmwand bestehen, dem Meckelschen Divertikel
rozuzählen sind. Walter hat in 4 Fiillen am Jejunum Divertikel be-
obachtet, Greding ein solches in der Mitte des Colon. Am Jejunum
nb ferner Buzzi bei der Sektion eiaes 77jährigen Mannes ein Diver-
tikel. Meckel erklärt derartige Bildungen auch ttir echte Darm-
dÍTertikel, welche gleichfalls von mangelhafter RUckbildung des Dotter-
ganges berrUhren.
Das Vorkommen von Darroaussttllpungen am oberen Teil des Je-
jnnum und Duodenum (Albers, Nauwerk) weist darauf hin, daB doch
wohl nech echte Darmdivertikel neben dem Meckelschen Divertikel
Torkommen. Man muB eine solche Môglichkeit sicher zugeben und
darf diese Bildungen mit Nauwerk als Pankreasdivertikel bezeichnen.
Naawerk sah in einem Falle neben einem echten Meckelschen Diver-
tikel noch ein solches mit einem akzessorischen Pankreas auf der Spitze.
Kinen ähnlichen Fall von Pankreasdivertikel wie Nauwerk ihu ge-
aehen. erwäbnt auch Brunner, der ein solches vom Duodenum, ein
anderes Mal eines vom Ileum ausgehen sah. Diese fraglichen Meckel-
schen Divertikel scheinen fUr den Ileus von geringerer Bedeutung zu
sein, da strangfôrmige Adbäsionen nicht beobachtet wurden und nur
TOU Brunner eine Invagination bei dieser Divertikelform geseheu
worden ist.
§315. Häufigkeit des Meckelschen Divertikels. Ueber die
Häufigkeit des V^orkommens des Meckelschen Divertikels gehen die
Ansichten der Autoren ziemlicb stark auseinander. So fand
444
Uäufigkeit des Divertikels.
Augier bei
200
Autopsien
4 Divertikel
Augier
•weiteren 100
n
1
Testat 1888
769
1?
16
Testat 1892
298
«
4
Rogie
400
^
8
Kelynack 1879 ,
144(j
n
18
Mitchel 1898 .
1635
«
39
Summa bei 4848 Autopsien 90 Divertikel.
Das Gesamtresultat aus (Jieser Štatistik wilrde etwa 2 ",o sein, d. h.
bei 54 Personen kiime im Durchschnitt 1 Meckelsches Divertikel vor.
Auch Hendec erhUlt etwa dieselbe Zahl wie Hilgenreiner, wäh-
rend Albers bei ungeféhr 1000 Leichen nur 1 Divertikel angetroffen
haben will.
Es ist auffallend, daU beim inännlichen Geachlecht das Diver-
tikel weit häufiger beobachtet worden ist, wie beim weiblichen und
zwar bereclmet Hilgenreiner das Verhältnis des niänniichen zum
weiblichen Geschlecht gleich 86 zu 14. Nach Befunden bei Sektionen
gibt Augier an, bei 137 männlicben Leichen 2 Divertikel, bei 63 weib-
lichen ehenfalls 2 Divertikel gefunden zu haben, dagegen sah Mitchel
bei 13ÍÍ0 miinniichen Leichen 35 Divertikel, bei 305 weiblichen 4 Diver-
tikel. Die Sunime hieraus wilrde ergeben auf 1407 männliche Leichen
37 Divertikel, auf 30^ weibliche Leichen G Divertikel. Es kämen also
auf je 39 Männer 1 Divertikel, dagegen erst auf je 01 Frauen eins.
Wir werden bei Einklemmung durch das Meckelsche Divertikel
noch einraal die Hiiufigkeit des Befallenseins des männlicben Ge-
schlechtes betorien niUssen, konnen aber bereits hier darauf hiriweisen,
daB das relativ oftere Vorkommen beim Manne schon genilgend die
häufigeren Einklemmungen bei demselben erklärt. DaB aridere Ur-
sachen, wie Ernährung oder anatrengender Beruf, noch das reichlichere
Auftreten bedingen, ist nioglich, jedoch nicbt wahrscheiiilich.
Kapitel IL
Meclianismiis des DarniTCrschlusses beim Merkelsel>en DirertikeL
^ 310. EinťluC von Form und Inhalt des Divertikels auf
den Darmverschlufi. Der Besprechung des durch das Meckelsche
Divertikel bedingten Darniverachlusses mocbte ich zunächst einige
allgemeinere, fílr die Entstehung der Darmobturation wichtige
Daten vorausschicken , die uns die Arten der Strangulation, der
Darmknickung, der Invagination, der Evagination, des Vol-
vulus u. s. w. erklären sollen. Die Tatsache, dafl das Divertikel an
eine bcstimmte Región des Ileum gebunden ist, erklärt uns, daB diese
Zóne des Darmes auch bei den Einklemmungen in erster Linie be-
teiligt ist und datí in den meisten Fiillen, wenn eine Knickung oder
Strangulation vorhanden ist, der Teil des DOnndarmes von dem
Meckelschen Divertikel an bis zum Cticum in Mitleidenschaft
gezogen, d. h. inkarzeriert wird.
Auf diesen Befund , dali das unterste Ileum so oft bei Einklem-
mung beteiligt ist, hat schon Neumanu bingewiesen, doch erhalten wir.
Darmvenchlufi. Weit« des Dirertikels.
445
I
I
eiiie Aufklärung Dber den Grund, warum dieser Teil so oft geschädigt
wird. erst unter Berilcksichtigung der Tatsache, daB bei Strangulationen
in der Regel der abftlhrende Schenkel weiter hineingezogen
wird durch Perístaltik und Stauung in dem Sinne, wie wir das aus-
f&hrlich schon beim Strangulationsileus und §§ 24 u. ff. erortert
haben. Bei Gelegeiiheit. einzelner Fiille werden wir auf diesen Meclia-
nismus noch hinzuweisen haben und wir gehen deshalb hier nicht noch
einmal darauf eiu.
Da der untere Diinndarmabschiiitt verňioge seines langen Mesen-
terium zum Teil im kleinen Becken liegt, spielen sich gem die Ver-
änderungen bei Strangulation im Bereich des kleinen Beckens oder in
der Näbe des Blinddarmes ab. Die Schwierigkeit der Abgrenzung der
durch das Divertikel bedingten Darnistoruniíen von Prozessen, die vom
Bhnddarm selbst ausgehen und durch EntzUndung. wie durch Darm-
▼erschluB bei entzUndlichen Adhäsionen nach Perityphhtis hervorgerufen
werden, leuchtet schon bei einfacher Ueberlegung ein. Auch kann die
Lage der stranguliert«n Darmpartie im kleinen Becken die Diagnose
erschweren, weil hier die inkarzerierten Schlingen versteckt und der
Palpation wenig zugänglich liegen.
FOr die Art des Darmverschlusses, der beim Meckelschen Diver-
tikel zu stande kommen kann, sind sovkohl die Lá n g e, wie Diek e,
Forra und Inhult, sowie der Ansatz des Divertikels maSgebend.
Die Dicke des Divertikels. die wechseln kann von Bleistiftstärke bis
weit Uber den Durchmesser des Darmes selbst, — unter Umständen sieht
man sogar bis mannskopfgrofie Dilatationen — ist insofem von Bedeu-
tung, als bei weitem Lumen durch die FilUung des Divertikels selbst der
abt^hrende Schenkel des Darmes durch Kompression verschlossen werden
kann. Auch eine Art VentilverschluB kann eintreten, zu dem oft
konsistenter Inhalt im Divertikel wesentlich mit beiträgt. Bei enormer
Ausdehnung des Divertikels sieht man Drehungen und Volvulus häufig
auftreten. Enge Divertikel zeigen fast die Form des Blinddarmes und
kônnen zu Verwechslungen mit diesem AnlaB gehen.
Konsistenter Inhalt des Divertikels kann auBer durch Druck auch
durch seine Scbvrere eine mechanische Wirkung entfalten und zu
Knickungen einer Darmschlinge und selbst zur Drehung der-
aelben oder des Divertikels AnlaB geben. Inwieweit der Inhalt, der
bei besonderer Form (Fremdkorper , Kirschsteine etc.) die Darmwand
reizen und schädigen kann und damit Entziinduugen (Diverticulítis)
berbeifQhrt, werden wir bei dem entsprechenden Kapitel noch zu er-
wihnen haben. DaB seltene Veränderungen der inneren Divertikelwand,
an der Polypen oder Lipome ansitzen kônnen. zu Invaginationen
fUiren, werden wir bei den Invaginationen erčrtern.
g 317. EinfluB der Länge des DÍTertikele auf die
Entwicklung eines Darmverschlusses. Die Länge des Diver-
tikels ist ftlr eincn DarmverschluB von Bedeutung. wenn es sich um
freie Divertikel handelt, denn mit der GrôBe des Divertikels mehren
rich die Moglichkeiten der Schlingenbildungen, eventuell auch der
EntzQndungen. Hilgenreiner hat die LängenmaBe bei (37 Fällen zu-
•amroengestellt, die ich nachstefaend wiedergebe:
446
Läoge des Anhanges, Mecbanisch wirksame Momente.
LängenmaB
Zahl der I^Ue
bis 5 cm
13
bis 10 „
3X
bi8 15 „
18
bis 20 „
6
ilber 20 ,
4
Summa 67 rälle.
Mehr als die Ilälfte dgr Fälie haben also eine Divertikellänge von
5 — 15 cm. Rechnet man nach Hilgenreiner die Länge auf das Alter
aus, BO ändert sich natärlich das QrôBenverhältnis dementsprechend.
Verrechoet sind nur die Fiille mit Ättersangabe.
Alter Zahl der Fill]e Durcbschnittslänge
Neugebor.
4
1 — 5 Jahie
2
6-10 ,
6
U— 15 ,
3
Uber 15 ,
38
'>!/,
4 cm
4 Vi ,
6 ,
7V« .
10,3 .
lat die Länge dea Divertikels eine sehr bedeutende, so kann
sich eine knotenartige Schlinge bilden, in welcher Darm stranguliert
wird, doch niuB in der Regel dazu eine kolbige oder ampuUen-
formige Auftreibung am biinden Ende des Divertikels vorhanden
sein. Diese AnipuUenform des Divertikels, auf deren Bedeutung schoo
Leichtenstern filr die Knotenbildungen beim freien Divertikel hin-
gewiesen, entsteht in der Regel durch Stauung und Änsammlung des
Inhaltes in dem langen Divertikel, bei Storung des Abflusses. Es ge-
sellt sich zu dieser Auftreibung in vielen Fallen eine Ausbuchtung der
Divertikelwand , indem am biinden Ende hernienartige, durch die
Muskulatur sich vortreibende, blasige Erweiterungen entstehen, die
in ihrer Entwicklung dem falachen Divertikel am Mesenterialansatz des
Darmea gleichwertig sind.
§318. Mechanismus des DarmverschluBses bei freiem und
bei adhärentem Divertikel. Beim freien Divertikel kann alao ein
DarmverachluB auftreten, wenn eine Knotenbildung entsteht oder das
Divertikel durch seine Fiillung eiren VentilverschluB bedingt, oder wenn
durch die Schwere des Anhanges eine Knickung und eventuelle Drehung'
veranlaBt wird und endlich, wenn bei eintretender Invagination der
Darm verschlossen wird. Die Mechanismen, welche bei adhärentem
Darmdivertikel wirksam sind, sind noch mannigfaltiger und komplizierter.
Sie richten sich einmal nach der Art der Fixation des Divertikels
am Darm, ferner danách, ob Divertikel und Strang einen Ring bilden,
ob dieser Ring klein oder grófi, ob das am Nabel fixieríe Divertikel
seitliche Schnlirungen oder Strangulationen mit oder ohne Kompression
des Mesenterium veranlaBfc u. s. w.
Ferner kann der Sitz des Divertikelansatzea an der dem Mesen-
terium gegenuberliegenden Seite dea Darmes filr den Darniverachlufi
auch dann von Bedeutung werden, wenn Drehungen in der Darm-
Bchse erfolgen oder wenn eine Zugwirkung an der Ansatzstelle des
Anhanges entfaltet wird. Sitzt das Divertikel seitlich am Darm, was
hin und wieder beobachtet wird, so kanú auch hier bei Zug eine
H&ufigkeit nach Gíescblecht und AJter.
447
Sien ose oder eín VerschluB des Darmes erfolgen. Der Ansatz des
Divertikels, unmittelbar neben dem Meseuterium, wird sehr selten be-
obacbtet und aucb eine intramesenteriale Entwicklung desselben muB
als Rarität bezeichnet werden. Zuweilen ist der Ansatz des Divertikels
derartig verändert, daB eine direkte Stenose des Darmes vor oder
hinter dem Ansatz entsteht; gewôhnlich handelt es sich hier um
Scbrumpfungsprozesse infolge von häufiger Dehnung und Zerrung mit
sekundár entzQndlicher Narbenbildung. Wir sehen also, wie zahlreich
die Scbädigungen und Gefabren sind, die ein solcbes Divertikel ver-
onachen kann.
§ 319. Bei welchem Geschlecht und in welchem Alter tritt
der DarmverschluB am häufigsten auf? DaB die Einklem-
mnngen durcb ein Meckelsches Divertikel beim munnlichen 6e-
Bchlecht um vieles häufiger vorkommen als beim weiblichen, wurde
schon kurz erwähnt. Unter 18 Fällen von DarmverschluB durch Diver-
tikel fand Kelynack II bei Männern, 7 bei Frauen, Leichtenstern
imter 6ti Fällen von Einklenimung 42 bei Miinnem und 14 bei Frauen.
Aucb Boldt und Ketteler berichten Uber ein iihnliches Verhältnis.
Die Zahlen von Hilgenreiner sprechen noch mehr filr die häufigere
Erkrankung des männiichen Geschlecbtes, denn unter 138 Fällen fand
er 113 bei Männern und nur 25 bei Frauen, also beide im Verhältnis
Ton 82 zu 18%.
Als bevorzugtes Alter der Patienten wird von den meisten Autoren
das jugendliche bezeichnet; so soli z. B. nach Fagge das Divertikel
häa&ger bei Personen unter 20 Jahren Stiiningen veranlassen, während
Leichtenstern ein Durchscbnittsalter von 25 Jahren aus 70 Fällen
berechnet und Hilgenreiner ein Durchscbnittsalter von 23'/í Jahren.
Leichtenstern ist der Meinung, daB DarmverschluB durch Meckelsches
Divertikel nach dem 40. Lebensjahre sehr selten beobachtet werde, docb
trifil diese Ansicht wohl nicht das Kichtige, da aus der Štatistik von
Hilgenreiner hervorgeht, daB nicht weniger als 15 "/o aller Patienten
Bber 40 Jahre alt waren. Als unterste Altersgrenze, an der schon Darm-
TvmďiluB beobachtet wurde, war frUher der achte Munat post partum
Mxgegebe4i, doch sind später schon bei Neugeborenen Fälle von Ileus durch
Meckelsches Divertikel gesehen worden. Die Tabelle von Hilgen-
reiner gibt die genauen Verhältniszahlen in den einzelnen Dezennien.
Alter
LD«Miuiinin
bi*
5Jahr«
6—10
Jabra
II. Deseoninm
11-1516-20
Jahre Jahre
IIIJ)«seimiuin
21—2.')
Jahre
iyj)eseniiíttiii
20- 30 31-3S36— 40
Jahre i Jahre ] Jahre
y.Desenmnin
flber
50 Jahre
20
16
7
24
16
13
9
18
18
7
86
81
29 1 21
80
Zahl der Fftlle
40
22
25
Somnia 137
448
FornicD der DarmstdruDg.
Mehr als *;n sumtiicher Fälle fallen also auf die ersten 3 Dezennien.
Die grôfite Häufung der Fälle findet sich zwischen ňem 15. — 2'). Lebens-
jahre. Die Angabe, dali im ersten Quinquennium sich die Beobachtungen
stärker häuťeii, liegt daran, dali Kinder mit offenem Ductus omphalo-
mesaraicus hierbei reichlich vertreten sind. Ueber 40 Lebensjahre
zählten nur sehr wenig Patienten, dns ■''.0. Lebensjahr wird unter
137 Fällen nur von 7 Uberscbritten, das 70. unter 137 nur von eineni.
Kapitel III.
Einteilung der helm Meckelschoii Divertikel aiiftretendeii Darni
Ktiirungeii.
1
1
I
I
Die sehr variierenden anatomischen Zustände des Meckelscben
Divertikels kíinnen zu so inannigf'altigen Formen lies Darmverschlusses
ÁnlaC geben, dali eine Kubrizierung gewisse Schwierigkeiten macht.
Die einzeltien Autoren haben je nach dem verschiedenen Mechanismus,
der beim Darniverschluli wirksani ist, die Kapitel abzugrenzen versucht.
So baben Leicbtenstern, Sclimidt, Bérard und Delore, Hof-
mann und Hilgenreiner, ebenso Ketteler eine Qruppierung auf
Grund der verscbiedeneu Formen von DarmverschluB durchgefilhrt,
jedoch haften denselben aus dem Grunde gewisse Mängel an, daB nian
imnier wieder Formen findet, die eigentlich zugleich unter verschiedene
Kapitel eingereibt werden milBten.
Rekapitulieren wir zunächst die von Roth aufgesfcellten verschie-
denen Formen und Anomalien des Divertikels, die uns eine Richtschnur
fiir die spätere Einteilung geben sollen. Nach diesem Autor raufi man
unterscheiden :
1. Das Meckelsche Divertikel liegt frei
a) in der Bauchhôhle und endigt, ohne fixiert zu sein, als liga-
mentôser Fortsatz oder mit mehreren frei flntternden Fäden ;
bi seltener liegt es in einem Bruchsack;
c) sehr selten intramesenterial ;
2. das adhärente Divertikel ist niittels seinea blinden Endes
oder mittels eines Stranges — dem "Rest der Vaša omphalo-mesaraica —
gewôhnlich am Nabel, seltener an auderen Stellen der Bauchhôhle fixiert;
3. das offene Divertikel mllndet am Nabel aus;
a) ofiFenes Divertikel im eugeren Sinne ;
b) ilberragt von einem kleinen Wandprolaps;
c) Uberragt von einem roten, hohlen Anhang;
d) kompliziert durch sekuudiiren Darinprolaps;
4. das Divertikel ist der Ausgangspunkt von Retentionsge-
schwtllaten, wobei
a) die Kommunikation mit dem Darm erhalten, oder
b) unterbrochen ist.
Es zeigt sich hierin schon die enorme Mannigfaltigkeit der ana-
tomischen Formen, die alle bei den Darmstorungen, ■welche durch ein
Divertikel veraulaBt werden, zu berilcksichtigen sind.
§ 320. Einteilung von Leichtenstern. Leichtenstern unter-
Bcheidet folgende 4 Arten des Verschlusses :
Einteilung des Divertikelileus,
449
I
1. Einklemmung unter das Divertikel oder sein Endband;
2. Scblingen oder Knotenbildungen des Lig. terminale;
3. DÍTertikelknoten;
4. akuter Verschlufi durch Zug.
Unter den 211 Fällen, die Leichtenstern aufgezählt, kameň auf
Éie 4 Eiiiklemmungsarten der Keihe nach geordnet 41, 14, 12 und
4 Pälle von Divertikelileus, Diesen 4 Gruppen reihte Schmidt noch
ui als weitere Gruppen:
ó. Inversion:
6. Strangulation Ober dem Divertikel (Treves);
7. Darniachsendrehung;
8. Darmverschwjirung;
9. Prolaps bei offeneiu Divertikel.
Gegen diese Einteilung lassen sicii mancbe Einwände erheben, be-
sonders ist nochmals zu beton«n, daO verschiedene Fälle unter mehrere
Gmppen eingereiht werden milfiten, wie unsere folgenden Äustlihrungen
das beweisen.
Von den von Bérard und Delore unterscbiedenen 8 Gruppen
beaehen sich 4 auf den Darmverschlu^ beim freien und 4 beini ad-
hirenten Divertikel. Zur ersten Gruppe gehoren die Invagination, die
Knotenbildungen, der Verschlufi durch Drehung des Mesenterium und
dDľch Knickung; zu den letzten Formen des Darmverschlusses beim
idhärenten Divertikel gehčiren die Fälle von Ileus durch Zug uud
Knickung, durch Druck, durch Drehung des Mesenterium uud durch
Ringbildung des Meckelschen Divertikels. Es ist klar, daU auch bei
solcíer Einteilung Wiederholungen oft vorkommen miissen, indem Ver-
schluBarten durch Zug, Kompression, EntzUndungea und selbst Stran-
gulationen durch Umschnflrungen bei beiden Formen des Divertikels,
Wwohl dem freien wie dem adhärenten beobachtet werden.
§ 321. Einteilung nach Hilgenreiner. Hilgenreiner ver-
áchtet auf eine exakte Einteilung nach gewissem fíxiertem Gesichts-
punkte und reiht die verschiedenen Formen des Darmverschlusses hinter-
einwider. Seine Kapitel sind folgende:
1. Einklemmung unter das fixierte Divertikel;
2. Knotenbildungen;
3. Kompression des Darmes;
4. Stenose des Darmes;
5. Achsendrehungen ;
6. Abknickung des Darmes oder einer Darmschlinge;
7. Invagination von Divertikel und von Darm;
8. Evagination des Darmes durch den offenen Ductus omphalú-
BMtnicus ;
9. entzOndlicher Darmverschlufi ;
10. Einklemmung des Divertikels, Volvulus desselben.
Eine andere Einteilung, die auch versucht wurde, ist die in 2 Gruppen,
ond zwar umfafit die eine alle die Formen von Darmverschlufi, bei
denen sich das Divertikel ak ti v beteiligt (Invagination, Knotenbildung,
CnitichnClrung), während zu der anderen jene Arten gehôren, in welchen
di« Divertikel sich passiv verhält (Ring-, BrUckenbildung, Einklem-
aong (Iber einem Bánd u. s. w.), diese Trennung ist aber ganz unzweck-
Wllai*. Uau 29
460
Eioteilang der IleuBfonnen beim Meckelschen Divertikel.
muBig und baut auf einem falschen Prinzip auf; von einer aktiven
Tätigkeit des Divertikels kanii nian unmôglich bei den genannten
Formen des Verschlusses sprechen.
§ 322. Eigene Einteilung. Ich mochte darauf hinweisen, daB
eine Einteilung vom klinischen Gesichtspunkte aus ťilr den Arzt und
speziell Chirurgen gewili grijBere Bedeufcung hätte, wie die nach rein
pathologisch-aiiatomischen Substraten, denn auch beim Meckel-
schen Divertikel wird bei der Frage der Operation konstatiert werden
mllsaen, welcher Ärt der DannverschluD ist, ob es sich um einen
mechanischen Heus im alJgemeinen, vielleicht auch, ob es eich um
einen Obturationsileus oder Strangulationsileua handelt, ob
Kombinationen mit EntzUndungen vorliegen u. s. w. IHe Frage, ob das
Bánd oder Divertikel, was die Inkarzeration vernnlaBt, fixiert oder frei
endet, ist zunächst fUr die Diagnose von untergeordneter Bedeutung.
Wichtiger ist zu wissen. wie die vorliegenden Symptóme zu deufen sind.
Eine Trennung nach klinischen Geaichtspunkten wUrde aber die Schil-
derung ungeniein komplizieren; wir miissen uns deshalb trotz der Vorzilge
einer solchen Einteilung an die vorliegende Gruppierung von Hilgen-
r einer halten und folgen im groBen und ganzen deasen AustUhrungen.
Die Reihenfolge, in der wir den Ileus beim Meckelschen Diver-
tikel besprechen woUen. wird allerdings von der bei Hilgenreiner
etwas abweichen. Aus praktischen GrUnden soUen nämlich diejenigen
Ileusformen den Anfang bilden, welche am leichtesten in ibrer Entstehung
und in ihrem Symptomenkomplex zu erklären sind, die sich also am
besten definieren lassen: Evagination, Invagination, Stenose,
Knotenbildung und erst am SchluB soUen die Strangulationen und
seitlichen Knicknngen mit SchnOrung erôrtert werden, welche zwar die
weitaus häufigste Form des Divertikelileus darstelleo, in ihrer Entstehung
aber recht kompliziert sein konnen und deren klinisches Bild auch so
mannigfach variiert, dafi ein Verständnis hierfUr erst auf Grund der
Kenntnis der einfachen Formen des Divertikelileus mOglich ist.
Es wird leichter sein, dieses letztere Kapitel zu erortern, wenn man
vorher sich verständigt battiber die Veränderungen, wie Entziindungen
(Diverticulitis), Nekrose und Gangrän mit chronischer Schrump-
fung oder Abszefibildung ain Divertikelansatz, iiber Drehungen
und Volvulus des Divertikels, denn alle diese Veränderungen konnen
sich mit der Strangulation von Darmschlingen in einem Diver-
tikelring oder Uber einen Strang kombinieren und dadurch das Bild
und den Symptomenkomplex ungemein komplizieren.
Abschnitt VIII b.
Evagmation des offenen Meckelscien Divertikels.
Finden Stôrungen in der normalen Involution des Dotterganges statt,
80 kann, wie wir das schon gehort haben, ein Divertikel des Darmes,
I
I
9
Evagination des offenen Divertikels. 451
das am Nabel, also an der Austrittsstelle des Dotterfíanges festsitzt,
restieren. Reicht dieses Divertikel niit seiner Sciileinihaut bis an den
Nabel oder selbst noch nach auflen von ihra, so ist bei der Geburt,
solange áie Nabelschnur den Nabel deckt, das Vorhandensein eines
Divertikels n i ch t zu erkeunen, hôchstens kann die AusstUlpung des-
selben eine Nabelschnurhernie vorfáusch^n. Erst wenn am vierten oder
fUnften Táge post |>artum die Nabelsciinur sich abgestoBen liat, wird
das Bild des offenen Meckelschen Divertikels deutlich.
Je nach der Gríifie der Kommunikation des Darmlumens nach auBen
entleert sich dann Darminhalt in mehr oder vreniger reichlicheín MaBe.
Ist das Divertikel selír eng, so wird oft nur eine schleimige Entleerung
beobachtet, währeud bei weitem Divertikel auch Darminhalt austritt.
Aber nicht nur in der Entleerunfí lassen sich Verschiedenheiten des
Symptomenbildus konstatieren , die ein otťener Darmanhang darbietet,
sondem auch die lokalen Erscheinungen kônnen von dem einfachsten,
fast einem Granulom ähnlichen, kleinen Pfrôpfchen bis zuni Austreten
von umgestQlpten Diinndarniscblingen alle lUĹiglichen Zwischenstufen
zeigen, die uns schematiscb sehr gut durch die Bilder von Bar t h de-
monstriert werden und die wir der Reibe nach kurz erortern mllssen.
§ 323. Verschieden weite VorstUlpung des offenen Diver-
tikels. Die Regel ist, dali ein Meckelsches Divertikel, dessen Lumen
bis zum Nabel reicht, bei der AbstoBung der Nabelschnur eine freie
Kommunikation nach aulien bietet (Fig. 89), jedoch komnien auch Fälle
vor, wo noch eine ganz dllnne, žarte Dečke das Divertikel schlieBt, also
wo dasselbe am Nabel blind endigt. Hierbei kann diese diinne Dečke
sich nacbtriiglich noch eroiľnen und es tritt dann bei einem Kinde, bei
welchem bei der Geburt nichts Krankhaftes zu konstatieren war, sekun-
dár, nach 1 oder 2 Wochen eventuell noch später spontan eine Darmfistel
auf. Diese ErOffnung des zuerst geschloasenen Divertikels kann durch
EntzQndung der Nabelgegend mit sekundärer AbszeBbildung eingeleitet
werden, doch kann aber auch durch starkes Husten, Pressen, beim Schreien
pliltzlich eine Eroffnung der feinen VerschluBniembran eintreten. So
sal) z. B. v. HUttenbrenner bei einem 5uionatlicb6n Kinde einen
Darraprolaps aus dem erneut ertíffneten Divertikel bei Gelegenheit
eines ätickhustenanfalles eintreten; nach der Geburt war der Nabel
zunächst in vollig uormaler Weise vernarbt. Salzer und DreifuB
baben eine Art Sphinkterbildung am Ende solcher Divertikel, wo die
Schleimbaut des Divertikels die äuBere Haut Uberragte, nachgewiesen.
Häufiger als diese sich erst verschlieBenden und später sich er-
ofiPnenden Divertikel sind jene Formen, in denen beim Nabelschnur-
abfall gleich eine Darmfistel vorhanden ist, oder bei denen sich
selbst schon in den ersten Tagen nach der Geburt vor dem Nabel inner-
halb der Nabelschnur eine Vorwolbung bemerkbar macht, die unter Um-
ständen sogar bei Druck ein gurrendea Geräusch erkennen läBt. Diese
Vorwolbung kommt dadurch zu staiido, daB schon bei noch vorhan-
dener Nabelschnur von dem Divertikel ein mehr oder weniger groBes
Sttick nach auBen umgestUlpt ist, so daB dann nach abfalleuder Nabel-
schnur ein von Schleimbaut uberdeckter Wulst vorliegt. Dieaes
Vortreten des Ttivertikels ist die Folge des intraabdominellen Druckes.
Das Oä'enbleiben des Ductua orophalomesaraicus ist keine seltene
1^.
452
Prolapa des offenen DiTertikeU uad Darmevagination.
Beobacbtung; Morian hat 189D 32 derartige Fälle zusamraengetragen
und später sind fíleichartige in groBer Zahl mitgeteilt worden von
Herbing, Friedeniann, Wilms, Sal z e r, Kôhler, DreifuB u. a.
Bei offenem DiTcrtikel und auch bei geringer Ausstiilpung (Fig. 89
und 90) desselben, braucben Storungen von seiten der Darmpassage nicht
einzufcreten, folgt dagegen der Evagination des Divertikels noch das
Heraustreten von DUnndarm und tritt dadurch ein Prolaps des
Darmes selbst ein, so mllssen Darmstorungen sich zeigen. Der Vorgang
Fig. 89. Offenes Uivertikel.
Fig. M. (Ť«riuger
ľroluiw.
Fig. 91. SUlrker«T Prolaps, aber
noch freie PiMsage des Oamiet.
ist der, daB sich das Divertikel zuniichst so weit nach auBen umstUlpt.
bis die Einralindungsstelle des Divertikels in den Darm im Bereich des
Nabelringes liegt. Dann beginnt die der Fisteloffnung gegenilberliegende
Wand des Darmes sich wie ein Spoi'n (Fig. 91) einzuschieben und bei
weiterer Erhiihung des intraabdominellen Druckes tritt dieser Sporn
und damit das zu- und abfUhreude Ende am Divertikelansatz in das um-
gestíilpte Divertikel hinein (.Fig. 92). Der Sporn wird weiter und weiter
Fig. 91. Prolaps mit StArnng Fig u3 ZufUhrcndps und ab-
der Darinpiitisage, niiUcii au ftthri'iidt'S Hohr mamlct »uf
dem Prolaps ist nur «ine Ocff- der Hiilie der Kvaginnlion ge-
nuDg HÍchtbar. tronnt.
Ftg. 94. Hammerfonn des Pro-
1apsu>i hirolge von Zng des gv
apuunten MeaentpriHtn bei wei-
ti.'ľ KvHgination.
vorgeschoben, bis er auf die Hohe des ausgestillpten Divertikels kommt
(Fig. 93). Wir haben dann statt einer zwei Fisteiôffnungen, von
denen die eine in den zufiihrenden Schenkel bineingeht, aus ihm ent-
leert sich Darminbalt, während die andere in den abfilhrendcn
Schenkel fUhrt.
Die weitere Ausstiilpung der beiden Darmrohre geht nun in ent-
gegengesetzter Richtung vor sich, ao daB ein hammerfôrmiges (Kônig)
Gebilde entsteht (Fig. 94), und zwar bedingt die Fixation am Mesen-
teriura diese KrUmmung der ausgesttllpten Darmrohre; sie geht soweit,
I
Prolaps des ofTenen Divertikels ucd Darmevagination.
453
Pík. »(. ITmgrstttlutes Divertíkel
(Virch. Arch. Bd. 67, Uoth).
1s es die Spnnnun<í des Mesenteriuni gestattet. Es liegt unter solchen
Umsťánden vor dem Ntibel ein blauroter Wulst niit zwei an entgegen-
gesetzten Seiten befindlichen Darniuttnungen, der init einem S tiel dem
Nabel aufsitzt. Dieser Stiel, der im Iimeren zwei Darmrohre und das
Mesenteriuni birgt, wird umscheidet von
dem uiiif^estUlpten Divertikel. Der ganze
Wulst utíd Stiel wird iiatUrlich beíeckt
von Darmschleinihnut, deren Zotten speziell
mit der Lupe schon zu sehen sind (Fig. 95).
Die Oeffnungen der Darmlumina sind in
solcbem Falle in der Regel schwer zu
sondieren, da sie gekrUmnit sind, meist
koninit luan nur eine kurze Strecke in den
Wulst hinein.
Währcnd in der beschriebenen Foriii
rein passiv durch den intraabdominellen
Druck Divertikel und Darm uustreten kann,
ohne daB dabei aktive Kräfte der Peristaltik
tätig sind, mugen wolil ťUr seltene Fälle
auch noch andere Arten des Prolapses ent-
steben; so z. B. kann es vorkonimen, daB
bei ziemlich weitem Divertikel zuerst der
Darín sicb in das Divertikel einstUlpt, nlso
invaginiert, und erst später das Divertikel
nacb auBen umgestlilpt wird. Ledder-
hose und Subbotic baben je eineii Fall beobachtet, bei welcbem
ein derartiger Mechanismus stÄttgeťundeii hnben muBte, denn es fand
sicb im letzteren Falle ein groBtenteils nekrotiscber, 50 cm langer
Darmprolaps, wiihrend das Divertikel nur teilweise umgedreht und
vorgefallen war. Diese Art der primiiren luvagi-
nation und späteren Evagination tritt wobl nur bei
vereinzelten Fiillen auf.
Ein Mechanismus, den Holt anťUbrt, wird noch
seltener beobachtet. Der Autor ťand bei einem Tmonat-
licben Kinde vor dem Nabel eine Gescbvnilst von '/* ^oM
Durchmesser und 'i Zoll Lsnge, die rait Schleimbaut
Uberdeckt war; sie war allmählich in 6 Monaten ge-
wachsen und zwar nur die obere Wand des Divertikels
mit der Wand des zuttlhrenden Darmstilckes hatte sich
nacb auBen umgedreht in der Weise, wie es auf Fig. 96
erkenntlich ist.
Wenn wir die angegebene AusstUlpung und Vor-
treibung des Divertikels und des Darmes nach B art h
Bchematisieren, so ergeben sich folgende Abteilungen:
a) das einťache ofťene, nicht vorgestQlpte
Divertikel mUndet durch den Nabel nach auBen ;
b) der ofiene Divertikelkanal hat sich so weit nach auBen vor-
geschoben, daB eine Vorwôlbung deutlich wird;
c) das Divertikel ist weiter umgestUlpt, aber der Darm ist noch
durchgängig, bildet jedoch schon einen Spom;
d) das Divertikel ist ganz umgestUlpt, der Sporn eingetreten in
Fl|{. »«
Ľngľwólinliche
Au>Kti))piing det
Anbiuigva nach
Holi.
J
1
454
Symptóme des evaginierten Darmanbaogea.
das Divertikel, aber aufien ist nur eine Oeffnung erkennbar. Aller
Darminbalt entleert sich aus der Fistel oiier es besteht DarmverscbluB ;
e) der nachdrängende Darui und irttraabdoniinelle Druck schiebt
den Sporn durch die äuBere Oeffnunj^ durch, so dafi fUr das zu- und
abťUhrende Rohr zwei Oeffnungen vorhanden sind;
f) die AusstUlpung der beiden Kobre gebt noch weiter, indem jedes
Darmrobr unter einer Krilmniung nach dem Mesenterialansatz zu sich
weiter ausstiilpt.
Wílliľend Bartb bei diesen Ausstillpungen auf den intraabdomi-
nelien Druck den Hauptwerfc legte, glaubt Weinlecliner auf Grund
von Experinienten auch die Peristaltik des zuťilbrenden Scbenkels ver-
ant.wortlich niachen zu niUssen, doch entsprechen seine Experimente
woht niclit voUig der Anordnunír, vvie sie beim Divertikel vorhanden
ist, da er den eriiffneten Darni gleich aii die Bauchwand annäbte. Er
koiinte dabei allerdings ein stärkeres Heraustreten des zufiihrenden
Schenkels beobachten, was er auf die Mitwirkung der Peristaltik be-
ziebt, doch scbeint mir hierin kein sicherer Beweis filr seine Auffassung
zu liegen. Bei der AusstUlpuug des Divertikels wissen wir, daB ge-
wôhnlich beide Rohre umgestillpt sind, nur in eineín Falle von King
scheint es sich um die alíeinige Ausattllpung des zuťtlhrenden Darm-
endes gehandelt zu haben.
§ 324. Die Erscheinungen bei einem offenen Meckelschen
Divertikel konnen je nach der Weite desíselben und nach der Art des
Vorfalles und je niicbdem, oh eine offeíie Verbindung mit dem Darm
besteht, oder ob der Gang inneii blind endigt, verschieden sein.
Wir haben schon darauf bingewiesen, daB in vereinzelten Fällen
bei der Geburt ein solches Divertikel verschlossen war und erst später
infolge von EntzUndungen oder beim Husten und Pressen sich íitfnete,
doch findet man bei den meisten der hier in Frage konimendeu Fälle
schon nach Abfallen der Nabelscbuur einen roten Wulst, der den
Nabel mehr oder weniger (Iberragt. Ist der AusfUhrungsgang sehr
eng, so kann die Fistel auch im Niveau des Nabeiringes liegen, während
sie sonst auf der Hohe des vorstehenden Wulstes sondier-
bar ist.
Bei engem Lumen sickert oft nur eine schleimige Masse aus der
Fistel, Darminbalt kann den sehr engen Kanál nicht passieren oder es
geht so wenig durch, dafl Nahrungshestandteile nur mikroskopisch
aufzufinden sind. Clelingt es in solch zweifelhaften Fällen zu sondieren,
so lälJt sich an der Sonde Darminbalt erkennen, besonders wenn man
eine feine, elastische Sonde mit Fensteroffnung oder einen feinen Ka-
theter einfíihrt. In solcher Sachlage passiert der Stuhl ohne llindemis
die Stelle des Divertikelansatzes und die Stuhlentleerung ist nicht gestort.
Der sicherate Nachweis, daC es sich um eine Darmfistel handelt.
wird geliefert durch die Schleimhautbedeckung des Kanales oder
Wulstes, die bei umgestiilptem Divertikel sehr leicht zu erkennen ist.
Wenn AusfluB von Darminbalt nachgewiesen ist, so kann hochstens
eine Verwechslung moglich sein mit anderen Darmfisteln, die nach
EntzUndungen auftreten, oder bei partieller Abschnilrung einer in einem
Nabelbruch gelegenen Darmschlinge entstehen. Bei Neugeborenen, bei
denen ja das offene Divertikel fast nur beobachtet wird, ist eine Ver-
nngewShnliche Nabelfiateln.
455
I
I
I
wechslung mit Kotfisteln deshalb weniger leicht môglich, weil diese
erst im späteren Leben. im AnschluJi an WurnifortsatzentzUndungen
oder an tuberkulose Erkrnnkungen sich entwickeln.
§ 325. Andere Nabelfisteln. die zu Verwechsiung mit
Divertikel AnlaB geben kíinnen. Nachdem wir auf die Symptóme
des offenen Divertikels kurz eingegangen , miissen wir erwäbnen, daB
durch gewisse Vorgänge Fistelbildungen am Darra auftreten kônnen,
die mit dem ofifenen Divertikel zu verwechseln sind. Einmal kaim
bei unvorsichtigem Abbinden der Nabelschnur Dar m, der in einem
Nabelbruch steckt, verletzt und abgebunden werden; solche Fälle
sind allerdings selten, docb geboren bierher wobl die Beobacfatungen
von Stadtfeld, Scbneider, Thutichum, v. Siebold, Dupuytren,
Deboud. In diesen Fällen war bei scbon vorbandenera, kleinem Nabel-
bnich vom Arzt oder von der Hebamme die Ligatur der Nabelschnur
80 angelegt worden, daB eine Darmschlinge in toto oder ein Teil der
Darmwand abgebunden worden war. Bei totaler Abklemmung muB
natOrlich hierbei ein DarmverscbluB eintreten mit sp'áterer Gangriin und
Erôffnung des Darmes. Wenn der Darm nur seitlich abgebunden wird,
10 entwickelt sich im gilnstigen Falle eine Darmfistel. wenn vorher die
Serosa des vorliegenden Darmes mit dem Nabeiring verklebt ist. Es
niOniiet in solchem Falle die Darmfistel direkt nach auiJen ohne Zwischen-
l^erung eines Divertikelskanales.
Bi>im Heraustreten oder Prolaps des Darmes wQrde ein solcher
Vorfall keinen längeren Stiel haben wie der echte Divertikel vorfall.
Alí bierher gehôriger Fall ist der von Plappert zu nennen, bei welchem
ein walzenfbrmiges Gebilde vor dem Nabel lag. Der Prolaps in dieser
Beobachtung war durch eine Nabelgangrän entstanden, die zu einer
Peritonitis gefUhrt hatte; es fanden sich \ erwachsungen zwischen Netz
und DOnndarni.
9 326. Abnorme Nabelfisteln. Aus der Elinik von Jordán
'•t an der Hand eines Falles von Wurmfortsatznabelfistel
'01 Lettau darauf hingewiesen worden, daB der frilher allgemein
uerkannte Satz von Barth nicbt vollig zu Recht besteht, nämlich
•1*8 eine angeborene Nabelfistel , durch welche die Sonde in den
Bauch eindríng^ und die íakale Bestandteile entleert, immer als offenes
Merkelsches Divertikel anzusehen ist, denn .lord a n operierte einen
11 Mouat* alten Knaben, der schon nach abíallender Nabelschnur eine
•twa 2 cm lange Geschwulst vor dem Nabel zeigte, die von Schleim-
"MUt Oberdeckt war und Stuhl entleerte. Bei der Operation verlief das
'♦elnlde, das am Nabel jirolabiert war, zum Cocum und erwies sich
al» Wurmfortsatz. .Jordán nimmt an, daB der Wurmfortsatz in einem
^•belbnich als einziger luhalt gelegen und abgeschnflrt worden sei,
■Piter sei dann allmählich eine teilweise Eventration erfolgt.
In dem Fall von Lettau sprach fUr die Deutung des Oebildes
*« Wurmfortsatz auch das Resultat der mikroskopischen Untersuchung
"** Kanales, sowie die Tatsache, daB der Blinddarm nahé dem Nabel
gelegen war und ein relativ langes, freies Mesenterium besaB. Vor
Qer Operation wird sich kaum der Zusammenhang des Fistelkanales
10 «oIchem ŕalle deuten lassen, hôchstens kônnte die relativ geringe
456
Angeblicfae Magennabelfistel.
Eversion, wie sie in jenem Falle von Jordan-Lettau vorhanden,
den Verdacht wachrufen, daB es sich vielleicht nicht um ein offenes
Meckelsches DÍTertikel handle, Den GedaBken, der sich hierbei auf-
drängt, daB vielleiclit in diesera seltenen Falle doch ein Meckelsches
Divertikel vorgelegen habe, das ausnahmaweise am Cocum ansetzte,
wetst Lettau uuf Grund des Operationsbefundes von der Hand. Ich
will nur kurz bemerken, dali Fälle beobachtet wurden, wo an der
Grenze vom Colon asc. zum Cficum sich ein augeblich ecbtes Diver-
tikel befand. So flihrt z. B. Keru 2 derartige Fälle an, einen von
Fleischmann beim Menschen, einen von Gielen beim Scbaf. In
dem Fleischmannschen Falle f and sich nebenbei ein normaler Wurm-
fortsatz.
§ 327. Verraeintliche Magennabelfisteln. Liegen die Ver-
hältnisse beim Divertikcl so, dafi Darminhalfc sicb nicht entleert,
sondern nur eine klare, schleiniige FlUssigkeit, so wird die genauere
niikroskopische oder chemische Untersuchung zu entscheiden haben, ob
es sich um Iľrin handelt, also eine Urachusfistel vorliegt, oder ob
die SekretflUssigkeit Darmferniente enthält oder, was auch vor-
koramt, eine saure Reaktion zeigt und die Eigenschaft hat, EiweiB
zu verdauen, iihniich wie der Mn.gensaľt.
Die Unterscheidung von einer gewôhnlichen Urachusfistel, welche
Urin entleert, ist nattirlich sehr leicht; hat die Urachusfistel aber
keinen Zusammenhang mit der Blase, so kann die Deutung schvrieriger
werden und die mikroskopische Untersuchung der Cysten- oder Kanal-
wände kann die Sachlage erst klären,
Die Sekretion einer magensaftähnlichen FlUssigkeit aus einer
Nabelfistel, auf welche zuerst Tillmunns aufmerksaru gemacht hat
und die nach ihm von Roser, Siegenbeck van Ueukelom, v. Rost-
horn, Lindner und Weber, sowie Lexer beobachtet wurde, ist von
Tillmanns auf die Entwickelung eines Magennabeldivertikels bezogen
worden, jedoch mu8 auf Grund der
weiteren Untersuchungen , besouders
derjenigen von Siegenbeck van
Heukelom und Lexer, diese An-
sicht fallen gelassen werden.
Die letzteren Autoren weisen
nach, daB bei einem Meckelachen
Divertikel, wenn zwei Teile vorhanden
sind, wie Fig, t*7 (Lexer) demon-
striert, die Schleinihäute beider Teile
verschieden sein konnen. Das Kanal-
innere hat dann unter Umständen ein
der Darmscbleimhaut äfanliches Epi-
thel, der äuliere Kanál eine Ausklei-
dung, die der Pjlorusschleinihaut
gleicht. Das Sekrét in diesem Falle von Lexer war stark eiweifi-
verdauend und sauer. Warura diese Verschiedenheit der Schleimhäute
auftritt, muB daliingestellt bleiben, da wohl die Ansicht Siegenbeeks,
daB die vom Darm abgescbntlrten Teile des Meckelscben Divertikels
sich desbalb ao verändern, weil die Galie nicht auf sie wirken kann.
Fig. S". M ľ e u " 1 schcs Pivirtikrl iiiit Ri-
teiltemKiin.il lljcjicrj, iluUerer K.iUttl der
MiHjoDíichleimliaut ahnlicb.
J
Symptóme der Evagination mit Darmvertchlufi. Operative Erfolge. 457
kaum zu Recht besteht. Wáre das der Fall, so inilBten ja sämtlicbe,
nicht mit dera Darm komniunizierenden, oifenen, sowie gescliJossenen
Reste des Divertikels, Enteioteratome pylorusiihnliches Epithel tragen,
WBB sie aber bekanntlicb nicht tun.
Icb glaube, daB diese Divertikel mit pylorusäbnlicber Scbleimbaut
entwicklnngsgeschichtlicbeBeziebunííen haben zu den Divertikeln. welche
auf ihrer Špitze Pankreas trajíťn. Eine genauere Erklärung aber,
warum Pankreas auf solchen Divertikeln sitzt oder in ibren Luraen
Magenscbleimhaut. ist nocb nicht gegeben, Versprengung in frtlbester
Entwicklung scheint mir allein die Befunde deuten zu konnen. Auch
die Befunde Ton Tillmanns von einem angeblichen Magennabeldiver-
tikel niOssen nach Kenntnis der letzteren Beobachtungen in dem eben
genannten Sinne gedeutet werden. Bei diesen eine Magensaft ähniicbe
FlQssigkeit sezernierenden Fisteln entsteht nach Reichardt und Weber
leicht um die Fistelôffnung ani Nabel ein. durch Mazeration und Ver-
dauuog entstehendes Ekzém und GeschwUr.
Auf die Verwecbslung der blind endigenden Nabelfistel mit den
ab Papillome. Adenome und Kystome bezeichneten Anomalien kommen
wir später (Enterokystome) noch zurílck.
§ 328. Symptóme bei gestôrter Darmpassage und Pro-
irnose des Darmverschlusses bei diesen Kindern. Qesellen sich
Koroplikationen zum einfachen, oô'enen Meckelschen Divertikel, indem
Darm selbst nach auBen tritt, so kíjnnen natiirlich die Erscheinungen
des Ileus mit Erbrechen, Auftreibung des Leibes, Peristaltik und Stuhl-
Terbaltung zu stande kommen. Dafi der Darminbalt sich in solcheu
FäUen ganz durch die Nabelfistel entleert, ist nur bei weitem Nabelring
der Fall. in der Regel wird der Darm, der in den engen Nabelring
eintritt, bald inkarzeriert und dadurch verschlossen.
Derartig prolabierte DarmwUlste sehen stnrk blaurot aus und
biaten leicht. Die Diagnose auf DarmverschluB macht bei stärkerem
Prolaps. bei dem sich oft schnell Erbrechen, Meteorismus und das
chwere Krankheitsbild des Ileus entwickelt, keine Schwierigkeiten.
Die Verschiedenheit der Formen, unter denen ein oifenes Meckel-
ches Divertikel sich priisentierett kann, erkiärt uns, daB die Prognose
ier einzelnen Zustände, die das Divertikel bedingt, eine verschieden
gOnstige ist Um die uns am meisten interessierende Form der Kom-
plikation des Divertikels mit DarmverschluB vorwegzunehmen, so
isi zu erwähnen, dafi die Prognose hier eine äuBerst schlechte ist.
Die kieinen Patienten — meist handelt es sich um Kinder in den
entten 14 Tagen nach der Geburt — ertragen einen Dannverschluli
Kbon an sich schlecht; werden dann noch eingreifendere Operationen,
wie Ex s ti rp a ti o n des Divertikels oder sogar Darmresektion mit
eventuellem Anlegen eines Anus praeternaturalis vorgenommen. so ist
die Prognose pessima. So wird es erkliirlich, <laĎ von den sämtlichen,
mit sekundärem Darmprolaps komplizierten Fällen alle bis auf einen
(Briddon) gestorben sind. Die 7 derartigen Fälle, welche mit Darm-
proUps und Ileus kompliziert waren, die Bartb zusammenstellte,
leten alle letal.
Weit verschieden hiervon sind die Chancen der Heilung bei dem
MJcn. mebr oder weniger eventrierten Divertikel ohne Darm-
458
Behandlung des oifeneo DarmanfaangeB.
verscliluB und zwar sinil hier die operativen Resultate gerade in
den letzten Jahren sehr giinstige geworden, wie bícH aus den Statistiken
von Morian, DreifuB uml Straeter ergibt. Von 32 Fällen, welche
Morian von ganz persistierendeni Ductus omphalomesaraicus zu-
sammenstellte, waren 9, bei denen die Resektion vorgenommeii wurde,
unkompiiziert; hiervon starb nur 1 Kind an Peritonitis. DreifuB stellte
13 weitere, derartige Beobaclitungen zusamnien; bei alien verlief die
Operation glllcklich. Von den 22 Patíenten Straeters sind 3 an den
Folgen der Ojjeration zu Grunde gegangen und zwar an Peritonitis
und KoUaps. Die Prognose der nur niit ťeiner Ausgangsíiffnung ver-
sehenen Fiatel ist insofern besonders gUnsfcig, als hier auch spontane
Heilung eintreten kann (v. Karajan). Ein Prolaps ist bei feiner Fistel-
ôÉFnung nicht häufig.
§ 329. Beliandlung des Prolapses allein. Die Behand-
lung des oifenen Meckelschen Divertikels kann sclion, wenn dieOeffnung
eine feine ist, durch unblutige Mittel, einen VerschluB herbeifilhren.
Es genUgt dann unter Umständen Aetzung niit Hŕillenstein, sowie
leichte Kompressionsverbiinde mit Heftpfliisterstreiľen (Jacoby, Hei-
lung). Durch Lapisiitzung beilten Fiilie von Weriiher. Henke etc.
Auch rait Aetzmittelu und dem Thenuokauter kann die Scbleimhaut,
selbst wenn sie etwas uragestQlpt ist, nocb víJlIig zerstort und dann
durch Verband eine Vernarbung herbeigefUhrt werden. Erfolge mit
dieser Verätzung haben Parson und Gunthrope, Dufour, King
erzielt. Diese einfachen Metlioden zcitigten, wie wir seben, manch-
mal gate Resultate, doch kann nian nicht fQr einen Erfolg eintreten:
die Heilung ist mehr dem Zúfali uberlassen. Ebensowenig verallge-
meinern darf man das Vorgehen aiiderer Autoren, wie Cliandelux. der
einfach den Vorsprung mit der Schere abtrug. Abbinden mit einem
Seidenfaden fährten erfolgreich aus Helweg und Ba r t b. HOtten-
brenner hatte einen MiBerfoIg bei dieser einfachen Forni der Ab-
tragung. Mars ha 11 muBte zirkuliire Anfrischimg und Verniibung der
Fistel vornehmen, nachdeni er zuerst die Geschwulst des Nabelstranges
guJ vanokaustisch entfemt hatte. Bei allen diesen Methoden bleibt aber
trotz Heilung der Fistel das Divertikel mit seinen Gefahren des späteren
Darmverschlusses bestehen.
DaB auch unmittelbare Gefahren bei einfacher Abtragung des
Divertikelprolapsea vorhanden sind, ist schon deshalb selbstverständlich,
weil ja bekanntlich zwischen den Serosabliittem des umgestUlpten
Divertikels keine Verwachsungen bestehen; die Bauchhohie wird alao
bei solcher Abtragung eroffiiet. Bei Helweg z. B. lôste sich denn
auch nach der Unterbindung die schwache Verklebung an dem schnilren-
den Unterbindungsring durch Brechbewegung, so daB eine Darm-
eventration zu stande kam. Ledderhose nieint zwar, daB bei nur
geringer UmstUlpuiig keine Serosii auBerhalb des Nabelringes liege,
sondern daB der Prolaps mehr ein Schleimhautprolaps sei, was nach
Salzer der Fall sein kann, wenn die Serosa des etwas ausgestUlpten
Divertikels mit dem Nabelring verwachsen ist.
Bei starker Vortreibung des Darmanlmnges komnaen immer Peri-
tonealtaschen vor den Nabel, die unter Umständen sogar noch
Darm enthalten konnen, wie es wohl bei dem Kinde von Lowenstein
Badik»loperation.
459
^
der Fall war. Dieser Autor hatte den Darmprolaps abgetragen, fand
ab«r dann ein neues rundes Loch, das in dns Innere eines Darmes
ftihrte. Es kann nach Karewski und Ker n diese ErSffnung des
Darmlumens nur so gedeutet werden, daB es sich um eine Verletzung
eines neben dem Fortsatz herausgetretenen Darmes gehandelt hat.
Es rauB natUrlich darauf geachtet werden, daB das Divertikel nach
Abtrennung nicht zurilckschliipft. was die Operation dann wesentlich
erBchwert. Die nur durch dUnne Narben nach den genannten operatiren
MaBnahmen sich schlieBenden Divertikel kônuen sich leicht wieder
Offiaen, wie das durch FäUe von Wernher und King bewiesen wurde.
Bei ersterem brach nach einem Monat die Fistel wieder auf, ebenso
bei King, nachdem zuerst durch Kauterisation ein VerschluB ein-
getreten war.
§ 330. Radi kal operation. Wegen der Unsicherheit der ge-
nannten Verfahren sind alle neueren Autoren wohl einig in der Auf-
fassung, daB man bei allen Kindern die Fistel mit dem Meckel-
schen Divertikel zusararaen durch Operation beseitigen soli, um
Tôllig normále Vethältnisse zu schaffen. Hôchstens darf raan sich
zunäcbst mit den genannten kleineren Eingriffen behelfen, wenn das
Kind in der ersten Zeit seines Lebens fUr eine Operation zu schwach
ist. Später aber. wenn das Kind krhftiger geworden, soli man sich
sicherlich zur Radikaloperation entschlieBen, um weiteren Gefahren
vorsubeugen.
Bevor man bei einem mehr oder weniger eventrierten Divertikel die
Operation ausiiihrt, kann man versuchen, den Darm so weit als môglich
zu reponieren, doch hat schon Barth darauf aufmerksam gemacht, daB
eine derartige Reposition schwer gelingt und besser nach EroSnung
des Bauches durch Zug am Darm Ton innen erreicht wird. Unter
Umständen ist der Nabelring blutig zu erweitem und erst dann, wie
Kfilbing und Siebold das getau, die Rejiosition zu versuchen. DaB
diese Reposition so schwer geíingt, liegt an der Enge des Divertikel-
kanales, an der starken Schwellung der Schleimhaut infolge der Stauung
und auch sehr oft an schon eingetretenen Verklebungen zwischen den
Serosaflächen von Darm und Divertikel.
Handelt es sich um groBeren DarmproIa]is, so hat Weinlechner
geraien, den Nabelring bei einem frischen Vorfall blutig zu erweitern,
nachdem vorher die äuBere Schleimhautbedeckung eingeschnitten und
dadurch ein Weg zum Nabelring gefunden ist. Nach dann erfolgter
Naht der Schleimhaut soli der Vorfall re|)oniert werden. Ist der Pro-
Ups schon gangränSs. so schlägt der Autor vor, den Prolaps teil*
weise abzutragen und dann den Nabelring blutig zu erweitem. Wenn
nach dieser Frozedur Darminhalt sich noch nicht entleert, so muB
durch Einlegen von einem elastischen Rohre fQr AbfluB gesorgt werden.
Bei sehr schwächlichen Kindern wird man gendtigt sein, bei Gangrän
einen Anus praeternaturalis am Nabel selbst anzulegen, oder besser
nach dem Vorschlag von Ledderhose an einer hSher gelegenen Ľeum-
schhnge. im Bereich der seitlichen Bauchwnnd. In dieser Weiae haben
einige Autoren operiert, wie Bavesie, der dann die Abstoliung des
Pn>lap8es abwartete, oder wie Weinlechner, der den Prolaps abtrug.
Dr Kinder in dem Alter das Bestehen eines Anus praeternaturalis nur
460
RadikaloperatioD, Resultate.
schwer längere Zeit vertragen, so muB sehr bald die radikaJe Operation
folgen. je frilher, desto besser. Nach deni Vorschlag von Barth haben
den evertierten Darm durch Zug vom Bauche aus Karewski und
Straeter tnit Erfolg reponiert.
Das beste Operationsverfahren , welches auch Barth schon kurz
geschildert hat, ist die radikale Exstirpation des Divertikels mit Um-
schneidung des Nabels. Der Schnitt soli 2 cm oberbalb des Nabels
beginnen in der Linea alba, den Nabel links umkreisen und 2 cm unter-
lialb des Nabels endigen. Dann soli nian eventuell die RtickstOlpung
des Divertikels durch Zug von innen versuchen, hierauť den Nabel auch
recihts umschneiden, also vollig exzidieren; das Divertikel wird darauf
am Darm abgetragen, es erťolgt Naht der dadurch entatandenen rund-
licheti Darmwunde in Längsrichtung des Darnies und SchluB der Bauch-
wunde.
Abweichend von diesem allgemein gUltigen Vorschlage siml kleinere
Modifikationen von einzelnen Äutoren bei Gelegenheit vorgenommen
worden, so hat z. B. Sauer erst das Divertikel am Darm abgetragen,
dann die Bauchwunde gesclilossen und hierauf erst den Nabel vôUig
umsclinitten. Auch widerriit dieser Autor die Rflckstdlpung des
Divertikels, da dieses ju doch in toto entfernfc werden soli. Bei ror-
handenem Divertikelvorí'uU plus Prolaps des DUnndarnies muB versucht
werden, wenigstens den Darm zu reponieren, weil sonst eine totale
Darmresektion vorgenommen werden muB.
Die Mefchode der radikalen Operation von Barth wurde von ihm
selbsfc nocti nicht ausgefiihrt, sondern er legte damals noch nach Ab-
trennung des Divertikels einen kílnstlichen After an , das Kind starb
jedoch. In seineni Sinne ist aber später von Neurath, Subbotic,
Friedemann, Salzer, Wilms u. Ä. verfabren worden.
Die N ah t nach Abtragung des Divertikels am Darm in der Längs-
richtung, d. h. in der Achse des Darmes vorzunehmen, ruijchte ich
nicht filr alle Fälle empfehlen, da bei breitem Ansatz des Divertikels
unzweifelhaft Stenosen durch eine solche Naht entstehen kônnen. Die
quere, senkrecht zur Achse des Darnies verlaufende Naht paBt hierfUr
nieiner Ansicht nach besser und ist auch in nieinem Falle mit Erfolg
angewendet worden. Wie man iui einzelnen das Divertikel abtragen
will, ob nach vorheriger Abklemmung oder UmschnUrung, oh man
einen kleinen Rest des Divertikels, um leichter nähen zu konnen, stehen
läfit oder es lieber ganz entfernt, ist nicht von wesentlicher Bedeutung.
Auch ist die Befolgung des Vorschlages von Stierlin und Ker n,
welche den Nabelring erhalten wollen, mehr oder weniger Ansichta-
sache und nicht von Belang. Eine Erweiterung der Nabelwunde nach
den Seiten hin in den Rektus hinein, wie Lôwenstein will, dtirfte
im allgemeinen nicht zu empfehlen sein.
§ 331. Resultate der Operation. Alter, Geschlecht der
Kinder. Sitz des Divertikels am Darm. Während die Resultate
der Operation des ofFeneu Divertikels mit DUímdarmprolaps und Ver-
schluB, wie schon erwähnt, bis jetzt sehr schlechte sind — Morian
stellte ý Fälle mit Einklemmung des prolabierten Darmes zusammen,
3 davon wurden operiert, sämtliche .starben, auch ein von Subbotic 1899
mitgeteilter Fall konnte durch die Operation nicht gerettet werden) —
Enteroln'stome uod Divertikelprolaps.
461
sind die Erfolge der Operation bei eiafachem, offenen Divertikel sehr
gute. Die Štatistik von Morian, Sauer. DreifuB, Straeter sind oben
schon erwähnt. 13 von DreiťuB aus deu letzten Jahren zusammen-
gestellte Fälle, die operiert wurden, heilten glatt.
Der Vollständigkeit halber môgen noch hier einige statistische
Daten von Morian angeschlossen werden, der aus seinen 32 FälJen
von ganz persistierendem Ductus omphalomesaraicus , bezilglich Sitz
und Länge des Divertikels, sowie Älter und Gescblecht der Kinder
folgendes feststellte:
2mal saQ das Divertiket dicht an der Valvula Bauhini,
3mal 5 — 12 cm oberbalb,
ômal 27 — 58 cm oberhalb. Die Länge betrug:
3mal Dur 1 cm,
8mal 1 — 8 cm und
2mal 8 — 15 cm. Die 17 Fälle unter 32, bei denen das Ge-
schlecht angegeben war, betraf'en auffallenderweise immer Knaben.
Da8 Alter der Kinder war folgendes :
í> waren bis zu 1 Monat,
10 von 1 — 5 Monate.
3 von 5 — 12 Monate alt, also 85 "/o im ersten Lebensjahre,
3 Kinder waren 1 — 10 Jahre alt.
1 Kind ilber 10 Jahre.
i
ji
I
Abschnitt VI 1 1 c.
Enterokystome, Adenome und Divertikelprolaps.
Da das Kapitel Meckelsches Divertikel nicht allein in seiner Be-
deutung fQr den DarmverschluB, sondern als Ganzes zusummenbängend
erledigt werden miiB, so niQssen wir auch jene, durch entwicklungs-
geschichtliche Zustiinde bedingten Abnormitäten schildern, welche auf
Beste des Ductus ompbalomesaraicus bezogen werden. auch wenn sie
nur selten zum DarmverschluB AnlaB geben.
§ 332. Verschiedene Zustände bei partiell erhaltenem
Ductus omph.-mes. Wir wollen vorwegschicken . welche verschie-
dene Formen diese Reste des Ductus annehmen kônnen. Wird die
normále HQokbiidung des Dotterganges gestôrt, so bleibt entweder das
offene Divertikel bestehen oder ein Blindsack am Nabel oder am
Darm, eventuell kommtes durch Abschnllrung und Persistenz einzelner
Teile des fotalen Dotterganges und durch AusstQlpung und spätere
Verwachsungen zur Bildung cystischer und solider GeschwUlste
gntartigen Charaktcrs. Es lasseu sich an den Schemata von Morian
die verschiedenen Môglichkeiten der rcstierenden Cysten und Ein- und
AusstQlpungen leicht erkennen.
Fig. 98 zeigt den offenen Ductus ompbalomesaraicus,
Fig. 9ľ das gewohniiche Meckelsche Divertikel,
Fig. 100 ein partiell erhaltenes, offenes Meckelsches Divertikel.
angeborene Nabelfistel,
462
Prolapg bei Diveriilietrudiment«n.
Fig. 101 ebenfalls ein partiell offenes Divertikel, aber auspestillpt,
Fig. 102 das gleiche, nur init Verwachsung der Serosafläche, wo-
durch ein solides GeschwUlstchen entsteht,
Tíg.W. OtfentsUivortikcI.
Fig. 119. acnóhnliches
DJvtrtikel.
Fií. 100. P&rtiell erhaltenes
Divertikel.
n
I u
Fig. toi. UmeestQIptes
Divertikel.
Fie 10í. Solides Ge-
scbnllUtciien vorgesiClllpt.
Fig. 108. RecesMos von
Schleimbant ausgekleidet.
n=^ M
Fig. 104. PiirtieU erhal-
tenas Divertikel , ango-
lioreno Niilielttslcl.
Fig. 10». Entoroliystoni ohne
Kammnnikatlon mit dem Darín.
Fig. 100. SnterokyBtom anf einem
Divertikel.
Fig. 103 cysfcische Geschwulst, welche vor der Bsiuchfascie liegt
und mit Darmschleimhaut ausgekleidet ist (Fall Zuniwinkel),
Fig. 104 eine kleine, cystische Geschwulst, welche bis auf das Peri-
toneum oder in den Baucbraum reicht (Fatl Roser), ist gleicher Ari
wie Fig. 103,
Offene Divertikelcysten.
463
F\g. 105 cystische Geschwulst mit deiii Darm nicht in Koniniunikntion
(Enté roky stom), bei einem Fall von Roth zog noch ein tJtrang von der
^yste an dem Darm,
Fig. lOtj ein Enterokystom auf der Spitze eines Meckelscben
Divertikels (Fall Morian).
§ 333. Divertikelprolaps. Nach Eenntnis dieser schematisch
wiederfjegebenen Verhältnisse der Ductusrudimente wollen wir die
Kasuistik, die Diagnose und Therapie der einzelnen Formen und
zwar zunächst der Fälle von partiellem Divertikel erortern. Morian bat
7 BcobachtuDgen von blinden, sackfdrmigen, nicht mit dem Nabel in
ZusammenhanK stehenden Divertikel zusamniengesteUt, davon 5 beim
männlichen, 2 beim weiblichen Gescblecht. Bei 6 war ein partieller
oder totaler Divertikeljirolaps eingetreten. In einem Falle war der
Dottergang bis zu 6 cm Tiefe geôffnet, ohne daB er uiit dem Darm
kommunizierte. Erst die genauere Sondenuntersuchung und der dadurch
koDstatierte Mangel einer Fistel zeigte, da6 es sich um einen Blind-
sack, der ausgestulpt war. bandelte. Sind diese AusstUlpungen sehr
kJein, wie in Fig. lOl, so ist die Diagnose nicht immer leicht, da Ver-
wechslungen mit einfachen Granulomen vorkummen konnen. Das Bild
dieses kleinen, nach abgefallener Nabelschnur sich zeigenden, polypen-
artig sich vorstíilpenden Dotterganges ist folgendea. Die Wundfliiche
der Nabelschnur bleibt lUngere Zeit als gewohnlich nässend und es
leigt sich bei genauer Betraclitung eiiie kleine, geschwulstartige Bildung,
die in QrôBe und Gestalt einer Himbeere nicht unäbnlich ist. Die
Schleimhaut, welche diesen Vorsprung bedeckt, sezerniert eine hell-
weiBe, schleimige, alkalische FlUssigkeit, Oeffnungen oder Fisteln lassen
sich auf der Oberfläche nirgends nachweisen; meist sitzt die Vorwol-
bung etwas gestielt auf, der Stiel ist von normaler Uaut bedeckt. Die
Vortreibung wiichst meist in ganz unbedeutendeni Mafie, selbst nach
jahrelangeni Bestehen wuchert sie Uber eine Bildung von wenigen Zenti-
meter Uôhe nicht hinaus. Die Schleimhaut ist der des Darmes ähnlich.
Koinczek, ebenso Kônig, KUstner, Chandelui, v. Rosthorn,
Pernice haben einen solchen Fall von Frolaps eines Dottergangrestes
mitgeteilt.
Der Ausdruck Divertikeiprolaps des Nabels wflrde zur Be-
zeichnung der angefQhrten Anomalien besser sein als die auch zuweilen
gebrauchte Benennung Enteroteratom oder Adenora, wodurch die Bil-
dung mehr oder weniger den Geschwfllsten zugerechnet erscheint.
Hattenbrenner ist allerdings dur Meinung, daB es sich in manchen
Fälien um selbständig wuchernde Geschwtllste mit drQsigen Elementen
udelt, die auch sarkomähniiche Bestandteile enthalten. Er spricht
deshalb von Zylinderzellenadenomen oder Sarkomphalus. Die kleinen,
umgestQlpten Divertikel kommen häufiger bei männlichen wie bei
Weiblichen Kindern vor; sie raachen kaum Beschwerden. Die Diagnose
wird oft erst gestellt, wenn sich die Vernarbung des Nabels auf-
fallend lange verzogert, denn der ľrolaps liegt manchmal ganz
swiscben den Nabelfalten versteckt. Die Entfernung dieser GeschwUlst-
Ichen ist eine sehr einfache, dn Abtragung mit der Schere genUgt.
feun dann noch Schleimhautreste Qbrig bleiben, so kOnnen diese
reggeätzt werden.
464
Enterokystome.
§ 334. Offene Divertikelcysten und Enterokystome.
Die kleinen Säckcheii, welche Fig. ll>3 und 104 deraonstrieren, sind in
ihrer Abstamraung, wenn Sclileimhaut das Innere auskleidet, leicht ge-
klärt. Ihre Enti'emung durch Esstirpatiou oder At;tzung macht in der
Regel keine Mtihe. Sie kfinnen verwechseit werden mit Urachuscysten ;
so liielt z. B. Roaer, der einen Fall. älmlich der Fig. 104 beobachtete, die
Cyste, in welche nian mit der Sonde durch einen feineii Kanál hineinkam
und die 6 cm im Durchmesser hatte. fiir eine Urachuscyste. Bei der
ErOffnung der Cyate ťand sich dieselbe mit Zyliuderepithel ausge-
kleidet, die innere Fläclie entleerte ein schleimiges Sekrét, die Wand
sah aus wie die Schleimhaut bei einer Biasenektopie. Durch Exstirpation
der Schleimhaut mit nachträglicher Chlorzinkätzung wurde in 48 Tagen
Heilung erzielt. Eine kleine, auBerhalb der Bauchwand gelegene, der
Skizze Fig. 10;j entsjirechende Cyste hat Zumwinkel beobachtet. Ein
7 Jahre altes Miidchen hatte seit ihrer Geburt eine kleine OefiFnung an
der linken Seite des Nabels, die eine schleiniige Flilssigkeit absonderte.
Die Sonde drang 1 cm in die Tiefe. Bei der Umschneiduiig fand sich
ein kirschgroBer Sack, der sich leicht lierausschälen lieC. Mikroskopisch
fand sich eine typische Darmschleímhaut mit doppelschichtiger Muscularis.
Auf die Enterokystome, die i n ne r h al b des Abdomen liegen
und von welchen Roth eiuen charakteristischen Fall mitteiit, woUen
wir nur kurz eingehen, da sie fiir
Jfc/iadJitirsiun
(len Darmversclilufl nur geringe Be-
deutung haben. Roth fand bei einem
Kinde von 1 Jalír 4 Monaten, das
an Peritonitis gestorben, eine groBe
cyatische Bildung (Fig. 107), die in-
folge von Drehung zum Teil gan-
gränos und innen mit Eiter, Blut und
gangränfiser Schleimhaut angefiillt
war. Es bestand eine Drehuug um
90 ". Dieses Kystom, das noch eine
Kommunikation mit deui Darm hatte,
also eigentlich ein stark erweifcertes
Meckelsches Divertikel war, hatte
nocli ein Mesenteriolum. Einen ähn-
lichen Fall teilt auch Friedemann
mit, der in einem Nabelschnurbruch
eine Cyste vorfand , die mit dem
Darm kommunizierte. Ich iialte ea
fílr besser, nur die mit dem Darm
n i ch t kommunizierenden Cysten als
Enterokystome zu benennen.
Intramesenterial gelegen war
ein Kystom, das Roth beschreibt. Diese intramesenteriale Lage ist
zwar auffallend, spriuht aber durchaus nicht gegen die Auffassung,
dafi die Cyste von einem Divertikel herrilbrt, weil in einigen wenigen
Fällen auch das Divertikel sich intramesenterial entwickelt hatte.
Auch Raeafeld und Hennig haben ähnliche Beobachtungen gemacht.
Bei Hennig ťand sich das Enterokystom vor der Valvula Bauhini,
das Ueum bildete nur den peripheren Besatz des groDen, zwischen den
Fig. 107. tíedrebtei) cungrunoses Entero-
kystom (Roth).
Enterokyetom.
465
Blättern des Gekroses ausgebreiteten Kystoms, das nicht mit deni
Darm konimunizierte.
Es sind auch echte GeschwQlste, maligne Neubildungen. Karzinome,
Mvxosiarkorae (Fried) bcobachtet worden, welche nian niit dem Meckel-
scbcn Divertikel in ätiologisclien Zusammenhang gebracht hat, doch sind
die reinen Cystenbilduiigen. also die Iletentionscvsten häufiger. Sie sind
nach Roth kongenitale Cysten, deren Wiinde die Štruktúr des Darmes
baben, besetzt mit DrQsenbildungen; durch Vermehrung des Inhaltes ver-
grôBern sie sich allmählich. Solche Cysten konnen sich voni L u m e n des
Darmes vôllig abscbnilren, aber rait ihm noch durch Stränge in Verbin-
dong steben, doch kann auch diese letzte Verbindung schlieBlich zerreifien.
Zuweilen konuen sich bei mangelhafter KUckbildung des Dotter-
ganges mehrere cysten artige Hohlräume entwickeln mit oder ohne
Kommunikation untereinander. Meist ist der Inhalt dieser Cysten ein
zikbes, glaskôrperartiges Sekrét, in welcheni die chemische Untersuchung
Mucin. Acetou. Cholestearin, Serumalbuniin (Buchwaldj nachgewiesen
hat. Die FlQssigkeit kann auch blutig getarbt sein, sowie Darminhalt
uiid Glalle bergen, wenn eine Verbindung mit dem Darm noch besteht.
Bei teilweiser Schudigung oder Zerstôrung der Schleimhaut, die einmal
durch Dehnung und Spannung, anderseits auch durcli EntzQndungen sich
verändern kann oder durch Uruck zum Teil atrophiert, wechselt der In-
halt, 80 daä auch eitrige Massen in diesen Kystomen gefunden werden.
Die spátere Lage der cystischen Geschwfllste entspricht nicht
immer dem primären Sitz hinter dem Nabel oder in der Mittellinie des
Kôrpers, wo sie mehr oder weniger verwachsen sind, sondern man fíndet
sie durch ihre Schwere manchmal nach dem Becken zu verschoben.
Die Beschwerden und Storungeu, die sie bedingen, wechseln je nach
der GrôBe der Cysten. Sie kSnnen beträchtliche Ausdehnung erreichen,
ohne Darmstôrung zu verursachen. Bei solcher GroBe lassen sie sich
innerhalb des Bauches leicht palpieren und durch Perkussion nuchweisen.
Sie gebeu leeren gedämpften Schall, filhlen sich glatt und kugelig an
und sind oft gut abgrenzbar.
In den in der Literatúr mitgeteilten Fällen wurde die Diagnose
Enterokystom keinmal gestellt, dagegen andere Geschwulstformen an-
{enommen. wie Ovariaicyste und Netzgeschwulst (Schaad). Der Fall
ron Mare h and wurde als Hydronephrose angesprochen. Haben die
GeschwQlste keine ausgedehnteren Adhäsionen, so ist ihre Entfernung
io der Kegel leicht, und die Ke.sultate der Exstirpation sind durchweg
gOnstige. Ist dagegen eine Kompiikation mit Darmstôrung eingetretea,
90 ist die Prognose ungilnstig. DreifuB liat aus der Literatúr 4 lleus-
fälle zusammengestellt, die durch Enterokystome bedingt waren, und
zwar die von Nasse. Buchwald, Koth und Tscherning. Eine
Torsion des Cystenstieles war in dem Falle von Roth aufgetreten bei
einem 16 Monate alten Kinde, während in dem Falle von Tscherning
iBer Kompression des Darmes durch die Cyste noch einig« Darm-
eblingen um die Basis und Anheftungsstelle der Cjste herumgewickelt
waren. I>aB die Cysten ňfter langsam sich vergrôfiem, dafUr spricht
der ¥sdl von Riembach. Hier hattc die Geschwuist 34 Jahre
symptomenlos bestanden und sich dann seit 4 Jahren allmählich ver-
grOBeii; ňe wurde durch Operation entfemt.
Wllnt. tlvui
80
466 InTagination des DivertikeU, Ursache der Invugination dea Darmanbanges.
Alischnitt VlIId.
Invagination des Meckelschen Divertikels.
§ 835. Ursnche der Einstillpung. Die Einsttllpung des
Meckelschen Divertikels in das Darmlumeii hinein gehôrt zwar
nicht zu den häufigen Beobaclitungen, doch liegen immerhin Uber ein
Dutzend derartiger Mitteilungen in der Literatúr vor. KUttner hat
acht Invagiiiationen zusaniinengestellt, von denen bci sechs das um-
gestillpte Divertikel die Todesursache war, während 2mal bei der Sek-
tion das Divertikel als unschuldiger Darmpolyp zufállig gefunden
wurde. In drei von den Kij ttnerschen Fällen war der Invagination
des Divertikels eine ausgedehnte Darminvagination gefolgt. Die
EinstUlpung betraf nur das Divertikel in den Fällen von Maroni,
Ewald und Ktittner. Von den sieben Darminvaginationen bei in-
vaginiertem Divertikel, die Hohlbeck zusammengestellt hat, zeigten
vier eine luvaginatio iliaca, zwei eine Invaginatio ileocoecalis , 1 Fall
(A d am s) eine Invaginatio ileocolica.
Ueber die Art, wie das Divertikel selbst eingestillpt wird, sind die
Auffassungen Kilttners und de Quervains etwas verschieden. Nach
KUttner sollen die eigenen, peristaltiachen Bewegungen des Divertikels
die einstUlpende Kraft sein, welche durch den vorbeiziehenden Darm-
atrom noťh unterstOtzt wird, sobald die invertierte Partie in das Darm-
lumen hineinragt. Der Autor ist aiso der Ansicht, dati die Einstill-
pung Folge der eigenen Peristaltik sei und dad dann der Inhaltsstroni
des Darmi's luitwirke. Er nieint, dali das niit Kot gefĽllte Divertikel
sich vielk'icht infolge einer Peristaltik an seiner Basis etwas in das
Darmluraen hineingesttili>t habe, etwa in der Art, wie sich ein vor-
geliigertea DarmstUck bei einem Anus praeternaturalis umstíilpt. Die
anfánglich kleine, invaginierte Partie ist in den Strom des sich fort-
bewegenden Kotes geraten und hat sich dadurch und durch eigene
peristaltische Bewegungen inimer weiter umgestUlpt. De Quervain
íegt mehr Gewicht auf den negativen Druck. welcher in deni Divertikel
durch die rasche Weiterbeiorderung der Fäkalniassen erzeugt, wird.
Eine mitwirkende Kraft ist nieiner Meinung nach auch der Druck an-
liugender Darmscblingen auf die AuBenwand eines solchen in Ein-
stUlpung begriffenen Divertikels. ■
Von Bedeutung flir die EinstUlpung ktinnen Poljpen im Divertikel
sein; so ist in dem Falle von Maroni wohl sicher ein Polyp, der an
der Innenwand des Divertikels saB, niit verantwortlich fUr die Ein-
scheidung. Aehniich kčinnen auch andere, am Divertikelende vorhandene
Verdickungen oder Organteile wirken. Heller und Brunner haben
beide am Ende des eingestOlpten Divertikels ein kleines, akzessorisches
Pankreas gefunden. Es darf wohl angenommen werden. daB diese Ver-
dickung der Spitze am Divertikel ähnlich wie ein Polyp dasselbe um-
zudrehen vermag.
,!5 3:^6. Pathologisch-an atomische Befunde. Das patho-
logisch-anatomische und auch das klinischc Bild änderi^ sich,
Symptóme der Divertikelinvagination.
467
je nachdem das DÍTertikel allein eingesttllpt ist oder eine Darm-
invagination ihm folgt.
Ein Bild ftlr die Umsttllpung des Divertikels mit nachfolgender
Invagination des Darnies gibt die Skizze von de Quervain
(Fig. 108), wobei das Divertikel also iihnlich wirkt, wie sonst ein Polyp
oder eine kleine Geschwulstbildung der Darniwand. Auch die Fälle
von v. Stubenrauch, Studsgaard und Brunner und der schon
oben erwäbnte Fall von Ad am s zeigen Invaginationen des Darmes.
Fíg 108. Uingcs I alptes Divertikel mit lucli/olgender Invagination des Parmes (de Qacrvain).
Aber auch das Divertikel allein kann nach seiner Dinstfilpung den
Dartn unter gewissen Bedingungen schon verstopfen. So hatte z. B.
in deni Kíittnerschen Falle das Divertikel ein Mesenterium. Durch
Anspannung des Mesenterium kommt dann bei solcher Sachlage
ne Einwärtsrollung des unigesttllpten Divertikels zu stande, so daB
eine Art Schnecke entsteht, die das Darmluraen vôllig verschlieBt; es
entsteht dadurch eine Darmobturation. Zu dieser Gefahr der Obturation
gesellt sich in der R«gel noch eine zweite Storung; durch die Zerrung
dea Divertikels an seineni Ansatz kommen nämlich Ernáhrungsstô-
rungen der Darmwand zu stande, wodurch dannGangrän mit sekun-
därer Peritonitis eintiitt. Die Gefahr fUr den Patienten ist also in
einem solchen Fall eine doppelte. KUttners Patient ging an Peri-
tonitis durch die Nekrose, infolge der Zerrung an der bezeichneten
Stelle, zu Grundť. DaB in dera KUttnerschen Falle das Divertikel anf-
fallend hoch saB, !'0 cm unter deni Duodcnura, spricht wohl nicht
gegen die Auťfassung des Gebildes als Meckelsches Divertikel.
Neben dieser akuten, zu Qangrän filhrenden Veränderung der Darm-
wand scheinen auch chronische, durch EntzUndungen bedingte Stenosen
wie in dem Falle von Ewald bei einer UmstQlpung des Divertikels
auftreteu zu konnen. Hier fand sich, daB ein Meckelsches Divertikel
handschuhfingerlormig in den Darm hineinhing. Es blieb noch eine
bleistiítiiicke Passage bestehen , so daB ein Symptomenbild wie bei
einer chronischen Darmstenose sich entwickelte, kein vSUiger Darm-
TerscbluB.
§ 337. Klinisches Bild. Die klinischen Symptóme der
InraginBtion sind, sobald der Darm mit eingesttllpt ist, natUrIich die
glcichen wie bei der gewôhnlichen Invagination des Darnies. Es ge-
lingt, wie z. B. in dem Falle von v. Stubenrauch, ein wurstfôrmiges
Qebilde im Abdomen zu fOhlen; auch bei dem 4jährigeii Kinde, das
inner opericrte, konnte man in der Fossa iliaca eine knotige Resi-
iz mit Dämpfung nachweisen, welche die Diagnose Invagination
468
Behandlung der Divertikelinvagination.
schon vor der Ofieratioii rechtfertigte. Bei Brunner faiid sich au6er-
dem reichlicli Bhit im Stuhl, der mit Sclimerzen entleert wurde; Er-
brechen und KoUapszustand zeigte die Strangulation , d. h. in diesem
Fall Invagination , eiuer Darmpartiť an. Bei v. Stubenrauch be-
stand der Stuhl aus blutigem, leicht kotig gefärbtem Schleim. Es be-
standeu Koliken und Stuhldrang. Da wir bei den Invaginafcionen des
Darmes (Äbscbnitt XI) iioch genauer auf Diagnose und Tiierapie ein-
gehen, mogen diese kurzen Benierkungen bier genilgen.
VerschlieLU das Divertike! nur, wie ein Tumor nach seiner Ein-
stíälpuug, das Daľinluraen, so entwickelt sich ein DartiiverschluB, bei
deni deutlicbe Peristaltik, Meteorisnius, Erbrechen und vôllige
Stuhlverbaltung auftritt. In den hierhergehikigen, klinisch beobachteten
Fällen war der Verhiuľ kein rapider. Die Beobaclitungen von KUttner
undEwald /.eigten naoh der Anamnese scbon Frodronialerschei-
nungen ileusartiger Nátur. Die 4ítjiihnge Frau, die KUfctner sah.
hatte vor 8 Wocben schon 5 Táge lung Erbrechen gehabt, so daB eine
Darniverschliogung diagnostiziert wurde. Dann besserte sich der Zu-
stand plôtzlich, um ebenso akut mit Schmerzen, Erbrechen und Stuhl-
verbaltung wieder einzusetzen. Die 42jíihrige Frau, Uber die Ewald
berichtet, hatte sclion Erbrechen und Stuhlverliíiltung mit Ikterus frQher
gehabt und dann häuíiger derartige Anľálle durchgenmcht.
§ :138. Therapie. Die Therapie kann natUrlich in solchen
Fällen nur eine operative sein, zumal die Syinptomenbilder der Darm-
invagination oder de.s Darmverschlusses durch Obturation in den vor-
liegenden Fällen klar und deutlicli sind. Man darf hier nicht auf eine
Selbstheilung rechnen nach Abstoflen der Invagination oder des Diver-
tikels; daB diese einmal vorgekommeu, wie in der Beobachtung von
Hirschsprung mitgeteilt, ist kein Grund zu einer abwartenden
Therapie. Hirschsprung sah bei einem 7jährigen Knaben nach
I Itägigera Iíarmverscblulí ein etwa 40 cm langes Stilck Dunndarni per
anum abgehen. An dem Ende des nekrotischen DarmstUckes saB ein
3 '/í cm langes Divertikel. Zwar sind die Resultate der Operationen
des Meckelschen Divertikels mit Invagination direkt schlechte zu
nennen, doch liegt dies nicht an
sondern an den bekannten, anderen
Geheilt sind durch Operation,
ein Patient von Brunner und 1 Fall von Wainwrigt; ersterer fQhrte
bei einem 4jährigen Kinde eine Darmresektion des unteren DQnndarmes
und CíJcum aus. Blí dem Patienten von Wainwrigt konnte die In-
tussusception leicht zurilekgebracht werden; sie war ti FuB lang. die
Drsache war ein in sich invertiertes Divertikel. Die ersten Symptóme
in Form von Verdauungsstôrungen waren ú Táge vor der Operation
aufgetreten. Deber die Abtragung des Divertikels bei sokher Invagi-
nation, sowie Uber die Art der Behandlung von Invagination des Diver-
tikels und Darmes siehe Kapitel , Invagination".
der Scliwierigkeit der Operation,
Griinden.
soweit ich die Literatúr Ubersehe,
Diverticulitis. Verschiedene Arten von Divei-ticnliti*.
469
^^H Ahsclinitt VIII e.
^H Diverticulitis.
EntzQndungen, die von der Wand des Divertikels ausgehen
nnd zu Eiterungen und Abszessen, sowie zu allgemeiner
Peritonitis íuhren, sind ôfter beobaclitet. Diese Entzflndungen haben
sowohl pathologisch-anatomisch , wie kliniscb mit den Erkrankungen
des Wurmfortsatzes gruRe Aehnlicbkeit. Sie lassen sich mit dem Sammel-
Damen der Diverticutitis am besten bezeichnen, eine Benennung,
die zwar das Obr des s]iracbkundigen Lateiner.s beleidigt, sich aber aus
rein praktiscben Grilnden nacb einraal erfolgter Anwendung (Blanc)
wohl ebenso lebensfäbig erweisen wird, wie der Nanie Äppendicitis
und Perityphlitis.
§ 339. Verschiedene Forraen der Diverticulitis und
Folgezustände. Nachdem frtlher nur vereinzelte Fiille von Ent-
zQndungen des Meckelschen Divertikels in der Literatúr niitgeteilt
waren, ist in der letzten Zeit durch Blanc 1899, Denecke 1902,
Hilgenreiner 1903 das Kapitel unter Bertlcksichtigung der ein-
•schlägigen Literatúr ausfUhrlich bcarbeitet worden. Der Auffassung
Ton Blanc, daB zur Diverticulitis auch jene Fälle von EntzUndungen
und Gangrän gehoren, bei denen durcb Druck einer Darmpartie oder
,-infolge von Zug bei Volvulus Nekrosen un deni scbnSrenden Divertikel
'^Wiftret^n, darí' man, wie Denecke mit Recht schon anfUhrt, nicht
folgen. sondem diese Gruppe von Fällen mufi fUr sich betrachtet wer-
den, da sowolil anatomiscb wie kliniscb hier verschiedene Prozesse und
Erscheinungen auftreten.
Bei der echten Diverticulitis baben wir ein Symptomenbild, das
der Perityphlitis in vielem tntspricbt; bei der Gangrän durch Druck,
infolge von Strangulation oder Scbntirung, beherrscht der Strangula-
tionsileus das Bild, die Gangrän des Divertikels ist nur ein zura Ileus
binzutretendes, komplizierendes Faktum.
Einige kurze Notizen aus der Literatúr Uber Beobachttingen von
Diverticulitis môgen den restlmierenden Erôrterungen vorbergehen.
Denuce beobachtete 18ôl, Houston 1884, Kôrte 1894. sowie andere
Autoren der Neuzeit echte Divertikel, in welchen Ffenidkorper Ent-
zUndungen und Perforationen bervorgerufen hatten; bei Denuce und
Kôrte, ebenso bei Beale waren Kirschkeme im Divertikel aufge-
speichert, jedesmal war eine BauchfellentzUndung nacb Perforation
hinzugetreten. Bei Houston fand sich ein mit Kot gefQlltes Diver-
tikel. das mit Netz und Darm verwacbsen war. Die Frau hatte in
■en letzten Jahren zeitweilige Koliken gebabt. Bei Piqué und Guil-
^emot entstand eine Peritonitis durcb ein Empyem des Divertikels.
Ein gleiches Empyem operierte Kramer mit Erfolg, das eine be-
S'nnende frische Verklebung am Mesenterium herbeigefUbrt hatte.
ilgenr einer fand einraal eine Diverticulitis, verbunden mit einer
Äppendicitis, die er als Folgezustände einer Allgemeininfektion deuten
mOcbte.
470
Unache der Diverticulitis.
In diesen kurzen Notizen zeigen sicli sclion die verschiedenen
Arten der Diverticulitis, die einmal zur AbszeBbildung fQhren , ein
andercB Mal zu iikuter Peritonitis und endtich drittens mehr chronische
Stärutigen schwer bestimmbarer Art veranlassen. Hilgenreiner weist
deshalb wohí mit Recht auf die Notwendigkeit einer Einteilung der
Divurticulitis in akute. subakute und chronische Fornieu hin, in
gleicher Weise, wie sie filr die Appeiidicitis schon nach dem Vorschiag
von Czerny und Heddaeus besteht. Die Fälle von Diverticulitis mit
m ech anischem DarmverschluB niiSfíten daun noch als vierte Gruppe
ftlr sich geftihrt werden.
Von den pathologisc-h-anatomischen Bildern der Entziindung heben
wir aus den Mitteiluiigen von Hilgenreiner hervor, daB bei dem
Divertikel die verschiedensten Fornien der sekundár entzílndlichen Ver-
änderungen beobachtet worden siud, z, B. katarrhalische EntzUndungen
des Divertikels (Blanc, Macaigne); entzílndliche Striktur mit Hy-
drops hat Sprengel gesehen; Empyem hatKranier, Gally, Gale-
azzi; ulzerose Prozesse hat Hilgenreiner; Perlorationen mit Peri-
tonitis hat Denuce, Beale, Busch, Boinet et Delanglade,
Hilgenreiner; Abszelibilduugen hat Sprengel, Ziramerraann
beobachtet; spontanen Durcbbruch eines Abszesses mit Kotfistel sahen
Escher und Kramer in 2 Fällen; Durchhruch in den Darm wurde
konstittiert von Odenius. Durchhruch in die Blase von Beacb.
§340. Ursachen der Diverticulitis: Fremdkorper, i'ura-
siten, Kotsteine. Als Ursachen, die eine Entziindung im Diver-
tikel hervorrufen konnen, mtissen genannt werden Fremdkorper.
Darniparasiten. Kotsteine. Mit ihiien kombinieren sich Infek-
tioneu der Darmwand. Wir haben schon auľ das Vorkommen von
Kirschkerneu (Denuce. Kíirfce). Kotsteiiien (Houston) hingewiesen.
Weiter sind Kirschkerne, Orangenschalen und zwei unregelmäBig ge-
forrate Darmsteine (Beale), Aepfel- oder Bimkerne (Kramer Fall 2),
Fiscbgriitcn (Blanc), Kotkonkremente (Galeazzi), dornartiger Fremd-
korper (lloser), Kotsteine (Beach) in solch entzílndlichen Divertikeln
gefuuden worden. Diese Fremdkorper kounen in ihrer schildigenden
Wirkung noch unterstUtzt werden durch eine bedeutende Länge und
Enge des Divertikels. Im engen Divertikel wird ebenso wie im engen
Wuruifortsatz eine starké Schädigung der Wand durch Fremiikorper
erfolgen konnen , doch sind auch in weiten Divertikeln groBerc Kot-
steine und Fremdkorper nicht gleicbgiiltig, denn in weiten KaniUen
entstehen durch sie ebenf'alls Reizungen und Verletzungen der Schleinihaut.
Man niuB sich die Entwicklung der entzUndlichen Veriinderungen
als langsftni fortschreitcnden ProzeB denken , der sich zuerst nur in
FoIIikelschwellujig und Leukozyfceninfiltration äuBert, spiiter dann zu
Erosionen der Schleimhaut, kleinen Biutungen und Nekrosen tllhrt.
Schlici5tich folgt den kleineren QeschwiJren im Verlauf von längerer
Zeit die Perforation, wenn Strikturen oder Stenosen mit Retention des
Inhaltes (Empyem) entstanden sind. Auch bierin zeigt sich also die
Analógie mit den pathologischen Prozessen am Wurmfortsatz. Man
findet, wie schon erwjihnt, bäufiger an der Spitze des Divertikels Aus-
buchtungen, deren Wände nur aus Schleimhaut bestehen. Diese neigen
leicbter zur Perforation als die normále Divertikelwand.
Spezifiacbe Geschwäre der Divertikelwand. 471
Ob bei solcben Perforationen des Divertikelendes subakut ver-
laufende Abszesse auftreten oder eine allgemeine Peritoiiitis, hUngt von
der Fixntion des Divertikelendes, von der Verklebung mit der Nachbar-
schaft und anderen mehr zuľálligen Monienten ab, unter denen natUr-
lich die Art der EntzUndungserreger auch von Bedeutung ist.
Aufier den Frenidkorj)ern sind als schädliche, vielleicht rein
tnechanisch wirksanie Faktoren Darmparasiten , speziell die Spul-
w U r m e r von Bedeutung. Man ist leicht geneigt, iíinen die Fäbigkeit
zuzumuten , die Darmwand direkt zu schädigeu, wenn man hurt, wie
sie sich in die Abszesse hineinarbeiten und dann bei der Operation
auBerbalb des Darmes gefunden werden. Escher hat in seinen Fällen
Ton divertikulären Abszessen bei Spaltung desselben Spulwíirmer heraus-
geholt, und auch bei Martin entleerten sich SpulwUrmer aus den von
selbst aufgebrochenen. im Bruchsack gelegenen Abszessen. Weit häu-
figer aber sind SpulwUrmer beobachtet, ohne daB Schädigung der Darm-
wand vorlag. So fand sie Hohlbeck in dem ampullenťôrmigen Ende
des Divertikels, das am Netz adhärent war. Bei der Perityphlitis
scheinen die Darmparasiten kaum von Bedeutung, wie von den ver-
schiedensten Autoren, unter anderen Sonnenburg, betont wird.
§ 341. Speziťische Qeschwflre der Divertikelwand und
Dehnung des Divertikels. Hnben wir die Wirkungen der mecha-
nischen Schädigung in Verbindung mit Infektion im vorigen betont,
80 muB nocb darauf hingewiesen werden, dafi auch Infektionen allein
EntzQndungen der Divertikelwand und selbst Nekrosen hervorrufen
kônnen. Von spezifíschen Erkrankungen sei erwähnt, daB tuberkulose
GeschwOre in einem Fall von Fitz in einem Darmdivertikel gefunden
wurden. Vielleicht ist auch der von Cooper-Fôrster 1887 bei
einem ójährigen Knaben beobachtete Fall von Kotfistel durch eine
tuberkulose EntzQndung des Divertikels entstanden. TyphSse
Geschwflre im Darmanhang sind beobachtet von Fitz. Blanc, Boinet
et Delanglade und Boinet. In den beiden letzten FiUlen ftlhrten
die Qeschwflre zur Perforation. Bei Sektionen baben Gal to n und
Cbauffard typhose Ulcera gesehen. Aktinomykose des Divertikels
scheint nicbt beobachtet zu sein, dagegen hat Sprengel-Denecke
einen Fall von S o o r infektion im Divertikel gefunden, die zur Ent-
zQndung und Verwachsung von Durmschlingen fQhrte. DaB auch andere
Bakterienforinen , besonders Bacterium coíi . wie in einem Falle von
Kramer, EntzUndungen verursachen kčinnen. liegt auf der Hand.
Ebeni>o wie bei der Perityphlitis entstehen Erkrankungen, welche durch
eine Allgemeininfektion des Organismus bedingt sind, so dafi eine angina-
ähnliche Erkrankung wie beim Wunnťortsatz zu stande kommt.
Neben den Fremdkíirpern und EntzUndungen, die eine Diverticulitis
veranlassen kônnen, muB noch als Ursache das Trauma und die
Dehnung des Divertikels erwilhnt werden. DaB die letztere sehr
häufíg Veränderungen im Divertikel hervorruft, wissen wir durch das
häufige Vorkommen von Dehnungsblasen am Ende des Divertikels,
die vereinzelt oder niehrfach dem Ende oder mehr der Seite des An-
hangs ballonartig aufsitzen. Die Wände dieser blaseiiartigen VorstUl-
pnngen sind sehr dUnn und zeigen gewOhnlich keine Muskellagen. Da
•ie demnach ihren Inhalt nicht austreiben konnen, so stagniert der»
472
Traama und DiverticaiitiB.
///
selbe in diesen Nischen und es koramt dann in ^leicher Weise zu
EntzQndungen , wie wir sio aii dem falscheu Divertikel, besonders im
Bereich des Dickdarmes, kennen, auf deren Bedeutung G rase r vor
einigen Jahren die Aufnierks.imkeit vou_
neuem gelenkt hat. ■
Da die Koniniunikationsoffnung dieser
blasigen Ausstiil[)ung('n mit dem Darm bei
Kontraktion des Divertikels sich verringert
und sogar das Divertikel Inhalt in sie _
hineintreibt, so Icuchtet ein, daB sie zurfl
Entwicklung von Entzilndungen geeignet
sein milssen. Endlicli iiiŕicbte ich noch
auf cin wc'iteres sclíädliches Moment, das
eine EntzUudung und Dehnung begilnstigt,
hinweisen, nämlich auť die eigenartige
Foírn, in welcher sich zuweilen der Strang
des Divertikels am Divertikelende ansetzt.
Fig. 85 (S. 4H8) /.eigt eine derartige, nichfc
ungťwíJhnliche Fnrm der Schntirung an der
Divertikelspitze durch den GeráBstrang, ebenso Fig. lOít. Hierbei findet
sich eine kleine Tíuppe des Darmanhanges nocli distal von Strang- oder
GefáBansatz. Bei Dehnung des Divertikels mu(i dann eine besonders
starké Zerrung an dieser schnilreuden Fixationsstelle erfolgen, die die
Scliädigung der Wand begQnstigt.
Fig. lo». Sdmllrfiidc Ansntiiform
des OefUisIriingea am Divoitiki-l-
eňii«.
§ 342. Wirkung von Trau ma und Fixation. Ein Trauma
wird in 2 Fiillen (Kraraer, Gullyl als Ursache fiir die Entzilndung
des Divertikels angegeben. K r um e r beobachtete einen Patienten, der
wenige Táge nach einem Pferdehufsrhlag in die rechte untere Bauch-
gegend unter lioliem Fieber erkrankte. Es biiitete sich ein AbszeC,
der durchbrach. Die spľiter vorgenoniniene Uperation zeigte ein 10 cm
langes Divertikel und darin einen Apťel- oder Birnkern, welcher das
Lumen vorschloU. Wie das Trauma hier gewirkt, ist natiirlich schwer
zu sagen. In einem Falle von Gally kam es ebenfalls im AnschluB
an einen heftigen StoB in die untere Hauchgegeiid zura DarmverschluC.
Es fand sich in dem abgeschlossenen, entziindlich veriiiiderten und am-
puUentormig aufgetriebenen Ende des Divertikels hiutig-eitrige Flílssig-
keit. Dafi durch den StoB und die EntztJndung erst das Divertikel sich
fixiert hat, wie Gally uieint, halte ich auch mit Denecke ťUr un-
■wahrscheinlich und môchte eher glauben, dali das schon tixierte Diver-
tikel, welches einem Trauma weniger ausweichen konnte, direkt ge- _
schädigt worden ist. ■
Wenn mechanische Momente ftlr die Entstehung eines Divertikels
verantwtirtlich geniacht vverden miissen, so dilrťte a jtriori die SchluB-
folgerung zu ziehen sein , dali Divertikel , weini sie in Brucbsäcken,
Leisten- oder Schenkelbrllchen gelagert sind, oľt zu EntzUndungen An-
laB geben. Da dieae entzUndlichen Zustände aber ein weaentlich anderes,
mit dem Ileus nicht zu verwechselndes Krankheitsbild bieten, so werde ■
ich sie nur kurz im AnschluB an diesos Kapitel erčirtern. f
Wir haben schon frilher erwähnt, dali abnorme Fixationen des
Divertikels durch Entzilndungen desselben hervorgeruťen werdeu kiinm
Symptóme der Diverticuliti*.
473
I
und daB es schwer ist zu unterscheiden, welche Adhäsionen ange-
boren und welche durch spätere EntzUndungen erst eingetreten sind.
Von manchen Seiten wird . wie ich glaube , eine zu groBe Zahl der
abnormen Fixationen auf Entztindungen des Divertikels bezogen. Nur
dann, wenn Residuen einer abgelaufenen. umschriebenen Pcritonitis
am Divertikel vorgelegen , oder wenn EntzQndungen von Organen, die
dem Divertikel benachbart waren, Appendix, vveibliche Qenitalien, vor-
handen gewcsen sind, dilrfen f^ixationen des Anhanges an ungewôhn-
licher Stelle als Folge einer solchen EutzUndung angesehen werden.
Mehrfache bindegewebige Stränge und Verwachsungen sind relativ häufig
Zeichen einer abgelaufenen Entzijndung. Von Hilgenrein er werden
die Beobachtungen von Gilette, Chiari, Schni idt, Heidenhain,
Heurotin. Makenzie, Bording, Caminiti, Anschtitz u. a. zu
denen gezählt, bei welchen sekundáre Verwachsungen des Divertikels
eingetreten waren. In den fQnf ersten Fällen kônnen die Verwach-
sungen, da sie zwischen Wurnifortsatz und Divertikel bestanden, viel-
leicht auch auť eine primáre ĽntzUndung des Wurmfortsatzes bezogen
werden.
§ 343. Klinische Symptóme. Die Áebnlichkeit der patho-
logisch-anatomischen Prozesse bei der Diverticulitis mit den Ver-
änderungen bei Appendicitis und Per ity phittis, sowie die gleichen
Ätiologisch wirksamen Momente fllr beide Erkrankungen weisen darauf
hin . daB das Symptomenbild bei dieseu zwei Erkrankungen ein sehr
Sholiches sein muB. Denkt man weiter daran, daB das Divertikel
tneist nahé dem Cäcum liegt, dai^ auch der Appendix selbsl in seiner
L«ge wechseln kann , so ergibt sicb , daB eine EntzUndung in der
rechten unteren Bauchseite, wenn sie von einem Divertikel herrlihrt,
ebensowohl auf den Wurmfortsatz wie auť ein Divertikel bezogen
werden kann. Es verľáuft auch beim Divertikel die einfache Schleim-
hauterkrankung, ja selbst ein Em{>vein symptomenlos , bis die fort-
schreitende EntzUndung und eventuell die Perťoration die Erkrankung
manifest macht.
Bei BilduDg eines abgekai)selten Abszesses kommen als Erschei-
nangen zirkumskripter Druckschmerz, Resistenz, Spannung der
Bauchdecken, Fieber, Diimpfung und Erbrechen zu stande. also
dieaelben Symptóme wie bei einer Blinddarmentziindung. In den FtUlen
Ton Blanc, Kramer und Sprengel glichen die Anfalle voUkommen
einem appendicitiachen Anfall. Es soli der Mac Burneysche Punkt
hierbei nicht so zirkumskript schmenthaft sein wie bei der Appendicitis,
jedoch wissen wir, dali auf derartige unbedeutende Differenzen kein
zu grofier Wert gelegt werden kann.
Die Symptóme bei Perťoration des Divertikels und allgemeiner
Peritonitis sind bekannt. Der Schmerz beginnt gewílhnlich mehr
diffus am Nabel; kommt eine etwas lokalere Resistenz zu stande, so
liegt auch sie gewuhnlich mehr nach inncn, als bei der Wurmťortsatz-
entzQndung, zuweilen am Nabel oder oberhaib. Nicht seiten gehen der
Diverticulitis Attacken vorher, inťolge von akuten EntzQndiingen, die
íich abkapsťln und wieder verschwinden, oder e.s treten bei Kom-
bination von Diverticulitis mit Storungen der Darnipassage durch das
ivertikel leicfatere Anlalle von íle u s auf. Solche Zeichen von vor-
474
Therapie der Diverticulitis. Gangrän im Brucbuauk.
Qbergehendeti Passagestiirungen konnten geeignet sein, die Differential-
diagnose zwischen Appemlicitis uud Diverticulitis zu erleichtern , aber
wir wissen, daB aucli ähnliche Attucken bei der WurmfortsatzentzUndung
gar nicht selten sind, und bei den hierbei vorkoinmenden vielfachen
Adhäsionen unvoUkomniener DarniverschluQ zu den recht häufigen Er-
scheinungeii gebort. ^
So wird denn auf Grund der genannten Verhältnisse bei einer'TJ
Diverticulitis die Diagnose in der Regel auf Appendicitis iauten,
oder einťach eine ullgemeine Peritonitis diagnostiziert werden.
Ftlr den Chirurgen ist diese Diagnose genilgend, um zur Operation zu
schreiten und eventuell den Abszeli zu eríiffnen oder das entzUndete und.a
perforierte Divertikel zu exstirpieren. f
Will mau noch weiter abliegende Momente zur Diagnose verwerten,
so kann dazu die Tatsache herangezogen werden, daB die Diverticulitis
mehr bei Patieuten im hoheren Alter beobachtet wird (unter 13 Fällen
waren 8 im Alter von 35 — 62 Jabren), wäbrend die Wunnťortsatzent-
zUndung jenseits des 40. Lebensjnhres verhältnisiniiBig seltener auftritt.
Hat frllher eine Nabeifistel bestanden oder liegen andere Defekte und
MiBbildungen vor, so kann man nach Hilgenreiner schon eher aa
ein Divertikel dcnken. ■
§ 344. Behandlung. Die Therapie ist kurz zu erledigen, da
hier ähnliche Operationen in Frage kotnmun wie bei Wurmfortsatz-
entzUndung. Die Inzision eines auftretenden Abszesses ist ôfter
als beim Wurmfortsatz von einer dauernden Kotfistel gefolgt, die dann
sp'áter samt dem Divertikel exzidiert werden muB. Besonders tritt diese
Fistel auf, wenn durch Narbenbildung oder Fremdkíirper die Passage
nach dem Darm gesperrt ist. So muBte dushalb in dem Kramerschen
Falle, wie schon angefUbrt, die radikale Operation vorgenommen werden.
Die Prognose solcher AbszeBbildung ist eine relativ giinstige. Von Fällen
mit Diverticulitis dieser oder äbnlicher Arfc wurden geheilt die von
Blanc, Eacher und Hilgenreiner. Die Fiille niit allgemeiner Peri-
tonitis, die mit Eiitťernung des gangränijsen Divertikels. eventuell mit
Auswaschung der Bauchhôhle oder in schweren Fällen aucb nur mit
Inzision und Drainage behandelt wurden, haben bis jetzt fast uUe letalen
Ausgang gehabt; bei Korte und Galeazzi war es ftlr die Operation
entschieden zu spät. Geheilt sind nur die Fälle von Kohler und
Zimmermann. Von den Entzilndungen des Divertikels mit gleicU-
zeitigem DarraverschluB wurden geheilt die von Kraiuer, Rebentisch
und Ekehorn. ^
§ 345. Meckelsches Divertikel im Bruchsack. Im AnschluB
an die Diverticulitis niUssen wir das Kapitel der Darmdivertikel im
Bruchsack kurz erortern. Ekehorn hat schon 1001 22 Fälie von
Brlichen des Meckelschen Divertikels, wenn diese Bezeichnung an-
wendbar ist, zusammengestellt (17 Männer, 3 Frauen), 15 Inguinal-
brttche, T) Kruralbrilche, denen Payer weitere 15 hinzufUgte. Bei
Payer finden wir unter 39 divertikelbaltigen Hernien 2mal Hemia
obturatoria, Inial eine Nabelhernie, 3mal Nabelschuurbruch, 12mal
Schenkel-, 21mal Leistenhernie. Von diesen enthielten 3 das vôllig
freie Divertikel, 5 das adhärente, 21 waren inkarzeriert, 9 entzQndet.
Schädigang des Oivertikels bei Schnflrung.
475
I
to
to
•,s der Fälle kameň auf dns männliche, '3 auf das weibliche Geschlecht.
Von den inkarzerierten enthielten I'» das DÍTertikel allein, die Ubrigen
zugleich Netz oder andere Darmteile.
Das Divertikel kann frei im Bruchsack liegen oder an diesem
fiiiert sein, oder niit Hoden, Nebenhoden und Samenstrang adhärieren.
Solche Fixationen siiid híiufiger íils die ťreie Lage im Bruchsack, sie
sind von Bedeutung filr die Einklemmung von Darm, denn durch die
Fiiation kônnen Darmschlingen in den Bruchsack hineingezogen werden.
Uns interessiert hier speziell die EntzUndung des Divertikels in
solcher Hernie. Fayer hat nur <i sichere und 1 zweifelhaften Fall dieser
Art von Diverticulitis im Bruchsack zusamniengestellt. Das Divertikel
kann durch EntzUndung mit dem Bruchsack innig verlôten, auch das
Lumen des Divertikels kann gegen den Darm abgeschlossen werden
und sogar die Bruchpforte fest verwachsen. Es entsteht dann eine
abgescblossene Peritonitis im Bruchsack , eventuell mit Abszessen und
eventueller Fistelbildung.
Es mag dariiuf hingewiesen werden. daB manche Fixationen des
Divertikels am Hoden wohl nicht als sekundiire Verwachsungen auf-
gefafit werden durťen, sondern daB es sich auch hierbei um kongeni-
tale Adhäsionen handeln kann. Als Fälle von Diverticulitis in Bruch-
säcken nennt Hilgenreiner folgende: Ekehorn, Hager, Laczkovicb,
Tilling. Thompson, Smith, Hilgenreiner. In den Fällen von
Ekehorn, Hager und Smith war durch die Einklemmung noch keine
Gangriin des Darmanhanges im Bruchsack eingetreten, bei Laczkovich
erholten sich die gangränverdiichtigen Stellen bei '248tUndiger Vorlage-
rung und konnten reponiert werden Vielleicht gehôren auch noch hier-
her die Fälle von Tilling und Thompson; bei letzterem erfolgte eine
Perforation eines Meckelschen Divertikels bei der Iíeposition eines
Bruches. Hofmokl fand bei einer 76jährigen Frau, bei der nach Ein-
klemmung eines rechtsseitigen Schenkelbruches eine Kotfistel entstanden
vrar, bei der 3 .lahre später vorgenommenen Operation ein fingerdickes
Divertikel des DUnndarmes, das inkarzeriert und brandig geworden war;
Resektion erzielte Heilung.
Ein echter DarmverschluB kommt bei diesen Fällen von Ent-
xQndung oder Inkarzeration des Divertikels allein im Bruchsack wohl
nie 2u stande, sondern hôchstens bilden sich Abszesse und Phlegmonen
mit oder ohne sjjontanen Durchbruch nach auBen. Der Stuhl geht, da
keine Passagestorung des Darmes vorliegt, normál vor sich. Ekehorn
sagt, dafi der Kranke gar nicht oder weit weniger erbricht, als bei
anderen Briichen. Der Bauch ist nicht aufgetrieben, die Schweliung
in der Gegend der Bruchpforten bildet sich langsamer nus wie bei ein-
geklemmten Darmhernien. Entziindungen, Schmerzen und andere Er-
scheinungen treten relativ spät und wenig intensiv auf. Der Behaup-
tung, daB DivertikelbrUche allein dieselben schweren Einklemmungs-
erscheinungen hervorrufen kônnen, wie ein gewôhniicher, eingeklemmter
Darmbruch, schlieBt sich Ekehorn nicht an.
476
Nekrosc áea Darmanhanges.
Abschnitt Vlllf.
Gŕangräii iind Nekrose des Meckelsclien Divertikels
selbst durcli Kompression, Strangiilation und Volvulus.
§ ?>-16. Gangrän des Divertikels durch Strangulation des-
selben ohne DarmverschluB. Der Straiipiilierung des Meckel-
sclien Divertikels innerlialb von Bruchringen schlieBen wir die Strangu-
lationen des Divertikels allein innerhalb der Baucbhohle an. Es sind
nur relativ wenige Fiille diesíT Art bekanrit, die Hilgenreiner zu-
samruengestellt hat. Sie seien hier kurz angefDbrt. Bardeleben
beobachtete neben der AbschnUrung einer Darnischlinge durch einen
fibrosen Strang die Einkleurmung eines Divertikels in einer gegen das
Cí5cuni gelegenen Tasche. Jenseits der Einklemmung war das Diver-
tikel gangräníis. In einer Beobachtung von Kíirte war ein Divertikel
niit seineni Stiel unter einen Strang geraten , der von der Leber zur
Blinddarmgegend fUhrte. An der Scbniirfurche war durch Nekrose
eine AbszeUbildung entstanden. Weiter teilt Armstrong einen Fall
niit, bei dem eine Einklemraung des Divertikels durch den retinier-
ten Hoden stattgeťunden. Eine Abklenmiung eines langen Divertikels
fand weiter Campbell bei der Sektioti eines an lleus gestorbenen
TOjährigen Maniies. Der Darnianhang war niit einer Driise im linken
Inguinalkanal verwachsen und dort voni Gimbernatschen Bande ab>fl
geklumnit. Eine Nekrose eines fast H) cm langen Divertikels. das
mit seineoi unteren Ende fixiert war und einen lleus veranlaBte. be-
obachtete AnschlUz bei eineni lijährigen Knahen. Die Strangulation war
durch ein Pseudoligament erťolgt. Aehnlichc Beobachfungen sind nech
niitgeteilt von Wherry und Provera. Diese innerhalb des Bauches
strangulierten Divertikel geben ebenso, wie die Fälle von echter Diver-
ticulitis Anlali /.ur AbszelŠbildung. oder vvas b'áufíger ist, zur allgemeinen
Peri tonitis, mit Ersclieinungt-n des Liihniungsileus. Da sicli hiiufig
Voľwachsungen an deriirtigcn, in ihrer Wand entzundlich verändcrten
Divertikeln bilden , so kann es auch zur Entwicklung eines mecha-
nischen lleus durch Knickung oder Zerrung des Darmes selbst kommen.^^
§ 347. Nekrose des Divertikels mit Darmverschlufi. Die
meisten der bis jetzt eriirterten Fälle von Gangrän des Darmanhanges
waren nicht mit mechanischem DarmverschInB kom|»liziert. Wir
miissen diese mit lleus sich koniplizierenden Formen noch gesondert
besprechen und kommen in Abschnitt VIII k noch einmal darauf zuriick.
Wenn zu der Diverticulitis und Diveitikeigangriin sich ein Darni-
verschluU hinzugesellt, so belierrscben die Symptóme des Strangu-
lations- oder Obturationsileus das Bild . falls nicht eine allgemeine
Peritonitis die Situation noch unklarer gestaltet. Fast alle Autoren
unterscheiden bei diesen Formen des Darmverschlusses solche. bei
denen das Divertikel passiv sich verhUlt. Hier soli der Darm aktiv
in einen vom Divertikel und seineiu fixierenden Strang gebildeten Ring
hineingehen , oder ein Darmpaket soli sich Ober den Strang hertlber-
werfen. Als zweite Gruppe trennen sie davon jene, wo das Divertikel
Gangrän des Divertikels mit DarmverschluB.
477
^
aktiv sich beteiligt, d. h., das Pivertikel soli sich hier herumschlagen
um Darmpakete, Verwachsungen mit irgend einem Organ eingehen und
dann sollen nach dieser Fixation die sich blähenden Darmschlingen von
dem Divertikel inkarzeriert werden.
Bei der Unkenntnis Uber den Vorgang. welcber das Eintreten eines
DarmstQckes in einen King. oder das HerQberlegen Uber einen Strang
▼eranlaBt, niuBten solche Hypothesen zur Erklärung der komplizierten
BLlder herangezogen werden. Nachdem wir aber den Mechanismus und
die eigenartige Wirkung der peristaltischen Darmtätigkeit kennen ge-
lemt, kônnen wir mit Sicherheit behaupten. dafl niemals ein Darm
durch seine Peristaltik in Ringe oder Locher hineinschlllpťt, sondern
dafi er hineingezogen wird durch die Peristaltik, nachdem kleine
DarmstQcke mehr oder weniger zutallig durch solche Ringe durch-
getreten. Wir wissen jetzt aucb. dali eine Strangulation des Darrae«
durch ein Divertikel. worauf wir iibrigens noch einninl zurQckkommen,
nicht in dem Sinne gedeutet werden darť, als schlilge sich das Divertikel
um ein Darmpaket herum und schnilre dann den Darm, sondern der
Divertikelring ist bei solcher Inkar^cerntion präformiert.
Die Moglichkeit läBt sich sillerdings nicht leugnen. dafi ein Diver-
tikel. wenn es /.ufällig so gelagert ist, daB es um den Stiel eines Darm-
paketes herumliegt und sein erweitertes Ende dadurch gestaut ist und
lu Entziindungen AnlaB gibt, sich bei einer solchen Gelegenheit anlSten
kano. Aber die eigentliche Entwicklung des Darmverschlusses erfolgt
aoch hier wieder dadurch, daB in dem so geschatfenen Ringe oder
Qber den Strang die Peristaltik der Darmschlinge weitere Darmpartien
liereinholt, bis die Schnilrung voileiidet ist oder die Fixierung am Côcum
ein vreiteres Hereinholen verhindert.
Ein Fall, bei dem eine Diverticulitis vorhanden war mit Stôrungen
rri
I
Vlg- il>. Pixfttion d*! PlrcrtikítU ilurcti PlvnrticnlitU mli lUnaTtmchluB iit»l Oaaerta dw
Plvvrttkela »rlbst von • tila t (v. Karajan).
478
Unache der Divertikelgangrän.
der Dannjiassage und zwar in dem Sinne, dafi in der Hauptsache ein
niechanischer Ileus zu stande kuni, ist der von Karajan (Fig. 110). Bei
einem 38jährigen Manne war der Bauch aufgetrieben im Meso- und
Epigastrium , man sab zwei Schlingen mit lebhaft«r Peristaltik und
Steií'ung in der Gegend des Nabels, beiderseits war Dämpfung in den
seitlichen Partien des Bauches nachzuweisen. Bei der Ojieration fand
sich die auf Fig. 110 gezeichnete Situation. Man erkennt, dafi bei n ein
mecbanisches Hindernis vorliegt, indeni das bei n angelôtete Divertikel
in seinem Ring eine DUnndarmschlinge schniírt, die ychiiUrringe des
Darnies zeigten keine Veriinderung. Der zufllPirende Schenkel des Ddnn-
darmes war stark gefiiílt, der abfiihrende leer. Von n bis b, der Strecke
der stärksten Dehnung, war das schniirende Divertikel selbst gan-
gränos, bei c in der Näbe des Quercolon fand sich ein Abszefi, in
welcheni sich zwei Askariden voríimden. Wir seben, dafi hier eine
schon ältere Diverticulitis bestand, die jedoch kauni Erscheinungen
machte, sonderii der DarmverscbluB beherrschte das Krankheitsbild^
und zwar ein raechanischer Obturationsileus , bei welchem das Mesen-
terium der eingeschnUrten Sclilinge nicht stranguh'ert war; auch er-
kennen wir, wie durcii die Dehnung des Darmes das Divertikel nahé
am Ansutz des Darmes stark ausgespannt wird und dadurch eine Gan-
griin eintritt und zwar allein eine solche des Divertikels ohne
Schädigung des in der Schlinge liegenden Darmes.
Icli habe diesen Fali, der auch zugleich zu dera Abschnitt VIII k
gerecbnet werden kann, hier geschihlerti, weil verschiedene Verände-
rungeii dabei zugleich erkennbar sind, niimlich neben der Diverticulitis
am kolbigen Ende des Anhanges eine starké Dehnung und Gangräa
am Divertikelansiitz. Das diinne Divertikel wird durch den Druck und
die Schwere der gefUllten und gestauten Darmschlinge schon geschä-
digt, wenn die Darmschlinge selbst noch keine Schnilríurchen aufweist.
Wir kommen auf die Nekrose des Divertikels durch Druck in Ab-
schnitt Vlllk, der mit diesem Abschnitt die nächste Beziehung hat,
noch Kurtlck.
g 348. Verschiedene Ursachen und Formen der Gangrän
des Divertikels. Die Gangrän des Divertikels ist in ihrer Art, Ur-
sache und auch bezUglich der Stelle der Nekrose zu unterscheiden von
jener Darnischiidigung, die bei der echten Diverticulitis auftritt. Zwar
sind auch mechanische Momente bei der Diverticulitis durch Stauung
und Schädigung bei Anwesenheit von Fremdkiirpern wirksani, doch
spielt hier die entzOndliche Infektion eine wesentlicho Kolle, während
bei der Gangrän, die im Verlauf des Darmanhanges an verschiedenen
Stellen zu stande kommt, in der Hauptsache Zirkulutionsstôrungen
durch direkten, mechanischen Druck oder Zug verantwortlich zu machen
sind. Die Wandschiidigung bei der Diverticulitis tritt meist an der
Spitze des Anhanges auf, die bei der Druckgangrän dagegen am
FuBpunkt des Diirmanhanges, oder sie betriift das ganze Divertikel
zugleich. z. B. bei der Stieldrehung. Denecke hat die Fälle von
Gangrän ani Divertikel nach ihrer Ursache in folgender Weise ein-
geteiít:
1. in solche durch Strangulation;
2. durch Volvulus;
i
^
^
^
Volvulus de« Darmanhaiigm. 479
3. durch Druck bei Iiikarzeration einer Darmsclilinge in einem
▼om Divertikel gebildeten Ring;
4. durch Zug bei Strangulation des Darmes Uber oder unter deni
am Nabel fixierten Divertikel.
DaB eine solche Eiuteilung iiatUrlicii Schwierigkeiten hat, weil im
einzelnen Falle mehrere Arten von Stôrungen zusnmmen auftreten, läSt
sich nicht bestreiten, doch kann nian dieser Einteilung folgen oder
sich an die sechs von Hilgenreiner notierten Formen anschlieBen.
Die beiden ersten sind die gleichen wie bei Denecke, dagegen faBt
Hilgenreiner unter 3. die Fälle von Gangrän des Divertikels bei Darm-
einklemuiung unter deui fixierten Darmanbang zussimraen, unter 4. die
Knotenbildungen des Divertikels, unter 5. die Gangrän des Divertikels
durch Abknickung des Darmes bei Zug, unter 6. die Invagination.
Gruppe 4 und <3 mlissen unter besonderen Kapiteln besprochen
werden . da bei der Invagination sowohl wie beim Knoteu besondere
Verhältnisse vorliegen, die die Gangrän des Divertikels als weniger
wichtige Veränderung erscheinen lassen. Die Invaginationen haben wir
schon abgehandelt, die Knotenbildungen des Anbanges folgen später.
Nach dieser Abtrennmig sind die restierenden vier Kapitel von
Hilgenreiner niehr oder weniger gleich don vier Grupfien von Denecke.
Die erste Gruppe, Gangrän des Divertikels durch Strangulation, ist im
Anschlufi an die Diverticulitis so weit als notwendig erôrtert worden;
dort sind sowohl die in Hernien auftretenden Strangulationen bertlck-
dchtigt, als auch die relativ wenigen Fälle von Bardeleben, Korte,
Armstrong, Anschiltz etc. aus der Literatúr angefUhrt, bei denen
eine einfache Strangulation des Divertikels innerhalb der Bauchhiihle
aufgetreten war. Es folgt also die Erôrterung der drei anderen ur-
säcblicheu Momente: Gangrän 1. durch Volvulus, 2. durch Druck,
3. durch Zug.
§ 349. Volvulus des Darmanhanges. Wir mOssen bier die
Achsendrehung des Divertikels allein ins Auge fassen, gleichgUltig,
ob primär der Anhang sich gedreht oder ob der Darmteil, an welchem
das Divertikel sitzt, eine Drehung voliťUhrt, die der Anhang nicht mit-
niachen konnte. Durch Volvulus des Darmes kann eine Drehung und
Strangulation am Divertikelstiel mit Gangrän hervorgerufen werden,
ohne daB der gedrehte DUnndarm Schiitirfurchen zeigt. Das Divertikel
selbst ist hierbei der passive Teil. Die älteren Fälle von Roth und
Csvardine werden von Denecke als Typen fllr die zwei Formen eines
solchen Volvulus des Divertikels angeftlhrt. Bei ersterem war ein mit
dem Darm konimunizierendes Enterokystom gedreht, der Darm war nicht
gedreht, aber geknickt und dadurch verschlossen (Fig. 111), beim zweiten
war ein mit Mekonium geflllltes Divertikel an seiner Basis stranguliert
and zwar durch die Torsion des zugehorigen Ddnndarmes, der das
Divertikel nicht gefolgt war, ähnlich wie in einem Fail von EU i o t,
(Fig. 112), bei dem das Divertikel am Nabel fixiert war. Hilgen-
reiner schliefit diesen noch eine Beobachtung an von Mak in, die in
der Arbeit von Haisstead mitgeteilt ist. Das Divertikel war gedreht
nnd perťoriert. Kähler berichtete Uber ein Meckelscbes Divertikel,
das an der Linea inuominata verwachsen und um seine Längsuchse ge-
dreht war. Zugleich war der DUnndarm, an dem es saB, gedreht, wie
480
Volrulus dei Darmachanges.
beini Volvulus; es war dadurch ein echter lleus infolge des Dilnn*
darmvotvulus zu stande gekommen. Der Dariuanhang war in seiner
ganzen Liinge gangränSs, die Peritonitis war wohl durch eine feinew
Perforntion an der Spitze entstanden. ^|
Neuerdings sind reine Fälle von Divertikeldrehung, deren in kQrzerer
Zeitzwei in der Leipziger Klinik beobaclitet wurden, von Trendelenburg
uiid Fehre mitgeteilt worden. lu deni einen Falle von Trendelenburg-
Felire war das Divertikel niclit fisiert, aber die Drchung des Stieles
in dieseni Falle erklärt sich leicht durch die bedeutende GroBe des frei
hängenden Divertikels, welchea von wurstfôrniiger Gestalt war, 18 cm lang
Lebcr
(!)
dwcrtíkd.
Fig. m. DrehuDg cines Iiiverlikdk.vstom mit Dnrm-
verscbluB durcb Kiiickung (ľav;trdliip).
Fig. 113. (iungľtln des
Divrtikfls durch Stron-
eiilutíun niii;h Volvnlun
de!i ziigehOriíion Dtluii-
dnrm(!.<i (Elliot).
und 6 cm im Durclimesser mafl. Ein Mesenterium war nicht vorbanden,
der Darm, au dem es ansetzte, war nicht Ȓedrelit, auch bestand kein
DiirnivorschluC. Die Diagnose lautete auf beginnende Peritonitis. Im
zweiten Falle von Febre handelte es sich um ein Divertikel, das am
Nabel adhärent war; die Länge betrug 12 cm. die Breite 5 cm, es war
um ;:!60" so wohl am Nabel wie am Darnianhang gedreht. Fehre meint,
daB eine Passagestoruug des Darmes nicht direkt vorgelegeii, sondem
daB mehr ein Reflexileus vorhanden war. Das klinische Bild mit Er-
brechen und Stuhlverhaltung berechtigte zur Diiignose DarmverschluB.
Das exstirpierte Divertikel war schon blaurot verfárbt und prali geftlllt.
Die Drehung am Stiel wurde noch erhôht durch die Spannung des zu
gleicher Zeit mitgedrehten Mťsenterium des Divertikels. Die erste
Patientin, ein l'ijähriges Mädchen, wurde geheilt, der zweite Patient
kam ad exitum.
Trotz der Gleichartigkeit der pathologisch-anatomischen Befunde
ist die Anamnesc und der klinische Verlauf der letztgenannten
beiden Beobachtungen wegen ihrer groBen Differenz interessant; beim
*
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Volvulus des Divertikels bei gleichzeitiger Dannatrangulation. 481
ersteren Falle waren sclion nielirere Attacken von Schmerzen und Er-
brechen vorausgegangen . allerdings erst während des letzten Monates,
beim zweiten waren frilhere Stíirungen nicht nachzuweisen. Der Ver-
lauf war beim ersten Fall ein schleichender. Symptóme von Darm-
verschluB fehlten, nur Erscheinungen von beginnender Peritonitis waren
Torhanden. in letzterem dagegen traten die Symptóme des akuten Darm-
verschlusses in den Vordergrund: Meteorismus. Stuhlverhaltung, Er-
brechen. Allerdings wurde auch an eine frische Perforationspcritonitis
gedacht. F e hr e fiilirt im ganzen 14 Beobachtungen mit seinen eigenen
von Drebung des Divertikels an; doch mochte icb davon nur O als
alleinige Drehungen des Divertikels ansprechen; die anderen 8 gehoren
za der Gruppe der Drehungen mit Inkarzeration des Darmes, bei denen
die Strangulation des Dtlnndarmes die Hauptsache war. während die
Drehung des Darmanhanges nur als ein mehr oder weniger zufálliger
Nebenbefund sich präsentierte.
Zu den O von F e hr e zitierten typischen Fällen gehôrt weiter noch
der Fall von Atherton. Ein am Nabel fixiertes Divertikel, welches
Gestalt und GroBe einer kleinen Bime hatte, zeigte eine Drehung und
Gaugrän des fingerdicken Stieles; sein Inhalt waren Fäkalmassen mit
einem sehr harten Kotballen von 1 ZoU Durchmesser. Trotz Exstir-
pation des Divertikels starb der Patient; es fand sich eine bei der Ope-
ration nicht bemerkte, gleichzeitige Strangulation einer DUnndarmschlinge
darch ein Mesenterialloch.
g 350. Volvulus des Divertikels bei Strangulation durch
das Divertikel oder sein Gefäfiband. Komplizierte schon ein Vol-
vulus des Darmes die Drehung des Divertikels im Fall Kôhler, so
finden wir ähnliche Komplikationen auch bei den von Uílgenreiner
zitiert«n Fällen von AnschUtz und Campbell. Hier handelt es sich
ebenso wie bei den von Fehre noch hierher gerechneten Beobach-
tungen von Riedel, Naumann, v. Kryger, Philippowicz nicht
mehr um eine Divertikeldrehung, sondern die Drehung tritt hier ein
bei gleichzeitiger Strangulierung von Dunndarmschlingen ; z. B. war
bei Anschtitz unter dem um die Achse gedrehten, adhärenten Diver-
tikel eine etwa SO cm lange Darmschlinge stranguliert, das Divertikel
war gangränSs. Auch in einem anderen Falle von Anschiitz zeigte
sich neben einer Drehung des Divertikels eiue Strangulation des Darmes
durch den torquierteu Darmanhang.
Bei Kubrizierung dieser Fälle unter das Kapitel ,Qangrán durch
Volvulus des Divertikels' stoBen wir insofern auf Schwierigkeiten, weil
hier die Drehung nicht das Primáre ist, sondern meist Folge der Stran-
gulation. Die Drehung des Anhanges wird oft erst unter der Wir-
knng einer gewissen mechanischen Kompression und Zerrung des in-
karzerierten Darmes veranlaBt, der gradatim unter dem Strang mehr
und mehr Darnipartien durchzieht, so dafl seine Masse groBer und
aehwerer wird.
Bei genauer Betrachtung von Strangulationen unter einem Meckel-
schen Divertikel iassen sich nämlich mehr oder weniger vollstundige
Drehungen des Divertikels selbst relativ oft erkennen, was leicht erkl&r-
lich ist, denn wenn der Darm durch ilen Zug des eingeklemmten Darmes
onter dem Schnttrring durchgezogen wird, so wird daa Divertikel dabei
Wilmt, U-ui. 31
482
Uraache des Divertikelvolvular.
geroUt. Flir das kliniache Bitd haben derartige Komplikationen der
Inkarzeration gewôhnlich keine groBere Bedeutung, unci ist es desbalb
meiner Aiisicht nach besser, auf diese Nebensächlichkeit, al80 auf die
sekundáre Drebung keinen besonderen Wert zu legen. Sie mag wobl
die durch den Druck der Darmschlingen eingeleitete Nekrose des Diver-
tikels noch beschleunigen, aber die Symptóme der Strangulation oder
Obturation werden dadurch nicht beeinfiuBt, hochstens kann eine von
der Gangränstelle aus sich entwickelnde Peritonitis im weiteren Ver-
lauť das Bild kouiplizieren.
Bei Besprechung des Volvulus werden wir darauf genauer ein-
geben, warum es besser ist, daB nian als echten Volvulus nur die Darm-
drehung um die Mesenterialachse bezeichnet und nicht die einfacbe
Drehung um die Längsnchse, denn bei letzterer handelt es sich doch
gewôhnlich mehr um eine Knickung oder um eine sich niit Stenose
vereinigende, nur jiartielle Dreli ung des Darmes. Von diesem Gesichts-
punkte aus konnte man auch gegen den Auadruck Volvulus des Diver-
iikels Einapruch erheben, da ja auch meist hier nur eine Drehung um
die Längsachse des Anhanges in Frage kommt und versucht sein, die
Bezeichnung Wringverscbluô anzuwenden, die ich fUr die Drehung
um die Darmachse vorgeschlagen. Doch bin ich beim Divertikel nicht
filr eine Namensänderung, denn die Benennung WringverschluU paBt
nicht recht íur die Drehung des Divertikels, bei der ein DarmverscliluB
niit Ileus in der Regel nicht eintritt. Man wird also den Ausdruck
Volvulus beibehalten milssen , da ein Ersatz dafilr schwierig ist. und
andererseits wird man ihn auch aus dem Qrunde nicht gern entbehren,
weil zur Drehung des Divertikels sich zuweilen eine echte Mesenterial-
achsendrehung des zugehorigen Dilnnáarmes hinzugesellt, wie z. B. in
dem Falle vonKohler undElliot. Der klassische Fall des letzteren
mit Drehung von Anhang und DUnndarni ist auf Fig. 112 erkenntlich,
wobei das am Nabel fixierte Divertikel fUr sich gegen den Darm ge-
dreht und zudem eine Darmschlinge torquiert ist; alte Adhärenzen am
Mesenterium des Darmes zeigten, daB diese Drehung wohl schon länger
bestanden hatte. DaB längere Zeit schon eine nicht strangulierende
Achsendrehung, ohne Stôrung zu veranlassen, bestehen kann, wird deut-
lich auch durch einen Fall von G o od bewiesen. Es ťand sich zufallig
bei der Sektion eines 32jtthrigen Phthisikers eine alte, durch Adhäsionen
fixierte Achsendrehung des unteren Dilnndarmes und des aufsteigenden
Dickdarmes, deren Entstehung auf ein am Nabel adhärentes Divertikel
zurUckgefUhrt werden konnte. Storungen von dieser Achsendrehung
waren niemals aufgetreten.
g 351. Ursache der Di vertikeldrehung. Die Ursache fvir
die Drehung eines Divertikels kann eine verschiedene sein; bei freiem
Divertikel wird die FUllung und Schwere desselben bei der Drehung
mitwirkeu konnen, besonders dann, wenn der leichter sich bewegende
Darm einen plotzlichen Lagewechsel vornimmt. In glcicher Weise mag
ein fixiertes Divertikel eine Drehung an seinem Darmansatz erleiden
wie das freie Divertikel, wenn der Darm sich verlagert und hierbei
sich dreht. Auch durch äuBere Einwirkung von seiten der Diirme kann
das Divertikel bewegt und damit um seine Achse rotiert werden. Ebenso
bewirkt die verschiedene FilUung des Anhanges mit Gas und Flilssigkeit
^
Nelcrose bei Kompression.
483
I
bei Lagewechsel eine Bewegung des Anhanges, die mit Drehung sich
za kombinieren vermag. Auch Dárme, die verwachsen sind und zerren,
bewegen zuweilen das Divertikel. Die klinischen Symptóme einer
reinen Drehung des Divertikels kônnen, wenn keine Passagestorung des
Darmes durch Zug oder Knickung vorliegt, die Erscheinungen des Ileus
vermissen lassen; es deuten dana nur im Anfang Sclimerzen, Spannung
und DruckgefQhl, Brecbreiz und allmählich einsetzende Symptóme der
Peritonitis auf eine fast der Perityphlitis oder DiverticuLtis ähnliche
Erkrankung hin. Auch hierbei kann es durch Verwachsungen zu Ab-
siickung und Abszessen, sowie zur Bildung von Kotfisteln kommen. Bei
den Fällen, welcbe sich mit Inkarzeration des Darmes kombinieren, ist
das Bild des Darm verschlusses ausgesprochen und kann ich dieser-
halb auf den VerschluB durch Strangulation oder durch seitliche Scbntl-
rung {Abschnitt VlIIk) venveiseu.
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íj 352. Nekrose des Divertikels bei Darmverschlufi durch
Druck. Gruppe 3 von Hilgenreiner umťaBt die Fiille von Qangrän
des Divertikels bei Darnieinklemmung in oder unter dem
fixierten Darmanhang, oder wie Denecke es nennt, durcii Druck
bei Inkarzeration einer Darmschlinge in einem vom Divertikel gebildeten
Ring. Die Nekrose des Divertikels bat hier in der Regel nur
untergeordnete Bedeutung, wenigstens in der ersten Zeit der Einklem-
mung, da die Symptóme des Darmverschlusses im V.ordergrunde des
Krankheitsbildes stehen.
Man kännte der Meinung sein, dali es unnôtig wäre, diese Ver-
bältnisse so ausfuhrlich zu schildern, aber die zu gleicher Zeit be-
stehenden Gefabren, nämlich die Kombination des Darmverschlusses mit
der Gefahr der Peritonitis, die durch die Nekrose des Divertikels be-
dingt wird, geben derartigen Fällen etwas Besonderes, sowohl in ihrem
Verlauf, wie hinsichtlich der Therapie und Prognose, was hervorgehoben
zu werden verdient.
Wenn die Einklemmung durch ein solches Divertikel gleich eine
int^nsive ist und eine ausgesprochene Strangulation auch des Mesen-
terium vorliegt, so wird die Nekrose des Divertikels etwa in gleicher
Zeit, in 2 — 3 Tagen, auftreten, wie die Nekrose des Darmes; hierbei ist
also die Schädigung des einschnDrenden Divertikelringes tllr den Ope-
rateur etwas Nebensächliches, da die Gangrän des inkarzerierten Darmes
die gefährliohere V^eränderung ist. Anders liegt die Sache. wenn der
DarmverschluB mehr ein ObturationsverscblulS ist, vielleicht durch
Knickung des Darmes am abíllhrenden Schenkel bediugt, wie z. B. in
dem Fulle von Karajan (Fig. 110 S. 477 1. Hier wUrde sich bei einem
Darmverschlutí durch seitliche Kompression des Darmes im Divertikel-
ring ein Obturationsileus mit deutlich sichtbarer Peristaltik etc. ent-
wickeln, der sich flber Táge, vielleicht 8 — 10 Táge, hinziehen kann.
Pohne dafi die durch die seitliche Kompression des Darmes bedíngte
Schnarfurche am Darm nekrotisiert und eine Peritonitis eintritt. Die
Darmwand wird bekanntlich durch die seitliche Kompression nicht
intensiv geschädigi, wohl aber leidet hier bald der einschnllrende Ring,
>las Divertikel Schaden. In der Regel komrat frllher als am eigenllichen
Darm selbst, vielleicht schon am dritten oder vierten Táge. am Darm-
484 Pathologisehe Befunde bei Strangalation und Divertikelnekrose.
Symptóme, die den mechanischen Obturationsileus mit einem selan-
dären, peritonitisclien Lähniungsileus koniplizieren.
Es ergibfc sich daraus, daii das Vorhandensein eines darmschleini-
hauthaltigen Organes als strangulierender Ring beim Divertikelileus von
we-sentlicUeín EinfluB auť das Krankheitsbild sein mul?. FrQher wie
gewíihnlich treteii bei dem , einem (-)bturation.silt»us gleichenden Diver^H
tikelileus in solchen Fälleii Erscheinungen von l^eritonitis auf. B
§ 353. Puthologiach-anatomische Befunde. Die Veránde-
rungen am Darm , welche durcli die oben bescliriebene Situatioii ent-
stehen, sind sehr variabel. Ich hebe nur zwei Befunde liervor, einen.
der sich beim ersten Anfall präsentiert und einen, der nach häufigeren
Attacken sich nicht selten vorfindet. Bei seifclicher DarmschnQrung
durch einen Divertikelring kann am Ansatz oder im Verlauf des Diver-
tikels eine Nekrose des schnilrenden Strangeí? eintreten, doch kapselt
sich hierbei die EntzQndung zmveilen ah, e.s bilden sich Ab.szesse. Diese
kiinnen zu Verwachsungen fUhren , eventuell auch durch charakteristi-
sche Symptóme sich kenntlich machen und dann zur Inzision Veranlas-
sung geben.
Der Operateur wird in solchen Fällen, wenn die AbszeBbildung
ausgedelinter ist, Schwierigkeiten liaben, die nieist komplizierte Situation
der Schnllrung, sowie Lage unrl Verlauf des Divertikels festzustellen.
In der Regel begníigfc er sich zuerst mit der Erätfnung des Abszesses
und sieht dann zuweilen eine Kotfistel sich entwickeln, während vielleicht
durch die Nekrose des Divertikels die Schnilrung und damit der Ob-
turationsileus aufhort oder nur zeitweilig auftretende Storungcn der
Darmpassage be.stehen bleiben. Operiert der Chirurg auf Grund der
Diagnose: mechani.scher Ileus, so wird er unerwart^te Schwierigkeiten
haben, wenn er neben der Straiigulation noch ausgedehntere Verwach- ,
sungen oder selbst kleinere oder groBere Abszesse im Abdoraen vor
findet, die das Operationsfeld verunreinigen und damit die Chancen dea
EingriíFes wesentlich verschlechtern.
Kommen derartige, schwer zu enträtselnde Situationen schon dann
vor, wenn der erste Anfall eines Ileus und die erste Storung der
Darmpassage eingesetzt hat, um wieviel schwieriger wird dann die
Sachlage zu ilbersehen sein, welche sich entwickelt nach Ablauf mehrerer
oder vielfacher, unvoUständiger Ileusattacken , die mannigfaltige Ver-
wachsungen und strangartige Adhäsioneti veranlassen.
Wir kônnen uns auf tírund der mechanischen Schädigungen . die
wir kennen gelemt, leicht einen Fall konstruieren, der uns die schwie-fl
rige Orientierung bei eventueller Operation, ja selbst bei der Sektion^
klarmacht. Wir gehen zunächat aus von der Situation, daB innerhalb
eines weiten, durch das Divertikel gebildeten Ringes der Darm durch-
gezogen ist und nun die zeitweilige, reichlichere FOllung der Darm-
schlingen eine stärkere Dehnung und Zerrung und damit Knickun^
hervorruft. Während dieser Zeit der Zerrung und Knickung kônnen
Schädigungen am Divertikel auŕtreten. Klinisch besteht 1 oder 2 Táge
starké Auftreibung des Leibes, eventuell mit Erbrechen und Stuhlverhal-
tung, dann lôst sich unter gUnstigen Umständen, deren Nátur uns hier
nicht interessiert, der Darm. oder erhôhte Peristaltik beseitigt die Qe-
fahr und der Darminhalt passiert wieder die Stelle der Knickung und
frJ
iefl
GuigiUn des Divertikels bei SohnQrang im Ring.
485
I
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I
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SchnUrunfí. Die geschädigten Stellen des gezerrten Meckelschen Diver-
tikels kônnen jetzt niit dem Darm oder Netz verwachsen. Nach einiger
Zeit emeut sich vielletcht in gleicher Weise das Spiel, wiederum treten
neue Verwaclisungen hiuzu niit EntzDiidungen, die eventueil auch auf
die Nachbarschaft Ubergreifen. Sind so mehrere Attacken ohne direkte
Lebensgefahr vorObergegangen , so veraiilaBt schlieBlich die Zunahme
von Narben und Verwacbsungen deu vôlligen, dauernden DarmverschluB,
Tritt dieses ein, so haben wir ein so kompliziertes, pathologisch-anato-
oiisches Bild, dafi es oťt sogar bei der Sektion schwierig ist, den Knäuel
zu entwirren. Mit welch komplizierten Verhältnissen nian hier zu-
weilen zu tun hat, wird jeder beschäťtigte Chirurg wissen. Es
luBt sich hier unmoglich die Summe der Veränderungen und Verwacb-
sungen andeuten, die durch Schniirung, Zerrung und íínickung im Ver-
lauf Ton Jahren bei solchen Fiillen von Divertikeliieus eintreten kfinnen,
so klar sich die komplizierten Verhältnisse theoretisch aucli entwickeln
lassen. In den vorliegenden kasuistischen Mitteilungen ist auf die
Äusbildung solcher Verwacbsungen und das Zustandekommen der kom-
plizierten Zustände oft sehr wenig Wert gelegt, und docb liegt gerade
darin dasjenige Moment, was uns meiner Meinunsí nach die ungewohn-
lichen Fornien des Divertikeliieus ani besteu zu erklären verraag.
Mit dem Vorhergehenden ist die Erôrterung schon in das Kapitel
hineingeraten, das als das Wesentliche in dem Thema Uber Divertikel-
iieus uns noch bescbäftigen nuiB. Wir haben es bisher nur von einer
bestimmten Seite kennen gelernt, niimlich unter Betonung der Kompli-
kation, die dem DarmverschluB durch das Divertikel droht, und zwar da-
durch, daB der strangulierende oder den Darm abklemniende Ring selbst
ein darmiihnliches Qebilde ist und daher bei Gangrän dieses
Stranges eine Peritonitis auftreten muB. Bei sonstigen Strangulie-
rungen von Darm durch narbige Stränge und Verwacbsungen droht
diese Gefahr von seiten des Stranges nicht. snndern erst eine Nekrose
au den SchnUrringen des eingeklemmten DUnndarmes veranlaBt hier die
Peritonitis.
Von diesem Gesichtspunkte aus betrachtet, wiirde man unter das
Kapitel: Oangrän des Divertikels bei Darmeinklemmung unter
dem fixierten Divertikel jene Fälle subsummieren mílssen, bei denen ein
DarmverschluB sich mit sekundiirer Gangrän des Divertikels konibiniert.
Hilgenreiner ziihlt hierber die Fälle von Rayer (Ringbildung mit
Gangrän des einschniirenden Divertikels). Pavise (strangulierendes,
gangrändses Divertikel). Alsberg (Einschnilrung des Darmes durch
einen oSen gebliebenen Ductus omphulomesaraicus, Darmwaudung und
Strang waren an der Einťtlhrungsstelle bis auf einen kleinen Rest gan-
gränOs), Ketteler Ifast vollständige Gangrän des einschnUrenden Di-
Tertikels), Wesselowsorow (Gangriin des einschnUrenden Divertikels
und des abgeschnQrten Darmes), Foi (Rupturierung des um den Darm
geschlagenen Divertikels an seiner AnheftungsstelleT, Picque et Guil-
lemot, Konig u. a.
Diese Zabi kônnte man noch um ein Bedeutendes vermehren, denn
wobl die meisten der Fälle von Strnnguiation des Darmes durch das
Divertikel weisen Veränderungen am I.>ivertikel auf. Wir wollen uns
aber mit dem Gesagten begntlgen, da wir beim eigentlichen Divertikel-
iieus diese Situation doch noch ausfUhrlicber erurtern mQssen, sowobl
486
tiangriin des Divertikels durch Zug.
wegen der Diagnose, Prognose und der oft durch die Gangrän bedingten,
komplizierten, therapeutischen MaSnahmen.
Dali eine Gangrän des Divertikels bei jeder DtSnndarmstrangulation
leicht vorkommen kann, ist oben schon beprilndet. Auch Hilgeu-
reiner weist nuf die verhältnismäBig schlechte GefáBversorgung iles
Divertikels, dem oft ein Mesenteriolum feblt, besonders hin; es bedarf
nicht eininal starker Strangulationen, sondern nur einer Ueberlagerung
des fixierten Divertikels durch Darmjiakete, um auch schon hierbei
Schädigungen und eine Nekrose hervorzurufen.
§ 354. Gangrän des Divertikels durch Zugwirkung. Die
Gruppe Nr. 4 von Denecke , Gangrän des Divertikels durch Zug
bei Straugulation des Darmes Uber oder unter dem am Nabel
fixierten Divertikel" dUrfte nacb dem vorbin Gesagten kaum eine
besondere Besprechung verlangen, da auch hier durch Darmpakete, die
i3ber ein. wie ein Strang ausgespimntes Divertikel sich herílberlegen und
Zerrungen sowie Dnick am Divertikel veranlassen , Schädigung und
unt«r Umsťánden Gangrän beditigt wird. Bei der Lagerung des Darmes
ilber dem Divertikel, in der Form, wie ein Flaid ilber dem Arm ge-
tragen wird , machen sich ähnliche mecbanisch wirksame Momente
geltend, wie bei der Lagerung des Darmes innerhalb eines Divertikel-
ringes. Die Peristaltik des Darmes kann auch hier am abfUhrenden
Schenkel Darm heriiberholen , bis ein weiteres HerĽberholen durch
Fixierung am ('ijcum unmilglich wird; dadurch lastet unter Umständen
fast der ganze Dilnndarm auf .solchem Diverlikelstrang. Werden tlann
die herilbergelagerten Darmsi-hlingen bei Stôrung der Darmpassage
stark gefilllt, so wirken sie durch ihre Schwere auť das ausgespannte,
am Nabel fixierte Divertikel. Die Knickungen des Darmes, die an der
Stelle der Kreuzung von Darm und Divertikel auftreten, bedingen
manchmal schon ftir sich allein einen Darmverschlulí, doch tritt dieser
regelniäliig ein, wenn starké Zugwirkungen durch Dehnung des Darmes
oder auch durch Verlagerungen der gefiillten Pakete dazu kommen.
Dié Schädigung des strangartig ausgespannten Divertikels leuchtet danu
von selbst ein , wenn man sich eine solche Zug- und Druckwirkung
der gefiillten Därme vorstellt.
Der Mechanismus der seitlichen Schnilrung ist bei dem strang-
artig fixierten Divertikel kein anderer als bei manchen Fällen von
Meckelschem Divertikel, bei denen eine Ringbildung vorliegt, denn
viele Fälle von DarmverschluB bei Ringbildung des Divertikels zeigen,
wenn es sich um weite Ringe handelt. auch nur die Symptóme einer
Obturation des Darmes mit seitlicher Kompression, und nicht eine In
karzeration.
I
§ 355. Welche Stellen des Divertikels werden am häu
figsten gangräuos? Die Gangrän des Divertikels und ihre Ursachen
wQrden nicht voUständig besprochen sein , wenn wir nicht noch kurz
darauf hingewiesen, daB bestimmte Stellen des Divertikels dieser
Gangrän am meisten ausgesetzt sind, nämlich das Ende des Divertikels
und der Ansatz am Darm. Warum am Darmanhang so oft gangränôse
Stellen auftreten. interessiert uns nicht nur wegen der dadurch häufíg
bedingten Peritonitis. sondern auch wegen der chronischen Schádi-
1
Gaogrän des DiTertikeU am Anealz.
487
gtingeD , die an dieser Stelle sich zeigen und zu Folgeerscheinungen
besonderer Art fUhren. Wir schildern diese iiocb unter dem ťolgen-
den Kapitel: Stenose des Darmes am Ansatz des Divertikels (Ab-
schnitt VlUg).
Die Schädigungen des Darmanhanges am Ansatz des Darmes
kommen bei Strangulationen dadurch zu stande. da6 an dieser Stelle
die grôSte Spannung vorhanden ist, denn hier wirkt die Peristaltik
des Darmes und die Spannung innerLalb der Schnilrung zusammen.
Wir haben schon im vorigen, bei Beschreibung verscbiedener F'álle, die
Notiz wiederholt erwähnt, da6 am Darmansatz die Gangrän am deut-
lichsten war. Um zu zeigen, wie gerade die Spannung bier am meisten
auf der dem Mesenterium entgegengesetzten Seite des Darmes in Wirk-
Bamkeit tritt, gebe ich in Fig. 113 die Zeichnung von Zumwinkel
wieder, die die Situation sehr schon demonstriert. Wir aeben am zu-
Fig Ita Slr<>ngiil»tion im Divertikelring (Uivertikel geläst), tiei b schrlge Sohnttrrarchc.
mhrenden Ende bei a einen rundtichen Schntirríng (das Divertikel ist
nach Ablôsung seines Endes vom Mesenterimn zurUckgescblagen), wäh-
rend bei b der Schnllrring vollkommen schräg gestellt ist. und zwar
deshalb, weil am abfUhrenden Scbenkel, wie bekannt, der Darm herein-
gebolt wird durch Spannung und Peristaltik. Infolge der Spannung des
Darmes innerhalb der ScbnQrung kann nuu die vom Mesenterium ab-
liegende Seite des Darmes bei b weiter durcbgezogen werden wie die
mesenteriale, da das Mesenterium mit fixiert und stranguliert ist. Der
schräge Verlnuf der Schnlirfurche erklärt sich dadurch und zugleich wird
deutlich, duO zw^iscben b und c die stärkste Spannung herrschen mu6.
DaQ in solchen Fälleu bei c am schnellsten eine Schädigung des
Darmes auftritt, kann nicht Uberraschen. Nicht selten ist nun die An-
satzstelle des Divertikels schon durch unvollstiindige Passagestíírung
des Darmes gezerrt und gedebnt, wodurch Niirbenbildungen oder Ver-
dickungen an diesen Stellen ôfter sich entwickeln. Diese narbigen
Adhasionen geben dann dazu AnlaQ, daB sich bei Spannung der be-
treffenden Región noch ťrdbzeitiger Gangrän der Darmwand entwickelt,
wohl nicht gerade im Bereich der verdickten Darmwand, aber in direkter
Nachbarschaft derselben.
488
Stenoae des Darmes am Divertikelaiuatz.
Abschuitt VlIIg.
Stenose des Darmes am Divertikelansatz.
8 356. Die Scliádigunjíen und Veränderungen des Divertikels durch
Zug, Druck und Drehung am Ansatz des Darmes konnen sowohl beim
í'reien wie beim fisierten Divertikel auftreten. Beim freien dann, wenn
die FUlIung eines grôBeren Divertikels die Mitbewegung mit deni Danu
nicht gestattet und dadurch der Darm Zerrunt?en am Ansatz ausiiben
muB; beim iixierten erfolgen in gleicher Weiso Lnsionen an der An-
satzstelle, die oft durcb Ueberlagerung von Darmpaketen noch verstärkt
werden. Treves hat darauf hingewiesen, daB die peristaltischen Be-
wegungen des Darmes, die an der Fixationsstelle gehemmt werden,
Veranlassung zu solchen Scbädigungen der Darmwand sein konnen.
Es komrat dabei ofter gleichzeitig zu abnormer Knickung und Zerrung,
wodurch eine Verlangsanning der Biďŕirderung des Darminhaltes bedingt
wird. Dieae Momente zusammen kijnneu zu clironischen EntzUndungen
mit Ulzeration und Narbenbildung fabren. Hat dann eine beginnende
iSchrumpfung und Stenosierung des Lumens einmal stattgefunden , so
erhoht diese wieder die schon genannten Scbädlichkeiten, und es sum-
mieren sich im Laufe von .Tahren die Narbenbildungen, bis schlielSlich
eine mehr oder weniger bocbgraiiige Stenose eintritt.
Treves hat bereits 5 derartige Fälle von Stenose zusammen-
gestellt und zwar chroniach entzlindlicher Art, von denen die eine
vielleicht angeboren war. Ein Fall von
Good eignet sicb dazu, die Situation
durch eine Abbildung khir zu legen
und zugieich als Folgezustand einerH
derartigen Stenose das Zustandekom-™
men eines Damiverschlusses zu demon-
strieren (Fig. 114), In diesem Falle lag
eine Verengerung oberhalb des Diver-
tikelansatzes vor, die ein Lumen vou
nur 2 mm hatte. Die Striktur war
l^jí cm lang, die Schleimhaut zeigte
hier keinerlei Ulzeration oder narbige
Veriinderung, In dieser Beobachtung
von Good war der zuftihrende, an der
Stenose verschlossene Darm im Sinne
des Uhrzeigers um eine halbe Drehung
nach rechts gewendet und zwar lag
eine Drehung an der Darmstenose, also
ein WringverschluB, vor. Das freie
Divertikel war zudem gefUllt und be-
dingte durch Zugwirkung nocb eine Knickung an der verengten Stelle.fl
Meist wird der Fall von Good zu den Achsendrehungen des Darmea
gerechnet und zwar zu den Drehungen um die Längsachse. Ich halte
diese Drehung jedoch fOr eine sekundáre Folge der Stenose, die erst
eingetreten ist durch die starké FUlIung des zufilhrenden Schenkels;
^A
Fig. Ili. SteBose des Danoes am Diver-
UkeUnsatz mit Uknnver.tohlnS (&ooil|.
Stenose des Darmes am Divertikelanaatz.
48i»
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inntlicli nimiut ja aucb der Darni mit zunehmender FUllung Drehungen
vor. weil er sich ■wegen seiner Fixierung ain Mesenterium schlängeln
muB. Kechnet inan den Fall Good zu den Drehungen, so mufi man an-
nehmen, daB das gefQllte Divertikel durcb seine Schwere gleichsam fixiert
war und der Darm sich gegen dieses fixierte Divertikel torquiert hatte.
DaB die Stenose in dem Falle von Good an der Ansatzstelle des
Divertikels durch eine häutig wiederkehrende Zerrung entstamlen war,
darf man annehmen, denn das gt-fiillte. schwere Divertikel konnte die
Bewegungen des Darmes nicht ausgiebig mitmachen. Die starké Ffll-
lung war vielleicht bedingt durch die Lage des Anhanges in der Rich-
tuDg des zufílhrendeu Schen-
kels, wodurch der grofite Teil
des Darminhaltes in das Diver-
tikel hineingetrieben wurde.
Vellkommener Darmver-
schluB durch Stenose am An-
fang des Divertikels wurde
auch hervorgerufen iu den
Fällen von S o u t h e y und
Guiter. Hier waren entzQnd-
liche Veränderungen an der
Ansatzstelle des Divertikels
vorhanden, die zu hochgradiger
Stenose und scblieBlich zum
DarmverschluB fUhrten. Die Stenosen konnen selbstverständlich auch
piStslich verlegt werden durch Fremdkorper oder Parasiten. oder Druck
und Schnilrung von auBen. Hilgenreiner fQhrt als Beispiel hierfUr
einen Fall von Pye- Smith an, bei welcheín die Stenose durch das quer
Ober den Darm gelegte und fixierte Divertikel hervorgerufen worden war.
Wie man den Fall von Good sowohl zu den Stenosen wie zur
Dr«hung rechnen kann, so kann man auch den bei Schmidt erwähnten
Fall von Hanseraann zu beiden rechnen; Fig. 115 zeigt die etwas ab-
normen Verhältnisse schematisch. Der DarmverschluB war hervor-
gerufen durch die Fixation des Divertikels ani Mesenterium. Divertikel
sowohl wie Darm hatten sich an der Ansatzstelle umgelegt und dadurch
den Darm verschlossen. Es ist zwar hier nichts davon erwähnt, dafi
Narbenbildungen vorgelegen haben, die eine solche Lage dauemd
fixieren , doch mufl wohl eine gewisse Stenosierung und Schrunipfung
an der Abgangsstelle des Divertikels vorhanden gewesen sein, damit
■olche Drehungen den Darm vollig verschlieBen kSnnen.
Fip 115.
DarmvfnchluB riiinh Steuuiiv >lx» Ilurmes
nml Drehnng (Huuseinaniil.
Ab.sclinitt VIII li.
Breite Kompression des Darmes durch das Divertikel
undEnickuiig des Darmes durch Zug des Darmanhanges.
j^ '-iíil. Kasuistik. Hilgenreiner zählt zu den Fällen mit
breiter Kompression des Darmes durch das Divertikel diejenigen, bei
4!>0
Breite Kompreaaion dea Darmes durch daa Divertikel.
denen čine EinschnUrung oder Einklemmun^ nicht vorhandel
ist, sonderii mehr eine breitere Korapression von auBen durch den
Anhang den Darín verlegt. Er rechnet hierher die Beobachtung von
Marchand, bei welcher ein Enterokystom durch Druck einen Darm-
verschluB hervorrief, und erwähnt auch einen Fall von Lawrence,
der aber meiner Meinung nach mehr zu den seitlichen SchnQrungen
gezählt werden muB. Ferner glaubt Hilgenreiner auch diejenigen
Fiille hierher rechnen zu míissen, bei welchen ein Druck auf die, unter
eineín Divertikel verlaufende, aber in ihrem Mesenteriuín nicht strangu-
lierte Darmschlinge ausgeilbt wird, wodurch dann eine Obturation zu-
wege kommt.
Wie schon mehrfach dar-
auf hingewiesen ist, lassen
sich einzelne Fälle je nach
der verschiedenen Auffassung
in diese oder jene Gruppe
unterbringen. So môchte
ich im Gegensatz zu Hil-
genreiner eine von ihm
selbst mitgeteilte Beobach-
tung (Fall 1), die er zu der
Gruppe: VerschluB durch
Drehung und Knickung rech-
net, den Fällen von breit«r
Korapression des Darmes
durch das Divertikel zuzäh-
len. Ein Divertikel, das am
Mesenterium ausafi, lag liber
deni Darni und war íixiert
auf der anderen Seite ebenfalls am Mesenterium. wie Fig. 11 <• zeigt,
auf der der Anhang nach seiner Lôaung voni Mesenterium gezeichnet
ist* Diese Beobachtung betraf einen IGjiihrigen jungen Menschen, der
schon seit einem halben Jahre vorUbergehend Schmerzen ina Unterleib
verspUrte , vor 5 Tagen traten plotzlich heftige Schmer/en mit Stuhl-
drang, Erbreehen und AufstoBen ein, Stuhl und Winde sistierten, die
Schiuerzen traten anfallsweise auf uud wareu von solcher Heftigkeit,
daB Patieut laut aufschrie. Es raufl also eine starké Peristaltik vor-
haiiden gewesen sein. Die Hauptauftreibung war in der Ileocôcalgegend
und oberhalb derselben nachzuweiseii.
Es fand sich, wie auf beistehender Fig. 110 ersichtlich. der Darm
durch ein Divertikel verschlossen , das an seinem Ansatz schon eine
Perforationsstelle zeigte. Die Drehung, die das Divertikel um 180"
erfahren hatte. dilrfte wohl durch das AufroUen desselben erfolgt sein,
als der Diiiindarm nach erfolgter Kompression an aeiner konvexen
Seite noch Darm durchzog und damit das Divertikel aufrollte.
Die Fälle von reiner Kompression des Darmes durch ein
Meckelsches Divertikel sind an Zahl sehr spärlich, wenn man nicht
alle diejenigen Fälle hierzu rechnet, bei denen durch ein UerQberlagem
von Darnipaketen ein Druck und eine Kompression an der Kreuzungs-
atelle durch den schnilrenden Darmanhang auftritt. Ich haltp es fttr
besser, diese Beobachtungen alle unter der Gruppe: Fälle mit seit-
Pig. 110. Hiľitľ Koinpre»BÍon Af* Darmes dnreh ťin
qiierBeliigertes ľivertikel (Hi!scnrľini>r)
1
ä
4
Knickung des Darmes durcb Zug des Divertikels.
4SM
I
líclier Knickung und SchnQruiig des Darmes (Abschnitt VIII k) zu sub-
suromieren. da bei dieser SchnUrung docli immer eine scharfe Schntir-
furche ausgesprochen ist.
§ 358. Knickung des Darmes durch Zug des Darni-
anhanges. Unter diesem Kapitel sollen riicht nach dem Vorschlage
von Hilgenreiner aucb jene Formen von VerschluB untergebracht
werden, bei deneu die Knickung entsteht duích Kreuzung des Daraies
mit dem Divertikel, bei denen also ein Darmpaket Uber das strang-
f&nnig ausgespannte Divertikel faeriibergelagert ist. sondern wir wollen
hier nur jene Fälle hervorheben, bei denen eine Knickung des Darmes
am Ansatz des Divertikels veranlalit wird durch Zug am Iliver-
tikel selbst. Beim ťreien, nicht fixierten Divertikel kommen solche
Knickungen verhiiltnismäfiig selten vor uiid konnen in der Regel nur
eintreten, wenn das Divertikel relativ grolt uud stark gefUllt ist und
damit gewissermaBen einem fixierten Divertikel ähnlich ist. Ein solches
groBes, geťOUtes Divertikel wirkt mechanisch ähnlich wie ein fixiertes.
d» die Peristaltik des Darmes es kaum zu liewegen vermag. Fälle von
freien Divertikeln, bei denen die FUllung desselben als solche Ur-
sache der Knickung war, sind in der Literatúr verschiedene mitgeteilt.
Ich erwáhne nur den Fall von Cackowitz, bei dem die Fiíllung des
Divertikels durch Askariden einen Darmverschluli hervorgerufen hatte;
es war eine Knickung des Darmes an der Ansatzstelle zu stande ge-
kommen.
Häufíger wird eine derartige Knickung bei fixierten Divertikeln
beobachtet. Hilgenreiner erwähnt als hierher gehorig die Fälle von
Qodet und Griinbaum. Bei Godet wirkten bei dieser Knickung
die narbigen Verktlrzungen des Divertikels und des Mesenterium in
schädlichem Sinne.
Eine eigene Beobachtung (Fig. 117) zeigt Knickung des Darmes bei
einem fixierten Divertikel und zwar allein bedingt durch die FQllung
von Divertikel und zufUhrendem
Darmschenkel mit zieralich grolien Kar-
toffelstQcken. Das Divertikel war an
derrechten Darmbeinschaufel fixiert, die
zunihrenden DQnndarmschlingen waren
auf eine Strecke von Uber 1 ^ii m stark
aufgetrieben und voUgepfropft mit den
KartoffelstUckchen, die von einer sehr
reichlichen Mahizeit herrUhrten. Durch
die Aufrichtung des stark gefUllten und
prali gespannten Darmes erfolgie ein
Zug an dem fixierten Anhang und da-
mit eine Abknickung am Ansatz des
Divertikels mit valliger Darmobtura-
tion. Der 32jährige Mann war vor
8 Jahren wegen rechtsseitiger Schenkel-
hernie operiert worden. Mit dieser Ope-
rmtion hängt vielleicbt die Fixation des Divertikels an ungew&bnlicher
Stelle zusaminen. Leichte Schmerzen wnren schon ofter in der rechten,
unteren Bauchgegend aufgetreten. Nach einer sehr starken Mahizeit er-
fig \11. VersrbluS dnrch Kniekaug des
TlariiiHs an der ADsalxsteUc einrt
flxierten Dirrrlikeln.
492
Knickung des Darmes darch Zug am Divertikel.
krankte Patient plôtzlich niit kolikartigen Leibschmerzen und Erbrechen,
Spannung und Auftreibuiig des Leibes nahmen schnell zu. Es fanden
sich deutlicli geblähte, aul5en siclitbar*.* Dilnndarmschlingen , an denen
íiber eine Peristaltik kaum erkeoubar war. ]in rechten Leistenkanal
fdliJte man stark geblnhte Scblitigen. Die kolikartigen Schmerzen
sprachen raehr fUr Obturationsileus, der Mangel deutlicher Peristaltik,
der sich aber leiclit erklärt durch die starké FOllung der Darnischlingen
init Kartoffelstiickťhen, sprach ťilr Strangulation. Die Operation ergab
den oben bezeichneten Beťund. Nach Eiitfernung des Divertikels und
Entleerung der stark geťUUten Schlingen, die schwer von ihrem dickei
Inhalt zu befreien waren, urfolgte Heiiung
Bei Betracbtuiig obiger Figúr konute es auffalleD, warum in diese
Falle der zufilhrende Scbenkel nicht sich durch Drehung so gestellt hat,
daB die Passage frei wurde; es ist das wohl dainit zu erklären, da6
stark gef Ulite, in gleichmäfiiger Kontraktion sich befindliche Darni-
schlingen keine grolie Ortsveränderung vornehmen, sondern meist in der
einnial angenoiunienen Luge tíxiert bleiben, so dafi nianchmal mehr zu-
fállig eintretende Mechanisnien durch diese Gleichniäiíigkeit der
Stellung des Lbirmes dauernd ein Kindernis bilden. Die Moglicbkeit,
daB <las Divertikel au seineni Fixationspunkt den Darm ventilartig ver-
schlossen hat, so daS bei Fiillung desselben der abfuhrende Scbenkel
durch die eine Seite des Divertikels zugedrQckt wurde, kam in diesem
Falle nicht in Frage, da das Divertikel klein und eng war. Häufíger
bewirkt Fixieruiig des Divertikels an der konvexen Seite des Darmes
bei solchei' Knickung auch einc gleichzeitige Drehung des Darmes um
seine Liingsachse. Äuch kann die Drehung im Sinne einea Wring-
verschlussea erst sekundár entstehen, wenn sich die zufahrende Darm-
schlinge vor der Knickung fiillt und dann stärkere Windungen macbt.
Auch die Fig. 118 von Cliiari zeigt einen DarmverscbluB durch
Zug des fíxierten Divertikels. Wir sehen,
id
t
^ f
dafi durch diese Fixierung
sich der Darm gedreht
und geknickt hat, so daS
der zuťilhrende. stark ge-
blähte Schenkel vôllig ver-
schlossen wird. Hier wird
die Stellung des zutuhren-
den Schenkels schon durchH
die Fiillung mehr oder^
weniger fixiert gewesen
sein , jedoch kam binzu.
dali noch eine Fixation
des zufUhrenden Schenkels
durch Adhäsion am CScum
bestand. Das Divertikel
selbst war durch Verwach-
sung mit dem Wurrafort-
satz in seiner ungttnstigen
Stellung fe.stgehalten.
Derartige Knickungen des Darmes findet man im einzelnen variierend
119. I>»nnTers<'liltiB ilnrcli Knlckuni; dis l'.irinMs ;iiu
.<^usal]i <Ip» ttxicrtľn Divprtikels (Chiari).
noch bei vielen Fällen wieder.
DarmverschluQ beim Divertikel,
Sie haben grolie Bedeutung ttlr den
da sie ein cbarakteristisches Bild des
Unache und Entwicklung áea Divertikelknotens.
493
I
bturationsileus hervorrufen, bei welcliern nir^ends eine Strangulation
eintritt luid doch eine Zirkulationsstorung der DarmHand am Ansatz
des Uarmanhanges durch Zug relativ oft zur Gangrän und Perťoration
mit Peritonitis fOhrt.
DaB akute Blähungen und AnfUllungen des Darmes fUr das Zu-
standekommen des angeftlhrten Mechanisnius von Bedeutung sind, er-
gibt sich schon aus der Anamnese unseres oben niitgeteiltea Falles.
Auch die Anamnese bei Chiari lautet ähnlich: plôtzlich nach reich-
licfaer Mahlzeit war der ťrtlher immer gesund gewesene Patient unter
hefligem Erbrecheu und Schmerzen erkrankt.
Auf diis klinische Bild dieser Fäile mit Darmknickung durch Zug
oder Drehung an der Ansatzstelle des Divertikels woUen vrir. um Wieder-
bolungen zu vermeiden, erst an der Iland derjenigen Fälle von Obtu-
rationsileus eingehen, die durch Herllberlagerung des Darmes tiber das
strangartige, adhärente Divertikel entstehen. Hier môchte ich nur noch
zu der Beobacbtung von Chiari anfUgen, daB der Verlauf derartiger,
durch Knickungen bedingter Fiiile von DarmverschluB oft ein sub-
akuter sein kann. Bis zum Exitus verlieťen bei dem Kranken von
Chiari, der jede Operation verweigerte, 4 Wochen. Die Ausdehnuug
des Leibes, Peristaltik und Schroerzhaftigkeit , sowie Erbrechen, das
zuletzt fákulent wurde, dauerte während der ganzen Zeit an.
H Ink
Ahschnitt VI II i.
Knotenhildungeu des Divertikels.
Die echte Knotenbildung des Meckelschen Divertikels, die bei
firei «ndigendem Divertikel eintritt. wird nur dann beobachtet, wenn
das Ende desselben flaschenfurmig oder kolbig aufgetrieben ist
und das Divertikel eine beträohtliche Länge hat. Leichtenstern hat
sich mit der Ent^tehung dieser Knotenbildung eingehend beiaBt: auch
er entschlieBt sich anzunehmen. daB das ampuUenartige Ende {irimär
bei solchen Knotenbildungen vorhanden ist, wenn auch eine stiirkere
Ausprägung der AmpuUe und Erweiterung sich erst spáter nach der
Inkarzeration in manchen Fällen vollzieht.
§ 359. Ursaehe und Entstehung des Knotens. Durchweg
ist die Beschreibung der in der Literatúr wiedergegebenen Fälle von
ten Knoten ziemlich die gleiche. aber die Entstehung derselben wird
verschieden beurteilt. Sogar wahre und falsche Knotenbildungen hat
laan unterschieden; eine Trennung, die aber unberecbtigt ist, denn der
falsche Knot-en , der sich. wie Hiigenreiner sagt, mit UnterstUtzung
der Darmschlinge, von der das Divertikel ausgeht, bildet, unter-
scheidet sich in nichts von dem echten Divertikelknoten. Auch der
Auffassung kann ich nicht beistimmen, daB auf zweierlei Arten Knoten-
bildungen entstehen kOnnen. erstens dndurch, daB das Divertikel mit
MÍneni ampullenfôrmigen Ende das aktive Moment sei, welches die
,de Darmschlinge umschlieBt und zweitens dadurch, daB in den pri-
494
Kooten des DivertikeU.
foriuierten Ring der Darm aktiv eintritt. Die Meinung, dal5 nach dem
ersteren Modus die Knoten sich kntlpfen, wird besonders von Parise
vertreten, und ihm sdiiietien sicli nianche Autoren an, während andere
mehr in der Dtirnischlinge das aktive Element erblicken, wie Leichten-
stern und Gruber, welche glauben , daí5 der Ring präforniiert
ist und die Darmschlinge in ihn hineinschlilpft.
Leichtenstern erkľárt die Entstebung in folgender Weiae: er
denkt sich das Divertikel gelagert, wie Fig. 119 es wiedergibt. Wenn
bei derartiger Luge des Ringes, wo die AnipuUe gewissernaaBen im
KreÍ3 des Divertikels drin liegt, eine Darmschlinge von hinten her in
das Loch hineintritt, so kann sie die Ampulle r mit durchschieben, so
daft dadurch eine fUr eine Knotenbildung gUnstige Situation geschaffen
UiviTtikpliintr
FIb U". Divurtiltelrtug, bci
clem die Amiiiillf hinter 'iem
Hing liegt.
ist. Eine andere Forni, die Leichtenstern wiedeľgibt, unterscheidet
sich von der ersten dadurch, daB die Ampulle nach der gleichen Seite
liegt, von welcher der Darm durchtritt. Fig. 120 ztigt diese Stellung,
die nach Leichtenstern nur dadurch zu stande kommen kann, dafi
der Darm, wenn er, wie beim vorigen Fall, auch von hinten durchtritt,
zunächst beim Durchtreten die Ainjmlle beiseite schiebt, und erst beim
Versuch der Darmschlinge , sich wieder aus der Schlinge zu befreien,
holt der Darm die Ani[iulle mit durch den Ring bindurch und bildet
dadurch den fertigeu und schniirenden Hing.
Diese komplizierte Erklärung erscheiut mir unnôtig, da doch die
Môglichkeit immer vorUegt, dafi schon der Ring mit der durchgetretenen
AnipuUe in oben gezeichneter Form vorhanden
ist und nun der Darm durch diesen voUeudeten
Ring sich einscbiebt. Sollte der Vorgang nach
Leichtenstern sich abspielen, so wíirde wohl
eher der Divertikeiring auseinandergezogen wer-
den, als dafi er beim Eintritt von Darm sich ver-
engt und schnilrt.
Auť Grund unserer Kenntnisse von der Wir-
kung der Peristaltik beim Hereinholen von Darm
durch ringfôrmige Oeffnungen und LíJcher miissen
wir die Entwicklung der Knotenbildung so deu-
ten. dali der Ring präformiert ist und in ihn Darm-
schlingen hineintreten. Anfangs wird wohl nur
ein kleines DarmstQck (Fig. 12Í) durchschlíipfen,
dem dann durch die peristaltische Tätigkeit und
die Stauung bei eintretender Schníirung weiter Darm am abfahrenden
Scheukel folgt. Es wtirde also hierbei immer der Darm das aktiv
wirkende sein und nicht das Divertikel. Die Trennung von zwei Formen
der Divertikelknot«u wird damit binfállig.
Fig ISl
Divertikelksoten.
495
I
I
g 360. Kasuistik. Die Angaben iiber derartige echte Knoten-
bildungen sind in der älteren Literatúr ungenau; so sind z B. Uber den
Fall, den Parise 1851 angeblich beobachtet, genaue Mitteilungen nicht
EU eruieren. Die Beobachtungen von Kegnault, Levy. A. Pasquier.
T. Brigardat gebôren wohl zum ecbten Divertikelknoten. Wir finden
Fig. laa. Eohirľ Hivi-rtikfl-
knotcii iRf^Riioult-
BíM-1:iriti.
Fig. ua. Iiiv«rtiki>lknot>>ii
(Sa rnponloi.
azelne, sehr typische Fälle in der Literatúr, z. B. ISlti eine Be-
obachtung von Bougon und eine von Regnault-Béclard, die ganz
ähnlich sind (Fig. 122). Diese Figúr zeigt, dsíl\ sich das Pivertikel
zunäcbst von der Schlinge nach rechts wendet, dano sich binter der
Schlinge wieder nach links kríimnit, die Wurzel der eingeklemmten
Schlinge umgreift und schlieBlich
seinen Anťangsteil kreuzt, imleni es
zwischen diesem. der vorn liegt und
der Wurzel der Darnischlinge , die
hinten liegt, durcbtritt.
Ferner sei erwähnt ein Fall von
Heiberg, eine tvpische Knotenbil-
dung . im Sinne der Zeichriung der
Fig. 124; es handelt sich hier um
einen 40jährigen Mann, der schon seit
16 Jabren Bescbwerden, gewohnlich
in der Nähe des Nabels niit Auftrei-
bung des Unterleibes hatte, die seit
eineiu balben Jahr zugenomnien. Seit
8 Tagen bestAnd deutiiche Auftreibuug in der Nabelgegend, seit 3 Tngen
Erbrechen. das spiiter fiikulent wurde. Man diognostizierte eine innere
Inkarzeration ; eine 21 ZoU lange Schlinge war von dem Divertikel ein-
geklemmt. In einem Falle von Concato lag aucb ein echter Knoten
Tor, die Darmscblingo, welche eingeklemmt war, soli nocb dazu gedreht
und geknickt gewesen sein, die Einklenimung lag 1 ';t cm rom Côcum
entferut.
Interessaiit ist der Fall von Hoblbeck durch die enorme Länge des
Dirertikels. Es handelt sich hier um eine 39jiihrige Frau. welche vor
3 Tagen erkrankt war. In dem asymmetríscb aufgetriebenen Baucbe
Fi? l«4. Uivertlkrstknotrn lllctbarg).
496
Divertikel knoten .
sah man in der rechten Regio iliaca Konturen geblähter Darmschlingen :
eine vermehrte Peristaltik oder Darnisteiťung war nicbt nachzuweisen.
Es wurde ein DUiimiarravolvuluís diiignostiziert, doeh fand man bei der
Lapurotomie eiue Dtinndarmeinklenimung in einem Divertikelring. Die
Auftreibunjí des groflen Divertikels war enorin, die Länge betrug
18 cm, der Durchmesser 4 cm; erst nach Eroffnung dieser Auftreibung
kounte der Knoten gelost werden.
Eodlich sei noch ein Fall von Gruber erwähnt, dessen Befund
wiedergegeben ist in Fig. 125 und 12'>. Hier handelte es sicb um einen
Flg. 1(5. Uivertikelknoten gclfist (Omber).
32jäbrigen Patienten : die Situation ist durch das Bild geniigend erkliirt.
AUe diese Fillle sind unfíilnstig verlaufen.
Als besondere, seltene Beobachtungen mllsaen scliliefilicb noch
2 Fälle erwíibnt werden, bei denen je zwei Schlingcn im Divertikel-
ring eingeklemmt waren. Fig. 127 und 128 zeigen die Saclilage. Ich
will auf die frilberen Verauche, das Zustandekommen einer derartigen
Enotenbildung zu erklären, nicbt eingefaen, da diese Erklärungen vollig
ungenUgend sind, sondern nur die. auf Grund unaerer jetzigen Kennt-
nisse aich aufbauende Deutung im Anscblul5 an die zweite Beobachtung
von Levy hier wiedergeben. Das Zustandekommen einea derartigen,
rait doppelter Scbbnge versebenen Knotens ist nicbt achwer zu erklären,
wenn man weilí, dali ani abfiihrenden Scbenkel iramer mehr und mehr
Darm durch die Peristaltik und Stauung hereingeholt werden kann.
Denken wir uns bei einfacher Ringbildung des Divertikels zunächst die
Schlinge n in den Hing eingezogen, so daD die Stelle c und Schlinfi
DÍTertikelknoten mit swei Schlingen.
497
Fig. IM. Innere RinklBmmnng in einen Divertikelknoten (O r uber).
noch auBerhalb des Ringes liegen, so kann durch Peristaltik oder
StauuDg am abfíihreDden Scbenkel bei d nocb weiter Dorm durch-
sezogen werden. Mit diesem Durchzieben des Darmes wilrde auch der
Anaatz des Divertikels, also die Stelle c durcbgeholt werden kônnen.
Fie. U7, Innrrr F.inUvmmnng
dňicb piDŕn l>ivľrtilielkDat«n
niit .1,,.,,,, ii..„ Schlincen.
JiZti' ^' b>-nkel. D Am-
I \ V-('*IÍD).
vrilaa, tleu*.
Fle. 118. rtopp'ltv Scbllngv Im DItk-
•iclknoí
tikciknotvn (L k vy).
82
498
Dirertikelknoten mit zwei Schlingen.
Die Peristaltik und Stauung arbeitet nach Durchholen der Stelle i-
nattirlich imraer noch weiter; dadurch wird die Schlinge h in die Stran-
gulation mit einbezogen , und das eigenttlmliche Bild des Divertikel-
knotens mit doppelfcer Schlinge ist fertig. Die Erklärung fUr das Zu-
standekommen des komplizierten Divertikellmotens stôBt also meiner
Meinung nach auť gar keine Schwierigkeiten.
§ 361. Symptóme. Die wenigen Fälle von echten Knoten, die
vorliegen, zeigen klinisch ein ziemlich einheithches Krankheitsbild,
nämlich, wie das Parise schon aufgesteUt, ein rasches Auftreten
der Erscheinungen von Ileus mit fi.\em Schmerz in der rechten Seite
des Unterleibes zwischen Nabel und Ciicum und lokalera Aufgetrieben-
sein des Leibes. Die Strangulation ist in der Kegel so fest, daB eine
Peristaltik im strangulierten Darm nicht erkennbar ist; es besteht also
ein lokaler Meteorismus der Darmschlingen im Sinne von Wahl. Vôllige
Stuhlverhaltiuig und Erbrechen vervollständigen das Bild. Dämpfung
in den beiden seitlichen Partien des Bauches, die bei Lagewechseí sich
ändert, zeigt den intraabdominellen Ergui3, also die Strangulation
von Darmschlingen an.
Wenn die Symptóme des Strangulationsileus ausgesprochen sind
und die Diagnose auf Strangulation gestellt ist, so ist natQrlich nicht
zu erkennen, daB ein Meckelsches Divertikel die Schnllrung hervor-
ruft. Doch bedilrfen wir dieaer Erkenntnis nicht. da sich ja die Ur-
sache der Einklemmung bei der notwendigen Operation ohnehin auf-
klärt. Interne Mittel sind in allen solchen Fällen erfolglos und des-
balb nicht am Platze.
I
i
4
Absctmitt VlIIk.
Strangulation im Divertikelring. Obtiiration bei seit-
licher Schniining im Ring, sowie bei strangartig
fixiertem Divertikel.
Wir haben im vorhergehenden diejenigen Komplikationen des
Meckelschen Divertikels erôrtert, welche sich sowohl in ihrer Ur-
sache, wie dem klinischen Bilde am einfachsten abgrenzen lassen, wie
Evagination, Invagination, Volvulus des Divertikels, und diesen
angeiugt die durch Entziindungen und Nekrosen des Divertikels
bedingten Veränderungen , sei es, daB diese als echte Diverticulitis
am Ende des Darmanhanges auftraten, sei es, daB als Folgeu von Zug,
Zerrung, Druck und Spannung am Anfang oder im Verlauf des Darm-
anhanges Gangrän oder Nekrosen sich zeigten. Wir haben ferner ge-
sehen, veie sich Stenosen am Ansatz des Divertikels bilden kônnen,
und wie peritonitische Erscheinungen, unter Umständen abgekapselte
Abszesse, sich entwickeln. Aucb die von Hilgenreiner als besondere
Gruppe hervorgehobene Kompression des Darmes und endlich die
Knickung an der Ansatzstelle des Divertikels wurde noch besonders
betont unter Hinweis darauť, daB diese letztere in der Regel einen Ob-
Form und iirOBe der Divertikelringe.
49y
turationsileus bervorruft, wenn uicht die Knickung sich kombiniert
mit anderen anatomischen V^eränderungen, wie Drehung, Zeirung etc.
Schliefilich haben wir die seltenen Fälle von echtem Knoten des Diver-
tikels besprochen.
£s ertlbrigt uns danách als Hauptkapiteh die Einklemmung und
Obturation des Darmes unter und in dem fixierten Divertikel-
strang, oder innerhalb des ringartig gestalteten Divertikels.
Unter dieses Kapitel gehort die grôBte Zahl der Fälle von Diver-
tikelileus. und ist es deshalb bei den einzelnen Autoren, so auch bei
Hilgenreiner, Regel gewesen, die&e Gruppe als erste zu erdrtem.
Ich bin von diesem Gebrauch abgegangen und habe die einfachen und
leichter versťándlichen Formen der Darmstôrung durch den Darmanhang
vorweggenommen, um erst nach Kenntnis der Komplikationen, welche
durch Knickung, Achsendrehung, Stenose und EntzQndung hervorgerufen
werden, das eigentliche Bild derEiiiklenimung und seitlichen SchnU-
rung des Darmes durch das Divertikel abzuhandeln.
Kapitel I.
Mťrhanisnius des Darinversťhlusscs bei DÍTertikelrinu: niid Htraug.
§ 362. Elastische Einklemmung und Strangulation in
inem weiten Divertikelring. Wir kennen zwei Typen des Meckei-
ihen Divertikels, eiumal jene, bei der das Meckelsche Divertikel
fixiert ist, also durch die BauchhOhle als Strang sich hinzieht, zum
Teil aus Darm, zura Teil aus nicht darmhaltigem Qewebe bestehend,
und zweitens die Forin, bei der das Divertikel mit seinem GefáBstrang
oder GefáBband einen Ring bildet. Das Divertikel kann dabei frei
oder wie in der gríjBten Zahl der Fälle fixiert, der Ring klein oder
groB sein. Das Mesenterium, das zwischen dem GefáBband und dem
Mesenterium ausgespannt ist, kann in einzelnen Fällen vôUig erbalten
sein. Sind jedoch im Mesenterium Oeffnungen vorhanden, wie sie durch
DsuritTUng infolge von Zerrung des gefUlIten Darmanhanges vorkommen,
80 kann Darm durch sôlche Oeffnungen durchtreteii und sich, wenn das
Loch noch klein ist, einschnOren; eine kleine Oeffnung in einem solchen
Mesenterium zeigt Fig. 129.
Eine Strangulierung in kleineren Mesenteríallochem ist aber sehr
selten, wohl deshalb, weil die dazu notwendige Situation nur selten
Torgebildet ist, vielmehr der Ring des Divertikels meist ein bedeuten-
deres Lumen hat, wie auť Fig. 130. In solch weitem Ring kann eine
Strangulation im gewôhniichen Sinne kaum, oder nur schwer statt-
tioden, zuma! nicht der ganze Darm in dem Ring zu liegen pflegt,
sondern nur die Partie des DQnndarnies zwischen Divertikelansatz und
Côcum. Diese eingeschnllrte Darmstrecke hat in der Regel nur eine
Ausdehnung von 1 — 1 ',ä m, ist also relativ kurz. Umsomehr niuB uns
die Muglichkeit Uberraschen, daB ein durch das Divertikel bedingter
weiter Ring eine Strangulation von Darmschlingen bewirken kann, und
roQssen hier verschiedene Faktoren von EinfluB sein, um die SchnQrung
bei einem derartigen Ring eintreten zu lassen.
DaB auch anderen die Schwierigkeit auffjefalien ist, das Zustande-
ommen einf-r Einklemmung durch den relativ weiten Ring des Divei
500 Divertikel mit und ein solches ohne ein Mesenteriolum.
Fig. IID. McckeUohes Divertikel mil kleinem Mesenteriani iPatb. Inštitút (tiefien).
Fig. 110. Orofier Divcrtikrlring, liestebenil aas Anlinng und OcnkOscbnOiung (eben dkher).
Stran^ulation im engen Divertikelríng.
501
tikels zu erkľáren, läBt sich aus verschiedenen Notizen in der Literahir
ersehen, und geht auch hervor aus dem Ausspruch niíincher Autoren,
dali das Durchtreten einer Darmsclilinge durcli den Divertikelring niclit
immer zur Einklemmung ttlbre, sondern wie z. B. Hilgenreiner
sagt, das Hindurchschlflpfen der Darnischlinge durch die Bruchpforte —
80 nennt er den Ring des Divertikels — und die Einklemmung dieser
Schlinge liegen zeitlich siclier oft weit auseinander. Wenn diese Auf-
fassung, und ich stimme ihr vôllig bei, berechtigt ist, so wird es besser
sein , die Strangulierung des Darmes durch eine Ringform des Diver-
tikels nicht als eine Einklemmung durch eine Bruchpforte zu
bezeichnen, denn hiermit verbindct man doch gewohnlich den Begriff
der elastischen Einklemmung; es handelt sich aber hier im Anfangs-
stadium der Erkrankung um eine Storung, die mehr der seitlichen,
nicht der zirkulären Schnílrung gleicht. Allerdings entwickeln sich aus
vielen Fällen, bei denen anfangs nur eine seitliche Schnilning mit
Obturation vorlag, später solcbe mit vôlliger Strangulation und zirku-
lärer Schnílrung.
Die klinischen Bilder des Divertikelileus lassen sich, wie wir später
hôren werden. mit dieser Auťfassung wohl vereinen. Die Richtigkeit
des Gesagten, um das kurz vorwegzunehmen, leuchtet ein, wenn man
sich vorstellt, welcher Art die Schnilruiig bei einem strangartig aus-
gespannten Divertikel, z. B. bei einem Divertikel, das vom Darm zum
Nabel zieht, ist. Durch HerOberschlagen von Darnipaketen konimt hier,
wie wir noch erôrteni werden , erst eine Abknickung und später eine
feste Schnílrung zu stande.
§ 3(53. Strangulation im engen Divertikelríng. Wir wollen
zuerst die echten Strangulationen im Divertikelríng besprechen. Dafl
bei Vorhandensein eines kurzen Divertikels, das mit seinem GeräBstrang
nur eine enge Oeffnung bildet, eine Darmschlinge inkarzeriert werden
kann, wie auf Fig, 131, bedarf nicht
weiterer Erktärung. Interessanter ist
die Entwicklung kleinerer Ringe bei
längerem Divertikel und Strang.
Welche komplizierten Verhältnisse
hier eine RoUe spielen, demonstriert
sehr schôn ein Präparat aus dem pa-
tfaologischen Inštitút in Leipzig, das
ich Herm Geheimrat Marchand ver-
danke. Wir sehen , dafi hier auf
Fig. 132 ein grofies ringfiirmiges, mit
seinem GefäBstrang am Mesenterium
nnsetzendes Divertikel sich zufállig so
lagert, daB es um die unterste Dílnndarmschlinge herumgeschlagen ist
und daB dann, wie aut Fig. 133 erkennbar, ein kleiner Ring rechts
von der unteren Dílnndarmschlinge wiederum zum Vorschein kommt.
In diesen kleinen Ring gerät nun eine Darmschlinge, die oberhalb des
Divertikels sich befindet (Fig. 134í, und es ertblgt jetzt durch weiteres
Hereinholen von DQnndarm am abfilhrenden Schenkel eine Strangulie-
rung, zuerst des linksgelegenen Darmpaketes; die weiter erfolgende Zer-
rung am Divertikel und seinem Ansutz veruraacbt dann eine Konŕ
Fig. IBl. EngiT Diverliknlring.
502
Strangulation bei weitem DiveitikeliiBg.
Fig. lU. UroBes Divertikel mit Ansatz des GefttBstranges am Hesenterium.
tion des rechtsgelegenen Dannpaketes (Fig. 135). In dieser Weise also
kônnen auch bei groBen und weiten Schlingen, die durch ein
Fig. 133.
Modifikationen der Lage von Divertikel und GefäBband.
J03
[eckelscfaes Divertikel gebildet werden, kleine, ringfôrmige Oeffnungen
itstebeu, die eine Strangulierung auch kleinerer Darmpakete veranlasseu.
ľlg. i»«.
Fíg. IM
In seiner Entwickiung ist vorstehender Fall äuBersfc lehrreich; er be-
weíst auch das Hereinholen von Diinndarni am abfQfarenden Schenkel,
JVaM
FSf. IM V<-rUuf von Diver- Fík. ts*. KrruzuDK von Divertikel Fig. lU. Binsbildoiig im
ttkel nnd GefaUiitrang and OfifaBstrang in Achtcrforoi. ncfUttmiig
durcb Peristaltik und Stauung in unserem so oft angeftihrten Sinne, bis
die Fixation am Côcum Halt gebietet.
Da zur Schntlrung einer Darmschlinge der Divertikelring in seiner
jewOhnlichen Lage und Form zu weit ist, no muB, damit eine SchnO-
jng erfolgen kann, erst ein engerer King gebildet werden. Das kann
"ar in der eben skizzierten, ungewôhnlichen ŕ^orm eintreten, wenn
B. das GefôBband und Divertikel sich in Acbterform kreuzen,
304
Symptóme bei akuter SchnQriing.
das auf Fig. 137 scheraatisch wiedergegeben ist, oder es kann am
Divertikel, wenn dasselbe dtinn und lang ist, oder aucb am Gefáfigtrang,
wie auf Fig. 138 ersichtlich, eine Schlinge sich bilden und in dieser eine
Darmschlinge stranguliert werden.
Die gezeichneten Fornien soUen nur schematisch gewisse Grund-
typen registrieren, auf die ich mich beschrUnken muB iiiit ROcksicht
darauf, da6 die Variationen der raechanischen Momente, die eine Ver-
engerung des relativ weiten Ringes bedingen, so reichlich sind, dafi
8Íe nur angedeutet werden kônnen. Eine schon innerhalb eines weiten
Ringes gelegene Darmachlinge kann zudem bei wecbselnder Lage des
Darmea den Ring verzerren unil drehen und danu durch FUllung und
Debnung dieser Schlinge eine Spannung der fixierten Stränge und
Schntlrung des Darmpaketes durch den Ring im Qefolge haben.
§ 304. Akute Strangulationssymptome. Handelt es sich um
eine SchnQrung des Darmea innerhalb eines solchen engen Divertikel-
ringes, so zeigt das klinische Bild die tjrpischen Symptóme eines
Strangulationsileus mit {iliitzlichem Eintreten der Erschcinungen :
vôllige Verhaltung von Stuhl und Winden, AufstoBen, Uebelkeit und
gewôhnlich aucb baldiges Erbrechen am ersten oder zweiten Táge.
Da die Schnilrung gewôhnlich die unterste Dílnndarmschlinge betrifft,
kommt in der unteren recbten Bauchregion eine Resistenz und
Auftreibung zu stande, die bei starker Strangulation keine Peristaltik
zeigt, sondern als eine ruhende, gedehnte Schlinge )>alpabel wird.
Die genaue Untersuchung der seitlichen Partien des Abdomen
durch Perkussion ergibt einen Ergulí iu die Bauchhohle, also seitliche
Dämpfung, die bei Lagewechsel schwindet. Der allgeraeine Za-
staň d kann gleich von vornherein den Eindruck einer schweren, inneren
Inkarzeration machcn, mit kleinem Puls, verändertem Gesichtsausdruck,
SchweiB, allgenieinem Kollaps. Falls aniangs die Symptóme nicht so
sttlrmisch. auftreten , so verschlechtert sich doch in der Regel der Zu-
stand selír schnell, so daB sich bereits am
zweiten Táge ein schweres Krankheitsbild ent-
wickelt, ja zuweilen schon der Exitus am
zweiten oder dritten Táge erfbigt. Der Hin-
weis darauf, daB in dem weiten Ringe nur
unter besonderen Bedingungen straffe, zirku-
läre Einschnilrungen entstehen, deutet darauf
hin, daB solche Fälle von akut einsetzenden,
ohne Prodromalerscbeinungen beginnende, schwere Inkarzerationen
beim Divertikelileus immerhin relativ selten sind.
Es mag noch darauf aufmerksam gemacht werden , daB solche
RingbQdungen, wie wir sie iu Fig. 138 bei einem Divertikel mit QefáB-
strang kennen gelemt haben, auch dann auftreten, wenn der Diver-
tikelrest nur ein einfacher Strang ist und innerhalb der Bauchhohle,
z. B. vom Darm zum Nabel, verläuft. Hier kann eine Ringbildung
leichter entstehen, wenn das Divertikel selbst nur klein und eng, da-
gegen der am Nabel fixierte Endstrang lang ist und im wesentlichen
die Verbindung von Darm und Nabel ausmacht.
Der kurze Hinweis auf die Seltenheit derartiger jdotzlich ein-
setzender, zirkulärer Einklemmungeu beim Meckelschen Divertikel
Fig. 13*. Rinebildung eines
Divcrtikelstranges .
Knicbaog bei einfacbem DÍTertikelstrang.
505
tontrftstiert mit der BeLauptung anderer Äutoren , nach welcher diese
Strangulierung die häufigste Einklemniungsforni sein soli. Auch
Hilgenreiner, der bei dieser Einklemmung von einer Art Bruch-
pforte spricht, vertritt eine andere Meinung als wir. Er bezeichnet als
Gruppe la: Einklemmung unter das fixierte Divertikel, die Forra der
Strangulation im Divertikelring , bei welcher der Darm im Ring oder
Halbring zirkulär geschnilrt wird. Erst bei der Untergruppe 2 , bei
der die Einklemmung unter eine, vom Divertikel oder Endband gebildete
Brilcke erfolgt, weist er darauf hin, daS die EinschnUrung des Darmes
dabei meist keine zirkulär e wie bei einer Bruchpforte ist, sondern
mehr eine tangentielle, von der Seite ber wirkende.
Ich halte es fQr wesentlich, zu betonen, daB auch bei der Ring-
form des Divertikels, niiht allein bei der Brilckenform des Diver-
tikelbaudes, die EinschnUrung in der Regel keine zirkuläre ist, sondern
idaQ hier die seitliche SclinUrung mit Knickung die Obturation
"nnd den Ileus bewirkt. Dali eine derartige Wirkung auch bei der
Ringform vorkomraen kann, wird von Hilgenreiner allerdings er-
Lwähnt, aber mehr als Ausnahme betrachtet. So teilt er als derartige
*Ausnahmen die Fälle Lawrence und Kramer mit. Letzter Fa!l zeigt
eine charakteristische seitliche Knickung; der Darmverscblull kam so zu
stande, daQ die durch den Ring geschlUpfte Schlinge sich durch Um-
schlagen Uber eine Seite des Ringes abknickte. Scheraatisch wilrde eine
spätere Fig. 144 etwa solchem Bilde entsprechen.
§ 365. Einfacher Strang mit seitiicher Schnilrnng und
Verschlufi des Darmlumens ohne Strangulation. Neben der
EinschnUrung und zwar der zirkulären eines Darmpaketes durch ein
kleines, ringartig geformtes Diver-
tikel mit GetaISstrang, welche Form
aiso eine typische, akute Strangu-
lierung des Darmes und des Mesen-
terium hervorrufen katin, haben
wir den DarmversehluB zu erôr-
lern, der entsteht durch seitliche,
schnUrende Wirkung eines ein-
fachen Divertikelstranges. Die ein-
chste Form dieses Verschlusses
Icommt zu stande, wenn sich ilber
einen Divertikelstrang, der vom
Xabel zum Darm zieht, eine Darm-
schlinge berUberlagert, wie Fig. 140
es demonstriert. Bei Besprechung
der durch gewôhnliche Stränge im
Bauchraum. also durch Narbenbil-
dung bedingten Adhäsioneu, haben wir schon einmal (§ 145 und 146)
den Mechanismus besj)rochen, der wirksam wird bei solcher Sachlage.
Gehen wir aus von dem Vergleich, den Treves gebraucht, daQ eine
Darmschlinge Uber einen Strang in der Art wie ein Plaid Uber den
Ann aufgebangen ist, so kann an den Stellen, wo die Darmrohre den
Strang kreuzen, eine PassagestÚrung entstehen. und hierdurch
kaiin am abťUhrcnden Scheokel durch die Peristaltik DUnndarm
Fig. 140. takgerang von DOnndarm ab«r elnnii
Strang nach Art t-inn Plaids.
506
Plaidartige Lagerung des Darmes Uber einen Dirertikelstrang.
den Strang herllbergezogen werden, so lange, bis die Fixation am
Côcum Einhalt tut. Auch die Schwere der Darnaschlingen durch Fdllung
vermehrt die Knickung und Zerrung an den Kreuzungsstellen und
unterstUtzt das Herilberziehen des Darnitís Qbťr den Strang.
Ist der Darm soweit berĽbergeholt, als das fixierte Côcum es ge-
stattet, so wird bei eintretender Peristaltik eine Passagestôrung bei n
(Fig. 141) nech intensiver zur
Wirkung komnien , denn es zer-
ren jetzt gewissermaBen an dieser
Knickungsstelle die beiden Schen-
kel, sowolil der abfUbrende wie der
zuflihrende, wodurch die Knickung
stärker wird und eine vôllige Ob-
turation veranlassen kann. Wir
begegnen liei Mitteilungen von
Ileusfällen , die durch Divertikel
bodingt waren, sehr oft in der
Anamnese der Angabe, daB Ko-
likschmerzen mit vorllbergebender
Stuhlverhaltung und Auftreibung.
nicht selten konibiniert mit Er-
brechen mehr oder weniger hiiufig
vorhergegangen sind. Eine der Ur-
sachen solcher Prodroraalerscbeinungen von unvoilstiindigem Ileus kann
die oben bezeichnete Lage der Darrnschlinge und die einťache Ab-
knickung Uber den Strang bei a sein. Von etner Strangulierung des
Meaenterium braucht hierbei noch nicht die Rede zu sein.
Fig. >il. Ut Danu ist nm alifitlirendi-n
Sokenkrl Ms ziira cncuiii hcruiiťrger.ogou.
§ 36<>. Stôrung der Passage an der Ereuzung des zu-
ftihrenden Schenkels und Divertikelanaatzes. Wenn in vor-
stehender Sacblage die einfachste Situation gekennzeichnet ist, die
manchnial nur vorllbergehend Storungen der Passage veranlaBt, so
konnen weitere Schwierigkeiten auch am zufäUrenden Scbenkel bei h
auftreten, dort, wo dieser den Dann kreuzt. Einnial kann hier eine
Knickung die Passage in gleicher Weise wie ani anderen L>armschenkel
bei a erschweren und zudem durcli Veränderungen des Divertikelanssitzes
ein Hindernis eintreten. Bei Betrachtung der Fig. 141 leuchtet ein, daB,
solange der zufilhrende Schenkel bei b, also rh^ nicht voUig Uber den
Strang heriibergezogen ist, ein Hindernis nur bei starker Knickung
eintreten kann , wird aber r h noch heri5bergeholt , so kommen unter
Umstäiiden weitere Storungen an der Stelle des Divertikelansatzes
zu stande. Es kann n'iimlich eine Drehung des Anhanges am Darm-
ansatz erfolgen, wodurch flir den Darniinhalt ein neues Hindernis auf-
tritt, das noch verstärkt werden kann, wenn durch die Last des ganzen
Darmpaketes zugleich eine Zerrung am Divertikel verursacht wird. An
dieser Ansatzsteíle kann sich_ demnach Zerrung durcb die Last mit
Knickung Uber den Strang und Drehung konibinieren.
Wir haben dann einen VerschluB des Darmes, der die Symptóme
eines Obturationsileus bedingt. Es ist dies eine häufige Art des
Darmverschlusses bei der Lagerung Uber einen Divertikelstning. Eine
Strangulieruug des Mesenterium feblt dabei noch, Ja es kommt selbst
Kombination von seitlicher SchnQniDi; ond Strangulation. 507
vor, daB bei solcher Sachlage nur zeitweilige StSrungen der Darm-
passage auftreten, die sich in vorQbergehenden Kolikschmerzen, eTentuell
mit Erbrechen und Auftreibung des Leibes äuBern und jene Prodromal-
erscheinungen veranlassen . die wir in der Anamnese so uft erwähnt
fínden. Bleibt längere Zeit ein derartiges relatives Hindernis am
Divertikelansatz bestehen, so kônnen Veränderun^en teils durch Deh-
nuDg, teils durch Zerrung auch zu leichten EntzUndungen, Narben
und Adfaäsionen AnlaB geben, und es niehren sich dadurch im Verlauť
ron mehr oder weniger langer Zeit die ungtinstigen Momente, die
schlieBlich einen vôlligen, dauemden VerschluB bewirken. Auch kônnen
gleichzeitig Stôrungen bei u und c vorkommen, so daB Hindernisse am
zufílhrenden wie am abfílhrenden Schenkel sich einstelien,
DaB das Syniptomenbild der bis jetzt beschriebeneu Form des
Verschlusses im wesentlichen das des Obturationsileus ist, haben wir
schon erwähnt und ergibt sich aus dem Gesagten von selbst.. Folgende
Symptóme wUrden dabei im Vordergrund stehen: Kolikschmerzen mit
Auftreibung des l>armes, nachweisbare Peristaltik und Kollern, Tym-
panie, die das Abdonien mehr gleicbmäfiig oder lokál auftreibt, Er-
brechen und vijllige Stuliiverhaltung.
§ 367. Kombination der seitlichen Schniirung mit Stran-
gulation. Denken wir uns, ausgehend von Fig. 141, die Lage des
herflbergeschlagenen Uarmes in der Weise verändert, daB durch Fiil-
lung des Darmes oder durch Verlagerung der Darmschlingen selbst, das
Mesenterium des herQbergelagerten Darmes Dber dem Strang auch
geschnilrt wird, was bei starker Spannung des Stranges eintreten
kann , so kommen zu den Stôrungen des einfachen Obturationsver-
■chlusses noch Stôrungen in der Blutzirkulation. Damit vergrôBert
■ich die Stauung in dem fraglichcn Darmpaket, da die Schlingen
sich dehnen und prali filUen. Dehnung und Spannung am Strang wird
stärker und stärker bis zur festen SchnOrung des Mesenterium
Gieiches kann eintreten, wenn die Darmschlinge um ihre Mesen-
terialachse gedreht ist, wie auf Fig. 143 erkennbar. Ob diese Drehung
der Darmschlinge erst sekundár erfblgt oder ob beim Heriiberholen des
Darmes schon primftr eine Kreuzung der Darmschenkel , also eine ge-
wissc physiologische Achsendrehung vorlag. die erst dann fUr das
Mesenterium schädliche Folgen hatte, als eine Zerrung durch die Deh-
nung des herQbergelagerten Darmes eintrat (siehe auch Volvulusl, ist
fUr unsere Frage hier gleicbgQltig. Wichtig jedoch ist, daB eine der-
artige Achsendrehung des Darmes die Entwicklung der Strangu-
lation wesentlich unterstQtzen kann. Die Inkarzeration setzt dann ebeu-
falls plotzlich mit den bekannten Symptomen ein, nachdem vielleicht
i&Dgere Zeit vorher Erscheinungen be.standen haben, die nur auf er-
•chwerte ľassage hindeuteten. Erwiihnen will ich vorwegnehmend aus
dem Kapitel Volvulus, daB solche Achsendrehung, wie sie Fig. 148 zeigt,
nicbt durch sekundäres Uerumschlagen des Uber dem Strang gelagerten
Darmpaketes eintritt, sondern so entsteht, daB zuerst bei HerQberlagern
Ober den Strang eine kleine Schlinge schon in einer gedrehten Lage
sich befindet (Fig. 142), ohne daB dadurch eino Passagestôrung bedingt
wird. Wenn sich dann die kleine Schlinge durch das HerUberholen vom
Bbftlhrenden Schenkel vergroBert hat und aus der kleinen. gedrehte
508
Obtaration and Strangulation.
Schlinge ein Volvulus einer groBen Schlinge geworden, treten Schädi-
gungen und eventuell Zirkulationsstorunge]i an dem gedrehten Mesen-
terium und damit die Symptóme der Strangulation in Erscheinung.
Flic w> I.<t(!«>'ung oiner fclelncn, gvdTohten
Sohlingc niier ileu IHvvrtikeUtrani;.
Fig. US. PlitidartÍKC Ltgerung des Piunuea
flhnr irlueii DivvrtlkelBtriinp mit Achsen-
rtrchuiig der Sohlinge
^ -laS. Kombination der angeťtlhrten Mechanismen. Ent-
'stoliung ik'f Strangulation aus der Obturation. Bei Betrachtung
diť.Hťr Vťrliiiltniiise haben wir bisher nur die allergrôbsten Veränderungen
und Kintlllsse der Darmspannung, Drchung u. s. w. in Frage gezogen und
»>r<irtt>rt, wio bei Ueberlagerung einor Darnischlinge Uber einen
Oivort ikelstrang einmal aui abfUlirenden Schenkel bei *;, ferner am
zuttllircndťn bei h Stiirungen sich entwickeln konncn mit den Sym-
|ttciinon des Obturationsileus; ferner ist geschildert worden, wie bei
m>itlicber Schnílrung eine Mesenterialstrangulation eintreten kann in Ver-
Uiniluiig mit Aclisendrebung, oder ohne eine solche und wie iJurch ver-
' «tlťrt«' Lago des Darmpaketes bei scblafferem Divertikelstrang auch
íirkuliiri' Scbnilrung uacb vorliergebender einfacher, seitlicber Knickung
«u iítttiulľ kniiinit. Trotz dieser vielfacben Míjglicbkeiten sind aber nur
di«' allcrciíiľuľlistcn V^-rhiiltnisse bier bertlcksichtigt worden, dnch kann
rtnclí »\iw Kombination aller dieser Stôrungen vorkommen und
koHunt tatsUchlicIi sehr oft zu stande.
l>iľ HildtT, die dadurch entstehen, sind so schwer zu enträtseln,
ilatt dem Chirurgen eine Uebersicht Uber die ganze Situation, selbst
iiHeb der Oneration, vveiin ailes mebr oder weniger geltíst ist, in den
(ueuteii KUlien groBe Schwierigkeiten bereitet, und ist es darum nicbt
/(litUll, duli von dioaen komplizierten Fäilen von Divertikelileus so wenig
gule Abbildungen vorliegen. Diejenigen, welcbe vorhanden sind, rOhren
»VUU KK^tUeii 'ľoil von Šektionen ber.
iCiiui Wiedorgulu' derartiger Strangulations- und Knickungsformen
«UU'Vtt /ieieluiuiigeii ist besonders scbwierig. Infolgedessen habe ich
kUkvkt Muľ *»w mebr theoretiscbe Konstruktion der genannten Stôrungen
I,, ' . : Kt ui\d einige Scheraata dafílr zu Grunde gelegt. Wenn hierin
„ K iiiuiiľlieK der Verbesserung und Kliirung bedarf, so bin ich
>' . vlaU unsere kasuistischen Mitteilungen wesentlich an
1^, „,„,.. , " "i wenn sie sich an solche schematisierteu Fiille an-
Komplikation von Divertikelileus mit PeritonitÍ!:.
50it
^
h
^
schliefien. Wir wíirden sicherlich aus der Analyse derartiger Falle
vielmehr lernen, wenn bei späterer Mitteilmig nicbt rein das patho-
logisch-anatomische Bild ausťiihrlich beschrieben wilrde, sondern wenn
die Entwicklung der Darmstorung nach Ansicht des Autors jedesmal
in obigem Sinne aufgekľárt und mitgeteilt wilrde, wenn ferner aus-
einander gehalten wOrdi?n die ]iriniären, prädisponierenden Mo-
mente, die sich langsam ausbilden, und diejenigen Ursachen, welche
uns das Zustandekommen des definitiven Strangulations- oder Obtura-
tionsileus erklären. Jetzt, wo wir wissen, wie die Peristaltik mit Dehnung
und Stauung am abfUhrenden Schenkel wirksam ist, wo wir aufgeklärt
sind darQber, warum die untere lleumschlinge bis zum Côcum so oft
innerhalb der Strangulation liegt, sind wir meiner Meinung nach wohl
im stande, auch komplizierte Ileusfalle in ihrer ganzeu Entwicklung
nachträglich zu deuten, in ähniiciier Weise, wie wir das bei der Knoten-
biJdung, selbst bei der kompliziertesteg Form rermôgen und wie wir
es z. B. bei dem koniplizierten Fall von Strangulation zweier Scfalingen
(Fig. 132—1351 daľgetan.
Bei einfachem Strang wird das klinische Bild bei Stôrung der
Darmpassage sich sehr oft so entwickeln, daB zunächst nur relative
Hindernisse auftreten, die wieder Oberwunden werden, dal5 dann aber
auf Grund weiterer, mebr chronischer Veränderungen am Divertikel-
ansatz oder durch Verlagerung des ^eriibergeschlageneii Darmpaketes
akute Formen des Obturationsileus sich zeigen, bis schlielUich bei
Stauung und FUliiing des okkludierfcen Darmes eine echte Strangulation
mit Schnílrung auch des Mesenterium eintritt. In manchen Fiillen
kommt es nicht bis zur Ausbildung der Strangulation, sondern die
Veränderungen am Divertikelring selbst bewirkeu frQhzeitiger,
als das sonst bei der Strangulierung der Fall zu sein pflegt, durch
Nekrose des Divertikels abgesackte oder allgemeine Feritonitis.
Gerade durch diese letztere Komplikation verwirrt sich das Bild
des Ileus noch mehr, indem zum mechanischen lleus, sowohl zur Ob-
turation bei seitlicher SchnUrung, wie zur Strangulation bei zirkulärer
Schnílrung Entzilndungserscheinungen hinzutreten konnen mit
Fiebersteigerung, Emjilindlichkeit des Bauches, Darmlälimung u. s. w.
Es ist klar, dali unter derartigen Verhiiltnissen eine Diagnose immer
scbwieriger und schwieriger werden muB, je länger man wartet; wir
kommen auf diese wichtigen Tatsachen im allgemeinen Teil der Dia-
gnostik (Abschnitt Xlla) noch zurtick. Nach Kenntnis solcher sekun-
dären Veränderungen und Gefahren wird uns klar, daB man in der-
artigen Ueusfállen durch Abwarten nicht klQger wird; im Gegenteil,
man wird das komplizierte Bild späté r nur schwieriger zu enträt^eln
verm5gen als anfangs, da sich im Laufe weniger Táge der zuerst rein e
Obturationsileus sekundár mit der Strangulation und schlieB-
lich noch mit Peritonitis kompliziert.
1
§ 3()9. Seitliche SchnUrung in einem Divertikelring. Wir
sind ausgegangen bei der Erôrterung der Passagestdrung dos Darmes
in den Fällen von Lagerung Uber einen (ixierton Divertikelstrang
Ton den einfachsten Verhältnissen, und baben gewissermafien , um das
Verständnis zu erleichtern, die môglichen Storungen und Komplika-
tionen gradatim addiert. Gleiche Verhältnisse wie bei einem einfi
^
510
Seitliche ächnQrung im Dirertikelring.
/'/
A
\
Strang kfinnen auch in einem Divertikelring eintreten. Fig. 144,
auf der die Ringfbrni des IHvertikels erkennbar ist, zeigt einen Ring
von sťbr beträchtlichem Lumen, durch welcben ein Darmpaket leicht
durchtreten kann, ohne daíi eine zirkuläre Schniirung erfolgen muB.
Wir haben schon darauf hingewiesen . dali bei soicher Ringform des
Divertikels zirkuläre Schníirungen nur auftreten kíjnnen, wenn der
Ring sehr eng ist oder in dem Ring ein Mesenterium ausgespannt ist,
das nur ein kleineres Loch hat, wie z. B, in einem Falle Atherton.
Ein glťieb enger Ring kann sich
auch bilden , wenn eine Schlingen-
form am Divertikel oder an dem
UefuBbaud auftritt, wie sie Fig. 187
und 188 zeigen.
In vielen Fällen aber wird der
King iiicht eng genug sein, um einen
durchgetretenen Darm gleich einzu-
schnilren. Es entwickeln sich dann
zutiiichst Zusťánde wie bei einem
ťinfachen Di vertikelstrang, in-
deni der durťhgetretene Darm sich
tlber einen Teil des Kinges her-
Ubersclilägt und auch hier plaidartig
auťgehängt wird in gleicher Weise,
wie das in Fig. 141 fíir den ein-
fachen Straug dargťstellt ist. Die
Situation des Darmes kann inner-
halb des Kinges genau die gleiche
sein, wie bei dem einfachen Straiig. Einmal kann auch bei der Ring-
ťorm des Divertikels am abfilhrenden Schenkel bei a. dort wo der
Darm den Strang kreuzt, eine Passagestôrun^ durch die Knickung und
Zerrung sich einstellen; ferner konnen Hindernisse auťtreten bei b und
bei c. Auch hier kann Drehung und Zerrung am Divertikelansatz,
unter Umständen auch mit Nekrose oder chronischen EntzQndungs-
prozessen, die Situation kompiizieren. Es konnen dadurcb Formen von
typischem Obturationsileus sich ausbilden. aus denen dann erst wieder
bei starker Fiillung des hertibergelagerten Darmes oder bei Drehung
der Mesenteriaiachse eine echte Strán gulierung mit den Erschei-
nungen des Stran<íulationsileu8 -lich entwickelt. Ich mochte die ver-
schiedenen Moglichkeiten hier nicht wiederhoien, aondern verweise wegen
der volligen (ileichartigkeit des pathologisch-anatoniischen Bildes und
auch der klinischen Symptóme auf das oben §§ 8fiii und 367 Gesagte.
Zu erwäbnen ist noch, dali ebenso, wie sich die Darmschlinge ilber
das Divertikel selbst, auch uber den GefäBstrang beriiberlegen kann,
der ein gewissermafien selbsťándiger Strany in den Fällen ist, bei denen
Divertikel und Strang zusammen am Nabel fixiert sind, wie auf Fig. 136.
FUr den klinischen \'erlauf ist diese Differenz der Sachlage kaum von
Bedeutung, deiin auch hier kann es zu reiner Knickung und später
zur Strangulierung kommen. Nur der eine Unterschied besteht, daB
eine Schädigung des Divertikels selbst, vielleicht etwas weniger schnell
eintritt, weil auf ihm nicht die ganze Last des heriJbergelagerten und
gefilllten Darmes ruht. Entzilndungen der Divertikelwand mit Nekrose
Klg. 144. Knickung und .'<>'itliťh<' ScUnO-
rnng im Diverlikelrine, Fixiition des (íf-
fniistningeK nm Mesenterium.
Hemienartige Straogulation im Mesenteríolum,
511
^
^
N
I
werden deshalb seltener sein. AusgescfaIo!>sen sind sie deshalb nicht,
weil die Zerrung, welche am Gefäfistrang ausgeiibt wird, sich bei der
Sachlage, wie sie Fig. 144 anzeigt, auf das Divertikel ílberträgt. Wenn
Divertikel und GefáOstľang gemeinsam am Nabel adhärieren, so kann
das Divertikel ganz unbeteiligt und ungeschädigt bleiben, und nur der
Strang den VerschluB bewirken.
Um die Schädigungeu des Uber dem Strang gelagerten Diinn-
darmes noch zu erortem, ist zu bemerken, daB bei seitlicher SchnU-
rung in der Regel die Darmschlingen selbst nicht, schwer lädiert werden.
Gangrän der SchnUrťurchen an den Punkten a und l> der Fig. 141 sind
gewôhnJich erst nach mehreren Tagen nachzuweisen. Doch koramt es
in solchen Fällen weit schneller zur Schädigung des Darmdiver-
tikels selbst. und von der Nekrose iler Divertikelwand geht dann eine
peritoneale EntzUndung aus. Bei der zirkulären Strangulierung
sind die Schniirringe selbstverstiindlich mehr ausgeprägt, und zwar
je nach der Schärfe der Strangulation treten hier Nekrosen mehr oder
weniger bald auf.
§ 370. Hernietiartige Strangulation im Mesenteriolum,
das die Form eines Bruchsackes angenommen hat. Bevor wir
zur Diagnostik und Therapie des Divertikelileus Ubergehen, erwähne
ich noch als besondere Äbart einer Strangulierung bei einem Meckel-
schen Divertikel einen Fall von Kôrte. Dieser Autor fand bei der
Operation eines Ileusíalles im kleinen Becken ein Darmkonvolut, das
sich leicht berausholen liefi. Die genaue Untersuchung ergab, dafi am
Darm ein Divertikel saU und un diesem ein membranôses Mesenteriolum,
das zu einem Sack ausgedehnt war,
der wie eine MUlze auf dem ein-
gekleromten DUnndarmpaket auf-
.<iaB: Fig. 14.) zeigt schematisch die
Situation. Der GefáBstrang des
Mesenteriolum und das Divertikel
bildeten den schnilrenden Ring.
Die Fixation des GefaCstranges be-
fand sich wie gewiihnlich am Me-
senterium selbst. Ein ähnlicher der-
•rtiger Fall ist mir aus der Litera-
tor nicht bekannt. er muB deshalb
als Unikum hier registriert werden.
Unsere AusfUhrungen haben an den verschiedensten Stellen schon
auf Korabinationen zweier oder mehrerer VerschluBarten hingewiesen
and besonders hervorgehoben, daB einem zunächst reinen Obturations-
ileus eine Strangulation folgen kann und daB EntzQndungen am Diver-
tikel schlieBlich sehr gern im weitereti Verlauf des Ileus hiuzutreten.
Ich múchte deshalb nicht ein besonderes Kapitel von DarmverschluB
durch Konibination zweier oder mehrerer VerschluBarten, wie das
Hilgenreiner tut, hier noch anschliefien, da ich der Meinung bin,
dafl wenn aucb derartige Kombinationen vorkommen, sie doch nur
selten so zu deuten sind, daB zwei oder mehrere Faktoren zu gliMcher
Zeit in Wirksamkeit treten, sondern daB sich die einzelnen Schiiden.
wie das oben auseinandergesetzt ist, nacheinander addieren.
Fig 146. Stľungnllemni; iiu MeseDteiioluiii
dRS DivertikcU, iiu- bauľh!tackfann ui-
gvnommvn lint
512
Korabinationefillle beim Divertikelileua.
Hilgenreiner lietont mit Recht, daB zu der Gruppe des Kom-
binationsileus nicht die B^iille gehoren, wo zuni DiirmverschluB einej
Komplikation sich hinzugesellt , also alle die Fälle nicht zu dieser]
KombinatioDsťorm gerechnet werden dUrfen , wo es im ÄnschluB an
eine Abscbuilrunŕí , Abknickung des Dannes durch ein echtes Diver-
tikel, durch Zerrung, Zug u. dergl. an letzterem zu EntzOndungen,
Ulzeration, Nekrose und Perforation gekomraen ist. Auch dUrften hier-
her nicht gezählt werden die Fälle von Abknickung oder Torsion des
Darnies bei gleichzeitig vorhandener Stenose, da hier Drehung und
Knickung oft nur Folge der Stenose ist. Wenn wir aber dieser Ansicht
Hilgenreiners folgen, so werden die Fälle von ecbten kombinierten
Ileu.sfornien sehr gering an Zabi , wie sich auch im folgenden dar-
tun ľáflt.
Xahcl
§ 371. Fälle von Kombination.'iileus. Zuru Konibinations-
ileus rechnet z. B. Hilgenreiner Fälle wie die vonChiari, M. Schmidt,
Hansemann, Maroni, Rehn, Bardeleben, Provera u. s. w. Eine
echte Kombinatíon verschicdener Fornien des Ileus, in deni zwei oder
mehrere Verschluliarten zugleich in Wirksarakeifc treten, liegt nun meiner
Auffassung nach in den meisten dieser Fiille nicht vor, wenn auch,
was ich zugebe, vielleicht komplizierte, mechanische Momente hier wirk-
sam waren. In dem Falle von Cliiari z. B. tsiehe Fig. 118 S. 492)
handelt es sirh um einen reinen ObturationsverschluB, bedingt durch die
Fixation des Divertikels am Wurmfortsatz, wodurch eine Drehung und
Abknickung am Ansatz des Divertikels
hervorgerufen wurde. Die Drehung raufi
man nicht unbedingt als eine primär
entstandene aufťassen, sondern sie kann
auch die Folge sein der starken Deh-
nung der zufUhrenden Schlinge, wo-
durch immer eine Torsion in der Achse
des Darmes bedingt wird. Ebenso kann
im Falle Schmidt (Fig. 146) die Dre-
hung des zufiihrenden Schenkels als eine
sekundáre Drehung infolge der FuHung
des Darmes aufgefaUt werden.
Ich gebe gem zu, daB die kompli-
zierten, anatomischen Verhältnisse der-
artiger Fälle, wie z. B. auch in dem
v. Hanse mannschen Falle (Fig. 115 S. 4!^9), ein besonderes Her-
vorheben dieser Ileusarten gestatten, docli mllssen wir bedenken, daB
dann gerade beim Meckelschen Divertikel auffallend viele Fälle als
Kombinationsformen bezeichnet werden mllBteii, da wir ja gehort
haben, daB sich verschiedene, raechanisch wirksame Faktoren addieren
und dali von der einfachen Knickung des Darmes mit geringen Koliken
Uebergiinge nachweisbar sind zum vôUigen Obturations- und schtieBlich
Strangulationsileus und sogar zur sekundäreii Peritonitis.
Wenn man von einem Kombinationsileus sprechen will, so bin
ich der Meinung, man soUte lieber solche Fälle, die im Verlauf der
Krankheit in obengenanntem Sinne ilír klinisches Bild ändern, unter
diese Qruppe rechnen und nicht jene. wo mehrere mechanische
Fif. Kii. Knickiiug dea Harinea durch
KixAtion am Cuctim mit Drehang
(ScbmiiU).
Volralus und Schniirung im Divertikelring.
513
^nktoren zugleich in Tätigkeit treten, also wie Knickung und Drehung
oder wie seitliche Schniirung mit Drehung und so tort.
§ 372. Kombination von Volvulus mit SchnUrung am
Divertikelring oder Strán g. Hilgenreinerist das gemeinsame
Auflreten von Einklemniuug oder SchnUrung einer Darmschlinge
beim Divertikel mit gleichzeitigeni Volvulus, ebenso wie scbon
Leichtenstern, T reveš u. a. aufgefallen; er glaubt aber, diese Fälle
aus dem Grunde nicht iromer dem Kombinationsileus zurechnen zu
tniissen. weil die lebhafte Peristaltik der geťangenen und sich
befreien woUenden Darmschlingen erst sekundár den Volvulus ver-
anlasse. Auf Grund unserer heutigen Kenntnisse Uber die Entstehung
des Volvulus kann diese Mesenterialachsendrehung aber unuioglich durcb
sekundáre Vorgäuge an den schon aufgetriebenen und gefUilten Darm-
schlingen erfolgen, sondem die Situation komnit in nachstehend er-
ôrterter Weise zu stande.
Erinnern wir uns der Fig. 140 mit seitlicher SchnUrung eines Darm-
1
Fir U7.
Fi«. U».
paketes Uber einen Divertikelstrang, so ist una dort kliir geworden, daB
Darm sich herUberholen läBt Uber das Divertikel durch die Peristaltik,
bis der ganze abfUhrende DUnndarmschenkel herUbergezogen ist. Liegen
nun bei der ersten Ueberlagerung des Darnies Uber den Strang die
Darmschenkel gekreuzt (Fig. 147) — eine solche Lagerung ist mehr oder
weniger Sache des Zufalles — , so ist eine physiologische Achsendrehung
zunächst noch ohne Storung der Darmpassage präformiert. Wird bei
dieser Sachlage das Darmpaket, welches geďreht ist, durch weiteres
HerUberholen von Darm groBer und groBer, so tritt eine Geťahr fUr das
Mesenterium auf und es entsteht ein pathologischer , d. h. strangu-
lierender Volvulus (Fig. 148), der, wie ersichtlich, einer mehr zufál-
ligen Lagerung des primär gedrehten Darmes seine Entstehung ver-
dankt. Beim Volvulus werden wir ebeuso wie bei der Knotenbildung
auf diese Vorgänge und die Entwicklung einer Acbsendehnung wieder
zurUckzukommen haben.
Wenn wir die ľrilhere Einteilung, an die wir uns bei der Be-
sprechung des Divertikelileus zunächst gehalten haben, mit
WiitD*. ii«o« 88
514 HilgenreÍDen und eig^ne Einteilung.
Eapiteln, die sich auf Grund einer mehr induktiven Betrachtnng
ergeben baben, vergleichen, so sehen wir, dafi eine wesentliche Differenz
in der Abgrenzung der einzelnen Fälle und Oruppen zwischen beiden
Einteíiungen besteht. An der Hand meiner neuen Einteilung wQrde
icb unmôglich die Häufigkeit der einzelnen Verschlufiarten erôrtem
kdnnen, sondern mu8 niich binsicbtlich dieser Punkte an die alte
Einteilung halten. Eine mit unserer Ausffllurung korrespondierende Gmp-
pierung der verscbiedenen Arten des DanuTerschlusses beim Meckel-
scben DÍTertikel wird erst moglich sein, wenn auf Grund der neuerwor-
benen Kenntnisse die Fälle von Divertikelileus, auch bezQglich der Ait
ihrer Entstehung exakter als bisber analysiert worden sind.
§ 373. Hilgenreiners und eigene Einteilung, Häufigkeit
der einzelnen Formen. Die einzelnen Verschlufiarten sind nacb ihrer
Häufigkeit von Hilgenreiner zusammengestellt worden, doch darf
diese Uebersicbt immer nur mit Vorsicht verwertet werden, da, wie
Hilgenreiner selbst sagt, manche Fälle scbwer zu rubrizieren sind.
Der Autor fand unter 180 Fällen, die er zusammenstellte :
1. Einklemmung unter das fíxierte Divertikel ... 96 Fälle
2. Knotenbildungen 11
3. Kompression des Darmes 5
4. Stenose des Darmes 2
5. Achsendrebung 14
6. Abknickung des Darmes oder einer Darmscblinge . 19
7. Invagination von Divertikel und Darm .... 12
8. Evagination des Darmes 9
9. EntzUndliche DarmverschlUsse 7
10. Einklemmung des Divertikels, Volvulus desselben etc. 5
Summa 180 Fälle.
In dieser Aufstellung Oberwiegen die Fälle von Inkarzeration unter
dem Divertikel so beträchtlich, daB sie mehr als die Hälfle aller Fälle
ausmachen. Nach meiner Einteilung wird die Zabi dieser Eínklem-
mungen noch jrrôBer, da ich zu ihnen noch einen Teil der von Hilgen-
reiner unter 0. rubrizierten Fälle von Knickung des Darmes oder einer
Darmschhnge hinzurechne. Wenn ich unsere Rubriken, unter die man
ftlr später wohl am besten die einzelnen Fälle subsummieren sollte, zn-
sammenstelle, so wUrden es folgende sein:
1. Evagination de.s Divertikels,
2. Invaginntion des Divertikels und des Darmes,
ó. a) Diverticulitis, b) Gangrän des Divertikels durch Druck
oder Zug,
4. Volvulus des Darmanhanges,
ó. Steno.se des Darmes am Ansatz des Divertikels,
t). Breite Kompression des Darmes und Knickung durch Zug des
fixierten uiid freien Anhanges,
7. Knotenbildunjíen des Divertikels,
8. seitliche Hchniirung bei einfachem Divertikelstrang,
9. seitliche Schniirung bei Ringform des Divertikels,
10. Stiaiigulation bei er"""* Hing,
11. Strau' bei ng oder durch einfachen Strang.
Symptóme des Divertikelileus.
51!
Ich weiB wohl, daU auch gegen diese Eintcilung eine Reihc von
Eiiiwiknden berechtigt sinJ, doeli glaube ich, duB sio zur Kliirung der
Frage Uber die inechaiiisch wirkaainen Momente und der Entstehung
des Darmverschhisses, besonders bei der Ring- und Strangbildung des
Divertikels, brauchbar isk.
Kapitel II.
Kliiiísch wiťhtige Dateii uiitl iHngnose.
§ 374. Veranlassende Momente fflr die Entwicklung
des Darniverschlusses beini Meckelschen DÍTertikel. So-
wohl bei der Einklemniung durch die Ringform des Divertikels, wie
bei der Uber einen Strang waren afs wirksanie Faktoren Darniverschie-
bungen durch die Peristaltik, oder Verlagerungen erwähiit und zu-
gleich die Bedeutung der FUllung der Darnischlingen als einfluB-
reicber Faktor betont worden. VVir kíinnen nach Kenntnis solcher
Môglicbkeiten scbon a priori annebmen, daU Bewegungen des
KSrpers, die zu Darniverschiebungen fUliren, als veranlassende Mo-
mente filr die Entwicklung eines Divertikelileus in Betracht kommen
kônnen. Verschiebungen der Diirme kommen auBerdem zu stande bei
starker Anwendung der Bauchpresse, bei ErschUtterung des Kôrpers,
bei Fall, Schlag, StoB etc.
Als Ursachen des Eintrittea von Darmverschlufi sind in den in der
Literatúr vorliegenden Beobaclitungen ťolgende erwähnt: schwere Ar-
beit rait BiJcken oder Hebt-n und Tragen von schwereu Lasten, schnelle
Bewegungen, wie Springen oder KUtteln des Kôrpers beim Fahren.
Starké Darmperistaltik bei DarmaSektionen ist wohl fUr einzelne
Fälle auch nach Angabe verschiedener Autoren als Ursache anzusprechen,
nach anderen kann auch die Diarrlme das erste Zeichen erschwerter
Pas.sage sein. Stärkere Tätigkeit der Bauchpresse bei Obstipation, Ge-
nufi von stark blähenden Speisen oder reichlíche Mahlzeiten sind
weiter des oťteren als veranlassende Momente hervorgehoben worden.
§ 375. Krankheitsverlauf. Ueber die Verlaufsdauer der ein-
zelnen Formen von Divertikelileus liegen Statistiken, soweit sie in be-
stimmte Abteilungen gruppiert sind, nicht vor, sondern bis jetzt sind nur
allgemeine Notizen uber die Krankheitsdauer bei den am bäufigsten
vorkommenden Gruppen angefUhrt. So hat Lei ch ten ste r n fUr die
Einkleinmung unter dem Divertikelband eine durchschnittliche Krank-
heitsdauer von O Tagen ausgerechnet, fUr jene durch Knotenbildung
eine solche von 4 Tagen. Hilgenreiner hat bei den operierten
31 Fällen seiner Štatistik, bei denen die Krankheitsdauer bekannt ist,
fQr beide Gruppen, also fUr Knotenbildungen und Einklemmung unter
dem Divertikel die gleiche durchschnittliche Krankheitsdauer von 6 Tagen
t^berechnet. Man darť wohl an der Brauchbarkeit einer Štatistik, die
Fälle ganz verschiedener Art von Strangulationsileus und Ob-
turationsileus zusammen verwertet. mit Kecht zweifeln. Wenn eine
Štatistik verwertbar sein soli, so muB sie im einzelnen weit mehr spe-
jiali.siert werden und unzweifelhaft ist die erste Forderung, daB der
Strangulationsileus von dem Obturationsileus getrennt wird ui"' d%ft
weiter alle diejenigen Formen abgesondert werden, bei dener
516
Kranklieitsduuer, ťrodromalencheinungen.
entzíindliche Koniplikationen, Tom ííivertikel selbst ausgehend, hinzu-
gesellen. Die sicli liieraus er(?eljenden Zahlenresultate wiirdeti uns am
besten Uber die Geťäbrliclikeit der versehiedenen Forraen Aufschlufi
geben; im einzelnen werden natílriicii auch dann noch mancbe ungleich-
artige Fälle zusaainien verrecbiiet werden.
Die DiS'erenz der Zeit vom Beginn der Erkrankung bis zuiu Tode
ist schon um deswillen eine sehr variable, weil man in manchen Be-
obachtungen nicht weiB, von welcheni Táge an man einen Ileus datieren
soU. Wir baben gebort, daLI un vollstUndiger DarniverschliiB sebr
oft einige Zeit dem vollstiindigen vorhergeht, besonders bei den Fiillen
init seitlicher Knickung und Schniirung des Darmes; die Zeit des un-
vollständigen Darmverscblusses wird der eine Autor zur Krankheits-^
dauer zuzäblen, der andere nicbt. H
Mit aller Reserve, die sich aus diesen kurzen Benierkungen ergibt,
kann aucb nur die kleine Štatistik von Hilgenreiner verwertet werden,
welcher ausrechnete. daU 31 operierte Fälle betreffs der Krankheitsdauer
sich in folgender Weise verteilten.
Krankheitsdauer bis 24 Stunden .... 2 Fälle
, 2 Táge 8 ,
« Ä "J n 2 ,
4 tí .
1) n "> • 2 „
6-10 5 ,
10-14 4 ,
Uber 14 , . . . . . 2 ,__
Šumma 31 Fällo
§ 37t>. Prodromalersclieinungen in der Anamnese. Wir
faaben versucht, die Entwicklung des Ileus Scbritt ttlr Scbritt klarzu-
stellen und hierbei die Ueberzeugung gewonnen, daB eine Eiiiklemraung
bei Ring oder Strang gewohnlich nicht durch ein plíjtzlicb auftretendes
Ereignis zu stande komnit, sondern dafi sich hierbei eine Reihe von
mechanischen Momenten kombiiiieren und vorerst nur leichte Passage-
stflrungen auftreten, die durch gUnstigere Situationen der Darmlage
wieder vorllbergehen, bis schlieBlicb ein stark schädliclier Faktor den
definitiven VerschluB zu stande bringt. Es ist deshalb kaum der be-
Bondere Hinweis notig, daB viele Fälle von Divertikelileus in ihrer
Anamnese Daten enthalten niQssen, die auf frilhere Stôrungen der
Darmpassage hiudeuten. Fast von allen Autoren . die dieses Kapitel
bearbeitet liaben, Leichtenstern, Treves, Nothnagel, Hutchin-
son ist auľ die Häufigkeit derartiger Prodromalerscheinungen,
die oft kurze Zeit, aber in vielen Fällen auch Uber Jahre zurUckreichen,
aufmerksara gemachfc worden.
Es konuen diese Beschwerden ganz unbedeutende, ofter wieder-
kehrende Kolikanfälle mit Auftreibung des Leibes, vielleicht auch Er-
brechen und Verstopfung sein , bei schwereren Fällen kann auch die
Anamnese schon ausgesprochene Bilder von Ileus ktarlegen, bei denen
selbst Koterbrechen aufgetreteii war. Solche Fälle sind z. B. von
Leichtenstern und Kuttner mitgeteilt, um nur diese aus der groBen
Kasuiatik zu erwähnen. Im Leichtenstern schen Falle war 9 und
A
*
Prodronialerscheinungen beim Divertikelileui. 517
4 Jahre vorlier Ileus mit Koterbrechen aufgetreten, bei KUttner
4 Wochen vor der let.alen Erkrankung. Auch der Fall von Heiberg,
bei dem die Storungeii Iti Jahre zurilcklagen, beweist, daB solcbe vor-
Qbergcbende Erscheinungen viele Jahre zurilťkreichen konnen. Neben
Obstipation sind bei soíchen Fällen in der Ananuiese auch zuweilen
häufige Durchtalle nachweisbar. Weiterhin konnen des ôfteren Sym-
ptóme festgesteUt werden. die vielleicht ťrilher als BHnddarnientziin-
dungen gedeutet wurden, befitehend aus Schmer/on in der recbten,
unteren Bauchgegend, DruckempBndlichkeit und Spannung der Bauch-
decken. die aber dann von selbst ohne Ausbildung eines perítonitischea
Exsudates wieder verschwunden sind.
£s liegt also auť der Hand, daB sich bei fast allen Formen von
Divertikelileus, vielleitbt mit Ausnahme derer, bei welchen eine Stran-
gulation durch einen engen King erfolgt, voriibergehende Darmstôriuigen
vor dem schweren, vollständigen Ileusanťall einstellen. Aus der Kasuistik
kann nian hierfUr reichhch Beispiele beibringen, doch will ich mich
beschränken auf die Aufzählung der vou Hilgenreiner zitierten Fiille,
die dieser als Beweise filr das Auftreten solcher Vorboten anfUbrt. Es
sind das die Beobacbtungen von Ciutton und Wallace, Leichten-
atern, Hilpenniner, Marchaud. Guiter. Hohlbeck, HQber und
bei Invagination des L)ivertikels den Fall von KUttner.
Es bedarť nicht eines besonderen Hinweises darauť, daB auBer beim
Divertikelileus auch bei einer Reihe von anderen Ileusformen Vorboten
von Passagestorung des Darmes auftreten, denn es gibt kaum eine Art des
Darmverschlusses, bei der nicht in der Anamnese fríihere Darnierkran-
kungen festgesteUt werden konnen. Die Qleichartigkeit iler Enlwicklung
des Darmverschlusses bei Divertikelstrang und bei gewôhnlichen nar-
bigen Adhäsionen maclit schon darauf aufmerksam, daB auch die Ana-
mnese beim Divertikelileus und bei der Knickung oder Strangulatiou
durch einen Adhäsionsstrang vôUig die gleichen Daten enthalten kann.
Eine solche Einschränkuiig des Wertes dieser anamnestischen
Daten soli aber durchaus nicht ihre Bedeutung herab.setzen, denn wenn
aus ihnen auf das Vorhandensein eiues Ileus Qberhaupt geschlossen
werden darf, so ist das fiir den Chirurgen ein genUgender Anhaltspunkt.
Die Diagnose wird nur auť Obturations- oder Stangulationsileus lauten
kdnnen; hiermit ist aber das Vorhandensein eines raechanischen Ileus
festgesteUt und die Hauptaufgabe fUr den Chirurgen gelíist. Wie man
den VerschluB bei Divertikel- oder Adhiisionsstrang lôst, ist eine bei
der Operatiou zu liisende Aufgabe.
§ 377. Kann man crkennen, dafi ein Ileus durch ein
Divertikel bedingt wird? Man ŕindet inimer wieder mit besonderer
Vorliebe darauf hingewiesen, daB ein Ileus, der durch ein Meckelsches
Divertikel bedingt ist, bezOglich seiner Aetiologie nicht erkannt werden
kann, sondern daB man sich begniigen milsse mit der Wahrschein-
lichkeits diagnose. daB ein Divertikel, oder ein einfacher Strang,
oder eine Knickung durch Adhäsion etc. vorliege.
Diesc scheinbar mangelhaťte Diagnostik ist jedoch kein Nacbteil.
Ein Vergleich zeigt, dafi die&elben Schwierigkeiten bei einer Reihe von
anderen Erkrankungen ebenfalls bestehen, wo es uns auch nicht m6g-
lich ist. geuau den pathologisch-anatomischen fiefund vorher zu er-
1
518
Diagnoxe dee Divcrtikelileus. Beginn der Krankbeit.
kennen, sondern wo wir uns mit der Tatsache begnilgen niQssen, daB
eine Stôrung in dem oder jenem Gebiete vorhanden ist. Als Beispiel
ruocbte ich nnfilliren, dali bei Geliiriigeschwillsten von deni Diagnostiker
aucli niclit vor der Oiieratioii die exaktť Bostimraung der Geschwulst-
forni verlaiigt wird, sundorn daB nian zufrieden ist, wenn er den Tumor
ricLtig lokalisiert hat. Auch hier bleibt in vieien FiUlen der Operation
tlberlassen, zu erkennen, ob ein Gliom, Sarkom, Tuberkel oder Gumma
vorliegt. Waruni sollte es beim Ileua anders sein?
Es geniigt eben die Diagnosc lleus als solcbe und wenn môglich
noch die Erkenntnis, ob eine Strangulation oder nur eine Obtu-
ration vorliegt. Gelingt es zudeín nocb festzustetlen . daB der Ver-
schlufi im DQnndarmgebiet liegt, oder im Dickdarm, so hat der
Diagnostiker seine Aufgabe volí und ganz erftlllt; der Chirurg wird
seine operativen MaBnahmeii doch nach deni Befund einrichten mílssen,
den er bei dem operativen Eingriff vorfindet.
§ 378. Erscheinungen bei Beginn des lleus, Neben der
Fixierung der längere Zeit voraufgegangenen, in der Anamnese nach-
weisbaren Vorboten der Darmstorung ist die genaue Eruierung der Be-
fundtí bei Beginn der Erkrankung und der Syniptonie, die sich vor der
Untersuchung des Arztes gezeigt haben, notwendig, Ob der Beginn
ein plotzlicher oder mebr langsamer war, ob soi'ort starké Schnierzen
aufgftreten sind, ob im Anfang Erbrechen da war, wann der letzte
Stuhl voľJianden gewesen ist, ob nocb Winde abgegangen sind, ob
Fiebersteigerung eingetreten, vyelche therapeutiscben MaBnahmen schon
vorgenommeii worden sind, besonders ob Morphiuni oder 0))ium ver-
abreieht wurde, oder Abfiihrmittul , ob Einliiufe und zwar hohe Ein-
läuľe mit oder ohne Erľolg gegeben worden sind, wann zuletzt Speise
aufgenonimen wurde, ob stjirkes DurstgeťUlil besteht oder bestand , ob
Stíirungen bei der Urinent.leerunp vorhanden waren , ferner ob die
Kolikschmerzen nicht gewisse Aehnlichkeit gezeigt mit den AnTállen
von Gíillensteinkoiik, Ňierensteinkolik , ailes das mufi zunächst aorg-
fáltig klargestellt werden.
Friiher haben wir schon auf die eigentiimliche Tatsache aufmerksam
gemacht und durch statistische Daten belegt, daB der Divertikelileus in
den ersten '-i Lebensdezennien häutiger beobachtet wird, wie im späteren
AUer und daB besonder-s die Zeit vom 15. — á.'V. .lahre am mcisten be-
tľoffen ist, ditň weiterhin der DarniverscbluB duri'h Divertikel viel häufíger
beim niäniiiichen wie beim weiblichen Geschlecht auftritt. Treves fand
neben 52 Fällen von lleus durch das Divertikel beim Manne nur 14
bei der Frau. Diese Daton niíigen mit Vorsieht Verwertung finden
bei der Diagnose, doch kunnen sie natUrlich keine Entscheidung irgend-
welcher Ärt geben.
Das gleichzeitige Vorhandensein von anderweitigen MiBbildungen
kSnnte auch bei der Diagnose beachtet werden, doch sind diese Fiille
80 enorm setten, daB sie in praxi nicht in Frage kommen. — LäBt sich
in der Anamnese konstatieren, daB nach der Geburt eine Nabelfistel
bestanden hat, oder eine solche spiiter noch, zur Zeit des Darraver-
schlusses, vorhanden ist, so ist natUrlicIi die Diagnose auf Divertikel-
ileus wesentlich erleichtert. Sy dney-.Jones, Eschricht, Hadlich.
Leisrink und Schmidt haben derartige Beobachtungen mitgeteilt.
Lokaler Befund bd der Obturation darch daa Divertikel.
519
§ 379. Lokaler Befund am Abdomen. Der lokaie Befund
am Abdomen, der uns die Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf Divertikel-
ileus gestattet, ist naturgemäB kaum different von den Befunden, die
bei den lleusformen auťtrott'n, welche durch andere Strangbildungun be-
dingt sind. Wenn ein durch Knickung oder Zerrung Uber den Strang
bedingter Obturationsileus vorliegt, so werden sich die Symptóme
der Okklusion des Darmes hier wie dort in gleieher Weise ausbilden.
Abweichend hiervon ist nur. daB bei solchem Obturationsileus
durch ein Divertikel. wie er gewohnlicli durch Zerrung am Divertikel-
ansatz oder durch Ueberlagerung Uber die Strangform des Divertikels zu
stande kommt, der Verlauf der Erscheinungen gewohniich ein mehr sub-
akuter ist; ja daB Besserungen zwischen den stärkeren Attacken auf-
treten kôunen, der Meteorismus wird durch den sich nach und nach
fQllendľn, zufQhrenden Schenkel bewirkt. An dieser Darmpartie
wird Peristaltik und zwar oft gesteigerte, peristaltische Tätigkeit mit
stAľkem Poltern und KoUern in bekannter Forni heobachtet.
Die Auftreibung bleibt bei den Formen des Obturationsileus in
der Kegel nicht beschriinkt auť den rechten, unteren Bauchraum, wo
sich meist beim Strangulatioiisileus die Resistenz nachweisen ľuBt, son-
dem, da die zufUhrende Darmschlinge auf einer langen Strecke sich dila-
tiert, ist die Auftreibung eine niehr diffuse, wenn auch die Gegend
rechts unterhalb, oder in der Nabelregion etwas stärker hervortritt und
die Peristaltik sich dort auch gewohniich am deutlichsten ausspricht.
Die Schnierzen werden von den meisten Patienten nach Aussage
mancher Autoren etwas mehr nach dem Nabel zu, also hiiher lokaíi-
siert als bei der Appendicitis, oberhalb des Mac Burneyschen Punktes.
Nach meinen Erfahrungen läfit sich eine derartige exakte Fixierung
der Schnierzen Uberhaupt nicht vornehmen. Es wird vielmehr im all-
gemeinen die Schmerzhaftigkeit in die obere Bauchregion, eventuell in
die Gegend des Nabels projiziert; eine genauere Lokalisation knnn
Bchon um deswillen nicht moglich sein, da ja nur die Zerrung am Dttnn-
darmmesenterium die Schmerzen veranlaBt. Ob ein direkter Schmerz
&uch ausgelôst werden knnn dadurch, daB durch die Spunnung des Uber-
lagerten Divertikels am Nabel eine Zerrung erfolgt, scheint mir nicht
genOgend ťestgestellt, doch darf man wohl annehmen, dafi ein derartiger
Zug am Nabel Schmerzen verursachen kann, denn dieser muB unter Um-
ständen ein ziemlich beträchtlicher sein, da ja von vereinzelten Autoren
die Beobachtung gemacht worden ist, dafi selbst beim Divertikelileus
in seltenen Fällen der Nabel eingezogen erscheint.
Wenn die schmerzhafte Empfindung sich demnacb auch etwas von
der bei der Pcrityphlitis unterscheiden njag, so wird eine derartige Dif-
ferenz doch im gegebenen Falle nur selten verwertet werden kônuen,
da ja auch bei 'der BlinddarmentzUndung die Schmerzen nicht regei*
mäfiig an gleieher Stelle auftreten, sondem 5ft«r sich verändern.
§ 380. Verwechslung mit Perityphlitis. Der Hinweis auf
die Aehnlichkeit der Schmerzen mit deuen bei BlinddarmentzUndung
macht schon darauf aufmerksam, dafi eine Verwechslung des Divertikel-
ileus mit dieser Erkrankung wohl in einzelnen Fällen roôglich sein
kann. Bei ausgesprochenem Obturationsileus mit nachweisbarer Peri-
italtik dUrfte allerdings kaum eine Verwechslung rorkommen, wohl aber
520
Vcrwechslung mit ľerityphlitia.
I
dann, wenn entzUndliclie Erscheinungen das Bild der Obturation kom-
plizieren in den Fällen, bei denen am Divertikel oder an seinem Än-
satz Wandnekrosen sich einstellen infolge von Zug und Druck oder
durch Volvulus des Darmanlianges.
Wenn in solchen Fällfiii die (iber einen Strang gelagerte Scblinge,
bedingt durcli die beginnende Entztindung, keine Peristaltik mehr
zeigt, sondern mehr oder weniger geťilllt in der BHnddarmgegend als
Resistenz nachweisbar isfc mit jLíedämpfterer Sclializone, Druckenipfind-
lichkeit und Spannung der Bauchdecken, wenn zudem lejchte Tempe-
ratursteigerungen durch die Ent/íindung hervorgerufen wenlen, so ist
zu verstehen, daC eine Verwecbslutig mit Blinddarmentzundung hier
sehr leicht vorkommen kann.
Eine eigene Beobachtung míige das Gesagte kurz iilustrieren. Bei
einem Patienten, der plotzlich erkrankte, fand sich bei der Einlieferung
ins Krankenhaus 24 Stunden nach Beginn der Erkrankung eine Resi-
stenz und Diirapfung in der rechten Leistengegend mit Stuhiverhaltuug
und mangelnder Peristaltik. welche die Diagnose: Blinddarmentzundung
rechtfertigte. Dagegen zeigte sich bei der Operation, daB eine DUnn- _
darmschlinge durch einen Divertikelring von gewuhnlicher Form durch- Ä
getreten war; beim weiteren Hereinziehen durch diesen Ring war das
Divertikel raehrere Malé aufgeroilt worden und durch diese Drehung
war eine Gangrän des Divertikels entstanden mit beginnender Perito
nitis. Strangulation des im Ring liegenden Darmes lag nicht vor, doch
war die Auftreibung dieser Darmschlinge durch die beginnende
Peritonitis erklärt.
Ferner ist die Vcrwechslung eines echten, durch das Divertikel be-
dingten Strangu liitionaileua mit Perity ph li t is moglicii, da wir
auch hier gewohnlich in der Gegend des Blinddarraes die strangulierte
Schlinge finden, deren Peristaltik erloscheu ist. Auch die Exsudation
im Peritonealrauni kann auf Perityphlitis oder Peritonitis hindeuten.
Andere Merkuialc, wie die bessere A bgrenzbark ei t der lokál ge-
blähten Schlinge, etwas geringere Eni])Hndlichkeit, sowie geringere
Ausbrettung der Diinipfung, Erbreclien und die schnell fortschreitende
Veriinderung des Allgemeinbeťindens, Puls, Tcmperatur u. s. w. kônnen
die Differentialdiagnose erleichtern.
I
§ 1381. Wechsel des klinischen Bildes. Wir woUen an
dieser Stelle nicht auf alie Symptóme eingehen und sie in ihrer Ent-
wicklung analysieren, welche fUr Obturationsileus oder Stríingulations-
ileus sprechen; ich verweise dieserhulb auf die ausfUhrliche Eroľterung
bei dem Kapite! Obturationsileus und Darmveľschlul5 durch Bänder und
Stränge (§ 14ft u. ff.) und auf Absclinitt Xlla (S ■•t.)2 u. ff.). Hier soli
uns nur das beschäftigen, was fUr den Divertikelileus als solclien cha-
rakteristisch ist, oder wenigstens häuliger bei ihm vorkommt.
Auf Grund der Art der Dnrmknickung oder Strangulierung Uber
ein Bánd oder durch einen Ring liatten wir darauť aufmerksam ge-
macht, daB die klinischen Bilder gar nicht so selten wechseln, indem
z. B. ein Strangulationsileus sich entwickelt, nachdem vorher eine Zeit-
lang ein Obturationsileus und zwar ein Darmverschlufl durch seitliche
Schnilrung oder Konipression mit Knickung oder Dehnung vnrhanden
war. Die Tatsache, daii die Synoptome im Verlauf des Kranklieitsbildes
Symptóme beim Divertikelileus.
521
sich ändern kSnnen, also daB dort, wo noch vorher deutliche Peristaltik
nachweisbar war, 24 Stunden spáter schon eiiie Liihmun^ von Dariu-
schliugen besteht, ist. fUr diť Uiagnose des I'ivertikelileus iiicht un-
wesentlich. Eine weitere Aenderung der Svmijtoine wird beim IHver-
tikelileus noch dadurch veiaiilaBt, datí, wie so bäufig schon hervor-
gehoben. am Divertikel selbst durch Zerrung, Drehung oder Knickung
Gangrän oder EntzQndungen auftreten, wodurch dann die Erschei-
nungen einer beginnenden Peritonitis, also eines Lähmungsileus, frílh-
zeitig einsetzen.
Ist bereits bei unkomplizierten Fällen, bei denen frUhere Attacken
nicht vorgelegen hnben, die Diagnose solcher Fiille von DarmverscbluB
schwierig, so werden die Verhältnisse noch koniplizierter, wenn inlblge
frflherer Storungen schon Verwachsungen, vielleicht von Divertikel
mit dem darilber gelagerten Darni und Adhäsioiien von Darmschlingen
untereinnnder entstanden sind. Bei diesen noch durcii vielťache V'er-
wachsungen koraplizierten Fälie sind die Symptóme in der Regel die
des (Ibturationsileus und man findet sogar zuweilen, wenn chronische
Stenosen vorgelegen haben, Hypertrophie des zufUhrenden Schen-
kels, so daB dann, erkennbar durch die vermehrte Peristaltik uml das
ausgesprocheneRegurgitirgeräuscli. die Symptóme dcrsogenannten chro-
nischen Darnistenose, wie sie bei Strikturen sich zeigen, entstehen.
Wir sehAi, daB wenige oder eigentlich katmi ein fílr den Divertikel-
ileus absolut charakteristisches Symptóm vorhanden ist, denn die meisten
der angefiilirten Erscheinungen kônnen auch bei Schniirung oder Stran-
gulation durch gewôhnliche Adhiisionen und narbige Stränge auftreten:
wir baben aber trotzdem gewisse Anzeichen, die einen Divertikelileus
vermuten lassen. Ich betóne, daB gerade der Wechsel des Sym-
ptomenkomplexes verwertbar ist und besonders das frUhzeitige
Auftreten peritonitischer Erscheinungen mit Lähmung, nachdem kurze
Zeit, vielleicht 24 Stunden vorher, noch ausgesprochene Kolikanfälle
auf das V'orhandensein eines Obturationsileus hingewiesen baben.
Wenn aber auch eine derartige Schwierigkeit oder oft UnmSglichkeit
vorliegt, zu erkennen, daB ein Divertikel die Ursache des Ileus ist, so
ist das in der Praxis doch nicht so wesentlich. Obwohl in sehr vielen
Abhitndlungen mit Voriiebe betont wird, besonders von der internen
Medizin wird dieses Manko stark hervorgehobeu , daB wir einen Ileus
durch Divertikelbildung als solchen nicht erkennen konnen, so faat doch
dieser Defekt unseres Wissens und Kčinnens in praxi gar keine oder
nur untergeordnete Bedeutung. denn wir fragen ja nicht, ob ein Diver-
tikel den DarmverscbluB bedingt, sondern wir fragen nur: liegt ein
mechanischer VerschluB mit Strangulation oder Ubturation, oder para-
Ijtischer Ileus vor?
Von diesem Qesichtspunkte aus ist also nur wichttg, zu wissen,
ob Uberhaupt bei einem ĎarmverschluB durch das Meckelsche Diver-
tikel das Sym)itomenbild des Ileus gewohniich deutlich au^geprägt ist.
Der V^erschluB durch ein Meckelsches Divertikel gibt. wie aus
unserer Abhandlung schon hervorgeht, in der Regel das Bild des
DQnndnrmverschlusses mit seinem schnelleren Verlauf, der cha-
rakteristischen Auftreibung, Peristaltik, dem frUhzeitigen Erbrechen,
den Schmerzen und volliger Stuhlverhaltung. Wir konnten nurh kon-
522
Schwierígkeiten der Dio^noíe.
bestimmte Partie des Darmes mit Vorliebe befállt, wodurch uns die
Erkenntnis der Ursaclie des Verschlusses erleichtert wird. Unter Be-
riicksicbtigiiujf aller iinRefUhrtcn Momente dtirfte also die Diagnose deí
Díirniverschlusses durch das Meckelsche Divíírtikel keine grôflereí
SchwieriBkeiten raachen, wie die Erkenntnis des Ileus, der durch andera
Ursaclien, Adhäsionsstränge, Verwaclisungen etc. bedingt ist. Die Dia-
pnosc kann allerdings nur eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose sein: Alter,
Geschlerht und Anamnese wird niit UnterstUtzung des genauen, lokalen
Befundľs in niancben Fällen an einen Divertikeiileus denken
lassen. hI
§ 382. Diagnosfciscli unklare Fiillc. Neben den typischeii,
leiclit erkennbaren lleusrállen, die einen sofortigen cbirurgiseben Ein-
griíl' verlangen, konimen scbwieriger zu deutende Krankbeitsbibler vor,
unter denen gerade jene besondere diagnostiscbe Schwierigkeiten ver-
anlassen, die tnit entziindlichen Prozessen sich komplizieren : es kann
hier die Eut.srheidung, ob eine Operation direkt oder baldigst notwendig
ist, wesentiicb schwerer sein. Eine kurze Beobacbtungsdauer niuB
mun ťllr solche Fiille selbstversťándlicli gestatten uml niittlerweile jene
MaRiialimen treffen, die im stande sind, das Biid zu kliiren. Unge-
eignet liierzu und deshallj zu verwerfen sind bei allen dunklen Fällen
von Darmstorungen AbfUlirniittel, da sie meist das Befinden wesent-
iicb verscblinimeri). Ebenso ungeeignet ist die Darreicliung von groReren
Dosen Morpbiuín und besonders Opiura, da dadurch der ernste Zustand
verdeckt werden kann und infolgedessen der Arzt sich selbst gríjUere,
diugnostisclie Schwierigkeiten macht. Dagegen sind hohe Einliiuf'e,
unter Umständen niehrere in kurzen Etappen, vielk^icht aucb Magen-
aussptlhíngen anííebracht; Ruhelagerung und warme Applikationen auf
das Abdinnen erleicbtern die Schmerzen. Unter derartigen, wonig ein-
greifenden MaShiahnieii wird sich bei zweií'elhaťten Fiillen, unterstiltzi^|
von genauer Teuiperaturmessung und Pulsbeobachtung erkennen lassen, ^^
ob der Zustand sich verschlechtert , ob die Darmperistaltik in
Tätigkeit kom mt oder gelähnit bleibt, eventuell wo das Hinder-
nls der Darmpassage gelegen ist.
Daríiber, wie jange maii in solchen Fiillen warten darf, kann eine
Regel niemals aufgestellt werden. Es haben zwar Autoren versucht, ^
eine Frist zu bestimnien, Uber welche hinaus nicht gewartet werden^f
solle (Coze, Pbilippsl, doch ergibt sicb schon aus der Erôrterung,^^
daB Strangulations- und Obturationsiieus, die beide beim Divertikei-
ileus vorkonuucn kíjnnen, sehr verscbieden schneli verlaufen , datí eine
solche Bestimniung keine Richtschnur abgeben kann. Während der
dritte und vierte Tag bei einem Obturationsileus noch ftlr die Ope-^|
ration gtinstige Verbältnisse aufdecken kann, ist dieser Zeitjiunkt Itlr^^
den Strangulationsileus ein viel zu später, da gewohniich schon nach
2 Tagen Gangriin der Schlinge eingetreten ist. Die Frist des Wartens
richtet .sich nach dem einzelnen Falle, und nur die biiufige, vielleicht
alle 2 Stundon vorgenoinmene, erueute Untersuchung kann
darllber Aufschlulí geben, ob ein Warten nicht mehr zulässig und die
Operation notwendig ist.
I
I
I
BehandluDg dei Divertikelileua. 523
Kapitel III.
Bťlitiiiilluiie: des DiviM'tíkelilcus.
S 383. Orientierung in der Bauchhôhle. Eventration.
Der operative Eingriff kann im voraus bei einem Fall von Ileus nicht
genau abgegrenzt werden, da erst der anatoniische Befund, deu nian
nach Besichtigung des Darraes erhebt, fUr die Art des Eingriffes maĎ-
gebend ist. Wenn auch Auťtreibung und Schmerzhaftigkeit beim Diver-
tikelileus meist in der rechten unteren Baucbgegend nacbweisbar ist,
80 ddrfte docb der erste Einscbnitt am besten in der Linea alba
unterhalb, aber noch im Bereicb des Nabels vorgenommen werdeu,
weilvon dort aus am leicbtesten eine Orientierung in der Bauchhôhle
mOglich ist. Ofl genilgt eine kurze Inzision, um sich iiber die Sach-
lage zu orientieren, doch ist meist, um eine Uebersicht Uber den Ver-
lauf des stranguliercnden oder abknickeuden Divertikels zu gewinnen,
ein Einschnitt notwendig, durch den die Uand in den Bauchraum ein-
geíQhrt werden kann.
Bei nicht klaren Fällen ist es zweckmäOig, sich nach EinfUlirung
der Hand zunächst Uber Fiilhmfr oder Leersein des Blinddarmes zu
orientieren und Uber eventuelle Fuliung oder Veriinderungen der
Fleiur. Ergibt sich, daC der Biindíhirm nicht stark aufgetrieben, also
dnB im Bereicb des Diinndarmes die ľassagestôrung sitzen muB, so
ist es zweckmiiBig, vnm Cocum aus den DUnndarm zu verfolgen, da
in der Regel das untere 11 e u m zur Stelle der Strangulation
oder Knickung gelit. Braun hat schon auť diese zweckraiiBige Form
der Untersuchung hingewiesen und wie begrOndet dieser Vorschlag ist.
ergibt sich aus unseren Betrachtungen Uber den Mechanismus der Ein-
kleuiraung. Wenn der Darm, wie dort auseinandergesetzt ist, am ab-
tOhrenden Schenkel ilber den Strang oder in den Ring so weit hinein-
gezogen wird. bis die Fixation am Cocum halt gebielet, so spannt sich
ďer untere DUnndarmteil straff an und zieht direkt nach dcm Ring
oder Divertikelband liin.
Damit ist natUrlich nicht gesagt, dafi diese Untersuchung immer
die einfachste ist, um die Sachlage zu kliiren; zuweilen wird man leichter
bej Auscinanderdrängen der gedehnten Schlingen in der Tiefe am
Mesenterium den Strang finden, oder man wird das gedrehte, blau-
schwarz-gangränos aussehende Divertikel direkt auffinden kônnen.
Bestehen keine groBeren Verwachsungen oder Adhiisionen, die die
Entwirrung des Knäuels erschweren, so ist es unter den nôtigen Vor-
sichtsmaBregeln , die eine AbkUhlung des Darmes verhindern, an-
gebrachl, das Páke t auľgetriebener Darmschiingen ganz vor die
Baucbwand zu legen. um eine freie Uebersicht zu erhalten. Man
kann nach solcher Eventration gerade beim Divertikel den Verlauf
des Divertikels selbst, eventuell eine Drebung oder Zerriíng mit dadurch
veraniaBter Scliiidigung der Divertikelwaud genau Ubersehen und schUtzt
sich vor unangenehmen Ueberrascbungen, die auftreten kännen, wenn
man in der Tiefe die Verwachsungen lost.
Wir haben des ôfteren darauf aufmerksani gemacbt, daB am Diver-
tikelansatz Nekrosen und auch Perforationen auftreten konneu, wenn
der Darm selbst noch keine schweren Yeränderungen zeigt. Unter den
lasseu.
§ 382, Diagnos t iscli unklare Fälle. Neben den typis
leicht erkeniiburen Iletisfállen, die cinen sofortigen chirurgischen
griff verlangen, konimen schwieriger zu deutende Krankheitsbilder
unter denen geradis jene besondere diagnostische Schwierigkeiten
ariliisseri, die mit entziindlichen Prozessen sich komplizieren ; es
hier die Entsclieidung, ob čine Operation direkt oder baldigst notwi
ist, wesentlicli schwerer sein. Eine kurze Beobaclitungsdauer
mun filr solche Fiille selbstverständlich gestatten iind niittlerweile
Mafinahnien trefifen, die im stande sind, das Bild zu klären. U
eigret liierzu und desbalb zu verweľfen sind bei allen dunklenB
von Darnistorungen AbfUbrniittel , da sie nieist das Befinden we
lieh versc.hlimmern. Ebeiiso ungeeignet ist die Darreicliung von grôl
Dosen Morpbium und besonders Opiuiu, da dudureh der ernste Zui
verdeckt werden kann und infolgedessen der Arzt sich selbst grí]
diagnostiscbe Schwierigkeiten raacbt. Dagegen sind hoht; Einl
unter Uiustiinden niehrere in kuľzen Etappen, vielleiclit auch Mi
ausspilUiiigcn anirebiacbt; Iíiihelagerung und warme Applikationei
das Abdonien erleichterii die Schmerzen. Unter derartigen, wenig
greifenden Miilínahmen wird sich bei zweiŕelhaften Fällen, untert
von gennuer Temperaturnjessung und Pulsbeobachtung erkennen le
ob der Zustand sich verschlechtert , ob die Darnip eri stalti
Tätigkeit komnitoder gelähmt bleibt, eventuell wo das Hú
nis der Darmpassage gelegen ist.
Darfiber, wie lange man in solchen Fällen wiirten darf, kann
Regel niemals auťgestellt werden. Es haben zwar Autoren vera
eine Frist zu bestinmien, Uber welche hinaus nicht gewartet w(
Bolle (Coze, Pbilipps), doch ergibt sich sclion aus der Erortei
daB Strangulations- und Obturatioiisileus, die beide beim UiveH
ileus vorkommcn kSnnen, sebr verschieden schnell verlauťen, daB
ftnli^tiA HActimnilmiT ifamo H.l/>rif (utl
(utliniir
aKrral-
íral\an
wl ährasnA
524
TrennuD^ des Divertikels. Diirmentleerung.
Umständen kami es passieren, daB beim Durchfcrennen des Divertikels >n^H
der Tief'e. wenn die Entspanimnjí auf horť, sich die iVischen Verklebunj^en ^H
loseri und unvollstäiidifíe Nekiosen der Wnnd perforieren, so daB dann ^H
plíitzlich Eiter oderStuhl austritt. Gegeii solche Deberascliungen ist man^H
besser gesichert, wenn der Darm vor die Bauchwunde gelegt wird. ^H
§ 384. Trennung des Divertikelstranges, Enfcleerung^^H
des Darminbnltes. Wie soli nian das Divertikel selbst und die^H
Strangulatiun losen? Es ist klar, dali nach geniigender Uebersicht eiue^^H
Durchtreniiung des Divertikelbandes, wenn eine Ringform vorliegt,
am besten dort gelingt, \vo dasselbe am Mesenterium ansetzt, da nian
hier mit einer Unterbindung auskommt. Auch muB darauf geachtet <
werden, oh in den Divertikelstrang, wenn er am Mesenterium ansitzt^^H
noch gnillere GetuBe liiueingelien. Man wird bei einer Trennung ia^H
der Niihe des Mesťnterialansaizes das Darmlumen kaum jeninls eräffnen.
Wenn das Divertikel am Nabel ansitzt, ist es ratsani, die Trennung
in der Niihe des Nabels vorzunehmen, doch nmB maii, da selbstverständ-
licb Ausnahmen vorkommen koiinen und das Divertikel bis zum Nubel-
ansatz noch ein Lunien haben kann, die Schnittfläche genau inspi- ]
zieren, damit nicht Restu d es Di vertikeUumens mit infel^tiôser i
Sclileimhaut zurUckgeliissen werden. I
Wenn die Losung des Straiiges gelungen ist, so bedUrfen zunächst
die Sehntlrringu dus eingeklemmten Diinndarmes einer genauen Be-
trachtung. Es njull diiraut' hingewiesen werden. daB bei Strangulation
iiber ein Bánd die Schiiiirung gern nur seitliche Schiidigungen der
Dannwaud verursnclit; solche sieitliclie Schntlrfurchen lassen sich bequem
ilbernähen. Aiich zirkuliire Stningulationen kíinnen durch Uebernähen i|
gesichert werden. Sollten groBeru Teile des Darmes schon gangränos i
sein. so ist die Darmresektion nicht zu umgelien. Welche Schwierig- i
keiten hierbei auľtreten und mit welcheni Erf'olge solche groBere Ein-
griífe bis jetzt ausgefiJhrt sind, soli uns nachher noch beschäftigen. ;
Wir mtíssen weiter hervorheben, daB der operative Eingriff, und !
dies ist die Hauptsache einer /.weckmäfligen Tberapie, im Einklang ,;
stehen muB mit dem Al Igemei nzustand des Patienten. Handelt es ,:
sich um einen jungen, kriiftigen Mcnschen, bei dem noch keine Erschei-
nungen einer Peritonitis das Bild komplizieren, sondern bei dem nur eine
mehr oder weniger starké Ftlllung der Därme vorhanden ist, so wird j
man radikál operieren kijimen. Man durchtrennt erst das Divertikel, ')
weim moglich an seinem Mesenterialansatz, reseziert dann das ganze |
Divertikel an seinem Darmansatz und wenn die Darmschlingen stark |!
gefilllt -sind, sorgt man bei der ítperittion sthon ťilr direkte E n t- i
leerung des Darmes, indem man die Darmschlinge herauslagert und
nach vorherigera Schutz der Umgebung punktiert oder inzidiert. Ent-
leert sich der Parmitihalt leicht, so genilgt schon ein entsprechendes
Heben der Darmschlingen, um den Tnhalt nus der Inzisionsstelle ab-
flieBen zu lassen. Wenn der Inlialt etwas konsistenter i.st, so inuB man
durch vorsichtiges Streichen die Entleerung erleichtern. Unter Unistiinden
macht die Entfernung des Inhaltes Schwierigkciten, wenn man nút Troi-
cart den Darm punktiert hat. So konnte z. B. in einem Falle. bei welchem
Kartoífelstilckchen einen groBen Teil des Darmes prali aníilllten, erst
nach breiter Iiizision des Darmes der Inhalt ablauťen.
Operatire Behandlnng beim Diveriikelileus.
525
P
ŕ
p
Besteht die Einklemmung noch niclit knge, so daB die Strangu-
lation die Peristaltik nocli wenig beeiiiträchtigt hat, oder ist beim ein-
fachen Obturationsileus die Peristaltik noch kräftig gewesen, so wUrde
ich nicht in allen Fällen eine Entleerung des gelUUten Darnies fQr
notwendig faalten, sondern durch MaBnahnien, wie hohe Einlilufe. die
schon bald nach der Operation gegeben werden niUssen, oder auch durch
Injektion von Phvsostigmia die Peristaltik anregen und dadurch fiir
schnelle Entleerung sorgen.
§ 385. Operationsraethoden bei sehr schwerem All-
gemeinzustand dea Patienten. Wie soli nian sich verbalten. wenn
der Allgeraeinzustand des Kranken schwerere Eingrifle verbietet? Die
Entscbeidung Uber den Kriiftezustand des Patienten ist, wenn der Darni-
TerschluB schon mehrere Táge bestanden hat, oft recht schwierig: ail-
gemeine Angaben ilber die Therapie derartiger schwerer Fälle lassen
sich kaum geben. Nehnien wir an. daU ea sich uui eine Strangulation
handelt, so kann in solchen Fiillen das Anlegen einer Darmfistel kaum
etwas níltzen, da die Strangulierung und Gtefahr der Dariugangrän be-
stehen bleibt. Nur in Ausnahmefállen kann unter besonders gUnstigen
Umständen durch eine Entleerung des Darmes allein die Strangulation
geringer oder gelíjst werden. Wir liaben darauf hingewiesen, daB die
starké Fullung des Darmes manchmal die definitíve Strangulation aus-
lôst; in solchen Fällen konnte auch durch eine Entleerung der Schlingen
die Schnilrung verringert werden. Es kann sich der Patient dann zunächst
etwas erholen, und raan beseitigt später, am ersten oder zweiten Táge
nach Anlegen der Darnifistei die Schntlrung. Eine solche Sachlage ist
abersicher selten, man kannauf derartigegltlckliche Zuiallekauni rechnen.
In der Regel , und das ist auch bewiesen durch Fälle von Diver-
iikelileus, in denen eine Darmfistel angelegt worden ist, wird eine Hei-
lung durch eine Darmfistel nicht erreicht. Trotzdem kann es
Fälle geben, bei denen man zunächst einen grôBeren Eingrifi' als die
Darmtistel nicht wagen darť, sondern wo man erst den Darminhnlt mit
seinen Toxinen entleeren muB. um dadurch einen Teil der Schädlich-
keiten zu beseitigen. Die Uadikaloperation muB dann bald dem ersten
kleinen Eingriff folgen. Als Hauptregel gilt natilrlich, daB raan bei
Strangulationen stets versuchen muB, das Ilindernis selbst, das die
Schniirung bedingt, zu entfernen oder wenigstens zu lôsen.
Das Anlegen einer Darmfistel kommt noch in Frage bei solchen
Kranken. bei denen die Ursache des Uindernisses nicht gefunden wurde.
Auch derartige Fälle sind mitgeteilt, und zwar hat Hilgenreiner
UDter seinen Beobachtungen 7 Fälle gefunden, wo das Hindernis trotz
Laparotoiuie nicht erkannt wurde. Sollte lokaler Verhältnisse halber.
wegen schweren Verwachsungen oder unklarer Situation die Ursache
der Einklemmung nicht direkt beseitigt werden kunnen, so wQrde man
alao auch hier als ultimum refugium eine Darmfistel anlegen mtissen.
v$ 38(). Enterostomie bei Obturationsileus als Voropera-
tion. Bei schweren Fällen von Divertikelileus, in denen nur eine Ob-
tnration vorliegt, die Peristaltik aber noch nachweisbar ist, kann das
Anlegen einer Darmfistel häufiger in Frage kommen als bei der Stran-
gulation. Einmal kann hier durch die Enterostomie der Darm von seinem
526
D»rnifistel bei Obluration.
Inlialt entleert werden. und zweiťcns erleichtert diese MaBnahme die vieT-^B
leicht mehrere Stunden spílteľ oder in niichstĽn Tagen vorzunehmende^B
Kadikaloperation. Im allgenieinen wird das Anlegen einer Darmfistel^|
nicht l>eim Obt-urationsileus empťnblen, sondern die meisten Chirurgen ^^
plUdieren fUr eine radikaie, eiiizeitige Operation. Mir scheint es
zweckmHDig, oťter. als es bÍ8 jetzt geschieht, schwerere Fälle von Ileus
zwťizeitig zu operieren; zueist durch eine Darmfistel den Darm zu
entleei-en uiid daiin erst eine nidikale Operation folgen zu lassen. Die
Gefalír, daB die Bauchwand durch die Fistel stark beschmutzt wird^
uod daB dadurch eine Infektion bei der zweiten Operation schwerer^B
verniieden werdcn kann, ist keiii Gegengrund fi5r solches Verfahren.
Ich stehe nicht nn, unsere bei snhwereiii Ileus noch relativ
schleciiten Kesultate, wenii auch iiur zii cineni kleinen Teil, aber docli
zu einera Teil, den zu energischen MíiBnnlimen einer einzeitigen, radi-
kalen Ojieration zuzuschreiben. Wieviel leichter es ist, bei leeren Darm-
schlingen zu operieren und ein knmplizierte.s Bild zu entwirren, und
wie schleclit direkte Manipulationen am gefiillten Darm vertragen wer-
deii, brauche ich nicht besonders hervorzuhebeii. Es hat das Anlegen
einer Darmfistel mehrere Stunden bis eineti halben Tag vor der radi-
kalen Operation auch noch den Vorteil, daB man diese Darmfistel nach
der radikalen ítperation besteben lassen kann und sie dann ein gewissea^B
Sicherlieitsventi! bei Durmlähmung und Tympanie bildet. ^|
Ich wiil nochnials betoiien , daB diose Aufťassung natlirlich nur
Giltigkeit liat filr schwerere Fiille; daB dies gerade oft Fiilie sind, bei^^
denen eine Strangulation vorliegt, weiB ich wohl. Auf Grund der In-^l
spektion der Diirnie lassen sich diese Fiille von Strangulation. bei denen™
der Darm blaurot, vielleicht schon inťarziert ist, von denen der Obtu-
ration, bei denen die Schlingen hellrot aussefaen, unterscheiden. ^M
g 387. Enterostomie und Freiwerden der Darmpassage.
Kann beim Strangulationsileus das Anlegen einer Darmfistel keinen oder
nur in den scltensten Fällen einen EinfiuB auf die SchnQrung ausQben,
so ist das auders beim Obturationsileus. Gehen wir aus von der
Situation, daB eine seitlicbe, taiigentielle Schniirung des Diinnes durch
ein Divertikelband den DarmverscbluĎ bewirkt, so ist bei einer solchen
plaidartigen Lagerung eines Darmpaketes Uber einen Divertikelstrang
die FOlIung des Darmes ein vFesentliches Moment fiir die vôUige Ob-
luration an der Knickuiigsatelle , itideni dadurch die Zerrung verstärkt
wird. Es ist desbalb leicht zu verstebcn , daii sich bei Anlegen einer
Darmfi.stel die Situation durch Entleerung des Darmes auch an der
Knickungsstčlle änderii kann; es kommt vor, daň dann in solchen Fällen
die Passage wieder frei wird und der Stulil sich ricbtig per anuni entleert.
Da das Anlegen einer Darmfistel bis jetzt, wie es scheint, nicht
Läufig bei Divertikelileus ausgcfiilirt wurde, — Hilgenreiner hat
unter den von ihm zusammengestellten Fiillen nur 11 mit Enterostomie
behandelte auffinden konnen — , so ist es klar, daB wir grôBere Er-
fabrungen Uber einen derartigen gtlnstigen EinfluB der Darmfistel-
bildung kaum besitzen. Drei von den bei Hilgenreiner notierten Fällen
mit Darmfistel heilten und zwar die Fälle Fi tz, Poppert und Kôrte.
Pop per t hat dann spiiter als zweite Operation dio Resektion des Di-
vertikels angeschlossen, Karte eine sekundáre Darmresektion.
Ú
I
Enterostomie. 527
Hat inan eine Durmfistel angelegt, so wirJ es von Bedeutung sein,
oioiílichst bald eine Entleeiung des iJarmes zu bewirken. Da man nur
bei schwereren Fällen eine solche Fistel anlegt, in denen schon eine
Schwäcbe der Peristaltik nachweisbar ist, so ist nicbt zu verwundern.
daB eine schnelle P^ntleerung des Durmes oŕt Scbwierigkeiten niachen
wird. Vorsicbtige Einliiufe durcb die Darmfistel oder per rectum be-
fiJrdern die Entleerung, docli glaube kh, daB aucb interne Mittel, wie
Physostiginin zur Bescbleuniguug der Peristaltik am Platze wären.
Die ZweckmäBigkeit der Fistelbildung habe ich hier besonders her-
vorgeboben, weil meine Aufťassung von der landläufigen etwas abweichk.
Ich bin bei schweren Fällen von Ileus fUr eine relativ bäufige Anwendung
eioer zweizeitigen Ofieratton, d. h. zuerst Ánlegung der Darmfistel und
spät«r, niiiglichst kurz darauffolgend, radikale Operation: raan kann da-
bei natilrlich nicbt verlangen, daii der Zustand des Patienten sich bis zur
Vornabnie der Radikaloperation sehr bedeutend geboben hat. DerHaupt-
wert der Darmfistel liegt darin. daB man bei der Operation eine me-
chanische Entleerung desDarmes vermeiden kann und damit die
Schädigungen des Darmes um ein Bedeutendes verringert.
Hilgenreiner erwäbnt bei den Operationsverfabren als einfach-
8 1 en Eingriff die L6sung der Einklemmung und V'erschlingung, ohne
Torherige Durchtrennung des Divertikelstranges. Er nieint, sie sei zwar
nur selten mSglich, sei aucb insofern eine unvollständige Operation, da
das Divertikel best«hen bleibe und komíne, wenn sie aucb der schonendste
chirurgisclie Eingritf sei, doch nur filr jene Fälle des stärksten Kollapses
in Betracbt. Dieser Ansicht wird wohl kaum ein Chirurg sich an-
schlieBen, denn die LSsung einer Einklemmung durch das Heraus-
holen des Darmes aus der Strangulation ist sicher kein schonender
Eingrift", sondern ist schwieriger und eingreifender, uls die Durchtren-
nung des Divertikelstranges. Es ist viel leicbter, irgendwo den Strang
za losen, als grtiBere Darmpakete, und um solche handelt es sich doch
fast immer. aus einer Einklemmung herauszuziehen.
§ 388. Darmresektion. Die primáre DRrmresektion mit
darauffolgender, dtrekter Vereinigung der beiden Darraenden ist bei
Strangulationsileus mit Gangrän das normále V'erfabren. Es gelten
bierfiir dieselben Vorschriften wie fQr jede andere Darmresektion. Ob
man End zu End oder Seit zu Seit vereinigt, ob man den Murphy-
knopť anwendet, ist mehr oder weniger Geschmacksache. DaB groBe
Partien des Darmes, selbst mehrere Meter — 2 Vi — 3 m ist die längste
Strecke, die entfernt worden ist — , ohne Gefabr fQr den Patienten
reseziert werden kônnen, ist bekannt.
Diese FtUle mit Strangulationen sind aber gerade die schweren
Formen des Divertikelileus, meist aucb schon kompliziert mit Peritonitis.
Infolgedessen ist hier am ersten die Frage berechtigt: Kann man eine
solche radikale Operation einem Patienten mit schlechtem Puls und
beginnender Peritonitis zumuten? Eine schonendere MaBnahme, die
uns bei Gangrän des Darmes zur VerŕUgung steht, nämlich einfaches
Vorlagern der Schlingen vor die Bauchhôhle, ist bei der GroBe der
mcist iu Fruge kommenden Darmpartien kaum angängig. AuBerdem
besteht dabei die Gefabr, daB beim Uusten oder Pressen noch andere
Darmschlingen aus dem Abdomen herausschlUpfen, da der AbschluB der
628
Darmresektion bei GangriiD. Resultute.
Bauchliohle trotz Tiinifionade scliwierig ist. Tch nieine deninach, daB eine I
Entferiiung des gan^fräiiOsen Darnies naĽhUmstechiingdesMesenteriumJ
was ja en bloc geschehen kann, um sclineller ťertig zu werden, der einzigj
míigliclie opeiative Eiiigriff ist, wenn man sich Uberbaupt zur Operationj
noch entschliefit. Wobl kann ein Vorlagern von Harniscblingen am Platze ]
sein, wenn es sicli niiľ um gangrän verdächtige Seblingen handelt, die
ruan wieder zu reiioiiiereii beabsicbtigt, wenn sie sicli erholt haben.
Glaubt mail iiacli Entíernung des Darmes dem Patienten die
Darmnaht, die natiirlich niir in leicbter Narkose oder auch bei aus-
setzender Narkose vorgenoraraen werden kann, nicht mebr zumuten zu
dtlrfen , so wUrde iiiaii gut tun, die beideii Darmenden in die Bauch-
wand einzuimben. Mancbe ziehen auch vor, ťiär das Einnäben eines
solchen Anijs eine neue Oeff'ntnig. vielleicht aullen neben dem Rectus
anzulegen, daniit die Baiichwuride ganz verniiht werden kann: diese Me-
thode isb entscbieden nitsani. Ob nian dem Vorschiag von Ilelferich
foigen soli, der enipfieblt, nach Vorlagern von gangränosen Schlingen
eine Ijarnianastomose zwischen zu- und abťillireiideiu Schenkei anzulegen,
biingt von dem allgenieinen Zustand des Patienten tib. Doch raocbte ich
nicht filr dieseti Eingriff' plädieren, Im Falle Kanierer und Jordán
ist eine Bolclie Enteroanastomose ausgefUbrt worden. H
Die Erfolge der Resektion des Darmes in den Fällen von Di-^
vertikelileus sind nocb selír schlechte, waa aber in erster Linie nicht
dem Operationsverfahren zur Last iľillt. sonilern den ungilnstigen Ver-
hiiltnissen, unter denen operiert werden rauB, und dem schlechten All-
gemeinzustand des Kranken. Unter I (i Fällen von Di vertikelileus, bei
denen eine priniiire Resektion vorgenommen , heilten nur 4 nach der
Štatistik von Hi Igenreiner.
Wir baben daniit das Wesentlicbe der Operationsverfahren, die bei
Knickung, scitlicber Schnilrung und Strangulution durch ein Meckel-
sches Divertikel in Betracht konimen konneu. erledigfc. VVegen weiterer
Einzelheiten muB ich auf Abscbnttt XII b }; ")il8 u. if. verweisen. DaB
eine Punktion der angei'Qllten Darnischliugen heutzutage durch die
Baiicbdecken bindurcb nicht niehr in Frage kommt, wie sie frllher
empfolilen wurde. brauche ich nicht besonders hervorzulieben. Wohl
kiinnen stark mit Gas geftillte Darmscblingen nach Erťitlhung des
Bauches punkt iert werden, doch ist es zur Entleerung des Darmes nach
unserer Erí'abrung immer besser, entweder mit grojíem Troicart zu
punktiereu oder gleicti eine Inzision zu machen.
Die o(ierativen Malinahuien bei den Fällen von Invagination, Evagi-
nation, bei Stenosc oder Drehung des Divertikels brauche ich hier nicht
ausfUhrlich zu scbildern , zum Ťeii sind diese in den entsprechenden
Kapiteln schon angei'ubrt, zum Teil sind sie aus dem Vorhergehenden
direkt abzuleiten.
Handelt es sich um Fälle von Divertikelileus, die konipliziert
sind mit einer Di verticuliti s, so kann die Auigabe des Chirurgen
eine sehr schwierige sein. da beide Prozesse, die Entzlindung und die
Einklemniung zugleich behandelt sein wollen, was aber mit einer asep-
tischea f)peration in der Regel scbwer in Einklang zu bringen ist. In
solchen Fällen kann man bei frischer Perforation oder Entzilndung eine
radikale Operation mit Resektion des Divertikels wohl wagen; bei schlech-
terem Allgemeinzustand wird man sich auf Drainage und Lôsung der
I
Erfolge der Operatioa beim Oirertikelileus. 529
Schnilrung bescbiänken, eventuell kčinnte auch in solcben Fällen eine En-
teroanastomose zwischen gefUllter und leerer Schlinge angebracht sein.
§ 389. Resultate der Operation. Die meisten grôfleren Stati-
Btiken Ober Divertikelileus suinmieren «lie verscbiedensten Arten solcher
Ľeusfalle bei ibrer Recbnung umi geben dann eine GesamtUbersicht.
Man gewinnt aber dadurch unaioglich ein klares Bild Uber die Erfolge bei
den einzelnen Fornien des Ileus, wenn man z. B. so differente Dinge, wie
die Invagination des Divertikels, Knickung und Strangulution gewisser-
maBen als gleic)iwertig nebeneinander stellt. Auch sind, worauf wir
Bchon frllher hingewiesen, die Unterabteilungen , welche man beim
Divertikelileus gebildet, sehr verschieden scharf präzisiert, denn, was
Ton dem einen zur Stenose, wird vom anderen zur Drehung gerecbnet,
was von einem zur Knickung mifc seitlicher Schnilrung, wird vom anderen
zur Strangulation gez'áhit u. s. f.
Die bisherigen statistischen Resultate geben also kein klares Bild der
chirurgischen Leistung bei den verschiedenen Fällen von DarmverschluB
durch Meckelsches Divertikel: nur wenn einige Jahre hindurch die ver-
schiedenen Arten exakter getrennt worden sind, wird eine solche Ueber-
sicht môglich sein. Es muB bierbei besonders geachtet werden auf eine
Trennung des Obturations- vom Strán gulationsileus, femer auf eine
Scbeidung des reinen Obturationsileus von solcheo Fällen, die sich schon
mit beginnender Peritonitis durch Nekrose des Divertikels komplizieren.
Wir wollen uns zunäcbst nn die Berechnung von Hilgenreiner
halten, welcher 183 Fällc von Divertikelileus zusammenstellte; hiervon
wurden 102 operiert. Sämtliche nichtoperierte Patienten starben. 28 "/o
der Patienten, bei denen der Ausgang der Operation angegeben ist, beilten.
Die Resultate sind abbängig von der Zeit und Dauer der Ein-
klemmung. Es ist von diesem Gesichtspunkte aus interessant, diese
Tatsache bei Statistiken ťestzustellen , besonders um den Einwänden
der internen Mediziner, datí die chirurgischen Resultate immer noch
recht mangelhafte seien, zu begegnen. Wir wissen, dafi faauptsäch-
licb beim Strán gulationsileus und bei den Fällen, die trtihzeitig
eineDi vertikelnekrose aufweisen, der Krankheitsverlauf ein schneller
ist und daB oft schon am zweiten oder dritten Táge eine Peritonitis vor-
handen ist. Es ist also klar, daB wenn solche Fälle erst am dritten Táge
operiert werden, die Chancen der Heilung sehr schlechte sein mUssen.
Beim Obturationsileus ist der Verlauf bekanntlich weniger rapid,
und es kommen hier viele Fälle vor, bei denen der Chirurg noch am
fOnften. sechsten und siebenten Táge mit der Operation zur Zeit kommt,
d, h. noch eine gOnstige Situation voriindet: keine Peritonitis, die Peri-
•tnltik noch in Tätigkeit u. s. w.
§390. Statistiken. Wenn wir die Erfolge der Operation nach
den Tagen des EingrifiTes fQr sich berechnen wollten, so mOBte eine
Štatistik auf die Differenz der Ueusformen RUcksicht nehmen, spezieU
Obturationen und Strangulationen trennen, da sonst sicherlich falsche Re-
sultate zum Vorschein kommen. DaB dem so ist, beweist die Štatistik von
Hilgenreiner, welcher ausrechnet, daB bei 61 operierten, geheilten
Fällen, in welchen die Erkrankungsdauer angegeben ist, die Zeit
bis zur Operation 5 Táge betrug, bei den trotz Operation tôdlich ver-
Wilni«,n«u«. 34
530
Štatistik der operativen Retultate beim Divertikelileiu.
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Cbirurgischo Erfolge.
531
laufenen auch 5 Táge. Hilgenreiner weist selbst auf diesen Wider-
spruch hin und crklärt ihn ganz richtig dadurch, dali unter den t5d-
lich veriaufenen Fällen solche gewesen sind, bei denen innerbalb kurzer
Zeit schoa schwerere Erscheinungen eingetreten waren.
Interessant ist das Ergebnis einer Štatistik von deiiiselben Autor,
wonach die durchschnittiiche Krankheitsdauer der nichtoperierten
Fälle (3 Táge betrug. Wenn nun im Durchschnitt die Operation am
vierten oder fiinften Táge, wie oben angegeben, erst erfolgte, so war
dies natilrlich viel zu spät. Die hohe Mortalität chirurgischer Ein-
griffe erklärt sich dadurch leicht.
Statistiken sind nattlrlich iramer mit Vorsicht zu verwerten, beson-
ders wenn die Fäile uiiter solch allgenieiiien Gesichtspunkten zusammen-
gefaBt sind, wie die von Dirertikelileus. Äls eín Beispiel iilr faische
Schlufifolgerungen, die man aus diesen Statistiken zieben kann, niiichte
ich nocli eine ZusaminensteHung von Hiigeureiner antllhren, an Hand
derer er nach weist, da(5 im Vcrlauf der letzten 2ii Jahre des vorigen
Jahrhunderts sich angebiich in den chirurgischen Erfolgen bci Diver-
tikelileus nichts gebessert habe, trotz verbesserter Anti- und Asepsis und
Vervollkomnmung der chirurgischen Technik. Hilgenreiner hat ge-
funden, daB bei cbirurgisch behandelten Patienten in den Jahreu
1880—1890 unter 25 Fällen 17 todlich verlaufen sind = 68 >
1891—1895 , 17 , 12 , , , =70Vt»/o
1896—1901 . 50 , 35 , , , =70>.
Diese Štatistik kann unmôglich richtig sein, denn wenn wir die Mit-
teilungen aus einzelnen Kliniken anseben, so lauten die Zahlen vôllig
anders. So z. B. sind in den letzten 2 Jahren an hiesiger Kliník unter
4 Fällen von Divertikelileus drei Heilungen erzielt worden. Spätere Stati-
stiken werdcn sicher andere Resultate zeitigen, wenn sie sich anschliefien
an die exakte Einteiliing dor Fälle, die wir S. 513 gegeben haben.
Mit dem gleichen Vorbehalt wie die anderen Statistiken mochte
ich endlich noch die von Hilgenreiner aufgestellte Tabelle (S. 530)
der einzelnen Formen des Divertikelileus anfíihren mit ihren operativen
Erfolgen.
Hieraus läBt sich ersehen, daB unter den einzelnen VerschluBformen
die Korapressioii und Knickung noch die besten Chancen bieten, wäh-
rend Evagination und Invagination die schlechtesten Resultate zeitigt.
Vergleichen wir die Qesamtmortalität von etwa 70 "/o, die ich
(Ibrigens nach unseren Erťabrungen fQr zu hocb balte, mit den Resul-
taten, welcbe die operative Behandlung des Ileus im allgenieinen ge-
zeitigt hat, so finden wir, dali die Mortalität beim Divertikelileus grouer
ist. So hat Obalinski bei 110 Fällen von operierteni DarniverscbluB
Oberhaupt nur 65,5'" Mortalität berecbnet, Naunyn bei 288 Fällen
61"/". Scblier bei 457 52',* "/o, bei den seit 1890 operierten 147 Fällen
nor 36,7°/o. Bei 24 in den ersten Tagen der Erkrankung ope-
rierten Fällen hat Naunyn nur 25 "/o Mortalität konstatieren kSnnen.
Womuf die schlechten Resultate beim Divertikelileus beruhen, ist auf
Qrund des vorstehenden, nämlicb infolge der häufigen Kombination der
£lation oder Knickung mit entzUndlichen Prozessen am Divcr-
id Verwachsungen und Drehungen des Darmstranges loicbt zu
I
I
I
Ahschnitt rX.
Volvnlus des Darmes.
Abschnitt IXa.
Grofie und Lageverliältiiisse des Darmes und des
Mesenterium, die fiir die Entwicklung des Volvulus
von Bedeutung sind.
Zum Veratändnis der mannigfaltigen Drehuiigen und Schlingen-
bildungen, welche ara Diinndarm und Dickdarm beobachtet
werdfn, ist die Kenntnis der Länge und Lageiung des Darm-
kanales, des Verlautes und Ansatzes des Mesenterium. der Ent-
wicklung des Darmkanales und der in frUher Epoche des embryo-
naien Lebens auftretendeu Wanderung des Darmes notwendig.
I
I
§ 391. Länge des Darmes. BesiUglich der Länge des Darni-
kanales weichen die Mitteilungen der verachiedenen Autnren nicht un-
bedeutend voneinander ab, was im wesentlicben darauf zuriickzufiihren
ist, dafi nicht in gleicber Weise die Messungen vorgenommen werden.
Die einen haben den abgetrennten , die anderen den noch am Mesen-
terium fixierten Darni gemessen . jene wieder den noch in Starre be-
findlichen Darm, andere die Schlingen erst nach vorgenomniener Deh-
nung. Ebenso, wenn das Verhältnis von der Länge des Verdau-
ungskanales zur KoritergroBe bestimmt wurde, waren die Angaben
deshalb diftereut, weU aucb hier die Art der Messung nicht ílberein- ^
stinimend war. Zu welch vcrschiedenen Ansichten die einzelnen Autoren H
bei ihren Messungen kameň, erhellt schon aus den verschiedenth'ch mit-
geteilten Daten, dali von manchen Forschern behauptet wird, der rus-
8Íscbe Darm sei im Durchschnitt länger als der deutsche; andere be-
stritten diese Ansicht. Auf diese groBere Darmlunge bezog raan das
häufigere Auftreten von Volvulus und Knotenbildungen , die in der
russischen Literatúr mitgcteilt sind.
Ich stelle hier aus der statistíschen Arbeit von Treike einige
Mitteilungen Uber die Darmlänge zusammen, die fUr uns Interesse
haben. Das Verhältnis von Darmlänge zur KorpergriiUe ist nach Cur-
veílbier 1:5 bis 1:0, die Länge des Dickdarnjes zu der des DUnn-
darmes 1:5 bis 1:4, die Länge des Diekdarmes 1,3 — 1,7 m. Da der
aufgeblasene Darm sich verkärzt, so ist seine Länge geringer, als die
I
LäDge des Darmet und einzelner AbscLnitte.
533
I
I
des nicht erweiterten Darmea, es stehen also Kaliber und Länge in
umgekehrteni VerhUltnis zueinander. Nacli Sappey verhält sich die
Länge des Verdauungskanales zur KorpergrôBe wie 1 : ti bis 1:7; tniBfc
man dabei so, dal3 maa mit einem Faden am Ansatz des Mesenterium
entlang geht, so erhiilt man eine l>ariulänge von 11,08 m, niiUt man
am abgetrennten Darm, so ergeben sich 11, 7G m, wenn der Darra nicbt
gespannt wird. Spannt man den Darm leicht an, so verniehrt sich
dadurch die Länge bis auf 13, .v> m, so daB also der Verdauungstraktus
sicb um ťast ^,i durch diese Dehnung verlängert. Von den U m Länge
des Verdauungstraktus rechnet Sappey auf den DQnndarm 8,8 m, auf
den Dickdarm l,(i5 m.
Das VerhäUnis der einzelnen Darmteile zueinander ändert
sich im Lauf der Entwicklung, wir milssen desbalb auch hier folgende
Angaben berilcksichtigen. Nach II u s ch k e ist das VerhäUnis der
Kôrperlänge zur Darnilänge bei Neugeborenen 1 : 7,5, bei Erwachsenen
1 : ti bis 1:7. Die Länge des Dickdarmes verbält sicb zu der des
DOnndarmes bei Neugeborenen wie 1 : S, bei Erwachsenen wie 1:4.
Nach Benneke verhält sich beim Neugeborenen die Kiirperlänge zur
DUnndarmlänge wie 1 : h,7, im zweiten Lebensjahre wie 1:6, im dritten
wie 1 : 5,5 bis 6 und später wie 1 : 4,5 bis ô,l.
Auf die Länge liat unzweifelhaft Einfiuli die Menge und die Ärt der
Nahrung, sowie der Aligemeinzustand des Kčirpers. Exakter, bezUg-
lich der Länge des KíJrpers hat Tarenetzky gemessen, indem er die
Kôrperlänge vom oberen Rand des ersten SteiBwirbcls bis zum Scheitel
ma6: er konstntierte dann als VerhäUnis von Kôrperlänge zur Darm-
länge beim Embryo bis zum filntten Monat 1 : 4,2, beim Neugeborenen
1:5,9, im ersten Lebensjahre 1 : tj,tj, bis zum 10. Lebensjahre 1 : 7,tj
und bei Erwachsenen 1 : 7,2. Aus dem Tierreich muB uns beztiglich
der Darmlänge die Tatsache intercssieren, daB bei Pflanzenfressern
in der Regel der Dickdarm relativ groU ist, während der (ibrige
Darmkanal sicb nicht durch ungewijhnliche Länge auszeichnet. Unter
BerUcksichtigung dieser Tatsache konnten die Vergleichsmessungen
des Darmes bei Russen und Deutschen in anderem Lichte erscheinen,
vorausgesetzt, daB sich nachweisen lieBe, daB der Dickdarm bei den
Russen eine ungewijhnliche Länge beim Erwachsenen zeigt. Die ärmeren
Klassen in RuBIaitd ernähren sich meist nur mit Fflanzenkost, da sie
eine Unsumme Fastenspeise essen mUssen; fast '3 des Jahres sind Fast-
tage. Vielleicht wUrde die frOhere Angabe von Luschka, Gruber
und KUttner, daB die Russen längere Därrae haben, was durch die
Untersuchung von Rolsen und Treike als nicht zutreffend sich her-
ausgestellt haben soli, doch eine Círuudlage gewinnen, wenn die Messung
unter BerUcksichtigung der Dickdarmlänge exakt durchgefilhrt wird.
Die neueren Resultate der Arbeit von Luksch ilber die Länge des
Darmes haben wir S. 14, § 11 ausfOhrlicher erôrtert.
Der Darmkanal bei Kindern ist relativ länger, als bei Erwach-
senen ; im Verhältnis zum IíUnndarm ist der Dickdarm bei Erwach-
senen länger, als beim Kinde. Patbologische Veränderungen am Darm,
wie Strukturen bewirken eine bedeutende Verlängerung des Darmea.
Diese Resultate ergeben steh , wenn eine Reifae von Funkten nach
Treike gleichmäBig bei der Darmmessung beriicksichtigt werden, näm-
licb: ,1. patholugischer Zustand des Darmes und des betreffenden
Darmentwicklung und Wanderung.
Individuuras; 2. Zustand des Darmes, ob und womit er gefUllt ist, ob
noch Totenstarre vorhanden oder schon Fäulnis eingefcreten; 3. Alter
des IndiTiduums, soziale Stellung und worafSglich Nahrungsweise ;
4. Messung der Runipftänge nach Sappey und Tarenetzky; 5. muB
unter Darín imnier derselbe Teil vtrstanden sein und i>. muB als niitt-
lere Länge die am hiiufigsten wiederkehrende Form bezeichnet werden,
nicht das Mittel sämtlicber Untersuchungen." I
§ 392. Entwicklung des Darmes und hierbei eintretende
Stiirungen. Die embryonale Entwicklung des Darmes ist relativ
kompliziert. Aus der Sclileife, weiche mit einem scinnalen Mesenterium
an der Riickwand des Bauches anliegt (Fig. 149) und sich aus einem
vorderen, absteigenden und hinteren. aufsteigenden Scbenkel bildet, ent-
steht durcb ungleiches Wachstum Ueum, Jejunum und Colon. Scbon
frllh zeigt sich an dem aufsteigenden Schenkel die Stelle, an welcher
Art axUaea
Pankreas
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— \--Diwdjauim,
-Art mes sup.
Mesentoium.
cammam
-Art.mesinf.
-Enädarm
Fig. i«». Darniíicbleife.
das Cocum sich bildet. durch einc Erweiterung an. Der untere, auf-
steigende Schenkel verlagert sich zunächst nadi links, der obere nach
rechts. Diese Drehung entgegen der Uhrzeigerriclitung wird in der
Weise gettihrt, daB sicb ein Teil des Dickdarnies weiterhin nach rechts
und aufwiirts wandernd herliberlegt iíber dus Duodenum. Nachdem
der Dickdarm mit seinem Mesenterium das Duodenum ilberlagert hat
und ein weiterer Teil den Leberrand und die rechte Niere passiert,
gelangt der Blinddarm in die rechte Fossa iliaca. In dicser Zeit ver-
w ach s t das Colon a s c. und d esc. gewohnlich in ganzer Aus-
dehnung mit der hinteren Bauchwand, so daB sein Mesenterium
verloren gebt.
Die meisten Abnormitäten des Colonansatzes entstehen durch Stô-
rungen bei dieser Drehung und Wanderung des Darmes, sowie bei der
Verwachsung der Colonschenkel an der hinteren Bauchwand. Wenn
wir die Torsionsanomalien zuerst bertlcksichtigen , so kunn man sie
St€ruDgen der Darmentwicklung. Me^enterínm commune. 535
zurllckfllhren auf Wachstumsbenimung und falsche Wachsfcums-
richtung; in díesem Sinne teilt Hausmann die Anomalien der fôtalen
Torsionen in zwei Grujipen ein.
Nach de Querrain entstehen die kongenitalen, abnormen Lage-
rangen des Darmes durch zwei Momente, 1. durch eine unvollständige
oder ganz fehlende Drehung der Nabelschlinge, 2. durch Drehung der
Nabelschlinge im unrichtigen Sinne. Beide Momente konnen auch zu-
sammen wirksam sein. Der Autor unterscheidet demnach 1. volliges
Fehlen der Drehung der Nabelschlinge (Retroposition des Dick-
darmes); 2. unvollständige Drehung der Nabelschlinge im iiormalen
Sinne (Sinistroposition des Dickdarmesí; íí. unvollständige Drehung der
Nabelschlinge im abnormen Sinne (Dextroposition des Dickdarmes):
4. vollstundige Drehung der Nabelschlinge im umgekehrten Sinne iSitus
inversus nbdominalis partialis superior).
Die Stôrungen in der normalen Torsion des Darmes haben Be-
deutung fUr diejenigen Volvulusfálle, welche durch Drehung des
ganz en Ileum entstehen. Manclunal wird auch durch mechanisch
wirksame Hindernisse, wie z. B. ein fisiertes Meckelsches Divertikel,
die normále Drehung gehemmt. Die Entwicklung eines Darmver.'^chlusses
bei angeborener Stôrung ist ohne Eenntnis der normalen Wanderung
des Darmes nicht zu verstehen.
Die normále Verwachsung und Fixierung des Dickdarmes bleibt,
wie schon erwähnt, zuweilen aus. Aiu häufigsten finden wir eine un-
vollstiindige Verwachsung eines mehr oder miiider ausgedehnten Teiles
des Colon asc. mit der hinteren Bauchwand ; es bleibt dann natUr-
lich ein freies Mesenterium an der betretíenden Darniregion bestehen,
das in direktem Zusammenhange mit dem Mesenterium des Ileum steht
und als Mesenterium commune bezeichnet wird. Treike, der auť
VeranlasBung von Z, v. Manteuffel im Moskauer Findelhuus Unter-
suchungen Uber die Beweglichkeit des Cocum vornahm, konnte bei
ca. 23 "> der Kinder mangelhafte Verklebungen des Colon asc. und
Cdcum konstatieren. Nach Faltin, der ein ausgedehntes Materiál von
Volvulus coeci verarbeitet hat, wtlrde bei jedem neunten Indivíduum
ein frei bewegliches Côcum zu erwarten sein; dasselbe hat auch eine
Štatistik von Testu t festgestellt.
In einem Schéma, das Faltin wiedergibt, läfit sich die Art des
Ansatzes des Mesenterium commune an der hinteren Bauchwand Uber-
sicbtlich demonstrieren. Man erkennt hieran die Uebergangsstadien von
einem Mesenterium commune bis zur vôlligen Fixation des Colon asc.
Fig. 150 Linie 1 zeigt den Ansatz des Mesenterium bei gemeinsnmem
Mesenterium ileocoecale, Linie 2 die Anheftung in bogenformigem An-
satz, wenn schon eine gewisse Trennung des Mesenterium des DQnn-
darmes und Ctícum eingeleitet ist. Bei Linie 3 ist die Winkelbildung
iwiacben dem Dtlnndarmmesenterium und dem des Mesocolon asc. aus-
gesprochen, das Colon und CVicum ist mit einer schmalen Leiste an-
gebeftet. bei Linie 4 erkennt man. wie der Colonansatz in breiter Fläche
(aohraffiertl an der llinterwand entlang zieht. Diese Eigenart der ver-
schiedenen Beweglichkeit des Cocum hat ftlr die Knickung des Colon
MC., wie wir schon frUher erwähnten, Bedeutung; auch ist ein beweg-
liches Cíicum Vorbedingung fUr die Entwicklung eines Volvulus coeci.
Von anderen Abnormitäten der Cdcumlage und Anomalien am
68C
Mesenterium commune.
Colon asc. ist noch von BetJeutung das selten beobachtete Fehlen
von Coion asc, wie es z. B. in einem Falle von Curschmann be-\
obachtet wurde. Hier lag der Blinddarni der Leber an (Fig. 151).
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Fie. 150. Vcrsťhindeup AnsntžsUUeii im
fľcien nnd bewPglirUen COcnm (Paltlni.
Fig. 151. Fehlen. des I ulon asceu-
Aen» (Curschmann).
§ 3iJ3. Ligamentum ileocoeci commune. Ueber die Ur-
Bache , welche die Drehung und Fixation der Nabelschleiťe im oben-
genannten Sinne veranlaCt, wissen wir niclits Sicheres. Waudelneigt
sich der von Klautsch vertretenen Auffassung zu, dali auch bicrbei
der Vergleich niit dem Tierreich uns am besten AufscbluB gebe, und
daB ein, bei gewissen Tieren vorhandenes Lig. hepato-cavo duo-
denale verantwortlich zu machen sei; Fig. l.Ť'i demonstriert dessen
Situation. Die Fixfition des Colon soli nach Klaatscb in der recbten
Leibesbälťte statttimlcn durch ein von der Berilhrungsstelle der Leber
und der Hohlvene ausgehendes Bánd, welches den Rest des Leberhohl-
venengekroses darstellt. Dieses Bánd findet sich bei Fällen von ent-
vrickeltem Situs nicht mehr.
Ausnahmsweise kommt es aucli noch beim Menschen zur Beob-
achtung, so z. B. in einem von Gronroos und in einem von Klaatscb
selbst beobacbteten Falle. Unter 7 Fällen von einem Mesenterium
ileocoeci commune, welche Wandel unter 000 Sektionen vorfand,
konnte er noch 4mal ein Lig. hepato-cavo duodenale als peraistierend
nachweisen. Dieses entwicklungsgeschicbtlicb wichtige Bánd wird man
nach Wandel in vielen Fällen von Mesenterium ileocoecale commune
vermissen und zwar wohl gerade in denen, bei welchen ausgedehnte
Lageveränderungen vorkommen , da es hier unbeniltzt dem normalen,
aktiven RUckbildungsprozeB anhcimgefallen ist.
Die nicht verwachsene Partie des Colon kann in ihrer Länge be-
trächtlich wechseln, indem einraal nur ein Teil des Colon asc, in einem
anderen Falle das ganze und iu weiteren Fällen auBer dem Colon asc.
Lig. hepato-cavo daodenale.
537
noch das Transversuni frei beweplicli sein kaiin. Wandel hat unter
295 Sektionen in Basel 28mal und unter o45 Sektionen in Kiel 38mal
das Cäcuni und Colon in seineiiimtersten Abschnitten irei beweglich ge-
funden und zwar in einer Ausdehnung, dali Knickungen, Dreluiiigen etc.
môglich waren, in ca. 10 ''n der Fälle: 28mal bei Kindern und 38rnal
bei Erwachsenen. 13 der Kinder waren männlichen , 15 weiblicben
Geschlechts, 22 der Erwachsenen waren Männer. lO Frauen.
Achimal hat Wandel unter diesen Fälleu einfache Knickungen
Fonnun hcpal/haitcriaím
Lcber
rtchUjVirre-4 —
, - -duodeniim.
Lig. hepalocajoo-duxHicrudc ---}-!- 4-^
« I-
Vena caoa inf.--*^-//'
- - Coeciun
Kig. tM. Li^- hrpnto-cavo dnodenalf iKIkítlscIil.
les frei beweglicben Darmteiles und Verlagerungen nach oben und
vorn konstatieren konnen. Der Blinddarm lag niit deni Wurmfortsatz an
der Leber oder Gallenblase. Diese Knickungen konnen bestehen, ohne
Passagestorungen des Darmes zu bewirken. Auch hat derselbe Autor
einige Malé das bewegliche Côcum medián nach der Nabelgegend zu
rerschoben gefunden; einmai lag es in der linken Fossa iiiaca, mehr-
mals (iber dem kb:>inen Becken oder in dasselbe hineinreichend. T reveš
hat eine Štatistik Ober diese Lagcanomalien zusaramengestellt, nach
welcher eine hobe Lage in S'/n, eine tiefe in IS^/u der untersuchten
Fälle vorhanden war.
MaBgebend fUr die Lage des Côcum iat neben der Beweglich-
keit auch die Länge des eigentlichen (Jôcuni. Wir woUen hierbei
538
Schmaler Mesenteňalansatz.
nicbt von der, durcii Delinimg veranlafiteii VergroBerung des Côcum
beim Volvulus sprechen , sondern nur von jenen Forraen, welche nach
Curschmaun gewijhnlich kongenital, selten nur erworben sind. Diese^
Verlängerung isfc eine absolute, wenn die Entfernung der EintríttsstelleV
des Ilcuni voni blinden Ende des Côcum gríJller als normál ist, oder
eine scheinbare, wenn ohne \'ermehrung dieser Dimension ein Mesen- _
terium commune vorhanden ist. Die letztere scheinbare VergrôBerungB
gehfjrt aber, wenn nicht eine absolute Länge des CScum sie koinpliziert,
zu der Anomálie des ľrei beweglichen Colon ascendens.
I
§ 394. Mesenteriuniansatz mit schmalem Stiel. In der
weitaus grôBten Zabi der Fälle von Mesenterium ileocoecale commune
reicht der frei beweglicbe Teil des Colon bis eine kurze Strecke unter
die Flexura Iiepatica; daíi auch diese und nocli ein Teil des Colon
transv. frei beweglich ist, wird selten beobaciitet. Hängt das ganze
Colon transversuni init dem Ileura an einera gemeijisamen Mesenterium,
so findet sicb eine abnorni schmale Fixation des ganzen Darmes.
Wenn bis einscblieClicb der Hiilfte des Colon transv. der Dickdarm
nicbt fixiert ist, ao bängt das ganze D iln n darnipake t, das Colon
a 8 c. und der recbte Teil des Colon transv. an einem g e in e i n-
samen Gekrôse, dessen kurze Wurzel nur aus der primi'uen Radix
mesenterii besteht. Auch wird bei solcben Storungen zuweilen eine be-
gleitende, niangelhafte Fixation des Duodenum beobachtet Ekehorn
weÍ8t auf einen direkten Zusammenhang dieser beiden Anomalien bin. E3
bildet sicb dann nicht der gewtibnlicbe Bogen des Duodenum aus, son-
dern der absteigende Teil des Duodenum geht direkt auf der rechten
Seite der Wirbelsäule herunter , eventuell schräg Uber das RUckgrat
nach links binUber. Es feblt hierbei eine Flexura duodenojejunalis. m
DaQ dieser abnorme Verlauf des Duodenum filr die mangelnde f
Fixation des Colon verantwortlícb geraacbt werden kann, ist nach
Ekehorn unwahrscheinlich , eber kônnen beide Storungen auf eine
gleiche, priraäre Hemniungsbildung zuriickgefilbrt werden. ■
In den Berichten iiber Coecum volvulus finden wir auch einen Teil ■
derjenigen Fälle verarbeitet, in denen ein groBer Teil des DUnn-
darmes niitgedrebt ist. Wenn die Dtlnndarmdrehung Folge der Côcuni-
drehung ist, .so kann gegen die Zurechnuug dieser Fälle zum Coecum
volvulus nicbts eingewendct werden , doch ist meistens die Diinn-
darmdrehung da.s primáre, in inancben Fällen sogar eine angeborene
Anonijilie und das Cocum und Colon aac. wird erst sekundár in die
Drehung hineingezogen. Unter solcben Verbiiltnissen bezeicbnet man
besser die Drehung als einen Diinndarmvolvulus.
§ ;W5. Komplizierte Lageanomalien des Darmes. An-
schliefiend môchte ich hier noch die Fälle von Anomalien der Darmlage
erwähnen, in welcben der Volvulus Abnormitäten dadurch zeigt, daB
daa Colon transv. retroponiert ist, wie auf Fig. 15ŕi und biuter dem Mesen-
terium verläuft. Oben baben wir schon darauf bingewiesen, daB eine
Drehung der Nabeischleife auch in umgekehrter Iíichtung vorkommt
und daB Fäile beobachtet worden sind, in welchen diese falsche Drehung
2ur Erklärung der Lage des Colon transv. hinter dem Mesenterium
angenommen worden ist; Boyd und F alt in z. B. haben derartige Fälle
I
Retropositíon des Quercolon.
}39
^
^
^
Fi^. 1&3. RetroiiosUion des Cololi
tri>n»v«r9oni binter dem Mcsrn-
terialansatz (Haasiiinnu).
von Hausmann und Nightingale so iiedeutet. E k eh o r n wider-
spricht dieser Auffassunff, speziell filr den Fnll von NightinKale und
glaubt, daB hier ein Volvulus die Ursache der abnormen Lage des
Quercolon ist. Es fand sich nänilicli bei dieser Beobachtung, dafi das
Colon transv. distal und dorsal vom Duo-
denum und der Mesenterialwur/.el lag, fer-
ner daB die Mesenteriahvurzel, die dritte
Portion des Duodenuni und der reclite
Teil des Colon transv. (niit allen zwisclien-
liegenden Därmen) obcrhalb der Curvatura
minor ventriculi hervortraten. Die Radix
mesenterii saB an ihrer gewfihnlichen
Stelle am RQckgrat.
Ekehorn erkľärt diesen Fall so, dafi
Magen und Darm sich nach einer nor-
nialen Drehung der Nabelsehleife auf ge-
wôhnliche Weise entwickelt haben und in
normále Lageverhältnisse gekommen sind;
Colon ase. und rechter Teil des Trans-
versum haben sich Jedoch nichfc fixiert.
Dann ist hinter diesem ťreien Colon eine
Dflnndarmschlinge von unten nach oben
gegangen , hier durch das Mesogastriuni
dorsale hinter deni Magen in die Hôhe gestiegen, darauf durch das
Omenluni niinus um die kleine Kurvatur herunigegangen und schlieB-
lich auf der Vorderseite des Magens nach unten gefallen. Der ílbrige
Dtlnndarm und die freien Colonteile sind nachgezogen worden. DaB
bierbei Defekte im Omentum minus und Mesogastrium dorsale als vor-
handen angenommen werden nitlssen, Jiat keine Schwierigkeiten ; der-
artige Defekte sind mehrnials beobacbtet wonleii, so z. B. hat Sund-
berg eine Hernia bursae omenti gesehen, bei welcher ähnliche Ver-
bältnisse vorlagen.
FOr den Fall von Hausmann, der von Faltin auch durch eine
abnorme Drehung der Nabelsehleife erklärt wird, will Ekehorn eine
Volvulusbildung als Ursache annebmen. doch kommen. wie mir scheint.
in diesem Falle die beiden Erkliirutigen auf dasselbe hinaus. Der
Einwurf Ekehorns, daB eine wirkliche Retroposition , wie Faltin
annimmt. hier nicht vorgelegen. weil Duodenum und Dickdarni vôUig
normál lagen, scheint mir nicht unbedingt beweiskriiftig. Auch die
Deutung, wie sie Hausmann selbst fOr seinen Fall gibt, dessen
Lageverhältnisse Fig. l'^'■^ deiuonstricrt, môchte ich uicht akzeptieren.
Hausmann glaubt nämlich, daB zuerst die Drehung der Nabelsehleife
eine normále gewesen und sich dann das Colon an die linke Platte des
Mesoduodcnum angeheftet habe. Diese Annahme widerspricht sich,
denn bei normaler Drehung der Nabelsehleife kann das Colon nicht
auf die linke Seite des Mesoduodenum geraten. Genauere Erorterungen
hierOber wUrden uns zu weit fUbren.
540
Häufigkeit des DUnndarinvolvulus.
Abschuitt I XI).
Volvulus des Dunndarmes.
Kapitel 1.
Meťhanificli wirksanie Monu'iit* Iíei deii eiuzelnen Volviilusfornien.
Ueber Aclisendrehung des DUnndarmes liegt eine groBe Reihe von
kasuistischen Mifcteilungen vor, die von vereinzelten Autoren der lelzten™
Jahre statistiscli verarbeitet worden sind. Unter anderen hat 1900^^
Richter in seiner Inauguraldissertation 7') Fiille von Volvulus desS
DUnndarmes zusamtnengestellt, welclie /uziíglich der l'J BeobachtungenV
von Obalinski, die Ricliter seiner Arbeit angeftlgt, IH Fälle aus-
macben. Die nieisten der Erkrankten waren niiinnlichen Geschleclites,
und zwar tíO "/o ; auf 53 Männer kanien 24 Frauen. Was das Alter
der Patienten , so weit dasselbe angegeben, anlangt, so verteilen sich
die Fälle wie folgt :
bis 10 Jahre 4 Fiille
10 , 20 9 ,
20 , 30 . ....... 8 ,
30 , 40 24 .
40 , 50 10 ,
50 , 60 , !» ,
GO . 70 , . 5 „
71) , 80 , 2 ,
34 Fälle, also fast 50 "/u, betrafen Patienten zwiscben dem 30. bis
50. Lebensjahre. ^fl
§396. Prädisponierende Momente der Darmdrehung. Be»H
Besprecbung des Volvulus des Dliiiudarmes sind in den bisher dar-
Uber vorliegenden Arbeiten alle. Fiille als gleichartige Formen auf-
gefaSt und verarbeitet vrorden. Auch wenn von der Ursache einer
solcben Achsendrebung die Rede war, suchte man nach einem ge-
meinsamen iitiologiscben Faktor, der alle Drebungen erklären sollte.
Meiner Änsicht nach esistiert jedoch ein genieinsames , mechanisches^
Moment filr alle Díinndarmdrehungon nicht. ■
Folgen wir zuerst der Ausfuhrung von Kilttner, welcher schon
in aeinen ersten Arbeiten in den 50er Jahren die Ursache des Volvulus
zu erforschen bestrebt war, so iinden wir, dali seine Ansicht in der
Hauptsache darauť hinausläuft, die DOnndarmachsendrehung môg-
lichst gleichzustelien dem Volvulus der Flexur. Wie an der
Flexur dilnner Stiel und lange Flexur als prädisponierende Momente
filr die Drehung verantvrortlich gemacht werden, so sollte auch hohes
und mit scbmalem Stiel versehenes Mesenterium fUr die Drelmng
des DOnndarmes von Bedeutung sein.
Die Länge, in welcher sich das Mesenterium an der hinteren
Prädisponierende Momente des Volrulus.
541
^
I
Fig It4. Kurzcr Mcsonterium-
■insntz durch FUstinii des
nutorKn Il«uin.
Bauchwand fixiert, ist in den beobachteten Fällen von Diiinidarm-
Tolrulus eine sehr verschiedene gewesen. Leichtenstern und andere,
unter ihnen auch E k eh or n, machen darauť aufmerksam, daC es oft
Torkomnit, daB der unterste Teil des Ileuni bis zu einer Länge
Ton 15 cm retroperi toneal fixiert sei iFig. Iô4). Es besteht in
diesen Fällen ein V^erbältnis, welcbes dem, beim beweglichen Cocum und
Colon asc. vôllig entgegengesetzt. ist. Bei beweglicheni Cocum baben
wir ein, langea freies Mesenteriuni commune, im anderen Falle dagegen
hat die unterste Strecke des DUnndarmes kein
Mesenterium, beginnt in seiner volien Länge
erst weiter ab vom Côcum. Hierdurcb wird
der Stiel, an welchem der Darni biingt, d. b.
die Breite des Mesenterialansatzes,
verringert, wenn auch selten so weit, daB der
Qbrigbleibende Ansatz als ein dOnner Stiel
bezeichnet werden kann , an welchem der
ganze Darni hängt.
Ebenso finden wir den Mesenterialansatz
schmäler, wenn ein Mesenterium commune be-
steht und das Côcum freier bewegbcb ist. In
solcben Fällen gebt der Ansatz des Mesen-
terium nicht, wie normál, in einer schrägen
Linie von der Hohe des zweiten Lendenwirbels bis zum Cocum, sondern er
hôrt auf, bevor das Cocum erreicht ist. Findet sich unter solcben Ver-
nissen die Radix mesenterii, wie das ofters beobachtet wird, vielleicht
2 oder 3 cm kilrzer als es der Nnrm entspricht, so wird von KUttner
und auderen diese Verscliiuälerung des Stieles des Mesenterium
als gentlgenil erachtet, um zu einer Dreliung des Dtlnndarmes Gelegen-
beit zu geben. Meiner Meinung nacli darf selbst bei solcher Sacblage
kein Vergleich mit dem VoWuíus der í'lexur gezogen werden, denn
zwiscben dem , durch narbige Schrurapfung verschnťiilerten Flexurstiel
und einem noch beträcbtlich breiten Ansatz des Díinndarmmesenterium
bestebt ein bedeutender Unterschied , zumal die Hube des DiJnndarm-
mesenterium wobl nie die einer langen Fiexur erreicht.
Bei seinen eigenen Beobachtungen ťand Kilttner angeblich einen
Buffallend langen Darm und ein Mesenterium, das griiBer war wie ge-
wôbnlicb. Wenn man diese Daten von Kilttner aber genauer ansiebt,
so kann man sich kaum davon Uberzeugen, daB die relativ geringen
Längenunterscbiede im DarmmaB von Bedeutung sein kônnen, denn
eine Verlängerung des Darmes um 'í m und eine eventuelle Hôben-
zunahme des Mesenterium von ITi auť 18 cm ändert so wenig an der
ganzen Situation der Därme und der Míjglichkeit ihrer Verlagerung
nod Verschiebung, daB wir Kilttner in seiner Auffassung nicht folgen
kSnnen. Anders ist die Sacblage, wenn der Mesenterialansatz nur einen
ganz dOnnen Stiel bildet wie bei angeborenen Anomalien.
§
397. Beträchtliche Verschmälerung des Mesenterial-
•tieles bei Mangel der Wanderung des Dickdarmes nach
rechts. Wenn das Diinndarmmesenterium sehr schmal sich ansetzt
und ein Zustand persistiert, wie er in der embrronalen Zeit vorUber-
gebend vorkommt, so kann der Mesenterialstiel so schmal wie dor
542 Dilnndarmvolvulug bei angeborenem acbmalem Mesenterialstiel.
der Flexur werden. Bťkanntlich besteht im Anfang der Entwicklunjf '
des Darmes eine Darmschleiťe, die niit schmalem Stiel sich an der |
Rflckseite des Bauches ansetzt. Erst in der weiteren Entwicklung ver-
breitert sich dieser Stiel und durch Ueberwandei'ung des Côcum und I
Colon asc. nach der recliten Seite kommt der spätere Situs zu stande.
Bleibt eine derartige Ueberwanderung aus, so daB Côcum, Colon asc* i
und auch noch transv. zum Teil in der linken Bauchseite gelagert
bleiben, so findet sicb das Mesenterium oft mit einem dtinnen, fast
nur aus den GefiiUen bestehenden Stiel an der hinteren Bauch-
wand fixiert.
Bei solcheľ Sachlage kann wegen der schnialen Form des Stieles
der DUnndarmunsíitz mit dera der Flexur verglichen werden. Es wäre
dann verständlich , daB jene Momente, welche eine Flexur zu dreheni
vermôgen, aucb ein , an einem dtinnen Stiel auľgehäugtes Dlinn-
darmpaket torquieren kfinnen. Durch Verscbiebungen des Darmies
bei Lagewechsel, durch EinflUsse, welche mit der F (i 1 1 u n g
der einzelnen Darmabschnitte zusainmenhängen , konnen hier Darm-
scblingen sich bald mehr nach rechts, bald melír nach links heríiber-
werfen und es bleibt dann dem Zuťall anheimgestellt, ob die Därme
bei ihrem Lagewechsel in eine zweckmäBige oder in eine unzweck-
mäfiige Lage zuriickkehren. Eine Drehung um die Darmachse isl also
unter solchen Bedingungen mehr oder weniger Zu ťalls produkt und
kann durch verscbiedene mechanisch wirksame Kräfte besonders die
Schwerkraft gefilllter Schlingen bedingt werden.
I
§ 398. Fälle von Volvulus des Dtinndarmes mit schmalem
Mesenterialstiel. Beobachtungen von Volvulus bei sehr schmalem
Mesenterialansatz sind bei Neugeboreuen gesehen worden und haben
schon direkt post partura Storungen der Darmtiitigkeit bewirkt.
Leichtenstern und andere haben auf diese Form der Achsendrehung
bereits hingewiesen und auch auf die Bedeutung von Entwicklungsstô-
rungen fíir das Zustandekommen dieser Drehung auťmerksam gemacht.
Der Volvulus soli gewíihnlich nur um 180" erfolgen. Es dQrfte
nicht Zúfali scin, dafi diese Drehungen nur bis 180" gehen, sondern
die Ursache hierfllr liegt darin, daB bei Drehungen um 90" oft noch
keine Stenose und Strangulation eintritt, sondern erst bei volliger
Drehung um 180" der DarmverschluB, dem die Kinder erliegen, erfoígt.
Als hierher gehorige Beobachtungen nennt Leichtenstern die Fälle
von Eppinger, Rokitansky, Kílttner, Esau, Fall aus dem k. k.
allg. Krankenhaus in Wien, Bericht IStití, S. 143. Pescatore
hat 1903 im AnschluB an einen Fall von Ribbert ebenfalls mehrere
derartige Beobachtungen zusammengestellt.
Eppinger sah bei einem 4 Ťage alten Mädchen eine Drehung
des DUnndarmes um die Wurzel des Gekrôses von rechts nach links,
Cocum und untere Hälfte des Colon asc. hingen an einem freien
Mesenterium und waren gegen die Mittellinie gezcrrt. Aehnliche Ver-
änderungen bot der Ddnndarm eines 77jährigen Weibes. In beiden
Fällen verlief die Radix abnorm senkrecht und war sehr kurz.
Pescatore fand bei einem 19 Táge alten Kuaben gelegentlich der
Sektion eine Achsendrehung des ganzen Dilnndarmes vom Duodenum
abwärts bis zum Colon asc. una die Radix mesenterii. Es war eine
I
Yolvulas des Diinndaroies bei schmalem Stiel.
543
andertlmlhm.ilige Drebung erfolgt von rechts nach links um die be-
deutend verdickte, blaurote Arteria niesenterica superior a!s Achse. Der
Blinddarm war also, worauf Pescatore besonders aufmerksam macht,
mit dem unteren Teil des aufateigenden Colon auf die linke Seite ge-
lagert. wie das bei andertbalbmaliger Drehung natllrlich ist, denn bei
einer balben Drebung wird das Cocum in die linke Bauchhälfte ge-
worfen. bei einer zweiten halben Drehung geht es unter der Kadix ber
wieder an seine alte Stelle. und bei einer anderthalbmaligen Drehung
lagert es sich wiederum links-
seitig, wobei das MtttelstUck des
Colon asc. die Qekrôsewurzei mit
dem entsprechenden Teil des
Zwôlffingerdarmes spiralig uni-
zieht. Sojka fand bei eineín
Kinde Diinndarm mit Colon asc.
andertbalbmal um die Radix me-
sen^erii gescblagen ; sebou das
Duodenum nahm an der Drebung
mit teil. Bednár hat eine Dre-
bung des ganzen Dlinndarmes
und des freien Colon asc. um
!Mt" um die Mesenterialachse ge-
seben. DaB scbon bei einer solchen
Drehung des Darmes um HO",
wenn sonst keine MiBbildungen
vorliegen, einDarmverschluB auf-
tritt mit Strangulation der GefáBe,
ist auťfallend, da dieser, wie be-
reits gesagt, gewohnlich erst bei
einer Drehung um 180" erfolgt.
Ein den vorigen Beobach-
tungen entsjirechender Fall aus
dem pathologischen Inštitút in Leipzig, den ich der GUte des Herm
Oebeimrat Marcband verdanke, eríäutert im Bild (Fig. 155) am besten
die SituatioD.
Wenn auch ein grSBerer Teil dieser Achsendrehungen des ganzen
Danndarmes und eines Colonteiles im frUhen Kindesalter bedenklicbe
Stiirungen veranlaiät und wie in den Fällen von Pescatore u» a. einen
Ileus direkt post partum bedingt, so muB doch erwähnt werden, da&
Bolehe Abnormitäten auch bei älteren Individuen beobacbtet worden
sind, wie z. B. in dem Falle von Eppinger bei einer 77jiihrigen Frau.
Es wirft sich daber von selbst die Frage auf, ob solche Drebungen,
wenn sie spät erst Erscheinungen machen, auch erst im späteren Leben
za stande gekommen sind , oder ob sie längere Zeit schon bestanden
baben, ohne Stôrungen zu machen. Dafi Achsendrehungen bis OU"
Torkommen, ohne einen EinfluQ auf die Darmpassage auszuQben, ist
KhoD erwähnt worden und wird noch in folgendem genauer erôrtert,
doch ist es auch denkbar, dáU selbst Drebungen um 180" ohne
Strangulation und ohne schwerere Stôrungen der Durchgängigkeit
des Darmes lange Zeit latent bleiben. In diesem Sinne muli wohl z. B.
der Fall von Fertig gedeutet werden, bei welchem nach Exsti
MU
Fig. 15* Drphonc dfs nanndaiinvs nnd Cilrnm
um iw>i> l)ei flxiiMiem freí lievfpcliihľm ťOitim
und ľolOD iisccnd«u9. I'tsr Xesenterialstitsl w«r
seiir tchmal.
544
Volvulus dea Diinodarmea bei achmalem Stiel.
einer Meseiiterialcjste. vermutlich durch Zu^wirkung bei der Operafíôi
aus einer his dahin lateiit hestelienden Achseiidrehung ein strangU"
lierender Volvulus geworden war. Es bestand in dem Falle von Fertij
auch ein Mesenterium commune.
Wir finden auf derartige MiJglichkeiten . besonders auf das Be«
stehen einer physiologischen Achsendrehung in der Literatu
kauni ari einer Stelle hingewiesen und doch ist die Kenntnis derselben,^
wie wir horen werden, iiicht allein voni tlierapeutischen Gesichtspunkte
aus von Bedeufcung. sondern aucli wesentlich ziir Erklilrung der Ent-
wicklung des Volvulus und zuni Verständiiis einiger klinischer Bilder,
die unter dem Begriff der chronischen Achsendrehung zuaauuuengefaBt
werden milssen.
Wenn wir uns vorstellen, dali ein Darm gedrebt um 180" liegen
kann und doch nocb Stuhl an der Drebuugsstelle den Darm passiert,
so ist leicht zu verstehen, daí3 einnial bei starker Filllung des ge-
drehten Darmes eine Zerrung an der Drehungsstelle auftritt
und diimit eine Passagestorung und vorilbergehender VerschliiB eintre'ten
kann, der sicb unter gilnstigen Bedingungen, z. B. wenn der Patient
sich hinlegt, wieder Irist. Es sind das KrankheitstTiUe, bei denen durch
liingere Zeit kiirzere unbedeutendere Storungen auľtreten. Wir werden
nocb Gelegenheit haben, zu konstaťieren, dali ofter bei Achsendrehungen
Attacken von niebr oder weniger unvollständiger Okklusion vorher-
gegangen sind. Ich stehe iiicht auf deiu Standpiinkte derer, welche die
Besserung nach frúheren Darnistôrungen bei einer Achsendrehung so
deuten, daU diese durch Zurilckdrehen des Volvulus entstanden sei,
sondern ich glaube, dali auch ohne Detorsion durch verminderte Span-
nung der gebliihten Darmscblingen eine Fassage wieder frei werden
kann, die infolge von Diätfehlern niit nachfolgender Spannung und
Debnung der Uiirme oder sonst wie gestOrt war.
§ 309. Klinisches Bild und Tlierapie. BezlSglich des klini-
schen Bildes bei Volvulus des Dlinndarnies und eines Teiles des Colon,
die, wie gesagfc, meist bei Neugeborenen beobacbtet worden ist, kann ich
mich kurz fassen, da bei Strangulation des Mesenterium sehr schnell ein
hochgradiger Meteorismus mit schweren Allgemeinsy niptomen
des Collap.se9, schlechtem Puls, Erbrechen und volliger Sfcuhlverhaltung
eintritt, denen die Kinder meist in kUrzester Zeit eriiegen. Wenn die
Strangulation der Gefátie nicht hochgradig war, so ist der Verlauf aus-
nahmsweise ein mehr chronischer wie z. B. bei einem Kind von Pesca-
tore, welches seit der Geburt Erbrechen und nur geringen Stublgang
gehabt hatte; das Kind starb unter langsam zunehmender Schwäche erst
am neunzehnten Táge.
Die Therapie mufi wie bei allen Fällen von Volvulus nach der^
RUckdrehung durch Fixation des Blinddarnies und Colon asc
einem Rezidiv vorbeugen. Ob eine derartige Fixation bei der hoch-
gradigen Entwicklungsstorung, die in alten Fällen vorgelegen hat,
immer moglich ist, bezweifle ich, da eine Entfnltung des Mesenterium
und eine Lagerung der Därme an die ihnen zukommende Stelle wegen
Adhäsionen und Narbenbilduugen an der Mesenterialwurzel wohl
Schwierigkeiten machen kann. Erfahrung ilber solche Operationei
stehen uns, soweit ich die Literatúr iibersehe, nicht zu Gebote
I
I
Volvulus bei abgesetzter Schlinge. 545
§400. Abgesetzte Darinschlingen. Es ist erwähnt, daB nach
ält«ren Auffassungen der DUnndarnivolvulus ätiologtsch gleichwertig sei
dena V^olvulus der Flexur und daÚ das , was fílr den einen , auch filr
den anderen GUltigkeit habe. Bei dteseni Vergleicli wurde jedoch nicht
onterschieden zwischen den einzelnen Arten des Volvulus des Dilnn-
darmes, wie es unbedingt notwendig ist, denn nur derjenige Volvulus
des DQnndarmes kann mit deni Flexurvolvulus yerglicheu werden, der
gleich gQnstige Bedingungen filr die Entwickiung einer Drehung
aufweist. Filr die obengenannte Art der Achsendrehung des ganzen
Dlinndarmes samt eines Colonteile.s ist ein Vergleich niit dem Flejnur-
Toivulus wohl gerechtfertigt , da der Stiel bei beiden ein gleich
schmaler sein kann.
Ebensowohl kann damit verglichen werden die Drehung einzelner
mehr oder weniger groBer Diinndarnischlingen, die gegen den anderen
Darm durch Schrunipľung des Mesenterium abgegrenzt sind. Hier-
bei sitzt eine, wie Leich tenstern sagt, selbständig genordene
Darmschlinge an eínem diinnen Stiel, ebenso wie die Flexur an ihrem
schmalen Stiel. Bei Därmen, welche längere Zeit im Bruchsack ge-
legen haben, z. B. in Leistenbríichen oder auch solchen, welche durch
weite Oeffnungen innerhalb der Bauchhôhle durcligetreten und dort
längere Zeit gelagerfc hatten, kiinnen solche selbsťándige Schlingen auf-
treten. Chronische Schädigungen, Narbenbildungen an der im Bereich
des Bruchsackhalses gelegerien Mesenfcerialpartie, welche die Schenkel
der Schlingeii mehr und mehr einauder nähern, so daB Mesen-
terium und Schlinge mit eineni schmalen Stiel von dom anderen Darm
abgegrenzt erscheinen, sind die Ursachen dieser Darmanomalie. Kommt
bei derartig veränderten Darmschlingen duixh die Wirkung der Schwere
oder durch äuBere mechanische Momente eine Drehung zu stande,
so kônnen auch zufállig tlie Darmschlingen so sich lagern, daB die
Schenkel innerhalb der Bauchhiihle oder im Bruchsackhals sich
kreuzen. Die schon vorher vielleicht etwas erschwerte ľassage des
Darmes kann dadurch vôUig gehindert werden: es kommt zu Blähungen
und Zerrungen, welche die SchnUrung an der Drehungsstelle nech ver-
stärken und dadurch eine voUständige Achsendrehung mit Strangu-
lation bewirken.
Bekannt ist in der Literatúr der Hernien, daB solche Volvulusfälle
einnial Torkonunen, wenn die Darmschlingen noch im Bruchsack liegen
und der enge Bruchsackhals die bei der Drehung auftretenden Schädi-
gungen am Stiel der Darmschlinge noch erhôht. In anderen F'állen
sieht man erst nach der Reposition von BrUchen die Drehung
Toilständig werden, so daB sich im Aoschlufi an eine Hemienrepositioo
ein IleuB entwickelt, dessen Ursache bei der Laparotomie in einer
Achsendrehung geiunden wird.
Als hierher geliorig erwähne ich nur einen von B. Schmidt
litierten Fall von Eppinger, welcher bei einem 53jährigen Manne die
letzte. 4 FuB lange Ileumschlinge in der kleinen Beckenhohle vorfand.
Die beiden Schenkel warcn spiralig umeinander gewunden; zugleich
fand sich ein leerer, rechtsseitiger angeborener Leistenbruchsack. Die
bei der Achsendrehung beteiligte Diinndarmschlinge war gewifi sonst
der Bruchinhalt gewesen, da sie sich durch die Dicke ihrer Wandung
nnd des zugehorigen Gckräses wesentUch von dem Ubrigen Diinndarm
35
J
546
VoItuIus und Brucbeinklemmuiif^.
unterschied. Zugleich bestand ein aufťaliendes MiBverhältnis zwischeQJ
Länge der Achse und Breite der Wurzel des Gekrôaes dieser Schlinge,!
80 diifi 8Íe von dem iibrigen Dlinndarm wie abgesetzt erschien.
Eine iihnliche Beobaclitung ist von Holst mitgeteilt. In solchen Fällea'
läBt sich, wie B. Schmidt mit Recht auseinandersetzt , nicht immer
feststellen, ol> schon eine Achsendrebung während der Lage im Bruch-
sack bestanden hat oder erst durch die Reposition zu stande ge-
kommeti ist.
Diese Achsendrehungen innerbalb der BauchhOhle mit nachfolgen-
dem DarniverscbluB baben ftir das Kapitel Ileus groBe Bedeutung,
denn es handelt steh hier um Fälle, wo nach gelungener Taxis die
Symptóme des Darmverscblusses fortdauern. BezUglich der Therapie
sei kurz erwäbnt, daB beim Volvulus abgesetzter Schlingen, auch
wenn keine Gangrän vorhanden ist, die Resektion ais die radikale
Metbode zu euipfehlen ist, damit kein Rczidiv aiiftritt. ^|
§ 401. Achsendrebung und Brucheinkleiumung. Wenn auch
die Acbsendrebungen im Bruchsack nur indirekt zum Ileus gehôren,
so sollen sie docb kurz bier erôrtert worden mit Rlicksicht auf die
mecbaniscb wirksamen Momente, welche in gleicber Weise bei
Drehung von abgesetzten Darmschbngen innerbalb der Baiicbhohle
TOn Einfluil sind. Ea kanú erstens vorkouinien, daB innerbalb eines
Bruchringes, in dem eine gedrehte Schhnge lagert, liie Darmokklu-
sion durch die Achsendrebung allein bewirkt wird , nicht durch die
ScbnUrung der Bruchpfortc: einen derartigen Fall bescbreibt z. B.
B. Scbmidt in seiner Arbeit: ,Ueber Hernien" und zweitens konnen
Drehung und Einklemmung zwei fíir die Strangulation gleichwertige
Momente sein, wobei in dem einen Fall mehr die Einklemmung durch
den Bruchsackbals , ira anderen mebr die Achsendrebung auf die Gc-
fiiBe schiidigend ivirkt. B. Schmidt äutíert sich ilber diese ira Bruch-
gackhals vorkommende, wie er es nennt, passive Achsendrebung
folgendermaBen : ,Je länger das Mesenterium, je schmäler seine Basis,
desto eber wird ein drehbarer Stiel entstehen. Ist nun die Achsen-
drebung durch irgend ein mechanisches Moment, wie StoB, plôtzliche
Drehung des Rumpfes veranlaBt, so ist ein Moment erforderlicb, welcbes
verbindert, daB die Drehung wieder rtlckgungig wird. Diesem Er-
fordernis wird entweder durcb die Engigkeit des Raumes innerbalb
der Bruchpforte genilgt, in welcbem sicb die Achsendrebung ereignete,
oder dadurcb, daB die um ihre Mesenterialachse gedrehte Darmschiinge
geťUllt und schwer ist oder dadurcb, daB ein anderes Darm-
konvolut, wenn die abgesetzte Scblinge nicht im Brucbsack, sondern
innerbalb der Bauchboble liegt, sich ilber die gedrehte Darmschiinge
hinweglegt. '
Neben dieser Achsendrebung im Bruchsackbals, die in ihrem
Symptomenbilde vollig der Brucheinklemnmng entspricht, und der
Achsendrebung innerbalb des Bruches uacb Reposition des Brucbinbaltes
mit Erscbeinungen des Ileus muB noch erwähnt werden, daB auch
Achsendrehungen innerbalb der Bauchboble ľUr die Frage der Bruch-
einklemmung von Bedeutung sind. Es konnen nämlich die Darm-
scblingen, die im Bruchsnck liegen, zu einem gedrebten Darmteil ge-
bôren, durcb dereu Strangulation dann eine Auftreibung der im Bruch-
Bedeutnng der Hernien fOr Hen Volvulus.
547
sack pelegenen Sclilingen und die Symptóme einer scheinbar echten
ÍBrucheinklemmung bedingt werden. Falsche Diagnosen auf Bruch-
einkleramung sind verschiedentlich bei Achsendrehung des Darraes
innerhalb der Baucliholile gestellt worden. So operierte z. B. Billroth
eiuen kindf>koj>ťgrolien Leistenbrucli, dtr niclit reiioniert werden konnte;
bei der Sektioii zeigte sich jedoib, daB 3 FuB Dilntidarm und Cocum
doppelk gedrebt wartn und die Diirme nicht im Bruchring eingeklemrat,
sondern nur durch die Drehung gespannt und gerdllt waren. Achsen-
drehung des DQnndarmes mit Verlagerung und Auftreibung des gedrehten
Darmes innerlialh fines Nabelbruches ist von R i e d e 1 beobachtet
tworden. Im Bruch lag eine gangränôse Schiinge, bei deren Verťolgung
sich eine gleich gangriiniise innerhalb der Baucbhôhle vorfand, die um
360* gedrebt war. Auch v. Eiselsberg beobachtete einen akuten
DarmverschluC, bei dem zuerst, weil die Leistenhemie irreponibel war,
eine Bruch inkarzeration vermutet wurde. Die Herniotomie ergab eine
Peritonitis, aber nicht durch Einklemmung itn Bruchring. sondern durch
einen Volvulus innerhalb der Bauchliohle. Es wurden 2' í m DQnndarm
reseziert, doch erfolgte Exitus.
Obalinski teilt weiter 2 ähnliche Fälle rait. Bei einem 70jäh-
rigen Manne, der eine irreponible Leistenhemie hatte, blieb dio Dia-
gnose zweifelhaft, ob die Okklusion durch die Hernie verursacht wurde
oder durch eine Torsion innerhalb der Baucbhôhle. Es fand sich eine
Achsendrehung des Ueum , die Schlingen im Bruchsack gehôrten zum
gedrehten Ueum. Zweiter Fall: Bei einer SOjährigen Frau wurde erst
eine inkarzerierte Lei.stenheruie operiert, ohne daB jedoch der Ileus
tverschwand. Die Laparotomie ergab dann eine Drehung des Ileuai im
Bauchraum.
In einigen dieser Fälle niag die Hernie an der Darmdrehung vôUig
unschuldig gewesen sein, in anderen aber ist sie die Ursache der Drehung,
wenn nämlich durch eine der ofter vorgenommenen Repositionen des
Bruchinhaltes eine ungOnstige Darralage zustamle konimt, und die
Drehung dadurch eiugeleitet wird. Knaggs hat neuerdings verschiedene
Fälle aus seiner eigenen Praxis und der Literatúr zusammengestellt,
»in denen Hernien die direkte oder die indirekte Ursache von Volrulus
waren; wir wollen hierauf jedoch nicbt weiter eingehen, da die Sach-
lage ja klar liegt.
Aus dem Vorstehenden erkennen wir, daQ nach verschiedener
Richtung die Achsendrehung Bedeutnng filr die Hernien hat und
umgekehrt, die Hernie ťOr den Vo 1 rul u s. Die Kenntnis dieser
Tatsachen ist sowohl bei der Diagnose wie bei der Reposition und
besonders der Operation der Hernie von Wert, um nicht ein inner-
halb der Baucbhôhle gelegenes Hindernis nach einer Herniotomie be-
stehen zu lassen. Beim Vorziehen der jenseits des Bruchsackhaises
gelegenen Schlingen wird man in solchen Fällen immer sowohl den
abfUhrenden, wie den zufUhrenden Schenkel aufgetrieben und gefUllt
fínden, wodurch der Verdacht auf eine Komplikation wachgerufen wird ;
eine genauere Dntersuchung nach Erweiterung des Bruchschnittes wird
K dann die Sachlage kliiren.
I Schon die Erwiihnung des Falles von Riedel hat gezeigt, daB bei
H Nabelhemien Einkleramungserscheinungen auftreten konnen, wenn ein
H innerer Volvulus vorliegt. Der VoUständigkeit halber sei noch hinzu-
548
Achscndrehung innerhalb von Ringen uud Lôchern.
gefilf^t, daB es sich gerade bei den Nabelhernien sehr oft bei der Ein-
klemniung niclit um echte Strangulatinneii durch die Bruchpfortel
handelt, aondern díiB Drehungeti hier nieist das Bild koniplizieren,i
doch gehiJrt die Erorterung dieaer Achaendrehung nicht in deo Bereich
unserer Arbeit.
§402. Achsendreliung innerhalb von Ringen und Lochern.
Gleicliwie durch eine Bruchpforte Gelegenheit gegeben ist, Diirmschlingen
80 zu lagern und zu fixieren, daB eine Achsendreliung entstehen kann
und gleichwie innerhalb solcher Bruchringe durch Schrumpfiing und
Narbenbildung am Stie.l der DUnndjirmsclilingen gilnstige Situationen
geschaffen werden fílr einen sekundiiren Volvulus nach Keposition des
Bruchinhaltes, so kônnen auch allc Oeffnungen innerhalb der Bauch-
hohle in gleicher Weise Anlali geben zur Entstehuiig eines Volvulus.
Als solche Oeffnungen im Bauchraum sind zu nennen Locher im Meso-
colon, im Mesenterium, sowohl augeborene wie nach Operationen zurilck-
gebliebene, ringfflrmige Oeflnungen, die durch Bänder oder durch einen
Strang eines Meckelschen DivertikeJs oder durch Adhiisionen, oder
schlieÚIich auch durch das Mesenterium selbat gebildet werden, wenn
ein DUnndarmpaket sich liber das Mesenterium eines anderen Diinn-
darmpaketea heriiberlagert.
Einzeine Beispiele mijgen das Qesagte erläutern. Lauer hat einen
Defekt im Mesocolon beobachtet, durch welchen Magen und Diínndarm-
schlingen durchgetreten waren; der Dílnndurm hatte sich hierbei um seine
Achse gedreht. Drehungen von DUnndarnischlingen, die durch Oeffnungen
im Mesenterium hindurchgetreten waren, hat Heideuhain und
Braun gesehen. Der Fall von Heidenhain ist schon frllhťr erwähnt
worden; nach Kesektion des Cíicum war in diesem Fall der Schlitz im
Mesenterium nicht vernäht worden, 2 Monate später kam der Patient niit
Erscheinungen von lleus wieder in Behandlung. Es fand sich bei der
Operation, daíí eine 75 cm lange Darmschlinge durch das Mesenterial-
1och durchgetreten und sicli innerlialb des Schlitzes gedreht hatte. In
dem Fttlle von Braun war eine Darmreaektion mit Enteroanastomose zur
Beseitigung eines widernatilrlichen Afters, der wegen gangränoser Hernie
angelegt war, ausgefQhrt worden. Nach dieser Operation traten jedes
V* — '/'» Jahr KolikanfíiUe auf, die einige Stunden bis 1 — 2 Táge dauerten,
ohne Erbrechen uud ohne vôllige Stuhlverhaltung. 4 Jahre später
stellte sich bei einem solchen Anťalíe Erbrechen und vollige Verhaltung
von Stuhl und Winden ein, stnrker Singultus trat auf, der Puls 120
war volí und krUftig. Der Bauch war mäfiig gespannt, Uberali laut
tympanitisch, freier Érguli war nicht nachzuweisen. Änfangs war noch
Peristaltik erkennbar mit kolikähnlichen Schmerzen, dann lieB diese
nach, es trat reichlich fiikulentes Erbrechen ein. Die Operation zeigte,
dafi ein DQnndarmkonvolut von 2 — 2 '/s m Länge durch den bei der
ersten Operation nicht geachlossenen Mesenterialschlitz durchgetreten
war und um 180" gedreht erachien; es erfolgte durch Lôsung der ^
eingeklemmten und gedrehten Schlinge Heilung. ■
Eine Oeffnung im Mesenterium , Mesocolon und anderen fliichen-
artigen Gebilden disponiert zu Volvulus deshaJb, weil das Darmpaket
nach seinem Durchschnitt gleichsam an einem dllnnen Stiel ansitzt und
dadurch die gleiche gUnstige Dispositíon wie bei der Flexur geschaffen
Verschiedene Arten des D&nndarmvolvrilus.
549
wird. Auch wenn BänJer oder Stränge, oder das Meckelsche Diver-
tikel Schleifen bildeii. durch welche Darm hindurchgleitet, konanit eine
ähnliche gUnstige Situation zu stande. Bei dem entsprechenden Kapitel
,Meckelsches Divertikel etc' haben wir darauf scbon hingewiesen.
In vielen dieser Fiille von Strangulation ist die Achsendrehung
als solche nicht von Bedeutung, sondem im Vordergrund steht die
Einklemmung urid Strangulation durch den SchnUrring selbst. Anderer-
seits pbt es Fälle, bei denen die Ringe und Oeffnungen relativ weit
sind, so daB durch die Schníirung allein kein DarmverschluB erfolgen
kann. sondern hier bewirkt oťter erst die Drehung um die Achse
den VerschluB. In manchen Fällen kann es schwierig sein zu be-
stimmen, welches Moment ítir die Strangulation wesentlicher ist, ob
die Achsendrehung oder die Schniirung des Kinges an sich. Klinisch
ist es nicht mogtich, zu erkennen, ob mehr die Inkarzeration oder
die Drehung an der Entwicklung des Darmverschlusses beteiligt ist, denn
in beidcn Fällen handelt es sich um die Erscheinungen einer inneren
Einklemmung.
Aus dem Vorhergehenden ist ersichtlich, daB unter gewissen Be-
dingungen um Dilnndnrm die gleichen gUnstigen Momente fiir
eine Drehung vorhanden sein kiinnen, wie bei der Flexur, d. h. sehr
langes Mesenterium bei schmalem und dUnnem Stiel. Sowobl
am ganzen Diinndarm, wie bei einzelnen, abgesetzten Schlingen kônnen
wie oben erortert iiifolge von Entwicklungsstorungen oder durch
chronische Sch runijifungsprozesse die fQr den Volvulus disponie-
renden Momente geschaífen werden. Bei solcher Sachlage ist es raôg-
lich, daB fiir die Entwicklung eines DUnndnrDivolľulus alle die Momente
von EiniluB sind, welche fQr die Drehung der Flexur Bedeutuug haben.
Nun ist aher eine schmale Stielbildung am Diinndarm, wie gesagt, nur
unter gewissen Bedingungen raogiich. Wo sie ťehit und das Mesen-
terium normále Form und Brcite hat, finden sich aber dennoch
Achsendrehungen und fiir diesen groBeren Teil der Achsendrehung ist
der Vergleich niit der Flexurdrehung, der so regelmäBig heran-
gezogen wird, nicht angängig.
I
§ 4n3. Frflhere Einteilung der Achsendrehungen. Die
Einteilung der Achsendrehungen des Darnies von Kokitansky,
der sich auch Nothnagel volí und ganz anschlieBt, setze ich voran,
weil aus ihr am besten das etwas verworrene Bild der frQheren An-
sichten uber die Entstehung von Achsendrehungen hervorgeht. Diese
Einteilung der Achsendrehung lautet: a) ein DarmstUck niacht ',s oder
eine ganze Drehung um seine Lilngsachse: durch die dubei erfol-
gende Annäherung der Wände wird das Lumen verschlossen, b) das
ganze Mesenterium oder eine Abteilung desselben drefat sich mit den
dazugehorigen I>Hrmsch1ingen ';>mal oder Imal oder mehrere Malé
um seine Achse, hier erfolgt die Drehung um die Mesenterial-
achse. c) eine Dar m partie samt ibreni Gekrôse gibt die Achse ab,
um die sich eine andere Darmschlinge mit ihrem Mesenterium herum-
schlägt.
Zu dieser Einteilung ist zu bemerken, dnB zunuchst die unter c ge-
hOríge Gruppe gar kein Vnlvulus ist, sondern eine Knotenbildung, bei
der eine Drehung der Meseuterialachse durchaus nicht notwendig ist
550
Volrulua und WringverschlaO.
Man hat diese Versciilingung der Djirrue deshalb als Volvulus bezeiclinet,
weil inan fiilschlicherweise glaubte, ein Darmpaket drehe oder sclililge
8ich aktiv um ein anderes als Achse lierum; daĎ dein nicht so ist,
werden wir bei dem Kapitel ^Knotenbildungen" zu erledigen haben.
Was diu Grujijie n anbelangt, so wird auch diese am besten aus dem
Kapitel Voivulus gestricben, da die hier vorhandene Drehung der Längs-
achse sowolil pathologisch-anatoraiscli, wie klinisch besser dem Darm-
verschluľ) durch K n i c k u n g des Darmes zugerechnet werden muB.
Ich bezeichne, wie frilber schon beim postoperativen lleus erortert,
diese Drehung um die Längsachse des Darmes als WringverschluB,
weil die Drehung gleich ist der Bewegung bei Auswringen der
Wäsche.
DaB die Abtrcnnung solcher Obturation vom Volvulus berechtigt
ist, leuchtet ein, wenn man bedenkt, djiB bei jeder, durch Knickung
bedingten Passiigestorung ailein infolge der FtUlung des zufilLrenden
Schenkels eine Drehung uui die Längsachse des Darmes einzutreten
pflegt. Diese Drehung im Siniie des Wringverscblusses erfolgt. des-
halb, weil durch die Fixation des Darmes am Meaenterium ein stark
gedehnter Darm sich imnier in Schlauge nl in i en legen muB und
mit dieser Windung regelmäBig uuch Drehungen in der Längsachse
verbunden sind. Schon iiltere Autoreti und auch B. Schmidt in seiner
Monographie ílber Hernien haben diesen Mechanismus erortert. Ich
habe bereits bei den Knickungen des Darmes durch Adhiisionen und bei
den Knickungen, welche bei beweglichem Côcum auftreten. auBťrdem
beim postoperativen DarniverschluB auf diese begíeitende Drehung in
der Längsachse und die dadurch bedingte Koraplikation mit Gangriin an
der Knickungs- und Drehungsstelle hingewiesen. |
Es bleibt uns also nach Abtrcnnung von Gruppe a und c far das
Kapitel des Volvulus nur diejenige Gruppe llbrig (Grupjte b von Roki-
tansky), in welcher eine echte Drehung um die Mesenterialachse vor-
liegt. Es sei gleich vorweggenommen, daB noch eine Korrektur der
Ansicht von Rokitansky hinsichtlich der Gruppe b notwendig ist.
Der Autor unterscheidet näralicli Volvulusformen, die durch ',smalige
oder ein- oder mehrmalige Drehungen um die Mesenterialachse bedingt
sind. Durch '/jmalige Drehung um die Achse kann aber meiner An-
aicht nach am Dilniuhirm nur unter bcsondereu Bedingungen ein Ver-
schluB zu stande komnien, denn die Drehung von 180" ist, wie wir
horen werden, eine sehr häufige und zwar physiologische Lage des
Darmes, die keine Passage- und Zirkulationsstorung bedingt. Nur
Drehungen am DUnndarm uber 180" konnen das Darmlumen ver-
schlieBen und die GeľsiBe strangulieren.
§ 404. Achsendrehung bei normalem Mesenterium, regel-
mäBige Beteiligung des unteren lleum bei der Drehung. Ein
groCer Teil der Mesenterialachsendrehung des Dilniidarraes ist
beobachtet bei víillig normalem Zustande des Meseuterium- und
der Dickdarmfixation, also unter Verhältnissen, bei denen die
Einflil.sse, die beim Flexurvolvulus in Frage konmien, sicher nicht
von Bedeutung sind. Es niUssen hier deshalb andere Momente in
Wirksamkeit treten. Die Uutersuchungen Oiier Stnmgulation des
Darmes haben uns belehrt, dali sowohl bei der Achsendrehung. wie bei
VoItuIub der unteren Danndarmschlingen.
551
der Strangulation die Darmperistaltik und eventuell die FilHung und
Debnung des Darnies von maBgebeii<icm EiiiHuB sind (§ 24 — SJli). Bei
der Strangulation des Darmes ist erortert worden , daC innerhall) der
Strangulation gewohnlich so viel Dilnndarm sich befindet, als vom ab-
fiJhrenden Schenkel hereingeholt werden kann, d. h. mit anderen Worten,
der abfUhrende Schenkel läuft von der Strangulationsstelle meist
direkt zum Cocum. DaB Ausnahmen unter gewissen Bedingungen
vorkommen , ist selbstverständlicli und ist auch scbon ťrQber betont
worden.
Nun zeigt sich beim Štúdium der Achsendrehung, daB hier,
ebenso wie bei Strangulation en das untere Ende des DUnndarmes
regelmäBig bei der Drehung niitbeteiligt ist. Eine Achsen-
drehung des Jejunum atlein ist, soweit ich die Literatúr ilbersehe, nicht
beobachtet worden.
So fand z. B. Leichtenstern 31 Fälle von Achsendrehung des
DUnndarmes, davon betrafen 23 die Drehung einer niehr oder weniger
groBen Ileunischlinge, 8 die Drehung des gesaniten .Jejunoileum; von
Drehung des Jejunum allein ist kein Fail darunter. Auch von O bá-
li n ak i wurde in 17 eigenen Beobachtungen von Dilnndarraachsen-
drehungen die hUufige Drehung des Ileuiu geseben. Dnter den 17 Fiillen
ist angeíiihrt l>mal Torsio ilei ohne genauere Angabe, 4raa! Torsio ilei
mit dem Zusatz ,in der Nähe des Ctícum* und 4raal Drehung des
ganzen oder fast des ganzen Di'inndarmes. Bei den letzteren Fällen
begannen die Drehungen I mal 1 m unterhalb des Duodenum, 2mal wird
gesagi, daB beinahe der ganze DUnndurm gedreht war, 2mal war das
Cocum mit dem Diinndarm gedreht. Auch unter den DUnndarmachsen-
drehungen, welche Richter zusamnienstellt, findet sich, wenn Ober-
baupt eine genaue Notiz iiber die Stelle der Drehung erwähnt ist, so
gut wie regelmäBig bemerkt, daB die Drehung immer die Partie ober-
balb des Cocum beteiligte.
In einem Fall von Riedel z. B. heiBt es (4. Fall): ,Nach genauer
Inspizierung des unteren Endes der brandigen, gedrehten Darmschlinge
war man hart am Cocum.' Auch bei v. Mosengeil fand sich eine
Achsendrehung um 3tl0" eines 8U cm langen Dllnndarmteiles direkt
oberhalb des Cocum. In der neueren, besonders franzôsischen Literatúr
finden wir in den Berichten dieselbe Tatsache erwähnt. Bérard
et. Delore beobachteten unter 6 Fällen von Dilnndarm volvulus, dafi
Imal fast der ganze DQundarm, 4mal eine Lánge von 40 — 90 cm in
der Niilie des Cocum und Imal die cocale Partie mitgedreht war.
Delbet beschreibt 2mal Achsendrehung des ganzen DQnndarmes, bei
denen das Cucalende des Ileum direkt zur Drehungsstelle
des Mesenterium zog. Delbet scblägt deshalb vor, sich immer
Tom CScuni aus Uber die Drehung zu orientiereu, weil die letzte Ileum-
scblinge zum Stiel der Torsion ťilhrt.
Iloutier teilt eine Beobachtung von tolaler Achsendrehung des
Mesenterium mit, bei der das untere Ileumende nach dem Ansatz des
Mesenterium straff gespannt verlief und dort um den gedrehten Mesen-
terialstiel umbog. Aehulich war es bei dem 2. Falle desselben Autors:
ti'Jjähriger Mann mit totalem DUnndarm volvulus, wobei nur lier letzte
L Teil des DUnndarmes am Côcum frci war. Uoutier macht zugleich
I darauf aufmerksam, daB mau durch Zug an der Cdcalachlinge den
552 Wirkung der Feríiitallik bei Bildang des Volvulas.
Knoten fester schnllrt. Weiter teilt Reynier 2 Beobachtungen mít,
bei denen es sich ebenfalls um totale AcKsendrehung bis zum Côcum
handelte. Auch Monod ťand bei einem 15jahrigen Mädchen eiiie fast
totale Achsendrehung bis zum COcum, eine Strecke vom Jejunum war
wie bei Delbet und anderen frei. B or o s konstatierte eine Drehung
des Ileum, die den uuteren DUnndarm bis 60 cm Uber dem Cficum
einbezogen hatte.
Wenn demnacb alle Beobachtungen darauf hinweiaen , daB bei
Drehung des Diiundarmes der abfUhrende Schenkel so weit hereingeholt
wird, ala es die Fixation iles Cocum gestattet, so miissen innerhalb
der gedrehten Schlinge Kräfte wirksam sein, welche dieses Herein-
holen vollbriugen.
§ 405. Wirkung der Peristaltik an der Kreuzung. Wäre
die alte Auffassung richtig, dtili Drehungen des Dílnndarmes durch
mehr oder weniger zulalliges Herumschlagen von Darmpaketen ent-
stehen, so mOBten auch am oberen Diínndarm, am Jejunum Volvulus-
fálle beobachtet werden. Eine hinreicliende Erklärung dafOr, wie
DUnndarmpakete eine Achsendrehung vollfilhren soUen, wenn ilír Mesen-
terialansatz breit und die Hiihe des Mesenterium normál ist, wurde
bis jetzt nicht gegeben und ich glaube, sie wird nie gegeben werden
kônnen, da eben ein Herumschlagen solcher Darnifiakete tatsächlich
gar nicht eintritt.
Die Entwicklung des Volvulus ist vielmehr meiner Meinung nach
eine andere; sie wird nur verstiindlich unter Berllcksichtigung ver-
schiedener, auch normalerweise vorkommender Lagezustände des Darmes
und der Wirkung der Darmperistaltik. In einer Arbeit Uber Achsen-
drehung des DUnndarmes habe ich versucbt, meine Auffassung Uber
die Entstehung der Achsendrehung klarzustelten. Die wesentlicben
Punkte davon mUssen hier rekapituliert werden. Zunächst soli uns die
Leistung der Peristaltik in ihrer Wirkung am abfUhrenden Schenkel
bei physiologischer Achsendrehung beschitftigen.
Denken wir uns, dali eine Achsendrehung vielleicht im oberen Teil
des Ileum vorliegt — die Darrasehenkel siná hierbei gekreuzt und durch
die Spannung ani Mesenterium tritt ein Hindernis mit Erschwerung der
Darmpassage am abfUhrenden Schenkel auf — so wird dann entsprechend
der frUher geschilderten Leistung der Peristaltik (siehe Stranguiations-
ileus) der Darm seinen Inhalt am abťOhrenden Schenkel ilber das
Hindernis hinaus zu pressen suchťu. Dadurch wird vor dem Hindemis
der Darm gedehnt und so erfolgt ein Zug, der vom abfUhrenden
Schenkel ein mehr oder weniger grolies StUck iiber die Drehungs-
stelle herUberholt. Bei jeder neuen peristaltischen Welle findet das
gleiche statt und so kommt es, dali der DUnndarm fast bis zum Côcum
Uber die gedrehte Stelle heríiber geholt wird.
Wenn solclie Tätigkeit der Darmperistaltik moglich ist, so erklärt
sich uns der regelmäliig wiederkehrende Beľund. auf den ich vorhin bei
den Zitaten der Literatúr hingewiesen habe, daB nämlich bei Achsen-
drehungen des DUundarmes entweder der untere Teil des Ileum allein,
oder das ganze Ileum, oder wenn auch das Jejunum beteiligfc. stets mit
diesem zugleich das Ileum gedrelit wird. Es ergibt sich also, daB die
Drehung der weiter abwärts gelegenen Schlingen nicht durch ein
*
Pfaynologische Achsendrebung.
Ó53
^
Herumschlagen erfolgt, sondern durch ein allmähliches Her-
Qberholen Uber die Drehungsstelle,
S 406, Physiologische Achsendrebung. Wie konimt nua
die erste Achsendrebung, die wir zur Voraussetzung genommen haben,
zu stande? Zunächst ist darauť hinzuweisen , dali auch unter nor-
malen Verbältnissen bei gewOhnlicher Darmlage Achsen-
drebungen des Dilnndarnies vorkommen, was sich sebr leicht de-
raonstrieren liiBt an der Hand aller Abbiidungen, die Uber den Verlauf
des Mesenterium gegeben sind (siebe LehrbUcber der Anatómie, z. B.
Spalteholz). Auch auf Fig. 15H zeigt sich, dafi an Schlinge ti eine
f\g. 166. Verlanf des MeaenteriuIanskUes
am Darme.
Fig. 167. Physiologische Achsendrehang
Kreuzung von Darmschlingen durch Drehung des Mesenterium vor-
handen ist. Handelt es sich bei physiologischen Drehungen um die
Drehung von meist nur kUrzeren Darmstrecken, so kommen docb auch
nicht selten groBere Drehungen vor und vrerden oft beobachtet an den
unteren DUnndarmscbiingen, die in der Ilauptsache im kieinen Becken
lagera.
Da normaU'rweise also Achsendrehungen etwas Gewohnliches sind,
so muO zunächst die Frage aufgeworťen werden, ob nicht roecbanische
Momente aufzufínden oder bekannt sind, welche aus der pbysiologiscben
Achsendrebung eine pathologische machen. Patbologisch wUrde die
Achsendrebung dann, wenn Uindernisse der Dnrmpassage am
lufubrenden und abfUbremlen Schenkel auftreten , unď wunn eine
Zirkuiationsstôrung ini Mesenterium eintritt.
§ 407. Pathologische Drehung. Bei der pbysiologiscben
Achsendrebung um 180" kreuzt, wenn eine Drehung von rechta nach links
erfolgt, der abfUlirende Schenkel das Mesenterium (Fig. 107). Kommt
nun durch irgeud einen EinfluB eine Spannung des Mesenterium an
654
PhyBÍoIogiiche und patholo^scbe Drehung.
der gekreuzten Stelle zu staiido. vielleicht, vrie ich das schematiscb in
Fig. 158 wiedergegeben habe díidurch, daB bei .r innerhalb der ge-
drehten Darnischlinge eine starké Fiillung und Dehnung erfolgt und
durch die Schwere dunn das Mesenlerium anget-paiint wird, so kann
dieses auf den darilbergehenden kreuzenden Darni bei (/ in ähnlicher
Weise vvirken, wie ein Str a n g. und es koinmt dann vor, dafi an
dieser Kreuzungsstelle ein relatives Hindernia der Darmpassage
dadurch eintritt. Wir haben unter solchen Bedingungen eine Wir-
kung der Feristaltik, wie sie oben gescbildert worden ist. daO nämlich
der abfUhrende Scbenkcl nacb und nach Darra Uber das gespannte
Mesenteriura berUberbolt. So vergroBert sicb der um die Achse ge-
drehte Darm mebr und niehr.
Fig. l')8 zeigt. die Situation bei einer Drehung um 180", ich will
aber gleich bemerken, daO meiner Änsicht nach diese Drehung nicht
1
Fig. KS. Physiologiscbe Acbsendrehung mil Himlenii^ nn der Krenzangsstellr von
Ueseuterliim iinl I>iinn.
immer genilgt. um bei Anspannung des Mensenterium schon ein Hindernis
fttr den abfUhreiiden Scbenkel zu bilden, sondern der Diiundariu niuB um
mehr ais IŠO" gedreht sein, dainit eine ľassagestorunfí am abfílhren-
den Scbenkel eintritfc. Diese weitere Drebuiig bis ilber lí>U" kann unter
dem EinfJuB von auBen wirkender Kräfte. eventuell auch als Folge der
Schwere und V^erschiebungen des Darmes durch die Fllilung zu stande
kommen. Sie kann uinso leichter eintreten. weil durch die Kreuzung der
beiden Darmscbenkel eine Situation gescliatlen ist, iihnhrh der, in
welcher ein Dunn(hirnipaket oder Schlingo an einem schmulen Stiel
hängt. Auch liier wäre also in einer gewissen Zeit der Entwicklung
des Volvulus eine der Flexur ähnliche, gilnstige Geiegenbeit ťiir die
Befôrderung der Dreiumg vorhanden.
Bei einer Drehung um 180" braucht nian weder eine Storung der
Gefafizirkulation , noch eine StiJrung der Darmpassage vorhanden zu
sein; man darf also von einer pbysiologiscben ungetYxbrlichen Achsen-
drehung des Dames sprechen. Diese Situation ändert sicli aber sofort,
wenn durch reichliches lleriiherbolen von niehr Darmschhngen ilber
die Drehungssteile das gedrehte Mesenterium dicker und dadurch
das Darmlumen mehr liomprimiert und die Geľáiizirkulation erschwert
Wirkung von Peristaltik, Stauung und Dehnung. 555
wird; es beginnt dann die Stauung, Dehnung und SclinUrung. Ist
der DUnndarni bis zum Cíicuiu hertlhergeholt, so wird durch den gleicli-
zeitigen Zug des am Côcum fixierten Darraes und durch die Peristaltik
des abfilhrenden Schenkels vor der Drehungsstelle eine noch stärkere
ScbnUrung veranlaBt. Es erfolgt dann ein VerschluB des Darnilumens
und die Stôrung der QetaBzirkulation lôst die getahrlichen Symptóme
des Strangulationsileus aus.
Ich will nicht behaupten, daC die Zirkulationsstôrungen und ein
Tôlliger VerschluB imnier erst dann eiutritt, wenn der ganze ab-
f&hrende Schenkel bis zum Côcum herQbergeholt ist, sondern es kann
in jedem Moment, wenn mehr oder weniger groíie Darmpakete gedreht
sind, auch schon durch die mit der Drehung verbundene Schädigung
eine Stôrung der Zirkulation ausgelôst werden.
Der Vorgang, den ich im Vorigen geschildert, wäre also der, daB
bei einer normalerweiae vorhandenen, UDschädlichen Achsen-
drefaung einer Diinndarmschlinge von 180*^ unter Wirkung äuBerer
EinflUsse, die mit der Filltung und Verlagerung des Darmes zusammen-
hängen, eine Spannung des Mesenteriuni bewirkt wird; dadurch wird
Darm am abíilhrenden Schenkel Uber das Mesenterium durch die Darm-
peristaltik herQbergezogen und zwar so lange und so reichlich, daB
durch die Drehung des Mesenterium selbst StSrungen der Zirkulation
einsetzen; wirksam ist zugleich der Zug des abfiihrenden Schenkels an
dem fixierten Côcum.
§ 408. Wirkung der Stauung und Dehnung. Wenn die
ScbnUrung an der Drehungsstelle einen VerschluB des Darmes mit
Konstriktion der GefaBe schon hervorgerufen hat, ohne daB der ganze
untere Diinndarm bis zum ('ôcum in den Volvulus einbezogen worden
ist, so kommt auBer der erst wirksanien Peristaltik noch durch die
Stauung und Dehnung des Darmes eine Verstärkung und VergrôBerung
des Volvulus zu stande. Wenn sich nämiich der gedrehte Darm stark
fUllt. 80 wird dadurch ebenfalls Darm Ober die Stelle der Drehung
herQbergezogen.
Der Beweis fUr eine solche Wirkung der Darmfilllung kann durch
Befunde am Darm selbst erbracht werden. Am schonsten demonstriert
ein Fall von KUttner (Fig. Ió9) die hier auťtretenden Erscheinungen.
18fi8 hat KUttner 2 Fälle von ťast totaler Achsendrehung des Diínn-
ilarmes mitgeteilt, bei beiden Fiillen war ziemlich der ganze DUnn-
darm gedreht; es lief das Cocalende des Ileum strafF angezogen nach
der Torsionsstelle und schlug sich dort heruni. Wenn man bei dem
«inen Falle (ô5jUhriger Mann) den DUnndarm vom Duodenum ber
verfolgte, so fanden sich 4'? FuB des Jejunum leer und von nor-
malem Aussehen. Dann ping der Darm an einen sichelforniigen
Sinmg heran; der weiter nach abwärts iiegende DUnndarm, 24 FuB
in der Läuge, war gedreht und tvmpanitisch aufgetrieben. Das Eude
des aufgetriebenen DíJnndarmes schlang sich wieder um den ge-
drehten Mesenterialstiel herum und ging dann straff gespannt nach
dem Côcum.
Verfolgte man den innerhalb der Drehung gelegeaen DUnndarm,
80 fielen in Abständen gUrtelfôrmige Blutex tra vasate auf,
die sich als deutliche SchnUrringe erwiesen. Die Extravusate betraťen
556
VoItuIim mit mefar aia tirei SchDQmDgren.
Serosa und Muscularis. Der letzte, innerhalb der Achsendrehung ge-
legene SchnUrring lag 1 ^'t FuB vom unteren Ende des gedrehten
Darmes entfernt, der zweite 2\í FuB, der dritte 4 Fufi, der vierte
6 FuB. der let/.te 8 FuB (Fig. 159; Zahlen 1-5). Es zeigt sich hier
also. d«B analog den Befunden bei Strangulatíon der abfQhrende
Scbenkel des Ddnudarines, an dieseiu befinden sich ja die Schniirringe,
etappenweise bereingezogen worden ist. Kflttner selbst deutet
das Vorhandenaein dieser verschiedenen SchnQrringe so, daB er sagt:
.Einzelne Dannschlingen leiten die Torsion eiii und dann schlägt
sich eine Darmsclilinge nach der anderen um.' DaB sich Ober den
gedrehten Mesenterialstiel inimer wieder neue Darmschlingen herum-
schlagen, ist aber meiner Ansicht nach nicht môglicb, denn hierzu fehlt
der Platz. Wenn schon bei SchnUrring 1 die Strangulation des DQnn-
darmes eine so feste gewesen ist, d»B Qberhaupt ein SchnUrring zu
^
Fig. KiO. Volviiliu (l>.<!i Bnnndnrmes mit sielicn SĽhDQrriiigi!n (K. KQttncr).
stande koninit, wie soli sich dann dort noch eine Schlinge nach der
anderen herilberschlagen? Nur bei genilgendem Raume an der Torsions-
stelle wiire dus Qberhíiupt denkbar.
Nftlieliegend vviLre iinzunclinieii, wie ich das ebenfalls in der ersten
Zeit meiner Studien Uber den Mechanismua der Drebungen getan, daB
auch bei solcb fester Strangulation die PeristaUik im stande sei,
Teile des abrilhrenden Sclienkels etajipenweise heriiber/.uholen, aber die
Tatsache, daB die Feristaltik schnell eriischt, wenn die Zirfculation ge-
stíJit ist, weist dariiuť bin, dali andere Einfliisse Miitwirken inilssen.
Die wcitfTtí Ueberlegung drängte dann zu der Annabme, daB auch die
FíSllung und Spannung innerbalb des strangulierten Darmes eine
Zugvvirkung entfalten muB.
Kertecz but zuerst iiuf diese Miiglichkeit in seiner Arbeit, in
welcher er meine Auffassung Uber die Tätigkeit der Peristaltik zu
widerlegen sucht, hingewiesen, aber dennoch erklärte er, wie fríiher
schon erôrtert, den Mechanismus der Strangulation in anderer Weise
(siehe § 2.'i und 20). Die Wirkung der FiiUung und Dehnung des
strangulierten Darmes in angegebcnem Sinne hat er bei seiner DeutUDf
^
AcbEendrebung bei Mesenteňalcysten. 557
yrohl um deswillen weiterliin unberllcksichtigt gelassen, weil es sonst
Schwierigkeiten macbte zu bestimmen, warum die SchnUrringe nur in
der Nähe des abfilhrenden Schenkels zu fíndeu sind und nicht
in der Nähe des zufilhrenden. Eine Erklärung hierfUr liiBt sich jedoch
wohl geben, wenn man bedenkt, dafi der zufllbrende Schenkel schon
längere Zeit an derselben Stelle stranguliert worden ist, also inehr
fixiert ist an der Drehungsstelle, wie der abfílhrende, an welchem zu-
nächst durch die Peristaltik und siiUter durch die Spannung und
Dehnung immer ■wieiler neue Darmteile berilbergleiten. Aucb kônnte
man an einen EinfiuD der Peristaltik am zufiihreuden Schenkel denken,
die in der Weise wirkt, daB sie durch Dehnung ror der I>rehungsstelle
ein Hineingleiten des zufuhrenden Schenkels verhindert. Da der Darm
aber in der Regel oberbalb des Volvulus fast leer gefunden wird, so
kann bei den meisten Fällen die Peristaltik sicber eine solche Wirkuug
entfalten.
Bei der Entwicklung des pathologischen aus dem physiologischen
VoItuIus spielen auňer den anarefllhrteii Momenten noch V'erschiebungen
des Darmes durch undere Darnipakete, oder durch den Lagewechsel
des Kôrpers, oder durch die Spannung der Bauchdecken eine Rolle,
jedoch kOnnen diese EinflQsse im einzelnen nicht erôrtert werden, da
sie nicht wesentlich sind.
§ 409. Achsendrehung bei Mesenterialcysten und Tu-
moren. FQr unsere Auffassung, daB durch die Passagestôrung an der
Kreuzungsstelle des abfiihrenden Schenkels Uber das gespannte Mesen-
terium die Zunahme der Achsendrehung bedingt vvird, dlirfte interessant
8ein, auf die Hiiutigkeit des Volvulus, der eintritt bei Tu morén oder
Cysten im Mesenterium, hinzuweisen. Zwar darf man annehmen,
daä eine Darmdrehung, wenn eine Cyste im zugehorigen Mesenterium
sitzt, schon durch die Schwere oder Lageveränderung der Cyste be-
TNTÍrkt wird, doch erscheint mir folgender Gedankengang ebenso berecb-
tigt^ Tritt bei einer Cyste oder einer Geachwulst im Mesenterium eine
physiologische Darmdrehung ein, so wird, da der abfUhrende Schenkel
den Tumor oder das durch den Tumor gespannte Mesenterium kreuzt,
leicht dieser Schenkel komprimiert und es holt dann, infolge der
Passagestôrung, der Darm weiterbin DUnndarm in die Drehung hinein;
au8 dem physiologischen entsteht dann ebenso wie oben ein strangulie-
render Volvulus.
Fertig hat die Literatúr derartiger Achsendrehungen bei
Tumoren und Cysten zusammengestellt, er hat aber, trotzdem er daa
veranlassende Moment filr die Achsendrehung in der Mesenterialcyste
sieht, nicht erôrtert, warum unter solchen Verhältnissen der Darm sich
dreht und zwar in manchen Fällen sogar der ganze DUnndarm oder
wenigstens grôBere Darmpakete. Die von Fertig angefUhrten anderen
Fälle von Achsendrehung des Darmes bei Mesenterialcysten und Ge-
BchwQlsten, von Bennecke, Genersich, Rosenheim, Dalziel,
Sjôvall, zeigen die gleiche ausgedehnte Achsendrehung des Darmes
wie in seinem Falle.
Nach Kenntnis des oben geschilderten Vorganges ist leicht zu ver*
stehen, warum die Achsendrehung den ganzen oder einen groOen Teil
des DOnndarmes beteiligt, gleichgUltig, ob die Cyste groB oder klein wp**
p
55g Latente Ächsendrehung uii<l unvollständíger Ileus.
Das Resultat unserer bisherigtju Studien ist, daB erklärt ist, waruni
und wie bei vorhandener, nicht strangulierender Achsendrehung des
DiSnndiumea durch Knickung und Passagestôrung an dein Uber das
Mesenterium laufenden. abťiilirenden Schenkel die Achsendrehung einer
kleinen Diliindarmschlinge zu einer solchen ausgedehnter Darm-
pakete werden kann. Betraf die primäre, pbysiologische Achsendrehung
eine lleumschlinge, so wird das Ileum bis zuni Côcum einbezogen; zeigt J
sich die primäre Achsendrehung am oberen Jejunum , so kann das j
ganze Jejunoileum gedreht werden. \\'ir wissen a!so, warum erstens
keine Achsendrehung des Jejunum allein beobachtet worden '
ist und warum zweitens die Achsendrehung inimer den DUnndarm bis j
fast zum Côcum enthJilt. |
§ 410. Latente Formen der Achsendrehung und un- f
vollständiger Ileus. Da wir aus der physiologisclien Achsen-
drehung den (latbologischen Volvulus mehr oder weniger langsam j
haben eiitsteben sehen, so liegfc auť der Haud, daB es schwer ist, im i
Einzelfall den Zeitpunkt zu fixieren, wann die Strangulatioii und die |
gefahrbringende Okkiusion des Darmes eintritt. Gefahrvoll fUr die j
Ďarmokklusion ist einmal die Drehung des Mesenterium schon an sich; ,
je mehr Mesenterium gedreht ist, desto grôCer die Gefahr, daB zunächst
die Venen und später auch die Arterien komprimiert werden. Zudem I
wirkt auf die Drebungsstelle auch nocb der Zug durch die Darm-
peristattik, zumal dann, wenn bei Fisation am Cticum ein weiteres
Hereiuholen von Diinndarm nicht mehr mogh'ch ist und wenn die I
Dehnung des Darmes, sei es durch die Art der Ernährung oder
durch eine relative Stenose am abfOhrenden Schenkel, die Spannung
innerhalb des Volvulus noch erhiibt. ,
Unter Beriicksichtigung dieser Einflilsse muB die Míjglichkeit zu-
gegeben werden, dafi eine nicht strangulierende Drehung, speziell wenn
nicht sehr uusgedehnte DUnndarmpakete gedreht sind, in solcber Situation
längere Zeit sich befinden kann, und dabei nur zeitweilig bedenk-
lichere Storungen der Passage auťtreten. Die unterste oder die beiden
untersten Schlingen des Ileum kônnen z. B. gedreht sein und es kann
der Darminhalt, wenn die Bliibung des Darmes nicht hochgradig ist, '■
noch am abfíibrenden Schenkel entleert werden. Der Volvulus ist dann |
latent. Kommt jedoch einmal durch starké Filllung des Darmes ein i
intensiverer Druck auf den Darm au der Dreliungsstelle zu stande, so
kônnen plotzlicli Okklusionserscheinungen auťtreten , mifc mehr oder
weniger ausgesprochenem Ileus. Durch gilnstige, vielleicht horizontále
Lagerung des Korpers, oder durch stiirkere Peristaltik, durch die es
dem geblähten Darm noch gelingt, Inhalt in den abftlbrenden Schenkel
Uber die Drehungsstelle heriiberzufôrdern, kann die Darmpassage in
seltenen Fällen auch sjiontan wieder frei werden.
Klinisch wUľde sich ein derartiger Zustand einer Achsendrehung
dadurch charakterisieren, daB in mehr oder weniger grtiBen Zwischen-
räunien unvollstiindige Ileusattacken auťtreten und erst nachdera mehrere
solcher AnťiLlle vorhanden gewesen, kommt schlieBlich ein definitiver,
schwerer Deus zu stande.
Leichtenstern hat schon uotiert, daB nicht immer mit der Achsen-
drehung absoluter Verschlufi verbunden ist, sondern hiiufig nur Ver-
Narben am MeieoteriaUtiel. 559
engerungen. welche an den beiiien FuíSpunkten des gedrehten Konvolutes
— deni Jejunumiinfang und Jejunumende — ihren Sitz haben.
Wenn man die Krankengeschichten von Dilnndarmvolvulus durch-
liest, so findet man gar nicht so selten scbon in der Anamnese auf
frabere Darmstdrungen hingewiesen, so z. B. von Philipowicz, Fall 4,
wo es heiBt: ^Patient erkrankte unter Bauchkrámpfen unJ Stuhlver-
stopťung, aeit der Zeit auch kein Abgang von Winden, Singultus, ge-
ringes Érbrechen, Der Kranke hntte ôfter an solcben Anfállen ge-
litten, doch waren dieselben scbwiicher und dauerten nur kurze Zeit."
Ebenso beifit es Fall 3 von Braun iKicbter, Dissertation ) : ^Patient,
der seit Sonnabend keinen Stuhl mehr gebabt, ist am Montag unter
heftigen Leibscbmerzen und Érbrechen erkrankt, wie er angeblicb scbon
ôfter leicbte Anfálie gebabt hat. Es ist diesmal aber immer scblimmer
geworden, so daB Patient sicb in die Klinik begeben muBte." Auf-
fallenderweise ist auf diese ôfter beobachteten Prodromalsymptome
beim Volvulus des DOnndarmes bis jetzt kaum Gewicht gelegt worden,
und docb sind sie diagnostisch wohl von Bedeutung.
DaB kliniscb diese unvollständigen Attacken wichtig sind, liegt
auf der Hand ; auch pathologiscb-aaatomiscb erscbeint mir die Tat-
sacbe, daB eine Achsendrebung liingere Zeit latent sein kann, ohne
Erscheinungen zu machen, von Interesse, und zwar mit RQcksicbt auf
die Befunde, auf welche Philipowicz neuerdings wieder die Auf-
merksamkeit gelenkt bat.
S 411. Narbenbildung an dem Stiel des Volvulus. Auf
Grund sorgfaltiger Studien von 8 Fällen von DUnndarmvolvulus (bei
Fall 9 bandelt es sich um eine Knotenbildung, welche ich nicbt zum
Volvulus rechne) konstatiert Philipowicz. daB in allen seinen Fällen
sich Narbenbildung e n und Scbrurapfuniísprozesse mit Ver-
kQrzung des Mesenteriuni am untersten Ileum nachweisen lieBen
und zwar in 6 Fälien eine deutlicbe Narbenbildung im Mesenterium
dieser Ileurapartie. In 2 Fällen (ri und 7) fand sich noch dazu eine
Narbenbildung der Flexur, also fast des ganzen Darmes. Wenn die
Narbenbildungen, so meint Philipowicz, nur im Mesenterium des
untersten Ileum vorgefunden worden wären, so hätte man an eine
embryonale Stôrung denken konnen. Da jedoch diese Narbenbildungen
und sehnig strangartigen Verdickungen auch sonst im Mesenterium des
Dilnndarmes, sowie des Dickdarmes beobachtet wurden, so dtirfte man
kaum fehlgehen, wenn man die Narbenbildungen als einen Ausdruck
der vorausgegangenen Mesenteriitis deutet, in ilhnlicher Art. wie Vir-
chow die im Mesosigmoideum sitzenden Narben auch als Folge von
EntzUndungen auffaBte. Ueber die Ursache dieser Entztlndung weiS
der Autor Bestimmtes nicht anzugeben.
Zu diesen Mitteilungen von Philipowicz môcbte ich bemerken,
daB wohl fiir einzelne Fälle von Achsendrebung eine primáre Mesente-
riitis mit Schrumpfung, als ein, den DUnndarmvolvulus begQnstigendes
Moment angesehen werden kanq, doch scbeint rair die Frage berechtigt,
ob nicbt die Narbenbildungen häuliger nicht disponierende, sondem
Folgezustände der Achsendrebung sind. Wir baben erôrtert, daS ein
Volvulus liingere Zeit latent bestehen kann oder nur geringe Erschei-
nungen macht. Während dieser ganzen Zeit kôunen schon an der
1
560
Narben am Mesentenalstiel und Folge des Volvulus.
Drehungsstclle teils durch die Drehung selbst, teils durch Zug und
Druck der darliber hinzieliendĽn, abfuhrenden Darmsclíiinge Schädi-
gungen gesetzt werden . deren Ausheilung zu Narbenbildungen
fährt. Es vvtlrde also nach meiner Meinung diese Narbenbildung in
vielen Fällen ein Folgezustand der schon bestehenden, aber latenten
Achsendrehung sein und nicht die Ursache.
Philipowicz konnte einwenden, daB in den meisten seiner Fälle
vor deni defiiiitiveii. stranguliereaden Volvulus keine ťrllheren Erschei-
nungeu von Storungen der Darinpassage vorhanden gewesen sind, doch
ist Bolcbem Einwand entgegenzuhalten, daB einmal derartige Storun-
gen unbedeutender Art sein konnen und oi'i nicht erwähnt werden,
z. B. in Fällen, bei denen Volvulus dts ganzen l»iinndarmes vor-
handen ist, wie in der Beobachtung von Fertig, Ober die ich hier
deshalb ausfiihrlich berichte. Bei dem 'M Jahre alten Manne war
seit 'S Monaten eine Geschwulst in der Bauchhohle filhlbar gewesen,
seit 8 Wochen war der Stuhl angehalten , jedoch fehlten sonstige
Zeichen von Darmstorung. Es fand sich bei der Operation eine
Mesenterialcyste, die zugleich mit 24 cm Darni entfenit wurde. Schon
bei der Rcsektion des Darmes fiel eiu Blauwerden des Darmes auf,
das aber als Stauung gedeutet wurde. Bei der Sektion fand sich, da6
eine Achsendrehung bestand und zwar eine ausgedehnte des ganzen
DUnndarnies, der zweimal im Sinue des Uhrzeigers torquiert war. Diese
Achsendrehung mufite schon lange bestanden haben, wie daraus ge-
8chlo.ssen werden konnte, dafi die Mesenterialcyste immer schon in der
rechten Seite gefilhlt worden war, während nach Rlickdrehung der Tor-
8Íon dieselbe in der linken Seite bätte liegen milssen. Trotzdem der
Volvulus also hier wohl schon Jahre bestanden hatte, war keine
schwerere Stčirung frĽher eingetreten. Diese muBte erst erfolgt sein,
als durch Zug bei der Operation eine Schnurung am Stiele veranlaBt
wurde.
Als Beweis ťUr ein latentes Štádium des Volvulus konnen auch die
Fälle gelten, bei denen erst in späteren Jahren ein Ileus aufgetreten
ist, während die ganze Situation des Darmes au ť eine angeborene
Anomálie hinweist. In den Fällen, in welchen der ganze Diinndarm
oft noch mit dem Cocum bei iilteren Patienten torquiert gefunden
wurde, ist man direkt zur Annahme gezwungen, dafi die Drehung, die
vielleicht im Laufe der .Jahre allmählich stärker und stärker geworden,
schon lange Zeit bestanden hat, ohne Vevschlufl des Darmlumens und
ohne Strangulatiou des Mesenterium. Wenn wir auf solchen Beťunden
auf bauen, so iat die SchluBťolgerung nicht unberechtigt, dafi die Narben-
bildungen und Schwielen an der Drehungsstelle, wie sie Philipo-
wicz beschreibt, im Verlauf dieses latenten Zustandes durch zeitweiíige
geringe Zerrung, Kompression und Dehnung des Mesenterium, viel-
leicht in Verbindung mit entzUndlichen Prozessen erst sekundiir ent-
standen sind.
Ein Beweis fQr die Kichtigkeit nnserer Meinung ist weiter eine
Beobachtung von v. Eiselsberg, wenngleich auch hier eine Kompli-
kation durch Adhäsionen des Dílnndamies mit dem Uterus vorlag.
Es handelte sich um einen chronischen Ileus, der zuerst mit Unterleibs-
koliken, die auf die Magengegend lokali.siert waren und sich fast täg-
lich 1- bis '2mal wiederholteu, auliug, ab und zu trat auch Erbrechen
é
Volvulus bei Adhfi«ionen den Damies.
561
I
Dieser Zustand dauerte tnehrere Monate, bis schlieQlich ein
Gchvrerer Anfall eintrat mit MeteorisDius unil fúkuleDtem Erbrecheti.
Dieser Anfall lôste sich jedoch wieder; die Diagnose wurde auf
subakute Darnistenose gestellt, wahrscbeinlich durch Achseudrebuug
bedingt. Bei der Laparotomie fand sich ein Volvulus einer Dllnndarm-
scblinge um niehr als ISU", der also sicher auch schon seit Monaten
bestanden hatte.
§ 412. Volvulus bei ausgespanntem Mesenteriuni durch
Verwachsung. Im AnscbluB an diese letztere mit Adbäsionen kom-
binierte Achsendrehung wollen wir kuns jeue Fälle erortem, die sich
mit Verwachsungen des DUnndarmes kom|.vlizieren; die Achsendrehung
wird hierdurch begUnstigt. Es gibt unter deu Achsendrehungen des
DQnndarmes verschiedene Beobachtungen, bei denen der gedrehte Darm
nicht frei beweglich war, sondern bei velchen durch Verwachsungen,
sei es im kleinen Becken, oder an Genitalorganen , eine Fixation des
Darmes vorgelegen hatte. Durch diese Fixation des Dilundarmes kann
das zugehôrige Mesenterium ausgespannt werden und durch Herliber-
Bchlagen anderer Darmpakete, oder in der Weise, wie ich es oben an-
gefahrt, durch Hertlberholen von Darmschlingen Uber das gespannte
Mesenterium, entwickelt sich nach und nach ein Volvulus mehr nder
weniger groBer Darmpakete. Die häufigste Fixation wird bedingt durch
das Meckelsche Divertikel, welches ani Nabel oder an einer sonstigen
Stelle der BauchhOhle festsitzt. Auch hierbei kommt es leicht zu
Drehungen der Schlinge, zu der der Darmanhang gehSrt.
Unter den Volvulusrállen des DQnndarmes, welche Richter zu-
samraengestellt hat, finde ich verschiedene hierher gehôrige Beobach-
tungen, wie z. B. Fall 17 und 21. In ersterem hatte ein -4 .Sjähriger
Mann häufig an Kolikanfállen gelitten und ging nach mehrtägigem Er-
brechen unter CoUaps ohne Fieber zu Grunde. Bei der Sektion fand
sich eine Achsendrehung des DQnndarmes mit scharfer Knickung durch
den Zug eines geľiillten, in das Becken hinabreichenden Meckelschen
Divertikels. Bei Fail 21 handelte es sich um einen 32jährígen Mann,
bei dem ein alter, durch Adhäsion fixierter Volvulus des unteren Dilnn-
darmes und aufsteigenden Dickdarmes gefunden wurde, dessen Ent-
stehung auf ein am Nabel strangfíirmig verwachsenes Divertikel zurtlck-
gefQhrt werden konnte. Auch B^rard und Del or e beobachteten
uoter ihren (5 Patienten mit Volvulus des DUnndarmes einen, wobei
die gedrehte Schlinge an der Konvexitiit durch einen alten, entzUndlichen
Strang fixiert war. Sie weisen darauf hin, daB die Drehung bei einem
Bolchen Strang in ähnlicher Weise geschieht, wie bei der Torsíoa
durch das Meckelsche Divertikel. Wir wollen auf diese kompli-
zierlen Fälle hier nicht n'áher eingehen, da sie klinisch keine Besonder-
heitcn bieten und nur bei der Operation die Komplikation: Entťernung
der Stränge und eventuell des Divertikels zu beachten ist.
^B g 413. Volvulus in strangulierenden Ringen. Als Fiille
^B von Volvulus sind eine Reibe von Beobachtungen mitgeteílt, die
^M ebensowohl zur Strangulation gerechnet werden kdunen, als zum
^B Volvulus. Eine Anzahl von postoperativen Ileusfallen, welche von
^L Petersen, Buddée, Heidenhain u. a. beschrieben sind, bei
^H Wllm*, nens 86
562 VoItuIus und Strangiilatton. DUnndorm nnd COcunivolvulvu.
nach Gastroenterostomien oder nach Darmresektionen Ileus aufgetreten
war, gehoren hierher. Die Kreuzung der Darnischenkel hatte in diesen
Fällen innerhalb eines strangulierenden Ringes stattgefunden. Hierbei
kann der Stiel des durchgeschlUpften iJarrapaketes rein passiv durch Wir-
kung der Schwere um 90" oder 180"gedreht werden, so daB der Volvulus
ein Folgezuatand der Lagerung des Darmstieles im Ring ist; in anderen
Fällen kommt die Drehung dadurch zu stande. dali schon bei Einlage-
rung in den Ring eine zufällige, noch unschädliche Kreuzung der
Schenkel besteht, die aber zum strangulierenden Volvulus f'ilhrt, wenn
sich die vom Ring umschlossene Schlinge durch Peristaltik und Stauung
TergräBert. Oft isfc in diesen Fällen der Volvulus eine zufällige. nicht
wesentliche Komplikation, da der Ring auch ohne Drehung des Darmes
eine Schnílrung bewirkt. Ich rechne diese Fälle dann lieber zum Strau-
gulationsileus und habe auch beim Volvulus des Darmes wie später bei
den Knotenbildungen auf diese Sachlage aufmerkaam gemacht. Anderer-
seits kíinnen die Beobachtungen, bei denen die Drehung des Darmes
im Ring zum Zustandekommeu der Strangulation wesentlich ist, zum
Volvulus gerechnet werden.
§ 414. Kombination von Dfinndarm- mit Cocumvol-
vulus. Schon im Laufe der vorhergehenden Erôrterung ist auf die
Kombination des l)Unndarm- und Côcumvolvulus hingewiesen worden.
Auch beim Côcumvolvulus wird auf die Tatsache aufmerksam gemacht,
daB sehr oft mit der Drehung des Dilnndarmes sich noch die des
CUcum vergesellschaftet, und es muB uns interessieren , festzu-
stellen, ob eine Abhängigkeit der Drehung dieser Darmpartien von-
einander besteht oder nicht. Die bisher ubliche Auffassung war die,
dafi der CiJcum vol vuluí* zur Drehung des DUnndarmes disponiert
oder 9Íe einleítet. Wenn eine Drehung des Dilnndarmes auf einen
Côcumvolvulus folgte und durch ihii veranlaBt wUrde, so wäre die
häufige Beobachtung von r e in e m Côcumvolvulus, der reichlicher vor-
kommt, wie der des Dilnndarmes und Côcum zusammen, auí'fallend.
Das weist darauf hin, daB die Meinung der meisten Autoren wohl nicht
das richtige triíFt. Einfacher acheint niir die Deutung, daB bei schon
bestehender Achsendrehung des DUnndarmes das CScum, wenn ea
beweglich ist, dem Zug des Dilnndarmes, der innerhalb der Achsen-
drehung wirksam ist, folgt; es wird dann der Blinddarm ilber die
Drehungsstelle ebenso herilbergeholt, wie sonst der untere DUnndarm.
Es soli nicht geleugnet werden, daB infolge mechanischer Momente,
sei es Verschiebung gefilllter Darmpakete, sei es Blähung des Côcum,
auch ein Volvulus, der mit einer Drehung des Cocum beginnt, sich
sekundár vergrôfiern kann, so daB noch ein Teil des DUnndarmes mit
einbezogen wird. Die Regel jedoch scheint mir der Vorgang zu sein,
den ich eben angedeutet habe und der auch mit den pathologisch-
anatomischen Befunden am besten sich deckt. Es handelt sich dabei
natilrlich immer um ein Côcum mit freiem Mesenterium.
Ist Côcum und Colon asc, eventuell auch noch ein Teil des Colon
transv. mitgedreht, so ist diese Volvulusform nicht immer in gleicher
Weise zu erklären , sondern hierbei Ľegen manchmal kompliziertere,
angeborene Entwickiungsstôrungen vor, bei denen die normále Wan-
derung des Colon nach rechts ausgeblieben ist. In solchen Fällen han-
-
UDgewShnliche Bildung eines Tolvulus.
563
I
delt es sich dann um einen Volviilus, der eher mit dem Flexurvolvulus
verglichen werden kann, d. h. um eine Drehung von Darmschlingen
oder des ganzen Darmes bei dllnnem Stiel; wir liaben schon oben bei
den Entwicklungssturungen aui" diese Sncblage hingewiesen.
Diejenigen Fälle, bei denen die Perístaltik des Darmes in dem
von uns fixierten Sinne filr die Entstehung des Volvulus des Dttnn-
darmes und Cocum von Bedeutung ist, sind solche, in welchen das
Mesenterium sich breit an die hintere Bauchwaml ansetzt und keine
dflnne Stielbildung die Entstehung eines Volvulus begQnstigt.
§ 415. Seltene Moglichkeiten der Darmdrehung. Ob
die bisberigen Erklärungen Uber die Entwicklung des Volvulus, die
oben angefííhrt sind, genilgen, atle Formen und Gráde von Dílnndarm-
Hrehung zu deuten, niufi ich dahingestellt sein lassen. Mit RUcksicht
darauf, dafi Drehungen von 360" und selbstvier volle Unidrebungen
angeblich beobachtet worden sind, babe ich in meiner Arbeit (Iber den
Mechanismus bei Volvulus die Frage gestellt, ob nicht auch durch plôtz-
liche Drehungen von kleineren DUnndiirnischlingen mit gleichzeitiger,
sttlrmischer Peristaltik ein Diinndarmvolvulus rapid entstehen kann,
ohne daB vorher längere Zeit eine physiologische, nicht strangulierende
Achsendrehung vorlag. Der Qedanke, den ich ausgefiihrt, war der, daB
Schlingen, die sich stellen, durch starké Blähungen nach ihrer Auf-
richtnng einmal nach dieser, einmal nach jener Seite umfallen kônnen,
wodurch eine Achsendrehung eintreten kann, die unter Uniständen zu
einer ausgedehnten wird, wenn eine starké peristaltische Welle, viel-
leicbt bei einer Kollbewegung des Darmes, schuell DOnndarm Uber das
Mesenterium heriiberholt.
Hierbei mflssen , wenn aus der akuten Drehung einer kleinen
Schlinge eine grofie Achsendrehung werden soli, eine Reihe von Be-
dingungen erfUllt sein. nämlich Spannung des Mesenterium, entsprechende
Bläbung der gedrehten Schlinge, zugieich einsetzende, stilrmische Darm-
bewegung. Zudem muB, um eine Entwicklung einer Drehung von 360"
zu erzielen, schon ein physiologischer Volvulus von 180" vorliegen
und bei dieser Sachlage der erwähnte Vorgang sich abspielen. AUe
diese Momente treten wahrscheinlich nur hôchst selten zu gleicber Zeit
in Tutigkeit und wird deshalb auch eine derartige Entstehung eines
Volvulus nur unter ganz besonderen Verhältnissen môglich sein.
Kapitel n.
Kliaisrh wichtige Daten.
§ 41H. Häufigkeit des DQnndarmvolvulus. Nach den
Angaben der Literatúr zu urteilen, scheint die DQnndarmacbsendrehong
ebenso, wie die Drehung des Côcum uml der Flexur in Deutschland
seltener zu sein, als z. B. in RuBland. So fand unter anderen Leichten-
stern nur 2'js'';'<i Achsendrehungen unter 541 Fällen von Dannverschlufi.
Die Štatistik von Lingen in der Petersburger med. Wochenschrift 1882
Btellt fest. daB unter 28 Fällen von DarmverschlieBungen , bei denen
13 zur Sektion kameň (20 starben, 8 genasen), 5 Achsendrehungen
beobachtet wurden, also 38"|o, ein verhsltnismäBig hoher Pr
564 Häufigkeit des DQnndarmvolvulus. Richtung und GrOBe der Drehung.
L
sa t z. Eine Štatistik Uber die relative Häufigkeit der Diinndarinachsen-
drehunp zu den iibrigen Volvulusformen liegt, soviel ich weifi , nicht
vor. Das auffallend reichliche Aui'treten von Volvulus in RuBland
beweiat am besten die Mitteilung von Obalinski, der 1894 Uber nicht
weniger wie 19 selbst beobachtete Fiille berichten konnte. Rutkowsky
hat sogur 24 Fälle von Torsionen des Dílondarnies aus deni Materiál
von Obalinski zusammengestellt.
Richter hat im ganzen 75 Fälle gesanimelt, auCer den 19 von
Obalinski veroffentlichten. Darunter sind jedoch niehrere Knoten-
bildungen , die besser fUr steh behandelt werden. Auť 77 Fälle von
Achsendrehungen dieser Štatistik, bei denen das Gesclilecht angegeben
ist, kameň 53 bei Männern zur Beobachtung, 24 bei Frauen, so
daB also 66 ''/o das männliche Geschlecht betrafen. Die meisten Patienten
waren im Älter von 'SO — 50 Jahren.
Erinnern wir uns, dali eine physiologische Achsendrehung sehr
offc beobachtet wird, und dalJ aus kleineren Ilrehungen sich auch
häufig groBere entwickeln, ohne daB schwere Passagestôrungen ein-
treten, so erscheint die Ausf'Ubrung von Thorburn der Beachtung
wert, welcher aussagt, daB der DUnndarmvolvulus seiner Meinung nach
häufiger vorkommt, a!a wir geneigt sind, anzunehraen, und daB manche
Fiille von DarmverschluB, die durch Ruhiglagerung oder interne
Mittel zurilckgehen, durch Achsendrehung bedingt werden. Aus
seiner Erfahrung teilt er Fälle mit, bei denen er bei der Operation
folgende Tatsachen konstatieren konnte; einmal sah er, daB bei der
Operation sich ein Volvulus von selbst Ifiste, ohne daB Bewegungen
am Darm vorgenommen waren, in zwei anderen Fätlen, in denen sich
Darmgangrän ohne nachweisbare Ursache vorfand, glaubt der Autor
einen gelôsten Volvulus als Ursache der Gangrän annehmen zu niUssen.
§ 417. Richtung und Grôfie der Drehung. DaB bei der Be-
schreibung der Drehungsrichtung auch beim Diinndarmvolvulus besser
im gleichen Sinne verťahren wUrde, wie beim Côcum- und Flexur-
volvulus, soli nur kurz erwähnt werden, damit in Zukunft darauf ge-
achtet wird; es wird auch hier besser berichtet, ob der S tiel in einer
links- oder reciitsgedrehten Schraube verľáuft. Näheres dariiber
ist beim Cocumvolvulus mitgeteilt, und verweise ich, um Wieder-
holungen zu vermeiden, darauf.
Die Richtung der Drehung Bcheint in der weitaus gruBten Zahl
der Fälle von rechts nach links im Sinne der Drehung des Uhr-
zeigers erfolgt zu sein. Greifen wir einzelne FäUe heraus, besonders
aus den in letzter Zeit von den Franzosen mitgeteilten , so finden wir
z. B. bei Delbet eine Drehung vom ganzen Diinndarm im Sinne des
Uhrzeigers. Ebenso war bei Routier das ganze Mesenterium im
gleichen Sinne gedreht, gleichfalls bei Monod. Kirmisson dagegen
sah bei einem 7jährigen Knaben eine Drehung von links nach rechts
ilber 360°. Auch bei Borros wird von einer Drehung von links
nach rechts um 300° berichtet.
Die Intensität der Erscheinungen beim Volvulus des Díinndarmes
kOnnte, so soUte man meinen, mit der Starké der Drehung gleichen
Schritt halten, so daB, je hochgradiger die Drehung, desto schneller
sich das Symptomenbild entwickeit, was jedoch nicht immer der Fall
n
Lokaler Meteorismus.
i65
iat. Die gewfihnliche Stärke der Drehung ist die um 180", so daU
die nornialerweiae nach vorn sehende Mesenterialfläche nach hinten ge-
kehrt ist. In anderen Fiillen, die aber wohl seltener sind, kommen
Drehungen bis 31)0" zu stande; so fand Borros, um nur wenige Fälle
anzufUhren , eine Drehung um 360" von links nach rechts, also in
rechtsgedrehter Scbraube. Eine gleiche Drehung um 360* sah , wie
schon erwähnt, Kirniisson.
Drehungen um niehr als 180*, so scheint mir, kommen bei den
Formen von Volvulus häufiger vor, die in ihrer Entstehung dem Flexur-
volvulus ähnlicb sind, wo also der Stiel des Mesenterium sehr schraal
ist, oder wo einzelne Schlingen durch Schrurapfung des Mesenterium
flir sich abgesetzt sind. Die gewôhulichen Formen von Volvulus des
DUnndarmes mit breiť ansetzendera Mesenterium zeigen meist nur
eine Drehung um 1^0" Nicht in den Rahmen der tlbrigen Beobach-
tungen paBt die Angabe von Kuljabko-Koretzki, der eine vier-
fache, volle Uuidrehung von eineni groBen Teil des Ileum, Côcum
und Colon asc. gcselien haben will. Ich lasse die llichtigkeit dieser
Beobachtung dahingestellt, denn schon vier haibe Dmdrehungen wUrde
etwas ganz Ungewôhnliches sein. d. h. Volvulus von 2mal 300"; vier
volle Umdrehungen sind undenkbar.
§ 418. Symptóme, lokaler Meteorismus. Die Symptóme
des DUnndamivolvulus mllssen bei der verschiedenen Art der Strangula-
tion und dem Wechsel des pathologisch-anatomischen Beí'undes be-
trächtlich schwunken, ebenso ist die (JríiBe der torquierten Darmpartie
von Einflufi auf den Verlauf und das klinische Bild. Wir milssen uns
deshalb auf gewisse Typeii bei der Beschreibung beschränken und
wollen zunächst die Darnidrehung erwilhnen, welche zu einem mehr
chronischen Ileus fUhrt mit wechselnden Attacken, indem zeit-
weilig an der Drehungsstelle das Lumen des Darmes verlegt wird, um
bei gUnstiger Gelegenheit wieder durcbgängig zu werden. Bei Durch-
sicht der Ananinese von Volvulustailen finden wir des ôfteren darauf
bingewiesen, daB schon ähnliche Beschwerden einmal oder auch rezidi-
vierend friiher aufgetreten, die aber von selbst oder durch interne Be-
handlung voriibergegangen waren.
In anderen Fiillen gibt die Anamnese keine derartigen AufschlUsse,
sondern die Erkrankung beginnt bei frQher víiUig gesunden Menschen
akut. Es treten plôtzlich intensive Schnierzen und Erbrechen ein. ziemlich
schnell kommt eine Auftreibung zu stande, die sich als lokaler Meteo-
rismus dann präsentiert, wenn nur eine kUrzere Strecke des DQnn-
darmes gedreht ist. Bei Drehung des ganzen oder grôfieren Teiles
des Dtinndarnies ist der Meteorismus ein di f f user, doch kommt auch
hier eine gewisse charakteristische Form der Auftreibung oťter noch
zu stande, indem der Hauptmeteorisrous in der Mittellinie um den
Nabel herum sich lokalisiert, im Gegensatz zu dem Meteorismus, weicher
durch Erweiterung des Colon bei Flexurvolvulus bedingt ist. Die ge-
wôhnliche Stelle, an weicher sich bei dem DQnndarmvolvulus die Ilesi-
stenz und meteoristische Blähung zeigen, ist die Gegend rechts vom
Nabel nach dem Ciicum zu. was auf Grund unserer Darstellung natUr-
lich ist, da ja die gr5Bte Zabi der Aebsendrehungen des DUnndarmes
am unteren Ileum stattfíndet. Dreht sich das Côcum mit, so gelingt
&66
Schmerzen. Erbrechen, Allgemeinbefinden.
es manchmal, das ballonartig erweiterte Côcum filr sich zu paľ
pieren uiid auch durch Stäbchen-Plessimeterperkussion die starké Blähung
zu erkennen.
Handelt es sich um Drehungen von sogen. abgesetzten Schlingen,
die ôfter in der Náhe von Bruchpforten liegen , so kanú die isolierte
Blähung auch links vom Nabel nachweisbar sein. Ein Fall von Drehung
einer Jejunumschlinge z. B. (eigenť Beobachtung) , welche durch Ad-
häsionen von Mesenterium uiid Darm an ihrer Basis zusammengeschnurt
und geatieU war und sich sekundiir gedreht hatte, zeigte eine isolierte
Auľtreibung und Resistenz links unterhalb des Nabels. Die Schlinge
fand sich bei der Openition stark gcdehnt und blaurot verfarbt, mit
leichten Fibrinbeschlägen ; sie wurde reseziert, es erfolgte Heilung.
Der lokale Meteorismus in der Nabel- oder CíJcalregion darf natUr-
lich nicht als typisch fUr den Volvulus bezeichnet werden , da auch
andere Ursachen eine lokale Auftreibung dieser Región bedingen kônnen.
So kann z. B. eine Verwechslung erfolgen mit einer durch Stränge ab-
geschnOrten Darnischlinge, mit Darmbliihung bei ľerityphlitis etc.
Die Tätigkeit der PL-ristaltik hiirt im Bereich der gťblähteu
Schlingen friihzeitig auf, auch bei Auskultation hort nian keine Darm-
geräusche, bei nicht zu starken Bauchdecken lassen sich die Konturen
der erweiterten Schlingen auf den Bauchdecken zuweilen erkennen,
§ 419. Schmerzen, Erbrechen und Allgemeinbefinden.
Die Schmerzen beim Volvulus des DUnndarmes sind in der Regel
intensiv, Druck auf das Abdomen erhoht ôfter die Empfindlichkeit.
Die Schmerzen werden gewohnlicli in die Gegend des Nabels ver-
legt, nicht selten aber auch als diffus geschildert. In manchen Fällen
■werden sie als gleiclimäfiig dauernd beschriehen, doch finden wir
in anderen auch kolikartige Schmerzen, die intermittierend auťtreten.
Es handelt sich dann meiatens um Fälle, bei denen die Strangulation
der Mesenterialgefáfie noch nicht erfolgt ist und nur die ľassagestorung
des Darnies mit noch erhaltener Peristaltik im Vordergrurid steht.
In einem Falle von Philipowicz wird erwähnt, duli häufiges Auftre-
ten von peristaltischen Bewegungen, die von starken Schmerzen begleitet
•waren, sich nachweisen lieB bei einem 62jährigen Manne, der plotzlich
unter Bauchkrämpfen und Stuhlverstopfung erkrankt war und der schon
frtlher an solchen Anfällen gelitten hatte, dieselben waren jedoch schwächer
gewesen und hatten nur kurze Zeit gedauert. Während der Kolik-
schmerzen traten niebrere parallel verlaufende, zwei Querfinger breite
Dflnndarmschlingen oberhalb und unterhalb des Nabels in Erscheinung.
Bei der Operation íand sich eine Diinndurmacbsendrehung von beträcht-
licher GrôBe, die nach Eventrierung zuríJckgedrelit wurde. Auch in
Fall 5 erwähnt Philipowicz, daií sich bei dem ňOjährigen Kranken
fUnf quer und |)arallel verlaufende , eine lebhafte Peristaltik zeigende
SchUngen erkennen lieBen; bei der Operation wurde hier ebenfalls eine
Dilnndarmdrehung im Sinne des Uhrzeigers von links nach rechts um
Í360" zurílckgedreht. Wir sehen also, um nur diese Beispiele anzufUhren,
daB filr den Volvulus durchaus nicht im mer die rube n de Peristaltik
charakteristisch ist. sondern daB auch kolikartige Schmerzen mit
lebhafter Peristaltik beobachtet werden , so lange eben die Blutzufuhr
im Mesenterium noch nicht durch die Drehung gehemmt ist.
I
n
^^^P Paradigmata der Krankheitsbilder beim Danndannvolvulus. 567
■ • Sehr gleichmäCig lauten bei den Krankengeschichten die Angaben
flber das Erbrecben. In der grôfiten Zabi der Fälle setzt kurz
nacb Beginn der Schmerzen Erbrecben ein, das von Zeit zu Zeit,
ôfter in Abständen von 3 — 6 Stunden, wiederkehrt. Das Erbrecben
wird am ersten oder zweiten Táge gewôbnlich noch nicbt fákulent.
Es ist sehr reicblicb, wenn die Patienten, ibrem starken DurstgeťUhl
folgend, reicblicb trinken. Häufig wird in scbweren Fällen starker
und anhaltender Singultus beobachtet. Mit dem Erbrecben setzt in
der Regel ziemlicb scbnell ein starker Kollaps ein bei allen den
Fällen, bei welchen eine festere Strangulation am Mesenterium vorbanden
ist. Scbon in kurzer Zeit kann dann das Krankheitsbild einen sebr
bedenklichen Charakter annehmen, indem der Puls klein oder weicb ist,
an Zabi ilber 100 steigt, die Zunge trocken erscbeint, ScbweiB auftritt,
also das Bild eines scbweren KoUapses, wie es bei der intensiven
Scbädigung ausgedebnter Diirmfiartieu nicbt auffallend erscbeint. Eine
Temperatursteigerung wird in der Regel vermiBt.
Je nacb der Intensität der Strangulation kommt ein Exsudat in
die Bauchhoble zu stande und es íindet sicb dann in den seitlichen
Partien des Abdomens mebr oder weniger deutliclie Dämpfung. Bei
der Operation zeigt sicb, dali das Exsudat blutig tingiert ist. Die Unter-
sucbung des Rektum läBt in iiianchen Fällen eine Resistenz palpieren;
daB diese nicbt von der gedrehten Fleiur berrllbrt, wird durch die
Môglicbkeit von reicblicben Wassereinläufen nacbgewiesen.
§ 420. Paradigmata der Krankheitsbilder fQr die ein-
z eine n Fornien des Volvulus. Kurze AuszUge aus den Kranken-
geschichten von Philipowicz geben am besten die Mannigfaltigkeit
der Erscbeinungen kund. Fall 2: Sljäbriger Mann hat seit 6 Tagen
Schmerzen im Bauch, es war hiiufiges kopiôses Erbrecben, aber kein
Stubl erfolgt; frQher war er immer gesuud gewesen. Die Schmerzen
gind 80 stark, diiB er eine hockende Stellung einnimmt, die raeteo-
rístische Auftreibung sitzt hauptsächlicb im oberen Teil des Abdomens,
nirgends findet sicb Peristaltik, die Flanken geben gedämpften Scball
mit ausgesprochenem Wechsel des Schalles bei Lagereränderung. Es
fand sicb ein Volvulus des unteren Teiles des Ileum. Fall 4: 62jähriger
Mann erkrankt pliJtzlicb unter Bauchkriimpľen und Stublverstopfung
mit Singultus und geringem Erbrecben, die Zunge ist feucht, Puls 72
\ind kräftig, Auftreibung des ganzen Abdomens, im oberen Bauch-
raura etwas starker als im unteren, ist erkennbar, häufiges Auflreten
Ton Peristaltik mit Kolikschmerzen deutlich nachzuweisen. Auch hier
Ijandeite es sicb um einen DQnndarinvolvulus.
Kliniscb läBt sicb in manchen Fällen konstatieren. daB eine Reihe
_Ton Tagen vergeben, bis die scbwereren Symptóme des Volvulus aus-
■Oeprägt sind, eine Tatsache, die wichtig ist fUr unsere Auffassung von
der relativ langsamen Entwicklung der Acbsendrehung. Ich notiere
nur aus den Mitteilungen von Philipowicz, soweit sie diese Frage
betreffen. daB in einem Falle schon 8 Táge die Symptóme bestanden,
in einem anderen sogar 1(3 Táge, also ein Beweis fUr die Richtigkeit
meiner Auffassung, daB nämlich die schwereren Erscbeinungen der
Acbsendrehung nicbt immer akut einsetzen, sondem sich in vielen
FuUen langsam entwickeln. Die Sachlage ist dann meist die, dafi bei
568
Symptóme des Dflnndannvolvultig.
eineni nicht strangulierenden, pliysiologisclien Volvulus durch
irgendwelche äuBere, mechanische Momente oder durch Zuaabme der
gedrebten Darmpartie erst eine Stenosierung des Darmes zuwege ge-
bracht wird, zu der aicli dann eine Meseiiterialstrangulation hinzugesellt.
Während hiermit die langsani verlaufenden, í'ast chronischen Formen
der Achsendrehung gekennzeiclinet sind, gibt es auch sehr rapid ver-
laufende Fälle, als deren Prototyp Full 8 von Philipowicz kurz erwähnt
sein môge. Patient 26 Jahre alt, hat einen Tag vor der Auťnahrue
heftige Kriimpfe im Bauch bekommen, bald darauf Erbrechen, keinen
Stuhl, der Puls ist schwach, 144, dio Augen halloniert, Teniperatur
38", der Bauch ist in seinen oberen Partien, beaonders zwischen dem
rechten Rippenbogen und dem Nabel aufgetrieben, unterbalb des Nabels
eher eingezogen. Die Leberdämpfung ist nicht nachwei.sbar, nirgends
findet sich Peristaltik und aucli keine Konturen von geblähten DUnn-
darmschlingen. Hohe Einläufe sind môglich, aber ohne Erfolg, das
Erbrechen hält dauernd an , schon am zweiten Táge ertblgt Exitus.
Die Sektion ergibt eine Drehung des Ileum im umgekehrten Sinnefl
der Richtung des Uhrzeigerverlaufes.
Wir selien also, daíi die Krankheitadauer bei der Achsendrehung
des Dunndarnies eine sehr verschiedene ist und erkennen femer, daB
Bolcbe Patienten schon zu Círunde gehen kčinneu) bevor schwere Er
Bcheinungen einer Peritonitis aufgetreten sind, wohl infolge einer In-
toxikation von seiten des strangulierten Darmes. Der groBere Teil
der Fälle kommt allerdings erst zum Exitus, nachdem peritonitische'
Erscbeinungen mit gleichraľiBiger Auftreibung des Bauches eingetreten
sind. So fand sich unter 24 FiUlen von Rutkowsky IGmal Peritonitis
und in ti Fällen von Bérard und Del or e in allen Fällen schon
Peritonitis.
Erwähnt sei nocb, daB gewisse Formen von Achsendrehungen, wenn
noch eine Strangulation der GefUBe fehlt und nur Erscbeinungen von
Obturation des Darmes aufgetreten sind, leicht bei Operationen iiber-
sehen werden konnen , wenn nicht der ganze Darm abgesucbt wird,
da der Darm in diesen Fällen nur gedehnt erscheint, aber keine
Cyanose erkennen läfit. Es sind mehrere Fälle in der Literatúr mit-
geteilt, bei denen die Ursache des Darmverschlusses in operatione
nicht gefunden wurde und erst bei der Sektion ein Volvulus entdeckt
wurde. Zum Beispiel operiert© Kirmisson einen 7jährigen Knaben,
welcher vor 8 Tagen bereits einen 2 Táge anhaltenden DarmverechluB
Uberstanden Latte, daím aber mit Erbrechen erneut erkrankt war; am
vierten Táge wurde iaparotoniiert, doih wurde nichts Abnormes ent-
deckt, nur die starké Fiillung der Vena mesenterica iní'., sowie daa
Bestehen einer Mesenterialfalte , die deii Anfangsteil des DUnndarmes
kreuzte, lieB den Gedankeu an eine vollständige Torsion des Mesen-
terium aufkomnien, der Verdacht wurde aber wieder fällen gelassen.
Die Sektion zeigte eine Drehung um 3(30". Auch in dem Falle von
Fertig, bei welchem eine Mesenterialcyste entfernt wurde, lag eine
Achsendrehung schon vor, die aber nicht erkannt wurde, da eine Ge-
faBstrangulation noch nicht bestand; diese wurde erst durch Zug am
Mesenterium komplett. Solche Fälle weisen darauf hin, daB eine
genaue Untersuchung des Mesenterium bei solch unklarem Befunde
durchaus notwendig ist.
I
Enterostomie und RadikaloperatíoD.
569
Kapitel III.
BelinndliiiiG: des Diinndtirmrolviiliis.
Bei der Verschiedenheit der pathologisch-anatomischen Befunde,
die nianchmal der Obtunition, ofter aber der Strangulation ent-
sprechen, kônnen verschiedene thernpeutische MaBnalimen zuni Ziele
ifQbren. Handelt es sich bei der Drehung um eine Stôrung der
Darmpassage ohne Schädigung der GefäBe, so werden interne
Mittel, Rubigstellung des Darnies. eventuell EíngieBangen , vietleicht
auch Atropin oder andere Mittel die Stôrung vorllbergehend beseitigea
konnen. Es wird daher in solchen Fällen erlaubt sein, wenn die Peri-
staltik noch nachweisbar ist, also alles auf eine Obturation des Darm-
lutnens hinweist, zu versuchen, durch hohe Einläufe Stuhl zu erzielen,
jedoch ist es nicht gestattet, diese Versuche länger als 12, hOchstens
24 Stunden hinzuziehen . sondern wenn der Zustand dann noch ein
Igleich ernster ist, môglichst bald zura Messer zu greifen, um weitere
Gefabren zu beseitigen.
§ 421. Radikaloperaťion und Enterostomie. AUe schweren
Fälle von Strangulation, bei denen die Resistenz des ruhenden
Darmes, der lokale Meteorismus in Verbindung mit allgemeinen KoUaps-
symptonien auf eine ernste Geťahr hinweist, niilssen unverzQglich
operiert werden, und zwar koiftmt es hier auf Stunden an, denn eine
länger dauernde Strangulation von grfifieren Dflnndarmpaketen fUhrt in
manchen Fällen bereits nach 10 — 12 Stunden zum Exitus. Auch kann
der Darm schon während dieser kurzen Zeit durch blutige Infiltration
schwer geschädigt sein, daS er sich nicht wieder erholt. Handelt
"•s sich um die Drehung grôBerer Darmpakete oder vielleicbt des ganzen
Darmes mit Strangulation, so wird der Organisrous schon allein durch
den Austritt von Blut in das Darnilumen, iu die Darmwand und in
die freie Bauchhôhle schwer geschädigt.
Bei der Schnelligkeit, mit der sich solche schwere V^eränderungen
entwickeln konnen, ist also die Frílhoperation das einzige Mittel
der Rettung; verspätete chirurgische Behandlung ist hier verantwort-
lich fUr den tôdlichen Ausgang der Operation und nicht die Operation
als solche. Diese Tatsache muB bei der Bewertung und dem Urteil
Ober die Erfolge solcber Operationen an erster Stelle berQcksichtigt
werden.
Bei schwer kollabierten Patienten haben manche Chirurgen sich
scheut, eingreifende Operationen vorzunehraen und sich mit deni An-
egen einer Darmfistel begnOgt. Die Enterostomie wird aber nur
in den seltensten Fällen auf den Volvulus selbst gUnstig einwirken
kônnen, denn die Drehung bleibt bestehen und nur deni Darniinhalt
wird Gelegenheit gegeben, sich zu entleeren. Sollte die Spannung des
Darminbaltes ein wesentlicher Faktor fQr die Strangulation sein, so
wflrde allerdings durch die Darmfistel vielleicht einmal die Strangulation
der GefaBe zurOckgehen kônnen, wenn nämlich nach Anlegen der Fistel
die Spannung in dem gedrehten Konvoliit nachluBt. Mit solchen Miig-
ilichkeiten oder Zurálligkeiten darť man jedoch nicht rechnen, und
deshalb bslte ich die Enterostomie nur als Palliativmittel an-
570
Entcrortomie. Orientierung am Dann.
•wendbar, wenn sie dazu dienen soli, zunächsfc den Darminbalt schnell ^^
abflieCen zu lasaen, um dann b«i einer weiteren Operation, die kurze
Zeit, 1 — 2 Stunden, später vorgenommen werden muB, eine gtlnstigere
Sachlage filr den operativen Eingriff zu schaSefn. .
T. Oettingen hat konstatiert, dafi in der Literatúr, soweit er die
Fälle zusanimengestellt, kein Fall von Achsendrehung bekannt ist. der
durch Enterostomie erfolgreich Vjehandelt worden war. Kichter nieint,
daB die Enterostomie unter giinstigen Verhältnissen doch noch Erfolg
versprechen kiinne und daLÍ in cleni einen oder anderen Falle, in welchem
nach Anlegen der Enterostomie die bedrohlichen Syniptome aufhôrten,
eine Achsendrehung des DUnndarmes vorgelegen habe. ^^
Obalinski verwirft die Enterostomie nicht gimz, er bewilligt sie ^B
. aber nur fUr die Fälie, in denen das Hindernis nicht gehoben werden
kann, sonet ist er in allen ätiologisch zweifelhaften Fällen, bei
denen die Diagnose der Undurchgängigkeit des Darmtractus
festgeatellt ist, fOr die Probelaparotomie, nach welcher dann die
Entscheidung Qber die Art des Hindernisses und die weiteren radikalen
Mafinahnien zu fíillen ist. Der Autor rechtťertigt seine Aiisicht niit
drei Griínden, indem er sagt: 1. in keinem Falle habe er, wenn er
dem Grundsatz gefolgt ist, die Laparotomie unnUtz ausgeíilhrt; 2. die
Probelaparotomie ist keine gefährliche Operation , und 'i. in manchen
Fällen hätte beatimmt noch Heilung eintreten kônnen, wenn man zur
Sicherung der Diagnose nicht zu viel Zeit verwendet hätte
Diese Ausfiihrung eines in dem Kapitel Ileus durch eine ungewíihnliche
Erfahrung bewanderten Ciiirurgen venlient gewiB die grotUe Beachtung.
Wie soli man nun bei Verdacht auf Drehung des Dunndarmes
operieren? Die Erkľiirung der Entstehung des DilnndarniTolvulus hat
uns gezeigt, daB ein bestimmter, pathologisch-anatomischer Befund
hierbei auffallend häutig wiederkelirt, daC nämlich der Dilnndarm in
die Drehung so weit hineingeholt ist, als er beweglich und als es die
Fixation am Cocum gestattet. Daraus ergibt sich, daB der unterste
Teil des Dilnndarmes direkt zur Drehuugsstelle des Mesen-
terium hínzieht und dafi bei eirier Untersuchung, die am Côcum be-
ginnt. man sich schneil Uber die Sachlage orientieren kanú.
Schon Obalinski hat darauľ liingewiesen , dafi es leichter ist,
sich vom leeren Dilnndarm aus Uber Hindernisse am Darm zu orien-
tieren als von geťUllten Schlingen aus und rät deshalb, vom Cocum
aus die Untersuchung vorzunehmen. Auch Braun u. a. schliefien sich
diesem Vorschlag an , den ich ilbrigens schon seit mehreren Jahren
befolgt habe. Die Untersuchung get'Ľllter Darmschlingen nach auf-
wärts oder abwärts ist deshalb so schwierig, weil ein Zurlickdrängen
dieser Schlingen in die Bauchhiible immer nur unter starker Schädigung
des Darmes erreicht wird, während man den leeren Dilnndarm je nach
Bedarť sehr leicht herausholen und wieder zurtickschieben kann. Beim
Dtlnndarmvolvutus hat die Orientierung vom Cíkura und dem leeren,
untersten Teil des Ileum aus noch den Vorteil, daB man soťort die
Drebungastelle auffindet.
§ 422, Laparotomie, Rttckdrehung und Fixation. Bei einer
Laparotomie, bei der man gewíihnlich in der Linea alba eingeht, kônnte
eine Verwechslung des inkarzerierten DUnndarmvoIvulus nur mit Strán-
I
RUckdrehuDg und Fixation bei DQnndamivúlvuIus.
571
I
gulation und niit Embólie der Art. mes. sup. môglich sein, da auch
hierbei die Cyanose und blutige Durclitränkung des Darnies vorkommt.
In TÍelen Fällen wird es moglich sein, ohne voUige Eventration des
Dannes sich zu orientieren. Wenn aber scliwierige Verhältnisse vor-
liegen, so soli nian sich nicht zu lange damit aufbalten, in der Tiefe
im Dunkeln sich zurechifinden zu wollen, sondern lieber nach ge-
nCtgender Erweiterung des Bauchschnittes schneil das ganze Darmpaket
auspacken, wodurch dann die Art des Hindernisses bald klnrgestellt ist.
Bestimmend filr eine derartige, immerhin eingreifende Matiipulation ist
aufierdem die Tatsache, daB eine Entleerung der gehlähten
Därme fast immer ausgefilhrt werden muB, sobald eine btíträchtliche
Erweiterung und FQlhíng der Darmschlingen vorhanden ist und die
Darrawand schon gewisse Schädiguniren eríitten hat. Wie man dabei
die Därme behandelt, um sie vor Abkílhlung zu schiitzen, gehíirt nicht
hierher und wird im Zusammenhang (siehe Allgemeines, Abschnitt Xll)
später besprochen.
Hat man eine Drehung durcb die Laparotoraie festgestellt, so kann
bei noch intaktem Dann eine Detorsion ausgefilhrt werden, eine
Operation, die ja nur sehr kurze Zeit in Ansprucli nimmt. Unter den
Fällen, die Richter zusammenstellt, ist in 35 Fällen die Detorsion
Torgenommen worden; die nieisten davon kameň sehr frUhzeitig zur
Operation. Die Heilungsresultate sind desto besser, je frilher der
Eingriff ausgefUhrt wird. Vier Beobachtungen sind allerdings darunter,
in welcben noch Heilung eingetreten, nachdem die Erscheinungen sogar
schon Wochen dauerten. Es sind das Fälle von chronischem Ileus ohne
Beeinträchtigung der GeľáCzirkulation des gedrehten Darraes. Von den
erwähnten 35 Kranken heilten 17, also .50",o, bei 8 gelang die De-
torsion nicht, diese stnrben siimtlich. Bei einzelnen Fällen fanden sich
noch Komplikationen, so z. B. bestanden bei zwei auBer einer Achsen-
drehung, die gelSst war, noch je eine zweite, die man nicht entdeckt
hatte. Wenn die Detorsion gelungen. so kann die lleposition der Därme
Schwierigkeiten niachen und eine Entleerung des Darniinhaltes ver-
langen, die wir fast bei allen Patienten uusfiihren, in welchen eine
starké Ansammlung von Inhattsmassen im Darm vorhanden ist. Es
tritt sonst leicht eine postoperative Darmlähmung auf, oder durcb Re-
sorption des zersetzten Inhaltes stellen sich Vergiftungssyraptorae ein.
Unter Dmständen muB der gelungencn Detorsion eine Befestigung
der Schlingen an normaler Stelle folgen. um das Wiederauftreten des
Volvulus zu verhindern. Eine Fixation der Darmwand selbst an
der Bauchwand halte ich nicht ftlr praktisch, da hierdurch leicht
Knickungen und neue Storungen hervorgerufen werden kônnen: eine
Befestigung des Mesenterium des DUnndarmes wird sich deshalb nur
crmoglichen lassen, wenn man an der hinteren Bauchwand durch
Naht eine Fixation vorniramt. In manchen Fällen, in denen Narben-
bildungen oder Adhäsioncn am Stiel der gedrehten Schlinge ur-
sächliche Faktoren oder begdnstigende Momente t\lr die Drehung sind,
kann man letztere durch Inzision beseitigen, wie das auch von vielen,
unter anderen Riedel, fUr die Verwachsungen am Stiel der Flexur
vorgeschlngen ist. Wenn der Blinddarm mitgedreht ist, so wird man
bei noch gutem Zustand des Darmes diesen nach Detorsion an seine
normále Stelle ft-stnähen.
i
572
Resektion bel DiiDndarnivolvulus.
Ist (lie Darmwand schon verändert, so daC der gedrehte Darm-
teil nicht erlialten werden kann , so muli natiirlich die Partie entfernt
werden. Handelt es sich dabei urn sehr groňe Darmpakete, so ist
unter Umstäiiden der restierende llarm zur Ernährung nicht genílgend.
In ejiizeliiun Fällen aind 2 — 3 m Darm weggenomTnen worden und die
Patienten trotzdeni am Leben gebĽeben. Eine derartige Operation
wird jedoch von den schon schwer kollabierten Patienten nur sehr
selten Uberst^inden. Bei sclion hochgradigem Kollaps wird es gut sein,
nitht gleich die Darmnaht nach Resektion auszuťdbren , sondern die
beiden Darnienden nach Herauslagerung und Abtragung der strangu-
liertcn Schlinge in die Bauchwand einzunähen, um zueist einen Anus
praeternaturalis zu schaffen, der dann später wieder beseitigt wer-
den niuli. Kteinere Darmstilcke, die gedreht sind, konnen bei relativ
gUnstigem Allgemeinzustand sofort reseziert werden. Ueber die Erfolge
derartiger priniärer Resektionen habe ich eine Štatistik in der Literatúr
nicht auffinden kiinnen; die Zabi der nach snlcher Operation geheilten
Patienten ist nicht sehr groB, z. B. hat Obalinski unter seinen
11> Fällen nur zwei primáre Resektionen ausgefuhrt, die beide ad exi-
tum kanien.
Zum SchluB mochte ich noch anfUgen, daB bei der Frage der
Resektion die Tatsache beriicksichtigt werden muB, daB der strangu-
lierte Darm in seinen einzelnen Bezirken nicht gleichraäfiig ge-
schädigt ist, sondern die unteren Partien des DUnndarmes, welche erst
sp'áter in die Drehung eingezogen werden, konnen in manchen Fällen
sich wieder erholen, so daB man sich auf eine weniger ausgedebnte
Resektion beschränken kann, als sie der GrSBe des Volvulus entsprechen
mijBte. Aucb ilie Schniirťurche ist am oberen Diinndarm aus deni-
selben Grunde gewohnlich stiirker verändert als die am unteren , weil
Buch hier der untere Diinndurm erst sjiäter in die Drehung einbezogen
wird als der obere. Die Kenntnis dieser Tatsache kann gegebenenfalls
Ton Bedeutung sein.
I
I
Abschuitt IX c.
Côcumvolvulus.
Kapitel I.
Fathologisľli-anatoniisťh wichtigť Uaten uud nieclianisch wirki^aine
Faktoren.
Gerade aus den letzten Jahren liegen erschopfende Bearbeitungen ^|
dieses Gebietes von verschiedenen Autoren vor, besonders hervorgehoben '
seien die Arbeiten von Wandel, Faltin und Ekehorn, denen ich ^J
mich im folgenden in der Hauptsache anscfalieBe. ^M
§423. Einteilung von Ekehorn. Ich schicke eine solche Ein-
teilung voraus, um die bis jetzt gebräuchliche, koniplizierte Gruppierung
der verachiedenen Arten des Côcumvolvulus darzutun, wenn wir ihr
COcumvolvaluii.
573
I
I
zur Zeit auch nicht raelír bedilrťeii. Ekehorn trennt den Blinddarm-
colonvolvulus in verschiedene Unterabteilungen je nach der Ausdehnung
der Darmpartie, wetche frei beweglich ist, und zwar unterscheidet er
folgende Formen:
L Das ganze Colon asc. bis zum transversum hinauť ist frei; hierzu
gehôren: la. solche Fälle, in welchen die VerschlieBung so charakteri-
siert ist, dafi sich das beweglicbe Côcum und Colon asc. ein- oder
mehrmal um den Stiel oder die Wurzel des DOnndarmmesenterium
herumgeschlagen hat; hierzu rechnet Ekehor u die Beobachtungen von
Weinreich, Firth und Léonard. In diesen Fällen konibiniert sich
wohl eine Drehung des frei beweglicben Ciicum und Colon asc. mit der
Umachlingung des DUnndannmesenteriuni, sie gehOren also zuni DUnn-
darm, nicht zum Côcumvolvulus. Unter I b subsummiert Ekehorn die
seltene Forra, in welcher das bewegliche Colon asc. um seine vertikále
Achse sich herumschlägt, ohne disloziert zu werden und ohne daB eine
Partie des DUnndarmes in Mitleidenschaft gezogen wird; der einzige
hierher gehôrige Fall ist angeblich der von v. Bo ns d or f f.
Unter die Gru|tpe 11 rechnet der Autor als II a die Fälle von
Retroposition, als II b die Fälle, in welchen sich das ganze Colon
asc, eventuell auch das Anfangsstilck des Quercolon und der ganze
DQnndarm (seltener nur ein Teil des DQundarmes) als gemeinsames
Paket um das Mesenterium herumgeschlagen haben. Auch diese Gruppe
gebôrt meiner Ausicht nach zur DUnndarmdehnung.
Die III. Gruppe ist die weitaus häufigste Form des Cocumvolvulus
und betriffl die Fälle, bei denen nur das Cocum und ein Teil des Colon
asc. frei beweglich ist, wáhrend Flexura hepatica und eventuell der
angrenzende Teil des Colon asc. íisiert ist. Ekehorn unterscheidet in
dieser Gruppe vier Unterarten, und zwarllla: der bewegliche Teil des
Cdcum und Colon asc. hat eine Drehung und Dislokation erfahren, ein
grôfieres StQck des DUnndarmes ist in die Torsion nicht hineingezogen;
III b: Drehung des beweglichen Côcum und Colon asc. ohne Dislokation
dea Côcum; III c: der bewegliche Teil des Cocum und Colon asc. ist
nicht allein gedreht, wie in a und b, sondem daneben ist auch ein
längerer Teil des Díinndarmes an der Drehung beteiligt; III d: ein
grôBerer Teil des unteren DUnndarmes hat sich um das freie Côcum
uod Colon asc. herumgeschlagen . so daB dieses dadurch abgeklemmt
wurde. Das Colon spielt hier eine mehr passive RoUe, es ist wahr-
scheinlich. daB dabei eine Abklemmung eintreten kann, ohne daB das
Colon asc. gedreht wird.
Als IV. Gruppe bezeichnet Ekehorn solche Fälle, in welchen der
DQnndarm allein um seine mesenteriale Achse gedreht wird, ohne dafi
das Côcum und Colon asc. irgendwie an der Drehung teilnimmt. Auch
eine derartige Drehung, meint Ekehorn, sei in Wirklichkeit als die
Folge eines beweglichen Côcum und Colon aac. anzusehen.
Ich kann mich der zuletzt geäuBerten Meinung von Ekehorn nicht
anschlieBen, daB fUr die DUnndarmdrehung ein bewegliches Colon asc.
eine unmittelbare Bedeutung habe, und môchte auch seiner Ubrigen
Einteilung, die mir viel zu kompliziert erscheint, bei der weiteren Be-
•prcchung nicht folgen. In unser Gebiet des Cocumvolvulus gehôren
eigentlicli nur die Fulle. welche Ekehorn unter -^a und 3b abhandelt.
Wir folgen einer schärferen Definition des Wortes Cocumvolvulus, in-
574
Hiiufigkeit dei COcumvolvulua.
dem wir die FiiUe nur bierher rechnen, bei denen die Drehung des
Cocuín iind Colon asc. niit einer kleineren Partie des DUnndarnies ein-
getreten ist. Alte Drehungen des Gôcum, die kompliziert sind mit
Drehung grofierer Diliindíirmpakete, gehôren aus den oben (Abschnitt
IX b) angeflihrten Grlinden zum Dilnndarmvolvulus; alle jene Fälle mit
Husgedehnter Dickdarmdrehung (angeborene Anomálie) gehiiren zu den
Fälíen von Drehung bei Entwickiungsstorung, die sich durch das Vor-
handensein eines abnorm diinnen Mesenterialstieles charakterisieren
(siehe § 397 und 398). Die Fälle von Verlagerung des CScuni ohne
Drehung in der Mesenterialachse geboren zum Kapitel Knickung des
Dickdarmes (§ lô7 ff.). Uns bleibt also hier nur der eigentliche iso-
lierte Cocumvolvulus zu besprechen. Wenn wir in unseren statistischen
Angaben der Arbeit von Faltin folgen, so mulS gleich bemerkt werden,
daB Faltin ebenso wie Ekehnrn aíle jene Fälle mit zum Cocumvol-
vulus recbnet, in welchen Drehungen, Knickungen umi Verknotungen
am Côcum zu Okklusionssymptomen filhren, ohne Iíiicksicht darauf, ob
auBer dem Cocum kleinere oder grôiiere StUcke des angrenzenden
DUnn- und Dickdarmes an der Drehung beteitigt sind. ^B
§ 424. Hiiufigkeit. Was die Hiiufigkeit des Cocumvolvulus an-
geht, so fálifc auf, daB Faltin aus Finnland nicht weniger wie 30
derartige Fälle. und zwar 28 seit dem Jahre 1897, zusammenstellen
konnte, währeud in der anderen Literatúr, mit Ausnahme der russi-
schen, nur ganz vereinzelte Beobachtungen mitgeteilt sind. Die eng-
liache und amerikanische Literatúr bringt nur wenige Fälle; noch
weniger finden sich bei den Franzosen. Ueber dsis Verhältnis der
Häufigkeit des CScumvolvulus zu den anderen Volvulusformen läBt sich
aus grôBeren Sammelsfcatistiken nur schwer ein richtiges Bild gewinnen.
Leichtenstern gibt an, dalJ unter 12r)7 Darmokklusionen 07, also
7,71"/o, Volvulusfálle sich fanden. Saltzmann fand unter 16ij Okklu-
sionen 17 = Í(),24",i' Volvulus, darunter einen Fall von Cocumvolvulus.
Die Štatistik von Faltin nus Finnland ergibt fílr die verachie-
denen Formen des Volvulus folgende Daten. Unter 152 Okklusionen
fauden sich Volvulus des Côcum 21 mal = 2(5,92 ",i>, Volvulus der Flexur
33mal = 21,71"/", Volvulus des DUnndarmes 17mal = 11,18'Vo, Vol-
vulus des Dickdarmes "mal. Diesen VolvulusráUen stehen gegentlber 74
andere Okklusionen (Invaginationen, Strsnge, Verwachsungen, Meckel-^|
sches Divertikel). Wenn man auch keine direkten SchluBfolgerungen
hieraus ziehen will, so fňllt doch das relativ bäufige Vorkommen von
Volvulus in Finnland auf. Jeder ľiinfte Patient mit Okklusion hat
einen Flexur volvulus, jeder achte einen Cocumvolvulus und jeder
zehnte einen Dilnndarmvolvulus. ■
Die Ursache hierfUr kanú wohl ähnlich, wie das fíir russische Ver-'
hältnisse schon betont ist, auf die Nahrungsform zurQckgefUbrt werden,
und Faltin sagt wohl mit Recht: ,Wenn einerseits die fast ausschlieB-
lich vegetabilische Nahrung nebst den vielen (120) Fasttagen bei den
Russen Ausdehnung und Atonie der Därme mit Disposition zum
Volvulus hervorzubringen im stande ist, so scheint mír bei der vor-j
wiegend aus Kartoffeln und saurem Brot bestehenden Nahrung de
finnischen Bauers die Disposition in dieser Hinsicht kaum eine ge-
ringere zu sein."
Alter und Ge«cblecbt der Patienten. Beweglichkeit dei COcum. 57S
í5 42r». Alter und Geschlecht. Auf das Alter verteilt sich der
Côcumvolvulus nach Faltin, wenn er die Surame auf die Bevolkerungs-
zififer in den verscbiedenen Altersklassen berechnet, in folgender Weise :
Vffrtpllt auf die
Bevijlkerung
Altenklaase
Männer
Frauen
Summa
Prozentual
mit Uacknicht
auf die Ziffer in
verschiedenen
í
Altersklaueu
0—10
1
1
8
2^9
25,27
11-20
6
3
9
11,68
20,10
21-30
23
3
26
83,76
15,01
31—40
11
7
18
28,87
13,06
41—50
7
7
14
18,18
10,84
51—60
3
2
5
6,49
7,69
61—70
3
—
3
8.69
5.44
54
23
77
I
Der jUngste Patient war 1 " 4 Jahre, der älteste 05 Jabre alt. Am
meisten befallen sind die Kranken in den 20er Jahren. Rechnet man
die in der Altersklasse 11 — 2U befindlichen Patienten, die meist naber
an den 20er waren als an dem zehnten Lebensjahr zur dritten Alters-
klasse, so fíndet sicb, daB fast die Hälfte der Patienten mit Yolvulus
coeci zwischen 17 — 30 Jahren war.
Ein Vergleich der fíir den Fleiurvolvulus von Edgren angegebenen
Zahlen zeigt, daB ein auffallender Unterschied in dieser Hinsicht zwischen
Flexur und Côcumvolvulus besteht, iudeni bei der ersteren AfiFektion
nur 12,4 "o der Kranken vor dem iiO. Lebensjabre standen. Die Auf-
fassung von Faltin, daB die Uraache dieses Unterschiedes wabrschein-
lich darin liege, dafi die beim Volvulus coeci wirksamen prädisponieren-
den Momente bauptsächlicb kongenitaler Nátur sind, während beim
Fleiurvolvulus Altersveränderungcn oder acquirierte Stôrungen die Ver-
anlassung sind, erscheint berecbtigt.
Das Uebergewicbt des männhchen Geschlechtes ist bei beiden Formen
des Volvulus nachzuweisen, doch beträgt es beim Côcumvolvulus nicht
so viel wie beim Fleiurvolvulus, wo das Verhältnis nach Treves und
Edgren zwischen Mann und Frau gleich SO : 20 ist.
§ 426. Ursache der Beweglichkeit des Gôcum. Die frtlher
in der Einleitung (Abschnitt IX a) zum Volvulus angegebenen anatomi-
schen und entwicklungsgeschichtlicben Daten baben uns Uber die prä-
disponierenden Momente Aufklärung gegeben. Wir haben als das
Wesentlicbe die niangelnde Fixation des Colon asc. und Côcum an
der hinteren Bauchwand und das Vorhandensein eines Mesenterium
commune ileocôcale erkannt. In seltenen Fällen kann aber auch die
Beweglichkeit des Dickdarmes durch andere Momente bedingt sein
und zwar gibt Faltin noch drei äbnliche Ursachen an: 1. eine ab-
norme Verschieblicbkeit und Dehnbarkeit des retrocôcalen oder
hinter dem Colon asc. befindlichen Bindegewebes ; 2. ein Mesocolon
■sceudens und '3. eine Verlängerung und VergrôBerung des Côcum oder
ricfatiger eine Verlängerung des Durmteiles, welcher sich vom blinden
576 SacktjrpiM und ächlingentypus. Lagerung des gedrehten Cdcum.
Ende des Ciicum bis zur Uebergangsfalte des Peritoneum auf der
hinteren Seite des Colon asc. erstreckt. AusschlieBIicb auf einer Ver-
schieblichkeit retrocucalen Gewebes beruhto der Volvulus in einem Falle
von Wanacii, wo das zu einem Viertel estraperitoneal gelegene Côcum
sowolil gedreht, wie in einem Leistenbruch eingekíemnit war. Nicht
selten kombiniert sich ein Mesenteriuni cummune mit einer Verľánge-
rung dea Blindriarmes; auf einer Ve r ] iin g e rung des Blinddarmes
allein beruhen nach Faltin die Fälle von Richet, Qille, Coombs,
Koutier, Broca und Faltin.
§ 427. Sacktypus und Schlingentypus (Faltin). Wegen der
Differenz der anatomiscben Form des Volvulus untersclieidet Faltin zwei
Typen: einen Sacktypus und einen Schlingentypus, In ersterem
Falle steht im Vordergrund oder beherrscbt allein den lokalen Beťund
díis stark saťkartig erweiterte Cäcum. wie Fig. ItiO S. 586 zeigt,
welches auf verschiedene Weise gedreht, geknickt oder disloziert sein
kann. In dem anderen Falle hat man eine groBere oder kleinere, auf
verschiedene Art gedrehte Schlinge. in welcher sowohl der Dick-
darm als der Ddnndarm integrierender und wesentlicher Bestandteil ist.
Ea liiSt sich nicht leugnen, daC vom anatomischen Gesichtspunkte aus
dieser Einteilung eine gewisse Berechtigung zuzusprecben ist, aber kli-
niscb hat eine solche Abgrenzung nur wenig Bedeutung. Wenn Faltin
die Beobachtungen von Gille, Broca, Routier, Kom m, Coomb,
Z. v. Manteuffel, v. Schieinann, Grauberg als zur Gruppe des
Sacktypus gehorig abtrennt, so liegt vom klinischen Standpunkte bier-
ftlr keine Berechtigung vor, sondern nur das pathologisch-anatomisclic
Bild begrlindet diesc Unterscheidung. Ich lége deshalb auf diese Tren-
nung kein besonderes Gewicbt. Wohl wiirde eine derartige Unter-
scheidung Bedeutung haben, wenn der Sacktypus klinisch vieileicht
als Obturationsileus sich charakterisierte und der Schlingentypus
als Strangulationsileus, jedoch ist dieses keineswegs der Fall.
Berilcksichtigt man, daB der untere Teil des Dlinndarmes in fast
allen Fällen an der Drehung des Colon asc. beteiligt ist, so gehoren,
anatomisch betracbtet, doch fast alle Fälle zuni Schlingentypus: ob
der Dilnndarm dabei einmal stärker mit aufgetrieben ist, das andere
Mal nicht, ist von nur untergeordneter Bedeutung. Wenn Faltin
zudem noch selbst beraerkt, daQ in manchen Fällen, in welchen
grôfiere Teile des unteren DiSnndarmes mitgedreht sind, der Diinndarm
nur als nicht gebläbtes Rohr das CíJcum umfiicht und hier trotz Vor-
handensein eines Schhngentypus das Ganze mehr den Eindruck eines
magenähnlichen Sackes macht, so daB erst nach der Detorsion der
anatomische Typus erkannt werdeu kann, so ist die Schwierigkeit einer
solchen Trennung in zwei Gruppen zu vcrstehen.
§ 428. Lagerung des gedrehten Côcum. Um die Mannig-
faltigkeit der Dialokationen de.s gedrehten, bevveglichen Cocum zu
erortern, teilt Faltin die Verschiebungen in folgender Weise ein. Er
nimmt beim Sacktypus eine Drehung 1. um die frontale Achse an,
der Fundus des Côcum beriibrt dabei den unteren Leberrand; es handelt
sich hier mehr um eine Umknickung und Umbiegung als um Umdre-
hung (diese Verlagerung ist friiher schon in § Ió8 erortert); 2. um die
I
I
Richtuog der Brehung.
577
vertikále Achse, welche gleichbedeutend ist mit der Drehung um die
Darmachse (Wringverschlufi) und 3, eine Drehung um die sagit-
tale Achse, so daB das Cocum nach einwärts verschoben wird. Die
Exkursionen kônnen sich auch um die drei Achsen kombinieren. Beim
Schlingentypus kommen ebenfalts Bewegungen um diese drei Achsen
vor, also 1. um die vertikále Achse, i. e. eine Drehung imi die
Mesenteríalachse , die mit der vertikalen zusammenfftUt; 2. kommen
Drehungen um die frontale Achse vor, meist nur im Verein mit Be-
wegungen um eine andere Achse: 3. Drehungen um die sagittale
Achse, teils allcin, teils in Kombination mit einer Drehung um die
anderen Achsen.
Die Verlagerungen und Drehungen des Côcum sind, wie aus dem
Gesagten hervorgeht, sehr mannigfaltig. Ihre Vnriation leuchtet am
besten ein aus der Mitteilung von Faltin, daB unter 09 Fiillen tJmal
das Côcum im rechten Hypocliondrium lag. 5mal im Epigastrium,
13mal im linken Hypochondrium, óraal in der Iínken Hälfte der Bauch-
hGhle resp. in der Lumbalregion. 8mal in der Nabelgegend, 8mal an
normaler Stelle in der rechten Fossa iliaca, t3mal mehr medianwärts,
Imal im Hypogastrium, hnal in der linken Fossa iliaca, ônial in einem
rechtsseitigen Bruch, InmI in einem linksseitigen Bruch und 7mftl im
kleinen Becken. Es befand sich also der Blinddarm 27mal im oberen
Teil der Bauchhohle, 13mal ungeľähr in der Nabelhiihe und 29mal im
unteren Teil der Bíiuchhohle.
§ 429. Richtung der Drehung. Bei einem frei beweglichen
Côcum kann die Drehung nach beiden Richtungen erfolgen, doch ist die
Bezeichnung und die Orientierung Uber die Richtung bei den
einzelnen Autoren in manchen Fiillen unklar, indem der eine ais links-
gedreht bezeichnet, was der andere als Rechtsdrehung benennt. Am
gebräuchlichsten ist die Bezeichnung .Drehung in links- und rechts-
gewundener Špirále oder Drehung im Sinne des Uhrzeigers
oder in entgegengesetzter Richtung'. Je nachdem man vom Patienten
selbst oder vom Operateur aus urteilt, kann natUrlich die einfache Be-
zeichnung Links- oder Reclitadrebung eine diflferente sein. Auch
die Beschreibung nach dem Vorschlag von Prút z von links Uber vom
nach rechts, oder von links Uber htnten nach rechts etc. beugt MiB-
verständnissen nicht vor, denn bei horizontaler Lage des Côcum paBt
eine solche Bezeichnung nicht.
Die Art, wie Schauta die Drehung bezeichnet, indem er sagt,
dafi er den Stiel mit einer Wendeltreppe vergleicht, die er rechts-
gedreht nennt, wenn der mittlere Drehpfeiler zur Rechten liegt, und
umgekehrt, steht im Gegensatz zu der gebräuchlichen Bezeichnung. Ich
môchte mich dem von Faltin gegebenen Vorschlag anschliefien und
statt des Namens .Špirále' die Benennung ySchranbe* anwenden
und eine rechtsgedrehte Schraube bei der Drehung dann als vor-
handen ansehen, Avenn, wie auf Fig. IGO zu erkennen, der Qang der
Schraube von links nach rechts aufwärts geht. Oebt der Gang von
rechts nach links aufwiirts , so haben wir eine linksgedrehte
Schraube (Fig. 161); der Korkzieher z. B. ist eine rechtsgedrehte
Schraube. Hier kann kein MiBverständnis mehr entstehen, da keine
Verschiedenheit der Benennung mehr mäglich ist, je nachdem r
Wilm*. Il^u«. 37
Jbai
578
Mechaniunus and Ureache der Drehoiig.
dem Patienten oder dem Operateur aus urteilt. Leicht bestimraen läB|
sich die Scliraubendrehung dadurcli, daB nian sich merkt, vňe dit
Drebung rUckgängig gemacht wird. Ist eine Pranationsbewegung
der linken fixierenden Hand (Fig. 102) zur Lo-
sung der Drebung erforderticb, so hat man eine
Torsion in rechtsgewundener Schraube, muB
eine Supinationsbewegung ausgefUbrt wer-
den (Fig. 163l, so bandelt es sich um eine
linksgewundene Scbraube, Unter 47 Fällen,
bei denen Faltin genaue Angaben Qber die
Urebungen vorfand, waren 27mal dieselben in
links- , 20mal in rechtsgewundener Schraube
vorhanden. Ú
Fig. i«o.
Bechts*
drehte
niilie.
gedi
Bclír
Fig. i«i.
Links-
'pdnlitľ
chraiilif.
i.
>! 430, Mechauismua der Drebung
und Drsache. Der Mechatiismus, welcher eine
Drehung des Cocum und Colon aac. zu stande
bringt, kann ein verschiedener sein. Wir haben
bei der Achsendrebung des Dilnndarmes auf die Wirksamkeit der peri-
etaltischen Tätigkeit bingewiesen und im Gegensatz zu frilheren Auf-
Fig. loa. Voivnius lu
rechUK«wnnden«r
Scnraulie.
Fig. 1" I. V,.lvuliis des Dnrmes
Ju linksgťUľohter Schraabe.
fassungen betont, daB ein Vo1?ti1us gewohnlich nicbt entsteht durch
Herumschlagen eines mehr oder weniger groBen Darmpaketes, sondern
da6 hier Momente wirksam sind, wťlche aus einer bestimmten, ge-
wissermaBen physiologischen Achsendrebung des Diirmes eine patboío-
gische zu stande bringen. Von diesem Gesicbtspunkte aus und unter
I
I
I
I
Mechanismus nnd Unache der Drehang. 579
Bertlcksichti^un^ der Zugwirkung des gedrehten Dllnndavmes am ab-
flihrenden Schenkel kann auch ein freier Blinddarm noch in die Diinn-
dannachsendrehung bineinbezogen werden, indem der Blíuddarm iiber
die Mesenterialpartie des schon gedrebten Dilnndarniteiles herUber-
gebolt wird.
Es wUrde ein Côcumvolvulus , der sich so entwickelt, also zur
DQnndarmdrehung sich nur hinzui;eseUt, demnach ätíologisch zum Vol-
vulus des DQnndariiies geliíiren, doch raôgen klinisch nianche dieser
Drebungon als COcumvoívulus imponieren, weil die Auftreibung des
Blinddarmes dabei im Vordergrund steht. Wieviel von den bisher
mitgeteilten Beobachtungen in angefilhrtľm Sinne vom isolierten Côcum-
volvulus getrennt werden mUssen, vermag ich nicbt zu entscheiden,
doch wird weiterhin die Aufmerksamkeit hierauf gelenkt werden lutlssen,
Sicher glaube ich , daB alie die Fiille , wo grôBere Darmpartien , das
ganze Ileum oder noch niefar um ihre Achse geschlagen sinil, nicht so
zu erklären sind, daB zuerst der Blinddarm sich gedreht hat und der
Diinndarm nacbträglich in die Drehung hineingezogen worden ist, son-
dem umgekebrt. Ist der Mesenteriaíansatz ein breiter, der Norm
entsprechender, so kann die Entwicklung derartiger Volvulusfálle gar
nicht anders gedeutet werden, ais wie in oben angefiihrtem Sinne.
Anders dagegen ist die Sachlage, wenn dureh Entwicklungsstôrungen
nor ein schmales, gestieltes Mesenterium vorhanden ist, atso der ganze
Darm an einem dUnnen Stiel hängt. Hier ist es nicht ausgeschlossen,
daB das aufgetriebene Cocum die erste Drehung bei eiuer Verlagerung
macht und bei dieser Yerschiebung auch den DUnndarm in ungilnstigem
Sinne beeinflufit. Bei solchen Fällen kann ein Herumschlagen einzelner
Darnischlingen u. s. w. ohne einen EinfluB der peristattischen Tätigkeit
in gleicher Weise erfolgen, wie bei einer dllnngestielten Fleiur oder
auch bei einem Ovarialťumor.
Der grôBere Teil der Fälle von Volvulus coeci, bei denen nur ein
kleines StUck des DUnndarmes mitbeteihgt ist, kommt wohl durch pri-
märe Yerschiebung und Verlagerung des beweglichen Cäcum selbst zu
stande. Man darf sich hier der Ausfllhrung Z. v. Manteuffels an-
scfalieBen, welcher darauf hinweist, daB ein Blinddarm, welcher ge-
bläht und QberfUllt ist, sich von selbst medianwärts bewegt. Die vor-
schiedenen Lagen, welche der Korper selbst einnimmt, konnen einen
ôfteren Wechsel der Côcumstellung bedingen; z. B. Tállt das gefllllte
CScum bei Linkslage des Korpers nach der Mitte des Bauches und
bei Recbtslage wieder an seine normále Stelle zurQck. Werden diese
Bewegungen von einem stark gefiillten und geblähten Darmteile aus-
gefQhrt, so konnen an der fixierten Stelle und am Mesenterium Reiz-
erscheinungen ausgelost werden, die zu Verdickungen und Schrump-
fungen des Peritoneum fDhren. Diese Schwielenbildungen an der Fixa-
tionsstelle und am Mesenterium sind in vielen Fällen von beweglichem
GOcum und aucli Côcumvolvulus nachgewiesen. Scbliefilich kann durch
hitee Narben das Cucum in seiner abnormen Lage mehr oder weniger
festgehalten werden.
Die Drehung an sich mag in vereinzelten Fällen durch die FUllung
oder äuBere Reibung der Darmwand akut erfolgen. wahrscheinlicher je-
doch ist mir, daR es sich hier um Surumierung einer grOfieren Reihe
YOD einzelnen, kieineren Versohiebungen im Sinne der Drehung
680
Direkte Yeranlassung der Drehung.
handelt, so dafi eine starké Rotation erst nach länjjerer Zeit und nacl
vielfachen Bnwegungeii utíd Vťrlagerungen des Cocum, mancbmal niehx
oder weniger zufiillig, sit venia verbo, erťolgt. Auch in diesen Fällei
muB scliJieClich ein Augenblick konnnen, in welcheni entweder dií
Stôrungen der Darmpassage oder ein Hindernis im AbfluB der Mesen-
terialvenen eintritt. In diesem Moment wird hus der langsam ent-
standenen, clironischen Drehunj? ein akuter Verschluli und strangu-
liereiider VdIvuIuh. Man darf wohl jene Fiille in diesem Sinne
erkläreii, in weichen keine äuiierlich nachweisbare, mechaniscbe Ursache
fUr die Entwicklung des Volvulus aufgefunden werden kann.
§ 431. Direkte Veraulassung der Drehung. Faltin faat
unter seinen Fiillen bei 52 kein iitiologisches Moment, als Ursache der
Drehung aufíitiden kčinnen; 25 dieser Patienten waren frllher vollkommen
gesund, 27 batten fľiiher schon verscbiedenartigo Stôrungen des Darmes
gezeigt oder wirkliche Okklusionsanfáile durchgemacht. Bei 27 Patienten
soli die Okkkísion während des Schlafes, mitten in der Nacht auf-
getreten seiu. Die andercn Beobachtungen, bei denen eine Ursache
ftlr die plotzlicbe Erkrankuiig vom Patienten angegeben wurde (es sind
dies 19 Fälle), sind nicbt im stande, uns einen Éinblick in die Wir-
kung der angegebenen Schädiguug zu geben; lOraal wird als Ur- ^
Bache filr den Volvulus ein H eben schwerer Gegenstände be«fl
schuldigt, 5mal wurden heftige Bewegungen verantwortlich gemacht,
nur 2mal liat ein wirkliches Trauma vorgelegen; diese Patienten waren
gefallen. 2mal wird gewaltsame Reposition eines eingeklenimten Bruches
als Veranlassung angenommeii.
Da die BlUbung des Cocum und FUllung ein wirksames Moment
in nianchen Fällen sein muB, so kann reichliche Nahrungsaufnahme.
wie dies in verschiedenen Fällen angegeben, z. B. das Trinken groBer
Mengen ungegorenen Bieres, verantwortlich gemacht werden. Vier von
den Patientinnen mit Volvulus coeci waren schwanger; ob dadurch eine
Disposition gesetzt wird, lasse ich dahingestellt , halte es aber fUr
wahrscheinlich , da durch das Herauťsteigen des Uterus das Cocum in
der líegel beträchtlich verlagert wird.
Kapitel II.
D i a g n o N e.
§ 432. Prodromalsymptome und Mesenterialschrumpfung.
Dem Auftreten des akuten, schweren Volvulus geht ôfter ein chroni-
sches Štádium der Entwicklung vornus, in welchem die Drehung ganz
allmählich sťárker wird und durch narbige Schrumpfung an der ge-
zerrten Fixationsstelle die Gefahr der Passagebehiiiderung sich mehr
und mehr vergroBert. Es leuchtet deshalb ein , daB während dieses
Entwicklungssfcadiums unvollständige An fälle niit Blähungen des
Cocum nicht selten auftreten. In der Anamnese lassen sich infolge-
dessen in vielen Fällen frflhere Kolikanfälle mit Erbrechen und h
Stuhlverhaltung nachweisen. f
Faltin hat in 30 von 79 Beobachtungen solche Stôrungen in
der Anamnese ver/eichnet gefunden; 8 Patienten klagten nur Uber
DiagDOse, Prodromalerscheinungen.
581
trfigen Stuhlgang und kolikartige Schmerzen, 22 hatten frUher einen
oder mehrere ähnliche Okklusionsaiiľálle scbon durchgemacht. Die
Häutígkeit dieser Anfálle variiert sehr; einige Patienten liatten nur
einen einzelnen oder wenige Anfiille mit langen, freien Intervallen,
andere hatten bis 10 und mehr Anfälle durchgeraacht. Dabei waren
auch solche Attacken verzeichnet, bei denen schon starker Meteorismus
und Koterbrechen bestanden hatte und doch waren die Storungen wieder
zurílckgegangen. Auch werden Beobachtungen mitgeteilt, in denen ein
mehr kontinuierliches SchmerzgefQhl im Leib vorliatiden ist, mit geringen
Stuhlbeschwerden, so daB eine Verwechslung mit Blinddarruentziiudung
leicbt hier eintreten kann; tatsächlich waren einige der Kolikanfiille zu-
nächst als Blinddarmeiitzilndungen gedeutet worden.
Zum Verständnis- des Verlaufes der Krankheiten muB kurz. nocb
auf die Veränderungen hingewiesen werden, welche an der Fixations-
und Drehungsstelle, sowie an dem gedrehten Mesenterium selbst ein-
treten. Wir haben schon darauf aufnierksam geniacht. daU durch
Zerrung und Dehnung chronische, fisierende Schwielen sich entwickeln
konnen, zugleich kann auch am FuB der gedrehten Darmschlinge das
Mesenterium inťolge kontinuierlitlier Keizungen eine Verdickung und
Schrumpfung aufweisen; dadurch wird das Mesenterium an seinem
Stiel schmaler. Es kann diese Verschmälerung des Mesenterium so
hocbgradig werden, dafi die beiden an der Drehung sicli kreuzenden
Darmschlingen nahé aneinander fixiert sind. Dadurch ist eine Situation
geschaffen, die zur Drehung disponiert und nach Losung der Drehung
bildet sich-dann der Volvulus in solchen Fällen sehr leicht wieder.
Auf diese chronische Peritonitis des Mesenterium konimen
wir beim Flexurvolvuius zurilck. Riedel ist der Meinung, daB solche
Mesenterialperitonitis auch ôfter priniľir entsteht und schon Storungen
machen kann, die sich in Obstipation und Kolikschmerzen tuiBern. Der
Volvulus tritt dann erst sekundár ein, nachdem noch andere gQnstige
Momente fflr seine Entwicklung hinzugekonimen sind.
Aufler den Verwachsungen an der Drehuugs- und Knirkungsstelle
mit dem Mesenterium und dem kreuzenden Itarm werden auch weitere
Fixationen mit der Unigebung nicht selten beobachtet. Es entstehen
dadurch Adhäsionen, an denen bei starker Fullung und Stauung des ge-
drehten Darmes intensive Zerrungen ausgelost werden. Solche Stellen
stehen infolge der Dehnung und Zerrung unter ungUnstigen Ernährungs-
bedingungen und an ihnen tritt selbst dann , wenn noch kein voll-
atändiger Volvulus. sondern nur Knickung oder Drehung an der Darm-
achse stattgefunden , gern eine EntzQndung, ja sogar Gangrän der
Darmwand auf. Bei der Operation muB also aut diese Stellen besonders
RQcksicht genoramen werden, einmal, weil von dort Peritonitiden aus-
gefaen und zweitens, weil diese Stellen auch nach ZurUckdrehen des
Volvulus noch ein Henimnis fUr die Paasage des Darmes bieten kännen.
§ 433. Allgemeines Ober Symptóme. Die Schilderung der
Symptóme muB beim Volvulus coeci etwas scheniatisiert werden, da sie
ein derartig wechselndes Bild, eine Kombination der Erscheinungen
Ton Obturations- und Strangulationsileus zeigen kônnen,
daB eine Abgrenzung von typischen Krankheitsbildern schwierig ist.
Z. v. Manteuffel hat versucht, auf Grund seiner Fiille iliejenigen
582
CCcumvolvulua mit Obturation oder Stranguiation.
Formen abzutrennen, in denen die Erscheinungen einer Obturation vot
herrschten von jenen, welche schwere Strangulationssjniptome darboten.1
Das uiiterscheidende Moment hierbei war f Hr ihn, aufier der Schwere
dea Krankheitsbildes, der Nachweis des geblähten Cocum, welches
im ursteren Falle noch peristaltische Bewegungen zeigte, im
letzteren in Ruhestellung verbarrte. Die späteren Autoren, denen
ich niich auch anschlieCe, sind der Meinung, daB eine derartige Trennung
auf groBe Scbwierigkeiten stoíU. Jjí
Allerdingg gibt es Fälle, in denen das Syraptomenbild der Obtu-™
ration mit allen lypischen Zeichen ausgeprägfc ist: sie charakteri-
sieren sich durch eine längere Krankheitsdauer, durch den Nachweis
der peristaltischen Bewegungen mit Kollern und Kolikschmerzen, durch
das späté Auftreten von Erbrecben, durch Verhalten von Stuhl und
Winden bei relativ gutem AJlgemeinbefinden. Andererseits sind eine^
Reihe von Fällen mitgeteilt, in welchen das schwere Bild der innereMH
Inkarzeration mit Kollaps, niangelnder Peristaltik uud lokalem
Meteorismus in klassischer Weise ausge[irägt war , docb läBt sich die
weitaus grôBte Zahl der Volvulusfálle klinisch nicbt mit absohiter
Sicherheit in liiese oder jene Kategórie einreihen. Faltin macht mit
Recht darauf aufmerksani, daC bei objektiver Betrachtung sich die
Štatistik Z. v. Manteuffels doch wesentlich ändert. Unter den 8 an-
gebiiclien Strangulationsfállen dieses Autors sind nach Faltin 2 wohl
als reine Obturations- oder doch als Uebergangsformen zu betrachten,
was í'ilr den Fall von Romm, der erst am 22. Táge operiert wurde,
wohl sicher zutrefľend ist. Tjpische, heftige Strangulationen wOrden
unter den 8 FäUcn, weiche v. Manfceuťfel zur Inkarzeration rechnet,
nach Faltin nur 3 vorhnnden sein.
Halten wir uns aus besagten GrĽnden nicht an eine Trennimg in
die bezeichneten zwei Kategorien, so konnteu wir dennoch mit Faltin
eine gewisse Unterscheidung des Symptomenkoniplexeg gelten lassen, je
nachriem die Ausdehnung des gedrehten Darmteiles klein oder groB
und je nachdem die Drehung eine hochgradige oder nur geringere
ist. In deni einen Falle sind die MesenterialgefäBe stranguliert, im
anderen die Zirkulationen noch frei.
Die GrôBe des gedrehten Darmteiles hat auf das kliniscbe Bild
einen maBgebenden EinfluB. Handelt es sich um eine Drehuug des
Blinddarmes zugleich mit einer kleineren Partie von DUnndarm, so
steht die Erscheinung der Cocumdrehung so sehr im Vordergrund, daB
sie das Bild beherrscht und lokale Erscheinungen zuniichst hervor-
treten. ist dagegen ein groBerer Teil des DUnnďarmes mitgedreht, so
ist die Auťtreibung mehr diffus, der Verlauf ein viel rapiderer,
der Kollaps beträchtlich. Das Erbrecben setzt in der Regel hierbei
schon friihzcitig ein. Uebrigens rechnet man meiner Meinung nach
diese Fälle besser zum DUnndarmvoivuius.
8 434. Beginn des Leidens, Schmerzen, Erbrecben, Stuhl-
gang. Wertvoiler als diese allgemeine Abgrenzung in zwei Formen
sind die von Faltin aus seinem Materiál von 70 Fällen ausgezogenen
Beobachtungen von einzelnen Symptomen, die ich hier, seiner
Arbeit folgend, kurz wiedergeben mochte. Der Beginn der Krankheit
war fast ausnahmslos ein plätzlicher und zwar einsetzend mit Baucb-
Beginn des Leidens. Lokaler Meteorísmus.
583
k
schmerzen, welche im Anfang oft kolikartig waren, spater tneist konti-
nuierlich mit Exazerbationen auftraten; die Schnierzen wurden gewôhn-
lich in der Gegend des Nabels lokalisiert. Ein Druckschmerz ist in der
Hälfte der Fälle nicht vorhanden gewesen. 21nial war die Druck-
empfindlicbkeit auf ein bestimmtes Gebiet bescbränkt, das
gewohnlich mit der Lage des gedrebten Darmabscbnittes und lokalem
Meteorismus zusammenfiel.
Das Erbrechen trat in 32 Fiillen bei Beginn des Leidens auf,
lieB dann gewôbnlich nacb, um nacb einigen Tagen sich wieder einzu-
stellen. In 29 Fällen, bei denen im Beginn kein Erbrechen stattgehabt,
stellte es sich binnen kurzem (1 — 2 Tagen), bisweilen erst nach einigen
Tagen ein. Vollständig fehlte das Erbrechen nur in 6 FiiUen = 8,9ô*j'o.
Nach Edgren fehlte, um das hier einzuschalten, beim Flexurvolvulus
das Erbrechen in 34 ",n der akuten und in 84 "o der chronischen
Fälle, also weit häufiger. Koterbrechen trat beim Côcumvolvulus in
18 Fällen auf.
Interessant ist, dafi eine absolute Verstopfung durchaus nicht
zur Regel gehärt, sondern dafl in 19 Fällen nnch deni Beginn der
Erkrankung ein oder mehrere Stílhle noch erfolgten. Mogen hiervon
einige durch Entleerung des im Dickdarni gelegenen Stuhles zu stande
kommen, so ist doch sicher, daC in manchen Fällen noch eine inter-
mittierende Passage an der Drehungsstelle bestehen muB; 2mal blieb
sogar wäbrend des ganzen Krankheitsverlaufes der Stuhlgang vorhanden.
§ 435. Lokaler Meteorismus. Z. v. Manteuffel hat auf
den lokál en Meteorismus, das sogen. v. Wahlsche Symptóm,
seine Einteilung in Obturations- und Strangulationsileus aufgebaut. Es
ist deshalb von Interesse, die Faltinschen sorgsamen Notizen tlber die
Häufigkeit des lokalen Meteorismus hier wiederzugeben. In 6fci Kranken-
gescbichten waren Angaben Uber den Meteorismus vorhanden, darunter
war 44mal auf das Bestehen eines lokalen Meteorismus hingewiesen.
Diese lokale Auftreibung bedingt eine Asjmmetrie des Bauches.
Bei der Palpation und Perkussion ist eine tumorähniiche Resistenz
nachweisbar, am schônsten in den Fällen, welche frOhzeitig zur
Beobachtung kommen. bei denen also der ilbrige Bauch noch weich
ist. Fig. 104 zeigt eine soiche Auftreibung durch Côcumdrehung.
Der lokale Meteorismus fand sich Timal Uber dem Nabel, resp. im
Epigastrium und imponierte hier als geblähtes Quercolon oder Magen.
9mal lag der Tumor etwa in der Nabelgegend, 3mal im Hypogastrium,
Imal quer unter dem Nabel, Tnial in der Ileococalge^end oder rechts
Tom Nabel, 6mal rechts Uber dem Nabel, resp. im rechten Hypochon-
drium, 6mal schräg nach dem linkeu tiypochondrium zu. Faltin be-
tont, dafi in einem sehr grofien Prozentsatz der Fälle ein mehr oder
weniger quer verlaufcnder Tumor, namentlich wenn derselbe
Uber dem Nabel liegt, eine gewisse pathognomonische Bedeu-
tung fOr den Côcumvolvulus habe. Fig. lOô demonstriert die Lage
des gedrehten Cocuni links vom Nabel.
In 20 Fällen wird der Meteorismus als ein symmetrischer,
gleichmäBiger beschrieben. Es entsteht diese allgemeine Auftrei-
bung relativ zeitig, da der zufQhrende DUnndarm beim Côcum-
volvulus sich nieist bedeutend bläht, wie das in 23 Fällen konatatiert
werden kounte. Tritt eine intensivere Stríingulation ein, so lileibt in
der Regel, wie auch spätei- nocli penauer erortert wird, der zufiíhrende
Schenkel niehr oder weniger leer. Dieser Befund ist beim Cäcuiuvolvulus
nur in L> Fällcn hervorgehoben, hier war der zufUlirende Darni nach
3 — (j Tagen noch kontrahiert und zusaranaengefallen. Rutkowski
fand dagegen, daC beim Cocumvolvulus
sich in der Regel die Stauung Uber das
ganze Ileum bis auf das Jejunum er-
streckte; beim Flexurvolviilus konstatierte
erzum Unterschied davon unter 31 Fällen
nur -mal einen Stauungsnieteorismus
mit Auľtreibung des zuftlhrenden
Darmteiles,
Die Mitteilungen liber die Peri-
staltik am auigetriebenen Cocum sind
sehr spärlich , wohl deshalb , weil nicht
exakt darauťhin untersucht worden ist.
Die Aufcaren der Dorpater Schule,
welche genauer darauť achteten , habeu
relativ oft eine noch vorhandene Peri-
staltik beobachten konnen. Eine DUnn-
darmbewegung war ebenfalls in einer
Reihe voa Fällen zu konstatieren; es
sind dies wohl meist Bewegungen im
Fíg. 166. Oócumvolvulus m Uiiks- n i ■ x j i-n j ?>« j
Bewnndener äcfamuhe. Ueuiet der zuluhrenden Dunndarm-
Symptóme.
585
schlingen, die sich ja, wie wir gehtirt baben, oft bald ftillen und
dehnen.
Während von mancher Seite , speziell den Dorputer Autoren
v. Wahl, Z. v. Manteuffel etc, betont wurde, daB beim St)jangu-
lationsileus der nicht strangulierte Teil in der Regel keine
Auftreibung und Bewegung zeige, haben exaktere Untersucbungen
von Schlange, Naunyn und Kutkowski darauf hingewiesen. daB
eine Peristaltik auch hier am zufUlirenden Schenkel gar niclit selten
beobachtet werden kann; nieist sind daa allerdings Fälle, bei denen die
Schntlrung nicbt intensiv, oder bei denen trotz Drehung mebr eine Ob-
turation als Strangulation besteht.
Auf die Gro 15 e und Weite des gedehnten Darmteiles scheint
von den Autoren wenig Rc^chtet worden zu sein, da bei dem Vor-
handensein eines lokalen Meteorismus nicbt daraufhin untersucht worden
ist, ob es sich um die Auftreibung einer einzelnen Schlinge oder
mehrerer Schlingen gehandelt bat. Wenn der Darni ballonartig ge-
dehnt Í8t, wie das bei COcumvoIvulus vorkonimt, so jíibt die Stäbchen-
plessimeter-ľerkussion schiinen metallischen Klung. Bei DUnn-
darmblähung pflegt das Phäuomen zu fehlen.
Da ausgesprochener Strangulationsilcus beim Cocumvolvulus seltener
vorkonimt. so ist auch eine Ausscheidung von Transsudat in die Bauch-
hôhle, also der Nacbweis eines freien Ergusses, sehr selten ge-
lungen; Faltin zitiort nur einen Fall mit positivem Befund. Die
Scbwierigkeit, kleinere Ergiisse durch ľerkussion nachzuweisen, darf
wohl auch mit als Ursache fUr die seltenen Beobachtungen freier Ex-
sudate verantwortHch gemacht werden.
Bei der Môglichkett einer Verwechslung des Côcum- mit
Flexu rvol vulus, bťi dem der lokale Meteorismus, wenn auch in
anderer Form. sehr nusgesprochen sich zeigt, ist zur Sicherung der
Diagnose die Untersuchung per rectum und die Anwendung von groBen
Wassereinläufen nntwendig. Es scheint hierauť bis jetzt wenig
ge&cfatet worden zu sein. Man kann daraus, daB sich 1 — l'|j Liter
Wasser per rectum fiufQllen läBt, mit Sicherheit bei fraglicher Lokali-
sation des Darmversťhhisses denselben oberhalb der Flexur diagnosti-
zieren und Flexurvolvulus also ausschlieBen. Wenn einmal das Côcum
im kleinen Becken liegt und das Kektum komprimiert, kann in seltenen
Fullen nur ein geringeres Quantum Wasser ins Rektum eingebracht
vrerden, was natUrlich zu falscher Diagnose AnlaB geben kňnnte.
Ueber Temperatur und Puls bei Fiillen von Côcumdrehung ist
wenig Charakteristisches zu sagen: entsprechend dem Anfangsshock
kann der Fuls zuerst verlangsamt sein, im späteren Štádium ist die
Frequenz gewôbnlich erhoht. Die Indikanuntersuchung des Ijams ist
nach Faltin in vier Fiillen vorgenommen worden, zweimal mit positivem
and zweimal mit negativem Kesultat. Der AUgemeinzustand ist bei den
raeisten Kranken längere Zeit ein guter gewesen, entsprechend dem
Befunde. daB meist nur eine Darmobturation besteht. Bei vier Patienten
dagegen, die beftige Strangulationssjmptome zeigten. traten binnen
24 Stunden schon schwere KoUapserscheinungen auf. Oft wird in den
Fällen der Literatúr auf einen ängstlichen und gespannten Gesichts-
ausdruck aufmerksam gemacht.
1
1
S86
Krankheitadauer.
§ 43(3. Krankheitsdau er, eigene Beobachtung. Die
Krankheitsdauer bei Cocumvolvulus ueque ad exitum ist in der
Regel eine 1 ii n g e r e. Sie erstreckt sich nieist Uber eine Woche,
selbst eine Dauer von Hí TagL='n ist nichts Ungewohniiches. Da wir
in der Anamnese bei manchen Fällen schon schwere Anfälle verzeich-
net fioden, die von selbst vorllbergegangen sind, so kann in gegebenem
Falle die Moglicbkeit einer Spontanlosung nicht ausgeschlossen
werden, jedoch unterliegt es wohl keinťtn Zweifel, daB, wenn die Dia-
gnose auf Obturatitms- oder Straiigulationsileus sicher gestellt ist, ein
chirurgiscber Eingriff ausgeiillirfc werden muB. In den niitgeteilten Fällen
ist gewohniicb Uber die Moglicbkeit einer vorherigen Diagnose keine
Angabe gemacbt; Z. v. Manteuffel, Wernacli und Faltin stellten
^
<r^:
íífNto
Fig. ICd. Volvuliiíi <Iľs COcum mit CuUtn ascemlens. Qlelclizeitig ŕand sich oin enorm
erweitertes Diveitikel.
die Diagnose. Verwecbslungen des Cocumvolvulus mit Invagination,
Strangulation , Peritonitis und am häufigsten mit Flexurvolvulus sind
vorgekommen.
Bei genauer Kenntnis der durch den Cocumvolvulus hervorgerufeneu
Symptóme milBte eine Diagnose biiufiger môglich sein, da eine gewisse
Gleichartigkeit des Bildes besteht, welches Faltin in folgender Weise
präzisiert: ,Wenn ein junger Mann plôtzlich an Leibschmerzen, Er-
brechen und Obstipation erkrankt, nachdem er schon frllher ähnlicbe
Anfälle durchgemacht hat, wenn weiter ein quer oder schriig verlaufen-
der, lokaler Meteorismus gewôhnlich mit erloschener Peristaltik sich
in der Bauchhôhle zeigt, wenn per rectum eine so groBe FlUssigkeits-
menge sich eingieBen läBt, daB ein tiefgelegenes Hindernis ausge-
ficblosaen werden kann, wenn der Verlauf verhältnismäBig chronisch
ist und das Erbrechen, welches filr einige Zeit aufhôren kann, erst spät
fákulent wird, dann hat man das typische Bild des V'olvulus des Côcum
vor sich. " Da nun aber die einzelnen Befunde wechseln und zudem der
m^
\
DiffereDtiHldiagnose.
587
I
Côcumvolvulus ein so seltenes KrankheitsbiliJ ist. dafi es dem einzelnen
Chirurgen wohl nur in wenigen Fällen begegnet, so erkľárt sich, dali
so selten eine Diagnose vorher gestellt worden ist. Auch in einem
Falle, den ich selbst beobachtete (Fig. 16t>), war es nicht moglich, fest-
zustellen. wodurch die vorlifgende und diagnostizierte Strangulation be-
dingt war.
Es handelte sich hier um einen 5r)jährigen Mann, welcher schon
seit 20 .Jahren Sfter Magenkolik gelmbt haben will. Er war dann
plôtzlich mit Uebelkeit und Leibsclmierzen erkrankt. Zuerst traten die
Leibschnierzen aiifallsweise auf, dann biieb ein Spannungsgeflihl dauernd
bestehen, Erbrechen stellte sich íifter ein, doch wurden nur kleine
Mengen erbrochen, die keinen fákuleoten Charakter hatten. Am drilten
Táge nach Beginn der Erkrankung wurde Patient in sehr elendeni Zu-
stande eingeliefert mit Kollapserscheinungen; Temperatur war 3."i,l,
während der Puls noch relativ volí war (.48 Schíäge). Der Leib war in
der Mittellinie und links etwas gespannter, als rechts, es zeichnete sich
eine wurstformige Resistenz ab, welche mit Stiibchenplessimeter-
perkussion hohen Metallklang gab und von rechts oben nach links
unten beiderseits vom Nabel in der Mitte ťtlhlbar war. Bei der Ope-
ration erwies sich diese resistente Partie als aufgetriebenes Côcum, das
um 360" mit dem unteren Ileum gedreht war. Zugleich fand sich
60 cm ilber der lleociicalklappe eine Uber faustgroBe, seitliche Dilatjition
des Darmes, ein sackfôrmig erweitertes Meckelsches Divertikel (siehe
Fig. 106). Es wurde die Detorsion vorgenommen und eine Typhlostomie
angelegt; Patient ging 3 Táge später unter Erscbeinungen von Peri-
tonitis zu Grunde.
I
§ 437. Differential diagnose. Wenn auf Grund der ange-
fílhrten Symptóme schon die Môglichkeit einer Diagnose genauer er-
ôrtert ist, so mSchte ich doch in kurzer Uebersicht noch die wichtigsten
Erscbeinungen hervorheben, die brauchbar sind zur Dif ferential-
diagnose gegen die Krankheitsbilder, mit denen der ťôcumvolvulus
verwechselt werden kann. Solche Krankheitsprozesse sind der Dflnn-
darm- und Flexurvolvulus und die Inkarzeration. Der Hinweis auť die
re Beteiligung grSfierer DOnndarmpakete bei der Darradrehung
klärt schon die Schwierigkeit der Unterscheidung. ob Díinndarm-
oder Blinddarmvolvulus vorliegt. Je niehr DUnudarm beteiligt ist,
umso frilher crfolgt in der Hegel das Erbrechen. Zudeni sieht man beim
DOnndarmvolvuliis nicht so häufig einen chronischen Veriauf. wie bei
der Cocumdrehung. Kann man einen ballonartig erweiterten Teil durch
Perkussion, Palpation abgrenzen, so ist natQríich die Diagnose nicht
schwierig.
Besser gelingt es, von dem Flexurvolvulus einen solchen des
Côcum zu unterscheiden: hier ist dilferentialdiagnostisch von Bedeutung
das Resultat des Einlaufes, frUhzeitiges Erbrechen, Mangel von Tenes-
mus beim Côcumvolvulus, eventuell gibt auch die manuelle Unter-
suchung des Rektum hier AufschluB. Der Flexurvolvulus kommt femer
selten vor dem 30. Lebensjahre vor, iiltere Miinner sind am häufigsten
befallen; der Côcumvolvulus wird meist unter dem 30. Lebensjahre, bei
jflngeren Individuen beobaclitet. Handelt es sich um die charakteristi-
sche Auftreibung einer grotieren Flexur, so ist die Spannuug und der
588
Behandlung des CôcumvolvuluB.
Meteorisnius beim Flexurvolvulus immer weit grôBer und beteiligfcí
auch die Flankenregion, besonders linksseitig, was der Cocumvolvului
nicht tut.
Eine Uoterscheidung von iiinerer Dilniularnieinklemmung, wiel
sie z. B. durch den Ring eines Meckelschen Divertikels oder durclv
andere Biinder und Stränge eintreten kann , ist lueist unmoglicb, da
auch hierbei der lokale Meteorismus gern in der Umgegend des Nabels
sicli lokalisiert, nur kann hier frllbziíitiges Erbrechen, pcbwerer Kollaps
und mangelnde Peristaltik der geblähten Darraschlingen, sowie nega-
tiver Auaľall der Stäbcben-Piessimeterperkussion vielleicht einmal eine
Entscheidung ermôglichen.
Kapitel III.
B e h a n c1 1 u n g.
H
§ 438. Unblutige Behaiidlung. Die internen Mittel kônnen
ebensowenig wie bei den Fällen mit Kiiickuiit; und Ilrehung um die
Darmachse ( VVringverscliluíi), die wir in S 158 erôrtert bnben, beiiu
echten Volvulus in Frage konimen, da eine Beeinliussung dťr Lage
und Drehung durch innere Mittel, Opiáte, Laxantien, Eintiiufe oder
Magenspiilungen nicht moglich ist.
Hunter gibt an, dafi er 4 angebliche Fäile von Flexurvolirulus
durch Lageveränderung zur Heilung gebraclit habe. Ebensowobl kônnte
man bei der Côcunidi-ehung durch Lagewechsel des Korpers eine Hei-
lung zu erzielen suchen. Solcbe Versuche, wenn inan an ihre Wirkung
glauben will, diirľen nattlrhch nur kurze Zeit mehr probeweise vor-
genommen werdeu. Zeigt sich dann kein Einflud, so muií uiibedingt zur
Operatirin geraten werden. Faltin nieint, daB solche Fálle fílr Lage- ^
wechsei sich eigneteti, bei denen die Schmerzen unter Vcriinderung der S
Kíjrperlagť nachlassen; diese Patienten wi!! er einige Malé im Bett
berunigedreht wissen. indeni er denselbeii Qedankengang verľolgt, der
den Qeburtshelfer leitet, welcher durch Lageveränderung der Mutter
ftuť die Lage des Kindes einzuwirken sucht.
§ 439. Chirurgische Behandlung. Die Aufgaben, welche
dem Operateur bei friiíchen Fiillun von CíJcunivolvulus gestellt sind, in
denen der Darni noch intakt ist, sind ťolgende; 1. mufi er die Drehung
und die Dislokafcion zu beseitigen, -'. den Ttarni zu entleeren, 3. das
Wiedereintreten des Volvulus zu verhindern suchen. Bei älteren
Fällen , bei welchen das ťocuni mehr oder weniger geliihmt ist und
Gangrän beťiirchtet wird, muB der erkrankte Teil des Darraes ent-
fernt und eine neue Verbindung von Dlinndarni und Dickdarm ge-
Bchaffen werden,
Eine Zusauímenstelluug der bisherigen, operativen Erfolge liUit er-
kenneu, ántí die Resultate wesentlich verschiedene sind, je nach der Art
der Behandlung. Im ganzen sind von 7!' Fiillen 2S geheilt = 155,44 "/o
und 51 = 64,50 "/u geatorben. Von denjenigen Beobachtungen, in denen
der Volvulus zurílckgedrebt wurde, sind unter 5!* Fällen 28 geheilt
= 47,54 "o. Sämtliche Fälle (2(i), bei denen die Drehung nicht beseitigt
wurde, starben. Hierunter sind 7 nichtoperierte. 5 bei welchen nur
eine Darmíistel angelegt wurde, und 5 Patienten, bei denen eine Laparo-
I
I
I
Ú
r.
Resektion. 589
omíe vorgenomraen wurde, ohne daB die Acbsendrehung entdeckfc
worden war. Bis zum Tode verlieťen bei diesen Fällen im Durchschnitt
fast 10 Táge.
Auf das Minimum des Eingriffes beschränkteii sich die Operateure
unter den 59 mit Detorsion behandelten Fällen bei 2r> Patienten.
indem hier nur der Biinddarm nach Beseitigung der Drehung fixiert
wurde. Von diesen 25 heilten 15 = 60"(i, 10 starben = 40*ii. Eine
Punktion des Darnies, fílr welclie Kocher sehr warm eintritt, wiihrend
Z, v. Manteuffel sie direkt widerriit, wurde in 9 Fiillen ausgeťilhrt
und zwar wurde 4mal der Dilnndarm , 5mal der Biinddarm punktiert:
7 Patienten genasen , '2 starben , das Hesultat ist also ein verhältnis-
miilJig glinstiges. Eine Entleerung des Darmes durch die Punktion
nach Erfolg der Ruckdrehung ist imnierhin ein kleinerer Eingriff. als
das Anlegeu einer Darmfistel . doch erscheint niir die letztere sicherer
in ihrer Wirkung, da eine Wiederansammlung und Dehnung des er-
weiterten Cocum Gefahren fUr die Punktionsstelle birgt. Ich môcbte
duher lieber den Operateuren nachfolgen, die unmittelbar nach der De-
torsion in 8 Fällen eine Darmfistel angelegt haben und zwar "mal am
Côcum und Imal am untersten Ileum. In 4 anderen Fällen wurde
1 — 2 Táge nach der ersten Operation eine Enterostoraie ausgefUhrt.
Betrachtet man die ResuUate dieses Eingritfes, so ist man aller-
dings erstaunt. unter 12 Fällen í' Todesfiille und nur 3 Heilungen zu
finden, jedoch darf man wohl kaum die l'>mal eintretende Peritonitis
mit der Darmfistelbildung direkt in Zusammenhang bringen, sondem
das schlechte Resultat scheint mir mehr abhängig von der ungUnatigen
Sachlage bei der Operation und dem schweren Zustand der Pa-
tienten.
Hat man den Biinddarm, um eine ROckdrehung zu verhindern,
fixiert, so darf nicht vergessen werden, die Drehungs- oder Knik-
kungsstelle selbst genauer zu inspizieren. Dort treten nämlich durch
die Zerrung leicht Ulzerationen der Schleimhaut auf. weshalb dieae
Drehungsstelle, wenn sie nicht entfemt wird, an allen verdächtig aus-
sehenden Stellen Ubemäht werden mul5. Faltin erwähnt, dali nur in
einem Falle diese Debernähiing stattgefunden, in einem anderen Falle
diese Stelle reseziert worden ist. Gewohnlich ist bei Veränderungen
der Knickungsstelle der Biinddarm ganz entfemt worden.
In 8 Fällen wurde eine Resektion des Blinddarmes mit groBercn
oder kleineren Dilnndarmpartien vorgenommen und zwar 7mal, weil das
Côcum mehr oder weniger ausgedehnt gangräntjs war: <i von den Pa-
tienten sind gestorben, 2 geheilt. In einem Falle wurde mit dem Côcum
365 cm Dilnndarm entfernt. Die Darmenden wurden in den einzelnen
Fällen in verschiedener Weise versorgt, 4mal wurden die Darmenden
direkt vereinigt und taraponiert. Macht die direkte Vereinigung Schwie-
rigkeiten, 80 kann man nach VerschluB der Enden durch Tabakbeutel-
naht auch eine Enteroanastomose anlegen, wie es in 2 Fällen ausgefQhrt
wurde, oder eventuell auch, wenn die Operation sehr schnell beendet
sein mufi, die Darmenden Torläufíg in die Bauchwunde einnähen und
erst später eine Vereinigung mit Aunschaitung oder Resektion der
fixierten DarmstUcke vomehmen. Oft wird es môglich sein, die Darm-
enden in ','» ihres Umfanges zu vernähen und ';* des Nahtringes offen
zu lassen. Diese offene Stelle näbt man in die Bauchwunde ein. Man
S90
Dannentleerung.
schafift dadurch eine weitc Darmfistel und doch die Môfílichkeit, daB šiel
diese spiiter ohne oder mifc nur kleinerer Nachoperatioii schlietSt.
§ 440. Darmentleerung. Einer besonderen Erwähnung be-
(liirľen noch die MaBnahmen, welche angewendet werden, um den Darra
zu entleeren und um eine Wiederkehr der Darnidrehung zu ver-
hOten. Entsprechend den Vorschriften, die neuerdings als allgemeine
Regeln bei Ileusoperationen aufgestellt siud, muli auch beini Volvulus
der Darniinhalt mCglichst bald entleert werden und es gilt auch hier
der Ausspruch Kocliers, daB die erste Auťgabe bei der Behandlung
des Deus die Entleerung des Darnies ist. Am einfachsten liiBt sich
das erreichen durch die raechauische Entfernung des C'ôcuminhaltes per
vias naturales. Manclimal entleerte sich der Inhalt nach RUckdrehung
dee Volvulus sebr schnell von selbst, untersttltzt durch miiôigen Druck
auf den Bhnddarm, in anderen FiUlen erfolgte eine Entleerung erst
dann , wenn eine lange Darnisonde oder Schlauch per rectum hoch
hinaufgefUhrt wurde, wie daa verschicdene Autoren mit gUnsligem Er-
folg ausgeťUhrt haben, z. B. Z. v. Manteuffel und VVanach etc.
Einige haben noch durch Spillung mit Kochsalzlosung flir eine grtlnd-
liche Entleerung des Inhaltes gesorgt.
Lälít sich auť diese Weise der Inhalt nicht beseitigen, so kann die
Punktion in Frage konimen, die allerdings eine geringe Gefahr bezQg-
lich der Bescbmutzung mit Darniinhalt bietet, doch ist eine solche
Punktion das einľachste und ileshalb auch das schnellste Verfahren.
BefUrchtet nian, daB eine Lähtuung des Biinddarnies eintreten werde,
so dlirľte es angebracht sein, lieber eine Enterostomie, also Typhlo-
stomie, anzulegen, die mit so kleiner Oeffnung ausgefiihrt werden
kann . daB später eine besondere Nachoperation nicht notwendig ist.
Ich glaube, es genilgt eine einfache, seitliche Eríjffnung des Darmes;
kompliziertere Fistelbildungen scheincn niir hier unnôtig, wenn auch
zugegeben werden muB, daB sich die Fistel dabei leichter schlieBt. Nach
dem Prinzip der Witzelschen Qastrostomie hat Krogius in einem
Falle eine Fistel angelegt, ein anderes Mal nach der Methode der
Kaderschen Gastrostomie. Nur unter seltenen Bedingungen kann man
die Entleerung des Darmes durch eine Enteroanastontose erleichtern,
wie es v. Bergmann und Uhlurasky getan haben. A. v. Bergmana
vereinigte Cocum und Flexura sigm., weil an der Drehungsstelle, also
analwärts vom Cocum , ausgedehnte Verwachsungen eine Verengerung
hervorgerufen hatten; Chlum.sky machte eine Enteroanastomose zwi-
schen Ileum und Quercolon, nachdem er die invagiuterte und verdächtig
aussehende Darmpartie auBerhalb der Bauchholile gelagert hatte. Eine
primáre líesektion war wegen des Allgemeinzustandes des Patieuteu
nicht angängig.
Es wird von Faltin wohl mit Recht Wert darauť gelegt, dafi
auch nach Entfernung des Darminhaltea durch Punktion , eventuell
noch durch Laxantien eine Verhiituug der Darnilähmung angestrebt
wird. Er weist auf die Vorschläge von M r, C os h hin, welcher
bei diffuser Bauchlellentzilndung gleich bei der Operation 30 — 60 g
Magne.siumsulfat in Wasser gelôst, in den oberen Teil des Jejunum
einspritzt. Ebenso verordnet Lénna n der bei diffuser Peritonitis 0,5
bÍ8 0,1 Kalomel 28tUndiich. Nach meinen Erfahrungen erreicht maq
Fization des CScam.
591
eine gentlgende Darmtätigkeit und Entleerung des Inbaltes meistens
schon nach reichlichen Wassereinläufen und besonders Einläuťen von
physiologischer Kochsalzlosung; Kalomel wUrde ich als eines der letzten
íaxierenden Mittel empfeblen, dii doch immerhin bei seiner Retention
Vergiftungsgefahren bestehen. DaB nach Faltin in seiner Kasuisfcik
unter 8 Fullen, bei denen Abfilhrmittel nach der Operation verabreicht
wurden, 7 heilten, liegt wohl auch zum Toil an dem gtlnstigen Zustande
des Darmes und der Patienten selbst, doch ist immerhin dieses Resultat
beachtenswert.
•
I
§441. Fixation zur Verhiltung eines Rezidivs. Um Vol-
vulus zu verhUten , sind eine Reihe von Verfahren emjifohlen worden,
und zwar ist die radikál ste Methode, nänilich die ííesektion der
Schlinge ausgeťtlhrt worden in den Fiillen von v. Eiselsberg,
Z. y. Manteuffel. Budberg-Koch, Obalinski u. a. Verklirzung
oder Einkrempelung des Mesenterium parallel niit der Längsrichtung
des Darmes hat Seiut ompfohlen; Beťestigung der Schlinge an der
Bauchwand dur c h Naht ist angewendet worden von B r a u n,
Z. v. Manteuffel und NuBbíium, durch eine Darmfistel von Israel.
Roser und Roux haben das Mesenterium in geringerer oder grôBerer
Ausdehnung an die Bauchwand fixiert. Winiwarter, Schiller und
af Schulteu legten eine Enteroanastomose an. Reichel hat die
Narben am FuBpunkte der Schlinge durchtrennt, um den Stiel zu ver-
breitern. Andere MaBnahmen, um ausgedebntere Verwachsungen zu
erreichen, wie z. B. die Tamponade, konnen nicht als besondere Methode
BufgefQhrt werden.
Die einfache Vernähung dilrfte nach Preindelsberger zur Fixa-
tion nicht genilgen, da durch die Darmbewegung solche Nahtstellen sich
wiederum líisen. Nur wenn man eine Schädigung der Serosa mit den
verschiedensten, hierzu angegebenen Mitteln, wie Jodtinktur oder mecha-
nisches Abreiben erreicht hat, wird eine festere Verklebung eintreten.
Die Tamponade , welche unzwcifelhaft eine sehr feste Fixation ver-
aulaQt, kann wegen der Gefahr eines später eintretenden Bauchbruches
als reguläre Methode, um eine Fixation zu erstreben, nicht zur An-
wendung konnnen, es sei denn, daS wegen verdächtig aussehender
Stellen der Darrawand an und fUr sich schon tamponiert werden mufi.
Hat man in vorher angegebener Weise einer RUckdrehung vorge-
beugt, so muB zudeni noch besonders die Knickungs- oder Drehungs-
stelle am Colon asc. Beachtung finden. Z. v. Manteuffel hat bei
einem Falle die Stenose, welche durch schrumpfende Narben bedingt sein
kann, durch EinstUlpung mit dem Finger erweitert; Hausmann hat
die Stelle vôllig reseziert. ZweckmäBig ist es, unter Umstäuden durch
eine Enteroanastomose zwischen Cocum und Quercolon oder tiefer die
Terengte Stelle zu umgehen, oder durch eine Plastik nach U eine k e-
Mikulicz die Passage zu erweitern.
§ 442. Komplikation von Côcumvoivulus. Einer besonderen
Erwähnung beddrfen noch die Koniplikationen des Côcumvoivulus
mit einem Bruch. Wenn Patienten, die an einem Côcumvoivulus er-
krankten , zugleich einen Bruch haben , so konnen durch starké Auf-
treibung der Därme, wie das beim DarmverschluB durch andere Dr-
592
Eotnplikation von Cäcumvolrulus,
^
))/
\^
Fig. ľi7 ('ťicuinviilvuliiH im lliuoksack
iiiil ftuci- líUtniilariiistľan^iil'ition
inuurbalU <li>r Uiiiioliliohlc (Kai.ieri.
sachen auch vorkommen kann, die im Bruch gelegenen Schlingen éíSí
Hernieninkarzeration vortäuschen. So Imt z. B. Obalinski uutiT der]
Voraussetzung, eine inkarzerierte Hernie vor sicli zu haben, den Bruch-
schnitt ausgefUhrt mid als Ursache der Darmdrehung und scheinbaren \
Einklemmung einen Côcunivolvu]us gefiinJen. Prutz und Littlewood '
sind ähnlichen Schwierigkeiten begegnet.
FUr una ist Ton noch groíierer Be-
deutung das Vorkoaimen der Drehung
des Cocuiii iniierbalb des Bruchsackes.
Hier kann einnial die Drehung des Cd- H
cum selbst niifc dem Bruch als solchem
in ursäcblicbeni Zusaninienhang stehen,
ein amleres Mal schlieJít. sich die Dre-
hung an eine Brucheinklemmung an.
P a í t i n hat 8 hierher gehorige Be-
obachtungen zusammengestellt, nämlich h
die von Biltroth, líichet, Castellani, ^
Kaiser, Wanacli. Clilumsky. Win-
ter und Sandelin. In 2 Fällen war der
Bruch wirklich eingeklemmt und zwar
in denen von Wanach und Kaiser. b
In letzterem Falle bandelte es sich ^
um einen iluBerst kom|ilizierten Mecha-
nisinus. Fig. 1*37 zeigt die Sachlage,
wie sie bei der Operation festgestelit H
wurde. Es fand sich in einem Leistenbruch um 180" gedreht das Cô- ^
cum mit einer eingeklemmten Darmschlinge. AuUerdem war innerhalb
der BaucbhíJhle noch eine Drehung des Dunndarnies kurz vor seinem
Eintritt in den Bruchaack vorhanden. Interessant ist die weite Ent-
fernung der Valvula Bauhini vom Côcumende, wodurch das Côcum
aelbst abnorm lang geworden war.
Aehnliche Fälle wie von Kaiser sind von Koch und Chaquet
beobachtet worden. Ebenso ist von Schmidt in aeiner Äbhandlung
tlber die Unterleibsbríiche eine eingeklemmte Hernie erwähnt, in welcher
als Inhalt Diinndarm und aufgetriebener Dickdarm gefundeu wurde.
Letzterer liefi sich nicht entleereii, es wurde deshalb durch Darmpunktion
eine nur unvoUkommene Reposition vorgenomuien. Bei der Sektion fand
sich das Côcum und 3 FuB Ddnndarm an langem Mesenterium im Bruch-
sack doppelt gedreht, wie es scheint, in Linksspirale.
Knaggs unterscheidet bei den mit Bruch komplizierten Achsen-
drehungen des Darmes 4 Gruppen.
1. Volvulus des Bruchinhaltes, die Drehungsstelle liegt innerhalb
oder dicht auíierhalb des Bruchsackhaises.
2. Die Drehungsstelle und ein Teil der gedrebten Darmschlingen
liegen innerhalb der Bauchhähle.
3. Volvulus, entstanden durch Reposition des Darmes — die Fälle
Ton Richet und Winfcer acheinen hierher zu gehoren.
4. Volvulus, welcher innerhalb der Bauchhohle durch irgend eine,
im Zusammenhang mit dem Bruch stehende, prädisponierende Ursache
hervorgerufen worden ist.
Die operativen Resultate dieser mit Bruch komplizierten Fälie, au£
I
I
Volvulus des Colon ascendena.
593
die wir im einzelnen nicht weit«r eingehen kônnen, sind sehr ungiinstige,
nur einer Ton den 8 Patienten. Uber die Faltin berichtet, ist geheilt
worden. Es ist ein solches Ergebnis auffallend, weil man diese Ok-
klusionen im allgemeinen fQr prognostisch gUnstiger bält, als andere,
da eine Diagnose in der Regel frQbzeitiger hierbei moglich ist, als
bei innerer Drehung und Strangulation.
Äbschnitt IX d.
Ungewohnliclie Formen des Volvulus am Dickdarm
im Bereich des Colon asc. transv. irnd desc.
I
§ 443. Volvulus íini Colon ascendens. Bei Besprechung
des ObturatioDsileu.s infolge tod Enickuugen am Dickdarm im
Bereich der Flexuren, oder bei ungewôbnlichen Schlingenbiblungen ist
au ť die seltenen Formen der AnomaĽen des Dickdarmverlauľes (§ 153 S.)
scbon hingewiesen worden. Wir hatten damals erwäbnt, daB auBer den
Storungen am Blinddarm und Colon asc, die durch mangelbafte Fixation
zu stande konimen, noch Veränderungen be-
obacbtet werden, die in unvollkommener Ent-
wicklung des Colon asc. und der Flesura hep.
bestehen. Curschmann, der diesem Kapitel
seine Aufmerksamkeit zugewendet, weist auf
die Bedeutung der abnormen Lage des Blind-
darmes unterhalb der Leber bei fehlendem Colon
asc. im besonderen hin und betont rait Kecht,
wie leicht hier bei BlinddarmentzUndungen oder
sonstigen Storungen IrrtUmer in der Diagnose
und Verwechslungen mtt GallenblasenafiTektion
vorkommen kônnen.
Auch ausgesprochene Schlingenbildung hat
Curschmann am Colon asc. in einer Form, wie
8Íe Fig. 108 schematisch wiedergibt, beobachtet.
In sehr seltenen Fällen komuit es an solcher
Schlingenbildung zur Entwicklung eines Vol-
vulus; "2 derartige Beobachtungen sind mit-
geteilt und zvrar von T reveš und Cursch-
mann. Fall von Treves: Bei einem 55 Jahre alten Manne, der nach
9 Tagen an einem fast kompletten DarmTerschluB zu Grunde gegangen,
var ein Anus praetematuralis angelegt worden. Es fand sich post
mortem eine Schlingenbildung am Colon asc. mit kolossaler Aus-
dehnung dieser Schlinge und einer Drehung derselben um die Mesen-
terialachse, ähnlich wie beim Fleiurvolvulus. Der Fall von Volvulus
an einer Schlinge des Colon asc, den Curschmann beschreibt, betrifit
eine 57jährige Frau, welche mehrere Táge schwerste Ileuserscheinungen
gehnbt hatte, an die sich eine Bauchfellentztlndung anschloB. Sie wurde
stark kollabiert in das Krankenhaus aufgenommen; bei der Sektion
fand sich eine doppelte Achsendrehung und zwar eine am S ro-
Wilm*, nnt 3'^
Fig. 1(9. SchUngenbililung
itui Ciilou ascendiins
(Cnrsc hma n n).
I
hU
Volvulus des Quercolon post opcrationem.
niauutn und eine am Col.on asc. Die Schlinge, die vom Colon asc. aus-*
pinp, war so ausgedtlint, daíi ilír Scheitel bis in áie linke Fossa iliac
hertiberragte. An ihrer Basis war das Mesocolon der Schlinge nur 6 ct
breit und strahlte dann fächerfôrniig auseinander. Eint? umschrie-
bene Gangrän dicht Uber der Acbsendrebung am Colon usc. batte zumJ
Durchbruch der Darrawnnd und damit zu allgemeiner Peritonitis gcfUhrtil
Die Diagnose solcher Fälle kann bei gUnstiger Sachlage wohl nv
auf Volvulus des Dickdarmes lauten ; ob die Schlinge, die gedreht ist,
der Flexur iingehort, oder eine ungewôhnliche Schlinge des Ubrigen
Colon ist, wird kliniscii wohl selten zu erkennen sein. Die objektiven
Symptóme werden niit denen des Flexurvolvulus am ersten Qberein-
stimmen, nur wird die Untersucbung vom Rektum aua, besonders die
Fähigkeit dea Dickdarmes, eine ' grôBere Menge von Wasser per rectum
aufzunehmen, diflerentialdiagnostisch verwertbar sein.
S 444. Volvulua des Quercolon. Achsendrehungen, welche an
Schlingen des Quercolon vorkommen, sind, wie aus den Beobacbtungen
einzelner Autoren, speziell von Curschmann und Hunter hervor-
geht, nicht so selten. Zunächst môge die auf Fig. I(i9 wiedergegebene,
doppelte Scblingenbildung des Quercolon ein Beweis dafílr sein, welchen
komplizierten Verí au f das Quercolon in manchen Fällen nimmt;
achon friilier (§ 1<>I) und i61) hatten wir
betont, dali am Colon transv. in 85 "o der
Fälle Schlingenbiidungen beobachtet wur-
den (Míiuclaire und Mouchet). Bei der
JlJ ľ ( y I Häufigkeit solcher Schlingenbildungen am
Colon transv. entstehen Acb.sendrebungen
dennocb bei weitem nicht so oft wie iin
der Flexura sigm,, wohl aus dem Grunde,
weil die FuBpunkte der Schlinge weiter
voneinander liegen, wie bei der Flexur.
Trotzdem kommen durch entziíndiiche
Prozesse, die sich im Verlauť liingerer Zeit
abspielen, Annäherungen der FuBpunkte zu
atnnde, welche die Bildung eines Volvulus
erleichtern. Ueber Achsendrehung des Quer-
colon wird bei Curschmann nur kurz er-
wähnt, dafi er sie 3mal und Imal kom-
biniert mit Volvulus der Flexur gesehen
hat; bei allen Fällen war nach seiner Angabe eine starké Annäherung
der Anfangsteile der Schlingenschenkel durch chronisch entzUndliche
Verdickung des Mesocolon an der Basis erťolgt. Ferner hat Volvulus
am Quercolon beobachtet Kiedel, der eine Drehung um 180" kon-
statierte; die Drehuug war hier veranlaBt durch Verwachsung des in
die Hôhe geschlagenen Netzes.
Filr die Frage nach der Entstehung solcher Volvulusfájle scheinea
mir besonders interessant die Mitteilungen von Beobachtungen , bei
denen post operationem und nach der Geburt solche Drehungen mit
DarmverschluB beobachtet wurden. Von Kráske, Rehn, Fromme
und Gottsched und neuerdings noch von mehreren ťranzôsischen Chi-
rurgen sind derartige Fälle verofFentlicht worden. Rehn glaubt, daQ
Fig. 169. Doppelte Schlingtiiiliil
(Jung um Qnercoloii (C u r s e h-
ma uul.
d
VoUtiIus der Fleiiira lienaJis.
595
I
eine Drehunp des Colon nach einer Operation dadurch veranlaBt worden
sei, daB durch Beniltzung eines Stielschwammes zum Tupfeíi in der
Tiefe der Darm herumgeschlagen worden sei. Kráske, der in einem
Vortrag auf dem ("liirurgenkongreB 1903 die Gefahren der Trendelen-
burgschen Beckenliocli!a;íerung erortert, fUhrt auf diese Lagerung
einen Volvulus des Quercolon zurilck, welcher bei einem sehr fetten
Mann zu stande gekommen war. Das schwere Netz war zwerchfell-
wärts gesunken und hatte dadurch die Torsion hervorgerufen.
BeeinfluBt durcli mechanische Momente war wohl aucb die Ent-
wickelung des \'olvulus bei der Geburt in den Fiillen von Fromme
und Gottsched. Fromme nimmt an, daB hier die schwangere Gebär-
niutter, die sich bei den ersten Welien aufrichtete, das Colon transv.
nach hinten und unten rerischob, so daB es Qber das nach oben ge-
drängte Colon asc. Iiin wegfiel.
Ich niôchte glauben, daB in den ersterwähnten Fällen die Drehung
akut veranlaBt worden ist, dali dagegen bei den, bei der Geburt auf-
tret«nden Acbsendrehungen vielleicht doch mehrere Faktoren wirksam
waren und hier die Verlagerung der Darmschlingen durch die Gebär-
mutter mit Kreuzung der beiden Schenkel eine gewisse Disposition
schafft. Gesellt sich dann noch die Blähung des Dickdarmes infolge
erschwerten Stuhiganges zu dieser ungQnstigen Lage, so kommt eine
Schnilrung an dem Stiel der gedrehten Schlinge zu stande.
Während die Fälle von Volvulus des Quercolon fast immer nur
bí älteren Individuen heobachtet worden sind, hat Majewski einen
blchen bei einem 12jiihrigen Knaben gesehen. Es fanden sich hier
^wei vertikalgestellte, parallel nebeneinander liegende, geblähte Darm-
schlingen, die auBen am Abdomen sichtbar und fuhlbar waren. Eine
gesteigerte Peristaltik war nicht vorhanden, auch keine anfallsweisen
Schmerzen. Bei der Laparotomie war die Auftreibung des Dickdarmes
i'io stark, daB erst eine Urientierung nach Punktion einer Schlinge mit
Troicart moglich war. Das Quercolon lag infolge abnormer Länge des
Mesocolon in Schlingenform und torquiert. Die Detorsion war leicht
Buszufiibren; es erfolgte Heilung. Wohl einigem Zweifel kann die
Mitteilung von Hunter begegnen, der angeblich 4 Fälle von Volvulus
des Quercolon beobachtet haben will; in seinen Fällen war eine Auf-
treibung mit starken Schnierzen in der Nabelgegend nachzuweisen.
Xach Drehung auf die rechte Seite wurden die Schmerzen stärker.
Hunter drehte deshalb die Kranken auf die linke Seite und wieder-
ŕbolte diese Drehung, bis die Schmerzen naciilieBen und zugleich unter
Verscbwinden der Auftreibung Stuhl erfolgte. Die Kranken wurden
pmtlich dadurch geheilt.
* Der Autor ist der Ansicht, daB durch diese Lagerung eine RUck-
drehung der Schlinge ennôglicht wird, was ja a priori nicht von der
Hand zu weisen ist, nur erregt die relative Häu&gkeit seiner Beobach-
tungen und gUnstigen Erfolge einigen Zweifel.
Wegen Einzelheiten der Diagnostik und Therapie konnen wir,
nm "Wiederholungen zu vermeiden. auf das Kapitel .Flexurvolvulus"
verweisen.
N
§ 44.J. Volvulus derFlexura lienalis und Colon descendens.
Achsendrehung an der Flexura lienalis finde ich nur einmal von
596
Volvultts der Flezura sigmoidea. Häufigkeit.
Curschmaun erwähnt, der aiicb in einer Äbbildung eine ungewohnliche
Schli ngeuform der Flexura lienalis (Fig. 170) wiedergibt. AuBerdeni
beschreiben Budberg und K och eine spiralige Drehung der Flexura
coli hep. bei einer 35jährigen Frau, doch handelte es sich in deni Falle
Fig. 170. Scblingi;nliilduiig dvs
Colun an iler Floxara liciiali!i
(C u r B c h m a u n).
Fig. 171. Solilingenliililiing itn der
Fleiuni liľu:ili!>.
um eine koinplizierte, mit Entwickelungsstorungen und Hemmungsbil-
dungen verbundene Anomálie (Fi^j. 171).
Volvulus nm Colon descemlens ist von Pringle niitgeteilt, der bei
einem T'ljährigen Manne einen DarmverschluB von 14tägiger Dauer
beobachtete. Der Leib war enorra ausgedehnt; es batte kein Er-
brechen stattgefunden. Nach Anlegen eines kOnstlichen Afters in der
linken Seite erfolgte der Exitus. Es fsnd sich eine Drehung einer am
Oolon desc. gelegenen. sehr langen Schlinge.
Abschnitt IX e.
Volvulus der Flexura sigmoidea.
Ueber dieses Kapitel , das noch vor 20 Jahren praktisch kauni
eine Bedeutung hatte, liegt zur Zeit eine enorme Literatúr vor, welche
dieses Gebiet zum gľoBten Teil aufgeklUrt bat, doch bleibt immerbin
noch die eigentliche Ursache der Drehung langer Flexuren dunkel.
wenn wir aucb eine Menge raechaniscber Momente kennen gelernt,
welche fflr die Drehung disponieren.
§ 446. Häufigkeit des Volvulus. Als Z. v. Manteuffel
auf dem Chirurgenkongrefi 1899 die Achsendrehungen, speziell des
Sromanum behandelte und den Wert des v. Wahlacheu Philnomens hier-
fUr klarlegte. wurde ihm entgegnet, daU diese Krankbeit so selten sei, dalJ
ihr eine allgemeine Bedeutung nicht zukomme. Die Durchsicht der
Literatúr der späteren Jahre zeigte aber, dafi diese Erwiderung un-
H&afigkeit des Volvulos.
597
berechtigt war: der Flexurvolvulus ist eine durchaus nicht seltene Krank-
' heit und Mitteilungen Qber eiu halbes Dutzend bis ein Dutzend Fälle
aus einer Kliník siiid im Verlauf der letzten Jahre niehrmals erschienen.
Curschmanii konnte schon im Jahre 1894 bericht^n, daB er selbst
28 Fälle von Flexurvolvulus beobachtet habe.
Wenn auch die genauere Kenninis des Krankheitsbildes im Laufe
der Jahre eine grôCere Reihe von Mitteilungen derartiger Fälle aus den
Kliniken und Krankeuhäusern Deutschlands zur Folge gehabt, die be-
weisen, dafi bei uns die Affťktioa gar nicht so selten ist, so unter-
liegt es doch keinem Zweifel, daĎ der Flexurvolvulus weit häufiger in
■ fiuBland, speziell in den russischen ( )stseeprovinzen und in Finnland
Ibeobachtet worden ist, sowie daU in OstpreuBen. speziell Konigsberg,
[die Krankheit relativ häufiger vorzukomnien scheint als im ilbrigen
Deutschland. Wir haben schnn darauf hingewiesen, daB von manchen
Autoren die Länge und QríiBe der Fiexur liierfUr verantwortlich ge-
macht worden ist, wenn auch genauere Untersuchungen der Darmlänge
die alte Auffassung. dafi der russische Darm im Durchschnitt länger
sei als der deutsche, nicht ganz bestätigt haben. Uebrigens dilrfte die
Darmlänge (siehe § 11) allein, auch wenn sie wirklich, wie z. B. nach
den Untersuchungen von Luks ch, bei einzelnen Vôlkerstämmen groBer
ist. nicht ausschlaggebend sein, sondern es kommen verschiedene dis-
ponierende Momente, FiiUung des Darmes, besonders mit Gasen, Ver-
halten des Stieles hier mit in Frage.
Bezilglich der Häufigkeit des Flexurvolvulus im Verhältnis zu anderen
Obturationen sei erwähnt, daB Epstein unter 2U0 Fällen von Ver-
schlingungen, Verdrehungen und Abknickiingen des Dickdarmes einige
8*i Fälle von Volvuius der Fiexur gefunden hat. Budberg und Koch
betonen, daB seit den ersten Fubjikationen von Pirogoff, VVachsmuth
und Adelmann allein in und um Dorpat etwa ôO Fälle von Flexurvol-
vulus zur Beobachtung gekommen sind. Auch spricht fUr die Häufigkeit
des Flexurvolvulus (Sberhaupt, daC einzelne Beobachter, wie Gruber,
KOttner und Obalinski jeder eine ganze Reihe dieser Fälle gesehen
haben: z. B. Obalinski allein 19. Bei Eríirterung des CíJcumvolvulus
wurde schon bemcrkt, daB der Volvulus der Fiexur im Gegensatz zu dem
tdes Côcum ôfter im hôheren Alter auťtritt: nur Só^o der Patienten waren
'nach der Štatistik von Faltin unter 40 Jahren, r2,4''o unter ^0 .Jahren.
Die Angaben Uber die Verteilung auf das männliche und weibliche
.ôeschlecht sind bei den einzelnen Autoren zieralich gleirhmäfiig und
'zeigen ein wesentliches Ueberwiegen des mäunlichen Geschlechtes.
Nach Treves und Edgren ist das Verhältnis von Männem zu Frauen
8M : 20, nach Leichtenstern 73:27 und zwar nimmt das numerische
Uebergewirht der Männer nach dem 30, Jahre rasch zu, um im Alter
Ton 60 — 70 die Proportion von 9,5 : I zu erreichen.
Kapitel I.
Auatomisťli niclitige Datťii betrcfffiid den Fiexuriiusntz, ľlexar-
Ifinge und Lagť.
Zuni Verständnis der Entwickelung des Flexurvolvulus und der ver-
.schiedenen Anomalien sind genauere Kenntnisse Qber die normále und
598
Ansatz der Flexar.
I
pathologische Anatómie der Flexur, besonders ilires Stieles und An-
satzes, notwendig.
§ 447. Ansatz der Flexur. Aeltere Autoren, wie Sômme-
ring, Weber, Luschka, Tillaux, Hoffmann, Hehle, Engel.
Gruber, Pirogofť, habeii als Ansatzstellen der Flexur gewisse
Punkte des Skeletts angegeben. Als pyloruswärts gelegener, ober e r
Grenzpunkt wird von Luschka die Ebene der híicbsten Stelle vom
Darmbeinkamni be/eichnet, von Weber der Darnibeinkamm selbst, von
Gruber und Hoffmann die Darmbeingrube, von Bock die Stelle
vor dem Musculus iliacus internus. Diese Daten , die man noch auf
Qrund der ausfílhrlichen Arbeit von v. Samson veruiehren kônnte, sind
aber ungenau. Luschka setzt zwar liinzu, daB die Flexur dort an-
fángt, wo das Bauchfell den Dickdarm ganz umhiillfc, da aber in 5" o
alter Fälle aucli das untere Coloti desc. niit freieni Mesocolon ganz
vom Baucbfeil umgeben ist, so ist auch diese Bezeichnung nicht ge- ^
nilgend. fl
Ebenso unbestimmt sind die Notizen ilber die untere Qrenze, die
von Weber, Luschka, Tillaux und Gruber in Híllie der Articulatio
sacroiliaca anyenoninien wird. Engel, Hoffmann und Toldt be-
zeicbnen die Hobe des Promoiitorium als untere Greuze, Huschke und
Arnold die linke Seite des Proraontorium, Bock und Krause den
fUnften Lendenwirbel. Auf Grund der Untersuchungen von Schiefer-
decker und v. Samson kann sich jedoch eine Bestimmung der
Flexurgronzen nicht nach deni Skelett richten.
Wenn aber dennoch eine Einigung erzielt werden muB Uber die
Punkte, nach denen man den Flexuransatz bemifit, damit die Difierenzen
in der Länge bei verschiedener Messung nicht immer wieder entstehen,
80 kann man sich nur nach dem Meaosigmoideum der Flexur in der
Bestimmung richten. Schiefc rdecker rechnet das Colon desc. nur
so weit, als es an der hinteren Bauchwand tixiert ist; die Flexur be-
ginnt nach ihm dort, wo ein freies Mesocolon vorhanden ist. Hebt
man die Flexur in die Hiihe und spannt dadurch das Qekrôse, so wird
sich selljst dann noch die Stelle des Flexuranfanges genauer fixieren
lassen , wenn das Colon desc. auch ein kurzes Gekrose besitzen sollte
und zwar deshalb, weil der Anheftungsrand des Gekroses der Flexur
immer quer oder leicht bogenforriiig vou der Wirbelsäule nach der late-
ralen Seite herllberzieht, also mit dem Gekrose des Colon desc. einen
Winkel bildet.
I>ie untere Qrenze der Flexur sitzt dort, wo der vollständige,
peritoneale Ueberzug an ihr nach dem líektum zu aufhort. v. Samson,
der diesen Punkt als Grenze angenommen hat, rechnet damit den í'rtlher
gewohnlich als oberen Mastiiarmteil bezeichneteu Dickdarm , der vor
dem Promontoriura liegt, als zur Flexur gehíirig. Es reicht nach seiner
Meinung also die Flexur gewohnlich nach abwärts bis zum dritten
Sakralwirbel.
I
I
§ 448. Haftlinie des Mesosigmoideum. Wenn wir die an-
gefQhrten Grenzpunkte als die Enden der Flexur annehmen, die natUr-
lich durcli Nurbenbildungen unter Umständen nicht iinmer ganz scharf
abgrenzbar sind, so interessiert uns ferner die Richtung der Haftlinie
»
Haftlinie des MesoRigmoideum.
599
Fig. 173.
Ilnfllinii^u iles Mesosif^nioidenin
(v. S II m 8 oni.
des Mesenterium. Die Haftlinie des Mesosigmoideum läBt sich am leich-
testen aus Fi^. 172 nach v. Samson erkťnnen; es sind dies die An-
satzlinien, wie sie bei nor mal en Flexuren vorhanden sind. Aus-
gedehntere, penaue Untersuchungen Uber die Haftlinie bei pathologiscben
und ungewohulich groBen Flexuren
liegen nicht vor.
Die Haftlinie des Mesosignioi-
deuna interessiert uns aus verscliie-
denen Orilnden, einnial insofern, als
die Distanz der Endpunkte
dieasr Linie von Bedeutung ist; je
kUrzer die Entfernunfí, uraso dlin-
ner ist der S tiel der Flexur.
Femer ist wesentlich der Win kel,
in welchem das Mesosigmoideum sich
ansetzt; je spitzer der Winkel ist,
umso näher liegen wiederum die
Schenkel der Flexur aneinander. Die
flache Haftlinie erschwert den Vol-
vulus, die spitzwinkelige be-
gUnstigt ihn. Infolge der Anord-
nung dieser Haftlinie und der Hohe
ihres Scheitels rauB das Mesosigmoi-
deum auch winkelt<í. baken- oder dacbfôrmig geknickt erscheinen.
Weiter ab vom Ansatz gleicht dann das Gekrôse sich aus und flacht
sich ab, oder faltet sich je nach der Lage der Flexur.
Im Laufe des Wachsturas dss Kôrpers ändert sich sowohl Form
wie Ansatzlinie des Mesosigmoideum. Studien, die Toldt biertiber und
Ober die Entwickelungsgeschichte der Flexur an-
gestellt, haben ergeben, daB bei Kindern bis zu
*i Jahr Anfangspunkt, Scheitel und Endpunkt der
Flexur auffallend konštánt sind. Der Anfang liegt
am lateralen Psoasratíd in der Htíhe des Promon-
torium, das untere Ende in der Mittellinie der
Torderen Kreuzbeinfliiche oder etwas niehr nach
links, bei leerem Darra in der Hohe des dritten
Foramen sacrale, bei gedehntem, je nach dem
Orade der Dehnung, hoher hinauf bis zum Pro-
montorium. Die nach oben geschlagene Flexur
reicht mit ihrem Scheitel bis zur Mitte etwa von
Nabel und Leber. Das Mesosigmoideum ist frei von Narbenbildung
und hat eine ausgesprochene Dachform (Fig. 178).
UebersichUich lassen sich auch die Veränderungen der Haftlinie
im Verlauf des Wachstums durch Schéma (Fig. 172) deroonstrieren ;
lih ist die Hiiftliriie des Colonschenkels der Flexur beim reifen FOtus,
ah die bei kleirien Kindern, a de ist der Haftwinkel bei grOBeren Kin-
dern, ti b r bis fi;/ bei Erwachsenen.
Das Mesosigmoideum kann von sehr wechselnder Hiihe und Breite
sein, es kann sich fácherfärmig oder zu einem Oval ausbreiten; es
kommen hier, wenn die Flexurschenkel sich winden und biegen. die
Terschiedensten Aenderuugen in der Lage des Mesosigmoideumzu
Fig. 173. GewOhnliche
Dachforin ilŕ< Mcnosig-
inoidpum t L>arni iib-
(fťtrpnntl.
600
Uaftlinie der Flezur. Länge der nicht gedrehten Flexur.
stande, die wir aber
zu weit fUhren wUrde.
im einzelncn niclit angeben kdnnen, da diesl
Fii
r. 174. Vertíchielning deľ
hexur naoli reclils mJt
l)r«bung.
Bŕvor icli auf die Flejoirlänge eingebe,
mochte ich kurz noch Abnormitäten der Haft-
línie erwähneu , deren Erorterung der Volí- '
sťándigkeit halber notwendig ist. In einzelnen
Fiillen ist eine Verschiebung der Flexunrurzel
in deni Sinne beobachtet worden , daB diese
nicht voín Psoas bis zum Proniontoriuni wur-
zelt, sondern weiter nach reclits herilberge-
schoben ist, so datí noch ein horizontaler
Schenkel zwischen Colon desc. und Fleiur ein-
geachaltet ist. Es ist dann also die Flexur
transponiert', wie in eineni Fall von Kiitt-
ner, bei dem Kugleich eine Drehung bestand
(Fig. 174). Toldt hat eine Reihe von Fällen
solcher Transpositionen bei normalen oder ab-
nonnen Situs geordnet. Er falSt sie unter
zwei Gruppen zusamnien: 1, Transposition des
Ccdon desc. und der Flexur allein bei sonst
normalem Darmsitus; 2. Transposition bei mehr oder weniger irregu-
ľárem Situs auch der anderen Darmabschnitte. Wir kônnen aber auf
diese abnornien Zusťánde hier nicht weiter eingehen, weil nicht zum
Thema gehôrig.
§ 449. Länge der nicht gedrehten Flexur. Von grôlierem
Interesse als diese Lageanomalien ist fUr uns die Länge der Flexur,
woriiber eine Reihe von Daten vorliegen, die allerdings nicht unwesent-
lich differieren. Curschmann hat unter 233 Untersuchungen der
Flexur ir>miil lange Formen beobachtet, wobei er Schlingen von
60 — 80 cm Länge noch zu den kleinen recLnet. Die Länge der Flexur
bei seinen lá Fällen sc.hwankt zwi.schen 105 — 280 cm. Nach Budberg
und Koch sind schon Flexuren Uber 45 cm als groB zu bezeichnen.
Rechnet man wie Eugel alle Schlingen. die Uber deu Nafael herauf-
reichen, zu den groBen Flexuren, so kann man nach der Štatistik dieser
Autoren 20 ".o lange Flexuren fiuden. Es handelt sich natUrlich
nicht immer um Schlingen, die gedreht waren, da hierbei noch weit
bedeutendere GroBen vorkommen.
Die kleinen Flexuren hängen bei raittlerer Fíillung des Darmes
meist ins kleine Becken binab; man darf sie zur kleinen Flexur rechnen,
wenn sie herausgehoben und nach vorn gezogen die Symjihyse nicht
wesentlich Uberragen. Liegt die Flexur im kleinen Becken, so bleibt
sie in einem Teil der Fälle an der linken Seite des Mastdarmes und
steigt dann neben dem Rektum, dieses halb von vorn verdeckend, bis
zu der Hohe des Promontorium hinauf. Im Gegensatz zu den kurzen
Flexuren bezeichneten Budberg und Koch, wie schon gesagt, als lange
diejenigen, welche an der vorderen Bauchwand gemessen mindestens den
Nabel nach oben flberschreiten. Einige Flexuren sind so lang, daB sie
die Milz berQhren oder mit der Leber und dem Colon transr. sicfa
kreuzen , ja selbst mit der Zwerchfellkuppe in Verbindung treten.
Wenn sie quer durch die unteru Bauchgegend ziehen, kuunen sie nicht
I
1
Lagen der Flexur. ÄDomalien der Flexurform.
GOl
I
allein das C5cuni ilberlagem, sondem von ihni aus sich wieder weg-
wenden nach der Mitte des Bauches zu. Finden sich die langen Fle-
xuren im kleinen Becken, so sieht man sie in unregelmäBigen, vielťach
sich tlbereinander legenden W'indungen gelagert. Die lange Flexur
komnit also an den verschiedensten Steilen des Bauchraumes vor.
Uebersichtlich dargestellt liat v. Samson die ungewohnliche Lage
groBerFlexurenlFig. IT'i und 176l. Er unterscheidet dabei, nattirlich etwas
Fig. 176. Lage groBer Fleiaren
(v. 8 a m s onV
Fig. 17í. Lage einer ^oOon, gľwnin-
deoen Flťsar im kleim-n Bn-krn.
schematisch, fUnť Lagen: 1. Die Flexur geht zum Côcum oder 2. schräg
nach rechts zwischen Nabel und Leber in die Hôhe, 3. an der hinteren
Beckenwand zur Ileocôcalklappe und dann nm Colon asc. in die Hôhe
bis zur Leber. Der Scbeitei der Flexur liegt hierbei der Bauchwand
an, unten ist letztere von DUnndarni liberdeckt: als 4. Steliung be-
Eeichnet er die, wobei die Lagerung die gleiche ist wie bci 3.; der
Scfaeitel biegt aber noch nach links um vor dem Colon transv.; endlich
5. die Flexur geht links neben der Wirbelsäule bis zur Niere. Auf
Fig. 17G bleibt das S romanum im kleinen Becken. ist aber trotzdem von
beträchtlicher Lunge und liegt in zahlreichen VVindungen; hoch gehoben
kann solcbe Flexur doch bis zur Leber reichen.
§ 450. Anomalien der Flexurform. Die Verschiedenheiten,
welche bei der Bildung und Form der Flexur auftreten. sind so mannig-
faltig, dafi eine nur irgendwie vollständige Wiederholung der versehie-
denen Situationen. wie sie Toldt ausťôhrlich zusaiumengestellt hat,
unmôglich ist. Neben einfacher Schlinge sind auch doppelte und sogar
dreifache Windungen an der Flexur gesehen worden. Budberg und
Koch haben nach den Zeichnungen Monterossis zahlreiche Abbil-
dungen dieser Anomalien wiedergeben, die wir jedoch nicht hier re-
produzieren, wcil unsere .\usfilhrungen dadurch zu weitľáufig wUrden.
Sehr schun zeigen die Mannigfaltigkeit der Flexurbildung zwei Fii
602
Diaponierende Momente.
von Curschiiiann, eine niit doppelter Flexur, die ich bier beifUge
<Fig. 177), und eine, bei welcher die Flexur b
steigt und dann in
zum (Juercolon auf-
groI5em Bogen sicb wieder '
/
senkt, um mit dem Scbeitel auf der linken
Darmbeinschauťel auf'zuliegen. DaC bei solch
groBen Flexureti nach Erôftnung des Bauch-
raumes zunächst nur Dickdarm voiliegt, wel-
cher den ganzen DUnndarni bedeckt. ist nattir-
lich. Es zieht diinn die Scbleiíe der Flexur
wio ein zweiter Innenring parallel dem Colon fl
durch den Bauchrauru. "
BezUgIich der Stellung der Flexur kônnen
wir mit Budberg und Koch eine gewisse
Lage der Flexur als ťeststehend annehmen.
Man darf nicht glauben . ilaB lange Flexuren
rein passiv in die verschiedensten Stellungen
gedrängt werden konnen, sondern infolge
eigener, der Flexur innewohnender Kraft und
infolge der Grupjiierung der Darmscblingen in
der Nachbarscbaft steckt die Flexur wie in
einer Zwinge und íindet sich gewuhnlich in
der linken Baucbhôhle, zum Zwerchfell eni-
porgericbtet. Sie hat in der Regel allseits eine sicb gleich blei
bende Begrenzung.
Fig. 177 Flexní' mit zwpl
Schlingi-nliililnngen
(C ursolnii u ii iii.
§ 401. Kongenitale Anomalien, die ťilr Volvulus der
Flexur disponieren. Filr das Auftreten des Volvulus, besondera
. filr die Frage, ob schon im Kindesalter ein Volvulus entstehen kann,
iat von Bedeutung, zu wissen, inwiefern kongenitale Verhält-
niase fiir den Volvulus prädis ponieren. Die Flexur ist im Kindes-
alter relativ liinger als bei Erwachsenen, eine Scblingenbildung ist
hier phjsiologisch, so daB z. B. Curschmann u. a. ein langes S ro-
manum eines Erwachsenen fur eine Persistenz des infantilen Zustandes
€rktären. Jene Auffassung. daB die Art der Erniihrung oder träge
Peristaltik und Koprostase mit Gasentwickelung allein die Bildung einer
langen Flexur zuwege bringt, kann nach Bu dberg und Koch nicht ťOr
die meisten Fälle gelten. Wobl darf man auf Grund vielfáltiger, klinischer
Erfabrungen mit Neter annehmen, dali eine chronischo Verstopťung
auch eine geringe Verlängerung des Darmes veriinlassen kann, richtiger
aber ist wobl, daB die cbronische Verstopfung den mit dem Älter sich
ausgleicbenden, infantilen Zustaud des S romanum erbulten kann.
DaB angehorene Anomalien bei dem Auftreten des Volvulus eine
RoUe 8]iielen, läBt sicb nach Budberg und Koch nicht allein an dem
Verbalten der Flexur, sondern auch an abnormen Zuständen der anderen
Colonteile erkennen. Begleifcende Anomalien des tlbrigen Dickdarmes,
die auťb auf kongenitale Stôrungeu zurUckgefUhrt werden, sind; 1. Ver-
groBerung und Abknickung des Cocum nach oben und zur Seite , oťt
bei gleichzeitig enorm eutwickeltem Mesococum; -, Scblingenbildung
am aufsteigenden Colon , andererseits Verlängerung, VerkUrzung und
Fehlen desselben ; H. Scblingenbildung des Colon transv., am hiiufigsten
seiner Leber-, seltener seiner Milzflexur; i. Scblingenbildung des Colon
I
Disponierende Momente.
603
I
I
I
desc. bis zur Flexur und jenseits derselben, zwischen ibrem Mastdarm-
scbenkel und deni Mastdarni ; ô. divertikelartige Ausweitung an alleii
(liesen Stelleii; ú. abnorme Anhef'tuiig des Mesocolon transv. und desc,
des Jejuiioileuiu, genieinsame Mesenterien, Verbveiterung oder Ver-
schmälerung und Veilängorung des Dilnndarmgekrôses, EinsebníSrungen
in seiner Mitte, in welche Dilnn- oder Dickdarm sich bineinlegt, Tor-
sionen und Locber desselben, niangelhaťte Ausbildung des groBen Netzes
und dessen Anlotung au das Duodenum.
Von Interesse ist, daB Anomalien, die beim Menscben scheinbar
zuftUig auftreten, in gewissen Tierklassen als liegel vorkonimen.
So fehít z. B. eine Flexur bei der llatte , der gerade Endilarni findet
sich bei Marsupialien. Einzelheiten Uber diese Vergleiche kônnen sebr
raannigfaltig angesteilt werden. Der ääich hierťtlr Interessien^nde findet
in der vergleicliend anatomischen Arbeit von Khiatscb die wichtigeren
Daten. Hier sei nur erwiihnt, daB bei verschiedeneii Tierklassen die
GrôBenverhältnisse der Mesenturien und des Darmes je nach Breite
und Länge sehr wechseln; of't finden sich septuniähnliche Membranen
und seitliche Anhängc, mit angeborenen Lcichern und Spalten des ven-
tralen und dorsalen Mesenterium in allen míiglifhen Fornien. Die Frage
dttrfte wohl berecbtigt sein , inwieweit beim Menscben derartige Zu-
stände als RUckschlag auť niedere Tierklassen angesehen
werden konnen. Wegen der Antwort auf diese Frage verweise ich auf
die Arbeit von Klaatsch.
§ 452. Gri5Be des gedrebten S romanuiu. Wir haben oben
die gewôhnlichen und abnormen Längen der nicht gedrebten Flexuren
schon erôrtert, inOssen jedoch hier noch anfllgen, daB die LiingenmaBe
der Flexuren, die gedrclit waren, zeijíen, daB ausschlieBlich lange
Schlingen deni Volvulus aiiheinifallcn.
Nach Budberg und Kocb fanden sich, um nur einzelne Beobach-
tungen anzuťtlhren. bei Flexurvolvulus folgende GrôBen der Schlingen:
bei Fall 1 174 cm (an der konvexen Seite des Darniea gemessenl, Fall 2
110 cm, an der Mesentcrialseite gemessen, im dritten Falle stand der
Plexurscheitel im Niveau der dritten Rippe, im vierten an der vierten
Rippe und im fíinťt^n bis zur Leber. Bei den 4 Fällen von KUttner
von Flexurvolvulus fand sich im ersten Falle eine 1 1 ZoU hohe Flexur
bei Messung der Mesenterialhohe, im zweiten eine Szollíge, im dritten
«ine llzôllige. Im vierten Falle betrug die Flexurlänge 4' j FuB.
Melchiori sah einnial eine ľ"> cm, einmal eine 6t> cm hohe Flexur.
Obalinski maB nach Eventration und ľunktion 60 cm, Braun 86 cm
Hohe. Fobert gibt an, die Flexur sei 4 — ômal liinger gewesen als ge-
wôhnlich. Curschmann fand 2mal Flexuren von 280 cm, Imal von
27<^. Bmal von 230 — 260 cm Länge; die geringste Länge in seinen
Fällen betrug 207 cm.
Diese langen und liingsten Flexuren kehren im wesentlichen, lot-
recht aufgerichtet. ihren Scheit«l zum Zwerchfell und erflllleu, so-
veit Netz, Colon und Ueum gestatten. die linke Hyifte des Baucbes
ganz, die rechte in gcringerem Gráde.
}{ 453. Ursachen eines schmalen Flexurstieles. Wir haben
bis jetzt als begUnstigendes Moment fUr eine Drehung der Flexur eine
604
Schmaler Stiel der Flexnr.
abnorme Länge deraelben kenneu gelernt, die wir im weaentlicben
zuriickfilhren milssen auť eine angeborene Anbige. Von gleicb grolier,
wenn nicht fíroBerer Bedeutung ftir die Entwick-
lung eines Volvulus ist jedocb der Ansatz und
Stiel der Fiexur. Schon infolge verschiedener
Richíung der Haftlinie des Mesosigmoideum
kônnen gllnstige Situntionen ľiir einen Volvulus
gescliaífen werden , weiiti nämlich die Haftlinie
(siehe Fig. 17*2) stark sjntzwinkelig verläuft. Eine
damit zusainmenbängende Annäherung der
Grenzpunkte der Flesur ist deshalb von wesent-
licher Bedeutung, wei! der Stiel des S roroanum
dadurcb verschmiilert wird und gerade die Schmal-
heit des Stieies, wie wir nacblier hôren werden,
die Drehung erleicbtert.
Die Momente, welcbe bis jetzt angefilhrt
worden sind als Ursacbe einer Verschmiilerung des
Stieies der Fiexur, sind in der normaien Entwick-
lung, d. h. deni Ansatz der Haftlinie, begrOndet.
Der Flexurstiel wird aber weiterbin durch patho-
logische Próz e S8 e in vielen Fiillen verscbmä-
lert, indem am Mesosigmoideura Subrumpfungs-
prozesse auťtreten , welcbe die Scheukci entweder
nur an der Basis oder aucb in ganzer Ausdehnung einiinder nähern.
Virchow hat zuerst auť solthe Mesenterialschrumpfungen, die durch
chronisch verlaufcnde, lokale Entziindungsprozesse bedingt sind, hin-
Fig. 178
S(nini
Xarbige
miiftiii^ um
Flexur»lipl.
ji-A \^s/i
\^
Fír. 17». OroBv Kk'xiii uiit ^eschrumpf-
trni Mespnterinman derllndix (Brehui).
Fig.lSd. VerlOtungilerSchenkcldcrliingen
KWxuľ in g.tiizer AtMilebuiiug (Elrrliin).
gewiesen. Aucb hat dieser Autor scbon, gestíltzt auf die Befunde
von Narbenbildungen im Bereich des Mesosigmoideum , die hierdurch
geschaffene Dispositiun zum Volvulus hervorgehoben. Nachdem dann
Curscbmann und Leiclitenstern auf Grund zahireicber kliniscber
Beobachtungen und weiterbin die Cbirurgen sich mit dieser Frage
näher beschäftigt haben , hat man erkannt, daB sowohl mechanische,
h
wie bakterielle Prozesse bei der Bildung dieser Narben eine Rolle spielen.
Aufier Braun. Obalinski, Z. v. Manteufťel, v. Eiselsberg, Heckel,
A. v. Bergmann u. a. haben in der letzten Zeit besonders Riedel,
Kuhn und Breh m der entzilndlichen Scbrumpfung des Mesenterial-
stieles ihre Aufmerksatukeit zngewendet.
Am ausgesprochensten sind die durch Schruni|ifung und Narben-
bildungen hervorgerufenen Adhäsionen gewohnlich an der liadix
mesenterii; dadurch werden besonders die FuBpunkte der beiden
Schenkel einander genähert, wie das z. B. Fig. 178 und 179 demon-
strieren. Aufierdeni kíinnen sicb zahlreiche žarte oder derbere Ad-
häsionen ausbilden, welche brQckenartig von einem Flexurschenkel
lum anderen sich hioílberspannen. Solcbe Adhäsionen beider Schlingen
kíjnnen das ganze Mesosigmoideum zur Verodung bringen, so daí5 dann
die beiden FJexurschenkel wie die Rohre einer Doppelflinte (Riedel)
nebeneinander liegen (Fig. 180).
§ 454. Ursache der Narbenbildung im Mesosigmoideum.
Welcher Art die meisten Reize sind, <lie auf das Mesosigmoideum
wirken, dartlber ist eire Klarheit noch nicht erzielt. Riedel glnubt,
daB solche Entziindungen primär im Mesenteriuni auftreten kônnen,
indem mechanisch, durch die Debnung der Flexur kleinere
Läsionen entstehen, die zu einer Narbenbildung fUhren. Auf Grund
der Graserschen Untersuchungen Uber die Bedeutung der Divertikel-
entzUndung am Dickdarm dOrften auch EntzUndungsprozesse , welche
von den recht häufig beobachteten kleinen, an der Mesenterialwurzel
sitzenden Divertikeln ausgehen, í'iSr diese Narbenbildungen mit verant-
wortlich gemacht werden milssen. Selbst Verwachsungen und Stränge,
welche am Flexurstiel nicht so selten zwischen Flexur und der Um-
gebung. in Form von dflnnen Bändern oder derben Lagen oder Schwielen
geťundon werden, sprechen filr abgelaufene EntzQndungsprozesse im
Bereich der Mesenterialwurzel. Diese Biinder kônnen die Flexur mit
dem Colon desc. verlôten. oder Uber die Flexurschenkel beriiberziehen
und sie an die hintere Baucbwand fixieren. Die Benennung von
Virchow: Peritonitis chronica mesent«rialis fUr diese Affektion ist ganz
zutreffend.
Andererseits muB betont werden, daB eventuell auch angeborene
Adhäsionen an der Basis der Flexur rorkomroen, insbesondere muB hier
jener eigenartigen Verwachsung gedacht werden, auf welche Gersuny
aafmerksam gemacht hat. Diese verliiuťt in Form einer Pseudomembran
von der Uebergangsstelle des Colon desc. in die Flexur, quer nach
auBen zum Peritoneum parietale und fixiert den Darm dortselbst. Bei
21 Laparotomien fand Gersuny diese Adhiision, darunter 4mal beim
Volvuíus des S romanum. Er glaubt, daB sie das Zustandekoramen der
Drebung dadurch begiinstige, daB sie die Kotsäule in gerader Richtung
nach abwärts lenkt und dadurch eine Drebung der Flexur um 180**
begUnstigt (Fig. 181). Diese Adhäsion bekommt man nur zu Gesicht,
wenn der Darm nacli der Mittellinie zu verzogen wird. Es ist in den
Fällen von Voivulus bis jetzt nur selten auf diese Verwachsung ge-
achtet wordeu, Gersuny meint, sie sei die Folge einer lokalen Peri-
tonitis oder eines in die Bauchhôhle erfolgten Blutergusses.
Solche angeborene Adlíľtsionen werden von manchen auch als Folge
606
Chronische OUstipation als prädisponierentie Ursaclie.
fSfcaler Peritonitis aiigeaprochen , nach rtnderen sollon es Reste folalé?
Mesenterien sein. Meiner Meinung nach kommen sie jedoch, ohne ihraj
Bedeutung zu unterschätzen , filr die Entwicklung des Volvulus weitj
weniger in Betracht als die erworbene Schrunipťung des Mesosigmoideum.
§ Aíjľt. Andere prädisponierende Ursachen, Obstipation.
Die ftir die Entwicklung des Flesurvolvulus prädisponierenden Momente, I
nämh'ch lange Flexur und sch malér Stiel sind in ilirer Bedeutung so]
durchsichtig, dali weitere Erurterungen darilber kaum nofcwondig sind,
zunial in einer groBen Reihe von Fiillen imraer und inimer wieder die
gleichen Befunde konstatiert worden sind. So hat Baer in seinem
Sammelreferat Uber Flexuivnlvulus eine Reilie von Fiillen notiert, bei
denen die Angaben ílber die Mesenterialschrumpfung am Stiel der
Flexur fast in gleichraiitliger Beschreibung wiederkehren; ich erwähne
nur die Beobacíitungen von Bayer, v. Bergmann, Braun, Brehni,
Budberg und Koch, Klumsky, v. Eiselsberg u. s. w. Baer hat
nur einen Fall von Volvulus finden fcänneu, bei welchem die FuBpunkte
der Flexur zienilich weit (etwa 20 cm t auseinanderstanden und zvrar
den von Steinthal; dafUr halte aber hier die Flexur eine ilberoiäfiige _^
Länge von ca. 1 m, fl
Von geringereni Einflufi auf die Drehung des S romanum ist
Fettmangel der B auchdecken , des Mesenteriuni und Omen-
tum, worauf unter anderen KUttner. Kônig und Nothnagel be-
sonders hingewiesen haben.
Ein besonderer Wert wird von vielen Autoren auf die chronischefl
Obstipation als ursächliches Moment fUr die Drehung gelegt. In
fast allen Beobachtungen weist die Anamnese auf eine chronische
Stuhlträgheit htu , die manrlimal durch Diarrhiien unterbrochen wird, ■
oder auch bis zur vôlligen Okklusion sich steigern kann. ™
Die Art und Weise, wie eine Obstipation und die Ansaramlung
von Stuhl auf eine Verlagerung des Dickdarmes wirken soli, ist schwer
anzugeben. Nach Budberg und Kocli kommt es oberhalb der Kot-
säule zur Gasansanimlung, in den hoheren Graden der Gasbildung zum
Verlust der Peristaltik und dadurch zur Ueberkrouzung der beiden
Schenkel der Flexur. Hierzu gesellt sich nocli die Wirkung der be-'fl
nachbarten Därme. Nach Nothnagel bedingt die Obstipation, inťolge ^
der starken Blähung der Schlinge, das Unberfallen des einen Schenkels
iiber den anderen , dann aber verhindert die Schwere die Wiederauf-
richtung in die normále Stellung, wodurch es zur Okklusion kommt, die
eine Dehnung und dann Fixierung der patbologischen Lage veranlaBfe.
. § 456. Pathologische und physiologische Drehung,
Aus dem Gesiigten scheint mir als wesentlich hervorzugehen, dafi neben
der Prädisposition, welche in der Hauptsache in einer hingen Flexur
und einem schmalen Stiel besteht, eine Reihe von Kräften mithelfen
mu6, die eine langsame Wirkung entfaltet. Die Drehung kommt nicht
durch eine einmalige Verschiebung zu stande, sondern es konnen durch
die verschiedene Lage des Kiirpers mehr oder weniger zufällig die
beiden langen Schenkel der Flexur in eine, ľtlr die Drehung gUnstige
Situation hineingeraten. besonders wenn sie ungleicli gefiillt und ungleich
schwer sind. JJann wirkt noch Belastung durch Diinndarmpakete von
I
Pbysiolo^sche Drehung.
G07
»
I
I
I
I
MBen mehr oder weniger begiSnstigend und verschiebt die Colon-
■chenkel weiter.
Wenn ich auch der Meinung von Budberg und Koch im all-
gemeinen beipfliclite, daB jeder Darmteil eine fixe Lage hat, so kann
das doch nicht fUr t-ine, an einem relativ ddnnen Stiel hiingende Flexur
Geltung hnben. Budberg und Koch sagen: ^In Sumraa ist nach
unserer Auffassung jedes Dnrnistilck, also auch die Flexur, nicht nur an
eine entwicklungsgeschichtlich ihm zugewiesene Oertlichkeit gebunden,
Bondem auch im stunde, durch eigene Kraft ihren Platz zu
behaupten und auf denseiben zuriickzukehren, falls verlagernde
Momente sich aulíergewôhiilich oder dauemd geltend machen."
Die dOnngestielte Flexur kann aber nieiner Meinung nach eine
Drehung vollťuhren, ohne daB ihre Lage und Stellung wesentlich ge-
ändert wird, indem sie sich um ihre Achse wie eine gestielte Geschwulst
dreht. Denkt man sich in einer solchen gestielten Flexur die eine
Hälfte mehr geľdllt, als die andere, so kann schon
bei Seitwärtslagerung des Kôrpers eine Verschie-
bung der beiden Schenkel fjegeneinander eintreten.
Liegt zudem eine phj'siologische Drehung um 180"
schon vor, so kann es nicht schwierig sein. die
Entwicklung eines strangulierenden Volvulus zu
erklären.
Was zunächst das Vorkommen einer sogen.
physiologischen Drehung angeht, so bezeich-
net man als solche den Zustand, bei welchem der
Colo n schenkel der Flexur den Rektum-
íchenkel kreuzt. bei welcher also der An-
fangsteil des Colonschenkels in der Ricbtung
des Colon asc. weitergeht (Fig. 181 und 182).
Diese pbysiologische Achsendrebung kommt wohl
häufiger vor. als es nach den Angaben der Litera-
túr der Fall zu sein scheint. Liegt sie vor, so
lagert bei grofler Flexur der Colonschenkel des
S romanum r e ch t s vom Rektumschenkel, und es
kann, da bei chronischer Obstipation wohl in der
Regel der Rektumschenkel stärker geftlllt ist, als der Colon-
schenkel, Gelegenheit dazu gegeben werden, dal? ersterer sich nach
rechts herQberwälzt. woniit dann aus der physiologischen, nicht steno-
sierenden Drehung ein schnílrender, p athologischer Volvulus mit
Drehung um 270 » oder 360 « wird.
Das Vorhandensein einer physiologischen Drehung von ISO^braucht,
wnrauf schon Leichtenstern aufmerksam gemacht, keine Sturuug der
Darmentleerung hervorzurufen, kann also latent hleiben.
§ 457. Trauma als Ursache des Fleiurvolrulus. Beira Be-
itehen der genannten, disponierenden Momente und einer die Bildung
des Volvulus begUnstigendeii Situation veranlaBt ein defínitirer, aus-
lOsender Faktor, der nicht selten in einem Trauma besteht, die
Tollstiindige Drehung oder den DarmverschluB. Das näclistliegende ist,
nach Auffassung der meisten Autoren anzunehmen, daB bei einem even-
kuellen Trauma eine Verstärkung der Drehung erfolgt. Wenn ich auch
Fic. 18» Phyiiologtsrhf
Prvbiing der Flexar
um isoo.
^08 Trauma iind FíexurvolvTilus. Knickung am Flexurstiel.
nicht leugne, dafi eine schon vorliandene, partielle Dreluing durcb eit
Trauma verstärkt werdeii kanii, so mächte ich doch glauben, daBI
meistens in solchen Fiillen alle fiir den Volvulus gUiistigen Situationen
auch schon bezUgh'ch der Drehuug vorliegeii, und dali durch das Trauma
nur eine akute Auftreibung der Flexur entsteht. wodurch plotzlich die
getahrliche Strangula t ion der MesenterialgeíaBe veranlaCt wird.
Sobald diese Schädigung einnial eingetrefccn, ist die nicht von selbst
reparierbare, gertihrliche Situation geschaften: durch die Strangulation
entsteht nämlich wieder stilrkere Dehnung und Drehung der Fle-
xur und durch die Drehung andererseits noch intensivere Strangulierung.
Israel, der auf den durch die Gase bedingten lonendruck
beim Zustandekonniien des Volvulus Wert legt, kanii man wohl zu-
stimmen, denn auch diese konnen bei der Verhigerung der Schenkel
niitwirken. Dagegen kann ich inich rait Kiister nicht eim-erstanden
erklären, welcher annimnit, dali ein StoB von auBen oder durch die
Bauihpresse bei einer an ihreni tiefsten Punkte belasteten Schlinge
genilgt, um sie zu drehen.
Eine Tätigkeifc der Peristaltik in dem Sinne. wie sie als Ursache
des DQnndarnivolvulus friiber bervorgehoben worden ist, kann bei der
Flexurdrehung kauni in Frage komnien, obschon ich mit K oni g es
wohl fur nioglich haite, daB energische, peristaitische Bewegungen und
ungleiche Filllung der Därtne doch zuweilen eine gewisse Wirkung bei
der Drehung entťaUen konnen. ^
Als unmittelbare Änlässe fílr die Drehung der Flexur werden nach"
der Zusamnienstellung von Ba e r angegeben: korperliche Anstrengung.
Heben einer Last, GenuB von schwer verdaulichen Speisen (Br au n,
Kuhnl, unmäCiges Pressen (Uhde), Diätťehler (Naunyn), ein Sprung
(Nothnagel), angestrengfcer Stuhlgang, heftige KolikanTálle, rasche
Kíjrperbewegungen iBayer), Traumen, schwere Arbeit, Erkältung.
Kiwúll erwähnt (Jmal Diätťehler und Imal Heben einer Last als Ur-fl
sacbe der Flexurtorsion. Ein FuBtritt gegen den Bauch ist als Ursache
verzeichnet bei Staffel, Hustenanfälle bei Kuttner, Anstrengung
beim WasserpuHipen bei Barré. In eineni Falte von Israel bildete
sich nach Wassereinläuľen der Volvulus, in eineni Falle von Kiister
gingen 28 SpQlwUrmer ab, welche oft'enbar die Ursache des Volvulus
gewesen waren.
§ 458. Knickung am Flexurstiel ohne strangulierenden
Volvulus. Wir haben schon darauf hingewiesen, dali in den meisten
Fiillen sich die normále, nicht gedrehte Flexur so stellt, dali die Schenkel
nebeneinander liegen, der Rektumschenkel nach recíhts, der Colon desc-
Schenkel nach links. Nun kommt aber auch eine SteOung vor, welche,
wie schon erwähnt, als eine physiologische Achsendrehung be-
zeichnet wird, auf die speziell Z. v. Manteuffel hinweist. Der Colon-
schenkel ist dabei bestrebt, sich gerade zu richten und stellt sich, da
die Haftlinie horizontál liegt, auch in horizontaler Richtung, er kreuzt
dabei, wie das Schéma (Fig. 182) zeigt, den Rektumschenkel und zieht
nach rechts. Hier ist eine Drehung der Flexur um 180" schon vor-
handen, aber es besteht keine Spur eines Passagehindernisses; im Gegen-
teil, es kann sogar hier beim ZurUckdrehen der Flexur in die
Stellung eine Knickung am Anťang der Schlinge auťtreten.
ie normála^
Knickung am Fiexurstiel ohne Drebung.
609
I
I
Auch bei dieser Situation k5nnen Storungen der Darmpas-
sage vorkommen, eintnal dadurcb, daB isfolge von Schrumpfung am
Mesenterium Verengerungen des Lumens auftreten, und zweitens da-
durch, daB DUnndarmpakete, welche durch eine gebläfate Flexur aus
ihrer sonstigen Lage herausgedrängt werden, sich vor den Flerurstiel
legen und hier die bereits erschwerte Passage noch weiter schädlich
beeinflussen. Es ist schon im Verlauf der ErOrterung Uber die Ver-
änderungen am Mesenterium darauf hingewiesen worden, dafi Fälle be-
obachtet sind, bei denen ohne jede Drebung der Flexur doch Hinder-
nisse am Fiexurstiel f(ir den Darminlialt bestanden. Riedel bezieht
Fälle von chronischer Obstipation, die sogar zeitweilig totalen
VerschluB aufweisen, auf derartige pathologisch-anatomische Ver-
änderungen, und Kubn gibt
ihm auf Grund seiner Erfah-
rungen an zwei gleich zu er-
wähnenden Fällen recht, bei
denen der Symptomenkomplex
von Volvulus der Flexur vor-
handeu war, trotzdem aber ge-
Tvisse Erscheinungen fUr ein
zeitweiliges Offensein des Dick-
darmrohres sprachen.
Bei diesen 2 Fällen von
Kuhn lieB sich ein Darmrohr
tief einfúhren, was ja bei m Fle-
xurvolvulus bekanntlich nicht
der Fall ist, und es gelang
mehrmals, reicblich dQnnflOs-
BJgen Kot und Gas zu ent-
leeren. Auch spontan trat zeit-
weise Stuhlgang auf, doch
zeigte sich immer wieder von
neuem die Auftreibung des
Leibes und die Verhaltung von Stuhl und Winden. Beide Patienten
starben. ohne dafi eine Operation vorgenommen worden war. Die Sek-
tion ergab, dafi keb Volvulus vorlag, eondern eine Annäherung der
FuBpunkte der Flexur, so dafi nur ein DarmverschluB hier an-
gonommen werden konnte, der durch Knickung infolge der Narben
am Mesosigmoideum eingetreten war. DaB ein mechanisches Hindemis
bestanden, wurde bewiesen durch die starké Blähung der Flexur und
des Dickdarmes und durch das Auftreten von DehnungsgeschwUren im
Colon transv. und desc. roit nachfolgender Perforation imd Peritonitis.
Breh m meint auf Grund seiner Beobachtungen , dafi eine Reihe
Ton Koprostasen mit Anfallen von transitorischer Okklusion durch Mesen-
terialschrumpfung allein bedingt sein kônnen, doch sind seine Fälle des-
halb nicht nbsolut beweisend, weil sie ohne Operation geheilt wurden.
Die meisten dieser Patienten waren ältere ludividuen. Nur in einem
Falle konnte die Diagnose intra vitam gestellt und durch die Sektion
bMtätigt werden.
Solche Fälle sind relativ wenige in der Literatúr mitgeteilt, bei
genUgender Untersuchung abex sind aie wobl gar nicht so selten.
Wilni, Ilna. 39
Pig. tet. Physiologiíiche, nnschadlicbn Drehung
um 1800 and senkrccbte Stellung der Flexar.
610
Lage der gedreht«n Flexur.
Wir lemen aus ihnen, dafi fast dieselben Symptóme, wie sie durchl
eÍBen Volvulus bedingt sind, auch durch einfache Knickung an der Flexur-1
stelle hervorgerufen werden konnen. Es liegen hier demnach ähniicbol
Verhältnisse vor, wie am Côcum, wo seitliche Knickungen fast die'
gleichen Erscheinungen hervorrufen wie der Volvulus des Côcum, so
dafi auch liier die genaue Diagnose bei solcher Passagestorung an der ■
Flexura liepatica grofien Schwierigkeiten begegnet. f
In der älteren Literatúr sind schon ähnliche Fälle mitgeteilt, die
auf eine Stuhlverhaltung am Flexurstiel hindeuten, ohne dafi ein Vol'
vulua vorlag. Budberg und K o ch zitieren als Fäile, bei denen
wabrscheinlich nur durch Abknickung die Sperre verunlafit worden
war 1. Láger: hier soli ein Verschlufi der Flexur dadurch môglich
gewesen sein, dafi der gesamte Dllnndarm sich auf die FuBpunkte der
Flexur und zwar von hinteii her geworfen hat, wiihrend die Flexur-
kuppe schräg zur Leber atand; 2. einen Fall, der mitgeteilt ist in
den Path. Transactions V, S. 108, bei diesem handelt es sich um eine
ungewohnlich geblähte Flexur, welche nach rechts Ubergeťallen war und
dadurch die FuBpunkte der Flexur zugezerrt hatte; 3. Fall von Eaton:
die Flexur war bei diesem Patienten sehr lang, zur Milz gerichtet und
hatte einen scharf umbiegenden und vor dem Mastdarm liegendeaa
Colonschenkel; dieser deckte den Mastdarm zu. ■
In solchen Fällen wirkt wobl neben den Narben am Mesenteríum
selbst nech die durch narbige Schrumpfung des Mesosigmoideum be-
dingte Fixation des Flexurstieles, sowie die beträchtliche Länge und
Weite der Flexur, die ein Umfallen derselben begtinstigt. ^
§ 459. Lage der gedrehten Flexur. Der Situs der ge-
drehten Flexur ist fast in allen Fällen ein auffallend gl e ich e r,
auch dann, wenn die Drehung ver-
schieden hochgradig ist.
1 ^__^/- -■^ -. -- // Wenn eine grofie Flexur gedreht
In /lU: V A^' — ^// '^''' ^^ steht sie zwischen Becken und
\^'—^.'W 1. \^v — ^// Zwercbfell (Fig. 183) eingekeilfc
und zwar in der Weise, dafi sie die
Mitte und die linke Seite des Bau-
ches einnimmt. Sie verschiebt dabei
die Leber etwas nach rechts, Quercolon ■
und Netz nach oben und den Magen in
das linke H)'pochondrium , das Colon
desc. liegt angeprefit und verdickt an
der hinteren Bauchwand an, die DUnn-
därme sind in der Regel ganz in die
recbte Bauchseite verlagert. Die Ein-
keilung ist gewôhniich eine so intensive,
dafi eine seitliche Bewegmig der Schen-
kel, selbst auch nach weiter Erôfliiung
des Bauchraumes kaum môglich ist.
Die Fixiening zeigt sich auch dadurch an, dafi das Zwerchfell ■
hoch heraufgeschoben ist und an der vierten , ja selbst an der dritten ■
Rippe links die untere Lungengrenze nachweisbar ist. Auch der
Eerzspitzenstofi kann im dritten Interkostalraum liegen. Die £r-
l^rž.
y^:=^.
I
Fig. IM. (jertri'htc Flexiir in links-
gewundener Sctiraulie.
4
GrOfie and Richttm^ der Drehung. Q\l
weiterung einea Schlingenschenkels der Flesur kann bis flber Mnnns-
arnidicke betragen. Die Achse der Fleiurschenkel läuft raeist ein
wenig schräg von links oben und hinten nach rechts unten vorn.
Gewôhnlich liegt der rechts lagernde Schenkel, der bei Drehung um
360° der Kektuni schenkel ist, in der Slitte der vorderen Bauch-
wand an, so daB dieser bei der Operation in der Regel zuerst ge-
funden wird.
Bei dieser isolierten Auftreibung der Flexur wird die Span-
nung des Leibes fast nur durch die Flexurdehnung allein bedingt,
eventuell ist nech das Colon desc. auťgetrieben ; die Diinndarm-
íchlingen sind li-er. Vereinzelt nur wird als ungewohnlicher Be-
fund mitgeteilt, dafi auch das Quercolon wie das Côcum und selbst der
Danndarm aufgetrieben war. Budberg und K och, sowie Kader
fanden eine Erweiterung der DUnndärme, die aber nach Auffassung der
meisten Autoren erst daiin einsetzt, wenn sich schon eine Bauchfell-
entzilndung entwickelt hat. Engel. Curschmann und AnschUtz
fanden den Dickdarm bis inklusive Cocum uml besonders letzteres stark
erweitert.
In den genauen Angaben von Budberg und K o ch Qber die
Anomalien der Flexurstellung wird noch auf die selten vorkommende
Lage der Flexur hingewiesen, bei der diese quer von der Symphyse
zum Côcum geht. Einen Volvulus bei derartig gelagerter Flexur haben
beobachtet Kleeberg, Hoťniok! und Curschmann. Femer sei noch
erw&hnt, daB E p pi n ge r eine Drehung der Flerur bei einem ô{>jährigen
Manne fand, die im kleinen Becken saB. Das S ronianum war lang,
liatte aber eine scbmale Mesenterialwurzel ; die Drehung war angeblich
3mal um die Achse des Mesenterium von links nach rechts erfolgt.
§ 460. Drehungsstelle, GrôBe und Richtung der Drehung.
Die Stelle der Drehung ist iromer das untere Ende der Schlinge
im Bereich der FuBpunkte. Die FuBpunkte liegen etwa in der
Región zwischen dem 3. Lenden- bis 3. Kreuzbeinwirbel. Es wird in
der Regel vom Mastdarm und (/olon desc. alles, was mit Mesenterium
versehen ist, in den Volvulus einbezogen.
Die GroBe der Drehung wird von den einzelnen Beobachtern aU
sehr verschieden bezeichnet. wechselnd von einer Drehung von 180°
bis zu angeblich :ím»liger vollständiger Drehung (Eppinger). Eine
Torsion Uber 360" kommt wohl nur in den seltensten Fiillen zu stande,
da bei Drehung um 360" fast immer schon ein starkes Hindemis der
Darmpassage eintritt und dadurch die Bláhung der Flexur so bedeutend
wird, daB sie sich selbst gewissermaBen fixiert, wo<lurch weitere
Drehung unmôglich wird. Wie leicht irrtQmiiche Angaben Ober die
GrOSe der Drehung entstehen konnen, wird jeder, der Uber ein der-
artiges Materiál verfUgt, verstehen.
Wie schon gesagt, kann bei einer Drehung um 180°, wenn es sich
um die oben bezeichnete, physiologische Form der Drehung handelt,
eine Passagestfirung viillig fehlen; anders hingegen, wenn die Drehung
um 180" nach der entgegengeítetzten Richtung stattgefunden. Hier
geht der Colonschenkel liinter dem Kektumschenkel vorbei und es ist
dann eine Eompression dieses Schenkels efaer mdglich. Dafi diese
Drehung im einzelnen Falle vorhanden gewesen, habe ich aus den
i
912
GrSBe und RicfatuDg der Drehaog.
Literaturangaben nicht itumer ersehen konnen, da bei den statistischen
Zusammenstelluiigen leider nicht imraer Wert darauf gelegt worden ist,
die genaue Richtung und Stärke der Drehung festzustellen.
In den weifcaus meisten Fällen bestand eine Drehung um 180" oder
360"; Mitteilungen von Drehungen um zweimal 360°, wie sie vereinzelt
verzeichnet sind, lassen wohl berechtigten Zweifel aufkommen ob der
Richtigkeit solcher Beobachtungen. Tíafl mit der Stärke der Drehung
auch die Intensiťat der Strangulation wächst, liegt auť der Hand, doch
ist es nicht gestattet, scheniatisch anzunehmen, daO bei Drehungen um
360" auch regelmälJig schon Strangulation der GefíiBe und vôlliger
VerschluB des Lumens vorgetegen hat. Es zeigen viele Fälle mit
mehr chronischeni Verlauf, dafi trotz Drehung um 360" keine schwere
Zirkulationsstíirung einnutreten braucht; ja in manchen dieser Fälle ist
zeitweilig noch Darminhalt durch die St-elle der Drehung durchgegangen.
Bezilglich der Richtung der Drehung soli nach Budberg
und Koch unterschieden werden eine Linksdrehung und Keclitsdrehung,
und zwar soli hierbei vom unteren Teil der gedrehten Darnipartie aus und
vora Beachauer aus geurteilt werden. Linksdrehung liegt vor, wenn
die Schleife von unten nach oben in linksgedrehter Špirále in die Hôhe
geht. Ich halte es fdr zweckmäBig, auch hier die AusdrUcke und Be-
zeichnungen von Faltin zu verwenden, welcher eine rechts- und links-
gewundene Schraube unterscheidet und folge hierin dem Vorschlag,
dafi von einer rechtsgängigen oder rechtsgedrehten Schraube dann
gesprochen wird, wenn der Gang der Schraube
von links nach rechts aufwärts läuft, umge-
kehrt, linksgedrehte Schraube, wenn der Gang
von rechts nach links aufwärts geht, wie aus
den Abbildungen (Fig. 184) ersichtlich.
Im allgemeinen stimmt diese Faltinsche
Bezeichnung mit der Erorterung von Budberg
und Koch íiberein und auf die Flexur ange-
wendet, muB bei verschiedenerForm der Schraube
einmal derColon-, einmal der Rektunischen-
kel am unteren Ende der Špirále vom liegen.
Fig. 183istdemnach eine linksgedrehte Schraube,
wobei der Colonschenkel unten sich vor den
Rektumschenkel herumschlägt. Bei Vortritt des Rektumschenkels kom-
men nur Rechts drehungen zu stande.
Wie oft Rechtsdrehung oder Linksdrehung vorhanden war, läBt sich
schwer feststellen. Budberg und Eoch sind der Änsicht, daB das
Colon ofter als das Rektum voranging, daB also die linksgedrehte
Schraube häuťiger entsteht. Die Meinung dieser Autoren, daB hier-
Lei das längere Gekrose des Colonschenkels als ursächliches Moment
eine Rolle spielt, weil es sich besser um den anderen Schenkel herum-
schlagen kann, dtlrfte wohl nicht zur Klärung beitragen, denn von einem
aktiven Herumschlagen der Schlingen kann bei der Entwicklung eines
Flexurvolvulus nicht die Rede sein. MaBgebend fUr seine Entstehung
sind vielmehr neben den prädisponierenden Faktoren, schmaler Fiexur-
stiel und lange Flexur, das Vorhandensein der physiologischen Achsen-
drehung um 180" und zweitens die Einwirkung der Inhaltsmassen der
Flexur, die durch ihre Schwere die Lage der Schenkel bestimmen. Unter
I
I
Fíg. 18i. nechts- und links-
gedrehte Schranlie.
WirkuDg der Fflllang mit Gasen.
613
Dmständen wird die Verachiebung und Drehung durch das Gewicht ge-
fllUter Diinndannschlingen aoch unterstUťzt.
Ich denke mir den gewôhnlichen Vorgang in der Art, daB bei
Vorhandensein der physiologischen Drehung um 180", bei
welcher der Rektumschenkel hinter dem Colonschenkel liegt und stärker
durch Retention von Stuhl gefOllt ist, dieser schwerere Mastdarmschenkel
seine Lage ändert und vielleicht bei einer Drehung des Kôrpers auf
die rechte Seite vor Áem weniger gefUllten Colonschenkel vorbeifállt.
Damit wäre die Drehung bis ^(50" voUendet.
Dafi in solchen Fällen bei dieser SteUung schon
gleich nachVollenduug der Drehung die
schweren Symptóme des Volvulus einsetzen, er-
scheint mir niclit unbedingt notwendig. sondern
erst wenn andere Momente, Traumen oder Diät-
fehler, die zu starker Blähung der Flexur
fOhren, hinzutreten, erscheinen die ersten Sym-
ptóme des Verschlusses.
§461. Wirkung von Darmgasen (E X-
perimente). Nach Budberg und Koch soli
auBerdem fUr die Drehung wichtig sein, wenn
oberhalb der Kotsáule in - :i der Schlingen etwa
Gas sich ansammelt, wodurch der Scheitel der
Schlinge in die Lage eines Luftballons gebracht
werden soli. Aus den Experimenten , welche
ausgefQhrt sind, um den Zusammenhang der
Drehung und der Wirkung von Gasen festzu-
stellen, ist wenig zu erschliefien. Bläst man
Luft in den Mastdarni eiu, so entstehen zwar
dabei unter LTmständen Drehungen, aber manch-
mal in gflnstigem Sinne, so daB Schlingen par-
allel zueinander sich lagern . die vorher ge-
kreuzt waren. Ľiifit man die Luft ab , so
Lgehen unter sichtbarer Hilckdrehung die Schlin-
gen in die frCihere Lage (Curschniann). Leichtenstern beobachtete
bei einem lljiihrigen Knaben, der nie an Stuhlbeschwerden gelitten,
trotzdem sich eine cbronische Achsendrehung des S roraanum mit inniger
Annäherung der Fuílpunkte dieser Schlinge fand, folgendes: Blies man
Luft vom Colonschenkel her ein, so drehte sich die S-Schlinge sofort
auf. um mit Nachlassen des Einblasens wieder in die gedrehte Lage
zurilckzukehren, ein Vorgang, der sich intra vitam bei jedesmaligem
Durchgang der Kotmassen wiederholt haben muBte.
Melchiori teilt mit (Treves), daB er einen Volvulus sich bilden
wh, als er die Flexur vom Colon her aufblies, doch wich derselbe
Kllmäblich wieder, als der Darm an Umfang zunahm und im Abdomen
emporstieg. Wurdc nunmehr ein Druck analog jenem der Bauch-
wand auagetlbt, so wurde der Volvulus permanent. Durch das
Experiment sind also, wenn man den Darm von innen durch Luft
oder Qase beeinfluBte, im wesentlichen nur Ueberkreuzungen und
Läsungcn solcher Ueberkreuzungen, kein voliér Volvulus mit Schnllrung
zu stande gekommen. Budberg und Koch heben noch hervor, daB
614
Seh&digung der Flexur nach der Drehuag.
die Mithilfe der Xachbarschaft el)enfiills boi der Drehung wesentlich
sei; sie glauben, die Organe der Nachbarscliftft greiťen die glatte und
pralle Oberfläche der Darnischenkel an , drängen in die Verhakungen
der leichter zugänglichen. mesosignioidalen Bucht -zwiscben den Schenkel
ein und iiiiertragen dann die eigenen Bewegungen auf die Schlinge.
Inťblgedessen ergebeii aich Mittelkräfte , Tírelche nach oben und unten
hin am wenigsten vermiigen, denn die Flexur kann in dieser Richtung
kaiim uoL'b weichen und deshalb sich melír in der wagerechten
betätigen. Entweder sind die Kräfte den Bewegungen der Scblingen
von innen heraus gleich, oder aber entgegengerichtet, d. h. im stande,
eine Deberkreuzung auf Grund des Innendruckes zu steigern oder
rQckgängig zu inachen.
§ 462. Schádigung der Flexura nach der Drehung. Bevor
wir aut" das klini.sche Bild des Flexurvolvulus eingeben, bedtlrfen noch
die Veränderungen, welche nach der Drehung an der Flexur und
besonders am Flexurstiel auftreten, kurz der Besprechung. Je nach
der Stiirke der Stieldrehung und der damit zusanuiienhiingenden, mehr
oder weniger hochgradigen Veränderungen im GefáBgebiet des Meso-
sigraoideum wechseln aucb die Erscbeinungen an der Fle.xur. i
Blcibt die GefáCzirkulation , wie das bin und wieder beobacfatet
wird, trotz eingetretenen Verschlusses des Darmiumens bestehen, so
kann die Darmwand sich relativ lange erhatten, wenn auch die S pan-
nu ng und Debnung der Floxuľ ziemlich betriichtlich ist; ja es
kommt in solchen Fällen nocli deu tliche Pe ristaltik der Schlingen
zu stande, die auch äuBerlich am Abdomen erkennbar .sein kann. Bei
der Operation findet sich selbst am dritten und vierten Táge und noch
apäter bei solchen Fällen die Serosa vôllig ghitt und spiegelnd. die
Schleimbaut zeigt noch keine gescbwilrigen V^eriinderungen. In späteren
Stadien komnit aber auch bei diesen Fällen schlieBlich durch Debnung
und ZirkulationsstíiruDgen in der Darmwand eine Schädigung der
Schleinihaut mit GeschwUrbildung und Perforation zu stande. 1
Vermehrte Peristaltik bei Volvulus des S romanum ist von O bal in sk i
unter lí' Fällen Ama] beobacbtet worden; aucb v. Eiselsberg, Kôrte
und Kocli erwäbnen sie. Bei sokhen Patienten treibt die Peristaltik
hin und wieder noch Stuhl oder VVinde durch die Drehungsstelle
durch, so dafi zeitweilig Diarrhoeii neben den sonstigen |
Okklusionssymptomen auftreten.
Anders in den Fällen, in weichen die GefäBe des Mesenterium
mitstranguliert werden, so dafi eine hämorrhagische Infar-
zierung der Darmwand eintritt. Es zeigt sich hier zuerst eine venôse
Stauung, die Schlinge sieht blaurot, anfangs noch glänzend und feucht
aus; es erfolgt sowohi in den Darm, wie in die freie Peritonealhiihle
ein Erguú von blutiger Flilssigkeit, die Darmwand ninimt dann an
Dicke zu , die Serosa wird trilb und mit dem Auftreten von schweren
Veränderungen in der Darmwand kombiniert sich bald die Entzílndung
des Bauchfelles. Eine Darmlähniung tritt bei solcher Infarzierung
sehr ťrllhzeitig auf, doch vergeben gewijhnlicb 3 — 4 Táge, bis die
Peritonitis einsetzt. Die Schnelligkeit, mit der diese Veränderungen
ablaufen, wechselt nach der Intonsität der GeräBkompression.
Die äufiere Serosa kann bei stark gespannten Därmeu einreiôeii
Symptóme des Flexurvolvulns.
615
^
^
80 daB weite. klaffende Ltlcken entstehen, auf die beim Herausholen
der Flexur in operatione geachtet werden niuB, da an solchen Stellen
auch leicht SchleimhautzerreiBungen auftreten.
Neben den Veränderungen der Flexurwand verlangen die Stôrungen
Beachtung, welche an der Drehungsstelle vorkommen und hier
ôfter beobachtet werden , sogar bei solchen Patienten , bei denen die
Flexur seUist noch keine schweren Schiidigungen zeigt. In Anbetracht
der Narben am Mesenterialstiel kônnen nämlich die Zerrungen, welche
beim Volvulus au dieser Stelle stattfinden. die Darmwand hier so stark
anspannen, daB Zirkulationsstorungen mit gescliwQrigen Prozessen
auftreten. Der häufige Befund von derben, weiBlichen Narben am Stiel
der gedrehten Flexur weist darauf hin, daB bei den Fiillen, bei welchen
in der Anamnese scbon ileusähnliche Attacken aufgezeichnet sind, diese
Narben die Folgen fruherer Schädlichkeiten sind , die durch Zerrung
bei Qelegenheit einea temporären Darmverschlusses auftraten.
GeschwDre und Nekrosen. welche durch diese Zerrung
entstehen, sind in vielen Fällen von Flexurvolvulus beobachtet worden.
Ihre Wichtigkeit resultiert aus der Tatsache. daB bei verschiedenen
Operationen, bei denen sich die Flexur noch in relatÍT gutem Zustande
befand, doch bei der Detorsion im Bereich des Fiexurstieles Perfora-
t ióne n auftraten mit Austritt von Darminhalt. Eine allgemeine Peri-
tonitis ist hiemnch íiťter gefolgt. Budberg und Koch, ebenso Léger
haben Fälle, die hierher geboren, mitgeteilt. Neben den Nekrosen an
der Drehungsstelle sieht man in manchen Fällen ausgedehnte Ver-
dickungen der Darmrohre im Bereich des Fiexurstieles, die sich
knorpelhart anfUhlen und eine elí'enbeinartige Blässe zeigen konnen.
Auch bandartige Verwachsungen laufen von einem Schenkel zum anderen,
80 da6 man in solchen Fällen von Flexurdrehung zuweilen die
beiden Schenkel so eng miteinander verbunden fíndet, dafi sie sich
nur ganz gering voneinander Itlften lassen.
Kapitel n.
Kiinísche S}'iti|>tonii>.
Die Bedeutung der anamnestischen Angaben bei fraglicher Drehung
der Flexur haben wir schon erwähnt. Die Kranken haben oft längere
Zeit schon an Obstipation gelitten, manchmal sind frUher auch At-
tacken mit mehľtägiger Stuhlverhaltung dagewesen. Unter reichlicher
Stuhl- und Qasentleerung waren solche Stôrungen mitunter plôtzlich
verschwunden. Ein Zusammenhang dieser Anfalle mit Diiitfehlern wird
Ton den Patienten meist spontan angegeben.
§ 463. Alter des Kranken mit Flexurvolvulus. Bezilg-
iich des Alters der Patienten ist von Interesse, dafi fast alle Fälle erst
im hôheren Alter zur Beobachtung gekommen sind; aus den ver-
schiedenen Angaben zitiere ich die Ubereinstimmenden Mitteilungen von
Braun, Leicht enstern, Treves, Nothnagel und Naunjn. wo-
nach meist Leute Uber 50 Jahre befailen waren. Curschmunn gibt
an, daB unter seinen 28 Fällen der jUngste 24 Jahre, der zweitjUngste
37 Jahre alt war. Die llbrigen Patienten waren in dem Alter zwischen
40 und 70 Jahren. Die Statistiken ergoben folgende Resultate:
616
Alter der Kranken. Lokaler Meteoiismua.
Braun
bÍ8 20
Jahre
. 2 Fälle
on
20—30
fl
6 .
fl
30—40
^
. U ,
m
40—50
n
. 6 ,
í»
50—60
^
. 12 ,
Uber 60
Kuhn
9 ,
on
1—10
Jahre
0 FäUe
íl
11—20
V
6 .
n
21—30
w
6 ,
«
31—40
^
17 ,
B
41-50
»
19 ,
n
51—60
» *
19 ,
D
61—70
,
12 ,
1*
71 80
■^
4 ,
H
81—90
n
1 Fall
Leichtenstern
bi8 10 Jahre . I Fall
von 28—40 , . 6 FäUe
, 45-60 , . 20 .
Uber 60 , . 7 ,
Baer
von
bis 10
11— 2(t
21—30
31—50
51—70
Uber 70
von 79
. 85
Jahre
4
8
10
60
63
12
2
FäUe
1 Fall
Der Volvulus des S romanum komrat also vor dem 30. Jahre
nur in ganz vereinzelten Fiillen zur Beobachtung, im Gegensatz zum
Cocumvolvulus, worauf wir frUher schon hingewiesen haben. Interessant
ist diese Tatsache insofern, als wir doch eine angeborene Änlage
in Form der langen Flexur als wichfcig ÍUr das Zustandekonimen des
Volvulua in Debereinstimmung init anderen Autoren annehmen mUssen.
Neben der angeborenen Anlage mUssen aber noch weitere Faktoren, die
im späteren Leben hinzutreten, von maCgebendem EinSuB sein. DaB
einer dieser Faktoren die langaam fortschreitende Schrumpfung des
Mesenterium an der Wurzel des S romanum und dareiit dUnnere Stiel-
bildung ist, dUrfte unbestreitbar sein.
§ 464. Lokale Auftreibung des A))domen. Von den Sym-
ptomen des Flexurvolvulus soUen zuniichst die lokalen Erscheinungen
besprochen werden. Der Leib treibt bei der Drehung des S romanum
ziemlich schnell auf, so daí5 er stark trommelartig gespannt erscheint.
Gewohnlich liegt die Hauptauftreibung im Epigastrium, der Nabel-
gegend und dem linken Hypochondrium. DaB gerade die epi-
gastrische und Nabelgegend und zwar links nieist mehr wie rechts
vorgetrieben ist, liegt daran, daB die niittlere Partie der gedehnten
Flexur im Epigastrium und der Nabelgegend lagert, wahrend der
Scheitel der geblähten Schlinge unter dem Rippenbogen steht
und die untere Partie der gedehnten Flexur nach der Wirbelsäule
berangezogen ist (Fig. 183, S. 610), ja sogar zuweilen von DUnndarm-
schlingen Uberlagert erscheint. In der Hauptsache ist es der r ech t s-
liegende Schenkel der gedrehten Flexur, welcher die Auftreibung der
mittleren Leibesregion hervorruft, während der links lagernde mehr
nach hinten, in der LendenregioD herabzieht.
Dieser lokale Meteorisnius findet sich in einer sehr groBen Zahl
von Fiillen in auffaUend gleichmiiBiger Form beschrieben. DaB die
Auftreibung im oberen Bauchraum grofier ist als die im Bereich des
unteren Bauchraumes, wurde durch vielfache Messungen festgestellt.
Ich fUhre nur aus der Mitteilung von Koch an, daB bei einem Fall
Erkenobare Períataltik.
C17
der Kôrperumfanf^ im Bereich der Beckenschaufel 82, im Bereich
des Nabels í'2',í, zwischen Nabel und Sternum Í'H und im Bereicb
des unteren Rippenbogens 103.5 cm war. Obalinski fand unter seinen
!!• Fällen lómal den lokalen Meteorismus in ausgesprochener Weise vor.
Meist entwickelt er sich ziemlich scbnell nach Beginn des Verschlusses,
hauptsächlicb durcb starké Gftsansammlung innerbalb der Flexur.
Baer hat einzelne charakteristische Beobachtungen , die fUr da»
Gesagte sprechen. zusammengestellt , bei denen fast regelmäDig die
Beschreibung wiederkehrt: stärkste Auftreibung im Epigastrium. oder:
besonders starké Blähung um den Nabel, oder: gieichmäBige, faBfôrmige
Auftreibung, oder: Auftreibung der oberen Bauchhrdfte, besonders rechts,
oder: Auftreibung ballonartig. oder: stärkste Blähung im Epigastrium etc.
Durch die Einkeilung der grofien, geblähten Flexur zwischen Becken
und Zwerchfeli kommt manchnial eine derartige Biegung der Flexur
zu stande, daB eine S-Form entsteht und dann bei starker Auftreibung
auch der Leib im gleichen MaBe S-fôrmig verschoben erscheint. Es
ist schon bei älteren Fällen in der Literatúr darauf hingewiesen,
daB im oberen Bauchraum die Hnuptauftreibung mehr links, im
unteren Bauchraum mehr rechts sich befand; Bayer hat auf diese
Anomálie besonders geachtet. Es ist also die Form des Bauches dano
in der Art verändert, daB er in seiner oberen Hälfte mehr links, in
seiner unteren mehr rechts aufgetrieben erscheint und so eine S-fôrmige
KrQmmung zeigt.
Da es sich in deni Bayerschen Falle um eine Drehung des
S romanum nach links handelte, so hielt Bayer es fUr moglich, daB
bei Rechtsdrehung auch eine Umkehr der Obliquität des Bauches,
wie er die Form nennt, eintritt. Ich kann raich dieser Auffassung aber
nicht anschlieBen, da die Form des Stieles mit einer derartigen Sach-
lage meiner Meinung nach nichts zu tun hat, sondern sie resultiert nur
aus einer relativ zu geringen Hôhe des Bauchraumes zur Flexur. Da
sich nun der Flexurscheitel hierbei in die leere linke Zwerchfellkuppe
einschiebt, so wird bei einer S-formigen Biegung der Flexur die obere
Partie den linkenTeil der Bauchhôhle auftreiben, die untere den rechten.
§ 405. Erkennbare Peristaltik der Flexur und der zu-
fabrenden Schlinge. Wir haben schon dlirauf hingewiesen. daB bei
starker Dehnung eine Peristaltik an der geblähten Flexur fast niemals
beobachtet wird, besonders dann nicht, wenn eine starké Torsion mit
Strangulation der GefäBe vorliegt. Anders ist es in den mehr
chronisch verlaufenden Fällen von Flexurdrehung ohne GefáBkonstrik-
tion, wo eine peristaltische Tätigkeit von verschiedenen Beobachtern
gesehen worden ist, so z. B. von Obalinski unter 11* Fällen 4roal.
Auch v. Eiselsberg, Korte und K o ch sprechen von einer sichtbaren
Darmbewegung. Wenn die Peristaltik auch nicht auf den Bauchdecken
sich erkennbar macht, so darf mau íloch nach Obalinski auf ein zeit-
weiliges Auťtreten von Darmkontraktionen schlieBen, wenn stärkere
Scbmerzanrálle intermittierend auftreten und auch Darmgeräusche hôr-
Lbar werden.
Eine peristaltische Tätigkeit der zufQhrenden Schlinge. also
des sonstigen Dickdarmes, welche auch bei Strangulationen zuweilen
Torkommt, wird von einzelnen Autoren erwähnt. Dati sie vorkommt.
^18 Lage der Flesnnchlioge vnd SchmerzempfiDdung beim Fleiurvolralas.
I
kann nicht geleu^net werden , da eine Reihe von Fällen beobachtet
8Índ, bei denen aucb die zufilhrenden Diirrae, speziell das Colon bis zum
Côcum ausgesprochen ektasiert wareii. Im Anfang ist wohl immer nur
die Flexur aufgetrieben, später jedoch gesellt sich dazu in einzelnea
Fällen die Áuftreibung des Colon desc, transv. und besonders des Côcum.
Anschiltz hat solche ballonartige Côcalblähungen beim Flexurvolvulus
gesehen; wenn die zufiihrenden Colonteile gedehnt aind, so handelt es
sich fast immer um Fälle mit feblender Strangulation der Mesenterial- S
geľáCe, bei denen am Flexurstiel niehr eine Obturation des Darmlumens ■
■wirksam ist, als die Strangulation. Aucb A. v. Bergmann weist darauf
hin, daB er unter !■> Fällen von Torsion IHmal deu ganzen Dickdarm
und besonders das Cocum gebliiht fand. Einnial war sogar Gangrän
des Colon transv. eingetreten. Starké Bliihung des Cocum erwähnen
•weiter Zachlehnor und Kreuter. Letzterer fand das Cíicum gangränos.
Der DUnndarm war in allen Fällen kollabiert, ausgenommen in denen,
wo schon allgenieine Peritonitis das Bild komplizierte. h
S -iiiti. Ergebnis der Palpation. Scbnierzťrapfindung beim
Flexurvolvulus. Da die Schlingen infolge der Debnung stark ge-
spannt sind, so läfit sich ôľter durch Palpation die ballonartige
Resisteuz der Schlingen nacbweisen. So erwäbnen z. B. Hofmokl,
v. Eiseisberg und Braun, dali sie die Schlingen palpieren konnten
und z war konstatierte Braun die Lage der
Schlingen in nebenstehender Forni a und b
(Fig. Í8(>).
Die Verscbiebung der ilbrigen Bauch-
organe, speziell des Zwerchfelles, ist schon
friiher berticksichtigt worden. DaB die Leber-
dämpfung sehr scbaial ist, oft schon an der
fQnften Rippe beginnt, daB das Zwerchfell
links, selbst bis zur vierten Rippe empor-
getrieben sein kann und die Milzdänipfung
verschwunden ist, soli noch einmal kurz er-
wähnt werden. Wir baben oben (§ 464) ge-
zeigt, in welcher Weise durch Measung die
štärkere Auftreibung der oberen Bauchregion
konstatiert werden kann. Ferner läBt sich
aucb durch die Messung des Abstandes vom
Processus ensiforniis bis zum Nabel und
vom Nabel bis zur Symphyse konstatieren,
dali die erstere Distanz meist wesentlich grôBer ist, als die letztere;
wiederum ein Beweis dafiir, daB der Bauchraum- in der oberen Hälfte
stärker gebläht ist.
Durch die enorme Auftreibung ist die Atembewegung in manchen
Fällen beeintriichtigt, weil das Zwerchfell nicht herabtreten kann. Die
Atenibewegungen an der Bauchmuskulatur siud aufgehoben; die uateren.
Interkostalräume sind verstrichen.
Wenn man bei schlaffen Bauchdecken die Schlingen deutlicher zn
palpieren vermag, so läfit sich die Rinne oder Mulde zwischen den
parallel gestellten Schlingen ftihlen, wäbrend der Stiel, der vor dem
Promontorium liegt, nicbt abgetastet werden kann. Druck auf die
7
I
Fig 18B. Lagc <it>r Srhlingcn
bei Flexurvolvulus.
I
Ú
I
ReanlUte der Perkust^ion. g^9
Gegend des Flexurstieles soU schmerzhaft sein. Bei der Palpation
läBt sich zuweilen ein Plätschern in den Flexurschenkeln nachweisen.
Es ist zu empfehlen. nicht zu gewaltsam solche Experimente vorzu-
nehmen, weil sonst der Darm leicht platzen kann. Erleichtert wird
die genaue Palpation, wenn sie im warmen Bade vorgenomraen wird,
worauf Curschmann, Kiwull u. a. hingewiesen haben.
Die Schmerzen sind bei Flexurvolvulus sehr inkonstant; neben
dem allgemeinen Spannungsgefíllil werden meist in der Gegend des
Nabels Scbmerzen geklagt. welcbe gewôhnlich in mehr oder weniger
deutlich auagesprochenen Anfällen sich verstärken. Bei sichtbarer
Peristaltik koramen auch Kolikschmerzen zu stande durch stärkere
Zerrung am Mesenterium bei Streckung der sich kontrahierenden Flexur.
Bei Druck im Bereich der Flesurschenkel steigert sich die Schmerz-
haftigkeit oft stärker als bei Druck am íibrigen Abdomen.
§ 467. Perkussionsresultate. Die Perkussion des Bauches
ergibt Oberali tympanitischen Schall uiid zwar finden wir Uber der ge-
blähten Flexur gewôhnlich dumpfen, tympanitischen Ton, der nach
Budberg und Koch zuweilen dem Tone wie bei einem gesprungenen
Topf gleicht. Ueber dem tlbrigen Darm soli sich. wenn das iiber-
haupt noch perkutorisch abgrenzbar ist, ein heller tympanitischer Schall
finden. Schon Leicbtenstern, Curschmann u. a. haben auf die
Brauchbarkeit der Stäbchen-PIessimeterperkussion zur Erken-
nung stark geblähter Schlingen hingewiesen. Auch Nothnagel
schreibt, da6 bei Darmstenose der Meteorísmus durch Perkussion bei
gleichzeitiger Auskultation sich durch Meiallklang hemerkbar mache
und zuweilen einen Fingerzeig bezOglich des Sitzes der Stenose biete.
Outtmann hat 1884 mitgeteilt, daB er Metallklang an einem kolossal
au8gedehnt«n Colon beobachtet habe. Mittlerweile ist in der kasuisti-
schen Literatúr auť dieses Phänomen Ofter hingewiesen worden , und
wir selbst haben schon seit Jahren roit Hilfe der Stäbchen-PIessimeter-
perkussion eine eventuelle starké Blähung von Darmschlingen, besonders
des Dickdarmes festgestellt.
Kiwull hat auf die Brauchbarkeit dieser Untersuchungsmethode
und auf das Auftreten dieses sogen. Ballonsymptomes. wie er es nennt,
beim Flexurvolvulus in seiuer Bedeutung wiederum hingewiesen. Es ist
ifam gelungen, in allen Fällen von Flexurvolvulus in ausgesprochener
Weise Metallklang bei Stäbchen-Plessinieterperku-ssion nachzuweisen.
Es macbt den Eindruck, als ob dieser Metallklang in deutlicher Form
nur dann auťtrete, wenn es sich um die Auftreibunp einer stark
dilatierten Schlinge handelt, während er sich nicht zeigt, wenn mehrere
Schlingen, die wie bei der DQnndarmdehnung nebeneinander liegen,
mäBig gebläht sind. Die ErschUtterung und der Klang scheint sich
dilatierten Nachbarschlingen nicht mitzuteilen.
In den sei tlie hen Partien des Bauches läBt sich bei stranguliertem
Flexurvolvulus ofter eine Dämpfungszone nachweisen, die bei Seiten-
lage verschwindet. Sie entsteht durch die Transsudation sertiser, zum
Teil blutiger FlUssigkeit aus der inkarzerierten Schlinge. Der Nachweis
kleiner, derartiger Exsudate ist oft schwierig. Ueberhaupt dUrfen
kleine Dämpfungszonen in den seitlichen Partien des Abdomen nur
mit Vorsicht diagnostisch verwertet werden, da sie auch hervo
620
Erbrechen. StnhlTerbaltung.
werden durch leere Dlinndarmscblingen oder durch Fliissigkeite'
ansammlungen in den DUnndarmschlingen oder im Colon ascendens
und descendens.
Braun. Bayer, Zeidler halten die Ansammlung der Flllssi;
keit im Bauchraum nacli ihren Erfahrungen fQr ein wesentliches Sym'
ptom zur Diagnose der inneren Einklemmung, das allerdings, was
ich kaum hervorzuheben brauche, nicht fUr den V'olvulua des S romanum
als solchen cliarakteristisch ist, sondern fllr die Strangulation eines
grôBeren Darmabschnittes tlberhaupt spricht.
4
§ 408. Erbrecben, Stuhlverlmltung und Untersuchun^
des Afters. Erbrechen tritt bei der Drehung des S romanum nicht
konštánt auf, es kommfc zuweilen im Anfang di,'r Erkrankung vor, setzt
aber dann aus, um nur bei einem Teil der Fälle erst in spiiterer Zeit,
nm dritten oder vierten Krankheitstage wiedcr zu erscheiuen. Das Er-
brochene ist meist gallig, nur in selteneren Fällen wird es fákulent.
Beschleunigt wird es durch die DaiTeichung von Abfilhrmitteln und
unzweckmiiRige Ernährung. Sehr oťt kann man aus dem häufigeren
Erbrechen auf schon vorbandene Komplikation des Volvulus, numlich
Peritonitis schlieBen.
Eine groBe, diíferentialdiagnostische Bedeutung fállt dem Erbrechei
nicht zu. Kuhn fand, daS es in 2 Fällen am ersten Krankheitstagi
aufgetreten war, 4mal an spiiteren, 3mal fehlte es vollständig. Wie
oťt das Erbrechen fehlt, ergibt sich kurz aus den Notizen, welche Baer
zusammenstellt; er fand in einer Štatistik, dnS A. v. Bergmann unter
15 Fiillen nur lOmal, Treves unter 20 Fällen 17mal, Obalinski
unter 19 Fällen 9mal Erbrechen beobachtete. Bei Lennander und
KUttner wird von heftigem und quälendem Erbrechen gesprochen.
Im allgemeinen darf man den Behauptungen von Konig, Kiwull,
LUsebrink, Zeidler u. a. folgen, wonach frilhzeitiges Erbrechen filr
hohe, später einsetzendes ftlr tief sitzende Okklusion spricht; natUrlich
gibt 88 von dieser Regel viele Ausnahmen, deun das initiale E
brechen kann auftreten, unbeeinfluBt von dem Sitz des Ve
achlusses, da es ja reťlekfcorisch ausgelôst wird.
Die Sfcuhlverhaltung tritt beim Flexurvolvulus gewfihnlich
plôtzlich auf, nicht selten nach einem nachweisbaren, iiuUeren AnlaB.
Nothnagel, Budberg und Koch, sowie Känig erw'áhnen, daB dem
viJlligen VerschluB noch eine diarrhoische Entíeerung, die zuweilen
mit Blut vermischt ist, vorausgeht. Stark blutige Eníleerungen sind
beobachtet worden von Lange, Kíittner und Lingen.
Die Untersuchung vom After aus ľáflfc den Stiel der gedrehten
Flexur nicht leicht erkennen, da er zu boch liegt und schwer erreich-
bar ist. Dagegen filhlt man ofter eine harte, pralle Resistenz, welche
dem unteren Énde der gedrehten Flexur entspricht. Diese fiihlt sich
elastiscb, iihnlich einem Gummiball, an. Theuerkauť u. a. behaupten,
daB der Schlielimuskel des Afters beini Flexurvolvulus zuweilen offen
stehe, wie nian das bekanntlich hin und wieder bei der chronischen
Invagination sieht. Der Mastdarm selbst ist leer. Ausschlaggebend
fUr die Diagnose und den Verschlufi an der Flexur ist die Sonden-
untersuchung und das Resultat von groBeren Einläufen. LäBt sich
die Sonde tief hinaufschieben, so ist ein Flexurvolvulus ausgeschlossen,
b
I
4
I
I
I
I
I
Allgemeinsymptome. 621
natilrlich muB dnrauf geachtet werden, daB die Sonde sich in der
AmpuUe des Rektum nicht umbiegt. LäBt man Wasser einlaufen, so
kann beim Flexurvolvulus nur ^ * bis etwa '/t Liter Wasser in das Rekhim
bei Erwacbsenen aufgenommen werden. GrOBere Menge einzubringen
ist nicht môglich. es treten dann Schraerzen und Spannung auf, und
das Wasser flieBt wieder ab.
Es sei betont, daB mit dem Einlaufen unter hohem Druck hier
vorsichtig umgegangen werden muB , da eventuell morsche Stellen am
Flexurstiel sonst eioreiSen und eine Peritonitis veranlassen. Dieselbe
oder noch grôBere Vorsicht muB beim Einleiten von Gasen beobachtet
werden , die von manchen Autoren zur diagnostischen Untersuchung
empfohlen worden sind. Audi ist es môglich, iíaB man gegebenen Falles
mit ;dero K«ktoskop einen genaueren Einblick in die Dehnung am
Rektumschenkel gewinnen kann; Vorsicht bei Aufblähung ist aber auch
hier notwendig. DaB beim Einlassen von Wasser die Tatsache berQck-
sichtigt werden mu6. daB mnnche Individuen groBere Mengen Fiiissig-
keit ilberhaupt nicht halten konnen, ist selbstverständlich. Es ist in
der Literatúr nirgends erwähnt, ob nicht die, am Mastdarm durch die
Drehung ausgellbte Zerrung bei Palpation im Inneren des Rektum sich
durch geringere Nachgiebigkeit der Darmwand bemerkbar macht. Es
kônnte sich doch wolil der straffe Zug am Mastdarm nach aufwärts
hin und wieder durch die Spannung und Ausgkich der Schleimhaut-
faltungen des Rektum erkennen lassen.
§ 4G9. Allgemeinsymptome und Erankheitsverlauf. Die
iillgemeinen Symptóme des Flexurvolvulus differieren je nach der
Intensität der Strangulation beträchtlich. Im Moment der Äbsperrung,
welche gern komplett wird bei plôtxlichen Bewegungen, Husten, Fall,
Springen, Heben und Pressen, auch nach Diarrhôen treten kolik-
artige Schmerzen auf, femer Stuhl- und Gassperre, zuweilen mit
Drang nach Stuhl, die Auftreibung des Leibes nimmt schnell beträcht-
liche Dimensionen an. Die Storung des Allgemeinbeťindens zeigt
sich in einzelnen Fiillen in plôtzlich eintrctendem Kollaps, das ge-
w5hnlichere aber ist, daB im Anťang das Krankheitsbild nicht den Ein-
druck der schweren Erkrankung macht, sondern erst im Verlauf des
zweiten, dritten oder noch späteren Tages wiid der Zustand emster,
der Puls klein, die Augen sinken ein, der Gesichtsausdruck wird ängst-
lich, die Haut kalt, leicht schwitzend, die Zunge trocken; dabei ist
die Atmung etwas beschleunigt und leicht dyspnoisch, die Temperatur
des Kôrpers gewôhnlich normál. Im Vordergrund steht während der
ersten 2 — 3 Ťage bei relativ gutem Allgemein befinden die
hochgradige Tympanie des Leibes.
Die später auftretenden Allgemeinstôrungen sind zum gri3Bten Teil
Folge der Resorption von gestautem und zersetztem Darroinhalt, der
bald hämorrhagisch wird. Budberg und K och widerstreiten der Auf-
fassung, daB eine Sbock- oder eine Reflexlähmung der Darmnerren fUr
den schwereren Allgemeinzustand mit verantwortlich seien, doch glaube
ich, daB man einen solchen EinfluB nicht leugnen kann, da in einigen
Fällen der Kollaps auťfallend schnell erfolgte, bevor eine Vergiftung
durch Toxine môglich war. Wir wissen, daB auch schwere Kollapse
hin und wieder bei Strangulation ganz kleiner Hemien oder selbst <^«"
622
Krankh eiUverlauf .
Netzes auftreten, die verursaclit sind durch refiektorische Lähmung
des Splanclinicusgebietes, wodurch eine Erweiteruag der Bauch-
venen erfolgt, und dadurch eine Art Verblutung in die Bauchgefafie
eintritt. Derselbe Reflex kann auch beim Voivulus von EinfluB sein.
Ebenso muB der zuweilen nicht unbetiächtliche Blufcverlust durch
das häraorrhagische Infiltrat und Exsudat als Ursacbe des Kollapses
angesprocben werden. Diejenigen Fiille von Flexurvolvulus , in denen
erst spät schwere Ällgemeinerscheinungen auftreten , sind wohl immer
solche, bei denen die GefáBstrangulation fehlt und nur die Okklusion niit
Retention und Resorption des sich zersetzenden Darminhiiltes wirksam ist.
Jo nach der Art der Fälle, welche die ein/.elnen Autoren beob-
acbteten, ist deren Ansicht Ober die Schnelligkeit des Verlaufes des
Flexurvolvulus verschieden. So nieint Mi kul i c z, daC nian noch
nach S Tagen mit der Operation oft nicht zu spiit konime, während
Leichte ns tern , der schon innerhalb 24 Stunden den Exitus eintreten
sab, die Durchschnittsdauer bis zum Eintritt schwererer Erscheinungen
auf 4 Táge berechnet. Nach Nothnagel läuft der ganze Krank-
heitsprozeB im Durchscbnitt in einer Woche ah. Baer schlieBt sicb
der Leichtensternsclien Auffassung an, indem er sagt: ,Wenn auch
tatsächlich vielfach Heilungen nach Uperutionen beobachtet sind , die
erst nach 8 Tagen und nach noch längerer Zeit (10, 16, 17, ja einmal
25 Tagen) nach Einsetzen der Okklusion vorgenommen wurden, so ist
doch die Zabi jener Fiille grôBer, bei denen der chirurgische Eingriff
■i — 4 Táge nach Beginn der Erkrankung bereits zu spiit kára." Der
Autor fand sogar eine Anzahl von Fällen, wo der DarmverschluB nur
2 Táge, 1 Tag, 18 und 13 Stunden gedauert hatte und dennoch die
vorgenonimene Operation schon schwere Veriinderung des Darmes zeigte
und den Patienten vor dem Tode nicht mebr retten konnte.
Bezilglich der Harnmenge ist anzufubren, daB sehr oft Harn-
verhaltung (Bergniann), Oligurie (Budberg und Koch, Zeidler,
sowie Kiwull) beobachtet wurde. Gewohnlicb klagen die Kranken
sehr Qber Durst, doch gestatten Brechneigung und AufstoBen, sowie
Widerwillen gegen Trank und Speise nicht das Stillen des Durstgefllhles.
Die Braucbbarkeit der Indikanbestimmung ftir die Diagnose des Flexur-
volvulus ist von den einzelnen Autoren verschieden beurteilt worden.
Lilsebrink fand einen hoben ludikangebalt, den er als diagnostisch
wichtig fUr eine ticfsitzende Okklusion verwerten vrill. £l,>enso fand
Naunyn nach 2 — ytägiger Dauer des Voivulus reichlich Indikan, im
Gegensatz dazu Kiwull nur geringe Mengen. Mikulicz betont,
daB in iillen Fällen, wo danách gesucht wurde, der Indikangehalt
erbtibt erscheint. Es widerspricht das der Auffassung, daB bei tief im
Dickdarm gelegener Okklusion der Indikangehalt gewohnlicb geringer
ist als bei DUnndarniverschluB, doch muB diese Regel auf Grund des
Vorliegendeu dahin modifiziert werden, daB der Voivulus wohl infolge
seiner veriinderten Resorptionsverhältnisse eine aparte Stellung ein-
nimnit; auBerdem trägt wohl sicherlich die Oligurie mit dazu bei, daB
der Indikangehalt vermehrt erscheint.
Zum leicbteren Versťändnis des klinischen Bildes sei kurz als
Paradigma ein Fall von Koch mitgeteilt, welcher sehr typisch und
deutlicb die erweiterten Schlingen der Flexur und dementsprechend die
gewohnliche Auftreibung des Bauches demonstriert. Der Meteorismus
Therapie des FlezurTolvaliu.
623
war, wie schon oben erwiibni:, derart, daB der Umfang des Bauches ia
der Uôhe der Darnibeinschauťel 82 cm, am Nabel i*2V>. etwas ober-
balb !t8, in der Hôhe des Rippenbogens 103,5 cm betrug. Es markierten
sich zwei Darmschlingen, welcbe mannsarmdick von unten nach oben
verliefen und unter dem Ripjienbogen sich verloren. Etwaalle lOMinuten
wôlbtcn sie sich niit beträcbtlichen Schmerzen durch die einsetzende
Peristaltik stark vor. Der Schall war im Bereich der Schlingen tym-
panitiscb und heller als in den Flanken, das Rektura war leer, man
tllhlte aber am Eing«tfig ins kleine Becken einen ballonartigen, resistenten,
glatten Kôrper. Bei der Operation fand sich die stark gedehnte Flexur
in ihrer Serosa glänzend und feucht. Der rechte Schenkel hatte einen
Umfang von 24 cm an der grô8ten Stelle, während der linke nur 12 cm
zeigte. Das nahé dem Scheibel 16 cm breite Mesosigmoideum durch-
setzte streifige Narbenbänder, die sich scheitelwärts wie Aeste gabelten.
Nur das Darnilumen war durch die Drehung okkludiert, während die
Zirkulation in den Gefassen noch nicht gestort war.
Bei starker Schnilrung wUrden die Schlingen natUrlich dunkelblau-
rot verfárbt sein und anfangs noch glänzend, später niit Fibrinauflage-
rung bedeckt, Zeichen der beginnenden Nekrose auťweisen. Der Ver-
lauf bei der GefáBstrangulation ist ein rapider, denn die enorm gedehnte
Darmwand wird schnell gangränäs und filr Bakterien durchlässig. Eine
allgemeine Peritonitis kompliziert hier buld das Bild und verdeckt zum
Teil die charakteristischen Erscheinungen der Flexurblähung.
Kapitel III.
Tlierapie des Flfxaryolvulos.
Hier kommen in Frage: 1. interne Mittel; 2. die operative
KUckdrehung und 3. die Resektion.
§ 470. Unblutige Behandlung. Mit RUcksicht auf die ana-
mnestischen Daten, daB beim Flexurvolvulus ôfter schon mehr od^r
weniger vollständige Ileusattacken in der Kranken<íeschichte erwähnt
werden, ist die Annabme berechtigt, daB ein Volvulus der Flexur, selbst
wenn er schon einen kompletten VerschluB bedingt, unter gUnstigen
Bedingungen sich doch so weit rQckdrehen kann, daB die Darmpassage
wieder frei wird. UnterstUtzt wird diese Auffassung Uber eine Spontan-
detorsion des Volvulus durch die Mitteilungen einzelner Internen, daB
8Íe die Rilckdrehung selbst beobachtet haben, z. B. N au n r n. Auch
Z. v. Manteuffel glaubt mit absoluter Sicherheit, einen solchen Vor-
gang gesehen zu haben. Bei stärkeren Drehungen Uber 360*' dUrfte
wohi ťine RUckdrehung ausgeschlosseu sein, zumal wenn schon durch
die starké Biähung der Flexur eine Art Einkeilung eingetrcten ist.
Wenn dagegen nur Torsionen von 360 oder 180" vorliegen, wird wohl
leichter eine RUckdrehung und Freiwerden der Darmpassage stattiinden
kfínnen.
Bei der Beurteilung des Grades der Drehung scheint die sogen.
physioiogische Drehung um 180" kauni berUcksichtigt worden zu
sein, und doch ist diese Tatsache von wesentlicher Bedeutung bei der
Antwort auť die Frage, welcher Grád von Drehung Okklusio
024
laterne UitteL
laBt. Es leuclitet
daB bei Vortande
lenseín der physiologiscDen
Drehung eine Torsion von angeblich 300" in Wirklichkeit erst eine
solche um 180" ist, also noch nicht unbedingt schwere StOrungen zu
inachen braucht. Welche Ungenauigkeit Uber die GroBe der Drehung
in manchen Beschreibungen herrscht, darf daraus geschlossen werden,
daB einzelne Autoren Fälle von 2maliger Drehung um 360" beobachtet
haben wollen, eine Angabe, der wohl mit Zweifel begegnet werden muB.
Man darť nicht ein einzelnes Moment, wie vielleicht die Stärke
der Drehung, als allein maBgebend fíir das Aultreten der Okklusion
ansehen, zumal Fälle mit Drehung von 360" bekannt sind, bei denen
die Darrapassage noch frei war. Es sind sicherlich je nach der Art
des Falles auch die Intensität der Darmblähung und die Schrumpfung
des Mesenterium von EinfluB auf die StOrung der Darmpassage und
die GetiiBzirkulation.
Die Míjglichkeit der KíJckdrehung mufi also unter gewissen Be-
dingungen zugegeben werden, wann aber die Chance hierfUr eine glin-
stige isb, ist schwer oder gar nicht zu bestimmen.
Wir wollen die internen Mittel, von denen ein Erfolg erwartet
wird, hier knn! erôrtern. Einläufe sollen meiirmals Heilung ge-
bracht haben. Es ist denkbaľ, daB durch Filllung des Rektum die
Darmpassage wieder frei wird, wenn die Drehung uicht hochgradig
und die SchnUrung nicht zu intensiv ist, jedoch wird der EinfluB des
Einlaufes gewohnlich nur ein luoraentaner, vorilbergehender sein; die
Flexursperrung kanú jeden Augenlilick wieder eintreten. Die Experi-
mente von Heiberg, der durch FuUung des Darmes von unten sah,
daB der Darm sich um seine Achse dreht, scheinen fttr eine gtinstige
Wirkung der Einläufe zu sprechen, doch ist ein derartiger Mechanis-
mus wohl nur ausnahmsweise wirksam. Ueber Lufteinblasen vom
Rektum aus gilt dasselbe wie vom Einlauf. Besteht der Volvulus schon
einige Zeit, so mtlssen diese MaBnahmen mit Vorsicht ausgeftlhrt werden,
um keine Perforation nm Stiel zu verursachen.
Mehr der Kuriosität halber sollen auch die Taxisversuche er-
wiihnt werden, welche von Rendu und Hutchinson angegeben werden.
R en d u fiilirt bei dem Kranken ein Hchlundrohr in deu Mastdarm,
bringt ihn dann in die Bauchlage und dreht ihn darauf plijtzlich von
der rechten auf die linke Seite. Hutchinson enipfiehlt, den Kranken
tief zu narkotisieren, dann soli der Onterleib kräftig geknetet und die
Eingeweide dtibei nach oben, unten und beiden Seiten hin gepreBt
werden. Der Kranke wird weiterhin auf den Leib gelegt und von
starken Männern rilckwärts und vorwärts geschilttelt, wiihrend reichlich
Klistiere gegeben werden. Durcli bimanuelles Vorgehen will Foote
(1899 i die RUckdrehung bewerkstelligt haben, und z war läBt er von einer
Frau mit schmaler Hand diese und den Vorderarm ins Rektum ein-
filhren, wiihrend gleichzeitig von auBen her der Versuch gemacht wird,
die Drehung zu lôsen. Eine Kritik dieser Yorschläge Uberlasse ich
dem Leser.
Die Darmpunktion, welche von internen Medizinern frilher warm
empfohlen worden ist, kann durch Entlastung der Schhngen wohl einen
EinfluC auf die Stärke der Drehung ausiiben und damit die Passage
freimachen, aber es haften der Funktion doch so groBe Bedenkeu an,
«laB sie von chirurgischer Seite nicht nur nicbt mehr ausgefiihrt, sondern
A
p
»
RDckdrehuog des Flexurvolvulus. 625
direkt als gefáliľlich bezeichnet; worden ist. Meiuer Meinung nach mii
Recht, denn wenn die Flexur stark gedehnt, so wird auch eine feine
Stichôfiiiiuig leicht Dariuinbalt austreten lassen und eine Perítonitís
die Folge sein. Der VorschJag, môglichst feine Nadeln zu verwenden,
beseitigt diese Gefahr nicht. Sehr gut, kann nian sich von der Gefabr
einer solchen Punktion an dem hocbgradig gedehnten Darín ilber-
zeugen, wenn man den Einstich am freigelegten Darni ausfUhrt.
Brnun erwäbnt mehrere Fälle, in denen der freigelegte, punktierte
Dann genäht werden muBte, weil die Oeffnungen sicb nicbt allein
wieder scblossen. ÄuQerdem ist zu bedeoken, daB sicb das Lumen
solch feiner Nadeln oft bald verlegt und eigentlicb nur im gUnstigsten
Faile Gase austreten läBt.
§471. Operation, RUckdre iiung. Die operativen MaQnahinen,
die bei Flexurvolvulus angebracbt sind, baben verscbiedenes zu be-
rUcksicbtigen ; einmal muB die Rtickdrebung der Flexur und Be-
seitigung der Hindernisse am Flexurstiel erfolgeu und temer
dafUr gesorgt werden . daC durcb eventuelle Fixation die Flesur in
normaler Lage erbalten bleibt, damit der Volvulus nicht wieder eintritt.
Je nach dem Kräftezustand des Patienten mlissen die operativen Mafi-
nabmen variieren. mancbmal muB man sich auf den allernotwendigsten
Eingriff bescbränken, ein andernial ist eine radikale Operation moglich.
Zudeni richtet sich nach dem Zustand der Flexurschlinge die Behand-
lung insofem, als bei Gangrän der Schlinge die Kesektion unbedingt
ootwendig ist, während die Flexur in anderen Fällen erbalten werden
kann.
Der einfachste Eingriff, die Enterostomie an der gedehnten
Flexura, ist zwar eine Operation. welche die Drebung als solcbe
nicht beeinSuBt, im Gegentei) die Schlinge in ihrer falscben Lage so-
gar noch fixiert, jedoch kann ausnahmsweise dieser Eingriff noch in
Frage kommen , wenn nämlich die äuBeren Verbältnisse und die Be*
dingungen ftlr eine aseptische La])arotomie äuBerst ungtlnstig sind. So
kann sich der praktiscbe Arzt in eincm Ausnabmsfalle drauBen auf dem
Lande mit der Enterostomie vielleicht einmal bescbeiden, um die Span-
nung zu beseitigen und damit die Gefahren der Dehnungsgescbwlire
und Peritonitis abzuwenden, vielleicht auch die Strangulation selbst zu
verringem. Ist nur eine Obturation durcb die Drebung veranlaBt, so
kann die Darmfistel auch als palliative Operation in Betracht gezogen
werden, denn sie entleert den gestauten Darminbalt und beseitigt die
gefahrliche Blähung der Schlinge.
Der normále Eingriff beim Flexurvolvulus ist selbstverständlich
die Laparotomie. Die erste Inzision soli man in der Linea alba
machen. Da man unter Umständen zur Entwicklung der Flexur sehr
lange Schnitte notwendig hat, läBt sich am leichtesten durcb Ver-
längerung der ersten Inzision der nfitige Raum scbaffen. Es ist ratsam,
die Einschnitte nicht zu kleiu zu machen, da auch bei Drebungen und
Manipulationen der Flexur der Stiel von letzterer immer leicht zugängig
sein muB, an dem ofter durcb Nekrosen und Gangrän getabrliche
Komplikationen auftreten kônnen und selbst bei einfacher Detorsion
Darminbalt austreten kann. Ja man tut gut, erst den Btiel der Flexur,
wenn das angängig ist, genauer zu inspizieren und dann die Flexj>*
Wilm>, Wrvi. 40
626
RQckdrehuDg der Fleznr.
drehen, ebenso, wie man bei eingeklemmten Hernien sich auch zuerst
tiber die Schntlrringe orientiert, bevor man den Darm reponiert.
Hat man die Schlingen des Darmes so weit freigelegt, dafi man
sich liber den Zustand der Darmwand orientieren kann, so muB man
sich entscheiden, ob man die noch gespannte Flexur entwickeln soU
oder erst durch Punktion rait Troicart entleeren, um dann die Rtick"
drehung zu voUfahren. Im allgemeinen dUrfte das letztere anzuraten sein»
einmal aus dem Grunde, weil raan zur Entwicklung der gebľáhtea
Flexur einen betriichtlich grolieren Einschnifct notig hat, als es ioi;
anderen Falle notwendig ist, und zweitens kann durch das gewaltsame'
Herausheben die gespannte Serosa der Flexur noch weiter eiureiBen;j
Budberg und K och halten in allen Fällen einen Schnitt, der vom
Schwertfortsatz bis zur Symphjse reícht, fUr notwendig, doch môchte
ich dem nicht beistimmen.
Bedenken gegen das Äblassen des Darminhaltes durch Punktion
sind nur in der Gefahr der Verunreinigung durch den ausfiieUenden
Darminhalt gegeben , doch kann bei sorgftiltigem Äbdecken und Ver-
wendung entsprechender Troiciirts diese Gefahr auf ein Minimum ver-
ringert werden. Hat man den Darm entleert oder auch die Flexur
ohne dieae Enticerung entwickelt, so untorsucht man durch Betrach-
tung des Flexurstieles die Kichtung der Drehung und wendet entgegen-
gesetzt dieser Stieldrehung die Flexur in die normále Lage. In der
Regel wird man jetzt die Entleerung der Flexur noch weiter Tervoll-
ständigen, indem man vom After aus ein Rohr eiofilhrt bis herauf
in die Flexur und die Punktionsoifnung wieder schlieBt. Damít wäre;
die eigentliche Detorsion voUendet und der Volvulus beseitigt.
Man darf aber jetzt nicht die Bauchhdhle nacb Keposition de:
Flexur einfach zuniihen, sondern muB die Flexur vorher fixieren, weil
Bonst alie fUr die Drehung gUnstigen Bedingungen bestehen bleiben und
Rezidive leicht auftreten kônnen. In der Literatúr finden sich viele Fälle,
die wiederholt wegen Flexurvolvulus laparotomiert werden muBten
(Obalinaki unter !"> Fällen 4mal, v. Bergmann, v. Eiselsberg,
Frommer, Steinthal, Skliffasowsky, Philipowicz). Roser und
Fride verloren je einen Fall an Rezidiv wenige Táge nach der Opera-
tion. Foote, Kilster, Roux mufiten wegen Wiedereintritt der Tor-
sion 3m al laparotomieren. Man niuB aJao v. Eiselsberg u. a. recht
geben, wenn er beim Flexurvolvulus neben der Detorsion die radikale
Operation fordert.
§ 472. Fixation der Flexur; Verkilrzung des Mesosig-
moideum; Enteroanastomoaen. Eine sebr einfache Form der
Fixation der Flexur in normaler Stellung wurde schon in den 80er
Jahren von NuBbaum empfohlen, welcher die Kuppe der Flexur durch
einige Nähte mit der Bauchwand vereinigte. Roser schlug vor, das
Mesenterium der Flexur an das Peritoneum mit einigen Nähten zu be-
festigen, Roux 1894 sprach sich f Hr eine ausgedehntere Fixation des
Mesosigmoideum an der vorderen Bauchwand aus. Diese Colopeiie
ist von verschiedenen Operateiiren geUbt worden, unter anderen von
Braun, Heidenhain, Kader, Kilster und Villar. Von den raeisten
acheint dabei die Flexurkuppe angenäht worden zu sein, doch genQgt
nach T. Eiselsberg eine derartige Fixation fUr viele Fälle nicht, da.
]
Fization der Fleiur. EnteroanEkstomoBC. 627
sich einmal, wie wir wissen, durch die Peristaltik die Adhäsionen zu
Bändem oder Fiiden ausspannen oder ganz lôsen kônnen. Ferner
kônnen durch solche Adhäsionen Inkarzerationen entstehen und trotz
teilweiser Fixation der Kuppe ist eine Drebung wohl nicht immer aus-
geschlossen, wie das der Fall von Kiister beweist. Hier trat trotz
bánd- und fadenfôrmiger Verwachsung eine erneute Torsion der Schlinge
ein. DaB die Gefahr einer wiederholten Drebung durch sorgfáltige
Regulierung des Stuhles verringert Tverden kann, wie Heidenbain
angibt, muQ als richtig anerkannt werden.
Trotz der genannten Bedenken wird nian in den FäUen, in denen
eine Resektion der Flexur, sei es wegcn der anatotnischen Verbältnisse,
sei es wegen des Allgemeinzustandes des Kranken nicht ausgefiihrt
werden kann , doch durcb Fixation der Fieiur oder des Mesenterium,
oder beider zusammen an der vorderen Bauchwand eine zu ausgiebige
Bewegung der Schlingen zu verhindern suchen. Bei der Naht ani
Meseoteriuni muB selbstverständlich auf die Gefáfie besondere Rdcksicfat
genonimeu werden.
Zugleich kann mau dabei nach dem Vorschiag von Riedel u. a.
die Chance der erneuten Drebung dadurch verringern , daQ man die
Narben am Stiel der Fle3nir spaltet und damit den Stiel verbreitert.
Wenn Riedel sich init der griindlichen Durchtrennung der Narben-
masse im Mesosigma begnUgt und damit Dauererfolge erzielte, so
dOrfte diese Methode doch wohl nicht fUr alle Fälle genOgen, zumal
eine erneute Verschmälerung des Stieles jederzeit wieder eintreten kann ;
auch ist die Yerletzung der GelaSe bei diesem EingriíF zu befQrchten.
Einen anderen Vorschiag zur VerhUtung des Rezidives machte
Senn, welcher das Mesocolon dadurch zu verkilrzen suchte, daS
er eine Falte anlegte, die parallel der Achse des Darmes verläuft.
Braun glaubt, daB diese Methode nur in Ausnahmefälten moglich ist,
nämlich wenn das Mesosigmoideum sehr breit ist, daB aber dafQr die
Gefahr der Abknickung besteht. Ein Uauptmoment, nämlich der scbmale
Flexurstiel, wird von Senn hierbei nicht genilgend beachtet.
Winiwarter und Trojanofť empfehlen eine Enteroanastomose
zwischen den beiden Schenkehí der Flexur an deren Basis und
Scbulten eine Kommunikation zwischen unterem Ileum und abťQhren-
dem Schenkel des S romanum. Auch v. Eiselsberg legte in einem
Falle die Ileocolostomia lateralis an. Eine Verbindung von unterem
Dtlnndarm mit dem oberen Rektum fUhrte Frommer aus bei einem
Patienten, bei dem die Resektion untunlich schien und erzielte dabei
guten Erfolg. Durch Murphyknopf vereinigte t. Bergmann 5mal das
Cdcum und S romanum, Imal das Ileum und S romanum. Der Er-
folg dieser Enteroanastomosen ist in den Fäilen, in welchen sie aus-
gefôhrt, auffallenderweise ein relativ guter gewesen, trotzdem hierbei
zur Verhiitung eines Rezidives keine besonderen MaBregeln getroffen
werden sind.
L Wenn wir die Štatistik und Resultate der Fälle zusammenstellen,
welche allein mit Detorsion behandelt worden sind, so ergibt sich nach
der Aufzählung von Kuhn, daB unter 57 Fäilen mit Detorsion 33 ge-
heilt wurden = ST/.f/o. Wenn diese Štatistik auch nicht gerade glän-
zende Resultate zeigt, so darf man doch mit Braun u. a. die Meinung
aussprechen, daB als Therapie des Flexurvolvulus die Detorsion mit even-
1
i
j
á
628
Retektion der Flexur.
n
tueller Fixation. um Rťzidive zu verhUten. vflllig ^enQgt. Es mňfl
natUrlich darauf geachtet werden, daÚ die Entleerung des Stuhle« nicht
gestôrt ist; am besten wird durch Einfuhruog eines Rohres, du
eTentuell länpere Zeit liegen bleibt und durch tägliche SpQlungen der
Darm regelmäliig entleert.
§ 473. Resektion. Ein Teil der neueren Autoren neigt mefar
der radikaleii Operation des Flexurvolvulus durcb Resektion
zu, welcbe fUr die Fiille unbedingt notwendig ist, in denen der Darm
verdiichtig aussieht oder schon gungränôs ist. Das Idealverfahren
darf die Resektion wohl niit Recht genannt werden, da jede Gefahr
eines Rezidives danách aus)íeschlossen ist, aber der Eingriff wird bei
Individuen, die schon durcb den Ileus geschwächt sind, wegen seiner
Dauer und begleitenden Gefahr sich oft von selbst verbieten.
Zura ersten Maie hat das S Roniauum wegen Gangrän Z. v. Man-
teuffel entfernt. Nach ihm sind von einer Reibe von Autoren Resek-
tionen vorgenommen worden und zwar nennt Baer: Hofmokl, Sol-
niann, Obalinski (8mal), Koch (4mal), Riedel, Haeckel, Frielei
(2mnl), Bossowski. v. Eiseisberg (2mall, Bergmann (^mal), KOster,
Enderlen, Mintz, Steinthal, Qarré, Preindlsberger, Kuhn,|
AnscbUtz, BUckel, Brehni ('''inal). Kreuter. Der erste, welcher im
Jahre 1^85 auf die Zweckmiifiigkeit der Resektion hingewiesen. war
Obalinski, der sie 1891 3mal schon ausgetllhrt hat. Auch von Bud-
berg und Koch, Samson, Steinthal, v. Eiseisberg und andereo
wird sie warm befUrwortet. Von den Internisten hat Curschmann
1894 schon die Resektion der Flexur empfohlen. ^H
Die Entscheidung Uber die Notwendigkeit der Resektion wird ^M
nattirlich von dem Zustande der Flexur und ibres Stieles abhangea. '
Ist die Flexur sehr stark verändert, so raufi sie entfernt werden; be-
tindet sie sich dagegen in gutem Zustande, so kann man bei relativem
Wohlbefinden des Kranken die Resektion trotzdem ausťObren; bei
schleciiteiu Allgemuinzustand wird man sich besser iiuf die Detorsionj
und Fixation bescbränken.
Operiert man zu einer Zeit, wo die DUnndarmschlingen nech leerl
sind, also noch keine perítoneale Reizung besteht, so ist nach Even-
tration der Flexur gentlgend Raum in der Bauchhôhle vorhanden,!
um bequem an den Stiel heranzukoramen. Die Durchtrennung deíj
Mesenterium und des Darnies, sowie die Naht wird keine grofien
Schwierigkeiten raachen. Ist der Stiel durch längere Drehung und
Spannung geschädigt, so mu6 man versuchen, ibn moglichst im 6e-i
sunden zu resezieren Durch ausgiebige Entfemung, auch des Stieles,
kann es dabei vorkoramen, dali die Distanz des Colon und Rektumendeaj
voneinander eine beträchtliche ist und eine direkte Vereinigung derj
Enden kauro niSglich erscheint. SoUte diese Situation eintreten, soi
kann man meist die Darmenden mit ihrem Mesenteríumansatz au der]
hinteren Bauchwand mobil machen und dnnn noch eine direkte Ver-
einigung erreichen. Am besten wird sich der untere Teil des Colon
desc. läsen lassen.
Die direkte Vereinigung der Darmenden scheinen zuerst Budberg
und Koch ausgefOhrt zu haben, während man frflher gewôhnlich nach
der Resektion einen Anus praeternaturalis im Bereich der unter«n
I
I
Resektion der FlMur. 629
Bauchwunde oder am Colon desc. in der Lendengegend anlegte. Der
Vorschlag Ton Budberg und Koch, zwischen den auseimmderliegenden
DickdarmstQcken eine dem Operationsgebiete benachbarte Ileumschlinge
einzuťUgen, erscheint zwar sehr ratioDelI, nur muB man bedenken, dafi
hierdurch eine Smalige, zirkuläre Darmnaht nôtig wird und sich die
Operation dadurch wesentlicb konipiizierter gestaltet. AuBerdeni werden
die ungleichen Darmluminji leicht Schwierigkeiten macben, da der meist
gebľábte Dickdarm wesentlicb grôtíer ist als der DUnndarm. Äucb ist
die zirkuläre Darmnaht im kleinen Becken an dem Kektumschenkel
nicht leicht auszuŕíibren.
Kann man die Resektion dem Patienten nicht zumuten , so wird
man bei gangränosen Scblingen gut tun, den Stie! der Flexur in die
Bauchwunde einzunäben, um z.unächíit einen Änus |)raeternaturalis
zu schaffen und später durch Resektion diesen zu beseitigen. Bei
schwerem Allgemeinzustand des Kranken und bei noch gUnstigem Zu-
stand der Flexur ist es ratsam, sie beim ersten Eingriff nur auťzu-
drebeu, um sie dann einige Zeit später sekundár zu entfernen. Es
scheiot jedoch in keinem Falle der Literatúr, die Baer daraufhin
durchforscbt hat, die sekundáre Resektion ausgeťiibrt worden zu sein,
wohl deshalb, weil der Patient diese zweite Operation in der Regel
Terweigert; mehrere Malé findet sich bei den einschlägigen Fällen
eine diesbezOgliche Bemerkung.
§ 474. Resultate. Die Entscheidung darílber, ob man die
radikale Operation der Resektion bevorzugen soli, oder sich mit der
Detorsion und Fixation begntlgen, mllBte sich aus der Štatistik am besten
beantworten lassen, jedoch ist wegen der UngleichmäBigkeit der Fälle,
da mit Resektion viele sjiät operierte Patienten behandelt wurden, bei
denen die Scblingen mehr oder weniger gangränos waren, ein Gegen-
tJberstellen der Resultate unmoglich. Kuhn fand, wie schon erwähnt,
unter •">? Fällen mit l>etorsionen 07,1) "» Heilung, unter 20 Fällen mit
Resektionen 55 "o Heilung.
Einen besseren Einblick in die Cbancen der verschiedenen Ope-
rationsmethoden geben die Resultate einzelner Autoren, die ich kurz
anfUhren raochte. Obalinski hat unter den 1894 verôffentlichten 14 Be-
obachtungen nur 4 Heilungeu. In allen Fällen war, mit Ausnahme von 2,
die Detorsion ausgefUhrt worden, daron 3 geheilt; Heidenhain hat
1898 unter <> Fällen. bei denen nur die Detorsion vorgenommen und
4mal die Colopexie. 4 Heilungen zu verzeichnen; v. Eiselsberg 1899
erzielte unter '< Fällen 4 Heilungen , 2 Patienten starben , bei einem
Patienten war reseziert worden wegen Gangrän. einer zeigte ein Rezidiv
nach einem Jahr, bei einem dritten traten wiederum KoUken auf. Bei
dem Kranken mit Rezidiv der Drehung wurde nuchtruglich die Resektion
mit Erfolg ausgefUhrt. v. Bergmann (Riga) hatte 1900 unter 14 Fällen
10 Todesfälle, nur 4 Heilungen. Dieses schlechte Resultat mulí im
wesentlichen auf den späten Termin der Operation bezogen werden, da
die Patienten meistens echon länger als 4 Táge erkrankt waren. Aas-
gezeichnete Erfolge hat Kiwull, der unter 8 Fällen 7 Heilungen mit
einfacher Detorsion aufweisen kann.
Wem Uber die ZweckmäBigkeit der Operation noch Zweifel auf-
taucben sollten, den belehrt eine kurze Štatistik ron Baer Uber 22 nicht-
Á
630 Operative Resultate. Fruhoperation. ^^^^^^^^
operierte Fälle, wovon 18 starben. Bei 4 handelte es sich um Fälle,
bei welchen wiederholt Ättacken auťgetreten und mehr chronische
Formen des Ileus vorlafíen, eine feste Strangulation mit GetaBverschluB
aber sicher noch nichfc bestand.
Wenn wir die Häufigkeit der RezidÍTe betont haben, so mUssen
wir noch kurz erwäbnen, daB aucb tlurcb die Aflhiisionen zwiscben
Flexur und vorderer Baucbwand sjíäter Koniplikationeu sich entwickeln
kônnen. Ho hat Skliffasowsky niitgeteilt, dalJ durch Adhäsionen, die
zwischen Serosarissen der gedehnten Flexur und der vorderen Baucb-
wand entstandsn waren, nach 5 Monaten Stuhlverbaltung auftrat, die
operativ beseitigt werden muBte; die Kuppe der Flexur war einjíeklemmt
zwischen diesen Bändem und Strängen, welche 8 — 12 cm laug und
fingerdick warcn , die Kuppe war brandig geworden. Der Fall kam
trotzdem nach Anlegen eines kUnstlichen Afters an der brandigen Stelle
zur Heilung.
Findefc sich schon Peritonitis als Komplikation des Flexur-
volvulus, so ist die Aussicht auf Heilung eine sehr geringe. Die Ope-
ration mufi sich auť die einfachsten MaBnahnien, Eventration, eventuell
Resektion der veriinderten Scblinge rait Anlegen eines Anus praeter-
naturalis beschränken; die Peritonitis kann dureb Drainage und SpUlungen
behandelt werden.
Uebersiebt man die bisher in der Literatúr niitgeteilten Fälle von
Flexurvolvulus, welche Baer zusanimeiigestellt bat — es sind das im
ganzen 144 operierte und 22 nichtoperierte Fälle — , so fállt auf, datí
die Erkrankung beim niännlichen Geschlecht und speziell im hoheren
Lebensalter, worauf wir schon frUher hingewiesen, vorwiegend beob-
achtet worden ist. Rokitansky meint zwar auf Grund seiner Er-
fahrungen , daí5 das weibliche Geschlecht häufíger befallen sei als das
männliche, docli widereprecben dem die Statistiken anderer Autoren;
BO z. B. sab v. Eiselsberg unter 6 Fiillen nur Männer, Leichten-
atern unter 37: 27 Männer, Kuhn unter 9'>: Tó Männer und Baer
unter 161 Fallen 125 Männer; das Verhältnis ist also 77,5 "/o Männer
zu 22,5 "/o Frauen,
§ 475. Wert der Štatistik. Will man sich ein Urteil bilden
Uber den Erfolg eines operativen Eingriffes iiberbaupt, so darf
man nicht die Resultate der unblutigen und operativen Behandlung
miteinander vergleicben , denn bei einem solchen Vergleich wiirde das
Urteil regelmäBig zu Ungunsten der Operation ausfallcn, weil unter den
Operierten die schweren Fälie sich finden und auch solche mit verrechnet
sind, deren Operation von vornherein aussichtslos war. Naunyn,
welcher unter 30 Operierten 19 oder GS"/" Todesfälle berechnete, d. h.
eine grôBere Mortalitätsziffer als bei interner Behandlung. verwertet
ein Bolcbes Resultat, um Oberbaupt von der FrOhoperation abzuraten.
Die Forderung der Chirurgen, daB bei einer ricbtigen Štatistik alle
Spät- und Frilhoperationen getrennt werden mUssen, findefc leider bei
den Internen nicht die geniigende Berilcksicbtigung.
Die oben angegebenen Resultate, speziell die von Kiwull, welcher
unter 8 Fällen 7 Heilungen hatte, wovon 'ó am ersten Táge, 3 am
zweiten und 1 am dritten operiert war, beweisen den Wert und die
guten Erfolge der Fril h operation. Obalinski hat unter 19 Fällen
Chirurgische Erfolge beim Flexurrolvulus.
631
^
ca. 50°'(> Heilungen, trotzdem er durchsclinittlich am fUnften Tape erst
operierte. Die Operation am dritten oder vierten Táge wUrde nach
seiner Meinung sicherlich 80 V Heilungen erreichen lassen. Aus der
Gesamtstatistik von Baer ergeben sich bei 144 operierten Fällen 65 Hei-
lungen, 79 Todesfálle, ein Resultat, das durchnus kein richtiges Urteil
Ober die Leistungsfáhigkeit der Operation ergibt, da, wie Baer ^elbst
anfíihrt, von den 7!* verstorbenen Patienten 37 eigentlich ausgenommen
werden miiBten. die zu spät zur Operation kameň, entweder schon mit
Peritonitis oder im Koliaps, Wenn wir diese Fälle abrecbnen, so wiirden
bei 107 Operierten 65 Heilungen und 42 Todesfálle zu notieren sein,
gleich 60 ",(« Heilungen.
AuBerdem muB noch berllcksicbtigt werden, daB von den Verstor-
benen 11 an interkurrenten Krankheiten erlegen sind. Es wUrde sich
also die Štatistik der Operationserfolge noch wesentlich zu Gunsten
der Operation verschieben, wenn man die an interkurrenten Krankheiten
gestorbenen Fälle zu den geheilten rechnete. denn der Flexurvolrulus
war tatsächlich geheilt. Dann ergäben sich bei 107 Fällen 75 Heilungen
und :t2 Todesfálle. ein Verbältnis von 70 "jú Heilung zu 'M "n Mortaliťát.
Die Abhängigkeit des Todes bei den 32 verstorbenen Patienten von
der Operation an sich interessiert natUrlicb auch. Nach Baer war in
26 Fällen der Tod direkt oder indirekt der Operation zur Last zu legen,
aber unter diesen 26 Fällen sind noch 7, die aus den OOer und 70er
Jahren stammen und bei denen nicht die Drebung beseitigt, sondem
nur ein kllostlicher After angelegt wurde. AuBerdera sind zu den
32 Fällen 7 gerechnet, bei denen nach einfacher Detorsion ein Rezidív
auftrat, das tSdlich endete.
Verarbeitet man in der angegebenen richtigen Weise das jetzt
schon vorliegende, betráchtliche Materiál von Flexurrolvulus, dem ich
2 Fiille aus der Leipziger Klinik, die beide heilten, ohne Erôrterung
der Einzelheiten anfUge, so sind die bisherigen Resultate der Operation
beim Flexurvolvulus um ein so Bedeutendes gUnstiger, als die einer
abwartenden Therapie, diiB man wohl ohne Zôgem alle Patienten, bei
denen mit Sicherheit oder Wahrscheinlichkeit der Flexurvolvulus dia-
gnostiziert ist, dem Chirurgen Uberweisen kann.
Abschnitt X.
Knotenbildungeii des Darmes.
Kapitel I.
Eintŕilang nnd Mcelianísmas.
Von den neueren Autoren, welcbe Knotenbildungen zu beobachten
Gelegenheit hatten, ist diese Forni der Darniverschlingung und des Darm-
verschlusses oft rnifc dem Volvulus zusammengeworfen •worden; ich
erwähne nur, daB z. B. Fbilipowicz einen Fall von Knotenbildung
zwiscben Flexur und lleum unter seinen Fällen von DUnndarnivolvulus
mitgeteilt batte. Ebenso begegnen wir in den Statistiken von Dtinn-
darmvolvulus mehreren Fällen von Knotenbildungen. Aus vcrscbiedenen
Grtinden ist jedoch eine Abtrennung der Knotenbildungen vom Vol-
vulus notwendig, da weder pathologisch-anatomisch nech klinisch
zwischen diesen beiden Gruppeii eine verwandtscbaftliche Beziehung
beateht.
Aeltere Autoren, wie G r uber und Kuttner, denen wir exakte
TJntersucbungen uber die Knotenbildungen verdanken, haben diese stets
von der reinen Drehung scharf gescbieden, wenn sie auch noch dem,
zur Zeit nls unrichfcig erwiesenen Gedankengang folgten, daB bei der
Knotenbildung ebenfalls ein Herumscblagen von Darmschlingen
Torkonime und, worauf KQttner besonders hiuweist, der eigentlichea
Knotenbildung oft ein Volvulus vorausgeht.
§ 476. Einteilung der Knoten nach Gruber. Gruber, der
nach eingehenden Studien eine Klassifikation der Knotenbildungen vor-
nahm, weist darauť hin, daC die Knoten fast ausnahmslos zwischen
einer langen Flexur und einer meist mit langem Qekrôse versehenen
Ileumschlinge geschllrzt werden.
Die im Jahre 1869 von Gruber aufgestellte Einteilung der ver-
schiedenen Knotenformen des Darmes, welcher sich auch Leichtenstern
und die wenigen, später mit dem Thenia sicb bescbäftigenden Unter-
sucher anschlieBen,, niuB hier zunächst als Grundlage der bisherigen
Auťfassungen vorausgeschickt werden. Gruber selbst hatte Gelegen-
heit, eine grôBere Reibe von Knoten zu untersuchen und diese, in Ver-
bindung mit den in der Literatúr initgeteilten, gestatteten aeiner Mei-
Dung nach folgende Rubrizierung.
Er unterscbeidet zwei Hauptgruppen je nachdem , ob die mit
I
I
Grubera Einteilang der Darmlmoten.
633
der Flexur sich kreuzende und knotende Ileuraschlinge vor dem
Flexurstiel vorbeiläuft (erste Hauptgruppel oder hinter deoi Fleiur-
stiel (zweite Hauptgruppet. Bei jeder Hauptifrupjie trennt er weiter
zwei Unterarten a und b ab, je nachdem der eine oder andere Darm-
teil, also Flexur oder Ileum die Achse bildet, um welche sich der
andere Darmteil herumschlägt.
Als Unterart a wUrden also zu betrachten sein die Fälle, bei
welchen die Flexur die Achse ist, um welche die Ileuraschlinge sich
windet.
Zur Unterart b zählten jene Fälle, bei denen die Ileumschlinge
die Achse ist, um welche sich die Flexur herumschlägt. Auch hier
geht die Ileumschlinge vor dem Flexurstiel vorbei; die Flexur selbst
Uegt nach unten geschlagen ilber der sie kreuzenden Ileumschlinge und
zwar schlägt sie sich von hinten nach vorn Uber diese Schlinge herilber.
Wenn wir nachsehen, welche Fälie Gruber zu dieser Unterart
rechnet, so finden wir bei seinen Abbildungen, die ich hier nicht alle
reproduzieren kann, daB eine recht kompíizierte Form der Knoten-
bildung hierzu gehôren soli, nämlich ein Knoten, bei dem sich eine
kleine Schlinge der Flexur spiralfôrmig um die Ileumschlinge windet
und zwar so, daB die Flexurwurzel zuerst vor der Schlinge herabsteigfc
und dann hinter der Ileumschlinge und Flexurwurzel wieder emporragt.
Es scheint mir schon durch die Unterordnung eines solch komplizierten
Falles zu dieser Unterart klar zu vverden, dafi die Einteilung von
Gruber keine Ubersichtliche ist.
Zweite Hauptgruppe: Hierher gehôren nach Gruber diejenigen
Fälle, bei denen die Ileumschlinge hinter der Flexurwurzel verläuft, und
zwar erste Unterart: die Flexur ist die Achse, um welche sich die
Ileumschlinge herumschliigt, oder
die Ileumschlinge ist die
Achse. um welche sich die
Flexur herumschlägt (Fig. 187 1.
Wir wollen nicht weiter darauf
eingehen, welche Fälle und Knoten-
formen nach Gruber zur Unterart
a und b rechnen mUBte, da wir der
Erklärung, die dieser Einteilung
zu Grunde liegt, doch nicht foigen
kônnen.
Mit IlUcksicht darauf, daB
wir s{>äter eine andere Deutung
fttr die Entwicklung der Knoten
geben konnen, beschränke ich mich
hier auf diese wenigen Mitteilungen Ober die Einteilung von Gruber,
die fUr uns nur um deswillen noch Wt-rt hat, weil in ihr auch der
Modus der Entstehung sich widerspiegelt, der auch von späteren
Autoren als richtig anerkannt wurde. Zwar sagt Gruber, der Mecha-
nismus, wie Darmschlingenknoten zu ítande kommen, ist wohl fQr jede
Unterart ein verschiedener, jedoch kehrt der Gedanke immer wieder,
da6 bei der Entwicklung des Knotens der eine Teil gewissermaBen der
passive ist, um den sich der andere in aktiver Tätigkeit herum-
schlägt.
Fig. 18T. Knoten bei Torbogenstellang der Flexar.
634
EntstebuDg der Knoten.
Eine sicher veranlassende Ursache der Knotenbildung ist nach ,
Gruber bis jetzt noch nicbt bekannt, doch nennt er Faktoren, díe|
eine solche begUnstigen, und zwar folgende: Erstens disponiert ein
Jejunoileum von bedeutender Länge, welcbes an einem Mesenterium
hängt, das eine ilbermäilige Breite, oder doch eine solche des Maxi-
muras der Nonn beaitzt, zur Knotenbildung; zweitens eine Flexur von
bedeutender Länge und schmalem Stiel. Die Länge der Flexur stebt
nacb Gruber nicbt i m m e r in gleichem Verhältnis zur Länge der
Dilnndarmjportion; eine lange Flexur kann ebensogut niit einer sehr
langen Díinndarmporfcion, als niit einer kurzen und eine kUrzere Flexur
mit einer laugen Dlinndarmportion einen Knoten bilden.
§ 477. KUttners Auffassung tiber die Entstehung eines
Darmknotens. Während Gruber auf jeden Versuch einer Erkľárung
der Knotenbildung verzicbtet, ist Kiittner einem Gedankengang gefolgt,
der fUr unsere spätere Deutung nicht unwesentlich ist und den ich hier
zunächst erortern mufi. Ich schicke vorher, daB schon Gruber darauf
hingewiesen, daB sicb mit der Knotenbildung sehr oft A ch sen d rehu n gen
des Darraes konibinieren, indem z. B. die Flexur in dem einen Falle
die Diinndarmschlinge, in dem anderen Falle um ibre Mesenterialachse
torquiert gefunden wurde. In "áä der Fälle hat Gruber solche
Achsendrehungen als begleitende Komplikationen bei Knotenbildungen
gesehen. Meist findet sich nur eine Achsendrehung, doch kommt es
auch vor, daB an verschiedenen Stellen ein Volvulus besteht; so sind
Fälle mitgeteilt, in denen an vier verschiedenen Stellen Drehungen vor-
handen waren.
Kattner richtete auf diese Achsendrehungen zunächst sein Haupt-
augenmerk und glaubte auf Grund seiner Studien annehmen zu dtlrfen,
dafi die Achsendrehung das Primáre sei und die Vorbedingung zur
Knotenbildung, denn seiner Meinung nach ťtlhreu Achsendrehungen der
Flexur und des DQnndarmes erst zu den weiteren Verschlingungen vou
Ileum und Flexur. Der Autor geht sogar so weit, daB er bei ge-
cigneter, langer Flexur und hingem IleumgekrOse die Knotenbildung fUr
eine natUrliche Folge hält, wenn einmal Achsendrehung einer Schlinge
eingetreten ist. Diese Auffassung Kiittners ergibt sich aus dem Satz:
,Weshiilb es in den 6 Fällen von Achsendrehung, welche Gruber in
Virchows Archiv, Bánd 43 beschreibt, nicht zur Knotenbildung ge-
kommen war, liegt daran, dafi bei der Achsendrehung der Flexur das
Mesenterium des DUnndarmes zn kurz war, andererseits, dafi bei der
Achsendrehung des Dilnndarmes die Flexur zu kurz war."
Es kann nicht geleugnet werden, daB die mit Achsendrehung ver-
hundene, dUnne Stielung von Schlingen ein wirksamea Moment sein
kann fUr die Entwickiung von Knotenbildungen, da ja ein schmaler
riexurstiel, wie wir später horen werden, gilnstige Gelegenheit schafft
filr die Vorgänge, die zur Bildung eines Knotens notwendig sind. Die
Drehung a 11 ein ist aber kein direkt veranlassender Faktor der
Knotenbildung, denn wenn dem so wäre, so milBte bei der reichlichen
Zah! von Volvulusfällen der Flexur, oder auch des beweglichen Côcum ^
bäuliger eine Knotenbildung entatehen. H
Die Achsendrehung ist aber, wie wir bereits beim Volvulus und
auch beim Meckelschen Divertikel betont baben, keíne primäre
I
Brucbpforte hinter dem Flexarstiet.
635
I
Anomálie, sondern ein raehr oder weniger zufallif^es Ergebnis bei der
zur Knotenbildung notwendigen Bewegung der Schlingen. Wir werden
auf diesen Mechanismus später noch einnial zu sprechen kommen.
§478. Bruchpforte am Flexurstiel. Greifen wir zurilck auf
das, was Kuttner ilber die Entstehung eines Falles von Knotenbil-
dungen sagt, so ist fUr iins von Bedeutung die AusfUhrung ilber die
Lage und Stellung der Flesur, die ich deshalb wärtlich hier wieder-
gebe. Kuttner sagt: ,Es ist denkbar, das die zumeist tympanitisch
Bufgetriebene Stelle der Flexur in ihrem Scheitel zu suchen ist, die am
wenigsten auťgetriebene aber an der Kreuzuugsstelle ihrer beiden
Schenkel. Diese wUrden etwa in die Gegend der Synchondrosis sacro-
iliaca, also einer seichten Vertiefung Ober dem Musculus iliacus zu liegen
kommen und, straff gespannt, sie nicht fullen. Das wäre nun eine
kUnstliche Bruchpforte (Fig. 188), deren Wände nach hinten hin tou
der Synchondrose, nach rechts vom Promontorium, nach vorn von der
straff angespannten, spiralgedrehten Flesur gebildet wiirden. Hier hinein
schlQpft nun das zunächst liegende und
zuletzt ins kleine Becken eingetretene Ende
des lleum, weil unter fortdauerndem Druck
der peristaltiscben Bewegung stehend.*
Nach Kílttner wilrde also, wenn das
kleine Becken gefUllt ist und vielleicht
auch der gedehnte Flexurscheitel die Diirme
weit«r nach abwärts ins kleine Becken
scbiebt, die unterste Ileumschlinge am
Flexurstiel nach hinten durchtreten. Wenn
das geschehen ist, und sich also die Darni-
scblingen im kleinen Becken durch die
Bruchpforte einen Ausweg in den relativ
weiten oberen Bauchraum gesucht haben,
90 soli dann niebr und mehr DQnndarm durch diese Bruchpforte durch-
treten, .denn," so sagt KUttner, ,es folgen dieser kleinen Schlinge
allmäblich alle im kleinen Becken eingeklemmten DUnndarmschlingen,
in denen ja die peristaltiscben Bewegungen nicht aufgehort zu haben
brftuchen. Ist die Bruchpforte weit genug, so treten stets neue, von
hSher o b en kornmende Ileumschlingen durch dieselbe hindurch. Die
DQnndarmschlingen werden durch die. mit dem weiteren Eintritt des
Darmes iuímcr enger werdende Bruchpforte stranguliert und damit ist
der Knoten fertig.'
Von dieser Erkläning ist ricbtig, daB DQnndärrae hinter dem Flexur-
stiel wie durch eine Bruchpforte durchtreten, und daB dieser
Vorgang ftlr alle Knoten b ildungen, wie wir sehen werden, ein
wesentlicher Faktor ist. Unrichtig ist jedoch die Auffassung, daB
immer der unterste Tei) des Iteum zuerst durchschlUpfe und diesem
StQck die anderen DUnndarmschlingen folgten, weil sie noch unter fort-
dauemdem Druck der peristaltischen Bewegung ständen. Kdttner
niutet damit der Darmperistaltik eine Arbeit zu, die sie nicht ausfOhren
kann. Nach ihm soli nänilich der Darm durch seine Peristaltik in ein
Loch hinein kriechen und zwar so viel, bis endlich die Strangulation
ertig ist. Erstens kriecht der Darm Uberhaupt nicht wie ein Wurni
Fig. Hí. BrnchpfúrteoiUinlirhe OťlT-
niing am ťlexnntiel.
686
Komplizierte Knoten.
durch seine Peristaltik in ein Loch hinein und zweitens auf keineo Fall]
so lange und so viel Darm, bis er sich selbst stranguliert.
Wir werden später hôren , dati die Darintätigkeit , die bei depl
Knotenbilduiig auch von Bedeutung ist, ganz anders arbeitet; nicht die
Peristaltik der vor der Bruchpforte liegenden Dílnndärme ist fflr die
Knotenbildun^ verantwortlich, sondern die Peristaltik der durch die
Bruchpforte durcligetretenen Därme. Der Mecbanismus ist also gerade
umgekehrt, wie Kilttner ibn antuhrt.
§ 479. Bildung komplizierter Knoten. Den oben ange-
fUhrten Vorgang läfit Klittner nicht bei allen Formen der Knoten
wirksam sein, somlern nur bei einem bestimraten einfaclieren Falle;
andere kompliziertere Knoten dagegen sucht er, der Ansicht Grubers
folgend, in dessen Sinne zu deuten.
Wenn wir die Entwicklung eines komplizierteren Knotens nach
KUttners Erklärung kurz iiier auseinandersetzen woUen, so niuB nach
Ansicht des Autora als primäre Anomálie eine Mesenterialachsendrehung
angenommen werden und zwar eine solcbe . bei welcber die tieferen
lieunipakete im oberen Bauchrauni, die hôheren Ilcumschlingen im
kleinen Becfcen liegen und zwar so, dali das obere Darmstilck sicb tlber
das untere geschlagen hat, etwa wie auf Fig. 194. Die lleumscblingen,
die im kleinen Becken liegen, driingen jetzt die Flexur heraus und
lassen sie in die Hohc treten. Bildet nun die Darmschlinge an der
Stelle der Achsendrebung einen scliniaien Strang, während sie am
Scheitel gebliiht ist, so entsteht auch hier eine Art Bruchpforte binter
der Drehungsstelle des DQnndarmes und durch diese Bruchpforte kann
der Scheitel der Flexur nach abwärts fallen. Damit hiUte dieser seine
Wanderung oder Herumscblagen um den Stiel des DUnndarmes beendet,
die Knotenbildung und Stranguliition wäre fertig. Es wiirde sich also
ganz im Sinne der Gruberschen Auťfassung hier die Flexur um das
lleum als Achse herumscblagen.
Komplizierter wird nach Kilttner das Bild der Knoten, wenn
die Dtinndíirmschlingen sich so gedreht haben, daH nicht die obere
DUnndarmschlinge vor der unteren liegt, sondern umgekehrt. die untere
vor der oberen. Koramt hierbei derselhe Vorgang der Wanderung,
d. h. des Heraufsteigens und Herabfallens der Flexur um den Stiel
des DUnndarmvolvulus zu stande, so kann es passieren, daB zwei Díinn-
darmpakete statt eines stranguliert werden. Zum Verstiindnis dieser
Situation mulí ich auf die Figuren bei Kilttner oder die in meiner
ausťChrlichcren Arbeit iiber die Knotenbildung wiedergegebenen ver-
weisen. Ein Dílnndarmpaket liegt dabei links vom Knoten, eins rechts,
und zwar soli das rechtsgelegene dadurch entstehen, daB sich Diinndarm-
Bcblingen vermOge der Peristaltik von oben weiter nach unten schieben.
Wir begegnen hier wieder der unklaren Auffassung, daB die
Peristaltik im stande sei, Darm in eine Strangulation hineinzutreiben.
Der Scbwierigkeit, eine Erklärung ftlr solche Vorgänge zu finden, war
sich Kilttner wohl bewuBt, indem er sagt: ,Trotz aller versuchtea
Erklärungen bleibt das Einschliipfen von Darmstilcken in ao
fiberaus enge Spalten und Pforten ein rätselhaftes und
jede Erläutening bleibt schlieBlich nichts weiter als eine Beschreibung
der vorliegenden Befunde". Bei dieser Unklarheit der Sachlage dUrfte
Prädigponierende Foktoren.
637
I
I
der Satz berechtigt sein, den ich in meiner Abhandlung ilber die
Knotenbildungen niedergescbrieben : ,Wer sicb bis hierber durch die
Erklärungsversuche Grubers und Kiittners durchgearbeitet, der wird
das Empfínden haber, daB er entweder eiiiem ungemein koniplizierten
Thema gegenUbersteht, oder aber, dalJ diese ganze Frage noch in einem
Zustande heilloser Verwirrung sich befindet." DaB die Sachlage aber
durchaus nicUt so kompliziert ist, wird im ťolgenden dargetan werden.
§ 480. Prädisponierende Faktoren, einfache Knoten.
Die ecbten Knotenbildungen des Darmes beschränken sich fast aus-
schlieBlich auf Verscblingungen zwischen Flexur und Diinndarm,
wobei vom Diinndarm ein grôBerer oder kleinerer Teil sich beteiligen
kann. Doch sind aucb ganz vereinzelt Knotenbildungen beobachtet
worden, die zwischen zwei DUnndarnischlingen zu stande gekommen
waren. In der Regel sind es Individuen im hiiheren Lebensalter,
bei denen Knotenbildungen gefunden wurdeu; das Alter der Patienten
schwankt zwischen 24 — 73 Jahren. Das männliche Geschlecht scheint
häufiger befallen zu sein; so betrafen die
Fälle von G rub e r fast nur Männer.
Die Länge der Flexur ist in der
Regel eine bedeutende, sie betrug im
Durchschnitt 30 — 35 Zoll; nach den An-
gaben von Gruber zeigt sie 40 als Maxi-
mum und 12 Zoll als Minimum in ihrer
Hôfae. In der Hälfte der Fälle hatte der
DQnndarro angeblich normále Länge, in
der anderen Hälfte war er länger als
gewôhnlich, auch war das Mesenterium
breiter als in der Norm.
Wie fOr den Volvulus prädispo-
nierende Momente vorhanden sein niUs-
8en, die eine Drehung der Flexur ermíJg-
lichen , so gibt es auch prädisponierende
Momente, die eine Knotenbildung ge-
»tatten. Wir haben schon gehSrt, dafi
eine lange Flexur in der Ilegel vorhanden
ist und diese lange Flexur ist eine Con-
ditio sine qua non, denn durch das Vor-
handensein einer solchen, die an ihrem
Scheitel gebläht, am Stiel dagegen eine enge Passage hat, kommt eine
f&r die Knotenbildung giinstige Situation zu stande, wie sie uns Fig. 189
am best«n demonstriert. Denken wir uns die Flexur aufgerichtet im
Bauchraum und ihre Schenkel gebläht, so niramt sie eine gewisse feste
Stellung ein, d. h. sie ist fixiert zwischen der vorderen Bauchwand
und der KUckwand des Bauches; liegen zudem noch Drehungen einer
solchen Flexur um 180" vor, die eine Blähung der Schenkel erbôhen,
BO leuchtet ein, daB eine solcfae Flexur nicht einfach der Schwere folgend,
sich senken kann. Es ist deshalb auch in der Regel unm^glich, daB
dnrch ein Uerabsinken einer solchen Flexur eine DUnndarmschlinge Ober-
lagert und damit ein Knoten geschOrzt wird. Die Stellung einer groBen
exar ist vielraehr, wie ich schon erwäbnt, eine fíxe, indem die geblähten
Fig. ISO. GroBe Flrxur mit lirunh-
prortenlkhnlichum Spslt an dem
dOnncreo Sticl bei x.
638
Mechanismufi der KnotenbilduDg.
Schenkel direkt die vordere und hintere Bauchwand berflhren. Bei solcner
Situation zeigt sich, wie das sclion Kilttner erwähnt, im Bereich des
neben der Wirbelsäule auagespaniiten Flexurstieles gewohnlicL in der H5be
des dritten oder vierten Lendenwirbeis eine Spalte, die wie eine Bruch-
pforte, sit venia verbo, Veranlassung zu Darnistorudgen geben kann.
Durch diese enge Spalte kann nun infolge äiiCerer mechani-
scher Einwirkung oder niebr oder weniger zufällig ein Sttickclien
Dilnndarm durchtreten, vielleicht beiin Husten oder Pressen, oder StoB
und dann innerhalb dieses, wenn auch weiten Bruchringes festgehalten
werden (Fig. 100). Nach dem Durchtritt einer kleineren Darmstrecke
kann Dilnnáarm in gleicher Weise durch die Peristaltik am ab-
filhrenden Schenkel hereingezogen werden, bis schlieBlich
die Fixation am Côcura ein weiteres Hineingleiten verhindert, wie wir
v\
Fig. 180. Durchtritt cines kleinen Darni»tflcke«
hinter dem Flexurstiel.
Fig. 181. Einfacbe KuoUnbUdang.
das frtlher bei der Strangulation und beim Volvulua schon klar gelegt
hsben. Wir haben dann ein Bild, wie ee Fig. 191 demonstriert,
d. b. es schlingt sich um den Stiel der Flexur eine Dilnndarmschlinge
herum, indem sie hinter dem Fleiurstiel hindurchtritt, Bei solcher
Lage sind Gefahren fiir die Darmpa.<isage sowolil an der Floxur, wie
am Dilnndarm gegeben und Dehnungen des einen oder anderen Teilea
bewirken Zerrungen mit SchnUrungen, so daB bei eintretender Passage-
stôruDg und weiterer Bľáhung zunächst ein volliger Verschlufi des
Darmlumena und schliefllich auch eine Strangulation der Mesen-
terialgefäfie eintreten kann. Es ist dann der Knoten geschílrzt und
die Sjímptome des akut einsetzenden , oft schnell zum Tode fUhrenden
Strangulationsileus entwickeln sich. M
In sehr einfacher Weise erklärt sich aiso bei Vorhandensein einer"
langen Flexur und dem Durchtritt von DUnndarm hinter dem Flexur-
stiel die Entwicklung eines Darmknotens,
Es kommt hierbei vor, daB die Flexur halb oder ganz gedreht
ist, doch sind solche Drehungen, auf die Ktittner als notwendige Vor-
bedingung fUr die Knotenbildung so grofien Wert legt, nur insofern ein
n
Komplízierte Knoten.
639
gQnstiges Moment fiir die Entwicklung eines Knotens. als der Flexur-
stiel durch die Drehung diinner wird und daher die Spalte und Brucii-
pťorte hinter deia Flexurstiel sich deutlicher markiert.
§ 481. Komplizierte Knoten. Die eben erwähnte Knotenform
kann zu staiide kommen, wenn die untere Ddnndarmpartie vor deni
Flexurstiel liegt. Nicht selten jedoch ľáuft die untere Dllniidarm-
schlinge hinter dein Stiel der Flexur durch. Man konnte sich denken,
daB auch dann eine SchnUrung und Knotenbildung eintreten kann,
•wenn die stark geblähte Flexur gewissermaBen eiue Bruchpforte vor
dem Flexurstiel, also zwischen vorderer Bauchwand und
Flexurstiel bildet, doch ist diese Art der Schnlirung aus leicht
ersichtlichen Griinden nicht moglich, da der vordere Ring dieser Bruch-
Fig. IM. Untere Darmschlinge liegt blnter
Flexurstiel
Fíg. 101. Knoten. entstanden u d«r OuiB-
likge von ťig. IM.
*
I
pforte die nachgiebige Bauchwand ist, die eine Schntlrung nicht zu
stande kommen läSt. Dagegen kann bei solcher Lage der Dämie, wie
8Íe Fig. 192 zeigt, ebenfalls eine andere Knotenbildung eintreten, deren
Entwicklung folgende Figuren demonstrieren. £s kann nämlich, da
eine Bruchpforte in oben angegebeneui Sinne, bei senkrechter Stellung
der Flexur hinter dem Stiel derselben vorhanden ist, auch hier ein
StUckchen Darm durchtreten — derselbe ist auf der Zeichnung (Fig. 192)
mit PunktieruDg markiert — und nach erfolgtem Durchtritt der ab-
fUhrende Schenkel wiederum durchgezogen werden, bis die Fixation am
Cdcuro Halt gebietet. £s bietet sich dann ein Bild, wie es Fig. 193
demonstriert.
Wir haben nun einen Knoten, bei welchem sich scheinbar der
DQnndarm einmal Tôllig um den Flexurstiel faerunischlägt, Fälle
derartiger Verschlingungen oder Knotenbildungen sind beobachtet wor-
den und zwar sowohl solche, bei denen die Flexur normál stand, als
auch solche, bei denen sie wie in Fig. 192 um 180" gedreht war.
Nach Kenntnis dieses schon komplizierten Knotens wird uns die
Erklärung eines weiteren leicht, der durch Fig. 194, 195 und 19li in
Fír. 1U5. KnofPii TOU Flexur nnd íwel
IMlniidttrmscliUnKľii, aus Fig. 19* enl-
stanilen.
hier insofern anders, als er in seiner Mesenterialachse gedrebt ist
(Fig. 194). Das untere Dilnndarmpaket litsgt im oberen Bauchraum, ein
oberes DUnndarmpaketim kleinen
Becken. Tritt beisolcherSachlage
die Dilnndarnistelle a hinttr dem
Flexurstiel durch und zieht der
Darm den abftlhrenden Schen-
kel weiter hinein, so rcsultiert
Fig. 195, d. h. ein Knoten, bei
welchem sich mit der Flexur
zwei Dilnndarmpakete gegen-
seitig strangulieren.
Bei den komplizierten Ver-
hältniasen ist eine Demonstra-
tion der Entwicklung solcher
Darmknoten an der Leicbe nicht
leicht, dagľgen läBt sich mit
Hilfe von Gumraischläuchen der
ganze Yorgang ausgezeichnet
erläutern. Maii bedient sich
hierzu am besten eines Modelles
von dicken und dlinnen Gummi-
schläucben, wie es in Fig. 196
dargestellt ist, womit es ge-
lingt, alle angefllhrten und auch noch die zu besprechenden Knoten
leicht in ihrer Entwicklung zu erklären.
§ 482. Knoten bei gekrtlmmter Flexur. Haben wir im
vorhergehenden die senkrechte Stellung der Flexur als eine fixierte
betrachtet, so miissen wir fernerhin beriicksichtigen , da& die Flexur
Fig. 190. Modeli aiiH Giii i.l nnrlien zur
lU'iooiiKtration der Kiiui< iii/iKiuugcu
Knoten bei gebogener Flexar.
t541
mit ihrem Scheitel gesenkt im kleinen Becken, oder auf der rechten
Darmbeinschaufel liegt und die lange Flexur eiue Art von Torbogen
Fig. la?. Die Flexur macht eincD Tor-
bogen DAľb recfata.
Fig. W9. Enot«n hi>i TorUogenrorm
der Fl.xur.
zeigt, wie an Fig. 197 zu erkennen. Hierbei kann unterhalb der
Kuppe des Torbogens, wenn die Darmlage diejenige ist, welche Fig. 197
anzeigt, ein StUckchen Dilnndarm
durchtreten. Wird der abfflhrende
Schenkel hereingeholt unter dem Tor-
bogen der Flexur durch, so ist wieder-
um ein Knoten von der Form der
Fig. 198 geschilrzt. Ein gleicher Kno-
ten in seiner Entstehung und Forra
ist der, den Fig. ISif demonstriert, nur
daB bier die DUnodarmschenkel sich
kreuzen.
Etwas komplizierter kann sicb
dieser letztere Knoten noch dadurcb
gestalten, daB der vordere Schenkel
des Torbogens der Flexur durch die
Peristaltik und Dehnung des durchgetretenen Dilnndarmes nach dem
Cdcam zu herílbergeschoben wird, und von vorn geseben, weiter nach
Fig. 1»9. Knoten Itei tr*krtlniniter Flexur.
Flf. too Knoten, aosFig. IMentsitaiidea
Wilmi, Uuus.
Fig. tov Knoten, aiip Fig. IM enlitanden.
41
642
Eigene EinteiJung der Enoten,
rechts herilbergedrllckt wird als der hintere Torbogenpfeiler. Es ens
dann ein acheinbar sehr kompliziertcr Knoten (Fig. 200 und 201), de
Eutwicklung aber durchaus nicht auffallend erscheinfc, wenn wir die
von uns angeftlhrten raechanischen Momente wirksam sein lassen.
§ 483. Eigene Einteilung der Knoten. Wenn wir absehen
von einem spiiter noch zu erwähnenden. sehr komplizierten Knoten, so
konnen wir aus dem Gesagten eine Einteilung der Knotenbildungen
ableiten, die viiUig verschieden ist von der G rube r s und KUttners,
Die Stellung der langen Flexur ist sowohl wenn sie senkrecbt, ala
wenn sie gebogen steht, filr uns eine fixierte. Es soli nicht geleugnet
werden, daB in ganz seltenen Fikllen eine ľángere Flexur heruntersinken,
oder nach unten sicfa umschlagen kann und damit die Biidung eines fl
Darmknotens durcb Heriiberfallen Uber ein Diinndarnipaket ermoglicbt "
wird, doch ist die Entwicklung eines Kuotens nach diesem Modus sicher
eine Äusnahme. ^
Unsere Einteilung wtirde folgende sein: Als erste HauptgruppeV
gilt die, bei welcher die Flexur seukrecht steht, als zweite die,
bei welcher aie wie ein Torbogen gekrflmmt ist und zwar wie
gewohnlich nacli rechts. Als Unterart a der ersten Hauptgruppe, wUrde
der Knoten zu bezeichnen sein, welcher entsteht bei Lagerung des
unteren Diinndarmendes vor der Flexurwurzel. Als Unterart b der
bei Lagerung des unteren Danndarmendes hinter der Flexurwurzel,
wie z. B. auf Fig. 194.
Zur zweiten Hauptgruppe gehiirt ala Unterart a die Knotenform,
bei der die Flexur wie ein Torbogen gestellt ist und der DĽnndarm
von vorn nach hinten durch den Flexurbogen durchtritt (Fig, 198),
Um das zu kônnen, muS auch hier die uutere DUnndarmschlinge vor der
Flexurwurzel vorbeigehen. Zu Unterart b gehôrt die Knotenform, bei
welcher der DUnndarm von hinten nach vorn unter dem Flexur-
bogen hinläuft, alao die untere Dtlondannschlinge hinter dem Flexur-
stiel liegt.
Es vereinfaclit sich also die Einteilung der Knotenbildungen hier-
durch sehr bedeutend und während vorher eine heillose Verwirrung in
diesem Kapitel vorhanden, klären sich alle die komplizierten Ver-
fichlingungen unter BeriScksiclitigung eines sehr einfachen, mechanischen
Momentes auf. Die Sachlage ist hiermit eine so leicht verständliche
geworden, daU man sich wohl init Recht fragt, warum so lange Zeit
diese nicht schwierig zu deutende Tatsache unerkannt bleiben konnte?
§ 484. Achsendrehung und Knoten. Auf die Bedeutung
der Achsendrehung der Flexur haben wir schon bei Gelegenheit
der einzelnen Knotenbildungen hingewiesen und betont, dafi wir nicht,
wie Kiittner, in solchen Achsendrehungen ein fUr die Knotenbildung
wirksames Moment erblicken kônnen, sondem daíS die Achsendrehungen
der Flexur fUr una nur insofern von Bedeutung .sind, als sie den
Flexurstiel verschmiilern und Scheitel und Schenkel der Flexur meist
stark gedehnt erhalten, also gtlnstige Momente bedingen ftlr die Biidung
der Bruchpforte hinter der Flexurwurzel.
Bei Betrachtung der Fig, 199 bis 201 fallt es auf, diiB auch am
D tln n darm Achsendrehungen bei Knotenbildungen vorkommen. Kuttner
Achsendrehung udcJ Knoten.
643
war der Meinung, daB diese Achsendrehungen die Knotenbildunpen
als solche eirleiteten, indem ein Herumschlagen der Flexur um die
Drehungsstelle des Diinndarmes dabei leichter môglich aei.
Dieser Auffassung von Kiittner kijnnen wir auf Grund unserer
Erklärungen nicht folgen, da wir wissen, dafi die DUnmiarmschiinge
in der gedrehten Lage nicht prädisponiert ist. Die Dilnndarnisclilinge
vergrôBert sich ja bťkiinntlich erst nach und nach durch das Herein-
holen Ton Darnj durch die angegebeiie Bruchpťorte, es muB also mit
diesem Hereinholen auch die Acbsendrehung zusammenhängen. Sie ist
allein abhängig von der primären Stellung der zuerst durch-
geschliipften kleineren DUnndarnischlinge. Wetin diese kleine Ddnndarm-
scblinge in einer Stellung mit physiologischer Acbsendrehung von 180'
durchgetreten ist, so liegt aucb der weiter und weiter durchgezogene
Darm, dessen Lage von der Situation dieser ersten Scblinge abhängig
ist, gedreht um 180". Es sind also die Achsendrehungen des Diinn-
darmes, die bei Knotenbildungen auftreten, f'ilr uns weiter nichta als
zufiilUge Komplikationen, wenn sie auch kliniscb wohl geeignet sein
mogen eher Passagesíurungen des Darmes oder Stranguiationen ein-
zuleiten, als wenn keine Acbsendrehung vorliegt.
Unter dem Titel .Eine ungewôbníiche Inkarzeration des Darmes"
hat vor kurzem Hampeln eine Beobachtung mitgeteilt, die er als eine
einťache Achsenkreuzung bezeicbnet, doch die in diesem Falle vor-
handene gekreuzte Lage von Flexur und Darmschlinge dQrfte raeiner
Ansicht nach auch zu den Knotenbildungen gerechnet werden konnen.
Wenn die Flexur hier aucb keine so bedeutende QroBe gebabt zu haben
Bcheint, so hat sie doch wohl durch ihre Bläbung den sie kreuzenden
Stiel der Diinndarmschlinge stranguliert, wie andererseits auch die Flexur
selbst wieder durch das DUnndarnipaket stranguliert worden ist.
Kapitel U.
Syiuptoniť und Therapie der KiiotŕiibiUluiigeii den Darmes.
§ 485, Beginn des Leidens und Kra nkhei tsd^uer.
Dnsere Erorterung Uber die Entstehung der Knotenbildung zeigt, dafi
ihre Entwicklung wohl in maneben Fällen ziemlicb schnell vor sich
gehen kann, in anderen mogen längere Ze'ú schon unschädliche Ver-
schlingungen vorgelegen haben, bei denen erst akut durch Bliihung
oder Dehnung, sowie Zerrung die Strangulation und SchnQrung
der Mcsenterien einsetzt. Es ist diese Verscbicdenheit der Symptóme
abhängig von der Weite der der Bruchpforte äbnlichen Spalte binter
dem Fiexurstiel, oder an der oberen Kuppe des Torbogens und von
der GroBe der durcbgetretenen Darmschlinge.
Die einfacbe Betrachtung läBt erkennen, daB die von uns sogen.
Bruchpťorte binter dem Fiexurstiel oder an der Kuppe des Torbogens
nicht im stande ist, eine durchtretende, kleinere Darmschlinge gleich
zu strangulieren , sondern es wird zunäcbst die Passage längere Zeit
nach dem Durchtritt noch frei bleiben, bis infolge von Hindernissen am
abfUhrenden Schenkel. die durch Knickung ani Fiexurstiel oder sonst-
wie hervorgerufen werden, mehr und mehr DUnndarm hereingeholt wrd.
Erst dnnn bei plôtzlich stärkerer Follung, sei es des DUnndarmes oder
644
Symptóme der Dannknoten.
auch der Flexur, setzt eine Schnllrung und Zerrung ein und es erfolgt
die Strangulation.
Mail kônnte auch annehraen, daň die Darmjiassage bei Entleerung,
vielleicht der Fiexur, einnial wieder frei wird und dadurch vordbergehend
Besserung eintritt, jedoch wissen wir Uber die Anamnese der relativ
wenigen Fälle von Knotenbildung zu wenig, als daU wir hierllber sichere
Auskuní't gefaen konnten. Dagegen íeuchtet ein, dali bei einmal ein-
getretener Strangulation die Zunahme der Schniirung eine meist sehr
schnelle und intensive sein niufi, weil die Strangulation der einen
Schlinge eine starké Debnung derselben hervon-uft und diese Debnung
wieder durch Zerrung den Stiel der anderen Scblinge nocb stärker schnílrt.
So wird es verständlich, daO der klinische Verlauf der Krank-
heit bei Knotenbildungeti des Darmes ein äuBerst rapider ist und
die Patienten meist schon am ersten oder zweiten Táge der Erkrankung
zum Exitus kommen. Parker hat allerdings einen Fali gesehen, der erst
am sechsten Táge letal endete und Heusner sogar einen Patienten. der
am achten Táge atarb, ein rascber Tod jedoch ist die Regel, wie aua den
Daten von Kiittner hervorgeht. KUttner notiert: Tod bei Fall 1 nach
36 Stunden, bei Fall 2 und '4 nach 48, bei Fall 4 nach 24 und bei
Fall 5 nach 14 Stunden. Wir sehen, dali am ersten und zweiten Táge
schon der Exitus eintritt; in einer Beobachtung von tíruber erfolgte
dieser so schnell, da6 der Verdachfc auf eine gewaltsame Todesart auf-
tauchte und deshalb eine gerichtlicbe Soktion angeordnet wurde.
Wie Ekehorn ausrechnet, waren in 3 Fiillen die Patienten bereits
12 Stunden nach Beginn der Krankheit tot, von 15 Fäílen endeten 8 mit
dem Tod innerbalb 24 Stunden, bei Ekehorn s eigener Beobachtung
dauerte die Krankheit -i Táge. Von den Knotenbildungen zwischen zwei
Dllnndarmschlingen hatte 1 Fall eine Krankheitsdauer von 64 Stunden.
Die Schnelligkeit dea Verlaufes hängt ab von der Masse der
strán guli er ten Darmschlingen, da nach der Inkarzeration eine réichliche
Exsudation von Blut in die Darmwand, das Darmlumen und in die freie
Bauchbíihle erfolgt. Bei der betriichtlichen Schniirung mit venôser
Stase treten auch sehr schnell iin der Darmwand selbst schwere Ver-
änderungen auf. Wie Kader s Experimente am Tier beweisen, ist eine
strangulierte Darmschlinge schon nach 3 — 4 Stunden gelährat und durch
FUllung mit Gas und Exaudat stark aufgetrieben ; mit gteicher Schnellig-
keit werden sich wohl auch beim Menschen die Schädigungen einstellen.
Die Schmerzen bei Knotenbildung des Darmes sind in der Regel
sehr bedeutend, besonders im Anfaiig der Erkrankung; auch initiales
Erbrechen kommt gewohnlicli vor, dagegen scheint späterea fäkulentes
Erbrechen ganz ausbleiben zu konnen, was wohl daran liegt, daB der
Darm oberhalb der Stenose leer ist. Geringes Fieber kommt zuweilen
vor, Ekehorn hat Temperaturen bis 38,8" beobachtet.
§ 486. Symptóme. Bezilglich der kliniachen Daten kônnen
wir uns sehr kurz fa-ssen, da von vornherein bei dem schnellen Verlauf
des Leidens die Chancen einer Operation und eine Heilung als sehr
gering bezeichnet werden niUssen. Die Patienten erkrankten meist
plôtzlich, zuweilen nach sťárkern Diätfehlern mit intensiven Leib-
Bchmerzen, sehr bald verschlechlerte sich der Allgemeinzustand, indem
aohwerer Kollaps auftrat mit kleinem Puls, Blässe des Gesichtes;
4
Operative Erfolge.
645
I
flber Erbrechen ist aus den Anamnesen nichts Genaueres zu eruieren;
Qberbaupt sind die klinischen Ängaben der iilteren Fälle sehr kurz.
Ein deutlich markierter, lokál er Meteorismus ist gewähnlich
nicht vorbanden gewesen, da die Auftreibung der groBen Darmpartien
eine allgemeine Tympanie bedingt. Kiittner sah in einem seiner FUUe
drei QuerwUlste im Mesogastrium und einraal wird im Falle Parker
eine Auftreibung im unteren Teile des Unterleibes crwähnt. Das
Hauptcbarakteristikum der ganzen Erkrankung liegt wohl darin, dnQ
die Tympanie, die Darmläbmung und der allgemeine Eollaps sich sehr
schnell ausbilden: in wenigen Stunden ist das scbwere Krankbeitsbild
des Strangulationsileus ausgeprägt, das am ersten an eine scbwere
Perforationsperitonitis erinnert.
§ 487. Operation und Resultate. In der Literatúr, soweit sie
mir zur Verfilgung steht, habe ich nur einen gebeilten í'all von Knoten-
bildung des Darraes gefunden uml zwar den von Heusner. Trotzdem
môcbte ich die operativen Vorachläge und einige Fakta, die sich aus
unseren Betrachtungen ergeben, hier kurz erwiilinen, da doch zu hoffen
steht, daB bei weiterer Vervollkommnung der lleusbehandlung auch
solche Knotenbildungen erfolgreicb operiert werden kíinnen. Ďa die
Strangulation der Därme in der Regel eine hochgradige ist, wird man
natUrlich blauschwarz verfárbte und gedehnte Darmscblingen bei der
Laparotomie vorfindeii. diese ftlllen niit der gedehnten Flexur den
Baucbraura mehr oder minder vollständig aus.
Wie aus dem oben AngefQhrten ersichtlich, filbrt die unterste
Dflnndarmschlinge vom Ueura aus immer zur Strangulationsstelle hin,
weshalb man sich von hier aus wohl am schnellsten bei der komplizierten
Sacblage orientieren kann. Hat man sich von dem Vorhandensein einer
Knotenbildung Uberzeugt, was UbrigeDs oft erst nach Entleerung der
geftlllten DUnndarmpakete moglich sein wird, so milJJte man wohl am
bestea die DQnndarmschlinge, welche hinter oder unter der Flexur
durcbgeschlilpft ist, hcrausziehen. Diese Prozedur wird in vielen Fällen
wegen starker F Q Hun g der DUnndarmscblingen unmôglich sein. Man
muB dann nach breiter Erofiiuing des Abdomens die ganze Flexur
herauswälzen und dadurch den Knoten losen. Die Flexur entleert
man am einfachsten durch Einťilhren eines Rohres vom After aus, die
Dilnndärme durch Punktion oder Inzision.
Eine Darmresektion bei gangränOs verändertem Darm wird wohl
nur hochst selten in Frage kommen, da meist uusgedehnte Dtlnndarm-
pakete bei einer Knotenbildung beteiligt sind und der Zustand der
Kranken immer schon ein sehr cmster ist. Sicherlich ist die Kenntnis
des Vorganges, wie eine Knotenbildung durch das Hereinholen von
DQnndarni entsteht, geeignet, uns den Weg zu zeigen, der am ein-
fachsten bei der Operation eine Lôsung des Knotens gestattet, aller-
dings erst nachdem die strangulierte Ileumschlinge von ihrem Inhalt
entleert ist. Das Anlegen einer Darmfistei, auf das man sich in
schweren Fällen, in denen man ein ľápgeres Absuchen des Darmes
nicht wagt, beschränkt, ist fUr die Fälle von Knotenbildungen nicht
am Platze , da die SchnUrung dadurch wohl in keiner Weise beein-
fluBt wird.
Noch der Erwähnung wert ist die Zahl der Stranguiations-
(546
Vierfacher Knoteo,
furchen, welche bei Knotenbildungen auftreten, da es vortommen
kann, dafl nur die Strangulationsfurchen bei der Operation schwer ge-
schädigt sicb erweisen, wiilirend der Darm selbst noch lebensfáhig ist.
Die geringste Zaiil der Strangulationsfurchen ist vier, doeh kommen
auch mehr Strangulationsringe vor, wenn zwei DQnndarmpakete sich
rait der Flexur knoten, wie z. B. auť Fig. 195 sichtbar ist, wo fUnf
Strangulationsí'urctien auftreten míissen.
§ 488. Vierfacher Knoten. Unter das oben angegebene
Schéma der Knotenbildungen läBt aich eine Art, die Qruber beob-
achtet hat, nicht einreihen, doch mochte ich dieselbe wegen ihrer
kotuplizierten Form fílr sich noch erortern. Es wirkt hierbei zwar
derselbe Mechanisnius wie bei der Entstehung der anderen Knoten,
doch sind bei diesem Fall nicht weniger als drei Dilnndarmpakete
Btranguliert und durch die Flexur festgehalten. Die nebenstehenden
Figuren geben uns Aufklärung (iber die Entwicklung dieses Wunder-
werkes der Knotenbildung. Es bandelt sich um eine Verschlingung
von drei Darmpaketen, die
auť Fig. 204 mit i, t: und
(I bezeichnet sind. Das Pa-
ket (i ist lias einzige nicht
strangulierte Dtlnndarmpa-
ket, /(, ľ, d sind strangu-
liert und ebenso die Fle-
xur, welche nach links auf
der Darmbeinschaufel gela-
gert ist.
Um die Entwicklung
dieses Knotens zu verstehen,
mUssen wir von der Darm-
lage ausgehen, wie sie
Fig. 202 zeigt. Bei Vor-
handensein der hier gezeich-
neten Situation tritt unter
deni nach links gelegenen
Torbogen der Flexur bei x
ein Stilck DíSnndarni von linka nach rechts durch (Fig. 203) und zieht
nun einen Teil des abfilhrenden Schenkels nach, doch gelingt es
nicht, den ganzen abfuhrenden Schenkel durchzuholen. weil schon
vorher eine Strangulation und Fixierung eintritt. Es bleibt also ein
Teil des abfuhrenden Schenkels, nämlich das Darrapaket il zuriick.
Nachdem die Darmpartie c sich durcbgezogen hat, wird bei dieser
Sacblage nicht allein c und die Flexur stranguliert. sondern gleichzeitig
wird auch das I'aket h mit seinem Mesenterium geschniirt und dann
das Mesenterium von d durch den Knoten komprimiert.
Es liilU sich am Modeli diese Art der Strangulation besser demon-
strieren, als wie es auf der Zeichnung moglich ist, da man daran er-
kennt. daB durch das Hereinziehcn von c das Mesenterium des Dílnn-
darmpaketes h komprimiert und stranguliert wird und daíí auch
schlielilich durch die weitere Anschwellung des Knotens das Mesen-
terium der anfangs freien Darmpartie (/ beeintriichtigt werden muB.
Pig. SOI. Sitnatioii (li>s n.armrs znr Entwicklaog cines
vierfncliľii Knotens.
J
Vierfacher Knoten.
647
DaB tatsächiich so, wie angefUhrt, also nur durch das Hineintreten
einer kleinen Dilnndarmschlinge unter den Flexurbogen und durch
"i^, MS. Ein kleines Darmstack ist ijnrrh die Knppe des Fleznrbogeits Uaoh rechts
(vom ľaiiiMiten ías) ilurchgftreten.
weiteres Hineinholen eines Teiles des abfiihrenden Schetkels durch
Peristaltik und Darmdehnung der Knoten zwischen Fleiur und den
Fig. 104. VierAichrr Knot«n nrlaehen Flexnr nad dni MnndarTDpak«l«n
drei DUnndarmpaketen sich schQrzt. leuchtet am besten ein, wenn man
Huf Fig. 'J(»4 die Sclilinge r unter der Flexurwurzel wiederura nach
rechts berauszieht. In demselben Moment ist der Knoten spielend gelSat
648
Knotenbilduiig zweier DQnndarniHchlingen.
und damit angezeigt, wo das akttve Moment díeses komplizíertesten,
fast an ein Wunderwerk grenzenden Knotens liegt.
H
Kapitel m.
Knoteubildiing zwiKcheii Cociini und Diiiiiidarm iiiid zwischeu
zwťi DuuiidariitM'hlingťii.
Während scbon die Knotenbildungen zwiachen Flexur und Díinn-
darm zu deii aeltenen Erkrankungen gehôren — unsere Kenntuisse
dariiber stammen grOfitenteils aus der russischen Literatúr — sind echte
Enoten, die von anderen Darmschlingen miteinamler gescblungen
werden, noch seltener. So erwähnt Leichtenstern, dafi nur zweimal
Knotenbildungen beobacbtet sind zwischen Diinndarm und dera frei
beweglicben Côcum und nur ganz wenige Fälle von Knoten zwiscben
zwei Dílnndarmschlingen.
Wenn Côcum und Colon asc. ein auBergewohnlicb langes Mesen-
terium haben und frei beweglich .sind, oder sogar in gedrehter Lage sich
befinden, also ein Volvulus vielleicht nodi ohne Passagestôrung des
Darmkanales vorliegt, so sind ähnliche Verhältnisse, eine Knotenbildung
begiinstigende, geschaifen, wie bei der Flexur. DaB Diinndarmpakete
mit ihrem gespannten Mesenteriura auf dem gedrehten oder ver-
schmälerten Stiel des frei beweglicben Côcum
aufliegen, finden wir nicht so selten. Es kann
unter den Umständen, wenn DUundärme sich
um diesen Côcumstiel herumlegen, eine solchu
DUnndarmpartie an der RUckseite des beweg-
licben Gôcunistieles heraufgeben, es entsteht
dann ein echter Knoten zwischen Côcum und
DUnndarm. Leichtenstern erwähnt, daíí
ein Fall aus dem Wiener Krankenhaus vom
Jahre 1858 diese Form der Knotenbildung
zeigt. In einer zweiten Beobacbtung von
Leonard, der uns eine ähnliche Knotenart
vorťilbrt, war das medianwärts dislozierte
Colon íisc, welcbes den scbmalen Gekrôsestiel
einer längeren Jejunoileumpartie umschlingt,
um die Achse gedreht.
Die Beobacbtung von Knotenbildung
zwischen zwei Diinndarmschlingen muB als
groBe Seltenlieit bezeicbnet werden. Die Ab-
bildung, Fig. 205, von Leichtenstern zeigt., wie eine Dtinndarm-
schlinge die durch Adhäsion in der Nähe einer Brucbpforte fixiert
war, von deiu benacbbarten Jejunum so umscblungen wurde, daB sie
sicb selbst mitstrangulierte. Die strangulierte Jejunumsclilinge hing als
blaurote, halb gangriinose Masse ins kleine Becken hinab. DaB diese
Jejunumschlinge ein so langes Mesenteriuni batte, ilarf wobl damit er-
klärt werden, daB sie längere Zeit im Brucbsack gelegen und dadurch
zu einer sogen. mehr oder weniger abgesetzten Schlinge geworden war.
Leichtenstern erwäbnt noch, daB Rokitansky und Eames
ähnliche Fälle beobacbtet baben. Die Ubrigen angebÚchen Fälle von
DarmkDolen. 649
Enoten zwischen zwei Dilnndarmschlingen, die in der Literatúr ver-
zeichnet sind, sind nach Leichtenstern (er selbst hat 6 Fälle von
DQnndarmknoten aus der Literatúr sammeln konnen), so wenig genau
and 80 verworren, dafi sie fUr eine wissenschaftliche Easuistik nicht
verwertbar sind. Man trifft bei solcben Mitteilungen äfter falsche Be-
zeichnungen fOr DarmTerschlingungen, indem Fälle als Enoten benannt
sind, bei denen nur ein Yolvulus vorlag.
Wir scheiden aber, um das hier noch einmal zu betonen, den Vol-
Tulus scharf von den Enotenbildungen und betrachten als Yolvulus nur
die Fälle von Drehungen des Darmes um die Mesenterialachse, während
von Enoten nur dann gesprochen werden soli, wenn zwei oder mehr
Darmpakete sich gegenseitig umschlingen und strangulieren. Eine reine
Eompression allein mit Beeinträchtigung der Zirkulation gentlgt nicht,
um den Fall als Darmknoten zu bezeichnen. Dafi diese echten Enoten
des Darmes auch nichts mit dem Enoten des Meckelschen Divertikels
zu tun haben, bedarf kaum der Erwähnung.
Abschnitt XI.
Invagination, Intussusception, Darmeiiiscliiebiing.
TInter Invaginatio intestiiii versteht nian einen Vorgang, bei
welchem sich ein Darmabschnifcfc in einen benachbarten einstillpt. Gibt
man diesen Vorgang schematisch ■vvieder, wie in Fig. 200 und 207, so ist
zu erkťnnen, daB die Strecke der Invagination aus drel Zylindem besteht.
In den äuBeren Zylinder hat die Einscbeidung stattgef'unden, man nennt
deshalb dieaen Teil dieScbeide oder Intussuscípiens. Die beiden
CZ
CI^
Fig. 9U6. Schéma ciner InTagination.
Fig. S07. (jaerscbnUt
einor liivngination.
•i
mittleren Zylinder zusanimengenommen, nennt man das Intussus-
ceptum, welcbes wiederuni aus zwei Riibren besteht, dem eintretendea
Rohr oder inneren Zylinder und dem austretenden oder u m ge-
st Ulp ten Rolír oder mittleren Zylinder. Unter Spitze verstebt man
(las vordere Ende des einpestillpten Teiles, an welcbem sich das innere
Robr zuni mittleren umbiegt; unter Hals die Stelle, an der sich
das mittlere Robr zum äufieren, zur Scheide umbiegt. Zwischen dem
inneren und mittleren Zylinder, die sicb beide in ihren Serosafläclien
berUhren, liegt an einer Seite das miteingestUlpte Mesenterium,
das auf Fig. 206 auf einem Querschnitt erkennbar ist.
§ 489. Häufigkeit. Die Invagination in den einzelnen Lebens-
altem tritt verscbieden oft auf, sie ist weit bäutiger im kindlichen Alter
wie bei Erwacbsenen. Ein ziemlich beträchtlicher Teil aller Ileustalle
ist durcb Invagination bedingt. Unter 1152Fiillen von DarmverscbluB
zäblt Treves 412 Invaginationen, so daB etvva 30 "o von allen Ob-
struktionen auf die Einscbeidung zu rechnen wären. Ich mochte glauben,
daB diese Zahl zu hoch gegriffen ist und dies damit erkliiren, daB wir
dank des auBerordentlichen Literaturstudiuras von Leichtenstern eine
ungewohtilicb groBe Zabi von Invaginationen bei statistischen Berecb-
nungen verwerten konnten, während eine derartige fleiBige Zusammen-
stellung der ilbrigen Obstruktionen fehlt.
Häufigkeit der Invagination.
651
Mehr als die Hiilťte der Fälle von Inva^ination kommt nach Treves
auf die ersten 10 Jahre, und zwar etwa 25 "/o auf das erste Jahr allein.
Genauere Daten sind nach Treves die folgenden:
Bis zuni 10. Jahre 53V
vom 11. bis 20. Jahre 12,
, 21. , 40 20 /
, 41. , 60 11 ,
Uber 60 Jahre 4 ,
100" «
Wei6 hat 1899 aus einer Štatistik von 322 Fällen aus den Jabren
1894—1898 folgende Zahlen berechnet. Er teilt ein in:
Gruppe 1 : Neugeborene und Kinder im Säug-
lingsalter 177 Fälle = 55 >
Gruppe 2: Kinder vom zweiten Jahre bis zur
Pubertät 85 , = 26 ,
Gruppe 3; Erwachsene 60 , = 19 ,
Auf das niännliche und we i b lieh e Qeschlecht verteilen sich
nach Leichtensterns Štatistik die Fälle so, daQ unter 442 FäUen
285 beim männlicben Geschlecht und 157 beira weiblichen beobachtet
wurden.
Nach Wei6 ist das Verhältnis in der ersten Gruppe so, daB das
männliche Geschlecht mit 03",i> beteiligt iat, berechnet auf 75 Fälle
der Gruppe 1 mit Geschleclitsangabe. In der zweiten Gruppe findet sich
das männliche Geschlecht mit 87 ",n unter 32 Fällen mit entsprechenden
Angaben. In der dritten Gruppe ist das männliche Geschlecht mit
47,5''|'n der Fälle vertreten. Der Gesamtprozentsatz ťflr dns männliche
Geschlecht beträgt deranach 65.
Qay fand nach Treves unter 1289 Patienten 678 männlichen,
611 weiblichen Qeschlechtes, also das Verhältnis wie 1,11 : 1. Die
Häufigkeit bei den einzelnen Geschlechtern ändert sich etwas nach
dem Alter, indem das männliche Geschlecht bei jílngeren Individuen
noch stärker Uberwiegt; bei Kindern unter 1 Jahr fand Gay
163 Individuen männlichen Geschlechtes gegen 93 weiblichen. Bei
älteren Patienten ist die Differenz dieser Zahlen geringer, so daB
zwischen dem 25. — 35. Jahr die Zabi von männlichen und weiblichen
Patienten gleich wird. SfȊter, nach dent 35. Lebensjnbre, liegen die
Verhältnisse umgekehrt; Gay berechnet hier. daB in der Alterskiasse
von 44 — 54 Jahren 74 weiblicbe Kranke auf 55 männlicbe kameň.
Dieses Faktum muB natUrlich unter dem Qesichtspunkt betrachtet
werden, daB die Ziihl der weiblichen Individuen ílberhaupt im baheren
Alter die der männlichen iiberwiegt.
n
Kapitel I.
Kinteilung der Inraginationon.
§490. Agonale Form. Die Invaginationen werden unterschieden
je nach der Art ihrer Entstehung, je nach dem Ort, wo sie vorkommen.
und nach ihrem Verlauf in Untergruppen. Zunächst ist zu trennen die
ftgonale Invagiuation von der vi ta len.
652 Agonale Invagination.
3
Die agonale Invagination, welcbe bei Sektionen gefunden wird und
sich leiclit losen liiBt, kommt am häufigsten bei Kindern zur Beobach-
tung und bei diesen scheinen jene Krankheiten die Entwicklung der
agonalen Invagination zu begiiustigen, welcbe unter den Erscheinungen
der Dyspnoe zurn Exitus fUhren, Als solcbe Krankheiten bat Rafi-
nesque die Diphtherie, Typbus und Variola bezeicbnet. Auch die
Dysenterie, Enteritis sollen die Entwicklung einer agonalen Einscheidung
begUnstigen. Leichtenstern gibt an, dali Kinder, die an Qebirn-
kriinkbeiten starben, bäufig die genannten Zustiinde des Darmes zeigten,
doch môchte icb der agonalen Dyspnoe filr die Entwicklung dieser Ein-
scheidungsform keine groBe Bedeutung zusprechen, da wir doch wohl
bei jeder Krankheit kurz vor Erlííscben der vitalen Funktion dyspnoische
Zustiinde beobacbten.
Die Drsacbe fUr die Einscheidung liegt vielmebr, wie H or n richtig
hervorhebt, in unregelmäfiigen Kontraktionen und in dem zeitlicb
verschiedenen Ábsterben der einzelnen Darmabschnitte. woraus sicb
auch erklärt, daB die agonale Invagination sebr bäufig niultipel
beobachtet wird, Wenn nämlicb Streeken des Darmes scbon geľábmt
und benachbarte sicb kontrabieren. so kiinnen inebr oder weniger
zulailig die kontrahierten in die benachbarten, geläbmten Teile sich
einscbieben.
Ala die Ursachen filr das häuKgere Auftreten der vitalen Invagination
im kindlicben Alter werden die atärkere Erregungsfiihigkeit und die
lebbaften Bewegungen des Dilnndarmes bei Kindern angegeben. Auch
auf das Zustandekonamen dur agonalen Form mag die lebhaftere
Darmperistaltik des Kindes von ÉinfluC sein.
Beobachtet man beim Tierexperiment den Darm nach Eroffnung der
Bauchhoble, so kann man selbst im Kochsalzbade noch einige Zeit nach
dem Tode Einscheidungen am Dilnndarm seben, die sicb von selbst wieder
losen. Nothnagel hat diese den agonalen Invaginationen wohl mit
Recht an die Seite gestellt; er ist auch der Meinung, daB sich beim
Menschen viel häufiger, als wir anzunebnien gewohnt sind, kurze In-
vaginationen bilden, die von selbst wieder zuriickgehen. Diese Auffassung
voti Nothnagel erscheint mir vollig begrilndet. und man dilrft*
manche Darmstíirung im kindlichen Alter mit solchen sich von selbst
losenden Invaginationen in Zusammenhang bringen intlssen.
Die agonalen Intussusceptionen milssen von denen, die uns hier
beschiiftigen sollen, den vitalen, unterschieden werden. Der Haupt-
untersciiied zwischen diesen beiden besteht darin, dali Verän derungen
an der Darmwand bei den ersteren niemals beobachtet werden, alle
Zirkulalionsstorungen , EntzUnduiigen , Verwachsungen fehlen. Als
sonstiges Unterscheidungsmerkmal sei noch erwiihnt, dali die agonale
Form sebr oťt multipcl auftritt, die vitale meist nur solitär. Die
Richtung bei der ersteren kann eine ascendierende oder descen-
dierende sein, die vitale dagegen ist so gut wie immer eine descen-
dierende; auBerdem konmit die erstere ťast nur ani Dlinndarm, die
letztere am Dilnndarm und Dickdarm zur Beobachtung. Die agonale
Invagination ist stets nur von geringer Grôlie, selten Uber 5 cm.
§ 4i) 1. Vitale Form. Um den Gegensatz zwischen agonaler
und vituler Form deutlicber hervortreten zu lassen, hat Leichten-
Vitale oder enlzOndlicbe oder pathologiscke Invagination.
653
W
I
I
stern díe letztere auch als entzUndliche Invagination oder persi-
stierende hingestellt, Treves nennt sie obstruktive Einscheidung.
DaB solche Bezeichnung niciit fUr alle Formen unbedingt Gtiltigkeit
hat, ist bekannt, da chronische Invaginationen vorkonimen, die auch
noch nach Tagen und Wochen sich líisen lussen. bei denen also entzQnd-
liche Erscheiuungen nicht eingetreten sind und sogar die Passage des
Darmes nocb vOUig, oder fast vollig frei ist.
Um diesen Schwierigkeiten aus dem Wege zu gehen, nennt. Noth-
nagel die gewôhnliche Invagination die patbologische und be-
zeichnet die agonale dementsprechend als eine physiologische. Mir
erecheint diese Bezeicbnung nicht ganz zutreÉFend, denn einen Vorgang,
der 8ub finem vitae eintritt, kann man kaum als physiologisch er-
klären; ich halte die alten Benennungen: agonale und vitale Invagination
fUr mindestcns gleich gut.
Storende Erscheinungen in der Darmpassage niacht die agonale In-
vagination aus leicht verständlichen Griinden nicht. Selbst eine vitale
kann unter gewrissen Bedingungen liingere Zeit ohne jede Storung be-
stehen. So erwähnt Treves, daC z, B. von Leger ein Fall von chroni-
scher Obstruktion, die sich Uber ' s Monat hinzog, beobachtet worden
ist. Bei der 65jährigen Frau fand sich später bei der Autopsie im
oberen Teil des Jejunum eine Einscheidung von 18 cm Länge. Diese
Invagination zeigte keine entzllndlichen Erscheinungen, weder Ver-
wachsungen noch Stauungen, sie war auch nicht die Todesursache. Eine
echte obstruktive Forin der Darniiuvagination kommt allerdings nie
vor, ohne daB Veränderungen in dem eingescheideten Teile sich ent-
wickeln, dagegen entstehen sicher vitale Intussusceptionen, die keine
kliniscben Sy-niptome machen und sich von selbst wieder lôsen,
sie bestehen eine Zeitlang ebenso symptonienlos wie die agonalen. Es
ergibt sich hieraus, dali strenge Unterscheidungen der vitalen und
agonalen Forra nicht angängig sind.
Vitale Einscheidungen ohne schwerere Darmstorung entwickeln sich
meiner Meinung nach, imd hierin stimrae ich mit Nothnagel iiberein,
relativ häufig, Storend werdeti sie nur in einem Teil der Fälle und
unter gewissen Bedingungen, auf die wir noch einzugehen haben.
Von diesem Qesichtspunkte aus wtlrde die Einteiluug von Noth-
nagel in physiologische und patbologische eher versťándlich
werden, wenn man annimnit, daC sowohl eine agonale wie vitale Form
physiologischerweise vorkommt, und von denen die letztere unter be-
stimmten Bedingungen sich vergriiliert und dann einen Darroverschlufi
herrorruft, also einen pathologischen Zustand bedingt.
Ea wäre diese Sachlage in etwa zu vergleichen der phjsiologiscben
und pathologischen Achsendrehung des Daruies, von der die erstere ein
nornialer Zustand sein kann . aus welchem erst der patbologische
Volvulus, durcli VergrôBerung des iu seiner Achse gedrehten Teiles
sich entwíckelt.
§ 492. Laterale Form. Ohne besondere Bedeutung, aber doch
zu erwähnen ist die Unterscheidung der Invaginationen in eine laterale
und zentrale Form. Die laterale oder particUe EinstUlpung, welche
z. B. bedingt wird durch Zug an der Darmwand bei festsitzenden Polvpen
und gestielten GeschwUlsten war schon als sogen. Volvulus incom-
654
Laterale Eioscheidung, Invaginatio eiiterica, ileocolica.
pletus (V'else und van Swieten) bekannt, Auch Duchauasoy,
Fleiner und Bottcher erwähnen diese Formen, doch hat die laterale
Einscheidung fíir una kein Interesse, da durcli sie ein vôlliger Darm-
verschluB niclit bedingt wird. Nur Sirlev hat bei der Sektion einen
eigentilmlichen Befund erhoben, der auch von WeiB als Resultat einer
partielien Invaginatioii aufgefafit wird. Nach letzterem fand sich näm-
lich bťi einer Sektion 1:J cm oberhalb einer jierfnrierten, tuberkulťisen
Ulzeration am Darm eine zentrale Verhärtung, untcrhalb deren das Lumen
enger geworden war. Die eingef ílhrte Sonde zeigte, dali das Darmrohr
an dieser Stelle durch ein Septum in zwei Abteilungen geteilt war.
Wenn man den vorderen Kanál eroffnete, so sah man das Septum mit
Schleirahaut bekleidet. Aucli bei der histologischen Dntersuchung fanden
sich zwei Darmrohre gemeinsam von Peritoneura umscheidet. Das Zu-
standekomnien dieser Anomálie wird so erklärt, daB oine partielle In-
vagination des lieum derart stattgefunden hat, daň ein Teil des Darmes
sich handschubfingerformig in das Darmluraen einstiilpte; daraus ent-
standen zwei konzentrische Darmzylinder, welche durch Vervvachsungen
fixiert wurden. Wegen mangelnder, genauerer Kenntnis des erhobenen
Befundes gebe ich den Fall, wie cr von WeiC zitiert wird, wieder, kann
aber ein Bedenken an der richtigen Deutung der Situation nicht unter-
drilcken,
§ 4í>3. Einteilung je nach dem Sitz. Invaginatio ileo-
coecalis und ileocolica. Je nach dem Sitz der eingescbeideten
Partie muB man drei groBe Qruppen trennen, nämlich:
a) Invaginatio enterica;
b) , ileocoecalis;
c) , colica.
Bei der ersteren ist DOnndarm von Dilnndarm, bei der zweiten
Dickdarm von Dickdarm und bei der dritten Dilnndarm von Dickdarm
eingescheidet. Im einzelnen kann man noch trennen Invaginatio duo-
denalis, duodeno-jejunalis, jejunalis, jejuno-iliaca, iliaca, ileocolica, iliaca-
ileocolica, colica, colica rectalis und rectalis.
Die weitaus häu{ig.ste Invagination ist die Ileocoecalis. DaB im
Bereich des Cocum die meisten Einscheidungen vorkommen, ist be-
dingt duťch die ungleichmäfiige Weite der aneinander liegenden Darm-
teile. Je nach der Art, wie die Einscheidung hier erfolgt, muB man
verscbiedene Unterarten abtrennen. Leichtenstern unterscheidet eine
Inv. ileocoecalis, ileocolica und iliaca-ileocolica. Diese Unterscheidung,
der sich auch Nothnagel anscblieBt, scheint mir praktisch kaum durch-
fUhrbar und zwar aus gleich zu erijrternden Griiuden.
Die Invaginatio ileocoecalis ist nach Leichtenstern jene Form,
bei der sich Ileum und Cocum ins Colon unter Vorantritt des Ueo-
cocnlostium einsttllpt. Der innere Zylinder besteht aus Ileum, die Ileo-
côcalôffnung bleibt steta an der Spitze des Intussusceptum. Diese
Form, die, wie erwähnt, die hiiufigste Invagination ist, erreicht gar
nicht selten eine bedeutende GriiBe. Sie kann den ganzen Dickdarm
durchziehen, so daB sie im Rektum erscheint und selbst nach auBen
prolabiert. Eine derartige tiefe Einscheidung kommt vor, wenn der
Anfangsteil des Colon ein ľreiea Mesenterium hat, wie das bekannt-
lich nicht selten der Fali ist.
4
J
InvagÍDiitio ileococcalis und ileocolica.
655
I
*
Von dieser Inv. ileocoecalis unterscheidet Leichtenstern die
Ileocolica, die er in folgender Weise erklärt. Er nimrat an, daB hierbei
zunächst ein Prolaps der Schleirahaut des Ddnndarnaes entsteht. Die
Schleimhaut soli sich ähnlich wie bei einem Vorfall des Mast-
darmes in das Colon hineinstUlpen und dieser kleine Prolaps dann sich
aUmiiblich vergrOUern, iiidem sich durch die Mílndung des prolapierten
Doppelzylinders imnier neue Partten des inneren Zylinders zuni iiuBeren
uinstUipen; erst wenn eine gewisse Strecke in dieser Weise prolabiert
ist, kann sich dann eine echte Einscheidung entwickeln. Ileocolica
wird eine solche Invagination genannt, weil das Ileuni in das Colon
hineingeht; die Ileococalklappe marschiert hierbei nicht an der Spitze.
Nach Leichtenstern beginnt also die Einscheidung mit einera
Prolaps des Ileuni durch die Cocalklappe. Die Zunahnie eines solchen
angeblichen Vorfalles kann nur solange stattfinden, als die beiden
Zjlinder des Prolapses noch nicht verwachsen sind. Ist dies der
Fall, so erfolgt die VergríilJerung auf Kosten der Scheide, also des
Colon selbst, aus dem dann der mittlere und iiuBere Zylinder gebildet
wird, ähnlich wie bei der ersten Forni der Inv, ileocoecalis. Die
englische Literatúr soli nach Leichtenstern niehrere sehr genaue Be-
schreibungen derartiger Intussusceptionen, wobei die Spitze des Intussus-
ceptum von einer kllrzeren oder längeren Ileumportion gebildet wird,
enthalten.
Bei der Untersclieidung der beiden Invaginationsformen der Ileo-
côcalis und Ileocolica. der ich niich, um dies gleich vorvvegzuschicken,
nicht anschlieBen kann, scheint rair Leichtenstern von theoretischen
Deduktionen ausgegangen zu sein, Von einem Vorfall des Dunndarraes
in das Colon und Côcum, ähnlich dem des Mastdarnies zu s]>rechen,
ist meiner Auľfassung nach nicht berechtigt, denn bei dem Mastdarm-
prolaps wirken ganz andere mechanische Faktoren mit wie am Ľocum.
Am Anus entsteht nämlich durch den positiven intraabdominellen Druck
und durch die Wirkung der Schwere der Prolaps, am Cticum ist von
einer derartigen Druckdifferenz, wie sie am Anus besteht, d. h. einem
Unterschiede des intraabdominellen und äuCeren Luftdruckes gar keine
Uede. Ľine Druckdifferenz zwischen Cocum und Ileum , die das Ileum
in das Côcum hiueinbrtngen kônnte, gibt es nicht.
Wenn hierdurch schon gewichtige Bedenken gegen die Erklärung
Ton Leichtenstern resultieren, so mtJssen auch Zweifel an der Deu-
tung der von ihm in der englischen Literatúr gefundenen Beobachtungen
von Invaginatio ileocolica sich ims auťdriiugen. Aus einer fertigen In-
Toginatio ileocolica mit sekundärer Côcum- und Coloninvagination läBt
sich meiner Ansicht nach nicht mehr erkennen, oh das primiire Ein-
schieben des untersten Ileum in das Cocum im Sinne eines Prolapses,
oder im Sinne einer echten. primären Invaginatio iliaca, oder auch ileo-
coecalis zu stande gekommen ist. Besser scheint mir deshalb, man
sprícht nur von einer Invaginatio ileocoecalis und schaltet den Aus-
druck ileocolica ganz aus.
Die dritte Form der Invagination im Bereich des Côcum, die
Iliaca-ileocoecalis erklärt sich leicht. Hier scliiebt sich eine schon
fertige Intussusceptio iliaca in das Cocum und Colon hinein.
Wenn man den Einteilungen Leichtensterns, weicher sich auch
Kothnagel und Treves, sowie andere Autoren anschlieBen, folgt, so
656
H&ufigkeit der einzelnen Formen.
vermiRt man oiabei einen Grundgedanken. nach dem die Bezeichnung
gewiihU ist, nämlich ob man die Einscheidung benennen will nach
dem Ort ihrer ersten Entwicklung oder nach den Darmpartien , die
8Ích an der Bildung beteiligen. Klár liegen die Verhältnisse bei dem
Namen Invaginatio ihaca oder colica, unklar hingegen ist die Bezeich-
nung Invaginatio ileocolica. Meiner Ansicht nach ist es am besten,
wir wählen die Namen entsprechend dem Teil, der bei der be-
ginnenden Einscheidung die Spitze bildet, was uns gestattet,
neben einer Iliaca und Cohca eine Ileococalia, bei der die Klappe der
Ort der ersten EinstUlpung ist, anzunehmen.
Von diesem Gesichtspunktc aus bleibt eine EinstQlpung, wenn sie
im untersten Ileum stattfindet, eine Ľiaca, gleichgiiltig, ob sie sekundár
das ganze Colon weiter umstiilpfc oder nicht.
Wir wilrden also die Invaginationen am besten trennen in Invagi-
natio jejunalis, ihaca, ihaca valvulae coecalis (ileocoecalís), colica und
rectíiiis. Trotz dieser Benennung dllrfen wir wohl die Môglichkeit zu-
lassen , daB auch noch andere Ursachen als der eigentliche Vorgang
der Invagination den Eintritt der Ileococalklappe in das Colon be-
wirken, speziell eine dem Prolaps ähnliche Vorstiilpung der Klappe,
die Leichtenstern annimmt.
§ 494. Häufigkeit der einzelnen Formen der Invagination.
Die Häufigkeit der Einscheidung von DUnndarm in Dickdarni (In-
vaginatio iieocoecalis) beträgt nach Leichtenstern = 52 "/o. Berechnet
man das Vorkommen der Invaginatio ileocoecahs auf die Fälle von
Einscheidung im Kindesalter allein, so ergeben sich Iď'jo, Die lieum-
invaginationen betragen ťilr alle Altersklassen zusammengenommen
30 "/(t, die des Colon IS^n. Bei Erwachsenen konimt die Iliaca häufiger
vor, wie bei Kindern, und zwar an Zahl etwa gleich oft wie die
Ueocôcalis. Die genauere Štatistik von WeiB, der 321 Fälle gesnmmelt,
ergibt bei
I. NeuReborene
II.
Kinde«alter
III.
Erwacbsene
und Säugiinge
big
7,ur Pubettät
av
enterica .
. . 24 "/o
23»,o
34,00/0
m
iieocoecalis
. 42 ,
43,
34,5 .
fl
ileocolica
. 10,
14,
4.5.
f
colica
. . 24„
20,
27,0,
Besser wtlrde in dieser Rubrík die Invaginatio iieocoecalis und ileo-
cohca in eine Gruppe zusammengenommen werden, so dafl dann die
Štatistik lauten wUrde:
L n.
Inv. iliaca 24 "/o
iieocoecalis .... 52 ,
„ colica 24 ,
23 >
57,
20,
HL
34«/o
39,
27
§ 495. Multiple Einscheidung. Neben der einfachen Invagina-
tion kommen mehrfache Einscheidungen an verschiedenen Stellen zu
stande. In der Literatúr sind nicht wenige Fälle bekannt, bei denen
sich gleichzeitig eine Einscheidung des Ileum und eine des Colon vor-
fand. Da die pathologiscben Einscheidungen fast immer descendierend
Multiple Einscheidungen.
657
I
sind, 80 finden wir auch in den Fällen, in denen mehrfache Invagina-
tionen beobachtet wurden, die descendierende Form je nachdeiu zwei-
oder dreifach vertreten. Russel beschreibt bei einem 9monatlichen
Säugling eine Invaginatio iliaca, die kurz oberbalb einer Invaginatio
ileocoecalis sali. Deichert fand bei einem 46jährigen Manne mebrfache
Einscbeidungen, die wahrscbeiulich nicht zur selben Zeit entstanden waren.
Carniichnel sab bei einem Ojäbrigen Knaben, der unter Erscheinungen
des Darmverscblusses starb, eine cbronische, ileococale Invagination und
eine Invagination am Colon transv. Letztere war wobl erst kurze Zeit
vor dem Tode hinzugetreten. Mir scheint, als ob es sicb bier weniger um
eine multiple Invagination gehandelt, als um eine doppelte im Sinne der
später 2U besprechenden, komplizierteren Form, die ich zum Unterscbiede
von diesen mebrfaclien Invagtnationen die fUnf- und siebenzylindriscben
Einscbeidungen nennen werde.
Bryant hat bei einem fjäbrigen Kinde auch eine zweifache In-
vagination, eine Ileocolica und eine Colica am Colon desc. beobnchtet.
Die Operation, welche 24 Stunden nach dem Einsetzen der Symptóme
ausgeťilbrt wurde, brachte Heitung, <la die Reduktion leicht gebing.
Ebenso beobiichtete Power mehrere Einscheidungen bei demselben In-
dividuuni.
Mehrfache Invaginationen konnen auch bei scbon vorhandenem
DarmverschluQ entsteben, wie z. B. in einem Falle von Le Moyne.
Ein 35jähriger Mann ging unter den Erscheinungen subakuten Darm-
versclilusses zu Grunde. Die Obduktion deckte sechs Invaginationen des
Dlinndiirnies auf, die allo leicht zu lOsen waren. Im S romanum fand
sich reichliche Ansammlung von hartem Stulil, durch welchen sicher-
lich eine Coprostase und VerschluB des Darnies hervorgerufen worden
war. Hier sind, wie Treves wobl richtig aunimmt, die DUnndarm-
einscbeidungen uis sekundáre Veränderungen aufzufassen.
Das Vorkommen von multiplen Invaginationen ist sicher kein
zufälliger Befund, aondern es wird wohl in einzelnen Fällen auf
Orund der Storungen, welche die erste Invagination oder ein sonstiger
Darmver.schluB hervorgerufen hat, durch die starké Peristaltik Gelegen-
heit gegeben sein , daC neue Einscheidungen sich bilden. Bei Opera-
tionen muä an die MOglichkeit mehrťacher Invaginationen stets ge-
dacht werden, damit man nicht einen MiUerfolg. nach Läsung einer
Intussusception erlebt. L und operierfce einen ómonatlichen SUugling
wegen Invaginatio iliaca und zwar unter gUnstigeu Umständen, 24 Stunden
nach Beginn der Erkrankung; die Lôsung war leicht. Nacbdem das
Kind unter Konvulsioneu 8 Stunden später gestorbeu, fand sich noch
eine zweite, nicht reponierte Ileocôcalinvagination.
Sind scbon mehrťai'he Invaginationen, bei denen das Invaginatum
analwärts läuft, ziemlich selten, so sind diejenigeu, bei denen neben
descendierenden auch ascendierende Einscheidungen vorkommen, Uber
die wír noch § 497 berichten werden, Raritäten. Ich finde nur von
Broca einen Fall erwähnt; bei einem am dritten Táge operierten,
Smonatlichen Säugling fand sich eine Invaginatio ileocolica, die auf-
steigend verlief, während die analwärts gelegene Invaginatio flexura
sigm. absteigend gericbtet war (zitiert nach WeiB); auch Meckel
zeichnet eine doppelte Invagination ab, die eine entgegengesetzte Rich-
tuug zu einander zeigten.
Wiluiii. Deus.
42
658
Filnf- und siebenzyliodrtEche lovagination.
§ 490. FUnf- und siebenzylindriscbe Einscheidungen.
Während die bisher besprochenen Arten der Invagination sich dadurcb
charakterisieren , daB ein DarmstUck in ein benacbbartea eingestiilpt
wird, so daÔ drei Darmstticke ineinander stecken, atso eine drei-
zylindrische Invagination besteht, gibt es aucb Fiille, bei denen fQnf
Darmrohre und selbst sieben Zylinder ineinander gelagert sind (Fig. 208
und 2U9). Diese Formen werden gewohnlich als gedoppelte oder
sekundáre Invaginationen bezeichnet; Leichtenstern spricht aucb
einmal von iTinfachi ch tiger Invagination. Mir scheint der Ausdruck fílnf-
oder siebenzylindriscbe Einacheidung zweckmäBiger als die Be-
I
I
<
Flg. aa8a iiml t>. FUnrr.}liiidrÍ!iChe
Ľinschciduug.
Fig. Í09. Siciien-
lyíindrischf Ein-
scheidung.
ľ
I
zeichnung gedoppelte, ia. bierdurch leicbt Verwechslungen mit den
doppelten, also nauitiplen Intussusceptionen veranfafit werden.
Die Ursacben fUr das Zustandekoramen solcher filnf- oder sieben-
schicbtigen Einscbeidungen kônnen mannigfaltige sein. Leichtenstern
unterscheidet vier Bildungsarten , die aucb Notbnagel anfUhrt, und
zwar kann erstens eine fílnfzylindriscbe Einscbeidung dadurcb entstehen,
dafi bei einer Invaginatio iliaca-ileocolica das Invaginatum im Ring der
Ileococalklappe festgehalten wird und dann eine derartige, fixierte
Invagination als Ganzes in das Colon hineingetrieben wird. Es
muB dadurch das Colon selbst wiederum eine doppelte Scheide biiden,
so daB wir dann im ganzen in einer bestimmten Región eine fUnffache
Einscbeidung haben (Fig. 210 und 211).
Die zweite Entatehungsart ist die, dafi eine Invaginatio iliaca tnit
ihrem Intussusceptum bis in die Côcalklappe vordringt und nun wegen
Scbwellung hier nicht durchzutreten vermag, sondem Cocum und
Oolon vor sicb ber weiter einscheidet. Die erstere Art wird wobl
deshalb bäufiger vorkommen, als die zweite, weil bei ibr der im Côcum
Entstehung der fiinfzylindríschen Invagioation.
659
BÍizende Teil zur VergrôBening der Invagination mithelfen kann da-
durch, daB die Peristaltik des Dickdarmes diesen Teil weiterschiebt.
Die dritte und vierte Form der Entstehung von fíinfzylindrischer
Einscheidung, die Leichtenstern anBimmt, dilrften wohl hôchsfc selten
zur Beobachtung gelangen. Der Autor unterscheidet als dritte Art die,
bei welcher die vielfacb gefaltete und entspannte Scheide der primären
Invagination sich aufwärts Qber benachbarte Teile dieser Scheide
herUberstUlpt, sich also nach dem Hals der primären Invagination
weiterschiebt. In dieser Art der Erkľárung liegt eingeschlossen die
Auffassung, daB die gefaltete Scheide etwas Aktives leistet; ich glaube
aber, daB sie sich passiv verhält und daB nur durch das analwärts
gerichtete Weiterschieben der primären Invagination diese Verdoppelung
der Scheide zu stande kommt.
Als vierte Entstehungsart wird von Leichtenstern jene bezeicfanet,
bei der in den Kanál einer primären Invagination von oben nacb unten
T\g. 110. Invaginstio iUaoa mit KlnstUI-
pang in dss CAcam.
Fig. íti. FOníxylindrísche Einschei-
dung, ans Fig. 3IQ eotstaad^n.
Darm eingescboben wird. Eínen Fall habe ich in der Literatúr ge-
funden, der in dieser Weise sich deuten lieBe; ilbrigens erscheint mir
der Mechanismus sehr komptiziert und deshalb unwahrscheinlich.
Das wesentlichste der drei ersteren Fornien ist demnach, daB eine
primáre Invagination durch ein Hindernis, sei es die CScalklappe
oder auch eine sonstige Stelle des Dickdarmes, fixiert wird und daB
diese fixierte, primáre Invagination sich nun als 6anzes so ver-
hält, wie sonst ein einťaches Darmstiick im Moment der Einsciieidung.
Es geht nämlich diese prímäre Invagination dann in das abwärts ge-
legene Darmrohr hinein und bildet so eine fUnfzylindrische Ein-
scheidung.
Treves erwähnt ein Präparat von dieser Invagination, das im
Londoner Hospitalmuseum aufbewahrt wird. Ferner sind fQnfzylindrische
Invaginationen beachrieben worden von Rotch, D'Arcy-Power und
Schiller. In dem Schillerschen Falle bestand eine Invagination des
Ileum ins Côcum und dieses wieder war in das Colon asc. eingeschoben.
Der Autor bringt diesen Mechanisnius mit der Scbrumpfung einer
hypertrophischen Tänia des Colon in Zusaramenhang, welche durch
Adhiisionen verdickt war und dadurcb Neigung hatte sich einzustUlpen.
660
FQnfzylindríiche Einscheidno^.
D'Arcy-Power fand bei seiner ftlnfzylindrischen Invagination folgendes.
Das einscheidende Colon transv. zeigte eine aufsteigende Richtung,
während die dem Cocum näher gelegene Diirmpartiť das absteigende,
nach dem Rektum zu gelegene Invaginatuni einscheidete.
Marchand operierte einen 27jährigen Patienten wegen vermeint-
licher BlinddarmentzUndung und fand , daB sich in das Colon asc. ein
Teil des Ueum invaginiert liatte, und in dieses wiederum eine andere
Ileumschlinge; im Inneren der leteteren fand sich ein Schleimpolyp.
Es kann sich hier unzweifdhaft nur um eine primJire Invaginatio iliaca
mil sekundärer EinstUlpung der fiiierten, primären Invagination in
das Colon asc. gehandelt haben. Die Invagination wurde, da eine
Gangrän schon bestand, reseziert. In einer Štatistik, die der Autor
anfUgt, ist mitgeteilt, daB er unter (iOl) Fiillen von Invagination nur
acht doppelte, d. h. fUnfzylindrische vorfand, welche meist Kinder unter
5 Jahren betrafeíi.
Eine besondere Abart der fUnfzylindrischen Invagination wird noch
von Leichtenstern erwähnt, der eine Kombination einer aufsteigen-
den und absteigenden Einscheidung an derselben Stelle des Darmes
anfíihrt und zwar eine primáre absteigende mit einer sekundár auf-
steigenden. Diese komplizierteren Fornien kommen, wie es scheint,
fast nur am Colon zur Beobachtung. Ein Fall, den Treves in einem
Bericht des Lancet gefunden, iat ein gutes Beis[>iel fiir diese ungewôhn-
liche Form der Einscheidung. Es handelt sich um ein tímonatliches
Kind, das die Erscheinungen der Invagination zeigte, die nach Uiarrhoe
aufgetreten waren; das Kind kam zum Exitus. Bei der Sektion fand
sich folgendes. Die prinráre Invagination verlief wie gewôhnlich ab-
wärts und war 5 Zoll lang, das Invaginatum war fixiert. Es mufite
diese Invagination also schon einige Zeit bestandeo haben , die äufiere
Einscheidung, die magenwärts gerichtet war, war nur halb so lang, wie
die erstere, etwa entsprechend der Fig. 208b; diese liefi sich leicht
lôsen, war nicht fixiert. Letztere mull also erst später sekundilr auf-
getreten sein; vielleicht oder sogar wahrscheinlich ist diese sekundäxe
Einscheidung eine agonale, denn daC zu gleicher Zeit Invaginationen
an demselben StUck ascendiereud und descendierend auftreten und eine
solche fUnfzylindrische Form produzieren, diirfte wohl kaum nuiglich sein.
Eine dreiťache oder siebenachichtige Invagination gehOrt zu den
groBten Seltenheiten. Treves erwähnt ein au8gezeichnet«8 Beispiel
dieser Form, welche von Bucquoy beschrieben worden ist. Ein Patient
von 22 Jahren starb, nachdem längere Zeit, ungefáhr ti Wochen, Er-
scheinungen von chronischer Intussusception vorhanden gewesen waren.
Mehrere Monate vorher hatte er ähnliche Storungen leichterer Art und
von kurzer Dauer gehabt. Beide Malé, während der G Wochen und bei
der frUheren Attacke, fiihlte man einen deutlichen Tumor im Bauchraum;
die Sektion zeigte eine siebenzylindrische Einscheidung, die ganz aus
Jejunum bestand und eine Länge von 1 1 V^ Zoll , eine Zirkumferenz
von <j Zoll hatte. Bei diesem Falle ist nicht nur die Reichlichkeit der
Invagination auffatlend, sondern ebenso auffallend iat, daB am Díinn-
4arm eine derartige Intussusception vorkomnien kann.
Fiir die Fälle von fUnf- und mehrzylindrischer Einscheidung ist
sonst der Dickdarm die gewôhnliche Stelle, was bei der Weite
des Rohres leicht verständlich ist. Ich habe schon erwähnt, daQ bei
r
I Ricbtung der Invagination. 661
manchem dieser komplizierten Fälle wohl erst in Agone das komplizierte
Bild entsteht; in anderen Fällen jedoch und sicher bei den Ictzterwäbnten,
muQ aber schon intra vítam eine tuehrfache Invagination bestanden
haben. Bei den meisten Fällen wird wolil durch die peristaltische
Tatigkeit des Darmes die primáre Invagination nach erťolgter
Fixation der inneren und mittleren Scheide weiter nach abwärts
geschoben und die zweite Invagination an gleicher Stelle dadurch
veranlafit.
§ 497. Riefatung der Einscheidung. Die nonuale Richtung
der Invagination ist eine absteigende; nur ganz vereinzelte Fälle von
I Invaginatio ascendens oder regressiva sind bcobachtet worden. Aua
I fŕQheren Zeiten sind zahlreiche, wie Leichtenstern schon betont,
' zweifelhafte Beobachtungen von entzUndlichen. auťsteigenden Invagi-
nationen mitgeteilt. Er selbst bat unter 59o Fällen 8 gefunden, die
vielleicht zu den auťsteigenden gerechnet werden mUBten; wenn diese
I BUch nach dem anatomischen Bilde als aufsteigende zu bezeichnen
sind, 80 dUrfen sie doch nicbt, wie der Autor meint, in Parallele ge-
stellt werden mit den gewohnlichen , absteigendeu vitalen Formen,
I sondern sie nähern sich den agonalen Intussusceptionen, nur treten
I sie etwas friiher auf als diese, aber auch schon zu Zeiten, wo eine
I schwere Darmerkrankung, nieist Peritonitis mit Liihniung grôBerer
Darmstrecken abnorme Zusťánde des Darnikanales hervorgeruťen hat.
I Die Einscheidung erťolgt also dann noch zu einer Zeit. daB Verklebungen
I zwischen den eingescheideten Darnizylindern noch durch Entzundung
I môglich sind. In der Literatúr, auch der neueren, uuter anderen bei
WeiB werden diese ascendierenden , primären Invaginationon uicbt
genUgend getrennt von den sekundären, aufsteigenden, wie sie bei fUnf-
zjlindrischen Einschcidungen beobachtet werden, deren Entstehung wir
vorher erorterten.
Als Fälle von aufsteigender Invagination seien folgende an-
gefQhrt: Besnier fand bei der Autopsie einer 2"Jjährigen Frau eine
kurze Invagination, indem Flexura sigm. in das Colon desc. eingetreten
war. Das invaginierte StUck war durch solide Adhiisionen fixiert und
bildete in dem Darmhimen eine Art Klappe; der Darm war oberhalb
derselben ulzeriert. Die Frau starb 9 Táge nach der Erkrnnkung.
Jonas sah eine ähnlich auťsteigende Invagination mit Eintritt von
Colon desc. in das Colon transv. 8 Wochen lang hatten Erscheinungen
Ton Darmstiirung bestanden. Schilier fand unter sechs chronischen
Invaginationen eine aufsteigende.
Von aufsteigenden Invaginationen fínde ich noch bei WeiB den Fall
Power erwiihnt, bei welchem es sich jedoch um eine fUnfzylindrische
Einscheidung handelte, die also nicbt hierher gerechnet werden darf,
femer einen Fall von Hektoen, bei dem angebUch vier Invaginationen
des Ueum beobachtet wurden, die sämtUch aufsteigend gewesen sein
soUen. Auch Majo hat eine aufsteigende, chronische DUnndarm-
invagination bei einer 35jährigen Frau geaehen, die entstanden war
durch ein Darrawandadenom.
Sicher nicbt zu den aufsteigenden Invaginationen, trotzdom sie von
WeiB hierher gezähit worden, gehären die Fälle von Stubcnrnuch
und Dartignes. Diese beiden werden als Ileocôcalinvaginationen be-
662
Äkute und chronische Einficheidung.
zeichnet. Eine Invaginatío ileocoecalis in auťsteigender Richtung ist
aber an aich eine Unniôglichkeit, denn das Cocum kann sich nicht in
das Ileum aufsteigend eiiistUlpen. In dem Referát Uber den Fall Ton
Stubenraucb handelt es sich aucb nach der gan/en Beschreibung um
eine gewtihnliche, absteigende Form der Einscheidung, obwohl sie dort
als aufsteigend bezeichnet wird.
Aufsteigende liivaginattonen am Dickdarm dtlrfen una wohl
mit RUcksicht auf das weite Luraen dieses Darmteiles nicht besonders
auffallend erscheinen; am Dilnndarm liingegen sind sie schwer zu er-
klären , wenn nicht besondere Faktoren die Einscheidung veranlassen,
80 z. B. das Vorhandensein von Tumoren an der Darmwand, wie in
dem Falle vun May o.
§ 498. Akute und chronische Invaginationen. Die Ein-
teilung der Invaginationen in akute und chronische Formen inter-
essiert uns in erster Línie vom klinischen Gesichtspunkte aus und
wird uns bei den Symptoraen dtese Trennung noch zu beschäftigen
haben. Hier muB jedoch schon angeftlhrt werden, daS die Häufigkeit,
in welcher die akuten und chroniscben Invaginationen auftreten, in den
einzelnen Lebensaltern eine recht verschiedene ist. Nach einer
Štatistik von WeiU lauten die Zahlen folgendermafien:
Gruppe I
(jľuppc II
NeujifBborene
Kindesaiter bi»
und Šiluglinge
zur Pubertut
akut chronisch
akut chronisch
InT. iliaca ....
24 "/o —
20,5 o/o 2,5 "/o
, ileocoecalis . ,
50 , 2 "/o
34,0 , 33,0 ,
, colica ....
23, 1,
13,0 , 7,0 ,
Gruppe III
ErwadiBťne
akut chronisch
Inv. iliaca .
. 28 > 6«io
, ileocoecalis
. 22, 17.
„ colica . .
. 16 , U .
DaB eine derartige Differenz in den einzelnen Lebensaltern besteht,
kônnte im ersten Moment auffallend erscheinen, aber die einfache
Ueberlegung sagt uns, daD das gehäufte Auftreten der chronischen
Fälle bei Erwachsenen damit zusammenhängt , weil das Lumen des
Darraes bei diesen ein groBeres ist, als bei den Kindern.
Die chronischen Invaginationen kônnen nämlich nur dann zu stande
kommen , wenn das Darmlumen eine solche Weit^i hat. daB das ein-
geschobene Invaginatum in seinem Lumen nicht vôllig verschlossen
wird , sondern noch durchgängig bleibt; das ist selbstverständlich un-
moglich bei einer Invagination in friihem Lebensalter. Kommen hier
doch chronische Formen vor, so liegt es auf der Hand, dali sie nur
bei Ileocôcalinvaginationen môglich sind oder beim Colon mit seinem
weiteren Luraen. So sehen wir auch unter Gruppe I, daň die wenigen
Fälle von chronischer Invagination bei Neugeboreuen und Säuglingen bei
der Ileocoecalis und Colica notiert sind.
EnUtehung einer InTagination.
P
663
Kapitel 11.
Pftthogenese uiid Aetiologie.
§ 499. Invaginatio paralytica. Iíachdem J. C. Peyer schon
1677 die Darmiiivagination als eine besondere Form des Darmverschlusses
hingestellt hatte, suchte er die Entstehung derselben in der Weise zu
erklären, flaB eiii paralysiertes DarnistUck ein nachbarlich gelegenes,
welches durch gesteigeiite Peristaltik kontrahiert sei, aufnehme.
Diese alte Auffassung, bei welcber das Hineingeraten der kon-
trahierten Darmschlinge in die benachbarte, geľúlimte ein niehr zu-
fälliges sein sollte, hat sicb lange allgemeiner Anerkennung erfreut,
selbst Leichtenstern nocb, wenn aucb in etwas veränderter Form,
hat diese Ansicbt beibebalten, indem er sagt: ,Die Parese einer be-
grenzten Darmatrecke und in Verbindung biermit eine aus irgend
welchen Grilnden angeregte intensive Peristaltik stellt fUr eine
Reibe Ton Invaginationen die ausreicbenden Bedingungen dar." Es
unterliegt keinem Zweifel und die Moglicbkeit gibt aucb Nothnagel
zu, daB die Lähmung einer Darmstrecke zur Entwicklung einer Inva-
gination ein wesentliches Moment sein kann, denn es ist nicbt von
der Hand zu weisen, dali bei Erschlaffung z. B. einer Colonstrecke
eine kontrahierte Nachbarpartie des Colon in diese Lähmungszone
hineingeraten kann, aber dieser Vorgang ist sicher ein sebr seltener.
Als einen rein passiven Vorgang sieht auch Besnier die Ein-
scheidung an, indera er ausfiíhrt, daS bei naäfiiger Kontraktion einer Darm-
strecke diese zuweilen vermôge ihrer Schwere, zumal da,nn, weun zufáUig
Inhaltsmassen sicb iiber ibr im Darmlumen befinden, in die tiefer ge-
legene, gelähinte Strecke hineingeschoben wird. An eine derartige
Moglichkeit konnte nian wohl am ersten denken bei dem Hineingeraten
des Diinndarmes in den Dickdarm, also bei Verscbiebungen an der
IleocôcalkJappe, doch ist es nicht recht einzusehen, wie der ddnnflUssige
Inhalt des Ddnndarmes ein kontrahiertes StUck des untersten Ileum in
daa Côcum hineintreiben soli.
Heutzutage hat im Gegensatz zu den genannten Ansichten die Aof-
fassung Boden gewonnen, daB die Einscheidung aktiv durch die Tätig-
keit der Muskel wirkung des Darmes vor sich geht.
§ 500. Invaginatio apasmodica. Schon fríihzeitig ist von
einigen älteren Autoren ein Spasmus als Ursache einer Einscheidung
hingestellt worden (Invaginatio spasmodica). Sie sollte entstehen durch
den tetanischen Kontraktionszustand der Ringmuskelfasern einer eng
begrenzten Darmstrecke, wodurch letztere von der Peristaltik des ober-
halb gelegenen in den unterbalb befindlichen Darm eingetrieben und
hier festgehalten wurde. Filr die Moglichkeit einer spastischen Ent-
stehung der Invagination treten ein Dance, Cruveilhier, Brinton,
Bristowe, Kafinesque. Brinton weist hierbei der, bei jeder
Peristaltik eintretenden Verliingerung der kontrahierten Darmstrecke
eine gewisse Bedeutung zu, indem er annimmt, dafi durch diese Ver-
längerung die kontrahierte Darmstrecke in die benachbarte, ruhende
hineingetrieben wird.
Experimentelie Untersuchungen , die Nothnagel zuent am
664
Experímentelle Einscbetdung.
Kaninchendarui anstellte, haben uns Äufkliirung' darilber gegeben, daS
in der Regel eine Kontraktion des Darmes eine Invagination ein-
leitet. Reizt nian iťánilicb mit dem elektrischen Strom den Darín,
so sieht nian, dali derselbe sich zunJicbst ringíormig kontrahiert.,
dann schiebt sicb vom absteigenden Dar m schirinfôrmig
ein StUck nach aufwärts und íiberdacht den Kontraktionsriug.
Nothnagel hat diese Untersuchung ausgeťtlhrt am Kaninchendarra.
den er in erwärmter phvsiologiscber Kochsalzlosung ťreigelegt hatte
und es gelang ihui, aut" diese Weise Invaginationen, tlie mebrere Zenti-
meter lang warĽn. zu erzielen. Meist lôsten sich diese balil darauf wieder
von selbst, raanchraal bestanden sie längere Zeit bis zu 10 Minuten.
Bei Wiederholung der Nothnagel schen Experimente, die wir
unter Benutzuiig von strômendem Wasserdanipf nach Bucbbinders
Vorschlag ausgefiihrfc, um moglichst normále Verhiiitnisse der Darm-
tätigkeit zu erbalten, kynnte man diese Invaginationen ao lang gestalten,
wie man woUte, wenn man nur einen dQnnen Draht zur elektrischen
Reizung nimmt, den man der Einscheidung zwischen innere und
mittJere Scheide des Invaginatum fojgen läflt. Ist die primáre Kon-
traktion bei elektrischer Reizung keine zirkuläre, so gelingt es aucb,
einen der lateralen Invagination ähnlichen Zustand der Darnieinscbie-
bung hervorzurufen.
Dieser Vorgang der Einschiebung des Darmes bei elektrischer
Reizung kann wohl nur so gedeutet werden und hierin stimme ich
mit Nothnagel und anderen iiberein, duli zuniichst eine energische,
ringformige Kontraktion der zirkulären Muskulatur des Darmes
eintritt. Sie gibt den fixen Funkt ab, von dem aus die Eiustiilpung sich
bildet und zwar in der Weise, dali durch die Tätigkeit der L ä n g 8-
muskulatur der unterbalb gelegene Darm íiber die kontrahierte Stelle
sich bogenformig hertJberscblägt. Wenn wir annehmon, daC die
durch den elektrischen Strom bedingte Reizung eine ganz lokale Wir-
kung auf die Ringmuskulatur ausilbt, und gleicbzeitig die Längsmuskel-
schicht eine längere Strecke beteiligt, so wird uns die achirmťôrmige
tJeberdacbung des ersten Kontraktionsringes leicbt verständlich.
Halten wir diesen Vorgang als das wesentliche Faktum der eiperi-
mentellen Ergebnisse fest, so leuchtet ein, daB die Invagination im
weaentlichen die Folge aktiver Reizung der Darm muskulatur ist und
daa Verbältnis von Ring- und Längsmuskelschicbt, sowie daB die Ver-
breitung des Reizes auť verschiedeu lange Strecken in der Ring-
und Längsmuskulatur das Aufwärtsschieben des Darmes Uber
einen kontrabierten , magenwjirts gelegenen Teil bedingt. Im Experi-
ment spricbt demnach nichts daťUr, dali die Parese eines Darmteiles
eine Bedeutung hat ťUr die Entstehutig einer Invagination, Auch zeigt
sicb, daO der oberhalb gelegene Darm teil bei diesen experimentellen
Invaginationen sich nicht aktiv beteiligt.
Das, was uns daa Tierexperiment gelehrt hat. ist wobl im stande,
auch AulschluB Uber die Entwicklung einer Invagination beim Men-
schen zu geben, zumal diese Prozesse am Tier unter Kautelen heob-
achtet werden konnen, die den normalen Zuständen innerhalb der
Bauchhfihle fast vôllig gleichen. Wenn Schridde neuerdings diesen
Tierexperimenten jede Berecbtigung abstreitet und statt dessen eine,
rein auf spekulativer Grundtage beruhende Hypothese íiber die Ent-
I
VergrSfierung der ph.TgiologiBcben Einscheidnng. 665
stehung einer Invagination an die Stelle des Experimentes setzen will,
so dUrfte er wohl allgemeinen Widersprllchen begegnen. DaB, wie
Schridde meint, ein Fremdkôrper diidurcii eine Einscheidung ver-
anlassen kann, daQ dieser eine starké Kontraktion liervorruťt und da&
zugleich unterlutlb des Ringes eine Lähmung, oberhalb desselben eine
erhohte Peristalfcik einsetzt, ist mir nicht recht versťňndlich geworden.
Wenn oberhalb einu erhohte ľeristaltik vorhanden ist, die den Inhalt
nach abwärts treibt und ohne Inhiilt gibt es keine erhuhte Peristaitik,
80 wílrde durch die Dehnung des Darines eher eine Invagination ge-
lôst, aber keine gebildet werden. Wären Fremdkärper ein wesent-
liches Agens fUr die Entwicklung von Invaginationen, so wissen wir
erstens nicht, warum so viel agonale Invaginationen vorkommen, ohne
daB der Darm gefiiiit ist und warum zweitens so gut wie niemals in
einer pathologischen Invagination an der Spitze ein Fremdkôrper ge-
funden worden ist.
j5 501. VergrôBerung der physiologischen Einscheidung.
Von der Tatsache ausgehend . daB figonalc Invaginationen so häufig
beobachtet werden, sind schon ältere Autoren, wie Cruveilhier,
Rafinesque, Treves auť den Gedanken gefUhrt worden, daB unter
normalen Verhältnissen auch intra vitani kteine Einscheidungen relativ
häufig vorkommen, die sich von selbst wiederlijsen; dieser Auffassung
schlieBt sich Nothnagel, wie mir scheint, mit Recht an. Wie ent-
steht nun aus solcher physiologischen, kleinen Einscbeidung eine groBere,
pathologische ?
Unter BerUcksichtigung der oben geschilderten Sachlage, dieFig. 212
skizziert, ist es nicht schwierig zu erkliiren, warum und auf welche
Weise eine derartige Einscbeidung sich
vergrôBert. Dies geschieht in der Weise,
daB der zuerst eingescheidete, die Spitze
bildende Teil weiter geschoben wird und
zwar besorgt dieae Verschiebung der
Spitze sicher die peristaltische Täägkeit fig- au.
der äufieren Scheide, die das zunächst
kleine Invaginatum wie einen Fremdkôrper nach abwärts treibt.
Die Gei'ahr, daB aus einer jihysiologischen Invagination ein patho-
iogischer Zustand wird, tritt demnach in dem Augenblick ein, wo der
eingescheidete Teil durch die Kontraktion der Scheide festgehalten
und weiter befordert wird. So lange das nicht eiiitritt, kann sich eine
kurze Einscbeidung jederzeit leicht wieder ICsen.
Ueber den Mechanismus, wie diese Losung erfolgt, fand ich in
der Literatúr nichts erwäbnt. Es unterliegt jedoch fUr mich keinem
Zweifel, daB sie dadurch eintritt, daB Darminhalt, der bis zur Invagi-
nation herunter getrieben wird, das Darmlumen an der Stelle, wo ihm
ein Hindernis durch die kleine, nicht fixierte Invagination gesetzt wird,
debnt. Durch diese Dehnung wird die eingescheidete Partie wieder
herausgezogen. Die Wirkung ist eine ähnliche, wie die der Peristaltik
bei einem, durch einen Strang bedingten Hindernis. Der durch die
Peristaltik abwärts getriebene Darminhalt zieht auch an einem solchen
Hindernis infolge einer Dehnung Darni Uber den Strang.
Aber welcher Vorgang auch die Losung bedingt, Uber das Fort-
606
Welche Dannteile bilden die Invagination?
k
schreiten des InTaginattlin und seine Ursache kann kein Zweifel be-
stehen, das Invaginatum wird wie ein Premdkorper durch die Peristaltik
weitergescboben. Alle Autoren sind in dieser Auffassunfí einig mit
Notbnagel, der sagt, daĽ wahrscbeinlich der fest eingafangene Kopf,
welcher den Erregungsreiz filr weitere krarapfhafte Konstriktionen oder
die starké Peristaltik abgibt, wie anderer Darminhalt nacb abwärts
gefílhrt wird.
§ 502. Welche Darmteile bilden die Einscheidung?
Áuf Kosten welcher Darmteile vergrôBert sich nun bei der-
artigem Vorgang die Invagination? Es bleibt, und auch darilber sind
die Forscher einer Meinung, der zuerst eingescheidete Teil stets an der
Spitze der Invagination. Wenn das der Fall ist, so muB, wie auch im
Experiment deutlicb, daa äuliere Robr die Scheide und das mittlere
Robr nur auf Kosten des abwärts gelegenen Darmteiles gebildet
werden. Wenn also die Ileocôcalklappe an der Spitze einer Invagi-
nation marschiert, so muB mittlcres und äuBeres Darmrohr durch den
Dickdarm gebildet werden. Von diesem Gesichtspunkte aus bat
Nothnagel recht, wenn er sagt: ,Die ganze Invagination und sei
sie auch noch so lang, entwickelt sich durch Ineinanderschieben der
unterhalb des erst eingeschobenen Darmaegmentes gelegenen Darm-
strecke.*
Er bemerkt dann weiter, daB der oberhalb der erst invaginierten
Darmstelle befíndliohe Darmteil ganz unbeteiligt sei. Nehnien wir das
ebengenannte Beispiel noch einmal, bei welchem die IleociJcalklappe
als Spitze der Invagination gedacht war, so kommt es, sagt Noth-
nagel, vor, dafi der ganze Dickdarm ineinandergeschoben ist, wenn
die Klappe sich vielleicht bis zum Anus vorschiebt und es bleibt das
ganze lleum auBerhalb der Invagination, abgesehen von dem
untersten, primUr kontrabierten Stílck.
Die letztere Ausicht ist aber irrig, denn wenn die Valrula Bauhini
durch den zusammengeschobenen Dickdarm durchgetreten ist, so bildet
den ganzen inneren Zylinder der Invagination doch unzweifelhaft
DUnndarm und zwar so viel Dlinndarm, wie die Strecke von dem
Hals der Invagination bis zur Spitze miBt. WUrde das lleum noch
weiter nach abwärts treten, so mllBte noch mehr lleum in die Invagi-
nation einbezogen werden, denn bei dem* weiteren Abwärtsschieben
des Dtlnndarmes scheidet gewissermaBen der sich umstUlpende
Dickdarm imnier neue, wenn auch kleine StUckchen des lleum ein.
Daraus ergibt sich, daB die Invagination niclifc nur gebildet wird
von dem abwärts gelegenen Darmteil, sondern daB auch von dem ober-
halb der ersten Einscheidung gelegenen Darm mehr und mehr in die
Invagination hereingenoniraen werden kann, also daB auch dieser sich
bei der Bildung der Einscheidung mitbeteiligt.
Es muB allerdinga gleich hinzugeítlgt werden, daB in vtelen Fällen
bei einer gewissen Ausbildung und Länge der Invagination , nelimen
wir an, vielleicht einer Ileococalinvagination , ein weiteres Einscheiden
von DUnndarm nicht mehr stattfindet, wenn auch das Invaginatum noch
weiter analwärts getrieben wird. Wenn nämlich die Spannung am
Mesenteriuni das Maximum ihrer Hôhe erreicht bat, kommt kein
weiteres Heraufschlagen der Dickdarmscheide mehr zu stande, sondern
Spontane Lôiung der vitalen Einscheldung.
667
es faltet sich statt dessen die äuBere Scheide des Dickdarmes
mehr und niehr und daa Tiefertreten des Darmea gesehieht dann nur
durch ein Zusanimenschieben der äuBeren Dickdarmscheide. In
solchen Fällen ist es ríchtig', daC ein weiteres Einscheiden von DQnn-
darm in die Invagination nicht mehr eiritritt.
Die Invagination wird also in der Hau|>tsache gebildet von dem,
unterhalb der ersten Einscheidung gelegenen Darmteil, doch beteiligt
sich daran auch eine kleinere, oberhalb dieses Stflckes beiindliche
Darmpartie.
§ 503. Die spontane Lôsung der vitalen Einscbeidung.
Wenn wir mit Nothnagel und wenigen andercn Ántoren das Vor-
kommeu der vitalen Invagination als ein viel häufigeres erklären,
als sonst angenonimen wird, so wUrde sich daraus ergeben, daB Ein-
scheidungen und Losungen kleiner Darmstilcke sohr oft sich oreignen,
ohne daB besondere Symptóme darauf hioweisen. Manclie Autoren,
unter diesen als erster Cruveilbieľ, nehmen an, daB gewisse Kolik-
anfálle, besonders solche, die nach Einfulir unverdauhcher Nnhrung auf-
treteu, durch temporäre, kurze Invaginationen hervorgerufen wílrden,
was auch fĽr manche Fälle berechtigt sein mag, doch bleibt zu be-
denken, ob wirklich stärkere Schmerzkoliken durch solcbe, von selbst
sich lôsende Invaginationen bedingt werden ktinnen.
Die agonalen Einscheidungen kommen, wie schon erwähnt, in
ascendierender und descendierender Form zur Beobachtung, während
vitale Invaginationen, welche nach auťwärts gerichtet sind, zu den
grôBten Seltenheiten geboren. Diese Seltenheit ascendierender, vitaler
Einscheidungen dilrťte auf Grund des Gesagten leicht zu erklären sein,
denn intra vitam entstehende, ascen d ierende Einscheidungen mUssen
von selbst zurtlckgehen, weil die Peristaltik hier das Invaginatum durch
ihre eigene Tätigíceit wieder herausbefordert und die Fassage dadurch
frei macht.
§ 504. Mechanismus der Dickdarm- und Ileococalin-
vagínation. Die angeftlhrten Erklarungen von der Wirkung der
Ring- und Längsmuskulatur bei der Bildung einer Invagination nitígen
fUr die Dílnndarminvagination geniigen, ob sie auch itlr die Entstehung
einer ileocôcalen Einscbeidung und der des Colon anwendbar, muB
besonders eríjrtert vrerden. Es ist môglich, daB sich auch am Colon
die ersten Vorgiinge einraal ähnlich abspielen, wie beim Diinndarm,
doch scheint mir nicht recht wahrscheinlich, daB das groBe Dickdarm-
rohr sich wie das Diinndarmrohr verhält. Es dllrfte die Vermutung
deshalb berechtigt sein, dali am Dickdarm noch andere. vielleicht rein
mechanische Prozesse die Einscbeidung begilnstigen kônnen, indeni
hier kontrahierte Darmpartien, wenn sie weiteren Kohren benachbart
sind, mehr oder weniger zufällig in diese hinein geraten und dann
festgehalten werden.
Wir wissen aus klinischer Erfahrung, daB ara Dickdarm dann
5fter Invaginationen beobachtet werden, wenn ein langes Mesenterium
vorhanden ist, der l>ickdarni also freier verschieblich ist. Auch ist
es sicher, daB an der lleococalklappe die Schleimhaut des Ileuni nicht
selten einige Millinieter in das Lumen des Côcum bineinragt, manchmal
0(38 MechanismuE der Entetefaung der Invaginatio ileocoecalis und colica.
stelit sogar das Ileuin in das Innere des Côcura ala ein zylindrisches
Zäpťchen hervor, wie Herz dus z. B. beobachtet hat. Es ist dann
leicht nuiglich , da6 solches Vorspringen des untersten Ileum in der
Weise begiinstigend auf die Entwickíung einer Invagination wirkt, dafi
die peristaltische Welle des Côcuni einen solchen lleuratt-il wie einen
Fremdkorper eine Strecke nach abwärts schiebt und dadurch eine Ileo-
cocalinvagination hervorruf't. Bei dem reichlichen Lagewechsel, der bei
einem gemeinsaraen Mesenteriuni ileocoecale stattliat, ist eine mebr
oder weniger zuťällige Einschiebung des dilnnen Uetimteiles in das
Cocum ebenfalls moglicb.
Endlich muB darauf hingewiesen werden, daB manche der lleococal-
invaginationt'n in ihrem er.sten Beginn echte Iliacaleinscheidungen sind.
indeni die UrastiJlpung and Einscheidung des Darmrobres kurz vor
der Klappe erfolgt und das kurze, eingestUlpte Diinndarmstilckchen
bÍ8 zur lleocticalklappe gelangt, durch diese durchgeschobea und vom
Cäcum weifcer nach abwärts gefilhrt wird. Es wird sich dann im
späteren Štádium nicht unterscheiden lassen, ob die erste Spitze der
Einscheidung die Klappe selbst gevvesen oder vielleiclit ein StUck des
Ileum, welcbes i oder 2 cm oberhaib derselben gesessen hat.
Noch hervorzuheben ist, daB Herz ein gtinsfciges Moment fllr
das Zustandekommen der Ileococalinvaginatiou in der Insuffizienz
der Klappe sieht. Diese Auffassuiig ist jedoch sclioii von Hirsch-
sprung durch die Tatsache widerlegt worden, daÚ iu keineni seiner
Fälle von derartigen Evnscheidungen die Klappe mangelhaťt war. Es
ist auch schwer verstiindlich, wie die mangelnde SchluCfábigkeit der
Klappe eine Bedeutung haben soli fiír die Einscheidung. Híichstens
konute das der Fall sein im Sinne von Eve, der zur Erklärung
des Rezidives der Ileococalinvaginatiou, die bekanntlich nicht so
selten nach Líisung wieder auttritt. anniinmt, daB bei mangelnder
SchluBráhigkeit der Klappe diese immer, auch nach Lôsung einer Ein-
scheidung prolabiert bleibt und dadurch zum Ausgangspunkt des Rezi-
dives wird.
Wir haben schon bei Eriirterung der verschiedenen Arten von Inva-
gination im Bereich der Ileocôcalklap|ie die Auffassung von Leichten-
stern kurz wiedergegeben , der manche Fälle von Invagination sich
80 entstanden denkt, daB zunächsfc ähnlich wie beim Mastdarmprolaps
Schleimhaut vom Dilnndarm in das Cncum sich umstiilpt und daB nach
erfolgter, derartiger UmstUlpung der Prolaps durch die Peristaltik wie
ein Fremdkorper weiter geschoben wird und die Invagination hervor-
ruf't. Dnserer Ansicht nach kann ein solcher Prolaps nicht das Haupt-
moment fUr die Entstehung der lleococalinvagination sein, denn ein
Prolaps wurde sich doch erst im Laufe von längerer Zeit, vielleicbt
Jahren, entwickeln kOnnen. Wir sehen aber, wie schon statistisch er- '
ôrtert, daB gerade bei Neugeborenen und im Kindesalter die ileo-
ciicalo Invagination häuíig vorkommt.
Endlich sei noch darauf hingewieseu , daB auch primáre EinstUl-
pungen des Cocum beobachtet worden sind, so z. B. von Schiller, bei
welchem das Cocum dann an der Spitze marschiert, doch scheinen
Adhäsionen und pathologische Prozesse fUr diese ungewôhnliche Form
der Intussusceptiou verantwortlich zu sein.
Präduponierende Momente.
6G9
I
I
§ 50Ó. Prädisponierende Momente. Als prädisponierende
und die Invapination direkt veranlassende Momente siiid in der
Literatúr nicht wenige mitgeteilt. Ein filr die Einscheidung sicher
nicht gleichgUltiger Faktor ist, worauf wir schon einm.il hingewiesen
haben, ein relativ langes Mesenteriuni des Cficum oder ťoion. Bei
einer leichteren Verschieblichkeit des Dickdarmrohres wird ein zuľálliges
Hineingleiten eines kontrahierten Teiles in einen weiten, geliihmten
leichter stattfindeu kíinnen, als wenn der Darm fixiert ist. Es erkliirt
sicli das bäufige Vorkonimen der lleococalinvagination bei gemeinsamem
Mesenterium ileocoecale zum Teil durcb diese Tatsaclie.
BegUnstigend wirkt auch im gleicben Sinne ein ťettarnies
Mesenterium, das die Beweglichkeit des Darmes erhoht und aiich eine
längere, wenn man das so nennen darf. phvsiologische Einscbeidung
gestattet. Ferner ist von EinfluB die Difťerenz des Luniens zwi-
schen DUnn- und Dickdarm. Ob zwar. wie D'Arcy-Power meint,
diese Lumendifferenz von ausscblaggebender Bedeutung ist, erscheint
mir zweiťelbaft mit Rilcksicbt auf die Tatsacbe, daU gerade beira
Säugling, wo der Unterscbied zwiscben diesen Darniteiten nocli kein
so bedeutender ist, die lleococalinvagination relativ bäufig vorkommt.
Wir verdanken letztgenanntem Autor genauere Messungen Uber den
Durchmesser des Ileum und Colon. die icb kurz hier notiere.
Bei der Geburt ist die Weite des Colon nur um einige Míllimeter
grôBer als die des DUnndarmes, im 5. Lebensjahre ist das Colon
2 — ci'/amal so weit als das Ueum. es wäcbst also nach der Geburt
bedeutend schneller, wie der Dunndarm und besonders rascb gebt das
Wachstum vor sich während der ersten Lebensmonate. D'Arey- Power
meint nun, daft bei diesem scbnellen Wacbstum vielleicht die Ileocôcal-
klappe weniger schluflfiihig wilrde und dieser Zustand der Klappe
in Kombination mit eventuellem lleumprola])s soUte eine Disposition
bilden.
Ob aucb die Form der Ľeococalklappe, die oval oder kreisfôrmig
in ihrer MOndung sein kann, oder die Stellung des DUnndarmes zum
Côcum, der sogen. Ileocôcalwink el von Bedeutung fUr die Ent-
stehuDg einer Einscbeidung sein kann, darUber scbeint mir ein Urteil
nach den Messungen von D'Arcv-Power kaum môglicb. Drittens
soli nach D'Arcy-Power auch begíinstigend wirken ein Befund, auf
den schon Leichtenstern ausfiibrlich hingewiesen, niimlicb ein
Schleimbautprolaps am Ileum. Es unterliegt keinem Zweifel, daB die
Häufigkeit der lleococalinvagination eine besondere Erklärung ver-
langt. In welchen Befunden jedoch das Hauptmoment fUr die Ent-
stefaung derselben zu sucben ist, bedarť noch weiterer Studien.
Nicht genUgend berticksichtigt ist in der Literatúr die Môglichkeit,
auf die ich schon hingewiesen, niimlicb dafi ein Teil der sogonannten
Ileocôcaleinscbeidungen primär vielleicht nur reine Iliacalinvaginationen
sind, die ganz kurz vor der Klappe entstehen und dadurch im aus-
gebildeten Zustand schwer sich von denen unterscheiden lassen, bei
denen die Klappe selbst zuerst eingescheidet wird und als Spitze des
Invaginatum weiterschreitet.
Wenn die Peristaltik, wie oben erwähnt, das Agens ist, das jede
Invagination einleitet, so ist es kiar, daB bescbleunigte Peri-
staltik oder auch unregelmäBige Kontraktion der Darmmuskulatur
670
Veranlassende Drsache der EinscheiduDg.
begilnsti^end wirkt auf daa Zustandekommen einer Einscheidung.
So erkliirt es sich schon, daB die lebhafte Peristaltik im Säuglinga-
alter und beini Kinde Ofter eine Intussusception hervorruft. Auch ist
von EinfluB die Ernährung oder die Beschleunigung der Peristaltik
bei Diarrhoen. Von diesem Gesichtspunkte aus beschuldigt Horn den
Nahrungswechsel bei Säuglingen, der meist nach dem 2, Monate erst
vor sich geht, als Ursache fUr das häufige Auftreten der Einscheidung
nach dem ersten Monat, im Gegeneatz zu dem selteneren Vorkommen
bei Neugeborenen und Kindern im ersten Monat.
Einztílne Autoren, wie Toeplitz und Barlow glauben, daB eine
bestimmte Art der Ernährung die Entwicklung von Invaginationen er-
klären konnte, doch sind derartige Deufcungen nur mit Vorsicht zu ver-
werten. Trevea teiľt Beobachtungen mit von Dubois, der die Sym-
ptóme der Einscheidung auftreten sah nach dem Verschlucken von
Kirschsteinen. In einem Falle von Gay fand sich in dem Intussus-
ceptum eine Menge Reiskôrner. Auch sind noch weitere Fälle in der
Literatúr mitgeteilt, bei denen ein Zusammenhang unverdauter Nah-
rung mit einer Intussusception nach Auffassung von T reveš klar zu
Táge tritt.
8 500. Veranlassende Ursachen. Es liegt nahé, aus der
Anamnese Daten zu entnehmen, aus welchen die mittelbare oder ver-
anlassende Ursache fQr die Invagination festgestellt werden kann. Aus
einer exakten Štatistik von Leichtenstern, der '193 Fälle nach diesem
Gesichtspunkte verwertet hat, ergibt sich folgendes:
1. Mangel jeder Angabe Uber das Verhalten des In-
dividuums vor der Krankheit 267 Fälle
2. plôtzliche Entstehung bei gesunden Individuen . 111 „
3. Darmpolypen 30 „
4. Darmkrebs imd Darmstrikturen ^ »
5. voraiisgehende Diarrhfíen . 21 ,
6. anderweitige Symptóme anormaler Darmfunktionen 25 ,
7. Ingesta 28 ,
8. Kontusion des Abdomens 14 ,
9. ErschUtterung des Kôrpers 12 ,
10. Invaginationen während der Scbwangerschaft oder
im Wochenbett 7 ,
11. Erkältung 6 ,
12. Invaginationen nach verschiedenen akuten und
chronischen Krankbeiten oder nach einer Reibe in-
differenter oder ätiologisch-zweifelhafter Momente 66 ,
Summa 593 Fälle
Treves gibt an, dafi unter 100 Fällen von Intussusception als
Ursache folgende Beťunde eruierfc werden konnten:
DiarrhiJe, Dysenterie 8'/o
Polypen 5 ,
Ingesta 5 „
Traumen und Erkältungen 5
VeranlMgende Ursache der loTogination.
671
akute oder chroniache Erkrankungen verschiedenster Form,
wie Typhus, Masern, Scharlach, Cholera etc 15°o
keine bestimmten Ursachen 62 ,
Summa 100>
Nothnagel hat recbt, wenn er auf die gerinye Aiisbeute hin-
weist, die sich aus einer derartigen Štatistik herauslesen läBt. Zur Er-
klärung der Ursachen einer Einscheidung geben die Rubriken 1, 6, 10,
11 und 12 von Leichtenstern zusamraen 371 Fälle, tlberhaupt keine
Anhaltspunkte. Wenn wir die ganze Štatistik von dem Gesichtspunkte
aus betracbten, ob die angefUhrten Drsachen niehr ftlr einen spastischen
oder einen paralytischen Ursprung der Invagination sprechen, so ki'miien
wir selbst hierfUr keinen Beweis aus den 371 Fällen herauslesen. Schon
die groBe Reihe von 111 Fällen, bei denen hervorgehoben ist, daB bei
Tôllig geaunden Individuen plôtzlich die Erscheinungen einsetzen,
zeigt, daB Prodromalstôrungen nicht vorhanden zu sein brauchen.
Gesttltzt auf die oben von uns angefuhrte Äuffassung, daB eiue
Invagination in ihrer phjsiologischen Form gar nicht selten
auftritt und dafi es mehr oder weniger Sache des Zufails ist, ob sich
eine solche Invagination von selbst wieder lôst oder durch weitere Ein-
scheidung des Invaginatum sich vergroBert und damit zur pathologischen
wird, dtlrfen wir annehmen, daB Invaginationen ohne jede Veranlassung
allein als Folge normaler Darmtiitigkeit eintreten kônnen, oder bôcb-
stens bei gesteigerter Peristaltik ôfter entstehen als bei normaler.
Die unter Nr. 5 und eventuell auch unter Nr. 7 bei Leichten-
stern angefllhrten Fíille von Invagination kiinnte man vielleicht ver-
wenden als beweisend fiir die spastische Entstebung einer Invagination,
andererseits die unter 8 und I* angegebenen, besonders solche nach
Traumen, eher als beweisend fUr eine Paralyse des Darmes, als erste
Veranlassung der Intussusception. Mit einer ScbluBfolgerung aus solchen
anamnestischen Daten soli man jedoch äuBerst vorsichtig sein und
nicht, wie das Wiggin tut, schon eine Ursache fUr eine tem-
poräre partielle Darmliihmung und Einscheidung bei Kindern darin er-
blicken, daB die Kinder in sorgloser Weise aufgehoben und getragen
werden. Auch die Äuffassung von Jacobi, der das Hin- und Her-
sciiaukeln der Säuglinge als begUnstigendes Moment bezeichnet, oder
sogar die Ansicht von Kopal, nach welcher eine Einreibung des
Bauches bei einem llraonatlicben Säugling eine Invagination hervor-
gcrufen haben soli, sind gruudlose Hypothesen.
Anders ist es natUrlich , wenn schwere Traumen vorgelegen. wie
z. B. in dem Falle von Anisley. Ein lôjähriger Knabe tiel beim FuB-
ballspiel und erkrankte dann akut unter den Symptomen des Darmver-
schlusses, als dessen Ursache eine Einscheidung gefunden wurde. In diese
Kategórie der posttraumatiseben Invaginationen muB man auch diejeiiige
Form rechnen, welche nach Operationen auftritt. Eine solche bat z. B.
Schmidt beobachtet; es wurde eine Pylorusresektion mit Vereinigung
von Magen und Duodenum nach Kocher mittels Murphyknopf vor-
genommen. Wenige Táge darauf erkrankte der 48jährige Patient an
heftigen Eolikschmerzen, die längere Zeit anhielten; 24 Táge nach der
Operation ging spontan ein DarnistOck ab. Die Untersuchung lieB er-
kennen, daB es sich um Golon iransv. handelte, an welcbem auBen noch
<372
Seltene Ursachen der Invaginatiou.
Ligaturen nacbwetsbar ■wiiren und zwar war es derjenige Teil des
€olon, welcher bei der Resektion des Magens losgelost worden war.
Niehaus sah 14 Táge nach einer Laparotomie, die wegen Peri-
toTiitis nusgefUhrt war, eine chronische Dilnndarminvagination sich ent-
wickeln. Äuf ein interessantes Faktum môcbte ich ferner nocb hin-
■weisen, das wir zu beobachten Gelegenheit hatten bei Darmoperationen
an Hunden, bei welchen Ausschaltung des Darmes vorgenommen wurde,
um später die Ureteren in dieses ausgeschaitete Stuck bineinzuleiten.
Hier traten nicht weniger als 3mal grofle Invaginationen des Diinn-
darmes auf, die wir sonst bei Hunden bekanntlicb kauni zu sehen ge-
wohnt sind.
§ 507. Seltene Ursachen der Invagination. Bevor wir auf
diejenigen Invaginationen zu sprechen kommen, die sich entwickeln im
AnscbluB an gutartige oder bosartige Tumuren des Darmes, woUen
wir kurz iioch auf einige. durch ungewObnliclie Einwirkungen hervor-
gerufene Einscbeidungen hinweisen, die mehr zu den llaritäten gehären.
So teilt z. B. Fischel einen Fall rait, bei dem die Einsttilpung der
Darmwand durch den Ansatz einer Klistierspritze hervorgerufen worden
sei. Ferner behauptet Gipson, dali Intussusce[)t!onen bei Kindern ofter
beobachtet wUrden, die an Phimosen oder Harnrohrenverengerung leiden.
Die Erklärung filr diesen Zusammenhang sieht er in ťolgendem.
Bei Kindern nait derartigen Atíľektionen fiiidet man oft auch einen Pro-
lapsus ani et recti. Da nun die Invagination in äbnlicher Weise wie
solcher Prolaps zu stande koramt, so wiire das Auftreten von Ein-
scheidungen bei diesen Kindern nicht auťťallend. Es wilrde sich auch
daiuit erklären lassen, dali die Invaginationen bäuliger bei Knaben als
bei Mädchen beobachtet werden.
Wenn einige Autoren bei Qeschwliren des Darmes, wie WeiB an-
ftlhrt, Invaginationen beobachtet haben und sie als Folgezusfánde der
Ulzera auťťassen, so weiC man hierbei in der Regel nicht, ob die Ge-
schwtlre als solcbe, oder die dabei meist vorhandene, lebhaftere Darm-
peristaltik mehr von Einflui5 ist.
Die von Weiíi zitierten Fälle von Invagination bei GeschwUren
sind folgende: Pridmore fand eine Einscheidung in einem Falle von
Dysenterie, Sirleo, Boyce bei tuberkulosen Geacliwíiren. AuCerdem
ist noch zu nennen ein Fall von Orton, der bei einem 58jährigen
Manne bei der Sektion eine cbronische , ulzerative Typblitis fand und
auBerdem eine Intussusceptio ileocoecalia, die sich sekundár eutwickelt
haben soli.
§ 508, Polypen und gutartige Tunioren als Ursache. Im
Gegensatz zu den angeftihrten , vermeintlicben Ursachen ist die Erklä-
rung der Entwicklung einer Invagination wesentlich leichter in den
nicht seltenen Fikllen, in denen sie auftritt bei Polypen des Darmes,
bei Myomen, Adenonien, Lipomen, Cysten, umgestillptem
Meckelschen Divertikel u. s. w. Wenn wir auch bei frUherer Ge-
legenheit solche Fälle schon berílcksichtigt haben (siehe Abschnitt IV
und VIH), ao milssen wir doch der Vollständigkeit halber einen Teil
der hierher gehorigen Beobacbtungen nochmals erwähnen.
Treves hat schon, um zueret die Polypen zu erôrtern, berechnet,
J
Polypen und Tumoren als Ursache der Invagination.
G73
I
I
daB unter lOi) Fällen von Invagination 5 durch Polypen bedinst waren,
ebenso baben Leicbtenstern u. a. suť das bäulige V^orkommen von
Polypen als Ursacbe der Invagination bingewiesen. Da ein Teil der
Polypen aucb oft als A d en o m bezeichnet wLrd und Adenome sich.
stielen und zu Polypen werden , so tnilssen wir diese beiden Fornien
als zusaramengebôrig erôrtern.
Wie eine Invagination bei einer derartigen, gestielten Qeschwulst
entsteht, bedarf kaum einer besonderen Erfirterung. Es ist klar, daB
der Polyp einmal durch seine Schwere, gewôhnlich aber wohl durch
die Kraťt der Peristaltik, die ihn abwärts zu schieben sucht, an seiner
Ansatzstelle einen Zug ausUbt und die Sťelle hineinzieht in den
Darín. Daniit ist zuerst eine laterale Invagination geschaffen, der bei
weiterem Zug die totale folgt. In den Fällen von Guilled. Lyot,
GeiBler und Baldauf handeít es sich um Invaginationen. die im Dick-
darm aufgetreten vraren im Anschlufi an Dickdarmpolypen, Mehrere
dieser Fäíle haben keine ganz akuten Storungen der Darmpassage im
Gefolge gehabt, sondern zeigten mehr die Erscheinungen von chroni-
scher Darmstorung, indem sich ofter unvollständige Ileusattacken zeigtea,
die wieder vorílbergingen.
S mol e r hat 7 Fiille von Darmadenomen gesammelt, die init In-
vagination kombiniert waren. Unter diesen waren in den Beobach-
tungen von Cruveilhier, v. Káraj an, Sraoler chronische Darm-
stôrungen dem VerschluB vorhergeganf^en. Der Patient von v. Karajan
litt seit '22 Monaten an Schmerzanrällen ; es fand sich im Ileum eine
5 cm lange Invagination, an dcren Spitze ein nuBgroBer Polvp erkennbar
war. Im ganzen wurden 9 Polypen in diesem Falle nachgewiesen.
Bei dem Falle von Smoler fand sich eine 10 cm lange Invagination;
ein walnuBgroBer Polj'p saB an der Spitze. Beide Fälle wurden durch
Operation geheilt.
WeiB zitiert als Invaginationen, die durch Polypen bedingt waren,
noch die Fälle von Majo und Smitbs. Im letzteren Falle handelte
es sich aber um ein Fibroniyxom.
Aehnlich wie gestielte Adenome und Polypen wirken die Lipome,
welche auch meist gestielt der Darrawand ansitzen. Wir kennen in der
Literatúr unter etwa 20 Fällen von Darmlipomen, die Hiller zusammen-
gestellt hat, 9, bei denen die Lipome gestielt waren. Invaginationen
traten auf 4mal in Pállen von DUnndarmliponi , Imal in einem Falle
von Lipom an der Ileococalklappe, 4a]al bei solchen im Dickdarni. Die
Länge des invaginierten Stilckes beírug bei den FtUlen von Hiller
óO cm, Ninaus lliO cm, v. Studsgaard 128 cm. FUnf dieser Patienten
mit Invagination starben, Imal stieB sich das Invaginatum spontan
ab, es erfolgte Heilung, Imal gelang die Reposition durch Wasserein-
läufe nach AusstoBung des Lipoms, 2mal wurdc ohne Erfolg reseziert.
Bei Diek darmlipomen, bei denen ofter Blutungen ujíd Storungen der
Darmpassage auch ohne Invaginationen beobachtet wurden, sind etwa
in der liälfte der Fälle Einscheidungen zu stande gekommen. Es er-
eignct sich zuweilen hierbei, daB Tumor und umgestQlpter Darm am
Rektum fUhlbar werden oder selbst vor den After vorťallen.
Zu gestielten Tumoren kônnen sich ferner die Myome der Darm-
wand umwandeln. speziell solche intramuskulärer und submukôser Formen.
Steiner hat 1808 unter den 23 hierher gehôrigen Fällen, zu denen
Wiimt, n«us. 43
G74
BOsartige Tumoren und Invagination.
r
noch 4 weitere von mir frQher (§ 122 u. £F.) zugefQgt worden sind,
7raa! eine Koniplikation mit Invagination gtífunden. In einem Falle
handelte es sicli nicht um die gewôhnliche, absteigende Einscheidung,
sondern um eine aufsteigende.
Von Darmcysten, die eine Invagination bedingen, habe ich nur
einen Fall auffinden kônnen. nämlich den von Sprengel. Hier hatte
eine an der Valvula Bauhini gelegene Cyste, die angeboren war, eine
Invagination bcdingt. Von gutartigen Tumoren , die Intussusception
bewirkfcen, sind noch zu erwähnen ein Fall von VVagner, bei welchem
sich ein derber Tumor, der sich als gestieltes Fibrom heraussteilte, durch
die Darmwand an der Spitze des Intuasuscejitum leicht fiihlen lieB, und
die Beobacbtung von Treves. der an der Spitze einer Invagination
des Ileum einen groiSen Tumor fand (siebe Äbbildung bei Treves).
§ 509. Bosartige Tumoren und Einscheidung. Auch bei
Sarkomen kännen Invaginationen vorkommen, allerdings sind sie selten,
und zwar deahalb, weil die nieisten Sarkome infiltrierend in der Darmwand
weiter wucbern und sich nicht stielen. Bei WeiB fand ich verzeichnet,
daB in einer Beobacbtung von Lud-
loff ein sotitiires Lvmpbosarkom
die Ursache einer Einscheidung
war, da6 í'erner Deichert Lym-
phosarkonie des Verdauungstraktus
bescbrieben hat mit mehreren In-
vaginationen, von denen er an-
nimmt, daB sie zeitlich verschie-
den entstanden sind ; an der Spitze
einer Intussusceptio jejunalis saB
eine Metastase eines Melanosar-
komes.
Endlich muti noch auf die
Einscheidung bei karzinomatosen
Tumoren hingewiesen werden, die
im Bereich des Colon entstehen.
Einmal sind dus Karzinome im Be-
reich der Ueocôcalklappe; hierher
gehôren die Fälle von Czerny,
Fleiner, Friedrich u. a. Im letz-
teren Falle handelt es sich um eine
chronische Form der Invagination
mit sehr verschieblichem Tumor
(Fig. 213), der durch Resektion
entfernt wurde. KtSrte hat schon
1895 eine ganz ähniiche Form der Invagination mitgeteilt. Die Ein-
stUlpung wird in diesen Fällen natilrlich leichter vor sich gehen kännen,
wenn ein freibewegliches Côcum vorbanden ist, weiJ hierbei unter Um-
sťánden die Schwere des Tumors aUein schon die Invagination ein-
leiten kann.
Auch bei tieferem Sitz des Karzínoms, z. B. an der Flexur, hat
man Invaginationen gesehen, selbst solche, bei denen der Tumor per
anum mit dem luvaginatura prolabierte und dann leicht entfernt wer-
4
Fig. >13. Chroniiiche Invag^Inution eiura
COcumkikrciDoms (Resektion, Friedrich).
Invagination und Meckeliches Bivertikel.
675
člen konnte. Eine derartige Beobachtunp hat nach niilndliclier Mit-
teilunpr Heineke gemacht. Ferner ťand Ritter bei einer 53jährigen
Frau eine Gescbwulst im Rektuni, die sich als Karzinom an der Spitze
einer Invaginatio recti erwies; Exstirpation des Tumors mit Resektion
erzielte Heilung. Der Auffassung von Hochenegg, dali nur das
polypenartig aufsitzende Karzinom und jenes, das von der Ileococal-
klappe ausgeht, Invaginationen veraiilassen konne, mag iní allgemeinen
richtig sein, jedoch ist die Einsttlipung eines zirkulären, nicht polypôsen
Tumors am S romanum sicber ebenso gut niôghch , wie obige Fälle
beweisen.
§ 510. Meckelsches Divertikel und Invagination. Äehn-
lich wie ein gestielt ansitzender Darmtumor oder eine. in der Darra-
wand gelegene, kleinere GeschwulMt oder Cyste vermag auch ein
Meckelsches Divertikel eine Einstillpung des Darnies zu bewirken,
wenn nämlich das Divertikel sich in das Lumen des Darniea um-
stalpt und nun von der Peristaltik erfalit und weiter getrieben wird.
Wir baben schon in dem Kapitel, welches das Meckelscbe Divertikel
behandelte, als eine besondere Form diesen, durch Invagination hervor-
gerufenen DarmverscbluB erôrtert. Der VerschluB kann einmal bedingt
werden dadurch, díiH das Divertikel allein sich urastQlpt und das Lumen
verscblielit ohne weitere Einscbeidung des Darmes: zweitens kann sich
zur Einstillpung des Divertikels auch noch eine mehr oder weniger
ausgedehnte Invagination des Dunndamies binzugesellen. Auf die Auf-
fassungen von KUttner und de Quervain, von denen der eine mehr
in der aktiven Tätigkeit des Divertikels, der andere mehr in der
schnellen Fortbewegung des Darminhaltes eine Ursache fUr das Hinein-
stUlpen des Divertikels in den Darm sieht, ist an obiger Stelle (§ 335
u. ff.) aufmerksam gemacht worden. Der Vollständigkeit halber sei
hier erwähnt, dali von Bryant, O'Connor, Weil und Fränkel, von
Stubenrauch, Ewald, Stutsgaard, Adams, Brunner derartige
Fälle von Invagination, die durcb ein Divertikel bedingt waren, be-
obachtet wurden, und zwar ist hierbei das Divertikel immer umgesttllpt
gewesen. In dem Falle von O'Connor ging die invaginierte Partie
mit dem Divertikel an der Spitze spontan ab.
Von Invaginationen des Meckelscben Divertikels kennen wir im
ganzen etwa ein Dutzend Fälle; KUttner hat 8 von diesen Ubersicht-
lich geordnet. In 3 von ihiien hatte sich zur UmstQlpung des Diver-
tikels eine ausgedehnte Dilnndarminvagination hinzugesellt. Hohl-
beck gelang es, aua der Literatúr 7 Fälle von Darminvagination, be-
dingt durch das Meckelscbe Divertikel, zusammenzustellen ; davon
waren 4 solchc mit Invaginatio iliaca, 2 Invaginatio ileocoecalis, 1 In-
vaginatio ileocolica. In Parenthese sei bemerkt, dali die Bezeichnungen
ileocoecalis und ileocolica wobl auf Verkennung der Entstehung der
Invagination beruhen, denn da das Divertikel immer am Ileum sitzt,
so muB es sich primär regelmäSig um eine Invaginatio iliaca gehandelt
haben, die sich später in Cäcum, Colon etc. bineingestUlpt hat.
Beziiglich des klinischen Bildes verweisen wir auch auf das Kapitel
Invagination, welches beim Meckelscben Divertikel kurz erôrtert
worden ist.
Ebenso soli hier nicht die ungewôhniiche Form der Einscheidunír
1
676 Proceisas vermiformis und Invaginatio ileocoecalis.
des Darmes, welche bei den Fällen von Divertikel auftritt, die am
Nabel oťfen sind und bei denen ein Nabelprolaps, eventuell mit
sekundärer Evajíination des Darnnes, dann die Folge ist, gesondert
besprochen werden, die in dem Kapitel: OfiFenes Meckelsches Diver-
tikel (§ 323 u. ff.) erärtet ist.
§ 511. Verhalten des Wurmfortsatzes bei Ileocôcalein-
scheidung. Eine aufťallende Erscheinung bei der lleocôcalinva-
gination ist ein Befund, der mehrfach erhoben wurde, n'ámlich, dali
der Wurmfortsatz dabei umgestQlpt an der Spitze des Intus-
susceptum liegt. Aus diesem Befund hat man, was nahé liegt, ge-
schlossen, daC das Primáre der Einscheidung die Umstiilpung
des Wurmfortsatzes ist und dali dieser ähnlich wie ein Pol3rp,
die Einscheidung und UinstUlpung des Cŕicuna und weiter des Colon
einleitet. Der Wurmfortsatz soli hierbei durch die Peristaltik des
Dickdarmes weiter getrieben werden und gewissermaUen das Côcum
nach sich ziehen.
So hat z. B. Pitts eine chronische Ileococalintussuscejition be-
schrieben, im Gefolge einer voUständigen Inversion des Wurmfortsatzes
bei einem 2\ajiihrigen Kinde; Pitts meint, dali ein Reizzustand inner-
halb des Wurmfortsatzes nicht die Ursache der Inversion sei, sondern
die Ursache der UmstUlpung sei schwer zu bestiuímen.
AuBer von Pitts sind noch ähniiche Fälle beobachtet worden von
UmstUlpung des Processus vermiformis von M c. Graw, Westermann,
Lees und Quarry, Silcock, John, Mc. Kidd, Enderlen, Water-
house, D'Arzy-Power, G. A. Wright und Knowles, Renshaw,
Haasler 2 Fälle, Ackermann, Penrose und Kellock. Die beiden
letzteren haben imJahre 1903 die sämtlichen Fälle der Literatúr gesammelt
und kommen im AnschluS an die gtcichlautende Erkľárung sämtlicher
Autoren auch zu der Auffassung, daU die UmstUlpung des Pro-
cessus vermiformis daa Primáre ist und daB erst hierdurch,
ähnlich wie durch Polypen die Invagination des CiJcum und weiter des
Colon ausgelost wird. Ackermann meint, dali der Vorgung der Um-
stUlpung des Wurmfortsatzes ähnlich zu erklären sei wie der eines
Meckelschen Divertikels und ist auch der Ansicht, dali entzlindliche
Zustände des Appendix die Veranlasaung sein konnten fUr die Ein-
stUlpung des Wurmfortsatzes.
Ich kann auf Grund der Literaturstudien der oben geäuBerten An-
sicht der betrefl'enden Forscher unmiiglich zustimmen, sondern bin der
Meinung, daB nicht die UmstUlpung des Wurmfortsatzes das Primáre
iat, sondern die Invagination als solche, und ilaB erst nach erfolgter
Invagination eine UmstUlpung des Wurmfortsatzes infolge der durch
die Stauung bedingten Spannung und Dehnung des Darraes, viel-
Itíicht auch durch die Tätigkeit der Darmperistaltik der
äuBeren Scheide, zu stande kommt.
Wenn wir die einzelnen Fälle, die mitgeteilt sind, (iberschauen, so
haben sie miteinander ziemlich groBe Aebnlichkeit; sämtlich sind es
Côcalinvaginationen gewesen. Ackermann behauptet zwar, daB eine
davon eine Invaginatio iliaca war und es sich nur 7mal um eine typische
Invaginatio ileocoecalis gehandelt habe, doch scbeint mir, daB, wenn
wirklich eine Invaginatio iHi vorgelegen — soviel ich ersehen kann,
Processos vermiformis und InvagiDution.
677
^
Tueint Ackermann einen Fall von Haasler — , die UmstQlpung des
Processus als priniärer Faktor uns noch rätselhaf'ter erscheinen wUrde,
als wenn es sich um eine Ileocôcaleinscheidung gebandelt hätte.
Von den von Ackermann zusammengestellten ľ- derartigen Fällen
war Gnial der ganze Wurrafortsatz umgesttllpt. (jmal nur ein Teil, und
zwar immer der proximalste, dem Côcum anliegende. Zuweilen war
dieser so weit unigestUlpt, als das Lumen normále Weite hatte; an der
Stelle, wo sich narbige Strikturen belanden, liorte die Umsttilpung auf.
Die Auffassung der genauntea Autoren, dalJ die luversion des
Processus der primáre Vorgang sei, wilrde uns plausibei erscheinen,
wenn es sich immer um einen erweiterten Wurmťortsatz gehandelt hätte
mit einem derartigen Lumen, wie wir es beim Meckelscheu Divertikel
zu sehen gewohnt sind. Wenn ein solcher Fortsatz z. B. ein Lumen von
Fingerdicke zeigt, so kann uns seine UmstUlpung ebensowenig wundern
wie die eines weiten Uivertikels. Ein enger Wurrafortsatz aber, und
tatsächlicb handelt es sich in den meisten Fiilien um einen normalen
Wurmfortsatz, kanú sich unmoglich durch seine eigene Peristaltik mit
seinem engen Lumen víjllig umstUlpen, dies kann nur eintreten durch
Kräfte, die von auĎen wirken und welche wir gleich besprechen
werden. W'ohl wäre es verständlich, wenn sich nur das proximale Ende
des Appendix, das bekanntlich stark erweitert sein kann, in das Côcum
eingestillpt hiitte, aber selbst wenn diese Einstillpung des weiten Teiles
eingetreten wäre, so wQrden wir immer noch nach erklärenden Momenten
suchen, die den ganzen Wurrafortsatz invertieren.
Zunächst ist die Frage berechtigt, wenn ilberhaupt eine primäre
L^mdrehung und Einstillpung des Wurrafortsatzes vorkommt, warum
sie dann ohne gleichzeitijje Invagination niemals fUr sich allein gefunden
worden ist. Wir kennen keinen einzigen Fall, in welchem ein Wurm-
fortsatz umgestUlpt im Cocum sich gefunden hätte. Schou allein des-
halb muB die obige Erklärung der Beobachter auťfallen.
Meiner Ansicht nach stíllpt sich der Wurrafortsatz nicbt primär
um und veranlaQt dann die Invagination. sondern die Invagination der
'Oôcalpartie tritt zuerst ein, und dann, wenii eine gewisse Spannung
und Stauung in dem Invaginatum eingetreten, eine Stauung. die sich
bekanntUch durch Oedeme an der Spitze der Invagination anzeigt, wird
zunächst das weite Anfangslumen des Wurmfortsatzes umgedreht
und bei zunehmender Spannung weiterhin der ganze Wurmfortsatz.
Der Appendix wird also wie ein Hnndschuhfinger bei Umdrehung
des Handschuhes ausgestUlpt. Inwieweit die Peristaltik der Scheide
oder vielleicht sogar die Peristaltik des mittleren Zylinders den Appendix
mit beeinäuBt, wird im einzelnen Falle schwer zu unterscheiden sein,
aber selbst wenn peristaltische Bewegungen nicht in Frage kommen,
genUgt schon die einfache Spannung in dem eingestillpten Darmteile,
um die handschuhfingerähnliche AusstUlpung des Wurmfortsatzes zu-
wege zu bringen.
Unter BerQcksichtigung dieser Verhältnisse wird es uns klar. warum
beim Wurmfortsatz, welclier Narben und Strikturen zeigt. die Um-
stUlpung oft nur bis zu der Stelle der narbigen V'eränderungen geht ;
eine weitere Umdrehung gestattet die narbige Stenose nicht. Die 6 Fälle
mit teilweiser UmstUlpung. bei denen tatsächlich solche Stenosen vor-
gelegen haben, verstehen wir dann aucfa zu deuten.
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Schädigung dea Daimes bei der Invagination.
Die Umstill|>ungen des Wurmfortaatzes sind nur bei Kindern
zwischen 2 '/s — 7 Jahren gesehen worden, ausgenommen eine Patientin,
die 42 Jahre alt war. Interessant ist, daB es sich bei den meisten
Fällen um Fonnen der Invagination handelte, die leicht reponierbar und
auch acbon ofter reponiert worden waren, also um mehr chronische
In vaginatioiien. Bei mehreren war die Reposition nur so weit
moglich, dali ein Teil des Côcuni noch unigestillpt blieb und nicht
vollig reponiert werden konnte. DaB so viele chronische In-
vaginationen bei den Fällen mit Umsttllpung des Wurmfortsatzes vor-
handen waren, dllrfte aucb ťiir den Mecbanismus der UmstUlpung nicht
gleichgUlfcig sein, denn bei solcken lockeren, nicht stark strangulieren-
den Einscheidungen kann die Peristaltik am besten in oben angeťUhrtem
Sinne wirken.
Bei akuten Fällen von Intussusception mit stärkerer Strangulation
und Schwellung erscheint niir eine UniatUlpung des Wurmfortsatzes
schwieriger, wenn nicht unmoglich, da hier sehr bald die Schwel-
lung so intenaiv wird, daB eine Umdrehung ausgeschlossen ist. Wenn
Wafcerhouse raeint, daB aus dem Vorhandenaein eines Koukrenients
im Wurmľortsatz geschlossen werden konne, auf eine Beziehung dieses
Konkrements zur UmstUlpung, so ist darauf zu ervíidern, daB eÍDc
solche vereinzelte Beobachtung kaum als beweisendes Faktum verwert-
bar ist.
§ 512. Veränderungen nach der Bildung der Invagi-
nation. Bei der Einscheidung eines DarmstUckes in den benachbarten,
analwärts gelegenen Darm muB sich zugleich das Mesenterium mit
bineinschieben, das sich lagert zwischen mittlere.? und inneres Kohr,
also zwischen die beiden Zylinder des Intuasusceptuni. Von dem
Mesenterium wird eine Partie hineingezogen, die bei freier Entfaltung
etwa die Form eines Fächers haben wUrde. Wächst eine Invagination,
80 wird ein Zug am Menaenterium ausgelibt, dessen Wirkung sich auf
die Form und Stellung des eingescheideten Darmteiles sowohl, wie der
Scheide benierkbar macht. Es krilmmt sich nämlich, je stärker der
Zug ist, der eingescheidete Doppelzylinder, und zwar so, daB die
Spitze des Invaginatum der Kadix des Mesenterium sich nähert. Dieser
Krtlmmung des Intussusceptum folgt auch die Scheide, wenn auch nicht
80 ausgeaprochen. Es entsteht dadurch ein wurstftir miger, mehr
oder weniger stark gekrilmrater Tumor, dessen konkave Biegung
nach dem Mesenterialansatz hinschaut.
Am meisten ausgeaprochen ist die Kriimmung bei der Ileo-
côcalinvagination und bei der iliacalen, weniger deutlich bei den
Einacheidungen, die am Colon beobachtet wurden. l>ie genaue Be-
trachtung der Stellung des Intussusceptum nach EruflFnung der Scheide
zeigt in der Regel, daB die Spitze noch besonders stark gekrllmmt er-
scheint. Der Zug des beträchtUch gespannten Mesenterium äuBert sich
dabei auf die Darmmlindung an der Spitze der Invagination in der
Weise, daB diese Darmmiíndung nicht in der Mitte des Lumens liegt,
sondern nach der dem Mesenterium zuliegenden Seite umgebogen und
in einen schmalen Schlitz verwandelt ist.
Zugleich lagert sich das Intussusceptum nicht in die mediáne Achse
dea Darmes, sondern ea liegt exzentrisch an die Mesenterialseite der
I
I
d
Faltung dea Intvnusceptiim.
679
Darmwand herangedrilckt. Der Druck kann ein ziemlich íntensiver
sein, so daB an der Stelle eines sokhen Druekes zuweilen eine Per-
foration der Scheide entsteht und hierdurch das Intussusceptutn aus
dem Darmlumen lieraustritt. Treves liat auf einer Zeichnung sehr
schôn diese Druckperforation mit dem Durchtritt des Inva^natum dar-
gestellt. Bei Invaginationen des Colon fehlen zuweilen die seitlichen
Verschiebungen , da hicrbel ebenso, wie bei den Einseheidungen im
Rektum, die eingestfllpten Darmrolire frei in der Mitte des Darni-
lumens lagern.
Man sollte glauben, daS bei der nicht beträclitlichen Länge des
Mesenteriura eine Einscheidung bald durch Zug dieses Mesenterium
zum Stillstand konimen miiRte, doch seben wir, daB Invaginationen,
Tig. Iti Invagiiutio iliaca mit weiterer Einscheidung iiix Colon. a Endr dea Proo. vermi-
rarmi!>. «' MQudnng desselbcn in» COonm. e ritlten der Sch<!idt! (Brann).
I
besonders solcbe, die am Colon ascendens oder tiefer beginnen, ja selbst
Ileococalinvaginationen bis tief in die unteren Dickdarmpartien sich
hineínschieben, unter Umständen sogar durch das Kektum prolabieren
und auBen sichtbar werden. Sicher kann flir mancbe dieser Fälle
eine abnornie. angeborene Beweglichkeit des Dickdarines, der ein freies
Mesenterium hat, verantwortlich gemacht werden, aber trotzdeni mtlssen
noťb andere Momente wirksam sein, die ein so tiefes Herabtreten einer
Inragination gestatten und zwar spielen verschiedene Faktoren hier
eine Rolle.
Einmal wird durch starken Zug des Mesenterium der Kreis, den
der Darm bei seinera Durchtritt durch Quercolon und descendens be-
schreibt, ein solcber mit kleinem Rádius, indem der Darm stark an
die Mesenterialwurzel berangezogen wird, zweitens verktlrzt sich der
Dickdarm dadurch, daB er sich in der Gegend des Halses der Invagi-
nation stark zusammenziebt und ťaltet, so daB sich dort oft auf ganz
kurze Strecken beträchtliche Teile des Dickdarmes zusammenschieben.
VVohl eines der schonsten. denirtigen Präpanite, das die enorme Faltung
des Dickdarmes prachtvoll wiedergibt, konnte Braun 1S85 beschreiben
(Fíg. 214). Die gefaltete Partie, die nach ihrem Zu8ammen8chieb<
eso
Invagination ohne Darmvertlnderuiig.
eine Länge von etwa 4 — 5 cm liatte, zeigte bei der AuflôBung, da8 sie
fast aus deni ganzen Colon iisc. und Colon transv. bestand. Nur
durch ein derartiges Zusatnmenschieben und die dadurch bedingte Ver-
kUrzung des Colon läfit sich verstehen, dali in einzelnen Fällen, bei
Ileococalinvaginationen z. B., die Ileocôcalklappe fast bis ans Rektura
Tordringen kann.
§ 513. MuB jede Darminvagination einen DarmverachluB
bedingen? Es ist klar, dali bei der vorhin geschilderten Sachlage wie
in dem Braunscben Falle sehr bald Stfirungen der Darmpassage
eintreten und auch Veränderungen der verschiedenen , bei der Invagi-
natíon beteiligten Darmteile sich zeigen mtlssen, doch muií nicht in
allen Fällen von Invagination ein DarniverscliluB eintreten, sondern
63 gibt auch aolche, bei denen weder eine Obturation, noch eine
Zirkulationsstorung in der eingescheideten Partie zu stande kommt.
Schon aus der Tatsache, dafi wir chronische Invaginationsrálle kennen,
ergibt sich, dali nicht jede Invagination ein Hindernis fiir den Darm-
inhalt abgeben muli, sondern, dali unter Umständen während langer
Zeit nur geringe oder manchmal gar keine Schädignng des ein-
geschobenen Rohrea eintritt.
Ich will nur erwähnen, da6 Rafinesque unter 28 Fällen chronischer
Invaginationen 4 gefunden, bei denen trotz liingerer Persistenz jede Spur
von entziinillichen Erscheinungen fehlte. Auch Nothnagel hat eine der-
artige Beobachtung gemacht. Von den 4 Fällen von Rafinesque dauerten
bei einem die klinisch nachweisbaren, geringen StíJrungen 10, bei einem
13 Monate. Unter Berlicksichtigung dieser Befunde kann es uns nicht
Wunder nehmen, wenn Fälle von Invagination beobachtet worden
sind, die sich noch nach langer Zeit ohne jede Schwierigkeit lôsen
lieBen und die langc Zeit latent bestanden hatten oder nur geringe
relative Passagestíirung bedingt hatten.
Treves berichtet Uber 2 hierhergehOrige, interessante Fälle. Er sagt:
jEs gibt manche Patienten, die während monatelanger Krankheit Zeichen
einer Stfirung der Darmtätigkeit gezeigt. aber niemals Symptóme des
vôUigen Verschlusses erkennen lielien. Bei der Autopsie solcher FäUe
findet sich eine Intussusception, ohne jede Spur von krankhafter Ver-
änderung, die sich leicht voUkommen líisen lälit. " Br i n to n berichtet
Uber einen Mann, welcher an eiňer chronischen Invagination starb, die
flber 4 ',8 Monate bestanden hatte. Es fand sich post mortem eine Ileo-
cocaleinscheidung, ohne grôBere lokale Veränderung, die vôllig frei be-
weglich war. Auch Hutchinson sah ein Kind von 2 Jahren, das
1 Monat lang an Darmstorung erkrankt war. Nach dieser Zeit fand er
bei der Laparotomie eine leicht reponierbare Invagination; er erzielte
Heilung. Zvŕar sind solche Fälle immerhin Ausnahmen, jedoch sind
noch mehrere ähnliche in der Literatúr verzeichnet.
§ 514. Auftreten der Zirkulationsstorung. Die Regel
bei der Einscheidung ist, daO durch die Dickenzunahme des
Mesenterium eine Storung in der Zirkulation entsteht und zvrar, da
der Druck im Venonsystem ein sehr geringer ist, wird zuerst, ebenso
wie bei der Hernieneinklemmung, der venose AbfluB erschwert, der
bald vôllig aufhi3rt. Es siaut sich zunächst das Blut, das Invaginatum
I
I
ZirkulatioDMtOruDg bei der Einscbeidang.
681
I
wird dunkelbau und schwillt an, so daB es aussieht wie strangu-
lierter Darm. Wenn bei weiterem ZufluB im arteriellen System nun
die Blutmasse innerhalb des eingescheideten Teites groBer und groBer
wird, so erfolgt Blutaustritt aus den QetaBen. Es wird das einge-
scheidete Darmrohr dann blutig infarziert. Die Folge derartiger, starker
Veränderungen, die sclilieBlich mit ■viilliger Blutabsperrung einhergehen,
ist eine äangrän des Invaginatum. Es treten diese scbweren Storungen
in erster Linie ein bei der akuten Form der Strangulation, die einher-
geht mit viHligem VerscbluB des Darmlumens. Es braucht kaum
besonders darauf hingewiesen zu werden, daB, je enger das Darmrohr
iít, umso leicbter diese schwere Form der Strangulation folgen kann;
relativ häufiger muB sie also bei Kindern beobacbtet werden, wie das
aucb tatsächlich den klinischen Befunden entspricht.
In den vorher gescbilderten Zuständen des Darmes nach den Ein-
scheidungen sind zwei Extréme gekennzeicbnet. Im ersteren Falie^Brin-
toii und Hutchinson) findet sich keioe Schadigung des eingescheideten
Darrarohres, kein DarmverschluS, im letzteren Falle akuter Darmver-
schlufi mit scbweren Strangulatiouserscheinungen des Invaginatum.
Zwischen diesen Extremen gibt es nun eine ganze Reihe von Ueber-
gängen, bei denen der DarmTerschluB ein nicht vollständiger ist
und trotzdeni eine Qangrän des eingescheideten Teiles, allerdings
mehr in Form einer langsam ťortschreitenden Zerstôrung auť-
tritt. Aucb kommen Fäíle vor mit vôlligem DarraverschluB und un-
Tollständiger Gangrän, oder nur langsam fortschreitender Zerstôrung
des Invaginatum und endlich solche mit geringer Passagestorung ohne
Gangrän, aber mit Entztindungen der Darmschleimbaut, die aucb einen
chroniseben Verlauf zeigen.
§ 515. Yeränderungeu am Invaginatum. £s ist klar, daB
die angefUhrten Veränderungen bei der Invagination verschiedene
Syroptomenbilder bervorniťen kônnen und wir mtlssen zum Veratändnis
derselben uns noch genauer mit den patbologisch-anatomischen Sto-
rungen befassen, die durch die Einscheidungen an den einzelnen Darm-
zylindem der Invagination hervorgerufen werden. Beginnen wir mit
den an dem Invaginatum sich abspielenden Storungen, so ist
es klar, daB, wenn die akute Form der Straňgulierung eintritt mit
vôlligem DarmverschluB, die biimorrhagische Veränderung in dem ein-
gescheideten Teiie oft sehr schnell, selbst scbon in 2 — 3 Tagen vor
sich gebt, und zwar wird hier, wenn die Blutversorgung im ganzen
Invaginatum sistiert, der ganze, eingescheidete Teil scbnell ab-
sfcerben.
Wir faaben dann innerbalb der Scheide einen oft enorm dicken
nekrotisierenden, doppeltťn Darrazylinder. Die Dicke der beiden Darm-
wande kann ganz beträchtlich sein, selbst bis zu Zolldicke kOnnen durch
die hämorrbagiscbe Infarzierung die Darmwände zunebmen. Am stärksten
schwillt gewobnlich der mittlere Zylinder und bervorragend beteiligt ist
an der Schwellung aucb meist die Spitze und der vordere Teil des Intuasus-
ceptum, wie auf einer Fig. 21ó von Treves sehr deutlich erkennbar ist.
Die Stärke der Schwellung bängt auBer von der Stauung aucb von der
Kraft der Peristaltik der Scheide ab, womit wohl zusammenbitngt,
dsB gerade die äuBerste Spitze, wobin die ľeristaltik das gestaute Blui
€82
AbstofiuDg des Invaginatum.
und die Ljmphe treibt, am meisten geschwollen ersclieint. Man vSŕ^
gleichfc gem eine derartige Spitze des Intussusceptuni mit einem starkí
gesciiwollenen und entzUnde-
ten Muttermund.
§ 5U). AbstoBungdes
I n Ta gi n a tu m. Die Gangrän
reiclit, wenn sie so akut ein-
setzt, gewohnlich bis anden^
Hals des eingescheideten Dop-'H
petzytinders, d. h. bis dorthin,
wo durch das dicke Mesen-
terium der Darm am stärk-
sten geprelit wird. An dieser
Stelle kommen, entsprechend
der Greiize der gangränosen
Partie, leicht Verkiebungen
zu sUnde, die danu die Gefahr
der weiteren Inťektion des
Perifconeuni durch die Gan-
grän des Darmes auflialten.
Es liegt auf der Hand,
daU je stärker die Strangula-
tion ist, je akuter also der
DarmverschluB und dieKrank-Ä
heit verliluf't, desto eher auch
eine AbstoBung der gangrilnô-
sen Partie erfolgen kann, da
ja nur bei dieser, d. h. bei der
víilligen Absperrung der Blut-
zufulir, das ganze Invagina-
tum im Zusauímenbange
nekrotiaiert. Von diesem Ge-
sichtspunkte aus ist es klar,
daB alle Statistiken darin Uber-
einstimmen, daB eine, spontane
AusstoBung des Invaginatum,
raschem und akutem Verlauf
Pig. Í15. Stnrk BPst!i».oni;nť5 Iiivaginnluin l>ei
nufgeschnitteiľ'r Scheide (Treves).
wie sie ja zuweilen vorkommt, bei
der Krankheit häufiger eintritt, wie bei chronischem.
Aus einer Štatistik ron Leichtenstern, der ľJ5 Fälle zusammen-
stellte, bei denen die AusstoBung des Invaginatum beobachtet wurde,
lieB sich konstatieren , datí ÍMmal diese Eliniinierung scbon vor der
vierten Woche erfolgte. In einigen Fällen allerdings fand sie erst selír
spät statt, z. B. iímal erst nach (3 Monaten und ganz vereinzelt noch
später.
Die ausgeschiedene Strecke scbwankt in ihrer Länge sehr beträcht-
lich; welch bedeutende DarmstUcke abgehen kônnen, zeigt am besten
der Fall von Cruveilhier, der eine AbstoBung von 3 m Darm
beobachtete. Es kônnen diese StUcke den Darm noch in relativ
gutem Zustand erbalten zeigen, in anderen Fällen, besonders in den
subchroniscb verlaufenden, läBt sich die Striktur der Darmwand kaum
i
Gangr&n des Inva^natum.
683
aocli erkennen. Treves erwähnt eiaen Fall, bei welchem das Cdcum
und das ganze Colon aac. gut erhalten am elfteu Táge abging; ea er-
folgte Heilung.
Die Veränderungen konnen am inneren und mittleren Zylinder ver-
schieden intensiv seiu. Wir haben oben schon darauf bingewiesen, daB
in der Regel die stärkste, hämorrhagiscbe Infarzierung sich am mittleren
Zylinder zeigt, in anderen FilUen ist der innere Zylinder am stärksten
verändert, Diese Differenz der Schädigung der einzelnen Darrazylinder
kommt besondera zur Beobachtung bei den Fiillen von Ileocôcalein-
scheidung, bei welcben bekanntlich der innere Zylinder aus Diinn-
darm bestebt und dieaer durch die Kompresaion dea Mesenterium am
schnellsten nekrotisiert.
§517. Verscbiedene Ärten der Gangriin des Inraginatum.
Es ist nicht gleichgilltig, in welcher Reihenfolge sich die beiden,
innerer und mittlerer Darmzylinder abstollen, sondern die Art der
Trennung ist maBgebend dafUr, ob das eingescheidete Darmrobr sich
als Doppelrohr oder als eiufaches Rohr ausstôfit. Entfernt es sich
als einfaches Rohr, so kann die Schleimhaut entweder nach auBen
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oder nach innen gerichtet sein. Treves hat auf diese verscbiedene
Art der AusstoSung des Invaginatum aufmerksam gemacht und an
Abbildungen die Situation erläutert.
Wenn die beiden Darmzylinder des Invaginatum bei der Gangrän
in ibren Serosaflächen niiteinander verklebt sind, so wird das nus-
gestoBene Robr den Doppelzylinder wiedergeben, wie er in situ gewesen
ist. Wenn hingegen eine Gangrän ohne Verklebung der Rôhre eingetreten
ist und sich der eine Zylinder am Hals der Invagination vor dem
anderen ablost, so kOnnen folgende zwei Môglichkeiťen eintreten. LOst
sich zuerst der äuBere Zylinder und bleibt der innere noch lixiert,
80 kann durch die Peristultik der Scheide der iiuBere Zylinder weiter
nach abwärts getrieben werden und wendet dann seine Scbleimhaut, die
vorher nach auBen gelegen, nach innen. Erfolgt nun die vôUige Losung,
so kommt das DarmstUck wie eiu einfacher Zvlinder zum Vorschein.
684
EntzQndlicbe Gangrän des Inva^natum.
die Schleimhaut nach innen gewendet, wie ein normales Darmatilck
(Fig. 21(jc').
Wenn aber umgekebrt der iniiere Zylinder sich frtllier am Hals
ablSst, als der iiuBere, so kann durch die Peristaltik der innere Z)"linder
weiter und weiter nach abwärts geschoben werden. Er muB sich da-
durch umsttllpen und wendet seine Schleimhaut nsich auBen. Dadurch
kommt er in dieselbe Lage und Stelluiig, wie der mittiere Zylinder
und loat sich dann der leť/.tere ab, so erscheint der abgestoBene
Darmteil wiederum als ein einfaches Darmrohr, aber mit seiner
Schleimheit nach aufien gewendet (Fig. 21tid).
Es sind nicht wenige Fiille einer derartigen AusstoBung bekannt.
Man bat fríilver die Ausscheidung der einfachen Darmrohre gewohnlich
damifc erklärt, daB man annahni, bei der Passage durch den Darm er-
leide das abgestorbene DarnistOck eine partielle Inversion. Mir er-
scheint die Erklärung von Treves die richtige, denn wir konnen uns
kaum Kräfte vorstelíen, die eine solche Inversion eines nekrotischen
Darmstiickes während der Passage bis zum After vollťiihren.
§ 518. Chronische EntzUndung mit Qangrän der In-
vagination. Wenn keine akute, hämorrhagische Infarzierung mit
Nekrose des Daraies eintritt und die Blutzufuhr nur wenig gestôrt ist,
80 bilden sich langsam Veränderungen am Invaginatum aus. Es
kommt dann im Verlauf liingerer Zeit auch zu vôlliger Gangrän,
aber liiese Gangriin beginnt meist an der Spitze und schreitet dann
allmählich nach dem Hals der Invagination zu fort; es treten dabei
an den verschiedensten Stellen der Darmrohre QeschwUre auf, welche
die Darmvrand perťorieren und von diesen aus geht die entzQndhche
Gangrän weiter und vireiter.
Die Perforationen am Invaginatum sind ofter so reichlich, daB
der Darminhalt durch sie liindurchflieBt oder zwischen innerem und
mittlerem Zylinder seinen Weg findet. Zuweiien stoBen sich nur Sttlcke
des Invaginatum ab, und erst nach und nach vrird auf diese Weise die
gangräniise Darmpartie ausgeschieden, Es ist selbstverständlich , daB
nur bei chroniachen Formen der Invagination, bei denen das Darm-
lumen noch durchgängig ist, derartige langsame Zerstorungen auf-
treten konnen.
Die Ausscheidung und AbatoBung der eingescheideten Partie im
Zusammenhange kommt hierbei aeltener vor. UnmSglich ist sie deshalb
nicht, weil auch bei den subakuteren Formen der Einscheidung sich die
Hau])tveränderungen am Hals der Invagination abspielen konnen, wo
das Mesenteriuni die groBto Dicke hat und dahcr die Schädigungen am
sťárksten wirken. Dadurch kommen Nekroaen und geschwtlrige Prozesse
hier am schnellsten zur Entwicklung und es stôfit sich, wenn die
Nekrosen zirkulär den Darm ergreifen, die eingescheidete Partie auch
als Ganzes ab.
Rs ist wichtig, sich klar zu machen, daB also auch einmal durch
entzUndliche Gangrän ein Invaginatum losgelost und im Zu-
sammenhange ausgestoBen werden kann, ohne daB der Darm-
verschluB ein vôlliger ist. Nicht selten scheint dieser Vorgang
beobachtet zu werden bei den Fällen, bei denen eine Invaginatio iUaca
durchgetreten ist durch die lleocäcalklappe und im Colon liegt. Hier
Länge des Darmseqaesten.
685
schnflrt der Rin^ iler Klappe das Invaginatum, wohl infolge mnngelnder
Debnungsfáliigkeit frilbzeitiger ab, als das bei Dickdarnieinscbeidungen
sonst der Fall ist.
Infolge der Blutungen in solche gangränose DarmstUcke zeigt sich
an ihnen oft eine starké Figmentierung. Bei dem langsamen Ab-
sterben des Invaginatum spielen neben der schlecbten Ernäbrung, die
bedingt wird durch die Veränderung der Blutzirkulation im zugehärigen
Mesenterium , EntzQndungsprozesse, d. h. bakterielle und aucb durcb
die Verdauung bedingte Zerstorungen eine liolie.
Wenn wir den pathologisch-anatomischen ProzeB der entzUndlichen
Nekrose genauer definieren wollen. so scbeint es mir am besten, einen
Vergleich zu ziehen iiiit den Schiiden und ungUnstigen Erniihrungs-
Terhältnissen , die beim Ulcus cruris vorkommen. Wir wissen, daB
bei letzterem durch die venôse, schlechte Zirkulation, die im Gefolge
von Varicen auťtritt, ein Dlcus sich immer uiehr vergríilSern kanú. ohne
dafi besondere Schiiden darauf einwirken. Aehnlich niag es bei den
chronischen Formen von Intussusception sich verhalten; auch hier be-
steht Stauung im Biut und LymphgefúBsystem. Die Zirkulationsstôrung
ist nicht hochgradig genug, um eine akute Nekrose des gauzen StUckes
zur Folge zu haben, dagegen genilgen die Yeränderungen, die durch
ungenUgende Zirkulation bedingt werdeii, um die Widerstandskraťt des
Gewebes, besonders der Darmschleimliaut herabzusetzen, so dali dann
der schädliche EinfluB der Verdauung und die Tätigkeit der Bakterien
sich besser entfalten kann. Aehniiche ulzerose Prozesse werden ja
auch durch chronische Zirkulationsstorungen beobachtet bei den Fiillen
von Ulcera des Jejunum , die bei Gastroenterostomien auftreten. Das
gut erniihrte Gewebe leistet allen verdauenden Euzymen Widerstand,
während Gewebe niit mangelhafter Zirkulation von derartigen Stoffen
angegriďen und zerstdrt wird.
§ 511*. Zeit bis zur AbstoBung und die Länge des Se-
questers. Wir haben erkannt, daB sowohl bei nkuter wie bei chronischer
Invagination eine Zerstôrung des Invaginatum mit partieller oder totaler
AbstoBung miíglich ist. Die Zeit, in welcher eine derartige AbstoBung
erfolgt, sowie die Länge des AbgestoBenen schwankt nicht unbeträcht-
licfa. Es sind Fälle mitgeteilt, bei denen bereits nach wenigen Tagen
das Invaginatum sich per anum entleerte; so hat z. B. Sutcliffe am
elften Táge schon eine AbstoBung eines DickdnrmstUckes gesehen und
Pedrazzini sogar nach 8 Tagen eine spontane Entfernung eines
DQnndarmstUckes bei einem 12jährigen Knaben beobachtet. Noch frllber,
schon am sechsten Táge erfolgte die Ausstofiung in dem Falie von
O'Connor, am siebenten Táge bei Steinmeyer, während in anderen
Fällen, so z. B. bei Kofmann, nach 2 Wochen eine Sequestration ein-
getreten war. Bei Kriz hatte nach 5 Wochen die Elimination des
gangrändsen Cdcum und eines Teiles des unteren Ileuni statt.
Was die Länge des ausgestofienen StUckes angeht. so schwankt sie
im Durchschnitt zwischen 5 '/s — 25 cm, jedoch sind längere StUcke in
nicht wenigen Fällen spontan entleert worden. Ich erwähne nur, daB
Steinmeyer ein 27 cm langes StQck vom Ueum bis einschliefilich
Colon asc, Parker ein StUck von 30 cm, Kofmann eines von 25 cm
im Stuhl auffínden konnte. Das längste StQck scheint wohl das von
riih
686
Verändei'UDg im Intussuacipiens.
Cruveilhier zu sein, der 3 m sich abstoBen sali. lu dem Falle von
Pullin betrug (Jas abgestoISene Stilťk nur 5 cm, das am dreizehnten
Táge bei einem 79jährigen Manne abging; der Patient genas.
Wir kommen bei Gelegenheit der Behandlung und Prognose noch-
mals auf die Spontanheilung zu sprechen, nur mochte ich hier
darauf hinweisen , dali entsprechend der Weite des Darnies Spontan-
heilungen bei älteren Kindern uud Erwachsenen häufiger vorkommen
mUssen, als bei Kindern in den ersten Lebensjahren. Poppert hat
schon auf diese Tatsache an der Hand der Štatistik auťmerksam
geniacht und zwar fand er spontane AusstoBungeii im ersten Lebens-
jahre nur in 2 "n der Fälle, im zweiten bis fUnľten Lebensjahr in 6",n,
nach dieser Zeit in 40 "/o. Auch Treves fand, dafi im ersten Lebens-
jahre nur 2 "/o spontane AbstoBungen beobachtet worden sind.
§ 520. Veränderung im Intussuscipiens. Mit dem im In-
vaginatum vorkommenden , bis jetzt geschilderten Veränderungen sind
jedoch noch lange nicht alle die Schilden erwähnt, die sich an eine
Invagination anschlielien kônnen , denn wir haben bis jetzt weder die
Läsionen der eigenth'chen Scheide, á. h. des Intussuscipiens noch
die des Darmes oberhalb der Invagination erwähnt, haben weiter noch
nicht auf die peritonealen Enlzilndungen aufmerksam gemacht, die aus-
gehen von dem gangräníisen Invaginatum, und noch nicht betont, daB
selbst bei Spontanabstollungen sich S ten ose n und Strikturen am Hals
des Invaginatum ausbilden , und sogar von diesen Strikturen Rezidive
einer Invagination entstehen kunnen.
Was zunächst die Veränderungen im Intussuscipiens angeht,
so h'ángen diese einmal von dem Zustande des eingescheideten Darm-
teiles ab, von seiner Schwellung, dem Gráde der EntzUndung und von
dem, durch die Biegung des invaginatum hervorgerufenen Druck auf
die Scbleimhaut. Da die mit ihrer Peristaltik weiter arbeitende Scheide
sich vergeblich abmílht, das Invaginatum wie einen Fremdkôrper vor-
wärts zu schieben und sich bei derartiger Arbeit gevvohnlich stark
faltet und zudem infolge der nicht selten auftretenden, liämorrhagischen
Infarzierung und dem Oedem des Invaginatum gedehnt wird, so wirken
auf die Scbleimhaut der Scheide eine Reihe von Schädigungen ein, die
auch in dieser eine EntzUndung veranlassen konneu. Zunächst tritt
eine entzUndliche Hvperämie ein , durch die Mehrarbeit entsteht einftH
Verdickung der Wand, bald zeigen sich dann oberflächliche Schleim-^
hautdefekte, aus denen sich durch die fortwährenden, neuen Infektionen
und Läsionen, die das im Absterben begrift'ene Invaginatum veranlaBt,
schlieBlich ausgedehnte GeschwUre entwickeln, die perforieren konnen
und dann zu Peritonitis ÄnlaQ geben. ^H
Oft braucht es zur Entstehung derartiger Geschwiire längerer^'
Zeit und hieran liegt es, dali solche Ulcera der Scheide mehr bei
chronischen Einscheidungen, als bei akuten Invaginationen beobachtet
werden. Wie relativ häufig sie bei diesen chronischen Formen sind,
ergibt sich aus folgeuden Statistiken. Kafinesque fand unter
55 Fällen von chronischer Einscheidung zwôlf Perforationen der Scheide
im Anschluft an Geschvŕiire; Leichtenstern gibt an, daB unter 175
akuten und chronisihen Fällen 28mal Perforationen der Scheide sich
koDstatierea lieBen,
I
Verändeniiig des Darmes oberhalb der Einscbeidung und am Hals, 687
Wie der Druck des nach der Mesenterialseite gebogenen
Invaginatum bei Entstehung derartiger Perforationen von Einflufi ist,
zeigt eine Figúr von Treves, S. 194. Die Spitze des Invaginatum war
hier weit durch die Perforationsôífnungen der Scheide herausgetreten,
und zwar inťolge der durch das Mesenterium bewirkten Tenďenz der
Eriinimung der Invagination nach der Mesenterialseite. Da die chroni-
scben Inraginationen in der Uauptsacbe solche siud, bei denen sich
die Ileocôcaíklappe und das untere Ľeum in den Dickdarm einscbeidet,
also eine Invaginatio ileocoecalis vorliegt, so leuchtet von selbst ein,
daB die Perforation der Scheide auch bei diesen Fornien am häufígsten
beobachtet worden ist.
§ 521. Veränderung des Darmes oberhalb der Einschei-
dung. Die Veränderungen, die oberhalb einer Invagination eintreten,
sind je Hachdeni es sich ura eine akute oder chronische Forni bandelt,
verschieden. Beim ak u ten VerschluB durch obturierende Invagination
haben wir die starké Dehnung und Spannung der Darmwand und
hierdurch bedingt eventuell DehnungsgeschwUre, infolge veränderter
Zirkuiation und bakterieller sowie toxischer SchUdigungen , die unter
Umständen schon nach wenigen Tagen Perforationen und Peritonitis
mit Lähmung des Darmes veranlassen. Anders bei den mit unvoll-
ständigem Darmversrhluň einhergehenden , chronischen Invaginations-
fornien. Hier kommt es zunächst zur Hypertrophie der Darm-
muskulatur und erst wenn die Dehnung groBere Dimension angenommen
bat, treten Darmiähmungen und eventuell gescbwilrige Prozesse mit
Perforation ein. Dieser Ausgang kommt alleniings selten vor, weil ôfter
vorher eine Bauchfellentzilndung im AnschluB an die Veränderungen
der Scheide oder des Invaginatum selbst eintritt. Die eine Art von
Stčirungen darf man also vergleichen mit den Veränderungen beim
akuten DarmverschluB, die andere mit den bei Strikturen und
chronischem Ileus beobachteten Schäden.
8 522. Veränderung am Hals der Einscheidung. (Jn-
berflcksichtigt ist bis jetzt geblieben eine Veränderung, die sicb
zwischen niittlerem und innereta Darmrohr absjjielt, nämlich
das Aufireten von Adhäsionen, die unter Umständen zur vôUigen Ver-
wacbsung beider Blätter, in ganzer Ausdehnung der Invagina-
tion fílbren. In anderen Fällen findet man die Verwachsungen nur
partiell und dann am häufígsten in der Gegend des Halses des In-
vaginatum. Durch die Verwachsungen der Serosablätter von mittlerem
und innerero Zylinder kann, wie das selbstverständiich ist bei einer
AbstoBung des Invaginatum, die Gefahr, daB eine Peritonitis von der
Stelle der Darmsequestrierung ausgebt. beschränkt werden. Die Ad-
häsionen am Ifalse sind die einzige Verbindung zwischen den Darm-
stUcken, zwischen denen das Invaginatum abgestofien, also gewissermaBen
ein Darmstilck reseziert wird.
In anderen FäUen von Einscheidung, besonders von solcben, die
mehr cbronischer Nátur sind, finden wir die meisten Adhäsionen an
der Spitze der Invagination zwischen innerem und mittlerem Darm-
rohr. Solche Verwachsungen sind natlirlich Hindernisse fUr die LfJsung
der Einscheidung bei Laparotomien. Manche Fälle von chronischen
«88
Symptóme.
Invaginatíonen kônnen dadurch Uberliaupt nicht, oder nur 7,um Teil
desinvaginiert werden. In seltenen Fällen wieder sieht man, dal5 nach
LOsung der am Hals gelegenen Adhäsionen der tlbríge Teil leicht
dem Zuge folgt.
Bei chronischer Einsclieidung werden Adhäsionen fast regelmáBig
bfobachtet, sie treten in etwa 80 '^u der Fälle auf, raanchmal sehr
achnell, schon nach wenigen Tugen, in auderen Fällen erst spät, so daB
selbst wochenlanjí die beiden inneren Kohre gegeneinander verschieblich
bleiben. Bei akuten Intussusceptionen sehen wir vôllige Verwachsung
zwischen den Serosablättern des Invaginatum weniger häufig auf-
treten. T reveš berichtet, daB sie in ungeíabr 45 "i'n der akuten
Fälle vorkomraen, berechnet auf etwa (30 Beobachtungen , iind zwar
soli der dritte Tag derjenige aein, an dem zuerat die Adhäsionen ein-
treten.
In frUher Zeit besteht die Verbindung zwischen den Serosablättern
zun'áchst aus fibrinosen Beschlägen , die sich leicht losen lassen. Erst
wenn bindegewebige Organisation der Fibrinbescbläge, oder nach Zer-
storung der Serosa direkte Verwachsungen der Darmwand eingetreten
sind, wird eine Losung unmôglich. DaB wir in den genannten Ver-
änderungen ein Haupthindernis ftlr die Losung von Invaginationen
sehen dUrfen, ist leicht verständlich: sie erschweren ebenso die Keposi-
tion, wie die plotzliche, starké Schwullung und blutigc Infarzierung bei
akuter Einscheidong.
Als Ursache einer sekundären Peritonitis haben wir im vorher-
gehenden, um diese schwere Komplikation noch einmal hervorzuheben,
eine ganze Reihe von Veränderungen gefunden: 1. die Perforation der
Scheide; 2. die des Darmes, oberhalb der Invagination ; H. die man-
gelnde oder ungenilgende Verwachsung am Hals der Einscheidung bei
Gangriin und AbstoBung des Invaginatum. Wir erkennen daraus, welche
groBen Gefahren bei jeder Invagination von dieser Seite drohen. Auf
die Folgezustände und Stôrungen, die nach einer AbstoBung des lutus-
ausceptum auftreten, komnien wir später noch zurUck.
^
i
Kapitel III.
Symptóme der luvai^inatioii.
Als Facit unserer pathologisch-anatomischen Studien ergab sich,
daB die Art der Einscheidung, ebenso wie der Ort und die Länge der-
aelben nicht unbeträchtlichen Variationen unterworfen sind. AuBerdem
sind die Folgezustände, die wir kennen gelernt haben, so nmnnigfaltig,
daB hieraus schon von selbst erhellt, wie different die Symptóme
sein konnen, unter denen die Invagination auftritt. Von den ganz
akut einsetzenden Fällen , die in ktlrzester Zeit zum Tode filhren , bis
zu den chroniscben, den Allgemeinzustand des Kranken nur wenig
alterierenden Formen kommen alle Uebergänge vor.
§ 523. Einteilung je nach der Krankheitsdauer. Wir
werden uns im wesentlichen zu lialten haben an den Unterschied zwischen
akuter uud chronischer Einscheidung, mUasen aber erwähnen, daB wir
I
4
Einieilung der Invaginationen.
689
I
I
mit Rafinesque, Notlinagel u. a. vier Arten unterscheiden
kônnten,
1. giinz akute Fälle, bei denen schon am ersten oder zweiten
Táge die Patienten zu Grunde gelien ; diese Form wird seltener be-
obachtet. Leichtenstern fand unter 2G9 Fällen nur 5, die er in
diese erste Gruppe rechnet und zwar betrafen vier hiervon Kinder im
ersten Lebensjahre, einer einen Erwachsenen;
2. akute Formen, die im Durchschnitt zwischen dem zweiten bis
siebenten Táge zura Exitus kommen. Hierzu geboren auch huuptsäch-
lich Kinder und zwar aolche im ersten Lebensjahre, von denen nach
Leichtenstern nicht weniger als SO "u sterben; meist handelt es sich
hierbei um Invaginationen des Ileum;
3. subakute Formen, zu denen man jene rechnet, die sich 1 bis
2 Wochen hinziehen;
4. chroniscbe Invaginationen, d. h. länger dauemde Fiille. Die
Grenze, die zwischen den einzeinen Gruppen gezogen, ist natUrlich etwas
schematisch.
Wenn wir uns bei Erôrterung der Symjitome in der Hauptaache
an die zwei verschiedenen Arten halten, nämlich an akute und chro-
niscbe, so diirfen wir im allgemeinen zur ersteren die Fälle des
vôlligen Darmverschlusses rechnen, zur letzteren die der chro-
nischen Stenose mit unvollstUndigem DarmverschluB. Es muB aber
berQcksichtigt werden , da6 akut einsetzende und auch zuuächst mit
vGlliger Obturation einliergehende Fälle nach wenigen Tagen in die
Form der chronischen Stenose Ubergehen konnen, wenn niimlich
durch den Druck des gestaut«n Darminhaltes und wohl auch durch
Abscbwellung des verdickten Invaginafcum die Passage durch das Lumen
des inneren Rohres wieder frei wird.
Seltener wie dieser Vorgang koninit das Gegenteil zu stande, daS
nämlich zu einer chronischen Invagination erst sekundár eine akute
vôllige Darmverstopfung sich hinzugesellt, doch wird das míigUch sein
bei den Fällen, bei denen sich das Invaginatum noch nicht durch Ad-
bäsionen fixiert hat und deshalb Nachschílbe und VergrôBerungen des
Invaginatum entstchen konnen. Ferner kann dies eintreten, wenn die
enge Passage innerhalb des Invaginatum durch Fremdkurper, Kerne
oder Speiseteile verstopft wird und endlich, wenn fUnťzylindrische
Invaginationen aus dreizylindrischen sich entwickeln.
Fflgen wir diesen vielen Môglirhkeiten noch den Weehsel der Er-
scheinungen hinzu, der je nach dem Sitz der Invagination sich bemerkbar
macht, daB z. B. die Iliacalinvagination und diejenige an der Côcal-
klappe sich unterscheiden, indem die erstere gewohnlich zu den akut«n
Formen, die letztere zu den chronischen gerechnet wird und berQck-
sichtigen noch, dafi je nach der Weite des Darmrohres im kind-
lichen Alter oder bei Erwachsenen wiederum eine Differenz im
Verlauf des Krankheitsbildes gegeben ist, so ergibt sich von selbst
die Schwierigkcit der ilbersichtlichen Darstellung des
Krankheitsbildes. Trotzdem gibt es gewisse EigentUmlichkeiten,
die der Invagination als solcher angehoren und die uns die Diagnose
wesentlich erleichtenj, so daB unter den Formen des Darmverschlusses
die Invagination jene ist, die am häufigsten und leichtesten diagností-
ziert werden kann.
Wilms, n«iu.
44
690
Prodromalerscbei nungen. SpontanICsuag.
§524. Prodrom alerscheinu n gen. Prodromalsymptome fehlen
in vielen Fällen vollig; Torher ganz g esu n de, kriiftige Kinder er-
kranken plotzlich. ohne daB Storungen der Darmtätigkeit sich be-
merkbar gemacht biitten mit dem Symptonienbild des akuten Ver-
schlusses. Andererseits sind Storungen der Darmtätigkeit oft schon
ľángere Zeifc vorhergegangen , manchmal sogar solche mit ausgespro-
chenem DarmvcrschluB, der sich von selbst gelost hat. Es ist leicht
verstiindHch, dafi zu den letzteren Fällen häufiger jene mit Invaginatio
ileocoeealis gelioren, die ílberhaupt dadurch, daň niittleres und äulieres
Darmrobr von Dickdann gebildet wird, inneres von DUnndarm, seltener
zu akuten Storungen AnIaB geben.
Das spontane Zurilckgehen von Darmstôrungen, die durch
eine Invagination veranlaBt waren, kann nian einmal dadurch deuten,
daB die Invaginationen zwar bestehen bleiben , aber die Lage oder
Schwellung sich ändert. Leichter jedocli isť es, das Nachlassen der
Symptóme dadurch zu erklären , daB die Invagination spontan sich
zurUckbildet.
§ 525. Kann eine Invagination sich spontan Idsen?
Ein niechanisches Moment, das uns die spontane Losung einer Ein-
scheidung erklärt, finde ich in der Literatúr nicht angegeben und
doch ist ein solches zu sehen in der Dehnung des Darmes am
Ualse der Invagination durch Darminhalt, der von oben gegen die
Stenose angetrieben wird. Ebenso wie durch die Peristaltik Darm
durch enge Oeifnuiigen ilurchgezogen werden kann, indem die Dehnung
des Darmes eine Zugwirkung aut" den abľuhrenden Schenkel ausilbt,
so kann auch hier bei der Invagination ein Zug wirksam werden, der
den eingescheideten Darmteil herauszieht und die Invagina-
tion los t.
Wir haben mehrere Fälle in der Literatúr verzeichuet, die dafQr
sprechen, daB vôllige Losung einer Einscheidung spontan moglich ist;
unter anderen deutet Friedrich den wechselnden, klinischen Befund
bei einer Invaginatio ileocoeealis mit Karzinom aD der Vaívula coecalis.
die oben schon einmal erwiihnt ist (Fig. 214), in der Weise, daB er an-
nimmt, die Invagination sei wäbrend der Schmerzattacken vorhanden
gewesen und habe sich in der anľallfreien Zeit gelost. Sehr interessant
ist fUr unsere Frage eine Beobachtung von Nothnagel, die ich trotz
der langen Krankengeschichte hier wiedergebe: ,óOjähriger Mann,
auBer einer frilheren SchuBverletzung durch die Schulter immer gesund,
inimer regelmäBiger, täglicher Stuhlgang. Im April 1892, wiihrend er
als Mitglied einer militärischen Assentierung beiwohnte, wurde er im
Geschäťtslokale plotzlich von heťtigen , krampfartigen Schmerzen be-
fallen, die von der lleocôcalgegend ausstrahlten. Er muBte sich soťort
nach Hause begeben, das Bett anfsuchen. Diese Krnrapfanrálle wieder-
holten sich nun durch fast 4 Monate in Intervallen von 1 — 3 Tagen,
währten immer 12 — 24 Stunden. Sie waren oťt enorm heťtig, von
Uebelkeit und Erbrechen begleitet. Allmählich bemerkte er bei den-
selben das {ganz präzise von ihni beschriebene) Auftreten gesteigerter.
aichtbarer Peristaltik und sich steifender Darmschlingen, namentlich in
der rechtea, unteren Bauchhälfte. Die Stuhlentleerung erfolgte täglich,
regetniäBig und vvar von normaler Beschaffenheit. Trotz verschiedener
I
I
SponUnlOsung. Begion des Leidena. 691
Behandlung keine Aenderung. Er niagerte stark ab. Ende Júni liefi er
sich in ein hiesiges Krankenhaus aufnehnien. Man diagnostizierte eine
.Neubildung' im Abdomen; er verweigerte die vorgeschlagene 0|ierii-
tion. Und auťľálligerweise gingen in der Anstalt ohne eigentlicbe Be-
handlung alle Beschwerden zurilck und er verlieB dieselbe nach 4 Wochen
ohne irgend eine Bescbwerde. .letzt erfreute er sich 1 V* Jahre lang
des vortrefriichsteu Beliiulens, so da6 er sogar anstrengende Bergtouren
ňusfuhrte. Da erschienen im November 18!>í5 alle die frOheren Be-
schwerden wieder und er wurde, ala dieselben unverändert uml be-
ständig andauerten, er infolge der Schlaflosigkeit, der Schmerzen, des
Erbrechens, der mangelhaften Nahrungsaufnahme stark nbmagerte, am
10. April 1894, also nach ómonatiicher, erneuter Dauer des Zustandes
in meine Klinik aufgenommen. Die Untersuchung ergab hier, trotz
täglicher, normalster Stuhlentlecrung, das geradezu klassische Bild eines
Invaginationstumors niit allcn, oben als charakteristisch fUr denselben
gescbilderten Eigenschaften , entsprechend dem Colon transr., und
daneben gesteigerte Peristaltik und Steifung von DUnndarmschlingen,
heftige Kolikanfálle niit Erbrechen. Er wurde dann auť seinen Wunsch
entlassen, doch lieii er sich kurze Zeit darauf wegen unerträglicher
Hôhe der Beschwerden operieren. Dabei ergab sich nun ein sehr
merkwllrdiges Verhalten: es bestand eine Invaginatio ileocoecalis , an
deren Spitze ein Darmpolyii saB: jede Spur von Peritonitis fehlte, die
beiden Serosaflächen waren nicht miteinander verwachsen und die In-
vaginatinn konnte vollständig gelŕist werden. Weiteres Uber das Schick-
sal des Patienten habe ich nicht erfahren." Bei diesem Falle hat sich
also eine Invaginatio ileocoecalis mehrmals, nachdem sie schon starké
Beschwerden gemacht, vôllig wiedergelôst.
Wir mUssen demnach mit der Moglichkeit einer Spontanlôsung
bei der Colon- und Ľeocíicalinvagination rechnen. Auch T reveš steht
auf dem Standpunkt, daC Intussusceptionen, die sich schon durch deut-
liche Dannstdrungeu erkennbar gemacht haben, von selbst sich lôsen
kônnen. So erwähnt er ein Kind von l.í Monaten, das seit der Ge-
burt Kolikanfálle gehabt mit Auftreibung im Epigastrium. Die Stô-
rungen verschwanden wieder von selbst, das Kind ging schlieBlich zu
Grunde an einer Iiitussusception, die sich bis zum Auus heruntergesenkt
hatte. Aehnliches lii4i sicli bei eineni lOjäbrigen Mädchen nachweisen,
das lange Zeit Kolikschmerzen , die von selbst wieder verschwanden,
geklagt hatte, und welcbes schlieBlich infolge einer akuten Einscheidung
zum Exitus kam.
§ 526. Pliitzlicher Beginn und Schmerz. VVenn wir
fŕagen, wie nft der Anfang einer Intussusception ak u t oder subakut
gewesen ist, so zeigt sich. daB etwa in 75"/o der Fäile, wie Treves
aturechnet, ein plôtzlicher Beginn nachweisbar war. Berechnet
man die Häuiigkeit eines plôtzlichen Anfanges bei den weiterhin chro-
nisch verlaufenden Fällen, so ergibt sich, daB selbst von diesen etwa
30— 40 "o plôtzlich begannen.
Von den einzelnen Svmptomen interessiert uns zunächst der Schmerz,
der in der Regel ein sehr heftiger ist und gewohnlich akut einsetzt,
um sich im weiteren Verlauf der Erkranknng verschieden zu verhalten.
Im allgemeinen gleicht der Schmerz einem aogen. Kolikschmerz,
692 Schmerzform bei Invaginationen. ^^^^^^^H
dessen Wesen wir schon friilier erortert haben. Wir konnten den Kolik-
schraerz nicht, im Einklang mit Nothnaget, ais die Folge einer
toniscben Kontraktion der Darmmuskulatur ansprechen, sondern muBten
ihn erklären als Folge der Zerrung am Mesenterium. die be-
kanntlicb sehr empfindlích ist. Emptindungsnerven in der Darmwand
selbst kennen wir nicht.
Vergegenwiirtigen wir uns den anatomisclien ProzeB der Invagina-
tion, so ist es klar, daC hier, wie in kaum einem anderen Falle von
DarmverschluB, ein Zerren am Mesenterium statthaben mufi, denn wenn
die Peristaltik die eingescheidete Partie vorwärts zieht, so Ubt sie an
dem mit eingescheideten Mesenterium cbenfalla eitie Zugkraft aus.
Haben wir die Ursnche der Kolikschmerzen richtig gedeutet, so
resultiert daraus, dafi gerade bei der Invagination intensive und zwar
nicht selten mehr oder weniger konštante Schmerzen sich bemerkbar
machen miissen. Hiermit sfcimmt Qberein, dal3 T reveš und auch
Nothnagel angeben, daB bei den akuten Formen Unterbrechungen
des Schmeraes weniger ausgesprochen sind und dati die Patienten oft
Uberhaujit nicht frei werden von Schmerzen. Allerdings wechseln sie
etwas in ihrer Intensität; es treten, wenn der Schnierz auch kontinuier-
lich ist, doch Exazerhationen auf. Auch dieser Befund kann uns
nicht Uberraschen, denn, wenn schon eine fortwährende Zugwirkung
am Mesenterium durch die Einacheidung veranlaBt wird, so wird sie
sich bei crhohter Peristaltik noch verstärken und dann stärkeres Schmerz-
gefíihl verauhissen.
Wir haben fast bei kciner Art von DarmverschluB ein so akutes
Einsetzen der Schraerzattacken, wie gerade bei der Invagination. Es
scheint, daB besonders die Einscbeidungen am DOnndarm mit inten-
siveren Schmerzen verbunden sind, während die des Dickdarraes, die
bekanntlich häufiger chronischer Nátur sind, geringere Empfindungen
zu veranlassen pflegen. Sehr intensiv sind sie meist bei Kindern,
so daB es gar nicht selten vorkommt, daB bei diesen, wohl infolge
des starken Schraerzes, reflektorisch Kollaps und Konvulsionen eiutreten.
an deiien Kinder in den eraten Lebensjahren manchmal in kurzer Zeit
zu Grunde gehen.
Entsprechend den verschiedenen Stiirungen der Darmpassage, welche
durch die Invagination bedingt werden, ändert sich auch die Art des
Sohmerzes. Bleibt der Verschlufi durch die Stärke der Strangulation
ein volliger, so hält in der Regel auch der mehr oder weniger inten-
sive Schmerz gleichmiiBig an, verstärkt sich bei erhohter Peristaltik und
wird natUrlich weiterhin noch gesteigert dadurch, daB sich oberhalb
des Darmverschlusses Inhalt an&ammelt und nun die Peristaltik des
oberhalb gelegenen Darmes auch ihrerseits wieder durch die Dehnung
und Zerrung am Mesenterium die Schmerzen vergroBert.
Es läBt sich natiirlich schwer sagen, ob mit diesen, aus unserer
Auffassung der Schmerzerregung abgeleiteten Deduktionen auch alle
klinischen Symptóme iibereinstimmen. An der Hand der vorliegenden
Literatúr, die unsere Auffassung nicht berllcksichtigen konnte, läBt sich
eine sichere Antwort hierauf nicht geben. Treves läBt den Schmerz
abhängig sein von der starken oder unregelmäBigen, peristaltischen Be-
wegung. Er betont hierbei, woraaif wir auch schon hingewiesen haben,
daB bei den Invaginationen des Diinndarmes die Schmerzen stärker sind,
Lokalisation der Schmerzen.
693
I
es Dickdarmes. Auch sollen die Schmerzattacken, die bei
der ersteren Forni auftreten, sich h äu fige r zeigen, als wie bei der
letzteren. Die Regeln, die hier aufzustellen sind, kťjnnen nur sehr all-
gemeiner Nátur sein , da es sich ja nicht allein um Dnterschiede bei
verschiedenem Sitz der Einscheidung bandelt, sondern es ist auch von
Bedeutung die Länge der Einscheidung, die Stärke der Strangula-
tion u. s. w.
Ist der Verschlutí des Darnies von vornherein kein viilliger oder
gelingt 63 der Peristaltik, bei anfangs totalem VerschluB wieilerum
eine Oeffnung des Darmlumens zu erzieleii, so kann sich das Bild der
Schmerzen wesentlich ändern, denn es ist klar, daB bei solchem Wechsel
der Sachlage Zustände geschaffen werden , die der chroiiischen
Stenose bei Strikturen entsprechen. Es biUiet sich auch daiiii der-
jenige Zustand aus, der die Folge einer Striktur ist, ritlmlich eine Er-
weiterung und Verdickung der Darmwand , oberhalb der Invagi-
nation, wodunb die Mehrarbeit, die von der Darmperistaltik verlangt
wird, ernitiglicht wird.
Ich brauche nur daran zu erinnem, daiJ bei diesen chronischen
Darmstenosen die Schmerzattacken nieist sehr heftige sind, da die er-
hôhte Leistung des Darmes auch die Zerrung am Mesenterium ver-
mehrt. Sie treten fast imnier mit ausgesprochenen Intermissionen oder
Remissionen in Zwischenpausen von '> — Ifl Minutcn oder noch kilrzer
auf. Auch macht siih hierbei die Darmperistaltik aulíen durch Stei-
fung der Schlinge bemerkbar. Welche Intensitiit derartige Schmerzen
annebmen kônnen, zeigt sich, wie schon betont, am deutlichsten bei
Patienten im kiudlichen Alter; gewôhnlich jammern und schreien
die Kinder bei jeder derartigen Attacke. Miilliger Druck auť den Leib
wird. worauf auch Nothnagel hinweist, als lindernd empfuiiden, auch
krflmmen sich nicht selten die Kranken, indem sie die Beine anziehen
und sich auf die Seite lagern. Ein solches Bild der chronischen In-
vagination ist deshalb ein ziemlich charakteristisches und kann eigent-
lich nur verwechselt werden mit der chronischen Striktur. Was sie
von jener unterscheidet, werden wir später noch zu besprechen haben.
§ 527. Lokalisation der Schmerzen. Eine gcnauere
Lokalisation der Schmerzen bei Invagination läBt sich kaum geben.
AUerdings wird häufig die rechte, untere Bauchseite als Sitz der Emp-
tindung bezeichnet, was nicht auffallend ist, weil viele der Invaginationen
zur Gruppe der ilei)cijcalen gehôren, in der Regel ist uber der Schmerz
ein diffuser, ausstrahlender, der sich auch roanchnial in der
Nabelgegend konzentriert. Die häufig beobachtete Schmerzempfin-
dung in der Nabelgegend bei den verschiedenen Formen des Darm-
verschlusses ist von unsereni Standpunkte aus nicht schwierig zu deuten,
da die Schmer/en ja durch Zug am Mesenteriumansatz ausgelust werden.
Bei Kindern ist die genaue Lokalisation des Schmerzes noch schwieriger
wie bei Erwachsenen.
Die geschwulstartige Invagination ist auf direkten Druck nicht
selten zirkuniskript empfindlich, vielleicht wohl deshalb, weil
steh relativ uft EntzUndungen an dem Invaginatum einstellen und
dann wohl aucli die zugehi^rigen Drdsen des Mesenterium oder das
laterale Blatt des Peritoneum druckemptindlich wird.
k.
tj94
Erbrechen bei Invagination.
4
Wenn es sich bei chronischer Invagination um Hypertrophie
der oberlialb der Invagination gelegeuen Dainipartie handeít, so raUBte
auch, wie bei der chrouisclien Stenose, das so auf'fallende Bild der
Darmsteifung häufiger zu beobacbten sein. Hiu uud wieder wird
zwar in der Literatúr ervvähut, daB die Konturen des Darmes sichtbar
geweseri sind und daB auch die erhtibte Peristaltik und das Regurgitier-
geräuscli voriconimt, aber derartige Fälle scheinen doch ziemlich selten
zu sein. Der Mangcl stiirkerer Zeichnung der Darmkonturen muB wohl
erkliirt werden dadurch, dati einmal die Zeitdauer fflr eine beträcht-
liche Verdickung und Erweiterung des zufilhrenden Darmschenkels zu
geriog ist und daB doch in der Kegel nocb genilgende Mengen von
dllnnem Darminhalt durc.h das Lunien der Invagination durchgetrieben
werden. leicbter und schneller als es bei den Strikturen des Darmes
sonst mSglich ist,
Die genauere Ausjcultation des Abdomens aber liiBt die vermehrte
Peristaltik in der Regel nachweisen und bei Kindern mit dtlnnen Bauch-
decken kann nian aucli die Darmsteifung und sichtbare Peristaltik, .
wie ich das mehrnials geseben, deutlieb erkennen. ^H
§ 528. Das Erbrechen. Das Erbrechen kommt bei den
akuten Formen der DarmverschlieBung. speziell bei denen des DUnn-
darmes, offc als Initialsyniittom im Aniang des Leidens zur Be-
obachtunfí und hier gernde hiiufig bei Kindern und in den Fällen, die ^É
mit volligem VerschtuB einsetzeri. ^^
Man findet oft in der Literatúr, so auch bei Nothnagel vermerkt,
daB je hoher der Sitz des Darmverschlusses ist, desto f'rUher das Er-
brechen eintritt. Wenn das initiale Erbrechen ein reflektorisches ist.
80 ist nicht leicht einzusehen, waruni das HSbergelegensein des Diinn-
darmverschlusses von EinfluB sein solí. Bezieht sich aber der Aus-
spruch Nothnagels auf das Erbrechen, welcbes in späterer Zeit bei
der Invagination mit volligem VerschluB auftritt, so môchte ich seine
Meinung auch hier nur mit EÍDScliriiiikung gilltig sein lassen. In nianchen
Fällen von tieferem DUnndarmverschlulí erfolgt Erbrechen schon am
ersten oder zweiten Táge, in anderen mit híjher gelegenen erst am
drittert Táge, eventuell noch später. Es liiBt sich also eine allgemeine fl
Regel wie die obige von Nothnagel kaum aufstellen, da manche ™
Nebenfaktoren auBer dem Sitz des Hindernisses wirksam sind.
Fäkulentes Erbrechen selbst bei volligem VerschluB ist relativ
selten konstatiert worden, doch trat es, um nur wenige Beispiele an-
zufiihren, in den Beobachtungen von Gibson und Lund am dritten
und vierten Táge schon auf. Sutcliffe ist der Meinung, daB ein
F eh len von ľákulentem Erbrechen fllr die Invagination diagnostisch
verwertet werden kann. Dieser Ansicht aber kann ich unter Hinweis
auf eine Štatistik von T reveš nicht beistimmen, der bei den akuten
und subakuten Einscheidungen in 2')"ii> aller Fälle fákulentes Erbrechen
verzeichnet í'and , bei chronischen Fällen bingegen , was naturlich ist,
nur in 7 "/n. Rafinesque fand 3mal fäkulentes Erbrechen unter
40 Fällen chroniscber Invagination.
Besteht durch die Invagination nur eine relative Passagestorung
des Darmes, ein Zustand, bei dem sehr häufig Durchfálle eintreten, so
fehlt das Erbrechen wohl in der Regel. Hier kommt es erst zu stande,
Darmentleerung bei der Invagination.
695
■
I
wenn Darmlähmung iind eventuell Peritonitis in späterer Zeit eintxitt.
Treves rechnet aus, datl ungetahrS'o der Fälle von akuter und sub-
akuter Einscheidung das Erbrechen (iberhaupt während der ganzen Dauer
der Erkrankung verniissen lassen.
Bei jenen Formen der Invagination , bei denen das Invaginatum
noch verschieblich ist, wechselt das Erbrechen oft konštánt mit der
Aenderung des anatoniischen Befundes. Fanden wir schon bei den
akuten Fällen, diiB mit dem Auftreten stärkerer Scbmerzattacken nicht
selten auch Erbrechen einsetzt, so zeigt sich bei den chronischen
Einscheiduagen, in denen die Scbmerzanfálle, wie schon erwähnt, sehr
intensiv sein kännen, ebenťalls, dali auch hier auf der Hôhe der
Schmerzen nicht selten Erbrechen eintritt. Dal5 Blut im Erbrochenen
beobachtet vrird, das sich ja bekanntlich im Stuhl sehr häufig fíndet,
ist in vereinzelten Fällen konstatiert worden. Treves sagt, daB er
unter seinem Materiál in 2 oder 3 Fällen Blut im Erbrochenen beob-
achtet habe.
§ 529. Verhalten der Darmentleerung. Blut im Stuhl.
AIs ein charakteristisches Zeichen ťtSr eine Invagination hat nian von
jeher die Entleerung des Darmes erkannt. Bei den akut verlauťenden
Fällen. die so gut wie regelmäBig mit Strangulierung des ein-
gescheideten Teiles einhergehen . tritt aus dem eingescheideten Darm-
teil, der sich bekanntlich hämorrhagisch infarziert, Blut aus. Die
Menge dieses Blutaustrittes kann sehr verschieden sein. Manchmal
sind es nur kleinere Blutmengen, in anderen Fällen kíinnen sehr reich-
liche Hämorrhagien eintreten. Der Blutaustritt in den Darm veranlafit
sehr häufig eine starké Entleerung des Darmes und so sehen wir
denn einen Abgang von blutig-schleimiger FlQssigkeit per anum,
während Bestandteile der Nahrung in den Fällen mit totaler Okklusion
fehlen.
In dem Gegensatz: Entleerung blutigen Schleimes und dem
sonstigen Symptomenkomplex des vôlligen Darmverschlusses liegt
eine charakteristische Erscheinung der Invagination. Blutige Ent-
leerungen fehlen bei dem akuten VerschluO durch Invagination nur in
20''/o der Fälle. Da nach dem Sitz der Einscbeidung die Intensität
der Strangulation wechselt, so folgt daraus, daB auch die einzelnen
Invaginationen, iliaca, ileocoecalis und colica, verschieden häufig blutige
DiarrhOen veranlassen. Auch besteht ein Wechsel in der Häufigkeit
des blutigen Schleimabganges bei den verschiedenen Altersklassen. die
von der Invagination betroffen sind. Im allgemeinen ist das Säuglings-
alter dasjenige. wo die nieisten festeren Strangulationen vorkommen,
einfach als Folge der Enge des Darrokanales und hier tinden wir auch
nach den neueren Schätzungen. so von WeiB, etwa 80 "/o der Fälle
verbunden mit Blutungen oder blutigem Schleimabgang per anum (ich
nenne nur die Beobachtungen von Barker, Beatley, Williams,
Pollard, Roughton u. a.). Bei Kindern zeigt sich das Symptóm
in G5";i> der Fälle, bei Erwachsenen in 74 "/o.
Die DQnndarnieinscheidung muB, da hier eine viel inten-
sivere Strangulierung crfolgt, wie gewiihnlich beim Dickdarm, einmal
häufigere und zweitens auch stärkere Blutungen und Blutaustritt
veranlassen. DaB die Blutung sehr reichlich und direkt lebens-
696
Blat im Stuhl. Diarrhoen.
gefáhrlich werden kann, wird selten beobachtet. Treves erwähnt
2 Fälle (L e Moyiie), bei denen die Häniorrliagie die Hauptursache des
Todes war. Wenn die Blutungen reiclilich sind, so ist es leicht, das
Blut im Stubl bei einfacher Inspektion zu erkennen; findet jedoch nur
eine Auascbeidung von geringen Blutmengen atatt, so muIJ, wenn die
mikroskopische Untersuchung im Štich läQt , eventueíl auch durcb
chemische Mittel (Blutprobe) der Nachweis erfolgen, was ebensowobl
gelingt unfcer Anwendung der notigen Kautelen, wie der Nachweis von
Blut im Ham. Wir besitzen jetzt derartige Proben, die auch kleine
Blutmengen noch erkennen lassen.
Da es wichtig ist zur Erkennung der Invagination zu wissen,
wann zum ersten Malé Blut sich per anuni entleert, so wilrde eine
Štatistik hieruber sicher kliniscben Werfc haben ; leider besitzen wir aber
eine solche nicht. Nach mcinen Erfahrungen kann das Auftreten des
ersten Blutabganges nicht unbeträchtlich wechseln, denn gerade kurz
nach der Itivajíination erfolgt durcb die Strangulation in einzelnen Fiillen
auch eine Darralähmung. Es vergehen danu mitunter 1 — 2 Táge, ehe
eine Entleerung statthat, eine wichtige Zeifc ftlr die Diagnose, wodurch
die Brauchbarkeit dieses Syniptomes fiir eine Frilhdiagnose nicht un-
wesentlich eingeschränkt wird.
Haben wir auť Grund anderer, später nech zu erorternder Symptóme
einen berechtigten Verdacht, daB eine Invagination vorliegt, so dtlrfen
wir und hierin muB man niit Knaggs einverstanden sein, in der Ab-
wesenheit blutigen Stuhles ein brauchbares Zeichen dafUr sehen, daB
eine starké Kompression und Strangulation wahrscheinlich fehlt. Pen-
rose und Kellock operierten ein Itj Monate altes Kind, das rait Er-
brechen, Schmerzen und nacliweisbarcm Tumor vor 3 Wocben erkrankt
war. Die Erscheinungen blieben í! Wochen lang zicnilich gleich , es
feblte stets Blut i u den Entleerungen. Dementsprechend zeigte die
vorgefundene Ileococalinvagination noch keine Veränderungen oder
Adhiisiouen des Darmcs. Aehnlich verhält es sich mit der nicht geringen
Zahl von Dickdarminvaginationen , die sich nach längerem Bestehen
noch losen lassen: auch hier waren klinisch Blutbeimengungen zum
Stuhl nicht zu konstatieren.
Wenn profuse Hiiniorrhagien vorhanden sind, so muB natQrlich
das Blut sich auch schnell nacL auBen entleeren. Die Invagination
als solche regt in der Regel die Peristaltik an und es kommt dadurch
sogar zu Diarrhoen, die so betriichtlich werden konnen, daB Verwechs-
lungen mit Djsenterie oder Ruhr niiiglich wird. Bei diesen letzteren
Erkrankungen kann die Blutung bekanntlich auch so vorherrschen, daU
nur wenig Stuhl bei der Entleerung vorhanden ist. Trotz der dadurch
entstehenden Aehniichkeit des Krankheitsbildes von Djsenterie und In-
vagination ist eine Unterscbeidung unter Berilcksichtigung anderer
Symptóme dennoch mčiglich. Zudem fehlt bei der Einscheidung bei
vollíger Okklusion jede Beimengung von galligem Darminhalt,
während doch bei anderen Krankheiten, wie Ruhr etc, der Nachweis
einer solchen Beimischung môglich ist.
§ 530. Diarrhoen. Bei der chronischen, nicht okkludierenden
Invagination kommt dadurch, daB das Invaginatum selbst eine erhohte
Peristaltik anregt und der Darm oberhalb der Einscheidung den ge-
i
I
1
4
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r
DiarrhSen and Tenesmus bei der Invagination.
697
stauten Darminhalt niít erhohter Tätigkeit durch das engere, innere
Darmrohr des Invaginaium durchtreiben niuB, eine schiiellere Entleerung
des Darminhaltes zu stande. Auch EntzOndungen im Bereich der ein-
gescheideten Partie oder auch im Bereich der Scheide selbst, die zu
geschwilrigen Veränderungen , eventuell zu partieller AbstoBung des
Invaginatum AnlaB geben, regen die Peristaltik an. Wir sehen deshalb
bei den chroiiiscben Invaginationen, bei deiieii eine Stenose nur die
Piissage beeinträcbtigt, sehr oft starké Diiirrhôen mit reicblicher
Schleimbeimengung, hin und wieder auch mit Bhitbeimischung, das
aus den geschwiirigen und zerťallenen Gewebspartien stammt. auftreten.
Die Diarrhiien kiinnen so stark werden, daC zehn bis zwolf Ent-
leerungen in 24 Stunden vorkommen , oder dali ein fortwährendes
Drängen nach Stuhl vorbanden ist, doch braucht nicht bei ailen chro-
nischen Invaginationen dieses Symptóm so drastiscii in Erscheinung
zu treten. Nach den Statistiken von Hafinesque finden wir unter
40 cbronischen Fällen 16 mit starken Diarrhiien , 11 bei denen ab-
wechselnd Diarrhäe und Verstopfung bestand: iii Sumnia etwa 's mit
Erscheinungen diarrhoiscben Stuhles. Boi 12 Fällen zeigte sich vor-
wiegend Verstopfung, bei 7 normaler Stuhl. Blut war in 45 — 50 '/o
der Fälle den Entleerungen beigemischt.
Wenn wir auch in deni Vorhandensein dieser auffallenden Befunde
ein wertvoUes Symptóm /ur Erkennung der Invagination besitzen, so
mu6 doch andererseits der Ausspruch Treves nicht vergessen werden,
daC hier ebenfalls auí'fallende Qnterschiede in den Symptomen be-
stehen. Treves sagt: ,In der Tat, die einzig sichere Tataache bei
chronischer Invagination ist in Betreff dieser Punkte die Tatsache der
TJnsicherheit.* Gerade der Wechsel von Diarrhoe und Ver-
stopfung, darauf ist auch schon aufmerksam gemacht worden, be-
weist. mit welcher Vorsicht die einzelnen Beťunde verwertet werden
mUssen.
§ 531. Tenesmus. Die Ursache, warum starké Diarrhôen bei
der Invagination auftreten konnen, erkľárt uns auch den nicht selten
auftretenden Tenesmus bei diesen Kranken und das zeitweilige OflFen-
stehen des Afters. Wenn die Einscheidungeu tief gelegen sind, so
verursacht schon das Vorhandensein des Invaginatum in tieferen Dick-
darmpartien das Symptóm des Stuhldranges , aber auch wenn starké
Diarrhôen bei hôher sitzender Invagination vorbanden sind, finden wir
den Tenesmus ausgesprochen.
Treves berechnet, daB in 55"o der Fälle von akuter und sub-
akuter Einscheidung Tenesmus beobachtet wird. Bei ausgesprochenen
Fällen der chronischen Intussusception fand Kafinesque das Symptóm
in IS'o der Fälle: insgesamt fUr alle Formen der Einscheidung werden
von Treves 24 "o berechnet, Leichtenstern gibt 17,(3 "o an.
Je näher dem Anus, desto auspesprochener ist der Tenesmus, wie
Treves schon mit Hecht sagt. Wir tinden deshalb bei der Invaginatio
iliaca nur selten solche Krampťzustände am After. Leichtenstern
gibt an, daB er unter 94 Fällen den Tenesmus nur 4 mal bei der In-
vaginatio iliaca. 75mal bei der Ileococalis und lômal bei der Colica
gefunden hat. Meist tritt das Symptóm frllhzeitig auf. Die Unter-
Buchung daraufbin ist speziell im Kiudesalter nicht unwichtig, da gerade
QQS AUgemeinsjinptome. Meteoňraiag.
in diesem Altor oft die Erscheinung ausgesproclieii ist; zuweilen hakj
dieses Dräiigen sogar Mastdarmvorfall zur Folge.
Das Gťgenteil von Tenesmus des Sphinkteľ, nämlich die L ä lí-
niu ng, wobei der Anus offen atebt und der Ltarniinhalt unwillkUrlich
abflieBt, sieht raan bei Invaginationen auch zuweilen. Manche Autoren,
z. B. Nothnagel, legen ihm wenig Bedeutung bei, da es auch
unter anderen VerliilUnissen. so z. B. bei der Rubr, bei Rektalwuche-
riingen vorkonimt; dennocli dilrfte diese Erscheinung bei Darm-
erkrankungen im kindlichen Alter ininierhin einen Fingerzeig geben,
zunial wir die letztgenannten Erkrankungen doch leicht ausscblieQen
konnen. i
S 532. Allgemeine Symptóme. Im AnschluB an die Er-
scheinungen der Darmentleerung mulí rait wenigen Worten auf die
allgemeinen Symptóme hingewiesen werden, die durch eine Inva-
gination veranlalit sind. Im Durchschnitt sind dicselben gleich denen,
die der akute Darmverscblutl oder die cbronische Steuose auch zeigen.
Ein akuter Kollaps kann sich l)ei Kindern sehr schnell entwickeln.
Wir haben schon darauf hingewiesen, dali bei Kindern in diesem
Kollaps sogar der Tod in den ersten 'J4 Stunden eintreten kann. I
Die Temperatur ist in der Regel normál, selbst dann, wenn schon™
peritonitische Symptóme sich hinzugesellen, konimt es nur selten zu
Temperntursteigeruiigen; aber Temperatur und Fuls haben nichts, fUr
die Invagination als .solcbe C'harakteristisches. Starker Durst wird oft
gekUigt, die Urinmenge kann vermindert sein; die mit der Urinvermin-
ďerung einbergehende Wasserverarmung des Kôrpers entwickelt sich
meist erst in den Fiillen von chronischer Einscbeidung, die längere Zeit
mit Diarrhoen verbunden waren und bei denen sich ôťter peritoueale
Entziiľidungen zirkumskriptcr oder allgemeiner Art eingestellt haben.
I
S 533. Meteori.smus. Die Auťtreibung des Buuches hat beiinl
DarmverschluB durch Invagination nichts Charakteristisches. Unter-
scbiede in der Art des Meteorismus sind allerdings vorbanden, je
nachdem es sich um eine voUige Verscbliellung des Darnies handelt,
oder um eine stenosierende Form der Invagination. Nur bei der ersteren
Art sieht man bald sturkere Auftreibung des Bauches sich entwickelt.
Es scheint, dali sich der Meteorismus im Säuglings- und Kindesalter
sehr schnell bildet. FUr eine starké Auftreibung des Bauches im Kindes-
alter sprechen — ich zitiere nacli Weili — die Fälle vou Lohr, Brooke,
Pitts, Fischl, Kay, Banks, Lund, Knaags, Boyce, v. Stuben-
rauch, Sutcliťfe. Unter 321 Fiillen, die Weili gesammelt hat, war
nur 1-Jnial starker Meteorismus vorbanden, doch ist dieser Begriff sehr
dehnbar und daher eine solche Zahlenangabe nur mit Vorsicht zu
verwerten.
Bei chronischen Invaginationen hat Kafinesque unter .'>3 Fällen
nur 2nial starken Meteorismus vorgefunden. Die Kegel ist bei diesen
Fällen, daB der Leib wenig gebläht erscheint, was mit den häufigenÄ
Diarrhoen zusanimenhängt. Wenn Tynipanie auftritt , ist das oft ein
malum onien, ein Zeichen, daB sich eine BauchfellentzUndung entwickelt.
Miin hat als Dancesches Symptóm eine Abflachung der Ileo-
cocalgegend bezeichnet, die tUr Invaginationen charakteristiscb sein soli.
Der Nacbweú einea Tumors bei der lovagination. 690
doch finde ich sie in den kliniscben Beobaclitungen so Rut wie nie-
inals Terzeichnet. Der Gedanke, dali vielleicht durch die Einscheidung
des unteren Díinndarmes und Cucuni, sowie Colon asc. diese Región
des Bauches leerer wtlrde, hat wohl der Auffassung von Dance zu
Grunde gelegen, es ist aber docb zu bedenken, dafi die Ausdehnung
des Dilnndannes einc derartige Veränderung der Darmlage und Fllllung
des Bauches wieder wett macht.
§ 534. Nachweisbnrer Tumor. Das wichtigste Symptóm, das
uns eine Invagination erkennen liiBt, ist das Vorhandensein einer
Qeschwulst in der Baucbhťihle von einer bestinimten Form. Es gelingt
in einer ganzen Reihe von Fällen. bei Kindern allerdings gewôhniieh
nur in der Narkose, die Invaginationsgeschwulst direkt zu pal-
pieren. Leicbtenstern bat berecbnet, daO unter 433 Invaginntionen
aller Art in 222 der Nachweis eines Tumors gelang, also in etwas
Uber 50 "iv der Fälle. Diese Zahl dUrfte aber meiner Ansicbt nach
zu niedrig gegriffen sein.
Fflr einzelne Formen der Invagination ist die Moglichkeit, den
Tumor zu finden, grôBer als filr andere. Besonders häufig gelingt der
Nachweis bei der lleococaleinscheidung; Treves rechnet aus, daO in
61"/o llberhaupfc und bei der Invagioatio colica in '>2"(i, bei der iliaca
in 24 "o der Fälle ein Tumor ťUhlbar war. Wenn wir den Angaben
Hirschsprungs, die sich allerdings nur auf Invaginationen im
Kindesalter beziehen, folgen, so muB der Nachweis in einer noch weit
hoheren Prozcntzahl von Fällen moglich sein, da dieser Autor fast
seine sämtlichen Invaginationen, die das Colon betrafen, in Narkose
nach direkter Palpation reponiert hat.
Wenn die Bauciidecken sehr fettreich oder straff sind, ťemer, wenn
in der Lebergegend oder Milzgegend unter dem Kippenbogen sich die
Geschwíilste verstecken oder die Invagination im kleinen Becken ge-
legen ist, so kann hierdurch der Tumor der Palpation verborgen bleiben.
Da sich alle Invaginationen wegen der gleirhzeitigen Einscheidung des
Mesenterium. nach dem Mesenterialansatz hinschieben, so findet man
die nieisten Invaginationstumoren in der Umgebung des Nabels. Je
grOSer der Tumor ist, desto leichter wird auch sein Auffinden moglich
sein; die Grofie schwankt nicht unbetruchtlich. Die Dickdarmeinschei-
dungen, besonders die der Ileocôcalregion sind im Durchschnitt die
längsten Formen der Einscheidungen. Treves sagt, daB die In-
vagination in der Regel kurz sei, sehr selten 6 ZoU Uberschreite.
Handelt es sich um dio cäcalen Formen, so ist die ganze Länge zu-
weilen deshalb nicht abzutasten, weil ein Teil der Geschwulst unter dem
Rippenbogen verschwindet.
Die Form der Invaginationstumoren ist gewôhniieh zylindrisch,
wurstformig; die Spannung des Mesenterium krOmmt den Tumor so,
daB die Konkavität nach dem Mesenterium sieht. Manchmal fUblt
man die Konturen der Geschwulst scharť und deutlich abgrenzbar, in
anderen Fällen sind sie undeutlicher und verschwommen. Bedingung
far diesen Wechsel ist wohl der verschiedene Zustand des luvagina-
tum. Bei Strangulation wird ein festerer, bei mangelnder Strangulation
ein weicherer Tumor zu stande kommen, aber selbst bei beträchtiicher
Strauguliernng bat die Geschwulst doch immer noch eino gewisse
700
Sitz des beweglichen Tumors.
Nachgiebigkeit. Derartige derbe Knoten, wie bei Earzinomen, entstehen
in der Regel nicht bei der Invaginatioii.
Interessant ist und dieser Befund spricht am eiitschiedensten fUr
eine Invagination , der Wechael der Geschwulsthärte. Ebenso
plôtzlich wie ein Tumor in irgend einer Región deutlich wird, kann an
Stellen, wo vorher eine Resistenz nachweisbar war, dieselbe schnell
verschwinden, wenii die kramjifartige Kontraktion der Darmwand nach-
läíit. Handelt es sich um ein hiimorrbagisch infarziertes luvaginatuni
mit akutem DarmverschluC , so ist der Tumor dauernd fOhlbar. Die
Tatsache, dali die Tumoren demnacli iiur zeibweilig zu palpieren sind,
weist darauf bin, duň man nicbt zu friíhzeitig die Anwesenheit einer
Gescbwulst leugnen soli, nicht bevor man genUgend lange untersucht
und daa Abdomen wäbrend einer Scbmerzattacke palpiert hat.
Drúc k auf den Invaginationstumor ist in manchen Fällen etwas
schni erzbaft. Ob aus solcber Empfindlichkeit geschlossen werden
darf, daB scbon Entziindungen oder iokale Peritonitis im Anzuge ist,
lasse ich dabingestellt.
Die Beweglicbkeit der Geschwulst ist am meisten ausgesprochen
bei den DiJnndarmeinscbeidungen. Invaginationen des Dickdarmes sind
alleriiings auch Sfter beweglich, da häufig abnorme Zustände der Colon-
fixation hierbei vorliegen. Da wir gebôrt haben, daiJ selbst lleococal-
einscbeidungen und solche dea Colon sicb durcli lange Strecken des
Dickdarmes durcbscbieben, so folgert hieraus, daB wurstformige Ge-
schwiilste vorkommen konnen, die an verscbiedenen Stellen des Baucbes
gleicbzeitig íiihlbar sind, so z. B. in der Qegend des Quercolon und
zugieich am Colon desc. Sonát gelingt es selten, mehrí'ache Tumoren
zu palpieren, da daa Auftreten multipler Einscbeidungen eine seltene
Eracheinung ist. M. Homolle bat drei Invaginationen des DUnn-
darmes beobacbtet, die drei getrennte Gescbwillste erkennen lieBen.
§535. Sitz des beweglicben Tumors. Aus der relativen Häufig-
keit der I leoc o cal invagination folgert, daB ein grofier Prozentsatz
der Geschwtilste in der Blinddarmgegend nachweisbar sein muB. Daniit
steht allerdings nicht im Eiiiklang. daB nach Leichtensterns An-
gabe der b'áufigsío Sitz die Gegend der Flexur gewesen sein soli; wir
besitzen eine ausfUhrliche Štatistik von Leichtcnatern , in der wir
gewisse Prädilektionsstellen des Tumors verzeichnet finden und zwar ge-
trennt nach den verscbiedenen Arten der Einscheidung. Unter 2'20 Fällen
finden wir angegeben den Sitz des Tumors in der Cíicalregion in 27,
im Colon asc. in 7, Colon transr. in 19, Colon desc. in 20, S roma-
num in 52, Rektum in 31, vor dem Anua gelegen in 41, im Hypo-
gastrium in 3. Einige seltenere Lokalisationen haben geringere Be-
deutung.
Ich glaube, daB diese Daten mit den kliniachen Tatsachen nicht
tibereinstimmen, da die Leichtensternsche Štatistik sich zum groBen
Teii auf Fiille bezieht, bei denen der Sektionsbefund verwertet wurde.
Es erkiärt sich dadurch, daB die Zabi der tiefen Einscbeidungen in den
Dickdarni in dieser Štatistik eine auffallend groBe sein mulí. Wenn man
die Invaginationen in den ersten Tagen nach dem Eintritt der Erkran-
kung untersucht und daraufhin eine Štatistik der Tumorlokalisation
zusammenstellen wUrde, so käme unzweifelhaft ein anderes Ergebnia
Prolaps der Invagination durch den Anu8.
701
tieraus. Die Resistenz in der Ileococalgegend wttrde meiner Meinung
nach weit Uberwiegen.
Nach Weifi stellt sich der Tumor am häufigsten ein in der
rechten, unteren Bauchgegend, daun am After, weiter in der
linken, unteren Bauchgegend, dann in der Nabelgegend und rechten,
unteren Bauchgegend, schlieBlich in der linken, oberen Bauchgegend.
Wichtig ist. dali in 23'' v der Fälle durch konibinierte Untersuchung
vom Abdomen und Rektum aus eine Geschwulst nachweisbar war, ein
Hinweis, diese kombinierte Untersuchung in allen Fällen von schwie-
rigem Auffinden der Geschwulst nicbt zu vergessen. Die Tumoren
wandern sehr häufig, ein Beťund, der von vielen Autoren er-
hoben ist.
§ 536. Prolaps durch den Anus. Das Vortreten der In-
vaginationsgeschwut.st vor den Anus oder bis an diesen ist mit gewissen
Veränderungen des Tumors, auf die wir noch mit wenigen Worten
eingehen niUssen, verbunden. Wenn der Tumor in der AnalíifFnung
erscheint, was gewôhniich beim Pressen zuerst beobachtet wird, so kann
man oft ein Vor- und ZurQckweichen der Geschwulst konstatieren.
Die Geschwulst erscheint zuerst nur filr kurze Zeit während des Stuhl-
ganges, zieht sich dann wieder zuriick und erst nach 1 — 2 Tagen wird
der V^orfall ein voUsfiindiger. Dieser Prolaps kann in Ausnahmefiillen
selbst 20 — 30 cm lang werden. Die Schleimhaut ist zuweilen in be-
ginnender, gangriinôser Veriinderung, geschwijrig, dunkelblaurot ge-
farbt. Da es sich oft um eine Colica oder lleocolica bei diesem Pro-
laps handelt, so kann bei genauer Betrachtung schon die Differential-
diagnose zwischen diesen beiden Formen gesteilt werden. Marschiert
an der Spitze die Ileocôcalklappe und die Oeffnung des Processus
vermiformis, so weiB man, daB die letztere Art der Einscheidung
vorliegt.
Eine Verwechslung mit Prolaps oder Hämorrhoidalknoten ist zwar
vorgekommen, docb ist bei genauer Untersuchung die Invagination als
solche leicht zu erkennen. Darauf, dafl eine abnorme Beweglichkeit
des Colon vorliegen muB, damit die Einscheidung eine derartige Länge
erreicht, wurde schon hingewiesen. Bei Kindern findet man häuiiger
einen Prolaps durch den Anus wie bei Erwachsenen. Treves rechnet
auB, daB bei akuten Fällen etwa am siebenten, bei chronischen etwa
am fiinfzehnten Táge im Durchschnitt der Prolaps bis ans Rektum
getreten sein kann, doch kennen wir auch chronische Fiille, bei denen
viel später, fielbst nach Monaten erst, eine derartige Erscheinung dcut-
lich wurde. llutchinson beschreibt z. B. einen Fall, bei dem die
Symptóme der Darmstoruug schon einen Monat angedauert hatten,
bevor der Prolaps eutstand, ló Táge lang blieb dieser be.stehen, dann
\íTirde durch Laparotomie die Einscheidung n<ich zurUckgebracht und
das Kind geheiU.
Es sei noch erwäfant. daB solcher Prolaps auch als Polyp oder,
wie schon erwähnt, als Hämorrhoiden aufgefaBt und dann operíert
werden ist und zwar mit auffallend gUnstigem Heilungsresultat.
Treves erziihlt, daB bei einem Patienten, der *>0 Jahre alt war, ein
Prolaps, der íTlr einen Polyp oder Krebs gehalten worden war, mit
ier galvanischen Schlinge entfernt wurde. Nach der Entfemung fand
702
Krankheiteverlaof und -dauer.
man ein StQck Ileura und Ileocôcalklappe in dem exstirpierten Darm-
teil; es erfolgte glatte Heilung, die dauernd besteben blieb.
§ 537. Dauer des Krankheitsverlaufes. Die Beschreibung
der einzelnen Symptóme hat sich auf die Hauprtvpen der ak u ten und
chronischen InvaginatioDCu bescliränkt. DaU wir iiber je nach der
Schnelligkeit des Verlauťes, akute, subakute und chronische Fälie bei
der Invagination unterscheiden ist fruher schon erortert worden. Unter
100 Fällun verteilt sich die Häufigkeit dieser Fornien nach Treves
etwa in folgender Weise. Es kommen
48'';'o auf die akuteii Formen,
84"/o , . subakuten Formen und
IS'/o , , chronischen Formen.
Jene Fälle, die sicli durch einen äulierst rapiden Verlauf aus-
zeichnen und die fast nur bei Kindern im eraten Lebensjahre beob-
achtet vverden, siud äuBerst selten. Unter 2(59 Fällen fand Leichten-
stern, wie erwähnt, diesen Verlauf nur bei 5; 4 davon betrafen Kinder
im ersten Lebensjahre.
Duíi dieStelle diT Invagination itiitentscheidend ist fUr den schnellen
oder langsameren Abiauf der Krankheit, ist naturiicb, denn je enger
das Roh r, das die Scheide bildet, desto akuter und schneller kann
sich ein víJlliger DarmverschluB entwickehí, je weiter das Rohr, desto
leichter kann eine Invagination ohne vollige Obturation des Lumens
aufkreten, also eine chronische Forni sich entwickeln. Es mulí dem-
nach unter den akuten Fällen von Einscheidung die DUnndarm-
invaginatiou relativ ílberwiegen, bei den chronischen Fällen die
Dickdarnieinscheidung und auf Grand derselben Tatsache mu6 auch
im jugendlichen Alter der akute Darmverschluli bäufiger beobachtet
werden, als die chronische Form.
Selbstverständlich ist hierfUr nich t a I lei n die Weite des Darm-
luniens an sich mafigebend, sondern noch andere Faktoren, wie die
Dicke des Mesenterium, die Beweglichkeit des Darmes, die GrôBe der
Einscheidung u. s. f. Alle Statistiken stirainen im groCen und ganzen
init obiger Schlufifolgerung ilherein: so berechiiet z. B. Leichtenstern.
dafi unter 12!! akuten Fällen 7!;l Kinder im ersten Lebensjahre betrafen.
Weifi berechnet, daQ bei Säuglitigen nicht weniger wie 07 "o der Fälle
akute Invaginationen waren. VVährend des Kindesalters bis zur Pubertät
sind akute Einscheidungen in 57,.^"ll beobachtet und beini Erwachsenen
in 66"(i der Fälle. Die Steigerung der akuten Formen bei Erwachsenen
beruht auf der relativen Zunahnie der Inv. iliaca.
In welchem Verhältnis sich hier wiederum die einzeinen Arten der
Einscheidung je nach ihrem Sitz prozentual beteiligen, geht aus der
Štatistik von Weill, die wir frtlher schon mitgeteilt haben, hervor.
Wir sahen dort, dali die Iliaca beim Säuglinge kaum halb so häufíg
beobachtet wird wie die Ileococalis und etwa gleich oft wie die Colica,
daB temer im Kindesalter bis zur Pubertät die Iliaca etwa gleich
häufig wie die Colica auftritt, während die Ileococalis wiederum doppelt
so häufig sich zeigt. Bei Erwachsenen ändert sich das Verhältnis;
hier kommt die Iliaca fast gleich häufig vor, wie die Ileococalis und
etwas häufiger wie die Colica.
Ŕ
Dauer der Krankbeit. Spontanheilung.
703
*
*
Der Krankheitsverlauf der akuten Fiille ist, zumul es sich
dabei so hľuifig um Kinder im ersten Lebensalter handelt, ein meist
schneller und uiiplacklicher. Treves gibt au, dali 80 "/u dieser Kinder
unter einem Jahr in den ersten 7 Tagen nach der Einscheidung starben.
Im späteren Kindeisalter zieht sich die Erkrankung im Durchschnitb
länger hin, bis zum Ende der ersten oder Anfang der zweiten Krank-
heitswoche. Bei Erwachsenen erstreckt sich das Leiden bei subakuten
Formen bis zum Tode oft Uber eine Zeit von 2 — 8 VVochen.
In einer genaueren Štatistik von Leichtensteŕn finden wir die
Todestage je nach dem Älter der Patienten zusammengestellt. Mit
dem hôheren Alter verlängert sich die Dauer der Krankbeit, während
im ersten Lebensjahre der Verlauf in der Rejiel ein sehr schneller ist.
Unt«r ľ'Ô Kindern im ersten Lebensjahre, welche zu Grunde gingen,
starben 4 am ersten Táge, 18 am zweiten, 2(i am dritten, iiô am vierten
bis siebenten Táge und 10 in der zweiten Woche, die anderen später.
Von Kindern vom zweiten bis fQnften Lebensjahre starben die meisten
zwischen dem vierten bis siebenten Tag, und von Patienten, die älter
waren. gingen weitaus die meisten Ende der ersten oder Anfang der
zweiten Woche zu tírunde.
§538. Spôn tanheilung un d ihre Qefahren. Die Erôrterung
Uber die pathotogischen Folgeerscheinungen bei Invaginationen hat uns
schon die Moglichkeit einer Spontanheilung der Invagination vor
Augen gefiíhrt. Es komrat dieselbe bei abwartender Behaiidlung in
ungefáhr 42 "o aller Fälle nach Leichtensteŕn zu stande; sie scheint
bei Frauen häufiger zu sein wie bei Miinnern. Verschieden gestaltet
sich die Moglichkeit spontaner Heilung bei den einzelnen Formen der
Einscheidung; am häufigsten wird sie beobachtet bei der Iliaca,
seltener bei der Colica und lleococalis.
Bezllglich des Alters zeigt sich, daO Spontanausstofiungen im
ersten Lebensjahre sehr selten sind. nach Leichtensteŕn, Poppert
nur in 2^0 der Fälle, im zweiten bis ftlnften Lebensjahre werden sie in
G^/'o, von da an aufwärts in 4iV'ii der Krankheitsfálie beobachtet. Die
totale AusstííBung des eingescheideten Zylinders fimlet je nach der Unter-
brecfaung der Zirkuhition schneller oder langsamer statt; sie kann schon íd
der zweiten Woche erfolgen, meist aber 8e<iuestriert der Darm erst später.
Leichtensteŕn fand unter 125 Fällen, daB -i4mai eine Spontan-
ausstofiung vor der vierten Woche eingetreten war; manchmal dauert
die Zeit bis zur Abstoíínng noch weit länger. Genauere Daten liegen
Ober die einzelnen Táge vor, an denen die Entfernung des Sequesters
per anum erfolgte und zwar wurde das Invaginatum im Stuhi geťunden,
am dritten Táge im 1. Fall, am vierten Táge in 2 Fällen, am fílnften
bis siebenten Táge in 8 Fällen. vom 8. bis 10. Táge in 14 Fällen, vom
11. bis 14. Tuge in 35 Fällen, in der dritten Woche in 34 Fällen, in der
vierten Woche in 12 Fällen, im zweiten Monat in 9 Fällen, im vierten
[onat in 3 Fällen, im sechsten Monat in 3 Fällen, später noch in
Fállen.
Unter SpontanabstoBung darf man nun keineswegs eine
Heilung im richtigen Sinne verstehen, sondern sowohl im Moment der
AbstoBung, wie auch späterhin bestehen fUr den Patienten groBe Ge-
ŕabren, was schon die Tatsache beweist, daň trotz spontaner AbstoBung
704
Sponlanausstofiung und Striktur.
der Invagination eiiie nicht unbeträchtliche Zabi von Patienten darnach
noch gestorben sind. Wir fiuden in der Literatúr, dali bei Sequťstrie-
runtí des Invaginatuai der Tod noch eintrat nach Spontanausstofiung
bei Patienten voni 11. — "20. Lebensjahre in 28",'" der Fiille, bei Patienten
zwischen 21 — 40 Jahren in 32",Ui bei solchen zwischen 41 — 50 Jahren
steigt die Mortalitätszitfer auf 36"'>, im späteren Alter sogar auf 50"|o.
Die bei Sequestrierunff des Darmes eintretenden Gefahren werden
hervorgerufen durcb verschiedene Verunderungen, die init der Aus-
stoBung in Zusaaunenhang atehen. Unter Hinweis auť die patho-
logischen Zuatände, die sich am Hals der Einsclieidung, sowie in
der Scheide entwickeln, kann die Tatsache nicht aufťallen, dafi hiiufig
im Moment der Ausstofiung und aucb nach dieser Zeit noch
akute Perforationsper i tonitiden eintreten. Eiumal kann im
Moment der AbstoBung, wenn der Zug des Invaginatuni nachläBt und
dann die Form des eingestQlpten Halses sich in deni Siniie verändert,
daB die scharfe Einschnlirung des Darmes mehr oder weniger auf-
härt, eine Lôsung der Verklebungen am Hals bewirkt werden.
Die Sprengung von Adhäsionen oder Verklebungen wird noch er-
leichfcert dadurch, daB sich das losgelíiste Darmstilck zusanimenbailt
und eine Verstopfung des Darmlumens bedingt. Bei solcber Gelegen-
heit kann die Stauung und die FoUung des Darmes eine noch nicht
feste Adhäsion zerreiBen, wodurch dann der Darminhalt in die Bauch-
hčihle sich ergieBt. Ebenso kann bei dieser Stauung durch das ob-
turierende Invaginatum eine Peritonitis eintreten infolge von Perforation
eines Darmulcua der Scheide oder des zuťtlhrenden Darm-
schenkels.
Auch konneu Entzilndungen ilbergehen auf die GefáBe des Mesen-
teriuni, es konnen Thrombosen sich entwickeln, die zu Eiterung und
abgesackter Peritonitis Veranlassung geben. Ferner sind Fälle beob-
achtet, so von Kaťinesque, wo die Thrombose auf die Iliacalvenen
liberging und den Esitus zur Folge liatte. Sehr selten geschieht es, daB
stärkere Blutungen die AbstoBung begleiten.
Die Entziindung des Peritoneuni scheint meist im Verlauf
der dritten Woche sich einzustellen und sie koramt naturgemUB bei
chronischen Forraen und deshalb bei älteren Kiadern und Erwachsenen
häufiger vor. Bei Kindern im ersten Lebensjahre dagegen erťolgt
schon unter den Symptomen des akuten Darmversľhtusses der Exitus,
bevor eine SpontanabstoBung des luvaginatum eingetreten ist.
§ 539. Strikturen nach Spontanlôsung. Mit den genannten
geľáhrlichen Folgezustiinden ist aber die Schädigung, die durcii eine
SpontanabstoBung am Darra eintreten kann, noch nicht erschfipft, denn
vcir haben noch nicht erwähnt, daO auch Strikturen am Hals der
Invagination nach der AusstoBung auftreten konnen. Treves bildet
einen sehr schônen Fall von Colonstriktur nach AusstoISung einer Ein-
scheidung ab. Derartige Strikturen konnen ähnliche Stôrungen veran-
lassen, wie die narbigen, chronischen Stenosen des Darmes, die durch
tuberkulôse und andere Prozease hervorgerufen werden.
Es ist schwer, Uber die Häufigkeit dieser Form der Striktur-
bildung AufschluB zu geben, da meist erst die Sektion in derartigen
Fällen die Ursache einer solchen klarstellen kann. Jene Fälle, bei
I
I
I
SpontanauutoBung. 705
denen die AusstoBung ohne sonstige Schwierigkeiten Terläuft, kommen
in der Itťgel erst nach längerer Zeit, wenn neue Stôrungen durcb
die Striktur auftreten, zur Operation, man weifi dann von der frllheren
Erankheit nichts Sicheres mehr. Wir haben in einem Falle von Kof-
m a n n ein charakteristisches Beispiel fOr die Gefabr, die nach AbstoBung
des Invaginatura bestehen blieb. Bei einer 22jährigen Frau ging ein
'/t m langes JejunumstUck spontau ab. Wegen akuten Darmverschlusses
muBte schon 2 Wochen 8|>íiter eine Operation ausgeftlhrt werden und
es fand sich, 2r> cm vom Duodenum entfernt, eine narbige Stenose, die
von der Invagination herrilhrte.
Andererseits sind nicht wenige Fälle beobachtet, bei denen eine
dauernde Heilung nach Ausstolbing der Invagination konstatiert ist.
Steinmeyer z. B. beschreibt die Abstoflung eines 27 cm langen
lleumstílckes , einschliefilich Colon asc. am siebenten Táge, die bei
einem 6monatlichen Siiuglinge erfolgte. Das Eind blieb dauernd ge-
heilt. Ebenso vrie der Fall von Steinmeyer heilten nach Sj>ontan-
abstoBung die Fälle von Pullin, Pedrazzini,Laurent und Paley,
Schmidt u. s. w. Es dQrfte fQr die Friige der sekundären Striktur-
bildung nicbt gleichgilltig sein, ob bei SpontanausstoBung die Narbe
im Bereich des Colon oder Diinndarmes liegt, denn während am DUnn-
darm leicht eine Verengerung entstehen kann. ist ani Dickdarm ein
flolcher Ausgang nur unter besonderen Bedingungen moglich.
Wenn die Narbe nicht strikturiert und dadurch stôrt, so kann von
ihr zuweilen ein Rezidiv der Invagination ausgehen (Parker).
Hin und wieder fíndet man die Heilungsziffer der Fälle mit
SpontanausstoBungen prozentual ausgerechnet und begegnet dann Zahlen.
die ein vollig falsches Urteil ilber die Geťahr einer derartigen Abstofiung
geben. So finden wir z. B. bei Bräuer mitgeteilt, daB unter 23 Fällen
von SpontanabstoBung nur 3 Todesfálle vorgekoniroen seien, demnach
86 '/»"/<) geheilt seien. Aus den Fällen, die in den Jahren 1895 — 98
von Invagination veroffentlicht worden sind, lieB sich nach Weifi eine
Heilung von 90"o ber»'chnen unter 1 1 Fällen. Es ist klar und auch
WeiB macht hierauf mit Recht aufmerksam, daB solcbe Zahlen nur
dadurch zustande kommen, dafi die Literatúr allein die geheilteu Fälle
enthält, die letalen werden nicht mitgeteilt; zudem aber gehen noch
manche von diesen angeblich geheilten FuUen später durch emeute
Stôrungen (Perľorationen u. s. w.) zu Qrunde. Leichtenstern be-
rechnet, daB noch etwa 40''/o solcher geheilten Patienten an sekundären
Komplikationen sterben.
Aus dem Vorhandensein von stark stinkenden, oft aashaft riechen-
den StQhlen kann man noch auf die Anwesenheit des gangräneszie-
renden In tussusceptum im Darín schlieBen.
Es mag noch erwähnt werden, daB die Peritonitiden, welche
sich bei chronischer Invagination häufiger entwickeln, manchroal eine
auffallend benigne Form zeigen. wohl deshalb, weil ein Teil derselben
durch das Bacteríum coli veranlaBt wird. Bei 2 derartigen eigenen Be-
obacbtungen konnte man während des Bestehens einer Peritonitis die
deutliche Tätigkeit der Peristaltik mit int#nsiven Kolikschmerzen noch
nachweisen. Es lagen also keine Peritonitiden vor, die sofort eine
Lähmung des Darmes bedingen, denn trotz diffuser Eiteransammlung im
Abdomen und Fiebersteigerung mäfiigen Grades war die Peristaltik
Wilnm. U«u». 45
706
Diagnose der Invogmation.
noch rege, cin Symptóm, das man bei den weniger gefáhrlichen Formen
der Coliinfektion, allerdings auch bei gewissen septischen und besouders
puerperalen Formen der Bauchfellentzflndung beobachtet.
Auf ganz abnorme Folgezustilnde , die nach partieller Losung des
Invaginatum hin und wieder beobachtet werden, hat Braun auf der
Naturíbrscberversamnilung in Kassel hingewiesen. doch fOhren uns ge-
nauere Mitteilungen darliber /.u weit. Ferner teilt Wechsberg mit,
daB er bei der Sektion nach AbstoBung des Invaginatum das Deum
nicht im Ciicum einmiinden sah, sondern weiter distal und zwar seit-
wärts in den Dickdarm, Hierdurch war ein ganzes StUck des Darmes
ausgescbaltet. Ferner ist interessant eine Spontanheilung ohne Ab-
stoBung, welche Sirler bescbreibt. Hier hatte eine adhäsive Peritonitis
eine Umscheidung der partiellen Invagination erzeugt. Einzelieiten Uber
die ungewôhnlich verlaufenden Erkrankungen míissen in den ausfUhr-
licheren Arbeiten der betreífenden Forscher nacbgelesen werden.
Kapitel IV.
Diagnose und Prognose der iDragination.
§ 540. Verwechslung mit Dysenterie und Appendicitis.
Da die Invagination charakteristischere Zeichen bietet, als die anderen
Formen des Darm verschlusses, so gelingt es in vielen Fiillen, die Dia-
gnose schon vor der Operation mit Sicherheit oder groBter Wahrschein-
lichkeit zu stellen. Die Entleerung von blutigem Scbleim per anum
in Verbindung mit dem akuten Beginn der Erkrankung, der Nachweis
einer Geschwulst geben genilgend Anbaltspunkte, die Invagination
zu erkennen, besonders wenn es sich um Kinder handelt. Keine andere
Form des Darmverscblusses kommt im Kindesalter auch nur annähernd
so häufig vor, wie die Invagination.
Die einzelnen Symptóme haben wir oben schon ausfUhrlicb erortert
und ist es deshalb hier nur notwendig, auf die Krankheitsformen hin-
zuweisen, die eventuell zur Verwechslung AnIaB geben konuen. Der
Abgang von blutigem Schleim kann an Dysenterie oder Ruhr denken
lassen, doch dflrfte die Unterscheidung biervon nur in den Fällen
schwierig sein, wo es sich um chronische Einscheidungen handelt, bei
denen zugleich diarrhoischer Stubl entleert wird. Hier sind tatsiichlich
Vervŕechslungen vorgekomraen. Auch einfacber Gastrointestinal-
katarrh ist mehmials irrtilmhcherweise, besonders im Anfang, diagnosti-
ziert vŕorden. Mars balí hatte bei einem 5monatlichen Säuglinge auf
Grund von Blutabgang und Ľeuserscheinungen eine Invagination dia-
guostiziert, die Operation jedoch deckte einen Volvulua auf.
LäBt sicb ein Tumor innerhalb der Bauchhoble fUhlen, so kann
zwar dessen Bílgelforra auf die Diagnose Intussusception schon allein
fUhren, doch kônnen Verwechslungen vorkommen mit Wandermilz oder
Wanderniere, da bei beiden unter Umständen auch Darmstôrungen
sich einatellen konnen. Besondere Schwierigkeiten besteken in jenen
Fällen, in denen eine Geschwulst in der Ileocäcal región zu finden
ist, hinsichtlich der Abgrenzung der Invagination gegen Blinddarm-
entzilndung. Mangel von Fieber, mangelhafte Schmerzempfindlich-
keit am Mc. Burneyschen Punkt, sowie fortdauernde Koliken und
Diagnoso und Frogno86. 707
die Wurstforra der beweglichen Geschwulst erleichtern die Dia^nose
und geben, wie z. B. in einem Falle von Wright und Knowles, die
Entscheidung. Auch Parker weist darauf hin. daS die Di£ferential-
diagnose zwischen Appendicitis und Invagination bei Kindern mitunter
scbwierig ist. Die Erinnerung daran, dafi die Appendicitis bei Kindern
in dem ersten Lebensjahr sehr 8elten ist, kann auch hier bei der
Diagnose untersttitzend wirken.
Aus der Lage des Tumors an sich läBt sich kein sicherer SchluC
gegen oder fflr Invagination ziehen. Wohl darf daran erinnert werden,
daB die Deococalregion häufig der Sitz des Tumors ist, aber auch die
Nabel- oder rechte untere Bauchgegend, sowie die Región des S Ro-
manum sind nicht selten der Ort, an dem sich die Invaginations-
gescbwulst findet.
Dali trotz relativ deutlicher Symptóme Fälle von Invagination nicht
diagnostiziert werden, darf uns bei dem wechselnden Krankheitsbild
und besouders bei den unklaren Formen, welche die chronische, mancb-
raal nur mit geringer Storung der Darmpassage einhergehende Ein-
scheidung bietet, kaum wundernehmen. Wenn derartige Fälle sich nur
anaeigen durch zeitweilig auftretende Kolikschmerzen, abwechselnde
Verstopfung und DiarrhSe, so kann selbst bei Nachweis einer Qe-
schwuistbildung im Abdonien die Diagnose Schwierigkeiten machen. Es
kônnen dann V^erwechslungen der Invagination mit echten, stenosierenden
Tumoren vorkommen, die ja ein äbnliches Krankheitsbild hervorrufen,
Wir haben nicht wenige Fälle, bei denen ilber jahrelang Storungen
der Darmtätigkeit vorlagen, ohne daB an die MSglichkeit einer In-
vagination gedacht wurde und erst eine später vorgenommene Operation
oder eine hinzugetretene, schwere, akute Verstopfung. die letal verlief,
deckte die Ursache des schon lange bestehenden Leidens auf. Neben
diesen chronischen Invaginationen konnen aber auch akute der Diagnose
Schwierigkeiten bieten, besonders im kindlichen Alter. Die Palpation
des Abdomeus ist bei kleinen Kindern, die schreien und sich wehren,
eine so schwierige, daU hier nur in Narkose eine genaue Untersuchung
môglich ist. Es ist deshaib bei Verdacht auf Invagination in diesem
Alter unzweifelhaft ein Nurkotisieren der Kleinen angebracht, wie das
z. B. auch von Uirschsprung fUr alle Fälle empfohlen wird.
§ 541. Die Prognose der Invagination ist nattlrlich eine sehr
emste. Wir haben zwar gehSrt, daB seltene Fälle jubrelang ohne
schwere Stôrungťn bestehen bleiben konnen, aber derartige benigne
Formen sind Ausnahmen. Alle Arten von akuter und chronischer Ein-
scheidung bergen ťUr den Patienten eine so groUe, direkte Lebensgefahr,
daB die Beseitigung einer Einscheidung unverzOglich vorgenommen
werden muB, sobald die Diagnose gestellt ist. Wie emst der Zustand
eines Kindes im ersten Lebensjahre ist, das von einer Invagination
befallen wird, ergibt sich aus der einfachen Tatsache, daB etwa GC/o
der Kinder in diesem Alter an ihrer Invagination zu Orunde geben
(Cheney).
Wie die Chancen der Heilung und der Spontanreduktion im
sputeren Kindesalter und bei Erwachsenen sind, darilber werden wir
in dem Kapitel .Therapie" den nôtigen AufschluB fiuden. Ich môchte
hier nur anschlieBen, daB nach den Erfolgen Hirschsprungs, dem
I
1
1
708
UnbluUge Behandlung der Invagination.
es ohne operativen EingrifF in einer enormen Zahl von Fällen gelungen
ist, díe Invagination in Narkose durcli einfache Massage und Einläufe
zu lôsen, die Progností nicht so ernst gestellt werden kônnte, wenn
Hirscbsprung tatsächlich in allen seinen Fällen echte Invaginatíonen
vor sich gehabt hat. Mir erscheint das aber nicht sicber, wie ich
später noch bei Therapie erôrtem werde.
Kapitál V.
lliiblutíge Therapie der Iitvagination.
Wie bei anderen Formen des Darmverschlusses, so stehen sich
auch in der Frage der Behandlung der Invagination die Auffassungen
der Internen und Chirurgen noch ziemlich scharf gegenilber. wenn auch
zugegeben werden mulí, daB im Laufe der letzten Jahre auch die
inneren Mediziner mehr und mehr auf diesem Gebiett? der Chirurgie
das Feld geräumt haben. Es ist selbstverständlich, dali in den acht-
ziger und neunziger Jahren und auch später noch die konservative
Behandlung der Invagination mit einera gewissen Rechte betont wurde,
denn die Erfolge der operativen Behandlung bei Darmleiden waren bei
der danials noch mangelhaften Technik recht ungUnstige.
Wenn wir lesen, daLÍ in d^r Štatistik von Braun, die aus dem
Jahre 1885 stammt, unter 51 Laparotomien nur 11 Heilungen erzielt
wurden und diese nur in jenen Fällen, wo eine Desin vagination
gelang, während alle Fälle mit Darmresektion zu Grunde gingen
und im ganzen also BO"/n Mortalität resultierte, so leuchtet ein, daB der
Entschlufl zu einer Operation ein nicht leichter war und daB man
meist erst tagelang versuchte, auf unblutigem Wege eine Invagination
zuríickzubringen, ehe man sie dem Chirurgen iiberantwortete.
§ 542. Unblutige Behandlung, Einläufe. Um Uber den
Wert der unblutigen Behandlung ein Urteil zu gewinnen. ist
es notwendig, an der Hand von Statístiken zu erfahren, wie viel In-
vaginationen sich auf unblutigem Wege zurlickbringen lassen und welche
Formen hierfllr in Betracht kommen. Erortern wir zunächst, welche
Methoden uns zur VerfUgung stehen, so finden wir, dafi dieae sich be-
schränken auf Einläufe oder Einblasen von Luft ins Rektum,
und zweitens auf manuelle Massage der Geschwulst; unterstiltzend
kann noch die Aussplilung des Magens wirken.
Was leisten nun dieae einzelnen Mafinahmen und wie sollen sie
ausgefQhrt werden^ Dali Einläufe in den Mastdarm, wenn sie eine
gewisse Kraft entfalten, eine Einscheidung des Darmes zu reponieren
vermogen, giinstige Bedingungen vorausgesetzt, leuchtet ein, denn durch
den Innendruck im Darm wird die Scheide ausgedehnt, das Invaginatum
selbst komprimiert und das Gegenteil von dem geleistet, was sonst die
Peristaltik ausfilhrt mit dem Enderfolg, die Invagination zu vergrôBern.
Selbstverständlich muB die FlUssigkeit, um den Darm zu dehnen und
zu reponieren, den intraabdominellen Druck Uberwinden. Um diesen in
seiner Wirkung auszuschalten , ist es ratsam, entweder in Becken-
hochlagerung oder in Knieellenbogenlage die Flilssigkeit ein-
laufen zu lassen.
Wert der Einläufe bei Invngination.
709
I
Es scheint, daB die meisten Autoren sich fUr die Beckenhoch-
lageruDg eotscheiden; Knotz empfíehlt die Knieellenbogenlage. Am
besten wird man beides versuchen. Der anzuwendende Druck soli, um
den gedachteti Zweck zu erreicben, etwa gleich sein einer Wasserhohe
Ton 1 m: zu starké Druckwirkung ist von Gefahr. Bei gewissen
Formen von Einscheidung, wo scbon Verwachsungen angenommen
werden kôniien, die durcli den Wasserdruck gesprengt werden miiÔten,
wird man am besten einen Einlauf panz unterlassen. Statt Wasser
wird von anderen warmes Olivenol empfohlen, so von Clubbe, der
dadurch 3 Fälle, bei denen der Tumor iiis Kektum reichte, zur Ileilung
brachte. Durchforscht man diejenigen Formen der Invagination , die
durch solche Einläufe zur Heilung gebracht worden sind, so ist es
natUrlich, daB der groBte Prozentsatz derselben zu den Invaginationen
des Dickdarmes gehôrt; bei einigen scheint es sich auch um eine
Invaginatio ileocoecalis gehandelt zu baben.
Andere Autoren zieben den VVassereinliiufen die Lufteintreibung
in das Rektum vor, in der Form, daíl durch einen Ballon oder Gebläse
Luft eingetrieben wird. Die Analpartie muB während der Zeit am besten
durch Klemmen und Druck mit den Fingern geschlossen werden. Es
ist môglich, daB durch die Luft eine Entfaltung der Invagination besser
erreicht wird als durch Wasser, doch hat man keine so genaue Kontrolle
hierbei in der Hand , wie beim Wassereinlauf , bei welchem die Hôhe
der FlQssigkeitssäule bei verschiedener Stellung des Irrigators genau
den vorhandenen Druck anzeigt.
Man kann sich bei Lufteinblasen nur nach der Fiillung und
Spannung des Bauches oder eventueli nach den Schmerzen des Patienten
richten. Da nuii die letzteren bei der Narkose, die in vielen Fällen,
besonders bei Kindern, angewendet werden muB, nicht niehr als Finger-
zeig dienen konnen, so erhellt schon bieraus, daB das Einblasen
Ton Luft nicht ohne Gefahr ist. Trotzdem finden wir von nicht
wenigen, auch maBgebenden Forschern diese Lufteinblasungen an-
gelegentlichst empí'ohlen. So z. B. werden sie ausgefUhrt noch nach
Lôhr auf der Heubnerschen Klinik.
Uebrigens werden Lufteinblasungen schon von Hippokrates
erwähnt und sind von Halier bei Invaginationen emjifohlen worden.
Sie wurden von Wood und Mittchel schon 1835 und 1838 mit Er-
folg angewandt iLeichtenstern).
Während der Chirurg sich mit vorsichtigem Einblasen von Luft
als ersten Versuch, die Reposition zu erreichen, einverstanden erklären
kann, muB unbedingt vor allen anderen Methoden gewamt werden,
die noch weniger in ihrer Wirkung kontrolliert werden kônnen, Methoden.
die immer wieder von verschiedenen Autoren auf Grund einzelner,
glUcklicher Fälle empfohlen werden und die den Zweck haben, Kohlen-
sáure im Darm sich entwickeln zu lassen, oder selbst Kohlensäure aus
Flaschenapparaten einzupumpen. Williams und Lundie haben zur
Erzeugung von Kohlensäure Stoffe in gewissen Konzentrationen in den
Mastdarm eingebracht; Einzelheiten Ubergehe ich. da ich diese Methode
nicht fUr empfehlens wert erachte, weil sie zu groBe Gefabren mit sich bringt.
}S 543. Manuelle Massage des Tumors. Die genannten
lisBnabmen kônnen unter Umständen unterstUtzt werden bei solchen
710
Uassage des Invaginationstumors.
Fällen, bei denen ein Vorfall der Invagintition durch das Rektum schon
beateht, durch die manuelle Reposition oder Reduktiou niit einer Schwamm-
Bonde. Nyssen hat 1842 schon mit Erfolg diese Methode benutzt.
Wir haben gebôrt, daB man in ij0"'n der Fälle von Einacheidung,
wie Treves, Leich tenstern und Rafinesque ausrechnen, eineu
Tumor nachweisen kann; niaii wird also auch im stande sein, durch
Massage diese Gescbwulst zu beeinflussen, doch dtlrfte leicht einzuseben
sein, dafi durch eine FuUung des Darmes vom Rektum aus, wie sie
oben empfohlen ist, die direkte Einwirkung auf die Gescbwulst eher
erscliwert als erleichtert wird. Bei Erwachseneu ist es môglich, die
Manipulation an der Guschwulst ohne Narkose auszuťUhren, bei Kindern
wird man ohne Narkose wegen des Schreiens und der Spannung der
Bauchdecken sicher nicht auskommen. Die Kinder werdeii desbalb, und
hierin stimme ich Hirschsprung und anderen vollig bei, am besten
zur Untersiichung narkotisiert. Man wird dann besser die Gescbwulst
abgrenzen konnen und es ist wohl sicher, dali man in der Narkose in
mehr als 50"'" der Fälle eine Gescbwulst fUlilen kunn. Nach Hirsch-
sprung scheint es ja fast, als ob man bei Kindern in der Narkose so
gut wie regelmäBig die Gescbwulst konstatieren konnte,
Wie im einzeínen die Massage vorgenommen werden soli, wird
8Ích nach der Auffassung richten, die man von der Gescbwulst hat.
Konstatiert man, daB eine im oberen Bauchraum gelegene Tumor-
bildung wahrscbeinlich eine Invaginatio colica oder ileocoecalis ist, so
soli man mijglicbst gegen die Richtung der fortschreitenden Gescbwulst
maasieren. Man kann sich vorstellen, dafi bei den weicben Bauchdecken
eines Kindea ein Fassen, Greifen und Kneten der Gescbwulst, wie das
ja auch klinisch genugend konstatiert ist, moglich ist und dafi es auch
gelingt, das Invaginatum herauszupressen aus der Scbeide. Schwie-
riger wUrde es sein, von dem zufiihrenden Darm aus durch Zug auf das
invaginatum einzuwirken, da sich die Schlingen des DUnndarmes wohl
tlberliaupt nicht in dieser Weise beeinflussen laasen. Auch am Dick-
darm wird eine solche Zugwirkung nur in den seltensten Fällen aus-
getlbt werden konnen.
Erwäbne ich neben den angeftibrten, unblutigen Mitteln, dafi
manche Autoren noch mit Opiuni oder Moriihium eine Ruhigstellung
des Darmes erzielen woUen, um die scbädigende Peristaltik auszuscbalten
(Vorsicht bei Kindern) und dafi aufierdem von einzeínen Wärnie oder
Kälte lokál appliziert wird, so haben wir alle Mitte! erschopft, die
uns bei der konservativen Therajiie zur Verfilgung stehen. Es ist nahe-
liegend und achon erwähnt, daB in der Hauptsache diese Mittel von
Erfolg sind bei den Coloneinscheidungen, die man ja auch schon durch
direkte Manipulationen mit der Hand bei Lagerung im Mastdarm re-
ponieren kann.
Jeder Chirurg wird zugeben, dafi selbst im Colon desc. und viel-
leicbt auch noch im Colon transv. gelegene Invaginationen durch Ein-
läufe reponierbar sind. DaB aucb bei der Invaginatio ileocoecalis
eine Losung noch erreicht wird, ist nicht sehr wabrscheinlich, denn
in nur wenigen Fällen gelingt es, (iberbaupt bis zum Cocum das ein-
laufende Wasser zu bringen ; vielleicht ist in sehr gUnstigen Fällen ein-
mal ein EinfluB moglich. Bei einer Dilnndarminvagination ist durch
Wassereinläufe ein Erfolg nicht zu erwarten; selbst solche Autoren,
n
4
4
Erfolge der unblutigen Bebandlang.
711
»
wie Hirschsprung, die sehr konservativ in der Behandlung der In-
vaginationen sind, geben zu, dafi eine Dilnndarmeinsclieiduiig durch
Einläufe nicht zurUckgedrängt werden kann, weshalb hierbei Injektionen
zwecklos sind.
Nur die einťache Taxia durch Massage kann die DOnndarminvagi-
nation beeinflussen. Unter den 11 Fällen von DQnndarmeinscheidung,
die Hirschsprung beobachtete, hatte die Taxis einmal Erfolg, ein
anderes Mal muBtespiiter die Laparotomie ausgefilhrt werden, die Ubrigen
9 Fälle gingen zu Grunde, mehrere trotz Laparotomie und Kesektion.
§ 544. Resultate der unblutigen Behandlung. Wenn wir
solche Erfahrungen zu Grunde legen, daíi also nur bei Coloneinschei-
dungen die Wassereinläufe von Erfolg sein kônnen und bei DUnndarm-
intussusceptionen nur von der Taxis durch nianuelle Massage ein Er-
folg zu erwarten ist, so ist interessant zu wiasen, wie oft nach den
Angaben der Literatúr durch diese unblutigen Methoden Heilung der
Invaginationen erzielt wurde. Wir finden hier nach den Statistiken von
Widerhofer, Leichtenstern und Silz, daň in 33*';o der Fälle Hei-
lung durch unblutige MaBnahmen erreicht worden ist.
Diese Tatsache und die unzweifelhaften Erfolge der Reposition von
sidberen, schon im Rektum nachweisbaren Einscheidungen berechtigen
dazu, die unblutigen Methoden vor der Laparotomie zu versuchen.
Entsprechend der Art der Einscheidung sind die Methoden zu wählen
und zu variieren. NatUrlich dUrfen nur solche Invaginationen einer der-
artigen Behandlung unterzogen werden, bei denen sich dadurch noch
ein Erfolg erwarten läUt.
Liegen akute Einscheidungen mit fester Strangulation Tor,
bei denen blutiger Schleiin aus dem Rektum sich entleert und bei denen
vielleicht schon 48 und niehr Stunden seit der Einscheidung vergangen
sind, so kann man von vornherein alle unblutigen MaBnahmen als nutz-
los, vielleicht sogar als gefährlich erklären. Die starké Scbwellung des
Invaginatum und die Infarzíerung gestattet in solchen Fällen eine Lôsung
nicht niehr. Wenn sie wirklieh einmal gelingen sollte, so kônnen schwere
Veränderungen der Schleimhaut mit Perforation und Peritonitis eintreten.
Ganz anders liegen die Verhältnisse bei den chronischen Invagi-
nationen, wenn man annehnten kann, dafi das Invaginatum noch nicht
fixiert oder entzUndet ist. Wir haben schon darauf hingewiesen, dafi
monatelang Invaginationen bestehen kônnen, ohne daB eine Schädi-
gung an dem Invaginatum auftritt und ohne daB Adbäsionen zwischen
den Serosablättern sich entwickeln. Derartige Fälle, die nur im Dick-
darm vorkommen, und ein groBer Teil der Invaginatio ileocoecalis ge-
h5rt hierzu, sind dankbare Objekte der unblutigen Therapie, aber in
solchen Fällen treten nicht selten Rezidive auf. WilI man sie radikál
faeilen, so wird man trotzdem die Laparotomie in mehr oder weniger
kurzer Zeit der Reposition folgen lassen mUssen.
Es wäre sehr wUnschenswert, wenn wir chirurgische Eingriffe im
Kindesalter und besonders während des ersten Jafares oder der Säug-
lingszeit vermeiden kunnten, da solche Kinder Bauchoperationen sehr
schiccht ertragen. Es wUrden von diesem Gesichtspunkte aus alle MaB-
nahmen zu versuchen sein, die eine Laparotomie umgohen lassen oder
;stens gestatten, daB man dieselbe einige Zeit (Monate) verschiebt.
712
Erfolge der unblutigen Tberapie bei Invagination.
Leider ist aber gerade bei Invaginationen in diesem Alter von Einläufen
und Massage wenig zu erhoífen, denn im Kindesalter sind cbroniscbe
Invaginationen, besonders während des eraten Lebensjahres , äuBerst
selten. WeiB hafc nur 3 "n von chronischen Invaginationen bei Säug-
tingen konstatieren kfinnen, also hier beobacbten wir leider diejenigen
Fälle am settensten, die sich nach allgemeiner Eľfahrung am besten
f(ir die unblutigen Methoden der Therapie eignen.
§ 545. Die Resultate Hirschsprungs. Mit den bisherigen Aus-
fOhrungen scheint in Gegensatz zu stehen das Iíesultat von Hirsch-
sprung, der ganz ausgezeichnete Erfolge von den unblutigen Methoden
und zwar speziell bei Kindern im ersten Jahr, erzielt hat. Unter seinen
sämtlichen Fällen (107) hat er mit unblutigen Methoden nicht weniger
wie GO"n Heilungen erzielt. Es unterliegt keinem Zweifel, dafi bei
diesen Resultaten das Paktum von nicht unwesentlicber Bedeutung ist,
daU nämlich ein groCer Teil der Fälle sehr frQhzeitig in Behand-
lung gegeben wurde. wie das aus fblgender Štatistik hervorgeht. Von
44 Kindern unter 1 Jahr, und zwar 25 Knaben und 19 Mädchen, wurden
70^,0 geheilt, wenn die Krankheit kilrzer ala 24 Stunden gedauert
hatte. Wenn ein längerer Zeitraum verstrichen war, so betrug die
Heilungsziffer nur 30 "/u.
Noch genauer berechnet auf die Länge der Krankheitsdauer zeigt
sich in den Resultaten folgendes: Unter 15 Kindern, die binnen
12 Stunden nach Beginn der Krankheit aufgenommen, starb nur eines
= 6,06"/o Mortalität, unter 28 Kindern, die zwischen 12 — 24 Stunden
nach Anfang der Erkrankung aufgenoninien , starben 10 == 85,7 "/o
Mortalität, bei den später auí'genommenen Fiillen, 41 Kinder, starben
22 ^ 53,6 ",11 Mortalität. Es muC zugegeben werden, daB in derartig
frllhen Stadien auch bei akuten Einscheidungen, bei deuen die Stauung
im Invaginatum also noch sehr gering ist, Massage und EingieBung
vom Rektvmi aus, die nebenbei bemerkt, immer in Narkose vorge-
nomnien wurde, erfolgreieh sein kann.
Als klassischen Fall will ich eine Beobachtung einschalten, die
Hirschsprung uns mitteilt. ,Bei einem Smonatliehen, ziemlich kräf-
tigcn Kinde entwickelt sich ziemlich plíitzlicb , 3 Stunden nach dem
Stuhlgang, ein Krankheitsbild , bestehend in Erbrechen, Unrube und
Schreien; mit Blut und Schleim gemischte Entleerung erfolgt kurze
Zeit darauf. Es lälJt sich bei der vom Arzt vorgenommenen Unter-
suchung eine Diagnose nicht mit Sicherheit stellen, erst einige Stunden
später, beim zweiten Besuche, wird die Diagnose Invagination môglich.
Es íindet sich der Unterleib zunäcbst schlaff, kein Meteorismua, der
Anus ist geschlosscn. Als der Finger aus dem Rektum herausgezogen
wurde, strômt© in reichlicher Menge blutiger, nicht ilbelriechender
Schleim heraus. Erst in Narkose fUhlte man in der rechten Seite eine
zylindrische, sehr verscbiebbare, O — 7 cm lange. nicht sehr voluminôse
Geschwulst. Durch Taxis verkleinert sie sich nach und nach , ver-
ändert ihren Platz und landet zuletzt in der rechten Seite des Unter-
leibeä, wo sie zwischen den Händeu geťalSfc werden kann und bei Druck
von beiden Seiten ziemlich ganz verschwindet.' Hier gelang es also,
12 Stunden nach Beginn des Aní'alles eine sichere Invagination und
zwar wahrscheinlicb des DUnndarmes zur Heilung zu bringen.
I
p
Hirschsprangg Erfolge bei unblutiger Bebandlung. 713
Da sicherlich die ausgezeichneten Iíesultate der unblutigen Be-
handlung, die Uirsclisprung an seinem groQen Materiál erzielt hat.
viel dazu beitragen werden, der unblutigen Therapie weitere Verbrei-
tung und Eingang vvieder zu verschaffen, also die chirurgische Beband-
lung der Darminvaginationen mebr einzuschränken, so ist es notwendig,
noch genauer auf die letzte Mitteilung von Hirschsprung Uber seine
Erfolge cinzugehen. Hirschsprung schreibt selbst, dafi seine Mit-
teilungen auf der Naturforscherversainmlung in Kassel einigem Zweifel
begegnet seien, erstens ileshalb, weil die Erfolge der Bebandlung so
wesentlich von denen der anderen Autoren abweichen und zweitens, weil
die Zahl der Beobachtungen , Ober die er verfQgt, eine so abnorm
hohe ist.
Im Jahre 19113 referierte nämlich Hirschsprung schon liber 00 In-
vaginationen l)ei Kindern, die er allerdings im Verlauf von einer längeren
Zeit. Uber 3(1 Jahre, zu machen Gelegenheit batte. Braun stellte mit
RUcksicht auf diese Qberraschend groQe Zah). fllr die eine BegrUndung
Bcbwer moglich war, die Frage, ob auch wirklich in allen diesen Fällen
die Diagnose der Invagination gesichert war. Wesentlich um diese
Frage zu beantworten, gibt Hirschsprung neuerdings ein kurzes Re-
sumé Ober seine Fälle. Ein Štúdium dieser Mitteilung zwingt jeden
dazu, die auffallend grolie Erfahrung auf diesem Gebiet, die Hirsch-
sprung hat, anzucrkennen , trotzdem aber glaube ich, wird mancher
auch noch nach dieser Mitteilung mit Braun Zweifel laut werden
lassen, ob Hirschsprung nicbt auch in einzelnen Fällen Invaginationen
diagnostiziert hat, wo keine bestanden. Man vermifit leider bei den
Mitteilungen, wie oft das sicherste Symptóm bei der Invagination, näm-
lich das Abgehen Ton blutigem Schleim, nachgewiesen wurde.
Man vermifit auch die Angabe. wie oft eine echte Geschwulst und von
welcher Form, Ausdebnung, Lage etc. sich deutlich abgrenzen lieB.
Der Mangel dieser genaueren klinischen Daten macht es unmoglich,
sich zu Uberzeugen, daB wirklich in allen Fällen echte Invaginationen
vorgelegen haben.
Hirschsprung behauptet, daB die habituelle, träge Oeffnung bei
kleinen Kindern ein nicht zu untersch'átzendes, ätiologisches Moment
der Invagination sei, während diarrhoiscbe Zustände nur geringe Be-
deutung hätten. Diese Meinung steht aber im Gegensatz zu den sonst
allgemein gUltigen Anscbauungen. Unter BerUcksichtigung dieser tliffe-
renten Auffassungen von Hirschsprung drängt sich aber jedem der
Gedanke auf, ob nicht doch manche Fälle von Invagination nur Er-
scheinungen waren, die durch die chronische Obstipation der Kinder
an sich hervorgerufen worden sind. Umsomehr ist diese Frage be-
rechtigt, als wir in der Štatistik von Hirschsprung so auffallend
reichlicb die Dickdarm- und Ileocôcalinvagination vertreten sehen, also
diejenigen Formen, bei denen die Einscheidung im C'olon liegt. Unter
107 Fällen von Invagination waren nur 11 DUnndarnieinscbeidungen,
96 Invaginationen werden als Dickdarmeinscheidungen aufgefaBt, d. h.
mit anderen Worten , fast der achte Teil der Invaginationen betraf
angeblich das Colon.
Eine derartige Štatistik stimmt nun durchaus nicbt mit dem an
anderem groBen Materiál gewonnenen Ergebnis Uberein, bei dem das
Verbältnis von DUnndarm- und Dickdarmeinscheidungen (die ileocôcale
714 Scheioredaktion und Rezidive.
Form ist mit zur Dickdarmeinscheidung gereclinet) gleích íst25:7ó"/o,
bei welchem also die DQniidarmeinsclieidungen den dritten Teil der sämt-
lichen Invaginationeu ausmachen. Hier besteht eine so grofie DifFerenz
zwischen den Erfahrungen Hirschsprungs und der anďeren Autoren,
dali man leicht geneigt ist, sich dem Zweifel von Braun anzuschlieSen
und anzunehmen, datS docli nicht alle die gelieilten Fälle von Hirsch-
sprung echte Eiiiacheiduiigen waren.
Mit den Angaben Hirschspľungs kontrastieren die Ansicliten aller
anderen Autoren, die mit konservativer Behandlung weit ungiinstigere
Resultate erzielt haben. Wir erwiihnten sclion, dsB die Durchschnitts-
zalilen der groBen Statistiken bei unblutiger Behandlung im ganzen 30''o
Heilungen ergeben haben, viel geringer abcr noch sind die Erlolge nach
den Erfahrungen z. B. von Gltibbe und Rigby. Ich erwilbne z. B.
Glubbe, der 4í) Invaginationen bei Kindern in Behandlung gehabt hat.
Nur bei vier gelang die Keposition und zwar durch Einläufe mit
■warmem Oel oder Wasser, es war also hier nur in 8 "/n der Fiille ein
Erfolg zu verzeichnen. Durch Falpation bat Glubbe die Wirksamkeit
der Einläuľe kontrolliert. Er sagt, bei Verschwinden des Turaors muB
von f) zu i) Stuiiilen nachuntersucht werden, ob ein Rezidiv eingetreten ist.
Ist dies der Fall, so mut5 sofort operiert werden. Rigby konstatierte,
daB unter 53 Fiillen aus dem Londoner Hospital in keinem dieser
Fälle Einblasungen und bohe Klistiere halien, sondern alle Fälle später
lapai'otomiert werden mutíten. -Je ťriíher operiert wird. desto gUnstiger
ist die Prognose. In einer Woche beobachtete Rigby 7 Fälle von akuter
Invagination bei Kindem, 6 muliten operiert werden, 5 davon beilten.
g 546. Scheinreduktionen und Rezidive. Die unblutigen
Methoden der luvaginationsbehandlung sind bezUglich des Erfolges, wie
aus dem vorigen bervorgeht, zunäcbst chancenreich bei Dickdarniein-
scheidungen, weit weniger bei denen des Danndarmes. Ein bedenk-
licher Nachteil der Methoden besteht aber darin, daB Täuschungen
unterlaufen konnen und nian in manchen Fiillen unsicher ist, ob die
Reposition gelungen ist oder nicht. Es ist scbon von verschiedener
Seite, unter anderen von G i bs on, darauf hiugewiesen worden, daB bei
Wassereinläufen die vielfach geíaltete Scheide ausgedehnt werden kann,
wodurch die Palpation des Invaginationstumors erschwert und eine Des-
invagination vorgetäuscht wird. Andereraeits kann die Geschwulst da-
durch verschwinden, dafi sie ihre Lage wechselt und auch bierbei ist
man der Tiiuschung auagesetzt oder wenigsteus im unklaren , ob die
Einscheidung noch besteht oder nicht.
Häufig gibt Uber den Erfolg die Entleerung des Stuhles AufschluB,
indem sich zu dem injizierten Wasser galliger Darminhalt hinzugesellt,
doch gelingt es durcliaus nicht immer, in kurzer Zeit die eingelassenen
Wnssermasaen zu entleeren. So koninit es. daň oft erst nach luehreren
Stunden , oder nach halben Tagen durch das Erscheinen des Darm-
inhaltea die fragliche Situation geklärt wird. Wir ersehen daraus, dafi
eine gewisae Unsicherheit des Erfolges mit den Methoden der unblutigen
Behandlung verbunden ist. Es gibt eine nicht unbeträchtliche An-
zahl von Fällen, bei denen eine Desinvagination als erfolgt angesehen
wurde, jedoch der weitere Verlauť zeigte, dali die Annahme irrtilmlich
war; es waren also nur scheinbar Reduktionen erfolgt.
Rezidiv. Gefahren der unblatigen BehandluDg.
715
I
Nach der Štatistik von WeiB. die sich Uber 321 Fälle erstreckt,
waren in etwa 4% der gesamten Fälle Scheinreduktionen vorgekommen.
Am häufigsten ist das Säuglingsalter hiervon betroffen. Weifi hat
13 Fälle dieser Art zusammengestellt; allerdings sind hierunter vielleicht
aucli solche, bei denen es sich um ein Rezidiv handelte, was aber
j>raktisch auf dasselbe liinausläuft. Die genauere Entscheidung zwischen
diesen beiden Mfjglichkeiten geiingt nieistens nicht. Bar ker berichtet
Uber y Invaginationen, bei denen jedesmal ea. 11 — 24 Stunden nach
der ersten Reposition der Tumor wieder auftrat. Zwei von diesen
3 Fällen kameň ad exitum, der dritte wurde durch Laparotomie geheilt.
Beatley fand bei eiiiem llnionath'chen Siiughng 2 Táge nach der ersten
Reduktion eine Geschwulst wieder, die dann operativ behandelt wurde.
Weiter gehťjren bierher noch, um nur die Namen der Autoren zu
nennen, die Fälle voti Winter, Eve, LOhr. Alsberg, Krič, Water-
house. Von den 3 letzten Fällen mochte ich kurz berichten. daB Als-
berg bei einem 4jiihrigen Knaben durcb Massage eine Invaginatio colica
reponierte, am folgenden Táge war die Geschwulst wieder vorhunden. Die
Operation, die dann stattfand, war von letalem Ausgang gefolgt. Krič
gelang es, bei einer 88jährigen Frau eine Invaginatio ileocoecalis in je
2 aufeinander folgenden Tagen zurilckzubringen und Waterhouse
hatte eine Intussusceptio ileocoecalis durch Taxis ausgescheidet, muBte
aber wenige Táge darauf wegen erneuter Geschwulstbildung die La-
parotomie ausfQhren. Hierbei zeigte sich, daB die Invagination wieder-
um bestand; sie líeD sich losen bis auť den ins Cocum umgestiilpten
Wurmfortsatz, der dann reseziert wurde.
Aehnlich wie bei diesem letzteren Fall war die Sachlage in einer
Beobachtung von Lee s und Sile o c k: auch hier war der Wurmfort-
satz umgestíllpt. Bei derartigen Fällen , bei denen der umgestOlpte
Wurmfortsatz iihnlieh wie ein Pohp das Cíiuum und weiter den Dick-
darm umstUlpen kann, ist es leicht verstiindlich , daB ein Rezidiv auf-
tritt. Auch sind solche Fälle fQr den Wert der unblutigen Behandlung
deshalb von Bedeutung, weil sie beweisen, dali manche der scheinbar
leicht reponierbaren Invaginationen sich ilennoch nicht zur unblutigen
Therapie eignen, weil der veranlassciide Faktor, der Invagiuationspolyp
oder Tumor, hierbei nicht entfernt wird und seinen schiidlichen EinfluB
weiter entfaltet.
§ 547. Gefahr der Zerreiííung von Adhäsionen. Neben
dieser Unsicherheit, die besteht in der Erkenntnis der Reduktion und
neben der Gefahr der Rezidive ist drittens noch zu nennen die Gefahr
der ZerreiBung oder Lôsung von Adhäsionen bei uublutiger
Behandlung. Wenn man vorsichtig in der Auswahl der Fälle ist und
die unblutigen MaBnahmen hauptsächlich bei den akuten Einscheidungen
nur in der ersten Zeit (24 Stunden) nach Beginn der Erkrankung vor-
nimmt und bei den chroniscben nur dann, wenn keine EntzQndungs-
erscheinung oder stärkere Stauung besteht, zudeni nicht zu starké
Gewalt wirken läBt, so ist die Gefahr, Schaden durch die Einläufe
tind Massage anzurichten, wohl nicht groB.
DaB in der Literatúr wenig iiber direkte Läsionen durch Einläufe
und Massage mitgeteilt ist, darf man wohl darauf schieben, daB solche
Fälle seltener verôffentlicht werden. Manche Autoren, so z. B. Pitts
•16
Operativo Therapie der Einscheidung.
und Ludloff, beurteilen die Geľahr der Ruptúr bei EingieBunfif una
iDsufflation als eine grolie und erklären, dal5 bei allen läiiger bestehenden
Invaginationen diese Methode kontraindiziert ist. SchlieBlich sei noch
erwáhnt, daB auch starké Auftreibung gegen die Verwendung der
unblutigen Methoden apricht. Ein hochgradiger Meteorismus kommt
allerdings seltener bei der Invagination zur Beobachtung und findet
sich auch bei der akuten, vijllig okkludierenden Einscheidung erst am
dritten, vierten oder spät^ren Táge der Erkrankung oder bei beginnender
Peritonitis.
Kapitel VI.
Operatire Behamllang der Invagination.
Wenn nach den Resultaten von Hirschsprung tíC/o Heilungen
erzielt werden durch unblutige MaBnalimen, so konnte es scheinen, als
ob die operative Belumdiung nur fUr einen kleineren Teil der Invagi-
nationen am Platze wiire. ĎaB deni nicbt so ist, ergibt sich zunächst
aus der groBen Štatistik von Fälleii, die nperativ behandelt und geheilt
worden siiid. Ich will die Hesultate, die bisher erzielt und die im
Laufe der Jahre inimer besser gewordeu sind inťolge voUendeterer
Technik, an die Spitze dieses Kapitels setzen. môchte aber, um einen
Qegenaatz zu fixieren gegen die Hirschsprungsche Štatistik, noch
einmal darauf hinweisen, daB die Gesamtmortalität bei Invaginationen
nach Leichtenstern filr das erste Lebenssemester í'ruher 88"o be-
tragen hat, fUr das zweite Semester 82";ii, fUr das Alter von 2 — 10
Jahren 72 "/c, fUr Erwachsene 63 "o. Diese Daten zeigen, wie ernst
eine Invagination aufgefaSt werden muB und wie schtecht die Resultate
waren, trotzdem doch í'rOher schon die unblutigen Methoden geQbt
wurden, wenn auch nicht in gleich votlkonimener Weise wie heute.
§ 548. Operative Resultate. Im Jahre 1885 hat Braun
61 operativ behandelte Fiille von Darmeinscheidung gesammelt und
ergibt sich als Gesaratresultat, daB von diesen 61 Pafcienteu 50 starben
und nur 11 geheilt wurden. Diese ti Heiluugen wurden nur bei den
Fällen erzielt, bei welchen eine Desinvagination noch bei der Laparotomie
gelang. Alle anderen Fälle, auch (iie, bei denen resezicrt (mit Aus-
nahme einea sekundár resezierten Falles von Czernyl und die Entero-
tomie geniacht wurde, gingen zu Grunde. Damals war noch kein Fall
bekannt, bei denen Kinder unter ',2 Jahr durch die Operation geheilt
worden wären. Von Kindern im zweiten Lebenssemester waren drei
Heilungen niitgeteilt worden.
Anders schon lauten die Resultate aus dem Jahre 1895, die
Rydygier zusammensteUt. Bei den 7lJ Fällen sind folgende Resultate
erzielt worden: In 44 akuten Fällen war 11 mal, also 25 "o, Heilung
zu verzeichnen, in 29 chronischen Fällen 22nial Ueilung, also 76''/«,
Bei 24 Fällen konnte 8mal mit Erfolg desinvaginiert werden.
Aus der unifangreichen Štatistik von Wichmann, der 725 Fälle ver-
wertet und diese in drei Gruppen teilt, seien folgende Daten angegeben;
1. Laparotomie bei Kindern unter 1 Jahr 17';g''/o Heilung,
von 1—10 Jahren 28 >
Individuen Uber 10 , 41"/<
Operative Erfolge.
717
Bei Kindem unter 10 Jahren war daraals noch kein Fall, bei dem
die Resektion ausgefilhrt worden war, gerettet worden.
8 549, Operative Erfolge späterer Zeit. Oibson ver-
wertet in seiner Štatistik 23'.t Fälle, von denen uns im wesentlichen
die nach 1888 gesammeltea 14^ Beobaclitungen niit einer Gesamtbeilungs-
ziffer von 48*/s"n interessieren. Vor 1888, ein Jabr, das er als den
Zeitpunkt der allgeraeinen EinfUbrung der Anti- und Asepsis bezeichnet,
ergaben sich unter 89 Fiillen nur 10" » Heilungen. Bei dieser Štatistik
zeigt sich aufierdem in khissischer Weise ein Faktum , auf das wir
nochmals zu sprechen kommen, nänilich der EinfluB der Zeit der
Operation nach Beginn der Erkrankung. denn ani ersten und zweiten
Táge nach der Einscheidung war die Heilungszifl'er noch 5y",n , am
drítten Táge 38"(i, voni dritten bis sechsten Táge 28 V, nach dem
sechsten Táge O",". Leicht verstUndh'ch wird uns (iiese Tatsache durch
die Notiz Gibsons, daB schon am zweiten Táge 14",u und am
vierten Táge bereits 57 "/o der Invaginationen nicht mehr reponier-
bar waren.
Die Mortalitätsziffer der Operierten lautete je nach dem Alter der
Individuen ťolgenderniatíen: Bei Kindem unter 3 Monaten fand sich
82V Mortalität, unter 1 Jahr Oj",ii, unter 15 Jahren tíl'>, bei Er-
wachsenen fí2^,o. Auf die genaueren Angaben der Štatistik von Wiggin
und von Barker, die eine kleinere Summe von Fällen verarbeitet,
gehe ich nicht weiter ein und fiige nur noch ilie letzte groBere Štatistik
von Weiô an, welcher die Erfolge der unblutigen und blutigen Be-
handlungsmethode zusammenstellte.
1. Beim Neugeborenen und beim Säuglinge ergab:
die Spontanreduktion (das sind erfolgreich kon-
servativ behandelte Fälle ( lôV Heilung
die primáre Laparotoroíe (ohne vorauagehende
konservative Behandlung) 61*0
die sekundáre Laparotoraie (nach erfolglos vor-
genommener konservativer Behandlung) . 54 "o ,
Yon den Operationsmethoden ergab:
die Desinvagination SS'/o ,
die Resektion 42,6 "/o ,
2. Im Kindesalter bis zur Pubertät ergab:
die Spontanreduktion 22% ,
die primáre Laparotomie 90",o ,
die sekundáre , SOV ,
Von den Operationsmethoden ergab:
die Desinvagination 70",o ,
die Resektion 57 "/o ,
3. Beim Erwachsenen ergab:
die Spontanreduktion 26 "o
die primáre Laparotomie 85 "o ,
die sekundáre , ôO^/o ,
Von den Operationsmethoden ergab:
die Desinvagination 89 "/b ,
die Resektion 72«/i)
i$ Enteroanastomose 82 V ,
718
Frahoperation.
§ 550. Wert der Frlllioperation, Filr manche Formen der
Invagination wird die operative Behandlung ausschlieClich in Frage
kommen, filr andere Arten kann iiian zunächst einen Versucli mit
unblutiger Bebandlung vornehnien, muB dann aber bald, wenn ein Erfolg
dadurch nicht eintritt, zur Operation sich entsclilielíen. Auch der Chirurg
wird sich den beweisenden Daten nicht verschlieBen , daB es gelingt,
Dilnndarminvaginationen durch Taxia in der Narkose zurllck-
zubringen und daB es mogiich ist, Dickdaruieinscheidungen durch
Wassereinläufe und zugleich durch massierende Bewegungen
zu losen.
Handelt es sich also um akute Formen der Einscheidung, die erst
wenige Stunden, vielieicht auch 12 — 24 Stunden bestehen, so wird
allgemein geraten , einen Versuch in obigem Sinne zu machen. So
haben auch Chirurgen, wie z. B. Rjdygier, ferner Barker, einpfohlen,
erst die unblutigen Mittel zu erproben. Geben sie keinen sicheren
Erfolg, 80 niuB môglichst frilh operierfc werden; je frUher desto
besser, lautet auch liier die Vorschrift, denn bei der Friihoperation
läBt sich der chirurgische Eingriíf in seiner Gefáhrlichkeit auf ein
Miiiiraura reduzieren. Wenn man den Tumor fdhlt, so genllgt eine
kleine Inziaion von 3 — 4 cm — eine Narkose ist ja doch schon wegen
der Repositionsversuche eingeleitet — , um nach EinfUhren des Fingers
die Einscheidung hervorzuholen und durch Zug und Abstreifen der
Scheide zu losen. Derartige Eingriffe konnen in einer kurzen Frist
von wenigen Minuten erledigfc werden.
Eine besondere Gefahr wird heutzutage wohl keiner mehr in einer
derartigen Laparotoiuie erblicken. Es koramen weder ausgedehntere
Schädigungen der Därme vor, noch macht es Schwierigkeiten, speziell
bei Kindern, sich mit dera eingefUhrten Finger von der Bauchwunde
aus zu orientieren. Die grôBeren Vorteile einer solchen oflenen Be-
bandlung vor den unblutigen Methoden leuchten von selbst ein, einmal
ist keine Täuschung mogiich, keine Schcinreduktion kann vorkommen,
es kann die UrsacHe der eventuellen Einscheidung konstatiert werden,
ob vielieicht ein Polyp vorbanden ist, oder durch Schwellung der
lleocôcalklappe eine giinstige Chance ftlr ein Eezidiv besteht, und
es kann drittens durch einfache Fixation an der Bauchwand mit wenigen
Niihten speziell bei der Ileococalinvagination ein Schutz geschaffen
werden , der emeute Einscheidungen verbindert. Es ist kein Zweifel,
daB bei Vorhandenaein eines gemeinsamen Mesenterium ileocoecale die
Invagination am Cocum hiiufiger vorkommt und eine dauernde Fixation
des Côcum an seiner normalen Stelle zweckmäBig macht. Heutzutage,
wo wir in der Technik der Laparotomie wesentlich weiter sind wie
frtlher, diirfte die Gefahr einer derartigen operativen Desinvagination
eine geringere sein als die Operation der Appendicitis im Intervall,
dercn Mortalität wir doch f'ast gieicb Null setzen kOnnen.
Wir werden also, wenn wir die Invaginationen frllhzeitig operieren,
manchen Fatienten retten konnen, den wir später bei rezidivierender
Einscheidung oder sekundärer Entztindung verlieren. Trotz dieser, filr
môglicbst zeitige, operative Bebandlung der Invagination sprechenden
Anaicbt, die heutzutage wobl jeder Chirurg zu der seinigen macht,
kann man, wie schon oben betont, zugeben, daB die unblutigen Be-
bandlungamethoden bei den sich hierzu eignenden Fällen kurz vor der
4
4
Reaultate der DeBinTagination.
71»
eventuellen Operntion versuclit werden, aber da wir in vielen Fällen,
besonders bei Kindern, die Narkose anwenden, so dllrfte es ratsnra sein,
■ alles zur Operation fertig zu machen, wenn diese eingeleitet wird, um even-
tuell sofort bei erfolgloser, interner Tlierapie die Laparotomie anzuschlieBen.
Ich finde mehrfach darauf hingewieseii, dafi man eitien zwei-
maligen Versuch der unblutigen Reposition gestatten kôiinte, daun
aber zur Operation ilbergehen niUsse. Es leuchtet mir nicbt ein, daô
irgend ein Grund vorliegt, der gerade einen zweimaligen Versuch recht-
fertigt, denn wenn man iiberhaupt unblutige Mallnahnien zuerst anwenden
will und diese, wie schon erwähnt, bei Kindern s]ieziell in Narkose
Yorgenommen werden mílssen , so ist meiner Meinung nach auch der
erste erfolglose Versuch genllgend, um die Unzweckmät5igkeit der
unblutigen Therajiie fiir den einzelnen Fall darzutun. Gleich im An-
schluB an diesen miBglilckten Versuch soli operiert werden; hat man
alles zum blutigen Eingriff vorbereitet, so soli man unniittelbar das
noch narkotisierte Kind operieren.
§551. Resultate der Desinvagination. In welcher Weise die-
Operation verlaufen wird, läBt sich Tor derselben kauni mit Sicher-
heit bestimmen. Wir haben zu unterscheiden diejenigen Fälle, bei
denen eine Losung der Einscheidung noch môglich ist, und jene,
bei denen die Reposition uicht mehr gelingt. In ersterem Falle ist das
Normalverfahren die Desinvagination, im zweitcn die Resektion
der Invagination. Wann die Desinvagination noch gelingt, ist filr den
Einzelfall schwer zu sagen; bei akuten Invaginationen wird wohi meist
innerhalb der ersten 24 Stunden eine Losung noch ausfiihrbar sein,
doch wissen wir, daB bei chronischen selbst nach vielen Tagen, ja
sogar nach Monaten, eine Ausscheidung noch moglich ist.
Ist die Strangulation eine sehr starké, so kann allerdings schon
nach wenigen Stunden durch Stauung und Schwellung des Intussus-
ceptum das Herausziehen des Invaginatuiu solchen Schwierigkeiten be-
gegnen, daB die Serosa und selbst Muscularis durch die Dehnung ein-
reiBt. Um eine Uebersicht zu gewinnen. wie oft die Desinvagination
im allgemeinen Erfolg gehabt hat, gebe ich folgende Notizen.
^B Nach der Braunschen Štatistik kam sie unter 61 Fiillen 27mal
^" in Frage mit 11 Heilungen, und zwar bei 18 Kindern und 9 Erwachsenen.
Dnter Otí Fiillen von Rydygier 24mal, davon sind 8 geheilt. Nach
der Štatistik von WeiB hatte die blutige Desinvagination und zwar
verteilt auť die einzelnen Altersklassen, folgendes Resultat: Bei Säug-
lingen ergab die Desinvagination 58 '> Heilungen, bei Kindern bis zur
IPubertät 70"o, bei Erwachsenen Sy^'J im ganzen wUrde das 72"o Er-
ťolge ergeben. Man kônnte versucht sein, solche Zahlen mit denen der
unblutigen Therapie zu vergleichen, doch ist dies deshalb nicht an-
gängig, weil ja bei den einzelnen Behandlungsformen difierente Fälle
in Betracht konimen und die blutige Desinvagination ôfter dann erst
Torgenonimen worden ist, wenn die unblutige nicht gelang.
DaB die Ileilungschance einer Invagination, die bei der Laparo-
tomie sich noch gut lôsen läBt, eine ausgezeichnete ist, wird am
besten bewiesen durch die Resultate der Frilhoperation. fUr welche
gerade die letzten Jahre ilberzeugende Be weise erbracht haben. Ich
wiU nur an Hand der Štatistik aus den Jahren 1895 — 1898,
die
720
Erfolg der FrQhoperation. Art der Desinvagination.
Wei6 zusamraengestellfc , einige Beispiele anfiihren , die zeigen, vrie
immer wieder von chirurgischer Seite die Notwendigkeit der Frllh-
operation an Hand ihrer eigenen , niit Gltlck operierteti Fälle betont
wird. So operierte z. B. Crawťord drei Säuglinge im Alter von 3 bÍ8
It) Monaten innerhalb der ersten 24 — '.Mi Stunden; alle drei Kinder
wurden gesund. Pifcts operierte einen 10 Jahre alten Knaben ô Stunden
nach Beginn der Erkrankung an Ileococalinvagination und erzielte Hei-
lung. Ainsley operierte 6';í Stunden nach Beginn der Erkrankung
«ine Coloneinscheidung, Pollard nach 22 Stunden eine Ileocôcalinvagi-
nation, Roughton einen 4inonatlichen Säugling 24 Stunden nach Be-
ginn der Erkrankung mit Erfolg; Morgan erzielte Heilung bei einem
Imonatlichen Säugling, der 12 Stunden nach Beginn der Erkrankung
operiert wurde, Aehnliche Fällt^ haben wciter uiitgeteilt Barlow, Mur-
ray, Penrose und Kellock, Brown und viele andere.
DaÔ wir schon eine groBe Zahl von Siiuglingen unter den durcb
die Operation geretteten finden, beweist den Wert der Friihoperation
und zeigt zugleich, dalJ eine solche kein schwerer Eingriff ist, da sonst
die Resultate bei dem zarten Alter sicher schlechtere sein wílrden. Man
muB derartigen Kindern nioglichst bald wieder Nahrung zufUhren und
auch sehr frílhzeitig bei ihnen f'Ur Stuhl sorgen.
Einige Autoren vcrsuchen durch ganz kleine Gaben von Ópium
oder Morphiuni (Opiumtinktur 1 Tropfen) das S ch re i en der Kinder
mOglichat zu unterdrĽcken und damit zu vermeiden, dalJ die Bauchnaht
beim Schreien luidet; diese Gefahr ist jedoch nicht so grolJ, als man
gewíihnlich annimmt. Auch eine zweite GeMir ist nicht so bedeutend,
wie sie meist hingestellt wird, nämlich die des aogen. Shocks, der
durch die ()|)eration veranlaBt werden soli. Bei manchen Kindern tritt
mit der Invagination ein ziemlich starker Shock ein, doch wird dieser
nicht durch die Laparotomie verstilrkt, sondern nach Líisung der Ein-
scheidung bessert sich meist zusehends der schwere AUgemeinzustand.
DaB die Kinder besonders vor Abktíhlung geschUtzt werden míissen,
bedarf kaum der besonderen Ervv'ähnung.
§ 552. Wie desinvaginiert man am besten? Ueber die Art
und Weise der Desinvagination niuB ich noch kurz bemerken . daB es
nicht gleichgtlltig ist, wie man die Desinvagination vornimmt. Bei
manchen Fällen gelíngt es nicht, durch einfachen Zug an dem Invagi-
natum eine Losung zu erreichen, sondern man muB zunächst die um-
gestUlpte Scheiďe nach und nach abstreifen. Dadurch entfemt
man jene Partien der Scheide, die durch ihre stärkere Faltung das
Invaginatum fisieren. Schon von Hutchinson ist diese Forni der Lô-
Hung ala zweckniuBig hingestellt worden, und auch Cordua hat gUnstige
Erfolge davon berichtet. Es ist einleuchtcnd, daB diese Methode die
Invagination allmählich verkleinert und damit die Chancen der Losung
verbessert.
WUrde man bei starker Faltung der Scheide einen einfachen Zug
am Mesenterium ausUben, so wilrde sich die Scheide nur noch starker
f alten und den verdickten Kopťdea Invaginatum niehr umschnUren. Am
schwierigsten ist es gewohnlich, die Spitze des Intussusceptum zurOck-
zubringen, so daB man hier zuweilen durch Kompression und leisen
Dľuck und Massage, einige empfeblen auch gleichzeitige Anwendung von
4
4
Vermeídung des Rezidirs.
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Einläufcn per rectum, versucben muB, das Oedem zu Terríngem. Die
Läsun^ einer Dllnndarnieinsclieidung wird man am besten vornehmen
nach Vorlagerung des Darmes vor die kleine Biiuehwunde. Bei Dick-
darmlôsung läBt sich diese Herauslagerung meist nicht ausfUhren, sondern
man muB itinerhalb der Bauchhohle arbeiten.
Gelingt es, die Invagination zu reponieren, so ist einmal darauf
zu achten, ob nicht verdiichtige Stellen in dem Bereich des Invagina-
tum oder der Scheide vorhanden sind, die eine nachträgliche Gefahr
bedingen kiinnen, speziell ob beginnende, kleinere Nekrosen der Darm-
wand, die sich durch Fibrinbeschläge oder Weichheit und BrQchigkeit
der Darmwand erkennen lassen, nachweisbar sind. Zweitens rauB Vor-
íorge getroflfen werden, daB Rezidive nicht wieder eintreten.
Wenn die Veränderungen der Darmwand nur sehr gering sind
und man annehmen kann, daB der Darm sich wieder erholt, so genQgt
es meist, die zweifelhafte Stelle zu tamponieren und diescn Tampón
mehrere Táge liegen zu lassen. Man wird sich aber nicht gern zu
solchen MaBnahmen entschheRen , wenn es sich um DUnndarm-
einscheidung bandelt, da hierdurch Verwachsungen veranlaBt werden,
durch die ein späterer Ileus bedingt werdea kann. Am Dickdarm,
besonders in der Cocumgegend, ist die Tampouade eher raoglich und
ungetahrlicher; sie kann hier auch noch den Voiieil haben, daB sie
durch Adhiisionen eineni líezidiv vorbeugfc. Bei schweren Veränderungen
muB nach der Desinvagination die Resektion ausgefQhrt werden.
§553. Vermeidung des Rezidivs. Um ein Rezidir zu ver-
meiden, hat man bei akuten Invaginationen weniger oft wie bei chro-
nischen, und zwar bei Diinndarmeinscheidungen weniger wie bei denen
Í08 Dickdarmes bestimnite MaBnahmen zu treii'en. £a kann sich bei
DOnndarminvaginationen nur daruni handeln, eventuell Polypen oder
sonstige Tumoren, auch MeckelscLe Divertikel zu entfemen, um damit
den AnlaB, der die Invagination bedingt, zu beseitigen. Man fúhlt Po-
lypen, Tumoren oder Cysten leicht durch die Darmwand durch; sie
werden in bekannter Weise entfemt. Etwas schwieriger ist die Auf-
gabe, Dílnndannstrikturen, die auch als Ursache von Invagination er-
kannt worden sind (v. Eiselsberg), zu entfemen. Hier kann man durch
Resektion, oder was schneller auszuiilhren ist, durch Spaltung der Strik-
tur in der Längsrichtung mit quer zur Achse gestellter Naht die Stô-
rung beseitigen.
Die DUuudarmeinscheidung nach erfolgter Lôsung durch Fixa-
tion des Darmes verhfiten zu wollen, ist nicht ratsam wegen geráhr-
licher Verwachsungen. Anders bei der Intussusceptio ileocoecalis oder
bei der colica, bei welcher die abnorme Beweglichkeit die Veranlassung
der Ueocôcalen Einscheidung oder wenigstens ein disponierendes Moment
ist. Fixation des Ciicum durch Nähte, die sich auch auf den untersten
Ueuniteil erstreckt, schaffl hier Adhäsionen, die bei gemeinsamem Mesen-
terium ileocoecale die ťreie Beweglichkeit des Cticum hemmen.
Da chronische Invaginationen sehr oft Dickdarmeinscheidungen
sind und diese häufig rezidivieren, so kommt bei ihnen die Notwendig-
keit der Fixation am meisten in Frage. Manche von diesen Einschei-
dungen lassen sich leicht lôsen, wenn sie auch schon monatelang be-
standen haben, kehren aber ebenso leicht wieder. Zum Beweis dessen,
4ti
m
Fixation lur Vermeiduňg; dea RezidivB. Enterostomie.
wie lange solche Invaginationen, ohne sich zu fixiercn, bestehen kônnen,
zitiere ich aus der Štatistik von Braun und líydygier 5 Fälle. In
einerii Falle bestand die Einscheidung (j Monate, in eineni anderen 9 Mo-
nate, in deni Falle von Czerny 6 Monate, bet Obalinski 10 Wochen,
in einetn ťtlnften í'alle von Rydjgier G Wochen.
Die Ansichten der Chirurgen Uber den Wert und die Art der
Fixation des Dickdarnies zur V'ťrhUtung eines Rezidives aind geteilt.
Majewski empfifhlt, die Darniwand unmittelbar mit der Bauchwand
zu vereinigen. Er hatte in seineni Falle von chronischer Invagination
des IleoĽocum das Mesenterium vom Cocum an die Bauchwand fixiert,
räfc aber dann aus Furcht vor der dabei moglichen Kompression der
GefáBe von dieser Methode ah. v. Eiselsberg, Ludloff fixierten
ebenfalls den Darm an die Bauchwand. Toeplitz fixierte das Ileum
durch Serosanähte an das Cocum nach Losung einer Ileococaleinschei-
dung. Wenn Pitts sich gegen eine derartige Befestigung des Darmes
ausspricht, auf Grund seiner Erfahrungcn, so wird man ihni filr seine
Fälle recht geben miissen, da es sich in seinen Beobacbtungen um
akute Einscheidungen bei Kindern handelte.
Ntíuerdings hat v. Eisels berg sich wiederum gegen die Fixation
ausgesprochen , da sie, wie er behauptet, zur Verhinderung des Rezi-
divs nicht ausreicbt und will in Fällen von chronischer Invagination
lieber die Reaektion vornehmen. Ich gebe zu, daB eine Vemähung des
Mesenterium in der Regel nicht geniigt, glaube aber doch, daB man
durcb Fixation des Dickdarmes selbst an der Bauchwand etn Rezidiv
wohl verhindern kann. Besser wird natíirlich die Resektion des Darmes
ausgeliihrt, wenn die Ileococalklappe stark prolabiert und verdickt ist
und dadurch eine Disposition zur Einscheidung besteht. Die aus-
gezeichneten Erfolge, welche v. Eiselsberg bei der Resektion hatte.
nänilich 9 Heilungen unter 12 Fätlen, zeigen, daB die Gefahren des
Eingriffes keine so betriichthchen sind.
^ 554. Enterostomie. Wenn eine Losung der Einscheidung
nicht moglich ist, so kann nur die Resektion der Invagination in Frage
komraen, eine Operatton, deren ťhancen ťrilher sehr schlechte waren,
die aber beutzutage eine grofie Zahl von glUcklicben Resultaten auf-
zuweisen vermag. Andere MaBnabnien, nämlich die Enterostomie
oder Enteroanastomose, kom m en nur unter besonderen Verhält-
nissen in Betracht. Die Enterostomie oder Anlegung einer Darm-
fistel an den oberhalb der Invagination gebľáhten Schlingen ist ohne
jeden EinfluB auf die Invagination selbst, beseitigt also aucb nicht die
durch die Invagination direkt bedingten Gefahren. So kommt es, da&
so gut wie alle derartigen FäUe , bei denen eine Darmfistel angelegt
wurde, ad exitum kameň.
Zum Beweis dessen fílhre ich nur aus der Štatistik von Braun an,
dafi von 19 Patienten, die mit Enterostomie behandelt wurden, kein
einziger heilte. Es existiert nur ein einziger Fall von Heilung nach
Anlegung eines ktinstlichen Afters bei Intussusceptio ileocolica, nämlich
der TOU Meyer, bei welchcm der Autor eine Ileostomie ausfuhrte und
die Qeschwulst der SpontanausstoBung UberlieB, die auch erfolgte. Dieser
Eingriff ist trotzdem bei der Invagination unzweckmäBig, wenn wir sie
nicht ala Palliativoperation anwenden in den schweren Fällen von
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4
1
1
Enteroetomie uod Enteroanastoiuose. 723
Tnvagination, bei denen der Allyemeinzustand schon ein ernster ist und
wir die Ľntleerung des Darmes aua Furcht vor Shock moglichst schonend
erreichen wollen.
Wie ich fríiher in diesem Sinne die Enterostomie bei akuten Stran-
gulationen enipfohlen Iiabe, so niSchte ich es auch filr die schweren
Fälle von Invnginntion tun, bei denen schon eine beginnende Darm-
schwäche vorhanden ist und nmn sicher annehmen kann, duB ein grôBerer
Eingriff von dem Organismus nicht mehr vertrajjen wird. Wir wissen,
daD stark geblähte Diirnje alle Manipulationen sehr schlecht vertragen
und auch bei kurzer Eventration leicht víillige Darnilähuiung eintreten
kann. Ist hingegen der Darminhalt abgeflossen, so wird die Opera-
bilität des Falles damit gebessert. die Orientierung in der Bauch-
húhle gelingt leichter, also die Chancen fílr die Resektion oder eventuell
auch filr die Desinvagination, das letztere kommt wohl selten mehr in
Frage. aind besser.
Wie man bei solcher Darmschwäche eine scbnelle Entleerung
nach Aniegung einer Fistel erzielt, darauf ist schon frilher hingewiesen
worden und haben auch auf den Wert einer solchen Darmfistel als
Ventil bei eventuell nach der Radikaloperation auťtretender Blähung
und Lähmung aufmerksani gemacht. In dem ebengenannten Sinne kann
also die Enterostomie auch bei der Invagination noch in Frage
kommen. Ich lialte sie filr schonender und leichter auszufUbren, wie
die Methode. den Darm mit der Invagination vor die Bauchwand zu
lagern und dann einen Änus praeternaturalis anzulegen.
^ 555. En teroanastomose. Das Anlegen einer Entero-
anastoraose kommt als Operationsverfahren bei der Invagination nur
dann in Betracht, wenn sie sich mit der direkten oder kurze Zeit später
vorzunefanienden Resektion kombinieren läfit. Es ist keinesfalls an-
zuraten, nur die Enteroanastomose zwischen zufilhrendem Schenkel und
dem Darmteil unterhalb der Invagination auszufUhren, das Invaginatum
aber dann sich selbst zu Uberlassen in der Hoífnung, daB es sich
spontan abstŕifit. Ein derartiger EingrifF wilrde sich zwar schnell
ausfUhren lassen , beseitigt aber nicht die Gefahr tur den Patienten,
denn es kann sich von der Invagination aus eine BauchfelIentzUndung
entwickeln. Man rechnet bei diesem Operationsverfahren mehr oder
weniger auf glilckliche Zufálle, die man nicht beeinflusson kann. Auf
dem XXII, Chirurgenkongretl hat Braun fUr vereinzelte Fälle die
Enteroanastomose als brauchhare Methode enipfolilen, wUhrend v. Ei-
selsberg davor wamt, da einmal durch das Tiefertreten des Invagi-
natum die Stelle der neuen DarmotTiiung wrieder verschlossen werden
kann, und zweitens von der zurQckbieibenden Invagination jederzeit
EntzQndungen ausgehen kônnen. Beide Nacbteile zeigten sich in dem
Falle, den v. EiseIsberg beobachtete und den Ludloff austUhr-
licher mitteilt.
§ 556. SpontanabstoBung. Im AnschluB an diese Operations-
methode bedarf noch kurz der Ertirterung die Frage, welche Resultatc
erreichbar sind durch abwartende Therapie mit dem Zweck, die Spon-
tanabstoBung des Invaginatum sich selbst zu Uberlassen. Die Entero-
anastomose mit partieller Ausscheidung des Darmes, die wir vorhin als
724
SpontanlSaung der Invagination.
unzweckraäBiiíe Methode verurteilt haben, verfolgt natilrlich diesen Zweck
hei akuten EinschiiidunKen auch.
Gestiltzt auf alte Statistiken hat man eine relativ groBe ľrozent-
zahl von Heilungen bei Spoiitanliisuugen ausgerechnet , doch haben
wjr schon erortert, dal5 im KindesaUer, da dorb, besonders im Säug-
lingsalter akute Invaginationen das Haujitkontingent stellen. Spontan-
ausstoBungen fast nicht vorkommen, auch daB die Diinndarraein-
sťheiduiigeii hierzu nicht dispoiiieren. Nach Leichtensterns Štatistik
findet sich dagegen bei Erwachsenen in 42 ";<> der Fiille eine Spontan-
ausstoBung beobachtet. Sie tritt meist ein am elťten bis zwôlften
Krankheitstage, kann aber auch nach Monaten erst erfolgen.
Wie die SpontanausstoBung sich verteilt auf die einzelnen Formen
der Invaginatiou und auf das Alter im besonderen , darauf woUen wir
nicht weiter eingehen, da filr una diese ganze Frage heutzutage kaum
noch von Bedeutung ist, denn selbst der Interne wird sich unter den
jetzigen Verhältnisaen kauni noch dazu entschlieBen, einen Patienten,
aucb wenn nur eine Invagination niit unvollstilndigem DarmverschluB
besteht, in der Gefahr zu belassen , die durch die Nekrose und Ent-
zllndung der Einscheidung bedingt wird. Wie groli die Gefahr ist, mag
aus der Štatistik von Leic h tenstern erseheu werden, mit welcher
der Autor festgestellt hat, daC nicht weniger wie 40 ",o deijenigen Fälle.
bei denen eine Spontaniosung erfolgte, nachträglich zu Grunde gingen
an Vcränderungen , die mit der Durmschädigung und der Ausstofiung
in direktem Zusaramenbange standen.
Bei Gelegenheit der Erorterung íiber die pathologischen Folge-
zustände bei Einscheidungen haben wir darauf hingewiesen , daB dem
Patienten, bei dem man eine SpoutanuusstoBung abwartet, Gefahren
drohen von Ulzerationen der Scheide, zweitens von EntzUndungen, die
sich fortleiten im Mesenterium, drittens von Zerrungen und ZerreiBungen
am Hals der Invagination bei Lôsung des Invaginatum, viertens durch
Blutungen und endhch fUnftens durch Strikturen, die nach sonst gUnstig
ilberstandener Läsung der Invaginationen entstehen.
Verurteilen wir 'demnach jede abwartende Therapie, bezilg-
lich der Invagination selbst, so konnen wir auch der Enteroanastomose,
wie schon erwähnt , nicht daa Wort reden , da sie ebensowenig wie
die Enterostomie eine Operation iat, die das Uebel an ihrer Wurzel
faBt. Dagegen muO zugegeben werden, daB sie als palliatives Mittel
vielleicht vereinzelt in Frage kommen kann bei jenen Fälien, bei denen
man die radikale Operation erst sekundár, kurze Zeit nach der Entero-
anastomose auszufUhren gedenkt. Vielleicht wtirde sie auch fUr die
ganz seltenen Fälle genilgen , bei denen die Invagination durch aus-
gedehnte Adhäsionen so verwachsen ist, daB eine Resektion grôBere
Schwierigkeiten macht, also bei Patienten. bei denen die Einscheidung
sich nicht mehr vergriiBern kann.
§ 557. Resektion nach Desinvagination wegon Rezi-
divgefahr und Tumoren. Die Resektion bei Invaginationen hat
zu erfolgen, wenii eine Desinvagination nicht gelingt und kann er-
folgen, wenn man desinvaginiert hat und filrchtet, daB die Einscheidung
sich erneut einstellt. Schon von Czerny ist vor dem Jahre 1885 eine
Resektion nach gelungener Desinvagination mit Erfolg ausgefUhrt worden,
J
Resektion wegen Rezidivgefahr.
725
doch scheint diese radikale Methode in der darauf folgenden Zeit wenig
versucht worden zu sein, bis v. Eiselsberg wieder warm fUr sie ein-
tritt. Zwar sind in seinen Fällen meist besondere GriSnde der ÄnlaB
gewesen filr eine Darmresektion nach fjelungener Ausscheidung, näm-
lich der Befund von Karzinom in einem Falle, Dlinndarnistenose nar-
biger Nátur in einem zweiten, Schädigungen der Darmwand in einem
dritten. Doch hat v, Eiselsberg die Resektion ausgeľiihrt nur zu dem
Zweck, um ein Rezidiv zu vermeiden, und Kwar in einem Falle, bei dem
die Anamnese mit Sicherheit ergab, daB der Patient schou 'ó und 2 Jahrŕ
ťriiher ganz ähnliche Anfálle gehabt hatte, also ein Rezidiv nach ein-
ťacher Desinvagination zu erwarten war.
Ursachen also, die uns zwingen, auch nach gelôster Einscheidung
noch zu resezieren, sind das Vorhandensein von Tu morén, spe-
ziell Karzinomen, zweitena Schädigungen der Darmwand, die Per-
forationen befUrchteu lassen, und drittens die Gefahr des Rezidivs.
Was die ersteren FäUe angeht, so sind in der Literatúr nicht
wenige Beobachtungen veroffentlicht, bei denen eine Einschei<lung des
Colon durch Karzinome an der Ileococalklappe, oder durch tief-
sitzende Karzinome an der Flexur veranlaUt wurde. Friedrich hat
neuerdings noch eine Beobachtung raitgeteilt von einer ileococalen In-
vagination mit Karzinom an der Spitze und auf die gleichartigen Fiille
von Kíjrte, Czerny und anderen hingewiesen.
Wenn bei tiefsitzenden, in der Flexura gelegenen Tumoren eine
Einscheidung erfolgt, so ist in einzelneii Fällen hierbei ein Prolaps per
anum beobachtet worden. Die Resektion geschieht dann unter Um-
ständen ohne Eroffnung des Abdomens. Weinlechner, Hoťmokl,
Auffret, v. Mikulicz u. a., die Braun schon in seiner Štatistik er-
wähnt, haben in der Weise operiert. Man hat sich in solchen Fällen
beschränkt auf die Resektion des prolabierten Darmes. dann die Re-
position vorgenonimen und in mehreren Fällen dadurch dauernde Hei-
lung erzielt. Nicht immer wird aber die einfache Reposition nach Ent-
fernung des Analprolapsus und der Einscheidung genUgen , sondern es
mufi unter Umständen die Colopexie hinzugefUgt werden.
Die Fälle, in denen eine Resektion vorgenomnien werden muB nach
gelnngener Desinvagination wegen Schädigung der Darmwand,
werden an Zahl immer spärlich bleiben, denn die meisten Invagina-
tionen, bei denen die Darmwand schon geschädigt ist, sind nicht mehr
reponibel, da sich sehr bald bei Entzilndung Verklebungen der Serosa-
blätter einsteilen. die dann eine Losiing der Invagination verhindem.
Wenn eine Darmresektion vorgenommen wird, so muB stets der
Zustand derScheide der Invagination festgestellt werden, da hier oft
ťrtlhzeitig Schädigungen der Schleimhaut mit Ulzerationen auflreten.
Ebenso muB auf das Vorkommen von DehnungsgeschwUren im zufUhren-
den Teil geachtet werden. Unter Umständen muB man weit ausgedebntere
Darmpartien entfernen, aU sie der Invagination entsprechen.
§ 558. Resektion bei irreponiblen Einscheídungen.
Die háufigste Veranlassung der Darmresektion sind irreponible In-
vaginationen, akuter wie chronischer Form und zwar ist hier
die Resektion das normále Verfahren in allen jenen Fiillen, wo der
Patient nnch in einem solchen Zustand ist, daB er eine solche Ober-
726
Resektion bei irreponibler Einacbeidung.
stehen kann. Die Technik der Resektion selbat kann hier nicht erôrtert
werden, nur soviel sei erwiilint, daU man bei der totalen Resektion,
vrenn Díinndarm an Diinndarm genivht werden soli, entweder axial die
Vereinigung erzielen kann, oder nach SchluB der Darnienden durch
eine Tabaksbeutelnaht, eine Seit- zu Seit- oder End- zu Seitanastomose
anlegt. Auch au f den VerschluB der Oeffnung im Mesenterium muB ge-
achtet werden. damit keine späteren Einklemmungen in solcher Oeflf-
nung erfolgen.
Bei Vereinigung von Diinndarm mit Dickdarm wird man wohl
meist die seitliche Anastomose vorziehen. wenn auch nach den Er-
fahrungen von v. Eiseisberg das DUnndarmlumen oberhalb der Ein-
klcmmting gewŕihnlick so sbark gedehnt ist, daB eine storende In-
kongruenz der Lumina zwischen Diinndarm und Dickdarm nicht mehr
besteht. Unter den 12 Fiillen des Autors liefi steh '.(mal Diinndarm
mit Dickdarm ganz glatt in zirkulär-axialer Naht vereinigen; 3mal
■war der DQnndarm kleiner als der Dickdarm. Wenn der zuftihrende
Darm stark gefiillt ist, so niuli nach den frtlher gegebenen Kegeln,
die auch unter den Erorterungen in dem Kapitel „Ällgemeines" wieder-
holfc sind, der Darminhalt direkt entleert werden oder eventuell
fUr baldige, spätere Entleerung gesorgt werden.
§ 55Í1. Resultate der Resektion. Die Resultate der totalen
Resektion sind in den letzten Jahren erst besser und besser geworden.
188.'j noch muCte Br au n lOU^/n Mortalität bei Resektionen in seiner
Štatistik regi-strieren , R y d y gi e r konnte 1895 unter 12 Fällen schon
'3 Heilungen, Gibson 18ÍI7 unter 4") Resektionen 7 Heilungen auf-
finden, WeiC herechnete unter den Fällen aus den Jahren 1895 — 98,
die zur Resektion kameň, 57"/n Heilungen, und zwar verteilt auf die
Fälle je nach der Altersklasse bei
Säuglingen 42,5 "/o Heilungen
Im Kindesalter bis zur Pubertät . 57 , „
Bei Erwachsenen 72 , ,
Waltermann fand in den Jahren 1898 — 1902 (.sowohl die partielle,
wie die totale Resektion ist hier verrechnet) auť 22 Heilungen 7 Todes-
fálle = 32 "(.i Mortalität.
Wir sehen, die Geťahr der Darmresektion bei Invagination ist mit
dem Fortschritt der chirurgischen Technik eine geringere geworden und
es darf nicht unbetont bleiben , dali unter den geheilten auch eine
Reihe von schweren Fällen sich befindeu. Die Resultate sind im Durch-
schnitt gtlnstiger als die operativen Eingriffe bei anderen Arten des
akuten Darniverschlusses. Dies liegt wohl in der Hauptsache daran,
daU die Diagnose der Invagination leichter ist und daher die Fälle dem
Chirurgen zugewiesen werden, wenn noch keine komplizierende Peri-
tonitis jede Hoffnung von vornherein zerstort. Wenn wir die Erfolge
einzelner Operateure hier noch anfUhren wollen, die immerhin ein
besseres Bild íiber die chirurgischen Resultate geben, als allgemeine
Statistiken, so sei erwähnt, dafi v. Eiseisberg bei 12 Totalresek-
tionen 9 Heilungen erzielte, Haasler (v. Bramann) unter 10 Fällen
(7 operierte) von chronischer Invagination G (4) Heilungen.
1
Beaektion des Inva^natam.
727
I
§ 560. Resektion des Invaginatum allein. Statt der
totalen Resektion haben einige ChirurRen die sogen. partielle vor-
geschlagen, die nur das Invaginatum selbst entfernt. Nachdem scbon
v. Barker, Bier, K(3nig, Leczinski, Oderfeld, Kosenthal,
Jessett, Senn mit Entfernung des Invaginatum allein zum Teil gUnstige
Erfolge erzielt hatten, hat besomlers Rydygier die Methode sehr warm
befQrwortet und die genaueren Einzelheiten des Verfahrens mitgeteilt.
Er nennt seinen Vorschlag eine Modifíkation des Jessett-Barker-
Bchen Verfabrens. Wir vvollen den Verlauf des Eingriffs kurz mit den
Worten Rydygiers schildern: , Nachdem man die Laparotomie aus-
gefQhrt und die Invagination aufgesucht hat, wird um den Hals der In-
vagination eine KUrachnernabt nach Art der Lerabertschen angelegt,
um einem späteren Herausscbliipfen des invagioierten Saumes vorzu-
beugen, falls die Verklebungen daselbst nicht fest genug oder beim Des-
inTaginationsversucli gelôst sein sollten. Dabei kann man die Invagi-
nation sogar nocb etwas vergroCern, um ganz gesunde Darmwände
gegenilber zu stellen, namentlich wenn am Halse verdiichtige Stellen
bemerkbar wären. Diese Naht ist sehr wichtig, wie ich das in einem
jQngst ausgefUhrten Fall gesehen habe , da die Tendenz zum Heraus-
scbíUpfen namentlich an dem stark hereingezerrten Mesenterium sehr
bedeutend ist.
Uarauf wird ca. 5 cm von dem Umschlagsringe ein Längsschnitt
in die äuBere Darmscheide an ihrer Konvexität so lang geťUhrt, daB
man später durch ilin das Invaginatum herausziehen kann. Jetzt líegt
das Invaginatum nahé der Einstillpungsstelle ťrei zu Táge. Man
schneidet seine beiden Lagen, von der konvexen Seite anfangend, bis
nahé zum Mesenteriahinsatz (etwa -,3 seines Umfanges) quer durch.
Durch die so geraachte Oeifnung fílhrt man eine dicke Sonde, oder
besser noch den Zeigefinger der linken Iland, in das innerste Lumen,
einmal, um sich von der Durchgäugigkeit des Invaginationshalses zu
aberzeugen, dann aber, um ein zu tiefes Fassen bei der gleich anzu-
legenden Naht zu vermeiden. Es werden vier Nähte durch die ganze
Dicke beider Lagen quer zi:r Längsachse des Darmes angelegt, zuerst
eine oben, dann zwei zu beiden Seiten, die vierte unten in der Weise,
dafi sie zugleich das in die Invagination eingezogene und zusammen*
gefaltete Mesenterium zugeschntirt und so gleichzeitig als Ligatur dient.
Dann wird der letzte Rest des Invaginatum vor der Naht abgeschnitten.
Sollte sich noch eine Blutung aus dem jetzt mit durchschnittenem Me-
senterium zeigen, so wird noch eine Ligatur angelegt."
Diese Methode kann filr manche Fälle, z. B. zur Entfernung einer
Geschwulst ganz brauchbar erscheinen — K on i g hat zu diesem Zweck
in iihnlicher Weise operiert — aber das Normalverfahren der Resektion
dOrft« sie doch wohl kaum werden und zwar aus folgenden GrOnden
nicht. Das Operieren innerhalb des Darmrohres kann unmôglich ein
80 exaktes sein, wie wenn die Resektion bei ťreier Zugängigkeit der
Darmenden vorgenommen wird, zweitens bestebt die Gefabr der Dann-
stenose an der Stelle der Resektion, da ja ein volliges Herauslôsen
des keilíormig eingeschobenen Mesenterium nicht stattfindet, dríttens
bestebt die Mŕiglichkeit, daB das Invaginatum bei seinem weiteren Ver-
bleiben im Oarm 8Uirungen, eventuell sogar akuten VerschluU veranlaBt,
I
728
Besektion des I&vaginntum.
der Nachbarschaft des gangränosen DarrastUckes innerhalb der Scheide
eine peritoneale Infektinn erleicbtern. Zwar gibt Rydygier an, man
soli ďas abgetrennte Invaginat.um durch den Schlitz in der Scheide
herausziehen, aber in dem Leczinskischen Falle z. B. gelang diese
Entfernung nicfat, nian muBte das Invaginatuni im Darmluraen liegen
lassen.
E)ie Vorztige, die Rydygier flir dieses Verfahren anfUhrt.
scheinen mir nicht sebr zwingende zu sein; erstens raeint er, man
braucht nicht soviel Darm zu tiffnen, zweitens die Unterbindung des
Mesenterium geschieht mit einem Schlag, drittens die Naht ist in kilrzester
Zeit ausgefOhrt. Oh die beiden eraten Tatsacheii von Bedcutung sind,
lasse ich dahingestellt, der Vorzug, den Punkt drei bietefc, wird aus-
gegltchen durch die Nuht des Schlitzes und durch die Schwierigkeit
des Anlegcns der vier Nähte an dem Invaginatum innerhalb des Darra-
rohres. Damit will ich nicht behaupten , daB bei Invaginationen im
Dickdarm oder vielleicht auch bei Ileocôcaleinscheiduiigen diese Resektion
des Invaginatum nicht Icicht und mit Gllick ausgefOhrt werden kann,
doch halte ich, wie schon betont, die totale Resektion itlr das normále
Verfahren und schlieBe niich hierin v. Eiselsberg an, der auch eine
Reihe von Bedenken gegen die iaolierte Resektion des Invaginatum an-
gefUhrt hat. v. Eiselsberg legt den Hauptwert daruuf, moglichst inj
gesunden Darm zu operieren und entscheidet sich schon aus diesem
Grunde gegen das Barker-Rydy giersche Verfahren.
Zur Vereinfachung der Barker-Rydygierschen Methode hat Paul
eine kurze Aluniiniumtube angegeben, dcren Anwrendung den Zweck
verfolgt 1. Zeit zu ersparen, 2. Vermeidung jeder groBeren Blutung
und 3. gute Verbindung bei Unmoglichkeit der Desinvagination. Knaggs
empfiehlt die Anweiidung der Paulschen Tube. Wer eine Vereinfachung
aller operativen MaBnahmen bei Darmoperationen erstrebt, wird jede
kilnstliche Form der Darmvereinigung entbehren wollen und sich auf
die Naht verlassen.
§ 561. Resumé. Wenn aus dem vorhergehenden sich auch die
Brauchbarkeit aller derjenigen MaBnahmen von selbst ergibt, die uns
bei der Behandlung der Einscheidung zur VerťUgung stehen, so will
ich doch noch einmal kurz zusaninienfassen. was das wesentlichste und
zweckmäBigste unserer Meinung nach ist. Hierin stirame ich, wie ich
glaube, nicht allein mit den Chirurgen, sondem auch mit den raeisten
Internen Uberein, daB man nämlich zunächst mit uublutigen Mitteln
einen Vcrsuch machen soli, d. h. bei den Dickdarmeinscheidungen
Wassereinläufe oder Aufblasen mit Luft anwendet, bei DUnndarm-
einscheidung die Massage in Narkose. Zeigt sich hierbei kein un-
zweifelhafter Erťolg, so rauB ani besten so f or t operiert werden.
Glaubt man, wahrscheinlich Erfolg crzielt zu haben, so soli nach
wenigen Stunden eine erneute Untersuchung des Patienten vorgenom-
men werden, um festzustellen , ob sich nicht erneut eine Geschwuist
gebildet hat.
Da die FrQhpperation bei Invagination das erstrebenswerte Ziel
ist, soli so f r ti h wie moglich nach miBlungenen oder fraglichen
Repositionsversuchen, die nicht mehrmals in Zwischenräumen wiederholt
werden dllrfen, die Laparotomie vorgenommen werden. Wir kommen
,1
I
Resumé der Bebaodlung des Invaginatum.
729
I
bei der Frilhoperation mit dem kleinen Eingriff der Desinvagination
aus, die in frtihen Stadien fast iiumer gelingt uiid deren ResuUate in
den letzten Jahren so gute gewesen sind, dafi bei Erwachsenen bis
zu 90 "<• der Operierten gelieilt wurden.
Handelte es sich um Dickdarmeinscheidungen, so wird inan durch
Fixation einemRezidiv vorzubeugen haben, besonders dann, wenn
schon frtlhere Ättacken in der Anamuese auf stattgehabte, iihnliclie
Stôrungen hinweisen. Die Resektion wird man nur in selteneren
Fällen zur Vermeidung eines Rezidives ausťUbren. Fiir alle Invagi-
nationcn, bei denen die Ausscheidung nicht gelingt, ist die Resektion
die beate Methode und zwar diirfte die Totairesektion der isoliertea
Entfernung des Invaginatum vorzuziehen sein.
Ein ZurUckIassen des Invaginatum nach Anlegen einer Entero-
anastomose ist nicht angängig, da die Gefahren, die aus dem ZurQck-
bleiben des Invaginatum entstehen, zu groBe sind.
Steht man vor Kranken, deren Allgemeinzustand schon so
schwer ist, dafi aie eine Rťsektion nicht mehr vertragen werden, so
kann man sich in verschiedener Weise helfen ; entweder man macht
eine Enterostomie und sorgt dafilr, dafi der Darniinhalt sich achnell
entleert und ťilhrt dann, nach wenigen Tagen vielleicht, wenn der
Kranke sich erholt hat, die Resektion aus, oder man macht in pal-
liativeni Sinne eine Enteroanastomose und reseziert kurze Zeit später.
Drittens kann man in ähnlicber Weise vorgehen, wie das v. M i kuli c z
erapfohlen hat zur Entfernung der Dickdarrakarzinome, indeni man zu-
niichst nach Resektion der Invagination beide Darnilumina in die Bauch-
wunde einniiht, um später den Anus praeternaturalis zu verschlieDen.
Es wäre zu wíinschen, dafi der Chirurg seltener und seltener vor solche
desolate Fälle gestellt wUrde; erreicht kann das nicht werden durch
reichlicheren Ausbau der unblutigen Behandlung, sondern nur durch
häufigere Vornahme der FrUhoperation, in ähnlichem Sinne wie
bei der Perityphlitis.
Abachnitt XII.
Állgemeines iiber DarmversclilrLB.
I
Abschnitt XII a.
Diagnose.
Bei der Erorterung der verschiedenen Kapitel des Ileus. para-
ly tischor, Obturations- und Strangulationsileus, sind soweit
als direkt notwendig, die diagnostischen Schwierigkeiten und die Ab-
grenzuiig gegen ähnlicLe Syiuptomenbilder hervorgehoben worden. Es
ist jedoch angebnicht, am SchlulJ noch eiiimal alle Hauptmomente von
einem geraeinsaiuen Gesichtsputikte aus zu betrachten, um die Schwierig-
keiten dur Diagnostik richtig zu wílrdigen. Zudem muU die Therapie,
die bei den eiuzeinen Kapiteln nur soweit ala unbedingt erforderlich
berlihrt wurde, genauer erôrtert werden, da die internen MaBnahmea
noch der Beaprecliung harren und die Erfoige der inneren und chirur-
gischen Therapie einen Vergleich verlangen.
Eine exakte Kenntnis aller diagnostischen und therapeutischen
Hilfsmittel bei den Fällen von Darmverschlufl ist fUr den Internen sowohl,
wie ftlr den Chirurgen, unumgiiuglich notwendig, da in diescm Gebiet,
■wie in keinera anderen, von einem zielbewuUten Handeln und einer
schnellen EntschlieBung das Wohl des Kranken abhilagig ist. Wir
haben hier Fälle vor una, in denen auch ein passives Verhalten,
d. h. Abwarten, nur nach reiflichster Ueberlegung und
auf Grund bestimmter Indikationen erlaubt ist und der Satz:
nihil nocere paUt als oberster Grundsatz tur den Arzt am Kranken-
bett eines Ileusfalles nicht im gewohnlichen Sinne. Statt dessen kann
fUr manche Fälle, besondera von Strangulationsileus, bei denen wir
wissen, daB von Stunde zu Stunde die Gefahr der Oangrän des
Darmes wächst, der Ausspruch GUltigkeit haben: no c e t, qui ex-
p e c t a t.
Bei der enormeii Mannigfaltigkeit der Krankheitsbilder , unter
denen uns ein DarmverschluB entgegentritt und bei der Schwierigkeit,
klinisch ähnliche Erkrankuugen abzugrenzen, ist es erklärlich, daB ein
Gefílhl der Unsicherheit und Verantwortung den Arzt herállt, der einem
Ileusfall gegenUbertritt. Heutzutage, wo wir wissen, dafi bei frilhzeitiger
Operation eine groBe Zahl von Strangulierungen und VerschlieBungen
Diagnose eines DarmverschlasBes.
731
I
des Darmes gerettet werden kann, während oft schon am zweiten oder
dritten Táge eine Rettung ausgeschlossen iat, entscheidet eine niSg-
lichst schnelle Diagnose tlber das Leben des Patieiiten.
In raanchen tjpischen Fiillen ist das Krankheitsbild ein so cha-
rakterístisches , daB seioe Erkennung relativ leicbt ist, íq der weitaus
groBeren Zahl der Fälle jedoch gestatten die Symptóme nur eine
Wahrscheinlichkeitsdiagnose. Bei solcber Sachlage dflrfte eine
gemeinsame Begutachtung derartiger Kranken durch den Internen
und den Chirurgen woht am Platze sein. Wenn ich als Chirurg hier
pro domo rede und die Ansicht ausspreche, daU zu jedem schweren
Krankheitsfalie, der auf DarmverschluB verdächtig ist, aucb der Chirurg
zugezogen werden miichte, so geschieht dies nicht in der Meinung, daJS
der Chirurg befáhigter sei, vielleicht auf Grund grolierer Erfahrungen,
hier eher die Entscbeidung zu geben, sondern ich vertrete den Stand-
punkt, daB es in den Fällen, die eventuell doch dem Chirurgen zu-
gefQhrt werden, notig ist, diesem auch míjglichst zeitig einen Einblick
in den Verlauf der Erkrankung zu gestatten.
Es ist leicht erklärlich, daB der praktische Arzt oder der Interne
nicht gem den Chirurgen zuzieht, wenn die Notwendigkeit eines
chirurgischen Eingriffes noch fraglich ist; denn tritt eine Spontan-
heilung eines solchen fraglichen Darmverschlusses ein, so
kĎnnte das Ansehen des behandelnden Arztes bei dem Patienten dadurch
leiden. Wohl jedem Chirurgen sind Schwierigkeiten der Art begegnet,
daB er dem Internen, der eine Operation dem Patienten filr notwendig
erkliirt und ihn deshalb zur Konsultation gerufen hat, bezUglich der
Notwendigkeit einer Operation niciit folgen konnte. Hier wird einer-
8eit« dem Takt des Ciiirurgen die Aufgabe /.ufallen, unauffäHig Differenzen
in der Ansicht der Untersuchenden zu beseitigen, vviihrend andererseits
darauf hingewiesen werden muB, datí der Interne und praktische Arzt
von seiner Seite die Notwendigkeit der Operation nicht schon vor-
her zu scharf betont und gewissermaBen als Grund der gemeinsamen
Beratung hinstellt. Nicht wegen der Operation als solcher, sondern
wegen der gemeinsamen Erorterung des Krankheitsbildes und
einer eventuell sich dann anschlieBenden Operation muD die Kon-
sultation des Chirurgen bei dem Patienten angestrebt werden.
§ 562. Anaranese. Die Anamnese muB bei jedem Ileusfalle
mit groBer Sorgfalt und Ausftlhrlichkeit aufgenommen werden
und sich nicht alletn auf die letztvcrgnngenen Stuuden und Táge be-
schränken, sondern i^ie hnt, um das im iiUgemeinen auszudrQcken, in
KQrze sich nach allen Erkrankungsformen des Abdomens zu erkundigen.
Hereditäre Anlagen sind kaum von Bedeutung, nur interessiert von den
Erscheinungen der ersten Lebensjahre eine eventuell vorhanden gewesene
Nabelfistel. Die Erkundigung li.it sich auszudehnen auf das Vor-
handensein von Br U ch en, Nabelbruch, Leistenbruch, Schenkelbruch,
sie hat in Rechnung zu ziehen, ob entzUndliche Prozesse innerhalb
der Bauchhohle vorhanden gewesen sind, ob BlinddarmentzUndungen,
Erkrankungen der Gallenblase mit Gallensteinkoliken oder Ikterus vor-
lagen, femer ob Nierensteinkoliken oder Stťirungen der Darm-
tätigkeit, lang anhaltende Stuhlverstopfung mit Diarrhoen, ob Ruhr,
Typl\^s etc. vorhanden waren.
732
Anamnese.
Äuch die Nachfrage nach Erscheinungen von seiten der Lungo
bei chronisclier, fraglicher tuberkuläaer Stenose ist angebracht;
von Herzveränderungen ist der Nachweis von Klappenfehlern, bei even-
tueller Darmlähniuiig durch GefáBverstopfung von Bedeutung. Bei
stark nervos veranlagten Individuen dilrfte luit KUcksicht auf den spasti-
schen lleus auch das Nervensystem und dadurch veranlaCte, frtthere
Stôrungen anamnestisch festzustellen sein.
Ira Vordergrund stehen bei den frtlheren Anguben die genaaen
Erôrterungen uber das Vorkommen gleichartiger Attacken und
der Verlnuf derselben. Es muli also gefragfc werden, ob kilrzere oder
schwcre Kolikanfälle rait Erbrechen und Sbuhlverstopfung bestanden
haben, ob dabei der Leib aufgetrieben und schmerzhaft gewesen
ist, ob die Schmerzen dauernd waren oder intermittierend, wie
lange diese frilheren Attacken angehalten haben . durch welche Mittel
sie zuríickgebracht wurden und ob seitdem ungestortes, gutes Befínden
bestanden hat.
Haben ťrQber Buuchoperationen stattgefunden, so mufi die Arfc
der Operation festgestelli werden , ob Eiterungen im Gefolge der
Operation aufgetreten sind, ob Manipulationen an den Diirmen vor-
genommen wurden. Bei Frauen ist wichťig, nicht allein Stiirungen der
Menstruation zu eruieren, aondern auch alle entzíindlichen Erkrankungen
der Genitalien, den Verlauf der Geburten, eventuell Wochenbettfieber
festzustellen.
Aus der dem Dátum der Untersuchung voraufgehenden Zeit muB
weiter fixiert werden der Beginn der Erkrankung, ob er langsam oder
plf.itz!ich, ob er niit Schmerzen verbunden war, ob ein Trauma kurz vor-
hergegangen, ob Diarrhuen oder Stuhlversíopfung bestanden, ob eine
besondere Bewegung, Pressen. Husten etc. die verraeintliche Veranlas-
sung war. Wiclitig ist zu wissen, welcher Art die Schmerzen ge-
wesen sind, ihre IntensitiU, der Sitz derselben, die Dauer, wohin sie
ausstrahlen, ob anfangs Erbrechen da war oder später cingetreten
ist, wie das Erbrochene beschaifen war, ob seit dem Beginn des Leidens
die Stuhlentleerung ganz sistierte oder nur auf Einläufe erfolgte, ob
Blut oder Eiter abgegangen ist, ob der Leib aufgetrieben oder
äuBero Stellen druckempfindlich ivaren, ob Bewegungen der Därme
erkennbar gewesen und ob mit dem Áuftreten dieser Bewegungen sicli
die Schmerzen verstärkt haben, ob Temperatursteigerung nach-
weisbar war, wie die Ernährung bis dahin gewesen, ob AbfUbrmittel
oder Ópium oder Morphium verabreicht wurden, ob schou Einläufe und
z war hohe Einläufe ausgefUhrt worden sind.
Wir sehen, es mUsaen alle Symptóme, die tlberhaupt von einer
Erkrankung irgend eines Organes der Bauchhohle herrUhren
kônnen, in der Anamnese in Betracht gezogen werden.
I
§ 563. Uebersicht der Fragen in der Anamnese nach
Obalinski. Obalinski hat folgende Punkte als wichtig fUr die
Anamnese fixiert. Sie soU folgende Fragen umfassen:
1. Wie lange dauert das gegenwärtigc Leiden?
2. Ob es allmählicb, ob plotzlich aufgetreten ist?
3. Ob es das erate Mal erscheint, ob es rezidiviert und im letzteren
Falle wie oft und auf welche Weiae?
\
I
I
I
Fragen der Anamnese. 733
4. Ob keine dazu disponierenden Krankheiten vorkamen und zwar:
Typhiis, Dysenterie, EntzUndungen des Bauchfelles oder anderer vom
Peritoneum bedeckter Organe, keine chronische Obstipation, keine Nieren-
oder Gallensteinkolik bestanden haben ?
'>. Ob keine unmittelbaren Ursachen vorhanden waren, wie: heftiger
Schlag auf den Unterleib, Erkältung, Essen unverdaulicher Dinge. Ob
kein Bruch reponiert war?
tí. Ob Bauchscbmerzen sich eingestellt haben? Wenn diese vor-
handen sind, ob sie anťallweise oder fortwährend anflreten?
7. Ob keine Kreuzschmerzen bestehen?
8. Bei Frauen ílberdies: Wie verhält sich die Meustruation , ob
keine Schwangerschaft vorhanden war?
Die Untersuchung soli nach Obalinski die Aufmerksnmkeit auf
folgende Funkt-e lenkeii:
0. Wie ist der Piils und die Kčirpertemperatur'r'
10. Wie sind die Kräfte des Kranken?
11. Die Bauchgestalt: ob gebläht, ob eingesunken; im ersteren
Falle. ob gleichmiiBig kugelforraig, ob unregelmäBig?
12. Ob keine sich schattierenden oder sich zeichnenden und un-
beweglich in einer Position bleibenden Darmschlingen an der Bauch-
oberfiäťhc bemerkbar sind?
ľó. Ob kein Widerstand heim Betasten oder ob kein tiefliegender
Tumor filhlbar ist?
14. Ob keine vermehrte Darmbewegung hôrbar ist?
15. Ob beim Berlihren der ganze Bauch oder nur eine Stelle
schmerzhaft ist?
10. Ob keine freie FlUssigkeit im Peritoneairaum vermittels der
Perkussion eruierbar?
17. O b beim Schfltteln kein metaUischer Schall horbar?
IS. Wie verhält sich das Erbrechen, ob ňfters und wann es er-
scheint, ob niit Kot?
10. Ob kein Bruch besteht?
20. Ob keine Stonmgen beim Hamlassen?
21. Ob im Mastdarm kein Schleim mit Blut vorhanden ist? Ob
kein von einera härteren Kôrper berrtlhrender Widerstand filhlbar ist?
22. Bei Vornahme einer Operation ist es angezeigt, abgesonderfc
die vor der Operation gestellte Diagnose und separát die während der
Laparotomie vorgefundenen Verhältnisse und die auf dieselben gestUtzte
Diagnose zu notieren.
§ 564. Diagnostik. Nothnagel bezeichnet als die Aufgabe
der Diagnose die Beantwortung von drei Fragen und zwar:
a) liegt dem betreffenden Krankheitjsbild Uberhaupt eine Ver-
engung oder VerschlieUung des Darmes zu Grunde ?
b) in welchem Abschnitt des Darmkanales hat dieselbe ihren
Sitz?
c) welchtr anatomische Zustand bedingt sie?
Die Beantwortung dieser drei Fragen kann in manchen Fällen eine
leichte sein. Ich will z. B. nur anftlhren. daB das Auftreten von aus-
gesprochener Darmsteifung mit Kolikanfállen und deutlichen Konturen
734
BeantwoituDg der drei Fragen von Nothnagel.
I
«
der Darmschlingen bei einem Patienten, der zugleich andere tuberkulose
Prozesse aufweist, leicht sämtliclie Fragen beantworten lälit, daB näm-
lich eine Verengung vorliegt im DUnnďarm . die wahrscheitilich durcli
Tuberkulose bedingt ist. Ebenso kann bei hochsitzendem Rektuni-
karzinom, das durch Exploration i'estzustellen ist, leicht die Ursache des
Darmverschlusses gefunden werden, der vielleicbt zuerst als akuter
Obturationsileua imponiert hat.
Andererseits gibt es eine enorme Ziibl von Fiillen , bei denen die
Beantwortung der einen oder der anderen Frage Schwierigkeiten macht,
ja unter Umständen aufkeine derselben eine sichere Antwort gegeben
werden kann. Es dfirfte zwecknaäBig sein, anschlielíend an die Noth-
nagel schen Erorterungen auch bei der weiteren Besprechung eine
Uebersiclit der Schwierigkeiten zu geben, die bei der Beantwortung
der drei Fragen auftauchen, jedoch niull von vornherein schon betont
werden, daB von der Beantwortung dieser Fragen allein nicht die
Therapie abhängig ist, sondern daB der Chirurg auch dann berechtigt
und verpflichtet ist, operativ einzugreifen, wenn keine der drei Fragen
beantwortet werden kann.
Wenn wir auch weit davon entfernt sind, der sogen. diagnosti-
schen Laparotomie (Explorativinzision) das Wort zu redeu, vielmehr
auf dem Standpunkte stehen, daB jede unnotige Inzision vermieden
werden soli, so niuB doch mit Entschiedenheit betont werden, daB in
einzelnen Fälien die Laparotomie auch ohne vorherige exakte Diagnose
ausgefUhrfc werden muB.
Sie kann ohne jedes Bedenken vorgenonimen werden in den Fälien,
in denen die Differentialdiagnose noch schwankt zwischen Er- ^^
krankungen, von denen jede eine Laparotomie an sich schon recht- ^|
fertigt. Nehnien wir z. B. an , diiB die Differentialdiagnose zwischen '
Strangulation und akuter Perforationsperitonitis schwankt, so hat der
Chirurg unzweifelhaft das Recht und die Pflicht zu laparotomieren.
Er wird sich zunächst auf eine kleine Inzision beschränken, die ja flir
manche Fälle gentlgt, um sich Uber das Vorhandensein von entzUnd-
lichen Zuständen oder ilber eine Stauung in strangulierten Darmschlingeu
zu orientieren, dann aber, je nach Sachlage, weitere Mafinahmen
ergreifen.
Die Diagnose eines Darmverschlusses liberhaupt grilndet sich auf
den Nachweis der Undurchgängigkeit des Darmes; als Haupt-
symptom wird ulso die Verhaltung von Stuhl und Winden, die
Auftreibung des Leibes und das Erbrcchen, eventuell Koterbrechen
im Vordergrund stehen. Einmal konnen diese Symptóme bei einem
mechnnischen Hindernis im Darm sämtlich einige Zeit fehlen ^^
oder nur undeutlich ausgesprochen sein, zum anderen konnen die- ^M
selben Symptóme hervorgeruf en werden, ohne daB ein mechanischea
Hindernis vorhanden ist. Daraus ergibt sich, dafi der negatíve Be-
fund immer nur mifc Vorsicht zu verwerten ist und dafi selbst positiv©
Einzelsymptome nur mit RUcksicht auf das Gesamtbild in jedem
Falle Bedeutung haben.
Die ErOrterung der zahlreichen Fälle unter dem Kapitel Ileus
hat uns eine derartige Mannigfaltigkeit der Ursachen eines
Ileus kennen gelehrt, daB es schwierig ist, alle diese bezliglich ihrer
Symptóme von einem gemeinschaftĽchea Gesichtspunkte aus zu be-
I
Abgrenzung des mechanischen Venchlutsea gegen Peritonitis.
735
tracliten und in KUrze die wichtiffsten , fQr die einzelnen Ileusarten
difľerential-diagnostisch wertvollen Merkmale gegenliberzustellen. Den-
noch ist es zur allgemeinen Orientíerung bei einem derartigen Resumé
wohl am Platze und soli sich die Besprechung anschliefien an einen
gewissen regelniiiliigen Gang der Untersuťhung. Auch bei Beobachtungen
am Kraiikenbett mllssen wir eine gewisse líeihenfoige in unserer Untér-
suchung beibehalten, um keine Moglichkeit zu Ubersehen.
Eapitel I.
Abgreiizniig des meclianisclien voni fuuktiniifllen Darmversťhluli.
§ 565. Abgrenzung des mechanischen Ileus gegen akute
Perforationsperitonitis. Sind Symptóme wie Erbrechen, Stuhl-
Terhaltung und Auftreibung des Leibes vorhanden, so lautet die erste
Frage: liegt diesem Krankheitsbild eine mechanische Ursache zu
Grunde oder handelt es sich nur um eine funktionelle Stôrung,
vielleicht Darmlähmung oder Spasmus; liegt ein paralytischer oder
ein mechanischer Ileus vor?
Die Mauptursnche der Darmlähmung ist die entzUndliche, durch
partieiie oder allgemeine Peritonitis bedingte Erkrankung des Bauch-
felles. die in der Kegel immer mehr oder weniger gleichraäBigeSchmerzen,
Druckempfindlichkeit des Leibes, leicbte Temperatursteigerung, allge-
meine Auftreibung des Bauches. reflektorische Spannung der Bauch-
muskulatur zeigt, sowie mit Erbrechen und gewohnlich aucL víjlliger
Stuhlverhaltung einhergeht.
Es kann natUrlich hier nicht unsere Aufgabe sein, die Diagnose
Peritonitis zu bespreehen, Auch daB die genauere Untersuchung der
Regionen des Bauches, in denen die EntzUndung auftritt und die Be-
stimmung der Krankheitsursache die Diagnose in vielen Fällen erleichtert,
braucht uur erwähnt zu werden. Die gewôhnliche Form der vom Blind-
darm ausgehenden Peritonitis wird relativ selten mit DarmverachluB rer-
wechselt; nur wenn eine akute Perforationsperitonitis eintritt,
mit schwerem Ailgemeinzustand und Kollaps, ist ein Irrtum moglich
und wird dann die Diagnose innere Einklemmung grôBerer Darmpakete,
Volvulus des Dílnndarmes und Strangulation hiuten konnen, Auch
die von den Genitalien ausgehenden Entziindungen geben nicht häufíg
AnlaB zu Verwecbslungen, einmal deshalb. weil oft die lokalen Er-
Bcheinungen an den Genitalien typisch und ausgesprochen sind und weil
zweitens die gonorrhoiscben EntzUndungen des Bauchfelles in der Regel
keine sehr schweren Allgemeinsymptome bedingen und zudem mit hôherer
Temperatursteigerung einhergehen.
Die Schwierigkeiten, welche eintreten, wenn die Frage beantwortet
werden soli, ob postoperative Storungen durch Peritonitis oder durch
einen mechanischen VerschluB bedingt sind, sind beim postoperativen
Ileus ausfQhrlich erôrtert worden. In den ersten Tagen nach der
Operation ist die Entscheidung in solchen Fällen sehr schwierig; nur die
genaue Untersuchung auf peristaltische Bewegungen mit Darmgeräuschen,
sowie die genaue Beobachtung des Krankheitsverlaufes geben hier Auf-
schluB. Trotzdem kommen Verwecbslungen von DarmverschluB und
Peritonitis immer noch relativ b&ufig vor. Treves, Nothnagel und
73(5
Peritonitis oder aekuudärer Lilhmung«ileu8.
andere Autoren betonen fUr manche Fiille die absolute Unmôglichkeit
exakter Diajínose; lirsterer iiilirt eine Arbeit von Duplay an, in der
nicht weniger als 14 Beispieie von irrtilmlicher Diagnose und Verwechs-
lung von ĎarmverscliluÚ niit Peritonitis zusammeiigestellfc sind.
§ 56(1. Peritonitis oder komplizierter mechanischer
Darm verschlulí. Schwieriger noch als im Anfaiig der Erkrankung
ist die Unterscheidung zwischen den genannten Krankheitsbildeŕn dann,
wenn scbon einige Zeit seit Beginn des Leidens verstrichen ist und
das Symptoraenbild des Darmverschlusses durch eintretende
Liihmung des Darmes sich verwischt hat. Wir haben bereits
darauf hingewiesen , diifi eine ausgesprochene Druckschmerzhaftigkeit,
ein diffuser Meteorismus rait volliger Dartnrube, Spannung der Baucli-
decken , der Naehweis von flUssigeín Exsudat in der Bauchlu'ible und
Fieber ftlr eine Peritonitis sprechen konnen. Auch Nothnagel be-
tont die Bedeutung dieser Erscheinungen, weist aber und wobl mit
Recht darauf liin, dali auch beim DarniverschluB jedes dieser Symptóme
vorhanden sein kann und dali andererseits bei der Peritonitis die ge-
nannten Erscheinungen gar nicht selten vermiJit werden. So kann
z. B. der Druckschmerz bei akuter und eifcriger Peritonitis vôlh'g fehlen
und andererseits ein lokaler Meteorisnius, z, B. im Beginn einer Peri-
typhlitis, nachweishar sein, auch die tetanische Spannung der Bauch-
decken, selbst mit Einziehung, kann bei innerer Einklemmung beobachtet
werden. Bei Volvulus und Strangulation finden wir Exsudat in der
Bauchhohle, unter Umständen sogar geringe Fiebersteigerung, die
andererseits bei der Peritonitis fehlen kann.
Der Nachweis von I n d i k a n , auf dessen Bedeutung ftír den Dttnn-
darmverschlufi scbon hingewiesen wurde , gelingt auch bei der Peri-
tonitis, bei welcher ebenfalls eíne bedeutende V'ermehrung des Indikans
konstatiert wurde. Die peristaltische Bewegung darf, wenn sie
erhoht ist, als ein Symptóm angeaehen werden, das gcgen Peritonitis
spricbt, dagegen kann man nicht den Nacbweis von Darmgeräuschen in
dera Sinne verwerten, als sei bei deren V'orbandensein eine Peritonitis
ausgeschlossen. Auch bei í'reier und diffuser BauchfellentzUndung konnen
hin und wieder Darmgeräusche noch nachweishar sein ; manche Formen
der Peritonitis, speziell die septischen Formen, gehen ja sogar, wie
bekannt, rait Diarrhoen einher. Es darf also das Einzelsyraptora auch
hier inmier nur mit V'orsicht verwertet werden.
Wenn man in dieser Weise auf die wecbselnde Bedeutung aller
einzelnen Symptóme fUr die Diagnose Darmverschluíi hinweisen muB,
80 folgert doch daraus nicht, daJ3 man sogar bei Kombination ver-
schiedener Symptóme niclit ira staude wäre, Peritonitis und Darm-
verschluB zu unterscheiden, im Gegenteil, es gelingt unter entsprechen-
der V'erwertung von einer Reihe der genannten Erscheinungen oft noch
in schwierigen Fällen eine Entscheidung zu Tállen.
Das Abwägen der mannigťaltigen, klinischen Symptóme läBt die
Differentialdiagnose immer enger und enger ziehen, indem man
bei dieser Abwägung und Deberlegung nach und nach eine Reihe
von Moglichkeiten ausschaltet, um schlielUich nur zwischen
wenigen Krankheit.sformen definitiv zu entscheiden. Oft kann ein
Symptóm bei Gleichartigkeit der anderen die Entscheidung bringen.
PerítonitÍH und Obturation oder Straiigulation.
787
I
I
Ich will nur als Beispiel aiifillireii, dafi wenn die Diagnose fraglich
bleibt zwischen Peritonitis und Okklusion im Dickdarm, Indikanurie
fllr Peritonitis entscheiden wQrde, oder wenn die Diagnose zweifelhaft
ist zwischen Peritonitis und DUnndarmokklusion und wir hier Temperatur-
steigerung mit deutlichem Druckscbinerz haben, ebenfalls die Diagnose
Peritonitis wohl berechtigt ist.
Der Puls hält sich in der Regel bei einfacher Obturation des
Darmes ľángere Zeit in relativ gutem Zustande bei normaler Zabi,
erst wenn durch Uesorption von Toxinen Schädigungen der Zirkulation
eintreten, sei es der vasomotorischen Zentren oder des Herzens selbst, so
wird der Puls leicht zu unterdrtlcken sein. Bei der Peritoni tis entwickelt
sich ein derartiger kleiner Puls viel sc.hneller wie beim Obturations-
ileus, besonders bei der Perforatinnsperitonitis dauert es unter Um-
ständen nur wenige Stunden. bis neben dem allgemeinen Kollaps nuch
der Puls schwcrer fUhlbar wird und sich durch besondere Weichheit
auszeichnet. Wir haben am Puls oft ein gutes diSerentialdiagnosti-
sches wichtiges Zeichen zur Entscheidung zwischen Okklusion und Peri-
tonitis, dagegen nicht zwischen Strangulation und Peritonitis, denn
auch bei der Strangulation von grôfieren Darnipaketen äuBert sich der
schädliche EinfluB auf den Kreislauf sehr schnell, Auch hier tritt teils
durch den nervosen Shock infolge der Schnierzen eine Lähmung des
Splanchnicus ein, teils wird durch den Austritt von reichlichem Blut
in Darm und Peritoneum die zirkulierende Blutmenge und Verteilung
des Blutes beeinfluBt. Schon nach 12 — 24 Stunden zeigt sich dann
eine ausgesprochene Weichheit des Pulses, mit Erhôhung der Frequenz
Ibis auf 120 und mehr, auch wenn noch keine Peritonitis besteht.
Die Dnterscheidung des Obturationsileus, besonders bei Okklusion
durch Tumoren im Dickdarm von der Peritonitis ist in dem Štádium,
in dem schon Lähmung der Peristaltik beginnt, fast unmoglich, hôchstens
kann die Anamnese. die Form des Meteorismus mit Druckschmerz und
Erbrechen dann noch differential-diagnostisch verwertet werden. Ich
hebe die Schwierigkeit der Diagnose bei der Dickdarmobturation durch
Geschwillste um deswillen besonders hervor, weil hier die Auftreibung
des zufQhrenden Darnirohres oft eine schnelle ist uud Kolikanfálle sowie
Darmgeräusche oft nicht hôrbar sind, die bei der DQnndarmobturation
cbarakteristisch sind. Die Lähmung des Darmes wird durch die starké
Blähung oberbalb des Verschlusses bedingt; sie tritt schnell auf infolge
der Atrophie der Dnrmwandmuskulatur bei den älteren Leuten, um die
es sich in solchen Filllen gewohnlich handelt.
Bei diesen DickdarmverschlUssen fehlt aber oft das Erbrechen, das
wiederum bei der Peritonitis häufiger beobachtet wird und kann letzteres
deshalb bei zweifelhaften Fällen, wenn die anderen Symptóme die
gleichen sind, die Entscheidung geben.
Verwechslungen der Peritonitis mit Volvulus der Flexur
and auch des C ô cu m sind nicht leicht môglich, so lange die typischen
Sympt<ime ausgeeprochen sind: wenn aber sekundiire Lähmung auch
der nicht strangulierten Schlingen hier erfolgt und damit der Meteoris-
mus allgemein wird, ist die Diagnose selbstverständlich erschwert oder
unmoglich.
tKombiniert sich der mechanische DarmverschluU mit
Peritonitis, so ist die genaue Diagnose in vielen Fällen nur
738
Peritonitíe und mechanischer VerschluQ.
«uf Grund exakter Anamnese zii stellen. So ist die sekundáre Gangräu
durch Schiiiirunjí beim Meckelscben Divertike! oder an den Schnilr-
furchen bei Strangulation, die Perťoration von Dehnungsgeschwtlren
beim Obturalionsileus, scbliefilich aucb die Nekrose des Darmes bei
innerer Einkleminung in der Rt^gel schnell von allgemeiner Peritonítis
gefolgt. Die Diagnose wird daher in solchen Fällen , die verspätet
dem Cliirurgen zugeftihrt werden, auf konijilizierende Peritonitis
lauten niUssen, und erst die Operation kann die Sachlage und Ursache
der Peritonitis klarlegen.
Trot/, aller der genannten Schwierigkeiten soli aber der Arzt und
auch der Chirurg bestrebt sein , niifc aílen ihni xu Gebote stehenden
Mitteln zu einer besfcimmten Diagnose zu gelangen, womit jedoch nicht
gesagt ist, daB man mit einer Operation so lange warten
mtisse, bis eine bestinimte Diagnose gestellt ist. WUrde man
erst die genaueste Fixierung der Diagnose in allen Fällen vor dem
chirurgischen Eingriff verlangen, so wilrde man sehr oťt mit der
Operation zu spiit kommen. In allen den Fällen, in denen die Differentiai-
diagnose nur noch Schwierigkeiten raaclit zwischen Krankheitsbildern, von
denen jedes einen chirurgischen Eingriff verlangt, soli man den Patienten
sofort dem Chirurgen Uberantworten. Wcnn z. B. die Diagnose noch
zwischen Perforationsperitonitis uud Okklusion des Dickdarmes schwankt,
80 ist ein Abwarten, um weitere Kľárung zu erreichen, nicht mehr um
Platze. da in beiden Fällen laparotomiert werden muB.
Wir stehen heute auf dem Standpunkte, daB bei jeder Peri-
tonitis, ausgenommen der gonorrhoischen , die aber meist leicht zu
erkennen ist, eine Operation indiziert ist. Es ist dann Aufgabe
des Chirurgen, nach Eroffnung des Abdomen und der nun gewonnenen,
besseren Orientierung die Diagnose weiter zu klären und daraufhin
seine Mafinahmen einzurichten. In vieten Fällen genUgt zunächst eine
kleine Inzision in der Mittellinie. Es ist Sitte geworden, diesen kleinen
Einschnitt a!s Incisio probatoria zu bezeichnen, ein Ausdruck, der
meiner Meinung nach sehr unglilcklich gewählt ist. Auch die Bezeich-
nung ,diognosti.sche Inzision" will mir nicht gefallen, jedoch ist ein
anderer Name, der die Sachlage richtig kennzeichnet, schwer zu finden, es
sei denn, daB man das lange Wort Explorativinzision oder -schnitt
wählt. Bei schweren Fällen kann die Inzision ohne Narkose, entweder
mit Schleichscher- oder Lum balanästhesie vorgenommen werden.
§ 567. Mechanischer DarmverbchluB und Lähmung
des Darmes durch extraperitoneaie En tzlindungen. AuBer
mit Peritonitis konnen die Fornien des Darmverschlusses verwechselt
werden mit allen den Krankheiten, die eine Darmlähmung hervor-
rufen, ohne dali eine BauchfellentzUodung im Spiele ist. llierher
gehoren eine ganze Reihe von Affektioneu. von denen nur die wich-
tigsten kurz erwähnt werden sollen. Darmlähmungen konnen l)tídingt
werden durch entzUndliche Prozesse in der Nachbarschaft
des Peritoneum, wie z. B. durch EntzUndungen der Genitalregion,
Parametritis, EntzUndungen der Bauchdecken, speziell solcher, die nach
Uriniufiltration auftreten, Entzilndungeu im Bereich der Nieren, retro-
peritoneale EntzUndungen, die ausgehen von Erkrankungen des Pankreas
(Pankreasfettnekrose). Auch retroperitoneale Drtiseuerkrankungen konnen
é
J
I
Mechanischer VerschluB uod Darmlähmung. 739
die Veranlassung sein von Dnrmľálimung. und selbst weiter abgelegene
EntzUndungen, so z. B. EntzUiidungen der Pleura, isind im stande, eine
Darmparalyse zu bewirken.
Interessant ist fiir diese Frage eiu Fiill von Mannaberg; ein
älterer Mann mit Veränderungen an Herz uiul Arterien erkrankte mit
Schmerzeu im linken Hypochoiidrium und geringerTemperatursteigening,
hochgradigeni Meteorismus, Erbrechen und vollständige Stuhlverstopfung
stellte 8Ích ein, später trat. Koterbreohen ;iuf, Peristaltik wiir nicht
nachzuweisen, auch ťehlte jedes Exsudat in der Baucbhohle. Es wurde
nur ein groBes, linksseitiges pleuritisches Exsudat festgestellt. Manna-
berg erklärt diese Darmlähmung ais sekundáre Erscheinung und falU
sie als toxische Darmlähmung auf: Putient sturh, naehdem zwei Táge
vorher die Kolostomie gemacht wordeii vvar. Im Abdomen zeigte sich
bei der Sektion kein Hindernis, keine Peritonitis, sondern nur ein
groBes, stinkendes Exsudat im linken Pleuraraum und an der Ober-
fläche des unteren Lappens ein erbsengrofier AbszeB.
Wie Nothnagel mit Recht hervorhebt, wird durch diesen Fall die
praktische Wichtigkeit des Satzes betont, daB sich Darmlilhmungen
toxischen Ursprungcs bei der verschiedensten Infektionskrankheiten
einstellen koiinen. Wenn der Autor zugleich aber den hierbei aus-
geftlhrten Eingriff der Kolostomie tadelt, so geschieht dies mit Unrecht,
denn wenn mim das Krankheitsbild in dem Falle von Mannaberg als
toxische Iíarnitähmung auf'ťaiUe und der Meteorismus ein bedeutender war,
der auf andere Weise nicht beseitigt werden konnte, so war die Kolostomie
das einzige, noch vorhandene Mittel, um die UbermiiBige Ausdehnung
des Darmes zu beseitigen und letzteren wieder aktionsfáhig zu machen;
das Exsudat bätte selbstverstiindlich auBerdem abgelassen werden milssen.
§ 5tí8. Abgrenzung des mechanischen Verschlusses gegen
reflektorische und posttraumatische Lähmung. Von gleich
groBem Interesse wie diese toxische Darmlähmung, mit der ein Darm-
verschluB verwechselt werden kann, ist die Darmparalyse, welche nach
mecbíinisch en Schädigungen des Darmes auftritt und die wir
am ausfUhrliťhsten beim postoperativen lleus erôrtert haben. Darm-
schlingon, die bei der Operation längere Zeit geschädigt worden sind
durch Anfassen und ÄbkUblung, oder aus denen der Inhalt ausgestrichen
wurde, ferner Schlingen. die bei eingeklemmten Brllchen reponiert wurden,
kônnen einige Zeit gelähmt bleiben und die Darmpa^ssage stôren. Wir
haben in solchen Fällen entweder das Bild eines echten Okkiusiona-
ileus mit nachweisbarer Peristaltik, oder da auch hier ofter reflek-
torisch durch die Iteizung vom Zentrum aus eine ausgedebntere oder
vollständige Darmlähmung erfolgt, die Erscheinuugen eines para-
lytischen lleus. Bei eingeklemmten Schenkel- oder Leistenhernien hat
wohl jeder Chirurg auch nach gut gelungener Keposition die Entwicklung
eines ausgesprochenen Lähmungsileus mit Erbrechen, selbst Koterbrechen
beobacbten konnen, da derartige Folgezustäude gar nicht selten sind.
Auch scbweres Trauma des Abdomens, wie Schlag oder StoB
knun eine Darmlähmung und zwar, wie ich gtaube, auch hier mvhr
durch nervŕisen Ketlex bedingt, im Gefolge haben. Bei älteren In-
dividuen und bei jenen. die eine Enteroptose mit schlatfem, atrophischem
Darm haben, sieht man solche Stôrungen bäuiiger, doch kommen auch
740 Reilektorische Lälimuríg oder Spasmuu and meclianischer VerschluÚ.
bei kr'áftigen, gesunden Individuen ausjdfesprochene Darmlähinungen mit
allgenieiner Tympanie vor, die erst langsiini wieder verschvvinden. Bei
einem Fatienten, bei dem zunächst der Verdacht auf DarmzerreiBung
voriag, konnten wir konstatieren , dafi eine solclie posttraumatische
Darmliilimung, ohne daB entzUndliche Veränderungen sich zeigten,
melirere Táge anhielt, erst nach zehn Tagen wurde die Peristaltik
wieder normál.
Andere Fälle von reflektorischer Darinläliinung bei Einklemmung
eines Hodens (Koclier) haben wir schon (§§ 52 uud S3) eríjrtert und
sahen auch bei Gallensteinen und Nierenateinen. bei Stieldrehungen von
Ovarialturaoren, Pankreasblutungen akute Darnilähmiingen einsetzen. die
nur zu leicht zn Verweclislungen mit meclianischem DarniverschluR
filhren kunnen. Ich orinnere niich selljst zvveier Fiille, wo die Diugnose auf
DarmverHchluli gelautet hatte und die Uperation als Ursnche Gallensteine
aufdeckte, welche die Ivolikanfiille und Díirniliihniuug hervorgerufen
hatteu. Nach meinen Erfahrungen Itei'iillt in solchen Fällen die Lähmung
in erster Linie den Diťkdiirni und imponiert auch der DarmverschluB
gewíihnhch als ein Obturationsileus im Bereich des Dickdarmes.
Exakte Fixierung des Schmerzes und der Schmerzanfálle, Druck-
empíindlichkeit des Leibes, der Nachweia frtlherer, derartiger Attacken
mit eventuellem Ikterus, dus Ergebnis von bohen Einläufen kann uns hier
in der Kegel vor IrrtUmern bewahreu, ganz auszuschlieBen sind sie je-
doch iiicbt. Knmnieu solche IrrtQmer vor, so wird maii sich nur trôsten
kijnnen, wenn es gelingt. zuglťich die Gallensteine zu entfernen. Ich weise
aber darauf hin, daB es bei ausgedehnter Darnilähmung und Meteoris-
mns í'ilr manche dieser Fälle besser ist, die radikale Gallensteinoperation
lieber in einer späteren Sitzung vorzunehmen und zunächst filr Beseiti-
gung dea Meteorismus (Cocostomie) zu sorgen.
Fiigen wir diesen verschiedenen Ursachen, durch welche Darm-
liihmungen erzeugt werden kíinnen, noch hinzu, dali durch Ansaramlung
von Blut, Galie und Urin in der BauchhíJhle, daB ferner durch Arterien-
veratnpfung Liihniungen eintreten kiJnnen, so leuclitet ein, wie groB die
Schwierigkeiten der Diagnose sind.
§ '(69. Abgrenzung des mechanischen Darmverschlusses
gegen den funk tionellen, spastischen Ileus. Es kann ein
DarniverscbliiB durch einen Spasmus der Darmmuskulatur eintreten,
vielleicht durch rein nervose Reize bei hysterischen Individuen. Auch
kann sich die Darmmuskulatur um kleine Fremdkorper, z. B. Gallen-
steine, kontriihieren und den Stein ľesthalteu und endlich kann durch
geschwtlrige ľrozesse, wie wahrscheinlich in dem Falle von KríJnig-
P a n k o w , ein Enterospasm us sich bilden, Beim Kapit«l des
spastischen Ileus haben wir uns mit dieser Frage ausflihrlich be-
schäftigt und die dort angcfiihrten Fälle von Heidenhain und
anderen Autoren zeigen an, wie leicht hier Verwechsiungen von
echtem, mechanischem DarmverschluB mit rein funktionellen
Stôrungen moglich sind.
Um Wiederholungen zu vermeiden, verweise ich auf die entsprechenden
Kapitel (§S 77 und 78) und fiihre nur einen Fall von Zeidle'r (Fall 13)
an, der die Scliwierigkeit der Diagnose .solcher Fälle gut deninnstriert,
\'or 4 Tagen war die 43 Jahre alte Patientin mit starken Schmerzen
Mechaniächei' und funktioneller VerscbluQ.
741
Bauchraum, Stuhl- und Gasverhaltuny, sowie Erbreclien erkrankt, frtther
war sie stets gesuiid gewesen ; der Baucb war miitíig aufgetrieben,
Peristaltik fehlte: die Fatieiitin machte einen schwerkrankeu Eindnick,
der Puls war klein. 08 in der Minuté, die Temperatur war normál; die
Schmerzen, die im Bauch nicht genau lokalisiert werden konnten. schienen
sehr intensiv zu sein. Bei der Operation lieLÍ sicii trotz Durchmusterung
des ganzen DUnndarmes keine sichere Strangulation erkennen, nur fand
sich ein Duniidarniabschnitt, der infolge venôser Stauung dunkler war
und stark gebläht. Die Grenze der Aiifblähung war eine sehr scharfe;
eine Strangulationsfurche war nicht. zu bemerken. Moglicherweise han-
delte es sich um eine Drehung dieser Sehlinge um die Mesenterialacbse,
doch läBt sich nicht ausschlieScn. da6 vielleicht nur ein reiner Entero-
spasmus vorgelegen. Es erfolgte Heilung.
Wir haben im vorhergehenden eine Reihe von Kraiikheitsbildern
kurz noch einmal erwähnt, die einen echten mechaniachen Darm-
verschluíi vortäuschen kônneii. während es sich nur nm eine funk-
tionelle StiJrung handelt, die ohne Operation von selbst oder durcb
interne Mittel wieder verscbwiiidet. Bedenkt man nun diese Míiglichkeit,
so wird nnm zugeben mllssen, dafi manche der unklaren Fälle von Darm-
verschkíB zunächst durch interne Mittel, die wir später noch kennen lernen
werden, behandelt werden dilrfen. doch ist diese innere Behandlung nur
80 lange am Piatze, als nocli begrilndete Wahrsch einlichke i t
vorliegt, dal5 es sich nm eiiiin paralytischen oder spastischen, d. h. rein
funktionellen Darmverschlull handelt.
Mancher Arzt folgt leider bei solchen unklaren Fällen noch einer
gewissen Schablone und vera!)reicht zur Linderung der meist vorhandenen
Schmerzen Ópium oder Morpliium, um das subjektive Krankheits-
gefiihl dainit zu verbessern, doch ist nichts bei dieser Sachlage
unzweckmäliiger, als solche Mittel anzuwenden, die alle klärenden
Symptóme, eventuell verraehrte Darraperistaltik, Erbrechen, Schmerzen
unterdrUcken. Man begibt sich damit jeder Handhabe. die uns das
Bild klären kann und erschwert natUrlich auch deni Chirurgen, der
nichts weniger liebt als eine Darmlähmung, die Diagnose und moglicher-
weise auch noch den Erfolg des eventuellen Eiiigritfes.
§ 570. Verwechslungmit Bleikolik. Meningitis, tabischen
Krisen. Unter besonders ungUnstigen Umständen konnen noch einige
weitere Erkrankungen den weniger Geiibten zu einer falschen Dingnose
verleiten, die hier im AnschluB kurz berílhrt werden sr)llen. unter ihnen
die Bleikolik, die mit den schweren Symptomen einer Enteralgie,
Erbrechen, Stuhiverstopfung und starker Spannung des Leibes einsetzt.
Die Feststellung eines Bleisaumes wird hier den Kundigen richtig
leiten, aber Verwechslungen känncn auf den ersten Blick wohl vor-
kommen; auch mit akuter Arsenikvergiftung hat man, worauf Noth-
nagel hinweist, Darmverschliisse verwechselt.
Eine Meningitis mit Delirien, Erbrechen, eingezogenem Ab-
domen und Stublverstopfung kann mit innerer Einklemmung eine
gewisse Aehnlichkeit haben und andererseits kommen bei echten Okklu-
sionen neben den gewohnlichen Erscheinungen Storungen des Sensorium
vor. so dali Meningitis in vereinzelten Fällen diagnostiziert wurde, während
rklichkeit eine Okklusion des Jejunum vorlag.
1
742
VenvecliKlunj? mit Bleikolik, Tabes etc.
Ferner isfc, bysonders in der Zeifc von Choleraepidemíen, eine Ver-
wechslung von Darmversclilulí mit Cholera und umgekehrt vor-
geknmmen. Diese ist allerdings liäuHger auť ungenilgende und in der
Eile vorgenonimeiiť Untersucbungcn zurilckzufiihren, da die reiswafiser-
ähnlicfaen Stxlhle und Mangel dfs Meteoriamus liicr eine Verwechslung
aussclilieRen niillUen. Aucli felílen bei der Cholera die intensiven
Kolikschmerzen, die beini StraiiguhitioQsileus, mit weicbem eine Ver-
wechslung am ersten mäglich ist, im Vordergrund stehen.
Ebensohaben tabische Krisen, die mit intensiven Leibschmerzen,
Erbrechen, eingezogenem Leib einhergehen kiinnen, zuweilen Aehnlicbkeit
mit innerer Einklemmung und ist bier eine Verwechslung bei mangeln-
der Erkonntnis der sonstigen Symptomen der Tabes relativ leicht.
Aueh eine Mngencolontistel vcranhiBt nnter Umstiinden Koterbrechen,
so daB der Gedanke an Darmverschluli bier ebenfalls auftauchen kann.
Doch haben die Hbrigen Erscheinutjgen keine Aehnlicbkeit mit lleus.
Es lälít sicb durcb Einläufe mit FarbstoffUisung vora Mastdarm aus der
Zusammenhang von Colon und Magen feststellen und aufierdem geíingt
bei Einblasen von Luft der Nacbweis, dali sicb an die Debnung des S Ko-
manum und Colon desc. gleicb eine Auftreibung des Magens anschlieSt,
während Cocum und Colon asc. leer bleiben. AuťstoBen und oft hor-
bares Geräusch bei Eintreten der Luft in den Magen klären die Sacblage
weiter; ein itistruktiver Fali der Art ist von Scbolz aus der Kraus-
schen Klinik mitgeteilt worden.
Auf Grund unserer Ausflihrungen ergibt sicb, daB wir die Frage, die
Nothnagel als erste Hauptfrage bei der Diagnose des Darmverschlusses
bezeichnet, wohl in vielen Fiillen beantworten kônnen. Die Frage lautet,
wie schon gesagt: liegt dem betreffenden Krankheitsbild iiber-
haupt eine Verengerung oder Verschl ieB ung des Darnies
z u Grund e? Um sie zu beantworten, muB also entscbieden werden,
daB es sicb nicht um eine Darmtľihmung oder Darmspasmus
handelt, sei es, daB die Darnilähmung durch Inťektion. durcb mecha-
nische Läsion, durcb toxische Produkte oder reHektorisch durch nervose
Einfliisse bedingt wird. Um diese MSglichkeiten auszuscblieBen, ist
nicht allein die exakte Untersuchuiig des Abdomens notwendig, sondem
es mufi die Untersucbung des Kíirpers eine míiglichst allgemeine sein;
sie muB sicb erstrecken auf die Brust- und Baucborgane, die Genitalien
der Frau; auch auf BrQcbe, auf Erkrankungen der Niere, sowie der
Leber, auf Erkrankungen des Pankreas mutl geachtet werden und
selbst nervose Strirungen miissen l>erQcksiolitigt werden, um IrrtUmer
zu vermeiden.
Gerade die durcb nerviise EinflUsse bedingte Darmläbmung oder
spastischen Zusťánde hissen die Bedeutung einer ausgiebigen und regel-
mäBigen Untersucbung des ganzen Korpers solcher Patienten in rich-
tigem Lichte erscbeinen. Wie die genaue Untersuchung des Urins,
spezieil auf Indikan, des Erbrochenen, genaue Temperaturmessung und
nicht zum wenigsten eine exakte Beobachtung der Pulszahl und Puls-
art hier ausscblaggebend sein kann, ist genllgend betont worden.
Die zweite Frage, die bei einem mechanischen Hindernis im
Darmkanal zu beantworten wiire, ist nach Nothnagel die: in welchera
Teile des Darmes besteht der Verscblulí-'
Site dea Verschlusses.
743
Kapitel II.
Diagnosp (les Sitzes der Vereiigeruiig un<I VeľschlielSmig.
Zur Bestimmung des Sitzes des Darmverschlusses verwerten wir
verschiedene Symptóme, von Jenen einige uiiter gewisseii Bedingungen
mit Sicherheit denselben erkennen lasseii. lui Anfang der Erkraiikung
ist die Dingností des Sitzes des Daruiverschlusaes zuweilen ieichter
zu stellen, als danu, wenn sehon sekundár weitere Koraplikationen ein-
getreten, die das Bild, insbesondere der lokaleu Auftreibung, ver-
wischeu. Man muB diese Tatsache, die ich auch im vorigen Abschnitt
schon hervorgehoben habe, besonders betonen, weil sie wamen niuB
vor einer abwartenden Therapie.
Gewiô gelingt es in einer Reihe von Fällen auf Gnnid liingerer
Beobachtungen, auch den Ort des Darmverschlusses genaiier zu präzi-
sieren, aber diesen steht eine mindestens gleich groBe Zaht von Fällen
gegenOber, wo sicb nach 24 Stunden das Krankheitsbild eher
verwischt, als geklärt hat. Ich brauche nur auf den Strangu-
lationsileus zu verweisen, bei welcheni sich der lokale Meteo-
risnius anťangs oft scharf erkennen lälit und bei dem, sobald sich die
Lähniung aucli des iibrigen Dilnn- und Dickdarmes hinzugesellt und
allgemeiner Meteorismus vorhanden ist, dieses wichtige Symptóm ver-
schwunden oder undeutlich geworden ist.
' § 571. Bei der Frage nach dem Sitz des Darmverschlusses hat
man zunächst zu entscheiden. ob im DUnndarm oder Dickdarm der
VerschluB liegt, eventuell kann man versuchen, nocli genauer inner-
halb dieser Gebiete den Sitz zu lokalisieren. Bevor wir die Symptóme
besprechen, die uns zur VerfQgung stehen, um uuf diese Frage eine
Antwort zu geben, wollen wir die Erscheinuugen noch einnial erwähnen,
die uns bei einem VerschluQ des Duodenum oder des Hektum den
'Sitz des Hindernisscs Ieichter erkennen lussen.
p Bei einem Darm verschluB obcrhalb der Vaterschen Papille
im Duodenum gleicht das Bild dem der l'ylor usstenose. Bei Ver-
schluli unterhalb der Papille, die relativ häufig durch Pankreaserkran-
kungen zu stande kommt. gesellt sich zum Erbrochenen Galie und
Pankreassaft, unter Umständen wird fast reine Galie erbrochen. Die
Auftreibung beschriinkt sich auf die Magengegend, oder die Región
oberhalb des Nabels. Ein allgemeiner Meteorismus fehlt, in
der Regel ist sogar der untere Teil des Abdomens eingesunken. Diese
Erscheinungen sind gewôhnlich die Folge mehr chronischer Verenge-
rungen, die sich also allmuhlich entwickeln (Karzinome), doch konnen
sie auch plôtzlich auftreteii, wie z. B. infolge von VerschluB durch
Gallensteine. In einem Falle Schtlles konnte auf Grund der Sym-
ptóme: Auftreibung der oberen Bauchgegend, gallíges, nicht fakulentes
Erbrecben und dem Ergebnis der MngenausspUlung, bei welcher
wiederholt massenhaft frische Galie entleert wurde, die Diagnose auf
Duodenal verschluB gestellt werden; es fand sich später im Stuhl ein
Gallenstein.
Akut setzen ferner die Symptóme ein bei der durch mesenterialen
744
Schmerzform bei DQnndann- und DickdarniverschlaG.
Druck an der Duodenojejunalgrenze auftretendeii VerschlieUung.
dic zu Mageudilatiition ftlhrt und einen Symptomcnkomplex bedingt.
der auch von anderer Seite als akute primäre Magendilatation auf-
gefaBt wird.
§ 572. VerschliiB im Rektuni. Bei einem Verschhil? am Rek-
tum ist die Diagnose leichter, weil eine direkte Untersuchung entweder
manuell oder auch diirch Inspektioii mriglich ist. Die lieutzutage mehr
und mehr geilbte Rektum- und Komanoskopie gestattet eine Unter-
suchung des Rektum bis Kum Anfang der Fiexur. Bei einem Hindernis
im Rektum tritt der VerschluB meist langsara ein mit Tenesmus,
Drängen zuni Stuhl. unter Umständen Entleerung von Schleim, Eiter
und Blut. Bezflglich der Auftreibung des Leibes und des Erbrechens
ist die Kektumstenose nicht schwierig von hiiher gelegenem Darm-
verschluC zu unterscheiden, da da-s Erbrechen meist ťelilt oder sebr spät
auf'tritt und der Meteorismus mehr ein allgemeiner ist durch die stärkere
Auflreibung der Fiexur und des Obrigen Dickdarmes.
I § 573. Verwertung des Schmerzes zur Lokaldiagnostik.
Wir haben bei Abhandlung des Obturations- und Strangulationsileus
schon auf die Erscheinungen hingewiesen, durch die sich der Sitz des
Verschlusses erkennen liií5t, niilssen aber hier im Zusanimenhange noch
einmal darauf eingehen und auf Grund einzelner Symptóme, wie das
auch Nothnagel getan liat, die tJnterscheidung zwischen Dilnndarm-
und l)Í€kdarraverschlul} erortern.
Beginnen wir mit den subjektiven Empfindungen des Schmerzes,
80 lälit sich folgendes feststellen. Die mangelhafte Lokalisierung
der Schmerzen beim DarmverschluR . auf die wir bei verschiedenen
Kapiteln immer wieder hinweisen muBten, ist der Grund, dali der Ort
der Schmerzempfindung kaum differentialdiagnost-isch zur Bestimmung
des Sitzes des llinderuisses verwertet werden kann. Wir milsseu viel-
raehr aus der Art, der Intensität und dem interniittierenden Auf-
treten der Schmerzen unsere SchlUsse ziehen. Koliken, die inter-
mittierend sich zeigen, bis zu einem gewissen Stadiura anschwellen und
dann pUitzlieh nachlassen, sind im allgemeinen chiinikteristisch fQr die
UUnndarmobturation. Sehr ausgesprochen kommen sie zur Beob-
achtung bei der Darmstriktur und werden gewohniich in die Gegend
de.s Nabels oder auch in die Magenregion verlegt, seltener werden
Kreuzschmerzen geklagt. Auf eine besondere Stelle des Bauches findet
nian sie selten projiziert; nur bei Fixation von Strängen und dudurch
bediugter Zugwirkung kann eine bestimmte Región der Bauchwand
gezerrt und dadurch eine lokalisierte Emptindung veranlajjt werden.
Nothnagel erwähnt einen Patienten mit ausgedehntem Meteoris-
mus, bei dem jede Palpation unmôglich war. Patient klagte Uber an-
dauernde, lebhafte Schmerzen, entsprechend einer eng umschriebenen
Stelle. etwns rechts vom Nabel. Nach luzision in der Linea alba fand
der Operateur entsprechend dieaer Stelle einen peritonitischen Strang,
der geliist wurde. Nebenbei bestand aber noch eine Achsendrehung
der Fiexur, die tlbersehen wurde. Die am anderen Táge, nach der
ersten vorgenommene, erneute Operation konnte keine Heilung mehr
erzieleu. Solche lokalisierte Schmerzen in der Nabelgegend sind ferner
^^
Schmerzea imd Sitz des Verschlusses.
745
durch Zerrung an einem Meckelschen Divertikel. das sehr h«ufi);r am
Nabel ansetzt, beobachtet worden iind kčinnen in vereinzelten Fällen
auch zur Diagnostik: Divertikelileus oder DUnndarmverscbluB verwertet
werden.
Kolikartige Schmerzen kommen ebenfulls bei VerschluB des Dick-
darmes vor. sind aber gewohnlich nicht so intenaiv; auch treten sie
seltener auf als am Dilnndarni. Selbst bei der chronischen
Dickdarrastenose ist die Empfindlicbkeit meist geringer als bei der
DUniidarmverengeriing.
Die allgemeine Spannung im Bauchraum und das dadurch be-
•wirkte Spanniing!<gefilhl gestattet keinen SchliiB auf den Sitz des Darm-
verschlusses, duch läCt sich manchmal aus den subjektiven Enipfindungen,
die z. B. durch die Bliihung des Cocum hervorgerufen werden und in
der rechten Seite des Abdomens auftreten, oder durch Schmerzen im
Kreuz beim Flexurvolvulus ein DickdarmverschluB erkennen.
Ist die Empfindung des Schmerzes eine mehr gleichmäOige, so
spricht dieser Beťund mehr fiir Strangulation und da diese, abgesehen
von Ächsendrehung des Cocum und der Flexur fast nur am Dilnn-
darm beobachtet wird, sa wird man l)ei derartigen Schmerzen eher an
einen DlinndarmverschluB denken , speziell wenn sie sich um
die Nabel- oder in der Magengegend lokalisieren. Aiillerdem kommt
bei der Stranguhition dieser gleicbmäĎige Schmerz gewiihnlich schnell
zu stande, wiibrend es bei einer Obturation oft länger dauert, bis sich
das gleichniäCige SpannungsgefUhl entwickelt hat. Nothnagel weist
darauf bin, dafi íjfter bei Áchsendrehungen im Dílnndarm der Schmerz
gerade im Rticken lokalisiert wird, eine Angabe, die ich durch die
Befunde in der Literatúr nicht bestätigen kann und die mir auch
mit Hilcksicht auf die Physiologie der Schmerzempfindung am Darm
unwahrscheinlich dilnkt.
BezUglicb der Schmerzhaftigkeit bei Druck bestehen charakte-
ristische Unterscbiede bei Dtlnn- und Dickdarniverschlufi kaum, wenn
auch im allgemeinen zugegeben werden mufi, daB bei Strangulierung
des DUnndsirmes der Druckschmerz zuweilen stärker ist, als beim stran-
gulierendeii Volvulus des Dickdarmes Mit der Dickdarmstranguhition.
speziell der der Flexur, verbindet sich, wie schon erwähnt, nicht selten
ein Schraerzgefilhl im Kreuz und ein gewisser Drang zutn Stuhl mit
eventuellem Offenstehen des Afters, ähnlich wie es bei Invaginationen
auch gefunden wird.
Tenesmus kommt aufier bei RektalverschluB oder Stenose noch
bei häher an der Flexur oder selbst im Colon desc. gelegenen Hinder-
nissen vor, besonders dann, wenn es sich um Strikturen entzQndlicher
Art oder um Karzinome bandelt. Aucli bei Invagination tritt solcher
Tenesmus auf, z. B. bei Invaginatio colica und speziell bei der chroni-
schen Form der Invagination.
§ 574. Art und Ausdehnung des Meteorismus. Von ob-
LJektiTen Symptomen, die zur Unterscheidung von DQnndarm- und
Dickdannverschlufi dienen konnen, steht im Vordergrund die Art der
Auftreibung und Gestaltveriinderung des Bauches, welche durch
die Dchnung und Ansammlung von Gas oder FlUssigkeit in den Dnrni-
Bchlingen herbeigefUhrt wird. Der Mangel eines lokalen Meteorismus,
740
Form des MeteoriBmus.
wie er bei hochsitzendem Darmverschlufi im Duodenuni oder obersten
Jejunum vorkommt und wie er beobachtet wird innerhalb der ersten
Zeit nach Beginn der Einklemmung bei Strangulation kleiner Dlínn-
darraschlingen, kami nur mit Vorsicbt verwertet werden. Aber eine
SchliiBfolgerung gestattet auch dieser Mangel eines Meteorismus unter
Zuhilfenahme der anderen Symptóme in eben genannteni Sinne.
Ebensowenig sicher wie der Mangel einer Auffcreibung, ist fUr
die Verwertung des Sitzes der Diagnose ein allgemeiner Meteoris-
mus mit hocligradiger Tjmpanie , der sowohl beim DQnndann- wie
DickdarmverschlulS in späteren Stadien vorkommt. Bei Strangulierung
ausgedehnter Darmpakete kann er schnell entstehen und ist ebenso fUr
die Peritonitis, wie scbon ervvähnt, charakteristisch.
Eher zu verwerten ist filr den Sitz des Hindernisses eine lokál e
oder ungieichmätiige Auftreibung des Bauches, sei es, da6
mehr die mittlere Región oder seitliche Partien gebläht erscheinen, oder
datl eine asymmetrische
■■^^^ Vorwôlbung sich iindet. Wenn
E^U^H^^n infolge des Darmverschlusses
^^^^^^Aá Dtinn- oder Dickdarm sich auf-
^^^^^^^^^ ^^^^^ft^^ bläht, so kommt der Metcoris-
^^^^^^^^ '^^^^^^^K* mus bekaimtlich entsprechend
der normalen Lage der einzelnen
Darmteile zur Entwicklung, da
gedehnte Schlingeii im allge-
nieinen an ihrer Stelle liegen
bleibeii und sich nur unbedeutend
verschieben. Man kann infolge-
dessen wohl sagen, dafi lokaler
Meteorismus in der mittieren
Bauchregion mehr ftir DOnn-
darmverschlufl, Auftreibung
der seitlichen und oberen
Bauchpartien fllr Dickdarm-
verscliluii spricht.
Mit diesera allgemeinen
Grundsatz ist uns aber nicht viel geholfen, da bei der wecbseinden
Lage des Dickdarmes und den vielen Varietäten in seiner Entwicklung
auch die mittlere Bauchregion bei DickdarmverschluB oft gebläht ist.
Bei Cocumdrehung z. B. ist die Blähung meist in der Gegend unter-
halb des Nabels gelegen, da dus Ciicum bekanntlich hierbei frei be-
weglicli ist. Feruer ist beim VoItuIus der Flexur auch die mittlere
Bauchregion und selbst die obere Partie des Bauches gedehnt, so daB
wir also noch andero Erscheinungen verwerten mOssen, um bei Auf-
treibung des Bauches sagen zu kíJnnen , daB der Meteorismus durch
DUnndarm oder Dickdarm bedingt wird.
Hier gilt zunächst der Nachweis, welche Ausdehnung die ge-
blähten Darmschlingen haben, wenn sich ihre Konturen auf der Bauch-
decke sehen oder fílhlen lassen. Die Dehnung des DUnndarmes ist in
der Regel eine wenigcr starké, als die des Dickdarmes. Dickdarm-
schlingen werden oft bis zu Armdicke dilatiert und erreichen selbst die
Ausdehnung eines geblähten Mageus. Fig. 217 zeigt die breiten Vorwôl-
Fig. tl7. DickilarmblUhtuig (brelte VorwOlbnng).
748
DQnndarnidehnung.
I
sich um Diiniidarnidilatation handelí. Die Dilnndarmschliiigen braucnW
dabei nicht parallel zueiiiaiider zu liťgen, wie auf Fig. 2VJ, sondern
man sieht auch zuweilen zwei Schlingen, nehmen wir au, horizontál
laufen und ťine dritte in vertikaler Kiehtung sich hinzielien.
Die Perkussion und Auskullation gibt noch ein Mittel in die
Hand, um Dickdarm und Daniidarm zu uiiterscheiden. Die Perkussion
zeigt fUr gewijhnlich bei Dilatalion des Dilnndarmes einen lauten, tjra-
panitischen Schall von tiefem Ton, doch hôren wir selten dabei einen
metallisdien Beikbing, wenn wir die Stä bc h e n - Plessimeter-
perkussion verwenden, während bei Erweiterung des Cocum. Colon
und besonders áer Flexur oft sehr schoner, metallischer Ton bei
dieser Untersuchung nachzuweisen ist. Nothnagel macht noch darauf
aufmcrksam, dafi die stärkste Blähung in der Regel direkt oberbalb
des Hindernisses vorhanderi sei und dort ein metallischer Klang am
ersten erwartet werden ktinne. Man sei berechtigt, bei gleichbleiben-
dem, zirkumskriptera Metallklang den Sitz des Hindernisses an dieser
Stelle zu vermuten.
Meiner Ansicht nach darť man solch bindende SchlQsse nuf den
Sitz des Hindernisses kaum ziehen, denn beini DlínndarmverscbluB finden
wir den Metallklang in der Kegel uberhauj)t niclit, híjchstens vor chro-
nischcn Stenosen und beim Dickdarmverschlul) debnt sich gewohnlich
der Dickdarm in groBerer Ausdehnung gleichmäBig aus. DaU das Côcum
bei tietsitzendem Dickdarmversclihifi infolge der frUher angegebenen,
physikaliscben Gesetze sich stärker debnt, als der tlbrige Dickdarm,
sei nur noch einmal erwähnt.
§ 575. Form der Auftreibung bei Col on verschluB.
Wenn ich oben bet«nt habe, daR eine unregelmäfíige Zeichnung der
Konturen am meisten fttr eine Dliniidarmauftreibung spricht, so muB
noch hinzugefilgt werden. daB auch die Auftreibung von Dickdarmteilen
gelegentlich unregehnäBige Vorwôlbungen veranlassen kann. Gewohn-
lich haben diese Žeichnungen, wie es sich in schoner Weise auf einer
Reihe von Tafeln aus dem Nothnagelschen Werke ersehen läBt, eine
ausgesproche U-form; Tafel (i bei Nothnagel zeigt z. B. die U- form
einer Schlinge, die von der Lienalflexur ausgeht und Aehnlichkeit hat
mit Fig. 220, Tafel 7 die U-form der Flexura sig. ; Tafeln 8 und 9 die
des Colon transversum, Tafel 10 die einer Schlinge des Colon des-
cendens u. s. f.
Derartig breite U-fôrmig gebogene Schlingen komnien wohl
nur bei VerschluB im iJickdarm vor und die Oeffnung des U zeigt
in der Regel an, zu welchem Teil des Dickdarmes die Schlinge ge-
hôrt. Wenn auch die Lageanomalien des Colon groB sind, so darf
doch im allgemeinen eine Auftreibung in den seitlicben Partien des
Bauches, der sogen. Flankenmeteorismus, sowie die Auftreibung
im Epigastrium. wenn sie eine leichte Bogenform annimmt. auf
Dilatation des Colon bezogen werden. Bei gewisser Form der durch
den Dickdarm bedingten Auftreibung kann ein SchluC auf den Sitz
des Hindernisses gestattet werden. Wenn nur rechtsseitiger Flanken-
meteorismus vorhanden ist, so kann das Hindernis in der Flexura hep.
liegen, ist auBerdem noch eine Querwulst in der Regio epigastrica oder
in der Nabelgegend vorhanden, so läBt sich hieraus der Sitz des Hinder-
<
^
4
Colondelinung.
749
nisses an der Flexiira lienalis erschlieften, doppelseitiger Flankenmeteo-
rismus spricht fflr ein Hindernis an der Flexur.
Von dieser allgemein gUltigen Regel gibt es aber Ausnahmen und
imter ihnen ist die ■wkhtigste, daB auch bei tiefsitzendera Dickdarm-
verschluB oft nur die Uocunigegend stark vorgewolbt erscheint,
iiifolge besonders hochgradiger Erweiterung dieses Jeichter dehnbaren
Teileg.
Dali erwťiterte Schlingen. die äuBerlich an der Bauchwand erkenn-
bar wirklicli Dickdarmschlingen sind, kíinnen wir also orschlieBen aus
Fig. 2to. Colonerweiterung bei Stenojen >D der Flcxant lienali*.
der GrôBe der Ausdi-hnuug, femer aus gewisser Lagerung und Form
(U-form) und endlich aus deni bei Perkussion und gleichzeitiger Aus-
kultatinn nachweisbaren Metallklaug, unter Umständen auch aus der Art
der Peristaltik.
FUr das Vorhandensein tiefsitzender Hindernisse im Dick-
darm diirfte fUr nianche Fälle die Beobachtung von Nothnagel noch
Bedeutung haben, welcher darauf hinweist, daB in der oberen Lumbal-
region. hinten am Rilcken eine Veriinderung des Perkussions-
schalles bei Dehnung des Colon be^jbachtet werden kann. Normaler-
weise ist in diesem Bezirk der Schall mehr oder weniger dumpf oder
leer, während sich bei Dehnung des Dickdarmes dort oft ein lauter und
tiefer Ferkussioiisschall zeigt und zwar auf beiden Seiten, wenii der
IDarmverschluB im S romanuni oder f 'olon desc. seinen Sitz hat, nur auf
der rechten Seite. wenn die Flexura lienalis oder das Colon transv.
verschlossen ist. Nothnagel erwähnt einen Fall, bei dem dieses Sjm-
■ 1
^
750
Sichtbare Feristultik.
ptom diflerentialdiapiiostisch ausschlaggebend war. Die Konfiguration
des Abdnmens mit Flíinkenmeteorismus sprach in dieseni Falie fiir einen
tiefsitzenden ColonverschluB, doch fehlte in der Dorsolurabalgegend
ein laiiter Schall iind raan schloC desiialb eiiie Erweiterung des Colon
au8. Tatsächlicb hnndelte ťs sich um eine Achsendrehung des Jejunum.
In einem anderen Falle sah Nothiiagel sehr lebhafte Peristaltik des
DUnndarmes. obne nachweisbare Dickdarm])crist!ittik. Die Flanken waren
nicht deutlicb vorgewolbt, wohl aber bestand beiderseits in der Dorso-
lurabalgegend tiefer, lauter Schall. Die Operatioii zeigte den Sitz des
Hindernisses an der Flesur mit Knickung des S romanum und enormer
Ausdelmung des ganzeíi Dickdarnies und eines groííen Teiles des DUnn-
darmes.
§576. Bedeutung der Art der Peristaltik. Ein mehr oder
weniger deutliťbes Hervortreten erweiterter Darnisclilingen in bestimmten
Regionen des Bauches ist nur moglich bei nicht zu starken Bauch-
decken. Bei fettreichen Individuen läBt sich nur selten eine DUnn-
n
Fig. 291. Unregelin.iúigc Kuiitnreii iluľcli lJQnii[]uľiiiili:-hiiuiig hoi stľiUiiir im Uenin
im AiiKciililicke lelihiiflei' l)iiim>teiruiig.
darm- und Dickdarniauadehnung voneinander unterscheiden, besonders
dann nicht, wenn es sich um mehr oder weniger gelähmte erweiterte
SciiUngen handeit.
Deufchcher als bei gelähmten Schlingen zeigen sich die Konturen
auf der Bauchdecke, sobaid die Peristaltik einsetzt. Es läl3t sich
dann die Grtille und Lebh aftigkei t der Schlinge wesentlich besser
beobachteii. Eine lebhafte Peristaltik mit schnelleni Wechsel der
Konturen wird iramer nur durch Dilundarmschlingen hervorgerufen,
nicht durch den Dickdarm, an welchem nur eine laugsam ťort.schreitende
Welle oder eine mehr gleichmäBige, ruliig stehende Sjjannung erkenn-
bar ist. Auch das bei der Peristaltik auftretende Gerľiusch lälJt sich
insofern gut verwerten, als deutliches, charakteristisches Poltern und
Kollern am Schluli einer energischen, peristaltischen Welle iu au8-
Sichtbare und hôrbare Puristaltik.
Fól
pesprochener Forni nur bei einem Dilnndarmhindernis beobachtet wird.
Es liegt das unzweiťelhaft an den reichlichen Windungen des Dtinn-
darmes, in denen die sich Uberstílrzenden, fiiissigen und gasfíirmigen
Massen die Qeräusche hervonnifen, während in dem weiten Dickdarm-
rohr die Inhaltsmassen nach Aufhôren der Kontraktion mehr oder
weniger langsam zuríickflteBen.
Aber nieht allein xiir Entscheidung , ob Díinndarni- oder Dick-
darmverscbluii vorliegt, ist die sichtbare Peristaltik und Darmsteifung
verwertbar, sondern bei schlatfen Bauchdecken lälit sich unter Dm-
ständen aus dem Verlauf der Peristaltik auch der genauere Sitz des
Hindernisses erkennen. Zwar sieht man gewohnlich die vor dem Hin-
dernis gelegene Schlinge zuerst in ziemlich gleichmäBig kontrahiertem
Zustíind als gedehntes Rohr feststchen, aber man kann docb in manchen
Fällen aus deni Verlauf der Kontraktion einen SchluB ziehen darauf.
ob in der rechten oder linken Bauchgegend das Hindernis liegt. Irr-
tQmern ist man hierbei allerdings unterworfen, wenn man zu grofien
Wert auf dieses Symptóm legt.
Ferner kann AnlaB zu Irrtilmern geben, wenn man glaubt, aus
der Stelle der stärksten Poltergeräusche auch den Sitz des
Hindernisses erkennen zu kônnen. Bei chronischer Darmstenose, bei
der die sichtbare Peristaltik in der Regei am schônsten zu sehen ist,
läBt sich in manchen Fällen auch am Lebenden deroonstrieren , dal)
die Stelle, wo das lebhafteste Geräusch stattfindet, nichts mit dem
Sitz der Stenose zu tun hat, sondern weit oherhalb im zufiihrenden
Schenkel dort nachweisbar ist, wo der DUnndarm noch verschluBfáhig
ist und durch seine Kontraktion die gleichmtiBige Steifung der unleren
Schlingen vor dem Hindernis ermíiglicht. Es kommt also dieses Darm-
geräusch am lautesten an der Stelle zu stande, wo sich der Inhalt
aus den erweiterten Schlingen in die vorher kontrahierten, leeren
hinein ergiefit. Demnach hat also das Geräusch, wie schun gesagt,
mit dem Sitz des Hindernisses gar nichts zu tun. Bei chronischer
Stenose mit schlaifen Bauchdecken habe ich mehrere Malé genau die
Stelle, wo die obere Grenze des dilatierten Darmes lag, nachweisen
konnen; sie zeigte sich an durch kleinweltige, flottiereude Be-
wegungen, die durch das Einlauf'en der mit Luft geraischten FlUssig-
keit aus dem gefisllten Darm in den leeren entstanden.
Wenn aus dem Obengesagten geschlossen werdeu kann, daU leb-
hafte Peristaltik fílr DflnndarmverschluB. langsame. perisUiltische
Wellen an stark erweiterten Schlingen (Fig. 222) fUr Dickdarmverschlufi
sprechen, so ist eines bisher noch auBer Betracht gelassen worden,
nämlich. daB in einer Reihe von Fällen auch bei DickdarmverschluB
sich die Itebnung nach aufwärts Uber die lieocôcalklappe hinaus fort-
setzt bis in den DUnndarm hinein und daB wir dann auch bei Dick-
darmverschluB, besonders bei jenem. an der Fleiura hcp. und am
Quercolon ausgesprochene Dilatation der Dilnndurme mit sichtbarer
Peristaltik erkennen kônnen. In solchen Fällen vermissen wir gar nicht
selten eine bedeutende Auftreibung des Colon und ist die DQnndarm-
erweiterung und Peristaltik dann im stande, uns bei der Beurteiiung
des Sitzes des Darmverschlusses irre zu fUhren.
An eine solche Môglichkeit muB bei der Dittcrentialdiagnose iromer
gedacht werden. Bei deutlicher Dilnndarmperistaltik kann der Ver-
752
Eibrecfaen und Sitz des Verschlusses.
schlufi also eutweder im Dilnndarm oder im Colon liegen. Die Mit-
beteiligung des DQiitidarme.s liei Verengerunp im Colon hängt ab von
Fig. 233, HickdarinuaítTeiliung mit ľeristultik {Notlinape I).
der SchluBfiihigkeit der Ileocôcalklap{>e, indem die UUckwärtsstauung
bei nichfc ventihirtig scliluBfáhiger Klappe in den Dilnndarm hineingeht,
während bei SchiiiBfáhigkeit dťr Klappe die ballonartige Blähung des
Côcums zu stande komrafc.
§ 577. Bedeutung des Erbrechens. Von weiteren Sym-
ptomen, die verwertbar sind zur Bestimmung des Sitzes des Darm-
verschlusses, interessiert uns das erste Auťtreten des Erbrechens,
die Häufigkeit desselben und endlich das Erbrochene selbst.
Die von vielen Autoren angegebenc Regel, daR je hoher der Sitz
des I>armverschlusse9 ist, desto frtihzeitiger aucb das Erbrechen eintritt,
trifft diirchaus nicht immer zu. Wohl ist bei Tliekdarnivcrschlulí, speziell
beim Obturationsileus Erbrechen ein Spätsymptora, während bei DQnn-
darmverschluB oft am zweiten oder dritteu Táge, nmnchraal schon am
ersten Erbrechen sich zeigt, doch kann dieser Zeitpunkt nicht zur Ent-
scheidung iiber den Sitz des Verschlusses innerhalb des DUundarm-
gebietes verwertet werden. Man sieht häufig bei Verschlufi vou lleum-
Bchlingen schon am zweiten Táge Erbrechen eintreten, ja es scheint sogar,
dafi eine Fullung des Darnies bei tiefer sitzender DUnndarmobstraktion
schnelier von statten geht. als bei hoch sitzender. doch spielen hier
äufiere Momente, besonders die Nahrungszufuhr und lebhafte Peristultik,
oft angeregt durch AbfOhrmittel, eine wichtige Rolle.
Erbrechen und StuhleDtlcerung.
753
Von diesem, erst im Verlauf der Krankheit eintretenden Erbrechen,
das nur bei ganz hochsitzendem Jejuiial- oder Duodenalver.schluíJ nicht
fákulent wird, sonst aber in der Ŕegel sich in kurzer Zeit zum Kot-
erbrechen steigert, muB das sogen. Initialerbrechen unterschieden
werden. Die Beobaclituug eines solchen Erbrechens kann filr den Sitz
des Darmverschiusses zuweilen verwertet werden, denn dasselbe tritt
bauptsächlich bei Strangulation und zwar des Diliindarmes auf,
also beim Volvulus und der iuneren Einklemnuing. Es konimt
aber nur in seltenen Fällen bei Drehung des Cocum und der Fleiur
zu staude. Bei reinem Obturationsileus sehen wir initiales Er-
brechen seltener; beobachtet wird es aber auch hier zuweilen, z. B. beim
Gallensteinileus.
Im allgemeinen duríte also initiales Erbrechen am nieisten fílr
DUnudarmstrangulation sprecben. U&ít es nichts mit dem Ueberlaufen
de& Darmes zu tun bat, sondern nur als Reflex aufgefaQt werden
darf. erklärt das relativ häufige Auftreten bei der Strangulation,
da hier die reichlich im Meaenterium verlauťenden Nervenbahnen die
Zentralapparnte mehr reizen, als es bei einfacher Verlegung des Darmes
der Fall ist.
g 578. Bedeutung der Stuhlentleerung fdr den Sitz des
Hindernisses. Aus dem Verhalten des Stuhles ľáBt sich eine Loka-
lisation des Darmverschiusses nur selten ableiten, da bei fast allen
Formen des Ileus eine vôUige Verhaltung von Stuhl und Winden statt-
hat. Es entleeren sich zwar unfangs noch auch bei vôlliger Obturation
auť Einiauť Reste von Kot, doch stammen diese aus dení unteren Teil
des Dickdarmes. Bei der Invagination werden kleinere und grôfiere
Mengen von BI u t beobachtet und unter Umständen auch in einzelnen
Fällen von seitlicher, nicht ringformiger Strangulation Uber Bänder oder
Stränge, doch sind Beobachtuugen diesvr Art — auch blutiges Erbrechen
konimt unter gleichen Bedtngungen vor — UuBerst selten.
Eiter- und Schleimbeimengung im Stubl weiseu auf eine tiefsitzende
Stenose hin. Ebenso konnen zeitweilige, diarrboische Entleerungen
beim Volvuhis der Fleiur statthaben, doch kommen sie auch bei akuter
und chronischer Invagination vor, ein Beweis dafOr, daB nicht immer
aus dinrrhoischer Entleerung auf einen tiefen Sitz der Stôrung der
Darmpassage geschlosaen werden kann.
§ 579. Bedeutung der Harnuntersuchung. Mehr zu ver-
werten als der Stuhl resp. die viiUige Verhaltung von Stuhl und Winden
ist fiir den Sitz des Darmverschiusses die Harnuntersuchung. Jaffé
hat zuerst auf die starké Indikanurie aufmerksara gemacht, die
bei Dtlnndarmverscbluli vorkommt und bei DickdarmverschluB fehlt.
Dieser Befund ist von vieleu Seiten als richtig bostätigt worden und
man kann ein Auftreten von reichlichem Indikan schon am zweiten
oder dritten Táge sehr wohl in genanntem Sinne verwerten. Auch
Nothnagel spricht diesem Symptóm eine diagnostische Bedeutung
xu, weun Peritonitis ausgeschaltet werden kann. Der Autor
safft, dafi in keiner seiner Beobachtungen von Stenosierwng ober-
hub der Ileococalklappe starké Indikanurie vermifit wurde und daB
Wilns, llfun.
48
754 Wert deľ Indikunurie und der Einlikuíe fQr den Siti des VerschluMei).
sie in der Regel schon frílhzeitig. am zweiten oder dritten Táge bereits,,
eine bedeutende Hiihe erreicht. habe.
Weniger brauchbar ist die Indikanurie, wenn der VerschluB schon
einige Zeit besteht. da danu aucli bei ColoiiverschluB niclit selten eine
RUckstauung in den DUundarin e.intritt und andererseits die Zersetzung
der im Coloii gestauten Massen ebenfalls zur Aussclieidung von Indikan
fUhreu kann. Die M en g e des Urins mu)} bei der Bestininiung der
Indikanurie in Rechnung gezogen werden, da bei starker Verminderung
des Urins auch schon weniger bedeutende Mengen von ludikan eine
erhohte Indikanurie vortÄuschen.
§ 580. Wert der Einläufe bei der Bestimniung des Sitzes
des Darmverschlusseä und digitale Untersuchung. Zum Nach-
weisj ob der untere Teil des Oolon, vielleicht auch Flexur und Colon
desc. frei sind, werden oft Einläufe in den Mastdarm angewandt
und tatsächlich gelingt es, Wasser oder auch Luffc per anum bis in die
oberen Partien des Uickdarmes oder wenigstens bis in das Colon desc.
einnutreiben, Die Erfolge aber, besonders bei stärkerer Tympanie des
Bauches, sind wechselnde, da mechanische Schwierigkeiten der Ein-
filhrung des Rohres und der Verteilung des Wassers entgegentreten
konnen. Das Rohr kann sich z. B. verfangen und dadurch ein Hindernis
in der tieferen Región der Flexur oder des Rektum vorgetiiuscht werden,
oder dem einlaufenden Wasser gelingt es infolge der Spannung inner-
halb des Bauchrauraea nicht, zum Colon desc. und transv. vorzudringen.
Will man solche negatíve Resultate vervverten , so kann nian das
nur mit groBer Vorsicht tun, doch sind die positiven Resultate eher
verwertbar; denn gelingt es, grôliere Mengen bei Erwachsenen, 1 'a bis
2 Liter Wasser, einlaufen zu lassen und dann das Vorhandensein vou
Wasser durch deutliches Pľátschern bei Erschíitterungen in der Gegend
des Colon desc. oder transversum nachzuweisen , so kann man einen
VerschluB und Drehung der Flexura ausschliefien.
Exaktere Resultate wird man erreicben, wenn die Einläufe mit
Flilssigkeiten vorgeuommen werden, dio einen fúr Kíjntgeiiatrahlen un-
durchlässigen Stoff enthalten, also mit Kollargollôsung oder Wismut.
Es wiťd sich dann durch die Rontgenuntersuchung leichter feststellen
lasseu, wie hocli die Einľáufe hinaufgegangen sind. Es bleibt natUrlich
zu beachten, dafi eine derartige Prozedur nur fOr die Erkenntnis von
tiefer DickdarraverschlieBung brauchbar sein kann und daB sie uns
nicht aufklärt dariiber, wo bei positivem Resultat des Einlaufes weiter
aufwärts das Hindernis sitzt.
Wir sehen, daB die hohen Einläufe in ilirer diagnostischen Be-
deutung ftlr den Sitz der Hindernisse nicht hoch angescblagen werden
dUrfen und wird deshalb auch heutigeii Tages ein groBer Wert nicht
darauf gelegt. Wenn trotzdem so gut wie regehnäliig hohe Einläufe
bei Ileusfállen zunäcbst verordnet werden, so geschiebt es mehr mit
der therapeutischen Absicht, die Darmtätigkeit anzuregen, um bei
eintretendem Erfolg den mechanischen Ileus von dem funktionellen
trennen zu konnen.
Von der Mastdarmsondierung ist ungefábr dasselbe zu sagen
wie von den Einlaufen. Die Sonde kann sich unten in der AmpuUe
des Rektum verfangen und aufrollen, wodurch zu Täuschungen Aniafi
1
I
4
«
Verlauľ der Krankbeit und Sitz des Hindemisses.
755
gegeben wird. Daft beim Flexurvolvulus die Sondierung Schaden stiften
kann bei Anwendung groCerer Kraí't, braucht kaum erwähnt za
werden.
Dftsselbe und besseres noch , wie mit der Sondierung und dem
Einlauť, erreicht inan mit Digitaluntersuchung des Rektuni und bei
Frauen der Vagína. Hierdurch liiOt sich nicht nur ein Hindernis im
Rektum selbst fiihlen, sondern inan kann unter Umständen auch resi-
stente, geblähte Schlingen vom Rektum aus nachweisen, ja es
gelingt sogar die am zufiihrenden Schenkel der Flexur gelegenen Kar-
zinome durch ihre Resistenz bei gewisser Ausdehnung und Verwachsung
zu erkennen. Die Untersuchung gibt fenier Uber den Inhait der
Ampulle AufschluB, läBt Kotturaoren, unter Umständen sogar tief-
sitzende Invaginationen oder Fremdkorper und Kompressionen des Rektum
von auSen, auch Prostatatumoren, Uterusmyome. sowie Strikturen etc.
erkennen. Mastdarmuntersuchungen nach EinfUhrung der ganzen Hand,
wie sie Šimon vorgeschlagen , werden heutzutage, weil sie zu ein-
greifend sind, nicht mehr ausgefUhrt.
§ 581. Bedeutung des Krankheitsverlaufes fUr die Dia-
gnose des Sitzes. Der Sitz des Darmverschlusses kann endlich noch
durch die Art des Beginnes oder Verlaufes des Leidens im all-
gemeinen erkannt werden, da man weiB, dafi der DickdarmyerschluQ
in der Regel nicht derartig stíirmisch sich entwickelt, wie der
VerschluB und besonders die Strangulation des Dunndarmes. Diese
Regel darf aber nur mit Vorsicht verwertet werden, was sich von selbst
versteht, wenn man sich erinnert, wie verschieden z. B. das Bild des
Volvulus der Flexur in den einzelnen Fällen sich gestaltet; einmal be-
ginnt der Flexurvolvulus wie ein akuter Strangulationsileus und verläuft
in S — 4: Tagen letal, ein anderesmal zeigen sich dabei die Symptóme
wie bei einer tiel'gelegenen Rektumstenose mit chronischem, Uber 8,
9 Táge sich erstreckendem Verlauf.
Das Krankheitsbild des fíarniverschlusses wechselt, wie frllher
genUgend hervorgeliobon wurde, nicht allein nach dem Sitz des Hinder-
nisses, sondern auch nach der Intensität der Strangulation, der Ffll-
lung des Darraes, der Schwere des rellektorischen Nervenshocks u. s. f.
Auch aus der Anamnese kann eine SchluBťolgerung auf die Lokalisation
des Hindernisses gezogen werden, doch gewohnlich nur nach Fixierung
der anatomischen Form des Verschlusses selbst, auf welche wir gleich
noch zu sprechen kommen.
Trotz der genannten Symptóme, die in einer Reihe von Fällen mit
mehr oder weniger Genauigkeit den Sitz des Darmverschlusses anzeigen,
bleiben noch viele Fälle librig. bei denen die Erkenntnis der Stelle des
Darmverschlusses unmoglich ist und selbst eine Unterscheidung. ob
Dickdarm- oder DttnndarmverscLluft vorliegt, nicht gelingt.
Oft muB sich der Chirurg, wenn er zu derartig komplizierten Fällen
hinzugezogen wird, mit der Diagnose: mechanischer Dar m*
verschluB begniigen und es bleibt dann Auľgabe der Operation,
den Ort des Hindernisses festzustellen. Oft gelingt das schon bei
kleiner Inzision, in der Regel aber bei EinťUhrung der Hand
nach Orientierung Ober Aufblähung des CSeum oder Quercolon und
Flexur.
756 Obturation oder Strang^Iation.
So wichtig die genaue Kenntnis des Sitzes des Darmverschlasses
ist, 80 hat sie doch fDr die Frage nach der Notwendigkeit and Eile
der Operation nicht solche Bedeutung wie der Nachweis, ob im vor-
liegenden Falle ein Strangulations- oder Obturationsileus besteht.
Gelingt es zu erkennen, dafi eine dieser Formen des Darmyerschlosses
Torliegt, so kann man daraus wiederum, allerdings mit Vorbehalt, einen
ScbluB auf den Sitz des Hindemisses ziehen, denn Strangulatíonen
kommen gewôhnlich am DQnndarm vor, wShrend die meisten FäUe
von Obturationsileus zum DickdarmTerschlnfi gehdren. Wir mQssen im
folgenden die Differentialdiagnose , ob ein Strangulations- oder Ob-
turationsileus Torliegt, noch weiter begrOnden und hierbeí unterstQtzt
uns wesentlich die Diagnose der anatomiscben Nátur der Yerenge-
rung und Verschliefiung.
Kapitel ni.
Unterscheidnng zwischen Obtaratíons- and Struignlationsilens.
Bei der Erôrterung Ober die Diagnose des Darmverscblusses war
uns zuerst die Aufgabe gestellt, die Fälle von mechanischem Ileus
zu unterscheiden von den rein funktionellen Formen des Lähmungs-
oder des spastischen Ileus. Nachdem wir gelemt baben, die Peritonitís
und aucb die Fälle von toxischem und refiektoríscbem Lähmungsileus,
sowie endlich den spastischen Ileus auszuscheiden, trat die zweite Auf-
gabe an uns heran, den Sitz des Verschlusses zu fixieren; diese gipfelt
in der Hauptsacbe in der DífFerentialdiagnose zwischen DQnndarm- und
Dickdarmverschlufi. Die dritte Aufgabe, n&mlich die anatomische
Nátur des Verschlusses festzustellen , deckt sich in mtrncher Be-
ziehung mit der Erkenntnis der Tatsacbe, ob ein Obturations- oder
Strangulntionsileus Torliegt.
Die dritte Frage, die nach Nothnagel bei einem Fall von Darm-
verschluli beantwortet werden soli, lautet nun: Welcher Art ist das
Hindernis, das den DarmverschluB bedingt? Die Antwort wird
in manchen Fällen leicht gelingen.
Die bei den einzelnen Kapiteln des Ileus angefubrten Befunde
zeigen, daB Strikturen, Karzinome, VolTuIusformen oft so bestimmte,
charakteristische Symptóme zeigen, daB man mit Sicherheit die
Nátur des Hindemisses diagnostizieren kann. Dagegen ist es in
einem groBen Teil der Ueusfáile, wie z B. bei Adhäsions- oder Strangu-
lationsileus , bei Meckelschem Divertikel, bei innerer Einklemmung
unmôglich, die Nátur des schniirenden Ringes oder die Ursache von
Knickungen des Darmes zu erkennen. Hier lautet deshalb die Frage des
Arztes nicht .so speziell: welcbes anatomische Hindernis liegt vor,
sondern wir fragen nur, wenn das Vorhandensein eines mechanischen
Hindemisses erkannt ist: handelt es sich um eine Obturation oder
Strangulation? Um die.se beiden VerschluBformen trennen zu kônnen,
ist auf folgendes zu achten.
S 5H2. Anfang der Jlrkrankung, Schmerz, Erbrechen bei
Obturatioii und Strangula tion, Allgemeinsymptome. Beziig-
lich der Unterscheidung des Obturations- und Strangulations-
ileus muB darauf hingewiesen werden, daB sebr oft die Differential-
Obturation oder Strangulation.
757
cliagnose leicht ist; wir wollen kurz die Hauptmoraente hervorheben,
die tllr den Obturntionsileus sprechen und ihiien die Symptóme der
Inkarzeration gegenilberstellen. Zunáchst ist der Anfang der Er-
krankung bei der inneren Einklemrnung in der Regel ein ganz plotz-
licher, speziell wenn eine DUnndarmstrangulierung vorliegt. Bei der
Obturation dagegen haben wir häufiger einen nicht so plotzlichen Anfang
oder wenigstens nicht ein so schnell eintretendes, schweres Krank-
heitsbild, besonders danu nicht, wenn die Obturation iiu Dickdarm liegt.
In vielen Fillien von Obturatioiisileus, zuuial solchen, die durch Tumoren
und Strikturen hervorgerufen werden, haben wir sogar oft längere Zeit
schon vor dem Einsetzen der schweren Erkrankung Darmstorung mit
Obstipation. Auťtreibung und kolikähnhchen Schmerzen.
DerSchmerz bei der Strangulation ist ein mehr gleichmäBiger,
oft sehr hochgradiger und hiilt mit geringen Unterbrechungen längere
Zeit an; bei der Obturation haben wir entsprechend der vermehrten
Peristaltik raehr kolikähnliche intermittierende Schmerzen. die allmäh-
lich ansteigen bis stu einer gewissen Hôhe und dann piot/iich aufhären.
r>as Erl)rechen Keigt sich beim Strangulationsileus sehr oft gleich
im Anťang der Erkrankung, hiirt unter Umständen einige Zeit, 1 — *J Táge
auf , um diinn aufs neue einzusetzeo : bei der Obturation kommt es
gewohnlich erst am zweiten oder dritten Táge zu stande bei VerschluB
des Diinndarmes, oder oft noch später bei VerschluB des Itickdarmes.
Bei der Strangulation setzt die Erkrankung gewohnlich mit schweren
Allgemeinsymptomen ein, z. B, bei der inneren Einklemrnung und
Volvulus gräfierer Dilnndarmschlingen. bei der Knotenbildung und zuweilen
auch bbim Volvulus iler Flexur. Es entwickelt sich dann in der Hegel
am ersten Táge, oder wenigstens am zweiten, ein schweres Krankheits-
bild, während bei der Obturation erst nach und nach, im Verlauf des
zweiten , dritten oder vierten Tages das Bíld ernster wird und sich
scblieBlich Koterbrechen hinzugesellt.
§ b8'ó. Meteorismus, Auskultation, Perkussion. Der Me-
teorismus ist im Anfang bei der Strangulation ein lokaler, leichter
abgrenzbar, die Darmschlingen sind gelähmt, Peristaltik und Darm-
geräusche fehlen; umgekehrt sind Ptristaltik und lebhafte Geräusche
mit allmählich sich entwickelndeni , allgemeinem Meteorismus
Symptóme, wie sie bei der Obturation vorkommen.
Wollte man noch exakter zwischen innerer Einklemmung und Ob-
turation unterscheiden, so mdlUe man diese beiden Formen des Iteus ťUr
Dickdarm- und DQnndarmverschluH einander gegenllberstellen, denn die
Obturation und Strangulation von DUnndarm und Dickdarm sind durch-
aus nicht gleichwertig. Wir woUen aber nur darauf hinweisen. dafi
bei der Strangulierung des Dickdarmes, z, B. bei Drehung der Flexur
und des Ciicum , der lokale Meteorismus ein anderer ist wie bei der
Einklemmung des Diinndarmes. Im grofien und ganzen handelt es sich
aber bei Strangulation des Dickdarmes doch nur um den Volvulus der
Flexur oder des C5cum, dessen Erkenntnis auf Grund gewisser klassischer,
ťrllher beschriebener Symptóme zu den weniger schwierigen Aufgaben
gehôrt. Sind diese beiden Formen ausgeschaltet und auch eine Stran-
gulation des DUnndarmes als nicht vorliegend erachtet, so bleibt nur
die Diagnose Obturationsileus Ubrig.
758
Schwierige Diagnose in SpätAllen.
Die Auskultation läfit in der ersten Zeit nach Auftreten d«
Darmverschlusses beim Strangulationsileus die geläbmte. ruhige ScblingeJ
erkenneii, bei der Okklusion die peristaltisch tätige. Die Perkussioi
ergibt ferner l>ei der Strangulation häufíger Exsudat, d. h ÍJärapfun|^
in den abhängigen Partien, die bei der Obturation fast immer febluj
Fieber tritt in der Regel weder bei der Strangulation noch be
der Obturation auf. Der Puls ist im Durchschnitt bei der innerea
Einklemmung, speziell des IUlnndarmes wesentlicb verändert. klein,
leicLt zu unterdrQcken und oft frequent Uber 100 und 120, wäbrend
er bei der Okklusion oft kräftig und an Zahl dem normulen gleich
bleibt.
Der Nachweis von verniehrter Indikanmenge im Urin gelingt be
der Strangulation wohl in der Ilegel, wenn es sich um DUnndarm-
einkleniniung handelt, hingegen seltener im Frllhstadium der Erkrankung^
bei Dickdarmachsendrehung. Bei der Obturation fehlt gewôhnlicí
die Indikanvermehrung, wenn das Hindemis im Dickdarm liegt, trit
aber prompt und rasch ein bei DOnndarmokklusion.
§ 5B4. Schwierigkeít der Diagnostik in Spätfällen. DÍ4
vielen Merknmle, die wir angefQhrt, kiinnten leicht zu dem 61aub«it|
verleiten, daQ eine exakte Diagnose leicht sei, denn wir baben so rielc
Symptóme, deren versehiedene Kombinntionen fUr diese oder jene Ai
der Erkrankung verwertet werden kíinnen, dafi man meint, raan mOBtej
bei genauerer Dntersuchung unter Zuhilfenahme aller Krankheits-'
erscheinungen per exclusionem die Differentialdiagnose von Schritt zu
Schritt weiter einengen kônnen und schliefilich das Ríchtige treffen,.
In praxi ist es aber mit dieser exakten Diagnostik leider nicbt sol
gUnstig bestellt, wie man nach dem Vorhergebenden glauben dtirfte,
Die Grllnde hierfUr mogen verschiedener Art sein; es kommen
dabei in Betrachť die so oft mangelbaften und ttirichten Angaben, i
die manche Patienten Uber ihre frUheren Leiden machen, ferner die J
Schwierigkeit der Dntersuchung bei Dickleibigen , am raeisten aber]
scbeint mir verantwortlich fíir die mangelhafte Diagnostik, dafi man]
selten die Fälle frUhzeitig zu seben bekommt, wenn noch die ersten I
klassischen Symphime vorhanden sind. Es gilt das besonders ťQr die
Fälle von Strangulationsileus. Diejenigen Internisten und Chi-
rurgen. welche den grôBten Teil ihrer Fälle in der allgemeinen Kranken- 1
hausbehandlung zu sehen bekommen, baben leider sehr häufig Ge-
legenheit sich Uber die verspätete Einlieferung der Patienten mit
DarmverschluB zu beklagen. Mangelt zudem dem Arzt des Kranken-
hauses oft jede genauere Vorgeschichte und die Anamnese wegen Ab- '
wesenheit der Angehorigen. so darf man sich nicbt wundem. daB eine I
Untersuchung, und wenn sie auch noch so eingebend und exakt ist, sehr j
oft zu keinem sicheren Resultat fUhrt.
In demselben Sinne äufiert sich Nothnagel, wenn er sagt, der j
Privatarzt befindet sich letzterem (dem Patienten) gegeuUber in viel|
gOnstigerer Lage, als der Krankenhausarzt : ,Denn in gar niancbea
Fällen, wie aus der frUberen Darstellung sich ergibt, ist nur der erstä,
Beginn charakteristiscb, die Untersuchungen wäbrend der ersten 12 bial
24 Stunden bestimmend fUr die Diagnose und daniit ftlr die Indikatíons-I
stellung. Späterhin hat man das bekannte traurige Bild mit den m«
Dingnoae in Spätfilllen.
75!)
gleichmiiBig sicli wiederliolenden Zilgen vor sich ; den koUabierteii, er-
brechenden Kranken mit absolutcr llarmobstruktion und trommelartig
aufgetriebenem Leib, bei derú alle Anhalts|)unkte und Versuche einer
Bestimmung der anatomischeii Nátur des Leidens versagen. Zuweilen
kommfc da die Diagnose kaum Uber die Vorfragen hinaus, ob íiber-
haupt eine mechanische Verschlielíung, oder ob nicht vielmehr eine
Liihmung des Darmes vorliegt, nanientlich infolge von Peritonitis.*
Wir sehen dann Fälle, in denen schon Darnilähraiing infolge der
stärkeren Dehnung des iJilnndarines oder IHckdarmes eingetreten ist
und die Feristaltik nacbgelassen hat. Bei solcher Sachlage eine ein-
fache Obturation zu diagnost.izieren, ist natUrlich unmôglich, da ja alle
klassischeu Symptóme auťgehort haben und die Erscheinungen der Darm-
lähniuug im Vordergrunď stehen. Auch dann. wenn bei einer Strangu-
lation die Lähmung nicht melír auf den eingeklemmten Darm sich be-
schriinkt, sondern infolge des hämorrhagischen Transsudates oder durch
beginnende Peritonitis der Meteorismus ein allgemeiner geworden ist und
von einem zirkumskripten Meteorismus der ruhenden Schlinge (Wahl-
sches Symptóm) sich nichts mehr zeigt, ist eine Diagnose „Strangulations-
ileus* gar nicht mehr moglich. Wir stehen in beiden Fällen vor einem
vollständig veränderten Krankheitsbild, das nicht mehr durch unsere iJia-
gnostik, sondern nur bei einem operativen Eingrifi' geklärt werden kaun.
Es ist mir im Laufe der Literaturstudien aufgefallen, wie relativ
selten bei Mitteilungen von Ileusfállen aus der deutschen Literatúr eine
exakte Diagnose gestellt worden ist, während in der russischen Lite-
ratúr, z. B. bei Durchsicht der Beobachtungen von Obiilinski,
A. v. Bergmann und der Dorpater Schule eine exakte und zwar
richtige Diagnose relativ häufig vor der Operation fixiert wurde. Wir
lesen da sebr oft vor der Laparotomie die richtige Diagnose und die
Begrilndung derselben. wie Incarceratio ilei, Voivulus der Flexur. Wenn
auch zum Teil die auffallend groBe Zahl von lleuslallen, also die groBere
Erťahrung der russischen Autoren uns diese exaktere Diagnostik erklárt,
so glaube ich doch, daQ auBerdem noch der Umstand maBgebend ist,
daB die Ileusfálie den betreffenden Autoren frilhzeitiger iiberlieťert worden
sind , zu einer Zeit, wo noch keine allgemeinen Darmlähmuugen vor-
hunden waren.
Kapitel IV.
Dis^ONe der nimtomischeu Nátur des Hindernisses.
Die Erkenntnis der anatomiscben Nátur des Darm-
verschlusses ist eine Aufgabe, die in vielen Fällen nicht zu iosen ist,
während sie in einzelnen relativ leicht gelingt. Wir haben erwähnt. daB
von mancher Seite eine genaue Bestimmung der Art des Hindemisses
nicht als notwendig bezeichnet wird und daB ea fUr den Chirurgen ge-
nUgt, wenn man erkannt, wo das Hindernis liegt, und ob es
sich um einen Obturationsileus oder Strangulationsileus handelt.
Man muB zugeben, daB hiermit in der Kegel auch dem Operateur
genUgend Anhalt gegeben ist, um sich Uber die Art des Eingriffes klar
werden zu konnen, aber dennoch darf die Diagnostik der anatomiscben
Nátur des I )arniverschlu98es nicht einfach beiseite geschoben werden,
denn einmal ist sie uns behilflich, in zweiťelhaften Fällen die Art und
1
7(50
Erkenntnis der anatomischen Nátur des Hindernisses.
den Sitz des Verschlussea zu erkeTinen und zweitens mufl auch das
Operationsverfahren je nsich dem anatomischen Substrát, welches vor-
liegt, niodifiziert werdeii.
VVohl in der groíiten Zaht der Fälle von Darmverschlufi ist die
Fixieruiig der pathologiscb-aiiatomischen V^eränderung, welcbe den
ItttrmverschluB veranlalit, nur durch korabinator ische SchluB-
f o I g ť r u n g nioglicb, welcbe die A n a m n e s e , das Alter,Geschlecht,
frOhere Erkraiikiingen, B u gin n des Leidens berlicksichtigt
und unter den hierdurcíi geťunderien Gesichtspunkten den Status
praesens betrachtet.
§ 585. Fälle, bei denen die Diagnose der anatomischen
Storung relativ leicht ist. Am einíachsten gestaltet sich die Er-
kenntnis der Ursacbe des Uarinverscblusses daun, wenn man Tunioren
ťUbU, sei es im Hektuni oder an der Prostata, oder am Cficum und
hieraus bei alten Leuten die l>iagnose Karzinnm berleitet, bei jQngeren
Individuen mit langsamerem Wachstuni des Tumors eine eventuelle Tuber-
kulose des CScum aiinimmt, oder wenn man bei wurstformigen Tumoren
niit akuter Okklusion im kindlichen Alfcer eine Invagiuation diagnostiziert.
Auch ist bei cbroniscbem Ileus, infolge von Veränderungen im Diinn-
darm bei Individuen, die soust tuberkulos sind, die Diagnose ,tuber-
kulôse Striktur' eine leichte Aufgabe. Wenn groBere, beweglicbe
Tumoren nacbweisbar sind, so konimen in Betracht Tumoren des Mesen-
terium, des Dťmndarmes, des Netzes, eventuell aiieh des Ovarium. Die
letzteren lassen sich auf Grund bestimmter Symptóme, auť die ich hier
nicht eingehen will, leicht erkennen; zwischen Netz- und Mesenterial-
tumor ist die Diagnose schwieriger.
Sind bei dem Erkrankten, bei dem die Symptóme fUr Strangulation
des DQnndarmes sprechen, frtiher EntzUndungen des Abdomens da-
gewesen wie Perityphlitis, oder waren bei Frauen EntzUndungeu im
kleinen Becken vorhanden, oder Storungen von seiten einer Hernie in
der Anamnese nachweisbar, so sind wir berechtigí, derartige Strangula-
tionen auf jene entzUndliche Prozesse zu bezieben und Adhäsionen
oder Narbenstränge als wahrscheinlic.be Drsache des Ueus anzunehmen.
Da wir í'erner wissen, daB bei Obturation durcli Bäiider oder
Stränge, eben.so wie bei den Formen des Divertikelileus in der Anamnese
oft ťrUhere Attacken von unvoUsťiindigem Ileus mit Kolikscbmerzen
und Erbrechen vorhanden sind, so konnen wir, gestUtzt auf diese
Erťahrungen, die Diagnose der Strangulierung oder seitlichen SchnUrung
durch Bänder oder Stränge mit mehr oder weniger Wahrscheinlich-
keit stellen.
Aus dem plotzliclien, schweren Beginn der Erkrankung mit schnell
forschreitendem Kollaps diagno-sitizieren wir die ringťiirmige Stran-
gulierung durch Bänder oder den Volvulus des Dllnndarmes und
berlSckaichtigen bei allen diesen Scbluíiťolgerungen gewisse, allgemeine
Gesichtspunkte, auf die wir in den einzelnen Kapiteln hingewiesen faaben,
80 z. B. das Alter, das Geschlecht u. s, w.
Wir wissen, daB das Meckelsche Divertikel doppelt so oft vor-
kommt beim männlichen wie beim weiblichen Geschlecht, duli die Gallen-
steinerkrankung bei Frauen weit liiiufiger ist, als bei den Männorn,
daB die Strangulationen bei Frauen infolge von Genitalerkrankungen
Allgemeines Ober die Behandlang des Durravenchlossee.
7(31
sehr oft beobachtet werden, denken f'emer daran, dafi Invapinationen
in der groCten Zahl der FälJe bei Kindera uiiter 10 Jahren vorkommen,
daB innere Einklemmungen viel häufiger im mittleren AUer von 20 bis
40 Jahren beobachtet werden, dafi Achsendrehungen , besonders der
FJeiur im hoheren AUer sich zeigen u. s. f.
Es stehen uns demnach eine Reihe von Daten und Fakta zur Ver-
fiJgung, mit Hilfe deren wir auch die anatomische Nátur der Er-
krankuiigen häufig defiiiieren konnen, selbstverständlich nur mit mehr
oder weniger groBer Wabrscbeinlichkeit. Eine uicht unbedeutende Zahl
von Fällen bleibt aber trotzdem íibrig, in denen uns jede Diagnose
im Stiche läBt. oder bei denen sich unsere Annahme bei der Operation
als irrig erweist.
Abschnitt XII b.
Allgemeines íiber die Behandlung der Verengerungen
und VerschlieBungen des Darmes.
Kapitel I.
Welrhe Fiille sollen inferii, welohe dururgisch heliandelt werden f
Bei den einzelnen Formen des Ileus wurde die Therapie und im be-
sonderen die chirurgische Behandlung, soweit als es fUr die bestimmte
Art des Darmverschlusses notwendig war, schon erôrtert. Allge-
meinere Fragen bedOrfen jedoch noch einer tibersichtlichen Darstel-
lung und auch die Ansichten Uber die ZweckmäBigkeit der internen
Behandlung milssen im Zusammenhang hier wiedergegeben werden.
Verfolgt: man die Arbeiten Ober den Ileus und seine Therapie, so
findet man, d»ti im Laufe der letzten Jahrzehute die Behandlung mehr
und mehr chirurgisch geworden ist. Im Einklang mit den guten
Resultaten, welche durch operative Eingriffe bei anderen Erkrankungen
der Bauchhôhle erzielt wurden, besserten sich auch die Erfolge der Ileus-
operationen, aber die K^sultnte, die erzielt sind, dOrťten immerhin
noch keine glänzeuden genannt werden. Gerade auť diesem Gebiete
sind die Fortscbritte der letzten Jahre oder des letzten Jahrzehntiä nicht
derartig umstiírzend gewesen, wie wir offen zugeben mQssen, z. B. bei
der ijperativen Behandlung der Gallensteinerkrankung, der Blinddarm-
entzOndnng und MagenafiFektionen.
Die noch relativ raangelhaften Leistungen der Cbirurgen werden
naturgemäli in der Hauptsache dem chirurgischen Eingritf als solchem
zugeschoben und der praktische Arzt, sowie Intemist ist geneigt, des-
balb jede Lteusoperation fQr einen gefáhrlichen Eingriff zu erklären,
bei dem das Leben des Fatienten auf dem Spiele steht; er enlschlieBt
sich infolgedessen nicht leicht, die Patienten diesem angeblich gefahr-
vollen Eingriff auszusetzen. Da fernerhin bei einfacher, interner Behand-
lung, die wir noch besprechen werden, auch Ileustalle zur Heilung ge-
762
Vergleich der internea ond chirurgischen Erfolge.
bracht werden kijiinen , so ist die Folge, daB ein Grenzstreit zwischen
Internisten und Chirurgen hier entstehan mufi und daB der Internist be-
strebt ist, bei einem Patienten mit Ileus zunächst die iiiternen MaB-
nahnien zu versuchtín und erst nach Felilschlagen einer solchen Behand-
lung zu dem vermeintlich AeuBersten, zur Operation zu raten.
§58(3. Vergleicb der Erfolge der internen und chirurgi-
schen Therapie. Stelleu wir die Erfolge der internen und chirur-
gischen Therapie zusammen, um sowohl dem Internen wie dem Chi-
rurgen sein Hecht zu teil werden zu lassen, so lauten in der Regel die
Angaben, dafi ungefáhr ein Drittel der Patienten mit Ileus durch in-
terne und abwartende Therapie gerettet werden. Die Statistiken von
Curschniann, Goldammer, BUlau geben derartige Ziffern an.
Denmach wUrden zwei Drittel der Ileusfälle bei innerer Behandlung
ad exitum komnien = G6^/.i"/ii. Nun ergeben eine Reihe von Statistiken
Uber die von den Chirurgen ausgefiihrten Laparotomien bei Ileus eine
Mortalitätsziffer von (30 — 70"/!) (Naunyn, Trevea, Obalinaki, Pop-
pert, Schramm, Ashurst etc). Stellt man solche Zahlen neben-
einander, wie das von manchen internen Medizinern, speziell von Goíd-
amnier getan worden ist, so dilrfte sich in der Tat als Kesultat ergeben,
daB die Indikation filr einen operativeu Eingriff noch ,als offene Frage",
wie Naunyn es nennt, erklärt werden konnte, denn die Erfolge der
Internen und Chirurgen wären ja hiernacb die gleich schlechten, wie
man ruhig behaupten kann.
Eine solche GegenUberstelIung der Kesultate ist jedoch
vällig unberechtigt , wie schon von einer Reihe von Chirurgen dar-
getan worden ist. Ich wiederhole nur eine von Obalinski angefiihrte
Tatsache, die beweist, daB ein direkter Vergleicb der internen und
chirurgischen Erfolge ganz untnciglich ist. Obalinski fuhrt aus:
„Wenn Goldammer bei r>0 expektativ behandelten Fätlen 15 rettete,
so sind uuter den geretteten, da alle Formen von Ileus zur Štatistik
herangezogen worden sind, auch Fälle und zwar wohl im wesent-
lichen solche, bei denen es sich um dynamischen Ileus handelte.
Will man aokhen Zablen meine operativen Resultate bei innerem Darm-
verschluB gegenilberstellen — bei 110 Laparotomien wegen Ileus, die
der Autor bis zum Jahre 1894 ausfllhrte, hatte er 38 Heilungen —
so darf nicht vergessen werden, daB bei diesen 110 Ileusfállen die
leichten Formen, die das Reauitat von Goldammer verbessern, vôUig
fehlen." Die 38 lleilerfolge sind demuach erzielt worden bei Fällen,
die bei expektativer Bebandlung sämtlich zu Grunde gegangen
wären. Hier liegt der Unterschied. DaB dem tat.sächlicli so ist, erhellt
aus der weiteren Ausfílhrung von Obalinski; neben den llU Laparo-
tomien bat der Autor auch eine Reihe von Ileusfállen heilen sehen,
bei denen keine Operation vorgenommen wurde, und zwar wurden
nicht weniger als 20 Fälle expektativ behandelt; hiervon atarben nur
5 Kranke.
Es ergibt sich aus dieser einfachen Zusamntenstellung von selbst,
daB solche allgemeine Vergleicbe zwischen den Resultaten der internen
und chirurgischen Therapie nicht angängig sind, sondern daB die ope-
rativen Erfolge fiir sich, mit Rilcksicht auf die Art der Erkrankung
und den Zuatand des Kranken, in dem er zur Operation kommt, be-
Wert der Fraboi>eration.
763
rechnet werden mOssen. Kaum eine chirurgische Arbeit existiert Uber
Ileus. in der niclit darauf hingewiesen wird. daB ein groBer Teil der
Ľeusfállľ zu eiiier Zeit dein Chirurgen zugefiilirt wird , wo schon
Darmlähmung und ein schwerer AUgeineinzustand die Chancen eiuer
Operatton von vornherein vernichtet. Wtirde man derartige Fälle von
der Operation zuríickweisen, so wQrden die Kesultate der chirurgischen
Eingrilfe in ganz anderem Lichte dasteheu als wie das jetzt der Fall
ist und verrechnete inan. was tiir viele derartige Fälle berechtigt wäre,
ein Teil davon zu Lasten der intemen Beliandľung, so wiirden die
Erfolge der medikamentôsen und chirurgischen Therapie ganz wesent-
lich andere sein.
Wir verdanken gerade einem Intemen eine Štatistik, die ich noch
besonders hervorheben wiil und in der nachgewiesen ist. daB die Chancen
der Operation von Tag zu Tag beim Ileus sich sprungweise ver-
schlechtern. Im Verlauf der ersten 2 Táge nach Beginn der Erkran-
kung hat die Operation, so ergibt die Štatistik von Naunyn, 7.">"o Hei-
iungen, vom dritten Táge an fállt der Frozentsatz der Heilungen steil
ab bis auf 35 — 40"jii. Nichts ist geeigneter, darzutun, daB die mangel-
haťten Resultate der Chirurgie abhängig sind von dem verspäteten
Eingreifen und daB sie geradezu glänzend sind im Verhältnis zu den
Erfolgen der medikamentôsen Behaudlung. wenn die Operation frňh-
zeitig vorgenommen werden kann.
§ 587. Wert der Frllhoperation. Die vorher angefUhrten,
operativen Resultate wiirden ferner, wie ich glaube, andere sein, wenn
man die Resultate bei den verschiedenen Arten des Ileus. besonders
beim Obturations- und Strangulationsileus trennt. Es wtirde sich dann
noch deutllcher zeigen, dafi beim Strangulationsileus die Frllh-
operation allein Rettung bringen kann und daB beim Obturations-
ileus vielleicht nm zweiten oder dritten oder vierten Táge noch gute
Resultate zu erzielen wären. Zieht man aus dem genannten Faktum und
der Štatistik von Naunyn die SchluBfolgerung, so muB sie lauten,
dafi jeder Fall von sicherem, niechanischem DarmverschluB so bal d
als niiigliťli dem Chirurgen zur Operation zugefUhrt werden niuB.
Der Einwand. der gegen diese Forderung erhoben wird und der
im ersten Moment plausibel erscheint, ist der, daB man einen Darm-
verschluB gewobnlich in der ersten Zeit nich t mit Sicherheit kon-
statieren konne und man deshaib genotigt sei, das Bild sich erst
entwickeln zu lasseo , also gewissermaBen erst ein schwereres Krank-
heitsbild entstehen zu lassen, um die Diagnose zu stellen. Diese Auf-
fassung, die besonders unter den prnktischen Aerzten eine noch weit
rerbreitete i.st, ist jedoch fUr die meisten Fälle von Ileus durcbaus
nicbt zutreifend.
Selbst Nothnagel sagt, daB in gar manchen Fälleu gerade
der erste Beginn des Ileus charakteristisch ist und die Unter-
suchung während der ersten 12 — 24 Stunden bestimraend sei fUr die
Diagnose und damit fOr die Indikationsstellung. Späterhin tritt dann
das bekannte traurige Bild der Daruilähmung, des gleichmäUigen
Erbrechens und schweren Allgemeinzustandes hinzu, bei dem jede ex-
aktere Diagnose unmdghch wird. Bei Patienten mit Strangulie-
rung von DUnndarm oder Volvulus des Dickdarmes ist in der Regel
764
Grenzgebiet der Intemen und Chirurgen.
schon am zweiten oder dritten Táge durch die begleitende, sekundáre
Darmliihmuiig das Bild unklarer als im Anfang. Hier kann also die
Diagnose nur iu frlllier Zeit der Erkrankung gestuUt werden.
Auch bei den akut einseť/.enden Fälien von Darmobturation,
speziell bei denen des DUnndarnies, zeigen sich die charakteristischen
Symptóme bereits in den ersten 24 — 48 Stunden, nicht aber später nach
4 — 5 Tagen. WilI man also erst das Bild des Ileus sich entwickeln
lassen, so gibt nian damit in der Regel zu, dalJ man in der Diagnostik
dieser Erkrankung. von der ich zugebe, daB sie mit zu den schwierig-
sten Aufgaben gehiirt, nicht hinreichend orientiert ist. Ausnahmen
kommen natUrlich vor, bei denen ein Warten einmal entschuldigt wer-
den kann.
Der Satz, den ich írQher gebraucht, ,nocet qui espectat", kann
bei den raeisten Fälien von Ileus nicht genug betont v?erden, denn
wäre der Arzt im stande, während der abwartenden Therapie den
bedenklichen Veränderungen am Ttarm, wie Nekrose der Schniirringe,
GeschwUre der Schleimliaut, blutige Inťarzierung ausgedehnter Schlingen
durch medikamentose Therapie Einhalt zu tun, so wärde man eine ab-
v^artende Behandlung bcim Strangulations- und Obturationsileus nicht
80 verurteilen dilrfen. Da wir aber wissen, dali in allen Fälien von
Ileus sich von Stunde z u Stunde die Geťahr der Gangrän und
Durmľáhmung vergroĎert. daít DehnungsgeschwUre und endlich
sogar allgeraeine Peritonitis während der abwartenden Behand-
lung eintritt, so muli jeden ein Geftlhl schwerer Verantwortuug be-
faiien, der in der Moffnung, daB kein nieclianischer Ileus vnrliegt,
sich entschlietít, die Operation hinuuszuschieben, bis die Diagnose
absolut gesichert ist.
§ 588. Grenzgebiet des Internen und Chirurgen. Wenn
man den Standpunkt des Intemen und Chirurgen einander gegenilber-
stellen will, so dllrľte man das richtige trcffen , wenn man die Auf-
fasaung Uber die Zweckmäliigkeit medikaraentoser und chirurgischer Be-
handlung so íbrmuliert, daB man sagt: Nach Ansicht der Chirurgen
sollen die Fälle von Ileus chirurgisch behandelt werden, .sobald die
Wah rscheinlichkei tsdiagn ose auf ein mcchanisches Hindernis
gestellt ist. Ist das Hindernis bedingt durch Koprostase, Galleusteine
oder Fremdkiirper, so kann man wohl kur/.e Zeit, 12 — 24 Stunden, in-
terne Mittel versuchen. Nach Ansicht der meisten Internen darf bei
unsicherer ľtiagnose, wenn das Vorhandensein eines mechani-
sťhen Uiudernisses nicht sichergestellt ist, meist ein Versuch
mit internen Mitteln gemacht vrerden und erst nach MiBlingen voti
derartigen Ver-suchen komnit das Measer des Chirurgen in Frage.
Der Unterschied zwischen diesen beiden Auťfassungen liegt darin,
daB der Innere vom Chirurgen verlangt., daíí er nur die Fälle von wirk-
lichem, mechanischem Ileus operiert, bei denen also ein mechani-
acher VerschluB fasfc .sichergestellt ist, während andererseits der f'liirurg
vom Inneren verlangt, daB er nur diejenigen Fälle innerlich behandelt,
bei denen ein f'unktioneller VerschluB sicher diagnostiziert worden ist,
oder in denen die oben angegebenen Hindernisse, wie Koprostase etc.
vorliegen. Die Streitfrage dreht sich also in der Hauptsache um die
Môglichkeit exakter Diagnose.
Spontane LOsung eines mechanischen Hindemisaes.
r65
Ich glaube. in dieser Ausfilhrunp spiegeln sich im allgemeinen
die ani nieisten vertretenen Aufťassungen wider. Es gibt allerdings
auch bezilglich der Fälle von mechanischem Ueus noch zwischen In-
ternen und Chirurgen Meinungsverschiedenheiten. So z. B. schreibt
Nothnagel, daB die Aufťassungen Uber die verschiedene Behandlung
wechseln je nach der verschiedenen Art des Ileus, je nachdeni z. B.
Achsendrehung, Verknotuug. Kníckuiig oder Invagination vorliegt.
Er sagtr ,Einzelne Autoren, namentlich manche Chirurgen steilen das
Vorkonimen einer spontanen, beztehungsweise durch unblutige MaB-
nahmen herbeigenihrten líUckbildung einer inneren Einklemmung, Achsen-
drehung, Abknickung so gut wie ganz in Abrede, folgerichtig fordert
diese Anschauung immer uubedingt und moglichst frilhzeitig einen ope-
rativen Eingriif. Andere Beobachter, und diese sind namentlich Inter-
nisten. verfechten dagegen die Meinung, dafi auch bei diesen drei ge-
filrchteten Erkrankungsformen, besonders in friJhetu Štádium, eine Spon-
tanlôsung des die Okklusion bedingenden Mechanismus mäglich
ist und vorkommt und daB auch au ť unblutigeni Wege in manchen
Fiilleti MaBnahmen getroffen werden konnen, welche die Spontanlíisung
befordern helfen. Mit besonderer Entschiedenheit ist Curschmann
ftir diesen Standpunkt eingetreten; andere, sehr erľahrene Beobachter
urteilen ebenso und ,auch ich*, sagt Nothnagel. ,bin auf Grund
mancher in der Literatúr niedergelegten Mitteilungen und des selbst
Erlebten der Meinung, dafl in einem gewissen, allerdings sehr kleinen
Prozeutsatz der Fälle bei gtinstig liegenden anatomischen Bedingungen
und in frOher Perióde eine KUckbildung von lokalen. inneren Ein-
klemmungen, von halben Achsendrehungen. von schwachen Ab-
knickungen moglich ist und vorkonirat, während allerdings ganze
Achsendrehungen, Verknotung von Darmschlingen miteinander, feste
,JUid groBe Einklemmungen, hochgradige Abknickungen dazu uniahig
in dflrften.*
Unsere Erorterungen Uber die bei m Ileus wirksamen mechanischen
Momente haben uns gezeigt, daB bei Knickung und Drehung, auch
bei seitlicher SchnOrung durch Wechsel der Stellung oder Lage
des l)arroes in giinstigen Momenten wohl sicher einmal ein VerschluD
des I tarrolumens wieder aufgehoben werden kann, bei innerer Einklein-
mung ist eine solche Ltísung jedoch ausgeschlossen. Wir mflssen uns
demnach der Auffassung, daB ein Freiwerden des Darniverschlusses
auch bei Fällen von mechanischem Ileus in ganz vereinzelten Fällen
môglich ist. Is'othnagel und anderen anschlieBen. Bei einem betriicht-
Hchen Prozentsatz der Fälle von Obturationsileus beim Meckelschen
Pivertikel, bei Verlegung des Lumens durch Bäuder oder Stränge und
Adhiisionen sind frilher mehr oder weniger schwere Attacken mit Kolik-
schmerzen, Stuhlverhaltung, ja Erbrechen, sogar fákulentem Erbrechen
dagewesen und doch sind solche Fälle von niehr oder weniger voll-
kommenem DarmverschluC zuweilen von selbst oder bei internen MaB-
nahmen zurDckgegangen. Darin liegt sicher ein Beweis dafQr, daB eine
spontane Losung eines mechanischen Ileus moglich ist.
Wir haben aber weiter gelernt, daB solche gQnstige ZufTiIIigkeilen
nur sehr selten auftreten. Es heiBt auf besonderes Gliick vortrauen,
wenn man auf derartige Moglichkeiten rechnet und eine Behandlung
darauť aun)aut. Besser ist es, und der Chirurg befindet sich hier in
766
Schwere des chirurgiBchen Eingriffes,
erfreulicher Uebereinstiminunp mit Notlinapel, wohl dem korape-
tentesten Keniier des Ileus, wenn man in alleti Fiillen von mechanischeni,
durch innere Einklemniung , Achsendrehung, Knickung und wohl auch
Invagination bedingtem lleus zu einer nioglichstťrilhzeitigen Ope-
ration sicli entschlielit.
§ 589. Schwere und Gefahr des chirurgischen Eingrif-
fes (Iberliaupt. Bevor wir zur Erärterung der Behandlung und zwar
zunächst der medikanientôaen Ubergehen, luochte ich noch einzelne Punkte
erledigen, die mir bisher in der Diskussion Uber den Ueus nicht geniigend
hervorgehoben zu sein scheinen und zwar zunächst die Schwere und
GriilJe des chirurgischen Eingriffes, speziell in seiner Gefahr bei kolla-
bierten oder durch Shock in eineni schweren Allgemeinzustand sich
befindcnden Patienten,
In der Regel wird bei der Frage, ob operiert werden aoll oder nicht,
an die Laparotomie gedacht und darunter die radikale Beseiti-
gung des Hindernissea verstanden. Dieser Eingriff ist selbstverständ-
lich in vielen Fällen ein sehr beträchthcher und es unterliegt keinem
Zweifel, daU jene Fälle von Ueus, bei denen schon beginnende Schwäche
des Darmea vorhanden ist oder ein starker Kollaps vorliegt, durch
länger dauernde Narkose und den Manipulationen am gefOllten Darm
oft schneller ad exitum kommeu, als wenn sie nicht operiert worden
wären.
Ich habe den Eindmck, da6 auch viele Interne solche Bedenken hegen,
weun es sich um die Frage der Operation bei achon geachwächten Patien-
ten handelt. Hiergegen muB aber hervorgehoben werden, datí der Chirurg
sich in seinen MaCnahmen nach deni Allgemeinzustand des Patienten,
wenn eben moglicb , richtet und dafi er die Schwere des Eingriftes zu
variieren verniag, indem er oft zweizeitig operiert. Wenn es sich /,. B.,
um einen Beweis anzuflihren, um einen Obturationsileus handelt, so kann
das Aniegen einer Darmfistel, eine Operation, die unter Schleich-
scher Anästhesie ausgeťUhrt werden kann, genllgen, um dem gestauten
Darminhalt AbfluR /.u verschaften , so daC erst später das eigentliche
Hindernis in Angriíf genomraen wird, wenn der Patient sich erholt
hat. Solche Operationen, wie Aniegen einer Darmfistel, kiinnen auch
elenden Patienten zugemutet werden: ich trage keine Bedenken zu
behaupten, dafi eine Aussptilung des mit Darminhalt ubernťäfiig ge-
fUUten Magens oft eine eingreif endere und bedenklichere
Prozedur ťilr einen derartigen Kranken ist, als das Aniegen einer
Darm- oder Cocu mf istel. Man darf also unter einem chirurgischen
Eingrifl' beim Ueus nicht immer eine schwere Laparotomie mit Even-
tration der Därme etc. verstehen, sondem man mufi nach Lage der
Sache sich kiar machen, dafi ofter ein nur kleiner Eingriff bei diesen
Kranken lebensrettend wirken kann.
§ 590. Darf eine Explorativinzisi on zur Sicherung der
Diagnose ausgefUhrt werden? Eine weitere Frage muB noch be-
rllhrt werden im AnschluB an die Gefahr des chirurgischen Eingriffes,
niimlich ob man ein Recht anerkenneu will, zur Sicherung der Diagnose
eine Explorati vin zision vorzunehmen, damit man sich in unklaren
Fällen Uber das Bestehen oder den Mangel einer Strangulation oder
Explorativin7.ÍBÍon.
7(J7
Obtiiration orientieren kann. Es ist gewiC als oberster Grundsatz der
Ausisprueh von v. Wahl berechtigt. datí planlose Vivisektionen unter-
lassen werden soUen und dafi wir verlangen miissen, daB eine anato-
mische Diagnose des Sitzes, der Nátur und des Wesens des Darni-
verschlusses F.unächst festgestellt wird.
Es gibt aber, wie schon wiederholt bemerkt, uiizweifelhaft FäUe,
wo wir nur zu einer Wahrscheiiilichkeitsdiagnose gelangen,
L. B. bei imierer Inkarzeration. wenn nur eine kleine Schlinge eingeklemmt
ist. In solchen Fällen kann und rnuB man meiner Meinung nach. wie das
wohl alle Chirurgen befUrwrtrten, eine Inzision vomehmen, um sich Ge-
wifiheit zu verschaffen. Leider besitzen wir fUr diese diagnostische In-
zision den Ausdnick Probeeinachnitt, der besser durch die Bezeichnung
diagnostische Inzision oder Explorativirizision ersetzt wflrde.
Wenn es auch wiinschenswert wäre, daB der Chirurg nur selten
gezwungen ist, einen derartigen Eingritf vorzunehnien, so muB man ein
Kecht auf eine solche Operation doch unzweifelhaft anerkennen. Heut-
zutage wird es keinen befremden, wenn man die Cystoskopie mit
Ureterenkatheterismus ausfQhrt, um eine eiakte Diagnose der
Erkrankung der Harnwege zu erzielen. Eine kleine Inzision in der Linea
alba, die uns unter Umständen Uber das Vorhandensein von blutigem
Exsudat oder von partieller Blähung oder Kontraktion des Darmes
unterrichtet, von der aus wir sogar leicht ohne Eventration den ganzen
Dtlnndami passieren lassen kônnen, eine Inzision, die unter Schleich-
scher Anästhesie ausgefiihrt werden kann, ist, und das wird jeder
zugeben, kein grôBerer Eingriff, als eine Cystoskopie mit Ureteren-
sondierung.
Ich habe mit besonderer Betonung hervorgehoben , daB auch der
Chirurg sich je nach Sachlage des Falles in seiuen operativen Mafi-
nahmeu einscliränken muB und sich einzuschriiuken gelernt hat und. dafi
nicht jedesmal die rndikule Operation bei allen Fällen von Ileus in
einer Sitzung ausgefUhrt wird, womit viele der Bedenken wegfallen,
die von nichtchirurgischer Seite (iber die Schäden und Gefahren der
operativen Behaadliing geäuBert worden sind.
Die Frage der opi-rativen Behandlung richtet sich aber nicht nur
nach allgemeinen, vom Arzte festgelegten Grundsätzen, sondern es spielen
auch eine Keihe von underen Moraent^n hierbei mit. Zunächst wird
auf dem Lande, wn Operationen immer unter relativ ungílnstigen Ver-
hältnissen vorgenomnien werden, der Arzt eher geneigt sein, sich bei
Ileusrállen mit interner Behandlung durchzuhelfcn, zumal auch der
Transport von Ileuskranken, speziell wenn schon Koterbrechen vorliegt,
ein schwieriger und ernster ist.
Man kann einerseits dem Arzt auf dem Lande unter Anerkennung
dieser schwierigeren Verhäitnisse das Recht nicht versagen. alle medika-
roentôsen MaBnahuien zu versuchen, bevor er den schwierigen Transport
eines Kranken inszeniert. Doch zwingen andererseita gernde diese Ver-
häitnisse energisch dazu, lieber solche Kranke, bei denen man fUrchtet,
daB ein schwerer Ileus in der Entwicklung ist, so frQh als moglich
in gUnstigere Verhäitnisse zu bringen , so daB eine Operation , wenn
sie notig wird, sofort ausgefiihrt werden kann. Jeder, der Gelegenheit
gehabt hat, den Transport eines Ileuskranken auf der Bahn oder im
Wagen zu begleiten, wird sich der Schwierigkeiten erinnern, die durch
768
EÍDBchränkjng der Nahning.
häufiges Erbrechen infolge der Erschlltteruiigen hervorgerufen werden;
auch wenn man vor dera Transport den Magen noch ausgefíjiillt hat oder
Morphiuni gibt, tritt doch fast rťgelmäíiig Erbrechen niehrere Malé bei
längeren Transporten ein. Mun hilft sich bei solcher Gelegenheit am
besten damit, dafi niaii die Kranken hohe GefáUe, etwa Litergefafie,
wie sie zuni Messen der Milcli gebraucht werden. beim Brechen benutzen
läBt, um ein Beschmut/.en der Umgebung mit Darminhalt zu vermeideu.
Kapitel II.
Interne Beliandlang.
An die Spitze der Erôrterungen Ober nicht operative Beliand-
lung mochte ich einen Satz von Kocher stellun, der lautet: „Wir
halteii es fĽr unumgsiriglich notwendig, dali eine Diagnose gemacht
wird, bevor ein Arzt sich erlaubt, mit allen moglichen Medikamenten
einem Patienten, der an Ileus erkrankt ist, zuzusetzen. Zweifellos ist
die Gefahr solclien Vorgehens fĽr den Patienten nicht minder groC.
ala die Gefahr verťrllhter Operatiou." Diese These stellt Kocher der
Forderung Naunyns gegenilber, daB der Chirurg sich hQten soli vor
planloser Vivisektion. Die Mahnutig Kochers, einen Patienten, bei
dem der Verdacht auf DarmverschluB vorliegt, nicht aufs Geradewohl
mit Medikamenten zu behandeln, muU beaouders hervorgehoben wer-
den, denn immer noch greiffc ein nicht kleiner Teil der praktiachen
Aerzte bei Storung der Darmpassage gleich zu Abffihrmitteln oder
Ópium und Morphium.
Wenn wir in folgendem die Bedeutung der chirurgischen Therapie
bei Behandhing des Darmverschlussea in den Vordergrund achieben
mtlssen, so hindert das natUrlicb nicht, daB wir die einzelnen, internen
MaBnahmen, wie die Verwendung von Ópium, Morphium, Atropin.
MagenausspUlungen, hohe Einläufe etc. in ihrem EiufluB richtig
wiirdigen.
§ 591. EinschränkungderNahrungsaufnahme, Flilssig-
keitszufuhr per rectum. Es muB bei allen Fällen, auch wenn nur
eine Wahrscheiniichkeitsdiagnose auf DarmverschluB gestellt worden
ist, die Nahrungsaufnahme auf ein Minimum reduziert werden. Diese
Forderung ist plausibel, einmal von dem Gesichtspunkte aus, daB bei
DarniverschlutJ eine AusnUtzung der Nahrung doch uiimoglich ist,
andererseits die FílUung des Darmes mit FlUssigkeit nur geeignet ist,
die Gefahren des Ileus und Schädigung des Darmes zu erhôhen.
sowie den Zustand des Kranken noch uuerträglicher zu gestalten, indem
daa Erbrechen vermehrt und das Koterbrechen beschleunigt wird.
Bei reichlicher Nahrungszufuhr, besonders von FlUssigkeit, nach
der der Patient atets verlungt, wird die gefUrchtete Darmlähmung
beschleunigt, da die gestauten Massen dazu beitragen, eine Spontan-
líjsung des Verschlusses, auf die man gehofft hat, zu erschweren.
Soli dem Patienten, der iiber cjualvoUen Durst klagt, Erleichterung
geschafft werden, so kann das nur geschehen durch Darreichung
von kleinen Eissttlckchen, die die Trockenheit des Mundes und Rachens
beaeitigen, oder man läBt kleine Mengen kalten Waasers mit etwas
FIQMigkeitszufnhr. Gefnhr der AbfQhrmittel.
769
Kognak trinken. Die Fltissigkeitszufuhr wird besser durch Einläufe
besorgt, wozu sich besonders Eiuläufe von wiiriuer Kochsalzlíisung,
die schnell resorbiert werden , eignen. Unter Umständen kann man
auch nach dem Vorschlago von Curschmann, Kocher u. a. sub-
kutane Kochsíilzinfusionen vornehmen, um jede SpannungsTermehrung
oberhalb der VerschlieBung zu verraeiden. Doch erreicht meiner
Erfalirung nacb der Kochsalzeiniauf denselben Zweck, auBerdem ist er
weniger empfindlich fílr den Patienten und weniger zeitraubend.
Zu beachten ist bei dieser Therapie, daC selbst bei derartiger
Applikation von Flussigkeit per rectum oder uuter die Haut, immer
eine beträchtliclie Ausschetdung von FlUssigkeit in ávn Darni und Magen
erfolgt, wenn dort sclion I)arminiialť stagniert. Es tritt also doch eine
Vermehrung des Darniinhaltes durch diese Flilssigkeitszufuhr ein, wie
mail leicbt durch Vergleich der Quantität der Einläufe, des Er-
brechens und der Urinausacheidung konstaíieren kann. Es zeigt sich
dabei, daB die Urinnienge nicht entsprechend der Fltissigkeitszufuhr
wächsk, dagegen die Fiiliung des Darmes und Magens oťi eine sehr
beträchtliche wird. Die Anwendung von Nährklistieren koraiut beiin
lleus wohl kaum in Frage, da eine längere Beobaclitung von einer
Dauer, daB die Ernährung des Korpers als solche Schaden leidet, beim
DarmverschluB iiberhaupt nicht in Betracht konimen soli.
Der Ausfilhrung Nothuagels, daB bei chronischer Invagination
■wegen ihres längeren Verlauťes doch die Ernährung im Auge behalten
■werden inuBte und daB man dieser Aufgabe durch Näihrklistiere gerecbt
werden sollte, kann ich nicht folgen; die Therapie der chronischen In-
vagination ist die Operation und nicht die interne Behandlung.
§ 592. Schiidigung durch Abf Uhrmi ttel. Schädlicher noch
als die Zufuhr von grôBeren Fliissigkeitsmassen ist bei Verdacht auf
lleus oder auch nach Feststellung eines Darmverschlusses die Dar-
reichung von AbfUhrmitteln. Frílher waren dieselben sehr beliebt
und in allen mŕiglichen Formen angewendet worden; heutzutage besteht
bei Internen und Chirurgen wohl die gleíche Auffassung, daB sowohl
bei akuter wie bei subakuter und chronischer Form des Darmver-
schlusses Abftlhrniittel unbedingt zu vermeiden sind. Notbnagel, der
auch diese Ansicht vertritt, schlieBt als einzige Ausnahme die Obtura-
tion durch Fäkalmassen aus.
Um mit letzterem, der Obturation durch Fäkalmassen zu be-
ginnen, so niochte ich auch hierfUr die Verabreichung von Drastica nicht
cbefDrworten. Wir wissen, daB die chronische Obstipation, die nach
lingerem Bestehen endlich zu vôUiger Kotobturation fflhren kann, ihren
Sitz im Dickdarm hut und daB man hier durch wiederholte hohc Einläufe
in der Kegel besser eine Entleerung des Dickdarnies erreicht. Die
Kotobturation an sich ist doch meist schon ein Zeichen von be-
ginnender Darmschwäche und wird beobachtet bei älteren Patienten
mit Atrophie des Darmes oder Enteroptose, bei denen die AbfQhr-
mittel im stande sind. die Darmschwäche zur Darmlähmung
,zu steigern, indem eine akute Debnung des zufUhrenden Darm-
'teiles eintritt und damit die Peristaltik vôllig sistiert. Es ist also
durchaus nicht die R«gel, daB AbfUhrmittel bei der Kotobturation
helfen, sondern im Gegenteil, sie schaden meist mehr als sie ntltzen.
wiim*. lleus 49
770
G«ťahr der AbfUhmuttel.
Während ein solcher Pntient durch Einliiufe oft in kurzer Zeit geheilt
werden kann, bringen ÄbfQhrmittel bäufig eine Verschlimmerung des
Zustandes zunächst hervor, es kommt zu hocbgradiger Tympanie,
achwerem Allgerueinzustand , selbst zu Erbrechen und Koterbrechen.
Durch die Darreichung von Abfuhrmitteln hat also der Arzt aus der
einfachen Obstipation und Obiuration die schwere Form eines Ľeus mit
Darmlähmung entstehen lassen.
Ich betóne mit Absicht die schädliche Wirkung der Abťilhr-
mittel, da konstíitiert ist, daB in der Praxis und besonders auf dem
Lande nicht wenige Fälle zur Beobachtung komnaen. bei denen zu-
nächst durch unrichtige Behandlung der Zustand eines
Ileuskranken Terschlimmert wird. In dieser Auffassung be-
sťtirkt mich die Tatsache, welche wohl jedem auffallen mu(5, dafi
nämlich uus der Praxis relativ häufig Erfulge Uber Atropinkuren bei
schweren Ileusfiiilen mit Koterbrechen mitgeteilt werden, während
in den KHniken und Krankenhäusern die Darreichung dieser Mittel
fast nie zum Ziele ftlhrt. Ich bin weit entfernt und die ausfUhrliche
Besprecbung der Atropinwirkung rechtfertigt dieae Auffassung, einen
Einfluff des Atropins tlberhaupt zu leugnen, doch kommt er meiner
Meinung nach fast nur in Fällen zur Beobachtung, in denen es sich
um dynamischen lleus handelt. Bei mechanischen, durch Strangulation,
Achsendrehung oder Knickung bedingten Formen des Darmverschlusses
kann eine gUnstige Wirkung nur in den allerseltensten Fällen an-
genommen werden.
Wenn aber trotzdem, wie oben erwähnt und wie die Literatúr der
letzfcen .Tahre zeigt, eine nicht unbedeutende Menge Ton Heilungen
schwerer Ileusíalle durch Atropin iu der Praxis erreicht werden, so
muB wohl ein Teil dieser FäUe zu denen gehôren, die durch Kot-
obturation oder durch Lähmung des Darmes bedingt werden und die
anfangs durch AbfUhrmittel schädlich statt gUnstig beeinfluBt
worden sind.
Die AbfUhrmittel haben den Zweck, die Darmperistaltik anzu-
regen und bewirken auch eine vermehrte Ausscheidung von Flilssigkeit
in den Darm hiiiein. Sie vriirden also beim lleus brauchbar sein, wenn
die Vermehrung der Peristaltik zur Heiluug angebracht wäre, doch ist
dem nicht so, vielmehr haben Erorterungen Uber den Mechanisraus
der Darmverschliefiung bewiesen, daB die Peristaltik ein wesentlicher
Faktor zur Entstehung der Verschlieliungen ist. Wird die Peri-
staltik vermehrt, so wird der VerschlulS in vielen Fällen fester, statt
sich zu lockern.
Zur Anregung der Peristaltik genugt allein schon die von selbst
eintretende Ansammlung von FlUssigkeit im Darm. Wir sehen, wie
auch ohne Darreichung irgend eines Mittels der Darm energisch gegen
ein Hindemia arbeitet und wie die Muskulatur hypertrophisch wird, um
der erhohten Tätigkeit gewachsen zu sein. Selbst bei der Dar ra-
stri k tu r bewirkt Erhôhung der Peristaltik nicht immer ein reieh-
licheres Durchtreten von Darminhalt durch die Stenose, im Gegenteil,
oft wird dadurch der VerschluB ein vôlliger.
In eineni Falle nur kann man sich von der Anregung der Peri-
staltik einen ŕírfolg verspreclien , wenn nämlich durch die Einkeilung
Mnes KotstUckchens oder FremdkSrpers iu einer Stenose oder in dem
*
Wirkung der Opiat«.
771
Lumen eines karzinomatosen Ringes der VerschluB bedingt wird und
hier die vermebrte Peristaltik das Hindernis durchtreibt.
Wir schlieBen die Erorterungen Uber die Anwendung der Drastica
beim Ileus mit dem Satz Nothnagels: ,Bei sicherer oder wahr-
scheinlicher akuter Verschliefiung durch Einkleiumung, Achsendrehung,
Einschiebung, Knickiing, ebenso bei jeder zweifelhaften Diagnoae darf
k e in AbfUhrmittel gereicht werden."
Damit erledigt sich auch die Besprechung der in iilterer Zeit an-
gewandten, Uhnlich wie Abľtlhrmittel wirkenden Stoffe, speziell des Queck-
silbers, das in grolSen Dosen, selbst lUO — 1000 g gegeben wurde, zum
Teil desbalb, um durch seine Schwere mechanisch wirksain zu sein. Eine
Beforderung des Queeksilbers bis zur Stelle des Dnrmversehlusses findet
jedoch, wie sich aus den Sektionen ergeben hat, gar nicht statt. Die
Versuche, metallische Stoffe einzuftlhren, um den Sitz des Verachlusses
mittels Rontgendurchleuchtung zu erkennen, baben gezeigt, daB
dieae StoÉFe, Wismut- oder Kollargolläsung, in den hoheren Darmpartien
und im Magen liegen bleiben und nicht bis zum Hindernis getrieben
werden. Eine Verwendung solcher Mittel und der Riintgenuntersuchung
ist desbalb flir den akuten DannverschluB ohne Cíewinn. Wohl kann
nian bei cbronischen Stenosen, in denen sich das Mittel in groBerer
Menge vor der Stenose ansammelt, die genaue Stelle derselben ťest-
stellen, jedoch hat dies praktisch keine groBe Bedeutung.
§ 593. Anwendung der Opiáte. Keine Uebereinstimraung
herrscht zwischen Chirurgen und Inneren Uber die Anwendung von Ópium
undMorphium beim Darmverschluli. Der momentane EinfluB des Opiums
bei achwer kranken Patienten mit DarraverschluB ist zuweilen ein so
auffálliger, daB man die Vorliebe der Intemen fUr die Darreichung der
Opiáte verstehen kann. Leichtenstern hat schon auf den plotz-
lichen Wechsel des Krankheitsbildea unter Opiuragaben hingewiesen
und filhrt Fälle an, die geeignet sini, ľilr die Anwendung des Mittels
Propaganda zu machen. So teilt er einen ungewôbnlich schweren Fall
von Darmverschlufi durch einen Gallenstein mit. Der Patient war mit
kaltem SchweiB bedeckt, hatte ktlhle Extremitäten, toniose Stimme, ein
cboIerBähnlichea Aussehen, erbrnch reichlich, der Puls war klein, 48 in
der Minuté. Nach einer Morphiuminjektion änderte sich sofort der
ganze Zustand; die Haut rotete sich, der Puls stieg bis 76 und das
Allgemeinbefinden beaserte sich wesentlich.
Auch Nothnagel und andere weiaen auf diesen gUnstigen EinfluB
des Allgemeinbetindens hin, doch verschlieBt aich dieser Autor nicht
der von den Chirurgen ausgehenden VVarnung, sich durch dieae Besse-
ruDg nicht täuschen zu laasen. Wenn auch der schwere KoUaps ver-
schwindet, die Zunge wieder feucht wird, der Pula sich hebt, voUer
und kräftiger erscheint, die subnormale Temperatur an der Kôrper-
oberfläche steigt, die Facies hippocratica schwindet, der Hautturgor
wiederkehrt und die Anurie auihort, so bleibt trotzdero der ernste Zu-
stand, in dem aich die Darmschlingen selbst befínden, bestehen.
Unklar erscheint von diesem Gesichtspunkte aus eine AeuBerung
von tíoldammer, welcher eine Indikation zur Laparotomie besonders
dort siebt, ,wo bei sehr akutem Reginu unter energischer Opium-
darreichung der schwere VerschluB und namcntlich die Kollapserschei-
77í
Wirkung von Ópium und Morpbium.
nungen unverraindert fortdauern und in denen demnach eine akute.
innere Inkarzemtion durch BUnder oder OefiFnungen mit schwerer
Darraquetschung vermutet werden muB". Diese Auffassung ist einfach
unlogisch, denn sie annulliert ja in ilirer Scblui3folgeruog die Wirkung
der Opiáte. Durch Morphium etc. wird ja der durch die Nervenreizung
am Mesenteriuni und Darm í)edingte Reflex ausgeschaltet, Das ernste
Bild und zwar gerade diejenigen Symptóme, aut" die wir unsere Dia-
gnose aufbauen milsaen und die filr uns ein Anzeichen des bedenklichen
Zustandes sind, in dera sich der Kranke befindet, also die Erscheinungen
des Nervenreflexes, der Kolikschnierzen etc. werden absichtlich unter-
drUckt, iiur um dera Patienten die Schmerzen etwas zu erleichtern, ihn
aber in gleicli groBer Geťahr zu belassen.
Wie verhält sich die Wirkung von Ópium und Morphium bezíiglich
der Därme und hat nian Veranlassung anzunehmen, dali unter Um-
ständen ein Hindernis dudurch beseitigt werden kaun? Wenn die
Perifítaltik als solche schädlich fUr die Entstehung eines iKirmver-
schlusses ist, so sollte man a priori annehmen, dafi die Liilimung der
Peristaltik in gUnstigem Sinne wirken niuB. Es läfit sich die Moglich-
keifc nicht leugnen, dali bei gewissen Formen des mechanischen Ileus
und bei den durch Spásni us bedingten Formen des dynamischen
Darmverschhisses eine Heilung durch Ópium erreicht werden kaňa,
z. B. in Fällen, bei denen um Gallensteine oder Fremdkorper eine
krampfartige Kontraktion des Darmes eingetreten ist, oder auf rein
nervôser Grundlage im Sinne von Heidenhain ein spastischer Ver-
schluíí sich entwickelt hat.
Beim mechanischen Ileus aher, wie bei der Inkarzeration,
Achsendrehung und seitlichen Schnílrung, sowie Invagination, halte ich
eine Einwirkung von Ópium in glinstigem Sinne ftlr einen so un-
berechenbaren Zúfali, daíJ ea vernicssen wäre, darauf zu warten. Beim
Lähroungsileus ist selbstverständlich Ópium Uberhaupt nicht am Platze.
Dagegen sehen wir bei Steiiosen, sei es, daU sie durch Narben
bedingt, sei es, dafl Karzinonie die Ursache sind, gar nicht selten
durch Morphium oder Ópium eine Wirkung, die wir uns nur so vor-
stellen kiinnen, dafi der stenosierende Ring durch die Lähmung
der Darmmuskulatur erweitert wird und dann den Darminhalt passieren
läflt. Wenn man annimmt, dali in solcheu Fällen auch eine Regelung
der vorher vorhandenen, .TOgen, ungeordneten Peristaltik eintritt, so ist
diese Annahme wohl nicht durch Facta zu beweisen; ich mochte die
Hauptwirkung des Opiums beim Obturationsileus, der durch Stenosen
bedingt ist, auf die Lähmung des Darmes an der Verschlufistelie legen.
Nicht nur die internen Mediziner werden bei den letztgenannten
Fällen in die Lage kommeu. Ópium oder Morphium zu reichen, sondem
auch der Chirurg sieht sich zuweilen genôtigt, vor einer eventuellen
Operation einen Versuch mit diesen Mittcln zu niachen. Ich mochte,
um einen solchen EinfluB zu demonstrieren, folgende Beobachtung an-
fUhren. Eine sehr dicke, 56 Jahre alte Frau wurde eingeliefert mit
schweren Erscheinungen des Darraverachluases, hochgradiger Tympanie,
Atemnot, der Puls war klein, aber nicht frequent. Auf Grund der
Anamnese und des Befundea wurde ein Dickdarmverschlufi (Obturation)
BDgenommen. Wegen der enormen Adipositas und Atemnot war der
EntschluS, eine Laparotomie in diesem Zustande vorzunehmen, ein
Qefahr der Opíumtberapie.
773
Bchwerer und wurde deshalb zunächst cin Versuch mit einer Morphium-
injektion gemacht. Der Erfolg war der, daB schon nach wenigen
Stunden reichlich Stuli! entleert wurde und die Patientin sich schnell
erholte, bis nach 8 Tagen ein zweiter Anfall auftrat, der wiedenim
zunächst rait Morphiura sich beseitigen lieB. Spíiter wurde eine Darni-
fistel am Colon transv. angelegt; die narbige Verengerung befand sich
im Bereich der Flexura lietialis.
Wir sehen also, daB unter gewissen Vnraussetzungen auch der
Chirurg interne Mittel verwendet und verwenden miiB im Interesse der
Patienten, aber nur dann, und hierauf lége ich den Hauptwert, wenn
er seiner Diagnose sicher ist, d. h. wenn er a!s Ursache des Darm-
verschlusses ZusÉände erkannt. hat. die sich durch Ópium beeintíussen
lassen. Es darf die Opiumtherapie keinesvvegs aufs Geradewohl versucht
werden, sondern sie ist erst dann am Platze, wenn das Bild soweit ge-
klärt ist. daB mit Wahrscheinlichkeit ein durch Morphium beeinfluBbarer
VerschluB angenommen werden kann.
Lautet die Diagnose dagegtn auf Invagination oder Achsendrehung
oder Strangulation oder seitliche Knickung durch Strang, so wiirde ich
jede Stunde, die mit der Opiumtherapie verloren wird, bedauern und
man kann sicher sein, daB man hier dem Patienten in 91* "o der Fälle
nicht nur niclifc hilľt. sondern direkt schadet. Wer Ópium beim Ileus
verordnet, muB sich votl und gauz der Verantwortung bewulít sein, die
er auf sich ninimt. denn während der Wirkung des Opiums ist
eine weitere Aufkliirung Uber die Art des Ileus mehr oder weniger
ausgeschloasen. Selbst das Fortschreiten einer Peritonitis und den
ernsten Zustand eines solchen Kranken rait allgemeiner Bauchfellent-
zUndung kann man, wenn Ópium oder Morphium gegeben worden ist,
kaum richtig taxieren. Wer hat nicht schon bei Konsultationen von
Perityphlitiakranken mit beginnender, allgemeiner Peritonitis sich Uber die
Schwere der Erkrankung getäuscht, wenn von dem bis dahin behandeln-
den Arzte Opiáte gegeben worden waren 'r' Der Zustand solcher Patienten
erscheínt als ein so guter, dali man unbedingt eiueni Irrtum verfallen
mufi, doch trägt die Verantwortung fUr einen solchen Irrtum nicht
der zugezogene Arzt, sondern derjenige, der eine Ojviumbehandlung,
die das Bild verschleiert, eingeleitet hat.
Nothnagel hat in der ersten Auflage seines Hnndbuches Uber
Darmerkrankungen der Opiumanwendung noch weiten Spielraum ge-
lassen, während er in der zweiten Auflage vom Jahre I!'il3 selbst an-
gibt, daB er sich dem Standpunkte der C'hirurgen immer mehr genähert
habe und nur noch fUr bestimmte Fälle den Gebrauch von Ópium fUr
erlaubt halte und zwar unter folgenden Bedingungen: ,Die Opium-
darreichung ist nur auf den allerersten Beginn des Leidens zu be-
schränken, d. h. auf die ersten 21 , hochstens 36 Stunden. Auch in
dieser Perióde ist sie nur dann zweckmäfiig, wenn die Diagnose nicht so-
fort sicher gestellt werden kann und wenn starké Schmerzen bestehen.
Ist eine innere Einklenimung oder ein Volvulus sofort wahrscheinlich,
so sind trotz Schmerzen Opiáte ganz zu vermeiden. viclmehr
muB dann unverzQglich zu dem einzigen, zuverlässigen Mittel in diesen
Fällen, zur Operation, geschritten werden.* Wenn der Chirurg diese
Auffassung des Internen vôllig zu der seinen macht, so niuB er noch im
besonderen hervorheben , daB die Opiumtherapie nur auf Gruud be-
774
Wirkung hoher Kinlliufe.
stimmter Indikationen angewandt werden darf. Die Fälle, bei denen
ein Versuch niit Opiateii am Platze ist, habeu wir oben schon genauer
gekennzeichnet. Dieser Versuch muli aber auch bei solchen FälJen
sistiert werden, sobald in kurzer Zeit, a]so nach 12 — 24 Stunden, kein
Erfolg eingetreten ist
,Verweigert der Kranke absolut eine Oj<eration, so sind Opiáte je
nach den symptomatischen Indikationen eriaubt und erforderlich."
Diesen Satz Nothnagels míjchte ich nicht unterschreiben , vielmehr
halte ich es fllr angebracht, den Kranken nichfc durch Opiuni in einen
Zustand objektiven Wohlbefiudens zu versetzen, da ein soicber Patient
gewôhnlich die Operation um deswillen verweigert, weil er den Ernst
der Sachlíifíe nicht erkennt oder nicht daran glaubt. Es liegt hier im
Interesse des Kranken, das Bild des lleus sich volí enlwickehí zu lassen,
um den Patienten von seiner irrigen Auffassung und seiner Weigerung
abzubringen. Ich wQrde es sogar keinem Arzt verdenken , wenn er,
um den Patienten zu einem schnelleren EntschluB zu bringen, in
deasen eigeneni Interesse Abfilhrniittel verabreichte, ura die Entwick-
lung des Ileus zu beschleunigen und dadurch das Einverständnis des
Kranken mit der Operation zu erzwingen.
Wegen der Darreichung des Mittels ist noch zu erwähnen , dafi
von der Magen- und Dfirmschleirahaut beim Ileus keine reichiiche Re-
sorption erfolgt. Desbalb ist die subkutane Morphiuminjektion zu-
verlässi^er , als die Darreicbuug per os. Auch in Suppositorienform
kann Morpbium verabfolgt werden.
}S 594. Wirkung lioher Einliiufe. WilI man eine Einwirkung
auľ die Darmtätigkeit erzielen , so ist es bei allen Formen des Ileus
angebracht. vom Mastdarm aus und zwar in erster Linie durch ho h e
Einläufe die Dickdarmtätigkeit anzuregen. Ein EinfluB auf die,
durch niechaniache Momente bedingten Formen des Darmverschlusses,
wie Achsendrehung, Einklenimung, ist durch solche Einläufe wohl
kaum zu erzielen. Doch konnen manchmal Invaginationen des Dickdarraes
durch liohe Einläufe zurllckgesclioben werden. So liegen Beobachtungen
vor, in denen bis in den Iíickdarm hinabgestiegene Invaginationen
durch forcierte Klistiere oder Lufteintreibungen zum Verschwinden
gebracht worden sind. Eine derartige Reposition einer Invagination
kann aber nur dann von Erfolg begleitet sein, wenn noch nirgends
eine Fixation oder Verklebung eingetreten ist, bei Fällen also, bei
denen eine Losung der Invagination sehr leicht erfolgt. Ich glaube
aber, dal3 hier eine Ldsung der Einscheidung nach erfolgter Laparotomie
eine so leichte Aufgabe ist und nach jeder Richtung hin gefahrlos, daB
man auch hier zur ()peration eher raten soU, als zu den ofter ver-
sagenden, hohen Einľáufen, zuraal der Dickdarm in solchera Falle doch,
um Rezidiven vorzubeugen, fixiert werden mufl.
Nach dem Urteil kompeteuter Interner, unter anderen Nothnagel,
wird der Nutzen hoher Einläufe bei den meisten Formen des akut«n
Uarmverschlusses als sehr gering bezeichnet und manche machen ilber-
haupt von ihnen keinen Gebrauch mehr. Es mag ja sein, daD die An-
regung der Darniperistaltik auch in gewissen Fällen auf den DUnn-
darm Einflulí hat und daB z. B. bei Éinklemmung von Gallensteinen
eine eventuulle Losung begUnstigt werden kann, aber andererseits
EinlKufe.
775
jede Drucksteigerung innerhalb der Bauchhohle durch die Raum-
beschränkung und Verlageriing von Schlingen oft stôrend und er-
schwert eher die Lttsung des verschliefienden Mechanismus, als daB sie
die Chance verbessert. In einem Falle natílrlich mílssen hohe Einläufe
in reichlichem Mafie angewandt werden und das ist bei der Obturation
durch Kotmassen ; hierbei werden oft enorme Mengen festen Stuhles
noch entleert, wenn alle AbfUhrmittel von oben versagen.
Die Einläufe werden am besten mit lauwariuem Wasser vor-
genommen. Will man starké Wirkungen erzielen, so kann nian Wasser
von kälterer Temperatur nehmen. Notwendig ist zur Erzielung inten-
siver Entleerung gerade bei der Koprostase, daB reichliche Mengen eín-
gelassen werden, l*/s — 2 Liter und inehr. Hat man Verdacht auf Ulzera-
tion der Darmwand, so iat selbstverständlich eine forcierte Dehnung des
Darmes zu vernieiden. Statt Wasser kann man auch physiologische
Kochsalzlôsung nehmen, doch regt diese den Darm weniger an als ge-
w6hnliches Wasser. Wenn man Oel einlaufen liifit, wie das von raanchen
Autoren, speziell Ebstein, befUrwortet wird, so muD ebenfalls 1 ',s Liter
und mehr verwendet werden. Zur Erhohung der Wirkung kann man
Zusätze zum Wasser machen; Nothnagel emptiehlt hierbei Infuaum
sennae. Glyzerin ist nach unsereu Erfahrungen von guter Wirkung,
die alten Drastica, wie Nikotín sind heutzutage verlassen.
Auf Grund experimenteller Untersuchungen nimmt man an, daB
die Kochsalzlôsung im stande ist, hoher in den Darm binauf zu gelangcn,
als Wasser; sie soli angeblich durch Antiperistaltik aufwärts getrieben
werden. Wie Nothnagel angibt, konnen selbst kleine Klistiere unter
4U0 ccm bis in das untere Ileum hinauf gelangen. Ebenso spricht nach
Nothnagel zu Gunaten der Kochsalzklistiere der Befund , dafi bei
experimentell erzeugten Invaginationen eine Líisung eintritt, wenn die in
den Darm eingebrachte und antiperistaltisch aufwärts bewegte FlUssigkeit
die invaginierte Darmpartie erreicht. Ich môchte auf diese, nur unter
besonderen, abnormen Bedingungen erkennbaren EinflQsse keinen so
hohen Wert legen, da wir eine echte Antiperistaltik nicht dorch diese
Kochsalzklistiere erzielen, sondern nur die Mischung des Darminhaltes
durch unregelmäBige Kontraktion beschleuuigen (siehe Antiperistaltik).
§ 595. Wirkung des Einblasens von Luft und Gas.
Aehnlich wie groBe Klistiere von Wasser sollen mechaniscbe Ein-
blasungen von Luft oder Kohlensäure wirken, die schun im Altertum
verwandt wurden und auf deren ZweckmäBigkeit gelegentlich der
Ileusdebatte auf deni VIII. KongreB fUr innere Medizin 1880 besonders
Curschmann, Ziemssen, Kuneberg hingewiesen haben. Schon in
der damaligen Diskussion wurde auf die Gefahr derartiger Einblasungeo
aufmerksam gemacht, wenn die Darmwand nicht vôUig gesund ist, oder
Tumoren, speziell Karzinome des Darmes vorliegen. Heutzutage ist die
Anwendung derartiger Mittel wohl auf ein Minimum reduziert, da sie
den intraabdumiuellen Druck und Meteorismus noch erhohen und keine
besondere Vorteile fUr die Anregung der Peristaltik bieten.
Bei tiefsitzenden Invaginationen muB eine Wirkung allerdings zu-
gegeben werden unter den oben angegebenen , gleichartigen Voraus-
setzungen, unter denen die Wasserklistiere wirksam sind. Nothnagel
hat sich von der Wirkung derartiger Einblasungen nicht Uberzeugen
776
MageoauaspQlung.
konnen. Ihre Ausf'tlhrung ist einfach und kann niit jedem Doppel-
gebläse vorgenoinnien werdtn; sobald durch die Dehnung Schinerzen
auftreten , oder die Spannung uniingenehme Empfindungen verursacht,
muB das Einblasen von Luft sistiert werden. Man kann auch Kolilen-
säureklistiere einbringen, indem man aus einem Siphon die Kohlensäure
enthiiltende FlUssigkeit einstriimen läBt. Wie bei der Mugenaufblähung
kann man schlieBIich auch tiine Líisung von doppeltkohlensaurem Natron
und eine solche von Weinsteinsäure in den Darni einfiibren, dncb ist die
Masse des sich bildenden Gases liierbei niclit kontroliierbar nnd deshalb
die Methode meiner Ansicbt nach gefáhrb'cb.
§ 59<). Wirkung der Magenausspillung. Von nicht zu
unterschätzendem Einfliiň auf die Spannung und den Meteorismus des
Abdomens in Fällen von Ileus, sowie auf das AHgeraeinbefinden des
Kranken Uberhaupt, ist die AusspUlung des Magens. Seit der
Einfilhrung der MagenspUlung durch Kufimaul hat sich diese Me-
thode bei der oft so trostlosen Therapie der akuten DarmverschlieBung
schnell eingebtirgert. Tiitsäcblich läCt sich nicbt bestreiten, daB durch
Entleerung des Magens und die dadurch veränderte Spannung inner-
halb des Abdomens bei gQnstiger Sacblage auch ein Ileus , selbst ein
mechanischer sich Iŕisen knnn , doch scheinen niir die Chancen hierftlr
nur bei sehr wenigen Formen des mechanischen Ileus gUnstig zu sein.
Wichtiger iat diese Therapie fUr den paraly tisclien Ileus, wenn nicht
nur der Magen selbst entleert wird, sondern auch der Inhalt der ge-
fiillten, oberen Tíunndarmscblingen, der nach Entfernung des Magen-
inhaltes in diesen nachstroiut.
Es konnen durch die Magenausspillung erstaunlich groBe Massen
FlUssigkeit entleert werden und nicbt selten kann man direkt danách
eine deutliche Abnahme des Meteorismus und was nicbt unwesentlich
ist, ein subjektives Besserbefinden des Kranken erkennen. Die Entlee-
rung des zersetzten DarminbaUes knnn nicht alleiu einen Teil der durch
mechanische Dehnung bedingten Schädigungen beseitigen, sondern auch
die Gefahr der Intoxikation verringern, so daB sich der schwere Kollaps-
zustand deutlich l)essert.
Inwieweit bei Formen des mechanischen Ileus, besonders bei denen
mit seitlicher Scbnilrung die Entleerung des Magens und Darmes eine
vôllige Heilung erzielen kann, läíit sich hier nicht im einzelnen er-
ortern, doch gibt es sicher Fälle, in denen bei Knickung des Darmes
durch Verminderung der FiiUung und Dehnung der J)arm eine andere
Stellung einnehmen kann, welche die Knickung mehr oder weniger
ausgleicht. Wir haben auf dieses Verbältnis besonders beim post-
operativen Ileus und bei der Obturation durch Bänder und Adhäsionen
frilher schon hingewiesen.
Ist man der Änaicbt, dafi auf Grund bestimmter Symptóme und
der Anamnese ein solcber Obturationsileus vorliegt, so kann man gegen
eine derartige MagenspUlung nichts einwenden, jedoch darf man nicht
zu lange Zeit verlieren und dera Mittel zu sehr vertrauen. Bleibt nach
einer einmaligen, grOndlichen Spillung ein Erfoig aus, so wlirde ich
eine weitere, erneute SpUtung unterlasaen, da die dadurch bedingte
Zeitversäumnis ftir den Patienten bedenkliche Konsequenzen haben kann.
Jeder der mit solcben MaSnahmen längere Zeit verliert, muQ sich
Magenaugspulungen unci ibre Nachteile.
777
*ewuBt sein, daíi cr auf einen glilcklichen Zúfali spekuliert. Den
Fällen, in denen die Magenspiilung Erfolg gebraclit, stehen eine
ganze Reihe anderer gegenllber, wo sie versagt hat. Einige der KuB-
maulschen Beobachtungen mogen wegen des historischen Interesses
hier angefiihrt werden. Ein volliger DarmverschluB, der 8 Táge lang
gewiihrt und zu Koterbrechen und cinem geráhrlichen Schwiichezustand
gefUhrt hatte, verschwand und giiig in Heilung Uber, naťhdem der
Slagen 4óinal innerhalb von 12 Stunien au-sgespUlt worden war. In
einem anderen Falle . wo die Okklusion unter den schwersten Er-
scheinungen 9 Táge bestanden hatte und die Enterostomie als letztes
Mittel besdilossen war, bedurfte es nur einer einmaligen, grUndlichen
Entleening des Msigens, um den Darm wieder frei zu machen. Wie
im einzelnen in dies^en Fällen die Magenausspillung gewirkt hat, ent-
zieht sich nattlrlich unserer Kontrolle.
Soli nian den Magen ausspUlen , um die Beschwerden des
Patienten als solche zu verbeasern? In diescm Punkt diffe-
rieren die Ansichten der Autoren noch selir. Von verscbiedenen Seiten
wird mit Kecbt darauf iiingewiesťn, «la8 diirch derartige Miigenaus-
spUlungen bei dunklen Fällen eine trilgerische Euphorie hervor-
gerufen wird und diiB dadurch die Beantwortung dtT Frage, ob eine
Operation notwendig ist, schwieriger wird. Es gilt hier etwa das gleiche,
was ftir Opium und Morphium gesagt ist. Man kann die MagenspUlung
bei manchen Fällen von Obtnrationsileus vornehnien, wenn man an-
nehmen darf, dala der Versclilufi z. B. durch Knickung hervorgerufen
wird, jedoch nicht aufs Geradewobl bei jedem DarmverschluB, da ja
bei der Strangulation ein Einflult nicht zu erwarten ist.
Wir werden lioren, daB es sich der Chirurg heutzutage zur
Regel macht, vor der Operation den Magen zu entleeren, um Stíirungen
während der Narkose auszuscbalten. AuBerdem weiidet er die Magen-
ausspdlung sehr häufig bei der Behandlung des postoperativen Ueus
an, wobei der EinfluB der MagenspUlung oft ein ganz frappierender ist
und in den Fällen von postoperativem VerschhiC meist monientane Besse-
rung zu stande bringt, indem der schwere Knllaps verschwindet und
die Tätigkeit der Darmmuskulatur angeregt wird. Ich konnte eine ganze
Reihe von Fällen von postoperativem Ileus anfUhren, bei denen eine
grUndliche Magenentleening direkt heilend gewirkt hat. Das frílher beim
postoperativen Ileus Gesagte gibt uns Anhaltspunkte dafílr. in welcher
Weise die Magenentleeruug hier einen gUnstigen EinfluB erzieleii kann.
Die Intemen empfehlen, die MagenausspOlungen nicht zu spät zu
beginnen und sich nicht mit einer AusspQlung zu begnUgen, sondem
mehrere vorzunehmen und alle 2—3 Stunden sie zu wiederholen.
Bessert sich der Kräftezustand det< Patienten trotz der Magenaus-
spUlungen nicht, so soli man nicht lange ziigern, sondern die Besei-
tigung des mechanischen Hindernisses dem Chirurgen (Iberlassen.
Bei manchen Patienten muB die MagenausspUlung in liegender
Stellung vorgenommen werden und zwar wenn es sich um Schwer-
kranke handelt, doch besteht hierbei die Gefahr, daB die Patienten
sich bei EinfUhren des Schlauches oder beim Herausziehen desselben
verschlucken. Ewald hat zwar darauf hingewiesen, daB man das Auf-
treten von Schluckpneumonien dadurch vorhindert. dafi man den Schlauch
rasch herauszieht und ihn während des Uerausziehens zuhält. Hier-
778
Massage und Lavement éléctrique.
durch läBt sich jedoch wohl nicht die Hauptgefahr ausscbalten, denn
diese besteht darin, dafi manche Patienten schon erbrechen, wenn nian
Tersucht, den Sililauch einzufQhren. Dus Erbrechen ist hierbei oft so
reichlich, daĽ die in liegender Stellung hefindlichen Ptitienten dadurch
fast zu ersticken drohen. Aspiration kommt hierbei leicht zu stande.
597. Massage, Elektrizität. Noch wenige MaOnahmen sind
zum Scblufi kurz anzufUhren, um die unblutigen Methoden der Behand-
lang des Ileus zu erschoplen und zwar die Ánwendung der Massage
und der Elektrizität. Von einer Massage des Abdomens ist kein Erfolg
zu erwarten, wenn es sich um wirkHclie Einklemmungen, Strangulationen
oder Aehsendrebungen und Verknotungen handelt. Ebenso kann bei
Knickungen des Darmes wohl kaum eine Verschieburxg durch die Massage
im gilnstigen Sinne erwartet werden. Besteht die Gefahr, dalJ der
Darni schon verändert ist, so kann durch die Massage direkt eine be-
denkhche Schiidigung hervorgerufen werden.
Die einzige Form des Ileus, bei der roan von der Massage Erfolg
gesehen hat, ist die Invagination, wenn sie bei narkotisierten Patienten
ausgefilhrt wird. Hier liat nian ein ZurUckgehen der Invagination
nachweisen kíjunen, dncli sagt Nothnagel wohl mit Recht, daB Vor-
sicht in der Beurteilung der Fiille durchaus am Platze ist, da raan
in der Regel bei einer solchen Invagination eher die starké Kontraktion
des Tiimors bei der Massage í'iihlt, als die Losung selbst. Irrtilmer
sind luitilrhch ieicht moghch. H irschsiirung berichtete auf der
Naturforscherversaramhing in Kassel Uber auffallend gUnstige Resultate,
die er durch Massage bei Invaginutionen im kiudlichen Alfcer erzielt hat.
Die groBe Zahl dieser Beobachtungen und die auffallend gilnstigen Er-
folge, die im starken Gegensatz .stehen zu den Mifteilungen anderer
Autoren, lassen leicht Zweifel aufkrtmmen, oh wirklich in allen den
Fällen Invagination vorgelegen, doch glaube ich, trotzdem auf die
Hirschsprungschen Erfolge hier hinweisen zu mUssen, um zur Nach-
prUfung aufzufordern.
Auch bei Kotobturation kann man durch die Massage die Wir-
kung der Einläufc noch verstärken, besonders wenn es sich um Pa-
tienten mit schlaffen Bauchdecken handoU. Damit .sind alle Atfektionen
angefUhrt, bei denen durch Massage ein Einfluii erzielt werden kann.
BezUglich der Wirkung der Elektrizität und besonders des sogen.
Lavement éléctrique haben wir unser Urteil schon bei der Behandlung
des dynamischen Ileus (§ 70) ubgegeben. Wir hal)en dort darauf hin-
gewiesen, daB unserer Ansicht nach die Erfolge, sowohl dea faradi-
schen wie galvanischen Stromea, kaum nennenswerte sind und diese
Ansicht begrllndet. Auch wegen der Leistung des Atropins und
anderer Alkaloide verweise ich auf die ausfuhrlicbe Erôrterung (§ 04)
beim paralytischen Ileus, wo solche Mittel in Frage komraen.
Eis, Kataplasmen, PrieBnitzsche Umschläge kann man als sym-
ptomattsch brauchbare Mittel verwerten; ich fuhre sie deshalb ohne
weitere Kommentare an.
Wir haben im vorhergeheuden so objektiv als mtiglich alles das
zuaammengestellt, was uns an unblutigen MaBnahmen zur Verfílgimg
steht, um gewisse Formen des Ileus zu behaudeln. Die Hauptpunkte,
die daraus abgeleitet werden dílrfen, sind die, daB wir beim Strangu-
Chirargiache Behaadlung.
771)
lationsileus jede interne Therapie als unz weckraäBig hin-
stelleu milssen, dali man }íin und wieder beim Obturationsileus durch
verschiedene Metlioden Heilung erzielen und deshalb interne MaB-
nahraeu anwenden darf, wenn man auf Grund der Diagnose, d. h.
der Art der Obturation, sich davon einen Erfolg versprechen kann.
Die Therapie des Lähmungsileus haben wir frOher (§ 07 — 70) schon
erledigt.
Wenn noch Uneiiiigkeit in einer Keihe von Fragen Uber die Ileus-
therapie besteht, so ist darílber docli kein Zweifel, dafl eben.so wie der
Chirurg auf Grund bestiminter Indikation und Diagnose
zur Operation achreitet, die je nach Sachlage verschieden und je
nach dem Zustand des Kranken eingreifender und schonender ge-
staltet werden niuB, so auch der Interne seine interne Belinndlung
niuB grllnden kônnen auf eine bestimmte Diagnose oder wenigstens
Wahrscheinlichkeitsdiagnose.
Wenn eiue snlche nicht moglich ist und es sich um diagnostisch
zweifelhaťte Fälle handelt, so kann kurze Zeit bei Verdacht auf
Obturationsileus die interne Behandlung angewandt werden, da-
gegen wlirde ich bei Verdacht auť Str angulationsileus es
fUr unrichtig halten, die Zeit mit internen Mitteln za verlieren,
sondem wlirde eine Explorativinzision fíir sofort notwendig ér-
ach ten.
Liefert bei Verdacht auf Obturationsileus die interne Behand-
lung in kurzer Zeit 12 — 24 Stunden keine Erfolge, so ist auch hier der
Explorativschnitt am Platze. Ich glaube mit diesen Sätzen wird der
Interne und der Chirurg, sowie auch der Gyniikologe sich einverstanden
erklären kônnen.
Kapitel 111.
Chii-arc;ÍKclie Uehaiullang.
§ 598. Aeltere Urteile von internen Medizinern und
Chirurgen. Zu der chirurgischen Therapie des Ileus môchte ich
Uberleiten mit den Woríen eines Internen. Uoffmann sagte bei
der Diskussion zur llousbehandlung beim inneren KongreB 1889: ,Da
die Gefahr eines operativen Eingriffes in ^cn fortgeschrittenen
FäUen, die in der Kegel in die Klinik kommen, unverhältnismäBig groB
ist, kommen wir ja mit Notwendigkeit auf die Frage, ob nicht ein
frUheres Eingreifen vielleicht das richtigere wiire. Es wUrde
das auf die bereits frilher angeregte Frage zurUckfUhren, ob nicht
vielleicht eine ganz friihe probatoriscfae Inzision gemacht
werden soli zur Sicherstellung der Diagnose, respektiv als Direktive
fttr weiteres Handeln. Was hiergegen spricht, ist alles sehr ein-
leuchtend. Vor alleni die Zahl derjenigen Fiille, welche ohne Operation
heilen , die also nach dem , was wir gehôrt haben , auf 30 "/u zu
schátzen sind, obwohl ich leider anerkennen muB. daB meine £r-
fahrungen bei weitem nicht so gUnstig sind. Und doch liegt das wohl
daran, daB die Erfahrungen der praktischen Aerzte nicht zu Ililfe ge-
nommen sind, die ja in dieser Hinsicbt viel gUnstigere Chancen haben.
Ich muB aber daran erinnern, daB ganz dieselben EinwUrfe seinerzeit
gemacht worden sind, z. B. gegen die Sectio caesarea. Auch da lagen
780
Chirurgiache Therapie.
zahlreiche Fälle vor, wo das Kind noch zur Welt gebracht wurde. nach-
dera vorher die Unmôglichkeit aus^esprociien worden war; wo die
Kranken auf dem Operationsstuhi lagen, alles zur Operation bereit war:
init einem Malé wurde das Kind doch geboren. Jetzt seheii Sie, daô
diese Operation so weit ausgebildet ist, dnB dieselbe zur richtigen Zeit
ausgefOhrt wird, inan denkt nicht mehr daran, sich auf Glllcks-
fälle zu vertrčis ten."
,Wenn ich also an die Herren Chirurgen die Frage stelle, ob die
Eriiänuiig der Baucbhohle, von gescbickter Hand ausgefährt, unter
allen Kautclen, welche die Wissenschaft heute zur Verfilgung hat,
als etwas Geľáhrliches anzusehen ist, so mochte icb, datí gerade dieses
präzise ins Auge gefaOt wird. Ich habe selbst vielfach Chirurgen
gefragt; einige darunter haben in sehr positiver Weise gesagt, daU
sie diese Operation fiir durchaus ungefährh'ch halten: andere haben
sich reservierter ausgedrilckt. Aber soviel wird wohl jeder aus dem
Entwicklungsgange der ganzen Angelegenheit entnehmen, daB dies
nur eine Frage der Zeit, nur eine Frage der Entwicklung der Kunst-
fertigkeit des Chirurgen .sein wird. Wenn wir aber so weit sein wer-
den, daB die Eroffnung des Abdomen wirklich als gefahrlos gelten
kann, dann sehe ich nicht ein, waruni wir noch ein Rocht haben,
den Kranken tagelang warten zu lassen, in derHoffnung, daB
er vielleicht noch ohne die Operation durchkoranit, aber auf
die Gefahr hin, daB er in der allerelendeaten Weise zu
Grunde geht."
Zwar sind wir auch lieute, 17 Jahre nach dieser AusfUhrung
Hofťmanns noch nicht so weit, daB die Eroffnung des Abdomens
wirklich als víillig gefahrloa gelten kann, jedoch ist sicher, dafl eine
groBe Keihe von Ileusrállen, die frllhzeitig zur Operation kommen,
leicht und mit Erfolg und Dauerheilung operiert werden kônnen und
daií wir im Laufe der Jahre gelernt haben , einen Teil der Schwierig-
keiten zu Uberwinden, die uns speziell bei der Operation von IleusfáUen
entgegentreten.
Auffallend kontrastiert mit dieser dem Chirurgen zusagenden
Ausftlhrung Hoff'manns die Ansicht der Chirurgen zu danialiger Zeit.
Schede, einer unserer besten Operateure fUhrte 188!( noch folgendea
aus: angesichts der Tatsache, daB eine sehr betriichtliche Zabi der
inneren Einkleniraungen, etwa ein Drittel den Mittoln der inneren
Therapie, den WassereingieBungen, Lufteinblasungen , dem Ópium und
der Magensonde, den kapilľáren Punktionen der meteoristischen Därme
weicht, milsse sich jeder Arzt, sei er Chirurg oder innerer Mediziner,
verpflichtet ftlhlen seinen Kranken die Chancen zu gewähren, ohne
Operation gesund zu werden. Ein energischer Versuch mit diesen
Mitteln, der freilich nicht zu lange ausgedehnt werden darf, ist unter
allen Umständen nicht nur gestattet, sondern direkt geboten.
DaB die Auťfassung selbst maBgebender Chirurgen in dieser Weise
lautete, lag daran, daB die Operateure damals fast nur schwere
Fälle von lleus zur Operation bekamen, bei denen schon Darmlähmungen
das Bild komplizierten. Erfolge bei aolchen Operationen im End-
stadium des Ileua waren natUrlich nicht zu erwarten. Wir gehen nach
diesem Hilckblick Uber zu den verschiedenen Eingriffen, die bei der
Behandiung des lleus in Betracht kommen.
DannpunkLion.
781
Heutzutage wird kauni ein Chirurg eine Laparotomie beim raecha-
nischen Ileus ablehnen, es eei denn, daB der Patient schwer kollabiert
und die Operation hoft'nungslos ist. Zur Zeit verfechten sämtliche
Chirurgen den Standpunkt, daB, sobald die Wahrscheinlichkeita-
diagnose auf niechanischen Ileus gestellt werden kann, die mčiglichat
zeitige, operative Behandlung am Platze ist. Welch ein Wechsel in
dieser kurzen Spanne Zeit.
Bei Erorterung der einzelnen Ileusťorm baben wir die ent-
sprechende, chirurgische Therapie sckon .so weit als nutig angefUhrt.
Es erUbrigt demnacli noch. votn allgemeinen Gesichtspunkte aus die
einzelnen Miitinahmen abzuhandeln und besonders die operativen Me-
thoden zu erorterii.
Von den einfachaten, unbedeutenden Majjnahmen, wie der Punktion
des Darmes, bis zu den radikalen, lebeusgeráhrlichen Laparotoniien
gibt es eine Zabi leichterer und schwererer Eingriffe, zwischen denen
der Chirurg je nach Sachlage die Wahl hat. Der Operateur niuB sich
nicht allein richten nach der Art und dem Sitz des Hinderuisses.
sonderu er bat in gleicher Weise bei dem Eingriff den A lige m e i n-
zustand des Kriinken zu berOcksichtigen, daniit nicht die Operation
hôhere Anforderungen an den Kräftezuatand des Korpers stellt, als
dieser zu leisten verniag. E.s muB sich also der Chirurg in der ope-
rativen Behandlung des Ileus oft genug beschränken und sich zunächst
wäbrend des schweren Allgenieinzustjindes mit kleineren Voroperationen
begnUgen, uni erst .später den radikalen Eingriíf folgen zu lassen, er
wird also ufter zweizeitig operieren milssen.
§ 599. Punktion des Darmes. Die Punktion des Darmes,
d. h. der Einatieh in den Dann mit einer feinen Pravazschen Spritze,
die frUher häufig geilbt wurde, dUrfte selbst von dem Internen zur
Zeit fast vollig auľgegeben sein. Sicber ist , daB sich bei einer der-
artigen Punktion die kleine Oeffnung im Darm wieder schlieBen kann,
aber ebenso sicher ist und diese Tat^ache liegt fOr jeden auf der Hand,
der einmal an gespnnnten Därnien genäbt hat und sieht. wie selbst am
Nadelstich Luft und Inhalt au.stritt, daB auch bei feinster Oeffnung eine
Infektion des Bauchfelles erfolgen kann. Schon in der Diskus-
sion auf dem medizinischen KongreB 1889 wurde auf solche FälJe hin-
gewiesen; auch Kurte und andere habeii Peritonitis nach Darm-
punktion beobachtet.
£s ist ein Hasardspiel und ein Tappen im Dunklen, wenn man
mit einer Punktion einen Darmver.scbluB beseitigen will. Ailordings
siod Ueilungen, von denen auch Curschmann berichtet, durch Punktion
erzielt worden und in einer Diskussion der Amerikaner (Chir. Kongr.)
aus dem Jahre 1880 sind selbst Heilungen auch durch Punktion mit
groBen Troicarts berichtet. Cameron berief sich bei Mitteilung
dieser Heilungen auf die guten Erfolge der so oft bei KUben wegen
Bľábungen gemachten Punktionen mit grofien Troicarts, doch sagt
Kocher mit Uecht, daB ein derartiger Vergleich wahrlich nicht ge-
eignet sei, diese Metbode gegenQber dem bewuBten Vorgehen einer
rationellen chirurgischen Therapie zu rechtfertigen.
An die Stelle der Punktion muB demnach heute die Inzision treten,
der Explorativschnitt, den man gewähnlicb in der Mittellinie des
782
Vorbereitung zur Operation.
Bauchea anlegt, wenn nicht besondere, lokale Vorwíilbungen den Eingriff
an anderer Stelle verlangen. Nach derartigen kleinen Inzisionen kann
man sich eventuell zur Probepunktion unter Kontrolle dea Auges ent-
schlieUen, ofter aber vvird man dann auf Grund der Inspektion oder
Palpation des Äbdomens sich genauer orientieren und seinen Entschluli
je nach Sachlage ändern, also entweder eine i>armfistel anlegen oder
eine radikale Operation anschh'efien.
§ 600. Vorbereitungen zur Operation. Bevor wir weiter
gehen in der Erťirterung der Opera^on. mtlssen die Vorbereitungen
zu derselben besprochen werden, wobei wir uns nur auf das beschrän-
ken, was speziell fUr den Ileus als solchen Bedeutung hat. Es nifissen
Magen und Mastdarm miiglichst leer sein, der Magen soli unbedingt
kurze Zeit vor der Operation nusgehebert werden und zwar ist es gut,
nicht nur den Magen in gewohnlicher Weise auszuspillen , sondem wir
pflegen, natUrlich mit Vorsicht, noch die letzten Reste des Mageninhaltes
mit einer groBen Spritze anzusaugen. Um daa leichtere AusflieBen des
Mageninhaltes zu ermäglichen, kann uuch eine Beckenhochlagerung fllr
kurze Zeit eingenommen werden, die ein reichlicheres NachflieUen von
©==
Fig. 2!3. Sonde niicli Kausoli. MetitUklcmmíľ mit Gnmmibelitg.
Inbalt aus den gefilllten Dlinndarnii:;chlingen gestattet. Während meist
nach einmaliger, grilndlicher Entleerung des Magena sich die Flíllung
nur langsam vollzieht, sehen wir in manchen Fällen sehr schnell den
Magen sich erneut durch Darminhalt ausdehnen. Hierbei besteht dann
trotz vorheriger Entleerung während der Narkose die Gefahr des Er-
brechens und dadurch auftretender Stčirungen. Nach breiter Erfiffnung
des Äbdomens durch den Laparotomieschnitt ist der Brechakt erschwert
und bei Eventration des Díirmes die Gefahr des Erbrechens gering,
dagegen kann sich beim Keponieren des Darmes wieder Erbrechen
einstellen.
KauBch hat versucht, durcb eine Magensonde, die in ähnlicher
Weise gebaufc ist, wie die Trcn delenburgsche Tamponkantlle , die
Cardia während der Zeit der Operation abzuschlieBen. Fig. 223 zeigt
daa Inštrument, welches aus einer Magensonde besteht, die von einem
feinen Rohr begleitet wird, an dem unten ein Ballon angebracht ist
und an welchem auBen ein zweiter Kontrollballon die Ftillung des im
Magen gelegenen Ballons anzeigt. Diese Sonde wird eingefUhrt, der
Balíon aufgeblasen und dann die Sonde so weit herausgezogen , bis
Narkose.
78S
der aufgetriebene Ballon gegen die Cardia andrOckt und diese ver-
schlieBt. Die begleitende Magensonde soli dazu dienen, bei eventueller
FUlluDg des Magens gleich den Inhalt nach aut^en ablaufen zu lassen.
Damit die Zähne den Schiauch oicht zupressen kônnen, wird eine
federnde Htilse Uber die Sonde geschoben. auf welche die Zähne, da
die HUlse nuBen mit Gurami bekleidet ist. fest einsetzen konnen. Durcb
dieses Einklemnien an der tixierten Metallhtilse bleibt der Zug, der an
der Sonde ausgetlbt wird, ein gleichmäfiiger.
Ea leuchtet, ein , dafi diese Methode gewisse Vorteile bat, doch
scheint mir dieselbe etwas kompliziert, da eine fortwährende Kontrolle
des Narkotiseurs oder eines Assistenten notwendig ist. Zudem halte
ich es nicht ftlr gleichgUltig , wenn während der ganzen Narkose die
Sonde im Pharjnx liegt und eine starké Schleimsekretion veranlalit.
Auch Aspiration in Kehlkopf und Trachea mit sekundärer .Schluck-
pneumonie kann dabei auftreten. Ich glaube, man kommt mit grtlnd-
íicher Ausspfllung vor der Narkose in der Regel aus.
§ ľ'Ol. Narkose. Die Narkose bei Ileusoperation lälU sich
in allen den Fällen, in welchen ausgedehntere Manipuiationen mit deni
Darm vorgenommen werden, wohl nicht vermeiden. Welche Art der
Narkose man anwendet, ob Aether oder Chloroform, darQber entscheidet
die Vorliebe des einzelnen Operateurs fíir diese oder jene Narkosenform.
Hat man die Chloroformsauerstoffnarkose mit dem Roth-Drägerscben
Apparat zur Verfligung, so ist dieselbe vorzuziehen, da sie meist sehr
ruhig verľáuft und es bei keiner anderen Bauchoperation so wie bei
einer Ileusoperation darauf ankommt, eine gute, ruhige Narkose zu
haben, mit Ausschaltung der Spannung der Bauchdecken. Auch Skopol-
aminmorphium narkose ist empfehlenswert; Aethernarkose ist wegen der
starken tíalivation etwas bedenklich, ihre Darreichung wird aber manch-
mal notwendig bei starker Spannung der Bauchdecken, besonders bei
Patienten, die eine unruhige Narkose (Alkoholiker und starké Raucher)
haben.
Im allgemeinen wird die Narkose beim Ileus geftlrchtet, wenn der
Zustand des Patienten ein schwerer ist, starker Koílaps oder Shock be-
steht. Man mufl jedoch hier scharf unterscheiden, ob es sich um einen
reflektorischen Shock, infolge der Einklemmung handelt, der also durch
Nerrenreflei bedingt wird, oder ob es sich um einen durch Intoxika-
tion hervorgerufenen KoUaps mit Herzschwäche handelt. Der reflek-
torische. nervose Shock wird durch die Narkose nicht wesentlich be-
einfluBt, sondem es bessert sich sogar oft Puls- und Herztätigkeit in
ähniicher Weise, wie bei Darreichung von Morphium.
Handelt es sich dagegen um einen Kollapszustand , der eintritt
bei beginnender Peritonitis oder allgemeiner Darmlähmung, so kann
die Narkose hier auf das Herz direkt schädigend einwirken. Wir
wissen , daB ein solcher Kollaps zwar in der Hauptsache nicht durch
eine Herzschwäche an sich bedingt ist, sondern nach den Untersuchungen
von Romberg und Päfiler verursacht wird durch eine zentrale Vaso-
motorenlähmung, wobei daa Splanchniku.sgebiet sich mit seinen groBen
Venenráumen erweitert und die Hauptblutmasse in sich aufnimmt;
im groBen Kreislauf ist deshalb die Quantität des zirkulierenden
Blutes relativ zu gering; das Herz pumpt mit ungentlgender Blut-
1
fe. InfelgcdcMn iodm vir iie kflhle Haot. dea lóc^ n unter-
óxtdumáta, freqataáem Fob a. ■. í.
flcadk nck lutmii die Sdiiájgnng éarA dss CUorafotm oder eia
finlMioBaladnai der Nufcose, m kaim direkt eio ftiiiwlKii der
Hoztití^Kit crMgen; die Gefahr der Narkose ist abo bei dieaea
lodíridaen eioe grofte. Ea kooust bei dea schweren FäDen von Dsrm-
T«rscbto0 vor, áaä die Operstion ala wdcfae gelingt. aber die Uerz-
schiricbe derarti^ zagenommen hat, daA der Patunk sich nicbt wieder
crfaolt. WMidara im KoUapa einige Stimden apäter za Gninde geht.
FOr solcbe Fille wäre es wOnsdieoflwert , weon man olme Narkose
operieren kdnnte. doch ist daa niciit gnt môglich. weil bei reicfalicher
liaaipulation oder Zerren an deo Därmeo and dem Mesenteriam inten-
sive Schmerzen auftreben, die in gleicher Weise sch&dlieh sind. wie
die Narkose ab solche und den Kollaps beschleanigen. Kleinere
Operationen. besonders das Anlegen eiuer Darmfistel oder die Ex-
ploratÍTÍDzÍ8Íoi] , lassen sich Tomehmen mit Lokalaaästhesie, die
aber bei schwereren Operationen aus eben angegebenen Gr&nden nicht
angängig ist.
Hier wäre ein Gebiet, in welchem die Biersche Lombalanästhesie
«in dankbares Feld der Anweiidung fínden kônnte: sie ist von ver-
schiedenen Autoren z. B. Chlnmsky schon 1902 bei Ileusoperationen
in grdfiereni Mafie angewendet worden. Heatzntage wird wohl in jeder
Kiinik die Methode versucht worden sein und auch wir haben eine Reihe
von Bauchoperationen unter Lumbalanästbesie ausgeŕQhrt mit teilweise
gQnstigem Kesultat. Dafi die Anästhesie 8ehr boch heraufreicht . kann
man erzielen durch Beckenhocblagerung nach erfolgter Injektion des
Anästhetikum, aber es bleibt trotz Anäaihesierung der Bauchdecken doch
die Zerrung am Mesenteríum immer empfindlich. Die durch die Lum-
balanästbesie bedingte Lähmung der Bauchdecken und die Vermeidung
dea gefährlichťn Pressens ist fQr den Operateur sehr angenehm.
Ich glaube, dafi man ftlr die meisten Fälle von Operationen bei
Ileus die Narkose beibehalten muB, dafi man aber bei schwerem Kol-
laps doch versuchen soli, mit der Lumbalanästhesie auszukommen, die
6Ích hotfeutlich noch weiter ^erbessern läBt.
g 602. Lagerung der Kranken. Ueber die Lagerung der
Kranken ist zu bemerken, dafi gewohnlich die horizontále Lage bei der-
artigen Operationen gentigt; unter bestimmten Verhältnissen aber, sei
es, dafi man im kleinen Becken operieren mufi oder Schwierigkeit«n
wegen dt-r Reposition der Därnie filrchtet oder beabsichtigt, den Darm-
inhalt durch Hineinpressen in den Magen zu entleeren, ist die Tren-
delenburgsche Beckenlagerung am Piatze. Man soli jedoch dieae
Lagerung nicht zu lange unun terbrochen bestehen lassen und muB
besoiiders auf eventuell eintretendes Erbrechen in dieser Lage achten, da
sonst sehr leicht Aspiration und Erstickung bei massigem Ueberfliefien
von Inhalt aus dem Magen eintreten kann. Wenn die Därme stark ge-
fUlIt sind, läBt sích durch die Beckenhochlagerung eine Reposition ge-
wíihnlich nicht erleichtern, wenn sie dagegen, wie das bei starker
FUllung notwendig ist, entleert worden sind, so unterstUtzt die Becken-
hochlagerung das Reponieren der Darmschlingen in ausgezeichneter
Wwse.
ExplorativinzÍ8Íon.
785
§ 603. Explorati vinzision und Orientierunp. Wenn
wir oben die Punktion zur Beseitigung der Qase als eine Manipulation
verurteitt haben. die der moderncn Behandlung nicht niehr entspricht
und an ihre Stelle die Explorativinzision gesetzt, so mOssen wir noch
einnial darauť hinweisen, daB eine solche Inzision rein aus diagnosti-
schen GrOnden berechtigt erscheint. Wir haben schon frQher darauf
aufmerksara gemacbt, daB sie, ohne Narkose unter Schleichscher
Anästhesie ausgefOhrt, nur eine kleine Operation darstellt, die tatsách-
lich nicht eingreifender ist wie eine Cystosknpie. Sie ist anwendbar
in allen den Fällen, wo die Diagnose unklar ist. aber doch niit grôBerer
Wahrscheinlichkeit ein DarmverschluB mechanischer Nátur, oder
eine ľeritonitis angenommen werden darf, Wir niUsseo diese beideu
Indíkationen zusammen nennen, da wir heutzutage auch bei der Peri-
tonitis so gut wit; regelmäfiig operativ eiugreifen und gerade die Ab-
grenzung des Darmverschlusses gegen Peritonitis zu den schwierígsten
Aufgaben gehťSren kann.
Bei dem weitaus groBten Prozentsatz der Fälle von Ileus, in denea
der Sitz und die anatoniische Nátur des Leidens nicht erkannt wird,
schwankt die Diagnose zwiscbea mechanischem Darniverschlufi
und Peritonitis, besonders wenn es sich um Fälle bandelt, bei denen
der DarmverschluB schon einige Zeit besteht. Ich konnte diese Be-
hauptutig leicht durch eine Reihe von Beobncbtungen aus der Literatúr
und durch eigene Fulle stUtzen, verweise aber dieserbalb auf das Ka-
pitel .Dvnaniischer Ileus" sowie ,Volvulus und Knotenbildung*.
Gerade unter Beriicksichtigung dieser Schwierigkeit leuchtet die
Brauchbarkeit der Explorativinzision ohne weiteres ein. Man erhält
dadurch meist sofortige Klarheit flber die Sacblage; fliefit trQbea
Sekrét ab, sind die Darmsclilingen injiziert und gerotet, l'Qhlt man
bei Einfilhrung des Fingers, daB lockere Verklebungen bestehen in der
Blinddarmgegend oder im kleinen Becken, so ist die Diagnose Peri-
tonitis gestellt und die weiteren Mafinahmen sind gegebeo.
Fiihlt man hingegen, oder erkennt tnit dem Auge stark gespannte,
blaurot verfärbte Schlingen. oder findet man das Côcum, spe-
ziell den unteren Teil des Dilnndarmes, der gewohnlich im kleinen
Becken liegt, leer, während die anderen DUnndarmschlingen stark ge-
dehnt sind und nur etwas klares Exsudat abflieBt, so ist der mecha-
nische Darmverschlufi durch die einfache Explorativinzision mit
Sicherheit festgestellt. Es gibt bekaniitlich eine nicht kleine Zahl von
lleusfállen, in denen man trotz genauester Dntersuchung nur eine Wahr-
scheinlichkeitsdiagnose stellen kann und die Difierentialdiagnose zwi-
schen den verschiedenen Forraen des Ileus offen lassen muU. Diese
kiärt sich nun durch eine kleine Inzision meist sofort und beseitigt das
fUr den Arzt quälende Gefflhl g^Ber Verantwortung. das bei abwarten-
der Therapie uns nicht verläBt.
Es ist deshalb bei allen derartig unklaren Fällen zuerst ein kleiner
Einschnitt in der Mitt«Ilinie zwischen Nabel und Symphyse vorzunehmen,
am einen Einblick zu gewinnen und durch Palpation mit dem Zeige-
finger sich zu orientieren. Erst wenn hierdurch eine genOgende Orien-
tiening ničht erreicht wird, kann man sich wegen weiterer Mafinahmen
klar werden. Maji kann dann eventuell den Einschnitt erweitern,
um mit der ganzen Hand einzugehen und die Bauchhúhle abzutasten^
wiim». iieut. AO
Ik
786
Eventration der Därme.
wie es schon T r e v e s zum Zweclc einer regulären Untersuchung der
Bauchhôhle vorgeschlíigen. Zunächst fUhlt nian, ob das (.'ťicum geftlllt
ist, also entscheidet damit, ob Dilnndarni- oder DickdarmverschluB be-
steht, verfolgt eventuell vom Cocum an den Diinndarrn auťwärts oder
wenn das Cocum gefuUt ist, fUhlt man nach dem Quercolon oder weiter
noch nach der Flexur.
S 604. Gefahr des Darmprolapses, Eventration. Bei
breiter Ertiífnung des Abdomens kommt es leicht zum Vorfallen der
stark gebläbten DUnndärme, doch läBt sich diese Unannehm-
lichkeit vermeiden, wenn man GazetUcher neben der untersuchenden
Hand einstopft.
Es geliugt ohne Eventration der Därme in der Weise das Hinder-
nis auľzufinden, daB man nach Hulke-Mikulicz von einer beliebigen
Schltnge aus den ľJilnndarm nach auťwärts oder nach abwärts verfolgt.
Hat man eine gefilllte Schlinge zur Verftlgung, so kann man sich
durch Orientierung nach der in ^ !•'' angegebenen Methode Uber die
Lage des Mesenterium unterrichten und dadurch bestimmen, nach
welcher Seite der abflihrende und /.ufUhrende Schenkel gelegen ist. Man
folgt dann dem nach abwärts fahrenden DOnndarm, da dieser znm Hin-
demis filhrt. Hat man das GlUck, zusammengefallene, also unterhalb
des Hindernisses gelegene Dilnndarmschlingen zu finden, so gelingt es
nieist leichter, durch Verfolgung dieser, die Stelle des Darmverschlusses
ausfindig zu machen, Braun und andere haben schon auf die Zweck-
mäUigkeit, vom leeren Dann aus sich zu orientieren, hingewiesen, und
ich selbst habe in vielen Fiillen durch Orientierung vom Cocum aus, dem
leeren Darni folgend, das Hindernis relativ schnell und leicht feststellen
konnen. Dali es znweilen gelingt, soi'ort nach Einfllhrung des Fingers
oder der Hand das strangulierende Bánd oder den Ring zu fUhlen,
darauf habeu wir schon frliher aufnierksam gemacht.
Es besteht unter den Chirurgen keine vôUige Uebereinstimmung
darilber, ob es zweckniäíiiger ist, moglichst in situ die Därme zu
lassen und sich durch Einfílhrung des Fingers oder der Hand zu orien-
tieren, oder ob es besser ist, gleich den Bauchschnitt so ausgedehnt
zu ervveitern, dal5 man die geblähten Darmschlingen eventrieren
kann und genUgend Kaum erhält, um die Ärt des Verschlusses genauer
und schneller Ubersehen zu konnen. Madelung, KUnimel sprechen
sich mehr filr die breite Erôffnung des Bauches aus, andere, wie Mi-
kulicz, halten eine vorherige Orientierung vom kleinen Schnitt aus
fUr zweckmäfiig.
Beide Verifabren, die vSllige Eventration und die vorsichtige
Orientierung haben ihre Vorteile und Nachteile. Ist man eicher,
daB eine Strangulation voriiegt oder ein Hindernis, das erst unter ge-
nauer Kontroile des Auges richtig gelíist oder beseitigt werden kann,
»o soli man sich sicherlich nicht lange mit Suchen aufhalten , sondern
nach breiter Inzision die Dilnndärnje austreten lassen, um Platz zu ge-
winnen. Wenn aber die Art des Hindernisses unbekannt ist, so diirfte
eine orientierende und von einem kleinen Einachnitt aus vorgenommene
Untersuchung doch am Platze sein, denn es gelingt auch hierbei gar
nicht selten, das Hindernis leicht zu finden, z. B. einen Strang zu durch-
trennen oder ein Meckelsches Divertikel zu entwickelu, oder eine
Entleening d«s Darmes.
787
Invagination zu lôsen. Unter solchen Verhältnissen verraeidet man donn
eine starké Schtidigung der Dilrme, die mit der Reposition der gefUllten
Darmschlingen doch immerhin verbunden ist.
Es ist selbstversťándlich, dali man bei dieser orientierenden Unter-
suchung nicht in der Tiefe, vielieicht an strangulierenden Bändem,
reiBen oder zerren durf, da man ja nicht weiB, ob die Darmwaad lä-
diert ist oder nicht. Bei unvorsichtigem Vorgehen kann sich sonst
llarmiuhalt in die Bauchhohle ergielien und eine Peritonitis ist die
Folge. Man wird deshalb in einer Keihe von Fällen auf die orien-
tierende Dntersuchung vom kleinen Schnitt aus eine breit* Inzision
folgen lassen mOssen mit Eventration der Därme.
Die sofortige, breite Eroffnung des Abdomens wird ange-
bracht sein in allen Fällen von ausgedehnter Achsendrehung des DQnn-
darmes, von Strangulationen , die längere Zeit bestanden haben oder
bei denen Gangrän vorliegt, femer bei Achsendrehung der Flexur und
auch bei den Fällen, wo man bei der Operation eine Entleerung des
Darmes vornehroen will.
§ 605. Entleerung der Därme. Noch Ende der achtziger
Jahre war die grolSte Furcht, welche bei der Operation des Ileus bestand,
die, daB man die gefUltten Därme iiberhaupt nicht oder nur mit Gewalt-
anwendung reponieren kônne. Jeder Chirurg hatte die Erfabrung ge-
macht, daB es äuBerst schwierig sein kann, die diiatierten Darmschlingen
wieder in die Bauchhohle hineinzubringen, da gewiJhnlich die eine wieder
herausschlUpft. wenn man die andere hineingepreBt hat. Zur Zeit haben
wir Mittel, um eine derartige Reposition schneller zu erreichen; Murphy
hat schon darauf hingewiesen, daB eine Reposition erleichtert wird,
wenn man Uber die eventrierten Därme ein Tuch herilberspannt
und dessen Seiten unter die Bauchdecken herunterschiebt. Es gelíngt
dann en masse die Darmschlingen hereinzupressen.
Nach dem Vorgange von Heidenhain, Sprengel. Mac Cosh,
dem sich wohl zur Zeit alle Chirurgen angeschlossen haben, sehen wir
es heutzutage als eine notwendige Aufgabe d«>r Ueusoperation an, die
gefallten Darmschlingen entweder vor oder nach der Ĺôsung des
Durmverschlusses von ihrem Inhalt z u befreien. Wáhrend man
frflher, wenn man zu einer derartigen Entleerung des Darminhaltes ge-
zwungen war, sich nur ungern zu dieser MaBnahme entschloB, so sehen
wir zur Zeit in dieser Entleerung ein wesentliches Mittel, die Ueilung
des Ileus zu fordern.
Be.sonders Heidenhain hat uns gelehrt, daB durch die Ent-
leerung der Darmschlingen die Gefahr der Intoxikation verringert
wird und daB die Feristaltik des Darmes nach der Entleerung schneller
wieder funktioniert. Auch Kocher hat darauf hingewiesen, daB die
Gefulír der Delmungsgeschwflre durch solche MaBnahmen verringert
wird. So ist es denn als Notwendigkeit anerkannt, die einmal even-
trierten Darmschlingen nicht eher zu reponieren, bis sie von dem zer-
setzten Darminhalt befreit sind.
Ueber die Art, wie man am besten die Därme entleert, lauten
die Vorschiäge verschieden. lieh n hat schon in den achtziger Jahren
empfohlen, durch Hineinpressen des Darminhaltes in den Magen die
£ntle«.>rung des LXlnndarmes herbeizufOhren, was tatgScblich schnell zu
788
Entleerusg des Darmes,
erreiciien ist, wcnn nur die oberen DUnndarmschlingen gcfUlR sind
und mail eine Schlundsonde in den Mageri einfQhrt. Es ist angebracht,
bierbei aus dem Magen den Inhalt durch groBere Spritzen aussíusaugen,
natllrlich ohne beaondere Anwendung von Oewalt. damit die Schleim-
haut nicht verletzt wird.
Auch voni Anus aus kann nian bis in die Flexur eine Schlund-
sonde einftlhren und bei starker FUllung der Flexur, wie sie speziell
beim Volvulus beobachtet wird , den Inhalt in dieser Weise lieraus-
treiben, Auch hôher gelegene Fartien des Colon kann man noch durch
eine Rektumsonde entleeren. Man läfífc zvveckmäBiger weise eine der-
artige Sonde liingere Zeifc liegen, nachdem der Bauch zugenäht ist,
um die Ansaminlung, besonders von Gasen innerhiílb des in seiner Peri-
staltik meist geschwächten Dickdarmes zu verhindern.
Eine länger dauernde Entleerung ist femer in manchen Fällen
von Dickdarradehnung angebracht. Eine Côcunifistel erreicht diesen
Zweck am besten. Wenn man deu Darminhalt durch eine Côcumfistel,
vielleicht nach der Rlickdrehung eines Volvulus entleert hat. so liiBt
man hier am besten die Fistel einige Zeit bestehen. damit sich das
stark gedehnte und manchmal wie ein schlaffer Sack daliegende Cocum
erholen kann. Dajj man unter Umsfcänden solche Partieu auch resezieren
rauB, ist beim Volvulus des CiJcum erwähnt. Beim Dtinndarm ist eine
länger dauemde Drainage in der Regel nicht notwendig, soudern es ge-
nllgt hier in deu meisten Fällen eine einmalige, grilndliche Entleerung.
Bei der Entleerung des DUnndurmes sind mehrere Bedingungen zu
erftillen und je nach dem Allgemeinzustand des Patienten , sowie dem
Zustand des Peritoneum und der Schlaíľheit des Darmes muB auf
folgendes besondere RtScksicht genommen werden, Es soli die Ent-
leerung raoglichst schnell ausgefuhrt werden, da der Dilnndarra
während der ganzen Zeit auBerhalb des Bauchraumes liegt; zweitens
mtlssen die Därme vor AbkQhlung geschUtzt werden und drittens ist
eine Verunreinigung des Operationsfeldes so viel als moglich zu
vermeiden. Zwiachen diesen Schwierigkeiten sich durchzuhelfen und
allen Anfnrderungen gerecht zu werden, ist meist nicht moglich, da
schnelles und exakt reinliches Arbeiten nicht immer gleichzeitig erfUUt
werden kann.
Die einfachste und wie ich glaube auch am meisten geiSbte Me-
tbode der Darmentleerung ist die, daB man eine, etwa in der Mitte
der gefúllten Därme gelegene Schlinge moglichst weit nach auBen
herauslagert, so daB sie nach der Lumbalgegend herunterhängt.
Unter die SchHnge legt man HandtUcher oder Kompressen und sticht
nun entweder mit einem Troicart von nicht zu geringem Kaliber ein,
oder man schneidet mit der Schere oder mit dem Messer auf der Hähe
der Schlinge ein und läBt die Fltlssigkeit direkt Uber die TQcher in
untergehaltene Schalen ablaufen.
Damit die Schlinge bei den weiteren Manipulationen nicht gezerrt
oder weggezogen wird, kann man die Ränder der Inzisionswunde oder
die Darmwand neben dem Troicart mit Klauen oder Schieber fassen,
•welche durch ihre Schwere die Schlinge in ihrer Lage fíxieren. In
manchen Fällen wird man bei Anwendung eines Troicarts Verstopfung
desaelben erleben, wenn auch im allgemeinen der Darminhalt oberhalb
des Verschlusses dUnnSUssig ist, doch ist trotzdem der Reinlichkeit
Entleerung des Dannes.
r89
jfen die Punktion mít einem solchen Inštrument, das etwa die Dicke
eines starken Troicarts hat, wie er zur Fleurnpiinktiou verwendet wird,
im allgemeinen vorzuziťhen. Der Troicart rauŔ so eingestochen werden,
daB zwischen ihiu und der Darmwand moglichst keine FlUssigkeit aus-
tritt, was besondere Sorgfalt erfordert. Die Einstichstelle wird am
besten von Kompressen umgeben.
Hat man ein gewuhnliches Inštrument, so läBt man die Flilssigkeit
gleich einlaufen in eine Schale; nimmt man Troicarts rait seitlichem
AusBuB, wie ihn z. B. Zeidler empfiehlt, an dessen Ende ein Gummi-
rohr angebracht ist, so gelingt es unter Einhaltung peinlicbster Sauber-
keit den Darm zu entleeren. Die Entleerung des Darraes in dieser
Form ist notig, wenn es unmoglich ist, die Därme aus der Bauchhohle
berauszuhringeii und die Entleerung innerhalb der BauchLuhle vorge-
nommen werden muB; z. B. wenn die Entleerung vor Losung des
Uindernisses erťolgen muB, um sich zu oríentieren und Kaum zu ge-
winnen.
Kann miin die Entleerung auííerhalb des Bauchraumes vomehmen,
so ist die einfache Inzision der Punktion mit Troicarts vorzuziehen,
Fig. ÍS4. Ansstreichrolle nach Pnhlgreen.
ohne RUcksicbt darauf, ob die Umgebung der Inzisionswunde etwas
beschmutzt wird; dieser Standpunkt wird von den meisten Chirurgen
vertreten. Wenn man mit Kochsalzlosung spQtt, so läBt sich die
Serosa des Darraes sehr leicht wieder reinigen; die Oefahr der Peri-
tonitis scheint bei dieser Manipulation eine sehr geringe zu sein. Es
ist also mehr oder weniger Geschmacksache, welches Verfahren man
anwenden will.
Wichtiger und schwieriger zu beantworten ist die Frage. wie
man den Darm am schnellsten und ausgiebigsten entleert, ohne ihn
sehr zu schudigen. Eine víillige Entleerung wird dadurch erreicht,
daB man den Darm von beiden Enden ber, d. h. von dort an. bis
wobin die FuUung reicht, nach der erôffneten Schlinge zu ausstreicht.
Dieses Streichen geschieht am besten so, daB man zwischen Zeige- und
Mittelfinger den Darm durchzieht, während der Assistent darauf achtet,
daB nicht durch Knickungen oder Drehungen dem Weitetlauťen des
Inhaltes Einhalt geboten wird. Der Druck auf den Darm darf nicht
zu stark sein, weil sonst leicht Blutungen in die Schleimhaut erfolgen
und auch voUständige Lähmung eintreten kann. Ich glaube, dafi man
beim Ausstreichen mit dem Finger immerhin eine gewisse KontroUe bat,
nicht zu stark zu wirken.
Um ein gleichmäBiges Ausstreichen mit Instrunienten erreicben zu
kiinnen, hat Dahlgreen einen Apparat (Fig. 224) konstruiert, an
790
Noiwendigkeit der Darmentleening.
welcbem zwei drehbare Rollen angebracht sind, ao daň ein Streichen
bei Durchziebeu des Durmes vennieden wird. Der Apparat besteht
aus zwei dilnnen Metallzylindern, die durch eine schwache Stahlfeder
gegeneinander gedriäckt werden. An der gekreuzten Feder befindet
sich eine fQr deti Zeigefinger bestitnmte HUlse , mittels welcher das
Inštrument am r)arm entlang vorwilrts gezogeii wird , oline da6 die
Feder beeinflufit ist. Der Durchmesser des Zylinders beträgt 4 cm;
die Länge 7 cra. (Stille, Stockholm, verfertigt den Ajiparat.) Prak-
tische Erí'abningen hierílber besitze ich nicht, doch scheint mir die
Anwendung des Apparates umatäiidlich bei den reichlichcn Knickungen,
die der stark geblälitt- Darm bietet. Dahigreen hat bei 15 Fällen
ausgebreiteter, eitriger Peritonitis die Darraentleerung durchgeťUhrt und
53 "n Heilungen dabei trzielt. Bei 4 von den Genesenen war eine
vôUige Entleerung des Dannes durch Meiken, wie Dahigreen diese
Entleerung bezeichneii wiil, vorgenommen worden.
Das liesultafc von h'.i '\>i Heilungen tlherzeugt niich nicht davon,
dali jedesmal eine solche Entleerung bei eitriger Peritonitis vorgenommen
werden muC, denn sicherlich ist dieser Eingriff fUr Diirine, bei denen
schon eine Lähmung besteht, häufig ein sehr eingreiľender; .hier sind
schonendere MaBnahraen, auf die anderwärts eingegangen wird, am
Platze.
Besteht schon eine Darmschwäche, so wird man sich begnllgen.
den Darm ohne Streichen in der Weise zu entleeren, dali man strecken-
weiae die Darmschlingen huchhebt und dadurch den Inhalt weiter
laufen liilit, bis er in die nach aulSeu gelagerte, eroffnete Schlinge hinein-
komrat. Mit diesem Hochheben der Dikrme erreicht man oťt eine
voliige Entleerung ohne groBe Schädigung der Darniwand. Ist der
Darminhalt abgelassen. so wird durch Tabaksbeutelnaht die Wunde
oder der Troicarteinstich geschlossen und die Schlinge gereinigfc. Die
Ueposition der leeren Schlinge gelingt dann gewôhnlich ilberraschend
leicht.
S G06. Wann darf und soli man den Darm entleeren?
Die Entleerung des Darmes ist trotz schncller Ausfiihrung und Er-
wärmung der Darmschlingen doch imnierhin eine eingreifende Methode,
selbst unter Berlicksichtiguog der Tatsache , daB die Entfernung des
iíarminhaltes als ein fUr die Heilung des Ileus gilnstigea Moment an-
zusehen ist, Man wird deshalb bei Patienten, die in schwerem Kol-
laps sich befinden, diese Prozedur nicht vornehmen dilrťen, so gem
man auch den Darminhalt herausbeťordern mochte, denn derartige
Kranke ilberleben eine Eventration und mechanischo Ent-
leerung der Därme in der Regel uicht. Es ist Sache der Er-
fahrung, hier die Grenzc zu finden und die Kräfte des Patienten
richiig zu • beurteilen und zu erkennen, wann noch eine energische
Manipulation moglich ist, wann nicht mehr. Darllber, daB in letzterera
Falte diľ Anlegung einer Darmfistel an die Stelle der Entleerung
tritt, werden wir noch zu sprechen haben.
Ebenso wie eine Grenze zu ziehen ist nach unten bei Fätlen, bei
denen ein schwerer Kollaps schon vorhanden ist, kann man auch nach
der anderen Seite die Notwendigkeit der Darmentleerung begrenzen.
Man niuQ uicht unbedingt in allen Fällen den Darm entleeren. Wenn
SchuU Tor AbkQbluDg.
791
noch eine gute Peristaltik vorhanden ist, oder wenn die Operation
nur kurze Zeit gedauert und eine starké Schädigung der Därme nicht
staUgofunden hat, so gentigt die Peristaltik noch, iira den Inbalt der
geitllUen Schlingen weiter zu treiben.
£s bleibt aber aucb hier zu bedenken, daB bei starker Zersetzung
der Inhaltsmassen eine Resorption dieser FlOssigkeit in den bis dahin
noch nicht veränderten Darmschlingen und besonders im Dickdarm
schwere Schädigung hervorrufen knnn, oft sekundár niit Lähmung des
Dickdarmes. In solchen Fälten hat man dafilr zu sorgen, dal) der
Darminhalt nach der Operation schnell entleert wird, entweder durch
Medikamente, oder durch reichliche Einläufe. Letztere sind des-
halb zu empfehlen, weil eine Resorjttion der Toxine vom Dickdarm aus
bei Anwesenheit grnherer Mengen von Wasser oder Kochsalzlôsung
nicht so reichlich erfolgt als sonst.
§ 607. Schutz der Därme vor AbkUhlung. Wenn eine
Eventration der Därme stattgefunden, .so mulJ, wie schon erwähnt, eine
AbkUhlung verhindert werden. Es kann dies geschehen durch
Einpacken in war m e T il ch e r; bringt nian Therniophorkompressen
in die TUcher, so gelingt es, dieselben länger warro zu halten. Auch
durch Eiťktrophore , deren Wärmegrad man genauer bemessen kann,
wird eine regelmäBige Erwärmung erzielt, doch sind diese Apparate
immerhin kompliziert und auch kostspielig. Meiner Meinung nach
eignet sich am besten zur Erwärmung die w a r m e , p h y s i o 1 o-
gische Knch.salzlfisung, welche ein Assistent Uber die in Kom-
pressen eingehUllte Darmschlinge herUberhiufen läBt; es wird dadurch
das Operationsfeld fortwährend feucht gehnlten und entsprechend er-
wärmt.
Zugleich spUlt die Kochsalzlôsung noch die an der erôfineten
Darmschlinge klebenden Verunreinigungen weg und reinigt das Ope-
rationsfeld. Ferner ist, worauf ich noch zurUckkomme, die Zufuhr der
phjsiologischen Kochsalzläsung nicht nur zur Anregung der Peri-
staltik des Darmes ein ausgezeichnetes Mittel, sondern durch die schon
während der Operation eintretende Resorption der Losung vom Peri-
toneum aus wird das BlutgeráBsyst^m geftillt, der Puls hebt sich und
die Kollapserscheinungen verschwinden.
Während man an vielen Kliniken nach frQherem, reichlichem
SpUlen mit Kochsalzlôsung währeind der Operation wieder eine Zeit-
lang der trockenen Aseptik gehuldigt hatte, scheint zur Zeit ein groBer
Teil der Chirurgen wiederum zu reichlicher Verwendung von Kochsalz-
lôsung zurUckgekehrt zu sein. Auch Mikulicz empfahl sie zuletzt
wieder.
Nach meinen Erfahrungen ist der Erfolg dieser Kochsalz-
behandlung ein so augenscheinlicher, daB ich nicht nur bei
allen Fätien von Ileus, sondern auch bei anderen, schweren Bauchopera-
tionen ausgiebigen Gebrauch davon mache.
Kurz sei noch erwähnt, daB man in solchen FäUen, bei denen
zugleich eine Resektion wegen Gangrän von Schlingen notwendig ist,
den. Darminhalt in der Form herausleiten kann, wie das Sprengel
auf Vorschlag eines seiner Assistenten ausgefUhrt hat. Er hat nämlich
ein StUck des zu resezierenden Darmes von dem Mesenterium getrennt
792
Oarmfictel als Sicherheitaventil.
nnd dieses Stilck als AbfluBrohr i\\r den Darniinhalt benutzt, indem
er es aus dem Bauchniura herausgeschlagen und mit dem Ende in
eine Schale hineinleitete.
§ ti08. Darnifistel als Si clierheitsventil. Furchtet man,
dali trotz Entleerung des Darmes und entsprechender Nachbehandlung
eine Läbmung des Durmes bestehen bleiben wird, so ist es zweckmäUig,
gleich primär an der am meisteu geschiidigten Schlinge — gewohnlich ist
dies die eingeklemmte, oder die dem Hindernis benachbarte Schlinge —
eine Darmfistel gewissermaBen als Ventil anzulegen, damit die
bei aolchen Läbmungeii auftretende Darmdehnung nicht zu stande
kommt und dadurcb die Darmwand wieder geschädigt wird. Man be-
handelt. also danu den DQnndami iUinlicb, wie vvir es fUr starké Dick-
darmbläbung (Cocum) empťohlen liaben.
líatsam ist es, eine solcbe Ventilfistel anzulegen bei den stiirkeren
Erweiterungen des DUnndarmes, wie sie oberbalb einer chren iscben
Stenose vorzukommen pflegen, da die sackartig gedehnten Schlingen
vor Strikturen sebr zu LUhniungen disponiert sind, wenn an ibnen ope-
riert worden ist. Es korumt dann leicht wiederum zu starker Dehnung,
wodurch die Nähte einreiBen und auch die peristaltische Tätigkeit des
Darmes erschvvert wird. Die Gefahr, daB an solchen Darmfisteln später
Stôrungen auftreten, wenn sie sich auch ohne weiteren operativen Ein-
f[rifiF von selbst scblieBen, ist zwar vorhanden, aber sicher sehr gering.
n den Fällen, iu denen man solche Darmfisteln anlegt, kommen doch
schon durch die ľánger dauernde Ruhigstellung des sackartig erweiterten
Darmes vielfache Verwachsungen und Adhäsionen zu stande, so daB
eine kleine Fixation an der Bauchwand die Verhältnisse nicht wesent-
lich kompliziert.
§ 60i). Wert einer Darmfistel beim Obturations- und
Strangulationsileus. Nicht wenige Fälle von DarmverscbluB wer-
den in eineni Zustand eingeliefert, daii man Bedenken hat, die radíkale
Operation auszufUhren, weil die Därme stark sind und sich in einem
Zustande von Läbmung befinden. Hier niuB man sich ofter mit dem
Anlegen einer Darmfistel begnUgen, um erst später, 12 — 24 Stunden
nachher, eventuell auch noch später, das Hindernis selbst anzugreifen.
Es ist dabei wichtig, nach Erôfiiiung des Bauches iestzustellen, ob es
sich um einen Strangulations- oder Obturationsileus handelt und
in welcher Verfassung der Darm an der Stelle sich befindet, wo das
Hindernis sitzfc, ob Gangrän befilrchtet werdeu muS, oder Peritonitis
droht. Hierilber kann die vorläufige Orientierung in oben genannter
Weise, auch wenn die gefUllten Därme noch innerhalb der Bauchhijhle
liegen, manchmal gentlgenden AuťschluB geben.
Zeigt sich bei einer derartigen Inspektion, daG es sich um einen
Obturationsileus handelt, so wird man bei schwer kollabierten
Patienten der Forderung, den chirurgischen Eingriff so schonend
wie moglich zu macheu , besser genllgen kônnen , denn hier eri'eicht
man in vielen Fälten durch das Anlegen einer Darmfistel die zunächst
wichtigste Aufgabe, uämlich die Entleerung des gefilllten Darmes.
Erst wenn der Inhalt durch diese Fistel entfernt ist und der Patient
sich daun erholt hat, ist ein grofierer Eingrifi* gestattet.
Wert der Darofistel.
79»
Beini Stranfíulationsileus koninit das Anlegen einer Darm-
fistel n i ch t in Fraife, da ja hier durch die Entleerung des gelähmten
Darmes nichts erreicht wird; es bleibt die Schnllrung bestehen und
Gangrän ist die Folge. Hier rauC desbalb jedesmal eine radikalere
OperatioQ ausgefiihrt werden, es inuB der verdächtige Darm entfernt,
die Strangulation gelost und auch die Schlinge, welche oberhalb der
Strangulation gelegen und stark geťUUt ist, eventuell entleert werden.
Ist der Zuítand des Patienten ein schlechter, so kann man auf die
Darmnaht nach der Resektion verzichten und die beiden Darmenden
provtsoľisch in die Bauchwand einn&heu. Dies hat nicht nur den Zweck,
die Operation abzukUrzen, sondem es wird dadurch auch fttr
eine hinreichende Entleerung des Darmes gesorgt. Später. wenn
der Patient den Eingriff ilberstanden, wird der Anus praeternaturalis
in entsprechender Weise geschlossen.
Es kommt bei der Strangulation also nur die rad i k ale
Operation, allerdings mit genannter Einschränkung in Betracht, gleich-
gUltig, wie der Zustand des Patienten ist. Ist uiau im Zweifel, ob
Strangulation oder Obturation vorliegt, und ist der Zustaml ein so
scblecliter, daB sogar eine Inzision init vorläu6ger Orientierung ala ein
zu groĎer Eingriff erscheint. so wird man es mehr oder weniger auf
das Geradewohl mit einer Darmfistel versuchen.
Nicht iramer muB in den Fällen von Obturationsileus dem
Anlegen einer Darmfistel die Radiknloperation folgen: wir kennen
nicht wenige Fälle, in denen nach Entleerung des Darmes auch das
Hindeniis, das den Ileus veranlaBte, verschwand und die Darmpnssage
wieder frei wurde. Bei dem Kapitei postoperativer Ileus und
Ileus durch Knickung oder seitliche Schnflrung haben wir auf
diejenigen Momente hingewiesen, die bei solchem Spontanfrei werden
der Passage in Frage koronien. Wir hatten danials gelernt, daB die
Dehnung des Darmes und die dadurch bedingte, stärkere Schlängelung
einen ventilartigen VerschluB hervorrufen kann und folgerten
daraus, daB durch die Entleerung des Darmes auch die Bedingungen^
die den DarmverscbluB heiTorruťen , beseitigt werden und dann nach
Anlegung der Dartníistel alle Ileussymptome verschwinden.
Bei derartigen Fällen also, bei denen sich gewohnlich auch ohne
weitere operative MaBnahmen die Darmfistel später von selbst
wieder schlieBt, kann man auf eine radikale Operation verzichten. Es
ist jedoch ratsani, auch diejenigen Storungen zu beseitigen, die unter
Hinzutreten der starken Darmfullung das Hindernis ausmachen, also
Adhäsionen zu lôsen, Striinge zu durchtrennen und zu resezieren. Selbst-
verständlich werden derartige Operationen in der anfallfreieu Zeit,
venn der Darm grUndlich entleert werden kann, weit ungefáhrlicher
sein, als in der Zeit, in der die Därme gefQlIt sind.
Besonders wirksam erwei.st sich die Darmfistel in ihrem
Dauererfolg beim postoperativen Liihm ungsileus, doch sind auch
bei mechanischem DarmverschluB, zu dem. wie wir daa frUher aus-
gefOhrt haben, gewisse Formen des postoperativen gehôren, bäufíg
Dauerresultate durch Anlegen der Darmfistel erzielt worden. Statistische
Duten hieritber lassen sich kaum geben, da die kasuistische Literatúr
sebr verstreut ist, doch ist die Zahl der Fälle wohl eine beträchtliche,
weoigstens nach unseren Erfahrungen. Auch nicht gering aa Zahl
794
Zweizeitige OperatioD.
sind (lie Fälle, in denen beim Obturationsileus die Darrafistel allein
schon die Passage wieder ťrei macht, sei es, dalJ Kuickmigen oder Ad-
häsioncii, oder Drehunguu das Hindernis bedingen. Wir haben bei den
<3Íii/.elnen KapitBlii dťs Ileus auf die Verhältnisse hingewiesen, unter
denen ein solcher Erfolg miiglich ist und verweisen hier auf jene Aus-
fOhrungen.
Wo nmn die Darmťistel anlegt, luuB sich im gegebenen Falle
nach dt'H) wahrscheinlichen Sitz des Hindiirnisses richten; man nimmt am
bcstun niclit die Mittellitiie, soiidern die seitlicben Partien des Baucbes
und sucht, wenn nitiglicb, ein<í Darnischlinge zu erôffnen, die nicht zu
weit oberhalb des Hindernisses gelegen ist. Qestattet der Zustand eine
sorgľältige Orientieriing uichfc, so nimmt man eine gerade vorliegende
gefflllte Schlinge, ohne Riicksicbt auf ilire Beziehung /um Hiudernis.
Es werden ofter Fiille vorkoinmen, bei denen die Wabl, ob man
einzeitig oder zweizeitig operieren soli, schwierig ist und bei denen
«ine sic.bere Antwort auf die Frage unmôglich ist, ob der Darm sich
von seiner Schwäcbe wieder erliolt oder nicht. Es stehen sich hier
zwei Erfiihrungstatsachen gegenUber, die bei der Entscheidung dieser
Frage zu verwerten sind: einiual ist die Entleerung des Darmes uml
zwar die schnelle Entleerung filr die Wiederanregung der ťeristaltik
gilnstig, zweitens nbor sind Streicheu und die sonstige Manijiulation
am Darm ťllr die peristaltische Tätigkeit ein schädlicher Eingriff.
Die nieisten Chirurgen sind geneigt, radikál zu oi>erieren, besonders
■wenn man sich illier das Hindernis nach Eroffnung des Baucbes orientiert
hat. Auf Grund eigener lirťahrungen und auch der Literaturstudien
inôchte ich eher dafdr pliidieren, bei Fällen von Obturationsileus, so-
bald eine Darrasclnväclie schon vorhanden ist, sich zuerst mit einer
Darmfístel zu bescheiden. Es ist wobl allen Chirurgen widerfahren, dafi
beim Obturationsileus das Hindernis gut beseitigt und der Darm entleert
war, (laB aber trotz entsprechender Behandlung die Darmliihmung mit
nachfolgender Peritonitis zuni Tode fUhrte. Die Erfahrung muC jeden
Einzelnen hier leiten. doch scheint mir im allgemeinen eine Empfehlung
in dem Sinne angebracht, daB man die zweizeitige Operation häuäger
ausfUhren sollte, als es bis jetzt geschieht. Hat man eine Darmfistel
angelegt, so muB man natQrlich auch fQr die Entleerung des Darmes
sorgen. Diese Aufgabe ist durchaus nicht leicht zu erfUllen, da ja der
Darm mehr oder weniger gelähmt ist. doch gelingt es trotzdem dorch
Einlaufenlassen von Wasser mit Glyzerin , oder Verabreichung von
Atropin , Physostigmin den Darm , wenn noch peristaltiscbe Tätigkeit
vorhanden, bald von seinem zersetzten luhalt zu befreien.
Kocher gibt auch beim Obturationsileus der Ent^rostomie den
Vorzug, wenn der Allgenieinzustand ein schlechter ist, indem er s«gt:
,Die Enterostoraie soUte die Operation der Wahl bleiben fhr
aile diejenigen. relatir häutigen IleusfôUe. wo man wegen sčhlechten
Allgemeinzustandes Zeit gewinnen muB und wo Aussicht ist, den detini-
tiven Eingriff zur Ueilung des Patienten später noch unternehmen zu
kfiunen. Man macht die Operation am besten nur mit Lokalanästhesie.
Gerade in diesen FíLllen ist die Allgemeíunarkose bedenkhch.*
Ebenso energisch, wie man hier vorsichtig sein muB, soli man
íd den Fällen vorgehen, bei denen die radikale Operation notweudig
ist. Man soli dann die Inzision breit machen, damit der Darm schnell
Zweiceitíge Operation.
795
prolabiert und genUgend Uebersicht Uber die VerschluBstelle vorhanden
ist, wie das auch schon KUinmel, Sprengel, Mac Cosh, Heiden-
hain, Kocher, Schlange u. a. empfohlen haben.
Mit Rticksicht darauf, daB bei Oangrän des Darmcs durch Stran-
gulatioD oder Volviilus die Resektion des abgestorbenen Darmstilckes
allein schon ein grôflerer Eingriff ist, wird nian, wie schon oben er-
wiUint, in solchen Fällen ofter einen kOnstlichen Aťter anlegen mQssen
und nicht die priniäre Naht anschliefien. Da auBer bei Darragangrán
die Resektion notwendig wird bei Geschwtllsten oder Strikturen
des Darmes, so leuchtet ein, dafi auch in diesen Fällen die Operation
nicht imnieľ in einem Sitz erledigt werden kann, sondern man rauB hier
zunächst eine Darnifistel oberlialb der verengten Stelle anlegen, und
ersfc wenn alle Ersebeinungen von Ileus yorQber sind, kaun roan zur
Resektion schreiten.
Auch die v. Mikuliczsche Operation mit Verlagerung des Tuinors
bei Dickdarmkarzinom bezweckt eine moglichste Abkílrzung der Ope-
rationsdauer, unter Beriicksichtigunjí der Tatsache, dali Patienten mit
Ileus und Darmdthung alle Eingriffe am Darm schlecht vertragen. Wir
erkennea aus deni Qesagten, daĎ es nicht wenige Fiille gibt, in denen
die erste Operation bei Ileus mit einer Darmfistel oder einem Anus
praeternaturalis abschlieBt und erst die zweite Operation das
Hindernis selbst in Angrilť nimnit.
Noch einer kurzen Erwähnung bedarf ein Vorschlag von Schôn-
born, der ilarauť hinausläuft, eine Darmfistel nur so anzulegen, daB
eine môglichst kleine Oeifnung gemacht werden soli. Macht man ein
grôBeres Loch, so entleert sich der Darminhalt schneller, die Druck-
verhältnisse im Abdomen, so fUhrt Schônborn an, änderu aich; wahr-
scheinlich wird dadurch eine sťárkere Biutzufuhr zu den BauchgefáBen
erleichtert und die Patienten sterben im Collaps kurze Zeit. <j — 10 Stun-
den nach Anlegung der Darmfistel. Diese Erfahrungen, auf die
SchSnborn sich stUtzt, kann man tatsächlich nicht so selten machen;
auch Zeidler berichtet ilber derartige Beobacbtungen. Trotzdem halte
ich eine môglichst schnelle Entleerung des Darniinhnltes doch filr not-
wendig, um den Darm zu entlasten und die Gefahr der Intoxikation
zu verringern. Man rauB nur durch subkutane Kochsalzinfusionen oder
durch Einläufc von KochsalzlSsung soriel FlUssigkeit zuf'dhren,
daB das BIutgefáBsjstem , trotz der Lähmung des Splanchnicus,
gefllllt blcibt.
Die Technik der Enterostomie kSnnen wir hier nicht wejter er-
íirtern; raanche ziehen vor, nach Schnitt durch Haut und Fascie, sowie
Muskulatur und Peritoneum den Darm durch fortlaufende , feine Naht
an das geôffnete Peritoneum zu fíxieren und lassen die Därme vôllig
in situ. Trotzdem der Darminhalt Qber die Wunde abläuft, kommt
Infektion oder EntzQndung nur selten zu stande und auch Peritonitis
geht wohl nur in hochst seltenen Fällen von einer derartigen Entero-
stomiewunde aus. Andere suchen die Beschmutzung der Wunde mit
Darminhalt zu vermeiden, indem sie Troicarts oder auch Gummirohre
in den Darm einiegen und fest nuben, eventucU sogar in der Weise,
duB sie, wie es Witzel fOr die Gastrostomie vorgeschlagen hat. die
Darmfistel zu einem Kanál formieren. Man lagert dabei das Rohr in
einen durch die Darrowand gebildeten Kanál, um nachher den spôn-
796
Lage des Hindernisses. Enteroanastomose.
tanen VerschluB der Darmfistel zu erleichtern. Ich raochte filr diese
komplizierteren Methoden nicht plädieren; je einfacher und schneller
das Verfabren ausfUhrbar ist, desto hesser.
Wir wollen darauť, dali eventuell Schnilrringe tlbernäht oder re-
seziert wurden inflasen, daB furner ausgedehnte Darmstiicke mit Erfolg re-
seziert werden kiinnen, nicht weiter eingehen; es gelten hier dieselben
Bestirumungen, die uns aus der operativen Bauchchirurgie geläufig sind.
§ 610. Au f šuch en des Hindernisses. Wir haben frOher
ein gewisses Schťma angegeben flir das Aufsuchen des Hindernisses,
indem man von eineni Schnitt in der Liiiea alba aus zunächst die
Fllllung verschiedener Darniteile feststellt oder am Darm entlang geht
bis man die Stelle des Verschlusses findet. Gelingt es, das Hindernis
schon vorher zu lokalisieren, oder annähernd seine Stelle zu erkennen,
sei es, dali man auBen einen Tumor fUhlt, oder daB man aus der Peri-
staltik einen SchluB auť seinen Sitz ziehen kann, oder dafi die Er-
weiterung des Dickdarmes auf einen bestimmten Sitz des Darm-
verschiusses auťmerksam raacht, so nuiB natUrlich die erste Inzision
in der Nilhe oder Uber dem Hindernis ausgeťUhrt werden. Die seitlich
gelegenen Stenosen oder Tumoren des Dickdarmes kann man aber auch
oft recbt gut von der Mittellinie aus in Angriff zu nehnien,
Es hat sich bei Erorterung Uber die beim Ileus wirksamen
mechanischen Momente gezeigt, daB bei weitem die grôB te Zahl der
Fälle von Ileus durch ein Hindernis hervorgerufen wird, das sich
am u n terén 11 e um lokalisiert. Ebenso hat uns der Mechanismus
der Strangulation dariíber auťgeklärt, dafi der DUnndarm häufig in die
Strangulation oder Drehung etc. einbezogen wird, bis die Fixation am
Cocum halt gebietet. Wir lernten aus der Kenntnis dieser Tatsache, daB
in sehr vielen Fällen vo m Cíjcuni aus eine Orientierung Uber
das Hindernis ermôglicht wird, indem man dem untersten Diinndarra-
teil ŕolgt. In der Regel gelangt man dann leicht zu dem achniirenden
Ring oder der Drehungsstelle und kann sich Uber die Sachhtge klar
werden, bevor eine Eventration des Darmes vorgenommen ist.
Diese vorsichtige Orientierung hat groBe Bedeutung fUr
solche Patienten, deren Allgemeinzustand ein bedenklicher und
ernster ist und bei denen die Darmeventration einen schweren Kollaps
zur Folge haben konnte.
§ 611. Enteroanastomose. Ueber den Wert der Enteroanasto-
mose zwischen Ileum und Colon mUssen wir noch einige Daten anľilhren.
Es ist klar, dafi wenn ein Hindernis, dus einen DarmverschluB ver-
anlaBt, nicht direkt beseitigt werden kann, mit der Darmfistel nuch
eine Enteroanastomose in Konkurrenz zu treten vermag, da nuch
hierdurch der Darminhalt leicht entleert werden kann, vorausgesetzt
natUrlich, daB noch keine vollige Darmlähmung vorhanden ist. Wir
besitzen aus der Konigsberger Kliník (v. Eiselsberg) eine kurze,
lehrreiche Štatistik von Prutz (iber die Erfolge der Enteroanastomose,
speziell der Ueocolostomie in der Behandlung der Verschlusse und
Verengerungen des Darmes, aus denen ich einige Daten wiedergebe.
Unter 22 derartigen Operationen wurde bei 18 eine Verbindung
dea Iteum mit dem Colon hergestellt und zvvar Bmal mit dem Colon
I
Enteroanastomose,
797
transv., 8msl mit der Flexur, Imal niit Colon desc, Inial mit dem
Colon pelvinum. Es muB natUrlich eine mOglichst tiefe Stelle des
Ileum zur Verbindung mit dem Colon genommen werden, ťerner soli
die Anastomose, wenn moglich, so angelegt werden. dali der Darm
isoperistaltisch arbeitet. Ob man den Darm, der nach dem Hindemis
filhrt, vŕlllig verscblieBt, also nach Salzer eine totale Darmausschal-
tung macht, oder diesen zweiten Weg frei läBt, hiingt einmal Ton der
Art des Hindernisses ab, zweitens von der Frage, ob man später das-
selbe noch radikál beseitigen will und drittens von dem Zustand des
Patienten. Prutz hat das Ergebnis der Erfahrungen der Kônigaberger
Kliník mit Iblgenden Worten zusammengefaBt:
,Die bei Darmverschlílssen , namentlich bei den auf chronischen
Hindernissen beruhenden Obturationen, das vornehmste Ziel des Ein-
griffs bildende Entleerung des Darnies dar f der Enteroanastomose
allein liberlassen werden, wenn die Motilität des Darmes nicht erheblich
geschädigt ist (mindestens bei der Operation nachweisbare Peristaltik)
und wenn die untere, der zur Anastomose benutzten Stelle womijglich
dem mittleren oder unteren Colon angehort. Bei starker UeberfUllung
des Darmes ist jedoch, wie jedem anderen Eingrifi', auch der Anastomose
die Enterotomie vorauszuschicken.
Bei Hindernissen, die im unteren Ileum (unter seiner Mitte) und
im (oberen) Colon gelegen sind , scheint es erlaubt, im Interesse
schneller Entlastung des Darnies die Ileocolostoraie zu mncben,
auch wenn noch DUnndarm unterhalb des Hindernisses zur VerfUgung
steht (resp. Dickdarm Uber ihm; in letzterem Fall ist eine Colocolostômie
am Platze, falls Näherung zweier Colonpunkte leicht). Die dadurch
gelegentlich bedingte, inkomplette Ausschaltung eines relativ groBen
Darmabschnittes, besonders des Dickdarmet*, hat bei den hier operierten
Fällen Nachteile, die aus theoretischen Gríinden erwartet werden ktinnten,
nicfat gezeigt.
Die Wahl zwischen Enteroanastomose und Anus praeter-
naturalis (Darmfistel) wird sich wesentUch nach dem Allgemein-
zustande des Kranken richten ; bei DarmverschluB durch inoperable,
maligne Tumoren ist die Anastomose nach Miiglichkeit vorzuziehen,
Bei Stenosen, die durch Veränderungen der Darmwand selbst bedingt
sind, ist der Erfolg der seitlichen Anastomose unsicher, ohne daB mit
Bestimmtheit angegeben (oder gar vorausgesehen) werden kônnte, warum
sie in gewissen Fiillen versagt, in anderen, scheinbar gleichartigen, vôllig
ausreicht. Bei inoperabeln malignen Tumoren wäre hier die seitliche
Einpflanzung des zufUhrenden Darmes in den abfQhrenden vorzuziehen,
bei benignen Stenosen (von denen praktisch fast nur Tuberkulose in
Betracht kommt) die totale Darmausschaltung, soweit sie in KUcksicht
auf den Kräftezustand zulässig scheint. In besonderen Fällen kann
die seitliche Anastomose mit Vorteil zur Entlastung einer geťahrdeten
Stelle am Darm (Obernähte SchnQrfurchel benutzt werden." Dieaen
auf eine ausgedehnte Erfabrung sich stOtzenden AeuBeningen von
Prutz, die die Ansicht Ton v. Eiselsberg im wesentlichen wieder-
spiegeln, habe ich nichts weiteres hinzuzufQgen.
§ ))12. Dehnungsgesch wQre im zufQhrenden Darm-
schenkei und Resektion. Bei allen operativen Eingriffen, die
dlh
198
DebnungsgescbwQre and Peritonitis.
wegen Ileus vorgenoninien werden, darf ein Faklum nicht auBer acht
bleiben, auf das Kocher zuerst hinpcwiesen, dali iiiimlich die Darm-
wand oberhalb des Hindernisses oft in groííer Ausdehnung
Veränderungen zeigt, selbst wenn die Peristaltik noch nicht erloschen
ist. Diese Schädigung des zufilhrenden Schenkels, besonders die in
diesen Schlingen entstehenden Debnungsgesch wUre, baben schon
manchen Erfblg bei einer Ileusoperation vereitelt, indeni Perforationen
und Peritonitis sicb entwickelteii. die zum Esitus fiihrteri.
Zeitweilig liegen diese Dehnungsgeschwlire eine ziemlicli beträcht-
liche Strecke oberhalb des Hindernisses , so z. B, bei Tumoren im
unteren Teil des Dickdarmes am Cocuni. Die Schlufifolgerungen,
die au8 dieser Tafcsache zu zieben sind, sind folgende: 1. niilssen bei
eventueller Resektion derartig veränderte Darmteile mOglÍĽhst mit re-
seziert werden, oder sind wenigstens durch Einbettung in Tampón so
zu lagem , dafi ein Durchbruch ins freie Peritoneum ausgeschlossen
ist; 2. und diese SchluBíblgerung ist die wesentlichste, weist die Ent-
wicklung von DehnungsgeschwUren darauf hin. daB alle Ftille von Ileus
sobald als môglich der Operation zugeťUhrt werden sollon und zwar,
um daa hier besonders hervorzuheben, aucli die Fälle von sogen. chro-
nischem Ileus.
Kocher aagt: ,Wir baben ZirkulationsstSrungen durch Dehnungen
in exquisiter Weise in mehreren Fällen von reinem Obturationsileus
bei Krebs, Tuberkulose und Druck durch Geschwillste der weiblichen
Geschlecbtsorgane gesehen, welche ohne irgend eine wesentlic.bu Storung
der mesenterialen Zirkulation zur Perforation und sekundären Peri-
tonitis mit tôdlicheni Ausgang gefUhrt haben." VVenn dem aber so ist,
80 muB dem Vorschlage Naunyns widersprochen werden, dalJ eine
gewisse Anznhl von lleusfúllen , ganz besonders die chronisch ver-
laufenden, nicht so zur Operation drängen wic die akuten, sondem
dali diese erst nach milllungenen Versuchen interner Bebandluug dem
Chirurgen zu Qberweisen wären. Kochers Ansicht erscheint volí be-
rechtigt, wenn er sagt: .Wir ratlssen es auf Grund unserer Kenntnis
der Dehuungsgeschvs'ílre ohne Scheu aussprecben, daB das lange Zôgern
mit der Operation dan Haupthindernis darstullt ťUr die Erzie-
lung besserer Resultate in der Ileusbehandlung.'
§ Qľó, Komplikation mit Peritonitis. War der Darm-
verschluB schon mit Peritonitis kompliziert, sei es iokaler oder all-
gemeiner, so wird man trotzdem die Operation in ähnlicher Weise
vornehmen mtissen , wie wenn keine Peritonitis vorhanden wäre , nur
muB der Eingriff dann auf eine moglichst kurze Zeit eingeachränkt
werden. Es mu8 am besten durch Kochsalzlosung das Essudat
ausgespUlt werden, oder wenn der Zustand ein schon sehr ernster,
mufi man sich auf Inzision und Drainage der Lumbalgegend und des
Douglas beachränken. Hierbei wird man häufíg eine oder mehrere
Darmtisteln anlegen mtissen, um eine Entleerung der geblähten Schlingen
zu ermoglichen. Wir wollen hier nicht ausfúhrlich auf dieses Kapitel:
Behandlung der Peritonitis eingehen, da es als besonderes Tbenui in
der jDeutschen Chirurgie* abgehandelt wird und nur betonen, daB es
Sache der Erfahrung ist, alle euergischen MuBnahmen, die die Peri-
tonitis bekämpfen sollen, nur dann anzuwenden, wenn das Allgemein-
Nachbehandlung. 799
befinden noch ein relativ gutes ist. In diesen Fällen kann man durcb
breite Inzisionen, KochsalzspUlung und reichliche Entleerung des Exsu-
dates, auch bei mechanischem DarmverschluB mit sekundärer Peritonifcis
noch gute Erfolge erreichen. Bei elenden Fatienten wQrde eine der-
artige, energische Prozedur nur den Exitua beschleunigen ; hier zeigt
8Ích in der Beschränkung der Meister.
§ 614. Nachbehandlnng. Die Nachbehandlung bei lleu»
hat verschiedene Äuťgaben zu erfUllen, deren hauptsächlichste darin
bestebt, eine UeberfQllung der Därme und des Magens hintanzustellen,
wenn die Därme bei der Operation entleert worden sind. Konnte man
eine Entleerung bei der Operation n i ch t vornehmen, so mufi baldigst
hierfllr gesorgt werden ; Heidenhain erapfahl zur Beschleunigung
und Anregung der Peristaltik Kaffee mit Oleum ricini per os, unmittel-
bar nach der Operation. Anregend auf die Peristaltik soli femer
wirken, besonders nach der Empfehlung von Vogel u. a.. Physo-
stignim. Auch Atropin kann sicherlich hierbei von Erfolg sein.
Bekanntlich ist die Furcht vor V'erabreichung desselben bei der groBen
Giftigkeit, da die Maximaldose nur 0.005 g betrágt, eine bedeutende,
aber die auffallend guten Erfolge, die bei paraljtischem Deus durch
grofie Gaben von Atropin erzielt worden sind, berechtigen auch nach
Operationen mit dieseni Mittel eine Entleerung des Darmes zu versuchen.
Sehr lehrreich und fQr diese Ansicht sprechend erscheinen mir die
fast Experimenten ähniichen Ergebnisso, die Duhlgreen durch Atropin-
darreicbung bei Peritonitis erzielt hat und auf die ich hier kurz eingehen
will. Dahlgreen hat bei Peritonitis und in solchen Fällen, wo schon
ausgesprochene Darmlähmung vorhanden war, durch Darreichung von
Atropin noch Entleerung des Darmes erzielt, die direkt, wie der Autor
sagt, staunenswert war. In einem hotfnungslosen Falle von Darmlähmung,
Verstopfung und äuBerst frequentem Erbrechen während ó Tagen nacb
Herniotoraie und wiederbolter Laparotomie wurde zur Atropininjektion,
als letztem Versuch, den Patienten zu retten, gegriffen. Die lleussym-
ptome schwanden rasch, der Patient genas. Ferner wurde ein Sljähriger
Manu mit Ileussymptomen unbekannten Ursprunges operiert. Es fand
sich beginnende Peritonitis mit starker Darmdehnung ohne mechanisches
Hindernis, die Peristaltik war erloschen. Da die Ileussymptome , wie
man nach dem Operationsbefund AnlaB hatte zu erwarten, fortbestan-
den — gewaltsames, anhaltendes Erbrechen, ohne Abgang von Gasen
oder Fäces — , wurde subkutan Atropin gegeben; nachdem vier Spritzen
Ton je 1 mg injiziert worden waren, trat Peristaltik auf und nach der
fUnften Injektion reichlich Stuhl. Ein nach ein paar Tagen von neuem
auftretender lleus wurde in gleicher Weise gehoben.
Auf Grund dieser guten Erfolge versuchte Dahlgreen nun
bei allgeraeiner Peritonitis, wo durch die Operation dasNicht-
bestehen eines mechanischen Hindernisses konstatiert worden war, die
Wirkung des Atropins; auch hier kam nach fUnf Spritzen u 1 mg die
Peristaltik rasch in Gang. täglich traten groBe Stuhlentleerungen ein,
die bis zum Tode anbielten. Die Fatienten gingen allerdings auBerdem
an Peritonitis zu Grunde, aber fUr unsere Frage ist der Erfolg, daB
selbst bei ailgemeiner Peritonitis Stuhl reichlich erzielt wurde. doch
sehr interessant.
tonges (]«r NachvŕU geli«f«n wird. i^ Atr: iir jc íiu^Ík ifc i^Ibs
die dcrch EntzňndaDg bediczttr Da7i!ilkis.xx^ n \ hťízzcíz
Gsd «:d« r«g« PerisuJok. aach nztčrr Mir --r'^'g^-r-^ r'í-ii^fZLXr:-
zu bewirkčn. Bei deo Indiridnec. be: ^ú'-hiz. ť-^k Tr».-"T:i-> va>->M. Íztl-
f'eiT.^icK "Íra Inh<ies nicfat ^nzuuňsc ist wcííŤr i*? ••li'Wírís. Al—Tfaiisz.-
za5tacd««. Mfaúst mir deshalb Avrovíz zzr Erutr^zírz Ďt~ I*kľ=iŤ«
wohl &m PlatK.
W«cn mAn í c kleices Dosen. in Sp>n'a<7:: t. 1 =:j: i&ŕ iĹľrr-i-l ^~r<:
end nicLt zn eroĎe EinzeIdoe«D Tírrtbrčxh':. <•: :äú č>r tŤŤÍi.ir äŕr
Airoj'inTí-rgiftcDe. di* fibriger^s dorck Míryri^r: TíľTfŕir -rTírkŕ tiitíIt-
ri^rt werden kuc. wohl nicht groä. Mac htzz. -rcrk ■' — T zlx ;r •fci^.-rE
halben Tag rerabr^icfarn. also die Maxiinald->>e zx'l '•.'Hľv: z-ľ^z^čz-
Svkr gat« RtŤoluitč in der Nachbehacil:;:^ i-a ľ.i--zi ŕj^ fc3C£
reicblithe Zufobr von FiQ»$igkeit per ncxuz. ťtz-š-zkz íTil r>t Ac'-
oahme Ton FlQs«igkeit zn erlťichtem. mufi die pi. j<: : 1 : j:* : * -: x : rr-
salzlôsuDg in kleineren Mengen etva drv:- zit T-..^r=.i^ kzi Taf?
á • r Liter oder mehr eicgefôhrt werdec. Mac erreiili r-k.—.— L.-ťs-ít-Z'ťz.
gQnstígen Resultate. wie mit den subkntaner lzŕ^s::zr:z t;- rrjš:-
logÍKher Kockisalzlôšung , die bekanntlich ávz. K.'S^zn :ŕ: s>:*:rč^^
beáeitigen kônnen. Von gater Wirkiing i«t ii=. :Ťr=i-rri*5
Kocfasalzklistier. das rerabreicht viri. ílíť- =.ar r=r:^ íLl
Oummirobr. d&« liegen bleibt. lortwährend K«£.i4lil7-«z:^r. li-r rr:č-r
einem Druck von etwa 2ó cbm Wasserhohe s-eLs. ŕi^iriTr lSi>i.
Trendelenburg wendet diese M«thode. die er c-ť: M^rr ry r^ers
geeehen hat. jetzt häofig and mit gattm Erfolge ar.
Kúchsalzklistiere haben Tor der subkutacen IrŤ^í:- ií- Virrij.
daC si*r wírniger >chmerzhaft sind und daä ardererÄiiš irľ- • 'r^rir:*— z*
nur fcovitrl FlQf-sigkeit aufzunefamen branckt. w;ť e< f-r í:í T~"-~;^
d<rr Blut(frfalíe ztrerkrnäĎig i»t. Es erscheint zwar i'-irl:'-?-: u.= T;rš-:ir£-
lich. dat'j durch reichlicbe Kocbsalzklistiere . <iir ji r:=: ^rii-ŕr. Tril
resorbiert werden. eine Entleerung des Darmes erreicr: wr^i-ŕ:: 5.:L. z,z-ít
tatsächlicb ?elingt es sebr fanufig schon J4 Stundčc naoh i^r Oi~T-hz::-z.
hitrrdurch stuhl /u erzielen. Diese Wirkung kanr r.:íi.t íÍL-ž-z erkiin
werden in dem Sinne. dafi die Kochsaizlôsung die Pen?:.ilu£ iŕ« D.-.k-
darmes anregt, ía>ndem die Resorption der Lôsunír -r.i iir isiurľi:
erzielte. bessere ťuUung des GefaBsjstemes. sowie Hč':u"ff iir Hen-
tätigkeit scheinen auf die Perístaltik in gunstigstem Sf-re z-^ •x-íraz.
Erreicht man mit Kochsalzklistieren keine Anregucg der Piŕr. jtiini.
so kann man auch einfache Wasserklistiere nebmen mit Zusarz v:= ijIj-
zerin oder Sennainlus. Dafi die MagenausspQlung weiterhir dit Er:-
leeruíig des Darmes beschleunigt. ist schon erwähnt wordírr. au-.h iít
<larauť hingewiesen. dafi jede Emäbning rom Maeen aus zuníchs: uríer-
bl<rib».-n. oder wenigstens so viel als mOirlich eingeschränk* werie:: n:u5.
biä Anzeichen ftir ein Verschwinden der Darmlähmung aíifgeireter <izii.
K o c h e r widerrät sogar. Eisstflekchen per os schlucfcen zu lassen.
weil dadurch eine starké Anfiillung des Magens mit Wa?»er herbei-
gettibrt wird. 3Ian mufi als Ersatz eine Emährung durch das Rekmc:
oder Unterhautzellgewebe einleiten. Vom Bektum aus kane mac die
verschiedensten Stoffe, nach Aid or Milch mit Zu<atz von 1.".' — l.ô
Natron carbonicum zu 11. geben. Am besten ist die Darreichuiu;
Subkutane Emtlhrung.
801
Ton Eiweifi. Wir wissen, daB Eierklistiere vom Rektuni (Ewald)
gut resorbiert werden, auch Peptone konnen als Stoff fUr Klysmatá
verwendet werden. Unsere fertígeD, in der Leipziger Klinik gebräuch-
lichen Nährklistiere bestehen aus
Vitell. ov II
Níifcr. chlór . 2,0
Amyl 4,0
Sol. Sacch. uvar. 50 ",» 50,0
Spir. dilut 15,0
Aq. dest. q. 8. ad '. 100,0
F. emula.
Statt der Ernährung durcb das Rektum kann aucb die
subkutane Ernährung in Frage komnien, doch sind wir hier nocb
in den Anfangsstadien der Untersuchung derjenigen Stofte, die tou der
Haut aus leicht resorbiert werden; Zucker wird in lO^/ciger Läsung
gut aufgenommen. Voit empfiehlt ein Gemisch von Dextrose, Liivu-
lose und MaIto.se it 100 ccm einzubringeu. Da nacb ihrer Einspritzung
keine Glykosurie eintritt, ist erwiesen, daB diese Lôsungen assimiliert
werden. Blum, Friedrich und andere haben Versucbe roit der
Resorption von EiweiBstofFen gemacbt und Siegfried ist es gelungen,
ein EiweiBpr'ílparat herzustellen, das bei subkutaner Injektion gut ver-
tragen und assimiliert wird, jedoch ist es bis jetzt nicht môglich ge-
wesen, solche EiweiBstoffe in grôBerer Menge zu fabrizieren; die Prä-
paration im kleinen ist aber noch zu kostspielig. Blum bat eine
subkutane EiweiBernährung versucht mit ľrotogen, einer lôslichen,
ungerinnbaren und sterilisierbaren Methylenverbindung von Albuminen.
Die Frage der subkutanen Ernährung wird als zu dem Kapitel
Peritonitis gehôrig von kompetenter Seite noch besonders erledigt
werden; sicher ist auť diesem Gebiet noch manches zu erreichen.
Kocher legt bei Besprochung des Ileus auch Wert auf eine
Desinfektion des Darnies. Es bat sich gezeigt, daB durcb AbfUbrmittel,
wenn aucb zuerst eine Steigerung, nachher eine beträchtliche Vermin-
derung der Keiuie des Darminbaltes erreicht wird (Gilbert und
Dominici, Albu, Borighi). Die Verminderung der Darmfäulnis
wOrde die Scbädigung des Ortfanismus durch Resorption von Toxinen
natilrlich verringern und von diesem Gesichtspunkte aus empfiefalt
Kocher als besonders wertvolle Darmantiseptica den Kampťer (Bo-
righi), das Natronsaccbarinat (Déscheemaker), das Orphol (P)
Napbtholwismut (Chaumier). Wir kSnnen aber auf Einzelheiten dieser
Vorschläge hier nicht eingeben, da sie uns zu weit fdhren wflrden.
§ 015. Die Erfolge der Ileusbehandlung im allgemeinen.
Die Resultate, welche die interne Ileusbehandlung durch die obeti
augefUbrten Mittel erzielt, beziehen sich im wesentlichen auf die Fälle
von Lähmungsileus, sei es entzDndlicher oder reflektorischer Nátur,
ein durcb mechanische Momente bedingter DarmverscbluB kann da-
gegen nur unter sebr selten vorkommenden , besonders gUnstigen
Bedingungen der internen Therapie weichen.
Wir haben schon angefQhrt, daB nach den Statistiken von Naunvn,
Curschmann, Goldammer u. s. w. die Heilungsziffer bei innerer Be-
Wilius, Ileus. ^1
802
Chirurgisclie Erfolge.
handlung etwa 30 "/o beträgt und nach der Zusamnienstellung von
N au II J n die Mortalität bei den chirurgiscli behandelteii Ileusiiillen
59 "/o, berechnet auf 288 Fälle. Nach anderen Statistiken beträgt im
Durchschnitt die Mortalität bei chirurgiacher Behandlung ca. 00 — 70"/o.
Auch Treves hat im Jahre 1884 bei 155 Fiilieii eine Mortalität von
67,f>"(0 konstatiert. Die am ersten und zweiten Táge vorgenommene
Operation weist dagegen nur 25";» TodeKÍalIe auf.
Im letzten Jahrzehnt sind nun die Erfolge wesentlich
besser geworden, wie sich bei Erorterung der einzelneu Ileusformen
konstatiereu lieB. Es sei mir erlaubt, eine Reihe von Statistiken hier
neben einander zu stellen, um das Gesamtfazit daraus zu ziehen.
Nach Rutkowaki, der das grolie Materiál, ■welclies O b alinski
selbst zu beobnchten Gelegenheit hatte, verarbeitete , sind folgende
Resultate erzielt wordeti. Bei Drehung des S romanum 31 Fälle, 15 Hei-
lungen = 48,4"/o ; bei Drehung des Ľeum 24 Fälle, 6 Heilungen = 25 "/n ;
bei Drehung des Cocum 5 Fälle, 2 Heilungen = 40"íii; Strangulation
16 Fälle, 7 Heilungen = 43,7 "o; falscbe Rcposition einer Hernie und
inuere Hernie 8 Fälle, 5 Heilungen ^= 1*2,5 ",<• ; Invaginatinnen 24 Fälle,
13 Heilungen = 54,8"ío; winklige Knickung 10 Fälle, 8 Heilungen = 80",ii;
ausgedehnte Adbäsionen 7 Fälle, 1 Heilung = 14,28"/o. Kompression
des Darmes -1 B'älle, 1 Heilung = 25"n; VerscbluC durch Narben
3 Fiille, 2 Heilungen = li6,G"/o; Knickung durch Darmtuberkulose
und Stenose 8 Fälle, 5 Heilungen = 62,r>",o; in Sunima, wenn wir den
Darmkrebs abrechnen, bei 140 Fällen 65 llťilimgťii = 4(J,+ >.
Heidenhains Štatistik gibt folgende Resultate: spastischer Darm-
Terschlufi 3 Fälle, 2 Heilungen = 6tJ,(j"/o ; innere Einklemniungen
6 Fälle, 4 Heilungen = 6ti,()"/(i; Damistenose 8 Fälle, 1 Heilun-
gen = 50 "n; Volvulus des S romanum 6 Fälle, 4 Heilungen = 00,6" m;
Darmlähmung 2 Fälle, 1 Heilung = 50"i.(; in Summa 25 Fälle mit
15 Heilungen = GO^.
K och e r hatte unter 00 Fällen von zuni Teil chronisebem, zura
Teil akuten Ileus folgende Resultate: Ileus durch maligne Neubildung
des Darmes 25 Fälle, davon wurden 22 operiert, 18 von ihren lleus-
symptonien befreit = SliS^n Heilungen; lokale Tuberkulose mit Ge-
schwutstbildung 1 9 Fälle, 18 wurden operiert und 16 geheilt = 88,8"/o;
Intussusceptionen 7 Fälle, O wurden operiert, davon 5 gebeilt — 84*/u-
Nebenbei sei crwähnt, daíi in diesen drei genannten Kategorien 3Smal
eine Darmresektion ausgefilhrt werden mulifee, eine Operation, welche
beim Ileus als eine der schwersten und eingreifendsten gilt und doch
wurde in 81,0"<i Heilung erzielt. Unter 15 Fällen von Ileus, die
durch Kompression oder durch Embólie der Arterie zu stande ge-
kommen, wurden O operiert, 3 geheilt — 50 ";« ; von innerer Einklem-
mung durcli Stränge und Verwuchsungen wurden 10 operiert, 9 ge-
heilt = 56,2 "/'n. Volvulusfiille wurden 6 operiert, aber nur 1 geheilt
= 16,7«/u. In Summa ergibt die Štatistik 74 Fälle mit 52 Heilungen
= 70.3>, also nur 20,7 ",o Mortalität.
A. v. Bergmann hat folgende Resultate zu verzeichnen: Darm-
verschluB durch Strangulation 15 Fälle (eingeschlossen die durch
Meckelsches Divcrtikel bedingtenl, 5 Heilungen =33*/3"/<), Darm-
verschluB durch Einklemmung innerer Hernien, keiner geheilt = 0"/n,
Invagination 5 Fälle, keiner geheilt = 0"/», Achsendrehung des DUnn-
J
Operatíve Resultate bei Darniverschlufi.
803
"oarmes 11 Fälle, 1 Heilung = J^il"'", DilnndarmverschluB 4 Fälle,
1 HeiluDg = 25*0, Volvulus des Côcum 2 Fälle, keine Heilung = O's,
Volviilus der Flexur 15 Fälle, 5 Heilungen =33 '/s "/o, Obturation
durch Tumoren oder Adhäsionen 8 Fälle, 4 Heiluogen =50>: in
Summa Gtí Fälle mit 16 Heilniicren = 24,3"".
Mikulicz tcilt aus seiner Klinik 8ti Fulle von DarmverschluB
mit, von denen Iti uiit 10 Heilungen nicht operiert wurden, während
er unter 70 Operierten ^^4 Fälle zur Hťiltiiig briichte =48,6 "o und
zwar hatte er bei den Fällen von Strangulution unter 2(3 Beobachtun-
gen 8 Heilungen, bei den Invaginationen unter 3 Fällen 2 Heilungen,
bei den Aclisendrehungen der Flexur und des Dickdarraes unter 8 Fällen
4 Heilungen.
War das Hinflernis durch Geschwulstbildung im Dickdarni bedingt,
so waren die Kesultate wesentlich besser bei tiefsitzeudem, als bei
hochsitzendem VerschluB. Bei Mastdarmkarzinonien mit vôlliger Ok-
klusion wurden unter H Fällen ô geheilt, bei 12 im S romanum
gelegenen Tumoren wurde der Ileus in 11 Fällen beseitigt, während
hôber gelegene Karzinome ein wesentlich schluchteres Resultat ergaben.
Bondarew hatte unter 5 lleusfällen 4 Heilungen = 80".", Broca
UDter 20 Fällen 9 Heilungen = 45 "/o , M'Ardle unter 41 Pállen
34 Heilungen = 83"". Gibson rechnet auf Grund seiner Štatistik bei
046 Fällen von DarmverschluB 365 Heilungen = 56,5 "/o .
Zeidler Itat unter 17 Fällen 8 Heilungen = 47",i>, und zwar ver-
teilen sich dieselben auf Strangulation S Fälle, 5 Heilungen, Obtura-
tion 7 Fälle, 3 Heilungen; Invagination 2 Fälle, keine Heilung.
Die Štatistik von Prutz gibt unter 36 Fällen ID Heilungen
= 63> an.
Summiert man die sämtlichen . angefOhrten Statistiken , so erhält
man 1074 Fälle von DarmverschluB mit Gi)5 Heilungen = 56,3 "o. Die
Mortalität beträgt demnach 43,7 "d < während sie laut frliher au-
gefUhrter Statistiken zwischen 60 — (iôV schwankte.
Ergibt sich daraus schon eine bedeutende Besserung der operativen
Resultate, so niQssen bei der Beurteilung dieser Erfolge noch zwei Punkte
berilcksichtigt werden, nänilich erstens, daB wir bei dieser Kechnung
die Fälle mitgezählt haben, bei denen schon eine Peritonitis oder Darm-
lähmung vorbanden war, und zweitens nuch solche, die an Komplikationen
zu Grunde gingen, welche nicbts mit der Operation zu tun hatten.
WoUte man elektiv vorgehen, so wilnle das Resultat noch ein
wesentlich besseres sein; ich will nur zum Beweis die Resultate von
Prutz (v. Eiselsberg) anfdhren, der unter 19 Fällen von Volvulus,
Invagination und Strangulationsileus 15 Heilungen verzeichnet = 79'*in.
Wir hätten demnach bei den uns hier im wesentlichen interessierenden
Fällen des mechanischen Ileus zur Zeit nur noch 21 "o Mortalität bei
chirurgischer Therapie. Ausgezeichnet sind auch die operativen Resul-
tate von Kocher 81,6°/", Bondarew 80% Heilungen.
Môge nach weiteren zehn Jahren ein gleicher Fortschritt in der
operativen Behandlung des Ileus zu verzeichnen sein durch Verbesserung
der Technik, der Diagnostik und der Nachbehandlung, wobei von
groBtem EinfluB sein wird, wenn es gelingt, mebr uiid mchr Freunde
der FrQboperation zu gewiunen.
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