DIE
DEUTSCHE KLINIK
AM EINGÄNGE
DES ZWANZIGSTEN JAHRHUNDERTS.
VI. BAND, 2. ABTHEILUNG:
GEISTESKRANKHEITEN.
DIE
DEUTSCHE KLINIK,
AM EINGÄNGE
DES ZWANZIGSTEN JAHRHUNDERTS
IN AKADEMISCHEN VORLESUNOEN
HERAUSOEOEBEN VON
D R - ERNST v. LEYDEN
O. ö. PROFESSOR AN DER UNIVERSITÄT BERLIN, OEH. MEDICINAL-RATH
UND
D* FELIX KLEMPERER
PRIVATDOCENT AN DER UNIVERSITÄT BERLIN.
VI. BAND, 2. ABTHEILUNG:
GEISTESKRANKHEITEN.
URBAN & SCHWARZENBERG
BERLIN WIEN
N., FRIEDRICHSTRASSE 105" I., MAXIMILIANSTRASSE 4
1906.
ALLE RECHTE VORBEHALTEN.
Verzeichnis der Mitarbeiter.
I. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Fr. Ahlfold, Director der Frauen- |
kliuik.I
*J. Geh. Sanitiitsrath Dr. Em. Aufrecht, Director des stiidt. ^
Krankenhauses .j
3. Prof. Dr. B. Basis, Director der med. Klinik.
4. Geh. Med.-Rath Dr. A. Basr.
5. Prof. Dr. AdolfBa^lnaky, Director des Kaiser und Kaiserin j
Friedrich-Krankenhauses. f
6. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Bätunlor, Director d. med. Klinik
7. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. V. Behring 1 , Excellonz. Director d. |
hygien. Instituts.j
8. Prof. Dr. Karl Banda.
9. Privatdocent Dr. B. Bendix.
io. Prof. Dr. Bernhardt .
II. Prof. Dr. Bier, Director der Chirurg. Klinik .
12. Hofrath Prof. Dr. Otto Blnawangor, Director d. psychiatr. |
Klinik.j
13. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Bins, Director des pharmakolog.
Instituts.j
14. Privatdocent Dr. X«. Blomreioh.
15. Prof. Dr. F. Blnmenthal.
16. Dr.J. Boas.
17. Prof. Dr. Bonhoeffsr, Director der psychiatrischen Klinik
18. Prof. Dr. X«. Brauer, Director der med. Klinik ....
19. Dr. A. Brlon, Assistenzarzt d. med. Klinik
20. Privatdocent Dr. A. Bum .
21. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. BmStBnmm, Director d. gynkkol. |
Klinik./
22. Privatdocent Dr. BüOOhke .
23. Ober-Stabsarzt Dr. Felix Buttersaok .
24. Prof. Dr. de la Oamp, Director der med. Poliklinik . .
2 r >. Prof. Dr. J. Oaspary, Director der dermat. Klinik . . .
26. Prof. Dr. X«. Oasper.
27. Privatdocent Dr. OaSSirer.
28. Prof. Dr. G. Oornet .
29. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Onrsohmann, Director der med. |
Klinik.I
30. Prof. Dr. Adalbert Oiemy, Director der Kinderklinik . .
31. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. V. Czerny, Exctdlcnz, Director d. ^
chir. Klinik.j
32. Goh. Med.-Rath Prof. Dr. W. Dönltz, Director des Instituts |
für lufectionskrankht'itcu.j
Deutsche Klinik. VI. Abrh.*2
Marburg . . .
Gynftkologlc.
Magdeburg . .
Innere Medicin.
Tokyo ....
Innere Medicin.
Berlin ....
Psychiatrie.
Berlin ....
Pädiatrie.
Freiburgi. Br.
Innere Medicin.
Marburg . . .
AUg. Therapie.
Berlin ....
Allg. Pathologie.
Berlin ....
Pädiatrie.
Berlin . . . .
Neuropathologie.
Bonn ....
Chirurgie.
Jena ....
Psychiatrie.
Bonn .....
Allg. Therapie.
Berlin . . . .
Gynäkologie.
Berlin . . . .
Innere Medicin.
Berlin . . . .
Innere Medicin.
Breslau . . .
Psychiatrie.
Marburg . .
Innere Medicin.
.Strassburg i. E.
Innere Medicin.
Wien ....
Allg. Therapie.
Berlin .
Gynäkologie.
Berlin . . . .
Dermatologie.
Metz . .
Allg. Therapie.
Marburg .
Innere Medicin.
Königsberg i. I’r.
Dermatologie.
Berlin . . . .
Urologie.
Berlin . . . .
Neuropathologie.
Berlin . . . .
Innere Medicin.
Leipzig. . . .
Innere Medicin.
Br«slau
Pädiatrie.
Heidelberg . .
Chirurgie.
Berlin . . . .
Allg. Pathologie.
1 )
6 i ■
Verzeichnis der Mitarbeiter.
88. Prof. Dr. v. DÜrlüf, Director der dermatol. Klinik . .
84. Qeh. Med.-Rath Prof. Dr. W. EbfUin, Director d. med. Klinik
86. Prof. Dr. Edlngsr.
86. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Bhrlioh, Director de« Institute für
experimentelle Therapie.
67. Prof. Dr. Herrn. Blohhorat, Director der med. Klinik . .
88. Prof. Dr. A. Frelh. v. SiMlfberg, Director der I. Chirurg.
Klinik.
89. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Th. Bll gelmann, Director des
physn&ogischen Instituts.
40. Geh. Rath Prof. Dr. W. H. Erb, Director der med. Klinik
41. Prof. Dr. Baoherloh, Director der Kinderklinik.
49. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. A. Eülsnburf.
48. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Ewald, dirig. Amt am Augusta-
Hospital.
44. Prof. Dr. H. Falkenhelm, Director der ünir.-Kinder¬
poliklinik .
45. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Fehling, Director d. gyn&kol. Klinik
46. Professor Dr. Flnkelnteln .
47. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Fleehaig, Director der psychiatr. 1
Klinik . . .J
48. Hofrath Prof. Dr. Fleiner .
49. Prof. Dr. Fmenkel , Director des Stadt. Krankenhauses 1
am Urban. J
60. Dr. H. Fraenkel.
61. Prof. Dr. Frankl Bitter v. Hoohwart.
68. Prof. Dr. W. A. Freund.
63. Prof. Dr. V. Frleoh.
64. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Frlteoh, Director d. gynakol. Klinik
66. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Färbrftnger.
66. Hofrath Prof. Dr. Fürstner , Director der psychiatr. Klinik
67. Prof. Dr. Oeigel .
68. Prof. Dr. D. Oerhardt, Director der med. Poliklinik . . .
69. Prof. Dr. Th. Oluok, Director der Chirurg. Abtheilnng des 1
Kaiser und Kaiserin Friedrich-Krankenhauses . . . . j
60. Priratdocent Dr. Rudolf Qöbell, Assistenzarzt der Chirurg. |
Klinik zu Kiel./
61. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Ooldeohelder, Director des Rudolf ^
Virchow-Krankenhauses . . )
68. Prof. Dr. Brnet Grawltx, Oberarzt des Stadt. Krankenhauses ^
zu Charlottenburg. J
68. Prof. Dr. B. Grunmaoh
64. Privatdocent Dr. H. Outzmann.
66. Prof. Dr. v. Hansem&nn .
66. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. A. Hegar, Director d. gynäkolog. 1
Klinik.j
67. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Helferloh, Director der Chirurg. |
Klinik.)
•8 Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Henooh.
69. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. O. Hertwlg, Director des H. ana- 1
toroischen Instituts./
70. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Heubner, Director d. Kinderklinik
Kiel ....
Dermatologie.
Göttiugen . . .
Innere Medicin.
Frankfurt a. M.
Neuropathologie.
Frankfurt a. M.
Allg. Therapie.
Zürich ....
Innere M edle in.
Wien ....
Chirurgie.
Berlin ....
Allg. Pathologie.
Heidelberg .
Innere Medicin.
Wien ....
Pädiatrie.
Berlin ....
Neuropathologie.
Berlin ....
Innere Medicin.
Königsberg i. Pr.
Pädiatrie.
Strassburg i. E.
Gynäkologie.
Berlin ....
Pädiatrie.
Leipzig . . .
Psychiatrie.
Heidelberg . .
Innere Medicin.
Berlin ....
Innere Medicin.
Berlin ....
Innere Mediain.
Wien ....
Neuropathologie.
Berlin ....
Gynäkologie.
Wien ....
Urologie.
Bonn a. Rh. . .
Gynäkologie.
Berlin ....
Innere Medioin.
Strassburg i. E.
Psychiatrie.
Würzburg . .
Innere Medicin.
Jena.
Innere Medicin.
Berlin ....
Chirurgie.
Kiel.
Urologie.
Berlin . . . .
Innere Medicin.
Berlin ....
Innere Medicin.
Berlin . . . .
Innere Medicin.
Berlin . . . ,
Innere Medicin.
Berlin . . . .
Allg. Pathologie.
Freibarg i. Br. .
Gynäkologie.
Kiel.
Chirurgie.
Dresden . . .
Pädiatrie.
Berlin . . . .
Allg. Pathologie.
Berlin . . . .
Pädiatrie.
Verzeichnis der Mitarbeiter.
71. Prof. Dr. 1
72. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Hirsohberg.
73. PriYatdocent Dr. F. Hlrsohfeld.
74. Prof. Dr. W. Eli, Director der med. Klinik.
76. Geh. Hofrath Prof. Dr. A. Hoohe, Director d. psych. Klinik
76. Dr. K. Hoehiinger..
77. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. A. Hoffe, Director d. Univ.-Poli¬
klinik f. Orthopädie.
78. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Hoftnann, Director d. med. poli¬
klinischen Institute.
79. Prof. Dr. A. Hoffmann , dirig. Arzt des Rothen Kreuz-
Krankenhaases.
80. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Max Hoftneier, Director der
gynäkol. Klinik.
81. Prof. Dr. Hoppe-Seyler, dirig. Anrtd. städt. Krankenhauses
82. Prof. Dr. Hueppe, Director des hygienischen Instituts . .
83. Prof. Dr. Jaoob.
84. Prof. Dr. Eduard Jaoobi, Vorstand der Unir.-Klinik and
Poliklinik für Haat- n. Geschlechtskrankheiten . .
85. Prof. Dr. X. Jadassohn, Director der dermat. Klinik . .
86. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. JaffÖ, Director d. pharm. Instituts
87. Prof. Dr. Ritter V. Jakaoh, Director der med. Klinik . .
88. PriYatdocent Dr. Jansen.
89. San.-Rath Dr. K. Jaatrowits.
90. Prof. Dr. Joaohlmathal.
91. weil. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Jolly, Dir. d. psychiatr. Klinik
92. Prof. Dr. Tb. V. Jürgenion, Director d. med. Poliklinik .
93. weil. Hofrath Prof. Dr. Kaposi, Director d. dermatol. Klinik
94. Prof. Dr. F. Karewekl.
96. Prof. Dr. Kausoh, Director d. Victoria Luise-Krankenhauses
96. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. H. Kehr.
97. Dr. O. Keller.
98. Prof. Dr. KiOüka, Director d. pharm&kol. Instituts . . .
99. Geh. Ob.-Med.-Rath Prof. Dr. Klrohner.
100. Prof. Dr. E. H. Klsoh.
101. Privatdocent Dr. F. Klemperer.
102. Prof. Dr. G. Klemperer, dirig. Arzt am städt. Kranken-
hause Moabit.
108. Dr. V. KUngmüller.
104. Prof. Dr. A. Koblanok.
106. Prof. Dr. Th. Kooher, Director der Chirurg. Klinik . . .
106. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. König, Director der chir. Klinik
107. Prof. Dr. A. KohtS, Director der Kinderklinik.
108. Prof. Dr. Kolle, Director des hygien. Instituts.
109. Geh. San.-Rath Prof. Dr. F. Körte, Director der Chirurg.
Abtheilung des städt. Krankenhauses am Urban
110. weil. Hofrath Prof. Dr. Freiherr y. Krafft-Ebing, Director
der psychiatr. Klinik.
111. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Krane, Director d. II. med. Klinik
112. Prof. Dr. F. Krause, dirig. Arzt am Augusta-Hospital . .
113. Prof. Dr. X«. Krehl, Director der med. Klinik.
114. Prof. Dr. B. Kroenlg, Director der gynäkol. Klinik . .
115. Prof. Dr. G. Kroenlg, dirig. Arzt am städt. Krankenhanse
Friedrichehain.
Berlin .
Berlin . .
Berlin . .
Basel . .
Freiburg i. Br.
Wien . .
| Berlin . .
Leipzig. .
► Düsseldorf
Würzburg .
:j
Kiel . . .
Prag . .
Berlin .
Freiburg i. Br. .
Bern ....
Königsberg i.Pr.
Prag ....
Berlin . . , .
Berlin . . . .
Berlin ....
Berlin . . . .
Tübingen . . .
Wien . . . .
Berlin . . . .
Schöneberg,Berl.
Halberstadt . .
Berlin ....
Jena . . . .
Berlin . . . .
Prag . . . .
Berlin . . . .
Berlin ....
Breslau . . .
Berlin ....
Bern ....
Berlin . . . .
Strassburg i. E.
Bern . . . .
Berlin ....
• Wien . . . .
Berlin ....
Berlin . . . .
Strassburg i.E. .
Freiburg i. B.
Berlin ....
Rhlnolaryngologie*
Ophthalmologie*
Innere Medieln.
Innere Medieln.
Psychiatrie.
Pädiatrie.
Chirurgie.
Innere Medieln.
Innere Medieln.
Gynäkologie*
Innere Medieln.
Ailg. Pathologie.
Innere Med lein.
Dermatologie.
Dermatologie*
Al lg. Therapie.
Innere Medieln.
Otologie.
Neuropathologie.
Chirurgie.
Psychiatrie.
Innere Medieln*
Dermatologie.
Chirnrgle.
Chirurgie*
Chirurgie.
Gynäkologie.
Allg. Therapie.
Al lg. Therapie.
Innere Medieln.
Innere Medieln.
Innere Medieln.
Dermatologie.
Gynäkologie.
Chirurgie.
Chirurgie.
Pädiatrie.
Innere Medieln.
Chirurgie.
Pnychiatrie*
Innere Medieln.
Chirurgie.
Innere Medieln.
Gynäkologie.
Innere Medieln.
Verzeichnis der Mitarbeiter.
116. Prof. Br. Sroneoktr, Director de« H&llerianam .... Bern . . .
117. Geh. Med. -Rath Prof.Dr.E. Küatar, Direct, d. Chirurg. Klinik. Marburg a. L.
118. Prof. Dr. L&ndaa .Berlin . . .
119. Prof. Br. O. LftlMT Berlin . . .
120. Privatdocent Br. A. Ltxan&f.Berlin . . .
Allg. Pntholofle.
Chirurgie.
Gjuftkoloffie.
Dermatologie.
Innere Medlcin.
121. San.-Rath Prof. Br. J, Lasarns, dirig. Arzt am jüdischen
Krankenhaus«.
122. PrWatdocent Br. Paul LaZATUa.
123. Prof. Br. Georg Ledderhoae.
124. Br. R. Ledermann.
125. Prof. Br. Hana Leo, Director der med. Poliklinik . . .
126. Prof. Dr. Rdm. Leaaer, Director der derroatolog. Klinik
Berlin . . . .
Berlin . . .
Strassburg i. K.
Berlin ....
Bonn . . . .
Berlin ....
127. Geh. Med-Rath Prof. Dr.W.V.Leube, Direct, d. med. Klinik
128. Geh. Med.-Rath Prof. Br. Brnat V. Leyden, Director der
I. med. Klinik..
129. Geh. Med.-Rath Prof. Br. Llohthelm, Director d. med. Klinik
130. weil. Prof. Br. Oarl V. Llebermoiater, Director der med.
Klinik.
Würzburg . .
| Berlin . . . .
Königsberg . .
| Tübingen . . .
Innere Medlcin.
Neuropathologie.
Chirurgie.
Dermatologie.
Innere Medlcin.
Dermatologie,
innere Medlcin.
Innere Medlcin.
Innere Medlcin.
Innere Medlcin.
131. Prof. Br. Llepmann .Berlin . .
132. Prof. Dr. K. Litten, ding. Arzt am städt. Krankenhaus« Berlin . .
133. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Loeffler, Director d. hyg. Instituts Greilswald
Psychiatrie.
Innere Medlcin.
Innere Medlcin.
13». weil. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Löhleln, Director der gynä¬
kologischen Klinik.
| Giessen
Gynäkologie.
135. Prof. Dr. H. Lüthje , Director des Stadt. Krankenhauses
136. Prof. Br. A. Martin, Director der gynäkologischen Klinik
137. Prof. Br. Martina, Director der med. Klinik.
138. Prof. Dr. MatteratOOk, Director der med. Poliklinik . .
189. Prof. Br. Mendel.
140. Prof. Br. M. Mendeleohn .
lti. Prof. Br. J. Freiherr V. Mering, Dir. d. med. Klinik
142. PriTatdocent Dr. Leonor Mlohaella, Assistenzarzt der 1
I. med. Klinik.[
143. Prof. Br. Max Mlohaella .
144. weil. Geh. Med. Rath Prof.Dr. J. v. Miknlioz, Director )
der chir. Klinik ..!
145. Prof. Br. W. D. Miller .
140. Prof. Br. Mlnkowakl, Direktor der med. Klinik ....
147. Oeh. Med.-Rath Prof. Br. Moell, Director der studt. Irren- )
anstalt.j
148. Prof. Dr. A. Moeller, dirig. Arzt der Lungenheilstätte . .
149. Prof. Br. A. Monti, Director der Allgemeinen Poliklinik .
150. Prof. Dr. F. Moritz, Director der med. Klinik ....
151. Br. Moaae, Assistenzarzt d. med. Poliklinik.
152. Prof. Br. Fr. Müller, Director der med. Klinik ....
153. Geh. Med.-Rath Prof. Br. Naunyn, Director der med. Klinik
154. Geb. Med.-Rath Prof. Dr. A. Nelaser, Director der dermat.
Klinik. .j
155. Privatdocent Dr. H. Venmann.
156. Hofrath Prof. Dr.E.V.Neuaaer, Director der n. med. Klinik
157. Prof. Dr. A. Nikolaler .
Frankfurt a. M. .
Innere Medlcin.
Greifswald
Gynäkologie.
Rostock . .
Innere Medlcin.
Würzburg
Innere Medlcin.
Berlin ....
Psychiatrie.
Berlin ....
Innere Medlcin.
Halle ....
Innere Medlcin.
Berlin ....
Allg. Pathologie.
Berliu ....
Innere Medlcin.
Breslau . . .
Chirurgie.
Berlin ....
Chirurgie.
Greifswald
Innere Medlcin.
Lichtenberg bei |
Berlin . . . j
Psychiatrie.
Belzig b. Berlin
Innere Medlcin.
Wien . . . .
Pädiatrie.
Giessen . . .
Innere Meiilcin.
Berlin ....
Innere Medlcin.
München .
Innere Medlcin.
Strassburg i. E.
Innere Medlcin.
Breslau
Dermatologie.
Berlin ....
Pädiatrie.
Wien ....
Innere Medlcin.
Berlin ....
Innere Medlcin.
Verzeichnis der Mitarbeiter.
158. Prof. Dr. Kitze .
159. Prof. Dr. Oarl V. Noorden, Directorder I. med. Klinik
160. weil. Hofr. Prof. Dr. H. Nothnagel, Dir. d.I. med. Klinik
161. Geh. Med.-Rath Prof. Dr.OlshAUSen, Director der gynäkol. 1
Klinik ./
163. Prof. Dr. N. Ortner.
168. Hofrath Prof. Dr. Oaer v Direotor d. Israel. Krankenhauses .
164. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. PaMOW, Dir. d. Univ.-Klinik für 1
Ohrenkrankheiten.)
165. Prof. Dr. S. Pelper.
166. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Pelmann, Director der psychiatr. 1
Klinik.)
167. Prof. Dr. Franz Penzoldt, Director der med. Klinik . .
168. Dr. F.Pinkns.
169. Prof. Dr. Posnor. .
170. Hofrath Prof. Dr. Frlbram, Director der med. Klinik . .
171. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Quinoke, Director d. med. Klinik
172. Prof. Dr. B. Redlloh.
178. Prof. Dr. X>. Rohn, dirig. Arzt am etädt Krankenhause . .
174. Prof. Dr. Remak .... .
176. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Renvers, Direct, d. städtischen |
Krankenhauses Moahit.J
176. Priyatdocent Dr. Pani Frledrloh Rlohter.
177. weil. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Riegel, Dir. d. med. Klinik
178. Prof. Dr. Gustav Riehl, Director der derraatolog. Klinik
179. San.-Rath Prof. Dr. X.. Riese. .
180. Prof. Dr. Romberg, Direotor der med. Klinik.
181. Prof. Dr. O. Rosenbaoh.
183. Prof. Dr. Th. Rosenheim.
188. weil. Prof. Dr. Rosensteln, Director der med. Klinik . .
184. Prof. Dr. Bosin.
185. Reg.-Rath Priyatdocent Dr. B. Rost.
186. Prof. Dr. V. Rosthorn, Director der gynäkolog. Klinik
187. Priyatdocent Dr. Xax Bothmaan.
188. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. M. Rnbner.
189. Prof. Dr. Rnmpf.
190. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. BalkOWSki, Vorstand des Chera. 1
Laboratoriums am« patholog. Institut.j
191. Priyatdocent Dr. Sohäffer.
192. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. SohatZ, Director d. gynäk. Klinik
198. Hofrath Prof. Dr. Pr. Sohauta, Director d. gynäk. Klinik
194. Prof. Dr. Karl Sohleloh.
196. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Sohmidt-Rimpler, Director der 1
Augenklinik.j
196. Prof. Dr. W. Soholtz, Director der Univ.-Hautklinik . .
197. Hofrath Prof. Dr. X«. V. Schroetter, Dir. d. III. med. Klinik
198. Staatsrath Prof. Dr. Sohnltze, Director der med. Klinik .
199. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. B. 8. Sohnltze, Dir.d. Frauenkl.
200. Priyatdocent Dr. P. Sohnster.
201. Prof. Dr. A. Sohfltze, Assistenzarzt am Institut für Infec- |
tionskrankheiten .I
Berlin . . . .
Urologie.
Wien ....
Innere Medicln.
Wien ....
Innere Medicln.
Berlin ....
Gynäkologie.
Wien ....
Innere Medicln.
Wien . . . .
Innere Medicln.
Berlin ....
Otologle.
Greifswald . .
Innere Medicln.
Bonn ....
Psychiatrie.
Erlangen . . .
Innere Medicln.
Berlin ....
Dermatologie.
Berlin ....
Urologie.
Prag ....
Innere Medicln.
Kiel ....
Innere Medicln.
Wien ....
Neuropathologie.
Frankfurt a. M.
Chirurgie.
Berlin ....
Neuropathologie.
Berlin ....
Innere Medicln.
Berlin ....
Innere Medicln.
Giessen . . .
Innere Medicln.
Wien ....
Dermatologie.
Berlin ....
Innere Medicln.
Tübingen . . .
Innere Medicln.
Berlin ....
Innere Medicln.
Berlin ....
Innere Medicln.
Leiden ....
Innere Medicln.
Berlin ....
Innere Medicln.
Berlin ....
Allg. Pathologie.
Heidelberg . .
Gynäkologie.
Berlin ....
Neuropathologie.
Berlin ....
Hygiene.
Bonn ....
Innere Medicln.
Berlin ....
Allg. Pathologie.
Breslau . . .
Dermatologie.
Rostock . . .
Gynäkologie.
Wien ....
Gynäkologie.
Berlin ....
Chirurgie.
Göttingen . . .
Ophthalmologie.
Königsberg i. Pr.
Dermatologie.
Wien ....
Innere Medicln.
Bonn . . . .
Innere Medicln.
Jena ....
Gynäkologie.
Charlottenburg .
Neuropathologie.
Berlin ....
Innere Medicln.
Verzeichnis der Mitarbeiter.
202. Privatdocent Dr. W. Belüfter.
208. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Senator, Director d. Universitäts-
Poliklinlk.
204. Prof. Dr. Biemerllllff, Director der psychiatrischen Klinik
205 . Prof. Dr. Felix Skntsoh.
206. Geh. Med.-R. Prof. Dr. Boltmann, Director d. Kinderklinik
207. Prof. Dr. &. Sommer, Director der psychiatrischen Klinik
208. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Sonnonburg, Director der chir.
Abtbeilung des Krankenhauses Moabit.
200. Hofrath Prof. Dr. E. StadolmaiUL, Director des städtischen
Krankenhauses Friedrichshain.
210. Prof. Dr. R. 8tarn, Director der Univ.-Poliklinik ....
211. Hofrath Prof. Dr. Stintxlllg, Director der med. Klinik
212. Privatdocent Dr. J. Straibvger.
218. Privatdocent Dr. A. Btxmaser.
214. Prof. Dr. F. Btraasmann.
216. Prof. Dr. StraUM . ..
216. Prof. Dr. Strübing, Director der med. Poliklinik ....
217. Prof. Dr. Ad. V. Strümpell, Director der med. Klinik . .
218. Dr. K. Toulon.
210. Prof. Dr. Umber, dirig. Arzt am st&dt. Krankenhause . .
220. Dr. F. G. Unna.
221. Med.-Rath Prof. Dr. Unverrioht, Direct, d. städt.Krankenh.
229. Prof. Dr. Vftotor Urbantaohltaoh.
228. Prof. Dr. J.F. Veit, Director d. gynftkol. Klinik ....
224. Prof. Dr. O. Vlerordt, Director d. med. Poliklinik . . .
226. Prof. Dr. Verwom, Director des physiol. Institutes . . .
226. Dr. G. Vogel.
227. Dr. Vorkastner, Assistent a. der Univers.-Nervenklinik .
228. Stabsarzt Dr. VOSS, Assistent d. Univ.-Ohrenklinik . . .
229. Prof. Dr. VnlpltUI.
230. Prof. Dr. W. Welntrand, Ob.-Arzt d. Inneren Abtheil, des
st&dt. Krankenhauses.
281. Geh. Med.-R. Prof. Dr. O. Wernloke, Director d. psychia¬
trischen Klinik.
232. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. V.'Winokel, Director d. gynäko¬
logischen Klinik.
233. Prof. Dr. Oskar Witzei.
234. Dr. H. Wohlgemuth.
236. Prof. Dr. Alfred Wolff, Director d. derraat. Klinik . . .
236. Prof. Dr. Wollenberg, Director der psychiatrischen Klinik
287. Prof. Dr. Th*Wyder, Director der gynäkologischen Klinik
283. Privatdocent Dr. Jnllne Zappart.
239. Prof. Dr. K. V. Zelual.
240. Geh. Hofrath Prof. Dr. Ziegler, Director d. pathol. Institutes
241. Geh. Med.-Bath Prof. Dr. Tb. Ziehan, Director der psychia¬
trischen Klinik.
242. Prof. Dr. W. Zinn, dirig. Arzt der inn. Abth. des Kranken¬
hauses „Bethanien“.
243. Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Zweifel, Director d. gynäk. Klinik
Berlih . .
. . Psychiatrie»
Berlin . .
. . Innere Medici».
Kiel . .
. . Psychiatrie.
Leipzig
. . Gyndhologie.
Leipzig
. . Pädiatrie.
Giessen
. . Psychiatrie.
Berlin . .
. . Chirurgie.
Berlin . .
. . Innere Mediein.
Breslau
. . Innere Mediein.
Jena . .
. . Innere Mediein.
Bonn . .
. . Innere Mediein.
Wien . .
. . Innere Mediein.
Berlin . .
. . Gynäkologie.
Berlin . .
. . Innere Mediein.
Greifswald
. . Innere Mediein.
Breslau .
. . Innere Mediein.
Wiesbaden
. . Dermatologie.
Altona . .
. . Innere Mediein.
Hamburg .
. . Dermatologie.
Magdeburg
. . Innere Mediein.
Wien . .
. . Otologie.
Halle . .
. . Gynäkologie.
Heidelberg
• . Innere Mediein.
Güttingen .
. . Allg.Pathologie.
Aachen
. . Gynäkologie.
Berlin . .
. . Neuropathologie.
Berlin . .
. . Otologie.
Heidelberg
. . Chirurgie.
Wiesbaden
. . Innere Mediein.
Breslau
. . Neuropathologie.
München .
• . Gynäkologie.
Bonn . .
. . Chirurgie.
Berlin . .
. . Allg. Pathologie.
Strassburg
L E. Dermatologie.
Tübingen .
• . Psychiatrie.
Zürich . .
• . Gynäkologie.
Wien . .
. . PSdlatrfe.
Wien . .
• - Dermatologie.
Freiburg i.
Br. Allg. Pathologie.
Berlin . .
• • Neuropathologie.
Berlin . .
• • Innere Mediein.
Leipzig
• • Gynühologie.
-O-'*, «5
Inhalt
Seite
1. Vorlesung: R. Sommer, Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten . . 1
2. „ 0. Binsuanger, Die allgemeine progressive Paralyse der Irren
(Dementia paralytica). 59
3. „ R.v. Kr afft-Ebing, Ueber sexuelle Perversionen . 113
4. „ C. Fürstner, Ueber hysterische Geistesstörungen.155
.5. „ C. Pelman , Ueber die Behandlung der Geisteskranken.173
6. „ A. Hocke, Das acute hallucinatorische Irresein (Ainentia).197
7. „ A. Hocke, Ueber Dementia praecox.207
8. „ A. Baer, Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung 225
9. „ R. Sommer, Paranoia.297
10. „ C.Moeli, Die Imbecillität.317
11. „ E. Mendel, Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht.341
12. „ E. Siemerling, Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten und
chronischen Infectionskrankheiten.363
13. „ E. Siemerling, Graviditäts- und Puerperalpsychosen.399
14. „ M. Jastrowitz, Ueber Morphinismus.412
15. „ W. Sei ff er, Die Manie, die periodische Manie und das circulare Irresein 467
16. „ R. Wollenberg, Die Melancholie. 493
17. „ K. Bonhoeffer, Die alkoholischen Geistesstörungen.511
18. „ H. Liepmann, Epileptische Geistesstörungen.541
Register.561
1. VORLESUNG.
Die
klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
Von
R. Sommer,
Giessen.
Meine Herren! Geht man in naturwissenschaftlicher Weise
an den Geisteskranken, dessen Zustand erforscht werden soll, heran, so ist
derselbe zunächst wie jeder andere in der Natur vorkommende
Körper in Bezug auf Ausdehnung, Form, Schwere, Oberflächenbeschaffen¬
heit, Constitution der Theile zu betrachten.
Daraus folgt zunächst die Nothwendigkeit einer gründlichen körper¬
lichen Untersuchung, die auch bei Fällen, in denen scheinbar nur rein
psychische Störungen vorliegen, nicht vernachlässigt werden darf.
Hier werden die nahen Beziehungen ersichtlich, welche die psychi¬
atrische Diagnostik zur inneren Medicin im allgemeinen und zur
Neurologie im besonderen hat.
Nur auf dem Boden der allgemeinen medicinischen Wissen¬
schaft kann die klinische Psychiatrie gedeihen und zur diagnostischen
Yerwerthung der Resultate gelangen, welche aus der psychopathologischen
Analyse gewonnen werden. Die Anwendung der Untersuchungs-
methoden, welche im Gebiet der inneren Medicin ausgebildet sind,
ist eine Theilaufgabe der naturwissenschaftlichen Behandlung
der Psychiatrie.
Das naturwissenschaftliche Princip, das wir bei der psychiatrischen
Diagnostik festhalten, erfordert, dass die Form und Constitution des
Objectes, d. h. die äussere Erscheinung und körperliche Beschaffenheit
des Geisteskranken, möglichst genau bestimmt und methodisch gemessen
wird; dabei müssen praktisch vier Arten von Erscheinungen auseinander¬
gehalten werden.
1. Die im wesentlichen unveränderlichen Formen des Baues, welche
von der Anlage des Knochensystems abhängen.
2. Die im geringen Grade veränderliche Beschaffenheit der
äusseren Bedeckungen, welche von der Blut- und Säftefüllung, sowie
dem Ernährungszustand der Haut abhängt.
Dentsche Klinik. VI. Abth. 2.
1
2
K. Sommer:
3. Die rasch veränderlichen Erscheinungen, die durch willkürliche
oder unwillkürliche Muskelspannungen zustande kommen.
4. Die Constitution des Körpers und seiner Organe.
Die nächste Beziehung zur körperlichen Medicin ist also schon
durch das allgemein naturwissenschaftliche Princip der psychi¬
atrischen Diagnostik gegeben.
Dem entsprechend müssen bei der Untersuchung zunächst die morpho¬
logischen Zustände eingehend berücksichtigt werden. Eine Anzahl von
Streitfragen im Gebiet der Degenerationsanthropologie würden vermuthlich
schon geklärt sein, wenn die Beobachter diesen Punkt gleichmässig be¬
rücksichtigt hätten.
Auch dem Praktiker wird es möglich sein, wenn ihm auch zu
genauen Körpermessungen keine Zeit bleibt, wenigstens einige Maasse
betreffs Körperlänge und Schädelform zu nehmen, den Bau des Körpers,
besonders des Schädels, in kurzen Zügen zu beschreiben. Wir müssen die
morphologischen Methoden in einem gesonderten Capitel behandeln.
Sodann ist die Beschaffenheit der Oberfläche, besonders der Er¬
nährungszustand der Haut genau zu beschreiben. Im Zusammenhang
hiermit empfiehlt es sich, das Körpergewicht, wenn irgend möglich, fest¬
zustellen. Dieses spielt in der praktischen Psychiatrie eine vielleicht noch
grössere Rolle, als in der inneren Medicin. Bei der Untersuchung der
Körperoberfläche ist die Eigenschaft, welche bei der physikalischen Be¬
trachtung aller Körper von grösster Wichtigkeit ist, die Wärme, zu
beachten. Es kommt dabei einerseits die Wärmeabgabe in Betracht, wie
sie mit dem Thermometer am Kranken gemessen wird, andererseits die
localen Differenzen, wie sie häufig als nervöses Symptom, vor allem an
den Extremitäten, auftreten. Die Unterlassung genauer Temperatur¬
messung kann zu sehr schlimmen diagnostischen Irrthümern Veranlassung
geben, besonders wenn es sich um Psychosen bei Infectionskrankheiten
handelt, wobei manchmal Fieber einige Zeit das einzig wahrnehmbare
Symptom der schweren körperlichen Krankheit ist. Auch kann die Fest¬
stellung des Fiebers bei einer ausbrechenden Tobsucht bei Ausschluss
anderer körperlicher Krankheit auf die epileptische Natur der Störung
leiten. Ferner macht sich bei Delirium tremens das Auftreten von Nieren-
complicationen meist durch Abnormitäten der Temperatur (Te.-Steigerungen,
gelegentlich von abnormal niedrigen Temperaturen unterbrochen) be-
merklich. Sodann ist bei den als Delirium acutum bezeichneten und ge¬
fürchteten Fällen leichtes Fieber oft die erste Erscheinung, welche den
Uebergang des zuerst scheinbar functioneilen Krankheitsbildes in die
Periode rasch zunehmender Verwirrtheit, mit Prostration andeutet.
Kurz die Temperaturverhältnisse können in der Diagnostik der Psy¬
chosen ebenso wichtig sein, wie bei vielen körperlichen Krankheiten, und
sind in allen Fällen zu berücksichtigen.
Bei der Untersuchung des Ernährungszustandes fallen oft vasomoto¬
rische Besonderheiten in das Auge. Der rasche Wechsel von Blässe und
Röthe, scharf umschriebene Röthungen der Haut, Unterschiede der Haut¬
röthungen zwischen rechts und links, besonders am Gesicht, treten öfter
hervor und sind als Zeichen starker Empfindlichkeit des vasomotorischen
Systems zu bemerken. Diese Erscheinungen können gelegentlich in Ver¬
bindung mit anderen Zeichen nervöser Erregliehkeit als differential-dia-
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten. 3
gnostisches Moment für die hysterische oder epileptische Natur einer Psychose
in Betracht kommen.
Das Gleiche gilt für die reflectorisch nach Bestreichen der Haut
auftretenden abnorm starken Contracturen oder andauernden Paresen der
Blutgefässmuskulatur, die sich als intensiv weisse oder rothe Streifen geltend
machen (Dermographie).
Neben den vasomotorischen Erscheinungen lassen sich öfter secretori-
sche Abnormitäten feststellen. Man achte besonders auf die Schweiss-
absonderung. die als nervöses Symptom unabhängig von der Zimmer¬
temperatur auftreten kann. Dabei ist häufig ein partieller Charakter der
Erscheinung ersichtlich. So sitzen z. B. die Schweissperlen gelegentlich nur
an der Stirn oder an der Oberlippe, manchmal sind die Erscheinungen
einseitig. Vor allem ist die Beziehung des Phänomens zu Affecten, be¬
sonders Angst im Auge zu behalten. In der Reconvalescenz von Angst¬
psychosen kommt es vor, dass sich leichte Rückfälle, die gelegentlich durch
äussere Momente ausgelöst werden, sofort durch Schweissausbruch verrathen.
Diese Erscheinung wird als Zeichen einer noch vorhandenen abnormen
Reizbarkeit des Nervensystems praktisch und therapeutisch sehr beachtet
werden müssen.
Mit den secretorischen Anomalien, welche sich olfactorisch ver¬
rathen, ist bei Mangel an Untersuchungsmethoden in Bezug auf die Zu¬
sammensetzung des Schweisses diagnostisch nichts anzufangen. Immerhin
verdient es erwähnt zu werden, dass sich manche Geisteskranke, anscheinend
besonders solche, die mit Muskelspannungszuständen behaftet sind, selbst
bei häufiger Behandlung mit Bädern durch einen eigenartigen Geruch
auszeichnen. So sonderbar auch die Vorstellungen sind, welche sich in
einem Seitengebiet der Psychologie über olfactorische Aeusserungen des
Seelenwesens gebildet haben, so kann doch an der Thatsache solcher
secretorischer, durch den Geruch wahrnehmbarer Anomalieen vom Stand¬
punkt der einfachen Erfahrung nicht gezweifclt werden. Jedenfalls gehört
es bei Ausschaltung aller Hypothesen zur Vollständigkeit, derartige Er¬
scheinungen unbefangen zu regist riren.
Bei einer Anzahl von Geistesstörungen, speciell Verblödungsprocessen,
machen sich ferner Anomalien der Speichelsecretion bemerkbar, die
ebenfalls noch ganz unerforscht sind, aber gerade deshalb im einzelnen
Fall der Feststellung bedürfen.
Nach Untersuchung der vasomotorischen und secretorischen Erschei¬
nungen ist die Aufmerksamkeit auf die Beschaffenheit der willkürlichen
Innervationen zu richten. Wir müssen hier im allgemeinen auf die
Wichtigkeit der gründlichen Untersuchung der Muskelzustände und
Innervationsverhältnisse hinweisen. In der Entwicklubg der psychia¬
trischen Diagnostik spielt dieser Punkt eine bedeutende Rolle. Eine Anzahl
von wichtigen Fortschritten z. B. in der Lehre von der fortschreitenden
Paralyse sind lediglich der Entdeckung motorischer Erscheinungen, die
vorher übersehen waren, zu verdanken.
Es sollen zunächst, wie bei rein neurologischen Fällen, die verschie¬
denen Muskel- und Nervengebiete durchuntersucht werden. Besonders ist
auf die Innervationsverhältnisse der Kopfnerven zu achten. Dabei ist in
noch höherem Grade, als dort, die Symmetrie der Innervationen in Betracht
zu ziehen.
4
R. Sommer:
Ich mache schon hier für die psychiatrische Betrachtung auf einen
Punkt.aufmerksam, der bisher wenig beachtet worden ist, nämlich das
gleichzeitige Vorhandensein von Abnormitäten der Innervation
und von morphologischen Abnormitäten speciell im Schädelbau auf
der gleichen Seite derart, dass die schwächer entwickelte Seite auch
die geringere willkürliche Innervation zeigt. Die Feststellung des gleich¬
zeitigen Vorhandenseins dieser Anomalien ist besonders in den Fällen
wichtig, bei denen es sich um die Frage handelt, ob solche Differenzen
der Innervation infolge leichter Parese einer Seite im späteren Leben
entstanden sind. Das oben erwähnte Zusammentreffen deutet in solchen
Fällen auf angeborene Verhältnisse und ist gegen die spätere Entstehung
zu verwerthen.
Den grössten Theil der dabei in Betracht zu ziehenden Unter¬
suchungsmethoden müssen wir hier als bekannt voraussetzen. Neben den in
der Neurologie behandelten Paresen, Spasmen und klonischen Zuständen
der einzelnen Nervengebiete kommen jedoch für die Psychiatrie noch eine
Reihe von Muskelzuständen in Betracht, die eine gesonderte Behand¬
lung verdienen, da sie für die Diagnose gewisser psychischer Krankheits¬
formen wichtig sind. Wir wollen diese in einem besonderen Capitel be¬
trachten.
Ebenso sind die reflectorischen Verhältnisse eingehend zu unter¬
suchen. Auch dieser Punkt verlangt im Hinblick auf die Schwierigkeit der
Untersuchung bei Geisteskranken eine ausführliche Darstellung.
Sodann ist die gründliche Untersuchung der inneren Organe mit
den Methoden der physikalischen Medicin erforderlich. Dabei ist die Unter¬
suchung der Abscheidungen, speciell des Urins mit den üblichen Methoden
vorzunehmen. Eine Anzahl von Fehldiagnosen bei Psychosen infolge von
Autointoxication (Urämie, Diabetes) würden vermieden werden, wenn diese
einfache Regel streng befolgt würde. Auch kann bei plötzlich auftretenden
Tobsuchtsanfällen der Befund von Eiweiss im Urin auf die epileptische oder
alkoholist ische Natur der Psychose leiten.
Ebenso erweist sich zur Diagnose der mit Verwirrtheit verlaufenden
Fälle von Typhus abdominalis und Meningitis cerebrospinalis die sorg¬
fältigste körperliche Untersuchung als Voraussetzung, da das gewöhnliche
Bild dieser Krankheiten durch die Psychose sehr verwischt sein kann.
Die Vollständigkeit der körperlichen Untersuchung gehört
zu den ersten Voraussetzungen einer psychiatrischen Diagnostik, die wirk¬
lich naturwissenschaftlich sein will. Erst auf dieser Grundlage- kann
die Analyse der psychischen Symptome einen wahrhaft klinischen
Charakter bekommen.
* *
Dass die nahen Beziehungen zur Inneren Medicin und Neurologie
sieh als nothwendige Forderungen ergeben, sobald man die Psychopatho¬
logie als Theil der Naturwissenschaft auffasst, ist soeben ausgeführt
worden.
Es ist weiter zu zeigen, welche Aufgaben der Psychopathologie
im Hinblick auf die analytische Psychologie erwachsen und welche
Bedeutung diese für die praktische Diagnostik hat. Dabei ergeben sich
folgende principielle Forderungen:
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
5
1. Die gesammten Erscheinungen und spontanen Aeusserungen
der Geisteskranken sind mit allen Mitteln festzuhalten, zu registriren
und zu messen.
2. Methodische Untersuchungen werden am besten nach dem
Princip eines physiologischen Experiments angestellt, indem sowohl
Reiz als Wirkung genau bestimmt werden. Der physiologische „Reiz“
nimmt allerdings in der Psychopathologie oft sehr complicirte Formen an.
So können z. B. akustische, beziehungsweise verbale Momente sehr
verwickelter Art, z. B. Fragen, Aufforderungen, Rechenaufgaben, Reizworte
für Associationsversuche u. s. f. oder optische Erscheinungen, z. B. Bilder,
Gegenstände oder vorgeführte Bewegungen verwendet werden. Auch können
die psychophysiologischen Reize in complicirten mechanischen Einwir¬
kungen, z. B. passiven Bewegungen, bestehen, so dass die einfachen Reize,
wie sie zur Untersuchung von Reflexen verwendet werden, gar keine Aehn-
lichkeit mehr damit zu haben scheinen. Trotzdem handelt es sich metho¬
disch um den gleichen Vorgang. Auch bei diesen Untersuchungen muss
Reiz und Wirkung möglichst genau bestimmt werden.
3. Zu diesen methodischen Untersuchungen sollen Reize gewählt
werden, die sich auch auf Normale leicht anwenden lassen. Nur so kann
die klinische Psychiatrie mit der experimentellen Psychophysiologie metho¬
disch in engste Verbindung gebracht werden. Ausserdem ist es nur dadurch
möglich, die Grenzen des Normalen und Anormalen genauer zu be¬
stimmen. Bei den psychophysischen Paralleluntersuchungen soll besonders
versucht werden, die natürliche Gruppirung der Beanlagungen zu¬
nächst in Bezug auf die einfachsten Reactionsarten zu finden. Nur da¬
durch kann allmählich eine für die Psychopathologie brauchbare Indivi¬
dualpsychologie gewonnen werden, welche es erlauben würde, den
individuellen Factor in den Krankheitsbildern herauszufinden.
4. Bei allen Untersuchungen sind die zeitlichen Verhältnisse in
Betracht zu ziehen. Da die meisten geistigen Vorgänge sich als Reaction
auf äussere Reize darstellen und infolge dessen das Reflexschema
als typischer Ausdruck des Ablaufes gewählt werden kann, so sind die
zeitlichen Verhältnisse der einfachsten psychophysiologischen Reflexe als
Ausgangspunkt der vergleichenden Untersuchung zu wählen. Dabei muss
der Einfluss veränderter Umstände auf den Ablauf des Vorganges
studirt werden. Aber auch bei den Vorgängen, welche infolge grösserer
Complicirtheit des Reizes und grösserer Verlangsamung der Wirkung dem
Reflexvorgang kaum noch ähnlich erscheinen, ist der Versuch einer
Messung der zwischen Reiz und Wirkung verlaufenden Zeit zu
machen. Auch bei den spontanen geistigen Aeusserungen ist neben der
Qualität derselben ihr zeitlicher Ablauf in Betracht zu ziehen. Das
Gleiche gilt für den gesammten Ablauf der Krankheit. Es ist wichtig,
die zeitliche Dauer bestimmter Symptome oder Symptomgruppen zu ver¬
merken, ferner auch die symptomatische Zusammensetzung eines
Krankheitsbildes in bestimmten zeitlichen Zwischenräumen zu
untersuchen. Stets ist neben der Qualität der Erscheinungen ihr
zeitliches Verhältnis im Auge zu behalten.
Die Anwendung dieser allgemeinen Grundsätze auf die einzelnen
diagnostisch wichtigen psychischen Functionen führt uns zu der methodi¬
schen Untersuchung des psychischen Befundes und bedarf einer ausführ-
6
R. Sommer:
liehen Behandlung. Hier sei zunächst nur der Grundsatz ausgesprochen,
dass die Psychopathologie dann ihre Stellung im Rahmen der Natur¬
wissenschaft am besten bewahren wird, wenn sie die Beziehungen einer¬
seits zur inneren Medicin und Neurologie, andererseits zur analyti¬
schen und experimentellen Psychologie immer fester gestaltet.
A. Die körperliche Untersuchung.
Neben den in der Einleitung gegebenen Winken in Bezug auf die
körperliche Untersuchung müssen wir vom psychiatrischen Standpunkt drei
Arten von Erscheinungen in diesem Gebiet besonders hervorheben, wobei
wir fortwährend die Art der Untersuchung und die diagnostische
Verwerthung der Resultate im Auge behalten.
Es sind dies:
1. Die morphologischen Verhältnisse;
2. die Muskelzustände;
3. die Störungen der Reflexe, deren Beobachtung bei der Dia¬
gnose der paralytischen Zustände und der auf Grund von Neurosen ent¬
stehenden Geisteskrankheiten häufig den Ausschlag geben kann.
L Untersuchung der morphologischen Verhältnisse. ,
Neben den Methoden zur optischen und plastischen Darstel¬
lung der Formen kommen hierbei die eigentlichen Körpermessme¬
thoden in Betracht. Hierbei kann man an die einfachen Manipulationen
anknüpfen, die in einigen Gebieten des praktischen Lebens schon vor¬
handen sind, z. B. bei der Aushebung der zum Militär Tauglichen. Die
blosse Messung der Körperlänge und des Brustumfanges genügt jedoch
nicht für die Zwecke wissenschaftlicher Morphologie. Diese fordert Mes¬
sung der wesentlichen Theile des Gesammtkörpers, wobei man
leicht zu bestimmende Punkte im Auge behalten muss. Es empfiehlt sich,
folgende Maasse bei aufrechter Stellung des Untersuchten zu nehmen:
1. Gesammtlänge.
2. Entfernung von der auf die Messlinie projicirten Scheitelhöhe bis
zum Kreuzbein.
3. Entfernung vom oberen Rande des Sternums bis zum Processus
xiphoides.
4. Entfernung vom oberen Rande des Sternums bis zur Scham¬
beinfuge.
5. Brustumfang über den Mammillen bei Inspiration und Exspiration.
6. Länge beider Arme vom Acromion bis zur Spitze des Mittel¬
fingers bei nach innen gerichtetem Handteller und gestrecktem Arm.
7. Länge der Unterarme bei gleicher Stellung vom Olekranon bis
zur Spitze des Mittelfingers.
8. Länge des Mittelfingers.
9. Länge des zum Mittelfinger gehörigen Metacarpalknochens.
10. Entfernung von der Spina anterior superior des Darmbeins bis
zum oberen Rand der Kniescheibe.
11. Entfernung vom Trochanter major bis zum Malleolus extemus.
12. Entfernung vom Condylus externus des Femur bis zum Malleolus
extemus.
13. Länge der Füsse.
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
7
Diese Maasse ergeben ein ziemlich klares Bild von der Yertheilung
der Körpermaasse im Raum und der relativen Grösse der ein¬
zelnen Theile, besonders vom Verhältnis der Extremitäten zum
Rumpf.
Die von Bertilion * angewendeten Maasse sind wesentlich vom Ge¬
sichtspunkt der Unveränderlichkeit und genauen Bestimmbarkeit
ausgesucht, um die Identification crimineller Individuen zu erleichtern. Sie
eignen sich daher zur morphologischen Charakteristik in dem oben ent¬
wickelten Sinne weniger. Andererseits wird dessen Messmethode ein Muster
und eine Schule für jeden sein, der sich mit morphologischen Bestimmungen
beschäftigen will. Ausser den oben genannten allgemeinen Körpermaassen
ist es wichtig, eine Reihe von einfachen Messungen am Schädel zu
machen. Dabei ist einerseits die leichte Auffindbarkeit der Messpunkte
im Auge zu behalten, andererseits muss die Zusammensetzung des
Schädels aus einzelnen Knochen, deren relative Grösse und Be¬
schaffenheit nach Möglichkeit bestimmt werden soll, berücksichtigt
..-o»'rinn vinht i n der Vielheit der Maasse, sondern in der leichten
Die 2. Abteilung des YI. Bandes
enthält die
Lieferungen 13—15,
45, 73, 96, 109, 1
L14, 158 und aus
Lieferung 173—1
7 L
1 Titel, Inhalt
V
und Register.
2924^0
*** Vergl. Aurel r. Toeroek , Ueher die heutige Schädellehre. Internat. Monatsschr.
f. Anat. u. Physiol. 1892, IX, Heft 2. — Die geometrischen Principien der elementaren
Schädelmessungen und die heutigen kraniometrischen Systeme. 1. e. Heft 8 u. 9.
6
R. Sommer:
liehen Behandlung. Hier sei zunächst nur der Grundsatz ausgesprochen,
dass die Psychopathologie dann ihre Stellung im Rahmen der Natur¬
wissenschaft am besten bewahren wird, wenn sie dje Beziehungen einer¬
seits zur inneren Medicin und Neurologie, andererseits zur analyti¬
schen und experimentellen Psychologie immer fester gestaltet
A. Die körperliche Untersuchung.
Neben den in der Einleitung gegebenen Winken in Bezug auf die
körperliche Untersuchung müssen wir vom psychiatrischen Standpunkt drei
Arten von Erscheinungen in diesem Gebiet besonders hervorheben, wobei
wir fortwährend die Art der Untersuchung und die diagnostische
Verwerthung der Resultate im Auge behalten.
Es sind dies:
1. Die morphologischen Verhältnisse;
2. die Muskelzustände;
3. die Störungen der Reflexe, deren Beobachtung bei der Dia¬
gnose der paralytischen Zustände und der auf Grund von Neurosen ent¬
stehenden Geisteskrankheiten häufig den Ausschlag geben kann.
_ 1 - ’ .
13. Länge der Fiisse.
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
7
Diese Maasse ergeben ein ziemlich klares Bild von der Yertheilung
der Körpermaasse im Raum und der relativen Grösse der ein¬
zelnen Theile, besonders vom Verhältnis der Extremitäten zum
Rumpf.
Die von Bertilion * angewendeten Maasse sind wesentlich vom Ge¬
sichtspunkt der Unveränderlichkeit und genauen Bestimmbarkeit
ausgesucht, um die Identification crimineller Individuen zu erleichtern. Sie
eignen sich daher zur morphologischen Charakteristik in dem oben ent¬
wickelten Sinne weniger. Andererseits wird dessen Messmethode ein Muster
und eine Schule für jeden sein, der sich mit morphologischen Bestimmungen
beschäftigen will. Ausser den oben genannten allgemeinen Körpermaassen
ist es wichtig, eine Reihe von einfachen Messungen am Schädel zu
machen. Dabei ist einerseits die leichte Auffindbark eit der Messpunkte
im Auge zu behalten, andererseits muss die Zusammensetzung des
Schädels aus einzelnen Knochen, deren relative Grösse und Be¬
schaffenheit nach Möglichkeit bestimmt werden soll, berücksichtigt
•«anHjm- m ix'iut in dor Vielheit der Maasse, sondern in der leichten
I
Der nachfolgende Bogen
gehört zu Band VI, 2. Abtlg.
(Geisteskrankheiten).
» 110 «
*** Vergl. Aurel i\ Toeroek, Ueber die heutige Schädellehre. Internat. Monatsschr.
f. Anat. n. Physiol. 1892, IX, Heft 2. — Die geometrischen Principien der elementaren
Schitdelmessungen und die heutigen kraniometrischen Systeme. 1. c. Heft 8 u. 9.
I
€
R. Sommer:
liehen Behandlung. Hier sei zunächst nur der Grundsatz ausgesprochen,
dass die Psychopathologie dann ihre Stellung im Rahmen der Natur¬
wissenschaft am besten bewahren wird, wenn sie die Beziehungen einer¬
seits zur inneren Medicin und Neurologie, andererseits zur analyti¬
schen und experimentellen Psychologie immer fester gestaltet.
A. Die körperliche Untersuchung.
Neben den in der Einleitung gegebenen Winken in Bezug auf die
körperliche Untersuchung müssen wir vom psychiatrischen Standpunkt drei
Arten von Erscheinungen in diesem Gebiet besonders hervorheben, wobei
wir fortwährend die Art der Untersuchung und die diagnostische
Verwerthung der Resultate im Auge behalten.
Es sind dies:
1. Die morphologischen Verhältnisse;
2. die Muskelzustände;
13. Länge der Füsse.
3
I
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
7
Diese Maasse ergeben ein ziemlich klares Bild von der Vertheilung
der Körpermaasse im Raum und der relativen Grösse der ein¬
zelnen Theile, besonders vom Verhältniss der Extremitäten zum
Rumpf.
Die von Bertillon * angewendeten Maasse sind wesentlich vom Ge¬
sichtspunkt der Unveränderlichkeit und genauen Bestimmbarkeit
ausgesucht, um die Identification crimineller Individuen zu erleichtern. Sie
eignen sich daher zur morphologischen Charakteristik in dem oben ent¬
wickelten Sinne weniger. Andererseits wird dessen Messmethode ein Muster
und eine Schule für jeden sein, der sich mit morphologischen Bestimmungen
beschäftigen will. Ausser den oben genannten allgemeinen Körpermaassen
ist es wichtig, eine Reihe von einfachen Messungen am Schädel zu
machen. Dabei ist einerseits die leichte Auffindbarkeit der Messpunkte
im Auge zu behalten, andererseits muss die Zusammensetzung des
Schädels aus einzelnen Knochen, deren relative Grösse und Be¬
schaffenheit nach Möglichkeit bestimmt werden soll, berücksichtigt
werden. Nicht in der Vielheit der Maasse, sondern in der leichten
Vergleichbarkeit der einzelnen Resultate liegt der Schwerpunkt dieser
einfachen Bestimmungen. Dabei ist vor allem auf Asymmetrien und auf
den Zustand der Nähte zu achten.
Ich habe bei den 50 Schädeln der Sammlung der psychiatrischen
Klinik in Giessen ** folgende Maasse bestimmen lassen:
1. Längendurchmesser (L. I).), gemessen von der Mitte zwischen den
Arcus superciliares bis zur Protuberantia oceipitalis externa.
2. Umfang (U.), gemessen in einer durch die gleichen Punkte be¬
stimmten Ebene.
3. Sagittalbogen (S. B.), gemessen von den gleichen Punkten.
4. Querdurchmesser (Q. D.), gemessen von den oberen Ansatzstellen
der Ohrmuscheln, beziehungsweise von der Schnittstelle des darüber er¬
richteten Frontalbogens mit der Ebene des Umfanges.
5. Frontalbogen (F. B.), gemessen von den gleichen zuletzt genannten
Punkten bei horizontaler Einstellung des Längsdurchmessers.
6. Distanz der Tubera parietaliae (T. P.).
Neben diesen Maassen soll soweit als möglich das Grössenver-
hältniss der einzelnen Schädelknochen bestimmt werden, wozu sich
folgende, auch am Lebenden ungefähr zu ermittelnde Maasse eignen:
7. Länge der Frontalnaht (F. N.).
8. Länge der Pfeilnaht (P. N.).
Es ist ersichtlich, dass man durch das Nebeneinander einer be¬
schränkten Zahl von bestimmten Schädelmaassen eine sehr wün-
schenswerthe Vergleichbarkeit der Resultate erreichen kann.
Wer weniger Gewicht auf die Vergleichbarkeit der Resultate legt,
und vielmehr Vollständigkeit der einzelnen Messung im Auge hat,
wird am besten aus den Arbeiten v. Toeroek's *** Anhaltspunkte gewinnen.
* Vergl. Bertillon, Das anthropologische Signalement. II. Auflage. Uebcrsetzt von
Sury. 1895.
** Geschenk des Herrn Obermedieinalrathes r. Hoelder in Stuttgart.
*** Vergl. Aurel r. Toeroek, Ueber die heutige Schädellehre. Internat. Monatsschr.
f. Anat. u. Physiol. 1892, IX, Heft 2. — Die geometrischen Principien der elementaren
Scliiidelmessungen und die heutigen kraniometrischen Systeme. 1. c. Heft 8 u. 9.
8
R. Sommer:
Um eine Beziehung zu den anthropologischen Messungen zu erhalten,
lassen sich auch die Schädelmaasse zugrunde legen, welche Benedikt *
verwendet hat.
Von Messinstrumenten ist neben dem Bandmaass und einfachen Zirkel
ein Tasterzirkel nöthig, um Axenbestimmungen bei Körpern mit nicht
ebener Oberfläche vorzunehmen. Von sonstigen Messinstrumenten weise ich
besonders auf den v. Hoelder sehen Kraniometer ** hin.
Während alle diese Methoden darauf hinauslaufen, bestimmte Schädel-
maasse abzulesen und zu registriren. wird bei der Wiedersehen Projee-
tionsmethode *** durch Uebertragung der einzelnen Umrisse auf ein Mess¬
blatt eine optische Reproduction der räumlichen Verhältnisse in einer
Fläche gewonnen, so dass nachträglich eine genaue Messung der einzelnen
Ebenen vorgenommen werden kann. Hier liegt das Muster einer combi-
nirten Methode zur optischen Reproduction und Messung von
räumlichen Verhältnissen vor. Dieselbe gestaltet sich im wesentlichen
folgendermaassen:
Nach genauer Fixirung und Einstellung des Schädels in einer bestimmten
Ebene projicirt man zunächst den Umfang auf das Messblatt, indem vertical unter
einer Spitze, mit welcher man an dem Object entlang gleitet, ein Schreibstift das
Blatt berührt und den Umriss zeichnet. Sodann werden die verschiedenen Bögen
über dieser Grundebene durch Bleidraht bestimmt und auf das Messblatt übertragen.
Das Verhältniss von Länge, Breite und Höhe, sowie die Besonderheiten einzelner
Schädelpartien, speciell Asymmetrien, kommen dabei sehr deutlich zum Vorschein
und können nachträglich zahlenmässig ausgedrückt werden.
Das gleiche Princip wurde von ltieger auch auf Messung am Le¬
benden übertragen. Dabei wird ein Kupferstreifen f um den Kopf ge¬
legt und sodann durch Bleidraht die Krümmung desselben auf das Mess¬
blatt übertragen. Dem entsprechend geschieht die optische Darstellung der
anderen Ebenen und Umrisse.
Während bei der Wic^er’schen Methode optische Projection und
Messung zwei einander folgende Acte sind, kann man beide Momente
photographisch noch enger vereinigen, wenn man mit dem Object einen
Messapparat photographirt. Dieser kann entweder eine Scala zur blossen
Längenmessung sein, oder man wählt ein Netzwerk von bestimmter Grösse
der einzelnen Fächer. Man kann dann auf der Photographie, selbst wenn
dieselbe ohne Notiz über den Grad der Verkleinerung aufgenommen ist.
die wesentlichen Maasse ablesen und eine Reihe von wichtigen Bestim¬
mungen machen.
Allerdings kann die Methode der Photographie mit Einschaltung
eines Messsystems streng genommen nur bei ebenen Objecten Anwendung
finden, da gekrümmte Oberflächen perspeetivische Verkürzungen ergeben,
welche durch das projicirte Maasssystem nicht bestimmt werden können.
* Benedikl, Kraniometrie und Kephalometrie. 1888. Zeichenapparat s. pag. löH.
** Zu beziehen durch Mechaniker II. Strobel in Stuttgart.
*** Bieter, Ein neuer Projections- und Coordinatenapparat für geometrische Auf¬
nahmen von Schädeln, Gehirnen und anderen Objecten. Centralbl. f. Nervenhk. u. Psy¬
chiatrie. 1886.
f Früher w urden Gummiringe verwendet. Yergl. Biet/er, Eine exacte Methode der
Kraniographie, pag. 26.
Die klinische Cntersnchung der Geisteskrankheiten.
9
Man wird daher bei unregelmässig geformten Objecten diese Methode nur
mit Vorsicht verwenden können. In solchen Fällen empfiehlt es sich, zur
plastischen Nachbildung mit nachträglicher Messung zu greifen.
Nach diesen methodischen Bemerkungen wenden wir uns zu den
allgemeinen Gesichtspunkten, von welchen die morphologischen Ver¬
hältnisse, besonders die Abnormitäten der Form betrachtet werden müssen.
Die wesentliche Aufgabe ist die, zu entscheiden, ob verschiedene mor¬
phologische Abnormitäten sich unter einem bestimmten Krank¬
heitsbegriff vereinigen lassen. Die blosse statistische Methode ist
in diesem Gebiet unzureichend. Es handelt sich darum, die inneren
Zusammenhänge von bestimmten morphologischen Abnormi¬
täten und ihre pathogenetische Wurzel zu finden.
Geht man von diesem Princip an das Gebiet heran, so wird in vielen
Fällen aus coordinirten „Degenerationszeichen“ eine Gruppe von Symp¬
tomen sich zusammensetzen, welche auf einen bestimmten Krankheitszustand,
der das Individuum in seiner Entwicklung befallen hat, deuten. Gleichzeitig
ändert sich der Werth der einzelnen Zeichen, indem die einen als wesent¬
lich, die anderen als accidentell erscheinen. So lassen sich aus den mit
Abnormitäten behafteten Kopfformen mehrere herausgreifen, welche zu
bestimmten Krankheitsgruppen zusammengehören. Ich nenne z. B. die
hydrokephalisehen Kopfformen, welche sich durch Ausbuchtungen an
den Scheitelbeinen und an der Stirn auszeichnen, oft durch Ausbuchtung
des Orbitaldaches nach unten, wodurch eine Art von Protrusio bulborum
entsteht; als Untergruppe die hydrokephalische Kopfform mit Ver¬
knöcherung einzelner Nähte, durch welche die Ausbuchtung des
Schädels an dieser Stelle verhindert wird und ganz eigenartige Schädel¬
formen zustande kommen, z. B. Keilschädel mit hydrokephaliseher Aus¬
buchtung über den Ohren bei Verwachsung der Stirnnaht; ferner die
cretinistischen Schädel, die bei normalen Grössenverhältnissen der ein¬
zelnen Knochen einen Mangel an Verwachsung und offene Fontanellen im
späteren Lebensalter zeigen, analog den anderen Erscheinungen am Skelet,
welche wie z. B. der Mangel an Verknöcherung der Epiphysen auf Still¬
stand der Entwicklung in einem früheren Zustand deuten; sodann die
porenkephalischen Schädel, welche häufig durch starke Asymmetrie
auffallen, indem die dem Herd entgegengesetzte Schädelhälfte entsprechend
der Beschaffenheit der Extremitäten schwächer entwickelt ist.
Auch in Bezug auf die Abnormitäten, die verschiedene Systeme des
Körpers betreffen, gilt der gleiche Gesichtspunkt. Es muss versucht werden,
ob sich die einzelnen Erscheinungen gruppenweise zusammenfassen
und unter einen Krankheitsbegriff bringen lassen. Das einfachste Bei¬
spiel bilden die Abnormitäten bei Cretinismus. Hier sind das Knochen¬
system infolge von Stillstand der Entwicklung und das Hautsystem in
Gestalt von Myxödem gleichzeitig gestört und bedingen bei ihrem Zu¬
sammentreffen die eigenartige Erscheinung der Cretinen, die besonders
am Gesicht deutlich wird. Diese Abnormitäten treten als gleichzeitige und
gleichwerthige Krankheitssymptome auf und bilden den wesentlichen Kern
des Krankheitsbildes', während eine Reihe anderer Abnormitäten, z. B.
Stellung des Brustbeines, Skoliose u. a.. nur unwesentliche oder zufällige
Nebenerscheinungen sind.
10
R. Sommer:
Ich stelle also als Leitmotiv für Betrachtung und Analyse der mor¬
phologischen Abnormitäten auf, die gesetzmässige Zusammengehörig¬
keit getrennter Erscheinungen zu finden und dieselbe aus der
Genese, bezw. Pathogenese der Formen zu erklären.
Nach Ausscheidung derjenigen Gruppen, bei denen sich bestimmte
Krankheitsprocesse, z. B. Hydrokephalie, aus der Wirkung am Schädel
erschliessen lassen, bleiben noch eine grosse Menge von Abnormitäten, die
ohne besondere genetische Erklärung einfach als „Degenerationszeichen“
aufgefasst und bezeichnet werden.
Auch für diese ist die Forderung zu erheben, dass das Verhältniss
der einzelnen Abnormitäten zu einander und zu der Gehirnent¬
wickelung festgestellt werden soll
Dabei müssen wir eine kurze principielle Erörterung anstellen. Jede
Form als Gestalt ausgedehnter Materie ist im letzten Grunde das
Resultat von Bewegungen. Diese bestehen bei den Knochen, welche die
morphologische Erscheinung wesentlich bedingen, einerseits in den Wachs¬
thumsvorgängen, andererseits in der Einwirkung von mechanischen
Kräften, die den wachsenden oder fertigen Knochen von aussen beein¬
flussen, mag dies nun durch die Schwerkraft, Last und Druck oder durch
Muskelzug erfolgen. Die Kernfrage bei der physiologischen Betrachtung
der sogenannten Degenerationszeichen lautet, ob und welche von diesen
Bewegungsvorgängen vom Gehirn abhängen, so dass die Form
des Schädels und seiner einzelnen Theile als Symptom eines
gleichzeitigen oder in früherer Entwicklungsperiode vorhan¬
denen Gehirnzustandes aufgefasst werden kann.
Es gibt nun drei Arten, wie das Gehirn den wachsenden Schädel
beeinflussen kann:
1. durch Druck von innen, wie das an den hydrokephalischen Kopf¬
formen in grober Weise hervortritt;
2. durch Muskelzug, bedingt durch Muskelspannungen, z. B. des
Sternocleidomastoideus oder des Temporalis, deren Innervation von be¬
stimmten Gehirntheilen abhängt, welche räumlich mit den vom Muskelzug
getroffenen Schädelpartien nichts zu thun haben;
3. durch nervösen Einfluss auf die Wachsthumsverhältnisse
des Schädels.
Von diesen drei Momenten scheint das dritte eine viel grössere Be¬
deutung zu haben, als bisher angenommen wurde. Es ist mir sehr wahr¬
scheinlich geworden, dass das Wachsthum der einzelnen Schädelknochen,
welches an den Nähten geschieht, ganz feste Beziehungen zu bestimm¬
ten Gehirnstellen hat, dass Gehirntheile einen trophischen Einfluss auf
Partien des Schädelknochens ausüben, deren Wachsthum nach Verletzung
bezw. Erkrankung jener stillsteht. Und zwar scheint dieser Einfluss, genau
wie es neben Entwicklungshemmung der Extremitäten bei Porenkephalie
hervortritt, ein gekreuzter zu sein, derart, dass die linke Hirnhälfte die
rechte Schädelseite und die rechte Hirnhälfte die linke Schädelseite trophisch
beeinflusst. Dazu kommt die nachweisbare Thatsache, dass die Störung des
Wachsthums an einer Naht das übrige Schädelwachsthum in gesetzmäs-
siger Weise beeinflusst, so dass ganze Reihen von secundären
Abnormitäten entstehen. Es lassen sich also Abnormitäten, die schein¬
bar gleiehwcrthig neben einander stehen, vom physiologischen Stand-
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
11
punkte in der Weise gruppiren, dass ein genetisches bezw. pathogene¬
tisches Grundmoment angenommen wird, von welchem sich die übrigen
Erscheinungen als Folgen ableiten lassen.
Diese Art der Betrachtung ist der rein statistischen, welche die
Degenerationszeichen am einzelnen Individuum und bei Gruppen von Indi¬
viduen zählt, völlig entgegengesetzt.
Liesse sich nachweisen, dass die elementaren Störungen, welche
bestimmten Gruppen von Erscheinungen zugrunde liegen, abhängig
von bestimmten Hirnpartien sind, indem diese einen trophischen
Einfluss auf das Wachsthum an den Nähten während der Ent¬
wicklung der Schädelknochen ausüben, der durch Erkrankung der
betreffenden Stellen verloren ginge, so wäre ein weiterer wichtiger Schritt
in der Diagnostik cerebraler Zustände aus morphologischen Ab¬
normitäten gethan. Es spricht nun sehr viel dafür, dass ein solcher
trophischer Einfluss einzelner Gehirnpartien auf das Wachsthum
an den Schädelnähten der entgegengesetzten Seite wirklich existirt,
dass also die dritte der oben angegebenen Arten cerebraler Beeinflussung
einer Schädelform praktisch eine bedeutende Rolle spielt. Wenn man
dieses Problem in Angriff nehmen will, muss vor allem die eigenthümliche
ThatSache in das Auge gefasst werden, dass die morphologischen Zu¬
stände und die motorischen Functionen häufig eine überraschende
Uebereinstimmung zeigen, indem stärkere Ausbildung einer
Schädel- oder Gesichtshälfte mit einem Plus von Innervation auf
der gleichen Seite zusammentrifft.
Die Beachtung des Verhältnisses morphologischer und moto¬
rischer Erscheinungen am gleichen Individuum ist für die psychiatri¬
sche Diagnostik sehr wichtig, wenn auch die Verwerthung solcher Er¬
scheinungen für die Anüähme bestimmter cerebraler Störungen bisher nur
in den seltenen Fällen der Porenkephalie möglich ist. Jedenfalls muss
dieses Zusammentreffen zweier Gruppen von Erscheinungen, die offenbar
auf eine gemeinsame cerebrale Ursache deuten, sehr hervorgehoben
werden.
Däfeei ist auf die weittragende Bedeutung der exacten Untersuchung
von Porenkephalen hinzuweisen. Bei diesen Krankheitszuständen liegen
gewissermaassen Naturexperimente vor, die in einer frühen Entwicklungs¬
periode geschehen sind und ein Licht auf die Abhängigkeit nicht nur der
willkürlichen Innervation, sondern auch des Wachsthums der Knochen
und der resultirenden Formen des Körpers vom Gehirn werfen. Thatsache
ist, dass in vielen Fällen von Porenkephalie nicht nur die Extremitäten,
abgesehen von der spastischen Lähmung, eine Entwicklungshemmung zeigen,
sondern dass diese vielmehr auch Knochenpartien des Rumpfes, z. B. die
Schulterblätter, den ganzen Schultergürtel, oder den Schädel an der dem
Herd entgegengesetzten Seite betreffen kann.
Praktisch sind im Hinblick auf die gemachten Ausführungen im wesent¬
lichen folgende Punkte im Auge zu halten:
1. Die morphologische Beschaffenheit und die Maasse des gesammten
Körperbaues, vor allem das Verhältniss der Extremitäten zu einander
und zum Rumpf. Dabei ist die Frage der Symmetrie zu prüfen.
2. Die Beschaffenheit und die Maasse des Schädels, unter Be¬
achtung des Zustandes der einzelnen Schädelknochen, soweit diese
12
R. Sommer:
einer Betrachtung zugänglich sind. Dabei ist ebenfalls die Frage der Sym¬
metrie im einzelnen zu erörtern.
3. Das Auftreten von gleichartigen Gruppen morphologischer
Abnormitäten.
4. Das Verhältnis von morphologischen und motorischen
Erscheinungen, besonders das analoge Verhalten beider Momente auf der
gleichen Seite. Dieses Thema ist am besten in Fällen von Porenkephalie
zu studiren.
5. Die Beziehung bestimmter Gruppen von morphologischen Ab¬
normitäten auf Krankheitsprocesse, welche das Individuum während
der Entwicklung befallen haben.
Durch Ermittlung und genaue Registrirung von Daten, welche sich
auf diese Punkte beziehen, wird der Praktiker, abgesehen von der diagno¬
stischen Auffassung im einzelnen Fall, an der Entwicklung eines Theiles
der Gehirnpathologie mitarbeiten.
2. Untersuchung der Muskelzustände.
Neben den morphologischen Zuständen sind bei Geisteskranken
eine Anzahl von auffallenden Erscheinungen zu beobachten, welche durch
Muskelspannungen oder Bewegungen bedingt sind. In der Entwick¬
lung der psychiatrischen Diagnostik hat man eine Reihe von derartigen
Wahrnehmungen gemacht, die in bestimmten klinischen Begriffen, z. B.
„kataleptiseh“, „katatonisch“ u.a. niedergelegt worden sind. Wir gehen jedoch
hier nicht von diesen besonderen Bezeichnungen aus, sondern wollen ver¬
suchen, die Erscheinungen so darzustellen, wie sie uns bei systematischer
Untersuchung ent gegentreten.
Es muss zunächst die Stärke und der Spannungszustand der
einzelnen Muskelgruppen vor allem an den Extremitäten durch Betasten
und durch den Versuch, den Muskel vertical zur Längsachse zu verschieben,
geprüft werden. Hierbei stellen sich die auffallendsten Unterschiede heraus.
Muskeln mit grosser Masse können geringe Spannung haben und umge¬
kehrt Muskeln mit geringer Masse eine starke Spannung. Der Tonus
eines Muskels erscheint bei vergleichender Untersuchung als ein gesondertes
Moment, welches zu der eonstructiven Anlage hinzutreten kann. Dabei
stellt sich öfters die Thatsache heraus, dass die Zustände verschiedener
Muskelgruppen verschieden sind, dass z. B. die Muskulatur des Kopfes be¬
sonders am Nacken gespannt ist, während Arm- und Beinmuskulatur schlaff
erscheint. Sodann ist die Spannung der Antagonisten zu prüfen, zu¬
nächst ebenfalls nur durch Betasten und seitliche Verschiebung der Muskel¬
masse, soweit diese einer Berührung zugänglich ist.
Hat man sich in dieser Weise von den elementaren Construetionsver-
hältnissen und Spannungszuständen der Muskulatur in vergleichender Weise
überzeugt, so schliesst man am besten passive Bewegungen der von den
untersuchten Muskeln bewegten Körperabschnitte, vor allem der Glieder, an.
Hierbei stellt sich heraus, dass manchmal ein starker Widerstand
auftritt, während man vorher die Muskeln schlaff gefunden hat, oder
dass der Widerstand bei passiven Bewegungen ein geringer ist, während
die Muskeln bei Betastung einen kräftigen Tonus gezeigt haben.
Es tritt demnach bei passiven Bewegungen ein weiteres Moment
hervor, das mit dem Muskeltonus nicht gleichzuachten ist und in vielen
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten. 13
Fällen als psychomotorischer Widerstand gegen passive Bewe¬
gungen aufzufassen ist.
An'dieser Stelle betreten wir das Gebiet der besonderstür psycho-
pathologische Diagnosen wichtigen Muskelzustände.
Prüft man bei dem Versuch, z. B. den Arm passiv zu beugen, in der
oben beschriebenen Weise die Spannung der Muskulatur, so zeigt sich,
dass die Ursache des Widerstandes eine starke Innervation der anta¬
gonistischen Muskelgruppe, im besonderen Falle des Triceps, ist,
während der mit der passiven Bewegung im gleichen Sinne wirkende
Muskel, im besonderen Falle der Biceps, relativ viel weniger gespannt ist.
Kehrt man die Richtung der passiven Bewegung um, indem
man z. B. den Arm passiv zu strecken sucht, so tritt auch in den
Spannungsverhältnissen von Biceps und Triceps eine Umkehrung ein, indem
der nunmehr antagonistisch wirkende Biceps stärker gespannt erscheint.
Dieses muskelphysiologische Verhältnis ist nun von differential-
diagnostischer Bedeutung im Gegensatz zu denjenigen Fällen, in denen sich
bei passiver Bewegung ebenfalls starke Spannung und Widerstand zeigt,
während die genaue Untersuchung eine gleichmässige Spannung aller bei
der passiven Bewegung verkürzten oder verlängerten Muskeln herausstellt
Die letztere Form des Widerstandes gegen passive Bewegungen wird
öfter bei cerebralen Herdkrankheiten, besonders ausgedehnten Er¬
weichungen in der Umgebung der motorischen Hirncentren, beobachtet
und kann bei ungenauer Untersuchung mit der oben beschriebenen Art,
die besonders bei einer bestimmten functionellen Geisteskrankheit (Kata¬
tonie) vorkommt, verwechselt werden.
Trotz scheinbarer Aehnlichkeit sind die beiden Zustände patho¬
genetisch völlig verschieden; in dem einen Falle handelt es sich um
psychomotorische Gegenbewegung gegen passive Lageänderungen,
im anderen Falle um pathologische Verstärkung des Muskeltonus in¬
folge organischer Hirnkrankheit, wodurch eine Hemmung meist nicht nur
bei passiven, sondern auch bei activen Bewegungen bedingt ist.
Man hat die willkürliche Gegenspannung kurzweg als Negativismus
bezeichnet, indem man den auf dem sprachlichen Gebiet bekannten Begriff
der Negation auf Muskelerscheinungen übertragen hat. Die Berechtigung.
Bezeichnungen aus dem Gebiet der Worte auf die Innervationsverhältnisse
anzuwenden, kann umsoweniger bestritten werden, als auch sonst bei
psychisch Kranken weitgehende Analogien zwischen sprachlichen und all¬
gemeinen Muskelerscheinungen vorhanden sind. Wir werden auf diesen
Punkt später noch eingehen.
Trotzdem wäre es vom Standpunkt physiologischer Induction richtiger,
erst einmal die Muskelzustände und Innervationsverhältnisse analytisch zu
untersuchen, die Vorgänge ihrer physiologischen Beschaffenheit nach zu
benennen und dann erst die Verhältnisse des viel complicirteren sprachlichen
Gebietes mit den bei Analyse einfacher Muskelverhältnisse gewonnenen
Grundbegriffen zu vergleichen.
Im besprochenen Falle ist dies umsomehr nöthig, als durch die Ver¬
wechslung der Begriffe „negativ“ und „negativistisch“, welche trotz der
gemeinsamen Wurzel sehr verschiedene Bedeutung angenommen haben,
leicht Verwirrung entstehen kann. Während das Wort „negativ“ (z. B. der
Kranke verhält sich negativ) nur die Abwesenheit einer Iteaetion aus-
14
H. Sommer:
drückt, hat die Bezeichnung „negativistisch“ einen activen Nebensinn
gerade durch die Wahrnehmung des willkürlichen Momentes der nega-
tivistischen Bewegungen bekommen, bezeichnet also nicht blos die Ab¬
wesenheit einer Beaction, sondern eine positive Gegenbew r egung gegen
eine passive Lageänderung. Mit dieser Beschaffenheit der Erscheinung
hängt es zusammen, dass sich bei plötzlichem Loslassen des passiv be¬
wegten Gliedes die antagonistische Muskelspannung in Form einer ihr
entsprechenden Bewegung des Gliedes verräth, die dann mehr oder weniger
rasch gehemmt wird. Es ist dies gewissermaassen der experimentelle Be¬
weis für die psychomotorische Natur des Widerstandes.
Abgesehen von der psychomotorischen Gegenwirkung, sind nun noch
andere Muskelerscheinungen zu beobachten, die eine bestimmte Beziehung
zu psychopathischen Zuständen haben. Es kommt nämlich vor, dass sich
bei Betastung und seitlicher Verschiebung die Muskulatur stark gespannt
zeigt, dass jedoch der passiven Bewegung kein wesentlicher Widerstand
entgegengesetzt wird, während die Glieder oder anderen Körpertheile in
der passiv ertheilten Stellung stehen bleiben. Diese Erscheinung
(Muskelspannung ohne Widerstand gegen passive Bewegungen mit Verhar¬
rung in den ertheilten Stellungen) hat man mit einem Bild, welches aus
einem rein mechanischen Gebiet hergeholt ist, als „wächserne Biegsam¬
keit“ bezeichnet.
Wenn dieses Wort weiter nichts ausdrücken soll, als das Stehenbleiben
in einer künstlich ertheilten Stellung, ist es annehmbar. Ein Fehler des
Bildes liegt jedoch darin, dass Muskelzustände, bei denen sehr wahrschein¬
lich willkürliche Innervationen eine wesentliche Bedeutung haben, mit
einer rein mechanischen Knetung von Formen aus einer halbstarren
Masse verglichen werden. Es liegt hier ein Nebenbegriff vor, der die
physiologischen Thatsachen erheblich entstellt und bei unbefangener Beob¬
achtung als ungerechtfertigt bezeichnet werden muss.
Es ist nämlich anzunehmen, dass dieses „kataleptische“ Festhalten
von künstlich ertheilten Stellungen auf einer willkürlichen Innervation
beruht, die sich nur durch die Veranlassung und die Dauer und mög¬
licherweise durch Abwesenheit von Ermüdungsgefühlen von sonstigen
willkürlichen Innervationen unterscheidet. In der Zeitdauer der Erscheinung
liegt das wesentlich Pathologische des Zustandes, während sich das
momentane Festhalten einer passiv entstandenen Stellung auch
bei Normalen, besonders Kindern, die man ohne vorherige Mittheilung
daraufhin prüft, mehrfach findet. Es scheint in diesen Fällen die Ertheilung
einer Stellung als Befehl zu wirken, dem stark beeinflussbare Naturen
leicht folgen. In pathologischen Fällen bleiben nun aber diese Haltungen
abnorm lange unverändert, während ein Normaler längst durch Ermüdungs¬
gefühle gezwungen w-orden wäre, von der betreffenden Innervation abzulassen.
Hier erhebt sich nun die psychophysiologisch wichtige Frage, ob es
sich um eine Ausschaltung des Ermüdungsgefühls handelt oder um
eine pathologische Hemmung derart, dass trotz des Vorhandenseins
jener Empfindungen die willkürlichen Innervationen im Sinne der passiv
ertheilten Stellung beibehalten werden.
Untersucht man diese Frage methodisch, so stellt sich heraus, dass
bei manchen kataleptischen Kranken nach langem Festhalten passiv er-
theilter Stellungen deutliche Ermüdungserscheinungen auf treten, dass z. B.
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
15
der Arm allmählich sinkt, dass compensatorische Bewegungen gemacht
werden, um die ermüdeten Muskeln durch andere Gruppen zu unterstützen,
dass ferner physiognomisch deutliche Zeichen von Anstrengung auftreten,
die sich mit Abnormitäten der Respiration verbinden. Trotz der schein¬
baren völligen Starrheit in einer Reihe von Fällen ist es also bei anderen
sicher, dass Ermüdungsgefühle vorhanden sind, deren Wirkung auf die
Innervationszustähde aber gehemmt ist. Jedoch ist nicht ausgeschlossen,
dass es Zustände gibt, in denen eine völlige Ausschaltung der Er¬
müdungsgefühle besteht. Dies ist vor allem für die allgemeine Muskel¬
starre im hypnotischen Zustand wahrscheinlich, die vermuthlich auf
willkürlicher Haltung bei Aufhebung der Schmerzempfindung und
der Ermüdungsgefühle beruht.
Man hat diesen Zustand auch mit dem Wort Katalepsie bezeichnet.
Wahrscheinlich hängt der Name ähnlich wie bei dem Worte Epilepsie
mit livsiv = fassen, ergreifen — zusammen und bedeutet mit der
Partikel xatä einen Zustand des „Festgehaltenwerdens“. Das Wort ist also
in der That geeignet, das stereotype Festhalten passiv ertheilter Stellungen
kurz auszudrücken, vorausgesetzt, dass man das active Moment in die
Willenssphäre der Untersuchten verlegt. Allerdings fehlt der physiolo¬
gische Begriff der Muskelspannung darin. Um diesen mit auszudrücken,
ist in der Psychopathologie das Wort „katatonisch“, „Katatonie“ ange¬
wendet worden, welches sich allmählich auf die Bezeichnung einer Krank¬
heit sform eingeschränkt hat.
Die Wurzel hängt mit Tifosiv-(„spannen“) zusammen, welches auch
in den elektrophysiologischen Begriffen des Katelektrotonus und Anelektro-
tonus zur Bezeichnung eines Spannungszustandes verwandt ist.
Durch die Partikel xavi wird ganz wie in dem Wort Katalepsie das
„Bef allen werden“ angedeutet.
Katatonie bedeutet also ursprünglich das plötzliche Befallen¬
werden von einem Muskelspannungszustand. Die allmähliche Er¬
weiterung des Begriffes zur Benennung einer besonderen Krankheits¬
form wird später beschrieben werden.
Hier handelt es sich nur um die muskelphysiologischen Grund¬
begriffe und ihren sprachlichen Ausdruck.
Zweifellos ist die einen Spannungszustand bezeichnende Wurzel des
Wortes „Katatonie“ besser geeignet, das physiologische Wesen des Zustandes
zu bezeichnen, als das Wort „Katalepsie“, und es ist vom Standpunkt
einer Terminologie, welche den Ausdruck der physiologischen Grund¬
zustände im Auge hat, zu bedauern, dass das Wort Katatonie allmählich
sich ganz zur Bezeichnung einer bestimmten Krankheitsform eingeschränkt
hat, obgleich „katatonische“ Haltungen zweifellos auch bei anderen Krank¬
heiten, z. B. progressiver Paralyse, Vorkommen.
Man verliert durch diese Einschränkung für die allgemeine Sym¬
ptomatologie ein zum Ausdruck von psychomotorischen Spannungszuständen
sehr geeignetes Wort, welches durch das ältere Wort „kataleptisch“ zwar
vertreten, aber nicht inhaltlich aufgewogen wird.
Eine Anzahl von Streitigkeiten über Katatonie kommen lediglich daher,
dass der ursprünglich allgemein symptomatische Begriff des Katatoni¬
schen von den einen in dieser Bedeutung festgehalten, von den anderen zur
ausschliesslichen Bezeichnung einer Krankheitsform eingeschränkt wird.
16
11. Sommer:
Es ist im Sinne naturwissenschaftlicher Behandlung nöthig, ohne
Rücksicht auf diese Streitigkeiten im einzelnen Falle durch genaue Unter¬
suchung die Art und das Auftreten 'dieser Spannungszustände von den
dargestellten Gesichtspunkten aus zu beobachten und festzuhalten. Die Be¬
deutung derselben für die Diagnose bestimmter Krankheitsformen kann an
dieser Stelle nicht erörtert werden. Hier handelt es sich zunächst nur um
die Methode der Untersuchung.
Zur Prüfung dieses Phänomens kann man die gleichen Versuche
verwenden, wie sie zur Prüfung der passiven Bewegungen benutzt
worden sind.
Dabei ist es nothwendig,
1. die Dauer dieser Haltungen,
2. die Art des Ueberganges aus der festgehaltenen Stellung in
eine andere,
3. die manchmal vorhandenen Ermüdungserscheinungen zu be¬
achten und zu registriren.
Neben den Muskelspannungen, wie sie in den negativistischen und
kataleptischen Erscheinungen hervortreten, müssen die spontanen Bewe¬
gungen der Kranken beobachtet werden. Dabei stellt sich heraus, dass
bei einer Gruppe von Kranken bestimmte Bewegungsreihen stereotyp
wiederkehren. Diese Bewegungen können nun entweder den Anschein von
zweckmässigen erwecken, indem sie ursprünglich aus einer bestimmten
Absicht hervorgegangen und dann zu stereotypen Acten geworden sind.
In diesem Falle ist die Unzweckmässigkeit und das Zwangsmässige nicht
ohne weiteres aus der Art der Bewegungen, sondern nur aus ihrer viel¬
fachen Wiederholung unter ganz verschiedenen Umständen und nach Er¬
reichung des ursprünglichen Zweckes zu erkennen.
Hierher gehören das Einnehmen von starren Stellungen im Sitzen
oder Stehen, das automatenhafte Drängen zur Thür, das andauernde
Kratzen an bestimmten Körperstellen, das vielfache Wiederholen von Hand¬
lungen des täglichen Lebens, z. B. Gehen zum Closet, das häufige Her¬
sagen bestimmter Sätze, die ursprünglich etwas Richtiges ausgedrückt haben,
allmählich aber ganz maschinenmässig wiederholt werden, die häufige An¬
wendung bestimmter, bei früherer Gelegenheit angebrachter Phrasen in
den Briefen, kurz alle jene Iterativ-Erscheinungen, die man im An¬
staltsleben bei Katatonischen so häufig sieht.
Uder sie zeigen schon in der Art der Ausführung eine völlige Zweck¬
losigkeit und Zusammenhangslosigkeit, die man mit den Worten
„seltsam, auffallend, manierirt“ u. a. auszudrücken sucht.
Hierher gehören die sonderbaren Stellungen und Verdrehungen des
Körpers, das fratzenhafte Spiel der Gesichts-, häufig auch der Stirnmuskeln,
die vielfache Wiederholung von unsinnigen Worten oder Wortreihen in
Sprache oder Schrift, wie sich dies alles ebenfalls besonders bei Katato¬
nischen findet.
Man muss im einzelnen Falle versuchen, diesen allgemeinen Eindruck
zu analysiren, indem man die Bewegungen sondert und ihre Be¬
ziehung zu den anderen Gruppen von Innervationen feststellt.
Thatsächlich lassen sich diese Erscheinungen bei sorgfältiger Prüfung in
vielen Fällen ebenso auflösen, wie man im Gebiet der reinen Neurologie
z. B. eine Form von spastischer Lähmung oder von tonisch-klonischen
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
17
Krämpfen in die physiologischen Componenten zerlegen kann. Allerdings
muss man das Auge und die Aufmerksamkeit erst gewöhnen, ganze Be¬
wegungsreihen mit allen Nebenerscheinungen zu verfolgen. Die
persönliche Uebung wird hier neben den mechanischen Methoden, von denen
die Reihenphotographie und die Kinematographie hervorzuheben sind, prak¬
tisch eine grosse Bedeutung behalten.
Ausser der Beschreibung kommen für die Untersuchung der Muskel¬
zustände die Methoden zur optischen Reproduction in Betracht, welche
bei der Behandlung der morphologischen Zustände beschrieben worden sind.
Um die Erscheinungen der Katalepsie, die Art des Ueberganges in
eine andere Haltung, Ermüdungs- und Zittererscheinungen und andere'
Muskelzustände genau zu registriren und messbar zu machen, kann
man sich des Apparates zur dreidimensionalen Analyse von Bewegungen
der Beine bedienen, den ich an anderer Stelle beschrieben habe *.
Jedenfalls verdienen die Muskelspannungen und -Bewegungen
der Geisteskranken mit allen zu Gebote stehenden Mitteln, mögen diese
auf optische Reproduction und Darstellung in Curven durch mechanische
Uebertragung hinauslaufen oder in objectiver Untersuchung und Beschrei¬
bung durch Worte bestehen, eine genaue Untersuchung. Durch die weitere
Entwicklung der Untersuchungsmethoden und analytische Betrachtung
werden diese Erscheinungen den gleichen Grad von wissenschaftlicher Be¬
greiflichkeit und diagnostischer Verwerthbarkeit erhalten, wie ihn im Gebiet
der Neurologie bestimmte Formen von Lähmung und Spasmus schon er¬
langt haben. Es handelt sich darum, den Weg folgerichtig weiterzugehen,
auf dem der Entwicklungsgang der Neurologie geschehen ist: Verdeut¬
lichung und Analyse der objectiven Vorgänge im Muskelsystem
zum Zweck diagnostischer Verwerthung.
3. Untersuchung von Reflexen.
In der psychiatrischen Diagnostik spielt die Untersuchung bestimmter
Reflexe eine viel grössere Rolle, als die rein psychologische Auffassung
der Geistesstörungen voraussetzen würde. Es zeigt sich gerade in diesem
Punkt, dass Psychiatrie und Neurologie einen untrennbaren Zu¬
sammenhang haben. Besonders sind die grossen Fortschritte, die in der
Frühdiagnose der paralytischen Krankheiten und in der Erkenntniss ihres
Wesens gemacht worden sind, wesentlich dadurch bedingt, dass die Auf¬
merksamkeit auf die Störungen bestimmter Reflexe gerichtet worden ist,
welche bei dem Zusammentreffen mit Geisteskrankheiten die Menge der
diagnostischen Möglichkeiten entweder erheblich einschränken oder den
Ausschlag bei der Diagnose geben können.
Im Hinblick auf die Bedeutung, welche das Studium bestimmter
Reflexstörungen in der Entwicklung der psychiatrischen Diagnostik gehabt
hat, muss im allgemeinen das Verhalten der Reflexe in allen Fällen von
Geistesstörung genau beachtet und möglichst eingehend untersucht werden.
Erweist die Untersuchung in dieser Richtung nichts, so ist es nothwendig,
dies ausdrücklich namhaft zu machen. Dabei darf nicht nur geprüft werden,
ob die Reflexe vorhanden sind, sondern es müssen feinere Abweichungen
von der Norm, z. B. ängstliches Zusammenzucken, Widerstandsbewegungen,
Muskelspannungen u. s. f. beachtet werden.
* Yergl. Lehrbuch d. psychopath. Untersuchungsmethoden, pag. 181?.
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2.
2
18
II. Sommer:
Es wird nun häufig nicht beachtet, dass der Reizzustand des sen¬
siblen Endapparates, der sich reflectorisch auf Muskelapparate überträgt,
nicht ohne weiteres dem mechanischen Moment entspricht, mit welchem
man bei der Untersuchung jenen zu treffen sucht. Das mechanische Moment
ist bei der Untersuchung des Kniephänomens durch den Schlag des Hammers
auf die Sehne gegeben, bei der Prüfung des Pupillenreflexes durch eine
Lichtquantität, welche in das zu untersuchende Auge eindringt. In beiden
Fällen kann das mechanische Moment des Reizes vor seiner Einwirkung
auf den sensiblen Endapparat eine Abschwächung erfahren, z. B. an der
Kniesehne durch abnorm starke Fettschichten, welche gelegentlich der
Sehne vorgelagert sind, oder durch Schwellungen infolge von Entzündung
der Bursa praepatellaris; ferner am Auge durch starke Hornhauttrübungen
oder Staarbildung in der Linse. In diesen Fällen wird das mechanische
Moment des Reizes vermindert, so dass aus der Abschwächung des reflecto-
rischen Vorganges ein Schluss auf Reflexstörung im eigentlichen Sinne nicht
gemacht werden kann.
Besonders bei der Untersuchung des Kniephänomens stösst man in
dieser Hinsicht auf grosse Fehler, wenn z. B. die Reflexe geprüft werden,
ohne dass die zu treffende Partie der Haut völlig von Kleidern entblösst
ist. Findet man bei Beklopfen der Sehne durch die Kleider Kniephäno¬
mene, so kann man ihr Vorhandensein wohl behaupten, jedoch wird man
wegen der Abschwächung des Reizmomentes eine vorhandene Steigerung
oft übersehen, ganz abgesehen von den feineren Wahrnehmungen über die
Muskelspannungsverhältnisse, die nur bei Entblössung der zu untersuchenden
Partie gemacht werden können. Jedenfalls ist in allen Fällen die Frage zu
prüfen, ob das mechanische Moment wirklich den sensiblen End¬
apparat mit voller Kraft trifft.
Diese Vorsicht vorausgesetzt, muss vor allem, wenn Reflexunter¬
suchungen bei verschiedenen Individuen und bei dem gleichen Individuum
zu verschiedenen Zeiten in vergleichbarer Weise gemacht werden
sollen, die Einheitlichkeit des Reizes im Auge behalten werden. Jeder
sorgfältige Praktiker gewöhnt sich selbst unwillkürlich daran, bei allen
Einzeluntersuchungen den Reiz möglichst übereinstimmend zu machen. Bei
der Untersuchung des Kniephänomens wird er die Haltung des Hammers,
die Höhe der Hebung vor dem Schlag, die Kraft der Innervation bei dem
Schlagen möglichst gleich wählen, um vergleichbare Resultate zu be¬
kommen.
Nach der Besprechung des sensiblen Endapparates und der mechani¬
schen Momente, welche den reflectorisch zu übertragenden Reizzustand in
diesem auslösen, kommen wir 2. zu der centripetalen Leitung im sen¬
siblen Nerven und weiter in den Leitungsapparaten bis zu den Zellgebilden,
welche die Anfangsreihe der centrifugalen motorischen Reihe darstellen.
Es muss bei jedem Reflex, der untersucht wird, überlegt werden,
welche Nervenbahn in Betracht kommt, wobei die Möglichkeit im Auge
zu behalten ist, dass ein Reflex durch Erkrankung des centripetal leitenden
Nerven geschwächt oder aufgehoben werden kann, z. B. bei Druck durch
Tumor oder starke Neuritis. Solche Fälle sind bei der Diagnose der para¬
lytischen Krankheiten auszuschalten, da es sich bei diesen wesentlich um
die Frage dreht, ob neben einer Psychose eine tabische Rückenmarks¬
krankheit vorhanden ist, welche jener fast ausnahmlos den Stempel einer
paralytischen aufdrückt. Es ist möglich, dass die Abschwächung der Knie-
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
19
Phänomene, welche man öfter bei Intoxicationen findet, mögen diese nun
von aussen (z. B. durch Alkohol) oder von innen (z. B. bei Diabetes)
kommen, öfter auf einer Erkrankung der peripherischen Nerven, speciell
der sensiblen, welche die reflectorischen Reize centralwärts leiten, beruht,
nicht aber auf Rtickenmarkserkrankung. Oefter tritt nach Intoxicationen
infolge Beseitigung der Ursache (z. B. Abstinenz nach Alkoholmissbrauch)
eine Rückbildung der Störung ein, indem die Kniephänomene sich allmäh¬
lich wieder einstellen. In solchen Fällen muss manchmal die Diagnose einer
tabisch-paralytischen Erkrankung mit symptomatischem Alkoholismus in
der Richtung der blossen Alkoholpsychose geändert werden.
Jedenfalls muss der allgemeine Satz im Auge behalten werden, dass
das Fehlen des Reflexes gelegentlich durch Erkrankung des
sensiblen Nerven ohne Vorhandensein einer Rückenmarkskrank¬
heit bedingt sein kann.
Wir verfolgen nun den Weg weiter, den die reflectorisch von der
Quadricepssehne aus geleiteten Reize bei und nach Eintritt des betreffen¬
den sensiblen Nerven in das Rückenmark nehmen im Hinblick auf die
Störungen, welche diese Leitung erfahren kann. Zunächst ist ersichtlich,
dass die Eintrittsstellen der Rückenmarksnerven durch das Vorhandensein
benachbarter Theile, welche relativ häufig von organischen Krankheiten
befallen werden, wie dies besonders bei Wirbelcaries der Fall ist, ver-
hältnissmässig sehr der Gefahr von Störungen ausgesetzt sind. Infolge von
Druck auf diese Partien, z. B. durch Tumor, kann im Hinblick auf starke
Schmerzen mit Fehlen eines Rückenmarkreflexes ein vollständig tabisches
Bild vorgetäuscht werden.
Die für die psychiatrische Diagnostik wichtigste Störung des Reflex¬
bogens kommt durch tabische Degeneration der Hinterstränge zu¬
stande. Auf eine solche darf aus dem Fehlen des Kniephänomens nur dann
geschlossen werden, wenn eine Erkrankung der peripherischen Nerven,
besonders infolge von Intoxicationen, Neuritis oder Tumoren z. B. der
Wirbelsäule, ausgeschlossen werden kann. Dabei muss im Auge behalten
werden, dass die tabische Degeneration der Hinterstränge in verschiedenen
Höhen des Rückenmarks verschieden stark sein oder theilweise ganz fehlen
kann. Das Fehlen des Kniephänomens deutet also, wenn nach Ausschluss
peripherischer Störungen überhaupt auf den Sitz der Störung im Rücken¬
mark geschlossen wird, ausschliesslich auf Degeneration in der Höhe des
Lendenmarkes. Umgekehrt kann bei normaler Beschaffenheit des Kniephä¬
nomens und Unversehrtheit des Lendenmarkes doch in anderen Abschnitten
des Rückenmarkes tabische Degeneration der Hinterstränge vorhanden sein.
Jedenfalls muss man in allen Fällen die anatomische Lage des Re¬
flexbogens genau beachten und darf nur dann aus dem Fehlen des
Kniephänomens auf Erkrankung der Hinterstränge schliessen,
wenn peripherische Ursachen an den zuleitenden Nerven und
Störungen im absteigenden Ast von den motorischen Zellen in
den Vorderhörnern des Rückenmarks an ausgeschlossen werden
können.
Ganz ähnlich liegt es mit der Verwerthung der Pupillenstarre für
die Diagnose tabisch-paralytischer Krankheiten. Nur wenn nicht-tabische
Störungen des sensiblen Endapparates und der centralwärts leitenden
Nerven, z. B. Tumor an der Schädelbasis, aus der Diagnose ausgeschaltet
20
R. Sommer:
werden können und es sich um isolirten Verlust der refleetorischen
Bewegung bei Vorhandensein der accommodativen Mitbewe¬
gung der Iris handelt, kann das Vorhandensein von Pupillenstarre für
die Diagnose einer progressiven Paralyse den Ausschlag geben. Dabei
bleibt vorläufig unerörtert, ob die Leitungsunterbrechung zwischen dem
Opticus und dem Oculomotoriuskem, die als Grundlage der tabischen
Pupillenstarre gefordert wird, wirklich auf der Zerstörung eines anatomi¬
schen Bindegliedes beruht oder vielleicht als functionelles Hemmungs¬
phänomen zu erklären ist, wofür manche Beobachtungen sprechen.
Es sind nun ferner die Störungen der Reflexe zu erörtern, die auf
einer Erkrankung der centrifugalen Leitung von den motorischen
Zellen der Vorderhörner, beziehungsweise des verlängerten Marks bis zu
der Muskulatur beruhen. Zunächst ist bei jeder Reflexuntersuchung zu
überlegen, wie die motorischen Nerven verlaufen und von welchen Zell¬
gruppen im Rückenmark oder der Medulla oblongata sie abhängen.
Am schwierigsten zu beurtheilen sind die Verhältnisse an der Pupille.
Die Pupillenweite (W) ist die Resultirende aus zwei Muskel¬
spannungszuständen, von denen der eine dem Oculomotorius-
gebiet (o), der andere dem Sympathicusgebiet (s) angehört. Man
kann diesen Innervationsantagonismus durch die Gleichung
W = —
S
bezeichnen.
Dieses Verhältniss muss bei allen Pupillenuntersuchungen im Auge
behalten werden. Es ist z. B. denkbar, dass wegen starker Spannung im
Sympathicusgebiet gelegentlich ein Lichtzuwachs bei völliger Intactheit der
refleetorischen Uebertragung nicht zur Wirksamkeit kommt, so dass eine
Reflexstörung im physiologischen Sinne vorgetäuscht wird. Dies trifft viel¬
leicht für die vorübergehende Trägheit der Pupillenbewegung zu, welche
manchmal, jedoch keineswegs häufig im epileptischen Anfall beobachtet
werden kann. In dieser Richtung ist es besonders wichtig, die Weite der
Pupillen zu beachten. Sind dieselben in einem solchen Anfall abnorm weit
und dabei starr oder träge, so muss die Möglichkeit einer Sympathicus-
reizung als Ursache der scheinbaren Reflexstörung sehr in Betracht ge¬
zogen werden. Oft zeigt sich in solchen Fällen, dass eine Pupille, die bei
mittlerem Licht nicht reagirt, bei stärkerem Licht sich sehr gut bewegt.
Jedenfalls muss man gerade bei epileptischen Zuständen mit der Annahme
völliger Pupillenstarre sehr vorsichtig sein und wird öfter in die Lage
kommen, den oben ausgeführten Satz über das Zustandekommen der
Pupillenweite als der Resultirenden aus zwei Kräften anzuwenden.
Die Untersuchung wird nun im einzelnen Fall noch dadurch er¬
schwert, dass neben der refleetorischen Erregung des M. circularis iridis
noch eine andere Art von Innervation in Betracht kommt, nämlich die
Mitbewegung bei willkürlichen Aenderungen der Accommoda-
tion. Dieses Moment kann bei der Diagnose auf progressive Paralyse, bei
der manchmal die ganze Auffassung eines Falles an dem Urtheil über die
Pupillenreaction hängt, grosse Fehler bedingen.
Die vielen Täuschungen über Pupillenverhältnisse kommen wesentlich
daher, dass ausser dem Lichtreiz noch ein anderes Moment eine Verände¬
rung der Pupillenweite verursachen kann, nämlich die Accommodation auf
verschieden weit entfernte Gegenstände. Wenn ein Mensch, der notorisch
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
21
lichtstarre Pupillen hat, im Augenblick des vermehrten Lichtreizes seine
Augen auf einen viel näheren Gegenstand einstellt, so wird eine accom-
modative Verengerung der Pupillen auftreten und das Vorhandensein einer
reflectorischen Bewegung vorgetäuscht werden. Hieraus folgt der erste
Satz, dessen Consequenzen für die Werthschätzung der Untersuchungs¬
methoden weitgehende sind: Eine Prüfung auf Pupillenstarre ist
nur dann als einwandfrei anzusehen, wenn dabei die Accom-
modationsbewegung der Iris mit Sicherheit ausgeschlossen
werden kann. Nun ist von vornherein klar, dass bei psychisch abnormen
Menschen dieser Ausschluss der Accommodationsbewegung viel schwieriger
ist, als bei geistig gesunden Personen, denen man einfach sagt, dass sie
die Augen nicht bewegen sollen. Denn die Innervation der Recti intemi,
welcher die accommodative Mitbewegung der Iris associirt ist, steht unter
der Willkür des Menschen, welche eben bei geisteskranken Personen mit
gewissen Ausnahmen viel schwerer zu beeinflussen ist, als bei geistig ge¬
sunden. Daher müssen vom Psychiater mehrere Methoden völlig verworfen
werden, welche man bei geistig gesunden Personen in der Praxis gern
verwendet, z. B. das Verdecken der geöffneten Augen mit der Hand und
plötzliches Wegziehen der letzteren. In diesem Falle wird ein geistig Ge¬
sunder wohl imstande sein, die Augen unbewegt zu halten, aber psychisch
Gestörte werden meist nach Wegziehen der Hand ihre Augen auf den
unmittelbar vor ihnen stehenden Beobachter einstellen und durch die
accommodative Bewegung der Iris die auf reflectorische Pupillenstarre
gerichtete Untersuchung stören. Entsprechend geschieht es oft, wenn man
durch eine Convexlinse concentrirtes Licht schräg von vorn in’s Auge fallen
lässt, dass die Geisteskranken die Augen auf den Gegenstand richten und
dadurch Untersuchungsfehler veranlassen. Wo dies nicht der Fall ist, kann
diese Untersuchungsmethode mit Linse und concentrirtem Licht entschie¬
den als eine der besten bezeichnet werden, besonders weil man bei der
scharfen Beleuchtung die Bewegung der Iris am besten erkennt. Im
Princip muss jedoch für die Pupillenuntersuchung bei Geisteskranken ver¬
langt werden, dass die zu Untersuchenden die Lichtquelle selbst
dauernd fixiren und dass der Beobachter die fixirte Licht¬
quelle nach Belieben verstärken oder abschwächen kann. Er¬
fahrungsgemäss kann man die grösste Menge der Geisteskranken dahin
bringen, dass sie einen bestimmten Gegenstand, also z. B. die Flamme
einer Gaslampe, eine Weile fest ansehen, wobei man durch Auf- und
Niederdrehen der Flamme die Variation der Lichtstärke bewirken kann.
Natürlicherweise muss dabei alles stärkere diffuse Licht, also besonders
das Tageslicht, ausgeschlossen werden. Nur unter strenger Berücksichti¬
gung dieser Sätze kann man bei Geisteskranken einwandfreie Resultate
bekommen, während bei geistig Gesunden eine weniger schematische Me¬
thode meist ganz brauchbare Resultate liefert.
Ebenso wie wir in Bezug auf den Reiz versucht haben, denselben
abzustufen und zu messen, muss auch die motorische Wirkung nach
Möglichkeit beobachtet und bestimmt werden.
Experimentelle Methoden zu diesem Zweck werden für die Praktiker
grösstentheils zu complicirt sein. Bei dem Kniesehnenreflex handelt es sich
darum, durch Uebertragung des Ausschlages auf einen Schreibhebel an
einer berussten Trommel eine Curve zu erhalten, aus welcher man die
Höhe des Ausschlages und die Art des Ablaufes erkennen kann.
22
li. Sommer:
Bei der Pupille muss man eine andere Art der Messung wählen, da
es unmöglich ist, die Bewegung der Iris mechanisch übertragen zu lassen.
' Eine vielfache Messung der Pupillenweite ist durch Anwendung eines
optisch-mathematischen Principes durch den von mir an anderer Stelle dar¬
gestellten Apparat ermöglicht *
Nachdem die Störungen erörtert sind, die in dem motorischen Theil
der uns hier beschäftigenden Reflexapparate zustande kommen können,
wenden wir uns zu der Frage, in welcher Weise der Ablauf eines Re¬
flexes, von anderen, besonders höher gelegenen Nervencentren aus beein¬
flusst werden kann. Im allgemeinen gilt der Satz, dass bei Leitungs¬
unterbrechung der motorischen Bahnen im Rückenmark die unter der ver¬
letzten Stelle das Rückenmark passirenden Reflexe gesteigert sind, wie
dies bei Degenerationen der Pyramidenseitenstrangbahn, bei Querschnitts¬
myelitis, Blutungen im centralen Abschnitt der motorischen Bahn fast
immer beobachtet wird. Man kann diese Erscheinung durch den Wegfall
reflexhemmender Einflüsse erklären. Es kommen jedoch andererseits seltene
Fälle vor, in denen besonders von den Hirnschenkeln aus ein Fehlen des
Kniephänomens als länger dauernde Erscheinung verursacht werden kann,
ohne dass der Reflexbogen im Rückenmark in anatomisch sichtbarer Weise
gestört wurde. Demnach ist auch eine functionelle Hemmung eines
Reflexes von anderen Centren aus denkbar.
Es liegt nahe, diese Vorstellung, die für das Kniephänomen in dem
erwähnten Falle zutrifft, versuchsweise auch auf das Phänomen der
tabischen Pupillenstarre zu übertragen, nachdem die Versuche, eine ana¬
tomische Unterbrechung der Leitung vom Tractus opticus zum Oculo-
motoriuskern zu finden, immer wieder gescheitert sind. Thatsache ist, dass
in auffallend vielen Fällen von tabischer Paralyse, in denen Pupillenstarre
vorlag, Degenerationen im Halsmark gefunden werden, durch welche viel¬
leicht die Püpillenstarre als functionelles Hemmungsphänomen ausgelöst sein
kann. Wir lassen diese physiologisch sehr interessante Frage hier beiseite.
Jedenfalls muss man bei den Reflexen die Art, wie andere Nerven¬
centren in den Ablauf des Vorganges eingreifen, sehr in Betracht
ziehen. Bei dem Kniephänomen fallen hierbei jedem unbefangenen Beob¬
achter eine Reihe von Erscheinungen in das Auge. Die Spannung der
Aufmerksamkeit, intellectuelle Thätigkeit, Affecte wirken deutlich auf die
Art des Kniephänomens ein. Nervenpathologiseh handelt es sich dabei um
Einwirkung bestimmter Nervencentren auf reflectorische Vorgänge, die an
ganz anderer Stelle durch das Centralnervensystem hindurchgehen.
Die genauere Untersuchung der verschiedenen Formen dieses
Einflusses ist für den Fortschritt der neurologischen und psychopatho-
logischen Diagnostik von grosser Bedeutung. Auch kann man schon in
der einfachen Praxis eine Menge von wichtigen Wahrnehmungen machen.
Die Art des Ausschlages und die Rückkehr zu dem Anfangszustand
zeigen auffallende Verschiedenheiten. Manchmal schnellt der Unterschenkel
ganz rasch und blitzartig in die Höhe und wird ebenso rasch zurück¬
gerissen. Untersucht man dabei mit Palpation, so fühlt man eine starke
Innervation der Antagonisten. In anderen Fällen zeigen sich einige Aus¬
schläge hintereinander, die allmählich kleiner werden. Ferner bleibt der
Unterschenkel manchmal nach dem Ausschlag auf einem erhöhten Niveau
* Yenrl. I>ia<_rnostik tlor (ieistoskrankliciton, II. Aufl. patr. 57.
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
stehen und sinkt erst allmählich wieder in die Ausgangsstellung zurück.
Oder es treten Mitbewegungen in anderen Muskelgruppen auf, öfter mit
schreckhaftem Zusammenzucken des ganzen Körpers. Alle solche Varianten
des Kniephänomens verdienen bei der Untersuchung beachtet und im
Protokoll erwähnt zu werden, umsomehr, als die genauere experimentelle
Untersuchung immer wiederkehrende Erscheinungen * gleicher Art aufweist,
die sich in Gruppen zusammenfassen lassen und vermuthlich bestimmte
psychophysiologische Bedeutung haben.
Mit dem Vorstehenden hängt die Frage zusammen, wie weit die zeit¬
lichen Verhältnisse des Ablaufes in den Kreis der Untersuchung
gezogen werden können. Bei der Untersuchung des Kniephänomens macht
man manchmal die Beobachtung, dass nach dem Schlag auf die Quadriceps-
sehne der Muskel einen wahrnehmbaren Moment ohne Innervation bleibt
und sich dann erst in normaler oder gesteigerter Weise zusammenzieht.
Dieses Phänomen habe ich in einem Fall, der nach der Fehldiagnose auf
Hysterie sich immer deutlicher als Tumor der Lendenwirbelsäule erwies,
sehr ausgeprägt gesehen. Auch kommt es vor, dass die Zusammenziehung
des Muskels sehr träge ist und die Hebung des Unterschenkels auffallend
langsam erfolgt.
Alle diese Beobachtungen, die man gelegentlich machen kann, for¬
dern dazu auf, auch die zeitlichen Verhältnisse des Kniephänomens
neben der Höhe des Ausschlages zu berücksichtigen.
B. Entwicklung und Entstehung der Krankheit.
Die Erhebung der Anamnese.
Wenn ich erst jetzt am Schluss des Abschnittes über die körperliche
Untersuchung der Geisteskranken auf die Erhebung der Anamnese
eingehe, auf die praktisch ein so grosses Gewicht gelegt wird, so könnte
dies als Ausdruck einer Geringschätzung dieses Hilfsmittels der Diagnostik
erscheinen.
In Wirklichkeit ist grosser Werth darauf zu legen, jedoch nur unter
der Voraussetzung einer methodischen und kritischen Handhabung
der anamnestischen Prüfung.
Es ist klar, dass eine genaue Kenntniss des Vorlebens in vielen
Fällen vorzüglich geeignet ist, um den bei der Untersuchung festgestellten
Zustand im Zusammenhang eines ganzen Lebens zu begreifen oder Lücken
der Untersuchung zu ergänzen; aber dieses Bestreben nach einer Klar¬
stellung der charakteristischen Züge des Individuums wird bei einer un¬
kritischen Behandlung der Anamnese sehr in Frage gestellt. Die Fehler¬
quellen liegen wesentlich in dem Subject der Referirenden, die häufig
gar nicht imstande sind, aus eigener Anschauung über den Kranken zu
berichten, oder wenn sie es können, alle die Mängel aufweisen, welche
die Mehrzahl der Menschen bei der Beschreibung psychischer Erschei¬
nungen zeigt.
Zu der reinen Darstellung von seelischen Vorgängen oder von Hand¬
lungen, in denen sich innere Zustände ausdrücken, gehört eine Schulung
der Beobachtung, eine Ausscheidung von associirten Vorstellungen, eine Zu-
* In meinem Lehrbuch der psychopathnlngischen Untersiiehungsniethoden bube icli
eine Anzahl von solchen Phänomenen beschrieben. Vergl. pag. 40—82.
24
R. Sommer:
rückhaltung von Schlüssen, wie sie nur durch methodische Hebung erreicht
werden kann.
Meist werden von den Personen, von welchen wir die Anamnese
Geisteskranker erheben, Theile des Geschehenen weggelassen, andere zu
stark betont, wieder andere associativ geändert oder ergänzt.
Dieser Umbildungsprocess, welchem die Erinnerungen der meisten
Menschen unterliegen, wird nun bei den Berichten über das Vorleben von
Kranken noch besonders durch die Begriffe befördert, welche sich die
Referenten in unzureichender Weise über die Ursachen der Krankheit
machen, wodurch eine Menge von entgegenstehenden Beobachtungsthat-
sachen oft einfach ausgeschaltet werden.
Die Vermengung von Beschreibungen mit Urtheilen über die
Entstehung ist ein sehr häufiger Zug in diesen Anamnesen.
Das fortwährende Fragen nach den Ursachen, welches vom Stand¬
punkte der speculativen Psychologie ein Ausdruck eines tiefen intellectuellen
Bedürfnisses der Menschen sein mag, ist praktisch der Grund zu vielen Fehl¬
schlüssen und zur unwillkürlichen Fälschung der einfachen Thatsachen.
Oft wird eine zufällige chronologische Aufeinanderfolge zu einer Kette
von Ursache und Wirkung ausgestaltet. Oft sind die Causalitätsschlüsse
durch Vorurtheile oder Affectzustände beeinflusst.
Sehr verbreitet ist die Neigung, bestimmte Menschen oder äus¬
sere Umstände für den Ausbruch von Krankheitszuständen verantwort¬
lich zu machen, welche für den Erfahrenen den endogenen Charakter
deutlich an sich tragen.
Die Erhebung einer Anamnese ist ein fortwährender Kampf mit
den Denkfehlern der Referenten.
Man muss sich andauernd vor Augen halten, wer den Bericht gibt,
in welchem Verhältniss der Referent zu dem Kranken steht und welche
Voreingenommenheit natürlicher Weise in Betracht kommen kann, wie
viel von dem Bericht auf eigener Beobachtung beruht, ob in der Art der
Erzählung eine bestimmte Auffassungsart typisch wiederkehrt, ob sich
Lücken und Widersprüche in den Beschreibungen finden. Vor allem ist
es nöthig, auf Grund der durch die eigene Untersuchung gewonnenen Ein¬
drücke führend in den Gang der Unterhaltung einzugreifen und die
wesentlichen Punkte herauszuheben, in welchen die Anamnese den Befund
zu bestätigen, zu ergänzen oder zu modificiren geeignet ist.
Nur so kann aus den oft unklaren Erinnerungen, subjectiven Meinungen
und vorzeitigen Urtheilen des Referenten ein brauchbares Material für
die Erkenntniss des Vorlebens herausgestellt werden. Auch dieses ist jedoch
oft noch so lückenhaft, dass es der Ergänzung durch andere Personen
bedarf. Man erlebt hierbei öfters mit Ueberraschung, wie bei diesen sich
das Vorleben eines Kranken völlig anders darstellt, als bei dem ersten
Referenten, wie eine Menge von Zügen eine andere Beleuchtung ge¬
winnen, wie neue Thatsachen erscheinen, andere zurücktreten.
Auch hier muss wieder die kritische Sichtung beginnen, ohne welche
die Erhebung einer Anamnese nichts als die Wiederholung der subjectiven
Meinung eines Menschen über einen Krankheitszustand sein würde.
Die deutliche Herausstellung des Vorlebens eines Kranken ist also
eine Aufgabe, die ebensoviel Sorgfalt verlangt, wie die Untersuchung
selbst — die öfter bei mangelhafter geistiger Qualität der Referenten
sogar noch schwieriger als jene sein kann.
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
25
Jedenfalls soll der Diagnostiker jede Gelegenheit wahrnehmen, um
seine Kenntniss über das Vorleben eines Kranken zu vermehren und zu
befestigen. Im Betriebe der Anstalt werden besonders die Besuche von
Angehörigen nach dieser Richtung benützt werden.
Ist die Nothwendigkeit der anamnestischen Forschungen schon in
gewöhnlichen diagnostischen Fällen gegeben, so trifft dies noch in höherem
Maasse zu, sobald es sich um Untersuchungen in Bezug auf den Geistes¬
zustand eines Menschen auf gerichtliche Anforderung handelt, wie sie
auch an den praktischen Arzt herantreten können.
Hierbei macht sich die Beschaffung urkundlicher Nachweise über
die Leistungen in der Schule, späteres Verhalten im Dienst u. s. w. öfter
erforderlich, wenn das Urtheil über das Vorleben mit genügender Sicher¬
heit gefällt werden soll.
Bei allen diesen Nachforschungen ist der Befund der eigenen Unter¬
suchung vor allem im Auge zu behalten.
Nur durch kritische Sichtung der erreichbaren Daten und durch
Vergleichung des anamnestischen Materials mit dem Befund kann eine
Anamnese entstehen, welche die Forderung einer objectiven Darstel¬
lung des Vorlebens erfüllt. '
Erforschung der Ursachen.
Die Erforschung der Krankheitsursachen ist einer der wesent¬
lichsten Punkte bei Erhebung der Anamnese. Auf die Schwierigkeiten,
die hierbei aus den Denkfehlern der Referenten entstehen, ist schon hin¬
gewiesen worden. Voraussetzung einer richtigen Causalitätsforschung ist
die genaue Darstellung der chronologischen Verhältnisse. Es muss
jedoch sorgfältig geprüft werden, ob aus der chronologischen Aufein¬
anderfolge ein Causalverhältniss abgeleitet werden kann; zu diesem
Zweck muss gefragt werden, ob im allgemeinen bei dem Individuum be¬
stimmte Erscheinungen auf gewisse veranlassende Momente er¬
folgen. Es handelt sich darum, das Verhältniss von äusseren Reizen zu
der durch innere Anlage bedingten Art der Reaction klarzustellen.
Es ist hierbei zu ermitteln, ob bestimmte Dispositionen bei geringfügigen
Reizen in übermässiger Weise zur Wirksamkeit kommen, z. B. Auftreten
von Schrecken bei kleinen Anlässen, starke Ermüdung nach massigen
Arbeitsleistungen, zornige Erregung nach kleinen Unannehmlichkeiten,
übermässiger Aerger nach Zurücksetzungen. In allen diesen Fällen über¬
wiegt das innere Moment der Disposition, mag diese nun angeboren oder
erworben sein, den Werth des äusseren Reizes völlig.
Ebenso ist nach der Art der Reaction des Individuums auf
bestimmte Genussmittel, besonders Alkohol zu fragen. Die Intoleranz
gegen Alkohol, die strafrechtlich eine grosse Rolle spielt, lässt sich häufig
bei genauer Anamnese durch charakteristische Erlebnisse nach Aufnahme
geringer Alkoholquantitäten weit im persönlichen Leben zurückverfolgen.
Mehrfach gibt die Feststellung über solche Reactionsarten, die bei
einem Individuum schon vorhanden waren, bevor eine Reihe von Krank¬
heitserscheinungen auftrat, den Ausschlag, um in dem Ablauf einer Sym-
ptomenreihe einem bestimmten Momente den Werth einer Ursache zu
geben, oder auch um zu den Krankheitserscheinungen die richtige
Ursache mit Wahrscheinlichkeit zu ergänzen. Wenn z. B. bei einer
Person, die plötzlich mit Verwirrtheit und Tobsucht erkrankt, anamnestisch
26
1». Sommer:
festgestellt ist, dass schon immer nach grösseren oder kleineren Alkohol¬
dosen nervöse und psychische Störungen geringerer Art anfallsweise auf¬
getreten sind, so wird man die Frage aufwerfen müssen, ob nicht auch
die schwere Störung als Reaction auf Alkoholwirkung aufgefasst werden
kann. Ebenso kann die anamnestische Feststellung über das leichte Auf¬
treten von Angst bei geringen Anlässen diagnostische Bedeutung gewinnen,
um einen scheinbar melancholischen Erregungszustand im lichte eines
psychogenen (hysterischen) Anfalles erscheinen zu lassen.
Umgekehrt kann die Abwesenheit solcher Reactionen, in denen
bestimmte Dispositionen zum Vorschein kommen, den Ausschlag geben,
um ein Moment, das in der Einleitung einer Krankheit scheinbar eine
grosse Rolle spielt, als ein ätiologisch unwesentliches erkennen zu
lassen. Als Beispiel nenne ich die Fälle von fortschreitendem Schwachsinn
mit starken Alkoholexcessen, die gelegentlich als Alkoholismus auf-
gefasst werden, während eine genaue Anamnese herausstellt, dass die Be¬
treffenden früher keine Neigung zum Alkohol gehabt haben und dass
schon eine Zeit vor dem Alkoholmissbrauch abnorme Züge aufgetreten sind.
Hierdurch stellt sich der Alkoholismus dann lediglich als ein späteres
Symptom der Krankheit heraus, die in manchen von diesen Fällen sich
als eine paralytische erweist.
Man darf also bei Causalitätsforschungen niemals die blosse Reihe
von Krankheitssymptomen ins Auge fassen, sondern muss versuchen, die
angeborene Disposition der Kranken durch unbefangene Prüfung des
gesammten Vorlebens zu erforschen. In dieser Richtung ist gerade den
praktischen Aerzten durch ihre nahe Beziehung zu den Familien ein viel
weiteres Feld der Beobachtung eröffnet, als es die an den Anstalten an-
gestellten Aerzte meist vor sich haben. Während diese in den meisten
Fällen bei Erforschung der schon früher vorhandenen Anlage auf die
Aussagen von Angehörigen angewiesen sind, kann der Hausarzt hierbei
oft eine Reihe von eigenen Beobachtungen heranziehen. In dieser Richtung
könnte gerade von den Praktikern der wissenschaftlichen Psychiatrie eine
grosse Hilfe geleistet werden, vorausgesetzt, dass solche Beobachtungen
nicht durch dogmatische und einseitig pädagogische Vorstellungen verdorben
werden.
Die weitere Aufgabe, die Art der angeborenen Disposition
durch psychophysische Reactionen in Zahlen auszudrücken und
allmählich die natürlichen Gruppen von Beanlagungen wissen¬
schaftlich herauszustellen, soll hier nur kurz angedeutet werden.
Es kann dies vorläufig nur im bescheidensten Rahmen versucht werden,
wenn auch die Bearbeitung einer exacten Individualpsychologie in
diesem Sinne ausserordentlich wiinschenswerth wäre. Für den praktischen
Arzt kommen diese Methoden zur Zeit noch nicht in Betracht, während
ihm die unbefangene Beobachtung und das Charakterstudium
eine Fülle von einfachen Resultaten bieten kann, die bei dem Ausbruch
einer Psychose diagnostische Bedeutung erhalten können.
Neben der Frage der angeborenen Disposition kommt andererseits
die Summe von äusseren Verhältnissen und Reizen in Betracht,
denen das Individuum ausgesetzt war. Hierbei wird nun ohne Rücksicht
auf wissenschaftliche Forschung mit der Construction von Causalverhält-
riissen oft sehr einseitig verfahren. Da man als mögliche Ursachen von
Geistesstörung fast alle Momente aufzuzählen pflegt, welche dem natiir-
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
27
liehen Gefühl als etwas Unangenehmes erscheinen, gleiehgiltig ob sie
eigentliche äussere Momente darstellen oder innere Dispositionen, die
gelegentlich durch äussere Reize zur Wirksamkeit kommen, so liegt es
nahe, wenn in der Anamnese einer Geisteskrankheit ein solches Moment
vorkommt, dasselbe als das ätiologisch wesentliche zu betrachten. Gerade
durch diese leichtfertige Annahme von Causalitäten ist die wissenschaft¬
liche Bearbeitung dieses Gebietes sehr gehemmt worden.
So findet man gelegentlich Ueberarbeitung oder Schreck als
Ursache einer Psychose bezeichnet, die sich als symptomatische Geistes¬
störung bei einer Nierenkrankheit erweist. Es werden Momente, die fast
bei jedem Menschen vorhanden sind, z. B. Aufregungen, Sorgen u. s. f.,
einseitig betont und zur Ursache einer Psychose gemacht. Dasselbe gilt
für Verletzungen, die öfter als Ursache von Psychosen angeschuldigt
werden, während sie bei unbefangener Betrachtung manchmal nur neben¬
sächliche Bedeutung haben. Um ätiologische und diagnostische Fehler zu
vermeiden, ist besonders auf die Nothwendigkeit gründlicher körperlicher
Untersuchung dringend hinzuweisen, die oft Thatsachen auf deckt, denen
gegenüber solche willkürliche Annahmen werthlos werden. Lässt diese im
Stich und ist man in Bezug auf Verursachung lediglich auf die Kritik
der Anamnese angewiesen, so muss geprüft werden, ob ein Moment vor¬
liegt, welches in einem den Durchschnitt an Intensität und Häufig¬
keit übersteigenden Maasse auf das Individuum eingewirkt hat. Dies gilt
in körperlicher Beziehung von erschöpfenden Momenten, z. B. sehr
schweren Blutungen, vielfachen Nachtwachen oder fortgesetzter Nacht¬
arbeit, besonders wenn ein nachheriges Ausruhen nur ungenügend statt¬
findet, ferner besonders vom Puerperium, in psychischer Beziehung
von vielfachen Sorgen und schwierigen Lebensverhältnissen, beson¬
ders wenn sie mit dauernder Spannung der Erwartung verknüpft sind,
sowie von plötzlichen Schreckwirkungen. Dabei wird man das chrono¬
logische Verhältniss der pathologischen Zustände zu diesen Umständen
im Auge behalten.
Auch w r enn ein solches äusseres Moment deutlich in den Vorder¬
grund tritt, muss man meist die gleichzeitige Bedeutung der „inneren
Ursachen“ anerkennen, da andere Individuen unter den gleichen
Verhältnissen gesund bleiben. Trotzdem wird man das äussere Moment
in solchen Fällen mindestens als Conditio sine qua non der Krankheit be¬
zeichnen können.
Schliesslich muss hervorgehoben w r erden, dass in der Physiologie eine
so einseitige Causalität, wie der menschliche Verstand sie sich vorstellt
und fordert, vielleicht nur selten vorkommt, dass vielmehr zu einer phy¬
siologischen Erscheinung eine Reihe von „Ursachen“ Zusammenwirken
können. Immerhin ist es praktisch erlaubt, diejenige als Ursache zu be¬
zeichnen, der im Rahmen des Ganzen die wesentlichste Bedeutung
zukommt.
Nach diesen Betrachtungen über die Methode, eine Causalität nach¬
zuweisen, stelle ich die verschiedenen Arten von Ursachen zusammen.
Dabei halten wir den Gedanken fest, dass die Krankheit, abgesehen von
den Fällen, in denen sie rein auf angeborener Grundlage ausbricht,
als Product aus innerer Beanlagung oder erworbener Disposition
und äusserer Ursache betrachtet werden muss, wobei wir unter äusserer
Ursache alle extracerebralen Momente verstehen.
28
R. Sommer:
Aus dem Gebiete der angeborenen Disposition nenne ich z. B.
abnorme Erreglichkeit der Nervensubstanz, leichte Auslösbarkeit
von Angst.
Von den äusseren Ursachen:
1. Mechanische Störungen (Verletzungen, Erschütterungen, Cir-
eulationsstörungen).
2. Intoxicationen, a) durch Stoffe, die von aussen in den Körper
gelangen: Alkohol, Blei. Cocain, Morphium; b) durch Stoffe, die in dem
Körper entstehen bei Urämie und Diabetes, ferner im Zusammenhang mit
dem Puerperium.
3. Ernährungsstörungen (Entkräftung durch Blutungen, Ueber-
arbeitung, Strapazen. Puerperium).
4. Psychisch wirkende äussere Momente: Schreckhafte Er¬
eignisse.
Während man in vielen Fällen die Krankheit als Product aus
Disposition und äusserer Ursache betrachten kann, gibt es nun
zweifellos in der Psychopathologie Fälle, wo die äussere Ursache ganz zu¬
rücktritt und das Moment der angeborenen Anlage eine entschei¬
dende Rolle spielt. Die Feststellung, dass es Geistesstörungen gibt, die
ohne äussere Veranlassung, auch nachdem eine normale Lebensperiode
vorausgegangen ist, lediglich auf Grund einer bestimmten Veranlagung
ausbrechen können, ist einer der wichtigsten Fortschritte, den die Causa-
litätsforschung in diesem Gebiet gemacht hat. Sie führt über die rein
physiologische Betrachtung der angeborenen Anlage hinaus in das phylo¬
genetische Gebiet der Heredität.
Feststellung der hereditären Belastung.
Neben der auf die Entwicklung der Persönlichkeit gerichteten anam¬
nestischen Forschung ist es für die psychiatrische Diagnostik wichtig, die
Stellung des Individuums in der Entwicklungsreihe der Familie zu
betrachten.
Dabei ist zunächst nothwendig, vom Gesammtbestand der Familie
im physiologischen Sinne auszugehen, nicht von den noch erhaltenen
Mitgliedern derselben, wie das manchmal geschieht. Häufig werden bei der
Frage nach den Geschwistern nur die lebenden genannt, während ver¬
storbene Kinder und Fehlgeburten von den Eltern nicht erwähnt werden.
Die Todesursache der Verstorbenen muss nach Möglichkeit festgestellt
werden, wodurch man manchmal wichtige diagnostische Winke erhält. Es
kommt z. B. in der Anamnese von Epileptischen auffallend oft vor, dass
Geschwister in jugendlichem Alter durch Krämpfe zu Grunde gegangen
sind. In Bezug auf die Fehlgeburten muss nach Möglichkeit die Zeit der
Schwangerschaft und die Ursache festgestellt werden, wobei sich öfters
unter Ausschluss mechanischer Ursachen (Fall, Heben) und anderer von
aussen wirkender Momente (Syphilis) eine nervöse Disposition der Mutter
(Schreck bei geringem Anlass u. a.) herausstellt.
Sodann sind beide Componenten der Generation (Vater und
Mutter) gleichmässig zu berücksichtigen. Die einseitige Betrachtung des
väterlichen Stammbaumes, welche der Gewohnheit genealogischer Be¬
trachtung entspricht, ist zu vermeiden. Es muss nach Möglichkeit die
gesammte Ahnentafel, d. h. das Verzeichniss derjenigen Personen, welche
in der Generationsreihe direct oder indirect zu der Entstehung eines In-
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
29
dividuums beigetragen haben, durch wenigstens drei Glieder aufgestellt
werden, ln diesem Punkte deckt sich das praktische Bedürfniss der Psy¬
chiatrie völlig mit den Anforderungen der wissenschaftlichen Genealogie.*
Für die Psychopathologie kommt jedoch darüber hinaus das weitere
Gebiet der Blutsverwandtschaft erheblich in Betracht. Es muss scharf
betont werden, dass dieses weit mehr umfasst als die Ahnentafel, da
von den einzelnen Personen durch Geschwister dieser Seitenlinien aus¬
gehen, deren Mitglieder nicht in die Generationsreihe des Individuums
hineingehören und doch blutsverwandt mit demselben sind. Es entspricht
den naiven Anschauungen über Vererbung, wenn für die Frage der erb¬
lichen Belastung zunächst die Beschaffenheit der Vorfahren, im engeren
Sinn der Generationsreihe, in Betracht gezogen wird. Das unbefangene
Studium lehrt jedoch, dass ein Individuum auch durch solche Blutsverwandte
als erblich belastet erscheinen kann, die nicht in die Generationsreihe
desselben gehören.
Für die Beurtheilung der endogenen Geistesstörungen ist von grosser
Wichtigkeit die Kenntniss dessen, was man kurz als Heredität bezeichnet.
Unter Heredität im psychiatrischen Sinne ist weiter nichts zu ver¬
stehen, als die Thatsache, dass in der Blutsverwandtschaft eines bestimmten
Menschen mehrere Fälle von psychischer Abnormität vorgekommen sind.
Heredität ist also ein weiterer Begriff als „Vererbung“. Bei „Vererbung“
denkt man immer an die Fortpflanzung von Eigenschaften der Eltern in
den Kindern, oder im weiteren Sinn an das nothwendige Product aus den
Zeugungselementen der Eltern. Es können wahrscheinlich die Zeugungs¬
elemente , z. B. unter dem Einfluss von Intoxicationen, in einen Zustand
versetzt werden, aus welchem in dem Gehirn des producirten Kindes endo¬
gene Geistesstörungen zustande kommen, ohne dass die Erzeuger selbst
jemals psychopathisch gewesen wären. In diesem Fall kann eigentlich von
„Vererbung“ nicht gesprochen werden, weil ja der psychopathische Zustand
des Kindes gar nicht seine Quelle in einem psychopathischen Zustand der
Eltern, sondern in einer exogenen Schädigung der Keimelemente hat.
Immerhin ist hier doch wenigstens von der Hervorbringung eines Zu¬
standes im Kinde durch einen Zustand der Eltern die Rede, also von
einem Causalitätsverhältniss.
In dem psychiatrischen Begriff der Heredität ist jedoch von diesem
Causalitätsverhältniss gar nicht mehr die Rede. Es kann z. B. jemand
durch seine eigenen Kinder hereditär belastet erscheinen, wenn die Geistes¬
störung dieser nicht durch exogene Ursachen (Syphilis—Paralyse, Alkohol—
Delirium tremens etc.) bedingt ist. Es verbirgt sich also eigentlich hinter
dem Wort Heredität nur der allgemeine Schluss,' dass, wenn in einer
Familie mehrere Fälle von nicht durch äussere Ursachen erklärbaren
Geistesstörungen Vorkommen, wahrscheinlich auch noch andere Mit¬
glieder derselben zu Geistesstörungen disponirt oder determinirt sein werden.
Es handelt sich hier nicht um Causalität in Bezug auf das Hervorbringen
von Kindern mit Anlage zu Geistesstörung, sondern um den Wahrschein¬
lichkeitsschluss von einzelnen vorhandenen Fällen auf andere noch nicht
vorhandene in einer Blutsverwandtschaft.
Diesem Schluss liegt 'die Thatsache zugrunde, dass in manchen
Familien eine auffallende Häufung von Geisteskrankheiten zu bemerken ist.
* Verjrl. Lorenz, Lehrbuch der wissenschaftlichen Genealogie.
Diese Thatsache der Häufung von Geisteskrankheiten in bestimmten Fa¬
milien ist nun im Sinne einer pessimistischen Weltauffassung zur Recht¬
fertigung der Decadence-Lehre verwendet worden. Man hat die Häufung
von psychopathischen Zuständen in einer Familie als Ursache der völligen
physischen und psychischen Entartung aufgefasst. Die schematische Dar¬
stellung dieser Auffassung der Hereditätsverhältnisse ist eine allmählich
constant absinkende Curve. In der That gibt es Stammbäume, welche
diesen fortschreitenden physischen und psychischen Zerfall klar kennzeichnen.
Es ist aber durchaus falsch, dieses Schema als vollgiltigen Ausdruck
der Hereditätsverhältnisse aufzufassen. Es ist Zeit, die Thatsache hervor¬
zukehren, dass aus einer Blutsverwandtschaft in der weiteren Nach¬
kommenschaft allmählich die Geistesstörungen wieder ver¬
schwinden können, wenn ein Zufluss von normalen Beanlagungen aus
anderer Blutsverwandtschaft erfolgt. Der Thatsache der Degeneration,
welche für die Literatur jahrzehntelang den wissenschaftlichen Hintergrund
des Pessimismus bildete, muss die ebenso sichere Thatsache der Regene¬
ration im Laufe von Geschlechtern entgegengestellt werden.
Der erste Punkt, welcher in dieser Beziehung hervorgehoben werden
muss, ist der Umstand, dass sich die erbliche Anlage bei Kindern von
Eltern, von denen der eine Theil dauernde, unheilbare Geistesstörung hat
durchaus nicht in dauernder, unheilbarer Geistesstörung zu äussem braucht,
sondern vielmehr sehr häufig in kurzen Anfällen mit sehr guter Prognose
und völliger Wiederherstellung zu Tage treten kann.
Nach der Antecipation der pessimistischen Decadence-Lehre, welche
zum Theil auch in wissenschaftliche Publicationen eingedrungen ist, müsste
die Geistesstörung eines erblich belasteten Kindes graduell mindestens
ebenso schwer oder noch schwerer sein, als die Geistesstörung der oder
eines der Ascendenten.
Es wird sehr häufig der Begriff der erblichen Belastung als ein
prognostisches Moment aufgefasst, derart, dass das Wort „hereditär“
den Nebenbegriff des „Unheilbaren“ bekommt. Diese Verwechslung ist
durchaus zu verwerfen. Eine Menge von unzweifelhaft hereditär bedingten
Geistesstörungen hat durchaus eine gute Prognose. Die Prognose ist
immer nur aus der Beschaffenheit der Krankheitsform, nie aus
der blossen Thatsache der Heredität zu stellen.
In Bezug auf die Decadence-Lehre ist dieser Umstand der erste
Gegenbeweis.
Es kommen ferner Familien vor, in denen Geistesstörungen bei den
Grosseltern und Urgrosseltern gewesen sind, ohne dass die Enkel noch
besondere psychische Abnormitäten zeigen. Das „Abklingen“ von psycho¬
pathischen Familienanlagen zeigt sich z. B. darin, dass Kinder aus Familien
mit einer Ascendenz, in welcher schwere Geistesstörungen gewesen sind,
nur mit ganz leichten Abnormitäten (Zwangsgedanken, leichte hysterische
Zustände etc.) davon kommen.
Nimmt man grosse Zeiträume, so erscheinen die Hereditätsthatsachen
nicht mehr als eine sich constant senkende Curve, sondern als ein Ab^
schwellen und Wiederansehwellen der normalen Beanlagungen. Nimmt man
dagegen kleinere Zeiträume, so könnte man‘in der That auf die Lehre
von der fortschreitenden Decadence geführt werden.
Die Thatsache, dass es offenbar endogene Anfälle von Geistesstörung
gibt, welche nach ihrem symptomatischen Charakter als prognostisch
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
31
günstig aufgefasst werden müssen (Melancholie, Manie), gibt uns Veran¬
lassung, den Begriff des Degenerativen etwas einzuschränken. Oft werden
die Worte „endogen“ und „degenerativ“ promiscue gebraucht. Es ist jedoch
besser, das Wort degenerativ auf diejenigen endogenen, functioneilen Geistes¬
störungen einzuschränken, welche zu einem dauernden geistigen
Schwächezustande führen.
Wir müssen den Begriff der degenerativen Formen des Irreseins
etwas genauer behandeln. Der Ausdruck „degeneratives Irresein“ enthält,
wenn das Adjectivum „degenerativ“ darin nicht blos in dem ganz ver¬
waschenen Sinne gebraucht sein soll, dass dieses Irresein irgendwelche
Beziehungen zur Degeneration hat, die Behauptung, dass es bestimmte
charakteristische Züge gibt, welche eine Psychose als Ausdruck von De¬
generation erkennen lassen. Es muss also zunächst festgestellt werden,
was unter Degeneration zu verstehen ist. Dabei kann man von dem Begriff
des „Endogenen“ ausgehen. Es muss hierunter eine durch die Compo-
nenten der Generation implicite bedingte, bis ins Pathologische gehende
Abweichung vom normalen Zustand des Genus verstanden werden. Es
fallen dadurch zunächst alle diejenigen Psychosen aus dem Begriff des
endogenen Irreseins heraus, welche durch von aussen an eine gesunde Or¬
ganisation herangebrachte Schädlichkeiten entstehen, d. h. alle exogenen
Geisteskrankheiten. Hierher gehören also zunächst alle durch grobe Gehirn¬
zerstörung bedingten Geisteskrankheiten (bei Paralysis progressiva, mul¬
tipler Sklerose des Gehirns, Hirntumoren, Porenkephalie etc.), ferner die¬
jenigen Fälle von Idiotie, welche durch cerebrale Erkrankung im fötalen
oder kindlichen Leben bedingt sind. Ferner fallen a priori aus dem Begriff
heraus alle durch Intoxication im weitesten Sinne bedingten Psychosen.
Wir verstehen nun unter dem „degenerativen“ Irresein alle diejenigen
klinisch ganz verschiedenen Formen von endogener Geistesstörung, welche
zu dauernden Zuständen geistiger Schwäche führen.
Hierbei sind folgende Krankheitsformen namhaft zu machen:
I. Der angeborene, nicht durch organische Himerkrankung (Poren¬
kephalie, Hydrokephalie etc.) bedingte Schwachsinn.
II. Der später ausbrechende „primäre“ Schwachsinn.
III. Die originäre Paranoia.
IV. Die Paranoia tarda.
Die genauere Behandlung dieser Formen gehört in die specielle
Diagnostik der Geisteskrankheiten.
C. Die Untersuchung der psychischen Vorgänge.
Die Unterredung mit dem Kranken.
Während der Anstaltsarzt meist in der Lage ist, die Untersuchung
eines Kranken über längere Zeit auszudehnen, und dadurch Gelegenheit
erhält, bestimmte Methoden in gleichmässiger Weise anzuwenden,
kommt der praktische Arzt oder der Amtsarzt, z. B. wenn er die Noth-
wendigkeit der Aufnahme in eine Anstalt entscheiden soll, oft in die Lage,
aus einer oder wenigen Untersuchungen sich ein Bild von einer psychiatri¬
schen Sachlage zu machen. Diese Aufgabe ist im Grunde schwieriger, als
die des Anstaltsarztes und erfordert eine grosse Geschicklichkeit bei
der Unterredung.
Obgleich es kaum möglich erscheint, über dieses Moment, welches
mehr zur persönlichen Kunst des Einzelnen gehört, bestimmte Regeln auf¬
zustellen, will ich doch hier eine Anzahl von praktischen Winken zu
geben suchen.
Es handelt sich darum, bei jeder Frage das diagnostische Ziel scharf
im Auge zu behalten und doch bei der ganzen Unterredung den Anschein
und die Tonart einer einfachen Unterhaltung zu bewahren. Eine
pedantische Hervorkehrung des diagnostischen Charakters der Fragen ist
in vielen Fällen geeignet, die Prüfung zu erschweren. Die einfachsten
Fragen, welche die Orientirtheit über persönliche, räumliche und zeitliche
Verhältnisse betreffen, weichen von der gewöhnlichen Art der Unterhaltung
wenig ab. Dabei empfiehlt es sich, die schematische Reihe der Orien-
tirungsfragen durch gelegentliche Zwischenreden oder Eingehen auf den
Inhalt der Antworten zu unterbrechen.
Die Hauptkunst der Unterredung besteht nun darin, schon bei diesen
ersten Fragen Gesichtspunkte für die weitere Untersuchung zu ge¬
winnen. Bei den Antworten darf nicht nur im Auge behalten werden, ob
Orientirtheit für alle Punkte oder einen Theil vorhanden ist, sondern es
muss das gesammte physiognomische und sonstige Verhalten des Kranken
berücksichtigt werden. Es ist zu beachten, ob der Kranke seine Aufmerk¬
samkeit ganz dem Fragenden zuwendet, ob er widerstrebend oder auf¬
fallend langsam antwortet, ob er auf alle oder einen Theil der Fragen
ganz reactionslos bleibt. Ferner sind die falschen Antworten nicht ohne
weiteres als Unorientirtheit zu bezeichnen, sondern es muss versucht
werden, die besondere Eigenart der falschen Antworten wiederzugeben und
zu bezeichnen. Dabei ist sowohl der Inhalt, als auch die Form der Ant¬
worten zu beachten. Abgesehen von den persönlichen Unterschieden der
Bildung kommen Anomalien der Wortstellung vor, die Beziehungen zu be¬
stimmten Krankheitsbildern (z. B. Katatonie) haben. Auch der Klang der
Stimme muss schon bei den ersten Fragen Gegenstand der Aufmerk¬
samkeit bilden. Eine eigenthümlich monoton vibrirende Sprechweise ist
manchmal das erste Zeichen, welches den Untersuchenden auf die para¬
lytische Natur einer Störung hinweist. Ebenso sind die rhythmischen Ver¬
hältnisse der Sprache zu beachten. Der manierirte Charakter einer kata¬
tonischen Krankheit verräth sich manchmal schon bei den richtigen
Antworten auf die einfachsten Fragen.
Es handelt sich hier nicht darum, alle diese Störungen genau zu be¬
schreiben, sondern die Untersuchenden auf die Wichtigkeit dieser kleinen
Beobachtungen hinzuweisen. Die Kunst der Untersuchung beruht wesentlich
darauf, dass man diesen scheinbar geringfügigen Wahrnehmungen alsbald
nachgeht und die zugrunde liegenden Störungen durch eine geeignete
Methode gesondert herausstellt.
Sehr wichtig ist bei der ersten Untersuchung die Beobachtung der
morphologischen und physiognomischen Verhältnisse. Ohne den
Kranken durch Betasten oder Messen scheu zu machen, empfiehlt es sich,
schon bei den einleitenden Fragen die morphologischen Verhältnisse des
Kopfes und die Innervationsverhältnisse des Gesichtes ins Auge zu fassen.
Dabei muss man sich gewöhnen, analytisch zu betrachten, um sich über
die besondere Beschaffenheit der einzelnen Theile des Gesichtes klar zu
werden. Die relative Grösse des Kopfes im Verhältniss zum Gesicht, die
Construction der Stirn, Eigenthümliehkeiten des Haaransatzes, Menge und
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
33
Richtung der Stirnfalten, Bau der Arcus superciliares, Stellung der Augen¬
brauen, Weite der Augenhöhlen, Stellung und Weite der Lidspalten, Be¬
wegung der Augäpfel, Innervation der Lippen, vor allem Unterschiede
der morphologischen und Innervationsverhältnisse zwischen rechts und links
sind Momente, welche ein geübter Diagnostiker auch ohne umfangreiche
und Widerspenstigkeit erregende Untersuchung sogleich auffassen muss.
Selbstverständlich sind solche Wahrnehmungen nicht ohne weiteres
als diagnostische Beweismittel zu vcrwerthen, wohl aber können sie den
Ausgangspunkt für wichtige Feststellungen bei der weiteren Untersuchung
bilden. Dabei ist der Gesichtsausdruck, besonders nach der Richtung von
Affectzuständen, zu beachten, und zwar nicht nur im allgemeinen, sondern
unter Beziehung auf den Inhalt der einzelnen vorgelegten Fragen. Unter
anderem kommt es vor, dass der Gesichtsausdruck zum Inhalt der Antwort
in gar keiner Beziehung steht, dass bei gleichgiltigen Fragen ein auf¬
fallend trauriger oder heiterer Ausdruck vorhanden ist. Ferner kann eine
abnorme Gleichgiltigkeit oder Ablenkbarkeit sich schon bei den einfachsten
Prüfungen physiognomiseh verrathen. Solche Wahrnehmungen müssen dann
alsbald zum Ausgangspunkt weiterer Prüfung gemacht werden.
Ebenso wichtig ist die rasche Auffassung von Zittererscheinungen
nicht nur in der bei dem Sprechen betheiligten Muskulatur, sondern be¬
sonders auch an den Extremitäten. Man kann bei sorgfältiger Beobachtung
schon in wenigen Minuten manchmal diagnostisch wichtige Beobachtungen
über Zittern der Finger, periodischen Wechsel dieser Erscheinung, Unter¬
schiede zwischen rechts und links u. s. w. anstellen, welche die Unter¬
suchung in bestimmte Bahnen lenken.
Ferner ist die allgemeine Körperhaltung bei den einzelnen Antworten
zu beachten. Die Muskelspannungszustände der Katatonischen verrathen
sich oft schon in der seltsamen Haltung bei inhaltlich richtigen Antworten.
Die erste Aufgabe des Untersuchenden besteht also darin, schon bei
der einfachsten Unterhaltung mit dem Kranken denselben als Gegen¬
stand einer wissenschaftlichen Analyse zu betrachten und aus kleinen
Wahrnehmungen die Gesichtspunkte für die weitere Unter¬
suchung zu gewinnen.
Prüfung der Sprache.
Jede Unterhaltung mit einem Kranken enthält im Keim eine Sprach¬
prüf ung und kann gelegentlich Momente herausstellen, welche eine ge¬
nauere Untersuchung verlangen. Diese wird am besten unter Anschluss
an die Methoden, welche bei Sprachstörungen infolge von Herdkrankheiten
des Gehirnes ausgebildet worden sind, vorgenommen. Abgesehen von dem
methodischen Vortheil, der sich dadurch bietet, weist das Gebiet der
Geisteskrankheiten im engeren Begriff nahe Beziehungen zu den Sprach¬
störungen bei Herdkrankheiten des Gehirnes auf, z. B. können starke
paraphasisehe Störungen bei Erkrankung des linken Temporallappens mit
Verwirrtheit im Sinne einer functionellen Psychose verwechselt werden;
bei epileptischen Dämmerzuständen kommen transitorische Störungen des
Wortgedächtnisses trotz schon vorhandener Leistungsfähigkeit in anderen
Gebieten vor; bei seniler Demenz kann das Wortgedächtniss Ausfalls¬
erscheinungen zeigen; bei Katatonie kommen Störungen vor, die ganz an
Monophasie erinnern. Fenier lassen sich die complieirten Formen von Sprach-
8
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2.
34
K. Sommer:
Störung, z. B. bei Paralytischen, nur durch systematische Untersuchung der
Theilfunctionen der Sprache richtig auflösen.
Zur Einleitung ist der Zustand der zum Sprechen nöthigen Musku¬
latur zu untersuchen. Dabei geht man am besten von der Untersuchung
des Facialis aus, der bei dem Sprechen die Lippenbewegungen regulirt.
Neben gröberen Lähmungen oder Spasmen, deren Nachweis wir als be¬
kannt voraussetzen, ist auf die feineren unwillkürlichen Zuckungen zu
achten, die besonders bei Paralytischen öfter Vorkommen und bewirken,
dass richtig beabsichtigte Laute bei der articulatorischen Ausführung ver¬
dorben werden. Beachtenswerth sind ferner die starken Mitbewegungen im
Facialisgebiet, die bei Paralytischen ebenso wie bei Stotterern oft Vorkommen.
Sodann ist die Bewegung der Zunge zu prüfen, wobei zunächst Abwei¬
chungen nach der einen Seite und unwillkürliche Zuckungen in Betracht kommen.
Es empfiehlt sich jedoch, zum Zweck genauer Sprachprüfung auch compli-
cirtere Zungenbewegungen zu verlangen. Die Bewegung des weichen Gaumens
wird abgesehen von der Inspection am besten durch Anlauten des Vocales a
geprüft, wodurch gleichzeitig die Function der Stimmbänder berührt ist.
Sehr wichtig ist die Untersuchung der Athembewegungen und
der Mitwirkung der Athemmuskulatur bei dem Sprechen. Z. B. haben die
Störungen der Zwerchfellinnervation abgesehen von der Pathogenese des
Stotterns, wobei die krampfhaften Innervationen öfter von Angst begleitet
oder ausgelöst sind, eine grosse Bedeutung bei hysterischen Erregungs¬
zuständen. Man kann manchmal hysterische Anfälle, bei denen inspirato¬
rische Dyspnoe als auslösendes Moment vorliegt, was sich in der schnap¬
penden, abgerissenen Sprechweise kundthut, oft rasch unterbrechen, wenn
mau die Zwerchfellathmung wieder in Gang bringt. Man fordert den Kranken
auf, so zu athmen, dass die Brust möglichst stillsteht und das Abdomen
hervortritt. Ist das geschehen, so lässt man Vocale nachsprechen und kann
dadurch die verlorene Coordination der Bewegungen manchmal rasch her-
stellen. So gelingt es zuweilen, die dem Anfall zugrunde liegende dyspnoisehe
Angst zu beseitigen. Jedenfalls muss in allen Fällen, in denen die Sprache
abgerissen ist und ruckweise mit hastigen Inspirationen auftritt, Stand
und Beweglichkeit des Zwerchfelles im Zusammenhang mit der anderen zum
Sprechen nöthigen Muskulatur untersucht werden.
Hat man sich von den motorischen Voraussetzungen des Sprachactes
überzeugt, so folgt die Prüfung der feineren Innervation bei dem Nach¬
sprechen der Vocale, sodann der Consonanten. Bei den Vocalen ist auf
die Art des Klanges zu achten, der zum Beispiel bei Paralytischen häufig
etwas monoton Vibrirendes hat, was vermuthlich auf ganz minimalen
Schwankungen der Tonhöhe beruht. Bei den Consonanten ist die Deutlichkeit
und Energie der Articulation in das Auge zu fassen. Angeboren Schwach¬
sinnige zeigen oft eine Art Verwaschenheit der Sprache, was auch bei Paralyti¬
schen in Verbindung mit leichten Zuckungen im Facialisgebiet auftreten kann.
Im Hinblick auf die elementaren Störungen des Laut- und Silben¬
gedächtnisses, welche oft Theilerscheinung der paralytischen Sprachstörung
sind, schliesst man an die Prüfung des Alphabetes am besten gleich Laut¬
reihen an, z. B. sind die Reihen a—s—p—e—t—r—1—o—c—q oder
i—b—h—x—q—o—z—d—n—g von mir oft verwendet worden. Es stellt
sich bei Paralytischen mehrfach heraus, dass bei erhaltener Articulations-
fähigkeit das Vermögen, die Lautreihe richtig zu behalten, fehlt.
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
35
Hat man die Fähigkeit, die Grundelemente der Worte zu behalten,
und die Reproduction von Lautreihen geprüft, so geht man systematisch
zu ein-, zwei- und dreisilbigen Worten über. Als Beispiele lassen sich z. B.
verwenden: I. Alp, Ring, Buch, Fass, Halm, Bein, Mast, Pferd, Thier,
Frost; II. Handtuch, Tinte, Ufer, Echo, Stange, Schimmer, Grösse, Riemen,
Dollar, Teufel; III. Klingenberg, Verständniss, Thätigkeit, Nachahmung,
Perception.
Bei dem Nachsprechen von mehr als dreisilbigen Worten kommt das
Gedächtniss für Laut- und Wortreihen schon so lebhaft in Betracht, dass
eine gründliche Voruntersuchung in dieser Richtung nothwendig ist. Man
lasse daher Reihen aus den vorher nachgesprochenen Worten bilden, z. B.
Ring—Alp—Buch—Thier—Frost, oder Halm—Fass—Mast—Bein—Pferd.
Entsprechend kann man Zahlenreihen, z.B. 7—3—9—5—2—6—8—1—4
oder 9—1—5—6—3—4—7—2—8 verwenden. Erst dann gehe man zu
langen Worten über. Zur Feststellung der paralytischen Sprachstörung pflegen
einige Worte benützt zu werden, z. B. dritte reitende Artilleriebrigade,
deren isolirte Verwendung leicht Fehlschlüsse bedingen kann, da auch Nicht¬
paralytische dabei oft stolpern. Als weitere Beispiele lassen sich u. a. fol¬
gende verwenden: Reproductionsfähigkeit, Baugewerksberufsgenossenschaft,
Dampfsägemühlconcurrenzactiengcsellschaft, Diäthylsulfondimethylmethan,
sechshundertsechsundsechzigtausendsechshundertsechsundsechzig.
Der wesentliche Erfolg der methodischen Untersuchung wird in vielen
Fällen sein, dass man die verschiedenen Componenten einer complicirten
Sprachstörung, z. B. die groben und feineren Störungen im motorischen
Gebiet, die Anomalien des Klanges, die elementaren Störungen des Laut¬
gedächtnisses u. a. deutlich unterscheiden kann. Erst dann kommen die
Störungen der spontanen Sprache in Betracht. Dabei ist sowohl die arti-
culirte Sprache zu beachten, als auch die eigenartigen Laute, welche von
Geisteskranken nicht nur als Affectäusserung oft hervorgestossen werden.
Im Bereich der inneren Sprache sind neben den bekannten Arten
der sensorischen Sprachstörung im Gebiet der Geistesstörungen vor allem
folgende Erscheinungen zu beachten:
1. Die Wiederholung von bestimmten Worten oder Sätzen an
unpassender Stelle. Dabei kann es sich entweder um Wiederholung von
Bestandtheilen der Frage handeln oder um Perseveration von Bestand-
theilen einer an sich an ihrer Stelle richtigen Antwort. Diese Iterativ¬
erscheinungen spielen besonders bei Katatonischen eine grosse Rolle,
kommen jedoch auch in Zuständen von epileptischer und paralytischer Ver¬
wirrtheit zur Beobachtung. Dabei ist zu erwägen, ob die oft wiederholten
Redewendungen miteinander im Sinne eines bestimmten Affectes oder
einer fixirten Idee zusammenstimmen. Die klinische Bedeutung des Sym¬
ptoms ist eine wechselnde je nach der Art der begleitenden Erscheinungen.
Sprachliche Iterativerscheinungen bei starker Verwirrtheit oder starkem
Affect sind viel weniger bedenklich, als wenn dieselben bei völliger Besonnen¬
heit wie eine Art von Zwangshandlung im sprachlichen Gebiet auftreten.
2. Die Verlangsamung der sprachlichen Reaction bei richtigem
Inhalt der Antwort. Es lassen sich schon mit der einfachen Secundenuhr
diagnostisch werthvolle Feststellungen in dieser Richtung machen. Oft wird
bei sprachlicher Hemmung der Fehlschluss auf Mangel an Vorstellungen
gemacht, während diese richtig gebildet werden. Manchmal ist ein völ-
3*
36
R. Sommer:
liges Fehlen der sprachlichen Reaction vorhanden. Zu beachten ist, ob
diese Hemmung bei allen Fragen oder nur bei einer bestimmten Gruppe
derselben auftritt.*
3. Die rasche Aufeinanderfolge von vielen Worten, welche mit
der gestellten Frage in lockerem Zusammenhang stehen. Die Analyse
dieser Erscheinung führt in das Gebiet der Lehre von den Associationen,
deren genauere Prüfung durch diese sprachliche Erscheinung im einzelnen
Falle veranlasst werden muss (Ideenflucht).
4. Aenderungen des grammatikalischen Zusammenhanges. Es
kann z. B. Auslassung der Bindeworte vorliegen, so dass die Worte ohne
grammatikalischen Zusammenhang neben einander stehen. Diese Erscheinung
ist mit der unter 3 genannten oft bei maniakalischen Zuständen vorhanden.
Oder die grammatikalische Stellung kann in seltsamer und manierirter
Weise verändert sein, wie das besonders bei Katatonischen vorkommt.
5. Fehlen von einzelnen Worten oder Wortbestandtheilen bei im
übrigen richtigem Satzbau. Diese Erscheinung findet sich öfter bei Paralytischen.
Die Beobachtung dieser sprachlichen Erscheinungen geht zum Theil
in eine Prüfung der Vorstellungen unmittelbar über.
Bewusstsein, Selbstbewusstsein und Orientirtheit.
Bei der genaueren Untersuchung der psychischen Zustände empfiehlt es
sich, von den einfachsten Formen menschlicher Geistesthätigkeit auszugehen, die
mit dem Wort Selbstbewusstsein zusammengefasst werden. Dabei müssen
die Grundsätze festgehalten werden, welche in den einleitenden Betrachtungen
über die Beziehungen der Psychiatrie zur Psychologie und Naturwissenschaft
für die Prüfung der psychischen Functionen aufgestellt worden sind.
Für die praktische Untersuchung kann man zwei Wege wählen. Ent¬
weder bezweckt man, durch eine möglichst eingehende Prüfung den Grad des
Selbstbewusstseins und der Orientirtheit nach allen Richtungen hin ins Klare
zu stellen, oder man beschränkt sich auf eine verhältnissmässig kleine Anzahl
von Fragen und sucht durch die Vergleichbarkeit der Resultate das zu
ersetzen, was an dem Umfang der Untersuchung scheinbar fehlt. Thatsäch-
lich bietet die letztere Methode, wenn sie streng analytisch gehandhabt wird,
einen viel rascheren Einblick als die umfangreichste Zusammenstellung.
Ich habe nun auf Grund mehrfacher Versuche eine Anzahl von Fragen
nach dem Princip des einheitlichen Reizes zusammengestellt, die zwar zu¬
nächst nur den Fall der Aufnahme in eine Krankenanstalt in das Auge
fassen, sich jedoch von dem praktischen Arzte leicht in einer für seine
Zwecke geeigneten Weise modificiren lassen. Das Wesentliche ist die Ver¬
gleichbarkeit der Antworten.
Fragen betreffend Orientirtheit.
Name: .. . Datum der Untersuchung: . .. Tageszeit:. . .
1. Wie heissen Sie?
2. Was sind Sie?
3. Wie alt sind Sie?
4. Wo sind Sie zu Hause?
i>. Welches Jahr haben wir jetzt?
(*. Welchen Monat haben wir jetzt?
7. Welches Datum haben wir?
8. Welchen Wochentag haben wir heute?
9. Wie lange sind Sie hier?
10. In welcher Stadt sind Sie?
11. ln was für einem Hause sind Sie?
12. Wer hat Sie hierher gebracht?
13. Wer sind die heute Ihrer Umgehung?
14. Wo waren Sie vor 8 lagen?
lf>. Wo waren Sie vor einem Monat?
Hi. Wo waren Sie vorige Weihnachten?
* Genaueres vergl. Lehrbuch der psychopathologisehen Untersuchungsmethoden,
pag. 235—208.
I»ie klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
61
Durch Vergleichung der zu verschiedenen Zeiten erhaltenen Reactionen
auf die gleichen Reize lässt sich der Ablauf der Krankheit in einfachster
Weise heraussteilen.
Gedächtniss.
Wir verstehen unter Gedächtniss die Fähigkeit, Eindrücke oder
psychische Vorgänge, die früher in uns vorhanden waren, wieder vorzustellen,
zu erinnern. Die Art, wie die Erinnerung früherer Vorgänge sich einstellt,
ist eine verschiedene. Entweder kann im associativen Ablauf von Vor¬
stellungen gelegentlich die Reproduction früherer psychischer Vorgänge
stattfinden, oder es kann durch einen äusseren Reiz veranlasst eine Er¬
innerung an ein früheres psychisches Erlebniss auftauchen. Eine bestimmte
Art solcher äusserer Reize sind Fragen, die sich auf früher erworbene
Wissenselemente oder auf die Lebensereignisse eines Menschen beziehen.
In diesem Fall kann nun die Erinnerung entweder als fertig vor¬
gebildetes Wissen erscheinen, oder es bedarf eines Nachdenkens, das man
sehr zutreffend als Besinnung bezeichnen kann, um das der Frage adä¬
quate Wissenselement wachzurufen. Das Gleiche kann gelegentlich auch
im Denkzusammenhang veranlasst sein, wenn wir bei uns auf einen Mangel
an Gedächtniss stossen und uns mit Anstrengung an etwas zu erinnern
suchen. Hierbei geräth man gelegentlich in den gleichen Zustand von
activem Suchen nach dem Gedächtnisselement, wie er in uns durch Fragen
ausgelöst werden kann. Es zeigt sich also, dass die oben gemachte Unter¬
scheidung, ob eine Erinnerung in uns gelegentlich im Ablauf von
Vorstellungen auftaucht, oder durch eine Frage veranlasst wird,
nicht den psychologischen Kernpunkt trifft. Wir kommen vielmehr auf einen
Grundunterschied in der Art der Reproduction, je nachdem diese im
freien Ablauf von Vorstellungen oder als Resultat eines activen
Nachdenkens auf tritt.
Diese Unterscheidung ist besonders für klinische Zwecke erforderlich,
z. B. ist bei Paralytischen die Fähigkeit, Erinnerungsbilder aus dem eigenen
Leben gelegentlich zu reproduciren, oft noch eine überraschend grosse,
während die Fähigkeit der besonnenen Reproduction, wie wir die
andere Art der Erinnerung nennen wollen, schon sehr gestört ist. Oft
gelingt diese active Reproduction auf eine Frage nicht, während die ge¬
legentliche auf associativera Wege mühelos zum Ziele führt. Manchmal
scheint sogar das willkürliche Nachdenken das associative Auftauchen der
Erinnerung zu hemmen. Andererseits kann man in der Genesung von
Verwirrtheitszuständen beobachten, dass die gelegentliche Reproduction von
Erinnerungsbildern aus der Krankheitsperiode ganz fehlt, während es dem
activen Nachdenken der Betreffenden gelingt, Spuren der früheren psychi¬
schen Vorgänge sich in Erinnerung zu rufen.
W T ir müssen hier die Momente, welche bei der Erinnerung in Betracht
kommen, genau auseinanderhalten. Die Voraussetzung dazu besteht darin,
dass von den früheren Vorgängen überhaupt irgend welche Spuren in
dem psychophysischen Organismus des Gehirnes Zurückbleiben. Wie man
sich diese denkt, ob man sie als materielle Aenderungen der Gehirn¬
substanz auffasst, oder als „unbewusste“ Gedanken, ist Sache der mehr
materialistischen oder mehr spiritualistischen Theorie. Für die klinische
Erfahrung genügt die Thatsache, dass sie vorhanden sind, und die An¬
nahme, dass die Gehirnbeschaffenheit, welche dem psychischen Eindruck
38
K. Sommer:
entspricht, bei der Reproduction in irgend einer Weise wieder in Kraft
treten muss.
Diese Voraussetzung der Reproduction scheint bei einer Reihe von
organischen Hirnkrankheiten, besonders bei Herdkrankheiten und Him-
paralyse in späterem Stadium verloren zu sein. Hier handelt es sich um
einen organischen Defect der materiellen Voraussetzungen zur Reproduction.
Auch bei der Amnesie der Epileptiker scheint es sich um ein solches
Verlöschen der Spuren von Vorstellungen zu handeln. Dabei ist bemerkens-
werth, dass die Conservirung dieser Spuren im Gehirn durchaus nicht
etwa von der Lebhaftigkeit der Vorstellungen abhängt. Es kommen in
epileptischen Dämmerzuständen sehr lebhafte Vorstellungen vor, für welche
später völlige Amnesie herrscht. Immerhin kann man annehmen, dass in
diesen Fällen die Spuren des Processes verschwinden.
Andererseits kann die organische Bedingung des Gedächtnisses er¬
halten sein, während doch eine Erinnerung nicht stattfindet, selbst wenn
sie normaler Weise durch Association oder durch actives Nachdenken aus¬
gelöst werden müsste. Diese Erscheinung ist in ausgesprochener Weise
bei hypnotischen Zuständen gegeben. Nach dem Erwachen daraus werden
öfter Vorstellungen und Eindrücke nicht reprodueirt, während in einem neuen
hypnotischen Stadium dieselben zur Erinnerung kommen. Danach erscheint
die Fähigkeit der Erinnerung als eine psychophysische Leistung, welche zu
der blossen organischen Voraussetzung der Reproduction hinzutreten muss.
Diese Beobachtung könnte leicht zu der Auffassung führen, als ob
das Gedächtniss ein gesondertes Vermögen sei, welches die erhaltenen
Spuren der geistigen Vorgänge wachruft. Jedoch hat in diesem Punkte
die naturwissenschaftliche Beobachtung die Voraussetzungen der specula-
tiven Psychologie corrigirt. Bei der Prüfung des Gedächtnisses ist vor
allem zu beachten, auf welche Gruppe von Vorstellungen sich dieselbe
bezieht. Die Annahme eines Gedächtnissvermögens, welches gleichmässig
in Bezug auf alle Theile des Vorstellungslebens wirksam wäre, hat sich
als unhaltbar erwiesen. Die einzelnen Individuen unterscheiden sich durch
die verschiedene Stärke des Gedächtnisses in Bezug auf verschiedene
Vorstellungsgruppen, und dementsprechend ist im psychischen Leben des
Individuums die Stärke des Gedächtnisses z. B. in Bezug auf die verschie¬
denen Sinnesgebiete eine ganz verschiedene. Die Thatsache des par¬
tiellen Gedächtnisses muss als Fundament aller klinischen Prüfung fest-
gehalten werden. Es handelt sich darum, nachzuweisen, ob die Gedächt-
nissleistungen in Bezug auf die verschiedenen wesentlichen Gruppen von
Vorstellungen die gleichen sind. Wir heben aus der grossen Zahl von
Partialgedächtnissen für klinische Zwecke nur folgende hervor:
1. Im akustischen Gebiet das Wortgedächtniss. Es können die
Namen von Gegenständen, deren Beschaffenheit und Bedeutung richtig
gedacht wird, verloren gehen. Dies geschieht oft bei Herdkrankheiten des
Gehirnes, speciell Zerstörungen im hinteren oberen Theil des linken Tempo¬
rallappens und vom Gyrus supramarginalis nach hinten. Entweder ist da¬
bei die Fähigkeit, zu Gesichtseindrücken die adäquaten Worte zu finden,
verloren, oder die Störung tritt nur im Ablauf der Rede auf. Auch kann
die Fähigkeit, Töne und Melodien zu reproduciren, verloren gegangen sein.
2. Störung des optischen Gedächtnisses. Schon im Rahmen des
Normalen ist die Fähigkeit, optische Eindrücke, besonders Farben zu re-
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
39
produeiren, eine graduell ausserordentlich verschiedene. Für die Indivi¬
dualpsychologie liegt hierin ein wesentlicher Factor. In pathologischen
Fällen, besonders bei Erkrankungen des linken Hinterhauptlappens, kann
ein völliger Verlust von optischen Erinnerungsbildern vorhanden sein.
3. Störungen des Gedächtnisses für Formen-, Raum- und Lage¬
verhältnisse. Dies ist z. B. bei der Art der Lese- und Schreibstörungen
der Fall, welche auf Mangel an Erinnerungsbildern für die Druck- und
Lesezeichen beruht. Diese Störung wird hauptsächlich bei Zerstörung in
der Gegend des linken Gyrus angularis beobachtet, kann jedoch auch in
epileptischen Zuständen als partielles Ausschaltungssymptom auftreten.
Ferner ist praktisch der Mangel an räumlicher Orientirung sehr wichtig,
welcher auf Verlust von Erinnerungsbildern beruht. Diese Erscheinung
kommt nun nicht nur bei Herdkrankheiten des Gehirnes, sondern auch
als Theilerscheinung von Verwirrtheitszuständen, z. B. bei Paralytischen, vor.
Ebenso wie im Gebiet der Herdkrankheiten des Gehirns muss im
Gebiet der Geisteskrankheiten im engeren Sinne versucht werden, die im
einzelnen Fall zerstörten Partial-Gedächtnisse zu bezeichnen und
wenn möglich die Organe des Gehirnes zu bestimmen, deren
Störung die materielle Voraussetzung zu diesen Ausfallser¬
scheinungen bildet.
Neben der Beziehung auf die verschiedenen Gruppen von Vor¬
stellungen sind die zeitlichen Verhältnisse der Gedächtnisselemente zu
beachten. Die Fähigkeit, sich an längst Vergangenes oder kürzlich
Erlebtes zu erinnern, ist auseinanderzuhalten. Im allgemeinen blassen
Erinnerungen allmählich ab und machen dem neu aufgenommenen Vor¬
stellungsmaterial Platz. Oft zeigen sich jedoch alte Eindrücke lebendig,
während neue vergessen werden. Dies tritt besonders bei senilen Gedächt-
nissstörungen sehr hervor. Um diese Erscheinungen zu erklären, muss
man die Art der Aufnahme untersuchen. Das Moment des Aufgreifens
der äusseren Eindrücke, die Erwerbung des Gedächtnissmaterials,
ist vermuthlich von grösster Wichtigkeit für die Erklärung einer Reihe
von Erscheinungen in der Pathologie des Gedächtnisses.
Schalkenntnisse.
Einen praktisch wichtigen Theil des Gedächtnissmateriales bilden die
Schulkenntnisse. Die Summe dieser wird natürlich bei verschiedenen
Individuen je nach ihrem Bildungsgänge und ihrer persönlichen Beanlagung
eine sehr verschiedene sein. Man muss daher bei solchen Prüfungen das
Niveau der Lebensverhältnisse und Begabung im Auge haben. Auch kann es
Vorkommen, das geistig normal beanlagte Individuen überhaupt keine
Schulbildung bekommen haben. Die Zahl dieser ist bei den einzelnen Völkern
entsprechend ihren Staatseinrichtungen eine verschiedene.
Trotz dieser die Beurtheilung gelegentlich erschwerenden Momente
ist die Untersuchung der Schulkenntnisse in vielen Fällen von diagnostischer
Bedeutung. Vor allem gilt dies für den Nachweis des angeborenen oder
in den ersten Lebensjahren erworbenen Schwachsinns. Bei diesem sind
die Schulkenntnisse mehr oder weniger mangelhaft, während die später
nach erworbener Bildung ausbrechenden Zustände von Schwachsinn, falls
sie nicht paralytischer oder epileptischer Natur sind, die Schulkenntnisse
fast immer in auffallender Weise ungestört lassen.
40
\[. iS o in in er:
Bei der Untersuchung kann man zwei verschiedene Methoden wählen.
Entweder man sucht das Gesammtinventar des in der Schule erwor¬
benen Wissens aufzustellen, oder man beschränkt sich auf eine verhältniss-
mässig kleine Anzahl von Fragen, die in vergleichender Weise auf
alle vorkommenden Krankheitsfälle angewendet werden.
Erstere Methode ist deshalb schwer anzuwenden, weil es kaum
möglich ist, im einzelnen Falle auch nur annähernd zu wissen, welche
Wissenselemente von dem Untersuchten ursprünglich erworben worden sind.
Die verloren gegangenen Theile lassen sich also kaum feststellen. Auch
ist diese Art der Untersuchung sehr zeitraubend und schon deshalb von
dem praktischen Arzt, der oft in die Lage kommt, rasch die wesentlichen
Symptome feststellen zu müssen, nicht anwendbar.
Die andere Methode gibt zwar kein vollständiges Bild von dem
Gesammtmaterial an Schulkenntnissen, gewährt aber den grossen Vortheil
der Vergleichbarkeit der Resultate und erlaubt ein bestimmtes Urtheil
darüber, wie sich das zu untersuchende Individuum in Bezug auf eine
bestimmte Summe von Anforderungen im Vergleich zu anderen Personen
verhält. Praktisch kommt es darauf an, eine solche Auswahl aus der grossen
Summe von Möglichkeiten zu treffen, dass die wesentlichen Gebiete der
Schulkenntnisse durch einige Fragen getroffen werden.
In Bezug auf die einzelnen Krankheitsformen lassen sich folgende
Sätze festhalten:
1. Der Nachweis erheblicher Lücken in den Schulkenntnissen ist für
die Diagnose des angeborenen Schwachsinnes von Bedeutung.
2. Ausgenommen sind die Fälle, bei"denen aus äusseren Gründen
Schulbildung fehlt. Jedoch wird in solchen Fällen der relativ hohe Grad
von Kenntnissen, die ausserhalb der Schule erworben werden können, z. B.
geographischer Art, den Schluss erlauben, dass angeborener Schwachsinn
nicht vorliegt.
Bei progressiver Paralyse zeigen häufig schon im früheren Stadium die
Schulkenntnisse, besonders die gedächtnissmässigen Reihen erhebliche Lücken.
Im Gegensatz hierzu bleiben dieselben bei den nicht paralytischen
Zuständen von Schwachsinn, welche nach erworbener Schulbildung aus¬
brechen, z. B. bei Dementia paranoides, Katatonie, auffallend erhalten.
Neben dem wirklichen Mangel an Schulkenntnissen kommen Fälle
vor, in denen dieser nur vorgetäuscht wird. Dies ist vor allem bei melan¬
cholischen Zuständen der Fall, indem die Antworten durch die ängstliche
Erregung verhindert werden, ferner bei sprachlicher Hemmung, mag diese
als Theil einer melancholischen Erkrankung oder als Symptom von Kata¬
tonie auftreten. Bei letzterer w ird ferner Mangel an Schulkenntnissen manch¬
mal durch Paralogie (absichtliches Danebenreden) vorgetäuscht. Etwas
Aehnliches kann bei Simulation Vorkommen; die Prüfung der Schulkennt¬
nisse ist daher manchmal besonders bei Begutachtung von Unfallsverletzungen
ein gutes Mittel, um Simulation nachzuweisen. Ferner kann Mangel von
Schulkenntnissen bei Maniakalischen vorgetäuscht werden, indem das in
der Frage liegende Element associativ weitergebildet wird, so dass schein¬
bar eine der Frage nicht entsprechende Antwort zustande kommt.
Abgesehen von den Resultaten, welche die Frage nach dem Vor¬
handensein und dem Grade der Schulkenntnisse betreffen, bietet die Analyse
der Antworten häufig einen Einblick in den sonstigen geistigen Zustand
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
41
eines Kranken. Oft treten Reactionen auf, die mit Wahnvorstellungen Zu¬
sammenhängen oder die Grundeigenthümlichkeiten eines Zustandes geistiger
Schwäche in Form von vergleichbaren Reactionen deutlich darstellen.
Voraussetzung zur Verwerthung der Resultate ist, dass die gesammten
Reactionen der Kranken mit allen Nebenerscheinungen im sprachlichen,
physiognomischen und gesticulatorischen Gebiet genau verzeichnet werden.
Rechenvermögen.
Während sich in der Sprache der einheitliche Begriff eines „Rechen¬
vermögens“ ausgeprägt hat, führt die klinische Analyse immer mehr zu
der Anschauung, dass bei dieser Leistung sehr verschiedene geistige
Fähigkeiten in Betracht kommen. Zunächst ist die Art, wie die Rechen¬
fähigkeit erlangt wird, von Wichtigkeit. Das Product der elementaren
Rechenübungen wird zum Theil als Bestandtheil des Wortgedächtnisses
bewahrt Vor allem ist dies oft bei Multiplicationen der Fall, deren Reihe
dann rein gedächtnissmässig reproducirt wird, ohne dass jedesmal ein
Rechenact vollzogen wird. Auch bei Additionen spielt das Merken von
Wortreihen, die in der Schule auswendig gelernt sind, eine grosse Rolle.
Mit diesem einfachen Reproduciren von gedächtnissmässigen Reihen
ist das Rechnen im eigentlichen Sinne mehr oder weniger verbunden.
Auch nach Ausschaltung des blossen Gedächtnissmoments erscheint dieses
nicht als einheitliches Vermögen. Die vier Species sind weder psychologisch,
noch klinisch gleichwerthige Componenten.
Auf Grund von diesen Ueberlegungen entstand nach vielen Versuchen
folgendes
Rechenschema.
Name:
Nr. :
Datum :
Kopfrechnen :
Tageszeit:
Schriftliches Rechnen:
Aufgabe , Antwort j Zeit
Bemerkungen
Aufgabe
Antwort
Zeit
Bemerkungen
I.
iii. !
1 X 3 = ?
B — 1 = ?
2x4
8-3
3X5 1
13-5
1
|
4xli
18-7
1
5 X 7
28 — 10
<5X8 ;
40 — 13
7 Xi) ,
51 —16
I
8X10 1
(52 — 1!)
1
9X11 1
73 - 22
12 X 13 |
84 — 25
1
II. > 1
IV.
2 + 2= ? 1
2 : 1 = ?
3 + 4 ; :
8 : 2
4 + 6 i 1
18 : 3
5 + 8 !
32 : 4
8+14 i
50 : 5
11+20 ,
18 : 6
14 + 2(5 i
35 : 7
17 + 32
5(5 : 8
20 +38
81 : 9
1
23 + 44
110 : 10
1
i
42
R. Sommer:
Dabei wurden noch zur Feststellung höherer Schulbildung im einzelnen Falle
folgende Aufgaben aus dem Gebiet der Gleichungen hinzugefiigt:
(x — 3 = 14), x = ?
(x + 5 = 11), x = ?
(x X 7 = 63), x = ?
(x : 9 = 5), x = ?
Der wesentliche Nutzen des für alle Fälle festgehaltenen Schemas
liegt in der Vergleichbarkeit der Resultate. Es kommt bei der Analyse
nicht nur auf das Procentverhältniss zwischen richtigen und falschen
Antworten an, sondern auf die Vertheilung der richtigen Antworten
innerhalb der einzelnen Species. Ferner springt bei der Zusammenfassung
vieler Untersuchungsbögen bald in das Auge, dass in den falschen Ant¬
worten bestimmte Arten von Fehlern wiederkehren. Vergleicht man
die Gruppirung der Fehler mit der Art der Erkrankung, so stellt sich
heraus, dass verschiedene Arten von Fehlern bei bestimmten Krankheits¬
gruppen relativ überwiegen, so dass das häufige Auftreten einer bestimm¬
ten Art von Fehlern pathognomonisch für eine bestimmte Krankheit
werden kann.
Ich hebe zunächst folgende Erscheinungen hervor:
1. Ueberwiegen der Leistung in einer Species. Z. B. können
Paralytische gelegentlich noch Multiplicationsaufgaben sehr gut ausführen,
während ihre Fähigkeit in den anderen Species sehr gestört ist. Der Grund
liegt darin, dass bei den Multiplicationen das Wortgedächtniss eine wesent¬
liche Rolle spielt. Ebenso kann bei Idiotischen, welche Schulbildung ge¬
nossen haben, das Wortgedächtniss für Multiplicationsreihen vorhanden sein,
während sie die anderen Species sehr schlecht beherrschen.
2. Es treten falsche Resultate hervor, die einen Mangel an Auf¬
merksamkeit andeuten, z. B. Verrechnen um wenige Einheiten bei den
Additionen, Verwechslung der Species bei mündlicher Stellung der Frage
u. a. Diese Erscheinungen kommen schon im Gebiet des Normalpsycho¬
logischen vor.
3. Es zeigt sich in den Antworten ein stereotypes Festhalten
von Elementen der Frage oder von vorhergehenden Lösungen. Diese Er¬
scheinung ist sehr häufig bei Katatonischen, tritt aber auch bei epilepti¬
scher und paralytischer Demenz zu Tage.
4. Es kommen Fehler vor, die zu der gestellten Aufgabe gar keine
rechnerische Beziehung haben. Die Kranken produciren die erste
beste ihnen einfallende Zahl. Diese Erscheinung ist bei angeboren Schwach¬
sinnigen sehr häufig, während die durch eine nicht paralytische Geistes¬
krankheit schwachsinnig Gewordenen meist gute Rechenleistungen auf¬
weisen. Wichtig ist die Thatsache, dass die Rechenleistungen bei Simu¬
lation von Geisteskrankheit die gleiche Art des Fehlers infolge willkürlichen
Danebenredens aufweisen, während sich angeborener Schwachsinn meist
ausschliessen lässt. Verwechslungen könnten dann nur mit Katatonie Vor¬
kommen, wobei sich ebenfalls Rechenfehler häufig als Paralogie (be¬
wusstes Danebenreden) erklären.
Neben der Zahl und Art der Fehler ist das völlige Fehlen von
Reactionen zu beachten. Dieses kommt bei Hemmungszuständen ohne
wirkliche Störung des Rechenvermögens vor. Hierbei wird die Beachtung
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten. 43
der physiognomisehen Nebenerscheinungen und der Muskelspannungen meist
auf die Art der Störung leiten.
Manchmal wird die Hemmung durch einzelne Reactionen unterbrochen,
die dann durch ihre Richtigkeit beweisen, dass eine Störung der Rechen¬
function nicht vorliegt. Ausser dem Fehlen der Reaction kommen die
Störungen der Reactionszeit in Betracht.
Untersuchung der Schrift.
Eine praktisch sehr beachtenswerthe Form motorischer Aeusserung
bildet die Schrift. In vielen Fällen wird die Untersuchung der schrift¬
lichen Erzeugnisse eines Kranken entweder eine wichtige Ergänzung seiner
sprachlichen Aeusserungen bilden oder sogar eher als diese geeignet sein,
diagnostische Klarheit zu schaffen.
Es ist daher nöthig, hier die allgemeinen Gesichtspunkte zu ent¬
wickeln, von welchen aus diese graphischen Phänomene betrachtet und
analysirt werden können.
Zunächst ist die Form der einzelnen Buchstaben zu unter¬
suchen. Die Ausdehnung derselben nach Höhe und Breite, die Lage zur
Verticalen, das Verhältniss des über und unter dem Niveau der Schrift
liegenden Bestandtheils, die relative Stärke des aufsteigenden und abstei¬
genden Striches, die Gleichheit oder Verschiedenheit wiederkehrender
Zeichen, die Ausstattung derselben mit Zuthaten und Schnörkeln, ihre
Verbindung mit den nächstfolgenden Buchstaben sind Momente, die mehr
in das allgemein graphologische Gebiet gehören. Jedoch kommen schon
in Bezug auf diese Punkte pathologische Erscheinungen vor.
Ganz eigenthümliche Formveränderungen zeigen öfter die Schriftzüge
bei Katatonischen. Sie weisen sonderbare Schnörkel auf, oder die Grösse
der Buchstaben wechselt auffallend, indem z. B. in einer Zeile sehr gross,
in der nächsten klein, in der dritten wieder gross geschrieben wird. Ferner
sind die gröberen Störungen der Schriftzüge zu bemerken, die sich in
Form von Zittererscheinungen oder ataktischen Ungenauigkeiten derselben
darstellen. Solche elementare Aenderungen der normalen Form finden sich
häufig bei Paralytischen, ferner bei seniler Demenz. Grosses Interesse
bietet in dieser Hinsicht die Untersuchung der Schrift bei Alkoholpsychosen.
Man kann den Ablauf des Processes in Bezug auf den motorischen Theil
des Syndroms, wenn man z. B. nur den Namen an einer Reihe von Tagen
schreiben lässt, sehr gut erkennen.
Sodann ist die Zusammensetzung der Buchstaben zu Worten
zu untersuchen. Hierbei muss man mit dem weitverbreiteten Moment der
unorthographischen Schreibweise rechnen. Manchmal wird bei der
Beurtheilung das allgemeine Bildungsniveau des Kranken den Ausschlag
geben. Auffallend wird es erscheinen, wenn die Laute, beziehungsweise
Buchstaben in falsche Reihenfolge gebracht werden oder an falscher Stelle
wiederkehren. Auch für diesen Fall bieten die Briefe von Paralytischen oft
Beispiele; dabei ist auf das Verhältniss der einzelnen Lautgruppen, die als
Silben zusammengehören, zu achten. Manchmal sind die Silben als Ganzes
verstellt. Ferner finden sich in dem einzelnen Wort oft ungehörige Laut¬
oder Silbenbestandtheile.
Hat man die Beschaffenheit der einzelnen Buchstaben und Buch-
stabencombinationen geprüft, so fragt es sich, in welcher Weise die
44
11. Sommer:
Worte zu Sätzen vereinigt sind. Auch hier muss man das Moment
der geringen Schulbildung sehr ira Auge halten, wenn man nicht gelegent¬
lichen Fehldiagnosen auf Schwachsinn ausgesetzt sein will. Manchmal
kehren die einzelnen Worte, die an sich richtig geschrieben sein können,
häufig wieder. Oder es folgen einem richtigen Wort eine Reihe von an¬
deren, die seltsame Umformungen und Lautverdrehungen des ersteren
darstellen. Manchmal ist ein richtiges Grundwort, von dem die folgenden
abgeleitet wären, gar nicht ersichtlich. Die zuletzt beschriebenen Er¬
scheinungen treten in Schriftproben von Katatonischen oft vereinigt her¬
vor. Dabei haben die Worte öfter mit den unmittelbar folgenden keinen
Zusammenhang, so dass ein solcher Brief als Composition von wenigen
vielfach wiederholten Wortelementen, die an sich richtig gestaltet sind,
erscheint.
Dies führt weiter zu den Störungen des grammatikalischen Zu¬
sammenhanges. Dieser kann in erheblicher Weise gestört oder ganz
aufgehoben sein, z. B. bei den rein associativ weitergebildeten Wortreihen
Maniakalischer, die ohne Satzbau oder mit lockeren Flickworten von einer
Vorstellung zur anderen übergehen. Oefter kann man bemerken, dass die
einzelnen hervorgebrachten Worte sich logisch in einen Satz bringen lassen,
so dass es sich nur um eine Weglassung der grammatikalischen Form bei
einem gegebenen Denkzusammenhange handelt. Es kommen jedoch auch
Störungen vor, bei denen die producirten Worte gar keinen begrifflichen
Zusammenhang mehr zu haben scheinen, so dass sie als Aneinanderreihung
von ganz verschiedenartigen Worten auftreten.
Hier handelt es sich um Störungen, welche kaum noch als graphische
zu bezeichnen sind, da sie ebenso gut aus den gesprochenen W’orten
erkannt werden können. Immerhin sind auch in dieser Beziehung schrift¬
liche Producte des Kranken oft sehr werthvoll, da die genaue Feststellung
von gesprochenen Worten dieser Art gerade wegen der Zusammenhangs¬
losigkeit selbst mit Stenographie kaum möglich oder die Niederschrift
mit starken Fehlern behaftet ist, während phonographische Aufnahmen
sich nur mit grösseren technischen Mitteln machen lassen.
Sehr wichtig ist die Erfahrung, dass Theile eines Briefes ganz
normal sein können, während an anderen völlig pathologische Momente
hervortreten. Es gilt das besonders für die Schriftstücke Paranoischer,
Katatonischer und Schwachsinniger. Bei ersteren handelt es sich vor allem
um die Aussprache von Wahnideen, die oft bei dem Versuch mündlicher
Unterhaltung sorgfältig versteckt werden, während sie in heimlich ge¬
schriebenen Briefen ganz klar hervortreten.
Bei Katatonischen ist es der auffallende Wechsel von inhaltlich nor¬
malen Sätzen mit ganz seltsamen Vorstellungen oder Wortbildungen, der
den klinischen Charakter des Schriftstückes darstellt.
In den Briefen der Schwachsinnigen tritt die relative Fähigkeit in
den elementaren Gebieten des geistigen Lebens neben grosser Urtheils-
losigkeit und Mangel an Begriffen oft deutlich hervor.
Es sind dies nur wenige Beispiele für die Fülle von speciellen klini¬
schen Ueberlegungen, die sich bei der Analyse der schriftlichen Producte
nach ihrer inhaltlichen Seite ergeben.
Neben den Worten müssen auch die Interpunctionen beachtet
werden. Jedoch hat dieser Punkt mehr für die graphologische Betrachtung
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten. 45
Normaler Bedeutung, als für die Psychopathologie. Immerhin können einige
Züge, z. B. Verdopplung oder Vervielfachung der Interpunction, decorative
Ausgestaltung der einzelnen Zeichen, völliges Fehlen der Interpunction
als Momente genannt werden, die bei einigen Gruppen von Geistesstörung,
besonders bei manischen Erregungen öfter Vorkommen. Selbstverständlich
kann aus einer solchen Erscheinung, wie sie als Eigenthümlichkeit mancher
Menschen beobachtet wird, bei Abwesenheit anderer Symptome ein Schluss
auf pathologische Beschaffenheit nicht gemacht werden.
Abgesehen von den Störungen der Schrift und des Wortzusammen¬
hanges in den Briefen Geisteskranker tritt in seltenen Fällen eine eigen¬
artige Zeichensprache hervor, die entweder in den grammatikalischen
Zusammenhang der normalen Worte verwebt ist oder als systematisches
Gebilde neben dem Gefüge der normalen Sprache erscheint. Allerdings ist
die Zahl der Fälle gering. Es handelt sich dabei wohl ausschliesslich um
die eigenthümliche Form von Schwachsinn, die sich nach paranoischen
Processen entwickelt.
Sehr wichtig sind ferner die zeitlichen Verhältnisse der
Schreibthätigkeit, die man mit der Secundenuhr meist gut verfolgen
kann. Bei Hemmungszuständen kommt es vor, dass richtige Schrift¬
züge vorhanden sind, deren Hervorbringung jedoch ausserordentliche Zeit
beansprucht.
Von grösster Wichtigkeit ist es, die einzelnen genannten Punkte
nicht nur gesondert zu betrachten, sondern die in den einzelnen Rich¬
tungen erhaltenen Resultate zu vergleichen; z. B. deuten völlig
ruhige und formal richtige Schriftzüge, die keine Spur maniakalischer Er¬
regung tragen, bei grosser Verwirrtheit des Inhalts auf abgelaufene und
in Schwachsinn übergegangene Krankheitsprocesse oder bei Vorhandensein
von Wahnbildung auf Paranoia. Ferner erwecken manierirte Schriftzüge
mit Wiederholung bestimmter Worte oder Sätze selbst bei im übrigen
normalem Inhalt Verdacht auf katatonische Zustände. Grosse, im übrigen
normale Schriftzüge mit Auslassung von Worten, Mangel an grammati¬
kalischem Zusammenhang und Mangel an Interpunction sind oft Ausdruck
maniakalischer Erregung. Im Hinblick auf diese wenigen Beispiele erscheint
es als eine Aufgabe der speciellen Diagnostik, aus der Zusammenfassung
der in der Schrift hervortretenden Symptome Schlüsse auf die Natur des
vorhandenen Krankheitszustandes zu machen, falls die anderen Unter¬
suchungsmethoden nicht schon Klarheit in die diagnostische Sachlage ge¬
bracht haben.
Sinnestäuschungen und Wahnideen.
Die Untersuchung von Sinnestäuschungen und Wahnideen ist
in diagnostischer Hinsicht so eng verbunden, dass diese beiden Symptome
hier zusammen behandelt werden müssen. Wir schicken nur wenige psycho¬
logische Bemerkungen voraus.
Es ist auszugehen von dem Thatbestand der normalen Wahrneh¬
mung. Man thut vom psychophysiologischen und vom praktischen Stand¬
punkt aus gut, zu untersuchen,
1. ob den Wahrnehmungen bestimmte Reize im sensiblen Leitungs¬
apparat zu Grunde liegen, und zwar entweder
<0 äussere, d. h. durch bestimmte äussere Objecte ausgelöste oder
46
K. Sommer:
b) innere, wobei einerseits selbständige Erkrankungen der Nerven-
substanz, z. B. toxischer Natur, oder schädigende Einflüsse der Umgebung
innerhalb des Körpers (Tumoren etc.) in Betracht kommen;
2. ob diese Reize in der bei Normalen die Regel bildenden Weise
in Wahrnehmungen umgesetzt werden. Es handelt sich hier um die Er¬
kennung der subjectiven Zuthaten, welche zu den von aussen veranlassten
oder im Körper entstandenen Reizen oder vielmehr zu den diesen ent¬
sprechenden Sensationen gemacht werden.
Die unter 1 angestellte Betrachtung ist besonders für die Analyse
von Sinnestäuschungen wichtig, welche bei Intoxicationskrankheiten auf-
treten, da hier toxische Reize der sensiblen Bahnen eine grosse Rolle
spielen. Die meiste Aehnlichkeit mit den Trugwahrnehmungen, welche
durch Reizung der sensiblen Leitungsbahnen veranlasst werden, haben die¬
jenigen, welche durch Reizung der sensiblen Endapparate im Gehirn zu¬
stande kommen. Diese decken sich ungefähr mit dem, was man im stren¬
geren Sinn Hallucination genannt hat. Hierher gehören wahrscheinlich
die elementaren Sinnestäuschungen der Epileptiker, z. B. Wahrnehmung
von Funken, Glockenläuten etc., wobei es sich offenbar um central bedingte
Sensationen ohne gedankliche oder associative Auslösung handelt. Auch die
Delirien bei manchen Intoxicationen und Infectionskrankheiten scheinen
in diese Gruppe zu gehören. Sie zeigen den Typus einer bunten Reihe
unzusammenhängender Wahrnehmungen elementarer Art. Es handelt sich
dabei im allgemeinen um prognostisch günstige Verwirrtheitszustände.
In einem Gegensatz hierzu stehen die Sinnestäuschungen, bei denen
ein gedanklicher Zusammenhang unverkennbar ist, indem sich die
Trugwahrnehmung in eine Gedankenkette eingliedert. Diese Art der Sinnes¬
täuschung, welche im übrigen mit Besonnenheit verbunden sein kann, hat
eine wesentlich andere Bedeutung als die elementaren Sinnestäuschungen
bei begleitender Verwirrtheit. Im Gegensatz hierzu ist jene fast immer
prognostisch ungünstig und gehört klinisch in das Gebiet der paranoischen
Processe. Trugwahrnehmungen sind also im allgemeinen prognostisch um
so bedenklicher, je besonnener der Kranke dabei ist. Ausgenommen hier¬
von sind die Fälle, in denen die Vorstellungsbildung durch einen bestimmten
Affect, z. B. in melancholischer Richtung, stark beeinflusst wird, ferner die
durch toxische Substanzen ausgelösten Sinnestäuschungen, die gelegentlich
ohne starke Störung des Sensoriums auf treten können.
Hier sind wir an dem Punkt, an den sich eine Untersuchung auf
Wahnvorstellungen anschliessen muss. Wir verstehen hierunter im all¬
gemeinen Vorstellungen, denen eine objective Wirklichkeit nicht entspricht,
während der Betreffende von dieser überzeugt ist. Es ist in allen Fällen
zu untersuchen,
1. ob bestimmte Vorstellungen als Wahnideen aufzufassen sind,
2. welcher Art dieselben sind,
3. in welcher Weise sie sich mit anderen Symptomen ver¬
knüpft zeigen.
Der erste Punkt bietet oft grosse Schwierigkeiten. Praktisch kann es
ausserordentlich schwierig, wenn nicht unmöglich sein, die Unrichtigkeit
von bestimmten Vorstellungen zu erkennen. Z. B. kommen Fälle von Paranoia
vor, bei denen im Anfang die producirten Wahnvorstellungen, z. B. über
Zurücksetzung im Amt, Veranlassung zur Eifersucht, sich völlig im Rahmen
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
47
des Möglichen bewegen und zunächst aus ihrer Qualität gar nicht als
Wahnideen erkannt werden können. Andererseits hüte man sich, bei solchen
Erzählungen, selbst wenn sie von notorisch Kranken stammen, eo ipso
alles für pathologische Erfindung zu halten.
ln zweiter Linie ist die Art der Vorstellungen nach ihrer Zu¬
gehörigkeit zur Politik, Religion, Familie u. s. f. zu untersuchen. Dabei ist
das besondere Gebiet, in welchem sie sich bewegen, zwar zu beachten,
darf jedoch diagnostisch nicht überschätzt werden. Wichtiger ist der Grund¬
charakter der Wahnbildung. Vor allem sind die Typen des Verfolgungs¬
und Grössenwahns hervorzuheben. Dabei ist zu beachten, ob die Wahn¬
ideen stereotyp wiederkehren oder rasch wechseln, ob mehrere eine ge¬
schlossene systematisirte Gruppe bilden oder zusammenhangslos und wider¬
spruchsvoll nebeneinander stehen. Im Hinblick auf die Möglichkeit der
einzelnen Ideen ist zu prüfen, ob sie an sich denkbar sind oder einen
phantastischen Charakter haben.
Diagnostisch sehr wichtig ist drittens das gleichzeitige Vorhanden¬
sein anderer Symptome.
Vor allem ist zu achten, ob Sinnestäuschungen neben der Wahn¬
bildung vorhanden sind und in welchem Verhältniss die Wahnbildung
hierzu steht. Manchmal kann man deutlich wahrnehmen, dass mit Steigerung
der Sinnestäuschungen die Wahnbildung sich verstärkt, in anderen Fällen
erscheint die Wahnbildung als das Wesentliche und die Sinnestäuschungen
treten als Nebenerscheinungen im Ablauf von bestimmten Gedankenketten
auf. Ferner können gleichzeitig Gedächtnissstörungen und Erinnerungs¬
täuschungen vorhanden sein, welche auf die Entstehung der Wahnvorstel¬
lungen ein Licht werfen. Manchmal erweisen sich Wahnideen als Resi¬
duen von Verwirrtheitszuständen und sind bei fortschreitender Genesung
corrigirbar. Dies ist häufig im Ablauf des Delirium tremens zu beobachten.
Wichtig ist die Prüfung, ob gleichzeitig Affectmomente vorhanden
sind, welche die Vorstellungsbildung einseitig beeinflussen und Wahnideen
bedingen können. Dies ist sowohl bei depressiven, als bei maniakalischen Zu¬
ständen möglich.
Bei der Untersuchung kann man entweder von den spontanen
Aeusserungen der Kranken ausgehen oder mit bestimmten Reizen
an sie herantreten. Diese werden in den meisten Fällen nur in einer Reihe
von Fragen bestehen, deren Beantwortung das Material zur Beurtheilung
bieten soll. Im Zusammenhang mit dem zur Prüfung der Orientirtheit
benützten Schema habe ich eine Anzahl von einfachen Fragen angewendet,
welchen die obigen Ueberlegungen über die möglicherweise mit der Wahn¬
bildung gleichzeitigen wesentlichen Symptome zu Grunde liegen. Jeder Unter¬
suchende kann sich im Anschluss an die gegebenen Ausführungen eine
Anzahl von solchen Fragen selbst zusammenstellen. In der That kann man
dadurch in vielen Fällen wesentliche Resultate bekommen.
Beeinflussbarkeit.
Das Symptom der Beeinflussbarkeit spielt bei der Differential¬
diagnose verschiedener Arten von Geisteskrankheit eine bedeutende Rolle.
Wir verstehen darunter die Eigenschaft eines Menschen, durch psychische
Momente in bestimmter Weise stark beeinflusst zu werden. Ein gewisser
Grad dieser Eigenschaft gehört zum Normalen. Das Zusammenleben der
48
R. Sommer:
Menschen in den verschiedenen Gruppen des Staates und der Gesellschaft
beruht wesentlich auf dieser psychischen Eigenschaft. Ohne Becinflussbar-
keit der einzelnen Menschen wäre eine Verständigung zu gemeinsamem
Handeln in vielen Fällen unmöglich. Bei der Beeinflussbarkeit als Begriff
der allgemeinen Psychopathologie handelt es sich also um Steigerung einer
schon normaler Weise vorhandenen Function.
Psychophysiologisch kommen bei derselben zwei Vorgänge in Betracht:
1. Starke Hervorhebung einer bestimmten Gruppe von Empfindungen
oder Vorstellungen.
2. Ausschaltung der hemmenden Empfindungen und Vorstellungen.
Die starke Hervorhebung einer Vorstellungsgruppe ist häufig von
einem affectiven Moment begleitet oder bedingt. Dies spielt bei der Beein¬
flussbarkeit der Hysterischen eine grosse Rolle. Die Ausschaltung kann
verschiedene Gebiete des geistigen Lebens betreffen, z. B. bei der Hypnose
das Selbstbewusstsein, beziehungsweise die Vorstellungen, welche dieses
ausmachen.
Mit der Einschränkung auf eine bestimmte Vorstellungsgruppe unter
Ausschaltung hemmender Momente ist meist eine Steigerung der motorischen
Wirkung der Vorstellungen verbunden. Diese kommt einerseits in unwill¬
kürlichen Ausdrucksbewegungen, andererseits in bewussten Handlungen,
welche der speciellen Gruppe von Vorstellungen entspringen, zur Erschei¬
nung. So wird klinisch die Möglichkeit gegeben, die Wirkung von Vor¬
stellungen , welche von uns auf ein Individuum übertragen werden, zu
studiren und den Grad der Beeinflussbarkeit zu bestimmen.
Dabei ist zu beachten, in welchem besonderen Gebiet des seelischen
Lebens diese sich zeigt. Bei der Behandlung der Muskelzustände haben
wir eine Beeinflussbarkeit im elementarsten Gebiet der psychomotorischen
Vorgänge, die Suggestibilität für passive und gesehene Bewegungen, kennen
gelernt. Ferner machen manche sprachlichen Iterativerscheinungen, bei
denen es sich um die Festhaltung eines in der Frage gegebenen Wort¬
elementes handelt, den Eindruck einer Einschränkung auf bestimmte Inner¬
vationen im sprachlichen Gebiet nach Art der kataleptischen Haltungen
im allgemeinen Muskelgehiet. Vielleicht liegt dieser Erscheinung manchmal
eine abnorme Beeinflussbarkeit im Gebiet elementarer Innervationsvorgänge
zu Grunde.
Vollständig verschieden hiervon sind die Erscheinungen, wenn es sich
bei normaler Beschaffenheit dieser Functionen um abnorme Beeinflussbar¬
keit in der Sphäre der Vorstellungen und Begriffe handelt. Hier wird
es wesentlich darauf ankommen, ob das vorhandene Vorstellungsmaterial
durch psychische Momente leicht modificirt, ausgeschaltet und durch die
neu auftretenden Vorstellungen ersetzt werden kann.
Eine abnorme Steigerung in dieser Richtung ist das Charakteristische
der hysterischen Beanlagung. Es kann jedoch gerade infolge dieser
erhöhten Receptivität eine Vorstellungsgruppc besonders in den Vorder¬
grund treten, so dass zunächst gerade der Eindruck einer grossen Constanz
erweckt wird. Trotzdem zeigt sich bei genauerer Prüfung, dass der Cha¬
rakter der Beeinflussbarkeit dabei deutlich vorhanden ist. Dieser Punkt
ist differentialdiagnostisch von grosser Bedeutung. Schon im neurologischen
(iel)iet ist der Nachweis der starken Beeinflussbarkeit. z. B. einer Lähmung,
oft das Kriterium für ein hysterisches Moment in der Krankheit. Ebenso
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
49
ist es im psychiatrischen Gebiet. Diejenigen Zustände von Gemüthsdepres-
sion oder Wahnbildung, welche sich durch deutliche Beeinflussbarkeit
auszeichnen, sind grösstentheils auf dem Boden der Hysterie erwachsen
und haben eine andere, wesentlich günstigere Verlaufsart, als die scheinbar
vorhandenen Krankheitsformen der Melancholie oder Paranoia. Sie zeichnen
sich durch plötzliche überraschende Wirkung von psychischen Momenten,
manchmal durch rasche Heilungen aus.
Associationen.
Association bedeutet im wörtlichen Sinne Verbindung, Vereinigung.
Im psychologischen Gebiet müsste dementsprechend dadurch eigentlich
ganz allgemein eine Verbindung von Vorstellungen ausgedrückt sein. Der
Begriff hat sich jedoch auf diejenigen Vorstellungsverbindungen einge¬
schränkt, welche bei dem Ablauf der Vorstellungen wirksam sind.
Es sind hierbei aus den Erscheinungen bei Normalen seit lange
folgende Grundformen abgeleitet worden: Association 1. nach Aehnlich-
keit, 2. nach Contrast, 3. nach räumlicher Coexistenz, 4. nach zeitlicher Folge.
Dieses Schema, das schon zur Erklärung der Erscheinungen bei
Normalen oft nicht ausreicht, hat sich für die Untersuchung der patho¬
logischen Fälle als unbrauchbar erwiesen. Es sind daher Versuche gemacht
worden, das Schema fortschreitend unter Anpassung an die neu wahr¬
genommenen Erscheinungen zu erweitern. Dadurch ist allmählich eine
solche Menge von Eintheilungen entstanden, dass es dem Praktiker kaum
möglich sein wird, die einzelnen Fälle in dieses logische Fächerwerk ein¬
zureihen. Auch wissenschaftlich ist daraus zum Theil ein Schematismus
hervorgegangen, welcher eine Rückkehr zum Boden des psychophysiolo¬
gischen Experimentes dringend verlangt.
Man kann nun entweder untersuchen, welche Reihe von Vorstellungen
von einem bestimmten Anfangsglied, das in einem äusseren Reiz bestehen
kann, sich abwickelt, oder man prüft, wie auf eine bestimmte Reihe von
Wortreizen reagirt wird, und untersucht dann, in welcher Beziehung die
psychischen Wirkungen zu der in dem Reizwort gegebenen Ursache stehen.
Die erstere Methode der fortlaufenden Association bietet oft einen
guten Einblick, ist jedoch in vielen pathologischen Fällen nicht anwend¬
bar, da die Kranken zu einer solchen zusammenhängenden Art der Aeusse-
rung nicht zu bewegen sind. Allerdings kann sie bei der Prüfung z. B.
von Maniakalischen mit Vortheil angewendet werden.
Um eine klare Uebersieht über die Erscheinungen bei verschiedenen
Arten von Krankheit und einen Einblick in die verschiedenen Stadien einer
Krankheit zu gewinnen, ist die zweite Methode mehr geeignet, da sie bei
gleichen Reizen den grossen Vortheil der leichten Vergleichbarkeit
der Wirkung bietet. Dabei war es nöthig, die verschiedenen Gebiete des
geistigen Lebens durch Reizworte zu berühren.
Von den verschiedenen Formen des associativen Zusammenhanges
greife ich für klinische Zwecke folgende heraus:
1. Reiz- und Associationswort stehen zu einander im Verhältniss von
Ding und Eigenschaft, oder umgekehrt. Allerdings ist ein wesentlicher
physiologischer Unterschied vorhanden, ob zu einem Eigenschaftsbegriff
eine entsprechende Gegenstandsvorstellung, oder ob zu letzterer ein passen¬
des Eigenschaftswort associirt wird. Im ersten Falle wird aus einer sehr
4
Deutsche Klinik. VI Abth. 2.
50
1«. Sommer:
grossen Zahl von Möglichkeiten eine bestimmte gewählt, während bei der
Reaction mit einem Eigenschaftswort, welches zu dem Reizwort passt, die
Zahl der Möglichkeiten eine mehr beschränkte ist. In ersterem Falle liegt
die klinische Aufgabe in der Ermittelung der Ursache, welche bewirkt,
dass bei der grossen Summe von Möglichkeiten gerade die eine Wirklich¬
keit auftritt. Die Ursache dieser Specialisirung kann dabei eine ganz
äusserliche sein, indem zufällig kurze Zeit vorher ein Gegenstand, welcher
die betreffende Eigenschaft hatte, dem Betreffenden zum Bewusstsein ge¬
bracht worden ist. Hierbei spielt also ein zufälliges äusseres (exogenes)
Moment oft eine wesentliche Rolle. Im anderen Falle handelt es sich
darum, welches Sinnesgebiet in einem Individuum von einer Gegen¬
standsvorstellung am meisten erregt wird. Dabei ist zu beachten,
dass die Gegenstandsvorstellung in jedem Falle aus Elementen, die ver¬
schiedenen Sinnessphären angehören, zusammengesetzt ist. Die besondere
Betonung einer bestimmten Eigenschaft aus dem Complex einer Gegen¬
standsvorstellung wird also wesentlich durch die besondere psychophysio¬
logische Organisation, durch ein endogenes Moment des Individuums
bedingt sein.
2. Reiz- und Associationswort beziehen sich auf die gleiche sinnliche
Sphäre, in der sie entweder Antithesen (weiss-schwarz) oder coordinirte
Qualitäten (grün-blau) darstellen. Im optischen Gebiet ist noch darauf zu
achten, ob complementäre Farbenqualitäten, z. B. roth-grün, associirt werden.
Dabei kommt in Betracht, ob die Reizworte optisch oder akustisch
zur Wirkung gebracht sind. Im ersten Fall wird mit den gesehenen Schrift¬
zeichen meist durch Vermittlung eines gedachten Wortes die Empfindung in
der bezeichneten Sinnesqualität associirt und von da zu der homosensoriellen
Vorstellung weitergegangen. Im anderen Fall ist ein Gehörseindruck
das Primäre. Dieser kann nun aber auch unabhängig von seiner Bedeutung
rein als akustisches Element zur Wirksamkeit kommen und ähnliche
Laut-, beziehungsweise Klangvorstellungen wachrufen. Daraus folgt, dass
homosensorielle Reactionen im strengsten Sinne nur dann vorliegen, wenn
der Reiz der in der Reaction angedeuteten Sinnesqualität entspricht, d. h.
z. B. ein wirklich optischer ist, während das Reactionswort eine optische
Qualität bedeutet.
Das Auftreten von Klangassociationen ohne Beziehung auf die inhalt¬
liche Bedeutung des gehörten Wortes scheint bei Ermüdungszuständen
sehr häufig zu sein.
3. Reactionswort und Reizwort hängen durch ein nicht ausge¬
sprochenes Bindeglied zusammen. Dieses kann in vielen Fällen eine
Eigenschaft sein, welche beiden Vorstellungen gemeinsam ist, z. B.
Rad — [rund] — Sonne; oder die eine Vorstellung kann Theil eines
Vorstellungscomplexes sein, der zusammen von dem Betreffenden auf¬
genommen worden ist. Dieses Moment ist durch die Umgebung und die
besonderen Lebensverhältnisse eines Menschen wesentlich bedingt.
Oft handelt es sich um ganz zufällig wahrgenommene Coinplexe. Diese Art
von Associationen ist besonders bei einzelnen Schwachsinnigen ausgeprägt,
deren Associationen ganz durch die besondere enge Umgebung eingeschränkt
sind. Auch kann es sich um Reihen von Vorstellungen handeln, welche
nacheinander in das Bewusstsein getreten sind. Es werden bestimmte
Ereignisse in ihren einzelnen Phasen reproducirt.
I)io klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
51
4. Die Reactionen enthalten, abgesehen von der unter 1 hervorge¬
hobenen Betonung einer Eigenschaft, ein Urtheil über die Beschaffenheit
der in dem Reizwort genannten Dinge. Oft zeigt sich dabei deutlich die
Beziehung auf die eigene Person des Untersuchten. Diese egocentrischen
Reactionen sind besonders bei epileptisch Kranken häufig.
5. Das Reactionswort bedeutet eine logische Einordnung. Z. B.
Pferd — Wirbelthier. Diese logischen Associationen fehlen bei ange¬
boren Schwachsinnigen meist.
Neben diesen Reactionen, welche einen Zusammenhang mit dem Reiz¬
wort erkennen lassen, kommen solche vor, bei denen ein solcher nicht
besteht oder nur hypothetisch construirt werden kann. Man hilft sich über
diese Erscheinung leicht mit der Annahme hinweg, dass Mittelglieder
zwischen Reiz- und Reactionswort ausgefallen sind und versucht damit den
Begriff der Association zu retten, während das Auftauchen des Reactions-
wortes ganz andere Quellen hat. Ganz ungeeignet ist es, hier das Wort
„Fehlreactionen“ anzuwenden, als ob nur die nach dem gerade gütigen
Schema erwarteten Reactionen richtig wären.
Aus dieser Gruppe von Erscheinungen hebe ich folgende Fälle hervor:
1. Das Reactionswort bildet zu einem vorher dagewesenen Reiz
eine Association in einer der erwähnten Arten. Der neue Reiz bleibt
also unwirksam, während ein früherer nachwirkt, z. B.
Reaction 1 a weiss — 1 b schwarz
„ 2 a grün — 2 b Warze.
Hier ist 2 b eine Klangassociation auf 1 b, während 2 a ohne associative
Wirkung gewesen ist.
2. Das Reactionswort bildet die Wiederholung eines vorher schon
vorhandenen gementes. Dieses kann nun entweder in dem Reizwort be¬
stehen, so dass eine Iterativerscheinung vorliegt, oder in einem früher
schon aufgetretenen Element, mag dieses nun ein Reizwort oder ein Re¬
actionswort gewesen sein. Diese Perseveration von Wortelementen spielt
in der Diagnose der Katatonie eine bedeutende Rolle.
3. Das Reactionswort steht weder mit dem Reizwort, noch mit einem
früheren in einem associativen Zusammenhänge, sondern stellt ein im Be¬
wusstsein des Individuums häufig anwesendes Element dar, welches
sich infolge des Reizes ohne associative Beziehung auf diesen
in den Vordergrund drängt. Es handelt sich um subjectiv präfor-
mirte Reactionen. Diese spielen in der Pathologie eine viel grössere Rolle,
als die normalen Associationen. Z. B. wird bei Depressionszuständen ohne
Beziehung auf die besondere Qualität des Reizes mit Vorstellungen reagirt,
welche ihre gemeinsame Wurzel in dem pathologischen Gemüthszustande
haben. Das Wiederauftreten von adäquaten Reactionen auf Reizworte im
Gegensatz zu den früheren, lediglich durch die depressive Stimmung be¬
dingten Aeusserungen bedeutet manchmal den Beginn einer Besserung.
Aehnliches findet man bei hypochondrischen Zuständen, bei denen
sich an Stelle der Associationen Vorstellungen aus der subjectiven Sphäre
in den Vordergrund drängen. Ferner treten bei Epileptischen auf Reiz¬
worte hin plötzlich Vorstellungen in das Bewusstsein, welche mit dem ge¬
wöhnlichen Gedankenkreise der Betreffenden Zusammenhängen. Besonders
wichtig ist bei Epileptischen das häufige Auftreten von egocentrischen Vor¬
stellungen im engsten Zusammenhang mit religiösen Ideen. Diese Ein-
4 *
52
K. Sommer:
Schränkung der Reactionen auf ein ganz bestimmtes Vorstellungsgebiet
wirft ein Licht auf einige Arten von Schwachsinn. Allerdings kommt nicht
nur die Thatsache der Einschränkung, sondern sehr wesentlich auch die
Qualität der Vorstellungen, auf welche das Bewusstsein eingeschränkt
ist, in Betracht. Zweifellos kann diese Einschränkung bei richtiger Be¬
schaffenheit der vorhandenen Begriffe eine Quelle bedeutender geistiger
Leistungen werden, weil damit die Ausschaltung aller störenden Einflüsse
gegeben ist.
4. Als Reactionswort kann absichtlich ein möglichst unpassendes
und fernliegendes gewählt werden. Es liegt dann im Grunde eine Art
Paralogie (bewusstes Danebenreden) vor. Diese Erscheinung wird im
Zusammenhang mit der oben unter 2. genannten oft bei Katatonie be¬
obachtet.
Stimmungsanomalien.
Bei der Untersuchung der Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen
mussten wir mehrfach ein affectives Moment, nämlich die Gemüthsde-
pression, als wesentlich bestimmend anerkennen. Dies führt uns weiter
zu der klinischen Betrachtung der Stimmungsanomalien.
Bleiben wir zunächst bei den Depressionszuständen. Vor allem
muss hervorgehoben werden, dass nicht jede Gemüthsdepression als Melan¬
cholie bezeichnet werden darf. Gemüthsdepression kommt bei sehr ver¬
schiedenen Krankheitsformen, nicht nur bei functioneilen Geisteskrankheiten,
wie Paranoia, Verwirrtheit u. a., sondern auch bei organischen Hirnkrank¬
heiten, wie progressiver Paralyse und Tumor cerebri, als Theilerscheinung
vor, und ist deshalb ein Gegenstand der allgemeinen Psychopathologie. Da¬
gegen gehört der Begriff Melancholie in die specielle Psychopathologie und
bezeichnet diejenige Krankheitsform, bei welcher die Gemüthsdepression
die wesentliche und bestimmende Bedeutung hat.
Um für die Auffassung der mit Gemüthsdepression einhergehenden
Krankheitsfälle, welche symptomatisch eine grosse Verschiedenheit, zeigen,
einen Maassstab zu gewinnen, müssen wir zunächst das Verhältniss von
Gemüthsstimmung und Wahnbildung genauer betrachten.
Schon bei den Verstimmungen, welche noch in der physiologischen
Breite liegen, kann man bemerken, wie sich die Gedankengänge durch
die bestehende Stimmungsanomalie beeinflusst zeigen. Es werden solche
Vorstellungen gebildet oder aus den entstehenden ausgewählt, welche der
vorhandenen Stimmung am meisten entsprechen, und diese wird dann
nicht als Ursache, sondern als Folge der angeblich durchaus wahren
(d. h. mit der Wirklichkeit übereinstimmenden) Vorstellungen aufgefasst.
Ich kenne eine Reihe von geistig gesunden Menschen, bei welchen sich
das primäre, von innen kommende Auftreten von Stimmungen mit ent¬
sprechender Bildung von Vorstellungen, die dann subjectiv manchmal als
zureichender Grund der Gemüthsaffection aufgefasst werden, deutlich er¬
kennen lässt. Nun zeigt sich, dass dieses Auftreten von entsprechend ge¬
färbten Vorstellungen, von „Stimmungsdelirien“, wie man diese Art
von Vorstellungsbildung nennen könnte, individuell sehr verschieden ist.
Es gibt Menschen, die schon bei minimaler Intensität der Stimmung solche
..Stimmungsdelirien“ zeigen, während andere ganz ausserordentliche Ge-
müthsbewegungen durchmachen, ohne in ihrer Vorstellungsbildung sehr
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
5 3
davon beeinflusst zu sein. Daraus folgt, dass „Stimmungsanomalie“ und
..Stimmungdelirien“ zwar empirisch sehr häufig verbunden sind, aber
durchaus kein gesetzmässiges Verhältniss zu einander zeigen, so dass das
eine Phänomen das andere in sehr ungleicher Weise weit übertreffen kann.
Ganz entsprechend verhält es sich mit der intercurrenten „Wahnbildung“,
welche aus den „Stimmungsdelirien“ schon bei Menschen hervorgehen
kann, welche noch durchaus kein Object der Psychiatrie im engeren Sinne
sind. Andrerseits kann ein Gedankengang, der inhaltlich etwas Trauriges
enthält, je nach der persönlichen Disposition des Einzelnen verschiedene
Grade von Gemüthsdepression hervorrufen. Dieses je nach dem Individuum
unproportionale Verhältniss zwischen Stimmungsanomalie und Wahnbildung
ist ein wesentlicher Punkt bei Beurtheilung der als Melancholie bezeichneten
Psychosen und überhaupt aller Geisteskrankheiten, bei denen Gemüths¬
depression vorkommt.
Ein depressiver Zug kann manchmal als constitutionelle Anlage vor¬
handen sein und hat dann meist einen grossen Einfluss auf den Vorstellungs¬
ablauf der Betreffenden. Dieses Verhältniss liegt bei der als Neurasthenie
und Hypochondrie bezeichneten Krankheitsgruppe oft vor.
Es ist also bei der Analyse des einzelnen Falles stets eine Abwägung
der beiden Componenten: Stimmungsanomalie und Wähnbildung noth-
wendig. Dabei handelt es sich einerseits um eine WahnbUdung, welche aus
der Stimmungsanomalie entspringt. Anderseits tritt Gemüthsdepression oft
als Folgeerscheinung von bestimmten Vorstellungen auf, z. B. bei Paranoia,
welche klinisch völlig von der Melancholie zu trennen ist. Es lässt sich
zeigen, dass zwar die Symptomenbilder in einzelnen Zügen übereinstimmen,
dass aber die pathogenetische Verbindung der Symptome eine ganz
verschiedene ist, indem bei der Paranoia die Gemüthsverstimmung häufig
gerade umgekehrt durch die Wahnbildung veranlasst ist.
Aehnlich liegt es bei den hysterischen Depressionszuständen, bei
denen sich der reactive Charakter der Depression in Bezug auf ver¬
anlassende Vorstellungen deutlich zeigt. Lässt sich bei einer Gemüthsver¬
stimmung bestimmt nachweisen, dass dieselbe im Anschluss an ein be¬
stimmtes äusseres Ereigniss eingetreten ist, so muss sorgfältig geprüft
werden, ob nicht noch andere hysterische Erscheinungen vorhanden sind.
Die Depressionszustände zeigen in diesem Falle meist eine Beeinfluss-
barkeit durch psychische Momente, welche bei der eigentlichen Melancholie
nicht vorhanden sind. Es ist also stets zu untersuchen, in welcher Be¬
ziehung die Gemüthsdepression zu den anderen Symptomen steht.
Wir müssen hierbei als einen der wesentlichen Sätze der Psycho¬
pathologie folgenden aussprechen: Es kommt bei der Auffassung der
Psychosen viel weniger auf den blossen Bestand von Symptomen,
als auf die pathogenetische Abhängigkeit an.
Im wesentlichen das Gleiche, wie für die Depressionszustände, gilt
für die Euphorie. Man hat dieses Wort mit Vorliebe auf das sinnlose
Wohlbehagen der Paralytischen angewendet, es ist jedoch richtiger, das¬
selbe im allgemeinsten Sinne zu fassen. Wie der depressive Gemüthszuständ,
wirkt auch schon im normalpsychologischen Gebiet die Euphorie auf den
Gang der Vorstellungen erheblich ein, indem diejenigen Vorstellungen
ausgewählt und betont werden, welche zu der Stimmung passen. Diese
kann ihrerseits ganz elementar als organischer Zustand auftreten oder
54
R. Sommer:
durch äussere Ereignisse und Eindrücke veranlasst sein. Ebenso wie bei
den depressiven Zuständen kann ein euphorisches Wesen constitutioneil
infolge einer angeborenen Anlage auftreten. Manchmal findet man bei
einem Menschen schon physiognomisch den Gemiithscharakter der Freude
und Heiterkeit deutlich ausgeprägt, ebenso wie bei anderen sich ein depres¬
siver Zug andeutet.
Andererseits kann abnorme Steigerung der Euphorie öfter als Theil-
erscheinung von Krankheitszuständen auftreten. Dies ist vor allem bei der
als Manie bezeichneten functioneilen Geisteskrankheit der Fall, bei der
sich neben einem zügellosen Ablauf von Vorstellungen und motorischer
Erregung oft abnorme Euphorie findet. Jedoch kann diese nicht als das
Wesen der Krankheit angesehen werden, da bei dieser Krankheit oft auch
zornige oder weinerliche Erregungen ohne sonstige Aenderung der Sym¬
ptome auftreten. Bei der Manie ist die Euphorie meist mit lebhaften
Reden, starken Gesticulationen und Schlagfertigkeit verbunden, während
zugleich lebhafte und wechselnde Grössenvorstellungen auftreten. Die Euphorie
der Paralytischen zeigt mit Ausnahme von seltenen Fällen ganz andere
Begleitsymptome. Abgesehen von den körperlichen Erscheinungen, welche
häufig die paralytische Natur einer Geisteskrankheit wahrscheinlich machen,
verräth meist der zusammenhanglose Charakter der gleichzeitigen Grössen¬
ideen, sowie die Gedächtnisssehwäche die paralytische Natur der Krankheit.
Diagnostisch wichtig ist der Umstand, dass es Fälle von functioneller
Geisteskrankheit mit Ausgang in Schwachsinn gibt, bei denen von vorn¬
herein ein stark euphorisches Wesen mit Grössenideen auftritt. Dieselben
gehören zu der als Dementia paranoides bezeichneten Gruppe und können
leicht mit progressiver Paralyse verwechselt werden. Sie unterscheiden
sich von dieser meist durch den Mangel an Gedächtnissstörungen. In
diesen Fällen ist die Euphorie offenbar ein Begleitsymptom der Wahn¬
bildung, ähnlich wie bei dem Verfolgungswahn starke Depressionszustände
als Nebenerscheinung auftreten können. Jedenfalls muss im einzelnen Fall
geprüft werden, in welcher Beziehung die Stimmungsanomalie zu den gleich¬
zeitig vorhandenen Symptomen steht,
Störungen des Willens.
Bei der klinischen Betrachtung der als Wille bezeichneten psychischen
Function geht man am besten von den Beobachtungen über die Muskel¬
zustände aus. In der einfachsten Form ist der Wille eine auf die Her¬
vorbringung einer Muskelbewegung gerichtete Aufmerksamkeit. Der Selbst¬
wahrnehmung der willkürlichen Innervation entspricht normaler Weise
eine Erregung der cerebralen Centren, von welchen die motorischen Nerven
ausgehen. Mit diesem Gefühl des Wollens sind die Spannungsempfindungen,
welche infolge der Muskelcontraction zustande kommen, so eng verknüpft,
dass sie sich durch Selbstbeobachtung kaum auseinanderhalten lassen. Die
klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass die Selbstwahrnehmung des Wollens
auch dann ungestört vorhanden sein kann, wenn wegen Unterbrechung
der Leitungsbahnen ein Effect, aus welchem secundäre Empfindungen
entspringen können, gar nicht vorhanden ist. Diese sind also eine indirecte
Zuthat zu dem elementaren Zustand des Wollens.
Somit erscheint dieser als eine besondere Art des psychischen Ge¬
schehens, mit welcher eine Erregung motorischer Apparate des Gehirnes
Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
55
verknüpft ist. Im physiologischen Sinne ist also Wille im eigentlichen Sinne
diejenige Kraft, welche die cerebralen Anfangsglieder der motorischen
Nerven in Erregung versetzt.
Trotz der vielfachen Beziehungen, in welchen der Wille zu Vor¬
stellungen und Gefühlen steht, ist derselbe vom klinischen Standpunkt als
gesonderte Function zu betrachten. Hierfür sprechen eine Anzahl von Be¬
obachtungen der Individualpsychologie. Einerseits kann bei sehr lebhaften
Vorstellungen die Fähigkeit der Uebertragung auf motorische Apparate
eine sehr geringe sein, andererseits gibt es Naturen, bei denen Vorstellungen
sehr leicht zu willkürlichen Handlungen im Sinne derselben führen. Analog
kommen im pathologischen Gebiet Zustände von Willenlosigkeit bei intacter
Vorstellungsbildung vor, z. B. bei hysterischen Erkrankungen als Aus¬
schaltungserscheinung, ferner Hemmung des Willens bei melancholischen
Krankheiten infolge des depressiven Affectes. Umgekehrt gibt es auch
Steigerung der Erreglichkeit in der Willenssphäre, besonders bei maniaka-
lischen, epileptischen und alkoholistischen Zuständen.
Die Verwirrung in der psychologischen Lehre vom Willen wird
wesentlich dadurch hervorgebracht, dass oft „Wille“ und „Richtung oder
Constanz des Willens“ verwechselt wird. Hierbei wird die Erreg¬
lichkeit der Willenssphäre, welche das physiologische Grundphänomen dar¬
stellt, mit den verschiedenen Formen, welche dieselbe infolge Verschieden¬
heit der den Willen auslösenden Vorstellungen annimmt, verwechselt. Ist
ein Mensch von einer bestimmten Vorstellungsgruppe eingenommen und
ist zugleich eine Erreglichkeit seiner Willenssphäre vorhanden, vermöge
welcher die Vorstellungen sich leicht in Handlungen umsetzen, so wird er
gewöhnlich als ..willensstark“ bezeichnet, während sich die Erscheinung
aus zwei sehr verschiedenen psychologischen Componenten zusammensetzt.
Andererseits werden Menschen, die infolge starker Beeinflussbarkeit in
ihrem Bestände von wirksamen Vorstellungen stark wechseln und dabei
vermöge der gleichen Erreglichkeit der Willenssphäre ihren veränderten
Vorstellungsgruppen leicht Ausdruck geben, gewöhnlich als „willensschwach“
bezeichnet, während die Schwäche lediglich in der Inconstanz der Vor¬
stellungsgruppen liegt. Dem entspricht die Thatsache, dass, wenn einmal
bei solchen receptiven Naturen durch einen starken Einfluss bestimmte
Vorstellungsgruppen zur völligen Herrschaft gelangen, wie es • im pa¬
thologischen Gebiet der Hysterie öfter vorkommt, solche Menschen eine
ausserordentliche Rührigkeit in der Durchführung dieser Ideen zeigen
können.
Klinisch muss also die Beschaffenheit der Vorstellungsgruppen
neben der elementaren Beschaffenheit der Willenssphäre genau
in Betracht gezogen werden. Im Krankheitsbild der Manie zeigt sich die
Erreglichkeit der Willenssphäre mit rasch wechselnden Vorstellungen ver¬
einigt, woraus die grosse Summe von lebhaften Ausdrucksbewegungen im
physiognomischen und - gestieulatorischen Gebiet entspringt , welche diese
Krankheitsform kennzeichnet. Bei epileptischen Zuständen ist neben hoch¬
gradiger Erregung der Willenssphäre oft eine Einschränkung des Bewusst¬
seins vorhanden, woraus die elementare sinnlose Tobsucht entspringt, welche
die epileptischen Aequivalente meist charakterisirt. Bei alkoholistischen
Delirien sind oft gleichzeitig mit der motorischen Erreglichkeit massen¬
hafte Visionen vorhanden, die sich in einer Unsumme von charakteristischen
R. Sommer:
f>6
Ausdrucksbewegungen, z. B. im Haschen und Greifen nach den visionären
Thieren. verrathen.
Neben der Erreglichkeit der Willenssphäre kommt als wesent¬
liches Moment die Ausdauer im Festhalten einer bestimmten Inner¬
vation in Betracht. Diese ist normaler Weise stark von den Ermüdungs¬
gefühlen beeinflusst, welche infolge der Muskelcontraction zustande
kommen und ein Ablassen von der Innervation bewirken. Fehlen dieselben,
was z. B. als hysterische Ausfallserscheinung oder als Wirkung der Hyp¬
nose zustande kommen kann, so ist damit für die betreffende Innervation
eine Ausdauer ermöglicht, welche das Normale weit übersteigen und erst
in der wirklichen Erschöpfung ihre Grenze finden kann. Andererseits
können, wie dies ebenfalls bei Hysterischen als hyperästhetisches Symptom
vorkommt, die Ermüdungsgefühle so betont sein, dass sie die Leistung
viel eher unterbrechen, als es dem Grade der Erschöpfung entspricht.
Hieraus erklären sich manche dem Laien wunderbaren Heilungen, die bei
Hysterischen nach scheinbarer völliger Erschöpfung zustande kommen.
Wir müssen also den Unterschied von Ermüdungsgefühl und
Erschöpfung als grundlegendes Moment für die Pathologie des
Willens hervorheben. Die Voraussetzung, dass die Ermüdungsgefühle dem
Grade der Erschöpfung, d. h. dem Verbrauch von Kräften im Nerven- und
Muskelgebiet proportional sind, ist häufig nicht zutreffend. Die wirkliche
Leistungsfähigkeit ist oft grösser, als sie nach dem raschen Auftreten von
Ermüdungsgefühlen erscheint. Andererseits kommen wirkliche Erschöpfungen
vor, während das Eintreten dieses Zustandes infolge von Ausschaltung der
Ermüdungsgefühle nicht zum Bewusstsein kommt Dieses Moment spielt
schon im Normalpsychologischen eine Rolle. Z. B. kann man bei aufregenden
Ereignissen beobachten, dass überraschende Arbeitsleistungen geschehen,
bei denen die Betreffenden keine Ermüdung spüren, bis plötzlich eine Art
Zusammenbruch erfolgt. Bei den katatonischen Zuständen werden sehr
complicirte Haltungen oft stundenlang festgehalten, während ein Normaler
durch die Ermüdungsgefühle längst gezwungen worden wäre, dieselben
aufzugeben. Auch bei maniakalischen Zuständen laufen eine grosse Menge
von Bewegungen ab, ohne dass Ermüdungsgefühle eintreten.
Abgesehen von den Ermüdungsgefühlen muss jedoch bei der Aus¬
dauer einer Innervation noch ein weiteres Moment wirksam sein, welches
in der Spannung der Aufmerksamkeit am klarsten hervortritt. Bei
dieser spielen Innervationsempfindungen, vor allem in der Stirnmuskulatur
eine grosse Rolle, als deren objectives Correlat die Muskelspannungen in
diesem Gebiet erscheinen. Interessant ist, dass bei den prognostisch
ungünstigen Fällen von Dementia paranoides und Katatonie häufig ganz
sonderbare Zustände der Stirnmuskulatur beobachtet werden.
Das willkürliche Festhalten einer Innervation ist die einfachste Form
der Ausdauer des Willens. Diese Fähigkeit ist oft bei angeboren Schwach¬
sinnigen gestört, deren Bewegungsart dann einen völligen Mangel an
Festigkeit und Haltung aufweist, während ihre Muskulatur ausgezeichnet
entwickelt sein kann. Andererseits kann das Festhalten von Bewegungen
in pathologischem Grade gesteigert sein. Dies ist vor allem bei der als
Katatonie bezeichneten Geistesstörung der Fall. Hier werden Haltungen
oft auch dann im wesentlichen noch festgehalten, wenn das Vorhandensein
I>ie klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
57
von Ermüdungsgefühlen durch das Auftreten von Zittern und leichten
Lageveränderungen wahrscheinlich wird. Analoge Erscheinungen sind im
sprachlichen Gebiet vorhanden, indem eine einmal geschehene Inner¬
vationsreihe constant wiederkehrt. Wir deuten hier nur kurz auf die Be¬
griffe der Stereotypie, Perseveration und der Iterativerscheinung hin.
Praktisch wichtig sind die zwangsmässig auftretenden Antriebe
zu bestimmten Handlungen. In einfachster Form sind diese als Tic con-
vulsif in bestimmten Muskelgebieten bekannt. Dabei handelt es sich im
eigentlichen Sinne stets um willkürliche Handlungen, die allmählich auto¬
matisch geworden sind. Ferner kommen Antriebe zu complicirteren Zwangs¬
handlungen vor.
Mit diesen primären motorischen Antrieben werden oft die so¬
genannten Perversitäten des Trieblebens verwechselt. Hierbei kommt es
jedoch vielmehr auf Fixirung bestimmter von der Norm abweichen¬
der Vorstellungsgruppen an, durch welche Antriebe, z. B. in sexueller
Beziehung, ausgelöst werden. Der Trieb ist dann abhängig von dem Auf¬
treten der Vorstellungsgruppen, während die eigentlichen Zwangstriebe
ganz elementar nach Art motorischer Reizerscheinungen auftreten. Der
Begriff des Zwanges ist in so verschiedener Bedeutung gebraucht worden,
dass wir denselben mit besonderer Hinsicht auf die sogenannten Zwangs¬
vorstellungen genauer behandeln müssen.
Zwangsvorstellungen.
Die Auffassung von psychischen Störungen als Zwang, welcher das
Individuum befällt, ist uralt. Die Geisteskrankheit wird als ein dem
Individuum Fremdes betrachtet, welches den Einzelnen bezwingt. In
grober Form findet sich diese Auffassung unter anderem in den aber¬
gläubischen Vorstellungen von Besessenheit wieder, die abgesehen von der
religiösen Färbung dieser Idee im Grunde das zwangsmässige Befallen¬
werden von einer Geisteskrankheit ausdrückt.
Der Begriff ist jedoch allmählich sehr eingeschränkt worden und hat
in dem Ausdruck „Zwangsvorstellungen“, der eigentlich alle zwingend auf¬
tretenden Vorstellungen umfassen müsste, eine ganz bestimmte enge Be¬
deutung angenommen, indem darunter nur solche Vorstellungen verstanden
werden, welche als Zwang zum Bewusstsein kommen. Ein begriffs¬
geschichtlicher Rest der früheren Vorstellungen des Zwanges liegt noch
in dem französischen Ausdruck „Obsession“ vor, welcher ursprünglich Be¬
sessenheit bedeutend nunmehr auf die Zwangsvorstellungen im engeren
Sinne eingeschränkt worden ist.
Wir beziehen uns hier nur auf die Zwangsvorstellungen im engeren
Sinne, bei denen die auftauchenden Vorstellungen als Zwang zum Be¬
wusstsein kommen, und heben hierbei zunächst nur das für die allge¬
meine Diagnostik Wichtige hervor. Das psychologisch Wesentliche ist dabei
die Spaltung der Persönlichkeit, indem ein in dem Individuum auf¬
tauchender Gedanke oder Antrieb als etwas Fremdes oder Zwingendes
empfunden wird.
Dabei ist häufig ein affectives Moment unverkennbar. Es tauchen
solche Vorstellungen zwangsmässig auf, welche im Moment der Entstehung
von einem starken Affect, z. B. Schrecken, begleitet waren. Hieraus ent¬
springen oft die Zwangszustände der Hysterischen. Dies kann jedoch nicht
58 H. Sommer: Die klinische Untersuchung der Geisteskrankheiten.
als allgemeines Erklärungsprincip gelten, sondern nur als eine Art der Ent¬
stehung.
Bei einer anderen Gruppe lässt sieh ein solches affectives Moment
nicht nachweisen. Es treten ohne bestimmte äussere Veranlassung Vor¬
stellungsreihen oder Triebe in das Bewusstsein, die mehr oder weniger
als subjeetiver Zwang empfunden werden. Biese Art der Zwangstriebe, die
ganz aus dem organischen Leben des Gehirns oder, wenn man sich
im Sinne speculativer Psychologie ausdrücken will, aus dem Unbewussten
aufzusteigen scheinen, finden sich oft bei epileptisch Beanlagten.
Sehr wichtig ist, dass diejenige Gruppe von Vorgängen, bei denen
das Zwangsmässige der Vorstellungen empfunden wird, in eine zweite, bei
der ein solches Bewusstsein von innerem Zwang nicht mehr vorhanden ist,
überfuhren kann. Manchmal werden bestimmte Antriebe eine Zeit lang
noch als etwas Fremdes und Zwingendes empfunden, während später diese
subjective Reaction fehlt und ein innerer Widerstand gegen den auf¬
tauchenden Antrieb nicht mehr geleistet wird. Dies findet z. B. bei den
melancholischen Erkrankungen öfter statt, indem die melancholischen Vor¬
stellungen zuerst noch als etwas Ungerechtfertigtes angesehen und zurück¬
gedrängt werden, während allmählich der Widerstand bei pathologischer
Steigerung des Affectes verloren geht. Ebenso ist in seltenen Fällen im
ersten Beginn der Paranoia das Bewusstsein eines Denkzwanges in be¬
stimmter Richtung vorhanden, geht jedoch allmählich unter fortschreitender
Wahnbildung verloren.
Die klinische Grenze der „Zwangsvorstellungen“ ist im Hinblick auf
diesen Uebergang von psychischen Zuständen noch enger zu ziehen, als es
schon nach der allgemein diagnostischen Einschränkung nöthig ist. Erst
dann, wenn ausgeschlossen werden kann, dass die Zwangsvorstellungen
Theilerscheinung oder Prodromalsymptom einer anderweitigen Krankheit
(vor allem Melancholie, Paranoia oder Hysterie) sind, kann die Diagnose
„Zwangsvorstellungen“ im Sinne einer klinischen Krankheits¬
form gestellt werden.
Schlusswort.
W T ir haben versucht, in dem Rahmen eines klinischen Vortrages
wenigstens die Grundzüge einer allgemeinen Diagnostik der Geistes¬
krankheiten zu geben. Wenn es auch unmöglich war, dabei alle einzelnen
Symptome zu berücksichtigen, so wird doch klar geworden sein, wie sich
die im Prineip verlangte Verbindung von analytischer Psychologie
und klinischer Medicin methodich gestaltet. Nur auf dem festen
Boden der klinischen Beobachtung kann die Naturwissenschaft das
Gebäude exacter Psychopathologie errichten.
2. VORLESUNG.
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren
(Dementia paralytica).
Von
0. Binswanger,
Jena.
Meine Herren! Die Ivrankheitsform, mit der wir uns heute ein¬
gehender beschäftigen wollen, habe ich schon mehrfach in den Kreis
unserer klinischen Erörterungen hineingezogen, wenn es sich darum
handelte, differentialdiagnostische Betrachtungen anzustellen. Sie werden
sich erinnern, dass wir sowohl bei den relativ einfacheren Krankheits¬
bildern der Manie, der Melancholie und der Hypochondrie, besonders wenn
es sich um Krankheiten im mittleren Lebensalter handelte, als auch bei
den complicirteren psychischen Krankheiten, welche in die ätiologisch¬
klinische Gruppe der Erschöpfungs-, Intoxications- und Infectionspsychosen
eingereiht wurden, wiederholt die Frage discutirt haben, ob nicht hinter
der Maske einer functionellen Psychose jene schwere organische Erkran¬
kung des Centralnervensystems sich vorläufig verbirgt, deren verhängniss-
volle Bedeutung nicht nur in ärztlicher, sondern auch in socialer Hinsicht
heute allgemein gewürdigt wird. Jeder Laie weiss, dass die ärztliche Fest¬
stellung der Diagnose der Dementia paralytica, „Gehirnerweichung“ *, im
Volksmunde gleichbedeutend ist mit der Abgabe eines Todesurtheils für
den unglückseligen Kranken.
Noch dringender und unmittelbarer war die Nothwendigkeit, die De¬
mentia paralytica in den Bereich unserer diagnostischen Erwägung zu
ziehen bei all jenen Geistesstörungen, welche auf psychischem und somati¬
schem Gebiete deutliche Ausfallserscheinungen darboten und dadurch ihre
Zugehörigkeit zu den organischen Gehirnerkrankungen doeumentirten. Hier
traten wiederum in den Vordergrund gewisse Formen der Infections- und
Intoxieationspsychosen, vor allem die durch Syphilis und Alkohol bewirkten
* Diese anatomisch durchaus unrichtige und irreführende Bezeichnung hat sich in
allen Schichten der Bevölkerung, seihst in den gebildetsten Kreisen, so fest eingebürgert,
dass alle Bemühungen von Seiten der fachwissenschaftlirhen Kreise, diesen Ausdruck
nieder auszumerzen, als erfolglos angesehen werden müssen.
60 0. Binswanger:
Krankheitsfälle, sodann jene, welche auf dem Boden der Arteriosklerose,
vornehmlich an der Grenze zwischen Mannes- und Greisenalter, sich ent¬
wickeln. Ich habe mich bemüht, Ihnen immer wieder vor Augen zu führen,
welch wechselvolles und in prognostischer Beziehung trügerisches Bild be¬
sonders die Anfangsstadien der Dementia paralytica darbieten können. Um
so zwingender ist die Aufgabe, Ihnen diese Krankheit in ihren verschie¬
denen Verlaufsstadien und Erscheinungsformen an einer grösseren Reihe
von Krankheitsfällen vorzuführen und aus der fast erdrückenden Fülle und
Mannigfaltigkeit der Krankheitssymptome diejenigen hervorzuheben, welche
dem Leiden das specifische Gepräge verleihen und seine Diagnose sicher¬
stellen. Vor allem erwächst mir die Aufgabe, Ihnen eine Zusammenfassung
der ätiologisch-klinischen und klinisch-symptomatologischen Gesichtspunkte
zu geben, welche uns eine Abgrenzung dieser Krankheit von verwandten,
ihr nahestehenden Gehirn- und Rückenmarksleiden ermöglichen.
Die Dementia paralytica ist erst im zweiten Decennium des 19. Jahr¬
hunderts als eine selbständige Krankheit erkannt worden. Es war Bayle,
welcher zuerst die Zugehörigkeit der fortschreitenden Lähmungssymptome
zu einer klinisch-eigenartigen Geistesstörung erkannte, deren Endstadium
die geistige Verödung war. Er kam zu dem Resultat, dass beide Reihen
von Krankheitsvorgängen auf einem organischen Krankheitsprocess des Ge¬
hirns beruhten, welchen er als Arachnitis chronica auffasste. Diese Er¬
kenntnis wurde im Laufe der nächsten Decennien in klinischer Beziehung
trotz mannigfacher Anfechtungen festgehalten und in pathologisch-anatomi¬
scher Richtung noch weiter ausgebaut. Schon in den Fünfzigerjahren war
die Kenntniss der Dementia paralytica so weit fortgeschritten, dass von
Falret u. a. der Versuch gewagt werden konnte, sie von nahestehenden
unechten Formen einfachen Blödsinns mit Lähmung zu unterscheiden und
sie auch pathologisch-anatomisch von anderen organischen Erkrankungen
des Gehirns abzutrennen. Jahrelang waren die Forscher bemüht, die De¬
mentia paralytica sowohl in anatomischer, als in klinischer Richtung auf
ein einheitliches, alle Krankheitsvorgänge umfassendes Schema zurückzu¬
führen. Der gleichen pathologisch-anatomischen Ursache sollten gleiche oder
doch wenigstens nur in bestimmten engen Grenzen schwankende Krank¬
heitserscheinungen entsprechen. Es wurde so eine typische Paralyse mit
bestimmter Verlaufsrichtung der psychischen Störung construirt, die man
auf bestimmte pathologisch-anatomische Grundlagen zu basiren suchte. Je
weiter aber die Forschungen der Psychiater sich nach beiden Richtungen
hin erstreckten, desto klarer wurde es, dass diese Erkrankung einen viel
grösseren Raum beanspruchen darf, als die ursprüngliche Zeichnung dies
erkennen Hess. Man sah, dass die Reichhaltigkeit der psychischen Krank¬
heitserscheinungen eine viel grössere ist, als zuerst angenommen wurde, und
man gelangte schliesslich zu der Ansicht, dass die Dementia paralytica,
besonders in den ersten Stadien, alle möglichen functionellen und or¬
ganischen Nerven- und Geistesstörungen Vortäuschen kann. Es wurde all¬
mählich festgestellt, dass es bei der Mannigfaltigkeit und dem bunten
Wechsel der psychischen Krankheitserscheinungen unmöglich ist, bestimmte
klinische Krankheitstypen durch Verwerthung der vorherrschenden psychi¬
schen Krankheitserscheinungen zu eonstruiren. Alle Versuche, auf diesem
Wege nicht blos gesetzmässige Phasen des Verlaufes, sondern sogar be-
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). (jl
stimmte Krankheitsformen auffinden zu können, müssen als gescheitert
betrachtet werden. Die alte typische Paralyse mit der gesetzmässigen Auf¬
einanderfolge a) des Stadium initiale mit unfertig entwickelten Krank¬
heitserscheinungen, b) des Stadium melancholicum s. hypochondriacum, c) des
Stadium maniacale, d) des Stadium dementiae ist nur geeignet, den An¬
fänger irrezuführen und ihm das Wesentlichste der psychischen Krank¬
heitsvorgänge, nämlich den Intelligenzverfall, gewissermaassen als das End¬
glied einer langep Kette von Krankheitsvorgängen erscheinen zu lassen.
Ebenso irrthümlich ist es, neben dieser typischen Krankheitsform eine Reihe
anderer scharf begrenzter psychischer Krankheitsbilder aufstellen zu wollen.
Wenn Sie die Literatur überschauen, so begegnen Sie den mannigfachsten
Versuchen dieser Art. Es genügt die Aufzählung einer Reihe derartiger
Varietäten, der agitirten, der depressiven, der einfach dementen, der circu-
lären, der stuporösen, der katatonischen, der hallucinatorischen Form, um
Ihnen zu zeigen, zu welcher Zersplitterung diese Bestrebungen geführt
haben. Ich bitte festzuhalten, dass alle diese Versuche an dem gleichen
Mangel leiden: Es werden äusserst variable Grössen der klinischen Diagnostik
zu Grunde gelegt und andere, viel bedeutsamere, weil constantere Krank¬
heitserscheinungen in den Hintergrund gedrängt.
Auf Grund ätiologisch-klinischer und anatomischer Erwägungen ist
die Annahme gerechtfertigt, dass die Dementia paralytica zu denjenigen
Krankheiten gehört, für welche unsere heutigen Daseinsbedingungen einen
ausserordentlich günstigen Nährboden darbieten. Der verheerende Einfluss
der gegenwärtigen culturellen und socialen Schädlichkeiten macht sich in
erster Linie bei denjenigen Individuen geltend, deren Centralnervensystem den
hochgradig gesteigerten Anforderungen an seine Leistungsfähigkeit den ge¬
ringsten Widerstand entgegensetzen kann. Diese ungenügende Widerstands¬
kraft kann angeboren oder erworben sein. Im ersteren Falle findet sie
ihren Ausdruck entweder in einer morphologisch nachweisbaren Entwick¬
lungshemmung oder in leichteren Graden in einer functioneilen Schwächung
einzelner oder aller Organsysteme. Es ist wohl unleugbar, dass diese con¬
stitutioneilen Schwächezustände bei den heutigen Anforderungen an die
nervöse Leistungsfähigkeit hauptsächlich zu Schädigungen des Central¬
nervensystems führen. So erklärt sich auch die allgemeine Zunahme der
Nerven- und Geisteskrankheiten überhaupt. Die während des individuellen
Lebens erworbenen Schwächungen der nervösen Leistungsfähigkeit werden
in erster Linie bedingt durch die Einwirkung von Schädlichkeiten, welche
die nutritiven Vorgänge innerhalb der Centrainervensubstanz ungünstig
beeinflussen, die Arbeitsleistung verringern und schliesslich zu schwereren
destructiven Krankheitsvorgängen führen. Wirken beide Reihen dieser
pathologischen Entstehungsbedingungen zusammen, so wird der verheerende
Einfluss der Culturschädlichkeiten ein um so grösserer werden. Die beiden
hauptsächlichsten Typen dieser nervösen Culturkrankheit sind
auf dem Gebiete der functionellen Nervenkrankheiten die Neur¬
asthenie und auf dem Gebiete der organischen Erkrankungen
des Centralnervensystems die Dementia paralytica. Beide Krank¬
heiten besitzen viele Berührungspunkte miteinander.
Die Dementia paralytica umfasst eine Reihe von Krankheitsbildern,
die sowohl hinsichtlich der Zahl und der Gruppirung der Symptome auf
psychischem und somatischem Gebiet, als auch hinsichtlich des zeitlichen Ab-
62
0. Binswanger:
laufs der Krankheitserscheinungen stark variiren. Alien gemeinsam ist der
unaufhaltsam fortschreitende geistige und körperliche Verfall
und der tödtliche Ausgang. Im Interesse einer übersichtlichen Darstellung
dieser Krankheit ist es geboten, dieselbe nach ihrem Entwicklungsgänge und
dem Verlaufe in vier Stadien einzutheilen: a) das Stadium prodromale (auch
neurasthenisches Stadium genannt), b) das Stadium initiale, c) das Stadium
acmes, d) das Stadium terminale. Die Aufgabe der klinischen Darstellung
besteht nun darin, innerhalb dieser Stadien die gesammte Symptomatologie
(die psychischen und somatischen Störungen zusammengenommen) zu be¬
schreiben und auf Grund einer genauen Analyse im einzelnen Falle dessen
Eigenart zu beleuchten. Wir werden später sehen, dass^es auf diesem Wege
möglich sein wird, einzelne Gruppen von Krankheitsfällen, die in der Ver¬
einigung bestimmter Symptome auf psychischem und somatischem Gebiete
und vor allem durch Uebereinstimmung des Krankheitsverlaufes sich als
zusammengehörig erwiesen, schärfer von einander zu trennen. Diese Ver¬
suche werden noch dadurch gestützt, dass jede einzelne Unterform der
typischen Paralyse auch eine pathologisch-anatomische Eigenart zu be¬
sitzen scheint.
1. Stadium prodromale.
Die Krankheitssymptome des Vorläuferstadiums lassen sich in der
überwiegenden Mehrzahl der Fälle auf viele Jahre zurückverfolgen. Sie
erinnern sich des Patienten, den ich Ihnen vor kurzem vorgestellt habe.
Es handelte sich um einen 34jährigen Mann, von schwächlicher Con¬
stitution, mit einer ausgeprägten Kyphoskoliose. Vor 10 Jahren hat er
sich syphilitisch inficirt. Es traten damals nur leichte Secundärerschei-
nungen auf, die durch eine Inunctionscur rasch und endgiltig schwanden.
Vier Jahre später erkrankte er unter den ausgeprägten Symptomen
der Neurasthenie. Er litt an Schlaflosigkeit, Kopfdruck, geistiger und
körperlicher Ermüdung, Verdauungsstörungen, Herzklopfen und Schwindel¬
empfindungen. Durch eine Kaltwassercur und mehrmonatliche Entfernung
von seinem Amte (er ist Gerichtsbeamter) war er anscheinend wieder
völlig hergestellt. Er heiratete ein Jahr später. Der Ehe sind zwei ge¬
sunde Kinder entsprossen. Er arbeitete in seinem Berufe ohne jede
Störung zur vollen Zufriedenheit seiner Vorgesetzten. Vor einem Jahre
traten die neurasthenischen Symptome in gleicher Weise wie früher hervor
und steigerten sich. Der Patient versah aber seinen Dienst weiter, bis jetzt
vor drei Monaten sich weitere auffällige Symptome hinzugesellten, die seine
Aufnahme in die Klinik nothwendig machten. Der Fall wurde zu dieser
Zeit von den behandelnden Aerzten als Neurasthenie aufgefasst und erst
durch die klinische Untersuchung die Diagnose der progressiven Paralyse
festgestellt. Wir werden dieser Krankenbeobachtung nachher wieder be¬
gegnen, wenn wir das zweite Stadium des Leidens besprechen, da dieser
Fall ein brauchbares Beispiel der „typischen“ Paralyse ist. Hier interessiren
uns nur die neurasthenischen Voriäufersymptome, die nachweislich sechs
Jahre zurückliegen. Wie sind dieselben aufzufassen und in welcher Be¬
ziehung stehen sie zu dem späterhin zum Ausbruch gelangten Leiden? Die
Neurasthenie ist pathogenetisch betrachtet die Erschöpfungsneurose
x.xt’ S'oy/'v, welche entweder neuropathisch veranlagte Individuen befällt
oder bei völlig normaler geistiger und körperlicher Veranlagung und
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytiea). 6,‘i
Entwicklung ausschliesslich durch die Schädlichkeiten hervorgerufen wird,
welche den Menschen während seines individuellen Lebens treffen. Als
die wichtigsten dieser Schädlichkeiten sind zu bezeichnen: Heftige, an¬
dauernde Gemüthserregungen, körperliche und geistige Ueberanstrengungen,
Intoxicationen (Alkohol, Morphium, Blei, Arsen u. s. w.), Infectionen (In¬
fluenza, Typhus, Malaria, Syphilis u. s. w.). Es ist selbstverständlich, dass
alle diese Schädlichkeiten verhängnisvoller werden und leichter und inten¬
siver die Neurasthenie hervorrufen, wenn sie auf neuropathisch prädisponirte
Individuen einwirken. Wie die Erfahrung lehrt, genügen bei vielen con¬
stitutioneilen Schwächlingen schon relativ geringfügige Schädlichkeiten oder
mittlere körperliche und geistige Leistungen, um den Zusammenbruch des
nervösen Krafthaushaltes herbeizuführen. In unserem vorhin erwähnten
Falle sind die ätiologischen Bedingungen nicht völlig aufgeklärt, welche
die körperliche Entwicklung des Patienten beeinträchtigt haben; seine
geistige Entwicklung soll vollauf normal gewesen sein. Die wesentliche
schädigende Ursache ist hier sicher die syphilitische Durchseuchung. Mit
dieser Feststellung berühren wir die brennendste Frage der ätiologisch¬
klinischen Paralyseforschung, zugleich aber auch die Schwierigkeiten der
differentiellen Diagnostik zwischen Neurasthenie und Paralyse. Wir haben
hier hauptsächlich die folgenden Erfahrungen zu berücksichtigen: Die
syphilitische Infection schafft, abgesehen von allen localen
Krankheitsäusserungen, die von den specifischen Wirkungen
des syphilitischen Giftes auf die einzelnen Organe herrühren,
noch andere Störungen, die in ihrer pathogenetischen Bedeu¬
tung noch mancher Aufklärung bedürfen, die aber klinisch seit
langem wohl bekannt sind. Sie treten uns entgegen entweder
als Störungen der Allgemeinernährung, die bis zu ausgeprägt
kachektischen Zuständen führen können, oder als functionelle
Schwächezustände, die nur einzelne Organe, respective Organ¬
systeme betreffen. Die nervösen Störungen, die auf diesem Bo¬
den erwachsen, sind früher als die Syphilishypochondrie be¬
zeichnet worden, ein Ausdruck, der jetzt der geläufigeren Be¬
zeichnung „Syphilisneurasthenie“ Platz gemacht hat.
Sie wissen, dass ich aus praktischen Gründen der absoluten Ver¬
schmelzung dieser beiden Krankheitserscheinungen das Wort rede und
dass gerade für viele Fälle von sogenannter Syphilisneurasthenie die
alte Bezeichnung Hypochondrie mehr am Platze ist, da als psychische
Krankheitserscheinungen schwere Affectstörungen und hypochondrische
Wahnvorstellungen recht häufig im Vordergründe stehen. Wie Sie später
sehen werden, ist die Syphilis auch die hauptsächlichste Quelle der de-
structiven Erkrankung des Centralnervensystems, welche der Paralyse zu
Grunde liegt. Bestehen nun bei dieser Gleichartigkeit der Krankheits¬
ursache engere Zusammenhänge zwischen der Syphilishypochondrie und der
progressiven Paralyse, oder sind die pathologischen Vorgänge, welche beiden
Krankheiten zu Grunde liegen, grundsätzlich von einander verschieden V Ich
möchte die erstere Frage bejahen, und zwar aus folgenden Gründen. Nach
meiner Ueberzeugung besteht kein prineipieller qualitativer Unterschied
zwischen den Schädigungen der Nervensubstanz, welche den functioneilen,
und denjenigen, welche den organischen Nerven- und Geisteskrankheiten zu
Grunde liegen. Die functioneilen Neurosen und Psychosen beruhen, wie ich
64
0. Bi nswangcr:
an anderer Stelle schon ausführlicher dargelegt habe, in letzter Linie
auf nutritiven Störungen der functionstragenden Nervensubstanz und ins¬
besondere der centralen Nervenzelle. Diese nutritiven Störungen können
sowohl in einer Schädigung der assimilatorischen, als auch der dissimilatori-
schen Processe innerhalb der Nervenzelle beruhen. Bei einem Versuche, die
neueren Forschungen über die Histologie der centralen Nervenzelle mit diesen
pathophysiologischen Begriffsbestimmungen zu verknüpfen, gelangte ich zu
der Anschauung, dass die ausgleichbaren functioneilen Störungen auf Partial¬
schädigungen der Nervenzelle beruhen, die' einer völligen Regeneration
durch die physiologischen Stoffwechselvorgänge leicht zugänglich sind. Die
leichtesten Grade derselben, die der Uebermüdung am nächsten kommen,
beruhen höchst wahrscheinlich auf Partialschädigungen derjenigen Bestand¬
teile der Nervenzelle, die in den NmPschen Körpern aufgestapelt sind.
Je weitergehend diese Art der Molecularschädigung ist, desto schwieriger
und langwieriger wird auch der Ersatz, der erneute Aufbau dieser Zell-
bestandtheile sein. Er wird ferner bei all denjenigen Individuen schwieriger
und unvollkommener stattfinden, bei welchen, wenn ich so sagen darf, die
moleculare Constitution der Nervenzelle schon vor der Einwirkung der
schädigenden Ursachen eine geringerwertige gewesen ist. Aber auch
dann wird der Ersatz ein ungenügender und unvollkommener sein, wenn
das Verhältnis zwischen Assimilation und Dissimilation (Kraftvorrath, Kraft¬
verbrauch und Kraftersatz) durch andauernd erhöhte Ansprüche an das
Centralnervensystem oder durch Verringerung, respective Verschlechterung
des der Zelle zugeführten Nährmaterials für längere Zeit gestört ist. Es
werden so fliessende Uebergänge stattfinden zwischen den völlig ausgleich¬
baren und den bleibenden functionellen Störungen, die ihren klinischen
Ausdruck in den Begriffen der Dauerermüdung und der Erschöpfung ge¬
funden haben. Ob diese letzteren Störungen ebenfalls ausschliesslich auf
einer Schädigung der Amf’schen Körper beruhen, oder ob hier nicht viel¬
mehr die functionstragende Nervensubstanz im engeren Sinne, das Neurosoma
Hehls , in Mitleidenschaft gezogen ist, muss dahin gestellt bleiben. Jeden¬
falls kann es sich auch in diesem zweiten Falle, in welchem die nervöse
Leistung zwar herabgemindert, nicht aber aufgehoben, respective dauernd
vernichtet ist, nur um Tartialschädigungen handeln. In den Fällen, die uns
hier interessiren, ist als die schädigende Einwirkung das Syphilisgift zu
betrachten, und zwar handelt es sich nach den neueren Anschauungen höchst
wahrscheinlich darum, dass auf die Nervensubstanz Toxine einwirken, welche
durch die Stoffwechselvorgänge des hypothetischen organisirten Trägers
der Syphilis erzeugt und den Gewebssäften zugeführt worden sind.
Sind diese Toxinwirkungen intensiverer Art und treffen sie zusammen
mit anderweitigen, die Ernährungsbedingungen und Leistungen der Nerven¬
zelle beeinträchtigenden Vorgängen, so ist ihr Einfluss um so verderb¬
licher. Der Krankheitsproeess verharrt nicht auf der Stufe der Partial¬
schädigung , vielmehr wird allmählich die ganze Nervenzelle von ihm
ergriffen. Aus der Partialschädigung wird die Totalerkrankung, die ihren
Abschluss findet in dem Untergang nicht nur der Xissl sehen Granula,
sondern auch der functionstragenden Substanz im engeren Sinne. Dass
diese Deductionen heutzutage auch eine wissenschaftliche Berechtigung
besitzen, habe ich Ihnen durch histologische Demonstrationen erkrankter
Nervenzellen der Grosshirnrinde und des Rückenmarks beweisen können,
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). (35
welche wir in zwei Fällen von Delirium acutum auf infectiöser Basis (In¬
fluenza und Varicellen) aufgefunden haben. Sie konnten bei diesen acuten,
tüdtlich verlaufenen Hirnerkrankungen mit schwersten psychischen Stö¬
rungen alle Stadien des Krankheitsprocesses von der einfachen Partial¬
schädigung der ATmTschen Körper bis zur völligen Vernichtung der Nerven¬
zelle genau verfolgen.
Was lehren diese Befunde für die Aufhellung der pathogenetischen
Beziehungen zwischen Syphilis, Neurasthenie und Paralyse? Zuerst muss
hier hervorgehoben werden, dass im Gegensatz zu diesem stürmischen
Verlauf des Delirium acutum sich die pathologischen Processe bei den
erwähnten syphilitischen Erkrankungen ungleich langsamer, schleppender
vollziehen. Die Syphilistoxine scheinen aus bislang unaufgeklärten Gründen
sich nur in geringerem Maasse zu entwickeln und besitzen auch, soweit
aus klinischen Thatsachen ein Schluss gezogen werden kann, eine weit
schwächere Wirkungsweise. Die Schädigungen verharren in einer grossen
Zahl von Fällen auf einer unfertigen Entwicklungsstufe und äussern sich dann
entweder in ausgleichbaren oder unausgleichbaren functionellen Störungen,
welche klinisch-symptomatologisch die verschiedenartigsten Krankheitsbilder,
von der einfachen Neurasthenie bis zu complicirten Paranoiafällen, umfassen
und nur durch die gemeinsame Ursache begrifflich zusammengehalten
werden. Es ist bislang nicht geglückt, die anatomischen Veränderungen
der Nervensubstanz, welche diesen Fällen zu Grunde liegen, nachzuweisen.
Ich neige aber, wie Sie wissen, der Ansicht zu, dass sich durch genaue
histologische Untersuchungen des centralen Nervensystems und der peri¬
pheren (visceral-sympathischen) Nerven auch hier, falls die Patienten in¬
folge von Syphiliskachexie zu Grunde gehen, Degenerationsprocesse nach-
weisen lassen; wenigstens habe ich in zwei Fällen von schwerer visceraler
Syphilis mit heftigen Angstzuständen und tödtlichem Ausgang (durch Suici-
dium) degenerative Veränderungen in den Fasern des visceralen Nerven-
plexus darthun können.
Diese pathogenetischen Auseinandersetzungen, die schon ins ana¬
tomische Gebiet hinüberspielen, waren unerlässlich, um Ihnen die innigen
Zusammenhänge zwischen den sogenannten functionellen und den organisch
bedingten syphilitischen Erkrankungen des Centralnervensystems klar zu
stellen. Sie zeigten uns, dass eine scharfe Grenze zwischen beiden nicht zu
ziehen ist, indem es sich nicht um qualitative, sondern um quantitative
Verschiedenheiten pathologischer Vorgänge handelt. Ja, die Frage wird
noch verwickelter durch den Umstand, dass bei der langdauernden, wahr¬
scheinlich schubweise erfolgenden schädigenden Einwirkung der Syphilis¬
toxine auf das Centralnervensystem an einzelnen Stellen Partialschädi¬
gungen mit ausgleichbaren, an anderen Stellen solche mit unausgleichbaren
Störungen der Nervenfunction stattfinden können, während an dritten
Stellen Totalschädigungen mit Ausfall der Functionen Platz gegriffen haben.
Es kommen dann jene klinisch so bedeutsamen und für die Diagnostik so
schwierigen Krankheitsfälle zustande, in welchen neben bestimmten blei¬
benden Herdsymptomen andauernd nur die Krankheitsmerkmale einer
mehr oder minder scharf ausgeprägten Neurasthenie vorhanden sind.
Ich darf Sie hier nur an die Fälle erinnern, auf welche ich schon
mehrfach aufmerksam gemacht habe, in denen ausgesprochene reflectorische
Pupillenstarre bei friiherhin syphilitisch erkrankten, neurasthenischen
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2. r.
66
0. Bin sw angor :
Individuen vorhanden ist, ohne dass selbst bei jahrelangem Bestehen
dieses Krankheitsbildes sich der paralytische Ivrankheitsprocess hinzu¬
gesellt. Sie sehen also, dass organische Läsionen im Gebiete des Licht¬
reflexcentrums mit neurasthenischen Krankheitserscheinungen sich ver¬
binden können, ohne dass diese letzteren die ominösen Vorboten einer
organischen Allgemeinerkrankung des Centralnervensystems sein müssen.
Ich habe Sie auf die Seltenheit derartiger Beobachtungen hingewiesen und
Ihnen mitgetheilt, dass in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle solche
Befunde Theilerseheinungen der Tabes oder der Dementia paralytica sind.
Das Gleiche gilt von dem frühzeitigen Auftreten des W esZ/JÄerZ'schen Zei¬
chens. Es kann nach syphilitischer Durchseuchung in seltenen Fällen‘als
einziges Ausfallssymptom bestehen bleiben und sich mit Syphilisneur¬
asthenie combiniren. Wir werden auch in solchen Fällen immer den drin¬
gendsten Verdacht auf die spätere Entwicklung einer Tabes oder einer
Paralyse haben, doch werden wir nicht berechtigt sein, mit positiver
Sicherheit die Diagnose auf die Entwicklung eines dieser beiden Leiden
oder beider zusammengenommen zu stellen, bevor nicht die anderen evi¬
denten Merkmale dieser Krankheiten hinzugetreten sind. In solchen Fällen
müssen wir die grösste Vorsicht walten lassen; es ist die genaueste C’on-
trole des Krankheitsfalles, die sich auf Jahre hinaus zu erstrecken hat,
nothwendig, um die ersten Anzeichen einer Weiterentwicklung des Falles
im Sinne einer diffusen organischen Erkrankung des Centralnervensystems
feststellen zu können.
Wir haben somit die Basis gewonnen, um das Stadium prodromale
der Paralyse in seiner Bedeutung richtig zu würdigen. Es besteht, um es
zu wiederholen, aus einer Reihe nervöser Erschöpfungssymptome
auf psychischem und somatischem Gebiete. Es deckt sich klinisch mit
den bekannten Bildern der Neurasthenie und gewinnt für uns eine verhäng¬
nisvollere Bedeutung, sobald wir festgestcllt haben, dass es auf dem Boden
der syphilitischen Durchseuchung entstanden ist. Denn es sind die Fälle
der luetischen Infeetion, aus denen die paralytische Erkrankung in etwa
zwei Dritteln der Beobachtungen hervorgeht. Wir haben aber nicht die
Berechtigung, jeden an Syphilisneurasthenie Erkrankten zum beginnenden
Paralytiker zu stempeln, da die Krankheit in diesem Stadium der Ent¬
wicklung dauernd beharren oder sogar noch eine weit gehende Besserung er¬
fahren kann. Ja wir haben nicht einmal das Recht, die Diagnose der Paralyse
auszusprechen, wenn sich zu diesem neurasthenischen Vorstadium ein einzelnes
Ausfallssymptom hinzugesellt, welches auf eine umschriebene Totalschädigung
eines der infracorticalen (basalen oder spinalen) Reflexcentren hinweist.
Auf eine genauere Schilderung dieses neurasthenischen Vorstadiums
darf ich hier wohl verzichten, da die einzelnen Krankheitsmerkmale in
dem Capitel der Neurasthenie genügende Würdigung finden werden. Ich
brauche blos darauf hinzuweisen, dass Sie all die verschiedenartigen
Varietäten des Krankheitsbildes (entweder rein oder in Mischformen) vor¬
finden, die wir als klinische Typen der Neurasthenie kennen. Sie finden
die Neurasthenie mit vorwaltend psychischen (affectiven und intellectuellen)
Störungen, die motorische, die dyspeptische, die angioneurotische und die
sexuelle Form.
Ich habe mich absichtlich so lange bei diesen scheinbar bedeutungs¬
loseren, unsicheren Vorläufererscheinungen aufgehalten, weil nach meinen
67
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica).
persönlichen Erfahrungen hier die Wurzel mancher ärztlicher Missgriffe
und Enttäuschungen zu finden ist. Bald schiesst der Anfänger über das
Ziel hinaus und diagnostieirt die Paralyse, bevor sie da ist, bald verkennt
er die verhängnissvolle Bedeutung der Vorläufererscheinungen und ist gegen
das Hereinbrechen schwerer Katastrophen nicht gerüstet.
Noch viel schwankender und unklarer ist die Bedeutung dieser neur-
asthenischen Vorläufererscheinungen in all denjenigen Fällen, in denen
eine syphilitische Durchseuchung mit Sicherheit ausgeschlossen werden
kann. Hier kommen in erster Linie in Betracht jene hereditären Formen
der Neurasthenie, welche die seltsamsten Verquickungen einfach neur-
asthenischer und psychopathischer Krankheitszustände aufweisen. Hier treten
in vollem Mannesalter unter dem Einfluss psychischer Schädlichkeiten oder
alkoholischer Excesse oder infolge eines Traumas progressiv-organische Er¬
krankungen des Centralnervensystems gelegentlich hinzu, die wir klinisch
der Paralyse zurechnen müssen und die den Satz erschüttern, dass diese
Krankheit ausschliesslich syphilitischen Ursprungs sei.
Und endlich gibt es eine relativ kleine Gruppe von Paralysefällen,
in denen solche constitutionelle Schwächezustände überhaupt fehlen, der
Patient angeblich bis wenige Monate vor seiner Erkrankung völlig gesund
gewesen ist, keine syphilitische Durchseuchung erlitten hat, sondern unter
dem Einflüsse der anderen vorhin erwähnten Schädlichkeiten in Paralyse
verfallen ist. Hier lässt jede Vorhersage aus den Vorläufererscheinungen
im Stich.
2. Stadium initiale.
Die Dementia paralytica wird offenkundig, wenn sich bestimmte so¬
matische und psychische Ausfallssymptome eingestellt haben, welche die
Diagnose mit Sicherheit gewährleisten. Anatomisch gesprochen: Die De¬
mentia paralytica beginnt, wenn corticale Totalschädigungen klinisch
nachweisbar sind. Sie müssen aber nicht glauben, dass diese scheinbar so
einfache Feststellung der Schwierigkeit der klinischen Arbeit in diesem
Krankheitsstadium auch nur einigermaassen gerecht wird.
Die pathologisch-anatomische Begründung des Initialstadiums
stützt sich auf die histologischen Befunde der Fälle, welche in diesem frühen
Stadium zur anatomischen Untersuchung gelangt sind. Der jetzige Stand
der mikroskopischen Technik gestattet uns, pathologische Veränderungen
an Nervenzellen und markhaltigen Nervenfasern, an Blutgefässen und
Neuroglia mit ziemlicher Sicherheit festzustellen. Dagegen ist es immer
noch nicht gelungen, viele Axencylinderfortsätze und ihre Collateralen, sowie
die Nervenendbäumchen, überhaupt den ganzen unendlichen Reichthum
feinster Nervenfasern mit myelinfreier Markscheide innerhalb der Grosshirn¬
rinde an Schnittpräparaten mit den zur Verfügung stehenden Färbemethoden
zur Darstellung zu bringen. Sowohl die ursprüngliche Golgi 'sehe Methode, als
auch die neueren Verbesserungen derselben lassen gerade bei unseren patho¬
logischen Untersuchungsobjecten völlig im Stich, indem sie nur einzelne
Nervenzellen und deren grössere Ausläufer (Axencylinderverzweigungen und
Dendriten) hervortreten lassen. Die normal-histologischen, an Säugern aus¬
geführten Untersuchungen von Banion y Cqjal, Sahli, Weigert und Flechsig
lehren uns, dass in dem Nervenfaserfilz der Rinde Nervenfasern mit myelin¬
haltiger Markscheide, Nervenfasern mit myelinfreier Markscheide und freie
68
0. Binswanger:
Axencylinder enthalten sind. Wir sind deshalb keineswegs berechtigt , aus
den n^ch der W etherischen oder Pal'sehen Methode durch Färbung der
myelinhaltigen Markscheidenantheile gewonnenen Ergebnissen einen be¬
stimmten Schluss auf das Maass des Faserschwundes zu ziehen. Vielmehr
ist es wahrscheinlich, dass schon in den frühen Stadien der Paralyse viel
mehr leitende Substanz zu Grunde gegangen ist, als wir mittels dieser Me¬
thoden entdecken können. Es ist mir sogar wahrscheinlich, dass die ge-
websschädigenden Toxine den günstigsten Angriffspunkt an diesen feinsten
Bestandtheilen der leitenden Nervensubstanz besitzen und hier Zerstö¬
rungen verursachen, bevor Totalschädigungen der Nervenzellen erkenn¬
bar sind.
Sie werden schon aus diesen kurzen Andeutungen selbst den Schluss
gezogen haben, dass die Uebergänge zwischen ausgleichbaren Ernährungs¬
störungen und endgiltigem Untergänge functionstragender Nervensubstanz
wissenschaftlich noch nicht sichergestellt sind und deshalb auf dem Ge¬
biete der pathologisch-anatomischen Erforschung der Paralyse die Fest¬
stellung der ersten Anfänge dieser Erkrankung noch zu den ungelösten
Problemen gezählt werden muss. *
Viel bedeutungsvoller für den Praktiker sind die klinischen Schwie¬
rigkeiten, welche der rechtzeitigen Erkenntniss des Initialstadiums der
progressiven Paralyse entgegenstehen.
Beginnen wir mit den psychischen Krankheitserscheinungen. Das her¬
vorstechendste, die Diagnose der Paralyse sichernde Symptom
ist der intellectuelle Verfall, der langsam und unaufhaltsam
fortschreitende Schwachsinn. Er entspricht dem eben erwähnten Unter¬
gang der nervösen Elemente der Grosshimrinde. So einfach die Feststellung
des paralytischen Schwachsinns in ausgeprägten Krankheitsfällen ist, so müh¬
sam und irreführend ist der Versuch, die ersten Anzeichen intellectueller Aus¬
fallssymptome von cerebralen Erschöpfungszuständen mit ihren subjectiven
Aeusserungen (Kopfdruck, Arbeitsunfähigkeit auf intelleetuellem Gebiet,
affective Reizbarkeit, Schlaflosigkeit) zu unterscheiden. Vor allem müssen
wir uns hüten, pathologische Affectvorgänge zur ausschliesslichen Grund¬
lage der Diagnose der beginnenden Paralyse machen zu wollen. Sie finden
sowohl beim Neurastheniker, als auch beim beginnenden Paralytiker die
gleiche reizbare, hypochondrische Verstimmung, welche aus einem gestei¬
gerten Krankheitsgefühl entspringt. Auch Angstgefühle und Angstanfälle
oder heftige Zornausbrüche bei geringfügigen Anlässen, Hyperalgesie gegen
periphere und innere Nervenreize sind beiden Krankheitszuständen eigen-
thümlich. Man hat als unterscheidendes Merkmal angegeben, dass die ex¬
plosiven Affectausbrüche des Neurasthenikers in länger dauernde Unlust-
affecte, Missstimmung, trübe, verdüsterte, verbissene Lebensauffassung
u. s. w. überzugehen pflegen, während beim beginnenden Paralytiker eine
derartige Nachwirkung fehlen soll. Es trifft dies aber nicht für alle Fälle
zu und möchte ich daraus ein sicheres differentialdiagnostisches Moment
nicht herleiten. Viel wichtiger erscheint mir der Umstand, dass die Zorn-,
* Ich lasse hierbei die Streitfrage ganz unerörtert, ob die initialen pathologischen
Processe als entzündliche oder degencrative zu deuten sind, da sie für die soeben unbe¬
stellte Betrachtung belanglos ist; es kann wohl keinem Zweifel unterliegen, dass das
anatomische Correlat der psychischen und somatischen Ausfallssymptome ausschliesslich
in dem Untergang der functionstragenden Nervensubstanz zu suchen ist.
l)ic allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytiea). 69
Yerzweiflungs- und Angstausbrüche des beginnenden Paralytikers recht
häufig einer auch nur annähernd befriedigenden Motivirung entbehren.
Das Missverhältnis zwischen der auslösenden Ursache und der Affectent-
ladung tritt besonders in den Fällen grell hervor, in welchen der Patient
bei den geringfügigsten Anlässen in sinnlose Erregungszustände verfällt und
dann nicht selten Selbstmordversuche begeht, die in ihrer Anordnung und
Ausführung den intellectuellen Defect erkennen lassen. Bezeichnend ist der
Fall eines hohen Diplomaten, welcher im Beginn der Paralyse in einem
Anfall von Verzweiflung sich in einem öffentlichen Pissoir durch einen
Revolverschuss verletzte.
Auch das ausserordentliche Schwanken der Affectlage ist verdacht¬
erregend. Der Neurastheniker wird unter dem Einfluss fröhlicher Gesellig¬
keit und unter der Anregung von Alkoholicis ebenfalls Stunden erhöhter
Freudigkeit, ja ausgelassener Lustigkeit darbieten können. Beim begin¬
nenden Paralytiker ist aber alles viel unmittelbarer, den Umständen weniger
angepasst und vor allem weniger ausgearbeitet: deshalb auch leichter ein
jäher, unmotivirter Umschlag der Stimmung.
Sie sehen, meine Herren, die nahen Berührungspunkte beider Krank¬
heitszustände auf dem Gebiete der pathologischen Gefühlsreaction und haben
sich davon überzeugen können, welch fein abgestufte Nüancirungen des
Stimmungsbildes bei der Diagnose zu berücksichtigen sind. Nach meiner
Ansicht ist das Ausschlaggebende in den Störungen der Urtheils-
bildung des Patienten über seine eigenen Zustände zu suchen.
Während der Neurastheniker ein scharfer, kritischer Beobachter und Be-
urtheiler ist, der seinen Seelenzustand aufs Genaueste registrirt und analysirt,
fällt beim Paralytiker schon in diesem frühen Stadium der Erkrankung der
Mangel an feinerer Selbstbeobachtung und -beurtheilung auf. Entweder
ignorirt der Paralytiker die Veränderung seiner Gefühlsreaction vollständig
und ist überrascht, erstaunt und verletzt, wenn ihm Vorhaltungen über sein
verändertes und auffälliges Gebaren gemacht werden, oder sein Urtheil ist
grotesk, verändert und verzerrt, er macht unwahre, umgeänderte, phan¬
tastische Darstellungen der ihm zur Last gelegten Vorfälle und Scenen.
Kurzum, sein Urtheil über seine inneren seelischen Zustände ist geschädigt.
Auf gleicher Linie steht die ungenügende kritische Yerwerthung seines
Empfindungsmaterials, besonders seiner Organerapfindungen. Er kommt zu
den abenteuerlichsten hypochondrischen Vorstellungskreisen, die gar nicht
selten auf psychischem Gebiete die Scene der krankhaften Vorgänge er¬
öffnen. Am bekanntesten sind die hypochondrischen Klagen über die ge¬
störte Darmthätigkeit. Wenn Ihnen ein solcher Kranker unter heftigstem
Klagen und Jammern über seine Schmerzen im Leib versichert, dass er
schon seit Wochen keinen Stuhlgang mehr gehabt habe und dass selbst
trotz drastischer Mittel nichts entleert worden sei, so werden Sie sich den
Fall genauer ansehen müssen, ob hinter der scheinbar einfachen Neur¬
asthenie, respective Hypochondrie nicht die Paralyse lauert.
Am schwierigsten sind die Fälle zu erkennen, in welchen eine deut¬
liche Affectveränderung der vorstehend geschilderten Art überhaupt fehlt
und nur eine eigentümliche Abstumpfung der gemüthlichen Reactionen,
eine erhöhte Gleichgiltigkeit und Interesselosigkeit sowohl in Beziehung
auf die Vorgänge der eigenen Persönlichkeit, als auch der nächsten Um¬
gebung das Krankheitsbild eröffnet. Dabei vollführen die Patienten an-
70
0. Bi n sw anger :
scheinend ganz ungestört ihre täglichen Berufspflichten, der Beamte geht
regelmässig auf sein Bureau, der Officier zu seinem Dienst, der Kauf¬
mann an die Börse. Alles verläuft im gewohnten Geleise, bis irgend eine
der nachher zu schildernden Katastrophen der verständnislosen Umgebung
die Augen über die Tragweite der psychischen Veränderung öffnet. Ich
möchte Sie auf den Kranken hinweisen, welchen ich Ihnen vor 14 Tagen
vorgestellt habe. Es handelte sich um einen subalternen Eisenbahnbeamten,
der angeblich erst 3 Tage vor dem Eintritt in die Klinik erkrankt war.
Die Ehefrau berichtete, dass der Patient seit etwa Jahresfrist stiller
geworden sei; sein früher heiteres, geselliges Naturell habe sich verändert.
Er klagte anfänglich über Müdigkeit und Mattigkeit in den Gliedern,
Magenschmerzen, Trägheit des Stuhls und Schlaflosigkeit. Besonders auf¬
fällig war ihr die Gleichgiltigkeit gegen seine Kinder, an denen er früher
zärtlich gehangen hatte. Er konnte wochenlang aus seinem Dienste nach
Hause kommen, ohne irgend eine Notiz von denselben zu nehmen. Er
setzte sich schweigend zu Tisch, „träumte vor sich hin“, äusserte sich nur,
wenn er gefragt wurde, und erwachte dann wie aus einem Halbschlaf.
Dabei fiel der Frau eine bedeutende Steigerung des Appetits auf, die mit
den ständigen Klagen über Verdauungsbeschwerden in Widerspruch stand.
Er unterliess seine gewohnten Spaziergänge, sass fast immer in einer
Sophaecke und war zu allen ihm früher lieb gewordenen Zerstreuungen,
Kartenspiel, Lectüre u. s. w. kaum zu bewegen. Wenn er keinen Dienst
hatte und nicht ass, so schlief er. Sie erkundigte sich bei seinen Collegen;
dieselben bestätigten die „Schlappheit“ des Patienten, berichteten aber,
dass er seinen Dienst vollständig wie in früherer Zeit ausfüllte. Erst wenige
Wochen vor der Aufnahme fiel eine zunehmende Vergesslichkeit auf. Er
verlief sich, wenn er zum Bureau ging, in fremde Strassen und kam auf
Umwegen erst verspätet dort an. Er konnte stundenlang unthätig an
seinem Pulte sitzen und wurde mehrfach schlafend angetroffen. Wenn er
befragt wurde, ob ihm etwas fehle, so war er sehr erstaunt. Er erklärte,
dass er sich ganz wohl fühle. Einen ihm angebotenen Urlaub wies er als
unnöthig zurück. Ein zugezogener Arzt erklärte dies für Nervenschwäche
(Ursache: Influenza), die nach kurzer Ausspannung aus dem Dienst wieder
behoben sein werde. Plötzlich änderte sich das Bild: Patient wurde leb¬
hafter, erregter, erklärte seiner Frau, dass er zur Pariser Weltausstellung
fahren werde, dass er sich ein Reitpferd kaufen werde. Er lief in die
Wirthshäuser, bestellte feines Essen und Wein, ohne die Mittel zur Be¬
zahlung bei sich zu haben. Die Frau veranlasste ihn, mich zu consultiren.
Die Untersuchung ergab: lichtstarre Pupillen, Parese des linken Gaumen¬
bogens, plumpe, schwerfällige, näselnde Sprache mit deutlichem Silben¬
stolpern; Kniephänomene links abgeschwächt, Schmerzempfindlichkeit überall
herabgesetzt, Berührungsempfindlichkeit erhalten. Der Gesichtsausdruck war
gleichgiltig, stumpf, der linke Mundfacialis leicht paretisch. Patient gibt seine
Lebensgeschichte noch ganz correct an, bestreitet aber, krank zu sein. Er
macht noch ganz zutreffende Angaben über seine berufliche Thätigkeit, über
gewisse ihm zur Zeit obliegende Arbeiten. Er berichtet sodann in affectloser
Weise, dass er zu Pferd nach Paris zur Ausstellung reiten werde. Auf Be¬
fragen, ob er auch die Mittel dazu besitze, antwortet er: „Nun ja, 300 Mark.“
Ich nahm Gelegenheit, Ihnen den Patienten sofort vorzustellen und
an diesem Beispiel Ihnen die Initialsymptome der Paralyse klar zu legen.
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). 71
Ich machte Sie darauf aufmerksam, dass ich es natürlich nicht wagen
würde, in Gegenwart des Patienten die für ihn verhängnissvolle Dia¬
gnose ausführlich zu erörtern und den weiteren Verlauf zu schildern,
wenn ich nicht überzeugt wäre, dass dieser ganze Vortrag und die genaue
Untersuchung des Patienten keine geistigen Spuren in ihm hinterlassen
würden. Als ich ihn zum Schluss meines Vortrages fragte, was ich gesagt
habe, antwortete er Lächelnd: „Sie haben von einem Mann gesprochen, der
gehirnkrank ist.“
In dem anderen, früher skizzirten Fall mit länger dauerndem neur-
asthenischen Vorstadium war der Ausbruch der Erkrankung offenkundig
geworden ebenfalls durch eine auffällige Heiterkeit und Aufgeregtheit des
Patienten, die sich innerhalb weniger Tage zu einer ruhelosen Geschäftig¬
keit gesteigert hatte. Patient wollte grosse Feste geben, mit seiner Frau
und seinen Verwandten zur Weltausstellung nach Paris fahren, Extrazüge
miethen u. s. w. Hier in der Klinik sprach er sich Ihnen gegenüber in
schamlos prahlerischer Weise über seine geschlechtlichen Bedürfnisse und
seine Leistungsfähigkeit aus. Da seine Frau nicht da sei, müsste er sich
ein Mädchen nehmen, mit dem er schöne Kinder zeugen würde. Ich machte
Sie hierbei aufmerksam, dass Sie hier die weitere schon offenkundige
schwachsinnige Steigerung gewisser charakteristischer Krankheitserschei¬
nungen beobachten können, welche recht häufig die allerersten Anzeichen
des sich vollziehenden geistigen Verfalles sind. Ich erläuterte Ihnen, dass
die höchst stehenden geistigen Vorgänge, welche bei der indivi¬
duellen Entwicklung den Abschluss der geistigen Persönlichkeit
darstellen, nämlich die ethischen, ästhetischen Gefühle und
Vorstellungscomplexe, zuerst Schaden leiden. Das feinere Ver¬
ständnis für Anstand und gute Sitte, Hecht und Unrecht, moralische Ver¬
pflichtung gegen sich und andere geht verloren. Es wird, Venn ich so
sagen darf, der Duft der Persönlichkeit abgestreift und es bleibt die grobe,
menschliche Maschinerie mit nackten, egoistischen Regungen und Be¬
strebungen übrig. Sie werden diese Krankheitserscheinungen am besten
studiren, wenn Sie in einer Reihe einschlägiger Fälle die Krankengeschichte
nach rückwärts verfolgen. Lassen Sie mich einige Beispiele ganz kurz
erwähnen. Von einem Offieier, der, angeblich erst seit wenigen Wochen,
an ausgesprochener Paralyse erkrankt war, berichtete einer seiner Kame¬
raden, dass ihm erst jetzt einige Vorkommnisse verständlich würden, die
schon V/o Jahre zurückliegen. Der früher peinlich saubere, ordnungsliebende
und pflichtgetreue Compagnieführer kam in unordentlicher Kleidung und
mit zunehmender Unpünktlichkeit zum Dienst. Einmal stellte er sich in
einer Ruhepause breit vor seine Compagnie und urinirte.
In einem anderen Falle hatte der Procurist eines grösseren Handels¬
hauses seinerzeit, als noch kein Mensch irgend eine Ahnung von dem
Ausbruch der Erkrankung hatte, die Unterschrift seiner Chefs unter einen
Wechsel gesetzt, den er zum Ankauf eines grösseren Werthgegenstandes
ausfertigte. Darüber zur Rede gestellt, war er ganz überrascht, einen Fehler
gemacht zu haben, und erklärte das ganze für ein Missverständniss. Erst
ein Jahr später waren die paralytischen Krankheitserscheinungen voll
ausgeprägt.
In einem dritten Falle machte ein bislang durchaus ordentlicher, in
sittlicher Beziehung tadelloser Kaufmann ein schamloses Attentat gegen
72
0. B i n s w a n g e r :
ein junges Mädchen, das mit häuslichen Arbeiten in seiner Familie be¬
schäftigt war. Auf die Hilferufe des Kindes eilte die Frau des Patienten
herbei und befreite dasselbe aus den Händen des Angreifers. Der Mann
ging lächelnd über das Yorkommniss hinweg und konnte gar nicht be¬
greifen, dass „daraus eine solche Geschichte gemacht würde".
Ich will mich auf diese Beispiele beschränken und nur hinzufügen,
dass gesteigerte erotische Neigungen auch die Erklärung dafür geben,
dass eine so grosse Zahl der beginnenden Paralytiker sich mit Heirats¬
plänen trägt, sich verlobt und Ehen schliesst. Es gehört sicher zu den
peinlichsten Erlebnissen des Psychiaters, wenn diese unglücklichen Todes-
candidaten mit ihren vor kurzem angetrauten Frauen oder mit ihren
Bräuten zur Consultation kommen, meist nicht aus eigenem Antriebe,
sondern weil dem sorglichen Auge der Begleiterin mancherlei Züge in dem
Verhalten des Gatten oder Bräutigams aufgefallen sind, die Bedenken er¬
regen konnten. Sie werden dann, wenn Sie über die Diagnose keinen
Zweifel erheben können, verpflichtet sein, die Wahrheit zu sagen. Ich em¬
pfehle in solchen Fällen den Ausdruck zu wählen, dass es sich um eine
schwere organische Gehirnkrankheit handelt, worauf meist die angstvolle
Frage folgt, ob es Gehirnerweichung sei. Man wird dann nicht umhin
können, der Befürchtung Ausdruck zu geben, dass sich diese Krankheit,
entwickeln werde, und den Rath hinzufügen, dass der Patient seine beruf¬
liche oder geschäftliche Thätigkeit nicht weiter fortführe. Zu recht gro¬
tesken Verwicklungen kann es kommen, wenn der beginnende Paralytiker,
entsprechend seinem ethischen Defect, die Ehe mit einer übel beleumundeten
Persönlichkeit, z. B. mit einer Prostituirten, schliesst. Hier sind es nicht
die besorgten Gattinnen, sondern die entrüsteten Verwandten des Mannes,
welche die ärztliche Entscheidung herbeifuhren.
Aus dem Cardinalsymptom der Urtheilslosigkeit über den eigenen
Zustand entspringt die Euphorie, d. h. das subjectiv erhöhte Wohl¬
befinden bei thatsächlich verringerter Leistungsfähigkeit auf geistigem
und körperlichem Gebiete. Dieser Urtheilslosigkeit verdanken aber auch
jene Krankheitszeichen ihren Ursprung, welche selbst dem Laien heutzu¬
tage den Ausbruch der Krankheit offenkundig machen, nämlich die plan¬
losen Selbstüberschätzungsideen, welche der Patient über seine persönliche
Leistungsfähigkeit äussert und die bei üppigen Phantasiewucherungen schon
frühzeitig in schwachsinnigen Grössenideen gipfeln können.
Es tritt dies besonders dann auf, wenn sich affective Erregungszu¬
stände hinzugesellen, mit heiterer Gennithslage, beschleunigtem Ablauf der
Vorstellungen und gesteigertem Thätigkeitsdrang. Das ist die Periode, in
welcher die Patienten unsinnige Bestellungen und Anschaffungen machen,
die weit ihre Verhältnisse überschreiten, sich in geschäftliche Speculationen
einlassen, die binnen wenigen Wochen die Existenz der Familie vernichten
können. Wie oft ist der ärztliche Sachverständige in der Lage, ein Gut¬
achten darüber abzugeben, ob dieses oder jenes Kaufgeschäft schon in die
Krankheitsepoche fällt oder nicht! Aber auch der negative Grössenwahn
(wie L. Meyer ihn treffend genannt hat) entspringt der gleichen Quelle.
Es ist die schwachsinnige Beurtheilung der körperlichen Vorgänge, die
schliesslich zu ausgesprochenem Kleinheitswahn, zu Vorstellungen von
der Vernichtung einzelner Körpertheile resp. Körperorgane oder von der
Vernichtung der Persönlichkeit führt.
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). 73
Ueberall, sowohl bei den sogenannten maniakalischen, als auch bei den
hypochondrischen und melancholischen Zustandsbildern der beginnenden Para¬
lyse, wird es Ihre Hauptaufgabe sein, den beginnenden Schwachsinn
nachzuweisen, der, wie die vorstehende Ausführung zeigt, in erster Linie in
einer SchwächungderUrtheilsbildung sich kundgibt (einfache Demenz).
Ich betone dies hauptsächlich deshalb, weil noch vielfach das Hauptgewicht
auf die Abnahme der Gedächtnissfunctionen gelegt wird. Meine Erfahrungen
lehren mich dagegen, dass gröbere Gedächtnissstörungen in einer grossen
Reihe von Fällen noch fehlen können, nachdem schon längere Zeit die
Zertrümmerung oder wenigstens Lockerung oder Abschwächung der Urtheils-
associationen in ihren feinsten, vollendetsten Ausarbeitungen sich vollzogen
hat. Sind gröbere Gedächtnissstörungen durch den Ausfall ganzer Gruppen
von Erinnerungsbildern nachweisbar, so beziehen sich dieselben meistens
auf Vorgänge der jüngeren und jüngsten Vergangenheit, während die vor
der Erkrankung gelegenen Erinnerungsbilder noch ganz gut erhalten sein
können.
Die erste auffällige Erscheinung dieser Gedächtnissstörungen ist die
Unsicherheit der Reproduction des Erinnerungsmaterials, beson¬
ders in Beziehung auf Orts- und Zeitbestimmungen. Die einzelnen Vorkomm¬
nisse werden in der Erzählung anscheinend richtig wiedergegeben, doch ist
die zeitliche Aufeinanderfolge der Ereignisse sehr oft unrichtig und wider¬
spruchsvoll, ohne dass dem Patienten diese Irrthümer zum Bewusstsein
kommen. Erst wenn er darauf aufmerksam gemacht wird, corrigirt er
seine unrichtigen Angaben. Hand in Hand damit geht ein Sinken der
Aufmerksamkeit; die Patienten erlahmen schon nach kurzer Zeit, verlieren
den Faden des Gesprächs, machen längere Pausen, versinken in ein eigen-
thümliches Hinbrüten, aus dem sie durch erneute Fragen und Anknüpfungen
wieder aufgestört werden. Zu diesen Störungen des Gedächtnisses und der
Aufmerksamkeit tritt die mangelnde Orientirungsfähigkeit hinzu. Die
Patienten finden sich in neuen Verhältnissen schwer zurecht. Eines der
häufigsten Symptome ist, dass sie im Hotel oder im Krankenhaus sich
über die Lage ihres Zimmers nicht mehr orientiren können, in falsche
Corridore und Stuben gerathen. Selbst in den Strassen ihrer Heimatstadt
verlaufen sie sich und finden sich nur mühselig, auf Umwegen wieder in
ihre Wohnung zurück.
Diese Erscheinungen treten nur bei Fällen mit initialen mania¬
kalischen Exaltationszuständen zurück und werden dann durch eine über¬
sprudelnde Geschwätzigkeit und sinnlose Geschäftigkeit verdeckt. Hier
wird aber der beginnende geistige Verfall durch den Inhalt der reprodu-
cirten schwachsinnigen, phantastisch aufgeputzten Vorstellungen offenkundig.
Die differentielle Diagnose der Paralyse gegen die Manie ist relativ
leicht, wenn wir bedenken, dass reine, uncomplicirte Manie in dem Alter
von 30—45 Jahren, d. h. derjenigen Altersperiode, welche der Paralyse
vornehmlich zufällt, äusserst selten ist.
ln vielen Fällen wird die maniakalische Erregung rein und echt er¬
scheinen; trotzdem wird, falls durch die Vorgeschichte des Falles frühere
analoge Erregungszustände oder ausgeprägt cyklische Geistesstörungen aus¬
geschlossen werden können, falls ferner Alkoholismus, der ähnliche Zustands¬
bilder zeitigt, ebenfalls fehlt, fast mit Sicherheit anzunehmen sein, dass der
maniakalische Erregungszustand dem Initialstadium der Paralyse zugehört.
74
0. Binswangcr:
Forschen Sie genauer nach, so werden Sie Beweismaterialien genugsam
finden, dass die scheinbar unvermittelte, acute Geistesstörung nur eine
paroxystisch auftretende Weiterentwicklung der „prämonitorischen“, als
Vorläufererscheinungen von mir geschilderten centralen Erschöpfungszu¬
stände ist und den Beginn der Paralyse darstellt. Ist die syphilitische In-
fection nachzuweisen, so schwindet jeder Zweifel. Ich sagte vorstehend ab¬
sichtlich, „falls Alkoholismus fehlt“, denn es ist mir ein Fall unvergess¬
lich, bei welchem die Diagnose grosse Schwierigkeiten bereitete.
Am 22. Februar 1893 wurde ein 40jähriger Kaufmann in die
Klinik aufgenommen, der von mütterlicher Seite erblich belastet war.
Der Patient hat sich geistig und körperlich normal entwickelt. Im Jahre
1882 oder 1883 infieirte er sich syphilitisch und wurde damals mit
Sublimateinspritzungen behandelt. Er ist seit 7 Jahren verheiratet. Seine
Frau abortirte im ersten Jahre der Ehe und gebar dann im Jahre 1891
ein schwächliches Kind, das einige Wochen nach der Geburt einen rothen
Ausschlag durchgemacht hat. Patient soll früher arbeitsam, solid und kein
Gewohnheitstrinker gewesen sein. Seit Herbst 1892 war er verstimmt, seit
Weihnachten 1892 trat ein Umschlag in lebhaft heitere Stimmung ein.
Zahlreiche Trinkexcesse. Seit 3 Wochen zunehmende Erregung, lautes
renommirendes Sprechen; Streitsüchtigkeit, Aeusserungen von Grössen¬
ideen. Er sei der grossartigste Mensch, er wolle noch das Abiturienten¬
examen machen, um Doctor der Philosophie zu werden. Er hält sich für
sehr reich. Er braucht rohe Ausdrücke und findet darin auf Vorhalt
nichts Auffälliges. Er singt gewöhnliche Lieder, pfeift im Hause und
geräth beim geringsten Widerspruch in heftige Zornparoxysmen. Der
Schlaf ist oft unterbrochen, ln ruhigen Zeiten klagt er über Mattigkeit.
Appetit sehr gering. Bei der Aufnahme war er ausserordentlich erregt.
Gesichtsausdruck heiter. Sehr gesprächig: Ich kann scharf denken, kann
eine ganze Gesellschaft unterhalten; ich könnte jetzt alle Leute gern
haben; mir ist sauwohl; ich muss blos einmal andere Menschen um mich
sehen; in 8 Tagen gehe ich nach Leipzig auf die Messe; heute Abend
gehen wir doch noch einmal aus zum Biere. Nachts unruhig, marschirte
in der Stube umher, pfiff ein Liedchen.
Aus dem körperlichen Status hebe ich Folgendes hervor: Gesicht und
Conjunctiva normal geröthet, Arterien nicht rigid. In der linken Inguinal¬
gegend breite, lange Narbe. Grosse Narbe links vom Frenulum. Rechte
Tibiafläche uneben. Eine pfennigstückgrosse Narbe 10 Cm. rechts vom Nabel.
Urin sauer, eiweissfrei. Pupillen mittelweit, gleich; directe Lichtreaction
beiderseits prompt und ausgiebig; indirecte: rechts normal, links weniger
ausgiebig. Convergenzreaction normal. Stirn-, Augen- und Mundfacialis
symmetrisch innervirt. Zunge gerade, ruhig vorgestreckt. Gaumenhebung
symmetrisch. Leichter Tremor der gespreizten Hände. Kniephänomene beider¬
seits etwas gesteigert. Achillessehnenphänomene nicht erhältlich. Händedruck
normal: dynamometrisch rechts 105, 110, links 110, 95. Gang normal. Kein
Romberg. Stehen auf einem Bein sicher. Beinbewegungen nicht ataktisch,
kräftig. Schmerzempfindlichkeit an den Unterschenkeln entschieden herab¬
gesetzt, sonst normal. Spracharticulation intact bis auf ganz vereinzelte
Consonantenversetzungen, Schrift nichts Ungewöhnliches.
23. März: Viel ausser Bett. Läuft im Hemd auf den Corridor. Trinkt
viel Wasser. Will ins Weinhaus gehen. Verlangt 10 Mark. Will sich einen
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). 75
Sommerhavelock und eine rothe Paschamütze mit blauer Quaste kaufen. Die
Erregung dauert noch 3 Tage an. Er wird dann ganz ruhig, geordnet, hat eine
relative Krankheitseinsicht, indem er zugibt, sehr erregt gewesen zu sein.
27. April: Achillessehnenphänomene ab und zu neuerdings erhältlich.
1. Mai: Auffällige Euphorie.
5. Mai: Beide Pupillen reagiren etwas träge.
12. Mai: Beim Sprechen starkes Tremoliren der Vocale und gehäufte
Wortwiederholungen. Briefe nach Hause auffällig inhaltsarm, aber leidlich
stilisirt.
16. Mai: Stärkere Hesitation beim Sprechen. Er verwechselt Namen.
Gedächtniss für jüngst Vergangenes entschieden geschädigt.
Vom 24. März an wurde eine Inunctionscur mit Hg durchgeführt.
Patient, welcher noch im Frühjahr 1893 entlassen werden konnte,
wurde am 22. Mai 1896 zum zweitenmale in die Klinik aufgenommen.
Er hat seit seiner Entlassung sein Geschäft gut verwaltet und soll ganz
geordnet gelebt haben. In den letzten Wochen war er gedrückt, still,
menschenscheu. Seit einigen Nächten war er unruhig, schlaflos, die Er¬
regung steigerte sich rasch und er trat freiwillig in die Klinik ein.
Status praesens: Pupillen weit, gleich, rundlich; Licht- und Convergenz-
reaction prompt und ausgiebig. Augenbewegungen frei. Stirnrunzeln annähernd
symmetrisch. Mundfacialisinnervation links überwiegend. Spracharticula-
tion: bei schwierigen Worten leichtes Hesitiren, Mitbewegung der Gesichts-
musculatur. Kniephänomene von mittlerer Intensität, beiderseits gleich.
Achillessehnenphänomene: rechts von mittlerer Stärke, leicht erhältlich,
links schwach. Ulnaris beiderseits etwas druckempfindlich. Schmerz¬
empfindlichkeit überall gering. Localisationsfehler eher vergrössert. Massiger
statischer Tremor. Bei Dictatschreiben: „Konstinopel“ statt „Konstantinopel“.
Wird aber beim Lesen sofort corrigirt. Leseverständniss intact. Die Er¬
regung ist entschieden geringer, als bei der ersten Aufnahme. Er ist
völlig klar und geordnet, kennt die Aerzte und Wärter von früher her bei
Namen, erinnert sich an die frühere Krankheit, weiss Datum, Zeit und
Umstände seiner Einlieferung. Gibt prompte Auskunft über seine Geschäfts¬
verhältnisse. Er hat noch vor wenigen Wochen auf der Leipziger Messe
seine Angelegenheiten vollständig correct besorgt.
Am 24. Mai: Stärkere Erregung. Auffallend heiter, lebhaft, gesprächig.
Erklärt sich für gesund.
25. Mai: Plötzlicher Umschlag der Stimmung. Aengstlich. Bespiration
vertieft, beschleunigt. Unbestimmtes Angstgefühl.
8. Juni: Noch sehr ängstlich. Starker Schweiss. Hat eingenässt. Bei
leichter Opiumbehandlung zunehmende Beruhigung.
7. Juli: Kniephänomene beiderseits erhalten, links spurweise über¬
wiegend. Achillessehnenphänomene jetzt gleich, von mittlerer Intensität.
Tremor manuum geschwunden. Mundfacialisinnervation fast symmetrisch;
links beim Zähnefletschen leichter ermüdend. Rechenaufgaben werden ganz
prompt gelöst
21. Juli: Vollständig klare Krankheitseinsicht. Körperlicher Status:
Nichts Abnormes, ausser leichtem Hesitiren bei schwierigen Worten.
Im Laufe der letzten Jahre erstattete der Hausarzt des Patienten
regelmässig Bericht. Patient befindet sich andauernd vollständig gesund
und arbeitsfähig. Irgend welche nervösen oder psychischen Störungen sind,
76 0. Binswanger:
wie mir erst jetzt vor wenigen Wochen berichtet worden ist, nie wieder
aufgetreten.
Im vorstehenden Falle kann es wohl keinem Zweifel unterliegen,
dass die psychischen Krankheitserscheinungen in allen einzelnen Ztigen,
sowohl hinsichtlich der Entwicklung, als auch des Symptombildes, zur Zeit
der klinischen Behandlung vollständig mit dem Bilde der maniakalischen
Exaltation der progressiven Paralyse übereinstimmten. Dazu kam die
früher überstandene syphilitische Infection, das Lebensalter des Patienten;
ferner konnten einzelne Innervationsstörungen, insbesondere der Sprache
und der Sehnenphänomene, ebenfalls nur im Sinne der Paralyse gedeutet
werden. Erst späterhin, nach dem zweiten Anstaltsaufenthalt, wurde mir
bekannt, dass Patient von jeher beim raschen, lebhaften Sprechen eine
explosive, leicht stotternde Spracharticulation gehabt hat. Der weitere Ver¬
lauf hat die anfängliche Diagnose nicht bestätigt. Wie ist der Fall zu
deuten? Es wäre möglich, dass unsere ursprüngliche Diagnose trotz des
seltsamen Verlaufes des Falles dennoch richtig ist, indem es sich um eine
mit jahrelang dauernden Remissionen einhergehende Paralyse handelt, die
späterhin wieder zum Ausbruch und zur Weiterentwicklung gelangen wird.
Dass die progressive Paralyse bei dem Patienten besteht, ist selbstverständlich
zunächst nur eine vage Vermuthung, die erst nach Jahren bestätigt oder
widerlegt werden wird. Auffällig wäre, wenn wir an dieser Diagnose fest-
halten wollen, dass die Remissionen so lange dauernd und weitgehend sind,
so dass von einer fast völligen restitutio ad integrum gesprochen werden
muss. Die zweite Möglichkeit besteht darin, dass hier auf dem Boden der
syphilitischen Durchseuchung sich eine functioneile Psychose in dem früher
erörterten Sinne entwickelt hat, die sich klinisch als cvklische Psychose
doeumentirt. Dabei ist ebenfalls der Verlauf ein ungewöhnlicher, indem
die Krankheit anscheinend nach dem zweiten Cyklus zum Stillstand gelangt
ist. Die dritte Möglichkeit, dass es sich um eine auf dem Boden des
Alkoholismus entstandene circulare Psychose gehandelt hat, wird durch die
Anamnese nicht gestützt. Der Patient hat zur Zeit der Erregung Trink-
excesse begangen, die das Krankheitsbild complicirten (Tremor manuum,
gesteigerte Sprachstörung, ethische Schädigung), aber nicht als Ausgangs¬
punkt des Leidens bezeichnet werden können.
Ein solches Beispiel lehrt Ihnen am allerklarsten, wie vorsichtig wir
mit der Diagnose sein müssen und dass selbst bei schulgerechter Ent¬
wicklung und Gruppirung der Symptome ein Irrthum nicht ausgeschlossen ist.
Schwierig gestaltet sich die Erkennung des Leidens auch dann, wenn
sich dasselbe unter dem Bilde einer functioneilen Nerven- oder Geistes¬
krankheit verbirgt, welche mit ausgeprägtester Hemmung der gesammten
psychischen Vorgänge, Benommenheit, Unorientirtheit, hallucinatorischer Er¬
regung einhergeht. Sind damit noch heftige motorische Entladungen ver¬
knüpft, so dass eine eingehendere somatische Untersuchung im Augenblick
nicht möglich ist, und weist die Anamnese zugleich nach, dass ausge¬
prägte Krampfanfälle in den letzten Jahren oder Monaten vorhanden ge¬
wesen sind, so können Verwechslungen stattfinden. Wir heben schon hier
hervor, dass eine bestimmte Form der Paralyse (die meningitisch-hydro-
cephalische Form) unter Umständen für epileptische Geistesstörung
gehalten werden kann. Aber auch die Verwechslung mit alkoholistischen
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytiea).
77
Geistesstörungen ist in diesem Stadium der Entwicklung sehr nahe¬
liegend, da ganz analoge Zustandsbilder (traumhafte Verworrenheit, motori¬
sche Erregung und Hallucinationen) auch hier Vorkommen. Insbesondere die
acut oder subacut verlaufenden Paralysen mit Incohärenz, Unorientirtheit,
Jactation des Vorstellungsinhalts, Tremor, choreiformen Bewegungen bieten
Veranlassung zu Verwechslungen mit den deliranten Zuständen des chronischen
Alkoholismus. Auf die naheliegende Verwechslung mit melancholischen
und hypochondrischen Stimmungsanomalien, die mit motorischer und
psychischer Hemmung einhergehen, habe ich im Vorstehenden genugsam
hingewiesen. Es erübrigt noch, darauf aufmerksam zu machen, dass hier
die Erhebung der Anamnese am meisten zur Klärung des Falles beiträgt.
Ist Lues mit Sicherheit auszuschliessen, kommen also die geschilderten
Uebergangsbilder zwischen Syphilis des Centralnervensysteras und Paralyse
nicht in Frage, so neigt sich von vornherein die Waagschale zu Gunsten
einfacher Neurasthenie. Auch die Fälle, in denen neurasthenische Krank¬
heitsmerkmale sich bis in die Kindheit zurückverfolgen lassen oder in der
Pubertätszeit eingesetzt haben, sprechen meist gegen die Entwicklung der
Paralyse. Wir dürfen aber dabei nie vergessen, dass diese hereditär-con-
stitutionellen Neurastheniker gegen die Paralyse nicht gefeit sind. Im
Gegentheil muss die Heredität, wie schon aus den einleitenden Ausführungen
erkennbar ist, als ein wesentlich begünstigender Factor für das Zustande¬
kommen der Paralyse betrachtet werden. Wir haben stets zu berücksich¬
tigen, dass ungefähr 40—50% der Paralytiker eine deutliche hereditäre
Belastung besitzen.
Andere Schädlichkeiten als die Syphilis, vor allem der chronische
Alkoholismus und Morphinismus, besitzen sicherlich ebenfalls eine
grosse Bedeutung und erschweren die differentielle Diagnose, wenn sie
sich der Neurasthenie hinzugesellen, da bei ihnen Schädigungen der intel-
lectuellen Leistungen, insbesondere der höheren ästhetischen und ethischen
Urtheilsbildungen und Gefühlsreactionen, in einer der Paralyse ganz ähn¬
lichen Erscheinungsform Vorkommen. Compliciren sich damit gewisse,
durch die chronische Giftwirkung bedingte motorische und sensible Stö¬
rungen, so kann die Unterscheidung im Initialstadium geradezu unmöglich
werden. Besonders die Fälle mit alkoholistischer peripherer Neuritis ( West-
phaV sches Zeichen, Tremor, Ataxie, Sprachstörung) sind hierher zu rechnen.
Auch die traumatisch bedingten Neurosen und Psychosen,
welche gelegentlich Zustandsbilder mit psychischer Depression, Abstumpfung
der geistigen Vorgänge, Schwindel, Tremor zeigen, bieten differentiell-
diagnostische Schwierigkeiten dar, die erst durch den weiteren Verlauf des*
Leidens beseitigt werden.
Klinisch besonders interessant sind die relativ selteneren Fälle, in
denen die Paralyse unter dem Bilde einer Paranoia beginnt ; sie geht dann
mit systematisirten Wahnvorstellungen (Becintrüchtigungs-, Verfolgungs-,
Grössenideen), unter Umständen auch mit hallucinatorischen Erregungs¬
zuständen einher. Hier hilft nur die genaueste Anamnese, insbesondere
die Feststellung früherer syphilitischer Erkrankung und die gewissenhafteste
körperliche Untersuchung.
Wir gehen damit auf die somatischen Krankheitszeichen der
Paralyse über. Dieselben sind geradezu unerlässlich, um die Diagnose zu
sichern. Einzelne derselben können die Syphilisneurasthenie compliciren, ohne
78
0. Binswanger:
dass dadurch die Entscheidung des Krankheitsfalles schon sichergestellt
wäre. Bevor ich auf ihre Schilderung eingehe, möchte ich Ihnen als die Quint¬
essenz meiner Erfahrung hervorheben, dass das Initialstadium der Para¬
lyse erst dann mit Sicherheit und unzweideutig erkannt werden
kann, wenn die somatischen und psychischen Ausfallssymptome
der Dementia paralytica gemeinschaftlich vorhanden sind. Ich
hob schon früher hervor, dass Sie in allen Krankheitsfällen, bei denen Sie
den Verdacht der Paralyse aus der Vorgeschichte und dem psychischen Ver¬
halten schöpfen, die peinlichste körperliche Untersuchung vornehmen, ins¬
besondere den genauesten Nervenstatus erheben müssen. Ich betonte, dass
die Innervationsstörungen, welche Sie in diesem relativ frühen Entwick¬
lungsstadium der Krankheit vorfinden, nur zu geringem Bruchtheil schon
scharf ausgeprägt und unverrückbar feststehend sind, dass vielmehr die
Mehrzahl derselben unbestimmt und hinsichtlich ihrer Intensität und Locali-
sirung einem häufigen Wechsel unterworfen ist. Gerade diese noch weniger
entwickelten Anzeichen bedürfen zu ihrer richtigen Würdigung und Er¬
kenntnis einer grossen Uebung des Arztes. Es ist aber ausserdem noth-
wendig, dass Sie den Patienten längere Zeit unauffällig beobachten und
seine Aufmerksamkeit möglichst wenig auf die Untersuchung lenken. Sie
gehen am besten in der Weise vor, dass Sie sich dem Patienten gegen¬
über setzen, ihn seine Anamnese erzählen lassen und ihn dabei fortwährend
auf das Genaueste beobachten. Sie werden dabei am besten über die Inner¬
vation seiner Gesichtsmuskulatur, über seine Augenbewegungen, Pupillen¬
weite und insbesondere über seinen sprachlichen Ausdruck sich ein Bild
machen können, an das sich dann erst die genauere Untersuchung des
Falles anschliesst. Auf diese Weise vermeiden Sie, den Patienten durch
die Untersuchung befangen zu machen, und können jene durch gesteigerte
Affecte bedingten Hemmungen oder Steigerungen motorischer Innervations¬
vorgänge verhüten, die bei der Untersuchung der Neurastheniker und
Hypochonder schon zu manchen Täuschungen Anlass gegeben haben. Ausser¬
dem erwächst Ihnen der Vortheil, dass der Patient, der von dem Zweck
Ihrer Untersuchung vorläufig nicht unterrichtet ist, sich nicht gewaltsam
zusammennimmt und nicht für kurze Zeit durch erhöhte Willensanstrengung
Krankheitserscheinungen unterdrückt, die er sonst darbietet, z. B. leichten
Tremor, fibrilläre Zuckungen, Geh- und Sprachstörungen. Halten Sie daran
fest, dass in allen derartigen Fällen eine kurze flüchtige Sprechstunden¬
untersuchung nicht genügt, dass Sie sich eingehend und in wiederholten
Untersuchungen und Unterredungen über den psychischen und körper¬
lichen Zustand des Patienten unterrichten müssen, bevor Sie sich ein end-
giltiges Urtheil gestatten. Bei der genaueren Besprechung der körper¬
lichen Symptome knüpfe ich an die Untersuchung des erwähnten Gerichts¬
beamten an. Ich will dabei denselben Weg einschlagen, den Sie bei Ihrer
späteren ärztlichen Thätigkeit am besten verfolgen. Eine Gruppe von
Cardinalsymptomen können Sie dabei einer anderen von mehr nebensäch¬
lichen Symptomen gegenüberstellen. Die Cardinalsymptome sind: I. Stö¬
rungen der Pupillarreaction, II. Störungen der mimischen Gesichts¬
innervation, der Sprache und Stimme und III. Störungen der Sehnen¬
phänomene.
I. Bemerken Sie bei unserem Patienten: Die Augenbewegungen sind
frei und ruhig, die rechte Pupille ist bei paralleler Augenstellung und
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica).
79
gleicher Belichtung enger, als die linke. Die Lichtreaction ist dabei links
prompt und ausgiebig, während sie rechts träge und sehr wenig ausgiebig •
ist. Die Convergenzreaction ist beiderseits vollständig normal. Lassen Sie
uns bei diesen Augensymptomen etwas länger verweilen, da mir meine
Lehrthätigkeit seit einer Reihe von Jahren die Ueberzeugung gegeben
hat, dass die genaue Beobachtung und richtige Beurtheilung dieser Stö¬
rungen vielfach gerade im Initialstadium der Paralyse dem Anfänger die
grössten Schwierigkeiten bereiten. Zuerst müssen Sie feststellen, ob durch
früher überstandene Augenerkrankungen, insbesondere durch Iritiden oder
durch Augenverletzungen, die Beschaffenheit der einen oder der beiden
Pupillen nicht schon früher krankhaft gewesen ist; ob die Pupillen sowohl
hinsichtlich der Form, als auch der Weite und der Reaction Störungen dar¬
geboten haben; ferner ob durch Einwirkung von Arzneimitteln (innerlich
oder äusserlich), z. B. durch Opium, Morphium, Atropin, Eserin, innerhalb
kurzer Zeit vor der Beobachtung die Pupillarreaction eine künstliche Ab¬
änderung erfahren hat. Dabei müssen Sie immer dessen eingedenk sein,
dass Differenzen der Pupillenweiten auch bei Individuen Vorkommen, die
keinerlei Zeichen eines organischen Nervenleidens darbieten.* So finden
Sie angeborene Asymmetrie der Pupillenweite, besonders in V erbindung mit
ausgeprägten Asymmetrien der Gesichtsschädelentwicklung oder der Facialis-
innervation, oder endlich in Verbindung mit unregelmässiger Fleckung oder
ungleichartiger Färbung der Iris. Es ist dann der Schluss gestattet, dass
diese Ungleichheit der Pupillen weite (bei völlig normaler Pupillarreaction)
ein Zeichen der gestörten bilateral-symmetrischen Entwicklung ist (Dege¬
nerationszeichen). Sie wissen aus der Klinik, dass diesen Degenerations¬
zeichen nur dann ein gewisser ätiologisch-klinischer Werth beigemessen
werden darf, wenn sie in grösserer Zahl bei ein und demselben Individuum
sich vorfinden und wenn auch auf psychischem Gebiet die Züge einer
krankhaften Entwicklung erkennbar sind. Für die Feststellung der Dia¬
gnose der Paralyse besitzen die Degenerationszeichen keinen Werth. Viel
häufiger werden Sie bei den verschiedensten sogenannten functioneilen
Nervenleiden (Neurasthenie, Epilepsie, Migräne) einer geringfügigen und
in ihrer Intensität sehr schwankenden Pupillendifferenz begegnen, die
höchst wahrscheinlich auf functioneile Störungen im Gebiete des Sympa-
thicus zu beziehen ist. Auch sie ist für die Diagnose der Paralyse belang¬
los, so lange keine Störungen der Lichtreaction nachweisbar sind. Das
Gleiche gilt von den individuellen Schwankungen der absoluten Pupillen¬
weite. Abnorme Weite der Pupillen finden Sie bei anämischen, nervös er¬
schöpften Personen, sowie bei der Hysterie sehr häufig. Abnorm verengte
(stecknadelkopfgrosse) Pupillen sind, wenn wir von Arzneiwirkungen, z. B.
bei Morphium, absehen, ausserordentlich selten. Wenn sie aber auftreten, so
erwecken sie meist den Verdacht, dass sie Frühsymptome der Paralyse sind. In
solchen Fällen werden Sie besonders genau die Lichtreaction zu prüfen haben.
Sie sehen aus diesen Vorbemerkungen, dass das Hauptgewicht auf
die Feststellung der Lichtreaction zu legen ist. Es entspringt dies der Er¬
fahrung, dass die rcflectorische Pupillenstarre eines der häufigsten und
sichersten Frühsymptome der progressiven Paralyse ist. Dasselbe besteht
* Die Prüfmur erfolgt' selbstverständlich hei mittlerer Stärke diffusen Tageslichts
und bei gleicher Belichtung beider Augen.
80
0. Bins wanger:
darin, dass die Pupillen sieh bei Lichteinfall gar nicht (oder im Beginne dieser
.Störung) nur unvollständig verengern, während die Verengerung bei Accom-
modation und Convergenz der Augenachsen ungeschädigt ist. Wie Ihnen
aber der heutige Krankheitsfall zeigt, entwickelt sich diese Pupillenstörung
durchaus nicht auf einmal, gewissermaassen über Nacht, vielmehr vollzieht
sie sich äusserst langsam, und was in dieser Hinsicht das Wichtigste ist,
auf beiden Augen ungleich. Das Vorstadium der reflectorischen Pupillen¬
starre ist die Pupillenträgheit, und zwar sowohl hinsichtlich der Ausgiebig¬
keit, als auch der Raschheit der reflectorischen Pupillarreaction. Auch
müssen Sie mit der Thatsache rechnen, dass in den ersten Anfängen des
Leidens diese Störungen der Pupillarreaction bezüglich ihrer Intensität
grossen Schwankungen unterworfen sind, indem bald das eine, bald das
andere Auge das Symptom der Pupillenträgheit in verschiedener Intensität
darbietet; zu anderen Zeiten dagegen kann selbst bei sorgfältigster Unter¬
suchung ein eindeutiges Urtheil nach dieser Richtung hin nicht gewonnen
werden. Ferner ist zu beachten, dass sowohl die Ausgiebigkeit, als auch
die Promptheit der Pupillarreaction auch beim Gesunden die weitgehend¬
sten individuellen Verschiedenheiten darbietet. Während jugendliche, leicht
erregbare (nervöse) Menschen die ausgiebigste und rascheste Reaction
zeigen, besonders wenn die absolute Pupillenweite eine sehr grosse ist,
besitzen andere schon in den mittleren Lebensjahren bei sonst völlig intacter
Gesundheit eine wenig ausgiebige Pupillarreaction, w r enn nur bei diffusem
Tageslicht geprüft wird. Ich rathe Ihnen, weniger auf die Ausgiebigkeit,
als auf die Raschheit der Pupillarreaction das Hauptgewicht zu legen. In
fortgeschrittenen Lebensjahren — schon jenseits des 45. — beginnt die
Pupillarreaction überhaupt w eniger ausgiebig und auch langsamer zu werden.
Ich habe dies vornehmlich bei Männern beobachtet, die starke Raucher
sind, oder ganz regelmässig erheblichere Dosen von Alkohol zu sich nehmen,
ohne im gewöhnlichen Sinne des Wortes Trinker zu sein. Es lässt sich
deshalb aus einer auf beiden Augen gleichmässig vorhandenen geringen
Trägheit der Pupillarreaction ein sicherer Schluss auf Paralyse nicht ziehen.
Sie werden jetzt begreifen, warum ich oben den Ausdruck „eindeutiges
Urtheil“ gebraucht habe.
Ist aber die Pupillarreaction auf beiden Augen verschieden, dann
gewinnt die Pupillenträgheit eine grössere Bedeutung und wird, falls noch
andere erhebliche Verdachtsmomente für die Entwicklung der Paralyse vor¬
liegen, schwerer ins Gewicht fallen. Findet sich einseitige totale reflec-
torische Pupillenstarre, so halte ich die Diagnose eines organischen Gehirn-,
respective Rückenmarksleidens für ebenso gesichert, als wenn dieselbe
doppelseitig vorhanden ist. Ich halte an dem in meinem Lehrbuche der Neur¬
asthenie ausgesprochenen Grundsätze fest, dass die reflectorische Pu¬
pillenstarre bei functionellen Nervenleiden nicht vorkommt. Ich
habe aber auch schon dort auf die Schwierigkeiten aufmerksam gemacht,
welche der Diagnostik aus der Verbindung abgelaufener umschriebener organi¬
scher Läsionen des Centralnervensystems mit der Neurasthenie entspringen,
und habe Fälle citirt, in welchen als Residuum der vor vielen Jahren abge¬
laufenen syphilitischen Proeesse die reflectorische Pupillenstarre
neben der Neurasthenie vorhanden war.
Also kann auch dies Symptom für sich allein bestehend die Diagnose
der progressiven Paralyse nicht mit absoluter Sicherheit gewährleisten.
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). £1
Dasselbe erweckt nur den Verdacht auf Paralyse und, wie ich gleich hin¬
zufügen will, auf Tabes incipiens. Schliesslich dürfen wir nicht übersehen,
dass auch andere organische Erkrankungen des Centralnervensystems, vor
allem die multiple Sklerose, sodann gewisse Herderkrankungen (Tumoren,
Blutungen, Erweichungsherde) Pupillenträgheit und -starre aufweisen können.
Ebenso Intoxicationen mit Alkohol, Morphium, Blei; hier ist aber bemerkens-
werth, dass sich die Augenstörungen wieder verlieren, wenn die Giftwir¬
kung beseitigt wird.
Nachdem wir so die diagnostische Bedeutung dieses Symptoms ge¬
nauer erörtert haben, bitte ich Sie, unter meiner Leitung eine Reihe para¬
lytischer Patienten auf etwa vorhandene Pupillarstörungen zu prüfen. Wir
benützen hierzu bei diesem hellen Sommertage das diffuse Tageslicht. Auf
die Fehlerquellen, welche durch ungleiche Belichtung beider Augen von
vornherein entstehen müssen, habe ich schon früher hingewiesen. Ich bitte
Sie, bei der Ausführung der Augenprüfung immer in ganz bestimmter und
gleiehraässiger Art vorzugehen. Um Convergenz- und Accommodations-
reactionen ausschliessen zu können, veranlassen Sie den Patienten, mit
parallel gerichteten Augenachsen starr geradeaus zu sehen. Sie bezeichnen
ihm am besten einen fernliegenden Punkt zur Fixation. Mit der einen
Hand verdecken Sie ihm das eine Auge vollständig, aber ohne Druck aus¬
zuüben, während Sie den kleinen Finger der anderen Hand am oberen
Orbitalrand des zu untersuchenden Auges fest anlegen und mit der Hohl¬
hand das Auge gegen die Lichtquelle abschliessen. Sie heben dann mit
dem Daumen, ohne einen Druck auf den Bulbus auszuüben, das obere
Augenlid leicht hoch und beobachten die Pupillarweite bei beschattetem
Auge vom inneren Augenwinkel her. Durch Drehung der Hand nach oben
ist es ein Leichtes, die Pupille freizulegen und das Licht einen Augenblick
einwirken zu lassen. Sie constatiren dann die eintretende oder ausbleibende
Lichtreaction und beschatten hierauf sofort wieder, um die nachfolgende
Erweiterung controliren zu können. Diese Prüfung wiederholen Sie mehr¬
mals in kurzen Zwischenräumen, bis Sie sich ein genügendes Urtheil ge¬
bildet haben. An trüben Tagen ist es, um zu einem bestimmten Urtheil
zu gelangen, unerlässlich, die Untersuchung im Dunkelzimmer mit künst¬
licher Lichtquelle mittels einer Sammellinse zu wiederholen.
Dieser Untersuchung sehliessen Sie dann sofort die Prüfung auf
Accommodations- und Convergenzreaction an, indem Sie eine Fingerkuppe
Ihrer Hand von dem Patienten fixiren lassen und dieselbe langsam gegen
die Nasenwurzel des Patienten hinbewegen. Auch diesen Versuch haben
Sie mehrfach zu wiederholen, um die wechselnde Verengerung und Er¬
weiterung der Pupillen feststellen zu können. Ergänzt wird die Prüfung
der Pupillarreaction durch die indirecte oder consensuale Lichtreaction,
welche dadurch entsteht, dass bei Belichtung des einen Auges sich auch die
Pupille des anderen Auges verengt. Das Ausfallen der indirecten Licht¬
reaction ist häufig das erste Zeichen der beginnenden reflectorischen
Pupillenträgheit, respective -Starrheit.
Aus Zweckmässigkeitsgründen verbinden wir mit diesen Uebungen,
welche behufs Prüfung der Pupillarreaction angestellt werden, die Unter¬
suchung der Augenbewegungen, um zugleich Störungen in der Inner¬
vation der äusseren Augenmuskeln ermitteln zu können. Unter den 5 Kranken,
die ich zu diesen Uebungen beordert habe, wird Ihnen der vierte Patient
Deutsche Klinik. VI Abth. 2. ß
82
0. Bin s wanger :
hierbei sofort auffallen, bei ddm das linke Auge einen deutlichen Strabismus
convergens darbietet. Sie sehen aus der Anamnese, dass der 40jährige
Patient sich vor 10 Jahren syphilitisch inficirt hat und vor 8 Jahren eine
Abducenslähmung des linken Auges durchgemacht hat. In den folgenden
Jahren soll er sich körperlich und geistig vollständig gesund befunden und
seine Berufsgeschäfte tadellos ausgeführt haben. Seit einem halben Jahre
klagt er über Abnahme des Gedächtnisses, Schwindelempfindungen, rheu¬
matoide Schmerzen in den unteren Extremitäten, Stolpern im Dunkeln.
Seiner Ehefrau war seit 4 Monaten eine Aenderung seines Charakters be¬
merkbar, indem der früher gleichmässig ruhige, ordnungsliebende, gewissen¬
hafte Mann eine erhöhte Reizbarkeit mit jähem Stimmungswechsel zeigte,
gedankenlos vor sich hin träumte, in Gesellschaften schlief und seine Berufs¬
geschäfte schliesslich nicht mehr ausführen konnte. Er verlor häufiger Geld,
machte unzweckmässige Einkäufe, z. B. kaufte er für 4000 M. eine grössere
Zahl künstlerisch werthloser Bilder, für 100 M. Kinderschuhe. Er begab
sich freiwillig zur Behandlung seiner „Nervenschmerzen“ — seine geistige
Veränderung ist ihm selbst nicht aufgefallen — in die Klinik. Sie finden
auf dem rechten Auge eine absolute Pupillenstarre, links eine ausgesprochene
Pupillarträgheit und ausserdem die jetzt noch nachweisbare Parese des
linken Abducens. Es gelingt dem Patienten, bei der Blickrichtung nach links
das linke Auge bis nahezu zum äusseren Winkel zu bringen; es treten
dabei aber nystagmusartige Bewegungen auf. Bei Ruhestellung des Auges,
respective beim Versuch, einen fernen Punkt zu fixiren, schnellt das linke
Auge dem inneren Augenwinkel zu. Es treten auch undeutliche, in der
Entfernung von zwei Fingern nebeneinanderstehende Doppelbilder bei
Augenbewegungen nach links auf. Ich möchte Sie noch darauf aufmerksam
machen, dass diese Augenmuskelprüfungen in Fällen, in welchen es sich
anscheinend um Paralyse handelt, nicht verabsäumt werden dürfen. Aber
auch die Prüfung der Sehschärfe haben Sie vorzunehmen, denn Sie
werden später sehen, dass bei der Gruppe der Taboparalytiker die Opticus¬
atrophie gar nicht selten vorkommt.
II. Störungen der mimischen Gesichtsinnervation, der
Sprache und Stimme. Es handelt sich hier im Initialstadium der Para¬
lyse um motorische Störungen, welche durch ihre Unvollständigkeit und
durch ihre wechselnde Localisation und Intensität die grössten diagnosti¬
schen Schwierigkeiten darbieten können. Denn es liegen keine groben,
augenfälligen Lähmungserscheinungen bei den Patienten vor, sondern feine
Coordinationsstörungen, welche wenigstens in diesem Stadium der Erkrankung
nur selten (als Folgeerscheinung paralytischer Anfälle) zur Schädigung ein¬
facher isolirter Muskelbewegungen führen. Dieselben können vielfach erst
dann erkannt werden, wenn zusammengesetzte Bewegungsformen ausgeführt
werden, welche ein fein abgestuftes Zusammenwirken und eine gesetz-
mässige, streng geordnete Aufeinanderfolge der Thätigkeit einzelner in
den verschiedensten Innervationsgebieten gelegener Muskeln, respective
Muskelgruppen erfordern. Diese Coordinationen finden in den motorischen
Grosshirnrindenbezirken statt und sind von den verschiedensten Einwir¬
kungen schon beim gesunden Menschen beeinflussbar, vor allem von Affect-
erregungen und von geistiger und körperlicher Ermüdung. Sind diese
Coordinationsstörungen also nur in geringerem Maasse ausgeprägt und von
flüchtiger Beschaffenheit, betreffen sie Menschen, die schon früher leicht
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralvtica). y;->
erregbar waren und unter dem Einfluss von Affectsteigerungen Störungen
der motorischen Innervation dargeboten haben, so ist ihr diagnostischer
Werth ein geringer, wenn andere paralytische Krankheitserscheinungen
fehlen. Der Fall des Kaufmannes, den ich früher skizzirt habe, zeigt Ihnen
am deutlichsten, wie irreführend diese Gruppe von Krankheitssymptomen
sein kann. Nach diesen Vorbemerkungen kehren wir zur Untersuchung
unseres Patienten zurück. Betrachten wir zuerst die Innervation der Ge¬
sichtsmuskulatur : Stirnrunzeln (im Stimfacialisgebiet) erfolgt symmetrisch.
Die rechte Nasolabialfalte ist etwas flacher, als die linke. Bei mimischen
Bewegungen, sowie bei den Lippenbewegungen während des Sprechens über¬
wiegen diejenigen der linken Gesichtshälfte. Die Zunge wird gerade heraus¬
gestreckt, zeigt aber stark wälzende und zuckende Bewegungen. An der
Spitze der Zunge sehen Sie vereinzelt feinere Zitterbewegungen. Die Hebung
des weichen Gaumens ist symmetrisch und ausgiebig. Lassen Sie in raschem
Wechsel den Mund öffnen und schliessen, die Oberlippe hochziehen, die
Zähne fletschen, den Mund spitzen, die Lippen rüsselartig vorstrecken (am
besten im Anschluss an das Aussprechen eines langgedehnten O), so be¬
merken Sie nach wenigen Uebungen, dass sich, in der rechten Oberlippe
feinste, fibrilläre Zitterbewegungen in die Bewegungen einschieben und
ihnen nachfolgen. Werden die Uebungen 1—2 Minuten lang fortgesetzt,
so wird die Parese des rechten Mundfacialis deutlicher durch leichtes
Herabhängen des Mundwinkels und Tieferstehen der Nasolabialfalte. Bitte,
beachten Sie bei allen diesen Prüfungen die Beschaffenheit der Zähne. Oft
wird ein leichtes Herabsinken des Mundwinkels und ein Verflachen der
Nasolabialfalte dadurch hervorgerufen, dass in der einen oder anderen
Mundhälfte ein oder mehrere Oberzähne fehlen. Auch müssen Sie immer,
wenn Ungleichheiten der mimischen Innervation bei Ruhestellung des Ge¬
sichtes in Frage kommen, an angeborene Asymmetrien der Facialisinner-
vation denken. Hier wird Sie nur die genaueste Erhebung der Anamnese vor
Irrthümern schützen. Wenn es sich dagegen um erworbene pathologische
Innervationsvorgänge im Sinne paralytischer Coordinationsstörungen handelt,
so wird dies, wie gesagt, erst bei feineren coordinirten Bewegungen erkannt
und durch das Hinzutreten fibrillärer Zuckungen in den paretischen Muskeln
sichergestellt. Sie haben vor allem auf den M. levator labii sup. alaeque
nasi und auf den M. quadratus menti zu achten. Aber auch hier müssen
Sie sich immer fragen, ob es sich nicht um motorische Entladungen patho¬
logischer Affecte in diesem Muskelgebiet handelt, oder ob Sie nicht einen
Alkoholisten vor sich haben, bei dem die mimischen Innervationen ganz
analoge zitternde und vibrirende Bewegungen im Gebiete der einen oder
beider Gesichtsfaciales auslösen können. Da sich nun sowohl labile ge¬
steigerte Affecte im Beginne der Paralyse sehr häufig vorfinden, als auch
Alkoholexcesse vom beginnenden Paralytiker recht häufig begangen werden,
so kommen die mannigfachsten Mischbilder vor, welche es geradezu un¬
möglich machen, die diagnostische Bedeutung dieser Reizerscheinungen klar
zu stellen.
Viel gravirender sind die Störungen der Sprache. Denn die coordi¬
nirten Bewegungen der Kehlkopf-, Lippen-, Zungen- und Gaumenmuskeln,
welche schon beim Aussprechen eines einzelnen Buchstabens (Litteralcoordi-
nation), noch mehr bei der Verbindung der Buchstaben zur Silbe (Syllabar-
coordination) und endlich bei der Verbindung der Silben zum W T orte (Verbal-
84
0. Binswanger:
coordination) nothwendig sind, beanspruchen ein so mannigfaltiges und
fein gegliedertes Zusammenwirken corticaler Erregungen im Gebiete der
motorischen Sprachregion, dass schon die ersten Anfänge von Störungen
dieser Coordinationen dem sachkundigen Untersucher auffällig werden.
Freilich gilt auch hier der Satz: Je feiner das Instrument, desto empfind¬
licher ist es gegen schädigende Einflüsse aller Art. So erklärt es sich, dass
schon bei geringfügigen Abweichungen von der geordneten psychischen
Thätigkeit, z. B. infolge von Gemüthsbewegungen oder geistiger Ermüdung
oder infolge von Giftwirkung verschiedenster Art (Alkohol, Morphium etc.)
sich Störungen der Sprache bemerkbar machen können. Sowohl Ton-
und Klangfarbe, als auch litterale, syllabäre und verbale Coordinationen
zeigen dann die mannigfachsten Störungen in zahllosen Abstufungen. Ausser¬
dem haben wir aber in jedem einzelnen Falle jene dysphasischen und dys¬
arthrischen Krankheitserscheinungen, die als Stammeln und Stottern
zusammengefasst werden (spasmodische und paralytische Fehler der Laut¬
bildung, Kussmaul ), zu berücksichtigen. Dieselben stellen sich bei neuro-
pathischen Individuen, besonders in der Kindheit und in der Pubertäts¬
entwicklung, ein und bleiben in mehr oder weniger ausgedehntem Maasse
auch späterhin bestehen. Erst nachdem wir alle Fehlerquellen der klinischen
Untersuchung durch genaue Erhebung der Anamnese ausgeschaltet haben,
werden wir die Bedeutung einer scheinbar noch so leichten Sprachstörung für
die Diagnose der Paralyse vollauf würdigen können. Man unterscheidet bei
der paralytischen Sprachstörung drei Gruppen krankhafter Erscheinungen:
1. die einfache litterale Coordinationsstörung beim Aus¬
sprechen von C’onsonanten, welche den Anfang von Worten oder auch nur
von Silben darstellen. Die Sprache erhält dadurch etwas Stockendes, Zö¬
gerndes, Abgerissenes (Hesitation);
2. eine Art ataktischer Aphasie, die sich in der Versetzung, im
Yerschleifen und Auslassen, in der Wiederholung einiger Con-
sonanten kundgibt (Brrigrade statt Brigade, Dampfffschlifffpfahrt statt
Dam pfschifffah rt);
Ö. die gleiche ataktische Aphasie in Beziehung auf ganze Silben, z. B.
Dampffftschepschart statt Dampfschiffschleppschifffahrt. Die beiden letzteren
Aphasieformen zusammengenommen bedingen die klinische Erscheinung des
Silbenstolperns. Die ersten Anfänge der paralytischen Dysphasie machen
sich in Zeiten der geistigen und körperlichen Ermüdung geltend und unter¬
scheiden sich von den auch bei Gesunden als Ernnidungsphänomene zu be¬
obachtenden analogen Störungen nur durch ein häufigeres und intensiveres
Auftreten. Auch ist die Steigerung der Störung durch geringfügige
Affecterregungen ein sehr wichtiges Krankheitszeichen. Nach einiger Uebung
werden Sie bei längerer Unterhaltung, schon während der Patient Ihnen
seine Krankengeschichte vorträgt, auf einzelne dieser Sprachfehler aufmerk¬
sam werden. Auch dann, wenn Sie den Kranken ein Gedicht recitiren oder
etwas aus der Zeitung vorlesen lassen, werden Sie diese Sprachfehler leicht
erkennen können. Ich lege auf diese Formen der Beobachtung einen viel
grösseren Werth, als auf das Yorsprechenlassen sehr complicirter, schwieriger
Wortzusammenstellungen, von denen die ..dritte reitende Artilleriebrigade“
die gebräuchlichste ist. Empfehlenswerth ist ausserdem: ..Dampfschiffschlepp¬
schifffahrt“ und ..Infanteriereserveübung“. Bei all diesen Sprachproben merkt
der Kranke die Absichtlichkeit und wird leicht geängstigt und erregt. Es
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica).
85
summirt sich dann die Affectstörung zu der einfachen paralytischen Sprach¬
störung hinzu. Sehr häufig ist dem Patienten auch die Bedeutung einer
solchen Spraehprüfung schon bekannt und gibt gerade in zweifelhaften
Fällen, z. B. bei Neurasthenikern und Hypochondern, dem Gedanken, Para¬
lytiker zu sein, neue Nahrung. Es kann dann das durch die Krankheits¬
vorstellung verursachte Furchtgefühl schwerste Hesitation und Silbenstolpern
bewirken und den Untersucher auf eine falsche Fährte führen. Auch treffen
Sie auf Kranke, die schon vordem in gleicher Weise von anderen Aerzten
geprüft worden sind und die sich auf diese Exercitien schon vorbereitet
haben. Sie werden dann bemerken, dass die Patienten die Stichworte mit
auffälliger Geläufigkeit reproduciren, während sie bei anderen, oft viel
leichteren Wortcombinationen Schiffbruch leiden. Seien Sie also in der Ver¬
wendung dieser Paradigmata für paralytische Sprachstörungen vorsichtig
und schlagen Sie deren Werth nicht zu hoch an.
Die Störungen der Sprachcoordinationen werden bei einzelnen Kranken
schon im Initialstadium verstärkt, indem auch bei den articulatorischen (wie
bei den mimischen) Impulsen die vorstehend erwähnten fibrillären Zuckungen
einzelner Muskelfasern und ausgedehntere Zuckungen ganzer Muskelbündel
sich einstellen und dadurch die Sprache, besonders die Lippenlaute, einen
eigenthümlich tremolirenden Charakter bekommen. Ich habe auf diese Stö¬
rungen schon jetzt aufmerksam gemacht, obgleich sie Ihnen viel häufiger
bei der voll entwickelten Paralyse begegnen. Denn es gibt eine Gruppe von
Patienten, bei welchen die paretisehen und Reizerscheinungen auf motorischem
Gebiet allen anderen Krankheitserscheinungen vorauseilen können. Ich er¬
innere mich eines Patienten, der vor einer Reihe von Jahren mit seinem
Hausarzt zu mir kam, um sich wegen seines Nervenleidens untersuchen zu
lassen. Die Pupillarstörungen, die Parese des rechten Gesichtsfacialis, die
zuckenden, stossenden Bewegungen der linksseitig paretisehen Zunge, vor
allem aber die hochgradige Hesitation und das ausgesprochene Silben-
stolpem und Buchstabenversetzen Hessen mir schon bei der flüchtigen
Untersuchung keinen Zweifel darüber aufkommen, dass es sich im Hinblick
auf die Anamnese des Patienten (luetische Infection, zwei paralytische An¬
fälle, Reizbarkeit, langsam fortschreitende Parese) um eine Paralyse handle.
Bevor ich den Patienten genauer untersuchte, bat mich der College unter
irgend einem Vorwand ins Nebenzimmer, um mir die Bitte vorzutragen,
dass ich dem Kranken weder durch Miene, noch durch Worte verrathen
möchte, was ich von seinem Krankheitszustand hielt; denn der Patient
würde mich mit Scharfsinn und Ueberlegung während der weiteren Unter¬
suchung beobachten, um sich aus meinem Verhalten ein Urtheil über meine
Meinung bilden zu können. Der College fügte hinzu, dass der Patient trotz
seiner ausgeprägten motorischen Paralyseerscheinungen geistig noch kaum
geschädigt wäre. Patient neigte zwar zu grösserer Reizbarkeit, zu ver¬
mehrten Zornausbrüchen, klagte öfters über Ermüdung bei geistiger Arbeit,
er leitete aber seine zahlreichen Unternehmungen noch ganz selbstständig,
soweit ihm dies bei seinem äusserst undeutlichen sprachlichen Ausdruck
noch möglich wäre. Selbstverständlich kam ich dem Wunsche des Collegen
nach. Vier Wochen später endete der Patient durch Selbstmord, indem er
sich von den Rädern einer Dampfmaschine zermalmen Hess.
Auch auf die relativ selteneren Veränderungen der Stimme als
Frühsymptom der Paralyse möchte ich Sie der Vollständigkeit halber auf merk-
86
0. Binswanger:
sam machen. Es liegen Beobachtungen vor, in denen schon frühzeitig eine
tonlose, heisere, hohlklingende Stimme sich einstellte. In anderen Fällen
trat ein eigentümlich meckerndes Sprechen (Aegophonie) auf. In einem
von Westphal erwähnten Falle verlor der Patient schon ganz im Beginne
der Erkrankung seine schöne Tenorstimme.
Auf gleicher Linie stehen die Veränderungen der Schrift. Der
Hausarzt des vorhin erwähnten Patienten mit der alten Abducenslähmung
legte mir vier Schriftproben des Patienten vor, welche ein Gesuch um
Enthebung vom Amte als Gemeinderath enthielten. Schon die Ueberschrift:
„An den Herrn Vorsitzenden des Gemeinraths“ war misslungen. Er
schrieb: „An den Herrn Vorsittenden“, „An den Herren den Vorsitzenden“
und „An den Herrn Vorsitzender der Gemeinderath“. Auch hier sind es
vorwaltend Innervationsstörungen cortico-motorischen Ursprungs, unvoll¬
ständige und fehlerhafte Coordinationen der Schreibbewegungen. Hierzu
treten aber auch beim schriftlichen Ausdruck Auslassungen von Silben und
Worten, die auf ein Herabsinken der geistigen Leistungsfähigkeit, insbe¬
sondere der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses bezogen werden müssen.
Man kann gar nicht selten aus den Briefen, welche die Patienten an den
Arzt richten, um sich zur Untersuchung anzumelden, schon die Vermuthung
schöpfen, dass sie beginnende Paralytiker sind. Die unordentliche und
unsaubere Art der Briefstellerei, zahlreiche Tintenklexe, ausgestrichene
und verwischte Worte, hakige, abgerissene, zitterige Züge von ungleicher
Grösse, Wiederholung von Worten und von Endsilben sind derartig typi¬
sche Anzeichen der Krankheit, dass man nicht versäumen sollte, in allen
zweifelhaften Fällen sich Schriftproben aus verschiedenen Zeitperioden, vor
allem aus der jüngsten Vergangenheit zeigen zu lassen. Es ist dies natür¬
lich nur bei gebildeten, an correcten Schriftausdruck gewohnten Menschen
von Bedeutung. Aber auch hier muss man sich vor Verwechslungen mit
alkoholistischen Psychosen hüten, da bei diesen ganz ähnliche Störungen
vorhanden sein können.
Bei dieser Gelegenheit möchte ich Sie auch auf eine eigentümliche
Störung des Lesens aufmerksam machen, die ich gerade in diesen Tagen
als ein Frühsymptom der paralytischen Erkrankung zu beobachten Gelegen¬
heit hatte: Ein 48jähriger Gymnasiallehrer, welcher vor 20 Jahren syphilitisch
inficirt gewesen war, erkrankte vor einem Jahr unter neurasthenischen
Symptomen, unter denen Kopfdruck, hochgradige geistige Müdigkeit,
schlechter Schlaf, Schwindelempfindungen am meisten hervortraten. Verschie¬
dene Curen brachten keine dauernde Besserung. Patient stellte sich mir
vor, um eine Verlängerung seines Urlaubs zu erreichen. Bei dieser Ge¬
legenheit berichtete mir seine Frau — er lebt in kinderloser Ehe — dass
ihr bei ihrem Manne in den letzten Monaten ein auffälliges Nachlassen des
Gedächtnisses und eine hochgradige Gleichgiltigkeit gegen alle äusseren
Vorgänge bemerkbar geworden sei. Er zeigte keine Liebe mehr zu ihr,
kümmerte sich nicht mehr um seine Freunde und Verwandten, war nur
immer mit sich und seiner Krankheit beschäftigt, konnte stundenlang un-
thätig, stumm vor sich hinstarren. Zeitweise sei er leicht ängstlich depri-
mirt und spreche die Befürchtung aus, seinen Verstand zu verlieren. Zu
anderen Zeiten sei er heiter, unbesorgt, könne sich über die geringfügigsten
Dinge unbändig freuen. Am auffälligsten sei es, dass der Patient, welcher
gewohnt war, ihr Abends vorzulesen, jetzt nicht mehr dazu imstande sei:
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). £7
er beginne wohl mit der Vorlesung, aber schon nach 5 Minuten werde das
Vorlesen unverständlich, indem er ganz unsinnige Worte einschiebe, die,
wie sie sich oft überzeugt habe, mit dem Inhalt der Lectüre in keinerlei
Zusammenhang stehen. Patient selbst habe davon nichts bemerkt, bis sie
ihn darauf aufmerksam gemacht habe. Seitdem vermeide er es. vorzulesen,
mit der Begründung, dass ihn das zu sehr ermüde. Bei der Untersuchung
klagte Patient nur über Kopfdruck, Unfähigkeit zu dauerndem Denken,
allgemeine körperliche und geistige Schlaffheit. Pupillarreaction beiderseits
prompt und ausgiebig, Kniephänomen links etwas gesteigert, keine Facialis-
und Zungenparese, Sprache langsam, müde, tonlos, aber nicht paralytisch
verändert. Auf psychischem Gebiet keine groben Intelligenzstörungen, keine
erheblichen Erinnerungsdefecte. Patient ist zeitlich und örtlich völlig orien-
tirt, hat erhöhtes Krankheitsgefühl mit (durchaus begründeter) Furcht, jetzt
an den Folgen seiner früheren Syphiliserkrankung zu leiden und unheilbar
zu werden.
Sie sehen, dass die differentielle Diagnose zwischen Syphilisneurasthenie
und der paralytischen Erkrankung hier auf schwankenden Füssen steht.
Im Hinblick auf die besondere paralytische Lesestörung ist nach meiner
Ueberzeugung die Diagnose: Progressive Paralyse zu stellen.
III. Störungen der Sehnenphänome. Am bedeutsamsten ist das
Verhalten der Kniephänomene. Ich vermeide den gebräuchlicheren Aus¬
druck Patellarsehnenreflexe; denn derselbe kennzeichnet, wie ich schon
an anderer Stelle auseinandergesetzt habe, die physiologischen Vor¬
gänge nur unvollständig, welche bei der Contraction des Quadriceps statt¬
finden. Dieselben beruhen in erster Linie auf der directen mechanischen
Reizung der quergestreiften Muskelfasern. Weiterhin werden sie bestimmt
durch den reflectorisch bedingten Spannungszustand des Quadriceps. Die
centralen Mechanismen, welche diese Reflexthätigkeit vermitteln und
unterhalten, sind bekanntlich im untersten Dorsal- und im obersten Lenden¬
mark gelegen. Der dauernde und völlige Verlust des Kniephänomens, ^West-
^AaTsches Zeichen, kommt nur zustande, wenn der Reflexbogen selbst
in toto oder in einzelnen Theilen zerstört ist. Es ist deshalb der dauernde
Verlust des Kniephänomens eines der wichtigsten Unterscheidungsmerk¬
male zwischen functionellen, d. h. ausgleichbaren und organischen Läsionen
des Centralnervensystems.* Vorübergehende Aufhebung des Kniephänomens
kann ja auch bei functionellen Nervenkrankheiten, z. B. nach dem epi¬
leptischen Anfall, als Zeichen schwerer nervöser Erschöpfung beobachtet
werden. Finden wir aber bei einem unserer Patienten, bei dem der Ver¬
dacht auf Paralyse erweckt ist, das If’esfpAa/’sche Zeichen in völlig ein¬
deutiger Weise, so ist dies eine der werthvollsten Stützen unserer Dia¬
gnose. Aber es ist nur eine beschränkte Zahl von Patienten, bei denen
schon in den Anfangsstadien der Paralyse die Kniephänome ein- oder
doppelseitig völlig geschwunden sind. In erster Linie kommen hier die
Fälle in Betracht, in denen die Paralyse sich an eine schon bestehende
Tabes anschliesst (Taboparalyse), sodann aber auch diejenigen, bei welchen
schon in diesem frühen Entwicklungsstadium des Leidens ausser den de-
* Wir haben hier die anderen Ursachen des W esfyjAa/’schen Zeichens nicht be¬
sonders hervorgehoben, welche bei der Erheb uni? des allgemeinen Status praesens natür¬
lich nicht ausser Acht gelassen werden dürfen (allgemeine Kachexie, periphere nouritische
Processe nach Infectionen und Intoxikationen u. s. w.).
88
0. Bin s wanger :
generativen Processen in der Grosshirnrinde sich analoge Degenerations¬
herde im Dorsal-, respective Lumbalmark entwickelt haben. Während in
den ersteren Fällen die typische, systematische Hinterstrangerkrankung dem
Westphal 'sehen Zeichen zu Grunde liegt, ist in den letzteren von einer
solchen Ausdehnung und Anordnung des spinalen Krankheitsprocesses nicht
die Rede. Wir werden im anatomischen Capitel sehen, dass bei der Mehr¬
zahl der Paralytiker das Rückenmark in verschiedenster Localisation. Form
und Ausdehnung mitbetheiligt ist. Das Westphal ’sehe Zeichen wird aber
bei den atypischen, asystematischen Rückenmarksaffectionen nur dann vor¬
handen sein, wenn gerade jener Bezirk ergriffen ist, der den centralen
Reflexmechanismus für das Kniephänomen enthält. Dies trifft meist nur
für die fortgeschritteneren Stadien des paralytischen Krankheitsprocesses
in ausgedehnterem Maasse zu, während im Anfang der Erkrankung selbst
bei Betheiligung des Lumbal- und Dorsalmarks die Degenerationsprocesse
in demselben in ihrer räumlichen Ausdehnung und in ihrer Vertheilung
auf beide Rückenmarkshälften zu geringfügig und zu unregelmässig sind,
um einen völligen doppelseitigen Verlust der Kniephänomene herbeizu¬
führen. Wir finden deshalb im Initialstadium viel häufiger nicht einen
völligen Verlust beider Kniephänomene, sondern nur eine Abschwächung
derselben. Die diagnostische Verwerthung dieses Befundes kann recht
schwierig werden. Um seine Bedeutung richtig zu würdigen, müssen Sie
alle anderen Ursachen, welche ebenfalls das Kniephänomen herabmindern
können, ausschliessen: atrophische Zustände der Quadricepsmuskulatur,
frühere Verletzungen der Sehne, neuritische Processe, Giftwirkungen u. s. w.
Sodann müssen Sie sich immer vergegenwärtigen, dass die Intensität der
Kniephänomene sehr grossen individuellen Schwankungen unterliegt. Für eine
organische Erkrankung spricht vor allem eine einseitige Abschwächung des
Kniephänomens, wenn irgend welche peripherische Ursachen hierfür fehlen.
Sie können, wenn Sie in der Lage sind, einen Patienten mit einem der¬
artigen Befunde längere Zeit zu controliren, bei weiterem Fortschreiten der
Krankheit verfolgen, dass aus dieser einseitigen Abschwächung des Knie¬
phänomens allmählich das W 'estphal'sche Zeichen einseitig sich entwickelt
und dass dann späterhin in gleicher Weise auch das andere Kniephänomen
erlischt. Freilich geschieht dies gar nicht selten nicht in einer geraden Linie,
sondern es finden sich zahlreiche Schwankungen in der Intensität des
Kniephänomens vor, bald vorübergehende Besserungen, bald Verschlimme¬
rungen. So können Sie gelegentlich beobachten, dass bald das eine, bald
das andere Kniephänomen abgeschwächt erscheint; das schliessliche End¬
resultat des völligen Verlustes im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit
wird trotzdem kaum ausbleiben.
Bezüglich der Technik der Prüfung des Kniephänomens will ich
hier nur Folgendes hervorheben. Sobald es Ihnen unmöglich ist, ein
Kniephänomen mittlerer Stärke bei dem Patienten zu erzielen, so haben
Sie die Prüfung am entblössten Knie zu wiederholen. Der Fuss des
Patienten muss vom Schuhwerk befreit sein, um eine abnorme Be¬
lastung des Unterschenkels zu vermeiden. Sie müssen sich genau über die
Lage der Sehne durch Betasten orientiren. Ihre linke Hand ruht auf
dem Quadriceps, um selbst die leiseste Contraction feststellen zu können.
Die Aufmerksamkeit des Patienten muss durch anderweitige Dinge be¬
schäftigt sein (indem Sie sich mit ihm über einen gleichgiltigen Gegen-
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica).
89
stand unterhalten) und sein Blick muss vom Knie abgelenkt werden.
Sie haben selbstverständlich jede willkürliche Spannung der Quadriceps-
muskulatur auszuschalten. Haben Sie unter Berücksichtigung dieser Cau-
telen das Fehlen oder eine sehr beträchtliche Abschwächung eines oder
beider Kniephänome festgestellt, so empfiehlt es sich, zur Controle Ihres
Befundes die Prüfung nochmals unter Anwendung der Jcndrüssik 'sehen oder
Schreiber’ sehen Hilfsmittel vorzunehraen.
Viel häufiger als die Abschwächung, resp. das Fehlen, ist in den
Anfangsstadien der Erkrankung die Steigerung der Kniephänomene. Der
diagnostische Werth dieses Symptoms ist aber viel unsicherer, da bei den
verschiedenen functionellen Nervenleiden, insbesondere bei der Neurasthenie
und Hysterie, sehr erhebliche Steigerungen der Kniephänome beobachtet
werden. Auch hier ist die Ungleichheit beider Kniephänome, also einseitige
Steigerung viel bedeutender für unsere Diagnose. Verbindet sie sich mit
ausgeprägten Spasmen in der betreffenden unteren Extremität und mit
hochgradigem Dorsalklonus, so kann dieser Befund mit ziemlicher Sicher¬
heit zur Stütze der Diagnose einer organischen Erkrankung des Central¬
nervensystems dienen. Dieser Befund deutet auf Krankheitsprocesse in der
Pyramidenbahn, die oberhalb des unteren Dorsal-, respective Lumbalmarks
gelegen sind, hin. Es steht dies mit den anatomischen Erhebungen im
Einklang, welche recht häufig Degenerationsherde im Hals- und oberen
Dorsalmark, im Gebiete der Pyramidenseitenstrangbahn, schon im frühen
Stadium des Leidens nachgewiesen haben. Auch bei den Fällen mit com-
binirter Hinter- und Seitenstrangerkrankung geht im Initialstadium die
Steigerung (ein- und doppelseitig) mit spastischen Phänomenen der Mus¬
kulatur dem Verluste der Kniephänomene vorauf.
Dem Kniephänomen steht an diagnostischer Bedeutung das Achilles¬
sehnenphänomen (Fussphänomen) am nächsten. Meine klinische Erfahrung
hat mich genugsam Fälle kennen gelehrt, in welchen zuerst Abschwächungen
und Aufhebungen des Achillessehnenphänomens constatirt werden konnten,
während die Abschwächung und der Verlust der Kniephänomene bedeutend
später erfolgte. Die Technik der Untersuchung ist auch hier nicht leicht.
Sie haben die gleichen Vorsichtsmaassregeln zu befolgen, die ich vorhin
beim Kniephänomen erwähnt habe. Die Steigerungen des Achillessehnen¬
phänomens unterliegen ähnlichen diagnostischen Schwierigkeiten, wie die¬
jenigen des Kniephänoraens. Auch hier sind einseitige Veränderungen der
Intensität werthvoller, als doppelseitige und werden durch einen ausge¬
prägten, starken Fussklonus besonders bedeutungsvoll.
Das Anconäussehnenphänomen steht in seiner Bedeutung dem vorigen
weit nach. Doppelseitige Steigerungen desselben besitzen keinen wesent¬
lichen diagnostischen W r erth. Bei einseitiger Steigerung werden Sie immer
an überstandene Hemiplegie zu denken haben, besonders wenn das gleich¬
seitige Knie- und Fussphänomen ebenfalls gesteigert ist.
Hoffentlich ist es mir gelungen, die Trias der im Initialstadium
auftretenden somatischen Cardinalsymptome genügend zu be¬
leuchten. Es sind damit die Hilfsmittel der Diagnose keineswegs erschöpft,
vielmehr erwächst mir die Aufgabe, Ihnen noch einige, freilich inconstante,
Krankheitszeichen mitzutheilen, deren diagnostische Bedeutung recht
häufig verkannt und unterschätzt wird. Es liegt dies vor allem daran,
dass sie nur dann einen Wegweiser für die Diagnose darstellen, wenn
00
0. B i n s w a n jur e r:
sie im Verein mit einem der vorstehend geschilderten Cardinalsymptome
vorgefunden werden. Für sich allein bilden sie keine stricte Handhabe,
um Erschöpfungs- und Ausfallssymptome mit Sicherheit auseinanderhalten
zu können. Selbst der erfahrene Untersucher wird die Bedeutung einer
solchen Krankheitserscheinung, die oft nur vereinzelt und rasch vorüber¬
gehend im Beginne der Krankheit vorhanden gewesen ist, erst dann
in ihrer vollen Tragweite würdigen, wenn er in einem späteren Stadium
der Krankheit gewissermaassen rückschauend sich die ersten Anfänge der
Krankheit vergegenwärtigt.
Es gilt dies vor allem für die paralytischen Anfälle, deren Be¬
deutung auf der Höhe der Erkrankung kaum zweifelhaft sein kann. Sie
kommen auch im Initialstadium des Leidens zur Erscheinung; dann sind
sie aber fast durchwegs von einer so geringen Intensität und so flüchtig,
dass sie sowohl von dem Patienten als auch von dessen Angehörigen theils
übersehen, theils wegen ihrer scheinbaren Bedeutungslosigkeit bald ver¬
gessen werden. Sie treten am häufigsten unter dem Bilde vasomotorischer
Störungen, oder als Migräneanfälle, oder als abortive Schwindelgefühle, oder
endlich bei stärkerer Ausprägung als Anfälle von Bewusstlosigkeit, oder als
leichte Apoplexien mit rasch vorübergehenden Lähmungserscheinungen auf.
Ist bei den von diesen leichten Attaquen betroffenen Patienten eine syphi¬
litische Infection durch die Anamnese festgestellt, so wird, so lange kein
Intelligenzdefect (in dem früher erörterten Sinne) oder keines der '6 er¬
wähnten Cardinalsymptome festzustellen ist, der Untersucher ebenso sehr
an die Entwicklung einer syphilitischen Epilepsie (s. str.) oder an eine
syphilitische Erkrankung einzelner Hirngefässe oder endlich an umschrie¬
bene gummöse Processe in den weichen Hirnhäuten denken dürfen, als
an die Paralyse.
Lassen Sie mich noch einzelne Züge dieser paroxystischen Störungen,
soweit sie als larvirte paralytische Anfälle des Initialstadiums in Frage
kommen, in wenigen Sätzen beleuchten. Die vasomotorischen Störungen
bestehen am häufigsten in plötzlich einsetzenden Congestionen zum Kopf
mit momentaner Verdunklung des Bewusstseins, gelegentlich auch mit
Flimmerskotom oder mit heftigem Ohrensausen verbunden. Bald schliessen
sich brennende Empfindungen in der Haut der Extremitäten, unbestimmte
Angstgefühle, Muskelunruhe, starkes Herzklopfen daran, bald klagen die
Patienten über abnorme Kälte und Kribbelempfindungen in den Händen
und Füssen (die Extremitäten blassen dann zugleich ab und sind kühl an-.
zufühlen: peripherer Gefässkrampf); bald haben die Anfälle geradezu das
Gepräge einer Angina pectoris vasomotoria mit ausstrahlenden Schmerzen
im linken Schultergürtel und Arm. Ich erinnere mich des Falles eines an
Paralyse zu Grunde gegangenen Officiers, bei dem viele Monate lang vor
dem Ausbrechen der Erkrankung derartige vasomotorische Störungen als
einziges Krankheitszeichen neben leichterer geistiger und körperlicher Er¬
müdbarkeit bestanden haben. Die Diagnose des behandelnden Arztes, eines
anerkannten Neuropathologen, lautete auf vasomotorische Neurose.
Daran reihen sich die migräneartigen Anfälle, von denen die
Augenmigräne mit Flimmerskotom die häufigste ist. Es sind aber nicht
immer die typischen Anfälle (Flimmerskotom mit oder ohne laterale
Hemianopsie, hemikranische Zustände, Uebelkeit, Erbrechen). Vielmehr
zeigen sich oft nur einfache Flimmerskotome mit stechendem Augenschmerz
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica).
91
oder blitzartig auftauchende, leuchtende Zickzacklinien (in einem Gesichts¬
felde oder in beiden) oder auch radiär strahlende, leuchtende Linien
mit nachfolgender Verdunkelung des Gesichtsfeldes, ohne dass ein eigent¬
licher Migräneschmerz sich daran anschliesst. Vereinzelt findet man aber
auch beim Studium der Anamnese paralytischer Kranker, dass ausgeprägte
Anfälle complicirter Augenmigräne die Krankheit eröffnet haben. Mir selbst
sind drei typische Fälle dieser Art bekannt. Einer der Patienten, ein
Architekt, zeichnete in der Klinik die eigenartigen Lichtfiguren an die
Tafel, die diese Anfälle eröffnet haben. Die Anfälle waren dem Ausbruch
der vollen Krankheit in diesem Falle ein halbes Jahr voraufgegangen und
hatten sich 3mal wiederholt.
Die schweren Anfälle von Augenmigräne zeichnen sich durch halb¬
seitige Störungen der Sensibilität und Motilität, durch Störungen der
Sprache und epileptiforme, mit Verdunkelung oder momentaner völliger
Aufhebung des Bewusstseins einhergehende Krämpfe aus.
Ausser diesen larvirten paralytischen Anfällen des Initialstadiums
bedürfen die einfachen, abortiven apoplekti- und epileptiformen
Attaquen noch einer besonderen Erwähnung. Sie sind nur dann mit
annähernder Sicherheit als paralytische Anfälle zu erkennen, wenn ein
kürzer oder länger dauernder Bewusstseinsverlust, oder ein schweres, von
Bewusstseinsverdunkelung begleitetes Schwindelgefühl mit motorischen Aus¬
fallserscheinungen verknüpft ist. Auch wenn die Zuckungen oder Paresen
sehr flüchtig sind, auch wenn es nur einzelne wenige Muskelgruppen sind,
welche davon ergriffen werden: die ominöse Bedeutung des Krankheits¬
bildes ist dann nicht zu verkennen, wenn die Symptome bei Patienten in
den mittleren Lebensjahren ganz unvermittelt aus scheinbar völliger Ge¬
sundheit heraus auftauchen.
Ein Patient kam, um ein Beispiel anzuführen, mit der Klage zu mir
in die Sprechstunde, dass er in den letzten Wochen mehrfach eigenthüm-
liche Zufälle gehabt habe. Plötzlich beim Schreiben habe er die Feder
in der Hand nicht mehr gefühlt und die Herrschaft über die Bewe¬
gungen der Finger der rechten Hand verloren; dabei sei ein Gefühl
von Schwindel aufgetaucht. Die Vorgänge hätten nur wenige Augenblicke
gedauert. An Stelle der Buchstaben, die er gerade habe schreiben wollen,
seien dann unregelmässige, zackige Linien gewesen. Eine andere Form
dieser Zufälle habe darin bestanden, dass plötzlich der Daumen der rechten
Hand mehrere zuckende Bewegungen machte, durch welche ebenfalls das
Schreiben behindert wurde. Eine dritte Form solcher Zufälle war derart,
dass Patient beim Treppensteigen plötzlich von einem Schwindel be¬
fallen wurde, so dass er sich am Treppengeländer festhalten musste.
Zugleich hatte er das Gefühl, als ob der rechte Fuss in die Luft trete,
trotzdem der Fuss auf eine Treppenstufe gesetzt wurde. Auch war es dem
Patienten unmöglich, den rechten Fuss zu heben, da derselbe wie gelähmt
war und ,.die Spitze desselben am Boden hängen blieb“. Es habe mehrerer
Minuten bedurft, bis er, Patient, diese Schwäche überwunden habe.
Da der Mann 12 Jahre vorher syphilitisch inficirt gewesen war, so war es
am nächsten liegend, anzunehmen, dass eine umschriebene syphilitische
Gefässerkrankung in der motorischen Rindenregion zu diesen Reiz- und
Ausfallserscheinungen geführt hatte. Patient machte auf meine Anordnung
eine energische Schmiercur durch, nach welcher sich die Anfälle ein halbes
92
0. Binswanger:
Jahr lang nicht mehr wiederholten. Dann kam Patient wieder zur Sprech¬
stunde, klagte über Gedächtnisschwäche und erschwerte geistige Arbeit,
besonders beim Rechnen. Es wurde damals eine Trägheit der Pupillar-
reaction rechts festgestellt. Ein halbes Jahr später wurde Patient in einem
heftigen Erregungszustand mit blühendem Grössenwahn in die Klinik
eingeliefert. Es bestanden jetzt doppelseitige reflectorische Pupillenstarre,
deutlich hesitirende Sprache, rechtsseitige Facialisparese und erhebliche
Abnahme der motorischen Kraft der rechten Hand, deutliche Coordinations-
störungen beim Schreiben und bei anderen feineren Fingerbewegungen. Nach
1V* Jahren ging Patient unter gehäuften paralytischen Anfällen zu Grunde.
•Dies Beispiel ist typisch für die Mehrzahl der hierher gehörigen
abortiven paralytischen Anfälle des Initialstadiums. So lange keine anderen
Krankheitszeichen mit Deutlichkeit nachweisbar sind, ist eine scharfe
Trennung von den ganz gleichai’tigen Attaquen bei specifiseher Erkran¬
kung eines Himgefässes fast unmöglich. Das Gleiche gilt von den vor¬
übergehenden Anfällen motorischer und sensorischer Aphasie
und Paraphasie, die entweder für sich allein, oder mit leichten Facialis-
und Zungenparesen verbunden, sich im Beginn des Leidens einstellen.
Wiederholen sich diese apoplekti- und epileptiformen Insulte mehrfach
in den gleichen corticomotorischen Bezirken, respective in den ihnen
zugehörigen Muskelgebieten, so sind sie fast immer von einer Parese in
diesen Gebieten gefolgt, die nicht in einer erheblichen Abnahme der
groben motorischen Kraft, vielmehr nur, wie dies der eben vorgetragene
Krankheitsfall beweist, in einer Schädigung der feineren Coordinationen
besteht. Man wird diese Coordinationen am besten prüfen, indem man
complicirtere Bewegungen (auch hier sind, falls es sich um die rechte
Hand handelt,. Schreibübungen sehr zweckmässig) mit und ohne Augen¬
schluss ausführen lässt. Die früher geschilderten Paresen sind überwiegend
Folgeerscheinungen dieser Anfälle, freilich ohne dass die Patienten sich
dieses Zusammenhanges bewusst sind; denn meistens haben sie die Insulte
wegen ihrer Geringfügigkeit und flüchtigen Dauer vergessen. Aber auch
noch andere, nicht minder wichtige Begleit- und Folgeerscheinungen dieser
paralytischen Anfälle sind im Initialstadium zu verzeichnen, nämlich eigen¬
artige Parästhesien in bestimmten Gliedern, respective Gliederabschnitten,
wie Kribbeln, Ameisenlaufen, Eingeschlafensein des Armes oder einzelner
Finger der Hand u. g. w. Es ist hier naheliegend, an umschriebene Er¬
krankungsherde im oberen Scheitellappen zu denken.
Wir begegnen endlich ganz gemischten Bildern, in denen abnorme
Sensationen mit Paresen und Convulsionen sich vorfinden. Sie bilden die
Uebergänge zu den ausgeprägten paralytischen Anfällen, die zwar
im Initialstadium seltener Vorkommen, jedoch nicht ganz fehlen. Auch
hier möchte ich Ihnen ein Beispiel anführen, das eine genauere Beschrei¬
bung der Anfälle selbst ersetzen kann.
Im Jahre 1892 wurde ein BGjähriger Kaufmann in die Klinik auf¬
genommen, der, aus erblich nicht belasteter Familie stammend, im dritten
Lebensjahre einen vereinzelten Krampfanfall gehabt, späterhin aber körper¬
lich und geistig eine völlig normale Entwicklung durchgemacht hatte. Er hat
sein Jahr als Einjährig-Freiwilliger abgedient. Im 24. Lebensjahre ver¬
heiratete er sich, wurde Vater eines gesunden Kindes; ein anderes Kind starb
3 4 Jahr alt an der „Ruhr“. Er war immer solid, vor allem kein Potator.
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). 93
Im August 1891 erlitt er, ohne dass irgend welche ausgeprägte
Krankheitserscheinungen voraufgegangen waren, anscheinend aus völliger
Gesundheit heraus (syphilitische Infection bestreitet er aufs Entschiedenste)
einen eigentümlichen Anfall. 24 Stunden nach einer heftigen geschäft¬
lichen Aufregung verlor er, während die Familie beim Mittagessen ver¬
sammelt war, plötzlich die Sprache für 10 Minuten. Dabei konnte er seinen
Arm nicht aufheben; auch „waren ihm die Hände wie steif“. Seit dieser
Zeit wurde eine geistige Veränderung bemerkbar. Er war erregter,
reizbarer, zerstreuter, auch das Gedächtniss litt. Er machte eine sechs¬
wöchentliche Cur in einer Nervenheilanstalt durch, die ihm scheinbar
eine ausgiebige Besserung brachte, und arbeitete in den folgenden Monaten
ungestört und nach Angabe seines Vaters völlig correct im Geschäfte
weiter. Am 19. Januar 1892 trat ganz unvermittelt ein zweiter Anfall auf,
der von den Angehörigen geradezu als Schlaganfall bezeichnet wurde.
Patient verlor das Bewusstsein für einige Minuten, war dann mehrere
Stunden vollständig unfähig, zu sprechen und den rechten Arm zu bewegen.
Sow r ohl die Sprachlosigkeit, als auch die Lähmungserscheinungen gingen in
24 Stunden vollständig zurück. Patient versuchte wieder im Geschäfte zu
arbeiten, doch waren seine schriftlichen Leistungen unordentlich, seine Ver¬
gesslichkeit recht auffallend. Am 21. Januar wurde er sehr erregt, sprach
unaufhörlich zusammenhangslos und machte heftige Bewegungen mit Armen
und Beinen. Die Erregung dauerte l x / 2 Tage. Sobald Patient transport¬
fähig war, wurde er in die Klinik gebracht,
Status praesens:
24. Januar. Mittelgrosser Mann, 155 1 /« Cm. Ohrläppchen leicht ange¬
wachsen, Zunge stark belegt, Gaumennarbe links. Keine Drüsenschwellungen.
Temporalarterie rechts etwas stärker geschlängelt und etw'as rigid. Narben¬
verdächtige Stelle links vom Frenulum. Urin eiw r eissfrei, sauer. Pupillen
etwas über mittelweit, rechts grösser als links. Leichter Strabismus diver-
gens sinister. Pupillarreactionen intact. Nasolabialfalte links flacher. Linker
Mundwinkel bleibt beim Sprechen und bei mimischen Bewegungen etwas
zurück. Zunge spurweise nach links abweichend. Leichter, unregelmässiger
Tremor der gespreizten Hände. Keine Ataxie. Geringe Steigerung der Knie¬
phänomene und Achillessehnenphänomene. Gang spurweise nach rechts
überhängend. Feinste Berührungen werden an dem Rumpf und den Ex¬
tremitäten nicht empfunden. Ausgeprägte allgemeine Herabsetzung der
Schmerzempfindlichkeit. Beim unbefangenen Sprechen häufig Hesitation,
beim Nachsprechen schwerer zusammengesetzter Worte nur geringe Hesi¬
tation. Kein deutliches Silbenstolpern. Gesichtsausdruck heiter. Ueber Per¬
sonalien, Aufenthalt, Datum orientirt. Fühlt sich völlig gesund. „Hat ein
Geschäft in Berlin, das ihm Millionen einbringt, ist Hauptmann der Re¬
serve“ u. s. w. Nachts schlaflos. Heftige motorische Erregungszustände.
1. Februar. Heute ängstlich. „Sie haben meinen Kopf herunterge¬
hackt. — Ich war gestern ohne Besinnung. — Ich war im Himmel. —
Gott hat gesagt: Du und deine Frau sind Christkinder“ u. s. w.
1. März. Rechnet 7mal 18 falsch.
15. März. Ab und zu unreinlich.
23. März. Kennt den Namen des Wärters der Abtheilung noch nicht.
Im April 1892 wurde Patient in eine andere Anstalt transferirt.
94
O. Binswanger:
Wir haben hier, wenn wir der Anamnese Glauben schenken wollen,
einen abortiven paralytischen Anfall als allererstes Zeichen des Einsetzens
des organischen Gehirnleidens anzusehen, während ein zweiter vollent¬
wickelter apoplektiformer Insult die Krankheit rasch auf die Höhe der
Entwicklung brachte. Viel häufiger gehen ausgeprägte, der genuinen Epi¬
lepsie symptomatologisch völlig gleichstehende epileptiforme Insulte dem
Ausbruch des Leidens vorauf. Derartige Insulte können, wenn sie im Pro¬
dromalstadium schon mehrere Jahre vor dem Einsetzen der eigentlichen
paralytischen Erkrankung auftreten, als gewissermaassen selbständige, auf
dem Boden der „syphilitischen Dyskrasie“ sich entwickelnde Krankheitsvor¬
gänge aufgefasst werden. Die Paralyse tritt dann als eine weitere Folge¬
krankheit der luetischen Infection hinzu. Eine solche Annahme ist für die¬
jenigen Fälle geboten, in denen späterhin, nachdem die Paralyse offen¬
kundig geworden ist, typische epileptische Anfälle nicht mehr beobachtet
werden. In anderen Fällen, die wir der hydrokephal-meningitischen Form
zurechnen, gehören die vollentwickelten epileptiformen Anfälle mit tiefer
Bewusstlosigkeit und mit allgemeinen und partiellen Convulsionen dem
Krankheitsbilde der Paralyse direct an und sind charakteristische Merkmale
während des ganzen Verlaufs derselben.
Eine besondere Beachtung verdienen tabische Symptome (lancinirende
Schmerzen, Gürtelgefühle, circumscripte und diffuse Analgesien der Extre¬
mitäten, Dissociation der Berührungs- und Schmerzempfindung, ataktischer
Gang, tabische Krisen, Opticusatrophie u. s. w.) in allen den Fällen, in
denen im Initialstadium der Paralyse ein grelles Missverhältniss zwischen
den somatischen und psychischen Krankheitserscheinungen, sowie ein auf¬
fallend protrahirter, von zahlreichen Remissionen durchsetzter Entwicklungs¬
gang des Leidens den Verdacht auf eine Taboparalyse rechtfertigt.
3. Stadium acmes.
Der weitere Verlauf der Krankheit bietet diagnostisch keine Schwierig¬
keiten dar. Es mögen sich die Zeichen des fortschreitenden Untergangs
der Hirnrindenelemente hinsichtlich des Auftretens der einzelnen psychi¬
schen und somatischen Krankheitserscheinungen, des Wechsels zwischen
Reiz-, Hemmungs- und Ausfallssymptomen, des langsameren oder rascheren,
des gleichmässig fortschreitenden oder intermittirenden Verlaufs noch so
mannigfaltig gestalten: Zweifel an der Natur des Leidens werden auf
der Höhe der Erkrankung in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle kaum
mehr auftauchen können. Betrachten wir zuerst die im vorigen Abschnitt
geschilderten psychischen Veränderungen, so besteht die weitere Aus¬
prägung des geistigen Verfalls hauptsächlich darin, dass alle Denkvor¬
gänge immer mehr der normalen Verknüpfung mit dem Complex der
Ich-Vorstellungen verlustig gehen. Vielfach findet sich ein tief greifender
Mangel, ja eine völlige Unfähigkeit der associativen Verknüpfung die¬
ser Vorstellungsgruppen untereinander, wodurch schliesslich eine totale
Urtheilslosigkeit über die Beziehungen der eigenen Persönlichkeit zu
den Vorgängen der Aussenwelt entsteht. Die Kranken sprechen und han¬
deln gewissermaassen wie im Traum, stehen anscheinend zu ihi'en Vor¬
stellungen und Willensacten nicht in persönlicher Beziehung, sind un¬
beteiligte oder wenigstens uninteressirte Zuschauer ihres tragischen Schick¬
sals. Bitte, achten Sie darauf, welch heiteren oder gleichgiltigen Gesichts-
Pie allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). 95
ausdruck die in der Krankheitsentwicklung fortgeschritteneren Patienten
während unserer praktischen Uebung und während meiner erklärenden
Ausführungen zeigen, wie verständnislos die Patienten sind, trotzdem ich
durchwegs gezwungen bin, auf die Tragweite der einzelnen Symptome und
des Gesammtbildes der Erkrankung hinzuweisen. Es war dabei unver¬
meidlich, auf die funeste Bedeutung der Fälle wiederholt aufmerksam zu
machen. Sie werden sich oft in Ihrem Inneren gewundert haben, dass
ich in Gegenwart der Kranken so trübe Bilder entrollte, ohne auf ihre
Gefühle Rücksicht zu nehmen. Sie wurden aber beruhigt, da Sie aus
dem sich anknüpfenden Krankenexamen erkennen konnten, dass die
Patienten den Sinn des Vortrags, vor allem aber die Beziehung zu ihrer
eigenen Persönlichkeit absolut nicht verstanden haben. Sie erinnern sich,
dass der eine gebildete Kranke mit annähernder Richtigkeit die haupt¬
sächlichsten Gesichtspunkte meines Vortrags wiedergab, desto verblüffender
war es für Sie, dass er die so naheliegende, fast unvermeidliche Nutz¬
anwendung auf seinen eigenen Krankheitsfall nicht finden konnte. Ich
mache Sie aber darauf aufmerksam, dass dieser Untergang der Fähigkeit,
Beziehungsbegriffe und Urtheilsbildung über die eigene Persönlichkeit zu
entwickeln, meist nur im Höhestadium vollkommen ausgebildet ist, dass wir
also bei frischen Fällen in unseren Aeusserungen über die Krankheit behut¬
samer sein müssen. Ich liess deshalb die Patienten, welche sich noch im
Initialstadium befinden, vor Beginn meines Vortrags abtreten. Der eben
skizzirte Krankheitsvorgang ist eines der wichtigsten Symptome in den
Fällen, welche die einfache paralytische Demenz olme affective Erregungen,
ohne Wahnvorstellungen, ohne Hallucinationen darbieten. Eine andere Art
pathologischer Umgestaltung der Urtheilsassociationen in Beziehung auf
den Complex der Ich-Vorstellungen zeigen sowohl die hypochondrisch-melan¬
cholisch veränderten, als auch die maniakalisch erregten Patienten.
Im Höhestadium finden Sie natürlich eine noch viel groteskere Aus¬
gestaltung der absurdesten Grössen- oder Kleinheitswahnvorstellungen, als
im Initialstadium. Das Schwelgen in Millionen, das Gefühl unendlicher
Stärke und Leistungsfähigkeit auf der einen Seite, die Vorstellung der
Vernichtung einzelner Organe oder des ganzen Körpers und Geistes, oder
die Idee der Verarmung auf der anderen Seite sind die typischen Belege
für diese Störungen. Diese Schulbilder der älteren Autoren werden frei¬
lich, wie ich gleich einschalten will, immer seltener und treten gegen die
einfache paralytische Demenz immer mehr zurück. Es mag dies zum
Theil auch damit Zusammenhängen, dass die einfache paralytische Demenz
früher oft verkannt und demgemäss eine grosse Zahl von Paralytikern,
besonders in der Privatpraxis, unter anderen Krankheitsformen rubricirt
worden ist. Eine weitere, besonders bei den rascher verlaufenden Krank¬
heitsfällen häufig vorkommende Form der geistigen Störung ist die völlige
Dissociation der Denkvorgänge. Sie äussert sich klinisch unter dem Bilde
des starren Versunkenseins mit Mutismus und katatonischen Erscheinungen
oder in heftigen motorischen Erregungen, sowie in Jactation des in-
cohärenten Vorstellungsinhalts und Verbigeration.
Sehen wir von den subacut verlaufenden, stuporösen und agitirten
Krankheitsbildern ab, so werden wir trotz der verschiedenen Gruppirung
der Symptome ein gesetzmässiges Fortschreiten der Gedächtniss- und
Urtheilsschwäche constatiren können. Schon das vorhin erwähnte charak-
96
0. Binswangcr:
teristische Merkmal des Verlustes der Urtheile über die eigene Persönlich¬
keit weist Sie auf die besondere Art des geistigen Untergangs hin. Die
feinsten und höchststehenden concreten und abstracten Vorstellungen und
Urtheilsbildungen gehen verloren. Je allgemeiner ein Vorstellungseomplex
ist, je zahlreicher die Partialvorstellungen, aus denen er gewissermaassen
die Resultante ist, vorhanden sein müssen, desto sinnenfälliger und früh¬
zeitiger ist er dem Untergang geweiht. Ferner finden Sie übereinstimmend,
dass der Einschmelzungsprocess der Erinnerungsbilder von der Peripherie
zum Centrum fortschreitet, indem die zuletzt erworbenen zuerst ver¬
loren gehen. Für den Anfänger ist es immer am auffälligsten, dass
solche Kranke die einfachsten Vorgänge, die wenige Stunden zurück¬
liegen können, z. B. Besuch von Angehörigen, Zusammensetzung der Mittags¬
mahlzeit u. s. w.. vergessen haben, während die aus gesunden Tagen her¬
stammenden Erinnerungsbilder oft noch ganz unversehrt erhalten sind. Es
ist dies von praktischer Wichtigkeit, wenn die Frage an Sie gestellt wird,
ob ein Paralytiker noch die Fähigkeit besitzt, einen letzten Willen aufzu¬
setzen. Hier werden Sie nicht selten von den betheiligten Angehörigen
hören, dass mündlich schon lange bestimmte Abmachungen getroffen sind,
die aus Nachlässigkeit nicht schriftlich niedergelegt wurden. Jetzt, wo nach
dem Ausspruch des Arztes eine Katastrophe in kürzerer oder längerer Zeit
unabweisbar ist, soll der begangene Fehler gut gemacht werden. Hier
haben Sie genau zu ergründen, ob es sich um die schriftliche Fixirung
von Urtheilen und Willensentschliessungen handelt, die aus der gesunden
Zeit herstammen, oder ob dem Patienten zugemuthet wird, neue Urtheils¬
bildungen und Willenshandlungen zu vollziehen. Sie werden nur dann eine
solche letztwillige Verfügung von Ihrem ärztlichen Standpunkte aus als voll-
giltig anerkennen können, wenn Sie sich durch genaue Unterhaltungen mit
dem Patienten überzeugt haben, dass ihm keine neuen Willenshandlungen zu¬
gemuthet werden und dass die Erinnerungsbilder an die aus der gesunden
Zeit stammenden Willensentschliessungen intact sind. Für die Feststellung
des Urtheils- und Gedächtnissdefects ist es oft zweckmässig, mit dem Kranken
Kopfrechnungen anzustellen. Sie werden dann sehen, dass z. B. die Multi¬
plication zweistelliger Zahlen daran scheitert, dass Patient nicht mehr im¬
stande ist, eine ausgerechnete Zahl im Gedächtniss zu behalten, wenn er,
um zu einem Abschluss zu gelangen, die Kopfrechnung noch weiter fort¬
zusetzen hat. Wenn z. B. 5 x 36 auszurechnen ist, so vergisst er, während
er 5x6 ausrechnet, die Zahl 150, welche er zuerst ganz richtig gefunden
hatte. Unter Umständen ersetzt Patient diese Zahl 150 durch eine ganz
sinnlose Zahl. Es ist noch zu berücksichtigen, dass der Verlust der Erinne¬
rungsbilder individuell ganz verschieden sein kann, indem bei dem einen
Patienten vornehmlich die optischen, bei dem anderen die Wortklangbilder,
bei dem dritten die tactilen Erinnerungsbilder geschädigt sind.
Die Urtheilsschwäche ist besonders dann deutlich, wenn die Ge-
dächtnissdefecte noch relativ gering entwickelt sind, wenn also noch eine
grössere Zahl von Erinnerungsbildern reproducirt wird, Patient aber nicht
mehr imstande ist, dieselben zu den einfachsten Urtheilen zusammenzu-
scldiessen. Dazu kommt gelegentlich das Auftreten von Phantasievorstel¬
lungen, die in schwachsinniger Weise mit den Erinnerungsbildern verbunden
werden. Die Patienten können ganze Romane erzählen, von Jagden, Diners,
Ausfahrten, die sie soeben mitgemacht haben.
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralyticn).
97
Die acuter verlaufenden Fälle sind sehr häufig durch das Auftreten
hallucinatorischer Erregungszustände, zum Theil mit traumhafter
Verwirrtheit, ausgezeichnet. Aber auch bei den langsamer, chronisch ver¬
laufenden Fällen fehlen vereinzelte hallucinatorische Erregungen nicht. Auch
groteske, illusionäre Umdeutungen pathologischer Empfindungen verbinden
sich mit hypochondrischen und Grössenwahnvorstellungen. Die im Initial¬
stadium gekennzeichneten sittlichen Defecte werden immer sinnenfälliger
und führen gelegentlich zum Verlust jedes Schamgefühls. Ferner sind die
Affecterregungen auf der Höhe der Erkrankung noch motivloser und er¬
fahren eine schärfere Ausprägung (Heiterkeits-, Zornausbrüche, Depressionen
mit maassloser Angst). Diese Affectstörungen können aber bei der einfachen
Demenz oft ganz fehlen. Es besteht dann von Anfang an eine hochgradige
Apathie oder eine gewisse schwachsinnige Zufriedenheit. Bezeichnend für
den Schwachsinn der Patienten ist die erhöhte Suggestibilität derselben
und die mit den suggerirten Vorstellungen gewissermaassen experimentell
erzeugbaren Stimmungsschwankungen. Sie können einen Patienten in einem
Athem lachen und weinen machen, wenn Sie ihm Heiteres und traurig
Stimmendes in rascher Aufeinanderfolge vortragen.
Von somatischen Störungen finden Sie eine bald langsame, gleich-
mässig fortschreitende Steigerung der Ausfallserscheinungen auf moto¬
rischem und sensiblem Gebiet und hinsichtlich der Reflexvorgänge; bald
eine schubweise Verschlechterung im Anschluss an vereinzelte oder ge¬
häufte paralytische Anfälle, die jetzt in ihrer vollsten Entwicklung die
reinsten Bilder cortico-motorischer Hemmungs- und Erregungsentladungen
darstellen. Sie können hier sehr schön verfolgen, wie sich aus einer um¬
schriebenen Erregungsentladung ein bald halbseitiger, bald allgemeiner
Krampf der Körpermuskulatur entwickelt, und wie sich an den ursprüng¬
lich klonischen Rindenkrampf ein tonischer, ebenfalls umschriebener oder
allgemeiner Krampf anschliesst. Sie sehen hier, wie der umschriebene
Rindenkrampf ohne Bewusstlosigkeit, d. h. ohne diffuse Hemmungsentladung
der Grosshirnrinde einsetzt, wie aber die weitere Entwicklung des para¬
lytischen Anfalls unabwendbar mit Bewusstlosigkeit verbunden ist. Sie sehen
hier ferner die eigenartige Verquickung von Parese und Krampf, wie sie
ebenfalls nur der primär-corticalen Störung eigenthümlich ist. Bemerkens¬
werth ist, dass neben diesen primär corticalen Krämpfen auch Anfälle auf-
treten, die mit denjenigen der genuinen Epilepsie völlig identisch sind.
Kurzum, die paralytischen Anfälle sind die besten Studienobjecte der mensch¬
lichen Pathologie, um einfache und zusammengesetzte Krampfbilder kennen
zu lernen und hiermit die physio-pathologischen Erfahrungen des Thier¬
experiments in Parallele zu setzen. Hinter diesen allgemein als epilepti-
forme Anfälle bezeichneten Attaquen treten die apoplectiformen auf dem
Höhestadium der Krankheit an Häufigkeit eher zurück. Indem ich auf die
frühere Schilderung dieser Anfälle verweise, füge ich hier noch ergänzend
hinzu, dass vielfach eine Unterscheidung derselben von den apoplectischen
Insulten anderer organischer Hirnerkrankungen im Anfalle selbst kaum
möglich ist. Wir finden die gleiche Art der Entwicklung (unvermitteltes
Zusammenstürzen mit völliger Bewusstlosigkeit) und der Symptome (bald
einfache Hemiplegie, bald zusammengesetztere Bilder mit Hemiopie, moto¬
rischer und sensorischer Aphasie u. a. m.) hier wie dort. Nur die genaue
Erforschung der Vorgeschichte des Krankheitsfalles wird Sie über die Be-
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2. 7
98
0. Binswanger:
deutung dieses Insultes aufklären. Aber auch der weitere Verlauf deckt
bald die Sachlage auf. Oft schon nach Stunden, meist nach einigen Tagen
schwinden die bedrohlichen Symptome; nicht nur die Bewusstlosigkeit,
sondern auch die Herderscheinungen bilden sich auffallend rasch zurück.
Diese Rückbildung kann anfänglich, d. h. wenn diese Anfälle vereinzelt und
in langen Zwischenräumen auftreten, eine vollkommene sein. Späterhin, be¬
sonders bei gehäuften Anfällen, treten die motorischen und sensorischen
Ausfallsymptome nach jeder Attaque immer deutlicher hervor und sind
mit mehr oder weniger scharf ausgeprägten Contracturen (Erschwerung
der passiven Beweglichkeit) der hemiparetischen Glieder verbunden.
Eine scharfe Trennung der apoplecti- und epileptiformen Insulte ist
in der Mehrzahl der paralytischen Anfälle kaum statthaft. Bewusstlosigkeit,
klonischer und tonischer Krampf, Mono- und Hemiplegie, Aphasie u. s. w.
treten in mannigfacher und wechselvoller Combination in Erscheinung.
Recht häufig werden Serien von paralytischen Anfällen beobachtet,
welche sich durch langdauernde tiefe Benommenheit, in kurzen Intervallen
wiederkehrende klonisch-tonische Convulsionen mit nachfolgenden sen¬
sorischen und motorischen Ausfallserscheinungen (u. a. Paresen der Rumpf-,
Schlund-, Blasen- und Mastdarmmuskulatur) und erhebliche Temperatur¬
steigerungen auszeichnen.
Die Patienten gehen in solchen bis zu 14 Tagen ausgedehnten Anfalls¬
serien nicht selten zu Grunde, indem Schluckpneumonien und pyelonephritische
Processe sich hinzugesellen. Aber auch bei günstigem Ausgange erfolgt die
Erholung aus dem tiefen stuporösen Zustande und der Verwirrtheit nur all¬
mählich und unvollkommen. Wenn schon der vereinzelte Anfall ein deut¬
liches Fortschreiten der Demenz bedingt, so ist dies bei diesen schweren
protrahirten Attaquen in noch viel höherem Maasse der Fall. Sie sind gar
nicht selten das Signal einer acut einsetzenden finalen Verblödung.
Es ist kaum nöthig, jedes einzelne Symptom in seiner Weiterent¬
wicklung hier Ihnen nochmals vorzuführen. Vielmehr genügt es, Sie dar¬
auf hinzuweisen, dass das Krankheitsbild sich immer einheitlicher gestaltet,
indem die Störungen der Sprache und Schrift reiner hervortreten, die
Pupillenreaction endgiltig erlischt, die Coordinationsstörungen der Extre¬
mitätenmuskulatur zu ausgesprochenen Paresen werden und auch die spinal
bedingten Erscheinungen (Verlust der Knie- und Fussphänomene, univer¬
seller Tremor, Muskelspasmen, Dorsalklonus u. s. w.) das Krankheitsbild
vervollständigen. Dann ist die ganze Erscheinung der Kranken, ihr Ge¬
sichtsausdruck, ihre Körperhaltung, ihr Gang so charakteristisch, dass
selbst dem Anfänger das Krankheitsbild als ein typisches, von anderen
leicht unterscheidbares, imponirt. Dasjenige, was den Menschen in der
phylogenetischen Reihe auf die höchste Stufe der Entwicklung stellt, ist
hier unrettbar dem Untergang geweiht: der aufrechte Gang und die
Sprache. Bitte, beachten Sie, wie sich oft schon frühzeitig, wenn sich eben
die Krankheit schärfer ausgeprägt hat, der Nacken beugt, der Rücken
krümmt; die Kranken erscheinen kleiner, nach vorn zusammengesunken.
Es hängt dies sicher mit der anatomischen Veränderung in den motorischen
Rindenfeldern der Rumpf- und Nackenregion zusammen. Gesellt sich hierzu
die stockende, plumpe, oft unverständliche Sprache, der erstorbene, blöde
Gesichtsausdruck, so ist die Vorstellung von dem Herabgleiten des Homo
sapiens auf eine tiefere Stufe infolge der Zerstörung des functionstragen-
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). 99
den Gewebes des Vorderhirns fast unabweisbar. Die Patienten verlieren
jedes Verständnis für Anstand, gute Sitte, Reinlichkeit. Sie essen mit un¬
sauberer gieriger Hast, beflecken ihre Kleider mit Speisen und verun¬
reinigen sich, da auch die Blasen- und Mastdarmfunctionen Schaden gelitten
haben, mit Urin und Koth.
Nur noch einige Worte über die Gehstörung auf dem Höhestadium.
Man Unterscheidet einen paralytischen, einen spastischen und einen
atactischen Gang. Diese Unterscheidung ist nur bei einer begrenzten Zahl
von Fällen scharf durchzuführen. Viel häufiger ist eine gemische Gehstörung
vorhanden. Der paralytische Gang kennzeichnet sich durch eine allgemeine
Herabsetzung der motorischen Leistung. Er ist unsicher, unbeholfen, schwan¬
kend, plump, schlürfend, stolpernd. Auch gibt es Kranke, die breitspurig
gehen oder beim Gehen in den Knien zusammensinken. Besonders bei
plötzlichen Drehungen geräth der Patient ins Taumeln, stösst sich an
Stuhl, an Tisch und Wand, schwankt nach vorwärts oder rückwärts und
fällt auch gelegentlich zu Boden. Die Versuche der Patienten, einen Stuhl
zu erklettern, scheitern an den plumpen, unbeholfenen, schwankenden Bein-
und Rumpfbewegungen. Man kann die Patienten nicht mehr allein aus¬
gehen lassen, da sie, wenn sich Steine, Pfützen etc. auf dem Wege befinden,
theils aus motorischer Unbeholfenheit, theils aus Unachtsamkeit leicht
stürzen und ebenso durch Trottoirübergänge, Rinnsteine u. s. w. leicht zu
Falle gebracht werden. Diese Störungen der Körperhaltung und des Ganges
sind bei der Hälfte der Patienten scharf ausgeprägt. Besonders nach wieder¬
holten paralytischen Anfällen tritt das Ueberwiegen der cortico-motorischen
Störungen auf einer Körperhälfte stark hervor. Die Patienten sind dann
oft ganz nach der einen Seite zusammengesunken.
Die ataktische Störung tritt vorwaltend in den früheren Stadien der
Erkrankung rein hervor und weist dann schon auf einen Zusammenhang
mit tabischer Erkrankung hin (Taboparalyse). In späteren Stadien, mit
dem Fortschreiten der Paralyse, verwischt sich dieser Typus des tabisch-
ataktischen Ganges; ausserdem tritt er in den Hintergrund, wenn sich schon
im Initialstadium Exaltationszustände einstellen. Es kann der Gang dann
vorübergehend eine auffällige Besserung zeigen; mit dem Sinken der
Erregung geht er aber in die typisch-paralytische Gehstörung über.
Der spastische Gang findet sich am häufigsten bei den Patienten,
die man mit dem Ausdruck der Zitterparalytiker belegt hat. Bei diesen
Kranken weisen Spasmen, statischer und Intentionstremor, gesteigerte
Kniephänomene, Dorsalklonus u. s. w. auf die ausgedehnte Mitbetheiligung
der Pyramidenseitenstränge des Rückenmarks hin. Doch können diese
Gruppen der motorischen Reizerscheinungen auch ohne ausgedehnte Rücken-
marksaffectionen als cerebrale (respective cerebellare ?) Symptome auf-
treten. Gemischte spastisch-paretische Zustände auf der Höhe des Leidens
deuten auf eine combinirte Systemerkrankung hin. Doch wird man sich
auch hier hüten müssen, stricte Schlüsse aus klinischen Befunden auf die
anatomische Diagnose zu ziehen, da systematische Erkrankungen hierbei
auch fehlen können. Wir sind noch lange nicht in der Lage, aus der
Gehstörung auf die Art und die Ausdehnung der paralytischen Spinalaffec-
tionen eindeutige Folgerungen zu ziehen.
Sensorische und sensible Störungen treten gegenüber den motori¬
schen ganz in den Hintergrund, soweit es sich nicht um localisirte Begleit • •
100
0. Binswanger:
Symptome paralytischer Anfälle, Hemianopsie, sensorische Aphasie u. s. w.
handelt Der Verlust der Schmerzempfindlichkeit und die schon im Initial¬
stadium hervorgetretene Incongruenz zwischen Berührungs- und Schmerz¬
empfindlichkeit treten immer auffälliger hervor. Die Patienten können auf
der Höhe des Leidens, sobald ihre Aufmerksamkeit zu fesseln ist, noch
mit ziemlicher Sicherheit feinste Berührungen erkennen und localisiren,
während sie gegen Schmerzreize ganz unempfindlich geworden sind. Es
braucht nicht besonders hervorgehoben zu werden, dass dieser Verlust der
Schmerzempfindlichkeit eine Theilerscheinung des geistigen Verfalles ist.
Schon frühzeitig wurden die Störungen der allgemeinen Ernäh¬
rung beobachtet und durch Wägungen der Kranken genauer festgestellt.
Die Uebergänge vom Initial- zum Höhestadium machen sich häufig durch
ein rapides Zunehmen des Körpergewichts geltend (Stadium des Embon-
points). Schon den älteren Autoren war die infauste Bedeutung dieses
plötzlichen Fettwerdens und dessen ursächlicher Zusammenhang mit dem
fortschreitenden geistigen Verfall bekannt. So gesetzmässig, wie dies früher
wohl angenommen wurde, gestaltet sich das Verhältniss zwischen Körper-
gewichtsab- und Zunahme indessen nicht. Sehr viele Fälle, besonders die
agitirten Formen, zeigen niemals ein Stadium des Embonpoints und gehen bei
gesteigerter motorischer Leistung und oft ungenügender Nahrungsaufnahme
einem fortschreitenden Kräfteverfall unaufhaltsam entgegen. In anderen
Fällen, besonders bei hochgradigen Depressionszuständen mit hypochon¬
drischen Wahnvorstellungen und Angstaffecten, ist eine ähnliche conti-
nuirliche Abnahme der Ernährung bemerkbar. Drittens müssen wir Fälle
einfacher paralytischer Demenz ohne wesentliche motorische Erregung
oder Affectveränderung hier berücksichtigen, die selbst bei mittlerer Nah¬
rungsaufnahme immer einen mangelhaften Ernährungszustand darbieten;
es sind dies Fälle, bei denen schon im Initialstadium schwere Verdauungs¬
störungen und heftigste viscerale Schmerzen das Krankheitsbild beherrscht
haben. Wir glauben, dass in dieser dritten Kategorie die Fälle sich durch
ausgedehnte Mitbetheiligung der peripherischen, sympathischen und cerebro¬
spinalen Visceralnerven (degenerativ-atrophische Processe) auszeichnen. Sie
stehen vielleicht den Fällen von visceraler Syphilis am nächsten.
Als trophische Störungen, abgesehen von denen der allgemeinen
Ernährung, sind die Veränderungen in den epidermoidalen Gebilden, besonders
umschriebener Haarausfall und rapides Ergrauen der Haupt- und Barthaare
bezeichnet worden. Hierher gehören auch Atrophien der Cutis mit Pig¬
mentschwund, sowie pathologische Pigmentanhäufungen (Nigrities).
Bei den taboparalytischen Fällen, sowie bei denjenigen mit peripher-
neuritischen Processen ohne Tabes sind locale Dystrophien, z. B. Mal per-
forant du pied, sowie umschriebene Muskelatrophien (Peronäusgebiet) be¬
schrieben worden.
Auch der bei den Paralytikern so häufige Decubitus ist als trophische
Krankheitserscheinung bezeichnet worden. Man muss hier unterscheiden
zwischen dem Decubitus acutus, welcher sich an paralytische Anfälle inner¬
halb weniger Stunden anschliessen kann und schon auf dem Höhestadium
des Leidens zu beobachten ist, und dem gew-öhnlichen, ich möchte sagen,
landläufigen Decubitus, der friiherhin, als die sanitären Einrichtungen der
Anstalten noch viel zu wünschen übrig Hessen, die Bilder der Paralyse
•-.-fast; regelmässig beherrschte. Bei ersterem sind, wie dies Chnrcot auch
‘jfür-analoge Beobachtungen im Anschluss an Apoplexie wahrscheinlich ge-
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica).
101
macht hat, thatsächlich trophische Einflüsse zur Geltung gelangt. Bei den
letzteren aber ist sicherlich unzweckmässige Pflege und mangelnde Rein¬
lichkeit die Hauptursache.
Ob durch eine auffällige Brüchigkeit der Knochen und Knorpel das
bei den Paralytikern so häufige Vorkommen von Rippenbrüchen, von Othäma-
tomen und Rhinhämatomen erklärt werden kann, ist noch eine strittige
Frage. Nach unserer Ueberzeugung sind in all diesen Fällen traumatische
Schädigungen zweifellos vorausgegangen und wird man immer nachforschen
müssen, ob Selbstverletzungen durch Stürzen, Fallen aus dem Bett oder
rohe Behandlung durch das Wartepersonal u. s. w. den Anlass zu diesen
Vorkommnissen gegeben hat. Trotz dieser Einschränkung glauben auch
wir, dass ähnlich wie bei der Tabes gewisse pathologische Veränderungen
an Knochen und Knorpeln bei den Paralytikern in den fortgeschritteneren
Stadien sich einstellen und die erhöhte Brüchigkeit verursachen. Es soll
sich hierbei um eine Vermehrung der organischen Bestandtheile auf Kosten
der anorganischen (neurotrophischen Grundlage) handeln. Die Phosphate
sollen sich dabei um 40% vermindern.
Genaue Messungen der Körpertemperatur ergeben in einer
nicht unerheblichen Zahl von Fällen auffällige Schwankungen von subnormalen
und erhöhten Temperaturen, welche entweder auf eine periphere Störung
der Wärmeregulirungscentren oder auf Einwirkungen pathologisch ver¬
änderter Gewebssäfte bezogen werden können. Am auffälligsten sind die
plötzlichen jähen Temperaturerhöhungen, welche mit den paralytischen
Anfällen verbunden sind und sich bis zu 40° und darüber steigern können.
Sie sind ausser allem Verhältniss zu der Schwere der motorischen Reiz-
und Ausfallserscheinungen. Die höchsten Steigerungen finden wir bei
den gehäuften epileptiformen Anfällen (epileptiformer Status), welche recht
häufig tödtlich enden. Aber auch ohne das Einsetzen paralytischer Anfälle
findet man sehr weitgehende Temperatursteigerungen bei paroxystisch
einsetzenden Erregungszuständen mit heftigster motorischer Agitation und
absoluter Incohärenz. Es können sich dann beim Abfall der Erregungen
schwerste Collapstemperaturen, 326—31*5 im Rectum gemessen, an-
schliessen.
Angioneurotische Symptome, die schon im Initialstadium in der
Form von vasoparalytischen und vasoconstrictorischen Störungen verzeichnet
wurden, sind auch auf der Höhe der Erkrankung noch nachweisbar.
Hier wiegen die vasoparalytischen, meist umschriebenen oder halbseitigen
Erscheinungen vor, die sich durch Röthung, locale Temperatursteigerung,
profuse Schweisssecretion, in seltenen Fällen auch durch Blutschwitzen im
befallenen Gefässgebiet äussern. Auch allgemeine erythematöse Hautaffec-
tionen sind beobachtet worden. Der Puls zeigt keine gesetzraässigen Ano¬
malien, die Herzthätigkeit gelegentlich Arhythmie und Allorhythmie.
Als secretorische Störungen sind sowohl pathologische Verminde¬
rungen, als auch Steigerungen der Speichelabsonderung zu nennen. Die
methodischen Urinuntersuchungen gestatten bislang noch keine bestimmten
Schlüsse über die Störungen des Stoffwechsels. Man findet sowohl inter-
mittirende Albuminurie, als auch Glykosurie und Acetonurie, ferner auch
Propeptonurie. Ich möchte Sie nur darauf aufmerksam machen, dass ich
in neuerer Zeit eine ganze Reihe von Fällen zu beobachten Gelegenheit
gehabt habe, bei welchen dem Ausbruch der Paralyse Monate hindurch
Glykosurie vorausgegangen war. Es waren dies ausschliesslich Fälle von
102
0. Binswanger:
ausgeprägter Arteriosklerose. Auch einfache Polyurie tritt gelegentlich
im Initialstadium oder intermittirend auf der Höhe der Erkrankung auf.
Schliesslich erwähnen wir die Störungen der sexuellen Func¬
tionen. Die im Initialstadium bei der Mehrzahl der Fälle gesteigerte Libido
sexualis, die gelegentlich eines der markantesten Frühsymptome darstellt
und infolge der ethischen Defecte zu groben sexuellen Excessen führen
kann, findet auf der Höhe der Erkrankung manchmal noch eine weitere
Steigerung. Doch beobachtet man in anderen Fällen ein rapides Sinken
sowohl der Libido sexualis, als auch der Potenz.
Den Verlust der Potenz habe ich unter den Frühsymptomen der
Erkrankung in meinen Notizen recht häufig verzeichnet, wenn es sich um
Fälle von Taboparalyse handelte.
4. Stadium termmale.
Zum Studium der Schlussbilder des paralytischen Krankheitsprocesses
bitte ich Sie. mir auf die Krankenabtheilung zu folgen. Sie finden
dort in dem Wachsaal für Unreinliche und körperlich Gelähmte eine
Reihe schwer kranker Patienten vereinigt. Der Eindruck, den Sie von
ihnen gewinnen, ist ein äusserst einförmiger. Die Kranken liegen stumpf,
regungslos zu Bett. Active, sogenannte Willkürbewegungen sind kaum
mehr wahrzunehmen. Der Blick ist stumpf, glanzlos, erstorben, der Ge¬
sichtsausdruck nichtssagend, leer. Der Versuch, mit den Patienten ein
Krankenexamen anzustellen, ist rasch beendigt. Entweder wenden sie auf
Anrufen den Kopf gar nicht mehr dem Fragenden zu, sie sind anscheinend
von allen Vorgängen in ihrer Umgebung ganz unberührt, oder sie blicken
den Fragenden verständnisslos an und antworten erst nach mehrmaligen
Wiederholungen der Frage einzelne abgerissene Worte in einer plumpen,
unbeholfenen, lallenden, meist ganz unverständlichen Sprache. Aufforde¬
rungen zu W T illkürbewegungen, z. B. den Arm oder das Bein zu heben,
werden entweder gar nicht oder nur ganz unvollkommen befolgt. Es können
auch bei dem Versuche activer Beugungen, Streckungen und Hebungen
Zitterbewegungen auftreten. Passive Bewegungen sind meist leicht aus¬
führbar. Bei einer Gruppe von Kranken treten aber deutliche spastische
Spannungen der antagonistischen Muskeln in den bewegten Gliedern auf.
Die Sehnenphänomene sind bei den einen ganz erloschen, bei den anderen
extrem gesteigert. Es besteht meist absolute Sphinkterenlähmung. Die
selbständige Nahrungsaufnahme ist unmöglich, die Patienten müssen ge¬
füttert werden. Die Einflössung der Nahrung darf nur langsam und in
kleinen Portionen erfolgen, da die Patienten infolge der bestehenden Schlund¬
lähmung nur mühsam schlucken und die Gefahr besteht, dass Speisetheile
in den Kehlkopf dringen. Der tödtliche Ausgang erfolgt gar nicht selten
durch Schluckpneumonien; bei unvorsichtiger Fütterung, aber auch schon
zu einer Zeit, zu der die Patienten die Speisen noch selbst zum Munde
führen können, besteht die Gefahr, dass grössere Speisetheile auf dem
Kehldeckel liegen bleiben, denselben zudrücken und so zur Erstickung
führen. Es ist deshalb eine längst bekannte praktische Regel, allen Para¬
lytikern im Endstadium, wenn man die Kranken in Asphyxie und Lebens¬
gefahr vorfindet, zuerst mit den Fingern in den Mund zu fahren und
nach solchen Speiseresten zu suchen. Wenn nicht paralytische Anfälle
das Leben beendigen, so sind es ausser den Schluckpneumonien besonders
cystitische und pyelo-nephritische Processe im Anschluss an die Blasenläh-
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica).
103
mung oder die mit dem Decubitus verknüpften Infectionen. Werden
diese Gefahren vermieden, so tritt der Exitus durch ein allmähliches
Erlöschen der Lebensfunctionen ein.
Diagnose.
Die besonders im Prodromal- und im Initialstadium bestehenden
Schwierigkeiten der Diagnose und diejenigen Momente, welche die Unter¬
scheidung der Paralyse von den ihr nahestehenden Zustandsbildern der
Neurasthenie und Hypochondrie, sowie der Lues cerebri s. str. ermöglichen,
habe ich in meinen bisherigen Ausführungen genügend gekennzeichnet. An
dieser Stelle habe ich noch darauf hinzuweisen, dass die Paralyse von der
postsyphilitischen Demenz, welche sich im Anschluss an abgelaufene
cerebrospinale Lues entwickelt und symptomatologisch der paralytischen
Demenz ausserordentlich verwandt sein kann, genau zu trennen ist. Hier
ist das wesentliche unterscheidende Merkmal, dass die Paralyse ein exquisit
progressives Leiden ist, während die postsyphilitische Demenz dieser Tendenz
entbehrt und jahrelang in ganz unveränderter Weise fortbesteht.
Ferner bieten die auf dem Boden der Arteriosklerose sich entwickeln¬
den, ebenfalls progressiv verlaufenden Degenerationsprocesse des Gehirns
diagnostische Schwierigkeiten dar, indem dieselben zu psychischen Reiz-
und Ausfallssymptomen führen können, welche stark an die Krankheits¬
erscheinungen der Paralyse erinnern. Es kommen hier vor allem die
diffuse arteriosklerotische Gehirndegeneration und die Ence¬
phalitis subcorticalis chronica in Betracht. Ich muss darauf ver¬
zichten, ausführlicher auf diese Krankheitsformen einzugehen, begnüge
mich vielmehr mit dem Hinweise, dass in der besonderen Gestaltung
des Krankheitsbildes und nicht zum wenigsten in den anatomischen Be¬
funden die Kriterien der differentiellen Diagnose gelegen sind.
Bei den juvenilen Formen ist die Unterscheidung der diffusen pri¬
mären Hirnsklerose nur durch den anatomischen Befund, und auch da
nicht immer mit Sicherheit möglich.
Die multiple Sklerose führt in denjenigen Fällen zu Ver¬
wechslung mit der Paralyse, in welchen zahlreiche kleinere und grössere
sklerotische Herde im Grosshirn gelegen sind. Es lassen sich dann
die psychischen und die somatischen Reiz- und Ausfallserscheinungen, ein¬
schliesslich der paroxystischen Krankheitssymptome, von denen der Para¬
lyse kaum trennen. Es gibt aber auch Fälle von Paralyse, die klinisch
ganz die Bilder der multiplen Sklerose Vortäuschen können. Bei der Section
werden dann nur die typischen Veränderungen der Paralyse aufgefunden.
Vor Verwechslungen der Paralyse mit Herderkrankungen des
Gehirns: Hirntumor, thrombotischen, embolischen Erweichungen, Hämor-
rhagien, Abscessen u. s. w., schützt sowohl eine genaue Untersuchung, als
auch besonders die Erforschung der Krankheitsentwicklung.
Verlauf.
Die Krankheit ist für die Mehrzahl der Fälle als eine exquisit chro¬
nische zu bezeichnen, die auf den verschiedensten Wegen zum tödtlichen
Ausgang führt. Ob es überhaupt Paralysenfälle gibt, die zu einem end-
giltigen Stillstand, resp. zu einer relativen Ausheilung mit grösserem
oder geringerem Defect gelangen, ist noch eine strittige Frage. Nach
meiner Erfahrung ist es nur eine, die sogenannte taboparalytische Form,
104
0. Binswanger:
welche selbst jahrelange Stillstände schon in relativ frühen Zeiten der
cerebralen Mitbetheiligung am Krankheitsprocess aufweist. Daneben finden
sich noch vereinzelte Fälle, bei welchen gewisse somatische Ausfallssym¬
ptome der Paralyse sich mit acuten psychischen Erregungszuständen,
Grössendelirien, Unorientirtheit, motorischer Erregung vergesellschaften.
Nach Abklingen des Erregungsstadiums tritt völlige geistige Klärung ein.
Die somatischen Ausfallssymptome, Verlust der Kniephänomene, reflecto-
rische Pupillenstarre, bestehen fort, ohne dass ausgeprägte Tabes vorhanden
ist. Auf geistigem Gebiete ist eine scheinbar völlige Restitutio ad integrum
erreicht. Doch bemerkt der aufmerksame Beobachter, dass eine Abnahme
der intellectuellen Leistungsfähigkeit, wenn auch geringeren Grades, zu¬
rückgeblieben ist, die sich durch rasche Ermüdbarkeit bei geistiger und
körperlicher Anstrengung und eine Reihe dauernd bestehender neurasthe-
nischer Beschwerden bemerkbar macht. Bei solchen Beobachtungen können
immer frühere syphilitische Infectionen festgestellt werden. Ich selbst habe
nur einen hierher gehörigen Fall beobachtet, der mit dieser Einschränkung
in die Gruppe der geheilten Paralytiker eingereiht werden konnte. Es
handelt sich um einen höheren Lehrer, der jetzt schon seit 15 Jahren
wieder literarisch und praktisch thätig ist, allerdings ohne an einer öffent¬
lichen Schule zu wirken. In einem Schulzimmer kann er, angeblich wegen
der schlechten Luft, zusammenhängend nicht eine Stunde unterrichten,
ohne dass sich Kopfdruck und Schwindelempfindungen mit Flimmerskotom
bei ihm einstellen. Bei dem Patienten besteht heute noch das Westphal 'sehe
Zeichen, andere tabische Symptome fehlen. Es ist hier nur die Erklärung
statthaft, dass sich die durch die syphilitische Erkrankung gesetzten Ge¬
websschädigungen auf wenige Herde im Centralnervensystem beschränkt
haben, nachdem der acute Schub, welcher vielleicht durch Giftwirkungen
oder durch vasomotorische Störungen bedingt gewesen war, abgeklungen
ist. Ein endgiltiges Urtheil über den hier skizzirten Fall wird man aber
nicht abgeben können, da natürlich heute noch die Gefahr des Wieder¬
ausbruches des Leidens besteht. Jedenfalls ist in der Mehrzahl der analogen
Fälle, welche in der Literatur als geheilt aufgeführt worden sind, nach¬
träglich ein erneutes Wiederaufflackern der Krankheit erfolgt.
Die mittlere Dauer der progressiven Paralyse ist auf 2 1 /*—3 Jahre
berechnet worden. Im Einzelfalle schwankt sie zwischen wenigen Monaten
und zwei Dezennien.
Was das Lebensalter der Patienten anbelangt, so tritt die Paralyse
als Frühform (juvenile Form) auf dem Boden der hereditären Lues seltener
auf. Gewöhnlich ist sie eine Erkrankung derjenigen Lebensperiode, in
welcher das Individuum seine Ausreifung erlangt hat und auif der Höhe
seiner Leistungsfähigkeit steht. Gegen die senile Involutionserkrankung
gibt es keine scharfe Grenze. Hier tauchen auch Uebergangsformen
zwischen den einfachen präsenilen und senilen Demenzzuständen und den
arteriosklerotischen Hirndegenerationen auf.
Eine eigene Gruppe bilden die acuten, sogenannten galoppirenden
und die subacut verlaufenden Fälle, welche sich durch einen stürmischen
Verlauf auszeichnen. Es treten bei ihnen ausser der tiefer greifenden
Dissociation der psychischen Vorgänge mit Hallucinationen und Illusionen
vor allem die gewaltigen Reiz-, Hemmungs- und Ausfallssymptome hervor.
Neue, den chronischen Krankheitsbildern fremde Erscheinungen findet man
aber nicht, vielmehr liegt nur eine Häufung und Zusammenpressung der
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). 105
bekannten, vorerwähnten Krankheitssymptome vor. Pathogenetisch betrachtet
legen sie immer den Gedanken nahe, dass neben den destructiven Processen
in der functionstragenden Substanz und im Stützgewebe des Centralnerven¬
systems noch allgemeine Giftwirkungen, entweder durch Syphilistoxine oder
durch giftige Zerfallsproducte des Centralnervensystems bedingt, die Schuld
an dem stürmischen, deletären Verlaufe haben.
Die chronisch verlaufenden Fälle bieten eine solche Reichhaltigkeit
von psychischen und somatischen Krankheitserscheinungen in wechselnder
Gruppirung und Aufeinanderfolge dar, dass aus den besonders hervor¬
stechenden Krankheitssymptomen ein Schluss auf bestimmte Verlaufsrich¬
tungen und auf bestimmte klinische Formen der Paralyse nicht gezogen
werden kann. Die ursprüngliche, schematische Gliederung der typischen
Paralyse in die drei Stadien des Grössenwahns, der raaniakalischen Erregung
und des terminalen Blödsinns hat der fortschreitenden Erkenntniss nicht
Stand gehalten. Es ist wegen der besonderen Art der paralytischen Er¬
krankung unmöglich, aus einzelnen psychischen und somatischen Symptomen
die Eintheilung in bestimmt abgegrenzte Stadien abzuleiten. Die von
uns vorgenommene Eintheilung in vier Stadien, zwischen denen in praxi
scharfe Grenzen nicht bestehen, hat demnach einen vorwaltend didakti¬
schen Werth.
Wohl aber besteht die Möglichkeit, innerhalb des Rahmens der
Paralyse unter Berücksichtigung des gesammten Verlaufes und der
Gruppirung der Symptome nicht nur nebeneinander gereihte Zustandsbilder,
sondern bestimmte in sich zusammenhängende Unterabtheilungen der
Krankheit zu unterscheiden. Von den hier in Frage kommenden Unter¬
formen lassen sich sowohl mit Rücksicht auf den Krankheitsverlauf, als
auch auf den anatomischen Befund die folgenden von einander trennen:
A. Die meningitisch-hydrocepliale Form.
Klinisch-symptomatologisch betrachtet, zeichnet sie sich durch den
typischen, remittirenden Verlauf, durch schwerste paralytische Anfälle
mit allgemeinen und localisirten motorischen Reiz- und Läh¬
mungserscheinungen und durch gewaltige Erregungszustände
mit totaler Benommenheit, Incohärenz und Unorientirtheit aus.
In auffälligem Wechsel mit den paroxystischen Erscheinungen stehen im
Initialstadium die weitgehenden intellectuellen Remissionen, die sich oft
über Monate erstrecken und, dem Laien wenigstens, den Ausgang in Heilung
Vortäuschen. Es können geradezu die Krankheitsbilder der idiopathischen
Epilepsie mit postepileptischen Dämmer- und Erregungszuständen vor¬
getäuscht werden. Die Krankheit endigt entweder auf der Höhe des Leidens
im Anschluss an einen heftigen paralytischen Anfall tödtlich, oder verläuft
ganz langsam bis zur völligen Erschöpfung der Kräfte. Auch darin ähnelt diese
Paralysenvarietät der Epilepsie, dass im Anschluss an die schweren epi-
leptiformen Attaquen sich frühzeitig ein erheblicher Gedächtnissdefect ent¬
wickeln kann.
Die Autopsie ergibt eine ausgeprägte diffuse, schwielige, schwartige
Leptomeningitis, wenn der Tod im Schlussstadium erfolgt ist. Immerhin
aber, auch bei frühzeitiger Beendigung der Krankheit, finden sich die
Zeichen abgelaufener diffuser Arachnitis mit reichlicher Anhäufung seröser
Flüssigkeit in den subarachnoidealen Maschenräumen vor. Der Cortex
106
0. Binswanger:
cerebri ist ausserordentlich atrophisch. Ebenso ist das Marklager bedeutend
reducirt; das Himgewicht ist um 200 Grm. und darüber verringert. In
den Schlussstadien sind die Ventrikel ausserordentlich erweitert und mit
seröser Flüssigkeit gefüllt Mikroskopisch fällt der enorme sub- und infra-
corticale Faserschwund auf. Bei frühem tödtlichen Ausgang treten die
degenerativen Veränderungen an den Nervenzellen an Ausdehnung zurück.
B. Die hämorrhagische Form.
Sie umfasst die Mehrzahl der subacut verlaufenden Fälle der Para¬
lyse und besitzt dann wenigstens in einem Theil der Fälle ein kurzes
Prodromalstadium. Bei anderen Fällen aber findet man anfänglich das
Krankheitsbild der einfachen paralytischen Demenz; die Abweichung von
dem gewöhnlichen Verlauf tritt dann erst auf der Höhe der Erkrankung
ein. Bei dieser Unterform treten die paralytischen Anfälle in den Hintergrund.
Die acuten Krankheitszustände mit hochgradigster Dissociation der
psychischen Vorgänge und heftigsten hallucinatorischen Erregungen er¬
halten ein charakteristisches Gepräge durch die besondere Art der motori¬
schen Reizerscheinungen. Bald ist es ein allgemeiner grober Schüttel¬
tremor, bald sind es ausgeprägte choreatische Zuckungen, welche
die psychische Erregung begleiten. Diese Begleiterscheinungen haben in
mehreren von mir beobachteten Fällen bis zum Ende angedauert. In einem
anderen, jetzt noch in der Klinik befindlichen Falle dieser Art ist das
Erregungsstadium nach 7 Wochen abgeklungen und besteht jetzt das vor¬
erwähnte einfache Bild des terminalen Blödsinns. Auf der Höhe der bei
der hämorrhagischen Unterform auftretenden Krankheitsattaquen bestehen
Aehnlichkeiten mit den toxisch-infectiösen Cerebralerkrankungen.
Autoptisch lassen sich neben den bekannten diffusen makroskopisch
und mikroskopisch nachweisbaren Veränderungen des Gehirns und Rücken¬
marks schon makroskopisch sichtbare grössere und kleinere Blutungen
feststellen, welche in die Hirnsubstanz, sowie in die epicerebralen und sub-
arachnoidealen Räume stattgefunden haben. Mikroskopisch findet man
ausserdem noch zahlreiche miliare Blutungen innerhalb der Hirnrinde,
des Marklagers und des Hirnstammes, bald frischen Ursprungs, bald nur
in der Form von amorphen oder krystallinischen Blutpigmenten, bald in der
Gestalt gelber kleiner, als Residuen älterer Blutungen anzusehender Pig¬
mentkörner. Ich bemerke hierzu, dass vereinzelte kleine Blutreste sich fast
bei allen Paralytikern, welche im Initialstadium gestorben sind, in den
cerebralen Lymplnäumen vorfinden.
Die Besonderheit dieser hämorrhagischen Form besteht in dem früh¬
zeitigen Auftreten massenhafter miliarer und grösserer Blu¬
tungen. Als Ursache dieser Blutungen lässt sich eine ausgedehnte hyaline
Degeneration der Capillaren, Arteriolen und kleinen venösen Blutgefässe
nach weisen. Bemerkenswerth ist, dass in einem hierher gehörigen Falle
noch eine floride Syphilis zur Zeit der paralytischen Erkrankung bestand und
dass in einem zweiten Falle sich ausgedehnte Tuberculose nachweisen Hess.
C. Die Taboparalyse.
Klinisch-symptomatologisch gehören hierher nur diejenigen Fälle,
bei welchen die paralytische Erkrankung sich zu einer schon bestehenden
Tabes hinzugesellt hat. Sie kennzeichnen sieh durch einen exquisit chro¬
nischen Verlauf des paralytischen Krankheitsproresses, welcher die Folge
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). 107
langdauernder Stillstände des Leidens ist. Besonders auffällig ist der lang¬
same Fortschritt des Intelligenzdefects. Es zeigt sich hierbei eine ganz
ungewöhnliche Spaltung der intellectuellen Schädigungen. Jahrelang können
nur die feineren ethischen und ästhetischen Vorstellungen und Empfin¬
dungen eine sehr weitgehende Einbusse erfahren, während markante Ur-
theilsstörungen nnd Gedächtnissdefecte nur gelegentlich nachweisbar sind.
Die Neigung der Patienten zu Excessen in Venere, zum Lügen
und Betrügen, zu rohen, gewaltthätigen Ausschreitungen ist oft das
sinnenfälligste Zeichen der Charakterveränderung. Das Denken und Reden
dagegen ist im allgemeinen logisch völlig correct und öfter mit einem
geradezu scharfsinnigen Raisonnement verbunden. Häufig wissen die Patienten
in geschicktester Weise ihre sittlichen Defecte zu vertuschen. Handelt es sich
um intellectuell höher stehende Kranke, so können sie während der Re¬
missionen des Leidens ihre berufliche Thätigkeit noch ungestört fortführen.
Im Prodromalstadium weist die Taboparalyse die typischen Befunde
der Tabes auf; auch hier sind die reflectorische Pupillenstarre, das West-
pAa/’sche Zeichen, Opticusatrophie, lancinirende Schmerzen, gastrische,
laryngeale Krisen an der Tagesordnung. Es ist unnöthig, über die Frage,
inwieweit diese Befunde der Tabes oder der Paralyse zur Last zu legen
sind, zu debattiren. Denn wir sind nicht eher berechtigt, die Diagnose auf
Taboparalyse zu stellen, als bis die übrigen charakteristischen Merkmale
der Paralyse sich auf psychischem Gebiet entwickelt haben und auch an¬
dere der Paralyse zugehörige Störungen, besonders paralytische Anfälle
oder intercurrent einsetzende und oft wochenlang währende hallucina-
torische Erregungszustände, auftreten.
Bei dem weiteren Fortschreiten der Krankheit findet man dann auch die
typische Verallgemeinerung des Intelligenzdefectes und die charakteristischen
Störungen der Schrift und Sprache. Sie haben einen solchen Fall in der
Klinik gesehen, bei welchem die Paralyse nachweislich vor 15 Jahren be¬
gonnen hat, während von tabischen Symptomen lancinirende Schmerzen,
Gürtelgefühle und eine leichte Gehstörung schon jahrelang vor Beginn der
Paralyse bestanden hatten.
Anatomisch finden wir ausser den tabischen Veränderungen des Rücken¬
marks einen ausgedehnten Faserschwund, der, soweit meine bisherigen Er¬
fahrungen einen Schluss zulassen, besonders im Kleinhirn und in den
hinteren, jenseits der Centralwindungen gelegenen Rindenabschnitten viel
ausgeprägter ist, als bei den anderen Paralysefällen.
D. Die peripher-neuritisch bedingte, viscerale Form.
Mit diesem Namen möchte ich eine vierte Varietät der Paralyse be¬
legen , welche ich mit aller Reserve anreihe. Sie zeichnet sich durch
schwere, allgemeine und locale Ernährungsstörungen und durch einen bald
rascher, bald langsamer sich vollziehenden Kräfteverfall aus, welcher mit
schwersten visceralen Neuralgien, Parästhesien, brennenden und ätzenden
Empfindungen in der Bauchhaut, dem Rücken und den unteren Extremi¬
täten verbunden ist. Die Kniephänomene sind zum Unterschied von der
taboparalytischen Form im Anfang der Erkrankung noch ungeschädigt
oder sogar gesteigert, gehen aber bei weiterem Fortschreiten des Leidens
allmählich verloren. Auf psychischem Gebiet besteht eine einfache para¬
lytische Demenz. Häufig hört man von den Patienten hypochondrische,
auf schmerzhafte Empfindungen sich beziehende Klagen. Man wird auch
108
0. Binswanger:
hier rascher verlaufende Fälle, welche innerhalb eines Jahres nach dem
Beginn der Erkrankung enden, und chronisch sich hinziehende unterschei¬
den können. Wenigstens deuten mehrere in diese Gruppe gehörige Fälle
auf die Möglichkeit einer derartigen Unterscheidung hin. Einen Fall, in
welchem die viscerale Form der Paralyse seit 6 Jahren besteht, habe
ich Ihnen vorgestellt. Trotzdem die Demenz des Patienten weit fort¬
geschritten ist, tritt das Wimmern und Klagen über seine schmerzhaften
Empfindungen noch anfallsweise auf. Zu anderen Zeiten liegt Patient
stumpf und regungslos im Bett. Sein Körpergewicht nahm stetig zu.
Gegenwärtig unterscheidet er sich kaum von den Fällen gewöhnlicher
paralytischer Demenz. Sie erinnern sich aus der Anamnese des
Falles, dass die Entwicklung der Krankheit eine ganz eigenartige ge¬
wesen ist.
Die Krankheit begann mit schweren Angstzuständen, Oppressions-
empfindungen in der Brust und Schwindelerscheinungen. Hieran schlossen
sich vorübergehendes Doppelsehen und Flimmerskotome. Im Herbst des
Jahres 1895 fiel Gedächtnissschwäche auf. Patient, der Buchhalter in einem
Geschäfte war, verschrieb sich oft und musste wiederholt addiren, bis er
das richtige Resultat hatte. Hieran schloss sich Schlaflosigkeit, Schwere
in den Beinen, vom Knie abwärts, brennende, juckende Hautempfindungen
in den Unterschenkeln, Blasenschwäche, heftigste Schmerzen im Abdomen,
bis in die Urethra ausstrahlend. Die Kniephänomene waren bei der Aufnahme
gesteigert, ebenso die Fussphänomene. Schmerzempfindlichkeit an den
unteren Extremitäten herabgesetzt. Zahlreiche Schmerzdruckpunkte an der
Wirbelsäule, an den Gesichtsnervenaustritten und im Verlaufe des Ischia-
dicus, doppelseitig. Spracharticulation noch intact. Beide Pupillen sehr
verengert. Lichtreaction doppelseitig deutlich abgeschwächt. Im Laufe der
Beobachtung erlosch die Lichtreaction doppelseitig völlig. Ebenso schwanden
die Kniephänomene. Patient wurde immer theilnahmsloser, gedächtniss-
schwächer, klagte viel über Schmerzen und Angst. Er wäre wohl ein Ver¬
brecher und müsste ins Gefängniss wegen unsittlicher Handlungen. Ausser¬
dem Parästhesie in den Fusssohlen, Schmerzen im Mastdarm und im Leibe,
Appetitlosigkeit. Oft hartnäckige Obstipationen, die gelegentlich zu Koth-
stauungen mit Schüttelfrost und Fieber geführt haben. Gehäufte Klagen
über Kopfschmerzen.
Die anatomischen Untersuchungen über die hierhergehörigen Fälle
haben noch nicht zu einem eindeutigen Ergebniss geführt. Man wird sich
damit begnügen müssen, diese Fälle in anatomischer Hinsicht als Analoga
der peripherischen Neurotabes zu charakterisiren. Klinisch würde man die
vorliegende viscerale Form am besten als parästhetische und neuralgische
Paralyse kennzeichnen.
Es liegt mir fern anzunehmen, dass durch die Aufstellung der vier
Unterformen das ausgedehnte Gebiet der progressiven Paralyse nach allen
Richtungen hin genau abgegrenzt wird. Es bleiben vielmehr genugsam
Fälle übrig, welche einen atypischen Verlauf nehmen und in eine der
aufgestellten vier anatomischen Unterabtheilungen nicht genau hinein¬
passen, sondertt trotz des klinisch-atypischen Verlaufes den pathologisch¬
anatomischen Befund der gewöhnlichen Paralyse aufweisen.
Es ist endlich noch zu erwähnen, dass sich die Krankheit meist nur
im Anfangs- und Höhestadium individuell verschiedenartig gestaltet. Die
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). 109
Schlussbilder sind in der Regel gleichartig und auch die anatomischen
Besonderheiten haben sich im Schlussstadium vielfach verwischt.*
Pathologische Anatomie.
Wir werden bei der Darstellung der anatomischen Befunde am rasche¬
sten zum Ziele gelangen, wenn ich Ihnen die mikroskopischen Befunde an
einer Reihe von Präparaten vorführe. Lassen Sie mich aber einige Vorbe¬
merkungen über makroskopische, der Paralyse eigenthümliche Leichen¬
befunde machen. Bei Fällen im Endstadium des Leidens bestehen die
charakteristischen Befunde in Folgendem: Ausgedehnter Hirnschwund, der
sich bei der Wägung durch eine Reducirung des gesammten Hirngewichts
bis auf 1000 Grm. und darunter nachw r eisen lässt. Die Hirnwindungen sind
verschmälert, riff- und kammartig zwischen den klaffenden Sulcis empor¬
ragend. Ihre Oberfläche kann ein unregelmässiges, unebenes, stellenweise
höckeriges Aussehen dadurch gewinnen, dass die Atrophie nicht gleichmässig
ausgebreitet ist. Die Verschmälerung ist am deutlichsten in den lateralen,
medialen und basalen Abschnitten des Stimhirns erkennbar, während sie
an der Rinde des Occipitallappens bei der gewöhnlichen Paralyse kaum an¬
gedeutet ist. Auf Durchschnitten tritt die Verschmälerung der Rinde noch
deutlicher hervor. Dieselben zeigen an Stelle der grau-röthlichen eine grau-
w’eissliche Färbung der Schnittflächen. Auch das Marklager ist entschieden
verschmälert, sehr häufig ödematös geschwellt, weisslich glänzend, von
teigiger Consistenz. Die Ventrikel sind stark erweitert (Hydrocephalus
internus), ihr Ependym fein granulirt. Letzteres tritt besonders im vierten
Ventrikel hervor, w r o in der Gegend der Alae cinereae die Oberfläche rauh
und reibeisenartig erscheint Aber auch in der Gegend der Striae corneae,
in der Umgebung des Foramen Monroi und im Infundibulum wird man
in alten Fällen die Ependymitis granularis nur ausnahmsweise vermissen.
Die innere Kapsel ist auf den Durchschnitten oft streifig grau verfärbt,
dieselbe Art der Verfärbung zeigen die Hirnschenkel. Die weichen Hirn¬
häute sind in der Mehrzahl der Fälle, aber durchaus nicht constant, ver¬
dickt, theils in der Form schwieliger, plattenartiger Einlagerungen in die
Arachnoidea, theils als weisse Stränge längs der Gefässe. Granulöse Ver¬
dickungen der Arachnoidea sind seltener. Die subarachnoidealen Maschen¬
räume enthalten eine grössere Menge seröser Flüssigkeit. In einem Theil
der Fälle ist eine ausgesprochene Pachymeningitis haemorrhagica vorhanden.
Bei der Entfernung der weichen Hirnhäute von der Oberfläche des Gehirns
können die aus der obersten Gliahülle in die Pia einstrahlenden Gefässe
so fest anhaften, dass sie theilweise mit weggerissen werden. In einer
Reihe von Fällen sind flache, rostfarbene, von frischen Blutpunkten durch¬
setzte Auflagerungen unregelmässig über die basale Schädelgrube und die
* Der Versuch, eine besondere symptomatologisch gegliederte Unterform der weib¬
lichen Paralyse aufzustellen, erscheint mir nicht gerechtfertigt, da nach meinen Er¬
fahrungen die Paralyse der Frauen, abgesehen von gelegentlichem protrahirten Verlauf,
eine eigenthümliche Verlaufsrichtung eicht darbietet. Es ist auch behauptet worden, dass
die weibliche Paralyse im Verhältniss weniger oft durch Lues verursacht sei, als die
männliche. Diese Behauptung ist nach meinen Beobachtungen durchaus nicht zutreffend.
Zuzugeben ist nur, dass die Paralyse beim weiblichen Geschlecht, gleichviel aus welcher
Ursache sie entsprungen ist, weniger häufig vorkommt, als die Männerparalyse. Auf
einen weiblichen Fall kommen nach den gegenwärtigen statistischen Feststellungen 2’5
bis 3 männliche Fälle. In früheren Jahren hatten die Nachforschungen andere Ver-
hältnisszahlen ergeben (1 W.: 9 M., respective 1 W.: 8 M.).
110
0. Binswanger:
Convexität ausgebreitet, doch fehlen auch massige Blutansammlungeu,
Hämatome der Dura mater nicht.
Das Kleinhirn zeigt makroskopisch keine deutlichen Veränderungen,
dagegen werden Degenerationsprocesse im Rückenmark kaum jemals vermisst
werden. Dieselben sind oft unregelmässig auf den einzelnen Rückenmarks¬
querschnitten als streifige oder flächenhaft ausgedehnte graue Degenerationen,
vorwaltend in den Hintersträngen und in den Pyramidenseitensträngen,
erkennbar. Auch die Spinalwurzeln zeigen graue Streifungen. Daneben gibt
es ausgeprägte einfache (typische Hinterstrang- oder Pyramidenseitenstrang¬
degenerationen), und combinirte Systemerkrankungen.
Bei den frischen Fällen haben wir zu unterscheiden: a) die acut
und subacut, b) die chronisch verlaufenden Fälle, bei denen aber der
Krankheitsprocess in einem früheren Stadium des Leidens (wenn die
Krankheit nachweislich erst bis zu einem Jahre gedauert hat) infolge
intercurrenter Erkrankungen tödtlich verlaufen ist. Handelt es sich um
acute oder subacute Fälle, so ist die Atrophie meist makroskopisch er¬
kennbar, wenn auch in geringerem Maasse und oft verdeckt durch öde-
matöse Schwellungen oder starke Blutfüllungen sowohl der Rinde, als auch
der Marksubstanz. Bei den sub b) bezeichnten chronischen Fällen kann
makroskopisch oft jede deutliche Veränderung vermisst werden. Nur die
Ependymitis granularis hat selten gefehlt.
Lassen Sie uns jetzt zu den mikroskopischen Veränderungen über¬
gehen, die nach meiner Ueberzeugung viel beweiskräftiger sind. Sie haben
hier an den aufgestellten Präparaten auseinanderzuhalten: a) die Ver¬
änderungen des functionstragenden Nervengewebes, b) die Gliasubstanz
s. str. (ektodermale Antheile der Stützsubstanz), c) die Blutgefässe und
das Saftbahnsystem.
a) Die Veränderungen der Nervensubstanz betreffen wohl das
ganze Neuron. Nach meiner Ansicht, die sich bislang freilich mehr auf
Erwägungen, als auf beweisende Befunde stützen kann, sind sowohl die
Axencylinderfortsätze und ihre Collateralen (marklose Fasern und freie
Axencylinder), als auch die Dendriten frühzeitig in ausgedehntem Maasse
an dem Degenerationsprocess betheiligt. Bekanntlich besitzen wir noch
keine Methoden, um diese functionell so bedeutsamen Theile des Neurons,
auf deren Integrität die intracorticale, resp. intercellulare Uebertragung
von Erregungen beruht, auf Schnittpräparaten kenntlich zu machen. Noch
viel weniger gelingt es, ihre pathologischen Veränderungen klar zu stellen.*
Dagegen sind wir im Stande, die Veränderungen an den Nerven¬
zellen und markhaltigen Nervenfasern mit genügender Deutlichkeit und
Sicherheit festzustellen. Ich mache Sie auf die grosse Verschiedenheit der
Zelldegenerationen aufmerksam.
Sie finden selbst bei alten, im Endstadium befindlichen Fällen noch
intacte Zellen. Am meisten eignen sich zu solchen Zellstudien die grösseren,
pyramidenförmigen Ganglienzellen. Daneben findet man Zellen mit par¬
tiellem und totalem Untergang der Nissl ’sehen Granula, ferner Kernver¬
änderungen mit Blähungen, Quellungen und völliger Auflösung. Die Kern¬
körperchen sind dann fragmentirt oder ganz verloren gegangen. Schliess¬
lich findet man auch geschrumpfte, sklerosirte, fortsatzlose Zellen. Auf
* Die Gohji ’sehe Methode und die neueren Verbesserungen derselben sind zur
Untersuchung der Paralytikergehirne noch nicht verwendbar.
Die allgemeine progressive Paralyse der Irren (Dementia paralytica). Hl
die Bedeutung der partiellen und totalen Zelldegenerationen habe ich Sie
schon früher hingewiesen. Den Untergang der markhaltigen Nervenfasern
können Sie am besten an den sog. Tangentialfasern (oberste Rindenschicht)
feststellen. Er ist aber auch in den anderen Rindenschichten, besonders
in der tieferen Radiärschicht, und ebenso in der Markleiste unverkennbar.
b) Die Veränderungen der Gliasubstanz bestehen, namentlich in
den alten Fällen, in einer auffälligen Vermehrung und Verdickung der Glia¬
fasern, besonders in den oberen Rindenschichten. Auch in der äusseren
Gliahülle sind die Gliazellen entschieden vermehrt. Dies trifft auch für die
frühen Stadien der chronisch verlaufenden Fälle zu. In den fortgeschrit¬
teneren Stadien wird die Gliavermehrung immer deutlicher. Bei den acut
verlaufenden Fällen ist eine Vermehrung der Gliazellen durch die neue
JTei^er/’sche Methode sichergestellt. Wenn chronische Fälle in späteren
Stadien der Krankheit zur Untersuchung gelangten, sind ebenfalls karyo-
kinetische Vorgänge an den Gliazellen beobachtet worden, die zu den
lange bekannten Bildern der Spinnenzellen führten. Durch die Unter¬
suchungen der Glia ist festgestellt, dass auch die tiefer gelegenen Theile
des Gehirns, Markleiste, Balken, Centrum semiovale, Thalamus opticus, an
dem Krankheitsprocess in ausgedehntem Maasse betheiligt sind.
c) Eine grosse Bedeutung beanspruchen die Veränderungen derBlut-
und Lymphgefässe, die schon in frühen Stadien der chronischen Paralyse,
vor allem aber bei den acut und subacut verlaufenden Fällen nicht fehlen.
Die venöse Blutbahn ist überall erweitert und prall mit rothen Blut¬
körperchen gefüllt. Die Arteriolen und Capillaren zeigen in ausgedehntem
Maasse regressive Veränderungen vom Charakter der hyalinen Degenera¬
tion. Die Endotheladventitia (insbesondere der kleinen Gefässe) ist verdickt;
auch die übrigen Theile der Gefässwand zeigen, vornehmlich bei älteren
Fällen, deutliche Proliferationsvorgänge, streifige Verdickung, Kernver¬
mehrungen. Sowohl im extra- als auch im intraadventitiellen Saftbahn¬
system, das, besonders in älteren Fällen, bald stark erweitert, bald durch
mässige hyaline Einlagerungen stellenweise verengt ist, finden sich rothe
und weisse Blutzellen, geronnene Lymphe, amorphes, scholliges und feines
Blutpigment in wechselnder Menge. Sehr lehrreich ist auch das Studium
der leptomeningitischen Veränderungen. Eine der ersten Veränderungen
ist hier die Verdickung und Kemvermehrung der Endotheladventitia an den
von der Pia in die Rinde einstrahlenden Gefässen. Ich habe Ihnen auch
Präparate aufgestellt, an denen Sie deutlich Kernwucherungen innerhalb
der Endothelmembran der Pia selbst vorfinden. An anderen Stellen sehen
Sie partielle Obliterationen der epicerebralen Räume durch Verwachsungen
der Gliahülle mit dem verdickten Piaabschnitt. Es ist leicht verständlich,
dass durch diese Verlegungen der Abflussöffnungen des extravasculären,
bezw. intercellulären Saftcanalsystems hochgradige Störungen der Lymph-
circulation (Lymphstauungen) bewirkt werden.
Was die Bedeutung der anatomischen Veränderungen betrifft, so
dürfen wir zunächst als feststehend annehmen, dass der Untergang des
functionstragenden Gewebes (in Gestalt von Neuronschädigungen) das
Wesentliche und für den Ausfall der Functionen Maassgebende ist. Dagegen
ist es zweifelhaft, ob die pathologischen Vorgänge an der functionstragen¬
den Nervensubstanz oder an der Glia oder endlich an den Blutgefässen
die primären sind. Ich vermeide es, auf diese strittigen Punkte hier ein¬
zugehen, und möchte Ihnen nur meine auf ausgedehnten Studien beruhende
112
0. Binswanger: Die allgemeine progressive Paralyse etc.
Ueberzeugung aussprechen, dass die Schädigung des Nervengewebes die
primäre ist und dass sich erst späterhin die reparatorischen und exsu¬
dativen entzündlichen Vorgänge an diese Schädigung anschliessen.
Therapie.
Das wichtigste Capitel im Hinblick auf unsere ärztlichen Aufgaben
ist leider bei dieser Krankheit das dürftigste. Da die Anfänge des
Leidens noch vielfach in Dunkel gehüllt sind, so ist es auch nicht möglich,
eine ausgiebige und erfolgreiche prophylaktische Behandlung mit sicherer
Aussicht auf Erfolg einzuleiten. Wir können nur allgemeine Grundsätze
aufstellen. Hat eine frühere syphilitische Durchseuchung stattgefunden,
haben sich Zeichen der Syphilisneurasthenie oder -hypochondrie eingestellt,
so werden wir dem Patienten die grösste körperliche und geistige Schonung
anempfehlen müssen. Sind Zeichen specifisch-syphilitischer Krankheits-
processe im Gebiete des Centralnervensystems vorhanden, so werden wir
eine antisyphilitische Behandlung durchführen, da bekanntlich die Para¬
lyse sich häufiger der Syphilis hinzugesellt, resp. ihr nachfolgt.
Wir werden die in Rede stehenden Krankheitsfälle einer stetigen
Controle unterziehen und selbst die leichtesten psychischen Veränderungen
zum Ausgangspunkt schärferer ärztlicher Maassregeln machen. Vor allem
werden wir die geistige und körperliche Diätetik reguliren.
Ist die paralytische Erkrankung festgestellt, so haben wir zunächst
auf eine sorgfältige Pflege der Kranken Bedacht zu nehmen. Sodann haben
wir die Patienten und deren Angehörige davor zu schützen, dass durch
die Intelligenzschädigungen, durch Wahnvorstellungen und psychische
Exaltationszustände materieller Ruin sich einstellt Auch werden wir dafür
Sorge tragen, dass etwaige Sittlichkeitsdelicte oder andere strafbare Hand¬
lungen in ihrer ursächlichen Beziehung zu der Hirnerkrankung erkannt
und die Patienten vor weiteren Ausschreitungen bewahrt werden. Um den
civil- und strafrechtlichen Folgen der paralytischen Krankheitsäusserungen
vorzubeugen, ist eine frühzeitige Entmündigung der Kranken nothwendig.
Die einfache paralytische Demenz kann sehr wohl in der Familie
verpflegt werden, wenn die socialen Bedingungen hierfür günstig sind.
Erregte oder mit Selbstmordtendenzen behaftete Kranke bedürfen der An¬
staltsbehandlung.
Ich kann versichern, dass die Pflege der Paralytiker auf der Höhe
der Erkrankung und im Endstadium die grössten Anforderungen an die
Aufmerksamkeit und die Geduld der Aerzte und des Pflegepersonales stellt.
3. VORLESUNG.
Ueber sexuelle Perversionen.
Von
R. v. Krafft-Ebing,
Wien.
Meine Herren! Es ist eine unbestrittene Erfahrung, dass zu allen
Zeiten und bei den verschiedensten Völkern, ganz besonders aber bei den
civilisirten, das Geschlechtsleben in seiner Betätigung Abweichungen von
dem Zweck der Natur geboten hat, die, je nachdem, von Acten blosser
Unsittlichkeit bis zu den ungeheuerlichsten und widerlichsten sexuellen
Handlungen sich erstreckten.
Insofern diese nach Umständen schwere Verletzungen der allgemeinen
Moral und der öffentlichen Sittlichkeit involvirten, nicht minder Schädigungen
der Gesundheit der Einzelnen bedeuteten, mussten sie die Aufmerksamkeit
der Kirche und der Staatsgewalt erregen.
Der Beurtheilung der Sociologen, Moralisten, Philosophen, Theologen
und Juristen vergangener Zeiten erschienen diese Verirrungen des Ge¬
schlechtslebens einfach als Sünde, Laster, als zurechenbare Perversitäten
und sowohl die geistliche, als die später an ihre Stelle tretende weltliche
Gerichtsbarkeit bemühten sich, leider meist vergeblich, gegen die schlimmsten
unter diesen Verirrungen, insbesondere gegen die sogenannte Sodomie
(worunter man sexuale Acte cum bestia aut cum persona ejusdem sexus
begriff) mit den härtesten Strafen, selbst mit Feuer und Schwert vorzugehen,
um die bedrohten Interessen der allgemeinen Sittlichkeit zu schützen. Es
dauerte bis tief in das 19. Jahrhundert hinein, dass die medicinische
Wissenschaft, nach Ablegung einer durch nichts gerechtfertigten Prüderie
diese „Verirrungen“ der Vita sexualis zum Gegenstand ihrer Studien
machte. Die in den letzten Jahrzehnten allenthalben unternommenen wissen¬
schaftlichen Forschungen förderten überraschende Resultate zu Tage, indem
sie den Nachweis erbrachten, dass eine Unzahl solcher Abweichungen von
der Norm sexuellen Fühlens und Handelns auf pathologische Bedingungen
in Gestalt seelisch-körperlicher Entwicklungsstörungen zuriickfiihrbar sind
und damit der Domäne der Medicin und der Naturwissenschaft, speeiell
Deutliche Klinik. VI. Abth. 2.
8
114
R. v. Krafft-Ebing:
der Biologie, Anthropologie, Neuro- und Psychopathologie angehörige Er¬
scheinungen darstellen. Die neuro- und psychopathologische Begründung
derselben erschien um so nothwendiger, als sie in ihrer Kundgebung, in
ihrem klinischen Bilde vielfach ganz gleichartig den thatsächlichen, auf
willkürlicher Hingabe an das Laster beruhenden Perversitäten zu Tage treten,
während sie doch in Wirklichkeit, in ihrem Wesen als tief in abnormen
Einflüssen der Organisation begründete, dem freien W 7 ollen der von ihnen
heimgesuchten Individuen entzogene Perversionen sich auswiesen. Mit
diesen Nachweisen hat die medicinische Wissenschaft der Justiz einen
grossen Dienst erwiesen und zugleich eine Ehrenrettung der Menschheit
vollzogen, denn solche von sexueller Perversion Betroffene können nicht
mehr als lasterhafte, sondern nur als abnorm geartete oder auch krankhaft
entartete Mitmenschen angesehen und beurtheilt werden.
Es erwächst nunmehr der Gesellschaft in Gestalt der öffentlichen
Meinung, der Gesetzgebung und der Rechtsprechung die Pflicht, von den
Erfahrungen medicinischer Forschung Kenntniss zu nehmen, falls sie nicht
fortfahren wollen, Unschuldige und Schuldige zusammenzuwerfen und täg¬
lich Ehre, Freiheit, Leben von unzähligen unverantwortlichen, weil abnorm
constituirten oder krankhaft gearteten Mitbürgern zu gefährden.
Durch Fortsetzung ihrer Bestrebungen, solche Perversionen zu er¬
forschen, ihre Ursachen, ihre Erscheinungsweisen, ihre unterscheidenden
Merkmale von blosser Perversität klar zu legen, erwächst der Medicin eine
sociologisch, forensisch, humanitär und culturell dankenswerthe Aufgabe.
Bei der enormen Häufigkeit, mit welcher in der heutigen Culturgemeinschaft
solche abnorme sexuale Erscheinungen sich vorfinden, kann es keinem
von Ihnen, meine Herren, erspart bleiben, sich in den Abgründen psycho-
sexualer Entartung zu orientiren, denn sowohl in foro criminali, als auch
in der Alltagspraxis können Sie täglich in die Lage kommen, derlei psycho-
sexuale Anomalien beurtheilen zu müssen. Es kann die Frage an Sie heran¬
treten, ob im concreten Fall Perversion oder blosse Perversität vorhanden
ist, inwieweit bei ersterer Alternative eine Verantwortlichkeit für strafge¬
setzlich verpönte Handlungen angenommen werden kann. Sie müssen in
anderen Fällen Rath ertheilen, ob und mit welchen Mitteln eine Beseiti¬
gung der sexualen Perversion möglich sei, ob und wie der mit ihr Be¬
haftete seine Potenz hersteilen könne, eine Ehe eingehen dürfe u. dergl. m.
In allen Fällen befinden wir uns aber als Aerzte individuellen pathologi¬
schen Situationen gegenüber, die zu dem Schwersten und Traurigsten ge¬
hören, was das Schicksal Menschen auf ihrem Lebensweg zufügen kann, und
handelt es sich um die Beantwortung von Fragen, von deren richtiger
Lösung die höchsten Güter individuellen Daseins in Gestalt von bürger¬
licher Ehre und Existenz abhängen.
Gerne folge ich deshalb der Aufforderung der Herausgeber der „Deut¬
schen Klinik“, Ihnen in der heutigen Vorlesung eine dem derzeitigen Stand
wissenschaftlicher Forschung entsprechende Darstellung der sexuellen Per¬
versionen zu geben.
Ich werde dabei bemüht sein, wesentlich den Standpunkt des Klinikers
einzunehmen und in erster Linie die Bedürfnisse des ärztlichen Praktikers
zu berücksichtigen. Einige Vorbemerkungen über die Physiologie und
Psychologie des Geschlechtslebens, soweit sie für das Verständniss
der Pathologie unerlässlich sind, mögen mir gestattet sein.
Ueber sexuelle Perversionen.
115
Das Geschlechtsleben* ist an die Function der Geschlechtsdrüsen
(Hoden, Ovarien) gebunden und äussert sich im allgemeinen nur so lange,
als diese thätig sind, d. h. Sperma (beziehungsweise Ovula) produciren.
Diesseits dieser individuell verschiedenen Zeitdauer gibt es Ahnungen
(Kindesalter), jenseits Erinnerungen (Greisenalter).
Man spricht von Geschlechtscharakteren, insofern männliche und
weibliche Individuen anatomisch und functionell, körperlich und seelisch
sich von einander unterscheiden.
Man trennt diese Geschlechtscharaktere in primäre (Geschlechts¬
drüsen und Fortpflanzungsorgane) und secundäre. Die letzteren sind
somatische und psychische. Sie entwickeln sich erst um die Zeit
des Erwachens der Function der Geschlechtsdrüsen (Pubertät). Es gibt
seltene Fälle von Präcocität der Entwicklung des Geschlechtslebens, gleich¬
wie solche von tardiver. Sie finden sich wohl immer auf der Grundlage
abnormer evolutiver Bedingungen, und zwar bei neurotisch belasteten
Individuen.
Diese secundären Geschlechtscharaktere charakterisiren die beiden
Geschlechter, stellen specifische männliche und weibliche Typen dar. Je
höher die anthropologische Entwicklung einer Race, um so stärker sind diese
Differentiationen ausgeprägt. Je tiefer die Entwicklungsstufe, um so weniger
treten diese Unterschiede zwischen Mann und Weib zu Tage. Diese Diffe¬
renzen bilden seelische gegenseitige Anziehungspunkte für die verschiedenen
Geschlechter (physiologischer Fetischismus).
Wichtige somatische secundäre Geschlechtscharaktere sind Schädel,
Skelett, besonders Becken, Gesichtstypus, Haarwuchs, Kehlkopf (Stimme),
Mammae, Oberschenkel, proportionale Fett- und Muskelentwicklung u. s. w.
Wichtige psychische secundäre Charaktere sind vor allem das Ge¬
schlechtsgefühl (Bewusstsein einer besonderen geschlechtlichen Individualität
als Mann oder Weib), ein diesem congruenter Geschlechtstrieb ** und eine
Reihe von auf Grundlage des Geschlechtsgefühls zur Entwicklung gelan¬
genden Charakterzügen, seelischen Dispositionen, Neigungen u. s. w.
Diese Differenzirung der Geschlechter und die Herausbildung ge¬
schlechtlicher Typen ist offenbar das Resultat einer unendlich langen Reihe
von Zwischenstufen evolutiven Geschehens. Die ursprüngliche Stufe war
jedenfalls Bisexualität, Hermaphrodisie, wie sie heutzutage noch bei niederen
Thieren und beim heutigen Menschen wenigstens in den ersten Fötal¬
monaten seiner Entwicklung angetroffen wird.*** Der Typus der heu¬
tigen Evolutionsstufe ist Monosexualität, und zwar eine den
betreffenden Geschlechtsdrüsen empirisch zukommende con-
gruente Entwicklung secundärer körperlicher und psychischer
Geschlechtscharaktere.
* Um dem Leser ein weiteres Eingehen auf die Wissensgebiete dieses Vortrages
zu erleichtern, gebe ich in Fussnoten Hinweise auf die wichtigste Literatur und Casuistik.
Ad Geschlechtsanlage und Geschlechtsunterschiede: Bardach, Die Physiologie als Er-
fahmngswissenschaft, 1826—1840. — Bloss , Das Weib, 1891, 3. Auf]. — Havelock
ElliSy „Mann und Weib“, deutsch von Kurelia, 1894.
** A. Moll, Die conträre Sexualempfindung, 3. Aufl., pag. 3. — A. Moll, Unter¬
suchungen über die Libido sexualis, Berlin 1897—1898, I, 1, 2.
*** Frank Lydston, Philadelphia med. and surg. Report. September 1888. —
Kirnan, Med. Standard, November 1888. — Chevalier, L’inversion sexuelle. Paris 1893,
pag. 408.
8*
116
R. v. Krafft-Ebing:
Aber Spuren der entgegengesetzten Sexualität bleiben zurück. Auf
Grund allerdings noch unbekannter Störungen der Evolution * können diese
„caracteres sexuels latents“ (Darwin) Bedeutung gewinnen.
Der menschliche Geschlechtsapparat lässt sich in drei Abschnitte zer¬
gliedern **:
1. Geschlechtsdrüsen mit zugehörigen Begattungsorganen;
2. spinale Centren, die theils hemmend, theils erregend auf 1.
einwirken und Vorgänge der Ernährung, Absonderung, Hyperämisirung,
Erection, Ejaculation daselbst hervorrufen;
3. cerebrale Gebiete, als Entstehungsort all der complicirten psy¬
chisch-somatischen Vorgänge, die man als Geschlechtssinn, Geschlechtstrieb,
überhaupt als (sinnliches) Geschlechtsleben bezeichnet.
Diese drei Abschnitte sind durch Nervenbahnen mit einander ver¬
bunden und in innigster functioneller Wechselwirkung.
Da 1. und 2. bisexual veranlagt vorhanden sind, ist die Annahme
gerechtfertigt, dass die embryonale Bisexualität auch ihre cerebrale Ver¬
anlagung haben mag, d. h. dass diejenige Gegend im Gehirn, wo alle
Bahnen des Geschlechtsapparates Zusammenkommen und ihre centrale Ver¬
tretung finden (Centrum), sowohl männlich als weiblich vorgesehen sei.
Ueber den gegenseitigen evolutiven Einfluss dieser verschiedenen
Abschnitte des Sexualapparates auf einander weiss die heutige Wissen¬
schaft nur wenig Positives.
Bekanntlich hat Entfernung oder Untergang der Geschlechtsdrüsen
vor eingetretener Pubertät die Wirkung, dass die Entwicklung secundärer
somatischer und psychischer Geschlechtscharaktere verkümmert.
Umgekehrt bestehen aber keine Erfahrungen dafür, dass ein Einfluss
centraler Gebiete, die erst um die Zeit der Pubertät sich geltend machen,
auf die Evolution der peripheren Geschlechtsorgane stattfände.
Ist der gesammte Geschlechtsapparat zur Entwicklung und Functio-
nirung gelangt, so fällt die Ausbildung von den Geschlechtsdrüsen eon-
gruenten psychischen Geschlechtscharakteren wohl ausschliesslich cerebralen
Gebieten zu. Möglicherweise macht sich deren Einfluss auch bezüglich der
physischen secundären Geschlechtscharaktere geltend. Man könnte hier an
die Vermittlung eines subcorticalen, vielleicht spinalen Centrums denken,
das als trophisches auch im Sinne der Regulirung der Thätigkeit der
Generationsorgane wirksam sein könnte. Wie erwähnt, besteht auf der
heutigen Stufe der sexuellen Entwicklung unter normalen Verhältnissen
das Gesetz der monosexualen und der den zur Evolution gelangten Gene¬
rationsdrüsen congruenten körperlich-psychischen Artung des Individuums.
Ist im Kampf der bisexuellen Kräfte um die Existenz von einer ge¬
wissen Zeit des Fötallebens ab die männliche Veranlagung (Hoden, aus
den W'«///'sehen Gängen sich entwickelnde männliche Generationsorgane)
siegreich gewesen, so verkümmert die weibliche Anlage (Ovarien, Müller-
sche Gänge), entwickelt sich weiterhin unter Auftreten der congruenten
secundären körperlichen und psychischen Geschlechtscharaktere die volle
Männlichkeit und erstreckt sich ein etwaiges sexuelles Begehren auf die
* Josef Müller f Geber „Garnnpliagie^. Stuttgart. 1802.
** r. Krajft-Ebiny , Jahrbücher für Psychiatrie und Nervenkrankheiten. XI11, 11. 1.
Der conträr Sexuale vor dem Strafrichter. ISO.'). 2. Auil.
lieber sexuelle Perversionen. 117
Befriedigung am Weibe. Das Umgekehrte gilt für das Individuum, bei
welchem die weibliche Anlage den Sieg davon getragen hat.
Diese vollständige sexuelle Differenzirung ist aber nur da zu er¬
warten, wo die Evolution absolut keinen ungünstigen Einflüssen unter¬
worfen war. Dass diese evolutiven Störungen in centralen Abschnitten ge¬
sucht werden müssen, lehren die Erfahrungen bezüglich der Hermaphrodisie,
deren Entstehung, wie Versuche von Pantvn, Dureste, Lombardini beweisen,
ausschliesslich in die Entwicklung des Eies schädigenden Factoren ihre Er¬
klärung findet.
Der Einfluss dieser Entwicklungsstörung der Keimdrüsen erstreckt
sich aber nur auf die Gestaltung der Generationsorgane und bis zu einem
gewissen Grade auf die Artung der secundären physischen Geschlechts¬
charaktere. Diese Thatsache lässt sich als eine Interferenzwirkung männ¬
licher und weiblicher Geschlechtsdrüsen deuten, von welchen aber bekannt¬
lich meist die weiblichen verkümmern, so dass es keinen vollentwickelten
Hennaphroditismus (gleich ausgebildete männliche und weibliche Geschlechts¬
drüsen) gibt, vielmehr einen Pseudohermaphroditismus, und zwar aus obigen
Gründen einen masculinus. Indem auch hier das Gesetz der Monosexualität,
und zwar congruent den individuell dominirenden Geschlechtsdrüsen ge¬
wahrt bleibt, dominiren auch beim Pseudohermaphroditismus die männ¬
lichen psychischen und physischen secundären Geschlechtscharaktere. Höch¬
stens geschieht es, dass bei einigermaassen doch zur Geltung gelangenden
weiblichen Keimdrüsen eine Interferenzwirkung im Sinne der Asexualität
beobachtet wird.
Die Störung der gesetzlichen Entwicklung zur Mono- und den Ge¬
schlechtsdrüsen entsprechenden Sexualität kann somit nur in das centrale
Nervensystem schädigenden Einflüssen begründet sein.
Welcher Art diese Schädigungen sein mögen und wie ihre Wirkung,
ist eine offene Frage.
Für die interessanteste und wichtigste, weil häufigste Perversion,
nämlich diejenige, welche auf sogenannter Homosexualität beruht, lässt
sich eine Störung evolutiver Vorgänge in der Erreichung der heute be¬
stehenden Organisationsstufe annehmen.
Diese Störung wäre zu suchen in einer mangelhaften Hemmung der
nach dem Gesetz der monosexualen Entwicklung zum Untergang oder
mindestens zur Latenz verurtheilten Sexualität, deren Veranlagung im
Kampf bisexueller Kräfte unterlegen war. Jene Anomalie unvollkommener
Vernichtung einer gegensätzlichen bisexuellen Veranlagung wäre aber nur
eine Ueberschreitung von Ueberbleibseln derselben, wie sie bei jedem
Manne und Weib noch heutzutage Vorkommen und auf die ursprüngliche
phylo- und ontogenetische Bisexualität hinweisen.
Es sei in dieser Hinsicht nur verwiesen beim Manne auf den Utri-
culus masculinus s. vesicula prostatica (als Ueberbleibsel der J/üVter‘sehen
Gänge), beim Weib auf das Paroophoron, als Ueberbleibsel des Urnieren-
theils des JFb^f’schen Körpers, und auf des Epoophoron, als Rest der
Wo/#"sehen Gänge und als Analogon der Epididymis des Mannes.
Nimmt man an, dass, als Ausdruck gestörter evolutiver Bedingungen
zur Erreichung der Monosexualität, auch die ursprüngliche bisexuale Ver¬
anlagung, und zwar, neben der zur Entwicklung gelangten, auch die gegen¬
sätzliche cerebrale, wenn auch nur latent, virtuell fortbestand, so wird die
118
R. v. Kraf ft-Ebing :
Erklärung ganz paradoxer Erscheinungen von Perversion ermöglicht. Es
ist denkbar, dass in solchem Falle das der Geschlechtsdrüse correlate cen¬
trale Gebiet nicht seine Vollentwicklung findet, während das conträre dazu
gelangt, damit einen dominirenden Einfluss auf die Entwicklung psychischer
und auch physischer secundärer Geschlechtscharaktere gewinnt (psychische
Hermaphrodisie) oder ganz das andere, eigentlich zur Herrschaft berechtigte
verdrängt, und zwar schon von der Zeit des erwachenden Geschlechtslebens
ab (sogenannte angeborene conträre Geschlechtsempfindung — Homo¬
sexualität). Es kann aber auch geschehen, dass das schlecht entwickelte
oder veranlagte, der Geschlechtsdrüse congruente Centrum erst im Laufe
seiner späteren Existenz durch erworbene Schädigungen (Neurasthenia ex
masturbatione z. B.) insufficient wird und dass das bisher latente conträre
Centrum die Herrschaft an sich reisst (erworbene s. tardive Homosexualität),
so dass eine gegensätzliche Vita sexualis sich entwickelt und seelisch aus
dem Manne ein Weib, aus dem Weibe ein Mann wird.
Dass die Annahme einer fortbestehenden und nur latenten centralen
Bisexualität ihre Begründung hat, ergibt sich aus Beobachtungen, wonach
z. B. durch verfrühten Klimax bei Weibern oder artificiellen bei solchen
eine neue Geschlechtsentwicklung im Sinne des bisher latenten conträren
Sexualgebietes Platz griff, selbst mit einer nochmaligen Pubertätsentwicklung,
und an die Stelle eines Weibes (mit allerdings schwach entwickelten weib¬
lichen psychischen und physischen Geschlechtscharakteren) eine männliche
Persönlichkeit trat. *
Bedingung für ein solches scheinbares Wunder dürfte in derartigen
Fällen eine noch genügende Vitalität sein, um quasi eine sexuelle Neu¬
schöpfung zu bewirken, während sonst dem Klimacterium das Senium folgt.
Ein Gegenstück ist die zuweilen beim Manne zu beobachtende Entwicklung
weiblicher Geschlechtscharaktere nach Entfernung der Hoden.
Die Annahme einer fortbestehenden bisexuellen centralen Anlage
findet aber auch eine Stütze in vielen Beobachtungen des Alltagslebens,
insofern man gar nicht selten Theilerscheinungen physischer und psychischer
geschlechtlicher conträrer Artung in der Gesellschaft findet.
Ich erinnere blos an Männer mit Faible für weibliche Beschäftigung
(Stickerei, Toiletten u. dergl. m.), an Weiber mit Faible für männlichen
Sport (ohne allen educatorischen Einfluss) und in beiden Fällen mit be¬
deutender Geschicklichkeit für gegensätzliche und auffallendem Ungeschick
für eigentlich dem Geschlecht zukommende Beschäftigung. Hierher gehören
Männer mit Castraten-, Weiber mit Bass- oder Feldwebelstimme und be¬
züglicher Kehlkopfbildung, mit engem Becken, Bartwuchs, Verkümmerung
der Mammae, umgekehrt Männer mit Mammabildung (Gynäkomastie),
überhaupt Erscheinungen des sogenannten Masculismus und Feminismus.
Vom ätiologischen klinischen Standpunkt möge schon jetzt darauf
hingewiesen werden, dass solche Abweichungen vom Typus einer bestimmt
ausgeprägten Sexualität, gleichwie die wirklichen Perversionen überhaupt, als
abnorme Artungen physisch-psychischer sexueller Entwicklung
aufzufassen sind, Theilerscheinungen degenerativer Artung des
* v. Krafli-Ebimjj Psychopathia sexualis. 11. Aufl., pag. 247 (Der denkwürdige
Fall von Kaltenbach mit Entwicklung nicht hlos psychischer. sondern auch physischer
(ieschlechtscharaktere des Mannes hei einem Weihe; ebenda lleob. 12(> von mir bei einem
Weibe, aber nur Entstehung psychischer Charaktere).
Ueber sexuelle Perversionen. 119
Centralnervensystems, und zwar meist im Kähmen hereditär
bedingter Entartung, darstellen.
Diese Verletzung biologischer Gesetze bei Entarteten manifestirt sich
vielfach auch in anderer Weise, wie z. B. in Präcocität oder Tardität
evolutiver Vorgänge, Hemmungs-, Ausfalls- und abnormen Reactionserschei-
nungen in wichtigen seelischen Functionen, anatomischen Degenerations¬
zeichen u. dergl.
Unter den psychischen Geschlechtscharakteren ist nun eine der her¬
vorragendsten Erscheinungen das Geschlechtsgefühl, d. h. die besondere
Rolle, Stellung, in welcher sich ein Individuum des einen Geschlechts zu
Individuen des anderen fühlt. Nach den obigen Auseinandersetzungen über
das Gesetz der Monosexualität, und zwar der sich den vorhandenen Keim¬
drüsen congruent entwickelnden, ist beim normal entwickelten heutigen
Manne nur die Rolle einer männlichen Existenz dem Weibe gegenüber und
umgekehrt möglich.
Aus dem Geschlechtsgefühl entspringt die Anziehung, gegenseitige
Sympathie (Contrectationstrieb, Moll), welche die Geschlechter auf einander
ausüben, wobei (s. oben) physische und psychische secundäre Geschlechts¬
charaktere gegenseitig bestimmend sind.
Aus mit der gleichzeitigen Thätigkeit der Geschlechtsdrüsen zu¬
sammenhängenden Vorgängen erwächst der Drang (Detumescenztrieb —
Moll) zu geschlechtlichen Acten an und mit Personen des entgegengesetzten
Geschlechts.
Dieser Geschlechtstrieb kann, vermöge körperlich-seelischer, meist
angeborener Dispositionen, sehr verschiedene Intensität haben.
ln sehr seltenen Fällen fehlt er, trotz anatomisch intacter und normal
functionirender Geschlechtsdrüsen, überhaupt (Asexualität, Anaesthesia
sexualis); meist ist er mässig entwickelt, nicht die Dominante im Fühlen
und Streben des Culturmenschen und nicht allzuschwer reprimirbar. Zu¬
weilen ist er übermässig entwickelt (Hypersexualität, Hyperaesthesia
sexualis), eventuell nicht einmal mit dem vollzogenen Geschlechtsact
temporär befriedigt (Nymphomanie beim Weib, Satyriasis beim Mann).
Es können sich dann fatale Complicationen (s. unter Sadismus) ergeben.
Beim Weibe ist der Geschlechtstrieb durch Züchtung und Sitte nicht
so hervortretend, wie beim Manne. Der nicht hypersexuale Culturmensch
wird nicht durch alle Personen des anderen Geschlechts sinnlich angezogen,
sondern nur durch solche mit bestimmten, aber individuell verschiedenen
physischen und psychischen secundären Geschlechtscharakteren (Fetischismus
eroticus). Dadurch wird der monogamischen Geschlechtsvereinigung (Ehe)
und damit wichtigen Zwecken der Natur, sowie der gesellschaftlichen Ord¬
nung Vorschub geleistet.
Dieser physiologische Fetischismus scheint in Bezug auf sein
Object erklärbar dadurch, dass mit einer ursprünglichen und mächtigen
geschlechtlichen Erregung zufällig zeitlich die Begegnung mit einer Person
des anderen Geschlechts zusammentraf, deren besondere physische oder
auch psychische Eigenschaften die Aufmerksamkeit erregten, wobei die
Wahrnehmung dieser in innige associative Verbindung mit dem Sexual-
affect trat und dieser eine Steigerung erfuhr. Mit dem Wiederauftreten
des einen oder anderen Elements dieser Association wurde jeweils dieselbe
wieder hergestellt. Durch die häufige Wiederholung dieser festigte sich
120
11. v. Krufft-Ebiug:
der Zusammenhang, wurde das geschlechtliche Fühlen und Vorstellen auf
Personen determinirt, welche der originalen Begegnung entsprechen.
Dieser psychologische Vorgang bleibt in den Grenzen des physio¬
logischen Gebietes, so lange der ihn Bietende nicht in dem Fetisch auf¬
geht, vielmehr dieser nur als Theilvorstellung zur Erschliessung der Ge-
sammtvorstellung des Trägers des Fetischzaubers in allen ihren seelischen
und physischen Eigenschaften dient und in derselben aufgeht, ferner wenn
das Vorhandensein des Fetisch nicht conditio sine qua non der Potenz ist.
Anderenfalls wird daraus ein pathologischer Fetischismus (s. unten).
Bemerkenswerth ist, dass der physiologische Fetisch, ebensowenig als
der pathologische, eine directe Beziehung zum Sexus, beziehungsweise zu
den Sexualorganen hat. Er bewegt sich ausschliesslich in der Sphäre se-
cundärer physischer und psychischer Geschlechtscharaktere und hat eine
mehr weniger ästhetische Bedeutung in der Psyche des ihm Unterworfenen,
keine direct sinnliche, wenn auch des Leibes Wohlgestalt, seine Jugend,
Frische, Kraft u. s. w. als Gesammtvorstellung und unbewusst sinnlich er¬
regend wirken mögen.
Der Fetisch hat zum Gegenstand vorzugsweise körperliche individuell
wirksame Eigenschaften, nicht selten aber auch geistige.
In ersterer Hinsicht sind besonders wirksam beim Manne Haar,
Hand, Fuss des Weibes. Unterstützend kann zur Geltung kommen die
natürliche, eventuell künstliche (Parfüm) Ausdünstung desselben.
Mehr seelisch wirksam sind besondere psychische Eigenschaften, der
Ausdruck des Auges, der Timbre der Stimme u. s. w.
In analoger Weise, rautatis mutandis, wirksam erscheinen beim Weibe
körperliche Geschlechtscharaktere des Mannes im Sinne der Grösse, Kraft
(Athleten, Circusreiter u. s. w.), der Virilität (Barthaar); psychische als Muth,
hervorragende Intelligenz, im übertragenen Sinne als hohe gesellschaftliche
Stellung, Militärstand („zweierlei Tuch"), Zauber der Stimme (Sänger).
Ich wende mich, nach Erwähnung dieser grundlegenden allgemeinen
Thatsachen, zum eigentlichen Thema der Besprechung, der klinisch und
praktisch wichtigen sexuellen Perversionen. Dieselben lassen sich in zwei
grosse Gruppen eintheilen:
I. Perversionen, bestehend darin, dass die Geschlechtsem¬
pfindung und der Geschlechtstrieb Personen des eigenen Ge¬
schlechtes zugewendet sind (Homosexualität s. conträre Sexual¬
empfindung).
II. Perversionen, bestehend darin, dass trotz heterose¬
xualer Empfindung und Triebrichtung das sexuelle Gefühls-und
Triebleben eine pathologische Artung erfährt, auf Grund von
krankhaften Veranlagungen, Associationen und Gefühlsbetonun¬
gen (Sadismus, Masochismus, Fetischismus).
I. Die conträre Sexualempfindung.
Bei voller Ausprägung dieser Erscheinung fühlt sich der Mann als
Weib und in der Befriedigung sexueller Triebe zu Personen des eigenen
Geschlechts, und zwar in weiblicher Rolle, gedrängt.
Umgekehrt fühlt sich das Weib in männlicher Position anderen
Weibern gegenüber.
lieber sexuelle Perversionen.
121
Diese abnorme Erscheinung ist uralt in der Völkergeschichte; ihr
wissenschaftliches Studium datirt erst seit einigen Jahrzehnten. Die obige
Terminologie, welche den Kern der Sache trifft, verdankt man Westphal.
Synonym sind die Ausdrücke „Homosexualität", ,,Inversio sexualis“, „Ura¬
nismus“.
Die Anomalie ist eine äusserst häufig vorkommende und wegen ihrer
Beziehungen zum Forum und zur Gesellschaft eine überaus wichtige.
Die Literatur über conträre Sexualempfindung ist eine jetzt schon
sehr grosse und in den Werken von Moll (Die conträre Sexualempfindung,
3. Aufl., 1899) und von mir (Psychopathia sexualis, 11. Aufl., 1901) leicht
überschaubare.
Ehe diese sexuelle Anomalie von dem Licht medicinischer Forschung
beleuchtet wurde, galt sie allgemein für ein abscheuliches Laster, für das
sich blos der Jurist, der Theologe, der Sociologe und allenfalls noch der
Philologe zu interessiren vermochten, insofern jene in den Werken der
griechischen und lateinischen Classiker vielfach Erwähnung fand und allge¬
mein in Hellas, gerade zur Zeit von dessen höchster Blüthe („griechische
Liebe“) verbreitet war. Ganz besonders bekannt war sie unter dem Namen
der „Päderastie“.
Da es zu allen Zeiten und aus den verschiedensten Gründen Männer
gab, welche, ohne dazu vermöge ihrer Organisation genöthigt zu sein,
geschlechtliche Acte an Personen des eigenen Geschlechtes Vornahmen
(nach Umständen auch Päderastie), da man nur die That und nicht die
zu ihr führenden Motive würdigte, gelangte man erst so spät zu einer
Trennung von Perversität und Perversion, von Laster und unverschuldeter
abnormer Triebrichtung. Auch in der Gegenwart bedarf es oft eingehender
wissenschaftlicher Untersuchung, um den concreten Fall von Sodomia
ratione sexus richtig zu beurtheilen.
An die Spitze jeder solchen Untersuchung muss die Forderung ge¬
stellt werden, dass die an und für sich perverse Handlung nur dann als
Folge eines conträr sexualen Empfindens gelten kann, wenn der Thäter
sich seelisch zu einer Person des eigenen Geschlechts hingezogen fühlt,
Geschlechtsempfindung einer solchen gegenüber hat.
Geschlechtliche Acte mit einer solchen im Stadium eines noch un-
differenzirten Geschlechtsgefühls (präpubische Uebergangszustände), aus
Eigennutz (männliche Hetären), aus sexuellem Kitzel bei geschädigter Potenz
(verkommene Wüstlinge), aus übergrosser Libido geschlechtlich sonst nor¬
maler Personen bei Unmöglichkeit, sie am anderen Geschlecht zu befriedigen
(Matrosen nach langer Seefahrt, Gefangene beiderlei Geschlechts, lüsterne
Weiber, die Gravidität scheuen u. s. w.), all diese Fälle dürfen mit con-
trärer Sexualität nicht verwechselt werden.
Das Wesen dieser ist, dass ein Individuum auf Grund eines der
Entwicklung seiner Geschlechtsdrüsen conträren Geschlechtsgefühls, das
sich wieder auf psychische Geschlechtscharaktere, die dem anderen Ge¬
schlecht zukommen, beziehen lässt, zu einer Person des eigenen Geschlechts
sich hingezogen fühlt. Diese conträre Sexualempfindung hat verschiedene
Grad- bezw. Entwicklungsstufen.
Auf der untersten Stufe, die ich psychische Hermaphrodisie
genannt habe, fehlt nicht das Geschlechtsgefühl zu Personen des andern
Geschlechts, aber das zum eigenen dominirt. Die Fähigkeit, mit beiden
122
K. v. Krafft-Ebing:
Geschlechtern aus seelischer Neigung geschlechtliche Acte auszuführen, ist
vorhanden, aber Libido, Potenz, Orgasmus und Befriedigung ist eine
ungleich grössere beim sexuellen Verkehr mit Personen des eigenen
Geschlechts. Es sind also hier im Sinne des früher Erwähnten beide ur¬
sprüngliche Geschlechtsveranlagungen zur Entwicklung gelangt, indem
keine der beiden endgiltig den Sieg über die andere davongetragen hat,
aber die secundären körperlichen Charaktere blieben davon unberührt und
die psychischen sind nur insoweit betheiligt, als das Geschlechtsgefühl zum
eigenen Geschlecht und somit die Attraetion zu diesem eine grössere ist,
als zum andern.
Eine weitere Stufe stellt die sogenannte Homosexualität dar.
Hier ist nur das conträre Geschlechtsgefühl entwickelt, das normale fehlt
gänzlich. Den Mann vermag das Weib sinnlich nicht zu reizen, selbst nicht
das schönste, dagegen wird das ganze Geschlechtsleben durch Personen
des eigenen Geschlechts mächtig erregt. Geschlechtlicher Verkehr mit dem
Weib ist meist unmöglich, da dasselbe nicht aphrodisisch wirkt, selbst
Horror einflösst.
Nur ausnahmsweise gelingt der Coitus cum muliere, indem dasselbe
mehr männliches Aeussere hat oder indem der conträr sexuale Mann in
seiner Phantasie einen geliebten Mann an Stelle des Weibes denkt. Secun-
däre conträre physische Geschlechtscharaktere finden sich auf dieser Stufe
noch nicht (der Betreffende imponirt in seiner äusseren Erscheinung durch¬
aus als Mann), psychische nur qua conträres Geschlechtsgefühl plus
etwaiger, dem weiblichen Geschlecht zukommender seelischer Dispositionen
und Neigungen. Die conträre Sexualempfindung bleibt aber unmotivirt, un¬
erklärt im Bewusstsein des ihr Unterworfenen. Er fühlt sich als Mann,
bei etwaigen geschlechtlichen Acten mit einem anderen in keiner be¬
stimmten activen oder passiven Rolle.
Als dritte Stufe erscheint nach meiner Eintheilung die Effeminatio
(Mann) und Viraginität (Weib). Auf dieser Stufe ist das ganze ge¬
schlechtliche Fühlen, Denken und Streben weiblich beim Manne, männlich
beim Weibe. Man kann hier geradezu sagen, dass eine weibliche Seele im
männlichen Körper, eine männliche im weiblichen besteht. Hier sind alle
secundären psychischen Geschlechtscharaktere conträr geartet. Der Be¬
treffende fühlt sich auch als Weib, bedauert als Mann geboren zu sein;
umgekehrt ist es mit dem Weibe. Die Neigungen des effeminirten Mannes
sind weiblich, er beschäftigt sich mit Vorliebe mit der Sphäre des
Weibes zukommenden Dingen. Er interessirt sich für weibliche Kleidung
und Schmuck, hat Geschmack und Verständnis für weibliche Toiletten,
kann dem Drang oft nicht widerstehen, verstohlen weibliche Kleidung
anzulegen, und empfindet dabei grosse Befriedigung. Sein Empfinden ist
ein so tief weibliches, dass es ihm nicht schwer fällt, die Rolle des Weibes
gesellschaftlich durchzufiihrcn und Unerfahrene über sein eigentliches Ge¬
schlecht zu täuschen.
Er fühlt sich durchaus als Weib anderen Männern gegenüber, so
auch bei geschlechtlichen Handlungen mit ihnen, wobei er die passive
Rolle anstrebt.
Er schwärmt für durch körperliche und geistige Vorzüge ausgezeich¬
nete Männer.
Gerade umgekehrt ist es mit dem Weibe, das sich als Mann fühlt.
Ueber sexuelle Perversionen. 12o
Die höchste Entwicklungsstufe conträrer Sexualität stellt die Andro-
gynie (Mann) und die Gynandrie (Weib) dar.
Hier sind nicht blos die psychischen, sondern auch die körperlichen
secundären Geschlechtscharaktere mehr weniger den Geschlechtsdrüsen
conträr geartet. Das sind Scheinmänner, die vom Manne nur die Genitalien
haben, umgekehrt Scheinweiber.
Die Berechtigung, nach den Geschlechtsdrüsen das Geschlecht zu
bestimmen, wird hier fraglich. Hier kommt der centrale Antheil des ge¬
schlechtlichen Apparates ausschliesslich zur Geltung. Anatomisch (Ueber-
gänge zur somatischen, teratologisehen Hermaphrodisie kommen nicht vor)
und physiologisch (die Geschlechtsdrüsen functioniren normal) hat. man
Männer und Weiber vor sich, aber psychisch ist es umgekehrt. Die
Schranken, welche Gesetz und Sitte solchen Existenzen ziehen, werden
von ihnen als eine drückende Last empfunden. Die Menstruation ist dem
conträr sexualen Weibe ein Gräuel, das darunter moralisch unsäglich
leidet. In mächtigen Sexualaffecten schwindet die Zurückhaltung und es
erscheint der Mann öffentlich in der Tracht des Weibes, dieses in der
Tracht des Mannes.
Die männlichen psychischen Geschlechtscharaktere, unterstützt durch
körperliche, befähigen das Weib, diese Rolle oft lange durchzuführen, ohne
dass das wahre Geschlecht erkannt würde.
So hat es Weiber gegeben, die Ehen mit anderen Weibern zu
schliessen vermochten, die sich in männlicher Rolle (als Soldaten, Arbeiter
und so weiter) in der Welt zu behaupten wussten.
Bei der Geltendmachung ihrer sexuellen Bedürfnisse am eigenen
Geschlecht bieten sich diesen conträr Sexualen dadurch Schwierigkeiten,
dass ihre Genitalien ganz normal geartet sind. Sie laufen damit Gefahr,
in ganz naturwidriger und anstössiger Weise ihre Libido zu befriedigen,
während an und für sich dieser homosexuale Drang nicht als naturwidrig
bezeichnet werden kann, vielmehr dem geschlechtlichen Empfinden dieser
Stiefkinder der Natur durchaus adäquat ist
Leider macht sich bei der grossen Mehrzahl dieser Menschen der
Geschlechtstrieb abnorm stark und oft auch verfrüht geltend.
Selbst unter diesen gibt es einzelne geistig und sittlich hochstehende
Individuen, welche sich zu beherrschen vermögen, freilich um den Preis,
physisch und moralisch schwer zu leiden und ein verfehltes Leben durch¬
zuschleppen, denn die conträre Sexualempfindung ist ein vollkommenes
Aequivalent der normalen.
Man denke sich in die Lage eines normalen, mit lebhaftem Ge¬
schlechtstrieb von der Natur versehenen Mannes, dem die Aussicht auf
Liebe, Ehe, Zeugung von Nachkommen durch physische, moralische, gesetz¬
liche Hindernisse zeitlebens versagt wäre!
In günstiger Position sind noch die wenigen conträr Sexualen mit
minimer Libido und dadurch möglicher Enthaltung von einem sonst so
mächtigen Naturtrieb.
Die ungeheuere Majorität dieser Unglücklichen wird von ihrem über¬
mächtigen Sexualtrieb zur Befriedigung hingerissen und empfindet diese
überdies als ihrer Natur angemessen und wohlthätig.
Sie leidet nur darunter, dass diese Befriedigung, soweit sie beischlaf¬
artige Handlungen darstellt, unter Strafe gestellt ist und in den Augen
124
R. v. Krafft-Ebing:
des nicht bis zur wissenschaftlichen Erkenntniss vorgedrungenen Mit¬
menschen als schimpfliches Laster dasteht. Feinfühlige conträr Sexuale
empfinden es als kaum erträglich, diesen abnormen Naturtrieb verheim¬
lichen zu müssen, durch Markirung normaler Empfindung und Libido zu
maskiren und der Befriedigung desselben nur unter den grössten Gefahren
und in aller Heimlichkeit sich hingeben zu können, während für die normal
Organisirten jede Art geschlechtlicher Befriedigung, selbst die abscheulichste,
an Personen des anderen Geschlechtes ausgeführt, vom Gesetz und der
öffentlichen Meinung tolerirt sind, sofern der bezügliche Act nicht öffent¬
lich ausgeübt wird, nicht erzwungen ist und unter geschlechtlich Mündigen
stattfindet. Es gibt Gesetzgebungen, welche so naiv sind, das Debet der
Sodomia ratione sexus nur bei Männern zu kennen, nicht aber inter fe-
minas begangen. Logischerweise müsste, wenn überhaupt der homosexuelle
Verkehr, unter den auch für Heterosexuale geltenden Bedingungen aus¬
geführt, strafrechtlich verfolgt werden sollte, auch der überaus häufige
weib-weibliche Geschlechtsumgang unter Strafe gestellt werden, denn auch
hier handelt es sich doch um das Gleiche wie inter mares — Befriedigung
des Geschlechtstriebes an einer Person desselben Geschlechtes.
Weil das Weib keinen Penis hat und man bei Schöpfung des Ge¬
setzes (z. B. in Deutschland) sich die Art der Befriedigung unter Männern
nur als active oder passive Päderastie dachte, unterblieb die Strafdrohung
dem Weibe gegenüber.
Nun sind aber Weiber ebensogut fähig, sich untereinander zu be¬
friedigen, als Männer, indem sie Cunnilingus treiben oder Frictrices sind.
Physiologisch kommt es doch nur darauf an, dass durch irgend einen
sexualen Act Orgasmus, sowie Ejaculation und damit Befriedigung er¬
zielt wird.
Auch beim Weibe kann es auf der Höhe sexueller Erregung zu
einem der Ejaculation des Mannes analogen Act und dadurch zur ge¬
schlechtlichen Befriedigung kommen.
Eine weitere Inconsequenz begehen die Strafrichter, indem sie die
Art der Ausführung des sexuellen Actes (der doch physiologisch gleich-
giltig ist) als entscheidend für die Strafbarkeit der sexuellen Handlung
ansehen.
So concedirt der deutsche Richter dem conträr sexualen Mann die
mutuelle Masturbation, straft aber in allen Fällen, in welchen „beischlaf¬
ähnliche“ Handlungen constatirt sind (z. B. stossende Bewegungen des
membrum ad corpus alterius, Coitus inter femora, in os.)
Wenn viri inter se Masturbation treiben, indem der eine penem
alterius in manu tali modo recipit, ita ut quasi vagina amplexus sit, so
ist das doch auch ein beischlafähnlicher Act in antro viri artificiali, aber
nicht strafbar, ebensowenig als zwei Weiber, welche durch Tribadie ein¬
ander befriedigen!
Die Art der Befriedigung conträr sexualer Männer ist meist
masturbatio mutua oder imitatio coitus inter femora. Bei solchen mit reiz¬
barer Schwäche des Ejaculationscentrums genügt schon Amplexus viri
dilecti, eventuell Tactus oder Osculatio zur Ejaculation.
Bei Effeminirten findet nicht selten Fellatio statt, zuweilen auch
passive Päderastie. Im allgemeinen finden sich die grossen Cyniker aber
mehr auf Seiten der nicht conträr Sexualen.
Ueber sexuelle Perversionen.
12f>
Bei conträr sexualen Weibern findet man Osculatio, Amplexus laseivus,
Cunnilingus oder auch Tribadie. Viragines und Androgene bedienen sich
zuweilen eines membrum artificiale. Das sind wesentlich die sexuellen
Praktiken dieser bedauernswerthen Individuen.
In der ungeheuren Mehrzahl der Fälle ist die eonträre Sexualität
eine primäre und spätestens um die Zeit der Pubertätsentwicklung auf¬
tretende Erscheinung. Sie entwickelt sich physio-psychologisch in ganz
derselben Weise wie die normale Sexualität, als deren Aequivalent.
Die Factoren, welche die psychische Sexualität der conträr Sexualen
bedingen, scheinen sich sehr früh, wahrscheinlich noch im Fötalleben geltend
zu machen im Sinne einer den conträren Sexualcentren zum Siege ver¬
helfenden stärkeren Veranlagung und grösseren Funetionstüchtigkeit dieser.
Man ist deshalb berechtigt, die eonträre Sexualempfindung als eine ein¬
geborene Anomalie zu bezeichnen.
Thatsächlich zeigen sich zuweilen schon vom 5. Lebensjahre ab vor¬
zeitige Regungen dieser conträren Sexualität, also zu einer Zeit, wo von
äusseren determinirenden Einflüssen auf dieser Stufe des kindlichen, einer
Sexualität, und gar einer besonderen, sonst noch gar nicht sich bewussten
Seelenlebens nicht die Rede sein kann.
Dieser Regel stehen Ausnahmen gegenüber in Gestalt einer erst
lange Zeit nach der Pubertät aufgetretenen conträren, ursprünglich normal
sich geäussert habenden Sexualität.
Man spricht dann von erworbener, richtiger wohl tardiver, con-
trärer Sexualempfindung, im Gegensatz zur eingeborenen (originären).
Die Thatsache einer tardiven conträren Sexualempfindung hat ein¬
zelne Forscher zu der Annahme geführt, es gäbe keine angeborene Ver¬
anlagung eines bestimmten Geschlechtstriebes überhaupt und damit auch
keine angeborene eonträre Sexualenipfindung. Nach diesen Gelehrten wird
die Richtung des Geschlechtstriebes zur Zeit seiner Entfaltung durch psy¬
chologische Factoren, durch äussere und zufällige Anlässe bedingt.
Treffen in der Zeit beginnender geschlechtlicher Regungen mit
solchen sinnliche Eindrücke, ausgehend von Personen, zusammen, so bilden
sich Associationen im Vorstellen, die mit sich häufender Wiederkehr und
zeitlich zusammenfallend, immer fester werden und den bisher undiffe-
renzirten Geschlechtstrieb nach einer bestimmten Richtung drängen,
eventuell auf Personen desselben Geschlechtes, wenn Repräsentanten des¬
selben mit den ersten geschlechtlichen Regungen in associative Beziehungen
treten.
Das ganze Geschlechtsleben wird also nach solchen Anschauungen
durch psychologische Vorgänge (Associationen) determinirt.
Zugegeben wird nur, dass bei conträr Sexualen eine neuropathische
Belastung bestehe, welche dem Haften von Associationen, selbst wenn
deren Inhalt ein sexuell perverser sei, Vorschub leisten möge, und dass
solche associirte Ideen die Bedeutung von Zwangsvorstellungen für das
übrige Vorstellen und das Handeln des ihnen Unterworfenen gewinnen
könnten. So erkläre es sich auch, dass eventuell durch künstlichen Eingriff
(suggestiven Einfluss in Hypnose) ein auf widernatürliche Bahnen gerathener
Geschlechtstrieb in normale Geleise zurückgebracht werden könne.
Dieser psychologische Erklärungsversuch der conträren Sexualempfin¬
dung scheint mir absolut unannehmbar. Er macht erstens nicht verstand-
126
R. v. Krafft-Ebing:
lieh das Auftreten von conträr sexualem Fühlen bei Kindern, die noch
gar kein Bewusstsein von Sexualität haben. Er berücksichtigt zweitens
nicht die Erfahrung, dass bei unseren Sitten und Erziehungseinrichtungen
die ersten geschlechtlichen Regungen bei beiden Geschlechtern mit dem
Anblick und Contact gleichgeschlechtlicher Individuen in der Regel zu¬
sammenfallen und dass Knaben die Knaben, Mädchen ihre Geschlechts-
genossinen über sexuelle Dinge aufzuklären pflegen, nicht die Eltern oder
Erzieher, die sich scheuen dies zu thun. Nach obiger Theorie müssten die
homosexualen Individuen die Regel, die heterosexualen die Ausnahme sein,
was aber glücklicherweise in der Erfahrung nicht zutrifft Selbst da, wo
die stärkste Einwirkung in Gestalt von sexuellem Verkehr unter Knaben,
sowie unter Mädchen in der Zeit des sich regenden Geschlechtstriebs
(Pubertät) stattgefunden hat, ist die Zahl dieser Jünglinge und Mädchen,
welche conträr sexual werden, eine verschwindend kleine — ein deutlicher
Hinweis darauf, dass es sich in solchen Fällen um eine besondere Disposi¬
tion, um eine eingeborene Veranlagung handeln muss. Andernfalls findet
sofort mit der vollen Entfaltung der Geschlechtsreife der Geschlechtstrieb
und seine Richtung, congruent der Art der Geschlechtsdrüsen, seine Aus¬
gestaltung durch Entwicklung entsprechender psychischer Geschlechts¬
charaktere. Sobald dies geschehen, kehrt sich aber das mit normaler Ge¬
schlechtsempfindung und entsprechendem Geschlechtstrieb versehene In¬
dividuum von den bisherigen homosexualen Verirrungen ab und fühlt sich
zu Personen des anderen Geschlechts hingezogen. Drittens: Es ist überhaupt
zu bezweifeln, dass bei normal veranlagten Menschen zu irgend einer Zeit
ihres Lebens eine Person des eigenen Geschlechts sinnlich eine Attraction
üben könne.
Dass bei jungen Leuten, meist hypersexualen, die geschlechtlich faute
de mieux miteinander verkehren, sich mehr entwickle, als eine gewisse
Anhänglichkeit an den Spender geschlechtlicher Genüsse, müsste erst be¬
wiesen werden. Der jugendliche Sünder mag an dem Tactus und dem
warmen Körper des Socius Gefallen haben, das ihn den mutuellen dem
solitären Act vorziehen lässt, aber er fühlt dabei doch, dass diese Art der
Befriedigung nicht das Richtige ist, und, w r enn schon gereifter, wird dabei
ihm das Bild eines weiblichen Körpers vorschweben oder wenigstens ein
Sehnen nach etwas anderem den Act begleiten.
Geht man auf Grund solcher Erfahrungen an die Untersuchung so¬
genannter erworbener Fälle von conträrer Sexualempfindung, so finden sich,
neben einer neuropathischen Constitution, die auch die Gegner anerkennen,
zunächst vielfach Hinweise darauf, dass die conträre sexuale Sphäre, wenn
auch latent, doch nicht ganz ausser Spiel war. So habe ich Fälle von
tardiver conträrer Sexualität gesehen, bei welcher in der Zeit der Ge¬
schlechtsentwicklung die Geschlechtsempfindung ungewöhnlich lange zu
ihrer Consolidirung brauchte, förmlich im Schwanken und in der Schwebe
w r ar, bei Jünglingen nach masturbatorischem Excess oder nach einer Gonorrhoe
dem Weibe gegenüber stumpf wurde, episodisch Personen des eigenen
Geschlechts eine „unerklärliche“ Anziehungskraft gewannen, Freunde in die
lasciven Traumbilder anlässlich von nächtlichen Pollutionen verwoben w r aren.
Einzelne dieser Personen waren auffällig durch Andeutungen von Feminis¬
mus, überhaupt durch vereinzelte, dem weiblichen Geschlecht zukommende
körperliche oder auch psychische secundäre Geschlechtscharaktere, Mangel
Ueber sexuelle Perversionen.
127
einer festen und männlichen Individualität an und für sich. Es geschah
zuweilen in psychischen Ausnahmszuständen (Rausch, epileptischer Dämmer¬
zustand), dass solche Leute, natürlich ohne die Personen zu verkennen, auf
männliche geschlechtliche Angriffe machten, während sie im normalen
Bewusstsein durchaus heterosexual sich verhielten und ihre sexuelle Ent¬
gleisung nicht begreifen konnten. Das weist doch auf fortbestehende
bisexuale Veranlagungen hin, und dass mindestens im unbewussten Dasein
„caractöres sexuels latents“ eine Rolle spielten.
Nur bei dergestalt prädestinirten Individuen ist es möglich, dass eines
Tages durch ein psychologisches Ereigniss eine Function, die normaliter
so fest begründet ist, wie die Geschlechtsempfindung, und durch vieljährige
Bethätigung noch weitere Fundirung fand, in ihr Gegentheil invertirt
werden kann.
Aber damit dieses psychologische Moment zur Wirkung gelangen
kann, bedarf es erfahrungsgemäss noch einer ganzen Reihe von physischen
und psychischen vorbereitenden Einflüssen.
Bei der grossen Wichtigkeit des Gegenstandes in prophylaktischer
Hinsicht will ich versuchen, Ihnen dieselben klarzulegen.
Gewöhnlich handelt es sich um hypersexuale Menschen, die dadurch
früh in Gefahr kommen, mit ihren Genitalien Missbrauch zu treiben, meist
durch solitäre Masturbation, eventuell durch mutuelle. Dadurch kommt es
aber bei neurotisch belasteten Individuen meist bald zu Neurasthenie.
Diese hat schädigende Wirkung auf Körper und Geist. Sie führt zu psychischer
Impotenz oder auch zu physischer, mit der Gefahr der Blamage dem Weib
gegenüber; sie schädigt Orgasmus und Wollustgefühl beim Coitus, dessen
Schädigung bis zu Anaphrodisie sich erstrecken kann und den Coitus cum
muliere immer reizloser erscheinen lässt. Zuweilen trägt auch eine erlittene
Infection zur Abkehr vom Weibe bei. Der Kranke, von Natur abnorm
geschlechtsbedürftig, hilft sich mit Masturbation oder sucht wegen seiner
Impotenz eventuell neuen Reiz und Vermeidung von Blamage im Verkehr
mit Kindern u. s. w.
In allen Fällen erkennt eines Tages der physisch und moralisch
herabgekoramene Neurastheniker als die Ursache seines ganzen Jammers
die Masturbation. Er versucht sie zu meiden. Es treten massenhaft Pollu¬
tionen auf und verschlimmern noch seinen Zustand, während doch seine
Libido fortbesteht. Die normale geschlechtliche Empfindungsweise ist auf
dem Nullpunkte. Nun vermag das bisher latente Centrum conträrer Se¬
xualität zur Geltung zu gelangen.
Es entwickelt sich im geselligen Verkehr mit Gleichgeschlechtlichen
das Geschlechtsgefühl zum eigenen Geschlecht. In dieser Verfassung erfolgt
eines Tages Verführung durch einen Mann. Sie findet ein wohlvorbereitetes,
widerstandsloses Opfer. Im Verkehr mit Personen des eigenen Geschlechts
wird die frühere normale Sexualität latent, eine neue hat sie verdrängt
und verschafft Ruhe und Befriedigung.
Insofern stimmen also die beiden Theorien überein, als äussere Ein¬
flüsse den Geschlechtstrieb determiniren können, aber die psychologische
Theorie lässt diese Möglichkeit unter allen Umständen zu und übersieht
die mannigfachen originären, dauernden und temporären Bedingungen, die
leiblich und seelisch krankhafte Verfassung, auf Grund welcher allein eine
solche Inversion möglich ist.
128
R. v. Krafft-Ebing:
Nur auf solcher Grundlage vermag sich wirkliche contra re Sexual¬
empfindung zu entwickeln, während bei Leuten ohne solche Veranlagung
und geschaffene körperlich-seelische Dispositionen eine etwaige homosexuelle
Entgleisung nur eine Episode darstellt, in welcher es sich quasi um Acte
der Onanie in corpore alterius handelt, ohne alle seelische Befriedigung,
weil blosse Perversität und nicht Perversion besteht.
Bei solchen Fällen kann man sicher sein, dass unter günstigen Ein¬
flüssen von selbst die Norm der Vita sexualis wieder erstrebt und er¬
reicht wird.
Beweisend für die Richtigkeit der obigen Erklärung der tardiven
conträren Sexualität ist die Erfahrung, dass diese auch durch ärztliche
Kunst vielfach einer Remedur zugänglich ist, aber nur dann, wenn die
temporären Dispositionen, speciell die psychisch-somatischen Störungen,
welche die Neurasthenie schufen, und die accessorischen Ursachen (Milieu
und so weiter) aus dem Wege geräumt werden konnten.
Auf diese Angelegenheit werde ich, wenn wir die Therapie besprechen,
zuriickzukommen haben.
Interessant und beweisend sind jedenfalls auch die Fälle von con-
trärer Sexualempfindung, w r o jeweils mit der Wiederkehr der oben erwähnten
schädigenden Einflüsse (Verschlimmerung der Neurasthenie) die conträre
Sexualität neuerlich auftritt, um mit der Beseitigung jener zu schwinden,
bezw. normaler Sexualität zu weichen.
Ohne die Annahme einer Bisexualität und (unter normalen Verhält¬
nissen) einer Vernichtung der conträren Veranlagung, von welcher nach
Umständen noch entwicklungsfähige Residuen persistiren, lassen sich die
Thatsaehen der tardiven Homosexualität nicht erklären.
Bleibt diese sich selbst überlassen, so beschränkt sie sich in der
Regel auf die Stufe der Homosexualität, d. h. an die Stelle heterosexualer
Geschlechtsempfindung ist dauernd die homosexuelle getreten.
Zuweilen kommt es übrigens zu einer interessanten Weiterentwick¬
lung im Sinne der Effeminatio.
Von nicht geringer Bedeutung ist die Diagnose der uns beschäf¬
tigenden Anomalie in klinischer und namentlich in forensischer Hinsicht.
Sie werden sich überzeugt haben, meine Herren, dass der Standpunkt der
Laien, welcher hier nur Laster und willkürliche Hingabe an dasselbe sieht,
ein ganz unannehmbarer ist. Hier handelt es sich um die Verletzung eines
empirischen Naturgesetzes unter allerdings noch unklaren Bedingungen, und
dieser wissenschaftlichen Annahme stehen phylo- und ontogenetische That¬
saehen im Sinne einer bisexuellen Veranlagung zu Gebot.
Wir stehen hier einer Naturerscheinung gegenüber, auf welche der
Wille des Individuums keinen Einfluss hat. Wollte man eine Anklage er¬
heben, so könnte sie nur gegen die Natur, nicht aber gegen den unschul¬
digen Träger dieser Anomalie gerichtet sein. Man kann hier auch nicht
von Krankheit sprechen, sondern nur von einer Anomalie, d. h. von einer
Abweichung von der Norm der sexuellen Entwicklung.
Unter allen Umständen ist diese Anomalie mit geistiger Gesundheit
verträglich.
Wenn solche Unglückliche Neuropathiker sind, auch nicht selten zeitweise
oder dauernd psychisch erkranken, so liegt dies zum Theil in den seelischen
Conflicten, in welche sie auf Grund ihrer geschlechtlichen Perversion ge-
lieber sexuelle Perversionen.
121)
rathen müssen, zum Theil in der unvollkommenen oder perversen (Onanie)
Befriedigung geschlechtlicher Bedürfnisse, wesentlich aber darin begründet,
dass die Träger dieser Anomalie fast ausschliesslich belastete, und zwar
erblich belastete Individuen sind. Auch ihre nicht seltene Minderwertig¬
keit (namentlich auf ethischem Gebiet — moralische lmbecillität) ist nur
eine der gleichen Quelle (Belastung, degenerative Veranlagung) wie die
conträre Sexualität entstammende Störung von cerebralen Entwicklungs¬
vorgängen.
Dass vielfach solche conträr sexuelle Personen auch charakterologisch
eigenartig sind, nicht recht Mann und nicht Weib, vielmehr Mischlinge mit
secundären psychischen und körperlichen Charakteren des einen und des
anderen Geschlechts, erklärt sich wohl aus den interferirenden Einflüssen einer
fortbestehenden bisexualen Veranlagung. Wenn also die Ausbildung eines
decidirten und festen Charakters auf Schwierigkeiten stösst, so kann ich
doch nach meiner Erfahrung von einer besonderen Verlogenheit und anderen
schlimmen Eigenschaften innerhalb der ersten zwei Gradstufen der con-
trären Sexualität, die von manchen Beobachtern behauptet wird, nichts
berichten. Auch in dieser Hinsicht haben diese Menschen vor den Hetero¬
sexualen nichts voraus. Wie auch ohne conträre Sexualität auf dem Ge¬
biete der erblichen Belastung überwerthige Persönlichkeiten Vorkommen,
so geschieht dies auch bei conträr Sexualen. In Moll’s* Werk finden Sie
illustre Namen von Männern der verschiedensten Zeiten und Völker, die
als Fürsten, Staatsmänner, Dichter, Künstler u. s. w. der Stolz ihrer Nationen
sind und nachweislich conträr sexual waren.
Diese Abnormität darf aber auch deshalb nicht für eine Krankheit
oder gar für ein Laster gehalten werden, weil die Entfaltung der Vita
sexualis (der conträr Sexualen) mit ihrer Wirkung auf das Gemüth und
den moralischen Sinn ebenso harmonisch und befriedigend sein kann, wie
beim sexual normal Veranlagten. Auch daraus lässt sich erkennen, dass
die conträre Sexualität ein Aequivalent der Heterosexualität sein muss.
Wären diese conträr Sexualen nicht unvollkommene Männer und
Weiber, so wäre an ihnen nichts auszusetzen. So aber sind sie Zerrbilder
der Schöpfung — geistig Weib und körperlich Mann und umgekehrt.
Es ist von grossem Interesse zu erforschen, wie sich im Bewusstsein
dieser Anomalen ihre Abnormität wiederspiegelt. Logisch und intellectuell,
bei ihrer Selbstvergleichung mit normal gearteten Mitmenschen, erkennen
sie allerdings dieselbe vollkommen; ethisch und mit dem Gefühl empfinden
sie die aus ihrer abnormen Geschlechtsempfindung entspringenden Triebe
als natürlich und berechtigt. Gibt es doch solche, welche für die sociale
Gleichberechtigung ihrer perversen Geschlechtsempfindung mit derjenigen
der in dieser Hinsicht normal fühlenden Menschen plädiren und nichts
Geringeres als die gesetzliche Anerkennung ihrer Anomalie in Gestalt der
Ehe unter Urningen forderten — eine naive, aber logische und die Tiefe
und Natürlichkeit der conträr sexualen Empfindung bekundende Forderung.
Für ethisch Vollsinnige ist diese Anomalie eine schwer zu tragende Lebens-
biirde und der Conflict zwischen sexueller Empfindungsweise und socialer
Pflicht zuweilen ein so tragischer, dass im Selbstmord seine Lösung ge¬
sucht und gefunden wird. Hypersexuelle und noch dazu ethisch Minder-
* Moll, Conträre Sexiinlempfindunir. 8. Auf]., patr. 110—148.
Deute'h* 1 Klinik. VI. Abth. 2.
130
R. v. Krafft-Ebing:
werthige werden die Sklaven ihrer perversen Triebe und sind nach Um¬
ständen arge Cyniker, die sich über alle Schranken des Gesetzes hinwegsetzen.
Die specielle Diagnose hat mit der Schwierigkeit zu kämpfen, dass
die Symptome der conträren Sexualempfindung wesentlich subjective und
psychische sind, und dass die sexuellen Handlungen mit solchen aus blosser
Perversität sich decken können.
Der Schwerpunkt für die Beurtheilung ist damit in die Untersuchung
der Abstammung, der seelischen und speciell der sexuellen Ent¬
wicklung gelegt, ferner in die Ergründung der treibenden Motive zu
sexuellen Handlungen.
Der Nachweis einer Belastung, anatomischer und functioneller Ent¬
artungszeichen, neuro- und psychopathologiseher Erscheinungen ist werth¬
voll, weil er auf besondere Dispositionen hinweist, auf Grund welcher auch
conträre Sexualempfindung vorkommt Nur in seltenen Fällen wird eine
familiäre oder speciell hereditäre Belastung sich hier nicht erweisen lassen,
dafür eventuell aber der individuell belastende Einfluss von fötalen Ge¬
hirnkrankheiten, Rachitismus u. s. w. Von grosser Bedeutung ist natürlich
die Ermittlung der sexuellen Entwicklungsweise im concreten Falle.
Verschiedene Collegen haben meinen Krankengeschichten so ziemlich
allen Werth abgesprochen, da ich mich von den Betreffenden hätte an¬
schwindeln lassen. Ich hätte nicht gedacht, dass mich jemand für so
kritiklos und ungeschickt halten könne, muss es aber überhaupt bezweifeln,
dass jemand in einem empirisch so klaren und durchsichtigen Erscheinungs¬
gebiet, wie es die conträre Sexualität darstellt, mit allen ihren Rückwir¬
kungen auf Seele und Körper den erfahrenen Arzt täuschen könnte. Von
der Simulation des Ganzen sehe ich natürlich gänzlich ab.
Man muss sich sein Urtheil bilden an conträr Sexualen, die an ihrer
Existenz verzweifeln, auf Selbstmord sinnen und als letztes Refugium sich
an den Arzt wenden; ferner an solchen, die einer gerichtlichen Unter¬
suchung entgegensehen, oder die durch die Verhältnisse zum Heiraten ge¬
zwungen sind und an ihrer Potenz zweifeln. Solche haben ein dringendes
Interesse, die Wahrheit zu bekennen, im Gegensatz zu jenen Effeminirten,
die zudem nicht selten ethisch und intellectuell minderwerthig sind und die
Wissenschaft mit ihrer „interessanten Krankengeschichte“ bereichern wollen.
Wichtige Hinweise aus dem sexualen Entwicklungsgang sind die schon
bei Besprechung der Vorläufer tardiver conträrer Sexualempfindung er¬
wähnten Thatsachen, besonders aus der Zeit des sich entwickelnden Ge¬
schlechtslebens, ferner die Bevorzugung des Onkels statt der Tante seitens
kleiner Knaben, wenn sie auf dem Schosse sitzen dürfen, ihre Vorliebe für
Mädchenspiele und Mädchengesellschaft, für weibliche Beschäftigung mit
auffallendem Geschick für Nähen, Sticken u. dergl., ihre Inclination für
weibliche Toilette, ihre Seligkeit, einmal ein Kleidungsstück aus weiblicher
Garderobe anlegen zu dürfen, bei einer theatralischen Aufführung oder
«iner Maskerade in weiblicher Rolle und Costümirung zu erscheinen, die
Leichtigkeit, sich in eine solche Rolle zu finden, und all das in umge¬
kehrtem Sinne bei Mädchen.
Wichtig ist ferner die Präcoeität der Entwicklung des Geschlechts¬
lebens bei beiden Geschlechtern, das Auftreten von anderweitigen Per¬
versionen der Vita sexualis (Fetischismus, Masochismus, Sadismus) neben
dem Zeichen conträrer Sexualität.
Ueber sexuelle Perversionen.
131
Von grösstem Werth für die Diagnose ist die Entwicklung der Vita
sexualis im Schlaf- und Traumleben. Hier zeigt sich die wahre Natur
der geschlechtlichen Empfindungsweise anlässlich Pollutionen, die bei psy¬
chischer Hermaphrodisie überwiegend, bei allen weiteren Stufen der Ano¬
malie ausschliesslich im Sinne der conträren Sexualempfindung betont sind,
von der Stufe der Effeminatio (Viraginität) ab sogar von Traumbildern
begleitet sind, welche die decidirt passive (beim Manne) oder active (Weib)
Rolle beim Geschlechtsact markiren.
Von Bedeutung kann der Nachweis von conträren physischen und
psychischen Geschlechtscharakteren sein, aber solche Funde sind nur im
Zusammenhalt mit den anderweitigen Symptomen zu verwerthen, denn sie
finden sich häufig als offenbare partielle Hinweise fortbestehender bisexualer
Artung auch bei nicht conträr Sexualen, so z. B. Gynäkoraasten, Frauen
mit Bartentwicklung u. s. w.
Bei der eingeborenen conträren Sexualempfindung ist das primäre
und vielfach abnorm frühe Auftreten dieser Anomalie sehr wichtig, bei der
tardiven die Aufdeckung der Umstände (s. oben), durch welche die Inversion
erfolgt ist. Entscheidend ist in jedem Fall, dass die Person des eigenen
Geschlechts eine seelische Reizwirkung auf das conträr sexuale Individuum
ausübt, und dass dieses durch einen sexualen Act an jener, eventuell durch
einen sogar recht widerwärtigen, seelisch befriedigt wird, während das¬
selbe für die von einer Person des anderen Geschlechts ausgehenden Reize
ganz unerregbar ist, eventuell geradezu Horror Sexus alterius hat und
trotz aller Versuche, diesen zu überwinden, dem anderen Geschlecht gegen¬
über impotent ist.
Die Prognose der conträren Sexualempfindung wird sehr von dem
guten Willen und der Erkenntniss des ihr Unterworfenen mitbedingt. In-
tellectuell und besonders ethisch Minderwerthige bieten im allgemeinen
eine schlechte Prognose. Sittlich Vollsinnige, welche bisher ihren conträren
Trieben zu widerstehen vermochten, auch ihre eventuelle Masturbation zu
unterdrücken und sich vom Alkoholgenuss fernzuhalten imstande sind,
überdies in noch jugendlichem Alter stehen, geben eine viel bessere Pro¬
gnose. Aussichtsvoller ist unter allen Umständen die Bekämpfung der
tardiven, als die der eingeborenen conträren Sexualempfindung.j Innerhalb
dieser ist die unterste Stufe derselben in Gestalt der psychischen Herma¬
phrodisie prognostisch günstiger, schon deshalb, weil hier physisch und
psychisch Grundlagen für die Entwicklung normaler Geschlechtsempfindung
und Triebrichtung vorhanden sind, während bei der Stufe der Homosexua¬
lität der Werth latenter normaler Veranlagung sich nicht abschätzen lässt.
Dass aber selbst bei Effeminatio Erfolge möglich sind, lehren instructive
dankenswerthe Erfahrungen von v. Sehrenck-Notzing * u. A.
Die Therapie der conträren Sexualempfindung hat die Aufgabe, die
der conträren Geschlechtssphäre entstammenden Empfindungen und An¬
triebe zurückzudrängen und durch der normalen Vita sexualis angehörige
zu ersetzen. Die bezügliche Behandlung zerfällt in eine physische und
psychische.
* v. Schrenck-Xotzini/, I>ic Suggestionstherapie bei krankhaften Erscheinungen
des Geschlechtssinnes. 181(2. — Fuchs, Die Therapie der anomalen Vita sexualis. Stutt¬
gart 1899.
9*
132
R. v. Kraff t-Ebing:
Die erstere hat vor allem die so wichtige Neurasthenie und ihre
häufigste Ursache in Gestalt der Masturbation zu bekämpfen durch frugale
Lebensweise, Tonica, Hydro- und Elektrotherapie u. s. w. nach bekannten
Regeln.
Eine wichtige Aufgabe ist daneben die Bekämpfung der Hypersexua¬
lität — durch ernste geistige ablenkende Thätigkeit, körperliche Arbeit,
absolute Enthaltung von Alkohol und durch antiaphrodisische Mittel (Brom¬
salze, Monobromkampfer u. s. w.), auf deren Leistung aber kein sicherer
Verlass ist.
Die psychische Behandlung ist eine wesentlich suggestive. Da Sug¬
gestionen im wachen Zustande in der Regel erfolglos sind, versucht man
sie in dem der Hypnose. Diese Behandlung ist meist eine mühsame und
langwierige.
Erfahrungsgemäss können schon niedere Grade der Hypnose (blosses
Engourdissement) zum Erfolg genügen. Die Directiven für eine Suggestiv¬
behandlung sind Abkehr des conträr Sexualen von seinem abnormen Ideen-
und Gefühlskreis, indem man ihm sexuelle Unerregbarkeit durch Personen
des eigenen Geschlechts, weiterhin Unlust gegen den Verkehr mit solchen
suggerirt, geschlechtlichen Verkehr mit ihnen als eine Verirrung, Natur¬
widrigkeit, Gefahr hinstellt, den Umgang und besonders den intimen Ver¬
kehr mit Personen des eigenen Geschlechts verbietet, Masturbation unter¬
sagt u. s. w.
Ist es gelungen, den conträr Sexualen neutral gegenüber Personen
des eigenen Geschlechts zu machen, so mag man versuchen, ihm ästheti¬
sches Interesse für das andere Geschlecht zu erwecken, ihm Neigung für
Personen desselben einzuflössen, ihm die Reize solcher vorzustellen, ihm
den ausschliesslichen Verkehr mit ihnen als den Gesetzen, der Moral, der
guten Sitte entsprechend zu suggeriren, ihm durch Gebot der Annäherung
an durch Gemüth und weibliche Anmuth hervorragende Persönlichkeiten
die Reize des anderen Geschlechts zugänglich zu machen, durch Verwei¬
sung auf hervorragende Frauengestalten der Dichtung und entsprechende
Lectüre ihn anzuregen, auf eventuelle seelische Befriedigung neben der
sinnlichen durch ein eheliches Bündniss mit einem Weibe hinzuweisen,
und wenn dazu die W T ege vollkommen geebnet sind, ihn seiner Potenz
zu versichern. Weiter sollte meines Erachtens der suggestive Einfluss
des Arztes sich nicht erstrecken. Ich glaube nicht, dass derselbe das
Recht hat, einen Clienten zum ausserehelichen sexuellen Umgang zu be¬
stimmen.
Häufig wird dem conträr Sexualen schon dadurch eine grosse Wohl-
that erwiesen, dass man ihn auf suggestivem Wege, unterstützt durch
diätetische (Alkoholabstinenz), medicamentösc und physikalische Behand¬
lung sexuell neutral macht. Man gibt ihm dadurch seine seelische Ruhe
wieder, schützt ihn vor den Gefahren des Chantago und der gerichtlichen
Verfolgung.
Vielfach gelingt aber auch die Ersetzung der conträren Sexualempfin¬
dung durch normale Gefühle und Triebe. Diese Behandlung ist eine müh¬
same. Durch jede Verschlimmerung des Allgemeinbefindens, durch Rück¬
fälle in Masturbation, zufälliges neuerliches Zusammentreffen mit ehemaligen
Verführern ist eine Entgleisung von der normalen Bahn zu befürchten;
Geduld des Arztes bei dieser psychischen Behandlung, Ernst und guter
lieber sexuelle Perversionen.
133
Wille des Behandelten sind wichtige Hilfen. Auch da, wo die normale
Sexualität hergestellt ist, bedarf es zeitweiliger Auffrischung der Sugges¬
tionen. Die dauernde Befreiung von conträrer Sexualempfindung ist durch
v . Schrenck-Notzing u. a. erwiesen. Kann man in 'solchen Fällen von einer
Heilung sprechen? Praktisch mag dies der Fall sein, aber wesentlich
handelt es sich doch nur darum, dass Hemmnisse, welche der Entwicklung
normaler Sexualität im Wege stehen, beseitigt und Gefühlen und Stre¬
bungen, welche normaliter aus einer mono- und heterosexualen Anlage sich
entwickeln, zum Durchbruch verholfen wird. Das letztere vermag that-
sächlich die Suggestionstherapie; aber das sind durch fremden Willen an¬
geregte und entwickelte psychische Vorgänge, die allerdings allmählich sozu¬
sagen in Fleisch und Blut des behandelten Individuums übergehen und
praktisch die Bedeutung von Autodirectiven gewinnen können.
Immerhin wird der Erfolg nur den Werth eines Artefacts, einer
künstlichen Hervorrufung psychischer Geschlechtscharaktere haben, im
besten Fall einer künstlichen Erschliessung latenter Energien und einer
Conservirung derselben. Nur bei psychischer Hermaphrodisie und bei tar-
diver conträrer Sexualempfindung lässt sich annehmen, dass mit der Zeit
die in schwachem Maasse vorhandene, oder in geschwächter Verfassung
erhaltene normale Sexualität so erstarke, dass sie dauernd den Sieg über
das conträre Geschlechtsgebiet aus sich selbst behauptet. Im grossen und
ganzen ist aber der Erfolg der Suggestivbehandlung nur eine künstliche
Niederkämpfung der conträren und eine künstliche Schöpfung der normalen
Geschlechtsempfindung — eine psychische Dressur, eine bewundernswerthe
Leistung psychischer Kräfte in Gestalt hypnotischer Beeinflussung. Zur
Selbstbeobachtung fähige Individuen empfinden es auch deutlich*, dass sie
unter fremdem Willen normal sexual fühlen und streben, dass all dies nur
Artefact ist. Beweis dafür ist auch die Thatsache, dass im unbewussten
Geistesleben (Traum u. dergl.), wo der eingepflanzte fremde Wille bedeutend
an seiner Macht einbüsst, vielfach bei „Geheilten“ sich noch Empfindungen
und Dränge im Sinne conträrer Sexualität zeigen, die in wachem Zustande
nicht mehr Vorkommen oder wenigstens vollkommen beherrscht werden.
Wiederholt ist die Berechtigung zu Heilversuchen an conträr
Sexualen durch Aerzte in Zweifel gezogen worden. Man hat diesen Un¬
glücklichen gerathen, sich mit ihrer Anomalie abzufinden und auf homo¬
sexualen Verkehr zu verzichten, was wenig Libidinösen und sittlich Hoch¬
stehenden zuweilen gelingen mag. Man hat jene damit zu trösten gesucht,
dass es noch andere, nicht minder schreckliche Leiden (z. B. Trigeminus¬
neuralgien, maligne Neubildungen) gibt, die der Mensch tragen müsse.
Diese Anschauung involvirt eine ganz mangelhafte Kenntniss von
der Bedeutung und Schwere der conträren Sexualempfindung, die eine
hoffnungslose Existenz, ein Leben ohne Liebe, ein unwürdiges Comödie-
spielen den Mitmenschen gegenüber, ein moralisches und physisches Siech¬
thum, wenn diesem Rathe gefolgt wird, anderenfalls den eventuellen Ver¬
lust socialer Stellung, bürgerlicher Ehre und Freiheit bedeutet
Man hat solchen Unglücklichen gerathen, sich castriren zu lassen,
obwohl — abgesehen von der fraglichen Berechtigung zu einer solchen
Operation an und für sich — dadurch doch nur die Libido sexualis her¬
abgemindert, nicht aber die Geschlechtsempfindung mit ihren seelischen
Qualen beseitigt werden kann.
134
R. v. Kraff t-Ebing :
Ganz ungeheuerlich ist der Vorschlag, solche Leute, wenn sie ihrem
abnormen geschlechtlichen Drang nicht widerstehen können, ins Irren¬
haus zu sperren, wozu eine Berechtigung und Verpflichtung doch nur in
den seltenen Fällen bestünde, wo der conträr Sexuale zugleich an einer
Psychose leidet, wegen welcher an und für sich derselbe einer Intemirung
bedürfte.
Man hat auch gegen Heilversuche eingewendet, dass damit dem ein¬
zelnen zwar ausnahmsweise geholfen werden könnte, der Gesellschaft aber
Schaden zugefügt würde, indem solche Individuen dadurch in die Möglich¬
keit versetzt werden, ihre eigene degenerative Existenz auf andere Wesen
fortzupflanzen. Ein solcher Einwand berührt komisch in einer Culturge-
meinschaft, welche weder den erblich Entarteten, noch den Säufer hindert,
eine Ehe einzugehen und Kinder zu zeugen. Ich habe den Eindruck ge¬
wonnen, dass die conträr Sexualen im allgemeinen durchaus nicht die
schlimmsten Typen der Degenerescenz darstellen. Auch soweit ich die Des-
cendenz von conträr Sexualen untersuchen konnte, bot sie keine besonders
schweren Erscheinungen von neuropathischer Constitution und Belastung.
Als familiäres Uebel und in gleichförmiger Vererbung ist die eonträre
Sexualempfindung entschieden nicht sehr häufig anzutreffen.
In teleologischer Betrachtung möchte man meinen, die eonträre
Sexualempfindung sei eines jener Mittel (Sterilität, Selbstmord), deren sich
die Natur bediene, um degenerative Elemente der menschlichen Gesell¬
schaft zu amortisiren.
Von solchen Anschauungen schien Schopenhauer geleitet, als er er¬
klärte, die Neigung zum eigenen Geschlecht sei ein Tric der Natur, um
zum Zeugen nicht Geeignete davor zu bewahren, dass sie Schaden stiften.
Er wähnte nämlich, die eonträre Sexualempfindung komme nur bei älteren
Männern vor und bestehe in Päderastie. Dadurch sollten diese auf un¬
schädliche Wege abgelenkt werden! Diese Anschauung des grossen Philo¬
sophen ist ein eclatantes Beispiel dafür, welche Irrthümer mangelhafte
Kenntniss von Naturerscheinungen und eine teleologische Deutung solcher
herbeiführen kann.
Die Zahl der „geheilten“ Fälle von conträrer Sexualempfindung wird
immer eine beschränkte sein, denn viele dieser Unglücklichen scheuen sich,
selbst dem Arzt in so delicater Angelegenheit sich anzuvertrauen. Andere
zweifeln an dem Erfolg solcher Curen, wieder andere, welche homosexuell
verkehren und darin volle Befriedigung finden, scheuen sich, für ihre jetzige
Empfindungsweise etwas Ungewisses einzutauschen, was sie eventuell nicht
befriedigen und bereuen lassen würde. Einzelne tragen Bedenken, potent
zu werden, um nicht eventuell solche unglückliche Geschöpfe, als welche
sie sich selbst fühlen, zu zeugen. Bei manchen sind seelische Hindernisse
unüberwindlich oder sie sind unfähig, in Hypnose zu gelangen, oder unge¬
nügend suggestibel, so dass die Behandlung nicht reussiren kann.
Wenn aber ein conträr Sexualer aus ethischen, socialen oder sonst
welchen Gründen eine solche Behandlung verlangt, so kann ihm dieselbe
nicht versagt werden. Es ist heilige Pflicht des Arztes, jedem Hilfesuchen¬
den nach Kräften Rath und Hilfe zu gewähren. Jeder Mensch hat das
Recht, sich vor Unlust und Leiden thunlichst zu bewahren und an dem
Gastmahl des Lebens (Shakespeare) theilzunehmen. Das Wohl des Clienten
muss dem Arzt immer viel höher stehen, als das der Gesammtheit. Diese
Ueber sexuelle Perversionen. ^35
vermag er reichlich für möglichen Schaden, den er im Einzelfalle ihr zu¬
fügt, zu entschädigen, indem er Hygiene und Prophylaxe übt.
Oft genug ist der conträr Sexuale schon zufrieden, wenn er blos
sexuell neutralisirt werden kann. Hier dient die Kunst dann dem Indi¬
viduum und zugleich der Gesammtheit.
Ich kann schliesslich nicht umhin, bei der Wichtigkeit der Sache
einige Worte der Prophylaxe der conträren Sexualempfindung zu widmen.
Ohne Belastung keine solche. Nur selten werden Ehen unter Beirath des
Arztes eingegangen. Wer es vermeiden will, conträr Sexuale zu zeugen,
sollte in der Wahl seiner Lebensgefährtin vorsichtig sein und selbst frei von
Degenerescenzerscheinungen. Ob die Nachkommen von Alkoholisten häufig
conträr sexual sind, sollte Gegenstand der Forschung werden. Oftmals
entsteht freilich der Alkoholismus aus einer bereits vorhandenen degenerativen
Veranlagung. Unter allen Umständen besteht die Gefahr, dass Nachkommen
degenerativer Eltern sexuell pervers werden. In welchen Proportionen dies
wirklich stattfindet, ist noch unbekannt. Da man die besonderen Bedingungen
für die Entstehung angeborener conträrer Sexualempfindung nicht und die für
tardive nur einigermaassen kennt, lässt sich vorläufig nur im allgemeinen
sagen, dass die Ueberwachung des sich entwickelnden Geschlechtslebens bei
belasteten Kindern eine überaus wichtige Aufgabe des Hausarztes, der
Eltern und Erzieher ist. Die gefährlichste Klippe ist die Zeit der Pubertäts¬
entwicklung, aber, wie wir gesehen haben, kann die Vita sexualis bei be¬
lasteten Kindern schon in sehr frühen Lebensjahren sich regen und auf
Abwege führen. Es ist nicht zu leugnen, dass veranlagten 1 naben und
Mädchen der intime und ausschliessliche Verkehr mit Personen desselben
Geschlechts gefährlich werden kann. Solche Individuen gehören nicht in
Pensionate, Knaben speciell nicht in Convicte, Militärinstitute, die so häufig
Brutstätten der Masturbation und homosexualer Acte sind. Lehrer, Auf¬
seher, Erzieher müssen die Thatsachen und Erscheinungen der conträren
Sexualempfindung kennen und ihnen Rechnung tragen. Erwiesene conträr
Sexuale sind aus solchen Anstalten unbedingt auszuschliessen. Verwerflich
ist auch im Eltemhause das gemeinsame Schlafen der Jungen. Auch das
Baden in öffentlichen Badeanstalten gemeinsam mit den anderen ist ge¬
fährlich. Alles, was die Entwicklung der Vita sexualis fördern kann —
unter anderem langes Schulsitzen, Genuss geistiger Getränke —. ist zu
meiden. Die Pädagogen sind zumeist von unglaublicher Naivetät und
mangelhafter Beobachtungsgabe, so dass sie den sexuellen Unfug der ihnen
anvertrauten Knaben, der selbst während des Unterrichts getrieben wird,
gar nicht bemerken. In seltenen Fällen werden sie sogar die Verführer
der Jugend. Ein conträr sexual veranlagtes Kind sollte nicht isolirt von
einem Hofmeister oder Privatlehrer erzogen werden. Oft ist gerade Gegen¬
stand der ersten Liebe ein solcher. Das Schossnehmen und Liebkosen von
belasteten Kindern seitens gleichgeschlechtlicher Personen ist bedenklich.
Flagellatio ad podicem sollte streng verpönt sein. Für conträr sexual ver¬
anlagte Kinder passt gemeinsamer Unterricht in der gemischten Schule.
Die oft früh schon zu Tage tretende Neigung, sich mit Beschäftigungen und
Sport des anderen Geschlechts zu befassen, sollte nicht begünstigt, belacht,
sondern reprobirt und verhindert werden. Der Masturbation ist bei beiden
Geschlechtern die grösste Aufmerksamkeit zu schenken. Zeigen sich deut¬
liche Zeichen von conträrer Sexualempfindung, so ist Wachsuggestion, even-
136
R. v. Kraff t-Ebing:
tuell selbst hypnotische Behandlung angezeigt und in so frühem Stadium
des Uebels gewiss aussichtsvoller, als nachdem die Persönlichkeit längst im
Sumpfe der conträren Sexualempfindung steckt und sie viele Jahre hin¬
durch bethätigt hat.
Ein weiterer Beweis dafür, dass die conträre Sexualempfindung ein
Aequivalent der heterosexualen ist, lässt sich darin finden, dass gewisse
anderweitige Perversionen, auf die ich bald zu sprechen komme, bei beider¬
lei Empfindungsweisen Vorkommen.
Nur einer dieser Perversionen mag schon hier gedacht werden, näm¬
lich der Beeinflussung gewisser Perverser in ihren Attractionen ausschliess¬
lich durch Individuen, die einer bestimmten Altersclasse angehören. Diese
eigentümliche Art von Fetischismus (s. unten) des Alters findet sich
häufiger bei Heterosexualen, als bei Homosexualen. Man kann sie in eine
geschlechtliche Attraction ausschliesslich zu schon mehr senilen Individuen
(Gerontophilia), die ich bisher nur bei conträr Sexualen gefunden habe,
und in eine solche ausschliesslich zu noch impuberen (Paedophilia ero-
tica) scheiden.
Nur auf Grund dieser complicirenden Perversion wird der conträr
Sexuale der Jugend gefährlich, denn seine abnorme Geschlechtsempfindung
ist ja ein Aequivalent der normalen, und er vermag ebensowenig an und
für sich Neigung für das Unreife zu bieten, als der sexuell normal geartete
und geistig gesunde Mann. Diese Pädophilie* ist wie jeder andere Fall
von Fetischismus, auf associativem Wege schon in der Zeit des sich ent¬
wickelnden Geschlechtslebens entstanden, zuweilen aber eine episodische
Erscheinung auf Grund von neurasthenischer Impotenz bei lebhafter Libido
auf dem Wege der sich entwickelnden tardiven Conträrsexualität. In letzterem
Falle dürfte es sich aber nicht um echte Pädophilie handeln.
Diese Factoren spielen auch die Hauptrolle bei jener Pseudopädo¬
philie, die neuerlich häufiger bei blosser Perversität angetroffen wird, und
zwar als bedauerliche Geschlechtsverirrung bei geschlechtsinvaliden Wüst¬
lingen, namentlich libidinösen impotenten Greisen, als gelegentliche Er¬
scheinung bei hypersexuellen Imbecillen, denen jede Befriedigung des Ge¬
schlechtstriebes recht ist, die ohne Mühe und Widerstand sich erzielen
lässt, endlich bei Fällen von erworbenem moralischen und intellectuellen
Schwachsinn, wie er bei Alkoholismus, Paralysis progressiva, Epilepsie, Lues
cerebri, im Gefolge von Apoplexie oft zu finden ist.
Die Paedophilia vera ist dadurch von der Perversität des Wüstlings
leicht zu unterscheiden, dass sie primär auftritt und dass diese Pädophilen
unerregbar durch Reize des erwachsenen Individuums sich erweisen, an
welchem sexuale Acte nur faute de mieux und ohne alle seelische Be¬
friedigung vollzogen werden. Dagegen übt der Körper des Unreifen die
grösste Attraction, und die sexualen Acte an demselben (meist nur unzüchtige
Betastung, Onanisirung) rufen die grösste Befriedigung bei dem Pädophilen
hervor, während dasselbe Opfer der Lüste, sobald Zeichen der Pubertät an
ihm sich zeigen, absolut keinen Reiz mehr bietet.
Ohne ethischen oder intellectuellen Defect habe ich aber ebenso wenig,
als beim Heterosexualen, bei conträr Sexualen eine Bethätigung solcher
perverser pädophiler Antriebe beobachtet.
* r. Krafft-Ebin;/, Friedreich's Blätter f. sreriehtl. Med. ISttö und Arbeiten aus
dem Gesaimntirebiet der Psychiatrie und Neuropathologie. , pag.‘.II.
Uebcr sexuelle Perversionen.
137
n. Sexuelle Perversionen (vorwiegend) bei Heterosexualen.
Meine Herren! Auch bei heterosexualer Artung der Vita sexualis
können mancherlei Abweichungen von der Norm geschlechtlicher Empfin-
dungs- und Aeusserungsweise sich ergeben.
Ihre sociale, forensische und klinische Bedeutung ist eine viel geringere,
als das Gebiet der conträren Sexualität. Immerhin bieten sie aber so inter¬
essante Erscheinungen und wissenschaftliche Probleme, entbehren auch
nicht des praktischen Interesses, dass Ihnen eine übersichtliche Darstellung
dieser Anomalien nicht vorenthalten werden darf.
Die ätiologische Grundlage für alle diese Erscheinungen ist eine
psychisch-physische degenerative Veranlagung und Verfassung des centralen
Nervensystems, die in Gestalt von neurotischen und psychischen Abnormi¬
täten , Insufficienzen, abnormen Reactionen u. s. w. noch viel mehr sich
manifestirt, als bei den conträr Sexualen.
Es kommt hier zwar an und für sich nicht zu einer Schädigung des
empirischen Naturgesetzes im Sinne monosexualer und den Geschlechts¬
drüsen gleichartiger Entwicklung, wohl aber durch den Einfluss abnormer
und offenbar veranlagter Associationsbildungen im Gebiet des Fühlens und
Vorstellens, durch perverse Betonung solcher mit Lustgefühlen, durch Ver¬
kümmerung oder einseitige Entwicklung secundärer psychischer Geschlechts¬
charaktere, durch abnorme Intensität des Geschlechtstriebes, zu oft ganz
eigenartigen Abweichungen von der normalen Gefühls- und Triebrichtung.
Die hier zu besprechenden Anomalien sind der sogenannte Sadismus,
der Masochismus und der pathologische Fetischismus.
Aus der psychisch degenerativen Grundlage erklärt es sich, dass hier
besonders häufig Neurosen und Psychopathien, anatomische und functionelle
Degenerationszeichen Vorkommen, dass Vorstellungen abnorme Intensität
und Dauer gewinnen können (Zwangsvorstellungen), dass sie perverse und
allzu intensive Betonung mit Lustgefühlen finden, dass Antriebe zu sexuell
perversen Acten vielfach periodisch zu Tage treten und selbst ganz impulsiv
sich entäussem können.
1. Sadismus.*
In der Tiefe der menschlichen Seele stösst man auf Gefühls- und
Vorstellungsgebiete, die nach Umständen individuell überaus leicht sich
miteinander associiren und damit eine innere verwandtschaftliche Beziehung
erkennen lassen. Diese seelischen Gebiete sind Libido sexualis und Lust,
anderen wehe zu thun, in ihrer schärfsten Ausprägung, Wollust und
Mordlust Dass diese Association leicht eintreten kann, hängt vielleicht da¬
mit zusammen, dass bei den Urahnen, wie noch heutzutage bei einzelnen
wilden Völkern, die Liebeswerbung des Mannes und die Besitzergreifung
des Weibes in Form brutaler Gewaltacte stattfand. Auch der Umstand,
dass Sadismus fast ausschliesslich beim Manne vorkommt, dessen Rolle ja
heutzutage noch eine active, selbst aggressive beim intersexualen Acte ist,
deutet auf uralte, durch die Cultur nur abgeschwächte secundäre psychische
Geschlechtscharaktere der männlichen Vita sexualis hin, die unter pathologi¬
schen, entschieden degenerativen Bedingungen ins Maasslose, Monströse ge-
* Moll, Contrüre Sexualpnipfindunir, 3. Aufl., pag. 309; r. Krafft-Ebiny, Psychop.
sox., patf. 60 und r Arbeiten“, IV, pa.tr. 106.
138
K. v. Krafft-Ebing:
wachsen sind. Unter allen Umständen lassen sich die sexuelle und die psycho¬
motorische Sphäre als verwandte Gefühls- und Triebgebiete bezeichnen.
Der Sadismus, namentlich wenn man seine rudimentären Kund¬
gebungen mitberücksichtigt, stellt sich dar als die Empfindung von sexuellen
Lustgefühlen bis zum Orgasmus bei dem Sehen oder Erfahren von Grausam¬
keiten und Züchtigungen zunächst an einem Weib und als der dadurch
geweckte eigene Drang, um der Hervorrufung und Potenzirung solcher Ge¬
fühle willen der Consors Demüthigung, Leid, selbst Schmerzen und Wunden
widerfahren zu lassen. Dass diese Perversion seelisch tief begründet ist
und ein determinirtes Geschlechtsgefühl nicht zur unbedingten Voraus¬
setzung hat, geht daraus hervor, dass in nicht seltenen Fällen auch das
Leiden eines menschlichen Wesens überhaupt, z. B. einer Person desselben
Geschlechtes, eines Kindes, ja sogar eines Thieres (Thierschinderei) wol¬
lüstige Gefühle wecken kann, auch ohne alle Beziehungen zur conträren
Sexualempfindung, Pädo- oder Zoophilie.
Der Ausdruck „Sadismus“ knüpft an die von derartigen wollüstig
grausamen Phantasien triefenden Schriften eines dem 18. Jahrhundert an-
gehörigen psychisch degenerativen sexualperversen Mitgliedes der französi¬
schen Aristokratie — des Marquis de Sade* an.
Der Sadismus kann, gleichwie die conträre Sexualempfindung und der
Ihnen im Folgenden zu schildernde Masochismus, nur als eine in originären
Veranlagungen wurzelnde Anomalie auf gefasst werden, als eine Störung
oder Deviation in der Evolution psychosexualer Vorgänge auf dem Boden
psychischer Degeneration. Nur so ist es begreiflich, dass sadistische Gefühle
und Strebungen vielfach schon zu einer Lebenszeit auftreten, wo eine sexuale
Betonung seelischer Vorgänge normaliter überhaupt noch nicht vorzu¬
kommen pflegt, und dass jene aus ihrer Latenz durch Wahrnehmungen ge¬
weckt werden, die beim normal organisirten Menschen niemals eine derartige
(sadistische) Betonung erfahren würden.
Hier handelt es sich nicht um zufällig associirte Gefühls- und Trieb¬
richtungen im Sinne moderner und für das Gebiet des noch physiologi¬
schen Fetischismus auch anzuerkennender Associationslehren, sondern um
die Weckung von durch krankhafte Veranlagung ab origine bestehenden
Dispositionen aus bisheriger Latenz; sonst wäre es nicht begreiflich, dass
der Anblick eines gezüchtigten Kindes oder eines misshandelten Thieres,
der beim normalen Menschen abstossend oder Mitleid erregend wirkt, Wol¬
lust hervorruft und dass ein solches Ereigniss das ganze fernere sexuale
Leben beeinflussen kann. Der daraus resultirende sadistische Drang kann
anfangs blos innerlich sich abspielen, nach aussen beherrscht werden. Mit
Erlahmung ethischer und ästhetischer Gegenmotive, mit wachsendem Drang
und immer versagender Befriedigung durch den normalen Geschlechts¬
act kann allmählich die Perversion zum Durchbruch gelangen, aber den
Schein einer erworbenen Perversion Vortäuschen. So gestand mir ein Sadist,
dessen Perversion erst im gereiften Alter damit zum Durchbruch gelangte,
dass er Zuschauer war, wie eine vornehme Dame ihre 14jährige schöne
Tochter mit Ohrfeigen traktirte, es habe schon in jungen Jahren zu seinen
liebsten wollüstigen Phantasien gehört, er introducire extremitatem supe-
* Yonrl. Diihrcn , „Der Marquis de S;ide'\ Studio zur Geschichte des menschlichen
Geschlechtslebens. ( harlottenbuni.
Ueber sexuelle Perversionen. UJJ)
riorem in vaginam feminae cujusdam usque ad scapulam und wühle in
deren Innerem.
Vergleicht man mit den Handlungen des degenerativen Sadisten die
noch physiologischen (atavistischen V) Regungen wollüstig grausamer Asso¬
ciationen, so sind sie oft recht unbedeutende und flüchtige.
Es geschieht zuweilen, dass die ersten Aeusserungen der Vita sexualis
mit der Lectüre von Indianergeschichten (Skalpirungen), Kampf- oder Mord-
scenen zusammenfallen, oder anlässlich kriegerischer Knabenspiele, Ring¬
kämpfe u. dergl. auftreten. Längst bekannt ist die Thatsache, dass im Blut-
vergiessen des wirklichen Krieges wollüstige Dränge auftauchen können,
dass den Schrecken einer Erstürmung und Plünderung eines Ortes vielfach
sich Schändung der Frauen seitens der Sieger hinzugesellte. Die Menschen¬
opfer barbarischer Völker sind oft mit wollüstigen Mysterien und Orgien
verbunden.
Dass im intersexualen Verkehr im höchsten Moment der Wollust es
zu Puffen, Schlagen und selbst Heissen der Consors seitens Hypersexualer
kommen kann, ist nicht allzu selten beobachtet worden. Auf der Grenze zum
pathologischen Gebiet stehen die Fälle, wo Knaben, mit den ersten Regungen
des seines Zweckes und Zieles noch nicht bewussten Sexualtriebes mitein¬
ander raufen und es darauf anlegen, einander Schmerzen und Wunden zu¬
zufügen oder — in Ermangelung eines Objectes — den eigenen Körper
peitschen, zwicken, besonders ad genitalia, selbst schwache, aber wollüstig
betonte Antriebe zur Selbstvernichtung empfinden.
Maasslose Ausschreitungen bis zu den monströsesten Acten der Grau¬
samkeit finden sich auf pathologischem Gebiete vor. Sie haben dann
vielfach noch weitere Kennzeichen psychischer Degeneration an sich, inso-
ferne sie impulsiv und in periodischer Wiederkehr erscheinen können.
Gesellen sich dazu noch perverse Lustbetonungen von Geschmacks¬
und Geruchsvorstellungen, die bei fehlendem moralischen Sinne keine Com-
pensation durch Gegenvorstellungen finden können oder indem solche in
dem übermächtigen Sexualaffeet untergehen, so können die sadistischen
Acte monströse werden und sich bis zur Anthropophagie erstrecken.
Die mildeste Form des Sadismus ist diejenige, wo er nur in der Phan¬
tasie in Scene tritt, z. B. in Gestalt von den masturbatorischen Act oder
den Vorgang der Pollution begleitenden sadistischen Phantasien, beziehungs¬
weise Traumbildern (ideeller Sadismus). Die originalen bezüglichen Vor¬
stellungen können durch eigene Züchtigung in Schule und Haus, durch den
Anblick der Züchtigung von Kameraden, der Tödtung von Thieren, des
Schlagens von Pferden, des sich Abmühens von Zugthieren ursprünglich
geweckt sein. Es gibt Sadisten, bei welchen ganz besonders der Anblick von
Blut eine mächtig sexuell erregende Wirkung hat. In Schlachthäusern findet
man Amateurs, welche augenscheinlich am Anblick der Qualen und des
Todeskampfes von Schlachtthieren sich weiden. Die erregende Wirkung des
Anblickes von Blut bot einer meiner Patienten, ein sonst ganz gutmüthiger
Junge, der schon mit 10 Jahren durch die Vorstellung von Blut wollüstig
erregt, sich öfters in seine Finger stach oder schnitt, um dieses Anblickes
theilhaftig zu werden. Als er zufällig eines Dienstmädchens ansichtig w-urde,
das aus einem Finger blutete, wurde seine Wollust mächtig erregt. Müh¬
sam beherrschte er den Drang, nicht selbst Mädchen zu stechen. Er
half sich mit Masturbation, wobei er sich blutende Frauenzimmer vorstellte,
140
R. v. Krafft- Ebing:
ferner mit Phantasien blutigen Inhaltes, die Orgasmus und selbst Ejacula-
tion hervorriefen. Sogar rother Corallenschmuck konnte ihn geschlechtlich
erregen. Gelegentlich schwelgte er auch in grausamen Phantasien, wie er
als Tyrann auf das Volk mit Kartätschen schiessen liess, als Zuschauer sah,
wie Feinde eine Stadt überfielen, Jungfrauen schändeten und tödteten.
Das Ideellbleiben des Sadismus kann dadurch bedingt sein, dass Ge¬
legenheit oder Muth zur Realisirung fehlen oder dass eine intacte Ethik
davon abhält, sadistische Phantasien zu realisiren, oder dass, bei reizbarer
Schwäche des Ejaculationscentrums, schon die lebhafte Phantasievorstellung
genügt, um Ejaculation und damit Befriedigung zu erzielen.
Eine grosse Rolle spielen in den Phantasien der Sadisten Flagellations¬
situationen und bezügliche Gelüste. Sie lauern förmlich auf Gelegenheiten,
solche Situationen in Schulen und an öffentlichen Plätzen, wo Knaben sich
tummeln, zu erleben. Dasselbe kann im Sinne der Misshandlung von Thieren
geschehen. Solche Leute spielten als Jungen gern mit Knaben und Mädchen
Lehrer und Schüler, um in der Rolle des ersteren sadistischen Gelüsten
fröhnen zu können. Gleich zum Prügeln bereite Lehrer dürften sadistisch
veranlagt sein. Man könnte hier von einem larvirten Sadismus sprechen.
Es bestehen Gründe zu vermuthen, dass bei sadistischer Gefühlsweise
ein Reiz darin liegen mag, gerade die Frau oder Geliebte eines Freundes
oder überhaupt eine Ehefrau zu verführen.
Zweifellos ist Sadismus im Spiel, wo der Coitus maritalis unter für die
Frau peinlichen Umständen, selbst Gefahren und unter Gewaltanwendung
durchgeführt wird.
Hieher gehört jedenfalls der schwer belastete. Ehemann einer distin-
guirten Dame, der im Ehebett frigid und wenig potent, seine Frau auf
einsamen Spaziergängen förmlich überfiel, auf ihr Weigern gewaltsam
niederwarf und dann mit auffälliger Potenz und Brunst den maritalen Act
an ihr ausübte. Analog geschah es an Orten, wo Gefahr bestand überrascht
zu werden, also loco indebito, z. B. im Eisenbahncoupe, Abort eines Restau¬
rants u. dergl.
Zweifellose Sadisten sind auch Männer, welche ante coitum mit der
Consors ohne allen Grund Streit beginnen, selbst bis zu Thätlichkeiten,
theils um damit eine sadistische Scene zu markiren und den folgenden
Act genussreicher zu machen, theils auch um durch einen dergestalt künstlich
provocirten gemischten Zorn-Lustaffect ihrer havarirten Potenz aufzuhelfen.
Im Lupanar gehen dem sexuellen Act gut bezahlte Prügelscenen vor¬
aus und einzelne Sadisten, besonders solche, die Blut sehen müssen, um
potent zu sein, opfern erhebliche Summen, um sich das Recht zu erkaufen,
an den bedauemswerthen Opfern ihrer Lüste Misshandlungen ausführen zu
können, sie verletzen zu dürfen, so dass Blut fliesst.
Eine Variante stellen Sadisten dar, die als präparatorisches Mittel
zur Potenz oder Befriedigung ihrer Libido Thiere martern und tödten oder
derlei ante actum von der Phryne vornehmen lassen.
Ein bezeichnendes Beispiel der Verbindung von Wollust und Mordlust
wurde von Mantegazzci beigebracht, nach welchem entartete Chinesen einen
Sport darin finden, Anseres zu sodomisiren und ihnen tempore ejaculationis
den Hals abzusäbeln!
In den Fällen, wo reizbare Schwäche des Ejaculationscentrums besteht,
und damit Impotenz, kann es geschehen, dass die vorhin erwähnten prä-
lieber sexuelle Perversionen.
141
paratorischen Acte bereits genügen, um Ejaculation hervorzurufen und
damit Befriedigung, welche auf den eigentlichen Sexualact verzichten lässt.
Eventuell kann dies schon durch Erregung der Phantasie in Form sadisti¬
scher Vorstellungen geschehen. Diese Thatsachen der reizbaren Schwäche
und der Impotenz bringen das Verständniss für perverse Acte von Sadisten,
die auf den ersten Blick keine sexuale Beziehung zu haben scheinen, gleich¬
wohl aber durch sadistische Betonung der Situation sie besitzen und geradezu
Aequivalente des aus Feigheit, Impotenz oder sonst welchen Motiven un¬
möglichen Coitus darstellen.
Ich rechne dahin zunächst die sogenannten Mädchenstecher*, welche
junge Mädchen, am liebsten in die Nates, stechen oder schneiden und im
Moment der Verletzung unter grösster Wollust ejaculiren.
Eine läppische und feige Parallele bieten diejenigen Sadisten, welche
Mädchen mit Schmutz, eventuell selbst mit dem eigenen Urin besudeln
(Besudler**).
In weiterer Verfolgung dieser monströsen Sadisten stösst man auf
gewisse Leichenschänder, bei denen eine an und für sich Grauen er¬
weckende Vorstellung mit Lustgefühlen betont wird und offenbar der An¬
blick des Todes, als Endglied einer grausam wollüstigen Gedankenreihe
sadistisch wirkt. Daran reihen sich endlich die Würger und gewisse Lust¬
mörder, die, auf Grund von perverser Lustbetonung von Geschmacks- und
Geruchsvorstellungen, das Aeusserste an psychisch-sexueller Degeneration in
Gestalt von Vampyrismus und Anthropophagie leisten können.
Diese letzteren sind, im Gegensatz zu den wohl immer impotenten
und mit der Ejaculation sexuell erschöpften Mädchenstechern, Besudlem,
Würgern, hypersexuale und hyperpotente Individuen, deren Libido mit dem
vollzogenen Geschlechtact noch lange nicht gestillt ist und nur durch Mord
des Opfers, selbst Misshandeln, Zerstückeln und Durchwühlen der Leiche,
Verzehren von Theilen derselben gestillt werden kann.
Im grossen und ganzen kann man annehmen, dass die Art der sadi¬
stischen Acte von individuellen Dispositionen, zufällig den Sadismus geweckt
habenden Ereignissen, von dem Fehlen oder Vorhandensein ethischer Ge¬
fühle und Vorstellungen, die als Gegenmotive wirken können, von der
Intensität des geschlechtlichen Triebes, von der Beschaffenheit der Potenz,
wobei auch etwaige Unerregbarkeit durch normale geschlechtliche Reize
in Betracht kommt, abhängig ist.
Zeitlich kann der sadistische Act erscheinen als Vorbereitung zum
Coitus (bei relativer psychischer Impotenz), als Begleiterscheinung des Ge¬
schlechtsactes (im überschäumenden Sexualaffect), als Aequivalent desselben
(bei Anaphrodisie gegenüber normalen Reizen und reizbarer Schwäche des
Ejaculationscentrums — ejaculatio praecox) oder als Nachspiel (ex libidine
insatiata).
Es begreift sich aus dem Vorausgehenden, dass der Sadismus mannig¬
fache Beziehungen zum Criminalforum hat, insofeme Thierquälerei, Miss¬
handlung von Kindern und Erwachsenen bis zu Nothzucht und Lustmord
hier möglich sind. Es ist eine P^hrenrettung der Menschheit, dass die
* Psychop. sex. Peob. 25,
xualis“, pag. 500.
** Psychop. sex. Peob. 31.
2(5, 27, 2S, 29; Moll , Untersuchungen über
„Libido se-
142
R. v. Krafft-Ebing:
Wissenschaft die psychopathologische Bedeutung solcher monströser Fälle nach¬
zuweisen in der Lage war. Es sind moralisch defecte, hypersexuale, psychisch
degenerative Persönlichkeiten, welche solche unerhörte, alles menschliche
Empfinden tief verletzende Handlungen zu begehen imstande waren, bei
denen der sadistische Trieb überdies vielfach in periodischer Wiederkehr
und impulsiv oder in Gestalt von durch Zwangsvorstellungen vermittelten
impulsiven Acten sich entäusserte. Solche Scheusale gehören zeitlebens in
eine Verwahrungsanstalt, nach Umständen in ein Verbrecherasyl.
Prägnante Fälle sind der des Zastrow in Berlin, conträr sexual, pä¬
dophil, hypersexual und Sadist, der seine Wollust durch Beissen, Testikel-
abschneiden, Drosseln u. s. w. an Knaben befriedigte; ferner die in meiner
Psychopathia sexualis pag. 66—72 und pag. 360—363 berichteten von
Leichenschändem und Lustmördern. Daran reihen sich aus der neuesten
Literatur Fälle von Garnier* (Ohrabschneiden von Kindern) und von
Lacassagne (Fall Vacher).
Auch das Forum civile kann der Sadismus beschäftigen, insofeme
honette Ehefrauen die Misshandlungen des Mannes ante oder inter actum
nicht dulden mögen und auch die Ehe mit einem sonst Impotenten nicht
weiterführen wollen. In einem solchen Falle aus meiner Clientei, wo der
Ehemannn (Podexfetischist und Sadist) nur durch Verberation der Nates
uxoris temporär potent war, gelang übrigens die Aufrechterhaltung der
Ehe durch entsprechende Therapie.
Klinisches Interesse bietet der Sadismus nur insofeme er zu (psychi¬
scher) Impotenz Anlass gibt.
Die Therapie wird die Beseitigung der Hypersexualität anzustreben
und gegen die Perversion als solche eine Suggestivbehandlung durchzu¬
führen haben.
2. Der Masochismus.**
Das Wesen des Masochismus besteht darin, dass im Bewusstsein
eines Mannes die Vorstellung oder Thatsache, in der Gewalt eines Weibes
zu sein, mit Wollust gef iihlen betont wird, dass er demgemäss, wenn sexuell
erregt oder um sexuelle Befriedigung zu erzielen, solche Vorstellungen
oder auch Situationen absichtlich herbeiführt, sei es um zum sexuellen Act
potent zu werden oder denselben befriedigend zu gestalten, sei es, im Falle
der reizbaren Schwäche des Ejaculationscentrums (Impotenz), um durch
Erweckung von Orgasmus und Herbeiführung von Ejaculation ein Aequivalent
für den Coitus zu erlangen. Diese höchst sonderbare Betonung einer Vor¬
stellung mit ihr an und für sich nicht zukommenden Lustgefühlen weist
auf secundäre weibliche Geschlechtscharaktere hin, insofeme von jeher bis
auf gesittete Zeiten das Weib der eroberte besiegte Theil im Drang nach
geschlechtlicher Befriedigung war. Geschieht es doch noch heutzutage, dass
in manchen Ländern das Weib aus niederem Stande sich nicht eher geliebt
weiss, bevor es nicht vom Consors handgreifliche Beweise seiner Herrschaft
in Gestalt von Prügeln bekommen hat. Besteht doch sogar beim Cultur-
weib der höheren Stände eine starke Vermuthung dafür, dass ein keckes
* Garnier, Le Sadifetichisme, Annales il'Hygiene publique. 1 ‘H H). Februarlieft.
** Moll. Contrüre Sexualonipfimliing, pag. 27(5- 300: l’sychop. sexual., pag. 74 bis
171; m. r Arbeiten“, pag. 127—150.
lieber sexuelle Perversionen.
143
Vorgehen des Mannes in der Liebeswerbung von der Dame angenehm em¬
pfunden wird und dass ein stürmisches, selbst gewalttätiges Vorgehen
desselben beim sexuellen Act geeignet ist, das Wollustgefühl des Weibes
zu fördern.
Der Masochismus lässt sich somit als eine rudimentäre Form der
conträren Sexualempfindung deuten — beim Manne als eine partielle
Effemination. Thatsächlich finden sich auch bei Masochisten oft genug
Gefühlsqualitäten und Charakterzüge, die sonst dem Weibe* zukommen,
und nicht selten ist auch Masochismus eine Begleiterscheinung der conträren
Sexualempfindung.** Umgekehrt kommen da und dort Andeutungen männ¬
licher psychischer Charaktere bei den selteneren Fällen von Masochismus
des Weibes*** vor, die die Wissenschaft bisher kennt.
Für die Bedeutung des Masochismus als rudimentäre conträre Sexual¬
empfindung sprechen auch folgende Thatsachen. Der Masochist fühlt sich
in weiblicher Rolle dem Weibe gegenüber, das er in seiner Phantasie mit
männlichen Attributen ausgestaltet — so physisch als Mannweib mit robuster
Gestalt, knochig, mit derben Händen, psychisch als rücksichtslose, vor keiner
Gewaltthat zurückschreckende Herrin, in gebietender Pose mit Peitsche oder
Knute. Selbst bezüglich des Costüms werden die Attribute des Herrscher¬
thums (Hermelin- oder Sammtmantel) und des männlichen (hohe Stiefel
mit Absätzen) angedichtet. (Ich werde ihnen beim Fetischismus [s. unten]
zu erwähnen haben, dass der Fussfetischismus vielfach larvirter Masochis¬
mus ist.)
Auch der conträr sexuale Masochist fühlt sich zuweilen in weib¬
licher Rolle.
Die phantastischen wollüstigen Schwelgereienf des Masochisten drehen
sich um Acte der Erniedrigung vor dem Weibe. Je besser die Illusion ge¬
lingt, um so grösser ist die Befriedigung des Betreffenden. Er denkt sich
als Sklave der Gebieterin, zu den niedrigsten Dienstleistungen gezwungen,
grausam für das geringste Versehen bestraft mit Fusstritten, Schlägen,
Fesselung in Ketten, Einsperrung u. s. w. durch die „Herrin“, welche als
stolzes, üppiges, starkes Weib gedacht wird und deren Ideal eine Sadistin
ist. Ein zartes weibliches Geschöpf vermag die Sinnlichkeit des Masochisten
niemals zu erregen.
Das herrische Weib muss ihn en Canaille behandeln, mit Hunger und
Schlägen traktiren, ihn mit „Du“ anreden. Es benutzt ihn als Zug- und
Lastthier. Fusstritte, Ohrfeigen von ihr sind dem Masochisten Seligkeit.
Den Terminus „Masochismus“ habe ich dem bekannten Romanschrift¬
steller Sacher-Masoch ft) entlehnt, der selbst mit dieser Anomalie behaftet
und in seinen Romanen unermüdlich in der Schilderung masochistischer
Scenen war.
Von anderen Forschern wurde diese Perversion passive Algolagnie
(Schmerzgeilheit) genannt, weil nach ihrer Ansicht das Wesen des Maso-
* Psychop. sex. Beobacht. 50 (weibliche psychische Charaktere); Beobacht. 49
(Patient bezeichnet sich selbst als weiblich).
** Psychop. sex., paff. 302 und meine „Arbeiten“, IV, paff. 145.
*** pgychop. sex. Beobacht. 82, 83; Moll, Intern. Centralbl. f. d. Physiol. u. Patli. der
Harn- und Sexualorffane, IV, Heft 5.
f Gute Beispiele, meine „Arbeiten“, IV, paff. 140.
ff Meine „Arbeiten 4 *, IV, paff. 131; Psychop. sex., paff. 139.
144
R. v. Kraf f t-Eb ing:
chismus in der durch körperlichen Schmerz (besonders Geisselung ad nates)
hervorgerufenen wollüstigen Erregung begründet sei.
Thatsächlich ist Prügelbekommen eines der stärksten Ausdrucksmittel
der Macht eines Menschen über den anderen, aber dass diese Terminologie
und Deutung von Thatsachen nicht berechtigt ist, dass es dem Masochisten
nicht auf Erleiden von Schmerz, auch nicht auf blossen Hautreiz überhaupt
(wie beim simplen Flagellantisten, der dadurch seine Potenz verbessern will),
sondern auf eines der vielen Mittel ankommt, mit welchen er den be¬
züglichen und wollüstig betonten masochistischen Vorstellungskreis schaffen
will, lehren folgende Thatsachen. Der meist Züge von Effeminatio auf¬
weisende Masochist scheut den Schmerz und lässt es in der Regel nicht
dazu kommen. Wenn er sich durch Prügel nicht die Illusion der Abhängig¬
keit von der Consors zu verschaffen vermag, so rufen bei ihm jene nur
Schmerz, nicht aber Wollust hervor. Es gibt zahllose Fälle, wo die Illusion,
schrankenlos in der Gewalt eines Weibes zu sein, durch Prügel ausschliessende,
phantastisch ausgedachte, bestellte comödienhafte Situationen herbeigeführt
wird. Man könnte hier von einem ideellen, symbolischen Masochismus
sprechen. Kommt es aber zu Prügeln, so hat diese Procedur wesentlich
symbolische Bedeutung, selbst da, wo wirklich recht grausame und an und
für sich schmerzhafte Proceduren begehrt werden. In diesen seltsamen
Fällen wird aber der physische Schmerz nicht empfunden, weil er durch
Wollustgefühle übercompensirt wird.
Gute Belege für symbolischen Masochismus sind die Beobacht. 63
meiner Psychop. sex., wo ein Herr in Paris als Pseudograf in der Wohnung
eine» sich dazu hergebenden Frau, die ihn als Pseudomarquise in Balltoilette
empfängt, folgende bestellte Comödie aufführt. Er wird zudringlich, will der
Dame einen Kuss auf die Schulter drücken. Diese spielt die Entrüstete,
zieht die Kingel, worauf ein eigens gemietheter Diener erscheint und den
„Grafen“ hinauswirft. Dieser zieht sehr befriedigt ab und zahlt am anderen
tage reichlich die handelnden Personen dieser masochistischen Comödie.
Nicht weniger charakteristisch ist folgender von Cuirara (Arch. di Psich.,
XIX, 4) mitgetheilter Fall. Er betrifft einen Ingenieur, 38 Jahre alt,
Familienvater, der von Zeit zu Zeit mit einer instruirten Prostituirten als
Präliminare des Coitus folgende Comödie aufführt: Sobald er bei der Puella
erschienen, muss diese ihn bei den Ohren nehmen, ihn an denselben durch
das Zimmer ziehen, scheltend: „Was thust Du da, warum gehst Du nicht
zur Schule.“ Sie ohrfeigt ihn, bis er niederkniet, um Verzeihung bittet. Nun
gibt sie ihm ein Körbchen mit Brot und Obst für die Zwischenstunde, zerrt
ihn an den Ohren in die Höhe und ermahnt ihn eindringlich, zur Schule
zu gehen. X. spielt solange den Renitenten unter dem Stimulus des Ohren-
zerrens, Schlagens, Scheltens der Puella, bis er zum Orgasmus gelangt. In
diesem Moment ruft er „ich gehe, ich gehe“ und vollzieht nun den Coitus.
Bei solchen bestellten masochistischen Scenen hängt es ganz von dem
schauspielerischen Talent des betreffenden Weibes ab, ob dem Betreffenden
die Illusion gelingt und er damit den beabsichtigten Effect (Potentwerden
und Befriedigung durch den Coitus oder auch äquivalente wollüstig betonte
Ejaculation) erzielt. Man sieht aus diesem Beispiel, dass, analog wie beim
Sadismus, die masochistische Scene blosses Vorspiel, eventuell Vorbedingung
des Coitus sein kann, gleichwie jene auch Begleitung des sonst reizlosen
Actes sein mag oder ein Aequivalent desselben ermöglicht.
Ueber sexuelle Perversionen.
145
Der Masochismus dürfte eine ziemlich häufig zu findende Perversion
sein, denn die Zahl der in der Literatur gesammelten Beobachtungen ist
trotz der kurzen Zeit, in welcher man ihn kennt, schon eine ziemlich grosse.
Auch die Häufigkeit, mit welcher Zeitungsannoncen in den Tagesblättern
auftauchen des Inhalts, dass „Sklave Herrin sucht 1 ', die Beliebtheit, welcher
sich Sacher-Masoch's Schriften erfreuen, und gewisse Erfahrungen der
Lupanarien, in welchen man mit Knute und Peitsche für solche nicht seltene
Gäste eingerichtet ist, sprechen zu Gunsten dieser Annahme.
Ich halte den Masochismus, gleichwie den Sadismus, für eine origi¬
näre Anomalie, die nicht durch äussere Vorkommnisse gezüchtet, sondern
durch solche nur aus seiner Latenz geweckt werden kann. Dieser Durch¬
bruch kann nach Umständen erst spät erfolgen und die Perversion für
einen oberflächlichen Beobachter dann die Bedeutung einer erworbenen
Störung der Vita sexualis gewinnen. In einem Fall gelang mir der Nach¬
weis, dass schon mit 6 Jahren er in Gestalt von wollüstig betonten Träumen
des Geprügeltwerdens durch ein Weib sich mauifestirte. Ganz gewöhnlich
ist bei masochistisch veranlagten Knaben das Schwärmen für ältliche, stolz
und herrisch auftretende, vornehm gekleidete Damen, die Sehnsucht nach
Flagellation durch eine derbe Frauenhand ( wofür auch Rousseau als Knabe
schwärmte), die eventuelle Autoflagellation ad podicem mit Hinzudichtung
des erforderlichen masochistischen Beiwerkes als Surrogat für die versagte
Züchtigung durch Damenhand. Bei eonträr sexualen Knaben ist natürlich
der Wunsch da, vom Lehrer gestraft, eventuell gezüchtigt zu werden, und
zuweilen geschieht es, dass der Knabe es förmlich darauf anlegt, um der
höchst angenehm empfundenen Strafe theilhaftig zu werden.
Vor der Pubertät, d. h. solange das Geschlechtsgefühl noch undifferenzirt
ist, kann das masochistische Sehnen sowohl männlichen als weiblichen Per¬
sonen zugewendet sein. Später ist bei heterosexualer Entwicklung nur für
das Weib, bei conträrcr nur für den Mann Interesse vorhanden.
Eine recht fatale Erscheinung im Rahmen des Masochismus ist die
von mir Koprolagnie* ** genannte. Sie beruht darauf, dass, analog wie
beim Sadisten, auf Grund perverser Betonung von Geschmacks- und Ge¬
ruchseindrücken mit Lustgefühlen, Ausschreitungen bis zum wollüstigen Be¬
tasten und Beriechen von Eingeweiden des Opfers der Lüste bis zu Anthro¬
pophagie Vorkommen, beim Masochisten selbst normaliter ekelerregende Se-
und Excrete des weiblichen Körpers unter dem Einfluss des masochistischen
Gefühlskreises Betonung mit Wollustgefühlen finden und den Drang hervor-
rufen — zugleich als extremer Ausdruck der Selbstdennithigung — mit
derlei sich zu besudeln oder besudeln zu lassen. So gibt es Masochisten,
die sich getrieben fühlen, der Consors sudorem pedum, cunnum et podicem
lambere, urinam aut sanguinem menstrualem bibere, stercus devorare oder
sich von derselben mit ejus lotium aut stercus besudeln zu lassen, wobei
sie die höchste Wollust empfinden und zu ejaculiren pflegen. Es sind dies
fast ausnahmslos schwere Fälle von Masochismus, in welchen psychische
Impotenz infolge der Perversion besteht und der ekle Act ein Aequivalent
für den unmöglichen natürlichen bildet. Nur höchst selten hat die koprolag-
nistische Scene präparatorische Bedeutung für einen Coitus. 5 *
* Psychop. sex., pasr. 136.
** Vf*rj/1. Psychop. sex., Poobarlit. 79.
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2.
10
146
R. v. Krafft-Ebing:
Die praktische Bedeutung des Masochismus ist eine geringe, denn
klinisch kann sie nur darin bestehen, dass der masochistische Gefühls¬
und Ideenkreis impotent macht und Remedur verlangt wird.
Forensisch wären Beziehungen möglich, insofern bei der Ausübung
masochistischer Handlungen schwere Verletzung oder gar der Tod erfolgen
würde, oder auch, indem Erpressungen, Einschränkungen der persönlichen
Freiheit über das Maass des vom betreffenden Concedirten hinaus den
Thatbestand bilden würden.
Therapeutisch handelt es sich um Bekämpfung von Neurasthenie
und suggestive Beseitigung masochistischer Gefühls- und Gedankenkreise.
Die Thatsache, dass corporelle Züchtigung vielfach Masochismus bei Veran¬
lagten weckt, lässt es wünschenswerth erscheinen, dass jene in Schule und
Haus gemieden werde.
3. Der pathologische erotische Fetischismus.*
Die Betrachtung des pathologischen Fetischismus hat an die Mit¬
theilungen anzuknüpfen, die ich Ihnen über physiologische Fetischerschei¬
nungen als die Bedingungen einer Individualisirung der Liebe, als wichtige
Einrichtungen der Natur zur Erzielung von den Individuen, sowie der
Nachkommenschaft und damit auch der Gesellschaft dienlichen monogami¬
schen Verbindungen zwischen Mann und Weib gemacht habe. Dieser
physiologische Fetischismus, das Resultat eines associativen Vorganges, des
Zusammenfallens einer Wahrnehmung von individuell eine Attraction bil¬
denden physischen oder psychischen Eigenschaften einer Person des anderen
Geschlechts mit einer Regung der Vita sexualis, ist das vermittelnde
psychische Element für eine Reihe weiterer seelischer Vorgänge, die zur
synthetischen Zusammenfassung aller von dem Gegenstand der Verehrung
ausgehenden Reize in dem Gefühl der Liebe führt, in deren Fluth das
ursprüngliche Localzeichen verschwindet.
Anders ist es mit dem pathologischen Fetischismus. Hier erhebt
sich das Bewusstsein nicht zur Synthese, sondern bleibt an dem Theilein-
druck von dem Gesammtbild der Person des anderen Geschlechts haften,
welcher Theil derart alles sexuelle Interesse auf sich concentrirt, dass alles
andere indifferent bleibt. Ein solcher pathologischer Fetischismus vermag
niemals zur wahren Liebe im Sinne der ausschliesslichen Werthschätzung
und des Begehrens einer bestimmten Persönlichkeit auf Grund der indi¬
viduell als solche erscheinenden Gesammtvorziige einer solchen vorzudringen.
Der ihm Unterworfene liebt nur den Theil und steht in Gefahr, wo immer
und bei welcher Person immer dieser Fetisch von ihm bemerkt wird, dessen
Attractionskraft zu erliegen.
Während der normale Liebende, dessen Bewusstsein vom Gesammt¬
bild der geliebten Persönlichkeit erfüllt ist, nicht unbedingt durch dasselbe
sinnlich erregt wird, höchstens dadurch, dass Ivörpertheile, die eine directe
Beziehung zum Sexus haben (z. B. Mammae), ihm in die Augen fallen,
wirkt auf pathologischem Gebiete ausschliesslich das Theilanschauungsbild
(Fetisch) oder auch das blosse Erinnerungsbild auf die Sexualsphäre. Auf¬
fallend bleibt immerhin, dass in der Sphäre des Pathologischen bisher
* M. „Arbeiten“, IV, pag. 104-178; Psychopath, sex., pag. 104—205; Moll, Con-
träre Sexualempfinduiig, pag. 200—270.
Ueber sexuelle Perversionen.
147
niemals, soweit es sich um Körpertheilfetischismus handelte, der Fetisch
einen Theil des Körpers betraf, der directe Beziehung zum Sexus hat.
Schon dadurch erweist sich die Neigung des Fetischisten als eine paradoxe,
perverse, unnatürliche. Eine perverse Erscheinung ist weiterhin die Mannig¬
faltigkeit der Objecte, welche im Rahmen des Pathologischen zum Fetisch
werden können. Der pathologische Fetischismus folgt in seiner Entwicklung
denselben empirischen Gesetzen der associativen Knüpfung von Wahrneh¬
mungen und Sexualempfindungen, wie der physiologische; aber dass unter
pathologischen Bedingungen das Anschauungsbild, welches eine Association
mit einem Sexualgefühl eingeht, gar 'keine Beziehung zur Sexualsphäre zu
haben braucht und gleichwohl eine feste Association schafft, die nach Um¬
ständen das sexuale Empfinden und Streben zeitlebens determinirt, das be¬
weist das Vorhandensein krankhafter originaler Veranlagungen, seelischer
Dispositionen, abnormer Associations- und Reactionsvorgänge.
Thatsächlich findet sich der Fetischismus nur auf der Grundlage
einer besonderen pathologischen Constitution, die ätiologisch wieder ihre
Begründung in einer psychischen Degeneration findet.
So wird es weiter verständlich, dass solche pathologische Fetischisten
vielfach anatomische und functioneile Degenerationszeichen, anderweitige
abnorme Reactionserscheinungen des Centralnervensystems bieten, an
Neurosen kranken, psychopathische minderwerthige Existenzen sind und
dass ihre fetischistischen Vorstellungen häufig die Bedeutung von Zwangs¬
vorstellungen gewinnen und die Verwirklichung dieser oft in Form von
Zwangshandlungen sich vollzieht.
Der Fetisch des Mannes (der weibliche Fetischismus als pathologische
Erscheinung ist ein noch ganz unbekanntes Gebiet) kann einen Theil des
weiblichen Körpers betreffen, ein Stück der weiblichen Kleidung oder ein
bestimmtes weibliches Costüm sein, ein bestimmter Stoff, der nicht einmal
ausschliesslich der Toilette des Weibes zu dienen braucht, ja selbst ein
ganz zufällig in Beziehung zum Körper eines Weibes stehendes Object.
Endlich kann er sogar Eigenschaften eines Thieres zum Gegenstand haben.
Der Körpertheilfetischismus hat nur das mit dem physiologi¬
schen gemeinsam, dass auch hier Auge, Hand, Fuss, Haar des Weibes be¬
vorzugt werden, aber nicht als Theil des Körpers, der ursprünglich das
Interesse für das betreffende Weib wachrief und von dieser Theilvorstellung
zur Gesammtvorstellung sich erhob. Der (pathologische) Fetischist bleibt
vielmehr haften an dem Fetisch, neben dem alle sonstigen Reize des be¬
treffenden Weibes verblassen. Dieser besondere Fetisch wirkt ausschliesslich
aphrodisisch, aber er gelangt zur Geltung bei jedem Weib, das ihn auf weist.
Seine Gegenwart und Wirksamkeit ist Grundbedingung der Potenz
des ihm Unterworfenen, höchstens dass in leichteren Fällen die Phantasie
ihn ersetzen kann. In schweren Fällen (Kleidungs-, Stofffetischismus) fehlt
überhaupt die directe Beziehung zum Körper des Weibes. Der Betreffende
ist ganz unerregbar durch den Anblick eines Weibes, er abstrahirt ganz
davon, wäre auch gar nicht potent. Der Fetisch bildet den ganzen Inhalt
seiner Vita sexualis. Manipulationen an dem Fetisch führen zur Ejaculation
und ersetzen den Coitus mit einem Weibe.
Im Rahmen des Körpertheilfetischismus lassen sich in der Erfahrung
unterscheiden: Hand-, Fuss-, Mund-, Ohr-, Nasen- und Haarfeti-
sehisten.
io*
148
R. v. Krafft-Ebing:
Contemplation, Adoration, Tactus dieser Körpertheile ist solchen Lieb¬
habern unsägliche Wollust, die Bedingung für die Ausführbarkeit des se¬
xuellen Actes und für die Befriedigung durch einen solchen.
Die Verehrer der Hand oder des Kusses des Weibes z. B. suchen
diese Körpertheile zu küssen, zu betasten, zu drücken, an ihnen zu saugen
und favente muliere ad genitalia propria zu führen. Der Handfetischis¬
mus mag Beziehungen zu früher mit anderen Knaben getriebener mutueller
Masturbation haben, und das dergestalt ursprünglich geweckte Interesse
für die Hand eines Knaben, nach beendeter und normal abgelaufener Ge¬
schlechtsentwicklung, auf die des Weibes übertragen sein. In gewissen
Fällen von Fussfetischismus mag die betreffende, zum Fetischismus
führende Association durch tiefer gehende Anomalien der Vita sexualis im
Sinne des Masochismus fundirt und erleichtert sein.
Der Mund-, Ohr-, Nasenfetischismus kann darin seine Entstehung
finden, dass mit erwachendem Geschlechtsleben die Vorstellungen von den
weiblichen Genitalien noch recht unvollständig sind, nur den vagen Begriff
einer Oeffnung am Körper umfassen und so eine Association mit einer
sichtbaren Körperöffnung (Mund, Ohr, Nase) sich entwickelt und dergestalt
den Geschlechtstrieb auf diese partes corporis hinlenkt. *
Der Haarfetisehismus findet seine natürliche Erklärung in der
Annahme, dass anlässlich des Berührens von Frauenhaar, des Wühlens in
demselben, eine ursprüngliche und lebhafte Erregung der Geschlechtssphäre
stattfand und damit der Geschlechtstrieb determinirt wurde.
Aus gleichem Grunde können auch Körperfehler zum Fetisch werden.
So sind Fälle bekannt, wo die erste brünstige Liebe von Männern hinkende oder
schielende Mädchen zum Gegenstand hatte und in der Folge nur Personen,
welche das gleiche Gebrechen aufwiesen, Anwerth hatten. Lydston hat sogar
einen Fall mitgetheilt, in welchem nach einem Liebesverhältnisse mit einem
amputirten Weib das Gleiche sich ereignete — ein Fall von negativem Fetisch!
Einen Schritt weiter auf der Bahn fetischistischer sexualer Entartung
stellt der Costümfetischismus dar. Hier wirkt ein Weib nicht als solches,
sondern durch ein bestimmtes Costüm, dann aber unwiderstehlich. Auch
hier ist die Ursache eine zufällige Begegnung mit einer besonders costii-
mirten Frauensperson zur Zeit einer ungewöhnlich intensiven oder auch
erstmaligen geschlechtlichen Erregung. Dass ein Costüm, namentlich wenn
es Reize am weiblichen Körper enthüllt oder auch verdeckt, eventuell
sogar körperliche Geschleehtsqualitäten outrirt (Corset u. s. w.), auch physio¬
logisch die Geschlechtslust erregen mag, ist eine geläufige Thatsache der
All'tagserfahrung, die auch von den Weibern bewusst oder unbewusst ver-
werthet wird. Auch hier zeigt sich der Gegensatz des pathologischen Feti¬
schismus zum physiologischen, insofern das Costüm an und für sich gar
nichts die Sinne Reizendes an sich zu haben braucht (gewöhnliche Salon¬
toilette, Costüm einer Nonne u. dergl.). Diese Form des Fetischismus scheint
häufig, denn in grossen Lupanarien soll eine förmliche Garderobe für die
Bedürfnisse derartiger Besucher gehalten werden.
Während bei dieser Gruppe doch noch ein beliebiges Weib ein be¬
stimmtes Costüm zu repräsentiren hat und auf Coitus nicht verzichtet
wird, erscheint in den folgenden der Fetisch losgelöst vom Körper eines
* Beweisend für die Richtigkeit dieser Annahme Beob. 8f> in Psych. sex.
Ueber sexuelle Perversionen.
149
Weibes und nur noch insofern ein ideeller Zusammenhang mit einem
solchen, als der Fetisch ein Stück der Kleidung eines Weibes repräsentirt
— Gegenstandsfetischismus.
Der Fetisch beherrscht die ganze Vita sexualis, wirkt an und für sich
aphrodisisch und löst, indem an oder mit ihm manipulirt wird, Orgasmus
und Ejaculation aus, dadurch das Weib und den Coitus mit einem solchen
ersetzend. Man kann hier einen Kleidungsfetischismus und einen
Gegenstandsfetischismus im engeren Sinn unterscheiden. Im ersteren Falle
repräsentirt der Fetisch doch wenigstens noch intime Beziehungen zum
anderen Geschlecht, stellt sozusagen ein artificielles, conventioneiles Ge¬
schlechtsmerkmal dar, wie z. B. Corset, Unterrock, Frauenhemd und
Beinkleid, Strumpfbänder. Verehrer derartiger Objecte weiblicher Toi¬
lette verschaffen sich solche, um mit denselben zu manipuliren, dieselben
anzulegen und dadurch in wollüstige Erregung bis zur Ejaculation zu ge¬
langen. Sie schwelgen im Anblick solcher Gegenstände in den Schaufenstern
von Confectionsläden, in Modejournalen, legen sich förmliche Sammlungen
von weiblichen Toilettestücken an. Schon entfernter von sexuellen Bezie¬
hungen erscheinen die Schürzen- und Taschentuchfetischisten. Bei
den letzteren mögen übrigens natürliche oder künstliche (Parfüm) Gerüche
eine aphrodisische Rolle spielen. Solche Leute sind durch den Anblick von
Schürzen, Taschentüchern geradezu fascinirt, gezwungen, Personen, welche
diesen Anblick gewähren, endlos auf den Strassen nachzulaufen.
Nahe stehen ihnen die Schuhfetischisten, auf die der Anblick
eines eleganten Damenschuhes unwiderstehlich wirkt, namentlich wenn er
aus Lackleder gefertigt ist und mit hohen Absätzen versehen.
Der häufigen Determination auf den Schuh oder Stiefel des Weibes
auf Grund eines larvirten Masochismus habe ich schon Erwähnung gethan.
Es gibt aber auch echte Schuhfetischisten (..Stiefelfreier“), deren Vita
sexualis durch Zusammentreffen einer erstmaligen oder mächtigen sexuellen
Erregung mit dem Anblick von Damenstiefletten entschieden wurde.*
Manipuliren mit solchen, eventuell Appositio calceoli ad genitalia pro-
pria genügt zur Ejaculation. Schon das Hören, Lesen vom Fetisch, sein
Anblick in Schuhläden kann Orgasmus hervorrufen und zum sofortigen
masturbatorischen Act hinreissen.
Als Uebergangsfälle zur folgenden Gruppe erscheinen Fälle in der
Erfahrung, in welchen jegliche Beziehung des Fetisch zum Sexus vermisst
wird, der ursprünglich zum Fetischismus führende Associationsvorgang,
beziehungsweise die mit einem Sexualaffect associirte Vorstellung nur in
der lockeren Knüpfung zeitlicher Coincidenz erscheint. Dahin gehört z. B.
ein Kranker von Charcot und Magnan**, der zufällig mit einer erstmaligen,
offenbar mächtigen Regung seiner Vita sexualis einen Onkel eine Nacht¬
mütze aufsetzen sah, seither durch jede Nachtmütze sexuell erregt wurde
und ohne Anblick oder Vorstellung einer solchen impotent war.
Hierher gehörige Fälle von Ring-und von Trauerflorfetischismus
habe ich***, einen sehr interessanten von Rosenfetischismus hat
Moll f veröffentlicht.
* Psych. sex., Ileob. 110, 111.
** Psych. sex., Bcob. 112.
*** „Arbeiten*, IV, pag. 172.
f Centralbl. f. d Krankh. d. Harn- u. Sexualorgane, V, 3.
150
R. v. Krafft-Ebing:
Ich habe Ihnen weitergehend die Kategorie der Stofffetischisten
zu erwähnen, d. h. Individuen, zu deren sexueller Erregung und eventueller
Befriedigung vermöge einer besonderen seelischen Disposition oder Idio¬
synkrasie es genügt, mit einem bestimmten Stoff, z. B. Pelzwerk, Sammt,
Seide, in Berührung zu kommen.
Eine eigenthümliche Untergruppe in dieser Kategorie stellen die
Verehrer des vom Körper abgetrennten, also todten Frauenhaares
dar. Im Gegensatz zum erotischen Haarcultus des physiologischen Lebens,
wo die „Locke, die sie ihm gab“, Gedenkzeichen, Reliquie ist, die an und
für sich nicht sexuell erregend wirkt, handelt es sich hier um einen ex¬
quisiten Fetischismus, der von sich aus und meist ausschliesslich die ganze
Vita sexualis dominirt und mächtig erregt, aber nicht — wie beim Ver¬
ehrer des lebenden Haares, wo neben Tastvorstellungen auch Geruchs¬
empfindungen, überhaupt Beziehungen zu einem lebenden Wesen eine
aphrodisische Rolle spielen mögen — als Theil eines weiblichen Körpers,
sondern rein als Stoff, wobei allerdings die Phantasie sexuelle Nebenvor¬
stellungen hinzudichten mag. Die Art, wie diese Verehrer des Frauen¬
haares als Stoff dazu gelangen, ist meist eine widerrechtliche, indem sie
Mädchen die Zöpfe abschneiden. Der Besitz gekauften Frauenhaares hat
für sie kaum einen Anwerth. Sie manipuliren mit den geraubten Zöpfen
analog wie die Taschentuch- und Schürzenfetischisten, indem sie daran
saugen, sie küssen, kämmen, in denselben wühlen, damit ihre Genitalien
berühren, dabei ejaculiren oder Masturbation treiben.
In seltenen Fällen bilden den Gegenstand des Fetischismus die
Crines pubis. Garnier * hat einen Mann beobachtet, dessen grösster
Genuss es war, solche mit den Zähnen auszureissen. Er sammelte derartiges
Haar und hatte neuerliche Befriedigung, indem er es zerbiss. Dass es ihm
nur um das Haar als Stoff zu thun war, geht daraus hervor, dass er
Hotelbedienstete bestach, damit sie ihn in den Betten von Damen auf die
Suche nach abgestreiften Haaren des Mons veneris gehen liessen. Bei
dieser Suche gerieth er in heftige sexuelle Erregung und war überglück¬
lich, wenn er seine Mühe belohnt fand.
Reine Stofffetischisten sind die Pelz-, Seiden-, Sammtver-
ehrer. Hier sind es offenbar mit einer sexuellen Erregung ursprünglich in
Association getretene, individuell angenehm empfundene Tastempfindungen,
welche zu dieser seltsamen Form des Fetischismus führten.
Die Betonung der durch Pelz** u. dergl. geweckten Vorstellungen
ist eine rein sinnliche und hat mit ästhetischen Empfindungen an und für
sich nicht das Mindeste zu thun. So begreift es sich auch, dass das Mani¬
puliren mit solchen Stoffen, besonders Tactus genitalium durch sie die weit¬
gehendsten Wirkungen hat.
Mit dem Effect des Pelzes verwandt und in derselben Weise erklär¬
bar sind die seltenen Fälle von Thierfetischismus***, d. h. die aphro¬
disische Wirkung des Thierfells auf manche Menschen. Sie erklärt vielleicht
die zuweilen bestehende Vorliebe für Hunde und Katzen bei sexuell Per¬
versen. Um Bestialität handelt es sich hier sicher nicht, sondern um die
* Garnier, op. cit.
** Prägnante Beispiele in Psych. sex., Bcob. pag. 113 —118.
*** Psych. sex., Beob. ‘J7, 103.
Ueber sexuelle Perversionen. 151
eigenartige, wollüstig betonte Erregung, welche hier das Thierfell auf die
Endorgane der Hautnerven ausübt.
Ein ganz eigenthümliches Beispiel von Stoff- (Leder-) Fetischismus,
der in ledernen, womöglich schmutzigen, fettigglänzenden, verschwitzten
Damenhandschuhen* seinen Ausdruck fand und alles seelisch aufweist,
wessen man sich von einem Fetisch versehen kann, habe ich mitgetheilt.
Dieser Fetischismus eroticus hat wichtige Beziehungen zum Forum,
insofern es nicht selten geschieht, dass der ihm Unterworfene dem Drange
nicht widerstehen kann, sich unrechtmässig in den Besitz eines auf ihn
als Fetisch wirkenden Gegenstandes zu setzen. Dahin gehören die Diebe
bezw. Räuber von Frauenwäsche**, Frauenschuhen***, von Seiden¬
stoffen!, Pelzff u. dergl., sowie die Zopfabschneider, fff
Derartige Handlungen müssen als Sexualdelicte aufgefasst werden,
nicht als gewöhnliche Diebstähle und Raubattentate.
Die criminellen Handlungen des gewöhnlichen Fetischisten werden
sich um Diebstahl oder Raub von den Fetisch repräsentirenden Objecten
drehen. Es gibt aber seltene Fälle von mit Fetischismus sich combiniren-
dem Sadismus („Sadifetischismus“ — Garnier ), wo der Fetisch, statt
ein Object sorgsamer Bewahrung und Verehrung zu sein, Gegenstand der
Zerstörung von Seiten des mit solcher Anomalie Behafteten wird. Dies
erklärt sich einfach daraus, dass der Fetisch und das Manipuliren mit
demselben directe Beziehungen zur sexuellen Sphäre hat, an Stelle eines
Weibes und des Coitus mit einem solchen steht. Gleichwie nun im
Rahmen des Sadismus die Misshandlung bis zur Tödtung des Weibes sich
mit dem geschlechtlichen Act verbinden, eventuell an dessen Stelle treten
kann, ist es beim Sadifetischisten möglich, dass er an seinem Fetischobject
destructiv, quasi grausam handelt und damit seine sexuelle Befriedigung
steigert Solche Individuen, der Gruppe der Stofffetischisten angehörig,
wurden wiederholt betreten, wie sie mit Messern und Scheeren im Gedränge
Damen, deren Sammt- oder Seidenkleider Fetisch für jene waren, die Toiletten
zerfetzten oder zerschnitten.*
Hierher gehören auch in gewissem Sinne die Zopffetischisten, in¬
dem das Abschneiden der Zöpfe mitten unter den grössten Gefahren ihnen
einen Moment der höchsten Wollust gewährt und mit dem Augenblicke
des Abschneidens vielfach Ejaculation eintritt.
Dass auch die „Besudler“ Sadifetischisten sind, wird durch neuere
Erfahrungen immer deutlicher. Schon vor Jahren hatte ich die Vermuthung
ausgesprochen, dass gewisse Fälle von Schädigung der Kleidung weiblicher
Personen (z. B. Bespritzen mit Schwefelsäure, Tinte u. s. w.) in der Be¬
friedigung eines perversen Sexualtriebes wurzeln. Ein kürzlich von A. Moll**
mitgetheiltes Gutachten über einen sexuell Perversen mit Besudlungsdrang
lässt keinen Zweifel darüber, dass es sich hier um Sadifetischismus han-
* Psvch. sex., Beob. 108.
*♦ Psych. sex., Beob. 102, 103, 107, 109, 222.
*** Psych. sex., Beob. 77, 109, 111.
f Psych. sex., Beob. 116.
ff Psych. sex., Beob. 223.
fff Psych. sex., Beob. 97, 98, 99.
* Psych. sex., Beob. 116.
** Zcitschr. f. Medicinalbeamte. 1900, Heft 13.
152
R. v. Krafft-Ehing:
(leite. Der Betreffende, natürlich schwer belastet, wurde im 17. Jahre im
Verkehr mit den Freundinnen seiner Schwester Wäschefetischist und
schwärmte nur für helle Kleider. Als er mit 25 Jahren Zuschauer war.
wie ein hellgekleidetes Mädchen mit Strassenkoth beschmutzt wurde, ge¬
riet h er in heftige sexuelle Erregung, hatte von nun an den Drang, solche
Kleider zu besudeln (Liquor fcrri sesquichlorati, Tinte) oder auch sie zu
zerknittern und zu zerreissen, wobei es zu Orgasmus und Ejaculation kam.
Auch seine Schlafpollutionen fielen mit entsprechenden Träumen zusammen.
Einen analogen Fall hat Garnier * in Paris mitgetheilt. Herr von
31 Jahren, seit es ihm denkt, Fetischist (Damen mit weissen oder blauen
Kleidern, besonders aber in blauen mit weisser Schürze), gelangt ursprüng¬
lich dazu, weiblichen Personen die Schürze zu rauben, daheim in dieselbe
zu masturbiren und sie dann zu verbrennen unter neuerlicher Ejaculation.
Später genügte es ihm, weisse oder blaue Kleider mit Schwefelsäure und
Tinte zu besudeln, oder auch Löcher in solche mit brennender Cigarre zu
verursachen, wobei er in höchster Wollust ejaculirte.
Hinsichtlich der Zurechnungsfähigkeit solcher Attentäter muss
vorweg betont werden, dass sie unter allen Umständen schwer belastete,
meist noch mit anderweitigen psychischen Anomalien behaftete, sexual tief
entartete Menschen sind, denen mildernde Umstände im weitestgehenden
Maasse zugebilligt werden müssen.
Vielfach haben diese Delicte aber noch weitere krankhafte Züge,
indem sie ganz impulsiv zustande kommen oder die Bedeutung von durch
Zwangsvorstellungen vermittelten Zwangshandlungen gewinnen.
Die impulsiven sexuellen Acte dor Entarteten sind durch lebhafte
geschlechtliche Gefühle bei habitueller Hyperaesthesia sexualis vermittelt,
die in Statu nascendi bereits, ohne zu einer deutlich bewussten Vorstellung
sich zu erheben, selbst mit Ausschaltung der Bewusstseins- und Willens¬
sphäre, zu einem mächtigen Sexualaffect plötzlich anschwellen und unmittel¬
bar, psychisch reflectorisch, quasi als psychische Convulsion, sich in einen
sexualen Gewaltact umsetzen. Alkoholgenuss, sowie längere Abstinenz von
sexuellen Acten vermögen bei gewissen Entarteten jederzeit solche mächtige
Sexualaffecte zu provociren.
Besonders häufig** sind sie bei psychisch Entarteten mit epileptischer
und hysterischer Neurose oder auch Alkoholismus. Die entsprechenden Ge¬
waltacte sind wesentlich solche der Nothzueht. ***
Viel wichtiger forensisch sind die auf dem Boden constitutioneller
degenerativer Neurasthenie sich entwickelnden Zwangsvorstellungen,
die leicht in eine Zwangshandlung sich umsetzen. Der Kranke ist sich
zwar seiner Zwangsvorstellung und ihrer Bedeutung bewusst, gleichwohl
aber ausser Stande, sich von der auf ihm lastenden Idee (z. B. Besudelung,
Zopfabschneiden) zu befreien, ausser durch die erlösende That. Dieser
Zwang wird von ihm äusserst peinlich empfunden. Es erhebt sich ein
mächtiger Affect der Angst. Dieser wird abnorm vertieft durch gewaltige
somatische, besonders vasomotorische Begleiterscheinungen, psychisch durch
das Bewusstsein einer unerträglichen Behinderung des freien Denkens bis
* Annales d"liVLri«*no publique et de med. legale. 11XXJ, Märzlieft.
** l’sych. sex., pair. 31il, 320, Heob. ISS, 172 —174, 183. — Chcralirr, Inversion sex.
18113. paif. 31)2. — IVrr, Les epil.. pag. 81.
*** l*s\ eli. sex., lleol». 187, 23.
Uebcr sexuelle Perversionen.
153
zur Phobie, darüber den Verstand zu verlieren, mit dem Gefühl der Un¬
zulänglichkeit des Willens und der zum Kampfe aufgerufenen ethischen
Contrastvorstellungen, gegen die Zwangsvorstellung siegreich zu bestehen.
So geschieht es eventuell, dass der Kranke, zwar bewusst seiner That
und ihrer Bedeutung, aber ohnmächtig, sie zu hindern, auf Grund seines
angst- und verzweiflungsvollen Gemüthszustandes im Bewusstsein des Ver¬
sagens seiner Associations- und Willensenergie, dem unerträglichen Ge-
müthszustand ein Ende macht, indem er — als psychologisch einzig mög¬
lichen Ausweg — die Zwangsvorstellung zur That werden lässt. Die Handlung
ist hier zwar eine psychisch vermittelte, eine That, aber erzwungen durch
einen zu unerträglicher Höhe gediehenen Bewusstseinszustand, sie ist eine
wahre Zwangshandlung, der Thäter der Sklave der ihn treibenden Idee.
In seinem Bewusstsein erscheint die Situation als eine organische Nöthigung,
als ein Zwang, aus einer unerträglichen Lage, einem Nothstand, in welchem
sogar seine Existenz in Frage steht, zu entrinnen. Thatsächlich tritt auch
sofort mit der Begehung der That die wohlthätig empfundene Befreiung
von der Zwangsidee und damit die Lösung jenes entsetzlichen Spannungs¬
zustandes ein.
Diese Erleichterung ist charakteristisch. Der Kranke findet sich
resignirt in die Sachlage, indem er sich bewusst ist, ohne seine Schuld
unterlegen zu sein.
Die Zwangsvorstellung entwickelt sich aus der emotiven Grundlage
eines Sexualaffectes, und zwar plötzlich. Sie tritt paroxystisch auf, eventuell
unter denselben wiederkehrenden Gelegenheitsursachen (Alkoholgenuss, An¬
fall von Neurasthenie u. s. w.) und selbst periodisch.
In vielen Fällen führt die Zwangsvorstellung nicht zur That, indem
der Kranke, wenn ihm seine eigene Widerstandsfähigkeit nicht zu genügen
scheint, flieht, sich einschliessen lässt u. dergl. Da, wo es zur Katastrophe
kommt, pflegt es sich um charakterschwache Individualitäten zu handeln,
deren ethische und intellectuelle Begabung und Leistung minderwerthig
ist. In anderen Fällen ist es längere Abstinenz von geschlechtlichen Acten,
welche den sexualen Affect besonders heftig werden liess und eine Ueber-
compensation des mit der Zwangsvorstellung verbundenen peinlichen Affectes
durch Wollustgefühle im Hinblick auf die zur That treibende Vorstellung
bewirkte.
Auch der complicirende Einfluss des nicht blos erogen wirkenden,
sondern auch gleichzeitig die sittliche Widerstandsfähigkeit herabsetzenden,
zudem vom Degenerirten oft schlecht tolerirten Alkohols kann die Kata¬
strophe herbeiführen helfen.
Ist die Zwangshandlung und die Machtlosigkeit des Kampfes gegen
dieselbe erwiesen, so kann von einer strafrechtlichen Verantwortlichkeit
nicht mehr die Rede sein, denn der Thäter befand sich zur Zeit seiner
That in einem peinlichen, von heftigen körperlichen Vorgängen (geänderter
Blutdruck, Tachykardie u. s. w.) getragenen Affectzustand, der hemmend,
lähmend auf seinen Willen einwirkte, diesen erdrückte, überwältigte. Der
Fall passt in Deutschland unter den Zustand des im § 52 St. G. B. vorge¬
sehenen „unwiderstehlichen Zwanges“. Der Gesetzgeber hat dabei wohl
nur an physischen, nicht an psychischen Zwang gedacht, aber die Zwangs¬
handlung ist ein Beweis dafür, dass der unwiderstehliche Zwang auch ein
psychisch bedingter sein kann.
154 R. v. Krafft-Ebing: Ueber sexuelle Perversionen.
Derartige Unglückliche können nur vom Standpunkt der Gemein¬
gefährlichkeit aus beurtheilt werden. Der richtige Ort für sie ist eine
Heilanstalt, zumal die Enthaltung von Alkohol, entsprechende Behandlung,
eventuell auch hypnotische, wiederholt schon Genesung gebracht hat. Aus
der häufigen Erfolglosigkeit selbst der rationellsten ärztlichen Bemühungen
mag aber die Festigkeit der fetischistischen Associationen ermessen werden.
Diese Thatsache erhellt auch aus dem Umstand, dass das sexuale Traum¬
leben ganz vom Fetisch beherrscht wird.
In klinischer Hinsicht ist der Fetischismus nicht unwichtig als
Ursache von (psychischer) Impotenz. In leichten Fällen hilft sich der Be¬
treffende, indem er vor oder während des sexualen Actes sich seines
Fetisch versichert. In einem Falle gelang es dem Betreffenden, sich durch
Autosuggestion* von seinem Fetisch zu befreien.
In schweren Fällen bedarf es einer mühsamen ärztlichen (Suggestiv-)
Behandlung, nebst der Bekämpfung meist bestehender Masturbation und
Neurasthenie.
* t’sych. sex., Bcob. 70.
4. VORLESUNG.
Ueber hysterische Geistesstörungen.
Von
C. FUrstner,
Strassburg i. E.
Meine Herren! Zu den Factoren, die in der Aetiologie der Psychosen
eine wirksame Rolle spielen, rechnen wir bekanntlich die Neurosen, vor allem
die Chorea, die Epilepsie, die Hysterie, über deren mehr oder minder
häufiges und vielseitiges Uebergreifen auf das psychische Gebiet wir frei¬
lich bisher zuverlässiges statistisches Material nicht besitzen. Bei ersterer
beschränken sich die nervösen Symptome, trotzdem in vielen Fällen die
Erkrankung zweifellos den Charakter einer allgemeinen Infection trägt,
auf ein verhältnissmässig kleines Gebiet, und ebenso treten die die Neu¬
rose complicirenden psychischen Symptome schon infolge des Lebensalters,
in dem die grosse Mehrzahl der Kranken steht, und des dem letzteren
entsprechenden Status des Seelenlebens unter Formen auf, die auch bei
Einwirkungen anderweitiger Schädlichkeiten im Kindesalter prävaliren, als
Melancholie oder noch häufiger als Manie, während von einzelnen psychi¬
schen Anomalien übermässige Labilität der Stimmung unter dem Bilde
einer krankhaften Launenhaftigkeit, andererseits Störungen der formalen
Denkthätigkeit in der Gestalt von Zerstreutheit und Fahrigkeit, endlich
ein Uebermaass von wechselnden Willensimpulsen, als krankhafte Viel¬
geschäftigkeit, erkennbar sind. Wie die Chorea durch die Mitbewegungen,
so erhält die Epilepsie ihr charakteristisches Gepräge durch die sympto-
matologisch freilich beträchtlich variirenden Krampfanfälle, zu denen
wiederum in engster Beziehung stehen Psychosen von mehr oder weniger
transitorischem Verlauf und ausserdem krankhafte Züge des Seelenlebens,
früher oder später sich herausbildend, mehr oder weniger vollzählig, die man
in ihrer Gesammtheit wohl als „epileptischen Charakter“ zu bezeichnen
pflegt. Unter denselben nimmt, wenn auch nicht constant, ein allmählicher
Rückgang der Intelligenz eine besonders wichtige Stelle ein. An dritter
Stelle endlich würden functionelle Psychosen verschiedener Art zu nennen
sein, die bei Epileptikern sich entwickeln können. Weitaus mannigfacher,
156
C. F ii r s t n e r :
als bei diesen beiden Neurosen, ist die Aeusserungsweise der Hysterie,
über deren Frequenz sich unsere Ansichten wesentlich geändert haben,
seitdem wir wissen, dass das Kindesalter gegen sie keineswegs immun ist,
dass zu ihr das männliche Geschlecht ein erhebliches Contingent stellt; ich
brauche nur an die grosse Zahl von hysterischen Erkrankungen trauma¬
tischen Ursprungs zu erinnern. Auch im Verlaufe der Hysterie treten
symptomatologisch variable Anfälle auf; daneben gibt sie sich aber mit
letzteren vereint oder ausschliesslich kund durch eine grosse Zahl nervöser
Symptome, die den verschiedensten Gebieten des Nervensystems angehören.
Ebenso wie die nervösen Symptome treten aber auch die Veränderungen
des Seelenlebens bei der Hysterie weitaus vielseitiger auf, als ‘bei der
Chorea und Epilepsie. Einmal knüpfen sich unmittelbar an die Anfälle
transitorische psychische Störungen, weiter können sich neben und unab¬
hängig von denselben, ebenso wie neben den zahlreichen neurotischen
Einzelsymptomen sowohl Psychosen entwickeln, als eine Reihe von psychi¬
schen Eigentümlichkeiten, die man unter der Bezeichnung „hysterisches
Temperament“ zusammenfassen kann. Handelt es sich um Fälle, wo die
Neurose nicht besonders stark entwickelt ist, so können sich auch die psy¬
chischen Begleiterscheinungen leicht der Cognition entziehen, ebenso sind
nicht immer alle Züge erkennbar, die dem typischen Bilde des hysterischen
Temperaments zukommen. Dauert die Neurose aber schon einige Zeit, hat
sie sich in einer frühen Lebensperiode eingestellt, so wird auch die Mit¬
betheiligung des Seelenlebens kaum vermisst werden.
Bei der grossen Wichtigkeit, welche die Kenntniss des hysterischen
Temperaments gerade für den praktischen Arzt besitzt, die ihm die
Behandlung der körperlichen, namentlich nervösen Symptome erleichtert,
die ihm werthvolle Fingerzeige gibt für die Gestaltung der therapeutischen
Bestrebungen gegenüber den psychischen Anomalien, die ihm das ge-
sammte Wesen derartiger Kranken erst verständlich macht, möchte ich
auf die verschiedenen Componenten des Temperaments etwas näher ein-
gehen, besonders auch weil einzelne derselben den Boden darstellen, auf
dem sich später Psychosen in typischer Form entwickeln können. Der
Grundton im hysterischen Temperament wird gegeben durch die anomale
Reaction in der affectiven Sphäre, die sich durch übermässige Labilität
der Stimmung, durch unmotivirte oder zu starke Schwankungen nach der
depressiven oder exaltirten Seite kund gibt, die sich gelegentlich auch
durch Aeusserungen der Freude oder Trauer erkennbar macht, die im
schroffen Gegensatz zu der jeweils vorliegenden Situation und ebenso zu
der Reaction des gesunden Menschen stehen. Im ganzen überwiegt bei
Hysterischen die depressive Stimmungslage, sie erscheinen niedergeschlagen,
moros, unzufrieden, zu Klagen geneigt, und zwar ergibt sich der Stoff für
letztere einmal aus der Beschäftigung mit den Vorgängen, die im Bereich
des ganzen Körpers oder einzelne Organe desselben sich abspielen, also
in der Form eines objectiv nicht begründeten Krankheitsgefühles, nicht
minder aber aus den Betrachtungen und Grübeleien, die über frühere Er¬
lebnisse, über die momentane, über die zukünftige Position angestellt
werden, endlich aus deu Wechselbeziehungen, die zwischen! dem Kranken
und seiner Umgebung, respective mit der gesammten Aussenwelt sich er¬
geben. Wird bei zahlreichen Hysterischen lediglich durch übermässige
Beobachtung der normalen, im Körper sich abspielenden Vorgänge ein
Ueber hysterische Geistesstörungen.
157
unmotivirtes Krankheitsgefühl geweckt und weiter genährt, so kommt der
pathologische Charakter desselben bei anderen Patienten zum Ausdruck
in dem Missverhältnis, das zwischen etwaigen Störungen und Schätzung
derselben seitens der Kranken besteht, in einer kleinen Gruppe endlich
ist das Krankheitsgefühl zurückzuführen auf Täuschungen, namentlich auf
Illusionen im Bereiche der Sinnesorgane, von denen der Tastsinn in erster
Linie betheiligt ist. Vergleicht man das Krankheitsgefühl der Hysterischen
mit dem der Hypochonder, so sind bei mancher Uebereinstimmung gewisse
Differenzen wohl erkennbar; trotz der Lebhaftigkeit, mit der es Hyste¬
rische der Umgebung gegenüber äussern, erscheint es doch weniger an¬
haltend und die Kranken beherrschend; wie oft verstummen z. B. die
Klagen traumatisch Hysterischer, sobald der Arzt das Zimmer verlassen
oder eine anderweitige Aenderung in der Umgebung stattgefunden hat,
ohne dass man berechtigt wäre, deshalb an dem Bestehen der Empfindung
überhaupt zu zweifeln, wie oft macht andererseits ein schweres Krank¬
heitsgefühl unvermittelt Platz der Empfindung bedeutender Leistungsfähig¬
keit, wie oft folgt Monate dauernder, in erster Linie durch das Krankheits¬
gefühl bedingter Unthätigkeit fast unvermittelt energische Arbeit. Noch
häufiger wird aber umgekehrt das Krankheitsgefühl erst geweckt durch
einen Vorgang, durch ein Wort, das bei den Gesunden völlig wirkungslos
bleibt. Sucht auch der Hypochonder gern Zuhörer für seine Klagen, so
macht sich doch bei den Hysterischen das Bestreben, näher und ferner
Stehende für die vorhandenen Beschwerden zu interessiren, die eigene Person
immer mehr in den Vordergrund zu drängen, viel intensiver bemerkbar.
Im engsten Zusammenhang damit steht dann auch die Neigung, die Epi¬
theta möglichst krass zu wählen, um auf das Schwere, um auf das Uner¬
hörte bestehender Leiden hinzuweisen, und nicht minder die Uebertreibung
vorhandener Beschwerden, endlich aber auch die bewusste Vortäuschung
anderer, die raffinirte Darstellung von medicinischen Ungeheuerlichkeiten,
die es oft genug nur sorgfältigster Ueberwachung bei Tag und Nacht als
Täuschungen klarzustellen gelingt. Noch in einer anderen Beziehung endlich
unterscheidet sich das Krankheitsgefühl der Hysterischen von dem der
Hypochonder, es vermag in viel höherem Grade, und zwar wohl nur theil-
weise unter Vermittlung von Vorstellungen, die Function einzelner Körper¬
teile, z. B. des Muskelsystems, zu beeinflussen, es vermag psychogene
Reiz- und Ausfallsymptome, Krämpfe und Lähmungen zu erzeugen ; ich
brauche nur an gewisse Krampfzustände in den Augen, Kehlkopf und
Respirationsmuskulatur zu erinnern, die wir bei den Hypochondern trotz
gleichartigen Krankheitsgefühles überhaupt nicht oder höchstens ange¬
deutet beobachten, Störungen, in deren Genese uns ein genügender Ein¬
blick bisher überhaupt fehlt. * Verstärkt wird die Unzufriedenheit der
Kranken oftmals durch die Meinung, die Umgebung würdige nicht ge¬
nügend die schweren Störungen, es geschehe nicht alles, was zu ihrer
Pflege oder zu ihrer Beseitigung nöthig sei. Die auffallend geringe, schwer
verständliche Werthschätzung der gesetzlich gesicherten Vortheile, die wir
bei Trägern der traumatischen Hysterie so oft constatiren, fehlt auch bei
anderweitigen Hysterischen nicht, soweit es sich etwa um Anerkennung
* Die Lehre von dem psychogenen Ursprung mancher Symptome steht noch auf
recht schwachen Füssen, wie sollen z. ß. bei Kindern auf dem Wege der Vorstellung
seltene Symptome zu Stande kommen?
158
C. Fürst ner:
der schweren Opfer handelt, welche die Familie bereitwillig im Interesse
der besonders anspruchsvollen Verpflegung oft Jahre hindurch gebracht
hat; oder um Aeusserungen der Dankbarkeit gegen den Arzt oder die
Personen, an deren Sorgfalt und Geduld die grössten Anforderungen ge¬
stellt wurden. Neben dem Krankheitsgefühl ist es weiter die oft unbe¬
rechtigte Unzufriedenheit mit den persönlichen Verhältnissen, mit der
Lebenslage, welche die Verstimmung immer von neuem nährt. Zu Ueber-
schätzung ihrer Leistungsfähigkeit geneigt, vermissen die Kranken beson¬
ders schmerzlich die genügende Anerkennung derselben seitens anderer
und erblicken darin nur zu gern absichtliche Schädigung und Verletzung
ihrer berechtigten Ansprüche. Mit ausgeprägtem Egoismus, mit weitgehen¬
den Wünschen für die eigene Person verbindet sich das Unvermögen, die
Verdienste anderer anzuerkennen, begründete Ansprüche derselben zu er¬
füllen. Selbst in hohem Grade empfindlich, vermögen die Kranken oft
genug nicht dem Reiz zu widerstehen, andere mit Wort oder That zu
kränken, zu verletzen. Vom Krankheitsgefühl gequält, unzufrieden mit
ihrer Position, die eigene Schuld oft ungünstig gestaltet hat, die Zukunft in
den dunkelsten Farben sich ausmalend, begehen dann Hysterische nicht selten
Suicidiumversuche, die ebenso bemerkenswerth zu sein pflegen wegen
der Wahl in ihrer Wirkung unsicherer Mittel, wie durch die möglichst
auffallende, den Erfolg vereitelnde Inscenirung. Wiederholte Versuche und
noch häufigere Androhung derselben sind besonders geeignet, die Auf¬
merksamkeit des Arztes und Pflegepersonals einzuschläfern, die trotz des
mangelnden Ernstes, mit dem der Kranke zur That schreitet, um so nöthiger
sind, als oft der Zufall bei derselben eine verhängnissvolle Rolle spielt.
Das Bestreben, Aufsehen zu erregen, die eigene Person in den Vordergrund
des Interesses zu rücken, gibt sich dann weiter kund in der Neigung
mancher Hysterischen, zu fabuliren, romanhafte Geschichten zu produciren,
Intriguen anzuzetteln, in denen sie mit Vorliebe als Gegenstand der Zurück¬
setzung der Anfeindung erscheinen, Darstellungen, die in erster Linie be¬
stimmt sind, auf das Mitleid der Umgebung zu speculiren, die dem Kranken
selbst einen unverkennbaren Reiz gewähren. Die geschickte Mischung von
wirklichen Vorkommnissen mit ganz erdichteten oder wesentlich umge¬
stalteten wird gewiss oftmals begünstigt durch eine den Kranken eigen-
thümliche Art der Auffassung, die es mit sich bringt, dass manche Erleb¬
nisse sich überhaupt nicht oder nur bruchstückweise dem Gedächtniss ein¬
prägen, dass die Kranken dann diese Lücken, ohne sich dessen bewusst
zu sein, mit frei Erfundenem ausfüllen; andererseits macht sich auch hier¬
bei eine Neigung bemerkbar, die gerade in jüngster Zeit viel discutirt
worden ist, die Neigung zu krankhaftem Lügen. Jedenfalls erweisen sich
derartige Erzählungen Hysterischer um so gefährlicher für die oft ganz
Unbetheiligten, denen doch eine mehr oder weniger bedenkliche Rolle in
ihnen zugewiesen wird, als die gewandte Dialektik, die reiche Erfindungs¬
gabe der Kranken die Feststellung der Wahrheit ungemein erschweren
kann. Die Erfahrung, dass es in diesen Erzählungen sich oft um sexuelle
Vorkommnisse handelt, dass Personen der Umgebung, dass der Arzt sexueller
Attentate beschuldigt wird *, veranlasst mich, eine vielfach discutirte Frage
* Praktisch empfiehlt es sich, Genitaluntersiichiingen hei Hysterischen nicht ohne
Gegenwart von Zeugen vorzunohmen.
Ueber hysterische Geistesstörungen.
159
zu erörtern: Gehört zu denZügen des hysterischen Temperaments
auch eine gesteigerte sexuelle Begehrlichkeit? Wenn diese Frage
vielfach bejahend beantwortet, wenn auf Grund dieser Meinung von Laien
und auch von Aerzten in der Ehe noch immer ein Heilmittel für die Neurose
erblickt wird, so spielt hierbei offenbar die besonders tiefwurzelnde Auf¬
fassung mit, dass die Nichtbefriedigung sexueller Erregung oder krank¬
hafte Veränderungen im Sexualapparat häufig die Basis für die Hysterie
abgeben, eine Meinung, die durch gewisse therapeutische Modeströmungen
begünstigt, zu mehr oder weniger energischer gynäkologischer, vor allem
auch zu operativer BehandlungJJysterischer geführt hat, während anderer¬
seits oft genug von der Verheiratung ein Erfolg erwartet wird. Holen
doch weitaus die Mehrzahl Hysterischer den Rath des Nervenarztes erst
ein, nachdem sie vorher kürzere oder längere Zeit wegen oft recht proble¬
matischer Leiden des Unterleibes behandelt worden sind, überrascht doch
oft geradezu die Bereitwilligkeit, mit der die Mütter hysterischer junger
Mädchen in gynäkologische Untersuchung und Behandlung willigen, wäh¬
rend die blosse Andeutung, dass etwa eine geistige Störung vorliegen
könne und nach dieser Richtung hin therapeutische Bestrebungen ange¬
zeigt seien, mit der mangelnden Einsicht widersprochen wird, die der
Heilung so mancher Geisteskranken verhängnisvoll wird.
Was die Wirkung der Verheiratung angeht, so ist dieselbe zunächst
in den ziemlich zahlreichen Fällen wenig günstig, wo unverkennbare, wenn
auch nicht sehr mannigfache körperliche Symptome der Neurose vorliegen,
wo aber viel ausgeprägter die Labilität der Stimmung und anderweitige
Züge sind, die dem hysterischen Temperament zukommen, die man irr¬
tümlicher Weise mit den Erregungen des Brautstandes leicht erklären zu
können meint. Durch eine besonders ungünstige Prognose sind dann ferner
jene nicht allzu seltenen Fälle ausgezeichnet, wo unmittelbar nach der
Hochzeit eine Psychose zum Ausbruch kommt, die entweder die Merkmale
einer hysterischen Melancholie oder Paranoia trägt. Bei derartigen post-
connubialen Erkrankungen werden dann dem Arzte gern verschwiegen Er¬
krankungen in der Ascendenz, nicht minder Symptome, die schon vor der
Verheiratung bestanden, die auch den Angehörigen der Braut gelegentlich
nicht entgingen, die aber in ungenügender Weise gewürdigt und vor allem
vor dem Bräutigam verborgen gehalten wurden.
Nach meiner Ansicht sind nun beide hier in Betracht kommenden
Meinungen unerwiesen. Einmal ist bei der Mehrzahl der Hysterischen
eine gesteigerte sexuelle Erregbarkeit keineswegs vorhanden; steht
doch in offenkundigem Widerspruch zu dieser Ansicht schon die tag¬
täglich zu bestätigende Thatsache, dass bei den hysterischen Männern,
vor allem auch bei der Gruppe von Kranken, wo der Ursprung der
Neurose ein traumatischer ist, fast regelmässig eine beträchtliche Ab¬
schwächung des sexuellen Triebes und damit Hand in Hand oft eine
Schwächung der Potenz sich entwickelt, dass gerade bei den schweren
weiblichen Hysterischen die Geschlechtsreife sich oft erst verspätet
einstellt, dass andere Mal ein pueriler Status des Genitalapparates
übermässig lange fortbesteht, der sich auch in Störungen der Menstruation
äussert. In demselben Sinne sprechen aber die oft genug von Männern
hysterischer Frauen zu hörenden Aeusserungen über auffallende Kälte der
letzteren beim geschlechtlichen Verkehr, ganz zu schweigen von den Fällen,
IGO
C. Fiirstner:
wo wegen Vaginismus oder anderweitiger Störungen ein normaler Beisc hlaf
überhaupt unmöglich ist und perhorrescirt wird. Ich muss aber auch der
Meinung widersprechen, dass bei Hysterischen pathologische Zustände im
Genitalapparat constant eine Rolle spielten oder gar regelmässig als Ur¬
sache der Neurose anzusehen seien. Wenn auch der Operationseifer, der
aus den genannten Lehren erwuchs, angesichts der recht zahlreichen Fälle,
wo der Erfolg nicht nur ausblieb, sondern wo, wenn die Beobachtung nur
die Zeit der Suggestivwirkung überdauerte, erhebliche Verschlimmerung des
nervösen Zustandes zu eonstatiren war, beträchtlich abgekühlt worden ist,
so wird doch durch anderweitige Localtherapie bei Frauen und Mädchen
noch genug gesündigt, um den Hinweis gerechtfertigt erscheinen zu lassen,
dass bei schwer Hysterischen ein durchaus normaler Sexualapparat vor¬
handen sein kann, dass in noch zahlreicheren Fällen neben wirklich nach¬
weisbaren mehr oder weniger bedeutenden Veränderungen in der Genital¬
sphäre anderweitige, weitaus wichtigere angeborene oder erworbene Fae-
toren mit im Spiele sind und einen Einfluss üben, der weder durch ope¬
ratives Vorgehen, noch durch Ausspritzungen und locale Proceduren para-
lysirt werden kann, dass aber durch letztere erst oft genug Empfindungen
angeregt werden, welche die Aufmerksamkeit der Kranken übermässig auf
diese Sphäre lenken und auf das Seelenleben rückwirkend Schaden stiften.
Gewiss spielen der lebhaften Phantasie entsprechend auch sexuelle Vor¬
gänge bei manchen Hysterischen eine bevorzugte Rolle, gewiss werden die¬
selben gelegentlich in Wort und Schrift zun» Ausdruck gebracht — dass dies
aber für die Majorität der Kranken zuträfe, muss ich ebenso bestreiten,
wie die Folgerung, dass eine wirkliche Steigerung der sexuellen Erregung
damit Hand in Hand ginge. Wie bei Hysterischen überhaupt, so wirken
auch in dieser Beziehung äussere Eindrücke, Lectüre, sexuelle Darstellung
in verschiedener Form wesentlich mit, Schädlichkeiten, die namentlich bei
jungen Mädchen keineswegs immer mit dem nöthigen Ernst fern gehalten
werden. Besonders möchte ich noch darauf hinweisen, dass die Ivenntniss
sexueller Vorgänge, die in den vorhin erwähnten Erzählungen über an¬
gebliche geschlechtliche Angriffe hervortreten, keineswegs immer durch
eigene Erfahrungen gewonnen sind, dass sie vielmehr oft genug aus
Büchern, aus Unterhaltungen und anderweitigen Darstellungen stammen.
Bei der Production derartiger Anschuldigungen tritt die Gewandtheit der
Hysterischen, wirkliche Vorkommnisse mit Erdichtetem zu vermengen, die
vorgebrachten Beschuldigungen mit anscheinend unanfechtbarem Material
zu stützen, besonders deutlich hervor, nicht minder aber auch die Befriedi¬
gung, die den Kranken das Anzetteln derartiger Intriguen und die Schädi¬
gung anderer gewährt. Auch hierbei macht sich übrigens eine gewisse
Schwäche des Erinnerungsvermögens insofern bemerkbar, als die Kranken
nach mehrfachen Wiederholungen ihrer Anklagen nicht mehr im klaren
darüber sind, welche Angaben den Thatsachen entsprechen, welche als Um¬
gestaltungen oder freie Erfindungen anzusehen sind. Bei diesen krank¬
haften Lügereien macht sich endlich auch, wie bei anderen Vorkommnissen,
das verhültnissmässig tiefe Niveau der ethischen Empfindungen fühlbar,
das vielen Hysterischen eigen, das oft genug, wie bei der typischen moral
insanity, auf einem von Haus aus bestehenden Defect beruht, dass andere
Mal aber, mehr oder weniger begünstigt durch das Milieu, in dem die
Kranken leben, sich erst herausgebildet hat.
Ueber hysterische Geistesstörungen.
161
Was nun die Intelligenz der Hysterischen angeht, so ist die Gefähr¬
dung derselben durch Anfälle oder durch anderweitige Symptome der Neurose
weitaus geringer, als bei der Epilepsie. Gedächtniss und Urtheil können voll¬
kommen intact bleiben, es kann selbst eine gewisse Schärfe und Unverfroren¬
heit des letzteren, ebenso eine bemerkenswerthe formale Gewandtheit bestehen,
während in anderen Fällen trotz einer gewissen Geriebenheit die Schwäche
der Kritik nicht verborgen bleibt. Ueber eine mehr partielle Insufficienz des
Erinnerungsvermögens, die vielen derartigen Kranken eigen ist, habe ich mich
schon vorhin geäussert. Zu erwähnen bleibt endlich noch das Auftreten von
Zwangsvorstellungen. Bei vielen Kranken spielen dieselben gegenüber den
anderweitigen Zügen des hysterischen Temperaments nur eine untergeordnete
Rolle, sie tragen höchstens zur weiteren Steigerung des depressiven Affectes
bei, in anderen Fällen aber belästigen sie durch die Häufigkeit des Auf¬
tretens und ihren Inhalt die Kranken in hohem Grade, es verknüpfen sich
mit ihnen auch Impulse zu dem Inhalt entsprechenden Handeln, denen die
Kranken nur mühsam in stetem Kampfe Widerstand zu leisten vermögen.
In der Willenssphäre endlich fällt zunächst der unvermittelte Wechsel
zwischen Schwäche und erheblicher Kraftleistung auf. Nach einzelnen Rich¬
tungen hin, z. B. religiösen Uebungen, Krankenpflege, leisten oft genug
dieselben Hysterischen Erstaunliches, die noch kurz zuvor und auf anderen
Gebieten sich zu jeder Thätigkeit unfähig erwiesen. Unter diesem Mangel
an Ständigkeit der Willensimpulse leiden bekanntlich auch die therapeuti¬
schen Bestrebungen, die auf Besserung, respective Heilung Hysterischer
abzielen; ständiger Wechsel der Aerzte, der Medicamente, der Curmethoden,
Vernachlässigung der gegebenen Vorschriften sind ebenso regelmässige
Consequenzen der Willensschwäche, wie der Mangel an Erfolg, der, bei den
gegebenen Verhältnissen durchaus verständlich, nicht der eigenen Person,
sondern anderen zur Last gelegt wird. Dieser Wirkungslosigkeit aller mög¬
lichen Behandlungsm ethoden Stehengegenüber die bekannten Wundercuren,
die unter Mitwirkung religiöser Momente, die andere Male von Curpfuschern
jeder Art in Scene gesetzt, die mit bemerkenswerther Energie von den
angeblich Geheilten weiter colportirt und gepriesen werden. Trotz verein¬
zelter Kraftleistungen prävalirt aber bei den Hysterischen Schwäche des
Willens, die in erster Linie mit dem depressiven Äffect in Form des Krank¬
heitsgefühles im engsten causalen Zusammenhang steht. Diese Schwäche
des Willens ist es auch hauptsächlich, die bei vielen Hysterischen, die
darauf angewiesen sind, ihr Brot zu verdienen, einen ständigen Wechsel
der Stellung zur Folge zu haben pflegt.
Ich habe das hysterische Temperament besonders ausführlich ge¬
schildert, weil die Kenntniss desselben für das Verständniss und die Be-
werthung der Reden und Handlungen vieler Kranken unentbehrlich ist. In
der Mehrzahl der Fälle wird sich dasselbe ebenso, wie die Symptome der
Neurose, sei es dass sich dieselbe durch Anfälle oder durch anderweitige
nervöse Symptome äussert, auf einem von vornherein degenerirten Boden
entwickeln; es kann aber nicht zweifelhaft sein, dass dasselbe auch er¬
worben werden kann. Angesichts der ersteren Entstehungsweise werden wir
uns nicht wundem dürfen, gelegentlich schon im Kindesalter das hysterische
Temperament wohl ausgebiklet zu treffen. Im übrigen können sich die
nervösen und die psychischen Symptome in durchaus wechselnder Stärke
und Anordnung miteinander vereinen. Bei Kranken, bei denen die Neurose
DonUche Klinik. VI. Abth. 2. 11
162
C. Fürstner:
nur rudimentär besteht, können die Züge des hysterischen Temperaments
besonders vollzählig und ausgeprägt sein; aber auch die entgegengesetzte
Gruppirung ist zu treffen.
Wende ich mich nun zu den eigentlichen Psychosen, so können bei
Kranken, welche die Symptome der Neurose mehr oder weniger vollzählig
aufweisen, und ebenso bei solchen, wo die Anfälle das einzige Symptom
sind, wohl alle Formen der functionellen Geistesstörung auftreten; immer¬
hin werden zwei Gruppen psychischer Störung besonders häufig zu treffen
sein, Geistesstöi ungen, die neben den Symptomen der Neurose auftreten,
und zweitens solche, die in directer Beziehung zu den Anfällen stehen. In
der ersten Gruppe prävalirt die Hypochondrie, die Melancholie und Para¬
noia; für alle drei ist im hysterischen Temperament der Boden vorbereitet,
alle drei werden sich durch gewisse Züge von den gleichen Formen unter¬
scheiden, die auf anderer ätiologischer Basis entstanden sind. Wenn ich die
Hypochondrie besonders anführe, so geschieht es vor allem, um die an
Frequenz immer mehr anwachsenden Fälle zu berücksichtigen, wo im An¬
schlüsse an Traumen Krankheitsbilder entstehen, in denen Symptome der
Hypochondrie und Hysterie neben einander bestehen, Fälle, auf die noch
am ehesten die Bezeichnung „traumatische Neurose“ zutrifft, trotzdem
auch bei ihnen die psychischen Abnormitäten im Mittelpunkt des Krankheits¬
bildes stehen. Es sind jene Fälle *, wo der depressive Affect in der Gestalt
eines unmotivirten oder übermässig starken Krankheitsgefühles zum Ausdruck
gelangt, bei denen ausserdem eine Reihe von körperlichen Erscheinungen, vor
allem im Bereich der von dem Trauma direct betroffenen Körperpartien, zu con-
statiren sind, die auch im Verlaufe der Hysterie zur Beobachtung kommen,
bei deren Entstehung wiederum psychische Vorgänge mitgespielt haben
können. Bei der Zurechnung derartiger Fälle zur Hypochondrie oder zur
Hysterie oder endlich zur Neurasthenie geht es oft nicht ohne eine
gewisse Willkür ab. Das Gemeinsame für alle Fälle ist jedenfalls das Krank¬
heitsgefühl, die Begleitsymptome werden beträchtlich variiren können. Prä¬
valirt in diesen traumatischen Hysterien das krankhafte psychische Element,
so werden sie oftmals der Hypochondrie entsprechen, mit gewissen Ab¬
weichungen, auf die ich schon hingewiesen habe. Bei einer weiteren Gruppe
von Fällen dieser Art finden wir Combinationen der Hypochondrie mit der
zweiten bei Hysterischen besonders häufigen Psychose, mit der Melancholie,
und zwar gibt sich diese Verbindung weniger kund in der Production von
Selbstvorwürfen neben den hypochondrischen Wahnideen vor allem des
Inhalts, dass der Kranke selbst glaubt, seine Leiden verschuldet zu haben,
als vielmehr in der Gleichartigkeit der Affect- und Willensstörung.
Die Melancholie tritt einmal bei Fällen auf, wo die Symptome der Neu¬
rose Hysterie schon seit Jahren bestanden, im Gegensatz dazu aber auch bei
solchen, wo nur vereinzelte Erscheinungen den Verdacht rechtfertigen, dass
eine hysterische Basis bestände, so Globusgefühl, gelegentliche Ohnmächten,
Schreckhaftigkeit, Hyperästhesie im Bereich der Sinnesorgane, Zittern. Bei
* Ueberwiegend worden hierbei Männer in Betracht kommen, und es wird zu
der Beantwortung der Frage Anlass gegeben sein, inwiefern unterscheidet sich die
Hysterie der Männer von der der Frauen. Die Züge des hysterischen Temperaments,
das ich oben geschildert habe, werden sich viel vollzähliger und typischer bei der Frau,
als beim Manne constatiren lassen. Ueberhaupt gibt sich meiner Erfahrung nach die
Hysterie beim Mann mehr auf dem nervösen, als psychischem Gebiete kund.
lieber hysterische Geistesstörungen.
16:5
beiden Gruppen entwickelt sich die Melancholie spontan oder unter Mit¬
wirkung weiterer Schädlichkeiten; besonders wirksam erweisen sich depres¬
sive Gemüthsbewegungen, die Menses und endlich das Klimakterium. Der
Form nach prävaliren die Melancholia Simplex und die Melancholia agitata.
Vergleicht man nun derartige Fälle mit andern, wo die hysterische
Basis fehlt, so ergibt sich zunächst eine Differenz bezüglich des Affects.
Trotzdem derselbe in oft stürmischer Weise zu Tage tritt, in beständigem
Jammern und Wehklagen sich kund gibt, kann man sich des Eindruckes
nicht verwehren, dass er die Kranken nicht völlig beherrscht, dass er bei
geringen Anlässen in die entgegengesetzte Stimmungslage Umschlägen kann.
Damit stimmt die weitere Erfahrung überein, dass die Kranken Fremden
gegenüber sich in einer Weise zu beherrschen vermögen, wie es anderen
Melancholikern nicht gelingt, eine Wahrnehmung, die wiederum die Um¬
gebung, die Familie dazu verleitet, das monotone Wehklagen mehr für
Bosheit, als für Krankheit anzusehen. Raptusartige Zustände kommen ver-
hältnissmässig oft vor, die während derselben executirten Gewaltthätigkeiten,
sei es dass dieselben gegen die eigene Person oder gegen die Umgebung
gerichtet sind, lassen ein Maass von Berechnung erkennen, das bei ander¬
weitigen Melancholikern oft vermisst wird. Häufig kommt es ferner zur
Nahrungsverweigerung, welche Sondenfütterung erfordert Bei den ersten
Fütterungen sträuben sich wohl die Kranken mit grosser Energie, dann
verhalten sie sich aber apathischer, öffnen den Mund und lassen sich
Wochen hindurch ohne jede Reaction ernähren. Dabei wird aber immer
damit zu rechnen sein, dass die Kranken plötzlich, in wohlüberlegter Weise,
erneuten Widerstand leisten und damit den Fütterungsact direct gefähr¬
lich gestalten können. Ganz besondere Aufmerksamkeit erheischen die
suicidialen Impulse bei den Melancholien Hysterischer. Dem Lebensüber¬
druss wird von einzelnen Kranken, namentlich in Anwesenheit anderer
Personen, immer wieder Ausdruck verliehen, tagtäglich wird die Umgebung
durch Drohungen geängstigt, Vorbereitungen werden zu Versuchen getroffen,
die der Umgebung nicht entgehen können, Taschentücher, Scheeren ver¬
schwinden, die in den Betten der Patienten oder anscheinend sorgfältig in den
Kleidern versteckt, sich wiederfinden, oder es werden Versuche gemacht,
die nicht zum Ziele führen können: Die Kranken bringen sich oberfläch¬
liche Verletzungen bei, sie machen Strangulationsversuche in Momenten,
wo sie des Hinzukommens anderer Personen sicher sind, toxische, medi-
camentöse Stoffe werden in ungenügender Dosis getrunken, kurz die
Kranken ergehen sich in Spielereien mit Selbstmordversuchen, durch die
sie das erhöhte Interesse für ihre Person bei der Umgebung erzwingen,
durch welche sie bei letzterer aber auch leicht eine Unterschätzung der
Gefahr fordern. Derartige Hysterome^ncholische sind auch in den Anstalten
um so mehr gefürchtet, als sie auf andere Patienten ganz besonders in-
ficirend wirken und namentlich bezüglich der Selbstmordversuche zur Imi¬
tation reizen.* Im Gegensatz zu dieser Gruppe von Kranken tritt bei einer
anderen der Impuls zum Suicidium ganz plötzlich auf, oft ausgelöst durch
unbedeutende Vorkommnisse — Ausbleiben eines Besuches, Versagen eines
Wunsches, oder bei Anlässen, die den normalen Menschen eher freudig
* Auch das r in Schönheit sterben“ dürfte oftmals zu den Wünschen Hysterischer
gehören.
164
C. F ü r s t n e r:
zu stimmen pflegen, z. B. Weihnachtsbescheerung — und wird mit grosser
Energie, mit kluger Berücksichtigung der äusseren Umstände in erfolg¬
reiche Handlung umgesetzt. Die Wahnideen entsprechen den bei andern
Melancholien beobachteten; solche mit religiös sexuellem Inhalt sind be¬
sonders häufig. Was den Verlauf dieser Gruppe von Melancholien angeht, so
ist derselbe durch eine gewisse Inconstanz, durch ein Auf- und Abschwanken
der Erscheinungen ausgezeichnet. Dies trifft zu für die Symptome der Neu¬
rose und Psychose allein, dies gilt aber auch für die Gestaltung beider zu
einander. Entwickelt sich bei einer Hysterischen mit Anfällen eine Melan¬
cholie, so treten die ersteren oft ganz zurück oder sie stellen sich während
der Psychose noch ganz vereinzelt ein, um dann ganz zu cessiren. Dieselbe
Minderung kann für die sonstigen Symptome der Neurose zutreffen, ebenso
weisen aber auch die psychischen Symptome bezüglich ihrer Intensität er¬
hebliche Schwankungen auf. Um den verschiedenartigen Antheil der Neu¬
rose und Psychose an dem Krankheitsbild kenntlich zu machen, kann man
wohl von einer Hysteromelancholie und einer Melancholie mit hy¬
sterischen Zügwi sprechen.
Ebenso wie nun diese Geistesstörung im „hysterischen Tempera¬
ment“ in ihren ersten Anfängen vorgebildet ist — ich erinnere nur an
die Stimmungslage — so entwickelt sich auf derselben Basis oft die
Paranoia, und zwar kommen, was die Entwicklung und Beziehungen
zur Neurose angeht, zwei Typen besonders häufig zur Beobachtung;
entweder entstehen infolge des Krankheitsgefühles, infolge der zahl¬
reichen Missempfindungen, zunächst hypochondrische Wahnideen und
daran sich anschliessend Beeinträchtigungsideen, beide in immer innigerem
Connex zu einander tretend; oder die Empfindung, benachtheiligt, in seinen
Leistungen nicht genügend anerkannt, bezüglich des körperlichen Wohl¬
befindens geschädigt zu werden, wächst direct zu der Wahnidee aus, der
Gegenstand von Nachstellungen und Angriffen zu sein, unter denen dann
wiederum Schädigungen und Attentate sexueller Art eine bevorzugte Rolle
spielen. Der Weiterausbau der Wahnideen wird dann häufig durch Sinnes¬
täuschungen gefördert, anderseits können aber die Bausteine für diese hallu-
cinatorische Paranoia in die luciden Intervalle herübergenommene Residuen
aus acuten, den Anfällen folgenden Erregungszuständen sein. Sind in den
früheren Stadien dieser hysterischen Paranoia Beeinträchtigungsideen mit
sexueller Färbung, die Vorstellung, geschlechtlich missbraucht, geschwängert,
an den Gesehlechtstheilen malträtirt zu werden etc., häufig, so prävaliren
in späteren Perioden gern Wahnideen mit religiöser Färbung oder solche,
in denen das sexuelle und religiöse Element gleichzeitig zum Ausdruck
kommt (geschlechtliche Beziehungen zu Christus, zu dem heiligen Geist etc.).
Hysterische Paranoien schwererer Art, namentlich solche, bei denen die Sym¬
ptome der Neurose deutlich ausgeprägt und auch auf psychischem Gebiet
ernstere Erscheinungen, namentlich Sinnestäuschungen vorhanden sind,
werden für die Beurtheilung kaum Schwierigkeiten bieten; anders steht
es dagegen mit gewissen Fällen, wo mit vereinzelten Wahnideen, vor allem
Beeinträchtigungsideen von den durchaus besonnenen, über ein scharfes
Raisonnement verfügenden Kranken eine Reihe von Behauptungen ver¬
knüpft werden, die Anklagen und Beschuldigungen näher oder ferner
Stehender enthalten, die durch krankhafte, die aber auch durch bewusst
falsche Deutung und Verarbeitung realer Wahrnehmungen und Vor-
lieber hysterische Geistesstörungen.
165
kommnisse bekräftigt werden, wo neben den Wahnideen ein Gespinnst von
Lügen und Zettelungen producirt wird, in denen Dichtung und Wahrheit
auf das Engste vermischt ist, an deren Zustandekommen die vorhin er¬
wähnte Neigung der Hysterischen zu phantastischer Ergänzung wirklicher
Vorkommnisse, aber auch zu direct lügnerischer Gestaltung besonders deut¬
lich zu Tage treten. Ebenso wie die mündlichen und schriftlichen Aeusse-
rungen derartiger Kranken ein eigenthümliches Gemisch von Krankheit
und ethischer Degeneration aufweisen, so sind auch die Handlungen der¬
selben bald auf Wahnideen oder Sinnestäuschungen, bald aber auf mora¬
lisch schlechte Impulse zurückzuführen. Der Nachweis, dass in derartigen,
häufig forensen Fällen doch beiderlei Antriebe pathologischem Boden ent¬
stammen, wird oft genug mit grossen Schwierigkeiten zu kämpfen haben.
Erst in späteren Stadien treten in diesen Fällen die Symptome der Pa¬
ranoia unverkennbar hervor, die Beeinträchtigungsideen mehren sich, sie
werden mit einander verknüpft und damit gewinnt auch die Auffassung
der realen Vorgänge bei den Kranken immer mehr pathologischen Cha¬
rakter. Jedenfalls können Kranke der letzteren Kategorie in den Anstalten
und ausserhalb derselben die unangenehmsten Objecte für ärztliche Be¬
handlung und Begutachtung abgeben.
Ich möchte hier noch einer, praktisch recht wichtigen Gruppe
von Fällen gedenken, deren Beginn in die Zeit der Pubertät oder
einige Jahre später zu fallen pflegt, wo zunächst Symptome der Chlorose
und der Neurose Hysterie eng mit einander verknüpft, den Beginn der
Psychose verdecken, wo sich zunächst nur allmählich eine Zurückhaltung,
eine Verstimmung gegenüber gerade den nächsten Angehörigen, vor
allen den Eltern bemerkbar macht, die in Aeusserungen: „Ihr versteht
mich nicht, Ihr beurtheilt mich falsch, Ihr unterdrückt mich“ zum Aus¬
druck gelangen; wo sich dann allmählich Beeinträchtigungsideen entwickeln,
die insofern bemerkenswerth sind, als gerade die nächsten Angehörigen,
die in der Erziehung eher zu nachsichtig, die von übergrosser Liebe
zum Kinde sich leiten Hessen, als Feinde bezeichnet werden, wo mit zu¬
nehmenden Klagen über die angeblich erlittene Unterdrückung und Knech¬
tung immer dringender das Verlangen geäussert wird, aus der angeblich
unwürdigen Umgebung, aus dem Eltemhause herauszukommen; wo auch
die zweite Gruppe von Wahnideen, die der Paranoia eigen, die Grössen¬
ideen sich insofern äussern, als die Kranken ihre Leistungen überschätzend,
vermeinen, dank eigener — an und für sich geringer — Begabung und
Talentirung sich erhalten, ja eine glänzende Position erringen zu
können. Erst nach jahrelangem schmerzlichen Kämpfen der Eltern mit dem
Kinde, erst nach den mannigfaltigsten therapeutischen Versuchen, pflegt
in solchen Fällen an eine psychische Erkrankung gedacht zu werden, meist
erst dann, wenn die Paranoia voll entwickelt, wenn die Hoffnung auf Bes¬
serung höchst gering ist. In einem Bruchtheile dieser Fälle ist die in-
tellectuelle Ausstattung der Kranken von Hause aus eine dürftige, es be¬
steht ein gewisser Grad von Schwäche, über den die für ihr Kind nur zu
sehr eingenommenen Eltern sich selbst und andere gerne täuschen; die¬
selbe pflegt sich auch kundzugeben in der Unfähigkeit der Kranken, sich
ernst und erfolgreich zu beschäftigen; regelmässig ist diese Coraplication
mit angeborener Schwäche aber nicht zu constatiren. Gerade in derartigen
Fällen könnte nun meiner Ueberzeugung nach prophylaktisch durch ein
166
C. Fürstner:
frühzeitiges Eingreifen des Arztes der weiteren Entwicklung der Psychose
vorgebeugt werden. Freilich genügt hier nicht ein Badeaufenthalt, um die
angebliche Chlorose zu bekämpfen, es genügt nicht eine Kaltwasser¬
behandlung, sondern es wird eine zielbewusste, psychische Behandlung,
von einem sachverständigen Arzt geleitet, erforderlich sein, daneben eine
völlige Trennung von der bisherigen, schädlichen Umgebung, Forderungen,
die meist nur durch Verbringung in eine Anstalt zu erfüllen sein werden.
Dass dieser Vorschlag aber heute, schon um äusserer Vortheile nicht ver¬
lustig zu gehen, z. B. etwaiger späterer Verheiratung der Kranken oder
ihrer Geschwister, bei den Angehörigen auf um so lebhafteren Widerstand
stossen wird, als die Kranke in ihrem Denken und Sprechen formal zunächst
keinerlei Störung aufzuweisen braucht, ist leider nicht zu verkennen.
Eine wichtige Gruppe von Geistesstörungen steht nun bei der Hysterie
in directem Zusammenhang mit den Anfällen. Schon an anderer Stelle
habe ich darauf verwiesen*, dass unsere Kenntnisse über die hysterischen
Psychosen überhaupt, dass insbesondere aber unser Wissen über die
Psychosen, die sich an hysterische Krampfanfälle schliessen, sich nicht auf
so umfangreiches und vielseitig bearbeitetes Material stützen kann, wie
bei der Epilepsie. Während bei letzterer die Krankheitsbilder, unter denen
die Neurose uns entgegentritt, wenig zahlreich sind, während die schwereren
derselben, die wiederum besonders häufig Psychosen auslösen, für einen
erheblichen Procentsatz der Betroffenen Behandlung, resp. Verpflegung in
Anstalten erheischen, und so dem ärztlichen Studium leichter zugängig
werden, sind die schweren hysterischen Insulte seltener, sie kommen vor¬
zugsweise in den grossen Verkehrscentren zur Beobachtung, während eine
beträchtliche Zahl von Fällen, wo die Hysterie sich durch mannigfache ner¬
vöse Einzelsymptome äussert, oder solche, wo die Anfälle nur vereinzelt
oder in grossen Intervallen und ausserdem unter leichteren Symptomen
auftreten, überhaupt nicht oder ganz vorübergehend in Krankenhäuser
oder Anstalten gelangen, und damit auch die Beobachtung etwaiger com-
plicirender psychischer Anomalien in hohem Grade geschmälert wird.
Während wir neben den grossen classischen auch kleinere Anfälle, das
petit mal, periodisch auftretende Absenzen als Beweis für das Bestehen
von Epilepsie erachten, steht noch nicht fest, ob auch auf Grund gewisser
leichterer Symptoraencomplexe allein auf das Bestehen von Hysterie sicher
geschlossen werden darf; vor allem ist aber das Bild des hysterischen An¬
falles ein ungemein variables. Die Merkmale, die man früher bei der
Differentialdiagnose zwischen epileptischem und hysterischem Insult ver¬
wendete, haben sich zum grossen Theil als nicht zuverlässig ergeben. Be¬
wusstlosigkeit, Bewusstseinstrübung, Mangel der Pupillenreaction können
bei beiderlei Anfällen Vorkommen, die Qualität der Zuckungen ist gleich¬
falls nicht constant; um der Thatsache gerecht zu werden, dass gewisse
hysterische Anfälle von den epileptischen Anfällen kaum zu trennen sind, hat
man sie als hystero-epileptische bezeichnet, und schon a priori durfte
die Annahme gerechtfertigt sein, die ich nach meinen persönlichen Er¬
fahrungen nur als zutreffend erachten kann, dass gerade diese Art von
Anfällen auch besonders häufig schwerere transitorische Psychosen auszulösen
* Fürstner, Die Zurechnungsfähigkeit der Hysterischen. Archiv für Psychiatrie,
Bd. 31.
lieber hysterische Geistesstörungen.
167
pflegen. Dies gilt vor allem für die psychischen Störungen, die nach den
Anfällen auftreten. Die Uebereinstimmung zwischen den postepileptischen
und postparoxysmalen Psychosen bei der Hysterie kann in der That so
gross sein, dass eine sichere differentielle Diagnose ohne Kenntniss der
Anamnese kaum möglich ist. Zunächst kommt auch nach hysterischen In¬
sulten ein Krankheitsbild vor, das dem postepileptischen Stupor entspricht.
Nachdem die Zuckungen cessirt haben und höchstens noch Tonus — in
einzelnen Körpergebieten — in der Brust, der Arm- oder Beinmuskulatur
erkennbar ist, oder noch stossweise Schüttelbewegungen auftreten, besteht
die Trübung des Sensoriums bei den Kranken fort. Mit starren Gesichts¬
zügen, die Augen auf einen bestimmten Fleck gerichtet, liegt der Kranke
da, auf Fragen erfolgt keine Antwort, auch auf intensive Reize keine
Reaction; spontan geschehen einzelne Aeusserungen, zusammenhangslos, oft
mit religiöser Färbung: „ich komme in den Himmel, mein lieber Heiland,
oh, wie lieb’ ich dich“; bei Berührungen steigert sich der Tonus, bei Ver¬
suchen, dem Kranken Nahrung beizubringen, werden die Zähne energisch
aufeinandergebissen, vereinzelt bestehen auch unverkennbar Sinnestäu¬
schungen, namentlich des Gesichts, Geruchs oder in der Tastsphäre. Dieser
Zustand kann Stunden und länger anhalten, allmählich lässt der Tonus
nach, die Muskeln erschlaffen, der Kranke geräth in tiefen Schlaf, aus
dem er klar erwacht und meist einen partiellen Erinnerungsdefect auf¬
weist, der sich auch auf einzelne Ereignisse vor dem Anfall erstrecken
kann. Zwischen Stupor und Anfall kann sich ein kurzes raisonnirendes
Stadium einschieben, in dem bei wesentlich geringerer Bewusstseinstrübung
der Kranke dem Arzt Vorwürfe macht, auf die Umgebung schimpft, Vor¬
gänge berichtet, die rein fabulirt sind, oder die in wesentlich anderer Art
sich unmittelbar oder länger vor dem Anfall abgespielt haben.
Viel stürmischer verläuft dann jene Form der Geistesstörung, die
direct dem grand mal intellectuel entsprechen würde. Sind in einzelnen
Fällen ganze Serien von hysterischen Anfällen voraufgegangen, so ist
andere Male das auslösende Moment lediglich ein besonders schwerer Insult,
wie sie besonders oft nach langen freien Intervallen auftreten. Unmittelbar
nach dem Anfall folgt ein kurzdauernder Stupor und erst an ihn schliesst sich
eine transitorische Psychose, die durch Trübung des Sensoriums, massen¬
hafte Sinnestäuschungen, Delirien, hochgradige allgemeine motorische Er¬
regung oder durch krankhafte Einzelhandlungen sich kundgibt; den
Schluss der Psychose bildet auch hier meist ein tiefer Schlafzustand,
beim Erwachen besteht ein ausgedehnter Erinnerungsdefect. Wie bei den
Trägern des epileptischen grand mal intellectuel, bietet auch bei der
gleichen Form der Hysterischen schon das Aeussere der Kranken gewisse
Eigenthümlichkeiten, die Gesichtszüge sind meist gespannt, starr bei blasser,
oft leicht cyanotischer Hautfarbe des Gesichts, andere Male machen sich in
den Muskeln, namentlich der Wangen und Lippen, leichtes Vibriren, ver¬
einzelte Zuckungen, namentlich auch Schmatzbewegungen bemerkbar. Die
Augen sind starr auf einen Punkt gerichtet, die Pupillen weit, die Extre¬
mitäten fühlen sich kühl an, der Puls ist klein und beschleunigt. Die
Trägerinnen dieser Form von Geistesstörung werden meist frühzeitig in
Anstaltspflege gelangen, bei einem Theil wird sogar dauernde Anstaltspflege
sich als nöthig erweisen, besonders bei häufiger Wiederkehr derartiger
Psychosen und Fortbestehen krankhafter Symptome auch während der
Intervalle.
108
C. Fiirstner:
Auf gewisse Eigentümlichkeiten bei diesem, wenn ich so sagen darf,
hysterischen grand mal intellectuel möchte ich nicht unterlassen hin¬
zuweisen. Zunächst sind die Delirien wie die Sinnestäuschungen oft religiösen
Inhaltes, sie werden mit einem gewissen Pathos vorgetragen. Als weitere
Eigenthümlichkeit der Psychosen sind aber die Schwankungen zu nennen,
welche die Tiefe der Bewusstseinsstörung aufweist; an Stunden und Tagen,
wo die Kranken völlig getrübten Sensoriums sind, schliessen sich andere,
wo sie auf den Unerfahrenen fast den Eindruck der Lucidität machen, wo
sie neben durchaus klaren Aeusserungen im Zusammenhänge Beschuldigungen
gegen die Umgebung Vorbringen, sich in Drohungen, Verleumdungen er¬
gehen, wo sie obscöne, cynische Bemerkungen machen. Wenn die Gewalt¬
tätigkeit der Epileptiker während derartiger Psychosen wegen der rück¬
sichtslosen Brutalität, mit der sie ausgeführt werden, mit Recht gefürchtet
sind, habe ich mich oft nicht des Eindrucks erwehren können, dass bei
Hysterischen ein gewisser Grad von Ueberlegung, ja von Raffinement sich
geltend macht, der die Handlungen der Kranken als absichtlich erscheinen
lassen kann, während sie doch zweifellos einem getrübten, krankhaft ver¬
ändertem Bewusstseinsinhalt, einem Traumzustande ihren Ursprung ver¬
danken. Sind es, wie nicht selten, strafbare Handlungen, die begangen
werden, war während der Ausführung derselben die Bewusstseinstrübung
geringer, so werden sie ganz oder theilweise in der Erinnerung der
Kranken haften bleiben können; die Art und Weise, wie die letzteren
sich dann zu exculpiren bemühen, die Gewandtheit, mit der sie den
Verdacht der Thäterschaft auf andere zu lenken sich bemühen, wird die
Umgebung und den Richter noch mehr in der irrthiimlichen Annahme
bestärken, dass es sich um wohl überlegte Delicte handle.
Ich habe an anderer Stelle schon darauf verwiesen, dass, namentlich
bei jugendlichen Hysterischen, im Anschluss an leichtere Anfälle ein Krank¬
heitsbild zur Beobachtung kommt, das am besten als Moria bezeichnet w erden
kann. Als wesentlichste Symptome desselben ergeben sich kindisch lustige
Stimmung, albernes Wesen, die gelegentlich zu den thatsächlichen Verhält¬
nissen in schroffstem Widerspruche stehen, (z. B. gelegentlich der Beerdigung
des Vaters, sich bemerkbar machten), anhaltendes Schwatzen bei gezierter
Redeweise, Verbigeration und Wiederholung desselben Wortes, daneben
starke motorische Erregung, die in zwecklosem Herumlaufen, Grimassiren,
blindem Zerstörungsdrang, aber auch in vereinzelten Handlungen sich kund¬
gibt, die moralisch ganz besonders verwerfbar oder direct strafbar sind.
Als wichtigstes Symptom kommt aber auch hier eine Bewusstseinsstörung
in Betracht, die fast immer nur geringgradig ist, die den Kranken selbst
bei der Verarbeitung sinnlicher Eindrücke der Aussenwelt wenig behindert,
die aber bei Ablauf der Psychose den verlebten Zustand doch als traum-
artig erscheinen lässt, aus dem nur einzelne Vorkommnisse und diese nicht
einmal präcis im Zusammenhang wiedergegeben werden können.
Sind die Ansichten der Autoren bezüglich der psychischen Aequiva¬
lente bei der Epilepsie noch in mancher Hinsicht different, so ist erst recht
noch nicht die Frage genügend geklärt, ob auch bei der Hysterie transitorische
Psychosen Vorkommen, welche einen Ersatz der Anfälle darstellen. Auf Grund
meiner eigenen Erfahrungen muss ich das Vorkommen derartiger Zustände
bestätigen, immerhin scheinen sie mir recht selten zu sein; ich habe sie
nur vereinzelt bei Patientinnen gesehen, die seit längerer Zeit an hyste-
Ueber hysterische Geistesstörungen.
169
rischen Anfällten litten, bei denen auch Psychosen nach den Anfällen
wiederholt aufgetreten waren. Sie decken sich symptomatologisch durchaus
mit den „Dämmerzuständen“, die bei Hysterischen mit und ohne Anfälle
auftreten können, und zwar mit Vorliebe um die Zeit der Menstruation herum.
Das Erkennen dieser Zustände wird besonders schwer, wenn die Störung
des Bewusstseins sehr geringfügig, wenn neben einer Reihe correcter Aeusse-
rungen und Handlungen andere vorliegen, die dem normalen Bewusstseins¬
inhalt in keiner Weise entsprechen, die vielmehr auf dem Boden eines
Traumzustandes entstanden sind; die dem Kranken selbst als fremdartig
und unbegreiflich erscheinen, wenn er sich ihrer überhaupt erinnert. Diese
Zustände, oft nur Stunden andauernd, können sich unvermittelt in die normale
Geistesthätigkeit einschieben; andere Male gehen ihnen Prodromalsymptome
voraus. Die begleitenden somatischen Symptome, Aenderung der Hautfarbe,
des Gesichtsausdruckes sind so gering, dass sie der Beobachtung entgehen
können, oder sie fehlen wohl ganz. Bemerken möchte ich, dass ich eine
leichte Störung der Articulation während dieser Zustände wiederholt con-
statiren konnte.
Es ist in jüngster Zeit ja die Frage nach der Zurechnungsfähigkeit
der Hysterischen vielfach discutirt und darauf verwiesen worden, dass
der § 51 für eine Reihe von Fällen nicht anwendbar sei, während es doch
andererseits nicht an Momenten fehle, welche die Handlungsweise der
Kranken in milderem Lichte erscheinen lassen müssen.* Schon das
Bestehen des hysterischen Temperamentes wird oft genug Zweifel an
der vollen Zurechnungsfähigkeit berechtigt erscheinen lassen. Es wird Auf¬
gabe des Sachverständigen sein, dem Richter eine Darstellung der bestehen¬
den psychischen Veränderungen, für die meist schon das Vorleben der An¬
geklagten Beweise gibt, zu entwerfen und die Beziehungen klar zu legen,
die zwischen ihnen und der incriminirten Handlung bestehen. Bei der
wechselnden Stärke der psychischen Abnormitäten, die.in derartigen Fällen zu
berücksichtigen sind, kommen wir in der Praxis nicht ohne eine verminderte
Zurechnungsfähigkeit aus. Ich kann auch auf Grund meiner persönlichen
Erfahrungen nur die Bereitwilligkeit anerkennen, mit der die Richter durch
eine der Würdigung der psychischen Anomalien entsprechende Milderung der
Strafe den Standpunkt bekundeten, dass eine stricte Trennung zwischen
strafbarer und nicht strafbarer Handlung bei den Hysterischen, wie bei
gleiehwerthigen Zuständen, nicht durchführbar ist. Dass aber auch bei der
Gestaltung des Strafvollzuges der Eigenart der Hysterischen Rechnung ge¬
tragen werden sollte, wird sich vor allem, wenn auch nicht ausschliesslich,
gerechtfertigt erweisen, wenn es sich um jugendliche Personen handelt. Be¬
sondere Schwierigkeiten werden sich bei der criminalrechtlichen Beurtheilung
Hysterischer ergeben können, wenn es sich um jene bereits erörterten Zu¬
stände von leichter Bewusstseinstrübung handelt, die mit vereinzelten anderen
krankhaften Symptomen sich abspielen, die erfahrungsgemäss auch ganz
besonders oft zu strafbaren Handlungen die Anregung geben können.
Nach meinen Erfahrungen möchte ich rathen, gerade bei diesen
Fällen mit der Annahme von ausschliesslicher Simulation, zu der manche
* Fürstner, Die Zurechnungsfähigkeit der Hysterischen. Wollenberg , Die foren¬
sische Beurtheilung der Krampfkranken, namentlich der Hysterischen. Neur. (,’cntral-
blatt, XYIU. Wollenberg , Die Grenzen der strafrechtlichen Zurechnungsfähigkeit bei
psychischen Krankheitszuständen. Allg. Zeitschr. f. Psychiatrie, Bd. 56.
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2.
12
170
C. Fürstner:
offenbaren Lügen der Angeschuldigten leicht verleiten können, vor¬
sichtig zu sein, und nicht ausser Acht zu lassen, dass die Zahl der Ab¬
weichungen, welche gerade diese Krankheitsbilder zeigen können, eine un-
gemein grosse ist. Endlich möchte ich noch erwähnen, dass auch in den
Anfangsstadien mancher Fälle von hysterischer Paranoia die Beurtheilung
der Zurechnungsfähigkeit erschwert werden kann durch die Combination
von Wahnvorstellungen, namentlich Beeinträchtigungsideen, mit Beschuldi¬
gungen näher oder ferner Stehender, die wider besseres Wissen erhoben
werden, und solchen, bei deren Entstehung eine mehr oder weniger larvirte,
krankhafte Fühlweise mit in Anrechnung gebracht werden muss. In civil-
rechtlicher Beziehung wird die Begutachtung Hysterischer gleichfalls Schwierig¬
keiten bereiten können, so vor allem bezüglich der Ehescheidung. Ich
habe schon erwähnt, dass häufig genug Ehen geschlossen werden, lediglich
in der Erwartung der Angehörigen eines Partners, dass dieselbe günstig auf
die Neurose Hysterie wirken würde. In der Mehrzahl der Fälle erweist sich
diese Erwartung als trügerisch, und bald genug treten die Störungen auf
psychischem Gebiete in einer Weise auf, die das Zusammenleben geradezu
unerträglich macht. Diese unerquickliche Situation wird dann weiter oft
genug noch verschärft durch die Geschicklichkeit, mit der sich die Hyste¬
rischen der Aussenwelt gegenüber als die Verkannten, als die Betrogenen,
als die Verletzten hinzustellen verstehen. Dazu kommen dann unsinnige
Forderungen in materieller Beziehung, Unfähigkeit, ein Hauswesen in
geordneter Weise zu führen, ständiges Kränkeln ohne ernstes Bemühen,
den ärztlichen Verordnungen nachzukommen, weitgehendste Ansprüche an
die Opferwilligkeit des Ehepartners, kurz eine Reihe von Momenten,
welche die Ehe unglücklicher gestalten können, als es schwerere psychische
Störungen thun. Trotzdem wird es oft nicht gelingen, den Richter für
die Ueberzeugung zu gewinnen, dass die geistige Gemeinschaft bei der¬
artigen Eheleuten für die Zukunft ausgeschlossen sei, und ebensowenig
wird bei der Neigung der Hysterie, mit Exacerbationen und Remissionen
zu verlaufen, der Nachweis zu erbringen sein, dass die Krankheit ununter¬
brochen 3 Jahre anhielt und die Merkmale der Unheilbarkeit erkennen
lässt. In zahlreichen Fällen wäre die Entmündigung durchaus gerecht¬
fertigt; auch diese wird erschwert durch das Auftreten von erheblichen Re¬
missionen und gleich hindernd wird die Fähigkeit der Kranken wirken, sich
dem Richter gegenüber zusammenzunehmen und Krankheitserscheinungen
zu dissimuliren. An Einsetzung einer Pflegschaft wird aber erst recht
nicht zu denken sein, da die Hysterische, schon um den Ehegatten
zu ärgern, die Einwilligung dazu nicht geben wird. Auch die Testirfähig-
keit so mancher Hysterischer wird nur schwer anfechtbar sein, trotzdem die
getroffenen Bestimmungen unverkennbar einem krankhaften Empfinden
und Vorstellen entsprungen sind.
Was nun die Prognose der hysterischen Seelenstörungen an¬
geht, so wird dieselbe begreiflicherweise besonders ungünstig sein, wo die
Neurose auf einer von Haus aus krankhaften Veranlagung erwuchs, wo sich die
ersten Symptome schon im frühen Lebensalter zeigten, wo dementsprechend
auch auf psychischem Gebiete um die Zeit der Pubertät herum oder gar noch
früher Störungen hervortreten. Die Melancholien und die Paranoia, die bei
derartigen Kranken entstehen, weisen von vornherein Schwankungen auf,
die zu einem protrahirten, oft ungünstigen Verlaufe führen; aber selbst
lieber hysterische Geistesstörungen.
171
Melancholien, die nur vereinzelte hysterische Züge aufweisen, pflegen sich
prognostisch weniger erfreulich zu gestalten, als die typischen Melancholien.
Die acuten Störungen, die in engem Connex mit den Anfällen stehen, werden
ja in den meisten Fällen nur transitorische sein, immerhin wird aber die
Gefahr bestehen, dass gewisse Residuen in das Intervall mit hinüberge¬
nommen werden, und andererseits wird die Frequenz derartiger postparoxys¬
maler Psychosen von wesentlichem Einflüsse sein auf die Entwicklung und
Aeusserungsweise des hysterischen Temperaments.
Die Behandlung dieser Gruppe von Geistesstörungen wird ja in vielen
Richtungen die gleiche sein, wie die der Geistesstörungen überhaupt, nur
tritt bei ihnen die Bedeutung eines Factors ganz besonders hervor, der frei¬
lich auch bei der Behandlung anderer Geisteskranker sich oft genug von Ein¬
fluss enveist, die Entfernung der Kranken aus schädlich wirkender
Umgebung. Schon an anderer Stelle habe ich darauf verwiesen, wie über¬
raschend günstig bei hysterischen Kindern die Trennung von der Familie
wirkt, wie dieses Vorgehen oft allein — wenn auch nicht dauernd —
Symptome zu beseitigen vermag, die in der Häuslichkeit allen möglichen
Einwirkungen trotzten. Aber auch bei Kranken, die bereits im Spitale unter¬
gebracht sind, leistet in der Beseitigung oder Abschwächung einzelner Sym¬
ptome Isolirung mehr, als die meisten anderen Mittel. Ebenso, wie oft
genug die hysterischen Anfälle, die durch ihre grosse Frequenz, durch
ihre stürmische Gestaltung die Angehörigen in gleichem Maasse ängstigten,
mit einem Schlage cessiren, wenn der Kranke in die Anstalt aufgenommen
und isolirt verpflegt wird, so treten auch manche psychische Symptome
schnell zurück, wenn die mannigfachen Reize ausgeschlossen werden, die
auf die leicht beeinflussbare Psyche stimulirend wirkten. Gerade bei hyste¬
rischen Kindern verführt aber dieser schnelle Erfolg die Angehörigen oft
dazu, die Kranken zu frühzeitig in die Häuslichkeit zurückzunehmen, wo¬
durch dann erneuerte Steigerungen des Krankheitszustandes hervorgerufen
werden, deren nochmalige Beseitigung erheblich schwerer zu sein pflegt. Es
kann nicht eindringlich genug davor gewarnt werden, durch eine vorzeitige
Rückversetzung von Hysterischen in die frühere Umgebung, sei es dass die
Symptome der Neurose, sei es dass die psychischen Störungen überwiegen,
therapeutische Erfolge aufs Spiel zu setzen und eine wesentliche Erschwe¬
rung des Krankheitszustandes hervorzurufen.
Auf der anderen Seite ist aber bei Hysterischen, namentlich jungen
Mädchen, nicht selten die Erfahrung zu machen, dass eine Gewöhnung an
die bequemen Anstaltsverhältnisse, die der Kranken die ständige Hilfs¬
bereitschaft des Arztes, aufmerksame Bedienung, Zerstreuung sichert, statt¬
findet, die gleichfalls von übler Wirkung ist, die vor allem bei jedem Versuch,
die Rückkehr in die früheren Verhältnisse herbeizuführen, die Kranke mit
erneuten Symptomen reagiren und die Chancen für die Andauer der er¬
zielten Besserung von vornherein gering erscheinen lässt. So kann die
richtige Bestimmung des Entlassungstermines oft eine recht schwierige
Aufgabe für den Anstaltsleiter und die Angehörigen abgeben. Ebenso wird
aber auch den übertriebenen Ansprüchen, welche Hysterische in der An¬
stalt nur zu geneigt sind , zu machen, entgegengetreten werden müssen,
damit nicht bei Rückkehr in die Familie Conflicte unausbleiblich sind.
Die Ausschaltung schädlicher familiärer Einflüsse wird aber auch in pro-
phyl aktiseher Beziehung von grosser Bedeutung sein, vor allem in den
12*
172
Fiirstner: Uobcr hysterische Geistesstörungen.
Fällen, wo durch überzärtliche, zu nachgiebige Erziehung, durch zu ängst¬
liches Beachten des körperlichen Befindens, durch zu lebhafte Anregung
der Phantasie seitens schwacher oder direct nervöser Eltern, die neben
vereinzelten somatischen Symptomen im Bereich des Nervensystems sich
kundgebenden frühesten Aeusserungen des hysterischen Temperaments in
ihrer Fortentwicklung unliebsam begünstigt werden. Fortfall der genannten
schädlichen Momente, Durchführung eines kräftigenden körperlichen und
psychischen Regimes würde, verbunden mit zweckmässiger Behandlung ner¬
vöser Störungen, gewiss in so manchem Falle die Entwicklung einer
Psychose hindern, für deren Beseitigung wenige Jahre später geringe Aus¬
sicht vorhanden ist. Dieses Ziel wird aber nur zu erreichen sein, wenn
der Arzt und durch ihn die Laien immer mehr lernen, psychische Aeusse¬
rungen, die zweifellos krankhafter Natur sind, richtig zu bewerthen und
dieselben nicht lediglich als Laune und Unarten zu betrachten. Dieser
nur zu oft verhängnisvolle Irrthum wird aber wohl bei keinen psychi¬
schen Störungen so häufig begangen, wie bei den Hysterischen. Selbst zu
Zeiten, wo die Krankheit schon deutlich ausgeprägt ist, wollen oft genug
die Angehörigen noch nicht an sie glauben und sind ebensowenig geneigt,
Schritte zu thun, die auf ihre Bekämpfung hinzielen. Bei Laien und be¬
dauerlicherweise auch bei manchen Aerzten besteht heute noch die Mei¬
nung fort, dass die hysterischen Krankheitssymptome lediglich willkürlich
producirte Erscheinungen seien; der Spott und die moralische Verurthei-
lung, mit denen man den Klagen der Hysterischen infolge dieses Irrthums
begegnet, stellen sich von vornherein den therapeutischen Bestrebungen
in hohem Grade hindernd in den Weg.
5. VORLESUNG.
Ueber die Behandlung der Geisteskranken.
Von
C. Pelman,
Bonn.
Meine Herren! Wenn ich es unternehme. Ihnen hier eine Vorlesung
über die Behandlung der Geisteskranken zu halten, so trete ich an diese
Aufgabe nicht ohne eine gewisse Befangenheit heran. Ich weiss, dass Ihre
klinischen Lehrer Sie bei jeder Gelegenheit darauf hingewiesen haben, dass
wir keine Krankheiten, sondern Kranke zu behandeln haben, und dass es
die Vertiefung der Behandlung an dem einzelnen Individuum, die jeweilige
Anpassung an die betreffende Individualität sei, welche die Wissenschaft
der Therapie zur Kunst erhebt. Die Heilkunde aber ist eine Kunst, und
unsere grossen Lehrer waren zu gleicher Zeit grosse Künstler, und Sie
werden nur dann Erfolge im Leben zu verzeichnen haben, wenn Sie ihnen
auf diesem Wege folgen und die Wissenschaft zur Kunst entwickeln.
Wenn Ihnen aber die Nothwendigkeit des Individualisirens überall
entgegentritt, so ist dies bei den Geisteskranken ganz besonders der Fall.
Die Geistesstörung ist eine Krankheit des Individuums in seiner Totalität,
und ebensowenig wie sich das äussere Spiegelbild der Seele, die Gesichts¬
züge, bei zwei Personen absolut gleich gestaltet, so wenig wird dies bei
zwei Psychosen der Fall sein. Eine jede trägt ihr eigenes Gepräge, ein
jeder Geisteskranke verlangt seine eigene Behandlung, und wie sich für die
Kunst keine allgemeinen Kegeln entwickeln lassen, so kann dies auch nicht
für die Behandlung geschehen, und weil wir dies nicht können, darum
meine vorhin erwähnte Befangenheit.
Hierzu tritt die weitere Erwägung, dass die Geisteskrankheit an sich
an der physiologischen Ileaction des Individuums gegen therapeutische Ein¬
griffe wohl kaum etwas ändert, und der Geisteskranke folglich nicht aus
dem Grunde eine andere medicamentöse Behandlung erfordert, als der
Geistesgesunde, weil er eben geisteskrank ist. So selbstverständlich Ihnen
dies erscheinen mag, so ist es doch nicht immer der Fall gewesen, und
es bedarf keineswegs des Zurückgreifens auf längst vergangene Zeiten, um
hierfür die Belege beizubringen.
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2 .
13
174
C. Pelm a n :
Die Systeme der Therapie sind von einer ganz besonderen Rasch-
lebigkeit, und es ist recht schade, dass Ihre Zeit Ihnen nicht gestattet,
etwas eingehendere Studien nach dieser Richtung zu machen. Sie würden
nicht am wenigsten darüber erstaunt sein, eine wie kurze Spanne Zeit Sie
von Ansichten und Curmethoden trennt, von denen Sie keine Ahnung mehr
haben. Dies gilt vor allem von der Behandlung der Geisteskranken, und
ich glaube den Grund hierfür darin suchen zu sollen, dass in ihrer Be¬
handlung jeder Irrenarzt eigentlich sein eigener Lehrmeister war.
Psychiatrische Kliniken gibt es erst seit verhältnissmässig kurzer Zeit,
und was man bis dahin auf der Universität von Psychosen sah und lernte, war
so gut wie nichts. Der Geisteskranke lief umher oder er kam in die Irren¬
anstalt, um dort, in möglichster Isolirung von der Welt und ihrem Ge¬
triebe, bis zu seiner Genesung oder seinem Tode zu bleiben.
Wenn hier, in der einseitigsten Beschäftigung mit den Geisteskranken,
und bei der Abgeschiedenheit der örtlichen Lage unter vielem Guten auch
manches Sonderbare in die Erscheinung trat, so kann uns dies nicht weiter
wundem, und damals wenigstens wäre es mir leichter geworden. Ihnen von
einer Behandlung der Geisteskranken zu reden, als dies jetzt der Fall ist.
Der Arzt des 18. Jahrhunderts war Psycholog und Philosoph und er
stützte sein Heilverfahren auf den ganzen Menschen, nicht auf innerhalb
desselben nachweisbare pathologisch-anatomische Veränderungen. Der techni¬
schen Hilfsmittel gab es nur wenige, und was ihm daran abging, suchte
er durch verschärfte Beobachtung und liebevolles Umfassen der ganzen
Persönlichkeit zu ersetzen. Auf diese Weise konnte ihn seine philosophische
Bildung verleiten, in den Entäusserungen der Krankheit psychische Eigen¬
tümlichkeiten des Kranken zu sehen, Unarten, denen man auf dem einen
oder dem anderen Wege entgegen treten könne, und wenn wir diesem
Bestreben die Ausbildung der psychischen Therapie zu verdanken haben,
wo die Individualität zur vollen Geltung kommen und die Wissenschaft
sich zur höchsten Kunst entfalten konnte, so sehen wir doch auf der anderen
Seite manches Sonderbare mit unterlaufen. Selbst ein Pinel, mit dessen
Namen die Befreiung der Kranken von den bis dahin üblichen Ketten auf
immer verbunden ist, konnte den Rath geben, die Seele der Kranken durch
die moralischen Grundsätze der alten Philosophen zu stärken, und er war
der Ansicht, dass die Schriften Platon’s, Plutarch’s, Seneca’s, die Tusku-
lanen Cicero’s und anderes der Art sich von mehr Einfluss erweisen würden,
als etwa Tonica und Antispasmodica.
Gewiss hat nicht jeder der alten Irrenärzte in dem Kranken einen
Sünder gesehen, der Strafe verdiene, aber dass er sein verkehrtes Benehmen
und seine krankhaften Ideen bessern könne, wenn er nur ernstlich wolle,
von dieser Vorstellung war man doch mehr oder weniger beherrscht, und
von ihr liess man sich in der Behandlung leiten. Strafe und Zwang bildeten
lange Zeit einen wesentlichen Theil der Behandlung, und der galt als der
beste Irrenarzt, der dem Treiben seiner Kranken mit den vollkommensten
Zwangsmitteln entgegentrat.
Dank dem Einflüsse einsichtsvoller Männer liegen jene Zeiten hinter
uns. Aber gerade weil Sie keine Gelegenheit mehr haben, die persönliche
Bekanntschaft jener Zwangsmittel zu machen, wird sich ein kurzes Ver¬
weilen bei ihnen rechtfertigen lassen. Man erblickte, wie schon bemerkt,
in der Unruhe und Verkehrtheit des Kranken psychische Vorgänge, die
Ueber die Behandlung der Geisteskranken.
175
er unter Umständen und bei einigermaassen gutem Willen auch lassen
konnte. Aufgabe des Arztes war es deshalb, diesen Entäusserungen ent¬
gegen zu treten und dem Kranken begreiflich zu machen, dass er dies
oder jenes zu unterlassen habe. Das einfachste Mittel hierfür war, wenn
man ihn an der Ausübung seines Thatendranges hinderte, und das er¬
reichte man am besten durch die Zwangsjacke, deren Anwendung auch
heute noch unter Umständen gerechtfertigt ist. Der Unterschied von da¬
mals und heute liegt nur darin, dass sie damals direct als therapeutisches
Mittel in Anwendung kam, dass sie ein Kampfmittel war, dem unabweis-
lich andere und schwerere folgen mussten. Der Zwang forderte selbstver¬
ständlich den Widerstand heraus, der Widerstand musste durch neue Er¬
findungen gebrochen werden, und so kam man immer weiter auf der ab¬
schüssigen Bahn, der Zwangsjacke folgte der Zwangsstuhl auf dem Fusse,
der Kranke wurde am Tage an die Wand, in der Nacht an das Bett ge¬
fesselt, und wenn er seinem Thätigkeitsdrange Luft machen wollte, ver¬
blieb ihm nur der Mund, den man ihm nicht verbieten konnte, und von
dem er den ausgiebigsten Gebrauch machte.
Was ist nicht alles erdacht und erfunden worden, um die einzelnen
Krankheitssymptome wirksam zu bekämpfen! Wenn auch die phantasti¬
schen Vorschläge Beil’s nicht zur Ausführung kamen, die er allen Ernstes
in seinen Rapsodien gemacht hatte, und worin er die traurigen Kranken
durch Musik und Tanz erfreuen, die übermüthigen durch Kettengerassel
u. dergl. einschüchtern und die unbeweglichen durch plötzlich hervor¬
stürzende Löwen zur Flucht anregen wollte, so hat es doch an Versuchen
ähnlicher Art nicht gefehlt. Der Director der Charitö, Horn, theilt uns in
seinem Rechenschaftsbericht (Berlin 1818) Abbildungen derartiger Ma¬
schinen mit, die damals zum Instrumentarium einer modernen Anstalt
gehörten, und in denen stets dieselbe Idee zum Ausdruck kommt. Man
steckte stuporöse oder, wie wir jetzt sagen würden, katatonische Kranke
in grosse Treträder und zwang sie zu Bewegung, indem man jene in Um¬
drehung versetzte, oder man liess Tobsüchtige in demselben Tretrade bis
zur Erschöpfung laufen, schnallte sie auf rasch rotirende Balken, bis sie
im vollsten Schwindelgefühle alle Viere von sich streckten, und man war
stolz auf jede neue Erfindung, in der man eine Bereicherung des Arznei¬
schatzes erblickte.
Die medicamentöse Behandlung entsprach der mechanischen. Eine
Hauptrolle spielte der Brechweinstein, der auf den äusserlichen wie inneren
Menschen angewendet wurde. Es war die Zeit der ableitenden Methode,
und Haarseile, Blasenpflaster, Einreibung mit Tart. stib. auf Bauch und
Kopf waren an der Tagesordnung.
Dass man den vorhin erwähnten stuporösen Kranken unter anderem
die Krätze einimpfte, um sie durch das Jucken zu einer motorischen Be-
thätigung, dem Kratzen, zu zwingen, war noch verhältnissraässig harmlos,
bei anderen dieser Heilmethoden spielte das Moment des Schmerzes eine
ganz andere Rolle.
Vom Zwang zur Strafe war nur ein Schritt, und wenn man sie
auch hier und da verschämt in die Hülle einer therapeutischen Maass¬
regel einzukleiden versuchte, so ist der Douche, dem Spritzbade und
ähnlichen Vorrichtungen doch bis heute das Odium eines Strafmittels
verblieben.
13*
176
C. P e 1 irt a n :
Gleich im ersten Bande der Annal. medico-psych., des Organes der
französischen Irrenärzte, finden Sie den Aufsatz eines damals viel ge¬
nannten Irrenaztes 1Macario, worin er diese Art der Heilmethode als die
beste empfiehlt. Er heilte seine Kranken meist unter der Douche, indem
er ihnen ihr Sündenregister vorhielt und so lange kaltes Wasser über
sie laufen liess, wie sie noch ein Wort von ihren Wahnideen für wahr
hielten.
Vielleicht dürfte es sich empfehlen, hier ein Wort über das Bestrafen
von Kranken in Anstalten zu sagen. Unsere Wirksamkeit ist in erster
Linie eine erziehliche, und die Entscheidung, ob Erziehung ganz ohne
Strafmittel durchführbar sei, liegt nicht in unserer Hand. Es kommt nur
darauf an, was Sie unter Strafmittel verstehen. Wenn ein Kranker die
Erlaubniss zum freien Ausgange missbraucht, so werde ich sie ihm ent¬
ziehen, benimmt er sich bei einer geselligen Vereinigung schlecht, so wird
er an die Luft befördert und das zweite Mal ausgeschlossen, und hat er
sonst eine Vergünstigung, so kann diese bei schlechter Führung aufgehoben
werden. Damit sind unsere Mittel so ziemlich erschöpft, und darüber hin¬
aus wird man jetzt nicht gehen. Wenn Sie dies Strafe nennen wollen, dann
strafen wir auch heute noch, ich wüsste aber wirklich nicht, wie man es
anders machen sollte.
Damals aber war es anders. Selbst ein so human denkender Mann
wie der alte Ideler, glaubte seinen Kranken die Wahnidee vermittels der
Douche austreiben zu können, und andauernde Unreinlichkeit trug dem
Sünder unweigerlich in steigender Folge Douche, Spritzbad und endlich
wohl auch Prügel ein. Nun, diese Zeiten liegen glücklich hinter uns, und
wenn auch jeder für sich den Anspruch erheben wird, das Richtige zu
thun oder wenigstens zu beabsichtigen, so glaube ich doch, und zwar mit
Recht behaupten zu dürfen, dass wir auf einem anderen, und zwar auf
einem besseren Boden stehen.
Wir fassen die Seelenstörungen auf als das geistige Geschehen
unter veränderten körperlichen Bedingungen, und die Geisteskrankheit
ist uns nichts anderes, als ein Symptom einer allgemeinen körperlichen
Erkrankung. Damit ergibt sich für unser Handeln die Folgerung, dass bei
den Geisteskranken keine anderen Grundsätze zur Geltung kommen, als wir
sie bei den körperlichen Erkrankungen gelernt halten, keine andere Wirk¬
samkeit der Medicamente, und was wir dort als erfolgreich erkannt haben,
wird uns auch hier nicht im Stiche lassen.
Es ist Ihnen von allen Seiten immer wieder und wieder zur Pflicht
gemacht, und Sie sind belehrt worden, dass es Ihre erste Sorge sein müsse,
jedes erkrankte Organ vor weiteren Schädlichkeiten zu bewahren und
wenn irgend möglich zur Ruhe zu bringen.
Das Organ des Geistes ist das Gehirn, und daher die Forderung der
Ruhe für das Gehirn. Bei der Besprechung der Aetiologie haben Sie ferner
gehört, dass es ausser angeborener Anlage die äusseren Verhältnisse seien,
die zum Ausbruche einer Geistesstörung führen und meist die nächste Ver¬
anlassung abgeben, und je geringer unser Einfluss auf die angeborene
Anlage ist, umsomehr Aufmerksamkeit werden wir jenen äusseren Ver¬
hältnissen zu schenken haben. Hier wie überall gilt als erster Grundsatz
für unser therapeutisches Handeln das primum non nocere, und da wir
uns nur’selten in der Lage befinden werden, an jenen äusseren Verhält-
l'ebcr die Behandlung der Geisteskranken.
177
nissen etwas zu ändern, so bleibt uns nicht anderes übrig, als den Kranken
ihrem Einflüsse zu entziehen und ihn in eine weniger schadenbringende
Umgebung zu bringen.
Und damit wären wir bei der Hauptfrage angelangt, die Sie sich in
einem jeden Falle vorzulegen haben, so wie Sie zur Behandlung eines
Geisteskranken herangezogen werden: Kann dieser Kranke ohne Nachtheil
für sich und seine Umgebung zu Hause verbleiben, oder muss er einer
Anstalt übergeben werden?
In weitaus den meisten Fällen wird Sie der Kranke dieser Entschei¬
dung überheben, er wird das entscheidende Wort, selber sprechen und
seine Umgebung durch sein Verhalten zwingen, ihn so bald als möglich
von Hause fort zu thun. Die Psychosen entwickeln sich vielfach unter mehr
oder weniger stürmischen Erscheinungen, und unsere häuslichen Verhält¬
nisse sind nicht dazu angethan, lärmende Kranke auf die Dauer im Hause
zu behalten. Dies gilt durchweg für die Städte und ihre Miethswohnungen,
aber auch auf dem Lande wird sich diese Nothwendigkeit oft genug
geltend machen. Hierzu gesellt sich als ein weiterer Grund der Entfernung
die Erwägung, dass es gerade die häuslichen Verhältnisse sind, die den
Ausbruch der Erkrankung veranlasst haben, die als stets neue Reize wirken
und den Kranken hindern, zur Ruhe zu kommen. Des weiteren endlich
hat uns die Erfahrung gelehrt, dass die Heilbarkeit der Psychosen in einem
geraden Verhältnisse zur Schnelligkeit steht, womit der Kranke einer An¬
stalt übergeben wird, und dass die baldige Ueberführung somit im Interesse
des Kranken gelegen ist.
Bei alledem möchte ich indes nicht so weit gehen, Ihnen nun in
jedem Falle die Ueberführung des Kranken in eine Irrenanstalt zur Pflicht
zu machen. Bei allen schönen Reden sind wir heute noch nicht soweit, um
die Irrenanstalt in der Meinung der grossen Menge dem gewöhnlichen
Krankenhause einfach gleichzustellen.
Vorurtheile sind nun einmal schwer zu beseitigen, und noch wirkt
die Vorstellung von jenen Anstalten, wie ich Sie Ihnen vorhin geschildert,
in der Erinnerung unserer Zeitgenossen störend nach. Sie werden es sich
daher wohl zu überlegen haben, bevor Sie die Ueberführung in eine An¬
stalt zum Vorschläge bringen und mit Ihrer ärztlichen Autorität decken.
Manche Psychosen gehen rasch vorüber, andere verlaufen ohne besondere
Erregungen und werden der häuslichen Pflege keine Schwierigkeiten ent¬
gegensteilen, und wenn demnach die häuslichen Verhältnisse danach an¬
gethan sind, können diese Kranken ohne jeden Nachtheil zu Hause ver¬
bleiben. Bei anderen dagegen werden sich grosse Bedenken erheben, und
Sie würden jede Verantwortung für ein längeres Verweilen zu Hause ab¬
zulehnen haben. Es gilt dies zumal für alle Fälle, wo in dem Zustande des
Kranken eine Gefahr für ihn und seine Umgebung gelegen ist.
Selbst bei einer ununterbrochenen Aufsicht, wie sie in einer geord¬
neten Irrenanstalt die Regel bildet, vergeht selten eine Woche, wo nicht
ein Kranker in plötzlich auflodernder Erregung auf seine Umgebung los¬
stürzt, sie bedroht und wohl auch misshandelt. Es sind das Kranke mit
plötzlich auftretenden Sinnestäuschungen, sei es, dass sie eine Stimme ver¬
nehmen, die ihnen befiehlt, auf diesen oder jenen loszugehen, oder dass
sie sich von ihrer Umgebung beschimpft glauben. Etwas ähnliches werden
Sie in allen Fällen von Delirien zu befürchten haben, d. h. in Zuständen.
178
C. Pelman:
die mit Bewusstseinsstörungen und zahlreichen Sinnestäuschungen einher¬
gehen, welche meist von einem Gefühle der Angst begleitet sind. Der
Kranke sieht, wie er von seiner Umgebung bedroht wird, wie sie sich an¬
schickt, auf ihn loszuschlagen, und er sucht nach den Regeln der Strategie
diesem Angriffe durch einen Angriff von seiner Seite zuvorzukommen.
Tritt hierzu noch die aussergewöbnliche Reizbarkeit, wie sie den Epilepti¬
kern zu eigen ist, dann haben Sie es mit den gefährlichsten Kranken zu
thun, die es überhaupt gibt, und es wäre vermessen, wenn sie derartige
Kranke zu Hause verpflegen wollten. Damit ist die Liste der anstaltsbe¬
dürftigen Kranken noch nicht erschöpft. In ähnlicher Weise gefährlich oder
zum mindesten doch bedenklich erweisen sich die Alkoholiker und die
Kranken mit Beeinträc.htigungsideen, zumal dann, wenn diese noch von
lebhaften Affecten begleitet sind, oder wenn der Kranke eine bestimmte
Person als den Urheber seiner Verfolgung bezeichnet. Dass ein Paralytiker
im Stadium der Erregung nicht zu Hause bleiben kann, brauche ich Ihnen
bei Ihrer Kenntniss von dem Wesen dieser Kranken nicht erst zu sagen.
Der Unruhe, Rücksichtslosigkeit und zumal der Kauflust solcher Kranken
würde unter Umständen das grösste Vermögen nicht standhalten, anderer
strafbarer Handlungen nicht zu gedenken.
Aber nicht nur die erregten Kranken bedürfen der Anstaltspflege,
auch jeder Melancholiker kann unter Umständen seine Entfernung vom
Hause nothwendig machen. Bei der Beurtheilung der Melancholie werden
Sie daran denken müssen, dass hinter jeder Melancholie die Gefahr des
Selbstmordes verborgen ist und Sie keinem Melancholiker trauen dürfen.
Diese Mahnung gilt besonders dann, wenn das Gefühl der Angst in den
Vordergrund tritt und Zustände der Erregung die schmerzliche Ver¬
stimmung durchbrechen. Es ist mir jedesmal im höchsten Grade unan¬
genehm, wenn ich einen melancholischen Kranken davon reden höre, dass
er das Leben nicht mehr ertragen könne und sich den Tod wünsche.
Vielleicht ist es ihm damit nicht einmal so ernst, und die Angehörigen
sind stets mit der Entschuldigung bei der Hand, dass er oder sie gar
nicht den Muth habe, sich etwas zu thun. Und trotzdem w r erden Sie eines
frühen Morgens mit der Nachricht überrascht, dass sich Ihr Kranker das
Leben genommen habe. Die anfängliche Redensart setzt sich im Kopfe
fest, sie verbindet sich mit anderen Gedanken, sie tritt im Augenblick
der Erregung als fertiger Entschluss in den Vordergrund und wird zum
Ausgangspunkte der That, noch bevor eine entgegenstehende Erwägung in
Kraft treten kann. Darin erblicke ich die Gefahr des Redens vom Selbst¬
mord, und ich rathe Ihnen dringend, derartige Reden nicht leichten Sinnes
zu überhören, sondern als eine Warnung aufzufassen, die Sie zum
raschen Einschreiten zwingt. Noch nach einer anderen Seite können die
Melancholiker Sie zur Anstaltsbehandlung zwingen, wenn sie nämlich die
Nahrung verweigern, da Sie eine Zwangsfütterung in Privatverhältnissen
auf die Dauer nur schwer durchführen können.
Aus alledem werden Sie entnehmen, dass cs verhältnissmässig nur
wenige Kranke sind, die sich für die häusliche Behandlung eignen, und
dass Sie sich in weitaus den meisten Fällen für die Anstaltsbehandlung zu
entscheiden haben.
Welche Anstalt sollen Sie nun in Vorschlag bringen, d. h. sollen Sie
sich für eine öffentliche oder für eine Privatanstalt aussprechenV
Ueber die Behandlung der Geisteskranken.
179
Was ich vorher von den Vorurtheilen gesagt habe, tritt uns hier
aufs neue entgegen, und Sie werden vielfach bei den Angehörigen einem
Misstrauen gegen die privaten Anstalten begegnen, wofür bei unseren
deutschen Anstalten wenigstens keine Spur der Berechtigung vorliegt. Da¬
gegen bieten sie den wohlhabenden Classen manche Vortheile, die sie in
den grossen öffentlichen Anstalten nicht oder doch nicht in diesem Maasse
finden werden.
Ich halte die Wahl hauptsächlich für eine Frage, die sich nach der
Grösse des Geldbeutels entscheidet, und ich würde für höhere Ansprüche
unbedenklich eine Privatanstalt empfehlen.
Und wenn Sie alles dies durchberathen und entschieden haben, dann
tritt die weitere Frage an Sie heran: Wie bekommen wir den Kranken
dort hin, wie richten wir den Transport am besten, am unauffälligsten ein ?
Meine Herren! Lügen ist unter allen Umständen keine lobenswerthe
Handlung, und darum sollte man dem Kranken mit der vollsten Offenheit
entgegentreten, und dies umsomehr, als man durchweg damit am weitesten
kommt. Der Fehler, den Sie bei dem Vortäuschen eines falschen Vorwandes
begehen, ist der, dass Sie den Kranken über- oder unterschätzen. Nun
gebe ich zu, dass es nicht leicht ist, jemanden, den man bisher nur als
verständigen Menschen gekannt hat und den man gewohnt war, vorher
um seine Ansicht, um seinen Willen zu befragen, plötzlich als einen willen¬
losen Kranken zu betrachten, über dessen Wohl und Wehe ohne weiteres
verfügt wird. In der Wirklichkeit aber kommen Sie damit am besten zu Recht,
und Sie werden sich wundern, wie leicht die so gefürchtete Ueberführung
meist von Statten geht. Sehr oft hat der Kranke eine, wenn auch vielleicht nur
dunkle Einsicht in seinen Zustand, er hat zum wenigsten die Empfindung,
dass er von anderen für geisteskrank gehalten wird. Die Idee der Anstalt
liegt ihm daher nicht so fern, er hat sie in den Bereich der Möglichkeit
gezogen und bei sich erwogen, und er wird ihr keinen Widerstand ent¬
gegensetzen, wenn Sie ihm mit Entschiedenheit entgegentreten und auf
seine Entfernung von Hause bestehen.
Andere Kranke, wie die Melancholiker, sind einfach willenlos und
nicht imstande, einen Entschluss zu fassen. Sie erst lange zu fragen, heisst
sie nutzlos quälen, und dem fest ausgesprochenen Willen gegenüber folgen
sie, wenn auch unter Thränen. Und erst die Paralytiker! Bei ihnen langt
es überhaupt nicht mehr zu einer Gegenvorstellung. Sie besteigen den
Wagen, ohne zu fragen, wohin er sie bringen wird, und sie begrüssen
den neuen Aufenthaltsort mit derselben Freude, womit sie den alten ver-
liessen.
Unter allen Umständen also kommen Sie mit der Wahrheit am
weitesten, und der Kranke wird Ihnen, wenn er genesen zurückkehrt, eine
douce pression gerne verzeihen, während er es Ihnen nie vergessen wird,
wenn Sie ihn durch List und Nothlüge in die Anstalt gelockt haben.
Und da wir nun einmal beim Lügen sind, möchte ich Ihnen an dieser
Stelle wiederholt ans Herz legen, in Ihrem Verkehre mit Geisteskranken
sich nie und unter keinen Umständen einer Unwahrheit, einer sogenannten
Nothlüge zu bedienen. Bedenken Sie, dass Ihre Worte für den Kranken
ein Ereigniss bilden, das fest in seinem Gedächtnisse haftet, und dass
dieses Gedächtniss bei manchen Formen von Seelenstörungen gesteigert
ist. Worte, die Sie längst vergessen, werden Ihnen lange nachher von dem
180
C. Pelm an:
Kranken mit Tag und Datum vorgehalten, und wehe Ihnen, wenn er Sie
auf einem Widerspruche, auf einer Unwahrheit ertappt. Mit der Rück¬
sichtslosigkeit des Kranken wird er Ihnen Ihre Sünde bei jeder Gelegenheit
Vorhalten, und Ihre Autorität und damit die Möglichkeit, ihn mit Erfolg
zu behandeln, ist rettungslos dahin.
Sicherlich wäre es nicht verständig, wollten Sie seinen Ideen schroff
entgegentreten und sie kurzer Hand als Verrücktheit bezeichnen. Sie
würden dadurch nur reizen, ohne eine Spur zur Besserung beizutragen.
Die Wahnvorstellungen bilden einen integrirenden Theil der Ueberzeugung
und sie sind als solche keiner Widerlegung fähig. Der Kranke weiss, dass
er Recht hat und dieses Wissen werden Sie durch keine Logik, durch
kein Raisonnement erschüttern. Wohl aber würden Sie den Kranken da¬
durch nöthigen, die bisher vielleicht unklaren Vorstellungen zu festeren
Gebilden zusammenzufügen und seine Wahnideen auszuarbeiten, und Sie
würden gerade das Gegentheil davon erreichen, was Sie zu bezwecken
beabsichtigten. Selbstverständlich wäre es noch verkehrter, wollten Sie ihm
Recht geben und ihn in diesen Ideen bestärken, aber zwischen beiden gibt
es doch einen Ausweg, den zu betreten ich Ihnen anrathe. Sagen Sie dem
Kranken, der Sie mit seinen Wahnideen unterhält, ruhig und freundlich,
dass Sie darüber anderer Ansicht seien. Sie hielten seine Ideen für ver¬
kehrt und ihn für krank und deshalb wäre es besser, wenn Sie überhaupt
nicht darüber redeten und jedem seine Meinung Hessen. Dieselbe Offen¬
heit wird Sie stets am weitesten führen.
Wenn ich den Brief eines Kranken nicht an seine Adresse befördere,
so werde ich es ihm stets unter Angabe der Gründe sagen, selbst auf die
Gefahr hin, dass eine momentane Erregung die Folge wäre. Behandelt
uns doch auch das Leben nicht anders, und wir müssen uns daran ge¬
wöhnen, die Unannehmlichkeiten zu ertragen, die uns nun einmal nicht
erspart bleiben können.
Kehren wir nach dieser Abschweifung zu der Anstalt zurück, der Sie
Ihren Kranken anvertraut haben. Denn wenn Ihre Fürsorge damit auch
vorläufig ihren Abschluss erhalten hat, so muss es für Sie doch von In¬
teresse sein, über die Anstalten und ihre Einrichtungen etwas
Näheres zu erfahren, und dies umsomehr, als sie im Laufe der letzten
Jahrzehnte eine bedeutende Umwandlung durchgemacht haben, und zwar
nicht nur in ihrer baulichen Anordnung, sondern mehr noch ihrem ganzen
inneren Wesen nach.
Der Anstoss hierzu war gegeben, als der Kampf mit den vorher
erwähnten Zwangsmitteln entbrannte und mit ihrer gänzlichen Abschaffung
endigte. Das no restraint, wie man die zwanglose Behandlung nach eng¬
lischem Vorbilde benannte, war nicht eine blosse Art der Behandlung, es
war mehr, ein System, und es drängte seiner ganzen Natur nach zu immer
freieren Formen der Behandlungsweise. Die bis dahin geschlossene Anstalt
von vielfach monumentalem Bau, langen Corridoren, mit Hallen und Sälen,
löste sich in eine Reihe einzelner Pavillons auf, die sich über immer
grössere Flächen vertheilten, so dass eine moderne Anstalt aus 30 und
mehr getrennten Gebäuden besteht, die unter einander in keiner directen
Verbindung stehen. Die moderne Anstalt ist demnach ein ganz anderes
Gebilde, als ihre meist verflossenen Vorgänger waren, sie ist ein weit
vollkommeneres Instrument, als es jene je gewesen sind, und doch würde
l'ebor die Behandlung der Geisteskranken. Jgl
man ihnen ein bitteres Unrecht zufügen, wollte man ihre Thätigkeit des¬
halb geringer anschlagen.
Als man zu Beginn des vorigen Jahrhunderts zu der Erkenntniss
kam, dass die Irren im Grunde Kranke und wie solche zu behandeln seien,
während man sie bis dahin einfach eingesperrt hatte oder herumlaufen
liess, und als man dementsprechend zur Einrichtung besonderer Irrenan¬
stalten überging, da waren es hauptsächlich freistehende Klöster und der¬
gleichen Gebäude, die man mit möglichst geringen Mitteln dem neuen
Zwecke anzupassen suchte.
Eine derartige, in den Räumen einer früheren Abtei eingerichtete Anstalt
war Siegburg bei Bonn, und baulich liess sich eigentlich nichts Mangelhafteres
denken, als es das alte Siegburg war. Auf dem beschränkten Plateau eines vul¬
kanischen Hügels eingeengt, in- und übereinander geschachtelt, mit seinen
langen dunklen Corridoren und den engen Höfen, sprach es jeder modernen
Forderung einfach Hohn, und wenn es trotzdem auf eine ruhmvolle Ver¬
gangenheit zurückblicken kann, wie kaum eine andere Anstalt, dann ergeht
daraus, dass die bauliche Vollkommenheit des Instrumentes nicht allein
seine Güte bedingt. Wie ich Ihnen schon hervorgehoben habe, waren die
alten Psychiater vornehmlich Philosophen. Sie horchten weniger auf die
Veränderungen des Körpers, als dass sie den Eigenheiten der Psyche mit
eingehendem Verständnisse nachforschten, und was die individuelle Be¬
handlung anbetrifft, die liebevolle Vertiefung in die Erkrankung und ihre
Ursachen, da waren sie von je unsere Lehrer und Meister.
Es lag im Beginne der Irrenfürsorge nahe, dass man sich zunächst
nur der voraussichtlich heilbaren Kranken annahm. Die ersten Anstalten
waren reine Heilanstalten, und die unheilbaren Fälle wurden Pflege¬
anstalten überwiesen und dort unter weit einfacheren Verhältnissen ver¬
pflegt, Nach und nach gab man diese Trennung als unzweckmässig auf,
und die neueren Anstalten werden durchwegs als Heil- und Pflege¬
anstalten errichtet. Auch über den Umbau vorhandener Gebäulichkeiten
ist man zur Tagesordnung übergegangen.
Die Anforderungen der Neuzeit sind ganz andere geworden, und wo
früher die ganze Rheinprovinz mit dem einen und kleinen Siegburg aus¬
kam, genügen heute kaum 6 Anstalten mit einer mehr als lömal höheren
Belegungsziffer.
Ich will dahin gestellt sein lassen, ob heute mehr Menschen geistes¬
krank werden, wie vor 15 Jahren, obwohl ich dieser Ansicht bin. Von an¬
derer Seite sträubt man sich gegen diese Annahme, deren statistisch un¬
bestreitbarer Beweis allerdings noch aussteht. Was sich aber nicht bestreiten
lässt, ist die bedeutend höhere Aufnahmebedürftigkeit.
Unser modernes Leben kann keine extrasocialen Elemente unter sich
dulden, für sie ist kein Platz mehr, und wer in der Gesellschaft nicht
mitmachen kann, muss sie verlassen. Nehmen Sie hierzu die sociale Ge¬
setzgebung, die Verpflichtung der Krankenkassen zur Behandlung ihrer
Mitglieder, der Drang nach den grossen Städten und so vieles andere,
dann werden Sie es begreiflich finden, wie man einen Geisteskranken kaum
noch ausserhalb der Anstalt verpflegen kann. Damit wuchs im gleichen
Maasse die Nothwendigkeit einer Vergrösserung, und Anstalten wie Sieg¬
burg mit seinen 200 Kranken wird man nicht mehr bauen. Mag man
noch so viel gegen eine Ausdehnung auf 1000 und mehr einzuwenden
182
C. Pelm an:
haben, die finanzielle Erwägung drängt dazu, und damit zu jenen aus¬
gedehnten und eine weite Fläche bedeckenden Anstalten.
Ein Betrieb dieser Anstalten ist ohne eine ausreichende Zahl von
Pfleglingen, d. h. von ungeheilten Kranken, nicht denkbar und die Noth-
wendigkeit, diese Pfleglinge zu behalten und ausgiebig zu beschäftigen,
führte weiterhin zu allerhand Einrichtungen, wie sie jetzt das Wesen einer
modernen Anstalt ausmachen.
Von jeher hatte man in der Arbeit ein Hauptheilmittel ge¬
funden und so wie man zu einigermaassen sachgemässeren Anschauungen
durchdrang, hatte man die Anstalten aus den Städten heraus und in mehr
ländliche Verhältnisse verlegt, wo die Beschaffung eines grösseren Terrains
und damit die Möglichkeit der ländlichen Arbeit zu erreichen w r ar.
Für den chronisch Geisteskranken gibt es nichts Vernichtenderes, als
den Müssiggang, nichts, was ihm den Rest seiner Vernunft besser erhält,
als die Arbeit, und unter allen Arten von Arbeit wieder am ersten die
Arbeit im Freien, im Feld und Garten.
Sie werden daher keine moderne Anstalt finden ohne Ackerwirth-
schaft, ohne weite Felder, auf denen nach allen Regeln der Landwirtschaft
gebaut, gepflügt und geerntet wird.
Es war daher nur ein weiterer Schritt in der Entwicklung der An¬
stalten, wenn man wirkliche Ackerbaucolonien errichtete, wo die land¬
wirtschaftliche Bearbeitung als Hauptzweck galt und die Behandlung der
Kranken gewissermaassen in ihr aufging. Anfangs verband man diese
Colonien mit bestehenden Anstalten, bis man mit Alt-Scherbitz den ersten
Versuch machte, den Spiess sozusagen umzudrehen und die Colonie in den
Vordergrund zu stellen.
Dass dieser Versuch gelungen ist, muss ohne weiteres zugegeben
werden und ebenso, dass es nicht ganz dasselbe ist, ob ich die Colonie
als einen Adnex der geschlossenen Anstalt, oder umgekehrt die Anstalt
als eine Ergänzung der Colonie ansehe. In dem ersten Falle geschieht die
Auslese unter den Kranken der Anstalt, und die zur Entscheidung kom¬
mende Frage ist die, wer eignet sich von diesen für die Colonie, während in
letzterem umgekehrt aus den Kranken der Colonie eine Auswahl von solchen
getroffen wird, die für die Colonie nicht verwendbar und daher der Anstalt zu
tiberweisen sind. Dass die Zahl der Colonisten in diesem letzteren Falle eine
bedeutend grössere und der Charakter der ganzen Anstalt ein anderer sein
wird, liegt auf der Hand, und ebenso bedingt die Art der Beschäftigung auf
dem freien Felde, das Wohnen in den einzelnen, vielfach abgelegenen Ge¬
bäuden eine ganz andere Art der Freiheit, als dies bis dahin üblich war.
Dem Kranken, der in der Woche mit dem Ochsen, dem Fuhrwerk
geht, kann man Sonntags nicht wohl den freien Ausgang versagen, und
da jede Arbeit ihres Lohnes werth ist, wird man ihm auch seine Arbeit
zu vergüten haben. Sollte er wirklich den freien Ausgang hin und wieder
dazu missbrauchen, um draussen länger im Wirthshaus zu verweilen, als
es gerade wünschenswerth gewesen wäre, im ganzen und grossen hat die
Erfahrung für die Vorzüge der freien Behandlung entschieden, die somit
als ein fester Bestand der Irrenbehandlung eingereiht ist.
Auch hierbei ist man nicht stehen geblieben.
Schon vor Hunderten von Jahren hatte sich in einem Dorfe unseres
Nachbarstaates Belgien eine eigenartige Industrie entwickelt, die, auf re-
Ueber die Behandlung der Geisteskranken.
183
ligiösem Gebrauche fussend, zu einer immer grösseren Ausdehnung gelangt
war. Mit dem Namen der heiligen Dymphna verbunden, finden wir schon
im 8. Jahrhundert den Gebrauch, Geisteskranke an das Grab dieser
Heiligen in Gheel zu führen, um dort durch Gebet und Exorcisirung
geheilt zu werden. Da diese Heilung nicht immer sofort eintrat, mussten
die Kranken längere Zeit in Gheel verweilen, und es fanden sich immer
mehr Kranke ein und damit Einwohner dieses Ortes, die sich mit der
Pflege der Kranken befassten. Jetzt ist der religiöse Theil der Behandlung
mehr in den Hintergrund getreten, die Familienbehandlung dagegen
hat beständig an Ausdehnung zugenommen und ist zur Zeit in einer durch¬
aus entsprechenden Weise geregelt.
In dem etwa 6000 Einwohner zählenden und sich über eine sehr
weite Fläche ausdehnenden flämischen Dorfe Gheel werden an 2000 Geistes¬
kranke in der Weise verpflegt, dass sie zu 1 oder 2 den einzelnen Familien
zugetheilt und ganz wie ein Mitglied dieser Familie gehalten werden. Soweit
sie dazu imstande sind, nehmen sie an den häuslichen oder Feldarbeiten theil,
aber auch arbeitsunfähige und hilflose Kranke sieht man dort am Herde
umherhocken, und man kann gerade nicht behaupten, dass man in der
Auswahl der Kranken besonders ängstlich zu Werke ginge. Die einzelnen
Kranken werden von besonderen Aufsehern und von Zeit zu Zeit von den
Aerzten des Dorfes besucht, die nachlässigen Pfleger durch Entziehung
ihrer Pfleglinge bestraft, und etwaigen Mängeln wird nach Kräften ab¬
geholfen.
Gheel hat von jeher eine Menge von Federn in Bewegung gesetzt, enthu¬
siastische Bewunderung erregt und herben Tadel hervorgerufen. Im ganzen
aber sah man in dem eigenartigen Orte mehr ein Curiosum, und selbst
seine Bewunderer neigten zu der Ansicht,. dass man dem geschichtlichen
Entstehen Gheels Rechnung tragen müsse und eine Wiederholung an einem
anderen Orte voraussichtlich misslingen werde. Seither haben die Belgier
selber dieses Experiment gemacht, und siehe da, es ist gelungen.
Jahrhunderte lang hatte kein Mensch daran gedacht, dass sich ein
wallonischer Kranker in dem flämischen Gheel nicht wohl fühlen könne.
Mit dem Aufleben der Sprachenfrage wurde dies anders, und was bis¬
her ohne Anstand gegangen war, wurde plötzlich ein Stein des Anstosses,
der schliesslich dazu führte, dass man in dem wallonischen Lierneux ein
zweites Gheel für die französisch redenden Kranken errichtete, das sich in
rascher Folge entwickelt hat.
Die Versuche, die man mit der Familienpflege in anderen Ländern
und auch bei uns angestellt hat, sind an Ausdehnung weit hinter jenen
Vorbildern zurückgeblieben, haben aber den Beweis erbracht, dass eine
derartige familiale Verpflegung auch ausserhalb des historischen Gheel
durchführbar sei. Am bekanntesten und wohl auch am ausgedehntesten ist
dies in Ilten (Hannover) geschehen, wo zahlreiche Kranke in Verbindung
mit einer geschlossenen Anstalt in den umherliegenden Ortschaften bei
einzelnen Familien untergebracht werden; die Stadt Berlin verpflegt etwa
300 ihrer Kranken auf diese Weise, und die Provinz Sachsen schickt sich
an, einen weiteren Versuch in grösserem Maassstabe zu machen.
Die Vorzüge dieses sogenannten familialen Systems dürften
namentlich auf der finanziellen Seite zu suchen sein. Die Unterbringung
muss eine billigere sein, wenn man überhaupt zu ihr übergehen soll, denn
184
C. Pelman:
dass es der Kranke in der Anstalt materiell meist weit besser hat, darüber
ist wohl nicht zu streiten. Eine andere Frage aber ist, ob er sich in der
Familie nicht am Ende behaglicher fühlt, ob er hier nicht das bitter ent¬
behrte Gefühl der Freiheit wieder findet, und diese Frage möchte ich be¬
jahen. Dass demnach die familiale Verpflegung ihre Berechtigung hat und
wohl auch behalten wird, glaube ich gewiss, wenn ich auch bezweifeln
muss, dass sie je die Anstaltspflege in den Hintergrund drängen oder gar
beseitigen wird.
Eine weitere Errungenschaft der neueren Zeit ist die Bettbehand-
lung. Dass man Geisteskranke blos auf Grund ihrer psychischen Störung
in das Bett zu legen habe, fiel bis vor kurzem niemand ein. Die alte
Psychiatrie steckte die Tobsüchtigen in die Zwangsjacke, die neuere
liess sie ohne Jacke umherlaufen und hoffte eine Besserung von dem Aus¬
toben, in das Bett aber legte man sie nur dann, wenn sie auch
körperlich krank oder aus bestimmten anderen Gründen wirklich bett¬
bedürftig waren.
Mittlerweile hatte das Bestreben nach einer freieren Behandlung auf
die bauliche Einrichtung der Anstalten in der Art eingewirkt, dass man
auch nach aussen den Anschein des Zwanges nach Möglichkeit zu ver¬
meiden und ohne vergitterte Fenster, verschlossene Thüren, ummauerte
Gärten u. dergl. m. auszukommen suchte.
Da indes die Natur der Kranken im wesentlichen die alte geblieben
war, und man vielfach mit Individuen zu rechnen hatte, die für diese
humanen Bestrebungen nicht immer das richtige Verständniss besassen. so
drängte die Auflassung des äusseren Zwanges nach einem Ersatz, den man
je nach Neigung in dem inneren Zwange der Narcotica oder in einer ver¬
mehrten Aufsicht suchte. Des weiteren trat hierzu das Bestreben, die Irren¬
anstalt auch in ihrer äusseren Erscheinung den übrigen Krankenhäusern
möglichst gleich zu stellen, und beiden Absichten glaubte man dadurch zu
entsprechen, dass man die Kranken dauernd zu Bett legte. Diese Bettbe¬
handlung hat sich überall rasch eingebürgert, und eine Anstalt olme sie
würde sich dem Vorwurfe aussetzen, nicht mit der Zeit fortgeschritten zu
sein. Und in der That hat sie, nach der Abschaffung des Zwanges, den
entscheidendsten Einfluss auf die ganze äussere und innere Gestaltung der
modernen Anstalten ausgeübt. Die Bettbehandlung erfordert dauernde Auf¬
sicht, diese Aufsicht einen entsprechenden Raum, und so sehen wir überall
in den Bauplänen der Anstalten die Wachsäle in den Vordergrund treten,
zu besonderen Wachabtheilungen anwachsen und einen grossen Theil der
Krankenräume für sich in Anspruch nehmen.
Der günstige Einfluss auf die Ruhe einer Anstalt lässt sich nicht
verkennen. Wenn schon durch die Abschaffung der Zwangsmittel die
schwersten Formen der Manie, der Schmierer, Zerstörer und Zerreisser,
zum guten Theil obsolet geworden sind, so bringt die Bettbehandlung die
letzten Reste der motorischen Unruhe meist rasch zum Verschwinden, und
es ist in der That wunderbar, nicht so sehr, dass sich der erregte Kranke
im Bette beruhigt, als dass er überhaupt tage- und wochenlang darin ver¬
bleibt. Vor allem hat die Sicherheit des Dienstes durch die Möglichkeit
einer beständigen Ueberwachung ausserordentlich zugenommen, und die
Zahl der Selbstmorde ist geringer geworden. Und wer da weiss, wie schwer
diese Gefahr auf dem Verantwortlichkeitsgefühle des Anstaltsarztes lastet.
l'eber die Behandlung der Geisteskranken.
185
der würde allein schon aus diesem Grunde der Bettbehandlung das Wort
reden. Ausser der Depression sind es vornehmlich Zustände der motori¬
schen Erregung, Schwächezustände, Delirien toxischer und hallucinatorischer
Natur, die hier in Betracht kommen. Der frisch zur Aufnahme gelangende
Kranke wird seine weitere Bestimmung stets im Bette zu erwarten haben,
und wenn es auch nur aus dem Grunde geschähe, um ihm die Ueberzeugung
nahezulegen, dass er thatsächlich krank sei und der Bettruhe bedürfe. Aus dem¬
selben Grunde werden Sie gut thun, jeden Kranken Ihrer Privatpraxis, bei dem.
sich psychische Störungen zeigen, kurzer Hand ins Bett zu legen. Meist wird
er dies ohne Widerstreben thun, und sollte er sich anfänglich dazu nicht be¬
quemen, dann wird er seinen Widerstand fast stets aufgeben, wenn sie ihn
einwickeln und ihm auf diese Weise die nöthige Ruhe verschaffen. Einen
Nachtheil können Sie ihm durch diese Behandlung jedenfalls nicht zufügen.
Weniger sicher bin ich darin, ob dies nicht durch die unterschiedslose
und langandauernde Bettbehandlung geschieht, wie sie zur Zeit in
einzelnen Anstalten ausgeübt wird. Es will mir zum wenigsten bedünken,
als ob die Ruhe, die durch sie in die Anstalten eingezogen ist, manchmal
etwas gar zu intensiv und geradezu unheimlich sei. Das Vorwiegen stu-
poröser Formen, das auffallend rasche Verblöden einzelner Kranken bei
andauernder Bettbehandlung sollte zur Vorsicht mahnen, und wenn auch
die Bettbehandlung einen Gewinn in der Behandlung der Kranken be¬
deuten wird, so werden wir uns doch wohl einzelne Abstriche gefallen
lassen und strengere Indicationen dafür aufstellen müssen.
Vielleicht kehrt man alsdann wieder mehr zur Arbeit zurück, die bei
der extensiven Bettbehandlung naturgemäss mehr in den Hintergrund
treten musste. Von dem Nutzen der landwirtschaftlichen Beschäftigung
haben wir schon gesprochen, und das Gleiche gilt mehr oder weniger von
jeder Art der körperlichen Beschäftigung, vorausgesetzt, dass sie eine nutz¬
bringende ist und dem Kranken an sich eine Befriedigung gewährt. Ob
Beschäftigungsspiele, Heilgymnastik oder geistige Arbeit imstande sind,
das Gleiche zu leisten, möchte ich bezweifeln. Kranke der besseren Stände
erheben oft Schwierigkeiten gegen das Ansinnen einer körperlichen Be¬
schäftigung, und so wird man ihnen wohl oder übel nachgeben müssen.
Hier erweist sich das Erlernen einer fremden Sprache, dort Holzschnitze¬
reien und die Schnitzelbank von Nutzen, und in manchen Anstalten hat
man eigene Lehrer für Elementarunterricht, Singen und Instrumentalmusik
angestellt. Im allgemeinen hält es schwer, Kranke aus den besseren Ständen
zu beschäftigen, und daher ist die Mitwirkung gesunder Personen nicht so
ohneweiters von der Hand zu weisen, wie es wohl mit dem Einflüsse der
Geistlichen in manchen Anstalten geschieht. Voraussetzung für ihre er-
spriessliche Mitwirkung ist selbstverständlich, dass der Geistliche nebenbei
ein verständiger Mensch sein und den Anordnungen des Arztes Folge
leisten muss. Aber der Exorcismus hat längst aufgehört, eine Form der
theologischen Psychotherapie auszumachen, und frische Kranke wird man
im allgemeinen dem religiösen Zuspruche zu entziehen haben. Im Stadium
des Abklingens dagegen kann die Mithilfe eines verständigen Laien nur
erwünscht und die Theilnahme eines Anstaltsgeistlichen an der erstarkenden
Psyche des Kranken eine förderliche sein.
Bisher habe ich Ihnen vorzugsweise von der Anstalt gesprochen und
insofern mit Recht, als sie das Hauptmittel unserer Behandlung ausmacht.
186
C. Pelm an:
Dass aber auch ein wenig vollkommenes Instrument in der Hand des
Meisters Grosses leisten kann, haben Sie an dem Beispiele von Siegburg
gesehen, und so wird es immer wieder der Arzt sein, dessen Persönlichkeit
den Geist der Anstalt zum lebendig wirkenden Wesen erhebt, und von
dem in letzter Instanz das Wohl und Wehe der Kranken abhängt.
W T ollen Sie auf die Psyche eines Menschen ein wirken, dann müssen
Sie ihr vor allem ein volles Verständniss entgegenbringen. Der Kranke
muss das Gefühl haben, nicht nur dass Sie ihn verstehen, sondern mehr
noch, dass Sie Wohlwollen und Mitgefühl für ihn empfinden.
Unsere ganze psychiatrische Thätigkeit ist in erster Linie eine sug¬
gestiv erziehliche. Der Kranke muss Sie als einen Halbgott verehren, und
nur dann können Sie ihm helfen und seine verkehrten Ideen durch richtige
ersetzen, wenn er die volle Ueberzeugung hat, dass Sie nur in seinem
Interesse handeln, und alles, was Sie thun, ihm befehlen oder verbieten,
nur den einen Zweck hat, ihn zu heilen. Aus diesem selben Grunde muss
die höchste Autorität in der Anstalt vom Arzte, und zwar von ihm allein
ausgehen. Alle Zweitheilung wäre von Uebel und würde nur dazu führen,
diese Autorität und damit die Möglichkeit einer ärztlichen Beeinflussung
überhaupt zu vernichten.
Wie verkehrt aber in dieser Beziehung verfahren wird, und zu
welchen vernichtenden Folgen ein solch verkehrtes Verhalten führen kann
und logischer Weise führen muss, mag Ihnen ein Beispiel beweisen.
Mit der Behandlung eines königlichen Kranken war zwar ein Arzt
mit unbeschränkter Gewalt betraut worden, gleichzeitig aber wurde dem
Kranken sein ganzer Hofstaat belassen, der nach wie vor seinen Befehlen
zu gehorchen hatte. Waren diese nun derart, dass ihre Ausführung mit
den anderweitig gegebenen Anordnungen im Widerspruche stand, so musste
der Arzt antreten und dem Kranken bedeuten, dass seinen Befehlen aus
ärztlichen Gründen nicht willfahrt werden könne. Befahl der Prinz z. B.
um Mitternacht sein Diner, so mussten Adjutant, Koch und Lakaien an¬
treten, die Tafel musste gedeckt und die Vorbereitungen zur Mahlzeit ge¬
troffen werden. Gleichzeitig aber wurde der Arzt geweckt. Er trat ein,
hiess die Hofchargen ab- und seine Lazarethgehilfen antreten, und er
hatte dem Prinzen zu bedeuten, dass er aus Gesundheitsrücksichten nichts
zu essen erhalten und sich allerhöchst in das Bett verfügen werde. Dass
es hierbei ohne erregte Scenen nicht abging, versteht sich von selbst. Die
unausbleibliche Folge war Abneigung des Kranken gegen den Arzt, den
er als seinen natürlichen Feind ansehen musste, die Unmöglichkeit für
diesen, auf seinen Kranken einen Einfluss auszuüben, und für den Kranken
der Uebergang in Blödsinn.
Wir söllen heilen und nicht schaden, und sehe ich, dass mein Anblick
einen Kranken reizt, so habe ich diese Schädlichkeit ebenso von ihm ab¬
zuhalten, wie jede andere, und es wäre verkehrt, wollte ich ihm meine
Gegenwart mit Gewalt aufdrängen.
Soll ich Ihnen überhaupt das ganze und grosse Geheimniss einer er¬
folgreichen Behandlung von Geisteskranken verrathen, so besteht es in der
jedesmaligen Erwägung, wodurch ich dem Kranken am wenigsten schade,
in dem beständigen Compromisse, den ich zwischen meinem ärztlichen
Handeln und dem Kranken eingehen muss. Was ich will, steht fest und
ist in jedem Falle gegeben; ich will dem Kranken nützen und jeden
Ueber die Behandlung der Geisteskranken.
187
Schaden vermeiden. Was aber nicht fest steht, was ich nicht weiss, und
sich in jedem Augenblick anders gestalten kann, das ist die Persönlichkeit
des Kranken, und ihr muss ich Rechnung tragen.
Und da habe ich mir in jedem Falle die Frage vorzulegen: Wodurch
schadest du am wenigsten — wenn du den ärztlichen Eingriff erzwingst oder
wenn du ihn bleiben lässt?
Schon früher habe ich Sie auf das Bedenkliche der Nothlüge auf¬
merksam gemacht. Sie würden mit einem Schlage den Nimbus der Gott¬
heit verlieren und auf die Stufe eines gewöhnlichen Sterblichen herab¬
sinken. Diese gleiche Erwägung muss Sie davon abhalten, arzneiliche An¬
ordnungen etwa durch List und hinter dem Rücken des Kranken zu
erschleichen. Ist eine ärztliche Maassregel unbedingt nothwendig und
sträubt sich der Kranke dagegen, so muss sie unter Umständen mit Gewalt
durchgeführt werden, andernfalls lässt man sie sein. Kann es z. B. etwas
Verkehrteres geben, als die Verordnung eines Bades zur Beruhigung, dessen
Anwendung nur mit Gewalt zu erzwingen und vielleicht erst durch eine
regelrechte Balgerei zu erreichen wäre ?
Gleicher Weise halte ich es für durchaus bedenklich, Arzneimittel
ohne Vorwissen des Kranken den Nahrungsmitteln beizumischen. Der ohne¬
hin misstrauische Kranke würde darin eine Bestätigung seiner Beeinträchti¬
gungsideen sehen und unter Umständen die ganze Nahrung verweigern,
was er bisher nicht gethan hatte. Also auch hier dieselbe Offenheit und
lieber Zwang, als List.
Noch von einer anderen Art der Psychotherapie möchte ich* Ihnen
hier reden und meiner Ausführung die Worte StrümpelTs voransetzen,
dass der richtige Arzt die ganze Natur für seine Kranken in Bewegung
setzt, der Stümper nur die Apotheke.
Und da möchte ich Ihnen ans Herz legen, dass Sie die Verpflichtung
haben, jedes Mittel anzuwenden, von dem Sie sich Heilung versprechen.
Unter allen Mitteln aber ist das idealste der Glaube, denn er bewirkt
dort noch Heilung, wo alles andere versagt, und dies Mittel einem Kranken
blos deshalb vorenthalten zu wollen, weil ich nicht daran glaube, halte ich
für absurd.
Charcot hat uns hierin, wie in so manchem anderen, den richtigen
Weg gewiesen, indem er uns Einsicht in den Mechanismus des Glaubens
und der Wunder verschaffte und den Satz aufstellte, dass jedes thera¬
peutische Wunder seine Erklärung habe und seine Gesetze uns nach und
nach bekannt würden. Charcot lehrte uns die Elemente des Wunders zu
studiren, und wenn er dadurch auch mit dem Uebernatürlichen des Wunders
aufräumte, so kann unsere Bewunderung über die Macht des Geistes auf
körperliche Zustände durch eine eingehendere Beschäftigung mit dieser
Art der therapeutischen Einwirkung nur gewinnen. In dieser Weise müssen
Sie die Heilungen an Wallfahrtsorten und bei Heiligenbildern auffassen
und erklären, und Sie werden in der That Wunder erleben. Allerdings
wird dies nur dort der Fall sein, wo sich der Einfluss des Geistes auf den
Körper geltend macht, aber dieser Einfluss ist stärker, als Sie gemeiniglich
annehmen, und er ist so stark, dass er Krankheiten heilen kann. Grund¬
bedingung hierfür ist eine individuelle geistige Verfassung des Kranken
und eine bestimmte Krankheit. Es kommt somit nicht darauf an, wie Sie
über die Heilkraft dieses oder jenes Heiligen denken, sondern ob dies
188
C. Pelman:
Ihr Kranker thut, und ebensowenig werden Sie an den Heiligen das An¬
sinnen stellen, ein amputirtes Glied in seiner früheren Schöne herzustellen,
einen Beinbruch zu heilen und andere derartige Dinge zu thun. Bei rich¬
tiger Fragestellung dagegen, und zwar besonders bei trophischen Störungen
hysterischer Natur, bei Lähmungen, die auf Vorstellungsanomalien beruhen,
und dergleichen Erkrankungen mehr wird Ihnen die erwünschte Antwort
zutheil werden, und ihr Kranker wird den Vortheil davon haben, wenn
auch die Heilungen nicht immer so plötzlich zustande kommen, wie Sie
dies in den Berichten auf gezeichnet finden. An den Wunderorten unter¬
sucht man die Reflexe nicht, was Charcot that. Er fand nun, dass bei der
hysterischen Contraction zwar die Rigidität aufhörte, wohl aber Störungen
der Sensibilität und eine Steigerung der Sehnenreflexc zurückblieb. Durch
die Besserung der Ernährung wurde die Heilung eingeleitet, und wenn
auch die Gefahr eines Recidivs so lange zu befürchten ist, als jene Stei¬
gerung der Sehnenreflexe bestehen bleibt, so war doch der Anfang ge¬
macht.
Ich habe Ihnen ferner gesagt, dass unsere Thätigkeit zum grossen
Theile in einer suggestiven Einwirkung bestehe, und ich möchte diese Be¬
hauptung aufrechterhalten, wenn ich Sie auch bitten muss, diese Art der
Psychotherapie nicht als gleichbedeutend mit der Hypnose aufzufassen.
Psychotherapie soll der Arzt stets treiben, sie ist überall am Platze und
erfordert ausser dem Tacte in erster Linie Menschenkenntniss und Talent.
Die Hypnose dagegen ist stets ein Experiment mit der mensch¬
liche il Seele und daher nur dort anzuwenden, wo alles andere versagt
hat; sie als ein Universalheilmittel aufzufassen, wäre thöricht. Im Gegen-
theil steht ihrer therapeutischen Anwendung nur ein eng umgrenztes
Gebiet offen, und zu diesem Gebiete gehören die Psychosen nicht.
Selbst die entschiedensten Anhänger dieser Heilmethode sind, soweit
sie nicht alle Kritik verloren haben, darin einig, dass die Hypnose an der
Schwelle der Geisteskrankheiten ihren Dienst versage. Soll sie
überhaupt Erfolg haben, so muss der Kranke an die Versicherung des
Hypnotiseurs glauben und von dem Krankhaften seines Zustandes überzeugt
sein, sowie den lebhaften Wunsch haben, zu genesen. Kurz das psychische
Organ muss gesund sein, wenn die Hypnose es wirksam beeinflussen soll,
und da dies bei den Geisteskranken nicht der Fall ist, so thun Sie besser,
bei ihnen derartige Experimente zu unterlassen.
Auch von der Anwendung der Elektricität ausserhalb der ihr über¬
haupt gestellten Indicationen haben Sie bei Psychosen nichts zu erwarten.
Anders verhält es sich dagegen mit den Bädern oder der Wasserbehand¬
lung im allgemeinen, und es wird wohl kaum eine Irrenanstalt geben, wo
nicht von ihr*der ausgiebigste Gebrauch gemacht würde.
Sie können daher in leichteren Fällen Ihre Kranken unbedenklich
in die Wasserheilanstalt schicken, vorausgesetzt, dass deren Leiter mit der
Behandlung psychischer Kranker vertraut sind und nicht in beschränkt
einseitiger Weise alles Heil vom Wasser erwarten, wie dies z. B. von der
Kneippcur gelten würde — vor allem nicht von dem kalten Wasser. Es
gab eine Zeit, wo man von der Paralyse wenig wusste und die Paralytiker
den Kaltwasseranstalten überwies, die sie unterschiedslos ins kalte Wasser
steckten. Ich war damals Arzt in einer Privatirrenanstalt Schlesiens, und
ich erinnere mich, dass wir nahezu alle unsere Paralytiker aus den
l’ebcr die Behandlung der Geisteskranken. 1^9
Thüringer Kaltwasseranstalten erhielten und in welchem Zustande der
Erregung!
Nervenleidende ertragen eine Entziehung von Wärme meist schlecht,
und dies müssen Sie wissen, wenn es sich um die Bestimmung eines See¬
bades handelt. Das Seebad bei Nervösen ist stets eine schwer zu berech¬
nende Grösse. Schon die Luft wirkt erregend und viele Kranke schlafen
an der See schlecht; ich habe mehrfach gesehen, wie eine lang schlummernde
Erregung an der See innerhalb weniger Tage in eine volle Manie über¬
ging. Senden Sie daher Ihre Kranken lieber in den Wald, als an die See,
was ich stets für bedenklich halte.
Von den warmen Bädern dagegen können Sie den ausgiebigsten Ge¬
brauch machen und sie nöthigenfalls mit feuchtwarmen Einwickelungen
verbinden, während von den früher so beliebten kalten Douchen das
vorhin über die Anwendung kalter Bäder Gesagte gilt.
Neuerdings ist man vielfach zu warmen Dauerbädern übergegangen,
und man will bei Erregungszuständen und bei acuten functionellen Psy¬
chosen eine besonders beruhigende Wirkung davon gesehen haben. Da sie
indess besondere Einrichtungen erfordern, werden sie für die Privatbehand¬
lung kaum in Betracht kommen.
Wenn ich mich vorhin gegen die Anwendung der Kälte ausgesprochen
habe, so möchte ich doch nicht dahin missverstanden werden, als ob ich
darunter auch die kühlen Abreibungen verstanden hätte. Es ist dies
nicht der Fall. Bei diesen rasch ausgeführten Abreibungen kommt weniger
die Kälte als die anregende, kräftigende Wirkung des Hautreizes in Betracht,
und Sie werden sie daher überall da ohne Bedenken zur Anwendung
ziehen, wo Sie eine anregende Wirkung für angezeigt halten. Zur Be¬
ruhigung somit laue Bäder, deren Dauer Sie nach Bedarf beliebig aus¬
dehnen können, zur Anregung kühle Abreibungen, am besten des Morgens
unmittelbar nach dem Aufstehen, und bei Erregungszuständen feuchte Ein¬
wickelungen, die von den Kranken durchwegs gern ertragen und mit
Humor aufgenoramen werden.
Wie überall in der Behandlung der Kranken die Diät eine grosse
Rolle spielt, so thut sie dies auch bei den Geisteskranken. Nicht sowohl bei
den chronisch gewordenen, den abgelaufenen Fällen, wo Körper und Geist
gewissermaassen einen Compromiss geschlossen haben und der Mensch oft
auf die Stufe einer verdauenden Maschine herabgesunken ist. Wohl aber
im Beginn, wo die frisch einsetzende Psychose fast stets von körperlichen
Störungen begleitet oder von Wahnideen beeinflusst ist und der Kranke
in unüberwindlicher Abneigung gegen jede Nahrung oder in der Idee der
Vergiftung die Nahrung verweigert. Da ist guter Rath oft theuer, und
wenn wir auch durch die Hungerkünstler belehrt worden sind, dass der
Mensch recht lange ohne Nahrung am Leben bleiben kann, ganz kann er
sie trotz Tanner und Genossen nicht entbehren.
Zudem haben wir in den Psychosen vielfach Ernährungsstörungen des
Gehirnes zu sehen, die durch das Hungern gewiss nicht besser werden.
Hier gilt es nun mit Ernst und Vorsicht vorzugehen, die Gelüste
des Kranken zu belauschen und immer wieder den Versuch zu machen,
ihn zum Essen zu bewegen. Bleiben alle unsere Ueberredungskünste um¬
sonst, dann werden Sie zur Sonde zu greifen und die Zwangsfütterung
einzuleiten haben, die meist nach kurzer Zeit den Kranken davon über-
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2. J4
190
('. Pelman:
zeugt, dass sein Widerstand umsonst ist und der natürliche Vorgang bei
der Nahrungsaufnahme vorzuziehen sei. — In zweiter Linie kommen Nähr-
klystiere, oder die Einspritzung einer physiologischen Kochsalzlösung in die
subcutanen Lymphräume in Betracht.
Dass Sie den Ausleerungen eine gleiche Aufmerksamkeit zuzuwenden
haben, versteht sich von selbst. Bei den Depressionszuständen gehen die
Absonderungen des Körpers ohnehin langsam von statten und die Bett¬
behandlung thut dazu wohl auch das ihrige. Kurz, die Verstopfung ist
ein Vorkommniss, mit dem Sie um so mehr zu rechnen haben, als der be¬
nommene Kranke seine natürlichen Bedürfnisse vielfach unbemerkt lässt
und unreinlich wird.
Nun kann man zwar durch Aufmerksamkeit und Wachsamkeit sehr
vieles verhindern, und die moderne Bettbehandlung mit ihrer ständigen
Ueberwachung hat den Procentsatz der Unreinlichen stark herunterge¬
drückt. Auch die Schmierer sind, wie so manches andere Kunstproduct
der Zwangsbehandlung, mit dem Fortfall der früher gebräuchlichen stän¬
digen lsolirung so ziemlich obsolet geworden, aber sie ganz zu beseitigen
ist ein frommer Wunsch. Hier müssen Ausspülungen des Darmes zu Hilfe
kommen und unter Umständen allabendlich vor dem Schlafengehen wieder¬
holt werden, bis der Verständige nachgibt und der Kranke seine Unrein¬
lichkeit bleiben lässt.
Bei dieser Gelegenheit möchte ich ein Wort über Abführmittel hin¬
zufügen. Wie überall, so ist die regelmässige Entleerung des Darmes auch
bei den Geisteskranken von grosser Wichtigkeit, und oft bessert sich nach
einem reichlichen Stuhlgange der Zustand zusehends. Trotzdem möchte
ich vor der Anwendung eigentlicher Drastica warnen. Meist haben wir es
mit Zuständen von Gehimanämie zu thun und stürmische Entleerungen
des Darmes würden diese Anämie nur verstärken. Zudem wird die Ver¬
stopfung vielfach durch eine Contraction des Darmes verursacht und daher
sind lösende Mittel, wie Belladonna und dergleichen, eher am Platze. Immer
aber versuchen Sie mit einem milden Mittel auszukommen, bevor Sie zu
dem stärkeren greifen.
Wenn wir uns nun nach allen diesen allgemeinen Betrachtungen zu
den medicamentösen Mitteln wenden, so werden wir uns zunächst,
der Natur unserer Kranken entsprechend, mit den Beruhigungsmitteln zu
befassen haben.
Die Unruhe ist das hervorragendste und jedenfalls das störendste Sym¬
ptom, das uns in der Behandlung der Geisteskranken entgegentritt, sei es
nun, dass der lärmende Uebermuth des Maniakalischen oder die sich in
Jammern und Wehklagen ergehende Angst des Melancholikers unsere
Hilfe in Anspruch nimmt und unser thätiges Eingreifen erforderlich macht.
Zum Glücke besitzen wir von altersher ein gar gewaltiges Mittel,
das uns seine Hilfe selten versagen wird, wenn wir es nur in richtiger
Weise verwenden wollten. Dieses Mittel ist das Opium. Nicht das Mor¬
phium, das für unseren Zweck als Beruhigungsmittel weniger in Betracht
kommt, so wenig wir ihm auch die Palme als schmerzstillende Panacee
streitig machen wollen. Daneben aber kommt dem Morphium eine erregende
Wirkung zu, die wir für unseren Zweck nicht brauchen können und die
uns veranlasst, uns mehr des Opiums zu bedienen.
Ueber dio Behandlung der Geisteskranken.
191
Welche Hoffnungen dürfen wir auf das Opium stellen und wo und
wann uns von seiner Anwendung einen Erfolg versprechen? Lange Er¬
fahrung lässt mich überall da einen Erfolg erwarten, wo es sich darum
handelt, die Reizbarkeit des Gehirnes herabzusetzen, mithin in allen Fällen,
wo wir Veranlassung haben, die bestehende Unruhe auf eine abnorm ge¬
steigerte Erregbarkeit des Centralorganes zurückzuführen und eine Herab¬
setzung dieser Erregbarkeit für angezeigt zu halten. Unruhe an und für
sich würde somit noch lange keine Indication für Opium sein, wohl aber,
wenn sich mit der maniakalischen Erregung eine gewisse Reizbarkeit ver¬
bindet, eine Neigung besteht zu Ausbrüchen von Heftigkeit und Zorn, und
wenn sich die ängstliche Unruhe des Melancholikers mit psychischem
Schmerz und einer leichteren Verletzbarkeit verbindet. Ob Sie in solchen
Fällen das Opium innerlich oder subcutan geben, sich des Extr. op. aq.
oder der Tinct. op. bedienen wollen, ist von weniger Belang, als dass Sie,
der Gewöhnung des Kranken an das Mittel folgend, mit der Dosirung
steigen, bis die erwünschte Beruhigung eingetreten ist.
Lässt diese zu lange auf sich warten und scheint es Ihnen, als ob
das Mittel die Wirkung für diesmal versage, so setzen Sie es im all¬
mählichen Herabgehen mit der Dosirung aus, um den Versuch nach einiger
Zeit aufs neue zu wiederholen. Allzugrosse Dosen werden Sie zu vermeiden
haben, wenn sie auch meist ohne nachweisbare Beschwerden ertragen
werden, wie Sie ja ähnliches von dem Morphinismus her wissen.
Fangen Sie mit 0 03 Op. an Morgens und Abends je eine Gabe und
steigen Sie, wenn erforderlich, bis auf 0 3 pro dosi.
Eine anfängliche Verstopfung weicht meist bald von selbst oder auf
einfache Mittel hin, viel eher kann eine Diarrhoe störend wirken und zum
Aussetzen des Opiums nöthigen.
Bei heftigen Erregungszuständen und namentlich bei starker mo¬
torischer Unruhe haben Sie gesehen, dass wir uns des Hyoscin und des
Duboisin bedienten. So wirksam diese Mittel sind, so wenig werden Sie
sich ihrer in der Privatpraxis bedienen. Wohl aber würde dies von dem
Bromkalium zu gelten haben, dessen Sie sich erinnern könnten, falls das
Opium einmal versagen oder, wie es zuweilen vorkommt, von dem Kranken
nicht vertragen würde. Auch das Bromkali setzt die Erregbarkeit des Ge¬
hirnes herab, und Sie wissen, welche hervorragende Wirkung es bei der
Behandlung einer ganzen Reihe von nervösen Reizerscheinungen und unter
diesen wieder bei der Epilepsie hat.
Bei den Psychosen ist das nicht in gleicher Weise der Fall, und es
steht hier in seiner Wirkung gegen das Opium weit zurück. Es scheint
mir dies in seiner einseitigen Wirkung auf die Rindensubstanz zu beruhen,
während ich dem Opium mehr eine Wirkung auf das ganze Gehirn zu¬
schreiben möchte. Bezeichnend hierfür ist die Verschiedenheit des Erfolges
beider Mittel bei den sogenannten Zwangsvorstellungen, während es gerade
bei ihnen nahe lag, von dem Bromkali eine lindernde Wirkung zu er-
warten. Thatsächlich ist dies nicht der Fall.
Die Zwangsvorstellungen, als Gebilde der unbewussten Thätigkeit des
Gehirns, bleiben in alter Stärke bestehen, während die von der Rinde aus¬
geübte Controle und Kraft der Bekämpfung herabgesetzt wird, und mehr¬
fach haben mich solche Kranke dringend gebeten, von der weiteren An¬
wendung des Bromkali abzustehen.
14*
192
C. I’c 1 man :
Bemerkenswerther Weise übt die Hypnose eine ähnliche Wirkung
aus. Die in ihrer selbständigen Thätigkeit herabgesetzte Rinde kämpft auf
Grund des suggerirten Befehles mit gebundenen Armen gegen den alten
Zwang an, und vermehrte Angst, erhöhtes Unbehagen sind die unabweis-
lichen Folgen des unzweckmässigen Verfahrens.
Eine andere, kaum weniger grosse Aufgabe erwächst Ihnen in der Be¬
kämpfung der Schlaflosigkeit. Es will mir scheinen, als ob die Klagen
über Schlaflosigkeit mit jedem Jahre häufiger würden, und wenn Sie die
Reihe der Schlafmittel in Erwägung ziehen, die Jahr für Jahr auf den
Markt geworfen werden, so können Sie auch hieraus einen Schluss auf die
Grösse des Bedürfnisses ziehen.
An Mitteln zur Bekämpfung des Uebels fehlt es somit nicht, und
doch könnten Sie nichts Verkehrteres thun, als kritiklos in den grossen
Topf dieser sogenannten Schlafmittel zu greifen oder sie gar der Reihe
nach durchzuprobiren. Würden uns die Physiologen über das Wesen des
Schlafes die längst ersehnte Aufklärung geben, so wären wir jedenfalls dem
Probleme der Schlafmittel etwas näher gerückt, aber auch so werden wir
uns in jedem Falle die Frage vorzulegen haben, auf welcher Ursache die
Schlaflosigkeit beruhe. Denn so viel wenigstens ist uns bekannt, dass der
Schlaf nur bei normalem Ablaufe der Hirncirculation eintritt, und jede
Störung nach oben oder unten, Hyperämie oder Anämie, auch eine Störung
des Schlafes nach sich zieht. Der Ursachen gibt es daher fast ebenso
viele, wie es schlechte Schläfer gibt, und zudem ist das Schlafbedürfniss
bei den verschiedenen Menschen ein sehr verschiedenes, und man kann zur
Noth mit recht wenig Schlaf auskommen.
Alles dies haben Sie zu beachten, bevor Sie in die Behandlung einer
Schlaflosigkeit eintreten.
Sehr oft sind es körperliche Schmerzen und Beschwerden, die uns
am Schlafen hindern. Wollten Sie hier ein Schlafmittel verordnen, so
würden Sie keine besondere Ehre mit Ihrer Verordnung einlegen, da sich
Chloral, Trional und wie sie alle heissen, gegen Schmerzen machtlos er¬
weisen. Hier wird das Morphium seine volle Wirksamkeit entfalten, so
wenig es an sich als Schlafmittel gelten kann. In anderen Fällen werden
Sie einen Zustand der Erregung feststellen und daher beruhigend zu
wirken suchen. Da, wo Sie mit physikalischen und diätetischen Mitteln
auskommen können, verdienen diese sicherlich den Vorzug. Leider ist ihre
Wirksamkeit oft eine langsame und der Kranke drängt trotz lauer Bäder,
trotz Senffussbäder, Massage u. dergl. nach Schlafmitteln. Auch hier gilt, was
ich Ihnen vorher von dem Compromisse gesagt habe. Absolut indifferente
Schlafmittel dürfte es wohl kaum geben, und Sie werden sie daher nie
ohne Noth verordnen. Andererseits ist eine Reihe schlafloser Nächte eben¬
falls nicht ohne Bedenken, und Sie werden sich daher stets die alte Frage
aufs neue vorzulegen haben, auf welcher Seite die geringere Schädlichkeit,
der grössere Nutzen gelegen sei, Schlafmittel und Schlaf, oder Schlaflosig¬
keit ohne Mittel. Als das in seiner Wirkung sicherste gilt immer noch
Chloralhydrat, und wenn Ihnen daran gelegen ist, dem Kranken zu be¬
weisen, dass Sie ihm Schlaf verschaffen können, dann werden Sie sich am
besten des Chloralhydrats bedienen. Leider stehen seiner-Anwendung eine
ganze Anzahl von Contraindicationen entgegen, und vor allem verbietet
sich sein anhaltender Geltrauch. Bei dieser Gelegenheit möchte ich Ihnen
l.'cber die Behandluug der Geisteskranken.
193
die Warnung mit auf den Weg geben, niemals ein Schlafmittel, und
was es auch sein möge, schablonenmässig und andauernd zu geben.
Setzen Sie das Mittel stets nach einer oder mehreren guten Nächten aus,
da die Natur zuweilen von selbst wieder in die alten Bahnen einlenkt,
wenn ihr erster Widerstand gebrochen ist, und sollte dies nicht der Fall
sein, dann wechseln Sie zweckmässiger mit dem Mittel, als dass Sie bei
dem einen verbleiben. Am längsten wird noch das Paraldehyd vertragen,
und ich habe es jahrelang ohne den geringsten Nachtheil in Dosen
von 100 und mehl - täglich gebrauchen sehen. Seiner allgemeinen Anwen¬
dung setzt sich leider der abscheuliche Geruch entgegen, der den Kranken
für seine Umgebung wenig angenehm macht. Aus der Menge der anderen
Schlafmittel hebe ich nur Trional und das neuerdings viel empfohlene
Dormiol hervor, ohne Sie indess in der Anwendung der anderweitig
angepriesenen Mittel beschränken zu wollen.
Im Gegensätze zu dieser Erregung stehen die Zustände mit vor¬
wiegender Anämie des Gehirns, wo Ihre Aufgabe nicht in einer Herab¬
setzung des Tonus, sondern vielmehr in seiner Erhöhung bestehen wird.
Und hierher wären alle diejenigen Fälle zu rechnen, bei denen die Domäne
der Alkoholica beginnt.
Es gehört heutzutage zum guten Ton, auch in der Mediän, gegen
den Genuss der Alkoholica zu Felde zu ziehen und sie, wenn es irgend
ginge, selbst aus der Reihe der therapeutischen Mittel herauszudrängen.
Meines Erachtens würde man hiermit das Kind mit dem Bade ausschütten.
Seien Sie bei ihrer Anwendung vorsichtig, entfernen Sie sie aus der Be¬
handlung der Neurastheniker und aus der Kinderpraxis ganz und gar,
denn beiden sind die geistigen Getränke Gift, und dass es auch ohne sie
geht, dafür können die Beweise ohne Uebertreibung erbracht werden. Eine
Uebertreibung aber, und eine schädliche Uebertreibung wäre es, in ihrer
Anwendung auch dort ein Unrecht zu sehen, wo sie sich nachweislich be¬
währt haben. Und das ist bei vielen acuten Psychosen der Fall. Bei Puer¬
peralmanien, Collapsdelirien und ähnlichen Zuständen, wo der in beständiger
Bewegung befindliche Kranke keine Zeit zum Essen findet, die Lippen
sich mit Fuligo bedecken und der Puls immer kleiner wird, wird ein Glas
Sherry oft geradezu Wunder thun und das ganze Krankheitsbild mit einem
Schlage zum besseren verändern.
Und ebenso werden Sie oft in einem Glase kräftigen Bieres das
beste und gewiss auch das relativ harmloseste Schlafmittel finden, zumal
bei Frauen, die weniger als wir an den Genuss geistiger Getränke ge¬
wohnt sind; bei Männern müssten Sie das Bier schon mit einem alkohol¬
haltigeren Getränk, mit einem Schlummerpunsche ersetzen, wenn Sie schlaf¬
bringend wirken wollen.
Ich möchte diese Gelegenheit nicht vorübergehen lassen, ohne einem
Vorurtheile entgegenzutreten, dem man auch unter den Aerzten begegnet,
dem nämlich, dass es nicht unbedenklich sei, den Trinkern den gewohnten
Genuss plötzlich zu entziehen. Es können ja Verhältnisse eintreten, wo Sie
die Gefahr eines Collapses und damit den Ausbruch eines Delirium tremens
zu befürchten hätten, wie dies bei fieberhaften Erkrankungen und bei
Knochenbrüchen der Fall ist, und wo Sie den Weitergebrauch des Giftes
für weniger bedenklich halten, als seine plötzliche Entziehung. Ueberall
anders aber brauchen Sie die auf einen Schlag durchgeführte Enthaltsam-
194
C. P e 1 m a n :
keit nicht zu scheuen. Der in den Trinker- oder Irrenanstalten angenom¬
mene Gewohnheitssäufer, leide er nun am Delirium tremens oder an einer
anderen Geistesstörung, erhält mit dem Augenblicke seines Eintrittes in
die Anstalt keinen Tropfen alkoholischer Getränke mehr, ohne dass Sie
das mindeste dabei zu besorgen hätten. Dass er nach seiner Entlassung
meist weiter trinkt, ist eine andere Sache.
Auf die Behandlung einzelner und oft recht unangenehmer Symptome
einzugehen, wie sie die Neigung zur Masturbation, zum Selbstmord u. a.
abgeben, würde uns hier zu weit führen.
Wohl aber dürfte es sich empfehlen, einige Worte über eine specifisch
gynäkologische Behandlung zu sagen. Wenn Sie in Betracht ziehen,
dass wir in den Seelenstörungen die Veränderungen des Seelenlebens unter
veränderten körperlichen Bedingungen vor uns haben, und andererseits die
Rolle erwägen, welche die geschlechtlichen Functionen im Seelenleben des
Weibes einnehmen, dann werden Sie keinen Augenblick darüber erstaunt
sein, wenn sich die Störungen des einen mit Störungen des anderen ver¬
binden. Und in der That sind Unregelmässigkeiten in der Menstruation,
Aussetzen der Regeln u. a. m. ziemlich gewöhnliche Begleiterscheinungen
einer Psychose. Soll man deshalb sogleich dagegen Vorgehen?
Der Thatendrang früherer Specialisten hat uns gründlich darüber
belehrt, dass Nervenkranke und noch mehr Geisteskranke gynäkologische
Eingriffe nur schwer ertragen und dass wenig Gutes dabei herauskommt,
und da uns ferner die tägliche Erfahrung zeigt, wie oft sich diese Stö¬
rungen bei zunehmender Gesundung von selber wieder einrichten, so thun
wir besser, sie der Heilkraft der Natur zu überlassen.
Ich möchte jedoch nicht dahin von Ihnen missverstanden werden,
dass deshalb jeder gynäkologische Eingriff während der Dauer einer Psy¬
chose zu unterbleiben habe. Ist er geboten und verträgt er keinen Auf¬
schub, dann muss der Eingriff stattfinden und unsere Bedenklichkeit vor
der Nothwendigkeit zurücktreten. Aber selbst dann wird es sich empfehlen,
es möglichst bei einem einmaligen Eingriffe zu belassen und keine lang¬
atmigen Curen einzuleiten, und es ist mit Dank anzuerkennen, dass die
heutigen Gynäkologen mit uns der gleichen Ansicht sind.
Noch über einige andere Maassnahmen werden wir uns zu ver¬
ständigen haben, die an Sie herantreten, wenn es sich um die Entlassung
des Kranken handelt, um seine Behandlung in der Reeonvaleseenz
und der Genesung.
Die Anstalt wird oft genug nicht in der Lage sein, den Kranken bis
zu seiner völligen Herstellung zu behalten oder, richtiger ausgedrückt, der
Kranke ist nicht in der Lage, so lange in der Anstalt zu verbleiben. Viel
häufiger müssen wir uns damit begnügen, die Besserung eingeleitet zu haben,
und der Kranke wird in der Erwartung entlassen, dass es zu Hause mit ihm
besser gehen und er dort vollständig genesen werde. In dieser Rückkehr liegen
an sich gewisse Gefahren, die zumeist auf den Unverstand der Umgebung
zurückzuführen sind. Uebertriebene Angst auf der einen, übertriebene Für¬
sorge auf der anderen Seite sind oft dazu angethan, den leicht verwund¬
baren Menschen zu verletzen und zu erregen und den Erfolg der Anstalts¬
behandlung aufs neue in Frage zu stellen.
Ueber die Behandlung der Geisteskranken.
195
Hier gilt es aufklärend und vermittelnd einzugreifen und den Ange¬
hörigen klar zu machen, dass der Heimgekehrte zwar wie jeder Recon-
valescent mit Schonung zu behandeln, der erhöhten Empfindlichkeit aber
mit doppeltem Vertrauen zu begegnen sei.
Sie werden dabei finden, dass der wirklich Genesene sich der
Anstalt und seiner dortigen Beziehungen gerne erinnert und davon
spricht, und dass Sie daher durchaus keine Vorwürfe zu befürchten haben,
obwohl Sie damals zur Ueberftihrung in die Anstalt hilfreiche Hand ge¬
leistet hatten.
Eine weitere Frage, die hin und wieder an Sie heran tritt, ist die,
ob ein genesener Geisteskranker heiraten darf. Es führt uns dies
in das Gebiet der Prophylaxe hinüber und bedarf der Wichtigkeit halber
einer etwas eingehenderen Behandlung.
Je mehr Geisteskranke Sie behandeln und je älter Sie in dieser Be¬
handlung werden, um so mehr sind Sie geneigt, die Hauptursache der Er¬
krankung in einer persönlichen Veranlagung zu suchen. Für eine ganze
Anzahl von Psychosen wissen wir dies bestimmt, und für die anderen wird
die Wahrscheinlichkeit eine immer grössere, dass sie sich nämlich nur
auf dem Boden einer angeborenen oder frühzeitig erworbenen Anlage ent¬
wickeln können. Diese Anlage aber wird durch die Erblichkeit übertragen,
und dass hierfür geisteskranke Eltern den günstigsten Nährboden abgeben,
bedarf keines weiteren Beweises. Hieran können auch alle Erörterungen
über die regenerative Kraft der Natur nichts ändern und wäre sie noch
weit höher, als wir dies bisher angenommen haben. Ganz gewiss erkranken
weitaus nicht alle Kinder geisteskranker Eltern an Geistesstörung, es ist
dies vielmehr nur in einem verhältnissmässig geringen Procentsatz der Fall,
belastet sind sie jedoch alle, und dass ihnen die Gefahr der Erkrankung
näher liegt, als den nicht belasteten, wird niemand in Abrede stellen
wollen. Man wird daher schon bei der Erziehung darauf Rücksicht zu
nehmen und Schädlichkeiten von ihnen mit doppelter Sorgfalt fern zu
halten haben. Solche Schädlichkeiten sind vor allem Ueberanstrengung in
der Schule, frühzeitige Onanie und Alkoholgenuss, und gerade für diese
Schmerzenskinder liegt in den Entwicklungsjahren eine Gefahr, die wir
nicht hoch genug anzuschlagen haben.
Es ist daher für Sie die möglichst frühzeitige Diagnose von der
grössten Wichtigkeit, der Nachweis, ob Sie es in einem Falle erblicher
Belastung auch mit wirklicher erblicher Entartung zu thun haben, mit
anderen Worten, ob die angeborene Anlage bei dem betreffenden Kinde
bereits zu bestimmten krankhaften Veränderungen des Nervensystems ge¬
führt hat. Dass hier in der Zucht der Schule eine besondere Gefahr liegt,
jede Ueberbürdung mit der grössten Entschiedenheit fernzuhalten ist und
in der Wahl des Berufes grosse Sorgfalt obzuw r alten hat, versteht sich
von selbst. Bei Knaben tritt noch die Militärpflicht hinzu. Die starre Dis-
ciplin des Militärdienstes wird von diesen, meist wenig im psychischen
Gleichgewichte liegenden Individuen schwer ertragen, und die Gefahr eines
Conflictes mit seinen Folgen liegt oft nahe genug. In diesen Fällen thun
Sie gut, die abnormen Vorgänge im Laufe der Entwicklung Ihres Patienten
genau zu registriren, um seinerzeit ein auf diesen Thatsachen beruhendes
Zeugniss abgeben und seine Einstellung in den Militärdienst verhindern
196
Pclman: Uebcr die Behandlung der Geisteskranken.
zu können. Es wäre daher sicherlich im Interesse der allgemeinen Volks¬
hygiene am gerathensten, wenn sich jeder, der einmal geisteskrank ge¬
wesen , des Heiratens oder doch der Fortpflanzung enthielte, und es unter¬
liegt keinem Zweifel, dass in der Ausdehnung der Erblichkeit auch die
Ursache für die Zunahme der Geistesstörungen zu suchen ist.
Werden Sie deshalb jedem, der einmal geisteskrank gewesen und der
Sie um Ihren Rath fragt, von einer Heirat abrathen? Das beste wäre es
unbedingt. Trotzdem bezweifle ich, dass wir so weit gehen werden. Auch
hier werden wir zu unterscheiden und zu beachten haben, welcher Art die
Geistesstörung war und ob sie auf eine bereits bestehende Veranlagung
zuriickzuführen ist. Eine wesentliche Rolle bei der Entscheidung wird der
andere Theil spielen, und trifft die erste Voraussetzung nicht zu, und ist der
andere Theil von tadelloser Gesundheit, dann werden Sie Ihre Zustimmung
vielleicht widerwillig, aber dennoch geben müssen. Gleicherweise ist hier
die Gefahr des Recidives mit in die Berechnung hineinzuziehen. Die Neigung
der Psychosen zu einer periodischen Wiederkehr ist eine recht grosse und
die Prognose in dieser Beziehung eine unsichere. Alles in allem wäre es
daher schon das beste, wenn frühere Geisteskranke das Heiraten und
Kinderkriegen den nicht Geisteskranken überliessen.
Dass Sie Fragen, die in dieser oder einer ähnlichen Angelegenheit von
anderer Seite an Sie gestellt werden, ohne bestimmte Erlaubniss der Be¬
treffenden nicht beantworten dürfen, versteht sich von selbst. Bin ich
dagegen im Besitze dieser Erlaubniss, dann würde ich die gewünschte Aus¬
kunft in obigem Sinne und ohne Bedenken abgeben. Sie haben dann das
Ihrige gethan und Ihre Pflicht erfüllt.
In ein anderes Dilemma können Sie gerathen, wenn es sich um eine
Operation handelt. Kann der unzweifelhaft Geisteskranke seine Zustimmung
geben oder versagen, was so ziemlich der Frage gleichkommen würde, ob
Sie überhaupt befugt sind, eine Operation an ihm vorzunehmen V Wo es
sich um Lebensrettung und um einen unmittelbaren Eingriff handelt,
werden Sie ja auch Geistesgesunde unter Umständen nicht erst um ihre
Zustimmung fragen, in allen anderen Fällen aber thun Sie gut, sich der Zu¬
stimmung der Familie zu versichern und sich diese Zustimmung der Sicher¬
heit halber schriftlich geben zu lassen. Die Herren Juristen haben ihre
eigenen Ansichten, und man erlebt heutzutage nach dieser Richtung hin
merkwürdige Dinge.
Das, meine Herren, wäre, was ich mir vorgenommen hatte, Ihnen
über die allgemeine Behandlung der Geisteskranken zu sagen. Es ist mehr
geworden, als ich gedacht, und trotzdem nur ein geringer Theil von dem,
was zu sagen gewesen wäre. Hoffentlich wird Ihnen auch das Wenige die
Möglichkeit gewähren, im gegebenen Falle das Richtige zu finden und
dem Falschen aus dem Wege zu gehen.
6. VORLESUNG.
Das acute hallucinatorische Irresein (Amentia).
Von
A. Hoche,
Strass borg i. E.
Meine Herren! Während bei einer Gruppe von Geistesstörungen die
Anomalien der Stimmung, bei einer anderen die quantitativen und quali¬
tativen Störungen der Verstandesthätigkeit das Krankheitsbild beherr¬
schen, kennen wir eine Reihe krankhafter psychischer Zustände, bei denen
Trübung des Bewusstseins, Sinnestäuschungen und motorische
Reizerscheinungen die charakteristischen und hauptsächlichsten Sym¬
ptome darstellen. Die klinische Beobachtung, vor allem unter dem Gesichts¬
punkte der Zusammenfassung des nach Ursache, Verlauf und Ausgang
Zusammengehörigen, hat uns gelehrt, dass die im Groben durch die eben
genannten Symptome gekennzeichneten Zustände im Einzelnen ausserordent¬
lich verschiedener Beurtheilung unterliegen müssen. Wir besitzen diagno¬
stische Handhaben, um Fieberdelirien, Delirium tremens, epileptische Delirien,
deliriumartige Zustände bei progressiver Paralyse u. s. w. von einander mit
genügender Sicherheit unterscheiden zu können.
Schwieriger ist die differentialdiagnostische Unterscheidung der auf
der gemeinsamen ursächlichen Grundlage der Erschöpfung durch irgend
welche körperlichen Vorgänge erwachsenden hierhergehörigen acuten
geistigen Störungen; die Auffassung, dass hier zwischen dem Collapsdelirium
und dem acuten hallucinatorischen Irresein ein Unterschied nur in Bezug
auf Stärke und Dauer der Erkrankung existire, drängt sich der unbe¬
fangenen Betrachtung überzeugend auf.
Ein langer und langsamer Entwicklungsgang, den wir an dieser Stelle
nicht in allen Einzelheiten verfolgen können, hat dem acuten hallucinato¬
rischen Irresein in der psychiatrischen Classification seine heutige Stellung
angewiesen.
Alte Beobachtungen von Emjuirol (1838), hei dem sich unter dem
Sammelnamen „demence“ auch eine Beschreibung von Fällen acuter Ver¬
worrenheit findet, sind lange Zeit ohne Einfluss gewesen; die Geschichte
198
A. Hochc:
der uns hier beschäftigenden Krankheitsform gehört erst den letzten drei
Jahrzehnten an (Fiirstner, Mcyncrt, Fritsch, Wille u. a.). Der allmähliche
Sonderungsprocess, der dabei unter mannigfachem Wechsel der Benennung
zunächst die Abgrenzung gegen Manie und acute Verrücktheit, dann die
Abscheidung der symptomatischen Zustände von acuter Verworrenheit im
Laufe anderer Psychosen betraf, findet heute seinen consequentesten Ver¬
treter in Kruepelin, für den die reinen Fälle acuten hallucinatorischen
Irreseins kaum seiner Aufnahmen ausmachen, eine Ziffer, deren Er¬
klärung darin zu suchen ist, dass Kraepelin einen grossen Theil der Fälle
mit dem Symptomenbild der acuten hallucinatorischen Verwirrtheit dem
circulären („manisch-depressiven“) und dem katatonischen Irresein zuweist.
Im grossen und ganzen ist aber doch heute unter den Irrenärzten
Einigkeit vorhanden über das, was als acutes hallucinatorisches Irresein
zu bezeichnen ist; die Verschiedenheit der Namengebung (Amentia, acuter
Wahnsinn, acute hallucinatorische Verworrenheit, acute Verwirrtheit u. s. w.)
ist dabei nicht von principieller Bedeutung.
Wir rechnen zu dem acuten hallucinatorischen Irresein Fälle, bei
denen sich nach vorausgehenden nachweislichen körperlichen oder
seelischen Schädigungen acut ein Krankheitsbild von traumhafter
Bewusstseinstrübung mit lebhaften Täuschungen aller möglichen
Sinnesgebiete und motorischen Rcizerscheinungen entwickelt, das
in wenigen Monaten ablaufen kann, und trotz häufig bedeutender allge¬
meiner körperlicher Begleiterscheinungen, eine vorwiegend günstige
Prognose bietet.
Das acute hallucinatorische Irresein ist hauptsächlich eine Erkrankung
des jugendlichen und mittleren Lebensalters und trifft in grösserer Häufig¬
keit das weibliche Geschlecht; bei Kindern kommt es kaum vor: jenseits
der Lebenshöhe wird es seltener, fehlt aber auch bei senilen Individuen
nicht ganz. Bei letzteren würden die auf organischen Hirnveränderungen
beruhenden Fälle von Verwirrtheit mit Sinnestäuschungen nicht hierherzu¬
rechnen sein.
Unter den Ursachen steht die Erschöpfung so sehr im Vorder¬
gründe, dass sie zur Umgrenzung des Krankheitsbegriffes herangezogen
werden darf. Die erbliche Belastung spielt keine bedeutende Rolle,
wenn auch natürlich stark hereditär disponirte Individuen der gleichen
Schädlichkeit eher unterliegen werden, als solche, die diesen Einflüssen
nicht unterstehen. Das acute hallucinatorische Irresein gehört demnach zu
den erworbenen Geistesstörungen, eine Thatsache, die für die Vorbeugung,
Behandlung und für die Heilungsaussichten von Bedeutung ist.
Die das gemeinsame Endergebniss der Erschöpfung herbeiführenden
Dinge* können im Einzelnen sehr verschiedener Art sein: Fieberhafte Er¬
krankungen, Blutverluste, Nahrungsmangel, ungenügender Schlaf, lang¬
dauernde Schmerzen u. s. w. Es ist ersichtlich, und die Erfahrung bestätigt
es, dass das Wochenbett unter seinen Schädlichkeiten eine Reihe dieser
Factoren besonders leicht gleichzeitig auf weisen kann, und es ist kein
Zufall, dass die erste zusammenfassende Beschreibung des acuten halluci¬
natorischen Irreseins (Fiirstner) sich auf Beobachtung an Puerperalkranken
stützte. Neben diesen rein körperlichen Ursachen sind nun gemüthliche
Schädigungen als gleichwerthig zu betrachten; zum Theil wirken dieselben
Das acute hallucinatorische Irresein (Amentia).
190
auf dem Umwege über körperliche Vorgänge, aus der Reihe der schon
genannten, wie mangelnde Nahrungsaufnahme und Schlaflosigkeit; zum
anderen Theil müssen wir ihnen einen selbständigen Einfluss zuschreiben.
In Betracht kommen hauptsächlich Sorge, Gram, Reue, Liebeskummer, das
dauernde nagende Missbehagen beim Leben unter drückenden oder krän¬
kenden Verhältnissen u. dergl. mehr. Einmalige, heftige Gemüthsbewegungen,
namentlich Schreck oder Angst in Lebensgefahr (Feuersbrunst, Nothzuchts-
versuch) können als auslösendes Moment wirken in der Weise, dass die
schon längere Zeit vorbereitete Störung nun plötzlich zum Ausbruch
kommt. Welcher Art die von den vorbereitenden erschöpfenden Ein¬
flüssen geschaffenen cerebralen Veränderungen sind, können wir heute
nicht einmal vermuthen; das wesentliche wird vielleicht in den Ernährungs¬
verhältnissen der centralen nervösen Bestandtheile zu suchen sein (Störung
des Stoffwechsels derselben durch giftige Bestandtheile im Kreislauf bei
infectiösen Erkrankungen, Verbrauch von Substanz ohne Wiederersatz).
In der Regel lassen sich beim Beginne der eigentlichen Erkrankung
länger dauernde Vorboten feststellen, die allerdings häufig erst nachträg¬
lich diese ihre Bedeutung erhalten; dieselben sind zum Theil so unbe¬
stimmter Art, dass sie ebensowohl als einfache Begleiterscheinungen der
vorausgehenden schädlichen Einflüsse gelten können, aus denen sich nicht
mit Sicherheit eine Psychose entwickeln musste. Hierher gehören Gefühle
von Mattigkeit und Unlust zu jeder Arbeit, Kopfdruck oder ausgesprochene
Kopfschmerzen, unruhiger, unerquicklicher, mit schweren Träumen belasteter
Schlaf, gedrückte Gemüthslage, ängstliche objectlose Verstimmung, „Ahnungen“
u. dergl.; bestimmtere Hinweise auf die nahende Geistesstörung geben dann
einzelne psychische Anomalien: Ausgesprochene Angst, Hemmungen und
Durchkreuzungen des Gedankenganges mit dem Gefühl des ..sich nicht mehr
Zurechtfindens“, einzelne illusionäre Auffassungen oder Hallucinationen.
Der eigentliche Anfang der „Geistesstörung“ kann von den An¬
gehörigen nicht selten auf die Stunde oder wenigstens Tageszeit angegeben
werden. Aus dem Schlafe heraus oder ain Tage beginnen plötzlich in
stürmischer Weise die psychisch abnormen Erscheinungen. Die Orientirung
über die Umgebung geht verloren, Sinnestäuschungen auf allen Sinnes¬
gebieten treten auf, die sehr rasch zu wahnhaften Deutungen führen und
damit lebhafte Affecte, Angst, Erregung erzeugen.
Die Sinnestäuschungen sind meist unangenehmer, erschreckender
Art; die Kranken hören bedrohliche Zurufe, die Tritte marschirender
Soldaten, Schiessen, Donnern, Glockenläuten; sie sehen Fratzen, Schlangen,
Hexen, Teufelsfiguren, Feuerschein, untergehende Schiffe, die Gebäude
wanken und stürzen ein, die Erde geht unter; sie riechen Brandgeruch,
Blut, Schwefel, Verw’esungsdiinste; sie fallen in unabsehbare Tiefen, schweben
über Abgründen oder liegen gefesselt in unterirdischen Höhlen, zwischen
Leichen, in Schneefeldern. Dazwischen schieben sich religiöse Bilder ein :
der Himmel öffnet sich; blendender Glanz ergiesst sich; schwebende Figuren
erscheinen. Der Inhalt dieser Täuschungen ist ein ausserordentlich reicher
und in rascher Folge wechselnder; was die genesenden Kranken davon
anzugeben wissen, ist nur der kleinste Theil des Erlebten, in ähnlicher
Weise, wie es uns mit unseren Träumen ergeht. Die allgemeine Richtung
der Sinnestäuschungen kann man häufig aus dem Verhalten der Kranken
erschliessen, die entweder in starrem Schrecken passive Zuschauer der ge-
200
A. lloche:
sehenen Greuel sind, oder Fluchtversuche. Abwehrbewegungen machen,
gewaltthätige Handlungen begehen oder auch in religiöser Verzückung
verharren.
Die Wahnideen der Kranken erfahren keine festere Ausbildung
zum Theil wegen des raschen Wechsels der grossentheils von den Sinnes¬
täuschungen abhängigen Vorstellungen, zum Theil auch wegen der gleich
zu erwähnenden selbständigen Denkstörung; indessen gehen doch manch¬
mal einzelne wahnhafte Auffassungen und Deutungen (z. B. von Personen)
als bleibende Bestandtheile durch die ganze Krankheitsdauer hindurch.
Die Stimmung der Kranken ist eine sehr wechselnde, ängstliche,
reizbare, öfters gehobene.
Die motorische Erregung, die sich in der mannigfachsten Weise
äussert, ist nur zum Theil eine Reaction auf Sinnestäuschungen oder Vor¬
stellungen unangenehmen Inhalts; zum grösseren Theil haben wir in ihr
den selbständigen Ausdruck des krankhaften Gehirnprocesses zu sehen,
also eine den übrigen Krankheitssymptomen coordinirte Erscheinung.
Das Gleiche gilt von der Unfähigkeit zur Orientirung, der Verworren¬
heit, die nicht, wie man wohl hie und da angenommen hat, allein durch
die verwirrende Fülle von Sinnestäuschungen zustande kommt. Die Ver¬
worrenheit ist unabhängig von Sinnestäuschungen, Stimmung und Erregung;
in Zeiten ganz ruhigen und äusserlich geordneten Verhaltens ist sie ebenso
zu beobachten, wie an den Tagen stürmischer, hallucinatorischer Erregung.
Verschiedenes wirkt zusammen, um das Endergebniss der Verworrenheit
zustande kommen zu lassen. Die Wahrnehmung der Vorgänge in der Aussen-
welt ist ungestört; aber das Verständniss für das Wahrgenommene fehlt;
die Identificirung mit den früheren Erinnerungsbildern findet nicht oder
unvollkommen statt; die helfenden Associationen, die der einzelnen Wahr¬
nehmung ihre Stelle anweisen, treten nicht ein. Das Resultat davon ist,
dass der Kranke seine eigene, ihm sonst völlig geläufige Umgebung
nicht erkennt, die harmlosesten Vorgänge missdeutet, dass sich schliesslich
ein Zustand vollkommener Rathlosigkeit entwickelt. Natürlich unterstützen
illusionäre Deutungen diesen Vorgang. Daneben besteht eine andere Störung
der Denkthätigkeit, die als „Ideenflucht“ in die Erscheinung tritt; die
Kranken sind äusserst ablenkbar; zufällige Wahrnehmungen kreuzen den
Gedankengang, in dem häufig, namentlich im Anfänge der Krankheit, Er¬
innerungen an gemüthlich erregende Vorgänge aus der Zeit vor der Psychose
auftauchen. Klangähnlichkeiten, Alliterationen bestimmen das Auftreten
störender Vorstellungen, so dass die Kranken selten zu zusammenhängenden
Aeusserungen imstande sind. Diese letzteren psychischen Anomalien in Ver¬
bindung mit gehobener Stimmungslage und Bewegungsdrang erzeugen Krank¬
heitsbilder, die mit der manischen Flrregung eine sehr grosse, w’enn
auch nur äusserliche Aehnlichkeit besitzen.
(Fälle, in denen die Unbehilflichkeit der sprachlichen Aeusserung, die
Unfähigkeit, Gegenstände zu benennen, der Gebrauch gewundener Um¬
schreibungen besonders deutlich war, hat Meynert mit dem Namen der
„pseudaphasischen Verwirrtheit^ bezeichnet; eine principielle Be¬
sonderheit ist darin nicht zu erblicken.)
Das von allen diesen Störungen beeinflusste Benehmen der Kranken
ist nun auch ein sehr wechselndes: der Gesichtsausdruck spiegelt die je¬
weilige, rasch wechselnde Stimmung wieder: sie flüstern vor sich hin.
Das acute hallueinatonschc Irresein (Amentia).
201
lachen plötzlich, werfen sich auf den Boden, nesteln an ihren Kleidern,
singen oder tanzen; im nächsten Augenblicke vielleicht zeigt sich lebhafte
ängstliche Erregung; sie verdecken die Augen, fliehen in die Ecke mit
allen Zeichen des Abscheues oder der Angst. Die Personen ihrer Umgebung
verkennen sie, legen ihnen in zärtlicher Weise die Namen von Ange¬
hörigen bei; der Arzt, der in die Zelle tritt, ist ihr Bruder, Christus,
oder Faust, der zu Gretchen in den Kerker kommt, und wird entsprechend
begrüsst. Dann wieder kommen plötzliche Gewaltthätigkeiten, Schlagen,
Treten, Einschlagen von Fensterscheiben, Zerreissen des Bettes, der Kleider
u. s. w. Der Schlaf leidet dabei regelmässig stark Noth; die Erregung ist
häufig vom Beginn der Dunkelheit an am stärksten, und die Schlaflosigkeit
kann, wenn die Behandlung nicht entsprechend eingreift, wochenlang an¬
dauern. Dazwischen schieben sich Stunden und Tage stummen, regungs¬
losen Verhaltens ein; die Kranken sitzen in einer Ecke, stehen mit ab¬
gewandtem Gesichte an der Wand, rühren sich nicht auf ihrer Lager¬
stätte. Das schliesst nicht aus, dass im nächsten Augenblicke eine lebhafte
motorische Explosion die Scene total verändert.
Einzelne Autoren beschreiben bei der acuten Verworrenheit ein Zu¬
standsbild länger dauernden völligen Stupors, mit statuenhafter Haltung,
Widerstreben gegen jede passive Manipulation der Pflege, mit Flexibilitas
cerea der Glieder u. s. w. Kraepelin stellt im Gegensatz dazu die Lehre
auf, dass ein grosser Theil der landläufig zu Amentia gerechneten Fälle,
nämlich die mit den katatonischen Symptomen des Negativismus, der
Katalepsie, der Befehlsautomatie, nur symptomatische Aehnlichkeit mit der¬
selben zeigen, dass sie ihrem Wesen nach aber zu den Verblödungsprocessen,
speciell zur Dementia praecox zu rechnen seien. Bei der Darstellung dieser
letztgenannten Form wird auf diese Frage zurückzukommen sein.
Eine besondere Form des acuten hallucinatorischcn Irreseins hat
E. Beyer abzugrenzen versucht, die bei Frauen ira klimakterischen Alter
auftritt, durch relativ kurze Dauer, geringere Ausbildung der Sinnes¬
täuschungen und gute Prognose gekennzeichnet ist, und nicht immer den
ätiologischen Factor der Erschöpfung aufweist.
Der Verlauf des acuten hallucinatorischen Irreseins ist regelmässig
ein schwankender; der rasche, oft in Stunden sich vollziehende Wechsel
zwischen vollkommener Verwirrtheit und klarer Auffassung ist charakteristisch
für diese Form der Geistesstörung; den Unkundigen erfüllt eine solche
rasche „Aufhellung“ mit einer, wie der weitere Verlauf sehr bald zu zeigen
pflegt, trügerischen Freude. Die definitive Wendung zum Besseren pflegt
keine plötzliche zu sein; im Gegentheil ist vielfach die psychische Ge¬
nesung eine äusserst protrahirte; wenn auch die stürmischen Erscheinungen
abgelaufen sind, pflegt es noch lauge zu dauern, bis die Kranken die volle
Orientirung über ihr Verhältniss zur Aussenwelt wieder gewinnen und
bis die Stimmung gleichmässig und einigermaassen gefestigt wird. Es wird
den Kranken, die sich beim Auftauchen aus dem Zustande der Verworren¬
heit in der Heilanstalt in einer ihnen völlig fremden Umgebung wiederfinden,
während Erinnerungen aus der früheren gesunden Zeit mit den Resten der
Wahnideen aus der Zeit der krankhaften Periode durcheinandergehen, sehr
schwer, die volle Klarheit zu gewinnen, und es ist in vielen Fällen eine
Abkürzung dieser Uebergangszeit, wenn man die Entlassung aus der An-
'202
A. H o c h e :
staltsbehandlung zwar bis zur körperlichen Genesung, aber nicht bis zur
vollen geistigen Wiederherstellung hinausschiebt. Erfahrungsgemäss wer¬
den die Kranken häufig in ihren gewohnten häuslichen Verhältnissen rascher
klar, als in der Anstalt. Voraussetzung für eine solche therapeutische Ent¬
lassung muss natürlich sein, dass das körperliche Befinden, für das wir in
dem Verhalten des Gewichtes einen wesentlichen Anhaltspunkt haben, ein
günstiges ist, und dass keine Sinnestäuschungen mehr vorhanden sind.
Uebrigens ist anzunehmen, dass bei dieser verzögerten geistigen Aufhellung
nicht allein die äusseren Umstände eine Rolle spielen; die tiefe Störung
des psychischen Mechanismus, vor allem der associativen Leistungen, be¬
darf augenscheinlich, auch nach Abklingen der lebhafteren Reizerscheinungen,
einer längeren Zeit bis zu ihrer völligen Ausgleichung, die in ungünstigen
Fällen jahrelang auf sich warten lassen kann.
Die langdauernde Mischung von Klarheit und Verworrenheit, das
Ideenflüchtige und Abspringende des Gedankenganges, die Einmengung von
wahnhaften Erinnerungen spricht sich besonders in den Schriftstücken der
Kranken aus. Nachstehend als Beispiel der Brief einer Kranken im Stadium
der Genesung von acutem hallucinatorischen Irresein:
„Liebe Eltern und Geschwister! Ich hätte auch einmal eine Bitte, denn ich
möchte auch einmal wissen, wie es daheim bei Euch geht Seid Ihr alle gesund?
und wie geht es in der neuen Werkstatt? wie geht es meiner kleinen Schwester
Sophie, ist sie noch gesund und munter? Wann wird der Peter von Amerika
kommen; ich möchte ihn auch gern einmal sehen; ich habe nämlich gehört, dass
er der erste Consul in Amerika Uber Germania gesetzt sei. Ich seine Schwester
sei vor Wahnsinn gestorben, noch lange nicht! Du kennst mein Herz noch lange
nicht, noch lange; Du kennst mein Sinn, und Singverein, Nr. 42, Militärverein,
roth, blau und grün. Ich wünsche Euch einen heiteren Frühling, dass Eure Arbeit
gedeihen möge. Ich will mein Schreiben schliessen. Viele Grüsse an meine Freun¬
dinnen und Kameraden und von allen Ländern Soldaten und unseren lieben Gross¬
herzog von Karlsruhe, auch seinen jüngsten Bruder, Hermann I., deutscher Kaiser
in Baden. Viele Grüsse Euch Allen; gute Nacht: schlafet wohl und gesund, bis
ich wieder auch einmal komm, wann ich komm, wenn ich komm, wann ich wiederum
komm, kehr ich mit meinem Schätzei auch einmal ein. Ade, ade, Scheiden thut weh."
Unter den körperlichen Begleiterscheinungen sind regel¬
mässig vorhandene nervöse Symptome nicht zu verzeichnen; es findet sich
wohl flüchtige Differenz in der Pupillenweite bei guter Reaction, Tremor
in Zunge und Händen, leichte Veränderungen der reflectorischen Erregbar¬
keit u. dergl., ohne dass diese Dinge diagnostische Bedeutung hätten. Die
sonstigen somatischen Veränderungen sind dieselben, die sich entweder in
Zuständen getrübten Bewusstseins oder bei lebhafter motorischer Erregung
vorfinden — Steigerung der Pulsfrequenz, Fötor ex ore, trockene Haut,
leichte Temperatursteigerungen u. s. w. Die Bedeutung der gelegentlich
vorkommenden Albuminurie ist nicht sicher. Einmal habe ich eine acute,
vorübergehende Lungenblähung beobachtet; die Lungengrenzen waren in
Zeiten starker Erregung mit tagelangem Schreien zwei Querfinger breit ab¬
wärts gerückt. Die Menses können während der Krankheitsdauer voll¬
kommen cessiren, ihre Wiederkehr, zusammen mit Gewichtszunahme darf
gewöhnlich als ein prognostisch günstiges Zeichen gelten.
Das Körpergewicht erleidet bei dem acuten hallucinatorischen Irre¬
sein bedeutende Veränderungen; Gewichtsschwankungen von im ganzen
Das acute hallueinatorische Irresein (Amentia).
203
20—30 Pfund sind keineswegs eine Seltenheit. Meist ist das Gewicht der
Kranken, wenn sie in klinische Beobachtung kommen, unter dem Einfluss
der die Psychose vorbereitenden Schädigungen, schon unter dem gerade
diesem Individuum eigenen Normalsatze. Die starke motorische Erregung
in Verbindung mit Schlafmangel und unzulänglicher Nahrungsaufnahme
wird dann Ursache rapiden Sinkens (vergl. die untenstehende Curve). Ent¬
sprechend den erwähnten lebhaften Schwankungen in den psychischen
Ivrankheitserscheinungen zeigt das Gewicht ein gewöhnlich mehrfach wieder¬
holtes Auf und Nieder, bis dann schliesslich ein dauerndes Ansteigen ohne
Schwankungen die Genesung begleitet. Die Erfahrungen über das Verhalten
des Gewichtes bei Geistesstörungen überhaupt, nicht nur bei der uns hier
beschäftigenden Form der Störung, nöthigen uns zu der Annahme, dass
dasselbe nicht allein von dem Verhältniss zwischen Stoffaufnahme und Ver¬
brauch bestimmt wird, sondern dass dabei unbekannte centrale Einflüsse
eine wesentliche Rolle spielen. So kann man bei der acuten Verworrenheit
Fi*. 1.
Curve des Körpergewichtes in einem günstig verlaufenden Falle von acutem hallucinatorischen
Irresein. (Die Verticalon bezeichnen Wochenabschnitte.)
beobachten, dass das Gewicht in den Zeiten anscheinender Besserung, die
aber der weitere Verlauf doch als eingeschobene Remissionen kennzeichnet,
trotz körperlich ruhigen Verhaltens und guter Nahrungsaufnahme nicht
ansteigt, während andererseits prognostisch günstig zu beurtheilende Ge¬
wichtszunahmen eintreten, ohne dass in motorischer Erregung u. s. w. ein
Nachlass eingetreten wäre. Diese Erscheinungen sind bei dieser Form so
häufig, dass man daraus für die Vorhersage die Regel ableiten kann,
Besserungen im psychischen Bilde nur dann zu trauen, wenn sie von Ge¬
wichtszunahme begleitet werden, und — wenigstens bei acutem Verlaufe
— regelmässiges Steigen des Gewichtes als ein Zeichen dafür anzusehen,
dass nun auch bald in den psychischen Symptomen eine Wandlung zum
Besseren bevorsteht. Das mit der vollen Genesung erreichte Körpergewicht
überschreitet häufig nicht nur das im Krankheitsbeginn vorhandene, sondern
auch die durchschnittliche Gewichtshöhe aus früheren gesunden Tagen um
ein Beträchtliches. Es kann Jahre lang dauern, bis allmählich das normale
Gewicht wieder erreicht wird.
204
A. Hocho:
Eine pathologische Anatomie des acuten hallucinatorischen Irre¬
seins existirt nicht; die makroskopischen Befunde am Gehirn sind incon-
stant; wir wissen auch nicht, ob sie mit dem psychischen Krankheitsprocesse
etwas zu thun haben. Auch die mikroskopische Untersuchung, speeiell die
der Ganglienzellen (Nissl), die eine Zeitlang Erfolge zu versprechen schien,
hat bisher keine sicheren Ergebnisse zu verzeichnen. Es ist auch kaum
zu erwarten, dass darin in bestimmbarer Zeit Wandel eintreten wird.
Was die Diagnose anhetrifft, so ist die Erkennung eines Zustandes
von Verwirrtheit mit Sinnestäuschungen, wenn man sich mit dieser Fest¬
stellung begnügt, allerdings ziemlich leicht; schwerer ist die weitere diffe¬
rentialdiagnostische Scheidung der verschiedenen möglicherweise in Betracht
kommenden Zustände. Collapsdelirium und hallucinatorische Verworrenheit
unterscheiden sich wohl nur durch die Dauer; eine Differentialdiagnose ist
daher ganz im Anfang der Erkrankung nicht möglich. Das Delirium
tremens ist an seinen charakteristischen Merkmalen zu erkennen; für die
Annahme eines symptomatischen Delirs im Verlaufe einer progressiven
Paralyse ist in erster Linie der Nachweis der organisch-nervösen Symptome
in Verbindung mit der Anamnese (vorausgehende psychische allmähliche
Veränderung, Schwachsinn) entscheidend. Die Erkennung des epileptischen
Charakters eines Zustandes von Verworrenheit mit Sinnestäuschungen wird
erleichtert, wenn die Anamnese vorausgehende epileptische Anfälle in irgend
einer Form ergibt, oder wenn die Untersuchung Spuren überstandener
Anfälle erkennen lässt; letzteres Merkmal ist mit Vorsicht zu verwerthen in
Anbetracht der grossen Häufigkeit, mit der auch Kranke mit acutem
hallucinatorischen Irresein sich allerhand Verletzungen zuziehen. Die
Möglichkeit, aus der Analyse der im Momente vorhandenen psychischen
Erscheinungen heraus ein epileptisches Delirium von einer acuten hallu¬
cinatorischen Verworrenheit (resp. einem Collapsdelirium) zu unterscheiden,
wird von den einen bestritten (z.B. von Sommer ), von anderen behauptet (z.B.
von Kraepäin). Letzterer sieht unterscheidende Merkmale in dem Fehlen
der Ideentlucht und dem nicht triebartigen, sondern durch Angstaffecte
oder Vorstellungen bedingten Bewegungsdrang beim epileptischen Delirium.
Auf das Verhältniss der acuten hallucinatorischen Verworrenheit zu den
Erregungszuständen bei der „Katatonie“ wird in der Vorlesung über De¬
mentia praecox zurückzukommen sein. Schwierigkeiten kann auch die Ent¬
scheidung der Frage haben, ob ein manisches Zustandsbild der echten
Manie, resp. dem circularen Irresein oder der Verworrenheit angehört.
Die Unterscheidung hat davon auszugehen, dass bei der Manie die Störung
der Auffassung und der Denkthätigkeit nicht den Grad erreicht, wie bei
der acuten Verworrenheit, und dass bei letzterer motorische Erregung und
Unfähigkeit zur Orientirung absolut nicht parallel laufen. Beim circulären
Irresein finden sich auch periodisch wiederkehrende Zustände hallucina-
torischer Erregung mit Bewusstseinstrübung, die dem Krankheitsbilde der
Amentia durchaus ähnlich sein können; der anamnestische Nachweis des
periodischen Charakters wird die Unterscheidung erleichtern. In allen
Fällen fällt der nachweisbare Factor vorausgehender Erschöpfung durch
irgend eine Ursache aus der Keihe der aufgezählten ins Gewicht zu Gunsten
der Annahme, dass ein zweifelhafter Zustand von Verwirrtheit mit Sinnes¬
täuschungen, wenn er wochenlang besteht, zum acuten hallucinatorischen
Irresein zu rechnen ist.
Das acute hallucinatorisclie Irresein (Amentia). 205
Die im ganzen günstige Prognose wird durch eine Reihe von Um¬
ständen im einzelnen Falle getrübt.
Zunächst ist die Selbstmordgefahr zu beachten; wenn auch der Zustand
des Bewusstseins ein planmässig angelegtes Suicidium nicht wahrscheinlich
macht, so ist doch die oft sehr lebhafte Angst als ein immer zum
Selbstmord disponirendes Moment anzusehen; wie absichtliche Selbsttödtung
kann aussehen, was einfach ein Verunglücken ist, wenn z. B. Kranke wegen
mangelnden Orientirungsvermögens aus dem Fenster stürzen oder in ähn¬
licher Weise um das Leben kommen.
Ein ungünstiger Ausgang kann weiterhin durch den Zustand des
Herzens verursacht werden, wenn es der Behandlung nicht mehr gelingt,
den gesunkenen Ernährungszustand rechtzeitig zu heben oder die moto¬
rische, unausgesetzte Erregung zu beseitigen. Im übrigen disponirt das
letztere Moment zu chirurgischen Complicationen, Phlegmonen, Häma¬
tomen u. s. w.; auch die Gefahr der Fettembolie ist nicht gering, wenn durch
rücksichtslose motorische Bethätigung Unterhautfettgewebe zertrümmert
wird und in den Kreislauf gelangt.
Die quoad vitam im ganzen günstige Vorhersage gilt auch für die
Wiederherstellung der geistigen Persönlichkeit, Wenn es auch jahrelang
dauern kann, bis die letzten Spuren der schweren Geistesstörung in Gestalt
von schweren Träumen, Empfindlichkeit gegen Hitze und Alkohol, labile
Stimmung, geistige Ermüdbarkeit u. dergl. verschwinden, so ist doch auch
in dieser Hinsicht der günstige Ausgang die Regel, wenigstens bei Fällen,
die rechtzeitig die geeignete Behandlung erfahren haben. Es ist wohl
sicher, dass Fälle, die den Ausgang in rasch eintretende Verblödung
nehmen, der Amentia nicht zuzurechnen sind; es besteht dann die Wahr¬
scheinlichkeit, dass es sich von vorneherein um einen Verblödungs-
process handelte, in dessen Verlaufe das symptomatische Bild einer
acuten hallucinatorischen Verworrenheit auf getreten ist.
Die Behandlung ist mehr wie bei vielen anderen geistigen Ano¬
malien in der glücklichen Lage, der causalen Indication gerecht zu werden.
Zunächst handelt es sich darum, den fast ausnahmslos stark gesunkenen
Ernährungszustand zu heben. Da die Nahrungsaufnahme nicht immer
freiwillig stattfindet, selten aber eine regelmässige und gleichmässige ist,
soll frühzeitig die Sondenfütterung in ihre Rechte treten. Man darf
dieselbe nicht als ultima ratio betrachten; dauernd reichliche Ernährung,
am besten Luxusernährung, ist das hauptsächlichste Heilmittel bei allen
auf Erschöpfung beruhenden Geistesstörungen, und das ist, mindestens im
Anfänge der Erkrankung, häutig nur durch Sondenfütterung zu erreichen.
Man benützt zu derselben Milch, dicke Suppen, Eier, Zucker; Zusatz von
Alkohol (Cognac) ist durchaus empfehlenswerth und wird in diesen Fällen
auch von Anhängern strenger Abstinenz zugegeben. Gleichzeitig werden
die eventuell zu verordnenden Arzneimittel beigefügt. Bei drohendem Collaps
infolge Nahrungsverweigerung sind Kochsalzinfusionen unter die Haut ein
sehr empfehlenswerthes Mittel, um die Herzkraft zu heben, bis die Wirkung
der einzuleitenden künstlichen Ernährung eintreten kann. Neben der
Ernährung handelt es sich darum, den Kräfteverbrauch auf das mögliche
Mindestmaass herabzusetzen, Beruhigung herbeizuführen. Die in jedem
Falle zu versuchende Bettbehandlung ist häufig nicht durchzuführen;
15
Deutsche Klinik. VI. Abth.2.
2(16
A. Hocke: Das acute hallucinatorischc Irresein (Amentia).
Dauerbäder pflegen aber eine günstige Wirkung auszuüben. Solange es
möglich ist, ohne Medicamente auszukommen, ist das natürlich vorzuziehen:
Dosen, die die hohen Grade der Erregung zu beruhigen vermöchten, finden
gewöhnlich doch in dem Zustande des Herzens eine Gegenindication. und
kleine Gaben bleiben erfolglos. Wenn die starke Erregung nachlässt und
das allgemeine körperliche Befinden sich hebt, können, bei gleichzeitiger
guter Nahrungsaufnahme, Schlafmittel nützlich sein. Zu den Beruhigungs¬
mitteln gehört auch die Isolirung, die für die Kranken die Reibungsfläche
der Aussenwelt gegenüber vermindert und ihnen eine ganze Menge von
Sinneseindrücken (den Anblick von Mitkranken, therapeutische Proceduren
an anderen u. s. w.) vorenthält, die in krankhafter Weise weiter verarbeitet
werden würden und nicht selten zu neuen Erregungen Anlass geben.
Zum Schlüsse ein paar Worte über die gerichtsärztliche Be¬
deutung des acuten hallucinatorischen Irreseins. Die häufig in hohem
Maasse ängstliche Stimmung in Verbindung mit erschreckenden Sinnes¬
täuschungen bei gleichzeitig vorhandener Trübung des Bewusstseins bedingt
bei den Kranken für die Umgebung eine nicht immer geringe Gefahr.
Dieselbe wird dadurch vermindert, dass sie meist nicht lange besteht, weil
gewöhnlich die Bedrohlichkeit des ganzen Zustandes sofort eine Verbringung
in eine Anstalt nothwendig macht, und dass ausserdem die Körperkräfte
der Kranken vielfach schon beim Auftreten der stürmischen psychischen
Erscheinungen so zurückgegangen sind, dass sie verhältnissmässig leicht
an gefährlichen Handlungen verhindert werden können. Die Begutachtung
gegebener Fälle wird kaum jemals besondere Schwierigkeiten machen.
Für die Zeit der ärztlicherseits feststellbaren Krankheitsdauer sind, ohne
dass ein weiterer Nachweis im Einzelnen nothwendig wäre, die Voraus¬
setzungen des Strafgesetzbuches für die Unzurechnungsfähigkeit (§ 51)
erfüllt; das Gleiche muss für die etwa nur stunden- oder tagelang
andauernden Remissionen anerkannt werden und ebenso für die dem
Auftreten des acuten hallucinatorischen Zustandes unmittelbar vorausgehende
Zeit. Für eine That, die bei einem durch körperliche oder gemüthliche
Schädlichkeiten erschöpften Gehirne kurz vor dem plötzlichen Ausbruch
heftiger psychischer Störungen, wenn auch noch anscheinend in geistiger
Gesundheit verübt wurde, ist nicht die Wahrscheinlichkeit vorhanden, dass
sie ohne Beeinflussung durch die bereits bestehenden krankhaften Bedin¬
gungen des Centralorganes erfolgt sei. Das Gleiche gilt, mutatis mutandis.
für die seltenen Gelegenheiten, dass bei einem acut an hallucinatorisehcr
Verworrenheit erkrankten Individuum eivilrechtliche Fragen zu entscheiden
wären.
7. VORLESUNG.
Ueber Dementia praecox.
Von
A. Ho che,
Strasburg i. E.
Meine Herren! Der Name „Dementia" bezeichnet im Gegensatz zu
„Imhecillität“ oder „Idiotie“, worunter man geringere und höhere
Grade angeborenen Schwachsinnes versteht, einen Zustand erworbener
geistiger Schwäche. Gegenüberder „Amentia“ bedeutet die „Dementia“
dauernde und in der Regel unheilbare geistige Ausfallserscheinungen.
Demenz in diesem Sinne stellt bei einer Reihe von Krankheiten den
gesetzmässigen Ausgang dar (Dementia paralytica, Dementia senilis), bei
anderen kann sie eintreten oder ausbleiben. Die Dementia praecox,
mit der wir uns heute hier beschäftigen wollen, ist ein erst in den letzten
Jahren (Kracpelm) aufgestellter, vorläufig — wenigstens in Bezug auf die
Ausdehnung — nicht allgemein anerkannter Krankheitsbegriff, der eine
Anzahl geistiger Erkrankungsformen von einem einheitlichen Gesichtspunkte
aus zusammenfassen will. Das Gemeinsame daran ist, wenn wir von den
psychologischen Eigenthümlichkeiten zunächst einmal absehen, die Ent¬
wicklung der Krankheit in der ersten Lebenshälfte und der
Ausgang in geistige Schwäche. Diese geistige Schwäche, diese De¬
menz erhält zur Kennzeichnung ihres Auftretens in einem Lebensalter,
dem sonst noch eine Weiterentwicklung der geistigen Fähigkeiten eigen
ist. und im sprachlichen Gegensatz zu den anderen genannten Formen von
Demenz das Attribut „praecox" (vorzeitig).
Das Gebiet der Dementia praecox ist zur Zeit in der klinischen
Psychiatrie das vielleicht- am meisten umstrittene; es vergeht kaum eine
grössere Versammlung von Irrenärzten, ohne dass der Widerstreit der Mei¬
nungen mit Lebhaftigkeit, ja oft mit Schärfe zum Ausdruck käme; die
Veranlassung dazu gibt immer wieder der Umstand, dass der Begriff der
Dementia praecox in dem neuerdings aufgestellten Umfange auch Krank¬
heitszustände umfasst, die man bisher in verschiedenen anderen Fächern
unterzubringen gewohnt war: die N’othwendigkeit und Berechtigung der
Neueinordnung dieser Krankheitsbilder wird von der einen Seite eben so
energisch behauptet, wie von der anderen bestritten.
1 f> *
208
A. Ho che:
Das Vorhandensein so lebhafter aetiver Meinungsverschiedenheiten
auf psychiatrisch-klinischem Gebiete kann nur derjenige bedauern, der die
lange Zeit herrschende resignirte Bescheidenheit und Zufriedenheit in Be¬
zug auf die Classification der Geistesstörungen für einen wünschenswerthen
Zustand ansieht. Ob der von Kracpdin aufgestellte Begriff der Dementia
praecox mit seinen Merkmalen und gerade in dieser Abgrenzung dauern¬
der Besitz der Psychiatrie sein wird, ist zweifelhaft; jedenfalls kann der un¬
befangene Zuschauer die Thatsache nicht leugnen, dass die Bestrebungen,
als deren eines Ergebniss die Dementia praecox erscheint, schon jetzt eine
merkliche Belebung des allgemeinen Interesses an klinischer Psychiatrie
hervorgebracht und auch solche Kreise zur Mitarbeiterschaft angeregt
haben, die bisher in dem bequem eingefahrenen Geleise gewohnheitsmässiger
Classification weiterzogen. Es ist bei den Erfahrungswissenschaften immer
ein Zeichen des Fortschrittes, wenn scheinbar festliegende Grenzen unsicher
werden und ein scheinbar sicherer Besitz unter den Händen zu zerfliessen
droht. Angesichts der ungeheuren Complicirtheit der realen Verhältnisse
hat jedes einfache und glatte Schema von vornherein den Verdacht gegen
sich, dass es der Wirklichkeit nicht entspricht. Jede klinische Wissenschaft
zeigt Belege dafür, dass ein Fortschreiten nur möglich ist um den Preis
des Zertrümmems altgefügter Formen; auf dem neurologischen Nachbar¬
gebiete ist ein in dieser Hinsicht lehrreiches Beispiel die Entwicklung der
Lehre von den Myopathien. Der Besitz fertig vorhandener Fächer lähmt
erfahrungsgemäss leicht die klinische Weiterarbeit; die Bequemlichkeit ver¬
führt dazu, neue Beobachtungen mit Vernachlässigung ihrer kleinen Ab¬
weichungen unter den bereitliegenden Etiketten einzuordnen; wenn aber
alles zu wanken scheint, wird auch der Bequeme genöthigt, selber zu prüfen.
Von diesem historischen Standpunkte aus ist auch die Discussion über die
Dementia praecox als ein glückliches Zeichen des Fortschrittes zu be¬
trachten. — Diese kurz skizzirte Sachlage erschwert aber andererseits eine
Lehrdarstellung der Dementia praecox in hohem Maasse; es ist augen¬
blicklich nicht möglich, in dogmatischer Form darüber zu schreiben; die
folgende Darstellung wird sich deswegen auf den Versuch beschränken, in
kurzen Zügen die heutige Lage der ganzen Frage zur Anschauung
zu bringen.
Der Entwicklungsgang, der zur Aufstellung des Begriffes der Dementia
praecox geführt hat, ist nicht ohne Vorbild in der Geschichte der Irren¬
heilkunde. Die wesentlichsten Fortschritte, welche die klinische Erkenntniss
der Seelenstörungen zu verzeichnen gehabt hat, sind auf dem Wege zu¬
stande gekommen, dass man zwischen symptomatischen Zustandsbildern
und in sich einheitlichen Krankheitsformen zu unterscheiden gelernt
hat. Das classische Beispiel dafür, welches immer wieder zur Nachahmung
anregt und auch bei der Aufstellung der Dementia praecox als Vorbild
vorgeschwebt hat, ist die Entwicklung der Lehre von der Dementia para-
lytica. Es gibt kaum eine Aeusserungsform geistiger Störung, die nicht,
im Verlaufe eines Falles von progressiver Paralyse auftrcten könnte; wir
kennen so melancholische Depressionen, manische Erregung, Delirien, Wahn¬
bildungen u. s. w. bei Paralyse, die trotz anscheinender symptomatischer
Uebereinstimmung mit einfacher Melancholie, Manie u. s. w. unsere sichere
Ueberzeugung nicht, erschüttern, dass wir in ihnen nur episodische Ereig-
Uebcr Dementia praecox.
209
nisse und für die Gesammtdiagnose der Krankheit unwesentliche Verlaufs¬
abschnitte zu sehen haben. Körperlich nervöse begleitende Symptome und,
im psychologischen Bilde, die Entwicklung einer fortschreitenden Demenz
stellen die Diagnose sicher und lassen die genannten Zustandsbilder als
nicht gesetzmässige Verlaufseigenthümlichkeiten erscheinen, die für das
Wesen der Krankheit nicht von Bedeutung sind. Bestätigt wird dann
unsere Annahme einer in sich geschlossenen Krankheitsform durch den
allen Fällen gemeinsamen tödtlichen Ausgang und einen gesetzmässig
wiederkehrenden pathologisch-anatomischen Befund. So günstige Verhält¬
nisse wie bei der progressiven Paralyse liegen nun für die pathogenetische
Auffassung leider bei keiner anderen Form geistiger Störung vor. Sichere
pathologisch-anatomische Befunde am Centralnervensystem sind uns nur in
verschwindend kleiner Zahl bekannt, die Ausgangsmöglichkeiten sind viel
mannigfaltiger, bestimmte begleitende körperliche Erscheinungen sind viel
weniger regelmässige Bestandtheile des Krankheitsbildcs. So kommt es,
dass sehr viele Stellen des klinisch-psychiatrischen Lehrgebäudes deswegen
Gegenstand widerstreitender Erörterungen über die systematische Stellung
der einzelnen Bilder geistiger Erkrankung sind, weil es eben jedem Beob¬
achter frei steht, welche Gesichtspunkte er als die für die Abgrenzung
maassgebenden anerkennen will.
Ein Blick in irgend ein Lehrbuch der Psychiatrie zeigt, mit welchen
heute noch unlösbaren Schwierigkeiten jeder Versuch, die Geistesstörungen
von einheitlichen Gesichtspunkten aus zu gruppiren, zu kämpfen hat.
Bald ist das Gemeinsame für eine Anzahl von Krankheitsbildern die
Aetiologie, z. B. der Alkoholismus oder die körperliche Erschöpfung, bald
der periodische Verlauf, d. h. die scheinbar spontane oder doch ohne ent¬
sprechenden Anlass erfolgende mehrfache Wiederholung der Störung im
Laufe des Lebens, bald die Abhängigkeit von Neurosen u. s. w. Den neue¬
sten Versuch einheitlicher Zusammenfassung bisher nicht für zusammen¬
gehörig gehaltener Krankheitsbilder auf Grund eines in den grossen Zügen
übereinstimmenden Verlaufes, gemeinsamer psychologischer Merkmale und
gleichen Ausgangs sehen wir in der Aufstellung der „Dementia praecox“
vor uns.
Im Vergleiche mit der sicheren Stellung der Dementia paralytica
bietet nun die Dementia praecox für eine ihre Existenzberechtigung be¬
streitende Erörterung viel mehr Angriffsfläche. Kein einheitlicher anato¬
mischer Befund, kein gesetzmässiger Ausgang zwingt zu der Anerkennung
der Zusammengehörigkeit der Krankheitsbilder, die Kraepclin und seine
Schule unter dem neuen Namen vereinigt haben; vor allem die auch von
Kraepclin anerkannte Thatsache, dass an die volle Heilung heranreichende
Wiederherstellungen Vorkommen, kann gegen die Zugehörigkeit solcher
Fälle zu einer mit „Demenz“ bezeichneten Form ins Feld geführt werden.
Ein Beispiel zeigt leicht, in welcher Richtung sich die schwebenden
Differenzen bewegen, auf die wir unten im einzelnen ausführlicher zurückzukom¬
men haben. Am durchsichtigsten ist das Verhältniss der neuen zu der alten
Auffassung bei manchen mit chronischer Wahnbildung einhergehenden Fällen
geistiger Erkrankung im jugendlichen Alter, die des Wahnsystemes wegen
bisher als Paranoia bezeichnet werden und des Endresultates wegen das
Attribut erhalten: „mit Ausgang in geistige Schwäche“; die neue Auf¬
fassung hält das Erkranken im jugendlichen Alter und die schliessliche
210
A. Hoclie:
Verblödung für das Wesentliche und Unterscheidende, und sieht in der
Bildung von Wahnideen nur ein symptomatisches Element, das ebensogut
durch etwas anderes, z. B. eine hallucinatorische Erregung, hätte ersetzt
werden können, ohne dass dadurch an der Gesammtauffassung des Krank-
heitsprocesses als einer Frühverblödung etwas geändert würde. Dort also
ist der Fall eine Paranoia mit der zufälligen Verlaufsart des Verblödens.
hier ein von vornherein zur Verblödung führender Process mit der zufälligen
Verlaufsart der Bildung von Wahnideen. Die gleichen Differenzen treffen
wir in der Bewerthung der unten genauer zu besprechenden katatoni¬
schen Symptome, die für eine Verlaufsform der Dementia praecox als
charakteristisch gelten.
Nach Kraepelin ist die Katatonie eine sehr häufige Krankheit; Ziehen,
um einen schroff entgegengesetzten Standpunkt hier zu Worte kommen zu
lassen, schrieb (1894) in seinem Lehrbuch der Psychiatrie über die Kata¬
tonie: „Die Krankheit ist selten. Wo katatonische stereotype Stellungen
und Bewegungen auftreten, handelt es sich meist um Melancholia attonita
oder Paranoia hallucinatoria oder irgend eine Form des Schwachsinnes.“
Nach neuer Lehre werden eben diese genannten Störungen durch den Be¬
sitz katatonischer Erscheinungen aus ihren symptomatischen Namensfächern,
Melancholie, Paranoia u. s. w., herausgehoben und zur katatonischen Form
der Dementia praecox hinübergeführt.
Diese wenigen Beispiele mögen zunächst genügen, um zu zeigen,
von welcher principiellen Art die Schwierigkeiten beschaffen sind, die
der Anerkennung des Begriffes der Dementia praecox im Wege stehen;
der eine hält für wesentlich und unterscheidend, was dem anderen als
nicht gesetzmässige und diagnostisch bedeutungslose Verlaufseigenthümlich-
keit erscheint. — Im ganzen muss man indessen die Thatsache feststellen,
dass Kraepelin's Anschauungen über die Dementia praecox in der heutigen
Psychiatrie allmählich an Boden gewinnen, wenigstens bei der jüngeren
Generation; es wirkt dabei der Umstand mit, dass er als Autor eines in
Tausenden von Exemplaren verbreiteten und vor allem eines vorzüglich
geschriebenen Lehrbuches in wachsendem Maasse derjenige ist, der die An¬
schauungen der neu in die Psychiatrie Eintretenden inaassgebend beeinflusst.
Bei Kraepelin selbst ist sein heutiger Standpunkt das Ergebniss eines
langsamen Werdeprocesses, der in den verschiedenen Auflagen seines Lehr¬
buches leicht zu verfolgen ist.
Kraepelin knüpft an eine von anderer Seite ausgehende Entwicklung
an, deren Anfänge 30 Jahre zurückliegen, die aber dann lange Zeit keine
weiteren Fortschritte gemacht hatte. 1871 hatte Hecker , wesentlich in
Abhängigkeit von Kahlbaum ‘sehen Ideen, unter dem Namen der Hebephreuie
(Jugendirresein) Fälle beschrieben, bei denen die geistige Erkrankung
in der Pubertätszeit beginnt und unter wechselnden Symptomenbildern ver-
hältuissmässig rasch zu einem definitiven Zustande geistiger Schwäche führt,
während 1874 Kahlbaum’s Abhandlung über die Katatonie erschien, eine
Krankheitsform, der lange Zeit hindurch, zum Theil wegen der zu weiten
Fassung des Begriffes, allgemeines Interesse versagt blieb, bis sie Krae¬
pelin s eindringliche literarische Behandlung der hierhergehörigen Krank¬
heitsbilder zum Gegenstände lebhafter Discussion machte.
Unter Dementia praecox verstand Kraepelin früher Fälle jugendlicher
Verblödung, die sich zum Theil mit Hahrs Hebephreuie deckten, wäh-
Leber Dementia praecox.
211
rend er daneben die Katatonie als eine besondere Krankheitsform beschrieb;
neuerdings ist für ihn der Name Dementia praecox die Sammelbe¬
zeichnung für alle Fälle von Frühverblödung geworden, unter denen er
je nach der Verlaufsart hebephrenische, katatonische und paranoide
Formen unterscheidet, ohne indessen selber diese Eintheilung als eine end-
giltige anzusehen.
Am meisten Uebereinstimmung herrscht heute über die hebephreni-
schen Formen, sehr viel weniger in Bezug auf die Bedeutung der kata¬
tonischen Krankheitsbilder, während in der neuerdings sehr ausgedehnten
Hineinziehung gewisser Fälle von chronischer Paranoia in das Gebiet der
Dementia praecox Kraepelin's Nachfolgerschaft nicht gross ist und auch
voraussichtlich nicht werden wird.
Er selbst gibt übrigens zu, dass vorläufig eine scharfe Abgrenzung
der einzelnen Krankheitsbilder in dem grossen Gebiete der Dementia
praecox nur künstlich dui’chführbar ist, weil zahlreiche Uebergänge von
einer Form zur anderen hinüberleiten. Trotzdem glaubt er, in allen noch so
verschiedenen Formen gemeinsame psychologische Merkmale mit genügender
Sicherheit erkannt zu haben, um sie neben den Anhaltspunkten, die Ver¬
lauf und Ausgang der Störung bieten, für die Abgrenzung verwerthen zu
können; die Bedeutung dieser Merkmale wird allerdings dadurch verringert,
dass sie häufig erst in den Endzuständen, nach Ablauf der mannigfachen
vorübergehenden Gestaltungen des Krankheitsbildes, am deutlichsten her¬
vortreten.
Diese psychologisch wesentlichen Züge wollen wir hier ganz kurz
durchgehen.
Zunächst zeigt die genauere Beobachtung, dass die Kranken nicht in
dem Maasse unorientirt sind, wie ihr Benehmen häufig glauben lassen könnte;
die Auffassungsfähigkeit für die Vorgänge ihrer Umgebung kann wohl
erhalten sein, wie plötzliche Aeusserungen gelegentlich in überraschender
Weise zeigen. Gestört wird der Wahrnehmungsvorgang durch Sinnes¬
täuschungen, die allen Sinnesgebieten angehören können, sehr oft aber in
Gestalt von „Sensationen“ die Tastsphäre bevorzugen.
Eine Trübung des Bewusstseins gehört, abgesehen von den episodischen
Ereignissen, wie Stupor* oder Erregungszustände, nicht zu den Zeichen der
Krankheit; die Klarheit des Bewusstseins contrastirt oft seltsam mit dem
verworrenen Inhalt der sprachlichen Aeusserungen; vorgetäuscht kann eine
selbständige Bewusstseinsstörung werden durch die Herabsetzung der Auf¬
merksamkeit. Die Fähigkeit, neue Eindrücke zu registriren, neues Gc-
dächtnissmaterial zu erwerben, die neuerdings mit dem treffenden Namen
„Merkfähigkeit“ bezeichnet wird, geht dem Grade der vorhandenen Auf¬
merksamkeit parallel, kann also vollkommen aufgehoben werden in ein¬
geschobenen Zuständen von Erregung oder Stupor. Das Gedächtniss selbst,
die Herrschaft über den alterworbenen Besitzstand an Vorstellungen, braucht
gar nicht Noth zu leiden; diese Thatsache ermöglicht manchmal die Unter¬
scheidung eines activen Verblödungsvorganges von angeborenem Schwach¬
sinn, insofern als das vom Kranken reproducirte Vorstellungsmaterial
den Schluss erlauben kann, dass sein geistiges Niveau früher einmal ein
höheres gewesen sein muss als jetzt, da er sonst die Summe geistiger
Anschauungen, von der sein Gedächtniss Proben liefert, nicht würde haben
212
A. Ho che:
erwerben können. Auch hier wieder findet sich oft ein auffallender Contrast
zwischen den aufblitzenden Spuren früherer geordneter geistiger Thätigkeit
und dem augenblicklichen Zustand der Denkvorgänge, deren Störungen mit
das am meisten charakteristische Merkmal der Erkrankung darstellen.
KraepeUn bezeichnet die Art, in der das Denken des Kranken sich für den
Beobachter objectiv darstellt, als „Zerfahrenheit“, die ein Product aus
verschiedenen elementaren Vorgängen (erhöhte Ablenkbarkeit, Verlust des
inneren Zusammenhanges der Vorstellungen, unvermitteltes Auftauchen von
Einschiebseln u. dgl.) darstellt. Auch in anderer Richtung erfahren die
Denkvorgänge eine krankhafte Störung, indem Wahnideen der mannig¬
fachsten Richtung zur Entwicklung kommen; wenn auch depressive Ideen
hypochondrischer Färbung überwiegen, so fehlt es auch Dicht an Grössen¬
ideen. Allen Wahnideen bei Dementia praecox ist gemeinsam, dass sie
häufig ein unsinniges Gepräge tragen und nicht zur Bildung eines com-
plicirten festen Systemes neigen; sie bleiben meist wenig beständige
wechselnde Gebilde, in deren Gestaltung sich gewöhnlich die sich entwickelnde
geistige Schwache deutlich ausspricht. Diese geistige Schwäche erstreckt
sich nun nicht nur auf das intellectuelle Gebiet in Form der sinkenden
Urtheilsfähigkeit über eigene und fremde Dinge und deren Beziehungen,
sondern wird auch deutlich in der Abstumpfung der höheren und ein¬
facheren Gefühlsregungen; als eine regelmässige Begleiterscheinung der
geistigen Schwache treffen wir auch hier die Labilität der Stimraungslage.
die den Kranken ermöglicht, in kürzester Frist und bei nicht entsprechendem
oder auch ganz fehlendem Anlass von Ausgelassenheit in tiefe Depression
überzugehen und umgekehrt. Heitere spontane Erregung in Verbindung
mit den Zeichen der intellectuellen Verblödung zeigt die für manche
Formen der Dementia praecox besonders charakteristischen Bilder der
„Albernheit“ und des läppischen Wesens.
Sehr deutliche Störungen erfährt die motorische Seite des Seelen¬
lebens. Hier sind zunächst von Interesse die sprachlichen Aeusserungen.
Neben den Eigentümlichkeiten derselben, die blos die krankhaften Ver¬
änderungen des Gedankenganges (Ideenflucht, Verwirrtheit) widerspiegeln,
treffen wir principiell die gleichen Anomalien, wie in den sonstigen
motorischen Entäusserungen der Kranken, langdauernde Hemmung, plötz¬
liche Explosionen, monotone Wiederholungen u. dgl. m. Das Handeln der
Kranken hat ein so eigenartiges Gepräge wie bei keiner anderen Form
geistiger Störung, und gewisse Eigentümlichkeiten desselben sind, speciell
für die katatonischen Formen, dasjenige gewesen, was als wesentlichstes
Kennzeichen für die Abgrenzung entscheidend geworden ist.
Auf diese „katatonischen“ Symptome kommen wir später aus¬
führlicher zu sprechen; aber auch bei den hebephrenischen und manchen para¬
noiden Formen zeigt das Benehmen regelmässig wiederkehrende krankhafte
Züge. Hierher gehört eine allgemeine Herabsetzung der Initiative, ein
Mangel an selbständigen Impulsen, infolgedessen die Kranken .untätig
herumsitzen und sich oft zu den einfachsten täglichen Verrichtungen nicht
aufzuraffen vermögen; es schliesst das nicht aus, dass diese anscheinende
Passivität durch unberechenbare, plötzliche, äusserst energische Handlungen,
Gewaltthätigkeiten gegen Mobiliar, Aufspringen, Davonlaufen u. dgl. durch¬
brochen wird. Andere Male besteht ein deutlicher Bewegungsdrang, der
sich durch seine Planlosigkeit ebenso wie durch seine Beharrlichkeit aus-
(Jeher Dementia praecox.
213
zeichnen kann; letztere äussert sich besonders in dem Kleben an be¬
stimmten gleichmässig wiederkehrenden Bewegungsformen, die deswegen
als ,.stereotype“ bezeichnet werden.
Auch in leichteren Fällen, in denen das Handeln der Kranken ein im
Ganzen geordnetes und planvolles bleibt, kann diese Neigung zur Stereotypie
sich äussern in den sogenannten „Manieren“ — „erstarrten krankhaften
Abänderungen geläufiger Handlungen“ (Kraepdin). Während eine krankhafte
Beeinflussbarkeit des Handelns (Befehlsautomatie, Echopraxie u. s. w.) bei
allen Formen von Dementia praecox, wenigstens zeitweise vorhanden sein
kann, sind die als Negativismus, Stupor und Katalepsie bezeichneten
Störungen hauptsächlich den katatonischen Krankheitsbildern eigen.
Von den einzelnen Erscheinungsformen der Dementia praecox
sollen uns hier nun zunächst die sogenannten hebephrenischen be¬
schäftigen, über welche eine allgemeine Verständigung am ehesten zu er¬
warten ist, wenn man die Definition weit genug fasst und darunter alle
diejenigen Fälle versteht, bei denen sich, in der Pubertätszeit beginnend,
in langsamerem oder rascherem Verlaufe ein Zustand geistiger Schwäche
entwickelt. Ob dieser Process in der einfachen Form stiller Verblödung,
oder unter Begleitung symptomatischer Zustandsbilder von Depression, Er¬
regung u. dgl. vor sich geht, ob der Endausgang hochgradiger Blödsinn
oder eine nur mässige Beeinträchtigung der geistigen Leistungsfähigkeit
darstellt, bleibt für die Abgrenzung im Grossen zweckmässiger Weise ausser
Betracht. Es finden sich in der That zwischen diesen genannten Möglich¬
keiten von Fall zu Fall zahlreiche Uebergänge und auch grosse Verschieden¬
heiten im Laufe der Erkrankung bei demselben Individuum.
Es bestehen hier ähnliche Verlaufsverhältnisse wie bei der progres¬
siven Paralyse, bei der wir auch langsam und gleichmässig unter dem
Bilde stiller Verblödung verlaufende Fälle und andere mit lebhaften psychi¬
schen Krankheitserscheinungen und eingeschobenen mannigfaltigen sympto¬
matischen Zustandsbildern antreffen. Weiter als auf diese ähnlichen Ver-
laufsmögliehkeiten erstreckt sich allerdings der Parallelismus nicht, dessen
Feststellung überhaupt nur den Werth eines brauchbaren didaktischen
Mittels zur Veranschaulichung besitzt.
Ein Theil der Fälle von Hebephrenie, und zwar diejenigen, die ohne
begleitende auffällige Erscheinungen von „Geistesstörung“ verlaufen, wird
von der Umgebung und auch von den Erziehern und dem Hausarzte mit
grosser Häufigkeit in ihrer Bedeutung verkannt. Der Vorgang ist dabei
in der Regel der, dass eine Anfangs vielleicht vielversprechende geistige
Entwicklung in der Pubertätszeit anfängt, zu erlahmen, dass der Gymnasiast,
Student , C’omptoirist, die Musikschülerin u. s. w. in ihren Leistungen erst
einen Stillstand, dann aber einen deutlichen Rückgang erkennen lassen,
den die Umgebung zunächst auf Trägheit, Ablenkung durch Nebeninteressen,
bösen Willen u. s. w., oder auch auf körperliche Ursachen, und zwar mit
Vorliebe bei Jünglingen auf Onanie, bei Mädchen auf die Entwicklungsvor¬
gänge zurückzuführen pflegt. Eine sachverständige Untersuchung des psychi¬
schen Zustandes zeigt schon früh, dass eine Reihe von psychischen Anoma¬
lien dabei zusammenwirkt: Unfähigkeit zur Concentration und allgemeines
Sinken der Aufmerksamkeit, Mangel an Initiative, Abschwächung des Ur-
theiles und der höheren Gefühle. Die gewohnten Arbeiten werden ange-
214
A. H o che:
fangen, aber nicht vollendet, täglich wiederkehrende Verrichtungen ver¬
nachlässigt ; Vorwürfe werden passiv hingenommen, mit nichtigen Ausreden
erwidert, oder mit stumpfer Widerspenstigkeit beantwortet. Manchmal be¬
steht subjectiv das Gefühl wachsender Unzulänglichkeit und dadurch eine
gemüthliche Depression, andere Male wird der Defect vom Kranken selbst
nicht wahrgenommen, der dann z. B., ohne sich des Contrastes bewusst zu
werden, anstatt sich mit früher begonnenen wissenschaftlichen Arbeiten zu
beschäftigen, in mechanischen Verrichtungen, Abschreiben u. dergl. eine
genügsame Befriedigung findet. Die Bilder im einzelnen Falle sind sehr
verschieden, je nachdem mehr oder weniger Initiative, eine grössere oder
geringere Abstumpfung des Fühlens neben der zunehmenden Urtheilssehwäche
vorhanden ist. Nicht selten ist es, dass die Kranken, denen ihre normalen, dem
Alter und der Entwicklungsstufe entsprechenden Aufgaben unüberwindliche
Schwierigkeiten bereiten, eine grosse Emsigkeit in der Beschäftigung mit
viel zu hoher, für sie unverdaulicher Lectiire, oder in Ausarbeitung langer,
faselnder Schriftstücke über die schwierigsten Probleme entwickeln. Dabei
tritt gewöhnlich eine gewisse Vorliebe für geschraubte Redensarten, tönende
Phrasen, Häufung fremdsprachlicher Ausdrücke u. s. w., wie sie dem Puber¬
tätsalter überhaupt eigen ist, auch in diesen Schriftstücken unverkennbar
hervor. Sehr häufig wird der langsame Process des Sinkens des intellee-
tuellen und gemüthlichen Niveaus von unbestimmten, allgemeinen nervösen
Erscheinungen begleitet, wie z. B. Kopfschmerzen, gestörter Schlaf, hypo¬
chondrische Befürchtungen (speciell in Bezug auf frühere oder dauernd
betriebene Onanie), Reizbarkeit, SchwindelgefUhR allgemeine Mattigkeit
u. dergl. Ein Theil der jugendlichen Kranken wird auf Grund dieser Er¬
scheinungen für „Neurastheniker" gehalten und in Kaltwasser- oder Nerven¬
heilanstalten eingewiesen, bis der weitere Verlauf die Diagnose richtigstellt.
Der Ablauf der Krankheitserscheinungen ist nun auch bei diesen ein¬
fachsten Formen nicht immer ein gleichraässiger; Remissionen und schub¬
artige Steigerungen, Stillstände und Beschleunigungen treten auf, ohne dass
es bisher möglich wäre, beim Beginne darüber etwas Bestimmtes vorher¬
zusagen. Auch darüber lässt sich im Anfänge der Erkrankung auf Grund
unserer bisherigen Erfahrungen keine sichere Angabe machen, ob der Pro¬
cess bis zu höheren Graden der Verblödung führen, oder auf einem Niveau
nur mässig verminderter geistiger Leistungsfähigkeit Halt machen wird.
Die Fälle complicirteren Verlaufes zeigen nun in der Art der
Entwicklung geistiger Schwäche principielle Uebereinstimmung mit diesen
einfachsten Krankheitsbildern; was bei ihnen dazukommt, ist eine viel
reichere Ausbildung episodischer Zustände und das Vorkommen lebhafterer
psychischer Störungen. deren Mannigfaltigkeit und Unbeständigkeit die
Aufstellung einzelner Formen als ein willkürliches Unternehmen er¬
scheinen lässt.
Zunächst ist der Beginn häufig ein stürmischer, so dass nicht das
Sinken des geistigen Niveaus, sondern das symptomatische Bild irgend
einer Psychose die Scene eröffnet.
Neben starker gemüthlicher Depression mit Schlaflosigkeit, Angst, Selbst¬
vorwürfen, Selbstmordneigung sind häufig Anfangs Sinnestäuschungen
das beherrschende Element. Dieselben können sich auf alle Sinnesgebiete
erstrecken, erschreckenden, beleidigenden oder erhebenden Inhaltes sein;
l'eber Dementia praecox.
215
bevorzugt sind die Täuschungen der Tastsphäre und hier wiederum Sen¬
sationen sexueller Richtung oder solche Empfindungen, die beim Aufbau
hypochondrischer Befürchtungen als Material oder Stütze dienen. Coordinirt
mit diesen Sinnestäuschungen, in Färbung und Richtung mit ihnen über¬
einstimmend, entwickeln sich Wahnideen, unter denen sich alle bekannten
klinischen Modalitäten vertreten finden; an Häufigkeit überwiegen viel¬
leicht sexuell-religiöse Ideen bei weiblichen und hypochondrische Vorstel¬
lungen bei männlichen Kranken; wenn es, wie dies oft der Fall ist, zur
Entwicklung von Grössenideen kommt, so lassen diese in der Regel die
schon vorhandene intellectuelle Beeinträchtigung deutlich erkennen.
Der den abnormen Gedankengängen parallel laufende Affect erfährt
zeitweise besondere Steigerungen; so kommt es zur Entwicklung von Bildern,
die wie eine Angstmelancholie oder eine Manie aussehen können, ebenso
wie ein deutliches Hervortreten ausgebildeter Wahnideen Anlass werden
kann, die Diagnose Paranoia zu stellen. Andere Male treten episodische Zu¬
stände von heftiger motorischer Erregung mit Bewusstseinstrübung auf,
die einer acuten hallucinatorischen Verwirrtheit ähnlich sind. Das Vor¬
kommen solcher Perioden lebhafter psychischer Schwankungen schliesst nicht
aus, dass die Kranken zu anderen Zeiten trotz Sinnestäuschungen und
Wahnideen eine merkwürdige Gleichgiltigkeit und Stumpfheit gegenüber
ihren subjectiven Erlebnissen zeigen.
W r as die sonstigen psychischen Erscheinungen anbetrifft, so sei hier
auf die oben gegebene kurze Darstellung der allgemeinen psychologischen
Merkmale bei der Dementia praecox verwiesen; charakteristisch ist beson¬
ders das Erbaltenbleiben des Gedächtnissmateriales aus geistig rüstiger
Zeit neben dem vollkommenen Mangel des Triebes zur Erwerbung neuer
Vorstellungen, die Verwirrtheit und Zerfahrenheit der sprachlichen Aeusse-
rungen bei Fehlen von jeder Trübung des Bewusstseins und von Erregung, die
Stumpfheit, Theilnahmslosigkeit und motorische allgemeine Schwerfälligkeit
neben der Neigung zum Auftreten plötzlicher impulsiver Handlungen, das
unmotivirte Lachen, das Manierirte und Unfreie in Sprache, Schrift, Haltung
und Benehmen. Einzelne von den ersten Beschreibern der Hebephrenie für
charakteristisch gehaltene Erscheinungen, wie Albernheit, altkluges W'esen
u. s. w., sind nicht regelmässige Bestandtheile und finden sich besonders gern
dann, wenn schon im eigentlichen Pubertätsalter ein gewisser Grad geistiger
Schwäche erreicht wird, die durch die diesem Lebensabschnitt schon nor¬
malerweise eigenen, krankhaft gesteigerten Züge ihr besonderes Gepräge
erhält. Regelmässig wiederkehrende körperliche Erscheinungen fehlen bei
der Hebephrenie; am häufigsten findet man noch Steigerung der reflec-
torischen Erregbarkeit, auch am Gefässsystem, Secretionsanomalien (über¬
mässige Schweiss- und Speichelabsonderung) und dergleichen.
Der schliesslich bleibende Zustand wird bei allen Fällen von Hebe¬
phrenie erst nach einer Reihe von Jahren erreicht; er ist ein sehr
verschiedener in den einzelnen Fällen; Kracpdin rechnet bei den Fällen,
die in die Irrenanstalt kommen, für 75% auf höhere Grade des Blöd¬
sinnes, für 17% auf massigen Schwachsinn, während 8% seiner Beob¬
achtungen eine an Genesung heranreichende Besserung erfahren haben.
Der Procentsatz der mit mittleren und geringen Defecten ablaufenden
Fälle ist natürlich weit grösser, wenn man die sehr zahlreichen, ausserhalb
der Anstalten ablaufenden Fälle von Hebephrenie dazu rechnet, bei denen
216
A. H o c h c:
zum Theil, wie schon besprochen, der krankhafte Charakter der Erschei¬
nungen gar nicht erkannt wird. Auch der schliesslich erreichte stabile Zu¬
stand stärkeren oder geringeren Schwachsinnes unterscheidet sich von an¬
geborenen Zuständen geistiger Schwäche durch bleibende psychische Eigen¬
tümlichkeiten aus der Reihe der mehrfach bereits erwähnten. Besonders
auffallend sind dabei einmal die als „Manieren“ bezeiehneten äusseren
Eigenthümlichkeiten, die alle Handlungen der Kranken kennzeichnen können
und auch die geringeren Grade geistiger Schwäche begleiten, dann aber be¬
sonders die regelmässig vorhandene „Stumpfheit“ auf allen Gebieten des
seelischen Lebens, die namentlich in der motorischen Sphäre deutlich her¬
vortritt und bewirkt, dass die Kranken, auch wenn sie zu mechanischen
Verrichtungen brauchbar bleiben, doch der Fähigkeit selbständiger Arbeit,
eigener Initiative ermangeln. Auch die höchsten Grade der Verblödung mit
tierischem Hinvegetiren, Unreinlichkeit, Gefrässigkeit, zeigen im Lachen,
im Grimassiren, im triebartigen Herumhantiren am eigenen Körper und in
dem Auftreten plötzlich hervorbrechender motorischer Impulse noch Zeichen,
die auf die besondere Entstehungsart des dauernden Defectes hinweisen.
Auf viel weniger gesichertem Boden als bei den hebephrenischen
Formen der Dementia praecox bewegen wir uns bei der katatonischen
Verlaufsart derselben. Das Adjectiv katatonisch will die hauptsächlich
charakteristischen Erscheinungen von Seiten des motorischen Apparates be¬
zeichnen.
Das Vorkommen eigentümlicher, bestimmten Psychosen zugehöriger
Spannungszustände in der willkürlichen Körpermuskulatur war schon 1867
von Schule beschrieben worden.
Die Krankheitsbezeichnung „Katatonie“, Spannungsirresein, stammt,
wie bereits erwähnt, von Kahlbaum , der auf der Naturforscherversammlung
1868 und im psychiatrischen Verein zu Berlin 1871 über die neu von ihm
aufgestellte Krankheitsgruppe Mitteilungen gemacht hatte, die aber so
gut wie spurlos an den Fachgenossen vorübergegangen waren. Drei Jahre
später veröffentlichte er dann seine, damals im ganzen wenig beachtete,
heute sehr viel mehr bekannte monographische Bearbeitung des Gegen¬
standes. Kahlhaum hat der Anerkennung seiner Lehre, wie mir scheinen
will, selbst geschadet durch die Fassung, die er der Definition der Kata¬
tonie gegeben hat: „Die Katatonie ist eine Gehirnkrankheit mit cyclisch
wechselndem Verlauf, bei der die psychischen Symptome der Reihe nach
das Bild der Melancholie, der Manie, der Stupescenz, der Verwirrtheit
und schliesslich des Blödsinnes darbieten, von welchen psychischen Ge-
sammtbildern aber eines oder mehrere fehlen können, und bei der neben
den psychischen Symptomen Vorgänge in dem motorischen Nervensystem
mit dem allgemeinen Charakter des Krampfes als wesentliche Symptome
erscheinen.“ Die Verfolgung des literarischen Schicksals der Katatonie zeigt,
dass diese Definition vielfach missverstanden worden ist; die Aufzählung der
Manie, Melancholie u. s. w. erweckte die auch heute immer wieder auf¬
tauchende Befürchtung, dass man der Aufstellung einer Einheitspsychose
zutreibe, die alle Einzelformen zu verschlingen drohe, und man übersah,
dass Kahlhaum keineswegs für jeden Fall die ganze aufgezählte Reihe
von Verlaufsmöglichkeiten verlangte oder erwartete. An anderer Stelle
seiner Monographie (pag. 24) spricht er es aus. dass alle Hauptarten der
Ucber Dementia praecox. 217
psychischen Zustandsformen und dass alle möglichen Variationen bei der
Katatonie Vorkommen können.
„Hierüber an diesem Platze Genaueres anzugeben, hat kein allgemeines
Interesse, wenn man nur die Thatsache aufgenommen und erkannt hat,
dass ausser der Melancholie auch die Manie und die Verwirrtheit und der
Blödsinn eine Zeit lang den allgemeinen psychischen Habitus dieser Krank-
hfeitsart bilden können, ebenso wie bei der paralytischen Seelenstörung,
und dass daher die diagnostische Unterordnung in jede dieser alten Classen
statthaben könnte.“ Die Parallele zur progressiven Paralyse, die Kahlbaum
immer wieder mit Nachdruck betont, zeigt, worauf es ihm ankam, nämlich
einen mit bestimmten motorischen Symptomen einhergehenden und zur
Verblödung führenden Krankheitsprocess als solchen abzugrenzen und nach¬
zuweisen, dass die episodischen symptomatischen Zustandsbilder für die
Diagnose des Krankheitsvorganges unwesentlich sind. Wenn man diesen
Kern der Kahlbaum’ sehen Aufstellungen ins Auge fasst, sieht man, dass in
der Discussion über die Katatonie seit 1874 in principieller Hinsicht keine
wesentliche Verschiebung stattgefunden hat.
Von wenigen Ausnahmen, wie Brosius, Xeisser u. a., abgesehen, haben
die meisten psychiatrischen Autoren in den seit dem Erscheinen der Kahl¬
baum' sehen Arbeit verflossenen Jahrzehnten zu seinen Auffassungen nur
widerstrebend, ablehnend oder auch gar nicht Stellung genommen; heute
schwebt der lebhafte Widerstreit der Meinungen zwischen Kracpclin und
seiner Schule einerseits und einem grossen Theile der übrigen Irrenärzte
andererseits. In zwei für die 28. Versammlung der südwestdeutschen Irren¬
ärzte 1897 bestimmten Referaten über die Katatoniefrage, erstattet von
Schäle und Aschaffenburg, kommt der Standpunkt der einen wie der
anderen Seite scharf und bestimmt zum Ausdruck; eine fast zufällig aus-
gelöste Discussion auf der Jahresversammlung deutscher Irrenärzte in
Berlin 1901 hat das Bild der Sachlage noch um einige Züge bereichert.
Ehe wir darauf eingehen, empfiehlt es sich, Kraepclin's Darstellung der
Katatonie hier in kurzen Umrissen wiederzugeben.
Kracpelin, der Kahlbaums klinische Begabung sehr hochschätzt, erkennt
dessen Aufstellungen in der Hauptsache als richtig an; seine Umgrenzung
des Begriffes der Katatonie ist aber etwas enger, als die ursprünglich von
Kahlbaum gegebene.
,.Es handelt sich,“ sagt er, „um das Auftreten eigenthümlicher, meist
in Schwachsinn ausgehender Zustände von Stupor oder Erregung mit den
Erscheinungen des Negativismus, der Stereotypie und der Suggestibilität in
Ausdrucksbewegungen und Handlungen“; die Erwähnung der einzelnen
Stadien des Verlaufes ist also aus der Definition ausgefallen.
Die Psychose beginnt in der Regel subacut unter dem Bild einer psychi¬
schen Depression, die in unbestimmter Form und wechselnder Stärke
eventuell monatelang dauern kann. Den eigentlichen Anfang der offen¬
kundigen Geistesstörung. bilden dann Sinnestäuschungen und Wahnideen in
den mannigfaltigsten, theils phantastischen, theils erschreckenden, seltener
erhebenden Formen; die Täuschungen können alle Sinne betreffen und
ähneln inhaltlich denjenigen, wie sie bei dem acuten hallucinatorischen
Irresein beobachtet werden; die Wahnideen werden Ursache zu frühzeitigen
auffallenden oder unsinnigen Handlungen. Das Bewusstsein ist dabei etwas
218
A. Hocho :
getrübt, der Gedankengang zerfahren, zusammenhanglos, das Gedächtniss.
oft auch die Merkfähigkeit, gut erhalten; Erinnerungsfälschungen kommen
vor. Die Stimmung ist ungemein wechselnd. In der Mehrzahl der Fälle
geht dieser erste Abschnitt der Krankheit über in die für die Katatonie
charakteristischen Zustände, den katatonischen Stupor und die katato¬
nische Erregung.
Die charakteristischen Erscheinungen des katatonischen Stupors sind
Negativismus und Befehlsautomatie. Erstere Bezeichnung fasst eine
Reihe motorischer Aeusserungsformen zusammen, als deren Kern der grund¬
sätzliche Widerstand gegen äussere Beeinflussungen des Wollens und auch
gegen eigene auftauchende Impulse anzusehen ist. Dieses Widerstreben zeigt
sich auf allen Seiten motorischer Functionen, als Schweigen oder Verstummen
auf Fragen, als Verweigerung der Nahrung, als Unreinlichkeit mit zurück-
gehaltenem Koth und Urin, als Innervation der Antagonisten beim Versuche,
passive Lageänderungen, z. B. mit den Extremitäten, vorzunehmen u. s. w.;
das Benehmen der Kranken wird dadurch häufig in der absurdesten Art be¬
einflusst; in einförmiger Weise wird Stellung und Gesichtsausdruck fest-
gehalten, u. s. w.
Unter Befehlsautomatie versteht man eine erhöhte Beeinflussbar-
keit der motorischen Vorgänge durch fremden Willen oder äussere Ein¬
drücke, die es bewirkt, dass passiv gegebene Stellungen kataleptisch beibe¬
halten, vorgemachte oder zufällig gesehene Bewegungen imitirt, fremde
Aeusserungen nachgesprochen werden (Echopraxie, Echolalie). Negativismus
und Befehlsautomatie gehen im Verlaufe der einzelnen Fälle regellos und
in raschem Wechsel durcheinander.
Die katatonische Erregung ist gekennzeichnet durch das Auf¬
treten von Triebhandlungen und stereotyp wiederkehrenden Bewegungen.
Nach häufig vorausgehender Verstimmung beginnt plötzlich heftige Er¬
regung mit gewaltthätigen Handlungen, unaufhörlichen Bewegungen des
ganzen Körpers, der Extremitäten, der mimischen Muskulatur, zwischen
die sich unvermittelt Impulse zu seltsamen oder unsinnigen Handlungen,
auch sexueller Richtung einschieben. Besonders charakteristisch für die
Katatonie sind die sprachlichen Aeusserungen der Kranken. Neben den
negativistischen Zeichen findet sich das als „Sprachverwirrtheit“ bezeichnete
Symptom, die Mischung von Verständlichem und vollkommen Sinnlosem
bei leichter und völlig fliessender Sprechweise, sowie die von Kohlbaum
so genannte Verbigeration, ..bei welcher“, um die Originaldefinition hier
anzuführen, „der Kranke bedeutungs- oder zusammenhangslose Worte und
Sätze im scheinbaren Charakter einer Rede in Wiederholung vor sich aus¬
spricht“. Diese Verbigeration kann stundenlang, tagelang andauern in gleich¬
förmiger Wiederholung oder mit leichten Variationen, auch schliesslich in
Form ganz sinnloser Aneinanderreihung von blossen Einzelsilben; sie findet
sich auch in den Schriftstücken der Katatoniker deutlich erkennbar wieder.
Während dieser Zustände ist das Bewusstsein nicht frei von Trübung,
die aber häufig nicht stark ist, so dass eine, wenn auch unvollständige,
Orientirung möglich, auch eine gewisse Krankheitseinsicht nicht ausge¬
schlossen ist; die Stimmung ist wechselnd, oftmals auffallend durch die
Gleichgiltigkeit, mit der die Kranken äussere Eindrücke aufnehmen.
Der Ausgang der Katatonie ist in einer nicht geringen Anzahl von
Fällen der Tod, weniger oft infolge von Erschöpfung oder Verletzungen
Ueber Dementia praecox.
219
im Stadium der Erregung, als infolge von Lungentuberculose bei regungs¬
losem Verhalten mit flacher Athipung und ungenügender Ventilation der
Lungen.
Im übrigen hatte Kraepelin bei 59% seiner Fälle als Endausgang
einen erheblichen Grad von Blödsinn zu verzeichnen, der durch Stumpfheit,
Willenlosigkeit, seltsame stereotype Manieren, Sprachverwirrtheit und epi¬
sodisch auftretende Erregungen ein besonderes Gepräge erhält. Bei 27%
bleibt es bei leichteren Graden geistiger Schwäche, während 13% soweit
als geheilt gelten durften, dass sie wieder imstande waren, ihre bürgerliche
Stellung auszufüllen, wenn auch gewisse Eigenthümlichkeiten zurückgeblieben
waren. Die „Heilung“ ist in solchen Fällen immer mit dem Vorbehalte
zu verstehen, dass noch nach Jahren schwere Rückfälle eintreten können.
Die Diagnose der „Heilung“ ist überhaupt principiell mit grosser Vorsicht
zu stellen angesichts der Neigung der Katatonie zu langdauernden Remis¬
sionen. Sichere Anhaltspunkte für die prognostische Beurtheilung des ein¬
zelnen Falles fehlen vorläufig.
In Bezug auf die pathologische Anatomie der Katatonie eröffnen
Untersuchungen von Alzheimer die Hoffnung auf Gewinnung bestimmter
Befunde an den Ganglienzellen und dem Gliagewebe der Hirnrinde.
Für die differentialdiagnostische Abgrenzung der Katatonie gegen
die lange Reihe der in Betracht kommenden anderen psychischen Erkran¬
kungsformen, die symptomatische Aehnlichkeit zeigen können, geben Kraepelin
und Aschnffenburg ausführliche Anhaltspunkte.
Gegenüber dem acuten hallucinatorisehen Irresein (Amentia).
dessen Bild häufig das einleitende Stadium der Katatonie darstellt, liegt
das hauptsächlich Unterscheidende in dem Vorhandensein von Negativismus
und Stereotypie, sowie in der stärkeren Ausbildung der Befehlsautomatie, in
der besseren Orientirtheit und gleichgiltigeren Stimmung der Katatoniker,
abgesehen von dem fehlenden ätiologischen Factor der Erschöpfung.
Für die Diagnose epileptischer Dämmerzustände gegenüber ka¬
tatonischer Verwirrtheit ist, neben Anamnese und Verlauf, bestimmend die
stärkere Auffassungsstörung, die ängstliche Stimmung, die Motivirung der
Handlungen durch Vorstellungen, die Abwesenheit des Triebartigen oder
Negativistischen in den Handlungen.
Die Schwierigkeit der Unterscheidung zwischen der einleitenden
Depression bei Dementia praecox, speciell Katatonie, und der erst¬
maligen melancholischen Phase eines circularen Irreseins wird
von beiden genannten Autoren betont. Frühzeitige Sinnestäuschungen und
unsinnige Wahnvorstellungen bei gleichgiltiger Stimmung sprechen für
Katatonie; die im Effecte ähnliche Herabsetzung der Willen stlüitigkeit der
melancholisch Deprimirten beruht auf psychomotorischer Hemmung oder
ängstlichen Vorstellungen, während das grundsätzliche Widerstreben, das
plötzliche Rückgängigmachen normal begonnener Bewegungen u. s. w. die
katatonische Bewegungsstörung kennzeichnen. Versuche experimenteller Ana¬
lyse der in Frage kommenden motorischen Leistungen geben, wie es scheint,
die Hoffnung auf relativ leicht gewinnbare unterscheidende Merkmale.
Für die Trennung der katatonischen Erregung von der Manie gilt,
dass bei letzterer die Besonnenheit, stärker gestört, dass Erregung und
220
A. Ho che:
eventuelle Verwirrtheit in den sprachlichen Aeusserungen parallel gehen
(im scharfen Gegensatz zur Katatonie), dass trotz der Ablenkbarkeit die
Aufmerksamkeit auf die Vorgänge in der Umgebung viel grösser ist, der
Bewegungsdrang den stereotypen oder läppischen Charakter der katatoni¬
schen motorischen Erregung vermissen lässt.
Für die Erkennung paralytischen Stupors oder paralytischer
Erregung liegt der Schwerpunkt der Erkennung neben der Anamnese
in dem Nachweise der specifischen paralytischen Symptome (Pupillen, Reflexe,
Sprache); der Besitz dieser diagnostischen Handhaben ist um so werth¬
voller, als bei Paralyse katatonische Symptome keineswegs selten sind;
geringe oder zweifelhafte Anomalien an Reflexen oder Pupillen dürfen
allerdings nicht verwerthet werden, da sie auch bei Dementia praecox
sich vorfinden.
Hysterische Zustände können leicht mit Katatonie in Phasen der
Erregung verwechselt werden; in Betracht kommt die psychische Schwäche der
Katatoniker in ihren mannigfaltigen Aeusserungsformen, ihre gemüthliehe
Stumpfheit, die Einförmigkeit und Ziellosigkeit ihres Handelns gegenüber der
Schlauheit, Launenhaftigkeit und Hartnäckigkeit der Hysterischen.
Auf Kraepelitis jetzige Stellung zur Paranoiafrage im allgemeinen
kommen wir unten bei Besprechung der paranoiden Formen der Dementia
praecox zurück; die Wahnbildungen der Katatonie unterscheiden sich von
denen der chronischen Paranoia durch ihre Systemlosigkeit, Unsinnigkeit
und den raschen Zerfall mit Uebergang in geistige Schwäche. Eine Ab¬
grenzung der Katatonie gegenüber der Melancholia attonita kommt
für Kraepelin nicht in Betracht, da er das Bestehen einer solchen Krank¬
heitsform nicht mehr anerkennt.
Die Unterscheidung des definitiven psychischen Zustandes der Dementia
praecox vom angeborenen Schwachsinn haben wir oben schon er¬
wähnt.
Dieses in den vorstehenden Blättern in den gröbsten Umrissen ge¬
zeichnete Krankheitsbild der Katatonie, wie es Kraepelin und seine Schule
aufgestellt hat, wird nun von mannigfachen Gesichtspunkten aus angefochten.
In consequenter literarischer Thätigkeit bestreitet seine Berechtigung
in dem skizzirten Umfange vor allem Schule. Es ist kein Zufall, dass ge¬
rade dieser Autor der Hauptvertreter der Anschauungen ist, welche die
weite Ausdehnung des Katatoniebegriffes bekämpfen. Für diejenigen Irren¬
ärzte, die in althergebrachter Weise an einer kleineren Anzahl Krankheits-
bezeichungen ( Wer nicke's „grossen Töpfen“) festhalten, unter die sie die
ihnen vorkommenden Fälle einordnen, bedeutet die Katatonie eine Ver¬
mehrung ihrer Classificationsmöglichkeiten. Schäle dagegen hat von jeher
eine sehr viel reicher gegliederte Eintheilung der Geistesstörungen besessen
und gelehrt und würde, wenn er sich die Kraepelin sehe Lehre von der
Katatonie zu eigen machte, für sein Empfinden verarmen. Schule wirft
den neuesten Bestrebungen vor, dass sie denselben Fehler machten, den
sie tadeln, dass sie nämlich eine Symptomenreihe, eben die katatonische,
zum Abgrenzungsprincip erhöben, in gleicher Weise wie dies mit Sym¬
ptomen wie Wahnideen, Stimmungsanomalien u. s. w. fälschlicherweise ge¬
schehen ist. Für ihn ist auch jetzt mit der Diagnose „Katatonie“ keines¬
wegs ein bestimmter eindeutiger klinischer Begriff umschrieben. Als Kata-
Uebcr Dementia praecox.
221
tonie sollte man bezeichnen „nur die langsam verlaufenden chronisch
degenerativen Processe, jene Fälle von eigenartigem primären Schwachsinn,
welche bei einem mässig gestörten, relativ luciden Bewusstsein und vor¬
wiegendem Stimmungsmangel eine Gebundenheit der seelischen Functionen,
speciell des Willens, ein allgemeines Gehemmtsein (verschieden vom melan¬
cholischen Druck!) und einen primären Zerfall der Intelligenz und der
Persönlichkeit aufweisen, und bei denen die katatonen Acte eine gradweise
Unabhängigkeit vom bewussten Vorstellen zeigen, „autonom“ sind. Alle
anderen Fälle aber, in denen der genannte Symptomenverband (hier in
der Regel alskatatoner Pseudostupor) nur andeutend oder vorübergehend
vorkommt, resp. nur einen wohlcharakterisirten anderen psychischen Krank¬
heitsverlauf begleitet oder final abschliesst, wären auch fortan nach ihrem
sonstigen und hauptsächlichsten klinischen Charakter zu benennen mit Bei¬
fügung jener nota specifica. Man würde somit neben dem substantiven
klinischen Typus auch fernerhin noch von „katatonem Stupor“, „katatoner
Manie“, „katatoner Melancholie“, „katatoner Verwirrtheit“, „katatoner
Demenz“, „katatoner Paralyse“ sprechen. Dabei wird für die erste Gruppe,
die der genuinen Fälle, resp. für die Katatonie *a.T ej-ojnjv, die klinische
Diagnose manchmal schwanken und erst im Verlaufe Sicherheit gewinnen
können“. Als ein für echte Katatonie verdächtiges Symptom erkennt Schule
die Verbigeration an. Die Melancholia attonita will Schule nicht
preisgeben: er hält daran fest, dass der Angstaffect Melancholischer, wenn
er hochgradig genug ist, das Bild der Attonität hervorzubringen vermag.
Des weiteren betont er gegenüber Kraepelin das Vorkommen echter und
dauernder Heilungen bei Katatonie.
Von allen diesen Differenzpunkten würde das Vorkommen katatoner
Symptome bei progressiver Paralyse aus scheiden, da das von Kraepelin
keineswegs geleugnet wird.
Wernicke, der in classificatorischer Hinsicht besondere Wege geht,
ist nicht geneigt, so sehr er Kahlbaum's Verdienste um den Ausbau der
klinischen Psychiatrie anerkennt, sich seine „Katatonie“ in vollem Umfange
zu eigen zu machen. Nur wo die Motilitätssymptome entweder allein oder
ganz überwiegend das Krankheitsbild zusammensetzen, ist man berechtigt,
eine besondere Krankheit von wesentlich motorischem Inhalte der Sym¬
ptome anzunehmen. Katatonische Symptome pflegen bei den meisten pro¬
gressiv verlaufenden chronischen Psychosen in irgend einer Phase der Krank¬
heit aufzutreten; durch die Beimischung solcher Symptome wird aber für ihn
eine Krankheit noch lange nicht zur Katatonie im Kahlbaum' sehen Sinne.
Im gleichen Sinne äusserte sich bei der erwähnten Berliner Discussion
Fürst mr; Katatonie ist allerdings eine bestimmte Krankheitsform; katato¬
nische Symptome aber kommen bei den verschiedensten Erkrankungen vor.
Gegenüber diesen Einwänden darf Kraepelin darauf hinweisen, dass
sein Katatoniebegriff sich nicht mehr ganz mit dem Kahlbaum sehen deckt,
und dass für ihn nicht nur der Besitz katatonischer Symptome für die
Diagnose Katatonie als eine Form der Dementia praecox allein entscheidend
ist, sondern daneben die Verlaufsart, d. h. die specifische Beschaffenheit
der sich entwickelnden geistigen Schwäche und der Ausgang.
Zur Zeit scheinen diese kurz skizzirten Gegensätze unversöhnlich;
sie werden es nicht bleiben. Kraepelin selbst betrachtet seine Aufstellung
der Dementia praecox in dem heutigen Umfange nicht als etwas Endgiltiges;
Deutsche Klinik. VI. Al.fli. ‘1
222
A. Ho che :
das Verdienst, die allgemeine Aufmerksamkeit für diese merkwürdigen
Krankheitsbilder geschärft zu haben, werden ihm auch seine heutigen
Gegner nicht bestreiten, und eben diese allgemeine klinische Mitarbeit wird
das Material liefern, um die schwebenden Fragen zum Austrag zu bringen.
Als dritte Verlaufsart der Dementia praecox stellt Kraepelin die
paranoiden Formen auf. Es ist schon oben erwähnt werden, dass die
Ausdehnung, in der Kraepelin chronische Erkrankungen mit Wahnbildung
in das Gebiet der Dementia praecox einbezieht, bisher wenig Zustimmung
gefunden hat.
Das Vorkommen von Wahnbildung überhaupt findet sich allerdings
sowohl bei der hebephrenischen wie bei der katatonischen Verlaufsart;
unter paranoiden Formen würde man aber, ganz allgemein gesagt, solche
zu verstehen haben, bei denen eine fortschreitende Entwicklung geistiger
Schwäche von so ausgesprochenen und klinisch so hervortretenden Wahn¬
bildungen begleitet wird, dass das Symptomenbild einer Paranoia ent¬
steht. Darüber, dass die von Kraepelin schon früher so genannte und gleich
näher zu beschreibende Dementia paranoides hierhergehört, wird eine
Einigung leicht sein; Kraepelin hat aber neuerdings auch diejenige chro¬
nische Form der Paranoia der Dementia praecox einverleibt, die bisher
als chronische, hallucinatorische Paranoia bezeichnet worden ist. Als chro¬
nische Paranoia erkennt er nur noch Fälle an, in denen sich ganz langsam
ein dauerndes unerschütterliches Wahnsystem bei vollkommener Erhaltung
der Besonnenheit und der Ordnung des Gedankenganges herausbildet.
Diese Form ist im wesentlichen identisch mit der im Gegensätze zur hal-
lucinatorischen, früher auch wohl als primär oder combinatorisch
bezeichneten Form der Paranoia, und wird von Kraepelin dem Irresein der
Entarteten zugewiesen.
Die chronische hallucinatorische Paranoia wird an anderer
Stelle dieser Sammlung ihre Darstellung finden; es muss hier genügen,
auf die Stellung Kraepelin’s zu der Frage hingewiesen zu haben.
Die Dementia paranoides als Verlaufsform der Dementia praecox
ist ausgezeichnet durch eine nach kurzen einleitenden depressiven Sym¬
ptomen einsetzende und rasch fortschreitende, ungemein reichliche Wahn¬
bildung, die sehr bald die abenteuerlichsten und unsinnigsten Formen an¬
nimmt, während Sinnestäuschungen unterstützend und weiterbauend daneben
einhergehen. Die Ideen sind zuerst theils hypochondrischen Inhalts, theils
Vorstellungen feindlicher Beeinflussung mit den üblichen Consequenzen
von Selbstmordversuchen, thätlichen Angriffen auf die Umgebung u. s. w.;
bald aber beginnt die Entwicklung unsinniger Grössenvorstellungen, die in
ihrer vollkommenen Kritiklosigkeit an Grössenideen von Kranken mit pro¬
gressiver Paralyse erinnern.
Das Bewusstsein ist dabei nur mässig getrübt; Personenverkennung
und Erinnerungsfälschungen erschweren aber die Orientirung.
In raschem Verlaufe wird, eventuell schon nach Monaten, spätestens
aber nach wenigen Jahren, ein dauernder Zustand schwachsinniger
Verwirrtheit erreicht, der mit episodischen Schwankungen der Stimmung
und mit Erregungszuständen einhergeht, in der Art der sprachlichen Pro¬
duction aber immer noch den Weg erkennen lässt, auf dem diese Ver¬
blödung zustande gekommen ist.
Uebor Dementia praecox. 22;i
Die Fälle von Dementia paranoides sind seltener, als die von Hebe-
phrenie und Katatonie.
Was nun das Vorkommen der Dementia praecox in einer ihrer
kurz geschilderten Verlaufsarten anbetrifft, so scheint es, dass den Fällen,
je früher sie beginnen, umsomehr die Neigung zur einfachen stillen Ver¬
blödung innewohnt, während die durch reichere Symptomeneombinationen
gekennzeichneten später auftreten: eine von Kraepelin aufgestellte Statistik
über 296 Fälle zeigt bei mehr als 60% der Fälle den Beginn vor dem 25. Le¬
bensjahre, von denen wiederum die Mehrzahl der hebephrenischen Verlaufsart
zugehört; das Vorkommen von Fällen, die zur Dementia praecox im
Kraepelin ’sehen Sinne gehören, reicht aber, wenn auch in rasch sinken¬
der Häufigkeit, bis in Altersstufen, die die Beifügung des Attributes
„praecox“ kaum mehr als gerechtfertigt erscheinen lassen.
Ueber die Ursachen des Erkrankens an Dementia praecox ist wenig
bekannt; erbliche Belastung scheint in mehr als dem durchschnittlichen
Maasse vorhanden zu sein. Von den auslösenden Ursachen spielen Ge¬
fangenschaft und, beim weiblichen Geschlechte, die Vorgänge des Fort¬
pflanzungsgeschäftes eine unverkennbare Rolle.
Das Wesen der Erkrankung ist unbekannt; theoretische Erwä¬
gungen führten Kraepelin zu der Annahme, dass eine Art von Selbstver¬
giftung des Organismus, vielleicht in Abhängigkeit von irgend welchen Vor¬
gängen in den Geschlechtsorganen, eine wesentliche Rolle bei der Ent¬
wicklung der Dementia praecox spiele und in der Hirnrinde die ihrem
Wesen nach noch unbekannten Veränderungen herbeiführe, beweise für
diese Annahme fehlen zur Zeit noch vollkommen.
Eine causale Indication ist bei der Behandlung, angesichts unserer
ätiologischen Unkenntnisse, nicht zu erfüllen; bei der Mehrzahl der mit
lebhafteren psychischen Symptomen verlaufenden Fälle handelt es sich nur
um Unterbringung in einer Anstalt.
Die Erörterung der Frage der späteren Versorgung der dauernd
schwachsinnig gewordenen Kranken in Irrencolonien u. s. w. ist mehr eine
interne psychiatrische Frage und würde den dieser Darstellung zuge¬
wiesenen Rahmen überschreiten.
Bei den einfachen stillen Verblödungsprocessen eines Theiles der
hebephrenischen Formen ist es für den Arzt zunächst die Aufgabe, den
Charakter der langsamen Veränderungen zu erkennen und auf Grund der
Einsicht, dass es sich um Krankheit handelt, die pädagogischen, oft mehr
oder weniger harten Beeinflussungsversuche der Angehörigen abzuschneiden.
Einem so erkrankten Gehirne ist, wenn man hoffen will, den Krankheits-
process zum Stillstand zu bringen, vor allem Ruhe nöthig, die bei den ein¬
fachen hebephrenen Formen nicht immer schon blos in einer Anstalt zu
suchen ist; völliges geistiges Ausspannen, Landaufenthalt unter günstigen
hygienischen Verhältnissen, gute Ernährung und milde Wasserbehandlung sind
diejenigen Heilfactoren, unter deren Einfluss so viel Besserung zu erwarten
ist, als in den einzelnen gegebenen Fällen überhaupt möglich ist. Kommt
der Process zum Stillstände, zu einer „Heilung mit Defect“, so handelt es
224
A. Ho ehe: roher Dementia praecox.
sich darum, ein den geschwächten Fähigkeiten des Kranken entsprechendes
Arbeitsgebiet zu finden, auf dem er sich in mechanischer Beschäftigung
oder beaufsichtigter geistiger Arbeit noch nützlich machen kann. Den
Eltern wird erfahrungsgemäss der Verzicht auf die von der Krankheit zu¬
nächst unterbrochenen und dann durch sie vereitelten höheren Pläne
äusserst schwer, und der Arzt erweist den jugendlichen Kranken den besten
Dienst, wenn er bei dieser schwierigen Wahl möglichst auf Herabsetzung
der Ansprüche drängt. :
Die gerichtliche Psychiatrie hat mit den an Dementia praecox
Erkrankenden mannigfache Berührungspunkte. Die voll ausgebildeten
katatonischen oder paranoiden Formen machen dabei in strafrecht¬
licher Hinsicht keine Schwierigkeiten, und auch civilrechtlich nicht, soweit
es sich nur um die Entmündigung handelt. Für die Frage der Ehescheidung
auf Grund des $ 1569 des bürgerlichen Gesetzbuches ist dagegen bei der
Dementia praecox grosse Vorsicht am Platze angesichts der geringen An¬
haltspunkte, die wir heute noch in prognostischer Beziehung haben.
Die klinische Prognose der ..Unheilbarkeit“ sagt nichts darüber aus,
ob auch die Aussichten auf Wiederherstellung der geistigen Ge¬
meinschaft bereits geschwunden sind, und die Ivenntniss der Thatsache
der mannigfachen Ueberrasehungen, die der Verlauf der Dementia praecox
bieten kann, soll in jedem Fall Anlass zu vorsichtiger Aeusserung über
diesen Punkt werden.
' Viel mehr Schwierigkeiten als die Fälle mit stürmischer Verlaufsart
bieten die stillen, langsamen, nicht die höchsten Grade erreichenden Ver-
blödungsprocesse. Da ihr Beginn hauptsächlich in die Zeit fällt, in der das
Individuum seine ersten selbständigen Berührungen mit der Welt hat, da,
auch von Aerzten, der Krankheitsvorgang häufig nicht erkannt wird, kommt
es bei der beginnenden Dementia praecox zu zahlreichen Conflicten, beim
Militär, im bürgerlichen Dienstverhältniss, kurz überall, wo ein Verständnis
für Ordnung, Pünktlichkeit und Zucht nothwendig ist. Besonderen Anlass
zu strafrechtlichen Zusammenstössen geben die leichten Erregungszustände
oder auch nur die abnormen motorischen Aeusserungen, wie z. B. Lachen
oder Gesichterschneiden im Gliede beim Militär u. dergl. m.
Diejenigen Fälle, bei denen der krankhafte Process Halt macht, um
einen höheren Grad psychischer Schwäche zurückzulassen, stellen ein nicht
geringes Contingent zu der Schaar der die Arbeitshäuser füllenden Vaga¬
bunden oder auch der Gewohnheitsverbrecher; ein Theil der Fälle von so¬
genanntem moralischen Irresein sind abgelaufene Fälle von Dementia
praecox, bei denen neben einem massigen intelleetuellen Defect Mängel
des sittlichen Fiihlens das am meisten hervortretende Symptom darstellen.
Alle diese kurz erwähnten Momente zeigen, dass eine genauere Kenntniss der
Dementia praecox für den Gefängnissarzt und den ärztlichen Sachverstän¬
digen bei forensischer Begutachtung von ganz besonderer, aber noch nicht
genügend bekannter Wichtigkeit ist.
8. VORLESUNG.
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und
ihre Bekämpfung.
Von
A. Baer,
Berlin.
Meine Herren! Das Studium der Alkoholfrage hat in allen Cultur-
staaten in den letzten Jahrzehnten eine vielseitige Vertiefung und die ein¬
gehendste Besprechung erfahren. In zahlreichen Vereinen, auf nationalen
und internationalen Versammlungen wird ihr von Vertretern wissenschaft¬
licher Forschung und von Freunden socialer Werkthätigkeit fortgesetzt
ein lebhaftes Interesse gewidmet. Eine Menge wissenschaftlicher Beweise
und Ermittelungen sind in relativ kurzer Zeit gewonnen, um sie auf dem
Boden positiver Thatsachen aufzubauen und ihr den Werth unwiderleg¬
barer Bedeutsamkeit zu verleihen.
Die wichtigsten Bausteine zu dem Gefüge der Alkoholfrage, wie sie
jetzt studirt und verstanden werden soll, hat die medicinische Wissenschaft
durch das physiologische Experiment und die klinische Beobachtung herbei¬
gebracht. Der Kampf, welcher in der Neuzeit gegen die Schädigungen des
Alkoholmissbrauches geführt wird, gegen den Alkoholismus, wie der Ge-
sammtbegriff der individuellen und socialen Folgeerscheinungen desselben
lautet, dieser Kampf findet seine besten Waffen und die zuverlässigsten Be¬
weismittel für die Nothwendigkeit und die Berechtigung seiner Bestrebungen
in dem Nachweis der antihygienischen und antisocialen Wirkungen des
Alkoholdämons. Zum Unterschied von der Kampfesweise aus früherer noch
nicht gar zu langer Zeit weisen die modernen Alkoholgegner mit besonderer
Betonung auf die Thatsaehe hin, dass der Alkohol das Leben und die
Gesundheit grosser Menschenmengen zerstöre, das körperliche, geistige und
sittliche Gedeihen grosser Volksmassen vernichte und die Gesammtcon-
stitution weiter Bevölkerungskreise verschlechtere. Dem ärztlichen Stand und
Beruf liegt wie keinem anderen die heilige und unentwegte Pflicht ob, das
Wesen des Alkoholismus zu kennen, diesen in seinen Einzelheiten, in seinen
Erscheinungen zu verfolgen und in seinen verderblichen Wirkungen zu
bekämpfen.
Deutsche 1 Klinik. VI. Abth. 2.
17
226
A. Baer:
Um den Kampf mit Erfolg aufzunehmen, ist es nothwendig, die
physiologische und biologische Wirkungsweise des Alkohols in massiger
Dosis, sowie die toxischen und pathologischen Wirkungen des Alkoholmiss¬
brauches zu kennen, die Ausbreitung der Trunksucht, ihre schweren Schädi¬
gungen für den Einzelnen wie für die Gesaramtheit zu wissen, und die
Mittel kennen zu lernen, welche in Anwendung kommen können, um jenes
Uebel zu bekämpfen.
■* ->:*
*
Meine Herren! Der Alkohol, und wir meinen hier immer den Aethyl-
alkohol, das Product der Vergährung von stärkemehlhaltigen Substanzen,
wird von der Schleimhaut, von der serösen Haut des lebenden Körpers schnell
resorbirt und in den Blutstrom gebracht. Die Aufsaugung geschieht durch
die Einführung in den Magen, durch die Einspritzung in eine seröse Höhle,
in ein Blutgefäss oder in das Unterhautzellgew r ebe, ferner durch den
Contact mit Wundflächen, und auch von den Lungen aus, wenn er in
Dampfform eingeathmet wird.
Der resorbirte Alkohol gelangt mit dem Blutstrom in alle Organe
und Gewebe; er wird in diesen in um so grösserer Menge gefunden, je
gefässreicher diese Organe sind, so insbesondere im Gehirn, in der Leber,
Milz und Nieren ( Schulinus , Arch. f. Heilk. 1866, pag. 97). Auch in den
Secreten des Körpers wird er in kleinen Mengen gefunden, so im Harn
und auch in der Milch. Nicloux hat, und diese Thatsache verdient besonders
hervorgehoben zu werden, auch Alkohol im Blute des Fötus gefunden,
nachdem er jenen in den Magen einer trächtigen Hündin eingeführt. Er
fand ihn hier in gleicher Menge wie im Blute der Mutter (Societe de
Biologie. Progr. medic., 1899, pag. 486). Auch in der Milch der Mutter hat
er den Alkohol nach weisen können, und zwar ’/ 4 bis 1 Stunde nach der
Aufnahme von alkoholischen Getränken.
Die Aufnahme des Alkohols ins Blut geschieht auch vom Magen
aus in sehr kurzer Zeit; Dmjiel hat ihn schon l l / 2 Minuten nach seiner
Einführung im venösen und arteriellen Blut sowie in der Lymphe des Duct.
thorac. nachweisen können. Grthant hat nach Einbringen von Alkohol in den
Magen eines Hundes (5 Ccm. Alk. pro Kilo Körpergewicht) schon l / 2 Stunde
nachher 0'4% im Blute gefunden, nach 1 Stunde 0r>%, nach 2 Stunden
0 57%; nach 23 Stunden war aller Alkohol im Blute verschwunden. Nach
1 Ccm. pro Kilo wird das Maximum von 0 09% im Blute und schon nach
15 Minuten erreicht, nach f> Ccm. pro Kilo betrug es O f>% und nach
8 - 4 Ccm. war das Maximum 0 - 88% (Compt. rend. de 1‘Acad. 1896 u. 1899;
Hyg. Rundschau, 1900, pag. 802). Es braucht kaum daran erinnert zu werden,
dass es sich hier um lntoxicationen handelt, die nur durch das Experiment
erzeugt werden und beim Menschen in den seltensten Fällen nach sehr
schweren acuten Vergiftungen kaum Vorkommen werden.
Die Resorption des Alkohols ist wesentlich von seiner Concentration
abhängig und von den jeweiligen individuellen Umständen des Consumenten.
Er wird um so schneller resorbirt, je stärker der Alkoholgehalt in einem Ge¬
tränke ist und je weniger der Magen mit anderen Substanzen gefüllt ist,
daher am schnellsten im nüchternen Zustande und um so weniger während
den Mahlzeiten. Nach Lkbrnch gelangt der Alkohol mit Säuren, Zucker
oder Kohlensäure gemischt schnell zur Resorption, langsam dagegen mit
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
227
gerbsäurehaltigem Material. Deshalb sind auch die Effecte der Wirkung
weit schneller bei weissem als bei rothem, hartem Weine, und noch schneller
bei süssen und kohlensäurehaltigen Getränken, wie bei Champagner und
Most (Encyklopädie der Therapie, 1896, Bd. I, pag. 96).
Ueber den Verbleib des Alkohols im Organismus herrschten bis in
die Neuzeit hinein auseinandergehende Anschauungen. Während schon
Tiedemann und besonders Liebig die Ansicht vertraten, dass der Weingeist
wegen seiner ungemein leichten Oxydirbarkeit im Organismus zu Kohlen¬
säure und Wasser verbrenne, während Duchek u. a. vor ihm durch Versuche
an Thieren sogar die einzelnen Uebergangsstufen dieser Oxydationsproducte
(Aldehyd-Essig-Oxal-Kleesäure) nachgewiesen haben wollen, glaubten Lalle-
mand, Perrin und Duroy, dass der Alkohol in unveränderter Form aus dem
Organismus durch die Lunge, Haut und Nieren ausgeschieden werde. Dahin¬
gegen haben Schuhnus, Anstie und Dupri, Subhotin, Parkes u. a. aus ihren
Versuchen die Ueberzeugung gewonnen, dass der grösste Theil des Alkohols
im Körper oxydirt und nur ein sehr kleiner Theil unverändert eliminirt
werde. Die späteren Untersuchungen von Binz und seinen Schülern (Hcu-
bach, A. Schmidt, Bodländcr, Fr. Strassmann) haben die Thatsache fest-
gestellt, dass der Weingeist bis auf sehr kleine Mengen im Organismus
oxydirt werde. Nach Bodländer wird wenigstens 90°/« des eingeführten
Alkohols oxydirt und beim gesunden Menschen nur 3% nachweislich
unverändert ausgeschieden, und zwar 16% durch die Lungen, 12% durch
die Nieren und 014% durch die Haut (. Pflügers Arch. 1883). Nach Strass¬
mann werden durch die Lungen f>—6%, durch die Nieren 0*73 bis 2*43%,
bei Athmungssteigerung bis auf 7 9% durch die ersteren, im ganzen bis
10% Alkohol unverbrannt ausgeschieden (ibid. 1891).
Mit dem Blute gelangt der Alkohol zu allen Organen des Körpers und
übt eine vorübergehende und eventuell auch bleibende Wirkung auf die
Functionen und die Gewebe derselben aus. Frühere Forscher haben geglaubt,
dass der Alkohol zunächst auch auf das Blut nachtheilig einwirke dadurch,
dass er die Zusammensetzung desselben und insbesondere die Beschaffen¬
heit der rothen Blutkörperchen verändere. Wie ausserhalb des Körpers
sollte der Alkohol das Blut auch innerhalb desselben zur Gerinnung bringen,
sollte er die rothen Blutkörperchen in ihrer Construction verändern. Ver¬
änderungen dieser Art werden jedoch nicht gefunden, dahingegen ist das Vor¬
handensein abnormer Mengen von Fettkugeln im Blut stark alkoholisirter
Thiere vielfach beobachtet worden.
Der Blutkreislauf wird von dem Alkohol derartig beeinflusst, dass
durch mässige Alkoholdosen die Thätigkeit des Herzmuskels zunächst an¬
geregt und zu grösseren Arbeitsleistungen gesteigert, der Puls verstärkt
und der Blutdruck erhöht wird, grosse Dosen hingegen die Zahl der
Pulsschläge und die Energie des Herzmuskels herabsetzen. Der Blut¬
druck wird infolge der Spannungsabnahme der Arterien vermindert, der
Puls voller und weicher. Die Erweiterung der Gefässe und die Blutüber¬
füllung in denselben geschieht durch eine vom vasomotorischen Nerven-
centrum ausgehende Lähmung des Gefässtonus. Schmiedeberg und nach ihm
besonders auch Bunge sprechen dem Alkohol jede excitirende Wirkung ab
und erklären jede Functionsveränderung durch einen narkotisirenden,
lähmenden, die Hemmungsthätigkeit ausschaltenden Einfluss, so dass die
zunehmende Pulsfrequenz nicht von der Alkoholwirkung, sondern von der
17*
228
A. Baer:
Steigerung der Muskelbewegung, von dem lebhaften Gebahren des Versuchs¬
objects abhängt. In diesem Sinne haben auch in neuester Zeit einzelne
Forscher (Wendelstaedt, Atwater, Rosenfeld) bei Vermeidung aller die Herz¬
action steigernden Einflüsse die Einwirkung des Alkohols auf den Puls als
eine sehr unbedeutende, unwesentliche gefunden. Nach Rosenfeld (Der
Einfluss des Alkohols auf den Organismus. Wiesbaden 1901, pag. 51) ist
weder bei hohem, noch bei niedrigem Blutdruck eine Beeinflussung des
mittleren Druckes durch Alkohol zu beobachten, so dass nach ihm sich eine
fast gänzliche Bedeutungslosigkeit des Alkohols für die Circulation ergibt.
Bei massigen Alkoholdo*en wird, wie Binz und seine Schüler er¬
wiesen haben, die Athmungsthätigkeit beschleunigt, die Athemgrösse
gesteigert; nach grossen toxischen Dosen wird sie wesentlich verlang¬
samt. Die Menge der ausgeschiedenen Kohlensäure hat man immer als
vermindert und den Verbrauch des Sauerstoffs als vermehrt angenommen.
Nach den Versuchen von Geppert haben mässige und auch grössere Alkohol¬
dosen keine wesentliche Wirkung auf die Sauerstoffaufnahme, und wird die
Kohlensäureausscheidung gar nicht beeinflusst. Wendelstaedt hat zahl¬
reiche Versuche bei nicht ermüdeten und bei ermüdeten Menschen ange¬
stellt. Er kommt zu dem Ergebniss, dass mässige Gaben Weingeist bei
ersteren in den meisten Fällen die Athmung oft nur in geringem Grade,
bei letzteren in allen Fällen und oft bedeutend steigerten. Bei letzteren ist
die Wirkung des Weingeistes als eine centrale, vom Nervensystem ausgehende
aufzufassen. Die einzelnen Athemzüge werden bei beiden in den allermeisten
Fällen tiefer und nur in wenigen flacher ( Pflüger's Archiv, Bd. 86, 1899,
pag. 223 ff.).
Die allgemein verbreitete Meinung, dass alkoholische Getränke die
Verdauungsthätigkeit begünstigen, wird durch das Experiment in keiner
Weise bestätigt. Sicher ist, dass concentrirter Alkohol die physiologische
Function des Magens vermindert oder ganz aufhebt (CI. Bernard , Frcrichs );
nur sehr verdünnter Alkohol vermag excitirend die Secretion zu steigern.
Eine Verlangsamung derselben haben neue Versuche von Ogata, Gluzinski,
Büchner erwiesen, und dasselbe haben auch Blumenau und Kretschy
bei an Magentistel leidenden Personen gefunden. Nach anderen (Levin,
P. Bert) wirken auch schwache Dosen direct auf die Magenschleimhaut un¬
günstig ein; auch diese verzögern Anfangs die Verdauung, aber in die Blut-
masse aufgenommen, bewirken sie eine die Verdauung fördernde Nerven¬
erregung. Frerichs hat die Secretion des Magensaftes nach Alkohol vermehrt
gefunden; andere (Blumenau, Wolf) sahen in der ersten Zeit eine Abnahme
<ier Gesammtacidität und der Salzsäureproducte. L. Wolf hat beobachtet,
dass Alkohol in kleinen Mengen die Salzsäureabsonderung erhöht, in grossen
Dosen hingegen diese vermindert und auch die Peptonbildung hemmt. Dabei
zeigt sich, dass nach wiederholtem Gebrauch von Alkohol die Magenschleim¬
haut auf den Reiz, den die gewöhnliche Nahrung ausübt, schwächer reagirte
(Zeitsehr. f. klin. Med. 1889). Klempcrer glaubt, dass die Motilität des
M agens durch Alkohol günstig beeinflusst werde, dass unter seiner Ein¬
wirkung viel mehr nach einer Zeiteinheit von dem Speisebrei in den Darm
hinübergeführt werde als ohne ihn (ibid. 1890). Rosenfcld hält den Alkohol
für ein psychisch vom Centralnervensystem aus wirkendes Stomachicum,
und Bunge glaubt, die Verlangsamung der Verdauung durch Alkohol da¬
durch zu beweisen, dass er darauf hinweist, dass nach einer Mahlzeit, bei
lieber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung. 229
welcher alkoholische Getränke genossen werden, sich der Hunger viel später
als bei gleichen alkoholfreien Mahlzeiten wieder einstelle (Lehrb. f. Physiol.,
pag. 134).
Die Steigerung der Nierensecretion durch Alkoholaufnahme kann
als eine unbestrittene Thatsache gelten. Aus diesem Grunde wird der
Alkohol immer als ein zuverlässiges harntreibendes Mittel angewandt.
Aeltere wie neuere Beobachter stimmen darin überein, dass die Harnmenge
bei ihren Versuchen in den sogenannten Alkoholtagen eine grössere war
als in den alkoholfreien. Diese Wirkung beruht nach Lehmann auf der
beschleunigten Wasserresorption durch den Alkohol; es scheint sich eine
acute Hydrurie einzustellen. Auch die diuretische Wirkung des Bieres
und des Weines wird nach Mori durch den Alkoholgehalt allein bedingt,
wenn auch der mit einzelnen Getränken genossenen Kohlensäure eine
geringe Wirkung zukommt. Die Ausscheidung der Harnsäure, des End-
products der oxydirten Eiweisssubstanzen, ist nach den Versuchen von
Herrmann, v. Jaksch, Eies, Lamjner, Leber herabgesetzt, nach anderen
zeigt sich kein Einfluss auf den Eiweissstoffwechsel.
Die Thätigkeit der Schweissdrüsen wird durch Alkohol vermindert:
Wershoven hat an sich selbst die Menge der Wasserausscheidung durch
die Haut verringert gesehen, und diese Thatsache wird bekanntlich zur
Einschränkung der übermässigen Schweisssecretion bei Phthisikern thera¬
peutisch verwerthet.
Mit der Milch wird ein sehr geringer Theil des nicht im Körper oxy¬
dirten Alkohols ausgeschieden. Nur nach grossen Mengen kann er dort
nachgewiesen werden ( Klingemann, Virchow's Archiv, 1891). Nach R. Rose¬
mann hat die Alkoholzufuhr auf die Absonderung der bekannten Milchbe-
standtheile keinen Einfluss; bei massigen Alkoholdosen geht kein Alkohol
in die Milch über, bei grösseren nur ganz geringe Mengen, höchstens
0 2—0'6% des eingeführten Alkohols {Pflüg. Arch., LXXVII). Nach einigen
Beobachtern soll die Absonderung der Milch durch Alkoholzufuhr vermehrt,
aber gleichzeitig die Qualität derselben abgeändert, und zwar soll der Fett¬
gehalt vermehrt werden (Stumpf).
Wenn der Alkohol zum allergrössten Theil im Organismus oxydirt
wird, so lässt sich annehmen, dass er bei seiner leichten Verbrennbarkeit
Kohlehydrate oder Eiweiss, die mit den Nahrungsmitteln eingeführt und
durch deren Oxydation Spannkräfte zur'Erhaltung des Körpers erzeugt
werden, ersetzen und somit selbst als Nahrungs- oder Sparmittel gelten
kann. Eine grosse Menge von Stoffwechselversuchen sind von vielen
Seiten dahin gemacht worden, ob der Alkohol den Stoffwechsel beeinflusst
und einen Nährwerth überhaupt (Bodländcr, Zuntz und Geppcrt) habe, ob
er Fett- oder Eiweisssubstanz ersetzen, resp. sparen kann (Munk, Ries,
Rubner , Voit, Keller, Stammreich, Miura, v. Noorden, Kayser, Strassmann,
Neumann, Klemperer, Rosemann , Chotzen, Offer, Atuater u. a.).
Nach Munk's Versuchen an Hunden zeigt sich, dass mittlere Alkohol¬
dosen, die nur eine erregende, keine betäubende Wirkung ausüben, den
Eiweisszerfall verringern, dass erst sehr grosse Mengen, die zu Schlaf und
Benommenheit führen, die Eiweisszersetzung steigern. Die neuesten Vor-
suche von Rosemann über den Einfluss des Alkohols auf den Eiweissstoff¬
wechsel sprechen dafür, dass er wohl imstande ist, die äquivalente Menge
Kohlehydrat und Fett zu ersetzen, und dass er hierdurch thatsächlich
eiweisssparend wirke. Dasselbe bestätigt auch Öfter nach dem Ergebniss
seiner Versuche (Centralbl. f. Stoffwechsel- und Verdauungskrankheiten,
1901, Nr. 22) und ebenfalls Clopatt nach seinen Versuchen (Berliner klin.
Wochenschr. 1902, pag. 911). Nach Rosenfeld's Ausführungen sind einige
Thatsachen ganz sichergestellt, die im Urtheil über die Bedeutung des Alko¬
hols auf den Stoffwechsel als feste Grundlage dienen können. Seine Schluss¬
sätze lauten: „1. Es ist sicher, dass der Alkohol im Körper zu mindestens
90% verbrennt. 2. Es ist sicher, dass nach Alkohol die Kohlensäure-
und Sauerstoffmengen gar nicht oder nur unerheblich steigen; grössere
Differenzen beruhen auf der Muskelunruhe, resp. Muskelruhe (Schlaf).
3. Damit ist erwiesen, dass der Alkohol für einen Körperbestandtheil oder
einen Nahrungsstoff sparend eintritt. 4. Es ist sicher, dass der Alkohol
immer Fett spart. 5. Es ist sicher, dass der Alkohol Eiweiss sparen kann/
Wir werden noch später auf die ungemein wichtige Frage zurückkommen,
ob und welchen Werth dem Alkohol als Nahrungsmittel zuerkannt wer¬
den kann.
Schon ältere Thierversuche von Nasse, Dumenil und Detnarquay,
von Walther und Richardson , von Binz und seinen Schülern haben ein
Sinken der Körpertemperatur nach Alkoholzufuhr gezeigt. Bei gesunden
Menschen gelingt die Herabsetzung der Eigenwärme nur in einem ge¬
ringen Grade. Das Gefühl der gesteigerten Wärme nach Alkoholgenuss
beruht auf der Reizung der in der Magenschleimhaut befindlichen Nerven¬
endigungen und auf der vermehrten Blutzufuhr nach der äusseren Haut.
Letzteres geschieht vornehmlich durch eine vasomotorische Lähmung der
kleinen Blutgefässe. Da durch diese eine gesteigerte Wärmeabgabe an die
Aussenluft stattfindet, so tritt nach grösseren Alkoholdosen erfahrungs-
gemäss ein beträchtliches Sinken der Eigenwärme ein, die bei Betrunkenen
bis auf 26° und 24° R. beobachtet ist,
-/c -*f
-X-
Man hat bis in die Neuzeit hinein in dem Alkohol, da er ungemein
schnell und leicht im Organismus oxydirt und insbesondere die respira¬
torischen Nahrungsmittel, Fett und Kohlenhydrate, zu sparen und zu ersetzen
geeignet ist, eine Quelle für die mechanische Arbeitsleistung gesehen
und geglaubt, dass er von günstiger Wirkung auf die Muskelthätigkeit sei. Die
tägliche Erfahrung hat jedoch schon gezeigt, dass der Alkohol die an¬
dauernde Muskelarbeit nur nachtheilig beeinflusse (Bergsteigen, Sport¬
training etc.). Und die Experimente von Frey, Destree, Schefter, von Kraepelin
und seinen Schülern haben die Richtigkeit dieser Erfahrung erwiesen und
erklärt,
Frey hat gefunden, dass der nicht ermüdete Muskel nach Alkohol¬
genuss, wie das Sinken und Steigen der Curven am AAmo’schen Ergo-
graphen zeigt, sowohl nach der Einzelleistung wie nach der Gesammtarbeit
hinter der Normalleistung ohne Alkoholzufuhr zurückbleibt. Anders ist die
Wirkung des Alkohols beim ermüdeten Muskel. Hier war die Einzelleistung
eine gesteigerte und auch die Gesammtleistung eine grössere und zwar
hauptsächlich durch Steigerung der Ausdauer. Die Wirkung tritt sehr
Ucber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung. 2H1
schnell nach der Alkoholaufnahme (1—2 Minuten) ein und dauert längere
Zeit an. Nach Frey wirken kleine Alkoholdosen lähmend und zugleich
neue Spannkräfte zuführend. Beim nicht ermüdeten Muskel kommt nur
die erste Eigenschaft zur Geltung, da er noch Arbeitskraft genug besitzt
und diese nicht mehr gesteigert werden kann; beim ermüdeten Muskel
tritt nur die arbeitssteigernde Wirkung ein, weil die Arbeitskraft bei
diesem verbraucht ist. Andere Experimentatoren, wie DestrSe, Kraepelin,
Scheß'er, haben modificirte Ergebnisse beobachtet, ein kurz andauerndes
Steigen der Muskelarbeit mit baldiger Erschlaffung sowohl beim ermüdeten
wie nicht ermüdeten Muskel (Destree ), eine nach der Alkoholzufuhr ein¬
tretende Steigerung der Leistung mit einer Ausdauer von 10 Minuten
beim nicht ermüdeten und von nur f> Minuten beim ermüdeten, mit einem
sehr starken Sinken unter die Norm bei letzterem. Schefer hat bei
Selbstversuchen eine ähnliche Vermehrung der Arbeitsleistung mit einer
darauffolgenden Herabsetzung beobachtet. Aus allen Versuchen geht mit
Sicherheit hervor, dass durch den Alkohol eine kurzandauernde Steigerung
der Muskelarbeit mit einem baldigen Sinken unter die Norm erzielt
werden kann.
Schon nach sehr mässigen und kleinen Alkoholmengen zeigt sich eine
auffallende Einwirkung auf das centrale Nervensystem. Unmittelbar
nach der Aufnahme macht sich ein Gefühl allgemeiner Behaglichkeit
und von Gehobensein des Gemeingefühls geltend, ohne dass störende
Einflüsse auf die Function des Gehirns bemerkbar werden, obwohl
diese bei einer genauen Analyse auch jetzt schon wahrzunehmen sind.
Schon nach ganz kleinen Dosen, bei denen psychische Störungen gar nicht
in die Erscheinung treten, machen sich nach den Beobachtungen von
Kraepelin und seiner Schüler (Smith, Fiirer u. a.) psycho - physische
Beeinflussungen geltend (Ueber die Beeinflussung einfacher psychischer
Vorgänge durch einige Arzneimittel, Jena 1892). Die Auffassung des
Sinneseindruckes, der sensorische Theil der Empfindung, wird, wie
Kraepclhi erwiesen hat, schon nach kleinen Dosen erschwert, während die
Auslösung dieser durch eine Bewegung, d. i. die Reactionszeit oder
der psychomotorische Vorgang erleichtert wird. Die Fähigkeit, Vorstel¬
lungen im Bewusstsein zu verbinden, die Associationsthätigkeit, wird er¬
schwert, insofern die Zeit, innerhalb welcher jene sich vollzieht, ver¬
längert wird. „Es macht sich eine rasch eintretende und meist nach kurzer
Zeit wieder verschwindende Verlangsamung der intellectuellen Vorgänge
geltend." Bei Additionsversuchen zeigte sich eine Abnahme der Leistungs¬
fähigkeit, die individuell sehr verschieden war, und beim Auswendig¬
lernen von Zahlen war die Lerngeschwindigkeit bei den einzelnen Posten
sehr verschieden; bei Leseversuchen zeigte sich zunächst eine Vermehrung
und sehr bald eine Verlangsamung der Lesegeschwindigkeit. Bei den Zeit¬
abschätzungsversuchen zeigte sich, dass die Schätzungswerthe immer zu
kurz angegeben werden. Es zeigte sich bei allen psychischen Leistungen
mit Betheiligung der intellectuellen, sensorischen und psychomotorischen
Function eine Erleichterung, die nur kurze Zeit, höchstens HO Minuten,
nach der Alkoholaufnahme andauert, da alsdann diesen Vorgängen eine
Erschlaffung folgt. Ist die Alkoholdosis eine grössere gewesen (HO Grm.
abs. Alkohol), so tritt diese lähmende Erscheinung sofort ohne Erleichterung
232
A. Baer:
ein und bei sehr kleinen Dosen (6—8 Grm.) nur eine Erleichterung. Schon
ganz kleine Dosen rufen eine Erhöhung des Lust- und Gemeingefühls und
neben dieser Euphorie gleichzeitig auch eine Verringerung des Hunger-
und des Ermüdungsgefühls hervor.
Nach Fürer’s Versuchen zeigte sich, dass schon ein sehr geringer
Rausch die geistige Leistungsfähigkeit auf 24—36 Stunden beeinträchtigt
und Jt-üdin hat beobachtet, dass die Auffassungsfähigkeit nach einer Rausch¬
dosis (100 Grm. abs. Alkohols) schon nach 7—19 Minuten nach der Aufnahme
erheblich erschwert und 4—12 Stunden andauert. Aehnliche Wirkungen
haben auch Smith, Kürz bei ihren Versuchspersonen festgestellt.
Bei der Zufuhr grösserer Mengen werden Erscheinungen der lntoxi-
cation, Erscheinungen des Alkoholrausches je nach der individuellen
Toleranz früher oder später sowie mehr oder minder intensiv sichtbar.
Zunächst scheinen alle Functionen, die vom Nervensystem beherrscht
werden, in ihrer Leistungsfähigkeit erhöht. Es tritt eine Steigerung der
Associations- und Denkthätigkeit, eine expansive Stimmung, eine erhöhte
Thätigkeit der Sinnesorgane, endlich auch eine gesteigerte Muskelagitation,
wie lautes Sprechen und lebhafte Gesticulationen auf. Diesen Stadien
der Excitation folgt das der Depression. Denken und Empfinden werden
im intensiven Rauschzustände träge, Sprache und Gang undeutlich, schwer¬
fällig, ungeordnet; das moralische Gefühl ist vermindert, das Bewusstsein
benommen und auch ganz aufgehoben, so dass bei voller Unempfindlichkeit
gegen äussere Sinneseindrücke sich Schlaftrunkenheit einstellt, die bis zum
Aufgehobensein aller Motilität und Reflexerregbarkeit zu komatösem Schlaf
und unter allmählicher Lähmung der Herz- und Athmungsthätigkeit selbst
zum Tode führen kann.
Diese Anschauung, dass der Alkohol wie die anderen narkotischen
Substanzen zuerst erregend und dann lähmend wirke, ist in der neueren
Zeit aufgegeben. Mit Schmiedeberg schreiben Bunge, f dehne u. a. dem
Alkohol nur eine lähmende Wirkung zu; was als Erregung erscheint, ist
nur die Folge davon, dass gewisse Hemmungsfunctionen ausfallen, herab¬
gesetzt oder gelähmt sind. Die erhöhte Agitationsthätigkeit, das gesteigerte
Selbstgefühl ist nur die Folge der mangelhaften Coordination, des Auf¬
gehobenseins des richtigen Urtheils und der Beherrschung des Gemein¬
gefühls. Die psychische Erregung ist nur eine Lähmungserscheinung, weil
das Urtheil, die Kritik, die Hauptfunction des Gehirns geschwächt ist.
Es prävalirt das Gemiithsleben, die emotive Sphäre, daher die Offenherzig¬
keit, die Mitteilsamkeit; dahingegen wird das Schamgefühl betäubt und
vor allem der psychische Schmerz, die Sorge, der Kummer, daher die
heitere Stimmung; die Gesticulation wird lebhaft, weil die hemmende
Wirkung fehlt, und mit dieser hängt, wie schon oben angedeutet, die zu¬
nehmende Pulsfrequenz zusammen.
Die Rauschwirkung tritt bei verschiedenen Individuen nach Zeit und
Art verschieden ein. Bei vielen Personen reicht schon eine relativ geringe
Menge hin, um schwere Rauschzustände hervorzurufen, und zwar bei solchen,
die mit einer angeborenen oder erworbenen Schwäche des Nervensystems
(erbliche Belastung, neuropathische Constitution, Epileptiker, nach einem
Trauma, nach schweren Krankheiten) behaftet sind. Solche Personen haben
eine sehr geringe Resistenz gegen Alkohol, sie sind intolerant gegen diesen.
Auf die Intensität des acuten Rauschzustandes hat auch die Qualität des
Feber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung. 233
Alkohols einen Einfluss. Je concentrirter und je mehr verunreinigt das al¬
koholische Getränk ist, desto schneller und intensiver tritt jener auf. Es ist
erwiesen, dass die einzelnen Alkohole mit ihrem Gehalt an Kohlenstoff
und mit der Höhe ihres Siedepunkts an Toxicität zunehmen, so dass der
Butylalkohol mit 107° Siedepunkt bedeutend toxischer wirkt als der Aethyl-
alkohol (785°), und dass der Amylalkohol (131'4°) am giftigsten wirkt
(Cros, Rabuteau, Richardson, Dujardin-Beaumetz und Audiye). Der Amyl¬
alkohol, der wesentlichste Bestandteil des Fuselöls, wirkt nach Rabuteau
lömal activer als Aethyl- und 3—4mal activer als Butylalkohol. Die tödt-
liche Dosis pro Kilo beträgt nach den Versuchen von Dujardin-Beaumetz
und Audiye für
Aethylalkohol.8'0 Grm.
Propylalkohol.29 ,.
Butylalkohol.20 ..
Amylalkohol.l - 7 ,,
Fe re hat bei seinen Versuchen über den Einfluss des Alkohols auf
die Entwicklung des Hühnerei-Embryos gefunden, dass der Aethylalkohol
lange nicht so viel anomale missgestaltete todte Embryonen hervorbringe
und auch nicht so viel kurzlebige Junge als die höherwerthigen Alkohole
(Compt. rend. de la Societ. de Biol. 1898 und 1899). — Besonders intensiv
und schnell tritt schon nach der Aufnahme ganz geringer Mengen dieser
Alkohole das Stadium der Depression ein, und wenn auch in den gebräuch¬
lichen alkoholischen Getränken, selbst in dem concentrirtesten derselben,
in dem Trinkbranntwein, die Mengen dieser Verunreinigungen ungemein
gering sind, so ist ihre Anwesenheit bei grösseren und häufigeren Dosen
sicher nicht ohne Bedeutung. Strassmanu hat gefunden, dass bei einem
Zusatz von 3% Amylalkohol die Wirkung sehr bedeutend und erst bei
1° o diese nicht wesentlich gesteigert ist, und nach G. Bacr ist bei der
Gegenwart von 4% eines hohen Alkohols im Aethylalkohol die Giftigkeit
beträchtlich und erst bei 1% ganz unbedeutend erhöht.
Viele Beobachter stimmen darin überein, dass der durch Fuselöl
verunreinigte Branntwein durch den während vieler Jahre fortgesetzten
Genuss, wie es bei der Gewohnheitstrunksucht beim Menschen der Fall
ist, die schweren degenerativen Erscheinungen der Organe erheblich beför¬
dert. Nicht nur dass Beimengungen von Amylalkohol die acuten Intoxi-
cationserscheinungen in einer viel stürmischeren Art hervorrufen, es ist
auch an Thierversuchen erwiesen, dass durch lange fortgesetzte Einver¬
leibung von Alkohol mit Beimengungen von Amylalkohol die fettige
Degeneration und Infiltration der Zellen der Leber und des Gehirns sowie
der Grad des Degenerationsprocesses sehr bedeutend verstärkt werde
(Afanassijew, Beitr. zur pathol. Anatomie. Von Ziegler , pag. 443, Bd. 8, 1890).
Wenn es auch richtig ist, dass die Gefahren des Alkoholismus durch den
unmässigen Genuss des in allen berauschenden Getränken (Branntwein, Bier,
Trauben- und Obstwein) enthaltenen Aethylalkohols allein verursacht werden,
so ist doch ebenso sicher, dass jene um so grösser werden, je mehr diese
Getränke mit fuselartigen und anderen gesundheitswidrigen Beimengungen
verunreinigt sind. In neuester Zeit (1896) hat auch eine von der Academie
de Medecine in Paris eingesetzte Commission in einer Resolution erklärt:
„Die Gefahr (sc. des Alkoholismus) wird grösser sowohl durch das Vor-
234
A. Baer:
handensein von Unreinigkeiten, von schlechtem oder gar nicht rectificirtem Al¬
kohol, von Furfurol, von Fusel etc., oder durch Hinzuthun von künstlichen Bou¬
quets, von Essenzen und Oelen, von Substanzen, welche wirkliche Gifte sind.“
Wie gross die tödtliche Dosis von Aethylalkohol beim Menschen ist.
ist nicht mit Bestimmtheit anzugeben. Wie die Erfahrung zeigt, bleiben
bisweilen erstaunlich grosse Mengen mit einem Male aufgenommen ohne
tödtliche Wirkung (V» Flasche Brandy, */« Liter Branntwein, a /\ Liter Rum).
Dort, wo infolge grosser Mengen sehr concentrirten Alkohols der Tod
nach Art einer acuten Intoxication eintritt, findet man bisweilen Ulcera-
tionen und Corrosionen im Magen und im Darmtractus. Bei weniger
concentrirtem Alkohol sind in den Intestinalorganen keine Veränderungen
vorhanden, dafür aber (nach Morgagni, Caspar, Maschke ) constant Hyper¬
ämie in den Lungen, im Herzen und vor allem in den Hirnhäuten und
im Hirn selbst. Der Tod erfolgt, auch wenn der Alkohol in verdünnter
Form genommen war, durch die Einwirkung auf das cerebrospinale Nerven¬
system unter den Erscheinungen tiefen Comas.
* *
*
Wie an andere giftige Stoffe kann der menschliche Organismus
sich ohne scheinbare Schädigung seiner Gesundheit auch an den Alkohol
gewöhnen. Die toxischen Wirkungen treten bei massigen und kleinen
Mengen weniger intensiv auf, und in immer kürzeren Intervallen macht
sich das Bedürfniss nach neuer Zufuhr geltend. Wodurch die Gewöhnung
geschieht, ist bis jetzt noch nicht klar gelegt. Die einen nehmen an,
dass der Alkohol mit der häufigeren Zufuhr schneller im Organismus oxydirt
und nur sehr kurze Zeit als solcher mit den Gewebszellen in Berührung
bleibt; andere meinen, dass der Alkohol an die toxophoren Seitenketten
der Hirnsubstanz gebunden, und dass nach der Ehrlich 'sehen Seitenketten¬
theorie eine gewisse Immunität hergestellt wird. Marmaldi hat gefunden,
dass das Serum von Hunden, welche durch steigende Dosen von Alkohol
gegen diesen unempfindlich gemacht sind, eine starke neutralisirende
Wirkung auf grosse Alkoholdosen auszuüben vermögen. — Indessen lehrt
die Erfahrung, dass die häufig eingeführten kleinen Dosen, an die der Or¬
ganismus sich scheinbar gewöhnt hat, nichtsdestoweniger eine wesentlich
schädliche Wirkung ausüben. Es tritt hier, wie bei anderen Giften, eine
Cumulativwirkung ein durch die Fortdauer der Reizwirkung, auch wenn
der Alkohol schon aus dem Organismus entfernt ist, bis zur Setzung des
neuen Reizes. Noch bevor die Störung des ersten Reizes ausgeglichen ist,
wirkt der neue Reiz ein. Auch wenn der Alkohol oxydirt oder ausge¬
schieden ist, hält seine schädliche Wirkung auf die Zelle noch lange
Zeit an. Es handelt sich hier nicht, w'ie Strümpell betont, um eine Sum¬
mation des toxischen Stoffes selbst, sondern um ein andauerndes Nach¬
bleiben der durch die chronischen Wirkungen desselben einmal eingetretenen,
an sich auch noch so geringen Veränderungen in dem Gewebe selbst.
Diese Veränderungen wachsen allmählich immer mehr und mehr, bis sie
schliesslich in den dauernd krankhaften Zustand übergehen. Auf diese
Weise kommt es. dass bei der andauernden Zufuhr von kleinen Dosen
Alkohol je nach den begleitenden äusseren Umständen und nach der indi¬
viduellen Disposition alle Organe und Gewebe des Organismus krankhafte
Veränderungen erleiden.
Ucber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
Als locale Reizwirkungen des Alkohols machen sich schon sehr früh
■die Katarrhe des Rachens und des Magens geltend. Sie treten um
so früher auf, je concentrirter derselbe eingeführt wird. Die Entzündung
und die Veränderung der Magen-Darmschleimhaut führt erfahrungsmässig
schwere Störungen der Verdauungsthätigkeit und der Gesammternährung
herbei (chronische Gastritis und Enteritis bis zur congestiven Hämorrhagie;
Erbrechen, Durchfall, Dyspepsie mit schweren Ernährungsstörungen).
In der Leber, in welche der Alkohol vom Magen aus mit dem Blute
zunächst gelangt, bringt er sehr häufig weit verbreitete Veränderungen
hervor. Es kommt hier in fast specifischer Weise zunächst zu sehr starker
Blutüberfüllung mit Vergrösserung, Schwellung des Organs mit Ablagerung
von Fett zwischen die Leberzellen (Fettleber) mit anfänglicher Vergrösse¬
rung und späterem Schwund des Organs. Die Fettleber, glaubt man,
entstehe bei Trinkern durch die mangelhafte Oxydation der Kohlenhydrate
und der Fette, da der Alkohol selbst für sie verbrenne, ferner infolge
■der Verlangsamung des Stoffwechsels durch den Alkohol und endlich
auch dadurch, dass aus dem Blute, das bei chronischen Trinkern viel
Fett enthält, sich dieses in der Leber ablagere. Die Entstehung der Fett¬
leber bei Trinkern scheint mit der allgemeinen Fettleibigkeit derselben
zusammenzuhängen. Das Fett lagert sich in den Leberzellen selbst ab, zuerst
in der Peripherie der Acini und dann nach dem Centrum hin fortschreitend.
Die Leber ist schwerer und vergrössert, der Leberrand abgerundet, die
Oberfläche glatt und von blasser Farbe. Wenn es auch nicht gelingt, bei
Thieren durch Alkoholfütterung immer starke ausgeprägte Fettleber her¬
vorzurufen, so ist doch ihr häufiges Vorkommen bei Menschen nach langem
habituellen Alkoholmissbrauch ausser allem Zweifel. — Von dieser einfachen
Fettinfiltration ist die fettige Degeneration der Leber wesentlich zu
unterscheiden; bei dieser ist die Leberzelle selbst erkrankt. Sie zeigt sich
zuerst körnig getrübt (parenchymatöse Hepatitis) und später finden sich
in ihrem Innern eine Menge kleiner Fetttröpfchen. Diese Krankheit wird
nur selten oder kaum durch Abusus spirit. bedingt.
Von viel grösserer Bedeutung ist die Leberschrumpfung, die Leber¬
zirrhose, die eigentliche specifische Säuferleber. Durch die Wirkung des
Alkoholreizes entsteht eine Vermehrung und Verdickung des Bindegewebsge-
rüstes, das von dem Ueberzuge der Leber, der Glisson' sehen Kapsel, aus¬
gehend, alle Gefässe, Nerven und Gallengänge begleitet und zuletzt die
Leberläppchen umgibt. Durch die Wucherung des Bindegewebes ist die
Leber zuerst in ihrer Gesammtheit vergrössert, später aber bedingt das
neugebildete und schrumpfende Bindegewebe einen Schwund der Leber¬
zellen, sowie eine Compression der Blutgefässe und der Gallengänge, so dass
die Gallenseeretion und die Blutcirculation erheblich gestört werden. Die
Leberobertiäche wird ungleich, halt, knollig; es entsteht Bauchwasser¬
sucht, Gelbsucht, nicht selten Blutbrechen, Abmagerung mit tödtlichem
Ausgang des langsam verlaufenden Leidens. — Die Lebercirrhose kommt
nicht zu häutig bei Trinkern vor, weil sie sich nur nach sehr langem
Alkoholmissbrauch entwickelt, und jene schon früher anderen Erkrankungen
erliegen. Die Lebercirrhose kommt am häufigsten bei Schnapstrinkern
vor (Gin-liver, Hobnail-liver der Engländer). Sie wird in den eigent¬
lichen Schnapsländern am häufigsten gesehen, so in den Seestädten
Norddeutschlands und Englands (M. Ums, Hmhf, lUrkinson, Frcrirhs). In
236
A. Baer:
neuester Zeit will man die Entstehung der chronischen interstitiellen
Hepatitis (Lebercirrhose) bei Alkoholisten in der Weise erklären,,
dass der Alkohol eine Gastroenteritis erzeugt und diese wieder zu abnormen
Zersetzungen, zur Bildung von Fettsäuren, Indol etc. führt, und endlich zur
Aufnahme dieser Zersetzungsproducte, vielleicht auch von Bakterien in das
Pfortaderblut und damit in die Leber (Hoppe-Seyler). — Ein nicht gar
zu seltenes Vorkommniss bildet die Lebercirrhosis bei Kindern im
frühesten und späteren Alter, denen Alkohol in habitueller Weise gereicht
wird (Barlow, Bemme, Banke, B. Weber u. a.).
Zu erwähnen ist noch, dass in neuerer Zeit Strümpell, Krehl nach
Genuss grosser Mengen von Bier vorübergehend eine alimentäre Glyko-
surie bei Trinkern nachweisen konnten. Es scheint diese von der Beschaffen¬
heit des Biers, von dessen Gehalt an Zucker und Kohlenhydrat abhängig
zu sein: indessen trägt der Alkoholgehalt allein nach Krehl''s Ansicht sehr
viel zur alimentären Glykosurie bei. Strümpell weist auf den Bierdiabetes,
wie er ihn kurzweg bezeichnet, als eine mit dem Alkoholismus zusammen¬
hängende Form von Diabetes melitus hin, die bei Fettleibigen und be¬
sonders bei Studenten in vorgerückten Semestern, vorzugsweise bei über¬
mässigem Biertrinken im Verein mit sonstigen ganz typischen alkoholischen
Erkrankungen (Polyneuritis) vorkommt.
Auch bei der schwersten Form der Nierenerkrankung, bei der Nieren¬
schrumpfung, bildet der übermässige Alkoholgenuss eine der wichtigsten
Gelegenheitsursachen. Schon nach der Zufuhr einmaliger grosser Alkohol¬
dosen hat man bei Thieren (Nicloux, Pentzoldt) und bei Menschen (Glaser)
im Harn Leukocyten und Eiweiss, sowie hyaline Cylinder auftreten sehen,
Erscheinungen, die einer acuten Nephritis zukommen. Fürstner hat
bei Alkoholisten im Delir, tremens und auch nach einer Attaque von Epi¬
lepsie Eiweiss im Harn gefunden, und schon lange haben ältere Beobachter
die chronische Nierenentzündung mit dem Ausgang in granulöse Degene¬
ration (Morb. Brightii, Schrumpfniere) allein oder zum grossen Theil
dem Alkoholmissbrauch zugeschrieben (Bright, Christinsen, Huss, Habnsten,
Frcrichs). Die typische Granularatrophie der Nieren, die zur allgemeinen
Wassersucht mit tödtlichem Ausgang führt, wird nicht allein bei Schnaps-,
sondern auch bei Biertrinkern beobachtet.
Die schwersten Schädigungen erleidet das Herz und das Gefäss-
system. Durch den Alkohol wird der Herzmuskel zu stärkerer Action ange¬
regt, und mit der Vermehrung der Arbeitsleistung nimmt der Herzmuskel
und zunächst der linkel Ventrikel an Masse und Volumen zu. Diese Hyper¬
trophie wird um so grösser, je mehr Widerstand das Herz zu überwinden
hat durch Störungen in dem Blutkreisläufe, die sich hier leicht und häufig
in der Lunge, Leber, Nieren einstellen. Auf die Vergrösserung des
Herzmuskels folgt später bei fortgesetzter gesteigerter Arbeitsleistung
eine Erschlaffung und eine Erweiterung der Herzkammern und
schliesslich ein Nachlass der Leistungsfähigkeit des Herzens mit schweren
Störungserscheinungen in den Körperorganen, die zu vielen Krankheits¬
erscheinungen (Dyspnoe, Katarrhe der Luftwege, Wassersucht etc. etc.)
führen.— Eine erhebliche Störung der Herzthätigkeit macht sich bei Potatoren
schon relativ frühzeitig bemerkbar dadurch, dass bei diesen an verschiedenen
Organen und auch auf dem Herzen und zwischen den Muskelbündeln des¬
selben eine Ablagerung von Fett statttindet, dass auch ausser dieser einfachen
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
237
Fettauflagerung und Fettinfiltration durch einen vom Endokard ausgehenden
entzündlichen Process die Herzmuskelfasern schliesslich einen fettigen Zer¬
fall erleiden. Durch diese Veränderungen der Structur der Muskelfaser wird
der Mechanismus und die Function des Herzens wesentlich beeinträchtigt;
es treten Herzpalpitationen, asthmatische Beschwerden mit mannigfachen
Kreislaufstörungen als die unausbleiblichen Folgen ein. — Besonders häufig
finden sich ausgedehnte Herzhypertrophien mit allgemeiner Dilatation
bei starken Biertrinkern. Hier kommt ausser der Reizwirkung des Alkohols
hauptsächlich die grosse Menge von Flüssigkeiten, die täglich dem Körper
zugeführt werden — ein starker Biertrinker nimmt jahrelang täglich 8—10
Liter Bier zu sich, d. i. 16—20 Pfund Flüssigkeit — in Betracht, da diese
unmässigc Belastung des Kreislaufes mit Erhöhung des Blutdruckes eine
Ueberarbeit des Herzens verursacht, die zunächst zur Hypertrophie und
dann zur Erlahmung des Herzmuskels führt, ln diesem Verhalten hat
BoUinger die Ursache der in München so häufig vorkommenden idiopathi¬
schen Herzvergrösserung gefunden und diese selbst mit dem Namen „Bier¬
herz“ belegt.
Die Herzthätigkeit wird endlich auch beim chronischen Alkoholgenuss
durch eine gleichzeitige Erkrankung des Gefässsystems betroffen, und zwar
sowohl der grösseren als der kleineren Gefässe. Die letzteren erleiden durch
die gesteigerte Herzthätigkeit und durch den von dieser ausgehenden er¬
höhten Blutdruck eine Erweiterung ihres Volumens, die noch durch die
vasomotorische Lähmung seitens der Gefässnerven vermehrt wird. In den
grossen Arterien werden durch den beständigen Alkoholreiz von der Intima
ausgehend entzündliche Processe hervorgerufen, die einen fettigen Zerfall
der Gewebselemente, der Gefässwandungen, mit einer Hyperplasie und mit
einer Ablagerung von Kalksalzen zur Folge haben. Nach Grossmann wirkt
der Alkohol zunächst auf die Parenchymzellen der Niere, Leber etc., und
diese Schädigung der Parenchymzellen bringt ein toxisches Moment hervor,
indem die Function dieser Organe verändert und die Entgiftung des Organis¬
mus mangelhaft wird, und erst jetzt tritt die arteriosklerotische Verände¬
rung der Gefässe ein. Durch diesen Krankheitsvorgang (atheromatöse
Degeneration, Arterio-Sklerose) verlieren die grossen Gefässe ihre
Elasticität, und in den starren erweiterten Röhren wird das Blut lang¬
samer fortbewegt, so dass rückwirkend der Herzmuskel einen grösseren
Kraftverbrauch aufwenden muss, um diesen Widerstand zu überwinden.
Es ist bereits oben erwähnt, dass bei Trinkern der Magen und Darm-
tractus zu früher Zeit schon schwere Veränderungen erleidet. Durch den
häufigen Reiz des Alkohols wird gleichzeitig die Schleimhaut der Mundhöhle
und des Rachens in einen entzündlichen Zustand versetzt, so dass Schwel¬
lung, Röthung und vermehrte Absonderung reichlichen zähen Schleimes mit
quälendem Räuspern, Husten, mit Trockenheit im Halse und Kitzelreiz, Brech¬
neigung (chronische Pharyngitis) hier fast niemals fehlen. Dasselbe ist auch
der Fall in den ersten Luftwegen. Vom Rachen aus pflanzt sich der
katarrhalische und entzündliche Process auf den Kehlkopf fort, so dass die
rauhe und heisere Stimme ein charakteristisches Zeichen der fortgeschrittenen
Trunksucht bildet. Hin und wieder wird die Schleimhaut durch warzenartige
Auflagerungen und Wucherungen an den Stimmbändern derartig verdickt,
dass sie eine Pachydermie darstellt (R. Virrhow , Pachydermie des Larvnx
238
A. Baer :
bei Trinkern. Berl. kl. Woeh. 1883, pag. 321). Vom Kehlkopf aus geht der
katarrhalische Zustand auf die Bronchialschleimhaut über; je mehr
die feineren Luftwege und in je ausgedehnterem Maasse diese ergriffen
werden, und je länger jener andauert, desto grösser sind die Destructions-
processe iu dem Respirationsapparat, desto vielgestaltiger und quälender
die Krankheitserscheinungen. Infolge des chronischen Bronchialkatarrhs
kommt es zu Lungenemphysem, zu Bronchiektasien, zu quälendem Husten,
Kurzathmigkeit und asthmatischen Beschwerden. Diese Affectionen im Re¬
spirationsapparat werden in dem späteren Stadium der Trunksucht noch
mehr gesteigert, wenn sich die Folgen der Stauungserscheinungen seitens
der Leber, Nieren, des Herzens geltend machen.
Frühere Beobachter haben bereits auf den ursächlichen Zusammenhang
zwischen Trunksucht und Phthisis (Clark, Richardson, Lancereaux,
Charcot) und in neuester Zeit ist vielfach auch in Deutschland (Strümpell,
Bollinyer , Mosler, Thieron, Büdingen, A. Baer, Hoppe, Liebe, Bonne u. a.)
auf das häufige Vorkommen von Phthisis bei Potatoren hingewiesen worden.
Durch genaue statistische Nachweise ist sichergestellt, dass Personen, die
berufsmässig mit alkoholischen Getränken beschäftigt sind, wie Sehank-
und Gastwirthe, Brauer und besonders die Bediensteten in diesen Berufs¬
arten (Kellner) weit häufiger an Phthisis sterben, als andere Personen in
demselben Alter in anderen Erwerbsarten. Wenn die Sterblichkeit an
Phthisis bei allen Todesursachen gleich 100 ist, so ist sie nach Dr. Tatham
(Registral General) bei Brauern 198, bei den Schank- und Gastwirthen in
England 168. Unter 1000 Todesfällen der Gesammtbevölkerung kommen
nach Dr. Ogle im Alter von 25—65 Lebensjahre auf Phthisis 220, bei den
Brauern hingegen 334, bei den Schankwirthen 295. Auf die Tuberculose
kommen 1884—1893 in Preussen 246% der Todesfälle bei den ver¬
storbenen Gastwirthen, 25'2% bei Schankwirthen, 53'90% bei Kellnern.
Immer mehr wird die Ueberzeugung allgemein, dass neben der directen
Infection durch den Tuberkelbacillus, den R. Koch als den Krankheitserreger
kennen gelehrt hat, zur Entwickelung der Krankheit eine gewisse Dispo¬
sition und ein empfänglicher Nährboden gehört. „Diese Disposition schafft
aber, wie wir an einer anderen Stelle ausgeführt (Baer, Bericht über den
Congress zur Bekämpfung der Tuberculose als Volkskrankheit, Berlin 1899,
pag. 634), der Alkoholmissbrauch in einem hohen Grade dadurch, dass er
die gesammte Constitution des Trinkers und seine Widerstandskraft herunter¬
bringt, so dass die Infection mit dem specifischen Virus sehr erheblich
erleichtert wird. . . . Der ursächliche Zusammenhang zwischen Alkohol und
Lungentuberculose kann als ein inniger auch deshalb und vielleicht um
so mehr angesehen werden, als bei Trinkern die ersten und weiten Luft¬
wege sehr häufig den Sitz örtlicher krankhafter Veränderungen bilden und
einen günstigen Nährboden für den Tuberkelbacillus abgeben.“ $trä»ipelt
meint, dass durch die Schädigung, welche der Organismus durch den
chronischen Alkoholmissbrauch erleidet, vielleicht die Disposition, die Em¬
pfänglichkeit für Tuberculose sich steigert; ein grosser Theil der Gründe,
warum Trinker besonders häufig an Tuberculose erkranken, ist auch darin
zu suchen, dass sie sich der Infectionsgefahr durch das Sitzen in den
schlecht ventilirten Räumen, in der vielfach mit Tuberkelbacillen beladenen
Luft aussetzen (Münch, med. Woehensehr. 1890, pag. 153). In diesem Sinne
hat auch auf dem letzten Tuberculose-Congress (1901) in London Brouardel
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung. 239
die grosse Gefahr des Alkoholismus für die Ausbreitung der Tubercu-
lose mit besonderem Nachdruck hervorgehoben. „Es ist, meint er, sicher,
dass die Trunksucht der Erkrankung an Tuberculose den Boden vor¬
bereitet.“
Bei der fast specifischen Affinität des Alkohols zum Nerven¬
system sind die Veränderungen, die dieses durch die chronische Alkohol-
intoxication erleidet, ungemein mannigfach. Schon der Gehirnschädel des
Gewohnheitstrinkers nimmt ein besonderes pathologisches Gepräge an. Durch
Hypertrophie und Hypersklerose wird die äussere und innere Knochentafel
verdickt und die Diploe durch concentrische Neubildung von Knochengewebe
um die Markcanäle dick und hart. Die Hirnschale ist schwerer als sie sonst
zu sein pflegt; an der Innenfläche sind die Gefässfurchen tief ausgeprägt
und auch viele grubenartige Vertiefungen für die Pacchionischen Drüsen
vorhanden. Die durch active Fluxion und passive Stase, die durch athero-
matöse Erkrankung der kleinen Gefässe und deren Erweiterung bedingte
Blutüberfüllung innerhalb der Schädelhöhle führt zu Entzündungen und
Verdickungen der harten Hirnhaut (Pachymeningitis interna chro¬
nica), zu Trübungen und Verdickungen der Pia mater und der Arachnoidea,
zu den zahlreichen Pacchionischen Wucherungen und zur Verwachsung der¬
selben mit der Hirnoberfläche (chronische diffuse Periencephalitis).
Die chronische centrale Hyperämie führt zu apoplektischen Er¬
güssen in und zwischen die Hirnhäute, in die Hirnsubstanz und auch in
die Himhöhlen, zu entzündlichen Processen der Hirnsubstanz selbst, zu
Encephalitis mit dem Ausgang in Hirnschwund (Hirnatrophie). Neben
diesen makroskopischen Veränderungen sind besonders diejenigen hervor¬
zuheben, welche die Ganglienzellen der Grosshirnrinde treffen. Fettige
Entartung, Vacuolenbildung mit Schwellung und Zerfall sind im Ganglien¬
körper, sowie in den Fortsätzen desselben und in der Neuroglia von zu¬
verlässigen Beobachtern sowohl beim Menschen als bei Thierversuchen ge¬
sehen worden (J)ehio, Nissl).
An den Häuten des Rückenmarks finden sich Entzündungs¬
erscheinungen derselben Art, Trübungen, Verdickungen und Verwach¬
sungen , wie am Gehirn, und in neuerer Zeit ( Vas , Zur Kenntniss der
chronischen Nikotin- und Alkoholvergiftung. Arch. f. exp. Pathologie, 1899,
pag. 141) gelang es auf experimentellem Wege, in den Ganglienzellen
des Vorderhorns Degenerationserscheinungen durch Alkohol zu erzeugen.
Anderweitige Veränderungen in den einzelnen Theilen des Rückenmarks
sind bis jetzt weder in der acuten, noch in der chronischen Alkohol-
intoxication mit Sicherheit festgestellt worden, doch dürfte das Vorhanden¬
sein von mannigfachen anderweitigen degenerativen Erscheinungen auch
hier zu vermuthen sein.
Genauer bekannt sind die pathologischen Veränderungen, welche die
peripheren Nerven im chronischen Alkoholismus erleiden. Entzündliche
Vorgänge bringen im langsamen Ablauf einen degenerativen Zerfall der
Nervenfasern sowie eine Schwellung der Nervenscheide und des Binde¬
gewebes, das die einzelnen Nerven umgibt, hervor. In den meisten Fällen
verschwindet der Achsencylinder in der Nervenfaser und löst das fein¬
maschige Netzwerk der Nervenzelle auf, so dass die Nervenzelle mit Fett¬
körnchen angefüllt ist. und schliesslich Schwund der Markscheide mit Ver¬
dickung des Neurilemms zurückbleibt.
240
A. Baer:
Auch kann infolge des Abus. spirit., wie neuere Beobachter (Siemerliny.
Thomsen, Oppenheim u. a.) gezeigt haben, das Muskelgewebe an der
entzündlichen Erkrankung theilnehmen und schwere Schädigungen erleiden.
Es kommt in den Muskeln selbst zur Wucherung des interstitiellen Binde¬
gewebes mit Schwund der Muskelfaser und partieller Hypertrophie (Siemer-
ling), zur Vermehrung der Kerne und der Fasern (Oppenheim), und selbst
bei intacter Beschaffenheit der Nerven kommen alleinige Veränderungen
des Muskelgewebes vor (Eichhorst).
Mit diesen Veränderungen im centralen wie peripheren Nervensystem
im engsten ursächlichen Zusammenhang stehen die vielen Krankheitser¬
scheinungen, von welchen Potatoren heimgesucht werden, und zwar so¬
wohl zu einer Zeit, in welcher die Nervenelemente nur eine functioneile
und reparable, noch keine bleibende Störung, als in dem Stadium, in
welchem sie bereits organische und irreparable Veränderungen erlitten
haben. Von der Entzündung einzelner oder mehrerer Nerven zu gleicher
Zeit (Polyneuritis, multiple Neuritis) hängen eine Reihe sensibler
und motorischer Störungen ab, die bei Trinkern in charakteristischer
Weise auftreten. Zu den ersteren sind die vielen neuralgischen Be¬
schwerden zu rechnen, die reissenden, ziehenden Schmerzen in den Glied-
maassen, das Kriebeln, Ameisenlaufen, das Gefühl von Kälte und Taub¬
sein (Hyper-Par-Anästhesien); zu den letzteren auch die mehr oder minder
ausgeprägten Paresen und Paralysen einzelner Muskelgebiete, wie der
Zunge, des Rumpfes, der Arme und der Beine. In letzterem Falle wird,
besonders wenn gleichzeitig heftige sensible Erscheinungen vorhanden sind
(lancinirende Schmerzen etc.), nicht selten das Bild der Tabes vorgetäuscht
(Pseudo-Tabes).
Zahlreicher noch sind die Krankheiten, welche durch die Verände¬
rungen im centralen Nervensystem bedingt werden, und deren Erschei¬
nungen sich auf dem psyeho-sensoriellen Gebiet äussern. In erster Reihe
ist die schon früh auftretende Degeneration des Gesammtcharakters
zu nennen, der Verlust des sittlichen Gemeingefühls, der Willens- und
Thatkraft. Hierher gehören die beim chronischen Alkoholismus auftreten¬
den und vorübergehenden acuten hallucinatorischen Delirien (Delirium
tremens), sowie die infolge der oben genannten krankhaften Vorgänge
an den Gehirnhäuten, und ebenso infolge der chronischen Hyperämien ent¬
stehenden apoplektischen, capillären Blutungen mit den nachfolgenden Er¬
weichungsherden, den sich ausbildenden V er blöd ungserscheinungen, die Al¬
koholparalyse und der Alkoholblödsinn; hierher gehört der Alkohol-
wahnsinn mit den fluchtartigen, sehr wechselnden Wahnvorstellungen;
und endlich auch die allgemeine Verrücktheit mit Verfolgungs¬
und dem fast specifischen, charakteristischen Eifersuchtswahn. Bekannt
ist, dass im Verlaufe der chronischen Alkoholintoxication sich Anfälle
von ausgesprochener Epilepsie, von allgemeiner Neurasthenie, von
Schwäche- und Erschöpfungszuständen des centralen Nervensystems einstellen
und auch Erscheinungen allgemeiner Hysterie (Hemianästhesie, hystero-
epileptisehe Krampf- und Dämmerzustände [Charcot, Maynmi]). Zu er¬
wähnen ist noch die von Korsakow zuerst beobachtete Geistesstörung bei
Trinkern, die sich dadurch kennzeichnet, dass das Gedächtniss für die
jüngste Vergangenheit in einem auffallend hohen Grade herabgemindert
ist, dass die Kranken sehr ausgeprägte Erinnerungsdefecte zeigen und
Leiter die Trunksucht, ihre l-’oltreu und ihre Bekämpfung.
241
sich euphorisch, nur selten erregt und deprimirt verhalten. Diese Störung
soll besonders häufig mit der Polyneuritis alcoholica zusammen Vor¬
kommen.
Von der zerstörenden Wirkung der chronischen Alkoholintoxication
bleiben die Gehirn-, insbesondere auch die Sinnesnerven (Vagus, Facialis,
llypoglossus und Abdueens) nicht verschont. Veränderungen der Seh¬
nerven (Neuritis optica) mit schweren Sehstörungen, Farbenblindheit.
Amblyopie und Amaurose sind schon früher von Galezowski und be¬
sonders von Uhthoff in grosser Zahl bei Trinkern beobachtet (Blässe der
temporalen Papillenhälfte, Trübung des Augenhintergrundes, Retinal¬
blutungen). Auch Augenmuskellähmungen (Ophthalmoplegia alcoholica)
mit gänzlicher oder aber fast gänzlicher Unbeweglichkeit des Auges sind beob¬
achtet worden (Thomsen, Wer nicke). Auch der X. acusticus soll allerdings
in sehr seltenen Fällen betroffen werden (Neuritis acustica bei Poly¬
neuritis alcoholica); perverse Gehörsempfindungen (Ohrensausen, Ohren¬
klingen) mit fortschreitender Schwerhörigkeit bis zur completen Taubheit
soll die Folge dieser Affeetion sein (Triquct, Strümpell). Bei habituellen
Trinkern werden auch vielfache Erkrankungen der Haut (Urticaria.
Furunkel, Sklerodermie, Erythromelalgie, schmerzhafte Röthung der Finger
und Zehen, umschriebenes Hautödem) beobachtet und als Störungen des
trophisehen und vasomotorischen Systems gedeutet.
Zum Schlüsse dieses Abschnittes sei noch darauf hingewiesen, dass
man bei Trinkern eine Reihe von Krankheiten relativ häufig beobachtet,
deren Entstehung wesentlich darauf zurückzuführen ist, dass durch den
Alkohol der allgemeine Stoffwechsel herabgesetzt, und durch die Anhäufung
der unvollständig oxydirten Stoffgemenge abnorme Ablagerungen in ein¬
zelnen Organen zustande kommen, die zu allgemeinen Erkrankungen
führen. Man weiss schon lange, dass durch reichlichen Alkoholgenuss be¬
sonders bei einer luxuriösen Lebensweise typische Gicht und sonstige
gichtische Ablagerungen Vorkommen. Der Alkohol hemmt die vollständige
Oxydation der Eiweissstoffe und deshalb der Ueberschuss von Harnsäure
im Blute (Blasenstein, Harngries). — Des Vorkommens von Zucker bei
Biertrinkern (alimentäre Glykosurie) {Strümpell's Bierdiabetes) ist schon
oben gedacht worden, aber auch bei Branntweintrinkern, insbesondere
bei Deliranten, haben neuere Beobachter (Strauss) Zucker im Urin nach-
weisen können. Endlich ist schon frühzeitig und von vielen Seiten auf die
allgemeine Fettleibigkeit der Trinker hingewiesen und dieselbe mit dem
abnorm reichen Fettgehalt des Blutes in Zusammenhang gebracht worden.
Auch die übergrossen Ablagerungen von Fett im Unterhautgewebe, in
den Bauchdecken, im Netz und in den Organgeweben lassen sich als
Producte des gesammten Stoffwechsels erklären, weil durch die Ver¬
brennung des Alkohols das abgelagerte Fett nicht verbraucht wird, das Fi-
weiss nur zu Fett zerfällt und nicht weiter oxydirt wird. Nach Uosenfehl
entsteht die Fettleibigkeit der Trinker lediglich durch den Nahrungsüber¬
schuss, weil der Alkohol nach Maassgabe seiner Calorien einen Theil der
Kostcalorien spart und Fett, sowie auch Eiweiss zum Ansatz bringt.
I)»ut(«ch^ Klinik. VI. ABth. 2. jS
•242
A. Daer:
Die Fettleibigkeit der Trinker ist nach ihm eine einfache Mästungs¬
erscheinung.
*
Die pathologischen Veränderungen, welche in den einzelnen Organen
durch den gewohnheitsmässigen Alkoholmissbrauch entstehen, und die
Krankheitserscheinungen, welche bei dem Trinker zur Geltung kommen,
sind keineswegs an eine gesetzmässige Reihenfolge ihres Auftretens,
weder nach Zeit, noch nach der Oertlichkeit der Affection, gebunden.
Von der individuellen Toleranz und Reactionsfähigkeit, von der Art des
consumirten alkoholischen Getränkes und nicht minder von den hygienischen
Verhältnissen, in welchen der Trinker sonst lebt, wird es nicht zum
kleinen Theil abhängen, welche Organsysteme zuerst und in welcher
Intensität sie erkranken. Der Alkoholismus zeigt sich in den sog. Schnaps¬
ländern nicht unwesentlich anders, als in den Bier- und Weinländern.
Während der Branntweintrinker meisthin zuerst an den Affectionen des
chylopoetischen, des Respirationssystems und relativ schon früh und vor¬
zugsweise an hochgradigen Intoxicationswirkungen des Nerven- mit der
consecutiven Degenerescenz des psychischen Systems leidet und wohl auch
nach einer nicht zu langen Andauer zu Grunde geht, tritt bei dem Bier-
und Weintrinker in der Regel die Erkrankung des Circulationsapparates
zuerst in den Vordergrund und langsam verlaufend stellen sich Com-
plicationen seitens der anderen Systeme ein, die meist erst spät zum letalen
Ausgang führen. Die klinischen Wahrnehmungen am lebenden Trinker und
der weitere Befund durch die Autopsie lehren, dass niemals ein Organ
allein bei dem chronischen Alkoholisten verändert ist; es zeigt sich vielmehr
regelmässig, dass bei demselben Individuum ein weit verzweigter Complex
mannigfaltiger, tiefer Schädigungen der verschiedensten Gewebe und
Organe gleichzeitig vorkommt.
Meine Herren! Aus den bisherigen Ausführungen ist festgestellt, dass
schon eine einmalige grosse Dosis Alkohol dem Organismus schwere Gift¬
erscheinungen zufügt, Giftwirkungen, die der Körper erst nach längerer
Zeit und häufig nicht mehr ganz auszugleichen vermag. Es kann weiter¬
hin als sichergestellt gelten, dass auch mässige und kleine Mengen
Alkohol häufig und gewohnheitsmässig in den Körper eingeführt durch
die cumulative und irritirende Wirkung früher oder später alle Organe
desselben krankhaft zu verändern und selbst zu zerstören geeignet sind.
Man hat vielfach von einer sog. physiologischen Alkoholdosis gesprochen,
d. h. von einer Alkoholdosis, welche ohne jede Schädigung dem Organismus
einverleibt werden kann, so dass sie innerhalb des physiologischen Effects auf
den Organismus verbleibt und keine pathologische Erscheinung in demselben
hervorruft. Als solche haben frühere Beobachter diejenige Dosis bezeichnet,
welche in 24 Stunden genossen im Organismus vollkommen oxydirt und in
keiner Spur im Urin mehr nachgewiesen werden kann (Parkes und Wollowicz).
In dieser W r eise hat man 30 bis 45 Grm. absoluten Alkohols als das Maximum
angesehen, das ein gesunder Mensch innerhalb 24 Stunden zu sich nehmen
darf (gleich 1 2 Liter Rheinwein, 1 Liter Bier). Nach unserem Dafürhalten
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
243
ist diese Dosis als tägliche Menge schon keine physiologische mehr.
Ununterbrochen in dieser Menge genossen, bildet sie eine Gefahr für die
leibliche Gesundheit des Menschen. Wir können auch hier nur wiederholen,
was wir schon an anderer Stelle mehrfach hervorgehoben haben. „Auch der
geringste fremdartige Reiz bleibt nicht ohne Wirkung und ohne Folgen
für den Organismus, wenn er sich Tag für Tag gleichmässig wiederholt.
Er wird leicht eine Gefahr und ist bereits eine solche, wenn eine physio¬
logische Function ohne seine Mitwirkung nicht mehr in exacter Weise vor
sich gehen kann, d. h. wenn ohne den gewohnten Alkohol z. B. der Appetit,
der Schlaf sich nicht einstellt. ... Für die Erhaltung der körperlichen und
geistigen Gesundheit des Menschen ist der Alkohol in keiner Beziehung
nothwendig.“ Nur ganz kleine Mengen, selten genossen, bleiben ohne nach¬
theilige Wirkung für den Organismus.
Man hat den Alkohol lange Zeit als ein werthvolles diätetisches
Nahrungsmittel betrachtet, und gerade diese Anschauung war es, die am
meisten dazu beitrug, seinem Consum die ausgedehnteste Verbreitung zu
verschaffen. Allerdings wird durch seine schnelle und leichte Oxydation,
durch die Umsetzung seines Moleküls in Wärme und lebendige Kraft
dem Organismus der Zerfall eines Theils seiner vorhandenen Componenten
erspart. Der Alkohol hat eine Verbrennungswärme von 7T, d. h. das
Volumen von 10 Grm. Alkohol liefert soviel Wärme, dass damit 71 Liter
Wasser um TO 0 C. erhöht werden kann; es geben mithin 100 Grm. abso¬
luten Alkohols (1 Liter guter Rheinwein) 710 Grm. Wärmeeinheiten
(Calorien). Da der gesunde erwachsene Mensch 2200 Calorien täglich
braucht, so liefern die 100 Grm. Alkohol ca. ein Drittel dessen, was der
Organismus bei gemischter Kost produciren kann. Allerdings kann der
Alkohol durch seine Verbrennung eine bestimmte Menge von Eiweiss,
Fett oder Zucker ersetzen und sparen (1 Grm. Alkohol ca. 1 Grm. Fett),
„allein die Verbrennung der eigentlichen Nahrungsstoffe, meint der Physio¬
loge Fick, hat nicht die Wärmeerzeugung zum wichtigsten Zweck, son¬
dern die Erhaltung der Leistungen .der Muskelfasern, der Nerven und der
Drüsenzellen, mit einem Worte der thätigen Gewebselemente des Körpers“.
Ein Nahrungsmittel wird sich für den Organismus nur dann als ein ge¬
eignetes und nützliches erweisen, wenn es auch bei anhaltendem und
langem Gebrauch den Aufbau des Körpers, die Bestandtheile seiner Or¬
gane nicht schädigt und zerstört. Mit der Verbrennung des Alkohols ist
aber immer eine Zerstörung des lebenden Protoplasmas verbunden und
bei langem Gebrauche eine krankhafte Veränderung aller Gewebsbestand-
theile, ganz ähnlich der Wirkung einer Reihe von schweren Giften (Ar¬
senik). Dieser Umstand allein macht es, dass der Alkohol kein geeignetes
Nahrungsmittel sein kann und auch nicht ist, abgesehen davon, dass er
als Erzeuger von Wärme auch im Preise viel theurer zu stehen kommt, als
ein wirklich guter Nährstoff. Mit Recht, weist Kassoicitz darauf hin, dass
eine Substanz nicht ein Gift und ein Nahrungsmittel zugleich sein kann
(Deutsche med. Wochenschr. 1900). Und Rubner meint: Die Wirkungen
des Alkohols sind zum allerkleinsten Theile jene eines Nahrungsstoffes;
wegen seiner Nebenwirkungen auf dem Gebiete des Nervensystems wird
man ihn überhaupt nicht mit dem Namen Nahrungsstoff bezeichnen dürfen
(Lehrb. f. Hyg. IV. Aufl., pag. 438).
18*
Auch als Heiz- und Genussmittel in dem Sinne, dass er durch
seine erregende und belebende Einwirkung auf das Nervensystem den Orga¬
nismus zu verstärkter Leistungsfähigkeit befähigt, kann der Alkohol nur
in beschränkter Weise sich eignen. Er vermag wohl das Gefühl allge¬
meiner Erschlaffung und Ermattung momentan zu beseitigen, die er¬
lahmende Muskelkraft zu neuer, ungewohnter und ungewöhnlicher Leistung
zu steigern und zu befähigen; er vermag dies jedoch ohne Schädigung
des Organismus nur dann, wenn es sich darum handelt, eine die vor¬
handene Leistungsfähigkeit übersteigende Arbeit auf kurze Zeit zu über¬
winden. Wie der Peitschenhieb das Pferd, das unter der Wucht einer
schweren Last zu erliegen scheint, rafft der Alkohol den ermatteten Ar¬
beiter zur Entfaltung übergrosser Kraftanstrengung und zur Ueberwin-
dung einer Mehrleistung auf. Diese letztere aber ist nur das Ergebniss
eines vorübergehenden Anreizes, der eine Krafterzeugung vortäuscht. Je
häufiger der Alkohol beim Manco wirklicher Nahrungsmittel in Anwendung
kommt, desto eher geht der Körper an Erschöpfung zu Grunde, zumal
dieser intensiven Erregung eine gleich grosse Erschöpfung folgt. „Der
Unterschied zwischen dem gewöhnlichen nützlichen Nahrungsmittel und
dem stimulirenden Alkohol ist, dass das erstere anregt und nährt, der
letztere anregt und erschöpft/ In der That sehen wir denn auch, dass
die Ueberwindung grosser andauernder Strapazen in den nordamerika¬
nischen und britannischen Kriegen nach dem Urtheile der bewährtesten
Führer (im Kaffem-, Ashantee-, Krimkrieg) am besten vor sich ging, wenn
der Alkohol aus der Verpflegung ganz verbannt war, dass sie von den
Abstinenten am besten vertragen wurden. — Und dasselbe zeigte sich
auch in früheren und neueren Seekriegen, in arktischen und Polarexpe¬
ditionen. Wer denkt hier nicht an die schweren Verwüstungen, die der
Alkohol in der grossen Armee Napoleons in Russland angerichtet hat ?
Die grosse Nordlandsreise Nansen's ist ohne Alkohol in der Verpflegung
der Schiffsmannschaft ausgeführt worden, und die tapfere Ausdauer der
Buren in dem letzten Kriege wird zum nicht geringsten Theile ihrer
grossen Nüchternheit zugeschrieben.
Auch heute noch glauben Eltern und Aerzte gut zu thun, den Kin¬
dern im zartesten und späteren Alter womöglich täglich alkoholische
Getränke (Wein, Bier, Cognac, Branntwein) zu verabreichen, um vermeint¬
lich die Ernährung zu heben, den Organismus zu stärken und zu kräftigen.
Zahlreiche Erfahrungen haben die grossen Nachtheile dieses Reizmittels
auf die körperliche und insbesondere auf die geistige Entwicklung des
Kindes erwiesen. Das kindliche Gehirn, das in den ersten Lebensjahren
in relativ schnellem Wachsthum die Entwicklung des übrigen Organismus
überwiegt, reagirt auf die toxische Wirkung des Alkohols nicht selten mit
gefahrdrohenden Erscheinungen (Convulsionen, Meningitis) und stört die
normale Entwicklung des Geistes wie des Körpers. Der habituelle Genuss
von Alkohol hemmt, wie //. Dnnnir an seinem grossen klinischen Material
im Berner Kinderhospital in seiner viel citirten Rectoratsrede gezeigt
hat (Leber den Einfluss des Alkohols auf den Organismus des Kindes.
Stuttg. 1 SOI), das Längenwachsthum des Kindes durch Begünstigung und
Beförderung der rhaehitisrhen Knochenerkrankung. Er ruft im kindlichen
Organismus grosse Störungen auf dem Gebiete des Nervensystems hervor.
l'eber die Trunksuelit, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
245
wie Chorea, Epilepsie, und erzeugt eine Schwächung der allgemeinen Willens¬
und Widerstandsfähigkeit, die die Grundlage für einen späteren Defeet des
moralischen Lebens und für eine allgemeine Nervenschwäche vorbereitet.
Vielfach sind nach dem gewohnheitsmiissigen Genuss starker alkoholischer
Getränke bei Kindern Delirium tremens, Lebercirrhose und andere schwere
Organerkrankungen mit tödtlichem Ausgang beobachtet worden (cf. Alkoho¬
lismus im Kindesalter. Von Prof. Kassowitz, 18112). „Nach dem Alkohol,
haben wir an einer anderen Stelle schon hervorgehoben, geräth das an sich
schon empfindliche und leicht reizbare Gehirn des Kindes in einen Zustand
übermässiger Lebhaftigkeit und Aufgeregtheit mit einer bald darauf folgen¬
den starken Erschlaffung sämmtlicher Geistesfähigkeiten. Dieser abwechselnde
Erregungs- und Erschlaffungszustand bedingt aber, dass die Leistungs¬
fähigkeit der Kinder schwankend und ihre Denkfähigkeit herabgesetzt
wird.“ Die Untersuchungen von Kraepelin haben überzeugend dargethan, wie
hemmend auch schon kleinere Alkoholmengen auf die Aufmerksamkeit,
Ausdauer und Energie der geistigen Arbeit.einwirken. Diese Kinder werden
für die Anforderungen der Schule untauglich, eine Thatsache, auf die in
neuester Zeit besonders von praktischen und viel bewährten Pädagogen
hingewiesen worden ist (Trüpcr, Scliuschny, Bui/r u. a.). Im späteren Kindes¬
alter, im Beginn der Pubertätsentwickelung kann jeder Alkoholgenuss einen
Erregungszustand der sexuellen Sphäre hervorrufen, der zu perversen Nei¬
gungen führt, zu einer Ausschweifung und Abirrung der Phantasie, die der
ruhigen Entwickelung verderblich wird. Für gesunde Kinder sind alkoholische
Getränke nicht nur überflüssig, sondern geradezu schädlich, wie ein Gift.
Im Greisenalter soll der Alkohol sich nützlich erweisen, soll er
die sinkende Lebenskraft stützen, das Leben erhalten und verlängern. Mit
der absteigenden Linie der Altershöhe nehmen schrittweise alle Lebens¬
vorgänge einen verlangsamten Rückgang an. Es tritt physiologisch ein
retrograder Nachlass aller Lebensverrichtungen bis zum vollen Erlöschen
derselben ein. Das Absinken der Lebensenergie im Greisenalter geht um so
naturgemässer und um so ungestörter und langsamer vor sich, je mehr die
Lebensweise des Greises den Bedürfnissen seines Stoffumsatzcs und seiner
Lebensbedingungen angepasst ist. Kann der Alkohol die mangelnde Assi¬
milation der Nahrungsstoffe ersetzen, die Schwäche der Sinnesorgane, die
senile Atrophie des Gehirns, die sinkende Thätigkeit des Herzmuskels be¬
seitigen? Der Alkohol kann die Lebensthätigkeit momentan, die Herzens¬
schwäche vorübergehend anregen, er wird das aber um so sicherer bewirken,
je seltener er in Anwendung kommt, je weniger er das schwache Herz zur
übergrossen Anstrengung reizt. Im Greisenalter kann der Alkohol nur mit
grosser Vorsicht sich wohlthätig erweisen; in übermässiger und ungeeigneter
Weise genossen, wird er den glimmenden Lebensfunkeu um so schneller
erlöschen, da er zu stark anregend auf die brüchigen Blutgefässe und sogar
lähmend auf die Herzthötigkeit einwirkt.
Der Alkohol und besonders der Branntwein wurde in früheren Jahr¬
hunderten als ein Heilmittel hoch gepriesen. Arnold de Villanom, dem
die Darstellung des Weingeistes (1240) zugeschrieben wird, versichert: „Die
Menschheit ist gealtert, sie ist schwach geworden, darum gab ihr Gott den
•246
A. B a e r :
Branntwein, damit sie sich wieder verjünge: der Branntwein wird die
Quelle sein zum neuen Leben der Menschheit und deshalb ist sein Name Aqua
Vitae!“ Noch im 16. Jahrhundert sagt ein deutscher Schriftsteller Theoricu >•
von ihm: „Der Branntwein hält das Greisenalter auf; er stärkt die Jugend,
er befördert die Verdauung, verscheucht das Phlegma, zerstreut die Melan¬
cholie; er erfreut das Herz, erleuchtet den Verstand, beseelt den Geist:
er heilt die Wassersucht und die Harnstränge, zermalmt die Blasen-,
Nieren- und Gallensteine, treibt den Blasengries aus und führt die
Blähungen ab; er schützt und bewahrt den Kopf vor Schwindel, die Augen
vor Blindheit, die Zunge vor Lispeln, den Mund vor Stammeln, die Zähne
vor Klappern und den Schlund vor Röcheln; er schützt die Luftröhre vor
Erstickung, den Magen vor Erbrechen und das Herz vor Anschwellung:
er bewahrt vor Händezittern, vor Nervenzuckungen, vor Zerreissungen der
Adern, vor Knochenschmerz und Erweichung des Markes.“ Nichts hat der
Verbreitung des Alkohols mehr Vorschub geleistet als diese Verherrlichung
und Lobpreisung, er ward das unfehlbare Mittel, welches unterschiedlos in
Anwendung kam. Vom hochgepriesenen Heilmittel sank es zum gewöhn¬
lichen Haus- und später zum viel missbrauchten Genuss- und Berauschungs¬
mittel herab.
ln der neueren Zeit hat die Anwendung des Alkohols am Kranken¬
bett einen ausgedehnten Aufschwung genommen dadurch, dass man ihn
nach der Lehre von Broun und Todd in England bei allen acuten Ent¬
zündungskrankheiten und ganz besonders bei solchen mit asthenischem
und advnamischem Charakter als Stimulans in grossen Dosen schon beim
Beginn der Krankheit und während der ganzen Andauer derselben un¬
unterbrochen anwandte, weil man von der Entzündung eine zu grosse
Consumption von Nervenkraft fürchtete, weil der Alkohol neben seiner
günstigen Einwirkung auf das Herz auch eine solche auf das Nerven¬
system ausiibt, und er die Prostration zu verhüten und zu bekämpfen
imstande ist. So ist die therapeutische Anwendung des Alkohols bei den
Infectionskrankheiten, insbesondere beim Typhus, eine allgemeine geworden,
vielfach auch bei der Pneumonie und anderen Entzündungskrankneiten.
und vornehmlich im kindlichen Lebensalter wegen seiner antipyretischen
und stimulirenden Einwirkung. Von vielen Seiten wird er auch jetzt hei
Krankheiten mit schwerem und besonders mit septischem Fieber als das
einzige fast speeitische Heilmittel geschätzt und gebraucht, so bei allen
Fällen von Prämie, bei Puerperalfieber, bei Ervsipel, bei allen septischen
Zuständen. Gegen den unzeitigen und excessiven Alkoholgebrauch beim
Typhus und anderen Infectionskrankheiten sind in England schon früh¬
zeitig Stimmen laut geworden (Murchison, C/iainbers u. a.), ebenso wie in
anderen Ländern gegen die irrationelle, schablonenhafte Alkoholtherapie
bei anderen acuten i.Pneumonie) und chronischen Krankheiten (Lungen-
phthisis). ln jüngster Zeit ist von Luitinm unter C. Frankel in Halle
(Zeitschr. für Hygiene und Infectionskrankh.. Juli l'.too) durch den Thier¬
versuch erwiesen, dass der Alkohol gegenüber Milzbrand, Diphtherie und
Tuberkelbacillen unter allen Umständen eine deutliche und erhebliche Steige¬
rung der Empfänglichkeit und der Disposition für die Infection zu Wege
bringt, sei es. dass er nur vor oder nur nach, oder vor und nach Bewerk-
stolligung der letzteren, sei es. dass er in wenigen grossen oder in zahlreichen
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
247
kleineren Dosen verabfolgt wird, sei es, dass es sieh um acute oder chro¬
nische Infection handelt. Die alkoholisirten Thiere sterben durch die In-
feetion, während die Vergleichsthiere unbeeinflusst bleiben; der verhängnis¬
volle Ausgang hat bei jenen eine mehr oder mindere Beschleunigung er¬
fahren. Die Verwendung des Alkohols bei der Behandlung infectiöser
Erkrankungen der Menschen findet in diesen Thatsachen keine Stütze, viel¬
mehr einen sehr grossen Widerspruch. Auch beweisen diese Thatsachen,
was schon auf rein empirischem Wege erwiesen war, dass der Alkohol
kein prophylaktisches Mittel gegen eine Infections- oder eine epidemische
Krankheit ist. Die Thatsache jedoch, dass der Alkohol in mittleren Dosen
auch beim gesunden Menschen den Zerfall des Eiweisses herabsetzt und
ihm ein respiratorischer Nährwerth unzweifelhaft zukommt, die Thatsache
ferner, dass der Alkohol die gesteigerte Körpertemperatur im fieber¬
haften Zustande in nicht geringem Grade herabzusetzen vermag, und dass
er durch seine stimulirende Wirkung die Herzthätigkeit bei drohendem
Sinken und Erlahmen derselben ganz besonders anregt und steigert, diese
Thatsachen machen den Alkohol zu einem der wichtigsten und einem
hä ufig lebensrettenden Heilmittel. Gewiss beseitigt und heilt er nicht
den pathologischen Zustand als solchen (Nothnagel), gewiss ist er kein speciti-
sches Heilmittel gegen die Krankheitsursache, gegen die Krankheitserreger
selbst (Jaksch), aber er vermag den Krankheitsvorgang in seiner consu-
mirenden Wirkung auf den Gesammtorganisraus zu mildern, seinen stürmi¬
schen Ablauf zu verlangsamen und vor allem den drohenden Collaps, das
Stocken und Erlahmen der Herzarbeit zu verhüten. Nach Bunge sind es
gerade seine lähmenden Eigenschaften, die ihn als Arzneimittel sehr
werthvoll erscheinen lassen. Er ist ein mildes Anaestheticum und wirkt
beruhigend durch Herabsetzung der gesteigerten Reflexerregbarkeit (Lehrb.
1901, pag. 136). Bei den Versuchen, die Dr. Kogler im Wiener hygie¬
nischen Institut anstellte, hat sich, wie Gruber mittheilt, der Alkohol
als ein ausgezeichnetes Mittel erwiesen, um bei Thieren den drohenden
Collaps (Lähmung des Athmungs- und Kreislaufscentrums) zu verhindern,
beziehungsweise den schon beginnenden Collaps wieder zu beseitigen und
so die Thiere mindestens für viele Stunden und Tage über den Tod der
Controlthiere hinaus am Leben zu erhalten. Diese Versuche, meint er,
stehen also mit den ärztlichen Erfahrungen in vollem Einklänge (VIII.
intern. Congress gegen den Alkoholismus, Inhaltsangaben, Wien, pag. 10).
Die Anwendung des Alkohols ist daher in der modernen Klinik (Jürgensen,
Liebermeister, v. Legden, Nothnagel, Jaksch, Gerhardt) indieirt, wo es darauf
ankommt, das Herz so lange als möglich leistungsfähig zu erhalten und
die drohende Herzlähmung, die häutigste und bedenklichste Gefahr bei
allen schweren acuten Krankheiten, hinzuhalten, so im geeigneten Stadium
der Krankheit bei Typhus, Pneumonie, Prämie, Erysipel etc. Der Al¬
kohol erweist sich bei dieser Anwendung als ein Heilmittel von unüber¬
troffen wohlthätiger Wirkung. „Für Fieberkranke, meint E. v. Legden, ist
der Alkohol ein unschätzbares Nährmittel, weil er leicht und meist gern
genommen, stets ohne Beschwerde zur schnellen Resorption gelangt. Ausser¬
dem ist der Alkohol ein vorzügliches Excitans und Tonicum für das
Nervensystem und besonders für das Herz“ (Therap. d. Gegenwart. 1800.
pag. 7 |. Derselbe Kliniker empfiehlt den Alkohol auch bei der Lungen-
*248
A. Ba o r :
entziinduDg. „Jedoch, meint er. ne quid nimis. Man soll auch nicht in die
entgegengesetzten Schrullen der Temperenzler verfallen .... Warum soll
man dem Patienten ein so wohlthuendes Mittel entziehen, nur weil vielleicht
andere zu viel davon trinken V (sc. in acuten Krankheiten).“
l)ie therapeutische Verwendung • des Alkohols ist deshalb nur mit
Vorsicht zulässig bei allen chronischen Krankheitszuständen, da er bei
diesen voraussichtlich lange Zeit genommen wird und alsdann die Energie
und Widerstandsfähigkeit des Gesammtorganismus schädigt und herabsetzt
(Phthisis, chronische Malaria). Er ist absolut contraindicirt bei allen Geistes¬
und Nervenkrankheiten, wo seine specilisch erregende und lähmende Ein¬
wirkung sich stets nachtheilig erweist. Nur nach streng individualisirender
Indication ist er bei Herzkrankheiten in Anwendung zu bringen. Den
Alkohol grundsätzlich aus der Therapie ganz zu verbannen, lediglich um
seine vollkommene Entbehrlichkeit im Sinne der Abstinenztheorie zu
erweisen, ist vom wissenschaftlich medicinischen Standpunkte aus mindestens
einseitig und auch irrationell. Der Alkohol war ursprünglich ein Heilmittel,
und wäre diese seine Verwendung streng und recht gewahrt geblieben,
dann gäbe es keine Trunksucht und wäre kein Kampf gegen die Trunk-
suchtsfolgen vorhanden. Der Alkohol ist ein vorzügliches Heilmittel, das
in geeigneten Fällen immer mit bestem Erfolg angewendet, und das unter
bestimmten Umständen in der Heilkunst gar nicht entbehrt werden kann.
*
-X-
Meine Herren! Den Wirkungen des Alkoholmissbrauches auf das
Einzelindividuum entsprechen schwere Schädigungen, die er dem gesammten
Volkskörper zufügt. Je mehr die Trunksucht in weiten Kreisen der Be¬
völkerung verbreitet ist, desto grösser sind die Zerstörungen, welche der
sociale Organismus in seiner leiblichen, geistigen und sittlichen Wohlfahrt
erleidet. „Die Trunksucht verschlechtert die gesammte Constitution des
Menschen, sie setzt ihn in seiner Leistungsfähigkeit herab, sie vermin¬
dert seine Lebensenergie und verschlechtert seine körperliche und geistige
Individualität, l’eberall, wo das Volk dem unmässigen Genüsse berauschen¬
der Getränke ergeben ist, zeigt sich eine Abnahme seiner psychischen
Kraft und eine Verschlechterung seiner Art. Nicht nur dass der Trinker
sich selbst an Leib und Seele schädigt und vernichtet, er verleiht auch
seiner Nachkommenschaft den Charakter grosser Hinfälligkeit, den der
allgemeinen Degeneration." Wie andere somatische und psychische Fehler
und Gebrechen, wird die degenerirte Gesammtconstitution des Trinkers
auf seine Nachkommenschaft übertragen. Den Kindern der Trinker wird,
wie eine vielfältige Erfahrung zeigt, eine Schwäche angeerbt, die sich
nicht selten wieder in einer Neigung zum Trünke kundgibt, in einer
krankhaften Strebung, durch ein berauschendes Getränk das vorhaudone
Unlust- und Schmerzgefühl zu beseitigen, den Mangel inneren Gleichge¬
wichts auszugleichen. Die Kinder von Trinkern, meinte schon Arist»te/<
würden auch Trinker (ebrii gigant ebrios). Infolge der Abstammung und der
inneren Organisation, meint l’itrrish, sind manche Personen mit einer Nei¬
gung geboren, die sie prädisponirt. nach einer Anregung zu suchen, wie
sie der Alkohol gewährt. Die andauernde Einwirkung des Alkohols ruft
ausserdem im Gehirn des Trinkers Veränderungen und Abweichungen
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekrnnpfung. 041 )
hervor, die sich auf die Nachkommenschaft vererben und als prädisponiren-
des Moment zu mannigfachen Erkrankungen zum Ausdruck kommen. Aeltere
und neuere Beobachter stimmen darin überein, dass die Kinder von Trin¬
kern vielfach an Idiotie und Imbecillität, an Epilepsie und C'onvulsionen.
sowie an anderen Defecten des Nervensystems, an psychopathischen Zu¬
ständen, sowie an perversen Instinkten leiden. Hier ist an die schon oben
erwähnten Versuche von Fere zu erinnern, welcher durch Einwirkung
der verschiedenen Alkohole (durch Injection, Dampf etc.) nicht nur sehr
anomale, missgestaltete, todte, sondern auch weniger lebensfähige und oft
missgestaltete kurzlebige Embryone (Hühnereiembrvone) hervorbrachte.
Ft're glaubt, dass man nach diesen Experimenten einen Schluss auf die
Beschaffenheit des menschlichen Eies durch das kreisende, alkoholhaltige
Blut der Mutter ziehen darf (Compt. rend. de Biol., 26. März und 1. Oct.
1898, 21. Oct. 1899). Zu ähnlichen, höchst belangreichen Ergebnissen sind
Ballot und Faure bei den Versuchen an Hunden u. s. w. gekommen (L’Alcool,
1. e. 1902, Nr. 8).
Auch der physischen Organisation der Nachkommenschaft verleiht die
Trunksucht der Eltern einen hohen Grad von Minderwerthigkeit. Kinder
von Trinkern kommen häufig kränklich und schwächlich zur Welt, mit
Anlagen zu Erkrankungen, die sie schon früh dem Tode oder dem Siech¬
thum zuführen. Die Zahl der Todtgeburten und derjenigen Kinder, die
infolge angeborener Lebensschwäche schon frühzeitig sterben, ist, wie be¬
hauptet wird, in Ländern mit excessivem Alkoholconsum ein grösserer,
als die Kindersterblichkeit im allgemeinen sein soll. Allerdings darf hier¬
bei nicht ausser Acht gelassen werden, dass die elenden, häuslichen und
wirthschaftlichen Verhältnisse selbst die Kindersterblichkeit ungemein stei¬
gern. Sehr verhängnissvoll scheint, wie in neuerer Zeit Sullivan (Influence
of maternal inebriety on the offspring. Journ. of ment. sc. 1899, July)
nachgewiesen hat, die Trunksucht der Mutter für die Lebensfähigkeit und
die Entwicklung der Nachkommenschaft zu sein, eine Thatsache, die in
voller Uebereinstimmung mit den oben angeführten Experimenten von
Xicloux sein würde, welcher den Uebergang des Alkohols von der Mutter
in das Blut des Embryos nachgewiesen hat.
Die Verschlechterung der physischen Constitution grosser Volks¬
kreise und selbst ganzer Volksstämme durch die Zunahme der Trunksucht
zeigt sich, wie ältere und neuere Feststellungen gezeigt haben, in der
Zunahme der Militärunbrauchbarkeit in denjenigen Bezirken, in denen die
Bevölkerung dem Alkoholismus verfallen ist. In einzelnen Theilen Frankreichs,
der Schweiz, Norddeutschlands, Oesterreichs und früher in Schweden wurde
die physische Degeneration der zum Militärdienst unbrauchbar befind¬
lichen Jugend vornehmlich auf die in der Bevölkerung herrschende Trunk¬
sucht zurückgeführt. Mit der Einfuhr des Branntweins oder des Feuer¬
wassers in neu erworbene Colonien wird, wie bekannt, die eingeborene
Rasse derartig schnell und verderblich degenerirt, dass sie in absehbarer
Zeit der vollen Vernichtung und Ausrottung geweiht ist.
Die Trunksucht steigert die Erkrankungs- und die Sterblichkeits¬
häufigkeit in weiten Volkselassen dadurch, dass Trinker den Krankheits¬
ursachen weniger Widerstand zu leisten vermögen und ihren Einwirkungen
häufiger erliegen als lebenskräftige und gesunde, nüissig und nüchtern
250
A. Baor:
lebende Menschen. Die epidemischen Krankheiten (Cholera, Typhus.
Ruhr etc.) finden die schnellste und intensivste Ausbreitung in den¬
jenigen Volksclassen, die dem Alkoholmissbrauch am meisten ergeben sind.
Der alkoholisirte Organismus besitzt, wie Laitinen und C. Fravnkel bei
ihren Thierexperimenten gezeigt haben, gegen den Infectionserreger eine
geringere Immunität, als der nicht alkoholisirte. — Die grösste Zahl
der Choleraerkrankungen tritt erfahrungsmässig in der Zeit unmittel¬
bar nach den Sonn- und Festtagen auf, zu einer Zeit, wo den alkoho¬
lischen Getränken am intensivsten zugesprochen wird {Buer, Der Alkoho¬
lismus, 1878, pag. 269). Auch die endemischen Krankheiten finden den
günstigsten Nährboden in denjenigen Bezirken eines Landes, in denen der
Alkohol-, resp. der Branntweinconsum in excessiver Weise vorherrscht. Und
endlich erliegen Trinker, wie jeder Arzt zu aller Zeit beobachtet, allen
fieberhaften Krankheiten ungleich mehr als nüchterne Menschen, weil die
lebenswichtigen Organe und insbesondere das geschwächte Herz den
Krankheitsprocess nicht zu überdauern vermögen. Auch wenn der Umstand
in Anschlag gebracht wird, dass mit der Trunksucht schlechte Ernährung
und noch andere gesundheitswidrige Verhältnisse die Krankheit nach¬
theilig beeinflussen, so bildet der vorhandene Alkoholismus doch die Grund¬
lage, welche das Krankheitsbild beherrscht , von welcher der unheilvolle
Ausgang allein abhängig wird.
Der degenerirende Einfluss des Alkoholmissbrauches bildet einen
sehr wesentlichen Factor für die Morbidität und Mortalität weiterer
Volksclassen, einen Factor, der zu gering geschätzt wird aus dem Grunde,
weil er sich nur indirect geltend macht und deshalb in numerischer
Weise keinen Ausdruck findet. Seine deletäre Wirkung auf die allgemeinen
physischen und psychischen Lebensbedingungen und nicht minder auf die
sittlichen Zustände der Bevölkerung kann jedoch niemals genug gewürdigt
werden. Mit Recht wird neben der Tuberculose und der Syphilis der
Alkoholismus als der grösste Feind der gedeihlichen Entwicklung der
Volksgesundheit angesehen und als der grösste Widersacher der fort¬
schreitenden öffentlichen Wohlfahrt.
Die Trunksucht, ist in einem erheblichen Grade direct an der Er-
krankungs- und Sterblichkeitshäufigkeit betheiligt, weil sie selbst zu
einer Unzahl von Erkrankungen führt, weil sie sehr häufig als die einzige
und unmittelbare Ursache anzusehen ist, die auf acutem und chronischem
Wege Krankheit und Tod herbei führt. Es braucht nur angedeutet zu
werden, dass sie eine Reihe von Erkrankungen und Todesfällen durch
Delirium, durch Herz-. Leber- und Nierenerkrankungen, durch Selbstmord.
Verunglückungen etc. herbeiführt.
*
Man weiss schon lange, dass Trinker eine kürzere Lebensdauer haben
als Nichttrinker, dass sie erheblich früher sterben als diese. Diese That-
sache lässt sich in exart statistischer Weise allerdings nicht erweisen au<
dein einfachen Grunde, weil bis jetzt eine auf wissenschaftlicher Basis ge¬
gründete und berechnete Absterbeordnung von Trinkern, Mässigen und
Enthaltsamen fehlt. Eine solche kann auch nicht angefertigt werden, weil bei
der Anzahl von Personen. die als Trinker oder als Mässige gestorben sind.
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung
251
dasjenige Moment, welches der Absterbeordnung zu Grunde gelegt werden
muss, nicht genau angegeben werden kann, d. i. der Zeitpunkt ihres Lebens,
von welchem an sie als Trinker, als Massige und eventuell auch als Enthalt¬
same im strengen Sinne des Wortes bezeichnet werden können. Wir müssen
der Anschauung von Emminghaus beistimmen, wenn er behauptet, „dass
es seines Wissens keine exacte Untersuchung über den Verlauf der Sterb¬
lichkeit genügend grosser Massen von gänzlich Alkoholenthaltsamen gibt,
auch keine Untersuchungen über den Verlauf der Sterblichkeit solcher
Personen, welche Alkohol überhaupt in gewissen geringen oder grösseren
Quantitäten gemessen“ (Der Alkoholismus. Vierteljahrschr., I. Jhrg. 1901,
pag. 38). Aber auch ohne diesen streng exacten Nachweis darf man nach
der vieljährigen Erfahrung besonders englischer Lebensversicherungsgesell¬
schaften, sowie anderer aus dem Sterberegister der im Alkoholgewerbe
beschäftigt gewesenen Personen im Vergleiche zur Sterblichkeit der Ge-
saramtbevölkerung gemachten Ermittlungen, wie sie früher von Neison, in
neuerer Zeit von Whytc, Drgsdnle, Ogle, Tatham, Lunicr, A. Buer, Sendtncr
u. a. ausgeführt sind, mit voller Ueberzeugung behaupten, dass Trinker
eine geringere Lebensdauer haben als Mässige und Enthaltsame. In der
United Kingsdom Temperance and General Provident Institution, einer
Lebensversicherungsgesellschaft, in welcher seit 1840 eine besondere Ab¬
theilung für abstinent Lebende vorhanden ist, und eine andere, aus welcher
nur notorische Trinker ausgeschlossen sind, zeigt sich, dass von 1866—1898
die erstere Section 28 - 9% weniger Todesfälle hatte, als nach der Berech¬
nung hätten eintreten sollen (5725 Todesfälle gegenüber 8048), während sie
in der anderen Abtheilung, in der die Massigen sind, nur 3’7% weniger
ausmachten (10.469 gegenüber 10.869). Im Jahre 1901 traten in der ersten
48’54 n o der erwarteten Todesfälle ein (58 von 106), in der zweiten 81’82%
(117 von 143). Aehnliche Ergebnisse geben Berechnungen von anderen
Gesellschaften, von Vereinen und Sterbecassen der Rechabiten (Abstinenten)
und Oddfellows {Hoppe, 1. c. pag. 188).
Nur ein Theil der durch die Trunksucht direct und indirect be¬
dingten Erkrankung.«;- und Sterbefälle wird ermittelt und bekannt, der
vielleicht grössere Theil derselben bleibt unbekannt, so dass selbst bei sorg¬
samsten Ermittlungsversuchen und auch bei gesetzlich vorgeschriebener
Leichenschau die statistischen Angaben weit hinter der Wahrheit Zurück¬
bleiben. Nur bei den in die öffentlichen Krankenanstalten zugegangenen
Kranken wird der Alkoholismus als einzige oder als begleitende Krank-
heits-, resp. Todesursache angeführt,' bei den Krankhcits- und Todesfällen
im Privatleben, besonders in den wohlhabenden Volkskreisen, wird jener
geflissentlich nicht vermerkt, aus Rücksicht für die Hinterbliebenen ab¬
sichtlich verschwiegen. Das amtliche statistische Material lässt keinen
sicheren Rückschluss auf die Grösse des Alkoholismus in einem Landes¬
bezirke zu, weil die Krankenhauspflege in ärmeren Districten gar oft
sehr lückenhaft und spärlich ist. Aus diesem Grunde lässt dieses Material
auch keine Vergleichung zwischen den einzelnen Landesgegenden zu über
die in ihnen herrschende Trunksucht und deren Folgen. So wenig vollständig
dasselbe auch ist, so werthvoll wird es trotzdem dadurch, dass es eine
relative Schätzung zulässt über die Grösse des Alkoholismus und über
seine Zu-, resp. Abnahme in denselben Landestheilen.
A. Baer:
•>
•>
Wir werden uns beschränken, nur wenige Daten aus den Einzel¬
staaten Deutschlands und ganz besonders aus dem preussischen Staate
nach den neuesten statistischen Ermittelungen (Rahts, Georg Heimann,
J. Waldschmidt) anzuführen.
In die allgemeinen Krankenhäuser des Deutschen Reiches sind zu¬
gegangen an Alkoholismus und Säuferwahnsinn in der 3jährigen Periode:
:5jiihrige Periode
I
Deutsches
| Reich
i
Preussen j
_ j
Bayern
Such sc n
i
j Wiirttem-
1 herg
Baden
1877 79
' 12.863
8.672
804
740
j
139 1
217
1880-82
j 13.340
8.083
524
700
105
220
1883-85 *
i 20.354
1 20.308
729
1 1075
230
23 S
1886—88
34707 !
! 28.137
870
1087
272
289
1 188«)—91
33.065
j 28.149 j
(188
! 720
240
292
i 1892—94
35.73‘> !
29.378
787
910
313
405
1895-97
40.702 !
1 32.810
1053
| 1359
| 437
OOS
Es sind von 1886—1895 in den allgemeinen Heilanstalten des
preussischen Staates durchschnittlich jährlich 10.479 an Alkoholismus und
Säuferwahnsinn behandelt worden; 1895:10.983,1896:12.455.1897:12.256,
1898 :12.816 und 1899:14.386. Es waren durchschnittlich 94% männliche
und nur 6% weibliche Kranke, die an Alkoholismus erkrankt waren, während
unter den gesammten Kranken sich 65% Männer und 35% Frauen be¬
fanden (1895 :10.237 M„ 746 Fr.; 1899 :13.610 M. und 776 Fr.).
Es waren ausserdem in die Irrenanstalten an Delirium potatorum
zugegangen:
ln Preussen
im Deutschen
1s 7 7—-79 ....
. . 2343
2856
1 880—82 ....
. . 3017
37>74
1883 -85 ....
. . 3772
4245
1886-88 ....
. . 3645
4485
1889—91 ....
. . 2946
8809
1892—94 ....
. . 3286
4454
1895—97 ....
. . 8873
5250
ln die Irrenanstalten sind in Preussen 1886—95 jährlich im Durch¬
schnitt an Delirium tremens aufgenommen 1169 Personen (1895:1255).
Auf die Zahl der Einwohner berechnet, zeigt sich in Preussen wie
auch im übrigen Deutschland in den letzten Jahren eine nicht unerheb¬
liche Abnahme der Zahl der an Alkoholismus wie an Delirium tremens
in den allgemeinen Heil- und in den Irrenanstalten behandelten Personen
(1886 waren in den Irrenanstalten im Deutschen Reiche 1614 solche Kranke
zugegangen, d. i. 14 - 1% des (iesammtzuganges, 1890 :1260 = 9-8° 0 . und
189:1—94 1386 = 9-4%).
* Es ist zu bemerken, dass die Nach Weisungen dieser Krankheitsfälle von 1SS3
al> erheblich genauer und deshalb auch zahlreicher werden, weil von diesem Jahre ab die
Gewohnheitstrinker auf Erlass des Unterrichtsministers in Preussen auf allen statistischen
Zählkarten durch ein „P" vermerkt werden müssen.
l'elier die Trunksucht. ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
Gestorben sind in Preussen:
1877—79 .
in den Heilanstalten
an Alkoholismus
und Säuferwahnsinn
.960
in den Heil- und
Irronheilanstalten
an Del. trem.
31)17
1880—82 .
.910
3529
1883—85 .
.985
3998
1886—88
.1072
3024
1889—91 .
.805
1847
1S92—94 .
. 790
1827
1895—97 .
.819
1115
In den Jahren 1895/97 sind gestorben in den Irren- und allgemeinen
Krankenanstalten an Alkoholismus und Säuferwahnsinn in Deutschland
1572 und davon in Preussen 1115. Auf je 100 Krankheitsfälle, welche zur
Anstaltsbehandlung gekommen waren, entfielen in den 3 Jahren
auf chronischen Alkoholismus und Delirium tremens:
1895 97
im Deutschen Reiche . .
1-4
in Bavern .
. 0*3
in Ostpreussen ....
21
., Sachsen.
. 0*9
.. Westpreussen ....
27
.. Württemberg. . .
. 0*3
.. Berlin.
20
.. Baden.
. 0*5
.. Brandenburg ....
f)\S
.. Hessen.
. 0*4
.. Pommern.
o. »1
;> o
.. Mecklenburg . . .
. 0*7
.. Posen.
27
.. Oldenburg ....
. 0*7
.. Schlesien.
2*7
.. Braunschweig. . .
. 0*6
.. Sachsen.
1*4
.. Anhalt.
. 1*2
., Schleswig-Holstein . .
2*8
.. Sachsen-Weimar. .
. 0*7
.. Hannover.
1*5
.. Lübeck.
. 1*8
.. Westfalen.
1*3
.. Bremen.
. 1*3.
,. Hessen-Nassau . . .
0*8
.. Hamburg ....
. 2*0
.. der Rheinprovinz . .
1*0
„ Elsass-Loth ringen .
. 0*4
Diese Zahlen gewähren ein Vergleichsmoment hinsichtlich der In¬
tensität der Trunksuchtsfolgen in den einzelnen Theilen des Deutschen
Reiches. Sie entsprechen zum Theile, wenn auch nicht durchgehends der
Grösse des Alkoholconsums in den betreffenden Landestheilen und in
einem gewissen Grade auch der Art des consumirten Getränkes.
Ein nicht geringer Theil der nicht tödtlich und auch der tödtlich
verlaufenden Verunglückungen ist dem Alkoholmissbrauch zuzuschreiben.
Auch hier sind die vorhandenen Angaben wenig zuverlässig. Nur aus
früheren Jahren sind spärliche Angaben vorhanden. In den fünf Jahren
1869—1873 waren 33.321 Personen durch Verunglückung mit tüdtlichem
Ausgang verzeichnet, und unter diesen 1554 als durch Trunksucht der
Verunglückten bedingt, d. i. 4*66%. Bei der stetig zunehmenden Zahl der
Unfälle und Verunglückungen bildet diese Ursache sicher einen nicht
zu vernachlässigenden Factor dieser Sterblichkeitsrubrik. Schon die That-
saehe, dass erwiesenermaassen die meisten Verunglückungen sich am Montag
oder auf den dem sonst üblichen Lohntag fallenden Arbeitstag ereignen.
254
A. B a e r:
weist darauf hin, dass die Nachwirkungen der Trunkenheit oder der Trunk¬
sucht hier von erheblichem Einfluss sind. Auch die Erfahrung, dass am
Sonntag und noch mehr am Montag die grösste Zahl der Aufnahmen in die
Krankenhäuser wegen Verletzungen nothwendig werden, spricht für diese
üble Wirkung des Alkohols. Und wie viele Menschen sind nicht schon das
Opfer der Trunkenheit eines oder mehrerer Bediensteten oder der Beamten
geworden bei Eisenbahnunfällen, bei Schiffsverunglückungen?
* *
* *
Wir haben schon oben gesehen, wie der vorübergehende und der
gewohnheitsmässige Alkoholmissbrauch auf das Nervensystem einwirkt, wie
er durch degenerative Veränderungen desselben schwere functioneile und
organische Störungen bedingt, die die Grundlage bilden für eine Anzahl
von heilbaren und unheilbaren Geisteskrankheiten. Wir haben
gesehen, wie der Alkohol nicht allein das acute Säuferdelirium, sondern mehr
noch jene grosse Anzahl von Psychosen, von der beginnenden Intelligenz¬
schwäche bis zur vollendeten Dementia, von paralytischem und epileptischem
Irrsinn zu Wege bringt. Und da der Alkohol durch seine toxische Wirkung
allein ohne Unterschied in allen berauschenden Getränken diese mannig¬
fachen Formen der psychischen Degeneration verursacht, so ist es unbe¬
stritten, dass mit der Zunahme der Trunksucht auch die Häufigkeit der
Geistesstörungen zunehmen muss und thatsächlich auch zunimmt. Diese
Thatsache hat sich in fast allen Culturstaaten in eminenter Weise gezeigt.
Was Lunier vor Jahrzehnten für Frankreich nachgewiesen, kann mehr
oder minder überall festgestellt werden. Er hat gezeigt, dass die Zahl der
Geistesstörungen mit der Zunahme des Alkoholconsums gleichmässig sich
gesteigert hat (1831 war in Frankreich der Alkoholconsum pro Kopf 109
und das Procent der Alkoholisten unter der Gesammtzahl der Geistes¬
störungen 7 64; 1841: 149 und 7 83 ; 1851: 174 und 8 89: 1861: 2 2 3 und
10 22); er zeigte ferner, dass die Zahl der durch Alkohol bedingten Geistes¬
störungen in denjenigen Departements um so grösser war, in denen mehr
Branntwein und weniger Wein consumirt wird. Aehnliche Wahrnehmungen
und Ermittelungen sind in Oesterreich, Italien, Belgien, Holland und auch
in einzelnen Theilen des Deutschen Reiches gemacht worden.
Es ist schon oben darauf hingewiesen, wie gross die Zahl der wegen
Säuferwahnsinns in die preussischen Irrenanstalten aufgenommenen Kran¬
ken ist; noch mehr überraschend ist das Verhältniss der durch Trunksucht
entstandenen Geisteskranken zur Gesammtzahl der Geisteskranken über¬
haupt. In den Jahren 1875 und 1876 waren in den preussischen Irren¬
anstalten unter 100 aufgenommenen männlichen Irren 13 69 Alkoholisten
und 1878 und 1879 wird unter den männlichen Aufnahmen, bei denen
die Krankheitsursache ermittelt war, in 27% die Trunksucht als solche ange¬
geben. In den Jahren 1886—1888 waren in die preussischen Irrenanstalten
32.008 Personen aufgenommen; bei 12.288 von diesen ist die Erkrankungs¬
ursache und bei 2836, d. h. bei 23% von diesen ist der Alkoholismus als
solche ermittelt. Viel grösser ist die Zahl der Alkoholisten, wenn nur die
Männer in Betracht kommen. Von 6982 männlichen Irren waren 2594 durch
die Trunksucht in den Irrsinn verfallen. Während noch 1880—1883 die
Zahl der Säufer unter 100 Geisteskranken sich auf 30—32 belief, war
l'eber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
255
diese Zahl 1886: 35, 1887: 36 und 1888: 40. Sieht man von den Fällen
der angeborenen Geistesstörung und von der Idiotie ab, so beläuft sich
die Zahl der Alkoholisten unter den männlichen Irren 1886 auf 40 4° 0 ,
1887 auf 423% und 1888 auf 44'5%. In einzelnen Anstalten, in denen
ein besonderes Gewicht auf die Ermittelung der Erkrankungsursache gelegt
ward, war schon früh die Zahl der Alkoholisten als eine besonders grosse
gefunden. So fand Nasse in Siegberg bei 27 2% der Männer den Alko¬
holismus als Ursache der Geisteserkrankung, Jung in Lebus bei 25% aller
Aufnahmen, Pelman in Grafenberg bei 22% der männlichen Kranken, und
Finkeinberg nahm an, dass in den norddeutschen Irrenanstalten bei min¬
destens 25% der männlichen Irren die Trunksucht als bedingende Ursache
anzunehmen sei. Obschon die Zahl der Deliranten in der neueren Zeit
nachweislich abzunehmen scheint, wird die Zahl der Alkoholisten unter den
Irren auch jetzt immer grösser und dies besonders in den Grossstädten,
ln den Berliner Irrenanstalten betrug die Zahl der Alkoholisten in Herz¬
berge und in Dalldorf:
1895— 1896 . . . 44-9% M.
1896— 1897 . . . 49 7% M.
1897— 1898 . . . 48-3% M.
1898— 1899 . . . 53-0% M.
— 27‘7% M. 2 - 2% Fr.
5'9% Fr. 35*5% M. 3 9% Fr.
5- 3% Fr. — —
6- 2% Fr. 44-7% M. 8-4% Fr.
In Dalldorf waren im Jahre 1900/1901 unter 1000 M. und 487 Fr. 314 M.
(= 314%) und 6 Fr. (= 1'3%) Alkoholisten (acut und chronisch). Unter
den männlichen Alkoholisten waren 67 bereits zum zweitenmal aufge¬
nommen, 29 zum drittenmal, 15 zum viertenmal, 10 zum fünftenmal, 21
zum sechsten- bis zehntenmal, 2 zum zwölftenmal, 3 zum sechzehntenmal.
In der Anstalt für Epileptiker zu Wuhlgarten betrug die Zahl der Alko¬
holisten unter dem Zugang 1893: 27*5%; 1896/1897: 28 - 3%; 1898/1899:
551% bei den Männern und 12 4% bei den Frauen. Wie sehr der Al¬
koholismus als Ursache der Geistesstörung zugenommen, ersieht man auch
aus einem Vergleiche der Ermittelungen im Charite-Krankenhause. Mocli hat
unter den in die Charitö aufgenommenen männlichen Geisteskranken noch
für die Jahre 1880—1883 neben einer sehr starken Steigerung der Delir.
trem.-Kranken (um 60% innerhalb 3% Jahren), 12 5% als die Minimal¬
zahl der wegen Geistesstörung zur Anstalt gebrachten Männer aus der
weniger bemittelten Bevölkerung Berlins gefunden, bei welchen der Alkohol¬
missbrauch als Ursache der Geistesstörung festgestellt werden konnte, und
in den letzten 1% Jahren (1882—1883) befanden sich unter 1774 Auf¬
nahmen überhaupt 695 Kranke, die als zweifellose Alkoholisten zu bezeichnen
waren, d. i. 35 5% (574 Del. trem., 45 Krampfanfälle und 76 Geisteskranke)
(Charite-Annalen, IX. Jhg.). Und nach Siemerling hat 1888 die Zahl der
Alkoholisten in der Charite unter der Gesammtaufnahme 43 3%; 1889:
519%; 1890: 453% betragen. Er fand die Procentzahl der an Geistes¬
störung leidenden Alkoholisten mit 14 - 4% (Del. trem. mit 67 - 7%, Alkohol¬
epilepsie mit 15 2%, Alkohol, ehr. mit 14 - 4%) (Charite-Annalen, XVI. Jhg.).
In der Irrenanstalt Friedrichsberg (Hamburg) war die Zahl der männ¬
lichen Alkoholisten in den Jahren 1882—1893 im Durchschnitt 218%,
1894—1896: 23 2%; in Bremen 1876—1885 bei den Männern 49 2%
und bei den Frauen 5'4%; in Dresden im Durchschnitt der 11jährigen
Periode 1*90—19oo bei den männlichen Geisteskranken 33° „ (per 20'7 n „
und 39'8%). In Frankreich nimmt man jetzt |37—40% Alkoholisten unter
den männlichen Irren an; ihre Zahl soll in 15 Jahren um 59% zugenommen
haben. In der Wiener Landes-Irrenanstalt betrug 1871—18*2 die Zahl der
wegen Alkoholismus aufgenommenen männlichen Pfleglinge 25‘3° „ der Ge-
sammtaufnahme; 18*5—1896 dagegen 31'4% und 1894—1895 sogar 40 - 2° 0 .
In England hat man als Ursache für die Entstehung der Geisteskrankheiten
in den 5 Jahren 1*<>0—1897 berechnet, dass auf die Erblichkeit 20'4° „ M.
und 25'9° o Fr. kommen; auf Alkoholismus 22'0%, M. und 9'1% Fr.,
auf Syphilis 131° „ M. und 2 8% Fr.
Unter den Motiven zum Selbstmord wird dem Alkohol ein er¬
heblicher Antheil zugeschrieben. Auch hier wollen einige zwischen der Zu¬
nahme der Selbstmordhäufigkeit und der Zunahme des Alkoholeonsums
einen unmittelbaren Zusammenhang annehmen. Ein solcher ist nach unseren
Untersuchungen allerdings nicht direct festzustellen. Bei der Vielfältigkeit
der Selbstmordmotive an sich, sowie bei dem gleichzeitigen Vorkommen
mehrerer ursächlicher Einwirkungen in demselben Einzelfalle ist ein solcher
häufig wahrscheinlich. Jedenfalls muss zugegeben werden, dass durch die
Einwirkung des Alkohols und unter seinem Einfluss ein ansehnlicher Bruchtheil
der Selbstmorde zu Wege gebracht wird. Die Ursachen der Trunksucht selbst
sind auch oft die des Selbstmordes. Je nach Stand, Beruf und Individualität
wird der eine durch Verlust des Vermögens, der Ehre, des häuslichen
Glückes, durch verletztes Ehrgefühl zum Selbstmörder, der andere zum
Trinker, und häufig endet auch diese Trunksucht mit dem Selbstmorde.
Zahlreicher noch ist der Selbstmord bei Trinkern, die von Stufe zu Stufe
gesunken, nach langem Elend und ebenso langer Trunksucht mit eigener
Hand ihrer jammervollen Existenz ein Ende machen.
Von 1869—1*75 waren in Preussen unter 21.001 Selbstmorden in
* - 5% der Fälle (1787) Trunkenheit und Trunksucht die Ursache zur
Selbstentleibung (bei Männern in 10'4° 0 und bei Frauen in l’*6 # /o)- Von
1874—1*7* waren unter 19.2*9 Selbstmorden 1943 durch Trunksucht
bedingt = 1007%. Von 1*69—1873 betrug die jährliche Durchschnitts¬
zahl der durch dieses Motiv bedingten Selbstmordzahl 231 (bei 2929 Selbst¬
morden überhaupt), von 1874—1878 hingegen 381 (bei 401* Selbstmorden).
Im ersten Jahrfünft betrug die Selbstmordzahl aus Trunksucht und Trunken¬
heit 6 7—7'6%, der gesummten Selbstmordfrequenz, indem zweiten hingegen
9 5—10'3°„. Die Zahl der Selbstmorde wegen Trunkenheit und Trunksucht
war im jährlichen Durchschnitt:
1*60-
-1*72 . .
. . 217
1SS;>—l«S8f> . .
. 506
1*73
1*76 . .
. . .'127
1S<)<) . .
. 46*
1*77-
-1*82 . ,
. . 457
11HJ0 . .
. . 523
Nach l'rimui'i (Trunksucht und Selbstmord, Leipzig 1*95) ward
1**3 -1*90 in Preussen unter 47.1*2 Selbstmorden in 460* Fällen —
9 - N% Laster als Ursache, in 4247 Fällen = 9% Trunkenheit und
Trunksucht ermittelt.-—In Württemberg war von 1*73—1**0 Trunk¬
sucht und andere Exrosse als Motiv in 23\»%, ermittelt, 1**1 - 1*90 in
15T>"/ 0 aller Selbstmorde: nach der offieiellen Statistik waren von 1*73
l'eber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
257
bis 1892 durch Trunksucht bedingt 18'6% aller Selbstmorde, von 1893
bis 1895 12*4%- — In Sachsen war nach Bohnert von 1847—1870
unter 17.694 Selbstmorden in 1728 Fällen die Ursache in Trunksucht
und unsittlichem Lebenswandel, d. i. in 9*77°/o zu finden, von 1847
bis 1882 in 9*34% (11*28% bei Männern und 1*55% bei Frauen); 1888
in 9° o- In Oldenburg betrug dieses Motiv des Selbstmordes 1854 — 1863
l6*4°/ 0 und 1861—1880 16*21 %; im Grossherzogthum Hessen innerhalb
10 Jahren 17*8% ; in Baden 1852—1861 hingegen nur 4*1%. — In
Kiel fand Professor Heller 1899 unter 300 secirten Selbstmördern bei
47*6% Zeichen des Alkoholismus, und Bockendal gibt schon früher an,
dass fast die Hälfte aller Selbstmörder in Schleswig-Holstein nachweislich
dem Trünke ergeben gewesen seien.
* *
*
Nicht minder betrübend ist die Wirkung des unmässigen Alkohol¬
genusses auf das sittliche Leben. Aeltere und neuere Untersuchungen
haben unwiderleglich erwiesen, dass ein enger Zusammenhang zwischen
Trunksucht und Verbrechen besteht, dass erstereeine der wichtigsten
Ursachen für die Entstehung und Beförderung der Verbrechen überhaupt
und ganz besonders für die Zunahme gewisser Arten von strafbaren Hand¬
lungen und auch für die Rückfälligkeit bilde. Man hat diesen Zusammen¬
hang nicht anerkennen wollen, weil sich die Ab- und Zunahme der Crimina-
lität in einem und demselben Lande nicht der Ab- und Zunahme des
Alkoholconsums gleich verhält, und weil sich die Criminalität in einzelnen
Ländern bei gleichem Alkoholconsum ganz verschieden gross und auch
verschieden geartet zeigt. Ein solcher Parallelismus zwischen Trunksucht
und Verbrechen ist auch niemals behauptet worden und wird auch niemals
behauptet werden können, wenn man daran denkt, welche Menge von Fac-
toren individueller und socialer Art bei der Entstehung der generellen
und specifischen Criminalität Zusammenwirken. Was jedoch von allen
Sachkundigen, Criminalisten und Strafvollzugsbeamten behauptet und durch
statistische Nachweise immer von Neuem belegt wird, ist die Thatsache,
dass die Unmässigkeit eine sehr ergiebige Quelle für die Vermehrung der
Verbrechen und der Verbrecher abgibt, und das aus dem Grunde, weil
sie alle Momente, die zum Verbrechen führen, in einem extremen Grade
hervorruft und mitbedingt.
Wenn auch zwischen Alkoholunmässigkeit und Criminalität kein un¬
mittelbarer Zusammenhang vorhanden ist, so zeigt doch die Criminaljustiz
aller Länder, dass mit der Zunahme der Alkoholisten — was nicht immer
identisch ist mit der Zunahme des Alkoholconsums im Allgemeinen — die
Zahl der Verbrecher und der Verbrechen, insbesondere die der Gewalt-
thätigkeit und gegen die Person, zunimmt. Sowohl die acute wie die chro¬
nische Alkoholintoxieation ist geeignet, zu gesetzwidrigen Handlungen zu
führen. „Ira Rausche“, sagten wir an einer anderen Stelle, ..ist die Selbst¬
bestimmung des Menschen geschwächt; die Neigungen und Triebe treten
stärker hervor, ohne durch Urtheil und Ueberlegung gemässigt oder gar
bekämpft zu werden. Zanksucht und Rechthaberei, gesteigerte Empfind¬
lichkeit führen zu schnellerem Handeln, zu sofortiger Ahndung und Rache,
die um so roher ist, je wüster der Rausch und je roher der Betrunkene
ist“-„Im Zustande der Trunkenheit werden viele Verstösse und Vergehen
gegen die Sittlichkeit verübt. Während die Gewohnheit strenger Pfiu lit-
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2 .
10
258
A. 13 a e r:
erfüllung, die Achtung vor dem Gesetz und die Regungen des Gewissens sonst
jeden Gedanken verbrecherischer Art niederhalten und ersticken, folgt jetzt
dem auftauchenden verbrecherischen Reiz schnell die That, zuweilen selbst
der Diebstahl, der Raub“ .... „Dem habituellen Trinker geht allmählich das
Gefühl für Ehre, Pflicht, Anstand und gute Sitte verloren und zuletzt
auch das für Gesetz und Recht. Mit der Gefühls- und Gemüthsstumpfheit
geräth er in Müssiggang und Rathlosigkeit, wird er Bettler, Landstreicher
und zuletzt noch Dieb.“ — Eine von uns in den Jahren 1875—1876 in
120 Gefangenen- und Strafanstalten in den Einzelstaaten des Deutschen
Reiches ausgeführte Ermittelung hat ergeben, dass von 32.867 Gefangenen
13.706 (41'7%) ihr Verbrechen unter dem Einfluss des Alkohols begangen
hatten. Unter den männlichen Gefangenen (30.041) waren 53*6% Gelegen-
heits- und 46 - 8% Gewohnheitstrinker; unter den weiblichen Gefangenen
(2796) 39% und 61%. Besonders gross war dieser Einfluss bei Vergehen
und Verbrechen wider die Person, bei den Roheits- und Gewaltsdelicten,
und hier ist wieder der Gelegenheitstrunk stark hervortretend. Es zeigt
sich in den Zuchthäusern, dass von 100 Mordfällen 461 unter dem Ein¬
flüsse des Alkohols geschehen waren; von den Mördern waren 586 Ge-
legenheits- und 414% Gewohnheitstrinker; beim Todtschlag waren
es 63-2%; Raub 688% (571 und 42’9%); Körperverletzung 74‘5%
(727 und 27’3°/ 0 ); Brandstiftung 476% (480 und 520%); Noth¬
und Unzucht 602% (612 und 388%); in den Gefängnissen: Wider¬
stand gegen die Staatsgewalt: 765% (89 - 0 und 110%); Haus¬
friedensbruch 54 - 2% (942 und 58%); Vergehen gegen die Sitt¬
lichkeit 77'0% (73*3 und 26*7%); Aufruhr und Landfriedens¬
bruch 529% (666 und 334%). Unter 3227 Gefangenen im Straf-
gefängniss Plötzensee waren 1174 Trinker = 36*5%. Unter dem Ein¬
flüsse der gelegentlichen Angetrunkenheit w r aren verübt Körperverletz¬
ungen 51*5%, Widerstand gegen die Staatsgewalt 70*10%, Hausfriedens¬
bruch 55 2%, Sachbeschädigung 551%, Verbrechen gegen die Sittlichkeit
66 0%, Unterschlagung 18 8%, Diebstahl 16 5%. — Unter 1079 in der
Landes-Arbeits- und Correctionsanstalt 1874—1875 Aufgenommenen waren
470 (43 6%) schwere Trinker, von denen 31% zum ersten-, 261% zum
zweiten- und 49 0% zum dritten «Male und darüber zur Correctionshaft
verurtheilt waren.
Nach einem Nachweise des P. Schröter waren unter 2178 wegen
Körperverletzung und Todtschlag Verurtheilten 716 (32*4%), w r elche ihre
Strafthat am Sonntag, 1271 (584%) am Samstag Abend, Sonntag oder
Montag begangen, während die übrigen 907 Fälle (41*6%) auf die anderen
Wochentage fallen; von den Verbrechen gegen die Sittlichkeit fielen 210
(22 6%), von Landfriedensbruch und Aufruhr 60 (35%), von 816 Brand¬
stiftungen 143 (17*5%), von 807 Raubanfällen 160 (20%) auf den Sonntag.
Aehnliche Ergebnisse haben die Gefängnissgeistlichen Heinersdorf und
c. Kohlinski gefunden. — Die Reichs-Criminalstatistik für die Jahre 1898
und 1899 zeigt in einer graphischen Darstellung die Vertheilung der
Körperverletzungen auf die einzelnen Wochentage. Die Maximalhöhe
mit 254 kommt auf den Sonntag, 125 auf Montag, 103 auf Sonnabend, 69
auf Dienstag, 62 auf Mittwoch und Donnerstag, die Minimalzahl mit 48
auf Freitag. Hier lässt sich die Wirkung des Alkoholconsums in seiner
Zusammengehörigkeit mit der Lohnzahlung unschwer erkennen. Oerfel hat
lieber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung. 259
die unter dem Einflüsse des Alkohols im Jahre 1900 im Dresdener Land¬
gerichtsbezirk verübten Strafthaten auf die Wochentage vertheilt gefunden:
Sonntag: 28 - 0%, Montag: 17'9%, Dienstag: 121 %, Mittwoch: 9'7%.
Donnerstag: 9' 1 %, Freitag: 8’7 0 / 0 , Sonnabend 15-2%. „Von den Verbrechen
gegen Leib und Leben,“ meint der bekannte Gefängnisskundige Dr. Krohmc
(18855), „sind die einfachen und schweren Körperverletzungen sämmtlich,
die fahrlässigen Körperverletzungen fast sämmtlich, Todtschlag mit wenigen
Ausnahmen auf den Branntwein zurückzuführen. Die Verbrechen gegen das
Eigenthum haben ihre weiteste Ursache fast ausnahmslos in einer momen¬
tanen oder dauernden materiellen Noth. Und die Ursache dieser Noth ist
fast regelmässig der Branntwein. Die Verbrechen gegen die Sittlichkeit,
mögen sie Nothzucht, Unzucht mit Erwachsenen oder Kindern heissen,
haben fast ausschliesslich ihre Ursache im Branntwein. Dies ist meine
Erfahrung seit 20 Jahren in Oldenburg, in Schleswig-Holstein, in Hessen,
in Brandenburg. — 70% aller Verbrechen oder Vergehen stehen mehr
oder weniger im ersichtlichen Zusammenhang mit dem Branntwein.“
Director Streng vom Zellengefängniss in Nürnberg hat 187S
unter den in diesem Jahre zugegangenen 222 wegen Körperverletzung
Bestraften 147 gefunden, welche diese in Wirthshäusern verübten, oder
auf dem Heimwege vom Wirthshause. Und Dr. Fuld hat 1885 unter den
im Grossherzogthum Hessen wegen desselben Verbrechens 12551 Verur¬
teilten 5505 ermittelt, die bei der That angetrunken waren, und 5571, die
dasselbe nach vorhergegangenem Genuss geistiger Getränke verübt hatten.
„Nächst dem Müssiggang,“ sagt Director Sichart (1890), „ist die Trunk¬
sucht eine der ergiebigsten Quellen der Verbrechen, einzelne Arten von
Delicten, wie solche gegen die Sittlichkeit, Meineid, Brandstiftung, scheinen
durch übermässigen Genuss geistiger Getränke in noch höherem Grade,
als durch das Laster der Arbeitsscheu begünstigt und gefördert zu wer¬
den.“ Und die amtliche Criminalstatistik führt 1895 aus: „Nicht nur
sogenannte Affectverbrechen, wie Körperverletzung, Todtschlag, Vergehen
gegen die Sittlichkeit, sondern auch Diebstahl und Betrug, selbst Brand¬
stiftungen werden im Zustande der Trunkenheit ausgeführt, oder es fliessen
die letztgenannten Verbrechen aus der mit der Trunksucht meist Hand
in Hand gehenden Arbeitsscheu und den nächsten Folgen.“
Wie sehr der Alkohol die Crirainalität beeinflusst, zeigt auch nach¬
stehende amtliche Feststellung aus der jüngsten Zeit. In die preussischen
Zuchthäuser waren zugegangen (Statistik der unter dem Ressort des Minist,
des Innern in Preussen stehenden Straf- und Gefangenanstalten, 1897—1901,
Berlin):
1
Jahr |
Zu^anff über¬
haupt
Unter diesen waren Gewohn¬
heitstrinker
War die That in der Trunken¬
heit bedangen
1 Männer
Frauen
Männer
l '/o
* Frauen
%
Mäuner
%
Frauen
0-
/r>
1895/1896 |
5945
1072
1225
21-30
107
10-78
1145
19-90
50
4 60
1896/1897 i
5490
978
1110
20-20
89
910
1258
22 90
60
610
1897/1898 !
4694
924
935
1990
86
9*30
1076
2290
46
490
1898/1899
4954
872
971
I960
93
1000
1204
2430
55
6-30
1899/1900 1
4506
1 818
880
18-80
| 90
| 1100
1227
27 20
47
6-00
1900/1901
4748
1 760
1
922
i
1940
90
12 40
1299
1 27-40 1
38
500
19*
260
A. B a e r :
Wir müssen uns versagen, die hochwichtigen Ergebnisse privater
und amtlicher Untersuchungen, welche in älterer und neuerer Zeit in
anderen Culturstaaten unternommen sind (cfr. die Ermittelungen in neuerer
Zeit von Ascha/Jcnburg, Oertel , Günther in Deutschland, Marauhat in
Frankreich, S. Wicsehjren in Schweden, Lang in der Schweiz), um die
Ursachen des Verbrechens zu ergründen und zu verhüten, auch nur an¬
deutungsweise anzuführen. Alle kommen darin überein, dass die Alkohol-
unmässigkeit im engsten Zusammenhänge steht mit der Criminalität, und
dass mit der Bekämpfung jener auch diese wirksam bekämpft wird.
Es mag auch darauf hingewiesen werden, dass die Unmässigkeit
das Verbrecherthum indirect befördert dadurch, dass sie, wie kein anderes
sociales Uebel, die materielle und sittliche Wohlfahrt der Familien unter¬
gräbt und vernichtet, dass sie eine der Hauptursachen wird für die Ver¬
wahrlosung der Nachkommenschaft. Viele von den jugendlichen Verbrechern
in den Gefangen- und Erziehungsanstalten stammen aus Familien, in denen
die Trunksucht die gedeihliche Erziehung der Kinder unmöglich macht.
Aus der Zusammenstellung nachstehender amtlicher Zahlenangaben ist
dieser Zusammenhang erwiesen (Statistik, ibid.>. In die staatliche Zwangs¬
erziehungsanstalt für Jugendliche sind zugegangen in Preussen:
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1 7
1
Die
Erfahrun
g“ lehrt.
dass in
den Familien,
in
denen
die Trunk.su
der Eltern Ordnung und Sitte, Zucht und Sittsamkeit verbannt und zer¬
stört hat. die Knaben dem Miissiggang, der Liederlichkeit und schliesslich
dem Verbrechen und die Mädchen der Prostitution anheimfallen.
Die Trunksucht ist der böseste Feind für das Erblühen und das
Fortbestehen des Familienglückes. Wie viel Elend und Missgeschick, wie
viel Unglück, Streit und Zank erleiden die Familie, Weib und Kinder
unter den rohen Misshandlungen des trunkenen und trunksüchtigen Ehe¬
gatten und Vaters V Die Zahl der Ehescheidungen, in welchen Trunksucht
als Scheidungsgrund vom Richter anerkannt wird, gewährt nicht den
geringsten Ausdruck für die Grösse des in Wirklichkeit vorhandenen
Trunksuchtsungliicks. Im Jahre 185« war in Preussen unter 1906 Ehe¬
scheidungen Trunksucht 56mal die Ursache ( 2'49%). 1850 unter 1810 Ehe¬
scheidungen 5;’> (20.'>° 0 ) und istio unter 1614 Ehescheidungen OTmal
1 2';’>9° „). Diese Zahlen geben nicht annähernd die Summe des Elends
und Unglückes wieder, das die Trunksucht dem Familienleben zufügt.
261
Ueber die Trunksucht. ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
Es ist viel darüber gestritten, ob die Trunksucht die Ursache
oder die Folge der Armuth ist. Die Entscheidung dieser Frage bietet
sicher ein hochwichtiges, aber mehr theoretisches Interesse; aus der prakti¬
schen Erfahrung des täglichen Lebens und ganz besonders aus unserem Be-
iufsleben als Arzt und langjährigem Gefängnissarzt glauben wir die Ueber-
zeugung aussprechen zu dürfen, dass die Trunksucht viel häufiger die Ursache
ist, die zur Einzelarmuth führt als umgekehrt. Die Angewöhnung zum Trunk
geschieht ebenso unter guten und nicht allein unter schlechten wirtschaft¬
lichen Lebensverhältnissen. Sehr viele, fleissige und willenskräftige Menschen
aus den armen Volksdassen und dem Proletariat kämpfen einen schweren
und ehrsamen Kampf für ihren und der Ihrigen Lebensunterhalt, ohne
sich der Unmässigkeit zu ergeben; es ist aber auch erwiesen, dass die
Trunksucht zu Zeiten allgemeiner Prosperität, zu Zeiten blühender allge¬
meiner ökonomischer Verhältnisse ungewöhnlich zunimmt. Es ist festge¬
stellt, dass die Ausgaben der Arbeiter für geistige Getränke oft in schäd¬
lichem Verhältnisse zu ihrem Einkommen stehen, und dass die Gefahren
des Alkoholismus bei den Arbeitern in einem viel grösseren Maasse sich
zeigen, weil sie zu viel für alkoholische Getränke verwenden, erheblich
mehr als für ihren anderen Haushalt zukommt. Die Ernährung der Arbeiter
wird durch diese irrationelle Vergeudung minderwerthig und die Sterb¬
lichkeit besonders an Schwindsucht sehr gross. Der Trunk, hebt Herkncr
hervor, ist oft gerade da besonders verbreitet, wo die mangelhaften
Löhne ihn am ehesten verbieten sollten. ( Herlmrr, Alkoholismus und Arbeiter¬
frage.) — Sicher ist, dass sehr viele Personen, die sich dem Trünke er¬
geben, früher oder später der Armuth verfallen. Die Trunksucht führt der
Armuth immer neue Opfer zu und bildet ein Haupthinderniss für die
Beseitigung der Einzel- und Massenarmuth. Dass die Trunksucht durch¬
aus nicht als Folge der Armuth anzusehen ist, wie die einseitige sog.
Verelendungstheorie immer behauptet, beweist der Umstand, dass es auch
in den reichsten und wohlhabendsten Gesellschaftsclassen viele, recht viele
Trinker gibt. Die Meinung, dass der Alkoholismus nur durch die Ueber¬
arbeit und die Unterernährung des Proletariats bedingt ist, meint
auch der bekannte Emil Vandervdde, steht im vollen Widerspruch mit
der Thatsache, dass alle Gassen der Gesellschaft von dem Uebel er¬
griffen sind und auch Völker aller Civilisationsstufen. (Die Neue Zeit,
1001— 02, Nr. 24.)
Der Zusammenhang des socialen Elends mit der Trunksucht zeigt
sich als schreiendes Schreckensgespenst, wenn ein trunksüchtiges Proletariat,
von Armuth und Nahrungsmangel geschwächt, zur Zeit von Misswachs
und Missernten von schweren Seuchen, von Cholera, Hungertyphus
heimgesucht und massenhaft hinweggerafft wird. „Ueberall, wo die
Unmässigkeit herrscht, folgt Armuth und Elend bald nach, wie der
Schatten dem Körper — an dem Tage, wo die Trunksucht verschwun¬
den sein wird, wird mehr als die Hälfte des Pauperismus verschwunden
sein“ (Picard).
„Alles, was leibliches Elend fördert, schafft sittliches und geistiges
Siechthum. Hier liegt die grosse Breite, auf der sich die einzelnen Glieder
der socialen Misere unlösbar aneinanderreihen, so dass es schwer wird,
nachzuweisen, welches das bedingende Erste und welches das bedingte
262
A. Baer:
Zweite ist. Pauperismus und Unwissenheit, Unwissenheit und lasterhaftes
Leben, lasterhaftes Leben und Verbrechen, sie wuchern auf dem reich ge¬
düngten Boden des socialen Elends dicht neben- und nacheinander. Und
einer der wichtigsten Factoren für die Förderung dieses Zustandes ist der
Alkoholismus.“
-X- -X-
Die Erscheinungen des Alkoholismus, die in den obigen Abschnitten
angedeutet sind, stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Ver¬
brauch der alkoholischen Getränke. Wo der Consum dieser Getränke ein
grosser und in steigender Zunahme begriffen ist, werden auch jene immer
stärker wahrnehmbar. Dieser Zusammenhang~wird um so deutlicher, je
genauer der Alkoholverbrauch sich in denselben Landesdistricten und in
denselben Bevölkerungskreisen vergleichsweise bestimmen lässt. Es ist
schon wiederholt darauf hingewiesen, dass die Folgen der Trunksucht
nicht allein durch den Missbrauch des Branntweins bedingt werden, son¬
dern in gleich verderblicher Weise auch dort auftreten, wo der Consum
von Bier, und zwar der in der Neuzeit fast allein gebräuchlichen schweren
untergährigen Bierarten, ein abnorm grosser wird, und nicht minder
auch dort, wo der W’ein als Volksgetränk in zu grossen Mengen ge¬
nossen wird.
Wenn auch jetzt noch in einzelnen Landestheilen klimatische und
wirtschaftliche Verhältnisse, Gewohnheiten und Herkommen, den Gebrauch
des alkoholischen Getränkes vorzugsweise bestimmen, und man im allge¬
meinen auch heute noch wie früher von Branntwein-, Bier- und Wein¬
ländern sprechen kann, so haben doch in der Neuzeit Technik und Ver¬
kehr auch auf diesem Gebiete derartig nivellirend und verschiebend ge¬
wirkt. dass es sich in diesem Landestheile um ein Mehr von Branntwein und
um ein Weniger von Bier und Wein, und in dem andern umgekehrt um ein
Mehr von Bier und Wein und um ein Weniger von Branntwein handelt. That-
sächlich hat in den letzten Jahrzehnten in den Branntwein producirenden
Ländern der Bierconsum erheblich zugenommen und in noch bedauerlicherer
Weise der Branntweinverbrauch in den eigentlichen Bier- und Weinländem.
Der Branntwein hat sich durch seine übergrosse Production und durch
seine Billigkeit überallhin verbreitet, und hat dazu beigetragen, die Schäden
des Alkoholismus dort hervorzurufen, wo sie unbekannt, und dort zu ver¬
mehren, wo sie nur in geringem Umfang vorhanden waren.
Man hat immer ein grosses Gewicht, darauf gelegt, die Grösse des
Alkoholeonsums in einem Lande zu ermitteln, festzustellen, wie viel
Alkohol aus dem Verzehr von Branntwein, Bier und Wein auf den Jahres¬
gebrauch der Gesammtbevölkcrung eines Landes und vergleichsweise an¬
nähernd auf den Kopf der Bevölkerung entfällt. Dieses zahlenmässige
Consumquantum entspricht nicht immer der Grösse der ermittelten schäd¬
lichen Alkoholwirkung, weil es im wesentlichen darauf ankommt, in
welcher Weise sich der Consum in dem betreffenden Lande vertheilt. Wenn
die consumirte Alkoholmenge auch eine relativ geringe ist, und diese sich
auf einen kleinen Kreis von Consumenten beschränkt, so wird beispiels¬
weise die Zahl der durch sie verursachten Sterbe- und Irrsinnsfälle hier
eine viel grössere sein als dort, wo der Alkoholconsum ein erheblich grösserer
ist und sich auf eine viel grössere Zahl von Consumenten vertheilt.
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
Es gestaltet sich alsdann das Verhältnis derartig, dass dort bei wenigen
Consumenten ein jeder einzelne ein grosses Quantum und hier bei vielen
Consumenten jeder einzelne ein kleines Quantum verbraucht. Von diesem
Verhältnis allein hängt der wirkliche Zusammenhang von Alkoholcon-
sum, Grösse und Art der Trunksuchtsfolgen ab; aus ihm und der Ver¬
schiedenartigkeit der consumirten alkoholischen Getränke erklärt es sich
zum grossen Theile, warum bei gleichem Alkoholconsum die Trunksuchts¬
folgen in den einzelnen Ländern und selbst in demselben Lande zu ver¬
schiedenen Zeitepochen quantitativ und qualitativ so sehr verschieden
gestaltet sind. Die Grösse des Alkoholconsums allein bildet nur einen
allgemeinen Maassstab für die Beurtheilung des bestehenden Alkoholismus,
sowie auch für dessen Zu- und Abnahme, und aus diesem Grunde nur
ist ihre Feststellung von gewichtiger, werthvoller Bedeutung.
Die Grösse des Branntweinconsums im Reichssteuergebiet und in
Preussen lässt sich mit annähernder Sicherheit erst aus neuester Zeit an¬
geben. So lange man die Menge des verbrauchten Trinkbranntweins aus
der Grösse der Spiritussteuer und diese nicht nach dem wirklichen
Fabrikat, sondern allein nach dem Maischraum, in welchem das zur
Destillation gebrauchte Material angestellt war, berechnete, so lange
war die ermittelte Consummenge eine unsichere, weil aus dem fixirten
Maischraum je nach dem Material und nach der Brennereitechnik eine
viel grössere Spiritusmenge producirt wurde, als der gesetzliche Steuersatz
angenommen hatte. Die berechnete Productionsziffer war von Jahr zu
Jahr hinter der wirklichen Production zurückgeblieben, so dass eine Ver¬
gleichung zwischen Productions- und Consumgrösse immer unzutreffender
wurde. Aus diesem Grunde ist es nur in einem beschränkten Grade zu¬
lässig, aus dem ermittelten früheren und jetzigen Branntweinconsum auf
eine Zu-, resp. Abnahme desselben schliessen zu wollen. Die Spiritus-
production hatte von der Mitte des vorigen Jahrhunderts an eine unge¬
meine Steigerung erfahren. Es wurde an Branntwein producirt
1849 . . . 180.740 Hektoliter zu 100°,/„
1851 . . . 140.736 .
1861 . . . 175.100 .
1871 . . . 260.750 .
1881/82 . . 3,913.176 ., .. ,.
Nach der officiellen Berechnung aus der Branntweinsteuer war das
Consumquantum pro Kopf der Bevölkerung im preussischen Staate:
1831: 8'1 Quart (1 Quart = 1*1.45 Liter); 1842: 5*93; 1855: 5*16: 1865:
637; 1871: 6 29. Die Production hatte eine kolossale Steigerung er¬
fahren. Noch schwieriger wird die approximative Consumtion in den
einzelnen Provinzen des preussischen Staates; alle Berechnungen von
1831 bis jetzt zeigen, dass die östlichen Provinzen in Betreff der Pro¬
duction bei weitem die westlichen überragen. In absteigender Linie
folgen hier die Provinzen Brandenburg, Posen, Sachsen, Pommern, Preussen.
Schlesien, Hannover, Westfalen, Schleswig-Holstein, Hessen-Nassau, Hohen-
zollern.
Man kann annehmen, und die Erfahrung bestätigt diese Annahme, dass
mit der Grösse der Production auch die Grösse der Consumtion annähernd
gleichen Schritt hält. Cerstfdd berechnete, dass in den Jahren 1875, 70 bis
A. ti a e r:
204
1877/78 im reichsrechtlichen Branntweinsteuergebiet* mindestens 200 Mil¬
lionen Liter Alkohol zu 100% consumirt werden, d. h. 6 Liter pro Kopf der Be¬
völkerung oder 15 Liter Branntwein ä 40%. Von den 34 Millionen Bewohnern
des Reichssteuergebietes sind wenigstens, wie er ausführt, 34% Kinder im
Alter von weniger als 15 Jahren und ebenso viel Frauen, d. h. also 70° „
abzurechnen. Für die übrigbleibenden 30% der Einwohner männlichen
Geschlechts über 15 Jahre, d. h. für 10 Millionen Einwohner, verbleibt also
ein jährliches Quantum von 200 Millionen Liter oder 20 Liter pro Kopf
reinen Alkohols von 100% oder 50 Liter geniessbaren Schnapses, d. h.
1 Liter Schnaps pro Woche oder täglich mindestens 4 Schnäpse. Grosse
berechnet für 1879 pro Kopf der Einwohner 8 57 Liter (750 Millionen
Liter) und auf die männlichen Individuen über 15 Jahre, nach obiger
Weise berechnet, 71 Liter trinkbaren Branntweins, und Löwenherz be¬
rechnet den Consum pro Kopf der Gesammtbevölkerung im Reichssteuer¬
gebiet im Durchschnitt der Jahre 1877—1879/80 auf 8'1 Liter ä 100% =
20 Liter Trinkbranntwein (ä 40%) ohne Unterschied des Alters und Ge¬
schlechts. Nach dem kaiserlichen statistischen Amt war der muthmaass-
liche Alkoholconsum ein viel geringerer; er betrug im 11jährigen Durch¬
schnitt 1870—1880/81 nur 45 Liter ä 100%, für 1872—1879/80 52 Liter.
Im Jahre 1881 kamen 154 Millionen Liter ä 100% auf 35,662.000 Ein¬
wohner. Berechnet man auch hier nur die Gonsumtion auf die männlichen
Personen über 15 Jahre, so entfallen auch hier 36 Liter Branntwein auf
jedes Individuum. Viel genauer und zuverlässiger wird die Berechnung
des Branntweinconsums seit 1887, seit der Abschaffung des Maischraumes
und der Einführung der Consumsteuer. Mit der gleichzeitigen erheblichen
Erhöhung der letzteren von 16 auf 70 Mark pro Hektoliter tritt eine
starke Abnahme des Branntweinconsums ein. Dieser letztere sinkt von
6 91 Liter ä 100% pro Kopf im Jahre 1885/86 auf 3 6 im Jahre 1887/88
und bleibt sich mit geringen Schwankungen auf 4 5 Liter von 1888 89 bis
1898 99 constant gleich.
Es wurde nach officieller Angabe an reinem Alkohol 1899/1900 in den
freien Verkehr (zum Consum) gebracht 2,449.758 Hektoliter, im Jahre
1900/1901 2,417.375 Hektoliter. Bei einer Bevölkerung von 55,792.000
entfällt auf den Kopf der Bevölkerung 4'39 oder rund 4'4 Liter ä 100%
oder 8 8 Liter ä 50%- Von den 1900/1901 erzeugten 4,051860 Hektoliter
reinen Alkohols entfallen auf: Preussen 3,383.580 Hektoliter (auf Ost-
und W ? estpreussen: 466.009; Brandenburg: 685.295; Pommern: 505.771 ;
Posen : 773.520; Schlesien: 606.805; Sachsen: 184.236; Hannover: 104.569:
Westfalen: 238.499, Rheinland etc. 145.876): auf Bayern: 194.970; Sach¬
sen: 169.251; Württemberg: 42.853: Baden: 70.992; Mecklenburg:
49.641; Anhalt: 42.564; Elsass-Lothringen: 24.520; übrigen Bezirke:
73.489. Der Reinertrag an Branntweinsteuer betrug im ganzen 189-':
151,764.330 Mark; 1900: 151.719.604. (Statistisches Jahrbuch des Deut¬
schen Reiches etc. etc.)
* Der Maischsteucr-Yerband oder llrausteuer-Verein bestand bis 18t>t> aus Preussen,
xaehsen und den thüringischen Ländern; isr>f, trat Uraunschweig. 18t>7 Oldenburg’,
Hannover, Kassel und Sclileswig-Holstein hinzu : lXbX Mecklenburg. 18t>0 Grossherzo'j-
Thum Hessen, 1X74 Klsass-Lothringen. Gegenwärtig umfasst das Branntweinstcuergebiot
das ganze deutsche Beichsgehiet mit Ausnahme von Luxemburg.
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
265
Neben diesem Branntweinconsum, der in den letzten Jahren ziem¬
lich constant geblieben, hat der Bierverbrauch in ungemein gesteigerter
Weise zugenommen. Und nicht allein die Consumgrösse, sondern auch
die Art des consumirten Bieres hat eine wesentliche Veränderung er¬
fahren. Während es im Jahre 1831 im preussischen Staate 15.573 Bier¬
brauereien gab, war diese Zahl 1875 auf 9435 gesunken bei einer kolos¬
salen Steigerung der Productionsmenge. Die Zahl der kleinen Brauereien
hat ab- und die Zahl der Grossbetriebe zugenommen. Mit letzteren hat
die Production der untergährigen, nach bayerischer Art gebrauten alkohol¬
schweren Biere in Norddeutschland immer mehr an Ausdehnung gewonnen
und den Consum der leichten Biere verdrängt. Während es im Brau¬
steuergebiet (Zollgebiet ausschliesslich Bayern, Württemberg, Baden, Eisass-
Lothringen und Luxemburg) noch im Betrieb gewesene Brauereien 1880
gab: 11.564, ist diese Zahl heruntergegangen 1885 auf 10.365, 1890 auf
8969, 1895 auf 7847 und 1899 auf 7083, und während derselben Zeit
ist der Bierverbrauch gestiegen im gesammten Brausteuergebiet in nach¬
stehender Weise (in 1000 Hektoliter) :
i
! Jahr
| Braustouer-
j gebiet j
1 (Nord¬
deutsch Iand)i
I '1
Bayern
Württem¬
berg
_ _ I
Baden
1 Eisass-
Lothri ngen
■ Zollgebiet
1
i 1880 . i
21.198
11.115
3352
1204
j 840
37.783
! 1885 . 1
24.479
11.324
2870
1207
700
40.719
; 1890 . J
33.769 ,
12.332
3522
1688
i 1021
52.433
1 1805 .
39.720 |
13.821
3929
1900
1 1292
60.595
i 1899 . ij
i 45.505 !
15.042
i
4139
3091
i 1)50
69.449
und auf den Kopf der Bevölkerung fällt ein Verbrauch (in Litern):
Jahr
|j gebiet
|. (Nord¬
deutschland)
I 1 ..
Bayern
Württem¬
berg
Baden
Elsasa-
Lothringen
Zollgebiet
1 1875 .
678
243*0
190-8 |
76*5
1 39*8
93-3
; 1880 . .
. !
62 2
217*7
170*1 1
76*8
53 7
84*6
1 1885 .
690
209*1
143*8 :
792
I 44*7
88*8
1 1890 .
87-8
221*2
1730 |
103*2
63*7
105*8
| 1895 .
1
• ,1
i.
• l!
97'1
235*0
188*9 |
110*7
78*8
1 115 7
1899 .
104*3
247*5
1930 !
i
169*5
; 85*3
| 124*9
Es bedarf keines weiteren Commentars, um die Steigerung dieses
Consums, namentlich in Norddeutschland, zu erkennen, wenn man in Er¬
wägung zieht, dass hier der Biergenuss bei Frauen und Kindern noch
immer ein geringer ist gegenüber dem des Erwachsenen männlichen Ge¬
schlechts.
Nur in Bayern, der alten Stätte der Biertrunksucht, und in Württem¬
berg war der Biereonsum mit geringer Schwankung ziemlich gleich ge¬
blieben. In München erreicht derselbe fast unglaubliche Dimensionen.
266
A. B a e r :
Hier war er in Litern pro Kopf 1879:510, 1889:566, 1892:426, 1895:
425, 1898: 400. Das Heruntergehen in den letzten Jahren will man den
antialkoholischen Bestrebungen daselbst zuschreiben. Immerhin nimmt, wie
Hoppe ausrechnet, auch jetzt noch jeder Münchener Einwohner (Frauen
und Kinder einschliesslich) l 1 /« Liter = fast 4 Seidel Bier per Tag zu sich,
d. i. das Bier zu 4% gerechnet 150 Grm. = V 2 Seidel Trinkbranntwein
(ä 36 l / 3 %). In Bayern kommt pro Kopf der Bevölkerung eine jährliche
Ausgabe von 58 M. 62 Pf. ausschliesslich für Bier.
Im Königreich Sachsen hat sich der Bierverbrauch in der Zeit von
1*49—1889 mindestens vervierfacht , während sich die Bevölkerung von
1*49—1885 von 1,894.461 auf 3,182.006 vermehrt hat.
In Berlin war der Bierconsum 1886: 159, 1887: 152, 1888: 182.
1896: 269 Liter per Kopf. Es genügt des Vergleiches wegen zu erwähnen,
dass im preussischen Staate nach IHetnci die Production von Bier betrug
pro Kopf der Bevölkerung 1861: 1519 Quart (1 Quart =r 1145 Liter):
1845: 12-29, 1853: 924, 1866: 1625, 1870: 15'74, 1875: 606 Liter.
In den einzelnen Provinzen war 1899 die Bierproduction am geringsten
in Posen (66 Liter), Westpreussen (52), Pommern (53), Ostpreussen (61).
Hannover (64), Schlesien (72), Rheinland (103), Sachsen (106), Schleswig-
Holstein (108), Westfalen (114), Hessen-Nassau (118), Brandenburg (168).
Hohenzollern (209).
Nur einen geringen Einfluss übt der Weinverbrauch auf den all¬
gemeinen Alkoholconsum in Deutschland aus. Der Wein ist in dem aller¬
grössten Theil des Reichssteuergebietes ein Luxusgetränk, das von den
wohlhabenden Gassen der Bevölkerung häufig, von den mittleren Classen
selten und von ärmeren arbeitenden Classen ganz ausnahmsweise und
meist gar nicht genossen und gekannt wird. Nur in Württemberg, Baden,
Elsass-Lothringen, in der Rheinprovinz und in Hessen-Nassau wird er
stellenweise das Volksgetränk. Er wird auch hier immer mehr und mehr
vom Bier und Branntwein verdrängt und bleibt ein sehr geringer Con-
sumartikel, wenn die Weincreseenz eine minder gute gewesen. In Württem¬
berg ist der Weinverzehr gewesen 1880 — 1884: 208, 1885—1889:
24‘ 1, 1890—1894: 215 und 1895: 27 6. In ganz Deutschland wurde ver¬
braucht durchschnittlich 1*78: 7 76, 1885: 8*77, 1891: 2’81; 1885 bis
1895 pro Kopf der Bevölkerung 5*7 Liter Wein, 1898: 3 5, 1899: 4 7.
Er vertheilte sich nach Laves früher — und auch jetzt wird dasselbe
annähernd richtig sein — derartig, dass auf Norddeutschland sein Consum
ein minimaler, kaum calculirbarer ist; dass weiterhin entfällt pro Kopf ein
jährlicher Verbrauch in Litern in Elsass-Lothringen 79, Hessen 14, Rheiu-
provinz 8, Baden 41, Bayern 9 und in Württemberg 26.
Im Ganzen gestaltet sich auch jetzt noch der Verbrauch der alko¬
holischen Getränke im Deutschen Reiche in sehr ungleicher Weise. Im
Osten und Nordosten (Posen, Schlesien. Ost- und Westpreussen, Pommern.
Brandenburg) wird viel Branntwein und wenig Bier, im Westen und Nord¬
westen (Hannover, Oldenburg, l’rov. Sachsen. Westfalen, Thüringen, Mecklen¬
burg, Künigr. Sachsen. Schleswig-Holstein) relativ viel Bier und auch viel
Branntwein verzehrt, in einigen Bezirken (Rheinprovinz. Hessen, Elsass-
Lothringen) weniger Branntwein, aber sehr viel Bier (Bayern) und auch
grosse Mengen Wein (Baden. Württemberg).
lieber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung. 267
Berechnet man sämmtliche alkoholische Getränke nach dem wirk¬
lichen Alkoholgehalt (Jules Denis, Hoppe), so zeigt sich der Consum im
Deutschen Reiche pro Kopf in folgenden Grössen:
II
.1 a h r (
Bier
* 4%
Wein
| lü'Yo
Spiritus-
Alkohol
A 100%
1 Alkohol in
' Bier
p & 100%
Alkohol in
Wein
A 100%
Im Ganzen
Alkohol ,
A 100% !
1877 . j
887 |
773
4-3
3*55
0*77 |
8452 1
i 1880 . :
I 846 1
6*57 |
4-3
338
066
834 1
i 1885 .
88-8
1 3*82 !
6-91
3*55
0*38
1 10-84 j
1890 .
105-8
7* 1.4
47
423 |
071
| 9-64
1894 . i
108-5
—
4-4
4*34
— j
- |
i 1897 .
1231
6T
4-2
, 492
061 !
! c. 9-7
1 1899 .
- 1250
1
—
—
I 7-5 |
— |
e. 9-8 '
Es zeigt sich, dass in Deutschland der Gesammtalkoholconsum in
der letzten Zeit nicht in der Zu-, sondern mehr in der Abnahme be¬
griffen ist, dass es bei einer Vergleichung mit den anderen Ländern un¬
gefähr die Mitte einnimmt. Es zeigt sich ferner mit Bestimmtheit , dass
der Branntweinconsum auch in den eigentlichen Branntweinländern abge¬
nommen und der Bierverbrauch eine erhebliche Steigerung erfahren hat
und noch immer erfährt. Es ist anzunehmen, dass der sehr grosse Bier-
consum weite Volkskreise dem gewohnheitsmässigen Branntweingenuss
immer mehr entzieht, dass der noch erheblich grosse Branntweinconsum
sich auf einen immer kleineren Volkstheil beschränkt, und dass die Folgen
des Alkoholismus sich in diesem in einer desto grösseren Ausdehnung
und Wirkung zeigen.
Der Verbrauch an Wein, Bier und Branntwein in den bedeutendsten
Staaten per Kopf der Bevölkerung gestaltet sich in neuester Zeit annähernd
wie nachstehend (Deutscher Reichsanzeiger 1902, 16. Mai) in Litern:
ii
;l
|
Gep&mmtxumtne
L a n d
i
J ah r
Wein |
Bier
Branntwein
100" 0
des Alkohols
in allen Ge¬
tränken
___
Volnmperc.
Deutsches Reich . . .
. ,1899/1900
1900
1
0 (5 :
1249
44
10*75
Grossbritannien . . .
1-8 1
144 0
255
10*28
Russland.
. , 1898
3'3(Y)
4 0
246
3 04 (V)
Schweden.
1899
0 ‘ 4 (V)
500
43
6-60
Norwegen
1899
10(0,
232
1455
2*80
Dänemark.
. 1899 !
1-2(V)
1000
7*9 ,
11*12 |
Holland.
1899
18 |
340
44)5
0*10
Belgien.
1900 ■
4-1
2190
48 j
15*8 |
Frankreich.
. 1 1900
117-0 f
284.)
4*0
19 90
Schweiz.
1899
67-0
700
305
14 24
Italien.
1900 ,
8S-0
04)
0*58
124)4
Oesterreich-Fngarii . .
1899
150
404)
5*5
9*37
Vereinigte St. Amerika
1900
i
l-r,
000
2*4
1
5 5S
Es ist auch daran zu erinnern, dass in Deutschland 1898 nach
ßodt ’s Berechnung noch immer auf den Kopf und Jahr vertrunken wird
i:i-2 Liter Branntwein (zu 6 4 Liter Wein und 117 Liter Bier, das
macht eine jährliche Ausgabe pro Kopf von 50—60 Mark, auf eine
Durehschnittsfamilie 250—300 Mark, auf das ganze Deutsche Reich ca.
3 Milliarden Mark. Dazu kommt, dass die Herstellung und der Betrieb
dieser Getränke ein Fünfzehntel des deutschen Ackerlandes und ein Vier¬
zehntel der deutschen Arbeitskraft verbraucht, und ausserdem unberechen¬
bare Opfer an Gesundheit und Sittlichkeit, Arbeitskraft und Leben erfordert.
* *
Nur in sehr beschränktem Umfange ist es gestattet, hier auf die
Ursachen des Alkoholismus einzugehen, obschon die Darlegung der¬
selben die wichtigste und gleichzeitig auch die interessanteste Seite der
Alkoholfrage bildet, ln der Werthschätzung dieser Ursachen liegt allein
die rationelle und mögliche Lösung dieses hochwichtigen Problems.
Zu den Ursachen, die zur Trunksucht führen, rechnet man nicht mit
Unrecht die Erblichkeit. Die Trunksucht der Eltern ruft, wie schon oben
angedeutet, eine allgemeine Schwäche des Nervensystems bei den Nach¬
kommen hervor, die unter gewissen Lebensbedingungen wieder zum miss¬
bräuchlichen Alkoholgenuss führt. Nach Prof. Anton verändert die stetige
Alkoholwirkung das Nervenplasma derart, dass dadurch eine Degeneration
der Nachkommenschaft bewirkt wird, ähnlich wie bei andern Giften (Blei.
Quecksilber). (Psych. Wochenschr. 1901, Nr. 4.) Dieses endogene psychopa¬
thische Moment bildet jedoch nur in einem sehr geringen Maasse die wirk¬
liche Ursache zur allgemeinen Volkstrunksucht, nicht viel mehr als der
triebartige Zwang, der in gewissen Stadien von typischer Geistesstörung oder
in der Dipsomanie zum Alkoholgenuss führt.
Die Neigung zu alkoholischen Getränken soll gewissen Rassen und
Völkern mehr eigenthümlich sein als anderen. Volksstämme, die mit
den Gewohnheiten der Völker moderner Cultur niemals in Berührung ge¬
kommen sind, wissen sich Reiz- und Genussmittel zu bereiten, die sie
in einen Zustand von Betäubung und Berauschung versetzen. Schon
in den ältesten Perioden der Menschengeschichte haben die derzeitigen
Völkerschaften Kenntnisse besessen, sich aus den verschiedenartigsten
Erzeugnissen des Pflanzenreiches berauschende Getränke herzustellen. Die
Neigung zu den Rausch- und Betäubungsmitteln scheint dem Menschenge¬
schlecht überall nach Art eines Instinctes eigen zu sein. Wie schnell und
zu welchem Verderben finden die Rauschmittel den weitesten Eingang bei
den Eingeborenen neuentdeckter Weltgegenden, so dass Maassnahmen ge¬
troffen werden müssen, um ihren Genuss bei jenen zu beschränken, um
sie vor einem zu schnellen Untergang zu bewahren. Alle diese Wahr¬
nehmungen berechtigen jedoch nicht, dieser oder jener Rasse diese Neigung
als eine besondere biologische Eigenschaft zuzuschreiben. Die alkoholischen
Getränke breiten sich in der Jetztzeit auch in Ländern aus, wo sie früher
selten oder gar nicht gebraucht wurden, und Völkerschaften, bei denen die
Massigkeit eine angestammte Tugend war, fallen durch modernere Lebens¬
bedingungen der Trinkgewöhnung mehr und mehr anheim.
Es wird immer mit einer fast dogmatischen Sicherheit behauptet,
dass der Alkohol in kalten Klimaten nothwendig und hier einem
nachweisbaren Bediirfniss entspreche. Aeltere Beobachter, wie Fnlkonvr,
Montcsquiru u. a. haben die Abhängigkeit der Trinkgewohnheit von dem
Klima als ein Naturgesetz anerkannt. Und Boirditch hat in dem sog.
Kosmischen Gesetz der Unmüssigkeit diese Ansicht in folgender Form
Uebcr die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung. 269
ausgedrückt: „Die Unmässigkeit ist über der ganzen Welt verbreitet, je¬
doch in sehr geringem Grade und sehr selten am Aequator. Die Trunk¬
sucht nimmt mit den Breitegraden zu, sie wird constant häutiger, brutaler
und in ihren Wirkungen auf den Elinzeinen, wie auf die Gesellschaft um
so verderblicher, je mehr wir uns den nördlichen Regionen nähern.“ In¬
dessen kann von einer gesetzmässigen Thatsächlichkeit hier kaum die
Rede sein. Die hochnordischen Völkerstämme consumiren grosse Mengen
leicht verbrennbarer Substanzen, grosse Mengen Fett, um viel Spannkraft
ira Organismus umzusetzen. Der Alkohol würde diesem Zwecke leicht und
ausgiebig dienen, aber seine narkotisirende Wirkung macht ihn gerade in
den arktischen und subarktischen Regionen zu einem schwer gefähr¬
lichen Mittel, so dass er thatsächlich dort relativ wenig consumirt wird.
Allerdings wird er in den kälteren Regionen der gemässigten Zonen auch
heute missbräuchlich gebraucht und auch mit scheinbar grösserer Toleranz.
— aber auch hier ist er nicht nothwendig, sondern angewöhnt und ent¬
behrlich. Und wenn auch mit den Kältegraden der Alkoholgenuss zu-
nirnmt, so beweisen doch die Erfahrungen in neuerer Zeit seine Entbehr¬
lichkeit dadurch, dass grosse Theile der nordischen Völker sich selbst von
dem althergebrachten excessivcn Alkoholgenusse zu ihrem besten Gedeihen
zu befreien vermocht haben (Schweden, Norwegen).
Eine der wichtigsten Ursachen für die Ausbreitung und die Zunahme
der Erscheinungen des Alkoholismus bildet unzweifelhaft der Zustand der
Elrnährung und der gesammten Lebenslage der breiten Schichten der
Bevölkerung. Dort, wo die grossen Volksmassen sich in einer physischen
und moralischen Nothlage befinden, findet die Trunksucht den ergiebigsten
Nährboden. Je kärglicher und schlechter die Ernährung, je mühevoller und
freudenloser die Existenzbedingungen, desto grösser wird die Sucht nach
dem Mittel, das über das bewusste oder unbewusste Unlustgefühl auf kurze
oder längere Zeit hinweghilft und hinwegtäuscht. So sehr dieses ursächliche
Verhältnis.? auch der Wahrheit entspricht, so darf doch keineswegs aner¬
kannt werden, dass die Trunksucht gemeinhin immer in der sog. Verelen¬
dung der grossen Volksmassen den Grund hat. Die wirthschaftliche Lebens¬
lage wird gar häufig nicht nur durch die Trinkgewohnheit verschlechtert,
sondern direct hervorgerufen. Der gewohnheitsmässige Trunk bildet auch
häutig die wirkliche Ursache und nicht die Wirkung der Nothlage.
Die wichtigste Ursache zum missbräuchlichen Alkoholgenuss' bildet
in allen Volksdassen die Nachahmung, jener in der menschlichen Natur
liegende unbewusste Beweggrund für so viele gute und auch so viele
schlechte Handlungen. Mit suggerirender Kraft wirkt die Nachahmung auf
die immer zunehmende Zahl der Alkoholfreunde und der werdenden Trink¬
genossen. Die angenehm empfundene Alkoholwirkung yegt zu heiterer Mit¬
theilsamkeit an und wird das gewöhnlichste und gangbarste Mittel zur
Steigerung und Erweckung der geselligen Unterhaltung und ETeudigkeit
unter E'reunden und Genossen. Mit der Gewöhnung an seine Anregung
und seinen erheiternden Einfluss wird der Alkoholgebrauch jedoch häufig
der Anfang zu ausschweifenden Gelagen und Trunksuchtsausbrüchen. Er
wird schliesslich als Selbstzweck gepflegt und macht sich in allen Phasen
der Lebensgewohnheiten als Trinksitte geltend. Das Eindringen der Trink¬
gewohnheit in Haus und Familie, die Verallgemeinerung des Trinkzwanges
im geselligen Kreise bei E’est- und Trauergelegenheiten, im alltäglichen
270
A. Baer:
Verkehr und besonders im Gast- und Wirthshaus bringt die Anschauung
hervor, dass der Alkoholgenuss zu den unentbehrlichsten Lebensgewohn¬
heiten gehört, dass er für berechtigt und nothwendig angesehen wird.
In diesen im Volksleben eingewurzelten Trinkgebräuchen und Trink¬
gewohnheiten findet der Kampf gegen die Trunksucht den hartnäckigsten
Widersacher. Und hier ist noch an die grosse Anzahl derjenigen zu
denken, welche dem Alkohol treu anhängen und blind ergeben sind, an
die grosse Zahl derjenigen, deren Lebensstellung mit der Erzeugung
und dem Vertriebe der alkoholischen Getränke aufs engste verbunden
sind, welche in jeder Auflehnung gegen ihren Gebrauch aus gewinn-
und eigensüchtigem Interesse den Angriff auf ihre Existenz, auf ihr Recht
und ihren Besitzstand erblicken, und darum allen alkoholfeindlichen Be¬
strebungen den heftigsten Widerstand entgegensetzen. Und nicht zuletzt ist
hier auch an den Staat selbst zu denken, der aus dem Consum der alko¬
holischen Getränke eine Einnahme zieht, die in manchen Ländern eine
erschreckende Höhe erreicht und für den Staatshaushalt kaum entbehrlich
scheint. Der Kampf gegen die Trunksucht scheint macht- und erfolglos,
weil die Ursachen, welche sie zum grossen Theil bedingen, schwer oder
gar nicht zu beseitigen sind. Aber so gut es gelingt, Seuchen und Krank¬
heiten einzudämmen und zu verhüten, so gut es möglich ist, sittliche
Schäden und Gebrechen des Gesellschaftskörpers zu vermindern, ebenso
gut kann und muss es gelingen, die Trunksucht, an deren Folgeübel die
Gesellschaft tief krankt, immer mehr und mehr einzuschränken und zu mildern.
•X- *
*
In dem Kampf gegen den Alkoholismus erweisen sich, wie bei
allen Volksübeln sittlicher Art, die vorbeugenden, verhütenden Maassnahmen von
einem nachhaltigeren und sichereren Erfolge, als es Strafgesetze und Strafver¬
bote vermögen. Jene haben den Vorzug, die Volksanschauungen erzieherisch
aufzuklären, sie allmählich umzugestalten und die Einsicht fürdieNothwendig-
keit des gesetzgeberischen Einschreitens heranzubilden. Der Werkthätigkeit
der Gesellschaft liegt es ob, alle Verhütungs- und Abwehrmaassnahmen, die
sich gegen das Trunksuchtsübel richten, zu fördern, der Staat hingegen
ist verpflichtet, diesen Kampf eindringlich und andauernd zu unterstützen.
Die Aufgaben, welche dem Staate in diesem Kampfe zufallen, be¬
schränken sich darauf, die Bedingungen zu beseitigen, welche die Trunksucht
begünstigen. Sie erstreben in erster Reihe die Verminderung des
Alkoholconsums. Und wenn in erster Reihe das Hauptaugenmerk auf die
Verminderung des Branntweinverzehrs gerichtet sein muss, da von diesem
die augenfälligsten und meisten Schäden ausgehen, so werden bei der
unmässigen Zunahme des Consums der anderen alkoholischen Getränke
und besonders des Bierverbrauches auch auf diese die Maassnahmen ausge¬
dehnt werden müssen.
Von der Einschränkung der einheimischen Spiritusproduction glaubte
man einen besonderen Einfluss auf den Alkoholconsum erwarten zu können.
Dies ist aber nur zu ermöglichen, wenn der Import von ausländischem
Spiritus gleichzeitig einer so hohen Steuer unterworfen wird, dass der in
den Consum gelangende Spiritus ungemein vertheuert wird. Von besonderem
Werth hat sich die Unterdrückung der sog. Hausbrennereien er-
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung. 271
wiesen; sie wurde überall dort als unerlässlicher Schritt zu einer ernsten
Bekämpfung der Trunksucht angesehen, wo es allen kleinen Grundbesitzern
in Stadt und Land gestattet war, für den häuslichen Bedarf aus den eigenen
Landesproducten Spiritus bis zu einer gewissen Menge steuerfrei herzu¬
stellen. In dem schwach bevölkerten Schweden gab es 1830 nicht weniger
als 173.000 Brennereien, und der erste Schritt zur Bekämpfung der herr¬
schenden grossen Alkoholpest war hier gethan, als es der Staatsregierung
nach langen Kämpfen gelungen war, durch das Gesetz von 1855 diese
kleinen Hausbrennereien zu unterdrücken. Dadurch, dass gesetzlich eine
relativ hohe Fabrikatsteuer eingeführt und die Fabrication nur mittels
Dampfapparaten zugelassen wurde, sank die Zahl der Brennereien schrittweise
bis auf 442 im Jahre 1870. Die kleinen Hausbrennereien, die überdies ein
fuselhaltiges, unreines Fabrikat produciren, sind die Hauptquellen für
die Verbreitung der Trinkgewohnheiten in der allerverderblichsten Weise.
Dies ist auch in der neuen Zeit in der Schweiz erkannt und ausgeführt
worden. Wo diese zahlreichen Hausbrennereien noch zulässig sind, wie
in Frankreich (bouilleurs du cru), in Elsass-Lothringen u. s. w., bilden
sie ein gewichtiges Hinderniss zur Beseitigung der Trunksucht.
In einer extrem radicalen Weise hat man in einzelnen Staaten
Nordamerikas versucht, den Alkoholismus dadurch zu bekämpfen, dass
man die Herstellung und den Handel, jeden Verkauf und Ausschank von
berauschenden Getränken verboten hat. Schon 1851 hat die mächtige Ab¬
stinenzpartei im Staate Maine ein Prohibitivgesetz durchgebracht,
nach welchem jeder Handel mit diesen Getränken untersagt wurde mit
Ausnahme derjenigen Mengen, welche zu ärztlichen und gewerblichen
Zwecken gebraucht und in Apotheken sowie in eigenen staatlichen
Agenturstellen verkauft werden durften. In 17 Einzelstaaten (Minnesota,
Indiana, Michigan, Ohio, Maine, Rhode-Island, Kentucky, New-York, Dela¬
ware, Massachusetts etc.) war die Prohibition als Gesetz eingeführt, aber
in den meisten wegen seiner Undurchführbarkeit früher oder später wieder
aufgegeben worden. Jetzt besteht dieses Gesetz noch in 6 Staaten (Maine,
New-Humpshire, Vermont, Jowa, Kansas, Nord-Dakota und Alaska). In vier
von diesen ist es sogar in die Landesverfassung aufgenommen. Es wird
angenommen, dass unter diesem Gesetze die öffentliche Trunkenheit und
der Alkoholconsum erheblich abgenommen, und dass eine allgemeine Ver¬
besserung der wirthschaftlichen Verhältnisse in den Arbeiterfamilien ein¬
getreten sei. Das Gesetz soll in den ländlichen Districten sich mit erheb¬
lichem Erfolg bewährt haben, viel weniger jedoch in den Städten und in
den stark bevölkerten Handels- und Industriecentren. Da das Gesetz nur
die Production, den Import von Spiritus nicht verbietet, so ist dem Consum
auf diese Weise keine radicale Schranke gesetzt. Ausserdem werden die
spirituösen Getränke unter den verschiedensten Namen und Bezeichnungen
als Heilmittel öffentlich und als Schmuggelwaare heimlich massenhaft ver¬
kauft und überdies vielfältig mit Farbstoffen und Fuselölen verfälscht. Auch
sollen in den Städten die Staatsagenturen grosse Mengen Spirituosen ver¬
kaufen, und existiren neben den offenen Schankstellen (Hotels, Speisehäuser,
Drogenhandlungen, Apotheken) eine Menge heimlicher Schenken in Cigarren-
und Confectläden, in Kellern und anderen heimlichen Gelassen. Das Gesetz
wird mit und ohne Wissen der Polizeiorgane umgangen, und da die ganze
Temperenzgesetzgebung eine lediglich politische Parteisache geworden ist, so
272
A. B a e r:
hat sie, wie angegeben wird, bei der Methode ihrer Ausführung corrum-
pirend und deraoralisirend gewirkt, weil sie einen grossen Theil der Be¬
völkerung zu Bestechung, Meineid, Schmuggel und unehrlichen Handlungen
zwingt und verleitet. Auch Kowntree und Sherwell (The Temperance Problem
and Social Reform, London 1899) weisen nach, dass dieses System in städti¬
schen Centren unbedingt fehlgeschlagen, während es in ländlichen Districten
von Erfolgen gekrönt ist. Der beste Beweis für das Misslingen der Pro¬
hibition in den Städten zeigt sich in der Thatsache, dass nach 50 Jahren
praktischer Erfahrung die Frage, ob das Gesetz mit Gewalt aufrecht zu
erhalten sei oder nicht, bei den Gemeindewahlen in den wichtigsten Städten
in Maine noch immer die Hauptfrage bildet. Auch in Canada haben 1898
bei dem jüngsten Plebiscit die ländlichen Districte mit grosser Majorität
zu Gunsten der nationalen Prohibition gestimmt, während die Städte dem
Vorschläge eine nachdrückliche Negation entgegensetzten. Das radicale Pro¬
hibitivsystem wird in grossen reichbevölkerten Staaten, wie wir schon an
einer anderen Stelle ausgeführt haben, mit Anhäufungen von Massen¬
bevölkerungen in Industrie- und Fabriksgegenden schwerlich jemand für
durchführbar halten. (Liquor Legislation in the United States etc, by
E. J. Fanshmve , London 1892. — A. Bacr, Die Alkoholgesetze in den nord¬
amerikanischen Staaten und ihre Erfolge. Zeitschr. für Staatswissenschaft,
Bd. I, 1898.)
Die Verminderung der Zahl der Schankstellen wird als ein
sehr wirksames Mittel angesehen, um die Trunksucht zu vermindern und ihre
Ausbreitung zu bekämpfen. Von vielen Seiten wird dieser Maassnahme jeder
Erfolg abgesprochen, weil der Trinker, wie behauptet wird, auch den Weg
nach einer entfernten Schankstelle nicht scheuen wird, und weil die wenigen,
aber sehr grossen Schankstellen mehr Alkohol in den Consum bringen
können, als sehr viele kleine Verkaufsstellen mit einer geringeren Kund¬
schaft. Man hat darauf hingewiesen, dass vielfach gerade in denjenigen Län¬
dern der Alkoholismus am grössten war und zum Theil noch ist, wo die Zahl
der Schankstellen am geringsten war, weil in diesen Ländern der Haus¬
trunk sich einnistet und die schlimmsten Formen der Gewohnheitstrunk¬
sucht hervorbringt. Wir müssen zugeben, dass die Reduction der Schank¬
stellen allein nicht imstande ist, den Alkoholismus zu beseitigen, und
müssen darauf verzichten, eine eingehende Widerlegung dieser Behauptung
an dieser Stelle zu versuchen; dass ihr aber eine hervorragende, hochbedeut¬
same Wirksamkeit zuzuschreihen ist, beweist schon die empirische Thatsache,
dass in allen Culturstaaten, in denen ein ernster Kampf gegen die Trunk¬
sucht unternommen wird, das Hauptaugenmerk stets auf die Regulirung des
Schankgewerbes und auf die Verminderung der Zahl der Schankstellen ge¬
richtet ist. Diese Maassnahme hält freilich den bereits Trunksüchtigen
vom Trünke nicht mehr ab, sie ist aber geeignet, viele von der An¬
gewöhnung zum habituellen Alkoholgenuss abzuhalten. Je grösser
die Zahl der Srhankstcllen. je stärker die Coneurrenz, je versteckter der
Betrieb, desto mehr wird der Eigennutz und die Gewinnsucht der vielen
Schankwirthe darauf gerichtet sein, eine Kundschaft zu werben und diese
mit allen Mitteln der Verführung festzuhalten. Diese Schankstellen ent¬
wöhnen den Consumenten von der Häuslichkeit und bilden die grössten
Feinde des Familiensinnes und des Familienlebens. Je geringer die Zahl
der Schankstellen, desto geringer der Anreiz und die Versuchung für das
lieber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
273
immer sich von neuem bildende Heer der Trinker. Man meint von gegne¬
rischer Seite, dass nur so viel Schankstellen da sind als Trinker, dass sie nur
einem vorhandenen Bedürfniss entsprechen. Das Bediirfniss nach alkoholischen
Getränken kann jedoch unbegrenzt gesteigert werden; hier richtet sich
das Angebot nicht nach der Nachfrage, sondern umgekehrt das Angebot
schafft sich die Nachfrage. Je grösser die Zahl der Trinkstellen, desto
grösser wird der Kreis der Consumenten.
Nach sehr verschiedenem System wird der Verkauf der alkoholischen
Getränke geregelt, verschieden nach den Landesverhältnissen und nach
den beabsichtigten Zielen. In demjenigen Staate, in dem die Temperenz-
partei einen wichtigen Factor in der Gesetzgebung bildet, die Prohibition
aber nicht allgemein durchgeführt werden kann, ist es den einzelnen Ge¬
meinden überlassen, durch Abstimmung der steuerzahlenden Bürger fest¬
zustellen, ob der Kleinhandel mit alkoholischen Getränken zulässig sein
soll oder nicht. Nur wenn die Majorität der Bürger sich für die Zulässig¬
keit desselben ausspricht, wird eine beschränkte Anzahl von l.ieenzen auf
eine bestimmte Zeit ertheilt. Dieses Princip des Orts-Vetos oder der Orts-
Wahl (L ocal-Option oder Local-Veto) ist in einzelnen Staaten Nord¬
amerikas mit sehr verschiedenem Erfolg ausgeführt worden (Pennsvlvanien,
Indiana. Kentucky, New-Jersev, Maryland). Die Abstimmung wird auf den An-
trag einer bestimmten Wählerzahl gewöhnlich alle 2—4 Jahre oder häufiger
vorgenommen, ln anderen Staaten wird eine Licenz nur ertheilt, wenn das
Gesuch um eine solche von der Majorität der Stimmberechtigten in dem
Bezirke befürwortet ist. Dieses System hat auf dem Lande gute Erfolge
gehabt; es schliesst aber keineswegs den illegalen Ausschank aus, besonders
in den Städten. Nachtheilig ist jedenfalls die Wandelbarkeit des Systems,
da mit dem Wechsel der Majorität der aufgehobene Handel wieder zuge¬
lassen wird und umgekehrt. In Canada hat dieses System, das nach der
Temperance-Act 1878 zulässig ist, ebenfalls sich nur in ländlichen Districten,
aber nicht in den Städten aufrecht erhalten.
In der neuesten Zeit ist auch in Norwegen nach dem neuen Brannt¬
wein-Ausschankgesetz (1 SPG) dieses Princip eingeführt, und von 1895—1899
ist in 50 Städten über die Zulässigkeit der dort vorhandenen Branntwein-
Ausschankgesellschaften (Samlags) abgestimmt worden, und zwar mit sehr
wechselndem Erfolge. Bei den ersten alle 5 Jahre stattfindenden Abstim¬
mungen — und hierbei haben auch Frauen das Stimmrecht vom Gesetz
erhalten — haben sich 23 Städte gegen jeden Ausschank ausgesprochen,
während in den späteren Wahlperioden wieder viele Ortschaften von jenen
sich für den Handel erklärt haben. Nicht wenig hat dazu beigetragen, dass
in den Orten, wo die Samlags verboten wurden, sich ein Handel mit sehr
alkoholreichem, fuselhaltigem unreinem Getränke einstellte, das unter dem
Namen „Wein“ (Laddevin) feilgeboten und nicht verboten werden konnte.
Der Consum dieses schlechten Getränkes soll in diesen Städten gerade ein
besonders grosser geworden sein und die Ursache für die Zunahme der
öffentlichen Trunkenheit gebildet haben. (1891 —1894 war der durchschnitt¬
liche Import von Wein pro Jahr 2,320.300 Liter, 1896: 4,943.500 Liter und
1898: 5,876.750 Liter, d. i. eine Zunahme von 67% )
Die Zahl der Schankstcllen wird vermindert in beliebiger Zahl, wenn
der Ausschank monopolisirt ist, entweder in den Händen des Staates
oder in denen einzelner Gesellschaften. Das erstere sehen wir in der
Deutsche Klinik. VT. Abtli. 2.
20
t
274 A. Baer:
neuesten Zeit in Russland, das letztere seit Jahrzehnten bereits in Schweden,
Norwegen und Finnland ausgeführt.
In Russland hat von 1826—1864 das System der Branntweinver¬
pachtung bestanden. Einzelne Gesellschaften hatten den Branntweinhandel
für gewisse Bezirke vom Staate gepachtet und diese verpachteten den
Kleinverkauf an weitere Hände, so dass der Handel mit Branntwein gegen
eine jährliche Pacht, die die Grosspächter erhoben, zulässig war. Ausser¬
dem wurde noch eine Branntweinsteuer, die Accise, von dem Producenten
und eine Schank-Patent-(Schankgewerbe-)Steuer von den Kleinhändlern
erhoben. Die Steuer wurde wiederholt erhöht, um die kolossale Einnahme
für das Staatsbudget zu erzielen, und obschon die hohe Steuer den Brannt¬
wein sehr vertheuerte, nahm der Consum nicht ab. Die Zahl der Schank¬
stellen war eine enorm grosse, ebenso die Menge des eingeschmuggelten
Spiritus, die Defraudation und der heimliche Handel. Der verbrauchte
Branntwein war mit giftigen Surrogaten verunreinigt, um den geringen
Alkoholgehalt zu verdecken.
Schon im Jahre 1881 war seitens des Staates eine Commission ein¬
gesetzt, um Maassnahmen zur Verminderung der Trunksucht auszuarbeiten.
Man hatte schon damals erkannt, dass die wichtigste Maassregel zunächst
darin bestehen müsse, die Zahl der Schankstellen zu vermindern. Von
einer praktischen Thätigkeit dieser Commission war jedoch niemals etwas
bekannt geworden. Die vielfach erhöhte Branntweinsteuer hat die Menge
des consumirten Branntweins nicht verringert, sie hat blos die Staats¬
einnahmen vergrössert und dazu beigetragen, das Volk mit noch schlech¬
terem Branntwein als vorher zu vergiften. In allerneuester Zeit ist in Russ¬
land das Staats-Spiritus-Monopol eingeführt, 1894 als Versuch in vier
östlichen Provinzen, von 1896 an im ganzen europäischen Russland und
voraussichtlich auch bald in Sibirien. Das System will von dem Spiritus¬
handel die grösstmöglichste Einnahme für den Staatssäckel gewinnen und
gleichzeitig hygienischen sowie moralischen Zwecken dienen, die Trunk¬
sucht vermindern. Der Staat hat den Kleinhandel mit Branntwein für sich
occupirt, nicht den von Bier oder Wein. Die Branntweinbrennereien stehen
unter amtlicher Ueberwachung; von den Fabrikanten kauft die Regierung
das gewonnene Destillat, rectificirt und verkauft es in versiegelten Flaschen
durch Beamte. Die Branntweinsteuer ist um l / 8 der früheren erhöht, und
der Spiritus-Grosshandel in Privathänden verblieben. Dahingegen wird der
Kleinhandel nur durch die Regierung betrieben in Regierungsläden und
Niederlagen. In den Staatsläden ist der Verzehr an Ort und Stelle nicht
gestattet. Nur in versiegelten Flaschen, auf denen der Preis und die
Alkoholstärke verzeichnet sind, ist der Branntwein erhältlich; in den Gast¬
wirtschaften 1. Classe, in den Städten und auf Eisenbahnstationen ist
der Verkauf in Gläsern zulässig. Ueberall wird die Zahl der Branntwein¬
schänken erheblich vermindert und auch die Zahl der Bierläden. Den
Schänkwirten wird eine Entschädigung gewährt in den Fällen, wenn die
Schankconcession als alte Schankgerechtsame auf dem Grund und Boden
als Propriationsrecht ruht. — In den Schankläden soll kein Branntwein
auf Borg und auf Pfand verabfolgt werden; der Branntwein selbst ist von
besserer Qualität und von 40%iger (Vol. Proc.) Alkoholstärke. Dadurch,
dass der Zwischenhandel ganz ausgeschlossen ist, erzielt der Staat sehr er-
lieber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung. 275
hebliche Vortheile; schon bei den 4 Provinzen (Perm, Oufa, Samara und
Orenburg) stieg die Einnahme 1895—1897 auf 56,237.000 Rubel gegen
37,700.000 vor dem Monopol.
Seitens des Staates sind, wie angeführt wird, sehr beträchtliche Summen
ausgesetzt, um den Alkoholismus zu bekämpfen durch Aufklärung und Be¬
lehrung des Volkes, durch Unterstützung von Vereinen, welche Thee-,
Speisehäuser, Bibliotheken, Unterhaltungs- und Theatervorstellungen für das
Volk errichten, öffentliche Vorträge halten und Trinkerheilstätten sowie
Trinkerasyle eröffnen sollen. In den Bezirken, in denen die Branntwein¬
reform eingeführt ist, sind (1894) Mässigkeits-Curatorien ins Leben ge¬
rufen, welche diese Maassnahmen einrichten und ausführen sollen. Auch
werden Privatvereine zu diesem Zweck, Mässigkeits- und Nüchternheits¬
vereine in ihrer Thätigkeit unterstützt und gefördert.
Ueber die Folgen dieses Monopols sind sichere Ergebnisse noch nicht
anzugeben. Die allgemeine Befürchtung, dass das Monopol, welches dem
Staate grosse Einnahmen verschaffen solle, sich mit der Aufgabe, den Alkohol-
consum zu vermindern, nicht vereinbaren lassen könne, scheint vollkommen
berechtigt. Im Jahre 1898 war das Monopol bereits in 35 Gouvernements
mit 51 Millionen Einwohnern eingeführt (in diesen gab es 1318 Brennereien,
252 Destillationen, 357 Niederlagen und 17.052 Verkaufsstellen) und der
Branntweinconsum soll trotzdem überall zugenommen haben; es wurden pro
Kopf der Bevölkerung in diesen Gouvernements ca. 6'5 Liter Branntwein con-
sumirt, nur war die augenfällige Trunkenheit seltener geworden. Auch in der
neuesten Zeit wird versichert (Borodin), dass der Branntweinverb rauch nicht
abgenommen, dass die Trunksucht aus der Schänke in die Familie ge¬
trieben sei. Man weiss, wie in Russland gut gemeinte Maassnahmen von dem
Heere der Aufsichtsbeamten ausgeführt werden, und dann werden jene
Palliativmittel das russische Volk nicht von der demoralisirenden Trunksucht
befreien, so lange der Hauptgrund zu dieser noch vorhanden ist und das
ist „die entsetzliche Unwissenheit des Volkes, der niedere Stand seines
sittlichen Bewusstseins, die zur Verzweiflung treibende Beamtencorruption
und der unerträgliche Steuerdruck, der auf ihm lastet“.
Ein Monopol ähnlicher Art besteht seit 1892 in einigen Staaten
Nordamerikas (Nord- und Süd-Carolina, Georgia und Alabama). Der Staat
lässt durch eine Commission Spiritus ankaufen und ihn rein und un¬
verfälscht in versiegelten Gebinden von 1 / i Pint an bis 5 Gallonen durch
Localagenten verkaufen. Diese müssen genau nachweisen, an wen und
wieviel sie verkauft haben. Von 613 Verkaufsstellen im Jahre 1892 sind
in Charleston 1898 nur noch 92 geblieben. Es sollen jedoch viele heim¬
liche Schankstellen vorhanden sein. In den einzelnen Verkaufsstellen darf
an Ort und Stelle Nichts consumirt werden; der Verkauf findet nur von
Sonnenaufgang bis Sonnenuntergang statt. Eine Agentur kann nur durch
Zustimmung der Gemeindewahlen zugelassen werden. Die Zahl der Schank¬
stellen hat erheblich abgenommen, ebenso die Zahl der wegen öffentlicher
Trunkenheit Arretirten. Dieses strenge Monopol (Dispensary-System)
wird in grösseren Staaten kaum durchführbar sein, und sind die Erfolge
desselben überhaupt sehr zweifelhaft.
Ein anderes Monopolsystem ist in der Schweiz seit dem 27. Mai 1887
in Kraft. Das Alkoholgesetz von 1885 lässt die Fabrieation und den Im-
2U*
276
A. B a e r:
port von Spiritus allein dem Bunde zu, nur der Import, von Qualitäts¬
spirituosen stellt gegen eine Monopolgebühr den Privaten frei. Der Bund
sorgt für das Vorhandensein des zum Consum nothwendigen Spiritus theils
durch Inlandsproduction (’/«) und dann durch Import (*/«) von ausländi¬
schem Product und überlässt den genügend gereinigten Spiritus zu Trink¬
zwecken in Mengen von 150 Litern an Wiederverkäufer mit einem
Verkaufsgewinn gegen Barzahlung. Das Hausieren mit Branntwein, der
Kleinhandel mit diesem in den Brennereien, sowie der Ausschank in
den gewöhnlichen Geschäften ist verboten; die Monopolverwaltung unter¬
wirft allen zum Consum bestimmten Spiritus einer Rectification bis
höchstens 1*5°, ,, 0 der alkoholischen Verunreinigungen. Das Alkoholgesetz
(Art. 31 der Bundesverfassung) überlässt den einzelnen Cantonen die Re¬
gelung des Wirtschaftsgewerbes und die Beaufsichtigung desselben; der
grösste Theil der Cantone legt der Concessionsertheilung die Bedürfniss-
frage zu Grunde, und wird die Wirthschaftslicenz in den meisten derselben
einer erhöhten Steuer unterworfen. Mit der Verteuerung des Branntweins
sollte eine Verbilligung der gegohrenen Getränke einhergehen dadurch,
dass die cautonale Besteuerung derselben, die sogenannten Ohmgelder, auf¬
gehoben und der Grosshandel bis zum Minimum von 2 Litern ganz frei
gegeben wurde. Der Branntweinconsum selbst ist durch das Monopol
allerdings nur in einem geringen Maasse vermindert; er bewegt sich
innerhalb der letzten Jahre in derselben Grenze zwischen 5 77—5'03
(1892—1899). Die Alkoholverwaltung nimmt 6—€>’/.> Liter 50gradigen
Alkohols pro Kopf als das Durchschnittsquantum an. Das Monopol hat
günstig gewirkt dadurch, dass es die grosse Zahl der kleinen Brennereien
mit ihrer unberechenbaren Ueberschwemmung des Landes mit schlechtem,
unreinem Branntwein beseitigt und den Consum auf eine gleichbleibende
Stufe reducirt hat „Man wollte, meint Millict, der Director der schweize¬
rischen Alkoholverwaltung, vor 15 Jahren vor allem den Branntwein¬
verbrauch durch Förderung des Verbrauches gegohrener Getränke ein¬
schränken. Dieses Ziel ist über alles Erwarten hinaus erreicht wor¬
den.“ Recht günstig wirkt die Gesetzesbestimmung, dass VlO des Monopol¬
gewinnes zur Bekämpfung des Alkoholismus in seinen Ursachen und
Wirkungen verausgabt werden soll. In den 9 Jahren (1887/98) belief
sich diese Summe jährlich auf 450.000 Francs; von dieser wurden neben
Ausgaben für Trinkerheilung und für Förderung der Massigkeit auch
solche für Volkswohnungcn, für Corrections-, Kranken-, Irrenanstalten und
für gemeinnützige Zwecke bestritten. Von 1889 bis inclusive 1900 wur¬
den 5,954.364 Francs auf solche Weise verwendet. Vom Alkoholzehntel
des Jahres 1900 haben die Cantone zur Bekämpfung der Trunksucht
762.552 Francs verausgabt. Zürich verwendete 1900 den Alkoholzehntel
im Betrage von 76.269 77 Francs zur Besserung der Jugend, zur Fürsorge
für schwachsinnige und epileptische Kranke, zur Versorgung armer Schul¬
kinder mit kräftiger Nahrung und für Unterstützung der Feriencolonien,
zur Belehrung des Volkes über die verheerenden Wirkungen des Alkohols
und zur Gründung und Unterstützung von Trinkerheilanstalten, Mässig-
keitsvereinen, für Zwangs- und Besserungsanstalten, Naturalverpflegung
armer Durchreisender. Die anderen Cantone trafen analoge Verwendungen.
Von vielen Seiten wird besonders darüber geklagt, dass durch die steuer¬
freie Zulassung der Getränke im Handel bis zu 2 Liter der Consum der-
Uobcr die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung. 277
selben ungemein begünstigt wird und ebenso die Zufuhr ausländischer Getränke
durch Verkehrserleichterung, so dass jetzt weniger Branntwein, aber un-
verhältnissmässig mehr Bier-, Wein- und Obstwein-Alkoholisten in der
Schweiz vorhanden sind.
Auf ganz anderen Grundsätzen hat sich zuerst in Schweden und
später in Norwegen ein Monopol entwickelt, das nach dem Ort seiner
ersten Anwendung das Gothenburg’sche System genannt wird. Hier
erkannte man in der Gemeindeverwaltung, dass die grosse Zahl der Schank¬
stellen den allergrössten Antheil an der Verbreitung der Trunksucht habe
und viel Elend und Nolhstand unter der Bevölkerung verbreite. Um
diesem Uebel abzuhelfen, bildete sich 1865 eine Gesellschaft aus ange¬
sehenen und edelgesinnten Bürgern zu dem Zweck, die neuen Schank¬
gerechtsame, die alle 3 Jahre von den Behörden neu vergeben, resp. ver¬
pachtet werden, sowie auch alte Gerechtsame an sich zu bringen, den
Verkauf des Branntweins zu regeln, und zwar derart, dass der Gewinn
aus diesem Handel nach Abzug von 5% für das Gesellschaftscapital zum
grössten Theil der Gemeindecasse überwiesen und zu einem Theil zu ge¬
meinnützigen Zwecken verwendet werden soll. Diese Ausschankgesell¬
schaft (Bolag), die von der Gesetzgebung gern gefördert worden, hat bis
1868 nach und nach sämmtliche Schanksteilen an sich gebracht: sie liess viele
von diesen ganz eingehen, und hatte schon 1885 bei einer Bevölkerung von
83.000 Einwohnern nur 19 in Betrieb. In gesunden, reinlichen Localen wird
nur gut gereinigter Branntwein verkauft ; hier ist die Verkaufszeit stark be-
schiänkt und wird nicht auf Borg, nicht an Personen unter 18 Jahren ver¬
kauft; hier wird von den Geschäftsverwaltern, die mit festem Gehalt ange¬
stellt sind, mit grossem Interesse der Verzehr von Kaffee, Thee, Bier, Mineral¬
wasser angestrebt, weil sie nur von diesen einen Gewinnantheil erhalten.
Die Verkaufsräume sind gleichzeitig Speisewirthschaften und in ihnen
sind Leseräume mit reichem Vorrath von Zeitschriften und Büchern an¬
gebracht. So ist es gekommen, dass in Gothenburg auf 2798 Einwohner
1 Schankwirthschaft kommt, dass von 1875 bis 1899 der Verbrauch pro
Kopf von 12 99 Liter auf 5'95 sank, d. i. um 54°/ 0 . In derselben Zeit hat
allerdings der Bierconsum von 17 2 auf 45 Liter pro Kopf zugenommen
und diesem Umstande soll eine Steigerung der Arretirungen wegen öffent¬
licher Trunkenheit von 39°,« 0 auf 58%o der Einwohner in 1879—1888
zu Grunde liegen. Der Gewinnantheil, der in Gothenburg an die Gemeinde
gezahlt wurde, betrug 1897 73.980 Mark (Wimhjrcn). Die Vorzüge dieses
Systems waren so glänzende, dass es 1896 in 92 Städten Schwedens mit
einer Einwohnerzahl von 1,006.666 eingeführt war, und dass in ganz
Schweden der Branntwein 1861/65 durchschnittlich von 10’6 Liter (50%)
1897 auf 7 - 5 Liter gesunken war.
Dasselbe Princip des Gesellschafts-Ausschankmonopols ist unter ge¬
ringer Modification auch in Norwegen eingeführt. In Norwegen sind 1896
bereits 40 solche Gesellschaften (Samlag) in allen grösseren Städten
thätig gewesen, und hier zeigte sich eine Abnahme des Branntwein-
consums von 5 3 Liter (50%) auf 2 6 Liter pro Kopf der Einwohner von
1871 bis 1898 bei einer Steigerung von 12 3 Liter Bier auf 216 Liter
in derselben Zeit. Im Jahre 1896 haben diese Gesellschaften einen Netto¬
gewinn von 1,281.640 Mark erzielt und an die Gemeinden wurden
617.760 Mark abgeliefert. Die grosse Abstinenzpartei in Norwegen wollte
278
A. Baer:
1894 die Zahl der Schankstellen durch ein Local-Optiongesetz noch mehr
reduciren. Der Ausfall dieser Abstimmung war jedoch, wie schon oben
angeführt, in neuester Zeit diesem Bestreben nicht günstig; in vielen
Städten, die früher für die Prohibition stimmten, wurde diese jetzt auf¬
gegeben. Dass bei diesem Ausschankmonopol der Kampf allein gegen den
Branntwein gerichtet ist, zeigte sich insofern als ein grosser Fehler, als
auch hier wie in Schweden in letzter Zeit ein Kunstproduct von Branntwein
und Wein stark in Consum kommt und vielen Schaden anstiftet.
Dem System ist von vielen Seiten der Vorwurf gemacht, dass der
grosse Gewinnantheil, der der Commune zufällt, an vielen Stellen ein grosses
Interesse am Branntweinconsum unterhält, und dadurch der Verminderung
des Branntweinconsums Widerstand geleistet wird. Das Gesetz von 1894 hat
in Norwegen schon eine Aenderung der Vertheilung des Gewinnes herbei¬
geführt, und sicher wird demnächst das Monopolprincip sich auch auf den
Bier- und Wein-Kleinhandel ausdehnen. Nirgends hat ein System soviel dazu
beigetragen, die Trunksucht zu bekämpfen, als in den skandinavischen
Ländern, und wenn auch der grossen Ausdehnung der Abstinenz- und Mässig-
keitsvereine (in Norwegen gibt es allein 853 solcher Vereine mit 100.000
Mitgliedern) ein gut Theil des grossartigen Erfolges zugeschrieben werden
muss, so muss doch das Princip, das dem Monopol zu Grunde liegt, als
der wirksamste Factor angesehen werden. „Das Gesammtresultat muss als
ein überaus günstiges angesehen werden,“ meint eine gewichtige Stimme
aus Norwegen, „ein Volk, welches vor 100 Jahren als ein versoffenes
Volk galt, gewinnt jetzt den Ruf, eines der nüchternsten Völker der
Erde zu sein. Und eine grossartige materielle und geistige Hebung hat
mit dieser Ernüchterung Schritt gehalten.“ ( Bergmann, VIII. internat.
Congress, Wien.)
Das Princip, das dem skandinavischen (Gothenburger) System zu
Grunde liegt, ist ein ungemein glückliches, einfaches und nachahmens-
werthes. Es bietet den grossen Vortheil, dass es in mannigfacher Weise
abgeändert, den localen, sowie den socialökonomischen Verhältnissen an¬
gepasst zur Anwendung gelangen kann. Die grosse Bewegung, welche in
neuester Zeit in England für die sogenannte Gastwirthsreform vor sich
geht (von Lord Grey ausgehend) und auch in Deutschland (Dr. Bode, Eggers
und v. Diergardt) Anklang findet, beruht ganz auf der Basis jenes erprobten
Systems. Es ist unzweifelhaft die geeignetste Maassnahme, die einen nach¬
haltigen Erfolg verspricht.
In denjenigen Staaten, in welchen in der übergrossen Anzahl von
Schankstellen die Hauptquelle für die Ausbreitung und Erhaltung der
Trunksucht gesehen und in denen eine Monopolisirung des Getränke¬
handels nicht für zulässig erachtet wird, hat man die Zahl jener dadurch
einzuschränken gesucht, dass eine hohe Besteuerung der Schanklicenz
(High Licence) eingeführt wurde oder auch dadurch, dass die Schankerlaub-
niss immer nach einem bestimmten Verhältniss zur Zahl der Einwohner
eines Bezirkes oder einer Gemeinde gewährt werden dürfte (Limitation).
Die hohe Besteuerung der Schanklicenz war namentlich in ein¬
zelnen Staaten Amerikas vielfach in Anwendung gekommen (Massa¬
chusetts, Pennsylvania, Minnesota, Missouri, Nebraska und New-York). Je
nach der Grösse der Stadt und je nach der Lage der Schankstelle in
dieser war die Besteuerung in verschiedene Gassen getheilt von 75 bis
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
279
500 Dollars, in grösseren Städten sogar bis zu 2000 Dollars pro Jahr. Man
rühmt diesem System nach, dass es den Getränkehandel auf eine geringe
Anzahl von Ausschankstellen concentrire, dass eine sehr grosse Anzahl
kleiner und schlechter Locale, die wirklichen Höhlen des Lasters und des
Verbrechens, eingehen, dass es eine strenge Ueberwachung der Schank¬
locale leicht ermöglicht, und in den licenzirten Schanklocalen bessere
hygienische Maassnahmen, grössere Ordnung und Sauberkeit gewährleistet,
und endlich dass die Schankwirthe wegen ihrer geringen Anzahl eine viel
geringere Macht in der Gemeinde- und Staatspolitik bilden, als bei einer
grossen Anzahl dieser Schankstellen. Allerdings hat sich vielfach gezeigt,
dass der geheime Ausschank unter Anwendung der verschiedensten un¬
sittlichen Mittel bei dieser hohen Licenzsteuer blüht, so dass eine Ver¬
minderung der Trunksucht durch dieses System nicht erzielt würde. Nach
zuverlässigem Urtheil soll jedoch diese Wirkung davon abhängen, wie
die Reduction der Schankstellen ausgeführt wird, ob sie in langsamem
Tempo oder plötzlich schnell vor sich geht — und ganz besonders davon,
wie es überwacht und ausgeführt wird. Im allgemeinen ist man darin
einig, dass dieses System ausserordentlich viele Vortheile bietet und sich
wohl eignet, unter gewissen Umständen die Trunksucht erheblich zu ver¬
mindern. Dieses ist besonders der Fall, wenn die hohe Schanksteuer mit
der Festsetzung der Zahl der Schankstellen in einem limitirten Verhält-
niss zur Zahl der Einwohner combinirt wird, wie dieses in einzelnen
Staaten ausgeführt wird.
Dieses letztere Princip ist für sich allein zur Grundlage des viel¬
genannten Niederländischen Schankgesetzes gemacht worden. Nach
dem Gesetz von 1881 war der Klein verkauf von spirituösen Getränken nur
nach einer Erlaubniss der Behörde des Ortes, in dem der Schankbetrieb aus¬
geübt werden soll, gestattet. Diese dürfte aber nicht gewährt werden, wenn
eine bestimmte Anzahl von Schanklocalen überschritten wird, und zwar sollte
in Gemeinden von mehr als 50.000 Einwohnern 1 Schankstelle auf 500 Ein¬
wohner kommen, in Ortschaften von 20.000—50.000 Einwohnern 1 Schank¬
stelle auf 300, und in den übrigen 1 auf 250 Einwohner. Die Schank-
licenz wird nur auf 1 Jahr ertheilt und gegen eine Abgabe von 5—12 fl.
für jede 50 fl. Miethe. Von den im Jahre 1881 in den Niederlanden vor¬
handen gewesenen 43.000 Branntweinverkaufsstellen hätten an 30.000
unterdrückt werden müssen, wenn das Gesetz nach seinem Wortlaut so¬
fort ausgeführt wurde. Es wurden deshalb für die bereits vorhandenen
Betriebe viele Erleichterungen in grösseren Uebergangszeiten vorgesehen
und neue Concessionen über die Maximalzahl hinaus nur in sehr erschwe¬
render Weise zugelassen. Das Gesetz hatte strenge Maassnahmen für den
Wirth vorgesehen (Verbot, Getränke an Angetrunkene und Minderjährige zu
geben, Verbot gegen den unerlaubten Handel, gegen Trunksucht auf öffent¬
licher Strasse u.s.w.). Die Zahl der Schankstätten war auch in den ersten
Jahren beträchtlich gesunken von 43.000 im Jahre 1881 auf 27.975 im Jahre
1885 und auf 24.000 im Jahre 1899. Allein die Hoffnung, dass das fixirte
Minimum bis 1902 eingetreten sein würde, hat sich durch die vielen zulässig
gewordenen Ausnahmen und, wie es scheint, durch eine wenig strenge Hand¬
habung des Gesetzes nicht erfüllt. Und was die Abnahme der Trunksucht
anbetrifft, so ist thatsächlich nur das erreicht worden, dass der Brannt-
weinconsum in den ersten Jahren eine geringe Abnahme erfahren hat (1880
230
A. Baer:
pro Kopf 9'87 Liter ü 50%, 1887: 901. Liter, 1899: 8‘5 Liter) und später
in diesem Maasse gleich geblieben ist.
In Deutschland ist der Kleinhandel mit Branntwein nur gegen eine
von der Behörde (von der Polizeiverwaltung in Uebereinstimmung mit der
Gemeindeverwaltung) ertheilte Erlaubniss, die auf unbeschränkte Zeit er-
theilt wird, abhängig, und zwar muss der Schankwirth hinsichtlich seiner
sittlichen Qualität, sowie das Local, in welchem der Schankbetrieb ausgefübrt
werden soll, hinsichtlich der hygienischen Beschaffenheit gewissen An¬
sprüchen genügen, und endlich muss ein Bedürfniss nach der neuen
Schankstelle vorhanden sein. Leidergibt das Gesetz keinen sicheren und
genauen Maassstab an, nach welchem die Bedürfnissfrage geprüft werden
kann und soll, so dass die Beurtheilung des Bedürfnisses nicht selten sehr
ungleichmässig und nach subjectiver Anschauung sehr verschiedenartig be¬
messen wird. Indessen hat, wie sich thatsächlich nachweisen lässt, auch bei
diesem System der Schankconcessionirung in den einzelnen Staaten Deutsch¬
lands die Zahl der Schankstellen eine sichtliche Iteduction und nirgends eine
sonderliche Steigerung erfahren.
Man hat von vielen Seiten, wie schon oben erwähnt worden ist, be¬
hauptet, dass die Zu- und Abnahme der Trunksucht, resp. des Alkoholcon-
sums in gar keinem ersichtlichen Zusammenhänge mit der Anzahl der
Schankstellen stehen, weil sich erweisen lässt, dass die Folgen des Alko¬
holismus in Ländern mit einer geringen Anzahl von Schankstellen erheb¬
lich grösser seien, als in Ländern mit einer übergrossen Zahl von Schank¬
stellen. Dieser Parallelismus zwischen Alkoholconsum, zwischen den Folgen
des Alkoholismus und der Zahl der Schankstellen ist auch niemals behauptet
worden; ein solcher wird sich auch niemals constant erweisen lassen, weil
die Trunksucht von vielen Factoren verursacht wird und nicht allein von
der Zahl der Schankstellen. Nur das darf und kann behauptet werden, dass
mit der Zahl der Schanksteilen die Gelegenheit und die Versuchung zum
Alkoholconsum gegeben ist, und dass das abnorme Anwachsen jener eine
ergiebige und verderbliche Quelle für die Ausbreitung der Trunksucht
bildet. In Ländern, in denen das Schankgewerbe freigegeben oder sehr
leicht zugänglich war, wie z. B. in Frankreich und in Belgien, ist die Zahl der
Schankstellen derartig angewachsen, dass jede Maassnahme gegen die über¬
hand nehmende immense Trunksucht erfolglos bleibt. In Frankreich ist
nach Aufhebung des Schankgewerbegesetzes vom 29. December 18f>l im
Jahre 1880 die Zahl der Schankstellen von 306.000 auf 422.000 im Jahre
1892 gestiegen. Nach Franck gibt es jetzt in Frankreich 533.272 Gasthöfe,
Speise- und Wirthshäuser, ausserdem verkaufen 300.000 Händler Wein und
Branntwein. Nach Luden Mat/et gab es in Frankreich Schankstellen 1855:
291.244, 1880: 356.863, 1899: 435.628; auf 1 Schankstelle kamen Ein¬
wohner 1875: 109, 1895: 88: der Alkoholconsum betrug in Litern (ä 100%)
1830: 112, 1870: 232, 1880: 364, 1899: 4*59. — In Belgien ist die
Zahl der Schankstellen bei der vollständigen Gewerbefreiheit von 53.093.
im Jahre 1850 auf 140.00t» im Jahre 1886 (1 Schankstelle auf 44 Per¬
sonen) gestiegen und jetzt gibt es fast 200.000, von denen 129.OO0 nur
Branntwein feilbieten. In Belgien will man in neuerer Zeit zum entgegen¬
gesetzten System, zum Staatsmonopol, übergehen. In anderen Staaten, wie
in Bremen, hat man die Schankgewerbefreiheit in neuester Zeit wieder auf-
heben müssen.
lieber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
2K1
„Die Verminderung der Zahl der Verkaufsstellen von Branntwein",
haben wir an einer anderen Stelle ausgeführt, „ist mit der gleichzeitigen
hohen Besteuerung das wirksamste Mittel, welches der Staat zur Nieder¬
haltung und Beseitigung der Trunksucht anwenden kann.“ Es verdient
hervorgehoben zu werden, dass gerade in denjenigen Ländern, in denen
die gewerbliche und politische Freiheit am höchsten geschätzt wird, die
strengsten Maassnahmen gegen den Branntwein-Kleinhandel in Anwendung
sind. Wir müssen jedoch nach den Erfahrungen der letzten Jahrzehnte
hinzufügen, dass die Beduction der Zahl der Branntweinverkaufsstellen
allein für die Abnahme der Trunksucht und ihrer Folgen keine Gewähr
bieten kann, wenn der Verkauf von Bier und Wein im Kleinhandel keiner
merklichen Beschränkung unterworfen, vielmehr gern gesehen und be¬
günstigt wird. Nicht nur, dass neben dem Bier und Wein in jedem
Schanklocale meist auch Spirituosen mit und ohne Erlaubnis verab¬
folgt werden, es sind insbesondere die jetzigen modernen Bierarten ge¬
eignet, dieselben schweren Folgen des Alkoholismus zu erzeugen wie der
Branntwein.
Je grösser die Alkoholproduction und je billiger der in den Verzehr
gelangende Trinkbranntwein wird, desto grösser wird zweifellos der Ver¬
brauch desselben und in unausbleiblicher Folge auch der Trunksuchtsschaden.
Die hohe Besteuerung des Branntweins kann aus diesem Grunde sich
erheblich wirksam erweisen, um den Alkoholismus zu vermindern. Vielfach
ist diese Maassnahme jedoch ohne jeden Erfolg in Anwendung gekommen.
Sie hat sich stets ohne Wirkung erwiesen, wenn sie nur zu fiskalischen
Zwecken zur Ausführung kommt, d. h. um dem Staat grössere Steuermittel
einzubringen, ohne dass gleichzeitig andere Maassnahmen zur Verminderung
der Trunksucht unternommen wurden. Sehr hohe Branntweinsteuern ver¬
mögen, wie sich das vielfach gezeigt hat, das Gegentheil herbeizuführen,
weil sie zur Schmuggelei, zum Betrüge, zu heimlichen Manipulationen ver¬
leiten und zu schwerer Demoralisirung führen. Geringe Erhöhungen der
Branntweinsteuer werden wiederum den Consum nicht vermindern, weil
die Preissteigerung zu gering, und im Kleinhandel auf künstliche Weise
(Verminderung des Alkoholgehalts, Zusätze allerlei fremder scharfer Stoffe)
für den Consumenten unfühlbar gemacht wird. Dass eine den Verhältnissen
eines Landes wohl angepasste Steuererhöhung den Alkoholconsum und
den Alkoholismus zu reduciren vermag, beweist die im Deutschen Deiche
mit dem neuen Branntweinsteuergesetz 1887 eingetretene Erhöhung des
Trinkbranntweinpreises. Der Consum des Trinkbranntweins hat sich um
mindestens Vs vermindert; von 6'91 Liter ä 100% P r( > Kopf ist er all¬
mählich zurückgegangen, um in den letzten Jahren auf 47) fast constant
zu bleiben. Mit dieser Abnahme des Branntweinconsums sind nach offi-
ciellen Ermittelungen auch die Erscheinungen des Alkoholismus zurück¬
gegangen. '
Mit der Erhöhung der Branntweinsteuer muss, wie allgemein verlangt
wird, gleichzeitig eine Verminderung der Steuer auf unschädliche Genuss¬
mittel einhergehen, welche den breiten Volksschichten als billiges und ge¬
sundes Anregungs- und Ersatzmittel dienen können. Hierher gehört eine
Steuerverminderung oder Steueraufhebung auf Thee, Kaffee. Chocolade,
Cacao etc. Als ein vorzügliches Mittel im Kampfe gegen die Trunksucht
hat sich nach der Erfahrung aus früherer Zeit das Bier erwiesen,
282
A. Baer:
und zu diesem Zwecke hat man allgemein eine sehr geringe Besteuerung
desselben verlangt, event. sogar die volle Steuerfreiheit für dasselbe. In¬
dessen kann diese Forderung nur für die ganz leichten, obergährigen,
für die zum sogenannten Haustrunk gebrauten Bierarten, für Biere,
welche höchstens einen Alkoholgehalt von l - 5—2'0°/ 0 aufweisen, gelten.
Die in neuerer Zeit in excessiv missbräuchlicher Weise consumirten alko¬
holreichen Biersorten sind nicht minder gesundheitsschädlich und der
öffentlichen Wohlfahrt nachtheilig, als der Branntwein.
Bei der gesetzlichen Regelung des Kleinhandels muss der Staat ver¬
langen, dass der Schank- und Gastwirth keinen anderen als reinen, von
Fuselöl und sonstigen gesundheitsschädlichen Stoffen freien Branntwein
verabreichen darf. Wenn auch in den berauschenden Getränken der reine
Aethylalkohol das unbedingt schädliche und giftige Princip ist und wenn
auch jeder noch so reine Branntwein, in missbräuchlicher Menge genossen,
die Intoxication verursacht, so glauben wir mit vielen anderen doch, dass
der mit Fuselbestandtheilen verunreinigte Branntwein die Schäden des
Alkoholismus in- und extensiv fördert. In den neuesten Schankgesetzge¬
bungen vieler Länder wird die Reinheit des Trinkbranntweins gesetzlich
gewährleistet.
Dem Schankwirth muss aus eminent prophylaktischen Gründen
unter Strafandrohung verboten sein, einer angetrunkenen Person alko¬
holische Getränke zu verabfolgen, und auch nicht an jugendliche Per¬
sonen unter 16 Jahren zum Genuss an Ort und Stelle, sowie auch nicht
an Kinder, welche für andere Personen solche zu holen beauftragt sind.
Der Schankwirth soll geistige Getränke und insbesondere Branntwein nicht
ausserhalb einer festgesetzten Zeit (Polizeistunde) verabreichen. Auch
muss es ihm verboten sein, geistige Getränke zum Genuss an Ort und Stelle,
von Nothfällen abgesehen, auf Borg zu verabfolgen. Zechschulden
dieser Art sollten, wie schon der Entwurf eines Gesetzes, betreffend die
Bekämpfung der Trunksucht vom 15. Februar 1892 ausdrücklich verlangt
hat, weder eingeklagt, noch in sonstiger Weise geltend gemacht werden
können.
* *
*
Die Bestrafung der öffentlichen Trunkenheit wird von vielen
Seiten als ein unentbehrliches Mittel angesehen, das der Staat im Kampfe
gegen die Trunksucht in Anwendung bringen muss. Der Trunkene ist
im Zustande der Trunkenheit sich und anderen gefährlich; die Herbei¬
führung eines solchen verschuldeten Zustandes muss im Interesse der öffent¬
lichen Sicherheit verboten werden. Die öffentliche Trunkenheit ist eine Be¬
leidigung des allgemeinen Sittlichkeitsgefühles, und aus diesem Grunde muss
sie als eine strafwürdige Handlung bezeichnet werden. Freilich haben ältere
und neuere Gesetzesbestimmungen dieser Art gar keinen oder nur einen
sehr geringen Einfluss auf die Abnahme der Trunksucht ausgeübt, so insbe¬
sondere das bekannte Gesetz vom 3. Januar 1873 in Frankreich, das von
1881 in den Niederlanden, von 1887 in Belgien etc. Indessen ist ein solches
wohl geeignet, sich überall wirksam zu erweisen, wo der Trunksucht mit
strengem Ernst entgegengetreten, und wo es mit gleicher Strenge, nicht
allein gegen den Branntweintrinker, energisch durchgeführt wird. Die
Bestrafung der öffentlichen Trunkenheit ist im Kampfe gegen die
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
283
Trunksucht unerlässlich nothwendig, damit dieser der Makel der unsitt¬
lichen Handlung anhafte, damit sie von dem Gesetz als solche gebrand¬
markt werde.
Die im Zustande der Trunkenheit begangene verbrecherische Hand¬
lung wird je nach dem Grade der ersteren vom Strafrichter verschieden
beurtheilt und geahndet. Aber auch das in sinnloser Trunkenheit verübte
Verbrechen, bei welcher die freie Willensbestimmung des Thäters aus¬
geschlossen werden muss, darf nicht ganz straffrei ausgehen. Ist die
Handlung auch nicht als eine vorsätzliche anzusehen, so hat der Thäter
sich doch dadurch, dass er sich in diesen Zustand versetzt hat, der
öffentlichen Rechtsordnung gefährlich und aus diesem Grunde strafwürdig
erwiesen. Als erschwerendes Moment muss noch in Betracht gezogen wer¬
den, wenn die Trunkenheit als eine häufig wiederkehrende oder gar als
gewohnheitsmässige sich erweist. Die Bestrafung selbst soll, wie es auch in
dem deutschen Gesetzentwurf von 1881 normirt war, eine Milderung darin
erfahren, dass der Thäter nicht in einem für gewöhnliche Verbrecher be¬
stimmten Strafort, sondern in einer zur Heilung oder Verwahrung von
Trunksüchtigen eigens eingerichteten und bestimmten Anstalt die Straf¬
zeit verbüsst. Auch in den anderen Fällen von im Zustande gelegent¬
licher Trunkenheit begangener Strafthaten, bei denen eine geminderte Zu¬
rechnungsfähigkeit und eine Strafmilderung eintritt, sollte im Anschluss
an die gewöhnliche Strafverbüssung eine Verbringung in eine solche
Specialanstalt stattfinden.
Wir sind uns der grossen Schwierigkeit der strafrechtlichen Auf¬
fassung und Beurtheilung dieser Frage wohl bewusst und wissen, wie viel¬
fach dieselbe discutirt und wie verschieden sie von autoritativen Crimina-
listen beurtheilt wird. Wir glauben, dass dem allgemeinen Rechtsbewusst¬
sein gebührend Rechnung getragen werden muss dahin, dass strafrechtlich
die Trunkenheit nicht als ein Grund angesehen werde, welcher die Strafe
für ein begangenes Verbrechen ausschliesst; — wir verlangen in allen Fällen
eine Bestrafung des Uebelthäters, und zwar für das Debet der Trunken¬
heit. Wir wünschen jedoch eine Strafmilderung in diesen Fällen dahin,
dass durch die Strafverbüssung in besonderen Anstalten eine Heilung des
Bestraften erstrebt und erreicht werde.
* -*
*
Die Schaffung von Anstalten für die Unterbringung und Hei¬
lung von Trinkern wird aber nicht allein zur Bestrafung crimineller
Trinker, sondern in einem viel höheren Grade nothwendig als eine ge¬
meinnützige und socialwohlthätige Einrichtung. Unter den Gewohnheits¬
trinkern gibt es bekanntlich eine grosse Anzahl, welche durch den Alkohol
selbst oder durch eine andere Ursache effectiv geisteskrank gewesen oder
geworden sind und in einer Irrenanstalt untergebracht werden müssen.
Viel grösser aber ist die Zahl derjenigen Trinker, die nicht geisteskrank,
aber durch den lang fortgesetzten Alkoholmissbrauch von dem Drang
zum Trunk derartig beherrscht werden, dass sie in einen Zustand von
Willens- und Intelligenzschwäche, von Gemüthsstumpfheit und Rohheit, von
Gleichgiltigkeit und Rücksichtslosigkeit gegen Familie, Anstand und Sitte
gerathen, dass sie sich und der Gesellschaft zur Last fallen, thatsäch-
lich gemeinschädlich und gemeingefährlich werden. Diese Trinker ruiniren
ihre materielle und moralische Existenz, sie entziehen sich allen Pflichten
gegenüber der Familie, der Gemeinde und dem Staate. Hat nicht der
Staat das Recht und die Aufgabe, die schutzlose Frau und die unmün¬
digen Kinder vor den Misshandlungen des trunksüchtigen Gatten oder
Vaters, vor dem materiellen Verfall zu schützen? Soll dem Trinker die
Freiheit seines unglückseligen Gebahrens so lange gewahrt bleiben, bis
er ein Verbrechen begangen oder irrsinnig geworden, bis er nach einer
Gefangen- oder Irrenanstalt gebracht wird?
Diesem schweren Uebelstande kann nur abgeholfen werden durch
die zwangsweise Unterbringung des Trinkers in eigens eingerichteten An¬
stalten, in denen nach einem genügenden Aufenthalt (9—12 Monate), bei
einer geeigneten Disciplin, bei einer entsprechenden medicamentösen und
diätetischen Behandlung, bei voller Enthaltsamkeit und geeigneter Beschäfti¬
gung die Heilung ermöglicht werden kann. Schon jetzt kann der Säufer
(§361, Abs. f> D. St. G. B.), ..wenn er sich dem Trünke solchergestalt er¬
gibt, dass er in einen Zustand geräth, in welchem zu seinem Unterhalt oder
zum Unterhalten derjenigen, zu deren Ernährung er verpflichtet ist, durch
Vermittlung der Behörde fremde Hilfe in Anspruch genommen werden
muss", mit Haft bestraft und nachher einem Arbeitshaus überwiesen wer¬
den mit der Befugniss, ihn zu seiner Bestrafung und Besserung bis zu
zwei Jahren dort zu behalten und zu gemeinnützigen Arbeiten zu ver¬
wenden. Die Verbringung in ein Arbeitshaus geschieht jedoch immer viel
zu spät, sie kann erst bei der äussersten Verarmung und Verwahrlosung
eintreten, und die Verwahrung in Gemeinschaft mit Verbrechern, Vaga¬
bunden und Bettlern kann den Trinker wahrlich nicht von seiner krank¬
haft gewordenen Neigung heilen.
Eine Besserung und Heilung des Trinkers ist nach Uebereinstimmung
aller Sachverständigen und nach der Erfahrung der letzten Jahrzehnte
nur in eigenen Anstalten, in sogenannten Trinker-Sanatorien, in An¬
stalten für Alkoholkranke zu erreichen.
Anstalten dieser Art sind vom Staat und Gemeinde zuerst in ein¬
zelnen Staaten von Amerika errichtet worden (Washington Home of Boston
1867, N’ew-York State Inebriate Asylum 1867, Chicago-Washington Home
und viele andere in den Einzelstaaten). Der Eintritt in diese Anstalten ist
dort ein freiwilliger oder ein zwangsweiser; letzterer nur auf richterlichen
Urtheilsspruch und für die Zeit von 3—12 Monaten, nachdem zwei Aerzte
und zwei angesehene Bürger erklärt haben, dass „der Betreffende ein
Trinker sei, seine Selbstbeherrschung verloren habe und durch den Trunk
unfähig sei. seine Geschäfte zu versehen, und in der Freiheit gefährlich sei“.
Diese Anstalten stehen unter strenger staatlicher Aufsicht und werden
theils durch Privatmittel, zum grössten Theile durch Staatsunterstützungen,
meist 10—12 Procent der Steuer von den alkoholischen Getränken, unter¬
halten. Nach zuverlässigem ärztlichen Bericht wird die Zahl der Geheilten
auf -•>."> Procent, von einzelnen sogar auf 60—70 Procent angegeben. In
einzelnen dieser Anstalten sind später mannigfache Misserfolge zu ver¬
zeichnen. und zwar in solchen, welche unter der Oberleitung von Nichtärzten
standen, und in denen ohne rationelles Verfahren unwissenschaftliche An¬
schauungen die Verwaltung beherrschten.
In England ist auf den eifrigen Betrieb der ärztlichen Parlaments¬
mitglieder Dr. Jt<ilri/mi>[(! und später von Dr. Cuhutoh seit 1880 ein Gesetz
lieber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung. 285
in Kraft (The Inebriates Act 1879), nach welchem eine Person in eine vom
Staate concessionirte Anstalt freiwillig eintreten und dort für eine angege¬
bene Zeit zwangsweise zurückbehalten werden kann, wenn zwei Personen
vor zwei Friedensrichtern erklären, dass die betreffende Person ein Ge¬
wohnheitstrinker ist, und dass dieselbe die Folgen dieser Aufnahme zu
beurtheilen vermag. Nach dem englischen Gesetz ist ein Gewohnheits¬
trinker „eine Person, welche gesetzlich nicht geisteskrank, doch infolge ge-
wohnheitsmässigen Missbrauches geistiger Getränke zeitweise sich selbst
oder anderen gefährlich und unfähig ist, sich selbst zu leiten und seine
Geschäfte zu versehen“. Dieses Gesetz ist 1889 und besonders 1898 erheblich
abgeändert worden, und zwar dahin, dass gesetzlich der Eintritt nicht nur
ein freiwilliger, sondern auch ein zwangsweiser sein kann und auf den Antrag
von Angehörigen zulässig ist. Nach der ,.Habitual Inebriates Act 1889“
gibt es sogenannte Retreats und Reformatories. In den ersteren ist
der Eintritt stets ein freiwilliger, jedoch auf eine bestimmte beliebige
Zeit. In die letzteren, in die Reformatories, wird nach dem Gesetze, und
zwar bis zur Dauer von drei Jahren derjenige verbracht, welcher in der
Trunkenheit ein mit Gefängniss- oder Zwangsarbeitsstrafe zu bestrafendes
Verbrechen begangen hat, falls er ein notorischer Trinker ist. Solche
Anstalten sind staatliche oder communale Einrichtungen; in den letzten
Jahren sind fünf solche Anstalten errichtet worden (vier für Männer und
eine für Frauen) und drei weitere stehen in Aussicht. — In den
Besserungsanstalten (Reformatories) kann auch ein crimineller Alkoholist,
der zum viertenmal innerhalb eines Jahres zur Verurtheilung kommt,
ebenfalls auf die Dauer bis drei Jahre untergebracht werden. (Journ.
of ment. Sc., 1900. October.) Und ganz besonders wichtig ist, dass Per¬
sonen, die in einem Jahre wiederholt sich der öffentlichen Trunkenheit
schuldig gemacht, in ein solches Staats-Trinkerasyl gebracht werden können,
um daselbst geheilt zu werden. Es gibt jetzt ca. 20 licenzirte Retreats. Die
Anstalten sind fast sämmtlich von Vereinen (die grösste und beste ist
das „Dalrvmple Home“ in Rickmansworth unweit London) oder von Privaten
als Erwerbsquelle erbaut und unterhalten. Die meisten von diesen sind
staatlich concessionirt und werden von einem Staatsinspector sorgsam
überwacht. In allen britischen Golonien bestehen Anstalten und Gesetze
zur Aufnahme und Heilung von Gewohnheitstrinkern (Canada, Ontario,
Neu-Seeland, Quebec).
Schon seit langer Zeit bestehen in Norwegen (Ilemdal), in
Schweden (Bie und Tornäs) und in Finnland (Türva) und ebenso in
der Schweiz Anstalten dieser Art, von denen ein Theil als Privat¬
unternehmungen für die wohlhabende Classe, ein anderer auf Kosten von
gemeinnützigen Vereinen, insbesondere von Mässigkeitsvereinen, er¬
richtet sind. In der Schweiz werden diese Anstalten staatlicherseits
von dem einen Zehntel des Steuereinkommens durch das Branntwein¬
monopol unterstützt, und ist unter diesen die von Ford ins Leben ge¬
rufene Anstalt in Ellikon bei Zürich wegen ihrer guten Erfolge einer
besonderen Erwähnung werth. In der Schweiz gibt es 10 Anstalten zur
Aufnahme von Gewohnheitstrinkern. In vielen Cantonen ist die zwangs¬
weise Unterbringung durch Gesetz zulässig und nach dem nachahmens-
werthen Beispiel des Gesetzes von St. Gallen (29. Juni 1891), um dessen
Entstehen sich Sou(iiny</cr besonders verdient gemacht, geregelt. Nach
286
A. Baer:
diesem Gesetze können Personen, welche sich gewohnheitsmässig
dem Trünke ergeben, in eine Trinkerheilanstalt verbracht werden, nach¬
dem vorausgegangene amtliche Warnungen fruchtlos geblieben
sind. Die Dauer der Unterbringung beträgt in der Regel 9—18 Monate
und im Rückfälle findet eine zweckentsprechende Verlängerung der Frist
statt. Die Versetzung in eine solche Anstalt kann nur auf Grund eines
amtsärztlichen Gutachtens beschlossen werden, und steht die
unfreiwillige Versorgung dem Gemeinderath, resp. dem Ortsverwal-
tungsrath zu mit Zustimmung des Regierungsrathes. Dieser letztere
kann die Versorgung allein beschliessen in allen Fällen, in denen die
Unterbringung dringend geboten erscheint und die Gemeindebehörde eine
solche verweigert. Die erwachsenen Kosten trägt im Vermögensfalle der
Trinker selbst, im Unvermögensfalle werden sie nach Maassgabe der be¬
stehenden gesetzlichen Vorschriften von dem Armenwesen erhoben. Während
der Dauer der Versorgungsfrist kann für die betreffende Person interimi¬
stisch ein Vormund bestellt werden, und dies kann geschehen vor der
Unterbringung, sobald durch ein amtsärztliches Gutachten eine
erhebliche Willensschwäche infolge des übermässigen Gebrauches
alkoholischer Getränke nachgewiesen ist. — In der neueren Zeit sind in
Holland in Eede bei Erveningen und auch in Russland Anstalten zur
Heilung von Trinkern von Privatvereinen geschaffen und haben in
Niederösterreich, Frankreich (hier ist das Asyl in Ville-Ervard mit
700 Betten zur Behandlung der Alkoholisten aller Art im Seine-Departe¬
ment bestimmt) und Belgien wiederholt in den gesetzgebenden Kör¬
perschaften Verhandlungen stattgefunden, Trinkerasyle auf Staatskosten zu
erbauen.
In Deutschland und namentlich in Preussen besteht eine grosse
Anzahl von Anstalten zur Heilung von Trunksüchtigen. In Deutschland gibt
es deren 24 mit 380 Betten für Männer und 50 für Frauen, zusammen
430 Betten. Die älteste und grösste derselben ist die in Lintorf bei Düssel¬
dorf, schon 18f>l errichtet (von der rheinisch-westfälischen Diakonenanstalt
zu Duisburg) und von P. Hirsch lange Zeit vortrefflich verwaltet und
auch jetzt von reichen Erfolgen begleitet. In allen preussischen Provinzen
sind, theils in Anlehnung an die segensreich wirkenden v. Bodelsckwin;/ sehen
Arbeitercolonien, von den Vereinen für innere Mission, theils von den Vereinen
gegen den Missbrauch geistiger Getränke gegründet (z. B. die Anstalt
„Waldfrieden“, durch den Berliner Verein gegen den Missbrauch geisti¬
ger Getränke [J)r. Waldschmidt /), Trinkerheilanstalten vorhanden, die nur
freiwillig Eintretende aufnehmen. Eine staatliche Fürsorge für Trinker
ist bisher nicht vorhanden, sie ist aber mit Sicherheit zu erhoffen, da
bereits der Gesetzentwurf für das Deutsche Reich von 1881 (betreffend
„die Bestrafung der Trunkenheit“) von der Unterbringung crimineller
Trinker in eine zur Heilung oder Verwahrung von Trunksüchtigen be¬
stimmte Anstalt handelt. Diese letzte Anregung fand schon damals viel¬
seitige Zustimmung. „Ich halte es in der That“, meinte schon damals
der Abg. I)r. Yirchow (Sitzung am 6. April 1881), „für erwünscht, dass
dem Gedanken, welchen die Regierung nach dem Vorgänge namentlich
der englischen Gesetzgebung in § 5 zum Ausdruck gebracht hat, nämlich
Asyle für Gewohnheitstrinker einzurichten, näher getreten wird.
Es muss irgend eine Form gefunden werden, wie es möglich ist. der-
lieber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
287
artige Personen in einer Anstalt unterzubringen, damit sie wenigstens
gezwungen werden, eine längere Zeit hindurch ein geregeltes Leben zu
führen. Dazu gehört aber, dass ihnen eine gewisse Beschränkung
des Freiheitsgebrauches auferlegt wird.“ In dem zehn Jahre
später eingebrachten Gesetzentwurf (15. Januar 1892) betreffend „die Be¬
kämpfung der Trunksucht“ bestimmt §.11, dass derjenige, „welcher
infolge von Trunksucht seine Angelegenheiten nicht zu besorgen ver¬
mag oder sich und seine Familie der Gefahr des Nothstandes aussetzt
oder die Sicherheit anderer gefährdet, entmündigt werden kann. Der
Entmündigte, heisst es ibid. al. 3, erhält einen Vormund.
Der Vormund kann den Bevormundeten mit Genehmigung der Vormund¬
schaftsbehörde in einer Trinkerheilanstalt unterbringen.“ Sind diese
beiden Gesetzentwürfe auch nicht Gesetz geworden, so hat das jetzt
geltende bürgerliche Gesetzbuch die Entmündigung des Gewohnheitstrinkers
und dessen Unterbringung in einer Trinkerheilanstalt durch den Vormund
(§§ 6, 1896 und 1631) ausdrücklich zugelassen. Es wird nicht ausbleiben,
dass der Staat oder ein anderer Verband (Provinz, Gemeinde) Anstalten
zur Aufnahme dieser Trinker errichten, dass der Staat die gemeinnützigen
privaten Anstalten concessioniren und überwachen wird. Er wird im Sinne
einer heilsamen Prophylaxe gesetzlich zulassen müssen, dass der Gewohn¬
heitstrinker in eine solche Anstalt schon vor der Entmündigung
zwangsweise gebracht werden kann, und dass Trinker, welche freiwillig in
eine solche Anstalt eintreten oder zwangsweise in diese gebracht werden,
daselbst mit Zwang zurückbehalten werden können. Diese Anforderungen
werden in Erfüllung gehen müssen, wenn diese Anstalten sich wirklich
erfolgreich erweisen sollen.
Die Leitung und Verwaltung von Trinkerheilanstalten kann, wie wir
an dieser Stelle in Uebereinstimmung mit der grossen Mehrheit der
Sachkenner, insbesondere auch der Irrenärzte und im Gegensätze zu
anderen (cfr. Hygiene des Alkoholismus von Dr. A. Delbrück, 1891, pag.54)
hervorheben wollen, nur einem Arzt anvertraut worden. Der Alkoholist
hat wie der Morphinist durch eine chronische Intoxication seinen krank¬
haften Zustand herbeigeführt. Der Gewohnheitstrinker bietet durch die
lange andauernde Intoxication stets eine Reihe von krankhaften Verän¬
derungen in den einzelnen Organen und eine so tiefe Degeneration des
Gesammtorganismus, dass derjenige, der den Trinker heilen soll, diese
Veränderungen kennen und eingehend berücksichtigen muss. Ist auch bei
der Heilung der Trunksucht die Enthaltsamkeit von allen berauschenden
Getränken die unentbehrliche Grundlage des Heilverfahrens, so ist doch
mit der Abstinenz allein noch nicht die Aufgabe des Heilregimes gelöst.
Die Ueberwachung der hygienischen Maassnahmen in der Anstalt, die diä¬
tetischen und medicamentösen Verordnungen, die Berücksichtigung des
individuellen Zustandes und die Ueberwachung des Kranken in den ein¬
zelnen Stadien der Anstaltsbehandlung, die Handhabung einer rationellen,
progressiv sich verschieden gestaltenden Disciplin in Gemeinschaft mit der
Ausübung einer psychisch-suggestiven Therapie und ihrer wohlthätig wirk¬
samen Einwirkungen, alles das sind Agentien, die in einer Trinkerheilanstalt
in Anwendung kommen müssen. Und dieses Verfahren bildet etwas mehr,
als die gewöhnliche Empirie einer schablonenhaft ausgeübten Abstinenz.
* *
*
288
A. Baer:
Dem Staate steht ausser den bisher angeführten Maassnahmen noch
eine Reihe von Mitteln zu Gebote, die er in präventivem Sinne mit grossem
Erfolg in Anwendung bringen kann, um den Alkoholismus zu bekämpfen.
Es soll nur andeutungsweise darauf hingewiesen werden, wie erfolgreich der
Staat für die Ausbreitung der Massigkeit und für die Unterdrückung der
üblen Trinksitten unter dem grossen Heere seiner Unter- und Oberbeamten
wirken kann. Jedes noch so geringe Vergehen im Amte, dessen Ursache
auf Alkoholmissbrauch zurückzuführen ist, müsste schwer bestraft, jede An¬
gewöhnung zur Trunksucht rücksichtslos geahndet werden. Nichts kann
den Beamten, welcher Art auch immer, in der öffentlichen Meinung mehr
herabsetzen, ihn zur treuen, unparteiischen und gerechten Ausführung der
amtlichen Obliegenheiten ungeeigneter machen, als der Hang zum Alkohol-
genuss, als die Trinkgewohnheit. Welch ein gutes Beispiel und welch eine
ergiebige Quelle für die Nachahmung würde die Nüchternheit und Massig¬
keit der in die weitesten Volkskreise verzweigten Schaar der Staats- und
Gemeindebeamten abgeben! Ganz besonders muss die bedeutsame Wichtig¬
keit der Nüchternheit für den Beamten im öffentlichen Verkehrs¬
wesen hervorgehoben werden. Welche Unmenge schweres Unglück über
Reisende oder deren Familien kann die Angetrunkenheit eines Eisen¬
bahnbeamten in Ausübung seines Dienstes verschulden? Nicht allein,
dass jeder Alkoholist aus diesem Dienste, dem das öffentliche Interesse
in unbegrenzt hohem Maasse anvertraut ist, zu entfernen ist, den Beamten
dieses Dienstzweiges müssen fürsorglich alle Versuchungen und Gelegen¬
heiten zum Alkoholgenuss während der Ausübung des Dienstes aus dem
Wege geräumt, ihnen müssen während desselben Mittel und Wege zur
Aufnahme von ausgiebiger Nahrung, von unschädlichen Erfrjsehungs-
und Anregungsmitteln in geordneter Weise vorgesehen werden. 4 Die in
Preussen und in den anderen deutschen Einzelstaaten in allemeuester
Zeit dahingehenden Verordnungen der Behörden sind mit Dank anzuer¬
kennen. ,
Reichen Erfolg für die Erziehung des Volkes zur Massigkeit kann
der Staat erzielen dadurch, dass er jede Unmässigkeit in der Armee und
Marine streng untersagt und unduldsam ahndet, und das nicht nur bei
der Mannschaft, sondern auch in den Kreisen der militärischen Vorge¬
setzten in allen Graden. Die Armee rühmt sich mit Recht, die .reife Aus¬
bildung des grössten Theiles der männlichen Bevölkerung zu körperlicher
Rüstigkeit und zum geistig-sittlichen Charakter zu vollführen, neben der
physischen Kraft auch das sittliche Element zu heben und zu fördern.
Sicher kann die Armee die Bildung des Volkes, das durch den allgemeinen
Schulzwang zur allgemeinen Wehrpflicht herangebildet wird, ergänzen
und vollenden zum Nutzen der Gesellschaft, wenn der Soldat während
seiner Dienstzeit soviel Tugend erwirbt und in das Leben mit hinein¬
nimmt. dass er ein ebenso guter Bürger wird, als er ein guter Soldat
war. Eine der nothwendigsten Tugenden eines jeden Soldaten ist aber
Nüchternheit und Massigkeit; der trunksüchtige Soldat kann nimmer den
Grad von Pflichttreue und Gehorsam, von Ordnungssinn und Aufopferungs¬
fähigkeit erwerben und besitzen, wie es die militärische Zucht und das
Vaterland verlangt. ..Nichts gefährdet mehr die Disciplin, den frischen
Mutli, die freudige Hingebung und alle die hohen Eigenschaften eines
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung,
289
braven Soldaten, nichts stumpft mehr die heiligen Gefühle der Begeisterung
für Gott, König und Vaterland ab als der Alkohol. Sittlicher Verfall ist
mit seinem zunehmenden Gebrauch unausbleiblich, und stets haben die
nüchternen Truppen den Preis der tüchtigsten und tapfersten Soldaten
davongetragen.“
Schon lange haben in den Armeen in Amerika, in England, insbesondere
in den Colonien und in den Tropen, die grossen Mässigkeitsgesellschaften
mit vielen Erfolgen ihre Lehren verbreitet und zahlreiche Anhängerschaft
in den einzelnen Regimentern gefunden. Und was ein nüchternes Heer
zu leisten vermag, haben die Kriegsscharen der Boeren in jüngster Zeit
zu ihrem Ruhm bewiesen. Von einsichtsvollen Armeeführern wird in
neuester Zeit die Massigkeit mit anerkennenswerthem Eifer gefördert. Auch
in der deutschen Armee tritt dieses dankenswerthe Bestreben durch das
Vorgehen des Generaloberst v. Haeseler (XVI. Armeecorps) und in der
jüngsten Zeit durch das des commandirenden Generals des VI. Armeecorps
(des Erbprinzen von Meiningen) in ihren Tagesbefehlen hervor. Möchte es
weiterhin überall Nachahmung finden, damit unserer Armee zu den anderen
vielen Tugenden auch die der Massigkeit und Nüchternheit zugezählt
werden kann.
Und das allerwichtigste Mittel, das der Staat zur Erziehung des
Volkes zur Massigkeit und Nüchternheit mit überaus grossem Erfolg an¬
wenden kann, ist die Mitarbeit der Schule. Die Mitwirkung der Schule
im Kampfe gegen das Laster der Trunksucht ist in vielen Culturstaaten
als dasjenige Mittel anerkannt worden, das den reichsten und besten
Erfolg verspricht. Nach langen, über ein Jahrhundert andauernden Be¬
mühungen der grossen und zahlreichen Temperenzgesellschaften ist man
in neuester Zeit nach hartem, schwerem Kampfe in allen Staaten der
Union dahin gekommen (und hier ist das Verdienst einer edlen Frau
hervorzuheben, der Mrs. Hunt) , dass durch Landesgesetz in allen öffent¬
lichen und höheren Schulen die Unterweisung der Jugend über das Wesen
und die Wirkung des Alkohols zum obligatorischen Unterrichtsgegenstande
gemacht worden ist, so dass gegenwärtig an 18 Millionen Kinder über
den Alkol >1 gründlich aufgeklärt werden. Mit besonderem Eifer wird in
jüngster Zeit auch in Belgien, zuerst auf die Anregung des Schulinspectors
Rohyns und jetzt auf Befehl des Unterrichtsministers (SchoUaert) in dieser
Weise vorgegangen und nicht minder energisch auch in Frankreich. In
Schweden, Finnland, Holland und England wird die Belehrung der Kinder
in den öffentlichen und auch in den Sonntagsschulen von staatlicher und
privater Seite geflissentlich betrieben. In dom jüngst von Graf Douylus
im preussischen Landtag eingebraehten Gesetzentwurf (1. Mai 1902) wird
verlangt, dass die Jugend in der Schule besonders im Wege des Anschauungs¬
unterrichtes über die schädlichen Folgen des übertriebenen Alkoholgenusses
aufgeklärt werde (Nr. 5). Es wird gleichzeitig verlangt, dass die Lehrer¬
schaft bei ihrer Ausbildung in den Seminarien eine genügende Vorbildung
in der allgemeinen Gesundheitslehre und auch auf dem Gebiete der Alkohol¬
frage erhalte und dass erstere wie letztere zu einem besonderen obligatori¬
schen Unterrichtsgegenstande gemacht werde. Auch ist mit Dank zu er¬
wähnen, dass die preussische Unterrichtsverwaltung in neuester Zeit durch
einen besonderen Erlass vom Bl. Januar 1902 ibetr. ..Maassnahmen zur
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2.
21
290
A. Baer:
Bekämpfung der Trunksucht“) die Lehrerschaft auffordert, die Jugend
bei jeder geeigneten Gelegenheit auf die Gefahren der Trunksucht hin¬
zuweisen.
* *
*
Die Maassnahmen, welche staatlicherseits zur Unterdrückung der
Unmässigkeit in Anwendung kommen, bleiben, wie Erfahrung und Ge¬
schichte lehren, ohne nachhaltigen und ergiebigen Erfolg, wenn die
weiten Volksmassen nicht durch Bildung und Einsicht, durch Selbst¬
zucht und Eigenwillen befähigt sind, den hergebrachten Trinkgewohnheiten
zu entsagen, den Kampf gegen die verderblichen Trinksitten selbst auf¬
zunehmen und zu führen. Nur wenn die öffentliche Meinung und das
Volksbewusstsein die Nothwendigkeit und Nützlichkeit dieses Kampfes ein¬
sieht und zur Mitbethätigung in demselben erzogen ist, kann ein sicherer
und reicher Erfolg erwartet werden.
Zur andauernden Mitarbeit und Mithilfe zu diesem grossen Ziele ist
die Privatgesellschaft berufen und verpflichtet. Mehr als staatliche Vor¬
stellungen und gesetzliche Maassnahmen vermag sie durch gemeinnützige
Werkthätigkeit die sittliche und materielle Wohlfahrt unter den grossen
Volksmassen zu fördern, durch Einrichtungen social-philanthropischer Art
das Volk von den Trinkgewohnheiten abzulenken, zur Nüchternheit und
Massigkeit zu erziehen.
Alle Maassnahmen, die dem allgemeinen Volkswohle dienen und die
Hebung des Volkes auf eine höhere, bessere Stufe menschenwürdigen Da¬
seins bezwecken, bilden mittelbar die wirksamsten Waffen gegen die
Trunksucht. Alles, was die Volkserziehung veredelt, was die Jugend und
die Kinder insbesondere der armen und arbeitenden Classen vor Ver¬
wahrlosung und Verrohung schützt, von Arbeitsscheu und ungeordnetem
Leben abhält, zum Fleiss und reinen Lebenswandel, zur Sparsamkeit
führt: die Schaffung von Kinderheimen und Kinderschulen, von Jugend-
und Kinderbibliotheken, Turn- und Sportvereinen, von Spiel- und Fort¬
bildungsschulen für die reifere Jugend — alle diese bedeutsamen Volks¬
erziehungsmittel helfen indirect und in unabsehbar reichem Maasse auch
die Massigkeit zu fördern.
Die in der Neuzeit allerseits empfundene Nothwendigkeit, den minder
wohlhabenden Volkskreisen menschenwürdigere, billige und gesundeWoh-
nungen zu schaffen, darf als eines der besten und wirksamsten Mittel zur
Bekämpfung der Unmässigkeit bezeichnet werden. Je behaglicher sich der
Arbeiter in der Familie fühlt, je mehr Anziehungskraft ihm sein Heim
bietet, desto seltener wird er die Schankstube, das Wirthshaus auf¬
suchen. Häufig verlässt er nach angestrengter Tagesarbeit die Familie,
weil er in dem engen, überfüllten, ungesunden Wohnraum kein Wohlbe¬
finden und keine Erholung findet.
Ungemein wirksam und wohlthätig erweisen sich in dieser Richtung
die von gemeinnützigen Gesellschaften zuerst in England und später auch
an zahlreichen Orten in Deutschland gegründeten Volkskaffeehäuser.
In einfachen, wohlig eingerichteten Räumlichkeiten, für Männer und Frauen
getrennt, werden den minder begüterten Volksclassen vorzügliche Stärkungs-
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
291
und Erfrischungsmittel, Kaffee, Thee, Chokolade, Cacao, Milch u. s. w., in
vielen derselben auch einfache, gut zubereitete, gesunde Speisen gegen
billigen Preis dargeboten. Hier soll der Besucher ohne Trinkzwang einen
angenehmen Aufenthalt, eine Auswahl von Zeitungen und Unterhaltungs¬
schriften finden, sich mit Freunden unterhalten können, ohne den Gefahren
der berauschenden Getränke ausgesetzt zu sein. In England haben grosse
Actiengesellschaften (National - Coffee - Tavem- Association) mit grossem
Capitalsfonds in allen grösseren Städten zahlreiche »Volkskaffeehäuser
(Public-Coffee-Houses) geschaffen, welche als Actienge$ellschaft neben dem
grossen öffentlichen Nutzen den Antheilbesitzern eine Dividende bis zu
10% einbringen. Die grossartige Entwicklung dieser Institute wird sicher
aneifern, die schon erwähnte mit vielem Eifer betriebene Gasthausreform
nach gleichen gemeinnützigen Gesichtspunkten zu verwirklichen. In Deutsch¬
land hat Lammers, der sehr verdienstvolle Mitbegründer und erster Ge¬
schäftsführer des deutschen Vereines gegen den Missbrauch geistiger
Getränke, die Gründung solcher Kaffeehäuser in vielen Orten angeregt, so
dass von Mässigkeits- und anderen Vereinen viele derselben in allen
grossen Städten Deutschlands eingerichtet sind. Hier ist besonders der
vorzüglichen Volkskaffee- und Speisenhallen-Gesellschaften, die von dem edlen
Menschenfreund Minlos in Hamburg und in Berlin geschaffen sind, zu er¬
wähnen. Solche Anstalten sind in Bremen, Hannover, Hamburg, Kiel,
Dresden, Köln, Kassel, Königsberg, Stettin, Strassburg, Wiesbaden, Görlitz,
Gotha etc. etc. vorhanden, ebenso in Oesterreich, Dänemark, Schweden,
Norwegen, Russland (Theehäuser), Frankreich, Belgien (Cafe de tempö-
rence) und in der Schweiz.
Einem gleich edlen und sittlich-erzieherischen Zwecke dienen die an
vielen Orten in der Neuzeit von besonderen Vereinen eingeführten „öffent¬
lichen Sonntagsunterhaltungsabende“, in denen anziehende, be¬
lehrende Vorträge, Gesangs- und Theateraufführungen den minder wohl¬
habenden Volksclassen ohne jede oder nur gegen sehr geringe Bezah¬
lung dargeboten werden. Der Beifall, den diese Unterhaltungsabende
finden, und der grosse Zudrang zu denselben sind die beredtsten Be¬
weise für das Bedürfniss und die Bedeutung dieser nachahmenswerthen
Veranstaltungen.
Die Privatgesellschaft kann auch zur Bekämpfung der Trunksucht
durch Errichtung von Volksküchen, von gemeinnützigen Speise¬
anstalten (Frau Lina Morgenstern-Berlin, Frau Orelli-Zürich) bei¬
tragen, um den ärmeren Classen billige und gesunde, rationell zubereitete,
kräftige Nahrung zu gewähren. „Je schlechter die Nahrung ist, desto
geringer ist die Arbeitskraft, und weil der Arbeiter mit seiner schlechten,
unzureichenden Nahrung die verausgabte Muskelkraft nicht zu ersetzen
vermag, weil er unter dem anstrengenden Kraftaufwande ermüdet und
erlahmt, greift er zu dem Branntwein, der ihm für den Augenblick
über den Mangel an Kraft hinweghilft. Unter diesen Verhältnissen er¬
scheint der Branntwein ihm als ein Wohlthäter, der jedoch in trügerischer
Weise seine verausgabte Kraft nicht wie ein geeignetes Nahrungs¬
mittel zu ersetzen vermag, seine Arbeitsfähigkeit dagegen untergräbt.“
Je geringwerthiger die Ernährung, je geschmack- und reizloser sie zu¬
bereitet, desto näher ist die Versuchung und auch das Bedürfniss, zu
21*
292
A. Baer:
dem billigen und überall feilgebotenen Branntwein zu greifen. Die Bildung
von Vereinigungen, welche den Arbeitern als Bezugsquelle billiger und guter
Nahrungsmittel dienen (Consumverein), die Einrichtung von sogenannten
Haushaltungsschulen, in welchen Frauen und Mädchen aus den Fabriken
und den Arbeiterkreisen eine gute und praktische Zubereitung der ge¬
wöhnlichen Speisen, die Führung des Haushaltes und Küchenwesens lernen,
die Verabreichung von Kaffee, von Milch u. s. w. in den Fabriken seitens
der Arbeitgeber, alle diese Einrichtungen dienen als vorzügliche Mittel
im Kampfe gegen den Alkoholismus.
Es ist schon angedeutet, welche grossen Verdienste sich die private
Gesellschaft um die Trinkerrettung erwirbt und erwerben kann durch die
Errichtung von Sanatorien für Alkoholkranke (Trinkerheilanstalten).
Noch ist der Sinn und das Verständniss für diese Liebesthätigkeit in der
öffentlichen Meinung und in weiteren Kreisen leider viel zu gering.
Die wichtigste Aufgabe, welche der Gesellschaft im Kampfe gegen
die Trunksucht zufällt, liegt in der Bethätigung derjenigen Grundsätze,
welche unmittelbar die bestehenden Trinksitten und Trinkgewohnheiten
bekämpfen, in der strengen Befolgung eigener Massigkeit im Ge¬
nuss aller berauschenden Getränke, in der Förderung dieser Grund¬
sätze in der Familie und ganz besonders in der Bildung von Vereinen,
deren einziger Zweck es ist, durch alle geeigneten Mittel der Sache der
Massigkeit zu dienen.
Schon zu Anfang des vorigen Jahrhunderts haben sich in Amerika
die ersten Gesellschaften zur Unterdrückung der Unmässigkeit, zur Be¬
seitigung des Missbrauches der spirituösen Getränke gebildet (1808 in
Saratoga. 1813 in Boston), welche sich sehr bald als American Tempe-
rance Society in zahlreichen Vereinigungen über alle Staaten der Union
verbreiteten. Die Bildung solcher Vereine fand die ausgedehnteste Nach¬
ahmung in England in den grossen Nationalgesellschaften (United King¬
dom Alliance, British Temperance League, Scottish und Irish
Temperance League; National British Women Temp. Associat.)
und in seinen Colonien. Auch auf dem Continent bildeten sich in
fast allen Staaten Mässigkeitsvereine, besonders nachdem Robert Baird
von Amerika aus sein Propagandawerk (1830 bis 1835) über alle Länder
Europas ausgedehnt hatte, ln Schweden waren schon 1830 mehrere Vereine
gebildet zur Bekämpfung des Branntweingenusses, und 1837 hat der
Probst Beter Wiesclgren in Gothenburg die grosse schwedische
Nüchterngesellschaft ins Leben gerufen. In der Schweiz, in Däne¬
mark, Holland, Russland und auch in Deutschland, besonders in den
nördlichen Landestheilen, wurde der Kampf von Mässigkeitsvereinen
in neuerer Zeit mit Eifer aufgenommen. In Frankreich entwickelt nach
der alten „Association francaise contre Tabus des boissons alcooliques“
(Lunier, Rohyns) die in neuerer Zeit unter Legrain’s Leitung stehende
„Union francaise contre Tusage des boissons spiritueuses“ eine aus¬
gedehnte und erfolgreiche Thätigkeit. Nicht minder erfolgreich wirkt in
Belgien die vorzüglich organisirte „Ligue patriotique contre TAlcoolisme“
(Minister Jeune).
In den meisten dieser Länder war der Kampf lediglich gegen den
Branntwein gerichtet und am heftigsten dort, wo er am meisten producirt
293
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
und consumirt wurde. In Preussen förderte König Friedrich Wilhelm III.
die Bildung dieser Vereine mit andauernder Fürsorge, und in den einzelnen
Provinzen waren Geistliche ( Libetrut, Vetter, der Franciskanermönch Fieteck,
P. Brzozowski ), einzelne Äerzte ( Laroche, Lorinser ), sowie hohe Beamte
(v. Gracvenitz, Witt, v. Doering) bemüht, das Volk zur Entsagung anzu¬
spornen und aufzuklären. Zahlreiche „Vereine zu voller Enthaltsamkeit
von allem Branntweingenuss“ waren gebildet, und Hunderttausende von
Menschen, Männer und Frauen, Jung und Alt, waren in Posen, Preussen,
insbesondere in Schlesien zur Nüchternheit bekehrt. Gleich wunderbare
Erfolge waren in Hannover (Kaplan Seling, P. Böttcher, Oberbürgermeister
Stiiwe ), in Sachsen (Kronprinz, später König Johann , Leibarzt Carus) und
auch in Oldenburg der Enthaltsamkeitssache gewonnen. Die Erfolge dieser
mit Feuereifer um sich greifenden Mässigkeitsbewegung waren jedoch
Ende der Vierziger Jahre hauptsächlich durch die grosse politische Be¬
wegung, die alle Volksclassen ergriffen hatte, wieder verflogen. Die Be¬
strebungen dieser Vereine hatten den Boden im Volke verloren, und nur
wenige derselben haben bis in die Neuzeit hinein ein kümmerliches Dasein
gefristet. Erst 1883 beginnt in Deutschland mit der Gründung des
„Deutschen Vereines gegen den Missbrauch geistiger Getränke“ ( Lamtners,
AVj6-.se -Bonn, SfrwcÄ;maww-Hildesheim) eine neue Kampfesbewegung gegen
den Missbrauch nicht nur des Branntweins, sondern gegen alle alkoho¬
lischen Getränke.
In der neuen, wieder aufblühenden Mässigkeitsbewegung macht sich
in Deutschland wie in anderen Ländern zur Zeit eine Entwicklungsphase
geltend, die ihrer Wichtigkeit wegen nicht unerörtert bleiben kann. Schon
früh hat sich in den Grundsätzen, welche der Wirksamkeit dieser Vereine
zu Grunde liegen, eine grosse und sehr wesentliche Umänderung vollzogen,
und zwar wiederum von den ältesten amerikanischen Vereinigungen aus¬
gehend. Der Erfolg der Gesellschaften, die den Alkoholmissbrauch unter¬
drücken wollen, war im Beginn der Bewegung ein wenig ersichtlicher und
ein nur geringer. Es drängte sich daher Vielen die Ueberzeugung auf, dass
man überhaupt und vorzugsweise unter den ungebildeten Ciassen nur da¬
durch Erfolge erreichen würde, wenn man die vollständige und absolute
Enthaltung von allen alkoholischen Getränken zum Grundsatz annehme.
„Der mässige Genuss“, meinte man, „sei der nächste Weg zum unmässigen;
die gänzliche Enthaltsamkeit von allen geistigen Getränken sei das alleinige
Mittel, das die Unmässigkeit mit allen ihren Folgen auszurotten vermag.“
Durch dieses Princip wollte man es dahin bringen, dass nach dem Er¬
löschen der gegenwärtigen Generation von Säufern kein einziger Trinker
mehr gefunden werden sollte. Der Grundsatz der Totalabstinenz
wurde alsbald von den schon bestehenden und den später gegründeten
Gesellschaften angenommen, und dem Vorgänge der amerikanischen Ge¬
sellschaften folgten alsbald die in England und auch viele in den an¬
deren Ländern. Und so zeigt sich, dass in Amerika und in England schon
seit vielen Jahrzehnten der Kampf gegen den Alkoholismus ganz allein
von „Enthaltsamkeitsgesellschaften“ geführt wird, weil hier nur Vereine
dieser extremen Richtung vorhanden und Vereine mit anderen Grund¬
sätzen, „Mässigkeitsgesellschaften“, seither ganz unbekannt sind. In Schweden,
Norwegen, Dänemark, in Holland haben die Abstinenzgesellschaften die
294
A. Baer:
älteren, seit lange bestehenden Mässigkeitsgesellschaften beseitigt und auch
in Deutschland wird gegenwärtig ein wenig erfreulicher Kampf zwischen
Mässigkeits- und Enthaltsamkeitsprincip geführt. Die Abstinenzsache hat
einen besonderen Aufschwung genommen durch das immer weitere Vor¬
dringen des Gut-Templer-Ordens, eines in Amerika 1851 gegründeten
Ordens (Right Worthy Grand Lodge of Good Templars), der von hier aus
allmählich sich in alle Welttheile und Länder ausbreitet. Diesem Orden
muss das grosse Verdienst zuerkannt werden, dass er mit glänzendem Er¬
folg die Lehren der vollen Enthaltsamkeit in die unteren Gesellschafts¬
schichten, in die Kreise der Handwerker- und der Arbeiterclassen hinein¬
trägt, seine Anhänger gerade in denjenigen Kreisen zu gewinnen weiss,
in welchen den Bestrebungen der anderen Vereinigungen durch unbeug¬
sames Misstrauen jeder Zugang unmöglich war. Mit besonderem Erfolg
sucht er eine segensreiche Thätigkeit in der individuellen Trinkerpflege
zu entfalten, seine Wirksamkeit auf die Rettung von Trinkern auszuüben.
Dieser Orden ist seit 1888 in Deutschland thätig. „Durch mysteriöses
Logengepränge nach freimaurerischem Ritus, durch ernste und heitere,
unterhaltende Versammlungen übt er viel Anziehungskraft auf seine An¬
hänger aus und führt gleichzeitig durch strenge Ordensregeln viele Tausende
von Trinkern der vollen Nüchternheit zu.“ Zahlreiche Logen sind von ihm in
den letzten Jahren auch in Deutschland gegründet worden. Er besitzt hier
zwei Grosslogen mit 429 Tochterlogen und 14.348 Mitgliedern (August
1901). — Neben diesen wirkt auch mit etwas modificirten Principien
der Verein zum „Blauen Kreuz“, der, von der Schweiz (P . Bovet und
Rochat ) sich ausbreitend, auch in Deutschland vielfach Eingang und An¬
erkennung gefunden hat (P. Martins). Am 1. September 1900 zählte dieser
Verein in Deutschland im ganzen 18.262 enthaltsame Mitglieder und
10.382 Anhänger. In neuester Zeit haben sich neben einem sehr radi-
calen Alkoholgegnerbund auch Abstinentenvereinigungen unter
den verschiedensten Berufskreisen, den Aerzten, Kaufleuten, Eisen¬
bahnbeamten und, was ganz besonders werthvoll ist, auch unter den
Arbeitern gebildet.
Die Anhänger der Totalabstinenz haben überall, wo sie mit dem
ihnen eigenen Eifer in den Kampf eingetreten sind, viele und zahlreiche
Kampfgenossen und auch grosse sichtliche Erfolge erzielt. „Die Ent¬
haltsamkeitsgesellschaften haben durch die Enthaltsamkeit vieler Hundert¬
tausender ihrer Anhänger aus allen Ständen und Berufsarten gezeigt, dass
der Alkohol unter den schwierigsten Verhältnissen und Lebenslagen voll¬
kommen entbehrlich ist ... Sie waren und sind ein Experiment im ge¬
waltigsten Styl, das aller verbreiteten Anschauung zuwider den unmittel¬
baren Beweis liefert, dass der Alkohol für die gedeihliche Existenz des
menschlichen Organismus durchaus nicht nothwendig ist.“
So sehr auch die Anzahl der Enthaltsamkeitsgesellschaften und die ihrer
Anhänger in den letzten Jahren — und wir denken hier vornehmlich an Deutsch¬
land — zunimmt, und so gross auch der Erfolg zu sein scheint, so
wenig halten wir das Enthaltsamkeitsprincip für dasjenige, welches ge¬
eignet ist, die Trunksucht in einem Lande dauernd zu beseitigen oder
auch nur wesentlich zu vermindern. Gewiss ist die Massigkeit, wie die
Abstinenten immer hervorheben, der erste Schritt zur Unmässigkeit. Ge-
Ueber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
295
wiss ist für viele, für sehr viele Menschen das Maasshalten eine Ver¬
suchung, an der sie straucheln, und zweifellos ist die volle Enthaltsamkeit
der sicherste Schutz vor jeder Unmässigkeit. Aber soll man deshalb den
massigen Alkoholgenuss verbieten, weil der unmässige schädlich und ver¬
derblich ist? Gewiss ist die Enthaltsamkeit von allen berauschenden Ge¬
tränken ein grosser Vortheil für die körperliche und geistige Gesundheit,
aber auch der mässige Alkoholgenuss ist für viele Menschen ohne jeden
Nachtheil (Binz, Fick, Mosler, Pelmann, Strümpell, Tuczek und sehr viele
Andere) und auch von unleugbarem Werth in verschiedenen Lebensver¬
hältnissen und im Kampf im modernen Leben. Gewiss ist es edel und
grossmüthig, selbst das Beispiel der Enthaltsamkeit zu geben, um die Mit¬
menschen zu gleichem Thun zu veranlassen, um sie vor Verderben zu
schützen. Aber diese Fürsorglichkeit braucht sich nicht auf solche Personen
zu erstrecken, welche sittlich und geistig stark genug sind, sich selbst zu
schützen und Willenskraft genug besitzen, um sich zur richtigen Zeit
Selbstbeschränkung aufzuerlegen. Gewiss würde dem Menschengeschlecht
viel Unglück und Verderbniss erspart werden, wenn es gelänge, den
Alkohol von der Erde zum Verschwinden zu bringen. Aber glaubt man
wirklich, dass es gelingen kann, auch bei der noch so grossen Zunahme
der Enthaltsamen, die alkoholischen Getränke aus den jetzigen Lebensge¬
wohnheiten auszurotten? „Wie das Menschengeschlecht derzeitig sich
entwickelt und entfaltet hat, meint ein bewährter Hygieniker (Pappen¬
heim, Die Sanitätspolizei, 2. Aufl., Art. Alkohol), sind die alkoholischen Ge¬
tränke ein Bedürfniss geworden für alle Stufen des Vermögens und der
Bildung aller Alter und Geschlechter ... Wo die alkoholischen Getränke
erfunden worden sind, scheinen sie für die Dauer des Menschengeschlechts
erfunden zu sein.“ Die absolute Abstinenz ist uns ein Ziel, das für die
Dauer bei der Constitution unserer socialen Zustände nicht zu erreichen, und zu
erhalten ist. Auch mit dem grössten Erfolge der Abstinenz wird es nicht
gelingen, den Alkohol als Genussmittel aus der menschlichen Gesellschaft
zu beseitigen. Nur darauf kann es ankommen, diesen Genuss innerhalb
der Grenzen des Mässigen und Unschädlichen zu halten, das Volk und die
grossen Massen zur Massigkeit zu erziehen. Und dieses Ziel vermögen die
weniger radicalen Mässigkeitsvereine besser zu erreichen, als die Enthalt¬
samkeitsgesellschaften. Durch Belehrung und Aufklärung wollen die Mässig¬
keitsvereine das Volk zur Selbstzucht erziehen, es befähigen, wie gegen¬
über anderen sittlichen Lebensaufgaben, auch hier Selbstbeschränkung aus
eigenem Pflichtgefühl zu üben. Diese Vereine sind es, welche die öffent¬
liche Meinung und Gesetzgebung zur Umgestaltung der hergebrachten
Trinksitten anrufen, welche unaufhörlich bemüht sind, die eingewurzelten
Anschauungen über den Nutzen und den Werth der berauschenden Ge¬
tränke umzuändern, die Trinkgewohnheiten und Trinksitten umzugestalten
und zu beseitigen.
Im Kampfe gegen die Schäden des Alkohols sind die Mässigkeits-
wie die Enthaltsamkeitsvereine von unschätzbarem Werthe; sie sollen
eingedenk ihrer grossen Ziele in einträchtiger Gemeinschaft sich ihren
Aufgaben widmen. In dem schweren Kampfe gegen die Trunksucht sind
sie werthvolle Bundesgenossen von hoch bedeutsamer Wichtigkeit. Die
Bildung und Unterstützung dieser Vereinigungen ist aufs Eindringlichste
296 A. Baer: lieber die Trunksucht, ihre Folgen und ihre Bekämpfung.
und Nachdrücklichste zu empfehlen, ihr Vorhandensein ist als eine Grund¬
bedingung zum Erreichen auch der geringsten Erfolge in diesem Kampfe
anzusehen.
Aus dem ärztlichen Berufe sind diesen Vereinigungen von jeher die
gewichtigsten und einflussreichsten Kampfgenossen erwachsen. Je idealer
der Beruf des Arztes aufgefasst wird, je mehr dieser sich als Beschützer
und Förderer des Gesundheitswohles am Volkskörper verpflichtet fühlt,
desto mehr muss es ihm obliegen, das Volk vor dem Feinde „Alkohol“
zu warnen und es vor drohendem Verderben zu bewahren.
Ueberall, wo die Mässigkeitssache bleibende Erfolge erzielt hat, waren
die Aerzte die bewährtesten und auch die gesuchtesten Genossen in dem
mühevollen Kampfe. Dem Aerztestand fällt auch hier die grosse Aufgabe
zu, Licht und Wahrheit zu verbreiten, belehrend und erziehend auf das
Volk zu wirken, das entscheidende Wort in dieser die Volksgesundheit
und die Volkswohlfahrt betreffenden Frage zu sprechen.
9. VORLESUNG.
Paranoia,
Von
R. Sommer,
Giessen.
Meine Herren! Das Wort Paranoia bedeutet als Derivativum von „voO;
der Verstand“ mit der Präposition „wapi neben“ eigentlich das „Daneben¬
denken“, ein Denken in verfehlter Richtung.
Dasselbe ist geeignet, die längst bekannte Gruppe von Geistesstö¬
rungen zu bezeichnen, bei denen bestimmte Wahnbildungen von chro¬
nischem Verlauf das Krankheitsbild beherrschen.
In der älteren Literatur finden wir ungefähr die gleichen Krank¬
heitszustände, die wir zur Zeit unter dieser Bezeichnung verstehen, aller¬
dings unter sehr verschiedenen Benennungen. Das Wort Paranoia hatte
dabei bis in das 18. Jahrhundert eine wesentlich allgemeinere Bedeutung
und wurde fast in gleichem Sinne wie der neuere Begriff Geisteskrankheit
gebraucht.
So sagt der Florentiner Arzt Chiarugi in der „Abhandlung über den
Wahnsinn überhaupt und insbesondere“, welche 1795 in deutscher Ueber-
setzung erschienen ist, bei der „Kritik der Nosologie des Wahnsinns über¬
haupt“ (§ 809): „In der That legen die Schriftsteller keiner von den
lateinischen Benennungen, welche Wahnsinn (Pazzia) ausdrücken, einerlei
Sinn unter. Das Wort Dementia drückte die Sache vielleicht am besten
aus; indess ist die griechische Benennung Paranoia gleichbedeutend;
und amentia, vecordia, imbecillitas der Lateiner sind Synonymien davon.“
Jedoch sind schon bei den Vorgängern Chiarugis Einschränkungen in der
Verwendung des Wortes bemerkbar. Er selbst erwähnt, dass zu den Geistes¬
krankheiten, welche er im allgemeinen als Wahnsinn (Pazzia) bezeichnet,
„der grösste Theil der Paranoiarum des Vogel “ gehört.
Chiarugi rechnet allerdings die Fälle, welche wir zur Paranoia zählen
würden, in seiner Eintheilung, welche das ganze Gebiet in 3 Gruppen:
Melancholie, Manie und Blödsinn theilt, zu der ersteren. Seine Aus-
298
R. Sommer:
führungen beweisen jedoch, dass er bei dem Wort Melancholie unter
anderem an Zustände denkt, welche wir jetzt als Paranoia bezeichnen
würden. Er sagt in der „allgemeinen Eintheilung des Wahnsinns“ (§ 48):
„I. Kann ein partielles falsches Urtheil stattfinden, welches sich auf einen
irrigen, zum Grund des Urtheils angenommenen Satz stützt, auf welchen
der Mensch, wie auf einen Mittelpunkt alle übrigens richtig geleiteten Ur-
theile zurückbringt, die aber irrig sind, weil der Grundsatz, aus dem sie
herfliessen, der Wahrheit nicht entspricht. Uebrigens stimmen die Hand¬
lungen und Urtheile, welche mit diesem Grundsatz in keiner Verbindung
stehen, mit den Begriffen der Vernunft und den Zeugnissen der Sinne
überein.“
Wenn also Chiarugi sagt:
„Die Melancholie ist demnach ein partieller Wahnsinn, der immer
auf einen oder nur wenige Gegenstände eingeschränkt ist“, so gibt er
eine Definition, welche unsere gegenwärtige Gruppe der Melancholie und
Paranoia umfasst. Der Grund hierfür liegt einerseits darin, dass öfter mit
der Entstehung der Wahnbildungen, falls diese sich im Sinne der Ver¬
folgung bewegen, Gemüthsdepressionen verknüpft sind, so dass es auch in
der Gegenwart oft schwer ist, die Krankheitsformen, welche ganz ver¬
schiedene Prognose haben, im Anfang auseinander zu halten. Andererseits
lässt sich geschichtlich zeigen, dass das Wort Melancholie, welches ur¬
sprünglich einen Zustand von Trauer und Furcht infolge von „Schwarz¬
galligkeit“ bedeutete, seinen Begriffsinhalt sehr erweitert hatte. Es zeigen
sich nun schon bei dem genannten Autor Ansätze zu der später immer
deutlicher vollzogenen Trennung dadurch, dass bei einer Gruppe der von
Chiarugi sogenannten Melancholie das Bestehen von fixirten Wahn¬
bildungen auch ohne depressiven Affect hervorgehoben wird.
In der Betonung bestimmter Wahnbildungen, mit welchen Ge-
müthsdepression einhergehen kann, jedoch nicht nothwendigerweise ver¬
bunden sein muss, liegt der Ausgangspunkt für die Lehre von der Paranoia
im gegenwärtigen Sinne.
Die weitere Entwicklung ging nun in der Weise von statten, dass
der Begriff des Partiellen, Einseitigen von Esquirol unter dem Wort
Monomanie noch schärfer hervorgehoben wurde. Je nachdem diese Ein¬
seitigkeit sich in dem Gebiet des Denkens, Fühlens oder Wollens zeigte,
unterschied Esquirol eine intellectuelle, affective und instinctive
Monomanie. Davon ist die erstere der Kern der später als partielle
Verrücktheit hervorgehobenen Gruppe, für welche sodann der Name
Paranoia zur besonderen Bezeichnung wird.
Diese Weiterentwicklung von dem Esquirol 'sehen Standpunkt aus ist
besonders von Griesinger vollzogen worden. Griesinger* unterscheidet neben
der Gruppe der acuten Psychosen (Melancholie, Manie und Wahnsinn) als
Hauptgruppe die Verrücktheit und theilt diese in die partielle und
allgemeine ein; davon ist die Gruppe „partielle Verrücktheit“ inhalt¬
lich ungefähr identisch mit dem, was wir Paranoia nennen, wobei aller¬
dings zu beachten ist, dass Griesinger sowohl die partielle als die allge¬
meine Verwirrtheit als secundäre Zustände nach den primären Erkran¬
kungen (Melancholie, Manie und Wahnsinn) auffasst. Man thut gut, diese
* Vergl. Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. 3. Auflage, 18G7-
Paranoia 299
theoretische Anschauung auszuschalten, wenn man Griesinger's Ausführungen
in Krankheitsbilder umsetzt.
Griesinger sagt in Bezug auf die „partielle Verrücktheit“: „Wir be¬
greifen hierunter jene secundären Zustände von Irresein, wo auch mit
bedeutender Abnahme und nach gänzlichem Erlöschen des ursprünglichen
krankhaften Affectes das Individuum nicht genesen, sondern in der Weise
erkrankt geblieben ist, dass es nun am auffallendsten in einzelnen fixen
Wahnvorstellungen, die mit besonderer Vorsicht gepflegt und stets wieder¬
holt geäussert werden, delirirt, immer also eine secundäre, aus der
Melancholie oder Manie herausgebildete Krankheit.“
Dabei ist zu beachten, dass Griesinger die partielle wie die allge¬
meine Verrücktheit unter die Gruppe B als psychische Schwächezustände
einreiht.
Hier taucht der psychiatrische Begriff der psychischen Schwäche,
der sich seitdem zu dem Begriff des Schwachsinnes ausgebildet hat, auf.
Damit ist eine Discussion eröffnet, in der wir uns noch jetzt be¬
finden. Die Frage kann ungefähr so formulirt werden:
Inwieweit zeigen die mit fixirten Wahnvorstellungen behafteten
Kranken psychische Schwäche?
Griesinger hat sich sehr deutlich hierüber ausgesprochen (pag. 329):
„Die Kranken sind jetzt — nicht etwa die vorigen Menschen plus einige
lrrthümer oder einzelne Wahnvorstellungen; sie sind durch und durch andere
geworden. Diese durchgreifende Veränderung, welche natürlich da am
deutlichsten sich zeigt, wo der allgemeine melancholische Schmerzzustand,
die allgemeine maniakalische Exaltation nunmehr gänzlich erloschen ist,
besteht wesentlich in Abstumpfung und Schwäche aller psychischen Reactionen,
in Gemüthsleere, Gleichgiltigkeit und verminderter Energie des Willens.“
„Nur von einer Seite kann der psychische Tonus noch immer schnell be¬
stimmt und verändert, können Gemüthsaffecte und Willensreactionen noch
immer schnell hervorgerufen werden: man berühre ernstlich den fixen
Wahn, man trete seiner Aeusserung mit Raisonnement, seiner Geltendmachung,
mit Gewalt entgegen, sogleich wird der Kranke zornig, heftig werden; man
schmeichle dem Wahne und er wird sich freuen.“ Diese Stellung Griesinger's
hat schon frühzeitig Anfechtungen erfahren, auf welche er in der II. Auflage
des Buches eingeht (pag. 324): „Dass ich schon in der ersten Ausgabe die
Verrücktheit zu den Schwächezuständen stellte, hat einzelne Anfechtungen
erfahren. In der That gehört sie nirgends anders hin. In der ausgebildeten
Verrücktheit mit vollkommen stereotyp gewordenen Wahnvorstellungen
haben wir eine entschieden gesunkene Energie des Seelenlebens, eine
psychische Decrepidität, ein Wrack nach verbraustem Sturm.“
Letzteres Bild ist der Ausdruck für Griesinger's Lehre von dem
secundären Auftreten dieser Zustände nach Melancholie und Manie.
Das Wesentliche ist, dass er die partielle Verrücktheit als geistigen
Schwächezustand auffasst. Hiermit lässt sich jedoch die Anschauung
vereinigen, dass dieser primär auf tritt. Es muss also auch hier zwischen
den beiden Componenten der Griesinger' sehen Anschauung, erstens Auffas¬
sung der Verrücktheit als eines secundären Zustandes, zweitens Auffassung
derselben als eines psychischen Schwächezustandes scharf unterschieden
werden, wenn auch in Griesinger's Darstellung beide Lehren völlig ver¬
flochten sind.
300
R. Sommer:
Mag nun auch die Griesinger sehe Anschauung, dass die fixirten
Wahnbildungen sich stets aus acuten Störungen gewissermaassen als Rest¬
zustände bei ausbleibender Heilung entwickeln, unhaltbar sein, so war doch
durch Griesinger's Auffassung ein wichtiges Problem aufgestellt, mit dessen
Lösung die Forschung bis in die Gegenwart beschäftigt ist, nämlich das
Studium des Ablaufes.
Machte man im Gegensatz zu Griesinger die Beobachtung, dass in
manchen Fällen die Wahnbildungen sich ohne ausgeprägtes melancholisches
oder maniakalisches Vorstadium selbstständig entwickelten, so musste im
Gegensatz zu dem chronologischen Moment der Griesinger sehen Lehre
der Begriff der primären Verrücktheit in den Vordergrund treten.
Trotz des darin enthaltenen Gegensatzes zu Griesinger ist dessen Lehre
hierbei zum mindesten der Gegenstand der Beziehung gewesen. Ebenso
gehen die Discussionen über die Frage der geistigen Schwäche bei chro¬
nischen Wahnbildungen partieller Natur im wesentlichen auf Grvsinger's
Stellung zu der Frage zurück.
Dass das Wort Paranoia nach der am Eingang gegebenen Wort¬
ableitung im Gegensatz zu seiner früheren, sehr allgemeinen Bedeutung
sehr geeignet war, nun als besondere Bezeichnung für die allmählich her¬
ausgehobene Gruppe der partiellen Verrücktheit verwendet zu wer¬
den, ist verständlich. Dies geschah durch Mendel.
Seitdem hat sich dieses Wort überall Eingang verschafft.
Eine weitere Verfolgung der Geschichte der Paranoia würde uns
zu tief in die Kritik gegenwärtiger Lehren führen, so dass wir sie hier
übergehen wollen. Wir begnügen uns damit, dass aus der dargestellten
Begriffsentwickelung die wesentlichen Probleme deutlich hervortreten.
Als solche lassen sich folgende Punkte hervorheben:
1. die Frage, ob die Wahnbildungen eine Beziehung zu Depres¬
sionszuständen haben;
2. die Frage des partiellen Charakters der Störung;
3. die Frage der geistigen Schwäche bei bestehenden Wahn¬
ideen ;
4. das Problem des Ablaufes.
Dazu kommt noch folgendes Problem:
5. die Rolle der Sinnestäuschungen bei der Entstehung von chro¬
nischen Wahnbildungen.
Unter Bezug auf diese wesentlichen Fragen gebe ich folgende Dar¬
stellung der paranoischen Störungen:
Bei den ausgeprägten Formen beherrschen Wahnbildungen,
meistentheils Verfolgungsideen, öfter auch Grössenideen das Krank¬
heitsbild, welches einen durchaus chronischen Verlauf hat. Dabei sind
die Kranken im Höhestadium der Krankheit, abgesehen von dieser ver¬
fehlten Richtung ihres Denkens, besonnen, haben gutes Gedächtniss, ver¬
stehen dabei häufig mit grosser Gewandtheit die Richtigkeit ihrer Wahn¬
ideen zu vertheidigen, bewahren auch oft noch lange ihre erlernten Kennt¬
nisse und Fähigkeiten und urtheilen in Punkten, welche ihre Wahnideen
nichts angehen, richtig, so dass sie nicht ohne weiteres als geistesgestört
auffallen. Die Krankheit hat in den typischen Fällen einen über lange
Paranoia. 301
Jahre erstreckten Verlauf und endet fast immer in Schwachsinn mit
Resten der früheren Wahnideen.
In manchen Fällen sind diese Wahnbildungen längere Zeit System a-
tisirt, jedoch liegt hierin nicht das ausschlaggebende Kriterium für die
Diagnose der Paranoia, da eine grosse Menge von Fällen vorkommt, in
welchen derartige Wahnbildungen mit chronischem Verlauf ohne strenge
Systematisirung verlaufen. Allerdings ist erklärlich, dass jene kleine Gruppe
verhältnissmässig früh die Aufmerksamkeit der psychiatrischen Beobachter
erregt hat. Die paranoischen Systeme sind Ausdruck einer besonderen intellec-
tuellen Eigenart der von der Krankheit betroffenen und bilden im ein¬
zelnen Fall nur ein Stadium im Ablauf der Krankheit, welche trotz des
Systematisirten Charakters der Wahnbildungen allmählich in Schwachsinn
mit unklaren Wahnbildungen übergeht.
Die Verfolgungsideen können sich in verschiedenen Richtun¬
gen bewegen. Je nachdem der Gegenstand derselben in der eigenen
Familie, in der engeren und weiteren Bekanntschaft, im Berufskreise, im
grösseren Kreise der nationalen und allgemeinen menschlichen Gemein¬
schaft, zum Beispiel in politischer Richtung oder im religiösen Gebiet liegt,
können im einzelnen sehr verschiedene Bilder zustande kommen, ohne
dass der zu Grunde liegende Vorgang der Wahnbildung wesentliche Unter¬
schiede zeigte.
Innerhalb der Familie bildet oft das Verhältniss von Mann und
Frau z. B. im Sinne des Eifersuchtswahns ein Object der Wahnbildung,
häufig knüpfen sich dabei an die Nahrungsaufnahme Vergiftungsideen, ln
Bezug auf die Umgebung der Familie sind es in erster Linie die Nach¬
barn, welche leicht in die Wahnbildung einbezogen werden.
Im beruflichen Leben wendet sich diese oft gegen Vorgesetzte, deren
Absichten alsdann in paranoischer Weise umgedeutet werden, andererseits
auch öfter gegen Untergebene, in deren Benehmen Spott, Verachtung,
absichtlicher Widerstand, Feindseligkeit gefunden wird, bis ausgeprägte
Verfolgungsideen auftreten.
Die Verfolgungsideen im socialen, politischen und religiösen Gebiet
sind oft von Interesse, weil sich in ihnen zeitgeschichtliche Verhältnisse
spiegeln.
Falls sich dieselben auf einzelne Personen beziehen, sind sie meist
leicht als Wahnbildungen zu erkennen, manchmal wenden sie sich jedoch
mehr gegen grössere Gruppen von Menschen und sind dann zeitweilig
von fanatischen Parteimeinungen schwer zu unterscheiden.
Die Richtung der Wahnbildung hängt also wesentlich von der Um¬
gebung und den geistigen Interessen des Individuums ab.
Daneben ist die verschiedene Form der Verfolgungsideen von
Bedeutung.
Auch in dieser Richtung zeigt sich eine grosse Menge von Erschei¬
nungen.
Viele Kranke bewegen sich im Anfang meist in Grenzen, welche
über den Begriff der krankhaften Empfindlichkeit kaum hinausgehen.
Sie fühlen sich nicht genug beachtet, scheel angesehen, verspottet. Deut¬
licher wird der paranoische Charakter der Störung, wenn Behauptungen
auftreten, dass die Leute den Betreffenden auf der Strasse höhnisch an-
sehen, über ihn reden, ihn durch Bewegungen beschimpfen. Leicht erkenn-
302
R. Sommer:
bar ist der Verfolgungswahn meist, wenn Behauptungen über Mordver¬
suche durch Vergiftung u. s. w. auftreten, ohne dass irgend welche Ver¬
anlassungen in dieser Richtung vorliegen. In allen Fällen ist jedoch bei
der Diagnose darauf zu achten, dass nicht wirkliche Vorgänge als Wahn¬
bildung aufgefasst werden. Es empfiehlt sich daher, bei der Erklärung,
dass Paranoia vorliegt, sehr vorsichtig zu sein und dieselbe nur auf Grund
einwandfreier Feststellungen abzugeben.
Bei Fällen, in denen es sich um die Frage der Gemeingefährlichkeit
handelt, ist zur Feststellung der Thatsachen oft Mitwirkung von Behörden
erforderlich. Jedenfalls ist die Frage, ob Wahnbildung vorhanden ist,
genau zu beachten.
Von Bedeutung ist das Verhältniss von Verfolgungs-und Grössen¬
ideen.
Meist sind letztere später als erstere, sie können jedoch auch schon
im Anfang der Störung auftreten, während die Verfolgungsideen gleich¬
zeitig vorhanden sind oder sich erst später einstellen.
Es läge bei einseitig psychologischer Betrachtung der Geistesstörun¬
gen nahe, die erstere Verlaufsart so aufzufassen, dass gewissermaassen als
Erklärung für die eingebildete Thatsache der andauernden Verfolgungen
allmählich die Vorstellung einer ausserordentlichen persönlichen Bedeutung
entsteht.
Ohne zu bestreiten, dass in manchen Fällen eine derartige Ideen¬
verbindung die beiden Symptomgruppen verknüpft, sehen wir in der an¬
deren Verlaufsart. bei welcher Grössenideen von Anfang an auftreten,
dass eine solche Erklärung als allgemeines Princip nicht gelten kann,
dass vielmehr Grössenwahn und Verfolgungswahn gleichwerthige
Symptome sind, die in verschiedener Reihenfolge bei paranoischen Pro¬
cessen auftreten können.
Praktisch wichtig ist die Thatsache, dass diejenigen Paranoiafälle,
bei denen Grössenideen von Anfang an im Vordergrund stehen, verhält-
nissmässig rasch in Schwachsinn verlaufen, während bei ausgeprägtem
Verfolgungswahn oft ein ausserordentlich verzögerter Verlauf mit langem
Erhaltenbleiben der Intelligenz vorkommt.
Der Grössen wahn kann ebenso wie der Verfolgungswahn sehr ver¬
schiedene Erscheinungsformen haben.
Es kommen alle Stufen von der einfachen Selbstüberschätzung,
die noch in den Rahmen der Charakterfehler passt, bis zu ausgeprägten
Grössenideen vor.
Dabei ist die Beziehung der einzelnen Idee zu den Standes- und
Lebensverhältnissen zu beachten. In ausgesprochenen Fällen werden be¬
sonders Besitz, Rang, Bedeutung in der menschlichen Gesellschaft und im
religiösen Gebiet im Sinne des Grössenwahnes verwerthet, zum Theil
durch Ueberschätzung des Wirklichen, zum Theil durch völlig wahnhafte
Behauptung in dieser Beziehung. Auch hier ist die besondere Art der
Vorstellungsbildung durch die Lebensverhältnisse, die Bildung und, soweit
eine solche vorhanden ist, durch die Weltanschauung des von der Krankheit
Betroffenen bedingt.
Wir betrachten also die fortschreitende Wahnbildung als das
Wesentliche der Paranoia, ohne die Bedeutung der sonst noch bei dieser
Erkrankung auftretenden Symptome, besonders der Sinnestäuschungen
Paranoia.
303
und der Stimmungsanomalien zu verkennen. Die ersteren können dabei
fast in allen Sinnesgebieten auftreten, jedoch sind sie vorwiegend akusti¬
sche r, speciell verbaler Natur. In den meisten Fällen handelt es sich
um das innere Lautwerden von Stimmen im Sinne der wahnhaften Ge¬
dankengänge. Man kann sich diesen Vorgang am einfachsten als eine
Erregung centraler Sinnessphären von den bei dem Denkact betheiligten
Hirncentren aus denken, während die elementaren Sinnestäuschungen,
z. B. bei Epileptischen, mehr den Eindruck von primären Erregungen der
Sinnescentren machen.
Die vielfachen sonstigen Auffassungen, welche an dieses Gedanken¬
lautwerden angeknüpft worden sind, übergehen wir hier, da es sich für
uns um praktisch diagnostische Zwecke handelt.
Von Bedeutung ist die Frage, ob eine Beziehung der Wahnbildungen
und Sinnestäuschungen zu einem primären depressiven Affect mit
gespannter Erwartung besteht. Thatsache ist, dass eine Anzahl von
Paranoia-Fällen ein Prodromalstadium von ängstlicher Verstimmung mit
Erwartungsaffecten zeigt. Man könnte dann die Worthallucinationen als
Erwartungstäuschungen auffassen, als Erregung centraler Sinnesflächen
infolge angespannter ängstlicher Aufmerksamkeit. Jedoch ist dieser Befund
nur bei einer Gruppe von Fällen vorhanden. Bei anderen spielt depressiver
Affect überhaupt keine Rolle, oder dieser ist neben Wahnbildungen vor¬
handen, auch ohne dass Sinnestäuschungen auftreten, oder der Affect tritt
erst nach und infolge von Wahnideen auf. Man kann also die pathoge¬
netische Erklärung der ganzen Krankheitsgruppe in einer allmählichen
Veränderung des Vorstellungslebens durch depressiven Affect nicht suchen,
ohne ganze Gruppen von klinischen Erscheinungen auszuschalten. Immerhin
kann das Vorhandensein einer Anzahl von Fällen mit depressiver Grund¬
stimmung, Verfolgungsideen und Gedankenlautwerden nicht geleugnet
werden, wenn man auch alle dogmatischen Folgerungen über die primäre
und auslösende Bedeutung des Affectes ablehnt.
Bevor wir uns zur Betrachtung der verschiedenen Gruppen wenden,
müssen wir die diagnostisch sehr wichtige Thatsache betonen, dass Wahn¬
bildungen auch bei einer ganzen Reihe von anderen Krankheiten Vor¬
kommen, wobei sie oft rein transitorischen Charakter haben. Die
Diagnose Paranoia darf erst gestellt werden, wenn alle anderen,
mit Wahnbildung mehr oder weniger regelmässig verknüpften
Krankheitsformen auszuschliessen sind. Am wichtigsten sind in
differential-diagnostischer Beziehung folgende Punkte:
1. Bei Epilepsie treten öfter als Theilerscheinung eines vorüber¬
gehenden Dämmerzustandes Sinnestäuschungen und Wahnbildungen im
Sinne der Verfolgung auf. Eine grosse Zahl der als acute Paranoia be¬
schriebenen Fälle sind als solche transitorische Störungen auf epi¬
leptischer Basis aufzufassen. Differentialdiagnostisch sind folgende Mo¬
mente zu beachten. Bei epileptischen Bewusstseinsänderungen dieser Art
sind fast immer Züge von Verwirrtheit gleichzeitig vorhanden. Diese
braucht keine vollständige zu sein. Selbst wenn nur einzelne Momente von
zeitlicher oder örtlicher Unorientirtheit neben den Sinnestäuschungen
und Wahnbildungen vorhanden sind, ergibt oft der sonstige Befund und
die Anamnese deutliche epileptische Züge, so dass es unrichtig ist, die
Diagnose auf Paranoia im Sinne einer chronisch fortschreitenden Wahn-
bilduiig zu stellen. Wichtig ist dabei vor allem die Beachtung der körper¬
lichen Symptome, da bei Epilepsiefällen, selbst wenn ausgeprägte Krampf¬
anfälle nicht vorliegen, fast immer starke motorische Reizerschei¬
nungen (lebhafte Reflexe, Fussklonus, Zittern besonders der Extremitäten,
einzelne Muskelzuckungen u. s. f.) vorhanden sind und der Urin manchmal
Eiweiss enthält. Den Ausschlag bei der Diagnose gibt öfter die Beob¬
achtung von amnestischen Zügen bei dem allmählichen Verschwinden
der Wahnbildungen.
Neben diesen acuten Wahnbildungen, welche sich als Theilerscheinung
eines Dämmerzustandes darstellen, ist bei Epileptischen zu beachten, dass
sie oft einen misstrauischen Zug haben, der an den Beginn von Paranoia
erinnert. Dieses Moment kann sich auch ohne Bewusstseinstrübung ge¬
legentlich in impulsiver W T eise steigern, so dass momentan der Zustand
von der Erregung eines Paranoikers kaum zu unterscheiden ist. Auch
kommt es vor, dass bei fortschreitender epileptischer Verblödung dieses
paranoische Moment stark in den Vordergrund tritt, so dass die Unter¬
scheidung kaum mehr zu treffen ist. Jedenfalls muss praktisch das Vor¬
kommen von paranoischen Erregungen transitorischer Natur auf epi¬
leptischer Grundlage im Gegensatz zu den chronisch verlaufenden Fällen
eigentlicher Paranoia sehr im Auge behalten werden.
Beispiel: Georg Z. aus L., 21 Jahre alt, aufgenommen am 23. April 1902.
Ausgesprochene genuine Epilepsie, jede Woche ein bis zwei schwere
Anfälle ohne Aura. Der Patient stürzt plötzlich wie vom Blitz getroffen mit
einem durchdringenden Schrei zu Boden. Bis zum 15. Lebensjahr frei von An¬
fällen. Die Krankheit hat in den 6 Jahren ihres Bestehens zu sehr hochgradiger
Demenz geführt. Seit diesem Jahre treten Verfolgungsideen bei ihm auf, die ihn
auch in der anfallsfreien Zeit mehr und mehr beherrschen. Anfangs redete er,
man wolle ihm etwas thun, ihn schlagen: er habe doch „nichts gesagt“. Dann
glaubte er öfter, die Leute wollten ihn umbringen. In der Klinik kommt es häutig
auf Grund von Sinnestäuschungen zu sehr heftigen Erregungszuständen mit aus¬
geprägt, paranoischer Färbung. Glaubt, die PHeger wollten ihn erschiessen.
Hält den Thürdrücker, den sie in der Hand haben, für eine Pistole. Auf diese
Weise kommen Attaquen auf das Pflegepersonal zustande; er schlägt und wirft
nach ihnen. Dazwischen Perioden, in denen er frei von paranoischen Vorstellungen
ist. Zur Zeit befindet er sich in einer solchen. Es vergeht aber jetzt kaum mehr
ein Tag, an dem er frei von Anfällen ist. Häutig hat er sogar mehrere an
einem Tage.
Abgesehen von den ausgeprägten Epilepsieanfällen mit transitorischen
Erregungen von paranoischer Färbung kommen solche auch bei Hydro-
cephalisehen mit leichteren epileptoiden Störungen periodischer Art vor.
Es kann also gelegentlich die Beachtung der hydrocephalischen Kopf¬
form bei acut paranoischen Erregungen differentialdiagnostische Bedeu¬
tung haben.
Als Beispiel gebe ich folgenden Fall:
August T. aus W., 31 Jahre alt, aufgenommeu am 4. October 1901. Eine
Schwester hat Krämpfe gehabt.
Wird vom Krankenhaus L. gebracht. Hat dort getobt , ist mit dem Kopf
gegen die Wände gerannt. — Ist zeitlich und örtlich orientirt. Hat Erinnerung
an die ganze letzte Zeit trotz der schweren Sinnestäuschungen, die ihn verfolgt
haben. Erzählt seine scheinbaren Erlebnisse, seine Verfolgungen durch „Karl“ und
«Wilhelm“ bis ins Kleinste.
Paranoia.
äOn
Körperlich hervorzuheben: Leichter Hydrocephalus. Durchmesser an den
Tuh, parietalia 19*5 Cm., Abstand der Tub. frontalia 7 5, Umfang 57. Uebermässig
starke Augenbrauen; sehr grosse Ohren; schmaler hoher Gaumen. Keine Herz Ver¬
breiterung. 60 Pulsschläge bei Angstaffect. Kein Tremor. Hemmung des Knie-
phänomens; nur selten ist der Reflex angedeutet.
In der Klinik dauernd akustische Sinnestäuschungen. Im Kranken¬
haus zu L. sah er angeblich Thiere und sonstige sich bewegende Erschei¬
nungen. Verfolgung durch „Karl“ und „Wilhelm“. Bildet sich förmlich ein System:
Sein Arbeitgeber stehe im Dienste der „Justiz“ und bekomme von dieser für
hohen Lohn den Auftrag, alle Vagabunden und Taugenichtse, wie er einer sei, zu
lynchen. Der habe nun also den Karl und Wilhelm mit seiner Ermordung beauf¬
tragt. Auch seine Familie sei zugleich dem Verderben verfallen. Seine Schwestern
seien schon getödtet (Sinnestäuschung in L.), jetzt komme er daran. — Spricht
ganz ruhig und ergeben von seinem Schicksal. — Es wird durch genaue Anamnese
herausgebracht, dass am Tage des Ausbruchs der Krankheit für eine kurze Zeit
Amnesie besteht.
Bei der Diagnose wurden die hydrocephale Kopfform, die epileptoiden Züge
(frühere Wuthparoxysmen etc.), die Amnesie, der acute Ausbruch, die motorischen
Reizerscheinungen (Zucken im Facialisgebiet, am Daumen etc.) gegen Paranoia
angeführt. Gegen typisches Alkoholdelirium spricht das Fehlen von Tremor und
Albuminurie. Resumö: „Bei dieser Sachlage ist es wahrscheinlicher, dass der
Symptomencomplex, der als acute Paranoia mit alkoholistischen und epileptischen
Nebenzügen bezeichnet werden muss, nicht eine Periode im Ablauf einer chro¬
nischen Paranoia darstellt, sondern als transitorische Störung bei einem früher mit
Hydrocephalus behafteten Mann, ausgelöst durch mehrwöchentliche Alkoholexccsse,
aufzufassen ist.“ Bis Ende November — also 8 Wochen im ganzen — dauern
Sinnestäuschungen und Erregungen, exacerbirend und remittirend, an. Völlige
Heilung. Geheilt entlassen am 8. März 1902.
2. Alkoholistische Geistesstörungen treten manchmal unter dem Bilde
des acuten Verfolgungswahnes auf. In den meisten Fällen ist trotz¬
dem die Diagnose bei einiger Vorsicht leicht, da der Tremor der Finger,
Albuminurie und in psychologischer Beziehung gleichzeitige Visionen von
bewegten Gegenständen, besonders Thieren, in Verbindung mit der Anam¬
nese das Krankheitsbild als alkoholistisch erkennen lassen. Immerhin können
bei einseitiger Beachtung der Sinnestäuschungen und Wahnbildungen
Verwechslungen geschehen. Interessant ist, dass auch bei typischem Delirium
tremens manchmal in der Reconvalescenz eigenartige W T ahnbildungen, welche
auf Erinnerung an visionär erlebte Vorgänge beruhen, bei schon ziemlicher
Klarheit des Bewusstseins noch einige Tage oder Stunden festgehalten werden,
die wieder völlig verschwinden. Neben diesen scheinbar paranoischen Mo¬
menten der acuten Alkoholpsychosen ist noch zu beachten, dass im Ablauf des
chronischen Alkoholismus der Eifersuchtswahn eine bedeutende
Rolle spielt und manchmal in einer Weise ausartet, welche sich von eigent¬
licher Paranoia kaum noch unterscheiden lässt. Bemerkenswerth ist, dass
Systematisirung und Grössenwahn hierbei auch bei sehr langem Bestehen wohl
nie auftreten, dass ferner der dabei bestehende Schwachsinn durch das Moment
motorischer Erregbarkeit die alkoholistische Entstehung verräth, während
anderseits so hochgradige Zustände von sprachlicher Verwirrtheit, wie sie bei
Paranoia manchmal als Endstadien beobachtet werden, nie Vorkommen.
Beispiel: Philipp T. aus 0., 36 Jahre alt, aufgenommen am 17. Januar 1902.
Keine Heredität. Alkoholmissbrauch. Beginn der Krankheit Ende Deccmber
1901 mit Verfolgungsideen und Depression. Hatte sich vorher Uber angeblich unver-
22
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2.
306
R. Sommer:
diente Entlassung schwer geärgert. Glaubt sich von der Polizei verfolgt wegen
Unterschlagung, Brandstiftung etc. Beschuldigt sich selbst, diese Verbrechen be¬
gangen zu haben. Hört rufen: „Das ist der T., der ist fluchtverdächtig, der
muss verhaftet werden!“ Soll die letzten Tage stumpf und theilnahmslos vor sich
hingebrütet haben. Kein Suicidversuch.
Körperlich: Leichter Tremor der Finger. Belegte Zunge. Kein Eiweiss.
Gesteigerte Reflexe. Schwanken bei geschlossenen Augen, Ataxie
beim Kehrt machen. Angeblich herabgesetzte Sensibilität.
Verlauf: Akustische Sinnestäuschungen, Verfolgungsideen, Depression.
Gibt noch zu, dass er in 0. auch Gesichtshallucinationen gehabt habe. Alles er¬
schien in Bewegung, es waren keine Thiere, überhaupt nichts Bestimmtes. Zeit¬
lich und örtlich völlig orientirt. Spricht spontan nichts, antwortet mit leiser
Stimme. Die Stimmen nennen ihn Schuft, Hund, Hurer etc. Er solle sich doch auf¬
hängen, da er zu nichts nutz sei. Die Intensität der Stimmen nimmt langsam ab,
die Depression bleibt. Seit Ende Januar — also im ganzen nach 4 Wochen —
keine Stimmen mehr. Mitte Februar schwindet auch die Depression. Sieht das
Krankhafte ein und zeigt neuen Lebensmuth. Vom Anfalle geheilt. Bleibt frei¬
willig noch in der Anstalt. Später ein starker Trinkexcess mit mehrtägiger
Depression.
In Betracht kamen bei der Aufnahme Melancholie, Paranoia, alko¬
holische Psychose. Letztere Annahme aus dem Ablauf sichergestellt.
3. Sehr schwierig ist oft die Unterscheidung der Paranoia von
Melancholie. Wenn man unter letzterem Wort Psychosen versteht, bei
welchen ein Zustand von Gemüthsdepression das Wesentliche ist.
während man die dabei oft vorkommenden Wahnbildungen als Folge
dieser auffasst, die wegfällt, sobald ihre Ursache, nämlich der zu Grunde
liegende Gemüthszustand, sich bessert, so ist diese Abgrenzung gegen die
primär entstehenden Wahnbildungen der Paranoia zwar theoretisch ein¬
leuchtend, aber praktisch oft sehr schwer zu vollziehen, da auch die Wahn¬
bildungen bei paranoischen Processen häufig mit depressivem Affect ein¬
hergehen. Es wird dadurch verständlich, dass geschichtlich sich die Lehre
von der Paranoia erst allmählich aus dem alten Begriff der Melancholie
entwickelt hat. Auch werden dadurch die Rückfälle begreiflich, welche
in der Paranoialehre immer wieder in dem Sinne erfolgen, dass ein de¬
pressiver Affect das Auslösende der Wahnbildungen sein soll. Jedoch er¬
gibt sowohl die anamnestische Forschung als die Analyse der Symptome,
dass sich Melancholie mit paranoischen Zügen von Paranoiafällen mit de¬
pressivem Affect fast immer wohl unterscheiden lässt.
Zunächst kommt in Betracht, dass bei Melancholie häufig früher
schon Perioden von Depression mit nervösen Symptomen vorausge¬
gangen sind. Ferner ist die Reihenfolge der Symptome zu beachten,
da bei Melancholien stets eine Prodromalperiode zu beobachten ist, in
welcher die Gemüthsverstimmung meist mit nervösen Erscheinungen im
Vordergrund steht, während Wahnbildungen erst später hinzutreten. Dabei
zeigen diese fast immer eine von den Paranoiafällen verschiedene Wendung
in Bezug auf die Stellung der eigenen Person, wenn sie auch in einzelnen
Zügen mit jenen ganz übereinstimmen. Bei der echten Paranoia wird die
vermeintliche Verfolgung stets als etwas Ungerechtes, als Feindseligkeit
empfunden, während bei den paranoiaähnlichen Melancholiefällen stets
Ideen des eigenen Unwerthes vorhanden sind, im Sinne derer das an¬
geblich drohende Unheil als etwas Gerechtfertigtes aufgefasst wird.
Paranoia.
307
Dabei kann das Ereigniss selbst, z. B. Gemartert- und Umgebrachtwerden,
bei Paranoia und Melancholie in gleicher Weise vorgestellt werden. Die
praktische Regel lautet also: In den Fällen, in welchen der Verfolgungs¬
wahn mit Versündigungsideen verknüpft ist, muss die Frage erwogen
werden, ob nicht ein Depressionszustand das auslösende Moment ist,
bei dessen Abblassen auch die Wahnbildungen schwinden werden. Die
Fälle von sogenannter geheilter Paranoia, welche nach Ausschluss des
acuten Verfolgungswahnes auf epileptischer und alkoholistischer Grundlage
bleiben, bedeuten grösstentheils Verwechslungen mit Melancholie, welche
symptomatisch eine paranoische Färbung haben kann.
Erschwert wird die Unterscheidung dadurch, dass im Ablauf von
melancholischen Anfällen, anscheinend durch ängstliche Spannung ver¬
mittelt, Sinnestäuschungen schreckhafter Art auftreten können, welche die
grösste Aehnlichkeit mit denjenigen Paranoischer haben. Auch hier wird
das gleichzeitige Vorhandensein von Versündigungsideen vor Verwechslungen
mit Paranoia schützen.
Entscheidend in letzterer Richtung kann das Auftreten von Grössen¬
ideen werden, welche bei gutartigen Depressionszuständen ausgeschlossen
sind. Stimmungsschwankungen sind viel weniger zu der Abgrenzung brauch¬
bar, weil es Depressionszustände mit dem Charakter starker Beeinflussbar-
keit gibt, bei denen momentan unter irgend einem Reiz das depressive
Moment zurücktritt und einer scheinbar heiteren Stimmung Platz macht,
während der depressive Grundcharakter bald wieder hervortritt.
Jedenfalls kann die Unterscheidung eines Depressionszustandes mit Ver¬
folgungswahn, welcher eine ebenso gute Prognose in Bezug auf den einzelnen
Anfall hat wie die einfache Melancholie, in Bezug auf die Abgrenzung von
der prognostisch unheilvollen Paranoia grosse Schwierigkeiten machen.
4. Viel leichter als diese Unterscheidung ist das Erkennen der Grund¬
krankheit bei denjenigen Wahnbildungen, welche gelegentlich als Symptom
von progressiver Paralyse, multipler Sklerose und anderen organischen
Hirnkrankheiten auftreten.
Speciell bei Paralyse kommen gelegentlich Prodromalstadien vor,
welche durch Depression, Misstrauen, Verfolgungswahn zunächst an Paranoia
erinnern, während der Nachweis von Intelligenzdefecten, Gedächtniss-
störungen, intercurrenter Euphorie oder Apathie, oft in Verbindung
mit körperlichen Symptomen (Fehlen eines oder beider Kniephänomene,
Pupillenstarre, tabischen Krisen, Augenmuskelstörungen, Sehnervenatrophie
etc.) die Diagnose Paralyse sicherstellt.
5. Diagnostisch interessant ist die Abgrenzung der Paranoia von
katatonischen Processen. Bei letzteren, die sich durch Muskelspannungen,
stereotype Haltungen und Bewegungen, Negativismus u. a. auszeichnen, finden
sich zunächst im sprachlichen Gebiet eine Anzahl von Erscheinungen,
welche leicht Wahnideen vortäuschen können. Es handelt sich um die
als Paralogie bezeichnete Störung, bei welcher auf eine Frage sonderbare,
gesuchte, oft phantastische Antworten gegeben werden, welche im ersten
Augenblick manchmal an Verfolgungs- oder Grössenideen erinnern.
Z. B.: Was sind Sie? Der König von Indien.
Untersucht man weiter, so zeigt sich, dass oft schon nach wenigen
Minuten ganz richtige Antworten betreffend die eigene Person erfolgen,
308
R. Sommer :
so dass jene Aeusserungen viel mehr als barocke Einfälle erscheinen. Das
Gleiche gilt für die scheinbaren Personenverkennungen, welche sich
durch richtige Anreden oft nach wenigen Minuten als sprachliche Spielereien
verrathen.
Z. B.: Wer bin ich? Herr R . . . . aus A . . . Herr Doctor . . . (wobei in
dem Zusatz der Arzt richtig bezeichnet wird).
Neben diesen Pseudowahnideen scheinen bei Katatonie als vorüber¬
gehende Episode öfter Wahnbildungen aufzutreten, welche sich durch
ihre sonderbare, phantastische Art und ihre Zusammenhangslosigkeit aus¬
zeichnen. Die eigentlichen katatonischen Symptome überwiegen jedoch in
diesen Fällen nach Abblassen dieser paranoiaähnlichen Erregungen durch¬
aus, so dass es unzulässig erscheint, aus dieser Gruppe von Fällen eine
Unterart der Paranoia mit dem Zusatz „katatonica“ zu machen. Vielmehr
erscheint es richtiger, die Diagnose Katatonie zu stellen und die para¬
noischen Züge als Nebensymptome zu betrachten. Diese Unterscheidung
ist praktisch nicht unwichtig, weil bei katatonischen Processen stets mit
der Möglichkeit weitgehender Remission gerechnet werden muss, während
die Diagnose Paranoia, wenn sie unter Ausschaltung aller Fälle sympto¬
matischer Wahnbildung gestellt ist, im Sinne unserer Auffassung eine
völlig ungünstige ist.
Die Unterscheidung wird noch dadurch erschwert, dass bei Paranoia¬
fällen infolge von Sinnestäuschungen gelegentlich starre Haltungen
zur Erscheinung kommen, welche mit katatonischen Spannungen eine ge¬
wisse Aehnlichkeit haben, während sie Ausdrucksbewegungen bei hallucina-
torischen Zuständen darstellen. Ebensowenig, wie man aus einem ausge¬
prägten Katatoniefall wegen des intercurrenten Auftretens einiger Wahn¬
bildungen eine Paranoia machen darf, ebensowenig erscheint es statthaft,
Paranoiafälle, bei denen infolge von Sinnestäuschungen einige Haltungs¬
anomalien Vorkommen, zu dem Gebiet der Katatonie zu rechnen. Fasst
man nicht blos ein momentan hervortretendes Symptom, sondern den ganzen
Symptomencomplex und die Reihenfolge der Erscheinungen ins Auge,
so wird sich die Unterscheidung in den meisten Fällen machen lassen.
6. Eine klinisch sehr wichtige, aber noch nicht geklärte Frage ist
die, ob es neben den mit Sinnestäuschungen einhergehenden paranoischen
Processen, welche in Schwachsinn endigen, eine selbständige Form von
hallucinatorischer Psychose ohne Verwirrtheit mit Ausgang in völlige
Heilung gibt. Eine Verwechslung mit dem als hallucinatorische Verwirrt¬
heit bezeichneten Krankheitsbild kommt dabei nicht in Betracht, wenn
auch bei diesem oft vielfache Wahnbildungen auftreten, da das wesentliche
Symptom, die Verwirrtheit, kaum übersehen werden kann. Es kommeu
nur die Fälle in Frage, bei welchen Sinnestäuschungen meist des Gesichts¬
und Gehörssinnes mit Wahnbildungen ohne Störung des Selbstbewusst¬
seins und der Orientirtheit auftreten, während die Stimmungslage
entsprechend den Sinnestäuschungen bald traurig, bald heiter ist. In diesem
Stimmungswechsel je nach dem Inhalt der Sinnestäuschungen liegt das
differentialdiagnostische Moment gegenüber den mit ängstlichen Sinnes¬
täuschungen einhergehenden Melancholiefällen. Man könnte für diese Gruppe
den Namen hallucinatorischer Wahnsinn festhalten, worin prognostisch
im Gegensatz zu der infausten Prognose der Paranoia etwas relativ Gün¬
stiges, wenigstens die Möglichkeit der Genesung ausgedrückt sein soll.
Paranoia.
309
Es erweist sich jedoch ein grosser Theil der Fälle, welche in diesem
Sinne diagnosticirt werden, schliesslich doch als paranoisch, d. h. mit chro¬
nischen Wahnideen behaftet, während es sich nur um zeitweilige Steige¬
rungen der Sinnestäuschungen gehandelt hat. Andererseits stellt sich bei
den Kranken dieser Art, welche nicht in Paranoia verfallen, manchmal
eine toxische Grundlage der Sinnestäuschungen heraus; besonders kann
Alkoholismus, speciell acuter Alkoholmissbrauch bei nervös Disponirten
dieses Krankheitsbild bedingen. Schaltet man auch diese toxisch bedingten
Formen des hallucinatorischen Wahnsinns aus, so bleibt zahlenmässig nur
ein geringer Rest. Immerhin kann nicht geleugnet werden, dass, wenn auch
sehr selten, Psychosen Vorkommen, die in Bezug auf Sinnestäuschungen
und Wahnbildung durchaus eine Paranoia darstellen, während sie zur
völligen Heilung führen.
Zu beachten ist dabei Folgendes: Lässt sich in der Anamnese dieser
Kranken das Vorkommen von einem oder mehreren Anfällen von De¬
pression oder anderer Art von Geistesstörung ermitteln, so kann ein
solcher Zustand von Sinnestäuschungen mit Wahnbildungen als eine Art
Aequivalent im Ablauf einer periodischen Störung aufgefasst werden.
Ferner ist die Art des Beginnes zu beachten. Bei der Paranoia geht
stets eine Periode von Misstrauen und Eigenbeziehung voraus, während
bei der erwähnten kleinen Gruppe die Sinnestäuschungen von Anfang an
das wesentliche Symptom darstellen, von dem alles andere abhängt. Dabei
ist die Abwesenheit aller Züge von Schwachsinn bemerkenswerth.
Praktisch kommt diese Beobachtung in Betracht bei der Frage der
Unheilbarkeitserklärung. Diese sollte bei dieser klinischen Sachlage
nur erfolgen, wenn neben Sinnestäuschungen und Wahnideen schon Zeichen
von Schwachsinn vorhanden sind.
Aus diesen differentialdiagnostischen Betrachtungen ist zunächst unsere
Stellung zu der Frage der acuten Paranoia ersichtlich. Je genauer man
untersucht, desto mehr schrumpft die Zahl der für diese Gruppe brauch¬
baren Fälle zusammen. Fast immer lässt sich ein epileptischer, alko¬
holischer oder sonstiger toxischer Grund ermitteln. Bei dem Rest der
Fälle erweist eine längere Beobachtung, dass es sich bei den acuten Er¬
regungen um Steigerungen von langsam sich entwickelnden Wahnbildungen
handelt, welche im Laufe von Jahren zu ausgeprägter Paranoia führen.
Genauere Prüfung erweist ferner, dass die scheinbare Genesung öfter
durch Dissimulation von Wahnideen vorgetäuscht wurde, welche in ver¬
deckter Weise doch noch geäussert werden.
Ferner kommt in Betracht, dass Paranoische bei einem Aufent¬
haltswechsel zeitweilig viel ruhiger sind, weil zunächst die frühere para¬
noisch betrachtete Umgebung beseitigt ist. Allmählich wird aber durch
die unaufhaltsame Wahnbildung die neue Umgebung ebenfalls in das Netz
des Verfolgungswahnes verstrickt.
Bei dem Rest, der von der acuten Paranoia nach Abzug der sympto¬
matischen Erregungen bei Epilepsie und Alkoholismus scheinbar bleibt,
handelt es sich, wenigstens nach meiner Erfahrung, fast immer um Fehl¬
diagnosen, indem die acute Erregung sich schliesslich als Episode eines
chronischen Processes darstellt.
Wir betrachten also die Paranoia als einen chronischen Process, dessen
wesentliches Moment in der fortschreitenden Wahnbildung besteht, und
zwar darf die Diagnose im strengen Sinne nur dann gestellt werden, wenn
die Auffassung, dass die Wahnbildungen Theilerscheinung einer anderen
Krankheit sind, ausgeschlossen ist.
Nach diesen Ausschaltungen kommen wir zur Darstellung der einzelnen
klinischen Gruppen, wobei wir Fälle herausgreifen, bei denen die wesent¬
lichen Symptome scharf hervortreten.
Praktisch sehr wichtig ist zunächst der chronische Verfolgungswahn.
Meist entwickelt sich dieser sehr langsam, so dass lange Zeit eine ausge¬
prägte Krankheit nicht zu erkennen ist. Misstrauen, Reizbarkeit, starr¬
sinnige Durchführung von wirklichen oder eingebildeten Rechtsansprüchen
bilden die Einleitung.
Ueberall werden Chicanen und Feindseligkeiten gefunden. Es beginnen
nun die bei Paranoischen sehr häufigen Abwehrhandlungen. Bei manchen
Fällen bestehen diese zunächst in umfangreichen Eingaben an^die Behörden,
Beschwerdeschriften, öffentlichen Aufrufen. Man pflegt in solchen Fällen
von Querulantenwahn zu sprechen, erweckt jedoch damit den Anschein,
als ob dieser eine selbständige Krankheitsgruppe wäre. In vielen Fällen
ist derselbe nichts als ein Vorstadium der Paranoia, während in anderen
Fällen es sich um angeborenen Schwachsinn, epileptische Charakterver¬
änderung oder andere klinische Formen handelt. Jedenfalls bedingt der
Beginn der Paranoia oft einen ausgeprägt querulirenden Zustand.
Sodann treten Ideen auf, dass die Leute die Betreffenden scheel
ansehen, Bemerkungen gegen sie machen, sie verspotten. Sie fühlen sich
überall beobachtet, von Spionen und Verfolgern umgeben. Oefter explodirt
der schon lange im Stillen genährte Verfolgungswahn in Vergiftungs¬
ideen. Manche Paranoische machen in diesem Stadium weite Reisen, die
zum Theil das Motiv der Flucht haben. Dabei wirken die Collisionen mit
der jedesmaligen Umgebung begünstigend in Bezug auf den Ortswechsel.
In diesem Zustand können die Kranken Jahre lang bei scheinbar
ungetrübter Intelligenz verharren, während genauere Untersuchung zeigt,
dass schon eine grosse Menge uncorrigirbarer Wahnideen besteht.
In manchen Fällen werden diese systematisirt. Die einzelnen Momente
werden in Beziehung gebracht, überall w r erden Verbindungen der ver¬
schiedenen Verfolger gefunden, die Personen einer neuen Umgebung werden
allmählich damit in Beziehung gesetzt.
Dabei spielen Sinnestäuschungen, besonders akustischer Art.
eine Rolle.
Nach mehr oder weniger langen Jahren zeigen sich die Spuren des
Schwachsinns. Oft wird dieser durch stärkere Grössenideen einge¬
leitet, Allmählich wird die Verknüpfung der paranoischen Vorstellungen
loser, die einzelnen Aeusserungen halten sich immer weniger in den
Grenzen des Möglichen oder Wahrscheinlichen, die Begründungen werden
immer mangelhafter. Dabei zeigt sich eine zunehmende Gleichgiltigkeit
gegen alles, was nicht mit dem Wahn Zusammenhänge Damit geht ein
Mangel an Uebung der Intelligenz und Auffassungsfähigkeit einher. Das
Fehlen des Interesses veranlasst bei Prüfungen auf Intelligenzfunctionen
oft noch schlechtere Resultate, als sie eigentlich zu erwarten wären.
Manchmal geht aus dem systematisirten Wahn eine Geheimsprache
hervor, die immer verworrener wird. Schliesslich kommt dabei eine ganz
Paranoia. 311
eigenartige sprachliche Verwirrtheit zustande, in der geheimsprachliche
Sonderbarkeiten sich mit Resten von Wahnideen verbinden.
Ich gebe zunächst einen Fall, in welchem Eigenbeziehung und
Gehörstäuschungen im Vordergrund stehen.
Peter C., 30 Jahre alt, aufgenommen in die psychiatrische Klinik in Giessen
am 6. Mai 1901.
Keine hereditäre Belastung. Seit l 1 /* Jahren zunehmende Reizbarkeit und
Nervosität. Glaubte, sein Chef zöge andere vor. Man chicanire ihn. Auf der Post
sei ein Beamter, der seine Briefe öffne, um ihn beim Principal zu denunciren. Von
der Nachbarschaft werde er mit Operngläsern und Fernrohren beobachtet, um
jenem zu hinterbringen, was er treibe. Auch die Buben auf der Strasse verfolgten
und beobachteten ihn. Im übrigen ganz geordnet, guter Arbeiter. Im Mai 1900
kam es durch die Verfolgungsideen zu einem Streit mit dem Chef, in dem er
diesem mit Todtschiessen drohte.
Auch gegen die Frau paranoisch. Will sich scheiden lassen, glaubt sich von
ihr betrogen. — Dies alles wird später dissiraulirt. Er zeigt Gedankenlaut¬
werden. Bei der Unterhaltung glaubt er Fragen des Arztes zu hören, die dieser
nicht gestellt hat: „Was haben Sie da von Fangen gesagt?“ — „Haben Sie nicht
eben von Fallenstellen gesprochen?“ Dann sagt er: Eben haben Sie gesagt: „Das
ist der grösste Fehler, den Sie machen können!“ Das wird bestritten: „Ich weiss
es ganz bestimmt, ich muss darauf bestehen. Erklären Sie mir, was Sie damit
gemeint haben!“ Wird erregt gegen den Arzt. — Hallucinationen des Ge¬
fühls: Wird an beiden Armen elektrisirt von einem, der sich verborgen habe;
ruft: „Ich fordere Sie auf, hervorzutreten! zum ersten, zum zweiten, zum dritten
Male!“ Im Verlauf viele akustische und optische Hallucinationen. Glaubt,
dass Patienten und Pfleger über ihn Bemerkungen machen.
In diesem Fall ist der Verfolgungswahn neben den Sinnes¬
täuschungen das Wesentliche. Züge von Schwachsinn sind noch nicht
da, werden aber allmählich hervortreten. — Im folgenden Falle spielt von
vornherein der Grössen wahn eine wesentliche Rolle.
August T., 25 Jahre alt, aufgenommen am 6. September 1901.
Keine erbliche Belastung. Beginn vor 4 Monaten mit Beziehungs-, Ver-
folgungs- und Grössenideen. Vornehme Herren interessiren sich für ihn. Er er¬
fährt seine hohe Abstammung theils durch Andeutungen einflussreicher Persönlich¬
keiten, theils durch „Stimmen“. Man verfolgt ihn auch deswegen, sucht ihn ins
Gefängniss und ums Leben zu bringen, droht ihm mit Gift und Revolver. Aber er
brauche nur mit seinen Beziehungen zu S. M. dem Kaiser hervorzutreten, dann
haben alle Angst und thun ihm nichts mehr. In Giessen wird er in Haft genommen,
da er auf dein Bahnhof einen Auflauf durch das Verlangen verursacht, einen
Extrazug nach Berlin gestellt zu bekommen. Die Grössenideen treten immer mehr
in den Vordergrund, der Schwachsinn nimmt zu.
Der Fall zeichnet sich durch raschen Verfall in Schwachsinn aus.
Bemerkenswerth ist manchmal das Anknüpfen der ersten Wahn¬
bildungen an äussere Ereignisse.
Margarethe K., 51 Jahre alt, aufgenommen am 2. Mai 1901.
Vater starb durch Suicid. Beginn angeblich vor 1 Jahr nach dem gewalt¬
samen Tode ihres Hundes. Sie sei an dem Tod des Thieres schuld, alle Menschen
tadelten sie ob ihres Verhaltens. Sie hört auf der Strasse: „Das ist die Frau! u
„Habt ihr sie jetzt verklagt?“ etc. Misstrauen gegen eine Mitbewohnerin des
Hauses, dass die den Hund beiseite geschafft habe. Die habe ihr auch Quittungen
gestohlen und wolle sie jetzt verklagen, die Rechnungen noch einmal zu bezahlen.
Fürchtet, jeden Augenblick von der Polizei abgeholt zu werden. „Und das alles
wegen dem Hund!“ Vorübergehendes Abblassen der Sinnestäuschungen und Yer-
312
R. Sommer:
folgungsideen in anderer Umgebung. Nach einigen Wochen ist es auch an anderem
Orte wieder das Gleiche. In der Klinik schon am vierten Tag wieder Gehörstäu¬
schungen. Ihr Sohn sei unten, sie höre seine Stimme, er sei krank. Nach einiger
Zeit absolute Dissimulation.
Der Fall zeichnet sich abgesehen von der scheinbaren Art der Ent¬
stehung durch die vorübergehenden Remissionen bei Ortswechsel aus,
während nach einiger Zeit die Sinnestäuschungen wieder auftreten.
Während hier der äussere Anlass nur ein zufälliges Zusammentreffen
mit dem Beginn der Paranoia bedeutet, knüpft sich die Entwickelung dieser
manchmal an stärkere Gemüthsbewegungen an.
Katharine H., 47 Jahre alt, auf genommen am 6. Juni 1901.
Beginn vor 6 Jahren nach dem Tode der Mutter angeblich mit „Verwirrt¬
heit“. Dann von Zeit zu Zeit Aufregungszustände, schrie und schimpfte. In der
letzten Zeit häufiger, auch wenn sie allein war und des Nachts. Jetzt kam die
Krankheit zur weiteren Kenntniss durch einen Auflauf, den sie auf der Strasse
verursachte. Ursache der Erregung war die Wahnidee, dass ihr vor 15 Jahren
gestorbener Vater gar nicht todt sei, sondern er sei damals „geölt, geleimt und
gefirnisst“ worden und habe sich jetzt in den in der Nähe wohnenden Metzger N.
verwandelt. Der sei jetzt ihr Vater. Dieser Vorgang sei „durch die elektrische
Spannung“ möglich. Stark ablehnendes Verhalten. Hallucinationen werden dis-
simulirt, sind aber sicher vorhanden. Sie lacht und spricht vor sich hin, sitzt
lauschend da.
Hier ist in der verworrenen Art der Wahnbildung der schon weit
vorgeschrittene Schwachsinn unverkennbar.
Eine grosse Rolle spielen öfter imperativische Sinnestäuschungen
wie im folgenden Falle.
Georg J., geb. 1805, aufgenommen in die psychiatrische Klinik in G. am
11. Juni 1896.
Bruder der Mutter gemüthskrank, endete durch Suicid.
Patient ist Lehrer, leidet seit seinem 6. Jahr an Kopfschmerzen. Erste Zeichen
der Erkrankung 1890. Verfolgungs- und besonders Beziehungsideen. Glaubt sich
von den Leuten schief angesehen, weil er angeblich ein paar Glas Bier in einer
Wirtschaft nicht bezahlt hätte; man spreche in der Kneipe über ihn und be¬
urteile ihn abfällig. Nach V-Jährigein Aufenthalt zu Hause konnte er wieder
17a Jahre Dienst tun, doch will er immer noch „Zeichen“ bemerkt haben. Seit
4 Jahren thut er keinen Dienst mehr, „da er seinen Eingebungen nachkommen
müsse“. Er habe eine „wunderbare Stimme“ im Kopf, die ihm Aufträge gäbe,
z. B. er solle in einen Brunnen springen. Einmal wollte er sich auf eine solche
„Eingebung“ hin ertränken. Ein andermal hieb er sich den linken Zeigefinger ab,
wozu er durch Zeichen, die ihm aus der Umgebung zukamen, aufgefordert wurde.
Er sei durch diese Zeichen und Stimmen von Gott begnadet. System ist complet und
wird hartnäckig festgehalten und weitergesponnen. Einen Versuch, mit einem kleinen
Mädchen geschlechtlichen Umgang zu pflegen, erklärt er ebenfalls aus „Aufträgen“,
die ihm geworden, und durch deren Ausführung er sich „zum Beruf“ aus¬
bilden wolle.
Hier bilden die imperativischen Sinnestäuschungen eine fort¬
währende Gefahr für den Kranken und seine Umgebung.
Bemerkenswerth ist in manchen Fällen das Vorwiegen von Halluci¬
nationen des Gemeingefühls.
Adam N., 27 Jahre alt, aufgenommen am 29. Juni 1898.
Erblich nicht belastet. Anfang Juni 1898 zeigten sich Sinnestäuschungen
hauptsächlich in der Gefühlssphäre. Er bekomme eine elektrische Kugel ins Genick
Paranoia.
313
geschossen, dass ihm die Luft vorne herauskäme. Seine Lungenflügel würden in
die Höhe gehoben, man halte ihm sein Geblüt fest, die Kopfhaut würde ihm
heruntergezogen, die Hirnschale nach vorwärts gedrückt, die Kinnbacken ver¬
schoben. „Während ich mit Ihnen spreche, pappein Sie mir in die Fusssohlen
hinein, es ist alles eiskalt.“ Ferner selbstgebildete Wörter: körperliche Aus¬
dehnungskraft, Gedächtnissprocession, Stinksärge, Schnapsherzschlagstickfluss. Dabei
auch Stimmen und optische Sinnestäuschungen.
Hier zeigt sich in sprachlicher Beziehung der beginnende Schwach¬
sinn.
Noch mehr treten die sprachlichen Sonderbarkeiten in folgendem
Fall hervor.
Emil T., 24 Jahre alt, aufgenommen am 10. November 1900.
Bruder des Grossvaters „verrückt“ und tobsüchtig, starb in einer Anstalt.
Zeigt ein deutliches System mit eigenthümlichen Wortdefinitionen:
Normaler Zustand — unbeeinflusstes Denken,
Gebet = eine kleine Anwandlung von Wahnsinn,
Andacht = grosse Anwandlung von Wahnsinn,
Religion = Geisteskrankheit,
Orthodoxie = höhere Stufe von Geisteskrankheit,
Fanatismus = höchste Stufe von Geisteskrankheit.
Dabei mischen sich psychiatrische Vorstellungen in seinen Wahn:
Es bestunden bei ihm „Erinnerungsperioden“ und „Vergessenheitsperioden“.
Die beste Periode seines Lebens sei eine „Vergessenheitsperiode“ gewesen, die
7 Jahre gedauert habe. Augenblicklich könne er alles sagen, da er in einer Erinne-
rungsperjode sei. Er verfüge über eine „unmittelbare Geistesanschauung“.
Der starke Grössenwahn und die Spracherscheinungen deuten den
Uebergang in Schwachsinn an.
In diesen Fällen sind die Symptome von Schwachsinn verschieden
stark und in verschiedenen Stadien des Ablaufes aufgetreten. Es führt
nun, wenn man den Gesammtbestand von paranoischen Störungen ver¬
gleicht, eine ununterbrochene Kette klinischer Erscheinungen von
der Paranoia im eben entwickelten Sinne zu der Gruppe des primären
Schwachsinns, welche man wegen der gleichzeitig vorhandenen Wahn¬
bildungen als Dementia paranoides bezeichnet hat. Diese Bezeichnung
umfasst die immer aus endogener Quelle entspringenden geistigen Schwäche¬
zustände, bei welchen eine Zeit lang paranoische Züge, auch Sinnes¬
täuschungen neben den ausgeprägten Symptomen von Schwachsinn auf-
treten, jedoch rasch in dem Bilde des letzteren verschwinden. Trotz dieser
klinischen Uebergänge erscheint es erlaubt, die Fälle, in denen längere
Zeit Wahnbildungen überwiegen, als Paranoia von der Dementia para¬
noides abzusondern, wenn auch die Paranoia ebenfalls allmählich zu geistigen
Schwächezuständen führt.
Dabei ist im Auge zu behalten, dass die Dementia paranoides meist
in dem früheren Lebensalter von der Pubertät bis in die Mitte der Zwanziger¬
jahre auftritt, während die langsam sich entwickelnde Paranoia, besonders
der chronische Verfolgungswahn, mehr dem mittleren und späteren Lebens¬
alter angehört. Man könnte daher versucht sein, die Unterschiede der Ver¬
laufsart mit dem Lebensalter bei dem Ausbruch in Verbindung zu
bringen und einen Vergleich mit den epileptischen Erkrankungen anzu¬
stellen, bei denen ebenfalls der Verfall in Schwachsinn desto langsamer
sich vollzieht, je später ein Individuum von der Krankheit betroffen worden
23
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2.
314
R. Sommer:
ist. Allerdings gibt es Ausnahmefälle, bei denen relativ junge Individuen
verhältnissmässig lange reinen Verfolgungswahn zeigen, während gelegent¬
lich auch im mittleren Lebensalter Paranoiafälle Vorkommen, welche sich
durch einen sehr raschen Verfall in Schwachsinn auszeichnen, so dass sie
ganz an die Dementia paranoides erinnern.
Man thut also gut, praktisch die Unterscheidung der beiden Krank¬
heitsgruppen festzuhalten, wenn auch manches für eine nahe Verwandt¬
schaft derselben spricht.
Bei der angedeuteten Auffassung würde die Dementia paranoides
das Bindeglied zwischen der eigentlichen Paranoia und der sogenannten
originären Verrücktheit bilden. Letztere Bezeichnung umfasst die Er¬
krankungen, bei welchen schon sehr zeitig, meist in den ersten Schul¬
jahren Wahnbildungen auftreten, die sich meist auf die Abstammung
beziehen, und zwar vorwiegend im Sinne des Grössenwahns. Manchmal
kann bei Kindern ein derartiger Gedankengang impulsiv als eine Art Ein¬
fall auftreten und wieder verschwinden, ohne dass eine Weiterbildung im
paranoischen Sinne erfolgt. Meist treten jedoch darauf allmählich die Züge
originärer Paranoia hervor, die wohl immer mit einem erheblichen Grad
von Schwachsinn einhergeht.
Ueberblickt man die Gesammtheit der Paranoiafälle vom Standpunkt
der Aetiologie, so ist ihr wesentlich endogener, beziehungsweise im
Hinblick auf die schlechte Prognose degenerativer Charakter unver¬
kennbar, d. h. sie brechen auf Grund angeborener Anlage aus und führen
zu unheilbaren Zuständen geistiger Schwäche. Bei den scheinbaren
äusseren Ursachen handelt es sich in Wirklichkeit fast immer nur um das
Hervortreten der Prodromalsymptome bei zufälligen Gelegenheiten. Selbst
bei den paranoischen Erkrankungen, bei denen infolge wirklicher An¬
feindungen Gemüthserregungen vorausgegangen sind, ist das Ueberwiegen
des endogenen Moments deutlich erkennbar, da eine grosse Menge von
Menschen unter gleichen oder ähnlichen Verhältnissen nicht paranoisch
werden, während sie den Kampf gegen die thatsächlichen Anfeindungen
entschlossen durchführen.
Dieser Bedeutung der angeborenen Disposition entsprechend findet
sich häufig bei Paranoischen eine verhältnissmässig starke erbliche Be¬
lastung in dem Sinne, dass in der Blutsverwandtschaft schon Fälle von
Geistesstörung vorgekommen sind. Ferner lässt sich dieselbe meist auch
vom Standpunkt der Individualpsychologie erkennen, indem sich
psychopathische Züge bei dem betreffenden Individuum bis weit vor
den Beginn der paranoischen Erkrankung zurückverfolgen lassen.
Allerdings kommt es vor, dass in einer scheinbar normalen Bluts¬
verwandtengruppe vereinzelt ein Paranoiafall vorkommt, der zunächst vom
Standpunkt der Hereditätslehre nicht begreiflich ist. Geht man jedoch den
individualpsychologischen Momenten bei den Ascendenten genauer
nach, so finden sich fast immer bei einzelnen Mitgliedern Sonderbarkeiten
oder starke nervöse Züge, welche im symptomatischen Sinn Uebergänge
zu der Psychose des Descendenten darstellen. Der geringe Rest von Fällen,
bei welchen sich dies nicht nachweisen lässt, kann als endogene Variation
in pathologischer Richtung bei einer bis dahin normalen Blutsverwandt¬
schaft aufgefasst werden, darf keinesfalls als ein ernstliches Argument
Paranoia. ;Jlf>
gegen die endogene, beziehungsweise de generative Beschaffenheit der
Paranoia gelten.
Was die Therapie betrifft, so kann bei der Natur der Krankheit
von einer solchen scheinbar überhaupt keine Rede sein. Es ist jedoch
praktisch sehr zu beachten, dass neben der eigentlichen Paranoia bei den
oben erwähnten Krankheitsgruppen Wahnbildungen als Symptome von
anderweitigen Grundkrankheiten auftreten, welche zum Theil, wie z. B.
Alkoholismus und Epilepsie, einer Behandlung zugänglich sind. Es fragt
sich nun, ob nach Ausschaltung dieser Fälle bei der Paranoia im engeren
Sinne wenigstens einige Symptome Gegenstand einer Behandlung sein
können. Dies ist in Bezug auf den wesentlichen Vorgang, die Wahn¬
bildung, nicht der Fall, da alle medicamentösen und psychotherapeutischen
Mittel versagen. Der Versuch, die Wahnbildungen durch Zureden, Ablenkung
oder logische Beweise zu beseitigen, ist völlig aussichtslos. Man sieht oft,
wie besonders die Angehörigen vergeblich bestrebt sind, im Beginn der
Krankheit auf die Wahnbildungen einzuwirken.
Differentialdiagnostisch kann ein solcher Versuch von Bedeutung
sein, um psychogene Zustände, welche den Charakter der Beeinfluss¬
bark eit haben, von paranoischen zu trennen. Bei letzteren ist alles Zu¬
reden nutzlos, wobei allerdings zu beachten ist, dass manchmal Paranoische
auf das andauernde Einreden gegen ihre Wahnideen dadurch reagiren,
dass sie dieselben dissimuliren.
Auch eine Herabsetzung der hallucinatorischen Erregungen durch
irgend welche medicamentöse Mittel ist, abgesehen von der Erzielung von
Schlaf, kaum möglich, während symptomatisch ganz ähnliche Zustände,
wenn sie auf Grund von anderen Krankheiten, z. B. Epilepsie, zustande
kommen, durch regelrechte Behandlung, z. B. Brom, wesentlich beeinflusst
werden können. Dabei kommt die paranoische Abneigung gegen Medi-
camente auf Grund von Vergiftungsideen praktisch sehr in Betracht.
Ebensowenig ist der Verfall in Schwachsinn durch irgend eine
Methode aufzuhalten. Es tritt eben in allen wesentlichen Punkten auch in
der Verlaufsart des einzelnen Falles das endogene Moment in den Vorder¬
grund. Dass z. B. Demenzprocesse unter Bettbehandlung rascher von statten
gehen als ohne diese, ist ebenso wenig erwiesen wie die Annahme, dass sich
der Verfall in Schwachsinn bei Verfolgungswahn durch irgendwelche Mittel
verzögern lässt.
Nur ein Moment scheint im Ablauf der Paranoia die Symptome
vorübergehend etwas bessern zu können, nämlich Wechsel des Aufenthalts¬
ortes. Oefter sieht man auch bei ausgeprägten Fällen unter veränderter
Umgebung die Wahnbildung zeitweilig etwas zurücktreten. Nach einiger
Zeit bricht jedoch die unaufhaltsame Wahnbildung wieder hervor und
zieht auch die neue Umgebung wieder in ihren Kreis. Es handelt sich
also hierbei nur um Episoden im Ablauf des degenerativen Processes.
Aus dieser Betrachtung ergibt sich, dass die Anstaltsbehandlung
bei der Paranoia nur ein Nothbehelf sein kann, zu dem erst gegriffen werden
darf, wenn das Leben in der freien Gemeinschaft durch die für die Umgebung
gefährlichen Aeusserungen der Krankheit unmöglich geworden ist. Nicht
in der Wahnbildung als solcher, sondern in ihrer gemeingefährlichen Wen¬
dung liegt bei Paranoia die Indication zur Anstaltsbehandlung. Dieser Satz
ist für die Prodromalstadien von manchen Fällen von Verfolgungswahn
23*
R. Sommer: Paranoia.
316
wichtig, bei denen die frühe Verbringung in eine Anstalt mit der Tren¬
nung von den Angehörigen, dem Beruf und der bürgerlichen Freiheit eine
Härte bedeuten würde, wenn dieselbe nicht durch Bedrohung der Um¬
gebung unvermeidlich wird.
In der Anstalt selbst ergibt sich die schwierige Aufgabe, den Para¬
noischen noch so viel Freiheit zu lassen, als mit der Sicherheit der Um¬
gebung irgendwie verträglich ist. Dabei handelt es sich darum, Streit mit
anderen Kranken, welcher infolge paranoischer Wahnbildungen leicht mög¬
lich ist, zu vermeiden. Man muss dabei die Gruppirung der Kranken in
den einzelnen Stationen sehr beachten und durch Verlegungen innerhalb
der Anstalt den Ausbrüchen paranoischer Abneigung vorzubeugen suchen.
Dabei sollen die Arbeitskräfte des Kranken, soweit dieselben nicht in dem
fortschreitenden Schwachsinn untergehen, zur Anwendung gebracht werden,
da durch Beschäftigung wenigstens zeitweilig eine Ablenkung von den
Wahnideen stattfindet.
Zweifellos ist das Capitel der Paranoia das trostloseste in dem dunklen
Gebiet der Geistesstörungen, da aus dem degenerativen Charakter der
Krankheit die völlige Machtlosigkeit der Therapie entspringt und wir
Aerzte gezwungen sind, im wesentlichen nur Zuschauer des unaufhaltsam
fortschreitenden Processes zu sein.
Nichtsdestoweniger ist die ärztliche Wissenschaft in diesem Gebiete
durchaus nöthig, nicht nur um die Diagnose der Krankheit rechtzeitig zu
stellen, sondern auch um bei der Behandlung alles zu vermeiden, was der
eingebildeten Anfeindung eine wirkliche Qual für den Kranken hinzufügen
könnte.
10. VORLESUNG.
Die Imbecillität.
Von
C. Moeli,
Berlin.
Meine Herren! Die Kranken, welche Sie in den letzten Stunden
gesehen haben, boten ein Gemeinsames. Sie waren theils noch in jugend¬
lichem Alter, theils über die Pubertät hinaus gelangt, bei allen aber Hess
sich das Bestehen von Abweichungen auf psychischem Gebiete bis in die
Jahre der Entwicklung zurück verfolgen.
Es handelt sich um die sog. Imbecillität*, eine Abweichung in der
Entwicklung der seelischen Thätigkeit.
Der Name „angeborene Geistesschwäche“ ist für die Erkrankung
weniger zutreffend. Er umfasst nicht alle Formen, denn die Störung
braucht nicht gerade schon vor oder von der Geburt an zu bestehen,
sondern kann sich auch noch später einstellen.
Ebenso liegt nicht immer eine mangelnde Entwicklung vorzugsweise
auf intellectuellem Gebiete — etwa in einem Gegensätze zur Gemüthsthätig-
koit — vor, vielmehr ist letztere stets und manchmal in ausschlaggebender
Weise betheiligt.
Sie wissen, dass tiefgreifende Fehler in dem Aufbau des Gehirns
klinisch als Idiotismus zu Tage treten. Häufig sind dabei Störungen der
Sinnesorgane, der Bewegungen, namentlich auch der Sprache vorhanden.
Missbildungen des Schädels und anderer Körpertheile, Verkrüppelung der
Extremitäten und ähnliches finden sich in zahlreichen Fällen. Der Idiotis¬
mus ist in mehrfacher, besonders auch in pathologisch-anatomischer Hinsicht
ein Gegenstand von hohem Interesse. Klinisch aber tritt seine Bedeutung
ausserordentlich zurück gegenüber der Krankheitsform, wo die in der Ent¬
wicklung eintretende Schädlichkeit zwar ebenfalls dauernde, aber weniger
tiefgreifende Veränderungen des Gehirns herbeiführt. Diesen Personen ist
nicht, wie meist den Idioten, schon äusserlich sichtbar der Stempel des
Unvollkommenen aufgedrückt.
Auch für die Entstehung solcher weniger auffälligen Abnormitäten
müssen wir im grossen und ganzen Vorgänge verantwortlich machen, wie
sie dem Idiotismus zu Grunde liegen.
* Imbeeillus: angeblich der eines Stabes (Bacillus) Bedürftige.
Deutache Klinik. VI. Abth. 4 J.
24
318
C. Moeli:
Es sind dies: erbliche Belastung, Alkoholismus, Lues und andere
chronische Vergiftungen und Krankheiten der Erzeuger, besonders der Mutter
in der Schwangerschaft. Dann Schädigungen des Kindes durch Verlängerung
der Geburt und durch Asphyxie, weiterhin Kopftraumen, schwere Ernährungs¬
störungen und Infectionskrankheiten des frühen Kindesalters. Direct benach-
theiligend wirken Meningitis und Herderkrankungen des Gehirns.
Die Krankheit kann sich nicht nur in gradweiser Abstufung, sondern
auch in ihren einzelnen Formen verschieden zeigen, wie Ihnen die vor¬
gestellten Kranken bewiesen haben und wie nun ein Rückblick auf sie
uns deutlich machen wird.
Zunächst wollen wir uns den Gang des normalen geistigen Wachs¬
thums wenigstens in grossen Zügen vergegenwärtigen.
Das neugeborene Kind ist entsprechend der Unvollkommenheit der
Grosshirnrinde ohne Bewusstsein. Erst allmählich bildet es aus Anlass
von Empfindungen Vorstellungen. Das Begriffsleben erwächst aus der
Sinnesthätigkeit: Erregungen von der Netzhaut, Bewegungs- und Stellungs¬
empfindungen, namentlich von Glieder- und Augenmuskeln ausgehend,
Gehörs- und Hautgefühlseindrücke wirken zusammen. Meist sind Wahr¬
nehmungen von verschiedenen Sinnesgebieten aus zur Begriffsbildung er¬
forderlich. Das taube oder blinde Kind vermag daher nicht in der Aus¬
bildung des Geistes mit dem unversehrten Genossen Schritt zu halten.
Von allen Begriffen, die das Kind bildet, ist der wichtigste der der
eigenen Persönlichkeit, des „Ich“, als Gegensatz zur Aussenwelt. Er ent¬
steht durch die Wahrnehmung von Unterschieden bei der Sinneserregung
aus dem eigenen Körper und der durch fremde Gegenstände erzeugten.
Namentlich aber gehen die Gefühle der Lust und Unlust sehr innige Ver¬
bindungen mit den Allgemeingefühlen und den sonstigen Empfindungen
von dem eigenen Körper ein. Ganz allmählich bildet sich so die Vor¬
stellung: „Ich bewege, ich fühle“ u. s. w.
Dieses Ich des ersten Kindesalters ist ein aus verhältnismässig ein¬
fachen Erregungen hervorgegangenes Gebilde. Man hat das Kind in diesem
Abschnitt parasitär genannt, jedenfalls sind alle psychischen Processe
wesentlich an Lust- und Unlustgefühle einfachster Art gebunden, Hunger,
Wirmebedürfnis und sonstige Empfindungen lösen auf lange hinaus trieb¬
artig die Bewegungen aus.
Wenn wir nun die Weiterentwicklung einerseits nach der intellee-
tuellen, andererseits nach der gemüthlichen Seite hin uns ansehen, so muss
ich dabei von vornherein darauf hinweisen, dass solche Betrachtung auf
einer künstlichen Trennung beruht. In der natürlichen Entwicklung voll¬
zieht sich der Fortschritt auf beiden Gebieten in inniger Verbindung.
Wir werden bald bemerken, dass die normale Weiterbildung sogar zu
einer völligen Verschmelzung intellectueller und gemüthlicher Erregungen
bei den höheren Begriffen und den wichtigsten psychischen Leistungen
führt und dass das voll entwickelte Vorstellungsleben geradezu auf ausgiebi¬
ger und richtiger „Gefühlsbetonung“ beruht.
Lediglich um die Betrachtung zu vereinfachen, wollen wir kurz unser
Augenmerk zunächst erst auf die eine, dann auf die andere Reihe der
Vorgänge, auf die Begriffs- und die Gefühlsausbildung richten.
Die Bildung der Begriffe geschieht grüsstentheils durch Unter¬
scheidung, welche durch das ganze Lehen hindurch fortschreitend, aus den
Die Imbecillität.
31 {»
wenigen früh vorhandenen Massenbegriffen allmählich immer mehr Ein¬
zelbegriffe abspaltet. Ob das Kind aus „Onkel“ und „Tante“ (als Be¬
griff für grob unterschiedene Gattungen) allmählich die einzelnen er¬
wachsenen Individuen seiner Umgebung erkennen lernt oder ob wir später
erfahren, welche Thiergattungen runde, ovale, kernhaltige Blutkörperchen
haben oder wie sich die chemische Zusammensetzung dieser oder jener
Zuckerart verhält, der Vorgang bleibt wesentlich derselbe. Er kann nicht
stattfinden ohne Gedächtnis, welches der neuen Wahrnehmung ein Er¬
innerungsbild oder Begriff als Anhalt und zum prüfenden Vergleiche dar¬
bietet. Ist aber Gedächtnis und Wahrnehmung gegeben, so kann der
Process einsetzen, welcher die Zahl der Begriffe vervielfältigt, oder durch
Erregung einer grossen Zahl von Theilbegriffen bei einem Gegenstand
ihn weiterhin zu einem zusammengesetzten bald mehr mit dieser, bald
mehr mit jener Seite im Bewusstsein hervortretenden Begriffe macht.
Die Wahrnehmung eines Gegenstandes (oder die Begriffserregung
durch das Wort), z. B. „Blut“, erregt nur wenige Vorstellungen beim
Kinde und beim Naturmenschen, sie kann das vielfache anregen bei dem
Physiologen und — durch die in der Sprache erfolgte Uebertragung
anderer Begriffe auf denselben Wortklang — bei jedem Gebildeten.
Neben der Begriffsbildung durch Unterscheidung kommt auch eine
solche durch Zusammenfassen verschiedener Begriffe nach Uebereinstimmung
der Eigenschaften u. s. w. zu einem gemeinsamen, einem Ordnungsbegriff
vor: Schaf, Kuh, Pferd zum „Thier“.
So entstehen die Begriffe nach einander, aber immer durch Verbin¬
dung mit einander. Die Voraussetzung einer richtigen Begriffsbildung ist
die genügende Beziehung zu bereits vorhandenen und festgegründeten.
Nur diese Anfügung und Verschmelzung sichert Richtigkeit und
< lenauigkeit der Vorstellungen.
Zum Begriff des Eies gehört der des Huhns, zum Begriff des
Baumes (weiterhin) der des Holzes mit seinen unzähligen Nebenbeziehungen
als Feueriings-, Arbeitsstoff, als Gegensatz zu Stein und Metall.
Es gibt einen von anderen ganz unabhängigen Begriff überhaupt
nicht, denn nur aus Gegensatz oder Uebereinstimmung oder in irgend
einem Verhältnisse kann er entstehen. Eine gute Fassungsgabe ordnet
also das W T ahrgenommene an richtiger Stelle und mit richtiger Bedeutung
für die Vorstellungsverbindung ein oder unter.
Hierzu gehört aber eine gewisse Dauer des Vorstellens, die beim
Auftauchen eines neuen Begriffes oder bei weiterem Anklingen seine
Stellung im Gesammtdenken festlegt und ihn zu einem brauchbaren Ele¬
mente des Vorstellens macht.
Nun sehen wir schon bei diesem einfachen Vorgänge die uns be¬
schäftigende Störung einsetzen.
W T ährend beim Idioten immer eine Verminderung der Zahl, u. U.
selbst der einfachsten Vorstellungen und namentlich der abstracten Begriffe
vorliegt, ist bei dem Imbecillen die Zahl der geläufigen Begriffe nicht
oder wenigstens nicht wesentlich beschränkt.
Wo letzteres trotz guter Lerngelegenheit in deutlichem Maasse her¬
vortritt, wo also nicht die Dinge des gewöhnlichen Lebens, entsprechend
der Bildungsstaffel der Person wenigstens äusserlich bekannt sind, wo
namentlich Zahlenverständnis und ähnliches beeinträchtigt ist, können wir
24 *
320
C. Moeli:
immer nur von Idiotismus sprechen. Dagegen überwiegt beim Imbecillen
über die Beschränkung der Zahl bei weitem der Mangel in der richtigen
Verbindung der Begriffe.
Nach dem Gesagten ist dies kein Gegensatz, vielmehr bedingt Er¬
schwerung der Verbindung auch Begriffsmangel. Die Vorstellungsthätigkeit
genügt aber doch, um von den meisten Gegenständen des täglichen Lebens
Begriffe zu erwerben. Stetigkeit und Höhe der Erregung reichen aber nicht
aus, die Gedankenreihen in der Vollständigkeit zum Ablauf zu bringen,
dass durch mehrfache Verbindungen und sich logisch entwickelnde Schlüsse
eine gründliche, nicht einseitige Auffassung des Gegenstandes erreicht
wird. Hierfür ist der geistig schwach Entwickelte nicht dauernd genug
bei der Sache und bleibt in der Genauigkeit der Begriffe und in der
Leichtigkeit und Vollständigkeit der Verbindung beschränkt. Die Erschwe¬
rung des Anklanges vermindert ihre Verwendbarkeit.
Meine Herren! Von allen Arten dieser Verbindung der Begriffe —
„Association“ — ist die wichtigste — wichtiger als die nach gleichzeitigem
Eintreten oder durch Erregung des Gegensatzes — die von Ursache und
Wirkung, das „Warum?“, die Causalität und das „Wozu?“, die Frage nach
dem Zwecke.
Diese Associationen bedingen vornehmlich den geistigen Fortschritt
beim Kinde wie beim Erwachsenen, sind die Quelle der Neugier wie des
Wissensdranges. Sie würden aber diese Rolle nicht spielen, wenn nicht ein
eigenthümliches Gefühl sich mit ihnen verbände, eine Art von Spannung, die
im Ablaufe der Vorstellungsreihe gelöst wird. Man sollte die manchmal
ermüdenden Fragen des Kindes gern über sich ergehen lassen angesichts
der Beziehung der Intelligenz zu diesem wichtigen Gefühle. Es ist das
„Interesse“, das so wesentlich in die Ausbildung der Vorstellungs¬
thätigkeit eingreift.
„Wissbegierde“ setzt sich aus Bezeichnungen für Denk- und Gefühls-
processe zusammen. Und, gehen wir der Sache noch weiter nach, so finden
wir als Voraussetzung für die Entstehung associativer Thätigkeit über¬
haupt, also auch für das Interesse bei den Fragen nach Warum? und
Wozu? einen anderen Zustand: die Aufmerksamkeit.
Was das Fehlen solcher Gefühlsregungen für ein sich entwickelndes
Geistesleben bedeutet, das können Sie kaum hoch genug anschlagen.
Nehmen Sie ein recht grobes Beispiel: Ein geistesschwacher, aber mit
normalen Sinneswahrnehmungen versehener Mensch hört einen Schuss. Er
nimmt ihn als solchen wahr, unterscheidet ihn von anderen Geräuschen, aber
damit ist seine geistige Thätigkeit aus Anlass dieses Sinneseindruckes
beendet.
Der Geistesgesunde dagegen muss sich fragen, wo der Schuss ge¬
fallen ist, wozu er gedient hat, er wird — je nach den Verhältnissen der
Umgebung — sich umsehen und umhören, Ueberlegungen verschiedener
Art anstellen, in ihrer Bedeutung prüfen und abweisen. Um das ihm zur
Lösung der entstandenen Spannung in ein Gefühl des Ausgleichs nöthige
Urtheil zu erlangen, wird er vielleicht nach der Richtung des Schusses
hingehen, jedenfalls seine Wahrnehmungen vermehren und Erwägungen
in ganz anderem Umfange als der Schwachsinnige geistig verarbeiten.
Dadurch prägt sich ihm der Vorfall in seinen Einzelheiten ein.
durch seine „Aufmerksamkeit“ nimmt er nicht nur unmittelbar mehr
Die Imbecillität.
321
waihr, sondern er fügt «och io dem Bedürfnis nach Aufklärung Gedanken
und Vermuthungen in die Wahrnehmungen ein und behandelt das Ganze
vom Standpunkte seiner Erfahrung derart, dass dieser Schuss für ihn zu
einem Erlebnis wird.
Damit enviiht er Erinnerung nicht nur für Zeit und Ortsumstände,
sondern auch für seine inneren Vorgänge, den Ablauf seiner Vermuthungen,
für seine schliessliche Meinung. Und nur wenn im weiteren Leben frühere
Deokprocesse wieder angeregt und verwandt werden, kann er erkennen,
ob er richtig oder unrichtig urtheilt.
Nur so kann er für die Zukunft Nutzen von solchen Vorfällen haben
uüd in Auffassung und Urtheil sich vervollkommnen. Der geistig Schwache da¬
gegen sieht und hört zwar, wird aber nicht durch Gefühl zum Nachdenken
getrieben, er verarbeitet die Wahrnehmungen nicht, erfasst deshalb die
Dinge nicht genauer bezüglich der Entstehung, der Folgen, des Zusammen¬
hanges und so bleibt ihm oft gerade das Wichtigste unbekannt.
Natürlich ordnet er die lose verknüpften Gegenstände in seinem
Gesammtwissen nicht richtig nach Beziehung und Werth ein, sie treten
nicht in Wechselwirkung mit den schon vorhandenen Begriffen, vervoll¬
ständigen sie nicht durch neue Verknüpfungen, werden auch ihrerseits nicht
wachgerufen, wenn die älteren Begriffe ins Bewusstsein treten. Er vermag
also nicht allgemeinere Erfahrungen zu sammeln, in seinen Anschauungen
zu reifen und einen gesicherten Standpunkt durch Erkenntnis des inneren
Zusammenhanges zu erlangen. Er kommt auch nicht zur Bildung eines
Charakters, der nach bestimmten Grundsätzen und nach in ihrer Stärke
der Wirklichkeit entsprechenden Motiven sein Handeln gegenüber äusseren
Anlässen regelt. Daher ist er unzuverlässig, unselbständig, in seinen Ent¬
scheidungen vom Zufälligen, Nebensächlichen abhängig.
Die Schwierigkeit für den Schwachentwickelten, andere als sehr
leichte Associationen zu bilden, merken wir bei schweren Fällen manch¬
mal schon aus der Art, wie er langsam, oft durch Wiederholung der Frage
Zeit und den Reiz des nochmaligen Hörens und des Nachsprechens in-
stinctiv gewinnend, uns antwortet. Keine Frage und Antwort stellt dabei
im Bewusstsein die nächstliegenden Begriffe bereit.
Gegenüber dem Gesunden, der bei jeder Frage denkt: warum fragt
der so? oder der in seiner Antwort oft schon den Gedankengang des
Fragenden und damit erst beabsichtigte Fragen berücksichtigt, werden im
wesentlichen nur die unmittelbar zugehörigen Vorstellungen wach. Das
erkennen wir auch aus der Verständnislosigkeit des Schwachentwickelten
für Ironie. Jeder weiss, wie häufig sehr dumme Menschen in dieser Weise
aufgezogen werden. Bei der Ironie wird den Worten ausnahmsweise der
dem gewöhnlichen entgegengesetzte Sinn untergelegt und die Möglichkeit,
dies zu thun, bildet den Reiz bei der Anwendung.
Der Geistesschwache kann diesen versteckten Sinn nicht heraus¬
finden, er nimmt alles nach dem gewöhnlichen Wortlaute, weil sein Urtheil
zu schwach ist, um von dieser nächstliegenden, hier aber nach Lage der
Sache unrichtigen Auffassung ihn abzuhalten.
Die geringe Ausbreitung der Vorstellungsthätigkeit führt zur Leicht¬
gläubigkeit und der ausserordentlichen Beeinflussbarkeit durch Einreden
seitens anderer. Auch der gewöhnliche Urtheilsmangel kann eine Art von
Leichtgläubigkeit sein. Das am deutlichsten zu Tage Tretende einer Situation
gibt ohne weiteres den Ausschlag, ebenso wichtige, aber äusserlich weniger
eindrucksvolle Eigenschaften werden nicht appercipirt. In dem schon wieder
anderweit abgelenkten Denken fehlt zur Berichtigung des mangelhaften
Urtheils der Zweifel und so unterbleibt die Erkenntnis des Wesentlichen.
Die Auffassung ist um so eher verfehlt, je mehr ein Urtheil erfordert
wird, das von einer Erkenntnis der inneren Verwandtschaft, nicht der
äusseren Aehnlichkeit ausgehen muss und daher Gedankenerregung bis in
fernere Gebiete erfordert. Sind nun gar Wünsche oder Begierden im
Spiel, so ist von Für und Wider überhaupt keine Rede. Die Gegenvor¬
stellungen sind, zumal bei der geringen Tiefe der Aufmerksamkeit, zu
schwer beweglich; erst wenn ein anderer helfend eingreift oder der Miss
erfolg sie erregt, also öfter nachträglich, aber nicht vor dem Handeln,
erweisen sie überhaupt ihr Dasein.
Auf mangelhaftem Hervortreten der wichtigen Associationen beruhen
auch die unrichtigen, ja entstellenden Angaben solcher Kranken. Zur
Lüge fehlt die mala fides, nur Ungenauigkeit der Auffassung, daher Schwäche
der Erinnerung liegen vor. Zur Lüge wird aber die unrichtige Angabe
leicht, häufig schon durch den Wunsch, dem Frager jedenfalls zu ant¬
worten, um nicht Tadel oder Mühe zu haben (wobei kein Gefühl der Ver¬
antwortlichkeit auftaucht) oder durch die Absicht, sich in ein vortheil-
haftes Licht zu setzen. • Mit letzteren Vorgängen sind wir aber schon an
Züge im Bilde des Schwachentwickelten gelangt, die wir nicht mehr ohne
Würdigung der Gefiihlsthätigkeit betrachten können. Immerhin ist es
uns jetzt klar geworden, wie irrthümlich es wäre, den Umfang der Geistes-
thätigkeit nur nach Leistungen zu bemessen, wofür eine mechanische Be¬
nutzung des in das Gedächtnis aufgenommenen Stoffes genügt. Nicht auf
das eingelernte Hersagen auf gewohnte Fragen kommt es an, sondern auf
die geläufige Verwendbarkeit des Vorstellungsinhaltes, auch in neuen Ver¬
bindungen. Einfache Vorstellungen, allgemeine Wahrheiten und Grundsätze
müssen auf gewöhnliche Reize hin auftreten, gewissermaassen zu einem
Theil des Heranwachsenden werden und mühelos, wie ein Glied des Körpers
gewohnte Bewegungen ausführt, zu Gebote stehen. Wir werden bei Be¬
sprechung der Diagnose nochmals zu erwähnen haben, wie auf Grund einiger
Antworten auf Fragen nach auswendig gelernten Kenntnissen die geistige
Thätigkeit des Kranken oft weit überschätzt wird. Es geschieht dies um
so leichter, als das Gedächtnis für gewisse Dinge in vielen Fällen von
mässiger Imbecillität nicht geschwächt ist. Ist es doch erwiesen, dass manche
ausgesprochen geistesschwache Personen ein besonders umfassendes Wort-
und Datumgedächtnis haben, einzelne sogar als Rechenkünstler auftraten.
Meine Herren! Wir hatten gesehen, dass alle Begriffe zunächst aus
den Sinneserregungen hervorgehen (daher auch die übertragene Bedeutung
des „Begreifens“). Später als diese Empfindungen entwickeln sich die höheren
Gefühle und so kommt es, dass die hiermit zusammenhängenden Vorstel¬
lungen später gewonnen, aber auch für das Leben besonders wichtig sind.
Ursprünglich können sich Lust- und Unlustgefühle nur an rein sinn¬
liche Erregungen anscbliessen. Es ist Aufgabe der Erziehung, Lust und
Unlust, Spannung und ähnliches mit anderen als den elementaren Trieben
entsprechenden inneren Vorgängen zu verbinden. Man unterscheidet be¬
kanntlich zwischen egoistischen und altruistischen Gefühlen. Durch Er¬
weckung von Mitgefühl wird die Berücksichtigung des fremden Wohles
Die Imbecillität. 323
mit stärkeren Lustgefühlen versehen als die unbedingte Befriedigung eines
niederen egoistischen Triebes.
Der Egoismus wird also auf eine höhere Bahn gelenkt, wenn das
Kind etwas abgibt, weil die Befriedigung bei dieser Handlung die Unlust
der Entsagung überwiegt. So kommt es zum „Geben ist seliger denn
Nehmen“, zur Nächstenliebe u. s. w.
Es gibt eine Reihe von Vorstellungen (namentlich auch abstracten),
zu deren voller Erregung eine gleichzeitige Gefühlsbewegung dieser Art
gehört. Im Begriffe der Eltern z. B. liegt mehr als die Vorstellung der
Eigenschaften, durch welche die Eltern äusserlich oder als hilfreiche, er¬
haltende Personen von anderen sich unterscheiden. Gefühle für Ehre,
Vaterland, Freiheit, Menschlichkeit und ähnliche bestimmen das Handeln
des Vollentwickelten und lassen die Rücksichten auf materielles Wohler¬
gehen, ja auf die Erhaltung der Existenz überwinden. Weil das Wollen
wesentlich von der Gefühlsbetonung der Vorstellungen abhängt, werden
die so veränderten Strebungen dazu führen, dass sociales Zusammenleben,
Verbindung zu gemeinsamer Vervollkommnung möglich wird.
Die Veredelung der Gemtithsthätigkeit, welche eine solche Um-
werthung der Begriffe und Bestrebungen herbeiführt, ist aber nur möglich
bei einem nicht zu niederen Grade von Bildungsfähigkeit des Gehirns.
Ein Kind kann in den ersten Jahren durch Furcht vor Strafe oder
durch eine über das Maass des Verzichtes hinausreichende Belohnung
zunächst zur Zurückdrängung unsocialer Handlungen gebracht werden.
Bleibt es jedoch bei diesem Vorgänge, so wird nur ein der Abrichtung
der Thiere ähnlicher Standpunkt erreicht, der nicht genügt, das Handeln
auch dort richtig zu gestalten, wo die Furcht vor üblen Folgen oder der
unmittelbare Nutzen nicht die niedrig eigensüchtigen Begehrungen zurück¬
halten, oder wo das gewohnheitsmässig richtige Verhalten wegen verän¬
derter äusserer Umstände ins Schwanken geräth.
Viele schwach Entwickelte, meine Herren, bleiben auf so einem
Dressurstandpunkte stehen, sie kommen über das „lass dich nicht er¬
wischen“ des ungezogenen Kindes nicht hinaus. Beim voll sich Entwickeln¬
den dagegen wird die Beziehung der höheren Gefühle zu den Handlungen
eine immer ausgedehntere. Die ethischen, religiösen, moralischen Erregungen
gewinnen allmählich den Haupteinfluss und die sie begleitenden Lust- und
Unlustempfindungen verbinden sich mit dem lchgefühl in der Art, dass
nur bei richtigem Handeln das letztere ungestört, als subjective Befriedi¬
gung, mitklingt.
Die höheren Gefühle bilden also gewissermaassen Schutzvorrichtungen
für das gehobene Ich; indem durch ihre Verletzung ein Unlustgefühl ent¬
steht („schäme dich“), wirken sie vorbeugend wie der körperliche Schmerz
bei unrichtigem Verhalten des Kindes. Ausserdem aber treten an Stelle
der Befriedigung mehr thierischer Bedürfnisse auf dem Boden dieses Ge-
müthslebens positive Impulse auf Handlungen im Sinne des bessern Ich
hervor, die, unabhängig von der Frage des Nutzens oder Schadens, be¬
stimmend eingreifen. *
Daher fühlt der richtig Erzogene nicht allein Unlust bei Handeln
gegen die Grundsätze des Rechts, sondern es führen weitere Gefühle, An¬
hänglichkeit, Menschenliebe und ähnliches, über das durch die staatliche
Festsetzung des Rechtes gebotene Verhalten noch hinaus.
324
C. Moeli:
Das Staatsgesetz stellt nur die zum Zwecke socialen Lebens unver¬
meidliche Einschränkung des egoistischen Strebens des Einzelnen dar.
Daneben aber bestehen die Gebote der Bildung, des Taktes, des Anstandes,
der Gesellschaft, die — mit oder ohne Zugehörigkeit zu bestimmten Ständen
— auf Erfüllung der Forderungen eines erhöhten Selbstgefühles (im guten
Sinne) wirken, so dass unsere Handlungen nicht nur gesetzlich zulässig,
sondern auch ehrenhaft und rücksichtsvoll, anständig, fair sein müssen.
Diese Ueberlegungen, meine Herren, ergeben, dass der sociale Werth
des Heranwachsenden nicht weniger von der Gemüths- als von der Ver¬
standesentwicklung abhängt. Ohne Verlegen der Lustgefühle auf höheren
Boden, ohne Mitgefühl u. s. w. ist die Sicherung für richtiges Handeln eine
unvollkommene. Für gewöhnlich muss beim voll Entwickelten das Wollen
auch ohne lange Ueberlegung, mehr unbewusst vermittelst der Gefühls¬
betonung, sozusagen automatisch, ins richtige Gleis gelenkt werden.
Jedenfalls haben die Ihnen gezeigten Beispiele dargethan, wie das
Gemüthsleben immer — und häufig in ganz besondererWeise — betheiligt
war und wie gerade die wichtigsten Fälle die Störung vorwiegend auf ge-
müthlichem Gebiete darbieten können.
Wenn Sie nun, meine Herren, in den Anstalten für Geisteskranke
und namentlich unter den Ihnen hier vorgestellten Kranken verhältnis¬
mässig viele Personen mit mangelnder Entwicklung vorwiegend nach der
Seite der Gemüthsthätigkeit hin finden, so müssen Sie deshalb nicht
glauben, das sei der häufigste Typus des von Jugend auf Geistesschwachen.
Diese Fälle wurden hervorgehoben, weil sie zum Theil schwieriger zu er¬
kennen und wegen gewisser Eigenschaften für die Gesammtheit bedeu¬
tungsvoller, auch in gewisser Weise hilfsbedürftiger als die übrigen sind.
Bei der grossen Menge der Schwachentwickelten bleibt das Ver¬
standes- und das Gefühlsleben ziemlich gleichmässig zurück.
Die Stimmung ist gleichgiltig oder sehr oberflächlich, schwankt
leicht hin und her zwischen Befriedigung und Missmuth. Feste Bezie¬
hungen zwischen dem Vorstellungsinhalte und den Affecten sind nur in
den eigenen Interessen einfacher Art geknüpft. Ehrgefühl, Schamgefühl
zeigen geringen Einfluss, Freude am Aesthetischen, Lustempfindung an
Lösung geistiger Aufgaben, Gehobensein durch die Eindrücke von Kunst¬
werken, stimmungsvollen Landschaften, Anregung von Idealen durch
die Poesie tritt nicht auf. Solche wenig erregbare Schwachentwickelte
entbehren der geistigen und gemüthlichen tieferen Bewegung. Aber damit
fehlt auch die Quelle vieler Ansprüche und manchen Verlangens und bei
Fernbleiben von Noth und Verführung werden die unversuchten Kranken
bei einem beschränkten Wirkungskreise und in einfachen Verhältnissen
dahinleben, im allgemeinen gutmüthig, ohne Ueberschreiten der gesetz¬
lichen Schranken.
Selbst bei diesen wenig erregbaren Kranken aber ist das oft nur
fremder Fürsorge zu verdanken. Sie erinnern sich des jetzt 30jährigen
Menschen, gelernten Buchbinders, der infolge günstiger Schul- und Fami¬
lienverhältnisse ein nicht unbedeutendes Begriffsmaterial erworben hatte.
Dabei zeigte sich jedoch dieser Vorstellungsschatz nur unter den leich¬
testen Bedingungen verwendbar, ein Zahlenbegriff, z. B. bei Addition, blieb
aus, wenn nicht die unmittelbare Anregung durch Nennen der Zahlen in der
Frage gegeben war und wenn der Begriff mit einem anderen verbunden
Die Imbecillität.
325
werden musste. Der Kranke wusste also wohl 18 und 21 zu addieren, aber
nur schwierig das Datum drei Wochen nach dem 18. des Monats zu finden
und Jahreszahlen zurQckzurechnen.
Stark trat die Gleichgiltigkeit gegen die Angehörigen hervor, die
der Kranke gern besucht, ohne jedoch die nöthigen Empfindungen von
Pflicht und Selbstgefühl auch in dem Verhältnis zu ihnen zu entwickeln.
Zweimal entlassen und in dem von ihm leidlich erlernten Handwerk
beschäftigt, hat er weder in dieser noch in einer anderen Thätigkeit aus¬
gehalten. Er war eigensinnig, „faul“, liess die Arbeitsstoffe verderben,
bedrohte schliesslich seine Schwägerin, als sie ihn zur Rede stellte u. s. w.
In der Anstalt, fern von Anregungen zum Herumbummeln und mitlaufend
in der Menge der anderen Kranken, geht es gut. Zweierlei aber erschwert
den Verbleib ausserhalb, die ausserordentliche Zornmüthigkeit bei gering¬
fügigen Anlässen, welche wegen Gefährdung seiner Umgebung schon zu
seiner ersten Aufnahme führte, und das Fehlen der Selbstachtung und
daher des Bedürfnisses, etwas zu leisten, zu arbeiten, um zu seiner Er¬
haltung beizutragen. Hätte der Kranke nicht den Anhalt an seinen Ge¬
schwistern, was würde er anders sein können als ein Vagabund?
Bei der einfachen Beschränkung der geistigen und gemüthlichen
Thätigkeit geht es meist gut bis zu dem Zeitpunkte, wo ein selbständiges
Handeln, die Erfüllung grösserer Aufgaben oder die Anpassung an etwas
schwierigere Verhältnisse verlangt wird.
Erst dann enthüllt sich die Bedeutung der Schwäche, die bis dahin
noch die Aufnahme einfacherer Denkobjecte in das geistige Inventar und
die Nachahmung von leicht verständlichen Handfertigkeiten oder Be¬
schäftigungen gestattete.
Wird jetzt mehr verlangt, so versagt der Kranke und verfällt bei
ungünstigen Verhältnissen nicht selten in anderweitige psychisch abnorme
Zustände. So geht es z. B. manchen Schwachentwickelten im Militärdienste,
dessen Anforderung nicht nur an die Fassungs-, sondern auch an die Ent¬
schlussfähigkeit, an Selbstbeherrschung und Willenskraft sein Können über¬
steigt. Andere, namentlich auch weibliche Kranke kommen, wenn ungün¬
stige Erwerbsverhältnisse, Uebermaass der Arbeit, mangelnde Nachtruhe,
gemüthliche Schädlichkeiten (getäuschte Liebe) oder andere üble Verhält¬
nisse ihr Befinden verschlechtern, zu Verwirrtheiten, Angstzuständen etc.
und erfahren damit eine weitere Schädigung ihres Geisteszustandes.
Es liegt aber nicht immer an besonderen äusseren Einwirkungen,
dass erst nach dem Uebergang in die Pubertät die bis dahin nicht offenbar
gewordene Schwäche deutlich wird. Es wird das Zurückbleiben hinter den
Gesunden naturgemäss mit dem Alter grösser und ein noch merklicher, in
einzelnen Richtungen vielleicht sogar noch deutlicher Fortschritt hört
zum Beispiel mit dem zwölften Jahre auf; das Missverhältnis zwischen
dem Ziele und den Kräften wird erst jetzt ganz unzweideutig.
Wichtiger noch ist ein anderer Umstand dafür, dass bei einem Theile
der Kranken die Abweichungen überhaupt nicht im Kindes-, sondern erst
im Jugendalter Bedeutung gewinnen, nämlich die Unmöglichkeit, die sich
steigernden Ansprüche an ein richtig ausgebildetes Gemüthsleben zu
erfüllen.
Wo eine grössere Erregbarkeit im Gemüthsleben besteht, wird mit
zunehmendem Alter die Betonung der eigenen Person mehr und mehr sich
326
C. Moeli:
geltend machen, ohne dass doch bei der psychischen Schwäche des Kranken
die Interessen in eine höhere Sphäre übertragen worden sind.
Mit dem Wachsthum des Körpers und dem Hinaustreten in das ge¬
schäftliche Leben mehren sich die Begehrungen und Ansprüche, ohne dass
ein tieferes Gemüthsleben die richtigen Motive liefert. Der Imbecille ist noch
mehr als in der Ueberlegung und Erkenntnis in den affectiven Strebungen
auf einer niederen Entwicklungsstufe stehen geblieben, in seinen Ansprüchen
aus mehr elementaren Trieben aber über die unschuldigen Wünsche und
in seinen Mitteln zur Befriedigung über die Ungefährlichkeit des Kindes¬
alters hinausgewachsen. In diesem Missverhältnis liegt das „antisociale“
Wesen vieler Imbecillen begründet. Es äussert sich in bald mehr, bald
weniger bedrohlicher Weise.
Auch die für gewöhnlich willigen und fügsamen, in beschränktem
Kreise verwendbaren, harmlosen „torpiden“ Imbecillen gelangen dann unter
die Landstreicher, wenn sie in ihrem Erwerbe trotz geringer Ansprüche
nicht mehr fortkommen können, weil Beschäftigungsmangel durch die
Jahreszeit oder Verringerung der Arbeitsgelegenheit eintritt. Die gutmüthige
Beschränktheit dieser Personen ermöglicht aber meist die Rückführung in
geordnete Verhältnisse, ohne dass grösserer Schaden geschieht. Ganz anders
liegt es mit den Imbecillen massigeren Grades, die eine vermehrte Be¬
weglichkeit und Unruhe des Wesens zeigen und zu allerlei Unternehmungen
und Ansprüchen geneigt sind. Aufgeblasen und ohne jede Ausdauer, gleicht
der häufige Wechsel ihrer Verhältnisse den Vortheil der besseren Begabung,
den sie vor den gleichgiltigen Imbecillen haben, mehr als aus. Sie wollen
meist gar nicht ernsthaft und regelmässig arbeiten, vermögen noch weniger
sich zu fügen und anzupassen. So gelangen sie bald unter die Landstreicher,
in den Städten unter Bummler (auch Zuhälter), nachdem sie den Anhalt
und die Hilfe der Familie verloren und einige dumme Streiche hinter sich
haben. Aus dieser Lage kommen sie später kaum wieder ganz heraus.
Zwar lässt in reiferen Jahren das zerfahrene, unstete Wesen manchmal
etwas nach, aber sie bleiben dann zum Theil im gewohnten Gleise, zumal oft
zum Beginne einer anderen Lebensführung jetzt eine mehr als durchschnitt¬
liche Arbeits- und Willenskraft gehören würde. Die gelegentlichen kleinen
Strafen können sie natürlich nicht umformen. Schlimm wirkt auf die
Haltung solcher Kranken der Alkoholgenuss, der für das schlecht entwickelte
widerstandslose Gehirn meist besonders gefährlich ist und schon bei mässigen
Mengen abnorme psychische Zustände vorübergehender Art hervorrufen kann.
Der erregbare schwach Entwickelte ist — wie schon der Dumme
— oft zur Selbstüberschätzung geneigt. In gewissem Sinne ist auch dies
ein berechtigter Zug im Kindesleben. Auch das Kind zeigt bei seinem
Spiel die Bethätigung der Phantasie zu Gunsten der eigenen Persönlichkeit,
welche in diesem Alter noch unbefangen im Bewusstsein vorherrscht. Es
leistet etwas in seiner Einbildung: als Soldat mit dem Papphelm, die Lust
am Schaffen lässt es aus Sand Burgen bauen, es fühlt sich betheiligt an
den Thaten der Helden seiner Kriegs- oder Reisegeschichten. Die jugend¬
lichen Durchbrenner versuchen die Romantik besonderer Thaten in die
Wirklichkeit umzusetzen. Der Idiot (der Abgesonderte) besitzt zum Spiel
meist nicht genug Phantasie, der Imbecille spielt oft gewissermaassen weiter
in das Leben hinein, in die Zeit, wo für andere wesentlich nicht mehr das
Spiel der Phantasie, sondern die Wirklichkeit die Aufmerksamkeit und das
Die Imbecillitüt.
327
Gedankenleben beschäftigt. Der erregbare Geistesschwache gefällt sich leicht
in erdichteten Rollen, er sieht sich stets in günstigem Lichte. Die Auf¬
fassung der eigenen Person, schon bei den Vollentwickelten von dem stets
wachen Selbstgefühl leicht missleitet, ist hier eine ganz unreelle, durch die
wirkliche Leistung ganz und gar nicht berechtigte. Für seine Umgebung
wird er so ein Gegenstand des Spotts, für ihn kann die Hingabe an eitle
Einbildungen zu schwerer Gesetzwidrigkeit führen. Beispiele haben Sie
genug gesehen.
Zunächst harmlosere: der junge Mensch, der sich Karten auf den
Namen Graf W. anfertigen Hess und im herrschaftlichen Wagen fahrend
in den ersten Geschäften zahlreiche Bestellungen auf Uniformen, Pelze
und ähnliches machte. Er suchte dabei keinen Vermögensvortheil, denn er
nahm die bestellten Dinge nie ab. Einerseits das Vergnügen, die phanta¬
stische Erhebung der eigenen Person auch an der Haltung anderer zu
erkennen, anderntheils die Genugthuung über die gelungene Täuschung,
nicht Sucht nach Gewinn, trieb ihn zu seinen Schwindeleien. — Sie sahen
einen zweiten jungen Menschen, der sich, um den Anschein eines Studierenden
zu erwecken, Risse über das Gesicht beigebracht hatte und ebenfalls in
dem Auftreten in verschiedenen Rollen (Doctor) und dem so aus der
Täuschung anderer fliessenden Selbstgefühle seine Befriedigung fand. Es
wird berichtet, dass er, in mehreren Berufen gescheitert, schliesslich von
seinem Onkel auf Reisen mitgenommen war. Hierbei tischte er den mit
ihm verkehrenden Geschäftsleuten so krasse Lügen ohne jeglichen ersicht¬
lichen Zweck auf, dass der Onkel ihn schleunigst entfernte, um nicht
geradezu Nachtheile von dieser Handlungsweise seines Begleiters zu haben.
Wie die sogenannten pathologischen Lügner, sind auch solche patho¬
logische Schwindler, die den Schwindel in erster Linie um seiner selbst
treiben (neben den Zügen sogenannter Degeneration), nicht selten geistig
schwach entwickelt. Gewöhnlich ist dabei das intellectuelle Untermaass nicht
gerade auffällig, doch kommt auch das vor, und die Erklärung des Erfolges
liegt dann meist in dem frechen Auftreten des Kranken und der Dumm¬
heit der anderen.
Die Sucht, vor den Bekannten zu prahlen, grosse Geldausgaben oder
Geschenke zu machen, führte den sehr bescheiden und nicht ohne Gewandt¬
heit auftretenden jungen Mann, der früher nur die väterliche Kasse, später
aber das Geschäft durch Entnahme von Stoffen und Abgabe an leichtsinnige
Mädchen geschädigt hat, vor Gericht. Für solche Menschen ist das Alter, in
dem — bei noch ausstehender Anerkennung für Leistungen — auf Aeusser-
liehkeiten, „patentes Auftreten“ Werth gelegt wird, das kritische Alter;
für sie kann man sagen: juventas ipsa morbus. —
Ebenso kam es bei einem jetzt schon 24jährigen Kranken zur Fest¬
stellung des Geisteszustandes, weil er mit einer auf den Namen des
Vaters hin erschwindelten Summe das Weite gesucht hatte. Auch hier
war während der Schulzeit nur wenig aufgefallen. Dann aber machte sich
die Unstätheit bei der beruflichen Ausbildung, der häufige Wechsel der
Stellen bemerklich. Bald nachher, im Militärdienste, beginnt eine Reihe
von Verstößen — auch Desertion — hervorgehend aus Mangel an Ver¬
ständnis für die gestellten Aufgaben und Pflichten, aus Patzigkeit und Hoch¬
näsigkeit, Empfindlichkeit gegen entsprechenden Tadel und Abwehr. Nach
Bestrafung eine Zeit lang ordentliche Haltung. Schliesslich grosser Aerger
328
C. Moeli:
über die nach Lage der Sache nicht ungerechtfertigte Aufsicht und Be¬
schränkung von Seiten des Vaters und im Missmuth hierüber: „Jetzt soll
auch alles schief gehen,“ die grobe gesetzwidrige Handlung. Bei dem
Kranken ist ein Ausfall in den geläufigen Vorstellungsreihen nicht vor¬
handen. Trotzdem zeigt das ganze Bild neben grundlosem Schwanken in
den Affecten und der Unfähigkeit, in der gewiesenen Bahn bis zum Ziele
auszuharren, eine oberflächliche Betrachtung seiner Lage, einen ent¬
schiedenen Mangel an Einsicht. Für das Schuldenmachen z. B. kommt
eine andere Beziehung als die zur — allerdings wohl zu weit gehenden
— Knappheit des väterlichen Zuschusses gar nicht in Betracht. Jetzt
lässt sich, wenn auch der geringe Ernst des Wesens unverkennbar ist,
an dem äusseren Benehmen nichts aussetzen. Nach solcher vorübergehenden
Haltung dürfen Sie aber die Kranken nicht beurtheilen, weil ausserhalb
der künstlich geregelten Verhältnisse des Anstaltslebens andere und schwie¬
rigere Bedingungen für eine richtige Lebensführung vorliegen. — Oft ist
der Verlauf der Erscheinungen kein ganz gleichmässiger. In einzelnen
Fällen können sich hysterische Züge dem Zustande beimischen. Häufiger
tritt eine mehr oder weniger lang dauernde Erregung hinzu, welche
den Befallenen in deutlicher Steigerung zu einem unruhigen, hefti¬
gen, schliesslich in einzelnen Richtungen ganz unsinnigen Benehmen fort-
reisst und dabei nicht selten auch zum Rechtsbruche (durch schwindel¬
haften Kauf werthvoller Dinge, ganz haltlose Unternehmungen) führt. In
einem derartigen Erregungszustände konnte einer unserer Kranken eben
noch abgehalten werden, eine Prostituirte, die er bei seinem lotterigen
Leben kennen gelernt und zu reformieren unternommen hatte, zu heiraten.
Sexuelle Vergehen sind bei diesen Kranken weniger häufig, namentlich
solche, wie sie bei Idioten aus der Zurückweisung seitens des anderen
Geschlechts und begünstigt durch den vorzugsweisen Umgang mit uner¬
wachsenen Menschen sich entwickeln. Viel zahlreicher als solche Vergehen
und die gelegentlich vorkommenden Brandstiftungen sind die Diebstähle
und Betrügereien. Hierbei ist begreiflicherweise der oben geschilderte Zu¬
sammenhang mit alberner Eitelkeit nicht der einzige. Auch ohne der¬
artige Erregungen aus falschem Selbstgefühl ist der Imbecille leicht zu
Falle gebracht, wenn die Noth oder eine ungünstige Umgebung ihn zu
Eigenthumsverletzungen treibt. Die Noth aber stellt sich bei ihm leicht
ein, weil er meist in seiner Erwerbsthätigkeit Ausdauer und Streben nach
Vervollkommnung vermissen lässt. Er springt schon in seinem Lehrgang
leicht ab, weil er oft unzufrieden, anspruchsvoll oder theilnahmslos ist, und
die Eltern schelten dann meist auf den Lehrherrn.
Ist so die Leistungsfähigkeit öfter unter dem Durchschnitt, so vermag
der Geistesschwache auch nicht wie der Gesunde günstige Conjuncturen
auszunützen. Wir haben schon erwähnt, wie er bisweilen auf Grund seiner
Unstätheit und Unruhe eine mühsam erworbene gesicherte Lage, einem
Drange nach Veränderung folgend, urtheilslos über das Maass seiner Kräfte,
die bisher nur in engbegrenzten Kreisen unter wohlwollender Rücksicht¬
nahme ausgereicht haben, aufgibt und dann vielleicht durch unregelmässige
Lebensweise und Spirituosengenuss rasch eine Verschlechterung erfährt.
Neben dem Einflüsse einer Nothlage wirkt oft bestimmend die Um¬
gebung. Der unselbständige schwach Entwickelte strauchelt in schlechter
Umgebung, in der Grossstadt, wo Vergnügungen locken und die belebte
Die Imbecillität.
329
und nichtbelebte Verführung winkt, leicht, namentlich, wenn sein Selbst¬
gefühl wachgerufen wird. Beim Fehlen jeder moralischen Gesinnung ist
er zuweilen gar noch stolz auf ein Durchbrechen der gesetzlichen Schranken.
Auch hierbei kommt oft das Verharren der Affecte und Strebungen auf
der niederen Stufe zum Ausdruck, der Reiz des Verbotenen oder die
Befriedigung, etwas zu thun, weil damit eine gewisse Gefahr verbunden
ist, wirkt antreibend und weckt eine Art von Ehrgeiz. So sagte einer
unserer Kranken stolz: „Ick mache alles.“ In seinen gesetzwidrigen Hand¬
lungen zeigt sich aber nicht der richtige Muth, der in begründetem Ver¬
trauen auf die eigene Kraft, im Gefühl des Rechts und zur Wahrung
höherer Interessen der Gefahr die Stirne bietet, sondern die Aeusserung
eines Kraftgefühls mehr kindlicher Art und die Gleichgiltigkeit, die nichts
zu verlieren hat, weil sie überhaupt keine gemüthlichen Güter besitzt,
die gefährdet werden können, keine Empfindung, die durch schlechte
Handlungsweise verletzt werden kann.
Statt derartiger unverhüllter Gefühlsstumpfheit findet man bei an¬
deren ein phrasenhaftes Wesen oder eine mit poetischen Floskeln ge¬
schmückte Redeweise, zuweilen sogar eine gefühlvoll sentimentale äussere
Haltung. Die Kranken sprechen viel von ihrer Liebe zu den Eltern, von
neuem Leben, um nach der Entlassung sofort in ihr früheres Treiben
zurückzufallen. Ihre Aeusserungen sind lebhaft, die Gefühle selbst fehlen,
die oft beobachtete Neigung zur Anwendung von Sprüchen, Gedichten
(eigenen und fremden) zeigt nur die Oberflächlichkeit und Eitelkeit,
lässt höchstens noch das Vorhandensein eines guten mechanischen Gedächt¬
nisses erkennen, den Widerspruch zwischen dem Reden und dem Handeln
des Kranken aber noch mehr hervortreten. Auch eine selbstgefällige
Idealisierung der Diebstähle findet man, wobei einige splendide Acte,
welche die Kranken nach dem Grundsätze: leben und leben lassen sich
leisteten, aufgebauscht werden. Ein Kranker sagte, er fühle den Drang
durchzugreifen und auszugleichen, wo er Elend und Ungerechtigkeit sähe
und begründete die unbehinderte Ausführung so vieler Diebstähle: „Gott
war mit mir, er hielt seine Hand über mir.“ Zwischen diesen beiden
Grenzen, einem phrasenhaften Bedauern des Geschehenen oder salbungsvollem
Vorheucheln scheinbarer Gemütbstiefe und der cynischen Ablehnung jeder
Theilnahme kommen alle Abstufungen vor.
Für den Bruchtheil der Fälle mit nur leichtem Intelligenzmangel
(die manchmal auch als „Debile“ abgesondert werden), wobei die Entwick¬
lungshemmung im höheren Gefühlsleben ganz besonders sich bemerklich
macht, wendet man oft die Bezeichnung „moral insanity“ an. Ich empfehle
Ihnen diesen Ausdruck nicht, man kann jedenfalls für unsere Kranken
ohne ihn auskommen. Es handelt sich dabei nicht um eine auf Mangel
richtiger oder Einfluss übler Einwirkung beruhende Verbildung oder
gar um eine erst durch Herabsinken von erreichter Stufe entstandene
Verrohung des Gemüthslebens, vielmehr ist der Nachdruck darauf zu
legen, dass trotz Anwendung aller Hilfsmittel der Erziehung in Familie
und Schule eine Ausbildung nach der ethischen Seite sich unmöglich
gezeigt hat und dass Neigung zu Bosheit, Thierquälerei u. s. w. bis
in die Kindheit zurückreicht. Die intellectuelle Schwäche ist — wie
bemerkt — bei dieser Gruppe des schwach Entwickelten durchaus nicht
in gleichem Grade auffällig wie die Gemüthsstumpfheit, öfter ist vielmehr
330
('. Modi:
nicht nur keine Beschränkung in der Zahl der Einzelbegriffe, sondern
auch nur eine theilweise in den Begriffsbeziehungen vorhanden.
Solche Menschen wissen daher auch ganz genau, was gut und böse,
was strafbar und erlaubt ist, aber das, meine Herren, wissen auch geistig
sehr viel schwächer Entwickelte. Letzteres ersahen Sie an dem schon
dem Idiotismus nahestehenden Kranken, der, um sich einige Mark an¬
zueignen, seine Mutter durch einen Schlag mit dem Zuckerbeil getödtet
hatte. Der 18 jährige Bursche w r ar seinerzeit durch die Schule — wenn
auch nicht bis zur höchsten Klasse — gelangt und war eingesegnet Dann
wurde er als „Lehrling“ in einem kleinen Kaufmannsgeschäft verwandt.
Er erschlug die Mutter, die ihn stets liebevoll behandelt hatte, um sich
das Geld zu einer Reise nach der Schweiz und nach Italien zu verschaffen,
„dorther kommen die schönen Südfrüchte“, mit denen er ein selbst¬
ständiges Geschäft unternehmen wollte. Da aber der Raub nicht genügte,
ihn über die Grenzen der Provinz Brandenburg hinauszubringen, kehrte
er bereits am folgenden Abende nach der Wohnung zurück. Dieser Fall
gehört nicht zur sogenannten „moral insanity“, insofern der Begriffsmangel
sich hier sogar auf die in der Schule zu erwerbenden Kenntnisse ver¬
breitet, nur Rechnen geht leidlich. Aber den Mord der Mutter nennt auch
er eine „schlechte Handlung“. Warum? Weil es „verboten“ sei, „auch
gesetzwidrig“. Zu erwähnen ist noch, dass er auf die ersten Vorhaltungen
über seine That entschuldigend bemerkte, dass es damals dunkel ge¬
wesen sei.
Die Auffassung auch viel höher entwickelter Kranken haben Sie
ja kennen gelernt. Ein Dieb weiss nur zu sagen: „Man wird bestraft,
weils doch nicht sein soll.“ — Ein anderer erklärte: „In dem ,Momang*
habe ich nicht die richtige Ueberlegung.“ Er erläutert das aber dahin:
„Ich denke immer, es sieht's keiner.“ — Häufig kommt erst nach der
That oder gar dem gerichtlichen Einschreiten nicht nur das Verbotene,
sondern auch die Folgen der Handlungsweise deutlicher zum Bewusstsein.
So sagte Ihnen ein oft Bestrafter in nachträglich richtiger Beurtheilung
seiner Thaten selbst kopfschüttelnd: „Wenn einer anfing, ich war dabei.“
— Leider wird solche Erkenntnis der üblen Folgen kaum genügen, wenn
der Kranke draussen gegenüber bösen Einflüssen fest bleiben soll. Sonst
könnte man sich ja vom Standpunkte der öffentlichen Sicherheit mit
diesem Erfolge als „Specialprävention“ gegen Gesetzwidrigkeit begnügen
und auf Erwecken einer besseren Gesinnung verzichten.
Wo die affective Thätigkeit des Seelenlebens nach der ethischen
Seite hin ganz darnieder liegt, kann naturgemäss keine Reue entstehen.
Selbst nach vollzogener That fehlen die auf die Gemüthslage wirkenden
Empfindungen für das Schlechte der Handlungsweise (Gewissen). Daher
bringen auch intellectuell viel besser als der Muttermörder ausgestattete
Personen es nicht zu einem eigentlichen Schuldbewusstsein, sondern sie
kommen höchstens zu einem Bedauern ihrer zum Theil unheilvollen Thaten.
Wenn nun auch das Andern zugefügte Unrecht sie nicht kümmert, kein
Mitleid für den Beschädigten sich regt, so war keiner auch der recht
Schwachen doch jemals wirklich darüber im Unklaren, dass er mit seinen
Diebstählen, Betrügereien eine strafbare Handlung beging. Die vielfachen
Aeusserungen, wie: „man macht mal einen dummen Streich“ oder „ich bin
ja noch jung“, „ich bin nur mitgelaufen“ bestätigen dies nur. Mit der
. Die lmbecillitiit. 331
Kenntnis des Strafbaren ihrer Handlungsweise verbindet sich aber nicht
das Gefühl für das Schlechte derselben.
Bei dieser Gelegenheit möchte ich kurz daran erinnern, dass der
§ 56 unseres Strafgesetzbuchs bestimmt, dass ein (nicht geisteskranker)
jugendlicher Angeschuldigter (zwischen dem 12. und 18. Lebensjahre) frei¬
zusprechen ist, wenn er bei Begehung einer strafbaren Handlung „die
zur Erkenntnis ihrer Strafbarkeit erforderliche Einsicht nicht besass“.
Die „Einsicht in die Strafbarkeit“ blos als Kenntnis, dass für die sich
aufdrängende Handlung eine gesetzliche Strafe zu erwarten ist, wird bei
den meisten Rechtsverletzungen, bei allen, die nicht sehr verwickelte
(politische und ähnliche) Verhältnisse betreffen und wo kein Affect oder
fremder Einfluss hineinspielt, dem gesunden Jugendlichen zukommen.
Was wäre das für eine Erziehung und Bildung, die bis dahin nicht mit
Grundsätzen, wie sie zum Theil in den 10 Geboten über Stehlen und
Tödten ausgesprochen sind, die Kinder bekannt machte! Die Erkenntnis
der Strafbarkeit ist bei ihnen allerdings insofern eine unvollständige, als
die Bedeutung der Verurtheilung und Bestrafung in ihren fernerliegenden
inneren und äusseren Folgen für das spätere Leben kaum vollständig
gewürdigt werden kann.
Neben der Kenntnis, dass etwas gesetzlich bestraft wird, muss aber
auch eine genügende Gemüthsthätigkeit zur Entwicklung gelangt sein, damit
aus dem Persönlichkeitsgefühl heraus Hemmungen eintreten können und
so ein innerer Widerstand gegen die Umsetzung von Antrieben schlechten
Inhalts in Handlungen ein untrennbarer Theil des Ich werde. Neben Hinaus¬
rücken der unteren Grenze der bedingten Strafmündigkeit wird daher vor
allen Dingen auch ein anderes Merkmal für die Verantwortlichkeit als die
zur Erkenntnis der Strafbarkeit nöthige Einsicht im gewöhnlichen Sinne
des Wortes gefordert werden müssen.
Meine Herren! Dass bei manchen der mässig Schwachsinnigen, die
Sie gesehen, der ethische Defect so auffällig wurde, ist dadurch bedingt,
dass die Kranken handelnd auftreten. Passive Naturen können vollkommen
ebenso gemüthskalt und verständnislos für Recht und Unrecht sein, ohne
dass diese Eigenschaft praktische Bedeutung gewänne, ein erregbares
Temperament bringt den Mangel voll ans Licht.
Bei unseren Kranken können wir also nicht ein Zurückbleiben nur auf,
sondern vorzugsweise auf moralischem Gebiete nach weisen. Freilich ist zunächst
oft nur die Gemüthsstumpfheit deutlich, die gleichzeitige intellectuelle Schwäche
dagegen wird durch ein nicht unbeträchtliches Maass von Erlerntem, durch
äussere Gewandtheit in der Benutzung der Rede- und Verkehrsformen,
verdeckt.
Das mechanische Gedächtnis kann dem Kranken eine Masse von
Phrasen und Wendungen zu Gebote stellen, deren geläufiger Benutzung
durchaus nicht eine wirkliche Erkenntnis und eine selbständige und
von Verantwortlichkeit getragene Willensbildung entspricht. Dazu kommt,
dass manche Kranke durch die äusseren Verhältnisse des Lebens ihre
Thätigkeit auf bestimmte Kreise haben beschränken können und — weil
sie hierin eine gewisse Leistung erkennen lassen — als allgemein urteils¬
fähig zu Unrecht angesehen werden.
Wir brauchen hier die Frage nicht erschöpfend zu erörtern, in welcher
Weise ein auffallender Defect nach der Seite der moralischen Empfindungen
332
C. Moeli:
hin sich noch bei anderen Formen von Geistesstörung, namentlich bei der
sogenannten degenerativen Psychose, zeigen kann. Solche Kranke können
nach plötzlichen, sie ganz beherrschenden Einfällen, aus disharmonischem
Affectleben entsprungen, handelnd, jede Rücksichtnahme auf die Angehörigen,
guten Ruf u. s. w. vermissen lassen. Oder es liegt eine mit genügender,
wenn auch oft entschieden einseitiger Begabung verbundene vorwitzige,
eingebildete, auf rücksichtsloses Geltendmachen der eigenen Persönlichkeit
drängende Charakteranlage vor. Auch hier braucht keine Schwäche der
intellectuellen- Entwicklung im engern Sinne hervorzutreten. Ueberblickt
man aber das Leben im ganzen, so bieten die Kranken allerdings oft eine
geringe Leistung, aber das erklärt sich mehr aus der Unstätheit ihres
Charakters, der gesteigerten und leicht nachlassenden Erregung, aus dem
Mangel an Anpassungsfähigkeit und Ausdauer, als dass die einzelnen Denk-
processe Ausfälle erkennen liessen. Jedenfalls ist also die Betheiligung
der lntelligenzstörung bei Personen, die einen Mangel des moralischen
Empfindens als dauernde Eigenschaft von Jugend auf zeigen, eine sehr
verschiedene.
Wie die ethischen Gefühle im Gange der psychischen Reifung sich
zuletzt einstellen, gewissermaassen die Blüte der seelischen Entwicklung
bildend, und wie sie bei Hemmung der letzteren am ehesten mangelhaft
bleiben, so werden sie auch am leichtesten geschädigt, wenn eine schwere
Hirnerkrankung das Seelenleben verändert. Bei der progressiven Paralyse,
bei manchen Fällen von Alkoholismus tritt vor tiefgreifender Störung der
Intelligenz und des Gedächtnisses ein Verlust an Takt, an Anstand ein.
Die Häufigkeit unsittlicher Handlungen bei Senilen gehört zum Theil hierher.
Die Neigung zu heftigen Zomausbrüchen, wobei die richtige Haltung, die
Rücksichtnahme auf die Umgebung leichter als früher verloren geht, ist
Folge schwerer Kopfverletzungen oder von Erschöpfungszuständen des
Nervensystems. Bei manchen Fällen manischer Erregung — besonders
periodischer — wird eine gewisse Schadenfreude, Verleumdungssucht und
boshaftes Wesen des Kranken offenbar, das mit dem Rückgänge des
Leidens sich verliert.
Es ist gelegentlich schon erwähnt, dass manche schwach Entwickelte
leicht in Aerger, ja in Wuth gerathen, wenn der Kreis ihrer oft nur niedrig
liegenden Interessen berührt wird. Alkoholgenuss führt dann leicht zu
störendem Benehmen. Auf Grund geringfügiger Vorkommnisse (Versagen
eines Wunsches) gelangen sie auch zu Selbstmord oder Selbstmordver¬
suchen. In anderen Fällen zeigen sie sich rachsüchtig. Wichtig ist auch,
dass sie aus ihrer Urtheilsschwäche heraus sich in eine an Wahnbildung
heranreichende, sogar zu allerhand Andeutungen fortschreitende falsche
Auffassung ihrer Umgebung verirren können. Dies kann namentlich auch
während der Verbüssung einer Haft sich einstellen. Es können — brauchen
aber nicht immer — damit Sinnestäuschungen verschiedener Art sich ver¬
binden. Seltener treten expansive Ideen auf, wie bei jenem Kranken, der
sich mit seinen albernen Vorschlägen an den Kaiser gewandt hatte. Die
schwächliche Vorstellungsthätigkeit lässt meist eine gründliche Durcharbei¬
tung und vollkommene Systematisierung der Wahnbildung vermissen. Die
Ideen sind mehr oberflächliche Einfälle und haben nicht die lange Dauer
paranoischer Systeme, selbst dort nicht, wo sie ohne Sinnestäuschungen
aus der geistigen Schwäche und einer gewissen Erregung entspringeriT
Die Imbecillität.
333
Dass solche Vorstellungskreise Klarheit und lange Dauer gewinnen,
kommt wohl nur da vor, wo der Grad der Imbecillität ein besonders
leichter ist.
Bei der grundlegenden Bedeutung, welche die abnorme Selbst¬
empfindung meiner Ansicht nach für die Paranoia hat, wies ich aber in
einem Falle darauf hin, wie deutlich das schon früher bemerklich gewordene
„egocentrische“ Denken oder Fühlen, das bei Schwäche der psychischen
Entwicklung leicht aus dem relativen Ueberwiegen der eigenen Persönlich¬
keit im Bewusstsein entsteht, zu dem Wahne hoher Abkunft die Grund¬
lage bot. So führen mehrfache Verbindungen von der Imbecillität zu anderen
Krankheitsformen hinüber.
Die nahe Verwandtschaft einzelner Fälle mit der degenerativen Psychose
ist bereits erwähnt. Das letztere Element ist um so deutlicher, je mehr
die einseitig phantastische Thätigkeit, das Ueberspannte, die abnorme Ge¬
fühlsbetonung einzelner Vorstellungen, die mangelnde Maassbeziehung zwi¬
schen dem äusseren Eindruck und der affectiven Reaction über die kaum
merkliche Einschränkung der Auffassung und des Urtheils überwiegt.
Weiter muss auf die Entwicklung hypochondrischer Zustände (manchmal
in Verbindung mit Masturbation) aufmerksam gemacht werden.
Wir können uns überhaupt nicht darüber wundern, dass bei vielen im
Beginn des dritten Deecnniums an Psychosen anderen Charakters Erkrankten
die Anamnese uns den Hinweis auf eine mangelhafte geistige Entwicklung
liefert. Der Fehler war nicht so ausgesprochen, dass er seinen Träger im
Fortkommen vollständig gehindert hatte, aber wir werden annehmen dürfen,
dass die zu Grunde liegende Gehirnbeschaffenheit für die spätere aus wei¬
teren Schädlichkeiten entstehende Psychose nicht ohne Bedeutung war.
Dies gilt auch für manche Fälle der als Dementia praecox bezeich-
neten Erkrankung.
An einem anderen Kranken suchte ich Ihnen den Einfluss besonderer
Umstände auf den Inhalt des Vorstellungslebens bei ungenügender psy¬
chischer Entwicklung zu erweisen. Der Ende der Zwanziger stehende Mann
war aufgenommen, weil er allerhand spiritistische Gaben zu besitzen glaubte
und durch seine Behauptungen, was er alles im Trance erkennen und
ausführen würde, seine Angehörigen beunruhigt und schliesslich durch
heftiges Bekämpfen ihres Widerspruchs gegen sein Treiben in die grösste
Angst versetzt hatte. Im ersten Augenblick schien der Kranke mif inhalt¬
lich falschen Vorstellungen erfüllt, ja es waren einzelne Sinnestäuschungen
wahrscheinlich. Aber die sofort ausgesprochenen Zweifel daran, dass es
sich hier um eine länger dauernde Wahnbildung handle, haben sich voll¬
kommen bestätigt. Der urtheilsschwaehe und äusseren Einflüssen leicht
unterworfene Mensch ist in der That durch übertriebene Theilnahme an
den Sitzungen eines spiritistischen Vereins zu seinem krankhaften Zustande
gekommen. Seine Leichtgläubigkeit und Eitelkeit wirkten zusammen bei
seiner Ueberwältigung durch die albernen Einbildungen, die ihm einge¬
pflanzt waren, die aber nach wenigen Tagen von ihm abfielen, als er
dem Einflüsse der Umgebung entzogen war. Aehnlich liegt es bei manchen
Uebertragungen von Wahnideen von Seiten einer erkrankten und geistig
überlegenen Person auf eine nahestehende geistig schwächer beanlagte
(folie imposee). Auch hier genügt manchmal die Trennung von dem ac-
tiven Theile, um die abnormen Vorstellungen zu beseitigen. (Eine ähnliche
Deutsche Klinik. VI. Abtli. 2.
2;>
334
C. Moeli:
Beeinflussung kommt übrigens auch bei nicht geistesschwachen nächsten
Angehörigen vor, wenn die Unselbständigkeit des Urtheils durch die Partei¬
nahme gesteigert wird.)
Die letzten Bemerkungen haben uns schon auf das Gebiet der Dia¬
gnose geführt:
Die Art der psychischen Abweichungen, ihr Umfang und ihre Entstehung
noch während der Entwicklung bestimmen die Erkenntnis des Einzelfalles.
Beginnen wir mit der Hauptfrage, so ist der Zeitpunkt des Eintritts
des Leidens in manchen Fällen mit völliger Sicherheit nicht zu erkennen.
Dies gilt natürlich vorzugsweise für die ersten Lebensjahre, wo die gei¬
stigen Leistungen an sich sehr beschränkt sind.
Es wird dann besonders häufig seitens der Angehörigen das Zurück¬
bleiben des Kindes auf einen Fall oder eine Erkrankung geschoben. Für
das ganz jugendliche Alter ist die genaue Feststellung des Krankheits¬
beginnes aber auch eher entbehrlich, weil die auf das Kind erziehlich
und belehrend wirkenden Kräfte noch nicht die erheblichen Unterschiede
wie in späterer Zeit herbeiführen können. Mit den Jahren wird der Ein¬
fluss der Umgebung grösser und es kann das Mehr oder Weniger von An¬
regung und von Ausbildung auch bei gut beanlagten Individuen eine
geringere Ausbildung, anderenteils die Verhüllung einer schwachen An¬
lage durch besondere Belehrung zur Folge haben.
Als obere Grenze für die Entstehung der Imbecillität wird man
etwa das zwölfte Lebensjahr bezeichnen können. Bei einem bis dahin
wirklich zu richtiger Entwicklung gelangten Kinde müssen wir einer jetzt
einsetzenden Psychose einen anderen Charakter zuschreiben. Von nun an
wird nicht mehr ganz vorzugsweise das weitere Wachsthum gehemmt,
sondern wesentlich auch ein bereits erworbenes Maass geistiger Leistungs¬
fähigkeit beeinträchtigt oder dauernd vermindert.
Bezüglich der für die Diagnose wichtigsten einzelnen Symptome ist
hervorzuheben, dass nur bei den hochgradigen, an die Idiotie grenzenden
Fällen auffällige Stumpfheit, die Unmöglichkeit dauernder Aufmerksam¬
keit, die Verzögerung und Unvollkommenheit der Sprachentwicklung, der
Sensibilität, lange Unsauberkeit, das Fehlen der Anschlussfähigkeit und
der Erweckung des Verständnisses für selbst einfachen Zusammenhang
auch sMion vor der Schulzeit eine bestimmte Anschauung über den
Umfang des Leidens zulässt. Je geringer aber ein seit frühester Ju¬
gend bestehender Mangel ist, desto eher werden die ersten Stufen
des geistigen Fortschrittes noch erreicht und es kommt zu einer ge¬
naueren Einsicht erst dann, wenn die Stellung grösserer Aufgaben,
namentlich die Prüfung beim systematischen Unterrichte den Vergleich
mit normaler Ausbildung gestattet. Bei befriedigendem Gedächtnisse und
Anstelligkeit werden die Minderleistungen in ihrer vollen Bedeutung erst
in noch späterem Lebensalter zur Zeit der Pubertät ganz ersichtlich. Ja
auch jetzt noch wird in einfacheren Verhältnissen der über eine geringe
Begabung hinausgehende Mangel als krankhafte Beschaffenheit oft nicht
erkannt. Erst das Hinzutreten anderweitiger Krankheitszeichen oder das
Scheitern im Berufe, im Militärdienste stellt dann die Bedeutung der
Wahrnehmungen aus früherer Zeit völlig klar, nämlich als die weiter zu-
riiekverfolgbaren Beweise für die fehlerhafte Gehirnentwicklung.
Die Imbecillität.
335
Uebrigens ist der anamnestische Nachweis, dass ein im jugendlichen
Alter stehender Mensch in den Kinderjahren bereits sich von anderen un¬
terschieden hat, nur für die nicht ausgesprochenen Fälle der Erkrankung
nothwendig.
Für gewöhnlich nämlich macht schon die Art des Ausfalles auf
geistigem Gebiete die Erkennung leicht. Wo nicht mangelnde Entwick¬
lung, sondern ein Herabsinken von einer bereits erreichten, der normalen
gleichkommenden Bildungsstufe vorliegt, sind die Ueberreste aus der frü¬
heren, besseren Zeit noch bemerklich. Aus dem gleichgiltigen, von den
Anregungen der Jetztzeit kaum bewegten Wesen der Kranken kann un¬
vermittelt eine eingehende Kenntnis bestimmter Dinge hervorragen oder
eine treffende Bemerkung, ja sogar eine ironische Abweisung hervor¬
springen, die nur auf Grund grösserer Fassungsgabe, tiefer greifender
Ueberlegung entstehen können, als sie der jetzige Zustand erwerben lässt.
Gegenüber diesen ungleichmässigen Leistungen ist der Imbecille viel¬
leicht in einem nicht unbeträchtlichen Grade mit gedächtnismässig Erlerntem
ausgestattet, aber zu selbständigem, originellem Erfassen oder gar zu schlag¬
fertigen Urtheilen und zur Einnahme eines höheren ästhetisch sittlichen
Standpunktes gegenüber den Ereignissen im allgemeinen nicht befähigt.
Hierin liegt der Unterschied zwischen verminderter Entwicklung und
eingetretener Verblödung, zwischen Imbecillität und Demenz.
Die Abgrenzung der Imbecillen gegenüber der Gruppe der Schwach¬
befähigten ist naturgemäss eine ganz fliessende.
Niemand wird die Leistungen in der Schule allein zur Unterlage des
Urtheiles machen und durch leidliches Gedächtnis über Erschwerung der
tieferen Auffassung und den Mangel in Urtheils- und Schlussprocessen sich
täuschen lassen.
Wenn auch begabte Kinder vorübergehend mangelnde oder ungleich-
mässige Fortschritte in der Aneignung des Lehrstoffes wegen fehlenden
Eifers und geringen Interesses an einzelnen Gegenständen zeigen, schreitet
doch ihre Entwicklung im ganzen fort und der langsamere Erwerb nach der
Seite des Gedächtnisses wird bekanntlich häufig durch eine Inanspruchnahme
nach anderer Richtung bedingt. Auch der mit den Erkrankungen des Jugend¬
alters oft verbundene vorübergehende Nachlass der geistigen Spannkraft
(Infectionskrankheiten, Chorea) wird sich unterscheiden lassen.
Manchmal bedarf es allerdings einiger Zeit, um zu erkennen, ob eine
Ungleichmässigkeit im Gange der Entwicklung eines bis dahin ungestört
fortgeschrittenen Kindes eine ernste-Bedeutung hat oder ob sie im weiteren
Wachsthum ausgeglichen werden wird. Ausser der bisher nur der Beob¬
achtung entgangenen und jetzt der Umgebung auffällig werdenden leichten
Schwäche kommen cerebrale Processe, wie Tumoren, Epilepsie, hydrocepha-
lische Veränderungen, in Frage, auch an hereditäre Lues ist zu denken.
Als Ursache unrichtiger Handlungen wird bei massiger intellectueller
Schwäche nicht selten anfänglich grober Leichtsinn oder Unbesonnenheit
der Jugend erscheinen. Erst die Verbindung mit Zurückbleiben des ge-
müthlichen Seelenlebens, trotzdem die Umgebung eine gute ist und die
Hilfsmittel der Erziehung in reichem Maasse zur Anwendung gekommen
sind, gibt der bis dahin wenig beachteten intellectuellen Abweichung ihre
wahre Bedeutung. Ein Normalpunkt für die Höhe des Gemüthslebens, in
Rücksichtnahme, Ehrgefühl, Gerechtigkeitsliebe, ästhetischer Empfindung.
25*
ist uns nicht gegeben. Die Bevölkerungsklassen, die verschiedenen Volks¬
stämme zeigen so erhebliche Abweichungen, dass jeder Mensch nur durch
Vergleich mit unter denselben Bedingungen Lebenden beurtheilt werden
kann. Deshalb wird auch die gemlithliche Stumpfheit eines aus den ge¬
bildeten Ständen stammenden jungen Menschen eher an Krankheit denken
lassen, als die des aus elenden Verhältnissen, aus zerrütteten Familien¬
leben, verbrecherischen Kreisen hervorgegangenen. Namentlich bei den jugend¬
lichen in Besserungsanstalten, Fürsorgeerziehung Gebrachten ist eine man¬
gelhafte Anlage häufig mit dem Einflüsse schlechter Umgebung so innig
verflochten, dass die Erkenntnis des Krankhaften sich vorzugsweise auf die
Unfähigkeit eines weiteren Ausbaues sowohl in intellectueller als in ge-
müthlicher Hinsicht auch jetzt noch — bei besonderen erziehlichen Be¬
mühungen — stützen muss.
Bei der Prüfung im einzelnen untersucht man, statt nur nach Daten
und Zahlen zu fragen, die Fähigkeit zur richtigen Auffassung von hypothe¬
tischen Verhältnissen — in der dem Bildungsstandpunkt des Kranken
entsprechenden Begrenzung — und zur richtigen Entscheidung in solchen
Lagen. Auch die Anschauung über frühere Vorgänge, die Genauigkeit der
Erkenntnis, wenn auch der nachträglichen, ihres inneren Zusammenhanges
und die Art der Darstellung ist wichtig.
Der Gesunde wird ausser dem allmählich Angelernten, ihm täglich
Wiederkehrenden noch Interesse für allgemein bekannte ihm zugängliche
Dinge: für besondere Tagesereignisse, für politische oder seine Beschäfti¬
gung betreffende Gegenstände haben, er muss nicht nur seine eigene Lage,
sondern auch seine nähere und weitere Umgebung beurtheilen können, je
nach Herkunft, Stellung und Lebensgewohnheiten. Immerhin haben diese
Feststellungen noch mehr Bedeutung im negativen Sinne für die Diagnose.
Die Fähigkeit, aus verschiedenen Begriffen Gemeinsames zu abstra-
hiren, die Auffassung bisher nicht bekannter Verhältnisse mit Gründen
zu belegen, der Nachweis, dass eine selbständige Lebensführung mit An¬
passung an die Erwerbs- und Umgangsverhältnisse aus richtigem Verständ¬
nis und aus eigener Kraft erreicht war, machen höhere Grade von Im-
becillität unwahrscheinlich. Das Umgekehrte, das Scheitern der Bestrebungen,
beweist ohne Weiteres nicht viel, weil, wie für die Aneignung von Wissen,
so auch für Aufmerksamkeit, für Ausnutzung der Empfänglichkeit gegen¬
über den Eindrücken der Aussenwelt und für den Erfolg im praktischen
Leben sehr viel auf die äusseren Verhältnisse ankommt. Auch hier ist
Anregung und Uehung nicht zu entbehren, manches ist Glückssache.
In summarischer Weise lässt öfter die Wiedergabe von Erzählungen
oder Gesprächen nicht nur die Merk- und Gedächtnisfähigkeit, sondern
namentlich auch an der Betonung des Wichtigen, der Pointe, die Urtheils-
fähigkeit abschätzen. Völlig beweisend wird schliesslich auch hier die wäh¬
rend der Beobachtung ermittelte Unfähigkeit sein, aus der systematischen
Beschäftigung, aus längerer Unterweisung zu lernen, Vorstellungen anzu¬
nehmen und auszubilden.
Abweichungen in der körperlichen Beschaffenheit, Schädelmissbildung
u. s. w., kommen bei den uns beschäftigenden Graden der Entwicklungs¬
schwäche kaum in solchem Maasse vor, dass sie für die Diagnose ins Ge¬
wicht fallen. Ist doch sogar für die tiefergreifende Hemmung des Idio¬
tismus ein Zusammenhang mit Srhüdolmisshiklung an sich nur dann un-
Die Imbecillität.
337
zweifelhaft, wenn letztere zu erheblichen Raurabeschränkungen führt oder
hochgradige Aenderungen des Raumverhältnisses zwischen Gehirn und
sonstigem Schädelinhalt beweist. Auch mit der cerebralen Kinderlähmung
besteht keineswegs eine nothwendige Verknüpfung oder ein Parallelismus
in der Schwere der Lähmungen und der psychischen Veränderung, eher
ist dies schon beim regelmässigen Auftreten allgemeiner epileptischer An¬
fälle zu erwarten.
Vorkommen von Geistesstörung, Alkoholismus, Lues, Verbrechen in
der Ascendenz ist zu unregelmässig, um von erheblicher Beweiskraft für die
Diagnose des Einzelfalles zu sein, eine besondere Häufung psychischer
Abweichungen, namentlich bei den Geschwistern, verliert deshalb nicht ihre
Bedeutung.
Wir können die Besprechung der Diagnose nicht schliessen, ohne
nochmals des Umstandes zu gedenken, dass bei vorhandener massiger
Schwäche der Entwicklung, namentlich um oder vor dem Beginn des
dritten Decenniums, nicht selten weitergehende Krankheitsformen auftreten,
dass insbesondere mehr oder weniger rasch zur Demenz führende Processe
bei Personen getroffen werden, die erst durch die nachträgliche Prüfung
des Vorlebens aus Anlass der schweren Erkrankung als bereits in der
Jugend etwas Zurückgebliebene sich enthüllen.
Bei dem fliessenden Uebergange der Imbecillität zu der schwachen Bega¬
bung kann die forensische Beurtheilung der leichteren Form zu den schwie¬
rigsten Aufgaben des Psychiaters gehören. Nach dem eben Gesagten werden
Sie sich hüten, zu viel zu verlangen, vielmehr immer den grossen Unvoll¬
kommenheiten der Bildung und Erziehung bei breiten Volksklassen, dem
Aberglauben und Vorurtheile, den als natürliche Folgen unverstandener
politischer und socialer Gedanken verbreiteten Thorheiten Rechnung
tragen. Aber auch umgekehrt werden Sie nicht das Hersagen des Ein¬
maleins oder von Sprüchen oder die Beherrschung von wohlklingenden
Phrasen für einen Beweis normaler Geistesbildung halten.
Vor allem kann der Schwachentwickelte auch nicht allein aus seiner
Haltung in der Anstalt oder der Haft beurtheilt werden, sondern nur nach
seiner Fähigkeit, draussen im Leben, in richtiger Ueberlegung und nach
Motiven aus wirklich in die Persönlichkeit eingewachsener sittlicher Ge¬
sinnung selbständig und verantwortlich sich zu bewegen.
Daher muss für die strafrechtliche Verantwortlichkeit im Einzelfall
auch beachtet werden, ob die Gesetzwidrigkeit mit Affecten, mit Anregung
durch die Umgebung, mit einer besonderen Situation zusammenhing, Um¬
ständen, denen gegenüber die Stärke der normalen Motive versagte.
Die Prognose ergibt sich aus dem Gesagten. Ein eigentlicher Rückgang
der psychischen Beschaffenheit ist in uncoraplicirten Fällen nicht zu erwarten,
nur stärkeres Hervortreten der Unzulänglichkeit mit dem zunehmenden
Alter ist anzunehmen. Bezüglich der äusseren Haltung hatten wir vor
allen Dingen auf eine grössere affective Erregbarkeit in bestimmter Rich¬
tung Gewicht gelegt. Die oberflächliche, zerfahrene, unaufmerksame Ge-
dankenthätigkeit führt zu erheblichen Schwierigkeiten, wenn sich Hand¬
lungsimpulse aus dem wenig verfeinerten affectiven Leben damit verbinden.
Da es sich dabei meist um die Pubertätszeit handelt, muss man versuchen,
die Kranken hierüber hinwegzubringen.
338
C. Moeli:
Ich habe mehrere Beispiele zu verzeichnen, wo jugendliche Imbecille
nach wiederholten Eigenthumsvergehen und ganz unfähig zur richtigen
Reaction auf die Strafe, aus der Haft zugingen und wo dann die Unter¬
brechung, weiterhin die Mässigung der freien Bewegung in Verbindung
mit den sonstigen Einflüssen der Anstaltsbehandlung sich soweit heilsam
erwies, dass die Kranken — älter und stetiger geworden — seit vielen
Jahren ungestört bürgerlichen Berufen nachgehen.
Es ist nicht sowohl ihre intellectuelle Schwäche, als die Abweichung
auch in der affectiven Sphäre gewesen, welche ihre Einpassung in geord¬
nete Verhältnisse gehindert hat.
Im übrigen können die ärztlichen Maassregeln bei der Imbe-
cillität sich von vornherein nur in bestimmten Grenzen bewegen und wirk¬
sam zeigen.
Nach dem Gesagten sind wir, abgesehen von den seltenen Fällen
der Lues cerebralis (kaum von Schilddrüsendefecten) zu einer Beseitigung
des Grundleidens im allgemeinen unfähig. Dies bezieht sich auch auf et¬
waige körperliche Lähmungserscheinungen, die jedoch nur selten uns in
Anspruch nehmen gegenüber den Forderungen aus der geistigen Anomalie.
Wir können nicht durch systematische Uebung das Gehirn in seinen ein¬
zelnen Theilen vermehren, wie wir andere Organe durch Arbeit zu stärkerer
Entwicklung gelangen sehen.
Lediglich die bei der gegebenen Entwicklungsstufe überhaupt erreichbare
Höhe der Function zu gewinnen, kann der Zweck der Behandlung sein. Mit
Rücksicht auf die gleichzeitige Vermeidung jeder Schädigung des schwachen
Organs muss der einzelne Fall sorgfältig auf seine Bearbeitungsfähigkeit
geprüft werden. Der Unterricht verlangt Anpassung bezüglich des Wieviel
und des Wie. Er ist im einzelnen Aufgabe des Pädagogen. Hier sollen nur die
vom ärztlichen Standpunkte wichtigsten Grundzüge kurz berührt werden.
Bei der Bedeutung, die der Entwicklung des Gemüthslebens zu¬
kommt, ist mit dem Anlernen nicht viel gethan, vielmehr muss das Ge¬
botene vor allem auf die Anregung der richtigen Gefühle hin ausgewählt
werden. Die Antreibung soll beim Lernen Maass halten, nicht zu viel ver¬
langen, lieber auf grösseren scheinbaren Fortschritt verzichten, als das
glücklich erweckte Streben nach Lösung der gestellten Aufgabe durch zu
hohe Ansprüche und folgendes Versagen ertödten.
Mehr als auf Belehrung kommt es auf Erziehung an. In vorsichtiger
Weise muss der Einfluss der Umgebung geprüft und abgemessen, besonders
wenn die Begehrungen erwachen, Aufsicht geübt werden (Sexuelles, Alkohol).
Alle solche Anforderungen lassen sich in der eigenen Familie oft
schwer durchführen. Auch fällt das Kind damit aus dem gewöhnlichen
Schulgange heraus. Die Imbecillität wird meist erst in den ersten Schul¬
jahren in ihrem Umfange deutlich, bis dahin haben sich auch die Idioten,
mit denen wir uns hier nicht beschäftigen, absondern lassen. Ist nun Zurück¬
bleiben aus Seh- oder Hörschwäche, selten aus allgemeiner Erkrankung,
Blutarmuth, Scrophulose u. s. w., ausgeschlossen, so kommt der Unterricht
in den Hilfsclassen für Schwachbegabte in Frage. Wir haben ja davon
gesprochen, dass die Abgrenzung hierbei eine willkürliche ist. Nun sind
die Hilfsklassen eine vorzügliche Einrichtung, um durch Verringerung der
Stundenzahl und Unterrichtszeit, des Klassenumfangs u. ähnl. die
Aufnahme des Stoffes zu erleichtern und so die Kinder in sichererWeise
Die Imbecillität.
m
bis zu einer etwas geringeren Stufe der Ausbildung als die Gesunden zu
bringen. Es fragt sich aber noch, inwieweit die Methode des Unterrichts
zu ändern ist, ob sie ohne Umwandlung in Tages-Internate auch für
wirklich imbecille Kinder vollen Nutzen gewähren kann.
Bei Auftreten der unangenehmen Eigenschaften auf gemüthlichem
Gebiete kommt für das Leben in der Familie auch die üble Beeinflussung
der übrigen Kinder in Betracht. Meist ist das Kind dann weiter in die Schul¬
jahre gelangt. Es ist üblich, solche Kinder in Privatanstalten oder auch in
fremde Familien zu Aerzten, Lehrern, Pastoren aufs Land oder in kleinere
Städte zu geben. Trifft man den richtigen Mann, so ist dies zweifellos ein
gutes Verfahren. Man muss nur die Väter manchmal erst über die Sachlage
belehren, weil sie es nicht immer leicht verstehen, dass Jemand von so gutem
äusseren Verständnis anders als aus Nachlässigkeit und Liederlichkeit sich
so benehmen könne, und weil sie oft in Strenge das einzige Heil sehen.
Dadurch werden solche Individuen aber mehr und mehr trotzig und
schon aus diesem Grunde ist oft eine Entfernung wünschenswerth.
Womöglich soll die Erziehung in Anlehnung an die Gesellschaft an¬
derer Kinder, aber ohne die Aufsicht zu verlieren oder gar gegenseitige
Verschlechterung zu ermöglichen, stattfinden.
Zweckmässige Anstaltsbehandlung ist oft Bedürfnis, aber für Be¬
sitzende leichter zu beschaffen als für Unbemittelte. Nur für erstere ist
durch tüchtige Institute genügend gesorgt.
Die Anstalten für Geisteskranke können für schwach Entwickelte im
Kindesalter gar nicht in Frage kommen. Es fehlt die systematische Be¬
lehrung und Erziehung. Auch für die etwas älteren Kranken sind sie nicht
immer geeignet. Zwar kann auf Beschäftigung, Weckung des Interesses
und ähnliches noch hingearbeitet werden. Aber die bereits öfter zu Gesetz¬
widrigkeiten gelangten Kranken dieser Art können hier zum Theil nicht
so kurz gehalten werden wie es erwünscht ist, weil die Regel der Anstalt
für Geisteskranke möglichste Vermeidung von Zwang ist und Ausnahme¬
maassregeln für Einzelne immer misslich sind. Manche der mehrfach mit
dem Gesetze in Conflict Gerathenen werden so schliesslich immer tiber-
müthiger und widerspenstiger, laufen aus den offenen Abtheilungen immer
wieder weg, bummeln und stehlen, nicht selten mit dem ausgesprochenen
oder inneren Gedanken, dass ihnen dafür ja nichts geschehen könne. Man
wird schliesslich zur Festhaltung gezwungen und damit zu Maassregeln,
die sich schwierig mit Anregung, Weckung des Interesses an Beschäftigung,
an ordentliche Lebensführung vereinbaren lassen.
Trotzdem würde man schliesslich nur als Nothbehelf die Abgabe der
Kranken in Sonderanstalten für Geisteskranke mit besonders antisocialen
Neigungen, wenn solche allmählich geschaffen werden, ansehen dürfen. Denn
es sollte eigentlich die richtige Erkenntnis des Zustandes den Kranken viel
früher, noch während der Kinderzeit, in Behandlung gelangen lassen, später
wird der Erfolg sehr zweifelhaft. Bei den nicht erregbaren schwach Ent¬
wickelten fallen diese Schwierigkeiten grösstentheils weg, sie sind sogar
zum Theil schon in passender Familienpflege leicht unterzubringen.
Die Idiotenanstalten können sich brauchbar für unsere Kranken im
jugendlichen Alter erweisen, sie müssen jedoch richtig eingetheilt oder er¬
weitert werden. Der besondere methodische Anschauungsunterricht, das
stete Rückgreifen auf Sinneserregung bei Begriffsverwendung, die be-
?A0
C. Moeli: Die Imbecillität.
schränkende Auswahl in den zu erfassenden Vorstellungen, die Hantirung
mit Gegenständen von bestimmter Form und Farbe, Zahlenübungen u. s. w.
sind für die bildungsfähigen Idioten hervorragende Hilfsmittel. Bei den
uns beschäftigenden Imbecillen leichter Form, von denen die Gegenstände
ohne besondere Hilfsmittel erfasst werden, sind sie im grossen und ganzen
entbehrlich. Die Uebung der Aufmerksamkeit dagegen, namentlich auch
die ausdauernde Beschäftigung mit einer Frage bis zur Lösung, die Schu¬
lung des Denkens im Zusammenhänge bleibt eine umfängliche Aufgabe.
Das wichtigere der beiden Mittel, die besondere Erziehung, muss recht
frühzeitig zur Anwendung gelangen, damit nicht schon Verlogenheit, Stehl¬
sucht, sexuelle Unarten sich festsetzen. Gemeinsame Spiele und Arbeiten
werden Anschluss und Rücksichtnahme auf andere fördern und dabei Ge¬
legenheit zur gemüthlichen Betonung zweckmässiger Regungen verschaffen.
Streit muss vermieden, Wetteifer mit äusserem Lohne sehr vorsichtig an¬
gewandt werden u. s. w. Dazwischen schiebt sich die Ausbildung durch
Unterweisung in Handwerken und Fertigkeiten — namentlich auch in
gärtnerischen, landwirtschaftlichen — wenn auch zunächst nur stunden¬
weise. Hier kommt es vorläufig nicht sowohl auf Gewinn der Fähigkeit
zum ausreichenden Erwerbe an, als auf die Gewöhnung an Arbeit, das
Hervorrufen eines Bedürfnisses nach Betätigung und Erfolg in dieser
Hinsicht. Kann man dabei den zukünftigen Beruf, der je nach dem Einzel¬
falle zu wählen ist, berücksichtigen, um so besser. Alle diese Bestrebungen
hängen wesentlich von der persönlichen Einwirkung ab. Da es nicht ge¬
lingen kann, das höhere Gemüthsleben zu einer dem Gesunden gleichen
Wirksamkeit auszubilden, muss umsomehr durch unausgesetzte Ueber-
wachung und sorgfältige Beachtung auch bezüglich aller Kleinigkeiten,
welche zu unrichtigen Handlungen Anlass geben können, letzteren vorge¬
beugt und durch die ganze Ordnung der Umgebung auch in den Einzel¬
heiten eine mehr automatische Gewöhnung an das richtige Benehmen bei
dem Schwachentwickelten hervorgerufen werden. Dies gelingt natürlich
nur, wenn noch keine üblen Eigenschaften sich entwickelt haben und das
Kind noch der Autorität bedingungslos folgt. Bemittelten Eltern gelingt es
in gut eingerichteten Anstalten, diese äusserlich richtige Haltung den
Kindern anerziehen zu lassen. Aber es ist nicht immer leicht, sie nachher
im Leben noch möglichst lange, bis ins gesetztere Alter vor der Verschlechte¬
rung durch üble Einflüsse zu bewahren. Der Umgang mit anderen, auch
nicht verdorbenen Genossen im Berufe führt oft zu Unzuträglichkeiten oder
Schädigungen.
Schwieriger noch ist die Aufgabe der Ausbildung Schwachentwickelter
aus den unbemittelten Volksclassen. Ihre Lösung durch besondere Form
der Erziehung ist jedoch hier erst recht in Angriff zu nehmen. Ein Theil
der Schwachentwickelten gelangt sonst mit den Pubertätsjahren, ja schon
früher, auf die Bahn des Bummler- oder Verbrecherthums und kann durch
seine Lebensweise eine erhebliche Steigerung seiner socialen Untauglichkeit
oder Gefährlichkeit erleiden.
Sie sehen daraus, dass die richtige Erkenntnis der Imbecillität in
möglichst früher Zeit und die zweckmässige Fürsorge für solche Kranke
eine Wichtigkeit auch für die Forderung der Gesittung besitzt.
11. VORLESUNG.
Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht.
Von
E. Mendel,
Berlin.
Meine Herren! Die psychiatrische Wissenschaft hat sich erst nach
langen und schweren Kämpfen einen gesicherten Datz in der Beurtheilung
zweifelhafter geistiger Zustände in foro erworben.
Obwohl schon Paulus Zachias in seinen Quaestiones medico legales (Rom
1621—1650) die Zuziehung von Aerzten im Strafprocess forderte, haben
in den folgenden Jahrhunderten mancherlei Gegner die gerichtsärztliche
Thätigkeit, soweit sie die Geisteskrankheiten betraf, befehdet und er¬
schüttert.
War es doch unter anderen kein Geringerer als Kant, welcher in
dem § 49 seiner Anthropologie forderte, dass, wenn jemand vorsätzlich ein
Unglück angerichtet hat, und ausgemacht werden muss, ob er damals
verrückt gewesen sei oder nicht, das Gericht ihn nicht an die medicinische,
sondern an die philosophische Facultät verweisen müsste. Der Ausspruch
von Dr. Coste , welchen der Advocat Reynault im Jahre 1828 vertrat, dass
es nämlich keinen Menschen von gesundem Menschenverstand gibt, welcher
nicht ebenso tüchtig wäre, in der Frage, ob zurechnungsfähig oder nicht,
zu urtheilen wie Pind und Esquirol, und welcher nicht ausserdem vor
diesen den Vorzug hätte, frei von jedem wissenschaftlichen Vorurtheil zu
sein, hat noch jetzt nicht blos unter den Laien und in der Presse, sondern
auch unter hervorragenden Juristen, wie die Discussionen der allerletzten
Zeit gezeigt haben, seine Vertreter.
Ob jemand einen Knochenbruch erlitten, ob er blind oder taub sei,
das zu entscheiden überlässt ohne Widerstreben der Richter dem sach¬
verständigen Urtheil der Aerzte, ob eine Geisteskrankheit vorhanden ist
oder nicht, dazu gehört nach Ansicht Vieler nur der sogenannte „gesunde
Menschenverstand “.
Man muss allerdings anerkennen, dass auf der einen Seite die
psychiatrische Wissenschaft lange hinter den übrigen Disciplinen der Me-
342
E. Mendel:
dicin zurückgeblieben ist. dass die Schwierigkeit der Diagnose in einer
Reihe von Fällen, ob geisteskrank oder nicht, grösser ist als die Frage,
ob krank oder gesund, in Bezug auf die meisten übrigen körperlichen
Organe, dass ferner die psychiatrische Klinik bis in die neueste Zeit
hin gewissermaassen abseits von dem medicinischen Studium lag — auf
der andern Seite aber liegt doch die Schuld an der mangelnden Anerkennung
psychiatrischer Gutachten seitens der Gerichte nicht selten in den be¬
gutachtenden Aerzten selbst, vor allem darin, dass sie sich auf Wege
begeben, welche ihrer Wissenschaft fremd sind, dass sie sich mit der
Lösung psychologischer Fragen, auch wohl psychologischer Räthsel in Bezug
auf die That des Angeschuldigten, mit dem freien Willen und dessen
Ausschluss beschäftigen, lauter Dinge, in deren Beurtheilung der Richter,
welcher auch Psychologie gehört hat, und der Geschworene, welcher eben¬
falls sein System „über den freien Willen“ hat, sich mindestens für ebenso
competent halten als der ärztliche Sachverständige.
Die Erfahrung lehrt, dass es leider nicht überflüssig ist, an die
Spitze einer Besprechung der psychiatrischen Begutachtung vor Gericht
den Satz zu stellen:
Das psychiatrische Gutachten muss ein medicinisches sein,
d. h. es darf nur auf die sicheren Erfahrungen der psychiatri¬
schen Wissenschaft aufgebaut werden und muss rein psycho¬
logische Betrachtungen und Schlussfolgerungen durchaus ver¬
meiden.
In dem Augenblick, in welchem der ärztliche Sachverständige das
medicinische Gebiet verlässt, kommt er nur zu häufig in ein Kreuzfeuer
zwischen Ankläger und Vertheidiger, in welchem der Arzt, in der unge¬
wohnten Situation der gerichtlichen Verhandlung beengt, nur zu leicht in
Widersprüche verwickelt wird, welche in weiterer Folge auch den medi¬
cinischen Theil seines Gutachtens zu erschüttern geeignet sind.
Die psychiatrische Begutachtung kann eine Frage des Strafrechts
oder eine des bürgerlichen Gesetzes betreffen..Wir beginnen unsere Be¬
sprechung mit dem Strafrecht und hier mit der Frage
der Zurechnungsfähigkeit.
Einer Person, auf welche die Voraussetzungen des § 51 des D. St. G.B.
zutreffen, wird eine an und für sich strafbare Handlung nicht zugerechnet,
die Person bleibt straffrei.
Der § 51 lautet:
Eine strafbare Handlung ist nicht vorhanden, wenn der
Thäter zur Zeit der Begehung der Handlung sich in einem
Zustande von Bewusstlosigkeit oder krankhafter Störung der
Geistesthätigkeit befand, durch welchen seine freie Willens¬
bestimmung ausgeschlossen war.
Ist der Sachverständige beauftragt worden, ein Gutachten darüber
abzugeben, ob im concreten Falle die Voraussetzungen dieses Paragraphen
vorhanden sind, so beginne er seine Thätigkeit damit, die Acten zu stu-
diren. In der Regel wird er das Ersuchen stellen, die Acten ihm in seine
Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht. 343
Wohnung zur Einsicht zu senden, wenn der Aufforderung, ein Gutachten
abzugeben, die Acten nicht schon beigefügt sind.
(§ 80 der Strafprocessordnung: Dem Sachverständigen kann zur
Vorbereitung seines Gutachtens gestattet werden, die Acten einzu¬
sehen.)
Sodann folgt die persönliche Untersuchung des Angeschuldigten,
welche nach den Grundsätzen der Klinik stattzufinden hat, und auf Acten-
inhalt und Ergebnis dieser Untersuchung muss das Gutachten aufgebaut
werden. Dasselbe wird in der Regel aus drei Theilen zu bestehen haben:
der Vorgeschichte nach dem Acteninhalt und den Angaben des Unter¬
suchten, dem Ergebnis der eigenen Untersuchung, resp. Beobach¬
tung und den Schlussfolgerungen aus dem Vorangegangenen, dem eigent¬
lichen Gutachten.
Die Vorgeschichte wird die hereditären Verhältnisse, den
Entwicklungsgang des Individuums in der Schule, in seinem Beruf (auch
die Frage, ob derselbe Soldat gewesen, eventuell warum nicht, ist zu be¬
antworten), die Lebensgewohnheiten (Alkohol, Tabak, anderweitige In-
toxicationen), beim weiblichen Geschlecht Menstruation, eventuell Geburten
und Aborte zu erörtern, sodann etwa überstandene körperliche (auf syphi¬
litische Infection, wie auf etwa vorangegangene epileptische Zustände ist
besonders Rücksicht zu nehmen) oder geistige Krankheiten, frühere Con-
flicte mit der Polizei oder dem Strafgesetz aufzunehmen haben.
Sodann ist die That, welche den Gegenstand des eingeleiteten Straf¬
verfahrens bildet, nach der Angabe der Acten zu schildern und endlich,
soweit ärztliche Gutachten bereits vorliegen, das Wesentliche derselben
mitzutheilen.
Das Ergebnis der Untersuchung hat mitzutheilen, ob der Unter¬
suchte orientirt über Ort und Zeit ist, wie die Auffassung seiner Persön¬
lichkeit ist, ob er erregt oder deprimirt oder apathisch erscheint, ob er
Wahnvorstellungen hat, expansive, depressive, paranoische mit Verfolgungs¬
vorstellungen, combinirte (Verfolgungs- und Grösseuwahn), systematisirte
(d. h. ein System, in welches die verschiedensten Wahnvorstellungen ein¬
gefügt werden), ob Sinnestäuschungen und eventuell in welchem Sinne
(Gesicht, Gehör, Geruch, Geschmack, cutane Hallucinationen und solche
im Temperatur- oder Muskelgefühl oder kinästhetische Hallucinationen
und solche des Organgefühls) bestehen. Der Zustand des Gedächtnisses
und der Intelligenz wird besonders zu berücksichtigen sein.
Bei der Feststellung und Abwägung der letzteren psychischen Fähig¬
keiten ist die genossene Schulbildung wie die sociale Stellung des Unter¬
suchten ganz besonders zu berücksichtigen.
Sodann wird ausführlich mitzutheilen sein, wie der Angeschuldigte
sich zu den Angaben der Zeugen, der Anklage über seine That verhält.
Hier wird in erster Reihe die Frage zu beantworten sein, ob der
Angeschuldigte sich der That erinnert, voll oder theilweise; auf welche
Zeit sich die angebliche Amnesie erstreckt, wie und wo er sich vor und
wie und wo er sich nach der That befand.
Wenn der Angeschuldigte der That sich erinnert und dieselbe zu¬
gesteht, so ist dann weiter das etwaige Motiv, die Einsicht in das Un-
'.44
E. Mendel:
recht, das er begangen, die etwaige Reue zu erörtern und dabei der Zu¬
stand der ethischen und religiösen Gefühle in Betracht zu ziehen.
Der Bericht über die körperliche Untersuchung hat das Verhalten
der Sprache, der Pupillen, der Sehnen- und Hautreflexe, die Motilität und
Sensibilität zu verzeichnen. Ferner ist auf den Zustand der Zunge (Narben?),
auf die Zeichen des chronischen Alkoholismus (Gefässsystem, Zittern der
Zunge und Hände, Leber) zu achten. Die Beschaffenheit des Urins muss
verzeichnet werden.
Endlich ist die Form des Schädels, das Vorhandensein oder Fehlen
von sogenannten Degenerationszeichen an Ohren, Augen, Zähnen, Gaumen
u. s. w. zu erwähnen.
In einer gewissen Zahl von Fällen wird sich ohne Schwierigkeit auf
Grund der Vorgeschichte, wie auf Grund der Ergebnisse der Unter¬
suchung in dem nun folgenden Gutachten die psychiatrische Diagnose
ergeben. Unter kurzer und präciser Zusammenfassung der wesentlichen
Symptome wird diese Diagnose bald auf eine Entwicklungshemmung des
Gehirns und einen dadurch bedingten geistigen Schwächezustand (Imbe-
cillitas, Idiotie) oder auf einen später secundär entstandenen Blödsinn
(nach einer primären functionellen Psychose, nach Epilepsie, nach den
verschiedensten Intoxicationspsychosen) oder auf einen eine organische
Hirnkrankheit begleitenden Zustand von Demenz (progressive Paralyse,
senile Demenz) zu lauten haben.
Oder es kann ein Zustand von chronischer Paranoia mit ihren Wahn¬
vorstellungen (ohne oder mit Hallucinationen) bei nicht wesentlich einge¬
schränkter Intelligenz oder ohne überhaupt nachweisbaren Intelligenzdefect
bestehen. Es muss der Beschreibung der speciellen Krankheiten überlassen
bleiben, ihre besondere forensische Bedeutung zu 'erörtern.
Die Natur der Krankheit, die in den Acten befindlichen Zeugenaus¬
sagen, die ärztlichen Atteste über den früheren geistigen Zustand des
Angeschuldigten lassen sehr oft dann keinen Zweifel, dass jener krank¬
hafte Geisteszustand bereits zur Zeit der Begehung der Handlung be¬
standen hat.
Besondere Schwierigkeiten erwachsen bei der forensischen Beur¬
teilung nicht allzu selten in Fällen von Imbecillität mit besonderer Nei¬
gung zu unsittlichen Handlungen (sogenannter moralischer Blödsinn).*
Es ist zuweilen recht schwer, den Richter von der krankhaften
Natur eines geistigen Zustandes zu überzeugen, bei welchem weder Wahn¬
vorstellungen noch Sinnestäuschungen vorhanden sind, bei welchem die
gewöhnlichen Fragen gut beantwortet, das Gedächtnis keine nennenswerthe
Lücke zeigt, wohl auch die Strafbarkeit der begangenen Handlung zuge¬
geben wird, der dieselbe verbietende Paragraph des Strafgesetzbuches oder
das betreffende göttliche Verbot dem Thäter bekannt ist.
Die Schwierigkeit wird vergrössert, wenn der Entwicklungsgang-
des Menschen, sein Verhalten in der Schule und in der Lehre nicht
genügend aufgeklärt ist oder die Anamnese im Wesentlichen durch das
Verzeichnis der bereits verbiissten Strafen ausgefüllt wird und die
* Das Nähere ist in der Vorlesung über Imbecillität pag. 317 zu sehen.
Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht. 345
begangene strafbare Handlung anscheinend mit grosser Schlauheit aus¬
geführt wurde.
Ein Beispiel möge dies erläutern. Ein 32jähriger Mann, der auf
■dem Lande geboren, dort von Kindheit an nur mit Hüten von Schafen
beschäftigt wurde, stand wegen Einbruchs vor einer Strafkammer in Berlin.
Er war dreimal bereits wegen Einbruchs, zuletzt mit 2Va Jahren Zuchthaus
bestraft und hatte den neuen Einbruch sogleich nach Entlassung aus
jenem begangen.
In den Acten befand sich ein Bericht aus dem Zuchthaus, in welchem
er als der schlaueste Verbrecher bezeichnet wurde. Bei der öffentlichen
Verhandlung antwortete er dem Vorsitzenden überhaupt nicht. Als ich ihn
sodann wegen dieses seines Verhaltens bei meiner Untersuchung im Unter¬
suchungsgefängnisse zur Rede stellte, sagte er: „Er hätte bei der Ver¬
handlung aus dem Fenster gesehen und dort den Gang der Pferdebahnen
vor dem Gerichtsgebäude in Moabit beobachtet. Das hätte er noch nie
gesehen und ihn so amüsirt, dass er für das Andere kein Interesse hatte.“
Die weitere Untersuchung ergab neben einer grossen Reihe körperlicher
Degenerationszeichen die unzweifelhaften Zeichen eines Mangels jedes sitt¬
lichen Gefühles, Gleichgiltigkeit gegen die begangene That wie in Bezug
auf die zu erwartende Strafe, dabei einen Mangel an Intelligenz, welcher
nicht allein durch den Mangel jeder Schulbildung erklärt werden konnte.
Der Angeschuldigte wurde entsprechend meinem Gutachten auf Grund
•des § 51 freigesprochen.
Da, wo eine genaue Geschichte des Lebens vorliegt, wird der
Sachverständige nach eingehender Untersuchung meist auch ohne Be¬
obachtung in einer Irrenanstalt zu einer Entscheidung kommen können,
andernfalls wird jene auf Grund des § 81 der Strafprocessordnung zu
beantragen sein.
Auch Zustände von chronischem Alkoholismus, welche zu einer gei¬
stigen Schwäche geführt haben, können in ähnlicher Weise der Fest¬
stellung Schwierigkeiten bereiten, da für die oberflächliche, nicht ärztliche
Betrachtung nur der „Säufer“ der Beurtheilung, resp. Verurtheilung unter¬
liegt, nicht die chronische geistige Störung in Erwägung gezogen wird,
welche durch das Gift hervorgebracht wird.
In einzelnen derartigen Fällen ist man zu der Diagnose einer
Vermischung der Verbrechernatur mit Geisteskrankheit gekommen. Eine
Discussion darüber mag ein theoretisches Interesse haben, für die prak¬
tische Lösung des Falles genügt der Nachweis der Krankheit.
Nach Stellung der Diagnose wird es Aufgabe des Sachverständigen
sein, die Entstehung der ineriminirten Handlung, so weit es möglich, aus
dem krankhaften Zustand zu erläutern, das Benehmen des Thäters während
und nach derselben und sein jetziges Verhalten bei der Vorhaltung der¬
selben mit dem krankhaften Zustand in Zusammenhang zu bringen. Es
ist jedoch zur Anwendung des § 51 nicht nothwendig, einen directen
Zusammenhang zwischen Geisteskrankheit und That zu erweisen.
Die ursprüngliche Fassung des § 51 (§ 49 des Entwurfs) verlangte
den Ausschluss der freien Willensbestimmung ..in Bezug auf die Handlung“,
das „in Bezug auf die Handlung“ wurde jedoch später gestrichen.
346
E. Mendel:
Bei der Betrachtung der Bntstehungsweise der \Handlung hat man
wohl zu berücksichtigen, dass in einer sehr erheblichen Zahl der von
Geisteskranken begangenen strafbaren Handlungen das Zustandekommen
und die Ausführung derselben viel weniger aus der Macht des krankhaften
Anreizes als vielmehr durch die Schwäche jener contrastirenden Vor¬
stellungen sich erklärt, welche als Product der Erziehung, als moralisches
Gefühl, als Furcht vor Strafe einen auftretenden Impuls zu einer straf¬
baren Handlung in ihrer Entstehung hemmen oder in ihrem Verlauf
unterdrücken.
Kommt der Sachverständige zu einem die Geisteskrankheit bejahen¬
den Urtheil, so wird der Schlusssatz des Gutachtens zu lauten haben:
Der Angeschuldigte ist geisteskrank. Derselbe hat sich auch
zur Zeit der Begehung der Handlung in einem Zustande krank¬
hafter Störung der Geistesthätigkeit im Sinne des § 51 des
deutschen Strafgesetzbuches befunden.
Die meisten Gerichtsärzte sagen „krankhafte Störung der Geistes¬
thätigkeit, durch welche seine freie Willensbestimmung ausgeschlossen
war“; die wissenschaftliche Deputation des Medicinalministeriums wie ich
selbst lehnen es ab, sich über die freie Willensbestimmung auszu¬
sprechen.
Ich selbst thue es, einmal weil der in den Motiven zum Strafgesetz¬
buch ausgesprochene Wille des Gesetzgebers die Entscheidung über die
Frage nach dem Ausschluss der freien Willensbestimmung dem Richter
Vorbehalten wissen will, andererseits weil der freie Wille und demnach
auch der Ausschluss der freien Willensbestimmung kein medicinischer oder
psychiatrischer Begriff ist und ich mit der Erklärung über den Ausschluss
freier Willensbestimmung aus meinem speciell sachverständigen Gebiete
herausgehe.
Ich setze aber zu der „krankhaften Störung“ „im Sinne des § 51“
hinzu, weil nicht jede krankhafte Störung der Geistesthätigkeit straffrei
machen soll. Eine unerhebliche Zwangsvorstellung, eine leichte hypochon¬
drische Angst ist z. B. eine krankhafte Störung der Geistesthätigkeit; man
wird aber mit solchen oder anderen nicht erheblichen Abnormitäten Be¬
haftete nicht für zurechnungsunfähig erklären wollen. Es muss die krank¬
hafte Störung eine gewisse Erheblichkeit haben, sie muss vor Allem wie
die Geisteskrankheit ihrer Natur nach und wegen ihrer Erheblichkeit
geeignet sein, einen Einfluss auf das Handeln auszuüben.
Wenn, wie häufig, besonders die Staatsanwälte auf der Beantwortung
der Frage nach dem Ausschluss der freien Willensbestimmung beharren,
so lehne der Sachverständige dies trotzdem aus den oben angeführten
Gründen ab, eventuell berufe er sich auf die wissenschaftliche Deputation
des Ministeriums.
In einer anderen Reihe von Fällen ergibt die Untersuchung zwar
das augenblickliche Bestehen einer Geisteskrankheit, aber die Art der¬
selben, die Anamnese und die gerichtliche Beweiserhebung lassen eine
geistige Störung des Angeschuldigten zur Zeit der That nicht erkennen
(es kann z. B. geistige Erkrankung während der Untersuchungshaft, durch
dieselbe bedingt, eingetreten sein).
Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht. 347
In solchen Fällen hat der Sachverständige zu begutachten, ob der
Angeschuldigte verhandlungsfähig ist.
Verhandlungsunfähig ist derjenige, welcher nicht im Stande ist,
dem Gange einer Verhandlung zu folgen, in derselben in angemessener
Weise sein Recht zu wahren, seine Vertheidigung in verständiger
und verständlicher Weise zu führen (Reichsgerichtsentscheidung vom
8. Januar 1897).
Das Gericht kann in dem Falle, dass der Angeschuldigte nach der
That in Geisteskrankheit verfallen ist, die vorläufige Einstellung des Ver¬
fahrens beschliessen (§ 203 der Strafprocessordnung).
Es kommt drittens nicht allzu selten vor, dass der Thäter zur
Zeit der Begehung der Handlung geisteskrank war, jetzt aber ge¬
sund ist.
Er kann zur Zeit der Handlung an einer Melancholie oder Manie
gelitten haben, von welcher er jetzt geheilt ist, er kann in einem Anfall
einer periodischen Geisteskrankheit sich befunden haben, jetzt aber gesund
sein, er kann in dem Zustande einer Intoxicationspsychose (speciell alko-
holistischen) die That begangen haben.
Die Feststellung wird durch die Vorgeschichte, die Zeugenaussagen,
die Schilderung des Angeschuldigten, soweit sie einwandsfrei ist, zu ge¬
schehen haben.
Besteht oder bestand eine der oben bezeichneten Krankheiten nicht,
so wird die weitere Frage die sein, ob sich der Thäter zur Zeit der That
in einem Zustande von Bewusstlosigkeit befunden hat. Unter Bewusst¬
losigkeit ist Aufhebung des Selbstbewusstseins zu verstehen.
In einem Zustande von Bewusstlosigkeit, einem Zustande, welcher mit
der Aufhebung jedes geistigen Vorganges verbunden ist, wie z. B. bei dem
unbeweglich daliegenden, von einer Apoplexia cerebri getroffenen oder
bei dem mit allgemeinen Krämpfen im classischen epileptischen Anfall
sich befindenden Individuum, kommt es überhaupt zu willkürlichen Hand¬
lungen nicht; höchstens kann hier der Körper des Kranken als physika¬
lische Masse die Schädigung eines anderen herbeiführen. (Z. B. ein Kind
wird erstickt durch die in demselben Bett liegende, in Krämpfen auf das
Kind fallende Mutter.)
Unter Selbstbewusstsein verstehen wir die Thatsache, dass das Ich,
die Persönlichkeit, die augenblicklichen oder soeben vorhanden gewesenen
Vorgänge des Bewusstseins in Verbindung oder in Gegensatz zu der
Aussenwelt bringt.
Aus der Geschichte der Entstehung des § 51 lässt sich ferner er¬
kennen, dass mit dem Zustande von Bewusstlosigkeit ein vorübergehender
Zustand gemeint ist, nicht jene andauernde Aufhebung des Selbstbewusst¬
seins, welche die Endstadien vieler Geisteskrankheiten begleitet.
Soweit aber die Zustände von Bewusstlosigkeit, welche zur Zeit der
Begehung der Handlung vorhanden waren, Theilerscheinungen einer an¬
dauernden, auch zur Zeit der Untersuchung bestehenden Geisteskrankheit
sind, wie z. B. die epileptoiden Anfälle der Paralytiker, der Dementia
senilis, der chronischen epileptischen Geisteskrankheiten u. s. w., erscheint es
praktischer, den in Frage kommenden Zustand nicht unter die „Bewusst-
348
E. Mendel:
losigkeit“, sondern unter die krankhafte Störung der Geistesthätigkeit
einzureihen.
Dagegen werden sich nicht hierunter einreihen lassen:
1. Zustände von Bewusstlosigkeit durch acute Intoxicationen, unter
welchen der Alkoholrausch (sinnlose Trunkenheit) wegen seiner Häufigkeit
die erste Stelle einnimmt. Solche bewusstlose Zustände werden auch bei
Vergiftungen durch Absinth, Opium und seine Präparate, Cocain, Colchi¬
cum, Hyoscyamus, Aether sulf., Chloroform beobachtet.
2. Zustände von Bewusstlosigkeit bei Epileptikern, welche im Uebrigen
noch nicht als geisteskranke Epileptiker bezeichnet werden können.
Kurzdauernde, in wenigen Augenblicken oder Minuten verlaufende
Anfälle nennt man epileptoide, länger dauernde, selbst stunden- und
wochenlang anhaltende Dämmerzustände. Treten in diesen letzteren Hallu-
cinationen auf, so kann man von Traumzuständen sprechen und endlich
werden solche Anfälle mit pathologisch gesteigertem Thätigkeitsdrang als
epileptische Tobsucht bezeichnet.
Derartige Anfälle können als Aequivalente des classischen epilep¬
tischen Anfalles auftreten, sie können dem epileptischen Anfall unmittelbar
vorangehen (präepileptischer Dämmerzustand) oder ihm unmittelbar folgen
(postepileptischer Dämmerzustand).
3. Aehnliche Zustände werden bei der Hysterie und Hysteroepilepsie
beobachtet, hierher gehören auch die Fälle von Somnambulismus, soweit
sie nicht epileptischer Natur sind.
4. Die Bewusstlosigkeit der Gebärenden.
5. Die bei heftigen Affecten, sei es infolge acut einwirkender psy¬
chischer Traumen, sei es infolge von körperlichen Schmerzen, wobei in
der Regel die individuelle pathologische Veranlagung (Hereditarier, Neu¬
rastheniker) mit in Rechnung zu ziehen sein wird.
6. Die bei fiebernden Kranken.
7. Die im Zustande von Schlaftrunkenheit (Somnolentia). Dass dieser
intermediäre Zustand zwischen Schlafen und Wachen so lange dauert, dass
in demselben strafbare Handlungen sich vollziehen können, wird in der
Regel nur dann möglich sein, wenn individuelle Anlage oder dem Schlaf
unmittelbar vorangegangene schädigende Momente den letzteren zu einem
besonders schweren machen.
Um den Nachweis zu führen, dass zur Zeit der That. ein Zustand
von Bewusstlosigkeit vorhanden gewesen ist, wird in erster Reihe zu
erörtern sein, ob eine der erwähnten Ursachen, welche Bewusstlosig¬
keit hervorzurufen im Stande sind, vorhanden gewesen ist (Intoxication.
Epilepsie u. s. w.), oder für einzelne andre Ursachen (4, 5, 7), ob eine
besondere nervöse Disposition vorhanden ist oder war.
In zweiter Reihe wird das eventuell durch Zeugen nachzuweisende
Verhalten des Thäters während und unmittelbar nach der That zu er¬
örtern sein.
Die Plötzlichkeit und Unmotivirtheit. die sinnlose Ausführung der
That. die völlige Rücksichtslosigkeit auf Ort und Umgebung wird ebenso,
wie ein etwa nach der That ruhiges Hinlegen und Schlafen an dem
Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht. 349
Orte derselben, ein eingetretener epileptischer Anfall oder ein zweckloses
Umherlaufen die Diagnose der Bewusstlosigkeit unterstützen.
Das Vorhandensein derselben wird dadurch nicht widerlegt, dass einzelne
Zeugen angeben, dass der Thäter ihnen geantwortet, dass er anscheinend
verständig gesprochen, da wir wissen, dass im Dämmerzustand solches Ver¬
halten trotz Aufhebung des Selbstbewusstseins vorkommt.
Von entscheidender Bedeutung für eine voran gegangene Bewusst¬
losigkeit ist die für die Zeit derselben vorhandene völlige oder partielle
Amnesie. Gerade für dieses Merkmal fehlt aber nicht selten der unzwei¬
deutige Nachweis.
Häufig genug sagt der Thäter: „Ich weiss von nichts.“ Durch wieder¬
holte Untersuchung, durch geschickte Fragestellung lässt sich nicht selten
das Unrichtige der Behauptung feststellen.
Aber auch dann, wenn eine gewisse Erinnerung vorhanden ist,
beweist sie nicht, dass ein Zustand von Bewusstlosigkeit nicht vor¬
handen war.
Zuweilen ist der Defect der Erinnerung nur ein partieller, zuweilen
hat der eine Simulation nicht beabsichtigende Thäter durch häufige
Vernehmungen, Verlesungen von Protokollen, Zeugenaussagen u. s. w. so viel
von seiner That und deren Einzelheiten gehört, dass schliesslich das, was
er erzählt, nicht mehr aus seinem Erinnerungsvermögen für die That,
sondern aus der Reproduction jener Vorhaltungen stammt, er selbst beides
nicht mehr auseinanderhalten kann.
Kommt der Sachverständige zu einem positiven Ergebnis, dann
würde das Gutachten damit schliessen, zu sagen:
Der Angeschuldigte befand sich zur Zeit der Begehung
derHandlung in einem Zustande von Bewusstlosigkeit imSinne
des §51 des D. St. G. B.
Nicht allzu selten genügen aber Acteninhalt und persönliche Untersuchung
nicht, um dem Sachverständigen ein sicheres Urtheil zu ermöglichen.
In solchen Fällen hat der Sachverständige unter Darlegung der
Umstände, welche eine Beobachtung des Angeschuldigten nothwendig
machen, dieselbe auf Grund des § 81 der St. P. 0. zu beantragen.
Zur Vorbereitung eines Gutachtens über den Geisteszustand des An¬
geschuldigten kann das Gericht auf Antrag eines Sachverständigen nach
Anhörung des Vertheidigers anordnen, dass der Angeschuldigte in eine
öffentliche Irrenanstalt gebracht und dort beobachtet werde.
Die Verwahrung in der Anstalt darf die Dauer von sechs Wochen
nicht übersteigen.
Zu diesem Antrag auf Beobachtung wird der Sachverständige in der
Regel auch geneigt sein, wenn er Simulation vermuthet. Längere Zeit
durchgeführte Simulation von Geisteskrankheit ist sehr selten, man wird
um so weniger dazu kommen, auf Grund einer einmaligen oder auch wieder¬
holter Untersuchung jene als sicher anzunehmen, da es öfters vorkommt,
dass thatsächlich Geisteskranke einzelne Symptome simuliren.
Ergibt sich weder aus den Angaben des Angeschuldigten, noch aus
den Acten, noch endlich aus den Feststellungen der Untersuchung, eventuell
Deutsche Klinik. VI. Ahtli. 2. 2(>
auch nach der in einer Irrenanstalt geschehenen Beobachtung, dass derselbe
jetzt geisteskrank oder zur Zeit der That bewusstlos oder geisteskrank
war, dann wird das Gutachten dementsprechend zu lauten haben, dass
der Angeschuldigte sich weder in einem Zustande von Bewusst¬
losigkeit noch in einem solchen von krankhafter Störung der
Geistesthätigkeit zur Zeit der Begehung der Handlung befun¬
den hat
In nicht seltenen Fällen wird jedoch der Sachverständige mit diesem
Satz nicht zum Abschluss seines Gutachtens kommen.
Wenn auch das preussische Obertribunal durch seine Erkenntnisse
vom 4. April 1855 und 6. September 1861 seine Ansicht dahin präcisirt
hatte, dass Zurechnungsfähigkeit und Unzurechnungsfähigkeit sich wechsel¬
seitig ausschliessen, dass ein Mischungsverhältnis beider Zustände und ein
daraus hervorgehender gradueller Unterschied der Zurechnungsfähigkeit
undenkbar sind, und wenn auch das deutsche Strafgesetzbuch eine ver¬
minderte Zurechnungsfähigkeit nicht kennt, so kann es doch vom ärzt¬
lichen Standpunkte aus nicht zweifelhaft sein, dass Uebergänge zwischen
geistiger Gesundheit und Geisteskrankheit vorhanden sind, und
dass es eine grosse Zahl von Menschen gibt, welche zwar für ihre Hand¬
lungen verantwortlich zu machen sind, deren Strafthaten aber doch milder
beurtheilt werden müssen, als die geistig völlig normaler Menschen.
In jene Kategorie gehört eine Reihe von Hereditariern, welche als
geistig normal imponiren, in ihren Stellungen, ihrem Beruf durchaus nichts
Krankhaftes zeigen, bei denen aber eine plötzlich durch äussere oder
innere Einflüsse hervorgebrachte Aenderung der Gemüthslage, ein
stärkerer Affect eine vorübergehende Verrückung des inneren Gleich¬
gewichtes, eine Störung im Ablauf der Vorstellungen hervorbringt.
Die Handlung, welche sich daraus oft ganz plötzlich entwickelt,
steht nicht selten in vollem Widerspruch zu dem Charakter des Thäters,
man konnte sich einer solchen von ihm „nicht versehen“, die Schwere
des Verbrechens steht in keinem Verhältnisse zu der Geringfügigkeit
des Motivs.
In ähnlicher Weise wie bei Hereditariern, werden derartige Zustände
öfter bei Menschen, welche ein Trauma, speciell ein Trauma des Kopfes
erlitten haben, ferner als Residuen einer schweren körperlichen Erkrankung,
als Folgezustände lang anhaltenden seelischen Kummers gesehen.
Zuweilen sind die genannten Erscheinungen auch Stigmata einer sich
entwickelnden Geisteskrankheit.
Verurtheilt, werden diese Individuen während des Beginns der Straf¬
haft unter den körperlichen und geistigen Schädigungen, welche dieselbe
mit sich führt, nicht selten thatsächlich geisteskrank.
Der Sachverständige hat unter den hier geschilderten Verhältnissen
die Pflicht, den Richter auf jene Erfahrungen der Wissenschaft aufmerksam
zu machen und ihm die Annahme mildernder Umstände nahe zu legen.
Gerecht wird allerdings das Strafrecht der Besonderheit jener Thäter
erst dann werden, wenn es die Strafvollstreckung in anderer Weise für
dieselben regelt, als für die gewöhnlichen Verbrecher.
Dem vermindert Zurechnungsfähigen durch die Strafe nicht einen
Schaden zuzufiigen. welcher weit über die humanen Grenzen derselben
hinausgeht, ist Aufgabe des Strafvollzuges.
Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht.
351
Eine Besprechung der Zurechnungsfähigkeitsfrage darf nicht ge¬
schlossen werden, ohne das wichtige Erkenntnis des 1. Strafsenats des
Reichsgerichtes vom 23. October 1890 noch zu erwähnen.
Dasselbe begründet des Näheren, dass dem Angeklagten die Zurech¬
nungsfähigkeit nachgewiesen werden muss, nicht etwa, dass die Straflosig¬
keit nur bei dem Nachweis der Unzurechnungsfähigkeit eintreten soll.
„Entstehen daher nach dem Ergebnisse der Beweisaufnahme begrün¬
dete Zweifel an der Zurechnungsfähigkeit des Angeklagten, so hat der
Richter zu prüfen, ob er gleichwohl noch die Ueberzeugung von dem Er¬
wiesensein jenes Schuldmerkmals erlangt hat, oder ob er wegen Nichter¬
wiesenseins (der Zurechnungsfähigkeit) freisprechen muss.“
Durch die Anwendung dieser Entscheidung wird der Richter im
Stande sein, da noch sein Urtheil sprechen zu können, wo das sachver¬
ständige ärztliche Gutachten zu einem sicheren Ausspruch darüber nicht
kommt, ob die Voraussetzungen des § 51 im vorliegenden Falle vorhanden
sind oder nicht.
Abgesehen von dem § 51, können Anklagen auf Grund des § 176, 2
und auf Grund des § 224 des Strafgesetzbuches psychiatrische Begutach¬
tung nothwendig machen.
In dem ersteren Falle handelt es sich darum, ob eine Frau, welche
zum außerehelichen Beischlaf gemissbraucht worden, in einem willenlosen
oder bewusstlosen Zustande sich befunden hat oder geisteskrank war, in
dem letzteren darum, ob eine Körperverletzung Geisteskrankheit zur Folge
gehabt hat.
In beiden Fällen ist der Ausdruck „geisteskrank“ im weitesten Sinne
zu fassen, die Einschränkung, welche im § 51 gegeben ist, existirt hier
nicht, und es können sich demnach unter Umständen nur die ärztlichen
Schwierigkeiten einer Diagnose überhaupt ergeben.
Ich wende mich jetzt zu
den Fragen des bürgerlichen Rechts.
Wenn eine volljährige Person an einem geistigen Gebrechen leidet,
dieselbe dadurch verhindert wird, einzelne ihrer Angelegenheiten oder
einen bestimmten Kreis ihrer Angelegenheiten, insbesondere ihre Ver¬
mögensangelegenheiten, zu besorgen, so kann sie für diese Angelegen¬
heiten einen Pfleger erhalten (§1910 des Bürgerl. Gesetzbuches).
Zur Stellung eines Antrages bei dem zuständigen Vormundschafts¬
gericht ist jeder berechtigt, welcher ein Interesse an der anzuordnenden
Pflegschaft hat.
Der Sachverständige wird zur Begründung des Antrages auf Stellung
einer Person unter Pflegschaft in seinem Gutachten auszuführen haben,
einmal dass jene geisteskrank ist, und dann dass die Krankheit sie hin¬
dert, bestimmte Geschäfte zu erledigen, wobei es sich in der Regel um
die Vermögensverwaltung handelt. Nach dem citirten Paragraphen darf
die Pflegschaft nur mit Einwilligung des Gebrechlichen angeordnet werden,
es sei denn, dass eine Verständigung mit ihm nicht möglich ist.
Diese Einwilligung wird ohne Schwierigkeit nur in einer begrenzten
Zahl von Fällen gegeben werden (einzelne Schwachsinnige, ferner depres¬
sive Zustände verschiedener Art, sei es dass der Kranke sich wegen seines
352
E. Mendel:
körperlichen oder wegen seines geistigen Zustandes, vielleicht in wahnhafter
Weise, für unfähig hält). In einer Reihe von Fällen wird ohneweiters die
Möglichkeit einer Verständigung auszuschliessen sein, z. B. bei Personen,
welche infolge eines apoplektischen Insults aphatisch geworden sind (hier
tritt besonders häufig die Nothwendigkeit der Bestellung eines Pflegers ein),
bei delirirenden, tobsüchtigen Individuen.
Schwierig wird die Beantwortung der Frage und führt öfter zu
Dissensen, wenn der Kranke über den Zweck der Pflegschaft orientirt,
wenn er aber die bestehende Krankheit, die Nothwendigkeit der Errichtung
einer Pflegschaft nicht anerkennt.
In solchen Fällen hat der Sachverständige dem Richter auseinander¬
zusetzen, weshalb bei dem vorliegenden Krankheitszustand eine Verstän¬
digung nicht möglich ist. Wenn ich mich mit jemandem über eine be¬
stimmte vorzunehmende Maassregel verständigen will, so gehört dazu vor
Allem die beiderseitige Anerkenntnis der Thatsachen, wenigstens ihrer
Hauptsache nach, welche zu jener Maassregel Veranlassung geben sollen.
Der Geisteskranke negirt aber nicht selten das Vorhandensein jener That¬
sachen, obwohl dieselben auf das Unzweifelhafteste festgestellt sind, er ist
über seine Persönlichkeit völlig unorientirt, hält sich für einen ganz An¬
deren, als er wirklich ist, oder jene Thatsachen werden durch Wahnvor¬
stellungen und Sinnestäuschungen umgedeutet, oder aber er stellt sie trotz
ihrer Erheblichkeit in einem Lichte dar, dass sie ganz unerheblich er¬
scheinen müssten (besonders Schwachsinnige).
Bei solchem Verhalten des Geisteskranken erscheint eine Verständi¬
gung ausgeschlossen ganz in derselben Weise, wie nach der Definition der
Verhandlungsfähigkeit, welche vorhin gegeben wurde, in sehr vielen Fällen
diese ausgeschlossen ist.
Dazu kommt in einer Reihe derartiger Fälle, dass der Versuch einer
Verständigung, der Versuch, dem Kranken seine Wahnvorstellungen aus-
reden, seine geistige Inferiorität nachweisen zu wollen, wehe thut, ihm
Schaden zufügt, indem er ihn erregt, die Krankheit verschlimmern, in
heilbaren Fällen die Genesung erschweren, selbst gefährden kann.
Es wird nach diesen Auseinandersetzungen in der Regel ein Hinder¬
nis für die Errichtung der Pflegschaft durch die Nichtanerkennung der
Nothwendigkeit derselben seitens des Kranken nicht gegeben sein.
Die Pflegschaft involvirt bei dem Geisteskranken, wie erwähnt wurde,
immer nur eine besondere Fürsorge für einen bestimmten Kreis von
Angelegenheiten; handelt es sich darum, eine allgemeine Fürsorge
herbeizuführen, so muss die Vormundschaft geschaffen werden. Dies ist auch
in allen denjenigen Fällen nothwendig, in denen eine Vertretung eines geistes¬
kranken Minderjährigen notlnvendig wird, da die Pflegschaft nur bei
Volljährigen, die Entmündigung dagegen auch bei Minderjährigen möglich
ist. Die Herbeiführung einer Vormundschaft erfordert ein contradictorisches
Verfahren im Wege des Processes, dessen Durchführung immer eine gewisse,
meist Monate lang dauernde Zeit in Anspruch nimmt.
Um in dieser Zwischenzeit eine Gefährdung der Person und deren Ange¬
legenheiten, speciell auch des Vermögens derselben zu verhüten, hat das Gesetz
die Möglichkeit einer vorläufigen Vormundschaft gegeben (£ 1906 B.G. B.).
Diese vorläufige Vormundschaft ist eine provisorische Maassregel,
welche bestimmt ist. in der Zeit zwischen dem Antrag auf Entmündigung
Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht. 353
und der Entscheidung über denselben Schaden abzuwenden, welcher dem zu
Entmündigenden sonst erwachsen könnte.
Der Antragsteller der Entmündigung wie der Staatsanwalt können
die vorläufige Vormundschaft beantragen, das Vormundschaftsgericht,
welches von dem Entmündigungsantrag, der bei dem Amtsgericht gestellt
worden ist, Kenntnis erhalten muss,, kann die vorläufige Vormundschaft
aus eigener Initiative anordnen.
Immer ist nach dem Wortlaut des Gesetzes aber nothwendig, dass
eine „erhebliche Gefährdung der Person oder des Vermögens“ des zu
Entmündigenden ohne die Einrichtung einer vorläufigen Vormundschaft
besteht.
Der Sachverständige, welcher, von dem Antragsteller der Entmün¬
digung oder auch von den zuständigen Behörden aufgefordert, über die
Nothwendigkeit einer vorläufigen Vormundschaft sein Gutachten abgeben
soll, wird bei Erstattung desselben zu erörtern haben, ob in dem Einfluss
der vorliegenden Geisteskrankheit auf das Handeln eine erhebliche Ge¬
fährdung liegt.
In manchen Fällen, besonders in denen, in welchen erhebliche ver¬
mögensrechtliche Interessen auf dem Spiele stehen, wird das Vormund¬
schaftsgericht auch ohne weiteres ärztliches Gutachten die vorläufige
Vormundschaft anordnen, nachdem die Geisteskrankheit aus den vorliegenden
Thatsachen als nicht zweifelhaft anerkannt ist.
Die vorläufige Vormundschaft endet, im Falle der Entmündigungs¬
antrag zur Entmündigung führt, mit dem Eintritt der ordentlichen Vor¬
mundschaft.
Der Antrag auf Entmündigung ist bei dem zuständigen Amtsgericht
zu stellen, er kann von dem Ehegatten, einem Verwandten oder dem¬
jenigen gesetzlichen Vertreter des zu Entmündigenden gestellt werden,
welchem die Sorge für die Person zusteht. Gegen eine Person, die unter
elterlicher Gewalt oder unter Vormundschaft steht, kann der Antrag von
einem Verwandten nicht gestellt werden. Gegen eine Ehefrau kann der
Antrag von einem Verwandten nur gestellt werden, wenn auf Aufhebung
der ehelichen Gemeinschaft erkannt ist oder wenn der Ehemann die Ehe¬
frau verlassen hat, oder wenn der Ehemann zur Stellung des Antrages
dauernd ausser Stande oder sein Aufenthalt dauernd unbekannt ist.
Der Staatsanwalt des Vorgesetzten Landgerichtes ist ebenfalls zur
Stellung des Antrags befugt (Civilprocessordnung 646).
Es ist zweckmässig, sogleich mit dem Anträge ein ärztliches Zeugnis
einzureichen, das die Geisteskrankheit des zu Entmündigenden bescheinigt
und specielle Handlungen desselben anführt, welche die Stellung unter
Vormundschaft erforderlich machen. Das Gericht kann die Beibringung
eines solchen Zeugnisses anordnen (649 C. P. 0.).
Hält das Gericht den Antrag auf Entmündigung für genügend
begründet, so ernennt es einen oder mehrere Sachverständige zur Begut¬
achtung.
Diese werden aufgefordert, einen oder mehrere Vorbesuche zu machen,
und sodann findet die persönliche Vernehmung des zu Entmündigenden
durch den Richter mit Zuziehung der Sachverständigen statt (Explorations¬
termin). Der Sachverständige kann am Schlüsse der geführten Unterredung
sein Gutachten sofort zu Protokoll geben oder, wenn der Fall nicht von
354
E. Mendel:
vorneherein völlig klar liegt, das Gutachten näher begründet werden soll,
in ausführlicher Weise schriftlich erstatten.
Das Letztere wird in der Regel dann zu erfolgen haben, wenn die
Vernehmung durch den Richter überhaupt unterbleibt. Dies ist nur dann
gestattet, wenn die Vernehmung mit besonderen Schwierigkeiten verbunden
ist oder nicht ohne Nachtheil für den Gesundheitszustand des zu Ent¬
mündigenden ausführbar ist (§ 654 C. P. 0.).
Dem Gutachten selbst ist die Frage zu Grunde zu legen:
Vermag der zu Entmündigende infolge von Geisteskrank¬
heit oder von Geistesschwäche seine Angelegenheiten nicht zu
besorgen? (§ 6 1 des bürgerl. Gesetzbuches).
Das Gutachten hat sich in analoger Weise, wie früher bei der Be¬
sprechung der Zurechnungsfähigkeit ausführlich erörtert wurde, aufzubauen
aus Anamnese, dem Ergebnis der angestellten Untersuchung, hier auch mit
dem des eventuell stattgehabten Explorationstermines und den in dem
eigentlichen Gutachten enthaltenen Schlussfolgerungen.
Während aber dort den breitesten Raum die Erhebungen des Zu¬
standes des Thäters zur Zeit der That und sein Verhältnis zu dieser
einnehmen, handelt es sich hier vielmehr um die Feststellung des augen¬
blicklichen Geisteszustandes des Exploranden und die Schlussfolgerungen,
welche aus jenem auf seine Fähigkeit, in Zukunft seine Handlungen in
geordneter Weise einzurichten, zu ziehen sind.
Dabei wird allerdings die Analyse der Handlungen in der Ver¬
gangenheit und speciell derjenigen, welche zu dem Antrag auf Entmün¬
digung führten, nicht zu umgehen sein.
In erster Reihe hat das Gutachten festzustellen, ob überhaupt eine
geistige Störung vorliegt. Der erste Entwurf des bürgerlichen Gesetzbuches
hatte die Zweitheilung der Geisteskrankheiten des Allgem. Landrechts in
„wahnsinnig“ und „blödsinnig“ fallen gelassen und dafür in seinem § 28
gesagt: „Eine Person, welche des Vernunftgebrauchs beraubt ist, kann
wegen Geisteskrankheit entmündigt werden.“ In einer kritischen Be¬
sprechung dieses Entwurfs hatte ich ausgeführt, dass sich weder juristisch,
noch medicinisch, noch philosophisch, noch nach dem ‘Sprachgebrauch des
Volkes mit dem Ausdruck „Vernunft" in der Praxis etwas anfangen Hesse,
und die Fassung:
„Eine Person, welche wegen Geisteskrankheit nicht im Stande ist.
für sich oder für ihr Vermögen zu sorgen, kann entmündigt werden“
vorgeschlagen.
Dieser Vorschlag ist, wie der Vergleich mit dem § 6 des St. G. B.
zeigt, im Wesentlichen angenommen worden. Dazu ist aber neben der
Geisteskrankheit die Geistesschwäche getreten.
Es ist nicht ohne Interesse zu wissen, auf welche Weise diese letztere
Bezeichnung in den Entmündigungsparagraphen gekommen ist.
Der erste Entwurf des bürgerlichen Gesetzbuchs hatte sich dahin
ausgesprochen, dass „blosse Geistesschwäche, ungenügende Entwicklung der
geistigen Kräfte im Gegensatz zum Mangel der Fähigkeit regelrechter
Willensbestimmung" keinen Grund zur Entmündigung wegen Geistes¬
krankheit abgehen darf, und hatte für jene ..Geistesschwachen“ nach >: 1759
des ersten Entwurfes eine Pflegschaft für ausreichend erachtet.
Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht.
355
In der kritischen Besprechung dieses ersten Entwurfs hatte ich aus¬
geführt, dass von allen Geisteskranken gerade die Geistesschwachen häufig
am dringendsten der Vormundschaft bedürfen.
Die Reichsjustizcommission hat meinen Argumenten die Berechtigung
nicht versagt und neben der Geisteskrankheit die Geistesschwäche als
Entmündigungsgrund hingestellt.
Eine Definition der Geistesschwäche hat das Gesetz aber nicht ge¬
geben und die Auslegungen desselben von ärztlicher wie von juristischer
Seite sind sehr verschieden gewesen.
Im ärztlichen Sinne ist Geistesschwäche eine Form der Geistes¬
krankheit; die Geistesschwäche ist im Gesetze demnach ein juristischer
Begriff.
Nach der Entstehung desselben im bürgerlichen Gesetzbuche würde
man annehmen können, dass darunter nur die krankhafte mangelnde Ent¬
wicklung der Geistesthätigkeit zu verstehen wäre (Imbecillitas, Idiotie).
Hervorragende Juristen meinen jedoch, dass es sich bei der Geistes¬
schwäche um einen niederen Grad der Geisteskrankheit handelt, obwohl
die Reichsjustizcommission ausdrücklich erklärt hatte, dass eine Scheidung
der Geisteskrankheiten nach Graden und Formen bedenklich sei, und mit
sich selbst also in Widerspruch getreten wäre, wenn sie schliesslich doch
einen solchen Gradunterschied statuirt hätte. Sicherheit kann erst die
Praxis, resp. die Entscheidung durch den obersten Gerichtshof bringen.
Eine solche Entscheidung liegt vom 15. Februar 1902 vor. Dieselbe
erfolgte in einem Falle, in welchem ich ein Gutachten über die Frage,
ob Geisteskrankheit oder Geistesschwäche vorläge, erstattet habe, und hat
sich im Wesentlichen meinen Ausführungen in Bezug auf den Unterschied
zwischen Geisteskrankheit und Geistesschwäche angeschlossen. Danach ist
die Geistesschwäche ein niederer Grad der Geisteskrankheit, bei welchem
es möglich ist, dem Entmündigten noch gewisse Rechte in Bezug auf seine
Handlungsfähigkeit zu lassen.
„Bei der Feststellung, ob Geisteskrankheit oder Geistesschwäche vor¬
liegt, ist man im Wesentlichen darauf angewiesen, aus der Stärke der
Wirkung auf die Stärke der Ursache zu schliessen und nach diesem
Maassstabe zu bestimmen, ob das Denken, Wollen und Handeln des Kranken
durch die Störung seiner Geisteskräfte in einem solchen Grade regel¬
widrig beeinflusst wird, dass er entweder wie ein Kind, gänzlich geschäfts¬
unfähig, oder nach Art eines Minderjährigen, der das siebente Jahr vollendet
hat, nur in beschränkter Weise geschäftsfähig erscheint. In dem ersteren
Falle entspricht es der Absicht des Gesetzgebers, wie sie aus den ent¬
sprechend normirten Rechtsfolgen erkennbar wird, die Entmündigung wegen
Geisteskrankheit, in dem zweiten, sie wegen Geistesschwäche eintreten
zu lassen. Diese Entscheidung ist daher mangels hierüber feststehender
medicinischer Begriffe keine psychiatrische, sondern eine überwiegend
thatsächliche, welche der Richter trifft, und die nur zum Theil auf dem
ärztlichen Gutachten, das den Stoff zu seinen Schlüssen liefert, beruht.“
Die „beschränkte Geschäftsfähigkeit“ gewährt im Gegensatz zu der
„Geschäftsunfähigkeit“ den Entmündigten noch mit Ermächtigung des
gesetzlichen Vertreters nach Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes
für gewisse Rechtsgeschäfte, für gewisse Dienst- oder Arbeitsverhältnisse
unbeschränkte Geschäftsfähigkeit (ii 112 und 113 B. G. B.), gestattet dem
356
E. Mendel:
Entmündigten, mit Bewilligung des Vormundes eine Ehe einzugehen (§ 1304),
ein errichtetes Testament zu widerrufen (§ 2253), nicht aber ein neues
zu errichten, einen Eid zu leisten (§ 473, Abs. 2 C. P. 0.).
Ist eine Geistesstörung bei dem zu Entmündigenden nachgewiesen,
dann wird der Sachverständige demnach zu erwägen haben, ob ihm trotz
seiner Krankheit die Rechte der beschränkten Erwerbsfähigkeit gelassen
werden können, ohne dass andere und er selbst geschädigt werden.
Meiner Ansicht nach wird dies nur ausnahmsweise der Fall sein und
man wird nach Verneinung der beschränkten Geschäftsfähigkeit zu dem
Ausspruch kommen, dass der Explorat geisteskrank sei.
Die Erörterung in Bezug auf die Handlungsfähigkeit, wie ich sie eben
besprochen, schliesst gleichzeitig auch die Beantwortung der Frage in sich,
ob die Geisteskrankheit oder Geistesschwäche überhaupt derartig ist, dass
der Explorat seine Angelegenheit nicht zu besorgen vermag.
Unter Angelegenheiten sind nicht blos Vermögensangelegenheiten,
sondern auch die gesammten Lebensverhältnisse, z. B. auch die Sorge für
die eigene Person, die Sorge für Angehörige, die Erziehung der Kinder
u. dgl. zu verstehen. Die „Besorgung der Angelegenheiten“ wird sehr ver¬
schiedene Aufgaben je nach der socialen Stellung der in Frage kommenden
Person enthalten und sie. muss selbstverständlich eine sachgemässe sein.
Hervorheben will ich hier nur noch, dass die Entscheidung über die
vorhandene oder nicht vorhandene Fähigkeit, seine Angelegenheiten zu
besorgen, wesentlich thatsächlicher Natur ist, d. h. zum erheblichen Theil
dem Richter zukommt, wenn es auch selbstverständlich ist, dass der Sach¬
verständige jenem das Material zu seinen Schlussfolgerungen bieten muss.
Dies hat auch die oben erwähnte Entscheidung des Reichsgerichtes speciell
ausgeführt.
Ist im concreten Falle nachgewiesen, dass der Provocat im ärztlichen
Sinne geisteskrank ist, dass diese Geisteskrankheit auf seine bürgerliche
Handlungsfähigkeit in der Weise einwirkt, dass er nicht im Stande ist,
die Rechte wahrzunehmen, welche das Gesetz den in der Geschäftsfähig¬
keit Beschränkten zugesteht, so wird der Schlusssatz des Gutachtens zu
lauten haben:
X. ist geisteskrank und vermag infolge davon seine An¬
gelegenheiten nicht zu besorgen.
Hat der Sachverständige jedoch die Ueberzeugung gewonnen, dass
der Provocat noch im Stande ist, die Rechte eines beschränkt Geschäfts¬
fälligen wahrzunehmen, dann wird das Gutachten lauten:
X. ist im Sinne des bürgerlichen Gesetzbuches geistes¬
schwach und vermag infolge davon seine Angelegenheiten
nicht zu besorgen.
Der ärztliche Sachverständige kann aber auch zu dem Schlüsse
kommen, dass zwar Geisteskrankheit vorliegt, dass jedoch die bürgerliche
Handlungsfähigkeit durch jene nicht gestört wird.
Es gibt Kranke mit Imbeeillität, besonders aber solche mit Paranoia
simplex, welche trotz der vorhandenen Geisteskrankheit ihren Beruf er¬
füllen, sich ihr Brot verdienen, ihre Familie ernähren.
Ist der Nachweis für diese letzteren Thatsaehen durch die richter¬
liche Feststellung gegeben, liegt in der vorhandenen Geisteskrankheit auch
Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht.
357
nicht eine begründete Befürchtung dafür vor, dass jene Verhältnisse der
Vergangenheit und Gegenwart sich in der Zukunft ändern werden, dann
wird der Sachverständige auszusprechen haben:
X. ist trotz der bestehenden Geisteskrankheit vermögend,
seine Angelegenheiten zu besorgen.
Durch die Entmündigung würde in solchem Falle die wirthschaft-
liche Existenz eines Menschen vernichtet werden, der bis dahin seine
Angelegenheiten ohne besondere oder ohne irgend wesentliche Störung
besorgt hat.
Zuweilen sind es nur Differenzen in der Familie, welche zu dem Ent¬
mündigungsantrag gegen den Geisteskranken, welcher sonst nichts besonderes
begangen hat, geführt haben, und wenn auch nach der vorhin gegebenen
Erläuterung der Worte: „Besorgung seiner Angelegenheiten“ auch das
Verhältnis zu Frau und Kindern oder den Angehörigen überhaupt bei der
Entmündigung in Betracht kommt, so lehrt doch die Erfahrung, dass oft
genug bei jenen Differenzen die Schuld nicht allein, zuweilen nur zu
kleinerem Theil bei dem Geisteskranken liegt.
Es soll ferner hier noch besonders hervorgehoben werden, dass eine
Freisprechung auf Grund des § 51 (Zurechnungsunfähigkeit wegen Geistes¬
krankheit) noch nicht zur unmittelbaren Folge die Entmündigung zu haben
braucht, auch dann nicht, wenn vor dem Criminalforum nachgewiesen ist,
dass die Geistesstörung, welche zur Zeit der That bestanden hat, an¬
dauert.
Dispositionsunfähigkeit und Zurechnungsunfähigkeit sind nicht blos
nach dem Wortlaut der Definition im bürgerlichen Gesetzbuch und im
Strafgesetzbuch, sondern auch ihrem Wesen nach zwei verschiedene
Begriffe.
(Ein Beispiel hierfür ist ein württembergischer Grossgrundbesitzer,
welcher in der letzten Zeit viel von sich reden machte, den ich im Civil-
forum für geisteskrank, aber auf Grund der thatsächlichen Feststellungen
des Gerichtes für fähig hielt, seine Angelegenheiten zu besorgen, dessen
Entmündigung infolgedessen aufgehoben, der aber im Criminalforum auf
Grund des § 51 freigesprochen wurde.)
In Fällen, in welchen der Geisteszustand des zu Entmündigenden
trotz Acten und Untersuchung dem Sachverständigen zweifelhaft bleibt,
kann derselbe bei dem Gerichte beantragen, dass der zu Entmündigende
in einer Heilanstalt beobachtet werde.
Das Gericht kann dies für die Dauer von sechs Wochen anordnen,
wenn der Antragsteller der Entmündigung zustimmt und es ohne Nach¬
theil für den Gesundheitszustand des zu Entmündigenden ausführbar ist
(§656 C. P.O.).
Die Anstalt kann das Gericht nach freiem Ermessen auswählen, es
ist bei der Auswahl nicht, wie im § 81 der Strafprocessordnung, an die
öffentlichen Irrenanstalten gebunden.
Wie bei der zweifelhaften Zurechnungsfähigkeit, so können auch
bei der zweifelhaften Dispositionsfähigkeit besondere Schwierigkeiten in
der Beurtheilung dann entstehen, wenn es sich um massige Grade von
Imbecillität oder einer später erworbenen Demenz handelt, bei welch letz¬
terer ebenfalls, wie bei der Frage des § 51, die chronische Alkoholver¬
giftung häufig in Betracht kommt.
358
E. Mendel:
Wenn es hier nicht gelingt, die Voraussetzungen des § 6, 1 des bür¬
gerlichen Gesetzbuches klar nachzuweisen, so kann der Zweck der Vormund¬
schaft in gewissen Fällen durch Anwendung des § 6, 2 (Entmündigung
wegen Verschwendung) oder § 6, 3 (Entmündigung wegen Trunksucht)
erreicht werden.
Sind die Voraussetzungen des § 6 1 des bürgerlichen Gesetzbuches
vorhanden, dann spricht das Amtsgericht die Entmündigung aus (Ent¬
mündigungsbeschluss) und theilt von Amtswegen dies der Vormundschafts¬
behörde mit, welche einen Vormund für den Entmündigten ernennt.
Im Falle der Entmündigung wegen Geistesschwäche ist der Beschluss
ausserdem dem Entmündigten selbst zuzustellen.
Der Entmündigungsbeschluss kann im Wege der Klage bei dem Land¬
gerichte, sodann beim Oberlandesgerichte (Kammergericht) und im Wege
der Revision beim Reichsgerichte angefochten werden.
Ist der Entmündigte wieder gesund geworden, resp. fällt der Grund
der Entmündigung fort (ist eventuell der Zustand des Kranken derartig
geworden, dass er trotz des Bestehens der Geisteskrankheit, trotz der nicht
völligen Heilung derselben seine Angelegenheiten zu besorgen vermag), dann
erfolgt die Wiederaufhebung der Entmündigung durch Beschluss des Amts¬
gerichtes (675 C. P. 0.).
Der oben bezeichnete Instanzenweg gegen den Entmündigungsbe¬
schluss kann nicht mit der Begründung verfolgt werden, dass der Ent¬
mündigte behauptet, jetzt geistig gesund zu sein, dabei aber die Krank¬
heit zur Zeit des Entmündigungsbeschlusses nicht bestreitet; in diesem
Fall ist nicht gegen den Entmündigungsbeschluss zu klagen, sondern der
Antrag auf Wiederaufhebung der Entmündigung zu stellen.
Die Entmündigung, die ihr folgende Stellung unter Vormundschaft,
sorgt für Gegenwart und Zukunft.
Recht häufig hat sich aber der psychiatrische Sachverständige mit
civilrechtlichen Handlungen, mit Willenserklärungen, welche in der Ver¬
gangenheit liegen und von einer Person ausgingen, welche zu jener
Zeit nicht entmündigt war, zu beschäftigen und hat die Frage zu beant¬
worten, ob die Person zur Zeit der abgegebenen Willenserklärung
in einem Zustand von Bewusstlosigkeit oder vorübergehender
Störung der Geistesthätigkeit war (§ 105 B. G.) oder ob dieselbe
in einem die freie Willensbestimmung ausschliessenden Zu¬
stande krankhafter Störung der Geistesthätigkeit sich befand,
sofern nicht der Zustand seiner Natur nach ein vorübergehender
war (§ 104, 2C.G.B.).
Was zuerst die Bewusstlosigkeit des § 105 betrifft, so gilt für die
Definition derselben, sowie für den Nachweis im eonereten Falle das, was
über den Zustand von Bewusstlosigkeit bei Besprechung des § 51 gesagt
worden ist, aus welchen Paragraphen auch die Fassung des bürgerlichen
Gesetzbuches übernommen worden ist. Die Bewusstlosigkeit ist gleich Auf¬
hebung oder Trübung des Selbstbewusstseins.
Der ^ 105 spricht ferner von einer „vorübergehenden Störung der
Geistesthätigkeit“, nicht von einer krankhaften Störung und will damit
hier auch jene Zustände einschliessen, bei welchen es sich um einen
schnell vorübergehenden hochgradigen Affect handelt, wie er bei nervösen
Personen, bei Hysterikern, Epileptikern. Hereditariern, unter Umständen
Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht.
559
bei Frauen zur Zeit der Menstruation auftreten kann, oder um leichte
Formen von Trunkenheit u. s. w., bei welchen von einem Zustande von
„Bewusstlosigkeit“ nicht die Rede sein kann.
Alle diese unter den § 105 fallenden Störungen betreffen nur schnell
oder ziemlich schnell vorübergehende Zustände.
Der § 104 handelt von einem länger dauernden Zustand. Seine
Fassung ist dem § 51 des deutschen Strafgesetzbuches entsprechend bei
der zweiten Berathung der Commission festgestellt worden, nachdem ich
gegenüber dem ersten Entwurf ausgeführt hatte, dass „meiner Ansicht
nach kein Grund vorliegt, in den Fällen, in denen es sich um die Beur-
theilung einzelner Willenserklärungen handelt, von der Fassung des § 51
des Strafgesetzbuches abzuweichen“.
Der Sachverständige wird demnach hier in ganz analoger Weise sein
Gutachten zur Beurtheilung einer Willenserklärung abgeben, wie er es im
Strafverfahren zur Beurtheilung einer an und für sich strafbaren Handlung
abgibt.
Auch hier wird man nicht von der Handlung als solcher auszugehen
haben — ein Fehler, der oft gemacht wird — und die anscheinende
„Verrücktheit“ der bezüglichen civilrechtlichen Handlung, resp. Willens¬
erklärung als Beweis für die krankhafte Störung der Geistesthätigkeit
hinstellen.
Mein Standpunkt in Bezug auf die Aeusserung des Sachverständigen
über den Ausschluss der freien Willensbestimmung im § 104 ist der
gleiche, wie ich ihn in Bezug auf denselben Ausdruck im § 51 erör¬
tert habe.
Auch hier wird der Sachverständige nachzuweisen haben, welchen
Einfluss die krankhafte Störung der Geistesthätigkeit auf das Handeln,
speciell auf die Dispositionsfähigkeit haben musste, resp. hatte, und nur
bei einer gewissen Erheblichkeit dieses Einflusses jene Art und jenen
Grad von krankhafter Störung der Geistesthätigkeit annehmen, welche
der § 104 als Voraussetzung der Geschäftsunfähigkeit betrachtet.
Nach der Stellung des Reichsgerichtes zu der Frage, wer im Falle
der Anwendung des § 6 des bürgerlichen Gesetzbuches darüber zu ent¬
scheiden hat, in welchem Grade der zu Entmündigende seine Angelegen¬
heiten nicht zu besorgen vermag, ist es (wie ich oben ausgeführt habe)
mir nicht fraglich, dass dasselbe ebenfalls der Ansicht ist, dass in Bezug
auf die Beurtheilung des Ausschlusses der freien Willensbestimmung
der Sachverständige nur den „Stoff zu dem Schlüsse“ bringen soll.
Die Schwierigkeiten über den Geisteszustand einer Person zu einer
zuweilen sehr lange zurückliegenden Zeit ein Gutachten abzugeben, werden
nicht selten unüberwindlich, wenn die in Frage stehenden Personen selbst
bereits gestorben sind.
Die Rechtsgiltigkeit eines Testaments eines Verstorbenen
bildet öfter auf Grund des § 104 Gegenstand gerichtsärztlicher Beurthei¬
lung, ebenso wie andere civilreehtliehe Handlungen Verstorbener.
Der Sachverständige ist hier auf die Angaben von Zeugen, Attesten
von Aerzten, welche den Verstorbenen behandelt haben, angewiesen, eine
Richtigstellung widersprechender Angaben durch die Person selbst, um die
es sich handelt, ist nicht möglich.
360
E. Mendel:
Die Entscheidung wird noch dadurch besonders erschwert, wenn die
beeideten Zeugenaussagen, wie nicht allzu selten, den Zustand der Person
zu der fraglichen Zeit in diametralem Gegensatz schildern.
Bei der psychiatrischen Abwägung des Gewichtes solcher Aussagen
wird in der Regel eine positive Angabe, nach welcher dieses oder jenes
sicher krankhafte Symptom der Geistesbeschaffenheit beobachtet wurde,
von grösserer Bedeutung sein, als die so häufig negative Bekundung, dass
der Zeuge nichts von Geisteskrankheit bemerkt hat; diese kann bestehen,
ohne dass sie äusserlich und besonders gerade zur Zeit der Beobachtung
des Zeugen erkennbar ist.
Oft genug wird man aber zu einem „non liquet“ kommen, d. h. der
Acteninhalt ist nicht genügend, um die gestellte Frage nach der einen
oder anderen Richtung hin mit Sicherheit zu beantworten oder auch die
bisherigen Erhebungen haben keinen Beweis für die Behauptung gebracht,
dass X zur Zeit der fraglichen Willenserklärungen im Sinne des § 104
an einer krankhaften Störung der Geistesthätigkeit litt.
Kommt das Gutachten zu einem bestimmten Schluss, dann hat das¬
selbe zutreffenden Falles zu lauten:
X befand oder befindet sich in einem Zustande krank¬
hafter Störung der Geistesthätigkeit im Sinne des § 104 2 des
bürgerlichen Gesetzbuches und dieser Zustand war, resp. ist
nicht ein vorübergehender.
Die Ausführungen, welche wir jetzt gemacht haben, betreffen, wie
bereits angedeutet, in einer grossen Zahl von Fällen die Rechtsgiltigkeit
einer besonderen Art von Willenserklärungen: die Testamente, d. h. die
Geschäftsfähigkeit des Testirenden zur Zeit der Errichtung seines Testa¬
mentes.
Ein Entmündigter, gleichgiltig ob die Entmündigung wegen Geistes¬
krankheit oder Geistesschwäche erfolgt ist, kann ein Testament nicht er¬
richten (§2229 b. G. B.). Von lichten Zwischenräumen, wie sie noch das
allg. Landrecht, wenigstens für die Wahnsinnigen kannte, ist in dem
bürgerlichen Gesetzbuche nicht mehr die Rede.
Hat aber ein Entmündigter ein Testament errichtet, bevor der die
Entmündigung aussprechende Beschluss unanfechtbar geworden ist, so
kann das Testament doch giltig sein, wenn der Entmündigte noch vor
dem Eintritt der Unanfechtbarkeit stirbt (§ 2230 b. G. B.).
Soll das Testament für ungiltig erklärt werden, so müsste noch
immer der Nachweis des Vorhandenseins der Voraussetzungen des § 104%
d. h. der Geschäftsunfähigkeit zur Zeit der Errichtung des Testaments er¬
bracht werden.
Neben der Giltigkeit eines Testaments ist es von den speciellen
bürgerlichen Rechtssachen besonders die Ehescheidung, welche häufig
die psychiatrische Begutachtung vor Gericht erfordert.
Die Reichsjustizcommission hatte in dem ersten Entwurf des bürger¬
lichen Gesetzbuches Geisteskrankheit als Ehescheidungsgrund nicht .zuge¬
lassen.
Diesem Standpunkt gegenüber erhob sich ein lebhafter Widerspruch
von Juristen und Aerzten, speciell von Psychiatern.
I>ie psychiatrische Begutachtung vor Gericht.
3*51
Ich selbst schlug vor, eine Bestimmung in das Gesetz aufzunehmen,
nach welcher eine unheilbare Geisteskrankheit, welche drei Jahre bestanden
und zu einer gleichmässig andauernden Vernichtung der Persönlichkeit
geführt hat, Ehescheidungsgrund sein sollte.
Die Commission hat in ihrem zweiten Entwurf die Geisteskrankheit
als Ehescheidungsgrund zugelassen.
Der § 1569 des Gesetzes lautet:
Ein Ehegatte kann auf Scheidung klagen, wenn der
andere Ehegatte in Geisteskrankheit verfallen ist, die Krank¬
heit während der Ehe mindestens drei Jahre gedauert und
einen solchen Grad erreicht hat, dass die geistige Gemein¬
schaft zwischen den Ehegatten aufgehoben, auch jede Aus¬
sicht auf Wiederherstellung dieser Gemeinschaft ausge¬
schlossen ist.
Der Sachverständige wird demnach in erster Reihe die Geistes¬
krankheit des betreffenden Ehegatten festzustellen haben. Da es sich hier
immer nur um schwere Formen derselben von langer Dauer handeln
kann, so wird diese Feststellung in der Regel besonderen Schwierigkeiten
nicht unterliegen, denn wenn die Frage, ob geisteskrank oder nicht, schon
zweifelhaft erscheint, dann wird von einem Nachweis der übrigen Requisite
des § 1569 kaum die Rede sein können.
Die dreijährige Dauer der Krankheit, wobei nicht gesagt ist, dass
dieselbe erst in der Ehe entstanden sein muss, sondern nur während der
Ehe drei Jahre bestanden haben muss, ist eine thatsächliche Feststellung.
Es wird diese Voraussetzung nicht in Abrede gestellt zu werden
brauchen, wenn in diesem Verlauf mancherlei Schwankungen, mancherlei
Remissionen eingetreten sind, wie z. B. bei circulären Psychosen. Eine cir-
culäre Psychose ist vorhanden, auch wenn der Kranke zur Zeit sich in
einer intermediären Phase befindet, in welcher weder manische, noch de¬
pressive Symptome hervortreten.
Schwierigkeit bietet und sehr verschiedenem Auslegen unterworfen
ist der Ausdruck „die Aufhebung der geistigen Gemeinschaft“.
Nicht zweifelhaft ist, dass hierunter Fälle gehören von hochgradigem
Blödsinn, sei es, dass derselbe das Endstadium einer functionellen Psy¬
chose, einer chronischen Intoxieationspsychose, der Begleiter einer or¬
ganischen Hirnkrankheit, einer progressiven Paralyse oder senilen Demenz ist.
Hier ist die Persönlichkeit vernichtet und damit auch selbstver¬
ständlich jede geistige Gemeinschaft aufgehoben.
Es würde auch bei vorhandener Orientirungsfähigkeit des Kranken
nicht zweifelhaft sein, dass auch paranoische Wahnzustände mit ausge¬
bildeten Verfolgungsvorstellungen, in welchen der Ehemann, die Angehö¬
rigen der Familie die dem Kranken feindliche Rolle übernommen haben,
die geistige Gemeinschaft aufheben.
Man wird dagegen im Allgemeinen chronische Zustände von Manie
oder Melancholie, auch circuläre Formen von Geisteskrankheit, soweit bei
diesen Zuständen nicht seeundäre Demenz in erheblichem Grade einge¬
treten ist, nur mit Schwierigkeit unter jene Voraussetzung zu bringen im
Stande sein. Hier muss die Analyse des einzelnen Falles entscheiden.
Endlich aber ist die Bedingung, dass auch jede Aussicht auf Wieder¬
herstellung der geistigen Gemeinschaft ausgeschlossen sein muss, nicht
362
E. Mendel: Die psychiatrische Begutachtung vor Gericht.
ohne Bedeutung. Nicht die Aussichtslosigkeit der Genesung von der Krank¬
heit fordert das Gesetz, sondern nur die Aussichtslosigkeit jener Wieder¬
herstellung der geistigen Gemeinschaft, welche ja eintreten kann, obwohl
der zu scheidende Ehegatte geisteskrank bleibt.
Wenn die Erfahrung gelehrt hat, dass eine Anzahl Geisteskranker,
deren Krankheit drei Jahre und länger gedauert hat, schliesslich genesen
ist, so wird man um so vorsichtiger sein da, wo lediglich nur Besserungen
im Verlaufe der Krankheit verlangt werden.
Nichtsdestoweniger wird man ohne Bedenken nach dreijähriger Dauer
der Krankheit die vorhin besprochenen Zustände von Blödsinn als einer
Besserung bis zu dem Grade unfähig erachten, dass die geistige Gemein¬
schaft wieder hergestellt wird, umsomehr, als es sich dabei in der Regel
um progressive Processe handelt.
Auch bei der erwähnten Form der Paranoia kann zwar im weiteren
Verlauf die Kraft und Macht der Wahnvorstellungen nachlassen, aber es
geschieht dies auf Kosten der Stärke der Intelligenz und auch in dem
geistesschwachen Paranoiker ist die Feindseligkeit gegen die Verfolger
noch nicht begraben.
Im Uebrigen wird der Psychiater bei aller Rücksicht auf die Inter¬
essen der Geistesgesunden und wenn er sich auch der Thatsache nicht
verschliesst, welch grosser Schaden der ganzen Familie, nicht blos dem
gesunden Ehegatten, sondern auch den Kindern dadurch erwachsen kann,
dass der geisteskranke Ehegatte an den gesunden gekettet bleibt, doch
nie das Interesse des Geisteskranken ausser Acht setzen, um ihn vor dem
Unglück zu bewahren, dass er eines Tages zu der Erkenntnis kommen
könnte, dass nicht blos die schwerste aller Krankheiten ihn getroffen,
sondern dass sich auch das, was ihm das Theuerste auf der Welt war,
von ihm losgesagt hat.
12. VORLESUNG.
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten
und chronischen Infectionskrankheiten.
Von
E. Siemerling,
Kiel.
Meine Herren! Dass körperliche Erkrankungen Veranlassung zum
Ausbruch von psychischen Störungen geben können, ist eine schon dem
Alterthum bekannte Thatsache. Besonders waren es die Delirien im
Gefolge von erhöhter Temperatur, auf welche sich die Aufmerk¬
samkeit richtete.
Erst Ende des 18. Jahrhunderts wies Esquirol auf den ursächlichen
Zusammenhang zwischen acuten, fieberhaften Krankheiten und Psychosen
im Allgemeinen hin.
Vereinzelt waren allerdings schon lange bei gelegentlichen Epidemien,
z. B. bei Influenza, Psychosen beobachtet.
In einer Bearbeitung der Influenza vom Jahre 1836 citirt Schweich
die Angaben eines Gewährsmannes über die Epidemie vom Jahre 1580:
„Etliche bekamen ein heftig Bluten, etliche wurden irre und schwatzten
ober den Berg, aber solches war gemeiniglich ein suaue Delirium.“
Aehnlich bekunden spätere Autoren, so Löw aus dem Jahre 1729,
Cullens berichtet von der Epidemie des Jahres 1742, dass die Influenza
im Kloster zu Sternberg mit Verstandsverwirrung einherging. Starck be¬
merkt 1782, dass „die Krankheitsmaterie sich öfter auf das Gehirn ge¬
worfen habe, woraus eine Art Blödsinn oder schwacher Verstand entstand“.
1823 hob Sebastian das Vorkommen von Geistesstörungen beim
Wechselfieber hervor, ein Zusammenhang, auf den allerdings schon früher
Sydenhaw aufmerksam gemacht hatte.
Trotzdem sprach Baillaryer Mitte des 19. Jahrhunderts die Meinung
aus, dass Psychosen bei acuten Infectionskrankheiten nur Complicationen
wären. Dieser Ansicht wurde aufs lebhafteste widersprochen und sie ist
auch nicht zu allgemeiner Anerkennung gelangt. Ausführlichere Arbeiten
über dieses Gebiet veröffentlichte dann 1857 Schlayer (Psychosen bei Ileo-
typhus). Namentlich fördernd hat die Publication H. Wcber’s 1865 ge¬
wirkt (on the delir, or acute insanity during the dedine of acute diseases).
364
E. S i e m e r 1 i n g :
dann Mugnier (1865) (De la folie consecutive aux maladies aigues. These,
Paris), 1874 Simon (Psychosen bei acutem Gelenkrheumatismus), 1879
Winter (Abdominaltyphus), 1881 Arbeiten von F. C. Müller, Kraepelin u. A.
Ein ausführliches Literaturverzeichnis bis zum Jahre 1897 finden Sie
in der umfassenden Zusammenstellung Adlers (Zeitschr. f. Psych., Bd. LIII,
pag. 740), die neuere Literatur in den Referaten Gramer’s über diesen
Gegenstand in dem Jahresbericht für Neurologie und Psychiatrie. Die im
Gefolge des Typhus vorkommenden nervösen und psychischen Störungen
sind von Friedländer monographisch zusammengestellt.
Es gibt keine Infectionskrankheit, in deren Beginn oder weiteren
Verlauf nicht einmal eine Psychose auftreten kann. Es sind aber ganz
besonders einige, bei denen geistige Störungen häufig beobachtet werden:
Typhus, acuter Gelenkrheumatismus, Influenza, dann bei jeder
anderen: Pneumonie, Pleuritis, Malaria, Pocken. Rubeolen, Masern, Scharlach,
Diphtherie, Erysipelas, Phthisis pulmonum, Pertussis, Parotitis epidemica,
Cholera, Dysenterie, Lepra, Lyssa, Gonorrhoe, Ergotinismus, Pellagra.
Nach einer statistischen Zusammenstellung von Müller verdanken 2%
aller Geistesstörungen ihre Entstehung den acuten Infectionskrankheiten,
das grösste Contingent liefert der Abdominaltyphus. Bei einer Typhus¬
epidemie in Königsberg wurden unter 176 Kranken 8 Fälle (4 - 5° 0 ) mit
Geistesstörung beobachtet.
Diese Zahlen entsprechen ungefähr denen anderer Statistiken, nach
welchen sich in 3*5% der Psychosen Typhus als Ursache nachweisen lässt.
In den von Malaria heim gesuchten Fiebergegenden Bulgariens fanden
sich unter 5412 Malariakranken bei 100 (2%) Complicationen von Seiten
der Psyche.
Frauen werden im Ganzen häufiger ergriffen als Männer, aller¬
dings wird auch bei manchen Erkrankungen, z. B. Influenza, das Ueber-
wiegen des männlichen Geschlechts hervorgehoben (Männer 56'4%, Frauen
43‘6%). Jeweilige Schwere der Epidemie, örtliche Verhältnisse dürften
dabei eine grosse Rolle spielen.
Unter 1238 geisteskranken Frauen, welche von 1894 bis 1900 in
die Tübinger Klinik aufgenommen wurden, waren es 18 (1*3%), bei denen
eine Infectionskrankheit als Ursache der Psychose angesprochen werden
konnte, bei 1270 Männern in demselben Zeitraum nur 4 Fälle (0*3%).
Dieses immerhin seltenere Vorkommen, als man geneigt ist zu glauben,
macht cs verständlich, dass der Einzelne nur über ein verhältnismässig
geringes Beobachtungsmaterial verfügt. Es ist auch dabei in Rücksicht zu
nehmen, dass bei der Flüchtigkeit vieler dieser Erkrankungen die davon
Befallenen nicht in die Irrenanstalten oder Kliniken kommen, sondern in
anderen Krankenhäusern oder zu Hause bleiben.
Sehr strittig ist auch die Frage, ob ein schnell ablaufendes Fieber¬
delirium schon den Psychosen zuzurechnen ist. Würden alle diese Fälle,
auch die geringen psychischen Abweichungen, den Psychosen zugezählt,
dann würden sich ohne Zweifel höhere Zahlen ergeben.
Das hauptsächlichste Alter fällt in die Zeit vom 20. bis 50. Lebens¬
jahre, jedoch gelangen auch im Greisenalter und im ganz jugendlichen
Alter psychische Störungen nach Infectionskrankheiten zur Beobachtung.
Es sind mehrfach Fälle mitgetheilt, wo die Befallenen im hohen
Lebensalter standen. Kalisilur berichtet von einem Kinde im Alter von
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 3(55
2 Jahren l 1 /* Monaten, bei welchen nach Influenza eine Psychose Anfangs
manischen Charakters, dann mehr als acute Verwirrtheit mit Stupor ver¬
laufend auftrat.
Locale und besondere Verhältnisse (Epidemien) werden ausserdem
eine wesentliche Rolle spielen. Einige der Erkrankungen, wie Pellagra,
Malaria, sind von regionären Verhältnissen abhängig.
Man hat sich gewöhnt, die bei acuten Infectionskrankheiten auf¬
tretenden Psychosen nach ihrem zeitlichen Zusammenhang mit diesen zu
sondern, und pflegt die Erscheinungen des infectiösen Irrsinns abzugrenzen
in Fieberdelirien, Infectionsdelirien, infectiöse Schwächezu¬
stände, sucht dann weiter unter diesen wieder zu trennen die Initial¬
delirien, Collapsdelirien, Erschöpfungsstupor, Erschöpfungsamentia, acute
Verwirrtheit u. s. w.
Eine derartige Trennung ist nicht haltbar; Fieber-, Infections-
und Erschöpfungspsychosen sind nicht abzugrenzen. Die klinischen
Unterscheidungsmerkmale sind nicht ausreichend und die pathologische
Anatomie, soweit wir überhaupt von einer solchen schon sprechen können,
lässt uns ganz im Stich. Es gibt keine einheitliche, von den übrigen
Psychosen durch besondere charakteristische Merkmale abzu¬
grenzende Infectionspsychose.
Alle Bemühungen, welche darauf abgehen, das klinische Bild einer
einheitlichen Infectionspsychose oder Erschöpfungspsychose abzugrenzen,
sind als verfrüht anzusehen. Wir können gerade so wenig von einer solchen
reden, wie von einer Autointoxicationspsychose; die Bemühungen Regi's, so
dankenswerth sie auch sind, ein klinisches Bild dieser letzteren zu ent¬
werfen und aus der psychischen Störung heraus, aus dem delire onirique
(d. h. eine Art somnambulen, aber sehr activen deliranten Traumzustandes)
die Diagnose der vorliegenden körperlichen Krankheit zu stellen, können
bisher nicht als zutreffend anerkannt werden.
Der noch sehr unklare Begriff der Autointoxication soll heutigen
Tages in der Aetiologie überall da aushelfen, wo für die Entstehungs¬
ursache sonst keine rechten Momente ausfindig zu machen sind. So hat
man als Ursache für sehr schwere, gewöhnlich unter dem Bilde eines
Delirium acutum verlaufende Psychosen die verschiedensten körperlichen
Erkrankungen angeschuldigt, bei denen es auf dem Wege des veränderten
Stoffwechsels zur Bildung von Toxinen kommen sollte (so Magendarm¬
erkrankungen, Koprostase, Herzleiden, Urämie, Icterus u. s. w.).
Es soll keineswegs in Abrede gestellt werden, dass auf diesem Wege
der sog. Autointoxication einmal bei einer Stoffwechselerkrankung eine
Psychose zu Stande kommt, allein durchaus verfehlt ist es, in der Auto¬
intoxication allgemein eine ursächliche Aetiologie für die Psychosen über¬
haupt sehen zu wollen. Symptomatologisch reihen wir am besten die In-
fectionspsychosen in die Intoxicationspsychosen ein.
Die verschiedenen Bezeichnungen, welche für die Psychosen im
Gefolge von Infectionskrankheiten vorgeschlagen und gewählt sind, lassen
darauf schliessen, wie unsicher wir der Abgrenzung der einzelnen Formen
gegenüberstehen und wie, je nachdem der eine oder der andere Beobachter
mehr diesem oder jenem Symptom einen besonderen Einfluss beim Zu¬
standekommen der Psychose eingeräumt wissen will, z. B. der Infection,
der Erschöpfung, dem Fieber, der Inanition, dem Collaps u. s. w., dieses
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2. 27
366
E. Siemerling:
Moment als Bezeichnung für das Krankheitsbild gewählt wird. Man sollte
sich immer darüber klar werden, dass alle diese Benennungen, ohne eine
Aufklärung über das eigentliche Wesen der Erkrankung zu geben, uns
nur einen rein äusserlichen oder zeitlichen Zusammenhang zum Ausdruck
bringen. Wie dehnbar und wie fliessend ist allein schon der vielumstrittene
Begriff der Erschöpfung?
Thatsächlich kommen alle nur möglichen Formen vor, die sich in
ursächlichen Zusammenhang mit den Infectionskrankheiten bringen lassen.
Im Grossen und Ganzen ist richtig, dass in den gleichen Stadien annähernd
die gleichen Formen in Erscheinung treten. Es ist natürlich vollkommen
von den Psychosen abzusehen, welche als zufällige Complication während
einer Infectionskrankheit auftreten oder deutlicher sich offenbaren, z. B.
eine chronische Paranoia, eine progressive Paralyse.
Vergleicht man die einzelnen Formen, welche sich bei Infections¬
krankheiten als in ursächlichem Zusammenhang mit diesen finden, be¬
züglich ihrer Hauptsymptome und ihrer ganzen Verlaufsweise, dann lässt
sich vielleicht so viel sagen, dass die im Beginn auftretenden psychischen
Störungen, namentlich die sog. Fieber- und Initialdelirien sich durch
eine gewisse Flüchtigkeit der Symptome auszeichnen bei gleichzeitig
tief ergriffenem Sensorium. Es kommt nicht leicht zur Bildung festsitzen¬
der systematisirter Wahnvorstellungen, nicht zu andauernden Stimmungs¬
anomalien.
Im späteren Verlauf der Erkrankung, in den sog. Collapsdelirien,
haben die Symptome schon etwas beständigeres, erst recht bei den in der
Reconvalescenz auftretenden Psychosen, wo wir am häufigsten den aus¬
gebildeten Psychosen, wie Melancholie, Manie, der acuten Verwirrtheit.
Katatonie u. s. w. begegnen.
Immerhin sind die Uebergänge sehr fliessend. Wir sehen aus den
Fieber-, resp. Initialdelirien die Infectionsdelirien hervorgehen; ein Infections-
delirium kann sich in ein Collapsdelirium fortsetzen und aus diesem eine
chronisch-nervöse Erschöpfung unter dem Bilde einer schweren Neurasthenie
oder eine anderweitige Psychose, wie acutes hallucinatorisches Irrsein
(Amentia), Katatonie, acute hallucinatorisehe Paranoia, Manie, Melancholie
u. s. w. hervorgehen.
Umgekehrt können auch diese letzteren Psychosen gleich von vorne-
herein das Bild beherrschen.
W'ie erwähnt, sind die Formen der Psychosen, welche zur Beob¬
achtung kommen, weniger abhängig von der Grunderkrankung,
als von dem Stadium dieser, in welchem sie ausbrechen.
Je acuter eine Infectionskrankheit mit Fieber und den sonstigen
Begleiterscheinungen einsetzt, je plötzlicher die Gesammtwirkung auf den
Organismus ist, desto intensiver ist auch oft der Ausbruch der psychischen
Störung. Es hat nach grossen Zusammenstellungen den Anschein, als ob
manische Zustände, acute Verwirrtheit mehr bei Pneumonie, Kopfrose und
den acuten Exanthemen in Erscheinung treten, bei Typhus, Gelenkrheuma¬
tismus, Influenza mehr melancholische Depressionszustände, stupuröse
Formen. Eine bestimmte Regel lässt sich aber nicht aufstellen.
Die Mannigfaltigkeit und die Variationen der verschiedenen Krank¬
heitsbilder im Gefolge der Infectionskrankheiten sind in letzter Linie so
zahlreich, die Reaction des Gehirns infolge der Individualität des Erkrankten
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 367
und die Eigenartigkeit der zu Grunde liegenden Infectionskrankheit ist so
wechselnd und vielgestaltig, dass jeder einzelne Fall wieder seine Besonder¬
heiten bietet und je nach dem Ueberwiegen des einen oder anderen psychischen
Symptoms und den häufigeren und selteneren Begleiterscheinungen von
Seiten des Nervensystems der ganze Verlauf des Falles als ein für sich
charakteristischer erscheint.
Aus der Fülle dieser psychischen Störungen, die auf den ersten Blick
unentwirrbar erscheint, lassen Sie uns einige zusammenfassend betrachten,
die durch die besondere zeitliche Zusammengehörigkeit mit gewissen
Stadien der Infectionskrankheiten sich auszeichnen, ohne darum aus¬
schliesslich für dieses Stadium charakteristisch zu sein.
Die Fieberdelirien gehen mit den Initial- und Infections-
delirien so Hand in Hand, dass eine Trennung ganz ausgeschlossen ist,
es sei denn, dass man die Bezeichnung Fieberdelirien für die Störungen
wählen will, welche mit Ablauf des Fiebers schwinden.
Typhus abdominalis und acuter Gelenkrheumatismus sind vielleicht
als die Infectionskrankheiten anzusehen, welche mit den heftigsten und
stürmischesten Delirien im Beginn oder während des Fiebers einhergehen,
so dass sogar von einem Cerebrorheumatismus, Cerebrotyphus,
einer Typhomanie gesprochen wird.
Die Initialdelirien können ohne Fieber verlaufen oder die Fieber¬
psychosen können schon im Initialstadium beginnen. Es wird jedoch nicht
ganz leicht sein, zu entscheiden, ob dem Ausbruch des initialen Deliriums
nicht schon eine Temperatursteigerung vorausgegangen ist, da der Schluss
auf Fehlen des Fiebers immer erst gemacht wird, wenn der Fall zunächst
wegen seiner psychischen Störungen in Beobachtung gelangt zu einer Zeit,
wo der erste Fieberanfall schon abgeklungen sein kann. Ist es doch nicht
selten bei Beginn der Infectionskrankheiten, namentlich des Typhus, der
acuten Exantheme, des Gelenkrheumatismus, dass das Fieber mit einer
plötzlichen Steigerung für Stunden oder Tage wieder schwindet.
Als Beispiel solcher Initial- oder Fieberdelirien mögen die nach¬
stehenden drei Fälle dienen, wo sich die Störungen im Beginn des Typhus
und Gelenkrheumatismus entwickelten.
Fall 1. Typhus. Heftiges Delirium im Beginn. Tod.
St. B., Metzgerfrau, 23 Jahre. Aufgenommen 18. October 1898, gestorben 27.0c-
tober 1898. Keine Heredität. Letzte Entbindung 8. September 1898 ohne Besonder¬
heiten. Seit 8. October Klagen über Mattigkeit und Kopfschmerzen, Abends heisser
Kopf und Frost. Arbeitete wieder. Am 16. October Mattigkeit hält an. Temperatur
408, Abends 39’6. In der Nacht kein Fieber. Aengstlich. stierer Blick. Zuerst Auf¬
nahme in der Frauenklinik. Uterus gut involvirt, beweglich, schmerzlos. Urin stark
eiweisshaltig. 18. October Morgens 3 Uhr plötzlich Tobsuchtsanfall, schreit: „Der
Teufel holt mich, er hat mich schon, bin ganz verloren.“ Stundenlang wiederholt
sie diese Worte. Von 9 Uhr ab apathisch, Augon geschlossen. Am Nachmittag
öffnet sie die Augen, gibt auf Fragen richtige Antworten (Ort, Namen, Tag der
Aufnahme).
Temperatur 17. X. 36 4, 18. X. 39 8. Bei der Aufnahme sehr matt, zunächst
ruhig, schreit: „Ich bin fertig, komme ins Feuer, der Teufel holt mich, ich kann
nichts essen.“ Verzweifelter starrer Gesichtsausdruck. Auf die Frage, weshalb in
die Hölle: „Ich habe viele Sünden begangen, zu wenig gebetet und gearbeitet.
97*
368
E. Siemerling:
Der Teufel hat es mir gesagt, er ist mir erschienen, er sieht schwarz aus.“ Jammert
und schreit fortwährend, sie komme ins Feuer, sie wolle nichts mehr essen, denn
sie werde zu Asche.
Dürftiger Ernährungszustand. Lippen trocken. Puls beschleunigt, 132. Tem¬
peratur 403. Reflexe gesteigert. Leib nicht druckempfindlich. Urin viel Eiweiss.
Kein Zucker. Viele rothe Blutkörperchen, vereinzelte weisse. Wenig granulirte
Cylinder. Verweigert Nahrung. Sondenfütterung.
19. X. Temperatur 39*5 und 40*2. Nacht ruhig. Sehr traurig, sie sei ver¬
loren, habe so viel Sünden. Nimmt allein Nahrung. Puls dicrot, kräftig, beschleu¬
nigt, Urin: viel Eiweiss, Cylinder. Diazoreaction zweifelhaft.
20. X. Temperatur 39*6 und 38*2. Verweigert Nahrung. Sondenfütterung.
An den Bauchdecken Roseolen. Milz sehr vergrössert. Lippen trocken. Zunge dick
schmutzig, belegt. Beim Besuch ihres Mannes schreit sie und jammert Nachher
verwirrt, nennt die Oberpflegerin: liebe Mutter Gottes, den Arzt hält sie für den
Herrgott.
21. X. Temperatur 39*6 und 39*4. Kühle Bäder. Schreit monoton: „schreck¬
lich“. Stundenlang wiederholt. Nicht besonders benommen, zeigt Angst vor Bad
und Fütterung.
JFtdafsche Reaction (makroskopisch und mikroskopisch) deutlich positiv,
ebenso Diazoreaction.
22. X. Temperatur 39*1 und 40*4 (0*5 Phenacetin). Dann Schüttelfrost. Con-
fluirendes Erythem auf beiden Wangen, Kinn, Nasennüstern, an Armen und Beinen,
verschwindet in 2 1 / 2 Stunden. Nachts unausgesetzt geschrieen.
23. X. Temperatur 40 9 und 40*4. Dreimal täglich 0*5 Lactophenin. Erythem
am Kinn. Infiltrirte Schwellung am linken Unterarm. Roseolen verschwinden. Nachts
sehr laut. Hat Stuhlgang unter sich gelassen.
24. X. Temperatur 40*1 und 40*3. Kleiner Puls. Dreimal Stuhlgang, erbs¬
breiähnlich.
25. X. Temperatur 39*1 und 40*4. Erkennt ihren Mann, spricht ruhig mit
ihm, wünscht nach Hause. Jammert dazwischen, schreit: „grauenhaft“. Kampfer.
26. X. Temperatur 39*9 und 40*1. Puls sehr klein. Kampfer. Ist nicht eigent¬
lich benommen, merkt, wenn man zum Füttern kommt, jammert dann.
27. X. Nachts Collaps, Cheyne-Stokes. Temperatur 40*2. Morgens 27* Uhr
Exitus.
Section: Typhus abdominalis im Stadium der gereinigten Geschwüre,
Lungenödem, Bronchialkatarrh, Lungenembolie. Parenchymatöse Schwellung der
inneren Organe. Septische Phlegmone des linken Armes. In der Milz Hessen sich
Bacillen und Streptokokken nachweisen (pathol. Institut Tübingen).
Die mikroskopische Untersuchung (cfr. Dr. E. Meyer , Wesen und Bedeutung
der Ganglienzellenveränderungen, insbesondere bei Psychosen, Berliner klin. Wochen¬
schrift, 1900, Nr. 32) ergab: Die Riesenpyramidenzellen der Centralwindungen sind
zum Theil in Grösse, Form und Fortsätzen, sowie dem Verhalten der Granula
intact. Eine beträchtliche Zahl von ihnen zeigen jedoch central nur feine Körnchen,
peripher dickere Granula. Viele sind auch bald mehr, bald weniger abgerundet
und fortsatzarm. Zugleich rückt meist der Kern an die Peripherie.
Fall 2. Gelenkrheumatismus.
II. II., 20 Jahre alt, Kellnerin. Keine Heredität. Vage Schmerzen in einem
Oberschenkel. Kein Fieber. In einer Nacht heftige ängstliche Erregung. Wegen
eines angeblichen Herzleidens einem Krankenhaus überwiesen. Hier schnelle Steige¬
rung der Unruhe, stürzt sich aus dem Fenster; Fractur des rechten Oberschenkels.
Temperatur 38*2 und 38*7. Bei der Aufnahme auf die Irrenabtheilung Zeichen des
Gelenkrheumatismus, eine Herzaffection. Unausgesetzt heftigste Delirien. Grosse
Unruhe. Verkennt Umgebung. Unter Anstieg der Temperatur auf 43° erfolgte der
Tod, 13 Tage nach dem Ausbruch der ersten Erregung.
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 369
Fall 3. Gelenkrheumatismus.
L. B., 21 Jahre, Arbeiterin. Keine Heredität. Wegen Gelenkschmerzen in
die innere Klinik aufgenommen. Erhält 40 Grm. Natr. salicyl. in Lösung von
10:2000. Nach diesem Tremor der Hände, Mattigkeit im Kopf, in den Gliedern.
Darreichung von anderen Antirheumaticis (Antipvrin, Tinct. colchic., Propylamin)
ohne Nutzen. Auftreten von lebhaften Sinnestäuschungen (sieht Engel, Thiere in
der Luft, hört Stimmen). Leichte Erregung. Verlegung nach der Irrenabtheilung.
Hier ruhig. Keine Sinnestäuschungen. Nach 14 Tagen geheilt.
Die Hauptsymptome des ausgebildeten Fieberdeliriums
sind Bewusstseinstrübung, Desorientirtheit, Sinnestäuschungen; dabei kann
es zu einem mehr ruhigen Verlauf mit vereinzelten Wahnideen kommen
oder es tritt eine lebhafte motorische Erregung auf, nicht selten einer
Manie ähnlich mit Ideenflucht, Incohärenz, Bewegungsdrang. Oft stellen
sich ängstliche Affectzustände oder ein Wechsel zwischen Zorn und Angst-
affecten ein. Die leichte motorische Unruhe kann sich steigern zu schweren
Jactationen. Nicht selten wird die Erregung durch stupuröse Zustände
unterbrochen.
Alle diese Symptome können eine Steigerung in verschiedenen
Phasen erfahren, wie solche von Liebermeister bei den Wirkungen der
febrilen Temperatursteigerung beschrieben ist.
Im ersten Stadium keine Störung des Bewusstseins: Ein gewisses
unbestimmtes Gefühl von Unruhe, Unbehagen, Bedrücktsein, leichte Reiz¬
barkeit und Empfindlichkeit, Unlust. Der Schlaf ist unruhig, durch be¬
ängstigende Träume gestört. Bei Remissionen oder Verschwinden des
Fiebers weichen diese Störungen sofort.
Im zweiten Stadium treten stärkere elementare Störungen des Be¬
wusstseins, der Apperception, des Vorstellens ein: Unruhe wechselt mit
Apathie ab, die Wahrnehmung verfälscht sich durch Illusionen und Hallu-
cinationen. Diese sind meist flüchtig, selten traumhaft, zeichnen sich selten,
wie im Delirium tremens, durch Plasticität und Lebendigkeit aus.
Auch diese Störungen können sich mit Schwinden des Fiebers schnell
zurückbilden.
Stärkere andauernde Benommenheit, resp. Bewusstseinstrübung tritt
im dritten Stadium auf: Die Kranken sind schwer besinnlich, schlafsüchtig,
liegen mit geöffneten Augen da, sprechen halblaut vor sich hin. Neben
den ruhigen mussitirenden Delirien auch furibunde Erregungszustände mit
aggressivem Vorgehen gegen ihre Umgebung, Selbstverletzungen, Selbst¬
verstümmelungen, Flucht vor vermeintlichen Verfolgern durch Sprung aus
dem Fenster.
Dieses Stadium hält in der Regel mit Nachlassen des Fiebers länger an.
Im vierten Stadium tiefer Sopor, blande mussitirende Delirien, Flocken¬
lesen, zielloses Greifen, oft Coma. Tod.
Nur selten sind diese Stadien derartig abzugrenzen, meist verwischen
sie sich ohne deutlich abzugrenzende Uebergänge.
Was die Besonderheit des Ausbruches der Delirien bei einzelnen
Formen anlangt, so ist zu bemerken, dass bei Malaria die psychischen
Störungen meist erst ausbrechen, wenn diese chronisch geworden ist.
Bei Intermittens sollen nach Griesinger Geistesstörungen als
Aequivalente der Fieberparoxysmen auftreten können oder es zeigen sich
von vorneherein an Orten, wo Wechselfieber endemisch sind, intermittirende
o70 E. Siemerling:
Anfälle von Geistesstörung, ohne dass es zu einem Intermittensanfall
kommt.
Unter den Pneumonien gehen die Spitzenpneumonien am häufig¬
sten mit Psychosen einher. Bei den Pocken ist der Zeitraum zwischen
Eruption und Suppurationsstadium der günstigste für den Ausbruch der
Delirien.
Beim acuten Gelenkrheumatismus habe ich mich in einigen
Fällen nicht des Eindruckes erwehren können, dass die Darreichung von
Salicyl für das Zustandekommen von Gehörstäuschungen sehr förderlich wirkte.
Die eben skizzirten Krankheitsbilder, welche wir im engeren Sinne
als Fieber oder Infectionsdelirien benennen, können, allerdings viel seltener,
erst auf der Acme der Erkrankung auftreten, ohne dass sie dadurch irgend¬
wie in ihren Symptomen oder in ihrer Verlaufsweise sich anders verhalten.
Jedenfalls gehen Höhe des Fiebers und psychische Störungen nicht
Hand in Hand. Es wird von verschiedenen Autoren {Liebermeister, Fräntzel,
Gerhardt, Curschmann u. A.) beim Typhus hervorgehoben, dass schwere
cerebrale Störungen gerade hier mit niedrigen Temperaturen Zusammen¬
kommen.
Gerhardt weist besonders auf die mitten im Verlauf des Darm¬
typhoids zuweilen eintretende mehrtägige Fieberlosigkeit hin, die mit
schweren Hirnstörungen einhergeht. „Das alles endet mit einem Schlage,
während die Körperwärme gleichzeitig zu gesetzmässigem Fieberverlaufe
sich erhebt.“
Viel häufiger begegnen wir den psychischen Störungen im Stadium
decrementi und in der Reconvalescenz. Es ist der weitaus überwiegende
Theil von Psychosen, welcher in diesen Stadien zur Entwicklung kommt.
Neben den eigentlichen Geistesstörungen, wie Manie, Melancholie,
acute Paranoia, sind es hauptsächlich die Delirien und Psychosen, für
deren Zustandekommen dem Begriff der Erschöpfung ein weites Feld
und eine ausschlaggebende Bedeutung beigelegt wird. Dass mit einem
solchen schwankenden, vielseitigen Begriff, wie der der Erschöpfung ist,
nicht viel gewonnen wird, liegt auf der Hand. In allen möglichen Variationen
kehrt er bei den verschiedensten Bezeichnungen, welche für diese Zustände
gewählt werden, wieder: asthenische Psychosen, resp. Delirien, Erschöpfungs-
amentia, Collaps, Defervescenz-lnanitionsdelirien, Erschöpfungsneurasthenie,
chronisch-nervöse Erschöpfung. Bei den einzelnen werden wieder ver¬
schiedene Grade der Intensität abgetrennt von der einfachen neurastheni-
schen Verstimmung und Reizbarkeit bis zu schweren stupurösen Zuständen.
Für letztere wird auch die Bezeichnung Delirium acutum oder Delirium
acutum exhaustivum gewählt. Auch dieses wird noch nach Reiz- und
Lähmungserscheinungen in del. ac. maniacale, melancholicum, anergeticum
oder paralyticum (Schiile) zerlegt.
So dankenswerth derartige Bemühungen auch sind, welche auf eine
Trennung der mannigfaltigen Formen abzielen, so ist doch nicht zu ver¬
kennen, dass die Bezeichnungen nur gewählt sind diesem oder jenem
Symptom zu Liebe, welches dem Beobachter besonders gravirend, klinisch
besonders wichtig erschien. In den meisten Benennungen kommt das
Bemühen zum Ausdruck, den verschiedenartigen Steigerungen, welche diese
Psychosen aufweisen, gerecht zu werden.
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 37 1
Nachstehende Krankengeschichten mögen die Reichhaltigkeit der
psychischen Symptome, die begleitenden nervösen Erscheinungen illustriren.
ln drei Fällen liegt Influenza zu Grunde, in drei Pneumonie, in vier
acuter Gelenkrheumatismus, in einem Typhus, in fünf Phthisis pulmonum,
in einem Masern, in zwei Gonorrhoe.
Fall 4. Influenza. Im Verlauf heftiges Delirium mit melancholischer
Färbung. Heilung.
A. K., 48 Jahre, Postmeisterfrau. Aufgenommen 12. I. 1900, geheilt entlassen
26. II. 1900. Keine Heredität Heiteres Temperament. Periode in den letzten
Monaten unregelmässig. Keine Entbindung, keine Aborte. Am 23. December 1899
Influenza. Kopfschmerzen, Unwohlsein; Fieber zwischen 38 und 40. In letzter Zeit
zwischen 37*5 und 38 5. Körperlich sehr schwach. Sprechweise wurde etwas pathetisch.
Am 1. I. 1900 äusserte sie, sie habe viele Sünden begangen, habe die Gnadenzeit
verpasst, weil sie das Abendmahl nicht zu rechter Zeit genommen. Als ihr dieses
gereicht war, sagte sie, sie habe den Heiland doch nicht gefunden, war unglücklich,
jammerte. Macht sich Vorwürfe, sie sei nicht liebevoll genug gewesen. Sehr ängstlich,
unruhig, schrie, jammerte, sprach von Selbstmord, sie habe nicht für ihre Kinder
gesorgt.
Bei der Aufnahme am 12. I. dürftiger Ernährungszustand. Zunge belegt,
Herzthätigkeit beschleunigt, Druck auf Muskulatur schmerzhaft. Reflexe lebhaft.
Kein Fieber. Schwitzt stark. Anfangs stumm, dann vereinzelte leise Antworten.
Augen geschlossen dabei. Fortwährendes Zucken und Zittern in der Muskulatur
am Mund und Kinn. Sprache verschwommen, oft undeutlich, nasaler Beiklang.
Leidender, rathloser Gesichtsausdruck. Versinkt während der Fragen oft in Stumm¬
heit. Sie habe Angst. Geht einige Male mit rathlosem Gesichtsausdruck unsicher
tretend aus dem Bett. Zupft und kramt im Bett umher, bewegt die Hände wie
flockenlesend. Spontan sagt sie: „Das Weihnachtsfest“. Nacht unruhig.
13. I. Am Morgen liegt sie wie in einem benommenen Zustand. Mund halb
offen. Der ganze Körper, besonders die Gesichtsmuskulatur befindet sich in fort¬
währendem Vibriren. Gibt Hand, sagt guten Morgen. Spricht in abgerissenen,
unzusammenhängenden Worten vor sich hin, ruft Anna, Karl, Marie. Verunreinigt
sich mit Stuhl.
14. I. An der Herzspitze hin und wieder systolisches Geräusch. Herzaction
beschleunigt. Puls 100. Nichts auf den Lungen.
15.1. Theilweise geschlafen. Am Morgen geordneter. Sie möchte ihren Mann
um Verzeihung bitten für so viele Sünden. Sie verdiene keine Wohlthaten. Sprache
ruhiger. Kein Vibriren mehr in der Mundmuskulatur. Zuweilen ein Zucken im
linken Mundfacialis. Zittern hat sehr nachgelassen. Viel Versündigungsideen, sie
habe schlechte Ausdrücke gebraucht, den Heiland nicht gesucht.
16. I. Drängt fort, sie müsse heraus mit ihrer schlechten Seele. Sprache
ohne Störung. Zittern fort.
17. I. Habe Angst, weil sie eine grosse Sünderin sei: nicht gebetet, nicht
zur Kirche gegangen, nicht fleissig.
18. I. Fühle sich etwas besser. Sie wisse nicht, wohin sie gehöre, habe keine
Heimat mehr.
20. I. Sei ein Bündel, das mit Stroh ausgestopft sei. sie sei schon ver¬
dammt, lebe nicht mehr, alles an ihr sei Sünde, sie wäre der Teufel, ihr wüchse
ein Horn, ihr Hals sei voller Sünden, sie sei nicht krank.
22. I. Habe kein Herz und keine Seele, sei verdammt.
25. 1. Sei Schuld an ihrer Erkrankung.
27. I. Ruhiger. Das Vergangene komme ihr krankhaft vor. Sie habe das
Gefühl gehabt, wie wenn sie verdammt wäre, wie wenn die Welt wegen ihrer
untergehen würde. In den Tagen, wo sie so bewusstlos lag, habe sie das gedacht.
372
E. Siemerling :
Sie hätte fleissiger beten sollen. Sie habe das Gefühl, als sei das Herz einge¬
trocknet. Sie führe jetzt ein Scheinleben.
28. I. Spricht in einem Brief von Seelenijualen, hofft, dass der Heiland ihr
den Sieg über Tod, Teufel, Hölle verleihe.
30. I. Stimmung langsam besser. Schwankungen. Versündungsideen blassen ab.
2. II. Ausser Bett. Noch sehr verzagt. Abends protrahirte warme Bäder.
22. H. Fortschreitende Besserung. Weiss nicht, w f ie sie vom Hause kam.
Sie habe das Gefühl, als hätte sie schwere Träume gehabt. Vom ersten Aufenthalt
hier weiss sie auch nichts. Weiss nicht, wie sie zu ihren Versündigungsgedanken
gekommen ist. „Die Gedanken kommen von den vielen Phantasien und der Angst. 4 “
Sie hatte Angst, dass sie eine grosse Sünderin sei. Sie sei überzeugt, dass es
krankhafte Ideen waren. Stimmung jetzt heiter und zufrieden. Körpergewicht von
59 auf 65 Kgrm. gestiegen. Niemals Fieber.
Fall 5. Influenza. Im Verlauf ac. hallucinat. Verwirrtheit. Heilung.
C. L., 42 Jahre alt, verheiratet. Aufgenommen am 25. IV. 1900, entlassen
am 23. V. 1900. 10 Geburten: 6 in erster, 4 in zweiter Ehe, wovon eine Tod¬
geburt. Ende Februar 1900 Tod einer erwachsenen Tochter, worüber Pat. sich
sehr grämte. Keine Heredität. Früher nie geistig erkrankt gewesen. Periode bis
jetzt regelmässig. Mitte April Influenza mit heftigen Kopfschmerzen und geringem
Fieber, seither verwirrt, schlaflos aufgeregt. Verkannte ihre Umgebung, verweigerte
die Nahrung, hielt sich für verhext, zeigt grosse Angst und Misstrauen.
25. IV. 1900. Patientin wird gebadet und ins Bett gebracht, fängt schon nach
kurzer Zeit zu beten und singen an, speit Ref. an, fragt, ob er Christus sei, fordert
ihn auf, ihr einen Kuss zu geben. Pat. kann im vorderen Saal nicht belassen
werden, kommt in den mittleren Wachsaal, ist in beständiger Unruhe, springt aus
dem Bett, auf das Closet, an das Fenster, schlägt minutenlang mit den Hand¬
flächen aneinander, lacht und weint. Im Aerztezimraer singt sie in eigenthümlicher
monotoner Weise, verneint die Frage nach Nahrungsaufnahme, streckt mehrfach
die Zunge hervor, singt: „Christi Blut und Gerechtigkeit und wenn die Welt voll
Teufel wär u , hebt die Röcke in die Höhe, ist sehr widerstrebend und unruhig.
Mitunter umarmt und küsst sie die Pflegerin, sucht Ref. ihre Geschlechtstheile zu
zeigen. „Wie heissen Sie?“ — gibt keine Antwort, deutet auf die Stirne. „Sind
Sie geisteskrank?“ „Ja!“ „Seit wann?“ — schlägt auf die Brust. „Wodurch ge¬
worden?“ — schlägt auf die Brust. „Können Sie nicht sprechen?“ „Ich muss
denken da drinnen“ — deutet auf die Stirne — „ich kann nur sprechen, wenn
ich kann, wenn ich kann. Jesus ist der Siegesheld, Jesus ist der Siegesheld. -
„Haben Sie Hunger?“ —nickt. „Warum essen Sie nicht?“ — deutet auf die Stirne.
Macht mehrfach blasende Bewegungen, a. V. — deutet sie auf die Stirne —
patscht in die Hände, reibt mit den Füssen auf dem Boden umher. „Es klopfe
ihr so im Kopf“ — springt auf und will aus dem Zimmer.
Bei den meisten Fragen schaut sie Ref. rathlos an, gibt keine entsprechenden
Antworten. „Ich will blos trinken, ich hab' so Durst“, trinkt in gierigen Zügen.
Ref. hält sie für Herrn Dr. /L, sucht Ref. Wasser in das Gesicht zu
speien, gibt auf keine Fragen mehr Antwort. Gesichtsausdruck rathlos, frage¬
suchend. Die Reaction auf Fragen besteht darin, dass Pat. sich auf die Stirne
oder auf die Brust klopft oder die Zunge vorstreckt. Die Pflegerin sucht sie
mehrfach in das Gesicht zu speien und zu schlagen. Eine genaue körperliche
Untersuchung ist wegen der Unruhe und des Widerstrebens der Pat. augenblicklich
nicht vorzunehmen. Pupillen gleich, R L. + R '(\ + AB. frei. Kniephänomene lebhaft.
Auf Nadelstiche Abwehrbewegungen. Plantarreflexe vorhanden. Puls 86, regelmässig,
mässig kräftig. An Abdominalorganen. Herz und Lungen zurZeit kein sicherer Befund
zu erheben. Zunge gerade, belegt, frei beweglich. Sprache ohne Störung. Redu-
cirter Krnährungs- und Kräftezustand. Erhöhte mechanische Muskelerregbarkeit.
Gelbe Gesichtsfarbe. Grösse 1*59 Meter. Gewicht 56 Kgrm. Temperatur 37*5 Grad.
Ueber Psychosen iin Zc .ammenhang mit acuten u. chron. Infektionskrankh. 373
Ziemlich grosse Struma vorwiegend des rechten Lappens, circumscripte
des mittleren Lappens. Patientin war Nachmittags sehr unruhig, ass spontan zu
Abend, nahm 2*0 Chloral und schlief Nachts ruhig.
26. IV. 1900. Begrüsst Ref. in der Frühe als Herr Doctor, frägt dann: „Bist
Du Christus?“, springt anhaltend aus dem Bett, wirft das Bettzeug durcheinander,
lacht und singt.
28. IV. Sehr lebhaft, nicht zu fixiren, erotisch. Nahrungsaufnahme gut, nimmt
auch Medicin. Ab und zu Klagen über Kopfschmerzen. Keine Temperaturstei¬
gerung.
30. IV. Etwas ruhiger, Antworten erfolgen bald richtig, bald falsch. Auf¬
merksamkeit schwer zu fixiren. Schlaf und Appetit bessern sich. Stimmung sehr
wechselnd. Menstruation vom 28. IV. bis 1. V.
Patientin kommt in weinerlicher Stimmung ins Aerztezimmer. „Ich bin im
Traum dahergekommen ? Jetzt sehe ich, dass es so schön ist. Ich weiss gar nicht
mehr, wann ich gekommen bin. Ich weiss gar nicht, wo ich jetzt bin.“ Patientin
gibt Monat und Jahr richtig an, über die Dauer ihres hiesigen Aufenthaltes ist
sie nicht orientirt. Patientin glaubt, sie sei in Rottenburg im Zuchthaus und sie
habe doch nichts angestellt. Auf diese Idee sei sie gekommen, weil sie so lange
dableiben müsse. Sie sei hierhergekommen, weil eine barmherzige Schwester sie
habe besuchen wollen. Zu Hause habe man sie fortgethan, weil es hiess, sie sei
nicht mehr recht, ob das wahr sei, wisse sie nicht. Patientin weiss, dass sie an
Influenza krank war, auch im Kopfe sei sie nicht recht gewesen. Patientin will
noch nie geisteskrank gewesen sein; jetzt sei sie recht im Kopf. Es sei alles so
gewesen wie im Traum, so sei sie auch hierhergekommen. Der Heiland sei ihr
öfter erschienen, es sei ihr gewesen, als ob die ganze Freundschaft ihre goldene
Hochzeit feiern wollte. Ref. habe sie wegen seines weissen Kleides für den Heiland
gehalten. Gesteigerte geschlechtliche Aufregung gibt sie zu. „Meine Zunge ist
ganz verdreht.“ Sonne, Mond mid Sterne habe sie auch gesehen. Ihr 20jähriger
Bub’ sei ihr auch erschienen. Keine Versündigungsideen und Selbstvorwürfe. Sie
habe vielerlei Stimmen gehört, dieselben hatten gesagt, wenn wir auch so wären,
wie sie sind, dann wären wir in Jerusalem, dann kämen wir in den Himmel, Ref.
hält sie für Herrn Dr. R. von Calw, welcher immer wieder hierher fahre, um
nach ihr zu sehen. Zeitweise habe sie geglaubt, sie sei im Himmel, weil sie so
weiss gewesen sei. Es sei immer so gewesen, als ob sie auf und nieder sich
wiegen müsse. Die Stimmen hätten geschrieen, Altburg sei verbrannt. Das Essen
habe einmal so gerauchelt, Katzen, Tauben, Schlangen habe sie hier gesehen, sie
habe dann grosse Angst empfunden. Neben ihr dran sei ein Weib, das winsele so.
das sei ihr Vater oder ihre Mutter, die gestorben sei.
2. V. Wird ruhiger, in den vorderen Saal verlegt; noch unklar.
5. V. Exploration. Patientin fühlt sich etwas besser, doch sei noch ein
solches Getöse, sie sei so schreckhaft noch und ängstlich. Patientin glaubt, in Calw
in einer Kirche zu sein, „ich schaue immer auf die Uhr, mein Vater ist durch ein
Gewitter um das Leben gekommen. Ich bin ganz verwettert im Kopf. Bin ich im
Spital oder so etwas?“ — weint. Ref. hält sie für den Dr. R. von Calw.
Patientin gibt zu, krank gewesen zu sein, es habe ihr im Kopfe gefehlt, jetzt
fehle es ihr nicht mehr im Kopf, aber es sei ihr zum Sterben so schwer — weint.
„Ich weiss nicht, wo ich bin. bin ich in Calw oder Tübingen oder Rottenburg oder
Ludwigsburg? Das ist nur so ein Traum gewesen, ich weiss nichts mehr.“ Die
Dauer ihres hiesigen Aufenthaltes kann sie nicht angeben, sie sei gleich nach dem
Osterfeste hierher gekommen. Monat? „Mai, weil es so schön blüht. Dann habe
ich gesagt, ich warte noch, bis die Sonnenblume so schön blüht, dann lasse ich
Sauerbrunnenwasser heraus.“ Jahr? „DUO.“ Datum, Wochentag w r eiss sie nicht
Als Grund ihrer weinerlichen Stimmung: „Ich weiss nicht, darf ich es sagen?“,
a. B., „Weil ich so Schläge gekriegt habe.“ Von wem? „Das weiss ich nicht mehr
— wo ich hierher gekommen bin.“ Warum haben Sie immer zugeschlagen?
„Weil ich nicht hinaus durfte.“ Gespieen? „Von dem weiss ich nichts, dass ich
374
E. Siemerling:
jemand angespieen habe.“ Wie heissen Sie? „Mein zweiter Mann heisst Loercher.
dann werde ich wohl auch so heissen.“ Warum hielten Sie Ref. für Christus?
-Das weiss ich nicht, habe ich das gesagt oder gethan?“ Haben Sie Angst?
„Ja freilich, weil es fort so poltert“ — es wird der Boden im Nebenzimmer auf¬
gerieben — „Ich habe blos gesagt, hier in diesem Rosengarten will ich auf meine
Lieben warten.“ Was glauben Sie, dass Ihnen hier passirt? „Es ist mir eins,
was mit mir gemacht wird,“ a. B., „Schlecht gehen kann es mir nicht.“ Warum
nicht?“ „Weil ich beten kann.“ Haben Sie früher nicht beten können? „Die
erste Nacht hab’ ich es können, die zweite aber nicht mehr.“ „Warum nicht
mehr? „Die Sinne haben nicht mehr können.“ Glaubten Sie verhext zu sein?
„Ja, so hat es mich gedruckt, wie wenn jemand was machen würde.“
Personalien gibt sie richtig an. Es sei immer so ein Gespringe um sie
herum, so ein Marschiren im Saal. „Ich meine immer, ich sollte meine ganze
Freundschaft da haben, dass ich singen und beten kann“, a. B., „da ist eben ein
Mädle immer auf- und abgelaufen und die hatte ein gelbes Blümchen und darum
habe ich sie gebeten. Das hat so gut gerochen und das hat mir so gut gethan.“
Am ersten Tage ihres Hierseins sei, als sie in das Licht gesehen habe, ein Engelein
daraus hervorgekommen, Augenblicklich will sich Patientin frei von Sinnes¬
täuschungen fühlen, körperlich keine Beschwerden.
1 4 X 8 — 38“! I
a g _ % 2 u* ( 7 X 9 = ich kann mich nicht mehr besinnen.
Sie habe geglaubt, sie bekommo Seifenwasser zu trinken, man wolle sie
umbringen, daheim habe sie Gift im Essen vermuthet. Sie könne jetzt noch nicht
essen, weil sie noch „störrig“ sei, sie könne noch nicht aufsitzen. Patientin fühlt
sich noch recht müde und angegriffen und ist froh, dass das Schlimmste vor¬
über ist.
Patientin ist bald orientirt, bald desorientirt; Stimmung trägt depressiven
Charakter. Vorstellungsablauf verlangsamt. Grosse Ermüdbarkeit.
7. V. 1900. 2. Paronychien. Patientin verlangt nach Hause, sie sei gesund
und habe Heimweh nach ihren Kindern; verhält sich ruhig, ist körperlich ziemlich
reducirt.
8 . V. Es gehe ihr heute ordentlich. Nachts sei sie mehrfach aufgewacht,
weil die Kranke neben ihr so gewinselt habe und weil ihr die Finger schmerzten.
Erscheinungen stellt sie in Abrede. Im Kopf sei es ihr im Bett leichter, doch wenn sie
aufsitze, dann werde es ihr schwindelig und übel. Die Vergangenheit komme ihr
wie ein Traum vor, sie habe nicht gewusst, wo sie sei.
9. V. Die Nacht vom 8./9. V. war nach Angabe der Pat. ordentlich. In der
Frühe fragt Pat. den Ref. mit weinerlicher Stimme, ob sie ihm etwas zu Leid
gethan habe, ob sie ihn um Verzeihung bitten müsse. Gegen die Pflegerin äussert
sie, man habe ihr das „Kreuz“ abgeschlagen, das spüre sie daran, dass ihr alles
weh thue. Ihr Schlaf sei kein natürlicher, sondern ein Dusel. Sie fühle sich noch
sehr müde und angegriffen.
15. V. Patientin ist meist in gedrückter Stimmung, äussert lebhaftes Heim¬
weh, sieht noch blass und elend aus. Schlaf und Appetit bessern sich. Pat. äussert.
Krankheitseinsicht, ab und zu beklagt sie sich über den Lärm um sie herum und
über körperliche Beschwerden: steht Nachmittags etwas auf.
20 . V. Besserung macht langsame Fortschritte.
23. V. Exploration. Patientin weiss nicht, wann sie hierher gebracht worden
ist, wohl aber, dass ihr Mann und ihr Schwager sie hierher begleiteten. Sie habe
nicht gewusst, wo sie war. Veil alles so schneeweiss gewesen sei, habe sie ge¬
meint, sie sei bei den Todten. Sie habe geglaubt, ihre jüngst verstorbene Tochter
sei hier, und zu der habe sie immer gewollt. Patientin bricht hierbei in Thränen
aus. Sie habe geglaubt, im Himmel zu sein. Ref. habe sie für den Dr. Ä. ge¬
halten, welcher immer zu ihrem Mädchen gekommen sei. In den Lampen habe
sie Engel gesehen. Sie habe auch Hunde bellen hören und gemeint, es springen
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 375
Hasen im Saale umher. Sie habe heftige Kopfschmerzen empfunden, es sei ihr
gewesen, wie wenn der Kopf zerspringen wolle, die Bettlade sei mitunter im Kreis
herumgegangen, sie habe heftigen Schwindel verspürt. Zuerst habe sie befürchtet,
Gift im Essen zu bekommen. Das Essen habe manchmal so „dumm geschmeckt“;
genauer vermag sie diese Empfindung nicht zu schildern. Die blasenden Be¬
wegungen habe sie deshalb gemacht, weil das ganze Bett voll Haare gewesen
sei. Pat. weiss nicht, dass sie Ref. ins Gesicht gespieen hat. Ueber ihre Persön¬
lichkeit sei sie sich klar gewesen. Von gesteigerter geschlechtlicher Erregung
und dem Einnehmen eigenthümlicher Bewegungen weiss Ref. nichts. Zeitlich
und örtlich orientirt, ihren hiesigen Aufenthalt schätzt sie auf 5 Wochen (4 Wochen).
Pat. hat Krankheitseinsicht, weiss, dass diese Erscheinungen krankhaft waren.
Patientin gibt an, geisteskrank gewesen zu sein.
Patientin ist der Ansicht, durch Influenza so krank geworden zu sein.
Körperlicher Befund: Blasse, massig ernährte Frau, von gering ent¬
wickelter Muskulatur. Schädel symmetrisch. Scheitel auf Druck schmerzhaft.
Pupillen gleich, mittelweit. R/L. + R/C. + A/B. frei. Punkte frei. Facialis symme¬
trisch. Zunge wird gerade vorgestreckt, ist frei beweglich Sprache ohne articu-
latorische Störung. Innere Organe ohne pathologischen Befund. Reflexe lebhaft. Sen¬
sibilität und Motilität gehörig. Lebhafter Tremor der geschlossenen Lider. Geringes
Schwanken bei Augenschluss. Haut und sichtbare Schleimhäute blass. Gering ent¬
wickeltes Fettpolster. Urin frei von pathologischen Bestandtheilen.
Gebessert nach Hause entlassen.
Die im November 1900 eingezogenen Erkundigungen ergeben, dass sie völlig
gesund ist.
Fall 6. Influenza. In Reconvalescenz ac. hallucinat. Verwirrtheit.
Heilung.
R. M., Frau, 50 Jahre alt. Aufgenommen am 16. III. 1899, geheilt entlassen
6 . V. 1899. Keine Heredität. 1891 Genickstarre, im Anschluss daran Erregung,
sang, schalt, betete. Dauer 1 / 4 Jahr. Seitdem gesund. Periode unregelmässig in
letzter Zeit. Mitte Februar 1899 Influenza: sehr elend, abgemagert. 13. März:
Kurzer Zustand von Benommenheit. Dann heftige Erregung: sprach viel von ihren
früheren Stellen. Schlaf, Appetit schlecht.
Bei Aufnahme sehr wechselnder Stimmung, Anfangs heiter singend, dann
ängstlich, spricht viel: „Meine Schwester ist die gnädige Frau und meine Tochter
hat ein so gutes Gewissen wie ihre Mutter. Ich will sie ja nur retten, ich habe
so Angst, ich habe Gift bekommen.“ „Singt in leiter uns an der Hand bis ins
Vaterland. Ich lass mir nicht sagen, ich sei liederlich, der Graf von Luxemburg
hat all sein Geld verjuckt, mein Bruder, der Scherenschleifer, soll der gnädigen
Frau die Hand reichen, jetzt gehts wieder nach Tirol, heute Nacht ist mir im
Nachtstuhl was passirt.“
Ruft laut: ..Oh, ich bitte nicht, ich will heim.“ „Heute Nacht haben sie
meinem Kinde das Leben genommen, weil ich so eine lustige Frau bin und bin
in der Ritterburg zu Haus.“ „Es ist blos Aufregung, das Blut wallt.“ Fängt dann
an zu jammern und zu singen: „Ich lass mir nicht mein Leben nehmen, ich bin
so eine, wie nur alle auf der Welt.“ Sagt dann: „Es hat mir deutlich in die
Ohren gesprochen, ich habe es deutlich gehört. Es hat gesagt: .Haben wir Dich
endlich?'“ Fasst die Ohren an, sagt: „Man hat mir mein Gehör genommen. Hier
sind ja Katzen, die mich quälen, die Nacht sind sie an mir gewesen in Wiesbaden.
Ich will nicht Hund sein, ich will heim, ich will die gnädige Frau retten.“ Mehr¬
mals wendet sie sich um, ruft: „Was", als ob sie etwas gehört habe.
Wo hier? „In Wiesbaden werde ich sein, Freudenstadt.“ Was für ein
Name?“ «Ich weiss nicht, es wird mir immer ins Ohr geschwätzt. Anna Marie
Kaiser hat so ein gutes Gewissen wie ihre Mutter. Ich habe so viel Medicin be¬
kommen, von der bin ich verrückt geworden.“ Name? ..Rosine Morloch.“ Ge-
376 E. Siemerling:
burtstag? „21. oder 22. December 1849.“ Die Stimmung ist oft und unvermittelt
wechselnd.
Status praesens:
Schlecht aussehende Frau, mit gelber Gesichtsfarbe, sehr anämisch. Kopf:
L. D. 17 Cm., Qu.D. = 14 1 /* Cm., Umfang 54 Cm. An den Lippen ausgedehnte Herpes¬
eruptionen. Pupillen mittelweit, rund, beiderseits gleich. Lichtreaction erhalten.
Augenbewegungen frei. Zunge kommt gerade, zittert. Soweit eine Untersuchung
der Lungen möglich, überall regulärer Lungenschall, vesiculäres Athmen mit ver¬
einzeltem Giemen. Herz ohne Besonderheiten. Rachenorgane geröthet. Leberdämpfung
schneidet mit dem Rippenbogen ab. Kniephänomene vorhanden. Reflexe d. 0. E. 0. E.
schwach. Sensibilität nichts. Die grossen Nervenstämme an den U. E. U. E. scheinen
auf Druck empfindlich zu sein. Häufiges Zähneknirschen. Grösse 151% Cm. Ge¬
wicht 55 Kgrm. Temperatur 38*1 Grad. Urin frei von E. und Z.
17. HI. Ist Nachts sehr laut, nimmt ihre Kissen heraus und wirft nach den
anderen Patientinnen. Morgens sehr erregt, springt im Bett umher, verbeugt sich,
schlägt gegen das Bett, hebt die Arme hoch, verdreht die Hände, legt sich hin,
springt wieder auf, bläst in die Ecken, greift an ihrem Körper herum. Ruft ab¬
gerissene Worte wie: „Gnädige Frau. Gutes Gewissen. Wiesbaden. Wann sollte
ich nach Berlin kommen. Mit gemacht. Suchet, so werdet ihr finden.“ Knüpft hin
und wieder an Worte an, die sie aus der Umgebung hört. Klagt über Durst,
trinkt viel. Temperatur 39*3 Grad. Auf der Lunge nichts nachweisbar. Hat nach
0*0015 Dub. 2 Stunden geschlafen, war dann bis 3 Uhr Nachmittags ruhig. Jetzt
wieder sehr unruhig, häufiges Zähneknirschen. Greift viel mit den Händen in der
Luft umher. Singt und spricht: „Lieber will ich sterben als hier bleiben. Danket
dem Herrn. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.“ Spricht bald laut, bald leise. Streckt die Zunge
hervor, grimassirt. Greift an ihren Arm, als ob sie ihn abschneiden wolle. Auf
an sie gerichtete Fragen antwortet sie gar nicht.
18. III. Hat mit 0*002 Dub. und 0 01 Morph. Nachts bis gegen 2 Uhr ge¬
schlafen. Heute früh wieder grosse Unruhe. Läuft im Bett umher, stösst unarticu-
lirte Laute aus. Erhebt wie beschwerend die Arme. Greift an der Bettstelle umher,
als ob sie etwas w f egwischen wollte.
19. III. Ist sehr unruhig, springt viel aus dem Bett, wälzt sich umher. Sucht
auf ihrer Matratze umher: „Wenn ich meine Schwester nicht mehr gesehen habe,
ich habe ein gutes Gewissen.“ Wo hier? „Stuttgart, Ulm.“ Nennt ihren Namen
richtig, habe Läuten gehört und Stimmen auf der Eisenbahn. Sie wollte ihre
Schwester retten. Es ist nicht möglich, dieselbe länger als auf einen Augenblick
zu fixiren.
20. III. Hat gestern Besuch ihres Mannes, begrüsst denselben, fängt dann
an, heftig zu weinen. Nach einigen Augenblicken ist sie wieder vollkommen ver¬
wirrt. Gegen Abend wird sie sehr aufgeregt, muss isolirt werden. Hat in der Zelle
wenig geschlafen, lief weinend umher, Morgens etwas ruhiger. Liegt im Bett.
Kriecht unter die Bettdecke, grimassirt sehr lebhaft. Greift in eigentümlicher
Weise mit den Händen im Bett herum. Spricht nur im Flüsterton: „Kanonen.
Nun leb 1 w*ohl, du kleine Gasse. Einsperren, dass sie nicht mehr hinauskommen.“
Bei der Abendvisite etwas ruhiger und geordneter, glaubt aber, sie sei in
Wiesbaden. Man solle sie jetzt in Ruhe lassen. Gibt zu, krank geworden zu sein,
sie habe solches Fieber gehabt, es sei ihr ins Gehirn gezogen. Sie sei aus lauter
Angst krank geworden. Sagt dann, sie habe immer ihre Woche selbst geschafft.
Die Personen ihrer Umgebung verkennt sie. Weiss aber, wo sie zu Hause ist,
nennt auch ihr Alter recht.
21. III. Hat Nachts wenig geschlafen, Morgens ausserordentlich erregt, muss
isolirt werden. Ist dann sehr ängstlich. Sie sei unschuldig, sie habe nichts gethan.
die anderen sollten noch nicht sterben. Spricht andauernd vor sich hin, schüttelt den
Kopf. Sie macht vollkommen den Eindruck, als ob sie sich mit Stimmen unterhielte.
Abends etwas ruhiger, sagt, sie hört ihren Bruder rufen, es habe geschossen.
Zeigt nach der Thür, da stehe der Feind. Man solle beten.
lieber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 377
23. III. Morgens immer noch sehr erregt und ängstlich, spricht von Wies¬
baden und der gnädigen Frau. An der linken Hand hat sich eine, sich auf den
Unterarm erstreckende Röthung und Anschwellung gebildet. Druck auf dieselbe
scheint von Patientin schmerzhaft empfunden zu werden.
24. III. Nacht war verhältnismässig ruhig, Morgens wieder sehr erregt und
ängstlich. Spricht von einem Handwerksburschen, der bei ihr gearbeitet habe.
Dem habe sie Schnaps eingegossen und seitdem sei sie krank. Sie spricht voll¬
kommen unzusammenhängend, grimassirt fortwährend.
25. III. Sehr müde und matt, schläft viel. Spricht nur noch leise, ganz un¬
verständlich vor sich hin. Aufgerichtet zur körperlichen Untersuchung, vermag sie
sich nichk aufrecht zu halten, sagt selbst: „Ich bin zu schwach.* Untersuchung
der Lungen und des Herzens ergibt keinen pathologischen Befund. Durch Pal¬
pation ist lediglich eine Vergrösserung der Milz nachweisbar.
26. III. Hat nach Mitternacht wenig geschlafen, Morgens liegt sie ruhig im
Bett, die Arme krampfhaft gebeugt, die Augen geschlossen, grimassirt dabei
sehr lebhaft. Ist ängstlich, sagt, sie wisse nicht, wo sie hier sei. Man schreibe
hier alles auf, damit es auf sie falle. „Meine älteste Tochter ist eine Prinzessin
im nächsten Jahr.* Am linken Ohr Othämatom.
27. III. Liegt sehr müde und apathisch zu Bett. Spricht nur leise vor sich
hin. Auf Anrufen reicht sie die Hand. Greift dann mit den Händen auf der Bett¬
decke umher. Sehr lebhaftes Zähneknirschen.
29. III. Die Anschwellung des linken Ohres ist wieder vollkommen zurück¬
gegangen. Pat. liegt vollkommen ruhig und apathisch da. Reagirt gar nicht auf
Anrufen, bewegt nur leise die Lippen, nickt mit dem Kopfe und grimassirt
Hin und wieder geht ein Zucken durch den ganzen Körper. Die Untersuchung
der Lungen ergibt einen Katarrh mässigen Grades. Milz vergrössert. Rachen¬
organe sind nicht zu untersuchen. Kopf gut beweglich, Halswirbel anscheinend
nicht druckempfindlich.
29. III. Hat gestern Besuch ihrer Tochter, erkennt dieselbe, spricht aber
nicht mit ihr. Sie verhält sich im Allgemeinen vollkommen ruhig. Sehr schläfrig
und apathisch.
8 . IV. Hat in den letzten Tagen sehr viel geschlafen, dann sehr apathisch.
Heute gibt sie Antwort auf die Fragen, erkennt den Arzt. Sagt, sie wisse selbst
nicht, was es gewesen sei. Sie habe so viel Stimmen gehört. Nach der gnädigen
Frau gefragt, sagt sie, man müsse sie jetzt holen. „In der Ritterburg, wo wir jetzt
sind, ist eine grosse Sägemühle.“ Wie man sie hierher gebracht, wisse sie nicht
mehr, ebensowenig, wie lange sie hier ist. Dass sie gefüttert wurde, weiss sie. Dass
sie nicht selbst gegessen, weiss sie anscheinend nicht.
10. IV. Noch sehr müde und theilnahmslos. Schläft meist. Gibt heute auf
Befragen an, dass ..es ihr noch immer in die Ohren blase“. Was das für Stimmen
gewesen seien, wisse sie nicht mehr. Es könne wohl die Dame aus Wiesbaden
gewesen sein.
8 . IV. Ophthalmosk. (Dr. Grunerf) normal. Reaction träge.
16. IV. 1899. Noch immer auffallend müde und schläfrig, liegt meist mit
geschlossenen Augen im Bett. Von selbst spricht sie nicht, auf Anreden gibt sie
richtig Auskunft über ihre Personalien. Wo sie ist und wie lange sie hier ist,
kann sie nicht angeben. Sie wisse nicht, dass sie aufgeregt gewesen sei, nur dass
sie schon lange nichts geschafft habe. Den Arzt nennt sie „Herr Doctor“. Abends
noch etwas Fieber.
18. IV. Wisse gar nicht, wo sie daran sei. Es sei im Kopfe noch unklar,
aber nicht mehr so schlimm. Meint, es sei März oder April, Jahr? „1898 oder
1899.“ Ueber ihre Familie gibt sie richtig Auskunft. Weiss, dass sie Influenza
gehabt hat, was nachher gewesen und wie sie von Hause fortgekommen, könne
sie gar nicht sagen. Stimmen habe sie wohl gehört und Glockenläuten, näheres
könne sie aber nicht angeben. Dass sie so aufgeregt war etc., davon sei ihr gar
nichts bekannt. Nahrungsaufnahme gut.
E. Siemerling :
378
30. IV. Hat sich zusehends erholt. Ist täglich mehrere Stunden auf. Weiss
von ihrer Erkrankung gar nichts, weiss auch nicht, dass sie ein anderer Arzt be¬
handelt hat.
Ist jetzt völlig orientirt, gleichmässiger Stimmung. Will bald nach Hause.
6 . V. 1899. Erinnerung ist nicht mehr zurückgekehlt. Geheilt entlassen.
Das Körpergewicht betrug: 16. III. 55 Kgrm , 23. III. 52 Kgrm., 3a III.
50 ! 4 Kgrm.. H. IV. 49 V 4 Kgrm., 13. IV. 48* 4 Kgrm., 20. IV. 49 l 4 Kgrm, 27. IV.
51 Kgrm., 4. V. 51 Kgrm.
Die Temperatur hielt sich in der ersten Zeit vom 16. III. bis 31. III.
zwischen 37*8 und 39*8 Grad, zeigte dann vereinzelt geringen Anstieg bis auf 38*0,
war vom 17. April ab normal.
Fall 7. Pneumonie. Defervescenz. Heftige Verwirrtheit. Monate an¬
haltend, ganz gesund.
E. D., 29 Jahre alt, Schneidersfrau. Aufgenommen am 5. V. 1898. entlassen
15. X. 1898. Früher gesund. Periode seit 16 Jahren regelmässig. Zwei Entbindungen.
Kinder leben. 23. April erkrankte sie an croup. Pneumonie des linken Unterlappens.
Hohes Fieber, ln der Nacht vorn 28. (Abends noch hohes Fieber) zum 29. plötzlich
sehr aufgeregt, schrie, sie müsse sterben, rief laut, der ganze Ort brenne, auch
die Welt brenne, sie schmecke es ja, verlangte aus dein Bett, da es brenne. Sprach
vorn Teufel, sie höre läuten, es blitze und glitzere. 29. IV. Morgens Teinp. 37*9.
Dämpfung 1. h. u. Bronchialathmen, Rasseln. In den nächsten Tagen nahm die
Erregung zu, kannte ihre Umgebung nicht mehr, sprach sehr viel, reimte oft,
zählte fortwährend Heiligennamen auf, sang, bezeichnete den Pfarrer als Teufel.
Sehr unruhig, fortwährend Bewegungen mit Armen und Beinen. Nahrungsauf¬
nahme gering.
Wird in Zwangsjacke gebracht, kommt mit Geschrei und im Takt mar-
schirend, schlägt mit den Beinen auf die Erde; auf die Frage nach Namen
schüttelt sie den Kopf, schreit: „Die da." Auf die Frage nach Heimat antwortet sie
durch Schreien einzelner Worte, wie „Nordis. Fu. Ha, Qua“. Der Gesichtsau>druck
ist ineist ein heiterer, zufriedener; macht eigentümliche Bewegungen.
Auf der Lunge 1. h. u. noch Dämpfung, Rasselgeräusch. Eine genaue
Untersuchung bei der Unruhe nicht möglich. Die Pupillen reagiren prompt. Reflexe
erhalten. Puls regelmässig von guter Spannung. Im Urin kein Eiweiss und Zucker.
Wegen vollständiger, anhaltender Nahrungsverweigerung Sondenfütterung.
7. V. Flüstert viel vor sich hin, macht eigentümliche Bewegungen mit den
Händen und Fingern, vielfach in rhythmischer Weise. Grimassirt lebhaft.
8 . V. Verunreinigt sich mit Stuhl und Urin.
11 . V. Dämpfung 1. h. u., abgeschwächtes Atmen. Keine Rasselgeräusche.
12. Y. Sei in der Hölle. Sohr laut, schlägt um sich. Drehende Bewegungen
des Kopfes. Nicht fixiren. Häufig Abwehrbewegungen. Sprache laut, dann leise,
flüsternd. Inhalt unzusammenhängend: „Meine liebe, liebe Rale, Trale, jetzt wenden
alle meine Leute — mein lieber Vater — Kaschenvater — als ein einziges, und
die und da, und da und sie, gutes Vater — als nicht eine einzige, einzige Mutter.“
Pupillen mittelweit. Lippen trocken, rissig. Trinkt etwas Milch.
17. V. Hat Nachts gut geschlafen, Morgens im Ganzen ruhig. Spricht nur
alliterirend: „Wieder, meine, kleine reine Rina“ und ähnlich.
18. V. „Ich bin immer nicht. Ich bin immer weiss. Ich bin immer heiss. Ich
bin lauter Leute. Ich bin lauter Leuchte.“
Ist dauernd unorientirt über Ort und Zeit. Warum essen Sie nicht? „Ich
bin immer eins." Wie heissen Sie, Frau Dehner? „Dehner, mener, meiner, Kinder.
Lena, liebe, liebe Sennerin." Wie alt? „Reich.“ Auf Aufforderung gibt sie Hand
und streckt Zunge aus.
22. V. Nachmittags im Garten, viel gesungen. Abends unruhig, spricht fort¬
während wirr. Es kommt viel „Vater, Mutter“ darin vor. Singt und schreit.
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 379
Danach ruhig geschlafen. Morgens wieder sehr laut, spricht fortwährend meist
unverständliche neugebildete Worte und Silben. Sehr heiter. „ Jetzt ist mein’ Mutter
noch nicht aufgestanden, mein Vetter schreibt oft. 44 Bald sehr laut, bald leise.
Reisst an Hemd und Jacke. Dann ausserordentlich erregt, redet fortwährend, so
dass ihr Schaum vor den Mund tritt. Sträubt sich stark beim Füttern. Spricht
vom Schlauch: schimpft sonst, Näheres nicht zu verstehen.
26. V. Etwas weniger unruhig, spricht aber noch den ganzen Tag von
„Vater, Mutter u , ohne dass man einen Sinn daraus verstehen kann. Wiederholt
wie früher immer dieselben Worte. Abends mit Fütterung 2 Trion. und 1 Camph.
Lässt Urin stets unter sich.
28. V. Aus ihren Reden nur zu verstehen, dass sie zu ihren Kindern wolle.
„Heim zu meiner Mene. 44
1. VI. Oefter unrein. Sehr verwirrt, redet in einem fort. Auf Fragen nach
Familie reagirt sie nicht. Vorgehaltene Gegenstände, z. B. Uhr, bezeichnet sie nicht.
* 2. VI. Auf die Frage, wie es ihr ginge: „Sehr gut, aber ich will eine Fanny
kennen. 44 Nennt fortwährend einzelne Vornamen, spricht häufig von ihrer Mena,
auch vom Füttern. Zeigt immer auf ihre Zähne. Schimpft dann. Rechts hinten
leichte Dämpfung. Mässig ausgedehntes Bronchialathmen.
7. VI. Erkennt ihre Schwester, die als Patientin in die Klinik kommt.
8. VI. Wie man ihr guten Abend bietet, sagt sie: „Guten Abend Herr
Lehrer! Erlöser der Welt, Othmar. 44 Wie heisst ihr Mann? „Othmar. 44 Sonst
spricht sie viel nach und flickt in ihre Aeusserungen ein, was um sie ge¬
sprochen wird.
9. VI. Hat Mann und Kinder erkannt. Bald darauf wieder verwirrt; spricht
von Verhexen und Caroussel. Immer unrein mit Stuhl und Urin.
17. VI. Im Ganzen ruhiger, spricht aber ziemlich viel, meist dieselben Worte
wiederholend; sehr viel von ihren Kindern, Manne, Mutter: Fragen, wie ihr Mann
hiesse, wie viel Kinder sie habe, lässt sie unbeantwortet und spricht immer weiter.
„Mene, dene 44 und ähnl. Erkennt ihre Schwester, ruft sie mit Vornamen. Nahrung
lässt sie sich auch von ihr nicht geben.
20. VI. Nimmt heute zuerst Nahrung.
21. VI. Weiter keine Nahrung: sehr heiter, spricht viel, kein Fieber. Auf
die Frage: Wer bin ich? Antwort: „Meine Hebamme. 44 Achtet mehr auf die Um¬
gebung. Wie jemand niest, sagt sie: „Prosit Herr Lehrer! 44
22. VI. Ist fortwährend in grosser motorischer Unruhe, macht eigentümliche
Bewegungen, bald die Hände, bald einzelne Finger erhebend, dabei geheimnisvoll
ihre Umgebung atfsehend und ihr zunickend. Wenn man ihren Namen ruft, hört
sie. Auf Fragen antwortet sie ohne Sinn. Zerreisst ihr Zeug fortwährend und
spricht anschliessend an Worte, die in ihrer Umgebung gesprochen werden. Stetige
Heiterkeit. Sie spricht jedoch so schnell, dass man .nichts verstehen kann.
23. VI. Erkennt ihren Bruder, der sie besucht.
28. VI. Vorgehaltene Uhr erkennt sie und gibt Zeit ungefähr richtig an.
Schlüssel? „Himmelsschlüssel.“ Portemonuaie? „Mein Geldsäckle.“ Buch? „Mein
Büchle.“ Zehnpfennigstück, Goldstück richtig: ebenso Bleistift.
29. VI. Dauernd heiterer gehobener Stimmung, Ideenflucht und motorische
Unruhe. Im Garten geht sie fortwährend vor sich hinredend umher. Namen ihres
Mannes nennt sie richtig, gibt aber die Zeit nicht an. Schwer zu fixiren. Wie
heissen ihre Kinder? ..Eierschale. 44 Auf die Frage, weshalb sie nicht esse, sagt sie.
sie habe keinen Hunger. Woher? „Thanheim.“ Was Ihr Mann? „Schneider.“
2. VII. Dauernd heiterer Stimmung, bricht oft in lautes Gelächter aus, nur
ganz selten weint sie ohne ersichtlichen Grund. Spricht fortwährend, ohne dass
man Genaueres verstehen kann, offenbar alles sehr locker aneinander knüpfend
und zwar meist von Haus, von Familie etc., sich oft wiederholend. Dabei macht
sie oft Gesten, spricht nach der Erde hin und verschiedenen Richtungen, manch¬
mal laut, dann wieder geheimnisvoll leise, doch hat man im Allgemeinen nicht
den Eindruck, als ob sie viel lmllucinire.
380
E. Si emerling:
An das. was um sie her vorgeht, knüpft sie kaum an, spricht höchstens
Worte, die in ihrer Umgebung gesprochen werden, nach. Auf Anrufen ihres Namens
reagirt sie.
. Wo? „Verheiratet in Rangendingen. u Fängt gleich an zu erzählen.
Wie alt? „13 Jahre, andere Leute kommen mit 14 Jahren aus der Schule.“
Auf Frage, was der Arzt sei, sagt sie: „David, Vetter, Spinnele. a Knüpft
nicht an die Frage an, sondern erzählt weiter. Auf die Frage wie ihr Mann
heisse, sagt sie: David Dehner, Hugo D.“ Endlich spricht sie Othmar D. nach.
Auf die Frage, wie es geht, sagt sie: „Ich wollte Eisenbahn fahre, aber ich
kann nicht mehr herein, ich hatte nur noch 15 Pf. Erzählt dann immer weiter
von Kirche, Kindertaufe, Frommwerden, der Othmar sagt, Ihr Leut’, meine Mutter.
Wie hiess ihre Mutter? „Monika.“ Wann ist ihr Geburtstag? „Auf Kaisers Geburts¬
tag, da braucht man nur mein Zeugnis lesen. Nachher 12. April.“ Wo hier ?
„Katholische Kirche. Beichtet ihr Leut! Nach Amerika, flatterhafte Christen.“
Wie heisst Ihre Schwester? (geheimnisvoll) „Ich habe gar keine gehabt.“
Weshalb essen Sie nicht? (lachend) „Weil ich keinen Hunger habe. 6x8 = 04,
4X3 = 12,7X9 = ——.“
Wer bin ich? „Der Othmar, oh ihr dummen Kinder.“ Uhr? „Meine Uhr.“
Schlüssel? „Himmelsschlüssel.“ Becher richtig; ebenso Bürste. Flasche mit Flüssig¬
keit „Weihwasser.“ Etwas complicirtere Fragen beantwortet sie nicht.
4. VII. Spricht Nachts sehr viel, sagt: „Guten Abend, Herr Lehrer. Wir
gehen nach Constanz, Paris, kaufen uns ein schönes Haus, wie es Herr Dr. X.
hat. Heute ist Constanzer Hochzeit! Ich bin in Paris, Constanz, Berlin gewesen:
alles ist schön auf der ganzen Welt. Aujustin ist wüst.“
4. VII. Bekommt Besuch von ihrem Manne. Bei seinem Eintreten hat sie
ihn erst wenig beachtet und sehr viel gesprochen. Dann hat sie ihn erkannt und
in zusammenhängender Weise von ihrer Heimat gesprochen und gesagt, auf ein¬
mal sei ihr alles klar geworden. Hat richtig Namen ihrer Eltern etc. genannt.
Nennt den Arzt „Herr Doctor“. Sagt zu ihm, es sei ihr alles klar. Erzählt, ihr
Mann sei auf Uebung gewesen und sie sei krank geworden; wie ihr Mann zurück¬
gekommen sei, sei sie, sie wisse nicht, ob aus Freude, plötzlich verwirrt geworden.
Von dem, was dann passirt sei, wisse sie nichts recht. Weiss, dass sie in Tübingen
in der Klinik ist, aber nicht wie lange. Fängt ordentlich an zu essen. Macht
z. Z. einen durchaus geordneten, nur etwas gesprächigen Eindruck. Sagt, sie habe
so viel Heimweh, ihr Mann solle sie doch mitnehmen. Sieht jedoch die Richtigkeit
eines längeren Aufenthaltes ein.
5. VII. Wie ihr Mann fortgeht, macht sie einen vollkommen klaren Ein¬
druck, erzählt, dass er da gewesen sei, wie ihre Kinder hiessen.
Beim Abendessen fängt sie an verwirrt zu reden, sie sei eine Fürstin, habe
so viel erduldet. Scheint den Arzt nicht zu erkennen.
Gegen Morgen sehr unruhig. Morgens spricht sie sehr viel durcheinander,
..Ich kann nicht beten, ich muss ein eigenes Büchlein haben.“ Ist aber nicht mehr
heiterer, sondern eher depriinirter Stimmung. Wer war ich? Antwortet nur ver¬
wirrt auf die Frage. „Ich bin wieder die eigene Eugenie, ich muss fliegen auf das
Schloss.“ Der Teufel habe sie angeführt. Sie wäre keine Frau Dehner; sie wäre
ein Kind. Sie wüsste nicht, ob sie getauft sei. Schilt sehr über ihren Mann, er
sei ein Teufel. Muss wieder mit der Sonde gefüttert werden. Nachmittags wieder
sehr heiter gestimmt. Grosse motorische Unruhe. Klatscht in die Hände, spricht
viel und schnell, von katholischer Kirche, meistens unverständlich.
6. VH. Erkennt einen Bekannten auf Besuch nicht. Mittags isst sie alles,
was ihr gegeben wird.
8. VII. Enorme motorische Unruhe; spricht fortwährend. Macht eigenthüm-
liche Bewegungen, oft das Zeichen des Kreuzes.
11. VII. Hat gestern Mutter und Schwester nicht erkannt. Stimmung wech¬
selnd. Heute traurig, weint etwas.
18. VII. Hat Mann und Kinder nicht erkannt. Spricht von Fürstin Eugenie.
Leber Psychosen im Zusammenhänge mit acuten u. chron. Infectionskrankh. ;-J81
23. VII. Nennt den Arzt Doctor.
30. VII. Hat in letzter Zeit von selbst gut gegessen. Immer vollkommen
verwirrt und oft sehr aufgeregt; springt umher unter lebhaften Gestikulationen
(choreatische Bewegungen). Spricht viel, schnell und wirr durcheinander. Auf ihren
Namen hört sie. Auf sonstige Fragen antwortet sie nicht sinnentsprechend.
25. VIII. Dauernd unverändert.
5. IX. Hat Besuch von ihrem Mann. Erkennt ihn zwar, spricht aber ganz
verwirrt.
29. IX. Dauernd völlig verwirrt, in Ort und Zeit unorientirt. Nennt den
Arzt „Vater“. Wer sind Sie? „Ich war die Kaiserin von Zollern, ich war in
Amerika, auf der Weltausstellung in Chicago.“
Meist sehr heiterer, ausgelassen lustiger Stimmung, die plötzlich durch eine
Kleinigkeit in heftigen Zorn umschlägt. Dann sehr gewaltthätig. Immer unreinlich
mit Urin. Nahrungsaufnahme genügend. Schlaf oft unruhig.
3. X. „Den 10. Mai bin ich geboren, — aber ich war doch schon mal in
der Schlacht — ha, ich bin schon einmal hier gewesen vor 1000 Jahren.“ Wer
bin ich ? Sind Sie vielleicht einmal Physicus gewesen ? Sind Sie schon mal Doctor
gewesen? Ist vielleicht die Fürstin von Hohenzollern noch ledig oder ist sie schon
verheiratet, ist sie 25 Jahre alt?“
Sind Sie die Fürstin? „Ja, ich bin die Fürstin selbst.“
Wie heissen Sie? „Eugenie von Edelmann.“ Kurz darauf: „Eugenie Dehner.“
„Ist dies die Apotheke oder ein Berg von Schull? Ich bin von Thauheira.“
Spricht viel von ihrer Familie. Stellt fortwährend Fragen: „Waren Sie schon in
Amerika? Ich war schon in Chicago.“ „Haben Sie eine Stiefmutter? Ich war vor
6000 Jahren schon da.“ In ihrer Art zu sprechen liegt etwas Geheimnisvolles.
Fragendes und Zweifelndes zugleich. „Vielleicht bin ich schon einmal Kaiser ge¬
wesen.“ Sind Sie krank? „Nein, ich bin ganz gesund.“ Wo hier? „Ich weiss es
nicht. Ich war schon einmal Kaiserin. Vielleicht war ich schon einmal betäubt“
Geboren? „Am 10. Mai. Ich weiss kein Wort Ottmar Dehner, Schneidermeister,
weiter weiss ich nicht Oder ist das vielleicht Christus oder ist Christus 33 Jahre
alt.** Welche Jahreszeit? „Ich weiss nichts.“ Weshalb hier? „Weiss ich nicht.“
Ueber Sinnestäuschungen nichts Sicheres festzustellen.
„Sie sind der Kaiser selbst, ich war doch schon einmal in der Schlacht bei
Leipzig, das blaue Husarenregiment ist doch mein Regiment“ u. s. w. 7 X 8 — 56,
96 — 28= — —. Vollkommen verwirrt. Es macht nicht den Eindruck, als ob
viele Hallucinationen beständen.
15. X. Noch immer sehr verwirrt, doch gibt sie oft Zeichen davon, dass sie
einzelne Personen ihrer Umgebung kennt. Erkennt ihren Mann. Vom Manne mit¬
genommen, der es gerne mit ihr zu Hause versuchen will.
Ungeheilt entlassen.
Die Temperatur stieg in der ersten Zeit wiederholt noch auf 38*8, hält
sich mit 26. Juni zwischen 368 und 37*4. Behandlung: Bäder, Duboisin 0001,
Trional, vorübergehende Isolirung. Das Körpergewicht stieg von 40 auf 47 Kgrm.,
bei einem Besuch am 3. April 1899 in der Klinik konnte Folgendes nachgetragen
werden: Nach der Entlassung w*ar sie noch ganz verwirrt, kannte ihren Mann,
schalt ihn aber sehr, behauptete, sie wolle einen anderen heiraten. In den ersten
14 Tagen nannte sie sich noch Kaiserin Eugenie, Königin etc., das hörte dann
auf. In der ersten Nacht Hess sie unter sich, seitdem nicht mehr. Anfang De-
cember 1898 lief sie einmal fort, wollte wallfahrten nach Beuron, weil sie wieder
gesund sei. Ganz allmählich wurde sie ruhiger. In der ersten Zeit war sie immer
ins Wirthshaus gelaufen, hatte lange, verwirrte Gespräche geführt mit dem Bürger¬
meister etc. Anfangs liefen alle weg vor ihr, weil sie Angst hatten. Seit Weihnachten
merkt der Mann keinen Unterschied mehr zwischen jetzt und der gesunden Zeit.
Periode ist noch nicht wieder eingetreten, seit Weihnachten etwa ist Pat.
in anderen Umstünden. Von den ersten Wochen ihres Aufenthaltes in der
28
Deutsch« Klinik. VI. Abth. 2.
E. Siemerling:
382
Klinik weiss Pat. nichts, auch nicht, wer sie hergebracht hat. Dass sie gefüttert
sei und so grosse Angst vor dem Schlauche gehabt habe, das wisse sie. Weshalb
sie nicht gegessen habe, wisse sie nicht.
Vom 4. Juli 1898 — wo sie mit dem Manne ganz klar sprach — wisse sie
alles genau, was sie mit dem Manne gesprochen habe. Aus der nächsten Zeit
wisse sie nichts, auch nicht, dass ihre Mutter hier war.
Den Anfang der Erkrankung weiss Pat. ganz genau: als ihr Mann ge¬
kommen sei, da habe sie das Gefühl gehabt, als müsse sie ersticken. Seitdem habe
sie nichts mehr recht gewusst, habe nur das Gefühl gehabt, als ob sie die ganze
Hölle durchmachen müsste, unter ihr, glaubte sie, sei Feuer, ganze Regimenter
Soldaten schossen, überall sah sie Gefahr. Oft habe sie viele Stimmen durch¬
einander gehört, was die aber sagten, wisse sie nicht. Sio wisse, dass sie isolirt
war und gar nicht schlafen konnte. Das Ganze sei ihr wie ein Traum. Die Pfle¬
gerin, den Arzt etc. erkennt Pat. gleich wieder. Ueber ihre Grössenideen kann
Pat. nichts angeben, weiss nichts davon. Habe viele Erscheinungen gehabt, Mutter
Gottes, Engel, glaubte im Himmel zu sein, dann wieder Teufel und böse Geister.
Genaues kann sie nicht angeben. Sie macht jetzt einen durchaus gesunden Eindruck.
Eine Erkundigung Ende 1900 ergibt, dass sie vollkommen gesund ist.
Fall 8. Pneumonie. Def ervescenz; kurze zw T ölftägige Erregung
manischen Charakters.
H. H., 31 Jahre, Stellmacher. Kein Trinker. Schon zweimal nach acuten
Krankheiten Aufregungszustände. 23. August Lungenentzündung. 1. September.
Kein Fieber mehr. Unruhig. Bei Aufnahme, 3. September, schreit Feuer, schreibt
in die Luft. Verkehrte Antworten. Der rechte Arm sei ihm abgeschnitten, er
müsse diesen bewegen, damit er frisches Blut bekomme. Spricht unausgesetzt,
knüpft an das an, was er sieht und was er gefragt wird. Spricht oft in gereimten
Trochäen. 14. IX. ruhig. Erinnert sich, dass er im Krankenhause war. An Krank¬
heit keine Erinnerung.
Fall 9. Pneumonie. Im Verlauf ac. Verwirrtheit. Heilung, 4—5 Wochen.
F. Sch., 59 Jahre, Weingartner. Aufgenommen 1. X. 1900, geheilt 30. X. 19(X).
Keine Heredität. 9. September Klagen über Müdigkeit, Kurzathmigkeit. 13. Sep¬
tember Fieber 39*2. Unregelmässige Herzaction. Unruhig, sprach viel. Zuweilen
Angst. Sinnestäuschungen. Bei Aufnahme Dämpfung r. h., Rasselgeräusche. Tem¬
peratur 38*2.
Bei Aufnahme sehr verwirrt, spricht abgerissen. Verkennt. Wechsel im Ver¬
halten: ruhig, wie benommen, dann aufgeregt, wirft sich hin und her, schreit. Seit
10. October ruhiger, fieberfrei. Er habe „Träume“ gehabt. Krankheitseinsicht.
Geheilt.
Fall 10. Gelenkrheumatismus. Melancholie in Reconvalescenz.
Heilung.
B. B., 23 Jahre, Dienstmädchen. Keine Heredität. Vor 5 Jahren einen Anfall
von Gelenkrheumatismus gut überstanden. Neuer Ausbruch mit Fieber. Insufficienz
und Stenose der Mitralis. In der Reconvalescenz still, theilnahmslos, zuweilen
ängstlich. Selbstmordversuch durch Trinken von Oxalsäure. Ausgesprochene melan¬
cholische Depression. Heilung nach 7 Wochen.
Fall 11. Gelenkrheumatismus. Reconvalescenz. A c. halluc. Verwirrt¬
heit. Stupuröser Zustand. Heilung.
W. B., 30 Jahre, Maurer. Keine Heredität. Anfall von Gelenkrheumatismus
verläuft gut. Ebenso ein Recidiv. Erholt sich schwer. Grosse Mattigkeit, Kopf¬
schmerzen, plötzlich verwirrt, phautasirte, in der inneren Klinik Biss in den Finger.
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. gg3
Anhaltende, ängstliche Erregung (es war, als ob alles Umstürzen wollte, die Fenster
hätten geschlagen; er habe nicht gewusst, wo er hin gehöre, es ging alles so
eigentümlich um ihn her). Katatonische Erscheinungen (dreht sich auf einem
Fleck mehrere Male herum, setzt die Beine, als ob er tanzen wolle, dreht den
Körper in komischen Wendungen und Verrenkungen nach der Seite und rück¬
wärts, nimmt die Arme nach hinten, wie ein Gefesselter), stumm dabei, bewegt
die Lippen, ist nicht zu verstehen. Gesichtsausdruck ängstlich verwirrt. Nach
10 Monaten wieder hergestellt, geheilt.
Fall 12. Gelenkrheumatismus. Ac. halluc. Verwirrtheit. Heilung.
Chr. A., 46 Jahre. Heftiges, reizbares Wesen. Acuter Gelenkrheumatismus.
Kein hohes Fieber. 3 Wochen nach Beginn: unruhig, viel Sinnestäuschungen. Eine
klare Stimme sprach: „Mein lieber Sohn, ich bin stets in Dir, und Du bist stets
in mir, Du darfst ruhig sein, ich werde Dich durch alle Wege führen/ Fürchtet,
dass er vergiftet werden soll, dass seine Schwestern und der Arzt unter einer
Decke stecken. Heftigste Unruhe mit Erregung, brüllt, schreit, schlägt um sich.
Dann ruhig, hält Augen zu, schnüffelt, hält sich Ohren zu. Es war ihm, als ob
er ein Verbrecher wäre, als ob der Boden schwankte, das Laken im Nebenbett
sich bewegte. Nach 4 Wochen geheilt entlassen.
Fall 13. Gelenkrheumatismus. Nach Ablauf: Heftiges Delirium. Starke
motorische Erregung. Incohärenz. Viel Sinnestäuschungen. Lang¬
sames Abklingen in eine Phase mit lebhaftem Stimmungswechsel.
Besserung.
M. C., 30 Jahre alt, Buchbinderfrau. Aufgenommen 18. I. 1900, gebessert
entlassen 11. III. 1900. Mutter nervös. Eine Schwester des Vaters geistesgestört
gestorben. Seit 1890 verheiratet. Drei Wochenbetten gut überstanden. 1894 letzte
Entbindung. Soll immer etwas „eigentümlich“ gewesen sein. Periode unregelmässig.
Februar-März 1899 acuter Gelenkrheumatismus (Temp. bis 38*2). September Reci-
div (Temp. 39*0). Anfangs Natr. salicyl. 2—5 Grm. pro Tag, dann 0*5 Phenacetin.
Mitte November, als die Gelenkschwellungen vorüber, seit 8 Tagen kein Medica-
ment mehr gegeben war, Ausbruch einer Erregung. Bei der Aufnahme im Bürger¬
spital Stuttgart 21. November 1899 total desorientirt, unruhig, delirirte viel. Stunden¬
lang sprach sie Bibelsprüche und Gesangbuchstrophen ohne Zusammenhang. Anfangs
leichtes Fieber. Herz etwas nach rechts verbreitert, leises blasendes systolisches
Geräusch an der Herzspitze. Im Urin Eiweiss, Epithel- und Blutkörperchencylinder,
rotlie und weisse Blutkörperchen. Nahrungsverweigerung, Schlaflosigkeit. Nach
10 Tagen fing sie an spontan zu essen. Unruhe hält an.
18. Januar 1900 Aufnahme in Klinik Tübingen. Systolisches Geräusch an
der Herzspitze, 2 P. T. verstärkt. Keine Gelenkschwellungen. Im Urin nichts Patho¬
logisches. Gehobene, heitere Stimmung, spricht viel in etwas affectirtem Tone.
Personalien gibt sie richtig an. Ueber Zeit orientirt. Bei Fragen lacht sie viel.
Lebhafter Stimmungswechsel. Entsinnt sich, dass sie Gelenkrheumatismus mit
starken Schmerzen hatte.
Nach dem Salicyl bekam sie furchtbares Ohrensausen. Einmal war es wie
ein Knall im Kopf und wie ein Wasserfall in den Ohren; ein furchtbares Rauschen,
Sausen und Klingen, als würde im Hause hin und her gerannt und als würden
die Thüren zugeschlagen. Wenn sie aus dem Fenster sah, war es ihr, als ob sie
viele schwarze Pudel sähe. Häufig kamen ihr Gedanken an Weltuntergang. Sie
betete dann viel, damit Ruhe einkehre. Sie hatte das Gefühl, als ob ihre Sinne
sehr geschärft wären.
Bei anderer Gelegenheit gibt sie an, es wäre eine Art Wahnsinn im Beginn
gewesen, im Zimmer sei es furchtbar heiss gewesen, der Arzt kam ihr sehr ver¬
ändert vor.
28*
384
E. Siemerling:
März. Im Ganzen viel ruhiger geworden, in ihrem Wesen viel Geziertes-
in Briefen und Aeusserungen recht weitschweifig. Körperlich gut erholt. Gewicht
von 57 auf 59 Kilo gestiegen.
Am 11. III. 1900 gebessert entlassen.
Fall 1 4. Typhus. Nach Abfall des Fiebers Psychose, hallucinatorisches
Delirium. Völlige Genesung.
Ch. S., 19 Jahre alt, Dienstmädchen Aufgenommen am 14.1. 1896, geheilt
entlassen 24. III. 1896. Vater hat sich erhenkt, Mutter ist eine sehr aufgeregte
Frau, eines ihrer Geschwister leidet an Veitstanz. Eine Tante von väterlicher Seite
geisteskrank.
13. October 1895 Erkrankung an Typhus. Benommenheit des Bewusstseins.
Hohes Fieber. Trockene, borkige Zunge, Roseola, Milzvergrösserung, erbsenbrei¬
artiger Stuhlgang. Typhus verlief regulär. Nach Abfall des Fiebers Mitte November
verändert: starrte vor sich hin, weint, wortkarg, macht sich Vorwürfe, sie sei
schlecht gewesen. Zeitweilig unrnhig, geht aus dem Bett, jammert, weint. In den
Nächten schlaflos, schrie, jammerte. Seit Ende December 1895 sehr wechselnde
Stimmung: oft sehr heiter, vergnügt, lacht laut, zeitweilig gewaltthätig. Bei der
Aufnahme ängstlich gespannt, starrte in bestimmter Richtung, sie sehe dort etwas,
klammert sich an. Sie habe Angst. Dazwischen lächelt sie mit verklärtem Gesichts¬
ausdruck, schaut gegen die Decke, lauscht dann wieder. Plötzlich lautes Lachen.
Massiger Ernährungszustand. Schwellung der Inguinaldrüsen. Urin enthält Spuren
von Eiweiss, kein Zucker. Im Sediment viel Blasenepithelien, Lenkocyten, Tripel¬
phosphat, keine Cylinder. In den nächsten Tagen hält dieser traumhaft benommene
Zustand an. Sie liegt oft ganz in sich versunken, lächelt, schaut sich um, horcht
gespannt.
18. I. Sehr unruhig, fortwährend aus dem Bett, lacht und weint abwechselnd.
20. I. Ruhig, in sich versunken, zurückhaltend. Menses vom 19.—23. I.
21.1. Freier. Fasst Fragen besser auf, gibt Auskunft über frühere Er¬
krankung.
23.1. Mehr gespannt, lacht und weint vor sich hin, reagirt wenig auf Fragen,
kümmert sich nicht um Verwandte.
3. II. Freier. Liest. Gibt Auskunft: Habe viel Stimmen gehört, die geschimpft
hätten, Frauenstimmen, die sich über sie unterhielten. 13.—18. II. Menses. Etwas
gereizt, lacht oft ohne jeden Grund.
März: Beschäftigt sich fleissig, ist sehr willig. Gleichmässige, ruhige Stimmung.
Sie habe sich wirr im Kopfe gefühlt, gar nicht gewusst, wo sie sei und was man
mit ihr vorhabe. Stimmen seien sehr zahlreich gewesen. Körperlich sehr erholt.
Körpergewicht von 50 auf 56 Kilo gestiegen. 1896 am 24. III. geheilt entlassen.
1896 October ganz gesund. 1898 März und 1899 April ergaben die Erkundigungen,
dass sie vollkommen gesund wäre, im Dienst stände.
Fall 15. Vorgeschrittene Phthisis pulmonum. Kurze hallucinatorische
Erregung in Stunden vorüber.
B. G., 39 Jahre alt, Kochmamsell. Aufgenommen 3. VI. 1888, entlassen
16. VI. 1888. Vorgeschrittene Phthisis pulmonum. Erkrankt am 2. VI. plötzlich mit
Erregung. Temperatur am 3. VI. 38’6.
Bei ihrer Aufnahme gibt sie ihre Personalien richtig an, verkennt dann
plötzlich, ihre Züge werden gespannt, horcht, faltet die Hände, schaut zum Himmel.
Sieht nach hinten zurück, heftiges Zittern am ganzen Körper, sehr gespannt, steif.
Plötzlich ruft sie: „In Gottes Namen“, springt auf. „Ich bin im Augenblick für
Gott eingesetzt“, ruft: „Segen, Segen.“ Sie sei von Gott abgeschickt, die Welt
glücklich zu machen. Am nächsten Tage ganz ruhig. Bleibt in der Folgezeit klar
und ruhig. Es sei ihr gewesen, als ob sie viele Stimmen hörte.
lieber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankli.
Nach eingezogenen Erkundigungen ist sie kurz darauf an Phthise gestorben.
Psychische Störungen sollen nicht wieder aufgetreten sein.
Fall 16. Vorgeschrittene Phthisis pulmonum. Empyem. Manie. Ge¬
storben.
K. B., 24 Jahre. Aufgenommen 9. III. 1899, gestorben 1. XI. 1899. Mutter
gestorben an Phthise. 1898 Rippenfellentzündung. 1899 wegen Empyems in chir.
Klinik. Jodoformtamponade.
8. III. Heitere Erregung. Stimmungswechsel. Erregung steigt. Grosse moto¬
rische Unruhe. Stimmungswechsel. Ideenflucht. Vereinzelte Sinnestäuschungen. Mit
Fortschreiten der Phthise ruhiger. Seit Mitte Juli ganz klar und bleibt es bis zum
Ende. In letzter Zeit etwas euphorisch und gereizt. Hektisches Fieber zwischen
37 2 und 399.
Section: Phthisis pulmonum. Empyemfistel. Fettleber. Gehirnödem. Hydro-
perikard. Darmgeschwüre. Decubitus. Macies.
Fall 17. Phthisis pulmonum. Ac. Verwirrtheit. Gestorben.
S. H., 35 Jahre, Witwe. Keine Heredität. Vergnügte Stimmung. Ideenflüchtig.
Zornesmüthig. Vorgeschrittene Phthise. Tuberkelbacillen im Sputum. Temperatur zu¬
letzt 38*5 und 35 2. Stimmung sehr wechselnd. Spricht oft von Gift. Macht eigentüm¬
liche Bewegungen mit den Händen. Plötzlich heftige Erregung, schilt, wirft Gegen¬
stände ins Zimmer. „In zwei Stunden muss ich hebräisch lernen. u Dazwischen leicht
benommen.
Aufnahme 16. Juni 1898, gestorben 8. August 1898.
Section: Phthisis pulmonum, Nephrit, parenchymatosa chron.
Fall 18. Phthisis pulmonum. Manie. Gestorben.
R. B., 18 Jahre. Erste Aufnahme 14. II. 1899, gebessert entlassen 3. IV. 1899;
zweite Aufnahme 8. IV. 1899, ungeheilt entlassen 1. V. 1899. Vater gestorben an
Phthise. Seit zwei Jahren Phthise, welche schnell fortschreitet. 3. II. 1899 plötzlich
erregt, heiter, machte Albernheiten, sprach viel, schlaflos, wollte Clavierspielen,
Radfahren.
Bei Aufnahme maniakalische Exaltation, spricht viel, sehr gehobene Stimmung,
meist vergnügt, motorische Unruhe. Stimmungswechsel, leicht gereizt, zornig.
R. Dämpfung, Rasselgeräusche. Sputum Tuberkelbacillen. Gegen Rath entlassen. Zu
Hause sehr erregt, sang.
Bei der zweiten Aufnahme noch maniakalisch. Ara 1. Mai 1899 nach Rotten¬
münster überführt. Heiteres, zuweilen gereiztes Verhalten. Am 25. Juli 1899 ge¬
bessert entlassen. Weitere Beruhigung zu Hause. August 1899 psychisch gesund.
1900 gestorben an Phthise.
Fall 19. Phthisis pulmonum. Halluc. Del. Gestorben.
M. G., 18 Jahre, Dienstmädchen. Aufgenommen 7. X. 1890, gestorben
27. X. 1890. Vorgeschrittene Phthise. Im Krankenhaus erregt. Selbstmordversuch.
Bei Aufnahme orientirt. Gedrückt, weint. Hallucinirt lebhaft, Stimmen, ver¬
wechselt Personen. Hört durchs Telephon sprechen. Unruhig, aus dem Bett.
Section: Ulceröse Phthise. Sutura frontalis persistens. Empyema sinistrum.
Fall 20. Kind. Masern. Erregungszustand. Geheilt.
R. L., 7 Jahre. Aufnahme 4. VI. 1902, ungeheilt entlassen 22. VI. 1902. Vater
Potator, sonst keine Heredität. Ein Jahr alt Lungenentzündung. April 1902 Masern,
386
E. Siemerling:
Lungenentzündung. Hohes Fieber, eine Nacht sehr unruhig: wälzte den Kopf hin
und her, setzte sich auf, staunte Mutter an. Nach zwei Tagen wieder ruhig. Dann
Mandelentzündung und Mundfäule. Nach den Masern soll sie im Gegensatz zu
früher sehr launisch und eigensinnig geworden sein.
26. Y. 1902. Aufnahme ins städtische Krankenhaus. Dort sehr unruhig,
klettert in andere Betten, auf die Fensterbank, schwer im Bett zu halten. Nach
0-5 Brom und einem warmen Bad ruhiger.
27. Y. Ruhiger. Beim Spielen mit anderen Kindern sehr gereizt, kratzte,
schlug um sich. Abends sehr unruhig, steigt aus dem Bett, will in den Garten.
Lässt sehr oft Urin, besonders wenn sie aufgeregt ist.
4. VT. 1902 in die psychiatrische Klinik verlegt. Körperlich nichts Besonderes.
Kenntnisse für ihr Alter entsprechend. Sehr lebhafter Stimmungswechsel. Wenn
ein Wunsch nicht gleich erfüllt wird, wird sie sehr böse, schlägt, steckt Sachen ein.
7. VI. Noch sehr lebhaft, will immer fort; als ihr der Wunsch, in den Garten
zu gehen, nicht gewährt wird, äussert sie, man solle ihr den Kopf abschneiden
und in den Garten werfen.
10. VI. Entwendet Geld aus dem Zimmer einer Pflegerin. Nachts schläft
sie sehr unruhig, geht zuweilen aus dem Bett.
12. YI. Etwas ruhiger, auch am Tage.
13. VI. Ist anzuleiten und zu beschäftigen mit Schreiben, Stricken.
22. VI. Entlassen.
Fall 21. Gonorrhoe. Endometritis. Acuter Stupor. Geheilt.
S., Frau, 37 Jahre alt. Aufgenommen 2. IX. 1902, geheilt entlassen 8. X.
1902. Keine Heredität, seit 1890 verheiratet, 2 Kinder leben, gesund, gestillt
Menstruation bis vor einem Jahre regelmässig, setzte dann längere Zeit aus, kehrte
erst im August wieder. Sie besorgte ihren Haushalt bis in die letzte Zeit, bot
keine Anzeichen einer geistigen Störung.
Am 1. IX. blieb sie zu Bett liegen bis Nachmittags, ging dann in den Garten,
äusserte, sie hätte es nicht gethan, es sei nicht wahr. In der Nacht unruhig, rief
Mann und Kinder immer. Am 2. IX. Morgens äusserte sie fortwährend: „Es ist
nicht wahr, ich habe es nicht gethan. u Seit einem Jahr starker, weisser Ausfluss,
Abmagerung.
Bei Aufnahme sehr gehemmt, steif am Körper, antwortet nicht, zeigt leichtes
Widerstreben. Nach wiederholtem Fragen antwortet sie auf einige Fragen leise.
Körperlich: Blass, mager. Organe frei. Reflexe lebhaft. In der Harnröhre,
im Vestibulum und in Vagiüa sehr reichliches, eiteriges Secret von grünlich-gelber
Farbe. Uterus mittelgross. Mikroskopisch Gonokokken. Ausspülungen mit Lysol-
und Chlorzinklösung.
4. IX. Ganz unorientirt, verkennt Arzt, geht aus dem Bett.
5. IX. Ganz stuporös, wehrt nicht die Fliegen am Auge ab, lässt Arme
schlaff fallen. Keine sprachliche Reaction.
6. IX. Stupor hält an. Sondenfütterung.
7. IX. Beim Besuch des Mannes plötzlich gesprächig, nimmt Nahrung.
8. IX. Isst allein, klar, ruhig, aber gedrückt, weint oft.
1. X. Besserung fortgeschritten. Gleiehmässiges, ruhiges Verhalten.
2. X. Will keine Erinnerung an die Vorgänge in der ersten Zeit hier haben.
Erst vom Besuche ihres Mannes an habe sie gemerkt, wo sie war. Ausfluss
wesentlich gebessert. Körpergewicht von 40\4 auf 43V 2 Kgrm. gestiegen.
Fall 22. Gonorrhoe. Stupor. Delirien. Gestorben.
M., 20 Jahre alt, Buchhalterin. Aufgenommen 2.1. 1902. gestorben 20.1.1902.
Keine Heredität. Menstruation mit 14 Jahren ohne Störung, ln letzter Zeit Aerger.
Aufregung. December 1901 Stirnkopfschmerz. 20,21. XII. wiederholtes Erbrechen.
lieber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. clnon. Infectionskrankh.
21. XII. verwirrt, delirirte. 22.—27. XII.: stilporös, reagirte zuerst nicht auf Ant¬
worten, dann durch Kopfnicken und Schütteln. Flüssige Nahrung geschluckt.
Sprache kehrte langsam zurück. 1. I. 1902: unruhig, schrie, redete wirr. Tempe¬
raturerhöhung bis 380 schon in den letzten Wochen. Bei der Aufnahme am
2. I. 1902 ruhig. Temperatur 37 7. Schmerzen im rechten Knie. Leicht benommen.
5. I. Unruhig, schreit, lächelt dazwischen. Temp. 38 9.
6.1. Kuhig. Rechtes Bein sehr schmerzhaft. Temp. 38‘2 Und 39'3.
7.1. Benommen. Verwechselt Namen. Temp. 37 6 und 38 9.
8. I. Diazoreaction negativ.
9. I. Widalreaction negativ. Temp. 39 0.
10. I. Schläft viel. 39 0.
11. I. Temp. 370, 39 0. Dämpfung der rechten Seite. Pleuritischer Erguss.
12.1. Laut gesprochen.
15. I. Benommenheit geringer. Erinnerung an die letzte Zeit erhalten, weiss
nichts von Aufnahme.
20. I. Ruhiger, klar. Collaps. Tod.
Section: Embolie der Pulmonalarterie. Thrombus im rechten Herzen. Abscess
des rechten Oberlappens. Eiteriger Inhalt der Vagina. Eiterpfropf im Cervix. Die
Untersuchung der Hirnrinde (Dr .Meyer) ergibt an den Zellen: Ziemlich zahlreiche
zeigen centralen Zerfall, zum Theil sind sie etwas abgerundet mit randständigem
Kern, andere bieten normales Aussehen. Keine Blutungen (in den Centralwindun¬
gen), keine Veränderungen an den Gefässen. Keine wesentliche Gliawucherung
(Dr. Baecke).
Abgesehen von den manischen und melancholischen Zuständen, ver¬
laufen die meisten Psychosen in diesem Stadium unter dem Bilde des
acuten hallucinatorischen Irrseins (Amentia) und des Deferve-
scenz- oder Collapsdeliriums. Bezüglich der ersteren verweise ich
auf die in diesen Vorträgen gegebene Schilderung von Hocke (s. S. 197).
Eine Trennung des acuten hallucinatorischen Irrseins von den Collaps-
delirien ist nicht durchführbar, es sei denn, dass man alle kürzer verlau¬
fenden Psychosen als Collapsdelirien, die von längerer Dauer als acutes
hallucinatorisches Irrsein benennen will; eine Unterscheidung, die kaum
Berechtigung haben dürfte.
Im Anschluss an kritischen Temperaturabfall, aber auch in der Re-
convaleszenz sehen wir häufig das Collapsdelirium ganz acut entstehen.
Hauptsymptome sind die traumhafte Verwirrtheit, zahlreiche, unzusammen¬
hängende Hallucinationen und Illusionen, einzelne Wahnideen, lebhafter
Bewegungsdrang. Die Verwirrtheit — in vielen Fällen geben später die
Kranken selbst an, dass sie das Gefühl gehabt hätten, es sei alles „ver¬
wirrt“, man habe sie „verwirrt“ gemacht — wird hervorgerufen durch
formelle und inhaltliche Störung im Auffassungsvermögen und im Bereiche
der Vorstellungen, die wieder ihrerseits bedingt ist durch primäre Inco-
härenz (Ziehen) der Vorstellungen, zum Theil sicher mitbewirkt durch
Massenhaftigkeit der Hallucinationen und Illusionen.
In manchen Fällen sind die Auffassungsbehinderung, die Incohärenz
und die Sinnestäuschungen als gleichwerthige Symptome primär entstanden
infolge der zu Grunde liegenden Hirnschädigung anzusehen.
Oft sind die Kranken im Beginn sehr ängstlich, äussern Selbstan¬
klagen, Versündigungsideen (es ist, als ob er Verbrecher war), die Angstzu¬
stände gehen mit grosser Erregung einher oder es treten frühzeitig stu-
poröse Zustände auf. Stupor und Erregung wechseln oft in schneller Folge ab.
Zahlreiche Hallucinationen und Illusionen mit entsprechenden Wahn¬
vorstellungen der Verfolgung, der Grösse kommen : sie sehen Todte, Engel,
glauben Gift zu erhalten, blasen Haare fort, die ihnen zufliegen, glauben
sich in der Hölle, im Feuer, im Schloß, sprechen mit Kaiser, hören Regi¬
menter schiessen, sehen Thiere, Hund, Pudel, Hasen, hören Wasser rau¬
schen, spüren ein Sausen, Klingeln. In ihren Vorstellungen kehren Gedan¬
ken an Gefahren, an Weltuntergang oft wieder. Ungemein stark sind die
Störungen des Gemeinfühls: sie haben das Gefühl des Schwindels, des
Schwankens, des Drehens (als ob alles „verkehrt“ sei, der Boden schwankte,
das Laken, das Bett drehten sich).
Es ist hervorzuheben, wie sehr oft dieses dunkle Gefühl, es müsse
eine Veränderung sein, alles sei verkehrt, zugleich mit dem Bewusstsein
der Krankheit (nicht recht im Kopf, „wirr im Kopf gefühlt“, es gehe
durcheinander, die Gedanken verwirren sich, „es hat mich gedrückt“)
gerade bei diesen Verwirrtheitszuständen zu beobachten ist.
Die Sprachweise ist sehr wechselnd: Flüstern, Singen, Schreien
folgen sich oft schnell, von Lachen und Weinen abgelöst. Sehr lebhaftes
Geberdenspiel mit Schnüffeln, Fauchen, Blasen begleitet ihr Sprechen.
Zuweilen alliteriren sie, sprechen in Reimen. Versen.
Sie haben Neigung zu Klangassociationen, monotonen oder einzel¬
nen, sinnlosen Wortzusammenstellungen. Häufig tritt Ideenflucht passager
oder länger anhaltend auf.
Die Stimmung wechselt sehr jäh, in einem Augenblick sind sie heiter,
vergnügt, erotisch; im nächsten zornig, gereizt, dann wieder traurig,
ängstlich.
Neben dem Bewegungsdrang treten noch eine Reihe von motori¬
schen Störungen auf: Zucken, Zusammenfahren des ganzen Körpers.
Zittern, rhythmisch sich wiederholende Bewegungen mit dem Körper oder
mit den Armen, eigenthümliche Verdrehungen und Verrenkungen, dämono¬
manische Stellungen und Haltungen, wie sie im Verlaufe anderweitiger
Psychosen beobachtet werden. Heftige, unwillkürliche Bewegungen erinnern
zuweilen am Chorea.
Katatonische Erscheinungen kommen in allen Abstufungen vor:
Stupor verschiedenen Grades, Mutismus, Negativismus, Stereotypie der
Haltungen und Bewegungen, Flexibilitas cerea, Echolalie, Echopraxie.
Nicht selten kommt es schon früh zu vorübergehenden Aufhellungen
des Bewusstseins, es scheint zuweilen, als ob äussere Eindrücke (Besuch
der Angehörigen, Versetzung in andere Umgebung) dabei eine Rolle spie¬
len. Anhaltender, leiten diese später meist die Reconvalescenz ein.
Die Mannigfaltigkeit der Erscheinungen wird noch verstärkt durch
das Auftreten von schweren, nervösen Begleiterscheinungen anderer
Art. Hysterische, epileptische Krampfanfälle, ausgelöst durch die Infec-
tionskrankheit, compliciren die Symptome, ganz abgesehen von den somati¬
schen Anzeichen der einzelnen zu Grunde liegenden Erkrankungen. Zu¬
weilen brechen sehr alarmierende Zustände aus. welche den Verdacht auf
Meningitis n'ursrhmtiuu. B>n>hnr>lt u. a.). Sinusthrombose nahe legen.
Bei Scharlach ist die Entwicklung der Psychose direct im Anschluss
au urämische Krampfanfälle beobachtet iH>uo>:hi.
Die Zitterbewegungen. Unsicherheit. Ataxie der Bewegungen im
Verein mit einer deutlichen Artieulationsstörung. welche der paralytischen
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 389
ähnelt, können Veranlassung geben zu Verwechslungen mit deliriösen
Phasen im Verlauf der progressiven Paralyse, so dass manche Autoren
bei den Infectionspsychosen mit derartigen schweren, nervösen Erschei¬
nungen von Pseudoparalyse, Pseudotabes gesprochen haben. Es erinnern
diese Störungen entschieden an die von C. Westphal in der Reconvale-
scenz der Pocken beschriebenen Erscheinungen: Störungen der Sprache,
der Motilität, Ataxie, Tremor, Verlangsamung der Bewegungen.
Bekannt ist, dass bei Ergotinismus, Pellagra, Lepra schwere, spi¬
nale Erkrankungen mit nachweisbaren Veränderungen im Kückenmarke
auftreten. Ich erinnere nur an die schönen Untersuchungen von Tuczek
über die Pellagra und Ergotinismus, der bei dem letzteren Hinterstrangs¬
degeneration nachgewiesen hat und bei der Pellagra combinirte Hinter-
Seitenstrangserkrankung.
Die Variationen, welche durch die Verschiedenartigkeit und den
Wechsel der Symptome bedingt werden, sind ungemein grosse und lassen
es verständlich erscheinen, dass immer neue Benennungen für die ein¬
zelnen Verlaufsarten gewählt werden.
In manchen Krankheitsfällen kommt es gleich andauernd zur all¬
gemeinen Hemmung beim Fehlen von Reizerscheinungen, das sind Bilder,
wie sie der sogenannten Stupidität, acuten Demenz, Anoia (Jolhj) zuzu¬
rechnen sind.
Wo die Erscheinungen der chronischen Erschöpfung überwiegen,
spricht man auch von lnanitionsdelirien. Eine Trennung dieser von
Collaps- und Infectionsdelirien ist nicht möglich.
Bei einzelnen können wir analog dem Verlauf in dem acuten hallu-
cinatorischen Irrsein ein Abklingen der Psychose in Phasen constatiren
(cfr. Fall 12 und 14).
Raecke, welcher sich mit dieser Frage eingehend beschäftigt hat,
weist darauf hin, wie im Prodromalstadium allgemeine nervöse Beschwerden
und Reizbarkeit vorherrschen. Der Ausbruch erfolgt mit schwerer Be¬
wusstseinstrübung, Sinnestäuschungen, Wahnvorstellungen, motorischer Er¬
regung, wechselndem Affect, ängstlicher Rathlosigkeit, primärer Incohärenz
und Perseveration unterbrochen durch Remissionen.
Im dritten Stadium kommt es zur Aufhellung wechselnd mit Verwirrt¬
heit, Unruhe. Merkfähigkeit noch gering.
Im vierten Stadium Reizbarkeit, misstrauisch, oft Beziehungswahn.
Im fünften Stadium Reconvalescenz: Orientirung kehrt wieder. Krank¬
heitseinsicht. Amnesie ist stark.
Einige der mitgetheilten Beispiele illustriren sehr gut das Verhalten
der Erinnerung und geben uns eine Erklärung für die Eigenarten
im Verhalten der Kranken während ihrer Erregung (cfr. Fall 4, 5, 6, 7.
11, 12, lö).
Die Erinnerung ist oft nur eine ganz summarische, es verschwinden
einzelne wichtige Vorgänge, so die Aenderung des Aufenthaltsortes, das
Fortbringen von Hause, die Einwirkung der neuen Umgebung, ganz aus
dem Gedächtnis. Zuweilen bleibt das Gefühl, eine schwere Kopfkrank¬
heit überstanden zu haben. So spricht die eine Patientin (Fall 4) von
dem Gefühl schwerer Träume, von vielen Phantasien, grosser Angst.
Die Patientin im Fall 5 berichtet uns von der Verkennung, respective
phantastischen Umdeutung, respective Auslegung der Umgebung: alles sei
E. Siemerling :
390
schneeweiss gewesen, sie habe geglaubt, im Himmel, bei Todten zu sein.
Einzelne Sinntäuschungen sind haften geblieben: Bellen von Hunden, her¬
umspringende Hasen. Für manche Handlungsweise gibt sie eine plausibel
erscheinende Erklärung. Die blasenden Bewegungen machte sie, weil das
ganze Bett voll Haaren gewesen sei. Für die meisten Vorkommnisse fehlt
die Erinnerung. Im 6. Falle ist die Erinnerung angeblich ganz erloschen;
im 7. ist bis auf den Anfang der Erkrankung die Erinnerung nur eine
sehr summarische: lebhaftes Erstickungsgefühl, als ob sie in der Hölle sei,
Feuer, Schiessen von Regimentern, grosse Gefahr, viele Stimmen durch¬
einander, das Ganze wie ein Traum, viele Erscheinungen. Aehnlich sind
die Berichte in den übrigen Fällen, die über ihre Erkrankung Auskunft
geben konnten. Bei einzelnen hat man den Eindruck, dass die Amnesie
sich auch noch auf Vorgänge in der gesunden Zeit erstreckt, eine retro¬
grade Amnesie besteht.
Eine bedrohliche Steigerung der Bewusstseinstrübung, der Verwirrt¬
heit , der motorischen Erregung mit Fieber, schweren Ernährungsstörungen,
wird gemeiniglich als Delirium acutum benannt. Ich fasse diese Be¬
zeichnung in Uebereinstimmung mit den meisten Autoren als einen klinischen
Symptomencomplex auf, der unter verschiedensten Bedingungen gelegentlich
einmal bei jeder Psychose sich bilden kann, besonders oft bei den uns
hier beschäftigenden Störungen. Agitation, Verwirrtheit, Incohärenz er¬
reichen hier ihre höchsten Grade.
In manchen Fällen sehen wir die Intensität der psychischen Er¬
scheinungen wechseln entsprechend dem Inhalt des Urins an Eiweiss.
Es ist noch eine offene Frage, ob wir zum Zustandekommen dieser
schweren Affection immer eine Infection oder Intoxication annehmen
müssen.
Zuweilen ist wohl eine Autointoxication die Ursache: Stoffwechsel¬
veränderungen und durch diese entwickelte Toxine.
Ich sah Delirium acutum entstehen im Gefolge einer psychischen Störung
bei Hydronephrose, bei Carcinom, bei Anämie nach Blutverlusten, bei Magen-
Darmerkrankungen und verschiedentlich, gewissermaassen als Steigerung
der Symptome bei Manie, Melancholie, acutem hallucinatorischen Irrsein,
bei Wochenbettpsychosen, progressiver Paralyse, bei Hirnerkrankungen.
Als besondere Verlaufsweise ist die von Korsakow beschriebene poly-
neuritische Geistesstörung zu erwähnen, die nach Jolh/s Vorgang
besser als Korsakow’scher Symptomencomplex zu bezeichnen ist. Im
Vordergrund der Symptome steht eine eigenartigeGedächtnisstörung:alle
neuen Eindrücke werden schnell vergessen, das Gedächtnismaterial aus
früherer Zeit bleibt zum Theil zur Verfügung, oder der Kranke ersetzt es
durch Bilder, welche er in seiner Phantasie, durch Hallucinationen, Illu¬
sionen, Träume unterstützt, erzeugt.
Es resultirt daraus eine weitgehende örtliche und zeitliche Orienti-
rungsstörung. Erinnerungstäuschungen und Erinnerungsfälschungen
spielen eine grosse Rolle. Die Kranken fabuliren aufs lebhafteste, erzählen
Geschichten, Erlebnisse ganz in der Weise, wie dieses bei Deliranten zu
Tage tritt. Oft bildet die protrahirte Form des Deliriums den Ueberganir.
.Stimmung ist meist ruhig, zufrieden, hat einen euphorischen Hintergrund.
Von verschiedenen Autoren, namentlich von Guddcn, Jolly, Münkr-
»lölhr und neuerdings von Mnjrr. ist darauf hingewiesen, das neuritische
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 391
Erscheinungen keineswegs zum Krankheitsbilde gehören, dass dieser
Svmptomcomplex als Begleiterscheinungen oder Vorläuferstadium einer
Paranoia, der progressiven Paralyse, bei Hirnerkrankungen (Meningitis,
Tumoren, Poliencephalitis acuta haemorrhagica sup.) nach traumatischen
Verletzungen des Gehirns, bei Dementia senilis sich findet.
Allerdings ist hervorzuheben, dass unter den veranlassenden Ursachen
der Alkoholismus wohl die allergrösste Rolle spielt.
Betrachten wir noch einige Besonderheiten, soweit sie nicht schon
erwähnt sind, welche bei den Psychosen einzelner Infectionskrankheiten
zum Ausdruck kommen.
Acute Infectionskrankheiten, welche in den ersten Lebensjahren auf-
treten, namentlich Scharlach, Variola, seltener Masern, setzen zuweilen
eine dauernde Entwicklungshemmung: eine bleibende, geistige Schwäche
bis zur Idiotie. Es verbindet sich diese oft mit Hysterie und Epilepsie,
die dann gleichfalls ihre Entstehung der Infectionskrankheit verdanken.
Am häufigsten sehen wir bei Kindern im Anschluss an die acuten
Exantheme, nach Erysipel, Diphtherie, Parotitis epidemica, Influenza, Per¬
tussis im Reconvalescenzstadium Collapsdelirien auftreten, oft in Tagen
ablaufende, zuweilen länger dauernde komatös-stuporöse Zustände mit Ver¬
wirrtheit wechselnd (nach Parotitis epidemica, Scharlach) oder schwere
Erschöpfungspsychosen in Form der acuten Demenz, schlafähnliche Dämmer¬
zustände (nach Diphtherie, Influenza). Am seltensten sind bei Kindern rein
manische und melancholische Zustände. Das wird auch von den Autoren
hervorgehoben, welche Gelegenheit haben, sich mit den Psychosen bei
Malaria zu befassen. Auch hier sind bei Kindern ausschliesslich komatös-
stuporöse Zustände vorhanden. Bei Erwachsenen sollen bei den Fieber¬
anfällen die Melancholia agitata und hallucinatorische Erregungszustände
überwiegen, während Manie zu den grössten Seltenheiten gehört.
Bei der Malariakachexie treten die einfache Melancholie, stuporöse
Zustände, Dementia acuta in Erscheinung.
Charakterveränderungen andauernder Art mit Nachlass der gei¬
stigen Kräfte, stumpfem, melancholischem Wesen werden am meisten be¬
obachtet bei Lepra, Ergotinismus, Pellagra. Melancholische Stuporzustände,
acute Demenz sind dabei häufig, seltener manische und hallucinatorische
Erregungszustände. Epileptische Anfälle begleiten die Kriebelkrankheit
nicht selten. Bei der Pellagra kommt es oft zur Demenz mit combinirter Hinter-
Seitenstrangserkrankung, einem der Paralyse sehr ähnlichen Symptomcomplex.
In einem Falle von Lepra tuberosa und Anästhesie der Beine, bei
dem ein hallucinatorischer Wahnsinn sich entwickelte, traten die Hallucina-
tionen im Gebiete der Hautempfindung auf.
Beachtenswerth sind die ganz kurzen, episodisch auftretenden, in
Stunden abklingenden Erregungszustände bei vorgeschrittener Phthise
unter dem Bilde einer acuten hallucinatorischen Paranoia mit Stupor, wie
Fall 15 zeigt.
Bei der Phthise überwiegen, abgesehen von den Inanitionsdelirien, die
heiteren Erregungszustände unter dem Bilde der Manie (Fall 16, 17,18).
Von einer Folie tuberculeuse wird man gerade so wenig sprechen können,
als von einer Folie typheuse. Zuweilen beobachtet man, wie mit dem Fort¬
schreiten der Phthise ein Nachlassen der Psychose, respective ein völliges
392
E. Siemerling:
Verschwinden eintritt und wie dann auch in den höchsten Graden der
Inanition keine psychischen Störungen mehr auftreten.
Dieses Vorkommnis erinnert an die Erfahrung, welche vereinzelt
beobachtet ist, dass eine Psychose im Verlauf eines Typhus, einer Influenza,
eines Erysipels wesentliche Besserung, sogar Heilung aufweist. Man hat
sogar geglaubt, daran therapeutische Hoffnungen knüpfen zu können und
vorgeschlagen, künstliche Infection z. B. mit Erysipelkokken hervorzurufen.
Fall 21 und 22 mögen als Beispiel von Psychosen im Gefolge von
Gonorrhoe angeführt sein.
Im Fall 22 führte die Erkrankung unter stuporösen Zuständen, De¬
lirien mit meningitischen Erscheinungen im Beginn zum Tode durch
eine Embolie. In Fall 22 trat die Besserung ein mit Nachlassen der
Gonorrhoe.
Der absolut sichere ursächliche Zusammenhang der Psychose mit der
Gonorrhoe in solchen Fällen wird schwer zu erweisen sein.
Mit grosser Skepsis bringe ich die Angabe, dass nach Intermittens.
Erysipel, Rheumatismus, Typhus progressive Paralyse entstehen soll. Es
wird sich in derartigen Fällen wohl nur um ein Manifestwerden der bis
dahin unbeachtet gebliebenen Psychose gehandelt haben.
Prognose.
Was zunächst die Dauer anlangt, so sind in den meisten Fällen,
wie erwähnt, die Fieber- und Infectionsdelirien von kürzerer Dauer,
vorausgesetzt, daß sie nicht Anfangsstadien anderweitiger psychischer Er¬
krankungen sind, oder in chronische infectiöse Schwächezustände über¬
gehen.
Sonst laufen sie in Stunden bis Tagen ab, verschwinden mit Auf¬
hören des Fiebers.
Länger dauernd sind im Großen und Ganzen die Collapsdelirien,
schon weil an diese sich häufiger anderweitige Psychosen anschliessen.
Gewiss gibt es auch hier Fälle, wo das Delirium in Stunden und
Tagen, z. B. nach Masern, Scharlach abklingt, aber in der Regel nehmen
sie einen protrahirten, auf Wochen und Monate sich erstreckenden Verlauf.
Vereinzelt kann die Psychose die ursprünglich fieberhafte Erkrankung
um viele Monate bis Jahre überdauern.
Besonders hartnäckig sind die Störungen im Nachstadium der Pneu¬
monie. Snell berichtet von einem Falle, welcher nach neunjähriger Dauer
noch zur Genesung gekommen ist. Sehr hartnäckig ist in der Regel der
Korsakotc sehe Symptomencomplex.
Verhältnismässig schnell endet das Delirium acutum, in der Regel in
Tagen bis drei Wochen.
ln unseren mitgetheilten Fällen braucht ein Initialdelirium bei Ge¬
lenkrheumatismus 14 Tage bis zur Heilung (Fall 3), zwei andere (Fall 1 und 3)
nach Typhus und Gelenkrheumatismus enden letal nach 10, respective
13 Tagen.
Beim Collapsdelirium sehen wir eine Dauer von 12 Tagen bis
10 Monaten.
Interessant ist, dass auch hier in einem Falle die Erkrankung bei
Pneumonie (Fall 7) einen sehr langen Zeitraum — 7 Monate — bis zur
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 393
Genesung beanspruchte, zweimal (Fall 8 und 9) läuft die Erregung in 12 Tagen
und 4 Wochen ab. Auch beim Gelenkrheumatismus (Fall 11) verzeichnen
wir 10 Monate bis zur Genesung. Im Durchschnitt sehen wir die günstig
ausgehenden Fälle in 3—4 Monaten verlaufen.
Die Vorhersage der Fälle ist sonst abhängig von der Art und
Schwere der erzeugenden somatischen Grunderkrankung, von der
Form der psychischen Störung und der Gesammtverfassung
des Befallenen.
Auf den Grad der Bewusstseinstrübung ist der allergrösste Werth zu
legen. Geht diese so weit, dass der Kranke dauernd nicht mehr zu fixiren
ist, so ist die Prognose ungünstig.
Handelt es sich um reine Fieberdelirien, so schwinden diese mit Auf¬
hören des Fiebers.
Am günstigsten sind entschieden diejenigen Fälle, wo die Fieber-,
resp. Infectionsdelirien keinen hohen Grad erreichen, sich mit Aufhören
des Fiebers, in kürzester Zeit, ohne sonstige psychische Störungen zu hinter¬
lassen, zurückbilden.
Es kann Vorkommen, dass eine vereinzelte Sinnestäuschung bestehen
bleibt, resp. sich zu einer Wahnidee bildet und erst langsam sich aus¬
gleicht (conception delirante isolee).
Man muss darauf gefasst sein, dass ein einmal ausgebrochenes Fieber¬
oder Infectionsdelirium schnell einen hohen Grad erreichen kann, wo
es zur Ausführung von Selbstbeschädigungen, planlosen Handlungen,
Tobsuchtsanfällen mit bedrohlichem Charakter kommt (cfr. Fall 2).
Zweimal im Initialdelirium im Beginn eines Typhus habe ich ernste
Selbstmordversuche beobachtet. Hüten sollte man sich, aus einem einzelnen
Symptom im Beginn eines Deliriums, z. B. dem Flockenlesen, welches in
der Regel erst im Endstadium in Erscheinung tritt und hier prognostisch
ungünstig anzusehen ist, eine ungünstige Prognose zu stellen. Mehrmals
habe ich mussitirende Delirien mit Flockenlesen gleich im Beginn gesehen,
bei vollkommen gutem Ausgang.
Sehr ernst ist die Prognose der schweren Initialdelirien bei Typhus,
acutem Gelenkrheumatismus (Cerebrorheumatismus, Typhomanie), wo der
Tod in wenigen Stunden unter heftigen Erscheinungen mit hoher Tempe¬
ratursteigung (41—44° C.) erfolgen kann.
In der Hälfte der Fälle muss man mit diesem ernsten Ausgang
rechnen. Am trübsten gestaltet sich die Prognose beim Delirium acutum,
hier liegt fast immer die Befürchtung des letalen Ausgangs vor.
Auch der Korsakowsche Symptomencomplex bei diesen Psychosen ist
prognostisch ungünstig anzusehen.
Günstiger liegen die Verhältnisse bei den Fieberdelirien der übrigen
acuten Infectionskrankheiten, entschieden am günstigsten bei den in der
Reconvalescenz auftretenden Collapsdelirien und den anderweitigen Psy¬
chosen dieses Stadiums. Hier sind die Delirien im Typhus und Rheu¬
matismus bei Complicationen des Herzens und der Lunge besonders ernst.
Immer ist bei der Vorhersage zu bedenken, dass es sich in den
meisten Fällen um schwere Infectionen des Gesammtorganismus handelt,
die durch Erkrankungen des Herzens (Endokarditis u. s. w.), durch plötz¬
lichen Collaps, Phlegmone, Sepsis, Fettembolie das Leben sehr ernst ge¬
fährden können.
394
K. Siemerling:
Ein nicht kleiner Theil der Fälle endet durch Selbstmord beim
Mangel einer genügenden Beaufsichtigung.
Zuweilen müssen wir auf einen remittirenden Verlauf gefasst sein,
der sich Monate und Jahre bis zu günstigem Ausgange hinzieht. Schwere
meningitische Erscheinungen, namentlich bei Kindern, sind nicht absolut
ungünstig anzusehen.
Auch choreatische Störungen, welche im Verlauf des Rheumatismus
und gelegentlich einmal bei anderen Infectionskrankheiten beobachtet
werden, trüben die Prognose nicht.
Die erwähnten Störungen der Motilität, der Sprache, welche das
Bild der Paralyse vortäuschen, sind nicht ungünstig (Fall 4).
Forensisch beanspruchen die Psychosen infolge von Infectionskrank¬
heiten insofern Interesse, als plötzliche Selbstmordversuche, Selbstverstüm¬
melungen nicht selten sind, häufig kommt es zu Gewaltthaten, Mord. Es
sind mehrfach in der Literatur derartige Fälle mitgetheilt, so in Delirien
bei Malaria (Intermittens, Meyer), bei Pellagra ( Hajnal berichtet über eine
Frau, die im Anfall von „transitorischer Manie“ ihr Kind zu ertränken
versucht), bei Influenza (Ladame), bei Pocken (Zippe). Weitere Beispiele
finden Sie in Maschka's gerichtlicher Psychopathologie. Diese Fälle gehen
oft mit starker raptusartiger Angst einher.
Selbstmordversuche durch Ertränken sollen bei der Pellagra beson¬
ders häufig sein, so dass man hier von einer Hydromanie gesprochen hat.
Raynaud theilt einen Fall mit, wie ein Mann sich der Polizei stellt
und ohne Spur einer Erregung erzählt, er habe seine Frau getödtet. Die
Untersuchung ergab die Grundlosigkeit der Selbstanklage. Im Spital zeigten
sich die deutlichen Symptome eines Typhus.
Ueber Mordversuch und Selbstverstümmelung im Intermittensdelirium
berichtet Erhardt, über Mord der Ehefrau im Typhusdelirium Maschka.
Krafft-Ebing gibt das Gutachten eines Falles von Tödtung des Kindes im
Delirium acutum ohne vorausgegangene Infectionskrankheit (Gerichtliche
Psychopathologie).
Die Dispositionsfähigkeit Delirirender ist zuweilen Gegenstand
rechtlicher Entscheidung. Wohl nur die höchsten Grade des Deliriums sind
im Stande, die V erfügungsfähigkeit aufzuheben. Vorübergehende Rückkehr
der Besonnenheit ist selbst bei diesen nicht ausgeschlossen. Letztwillige
Verfügungen können bei wechselnder Intensität der Delirien unter Um¬
ständen getroffen und als rechtsgiltig angesehen werden.
Therapie.
Bei der Behandlung ist dem Grundleiden Rechnung zu tragen.
Die Hauptaufgaben bestehen in Sorge für genügende Bewachung,
guter Ernährung, Bekämpfung der Unruhe, der Schlaflosigkeit.
Wenn irgend möglich, Eisbeutel auf den Kopf.
Das Fieber wird durch die üblichen Mittel bekämpft, am besten
Lactophenin (0 5 mehrmals), bei Malariadelirien Chinin.
V on der Hydrotherapie ist die ausgiebigste Anwendung zu machen
in Form von protrahirten warmen Bädern mit kühlen Uebergiessungen,
kühlen Bädern, Abreibungen, Einpackungen.
Bei letzteren ist grösste Vorsicht zu üben, der Zustand des Herzens,
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 395
der Lunge genau zu berücksichtigen. Auf alle Fälle setze man die Ein¬
packung nicht zu lange fort.
Mit sehr gutem Nutzen wende ich bei heftigen Erregungen mit
Sinnestäuschungen und grosser Reizbarkeit, aggressivem Verhalten die
vorübergehende Isolirung unter der nöthigen Bewachung an. Es tritt oft
schon nach kürzester Zeit ein Zustand der Beruhigung ein, der es ge¬
stattet, den Kranken wieder aus der Isolirzelle zu entfernen.
Als Nahrung dienen breiige, flüssige Speisen, bei Nahrungsverwei¬
gerung zögere man nicht mit Anwendung der Schlundsonde, mit Nähr-
klystieren.
Die Bewachung sei von vornherein eine besonders sorgfältige, da
plötzliche Steigerungen im Fieber, namentlich im Beginn mit Beschädi¬
gungen sehr häufig sind. Eventuell ist der Kranke in ein gepolstertes Kasten¬
bett zu legen. Dem drohenden Kräfteverfall ist vorzubeugen durch Koch¬
salzinfusionen, die Herzthätigkeit durch Alkohol, Kaffee, Kampfer zu
heben.
Von Schlafmitteln werden am zweckmässigsten gereicht Paraldehyd
4—10 Grm., Amylenhydrat 2—4 Grm.
Bei meningitischen Erscheinungen wäre unter Umständen an Lumbal-
punction zu denken.
Handelt es sich um Bekämpfung der chronischen Schwächezustände,
nachdem die ersten bedrohlichen Erscheinungen vorüber, dann sind die
zur Hebung des Kräftezustandes üblichen therapeutischen Maassnahmen,
unterstützt von Massage, Elektricität, Bädern, in Anwendung zu ziehen.
Differentialdiagnose.
Ein sicheres Kriterium, um eine Infectionspsychose, besonders ein
Fieber-, Infections- und Collapsdelirium in der Höhe ihrer Entwicklung
rein aus den psychischen Symptomen heraus mit Bestimmtheit von den
ähnlichen psychischen Störungen, welche nicht auf dem Boden der Infection,
der Intoxication erwachsen sind, abzugrenzen, gibt es nicht.
Wir können nicht einmal mit Bestimmtheit sagen, dass den Psy¬
chosen, bei welchen eine äussere greifbare Ursache vorliegt, ein charakte¬
ristischer Verlauf zukommt. Es gibt Krankheitsbilder mit sogenannter
endogener Entstehungsursache, welche abgesehen von den für die Infections-
erkrankungen charakteristischen Erscheinungen, wie Fieber u. s. w., ganz
dieselben Symptome aufweisen, wie die geschilderten.
Alle Versuche, welche darauf abzielen, bestimmte psychische Symptome
als den Psychosen bei Infectionskrankheiten nicht zugehörig auszuschliessen,
respective ihnen zuzuschreiben, muss ich bisher als verfehlt ansehen.
Die Diagnose lässt sich einzig und allein nur stellen aus der ganzen
Vorgeschichte, aus der ätiologischen Entwicklung.
Es können natürlich einzelne Begleiterscheinungen den Verdacht er¬
wecken, dass hier eine derartig entstandene Psychose vorliegt, so die
Temperatursteigerung oder subnormale Temperaturen, Herzschwäche, aber
stichhaltig sind diese gerade so wenig als die psychischen Symptome. Ein
einziger sicherer Befund, welcher für die Diagnose der Grundkrankheit
bestimmend ist, z. B. die TFirfarsche Reaction bei Typhus, wiegt für die
Stellung der Diagnose mehr, als alle psychischen Symptome.
396
E. Siemerling.
Tremor, welcher als Unterscheidungsmerkmal für Delirium tremens von
manchen Autoren angegeben wird, spricht absolut nicht gegen ein Collaps-
delirium. Im Gegentheil, man wird oft überrascht durch die grosse Aehnlich-
keit, welche die beiden Erkrankungen gerade in dieser Beziehung haben.
Ich kann auch die Behauptung nicht als richtig anerkennen, dass im
epileptischen Dämmerzustand die Ideenflucht fehlen soll und er sich dadurch
unter Umständen von einem Infectionsdelirium unterscheidet Ideenflucht
kommt, wie ich es mehrfach zu beobachten Gelegenheit hatte, wie auch
kürzlich Raecke in seiner Arbeit über epileptische Psychosen betont hat,
bei beiden Erkrankungen in derselben Weise vor.
Auch der Zustand der Bewusstseinstrübung bei den Infections- und
Collapsdelirien ist nicht ein so charakteristischer, um daraufhin andere
Psychosen auszuschliessen. Er hat ja manches Eigenartige in dem Traum¬
haften, in der Benommenheit, Betäubung, in dem oft schnellen Wechsel
mit Klarheit, aber das alles sehen wir auch bei anderweitigen Psychosen,
die nichts mit Infection zu thun haben, z. B. bei Psychosen nach Trauma
des Gehirns. Unter Umständen erweckt die Combination der Bewusstseins¬
trübung mit den geschilderten nervösen Erscheinungen den Verdacht auf
eine infectiöse Grundlage.
Von dem acuten hallucinatorischen Irrsein (Amentia) und der acuten
hallucinatorischen Paranoia sind die Infections- und Collapsdelirien nicht
zu trennen.
Der schnelle Ausbruch der Psychose kann nicht ohne Weiteres ver¬
wendet werden zu Gunsten des Deliriums, denn dieser erfolgt auch sehr
plötzlich bei der Amentia, der Katatonie.
Auch für die Amentia lässt sich gegenüber der Manie kein absolut
charakteristisches Unterscheidungsmerkmal angeben, wenn es auch zu¬
treffend ist, dass bei der Manie gewöhnlich Auffassung und Denkthätig-
keit nicht so weitgehend gestört sind, als bei den Infectionspsychen. Auch
aus dem verschiedenen Verhalten der Orientirungsfähigkeit und Erregung,
die bei der Manie in der Regel Hand in Hand gehen, wird man keine
bindenden Schlüsse ableiten können.
Bei der Manie, die keinen zu hohen Grad erreicht, wo keine weit¬
gehende Trübung des Bewusstseins eintritt, lässt sich am ersten der an¬
haltend heitere Affect und der ungemein lebhafte Stimmungswechsel von
Heiterkeit zu Zornmüthigkeit, von Lachen und Weinen, differential¬
diagnostisch verwerthen.
Pathologische Anatomie und Pathogenese.
Die Frage, ob es specifische anatomische Befunde gibt, welche uns
das Zustandekommen der Psychosen bei den Infectionskrankheiten erklären
können, ist bisher mit einem Nein zu beantworten.
Die vorhandenen pathologisch-anatomischen Befunde sind nicht aus¬
reichend, um in ursächlichen Zusammenhang mit den klinischen Symptomen
dergestalt gebracht zu werden, dass sie uns eine vollkommene Erklärung
für das Auftreten dieser geben.
Früher legte man grossen Werth auf die Anomalien der Blutfülle des
Hirns, Hyperämie und Anämie, suchte z. B. die Collapspsychosen aus einer
Anämie des Gehirns zu erklären.
Ueber Psychosen im Zusammenhang mit acuten u. chron. Infectionskrankh. 397
Weiter wurden beschrieben: Trübung der Pia, Verwachsung der Dura
mit Schädeldach, Gehirnödem. Chemische Veränderungen der Hirnsubstanz,
veränderter Wasser- und Fettgehalt bei Typhus (Buhl), grösserer oder
geringerer Wassergehalt des Hirnes bei Typhus (Nobiling) wurden an¬
geschuldigt. Man legte dabei auch schon Nachdruck auf Veränderung der
Zellen und Nervenfasern (Hoffmann, Emminghaus).
Diese Zellenveränderungen haben in neuerer Zeit ein eingehendes
Studium erfahren. Hauptsächlich sind diese Untersuchungen beim Delirium
acutum angestellt, weil hier die gesammten klinischen Erscheinungen am
ersten den Eindruck einer schweren Infection machten und Hoffnung er¬
weckten für greifbare anatomische Befunde.
E. Meyer , der sich eingehend mit Zellveränderungen befasst hat,
hat in einer sehr verdienstvollen Zusammenstellung über die pathologische
Anatomie der Psychosen (Festschrift für Orth) die Ergebnisse der Unter¬
suchung einer Würdigung unterzogen. Auch die Bakterienbefunde im Gehirn
finden Sie dort erwähnt.
Als Resultat ergibt sich, dass bei den Fällen, die als Delirium acutum
verlaufen, ziemlich regelmässig acute, meist schwere Zellveränderungen,
Hyperämie und Blutungen in der Rinde nachweisbar sind, während die
Glia keine stärkere Betheiligung erkennen lässt (acute Encephalomyelitis,
Binswanger u. a.).
Bei gewissen Formen (Intoxicationspsychosen) zeigt die Glia viele
Mitosen (Alzheimer).
Bakterienbefunde sind bei der ersteren Form häufig, aber nicht
constant.
Es liegen eine Reihe zuverlässiger, unzweideutiger Beobachtungen
vor, so die bekannten Untersuchungen von Westphal, Wassermann und
Malkhoff.\ welche bei acutem Gelenkrheumatismus mit Chorea und Psychose
aus Blut, Gehirn, Herzklappe Mikroorganismen darstellten. Bei Thieren
riefen diese Fieber und multiple Gelenkaffectionen hervor.
Sander , welcher unter Controle des Ehrlich' sehen Institutes seine
Untersuchungen anstellen konnte, gelangte zu dem Schluss, dass in ein¬
zelnen Fällen von Delirium acutum, in denen meist eine fieberhafte Er¬
krankung (Angina, Influenza) vorhergegangen ist, eine Allgemeininfection
mit Bakterien, speciell Staphylokokken vorliegt. Die Blutinfection sei die
Hauptsache, die Bakterienherde im Hirn der Ausdruck der Allgemeininfection.
In zwei Fällen von Delirium acutum bei periodischen Psychosen fand
Sander nur sehr geringe Veränderungen gegenüber der mehr idiopathischen
Form und bei Infectionskrankheiten ohne psychische Störungen gleiche,
nur quantitativ geringere Veränderungen. Binswanger und Berger konnten
in ihren Fällen (Influenza mit Varicellen), die acute Degeneration von
Fasern, Zellen, Hyperämie u. s. w. zeigten (Encephalomyelitis acuta), nicht
sicher Bakterien nachweisen.
Wir sind also noch weit davon entfernt, von einem Delirium acutum
bacillare sprechen zu können.
Verhältnismässig gering sind die Zellveränderungen, die in den beiden
Fällen (Fall 1 Typhus, Fall 22 Gonorrhoe), wo eine Untersuchung nach
dieser Richtung von Herrn Dr. Meyer vorgenommen wurde, sich fanden.
Lässt die pathologische Anatomie mit ihren Befunden beim Versuch,
das Zustandekommen der Erkrankung zu erklären, einstweilen noch im
Deutsche Klinik. YI. Abth. 2.
29
398
E. Siemerling : L eber Psychosen im Zusammenhang etc.
Stich, so recurriren wir auf andere Momente, von denen wir annehmen,
dass sie hier von Wirkung sind.
Da begegnen wir einer Keihe von Umständen, die in der Eigen¬
artigkeit des Verlaufes und der Erkrankung selbst, sowie in der Indivi¬
dualität des Befallenen begründet sind.
Beim Zustandekommen wird ihnen eine gewisse Bedeutung nicht ab¬
gesprochen werden können.
Am wenigsten hat wohl die Schwere der Affection mit dem Aus¬
bruch der Psychose zu thun, wir sehen bei geringem Fieber schwere De¬
lirien, auf der anderen Seite sehr ernste Erkrankungen mit hohem Fieber
ohne eine Spur psychischer Störung verlaufen.
Jäher Wechsel in der Temperatur, in den Pulsfrequenz-Circulations-
störungen sind oft wesentlich beim Zustandekommen des Collapsdeliriums.
Die toxische Wirkung der Infectionsstoffe, respective Bakteriengifte,
die natürlich nicht ohne Einfluss auf das Blut, Gehirn, den gesammten
Stoffwechsel bleiben, erscheint bedeutungsvoll. Dabei müssen wir Tempe¬
raturerhöhung und Delirium als coordinirte Folge der Infection ansehen.
Eine angenommene Idiosynkrasie der Hirnrinde gegen Toxine mancher
Erkrankungen dürfte schwerlich geeignet sein, Aufklärung zu geben.
Alle diese angeführten Momente, soweit sie Geltung haben, werden
uns keine endgiltige Erklärung dafür geben können, warum das Nerven¬
system in einem Falle mit einer Psychose antwortet, im anderen Falle
unter den gleichen äusseren Bedingungen, so weit diese zu controliren
sind, nicht.
Um uns das verständlich zu machen, recurriren wir auf die durch
Prädisposition und Heredität gesetzte Individualität.
Jüngere Menschen, Frauen, nervös Veranlagte neigen mehr zum Aus¬
bruch von Psychosen bei Infectionskrankheiten.
Einzelne Autoren wollen in % bis % der Fälle eine ererbte oder
erworbene psychische Disposition gefunden haben, sei es nur eine neuro-
pathische Constitution auf erblicher Belastung oder erworbener Veran¬
lagung, wie Trauma, Excesse, Vergiftungen, Ueberanstrengungen, psychischer
Shok, erschöpfende Krankheiten.
Unter unserem Material liess sich in 20% Erblichkeit constatiren.
Es sind das aber alles Momente, deren Auftreten kein constantes ist. In
vielen Fällen können wir eine Reihe von Ursachen anschuldigen, in an¬
deren gibt uns selbst die genaueste Anamnese keine Anhaltspunkte für
das Zustandekommen der Psychose.
Wir werden also nach unseren bisherigen Erfahrungen uns bescheiden
müssen, in den Infectionskrankheiten nur veranlassende Momente zu sehen,
die schon als solche oder unter Umständen auf dem Boden einer vorüber¬
gehenden oder dauernden Schädigung ihre Wirkung in Form der Psychosen
äussern können.
13. VORLESUNG.
Graviditäts- und Puerperalpsychosen.
Von
E. Siemerling,
Kiel.
Meine Herren! Von Alters her haben die Psychosen im Zusammen¬
hang mit den physiologischen Processen beim Zeugungs- und Fort¬
pflanzungsgeschäft der Frau eine hohe Bedeutung beansprucht. Die grosse
Rolle, welche Menstruation, Gravidität, Puerperium und Lactation
beim Zustandekommen psychischer Störungen spielen, drückt sich schon in
der üblichen Trennung und Bezeichnung der Psychosen nach diesem rein
äusserlichen und zeitlichen Zusammenhang aus.
Ganz besonders sind es die Vorgänge vor, bei und nach der Geburt,
die wegen der Häufigkeit und Eigenartigkeit mannigfacher bei ihnen vor¬
kommender Psychosen die Aufmerksamkeit erregten. „Sowohl Wahnsinn
als Tobsucht und Narrheit kann die Wöchnerin so gut und so leicht be¬
fallen, als sie vom Schlagfluss, Convulsionen und Epilepsie heimgesucht
werden kann,“ äussert sich Schneider in seiner Abhandlung über Mania
lactea in Nasse's Zeitschrift für Anthropologie 1823. Mania puerpe-
ralis bleibt lange Zeit die Benennung für die im Puerperium vorkommen¬
den psychischen Störungen mit dem Charakter der Erregung. Es ist
Färstners Verdienst, 1874 zuerst darauf hingewiesen zu haben, dass ein
grosser Theil der Wochenbettpsychosen nicht unter dem Bilde der Manie
verläuft, sondern unter den Erscheinungen eines acuten hallucinato-
rischen Irrsinns. Interessiren Sie sich für die ältere Literatur bis zum
Jahre 1833, so finden Sie in Friedrichs systematischer Literatur der ärzt¬
lichen und gerichtlichen Psychologie Anhaltspunkte. Ein Verzeichnis ein¬
schlägiger neuerer Literatur finden Sie am Schluss dieses Vortrages an¬
geführt.
Als Grundlage für die vorliegende Besprechung der Graviditäts-,
Puerperal- und Lactationspsychosen mögen die Krankheitsgeschichten von
332 Fällen dienen, deren Verlauf ich während meiner Thätigkeit in Berlin
an der Charite, in Tübingen und in Kiel beobachten konnte.
400
E. Siemerling:
Unter den Psychosen beim weiblichen Geschlecht nehmen nach um¬
fassenden Zusammenstellungen früherer Beobachtungen (s. Weebers) die
Schwangerschaftspsychosen 31%, die Puerperalpsychosen 98%,
die Lactationspsychosen 4’9% ein. Die Zahl dieser Psychosen zusammen
im Zeitraum von 1883 bis 1891 in der Charitd belief sich auf 4 8%, an¬
nähernd so viel waren 1894—1901 in Tübingen beobachtet, nämlich 4’5%,
während ihre Häufigkeit in Kiel bisher einen viel geringeren Umfang hat,
nämlich 2 2%. Ein sehr erhebliches Schwanken macht sich während der
einzelnen Jahre in der Zahl der Charitdauf nahmen geltend von 2 5% im
Jahre 1885 bis zu 8‘9% im Jahre 1889. Wenn wir von diesen jährlichen
Schwankungen, wie sie beim Material eines grossen Krankenhauses nicht
selten sind, absehen, so ist es doch bemerkenswert!), dass die grosse Stadt,
wie Berlin, kaum mehr von diesen Fällen lieferte als der vorwiegend
ländliche Aufnahmebezirk, aus dem sich das Material in Tübingen re-
crutirte.
Eigenartig ist es, dass wir in einer schnell wachsenden Stadt wie
Kiel nur einer so kleinen Zahl dieser Psychosen begegnen. Wenn auch
der Zeitraum der Beobachtung sich hier nur erst auf zwei Jahre erstreckt,
so habe ich trotzdem den Eindruck gewonnen, dass die Zahl der Puer¬
peralpsychosen im Ganzen eine geringere geworden ist. Diese Beob¬
achtung deckt sich mit den Erfahrungen anderer Autoren, wie sie in der
Discussion gelegentlich eines Vortrages von E. Meyer über Puerperalpsy¬
chosen zum Ausdruck gekommen sind. So berichten Hitzig, Knecht , Alt in
Uebereinstimmung von einer nicht unerheblichen Abnahme der Puerperal¬
psychosen. Unbedingt richtig ist — Sie werden davon auch bei der Aetio-
logie hören — dass gerade zum Zustandekommen dieser Erkrankungen
äussere Umstände, vor Allem das Hebammenwesen, eine wichtige Rolle
spielen. Die ohne Frage auf diesem Gebiete eingetretene Besserung der
sanitären Verhältnisse, die Vermehrung, resp. die Schaffung eines besser
geschulten geburtshilflichen Personals dürfte ohne Weiteres als Erklärung
für diese Abnahme der Wochenbettpsychosen herangezogen werden. Es
ist das eine Anschauung, welche ich mit hervorragenden Gynäkologen
theile.
Auf die einzelnen Abschnitte vertheile ich die Psychosen folgender-
maassen: 86% Puerperal-, 10% Lactations-, 3% Graviditäts¬
psychosen. Diese Benennung der Geistesstörungen nach den rein äusser-
lichen Phasen hat sich bis jetzt eingebürgert; die von Olshausen vorge¬
schlagene Eintheilung in Infections-, idiopathische und Intoxications-
psychosen hat keine allgemeine Einführung gefunden. Olshausen benannte
als Infectionspsychosen die von einer fieberhaften Puerperalerkrankung
direct abhängigen Erkrankungen, als idiopathische die ohne körperlich
fieberhafte Erkrankung. Hierher soll die grosse Mehrzahl der Schwanger¬
schafts- und Lactationspsychosen und ein Theil der eigentlichen Wochen-
bettpsyehosen, bei denen gelegentlich besonders den Körper schwächende
Momente, wie Blutverlust u. dgl., beschuldigt werden müssen, gehören.
Die Intoxicationspsychosen entstehen im Gefolge von Eklampsie oder
ausnahmsweise bei Urämie ohne Eklampsie.
Mit gutem Grund ist gegen diese Eintheilung geltend zu machen,
dass sich jnfection und Intoxication als ursächliche Momente für das Zu¬
standekommen meist nicht scharf trennen lassen. Vor Allem aber können
Graviditäts- und Puerperalpsychoson.
401
beide Ursachen ganz dieselben Psychosen hervorrufen, die sich oft in
nichts von den auf idiopathischem Wege entstandenen unterscheiden. Es
ist auch aus praktischen Gründen Werth darauf zu legen, ob eine Psychose
im Wochenbett oder in der Lactation entstanden ist.
Die eigentliche Ursache für das Zustandekommen der Wochenbett¬
psychosen kennen wir noch nicht, das dürfen wir uns ni6ht scheuen, offen
auszusprechen. Wir kennen nur eine Reihe von äusseren Schädlichkeiten,
bei deren Vorhandensein als begleitenden Symptomen der Gravidität, des
Puerperiums und der Lactation uns das Auftreten der Psychose erklärlich
erscheint. In vielen Fällen bei normaler Geburt, beim Fehlen irgend einer
Prädisposition, suchen wir oft vergebens nach einer greifbaren Ursache,
welche uns den Ausbruch der Störung verständlich macht, recurriren nicht
selten auf den vagen Begriff der Erschöpfung.
Prüfen wir einzelne in Betracht kommende Schädigungen.
Die Erblichkeit spielt keine erhebliche Rolle. Unter 308 Fällen Hess
sich bei 81 (25'3%) erbliche Belastung nachweisen, bei 91 (29‘5%) war diese
nicht vorhanden, bei dem Rest von 136 Fällen (45'2%) lagen keine ge¬
nügenden Erhebungen zur Entscheidung der Frage vor. Dabei habe ich
Heredität nur gerechnet, soweit die nächsten Anverwandten.in Frage kommen.
Schwere und Leichtigkeit der Entbindung sind gleichfalls ohne
besonderen Einfluss, nur in 7‘2% ist die Entbindung als schwer zu be¬
zeichnen, die durch Vornahme einer Operation, Zange, Extraction, Wendung
u.s.w. beendigt werden musste, in aUen übrigen Fällen ist sie als leicht
bezeichnet, es fehlt darunter nicht an Sturzgeburten. Viel bedeutungsvoller
ist die Entbindung, wenn sie mit grösserem Blutverlust, nachfolgender
Anämie, grosser körperlicher Erschöpfung und schlechter Er¬
nährung einhergeht, wie sich in 16% constatiren lässt.
Die grosse Bedeutung der Infection ist schon lange hervorgehoben.
So unterscheidet bereits 1828 Bemdt in seiner Abhandlung: Bemerkungen
über die Natur und Behandlung der Mania puerperalis in Hufelands Jour¬
nal die bei Endometritis, Phlebitis u.s.w. vorkommenden symptomatischen
Psychosen von den Puerperalpsychosen im engeren Sinne.
Mit Recht legen die meisten späteren Autoren, so besonders Ripjnng,
Martin Schmidt, Olshuusen , Weebers, Knauer u. A. diesem Moment eine
grosse Bedeutung zu. Puerperale Infection, mag sie sich als Metritis, Endo¬
metritis, Parametritis, Endokarditis, alsPyämie, Osteomalacie u.s.w. äussern,
spielt eine erhebliche Rolle. In nicht weniger als 24% war Infection zu
verzeichnen. Von hervorragender Wichtigkeit ist ferner die als Eklampsie
sich documentirende Intoxication (16%). Beide, Infection und Intoxication,
sind mit 40% vertreten.
Dazu kommen noch 8%, bei denen sich eine fieberhafte oder
anderweitige, mit dem Wochenbett zunächst nicht in ursächlichem Zu¬
sammenhang stehende Erkrankung, wie Herzfehler, Nephritis, Gelenk¬
rheumatismus, Typhus, Masern, Lungenerkrankung (Phthise, Pneumonie,
Pleuritis) nachweisen lässt, die für den Ausbruch der Psychosen immerhin
von Bedeutung scheinen. Diesen Zahlen gegenüber treten die in ihrer Wirk¬
samkeit viel schwerer abzuschätzenden psychischen Momente, wie
Nahrungssorgen, Aufregungen, Angst vor Entbindung, Gewissensbisse, Furcht
vor Schande u.s.w., mit nur 43% entschieden zurück. Auch Familien¬
stand und Lebensstellung der betreffenden Frauen fallen nicht beson¬
ders ins Gewicht. Die unehelich Geschwängerten und Puerperae über-
402
E. Siemerling:
wiegen keineswegs in den verschiedenen Zusammenstellungen. So auch nach
meinen Erhebungen: 747% Verheiratete gegenüber 23‘8% Ledigen.
Puellae publicae waren unter den Letzteren drei Fälle.
In wenigen Fällen ist eine schon früher aus anderen Ursachen ent¬
standene, abgelaufene oder noch existirende Nerven- oder Geisteskrankheit
vorhanden, wie Epilepsie, Hysterie, Chorea, Paranoia, Melancholie, Imbe-
cillität, die während des Puerperiums exacerbirte oder von Neuem ange¬
facht wurde.
Bei der Bewerthung aller in Betracht kommenden Momente darf nicht
vergessen werden, dass sie sich auf dem durch Gravidität, Puerperium und
Lactation besonders vorbereiteten und prädisponirten Boden abspielen und
ihre Wirkung entfalten.
Ich brauche Ihnen hier nicht die einschneidenden Veränderungen,
welche der mütterliche Gesammtorganismus in diesem Zeitraum, sei es in
der Aenderung des Blutes, des Stoffwechsels, in dem Wechsel der Ernäh-
rungs- und Constitutionsverhältnisse, in der plötzlichen Entleerung der
Beckenorgane bei der Geburt (fast Vi« des mütterlichen Körpergewichtes
wird die Abnahme geschätzt) erleidet, vorzuführen. Jedes Lehrbuch der Ge¬
burtshilfe gibt Ihnen über diese hochwichtigen puerperalen Vorgänge Auskunft.
Das Zusammenwirken mehrfacher der oben angeführten ätiologischen
Momente bei einem Fall, wie es häufig zu beobachten ist, wird uns auf
diesem Boden erst recht verständlich erscheinen.
Das grösste Contingent zu den Psychosen stellen die Erstgebären¬
den mit 40%, die Zahl sinkt bei den Zweit- und Drittgebärenden auf
13%, resp. lö%, bei den Viertgebärenden auf 10%, bei sechs- und sieben¬
fachen Geburten auf 3% und 2%; je zweimal bricht die Erkrankung in der
8. und 9. Entbindung aus, fünfmal in der 10. und einmal in der 14. In
10 Fällen schliesst sich die Erkrankung an Aborte an, von denen 7 in die
erste Hälfte der Schwangerschaft fielen.
Wiederholungen, derartig, dass die Psychose im Wochenbett oder in
der Lactation recidivirt, sind nicht häufig: im Ganzen 14 Fälle. Die
Form der Psychose ist nicht immer die gleiche, so sah ich Melancholie
mit hallucinatorischer Verwirrtheit abwechseln, ganz besonders häufig tritt
die Wiederholung in der Lactationsperiode auf: hier sind es unter 29 Fällen
8 mit Recidiven; einmal wurde hallucinatorische Verwirrtheit in der Lac¬
tation nach der 3., 5. und 7. Entbindung beobachtet.
Die meisten Erkrankungen fallen in den Zeitraum vom 21.—2f>.
und 26.—30. Lebensjahr,nämlich: 73 3% und 23%, vom 31.—35. Jahre
19%, 36.—40. 9%, 41.—45. 4%; je einmal bricht die Erkrankung im 48.
und 51. Jahre aus.
Betrachten wir die Psychosen, welche zum Ausbruch kommen, so ist
als fundamentaler Satz in Üebereinstimmung mit allen neueren Autoren,
welche sich mit dieser Frage beschäftigt haben, vorauszuschicken, dass es
eine specifische puerperale Psychose nicht gibt, ebensowenig
als eine Lactations- und Graviditätspsychose.
Dieselben Erörterungen, welche ich gelegentlich der Infectionspsv-
ehosen angestellt habe, greifen hier Platz.
Vorausnehmen möchte ich die psychischen Störungen, welche
sich eng an den Geburtsact selbst ansehliessen und während dieses.
Graviditäts- und Puerperalpsychosen. 403
meist mit Vollendung desselben schliessen. Ich selbst habe nicht Gelegen¬
heit gehabt, derartige Beobachtungen anzustellen.
Dass transitorische, schnell, oft in Stunden verlaufende psychische
Störungen unter dem Bilde eines Dämmerzustandes oder eines hallu-
cinatorischen Deliriums Vorkommen, ist nach den einwandfreien
Beobachtungen nicht in Abrede zu stellen, wenn auch von Allen ihre grosse
Seltenheit hervorgehoben wird. Aeltere Beobachtungen finden Sie bei Jörg :
„Die Zurechnungsfähigkeit der Schwangeren und Gebärenden (1837)“ und
bei Mard: „Tratte de la folie des femmes enceintes (1858)“.
Neuere Mittheilungen bringen Weiskorn, Roustan, Dörfler und Debus.
Es handelt sich in diesen Fällen um kurz vorübergehende, nur Stunden
anhaltende Zustände von hallucinatorischer Verwirrtheit, zuweilen auf
hysterischer Basis, meist mit totaler Amnesie für die Vorgänge während
der Geburt und die Geburt selbst. Hierher gehören auch die von Schwarzer
und Krafft-Ebing mitgetheilten Fälle, bezeichnet als Mania puerperalis
transitoria, transitorische Tobsucht oder die transitorischen Störungen des
Selbstbewusstseins bei Gebärenden und Neuentbundenen. Auch hier sind
es bald nach oder bereits während der Entbindung auftretende Tobsuchts¬
oder Verwirrtheitszustände von kurzer Dauer (nur Stunden meist) mit
Trübung oder Aufhebung des Bewusstseins. Die häufige Neigung zu im¬
pulsiven Gewaltacten, welche sich nicht selten gegen das Neugeborene
richten, verleihen diesen Störungen ein besonderes forensisches Interesse.
Bei den in der Gravidität auftretenden Psychosen gehen die Mit¬
theilungen der Autoren übereinstimmend dahin, dass in der Gravidität die
Melancholie die Ueberhand hat. Auch in unseren 8 Fällen gehört die
Hälfte der Melancholie an, die andern vier verliefen als hallucinatorisches
Irrsein. Bei den meisten bricht die Erkrankung in der zweiten Hälfte der
Schwangerschaft aus. Die Melancholie erreicht oft eine erhebliche Stärke
mit suicidalem Trieb. Zuweilen tritt mit Abort oder Entbindung Nach¬
lassen der psychischen Störung und schnelle völlige Wiederherstellung ein.
Auf die deshalb ventilirte Frage, die Einleitung des künstlichen Abortes,
komme ich bei der Therapie zu sprechen.
Eine besondere Erwähnung verdient die Chorea gravidarum. In
der Dissertation von Krona• (Berlin 1896) finden Sie 151 Fälle zusammen¬
gestellt. In den von mir beobachteten Fällen brach in einem die Chorea
vier Wochen vor der Entbindung aus, in zwei weiteren einige Tage vor
der Entbindung mit heftigster Erregtheit, Verwirrtheit, Hallucinationen.
Alle drei Fälle endeten in kürzester Zeit letal. In dem 4. Falle, wo die
Chorea seit 10 Jahren bestand, trat während der Gravidität eine Steigerung
ein, die mit der Entbindung nachliess.
Die Puerperalpsychosen im engeren Sinne, d. h. die im Puer¬
perium und in der Lactation entstehenden, werden nach allgemeinem
Gebrauch so getrennt, dass alle bis zur sechsten Woche nach erfolgter
Entbindung aufgetretenen Störungen dem eigentlichen Puerperium, die
nach dieser Zeit der Lactation zugeschrieben werden. Es ist ohne Weiteres
klar, dass die Trennung keine scharfe sein kann; ein nicht unbeträchtlicher
Theil der Psychosen gehört beiden Phasen an. Vereinzelt lassen sich die
Anfänge der Störung schon in der letzten Zeit der Gravidität nachweisen.
Die meisten Geistesstörungen im Puerperium brechen in den ersten
Tagen nach der Entbindung aus.
404
E. Siemerling:
Es erscheint überflüssig, wegen der ungemein grossen Schwierig¬
keit einer genauen Fixirung des eigentlichen Beginnes eine Erhebung
darüber anstellen zu wollen, an welchem Tage die Psychose wirklich ent¬
standen ist, meist können diese Bestimmungen nur das Manifestwerden
oder die plötzliche Exacerbation der bis dahin in geringem Umfang be¬
reits vorhandenen oder sich vorbereitenden Psychose angeben. Es sei nur
besonders hervorgehoben, dass die Hälfte aller Puerperalpsychosen in der
ersten Woche nach der Entbindung sich entwickelt, und dass 60% der
Erkrankungen in den ersten 14 Tagen ihren Anfang nehmen.
Es unterliegt keinem Zweifel, dass bei den durch das Puerperium ge¬
setzten Schädigungen gelegentlich einmal jede Psychose entstehen kann.
Ausserordentlich selten ist die Entstehung der progressiven Paralyse
in ursächlichen Zusammenhang mit Gravidität, Puerperium und Lactation
zu bringen, ein solcher Zusammenhang Hess sich nur einmal nach Puer¬
perium nachweisen. Dieser Befund stimmt mit den Ansichten anderer
Autoren (Westphal, Mendel) über die Unwichtigkeit des Wochenbettes für
die Entstehung der Paralyse überein.
Ebenso selten ist die Entstehung einer chronischen Paranoia.
Unter fünf Fällen meiner Beobachtung lässt sich nur einmal die Entwick¬
lung der Verfolgungsideen mit systematischem Charakter auf das Puer¬
perium zurückführen; bei den übrigen handelte es sich lediglich um Exa¬
cerbationen in Form von hallucinatorischen Erregungs- und Verwirrtheits¬
zuständen einer nachweislich schon jahrelang bestehenden chronischen
Verrücktheit.
Einmal sah ich einen hallucinatorischen Erregungszustand mit
ängstlicher Färbung auf dem Boden einer beträchtlichen Imbecillität
entstehen. Im Beginn der Erkrankung versuchte das 21jährige ledige
Mädchen das Kind mit Spiritus zu verbrennen.
Bei der Epilepsie (zwölf Fälle) und Hysterie (sieben Fälle) ist die
Frage der ursächlichen Entstehung im Wochenbett nicht immer ganz leicht
zu entscheiden. Bei genauer Feststellung aller in Betracht kommenden
anamnestischen Daten darf doch die Möglichkeit nicht ausser Acht gelassen
werden, dass früher schon einmal Anfälle, die unbeachtet geblieben sind,
aufgetreten waren. Fünfmal Hess sich die Entstehung der Epilepsie auf
das Puerperium zurückführen. Die Krämpfe treten wenige Stunden oder
wenige Tage (am dritten Tage) nach der Entbindung auf, schliessen sich
einmal unmittelbar an die Chloroformnarkose und Anlegung der Zange
an. In allen folgt auf die Anfälle ein Verwirrtheitszustand mit Benommen¬
heit und Trübung des Bewusstseins, welcher ganz kurze Zeit (in der Regel
eine Stunde) dauerte, einmal einen Zeitraum von 1% Monaten beanspruchte.
In den Fällen, wo schon früher epileptische Krämpfe existirten, kam es
auch einige Male zu länger dauernden postepileptischen Erregungszuständen
und zu Dämmerzuständen, wie sie den epileptischen Aequivalenten eigen sind.
Hysterische Anfälle wurden einmal während der Gravidität und
nur während dieser Phase beobachtet ; die 29jährige Frau hatte während
der drei beobachteten Schwangerschaften ausgesprochene hysterische
Krämpfe mit Are de cercle, die nach den Entbindungen jedesmal ganz
schwanden. Zu einer schweren Hysterie mit Parese aller Extremitäten,
Sprachstörung, Clownismus, Tremor, Schreikrämpfen und Convulsionen
kommt es einmal bei einer verheirateten 22jährigen Erstgebärenden, nach
Graviditäts- und Puerperalpsychosen. 405
Verlauf von drei Monaten tritt Heilung ein. In den übrigen Fällen be¬
standen die hysterischen Anfälle schon längere Zeit.
Eine Combination von hysterischen und epileptischen An¬
fällen wurde bei einem 31jährigen, an cerebraler Kindeslähmung leidenden
schwachsinnigen Mädchen beobachtet. Sie stand unter der Anklage der
Kindestödtung, wurde auf Grund des abgegebenen Gutachtens freigesprochen.
Unter den am häufigsten im Wochenbett auftretenden Psychosen
rangirt an erster Stelle das acute hallucinatorische Irresein (554%),
dann die Melancholie (125%) und Manie (5%). Es treten dazu noch die
Störungen, welche als Fieberdelirien (13%), Delirium acutum (4 5%),
Chorea puerperalis (25%) verlaufen. Diese ebenso wie die im Gefolge
der Eklampsie (54%) entstehenden Psychosen werden wir zweckmässig
gesondert betrachten.
Einzelne Autoren, so Peikert, Aschaffenburg, E. Meyer haben unter
den Wochenbettpsychosen der Katatonie einen erheblich grösseren An-
theil zuschreiben wollen, als es sonst zu geschehen pflegt.
Es ist hier nicht der Ort, über die Berechtigung der Ausdehnung
des Begriffs „Katatonie“ zu discutiren. Wenn ich absehe von dem Tübinger
Material, unter welchem bei 51 Fällen 14 (27%) als zur Katatonie gehörig
von E. Meyer gerechnet werden, mich beschränke auf die Berliner Fälle,
dann ist die. Katatonie mit kaum 2% vertreten. Sehen wir ganz ab von
dem subjectiven Moment, was bei der Stellung dieser Diagnose nicht gut,
zu eliminiren ist, dann könnte man daran denken, in der erwähnten Ver¬
schiedenartigkeit der Provenienz des Materials, das eine Mal aus der grossen
Stadt, das andere Mal aus ländlichem Bezirke, eine Erklärung für diesen
Unterschied in der Verlaufsweise zu finden. Ob diese Vermuthung zu¬
treffend ist, dürfte schwer zu beweisen sein. Das ist keine Frage, dass
unter dem Tübinger Material auffallend häufig Fälle zur Beobachtung
kamen, welche sich der Katatonie einreihen Hessen.
Auf der anderen Seite erscheint es mir nicht gerechtfertigt, aus dem
gelegentlichen Auftreten katatoner Erscheinungen, wie sie namentlich bei
allen acuten Psychosen sehr häufig sind, die Fälle ohne Weiteres der
Katatonie zuzuzählen. Jedenfalls ist für die prognostische Beurtheilung des
Falles nichts damit gewonnen, da die katatonischen Erscheinungen noch lange
kein ausreichendes Criterium bilden, um eine sichere Prognose zu stellen,
jedenfalls nicht ohne Weiteres die Prognose verschlechtern. Wir werden
hören, dass über die Hälfte der Puerperalpsychosen in Genesung ausgeht.
Die unter dem Bilde der Manie verlaufenden Fälle unterscheiden
sich in nichts von den maniakalischen Erregungszuständen aus anderer
Ursache. Bestimmend für die Zugehörigkeit zur Manie sind der durchwegs
heitere Affect, zuweilen mit lebhaftem Stimmungswechsel ohne erhebliche
Trübung des Bewusstseins, Bewegungsdrang, Beschleunigung des Vor¬
stellungsablaufes, resp. Ideenflucht, keine besonders hervortretenden Sinnes¬
täuschungen. Alle Fälle verlaufen bis auf einen, welcher an Complication
von Nephritis zu Grunde ging, günstig.
Die Entwicklung der manischen Exaltation erfolgt durchweg erst
am Ende der ersten Woche nach der Entbindung. Die durchschnittliche
Zeitdauer des Verlaufes beträgt 4—5 Monate.
Die Melancholien zeichnen sich durch ihre besondere Schwere
der Symptome aus. Meist in den allerersten Tagen (allein sechs schon
406
E. Siemerling:
am ersten Tage nach der Entbindung) entstehend, setzen sie sofort mit
den für Melancholie charakteristischen Symptomen der Depression mit hoch¬
gradiger Angst, ängstlichen Vorstellungen, Versündigungsideen ein. Bei
nicht weniger als 13 Fällen (43%) kommt es gleich in den ersten Tagen
zu ernsten Selbstmordversuchen (Erhängen, Sprung ins Wasser, Ver¬
letzungen durch Schnitte, Sturz aus dem Fenster, Erstickung durch qual¬
mende Lampe). Suicidale Neigungen werden im weiteren Verlaufe nur
selten vermisst. Drei Mütter waren unter Anklage der Kindestödtung ge¬
stellt (Kind aus dem Fenster geworfen, Versuch zu erwürgen, mit dem
Kind ins Wasser gesprungen). Der Verlauf beansprucht im Durchschnitt
einen Zeitraum von sechs Monaten; einmal kommt die in der Lactation
entstandene Erkrankung noch nach vierjährigem Bestehen zur Heilung.
Bei 35 unter 41 Fällen (85%) ist ein günstiger Ausgang zu verzeichnen.
Einige Male fällt der Beginn der Genesung mit dem Eintreten der
ersten Menstruation nach der Entbindung zusammen. Selten (viermal)
sind melancholische, resp. manische Phasen als Theilerscheinung des
circulären Irrsinns beobachtet
Als die wichtigste Gruppe ist in unseren Fällen das acute hallu-
cinatorische Irrsein oder die acute Verwirrtheit (Amentia) zu ver¬
zeichnen.
Sehe ich zunächst ab von den Störungen, welche sich im Gefolge
der Eklampsie etabliren, und von denen, welche als Chorea puerperalis
verlaufen, und wende mich zunächst dem dominirenden acuten hallucina-
torischen Irresein zu. Die Hauptgruppe dieser Fälle ist ausgezeichnet durch
den meist sehr acuten Beginn, die traumhafte Bewusstseinstrübung,
durch lebhafte Sinnestäuschungen und durch mannigfache mo¬
torische Reizerscheinungen oft unter dem Bilde von katatonischen,
besonders stupurösen Symptomen. Nicht selten begegnen wir dem von
Fürstner gekennzeichneten klassischen Krankheitsbilde. Unter unbedeuten¬
den vagen Prodromen, wie Kopfschmerzen, Missmut, Verstimmung, setzt
acut das erste Stadium ein: heftige, vorübergehend remittirende hallu-
cinatorische Erregung mit progressiv sich steigernder Verworrenheit. In
der zweiten Periode ein stupides, stummes, auf pathologischen Sensationen
beruhendes Verhalten, Fortbestehen von Sinnestäuschungen, die einerseits
die Kranke in gewissem Grade verwirren, sie zu gewaltsamen Handlungen
fortreissen, andererseits nicht so vorherrschend sind, dass sie die Perception
für äussere Vorgänge unmöglich machen. Den Schluss bildet die Recon-
valescenzperiode: entsprechend einem schnelleren oder langsameren Cessiren
und Schwinden der Sinnestäuschungen vollständige Lucidität: das normale
psychische Verhalten kehrt zurück. Die stupuröse Phase im Krankheits¬
bild kanu fehlen, nach der hallucinatorischen Erregung leitet sich ohne
diese Reconvalescenz ein. Mannigfaltig sind die weiteren Variationen:
die stupurösen Pirscheinungen treten gleich von vorneherein in vorüber¬
gehenden, nur Stunden anhaltenden Anfällen auf. Stupor und Erregung
können in schneller Folge abwechseln. In anderen Fällen treten die Sinnes¬
täuschungen sehr in den Hintergrund. Es ist hier vorherrschend primäre
Inconärenz des Vorstellungsablaufes verbunden mit Rathlosigkeit, Un-
orientirtheit und einer bald ängstlichen reizbaren, gehobenen, jedenfalls
oft und schnell wechselnden Stimmung. Dazwischen schieben sich Anfälle
mit Schreien, eigenartigen Stellungen und Verdrehungen des Körpers, oft
Graviditäts- und Puerperalpsychosen.
407
begleitet mit Schlagen und Singen, besonders manirirter und affectirter
Sprechweise. Nicht selten treten schon in der ersten Zeit schnell vorüber¬
gehende Remissionen mit weitgehender Klarheit auf. Zuweilen sind Sinnes¬
täuschungen verknüpft mit Wahnvorstellungen in einer so bestimmten
Richtung der Beeinträchtigung vorhanden, dass man direct von einer
acuten hallucinatoriscben Verrücktheit sprechen kann. Der von Schule er¬
wähnte „Lactationseifersuchtswahn“ konnte auch in unseren Fällen
einige Male (vier Fälle) bereits in der ersten Zeit des Puerperiums be¬
obachtet werden. Selbstmordversuche meist im Beginn der Erkrankung
sind bei diesen Formen lange nicht so zahlreich als bei der Melancholie
(nur sieben Fälle, d. h. 3 5%), nur zweimal wird ein Angriff auf das Leben
des Kindes ausgeführt.
Die Dauer des Verlaufes dieser Formen ist eine sehr verschiedene.
Unter den Genesenen lässt sich direct nach der Länge der Erkrankung
eine leichtere und schwerere Form abgrenzen. Erstere beansprucht im
Durchschnitt eine Dauer von 33 Tagen. Vereinzelt, wie nach schwerem
Blutverlust, klingt die heftige hallucinatorische Erregung schon in acht
Tagen ab.
Die schwerere Erkrankung erstreckt sich auf einen Zeitraum von
3—4 Monaten. Drei viertel der Fälle gelangen zur Genesung. Die Zahl der
Todesfälle ist gering (3%); es sind die wenigen, wo sich septische Erschei¬
nungen einstellten oder eine andere Complication, wie Phthisis pulmonum, vor¬
lag. Wo keine Wiederherstellung eintritt, geht die Erregung in ein chronisches
Stadium über mit mehr oder weniger schnellem Verfall der Geisteskräfte.
Bei der erwähnten Häufigkeit der zu Grunde liegenden Infection
darf es nicht Wunder nehmen, dass so oft Fieberdelirien oder Krank¬
heitsbilder mit dem Charakter des Delirium acutum beobachtet werden.
Die Schwere und Ausbreitung der Infection, die häufig unter dem Bilde
der allgemeinen Sepsis verläuft mit Endokarditis, Perikarditis, Pleuritis,
Nephritis, Pyelonephritis, Peritonitis u. s. w., ruft die heftigsten und wirrsten
Fieberdelirien hervor, mit Jactation, grosser Unruhe, vollkommener Bewusst¬
seinstrübung. Das Delirium acutum schliesst sich mehrere Male unmittelbar
an sehr schwere Entbindungen mit grossem Blutverlust an. Bei der Section
sind Pacchvmeningitis haemorrhagica, Hyperaemia cerebri, kleine miliare
Blutungen im Hirn vorhanden. Beachtenswerth ist die porstmortale
Temperatursteigerung bei einigen Fällen, die l'/ 2 Stunden nach dem
Tode von 40 c auf 43 2° gestiegen war.
In diese Kategorie gehören auch die Fälle von Chorea puerperalis.
Bei einer 35jährigen erstgebärenden Frau bricht die Chorea unmittelbar
nach der Entbindung aus mit den Erscheinungen der allgemeinen Sepsis.
Bei einer 31jährigen Frau kommt es zur Chorea im Anschluss an die
Entfernung von Nachgeburtsresten einige Wochen nach der Entbindung.
Im 3. Falle, bei einer 44jährigen Frau, handelt es sich um die manuelle
Entfernung der Placenta nach Abort im 4. Monat. Die Chorea war hier
besonders schwer. Die Section ergab ausser Perikarditis, Endokarditis, Pleu¬
ritis, Granularatrophie der Nieren Anaemia cerebria und Encephalomalacia
pontis. Im letzten Falle zieht sich die Chorea nach leichter Entbindung
einen Monat hin. Tod unter Erscheinungen der Sepsis. Auch hier Endo-
carditis ulcerosa, Myokarditis, Nephritis, Dilatatio cordis. Im Gehirn makro¬
skopisch nichts.
408
E. Siemerling:
Während alle diese Fälle, ebenso die des Delirium acutum, tödtlich
verlaufen, sehen wir unter den Fieberdelirien doch einige zur Genesung
kommen. Es sind die, wo keine allgemeine Sepsis, entweder nur Mastitis
mit hohem Fieber, oder häufiger noch einseitige Parametritis vor¬
handen ist.
Eine besondere Besprechung erfordern noch die Psychosen nach
Eklampsie, zu deren Kenntnis die Veröffentlichung von Olshausen
wesentlich beigetragen hat. Es sind im Ganzen 45 Fälle, über welche
ich verfüge, darunter 13, bei denen im Anschluss an die Eklampsie nur
ein ganz kurz dauerndes (Stunden) soporöses Stadium sich anschloss
ohne stärkere Erregung und Verwirrtheit. 7 von diesen gelangten zur
Heilung, 6 gingen zu Grunde unter gehäuften Anfällen und tiefem Koma.
Wo Section ausgeführt, zeigt sich Nephritis parenchymatosa, Icterus (2 Mal)
Hepatitis haemorrhagica, Fettembolie der Lungen. Im Urin sind stets
Albumen und meist auch Cylinder nachgewiesen.
In 32 Fällen von Eklampsie kommt es entweder zu einem kurzem, auf
Tage (1—14 Tage) sich erstreckenden hallucinatorischen Delirium, welches
sehr ähnlich ist dem, wie es nach epileptischen Anfällen beobachtet wird.
Das stark aggressive Verhalten, wie es bei Epilepsie vorkommt, vermisste
ich hier. 8 der Fälle enden tödtlich, 12 gehen in Genesung über, darunter
einer, welcher mit Chorea complicirt war. Die Section ergibt bei allen neben
anderen Veränderungen Nephritis parenchymatosa, im Hirn je einmal Pacchy-
meningitis haemorrhagica, Blut im Hirn Ventrikel, Hydrocephalus, Hyperaemia
cerebri. Die deliriösen Symptome erreichen in vielen dieser Fälle eine Aus¬
dehnung, dass es wohl berechtigt ist, sie als Delirium acutum zu benennen.
In 12 Fällen schliesst sich an die Eklampsie eine länger dau¬
ernde hallucinatorische Verwirrtheit. Auch hier ist ein Fall mit
Chorea combinirt.
Die Eklampsie bricht in den Fällen, wo es sich feststellen lässt,
neunmal kurz vor der Entbindung, einmal 3 Tage vorher, resp. vor dem
Abort aus (zweimal im 8. Monat), zweimal während der Entbindung, dabei
einmal beim Durchtreten des Kopfes, zwölfmal nach der Entbindung, ent¬
weder unmittelbar nachher oder bei dem Ausstossen der Placenta oder
einige Stunden später, einmal 2 Tage nachher. Die Entbindungen sind
zum Teil sehr schwer mit Placenta praevia, Ruptur der Scheide, zweimal
kommt es zu septischen Erkrankungen mit Parametritis und universeller
Peritonitis, ln der Regel sind starke Oedeme vorhanden, der Urin weist
in der Mehrzahl starken Eiweissgehalt und reichliche Cylinder auf. Einmal
entwickelt sich bei den Anfällen rechtsseitige Hemiplegie, die wieder zum
Ausgleich gelangt, in einem anderen Falle wird vorübergehend Ptosis
beobachtet. Die Psychose schliesst sich, wie wir das auch bei den epi¬
leptischen Anfällen sehen, entweder eng an den Anfall oder in der Regel
an eine Serie von Krampfanfällen an, oder folgt erst einem soporösen
Stadium, zuweilen tritt auch nach den Anfällen eine bis 2 Tage währende
Lucidität auf und die Psychose entwickelt sich erst nach dieser.
Ich stimme Olshausen durchaus bei, wenn er für die eklamptischen
Psychosen den meist fieberfreien raschen Verlauf, den günstigen
Ausgang hervorhebt. Nur zweimal sah ich die Psychose in ein unheilbares
Stadium der Verwirrtheit übergehen. Der eine Fall ist in den Charite-
Annalen Bd. 14 veröffentlicht.
Graviditäts- und Puerperalpsychosen.
409
In allen übrigen Fällen nimmt die Psychose nur einen durchschnitt¬
lichen Zeitraum von 2 Wochen in Anspruch (höchste Dauer 2 Monate).
Nur einmal tritt im Verlauf eines vier Wochen bestehenden Erregungs¬
zustandes Tod an Bronchopneumonie ein.
Im Vordergrund der psychischen Symptome steht das Bild der hallu-
cinatorischen Verwirrtheit. Stupuröse Phasen sah ich nicht auftreten.
So verläuft die Erkrankung bei einer 29jährigen Frau (2. Entbindung)
in folgender Weise: Gravidität normal. Einige Stunden vor der Entbindung
6 Anfälle. Nach der leichten Entbindung 17 Anfälle, 2 Tage später 4 An¬
fälle. Inzwischen soporös. Viel Albumen, reichlich Cylinder. Nach den letzten
Krämpfen erregt, glaubt vergiftet zu werden, sieht Personen, verweigert
Nahrung, spricht von Katzen, die sie geboren, hat Angst vor Hinrichtung,
hört schimpfende Stimmen, sieht Fratzen, Köpfe, weint, jammert. Kurze
Remission: es sei ihr wie ein Traum, sie habe sich eingebildet, dass sie
Hunde und Katzen geboren. Erregung bricht wieder aus, sieht Prinzen mit
gelb und schwarz gestreiften Hosen, die tanzen, ist weinerlich, beklagt
sich über Stimmen, die gesagt, dass ihr Kind todt sei. Oft anhaltende
Monologe, glaubt begraben zu sein. Sie müsse alles aussprechen, glaubt
unverheiratet zu sein. Allmähliches Nachlassen der Verwirrtheit und
Erregung, Heilung nach 2 Monaten.
In ähnlicher Weise gestaltet sich der Verlauf in den übrigen Fällen.
Wiederholt sind dabei Zustände von Ekstase (religiöse Exaltation) zu ver¬
zeichnen.
Hier wie bei den Fieberdelirien kommt es vereinzelt zu Selbstmord¬
versuchen, meist bedingt durch schreckhafte Sinnestäuschungen und Ver¬
folgungsideen. Die Erinnerung an die Vorgänge ist meist getrübt. Die
Amnesie ist oft so hochgradig, dass sie sich auf Geburt und die voraus¬
gehenden Ereignisse erstreckt.
Ein periodisch gehäuftes Auftreten der Eklampsiepsychosen, wie Ols-
hausen es beobachtet hat, konnte ich bestätigen; in die Zeit vom Juli
des Jahres 1889 bis zum März 1890 fallen unter 32 allein 10 Fälle von
Eklampsiepsychosen.
Die Prognose der einzelnen Formen habe ich bereits bei diesen er¬
wähnt. Zusammengefasst für alle Formen des puerperalen Irrsinns ist die
Prognose nicht schlecht. Die ungünstige Prognose der schweren Infections-
psychosen, des Fieberdeliriums, des Delirium acutum wird aufgewogen durch
die verhältnismässig gute des hallucinatorisehen Irrsinns, der Melancholie,
Manie und der eklamptischen hallucinatorisehen Verwirrtheitszustände. Ins-
gesammt kommt über die Hälfte der Fälle zur Genesung: 58% geheilt,
resp. gebessert, 24% ungeheilt, 16% gestorben. Es stimmen diese Zahlen
mit den Beobachtungen anderer Autoren überein.
Unter den vielgestaltigen psychischen Symptomen, welche zur Be¬
obachtung gelangen, gibt es keines, dessen Vorhandensein oder Fehlen eine
sichere Prognose zu stellen gestattet. Die Heilbarkeit oder Unheilbarkeit
eines Falles ist in letzter Linie wohl weniger abhängig von den psychischen
Symptomen als von den zu Grunde liegenden und sie begleitenden ander¬
weitigen Krankheitserscheinungen, welche durch die Eigenartigkeit des
puerperalen Proeesses bedingt werden.
410
E. Siemerling:
Die Therapie wird daher ihre Hauptaufgabe in der Bekämpfuu^
der zu Grunde liegenden infectiösen Vorgänge suchen. Für möglichst sorg¬
fältige Ueberwachung der Kranken ist Sorge zu tragen, um Schädigungen
des eigenen Lebens und der Umgebung zu verhüten. Ich kann dabei ver¬
weisen auf das Capitel Puerperalfieber und die therapeutischen Hinweise
bei den Infectionspsychosen.
Zur Bekämpfung der Melancholie während der Gravidität ist eventuell
an Einleitung der künstlichen Entbindung zu denken, wenigstens
empfiehlt Jolly diese bei schwerer Melancholie mit heftigem suicidalem
Trieb, dessen Bekämpfung, resp. Unterdrückung auch in einer geschlossenen
Anstalt kaum erreicht werden könne.
Die forensische Bedeutung der Puerperalpsychosen ist bereits
bei den einzelnen Formen hervorgehoben und sind Beispiele angeführt.
In Mnschkas gerichtlicher Psychopathologie,', in Krafft-Ebing's ge¬
richtlicher Psychopathologie und in Gramer's gerichtlicher Psychiatrie
finden Sie weitere Fälle.
Am häufigsten kommt es zu Conflicten mit dem Strafgesetz während
der erwähnten kurzdauernden Störungen beim Gebäract selbst, im Ver¬
laufe der Melancholie, bei den eklamptischen Psychosen. Es ist bei den
letzteren besonders zu berücksichtigen, dass Geburt und eventuelle Tödtung
des Kindes in einem Dämmerzustand im Anschluss an die Eklampsie er¬
folgen kann. Es sind in der Literatur mehrfach Beispiele dafür nieder
gelegt. Auch in dem von mir beobachteten, bereits citirten Fall ging die
Entbindung während der Anfälle vor sich. Das Kind wurde todt mit durch-
rissener Nabelschnur aufgefunden.
Eine pathologischeAnatomie der Puerperal psychosen in dem Sinne,
dass wir die im Hirn vor sich gehenden Veränderungen nachweisen könnten,
gibt es nicht. Ich verweise auf die pathologische Anatomie der Infections¬
psychosen.
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M. Jastrowitz,
Berlin.
Meine Herren! Wer einmal eine acute Morphiumvergiftung gesehen
hat und davon die Symptome abstrahiren wollte für die chronische Intoxi-
cation mit Morphium, denn das ist der Morphinismus und seine Stei¬
gerung in dem steten Verlangen danach, die Morphiomanie oder
Morphiumsucht, der würde ebenso fehl gehen, als wenn er von einer
einmaligen Trunkenheit das Bild des chronischen Alkoholismus zu con-
struiren unternähme. Die Symptome der acuten und chronischen Morphium¬
vergiftung gleichen sich nur in wenigen Punkten, vielmehr ist die Aehn-
lichkeit der letzteren mit dem chronischen Alkoholismus ungleich grösser.
Wie es keinen Alkoholisten gibt, der nicht zu Zeiten wenigstens nach
Alkohol Verlangen trägt, so kenne ich auch keinen Morphinisten, bei dem
nicht mindestens temporär der lebhafte Wunsch nach Morphium aufträte.
Es ist daher überflüssig, so scharfe Unterschiede zwischen Morphinismus
und Morphiumsucht oder Morphiomanie wegen des einzigen Symptoms der
„Sucht“ zu machen und die Grenze dort zu setzen, wo die angenommene
Nothwendigkeit gleichsam zum blossen Vergnügen wird.
Nicht wenige Morphinisten werden darüber zwar empfindlich sein,
ihren in ihrer Einbildung viel vornehmeren Hang mit gemeiner Trunk¬
leidenschaft verglichen zu sehen, welche doch auch häufig rein patho¬
logische Ursachen hat und, so wenig wie der Morphinismus, die bei uns
Aerzten überhaupt übel angebrachte sittliche Entrüstung rechtfertigt. Den¬
noch haben beide Leiden gar manche stärkere und schwächere Analogien.
Zunächst in der Aetiologie.
Es wird gewöhnlich und in den meisten Fällen mit Recht ange¬
nommen, dass Hebung körperlichen und seelischen Wehes, der Schlaflosigkeit,
allgemeinen Unbehagens, Ursachen, die ich nicht in ihrer Mannigfaltigkeit
herzuzählen brauche, den Grund abgegeben habe für den Beginn des Morphium¬
gebrauches bei den weitaus meisten derartigen Patienten. So bringen den
Alkoholisten zum Trunk oft seelische Leiden und körperliche Beschwerden.
Ueber Morphinismus.
413
So wurde in früheren Jahrhunderten und noch während der ersten De-
cennien des verflossenen selbst zur Betäubung der Schmerzen bei Am¬
putationen und anderen Operationen und hinterher und gegen Schlaf¬
losigkeit der Alkohol in starken Dosen angewandt. Wir haben seitdem im
Aether und Chloroform, in den Alkaloiden des Opiums bessere und promptere
Anästhetica und Schmerzstiller kennen gelernt.
Seitdem Sertürner 1816 das Morphin darzustellen gelehrt hat und
Wood 1853 die subcutane Anwendung desselben, besonders seitdem Pravaz
1864 die Spritze zur subcutanen Injection angab, hat der zuerst in seinen
Symptomen unbekannte Morphinismus als künstliche Krankheit sich ein¬
gefunden und er breitete sich schnell aus wegen der leichten und billigen
Beschaffung, der leichten Handhabung und schnellen Wirkung des Morphiums,
das subcutan in grösseren Mengen genommen werden konnte, ohne so
starke Beschwerden zu machen, als wenn man es innerlich genoss.
Wenn wir von der Opiophagie ausgehen, deren Symptome sich von
denen des Morphinismus wenig unterscheiden, weil von den Basen des
Opiums das Morphin als stärkste am meisten wirkt, so haben englische
Forscher, Christison 1850, Fleming *) 1869, das Krankheitsbild uns bereits
vollkommen scharf gezeichnet. Ueber den „Morphinmissbrauch“, wie sie
es nannten, haben jedoch zuerst in Deutschland, wo er nach den grossen
Kriegen stark um sich griff, H. Laehr -) 1871 und Fiedler *) 1874 einzelne
Fälle publicirt. Darauf studirte E. Levinstein 4 ) den Morphinismus, den
er als Krankheit sui generis erkannte, systematisch und stellte ihn in
einer Monographie „Die Morphiumsucht“ dar, und er hat das Verdienst,
das Krankheitsbild in voller Bedeutung erfasst und umgrenzt und wesent¬
liche neue Thatsachen beigebracht zu haben. Eine Fülle von Publicationen
sind seitdem erschienen. Als für das Studium wichtig habe ich die Mono¬
graphie von A. Erlenmeyer 5 ) und andere seiner Publicationen darüber her¬
vorzuheben, die klinisch werthvolle Ergänzungen und reiche Literaturan¬
gaben brachten. Letztere sind von W. Deutsch 6 ), nicht immer richtig, er¬
gänzt worden.
Meine Aufgabe, meine Herren, ist es, Ihnen eine abgerundete, mög¬
lichst vollständige Darstellung des Morphinismus und seiner heutigen
Therapie zu liefern an der Hand der Beschreibungen und Forschungen,
die über ihn in der Literatur niedergelegt sind, und aus meiner eigenen
Erfahrung; soweit es möglich ist, auch Erklärungen zu geben seiner, in
vieler Beziehung noch räthselhaften Symptome.
Man hat die Aerzte als Urheber des Morphinismus angeklagt. Sie
sollten Morphin leichtsinnig verordnet und es unzuverlässigen Händen an¬
vertraut haben. Es ist nicht zu leugnen, dass in der Freude über die
neue Errungenschaft der subcutanen Anwendung des Guten zu viel ge¬
schehen ist, und dass die Spritze, ehe man ihre Gefahren kannte, sehr
frei gewaltet hat. Was bleibt uns aber, seien wir namentlich auf dem
Lande, oder in der Stadt, oder selbst in Hospitälern beschäftigt, bei mit
grausamen Schmerzen verbundenen Leiden unserer Patienten, bei unheil¬
baren Krankheiten, wie Carcinom, Tabes, bei Steinleiden, bei den ver¬
schiedenen Sorten von Asthma, bei constitutionellen Neuralgien anderes
übrig, als zur Spritze zu greifen. Wenn die Wirkung verfliegt, der Arzt
nicht zur Hand sein kann und dem Wartepersonal oder den Angehörigen
30
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2.
414
M. Jastrowitz:
die Spritze überlassen muss, so war wahrlich auf ihn kein Stein zu werfen,
als ,man die Gefahren des Morphinismus noch nicht kannte, und er ist
heute, wo man sie kennt, falls er die ihn vertretenden Personen gehörig
unterrichtet hat, ebensowenig zu verdammen. Wir Alle waren, ehrlich
gestanden, einmal oder das andere Mal gezwungen, so zu handeln. Das
Wartepersonal oder die Angehörigen besassen aber nicht das Urtheil und
die moralische Kraft, dem Jammern der Kranken nach Schmerzlinderung
zu widerstehen, wo die Möglichkeit, sie zu bewirken, so nahe lag. Das
Morphin wurde immer häufiger und in steigenden Dosen gegeben, und nun
stellte sich das ein, was man als Morphium sucht und als Morphio-
manie bezeichnet: der Kranke hungerte förmlich darauf und verlangte
das Mittel stürmisch, auch wenn er es nicht, oder nicht in einem Grade
bedurfte, dass nach ärztlicher Abschätzung der Vortheil, den es brachte,
die Nachtheile tiberwog. Das ist die Zahl der von den Aerzten zu Mor¬
phinisten gemachten Patienten, deren Zahl, wie die der Morphinisten, falls
ich nicht irre, überhaupt, eher abgenommen als zugenommen hat, eine
Annahme, in welcher die Herren Collegen, die in der Umgegend Berlins
an freien Anstalten thätig sind, mich bestärkt haben.
Allein es wird das Morphin auch aus anderen Gründen gebraucht, als
um Schmerzen zu lindern. Das Opium und von seinen Alkaloiden gerade
das Morphin hat ausser der schmerzbetäubenden Kraft noch eine zweite
Eigenschaft, bekanntlich diejenige, ein gewisses Wohlgefühl, Seelenruhe.
Wunschlosigkeit, kurz eine Euphorie zu erzeugen und ein Vergessen des
eigenen Körpers, wie es völlig Gesunden eigen ist, zu bewirken. Ein chro¬
nisch Kranker, der an seinen siechen Leib stets erinnert wird, weiss das
zu würdigen.
Und doch ist es nicht die Kategorie der dauernd mit schmerzhaften
Gebresten oder mit organischen Leiden Behafteten, die das Haupteon-
tingent der Morphinisten stellt, sondern es ist das grosse, in unserer Zeit
stetig anschwellende Heer der Neurastheniker und aller der Personen,
welche aus irgend einem Grund über Schlaflosigkeit zu klagen haben. Diese
suchen im Morphin den Schlafbringer, den Leidbrecher, genau wie viele
Trinker im Alkohol. Krafft-Ebing 7 ) hat Dipsomanen beobachtet, die zur Be¬
ruhigung ihrer anfallsweisen Angstzustände, nicht wie sonst zum Alkohol,
sondern zum Morphium griffen. Das Morphin liegt nur hierzulande nicht so.
wie Opium und Haschisch im Orient, im Bereich des Volkes und es entfaltet
zerstörende Wirkung früh und energisch. Weite Kreise würden sonst auch
bei uns dem Opium- und Morphingenuss verfallen. Sehr interessant sind
die Erhebungen der Royal Commission on Opium, verfasst von W. Roberts,
welche L. Freyberger kurz referirt hat. 8 ) Danach sind 5—7% der Be¬
völkerung Indiens Opiophagen bis zu Dosen von 2‘5—6 Grm. täglich und.
wie englische Aerzte taxiren, 60—90%(!) der Kinder bis zur Entwöhnung,
welche dort erst nach dem 2. bis 5. Lebensjahre geschieht. Bemerkenswerth
ist, dass das Opium auf den Eingeborenen euphorisch (auf den Europäer
hypnotisch) vorwiegend wirkt, die Oekonomie des Körpers nicht beein¬
trächtigt und auch nicht die Lebensdauer, so dass die Versicherungs¬
gesellschaften bei massigem Genuss desselben dort keine erhöhte Prämie
beanspruchen.
Andererseits können tüchtige Menschen mit festem Willen, auch
wenn sie lange gegen Schmerzen grosse Dosen Morphium gebraucht
üeber Morphinismus.
415
haben, doch dasselbe sich abgewöhnen. Ich habe in einer Arbeit über
Occipitalneuralgie 9 ) von einem Militär berichtet, der nach 4jähriger
Dauer einer fürchterlichen Occipitalneuralgie, als diese keineswegs auf¬
gehört, sondern nur sich gemildert hatte, den heroischen Muth besass,
die dagegen allein stets mit vorübergehendem Erfolg benutzte Morphium¬
einspritzung fortzulassen. Doch ist ein solcher Fall gewiss selten. Denn
der fortgesetzte Morphiumgebrauch macht selbst ursprünglich gesunde
und kräftige Menschen zu Neurasthenikern und es entsteht so ein Cir¬
culus vitiosus. Bei dem künstlich neurasthenisch Gemachten wächst der
Morphiumhunger; er gebraucht mehr und länger Morphium und es wächst
die Nervenschwäche.
Bei manchen hysterischen und hystero-epileptischen Frauen, bei an¬
geboren leicht erschöpfbaren Constitutionen oder solchen, die durch Aus¬
schweifungen erschöpft sind, ist es merkwürdig, wie stark von vornherein die
Toleranz gegen das Mittel ist, und wie sie die erste Spritze schon in einer
Weise hinnehmen, als wäre die Wirkung ihnen längst bekannt, oder, falls
Unbehagen eintritt, wie bald dieses von leidenschaftlicher Liebe dazu über¬
wunden wird.
Daher sind manche Autoren zu der Ansicht gelangt, dass der Mor¬
phinist prädestinirt sei, ein solcher zu werden, und dass es quasi geborene
Morphinisten gebe.
Dass diese Ansicht aber nicht entfernt immer zutrifft, ist daran zu
erkennen, dass man, wie Alkoholist, so auch Morphinist durch Verleitung
werden kann. Einige, glaubhaft durch Neugierde entstandene Morphium-
suchten habe ich selbst zu behandeln gehabt. So hat der Bruder eines
Arztes, als er diesen wegen einer schmerzhaften Fingernarbe Morphin oft
einspritzen sah, dies aus Neugier auch an sich versucht, kam aber nicht
mehr los und ist durch Vergiftung damit nach schweren Schicksalen ge¬
storben. Das öftere Vorkommen des Morphinismus bei Ehegatten, Ge¬
schwistern, intimen Freunden und besonders Freundinnen entspringt ge¬
wiss nicht selten dem Nachahmungstrieb. Ich gebe aber zu, dass bei dem
einen und anderen selbst dieser Fälle doch das nervöse Element sicher noch
eine ursächliche Rolle spielen mag. Aber wo ist es heute nicht vorhanden?
Wir haben hier in Deutschland Morphiomanen selten aus der
Classe der Jeunesse doree, der unbeschäftigten Stutzer, Spieler, der Welt-
und Halbweltdamen, welche in Frankreich häufiger sind und durch das
Morphin sich über die Oede ihres gelangweilten und durch ungeregelte
Lebensweise morsch gewordenen Daseins hinwegtäuschen, indem sie mit
vielem Raffinement einem förmlichen Morphiumkultus huldigen. 10 )
Viel mehr müssen uns jene Morphinisten interessiren, die aus
seelischen Ursachen allein, oder aus seelischen und körperlichen Ursachen
zum Morphium greifen. Ich meine nicht die eigentlichen Geistes- und Ge¬
rn üthskranken. Diese verfallen ihm schwer, auch nach langem Gebrauch.
Wir haben vor über 30 Jahren auf den Rath Wolff's Tobsüchtigen mehr¬
mals täglich in lebensgefährlichen Dosen Morphin in den Hals gespritzt,
und bei aufgeregt Melancholischen, bei circulären Geistesstörungen wird
es noch heute vielfach gebraucht, ohne dass dadurch die Kranken morphium-
süchtig werden, auch wenn sie es vielleicht willig nahmen.
Gemeint sind hier jene seelischen Leiden, welche der Kampf ums Dasein
mit sich bringt, und diejenigen, welche die Leidenschaften erzeugen in heftigen,
'30*
416
M. Jastrowitz:
zuweilen selbst bedeutenden Charakteren. Oft combiniren sich verschiedene
Gründe, Gelegenheit, Vertrautheit mit dem Mittel und dessen Wirkungen,
um den unheilvollen Effect zu zeitigen. Wenn wir Aerzte durch Unkenntnis
und Selbsttäuschung gegen die Menschheit sündigten, so haben wir schwer
dafür zu büssen.* Notorisch haben unter der Geissei des Morphinismus
der Stand der Aerzte in erster Linie und die affiliirten Stände der Apo¬
theker, Chemiker, Droguisten, Pfleger und Pflegerinnen am meisten zu
leiden. Nach ihnen sind es die Officiere, Kaufleute, Beamte, welche die
zahlreichsten Opfer liefern und, wie mir scheinen will, in neuester Zeit
die colonialen Pioniere und die Weltbummler, von denen man schwer er¬
fährt, ob sie schon Morphinisten waren, ehe sie „Tropisten“ wurden.
Von der Aerzteschaft ging mancher College zu Grunde, weil er ohne
genügende geistige und körperliche Kraft den verantwortungsvollen Beruf
ergriff, das Morphium sollte nachhelfen. Manche fanden herbe Enttäu¬
schungen und hatten mit materieller Noth zu kämpfen. Andere wurden
darüber körperlich leidend und sollten doch den Anforderungen des
Publicums gemäss, das gegen den Arzt anspruchsvoll bis zur Grausamkeit
sein kann, stets nicht nur als leistungsfähig, sondern auch in guter, fester
Stimmung sich präsentiren. Mancher ältere College hatte überdies die
Concurrenz mit jüngeren Kräften zu bestehen, oder es hatten diejenigen
unter uns, welche operativ thätig sein mussten, viel Aufregung zu be-
meistern. Das führte sie Alle zum Morphium, sie gebrauchten es nicht
nur als Beruhigungsmittel, sondern auch als Stärkungsmittel.
Man ist, wie Sie wissen, über diese letztere Eigenschaft des Morphins
nicht einig. Viele erfahrene Aerzte stehen für seine tonische Wirkung
ein, über welche wir noch viel zu sagen haben werden. Man verordnete
es z. B. auf Kupfer's Empfehlung geradezu als Tonicum bei Wehenschwäche
und fehlenden Uterincontractionen. Aber gerade hier steht eine Ansicht
von Keilmann n ) entgegen, welcher annimmt, dass es nur wirke, indem
es durch Hebung der Schmerzen die volle Beihilfe der Bauchpresse beim
Geburtsact ermögliche, und dass von einer tonischen Wirkung keine Rede
sei. 0. Kosenbach ,2 ) , dem ich in Bezug auf die Annahme tonischer Wir¬
kungen, welche das Morphin auf das geschwächte Herz unter Umständen
ausüben kann, die auch schon Sydenham vom Laudanum gelehrt hat,
durchaus beistimme, erklärt diese Wirkung in einem dunkeln Aphorismus
als „die interorganische Leistung des Herzens vermindernd, die intra¬
organische nicht behindernd“.
Ich meinerseits halte dafür, dass das Morphin nicht nur durch Weg¬
räumung hemmender, die Leistung beeinträchtigender Schmerzen und Ge¬
fühle wirkt, sondern in kleineren Dosen direct tonisirende Kraft ent¬
faltet. Sehen wir aber von der theoretischen Erwägung zunächst ab, zumal
* Wie naiv diese Selbsttäuschung gewesen ist, davon nur ein Beispiel. Als lRlö Oll
die Cholera nahte, brachte das damals vornehmste medicinische Blatt Berlins, die „Med.
Centralztg.“, 18(1.'), pag. ;V,KJ eine redactionelle Notiz, dass man der Seuche bewaffnet
mit der I’ravazspritze eutgegentreten solle. Früher hätten die Mittel zur Beseitigung der
Iharrhoe natürlich fehlschlagen müssen, da sie gleich ausgehrochen worden seien, jetzt
aber werde es ganz, anders werden, ln der That wurden bei der Behandlung selbst von
Männern wie r. Gräfe die subcutanen Injcctionen in der Choleraepidemie 1 Htjli bevor¬
zugt. er wandte solche von Strychn. nitr. an. Ich habe massenhaft solche und von
Morphin in der Choleraabtheilung der kgl. Charite gemacht, bis meine Gläubigkeit, die
ich als junger Arzt hegte, schwer durch die Misserfolge erschüttert wurde.
Ueber Morphinismus.
417
wir die Natur der Hemmungen oft gar nicht kennen, und halten uns an die
praktische Erfahrung, welche immer gleichsam ein krystallisirtes Gesammt-
und Endresultat liefert. Manche Jockeys und Herrenreiter injiciren, wie
ich von ihnen gehört habe, nicht nur sich, sondern auch ihren Pferden
Morphin, um sich und die Thiere zu grösseren Leistungen zu befähigen.
Von einem berühmten, auf dem Turf sehr heimischen Reitergeneral ist
es bekannt, dass er aus solchem Grunde Morphinist geworden war und
hernach bis zu solcher Höhe gewesen ist, dass, wenn er Inspectionsreisen
machte, Aerzte und Apotheker regierungsseitig davor gewarnt wurden,
ihm zu dem Mittel zu verhelfen. Wie Faust mitteilt, bewies ein Hund,
den er zum Morphinisten machte, lebhafte Freude, wenn er mit der Spritze
in der Hand den Käfig betrat, und Hess sich, frei stehend, die Injection
mit grösstem Behagen gefallen. Es wird von Rednern berichtet und von
Schauspielern, die erst auftreten konnten, wenn sie die Spritze hatten
wirken lassen, und ich habe höhere Beamte und Gelehrte behandelt, welche
mir sagten, dass sie zuerst, nur um besser arbeiten zu können, sich das
Morphin als Sporn beibrachten.
Es gibt Menschen, die bei mäßigem Alkoholgenuss selbst ein sehr
hohes Alter erreichen. Das sind Individuen, deren Organismus befähigt
ist, die Schädlichkeit leicht auszuscheiden oder deren Gewebstheile durch
die Schädlichkeit vielleicht nicht so schnell und tief angegriffen werden,
dass die Function sofort darunter leidet. Gemeinhin behalten solche Per¬
sonen guten Appetit, und es werden an sie gleiehmässige, nicht zu be¬
deutende Anforderungen bezüglich ihrer Leistungsfähigkeit gestellt. Das
sind dann jene Muster von Longaevität, die E. Pflüger ,3 ) gerade unter den
Menschen auffand, welche regulär ihr Quantum Alkohol (Eau de vie!) ge¬
nossen. Die grosse Mehrzahl der Menschen ist aber minder kräftig und
widerstandsfähig, und die pathologischen Veränderungen ihrer Organe
reagiren mit Symptomen des Nerven-, des Gefäss-, des Verdauungssystems.
Bis zu gewissem Grade scheint die Toleranz gegen das Morphin bei
den verschiedenen Individuen derselben Race in Bezug auf das Quantum
und die Dauer, wie lange es vertragen wird, gleichfalls sehr zu wechseln.
Es sind Berichte über geradezu ungeheuerliche Dosen von Opium
und Morphin in der Literatur angegeben, die einige Personen lange Zeit
vertragen hättep.
Ob der Selbstbericht des berühmten Hellenisten, Dichters und Na¬
tionalökonomen Thomas de Quincey 14 ), der Opium von seinen Jugendjahren
an bis zu seinem im 75. Lebensjahre erfolgten Tode nahm, richtig ist, dass er
angeblich 1000 Tropfen Tinct. Opii, was nach Fleming 320 englische Grains
beträgt, also 17'28Grm., täglich getrunken habe, muss dahin gestellt bleiben.
Deutsch™) citirt Pouchet, der Fälle mit Tagesdosen von 9,10 und 12 Grm.
Morphin und Jacquet , der einen Fall gesehen hat, welcher täglich 14 Grm. Mor¬
phin und 1 Grm. Cocain nahm. Ich vermeide es, über diesen Punkt aus eigener
Erfahrung Angaben zu machen, weil ich glaube, dass die Patienten, auf
deren Berichte man hierbei angewiesen ist, sobald sie mit den Tages¬
dosen über 3—4 Grm. hinausgehen, jede genaue Selbstcontrole verlieren
und sich Selbsttäuschungen hingeben, die meisten überdies die Ein¬
spritzungen in die hartgewordene, unverschiebliche Haut hinein in einer
Weise ausführen, dass der grösste Theil verloren geht, ln Bezug auf
Dauer und Lebensalter muss ich eine von mir behandelte Dame erwähnen,
418
M. Jastrowitz:
die im 78. Lebensjahre starb und mindestens 12 Jahre zuvor täglich 0 3
bis 0 5 Morphin von sachkundiger Hand einspritzen liess, bei der man
deshalb genaue Controle hatte. Sie litt an Hysterie mit Astasie-Abasie
und hat ihr Bett niemals verlassen. Die jüngsten Morphinisten möchten
wohl diejenigen sein, welche schon im Mutterleibe zu solchen durch die
Mütter werden, die während der Schwangerschaft Morphinistinnnen sind.
Solche Fälle von Kindern, bei denen nach der Geburt Entziehungserschei¬
nungen sich zeigten, sind von FM, Winckel u. a. beobachtet worden.
Auch die viele Jahre den Gebrauch des Morphiums aushielten, waren
weit davon entfernt, es gut zu vertragen. Ihr immer nur relatives Wohl¬
befinden kann ausgedrückt werden durch eine Curve, welche unter dem
Normalstand anhebt, nach jeder Injection ansteigt und nach verflogener
Morphinwirkung absinkt, im grossen und ganzen aber gleichfalls absinkt
bis tief unter den Beginn des Curvenanfangstheiles. Überdies haben sie
„Morphinkrisen“, wie die alte, soeben erwähnte Dame es musste, durchzu-
machen, von denen noch die Rede sein wird, die nothgedrungen zur Re-
duction des Morphiums, wenn auch nur vorübergehend, führen.
Am weitaus häufigsten sind die Fälle jedoch, bei denen nach
meist kurzem euphorischen Stadium, das nur ein eingefleischter alter
Morphinist leugnen kann, dessen Gedächtnis ihn für diese Zeit bereits
verlassen hat, die Symptome der Morphiumsucht einsetzen, so dass der
Kranke ohne dies Mittel nicht mehr auskommen und leben zu können vermeint.
Die Klarlegung der Wirkungen des Morphins auf den Organismus
geschieht am besten durch die Pathologie. Da wir es mit einem diffe¬
renten Mittel zu thun haben, so fällt die pathologische Wirkung mit
der physiologischen zusammen.
Meine Herren! Der Besprechung der Symptome des Morphinismus
müssen wir daher eine Auseinandersetzung der Wirkungen des Morphiums
auf den Organismus voranschicken. Wir müssen versuchen, die Erscheinungen
der Krankheit in ihrer chronischen Form von der chronischen Einwirkung
des Giftes herzuleiten, wie wir dies bei der chronischen Phosphor-, Arsen-
und Bleivergiftung thun. Es muss gezeigt werden, wie es kommt, dass
der Körper dabei sonst tödtliche Dosen verträgt, wie er aber solchen Ge¬
brauch des Morphiums doch nicht in infinitum fortsetzen kann, sondern
schliesslich insufficient wird, die schädliche Wirkung zu überwinden, und
weshalb er mit so eigenthümlichen Symptomen reagirt, wenn das gewohnte
Gift ihm entzogen wird.
Ungeachtet weite Lücken in unserer Kenntnis eine solche syste¬
matische Darstellung sehr erschweren, wollen wir sie doch möglichst inne¬
halten, weil sie die klare Einsicht fördert, und auch weil wir dadurch
am besten inne werden, wo es noch fehlt.
Alle Beobachter haben hervorgehoben, ein wie grosser Unterschied
in der Wirkung des Morphins zu Tage tritt zwischen Mensch und Thier,
zwischen Thieren verschiedener Gattung und der gleichen Species, zwischen
Menschen verschiedener Racen, selbst verschiedener Berufe und verschie¬
denen Lebensalters. Das Kind verträgt es selbst nicht in entsprechend
abgestufter kleiner Dosis. ,Beim Neger bewirkt es nach Buchheim Auf¬
regung und Muskelkrämpfe und wirkt auf den intelligenten geistigen Ar r
beiter stärker als auf den stumpfen Bauer. Vögel sind dagegen sehr
refraetär, und Hunde vertragen davon bei weitem mehr als Menschen.
Ueber Morphinismus.
419
Abgesehen von anderen Unterschieden, die uns überhaupt verhindern,
die durch das Thierexperiment gewonnene Erkenntnis ohne weiteres auf
den Menschen zu übertragen, sind es diese Umstände, welche eine Ver¬
allgemeinerung der Beobachtungen und Experimente verbieten. Sind über¬
dies doch die meisten Thierexperimente acute oder subacute Vergiftungen
durch Morphin.
Dazu kommt der grosse Unterschied im Gebrauch grosser oder
kleiner Dosen bei vorübergehendem oder bei längerem Gebrauch. Wir
müssen daher bei der Verwerthung der experimentellen Ergebnisse mit
grosser Vorsicht vorgehen und diese durch die klinischen Erfahrungen con-
troliren, obgleich wir wissen, wie verschieden die Beobachter zu schätzen
sind und dass Kritik am Platze ist.
Begleiten wir das Morphin auf seiner Wanderung durch den Or¬
ganismus, um seine Wirkung in den einzelnen Geweben und Organen
zu studiren.
Es wird seine Aufnahme in das Blut schneller oder langsamer
erfolgen, je nach dem Blutreichthum der zum Einstich gewählten Stelle,
ob es in eine Vene oder in ein Lymphgefäss trifft, wobei unter leichten
Collapserscheinungen, zuweilen unter Aufschiessen von Quaddeln die Auf¬
nahme lOmal so schnell erfolgt, oder ob subcutan, wie es soll, oder wie bei
manchen, mit der linken Hand ungeschickt ausgeführten Selbsteinspritzun¬
gen, intracutan, oder selbst zu tief, intramusculär. Bei manchen Ein¬
spritzungen der letzteren Art bleibt das Medicament wie ein kleines Depot
einige Zeit liegen und gelangt erst allmählich zur Resorption.
Soviel bis jetzt bekannt, wird die Blutbeschaffenheit durch
Morphin niemals direct, höchstens indirect beeinflusst, indem durch die
herabgesetzte Ernährung Anämie sich ausbildet. Chemisch kann es die
Blutbeschaffenheit nicht benachtheiligen, weil nach A. Loewtj 10 ) durch
seine Einwirkung die Oxydationsvorgänge im Körper nicht geändert
werden, und weil es nach E. Tauber 11 ) im Blute unverändert bleibt
Nach Cloetta's eingehenden Untersuchungen 18 ) wird es, nicht wie
das Chloroform in den Blutkörperchen, sondern im Blutserum transportirt
und verschwindet bereits nach 20 Minuten aus dem Blute überhaupt, in¬
dem es aus diesem, dessen dissociirende Kraft Morphium gegenüber nur
gering ist, von den alkalischen Geweben an sich gerissen und zersetzt wird.
Ebensowenig hat man beobachtet, dass das Morphin bei längerem
Gebrauch, wie etwa der Alkohol, die Gefässwände schädigt und sie ver¬
härtet. Das ist ein Hauptunterschied in der Wirkung des Morphiums
und des Alkohols.
Beim Herzen haben wir dessen complicirte physiologische Verhält¬
nisse zu berücksichtigen, Ansichten und Beobachtungen zu beurtheilen,
die keineswegs übereinstimmen, und darunter die bestbegründeten und an¬
nehmbarsten zu wählen. Das genauere Eingehen hierauf und auf alle
physiologischen Verhältnisse, die ich noch erörtern werde, hat einen prak¬
tischen Zweck. Aus den gewonnenen Anschauungen resultiren wichtige
Maassnahmen für die Therapie.
Grobe pathologische Veränderungen am Herzen von irgend welcher
Constanz weist der Morphinismus nicht auf. Zwar hat E. Schweninger 19 )
mitgetheilt, dass er bei einer Anzahl von Morphinistensectionen, wie viele
gibt er nicht an, prägnante Hypertrophie mit Dilatation der rechten
420
M. Jastrowitz:
Herzkammer und markante Erweiterung der Arteria pulmonalis
gefunden habe, während die linke Herzkammer concentrisch in
massigem Grade hypertrophirt und die Aorta normal oder enger
gewesen sei; er wollte aus diesem Befund sowie aus den überall vor¬
handenen, namentlich aber im kleinen Kreislauf bis zur infarctähnlichen
Blutüberfüllung gehenden Stauungen, mangels anderer Ursachen, einen cha¬
rakteristischen Befund für den chronischen Morphinismus herleiten. Dieser
Befund, nahm er an, komme dadurch zu Stande, dass mit dem Sinken
des arteriellen Druckes der venöse steige, und da die Venen und Ca-
pillaren stärkere Spannung hätten, so werde der rechte Ventrikel gedehnt
und hypertrophirt, und in weiterer Folge auch der linke Ventrikel. Allein
diese Anschauung ist in ihrer Grundlage, im pathologisch-anatomischen
Befund, nicht bestätigt worden. E. Levinstein, Wittkowski, Erlenmeyer
haben andere Befunde gehabt. Ich verfüge über drei Sectionen chronischer
Morphinisten. Eine betraf einen 50jährigen Mann, der, mit Abscessen
bedeckt und marantisch, in die Anstalt gleichsam zum Sterben eingeliefert
wurde und, ohne dass etwas mit ihm vorgenommen werden konnte, nach
zwei Tagen verschied. Die zweite war die eines Morphio-Cocainisten von
42 Jahren, dessen Abmagerung wohl die extremste war, die ich je ge¬
sehen hatte; die dritte betraf einen Morphinisten (Trinker), ziemlich gut
genährt, von 52 Jahren, der 12 und 11 Jahre zuvor bereits Entziehungs-
curen durchgemacht hatte und in massigen Quantitäten Zucker ausschied.
Bei der zweiten Entziehung hatte er in einem Urin von 1004 und 1006,
ohne morphotische Elemente, drei Wochen hindurch auch reichlich Eiweiss
ausgeschieden. Bei der dritten Aufnahme war der Eiweissgehalt des Urins
gering, wieder keine Formelemente und kein Zucker vorhanden. Nur in
dem letzten Falle war neben stärkerer Hypertrophie des linken Ven¬
trikels auch der rechte Ventrikel und der rechte Vorhof sehr mässig
dilatirt, und der Befund erklärte sich aus der mittelstarken Nieren¬
schrumpfung, welche sich zeigte. Bei den beiden anderen Fällen habe
ich die von Schweninger beschriebenen Befunde weder an den Herzen,
noch an den Schlagadern constatiren können. Die Herzen waren gleich-
mässig atrophisch und welk. Das Ausbleiben der excentrischen Hypertrophie
der rechten Herzhälfte kann ich aber der allgemeinen Abmagerung hier
nicht zuschreiben. Denn das Herz reagirt sehr fein unter allen Umständen
auf länger bestehende Aenderung der Kreislaufsdruckverhältnisse und, wie
wir glauben annehmen zu müssen, in einzelnen Fällen auch auf gewisse
Aenderung der chemischen Blutbeschaffenheit. Ich habe z. B. bei der
idiopathischen Herzhypertrophie der Epileptiker, auf welche ich als häu¬
figeres Vorkommnis die Aufmerksamkeit vor Jahren lenkte* 0 ), wenn ein
solcher Epileptiker an einer zehrenden anderen Krankheit, an chronischer
Phthise etc., starb, dennoch die linksseitige Hypertrophie trotz allgemeiner
Volumsabnahme des Herzens, und dann um so prägnanter, gesehen.
Die krankhaften Symptome, welche der Morphinismus von Seiten des
Herzens producirt, können also lediglich functioneller Natur sein.
Bim erklärt das Morphin geradezu als Herzgift. Erlenmeyer , der
klinische und sphygmographisch eingehendere Untersuchungen über die Mor¬
phinwirkung auf das Herz angestellt hat, nahm schon bei Einzeldosen von
Morphin Blutdruckerniedrigung und herzschwächende Wirkung wahr. Da
er auch während langsam und vorsichtig durch geführter Entziehung Herz-
Ueber Morphinismus.
421
schwäche mittelst des Sphygmographen nachweisen konnte, welche durch
Zuführung kleiner Morphindosen prompt zum Verschwinden gebracht wurde,
so erblickt er darin den Beweis, dass das gewohnheitsmässig zugeführte
Morphin chronisch tonisirende Wirkungen auf den Herzmuskel ausübt. Pie
Grenze zwischen chronischem Morphinismus und Morphiumsucht will er da
festlegen, wo «die herzerschlaffende, die Contractionsenergie des Herzens
herabsetzende Wirkung des Morphins, die Atonie, umschlägt in die herz¬
stärkende, in die den Herz- und Gefässtonus hebende, in Hypertonie, was
bei chronischem Gebrauch doch einmal eintreten müsse. 21 )
Ich habe bereits erwähnt, dass Morphium unter Umständen, z. B. bei
Herzerweiterung und Herzschwäche der Nephritiker, der Diabetiker, der
Arteriosklerotiker fraglos als Tonicum wirken kann, gleichviel aus welchen,
hier nicht zu erörternden Gründen. Bei normalen gesunden Menschen ge¬
schieht das aber nur, wenn es in kleineren Dosen angewandt wird und
wenn der Gebrauch nicht zu lange ausgedehnt wird.
Die von mir als Thatsache nicht angezweifelte Beobachtung Erlen-
meyer’s , dass schon Morphineinzeldosen Blutdruckverminderung und herz¬
schwächende Wirkungen haben, bedurfte indess genauerer Angabe, bei welcher
Höhe der Dosis und bei welchen Kranken er solche Wahrnehmungen machte.
Wenn z.B. eine relativ grössere Morphingabe zur Beseitigung von Schmerzen
und grösserer Beschwerden gemacht wurde, so lässt sich denken, dass der
vorher durch den Schmerz erhöhte Blutdruck nach Beseitigung des Schmerzes
erniedrigt wurde. Die Verallgemeinerung dieser Erlenmey er'sehen Beobach¬
tung würde schwer verständlich machen, weshalb bei chronischem Gebrauch
des Morphins denn die Atonie in Hypertonie Umschlagen muss und weshalb
die Hypertonie in Atonie zurückschlägt. Seine Erklärung, dass die Atonie
auftrete als Ermüdungseffect, als physiologische Rückwirkung eines Reizes,
der lange bestanden hat, kann kaum genügen.
Der Gefässdruck ist eine complexe Grösse, die aus sehr variablen
Factoren sich zusammensetzt und durch den Sphygmographen nur relativ
zu bestimmen ist. Er resultirt aus der Contractionskraft des nach unseren
heutigen, durch Enyelmann’s Forschungen geklärten Ansichten sich auto¬
matisch bethätigenden Herzmuskels in erster Linie; er ist abhängig vom
Querdurchschnitt der Gefässe und von dem Widerstand, den der Blutstrom
in denselben findet; er ist ferner abhängig von einer Menge variabler
Momente, die das vasomotorische Centrum in der Medulla oblongata beein¬
flussen, wie Nahrungsaufnahme, Körperbewegung, psychische Erregung etc. etc.
Zeigt der Sphygmograph also eine Blutdruckerniedrigung an, so ist zwar
die Herzkraft als der grössere Factor wahrscheinlich am meisten betroffen,
aber es fehlt die Gewissheit, und die Betheiligung der einzelnen Factoren
ist nicht auseinanderzuhalten und einzeln zu bestimmen.
Wir können die zu beobachtenden klinischen Erscheinungen am besten
begreifen und erklären, wenn wir uns an die in den verschiedenen phar¬
makologischen Lehrbüchern vorgetragene Darstellung halten, wonach die
Wirkung des Mittels sich in einer gewissen periodischen Reihenfolge ab¬
wickelt.
Die erste Periode wäre die der leichten, allgemeinen Erregtheit,
während welcher alle Functionen, besonders diejenigen des Nervensystems,
erhöht (excitirt) sind. Auf diese folgt die zweite Periode der lähmungs¬
artigen Erscheinungen, beginnend im Gehirn, wo derWille, die willkürlichen
422
M. Jastrowitz:
Bewegungen aufhören, das Bewusstsein schwindet und Schlaf eintritt Diese
Lähmung schreitet fort im Rückenmark, wo die Reflexe erhöht werden,
zu den Atmungscentren in der Medulla oblongata und den regulatorischen
des Herzens.
Das Excitationsstadium wird in Bezug auf die Psyche allgemein
angenommen. 22 ) v. Bezold 23 ) lehrt klar: das Morphium erhöht im Anfang
und vermindert späterhin die Thätigkeiten des muskuloraotorischen, regu¬
latorischen und excitirenden Nervensystems, welche Verminderung bei sehr
starken Dosen schliesslich in allgemeine Lähmung übergeht. Das Gleiche
geschieht mit den Centralorganen für die Gefässnerven und den Nerven
für den Sphincter Pupillae.
Nur L. Witkowski 24 ) ist gegen das primäre Excitationsstadium. Er
bezeichnete auch den Einfluss des Morphiums auf den Kreislauf als gering
und rasch vorübergehend und als irrig die Ansicht, dass die Wirkung des
Mittels im Organismus ganz oder zum Theil auf Beeinflussung des Gefäss-
nervensystems beruhe.
Wenn auch diejenigen zu weit gehen, welche auf den verminderten
Blutdruck alle Erscheinungen des Morphinismus womöglich zurückführen,
so ist doch thatsächlich bei grösseren Dosen, vollends bei toxischen,
Blutdruckerniedrigung vorhanden. Sie wird bewirkt durch Beeinflussung des
regulirenden Gefässnervencentrums in der Medulla oblongata, von wo aus
auch die Athmung, die Schweisssecretion, der Brechact durch das Morphin
beeinflusst werden, vielleicht auch in etwas durch Wirkung auf die localen
Gefässcentren. Und indem, wie Binz- 6 ) lehrt, das Gehirn in weiterer Folge
jede Aenderung des Blutdruckes als Nachlass seiner Spannung, als positiven
und negativen Reiz empfindet, antwortet das Herz auf jede Erweiterung
der peripheren Blutgefässe mit Steigerung der Pulszahl.
Dies alles beobachten w r ir indess nur bei Verabreichung grösserer Dosen.
Spritzen wir aber z. B. einem apathischen Menschen, bei dem der kleine
Vorgang an und für sich keine Beachtung, geschweige Erregung bewirkt,
eine kleine Dosis von 0 01 bis selbst 0 010 ein, so erfolgt bald unter leichter
Röthung des Gesichtes manchmal deutlich grössere seelische Lebhaftigkeit,
die schon im Blick sich verräth, und vorübergehend Hebung des Pulses
in Bezug auf Frequenz und Spannung, bis nach 1 / i —Vs Stunde Ruhe ein¬
tritt und der Puls wird, wie er vor der Einspritzung war. —
Das Morphium wird vom Herzen aus durch das Blut allen Geweben
zugeführt. Seine Hauptwirkung aber entfaltet es im Nervensystem. Darum
ist es aber nicht ein reines Nervengift, wie etwa das Tetanotoxin, das nach
den Untersuchungen von Meyer und Bansohoff 26 ) sich nur im Protoplasma
der Nerven fortpflanzt und lediglich in den motorischen Theilen des Rücken¬
marks zur Geltung kommt.
Wie macht die Wirkung des Morphins auf das Nervensystem sich
geltend V
Die gröbere pathologische Anatomie hat in Bezug auf die Beantwortung
dieser Frage uns im Stich gelassen. Fände sich bei den Morphinisten selbst
so constant im Gehirn, in der Rinde, eine Hyperämie, als bei acuten
Vergiftungen mit Morphium in der That der Fall ist, es würde dadurch
doch nichts erklärt. Und die Hyperämie ist nicht constant, man hat auch,
wie ich in zwei meiner Fälle, Anämie gefunden, die nicht von der allge¬
meinen Blutarmuth abhängt, weil, wo Gründe, besonders zur localen Hirn-
Ueber Morphinismus. 423
hyperämie bei Anämischen vorhanden sind, diese auch bei ihnen, und im
Contrast noch augenscheinlicher, sich vorfindet.
Nach unserer heutigen Anschauung wirken die Medicamente durch
chemische Verbindungen irgend welcher Art, welche sie mit dem Proto¬
plasma der Zellen eingehen. P. Ehrlich's 27 ) gewichtige Ansicht geht dahin,
dass die Nervenwirkung der Alkaloide, also auch des Morphins, nicht auf
einer Bindung derselben an die Nervenzellen beruht, sondern vielmehr auf
einer lockeren Aufspeicherung in den Fettsubstanzen des Gehirns, den Ge¬
hirnlipoiden, dem Cholesterin und Lecithin, oder aber auf einer Art festerer
Lösung, wie bei den alkalischen Farbstoffen.
Da aus guten Gründen der Nachweis solcher chemischen Verbindungen
noch lange ausstehen wird, so hat man sich bemüht, den morphologischen
Ausdruck dafür in den Ganglienzellen, zunächst bei der acuten Vergiftung
mit Morphin, nachzuweisen.
Binz iS ) hatte die schlafmachende Wirkung durch eine Veränderung
der Grosshirnganglien erklärt, welche er durch Behandlung von Präparaten
derselben mit einer 0‘20%igen Lösung von Morph, sulfur. erhalten hatte.
Diesen positiven Befund hat er jedoch in einer späteren Auflage seines
Werkes modificirt und ausgesprochen, dass uns noch nicht verfolgbare
protoplasmatische Störungen in den Zellen der Grosshirnrinde wohl die
Hauptsache sei.
Die Untersuchungen, welche v. Tschisch 29 ) im Laboratorium von
v. Mierzejcii'ski nach älteren Methoden anstellte, haben ihm sehr erhebliche
Befunde geliefert, und zwar nur in der grauen Substanz des von ihm
allein berücksichtigten Rückenmarks, nicht in der weissen Sub¬
stanz. Es waren Zeichen der Hyperämie mit Extravasaten und Aus¬
schwitzung von Plasma in das Gewebe rings um die Gefässe bei acuter
Vergiftung. Bei mehr chronischer — der Hund, welcher am längsten lebte,
wurde nach 62 Tagen getödtet, nachdem ihm 14 Tage ä 5 Grm. und 15 Tage
ä 3 Grm. Morphin injicirt worden war — fand sich das Gleiche, ausserdem
aber waren die Nervenzellen, und zwar, wie schon v. Micrzejewski und Boss
als allgemeine Regel gezeigt hatten, am stärksten die den Gefässen be¬
nachbarten, geschrumpft, an Zahl vermindert, fortsatzlos, blass und nahmen
die Carminfärbung nicht an. Die Deutlichkeit der Contouren der Nerven¬
netze war verloren gegangen und die bei acuter Vergiftung noch gut er¬
haltenen Kerne waren grob degenerirt. Den ganzen Proeess bezeichnete
v. Tschisch als Myelitis centralis chronica.
Ein anderer russischer Autor, Merakowsky 3Ü ), hat bei acuter Vergif¬
tung mit Morphin beobachtet, dass die Nissl-Granulationen am peripheren
Theil der Zelle schwinden und in der Nähe des Kerns Form und Grösse
verändern und dass die Zellausläufer die Regelmässigkeit der Contouren
ihrer chromatophilen Striae einbüssen, dass aber Nucleus und Nucleolus
sich nicht verändern. Bei der chronischen Vergiftung waren schwerere Ver¬
änderungen vorhanden. Die Chromatinsubstanz löste sich in eine regellose,
granulirte, staubförmige Masse auf und die Umrisse des Kerns und seine
Gestalt wurden unregelmässig.
Allein abgesehen davon, dass eine Veränderung der, wahrscheinlich
mit den vegetativen Functionen der Zellen im Zusammenhang stehenden
und überaus leicht beeinflussbaren Nissl-Granulationen nicht eben viel
beweist, und dass Merakoivsky die nämlichen Veränderungen auch bei
424
M. Jastrowitz :
anderen Vergiftungen gesehen hat, wie v. Tschisch auch beim Atropin
die grobe Degeneration der Ganglienkerne, sie also nichts für Morpbin-
vergiftung Charakteristisches bieten, so ist es nicht wohl denkbar,
dass bei so starken Veränderungen, insbesondere auch der motorischen
Ganglienkörper, doch die Bewegung und der Umfang der Muskeln noch
so erhalten bleiben kann, wie es bei Morphinisten thatsächlich der Fall ist,
und dass sie so schnell sich wiederherstellen sollen, wie der Morphinist
nach wenigen Tagen der Entziehung seine motorische Schwäche überwindet.
Weniger Schwierigkeit bieten für unsere Auffassung die Befunde von
Arthur Frankel 3 >), der die Wirkung verschiedener Narkotica auf die mo¬
torischen Vorderhornzellen des Rückenmarks studirte und fand, dass die
Annahme, es griffen die Narkotica die motorischen wie die sensiblen Rücken¬
marksganglien in gleicher Weise an, nicht richtig ist Vergiftete er Hunde
und Kaninchen mit Krampfgiften, Strychnin, Brucin, Thebain, Pikrotoxin,
so zeigten die nach Fissl untersuchten Vorderhornzellen stets deutliche
Veränderungen. Bei Vergiftung dagegen mit Morphin, Chloralhydrat, Chloro¬
form und Aether waren die Vorderhornzellen des Rückenmarks voll¬
kommen gesund.
So stark sind also die Widersprüche schon, wo es die Constatirung
der Veränderungen im Rückenmark gilt. Einig sind allenfalls die Unter¬
sucher darin, dass sie in der grauen Substanz sitzen, und wahrscheinlich
müssen sie dann in den sensiblen Partien sich vorfinden, obgleich
sie hier ebensowenig als im Gehirn einwandsfrei nachgewiesen worden sind.
Der kleine Kreislauf wird nach A.Loewy 32 ) schon deshalb beein¬
flusst, weil bereits nach einer Injection von 002—003 Morphin beim
Menschen, durch Herabsetzung der Erregbarkeit des Athmungscentrums in
der Medulla oblongata, die Athemgrösse vermindert wird. Es ist dies von
Bedeutung für unsere Maassnahmen, wenn es gilt, Morphinisten
zu behandeln, deren Respirationsorgane erkranken. Wo ohne
andere auffindbare Ursache sichtbares Absinken der Athemfrequenz sich
bemerkbar macht, besteht bei ihnen ausserdem der Verdacht einer acuten
Vergiftung durch auf einmal genommene zu grosse Dosen. —
Eine ungeahnte Bedeutung hat die Frage von den Schicksalen des
Morphins im Digestionstractus gewonnen, nachdem es subcutan einver¬
leibt worden ist. Es drehen die Untersuchungen sich darum, wie Magen
und Darm beeinflusst werden, ob durch Einwirkung auf die peripheren
Muskel- und Nervenelemente, oder durch centrale Einwirkung auf Gehirn
und Rückenmark, sodann um den Chemismus der Verdauung, in specie
um die Absonderung der Salzsäure, endlich ob und inwieweit die Aus¬
scheidung des Morphins und seiner Umwandlungsproducte durch Magen
und Darm geschieht.
Das bei Menschen und Thieren häufige und auffällige Erbrechen
nach Injectionen verlangte zunächst nach einer Erklärung, und von Pierce
und Lalorde wurde das nach langem Stehen aus der Morphinlösung sich
bildende Apomorphin als Ursache beschuldigt, bis Claude Bemard zeigte,
dass das Erbrechen auch bei frischen, unverdächtigen Lösungen eintritt.
Dieser grosse Forscher machte auf die Hemmung der Peristaltik durch
Morphium aufmerksam, indem er durch Injectionen in den Kropf der Vögel
diesen zum Stillstand brachte. L. Guinard nimmt an, dass Brechcentren
durch Morphin gereizt werden. 33 )
Ueber Morphinismus.
425
Vor nicht zu langer Zeit stellte Kleine 3 *) Verzögerung der Magen¬
verdauung durch Morphin fest, dadurch soll Zersetzung des Mageninhaltes,
Erkrankung der Magenschleimhaut und Verminderung des freien Salz¬
säuregehaltes nach längerem Gebrauch bei Morphinisten erfolgen. Ebenfalls
hat Holsti 3i ) während des Morphingebrauches im Magen oft eine abnorm
grosse Menge Flüssigkeit mit sehr niedriger Acidität gefunden und glaubt
daher auch, es sei die schädliche Wirkung des Morphiums auf den Magen
mehr der störenden Einwirkung auf seine Motilität als auf seine Secretion
zuzuschreiben.
Es scheint, wenn wir die Wirkungen des Morphins auf den Digestions-
tractus studiren wollen, indess wiederum nothwendig, den Effect kleiner
Dosen von dem grosser zu sondern, und die Effecte chronischer Einver¬
leibung des Mittels scheinen auch wiederum andere zu sein, als die acuter.
Kleine Dosen und nicht zu grosse regen zuerst, wie wir uns oft
überzeugt haben und jederzeit überzeugen können, die Magendarmbewe¬
gungen und die Absonderung des Magensaftes an, daher man nach solchen
Injectionen öfters Gurren in den Gedärmen hört, und die Patienten bald
Appetit empfinden.
Damit stimmt Guinard überein 38 ), der beim Gebrauch kleiner Mor¬
phindosen Reizung der Darmperistaltik mit eventueller einmaliger Koth-
entleerung und erst bei einsetzender Narkose Darmträgheit wahrnahm.
J. Pal 37 ) hat aus seinen neueren Untersuchungen die Ueberzeugung
gewonnen, dass Morphin nicht lähmend, sondern erregend auf die in der
Darmwand gelegenen Ganglien wirkt und den Darmtonus erhöht. Er er¬
klärt daraus die von 0. Rosenbach erkannte excitomotorische Wirkung kleiner
Opiumdosen auf den Darm bei Ileus, den durch sie herbeigeführten Nach¬
lass der bedrohlichen Symptome und die Stuhlentleerung.
A. Hirsch 38 ) hat experimentell bei Thieren, denen er 0 01 Morphin
pro Kilo injicirte, motorische Sistirung der Magenbewegungen bei fort¬
bestehender, zuerst geringerer, dann gesteigerter HCl-Secretion gesehen
und bei Verabreichung grösserer Dosen den Eintritt von Pylorusverschluss.
Er glaubt an eine centrale Einwirkung, die dann nur in der Vierhügel¬
gegend eingeleitet werden könnte, wo nach Openchoieski die motorischen
und Hemmungscentren für die Magenbewegung sich befinden.
Wenn Nothnagel 39 ) durch seine bekannten Experimente, bei denen
er die locale aufsteigende Darmcontraction entdeckte, zu der Anschauung
gelangt ist, Morphin wirke auf den Hemmungsnerven des Darmes, den
Splanchnicus. wie Digitalis auf den Hemmungsnerven des Herzens, den
Vagus, beide Mittel erregten die betreffenden Hemmungsnerven in kleinen
und lähmten sie in grossen Gaben, so ist durch eine Reihe tüchtiger Ar¬
beiten von Spitzer* 3 ), Jacob]* 1 ), Pohl* 3 ) und ausser diesen noch durch
eine, Jacob]'s Resultate bestätigende v. Vamossy's* 3 ) diese Nothnagel' sehe
Ansicht widerlegt worden. Alle letztgenannten Autoren sind wesentlich der
Meinung, dass das Morphin local auf den Darm wirkt durch Herabsetzung
der Sensibilität, der Reflexerregbarkeit und durch Lähmung. Aber die dar¬
auf achteten, wie Pohl, lassen der lähmenden Wirkung eine kurzdauernde
erregende vorangehen.
Ich habe noch der Arbeit Riegel's**) zu gedenken, der nicht nur beim
Hunde mit Pawlow' scher Fistel, sondern auch beim Menschen eine, wenn
auch nicht sofort eintretende und nicht starke Erregung der Magen-
420
M. Jastrowitz:
saftsecretion, niemals hemmende Einwirkung, beobachtet hat, freilich
nur bei Versuchen mit acuter Zuführung des Mittels.
Endlich noch der Beobachtung von R. Oeslreich 4B ), der bei zahl¬
reichen Sectionen sah, dass schon bei geringen, vor dem Tode genommenen
Opium- und Morphingaben, der Dickdarm von der BaMÄi»’schen Klappe
ab aufgetrieben und gelähmt war und diese Erscheinung durch eine be¬
sondere Anziehungskraft des Dickdarms für diese Mittel erklärte, welche
durch den Verlauf der Gefässe und Nerven kaum begriffen werden
könne.
Alle diese Beobachtungen und Versuche zusammengefasst, gestatten
die Annahme, dass das Erbrechen centralen Ursprung hat, wobei auch
der Pylorusverschluss nach grossen Dosen zu berücksichtigen wäre, dass
sicher durch kleinere Dosen die Motilität des Magens und des Darmes
vorübergehend angeregt wird, ehe sie hernach sich verlangsamt, und dass
die Absonderung des Magensaftes, insbesondere der Salzsäure, dadurch
nicht wesentlich vermindert, vielleicht selbst angeregt wird. Bei langem
Gebrauch von Morphin werden aber Motilität und Secretion wahrschein¬
lich beeinträchtigt werden. Nur der Dickdarm scheint insofern eine Aus¬
nahmestellung einzunehmen, als er schon durch kleine Dosen von Morphin
von vornherein (?) gelähmt wird.
Hitzig 16 ) hatte angenommen, dass durch Anacidität des Magens der
Morphinhunger bedingt werde, und dass die relative Hyperacidität, welche
nach Einstellung der Einspritzungen sich einfindet, die Entziehungs¬
erscheinungen hervorruft. Diese Annahme ist durch die bisherigen Befunde
nicht gestützt worden und schon deswegen nicht plausibel, weil z.-B. bei
genug fieberhaften Erkrankungen ein Wechsel von Anacidität zur relativen
Hyperacidität stattfindet, ohne dass wir entfernt ähnliche Erscheinungen
beobachten wie bei der Morphinentziehung.
Von Wichtigkeit ist Hitzig's Beobachtung aber geworden, die den
Ausgangspunkt seiner Theorie gebildet hat, dass er sah, wie das Er¬
brochene eines Hundes, dem Morphin injicirt war, von einem anderen
Hunde aufgeleckt, auch diesem Brechen erregte. Er veranlasste Alt 47 ),
Untersuchungen anzustellen über die Ausscheidung der subcutanen Morphin-
Injectionen, und Alt hat die von Marme und Leineweber 48 ) sechs Jahre zuvor
gefundene Thatsache bestätigt, dass diese Ausscheidung durch den
Magen geschieht. Nach Alt beginnt sie bereits nach 2 1 /« Minuten, dauert
eine halbe Stunde stark an, wird allmählich schwächer und hört nach
f>0—60 Minuten auf. Das ausgeschiedene Morphinquantum kann bis zur
Hälfte des einverleibten betragen. Bald darauf gab E. Tauber* 9 ) als Re¬
sultat seiner genauen Studien an, dass das Morphin keineswegs, wie man
zuvor glaubte, durch den Harn, sondern durch diesen gar nicht oder
höchstens in Spuren, aber durch die Magenschleimhaut zur Ausscheidung
kommt und weiter durch die Fäces hinausgelangt.
Der Umstand, dass Manne* 0 ) behauptet hatte, es lasse sich im Harn
gesunder und kranker Menschen Morphin, wenn es in Dosen zu 0‘1 Grm.
(und wie er eigenhändig in dem mir zugesandten Separatabdruck ver¬
bessert hat, 0 01 Grm.) intern oder subcutan einverleibt wird, in der Regel
mit Sicherheit nachweisen, worin er von Lauäsberg**), Donath, Fleischer,
Rurkart *-), Knlxrt, Schmied elxrg u. a. Widerspruch erfuhr, warseiner
und Leinewebers wichtiger Entdeckung abträglich und liess auch seine.
Ueber Morphinismus.
427
zuerst Aufsehen erregenden Angaben über die weiteren Schicksale des
Morphins im Organismus verdächtig erscheinen und nicht durchdringen.
Marmt wollte nämlich bei Untersuchungen, die er gemeinsam mit
G. Dicdrich 63 ) angestellt hatte, aus Blut, Leber, Lunge und Nieren mit Mor¬
phin vergifteter Hunde eine Substanz dargestellt haben, die mit dem von
Polstorf B< ) untersuchten Oxydimorphin übereinstimmte, das sich aus Mor¬
phin, resp. dessen Hydrochlorid in alkalisch-wässeriger Lösung unter dem
Einfluss des atmosphärischen Sauerstoffs leicht bildet und daher bei
chronischer Morphinvergiftung vor allem im Kreislauf der Lungen die gün¬
stigsten Bedingungen zu seiner Bildung fände. Das Oxydimorphin, das
niemals Narkose bewirke und durch Harn und Fäces eliminirt werde,
sollte allmählich in kleinen Dosen injicirt, bei Thieren ausgesprochene
Abstinenzerscheinungen bewirken, und es sollte gelingen, dieselben durch
die Einspritzung einer mittleren Gabe Morphins, ähnlich wie beim Men¬
schen in der Abstinenzperiode, zum Verschwinden zu bringen.
Schon Donath™) hatte jedoch darauf aufmerksam gemacht, dass die
Froehde' sehe Reaction auf Morphin und Oxydimorphin gleich ausfalle, und
wie noch heute unsere Kenntnis von den Oxydationsproducten des Mor¬
phins beschaffen ist, können Sie aus den Eingangsworten L. Knorrs 66 ), eines
Hauptarbeiters auf diesem schwierigen Gebiete, zu einer von ihm ge¬
meinsam mit Fritz Asch jüngst verfertigten Arbeit: „Ueber Oxydations-
producte des Codeins“ entnehmen.
Es heisst dort: „Das Morphin ist als Phenol gegen Oxydationsmittel
ausserordentlich empfindlich und liefert Oxydationsproducte, die zu weiteren
Untersuchungen wenig einladen, so dass die zahlreichen Versuche, welche
wir ausgeführt haben, die verschiedenen Oxydationsmethoden zur Aufklärung
der Morphinconstitution heranzuziehen, bisher ganz erfolglos geblieben sind.“
Je enthusiastischer man die Oxydimorphintheorie als Lösung des
Räthsels anfänglich begrüsst hatte, um so unheimlicher war die Stille, welche
seit Jahrzehnten die ganze Frage nach der Umwandlung des Morphins im
Organismus eingehüllt hat, und der Fortschritt unserer Erkenntnis auf
diesem Gebiet gerieth ins Stocken.
Die Angelegenheit wurde mit einer Arbeit von Edwin S. Faust 61 )
„Ueber die Ursachen der Gewöhnung an Morphin“ wieder in Fluss ge¬
bracht Da Harrimjton nochmals nachgewiesen hatte, dass die während
eines Monats gesammelte Harnmenge einer Morphinistin, welche täglich
1 Grm. subcutan nahm, weder das Morphium hvdrochlor. in Substanz,
noch dessen Umwandlungsproducte enthielt, glaubte Faust, dass er den
Harn gänzlich unberücksichtigt lassen könne.
Nach Taubers 1890 publicirter Methode zur quantitativen Bestim¬
mung des Morphins vorgehend, gelangte er zu den Resultaten, dass er bei
acuter Vergiftung über s / 5 der injicirten Menge im Verdauungstractus
fand. Bei chronischer Vergiftung, die bei Hunden herzustellen leichter ge¬
lingt, weil sie an steigende Dosen sich gewöhnen, wurden nach 21tägigen
Injectionen und während das Thier in den letzten drei Tagen l ö Grm.
erhalten hatte, 0‘3022 = 26ö u /o Morphin im während dieser 3 Tage ge¬
sammelten Koth wieder gefunden. Bei bedeutend grösseren Dosen, deren
rasche Steigerung den Tod des Hundes herbeiführten, 7'85°/o und 4'/ 2 °/o, also
bedeutend weniger. In der Leber, Niere, Milz, im Magen, in der Darmwand
war kein Morphium vorhanden, nur einmal Albuminurie, niemals Glykosurie.
428
M. J&strowitz:
Das auffallendste Ergebnis aber der -Faws/'schen Untersuchungen war.
dass nach lange Zeit fortgesetzten Injectionen auch im Koth
kein Morphin sich mehr nachweisen liess. Faust schliesst daraus,
dass es sich beim Morphinismus nicht handeln könne um eine Gewöhnung
der Gewebe an das Morphium, um eine Abstumpfung der Gewebe gegen¬
über der Morphinwirkung, sondern um eine sich immer steigernde
Fähigkeit des Organismus, das Morphium zu zerstören.
Wo ein Gift der Zersetzung überhaupt nicht unterliegt, wie die Oxal¬
säure, deren gesammte eingeführte Menge wieder ausgeschieden wird, könne
der Organismus keine neuen Factoren schaffen, um das Gift zu zerstören
und er könne daran sich nicht gewöhnen.
In der vor einigen Wochen erschienenen, bereits citirten Publication
von Cloetta 18 ) in Zürich sind die Resultate mehrjähriger Arbeit über Morphium
mit einer Fülle wichtiger Einzelheiten mitgetheilt worden, welche dieser
bewundernswerth ausdauernde und scharfsinnige Forscher gewonnen hat.
Bei dem Untersuchungsgang sind alle Möglichkeiten berücksichtigt, wie
das Morphium im Organismus im weitesten Sinne verändert werden könne,
durch Oxydation, durch Fermentwirkung und Autolyse, wie die einzelnen
Organe, Gehirn, Leber, Lunge, Muskeln, daran betheiligt sein können, worin
beim chronischen Gebrauch, der länger als ein Jahr ausgedehnt wurde,
die Angewöhnung bestehe, ob z. B. Phagocytose der weissen Blutkörperchen
dabei wirksam sei, wie Bcsredka bei der lmmunisirung gegen As gefunden
hat, ob Receptorenschwuüd innerhalb der Zellen vorläge, die es sonst auf¬
nehmen, oder ob die alte Anschauung gelte, dass durch Angewöhnung
an den Reiz lmmunisirung und dadurch keine Functionsstörung
stattfände.
Ich kann nur kurz die Resultate der vielen mühevollen Untersuchungen
geben: Bei acuter Vergiftung fand Cloetta , dass das Gehirn aus
dem Blutplasma das Morphium an sich reisst und dass es mit dessen Fett¬
substanzen eine sehr feste Bindung eingeht, welche einerseits die starke
Functionsstörung der Gehirnzellen, andererseits eine Zerstörung des Mor¬
phiummoleküls zur Folge hat. Der nicht gebundene Teil des Morphiums
wird anderwärts im Körper zersetzt und ausgeschieden. Bei der Zersetzung
spielen die oxydativen Processe wohl die Hauptrolle; eine Fermentwirkung
ist ausgeschlossen, denn Erhitzen auf 56° und Erfrierungen ändern am
Bindungsvermögen des Hirns für das Morphin nichts.
Bei chronischem Morphiumgebrauch ergab sich, in Ueberein-
stimmung mit Faust , dass 48 Stunden nach der letzten Injection, bei seit
8 Monaten an Morphin gewöhnten Thieren dasselbe aus deren Körpern
verschwunden war. Ungeachtet sich aber Cloetta weiter zeigte, dass die
Organe, und von diesen in erster Linie das Gehirn, im Verlauf der
chronischen Morphinvergiftung die Fähigkeit gewinnen, das
Morphium in höherem Grade zu zersetzen, so kommt er doch zu
dem Schluss, dass für das Auftreten der Immunität bei Morphinisten dieser
Umstand keine Bedeutung habe (1. c. pag. 479). Es sei auszuschliessen, dass
das Wesen der Angewöhnung in innigem und causalem Zusammenhang mit
der Zersetzung steht, weil trotz erworbener Immunität durch Angewöhnung
für sonst letale Dosen, bei der Analyse ganzer Cadaver an Morphin ge¬
wöhnter Thiere, die nach der letzten Injection auf restirendes Gift unter-
Ueber Morphinismus. 429
sucht wurden, keine stärkere Zerstörung des Morphiums nachzuweisen ist
(ibidem pag. 472).*
Es hat sich überhaupt irgend welche Schutzmaassregel im Or¬
ganismus der chronisch vergifteten Thiere nicht nach weisen lassen. Wie
Cloetta am Schluss seiner Arbeit ausführt, scheint es sich um eine
allmähliche Angewöhnung des Protoplasma an die Giftwirkung zu handeln,
besonders der hierfür mit lebhaftem Absorptionsvermögen ausgestatteten
Hirnzellen. Die Angewöhnung tritt rasch ein und verliert sich auch rasch.
Denn schon ein freies Intervall von 2 Tagen genügt bei immunisirten Ratten
und Tauben, um sie wieder für die Morphinwirkung bedeutend empfind¬
licher zu machen. Cloetta ist der Meinung, dass bei der grossen Bindungs¬
fähigkeit, die das Gehirn normaler Weise für das Morphin besitzt, man
auch annehmen müsse, dass mit der Gewöhnung auch die Bindungsfähig¬
keit zunehme und dass das Morphin aufhöre, für die Hirnlipoide ein fremder
Bestandtheil zu sein. Die also vermehrte Verankerungsfähigkeit und die
erhöhte Kraft zur Zerstörung des Giftes, welche als Folge davon das Ge¬
hirn gewänne, bedinge wahrscheinlich sogar ein gewisses Bedürfnis der
Zellen nach diesem Stoff. Die Entziehung bedeute deshalb auch einen Aus¬
fall in der täglichen Function des Organs.
So müssen wir also zur alten Anschauung von der Angewöhnung
zurückkehren. Soviel Wichtiges Cloetta's Versuche uns auch gelehrt haben,
die Kernfrage, worin die Angewöhnung, die Immunität bei chronischem
Morphingebrauch besteht, bleibt vorläufig ungelöst. Denn wenn wir auch
sagen, die Receptoren der Hirnzellen für das Gift hätten zugenommen,
oder, da ihre Reizempfänglichkeit sich vermindert hat, die toxophore Gruppe
des Morphins für die Hirnzellen habe abgenommen, so sind dies lediglich
hypothetische Umschreibungen der in ihren Einzelheiten uns längst be¬
kannten Angewöhnung.
Eine naheliegende Frage, deren Beantwortung vielleicht eher gelingt,
ist diese: Wenn die Magenschleimhaut einen Theil, sei es die Hälfte oder
* Die Meinung eines Forschers, wie Cloetta, muss, zumal bei solcher Arbeit, unter
allen Umständen respectirt werden. Er hat das Recht, Resultate auch aus dem Allgemein¬
eindruck, aus der Summe seiner Versuche zu ziehen. Für den Leser aber, der den bis¬
herigen einzigen Anhalt für die Erklärung der Gewöhnung, nämlich die gewonnene
stärkere Zerstörungskraft des Organismus, aufgebeu soll, hält es recht schwer, ihm darin
zu folgen. Besonders angesichts so schlagender Versuche wie 16 und 49.
In Versuch 16 wurde ein normales Kaninchen durch Verbluten getödtet, Gehirn
und Leber fein zermahlen, mit Na CI aufgeschwemmt und 15 Minuten nach der Tödtung
des Thieres in ein Wasserbad von 39° C. gethan. Zur Leber wurden 0 2 Grm., zum Ge¬
hirn 01 Grm. Morph, mur. zugesetzt. Die Lösung wurde dann, stetig umgeschüttelt,
4 Stunden lang in einem schwachen Sauerstoffstrom gehalten. Nach Abbruch des Ver¬
suchs wurde sie sofort unter Säurezusatz aufgekocht. Die Analyse ergab ira Gehirn
0056%, in der Leber 0*14%, in Summa 70% wiedergefundenes Morphin. Im
Versuch 49 wurde ein seit 14 Monaten immunisirtes Kaninchen, das monate¬
lang zuvor täglich 0*3 Grm. Morphin erhalten hatte, auf dieselbe Weise getödtet, Hirn und
Leber in ganz gleicher Weise behandelt, aber jedem Organ je 1 Grm. Morphin zugesetzt,
und es ergab die Analyse: Im Gehirn gar kein Morphin, in der Leber quantitativ
nicht zu bestimmende Mengen, circa 4—6 Mgrm. Angesichts so grosser, in die Augen
fallender Differenzen möchte es scheinen, als bedeute der Umstand doch nicht so viel,
dass bei den durch Gewöhnung immunisirten Thieren in toto nicht mehr Morphin zer¬
stört wird, als bei nicht immunisirten. Cloetta selber hat eruirt, dass auch bei chronischem
Gebrauch des Giftes dessen Zersetzung vorwiegend durch Oxydation erfolgt, und wir
wissen aus der angezogenen Aeusserung L. Knorr's , wie w^enig fassbar die Oxydations-
producte des Morphiums sind.
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2.
31
430
M. Jastrowitz:
ein Drittel des eingespritzten Morphins durch den Magen ausscheidet, wie
kommt es, dass der Organismus sich nicht schnellstens vergiftet, da doch
der Morphinist fortgesetzt sich Injectionen macht, diese immer aufs Neue
im Magen ausgeschieden werden, dabei die Peristaltik träg, Stuhlverstopfung
gewöhnlich ist, und da die Resorption, wie die mit schönstem Erfolg be¬
nutzten Stuhlzäpfchen beweisen, noch im Rectum besorgt werden kann?
Man könnte daran denken, und ist fast zu solcher Annahme ge¬
zwungen, dass das im Magen ausgeschiedene Morphin vielleicht nicht das
injicirte, sondern dass es durch Umsetzung seiner Atome in eine isomere
Verbindung übergeführt und, obgleich es chemisch sich als gewöhnliches
Morphin gibt, doch ein anderes physiologisch geworden ist. Der physiolo¬
gische Versuch würde die Entscheidung fördern. Die Beobachtung Hitzig* s,
dass das Erbrochene eines Hundes, dem er Morphin injicirt hatte, einem
anderen, der es frass, gleichfalls Brechen verursachte, ist dazu nicht aus¬
reichend.
Der Chemiker Baumert, der das im Magen ausgeschiedene Morphin
der ^4/^schen Hunde untersuchte und bestimmte, bezeichnete es vorsich¬
tiger Weise als morphinähnlich. 68 )
Es ist schon auffallend, dass ein Hund das intensiv bittere Morphin,
falls es solches war, ohne Anstand mit dem Erbrochenen aufleckte. Erst
wenn durch ein solches, durch die Magenschleimhaut nach Injection wieder
ausgeschiedenes Morphin einem anderen Wesen Schlaf, Analgesie, Blut¬
druckerniedrigung , Athemverminderung verursacht würde, kurz, wenn es
alle die Wirkungen entfaltete, wie ein rechtes, echtes Morphium, so würde ich
es dafür nehmeu, da es doch gleiche chemische Reaction zu haben scheint.
Die Besprechung der gewöhnlichen chemischen Reactionen auf
Morphin dürfen wir hier wohl übergehen. Nur so viel sei gesagt, dass die
feinsten nicht unzweideutig und die unzweideutigen nicht scharf genug sind.
Z. B. verlangt die schön königsblaue Reaction mit neutralem Fe» CI#, dass
weder im Alkaloid noch im Reagens ein Ueberschuss an freier Säure sei.
und sie ist doch nicht fein genug, während die feine Reaction mit Jod¬
säure (1:10'000) auch auf Eiweiss, Gerbsäure, Ptomaine und noch andere
Stoffe reagirt. Das gleich feine Fröhde 'sehe Reagens, womit auch Cloetta
gearbeitet hat, hat auch er für seine Zwecke erst modificiren müssen.
Es ist schwer auszumachen, woran es liegt, dass ganz entgegen¬
gesetzte Resultate, z. B. im Urin, von Chemikern erhalten wurden, die man
als gleich tüchtig ansehen möchte.
Von den sonstigen abnormen Bestandtheilen, die sich bei Morphi¬
nisten im Harn unter Umständen finden, handeln wir besser später, eben¬
falls wollen wir Lähmungs- und Krampfzustände und die Veränderung in
der Function der Generationsorgane in der Symptomatologie besprechen.
Meine Herren! Die Resultate der physiologischen Untersuchungen
über den Morphinismus, welche zahlreiche Forscher betrieben, sind keine
imponirenden. Vergegenwärtigen wir uns dieselben noch einmal kurz, ehe
wir fortfahren:
Das Morphium entfaltet seine Hauptwirkung im Nervensystem, und
zwar vorwiegend, wo das chemische Bindungsvermögen für dasselbe am
stärksten ist, auf die grauen Massen, dort wo die Empfindungen hin¬
gelangen und die Reflexe ausgelöst werden. Es beeinflusst die Athmung
Ueber Morphinismus.
431
und vermindert die Athemgrösse schon in kleinen Dosen. Aber es tonisirt
in kleinen Dosen Herz wie Gehirn, setzt dagegen in grösseren den Blut¬
druck herab. Es erregt in kleinen Dosen zuerst vorübergehend Magen
und Darm und fördert Motilität und Magensaftsecretion, dann setzt es
den Digestionstractus zur Ruhe. Es kommt zu einem beträchtlichen Theil
durch die Magenschleimhaut zur Ausscheidung, nicht, ausser bei sehr
grossen, toxischen Dosen, durch den Urin. Bei längerem Gebrauch ver¬
schwindet es auch aus dem Verdauungscanal und lässt sich weder dort,
noch sonst irgendwo im Körper nachweisen, und wir wissen nicht, wie es
sich verwandelt hat, und wo es geblieben ist.
Zwei Punkte habe ich als Correlate des Vorgetragenen noch hervor¬
zuheben :
1. dass kleine Dosen mit ihrer tonisirenden, sodann beruhigenden
Wirkung höchstens bis zum Beginn des oben schematisch angenommenen
zweiten Stadiums reichen, also bis zum Schlafeintritt, wobei Puls und
Respiration, wie beim Schlafen geschieht, ruhig und gleichmässig werden;
2. dass das Gesetz der Angewöhnung, welches die ganze organische
Natur beherrscht und das bei mit Nerven ausgestatteten Geschöpfen be¬
sonders stark ausgeprägt ist, laut welchem Reize, welche sich wieder¬
holen, abstumpfen, so dass zu einer beabsichtigten gleichen Wirkung alsdann
stärkere Reize wie vorher, oder moditicirte Reize nothwendig werden, na¬
türlich erst recht für Morphinwirkung gilt. Dieser Satz steht nicht, wie es
den Anschein hat, im Gegensatz zur Jawstschen Ansicht, dass der Körper
sich nicht an Morphium gewöhne, sondern eine gesteigerte Fähigkeit ge¬
winne, sich desselben zu erwehren. Faust meint: die Fähigkeit des Or¬
ganismus zum Kampf gegen das Gift; wir: die Möglichkeit, eine be¬
stimmte Wirkung durch das Gift zu erzielen. Wir gewöhnen uns an
adäquate und angenehme Reize leichter als an unangenehme, differente.
Bei Morphinisten üben daher erst grössere Dosen dieselben tonisirenden
Wirkungen aus, als bei gesunden Menschen, oder bei ihnen früher kleine
Gaben thaten.
* *
*
Meine Herren! Die Symptome des Morphinismus bieten ein sehr
gemischtes Bild. Sie setzen sich*zusammen aus der physiologischen Wirkung
des Morphins in kleineren Dosen, womit ja begonnen wird, also seinen
tonisirenden Effecten, aus den durch den Missbrauch desselben erzeugten
Vergiftungserscheinungen und den Reactionen des Organismus dagegen,
und aus Entziehungssymptomen, welche häufig auch spontan auftreten.
Dazu kommen diejenigen Entziehungssymptome, welche wir willkürlich
herbeiführen, um den Kranken vom gewohnheitsmässigen Gebrauch des
Alkaloids und seiner gefährlichen Neigung dazu abzubringen, endlich sein
Verhalten nach durchgesetzter Entwöhnung.
Ueber all das müssen wir sprechen.
Die tonischenWirkungen bestehen in den auch experimentell fest¬
gestellten des sogenannten ersten Stadiums bis zur Erzielung des Schlafes.
Nachdem geringes Unbehagen, Schwindel, leichte Uebelkeit, das bei
manchen Personen auftritt, überwunden ist, stellt nach der lnjection sich
ein Gefühl von Wärme ein unter manchmal ganz specifischen Empfindungen
in einzelnen Körpertheilen, die oft bleibend, idiosynkrasisch verharren,
31*
432
M. Jastrowitz:
woran erkannt wird, dass wirklich Morphin und kein anderer Stoff die
Blutbahn betreten habe. Es ist dies ein leicht bitterer oder saurer
Geschmack im Munde B9 ), ein angenehmes Dröhnen und Ziehen im Körper,
Jucken der Nase, geringes Belegt- und Tieferwerden der Stimme, Gurren
im Magen und Appetitempfindung. Mit solchen parästhetischen Empfin¬
dungen steht das Morphin nicht allein. Nach dem Einnehmen von Anti-
pyrin fühlen manche Personen, wie sie mir berichteten, charakteristisches
Prickeln an allen Orificien, zuerst am Gaumen und Zäpfchen, sodann am
Orificium urethrae et ani und zuletzt in den Ohren.
Beim Morphin macht das Gefühl der Erleichterung, der Ruhe und
Behaglichkeit, selbst heiterer Zufriedenheit alsbald sich geltend. Unter
Röthung des Gesichts, geringem Schweiss, angenehmer Muskelerschlaffung
werden die Kranken lebhafter, redseliger und liebenswürdiger. Ueber-
schwänglich sind die Ausdrücke vieler späteren Morphinisten für diese
erste Zeit ihres Genusses, ihrer Morphinflitterwochen, wie man es genannt
hat, und sie ist von verschiedenen Autoren danach zu schön geschildert
worden. Die Kranken erklären, erst dann zu leben, für alles Interesse zu
bekommen und alles in lebhafteren Farben zu sehen, so dass sie nun erst
ein menschliches Dasein zu führen, den ganzen Werth des Lebens zu er¬
kennen vermeinen, indem sie befähigt werden, zu denken und sich geistig
zu concentriren. Wenn früher der Gedankenablauf träg stockte, so wird er
jetzt leicht beschwingt, und die Phantasie beschäftigt sich, wie Homer™)
von dem vjjrsvöi; aus Egypten rühmt, das wahrscheinlich Opium
gewesen ist, „aller Uebel vergessend“, mit angenehmen Bildern. Wenn
dies Gefühl wiedererwachter Kraft auch ein Scheingefühl ist, so hat es
doch bedeutende Männer zu Leistungen befähigt, deren Werth nicht unter
ihren früheren standen. Es ist auch gar nicht zu leugnen, dass selbst
minder bedeutende Männer, welche der Ideen ermangelten, unter dem
Einfluss des Morphins Arbeiten vollbrachten, die ideenreicher, flüssiger
ausfielen und gleichsam über ihrer Naturanlage standen.
Die geschilderte tonische Wirkung, welche von den kleineren Dosen
abhängt, die anregend auf Gehirn, auf Herzaction und auf die Verdauung
wirken, welche der Morphinist erstrebt, verlangt aber, nachdem sie ver¬
flogen ist, zufolge dem Gesetz der Gewöhnung, nach immer grösseren
Dosen. Dem entgehen auch die widerstandsfähigen Naturen nicht, welche
monate- und jahrelang arbeitsfähig bleiben, wobei es mehr auf die Kraft
des Individuums, als auf die Höhe der Gaben anzukommen scheint. Es
geht allen Morphinisten mit ihrem Nervensystem wie jemand, der eine
elastische Saite überdehnt; er muss, um den gleichen Effect wie früher
zu erzielen, immer schärfer anschrauben, weil sie den ursprünglichen
Elasticitätsgrad nicht mehr wieder erlangt. So wird denn mehr und immer
häufiger Morphin eingespritzt, so lange es geht.
Es geht aber in den meisten Fällen nicht lange, denn es machen die
toxischen Wirkungen sich geltend. Der Tag der Abrechnung kommt,
und es beginnt jenes tragikomische Spiel, wobei, nach Constantin Schmtdt's
Ausdruck, der Teufel lacht. Je krampfhafter der Morphinist auf der
Dosenleiter in die Höhe klettert, um so tiefer stürzt er herab, um so
tiefer sinkt das Niveau seines Befindens.
Die Leiden betreffen von der Haut an jedes Organ, das Nerven¬
system jedoch in bevorzugtem Maasse. Wenn früher durch die Ein-
Ueber Morphinismus. 433
Spritzungen auf angenehmes Schwitzen Erschlaffung und Schlaf folgten,
so bleibt die Haut jetzt meist trocken, verliert ihren Turgor, schilfert ab,
wird fahl, gelbgrau, so dass die Kranken, zumal sie abmagern und faltig
werden und ihr Blick matt ist, älter erscheinen als ihre Jahre bedingen.
Zu anderen Zeiten brechen bald local, z. B. auf einer Körperseite (Hemi-
hidrosis), bald allgemein, Schweisse aus. Letztere sind oft schon bei ge¬
ringen Körperanstrengungen überreichlich, so dass sie schwer belästigen und
schwächen. Das Auftreten von ekzematösen, pustulösen Ausschlägen, am
häufigsten von Urticaria, von Acne, Herpes Zoster, Furunkeln ist beobachtet
worden, sowie ein frühzeitiges, locales und allgemeines Ergrauen der
Haare, Ausfallen der Zähne, Absplittern der Nägel. Am häufigsten und
beschwerlichsten sind die Hautinfiltrationen und Abscesse, welche durch
nicht sorgfältige starke Injectionen die Morphinisten selber verschulden.
Statt stramm die Hautfalte anzuziehen und an deren Basis, wie wir es
thun, ein wenig parallel zur Hautoberfläche einzuspritzen, stechen sie
cndermatisch ein aus Furcht, sich wehe zu thun oder schiessen über das
Ziel hinaus, indem sie bis in die Muskeln Vordringen und dort entladen.
Die irgend grössere Quantitäten gebrauchen, lassen die Spritze stecken
und injiciren 3—4 und mehr Spritzen an derselben Stelle, wodurch eine
starke Spannung des Unterhautgewebes und zweifellos eine Zerreissung
des Zellcnzusammenhanges bewirkt wird. Wenn nun die Spritze nicht
streng aseptisch gehalten wird, so sind kleine und grosse Abscesse, bis
zur Apfelgrösse, und Narben die Folge. Blutungen, tagelang andauernde
Schwellungen, Verfärbungen der Haut und lederartige Verdickungen können,
auch ohne Eiterung, bei der beschriebenen Art der Injection erfolgen.
Der Puls, der beweglichste und treueste Zeiger unseres Befindens,
wechselt, je nachdem das Morphin wirkt, von dem der Kranke nunmehr
völlig abhängt. Meist ist er beschleunigt, und es sind Klagen über hef¬
tiges Herzklopfen, Beklemmung und Angst gewöhnlich, zuweilen ist er
arhythmisch und ungleich. Dass der Blutdruck absinkt, der Puls also kleiner
und weicher werden muss, haben wir bereits ausgeführt. Zum Theil auf
die schwächere unregelmässige Circulation, zum Theil auf die allgemein
verschlechterte Constitution, vielleicht auch auf die Einwirkung des
Morphins auf die peripher gelegenen, die Gefässe regulirenden Ganglien
mögen die localen Oedeme zurückzuführen sein, die man im Gesicht, an den
Knöcheln, sehr selten einmal auch an der Vorhaut der Morphinisten sieht.
Der Morphinist fröstelt meist, zu anderen Zeiten klagt er über
Gefühl von Hitze, das er dann meist längs des Rückgrates localisirt. Ob-
jectiv lässt ein Absinken der Temperatur oder ein Ansteigen, trotzdem
Gottlieb 01 ) bei Kaninchen durch nicht narkotisirende Gaben solche erzielt hat,
sich nicht nachweisen. Wo wirklich Fieber vorhanden ist, ist es fast immer
durch Complicationen bedingt. E. Levinstein 82 ) hat eine „Febris intermittens
der Morphiumsucht“ geschildert, die bei besonders neuropathisch veranlagten
Morphinisten in leichterer und schwererer Form als Febris erratica, als
quotidiana und tertiana mit Paroxysmen von 4—10 Stunden Dauer auftritt.
Diese Febris intermittens ist von anderen Autoren in Abrede gestellt
worden. Ich habe Fieber in so umschriebener, intermittirender, bestimmter
Form wie E. Levinstein nicht gesehen. Allein es kommen ohne nachweis¬
bare complicirende Erkrankungen bei ihnen leichte fieberhafte Zustände
mit Kältegefühl und Schweissausbrüchen, mit nervöser Unruhe, Uebelkeit
434
M. Jastrowitz:
und Diarrhoen vor, wobei die Temperatur, genau wie E. Levinstein be¬
schreibt, wenig über 38° ansteigt. Ich habe sie bei diesen Kranken, welche
fast nur in der Privatpraxis zur Beobachtung kommen, als Zeichen der
Sättigung des Organismus mit Morphin angesehen und gleichsam als
„Selbstentziehung“ aufgefasst, weil grössere Dosen Morphins nichts halfen,
bis die Diarrhoen eine Zeit lang, etwa einen Tag, angedauert hatten, wo
dann eine kleinere Dosis das Befinden gegen die Phase vor dem Fieber
bedeutend verbesserte, und weil endlich das ganze Krankheitsbild lebhaft
an die Symptome der Entziehung erinnerte.
Von dem physiologisch festgestellten herabmindernden Einfluss des
Morphins auf die Athmung ist bei den Kranken höchstens bei sehr starken
Dosen, sonst wenig zu bemerken, selbst während des Schlafes nicht, der sie
unbesiegbar zu ungelegener Zeit oft plötzlich überfällt, während sie ihn zur
Nachtzeit häufig vergeblich herbeisehnen. Der quälende Durst, der sie fast
ausnahmslos plagt, ist wohl Folge gestörter Secretion und des Scbweisses.
Guinard 63 ) hat bei seinen Thierexperimenten durch Morphium Verstärkung
der Schweiss- und Speichelabsonderung erzielt, und zwar war das Verhalten,
die Vermehrung des Schweisses wie beim Menschen, bei den Einhufern
Pferd und Esel, während beim Rind, Ziege, Schaf, Schwein und Katze blos
die Speichelabsonderung sich vermehrte. Er glaubt diese Erscheinungen
auf centrale Einflüsse im Nervensystem zurückführen zu müssen. C4 )
Speichelfluss wird durch Morphiumgenuss beim Menschen nicht
erzeugt. Im Gegentheil, es klagen die Kranken ganz gewöhnlich über
grosse Trockenheit im Munde. Viele rauchen mit Leidenschaft, namentlich
Cigaretten, deren zuweilen mit Opium geschwängertes Aroma ihnen be¬
sonders wohlgefällig ist und deren heissender Geschmack ihre Gefühls¬
und Geschmacksabstumpfung überwindet.
Denn der Morphinist verliert wegen der Geschmacksabstumpfung den
Appetit, und ebenfalls weil Absonderung und Peristaltik des Magens gestört
ist. Er wird von Brechneigung geplagt. Er verabscheut die einfache und na¬
türliche Kost, namentlich Fleischgerichte, und begehrt nach pikanten Speisen,
nach Süssigkeiten. Treffend beschreibt E. Lcvinstein die Unregelmässig¬
keiten des Appetits dieser Kranken, wie plötzlich Heisshunger sie befällt
und schon nach wenigen Bissen gestillt ist, wie sie vor Hunger in der
Nacht mit Nagen in der Magengegend erwachen, und wenn sie essen
sollen, Widerwillen und Ekel empfinden. Fast immer besteht hartnäckige
Verstopfung, und der Urin wird mühsam und krampfig entleert.
Es ist mehr als zweifelhaft, ob die ganze Reihenfolge auftretender
Innervationsstörungen, wie dies z. B. bei Blase und Darm viele Autoren
annehmen, lediglich als unvollständige Lähmungen dieser Organe aufzu¬
fassen sind. Es scheint mir vielmehr durch das Morphium allent¬
halben die Regulirung des Organismus durch die Nerven ge¬
stört, gleichsam anders und falsch eingestellt. Deshalb wechseln
regellos Krampf- und Lähmungszustände, Hyperämien, Stockungen, Blässe,
Erröthen, Durst, alles regellos und zur Unzeit. Bei der Blase ist es nicht
sowohl die Parese des Detrusor, als der Krampf des Sphincter, welcher das
Unvermögen ordentlicher Entleerung bewirkt. Man fühlt bei der Einführung
des Katheters diesen Widerstand, und nach Ueberwindung desselben wird,
bei erfolgtem Eintritt des Instrumentes in die Blase, der Harn im kräftigen
Strahle entleert. So mag auch die Verstopfung wohl zum Theil auf die
Ueber Morphinismus.
435
krampfhafte Contraction der Darmmuskulatur zurückzuführen sein, wobei
die mangelhaftere Absonderung der drüsigen Organe unter dem Einfluss
des Morphins ausserdem in Betracht kommt.
Die meist paretische Schlaffheit der willkürlichen Muskulatur im
Allgemeinen, bei zuweilen krampfiger Zusammenziehung einzelner Muskeln,
kann Ataxie vortäuschen. Auch die unwillkürlichen Muskeln, und von diesen
gewöhnlich die Iris, sind krampfig contrahirt. Von anderen Augenstörungen
kommt vorübergehende Diplopie bei extremer Blickrichtung vor, ferner Stö¬
rung der Accommodation, indem der Fernpunkt heranrückt, so dass für sie wenig
Spielraum bleibt und Myopie eintritt (v. Gräfe). Die bei Morphinisten so
häufig anzutreffende Verengerung der Pupille, bei unausgiebiger Reaction,
wird am besten durch die Reizung des Oculomotorius erklärt, welche den
gleichfalls gereizten Sympathicus, den Dilatatornerven, übertrumpft. Dass
aber auch der Sympathicus durch Morphium gereizt, nicht gelähmt wird,
müssen wir deswegen schliessen, weil unter dem Einfluss des Morphins
Contraction der gleichfalls unter sympathischer Innervation stehenden Gefäss-
muskulatur stattfindet.
Obgleich nach Rosenthal 65 ) die Sensibilität je nach den verab¬
reichten Gaben von Morphin ein wechselndes Verhalten bietet, so dass
z. B. Gaben von 0’03—(H)6 Grm., täglich durch mehrere Wochen genommen,
neben psychischer und geschlechtlicher Erregtheit Verschärfung der Tast¬
empfindlichkeit bewirken, so ist sie doch bei Morphinisten, im Ganzen
genommen, abgestumpft. Neuralgiforme Schmerzen, nicht Neuralgien, wie
in Blase und Mastdarm, werden durch Krämpfe in diesen Organen bedingt.
Sicher ist die Reflexerregbarkeit herabgesetzt, mit Ausnahme der
tiefen Sehnenreflexe, namentlich des Patellarreflexes, den man häufig er¬
höht, aber ebenso oft ungeändert findet. Ist er weggefallen, so besteht.
Verdacht auf Tabes oder eine andere dies verursachende Krankheit, weil Neu¬
ritis, durch Morphinmissbrauch entstanden, noch nicht beobachtet zu sein
scheint, obgleich sie bei Morphinisten natürlich, wie bei anderen Menschen,
aus anderen Ursachen, z. B. durch Trunk, Erkältung etc., Vorkommen kann.
So lange die Morphinisten fleissig spritzen, ist. Gähnen und Niesen, besonders
letzteres völlig aufgehoben, oder bei Einzelnen nur durch gröbere Reize der
Schleimhaut auszulösen. Ebenso fehlt meist das Erblassen oderErröthen, soweit
es als psychischer Reflex erfolgt, oder es geschieht beides erst auf stärkere Reize.
Eine allgemein beobachtete Erscheinung ist die Impotenz bei Männern.
Ich habe auch hier zu betonen, dass, wenn Erlcnmeyer meist in einer
gewissen Reihenfolge den Fortfall der einzelnen Potenzfactoren annimmt
und sagen möchte, dass zuerst die Libido, dann die Erectionen, zuletzt erst die
Spermabereitung erlischt, ich meinerseits, obgleich ich über diese Reihenfolge
keine specielle Erfahrung gesammelt habe, doch glauben möchte, es ist die
allgemein beobachtete Störung der Reflexerregbarkeit und die Gefühlsab¬
stumpfung auch hier, bei der Impotenz, mehr als das behauptete Erlöschen
der Spermasecretion in Rechnung zu ziehen. Jedenfalls kann dieselbe
tiefere Ursachen, Atrophie der den Samen bereitenden Drüsen, nicht haben,
wenn auch in einzelnen Fällen M. Rosenthal Azoospermie nachgewiesen
hat. Sonst könnte sie nach der Entziehung nicht so schnell, und oft bis
zur Hyperpotenz, sich wieder herstellen.
Einen vorgeschrittenen Morphinisten würde ich für impotent halten,
und wenn er noch so sehr mit seiner Manneskraft renommirt.
436
M. Jastrowitz:
Bei Frauen führt der stärkere Morphingenuss dysmenorrboische Be¬
schwerden, Unregelmässigkeiten und Ausbleiben der Menses herbei. In letz¬
terem Falle kann Conception natürlich überhaupt nicht stattfinden. Wenn
sie in anderen geschieht, so kommt es oft zur Abortirung, oder die schwäch¬
lich geborenen Kinder sterben frühzeitig, oder sie tragen, wenn sie wirklich
überleben, traurige Spuren der vergifteten Keimstoffe, aus denen sie ge¬
bildet wurden, und der mangelhaften Ernährung im Mutterleibe mit sich
herum. Während des Morphinmissbrauches erzeugte Kinder, die zu ge¬
sunden, kräftigen Menschen auswüchsen, dürften wohl kaum Vorkommen.
So gewichtig die Reihe krankhafter Symptome sind, die wir be¬
handelt haben, sie treten fast zurück vor denen, welche das Geistes- und
Gemüthsleben betreffen und die ganze Persönlichkeit der Morphinisten
verändern. Bald ist alles Verlangen, aller Wille nur auf*den Morphingenuss,
auf rechtzeitige Injection gerichtet, jede Fiber in ihnen zittert danach,
und es gibt keine Rücksicht, welche sie nehmen und ihrem Verlangen
danach voranstellen. Ein sehr angesehener Arzt verliess im entscheidenden
Moment, da er ein Gutachten abgeben sollte, ohne Entschuldigung den
Gerichtssaal, um sich Injectionen zu machen, und als er nach geraumer
Zeit zurückkehrte, während welcher die Rechtspflege Stillstand, gab er es
ziemlich verworren und so unrichtig ab, dass die Richter aufmerksam
wurden und den Gutachten der anderen Sachverständigen sich zuwandten,
die nothgedrungen jenem widersprechen mussten. Früher oder später leidet
bei grösseren Dosen und längerem Gebrauch das Gedächtnis und die Auf¬
merksamkeit, weniger regulär findet man auch Auffassungsfähigkeit, Asso¬
ciation und die Fähigkeit, Eindrücke richtig zu verarbeiten, beeinträchtigt
Es ist schwer, seelische Zustände zu schildern, die über weite Zeiträume
sich verbreiten und, je nach der Individualität, verschieden ausgeprägt sind
und überhaupt variiren. Ich muss mich begnügen, markante Hauptzüge heraus¬
zugreifen. Da bei manchen Morphinisten die Phantasie nebenher blühend ist,
so confabuliren sie schon aus Gedächtnisschwäche und erscheinen so als un¬
wahr, selbst als Lügner. Ihr Interesse für die Aussenwelt erlahmt, oder wird
nur vorübergehend durch ein aussergewöhnliches Ereignis angefacht, sie er¬
scheinen unfrei, weil sie in einem sie beschämenden Abhängigkeitsverhältnis
zur Morphiumspritze stehen, das sie vor der Welt verheimlichen, und mit
Mühen und Unterbrechungen nehmen sie die gewohnten Berufsgeschäfte
wahr, froh wenn sie damit zu Ende kommen. Manche lassen sich selbst dabei
auf auffallender Vernachlässigung wichtiger Angelegenheiten ertappen. Es
wechselt Stimmung und Laune; meist apathisch, sind sie zu anderen Zeiten
verzagt und wiederum gereizt, heftig und trotzig. Schliesslich bemächtigt
sich Vieler Gleichgiltigkeit, selbst gegen ihre äussere Erscheinung, und sie
vernachlässigen sich in Leibespflege und in Kleidung. Bei Anderen wieder
nimmt die egoistische Fürsorge für sich zuerst die Allüren weibischer
Eitelkeit an, sie verwenden viele Stunden darauf, sich mit nonchalanter
Eleganz zu putzen und wenden ihre Fürsorge selbst den Instrumenten.
Spritzen, Fläschchen zu, mit denen sie hantiren, welche sie aus kostbarem
Metall in schönen Etuis sich beschaffen. Eine hysterische Empfindlichkeit
bildet sich bei ihnen heraus und eine Verweichlichung, die sie vor jedem
Entschluss zurückbeben lässt. Jede kleine Beschwerde und Unbequemlich¬
keit wird durch das Vergrösserungsglas gesehen und als unaushaltbar
empfunden und dargestellt. Sie verlangen dann nach Abhilfe, die ihnen nur
Ueber Morphinismus.
437
das Morphin bringt. Gewiss werden sie, weil sie der Selbstzucht und
Selbstbeherrschung ermangeln, weil die natürlichen Hemmungen im ge¬
schwächten Grosshirn der übermächtigen Sucht sich nicht erfolgreich ent¬
gegenstemmen können, zu bedauernswerth schwachen, unzuverlässigen und,
im landläufigen Sinne, selbst zu unmoralischen Menschen. Frühere schlimme
Anlagen, welche die Erziehung zu unterdrücken oder doch zu beherrschen
gelehrt hatte, brechen wieder hervor, Kleinlichkeit, Eitelkeit, Neid, Miss¬
gunst, die zum Intriguiren und zum Verleumden verleiten. Bei Manchen
tritt eine ordentliche Begierde auf, sich Genossen des Elends durch Ueber-
redung, oder, wenn es Aerzte sind, durch reichliche und unmässige Mor¬
phinverordnung zu verschaffen.
Energische offene Naturen, die ihre Lage erkennen, haben einen
schweren Kampf zu bestehen. Ein braver College schrieb mir einmal:
„Ohne Morphium kann ich nicht, und mit Morphium will ich nicht leben/ 4
Wirklich ist er, wie ich bei ihm und einigen anderen Fällen glaube an¬
nehmen zu müssen, absichtlich in den Tod gegangen. Im Allgemeinen aber
ist Selbstmordneigung in diesem Stadium noch nicht vorhanden. Auch
die Angstzustände und die hierorts ohne Complication mit Alkoholismus,
Cocaingebrauch sehr selten einmal vorkommenden episodischen Verwirrt¬
heitszustände mit Sinnestäuschungen und allgemeinen ängstlichen Ver¬
folgungsideen führen sie nicht herbei, welche Erlenmeyer im Rheinlande
häufiger gesehen hat und als Verrücktheit bezeichnete. Erst während der
Entziehung hat man mit der Selbstmordneigung ernstlich zu rechnen.
Die meisten Kranken verharren in Willensschwäche, so dass manche
z. B. tagelang um die Anstalt schleichen, in welche sie oft nach vielen
Anfragen, unter falschen Namen, und nach oft unterbrochenen Verhand¬
lungen ihre Ankunft behufs Entwöhnung bereits bestimmt hatten, ohne
die Energie zum Eintritt zu gewinnen, und das trotz alles Vertrauens,
welches sie sonst, bei früheren Entziehungen z. B., dem Arzt bezeugten.
Sie verfallen einem körperlichen und geistigen Marasmus, wie viele Autoren
übereinstimmend diesen Zustand kurz bezeichnen. Nach langjährigen Beob¬
achtungen solcher Patienten möchte ich auf die Seite derer mich schlagen,
welche annehmen, dass die Morphinisten, auch ohne anderweite Ursachen,
ohne Tabes und ohne voraufgegangene Lues, allein durch den Morphin¬
missbrauch, zur echten Paralysis progressiva gelangen können. Dabei nehme
ich die mir wohl bekannten Fälle aus, wo allgemeine motorische Schwäche,
Zittern der Glieder, lallende Sprache, Starrheit der Pupillen und allgemeine
Verwirrtheit einmal Paralyse, besonders bei Morphiococainisten, Vortäuschen
können, und wo die Diagnose dadurch noch scheinbar eine Stutze erhalten kann,
dass es sich um einen Luetiker handelt, wo aber nach gelungener Entziehung
alle bedenklichen Symptome, vor allem die Scheindemenz, dauernd schwinden.
Ich meine also, es gibt eine reine Morphinparalyse, wie es eine Alkohol¬
paralyse gibt, und sie hat ebenso oder noch chronischeren Verlauf.
Während der Entziehung schlagen viele der oben beschriebenen
Erscheinungen im Ganzen in das Gegentheil um, und zwar um so heftiger,
je plötzlicher das Morphin dem Körper entzogen wird. Am schnellsten
Deutsche Klinik. VT. Abth. 2. 32
438
M. Jastrowitz:
verschwinden dann die Intoxicationssymptome und nach denselben ver¬
blassen mehr oder weniger die nach langjährigem Gebrauche des Morphiums
oft sehr hartnäckigen Entziehungserscheinungen. Am längsten beharren
die Veränderungen der Psyche.
Auf den ersten Blick kann es sonderbar Vorkommen, dass die Ent¬
ziehung eines schädlichen Giftes wiederum eine eigenartige Symptomato¬
logie verursacht, mit der wir uns zu beschäftigen haben. Allein es ist
nicht schwer zu begreifen, dass die Abwesenheit eines so mächtigen, dem
Organismus täglich einverleibten Reizmittels lange Zeit hindurch als
Störung für das psychische wie körperliche Wohlbefinden wahrgenommen
wird, und zwar ist diese Störung um so einschneidender, je länger dem
Missbrauche gefröhnt wurde, und je grösser im Verhältnis zur Individualität
die verwendete Dosis war. Jede Entziehung , und werde sie noch so all¬
mählich durchgeführt, ist ein Gewaltact, gegen den, wie E. Lecinstein in
seiner bilderreichen Darstellung sich ausdrückt, der aufs Tiefste erschütterte
Organismus sich aufbäumt und jeder Nerv mit der ihm eigenen Energie
in Bewegung ist. Aber es macht doch einen sehr grossen Unterschied, ob,
wie es früher geschah, die Entziehung plötzlich bewerkstelligt wird, oder
ob allmählich. Die Therapie hat uns gelehrt, den wilden Sturm der Delirien
und Hallucinationen und der stunden- und tagelang andauernden Tobsucht,
der hysteriformen Krämpfe, der bedrohlichen Collapse herabzuflauen. Seit
vielen Jahren sind solche Bilder, wo es nicht Morphiococainisten, Alkoho¬
liker oder sonst schwer Nervöse nebenher galt, mir nicht mehr vorge¬
kommen.
Die Entziehung, sobald sie dem Morphinisten fühlbar wird, zeigt
sich in Unbehagen, in seelischer und körperlicher Unruhe, in rührseliger
und depressiver Verstimmung, die allmählich bis zu Angstgefühlen steigt.
Häufig leiten sich die Erscheinungen mit wiederholtem Gähnen, anhalten¬
dem Niesen, Thränenträufeln und Schnupfen ein. Bald erfolgen übertriebene
Klagen darüber und über die Beschwerden und Schmerzen, welche Ur¬
sache des Morphinismus vielleicht schon vor vielen Jahren wurden, über
Neuralgien, Migräne, Athemnoth, Gallensteinkoliken, Magenschmerzen, Blasen¬
schmerzen u. s. w. Es ist mir oft zweifelhaft gewesen, ob diese angeblichen
Neuralgien wirklich solche gewesen sind, ob sie noch bestehen, oder ob
sie nur in der Einbildung oder in der Erinnerung des Kranken existieren,
aber geklagt werden in dem triebartigen Verlangen nach dem Mittel, oder
ob irgend welche Empfindungen in den betreffenden Organen, stärker als
anderswo auftretend, und durch das psychische Vergrösserungsglas betrachtet,
vielleicht hyperästhetisch empfunden, die Klagen bedingen. In den häufigen
Fällen, wo mit vollendeter Entziehung auch die Neuralgie verschwunden
ist, muss eine der letzteren Alternativen angenommen werden.
Die Ungeduld der Kranken gibt sich kund in brüsken Bewegungen, in
willkürlichen Zuckungen, besonders mit den Beinen, wo sie in den Schien¬
beinen unaushaltbare Unruhe empfinden. Es treten aber auch unwillkürliche
Zuckungen im Gesicht, in den Extremitäten auf. Meist werden sie, ohnehin
schon herabgekommen, derart schwach, dass sie gern das Bett aufsuchen.
Allein die Unruhe lässt sie darin nicht beharren, sie wälzen sich umher,
springen heraus, legen sich wieder. Bei vielen, besonders den Alkoholikern,
congestionirt der Kopf, andere sind ausnehmend blass und die Gesichts-
Ueber Morphinismus.
489
züge verfallen, sie empfinden Kopfdruck und Kopfschmerz, nicht selten
halbseitig. Ganz gewöhnlich sind objectiv Pulsbeschleunigung und Herz-
palpitation festzustellen bei zunächst relativ vollerem und weicherem Puls.
Ihre Klagen über Herzschlagen sind also berechtigt.
Sowie die Entziehung einigermaassen vorschreitet, brechen seitens des
Magens und Darmes Erscheinungen hervor, die an die Seekrankheit erinnern
und fast nie erlassen bleiben. Unter Schwindelgefühlen stossen die Kranken
auf, würgen, erbrechen und entleeren unter kolikartigen Schmerzen und
manchmal mit Mastdarmschmerzen reichlich diarrhoische Stühle. Diese Zu¬
stände und die fortwährende, mit Uebelkeit gepaarte gänzliche Appetitlosig¬
keit, zuweilen Speicheln, Durst und fast stets reichlicher allgemeiner Schweiss¬
ausbruch, auch wo früher die Haut trocken gewesen war, machen selbst
kräftigere und charakterfestere Patienten mürbe. Am meisten quält die Schlaf¬
losigkeit. Nur selten kommt es einmal vor, dass die Erschöpfung einen
kurzen spontanen Schlaf herbeiführt, nach dessen Weichen das alte Spiel
sich wiederholt. So kann es in leichteren und Mittelfällen 1—2 Tage und
länger fortgehen, bis endlich Uebelkeit und Diarrhoe nachlassen, auch
ohne Beihilfe Schlaf sich einstellt und der Appetit, und damit die An¬
bahnung der Besserung.
Der ganze Symptomencomplex mit dem willkürlich plötzlich hervor¬
gerufenen Beginn, der tumultuarischen Form und dem Nachlass scheint zu
entstehen einerseits durch die Ausscheidung eines Giftes aus dem während der
Abstinenz stärker denn früher von Lähmungs- als von Krampferscheinungen
heimgesuchten Digestionstractus. Andererseits bezeugen Schwindel, Kopf¬
schmerz, Schweiss, Muskelschwäche, Zittern, dass auch central im Gehirn eine
Ursache wirksam sein muss, welche vorübergehender Natur ist. Dies
kann nur eine Blutdruckschwankung sein, wie solche die Seekrank¬
heit erzeugt. Bei der Abstinenz ist es die ziemlich plötzliche Verstärkung
der infolge des längeren Morphiumgebrauches bereits vorhandenen Blut¬
druckerniedrigung, welche so lange anhält, bis das Centralorgan durch
Befreiung vom Giftstoff, der ein Umwandlungsproduct des Morphins,
nicht Morphium selber ist, die Kraft gefunden hat zu stärkerer und
regelmässiger Innervirung der Gefässe und zur allgemeinen Innervation.
Weil die Morphinisten häufig sich leidlich wohl fühlen, so lange sie
spritzen, bis sie durch die Entziehung elend werden, und weil sie durch
Einverleibung von Morphium sich dann wieder schnell bessern, haben wir
uns gewöhnt, die Abstinenzerscheinungen als etwas Gegensätzliches zu
den vom chronischen Morphinismus bewirkten Symptomen anzusehen. In
Wirklichkeit sind es die gleichen, nur werden letztere hintangehalten durch
immer neue, für eine gewisse Zeit immer frisch tonisirende Injectionen.,
Sobald man daher mit dem Einspritzen von Morphium definitiv aufhört,
zeigen die Erscheinungen der Vergiftung und Blutdruckerniedrigung, i. e.
die chronische Morphiumvergiftung, sich in ihrer wahren Gestalt, ohne
Schleier. Dass sie, wenn sie eine gewisse längere Zeit angehalten haben,
selbst auf kleine Morphininjectionen weichen, lässt den Schluss zu, dass
das Gift von anderer Beschaffenheit als das Morphin sein muss, wenn
es auch von ihm sich herleitet. In diesem Punkte scheint mir der
Beweis, der von Erlenmcycr durch die bereits erwähnte, sphygmographisch
nachgewiesene tonische Wirkung kleiner Dosen Morphins gerade während
440
M. Jastro witz :
der Abstinenz für die Blutdrucksteigerung erbracht wurde, unzweideutig.
Es ist begreiflich, dass sie im Stande ist, die Abstinenzsymptome vor¬
übergehend zu unterdrücken. Wahrscheinlich vermag das Morphium aber
auch das supponirte Gift in der Nervensubstanz, so lange es nicht selbst
zersetzt ist, irgendwie zu neutralisiren, denn es lässt sich nicht die ganze
Phänomenologie der Entziehung, namentlich die Besserung durch kleinere
Morphineinspritzungen , blos von der Blutdruckerniedrigung ableiten, so
wichtig diese auch ist.
Den zahlreichen Fällen mit leichten und mittelschweren Symptomen,
welche auch dem geübten Auge sich nicht von vornherein als solche
geben, weil wiederholte Entziehung bei demselben Individuum leichter
abzulaufen pflegt, stehen zum Glück seltene gegenüber mit schweren
Innervationsstörungen der Muskeln, mit Herzschwäche, psychischer Ver¬
wirrtheit und besonders hartnäckiger Schlaflosigkeit, die trotz aller Mittel
erst nach Wochen sich besiegen lässt. Hier kommen allgemeiner Tremor.
Ataxie, hysterische, sehr mannigfaltige Krampfformen bei Frauen und
auch bei Männern zur Beobachtung. Die Kranken mit wirrem Haar,
geröthetem, mit Schweiss übergossenem Gesicht schlagen um sich, wälzen
sich umher, rollen wild die Augen oder blicken starr um sich, sprechen
gar nichts; zu anderen Zeiten weinen, schluchzen sie und sprechen mit
lallender Zunge.
Bei ihnen, manchmal auch schon bei Mittelfällen, treten Schielen
und stets vorübergehende Lähmungen einzelner Augenmuskeln, des
Reet, ext., des Obliquus super, auf. Die Pupillen erweitern sich langsam,
und die Kranken werden lichtscheu, aber die Reaction verharrt noch
tagelang träg. Erst wenn die Entziehung gelungen ist, und es ist dies
ein sicheres Zeichen dafür bei fast allen Morphinisten, das niemals sich
während des Morphingebrauches zeigt, tritt, wie ich beobachtet habe,
eine überprompte Pupillenreaction auf. Diese besteht darin, dass
die Reactionsgrösse, der Abstand zwischen Maximum und Minimum der
Pupille wächst, während die Reactionszeit sich verkürzt, der Reactions-
vorgang also schneller und ausgiebiger, daher augenfälliger abläuft. Die
drei Stadien des Pupillarreflexes bei Beschattung und nachheriger Belichtung
des Auges: 1. Erweiterung, 2. Zusammenschnurren, 3. der Lichtintensität
entsprechend sich regulirende Einstellung auf Mittelweite, sind viel deut¬
licher und lebhafter, als bei demselben Individuum vorher, oder als bei
Gesunden oder bei anderen Kranken. Allenfalls bei Alkoholikern nach der
Entziehung und bei starken Neuropathen kann man zwar ähnliche, doch
bei weitem nicht gleich lebhafte Pupillarreactionen sehen. Bei den Mor¬
phinisten hält diese überprompte Reaction eine Zeit lang, manchmal Wochen
hindurch, an und verliert sich allmählich. Selten macht ein Morphinist
eine Ausnahme und zeigt wenigstens an einzelnen Tagen die geschilderte
überprompte Reaction nach der Entziehung nicht. Wochenlang verharren
auch die bereits erwähnten Störungen der Accommodation. Während der
Entziehung beobachtet man hin und wieder vorher nicht vorhanden ge¬
wesene ungleiche Pupillen, oder das Phänomen der springenden Pupillen.
' Wenn die Nahrungsaufnahme während der Entziehung gering ist.
Schlaflosigkeit, Diarrhoen und Agitation den Körper noch mehr in Verlust
bringen, dann am ehesten, aber auch aus den Ursachen, welche wir bei
Ucber Morphinismus.
441
den durch Morphinismus bewirkten episodischen Geistesstörungen be¬
sprachen, nämlich durch Complicationen mit Cocain-, Alkoholmissbrauch,
bei längerem Gebrauch von Chloral, Paraldehyd, das dem Alkohol am
nächsten steht, und von Amylenhydrat, oder durch eine starke Veranlagung,
welche bei jeder Krise Delirien setzt, kommt es vorübergehend zu
acuten Geistesstörungen. Es sind zumeist Angstzustände mit Aufre¬
gung, geringere oder stärkere Verwirrtheit mit Sinnestäuschungen und ver¬
einzelten Verfolgungs- und Beeinträchtigungsideen, welche, mehr abge¬
rissen vorgebracht, delirienhaften Charakter tragen, nicht entfernt syste-
matisirt sind. Die begeistertsten Anhänger der Paranoia acuta würden
sie heute als solche nicht mehr zu bezeichnen wagen. Selten findet man
die Kranken heiter, erotisch und einzelne Grössenideen zum Besten gebend.
Eine starke Aehnlichkeit tragen solche Delirien wegen des Tremor
mit dem Delirium tremens. Dies hält jedoch länger an und geht mit
tieferer Bewusstseinsstörung einher.
Es ist im Grunde einerlei, ob ein solcher Kranker diese oder jene
Wahnidee äussert, ob er von der Polizei gesucht oder von Freimaurern
verfolgt wird, ob er das oder jenes hallucinirt, es geschieht in allen
Sinnen, und ob er darüber sich ruhiger oder laut beklagt. Alles das geht
manchmal schon binnen Stunden vorüber und hinterlässt bald summa¬
rische, bald deutlichere Erinnerung.
Praktisch wichtig sind die Angstzustände mit Beklemmung und mit
Sinnestäuschungen, gegen die man sehr auf der Hut sein muss, weil fast
triebartig Selbstmordversuche geschehen. Ein solcher Kranker, der
von Hallueinationen des Gehörs, wodurch er sich in seiner Ehre bedroht
wähnte, gepeinigt wurde, schlug plötzlich mit der Faust in das Fenster,
riss blitzschnell einen spitzen Glasscherben heraus und zerschnitt damit so
unglücklich die grosse Halsvene, dass er durch Lufteintritt ins Herz
fast augenblicklich verstarb.
Bestimmte, mit dem definirten Charakter der bekannten Krankheits¬
formen versehene Psychosen, etwa Manie, Melancholie oder echte Paranoia,
wie bei chronischen Alkoholisten, entstehen auch durch die Entziehung
oder nachher, durch dieselbe verschuldet, nicht. Wo dennoch Depression,
Zwangsvorstellungen und Aehnliches der Entziehung folgt, da darf man
mit Sicherheit annehmen, dass sie schon vor dem Morphingebrauch vor¬
handen waren, durch denselben unterdrückt und durch die Entziehung
wiederum manifest wurden. Auch die allgemeine Veränderung im Cha¬
rakter und Wesen der Morphinisten, die nach der Entziehung, man könnte
sagen trotz derselben, jahrelang oder für immer beharrt und die Prognose
so ungünstig gestaltet, ist in der Hauptsache mit der der Vergiftung
identisch, und trotz manches eigenartigen Zuges, der sich hinzugesellt, wie
die Immanitas beim gewaltsam nüchtern gehaltenen Potator, kann man
sie doch als besondere Psychose in unserem Sinne nicht bezeichnen.
Neben der Psyche ist es die Herzfunction, welche während der Ab¬
stinenz unser Interesse in hohem Grade beansprucht wegen der Collaps-
erscheinungen, die, sobald die Morphiumwirkung aufhört, plötzlich und un¬
erwartet und lebenbedrohend eintreten können. Auch Collaps ist zu den Zeiten,
da man plötzliche Entziehungen übte, sehr viel häufiger gewesen. Aber er
fehlt auch heute nicht. Hat doch Ball ° 8 ) bei einer 25jährigen Frau, die beim
442
M. Jastrowitz:
Eintritt in die Behandiung 1 Grm. Morphium p. d. gebraucht hatte, als
sie durch allmähliche Entziehung davon befreit war, am 42. Tage danach,
trotz des Gebrauchs von Spartein. sulfur. noch Neigung zur Syncope beobachtet,
und es ist diese Kranke am 52. Tage nach beendeter Cur, als sie von einem
Spaziergang zurückkehrte, unter dyspnoischen und Collapserscheinungen
plötzlich verstorben. Der im Beginn gewöhnlich frequentere und etwas vollere
Puls wird bei drohendem Collaps weich, selbst dikrot oder unregelmässig,
fadenförmig, aussetzend. Manchmal, wie E. Lev instein bemerkt, der den
Collaps am besten geschildert hat, beginnt derselbe mit Vorboten und
kündigt sich durch Veränderung der Stimme, durch Heiserkeit, Lallen an,
oder er erscheint, wenn man die schwersten Abstinenzerscheinungen schon
vorüber glaubt, unerwartet, indem der vorher in Unterhaltung begriffene
Kranke mit einem Male still wird und mit Facies hippocratica, unfühlbarem
Puls, tief bewusstlos umsinkt. Zuweilen hört man am Herzen dann blos
Schwirren, keine distincten Töne, oder seltenen, schwachen Herzschlag.
Solche Anfälle können sich wiederholen.
Bei brüsker Entziehung zeigt sich häufiger, als bei langsamer, Eiweiss
im Urin — im Ganzen möchte es in etwa 15% der Fälle geschehen — als blosse
Trübung und als beträchtlicher flockiger Niederschlag. Diese Ausscheidung
hält Tage lang, aber auch Wochen lang an. Glykosurie, welche bei acuter
Morphiumvergiftung gewöhnlich Vorkommen soll, deren Vorkommen E. Levin¬
stein bei dieser zuerst signalisirte, ist während der Entziehung von mir nicht
gesehen worden. Wohl aber habe ich wiederholt beobachtet, dass eine durch
den starken Morphingenuss völlig unterdrückte Zuckerausscheidung während
der Entziehung mit einem Male sich manifestirte, und dass solche Kranke
als Diabetiker mit 2—3% Zucker, bei ca. 2000 Urin und mehr, sich ent¬
puppten. Ich habe nicht feststellen können, wie lange vorher sie solche
bereits gewesen waren; sie wurden durch ihre, wie sie dachten, neue Krank¬
heit selber überrascht. Aber ich erfuhr dann, dass sie aus diabetischen
Familien stammten, und habe einen solchen Kranken als Diabetiker noch
Jahre hinterher verfolgt. Bei einem Kranken fand sich neben Zucker, und
an manchen Tagen abwechselnd mit ihm, eine Substanz, welche, wie ich
feststellte, optisch inactiv war, nicht gohr und mit der Trommer sehen Probe
eine zögernde, dann aber plötzlich sehr starke Reaction gab, und die ich
für eine andere Zuckerart als Traubenzucker (Hexose) ansah. Ich gab den
Urin an Prof. Salknwski , der den Zucker alsdann als Pentose bestimmte. Es war
dies der erste Fall, bei dem beim Menschen Pentosurie 67 ) und im thierischen
Körper überhaupt Pentose aufgefunden wurde, und es hat dieser Fund her¬
nach durch Salkowski's , F. BlumcnthaVs u. A. Untersuchungen eine unge¬
ahnte Bedeutung erlangt. Häufiger findet man Harne bei Morphinisten,
die stark reduciren, aber nach links drehen.
Sobald der Schlaf sich einigermaassen eingestellt und die Uebelkeit
nachgelassen hat, bekommt der während der schlimmen Tage natürlich noch
mehr abgemagerte Patient oft grossartigen Appetit, und die Körperzunahme
erfolgt so rasch, dass Gewichtszunahmen von 3—5 Kgrm. in einigen Tagen
nicht selten sind; eine Zunahme bis zu 25 Kgrm. innerhalb vier Monaten
konnte ich einmal constatiren. Die Gewebe werden strotzender, und indem
die Haut sich glättet und ihre natürliche Farbe und das Auge seine Leb¬
haftigkeit wieder gewinnt, erscheinen die Kranken, zumal sie auch zuerst
Ueber Morphinismus. 443
sich befriedigt und heiter geben, gleichsam verjüngt. Nur das Haar, falls
es ergraut ist, ändert diese Farbe nicht mehr.
Dem jugendlichen Aussehen entspricht die Zunahme der Kräfte,
welche sich auch kundgibt im Wiedererscheinen der verloren gewesenen
Potenz; zuweilen treten bei Männern Pollutionen und Erectionen schon
während der Entziehung auf. Beim weiblichen Geschlechte macht sich
ebenfalls Libido geltend, und die unterdrückte Periode findet sich,
manchmal unter Schmerzen, ein. Diese Hypererosie kann die Männer zu
unbesonnenen Handlungen mit dem weiblichen Wartepersonal verführen, zu
Eheversprechen, zu Entweichungen, wenn ihnen, wie wiederholt geschehen
ist, unzuverlässige Wärterinnen Hoffnung machten, dass sie weiter der
Morphinleidenschaft fröhnen dürften, oder wenn sie ihnen gar Morphium
heimlich in der Anstalt besorgten. Die Hypererosie ist vorübergehender
Natur. Aber auch der eine oder andere Schmerz, über den noch eine Zeit
lang geklagt wird, schwindet spontan oder unter Mediation, wie die Schlaf¬
losigkeit, um welche alles Dichten und Trachten des Patienten wie des
Arztes sich lange zu drehen pflegt, und wenn letzterer unerfahren ist, so
kann er mit befriedigtem Gefühl über das Errungene sich schönen Hoff¬
nungen hingeben bezüglich der Zukunft seines, von Morphin nunmehr gänz¬
lich befreiten Patienten.
Wie tausendfache Erfahrungen aber uns belehrt haben, werden Morphi¬
nisten rückfällig. Es erscheint auf den ersten Blick räthselhaft, weshalb das
zuweilen schon geschieht, während sie, die trübe Erfahrung dicht hinter sich,
mit vollem Munde noch ihr jetziges Befinden preisen und den Arzt loben. Um
das zu verstehen, müssen wir daran denken, dass unser Befinden stets ein
relatives ist. d. h. dass es abhängt von der Differenz zwischen dem Zustand
vor einer gewissen Zeit und demjenigen, welcher diesem Zeitpunkte folgt. Die
Morphinisten sind keine Heuchler, wenn sie zunächst ihrer Freude Ausdruck
geben, das Morphin los zu sein. Im Vergleich zu dem Befinden kurz'vor und
während der Entziehung fühlen sie sich subjectiv bedeutend gebessert, wie wir
dies objectiv auch constatiren. Allein nun soll ihr Nervensystem und der ganze
Körper erst die richtige Selbstempfindung und den Selbstgebrauch lernen.
Ebenso wie sie gewissermaassen erst schlafen lernen müssen ohne die Hilfe
des Morphins oder eines anderen Schlafmittels, so müssen sie jetzt lernen,
den eigenen alten Körper mit allen seinen Fehlern und Gebrechen zu fühlen,
welche sonst die stets erneute Zufuhr des Narkoticums zu beseitigen pflegte.
Dabei ist nicht zu vergessen, dass sie seelisch andere Menschen geworden
sind. Schon der Schnupfen, welcher einzelne befällt, deucht ihnen ein höchst
lästiges Uebel zu sein und verdirbt ihre Laune. So lange sie irgend können,
verbergen sie die seelische Verstimmung und suchen ihre Reizbarkeit zu
beherrschen. Jeder fügt sich mit mehr oder weniger äusserer Ruhe in das
Unvermeidliche und hofft auf die Besserung, welche hierin die alles heilende
Zeit herbeiführen soll und bei einigen Glücklichen auch herbeiführt. Er¬
weist sich diese Hoffnung jedoch als trügerisch, sind ausserdem körperliche
Zustände vorhanden, die durch kein anderes Mittel erleichtert werden können,
so wird namentlich bei eintretendem Berufszwang wieder zum gewohnten
Alkaloid gegriffen. Es treten dann die bereits geschilderten Symptome des
Morphinismus wieder auf. Energielosigkeit, Unlust zu geistiger Beschäftigung,
herabgeminderte Widerstandsfähigkeit, Mangel an Selbstvertrauen, beson-
444
M. Jastrowitz:
ders Gedächtnisschwäche sind nach der Entziehung markante Fehler,
welche, falls der Betreffende Arzt ist, aber auch bei anderen Berufen, deren
ununterbrochene Ausübung Geistes- und Körperfrische verlangt, von schwer¬
wiegender Bedeutung sich erweisen müssen. Die Unlust zu geistiger Be¬
schäftigung zeigt sich darin, dass den meisten schon die Beantwortung
nothwendiger Briefe unangenehm ist. Andere schwingen sich mit Mühe zur
Lectüre einer Zeitung oder eines Romanes auf. Selbst bei den Begabteren
und Energischeren lassen die unter selbst auferlegtem Zwang errungenen
Resultate den Stempel solchen Ursprunges nicht vermissen.
Die Willensschwäche und der Mangel an Selbstvertrauen gelangen in
den verschiedensten Abstufungen zur Beobachtung. Die Kranken glauben
nichts mehr leisten zu können, unterschätzen ihre Fähigkeiten und gerathen
in wirklich üble Lage, namentlich durch die Gedächtnisunsicherheit, die
fast nie fehlt. Nur in seltenen Fällen ist grössenwahnhafte Selbstüber¬
schätzung zu bemerken.
Nicht weniger Dinge, die ihnen früher geläufig waren, vermögen sie
trotz aller Anstrengung sich nicht zu erinnern. Auch etwas Verstörtes,
Gelangweiltes im Wesen haftet Manchen an. Sie mögen nirgends lange
Zeit sein, finden nirgends Ruhe und Befriedigung und vermögen selbst
für Dinge, die sonst ihr Interesse fesselten, für Kunst u. a. m., dasselbe
höchstens kurze Zeit zu bethätigen. Bald sind sie ermüdet und abgestumpft
und sehnen sich nach Abwechslung, nach was Anderem.
Solche Kranke in einiger Anzahl in der Anstalt zu haben, gehört
nicht zu den Annehmlichkeiten. Sie halten wie Verschworene zusammen,
sehen hochmüthig auf den Arzt herab, der nicht Morphinist war oder noch
ist, blicken bei jedem Wort desselben sich gegenseitig verständnisinnig an,
als wollten sie damit ausdrücken: Was verstehst Du, armer Teufel, von
Morphium. Sie regen sich gegenseitig auf und ergeben sich wohl auch
dem Trunk, wenn sie dazu Gelegenheit finden. In manchen unruhigen
Stunden, die sie veranlassen, möchte man das harte Urtheil Erlmmeyers,
der sie in dieser Periode gut geschildert hat, fast gerechtfertigt finden.
Verlassen sie die Anstalt, so fehlt es nicht an directen Schädlich¬
keiten, zumal sie verweichlicht sind, an Verdruss und Aerger und an Sorgen
in der Häuslichkeit und im Beruf. Sie fühlen sich hinfällig, bekommen
Ziehen in den Gliedern oder Präcordialangst, bald ist auch die Schlaf¬
losigkeit wieder da, oder der Schlaf wirkt nicht erquickend genug, und sie
bleiben deshalb lange am Morgen liegen, und der Zirkel ist geschlossen,
indem die Morphiumspritze in Permanenz zurückkehrt.
* *
*
Meine Herren! Als man die Pathologie des Morphinismus eben kennen
gelernt hatte, dachte man die Heilung der betreffenden Kranken sich
höchst einfach. „Spritze weg, Morphium weg!“ lautete die Parole. Es war
die Erfüllung der Indicatio causalis, die alle anderen Indicationen da¬
mals in sich schloss, und man entzog das Mittel mit einem Male. Schon
mit den Opiophagen aber, scheint es, hatte man Erfahrungen gemacht,
dass die plötzliche Entziehung, welche bereits Christison nach ileming's Be¬
richt 1850 empfohlen hat und letzterer gleichfalls warm befürwortete, weil
Ueber Morphinismus.
445
selbst grössere kurze Qual leichter als geringere langwierige zu ertragen sei,
doch auch ihre Gefahren und Misserfolge hatte und sich nicht immer glatt
ausführen Hess. E. Levinstein , welcher die englischen Autoren nicht gekannt
zu haben scheint, war gleichfalls ein Anwalt für die plötzliche Entziehung
und blieb es bis an sein Ende. Allein auch er versuchte bereits ein modi-
ficirtes Verfahren bei Tabikern, Phthisikern, Emphysematikern und Herz¬
kranken, die bei hoch gesteigertem Morphium gebrauch sich noch in einem
relativ mässig guten Kräftezustand befanden, und bei sehr nervösen
weiblichen Personen. 68 )
Ihm gegenüber pries Burkart „die langsame Methode“. Aerzte wie
Laien, namentlich die Ehefrauen der MoTphinisten, versuchten und ver¬
suchen wohl noch heute „die heimliche Methode“, welche wohl die lang¬
samste ist, und Erlenmeyer gab seine Methode an, welche er zuerst „die
modificirt langsame“, sodann die „schnelle Methode“ benannte. Endlich
ist noch eine Methode angegeben worden, bei der dem Kranken zuerst
ein gewisses Quantum Morphin entzogen, dann, angeblich immer mit eupho¬
rischen Ruhepausen dazwischen, weniger als sie sonst pflegten, eingespritzt,
wieder mehr als früher entzogen, wieder mehr gegeben und mehr entzogen,
kurz, wie durch eine sehr langsam remittierend defervescirende Fiebercurve
etwa dargestellt werden kann, verfahren wird, bis die Kranken angeblich
morphiumfrei sind. Unter Umständen sogar, falls der Patient irgend klagt,
sollte mehr, bei jeder intercurrenten Störung selbst eine kräftige Dosis ein¬
gespritzt werden. Man könnte diese Methode die „Eiertanzmethode“ nennen.
Man thut diesen verschiedenen Modificationen eines Verfahrens, das
immer auf Entziehung hinausläuft, die zu erfinden kein besonderes Nach¬
denken erforderlich war, zu viel Ehre an, wenn man sie als „Methoden“
bezeichnet. Es wird dadurch auf einen gewissen Schematismus in der Be¬
handlung hingeleitet, der durchaus zu vermeiden ist, denn wenn irgendwo,
ist hier das soviel genannte und so oft nicht ausgeführte „Individualismen“
am Platze.
Ich habe mich niemals an Methoden gebunden, bin oft sogar, während
der Behandlung, von der einen zur anderen übergegangen, wenn ich es
für nöthig erachtete, und glaube keine schlechteren Resultate bei meinen
Morphinisten gehabt zu haben.
Nicht die Methode ist die Hauptsache, sondern Ort und Umgebung,
wo dieEntziehung vollzogen wird, und die Handhabung derselben,
welche resultirt einzig aus der richtigen ßeurtheilung des
Zustandes des Patienten, sowohl des Grundleidens, um dessentwegen
er zum Morphin griff, als des Krankheitszustandes, in dem er sich zur
Abgewöhnung präsentirt, und das Wichtigste von Allem, die Behandlung
nach der Entziehung, welche leider der Arzt selten lange in der Hand
behalten kann, d. h. die Maassnahmen und Vorkehrungen zur Ver¬
hütung des Rückfalles in die verderbliche alte Gewohnheit.
Erwarten Sie darum nicht, meine Herren, dass ich ganz bestimmte
Vorschriften, etwa wie genau täglich die Dosen Morphin zu reduciren sind, für
das Heilverfahren angebe, die gleichsam allein seligmachend wären. Solche
bindend zu ertheilen. würde schon durch die grosse Mannigfaltigkeit der Krank¬
heitsbilder nicht wohl möglich sein, welche die zum Morphinismus führen¬
den Grundleiden und Körperconstitutionen darbieten. Die allgemeinen Ge-
446
M. Jastrowitz:
sichtspunkte für unser Handeln aber will ich darlegen und erörtern und.
wo es nöthig erscheint, ins Detail eingehen.
Cito, tuto, jucunde hiess die Grundregel der alten Chirurgen.
In gewissem Sinne gleicht die Morphinentziehung einer chirurgischen
Operation. Bei letzterer ist, wie bei ersterer, heute das „Cito“ in den
Hintergrund zwar getreten, aber ganz aufgehoben ist es nicht. Ich erinnere
nur an die Operationen in der Peritonealhöhle und anderwärts. So ist
auch bei der Morphiumentziehung das Cito schon deswegen erwünscht,
weil bei der kostspieligen Cur, bei beschränkten Mitteln und beschränkter
Zeit, wenn die Entziehung schnell erfolgt, um so mehr Zeit für Erholung,
für Kräftigung des Kranken und für Festigung seines Organismus gegen
den Rückfall erübrigt.
Betrifft es ein starkes, jugendliches Individuum mit kräftigem, ge¬
sundem Herzen, ist das Morphin nicht über 0 50 täglich und nicht lange,
nicht über einige Monate, gebraucht worden, steht überdies nicht viel Zeit
zu Gebote, so kann man dreist die plötzliche Entziehung durchführen.
Man wird im Ganzen genommen mit dem Kranken besser und glatter
fertig, und es ist nicht richtig, was man hie und da noch behaupten hört,
dass nach plötzlichen Entziehungen Rückfälle häufiger sich ereigneten.
Allein bei plötzlichen Entziehungen kommt es doch häufiger zu
tumultuarischer Unruhe des Kranken. Deswegen, und da es selten darauf
ankommen wird, ob die Cur um eine Woche sich verlängert oder nicht,
und da heutzutage die Entziehung in Häusern und Räumen geschieht,
wo man auf die Umgebung, selbst die Nachbarschaft, Rücksicht zu nehmen
hat, ist das Verfahren der plötzlichen Entziehung fast völlig verlassen
worden.
Ebenfalls wird das langsame Entziehungsverfahren stets nur die,
allerdings häufigere Ausnahme bleiben bei schwer herabgekommenen, bei
sehr nervösen und anämischen Patienten und bei solchen, die mit schmerz¬
haften organischen oder chronischen Leiden behaftet sind und lange Jahre
ihrer Leidenschaft schon fröhnen.
Hier kann es auch Vorkommen, dass man zu Zeiten durch eine grössere
Dosis Morphin Linderung und Ruhe schaffen und scheinbar einen gewal¬
tigen Rückschritt machen muss, z. B. bei Steinschmerzen, bei den Schmerzen,
die ein acuter Gichtanfall, eine Wanderniere oder die Tabes veranlasst.
Es treten indess keine oder nicht entfernt so starke Entziehungserschei¬
nungen zu Tage, wenn man dort nachher wieder anhebt, wo man vor dem
Intermezzo stehen geblieben war, und war man zuvor mit der Entziehung
noch nicht weit vorgeschritten, so kann man jetzt dreister mit der Ver¬
ringerung der Dosen Vorgehen.
Es scheint zuweilen, als ob nach solchen Krisen die Kranken wider¬
standsfähiger geworden seien, ja als hätte ihr Organismus die Schädlich¬
keit während der Krise spontan ausgeschieden, als wäre die Krise der
aufgetretenen Krankheit auch für den Morphinimus heilsam kritisch
geworden.
Ich habe in dieser Hinsicht merkwürdige Fälle von Complicationen
des Morphinismus mit acuten Krankheiten, Pneumonie, Pleuritis, acuten
Infectionskrankheiten erlebt. Sie erinnern sich, dass Morphin, selbst in
kleineren Dosen, die Erregbarkeit des Athemcentrums in der Med. oblon-
Ueber Morphinismus.
447
gata herabsetzt. Es war also kein Hirngespinnst der alten Aerzte, dass
sie bei Erkrankungen der Respirationsorgane Opium und Morphium, von
welchen Mitteln sie überdies glaubten, dass sie Lungen und Gehirn con-
gestionirten, womöglich mieden. Manche Stunde kann man in bangem Zweifel
darüber zubringen, ob und wieviel Morphin dem daran gewöhnten Kranken
eingespritzt werden soll, ängstlich wird die niemals sicher zu berechnende
Herzaction wieder und wieder geprüft, bis man sich entschliesst, ent¬
schlossen muss, das Mittel fortzulassen. Und zu unserem Staunen geschieht
dies nicht nur nicht ohne Schaden, sondern mit dem Nutzen für den
Kranken, dass er nach überstandener Krise auch von der Morphiumsucht
befreit wird. Es ist ein verhängnisvoller Irrthum, dass man Mor¬
phinisten unter allen Umständen bei den gewohnten Morphin¬
gaben belassen müsse.
Dass es immer bei Complicationen so geht, will ich indess nicht be¬
haupten, sie enden oft fatal. Aber sie enden ebenso oft fatal, wenn man
das gewohnte Morphinquantum weiter einspritzt.
Erst vor Kurzem hat mein Freund, Herr San.-Rath Basch , an
einen Fall mich erinnert, den ich auch kannte, welchen er viele Jahre
in genauer Beobachtung hatte. Eine Greisin, die lange zuvor schon an
Asthma gelitten hatte, wurde in ihrem 73. Lebensjahre Morphinistin und
nahm täglich mindestens 02 und mehr. Nach dreijährigem Gebrauch
des Alkaloids, wobei sie stets Hunger danach und Verlangen nach Stei¬
gerung trug, schwollen die Beine stark hydropisch an und sie versank
plötzlich in einen Zustand von Somnolenz, aus dem sie nicht zu erwecken
war, so dass man ihr Ende erwartete. Da platzte die Haut an den Schenkeln
in grosser Ausdehnung, es entleerte sich viel seröse Flüssigkeit, und sie
erwachte am sechsten Tage asthmafrei und verlangte auch kein Morphium
mehr. Erst nach zwei Jahren kehrte das Asthma wieder, es musste aber¬
mals zum Morphin gegriffen werden und sie erlag dann bald einer Apo¬
plexie. Andererseits habe ich einer an allgemeiner Carcinose Leidenden,
welche seit zwei Jahren Morphinistin geworden war und an Pleuritis
carcinomatosa starb, fortgesetzt, je nachdem sie verlangte, schwächere und
stärkere Einspritzungen gemacht und selbst noch wenige Minuten vor
ihrem Ende, als sie flehentlich darum bat, ihr sie nicht verweigert.
Solche und ähnliche schwierige Fälle, z. B. Tabes mit heftigen Blasen-
und gastrischen Krisen, Phthisis pulmon. u. a., müssen recht individualisirt
werden, wir gehen mit dem Morphium je nach Bedarf bald höher hinauf,
bald zurück. Bei den Kranken, von denen wir überzeugt sind, dass sie
das Morphin nicht entbehren können, müssen wir einmal auch mit einem
halben Erfolg, mit einer tüchtigen Herabsetzung der Dosis zufrieden sein.
Ich gelangte auch bei Tabikern meist zum Ziele, zur völligen Entzie¬
hung, aber nicht zur Entwöhnung, weil sie ganz häufig, wie zu erwarten
war, rückfällig wurden. Immerhin hatten sie eine bedeutende Besserung
ihres Gesammtzustandes durch die Entziehungscur erfahren, und hin und
wieder blieb Einer auch einmal dauernd frei.
Allein ein solches, wie ich es nannte, Eiertanzverfahren darf nicht
grundsätzlich und allgemein als „Methode“ gepriesen werden, wie dies von
einem gewissen Autor in politischen 60 ) und Fachzeitungen und auch in
einem für Morphinisten bestimmten weitschweifigen Werke mit berechneter
448
M. Jastrowitz:
Rücksichtnahme anf die Schwächen der Morphinistenkundschaft geschehen
ist, welcher Autor angibt, ohne Zwang und Qualen zu behandeln, indem
er gar nicht abwarte, bis die Kranken klagten, sondern ihnen zuvorkomme,
und nicht nur, was richtig sein kann, bei intercurrenten Beschwerden
eine kräftige Dosis verabreiche, sondern auch, wenn sie ausgingen, sie
vorsorglich mit Spritze und Nothdosis versorge. Wohin solche Methode
führt, kann jeder einsichtige Arzt, der die Neigung der Morphinisten zur
Täuschung und zum Selbstbetrug kennt, ohne Weiteres ermessen. Die von
jenem Autor angegebene Zahl der Heilungen, 65'5°/o, ist offenbar
unrichtig.
Mit anerkennenswerther Offenheit hat R. Wagner 70 ) seine Misserfolge
bei ähnlichem Verfahren kundgethan und hervorgehoben, wie bei lang¬
samer Entziehung, wenn man schon glaubte durch zu sein, plötzlich Ab¬
stinenz, Diarrhoe etc. ausbrach.
Ebensowenig führt die heimliche Methode zum Ziele. Auch wenn die
Kranken von vornherein einwilligen, dass man sie täusche und stetig, ohne
ihr Vorwissen, die Dosis verringere, und wenn sie wirklich ehrlich bleiben, so ge¬
langen die Angehörigen doch mit ihnen meist auf einen Punkt, wo es
nicht weiter geht und sie die Hilfe der Anstalt in Anspruch nehmen
müssen. Es weist sich dann aus, dass nicht viel durch die ganze Qual
gewonnen worden ist, und es kann kaum viel an der Zeit für die Ent¬
ziehung abgekürzt werden. Misslingt aber das Verfahren, so werden die
Kranken um so argwöhnischer, verstockter und heimlicher und sind im Ganzen
späterhin schwieriger zu behandeln. Ein solcher Kranker beeinflusste, um
unbehelligt von Versuchen zu bleiben, sogar seine Frau, dass diese, die
ihn zu curiren unternahm, selber dem Gift verfiel.
Es bleibt deshalb in der Regel als Mittelweg das schnelle Verfahren,
welches Erlmmeyer besonders befürwortet hat, das in der That sehr
wohl sich eignet für die weitaus grösste Zahl der Morphinisten. Die Ent¬
ziehung dauert im Durchschnitt circa eine Woche bis 10 Tage. Es wird dem
Kranken von vornherein ein beträchtlicher Theil des von ihm angegebenen
Tagesquantums entzogen, theils weil er wahrheitswidrig dasselbe höher
anzugeben, theils weil er vor seinem Eintritt sich mit Morphin gehörig
vollzupumpen pflegt. Diese Reduction von vornherein kann bis zur Hälfte
betragen. Ich habe die Sache von jeher so gehandhabt, dass ich mit
den Kranken, die ich über die Stärke unserer Lösungen in Unwissen¬
heit Hess, vereinbarte, sie sollten so viel verlangen und erhalten, als
sie zur Vermeidung von Unruhe und Schmerzen bedürften. Am zweiten
oder dritten Tag wies sich dann spätestens aus, wieviel sie wirklich be-
nöthigten. Alsdann wird die Entziehung weiter so geleitet, dass ein ge¬
wisser grösserer Bruchtheil dieses ihres Gebrauchsquantums, in stärkerer
Verdünnung, auf drei bis vier und mehr Injectionszeiten vertheilt und in
den nächsten Tagen graduell bis 0 verringert wird. Bei kräftigeren Indi¬
viduen, die weder viel noch sehr lange Morphin gebraucht haben, geht
man mit der Reduction schneller, bei geschwächten, bei langem und grossem
Morphingebrauch langsamer und vorsichtiger vor. Man lässt zuerst die Ein¬
spritzungen während des Tages, sodann die am Morgen, ganz zuletzt die Abend¬
einspritzung fort. Gewöhnlich wird bei einer Dosis von O'Olö—0 01—0 005
abgeschnappt. Manchen Kranken gewährt es Beruhigung, wenn sie für die
Ueber Morphinismus.
449
weggefallenen Morphininjectionen solche mit Aq. dest. erhalten. Nicht
wenige von mir behandelte Frauen, aber auch Männer, Hessen sich das
Wasser in dieser Weise noch wochenlang hinterher beibringen.
Wie ich aber bereits allgemein hervorhob, so ist auch hier Schablone,
wozu das Wort Methode verleitet, von Uebel. Es kann bei plötzlich auf¬
tretenden Anlässen, namentlich solchen, deren Ursachen sich objectiv fest¬
stellen lassen, nothwendig werden, zwischendurch eine grössere Morphin¬
dosis einzuschieben. Dann brauchen wir, ich wiederhole es, nicht gleich zu
fürchten, dass die Cur dadurch verlängert oder gar vereitelt sei. Wir ver¬
suchen, sogleich oder bald, dort anzufangen, wo wir vor der unliebsamen
Unterbrechung aufzuhören gezwungen wurden.
Bei solchem Verfahren, bei richtiger Ernährung und gehöriger Auf¬
merksamkeit auf den Kräftezustand des Kranken, wobei sogar während
der Entziehung schon Gewichtszunahme erfolgen kann, sind schwere Auf¬
regungszustände und gefährliche Collapse, wie bereits gesagt, nicht zu fürchten.
Wenn wir so dem „Cito“ Rechnung getragen haben, so fragt es
sich, wie wir die Entziehung sicher bewirken. Zum Gelingen der Cur gilt
die Forderung des „Tuto“ uneingeschränkt. Deshalb ist nach fast über¬
einstimmender Erfahrung aller auf diesem Gebiet bewanderten Aerzte
eine gut eingerichtete Anstalt der beste Ort, und fast auch der einzig
geeignete Ort für solche Cur. Gewiss kann ein Morphinist auch einmal
im eigenen Hause behandelt werden, aber dann muss sein Heim wie eine
Anstalt eingerichtet sein. Das hat seine grossen Schwierigkeiten, besonders
wenn es gilt, den Hausherrn oder die Hausfrau der legitimen Macht im
eigenen Hause den Dienstboten und Kindern gegenüber zu entkleiden.
Die Morphinisten gerathen durch Versagung der Injectionen gerade den
Angehörigen gegenüber in die grösste Erbitterung, Wuth und Verzweiflung,
und es kann leichter zu Selbstmorden kommen, wie Hirt , der überdies
zu Hause nur solche Kranke behandelt, die nicht über 0'75 Morphium
nehmen, selber zugestanden hat. 71 ) Den Ort, wo eine solche Anstalt am
besten sich befindet, und die Art, wie sie am zweckmässigsten eingerichtet
wird, hat Erlcntneyer in vorzüglicher Weise discutirt, und ich stimme
mit ihm durchweg überein. Eine solche Anstalt soll in einer ruhigen
Gegend, nicht in zu grosser Nähe oder gar inmitten einer Grossstadt
oder in einem lebhaften Weltbadeorte liegen, wo der Verkehr nicht
zu beaufsichtigen, später anstrengende, aufregende, selbst wüste Zer¬
streuungen nicht zu hemmen sind. Will der Arzt den Morphincuren sich
als Specialität widmen, was zu einer eintönigen und stumpfsinnigen Be¬
schäftigung wird, so ist eine kleine Anstalt für ein bis zwei Dutzend
solcher Kranken am geeignetsten. Grössere erschweren die Ueber-
sicht, und bei dem Hang vieler Morphinisten zur Widersetzlichkeit, zu
gegenseitiger Beeinflussung und Verführung und zur Zügellosigkeit, die
Aufrechterhaltung der Ordnung. Ebenfalls sollten als Annexe an freie
Nervenheilanstalten zu errichtende besondere Morphinistenabtheilungen
diese Grösse nicht überschreiten. Ich würde ein abgetrenntes, im Garten
gelegenes Haus mit freundlichen, luftigen, wegen des Fröstelns der Mor¬
phinisten gut heizbaren Zimmern und reichlicher, nahe liegender Bade¬
einrichtung für am zweckmässigsten halten. Ein Beisammensein der Mor¬
phinisten mit anderen Kranken darf nur mit Auswahl geschehen und ist
450
M. Jastro witz:
im allgemeinen schon wegen der Besuche, welche letztere empfangen, im
Interesse der nothwendigen Controle thunlichst zu vermeiden, namentlich
in den ersten Wochen.
Die Controle aber sichert allein ein treues, charakterfestes, gut
geschultes und gut bezahltes Personal, das der behandelnde Arzt sich
selber heranbilden sollte. Auch für die Männerabtheilung werden, nach
E. Levinstein's Vorschlag, Wärterinnen bevorzugt, die mehr Ausdauer und
für die Pflege, den Zuspruch der dafür sehr empfänglichen Morphinisten
mehr natürliche Anlage haben. Nur wähle ich solche aus bekannten
Gründen, die bereits in gesetztem Alter stehen und nicht zu verlockend
aussehen. Wegen der Anstrengungen, namentlich wegen der Nachtwachen,
muss oft für Ablösung gesorgt werden. Ich habe es auch sonst nicht gern,
und durch den Wechsel verhindere ich es grundsätzlich, dass die Mor¬
phinisten, wozu sie allgemein, und besonders um ihre Ueberredungs- und
Bestechungskünste spielen zu lassen, hinneigen, sich einzelne Individuen des
Wartepersonals zu sehr attachiren und mit ihnen intim werden. Die Wärte¬
rinnen müssen so beschaffen und gestellt sein, dass sie allen Versuchungen
widerstehen, und wenn sie von anständiger Gesinnung, freundlich und
taktvoll sind, so wird die stete Anwesenheit solches Schutzgeistes keines¬
wegs als Zeichen des Misstrauens seitens der Kranken lästig empfunden.
Im Gegentheil, da die meisten wissen, dass sie schwach sind, so lassen
sie ihren „Schutzgeist“ sich gern gefallen, und manche mochten ihn weiter
behalten, als wir ihn bereits für entbehrlich erklärten.
Bei taktvollem, unauffälligem Vorgehen wird auch die Empfindlich¬
keit überwunden, welche bei Manchen darüber entsteht, dass, was durch¬
aus nothwendig ist, ihre Sachen und ihre Kleider nach Morphium durch¬
sucht und dass ihr Besuch und selbst ihre Correspondenz überwacht wird.
Jedermann ist es bekannt, mit welchen Listen sie den Arzt zu täuschen
suchen, dass sie mit Tricks Vorgehen, wie abgefeimte Schmuggler verbotene
Waare einführen, und das Morphin z. B. in den Höhlungen ihres Körpers,
unter Heftpflaster, in einer Haartour, in Rauchrequisiten, in Büchern,
in Kleidern. eingenäht, mitbringen. Am besten werden sie vor dem Beginn
der eigentlichen Cur ins Bad geführt und hinterher in ein anderes Zimmer
versetzt, wo alsdann ihre, inzwischen genau durchsuchten Effecten ihnen
zugestellt werden. Die Behandlung von Morphinisten, die solcher Hausregel
sich nicht fügen wollen und verlangen, dass man ihnen von vornherein
vertraue, sollte der Arzt ohne Weiteres ablehnen. Er wird an ihnen keine
Freude erleben. Geistesgestörte Morphinisten, die fast immer auch Alko-
holisten oder Cocainisten sind, müssen in geschlossenen Anstalten behandelt
werden.
Meine Herren! Einige weitere Rathschläge, die das Verhalten des
Arztes betreffen, möchte ich an dieser Stelle noch ertheilen, die sie nicht
für kleinlich und überflüssig ansehen mögen. Durch ihre Befolgung werden
Sie manche Enttäuschung und manchen Misserfolg sich ersparen. Ver¬
handeln Sie mit den Morphinisten darüber niemals, wie der Entziehungs¬
plan eingerichtet werden soll, und machen Sie weder ihnen, noch auch dem
untergeordneten Hilfspersonal davon oder von dem Stand der Cur oder
von den sonstigen Medicamenten, die sie erhalten, Mittheilung. Man ver¬
ordnet deshalb selbst Schlafmittel, die durch den Geschmack sich ver-
Ucb«r Morphinismus.
451
rathen, am liebsten per rectum. Wie ein Feldherr seinen Schlachtplan
für sich meist behält und höchstens dem nächsten Gehilfen ihn mittheilt,
der zur Verschwiegenheit vermöge seiner Stellung verpflichtet ist und
vermöge seines Charakters sie übt, so soll der Arzt über seinen Plan
und seine Taktik Schweigen bewahren. Der Kranke muss, welche Stel¬
lung er im Leben auch einnimmt, das Bewusstsein erlangen, dass auf
diesem Felde der behandelnde Arzt sein Meister und ihm überlegen
ist. Der Arzt hat] das Pflegepersonal anzuleiten und zu controliren
und muss darauf sehen, dass der Kranke Muth behält und subjectiv wie
objectiv sich möglichst wohl fühlt. Das ist keine kleine Aufgabe, denn der
Morphinist ist anspruchsvoll und es heisst oft Geduld üben bis zum Ueber-
maass. Bei der Bewerthung der Entziehungssymptome lassen Sie sich durch
die .objectiven Erscheinungen leiten, nicht durch übertriebene Schmerz¬
äusserungen, durch anscheinende Raserei, fingirte Ohnmächten, fingirte
Collapse beirren, welche schlimmere Charaktere nicht selten vorzutäuschen
versuchen, um Morphium zu erhalten. Behalten Sie bei solchen Fällen
die Hand am Pulse und ein ruhiges Urtheil!
Noch Eins: Es liegt nahe, die Sucht zur Uebertreibung, bei den
Morphinisten doch ein krankhaftes Symptom, zumal dieses Uebelbefinden
vorübergehend ist und man weiss, was sie mit dem Uebertreiben bezwecken
wollen, zu verspotten, und dies um so mehr, als sie nicht selten selber sich
ironisiren. Schlagen Sie diesen Ton niemals an und dulden Sie auch nicht,
dass er vom Personal angeschlagen wird. Nichts reizt und empört den
Kranken mehr, auch wenn er vielleicht mitlacht, und er hält dies Gefühl
noch lange in der Erinnerung fest, indem er an Gefühllosigkeit ihm
gegenüber oder an Unkenntnis seiner Leiden glaubt.
Dem „Jucunde“ trügen wir am besten Rechnung, wenn es gelänge,
für das Morphin ein unschuldiges Ersatzmittel zu finden oder ein Mittel,
das die Entziehungsqualen beseitigte. Soviel aber auch nach dieser Richtung
probirt worden ist, indem man selbst Opium oder das Codein, den Methyl¬
äther des Morphins, oder das Dionin, die salzsaure Verbindung des Mor¬
phinäthyläthers, einsetzte, das Morphium fand dadurch keine Vertretung.
Höchstens bewirkte man durch solches Vorgehen, ebenso wie wenn man
im Alkohol, Chloralhydrat, Paraldehyd etc. Ersatz suchte, dass der Kranke
das neue Mittel und noch ein anderes womöglich, außer dem Morphin,
nahm und Toxicomane oder Säufer wurde. Zum Theil deshalb, und weil
nicht nur die Kalisalze, sondern auch alle Bromsalze die Herzkraft schwächen,
widerrathe ich Versuche mit den aus England empfohlenen Curen mit
grossen Bromdosen, durch welche ein langer Schlaf zu erzwingen sei. Wenn
wir Bromsalze anwenden wollen, so kann das in späteren Stadien der Ent¬
ziehung geschehen, und wir vermeiden besser dabei das Bromkali ganz
und auch die Brausegemische, in denen es enthalten ist.
Die schlimmste Enttäuschung erfuhr man durch das Cocain. Das¬
selbe habe ich, nachdem ich Jahre zuvor ein Inf. fol. Cocae vergeblich in
Anwendung gezogen hatte, bei der Entziehung ebenfalls ausprobirt, als es
aus Amerika warm empfohlen worden war. Nach einer Injection von 0’015
trat schon nach 10—20 Minuten die Wirkung ein und versagte nur selten.
Die Kranken empfanden ein intensiv trockenes Gefühl im Munde und
Schlunde, auch wenn sie hinterher reichlich speichelten, und keine eigent-
452
M. J astrowifz:
liehe Euphorie, sondern, nach kurz vorübergehendem Rauschgefühl im Kopfe
und lebhafterer und stärkerer Herzaction nebst profusem Schweissausbruch,
den Nachlass der rasenden Unruhe und des quälendenMorphium-
hungers. Auf das Gähnen und Niesen, auf die Hallucinationen, falls solche
vorhanden waren, auf die neuralgischen Schmerzen hatte es keinen Ein¬
fluss. Oft verstärkte sich danach das Würggefühl, nicht das Erbrechen,
alles schmeckte den Kranken metallisch und der Appetit liess länger auf
sich warten. Der Geruch erfuhr zuerst eine Verschärfung und stumpfte
sich hernach ab. Ein hoch unbehaglicher Zustand entstand, wenn man dem
Kranken, um ihm Schlaf zu verschaffen, nebenher Chloral, Paraldehyd etc.
verabreichte.
Ungeachtet demnach das während der Abstinenz einverleibte Cocain,
zumal es nur wenige Stunden Unruhe und Morphiumhunger beseitigt,
an und für sich keine grossen Vortheile bietet, und die behandelnden
Aerzte um so mehr davon abkamen, als schwere nervöse Zufälle, wahr¬
scheinlich durch Injection in die Venen, sich ereigneten — ich wurde von
einem Nichtmorphinisten consultirt, der von epileptischen und Angstan¬
fällen fast ein Jahr lang nach einer einzigen Injection geplagt wurde —
so brauchen es doch noch jetzt nicht wenige Morphinisten, theils um die
Morphinwirkung zu verstärken, theils um die Verstopfung weniger an¬
haltend und, wie mir einige sagten, die Haut unempfindlich für nach¬
folgende Injectionen zu machen, und damit die Pupillen, welche das Cocain
erweitert, nicht so auffällig eng würden, oder auch, wenn sie Morphium
nicht erlangen konnten.
Aber man ist nie lange ungestraft Cocainist. Niemals habe ich
höhere Grade der Abmagerung und auch bei chronischer Phthise und
langdauernden Magencarcinomen nicht solchen Fettschwund gesehen als
gerade bei Cocainisten, so sehr werden Ernährung und Schlaf bei ihnen
gestört. 7S ) Die Blässe der Schleimhaut, die aschgraue Farbe der Haut ist auf¬
fallend, manche Kranke geben an, dass sie beim Einstechen der Spritze
in die Haut viel Blut verlieren, was auf eine Verdünnung des Blutes
schliessen lässt. Die gefährlichste Einwirkung erfährt die Psyche. Bekannt
sind die charakteristischen Hallucinationen des Gefühls und Gesichts,
so dass die Kranken auf dem Körper, auf der Kopfhaut Läuse, Käfer
und andere Insecten herumlaufen fühlen und sehen und mitunter von
Ausschlägen sprechen, welche dort localisirt wären. Einer meiner Kranken
wollte in seinem Blute einen neuen Mikroben entdeckt haben und be¬
lästigte mit dieser Entdeckung die ganze medicinische Facultät. Ein
Anderer hatte das Gefühl, als würde gewaltsam bei den Augenbrauen
seine Kopfhaut gefasst und verschoben. Einige geben an, dass kleine Thiere
aus ihren Fingerspitzen kämen oder sich herausziehen Hessen. Schreck¬
hafte Geräusche, Knalle, aufreizende und beschimpfende Reden werden
vernommen. Ganz gewöhnlich ist Verfolgungswahn, der die Kranken ge¬
fährlich für die Umgebung und für sich selber macht, indem er zu Mord
und Selbstmord sie treibt. Eine eigenthümliche Verworrenheit, Weitschwei¬
figkeit in Rede und Schrift bei grosser Empfindlichkeit, macht den Ver¬
kehr mit ihnen unleidlich und macht sie bald als Cocainisten kenntlich.
Wenngleich die Abstinenz durchzuführen keinerlei Schwierigkeiten bietet,
indem man bei Morphiococainisten das Cocain zuerst ohne Weiteres fort-
Ueber Morphinismus.
453
lassen kann und selbst bei reinen Cocainisten unter Berücksichtigung der
Herzkraft gleichfalls, am besten plötzlich, ohne besondere Leiden der Pa¬
tienten entzieht, so werden wir doch, nach solchen Effecten und Gefahren,
das Cocain, zumal die Geistesstörungen auch zuweilen sich verlängern, um
so weniger als ein Ersatzmittel für das Morphium gebrauchen können. Wir
müssen uns sogar hüten, dem Kranken die Bekanntschaft mit ihm zu ver¬
mitteln.
Ueber den W T erth der sonst empfohlenen Mittel, meist Geheimmittel,
zum Ersatz des Morphin oder zur Aufhebung der Entziehungsqual können
wir gemeinhin schon aus der Art schliessen, wie sie in die Welt gesetzt
werden. Es sind Mixta composita bekannter und unbekannter Droguen,
und das Recept muthet Einen an, wie die höllischen Gebräue aus dem
Mittelalter. Alle enthalten sie Morphin, wie dies vom Niccolicin 73 ), vom
Antimorphin bewiesen worden ist. Wenn das, viel Coffein und Gerbsäure
enthaltende Inf. fol. Mate, oder Fol. Ilicis Paraguayensis, der hier in Läden
käufliche Paraguaythee, welcher bei unvorsichtiger Bereitung schon Vergif¬
tungen bewirkt hat 74 ), als neueste Panacee unter Trompetenstössen auf
den Thron erhoben worden ist — es sollen durch ihn 80% Heilungen be¬
wirkt und der Morphinismus seine Schrecken verloren haben — so hat dieser
Thee solchen Effect wohl nur, weil ihm ein Narkoticum beigemischt wurde,
oder weil die Kranken beiher reichlich mit Morphium bewirtet werden.
Ich glaube kein voreiliges Urtheil zu fällen, obgleich „wegen Mangel an Zeit
und Kraft“ eine „genauere Schilderung des Verfahrens in allen Einzelheiten
Aufgabe einer grösseren Arbeit sein“, also später erst erfolgen soll, wie
es in einer solchen Publication heisst. Seien Sie, meine Herren, aufs Aeus-
serste misstrauisch gegen Geheimmittel und gegen alle Mittel, wobei ge¬
naue Angaben verschwiegen werden, oder wo es heisst, es seien die Indi-
cationen für den Gebrauch zeitlich oder sonstwie recht schwer und zu
delieat zu präcisiren. Am besten kümmern wir uns um solche Publicationen,
denen medicinische Blätter ihre Spalten nicht öffnen sollten, überhaupt
nicht. Wir erleiden dadurch keinen Verlust. Denn da jene Menschheitsbe¬
glücker sich wegen der Panaceen gewöhnlich in den Haaren liegen, so dauert
es nicht lange, und sie haben sich gegenseitig abgethan.
In einzelnen, ganz seltenen Ausnahmefällen, bei langjährigen Mor¬
phinisten, mit denen man sonst gar nicht zum Ziele gelangt, weil sie
ausreissen oder weil sie, im Alter bereits vorgeschritten, durch die Ent¬
ziehung in bedenklichem Grade leiden, kann man die Behandlung dennoch
vortheilhaft zu Ende führen, wenn man sie erst zu Morphiophagen oder
zu Opiophagen macht, wie Burkart vorgeschlagen hat, und das Morphin
oder Opium in grosser Verdünnung per os zuführen lässt. Zur Beseitigung
der nervösen Unruhe von Morphinisten, denen man ihr Alkaloid bis 008
entzogen hat, empfahl Fcdor Jtessner die Verabreichung der gleichen
Dosis Dionin 76 ) oder mehr subcutan. Es ist dies Präparat jedenfalls
wirksamer und ungefährlicher als Heroin, kann aber auch, wie letzteres,
entbehrt werden. Um die Haut zu schonen, und weil die Manipulation
sich unauffälliger, bequemer und rascher als die subcutane Einspritzung
bewerkstelligen lasse, auch keine Antiseptik verlange, hat Deutsch 76 )
angerathen, das Morphin mittels einer 1% Grm. fassenden und mit
einem für den Darm bestimmten Ansatzröhrchen versehenen Spritze
33
Deutsch« Klinik. VI. Abth. 2.
454
M. Jastrowitz:
in diesen per anum zu injiciren. Grm. der Flüssigkeit bleibt in
der Spritze zurück, 1 Grm. gelangt in den Darm. Man soll allmählich
die Dosis verringern und bei 003 oder 002 abbrechen. Auch diese
Applicationsweise kann, wie alle anderen erwähnten, in hartnäckigen
Fällen, die stets seltene Ausnahmen bleiben, einmal versucht werden.
Denn Morphin und Opium bleiben, was sie sind, und die Entziehungs¬
erscheinungen werden dem Patienten nicht völlig erlassen bei allen
Formen der Anwendung, auch wenn man bei sehr kleinen Gaben abbricht,
und welche Derivate oder Präparate man auch benütze.
lieber die Hypnose als Mittel gegen den Morphinismus habe ich
nur geringe Erfahrung. So willenlos und leichtgläubig, wo ihrer Leiden¬
schaft geschmeichelt wird, die Morphinisten nämlich sonst sind, so wider¬
spenstig erweisen sie sich bei allen Verfahren, die dieser Leidenschaft
zuwiderlaufen, und ich habe es seiner Zeit bald aufgegeben, auf diesem
Wege mit ihnen weiter zu kommen. Zudem verlangt eine hypnotische
Behandlung grossen Zeitaufwand. Nur bei sehr reichen Leuten, welchen
ihre Vermögenslage gestattet, sich jahrelang einen Arzt als Hypnotiseur
zu halten, könnte dieser vielleicht, wenn er auch recht scharfe Aufsicht
übt, mit dem „suggerirten Abscheu vor dem Morphium“ Erfolg haben.
Es lag nahe, gegen den Morphinismus diejenigen Mittel in An¬
wendung zu ziehen, welche man gegen acute Morphiumvergiftung als
Antidota gebraucht, oder die dagegen empfohlen wurden: das Tannin,
Strychnin, Atropin etc. Bezüglich des Antidotismus des Atropins hat
einem zuverlässigen Beobachter, Lupine in Lyon, zwar die Nützlichkeit
desselben in einer Anzahl von acuten Morphinvergiftungen sich erwiesen,
er möchte aber davor warnen, über 0 - 002 hinauszugehen, und räth, wenn
solche schwache Atropindosen nicht wirken, zum Strychnin. 77 ) In der
That hat die Idee des Antidotismus und diejenige, dass man „Herz und
Magen stärken“ müsse, die ganze Abstinenztherapie, auch die Production
und Zusammensetzung der Geheimmittel beherrscht.
Einen anderen Weg hat Leo Hirschhff 78 ) eingeschlagen, indem er
ein Heilserum herstellte, dessen theoretische Begründung hier nicht be¬
sprochen werden kann, welches sowohl gegen acute Morphinvergiftung als
auch gegen Abstinenzerscheinungen wirksam sein soll. Seine wenigen Ver¬
suche an Menschen sind gerade nicht geeignet, von der Wirksamkeit dieses
Serums Beweise zu liefern, und es hat seine Schwierigkeiten, sich so
entgegengesetzte Wirkungen des gleichen Mittels in demselben Individuum
vorzustellen. Mon/enroth'") hat nachgewiesen, dass keine Antitoxin¬
bildung hierbei stattfindet.
Wir brauchen überdies gar nicht Mittel gegen das Morphin, das
doch entzogen wird, sondern gegen den Zustand, den die Entziehung her¬
beiführt; folglich sind Antidota, von ihrer Unsicherheit und der Gefahr
cumulativer Wirkung abgesehen, nicht am Platze.
Um alle Gefahren zu beseitigen und, was der Kranke zu verlangen
berechtigt ist, möglichste Linderung seiner Leiden herbeizuführen, ent¬
ziehen wir, wie ich auseinandergesetzt habe, und behandeln im Uebrigen
symp to mati sch.
Gefahr droht durch Collaps und durch Herzschwäche. Wir
haben durch E4. Lee inst rin- das souveräne Mittel dagegen kennen gelernt.
Ucber Morphinismus.
456
Alle bedrohlichen Erscheinungen werden durch eine Injection von 0 02 bis
003 Morphium, welche nach Umständen zu wiederholen ist, beseitigt.
Weil die Hilfe sofort geleistet werden muss, thut man gut, dem Personal
genaue Anweisung zu geben, einzuschreiten, sobald auffällige Ruhe, ohn¬
machtsähnliche Zustände, schwacher, unregelmässiger Puls, verfallenes Aus¬
sehen bei dem Kranken sich zeigen, und dasselbe mit einer 2%ig(m Morphium¬
lösung nebst Spritze zu versehen. Mit Morphium, einer Tasse starken
schwarzen Kaffee, allenfalls einem Glase Seit oder anderen starken Weines
wird der Collaps immer erfolgreich bekämpft. Nur selten wird man einer
Einspritzung von 01. camphorat. bedürfen. Die Wirkung des Camphers, mit
dem man nach ihm gleich bei Beginn der Abstinenzbeschwerden vorzugehen
habe, hat Julius Hofmann 80 ) u. A. hervorgehoben. Er will durch diaskopische
Untersuchungen gefunden haben, dass das durch den Morphinismus ver-
grösserte und während der Abstinenz dilatirte Herz, wie durch eine Mor¬
phinin jection, so auch durch eine solche von Campher prompt sich ver¬
kleinert. Der Campher soll ferner bewirken, dass die Hypnose und die
Schlafmittel bessere Wirkung entfalten. Die letzte Angabe kann ich nicht
bestätigen. Glaubt man Herzmittel nicht entbehren zu können, weil man
vielleicht eine Herzmuskelerkrankung argwöhnt, so lässt man die Kranken
Tinct. Digital, und Tinct. Strophanti aa. zwei- oder dreistündlich 15 Tropfen
nehmen, besser als Campher, gegen den ihr Magen oft sehr stark
rebellirt. Trotz alles Sträubens dagegen muss man wegen allgemeiner
Schwäche, besonders bei daran gewöhnten Personen, zu alkoholhaltigen
Getränken nicht selten greifen. Immer aber soll man darauf achten, dass
dies nicht im Uebermaass und nicht zu dem Zwecke gewohnheitsmässig
geschieht, Schlaf zu erzeugen. Entziehungen ohne Alkohol vollziehen sich
glatter.
Das beste allgemeine Stärkungsmittel und Herztonicum ist
der Aufenthalt in freier Luft. Deshalb ist es leichter, Entziehungscuren
während der wärmeren Jahreszeit durchzuführen. Sobald die stürmischen
Entziehungssymptome nach 2— 3 Tagen vorüber sind, soll der Kranke mit
seinem Bette oder auf einem Canape ins Freie kommen, und wir werden
durch solche Freiluftbehandlung am schnellsten Schwäche und Schlaf¬
losigkeit schwinden und den Appetit wiederkehren sehen.
Die Morphinisten von vornherein zu reichlicher kräftiger Nahrungs¬
aufnahme zu bringen, ist eine um so wichtigere Aufgabe, als sie, ehe
sie sich in Behandlung begeben, gemeinhin sich ungenügend ernährt haben
und heruntergekommen sind. Der Erfolg einer richtigen Behandlung wird
auch fernerhin durch die Körperwägung constatirt. So lange das Mor¬
phium noch gewährt wird, thut man gut, ihnen die Mahlzeiten kurze
Zeit nach den Injectionen zu verabreichen. Bei starker Anorexie ist es,
wenn man die Kranken dazu bewegen kann, vortheilluift, die Cur mit
einer Magenausspiiiung mit lauwarmem Wasser, in dem wenig kohlensaures
Natron gelöst ist, zu eröffnen. Danach pflegt sich der Appetit zu bessern,
die Verstopfung zu heben. Es sind dies bekannte Erfolge, die man bei
gewissen Arten von Ileus selbst, wo das Darmrohr nicht völlig verlegt
ist, z. B. bei Invagination, durch Magenausspülung erzielen kann. Die Auf¬
hebung der hypothetischen Ilvperacidität des Magens hat mit diesen Er¬
folgen nichts zu schaffen. Treten die gastrischen Entziehungssymptome
456
M. Jastrowitz:
erst ein, so wird man die ganze Procedur nicht leicht beim Kranken
durchsetzen. Im Allgemeinen hat man es nicht nöthig, gegen Erbrechen
und Diarrhoe einzuschreiten, sobald ihr Uebermaass nicht Erschöpfung
herbeizuführen droht. Wir dürfen nicht vergessen, dass wir es mit einem
conamen naturae sanandi zu thun haben, und dass insbesondere durch
die Diarrhoe schädliche Umwandlungsproducte des Morphins aus dem
Körper entfernt werden. Gegen die Kolikerscheinungen werden warme
Umschläge auf den Leib, Einreibungen desselben mit Rhum, mit Chloro¬
formöl , gegen Schmerzen im After kalte Umschläge daselbst angewandt
Wenn Uebelkeit und Erbrechen quälend werden, reicht man Eisstückchen,
gekühlten Champagner und macht, je nachdem die Kranken wohlthätiger
dadurch beeinflusst werden, kalte oder warme Umschläge um den Kopf und
in den Nacken. Bei profusen Diarrhoen gibt man heisse Klystiere mit
T. Opii gtt. 20, oder innerlich Tannalbin, gleich in einer grossen Dose von
2 Grm. mehrmals. Soviel als möglich soll der Magen, um die Nahrungs¬
aufnahme nicht zu stören, geschont werden; auch deswegen ist die anale
Application der Medicamente vorzuziehen. Die Nahrung sei während der
kritischen Tage flüssig: Milch, Haferschleim, Reisschleim, Salepabkochung.
Cacao, Bouillon mit Rothwein, Beeftea, je nachdem die Kranken belieben,
und mit Somatose oder ähnlichen guten Nährpräparaten in kleinen Quan¬
titäten versetzt, allenfalls Zwieback dazu, alles in kleineren Quantitäten,
alle zwei Stunden gereicht. Um den starken Durst zu löschen, dienen
kohlensaure und alkalische Wässer, Fürstenbrunnen mit ein wenig Frucht¬
saft oder Rothwein, Selters, Apollinaris, Biliner etc. Dass das Fachinger
Wasser eine so specifische Wirkung entfaltet, dass, wie Erlenmeyer noch
in seiner neuesten Schrift über die Behandlung der chronischen Morphium¬
sucht ausführt 81 ), bei seiner richtigen Anwendung von einigen Litern täg¬
lich, glasweise getrunken, so gut wie alle körperlichen Abstinenzerschei¬
nungen ausbleiben, habe ich nicht erfahren. Manchen Kranken schmeckt
es wegen des starken Natrongehaltes zu weichlich, und sie bekamen stär¬
keres Ekelgefühl und nahmen es nur, wenn es mit Selters versetzt wurde.
Fast noch mehr als mit den erwähnten gastrischen Symptomen haben
wir mit der geistigen Erregtheit und der motorischen Unruhe
der Kranken zu schaffen. Das Hauptmittel dagegen sind Vollbäder, mit
denen man sofort nach Eintritt des Patienten beginnt, die wegen der Ge¬
fahr der Herzerschlaffung nicht zu warm, nicht über 625 bis höchstens
34 5° C. genommen und mit kurzer kalter Uebergiessung aus einer Giess¬
kanne oder einer nicht zu kräftigen Brause und kräftigem Frottiren ge¬
endigt werden. Dieselben dürfen zuerst 15 Minuten, hernach länger bis
zu 30 Minuten dauern, falls sie der Patient gut verträgt.
Auch Einpackungen, bei denen man den Kopf besonders einhüllt,
oder ihn, wie die Arme, auch gänzlich frei lässt, erweisen sich als nütz¬
lich; ebenfalls abwechselnd warme und kalte Abwaschungen mit dem
Schwamm, mit spirituösen Substanzen ausgeführte und trockene Abreibungen
des ganzen Körpers, Vibrations- und gewöhnliche Massagen. Die Vibrations¬
massage kann mit den blossen Händen so ausgeführt werden, dass die
raassirende Person das Glied des Patienten zwischen den Händen schnell
und kräftig hin- und herrollt und hinterher knetet und streicht.
lieber Morphinismus.
457
Wie die ganze Symptomatologie sich glücklicherweise nicht in einem
Individuum vereint findet, so brauchen auch nicht alle erwähnten Mittel
und Maassnahmen bei Einem aufgeboten zu werden. Wenn der Arzt der
rechte Mann ist, Alles in Händen hat und über ein treues, zuverlässiges
Personal verfügt, so wird er um so weniger Mittel in Action zu bringen
brauchen. Zwar klagen die Morphinisten alles Mögliche und dass nicht
genug für sie geschehe. Bei der Beurtheilung ihrer subjectiven Klagen
müssen wir uns von der thatsächlichen Erfahrung über diese Leiden und
davon leiten lassen, inwieweit objective Anhaltspunkte für dieselben vor¬
handen sind. Z. B. sind, um ihre Hauptklagen durchzugehen, echte Neu¬
ralgien doch im Ganzen selten und halten ebensowenig wie rheumatische
und gichtische Schmerzen ohne Pause an. Migräne wird gerade durch Er¬
brechen erleichtert. Die wirklich heftigen Neuralgien, die Gallenstein- und
Nierensteinkoliken, die Magen-, Blasen- und Mastdarmkrisen der Tabiker
und ihre excentrischen Schmerzen, gegen welche Antipyrin 10 + Phena¬
cetin 0 5 + Antifebrin 0 2, mehrmals täglich,zuweilen mit Erfolg angewendet
wird und Ltpinc Pyramidon bis zu 3 Gramm täglich empfohlen hat, die wirk¬
lichen asthmatischen Anfälle, nicht blosse Beklemmungen, vollends die
stenokardischen Anfälle sind dem einigermaassen Kundigen bald kennt¬
lich, und wir haben die Pflicht, hier sofort Abhilfe zu schaffen, was gleich
durch eine und, wenn nöthig, wiederholte stärkere Morphininjection
intercurrent geschehen soll. Bei solchen Patienten gilt es zu laviren mit
dem Curs auf die Entziehung.
Schwierig kann die Beurtheilung bei bleichsüchtigen Personen
werden, die über heftige Magenschmerzen klagen, wegen des etw’a vor¬
handenen Ulcus ventriculi. Hier werden wir unsere Therapie einrichten,
als wäre ein solches vorhanden. W T ir müssen mit der Verabreichung
kohlensäurehaltiger Wasser und mit der Ernährung überhaupt vorsichtig
sein und die langsamere Entziehung bevorzugen, um stürmisches Er¬
brechen zu vermeiden. Hat man erst die Ueberzeugung gewonnen, dass
ein Ulcus nicht vorliegt, so beseitigt man den Schmerz durch Pulver von
Bismuth. nitr. salicyl. oder subnitr. 0 25 + Extr. Bellad. 0 03 oder durch
die Oppolzer sehen Tropfen, die ich für solche Fälle recht wirksam fand:
Rp. Zinci sulfur. 0 2, Aq. dest. 100, Aq. Amygdal. 10, Syr. Cort. Aurant. 9,
3mal tägl. 1 Dessertlöffel, welchem Recept man unter Umständen 0 06—0T0
Morphin zufügt, und geht mit der Entziehung in etwas rascherem Tempo vor.
Gegen anhaltendere Migräne, die öfter durch die Accommodationsstö-
rungen während der Abstinenz bedingt wird, werden Schutzbrillen, Ver¬
dunkelung des Zimmers und die gegen Migräne üblichen Mittel, z. B. Brom¬
natrium 1, Phenacetin 0 - 25, Coffein, citr. 0 2, Chin. sulfur. 010 verordnet,
oder Bromnatr., Citrophen aa. 1, Chin. sulfur. 01 in Oblaten zu nehmen.
Ausserdem erweisen sich nützlich Ableitungen hinter den Ohren oder
im Nacken, Streichmassage des Kopfes von vorn nach hinten und bis über
die Schultern und die Schlüsselbeine hinaus. Das Phenacetin, mit und
ohne Brom, wird auch als Schlafmittel gern genommen, wie das Aspirin zu
0 5—10, das nebenher zur Beseitigung mannigfacher Schmerzen dient,
z. B. an den Gelenken localisirter rheumatischer und gichtischer, gegen
welche man auch äusserliche Aufpinselungen von Mesotan, 01. Olivar. aa.,
wegen Dermatitis vorsichtig, gebrauchen lässt.
458
M. Jastrowitz:
Gegen Hypererosie der Männer wendet man kalte Umschläge ad
genitalia, gegen die Molimina menstrualia der Frauen Brompräparate,
Opium, warme Umschläge und bei starken Blutungen die aus der Gynä¬
kologie uns bekannten Mittel an.
Sehr oft werden die Schmerzen stark übertrieben, welche aus den
im subcutanen Gewebe von den Einstichen herrührenden grösseren und
kleineren, bald entzündlichen, bald kalten Abscessen resultiren sollen.
Diese behandelt man nach chirurgischen Regeln, und wenn die Kranken
sich dem zu unterwerfen verweigern, so braucht man nicht weiter ängst¬
lich zu sein. Ich habe wenigstens, ob nun die sich selbst überlassenen
Abscesse schliesslich sich entleerten oder eindickten, niemals böse Folgen,
niemals Pyämie daraus entstehen sehen.
Die Schlaflosigkeit der Morphinisten nach der Entziehung zu be¬
seitigen, ist eine oft sehr schwere Aufgabe. Bevor sie nicht gänzlich ge¬
hoben ist, kann man von gelungener Entziehung überhaupt nicht reden
und sie ist Vorbedingung definitiver Heilung. Ich habe in einer Arbeit
„Ueber die Behandlung der Schlaflosigkeit“ *-) die Principien dargelegt, von
denen die Behandlung auszugehen hat, dass man die Ursachen aufsuchen
und ebenfalls die leidige Eingewöhnung des Gehirns zu beseitigen suchen
müsse, und dass der Schlaf möglichst auf natürlichem Wege, nicht durch
Betäubung, zu Stande kommen müsse Auch der durch Morphium herbei¬
geführte Schlaf ist durch die im Gehirn gesetzten eigenartigen Circula-
tionsschwankuugen, wie K. Brodmann am Plethysmographen nachgewiesen
hat, von dem natürlichen Schlaf verschieden/ 8 )
Neben dem bereits gedachten Aufenthalt in freier Luft, zu dem, nach
der Befreiung von Morphin und einer mehrtägigen Ruhepause, zuerst passive,
dann, um nicht durch Ueberanstrengung einen Zusammenbruch der Kräfte
zu veranlassen, sehr massige, ganz allmählich zu steigernde active Bewe¬
gungen hinzutreten, sind wiederum lauwarme Voll- und Halbbäder, Packungen
in Laken, welche in Wasser von 33—34° C getaucht und ausgerungen
worden sind. Neptunsgürtel, feuchte Einwicklung der Unterschenkel dagegen
die Hauptmittel. Ebenfalls sind kohlensaure und elektrische Bäder empfohlen
worden. Auch leichte allgemeine Streichmassage, Galvanisation des Hals-
syrapathicus, allgemeine Faradisation mit sehr schwachem Strom, Massage
des Kopfes erweisen sich zuweilen nützlich. Dabei muss man bei allen solchen
Patienten darauf achten, dass sie früh und leicht zur Nacht speisen, ca.
3 Stunden vor dem Zubettgehen, weil die sonst insensiblen Verdauungs¬
vorgänge, wenn sie schwere Kost gemessen, bei ihrer Hyperästhesie leicht
das Gehirn erwecken. Damit andererseits der Hunger in der Nacht nicht
stört, kann man mit einer Tasse Milch mit Zwieback auf dem Nachttisch
sie versorgen. Die Schlaflosigkeit bei den Morphinisten resultirt wahr¬
scheinlich aus ihren Störungen der vasomotorischen Regulirung, die erst all¬
mählich ins Gleiche gesetzt werden kann. Deshalb kann man Schlafmittel
selten ganz entbehren, obgleich ihre Nachtheile, da sie in unbekannter,
jedenfalls nicht gleichgiltiger Weise auf das Gehirn und das Blut wirken,
evident sind. Dazu tritt die allgemein bekannte Neigung der Morphinisten,
an solchen Mitteln hängen zu bleiben, wodurch sie zu Alkoholisten, Chlora-
listen, Paraldehvdisten, Amylenhydratisten u.s. w. und selbst Codeinisten
werden, obgleich Jacob Botnm-r 8I ) in Uebereinstimmung mit Tauber 4r )
Ueber Morphinismus.
459
gefunden hat, dass eingespritztes Codein bis zu 80% unverändert im Harn
und Koth ausgeschieden wird, und mit Faust zu dem Schluss gelangt, dass
Angewöhnung nicht stattfinden könne. Auch Veronal, um das neueste
Schlafmittel zu nennen, hat sich bei ihnen bereits sehr wirksam erwiesen.
Daher muss man mit den Mitteln ständig wechseln. Man muss auch zu¬
erst überhaupt probiren, auf welche Schlafmittel ein Morphinist am
besten reagirt. Es mag allgemein in der zur Suggestion neigenden mensch¬
lichen Natur liegen, dass das letzt entdeckte auch bei den Morphi¬
nisten zuweilen am besten wirkt. Ftir alle diese Schlafmittel gebe ich
keine Dosen an, da Ihnen solche bekannt sind. Sie werden zuweilen
selbst die Maximaldose überschreiten müssen, besonders wenn Sie schlecht
schmeckende Mittel, wie Paraldehyd, Amylenhydrat per rectum ver¬
ordnen. Bei den Mitteln, welche schwer sich aus dem Körper ausscheiden,
beim Sulfonal, Trional müssen Sie besonders vorsichtig vorgehen, weil
bei Morphinisten, eher noch als bei anderen Individuen, eine Zersetzung
des Blutfarbstoffes, eine lebensgefährliche Hämatoporphyrinurie entstehen
kann. Ich habe solche Fälle mit Lähmungen der Vorderarmmuskeln, Auf¬
treibung des Leibes, Verstopfung, Schmerzen in der Brust- und in der
Lebergegend und der eigentümlichen Veränderung des Harnes, der, hell
entleert, an der Luft nachdunkelte und die bekannten Harnfarbstoffe nicht
enthielt, zuerst beobachtet und E. Salkowski mitgetheilt, der Häraatopor-
phyrin darin feststellte.' 46 ) Erst neuerdings hat James Frankel* 1 ) einen
Fall veröffentlicht von einer Morphino-Alkoholistin, welche an Sulfonalver-
giftung zu Grunde ging. Sulfonal und Trional, auch wenn sie sonst gut
wirken, dürfen also. Morphinisten bestimmt nicht mehrmals nachein¬
ander gegeben werden. Ueberhaupt müssen wir immer wieder versuchen
und trachten, den natürlichen Schlaf durch die oben geschilderten Maass¬
nahmen, die Einwirkung physikalischer Heilpotenzen, die wir immer variiren
und den Umständen anpassen, endlich zu erreichen, bis der Erfolg unsere
Ausdauer krönt.
Meine Herren! Es ist nicht genug, dass wir erfolgreich dem dem
Gift verfallenen Unglücklichen dasselbe entzogen haben, er muss sich davon
entwöhnen. Deshalb wende ich schon bald nach der Entziehung möglichst
keine anderweite Behandlung an, bei der wir die subcutane Spritze brauchen.
Es soll selbst das Wort vermieden werden, damit keine Begehrungsvor¬
stellungen erwachen. Haben die Kranken sich erholt, nach weiteren 8 bis
10 bis 14 Tagen, so tritt für die Folgezeit die schwierige Aufgabe
heran, diejenigen unter ihnen, welche leistungsfähig sind, langsam an eine
ihren Kräften angemessene Thätigkeit zu gewöhnen. Manche haben das
blosse Spazierenfahren, Spazierengehen, Bewegungen ausführen, Billard-
und Kartenspielen etc. unter Aufsicht satt, manche lungern unthätig umher
und scheuen jede körperliche und geistige Thätigkeit, weil sie bald abge¬
spannt werden, das sind die Schwererkranken oder Personen, die auch vorher
an keine Arbeit gewöhnt waren, z. B. als Rentiers lebten. Es gilt dann
unsere Erfindungskraft anzustrengen und unseren praktischen Blick zu
bethätigen, um hier zu wissen, dass man noch gewähren lassen muss, dort
eine dem Stande des Betreffenden angepasste Beschäftigung hervorzu¬
suchen, dort irgend eine Neigung oder Liebhaberei herauszufinden und zu
berücksichtigen, um ferner zu gegenseitigem Verkehr und gesunder An-
400
M. Jastrowitz:
regung die passenden Elemente zusammenzuftihren, wenn die Morphinisten,
was für sie vorteilhafter ist, als wenn sie unter sich bleiben, unter die
anderen Kranken gehen, oder mit Gesunden anknüpfen sollen. Hier kann
eine feinfühlige Dame, denen sie unterstellt werden, die grössten Dienste
leisten. Wir müssen auch beurteilen können, wem wir bereits genügend
Selbstbeherrschung und moralische Kraft Zutrauen können, dass er kürzere
oder längere Zeit ohne Aufsicht frei umhergehen darf, und wer ein räu¬
diges Schaf ist, das die ganze Herde gefährdet und alle Mühen vereiteln
kann. Das Alles ist schwerer, als nach sogenannten Methoden zu arbeiten
und Schlafmittel zu verordnen, und lernt sich erst durch lange Uebung
und durch Belehrung, auch durch Fehlschläge.
Ohne dass wir Argwohn und Misstrauen uns anzueignen brauchen,
sicher ohne Argwohn zu zeigen, muss uns doch jede Veränderung im
Wesen eines Morphinisten stutzig machen. Heisshunger, Verdrossenheit,
hohläugiges Aussehen, Gähnen, Au gen tränen, Schlaflosigkeit sind solche
Warnsignale, die leider nicht immer sich zeigen. Mit zuverlässigen Kran¬
ken vereinbare ich, dass sie selber jedes Unwohlsein sofort melden und
daheim bleiben. Sie gewöhnen sich öfters, auch später ihren Angehörigen
gegenüber, nach ihrer Entlassung, so zu handeln. Ohne dass wir wissen
woher, wie etwa bei glattem Meere plötzlich eine starke Welle aufdünt,
so kommen bei diesen Kranken manchmal, während sie anscheinend wohl
sind, meist zur Morgenzeit, vielleicht nach weniger gutem Schlaf, leichte
Entziehungserscheinungen und Morphiumhunger zum Vorschein. Sind sie
sich selber dann überlassen, so verfallen sie der alten Leidenschaft, ohne
dass wir es vielleicht ahnen.
Wenn auch die Diagnose des Morphinismus keiner Auseinander¬
setzung bedarf, da Geständnis des Patienten und seine gefleckte, von
Narben an den Einstichstellen durchsetzte Haut, sie leicht und augen¬
fällig machen, so ist doch die Diagnose des Rückfalles, wenn er ge¬
leugnet wird, wie fast stets, sehr schwierig. Die Pupillen brauchen nicht
verengt zu sein, und das Morphin in den Ausscheidungen nachzuweisen,
ist eine complicirte Arbeit und unsicher. Da bleibt denn nichts anderes
übrig, als den Kranken 2—Ö Tage unter strenger Aufsicht im Zimmer zu
lassen und abzuwarten, ob sich Entziehungserscheinungen einstellen.
Im allgemeinen sollen Morphinisten nicht gar zu lange in den An¬
stalten bleiben. Von Ausnahmen natürlich abgesehen, muss eine Zeit
von 5—6—8 Wochen genügen.
Es wäre erwünscht, dass unsere Mühen durch eine wirkliche Heilung,
also durch eine gute Prognose belohnt würden.
Das ist jedoch gar zu oft nicht der Fall, und durchaus begreiflich,
und darf nicht abschrecken, jeden Morphiumsüchtigen, wenn er nicht ein
unheilbares, schmerzhaftes Leiden wie Carcinora hat, oder wenn er nicht
in sehr vorgerücktem Alter sich befindet und das Morphin durch sehr
langen Gebrauch gleichsam in der Oekonomie seines Körpers verrechnet
ist, so dass er bei der Entziehung schwere nervöse Erscheinungen bietet
und auffällig stark abmagert, mindestens einer Reductionscur zu unter¬
werfen.
Die Prognose ist davon abhängig, ob der Patient hereditär nervös
ist oder starker Neurastheniker durch den langen Morphingebrauch oder
Ueber Morphinismus.
461
durch eine andere Ursache wurde, ehe er sich betäubte, z. B. an Zwangs¬
vorstellungen, an Angstanfällen litt. Schon Fleming sieht bei jedem Opio-
phagen eine Contraindication gegen die Cur in einer starken Veränderung des
Charakters. Ferner richtet sie sich nach der Natur der Grundkrankheit,
ob diese wie manche Tabes mit häufigen Schmerzattaken einhergeht, oder
ob ein operables oder sonstwie zu beseitigendes schmerzhaftes Leiden
vorliegt. In sehr starkem Grade ist sie davon bedingt, in welche Umgebung
der Kranke nach seiner Entlassung gelangt.
Wenn eine Operation, wie bei Gallensteinen oder bei Nieren- und
Blasensteinen oder bei schmerzhaften GenitalgeschWülsten, angezeigt ist, so
entsteht die Frage, ob man die Entziehung zuerst vornehmen soll, ehe
man zur Operation schreitet, oder ob nachher. — Da Morphinisten, be¬
sonders aber Morphio-Cocainisten und reine Cocainisten durch die Narkose
und durch die Operation innerhalb des Bauchfells sehr gefährdet sind, so
ist es gerathen, die Entziehung längere Zeit vor der Operation vorzu¬
nehmen, damit der Organismus sich wiederum normal einstellt und das
Herz kräftigt und den erhöhten Ansprüchen dann genügen kann. Freilich
gibt es Fälle, wo Morphinisten nach einer solchen Operationskatastrophe
ihre Sucht gänzlich vergassen, und dies, trotzdem man ihnen nach der Ope¬
ration eine und mehrere Spritzen Morphin noch gegeben hatte. Man hatte
eben dann nach der Operation unwissentlich oder wissentlich eine ge¬
lungene plötzliche Entziehung gemacht, und wie bei den oben erwähnten
complicirenden schweren Krankheiten, war sie gelungen. Es mag aber
mancher räthselhafte Todesfall bei und nach Operationen davon her¬
rühren, dass man es, ohne es zu wissen, mit einem Morphinisten zu
thun hatte.
Gar viele dieser Kranken müssen gleich nach ihrer Entlassung den
Beruf wieder aufnehmen, dessen gleichmässige Anforderungen auch sonst
schon für sie zu viel waren, geschweige denn jetzt sind. Da macht sich denn
bald die Sehnsucht nach dem bekannten Tonicum geltend. Insofern ist
der Morphinismus bei dieser Kategorie eine sociale Frage. Wenn möglich,
sollen sie ihre Berufspflichten einschränken und mit weniger sich begnügen,
um nicht angestrengt zu arbeiten. Die Streber unter ihnen sollen ihren
Ehrgeiz einen und mehrere Pflöcke tiefer stecken. Glücklich sind diejenigen
daran, denen eine treue Gattin, Schwester, Tochter zur Seite steht. Nach
E. Levinstein's praktischem Vorschlag soll die Erinnerung an die früheren
Verhältnisse durch Umzug in eine neue Wohnung und, wo dies nicht thun-
lich, an die frühere Gewohnheit durch Umstellung der Möbel, andere Ein¬
richtung der Zimmer beseitigt werden. Wichtig ist, dass sie die ehrbaren
Lieferanten nennen, die sie mit Morphium versorgten, damit sie vor ihnen ber
hütet werden können. Allein hier zeigen die Morphinisten ein merkwürdiges
Zartgefühl, indem sie Personen, die sie womöglich noch für Wohlthäter
ansehen, nicht denunziren mögen.
Am besten verfahren Sie im übrigen mit Ihren Kranken, wenn Sie,
wozu ich rathe, thun wie einer meiner mit schwerster häufiger Migräne
behafteten Kranken, ein langjähriger Morphinist, that, der seinen An¬
gehörigen mit ausgezeichnetem Erfolg folgende Vorschrift selber gab:
„Zeigt sich Misogyne (womit er die erwähnten Warnsignale bezeichnete),
so darf X auf keinen Fall das Haus verlassen, oder wenn es doch ge-
462
M. Jastro witz :
schehen muss, niemals ohne Begleitung. Am besten ist er dann im Bette
aufgehoben. Stellt sich die Migräne ein, so soll er im verdunkelten Zimmer
liegen, bis sie mit Hilfe von Migränepulver und Kamillenthee vergeht Nur
wenn geschäftliche oder sonstige Gründe eine sofortige Beseitigung des
Kopfwehs dringend erheischen, darf die Gattin den Arzt citiren, der dann
ihm eine halbe Spritze einer l%igen Lösung geben soll, nicht mehr. Bei
Schlaflosigkeit soll er nur ab und an 2 Grm., höchstens 3 Grm. Chloral
erhalten. Im übrigen soll er durch mässiges gutes Essen bei Vermeidung
von viel oder starken alkoholischen Getränken, durch Bewegung in frischer
Luft, durch solides regelmässiges Leben, durch kalte Abreibungen und
durch kalte Bäder zur Sommerszeit seine Nerven stärken.“
Alleinstehenden, selbst begüterten Personen, welche treue Seelen selten
finden, die sich ihrer fernerhin annehmen, hat man Aufenthaltsorte vor¬
geschlagen, wo ste sich kräftigen und schwerer Morphium erlangen können.
Ich habe alles Mögliche versucht, in verzweifelten Fällt n sehr langen An¬
staltsaufenthalt bis zu 2 Jahren, Seereisen, Verschickung in Orte, wo Mor¬
phium schwer oder gar nicht zu haben war, auf kleine Inseln, im Sommer
nach Norwegen, nach Heia, als es noch nicht ein Seebad mit Curhaus war.
In unserem Zeitalter des Verkehrs gelingt es aber jedem Morphinisten,
rückfällig zu werden, wenn er dazu die Absicht hat; überallhin wird das
Morphin durch Mittelspersonen, in Briefen, Postsendungen verschickt. Bei
Seefahrten muss der Schiffsarzt instruirt werden. Es ist mir ein Fall be¬
kannt, wo während der Fahrt ein Morphinist in die See sprang. Am aller¬
wenigsten darf, was auch schon geschehen ist, der Morphinist bald nach
der Entziehung Schiffsar/.t werden.
Man wird bei den Morphinisten überhaupt viele Enttäuschungen. Rück¬
fälle noch nach Jahren und bei Persönlichkeiten erleben, deren Gesundheit
man für gefestigt hi* lt. Von diesen Rückfälligen erfährt man nur gelegent¬
lich, weil sie aus Scham oder um eine neuere Methode vielleicht zu pro-
biren, gewöhnlich andere Anstalten aufsuchen. I)a sie, wie nach längerem
Gebrauch, nach wiederholten Entwöhnungen, die Regel ist. gegen das Gift
widerstandsunfähiger werden, so pflegt es dann nicht lange mit ihnen zu
dauern.
Alle Morphinisten, die ihrer unglücklichen Leidenschaft nicht ent¬
sagen, enden entweder durch intercurrente Leiden, die sie schneller als
andere daran erkrankende Menschen dahinraffen, oder sie führen den Tod
absichtlich aus Verzweiflung oder Ekel vor sich und der Welt herbei, oder
durch Irrthum, indem sie zu viel einspritzen, oder es erfolgt während an¬
scheinenden Wohlseins ein wirklicher Herztod. Ein 40jähriger Arzt, wohl¬
genährt und von robustem Körperbau, mit gesundem Herzen und gesunden
Organen, der eine zweite Entziehung auszuführen sich weigerte, sank,
als er fiöhlich dinirte und den Gänsebraten herbeibefahl, plötzlich als
Leiche um.
Gegenüber so traurigen Fällen hat man die Freude, von anderen zu
hören, denen man seine Mühen nicht vergeblich zugewendet hat, die
in geordneten Verhältnissen noch nach Jahren leben und, was das beste
Zeichen der Genesung ist. Tüchtiges leisten und vorwärts gekommen sind.
Eine Statistik über solche Heilungen aufzumachen, halte ich für un¬
möglich. Wenn man gleichwohl in gewissen Anstaltsberichten von so und
Ucber Morphinismus.
463
so viel Procent Heilungen liest, so sind damit immer gelungene Entziehungs¬
euren gemeint, welche Sie nach dem Vorgetragenen nicht für besondere
Leistungen ansehen werden, auch wenn sie, wie es in jenen Berichten
gewöhnlich heisst, fast sicher oder fast immer gelingen.
* *
*
Meine Herren! Zum Schlüsse noch ein paar Worte über die eigenthüm-
lichen Verhältnisse sowohl civilrechtlicher als strafrechtlicher Natur,
welche bei Personen herbeigeführt werden können, die dem Morphinismus
ergeben sind. Diese juristisch-medicinischen Beziehungen gehen uns nahe
an, da sie schon bei der Behandlung der Kranken in Frage kommen.
Sobald ein Morphinist geisteskrank geworden ist, schwindet jede
Schwierigkeit, er wird dann als Geisteskranker in einer geschlossenen An¬
stalt behandelt.
Aber wenn er es nicht ist und als freiwilliger Patient in einer offenen
Curanstalt sich behandeln lässt, so treten die darüber erlassenen gesetzlichen
Verordnungen in Kraft und er muss, sobald er es verlangt, jederzeit ent¬
lassen werden. Diese Bestimmung steht im Widerstreit mit dem ärztlichen
Interesse, insofern der Heilplan durch dieselbe gänzlich vereitelt werden
kann. Denn es möchte wenige Patienten geben, die nicht während der Cur,
wenn auch nur in Momenten der Ungeduld und des Unwillens über die
Entziehungsbeschwerden, ihre Entlassung forderten. Wir nehmen ihr Ver¬
langen nur nicht ernst, aber es könnte doch einmal von den Kranken und
Anderen ernst genommen werden.
Um Weiterungen, die daraus erwachsen könnten, vorzubeugen, lassen
viele Anstaltsbesitzer, damit der Wille des Kranken, die Cur durchzuführen,
gekräftigt werde, die ganze Pension für einen Monat und länger im vor¬
aus entrichten und stipuliren den Verfall der Summe für den Fall des vor¬
zeitigen Verlassens der Anstalt. Ich weiss nicht, ob solche Maassnahmen
unter allen Umständen juridisch zulässig sind, aber von ihrer Gehässigkeit
abgesehen, verfehlten sie auch den Zweck. Der Arme wird schwer betroffen
und für das gestraft, was durchzuführen vielleicht über seine moralische
Kraft geht, und der Bemittelte macht sich aus dem Verlust der Pension nichts.
Deshalb lassen andere Aerzte den Kranken die schriftliche Verpflich¬
tung eingehen, dass er den ärztlichen Anordnungen strict Folge leisten und
während der eigentlichen Entziehung auf seine persönliche Freiheit ver¬
zichten wolle.
Allein damit ist noch nicht viel erreicht. Denn ein vor dem Gesetz
geistig gesunder Mensch darf, auch wenn er sich freiwillig zu einem Aufent¬
halte von bestimmter Dauer in einem Krankenhause verpflichtet hat, nicht
gegen seinen Willen die Vertragszeit über festgehalten werden. Der Gegen-
contrahent kann höchstens sein Geldinteresse, den Schadenersatz wegen
Nichterfüllung des Vertrages geltend machen, weiter aber nichts.
Die beste Garantie für ein glückliches Gelingen liegt in dem Ver¬
trauen, das der Arzt sich zu erwerben versteht, und in der schnelleren
Durchführung der Cur, während welcher der Patient zu sehr mit sich selber
beschäftigt ist, als dass er daran dächte, ein nachhaltiges und formelles
Entlassungsgesuch zu stellen. Thut er es dennoch, so muss solchem Ge¬
suche Folge gegeben werden.
464
M. Jastrowitz :
Entmündigt können nach § 6 B. G. B. nur Geisteskranke, Geistes¬
schwache, Trinker und Verschwender werden. Ueber Morphinisten gibt es
keine Vorschrift. Wenn sie indess doch straffällige Handlungen begeben,
z. B. durch ihre Unbesonnenheit und Heftigkeit in Conflicte gerathen, oder
wenn sie, was ihnen sonst fremd war, um Morphium zu erlangen, Betrüge¬
reien und Diebstähle verüben, oder wenn sie sich selber schädigen, indem
sie Schuldverschreibungen und zu Vortheilen verpflichtende Versprechen
ausstellen für die niederträchtigen Personen, die ihnen aus Eigennutz be¬
hilflich sind, sich zu ruiniren, so wissen wir Aerzte zwar, dass sie nach
§ 51 St. G. B., da ihre freie Willensbestimmung durch eine krankhafte Störung
ihrer Geistesthätigkeit ausgeschlossen war, nicht strafbar sein können und
dass sie civilrechtlich nicht haftbar gemacht werden sollten, es muss aber
dem freien Ermessen des Richters anheimgestellt bleiben, ob er der gleichen
Ansicht ist und danach sein Urtheil fällt. Personen, die sich haben ver¬
sichern lassen, und durch Morphin sich früh hinbringen, oder solche, die
zur Zeit ihrer Aufnahme in eine Lebensversicherung bereits Morphinisten
waren und dies verschwiegen, können bei processualen Auseinandersetzungen,
welche davon die Folge sind, uns Gelegenheit geben, unsere Kenntnisse
auf diesem Gebiete zu verwerthen. Ebenfalls werden wir, was wir ge¬
lernt haben, in den schwierigen Fällen bedürfen und zur Geltung bringen,
wenn es darum sich handelt, ob ein Morphinist durch eigene Schuld, oder
vergiftet durch fremde Schuld, verstorben ist.
Noch in anderer Weise können Morphinisten in gerichtsärztlicher
Richtung zu schaffen geben, wenn sie nämlich, mit Uebergehung der Ver¬
wandten, Testamente zu Gunsten von fremden Personen verfasst haben, die
ihrer Leidenschaft wahrscheinlich an die Hand gingen und sie dadurch
gängelten. Und hier kann es für uns, wenn wir den Fall nicht persönlich
kennen, oder die ihn betreffenden Verhältnisse nicht Völlig klar gelegt werden,
recht schwer sein, zu einem befriedigenden Urtheile zu gelangen.
Meine Herren! Zur Verhinderung weiterer Ausbreitung und zur all¬
mählichen Verringerung des Unheils, das der Morphinismus über zahlreiche
Existenzen gebracht bat, kann der Staat durch strenge Beaufsichtigung
der Apotheken und Droguenhandlungen den öffentlichen Handel mit Mor¬
phium im Inlande unterdrücken und den heimlichen stören. Seine Aufsichts¬
organe sollten auch Anstalten, in denen es sich fragt, ob unter der Auf¬
schrift „Cur ohne Zwang und Qual, sofortiger Wegfall der Spritze, Cur
mit Hilfe des Hausarztes schriftlich“ u. dgl. m. nicht Unfug, mindestens
höchst unredlicher und dem Gemeinwohl schädlicher Wettbewerb getrieben
wird, strenger unter Controle nehmen.
W T ir Aerzte werden unsererseits durch gewissenhafte Erwägung der
Indieationen für das Morphin, namentlich für seine subcutane Anwen¬
dung, indem wir letztere womöglich in Person ausführen oder sicheren
Händen anvertrauen, wie übrigens in den letzten Decennien bereits von
uns geschehen ist, solches Streben des Staates für das Gemeinwohl unter¬
stützen.
Entbehrlich wird das Morphium nie werden, das seit fast einem Jahr¬
hundert und in seiner Muttersubstanz, dem Opium, seit Jahrtausenden der
Menschheit unschätzbare Dienste geleistet hat. Ich erinnere an den Spruch:
„Sine Opio medicus esse nolim.“ — Wenn zelotisehe Antialkoholisten den
lieber Morphinismus.
46ö
Alkohol gänzlich verbieten und am liebsten ganz aus der Welt schaffen
möchten, so wird doch selbst der ärgste Gegner des Morphinismus nicht
diesen vernichten wollen dadurch, dass er das Morphium abschafft.
Literatur: l ) Fleming, British med. Journal, 1868, pag. 137. — 2 ) H. Laehr>
Allg. Zeitschr. f. Psychiatrie, XXVIII, pag. 349. — 3 ) Fiedler, Deutsche Zeitschr. f. prakt.
Medicin, Nr. 27 u. 28. — 4 ) Eduard Levinstein , Die Morphiumsucht, 1877, I. Aufl.; 1883.
III. Aufl. — 5 )^4. Erlenmeijer, Die Morphiumsucht und ihre Behandlung, 1887, III. Aufl.;
Die Behandlung des chronischen Morphinismus, Handbuch der Therapie für innere Krank¬
heiten von Pentzold und Stintzing, 1897, II. Aufl., pag. 591, III. Aufl., 1902, pag. 600;
Deutsche Medicinalzeitung, 1903, Nr. 26—29. — *) W. Deutsch, Der Morphinismus, Stutt¬
gart 1901. — 7 ) Wiener klin. Wochenschr., 1902, Nr. 19. — b ) Wiener klin. Wochenschr.,
1896, pag. 494. — 9 ) Deutsche med. Wochenschr., 1898, Nr. 14 u. 15. — 10 ) Cf. Figaro-
Nummer vom 8. September 1888, Leitartikel: La seringue de Pravaz von Gaston Jollivet.
— n ) Petersburger med. Wochenschr., 1895, Nr. 3. — 12 ) 0. Rosenbach, Krankheiten des
Herzens und ihre Behandlung, 1894/1897, pag. 745 ff. u. 1117. Therapie der Gegenwart,
1901, pag. 481, und in diesem Sammelwerk der Deutschen Klinik (Bd. I): Morphium als
Mittel der Kraftbildung. — 13 ) Geber die Kunst der Verlängerung des menschlichen Lebens,
Rectoratsrede, Bonn 1890, Verlag von Emil Strauss, pag. 19 ff. — u ) Confessions of an
opium eater. London Magazine 1821 mit dem Motto: Suspiria de profundis. — 15 ) Der
Morphinismus, pag. 58 und ibid. pag. 61. — ,6 ) PflügeFs Arch., 1890, XLVII, pag. 601. —
17 ) Arch. f. experimentelle Pathologie u. Pharmakologie, 1890, pag. 336. — 18 ) Cloetta,
Untersuchungen über das Verhalten des Morphins im Organismus. Archiv für experi¬
mentelle Pathologie, 1903, pag. 453. — l9 ) Bemerkungen über den Morphinismus,
Deutsche medicinische Wochenschrift, 1879, pag. 436 ff. — l0 ) Verhandlungen des Ver¬
eins für innere Medicin, VIII, pag. 333, Sitzung vom 1. April 1889. — fl ) Deutsche
Medicinalzeitung, 1. c. — 22 ) Rabow-ßourget, Arzneimittellehre; Liebreich und Langgaard,
Compendium der Pharmakologie; Ewald, Nothnagel und Rossbach u. A.; cf. auch Nuss-
baum , Bayerisches ärztl. Intelligenzblatt, 1865. — 3S ) Sitzungsberichte der physikal.-med.
Gesellschaft zu Würzburg, 1865/1866. — 24 ) Ueber die Morphiumwirkung, Arch. f. ex¬
perimentelle Pathologie, VII, pag. 247 u. VIII; Deutsche med. Wochenschr., 1879, pag.513
u. ibid. pag. 667. — 2G ) Deutsche med. Wochenschr., 1879, pag. 617. — 26 ) Untersuchungen
über den Tetanus, Arch. f. experimentelle Pathologie, XLIX, pag. 369. — 1 2: ) NothnageVs
Pathologie und Therapie, 1901, VIII, pag. 167. — * J8 ) Vorlesungen über Pharmakologie.
I. Auflage und II. Auflage 1891, pag. 43 ff. — ”) VirchotFs Arch., 1900, pag. 147 ff. —
30 ) Altörations du Systeme nerveux central, constatees par la möthode de Nissl dans
l’intoxication aigue et chronique des animaux par la morphine, Archives russes de Patho¬
logie, 1898, VI, pag. 67. — 31 ) Schmidt's Jahrbücher, 1898, pag. 257—258. — ^Ber¬
liner klinische Wochenschrift, 1891, pag. 434. — 33 ) Lyon medical, 1895, 35. —
34 ) Deutsche medicinische Wochenschrift, 1897, pag. 21. — S5 ) Zeitschr. f. klin. Medicin,
XLIX, pag. 1. — S6 ) Action de la Morphine dans le pöristaltisme intestinal, Lyon medi¬
cal, 1895, XXVII, pag. 419. — 37 ) Wiener med. Presse, 1900, Nr. 45. — 38 ) Centralbl. f.
innere Medicin, 1901, pag. 43. — 39 ) Virchow's Arch., 89, pag. 1. — 40 ) Spitzer , Experi¬
mentelle Untersuchungen über die Darmwirkung des Opium und Morphium, Virchow's
Arch., 1891, CXXIII, pag. 123. — 4l ) J. Jakobj, Arch. f. experimentelle Pathologie, XXIX,
pag. 211. — 42 ) Pohl, ibid., 1894, XXXIV, pag. 871. — 43 ) v. Vamossg, Deutsche med.
Wochenschr., 1897, Nr. 29. — 44 ) Riegel, Ueber den Einfluss des Morphium auf die
Magensaftsecretion, Zeitschr. f. klin. Medicin, XL, pag. 347. — 45 ) Separatabdruck aus der
v. Legaten'sehen Festschrift, 1903, I. — 46 ) Berliner klin. Wochenschr., 1892, pag. 1237.—
47 ) Berliner klin. Wochenschr., 1889, pag. 560. — 4e ) Dissertation, Göttingen 1883. —
49 ) Arch. f. experimentelle Pathologie, 1890, pag. 336. — 50 ) Separatabdruck aus der
Deutschen med. Wochenschr., 1883, Nr. 14. — G1 ) Arch. f. d. gesammte Physiologie, 1880,
XXIII, pag.413. — ö *) Burkart, Weitere Mittheilungen über chronische Morphinvergiftung,
Bonn 1882. — 43 ) Diedrich, Dissertation, Göttingen 1883. — 64 ) Berichte der deutschen
chemischen Gesellschaft, 1880, pag. 60. — 55 ) PjlügeFs Arch., 1886, XXXVIII, pag. 528.
— 60 ) Berichte der deutschen ehern. Gesellschaft, 1903, pag. 3067. — 57 ) Arch. f. experi¬
mentelle Pathologie, 1900, XLIV, pag. 217ff. — 68 ) Berliner klin. Wochenschr., 1889,
pag. 562. — M ) Wernich, Arch. f. Psychiatrie, II, pag. 174. — ö0 ) Odyssee, IV, pag. 220 ff.,
„Kocx'ov a-avnov“ und die folgenden Verse, in denen in poetischer Darstellung
die Gleichgiltigkeit des Opiophagen selbst dem Schicksal der Nächstangehörigen gegen¬
über geschildert wird, welche wohl Veranlassung wurden, dass Homer von Thomas de
460
M. J astrowitz : Ueber Morphinismus.
Quincey als Opiumesser erklärt worden ist. — 81 ) Arch. f. experimentelle Pathologie.
XXVI, pag. 429. — 62 ) Die Morphiumsueht, III. Aufl., pag. 25. — 6S ) L. c. 1895, 35. —
64 ) Beim morphinisirten Hund hört nach Claude Bernard die Submaxillaris auch zu seeer-
niren auf, Lecons sur les anesthesiques et sur l’aspliyxie, Paris 1876, pag. 216 ff. —
cr> ) Vortrag auf der Naturforscherversammlung zu Berlin, 1886, pag. 218. — 66 ) Annales
medico-psychologiques, 1888, pag. 82. — 61 ) E. Salkowski und M. Jastrouitz, Ueber
eine bisher nicht beobachtete Zuckerart im Harn. Centralbl. f. d. med. Wissenschaften,
1892, Nr. 19. — 68 ) L. c., pag. 73 ff. — G9 ) Cf. Vossiscbe Zeitung vom 4. Juli 1902. —
70 ) Deutsche med. Wochenschr., 1888, pag. 300. — 7l ) Verhandlungen der Naturforscher¬
versammlung zu Düsseldorf, 1898, pag. 235. — 72 ) Die Coqueros in Centralamerika gehen
meist au Phthise zu Grunde. Mdrkel , Berliner klin. Wochenschrift, 1886, pag. 159. —
73 ) B. Fischer und B. Wayner , Ueber das Nicolicin, ein angebliches Heilmittel des chro¬
nischen Morphinismus. Münchner med. Wochenschr., 1902, N. 51. — 74 ) Cf. liabmr und
Bouryet , Arzneimittellehre, 1897, pag. 155. — 75 ) Therap. Monatshefte, 1900, pag. 81. —
1(i ) Deutsch f 1. c. 111 u. 112. — 77 ) Semaine medicale, 1897, XVII, pag. 10. — 7; *) Berliner
klin. Wocüenschr., 1902, Nr. 49 u. 50. — 79 ) J. Moryenroth , Zur Frage des Antimorphin-
scrums. Berliner klin. Wochenschr., 1903, Nr. 21. — 80 ) Ueber die Anwendung des Kam¬
pfers bei der Morphinentziehung. Therap. Monatshefte, 1902, pag. 331. — el ) Pentzohl
und Stintzing, Therapie, 1902, 111. Aufl., pag. 620. — * 2 ) Deutsche med. Wochenschr., 1889,
Nr. 31—34. — h3 ) K. Brodmann , Journ. f. Psyehol. u. Neurol. I. — 84 ) Jacob Boumn }
Ueber Gewöhnungsversuche mit Codein. Arch. f. experim. Patli. 1903, pag. 353. —
ö& ) E. Tauber , Ueber das Schicksal des Codeins im thierischeu Organismus. Dissert.
Strassburg 1892. — 86 ) Ueber Vorkommen und Nachweis des Hämatoporphyrins im Harn.
Arch. f. physiol. Chemie, 1891, XV, pag. 286 ff. — 67 ) Al lg. Zeitsehr. f. Psych., LIX,
pag. 955 ff.
15. VORLESUNG.
Die Manie, die periodische Manie und das
circulare Irresein.
Von
W. Seiffer,
Berlin.
Meine Herren! Es gehört zu den schwierigsten Aufgaben, „am
Eingänge des 20. Jahrhunderts“ einen bestimmten Ausschnitt aus der
Psychiatrie in einer solchen Form vorzutragen, dass er einerseits dem
gegenwärtigen Stande der „Deutschen Klinik“ entspricht, andererseits aber
allgemein verständlich und auch denen klar, übersichtlich und als Weg¬
weiser in der Praxis brauchbar erscheint, welche sich nicht dauernd und
ausschliesslich mit der Behandlung von Geisteskranken befassen.
Wir müssen uns offen gestehen, dass der Beginn des 20. Jahr¬
hunderts für die Darstellung der zeitgenössischen Psychiatrie, im Ganzen
wie im Einzelnen, nicht der geeignete Zeitpunkt wäre, wenn es sich hier
darum handelte, etwas Fertiges, in sich Abgeschlossenes zu geben. Denn die
Systematik der Geisteskrankheiten und speciell auch unser heutiges Thema
ist gerade jetzt in einem Gährungsstadium begriffen, in welchem fast
alle bisher festen Formen wanken und an ihrer Stelle neue Formen ent¬
stehen sollen. Hier kann es sich aber nur darum handeln, Ihnen den
gegenwärtigen Stand, das Momentbild eines bestimmten wissenschaftlichen
Gebietes vorzuführen, gleichsam als Document für Mit- und Nachwelt, un¬
bekümmert darum, dass der Gegenstand vielleicht in einer unfertigen
Fntwicklungsphase vor Ihren Augen fixirt wird. Die Wissenschaft, kennt
nichts Fertiges, sie lebt vom steten Fortschritt.
Die Schwierigkeit, welche uns klar und scharf umschriebene Einzel¬
darstellungen aus dem Gebiete der functioneilen Psychosen, d. h. der¬
jenigen Geisteskrankheiten bereiten, von denen wir eine pathologisch-ana¬
tomische Grundlage noch nicht kennen, beruht zum Theil auf eben diesem
Mangel, zum Theil auf dem Fehlen einer streng wissenschaftlichen, ja
468
\V. Sei ffor:
selbst einer einheitlich aecreditirten klinischen Symptomatologie. Und
ausserdem begegnen wir — was das Schlimmste ist — auf jeder deutschen
Hochschule, aber auch überall im Auslande, einer anderen klinischen Ein-
theilung der Psychosen, einer anderen Abgrenzung derselben gegen ein¬
ander und einer anderen Nomenclatur.
An anderer Stelle dieses Bandes (pag. 208) hat bereits Hocke auf
die psychiatrisch-klinischen Meinungsverschiedenheiten hingewiesen, welche
ihn nöthigten, auf eine Lehrdarstellung der Dementia praecox vorläufig
zu verzichten und nur die heutige Lage der ganzen Frage von der Kata¬
tonie und der Dementia praecox zu schildern. In einer ähnlichen, nur in
gewissem Sinne vielleicht umgekehrten Situation befinden wir uns gegen¬
über der Manie. Während die Dementia praecox durch die verdienstvollen
Arbeiten Kröpelins eben erst, an der Wende des Jahrhunderts, das
klinische Bürgerrecht zu erobern beginnt, wird der Manie von demselben
Forscher und seiner Schule so gut wie jede klinische Selbständigkeit ab¬
gesprochen. Noch bis vor kurzem eine der bestcharakterisirten Formen
der Geistesstörung, über welche fast* allgemeine klinische Uebereinstim-
mung herrschte, verliert jetzt die Manie als reine und selbständige noso¬
logische Einheit mehr und mehr an Boden. Für Kröpelin existirt sie als
solche überhaupt nicht mehr, sie ist ihm zur Bedeutung eines blossen Zu¬
standsbildes, eines Durchgangsstadiums, eines psychischen Syndroms ge¬
worden, welches fast nie isolirt vorkommt, sondern in der überaus grossen
Mehrzahl der Fälle sich als Theilerscheinung einer complicirteren Psychose,
in specie des von ihm so bezeichneten „manisch-depressiven Irre¬
seins“ darstellt.
Ebensowenig wie bei der Aufstellung der Dementia praecox kann
Kröpelin auch in der Frage der Manie und des manisch-depressiven Irre¬
seins ein ganz hervorragendes Verdienst nicht abgesprochen werden. Das
müssen ihm auch seine Gegner einräumen. Denn es ist erstaunlich, wie
die in grossen Anstalten und Kliniken aus einem umfangreichen Material
gezogene Statistik der reinen Fälle von Manie zusammenschrumpfte, als
sich kritische Untersucher infolge des Kräpeliri sehen Anstosses daran
machten, das Reine vom Unreinen zu scheiden und nach neuen Gesichts¬
punkten, aber ganz objectiv zu classificiren. Nach dem hergebrachten, be¬
quemen und uns Allen geläufigen Schema war offenbar Vieles zur Manie
gerechnet worden, was bei schärferer Beurtheilung und späterer Revision
des Krankheitsverlaufes etwa zu dem hätte gerechnet werden müssen,
was man unter den jugendlichen Verblödungsprocessen zusammenfasst,
oder aber zu den recidivirenden und circulären Psychosen.
Immerhin bleiben aber auch bei verschärfter Kritik in den neueren
statistischen Untersuchungen noch Procentzahlen für die reine Manie
übrig, welche wir nicht als unwesentlich bezeichnen können. Es sind dar¬
unter solche Fälle verstanden, in denen das klinische Bild völlig einwand¬
frei ist und der Gesammtverlauf der Krankheit, auch wenn man sehr
lange Zeiträume ins Auge fasst, keinen Zweifel an der Diagnose zulässt.
Wenn ein Mensch beispielsweise in der ersten Hälfte seines Lebens eine
* Kahl bau m ist u. A. auch in dieser Hinsicht der Vorläufer Kräpelin's.
Die Manie, die periodische Manie und das circulare Irresein. 469
charakteristische Manie mit Ausgang in vollständige Genesung durchge¬
macht hat und er stirbt etwa im 60. Lebensjahre, ohne jemals wieder
eine manische oder andere Geistesstörung gezeigt zu haben, so dürften
sich Bedenken gegen die Diagnose einer reinen Manie im vorliegenden
Falle wohl nicht erheben. Solche Fälle kommen nach der allgemeinen Er¬
fahrung aller Irrenärzte — ich meine damit insbesondere diejenigen der
Gegenwart — und auch nach dem Zugeständnis der Kräpelirischen Schule
vor. Freilich sagt die letztere, die Häufigkeit dieses Vorkommens sei ver¬
schwindend und das vereinzelte Ereignis einer manischen Erkrankung
im Leben eines Menschen sei ungefähr ebenso zu beurtheilen wie ein
vereinzelt gebliebener epileptischer Anfall bei einem sonst epileptisch ver¬
anlagten Menschen. Dieser Vergleich hat etwas Verführerisches, aber an¬
gesichts der Thatsachen ist er doch nicht ganz überzeugend. Wir werden
hierauf später noch zurückkommen.
Wenn wir also auch die fortschrittliche Bedeutung der Kräpelirisehen
Lehre für die Frage der Manie anerkennen, so ist diese Lehre ja noch
keineswegs dogmatisch abgeschlossen. Sie wird in dem schnell dahineilen¬
den Strome aller wissenschaftlichen Entwicklung wahrscheinlich noch
manche Wandlung erfahren. Zur Zeit ist sie auch bei Weitem nicht all¬
gemein anerkannt. Ihr stehen die Anschauungen und Erfahrungen der meisten
oder einer grossen Zahl Derer gegenüber, welche Lehrer und Träger
unserer Disciplin von heute sind. Ich werde Ihnen daher das Wissens-
werthe über die Manie so vortragen, wie es ungefähr der Auffassung der
meisten akademischen und nicht akademischen Psychiater der Gegenwart
entsprechen dürfte. Aus der Darstellung werden Sie dann von selbst ein
Urtheil darüber gewinnen, an welchen Punkten die Lehre von der Manie
gewisse Schwächen hat und nach welcher Richtung sie in den nächsten
Decennien voraussichtlich weiter ausgebaut werden wird. Im Anschluss an
die Darstellung der Manie ergibt es sich als selbstverständliches Bedürf¬
nis, dass wir von den mit der Manie zusammenhängenden Formen geistiger
Störung (periodische Manie, circuläres Irresein), sowie von der Kräpe-
/m’schen Zusammenfassung aller dieser Formen unter dem Sammelbegriff
des manisch-depressiven Irreseins zu sprechen haben werden.
Die Manie
in ihrer reinen, typischen Form ist eine heilbare, functioneile Geistes¬
störung mit gut charakterisirten Symptomen und von einem in vielen
Fällen ganz bestimmten Verlaufe. Sie kennzeichnet sich durch 3 Car¬
dinais ymptome:l. gehobene, heitere Stimmung, 2. starke psychomotorische
Erregung (Bewegungsdrang, Rededrang etc.) und 3. eine eigenartige
Störung des Vorstellungsablaufs: Ideenflucht.
Dazu gesellen sich unter Umständen, welche von der Schwere des
betreffenden Falles und anderen individuellen Verhältnissen abhängen, noch
eine Reihe weiterer Symptome, nämlich: 4. Sinnestäuschungen, 5. Wahn¬
vorstellungen, 6. Trübung des Bewusstseins, 7. Störungen in der Wahr¬
nehmung äusserer Eindrücke (Ablenkbarkeit der Aufmerksamkeit), 8. ver¬
schiedene körperliche Symptome, von denen die wichtigsten Schlaflosigkeit,
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2. 34
470
W. S e i f f e r :
Herabsetzung oder Aufhebung des Gefühls, der Ermüdung und schmerz¬
hafter Reize sind. Das Gedächtnis und die Intelligenz ist im Allgemeinen,
besonders die letztere, völlig intact. Dieser Punkt ist von ausschlaggebender
Bedeutung für die Differentialdiagnose der Manie.
Lassen Sie uns nun die Symptomatologie der Manie etwas ge¬
nauer ins Auge fassen, indem wir dabei von den wichtigen und typischen
Symptomen zu den weniger constanten vorwärts schreiten.
1. Auf dem Gebiete der Affecte finden wir regelmässig eine ge¬
hobene Stimmung. Dieselbe bewegt sich bei verschiedenen Fällen und in
verschiedenen Stadien der Erkrankung zwischen den niedrigsten Graden
der Euphorie einerseits und der ausgelassensten Heiterkeit, „göttlichem
Wonnegefühl“, „seeligem Glück“ andererseits. Die Empfindungen und Vor¬
stellungen spiegeln fast durchweg diese heitere Affectlage wieder. Ganz
besonders sind es die auf das eigene Ich bezüglichen Empfindungen und
Vorstellungen, welche den gehobenen, expansiven Affect erkennen lassen.
Der Kranke neigt zur Selbstüberschätzung in körperlicher und geistiger
Beziehung, seine Leistungsfähigkeit hat theoretisch keine Grenzen und er
macht allerlei Versuche, dies praktisch zu beweisen. Er fühlt sich selbst
oft wie neugeboren und alle Dinge der Aussenwelt erscheinen ihm gewöhn¬
lich im günstigsten Lichte. Hunger, Schmerzen und allerlei Entbehrungen
erträgt er mit ungetrübter Heiterkeit. Auch seiner Umgebung bringt der
Manische gewöhnlich seine gehobene Stimmung entgegen. „Seid um¬
schlungen, Millionen!“ ist so recht der Ausdruck, der ihm aus der Seele
geschrieben ist. Aber nicht nur die Affectlage ist bei dem Manischen
krankhaft, sondern auch die Affecterregbarkeit, und zwar im Sinne einer
Steigerung. Es besteht bei ihm eine erhöhte gemüthliche Reizbarkeit, eine
Ueberregbarkeit, die sich gelegentlich — wenn er z. B. Widerspruch er¬
fährt oder in seinem Thaten- und freien Bewegungsdrang gehemmt wird,
auch aus ganz geringfügigen Ursachen — in heftigen Zornausbrüchen und
brutal aggressivem Verhalten Luft macht. Oefter beobachten wir auch
übermässiges Lachen und lautes Weinen in raschem Wechsel.
Was die Bedeutung des Affcctsymptoms der heiteren Verstimmung
im Krankheitsbilde der Manie anbelangt, so sind heute die meisten Psy¬
chiater darin einig, dass es ein ganz hervorragendes, primäres Symptom
dieser Erkrankung sei, während Mendel es als nebensächlich, inconstant
und abhängig von dem jedesmaligen Vorstellungsinhalt, dem leichten,
raschen Vorstellungsablauf (den übrigens Kräpdin bestreitet), sowie den
etwaigen Hemmnissen des Bewegungsdranges bezeichnet. Diese Auffassung
hat, soviel mir bekannt, kaum Anhänger gefunden; von Krafft-Ebing z. B..
um nur einen Autor zu nennen, sagt in der neuesten Auflage seines
Lehrbuches (1903), dass beide Grunderscheinungen, die Störung des Vor¬
stellungsablaufes und die Stimmungsanomalie, als coordinirte, gleichwerthige
aufzufassen seien.
2. Auf psychomotorischem Gebiete liegen die am meisten in die
Augen springenden Symptome. Es handelt sich um eine starke Erregung
und zugleich eine gesteigerte Erregbarkeit der psychomotorischen Func¬
tionen. Klinisch erkennen wir das vor allen Dingen an dem Beschäfti¬
gungsdrang und an dem Rededrang des Maniacus; wir achten dabei
Die Manie, die periodische Manie lind das circulare Irresein. 471
auf seine Handlungen, seine sprachlichen und schriftlichen Aeus-
serungen und seinen Gesichtsausdruck. Der Manische kennt keine
Hemmungen, jeder Gedanke wird bei ihm sofort zum Wort und zur That.
Nirgends hat er Ruhe, Tag und Nacht ist er in Bewegung und mit
Dingen beschäftigt, die weit über die Grenzen seines Berufes hinausgehen.
Allerlei Pläne, die riskantesten Unternehmungen, Heiratsanträge, weite
Reisen, Alkoholexcesse, sexuelle Lascivitäten und Ausschweifungen bringen
die Angehörigen zur Verzweiflung. Der Kranke spricht unausgesetzt, mit
einer fabelhaften Zungenfertigkeit (Logorrhoe, Tumultus sermonis), „er
kommt vom Hundertsten ins Tausendste“, er hat die Neigung zu witzeln,
zu renommiren, zu zoten und zu spotten, laut zu reden, zu singen und zu
johlen, möglichst viel zu schreiben und mit jedem Schmutz, auch mit
seinen eigenen Excrementen zu schmieren. Die sprachlichen Aeusserungen
wie die schriftlichen sind vom Rededrang und der Ideenflucht dictirt, in¬
folgedessen ebenso copiös wie unzusammenhängend, mit zahlreichen Unter¬
streichungen, Schnörkeln resp. Accentuirungen versehen, unordentlich, ohne
Maass und Ziel. Ganz gewöhnlich verbindet sich mit der geschilderten
krankhaften Handlungsweise eine ausgesprochene, läppische Eitelkeit, die
sich in gezierter Sprache, auffälliger Kleidung, Drapirung mit schreienden
Farben, Blumen u. s. w. äussert. Ein Kranker aus meiner Beobachtung
zerriss — und das ist beinahe typisch — seine Bettdecke in tausend
kleine Fetzen und knüpfte sich daraus ein phantastisches Kleidungsstück
zurecht, um möglichst auffallend zu erscheinen. Mit jeder neuen Decke
wiederholte sich ungefähr zehnmal dasselbe Manöver. Der Gesichts¬
ausdruck und das Mienenspiel des Manischen ist lebhaft, seiner Stimmung
entsprechend heiter erregt, das Auge glänzend, die Haut turgescent.
Während sein ganzes Wesen in leichteren Stadien nur etwas Zer¬
fahrenes, Unordentliches und in manchen Punkten an den Zustand des
Angetrunkenen Erinnerndes hat, kann der eben beschriebene Grad der
psychomotorischen Erregung in schweren Fällen so hoch werden, dass die
Handlungen den Charakter der „Tobsucht“ an sich tragen: der Patient
wird brutal gewaltthätig, zertrümmert, was ihm in die Hände kommt, er
tanzt und springt umher, schlägt an Thüren und Wände, zerreisst seine
Kleider, exhibitionirt und prostituirt sich, onanirt und schmiert schamlos,
schreit und brüllt stundenlang und ist somit im höchsten Grade gemein¬
gefährlich.
Was die Steigerung der psychomotorischen Erregbarkeit betrifft, so
kommt diese auch in ganz leichten Fällen oft darin zum Ausdruck, dass
Widersprüche oder Unruhe seitens der Umgebung, eintretende Besuche
und dergl. den schon vorhandenen Grad der Erregung noch mehr steigern.
In Kliniken und Anstalten wird dies oft genug constatirt; während der
ärztlichen Visite erreicht gar nicht selten die manische Erregung ihren
Höhepunkt.
3. Die als „Ideenflucht“ bezeichnete Störung des Vorstel¬
lungsablaufs besteht in dem fortwährenden Wechsel der verschieden¬
artigsten Vorstellungen ohne jede Hemmung und ohne dass wie beim
Gesunden eine bestimmte Vorstellung in einer bestimmten Richtung
weiter verarbeitet wird. Sie verräth sich in leichten Graden durch eine
34*
472
W. Seiffer:
unwiderstehliche Neigung zu Wortwitzen, zu Reimen, zur Ausnutzung von
Alliterationen und Klangassociationen für die Zwecke des Rededrangs,
durch das fortwährende Abschweifen vom Thema und Anknüpfen an Ge¬
sichts- und Gehörseindrücke, welche beim Gesunden durch die Hemmungs¬
vorrichtungen an der sprachlichen Auslösung der entsprechenden Associ¬
ation gehindert werden. Jeder Sinnesreiz, z. B. eine im Gesichtsfeld auf¬
tauchende Person, eine Uhrkette, der Ton einer Glocke, das Wort eines
Nebenstehenden wird sofort der Anknüpfungspunkt für ganze Associations¬
reihen, welche unter sich keinen logischen Zusammenhang, sondern eine
flüchtige Ideenkette darstellen, deren einzelne Verbindungsglieder nur
durch die oberflächlichsten Merkmale, wie Alliterationen etc., miteinander
verbunden sind. Die sprachlichen Aeusserungen haben in dieser Hinsicht
viel Aehnlichkeit mit den wohlbekannten „Bierreden“ der leicht Betrunkenen.
In solchen Fällen, wo diese Störung des Vorstellungsablaufs hochgradig
ist, kommt es bei dem Kranken unter Umständen zu völliger zeitlicher
und örtlicher Desorientirung, seine sprachlichen Aeusserungen verlieren
auch den oberflächlichsten Zusammenhang, wie im „Telegrammstil“ werden
gänzlich disparate und unfertige Sätze und Worte aneinandergereiht. Man
bezeichnet diesen Zustand als „ideenflüchtige Verwirrtheit“. Er verbindet
sich nicht selten mit jenen hohen Graden der psychomotorischen Er¬
regung, welche zur „Tobsucht“ führen.
Wir kommen nun zu den nicht constanten Symptomen der
Manie.
4. In einer grossen Zahl der Fälle von reiner Manie begegnen wil¬
den verschiedensten Hallucinationen und Illusionen; sie haben bei
dieser Krankheit und bei dem betreffenden Kranken keinen besonderen
Charakter, wie z. B. die depressiven Sinnestäuschungen der Melancholiker
oder die oft so charakteristischen Hallucinationen der Paranoiker; Mendel
betont nur ihre grosse Beweglichkeit und Flüchtigkeit. Was die Häufigkeit
ihres Vorkommens anbelangt, so gehen die Angaben der verschiedenen
Autoren sehr auseinander. Wernicke, v. Krafft-Ehiny u. A. finden ihr Vor¬
kommen nur vorübergehend und verhältnismässig selten. Ziehen sagt, dass
höchstens in einem Fünftel der Fälle Hallucinationen auftreten, Kröpelin
räumt ihnen eine etwas grössere Häufigkeit ein, ohne indessen Zahlen zu
nennen. Mendel aber gibt in seiner, allerdings schon vor 20 Jahren er¬
schienenen Monographie an, dass er bei genauem Nachforschen in 4 /c der
Fälle von typischer Manie und fast immer in der periodischen Manie
Hallucinationen nachweisen konnte; in seinem Leitfaden (1902) dagegen
betont er diese Häufigkeit nicht mehr so sehr. In den meisten Fällen
handelt es sich um Gesichtstäuschungen und besonders leicht kommt es
zu Illusionen: die Kranken verkennen oft ihre Umgebung, finden den
Gesichtsausdruck ihrer Bekannten irgendwie verändert, verwechseln gerne
die Personen, sehen Lichtscheine, Heiligenbilder, Fratzen, Thiere, herrliche
Landschaften oder obscüne Dinge. Hallucinationen der anderen Sinne sind
selten.
f>. Wahnvorstellungen sind im Bilde der Manie nicht selten, in¬
dessen von Fall zu Fall sehr wechselnd nach ihrer Art, nach der Dauer
und dem hartnäckigen Beharren oder nur oberflächlichen Auftauchen. In
Die Manie, die periodische Manie und das circulare Irresein. 473
den leichteren Formen oder im Beginn der Manie äussert der Kranke
meist nur Ideen der Selbstüberschätzung, der besonderen Leistungsfähig¬
keit in geistiger und körperlicher Beziehung; er ist eitel, selbstgefällig
und renommirt mit allerlei Eigenschaften, Familienabstammung, hohen
Bekanntschaften, persönlichen Beziehungen zu fürstlichen Häusern u. s. w.,
von denen nur ein geringer Theil oder auch gar nichts der Wirklichkeit
entspricht. Immerhin bewegen sich diese Ideen noch in den Grenzen des
Möglichen. In den schwereren Formen aber, wenn auch die psychomotorische
Erregung und die Ideenflucht höhere Grade angenommen hat, kommt es
zu ausgesprochenen Grössenwahnvorstellungen, welche sich kaum von den¬
jenigen eines Paralytikers, eines Paranoikers oder eines senil Dementen
unterscheiden Hessen, wenn nicht das Gesammtbild diese Möglichkeiten
ausschlösse. Genau so, wie diese doch ganz anders zu beurtheilenden
Kranken, produciren die Manischen oft ganz unsinnige Grössenideen, z. B.
sie seien Gott, Kaiser, Weltenschöpfer, Urahn des Menschengeschlechtes,
der Gott aller Götter, Jesus Christus, Erfinder der unmöglichsten Welt¬
beglückungssysteme, Besitzer eines „riesigen Vermögens, das sie innerhalb
weniger Stunden in Amerika erworben haben“ u. s. w. Weibliche Patienten
bezeichnen sich oft als Jungfrau Maria, Geliebte des Kaisers, Mutter
Gottes und des ganzen Hohenzollernhauses und dergl. mehr.
Die Wahnvorstellungen der Manischen sind also vorwiegend expan¬
siver Art. Weniger häufig, aber doch keineswegs ganz selten begegnen
wir depressiven Wahnvorstellungen, besonders Beeinträchtigungs-, Vergif-
tungs- und Verfolgungsideen. Mit Vorliebe hören wir auch „physikalische“
Wahnideen dieser Art äussern, z. B. der Kranke werde durch Spiegel be¬
obachtet, mit Röntgenstrahlen durchleuchtet, mit Schwefeldünsten bearbeitet,
durch elektrische Drähte in stete Unruhe versetzt oder auch durch be¬
sondere Vorrichtungen sexuell missbraucht. Alle diese Vorstellungen aber
sind nicht festsitzend, wie bei dem Paranoiker, sie zeigen fast nie die
schwachsinnige Expansion wie beim senil oder paralytisch Dementen.
6. Das Bewusstsein ist meist nur in jenen oben erwähnten Zu¬
ständen der ideenflüchtigen Verwirrtheit, also in schweren Fällen der Manie
gestört. Eine leichte Trübung lässt sich aber auch in leichteren Fällen
häufig daran erkennen, dass die Orientirung des Kranken in Bezug auf
Ort und Zeit, auf die Personen seiner Umgebung und seine eigene Situation
nicht ganz intact ist. Stärkere Störungen des Bewusstseins sind indessen
durchaus ungewöhnlich und erregen den Verdacht einer anderen Er¬
krankung.
7. Störungen in der Wahrnehmung und Verarbeitung
äusserer Eindrücke werden von Kröpelin besonders betont. Sie lassen
sich bei der Manie ziemlich regelmässig (ausser bei ganz leichten Fällen)
nachweisen, besonders in dem mangelhaften Verständnis des Kranken für
die Vorgänge in seiner Umgebung. Dieselben dringen nicht bis in die
Tiefe seiner Psyche, sie lösen nicht die bei Gesunden üblichen Associa¬
tionsgruppen aus wegen der erhöhten Ablenkbarkeit seiner Aufmerk¬
samkeit. So kommt es, dass der Kranke oft in charakteristischerWeise
sich ein ganz falsches Bild seiner Umgebung und seiner Lage macht,
von den Mitpatienten im Krankenhause gar keine Notiz nimmt, sich
474
\V. S e i f f e r :
der grössten Sonnenhitze oder allerlei Schmerzen aussetzt, ohne dadurch
in seinem psychischen und körperlichen Verhalten auch nur im geringsten
beeinflusst zu werden.
8. Bei dem stürmischen Bilde, welches die psychischen Störungen
der Manie meist geben, treten körperliche Symptome ganz in den
Hintergrund mit Ausnahme der Schlaflosigkeit, welche sich schon in
den allerersten Tagen der Krankheit sehr auffallend bemerkbar macht
und bis zum Abfall der Krankheit anhält. Die Kranken sind infolge des
Bewegungsdranges auch während der Nacht nur wenige Stunden ruhig,
dann fast fortwährend ausser Bett und können meist nur mit sehr
starken hypnotischen Mitteln zum Schlaf gebracht werden. Sie kennen
ferner kein Gefühl der Ermüdung, trotz der fortgesetzten motorischen
Unruhe; in ihrer gehobenen Stimmung und in ihrer renommirenden Selbst¬
überschätzung produciren sie Kraftleistungen, fügen sich Schmerzen, ja
selbst schwere körperliche Verletzungen (im Stadium der Tobsucht) zu.
ohne selbst nur im Geringsten im Sinne einer Erschöpfung oder eines
Schmerzes zu reagiren: sie gehen darüber nicht nur stillschweigend, son¬
dern ausgelassen heiter hinweg.
Der Appetit ist gesteigert, die Nahrungsaufnahme meist gut, aber
bei der Vielgeschäftigkeit unregelmässig, falls sie nicht durch Hallucinationen
oder Wahnideen (z. B. „die Stimme Gottes verbietet mir, zu essen“) noch
mehr beeinträchtigt wird. Trotzdem nimmt das Körpergewicht im Exal¬
tationsstadium ab, was hei der gesteigerten Muskelthätigkeit nicht ver¬
wunderlich ist. Puls und Respiration sind etwas beschleunigt: die Tem¬
peratur ist bei starker Erregung etwa um einen Drittel- oder halben
Grad höher als beim Gesunden, ohne fieberhaft zu sein. Im Blut soll der
Hämoglobingehalt, im Urin der Gehalt an Harnsäure und Phosphaten
herabgesetzt sein. Einzelne Autoren fanden während des Erregungsstadiums
abnorme Bestandtheile im Urin, wie Eiweiss, Pepton, Aceton, Indican.
Nachdem wir so die symptomatologische Basis kennen gelernt haben,
auf welcher sich das klinische Bild der Manie abspielt, wenden wir uns
zu der Art des Verlaufes der Krankheit, wie sie uns in der Wirklichkeit
entgegentritt.
In dem Verlauf der Krankheit werden meist drei Stadien deutlich
unterschieden, das Initialstadium, das Hauptstadium (Stadium exaltationis)
und das Stadium decrementi.
Das Initialstadium, welches sich über einige Tage oder Wochen
erstreckt, beginnt meist mit körperlichen und seelischen Prodromal¬
erscheinungen des allgemeinen Missbehagens. Der Kranke hat jetzt noch
ein ausgesprochenes Krankheitsgefühl. Im Vordergründe seiner Beschwerden
steht der schlechte Schlaf bis zur völligen Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit.
Eingenommensein des Kopfes und allgemeine Mattigkeit. Dabei äussert, er
nicht selten hypochondrisch-melancholische Klagen, z. B. über Störungen der
Selbstempfindung, Schmerzen und Parästhesien, über körperliche und
geistige Insufficienz, verfehlten Beruf und andere Selbstvorwürfe. Manche
Autoren sprechen ausdrücklich von einem melancholischen Vorstadium und
Die Manie, die periodische Manie und das circulare Irresein.
47;')
Mendel gibt an, dass er dasselbe fast nie vermisste, sofern es nur möglich
war, eine genaue Anamnese zu erheben.
Allmählich entwickelt sich aus diesem Stadium der depressiven Be¬
schwerden ein völlig gegensätzlicher Zustand und damit der Beginn des Haupt¬
stadiums. Der Kranke „thaut auf“, er wird heiter, gesprächig, alle körper¬
lichen und geistigen Arbeiten erledigt er „spielend“, er fühlt sich so gesund
wie noch nie. Seiner Umgebung erscheint er jetzt noch ganz normal, aber
die rasch zunehmende Exaltation wird auch dem Laien bald auffällig
und bringt den Kranken leicht in Conflict mit Menschen und mit Gesetzen
nicht nur des gesellschaftlichen Taktes, sondern auch der Moral und des
Staates. Er wird mehr und mehr heiter erregt, selbstbewusst, redselig,
macht Witze, gestikulirt dabei lebhaft, läuft unruhig herum, hat nirgends
Ruhe, stürzt sich in allerlei Unternehmungen, schmiedet zahllose Pläne,
reist vielgeschäftig hin und her, verschwendet Geld, begeht maasslose
Excesse in Baccho et Yenere und wird in seinen Aeusserungen und Hand¬
lungen obscön, rücksichtslos, spott- und streitsüchtig gegen seine Mit¬
menschen. Kurzum, es zeigt sich unverkennbar die krankhaft gehobene
Stimmung und die starke psychomotorische Erregung. Zu diesen
beiden Hauptsymptomen hat sich bereits auch das dritte gesellt: jene
Störung des Vorstellungsablaufes, die man als „Ideenflucht“ zu bezeichnen
pflegt. Wie wir oben des Genaueren besprochen haben, kommt sie zum
Ausdruck in einer nur ganz oberflächlichen Verknüpfung der Gedanken¬
gänge. in einem fortwährenden Wechsel von einem Thema zum andern,
wobei oft nur Klangähnlichkeiten, Alliterationen oder sprachliche Uebung
zum neuen Thema hinüberleiten. So kommt es zu Wortwitzen, zu Wort¬
reimen und ganzen Gedichten, zum EinfJechten von Citaten und schliesslich
zu einer sprachlichen und schriftlichen Productivität, welche quantitativ
erstaunlich, aber inhaltlich gänzlich zusammenhanglos ist und bei hoch¬
gradiger, ungeordneter Ideenflucht nur baren Unsinn zu Tage fördert. Als
Beispiel einer derartigen Ideenflucht führe ich Ihnen zunächst folgendes
..Gedicht“ eines manischen Patienten der Charite vor, dessen Productivität
auf diesem Gebiete so excessiv war, dass er nicht genug Papier finden
konnte und sich mit allerlei Fetzen, besonders gern mit Closetpapier, be¬
gnügte, um nur seinem Dichterdrang zu genügen:
„Ich ging Patroullen auf und ab
mit barften Füssen und frohem Sinn
dahin durch Feld und Flur
Zu suchen nach der Spur
nach einem Freunde
Oder offenen Feinde
Ich ging zur Exelenz
machte meine Referenz
Wollte keine Stipendien
Geh meinetwegen nach Indien
Wo in Sibirien die Zuchthäusler schinden
Da kann man mich eventuell finden
Wo am Bodensee der Reihn in die Donau nicht fliesst
Wo in Wien. London, Prag, Kassel, Australien es giesst
476
W. Seiffer:
Dass ist die schimmernde Blüte der Wellen
Dass ist ein ganz schönes Sorrent
Dass ist nicht zn ersetzen, wo Jugend, Tugend und Alter
Sich mit Gewissenheit, Hoffnung, Pflicht und Achtung sich paart
Dass ist auch eine Ehre zu nennen
Wenn man auf Kaktusstacheln sich legt
Wenn man auf Dielen noch Hoffnung ergiesst
Dass ist die schimmernde Blüte der Wellen
Dass ist auch ein Männer-Sorrent.“
Sie erkennen hierin deutlich, wie die Gedanken ohne jeden logischen
Zusammenhang, nur nach Rhythmus und Reim aneinandergereiht sind;
von Stipendien kommt er auf Indien (Klangassociation), von Indien auf
eine Reihe von geographischen Associationen, die aber ganz wahllos
(Sibirien—Bodensee, Cassel—Australien) aneinandergefügt sind; das Wort
Jugend löst gleichzeitig das gleichklingende Tugend und das Contrastwort
Alter aus, im selben Moment aber zieht der Begriff Tugend eine ganze
Anzahl anderer menschlicher Eigenschaftsbegriffe nach sich. Die heitere
Stimmung, die Neigung zu Witzen („wo der Rhein in die Donau nicht
fliesst“) und zu Citaten („das ist die schimmernde Blüthe der Wellen“)
ist Ihnen bereits aufgefallen. Unter ein anderes Gedicht schrieb er die
typisch ideenflüchtigen Schlussworte:
„Wer liebt mich — wer stiebt mich — Und ihn — und Wien
Und mir — mit Kiel — und mich — Heinrich — ist nicht verrückt.“
Seine Neigung zu Schnörkeln in der Handschrift und zum Zeichnen
phantastischer Figuren ist in den zahlreichen Elaboraten unverkennlich.
Trotz der schon ganz erheblichen Exaltation sind die Kranken in diesem
Stadium doch noch vorübergehend zu fixiren, d. h. es gelingt, wenn auch
nur für Augenblicke, z. B. beim Besuche von Bekannten, sie von ihren
eigenen Gedankengängen abzulenken und von ihnen geordnete Auskunft
zu erhalten, aus der hervorgeht, dass sie über alle persönlichen, örtlichen
und andere Verhältnisse klar orientirt sind. Doch machen sich nicht selten
auch jetzt schon Sinnestäuschungen, Wahnideen, leichte Bewusstseins¬
trübung und Störungen der Wahrnehmung bemerkbar, wie sie oben be¬
schrieben sind. Ihr Vorhandensein tritt aber nicht so deutlich in die Er¬
scheinung wie in dem weiteren Verlauf, den eine immer noch zunehmende
Erregung auf allen Gebieten bis zur vollkommenen Tobsucht kennzeichnet.
Besonders die psychomotorische Erregung nimmt jetzt gefährliche Formen
an, die Kranken sprechen und schreien sich heiser, tyrannisiren ihre Um¬
gebung, werden leicht aggressiv und scheuen sich nicht, ihren Trieben die
Zügel schiessen zu lassen. Die Ideenflucht nimmt ebenfalls zu, die sprach¬
lichen und schriftlichen Aeusserungen nehmen einen verwirrten Charakter
an, Hallucinationen und Wahnideen treten jetzt häufiger stark in den
Vordergrund. Und zwar hält sich der Kranke einerseits im Grössenwahn
etwa für ein übermenschliches oder mit Reichthümern, geistigen und
körperlichen Fähigkeiten ganz besonders begabtes Wesen; andererseits aber
deutet er seine Freiheitsberaubung — denn er muss nun bereits in die
Die Manie, die periodische Manie und das circulare Irresein.
477
Anstalt gebracht werden — als Verfolgung von dieser oder jener ihm
neidischen, ihn vernichten wollenden Seite. Nach beiden Richtungen hin
wird er v darin durch entsprechende Hallucinationen unterstützt. Uebrigens
finden Sie eine in dieser Hinsicht psychopathologisch äusserst interessante
und wichtige Selbstbiographie einer geheilteu Maniaca in einer Mitthei¬
lung ForeTs im 34. Bande des Archivs für Psychiatrie und Nervenkrank¬
heiten.
Bei einem unserer Kranken wurde während dieses Stadiums Folgen¬
des nachstenographirt. Sie erkennen darin ein Beispiel sprachlicher Aeusse-
rungen bei ideenflüchtiger Verwirrtheit:
„Das wussten wir schon, wenn ein Apfel herunterfälit, so dürfen wir
ihn nicht essen. Das Christuskind, die heilige Jnngfran Maria. Ja, ja,
Sechs oder Sieben glaube ich ja auch, das ist ja so ein Streifen. Wie deut¬
lich soll man sprechen, mit Gummi oder mit Arabicum? Aepfel und Birnen,
kein Korn, man weiss ja nicht, was es heute alles gibt, das darf Keiner
wissen, eben das, die drei Wärter, eins, zwei, drei, vier, — fünf, sechs,
sieben, acht. — Zwölf oder vier, ich habe ja gesagt, wo ich nochmal ja
sagen wollte, so musste ich ja die Ehrenbezeugung machen etc. etc.“
In dieser Weise sprach der Kranke stundenlang mit einer fabel¬
haften Geschwindigkeit, so dass der Nachschreibende, ein geübter Parlaments¬
stenograph, Mühe hatte, das Wesentliche festzuhalten. Die Schnelligkeit,
gemessen an der Silbenzahl in der Minute, übertraf diejenige eines ge¬
wöhnlichen Redners um das Zwei- bis Dreifache. Der Inhalt hat gar keinen
Zusammenhang und ist ganz unverständlich, nur Spuren der associativen
Anknüpfungspunkte lassen sich zwischen den einzelnen Sätzen noch er¬
kennen („mit Gummi oder mit Arabicum“ ; er sieht drei Wärter, spricht es
aus und knüpft daran einen Zahlenrhythmus: „1, 2, 3, 4 — 5, 6, 7, 8“).
Der Passus von dem Christuskinde und der Jungfrau Maria hängt mit ent¬
sprechenden Hallucinationen und Wahnideen zusammen: er sah, wie die
Jungfrau mit dem Christuskinde auf dem Arme zu ihm herniederschwebte
und glaubte, dass sie besondere Beziehungen mit ihm unterhalte. Im
übrigen war er manisch tobsüchtig, gestikulirte und grimmassirte lebhaft,
tanzte, sang und sprang im Saal herum, schlug an die Fenster und Thüren,
bemalte die Wände mit Koth, schmierte sich Fussbodenwichse in den
Schnurrbart, zerriss seine Kleider und machte sich aus den Fetzen
eine neue, eigene, phantastische Drapirung zurecht; er manipulirte viel
und ungenirt mit den Geschlechtstheilen, stiess obseöne Worte aus, duzte
alle Aerzte und stellte ihnen zuweilen bei der Visite die anderen Kranken
als ganz gesund, als seine Freunde, als hohe Gönner vor, während er
sonst nur Händel mit ihnen hatte, sie mitleidlos misshandelte, sowie sie
seinen Intentionen nicht folgten. Der geringste Widerspruch steigerte seine
Erregbarkeit noch mehr, so dass er förmliche Wuthausbrüche bekam und
in der gefährlichsten Weise mit Mord und Todtschlag drohte. Wenn auch
diese zornigen Erregungen alsbald wieder verrauchten und neuen Ideen¬
gängen Platz machten, so waren sie doch in Anbetracht des völligen
Mangels an Hemmungen augenblicklich sehr ernst zu nehmen.
478
\V. Seiffer:
Wenn ich Ihnen in dem Bisherigen gewissermaassen ein Prototyp des
Verlaufs des Exaltationsstadiums gegeben habe, so glauben Sie nicht, dass
diese Schilderung für alle Fälle Geltung habe. Wie die ganze Krankheit,
so variirt auch dieses Hauptstadium in weiten Grenzen sowohl bezüglich
der Schwere der klinischen Erscheinungen, als auch bezüglich der
Gleichmässigkeit des Verlaufs und der Zeitdauer, welche die
Entwicklung der einzelnen Zustandsbilder von ihren ersten Anfängen bis
zur vollen Ausbildung gebrauchen. In unserer gesammten Wissenschaft
lernen wir jeden Tag aufs Neue, dass die Natur, die Wirklichkeit
sich nicht in bestimmte Formen spannen lässt, dass jede Krankheitsform
die mannigfaltigsten Variationen eingeht. So auch hier. Bei der Beschrei¬
bung der Hauptformen, in welchen die Manie auftritt, werden wir diese
Verschiedenheiten in der Schwere und der Continuität des Verlaufs
kennen lernen.
Was die Entwicklungsart und Dauer des Exaltationsstadiums an¬
belangt, so ist auch diese sehr verschieden, ln vielen Fällen entwickelt
sich die starke Erregung im Laufe von Wochen, in anderen rasch inner¬
halb weniger Tage aus den ersten Anfängen der Exaltation; in anderen
Fällen wieder entsteht ganz plötzlich in wenigen Stunden aus einem
leichten oder mittleren Erregungsgrade die schwerste Tobsucht. Das ganze
Höhestadium der Krankheit beläuft sich gewöhnlich auf eine Reihe von
Wochen und Monaten, aber auch selbst bis zur Dauer eines Jahres und
länger, so dass man schon an eine „chronische“ Manie zu denken geneigt
ist. Die „Tobsucht“ ist nicht etwa als ein besonderes Stadium im Krank¬
heitsverlaufe aufzufassen, sondern nur als eine besondere Phase der Exal¬
tation, welche meist anfallsartig auftritt und verschwindet, worauf schon
der Sprachgebrauch hindeutet, welcher bekanntlich einzelne „Tobsuchts¬
anfälle“ registrirt. In der Mehrzahl aller Fälle ist thatsächlich die Tob¬
sucht auf das gewöhnliche Exaltationsstadium nur für einige Stunden oder
Tage gleichsam superponirt, während die Fälle von wochen- und monate¬
langer Tobsucht selten sind. Wohl aber ist eine Neigung zu häufiger
Wiederkehr dieser schweren Erregungsausbrüche bei hoch gesteigerter
Erregbarkeit stets vorhanden. Auch die einfache Exaltation ohne Tobsucht
kann zu allen Zeitpunkten ihres Verlaufs erhebliche Schwankungen auf¬
weisen, so dass die Kranken oft tagelang nur heiter verstimmt, viel¬
gesprächig und etwas lebhaft in ihren Bewegungen erscheinen, das
Krankhafte ihrer vorherigen Erregung zum Theil einsehen und ganz ge¬
ordnete Auskunft geben (lucida intervalla), bis dann mehr oder weniger
plötzlich, z. B. bei Frauen zur Zeit der Menstruation, das alte, turbulenie
Bild mit allen Symptomen zum Vorschein kommt. Remissionen und
Exacerbationen dieser Art sind ungemein häufig und charakteristisch für
den Verlauf des Hauptstadiums.
Das dritte Stadium der Manie, Stadium decrementi, in welchem
das Krankheitsbild allmählich abklingt, markirt sich nicht etwa durch eine
plötzliche oder symptomatisch scharf begrenzte Wendung. Das Wesen der
Krankheitserscheinungen bleibt vielmehr unverändert, sie nehmen aber
mehr und mehr an Intensität ab. Dies zeigt sich wiederum am deutlich¬
sten an der psychomotorischen Unruhe, an dem allmählich nachlassenden
Die Manie, die periodische Manie und das circulare Irresein.
479
Bewegungs- und Rededrang. Im engsten Zusammenhänge damit steht die
Besserung des Schlafs, welche für den Eintritt der Restitution ein ebenso
wichtiges Zeichen ist, wie es die Schlaflosigkeit für den Beginn der Er¬
krankung war. Die Ideenflucht, die Hallucinationen und Wahnideen, wie
auch die übrigen Symptome blassen immer mehr ab und verschwinden im
Laufe von Wochen. Wenn auch hin und wieder nochmal eine leichte
Exaltation aufflackert, so hat doch das Gros der Erscheinungen jetzt eine
entschiedene Tendenz zur Wiederherstellung des normalen psychischen
Gleichgewichts. Die Patienten haben meist Erinnerung an das Vor¬
gefallene und Krankheitseinsicht, sie machen sich leicht Selbstvorwürfe
über ihre manischen Handlungen, sind reizbar, labiler Stimmung oder
werden apathisch. In anderen Fällen wieder suchen sie alles Geschehene
zu entschuldigen, zu beschönigen und sind dabei von einer läppischen
Schwatzhaftigkeit und kindischen Geschäftigkeit, so dass sie den Eindruck
leichten Schwachsinnes erwecken. Die älteren Irrenärzte bezeichneten diesen
letzteren Zustand als „Moria“. Die Dauer des Ausgangsstadiums wechselt
sehr und lässt sich im allgemeinen nicht bestimmen. Meist können Sie es
nach Wochen berechnen. Bald sind es nur 8—14 Tage, bald (vielleicht
infolge von Exacerbationen und Schwankungen) eine Reihe von Wochen.
Soviel ist aber sicher, dass der Krankheitsbeginn bis zum Höhestadium —
zeitlich gedacht — einen weit steileren Curvenschenkel darstellt , als der
langsam absteigende Schenkel des Stadium decrementi.
Haben wir es nun mit einer reinen MaDie zu thun, so geht das
Stadium decrementi nach nur kurzen depressiven oder Schwächesymptomen
der beschriebenen Art in völlige Heilung über. Die meisten Autoren
fassen dieses so oft anzutreffende depressive Nachstadium als eine geistige
und körperliche Reaction auf die excessiven Leistungen des Maniacus
während der Exaltation auf, die Kräpeliri sehe Schule dagegen legt dem
depressiven Moment eine tiefere Bedeutung bei und findet hierin einen
Uebergang zu den circulären oder manisch-depressiven Psychosen, be¬
ziehungweise zu den Mischformen des manisch-depressiven Irreseins
und gleichzeitig einen der Beweise für die Zusammengehörigkeit der
Manie mit dieser Krankheitsgruppe. Als Ausdruck der allgemein ent¬
gegengesetzten Anschauung citirte ich Ihnen v. Krafft-Ebiug , welcher (1903)
sagt: „Eine solche Lösung (nämlich der Manie in ein melancholisches
Durchgangsstadium zur Genesung) ist eine sehr seltene, wenn man nicht
unrichtigerweise ein Erschöpfungsstadium mit reactiver schmerzlicher Per-
ception der durch die Erschöpfung bedingten geistigen Insufficienz als
Melancholie auffasst.“
Auf die ausser der Heilung möglichen Ausgänge der Manie kommen
wir bei Besprechung der Prognose zurück. Zunächst interessiren uns die
Varietäten, d. h. die verschiedenen klinischen Formen der Manie, sodann
ihre Aetiologie und ihre Differentialdiagnose.
Aus Gründen der besseren Uebersichtlichkeit empfiehlt sich für die
Praxis, folgende Varietäten der Manie auseinander zu halten, welche
nach der Schwere der Krankheitserscheinungen von den meisten Autoren
— allerdings nur willkürlich, ohne feste Grenzen — gegen einander ab¬
gestuft werden, nämlich:
480
W. Seiffer:
a) die Hypomanie (Mendel), welche den mildesten Grad der Manie
darstellt. Wir finden bei ihr die Cardinalsymptome wohl ausgeprägt,
aber dem Kranken steht noch ein gewisses Maass von Hemmungen, von
Selbstbeherrschung zur Verfügung, so dass er nicht gemeingefährlich er¬
scheint, nicht unbedingt der Anstaltspflege bedarf und unter günstigen
Umständen auch in seiner gewohnten Umgebung existiren kann. Immerhin
kann er durch seinen Rededrang, seine Spottsucht, seine unangebrachte
Heiterkeit, durch Taktlosigkeiten, Excesse und Geldverschwendung sehr
lästig werden. Hallucinationen, Wahnideen, Bewusstseins- und Wahrnehmungs¬
störungen machen sich aber kaum bemerkbar, weshalb früher diese Form
auch als „Mania sine delirio“, von den Franzosen als „Folie raisonnante“,
d. h. etwa „Manie mit erhaltener Vernunft“ bezeichnet wurde. Vielfach
werden diese Patienten von Laien nicht als geisteskrank anerkannt. —
Ein noch leichterer Grad der manischen Erregung, bestehend in einfacher
Euphorie mit erhöhter Arbeitslust, Unternehmungsgeist und Sprechlaune,
Mania mitis (Hoche, Hecker) lässt sich oft bei jenen allerleichtesten
Fällen von periodischer oder circularer Verstimmung nachweisen, welche
während ihres ganzen Lebens kaum je als geisteskrank im engeren Sinne
angesehen werden. Damit ist schon gesagt, dass es sich bei ihnen auch
nicht um eine reine Manie handelt.
b) Als Mania gravis bezeichnet man die stärkeren Grade der
„klassischen Manie“, bei welcher alle Symptome in voller Höhe ausgebiluet
sind* Treten Hallucinationen („Mania hallucinatoria“) und Zustände von
Verwirrtheit in den Vordergrund, wie dies ja vorübergehend vorkommt,
so sprechen einige Autoren von „deliriöser Manie“, während das Hervor¬
stechen von Wahnideen dazu Veranlassung gab, eine ..Manie mit Wahn¬
bildung“ als Unterabtheilung von den übrigen Formen abzutrennen. —
Alle diese letzteren Unterscheidungen je nach dem Hervorfreten dieser
oder jener Nebensymptome sind für Sie, meine Herren, in der Praxis von
ganz untergeordneter Bedeutung. Sie haben einen gewissen classificatori¬
schen Werth für denjenigen, welcher die einzelnen Formen der Geistes¬
störung in Beziehung zu einander zu bringen und ein System der Psy¬
chosen zu finden bemüht ist. Für unsere Zwecke können wir zur Zeit
davon völlig abstrahiren. — Die früher beliebte Aufstellung einer „peracuten“
oder „transitorischen“ Manie beruht auf einem diagnostischen Irr¬
thum , es handelt sich dabei um epileptische Dämmerzustände oder
Aequivalente.
Eine weitere Varietät wäre die chronische Manie. Ihr werden
wir aber ebenso wie der recidivirenden Manie bei Besprechung der
Prognose begegnen.
In der Aetiologie spielt die erbliche Belastung, die psychopathi¬
sche Veranlagung eine Hauptrolle. Sie werden selten eine Manie zu Gesicht
bekommen, bei der nicht eine hereditäre Belastung den Boden für die
Entstehung der Psychose geebnet hat. Die ätiologische Bedeutung des
* Mendrl versteht unter Mania gravis nur diejenigen Fälle mit tobsüchtiger Er¬
regung, bei denen eine fieberhafte, meist infcctiüse Complication infolge von Verletzungen
in der Hegel zum Tode führt.
Die Manie, die periodische Manie und das circulare Irresein.
4SI
hereditären Moments ist für die Manie mindestens ebenso gross, wenn
nicht noch grösser, wie für die anderen functioneilen Psychosen. Gleich¬
artige Belastung treffen wir oft bei den periodischen und circulären
Formen. Ganz besonders prädisponirt für die Erkrankung an Manie ist
ferner ein bestimmtes Lebensalter, nämlich das jugendliche. Das zweite
und dritte Decennium ist entschieden das Prädilectionsalter der Manie.
Grosse Statistiken ergeben übereinstimmend, dass sie hauptsächlich in der
Zeit vom 15. bis 25. Lebensjahre, aber am allerhäufigsten in den Pubertäts¬
jahren beobachtet wird. Weit seltener ist sie in höheren (senile Manien
sind oft keine reinen Manien, sondern Zustandsbilder der senilen Demenz),
am seltensten im mittleren Lebensalter. Das Kindheitsalter bleibt ebenfalls
von manieartigen Zuständen nicht verschont. Die Häufigkeit beim männ¬
lichen und beim weiblichen Geschlecht ist ungefähr gleich, etwas
häufiger scheint das weibliche Geschlecht befallen zu werden. Dies erklärt
sich vielleicht aus dem unverkennbar begünstigenden Einfluss, welchen
Menstruation und deren Störungen, Gravidität, Puerperium, Lactation und
erschöpfende Erkrankungen der weiblichen Genitaiorgane auf die Ent¬
stehung einer Manie haben. Wie derartige individuelle Momente auf
der Basis der psychopathischen Disposition beim Weibe, so können unter
gleichen Verhältnissen auch beim Manne körperliche und geistige Noxen
eine Manie auslösen, z. B. erschöpfende Infectionskrankheiten (Tuberculose),
Ueberanstrengung im Berufe, Kopfverletzungen. Weiter werden als specielle
Auslösungsursachen von einzelnen Beobachtern genannt: Herzfehler, Blut¬
verluste, Sonnenstich, Schreck und andere Gemüthserregungen. Ein junges
Mädchen aus meiner Beobachtung bekam eine Manie nach Operation
einer Fissura ani.
Bei alledem ist das Vorkommen der reinen Manie im Vergleich
zur Häufigkeit der übrigen Psychosen ein sehr seltenes. Sie ist unter den
wohlcharakterisirten functioneilen Psychosen die seltenste. Mendel berech¬
nete (1881) aus seinem Material (in dem freilich die progressive Paralyse
dominirte und so das Procentverhältnis für die Manie ungünstig verschob) für
die Manie eine Häufigkeit von 6—7% aller übrigen aufgenommenen Psychosen.
Dies war zu einer Zeit, wo andere Statistiken noch 14—17% Manien er¬
gaben. In den letzten fünf Jahren sanken die Zahlen unter dem Einfluss
der verschärften Kritik der Diagnosen seit Kröpelin's Anstoss noch mehr.
So fand z. B. Hinrichsen 1898 in dem Material der Züricher Anstalt in
Burghölzli unter 223 Fällen von Manie nach Ausscheidung aller zweifel¬
haften Krankheitsbilder nur neun reine Fälle von sicher und dauernd ge¬
heilter Manie; dies würde also nur einer Häufigkeit von etwa 4% ent¬
sprechen. Mayser revidirte unter denselben Gesichtspunkten 2400 Kranken¬
geschichten aus der Anstalt Hildburghausen und fand 59 einfache reine
Manien, welche geheilt sind; davon waren zur Zeit der betreffenden
wissenschaftlichen Untersuchung 32 Fälle noch immer gesund, d. h. also
mit 20—30jähriger Genesungsdauer. Dies wäre eine Häufigkeit von etwa
25, resp. T2%. Ziehen gibt (1903) an, dass auf 100 Einlieferungen
der Jenenser psychiatrischen Klinik 3—4 Manien kommen.
So gering auch der Werth derartiger Procentualberechnungen sein
mag, so viel geht doch aus den wichtigen Untersuchungen aller dieser
Autoren hervor, dass es eine reine, dauernd geheilte Manie gibt, dass
aber allerdings ihr Vorkommen sehr selten ist. Unter dem Einfluss der
Kröpelin'sehen Auffassung vom manisch-depressiven Irresein haben es
diese Autoren zum Theil vermieden, Fälle von recidivirender Manie zur
reinen Manie zu rechnen. Würden sie dies gethan haben, so wäre die
gefundene Zahl für die Häufigkeit der Manie etwas grösser ausgefallen.
Nach unserer Meinung aber haben wir zur Zeit keine irgendwie dringende
Veranlassung, Fälle von einmaliger Manie und solche, in denen es zu
einem Recidiv kommt, von einander zu trennen, so wenig, wie wir z. B.
ein Pneumonierecidiv anders classificiren als eine einfache Pneumonie.
Wohl aber scheinen uns diejenigen Fälle von Manie, welche mit einer
deutlichen Periodicität, also einer ganz eigenartig hervorstechenden patho¬
logischen Eigenschaft auftreten, einer gesonderten Stellung und Betrach¬
tung zu bedürfen. Sie gehören zu dem der einfachen Manie zwar verwandten,
aber doch seinem inneren Wesen nach etwas abweichenden Capitel der
periodischen Psychosen.
Die Diagnose wird Ihnen nach dem bisher Gesagten keine Schwierig¬
keiten bereiten. Ich brauche Ihnen auch die so charakteristischen Cardinal-
symptome und die übrigen Begleiterscheinungen der Manie hier nicht
noch einmal zu wiederholen. Wichtig ist nur, dass Sie sich stets die Thatsache
vor Augen halten, dass die Manie bei Weitem häufiger Zustandsbild, vor¬
übergehende Phase einer anderen Psyche, als ein selbständiges Krankheits¬
bild ist. Hier kommen differentialdiagnostisch folgende Möglichkeiten in
Frage: 1. Die progressive.Paralyse. Bei jeder Manie im30.—40.Lebens¬
jahre müssen Sie an progressive Paralyse denken. Sowohl im Beginn wie
im Verlauf der Paralyse können maniakalische Erregungszustände auftreten.
Wir finden dabei aber einerseits körperliche Zeichen der organischen Ge¬
hirnerkrankung, wie reflectorische Pupillenstarre, paralytische Sprachstö¬
rung, Functionsstörungen der übrigen Gehirnnerven, der Sensibilität, der
Reflexe, Zittern u. s. w.; andererseits Zeichen des geistigen Verfalls: Ur-
theilsschwäche, zunehmenden Schwachsinn, labile Stimmung, kindische
Grössenideen u. a. entscheidende Symptome, die Sie aus der Pathologie
der Dementia paralytica bereits kennen. Vor allen Dingen ist auch die
Anamnese von Wichtigkeit. 2. Die Dementia praecox. Auf sie fällt so¬
fort unser Verdacht, wenn wir einen manischen Kranken im Alter von
15—20 Jahren vor uns haben, denn bei ihr kommen manische, besonders
hypomanische Zustandsbilder häufig vor. Aber bei der reinen Manie zeigt
die Ideenflucht, die Sprache, die Schrift nicht jene katatonen Begleiter¬
scheinungen (Sprachmanieren, Sprachverwirrtheit, Wortneubildungen, Ver-
bigeration), wie sie den frühzeitigen Verblödungsprocessen eigen sind. Die
Handlungen des Katatonikers unterscheiden sich von denjenigen des Ma-
niacus durch das Manierirte, Theatralische, Unnatürliche, durch Stereo¬
typien, durch plötzliche, ganz unmotivirte Acte, durch Negativismus und
Befehlsautomatien im Stupor; die Ausdrucksbewegungen des Katatonikers
sind nicht wie beim Maniacus der jeweiligen Stimmung angepasst, sondern
von der Stimmung unabhängig oder ihr geradezu entgegengesetzt und
übertrieben. Der Katatoniker ist nicht wie der Maniacus anscheinend geist¬
reich, productiv, witzig, begeisterungsfähig, sondern Läppisch, fad, albern.
Die Manie, die periodische Manie und das circulare Irresein.
483
und gemtithsstumpf. Auch für diese differentialdiagnostische Frage wird
übrigens eine genaue Anamnese wichtigen Aufschluss geben. 3. Das acute
hallucinatorische Irresein (Amentia, Delirium hallucinatorium) kann
ebenfalls eine ziemliche Aehnlichkeit mit maniakalischen Erregungszuständen
zeigen; bei ihm stehen aber die massenhaften Hallucinationen mehr im
Vordergründe als bei der Manie, die Wahrnehmung und Verarbeitung
äusserer Eindrücke ist schwer gestört, es besteht keine echte Ideenflucht,
kein eigentlicher Bewegungsdrang, sondern ganz ziellose oder hallucinato-
risch beeinflusste Unruhe, verwirrter Gesichtsausdruck und beständiger
Stimmungswechsel. Der Maniacus ist verwirrt nur in Zuständen höchster
Exaltation, der Kranke mit Amentia ist es ailch bei sonst ganz gering¬
fügiger Erregung. 4. Die periodische Manie und das circuläre Irre¬
sein können natürlich beim ersten Anfall nie ausgeschlossen werden, mit
einiger Sicherheit können sie nur aus der Anamnese und dem späteren
Verlauf diagnosticirt werden. Erfahrene Beobachter glauben, dass ein
rascher Beginn und ein rascher Anstieg der Krankheit bis zur Höhe, da¬
bei aber ein milder Verlauf ohne Tobsucht und Verwirrtheit für die perio¬
dische oder circuläre Psychose spreche. Indessen würde ich Ihnen nicht rathen,
sich auf derartig unsichere Momente in der Praxis zu verlassen. Ebenso
deutet angeblich die Vermischung der maniakalischen Exaltation mit me¬
lancholischen Zuständen auf das circuläre Irresein (j Kröpelin-Weygandt's
Mischzustände des manisch-depressiven Irreseins). 5. Epileptische und
hysterische Erregungszustände können bis zu einem gewissen Grade
den maniakalischen gleichen. Ausser der schnellen Entstehung und der
meist kurzen Dauer („Mania transitoria“) wird häufig der Zusammenhang
mit einem Anfall und anderen Symptomen dieser Neurosen, sowie die
Anamnese die Diagnose sichern. 6. Von den Vergiftungen ist es eigent¬
lich nur die Alkoholintoxication, welche differentialdiagnostisch in Frage
kommt. Sie gibt sich durch die Anamnese, Tremor und Foetor alco-
holicus, Unsicherheit der Beine u. s. w. zu erkennen. Andere Gifte (Bella¬
donna. Haschisch u. a.) rufen gleichfalls starke somatische Symptome hervor.
Die Prognose der Manie ist eine durchaus günstige, falls die Kranken
vor der Möglichkeit bewahrt werden, sich im Exaltationsstadium lebens¬
gefährlichen Schaden zuzufügen, mit anderen W T orten ; falls sie rechtzeitig
der Anstaltsbehandlung überwiesen werden. Am sichersten heilen die leichten
Fälle (Hypomanie). Wenn es ferner auch kein allgemein gütiger Satz ist,
so mag man sich doch bei der Prognosenstellung seiner erinnern, dass
nämlich die Aussicht auf vollständige Heilung um so besser ist, je ge¬
ringer die hereditär belastenden Thatsachen ins Gewicht fallen. Handelt es
sich um ein schwer belastetes Individuum, so ist die Gefahr eines Recidivs,
des periodischen oder circulären Auftretens in Erwägung zu ziehen. Frei¬
lich muss auch dann in der Regel der einzelne manische Anfall als heil¬
bar bezeichnet werden. Ueber die Dauer der Krankheit können wir im
einzelnen Falle nichts aussagen. Es gibt Fälle, welche schon in wenigen
Wochen oder Monaten heilen, die meisten brauchen circa 4—8 Monate,
ein kleiner Theil dauert ein Jahr und noch länger. Die lange Dauer an
sich schliesst die Heilbarkeit nicht aus, doch entwickeln sich dann um so
leichter bleibende geistige Defecte geringen Grades.
484
W. Seiffer:
Im Allgemeinen ist also der Ausgang der Manie die Heilung.
Dies gilt für die gro ;se Mehrzahl der Fälle; nur in wenigen Fällen bleibt
eine mehr oder weniger erhebliche geistige Schwäche und Energielosigkeit
mit gemüthlicher Reizbarkeit zurück so dass die betreffenden Personen
im socialen Leben nicht mehr die frühere Rolle spielen und geistig minder-
werthig erscheinen (secundäre Demenz). Dieser Ausgang kommt aber mehr
der recidivirenden und der periodischen Form zu als der einfachen, reinen
Manie. Es ist nicht zu bezweifeln, dass die Manie eine ausserordentliche
Neigung zum Recidiviren hat. Das Recidiv kann schon nach kurzer Zeit,
etwa einem Jahre, oder erst nach vielen Jahren eintreten. Es verläuft in
der mehr oder weniger typischen Weise eines primären manischen An¬
falles, öfter finden wir aber auch Abweichungen im klinischen Bilde der
einzelnen Recidive. Gar nicht selten wiederholen sich Recidive zwei-, drei-,
viermal und noch öfter während der Lebensdauer des Betreffenden, ohne
dass man immer eine bestimmte auslösende Ursache nachweisen kann.
Diese Recidive kommen aber zum Unterschiede von der periodischen Manie
in ganz ungleichen, willkürlich wechselnden Zwischenräumen, welche oft
um Jahrzehnte von einander differiren, zum Ausbruch. Das einzelne Recidiv
hat eine durchaus günstige Prognose, nur dass unter Umständen häufige
Recidive die psychische Rüstigkeit im Sinne der oben erwähnten secundären
Demenz etwas beeinträchtigen können, aber nicht immer zu beeinträchtigen
brauchen. In anderen, äusserst seltenen Fällen wurde eine chronische
Manie als Ausgang der gewöhnlichen Manie beobachtet. Allerdings hatte
sie sich meist an eine recidivirende Manie, bezw. an die manischen Phasen
einer circulären Psychose angeschlossen, und Wemicke glaubt, dass eine
acute reine Manie niemals zu einer chronischen Manie wird. Ihre Dauer
erstreckt sich über viele Jahre und selbst Jahrzehnte, bis zum Lebens¬
ende, und sie ist stets mit geistigen, besonders ethischen Defecten ver¬
bunden.
Die Manie führt sehr selten und nur dann zum Tode, wenn ge¬
fährliche Complicationen infolge von Erschöpfung oder Verletzung hin¬
zutreten, wie sie während der tobsüchtigen Erregung ja nicht ausge¬
schlossen sind.
Die Behandlung der Manie, soweit sie in die Hand des prakti¬
schen Arztes gelegt ist, beschränkt sich eigentlich auf eine einzige In-
dication, nämlich die Aufnahme des Kranken in eine geschlossene Anstalt.
Diese Indication ist gegeben durch die Gemeingefährlichkeit fast aller
Manischen. Nur ganz leicht Hypomanische machen davon eine Ausnahme
und können eventuell zu Hause überwacht werden. Im Allgemeinen aber
ist jeder Maniacus für sich und seine Umgebung in jeder Hinsicht ge¬
fährlich und daher seine schleunige Verbringung in eine psychiatrische
Anstalt erforderlich. Hier erfolgt die Behandlung in der Hauptsache mit
Bettruhe, Fernhaltung anderer Kranken, nassen Einpackungen, Dauerbädern
und guter Ernährung. Wer das Bild der maniakalischen Erregung kennt,
weiss, dass dies alles leichter gesagt als gethan ist. Die Kranken setzen
oft allen ärztlichen Maassnahmen den heftigsten Widerstand entgegen,
so dass man zu medicamentösen Beruhigungsmitteln, zur Isolirung, zur
Schlundsondenfütterung seine Zuflucht nehmen muss. Der erfahrene Psy-
Die Manie, die periodische Manie und das circuläre Irresein.
485
chiater wird aber alles versuchen, bevor er Zwangsmaassregeln anwendet
Von Medicamenten ist vor allem das Hyoscin, sodann Duboisin, Chloral-
hydrat und Brom zu empfehlen. Einige Autoren rühmen die Wirksamkeit
der combinirten Anwendung z. B. von Hyoscin und Chloral, Hyoscin und
Morphium, Brom und Chloral, besonders zur Beruhigung und Schlaferzeugung
des Nachts. Im übrigen hat sich schon immer gerade bei der Manie die
„no-restraint“-Behandlung vorzüglich bewährt
Die periodische Manie
bedarf (ebenso wie nachher das circuläre Irresein) einer besonderen kurzen
Besprechung, weil sie sich von der einfachen, reinen, sowie von der reci-
divirenden Manie durch einen pathologischen Grundzug unterscheidet, der
uns sonst in der gesammten Pathologie nur noch wenige Male begegnet,
nämlich die Periodicität. Das Wesen der einzelnen Anfälle allerdings ist
genau dasselbe wie bei einfacher Manie. Hitzig, der die nosologische
Sonderstellung der periodischen Psychosen gegen die Kräpelirische Classi¬
fication am wirksamsten vertheidigte, betont aber mit Recht, dass die
Trennung der sogenannten primären von den periodischen Psychosen nicht
allein im didaktischen, sondern ebenso sehr im theoretischen wie prakti¬
schen Interesse geboten sei. Er sagt: „Unter „Periodicität“ versteht man
doch von jeher die in bestimmten Zeiträumen regelmässig unabänderlich
eintretende Wiederkehr der Erscheinungen. So folgt in der Natur der
Wandel der Gestirne, der Wechsel der Jahreszeiten, Tag und Nacht, mit
eiserner, in dem Wesen der Dinge begründeter NothWendigkeit aufeinander.
Und die gleiche Periodicität tritt uns in dem Dasein des Menschen, im
Schlafen und Wachen, in der Menstruation und in zahlreichen, sich auto¬
matisch vollziehenden Verrichtungen des menschlichen Körpers entgegen.
Diese Periodicität, und das ist das Charakteristische, ist in dem eigen-
thümlichen Wesen der Dinge begründet, mag es sich nun um ein
Sonnensystem oder um das Nervensystem eines Menschen handeln; sie
ist endogen begründet und bedarf an sich exogener Ursachen in keiner
Weise.“
Die Auffassung Hitzig's theilen heutzutage noch die meisten zeit¬
genössischen Psychiater. Kräpelin und Wemicke aber, diejenigen, welche
gerade jetzt reformatorisch an die Classification der Geisteskrankheiten
herangehen, stehen auf entgegengesetztem Standpunkte. Sie betrachten die
Periodicität als etwas Nebensächliches, im System nicht Ausschlaggebendes;
das Wichtige ist für sie (Kräpelin) die Neigung der Krankheit, über¬
haupt wiederzukehren, ob genau periodisch oder unregelmässig, ist
gleichgiltig.
Unter periodischer Manie hat man demnach — wenn wir aus prak¬
tischen Gründen die bisher allgemein übliche Eintheilung Hitzig's beibe¬
halten — solche, ihrem Wesen nach manische Erregungszustände zu ver¬
stehen, welche in derselben Weise regelmässig, periodisch wiederkehren.
Die manische Exaltation ist nur eine von den drei Grundformen des
periodischen Irreseins, die zweite Form ist die periodische Melancholie,
die dritte das circuläre Irresein. Die Hitzig'sche Definition der periodischen
Dratacbe Klinik. VI. Abtb. 2. 35
486
W. Seiffer:
Psychosen ist nun gegenüber den Thatsachen und nach der Meinung derer,
welche mit ihm an der Sonderstellung dieser Krankheitsgruppe festhalten,
offenbar nicht so rigoros zu verstehen, dass die Periodieität der Wieder¬
kehr genau an Tag und Stunde gebunden wäre. Gewisse Schwankungen
innerhalb bestimmter Grenzen müssen auch hier ebenso zugelassen werden,
wie sie bei anderen periodischen Erscheinungen, z. B. bei der Menstruation,
ganz bekannt sind. In diesem Sinne spricht Hans Laehr*) von dem
„Offenbarwerden einer Tendenz zur Periodieität“, welche der
Krankheit des betreffenden Individuums immanent ist und zur Annahme
einer periodischen Psychose genügt.
Die Kennzeichen der periodischen Manie sind also: periodische Wieder¬
kehr in den eben gezogenen Grenzen und völlige Gleichartigkeit der einzelnen
Anfälle mit „photographischer“ Treue. Das Symptomenbild, die klinische
Form, die Verlaufsart und die Dauer der periodischen Anfälle wäre ebenso
zu beschreiben wie bei der einfachen Manie. Wir können daher von der
Wiederholung absehen. Nur zwei wichtige Punkte sind hier noch zu be¬
sprechen. Es wird allgemein hervorgehoben, dass der Beginn und die Ent¬
wicklung der periodischen Manieanfälle bis zu ihrer vollen Höhe ein
rascherer ist als bei der einfachen Manie. Die Exaltation ist meist binnen
wenigen Tagen auf der Höhe, nachdem nur kurzdauernde Prodrome, wie
Präcordialangst, nenralgiforme Schmerzen, Eingenommenheit des Kopfes
und gedrückte Stimmung vorhergegangen sind. Der Ausgang dagegen ist
selten kurz , meist ein allmählicher und zeigt oft ein depressives Nach¬
stadium. Der zweite Punkt, den ich noch betonen möchte, betrifft die
Häufigkeit der periodischen Manie im Gegensatz zu dem seltenen Vor¬
kommen der einfachen Manie. Von allen periodischen Psychosen steht die
Manie der Häufigkeit nach an zweiter Stelle nach dem circulären Irre¬
sein. Die Aetiologie kennt hier nicht nur die hereditäre Belastung als
Hauptfactor, die Pubertät und die senile Involution, d. h. beim Weibe das
Klimacterium als Prädilectionsalter, sondern auch eine organische und
traumatische Ursache der periodischen Manie. Des Oefteren wurden perio¬
dische Psychosen von manischem und circulärem Charakter als Folge einer
traumatischen Gehirnaffection oder auf der Grundlage von Gehirnnarben
nach Apoplexie, Encephalomalacie u. s. w., auch diffusen organischen Erkran¬
kungen meningitischer oder encephalitischer Natur beobachtet. Gerade
diese Fälle mit besonderer Aetiologie sind es, welche selbstverständlich
nicht an ein besonderes Lebensalter gebunden sind, welche ferner klinisch
besonders schwere, an die epileptische Geistesstörung erinnernde Formen
annehmen, hirncongestive Symptome, starke Bewusstseinstrübungen auf¬
weisen und in Verblödung ausgehen.
Die Dauer der Perioden schwankt von wenigen Tagen bis zu Monaten:
die einzelnen Perioden sind aber nicht immer gleich lang, auch nicht
immer von gleicher Intensität.
Die Differenzdiagnose zwischen einfacher und periodischer Manie,
bezw. circulärem Irresein lässt sich, wie ich schon früher erwähnt habe,
* Schweizerhof, Privatheilanstalt u. s. w. Dritter Bericht, 50 Jahre nach seiner
Gründung. Berlin 1903.
Die Manie, die periodische Manie und das circuläre Irresein. 437
im concreten Fall nicht stellen, wenn nicht die Anamnese frühere Perioden
nach weisen kann. Die Wichtigkeit der verschiedenen Prognose beider
Krankheitsformen wird uns davon abhalten, auf einzelne klinische Momente,
wie z. B. die raschere Entwicklung der periodischen Manieanfälle, ihren
mehr hypomanischen Verlauf und das Fehlen eines depressiven Vorstadiums
im Gegensatz zur einfachen Manie ein allzugrosses Gewicht zu legen. Alle
diese Unterschiede sind keine feststehenden Merkmale. Im Uebrigen stützt
sich die Differenzdiagnose gegen andere manische Zustände auf dieselben
Kriterien wie bei der reinen Manie.
Die Prognose des periodischen Anfalles ist gut; er geht fast immer in
Heilung über, abgesehen von etwa bleibenden, leicht psychopathischen Mo¬
menten, Stimmungslabilität, Reizbarkeit u. dergl. Die Periodiker sind in den
freien Intervallen in ihrem Beruf meist ebenso leistungsfähig und social
vollwerthig wie vor Beginn der Krankheit. Nur nach häufig wiederholten
Perioden sieht man zuweilen eine „Heilung mit Defect“, d. h. im Intervall,
nach Ablauf der manischen Erregung die Erscheinungen der secundären
Demenz. Die Prognose der periodischen Manie als solcher dagegen ist
quoad sanationem infaust. So sicher eine ganze Anzahl von zuverlässig
beobachteten Fällen in dauernde Heilung ausgegangen ist, so sicher ist
es andererseits, dass die Mehrzahl als incurabel zu betrachten ist, dass
also die Anfälle immer wiederkehren, oder dass sie eine depressive, resp.
circuläre Form annehmen, oder endlich, dass sie eine andere, auch eine
gemischte Psychose, vielleicht auch eine dauernde Demenz für immer
hinterlassen.
Die Behandlung der periodischen Manie macht natürlich vor allem
die Aufnahme in die geschlossene Anstalt erforderlich, sobald der Beginn
eines Anfalles bemerkbar wird. Weiterhin dienen auch hier die oben er¬
wähnten hydrotherapeutischen, medicamentösen etc. Maassnahmen zur Be¬
ruhigung der Exaltation.
Hervorzuheben sind zahlreiche Versuche, gegen das Wesen der
periodischen Entwicklung eine besondere Behandlungsmethode anzuwenden,
welche in mehreren Fällen von dauerndem Erfolg waren, in anderen
wenigstens präventiv die Anfälle wiederholt unterdrückten. So wandte
Hitzig systematisch vor Beginn der einzelnen Perioden subcutane Atropin-
injectionen von 1—3 Mgrm. mit gutem Erfolge an. Aehnliche coupirende
Wirkungen berichten Kohn, Kröpelin u. A. von einer hoch dosirten syste¬
matischen Brombehandlung, Mendel von Ergotininjectionen. Diese Heil¬
versuche fordern entschieden zur weiteren Prüfung auf, während zahlreiche
andere (Morphium, Opium etc.) sehr häufig im Stiche Hessen.
Alle ernsteren therapeutischen Versuche gründen sich auf physio¬
logisch-pathologische Hypothesen, welche insbesondere vasomotorische Stö¬
rungen des Gehirns als Angriffspunkt wählen. Wir wissen aber über das
Wesen der Manie und aller ihr verwandten Geistesstörungen sowie über
ihre pathologische Anatomie zur Zeit noch gar nichts Sicheres, ausser dem
Befunde einer organischen Gehirnläsion in jenen seltenen Fällen, in denen
sich eine periodische Psychose nach einer Apoplexie, Encephalomalacie,
Meningitis u. s. w. entwickelt hat.
35*
488
W. Seiffer:
Den Schluss unserer heutigen Betrachtung bildet
Das circul&re und das „manisch-depressive“ Irresein.
Unter circulärem Irresein verstehen wir diejenigen Formen der
Geistesstörung, in welchen ein regelmässiger Wechsel von manischen oder
wenigstens Exaltationszuständen mit melancholischen Depressionen statt¬
findet. Die Regelmässigkeit des Auftretens der einzelnen Phasen, das
Offenbarwerden einer Tendenz zur Periodicität, sowie die Regelmässigkeit
des Wechsels zwischen Exaltation und Depression ist in einer erheblichen
Zahl von Fällen unverkennbar. In einer noch grösseren Zahl aber wird
diese Regelmässigkeit in beiden Hinsichten vermisst und eine unbegrenzte
Variabilität festgestellt, welche von den einfachsten zu den complicirtesten
Verhältnissen fliessende Uebergänge schafft. Hier liegt entschieden eine
Schwäche der nosologischen Stellung dieser Krankheitsgruppe, welche bisher
entweder stillschweigend übergangen wurde, oder die Veranlassung gab.
Alles, was nicht in obigem Sinne periodisch war, auszuschliessen. Die
daraus entstehende Schwierigkeit, eine Menge von Fällen nicht passend
rubricieren zu können, war u. A. ein Grund für Kräpeün , alle diese Formen
nebst den einfachen und periodischen Grundformen unter dem Namen
des „manisch-depressiven Irreseins“ zusammenzufassen.
Es würde uns zu weit führen, wollten wir auf diese bereits in der
Einleitung berührten Fragen, auf das Für und Wider der eben in Fluss
befindlichen Classificationscontroversen näher eingehen. Dafür ist hier nicht
der Ort. So lange, bis eine Einigung erzielt ist, erscheint es nicht zweck¬
mässig, die typischen, die atypischen und die Uebergangsfälle der ein¬
fachen und der periodischen Psychosen zu einer Gruppe zu vereinigen und
so jeden concreten Fall mit einer bisweilen nur unvollkommen passenden
Etikette zu versehen. Es ist vielmehr der Vorschlag am Platze, sich in
jedem Einzelfall darüber klar zu werden, worin die Uebereinstimmung
mit diesem und worin etwa mit einem anderen Typus zu finden ist
Daraus wird sich dann die Anlehnung an einen bestimmten Typus oder
die Zwischenstellung zwischen mehreren ergeben (HansLaehr). Wir unter¬
scheiden also auch beim circulären Irresein praktisch zwischen typischen
und atypischen Fällen.
Die typische Form zeigt einen derartigen Verlauf, dass sich an eine
melancholische Depression eine manische Exaltation anschliesst; darauf
folgt ein freies Intervall; auf dieses folgt wieder Depression, dann Exal¬
tation und so fort, immer ungefähr mit demselben klinischen Bilde, „mit
photographischer Treue“. Wegen des freien Intervalls spricht man hierbei
auch von discontinuirlichem oder intermittirendem Typus, während beim
continuirlichen Typus auf die Depression die Exaltation und auf diese
ohne Unterbrechung wieder Depression u. s. w. folgt. Natürlich kann der
Beginn des Circulus, die erste Phase auch eine Manie sein, doch ist der
melancholische Anfang bei weitem häufiger. Ein weiterer Typus wäre der
alternirende, wobei nach jeder einzelnen Phase, sowohl der depressiven
wie der exaltirten, ein Intervall folgt. Die Dauer der einzelnen Phasen
kann in den weitesten Grenzen, schon von einem Tage an bis zu Monaten
variiren. Weder die Dauer der beiden entgegengesetzten Phasen braucht
489
Die Manie, die periodische Manie und das circulire Irresein.
unter sich gleich zu sein, noch die Dauer der Phase und des Intervalls
unter sich. Für den Begriff der Periodicität aber ist die ungefähr gleich
lange Dauer der Intervalle erforderlich, falls es sich um den discontinuir-
lichen Typus handelt und von einem periodischen Irresein die Rede
sein soll.
Alle diese typischen Formen sind nicht blos theoretisch construirt,
sie kommen thatsächlich in praxi zur Beobachtung. Allein die Mehrzahl
der zum circulären Irresein gerechneten Psychosen lässt eine Tendenz zur
Periodicität nicht offenbar werden und zeigt eine atypische Form. Die
ganze Krankheit kann überhaupt mit einer einfachen, eventuell recidi-
virenden Psychose (z. B. Melancholie) anstatt des manisch-melancholischen
Cyclus beginnen; oder die Intervalle sind von sehr verschiedener Dauer,
oder bei demselben Individuum wechselt der continuirliche mit dem
discontinuirlichen Typus, oder der erste typische Verlauf wird durch
Einschiebsel nicht cyclischer Art, d. h. einfache Psychosen unterbrochen,
oder die Intensität der einzelnen Phasen wechselt so sehr, dass z. B. in
einem Depressionsstadium völliger Stupor, im nächsten eine nur gering¬
fügige Verstimmung besteht, welche eventuell gar nicht zur Kenntnis des
Arztes gelangt u. s. w.
Nicht nur die Anfälle eines und desselben Kranken, sondern auch die¬
jenigen verschiedener Individuen zeigen die grössten Abweichungen von
einander. Sehr verschieden ist oft auch der Beginn und der Ausgang resp.
Uebergang der einzelnen Phasen, kurz, wir begegnen einer unerschöpf¬
lichen Mannigfaltigkeit der Formen.
Für das circuläre Irresein sind dieselben ätiologischen Factoren
maassgebend wie für die periodische Manie, der wichtigste unter ihnen ist
die erbliche Belastung. Das Alter der Pubertät und des Klimacteriums ist
am meisten gefährdet. Der Verlauf der einzelnen Phasen unterscheidet
sich dem Wesen nach nicht von den oben beschriebenen manischen Bildern,
bezw. von dem Ihnen in einer späteren Vorlesung zu schildernden Krank¬
heitsbilde der Melancholie. Alle dort besprochenen Symptome können sich in
der circulären Psychose wiederfinden, doch ist es sehr bemerkenswerth, dass
die meisten Beobachtungen den diagnostisch wichtigen Satz bestätigen:
Das manische Stadium des circulären Irreseins erhebt sich meist nur bis
zum Grade der Hypomanie; die periodische Manie dagegen nimmt ebenso
oft den Grad der Hypomanie wie den der Mania gravis an. Andererseits:
eine Mania gravis spricht an sich nicht gegen das circuläre Irresein, eine
Hypomanie aber muss im gegebenen Falle stets den Verdacht einer perio¬
dischen, bezw. circulären Psychose erwecken. Und, wie schon erwähnt, der
rasche Beginn und Anstieg der Initialpsychose bis zur vollen Höhe, ebenso
auch der rasche Ausgang kommt vorzugsweise den periodischen oder
circulären Psychosen zu; die einfachen Psychosen halten gewöhnlich ihr
Vor- und Nachstadium ein.
Durch einen besonders milden Verlauf zeichnen sich die leichten
Formen des periodischen Irreseins aus, welche von Hecker als „Cyclo-
thymien“ bezeichnet und neuerdings von Hocke gesondert beschrieben
wurden. Sie ragen mit der Exaltation wie mit der Depression nur wenig
über das physiologische Niveau hinaus; die betreffenden Patienten werden
490
W. Seiffer:
vielfach irrthümlich für Neurastheniker oder überhaupt nicht für krank
gehalten. Es ist wichtig, angesichts so mancher Psychopathen, denen wir
im alltäglichen Leben begegnen, sich dieser leicht circulären Gruppe zu
erinnern.
In manchen Fällen wird die Differentialdiagnose zwischen
circulärem Irresein und einfacher Manie, resp. Melancholie bis auf Weiteres
unentschieden bleiben. Von geringer Bedeutung ist die differentielle Dia¬
gnose zwischen circulärem Irresein und periodischer Manie, resp. periodischer
Melancholie, da ja in beiden Fällen die Prognose ungefähr gleich ist Um
so bedeutungsvoller ist sie aber gegenüber der Dementia praecox, weil
die meisten Fälle des circulären Irreseins wie die Dementia praecox im
Pubertätsalter beginnen und die Prognose recht verschieden ist. Hier
müssen sorgfältig alle katatonen Symptome ausgeschlossen werden, deren
Kenntnis Ihnen bereits durch einen früheren Vortrag vermittelt ist Selbst
bei grosser Erfahrung macht diese Unterscheidung oft grosse Schwierig¬
keiten. Besondere Genauigkeit der Anamnese und der Untersuchung
erfordert auch die Ausschliessung der progressiven Paralyse.
Die Prognose des circulären Irreseins ist ungünstig quoad sana-
tionem. Es sind nur wenige Fälle von Heilung bekannt geworden. Im
Allgemeinen gilt diese Krankheit als unheilbar, und es besteht im späteren
Verlauf derselben die Gefahr der terminalen Verblödung, wenn dies auch
nicht immer der Fall ist. Der einzelne Cyclus ist in der Regel als heilbar
zu bezeichnen und auf ein gesundes Intervall zu rechnen. Ausnahmen
bestätigen die Regel.
Die Behandlung ist im Allgemeinen dieselbe wie bei der periodischen
Manie, resp. Melancholie.
Anhangsweise möchte ich Sie daran erinnern, dass die Manie, die
Melancholie und die circulären Psychosen nicht die einzigen Geistesstörungen
sind, welche periodisch auftreten können. Aehnliches, wenn auch nicht mit der
exorbitanten Häufigkeit, ist bei dem acuten hallucinatorischen Irresein und
anderen nicht so scharf definirbaren Geistesstörungen beobachtet worden.
Ziehen u. A. beschreiben auch eine „periodische Paranoia“. Es ist fraglich,
ob bei diesen seltenen periodischen Formen das Moment der Periodicität in
dem oben beschriebenen Sinne stets gewahrt blieb. Endlich wären hier
noch die periodischen krankhaften Triebe, wie die periodische Trunksucht
(Dipsomanie), die periodisch-krankhaften Aeusserungen des Geschlechts¬
triebes (periodische Psychopathia sexualis) etc. zu erwähnen.
Es erübrigt uns jetzt nur noch, einen kurzen Blick auf das „manisch-
depressive Irresein“ zu werfen, welches in seiner Fassung durch Kröpelin
bei manchen Fachgenossen mehr und mehr an Geltung gewonnen hat und
in einer Darstellung der „Deutschen Klinik am Eingänge des zwanzigsten
Jahrhunderts“ nicht wohl übergangen werden kann.
Kröpelin rechnet zur Krankheitsgruppe des manisch-depressiven Irre¬
seins sämmtliche Manien, einfache wie periodische, sämmtliche Formen des
circulären Irreseins, die periodische Melancholie und alle im jugendlichen
Alter auftretenden Melancholien, welche nicht etwa einem Zustandsbilde
der Dementia praecox entsprechen. Das Moment der Periodicität ist ihm
Die Manie, die periodische Manie und das circulftre Irresein. 491
unwesentlich, wesentlich ist dagegen die Tendenz zur Wiederkehr. Denn
beim einzelnen Kranken wie bei verschiedenen Individuen finden fliessende
Uebergänge von den periodischen zu den aperiodischen Anfällen statt.
Nirgends ist eine scharfe Grenze und man weiss nicht, wo man bei jahre-
oder jahrzehntelangen Intervallen auf hören soll, von Periodicität zu sprechen.
Auch die Gleichheit der einzelnen Anfälle und Cyklen in klinischer Hin¬
sicht schwankt in weiten Grenzen und unerschöpflichen Mannigfaltigkeiten.
Und schliesslich treffen wir „Mischzustände“ des manisch-depressiven Irre¬
seins, welche isolirt und als selbständige Phasen eines Cyklus an Stelle
der typischen Manie oder Melancholie auftreten können und welche be¬
sonders durch Weygandt's Arbeiten bekannt geworden sind.
Da wir von ihnen noch nicht gesprochen haben, sei hier noch nach¬
getragen, was Weygandt darüber sagt: Es kommt vor, dass im Verlauf
einer Manie oder Depression eines der wichtigsten Symptome in sein Gegen¬
stück umschlägt, z. B. dass ein heiterer Maniacus traurig verstimmt wird,
oder dass ein Stupor bei gleichbleibender Stimmung mit Erregung ab¬
wechselt. Ferner kann beim Umschlag der manischen in die depressive
Phase und umgekehrt der Wechsel der Stimmung oder der Psychomotilität
schon vorher eintreten, so dass in der Uebergangszeit eine Mischung be¬
steht. Aber es kann auch der ganze Anfall von dem Bilde des Mischzu¬
standes beherrscht werden. Typische, daraus resultirende Gruppirungen
sind: 1. der manische Stupor, d. h. psychomotorische Hemmung bei
gehobener Stimmung, an Stelle der Ideenflucht Denkhemmung; 2. agi-
tirte Depression: traurige Stimmung bei Erregung und Ideenflucht;
3. unproductive Manie: gehobene Stimmung und psychomotorische
Erregung bei Denkhemmung („Moria“ im Stadium decrementi der Manie).
Dazu geselleu sich noch beliebige andere Variationen, atypische Misch¬
zustände.
So viel über das manisch-depressive Irresein. Sie sehen, meine Herren,
dass diese Krankheitsgruppe es allerdings ermöglicht, alle uns interessiren-
den Formen in ihr zu rubriciren. Andererseits zwingt sie uns aber, so
wohlcharakterisirte Krankheitstypen, wie die einfache Manie, unter eine
Rubrik zu bringen, in welche sie doch nicht ganz passen. Und nicht zu¬
letzt ist zu bedenken, dass so grosse und bequeme Classificationsgruppen
mit möglichst weiten Grenzen wie das manisch-depressive Irresein prak¬
tisch und didaktisch für die Allgemeinheit eine Gefahr in sich bergen,
nämlich oberflächliche Beobachtung, Wegfall der scharfen Detaillirung und
Abgrenzung klinischer Charaktere und damit eventuell Verwischung der
Diagnose und Prognose.
Die forensische Bedeutung der einfachen und periodischen Manie
sowie des circulären Irreseins liegt hauptsächlich in der manischen Exal¬
tation mit ihrer Neigung zu Verschwendung und Unfug, zu Gewaltthätig-
keiten, Verletzung der Sittlichkeit und Conflicten mit der Staatsgewalt.
Der § 51 des Strafgesetzbuches hat selbstverständlich in Anwendung zu
kommen, wenn nachgewiesen ist, dass die strafbare Handlung in der Zeit
der Krankheit und nicht des freien Intervalles begangen ist. Nur wenn
in den Intervallen ein gewisser Grad von geistigem Defect, eine secundäre
492 W. Seif f er: Die Manie, die periodische Manie und das circuläre Irresein.
Demenz besteht, kommt auch für diese Zeiten der § 51 in Frage, welche
indes nur von Fall zu Fall zu entscheiden ist.
Der Ehescheidungsparagraph des bürgerlichen Gesetzbuches (§ 1569)
findet auf die periodischen Psychosen keine Anwendung, weil ja selbst nach
jahrelanger Dauer einer Periode noch Aussicht auf Heilung („geistige
Gemeinschaft“), wenn auch meist nur eine vorübergehende, vorhanden ist
Bei reiner Manie kommt selbstverständlich Ehescheidung nie in Betracht.
Bei länger dauernden Anfällen der beschriebenen Psychosen kommt die
Entmündigung in Frage.
Am Schlüsse, meine Herren, möchte ich nicht unterlassen, für die¬
jenigen, welche unserem heutigen Thema und dem gegenwärtigen Stand
der Maniefrage ein eingehenderes Interesse entgegenbringen, nachstehend
einige Quellen zum Specialstudium zu empfehlen:
Mendel, Die Manie, 1881.
Pilcz, Die periodischen Geistesstörungen, 1901.
Hocke, lieber die leichteren Formen des periodischen Irreseins, 1897.
Kräpelin, Psychiatrie, 6. Auflage.
Wernicke, Grundriss der: Psychiatrie, 1900.
v. Krafft-Ebing, Lehrbuch der Psychiatrie, 1903.
Ziehen, Psychiatrie, 1902.
Hitzig, Ueber die nosologische Auffassung und über die Therapie
der periodischen Geistesstörungen. Berliner klin. Wochenschr., 1898.
Weygandt, Ueber die Mischzustände des manisch-depressiven Irre¬
seins, 1899.
16 . VORLESUNG.
Die Melancholie.
Von
R. Wollenberg,
Tübingen.
Meine Herren! Wenn wir bei einem Rückblick auf die Literatur
der Psychiatrie bis zum Beginn ihrer neuesten Entwicklungsperiode die
mannigfach wechselnden Bezeichnungen und Gruppirungen der verschie¬
denen Krankheitsformen betrachten, so können wir das bekannte Schiller-
sche Wort von dem ruhenden Pol in der Erscheinungen Flucht mit einem
gewissen Recht auf die Krankheitsbilder der Manie und Melancholie
anwenden.
Auch der Begriff der letzteren hat zwar im Laufe der Zeiten gegen¬
über seiner ursprünglichen Bedeutung verschiedentliche Umgestaltungen er¬
fahren. Bis in die neueste Zeit hat aber das so bezeichnete Krankheitsbild als
ein besonders gesicherter und wohlbegrenzter klinischer Besitz gegolten.
Die lebhafte Bewegung, die sich in der Gegenwart namentlich unter
dem Einfluss der Kracpelin 'sehen Lehren auf dem gesammten Gebiet der
psychiatrischen Forschung geltend macht und der Anlass zu wichtigen
Umgestaltungen und Erweiterungen unserer Anschauungen geworden ist,
hat nun auch zu einer Revision der Lehre von der Melancholie und
zu einer von der bisherigen wesentlich abweichenden Auffassung
dieses Krankheitsbildes geführt.
Indessen kann heute von einer endgiltigen Lösung der schwierigen,
hier zu entscheidenden Fragen noch nicht die Rede sein. Wir befinden
uns vielmehr zur Zeit mitten in einem Widerstreit der Meinungen, dessen
Ende vor der Hand nicht abzusehen ist.
Unter diesen Umständen gilt auch von der Melancholie der Satz,
den Hoche in diesen Vorträgen unlängst mit Bezug auf die Dementia
praecox ausgesprochen hat, dass es nämlich bei dem gegenwärtigen Stand
der Sache nicht möglich ist, in dogmatischer Form über sie zu
schreiben. Die nachfolgende Darstellung wird demnach keine abge-
36
Deutsche Klinik. VI. Abth 2.
494
It. Wollenberg:
schlossene sein können, sondern sich im Wesentlichen auf eine Wieder¬
gabe der gegenwärtigen Sachlage beschränken müssen.
* *
Nach der älteren Auffassung, die mit geringen Modificationen
auch in der Mehrzahl der neueren Lehrdarstellungen zum Ausdruck kommt,
bildet die Melancholie mit der Manie und Amentia eine Gruppe der func-
tionellen Psychosen.
Sie befällt beide Geschlechter, das weibliche etwas häufiger als
das männliche. Wenn sie auch kein Alter verschont, so bevorzugt sie
doch unzweifelhaft das Rückbildungsalter (Klimacterium, Präsenium
und Senium) derart, dass beim weiblichen Geschlecht die zwischen dem
45. und 50., beim männlichen die zwischen dem 50. und 60. Jahre liegende
Altersperiode im Allgemeinen am stärksten betroffen ist.
Erbliche Belastung findet sich in einer erheblichen Zahl der Fälle;
vielfach sind es originär psychopathische und minderwerthige Indi¬
viduen, die weiterhin an Melancholie erkranken.
Als auslösende Ursachen werden besonders seelisch deprimi-
rende Einflüsse (Schreck,Sorge, Kummer, Vermögensverlust) verantwortlich
gemacht, die entweder direct oder indirect durch Beeinträchtigung des
Schlafes, des Ernährungszustandes wirken; ferner von rein körperlichen
Störungen beim Weibe die mit dem Fortpflanzungsgeschäft im Zusammen¬
hang stehenden Vorgänge (Gravidität, Lactation) und bei beiden Geschlechtern
Erkrankungen der Unterleibsorgane, besonders Magenaffectionen, Functions¬
störungen der Geschlechtsorgane (Onanie), Infectionskrankheiten (Influenza),
Operationen etc.
Die Entwicklung der Krankheit erfolgt meist subacut, oft nach
einem Vorstadium von Wochen bis Monate langer Dauer, das durch
vage Beschwerden, wie Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Appetitmangel,
Mattigkeit, unlustige Stimmung, wohl auch schon durch gelegentliche
Angstanfälle gekennzeichnet ist.
Die wesentlichen Zeichen der ausgebildeten Krankheit sind eine
äusserlich gar nicht oder nicht hinreichend motivirte traurige Verstim¬
mung und dieser Affectlage entsprechende Wahnideen im Sinne der
Herabsetzung und Verkleinerung der eigenen Person (Kleinheits-, Ver-
armungs- und Versündigungswahn) oder im Sinne der einseitigen Be¬
schäftigung mit dem Zustande des eigenen Körpers oder Geistes (hypo¬
chondrischer Wahn).
Als dritte charakteristische Krankheitserscheinung wird endlich eine
Erschwerung und Verlangsamung der psychischen Processe (psychische
Hemmung) angeführt.
Um das Krankheitsbild im Einzelnen anschaulich zu machen,
werden wir am besten von einigen eoncreten Fällen ausgehen.
In dem ersten Falle handelt es sich um einen erblich belasteten
und von jeher unselbständigen und willensschwachen Mann, der im Alter
von 58 Jahren, also an der Schwelle des Greisenalters, psychisch er¬
krankt ist. Schon seit einigen Jahren waren Kopfschmerzen und leichte
Schwindelanfälle vorgekommen, dazu hatte er selbst die Empfindung, dass
ihm das Denken schwerer fiele und dass sein Gedächtnis nachliesse, Er¬
scheinungen , die im Zusammenhang mit dem gegenwärtigen objectiven
Die Melancholie.
495
Befund wohl den Schluss auf bestehende Hirnarteriosklerose zulassen.
Schwere Gemtithsbewegungen, die sich in den letzten Jahren häuften,
gaben dann den Anstoss zu der gegenwärtig bestehenden Krankheit. Diese
begann mit trauriger Verstimmung und Angstanfällen, zu denen
sich bald sehr ausgesprochene Verkleinerungs- und Versündigungs¬
ideen gesellten: Der Kranke glaubt, den Anforderungen seines Berufes
nicht mehr gewachsen zu sein, seinen Verpflichtungen nicht mehr nach-
kommen zu können, gänzlich verarmt zu sein. Er klagt sich der schwersten
Verbrechen an; er sei niemals ein rechter Christ gewesen, sein Gewissen
sei jetzt erst aufgewacht und sage ihm, dass er ein Ehebrecher, Räuber,
Mörder sei, ins Zuchthaus gehöre, nicht mehr essen, sich nicht mehr kleiden,
nicht mehr leben dürfe. Weiterhin nahmen diese Wahnideen einen immer
groteskeren Inhalt an; die Klinik sei gar kein Krankenhaus, ihre In¬
sassen seien vielmehr Unglückliche, die wegen seiner Schuld büssen müssten;
sein Essen bedeute für Andere den Tod, denn es sei lauter Blut, was er
geniesse; er habe durch sein Essen schon Viele ermordet; er müsse die
Verpflegungskosten für alle Insassen der Klinik bezahlen etc. — Dazu
hörte er Stimmen entsprechenden Inhalts und sah auch Nachts Ge¬
stalten meist verstorbener Angehöriger, die ihm Vorwürfe machten. —
Gleichzeitig bestand eine zwar in der Intensität wechselnde, aber immer
sehr hochgradige ängstliche Erregung; er konnte oft vor Jammer die
Worte nicht finden, hatte nirgends Ruhe, sondern lief händeringend umher.
Er sträubte sich gegen Alles in geradezu verzweifelter Weise und schlug
sogar, wenn man ihm die nothwendige Nahrung beizubringen versuchte,
blind auf seine Umgebung los. Andererseits war er andauernd zeitlich und
örtlich wohlorientirt. Dieser Zustand hat jetzt mit geringen Remis¬
sionen über 3 Jahre angehalten und sich in neuerer Zeit nur inso¬
fern geändert, als der lebhafte Affect etwas nachzulassen scheint und die
Wahnideen mehr in mechanischer, gewohnheitsmässiger Weise vorgebracht
werden.
Die zweite Kranke ist eine Frau ungefähr gleichen Alters, die im
Herbst 1903 während eines körperlichen Leidens sich in selbstquäle¬
rischer Weise mit ihrem Vorleben zu beschäftigen und seit Anfang März
1904 ausgesprochen traurige Verstimmung und Versündigungs¬
ideen zu äussern begann: Sie meinte, verloren zu sein, das Abendmahl
unwürdig genommen, nicht genug gebetet, sich schwer versündigt zu haben,
sich selber den Tod geben zu müssen etc. Stimmen entsprechenden
Inhalts, die sie mit grösster Deutlichkeit aus ihrem Innern hörte, be¬
stärkten sie in diesem Wahn und forderten sie direct auf, sich aufzu¬
hängen. Auch diese Kranke war zeitweise sehr agitirt, es duldete sie
nicht im Bett, sie erwartete beständig ihre Abholung durch die Polizei;
meinte, verbrannt, lebendig begraben, geköpft werden zu sollen. Auch hier
wurden die Wahnideen immer absurder; sie sei an allem Unglück der
Welt Schuld, habe ihre Kinder umgebracht, die Erkrankung und den Tod
aller Menschen auf dem Gewissen. Sie sei der Teufel, gehöre in die unterste
Hölle, sei nicht werth, im Bett zu liegen, zu essen etc. Dabei war die
zeitliche und örtliche Orientirung auch hier durchaus erhalten.
In einem dritten Fall handelte es sich um ein von jeher etwas
„gedrücktes“ und empfindsames, aber bisher, abgesehen von Bleichsucht, ge¬
sund gewesenes und angeblich nicht belastetes Mädchen von 27 Jahren, das
36*
496
R. Wollenberg:
in der zweiten Hälfte der ersten Schwangerschaft in eine traurige Ver¬
stimmung verfiel. Die Umstände, unter denen die Schwängerung (durch
ihren Dienstherrn) erfolgte, und sonstige deprimirende Eindrücke dieser
Zeit, darunter die Nothwendigkeit, ihren Zustand den Eltern zu verheim¬
lichen, hatten unzweifelhaft eine sehr starke Wirkung auf sie ausgeübt
Nach der in einem fremden Hause heimlich erfolgten Entbindung, während
deren sie ein sehr aufgeregtes Benehmen gezeigt haben soll, machte sie
einen Selbstmordversuch durch Ertränken, der vereitelt wurde. In dem
Krankenhause, in das man sie zunächst brachte, zeigte sie während eines
14tägigen Aufenthaltes ein sehr stilles, anscheinend theilnahmsloses Ver¬
halten, beantwortete ihr vorgelegte Fragen theils gar nicht, theils leise
flüsternd, ausserdem ist in der Krankengeschichte Negativismus (Nahrungs¬
verweigerung) und Beibehalten gegebener Stellungen notirt. In der Klinik
bestand das stuporartige Verhalten zunächst fort, der Gesiebtsausdruck
war leer, die Haltung starr, alle Antworten erfolgten langsam, zeugten aber
von ungestörtem Orientirungsvermögen. Weiterhin allmählich freier werdend,
äusserte sie Unwürdigkeits- und Versündigungsideen; sie sei eine grosse
Sünderin, die Schlechteste von Allen, das Essen sei zu gut für sie, sie
werde von Allen verachtet. Dabei trat der melancholische Affect auch
äus$erlich deutlich hervor, und zwar sowohl in dem Gesichtsausdruck als
auch in ihrem häufigen Weinen, Händeringen etc. Sie gab jetzt an, schon
seitdem sie ihren Zustand erkannt habe, sehr traurig gewesen zu sein
und den Entschluss des Selbstmords gefasst zu haben, nachdem man ihr
gesagt, dass die Sache vor das Schultheissenamt ihres Heimatsortes und
damit zu allgemeiner Kenntnis kommen werde. Weiter äusserte sie auch
einzelne persecutorische Ideen mit Bezug auf ihren Schwangerer: Dieser
habe ihr wohl etwas in den Wein gethan, dass sie so geworden und zu
dem Entschluss des Selbstmordes gekommen sei. Nach etwa 8 Wochen
wurde der Zustand dann besser; sie begann wieder zu hoffen und sich
zu beschäftigen, hörte aber noch Nachts zuweilen ihr Kind schreien, meinte,
ihre Eltern lebten nicht mehr und sie selbst werde nie mehr heimkommen.
Nach weiteren 3 Wochen besass sie vollkommene Krankheitseinsicht, drängte
lebhaft nach Hause und konnte nach im Ganzen 4'/2^onatigem Kranken¬
hausaufenthalt entlassen werden. Mehrere Nachuntersuchungen, die in dem
sich anschliessenden Alimentationsprocess auf Veranlassung des Gerichtes
vorgenommen würden, ergaben, dass sie noch an einer Reihe von Be¬
schwerden neurasthenischer Art leidet, wobei aber die dauernden Auf¬
regungen des Processes sicherlich stark mitwirken.
Von den mitgetheilten Fällen lassen die beiden ersten das Bild der
Melancholie in reiner Weise erkennen, dagegen ist der dritte wohl un¬
zweifelhaft der Katatonie zuzurechnen (s. pag. 500).
Zum Theil im Anschluss an äussere Anlässe der vorhin erwähnten
Art, zum Theil auch ohne solche verfallen die Kranken in eine traurige
Stimmung, die ihnen ihre Umgebung, die Verhältnisse der Gegenwart
und ebenso die der Vergangenheit und Zukunft in den düstersten Farben
erscheinen lässt. Die verschiedensten Sorgen, Zweifel, selbstquälerische
Befürchtungen bemächtigen sich ihrer. Auf alle Eindrücke, insbesondere auch
auf solche heiterer Art reagiren sie mit vermehrten Unlustgefühlen, die sich
durch ihre Intensität und Dauer ohne Weiteres als krankhaft kennzeichnen.
Die Melancholie.
497
Vielfach kommt ihnen diese Anomalie des Gefühlslebens selbst in der
peinlichsten Weise zum Bewusstsein: sie fühlen sich abgestumpft, inner¬
lich leer, wie abgestorben; sie klagen, ihre nächsten Angehörigen nicht
mehr lieben, ihren religiösen Pflichten nicht mehr nachkommen zu können.
Regelmässig verbindet sich damit eine mehr oder weniger ausgesprochene
Angst, die meist gegenstandslos ist und in die Herzgegend (Präcordial-
angst), seltener in andere Theile des eigenen Körpers localisirt wird.
Gleichzeitig erfährt die Vorstellungs- und Willensthätigkeit
eine je nach der Art des Falles nur graduell verschiedene Veränderung:
Es sind ausschliesslich traurige und beängstigende Vorstellungen, die die
Kranken beherrschen. Sie verlieren alles Selbstvertrauen, sind bemüht,
sich so schlecht wie möglich zu machen, suchen in ihrem früheren Leben
bis in die Kindheit hinein nach Verfehlungen, klagen sich aller möglichen
Dinge an etc. In manchen Fällen treten neben diesen Versündigungs¬
ideen oder auch zunächst an ihrer Stelle Vorstellungen hypochon¬
drischen Inhaltes auf: Die Kranken bilden sich ein, diese oder jene un¬
heilbare Krankheit zu haben, angesteckt zu sein und alle anderen anzu¬
stecken. Die Organe seien in Unordnung, der Magen, die Lunge functioniren
nicht mehr, sie seien unheilbarer Geisteskrankheit verfallen, müssten ewig
in der Irrenanstalt bleiben etc.
Endlich finden sich häufig Befürchtungen schwerer Strafe, die
sich aus dem krankhaften Schuldbewusstsein ergeben und sich theils auf
die Kranken selbst, theils auf die Angehörigen beziehen.
Vielfach verbinden sich die krankhaften Vorstellungen mit Illusionen
und Hallucinationen entsprechenden Inhalts. Dabei ist das Bewusst¬
sein klar, die Orientirung wohl erhalten.
Die Verlangsamung des Associationsverlaufes unter dem Ein¬
fluss des Affects bedingt es, dass andere Vorstellungen als die geschilderten
gar nicht zur Geltung kommen, sondern dass eine und dieselbe Vorstellungs¬
reihe in quälender Monotonie immer wiederkehrt. Die Kranken schenken
oft der Umgebung gar keine Aufmerksamkeit, sitzen völlig mit sich be¬
schäftigt herum, starren mit charakteristischem Gesichtsausdruck vor sich
hin. Auf vorgelegte Fragen antworten sie gar nicht oder mit wenigen,
leisen Worten, oder verstummen auch gänzlich und verharren lange
regungslos in denselben Stellungen.
In anderen Fällen zeigen sie unter dem Einfluss des Angstaffectes
eine lebhafte psychomotorische Unruhe, die sich in beständigem
Umherlaufen, Händeringen, Jammern, oft auch in krankhaft übertriebenem
Arbeitsdrange äussert. Zuweilen kommt es endlich zu plötzlichen moto¬
rischen Entladungen der sonst vielleicht wenig zu Tage tretenden Angst,
in der Richtung von Gewaltacten gegen die eigene Person oder gegen die
Umgebung (Raptus melancholicus).
Die Melancholischen sind demnach nicht nur für die eigene Person,
sondern auch für Andere oft äusserst gefährlich. Bei den Selbstmord¬
versuchen Melancholischer, die oft unter dem Einfluss der Angst in der
grauenhaftesten Weise ausgeführt werden, kommt der Umstand in Betracht,
dass eben infolge des lebhaften Affectes körperlicher Schmerz nicht oder
nur wenig zum Bewusstsein kommt. Gemeingefährliche Handlungen
gegen die Umgebung sind vielfach der directe Ausfluss der melancholischen
Wahnideen. Das Paradigma hierfür sind die in der Presse immer wieder-
498
R. Wollenberg:
kehrenden Fälle, in denen melancholische Mütter ihre Kinder und sich
töten, um dem vermeintlichen Hungertode, der Schande etc. zu entgehen.
Auf dem rein körperlichen Gebiet beobachtet man vor allem
hartnäckige Störung des Schlafes, mangelhafte Nahrungsaufnahme
mit ihren Folgen (Gewichtsabnahme), Verdauungsstörungen, schwache Herz-
thätigkeit, Circulationsstörungen (Kälte, Cyanose, zuweilen auch Oedeme
der Extremitäten). Bei weiblichen Kranken bestehen auf der Höhe der
Krankheit vielfach Menstruationsstörungen. In der Herzgegend
treten verschiedenartige unangenehme Sensationen auf (Umschnürungs-,
Spannungs-, Beklemmungsgefühle). Das Gesicht zeigt infolge krampfhafter
Zusammenziehung des oberen, bei Schlaffheit des unteren Facialisgebietes
(Herabhängen der Mundwinkel) einen sehr charakteristischen, gramvollen
Ausdruck.
* *
*
Von jeher hat man eine Reihe von Specialformen der Melancholie
abzugrenzen gesucht, wobei bald die Intensität der Krankheitserscheinungen
im Allgemeinen, bald das starke Hervortreten dieser oder jener Symptom¬
gruppe im Besonderen als Unterscheidungsmerkmal diente. So werden die
leichtesten Fälle, die nur durch allgemeines Unbehagen, unbestimmte Be¬
fürchtungen im Sinne von allerhand Verfehlungen, gegenwärtiger oder
drohender körperlicher Krankheit, Selbstmordgedanken gekennzeichnet sind,
wohl als Melancholia simplex oder Hypomelancholie (Ziehen) be¬
zeichnet, denen die ausgesprochenen Fälle als Melancholia typica
(Mendel) gegenüberstehen.
Die Fälle mit starkem Hervortreten hypochondrischer Ideen werden
als hypochondrische Melancholien bezeichnet. Daneben unterscheidet
man nach der Stärke des Angstaffectes und nach dem psychomotorischen
Verhalten eine Melancholia activa, agitata (Angstmelancholie) und
eine Melancholia passiva, auch „attonita“ oder „cum stupore“.
Ich sehe hier von der Anführung weiterer Beispiele ab, weil die er¬
wähnten Unterabtheilungen von keiner besonderen praktischen Bedeutung
sind und weil einzelne von ihnen, wie z. B. die sogenannte Melancholia
attonita, wahrscheinlich überhaupt nicht zur Melancholie, sondern zur Ka¬
tatonie gehören. Auf die neurasthenische Melancholie wird später
eingegangen werden.
•X- *-
Der Verlauf der Melancholie ist in der Mehrzahl der Fälle durch
Remissionen und Exacerbationen gekennzeichnet. Die Krankheitser¬
scheinungen klingen meist allmählich ab, während gleichzeitig das Körper¬
gewicht langsam steigt und der Schlaf sich bessert. Vielfach wird ange¬
geben, dass die Krankheit durch ein Stadium leicht „manischer“ Erregung
hindurch zur Genesung führe. .
Die Krankheitsdauer beträgt Monate bis Jahre. Unter ihren Aus¬
gängen steht in erster Linie die Genesung; doch wird allseitig hervor¬
gehoben, dass die Melancholie eine besondere Neigung zu wieder¬
holtem Auftreten (recidivirende Melancholie) besitze. Ausserdem wird
ein Ausgang in geistige Schwäche beobachtet, und zwar besonders bei
den senilen Formen, wo er sich unter allmählicher Abnahme des Affectes
und unter Zurücktreten der Wahnvorstellungen vollzieht. Zuweilen kommt
Die Melancholie.
499
es auch zur Entwicklung eines chronisch-melancholischen Zustandes.
Endlich kann die Krankheit zwar nicht unmittelbar, aber unter dem Ein¬
fluss intercurrenter Ereignisse (Selbstmord, Inanition, körperliche Krank¬
heiten) zum Tode führen.
Die Diagnose der Melancholie macht, insoweit es sich um die Er¬
kennung des Zustandsbildes handelt, meist keine Schwierigkeiten.
Eine Ausnahme machen nur die leichtesten der vorhin als Hypomelancholie
bezeichneten Fälle, in denen die Unterscheidung zwischen einer physio¬
logisch bedingten und genügend motivirten traurigen Verstimmung und
einer krankhaften Störung unter Umständen, z. B. in foro, schwierig sein
kann. Alsdann wird es darauf ankommen, die im Vergleich mit dem
habituellen Verhalten der betreffenden Individuen charakteristisch ver¬
änderte Gefühls- und Denkweise festzustellen.
So typisch und leicht erkennbar aber das Zustandsbild der
Melancholie in der soeben gegebenen Schilderung erscheint, so
grosse Schwierigkeiten erheben sich, sobald man daran geht, die
Krankheit „Melancholie“ gegenüber den anderweitig bedingten
Depressionszuständen abzugrenzen.
Dass traurige Verstimmungen im Verlauf der verschiedensten psychi¬
schen Krankheiten ein häufiges Vorkommnis bilden, war schon dem Blick
der älteren Beobachter nicht entgangen und hatte zeitweise unter dem
Einfluss von Guislain, Zeller und Griesinger sogar zu der Annahme ge¬
führt, dass die Melancholie überhaupt nicht als eine besondere Krankheit
angesehen werden könne, sondern nur den gemeinsamen Ausgangspunkt,
den ersten Abschnitt der mannigfaltigsten Geistesstörungen bilde.
Gegenüber dieser zu weit gehenden Verallgemeinerung einer an sich
richtigen Thatsache wies vor allem Kahlbaum darauf hin, dass zwischen
Zustandsbildern („Habitualformen“) und selbständigen psychischen Krank¬
heitsvorgängen unterschieden werden müsse. Gleichzeitig schlug er vor, die
uns hier beschäftigende Krankheit in Dysthymia atra oder Melaena
umzutaufen, den Namen Melancholie aber nur noch für die entsprechen¬
den depressiven Zustandsbilder zu gebrauchen. Unter den letzteren, die
er demnach von der bisher Melancholie genannten Krankheit scharf ge¬
trennt wissen wollte, befanden sich, abgesehen von den depressiven Phasen
im Verlauf der Dementia paralytica, die depressiven Anfälle des
circulären Irreseins. Ausserdem finden wir in desselben Autors grund¬
legender Arbeit über die Katatonie die diese Krankheit häufig einleitende
„melancholische“ Gemüthsverstimmung als „Initialmelancholie“ schon ein¬
gehend berücksichtigt.
Es ist bekannt, dass die von Kahlbaum aufgestellte neue Krankheits¬
form der Katatonie, übrigens ebenso wie die von ihm befürwortete
Namens- und Begriffsänderung der Melancholie, lange Zeit gar keine Be¬
achtung gefunden hat und dass jene erst durch Kraepelin zu Ehren gebracht
worden ist. So wird es verständlich, dass die von Kahlbaum gegebenen
Anregungen auch für eine schärfere Umgrenzung der Melancholie lange
ungenutzt geblieben sind. Wenn in neuerer Zeit in dieser Hinsicht Fort¬
schritte gemacht worden sind, so spricht es gewiss in hohem Maasse für
500
R. Wollenberg:
den klinischen Scharfblick Kahlbaums , dass der Einbruch in das Gebiet
der Melancholie — wenn man von einem solchen reden darf — gerade
in den von ihm vorgezeichneten Richtungen erfolgt ist. Einerseits sind
es die als Dementia praecox zusammengefassten Verblödungsprocesse
der Hebephrenie und Katatonie, andererseits die periodischen Depres¬
sionszustände, gegen welche die Melancholie zu vertheidigen ist
Was zunächst die Dementia praecox betrifft, so können die bereits
erwähnten Depressionszustände, welche die Krankheit ausserordentlich hänfig
einleiten, zu erheblichen diagnostischen Zweifeln Anlass geben. Im All¬
meinen gilt hier der Satz, dass man bei jüngeren Personen mit der
Diagnose der „Melancholie“ überhaupt äusserst vorsichtig sein
muss, weil die Hauptmasse der Melancholien dem höheren Lebensalter ange¬
hört, die in jüngeren Jahren auftretenden Zustände entsprechender Art
aber, insoweit sie nicht depressive Phasen einer periodischen Psychose sind T
eben den „Verblödungsprocessen“ der Hebephrenie und Katatonie zuge¬
wiesen werden müssen (vergl. Fall 3, pag.496). Ob dies eine Regel von ab¬
soluter Giltigkeit ist, das heisst, ob nicht echte Melancholien unter Um¬
ständen auch bei jüngeren Personen Vorkommen, erscheint freilich einst¬
weilen noch zweifelhaft und wird später zu erörtern sein.
Viel schwieriger ist die Abgrenzung der Melancholie von der
erwähnten Krankheitsgruppe dann, wenn es sich um ältere Individuen
handelt. Die Unterscheidung der erst im höheren Lebensalter auftretenden
Fälle von Katatonie (sogenannte „Spätkatatonie“) von der Melancholie gehört
zu den schwierigsten Aufgaben. Im Einzelnen werden das Fehlen eines
gleichmässigen, tieferen Affectes, die mangelnde Anregbarkeit, das frühe
Auftreten lebhafter Hallucinationen, das Vorhandensein widerspruchsvoller
Wahnideen, insbesondere auch solcher von persecutorischem und hypochon¬
drischem Typus, das unmotivirte Widerstreben gegen alle Maassregeln
(Negativismus), die mannigfachen Manieren, der in zahlreichen Stereotypien
zum Ausdruck kommende sinnlose Bewegungsdrang für die Diagnose der
Katatonie zu verwerthen sein.
Was das Verhältnis zwischen Melancholie und periodischen
Geistesstörungen betrifft, so kommen von letzteren neben den depres¬
siven Phasen des circulären Irreseins namentlich die etwas selteneren Fälle
in Betracht, in denen sich dauernd nur depressive Zustände (ohne
manische Phasen) wiederholen. Der Einfachheit wegen werde ich, dem
Beispiel Kraepelms folgend, beide Gruppen hier weiterhin als „circuläre
Depressionszustände“ zusammenfassen oder sie gelegentlich auch unter
der kürzeren Bezeichnung „Depressionszustände“ den echten Melan¬
cholien gegenüberstellen.
Die üblichen Bezeichnungen periodische „Melancholie“, „melancholi¬
sche“ Phase des circulären Irreseins lassen schon erkennen, dass man diese
circulären Depressionszustände von den einfachen Melancholien nicht grund¬
sätzlich zu trennen gewohnt ist, obwohl man heute wohl allgemein ihre
essentielle Verschiedenheit zugibt und die tief constitutionelle Grundlage
und endogene Bedingtheit der periodischen Formen im Gegensatz zu
den mehr den Charakter aecidenteller und exogener Störungen tragenden
Melancholien anerkennt.
Trotz der Kenntnis gewisser Merkmale, die einen Krankheitsfall der
Zugehörigkeit zu den Depressionszuständen verdächtig machen, stimmte
Die Melancholie.
501
man non bis vor kurzer Zeit darin überein, dass es diagnostische Zeichen,
aus denen die Differentialdiagnose zwischen Depression und Melancholie
mit Sicherheit gestellt werden könnte, nicht gäbe. Für die Praxis ergeben
sich hieraus namentlich in prognostischer Beziehung naheliegende Schwie¬
rigkeiten, die noch dadurch gesteigert werden, dass auch die einfachen
Melancholien zu recidiviren geneigt sind. Die Unterscheidung zwischen diesen
recidivirenden Formen und den periodisch wiederkehrenden Depressions¬
zuständen ist demnach oft durchaus subjectiv und willkürlich.
Neuerdings hat nun Kraepelin bei Aufstellung der Krankheitsgruppe
des manisch-depressiven Irreseins auf experimentellem und klinischem Wege
dargethan, dass die bisher immer angenommene Gegensätzlichkeit zwischen
Hemmung und Erleichterung der Willensantriebe thatsächlich nicht be¬
stehe, dass beide vielmehr nahe verwandte Erscheinungsformen einer ge¬
meinsamen Grundstörung seien und dass demnach auch die scheinbar ent¬
gegengesetzten Zustände manischer Gehobenheit und depressiver Hemmung
thatsächlich derselben Krankheitsform angehören, eben dem manisch-de¬
pressiven Irresein. Er konnte sich dabei nicht nur auf die bekannte, bei
demselben Individuum oft zu beobachtende und nur im Einzelnen ver¬
schiedentlich variirbare Folge manischer und depressiver Phasen, sondern
ganz besonders auch auf die gar nicht seltenen und von ihm neuerdings be¬
sonders erforschten echten manisch-depressiven Mischformen berufen.
Gleichzeitig wies Kraepelin darauf hin, dass von einer wirklich streng
periodischen Wiederkehr der einzelnen Anfälle nur in einer verschwindend
kleinen Zahl von Beobachtungen die Rede sein könne, dass vielmehr bei
den betreffenden Störungen meist nur eine allgemeine Neigung, sich
zu wiederholen, vorhanden sei, die der, allen Geistesstörungen aus krank¬
hafter Veranlagung (Entartungsirresein, Epilepsie, Hysterie etc.) inne¬
wohnenden Eigenschaft, sich von Zeit zu Zeit in heftigeren Krankheits¬
erscheinungen zu entladen, durchaus entspreche. Demnach könne es aber
auch während des ganzen Lebens bei einem einzigen Anfall sein Bewenden
haben, ohne dass dadurch die Zugehörigkeit des betreffenden Falles zu
dieser Gruppe in Frage gestellt werde.
Kraepelin sieht also weder das Moment der eigentlichen „Periodicität“,
noch das der mehrfachen regellosen Wiederholung der Anfälle als wesent¬
lich für die Erkennung der uns hier beschäftigenden Formen an, sondern
legt einzig und allein Gewicht auf das klinische Bild, das in den zu¬
sammengehörigen Fällen grundsätzlich und vollkommen übereinstimmen
müsse. Da er diese Uebereinstimmung zwischen den Anfällen der einfachen
und periodischen Manie in der vollkommensten Weise gegeben findet, so
bezeichnet er jeden Versuch, hier differentialdiagnostische Grenzen zu
ziehen, als der Natur widersprechend, mit anderen Worten, er erkennt
eine einfache Manie als Krankheit nicht mehr an, sondern lässt
sie mit den circulären und periodischen Formen in der grossen Gruppe
des manisch-depressiven Irreseins aufgehen.
Dagegen hält auch er die Melancholie, wenn auch in einer von
der bisher allgemein üblichen wesentlich abweichenden Umgrenzung, als
selbständige Krankheit fest, und sucht sie gemäss der immer voran¬
gestellten Forderung, dass verschiedene Krankheiten auch verschiedene
Störungen hervorbringen müssen, von den circulären Depressionszuständen
scharf abzugrenzen.
502
R. Wollenberg:
Die von Kraepelin in den letzten Auflagen seines Lehrbuches gegebene
Umschreibung der Melancholie ist per exclusionem gewonnen. Er fasst
unter diesem Namen „alle krankhaften ängstlichen Verstimmungen der
höheren Lebensalter zusammen, welche nicht Verlaufsabschnitte anderer
Formen des Irreseins darstellen“. In seiner Beschreibung des Krankheits¬
bildes hebt er neben der gemiithlichenStörung das regelmässige Vor¬
kommen von Wahnbildungen, namentlich Versündigungswahn, aber auch
Verfolgungsideen und hypochondrischen Vorstellungen hervor. Von den
leichteren Formen, deren Schilderung sich im Wesentlichen mit der oben
gegebenen deckt, führen allmähliche Uebergänge zu einer zweiten, viel
weniger zahlreichen und besonders den höheren Lebensaltern angehörenden
Gruppe von Fällen, bei der die Wahnbildungen einen ganz abenteuer¬
lichen, unsinnigen Inhalt annehmen (früher als „depressiver Wahnsinn“
bezeichnete Fälle). Gerade hier sind auch häufig unsinnige hypochon¬
drische Vorstellungen vorhanden. Endlich kommt es in einzelnen Fällen,
namentlich bei vorgeschrittener geistiger Schwäche, auch zur Entwicklung
dürftiger Grössenideen, öfters bei stärkerer. Trübung des Bewusst¬
seins. Zu den im engeren Sinne senilen Geistesstörungen führen von
der Melancholie mannigfache Uebergänge hinüber.
Die erbliche Veranlagung scheint hier hinter der erworbenen
Disposition zurückzustehen. Bestimmte ä u s s e r e A n 1 ä s s e der früher (pag. 494)
angeführten Art begünstigen den Ausbruch der Krankheit in bemerkens-
werther Weise.
Was das Alter betrifft, so befanden sich von Kraepelin s Kranken
mehr als 64% zwischen 50 und 60 Jahren. Die ersten Erkrankungen be¬
gannen um das 45. Jahr herum, die letzten bald nach dem 65. Jahre. In
den höheren Altersdassen werden allmählich die Fälle mit unsinnigen
Wahnbildungen häufiger.
Die Prognose der so umgrenzten Melancholie ist im Ganzen zweifel¬
haft. Kraepelin fand bei seinen Kranken nur in 32% volle Genesung, in
23% weitgehende Besserung. 26% blieben ungeheilt, 19% gingen inner¬
halb der ersten 2 Jahre nach dem Beginn der Krankheit zu Grunde. Die
Wahrscheinlichkeit der Heilung wird nicht unbedeutend durch das Lebens¬
alter der Erkrankten beeinflusst.
Die Dauer der Krankheit erstreckt sich oft über mehrere Jahre.
Diese Auffassung der Melancholie ist nun vor der Hand keines¬
wegs allseitig anerkannt. Es wird wohl allgemein zugegeben, dass der
bisherige Stand der Sache insbesondere wegen der Schwierigkeit, zwischen
recidivirenden Melancholien und periodischen Depressionszuständen zu unter¬
scheiden, sehr unbefriedigend ist: man ist aber keineswegs allgemein ge¬
willt, sich mit der von Kraepelin gegebenen Einengung des Krankheits¬
begriffes der ersteren einverstanden zu erklären. Die gegen diese erhobenen
Einwände haben einen besonders präeisen Ausdruck in den Besprechungen
der 5. Auflage des Lehrbuches durch Jolly und Xeisser gefunden.
Jolly hebt hervor, dass die Kraepelin'sehe Melancholie sich in der
gegebenen Darstellung nicht wesentlich von den für die Melancholie in dem
bisherigen Sinne geläufigen Schilderungen unterscheide: es sei nicht ersicht¬
lich. weshalb gerade diese in der klimakterischen Zeit auftretenden Fälle in
Die Melancholie.
503
der That Melancholie und nichts anderes sein sollen und weshalb bei ihnen
die Benennung nach dem vorwiegenden Symptom genüge, während die in
identischer Weise verlaufenden Zustände anderer Lebensalter eine ganz
andere Deutung zu beanspruchen hätten.
Neisser betont die Verschiedenartigkeit der von Kraepelin als Me¬
lancholie zusammengefassten Formen und bemängelt gleichfalls, dass in
keiner Weise ersichtlich gemacht sei, warum die in dem sogenannten Rück¬
bildungsalter, dessen Breite übrigens von Kraepelin ziemlich willkürlich
und ohne Berücksichtigung der Einzelindividualität abgeschätzt werde, auf¬
tretenden Depressionszustände, trotz ihrer von Kraepelin selbst geschilderten
Verschiedenheiten der Symptomentwicklung, des Verlaufes und der Aus¬
gänge unter einander näher stehen und principiell anders zu beurtheilen
sein sollen, wie die vor dieser Zeit sich entwickelnden.
In der neuesten Auflage seines Lehrbuches gibt Kraepelin dann, ab¬
gesehen von unwesentlicheren Aenderungen, von denen hier nur die Hinauf-
rückung der unteren Altersgrenze von „bald nach dem 40. Jahr“ (vergl.
6. Auflage) auf die Zeit „um das 45. Jahr“ erwähnt sei, bestimmtere
klinische Merkmale für die Differentialdiagnose zwischen seiner
Rückbildungsmelancholie und den circulären Depressionszuständen.
Zunächst führt er die langsame Entwicklung, den einförmigen Ver¬
lauf, die lange Dauer, die allmähliche Lösung und die zweifelhafte Prognose
als Kennzeichen an. die wenigstens in einem Theil der Fälle für die Ab¬
grenzung der Melancholie von den Depressionszuständen genügen können.
In dem Zustandsbilde selbst findet er dann folgende differential¬
diagnostisch bedeutsame Momente: 1. die innere, sich gelegentlich in ängst¬
licher, niemals aber in manischer Erregung entladende Beunruhigung und
Spannung der Melancholie gegenüber der mehr gedrückten und hoffnungs¬
losen Niedergeschlagenheit der Depressionszustände. Namentlich in den
ersten Abschnitten der Krankheit pflege dieser Unterschied deutlich hervor¬
zutreten; 2. die viel gleichmässigere Färbung der Stimmung in der Melan¬
cholie. Wenn auch bei dieser die Aeusserungen der inneren Angst sehr
wechseln können, so gelinge es doch niemals, wie bei den circulären
Depressionszuständen, durch Zuspruch oder Ablenkung die melancholischen
Kranken vorübergehend aufzuheitern; 3. das Fehlen der in den circulären
Depressionszuständen gewöhnlich so stark ausgeprägten Willenshemmung
bei der Melancholie. Die Kranken können sich mündlich oder schriftlich
ohne Schwierigkeit ausdrücken, sie sind in ihren Bewegungen ungehindert,
höchstens von innerer Unruhe getrieben; ihr gelegentlich wortkarges und
ablehnendes Verhalten erklärt sich aus ihrer Affectlage und ihren Wahn¬
vorstellungen; sie werden aber mittheilsam und oft sogar redselig, wenn
sie Trost zu finden hoffen.
Bei der Erörterung der Ein wände, die gegen Kraepelin s Ab¬
grenzung der Melancholie erhoben werden, können wir mit Rücksicht auf
die früheren Darlegungen (vergl. pag.500) von einem nochmaligen Ein¬
gehen auf die Unterscheidung zwischen Melancholie und Spätformen
der Katatonie absehen.
Der Schwerpunkt soll für uns hier vielmehr lediglich darin liegen,
ob es in der That möglich ist. ohne eine längere Beobachtung des Krank-
r>04
R. Wollenberg:
heitsverlaufs auf Grund des Zustandsbildes eine Melancholie aus-
zuschliessen und einen Depressionszustand zu erkennen und um¬
gekehrt? Es liegt auf der Hand, dass dies eine Frage von grösster
praktischer Bedeutung ist; denn während wir bei der Melancholie jeden¬
falls mit einer längeren Krankheitsdauer und einem zum mindesten zweifel¬
haften Ausgang rechnen müssen, können wir bei den Depressionszuständen
für den einzelnen Anfall die Prognose fast absolut günstig stellen.
Es ist nun unbedingt zuzugeben, dass diese Unterscheidung in
einer nicht geringen Zahl von Fällen thatsächlich möglich ist. Wenn
man auf diese Dinge besonders achtet, gelingt es sogar überraschend oft,
mit Hilfe der vorhin erwähnten Merkmale die Differentialdiagnose zu
machen und sie durch die Beobachtung des weiteren Verlaufes zu be¬
stätigen. Es kommt hier einmal das Lebensalter der betreffenden Indi¬
viduen in Betracht, da die höheren Lebensalter ohne Frage die weit
überwiegende Mehrzahl der Melancholien enthalten und demnach ein
jugendliches Alter im Zweifel eher für einen Depressionszustand
als für eine Melancholie spricht.
Diese Wahrscheinlichkeit wird noch erhöht, wenn eine deutliche
Hemmung sich auf dem psychomotorischen Gebiet geltend macht und
ferner wenn die Kranken trotz der für gewöhnlich bestehenden dumpfen
Resignation und Niedergeschlagenheit doch gelegentlich durch ein damit
auffällig contrastirendes flüchtiges Lächeln, eine lebhaft interessirte Be¬
merkung über die Umgebung etc. oder gar durch eine vorübergehende
heitere Färbung ihrer Stimmung eine Tendenz zu entgegengesetzten
Affectschwankungen kundgeben.
Vielfach erscheinen endlich gerade die Depressionszustände in sehr
milden und gutartigen Formen.
Als Beispiel eines Falles, in ‘dem das Zustandsbild von vornherein
den Verdacht einer circulären Depression erweckte, gebe ich einen kurzen
Auszug aus der Krankengeschichte eines 26jährigen, aus psychopathischer
Familie stammenden Mädchens, das, ohne bisher krank gewesen zu sein,
nach verschiedenen Gemüthsbewegungen psychisch erkrankte. Sie wurde
niedergeschlagen, verlor alle Lebenslust, hatte Todesgedanken, weinte
Stunden lang, schlief und ass schlecht. Während der Beobachtung war
zumeist eine deutlich deprimirte Stimmung vorhanden, die aber mehr
durch das peinliche Bewusstsein eines Mangels an Thatkraft und
einer Erschwerung der Entschlüsse, als durch einen spontan schmerzlichen
Affect charakterisirt war; dabei waren wohl eine Neigung zu selbstquäle¬
rischer Kritik der eigenen Persönlichkeit, aber keine melancholischen
Wahnideen vorhanden. Während der Beobachtung traten nun von Anfang
an Remissionen hervor, während deren die traurige Verstimmung zurück¬
trat, so dass die Kranke sogar heiter erscheinen konnte. Der Verlauf
zeichnete sich ferner durch die soeben erwähnte, den Depressionszuständen
vielfach eigenthümliche Milde und Leichtigkeit aus; schon nach einigen
Wochen war so weit Besserung eingetreten, dass die Kranke ohne weitere
Bedenken ihren Angehörigen mitgegeben werden konnte. Während der
seitdem verflossenen 2 Jahre hat sie in den häuslichen Verhältnissen,
die sich inzwischen günstiger gestaltet hatten, zwar im Allgemeinen ein
gesundes und thätiges Wesen gezeigt, mehrfach ist sie aber auch weiter¬
hin in rasch vorübergehende Zustände trauriger Verstimmung ver-
Die Melancholie.
50f>
fallen, in denen sie sich zu nichts entschliessen, sich an nichts freuen
konnte, sich für ihren Haushalt nicht interessirte etc. Erklärlicher Weise
hatten die Angehörigen die Gemüthsbe wegungen, die der ersten Erkrankung
vorangegangen waren, für diese verantwortlich gemacht und sich seitdem
besonders bemüht, alles Aufregende von der Kranken fernzuhalten. Die
Unabhängigkeit der Verstimmungen von äusseren Einflüssen
trat aber weiterhin in recht charakteristischer Weise zu Tage, als die
Kranke durch Zufall von einem aufregenden Ereignis erfuhr, das man
ihr sorgsam verheimlicht hatte. Sie äusserte darauf: „Solches macht mich
nicht krank. Das hättet Ihr mir mittheilen sollen.“
Andererseits steht aber diesen klinisch wohl charakterisirten Fällen,
die leicht durch weitere Beispiele vermehrt werden könnten, wenigstens
nach meiner bisherigen Erfahrung, doch eine nicht geringe Zahl solcher
Fälle gegenüber, in denen die erwähnten Kriterien versagen.
Da auch die Depressionszustände häufig genug zuerst im Rück-
bildungsalter auftreten, wird in diesem die Unterscheidung oft ganz be¬
sondere Schwierigkeiten machen. Die Neigung zu wiederholtem Auftreten
kann hier die Sachlage noch compliciren, da auch die in dieser Zeit zur
Entwicklung kommendenMelancholien weiterhin nichtselten recidiviren.
Die Sache liegt also bis jetzt so, dass uns das klinische Bild
keineswegs in allen Fällen sichere Anhaltspunkte für die Feststel¬
lung gewährt, ob eine Melancholie oder ein Depressionszustand vorliegt.
Dies trifft naturgemäss auch für die entsprechenden Fälle der früheren
Altersstufenzu; auch diese können nach dem klinischen Bilde, immer
abgesehen von den Hebephrenien und Katatonien, zum grossen Theil
ebensowohl als Melancholien wie als Depressionszustände ange¬
sprochen werden. Hieraus geht hervor, dass sich die Berechtigung der
generellen Ausschliessung dieser mehr oder weniger weit unterhalb der
angegebenen Altersstufe stehenden Fälle aus dem Krankheitsbilde der Melan¬
cholie auf diesem Wege bis jetzt nicht erweisen lässt.
* *
*
Ein anderer Einwand gegen die in Rede stehende Auffassung der
Melancholie wird aus der Verschiedenartigkeit der von Kraepelh>
unter diesem Namen zusammengefassten Fälle hergeleitet.
Auf der einen Seite sehen wir die innerhalb der in Betracht kom¬
menden Altersstufen am höchsten stehenden Fälle den Ausgang in
geistige Schwäche nehmen und damit den Uebergang zu der Gruppe
des Altersblödsinns vermitteln, auf der anderen stehen die heilbaren
oder doch einer sehr weitgehenden Besserung fähigen Fälle, die meist
verhältnismässig jüngere Individuen betreffen. Das höhere Alter übt
einen offensichtlich ungünstigen Einfluss auf den Ausgang der Fälle,
doch kommen auch hier noch Heilungen vor, ebenso wie andererseits im
relativ jüngeren Alter auch ungünstige Verlaufsweisen keineswegs ausge¬
schlossen sind. Wie in prognostischer, so bieten die Fälle auch in sym-
ptomatologischer Beziehung ein sehr buntes Bild.
Hiernach liegt die Vermuthung nahe, dass die Melancholie in der
neuen, ihr gegebenen Fassung kein einheitliches Krankheitsbild
ist, sondern sehr verschiedenartige Krankheitsformen umfasst.
Alsdann erscheint aber einstweilen die Möglichkeit nicht ausgeschlossen,
1?. Wollenberg:
f>06
dass nur ein Theil dieser Fälle, vor allem also der den höheren Alters¬
stufen angehörende, in naher und nothwendiger Beziehung zu den Alters¬
veränderungen steht, während ein anderer Theil wohl ganz besonders
günstige Entstehungsbedingungen in der Rückbildungszeit findet, aber
doch nicht mit absoluter Nothwendigkeit auf diese angewiesen ist.
Der auch von Kraepelin hervorgehobene Umstand, dass bestimmte
äussere Anlässe den Ausbruch der Melancholie sehr häufig zu be¬
günstigen scheinen, lässt im Zusammenhang hiermit vielleicht daran denken,
dass „bei einer gewissen krankhaften Veranlagung und bei zureichenden
äusseren und inneren Gründen“ doch auch schon im früheren Leben „eine
Entgleisung im Sinne des melancholischen Zustandes“ (Jolly) erfolgen
könne. Hier würden in erster Linie die klinisch ähnlichen, der Gravidität
und der Lactation angehörenden Fälle in Betracht kommen, deren Zu¬
gehörigkeit zur Melancholie Kraepelin in der vorletzten Auflage seines
Lehrbuches wenigstens noch als zweifelhaft bezeichnete, während er sie
in der neuesten Auflage an dieser Stelle nicht mehr erwähnt Sodann
wäre zu denken an die Formen melancholischer Verstimmung, die sich,
besonders oft bei Frauen unter der dauernden Einwirkung von Sorge,
Kummer, schlechter Behandlung bei gleichzeitiger ungenügender Ernäh¬
rung entwickeln.
Allerdings muss zugegeben werden, dass beide zuletzt genannte Gruppen
möglicher Weise der neuerdings von Friedmann ausführlich beschriebenen
„neurasthenischen (Pseudo-) Melancholie“ näher stehen.
Unter dieser Bezeichnung hat man nicht eine Combination von Neur¬
asthenie plus Melancholie, sondern solche Formen zu verstehen, die sym¬
ptomatisch wie Melancholie erscheinen, ihrem Wesen nach aber Neur¬
asthenien, also Erschöpfungsneurosen sind.
Die Kriterien, die sonst fast immer ohne besondere Schwierigkeiten
gestatten, die „nervöse Depression“ der Ueberreizten und Erschöpften
von den echten Psychosen zu trennen, versagen in diesen Fällen zum Theil.
Der depressive Affect, der, wenn er bei der Neurasthenie höhere Grade
erreicht, doch immer ein secundärer, aus real begründeten, hyperästhe¬
tisch aufgenommenen Sorgen und Kümmernissen bedingter ist, wird hier
selbständig; die sonst immer gewahrt bleibende Krankheitseinsicht
geht verloren, an Stelle der unabgeschlossenen und zwangsmässigen Zweifel,
die die einzige, bei gewissen Anlässen hervortretende inhaltliche Störung
der Vorstellungsthätigkeit der Neurastheniker zu bilden pflegen, kommt
es zur Entwicklung charakteristischer Wahnideen. Im Thun und
Handeln der Kranken macht sich ein dem Wesen der Neurasthenie sonst
fremder Mangel an Besonnenheit und Vernünftigkeit bemerkbar.
Wenn unter diesen Umständen die Unterscheidung dieser Formen
von der echten Melancholie aus dem klinischen Bilde sehr schwierig,
ja unmöglich sein kann, so gibt es doch auch bei diesen Fällen zwei
Kriterien, die jene meist gestatten und zugleich über die Art der ein¬
zuschlagenden Behandlung Aufschluss geben; das ist einmal die Entstehung
dieser Formen infolge von Ueberanstrengung und gemüthlicher Ueber-
erregung, sodann der directe Erfolg einer causalen Therapie.
Im Einzelnen unterscheidet Frirdmaim 3 Untergruppen der neurasthenischen
Melancholie: „In der ersten herrscht ein starker und theilweise sicher selbst¬
ständiger depressiver Affect vor, welcher regelrechte depressive Wahnideen ins
Die Melancholie.
507
Dasein ruft, allerdings nie solche von ganz unvernünftiger Art, sondern immer
noch mit dem erkennbaren Charakter der Uebertreibung behaftet. In der zweiten
Untergruppe, welche der Angstpsychose anderer Autoren entspricht, wird eben
diese Angst so überwältigend, es entsteht ein solcher Affect der Verzweiflung, dass
jede Einsicht und Selbstbeherrschung erlischt und dass die Personen in bedenk¬
licher Weise zum Selbstmorde getrieben werden. In einer dritten ganz
seltenen Gattung kommt es zu einem förmlichen Stupiditätszustande mit Darnieder¬
liegen aller geistigen Spontaneität, ähnlich milderen Fällen von Katatonie, aber von
dauernd günstigem Verlaufe.“
Wenn wir uns bei den bisherigen Ausführungen vielfach auf un¬
sicherem und umstrittenem Gebiet bewegten, das, wie auch von Kraepelin
betont wird, noch weiterer Bearbeitung bedarf, so gibt die jetzt noch zu
besprechende Behandlung der Melancholie zu Meinungsverschiedenheiten
kaum Anlass.
Sie hat vor allem die in der Mehrzahl der Fälle bestehende Selbst¬
mordgefahr in Betracht zu ziehen. Neben dieser kommt aber vielfach
auch die Neigung Melancholischer, gefährliche Handlungen gegen Andere
zu begehen, in Betracht. In beiden Fällen ist die That entweder der Aus¬
druck melancholischer Wahnideen (z. B. nicht mehr leben zu dürfen, dem
Elend, der Schande verfallen zu sein) oder das Product einer unerträglichen
Angst und inneren Spannung, die zur Entladung nach aussen drängt;
meist wirken wohl beide Momente zusammen, so dass der längst er¬
wogene, aber für gewöhnlich beherrschte Gedanke, dem Leben ein gewalt¬
sames Ende zu machen, in einem Angstanfall zur Ausführung ge¬
bracht wird.
In vielen Fällen geben die Kranken selbst ihren entsprechenden Ab¬
sichten directen oder indirecten Ausdruck („wenn ich doch niemals ge¬
boren wäre“ etc.). Sonst wird man meist das Bestehen der Selbstmord¬
gefahr aus dem Zustandsbilde erschliessen können. Uebrigens wird der Arzt
gut daran thun, direct nach bestehender Selbstmordneigung zu
fragen; in den meisten Fällen wird der Kranke darauf eine Antwort
nicht verweigern, die, auch wenn sie ausweichend ist, ein Urtheil ge¬
stattet.
Andererseits gibt es Kranke, die sich in Gegenwart Anderer äusserlich
so gut zu beherrschen verstehen, dass man sich über ihren thatsächlichen
Gemüthszustand täuschen lässt, ln der Anstalt wird dann vielfach nur über
heftiges Heimweh geklagt, hinter dem sich aber thatsächlich die Angst
verbirgt. Da die Besonnenheit bei der Melancholie meist ungestört ist,
sind die Kranken imstande, eine Gelegenheit zum Selbstmord mit allem
Raffinement zu erspähen und sich auf die Ausführung vorzubereiten.
Hieraus ergibt sich, dass vor Allem für genügende Ueberwachung
der Kranken Sorge zu tragen ist. Diese wird nur ausnahmsweise zu
Hause möglich sein. Auch wenn die Angehörigen den besten Willen dazu
haben, so zeigt doch die Erfahrung, dass sie ein vorübergehendes Ver¬
lassen des Zimmers („nur für eine Minute“, um in der Küche nach etwas
zu sehen, etwas hinauszutragen oder zu holen etc.) meist nicht für eine
Unterbrechung der Beaufsichtigung halten, und dass gerade solche Gelegen¬
heiten von den Kranken mit Vorliebe zu entsprechenden Handlungen be¬
nützt werden.
508
R. Wollenberg:
Soll die Behandlung eines Melancholischen trotzdem im Hause er¬
folgen, so wird sich der Arzt nur dann darauf einlassen können, wenn die
Möglichkeit besteht, durch Sicherung der Fenster und Thüren, Entfernung
aller gefährlichen Gegenstände, vor allem aber durch eine von mehreren, mit
einander abwechselnden, geschulten Pflegepersonen Tag und Nacht ausge-
tibte Ueberwachung möglichst anstaltsähnliche Verhältnisse herzustellen,
und wenn er selbst den Kranken so oft wie möglich und in den ver¬
schiedensten Zeiten sehen kann. Auch dann wird er aber gut daran thun,
den Angehörigen gegenüber zu betonen, dass er eine volle Verantwor¬
tung im Hause nicht übernehmen könne und dass die Anstalts¬
behandlung in dieser Hinsicht ungleich günstigere Chancen
gewähre.
Für die Behandlung in offenen Sanatorien eignen sich melancho¬
lische Kranke im Allgemeinen nicht. Dagegen werden solche an circulären
Depressionszuständen Leidende, bei denen wegen der Willenshemmung
und der geringeren Affecttiefe die Gefahr des Selbstmordes geringer ist,
vielfach ein passendes Behandlungsobject für jene bilden.
Dass allgemeine Krankenhäuser einen durchaus ungeeigneten
Aufenthaltsort für Melancholische bilden, bedarf nach dem Gesagten keiner
weiteren Begründung.
Im Allgemeinen wird überall da, wo eine lebhafte innere Beun¬
ruhigung oder Angst besteht, nur die geschlossene Anstalt mit ihrem
geregelten Ueberwachungsdienst das erreichbare Maass von Sicherheit ge¬
währen, und auch hier kommen noch erfahrungsgemäss besonders dann,
wenn die Kranken sich zu bessern und etw r as mehr Freiheit zu geniessen
beginnen, Unglücksfälle keineswegs selten vor.
Besonderes Gewicht ist immer darauf zu legen, dass die Kranken
sich niemals, auch nicht bei der Abortbeuützung, der Aufsicht voll¬
ständig entziehen können. Erfahrungsgemäss kommen die meisten
Unglücksfälle in unverschlossenen Nebenräumen vor.
Im Uebrigen sind die modernen Anstalten heute sämmtlich darauf
eingerichtet, der Eigenart des einzelnen Falles in Bezug auf etwaige
Variationen der Behandlung, Milderung der Ueberwachung etc. gerecht
zu werden.
Auch bei den Melancholischen leistet die Bettbehandlung die
besten Dienste. Freilich gibt es Kranke, die infolge lebhafter Agitirtheit
nicht im Bett zu halten sind. In diesem Falle kann man es im Dauer¬
bade versuchen; die Erfahrungen verschiedener Psychiater haben aber
ergeben, dass die Dauerbadbehandlung gerade bei Melancholischen vielfach
versagt oder sogar die Angst steigert. Man wird sich deshalb in Bezug
auf hydrotherapeutische Maassnahmen oft auf Packungen und allenfalls
auf prolongirte Bäder von —2stündiger Dauer beschränken müssen.
Wie auf dem körperlichen, so ist auch auf dem geistigen Gebiet
für möglichste Ruhe zu sorgen. Auch aus diesem Grunde empfiehlt sich
ein Verbleiben dieser Kranken in der eigenen Häuslichkeit nicht, wo jeder
Gegenstand der Umgebung, jedes bekannte Geräusch des Haushalts als
Reiz wirken kann und die Trennung von den Angehörigen bei der räum¬
lichen Nähe oft besonders schmerzlich empfunden wird. Auch in der Anstalt
wird man dementsprechend wenigstens in der ersten Zeit Besuche fern¬
halten müssen. Es bedarf keiner weiteren Begründung, dass die von Laien
Oie Melancholie.
509
so oft empfohlenen Versuche, den Kranken durch Zerstreuung „auf andere
Gedanken zu bringen“, nicht nur ganz widersinnig und zwecklos sind,
sondern sogar schädlich wirken.
In medicamentöser Beziehung wird gegen die Angst das Opium
von Alters her empfohlen und vielfach mit gutem Erfolge angewendet.
Man gibt es in Substanz oder als Tinctur (meist Tinctura Opii Simplex),
oder endlich subcutan als Extractum op. aquosum. Die Anfangsdosis be¬
trägt etwa 0025 bis 005 des Opium pulv., 10—15 Tropfen der Tinctur,
0 02—0 03 des Extracts; man gibt das Mittel täglich 3—4mal, nach
Ziehen am besten Morgens 7, Nachmittags 3, Abends 8 und 10 Uhr. All¬
mählich steigert man die Dosen auf 01—0 25 der Substanz, auf 30, 40
und mehr Tropfen der Tinctur, 0’1—02 des Extractes gleichfalls mehr¬
mals täglich. Beim Eintreten von Intoxicationserscheinungen (Miosis,
Somnolenz) bleibt man 1—2 Tage auf derselben Dosis stehen oder geht
auch etwas zurück. Will man mit dem Mittel aufhören, so setzt man es
nicht plötzlich aus, sondern geht allmählich mit der Dosis herunter. Plötz¬
liches Aussetzen des Mittels pflegt die Krankheitserscheinungen rasch zu
steigern. In den häufigen Fällen, in denen die Kranken durch unver¬
ständige Angehörige mitten aus der Behandlung herausgerissen werden,
ist eine entsprechende Belehrung jener, sowie die Verständigung des die
weitere Behandlung leitenden Arztes erforderlich. Während der Opiumbe¬
handlung ist immer sorgfältige Beobachtung der Kranken (Pupillen)
auch in körperlicher Beziehung nothwendig. Die im Anfang häufig
bestehende Obstipation ist mit leichten Abführmitteln zu bekämpfen; am
besten lässt man von Anfang an ein Rheuminfus nehmen. Wegen der
Herabsetzung der Salzsäureausscheidung infolge Opiumgebrauchs empfiehlt
sich vielfach innerliche Darreichung von Salzsäure. Das Opium kann bei
entsprechender Vorsicht Wochen und Monate ohne Gefahr gegeben werden;
doch ist bei hohem Alter, Marasmus und schwacher Herzaction Vorsicht
in seiner Anwendung nothwendig. In Fällen, in denen die gewünschte
Wirkung auf die Psyche nach einigen Tagen nicht eingetreten ist, setzt
man das Mittel besser aus, weil es dann doch meist nichts mehr nützt.
Das Morphium (subcutan) sollte nur gelegentlich Anwendung finden,
wenn eine besonders hochgradige ängstliche Erregung besteht und den
Kranken per os nichts beizubringen ist.
Die Schlaflosigkeit der Melancholischen wird durch prolongirte
Bäder, feuchte Einpackungen, kleine Alkoholgaben, eventuell
auch durch Medicamente bekämpft. Von letzteren kommen besonders
das Trional (05—15 per os oder als Klysma) in Betracht, weniger das
Sulfonal, das zwar meist in Dosen von 1—2 Grm. sicher und prompt
wirkt, aber häufiger störende Nachwirkungen hervorruft; ferner neuerdings
besonders das Veronal (05—l'O); das von einigen Seiten empfohlene
Dormiol (05—3 0, in Kapseln) hat sich bei uns nicht besonders bewährt.
Das Chloralhydrat, das in Dosen von 1—3 Grm. zuverlässig schlaf¬
machend wirkt, ist wegen seiner üblen Wirkungen auf das Herz und die
Blutgefässe nur bei jugendlichen, nicht lungen- oder herzkranken In¬
dividuen ohne Bedenken zu gebrauchen. Bei älteren Personen sind das
Paraldehyd (30—40 Grm.) und Amylenhydrat (20—30) trotz ihres
schlechten Geschmackes und Geruches sehr warm zu empfehlen (Darreichung
in Bier).
Dentache Klinik. VI. Abth.3.
37
510
R. Wollenberg: Die Melancholie.
Vielfach werden endlich Combinationen verschiedener Mittel
angewendet, so besonders das Morphiumchloral (Jastrowitz) , das in
Dosen von 0 01—0 015 Morphium und 1*0—15 Chloral oft sehr günstig wirkt.
Für alle Schlafmittel gilt die Regel, sie so spät (mit Bezug auf die
Krankheitsdauer) wie möglich zu geben und nicht gleichmässig fort¬
brauchen zu lassen, sondern mit ihnen zu wechseln und sie immer
wieder versuchsweise zu reduciren und so früh wie möglich fortzulassen.
Eine gute Ernährung der Kranken ist von besonderer Wichtigkeit.
Meist gelingt es bei genügender Geduld, den Kranken Nahrung auf natür¬
lichem Wege zuzuführen, doch kann die Anwendung der Schlundsonde
erforderlich werden, wenn sie trotz aller Versuche, ihnen etwas beizu¬
bringen, mehrere Tage völlig abstinirt haben. Bei senilen Kranken kann
die Darreichung kleinerer Alkoholgaben gerechtfertigt sein.
Die psychische Behandlung tritt besonders in der Genesungszeit
in ihr Recht. Vorher pflegt Zuspruch und Belehrung meist nichts zu
helfen. In der Reconvalescenz, wenn die früheren Interessen der Kranken
wiederzukehren beginnen, bedarf es einer entsprechenden leichten Beschäf¬
tigung und Ablenkung. Auch in dieser Zeit ist aber noch eine Ueber-
wachung auszuüben, da leichte Schwankungen und Rückfälle auch dann
noch leicht Vorkommen können.
Eine besondere Schwierigkeit macht endlich oft die Frage der Ent¬
lassung. Manche Kranke, die unter besonders starkem Heimweh leiden,
genesen zu Hause vollends schnell. Demgegenüber gibt es andere Fälle,
in denen eine vorzeitige Entlassung alsbald wieder eine Verschlimmerung
des Zustandes hervorruft. Im Allgemeinen empfiehlt es sich, die Kranken
erst daun zu entlassen, wenn sie ihr früheres Körpergewicht und ihren
gesunden Schlaf wieder erlangt haben, Krankheitseinsicht besitzen
und nicht mehr fortdrängen.
Literatur: Friedmann, Ueber neurasthenische Melancholie. Monatsschrift für
Psych. u. Neurol., 1904, XV, Heft 4 u. 5. — Jolbj, Archiv für Psychiatrie, XXIII, 1896.
— Kahlbaum, Die Gruppirung der psychischen Krankheiten. Danzig 1863. — Derselbe,
Die Katatonie oder das Spannungsirresein. Berlin 1874. — Kraepelin, Lehrbuch der
Psychiatrie. 5., 6.U.7. Aufl. — Derselbe, Die klinische Stellung der Melancholie. Monats¬
schrift f. Psych. u. Neurol., VI, 1899. — Kra/Ft-Fhiny, Lehrbuch der Psychiatrie. 1897.
— Markus, Ueber einige Besonderheiten in Erscheinung und Verlauf der Melancholie
bei Neurasthenikern. Allg. Z. f. Psych. 46, 1890 — Mendel, Leitfaden der Psychiatrie.
Stuttgart 1902. — Sdsscr, Centralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie. XX, 1897.
— lyistrr , Behandlung des Irreseins im Allgemeinen. Penzoldt-Stintzing, VI. —
Rückte , Ist die Melancholie ausschliesslich eine Psychose des Rückbildungsalters? Diss.
Erlangen 1898. — Schott , Beitrag zur Lehre von der Melancholie. Archiv für Psych.,
XXXVI, II. 3. — A. U7\s tj>hal, Melancholie. Hinstraayer-Siemerling's Lehrbuch d. Psych..
1904. — Ziehen, Die Erkennung und Behandlung der Melancholie in der Praxis. Alt s
Sammlung. Halle 1896.
17. VORLESUNG.
Die alkoholischen Geistesstörungen.
Von
K. Bonhoeffer,
Breslau.
Meine Herren! Wenn wir von alkoholischen Geistesstörungen sprechen,
so bemerken Sie, dass wir hier den Versuch machen, ein ätiologisches Ein-
theilungsprincip anzuwenden, während wir sonst in der Psychiatrie uns im
Allgemeinen begnügen, symptomatologisch, unter Umständen mit Heran¬
ziehung des Verlaufsbildes einzutheilen — denken Sie an die Diagnose
Melancholie, Manie, progressive Paralyse. Wir werden sehen, inwieweit
es möglich ist, die einzelnen zu besprechenden Erkrankungen nach dem
Gesichtspunkte der alkoholischen Aetiologie eindeutig zu charakterisiren.
Der Nachweis vorausgegangener Alkoholexcesse oder selbst des chro¬
nischen Alkoholismus beweist noch nichts für die alkoholische Natur der
gerade vorliegenden Psychose. Denn wir wissen erstens, dass man Alkoholis¬
mus nicht selten als Einleitung einer beginnenden oder Symptom einer
bestehenden, keineswegs alkoholischen Geisteskrankheit antrifft, beispiels¬
weise bei der progressiven Paralyse. Zweitens ist bekannt, dass der Ver¬
fall in Alkoholismus sehr häufig Ausdruck einer psychopathischen An¬
lage, eines angeborenen oder erworbenen psychischen Defectzustandes ist.
Es ist deshalb von vornherein zu erwarten, dass der Alkoholismus in der
Anamnese psychisch Kranker häufig genannt wird, ohne dass ihm eine
andere Bedeutung zuzukommen braucht, als etwa dem Nachweis früherer
Prostitution bei einem psychisch defecten Weibe, das später geistes¬
krank wird.
In einer dritten Gruppe von Fällen kommt dem Alkoholismus nur
die Bedeutung einer auslösenden und verstärkenden Krankheitsursache zu.
Die alkoholische Gehirnveränderung hat hier die Bedeutung einer Schädi¬
gung, die eine sonst vielleicht latent gebliebene Disposition zu psychischer
Erkrankung zum Ausbruch bringt, ohne dass dem Alkoholismus dabei ein
anderer Werth zukäme als etwa einer Kopfverletzung, welche einen zu Para¬
lyse disponirten Syphilitischen trifft, oder einem Puerperium, das eine
circuläre Psychose auslöst.
K. Bonhoeffer:
öl 2
In manchen Fällen ist es freilich klinisch oder anamnestisch schwer,
diese lediglich auxiliäre Bedeutung des Alkoholismus zu erweisen. Aber
wenn auch einmal eine Katatonie, eine echte manisch-depressive Geistes¬
krankheit, überhaupt Psychosen, die wir im Allgemeinen unabhängig vom
chronischen Alkoholismus auftreten sehen, eine ausgesprochen alkoholisti-
sche Vorgeschichte haben, so ist in einem solchen Falle noch nicht von
alkoholistischer Geisteskrankheit zu sprechen.
Wir sind trotz der grossen Mangelhaftigkeit unserer ätiologischen
Kenntnisse im Vergleich zu früher doch insofern weiter, als wir für zahl¬
reiche Psychosen doch wenigstens die Unwesentlichkeit des Alkoholismus
als ätiologisches Moment erkannt haben. Ich kann Sie daran erinnern,
dass es noch nicht so lange her ist, dass als Aetiologie der klassischen,
progressiven Paralyse vielfach der Alkoholismus betrachtet wurde, während
jetzt wohl Niemand mehr dieses ätiologische Moment gegenüber der Lues
für wesentlich hält.
Von alkoholistischen Psychosen werden wir erst dann sprechen, wenn wir
bestimmte Krankheitsbilder von charakteristischer Symptomgruppirung und
bestimmtem Verlaufe so überwiegend häufig auf dem Boden der Alkohol-
intoxication auftreten sehen, dass wir an einen inneren gesetzmässigen Zu¬
sammenhang glauben müssen.
Die Krankheiten, welche diesen Bedingungen entsprechen, sind vor
Allem der chronische Alkoholismus selbst, dann das Delirium tre¬
mens, die Korsakotc'&che Psychose, die acute Hallucinose der
Trinker, die sogenannte Alkoholparalyse und die verschiedenen Ueber-
gangs- und Zwischenformen. Weniger klar ist die Klinik der chronischen
Alkoholpsychosen.
Eine Bemerkung hinsichtlich des pathognomonischen Charakters der
Alkoholpsychosen kann ich bald hier vorwegnehmen. Wir treffen gelegent¬
lich auch bei anderer Aetiologie ähnliche Zustandsbilder, wie sie sonst
der Alkoholismus schafft. Diese Uebereinstimmung wird auf die Identität
der Localisation der Processe im Gehirn zu beziehen sein. Im Ganzen
weist aber die regelmässige Wiederkehr derselben klinischen Symptome
unzweifelhaft darauf hin, dass beim Alkoholismus offenbar eine besondere
Affinität der Noxe zu bestimmten Gebieten des Gehirns und eine Neigung
zu bestimmten Verlaufsformen besteht, so dass eine Differenzirung bei Be¬
achtung der Summe der Symptome und ihrer Aufeinanderfolge wohl fast
immer möglich ist.
Die genannten Psychosen haben den chronischen Alkoholismus zur
Voraussetzung. Sie bilden den Hauptgegenstand unserer Betrachtung. Von
ihnen zu trennen ist diejenige alkoholische Geistesstörung, die wir nach
acuter einmaliger Alkoholvergiftung auftreten sehen. Hierher gehört die
einfache Trunkenheit, auf die hier nicht weiter eingegangen werden soll,
und ihre Moditication, der sogenannte pathologische Rausch. (Synonyma
sind pathologische Alkoholreaction und complicirter Rausch.)
Dieser bedarf seiner praktischen Bedeutung wegen einer kurzen
Skizzirung.
Die toxische Wirkung des Alkohols ist beim Gesunden, wie Sie
wissen, die, dass zunächst eine Aenderung der Stimmung im Sinne einer
gewissen Euphorie, ein Wegfall von Hemmungen, eine Erleichterung in
der Auslösung motorischer Impulse eintritt. Mit Zunahme der Intoxication
Die alkoholischen Geistesstörungen.
513
und ihrem Grade parallel gehend treten allmählich Benommenheit und
körperliche und geistige Lähmungserscheinungen mehr und mehr hervor.
Die RUckerinnerung an den gewöhnlichen Rausch ist um so ungenauer, je
schwerer die Intoxication ist Sie ist deshalb meist klar für das erste,
sie wird undeutlich lUr die späteren Stadien des Rausches.
Anders ist es beim pathologischen Rausch. Hier sehen wir nach ver¬
hältnismässig kleinen Alkoholmengen schnell, oft plötzlich einen veränderten
Bewusstseinszustand eintreten. Die Art der Veränderung kann sehr mannig¬
faltig sein. Am häufigsten betrifft sie besonders augenfällig die Affectlage. An
Stelle der Euphorie tritt Angst oder Wuth mit ausgesprochener Neigung zu
wahnhafter Abwehr oder gewaltthätiger Aggression. Ist man in der Lage, den
Trunkenen zu dieser Zeit zu untersuchen, so bemerkt man häufig, aber nicht
immer, einen Verlust der Orientirung oder auch eine phantastisch ängstliche
Missdeutung der Situation. Der Vorstellungsinhalt ist einförmig mit Neigung
zur perseveratorischen Wiederholung. Es sind Angstvorstellungen bedroh¬
lichen oder melancholischen Inhalts, Eifersuchts- und andere Beeinträchti-
guDgsideen. Auch Ideen der Selbstüberschätzung und ausgesprochene
Grössenwahnvorstellungen kommen vor. Normale und perverse sexuelle Trieb¬
anregungen treten mit elementarer Gewalt hervor. Es ist nicht selten, dass
auch Ideen, welche das Individuum im nüchternen Zustande bewegt haben,
aber der Gegenvorstellungen wegen nicht zur Ausführung kamen, im patho¬
logischen Rausche zur That werden. Moli hat darauf besonders hingewiesen,
und die criminelle Bedeutung dieser Erscheinung liegt auf der Hand. Die
Gewaltsamkeit der motorischen Reaction im pathologischen Rausch findet
eine Analogie nur im epileptischen Dämmerzustand.
Bemerkenswerth und für die Diagnose wichtig ist, dass die gewöhn¬
lichen somatischen Intoxicationserscheinungen, die Ungeschicklichkeit, die
locomotorische Ataxie und die lallende Sprache dem pathologischen Rausche
im Allgemeinen abgehen.
In allen Fällen von pathologischem Rausche, auch wenn kein augen¬
fälliger starker Affect vorliegt, besteht eine Störung der Bewusstseinsklar¬
heit. Somatisch finden wir die ihr entsprechenden nervösen Störungen.
Man findet Herabsetzung und Aufhebung der Lichtreaction der Pupillen
mitunter noch über die Dauer des pathologischen Zustandes hinaus
(Gudden u. A.).
Neuerdings hat Kuttner auch das vorübergehende Schwinden der Pa-
tellarreflexe und starke Hypotonie der Muskulatur beobachtet.
Entsprechend der Bewusstseinsstörung ist das nachträgliche Ver¬
halten der RUckerinnerung. Das Gewöhnliche ist Amnesie. Doch braucht
der Erinnerungsausfall nicht vollständig zu sein; bei genauer Analyse sind
einzelne Erinnerungsinseln oft nachweisbar. Es kommt vor, dass kurz nach
dem Rausche die Rückerinnerung zunächst vorhanden ist und erst später
verloren geht, oder dass sie später plötzlich einmal auftaucht, kurz gesagt,
alles, was wir hinsichtlich der Rückerinnerung an Träume kennen, all das
gilt auch für die Rückerinnerung an den pathologischen Rausch.
Der Verlauf des pathologischen Rausches unterscheidet sich vom ge¬
wöhnlichen. Wir haben schon gesehen, dass beim pathologischen Rausche
die allmählich der Intoxication parallel gehende Steigerung der Symptome
fehlt, sie tritt mit Vorliebe plötzlich auf. Die Erregungsphase dauert beim
pathologischen Rausche oft wesentlich länger. Während der einfach Trunkene
514
K. Bonhoeffer:
im Allgemeinen schläft, wenn er erst zu Bett gebracht ist, geht die Er¬
regung im pathologischen Rausche oft stundenlang weiter, beginnt sogar
gelegentlich nach dem Erwachen von Neuem.
Die Neigung, auf Alkohol pathologisch zu reagiren, ist sehr ver¬
breitet. Wir finden sie vor Allem bei den angeborenen Defectzuständen,
vor Allem beim Epileptiker, Hysteriker, Imbecillen und bei der grossen
Gruppe der Desequilibrirten. Auch erworbene Schädlichkeiten schaffen die
Disposition, Schädeltraumen, functionelle und organische Erkrankungen des
Nervensystems. Ebenso schafft auch der gewohnheitsmässige Alkoholmissbrauch
selbst mit der Zeit eine pathologische Reactionsform auf Alkoholexcesse, für
die vor Allem das Eintreten von deliranten Symptomen und von Eifersuchts¬
ideen in das Symptomenbild des pathologischen Rausches charakteristisch ist.
Man ist im Stande, bei Individuen, welche zu pathologischen Räuschen
disponirt sind, diese durch Verabreichung von Spirituosen zu erzeugen.
Doch gelingt dies keineswegs mit der Sicherheit des Experiments. Daraus
folgt, dass wir es mit complicirteren ätiologischen Factoren zu thun haben.
Es gehört noch eine besondere Momentdisposition dazu, die von endogenen
Momenten abhängt, in anderen Fällen auch durch Summation mit erregen¬
den äusseren Anlässen, z. B. dem Zusammentreffen mit einem Schutzmann,
hervorgerufen werden kann.
Die praktische Bedeutung des pathologischen Rausches beruht in
seiner Häufigkeit und in der dem pathologisch Trunkenen eigenen Nei¬
gung zu rücksichtsloser Gewaltthätigkeit. Selbstmordversuche, lebensbedroh¬
liche Angriffe auf die ihm Entgegentretenden, vor Allem auch auf die
nächsten Angehörigen bilden ein häufiges Vorkommnis. In foro ist der
pathologisch Trunkene zu exculpiren. Der Nachweis des pathologischen
Rausches ist in der Praxis aber oft nicht zu führen, weil der Sachver¬
ständige häufig lediglich auf die ungenügende, retrospective, actenmässige
Betrachtung angewiesen ist. Wichtig ist der Nachweis der pathologischen
Grundlage. Im Einzelnen muss auf die Lehrbücher der gerichtlichen Psy¬
chiatrie verwiesen werden.
Wie der pathologische Rausch, gehört auch die periodische Trunk¬
sucht nicht zu den alkoholischen Geistesstörungen im engeren Sinne. Sie
soll deshalb nur kurz gestreift werden. Das Wesentliche ist eine periodisch
auftretende, kurzdauernde endogen bedingte psychische Veränderung, die
meist als innere Unruhe oder als dumpfes Angstgefühl geschildert wird. Durch
diese veränderte Stimmungslage werden Trinkexcesse der excessivsten
Art ausgelöst. In einzelnen Fällen scheint ein elementares Durstgefühl den
Anfall zu begleiten, ich habe einen solchen Fall mit episodischem Diabetes
insipidus verbunden gesehen. Gaupp hat sich um den Nachweis verdient
gemacht, dass in der überwiegenden Anzahl der bekannten Fälle der
Periodicitüt epileptische Verstimmungen zu Grunde liegen. Doch können
wohl auch andersartige degenerative Zustände zu periodischer Trunksucht
führen. In einem Falle sah ich im Anschluss an ein Schädeltrauma Trink¬
excesse von periodischem Charakter eintreten. Die periodische Trunksucht
ist in klar ausgesprochener Weise eine seltene Erkrankung. Häufig wird
sie vorgetäuscht durch die Periodicitüt des Löhnungstages und die damit
verbundenen Trinkexcesse. Andererseits mag es sein, dass an Orten mit
starkem Schnapsconsum eine ursprünglich periodische Trunksucht durch
den chronischen ortsüblichen Abusus verwischt wird.
Die alkoholischen Geistesstörungen.
515
Meine Herren! Wir gehen nun über zu den eigentlich alkoholistischen
Psychosen und haben hier zunächst den Boden, auf dem sie erwachsen,
den chronischen Alkoholismus selbst, in seiner klinischen Erscheinungs¬
form zu betrachten. Es ist hier von Anfang an daran festzuhalten, dass
wir von chronischem Alkoholismus nur dann sprechen, wenn sich klinische
Zeichen davon nachweisen lassen. Die Thatsache, dass jemand regelmässig
Alkoholica selbst in grösseren Mengen zu sich nimmt, gibt nicht die Be¬
rechtigung, von chronischem Alkoholismus zu sprechen, wenn nicht gleich¬
zeitig die Zeichen der chronischen Vergiftung klinisch in Erscheinung
treten. Thatsächlich gibt es Gewohnheitstrinker, die grosse Mengen Schnaps
täglich trinken und die klinisch die Zeichen des chronischen Alkoholismus
fast ganz vermissen lassen. Die Widerstandsfähigkeit Alkoholicis gegenüber
zeigt grosse individuelle Schwankungen. Es ist dies ein Punkt, der besonders
bei experimentellen Versuchen der Berücksichtigung bedarf.
Die Gefahr, dem chronischen Alkoholismus zu verfallen, ist bei sonst
gleichen äusseren Bedingungen für den psychopathisch Veranlagten erheblich
grösser als für den Gesunden. Gefährdet sind vor Allem, was ja psycho¬
logisch klar liegt, die haltlosen, willensschwachen Debilen. Bei den schweren
Formen des chronischen Alkoholismus vermisst man selten, wenn man
darauf achtet, die psychopathische Constitution. Es ist hier nicht der Ort,
näher auf das wichtige Problem des Ineinandergreifens individueller und
socialer Ursachen des Alkoholismus einzugehen.
Die Klinik und die pathologische Anatomie zeigen, dass der chronische
Alkoholismus eine Allgemeinerkrankung ist, an der wohl alle inneren Organe,
insbesondere das Herz, die Gefässe, die Leber, das Blut, die Nieren, die
Schleimhäute des Magens und Darms und das ganze Nervensystem theil-
nehmen. Ein tiefergehendes ätiologisches Verständnis für das Wesen der
alkoholistischen, nervösen und psychischen Störungen wird erst zu gewinnen
sein, wenn die Erforschung der intestinalen alkoholischen Erkrankungen
und der durch den Alkoholismus hervorgerufenen Stoffwechselveränderungen
Fortschritte gemacht haben wird. Wir werden darauf beim Delirium tremens
zurückkommen.
Bei der klinischen Betrachtung des chronischen Alkoholismus sind
wir genöthigt, den Zustand des Alkoholisten, während er unter Alkohol¬
wirkung steht, zu trennen von dem, den er in der Klinik in alkoholfreier
Verfassung zeigt. Der letztere Zustand gibt gewissermaassen das Ergebnis
der chronischen Vergiftung. Was zunächst den ersteren anlangt, so kann
ich es mir versagen, Ihnen das gewöhnliche Bild eines Trunkenbolds zu
schildern. Nur das ärztlich Wesentliche soll hervorgehoben werden. Es ist
nicht selten, dass chronische Alkoholisten die ärztliche Sprechstunde auf¬
suchen. Es ist aber ganz ungewöhnlich, dass sie dies in der Kenntnis und
zur Beseitigung ihres Grundleidens, des Alkoholmissbrauches, thun. Was
sie dahin führt, sind die Störungen von Seiten des Magens und der
N erven.
Sie klagen über mangelnden Appetit, schlechten Geschmack im Munde,
Speichelfluss und Uebelbefinden vor Allem in der Frühe, das häufig mit
Erbrechen abschliesse. Es wird über Reissen und Rheumatismus, vor Allem
in den Beinen geklagt. Sie fühlen sich nervös, schreckhaft, sie klagen über
Aerger in Beruf und Haus, fehlendes Verständnis bei der Frau, schlechten,
durch lebhafte Träume gestörten Schlaf. Bei der Arbeit fühlen sie sich
516
K. Bonhoeffer:
unlustig, das Gedächtnis sei nicht mehr so zuverlässig. Kopfschmerzen
fehlen oder treten wenigstens nicht besonders hervor, dagegen wird über
Eingenommensein des Kopfes und über Mouches volantes geklagt. Alkohol¬
missbrauch wird in Abrede gestellt.
Objectiv ergibt sich Druckempfindlichkeit des Magens, der Leber und
der Beinmuskulatur. Es besteht ein massiger Tremor der Finger und der
etwas belegten Zunge. Die Conjunctiven sind meist etwas injicirt, die Haut
des Gesichtes ist etwas gedunsen und leicht cyanotisch. Wenn der Patient
nicht unter Alkoholwirkung steht, ist der Tremor stärker und es besteht
eine gewisse Unsicherheit und Hast der Bewegungen. Damit ist der objective
somatische Befund häufig erschöpft. Psychisch ist oft nichts, vielleicht in der
Art des Auftretens eine gewisse Bonhomie bemerkbar.
Wesentlich anders gestaltet sich das Bild, wenn die Anamnese durch
die Angehörigen ergänzt wird. Man erfährt dann zunächst von grösserem
Schnapsconsum und häufiger Angetrunkenheit. Der Kranke habe sich im
Charakter verändert, die Regelmässigkeit der dienstlichen Pflichterfüllung
habe nachgelassen, er werde nachlässiger, bleibe, wenn er sich am Abend
betrunken, vom Dienste weg, melde sich oft krank, habe die Stellung
wechseln müssen, verdiene jetzt weniger. Die Schuld gebe er andern. Im
Hause sei er gereizt, werde leicht brutal, neige zu Beschimpfungen der
Frau, habe obscöne Ausdrücke vor den Kindern. In derWuth komme es
zu Bedrohungen und selbst zu Misshandlungen der Frau und der Kinder.
Er spreche von Todtschlag und Selbstmord, weiterhin spiele das sexuelle
Gebiet in seinen Aeusserungen eine grosse Rolle, insbesondere in Form
von Verdächtigungen der Ehefrau. Das Ehrgefühl habe nachgelassen, Nei¬
gung zum Lügen und Beschönigen sei aufgetreten. Um Geld zum Trinken
zu haben, kürze er der Frau das Haushaltungsgeld, versetze Sachen und
eigne sich sogar ihm nicht Gehöriges an.
Nüchtern geworden, wisse er von Vielem nichts mehr oder bedauere
seine Verfehlungen.
Eine genauere Analyse des psychischen Zustandes, in welchem sich
der unter fast dauernder Alkoholwirkung befindliche Potator befindet, steht
noch aus, jedenfalls fehlt es noch an systematischen Detailuntersuchungen.
Das Wesentliche ist eine dauernde leichte Benommenheit, die sich in einer
Erschwerung der Auffassung und der intellektuellen Verarbeitung aus¬
spricht. Die Merkfähigkeit ist geschwächt. Die Neigung zu unvollständiger
Wahrnehmung und zum Illusioniren ist gross und es besteht eine Affect-
richtung in dem Sinne, die Dinge aus einer ängstlichen oder gereizten
Stimmung heraus zu missdeuten. Es bedarf in dieser, der epileptischen
Benommenheit sehr nahestehenden psychischen Verfassung nur eines
äusseren, oft unerheblichen Anstosses, um die specifischen Erregungen der
Gewohnheitstrinker, die pathologischen Räusche in Erscheinung treten zu
lassen.
Diese lassen sich nach ihren hauptsächlichen klinischen Symptomen in
delirante und epileptoide Räusche eintheilen. Die delirante Form findet
sich bei Trinkern vor Allem dann, wenn sie sich in der Nähe eines Delirium
tremens befinden, und ist sie durch das Auftreten von zahlreichen optischen
Hallucinationen und Illusionen, durch Angst, ängstliche Missdeutungen und
Neigung zu Orientirungsverlust gekennzeichnet. Es gehört hierher, was
Kntjf't- als trunkfällige Sinnestäuschungen bezeichnet hat.
Die alkoholischen Geistesstörungen.
517
Die epileptoide Rauscherregung des Gewohnheitstrinkers wächst aus
der geschilderten psychischen Verfassung meist plötzlich heraus im Anschluss
an irgend ein der Reizbarkeit Nahrung gebendes Ereignis. Die Verweigerung
von weiteren Spirituosen in der Wirthschaft, das Zusammentreffen mit
einem Schutzmann, eine Vorhaltung der Frau oder die Abneigung der
Frau gegen sexuelle Ansprüche führt zu plötzlichen Wuthausbrüchen mit
stärkster motorischer Erregung und brutaler Aggression.
Die motorische Erregung in den epileptoiden Räuschen kann in der
Sinnlosigkeit des Umsichschlagens krampfartigen Charakter annehmen.
Diese auf der Höhe der Erregung auftretenden krampfartigen Zustände
sind oft schwer von der echten Alkoholepilepsie zu unterscheiden.
Als echte Alkoholepilepsie bezeichnen wir die als Zeichen schwerer
chronischer Alkoholintoxication auftretenden epileptischen Anfälle. Sie treten
nach besonders gehäuften Excessen und auch als Einleitung oder Vorläufer
eines Delirium tremens auf. Für die echte Alkoholepilepsie ist charak¬
teristisch, dass die Anfälle bei Abstinenz in der Anstalt sistiren.
Dieser echten Alkoholepilepsie stehen zwei anders zu beurtheilende
Formen von Epilepsie gegenüber. Es ist schon darauf hingewiesen worden,
dass der chronische Alkoholismus mit Vorliebe auf der Basis einer ange¬
borenen Psychopathie erwächst. Es ist deshalb nicht zu verwundern, dass
der Alkohol gelegentlich als agent provocateur einer bis dahin latenten
Krampfanlage — sei es epileptischen oder hysterischen — wirkt. Diese
kann einerseits sich so äussern, dass nur im Anschluss an Trinkexcesse
und unter der Wirkung des chronischen Abusus Krampfanfälle auftreten,
während in der Abstinenz die Anlage wieder latent wird. Diese Form
ist naturgemäss oft schwer von der echten Alkoholepilepsie zu trennen.
Ein differentielldiagnostisches Moment bildet jedoch meist das Lebens¬
alter. Die Kranken, bei denen es sich um Manifestwerden einer epilep¬
tischen Anlage unter Alkoholwirkung handelt, sind im Allgemeinen jünger
und können weniger schwere Potatoren sein als die echten Alkoholepileptiker.
In einer anderen Gruppe wird die latente Anlage durch die alkoho¬
lische Gehimveränderung • dauernd manifest und die Krämpfe werden
habituell und es entwickelt sich eine progressive, alkoholisch ausgelöste
Spätepilepsie. Endlich hat auf eine weitere Form habitueller Epilepsie im
Gefolge des Alkoholismus Bartz hingewiesen, bei der es sich wahrscheinlich
um Combination mit Arteriosklerose handelt Sie gehört deshalb eigentlich
nicht mehr in das Bereich der Alkoholepilepsie im engeren Sinne.
Die Häufigkeit epileptischer Anfälle im Gefolge des Alkoholismus
wird sehr verschieden angegeben. Für die in die Kliniken eingelieferten
Trinker ist 20 Procent wahrscheinlich nicht zu viel gerechnet.
Eine zum psychischen Habitus der chronischen Alkoholisten gehörige
Eigenheit ist der Eifersuchtswahn. Er äussert sich klinisch meist zuerst
in den Räuschen der Potatoren in Form gemeiner Beschimpfung der Ehe¬
frau. Es ist oft zunächst nicht festzustellen, ob es sich bei diesen Be¬
schimpfungen lediglich um den Ausdruck brutaler Trinkerroheit handelt.
Man wird dann natürlich nicht von Eifersuchtswahn sprechen. Dieser kann
vielmehr nur dann diagnosticirt werden, wenn sich wirklich wahnhafte
Elemente nachweisen lassen. Die thatsächliche Treue oder Untreue der
Frau ist belanglos. Die klinische Untersuchung hat sich nur auf die
psychopathologische Genese der Eifersuchtsideen zu erstrecken. Diese findet
518
K. Bonhoeffer:
sich vor Allem in den Aeusserungen von krankhafter Eigenbeziehung. Der
Trinker missdeutet in seinem leicht benommenen Zustande an sich be¬
deutungslose Vorgänge im Sinne der ehelichen Untreue der Frau. Fast
immer sind es Beobachtungen beim Nachhausekommen in dem Sinne, dass
der Liebhaber die Frau eben verlassen hat; er hat Schwierigkeiten, das
Schloss zu öffnen, und argwöhnt, dass die Frau das Schlüsselloch verändert
hat, um Zeit zu gewinnen. Er sieht den unruhigen Kindern an, dass jemand
da war, die Frau sieht blass, verstört aus, die Kleider sind in Unordnung,
das Bett ist aufgedeckt u. s. w. Dazu kommen ungenaue illusionirte Wahr¬
nehmungen. Er sieht Schatten huschen, Lichtfunken von der Cigarre des
verschwindenden Liebhabers.
Der tiefere Grund dafür, dass sich gerade Eifersuchtswahn gerne
beim Alkoholisten entwickelt, liegt zum Theil wohl in der Wirkung des
Alkoholismus auf die Sexualsphäre. Der Verstärkung der sexuellen Libido
entspricht meist nicht die thatsächliche sexuelle Leistungsfähigkeit. Dazu
kommen einfach psychologische Momente, dass die Frau sich dem Sexual¬
verkehr mit dem ihr entfremdeten und zu Brutalität neigenden Manne in
vielen Fällen wirklich zu entziehen sucht. Der Alkoholist sucht den Grund
dafür nicht in seiner eigenen Person, sondern sieht die Erklärung anderwärts.
Die Eifersuchtswahnideen des Trinkers schwanken zu Anfang meist
in ihrer Festigkeit und es kommt in der weitaus grösseren Mehrzahl zu
keiner festen Systembildung. Die praktische Bedeutung des Eifersuchts¬
wahnes ist gross wegen der grossen Gefahr, die aus ihm für die Angehörigen
des Trinkers entspringt.
Wir werden noch bei Besprechung der chronischen Alkoholpsychosen
auf den Eifersuchtswahn zurückzukommen haben.
Dasselbe Individuum, das wir in der Phase der chronischen Alko-
holisirung in einem Dauerzustände leichter Benommenheit mit Neigung zu
epileptoider Reizbarkeit und Gewaltthätigkeit kennen gelernt haben, bietet
nun ein wesentlich anderes Bild, sobald es sich kurze Zeit in der Abstinenz
der Anstaltsbehandlung aufgehalten hat.
Es gibt schwere Alkoholisten, die zu den brutalsten Trinkern ge¬
hört haben und völlig ausser Stande waren, ihren Beruf auszufüllen,
während sie innerhalb der Anstalt sich vollständig geordnet verhalten und
fleissige pünktliche Arbeiter sind. Die Wuthzustände und die Reizbarkeit
schwinden. Die Stimmung wird gleichmässig. Es erwacht die Arbeitslust.
In zahlreichen Fällen tritt jetzt auch Einsicht für die Ursache, den Alkohol¬
missbrauch ein. Die Kranken erscheinen geheilt. Dass doch nicht alles in
Ordnung ist, zeigt sich, wenn es durch irgend eine Störung der Hausord¬
nung dem Patienten gelingt, mit Schnaps in Berührung zu kommen, oder
wenn er nach kurzem Anstaltsaufenthalt zur Entlassung kommt. Es wird
dann ersichtlich, dass die Widerstandskraft noch geschwächt ist, der Patient
wird rückfällig. Ein Symptom, aus dem sich schon während des Anstalts¬
aufenthaltes psychologisch der Grad der wiedererlangten Energie ermessen
Hesse, gibt es nicht. Man weiss nur empirisch, je länger der Kranke ab¬
stinent gehalten, um so eher gelingt es, ihn später auch in der Freiheit
vom Trinken fernzuhalten.
Jedenfalls ist diese Form des chronischen Alkoholismus, bei der die
Intoxicationserscheinungen so rasch ausgeglichen erscheinen, die pro¬
gnostisch günstigste.
Die alkoholischen Geistesstörungen.
519 1
Eine andere Gruppe zeigt auch in der Abstinenz eine deutliche Reiz¬
barkeit, Roheit und Brutalität der Gesinnung und Einsichtslosigkeit in die
alkoholistische Lebensführung.
Als Typus der alkoholistischen Degeneration wird gewöhnlich
eine Gruppe von Trinkern geschildert, die auch in der Anstalt niemals ihre
Trinkexcesse und ihren dadurch bedingten socialen Ruin zugestehen, die
voll von hochtönenden Phrasen sind, auf der Abtheilung das grosse Wort
führen, dem Arzt gegenüber immer wieder in sentimentalen Worten sich
als ein unglückliches Opfer ungünstiger Verhältnisse darstellen; trotz an¬
gestrengtester Arbeit gelinge es ihnen nicht, sich zu halten. Sie versprechen
alles, lügen und renommiren scrupellos, stellen alles in Abrede, was anam¬
nestisch über sie ausgesagt ist.- Nach jeder Entlassung werden sie rück¬
fällig und betheuern nach jeder erneuten Einlieferung in derselben Weise,
dass es nur ihr Unglück und der böse Wille des Arbeitsgebers und der
Mangel an Verständnis bei der Frau sei, die sie nicht wieder in geordnete
Verhältnisse kommen lassen, und dass jetzt alles anders würde, wenn man
sie entliesse.
Ich kann nicht finden, dass diese letztere Gruppe von chronischen
Alkoholisten besonders häufig ist. Es handelt sich dabei wohl immer um
Individuen, die ab ovo abnorm waren, die den pathologischen Schwindlern
in gewissem Sinne nahestehen und durch den Alkoholismus, dem sie ver¬
fallen sind, eine besondere Färbung bekommen haben.
Auf die schweren im Verlauf des chronischen Alkoholismus auf¬
tretenden psychischen Defectzustände soll erst eingegangen werden im
Anschluss an die acuten alkoholischen Geistesstörungen, aus denen sie sich
am häufigsten entwickeln.
Von diesen acuten Alkoholpsychosen ist die wichtigste und häufigste
das Delirium tremens.
Obwohl die Krankheit lange bekannt ist und obwohl sie eine regionär
ausserordentlich häufige Erkrankung ist, so besteht doch über ihr Wesen
keineswegs volle Klarheit. Sie erwächst auf dem Boden des chronischen
Alkoholismus und doch ist sie von dem, was Sie bisher von Symptomen
der acuten und der chronischen Alkoholvergiftung gehört haben, grund¬
verschieden. Sie unterscheidet sich auch insofern, als der Ausbruch des
Delirs keineswegs direct an vorangegangene Excesse gebunden ist.
Die klinische Erscheinungsweise ist sehr charakteristisch und schwer
zu verkennen.
Häufig treffen wir ein Vorstadium schlechten, unruhigen, von ängst¬
lichen Träumen und Selbstgesprächen unterbrochenen Schlafes. Der Patient
schrickt leicht auf, gewinnt nach dem Erwachen nicht gleich die Orienti-
rung, sieht auch gelegentlich Nachts ein paar schwarze Gestalten, neigt
zu Schweiss und Zittern. Tags ist er klar, vielleicht etwas schreckhaft
und leicht gereizt und etwas hastig in den Bewegungen. Er klagt über
Rheumatismus und Aerger. Dieses Vorstadium kann weuiger ausgesprochen
sein, wenn das Delir, wie es häufig ist, im Anschluss an eine somatische
acute Erkrankung ausbricht.
Das Delir selbst setzt acut ein. Die augenfälligsten und für die Diagnose
wesentlichsten Symptome sehen Sie an dem Kranken, den ich Ihnen hier zeige.
Der Patient sieht congestionirt aus, hat Schweiss auf der Stirn.
Der Gang und die Haltung ist unsicher. Die vorgestreckten Hände zittern.
520
K. Bonhoeffer:
Wenn Sie den Kranken anfassen, so fühlen Sie, dass der ganze Körper
leicht zittert. Druck auf die Muskulatur, insbesondere auf die der Beine, thut
ihm weh. Die Conjunctiven sind entzündlich geröthet. Der Gang ist un¬
sicher ataktisch. Wenn Sie die Sprache beachten, so bemerken Sie auch
an der Stimme ein leichtes Zittern, es vibriren die Lippen und die Ge¬
sichtsmuskeln. Bei langen Worten ist die Sprache verwaschen und stolpernd
und erinnert an die eines Paralytikers.
Wenn Sie sich der psychischen Seite zuwenden, so sehen Sie, dass
der Patient nicht immer bei der Sache ist. Er passt nicht gut auf, scheint
sich oft zu verhören und verspricht sich leicht. Er hat zwar die Fragen,
die über seine Personalien, seinen Lebensgang an ihn gerichtet wurden,
schnell und richtig beantwortet, aber sobald ich aufhöre, seine Aufmerk¬
samkeit durch eindringliches Fragen zu fixiren, sehen Sie ihn in eigentüm¬
licher Weise suchend an seinen Beinkleidern herumtasten, er beugt sich
zur Erde und scheint, obwohl nichts da liegt, etwas aufzuheben. Ueber-
lassen Sie nun den Kranken weiter sich selbst, so geräth er allmählich in
den eigenartigen „deliranten“ Beschäftigungsdrang. Sie sehen ihn sich zeit¬
weise suchend an der Erde bewegen, dann setzt er sich an den Tisch, ruft nach
seiner Frau oder er bestellt sich, als ob er in der Destille wäre, einen
Schnaps, er antwortet wohl auch plötzlich, als ob er gefragt worden wäre,
er steht auf, stellt sich an die Wand, stemmt sich dagegen. Aus den
begleitenden Ausrufen ist zu entnehmen , dass er sich in seinem Berufe
als Zimmermann glaubt und Balken zum Hausbau in die Höhe stemmt
Suchen wir ihn davon abzuhalten, so wird er ängstlich, sucht sich fest¬
zuhalten und behauptet, es stürze zusammen. Doch gelingt es leicht, ihn
abzulenken und ihn wieder zum Stillsitzen zu bewegen. Die Angst schwindet
dann und macht einer gewissen humoristischen Euphorie Platz.
Wir setzen die Exploration fort und erfahren nun von ihm, dass er
die Situation, in der er sich befindet, und die Personen, die um ihn sind,
verkennt, und zwar in wechselnder Weise. Einmal behauptet er, er sei
zu Hause, kurz darauf glaubt er sich auf der Baustelle, dann in der
Cantine. Er ist zeitlich ungenau orientirt. Er behauptet, obwohl er schon
zwei Tage hier ist, eben erst hier angekommen zu sein, weil er hier eine
Besorgung habe. Er erzählt von bedrohlichen Erlebnissen, die ihm be¬
gegnet seien, es seien in der Nacht viele Menschen bei ihm eingebrochen,
man habe ihn umbringen wollen, erst habe man ihn in einen Keller, dann
ins Wasser geworfen — Missdeutung von Isolirung und Bad — es sei alles
voll von Ratten und Ungeziefer gewesen. Traumartig reihen sich die Er¬
lebnisse aneinander.
Der Kranke zeigt sich auch genaueren Untersuchungen zugänglich, wenn
wir nur immer seine Aufmerksamkeit genügend fixiren. Wir können ihn
lesen lassen und sehen, dass er kleinste Druckschrift erkennt, aber nach
wenigen Buchstaben fängt er an, sinnloses Zeug zu lesen, bis wir wieder
seine Aufmerksamkeit anspornen. Auch Gehör- und Hautempfindung zeigen
erhaltene Functionen. Doch ist auffallend, wie wechselnd die Schmerz¬
empfindung ist. Gegen die Verletzung, die der Kranke sich vor der Ver¬
bringung nach der Klinik zugezogen hat, zeigt er sich in dem einen
Augenblicke ganz unempfindlich, im anderen ist ihm die Berührung der
Wundränder sehr unangenehm. Ganz ähnlich verhält er sich, wenn wir
die Schmerzempfindung in der üblichen W T eise mit Nadelstichen prüfen,
Die alkoholischen Geistesstörungen.
521
und Sie sehen ganz deutlich, dass es sich hier um Einflüsse der Auf¬
merksamkeitsablenkung, nicht um echte organische Analgesien handelt.
Der Kranke ist sehr suggestibel und Sie können durch Lenkung der
Aufmerksamkeit Hallucinationen vor allem auf optischem und tactilem
Gebiete künstlich hervorrafen. Am erregbarsten erweist sich die optische
Zone, wie Ihnen der Liepmann'sche Versuch zeigt Lassen Sie nämlich den
Kranken die Augen schliessen und üben einen leichten Druck auf den Bulbus
aus, so können Sie Hallucinationen des Gesichts wachrufen, in denen die
Purkinje 'sehe Druckfigur — der Kranke sieht Sterne, Sonne, Buchstaben,
Schachbrett, feurige Wolken — eine Rolle spielt. Bewegte optische Ilallu-
cinationen können Sie vor allem dadurch wachrufen, dass Sie den Kranken
mit den Augen grosse Flächen, am besten grosse Bilder überfliegen lassen.
Akustische Hallucinationen lassen sich weniger leicht, echte Hallucinationen
der tieferen Sinne nur ausnahmsweise wachrufen.
Vergegenwärtigen wir uns nochmals kurz die wesentlichen Züge, die
uns im psychischen Bilde des Patienten entgegen traten, so sehen Sie die
Erinnerung an die frühere Vergangenheit und die Orientirung über die
eigene Person intact Wir haben einen Ausfall an Merkfähigkeit, an Auf¬
merksamkeit und an combinatorischer und associativer Leistung. Aus
diesen Ausfallserscheinungen ergibt sich der Orientirungsverlust, die
Mangelhaftigkeit der Rückerinnerung für die jüngste Vergangenheit und
die klinisch verwandte Erscheinung der Augenblicksconfabulationen. Gegen¬
über den Ausfallserscheinungen finden wir eine psychosensorische Hyper-
production, die sich in einer grossen Neigung zu optischen und tactilen
combinirten Hallucinationen ausspricht; an zweiter Stelle stehen die akusti¬
schen, ganz zurück treten die der tieferen Sinne. Das augenfälligste Symptom
ist die Fälschung des Bildes der Aussenwelt, und zwar ist die Situation
im Sinne der Alltagsbeschäftigung gefälscht und der Beschäftigungsdrang
entspricht in seiner Form dem jeweiligen Charakter der Situationsmiss¬
deutung. Der Affect wechselt zwischen Angst und stumpfer Euphorie.
Damit sind die wesentlichsten Eigentümlichkeiten des psychischen
Bildes eines typischen Delirs erschöpft. Wollen Sie die Einzelheiten ein¬
gehender kennen lernen, so muss ich Sie auf meine ausführlichen Unter¬
suchungen an anderer Stelle verweisen. Auf einzelne differentiell wichtige
Punkte haben wir bei Besprechung der anderen alkoholistischen Psychosen
einzugehen.
Dagegen bedürfen noch einige wichtige somatische Erscheinungen
des Delirs der Erwähnung.
Von dem Tremor hat das Delir seinen Namen. Der delirante Tremor
ist derselbe wie der der chronischen Alkoholisten, nur ist er ausgebreiteter
und stärker. Wie der gewöhnliche alkoholische Tremor wird auch der des
Deliranten geringer nach Alkoholverabreichung. Es besteht eine starke
Schweisssecretion. Diese ist nur bis zu einem gewissen Grade abhängig
von der Stärke des Bewegungsdranges. Auch stille, im Bett zu haltende
Deliranten haben oft profuse Schweisssecretion. Sie wird durch geringe
psychische Inanspruchnahme verstärkt.
Cerebrale Lähmungserscheinungen gehören im Allgemeinen nicht
zu den Symptomen des typischen Delirs. Doch werden Andeutungen
von Facialisparesen, vorübergehende Augenmuskelstörungen gelegentlich
gesehen.
i522
E. Bonhoeffer:
Wichtig für die allgemeine Auffassung des Delirs sind die begleitenden
Erscheinungen von Seiten des Herzens, der Gefässe, der Nieren, der
Temperatur und des Blutes. Mit dem Verhalten des Herzens und der Ge¬
fässe im Delirium tremens hat sich Dölken neuerdings eingehender beschäftigt.
Nach ihm ist auf der Höhe des Delirs fast immer eine acute Herzdilatation
nachzuweisen. Er hält diese für eine directe Folge des, seinerseits wieder
central bedingten, erhöhten Blutdruckes. Die Pulsfrequenz ist erhöht, es
besteht meist Dikrotie des Pulses. Dass im Delir eine acute Erkrankung
-der Capillarwandungen vorliegt, schliesst Dölken aus der Beobachtung, dass
auch bei nicht arteriosklerotischen Trinkern eine nur kurzdauernde Aus¬
schaltung des Arms aus der Circulation durch Umschnürung zu dicht¬
gedrängten capillaren Blutungen führt.
Die Temperatur ist bei etwa drei Viertel der uncomplicirten Fälle
etwas erhöht. In der Mehrzahl der Fälle geht sie nicht über 38° C., doch
kommen auch sehr viel höhere Temperaturen vor; davon später. Etwa in
demselben Procentverhältnis wie die Temperatursteigerung, aber keines¬
wegs immer mit ihr zusammen, ist Eiweissgehalt des Urins nachzuweisen.
Es bandelt sich vor Allem um Albumin und Albumose.
Elzholz hat in hämatologischen Untersuchungen an Deliranten fest¬
gestellt, dass eine Veränderung des Leukocytengehaltes im Blute in
dem Sinne stattfindet, dass eine Vermehrung der polynucleären zu Un¬
gunsten der einkernigen auftritt. Die Zahl der eosinophilen Leukocyten
ist verringert und sie schwinden ganz auf der Höhe der schwereren
Delirien.
Die Nierensecretion ist vermindert, der Stuhl ist angehalten.
Der Verlauf des Delirs ist in den typischen Fällen ein recht charakte¬
ristischer. Nach dem oben geschilderten mehr oder weniger ausgesprochenen
Vorstadium sehen wir meist ziemlich rasch die Desorientirung eintreten.
Manche Fälle kommen aber noch vorher zum Abschluss. Wir sprechen dann
von abortivem Delir. Wir verstehen darunter die Beschränkung der
Symptome auf Herzangst, innere Unruhe, Zittern, Schweiss, Schlaflosigkeit
und Andeutung von Aufmerksamkeitsstörung. Diese abortiven Formen
kommen meist nicht in den Kliniken zur Beobachtung. Man sieht sie aber
oft in den Polizeigefängnissen der Grossstädte. Bemerkenswerth ist, dass
sich auch bei ihnen Albuminurie findet.
Mit dem Eintritt der Desorientirung ist der Beginn des vollent¬
wickelten Delirs anzusetzen. Man hat versucht, verschiedene Stadien des
Delirs zu unterscheiden. Doch sind hier die Uebergänge durchaus fliessend.
Am besten lässt sich wohl nach dem Affect eintheilen. Im Anfang überwiegt
die Angst, auf der Höhe tritt mehr die Euphorie hervor. Gegen Ende des
Delirs werden die deliranten Symptome seltener, der Beschäftigungsdrang
lässt nach. In den typischen Fällen besteht während des ganzen Delirs
Schlaflosigkeit und der Abschluss wird durch den Eintritt eines tiefen,
oft 12 Stunden und länger dauernden Schlafes angezeigt.
Die Durchschnittsdauer des Delirs beträgt für Breslau nach einem
grossen Material berechnet 3—5 Tage. Anderwärts lauten die Zahlen
anders. Jakobsohn hat für Dänemark 6—7 Tage, Villers für Brüssel 2 bis
3 Tage berechnet, ln sehr seltenen Fällen dauert ein gewöhnliches Delir
8 und selbst 9 Tage. Dauert es länger und wird es öfter durch Schlaf
unterbrochen, so ist die Prognose nicht günstig.
Die alkoholischen Geistesstörungen.
523
Nach dem Erwachen aus dem Schlaf orientirt sich der Kranke schnell.
Es bestehen noch psychische Ermüdungserscheinungen. Die Erinnerung an
das Delir ist von wechselnder Schärfe. Sie fehlt selten ganz, ist aber auch
fast nie ganz erhalten. Krankheitseinsicht für die deliranten Erlebnisse
tritt meist sofort ein. Doch gibt es Kranke, meist sind das schon etwas
defect gewordene, bei denen die Krankheitseinsicht langsamer kommt und
längere Zeit residuäre Wahnideen bestehen.
Auch die körperlichen Erscheinungen bilden sich nach dem Schlaf¬
eintritt schnell zurück.
Symptomenbild und Verlauf des Delirium tremens zeigen in einzelnen
Fällen mitunter Besonderheiten. So gibt es Delirien, insbesondere bei alten
Säufern, die schon viele Delirien durchgemacht haben, bei denen dauernd
eine gewisse Krankheitseinsicht erhalten bleibt. Auch die Orientirung kann
bestehen bleiben und die Hallucinationen haben gegenüber den Ausfalls¬
erscheinungen nur eine geringe Ausbildung.
Her vorgeh oben werden muss eine Gruppe von Delirien, die ich zum
Unterschied vom typischen Delir als schwere Delirien bezeichnet habe.
Psychisch erscheinen diese Kranken schwerer fixirbar und etwas be¬
nommen. Der schwere Charakter der Erkrankung kommt vor Allem auf
motorischem Gebiete zum Ausdruck. Der Tremor und die Ataxie ist sehr
stark. Die deliranten Suchbewegungen sieht man in choreiforme, oft auch
in klonischen Zuckungen ähnliche Bewegungen übergehen. Im Gebiete der
Gesichts- und Mundmuskulatur tritt Schnalzen, Pfeifen, Grimassiren auf.
Die Sprache wird ganz verwaschen, wie beim Meningitiskranken, es treten
paraphasische Wortbildungen oder ganz unverständliche Lautbildungen auf.
Die Kranken sind ausser Stande, zu gehen und zu stehen. Stellt man sie
auf, so drängen sie steif nach hinten oder sie fallen zusammen, sie stemmen
sich an, klammern sich fest. Ihr ganzes motorisches Verhalten zeigt, dass
ihnen die Orientirung über ihre körperliche Stellung im Raume verloren
gegangen ist. Es besteht Dyspnoe und profuser Schweiss. Augenmuskel¬
störungen, vor Allem Abducensparesen oder Störungen der conjugirten
Blickbewegungen werden beobachtet. Stets sind neuritische Symptome, zum
Mindesten in einer starken Druckempfindlichkeit der Muskulatur der
unteren Extremitäten bestehend, anzutreffen.
Es kommt vor, dass hohe Temperatursteigerungen diese schweren
Delirien begleiten (Delirium tremens febrile Mugnaris). Epileptische An¬
fälle treten nicht nur als Einleitung, sondern auch während des Ver¬
laufes auf.
Die Prognose dieser schweren Delirien ist recht ungünstig. In der
Mehrzahl der Fälle tritt der Tod ein. Volle Genesung ist selten, die Ent¬
wicklung im Sinne der Korsakow'sehen Psychose häufig.
Pathologisch-anatomisch findet man in den ohne Complication
zum Tode führenden schweren Fällen von Delirium tremens, abgesehen
von den Erscheinungen des chronischen Alkoholismus, dessen Anatomie
hier nicht eingehender behandelt werden soll, als häufigen Befund eine
Neigung zu kleinen Hämorrhagien im Gehirn, die wahrscheinlich auf einer
Erkrankung der Capillarwandungen beruht. Es ist nicht uninteressant, dass
Dülken den schon erwähnten experimentellen Nachweis einer pathologi¬
schen Veränderung der Capillarwandungen klinisch erbracht hat. Die Blu¬
tungen sind verschieden zahlreich, sie finden sich in der Rinde und eine
524
K. Bonhoeffer:
zweite Prädilectionsstelle ist das Höhlengrau. Ueber die Natur der Capill&r-
wandungsveränderung ist noch nichts Sicheres bekannt. Sicher zu trennen
ist diese acute Veränderung von der chronischen der Arteriosklerose. Patho-
gnomonisch für das Delir sind die kleinen Hämorrhagien keineswegs, denn
man findet sie bekanntlich häufig bei schweren Intoxi cationen. Mittels der
iYmfschen Methylenblaumethode zeigen sich schwere Zerfallserscheinungen
vor Allem an den grossen .Bete’schen Zellen und in den Purkinje' scheu
Ganglienzellen. Mittels der Marchi'schen Methode lässt sich in schweren
Fällen, so weit sie nicht vor Eintritt der Zerfallsreaction an den Nerven¬
scheiden zum Tode führen, deutlicher scholliger Zerfall der Markscheiden
nachweisen. Als Prädilectionsstelle des Zerfalls scheint die Gegend der
Centralwindungen und vor Allem der Wurm des Kleinhirns sich zu ergeben.
Eine nur ganz geringe Betheiligung an dem Zerfall zeigen die Markschei¬
den des Schläfe- und Occipitallappens.
Eine sichere anatomische Diagnose des Delirium tremens ist nicht
möglich. Mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit kann man die Diagnose
stellen, wenn neben den Erscheinungen des chronischen Alkoholismus De¬
generation der Capillaren, frische capillare Hämorrhagien, schwere Zell¬
veränderungen nach Nissl und im Marchipräparat die genannten Zerfalls¬
erscheinungen sich finden.
Ehe wir versuchen, uns von dem Wesen des alkoholdeliranten Pro-
cesses eine Vorstellung zu machen, ist es nöthig, noch genauer den Boden
zu untersuchen, auf dem das Delir erwächst.
Einmalige Excesse machen kein Delir, chronischer Missbrauch ist er¬
forderlich.
Ob der Einfluss höherer Alkohole, speciell das Fuselöl, eine beson¬
dere Prädisposition gibt, ist nicht erwiesen. Sicher sind Schnapstrinker
sehr viel mehr gefährdet als selbst schwere Bier- und Weintrinker.
Das Delirium zeigt in allen auf ein grösseres Material gestützten
Statistiken eine Vorliebe für die heissen Sommermonate. Es mag dies mit
der bei hoher Aussentemperatur verlangsamten Oxydation des Alkohols
im Organismus Zusammenhängen. Ich erinnere Sie an die lange Däner
der Rauschwirkung in den Tropen. Das Lebensalter zwischen 35 und 50
ist das bevorzugte. Es ist das die Zeit, in welcher der Alkoholmissbrauch
im Durchschnitt seine Höhe erreicht hat.
Von principieller Wichtigkeit ist noch die Betrachtung derCompli-
cationen. Sichergestellt ist die Erfahrung, dass der Ausbruch acuter kör¬
perlicher Erkrankungen, und zwar vor Allem von Infectionskrankheiten,
häufig beim Trinker von einem Delirium tremens gefolgt ist. An Häufig¬
keit stehen an erster Stelle die acuten Infectionen des Athmungsapparates.
Bekannt ist bei der Pneumonie der Potatoren die Deliriumsgefahr. Jeder
7. bis 8. Delirant leidet an Pneumonie. Die Pneumonie geht dem Delir
stets voran. In ähnlichem Procentverhältnis finden sich leichte Bronchiti¬
den. Elzholz meint, dass man bei diesen letzteren häufig nicht von einem
causalen Zusammenhang sprechen dürfe, sondern der toxische Process des
Delirs selbst drücke sich wie in dem acuten Conjunctivalkatarrh, so auch
in den bronchitischen Symptomen aus. Er denkt an eine ähnliche Locali-
sation der Giftwirkung, wie sie bei den Morbillen bekannt ist. Es bedarf
dieser Punkt noch weiterer Untersuchung. Dasselbe gilt von den acuten
Darmkatarrhen.
Die alkoholischen Geistesstörungen.
525
Ueber die Bedeutung der Traumen, die früher namentlich von chir¬
urgischer Seite als deliriumauslösendes Moment betrachtet wurden, sind
wir bei genauerem Zusehen anderer Ansicht geworden. Jacobsohn vor
Allem hat gezeigt, dass sich in der Mehrzahl der Fälle nachweisen lässt,
dass die Verletzung schon im ersten Beginn des Delirs erworben ist.
Die motorische Unsicherheit und die Aufmerksamkeitsstörung machen dies
verständlich. Für einen kleinen Theil von Fällen nur, in dem Läsionen
des Athmungsapparates durch Kippenfractur oder durch Fettembolie Vor¬
lagen, scheint mir erwiesener Maassen doch das Verhältnis so zu liegen,
dass das Delirium durch das Trauma ausgelöst wird.
Die epileptischen Anfälle, die das Delir häufig einleiten, sind wohl
meist als Folge derselben Intoxication anzusprechen, die das Delir bedingt.
Es ist aber auch nicht selten, dass epileptische Anfälle nach schweren
Trinkexcessen auftreten und dass gann 2 bis 3 Tage später das Delir aus¬
bricht. Hier liegt der Zusammenhang wieder weniger klar.
Früher wurde als Hauptursache für den Deliriumsausbruch die plötz¬
liche Alkoholentziehung angesehen. Späterhin wurde in einer von der
Abstinenzbewegung beeinflussten entgegengesetzten Strömung der plötz¬
lichen Entziehung jeder Einfluss auf den Deliriumsausbruch abgesprochen.
Die Wahrheit liegt wohl in der Mitte. Ich habe an einem grösseren Ge¬
fängnismaterial den Nachweis liefern können, dass die plötzliche Entziehung,
wie sie mit der Einlieferung ins Gefängnis verbunden ist, auch ohne an¬
dere nachweisbare Ursache im Stande ist, bei decrepiden Individuen
am 2. oder 3. Abstinenztage ein kurzdauerndes oder zum Mindesten ein
abortives Delir zu erzeugen. Das psychische Moment der Internirung,
an dessen Einfluss man denken könnte, ist bei den hier in Frage kom¬
menden Individuen belanglos. Es handelte sich ausschliesslich um stumpfe
Bettler und Vagabunden, für die das Gefängnis keinerlei affective Be¬
deutung hat.
Andererseits kann für das Gros der leidlich ernährten Trinker nicht
in Abrede gestellt werden, dass die Zahl der Delirien in den Kranken¬
häusern nicht zunimmt, wenn keine Alkoholica verabreicht werden. Die Er¬
fahrungen in den Abstinenzhospitälern sprechen im Allgemeinen gegen die
Annahme, dass der Ausbruch von Alkoholdelirien durch Verabreichung von
Spirituosen sich verhindern lässt. Doch müssen vereinzelte Erfahrungen,
wie sie Elzholz und auch ich in einem Falle gehabt haben, immerhin be¬
achtet werden, wonach es schien, als ob wirklich die Verabreichung von
Alkohol im allerersten Beginn den Ausbruch des Delirs zunächst hintan¬
gehalten hätte. Dagegen habe ich von der Verabreichung von Alkohol
während des Delirs niemals eine Unterbrechung oder auch nur eine Ab¬
änderung des Verlaufes des Delirs gesehen.
Fragen wir nun nach der eigentlichen Ursache des Delirium tremens, so
können wir nach der ganzen klinischen Erscheinungsweise und nach unserer
Kenntnis des chronischen Alkoholismus mit Bestimmtheit sagen, es handelt
sich um etwas völlig anderes, als etwa um summirte Rauschwirkung oder
um eine Exacerbation des chronischen Alkoholismus, wie das Delir gelegent¬
lich bezeichnet worden ist.
Offenbar bildet die chronische Alkohol intoxication die Vorbedingung,
auf deren Boden sich ein neues Agens entwickelt.
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2. 38
Der acute Ausbruch, der kritische Abfall der Erkrankung, der den
Fieberdelirien bis zu einem gewissen Grade verwandte psychische Zustand
der traumhaft deliranten Verworrenheit, die transitorische Albuminurie,
die Pulsdikrotie, das Verhalten der weissen Blutkörperchen, die häufigen
Temperaturerhöhungen, der anatomische Befund der Hyperämie und der
kleinsten Hämorrhagien und endlich das häufige Vorangehen acuter In-
fectionskrankheiten könnte daran denken lassen, das Delir als eine In-
fectionskrankheit, die ihren besonderen Charakter durch die chronische
Alkoholisirung des Organismus bekommt, betrachten zu lassen. Thatsächlich
ist diese Hypothese von verschiedenen Seiten, insbesondere von Jacobsohn
discutirt worden. Sie kann aber nicht aufrecht erhalten werden. Voran¬
gehende Infectionen, Temperaturerhöhungen können fehlen, die Gelegen¬
heitsursachen, die ein Delir auslösen, sind, wenn auch oft, doch keineswegs
immer Infectionen. Der Charakter den abortiven Delirien, wie der der
ruhigen Delirien bei alten Säufern erinnert nicht an eine Infectionskrank-
heit. Infectionserrcger sind nicht gefunden worden.
Nach dem heutigen Stande unserer Kenntnisse ist es das Wahrschein¬
lichste, dass in dem alkoholvergifteten Organismus durch eine der soge¬
nannten Gelegenheitsursachen das Stoffwechselgleichgewicht in der Art ge¬
stört wird, dass ein im Gefolge der chronischen Alkoholvergiftung sich bilden¬
des Stoffwechselgift in verstärkter Menge auftritt oder dass seine Aus¬
scheidung verhindert wird. Wir denken also an eine Autointoxication. Ueber
ihre Natur ist freilich bis jetzt wenig bekannt. Am eingehendsten hat
Elzholz versucht, die Autointoxicationshypothese zu begründen. Er nimmt
an, dass durch den chronischen Alkoholmissbrauch eine giftige Substanz
erzeugt wird, die lange Zeit in ihrer Wirkung durch das Gegengift, den
Alkohol, bekämpft wird. Hat sich das Gift nach fortgesetztem Missbrauch
in grösserer Menge angesammelt, so erschöpft sich rasch die Wirkung des
Gegengiftes und es tritt als Abstinenzerscheinung das Delirium tremens
auf. Diese Hypothese krankt meines Erachtens an der Ueberschätzung der
Abstinenz für den Deliriumausbruch. Wäre die Hypothese richtig, so
müssten in allen Fällen länger dauernden chronischen Alkoholismus Ab¬
stinenzerscheinungen bei Entziehung des Alkohols auftreten. Das entspricht
aber, wie wir gesehen haben, nicht der klinischen Erfahrung. Das Gros
der gewohnheitsmässigen Trinker verträgt die plötzliche Entziehung ohne
jede Störung. Auch die Thatsache, dass der Verlauf eines ausgebrochenen
Delirs auch durch grosse Alkoholgaben nicht aufgehalten wird, spricht
gegen die Auffassung, dass das dem Delir zu Grunde liegende Gift zum
Alkohol im Verhältnis von Toxin und Antitoxin steht.
Andere Anschauungen über die Natur des Giftstoffes sind an anderer
Stelle von Dülken, von Herz und von mir ausgesprochen worden. Wir werden
gut thun, abzuwarten, bis wirkliche Ergebnisse über Untersuchungen der
Toxicität des Serum u. s. w. vorliegen.
Für solche Untersuchungen bietet das Delirium tremens unzweifel¬
haft günstige Verhältnisse wegen der Häufigkeit der Erkrankung, der
kurzen Dauer und der dadurch gegebenen Möglichkeit, die Befunde an
Genesenen zu erheben und auch mit chronischen Alkoholisten vor dem
Delir zu vergleichen. Das Delirium tremens ist diejenige psychische Krankheit,
bei welcher die Hypothese der Autointoxicationspsychose am ehesten in
das Gebiet der gesicherten Thatsachen überzuführen sein dürfte.
Die alkoholischen Geistesstörungen.
527
Die Prognose des Delirium tremens ist gelegentlich schon berührt
worden, sie richtet sich vor Allem danach, ob Complicationen vorliegen oder
nicht. Die Complication mit Pneumonie oder schlechter Herzthätigkeit
ist häufig und trübt natürlich die Prognose sehr. Bei uncomplicirten
Delirien ist der letale Ausgang selten, immerhin kommt er vor. Die stati¬
stischen Mortalitätsziffern sind sehr verschieden, weil die complicirten
und uncomplicirten Delirien nicht auseinander gehalten worden sind. Im
Durchschnitt berechnet sich für Breslau 9% Mortalität. Für Königsberg
und Hamburg sind die Zahlen grösser.
Ist das Delir von stärkeren neuritischen Symptomen begleitet, sind
überhaupt die begleitenden organisch nervösen Erscheinungen sehr aus¬
gesprochen, flackert das Delir nach dem Schlafeintritt öfter wieder auf, so
ist die Prognose hinsichtlich der Restitution, wie schon bemerkt, zweifelhaft.
Die Suicidiumsgefahr ist im Delir gering und sie besteht eigentlich
überhaupt nur im Beginn während der ängstlichen Phase. Beobachter, die
für das Delir eine grosse Selbstmordziffer behaupten, haben wohl meist
keine scharfe Trennung gegenüber dem pathologischem Rausche und
der acuten Hallucinose der Trinker vorgenommen. Dagegen sind Selbst¬
beschädigungen und Unglücksfälle infolge der deliranten Unsicherheit und
der gestörten Aufmerksamkeit nicht selten, im späteren Stadium sind sie
oft eine Folge der localen Desorientirung und der Herabsetzung der
Schmerzempfindung.
Grössere Gefahr wie für sich selbst bringt der Kranke für die Um¬
gebung. Es ist deshalb im Allgemeinen die erste Aufgabe der Behandlung
die Verbringung in die Klinik. Eine ätiologische Behandlung im eigent¬
lichen Sinne gibt es nicht. Die Verabreichung von grossen Alkoholdosen
ausgehend von der Auffassung des Delirs als Abstinenzerscheinung erweist
sich als werthlos.
Was die symptomatische Behandlung anlangt, so handelt es sich vor
allem um Erhaltung der Herzkraft während des Delirs. Es ist deshalb zu¬
nächst zu verhindern, dass die Deliranten im Beschäftigungsdrange sich
abhetzen. Bettbehandlung und Dauerbad sind angezeigt. Isolirung ist wegen
der Gefahr des Herzcollapses und der Selbstbeschädigung durch Anstossen
an die Wände im Allgemeinen contraindicirt.
Medicamentös ist einerseits Campher subcutan und von Schlafmitteln
Paraldehyd in Dosen bis zu 6 oder 8 Grm. pro die zu empfehlen. Auch von
Isopral (15 Grm.) habe ich beruhigende Wirkung gesehen. Chloral und
Opium lassen häufig, wenn nicht bedenklich grosse Dosen gegeben werden,
die erwartete Wirkung vermissen.
In enger Beziehung zum Delirium tremens steht die Korsnkoir sehe
Psychose.
Es ist schon darauf hingewiesen worden, dass man gelegentlich
Alkoholdelirien sieht, die nicht, wie es in den typischen Fällen geschieht,
mit dem Schlafe ihren Abschluss finden, sondern immer wieder aufflackern
und sich in die Länge ziehen. Man spricht dann von protrahirten De¬
lirien. Diese haben in symptomatischer Beziehung oft die Eigentümlich¬
keit, dass die Reizerscheinungen, die scenenhaften Hallucinationen und der
Beschäftigungsdrang, zurücktreten und oft nur gegen Abend sich zeigen,
3.S*
528
K. Bonh oe ffer:
während im Uebrigen Orientirungsverlust, Defect der Merkfähigkeit und
der Erinnerung für die jüngste Vergangenheit und häufig auch entsprechende
Augenblicksconfabulationen im Vordergrund stehen. Diese protrahirten
Delirien können noch nach Wochen zur Abheilung gelangen, mitunter
bleibt das Bild in dieser Form stationär, nur dass die deliranten Züge
noch seltener werden. Man spricht dann von der Entwicklung eines amne¬
stischen oder Korsakow'sQhzn Zustandsbildes, weil Korsakow als erster
diese Form der Gedächtnisstörung wenigstens in diesem Zusammenhänge
beschrieben hat.
Wir verstehen also unter dem amnestischen Zustandsbild eine
eigenartig psychische Störung, deren Grundelement eine hochgradige
Schwäche der Merkfähigkeit bildet, die Kranken vergessen fast momentan.
Neue Erfahrungen können deshalb nicht gemacht werden und die Folge
ist ein Erinnerungsverlnst für die Dauer des Ausfalls der Merkfähigkeit.
Meist geht aber der Erinnerungsverlust noch erheblich weiter zurück und
umfasst als sogenannte retrograde oder retroactive Amnesie grössere Ge¬
biete der jüngeren Vergangenheit, die oft, aber keineswegs immer, scharf
gegen das gut erhaltene ältere Erinnerungsmaterial abgegrenzt sein
können. Selbst bedeutsame individuelle Erlebnisse, Verheiratung, Tod der
Ehefrau, der Kinder, Berufswechsel u. ähnl., können der Vergessenheit
anheimfallen. Dem gegenüber sind die älteren Erinnerungen oft besonders
leicht reproducirbar. Die zeitliche Orientirung fehlt natürlich immer. Auch
die Orientirung über den Ort und die Umgebung ist meist beirrt, und
zwar in der Weise, dass sie im Sinne einer alten, früher dagewesenen
Situation verkannt wird. Hierzu treten Erinnerungsfälschungen, ln vielen
Fällen treten diese erst dann hervor, wenn die Kranken bei der Exploration
oder im Gespräch genötigt werden, sich über die Folge ihrer individuellen
Erlebnisse in der jüngsten Vergangenheit Rechenschaft zu geben. Der
Gedächtnisausfall wird nun mit Augenblicksconfabulationen verdeckt. Der
Kranke, der über die Dauer seines Aufenthalts befragt wird, sagt, er sei
eben erst gekommen, er erwarte hier jemand; die Frage, wo er herge¬
kommen sei, beantwortet er mit der Bemerkung, er sei heute schon in
Geschäften über Land gewesen. In vielen Fällen beschränken sich die
Confabulationen lediglich auf diese amnestische Seite, in anderen treten
auch abenteuerliche, phantastische Erinnerungsfälschungen auf, insbesondere
spielen grosse Reisen über Meere und fremde Länder eine gewisse Rolle.
Dabei scheint es sich um Reminiscenzen deliranter Erlebnisse oder um
eine Art von Wachträumen zu handeln.
Der allgemeine Bewusstseinszustand dieser Kranken ist meist klar.
Sie sind componirt und die scheinbar gut erhaltene Aufmerksamkeit con-
trastirt oft merkwürdig mit der defecten Merkfähigkeit, ln anderen Fällen
besteht eine gewisse Benommenheit. Die Affectlage ist indifferent, oft mit
einer humoristisch-euphorischen Beimengung, ln anderen Fällen tritt Reiz¬
barkeit und emotionelle Schwäche hervor.
Dieser amnestische Symptomencomplex ist nun keineswegs etwas
specifisch Alkoholistisches. Wir sehen ihn vielmehr in der Psychopathologie
nach ganz verschiedenartigen Störungen als Residualzustand im Anschluss
an acute Störungen, vor allem im Senium, bei Gehirntumoren, bei Stran¬
gulation, bei Gehirnerschütterung, nach Infectionskrankheiten und bei den
529
Die alkoholischen Geistesstörungen.
verschiedenartigsten Intoxicationen anftreten. Wir finden ihn aber nicht nur
in besonderer Häufigkeit, sondern auch in einer besonders charakteristi¬
schen Entwicklungsform beim chronischen Alkoholismus, und zwar geschieht die
Entwicklung des amnestischen Zustandes am häufigsten aus einem schweren
Delir heraus, ohne dass man diesen Verlauf voraussehen kann. In anderen
Fällen leitet ein Zustand von Benommenheit mit nur vereinzelten de-
liranten Zügen die Erkrankung ein. In selteneren Fällen tritt das amne¬
stische Zustandsbild nach einer Serie alkoholepileptischer Anfälle auf. Das
Allgemeinbefinden und die Ernährung ist meist schlecht. Schwere Symptome
von Seiten der peripheren Nerven und oft auch der Gehirnnerven pflegen
die Erkrankung zu begleiten und ihr Auftreten hat Korsakow Veranlassung
gegeben, die Krankheit als polyneuritische Psychose zu bezeichnen. That-
sächlich fehlt die Neuritis nur ganz ausnahmsweise, immerhin bildet sie
keine nothwendige Begleiterscheinung. Die peripher neuritischen Er¬
scheinungen haben den bekannten Charakter der Alkoholneuritis und ich
kann darauf verzichten, auf ihre Einzelheiten einzugehen. Ueberwiegend
häufig sind die unteren Extremitäten und hier wieder die Peronei betheiligt.
Wichtig sind die Begleiterscheinungen von Seiten der Gehirnnerven
und einzelner Gehirnterritorien. Das von Wemicke seinerzeit als Polio¬
encephalitis haemorrhagica superior beschriebene Krankheitsbild,
dessen augenfälligste klinische Erscheinungen in acut auftretenden mul¬
tiplen Augenmuskellähmungen bestehen und dem anatomisch eine miliare
hämorrhagische Infiltration des Höhlengrau in der Gegend der Augen¬
muskelkerne entspricht, ist bei genauerer Betrachtung keine Krankheit
für sich, sondern sie ist, soweit sie alkoholischer Aetiologie ist, der
Korsakow’ sehen Psychose zu subsumiren. Der Beginn ist auch bei dieser
Modification der Erkranknng entweder der eines schweren Alkohol¬
delirs oder eine Phase der Somnolenz bildet die Einleitung. Peripher
neuritische Symptome fehlen hier niemals und wenn der Tod nicht schon
in der ersten Phase eintritt, was das Gewöhnliche ist, so sieht man wohl
ausnahmslos den amnestischen Symptomencomplex sich entwickeln. Die
Betheiligung der Augenmuskeln bedeutet offenbar lediglich eine besondere
Localisation des Processes im Bereich der Augenmuskelkernregion. Befallen
sind vor allem die Abducentes, häufig kommt es zu conjugirten Blick¬
lähmungen und auch zu totaler Ophthalmoplegia interna. Die Betheiligung
des Vagus ist nicht selten. Auch die Hirnrinde nimmt gelegentlich in
Form von Herderscheinungen an der Erkrankung Theil. Es sind apbasische,
asymbolische Symptome, corticale Taststörungen beobachtet worden. Alle
diese Symptome treten meist schon in der ersten einleitenden Phase auf,
haben meist transitorischen Charakter und bilden sich nach Ablauf der
ersten Wochen meist zurück. Centrale Facialisparesen, Sprachstörungen,
die an paralytische erinnern, pseudobulbäre Symptome kommen vor.
Der Verlauf der Korsakow' sehen Psychose zeigt, wie wir gesehen
haben, in ausgesprochener Weise zwei Etappen, die erste acute Phase und
den residuären amnestischen Zustand. Während dieser amnestischen Phase
treten gelegentlich, vor allem Abends, Delirien auf. In vereinzelten Fällen
nehmen die schon genannten abenteuerlichen Confabulationen einen grösseren
Umfang an und es werden auch phantastische Grössenideen, die an para¬
lytischen Grössenwahn erinnern können, geäussert.
f>30
K. Bonhoeffer;
In einigen Fällen habe ich es gesehen, dass, nachdem das amnestische
Zustandsbild einige Monate gedauert hat, acut eine hallucinatorische Psy¬
chose auftrat, in der vor allem beschimpfende und bedrohliche Gehörs¬
täuschungen und ausgesprochener Beziehungswahn nachweisbar war.
Das amnestische Zustandsbild ist kein terminaler Defectzustand,
sondern der Rückbildung zugänglich, doch tritt eine vollständige Wieder¬
herstellung der psychischen Gesundheit so gut wie niemals ein. Es bleibt
eine gewisse Schädigung der Merkfähigkeit und eine Abnahme der
Leistungsfähigkeit auch in den günstigst verlaufenden Fällen zurück. Die
somatischen neuritischen Erscheinungen können sich dagegen vollständig
zurückbilden. Auch eine fast vollständige Ophthalmoplegie habe ich im
Laufe zweier Monate sich vollständig zurückbilden sehen.
Die Dauer der Korsakow'sehen Psychose erstreckt sich über Monate
oder Jahre. Es gibt Beobachtungen, in denen der ausgesprochene amne¬
stische Complex während zweier Jahre und noch länger unverändert ge-:
blieben ist. Die Rückbildung geht meist in der Weise vor sich, dass die
Merkfähigkeit sich etwas bessert, dass zunächst die locale Orientirung
wieder gewonnen wird und auch Bruchstücke der Tageserlebnisse wieder
festgehalten werden. Die Confabulationen werden seltener und die inter-
currenten abendlichen Delirien verlieren sich.
In vielen Fällen bleibt als Endergebnis einer Korsakow sehen Psy¬
chose ein Defectzustand, den wir übrigens in derselben Weise bei alten
Säufern, die zahlreiche Delirien hinter sich haben, auch antreffen, der als
Alkoholparalyse bezeichnet worden ist, und zwar deshalb, weil sich hier
nervöse Lähmungserscheinungen mit psychischen in ähnlicher Weise com-
biniren wie bei der progressiven Paralyse. Speciell die demente Form
der progressiven Paralyse hat oft grosse Aehnlichjreit mit ihr. Die
Stimmung ist gleichgiltig, euphorisch, mit Neigung zu brutalen Scherzen,
die Initiative sehr gering. Das Interesse beschränkt sich auf Essen, Trinken
und Sexualia. Der Patient arbeitet nicht. Die Merkfähigkeit ist reducirt.
Die Tatellarreflexe können fehlen, die Pupillen sind oft different, schlechte,
selbst fehlende Lichtreaction kommt vor. Die Bewegungen sind schwerfällig,
der Gang etwas breitbeinig, die Sprache und Schrift kann neben dem
Tremor ataktisch gestört sein. Es bestehen Hypästhesien, deren peripherer
Charakter in späteren Stadien bei der Schwierigkeit der Untersuchung und
dem Fehlen der Drucketapfindlichkeit der Nerven und Muskeln häufig
nicht erweisbar ist. Auch Blasenstörungen sind beobachtet. Andeutungen
sensorisch-aphasischer Symptome können bestehen.
Die Differentialdiagnose der Alkoholparalyse und der sogenannten
Pseudotabes alcoholica gegenüber der echten Paralyse und Tabes kann
so erhebliche Schwierigkeiten machen. Allerdings besteht diese Schwierig¬
keit meist nur, so lange man Anamnese und Verlauf nicht kennt. Die
Anamnese ergibt den schweren Alkoholismus, Delirien, alkoholepileptische
Anfälle, alkoholneuritischeSymptome ,Korsakowsches Symptomenbild, patho¬
logische Räusche, Eifersuchtsideen. Der Verlauf zeigt mangelnde Pro¬
gression, bei abstinenter Lebensweise Besserung in der Anstalt.
Ein ausgezeichnetes, differentielldiagnostisches Kriterium zwischen
echter und Alkoholparalyse haben wir in der Untersuchung der Spinal-
fliissigkeit. Bei der Alkoholparalyse fehlt die Lymphocytosc und die Ver-
Die alkoholischen Geistesstörungen.
ö;u
mehrang des Eiweissgehalts, die wir bei der echten Paralyse antreffen.
Bei der Häufigkeit der dementen Fälle der Paralyse einerseits und des
schweren Alkoholismus andererseits ist es verständlich, dass wir nicht so
sehr selten Combinationen beider Erkrankungen an treffen.
Die pathologische Anatomie der Korsakow 'sehen Psychose ist
in wesentlichen Punkten unbekannt.
Bei den in der ersten Phase zum Exitus gelangten Fällen finden sich
dieselben Veränderungen wie bei den schweren Alkoholdelirien. Es finden
sich Degenerationen mit der Methode Marchi's. Das Parietalhirn scheint
bevorzugt (Sie/ert). Es besteht eine ausgesprochene Neigung zu Blutextra¬
vasationen. Ueber die Natur der zu Grunde liegenden Gefässveränderung
wissen wir vorläufig wenig.
Der Name Polioencephalitis haemorrhagica superior könnte an echte
Entzündung denken lassen. Thatsächlich finden sich ganz entgegen der echten
Encephalitis keine zeitigen Infiltrate an den Gefässen und in den hämor¬
rhagischen Herden keine Vermehrung derLympho- und Leukocyten, sondern
lediglich Blut und als Reaction auf die Gewebsschädigung Gitterzellen
(Körnchenzellen).
Es handelt sich also um einfache Blut extra vasationen auf dem Boden
einer toxischen Erkrankung der Capillarwandungen. Diese kleinen Blutungen
sind von wechselnder Ausdehnung. Ganz fehlen sie wohl nie.
Es bedarf keiner weiteren Erklärung, dass die Localisation solcher
miliarer Blutungen im Höhlengrau des Hirnscbenkels und der Brücke
den Erscheinungen der Ophthalmoplegie zu Grunde liegt. Umgekehrt ist es
nicht gestattet, aus dem Bestehen solcher Augenmuskelstörungen, mag es
sich um eine conjugirte Blicklähmung oder um eine einfache von peri¬
pherem Charakter handeln, ohne Weiteres an hämorrhagische Infiltration
der Kernregion zu denken, ln einzelnen Fällen hat der vermuthete Befund
gefehlt (Thomsen, Bödccker) und man musste an eine toxische, anatomisch
noch nicht nachweisbare Schädigung der peripheren Nerven denken. Mit¬
unter zeigen sich mit der A/«r<7»'schen Methode Degenerationen in den
peripheren Nerven.
Eine anatomische Grundlage für den amnestischen Complex fehlt noch
völlig. Faserschwund in der Rinde ist von Gudden nachgewiesen worden.
Eine stärkere Betheiligung des Parietalhirns will Wyrubow gefunden haben.
Was die Pathogenese anlangt, so ist bemerkenswerth, dass die
Korsakow' sehe Psychose häufiger bei Frauen als bei Männern auftritt. Unter
100 männlichen Alkoholistenaufnahmen befinden sich im Durchschnitt drei
Korsakow, unter 100 weiblichen dagegen im Durchschnitt zwanzig (Chotzen).
Im Uebrigen sind die pathogenetischen Verhältnisse ganz ähnlich wie beim
Delirium tremens. Auch hier sehen wir zum chronischen Alkoholismus ein
zweites toxisches Moment hinzutreten. Schon Korsakow hat von einer
Cerebropathia toxaemica gesprochen. Acute enteritische Processe, Infec-
tionen anderer Art sieht man dem acuten Ausbruch vorangehen. Sehr häufig
gibt auch eine acute Exacerbation einer Lungentuberculo.se den Anstoss.
Was nun die Gesammtauffassung der Korsako «eschen Psychose in
ihrem Verhältnis zum Alkoholismus und zum Delirium tremens anlangt,
so ist Folgendes zu erwägen.
532
K. Bonhoeffer:
Der amnestische Symptomencomplex ist ein Residualzastand, den wir,
ohne dass nach unserer jetzigen Kenntnis eine symptomatologische Diffe-
renzirung möglich wäre, nach ganz verschiedenartigen acuten Gebirn-
schädigungen auftreten sehen. Man könnte nun daran denken, dass, wie
eine beliebige andere Schädigung, beispielsweise eine Kohlenoxydvergiftung,
ein Strangulationsversuch, ein Scbädeltrauma, gelegentlich einen amnesti¬
schen Symptomencomplex im Gefolge hat, so auch ein Alkoboldelir einen
amnestischen Complex auslösen könne.
Dem Delir würde danach der Werth eines äusseren Anstosses bei¬
zumessen sein. Einer solchen nur äusserlichen Beziehung widerspricht der
klinisch mögliche Nachweis, dass die Elemente des amnestischen Zustands¬
bildes schon im Symptomenbild des typischen Delirs enthalten sind.
Delirium tremens und amnestischer Zustand sind unzweifelhaft
wesensverwandte, psychopathologische Bilder. Es wird deshalb eher die Vor¬
stellung dem wirklichen Sachverhalt entsprechen, dass der amnestische
Complex, gewissermaassen functionell schon durch die Autointoxication
des Delirium tremens hervorgerufen wird und hier durch hallucinatorische
Erscheinungen nur verdeckt ist. Dauernd stellt er sich ein, wenn eine
geschwächte Constitution des Nervensystems vorliegt oder vielleicht auch,
wenn die Intensität der Vergiftung eine besonders starke ist.
Die Elemente des amnestischen Defectes — Merkschwäche, Orien-
tirungsverlust, Ungenauigkeit der zeitlichen Rückerinnerung und Con-
fabulation — sind nun keineswegs nur bei Alkoholdelirien anzutreffen, sie
finden sich bei infectiösen, Inanitions- und Fieberdelirien in ähnlicher
Weise. Es ist deshalb nicht verwunderlich, wenn wir auch hier diesen
Zustand unter geeigneten Umständen für längere Zeit als Residuum einer
acuteren Phase antreffen, wie es thatsächlich der Fall ist. Kraepelin hat
früher geradezu infectiöses Irresein und Korsakow'sche Psychose identificirt.
Der amnestische Zustand selbst bedeutet offenbar nichts als einen
cerebralen Schwächezustand, der durch verschiedene Proresse hervorgerufen
werden kann und über dessen Localisation wir nichts wissen. Die auf dem
Boden des chronischen Alkoholismus erwachsene Autointoxication ruft ihn
besonders leicht hervor und hat hinsichtlich der Entwicklung der Sym-
ptomenfolge und des weiteren Verlaufes die geschilderten Eigentümlich¬
keiten, die es berechtigt erscheinen lassen, von einer alkoholischen Psychose
sui generis zu sprechen. Thatsächlich macht die Diagnose bei genauer
Kenntnis der Entwicklung kaum je Schwierigkeiten.
Dagegen kann die Diagnose, wenn nur die amnestische Phase be¬
kannt ist, der Presbyophrenie und den verschiedenen andersartig bedingten
amnestischen Complexen gegenüber unter Umständen erschwert sein.
Die Prognose der Erkrankung ist immer zweifelhaft zu stellen, ins¬
besondere während der acuten Phase und wenn starke Betheiligung der
Gehirnnerven vorliegt.
Während des amnestischen Stadiums ist die Prognose quoad vitam
besser, soweit nicht complicirende somatische Erkrankungen vorliegen. Eine
vollständige Restitution ist, wie schon bemerkt, sehr selten.
Die Behandlung geschieht am besten im Krankenhaus. Alkohol¬
abstinenz, Bettruhe, Behandlung der neuritischen Symptome und vor Allem
Hebung der Gesammtemährung steht im Vordergrund. Psychisch werden
Die alkoholischen Geistesstörungen.
533
Gedächtnisübungen zwar empfohlen, aber Anfangs nützen sie nichts und
später erreicht man mit Anleitung zu praktischen Arbeiten mehr als mit
theoretischem schulmässigen Ueben. Frühzeitige Entlassung ist wegen der
Recidivgefahr bei erneutem Spirituosengenuss nicht indicirt.
Schon seit Langem ist neben dem Delir noch eine andere acute
Geisteskrankheit der Trinker beschrieben worden. Es ist das die acute
Hallucinose der Trinker. Dieser Name, der von Wemicke stammt,
bezeichnet gut das hervorstechende Symptom der Erkrankung. Andere
Autoren nennen die Krankheit acute Paranoia der Trinker (Witkowsky,
v. Speyr u. A.) oder acnten hallucinatorischen Wahnsinn der
Trinker (Kraepelin).
Der Boden, auf dem die Hallucinose erwächst, ist im Wesentlichen
natürlich derselbe, wie der der bisher genannten Erkrankungen, nämlich
der chronische Alkoholismus. Die Hallucinose ist jedoch viel seltener als
das Delirium tremens. Die Individuen, die befallen werden, sind im Durch¬
schnitt jünger als die Deliranten. Damit hängt wohl auch die Erscheinung
zusammen, dass die Ausbildung des chronischen Alkoholismus, die man bei
den an Hallucinose Erkrankenden antrifft, oft noch nicht sehr hochgradig
ist. Der Ausbruch der Krankheit schliesst sich häufig an starke Excesse
an. Die Hallucinose scheint sich häufiger bei geistig regsamen Individuen
und bei Gebildeten zu finden.
Die Entwicklung der Erkrankung ist in den meisten Fällen eine
ganz acute, immerhin gehen die als Prodromalsymptome des Delirs ge¬
nannten Erscheinungen auch der Hallucinose nicht selten voran. Der
eigentliche Ausbruch geschieht dann plötzlich oft mitten in der Nacht
unter lebhafter ängstlicher Erregung. Die Angst scheint, soweit sich das
klinisch feststellen lässt, secundär zu sein, die Folge von sehr lebhaften
Gehörstäuschun gen.
Diese stehen durchaus im Vordergründe der Erscheinungen und
zeigen meist eine recht charakteristische Entwicklung. Zunächst überwiegen
elementare Akoasmen, Rauschen, Sausen, Pfeifen, Schreien, Schiessen,
Pferdegetrappel, dann treten Phoneme dazu. Diese Stimmen haben
einen sehr lebhaften, die Aufmerksamkeit fesselnden Charakter. Sie wer¬
den meist scharf localisirt. Der Kranke hört sie an genau bezeichneten
Stellen, sie kommen hinter ihm und neben ihm her, es sind geflügelte
Worte, durch die er sich geradezu gejagt fühlt. Der Klang ist deutlich;
in formaler Beziehung haben die Stimmen oft mancherlei Besonderheiten,
sie werden als lallend, gellend bezeichnet; gelegentlich versichern die
Kranken, dass es wie in einer fremden Sprache klinge, dass sie auch ganz
neue, unverständliche Worte hören. Besonders häufig sind Reflexhallucina-
tionen, insbesondere solche, die sich an rhythmische Geräusche anschliessen.
Das Tropfen von Wasser, das Rauschen von Wellen, das Surren der Räder
eines Bahnzuges, der eigene Herzschlag, bilden oft die Quelle für rhyth¬
misch sich wiederholende Reflexhallucinationen. Auch echoartiges Wieder¬
holen des letzten gesprochenen oder gedachten Wortes kommt vor.
Die Stimmen sind meist zahlreich, die Kranken sprechen von einem
Stimmengewirr. Inhaltlich handelt es sich um kurze Worte und Sätze,
Zurufe von beängstigendem und beschimpfendem Charakter. Vorwürfe über
534
K. Bonhoeffer:
die alkoholistische Lebensführung, Aufforderung zum Selbstmord, Beschuldi¬
gung schwerer Vergehen, Bedrohungen mit hohen Strafen, ängstliche Vor¬
stellungen über das Ergehen der Angehörigen sind der gewöhnliche Inhalt
der Phoneme.
Neben den kurzen, prägnanten Einzelphonemen, wie „häng" Dich
auf“, „Canaille“, „jetzt wird er weggeschafft“, „werft ihn ins Wasser“ und
so fort, ist es sehr häufig, dass die Kranken Zwiegespräche, die ihren
Lebensgang mit vielen Einzelheiten in absprechender Weise zum Gegen¬
stände haben, halluciniren. Oft liegt ausgesprochenes Gedankenlautwerden
vor. Alle motorischen Aeusserungen der Kranken werden in einfach re-
gistrirender oder mokanter Weise von Stimmen begleitet.
Neben den akustischen Hallucinationen treten die der anderen Sinne
stark zurück. Doch fehlen optische und tactile keineswegs völlig. Die
optischen bestehen meist in elementaren Photismen, Nebel, Funken, Blitze,
schwarze Gestalten, öfter auch Bilder, die in ihrem wechselnden, oft
phantastischen Charakter den deliranten optischen Hallucinationen nahe¬
stehen. Hautsensationen (Elektricität, Bespritztwerden, kriechende Thiere)
kommen vor.
Intestinale Sensationen von hypochondrischem Charakter gehören,
jedenfalls wenn sie in dominirender Stärke vorhanden sind, nicht zum
typischen Bilde der Hallucinose. Ebenso verhält es sich mit den Hallu¬
cinationen von Seiten des Geruchs- und Geschmackssinnes.
Der herrschende Affect ist die Angst, die meist im Herzen localisirt
wird. Die typische Reaction auf die Stimmen und die Angst besteht beim
Alkoholhallucinanten in der Flucht. Sie verlassen ihre Wohnung, irren Tage
und Nächte lang umher, fahren ruhelos mit der Bahn von einem Ort zum
andern. Die Stimmen sind hinter ihnen, im Coupee, im Hotel, auf den
Bahnhöfen, überall hören sie die Verfolger. Ein Selbstmordversuch oder
eine Selbststellung bei der Polizei ist häufig das Ende der Hetze und führt
den Patienten zur Anstalt.
Nicht immer ist die Reaction des Patienten eine so agitirte. Es
gibt Kranke, bei denen die Angst mit einer Art stumpfer Resignation ge¬
mischt ist, ja es können selbst Züge einer gewissen gleiebgiltigen Euphorie
nachweisbar sein, ähnlich dem Affecte der Deliranten.
Die Orientirung geht meist nicht oder jedenfalls nur vorübergehend
verloren, weder in örtlicher, noch in zeitlicher Beziehung. Daraus lässt sich
schon entnehmen, dass die elementaren Störungen der Aufmerksamkeit.
Merkfähigkeit, der Combinationsfähigkcit bei der Hallucinose nicht vor¬
handen sind.
Mit dem Erhaltenbleiben dieser elementaren Functionen steht es im
Zusammenhang, dass eine psychische Verarbeitung der pathologischen Er¬
lebnisse statffindet, dass nicht wie im Delir oder im normalen Traume die
hallucinatorischen Erlebnisse ohne logische Gliederung sich folgen.
Zunächst spricht sich dies darin aus, dass der Alkoholhallucinant in
der Angst ausgesprochenen Beziehungswahn zeigt, die Vorgänge um ihn
ängstlich beachtet und missdeutet.
Es besteht ausserdem die Neigung, die krankhaften Erlebnisse in
systematischen Zusammenhang zu bringen. Der Erklärungswahn bemächtigt
sich der Stimmen. Es sind bekannte Personen, deren Stimmen durch die
Die alkoholischen Geistesstörungen.
53;"»
Thür, durchs Telephon gehört werden. Die Wände sind hohl. Es sind Ver¬
folgungen von Arbeitsgenossen, die ihn umbringen wollen, weil er dem
Arbeiterverein nicht beigetreten ist, weil er Socialdemokrat ist, oder anders¬
artige, seinem sonstigen Gedankenkreis entnommene Beeinträchtigungs¬
ideen treten auf. Insbesondere finden wir auch die dem Alkoholisten
besonders geläufige Eifersuchtsidee zur Erklärung herbeigezogen. Er hört
aus den Stimmen Liebhaber, die von der Ehefrau angestiftet sind, ihn
beseitigen, verrückt machen oder zum Selbstmord treiben wollen.
Erklärungswahn fehlt nur in seltenen Fällen. Meist entwickelt er sich
sehr schnell. Er kann während der Erkrankung wechseln und auch einen
phantastischen Inhalt annehmen. Nicht selten kommt es zu Grössenidecn,
die hinsichtlich der Kritiklosigkeit den paralytischen Grössenideen nichts
nachgeben.
In körperlicher Beziehung sind die alkoholistischen Symptome, Tremor,
Schweiss, Druckempfindlichkeit der Muskulatur, mehr oder weniger stark
ausgesprochen.
Im Verlaufe der Hallucinose treten namentlich in der ersten Zeit
mitunter leicht delirante Erscheinungen auf. Die Entwicklung und Rück¬
bildung der Gehörstäuschungen weist auf eine zu- und abnehmende Ueber-
erregbarkeit der centralen llörsphäre hin. In vielen Fällen ist das stufenweise
Fortschreiten und entsprechende Zurückgehen: erst elementare Akoasmen,
dann Phoneme, dann Undeutlicherwerden der Phoneme, schliesslich wieder
reine Akoasmen, sehr deutlich.
Die Dauer der Erkrankung schwankt zwischen wenigen Tagen und
mehreren Monaten.
Die Prognose ist vor Allem durch die ausserordentlich grosse Suici-
diumsgefahr getrübt. Innerhalb der Anstalt kann bei sorgfältiger Beauf¬
sichtigung der Patienten die Prognose gut gestellt werden. Doch muss
die Differentialdiagnose hier sorgfältig erwogen werden, weil häufig Ver¬
wechslungen mit schwereren Krankheiten geschehen.
Differentielldiagnostisch kommt in vielen Fällen das Delirium tremens
in Frage, weniger für die ganz typischen Formen, in denen das Ueber-
wiegen der Gehörstäuschungen, die erhaltene Orientirung, die Neigung zur
systematisirenden Wahnbildung, die gut erhaltene Merkfähigkeit und Auf¬
merksamkeit kaum Schwierigkeiten bereiten können. Aber es gibt Zwischen¬
formen. Man trifft, wie schon bei der Besprechung des Delirium gesagt worden
ist, Delirien, bei welchen zu Anfang die Orientirung erhalten ist, Ansätze zur
Systematisirung und auch zahlreichere Gehörshallucinationen bestehen.
Andererseits sind namentlich zu Beginn der acuten Hallucinose oft delirante
Beimischungen und eine gewisse Labilität der Orientirung festzustellen.
Auf diese „systematisirenden Formen“ des Delirium tremens hat besonders
JoUy hingewiesen. Bei diesen Fällen kann es thatsächlich in den ersten
Tagen unmöglich sein, die Differcntialdiagnose zu stellen. Im ganzen ist
die Wahrscheinlichkeit eines raschen Verlaufes in den mit deliranten Sym¬
ptomen vermengten Hallucinosefällen grösser.
Wichtiger ist die Differentialdiagnose gegenüber progressiven, para¬
noiden Psychosen. Hier ist vor allem die Entwicklung zu beachten. Der
plötzliche Ausbruch auf dem Boden von Alkoholexcessen ohne Vorstadium
von Hypochondrie und Eigenbeziehung, die alkoholistischen Begleitsym-
K. Bonhoeffer:
536
ptome sind von Wichtigkeit. Doch sind die letzeren keineswegs ausschlag¬
gebend, da bekannt ist, dass Kranke gerade im ersten Stadium progres¬
siver Psychosen dem Alkoholismus verfallen und dann natürlich auch alko-
holistische Symptome zeigen. Im Zustandsbild selbst ist der Angstaffect
in Verbindung mit einer leichten Benommenheit ziemlich charakteristisch,
ebenso die Neigung zu rhythmischen und dialogartigen Phonemen. Das
für die bisher genannten alkoholistischen Psychosen bemerkenswerthe Be¬
schränktbleiben der Hallucinationen auf die höheren Sinne ist differentiell¬
diagnostisch besonders wichtig und es kann daran festgehalten werden,
dass eine stärkere Betheiligung von hypochondrischen Sensationen, von Ge¬
schmacks- und Geruchssensationen mit dem Gefolge von Vergiftungsideen
und Nahrungsverweigerung gegen den rein alkoholistischen Charakter der
Psychose spricht oder zum mindesten auf eine lange Dauer der Psychose
hinweist. Psychomotorische Symptome sind der Hallucinose im Allgemeinen
fremd, doch habe ich einmal bei einem zweifellosen Hallucinänten im¬
perative Hallucinationen und ihnen entsprechende motorische Aeusserungen
von stereotypem Charakter gesehen. Auch eine Art ängstlichen Wider¬
strebens, das für Negativismus gehalten werden kann, kommt vor. Die
Differentialdiagnose paranoiden und katatonischen Processen gegenüber
lässt sich meist durchführen.
Es werden nun aber gelegentlich auch mit der acuten Hallucinose
fast identische Bilder auf nicht alkoholischer Basis beobachtet, die sich
nach dem rein psychischen Zustandsbilde nicht oder jedenfalls nicht sicher
differenziren lassen.
Man ist hier also unter Umständen ebenso wie beim amnestischen
Zustandsbilde genötigt, die Kenntnis der Krankheitsentwicklung zu Hilfe
zu nehmen, wenn man die Hallucinose als alkoholische identificiren will.
Man kann hinsichtlich des Zusammenhanges von Hallucinose und Alko¬
holismus wohl nicht weiter gehen, als zu sagen, die Hallucinose ist eine
Erkrankungsform, die wir zwar nicht aus jedem momentanen Zustandsbild
heraus als pathognomonisch für den Alkoholismus bezeichnen können, der
wir aber wegen der besonderen Häufigkeit ihres Erwachsens auf dem
Boden des Alkoholismus und wegen der besonderen Züge, die sie bei
Berücksichtigung aller Symptome und der Symptorafolge meist zeigt, die
Stellung einer typisch alkoholischen Psychose einräumen müssen.
Die Frage nach der Pathogenese und speciellen Aetiologie der Halln-
cinose berührt sich eng mit der anderen, warum der eine Alkoholist ein
Delir, der andere eine Hallucinose bekommt. Es sind darüber bis jetzt
nur ganz vorläufige Hypothesen möglich.
Während wir beim Delirium tremens mit so viel Sicherheit, als der
mangelnde directe Nachweis des Giftstoffs selbst erlaubt, sagen können,
dass wir es mit einer Autointoxication zu thun haben, sind wir bei der
Hallucinose nicht so weit. Die Frage, inwieweit auch beim Ausbruch
der Hallucinose vorangehende andersartige, acute Erkrankungen eine aus¬
lösende Bedeutung haben, ist noch nicht hinreichend geklärt In vielen
Fällen liegen solche sicherlich vor. Ich habe an anderer Stelle die Ver-
muthung ausgesprochen, dass auch der Hallucinose dieselbe Intoxication
zu Grunde liegen möge, wie dem Delir, und dass der Unterschied viel¬
leicht in einer besonderen Disposition der Hörsphäre beruhe. Eine solche
Die alkoholischen Geistesstörungen.
537
Disposition im Sinne einer besonders leichten Erregbarkeit der akustischen
and überhaupt der sprachlichen Sphäre anzunehmen, legte mir die Beob¬
achtung nahe, dass sich unter den Alkoholhaliucinanten, die ich mir ver¬
gegenwärtige, eine auffallend grosse Zahl sprachlich und formal stilistisch
besonders gut veranlagter Individuen befand. Es zeigte sich das vor
Allem in der Art, wie die Kranken die hallucinatorischen Erlebnisse nach¬
träglich wiedergeben und niederschreiben. Bestärkt wurde ich darin da¬
durch, dass v. Speyr dieselbe Beobachtung schon früher gemacht hatte.
Es ist aber zuzugeben, dass selbst mit der Annahme einer solchen Dis¬
position, die noch genauer festgestellt werden müsste, wesentliche Diffe¬
renzpunkte bestehen bleiben, die sich mit der Annahme derselben Noxe
nicht ganz leicht vereinigen lassen. Hierher gehören die im klinischen Bilde
des Delirs vorhandenen Störungen der Aufmerksamkeit, der Merkfähigkeit
und Combinationsfähigkeit, die eine diffusere Schädigung bedeuten und
die der Hallucinose wenigstens in den typischen Fällen fremd sind, und
vor Allem der Verlaufsunterschied der beiden Erkrankungen. Wenn sich,
was unbestreitbar ist, gelegentlich Mischformen von Delir und Hallucinose
und auch von Korsakow und Hallucinose finden, so weist dies nicht noth-
wendig auf eine Identität der Noxe hin, sondern es kann natürlich auch
darin den Grund haben, dass die Autointoxication des Delirs sich zu dem
anderen Process hinzugesellt. Jedenfalls ist das Problem noch nicht gelöst,
und es wird vor Allem auch darauf ankommen, den pathogenetischen
Momenten der Hallucinose noch besondere Aufmerksamkeit zuzuwenden.
Dass ein in der Gehirnconstitution liegender individueller Factor, der eine
besondere Localisation bedingt, hier im Spiel ist, ist äusserst wahr¬
scheinlich.
Die acute Hallucinose ist, wie ich schon bemerkte, im Allgemeinen
eine meist in wenigen Wochen oder Monaten zur Abheilung kommende
Erkrankung.
Nun gibt es aber auch Fälle, in denen dieser günstige Ausgang sich
nicht einstellt, sondern die Erkrankung einen chronischen Verlauf nimmt.
Es scheinen dabei vor Allem zwei Verlaufsformen vorzukommen. Die eine
ist die, dass die Hallucinationen mit der Zeit doch abklingen, aber eine
Correctur der Wahnvorstellungen nicht mehr eintritt. Dabei kann der
Patient social wieder vollständig leistungsfähig werden.
In anderen Fällen bleibt die Hallucinose dauernd bestehen. Solche
Fälle hat Wemicke gesehen. Diese Verlaufsformen sind offenbar selten
und sie werden um so seltener gefunden, je mehr die Erkrankung dem
typischen Bilde der Hallucinose entsprochen hat.
Wir gelangen damit zu dem Capitel der chronischen Alkohol¬
psychosen von paranoischem Charakter, das in neuerer Zeit mehr¬
fache Bearbeitungen gefunden hat (Luther , Meyer , Baecke, Schröder). Wir
sind hier nicht in der Lage, so sicher umschriebene Typen schildern
zu können, wie bei den acuten Formen. Es liegt dies daran, dass der
chronische Alkoholismus im Allgemeinen und vor Allem zu transitori¬
schen und an sich heilbaren Psychosen zu führen geeignet ist. Aber
wie wir auch sonst in der Pathologie die Erfahrung machen, dass
gelegentlich acute und an sich heilbare Erkrankungen unter irgend
welchen besonderen Verhältnissen chronisch werden, so liegt es auch beim
538
K. Bonhoeffer:
Alkoholismus. Worin die besonderen Verhältnisse bestehen, die diesen
Einfluss auf den Verlauf haben, ist schwer und oft gar nicht zu sagen.
Mit der Annahme einer Summation von psychopathischer Anlage und
chronischem Alkoholismus sind die Verhältnisse nicht ausreichend geklärt,
wir wissen ja, dass diese Anlage auch beim einfachen chronischen
Alkoholismus in der Mehrzahl der Fälle besteht. Aber vielleicht liegt es
so, dass eine besondere Gattung von Degenerirten durch den chronischen
Alkoholismus in der besonderen Art geschädigt wird, dass sich chronische
Psychosen entwickeln. Für das Vorliegen eines besonderen endogenen
Momentes spricht, dass sich in den als chronische Alkoholpsychosen
geschilderten Krankheitsfällen öfters eine eigenartige Periodicität in der
Intensität der Hallucinationen und eigenthümliche periodische Schwan¬
kungen in der Affectlage geltend machen.
Die chronischen Alkoholpsychosen sind unzweifelhaft selten, wenn man
die zu Beginn unserer Besprechung betonten Punkte berücksichtigt und den
gewöhnlichen alkoholistischen Eifersuchtswahn des chronischen Aikoholismus
nicht mit einbegreift. Diesen nicht ohne Weiteres mit unter den chronischen
paranoiden Psychosen einzubegreifen, ist deshalb berechtigt, weil er meist zum
Abklingen kommt, wenn Abstinenz für längere Zeit erzwungen wird, ohne
dass freilich immer eine volle Krankheitseinsicht eintritt. Eine eigentliche
echt paranoische Weiterentwicklung wird selten beobachtet. Ich habe sie
in einem Falle bei einem schweren Säufer gesehen, der aber immer schon
ein rechthaberischer, eigensinniger und händelsüchtiger Mensch gewesen
war. Bei ihm nahm der Eifersuchtswahn im Anschluss an seine Ver¬
urteilung, nachdem er im pathologischen Rausche seine Frau, gegen die
er schon lange wahnhafte Eifersuchtsideen gehegt hatte, erschlagen hatte,
den Charakter einer überwertigen Idee an und führte zu einer echt
paranoischen Entwicklung mit fortschreitender Systematisirung bei gut
erhaltener Besonnenheit und Intelligenz und grosser Energie in der Ver¬
tretung seiner Sache. Ich zweifle nicht, dass bei dieser Entwicklung das
abnorme Temperament dem alkoholischen Eifersuchtswahn erst die fort¬
wirkende Kraft einer echt paranoischen Wahnidee verliehen hat.
Die chronischen Psychosen, die man mit einigem Recht vielleicht als alko-
holistische bezeichnen darf, sind anderer Art. Wenn man versuchen wollte,
sich aus dem, was man symptomatologisch über die acuten alkoholistischen
Geistesstörungen weiss, gewissermaassen das Bild der chronischen zu ab-
strahiren, so würde man wohl zu erwarten haben, dass Sinnestäuschungen,
vor Allem die der höheren Sinne, ein wesentliches Element bilden würden,
dass Erklärungswahnvorstellungen und Eifersuchtsideen bestehen, das kata-
tone Züge vom Charakter des Negativismus fehlen. Hinsichtlich des
Affectes würde man Reizbarkeit mit Neigung zu Brutalität, ängstliche
Erregung vermischt mit stumpfer Euphorie zu erwarten haben. KraepeUn
hat unter dem Namen hallucinatorischer Schwachsinn der Trinker
Fälle, die in manchen Punkten diesem abstrahirten Bilde entsprechen,
geschildert. Er meint, dass dieser hallucinatorische Schwachsinn öftere
den Ausgang einer Trinkerhallucinose und mindestens ebenso oft den
eines Delirium tremens bilde. Im letzteren Falle sah er nach Abschluss
des eigentlichen Delirs die deliranten Sinnestäuschungen zurücktreten,
während akustische Hallucinationen, Stimmen die inhaltlich der acuten
Die alkoholischen Geistesstörungen.
539
Hallucinose entsprechen, Gedankenlautwerden, Hautparästhesien, Geruchs-,
Geschmacks-, sexuelle Sensationen, Beeinträchtigungsideen im Sinne des
physikalischen Verfolgungswahnes, auch phantastische Grössenideen sich
einstellten und Jahre lang bestehen blieben. Die Stimmung soll zunächst
ängstlich oder gereizt, später gemüthlich, humoristisch sein. Ursprünglich
misstrauisch, werden sie später lenksam. Es bestehen eigenthümliehe
Schwankungen in der Intensität der Erscheinungen, zeitweise seien die
Kranken sogar leidlich einsichtig. Kraepelin betont die Aehnlichkeit mit
gewissen Endzuständen seiner Dementia praecox, doch unterscheide sich
der alkoholische hallucinatorische Schwachsinn durch eine grössere geistige
Regsamkeit, durch die eigenthümliche alkoholische Stimmung und das
Fehlen der katatonischen Willensstörungen.
Es ist bemerkenswert!), dass aus der ausführlichen Mittheilung dreier
solcher Fälle, die Schröder aus dem Heidelberger Material gibt, hervor¬
geht, dass es sich neben anderen Besonderheiten um alte Landstreicher
handelt, die verhältnismässig frühzeitig der Vagabondage verfallen sind.
Man wird darin ebenso, wie in dem eigenartigen periodischen Wechsel
der Erscheinungen die Mitwirkung eines besonderen endogenen Factors er¬
blicken dürfen. Ich glaube dies um so mehr, als ich ganz ähnliche Bilder
auch mit eigenartigen periodischen Schwankungen bei paranoiden Erkran¬
kungen Degenerirter, die aus dem Strafvollzug kamen, beobachtet habe,
wo man nur gezwungen eine Dementia praecox diagnosticiren könnte und
wo Alkoholismus und insbesondere die Herausentwicklung aus einem Delir
oder einer acuten Hallucinose nicht Vorgelegen hat. Nach meiner Er¬
fahrung muss es ein ausserordentlich seltenes Vorkommnis sein, dass ein
Alkoholdelirium, ohne dass vorher schon andersartige psychotische Sym¬
ptome Vorgelegen haben, direct eine solche Entwicklung nimmt. Ich habe
es bis jetzt jedenfalls nie beobachtet können. Häufiger scheint es dagegen,
dass eine acute Hallucinose sich in solcher Weise weiter bildet, und das
ist nach unserer jetzigen Kenntnis auch wahrscheinlicher, weil wir bei
den Alkoholisten, die an ihr erkranken, ohnedies schon eine besondere
Disposition annehmen müssen.
Für den hallucinatorischen Schwachsinn Kraepelin s wird als charakte¬
ristisch angesehen, dass die Wahnbildung ungeordnet ist und jedenfalls nur
eine oberflächliche Systematisirung zeigt.
Bücke ist neuerdings dafür eingetreten, dass auch eine echte Para¬
noia, d. h. eine fortschreitende Wahnbildung bei erhaltener Intelligenz und
geistiger Regsamkeit ohne Entwicklung eines Schwächezustandes sich im
Anschluss an Delirien und acuten Hallucinosen entwickeln kann.
Meine Herren! Es würde zu weit führen, noch weiter im Ein¬
zelnen darauf einzugehen, was gelegentlich von den Autoren als alkoholi-
stische Psychose beschrieben worden ist. Schon mit dem, was über die
chronischen paranoiden Psychosen gesagt worden ist, sind wir an der
Grenze angelangt, wo es schwer, oft unmöglich ist, die ätiologische Be¬
deutung des Alkohols gegenüber andersartigen, insbesondere endogenen
Factoren richtig einzuschätzen. Wir bedürfen erst noch weiterer klinischer
Forschung, um klar zu sehen.
Ueberblicken wir noch einmal die alkoholistischen Erkrankungen
vom Gesichtspunkte der Aetiologie aus, so haben wir eine bemerkens-
540 K. Bonhoeffer: Die alkoholischen Geistesstörungen.
werthe Mannigfaltigkeit der klinischen Bilder. Wir sehen aber auch, dass
wir es keineswegs mit einer ganz einheitlichen und klar zu übersehenden
Aetiologie zu thun haben.
Der einfach toxischen Alkoholwirkung des Rausches steht im patho¬
logischen Rausche die symptomatologisch nach individuellen Eigenheiten
schwankende Reactionsform des psychopathischen Individuums gegenüber.
Auch bei der Entwicklung des chronischen Alkoholismus ist das Moment
der pathologischen Disposition zu beachten. Eine besondere ätiologische
Stelle nehmen die auf dem Boden des chronischen Alkoholismus er¬
wachsenden Autointoxicationspsychosen, das Delirium tremens und die
Korsakotc 'sehe Psychose, ein. Ob wir berechtigt sind, die acute Hallucinose
ätiologisch an diese Gruppe anzugliedern, muss, wie wir gesehen, vor¬
läufig dahingestellt bleiben. Bei den chronischen Alkoholpsychosen sind
wir über die besonderen Ursachen der Chronicität noch so gut wie ganz
im Unklaren.
18. VORLESUNG.
Epileptische Geistesstörungen.
Von
H. Liepmann,
Berlin.
Meine Herren! Streng genommen, ist fast jeder Krampfanfall eines
Epileptikers eine, wenn auch kurzdauernde „Geistesstörung“. Denn nur in den
seltensten Fällen fehlt jede Bewusstseinstrübung, meist besteht während
der Krämpfe vollkommene Bewusstlosigkeit, oft gehen den Krämpfen in
der „Aura“ psychische Vorboten voraus: Gesichts- oder Gehörstäuschungen,
Stimmungsänderungen und Aehnliches und selten kehrt nach Aufhören der
Krämpfe sofort ein normaler Schlaf oder der psychische Normalzustand
wieder.
Indessen treten diese prä-, post- und interparoxysmellen geistigen
Störungen ihrer Zeitdauer und Bedeutung nach derart hinter den Convul-
sionen zurück, dass sie allgemein nur als Begleiterscheinungen dieser in
Betracht gezogen werden.
Erst wenn die zeitliche Dauer der betreffenden, den Krämpfen vor¬
ausgehenden oder ihnen folgenden geistigen Veränderungen eine grössere
wird, oder wenn die Krampferscheinungen wenig entwickelt (abortiv) oder
gar ganz fehlend sind, wenn an ihrer Stelle seelische Störungen auf-
treten, spricht man herkömmlicher Weise von einer epileptischen Geistes¬
störung.
Man unterscheidet danach:
1. Präepileptische oder besser präparoxysmelle Geistesstörungen, solche,
welche dem Krampfanfall vorausgehen;
2. postparoxysmelle, welche ihm folgen.
3. Aequivalente.
Es ist nämlich schon vor längerer Zeit aufgefallen, dass bei Epilep¬
tikern, welche in gewissen Zeitabständen ihre Krampfanfälle erlitten, sich
an Stelle des Krampfanfalles psychische Veränderungen von kürzerer oder
längerer Dauer einstellen können, die gewissermaassen als Ersatz, als
Aequivalent der Convulsionen betrachtet werden. Es ist das nicht so auf¬
zufassen, dass ein Kranker, der an solchen Aequivalenten leidet, nun ein-
H'.l
Beatgehe Klinik. VI. Abth. 2
542
H. Liepmann:
für allemal seine Krämpfe verloren hat, sondern später oder früher können
diese wieder auftreten. Zwischen den classischen Krampfanfällen und den
rein psychischen Aequivalenten gibt es alle möglichen Uebergänge von
Anfällen, in denen das convulsivische Element nicht ganz fehlt, sondern nnr
unentwickelt (abortiv) ausgeprägt ist. Es fehlt etwa die tonische oder die
klonische Phase des ausgebildeten Anfalles, es treten nur schnell vorüber¬
gehende Starre, einzelne Zuckungen auf u. s. w.
Die beiden Hauptcomponenten des classischen epileptischen Anfalles,
die motorischen Reizerscheinungen und die Bewusstseinsstörungen, können
also in sehr verschiedenen, gar nicht erschöpfend aufzuzählenden Mischungen
auftreten. Von — allerdings seltenen — fast rein auf motorische Reiz¬
erscheinungen bei ungetrübtem Bewusstsein beschränkten Anfällen bis zu
blos psychischen Störungen ohne jede convulsivische Beimischung führt
eine stetige Reihe.
Da diese Aequivalente nicht selten eine lange Zeitdauer haben, sind
sie es, die vor Allem in den Irrenanstalten zur Beobachtung kommen und
als die epileptischen Geistesstörungen par excellence gelten.
Neben diesen vorübergehenden geistigen Erkrankungen kommt nun
die für die psychiatrische wie forensische Betrachtung gleich wichtige
dauernde Abnormität der geistigen Beschaffenheit der Mehrzahl der Epi¬
leptiker in Betracht, welche sich auch in den anfallsfreien Zeiten be¬
kundet.
Es stehen also den transitorischen, acuten, anfallsweisen Bewusst¬
seinsstörungen der Epileptiker gegenüber die dauernden Abweichungen,
welche ihr Charakter und ihre Intelligenz darbieten.
Ich will die Darstellung mit den letzteren beginnen.
A. Der chronische Geisteszustand der Epileptiker.
Nicht jeder Epileptiker zeigt die geistigen Kennzeichen, namentlich
die Schäden der Intelligenz, welche in Folgendem zur Sprache kommen.
Dass geringere Grade von Epilepsie, wenn selten Anfälle auftreten, sogar
mit genialen geistigen Leistungen vereinbar sind, beweisen Männer wie
Cäsar und Napoleon, welche an epileptischen Anfällen litten. In Talleyrand’s
Memoiren findet man die Beschreibung eines epileptischen Anfalles, den
Napoleon in Gegenwart Talleyrand's gehabt hat* Auch von unserem
grossen Helmholtz wurde es nach seinem Tode bekannt, dass "er zeit¬
weilig an sogenannten „kleinen“ Anfällen (petit mal) gelitten hat Mohammed
litt an Krampfanfällen mit nachfolgenden Visionen, deren epileptische
Natur immer als feststehend galt, allerdings neuerdings von einem mo¬
hammedanischen Arzt bestritten wird. In einem gewissen Procentsatz der
Fälle bleibt jedenfalls die geistige Leistungsfähigkeit intact Wie gross
dieser Procentsatz ist, darüber weichen aus naheliegenden Gründen die
Schätzungen verschiedener Autoren ab, der eine will nur 10% der Epi¬
leptiker für psychisch intact ansehen, andere geben höhere Zahlen. Höchst¬
wahrscheinlich ist jedenfalls weniger als ein Viertel der Epileptiker
psychisch normal.
* Nach Binsu a»<jtr citirt. Von anderer Seite wird die Epilepsie Napoleons be-
zweifelt.
Epileptische Geistesstörungen.
543
Bezüglich des zeitlichen Verhältnisses der psychischen Abnormität zu
der eigentlichen „Krampfkrankheit“ ist ein wichtiger Unterschied zu
machen. Sehen wir von den psychisch normalen Epileptikern ab, so zer¬
fallen die übrigen in zwei Kategorien:
Bei den einen ist gleichzeitig mit in frühester oder früher Kind¬
heit sich einfindenden Krämpfen die geistige Entwicklung zurückge¬
blieben: wir haben von vomeherein eine Verschwisterung von Epilepsie
mit Idiotie oder wenigstens Imbecillität. Unter den Zöglingen der Idioten¬
anstalten leiden etwa 20%, nach Wildenmuth sogar 30% an Epi¬
lepsie. Die Angehörigen geben gewöhnlich an, das Kind sei „durch die
Krämpfe“ in der geistigen Entwicklung zurückgeblieben. Aeusserst be¬
stechend spricht ja auch häufig der Anschein hierfür. Wenn, wie ich es
jüngst sah, ein vierjähriger, völlig normaler Knabe durch eine den Eltern
wesentlich durch gehäufte Krampfanfälle sich bekundende Encephalitis in
wenigen Tagen in einen sprach- und verständnislosen Idioten mit jetzt
zeitweise auftretenden Krämpfen verwandelt wurde, wer wollte sich wundem,
dass sie in den Krämpfen die Ursache, in der Idiotie die Folge sehen?
In Wirklichkeit sind Krämpfe und Schwachsinn natürlich die coor-
dinirten Folgen der Hirnschädigung, welche die normale Entwicklung des
Gehirns aufhält oder ein schon bis zu einer gewissen Stufe gediehenes
Gehirn zurückwirft. Oft ist die gemeinsame Ursache von beiden, der
intellektuellen Störung und der Krämpfe greifbar, in einer Missbildung,
Kinderlähmung, Wasserkopf, Hirnhautentzündung u.s.w. gegeben. Diese Fälle,
in denen die Krämpfe Folge einer schweren organischen Hirakrankheit
sind, werden allerdings als symptomatische Epilepsie von der eigent¬
lichen „genuinen“ oder „idiopathischen“ Epilepsie abgetrennt.
Bei der zweiten Kategorie handelt es sich um Individuen, bei denen
die Krämpfe, ob sie nun schon in der Kindheit, in der Pubertät oder
später einsetzen, ein zunächst psychisch normales Individuum betreffen,
welches erst nach jahrelangem Bestehen der Krankheit einem bald lang¬
samer, bald schneller zunehmenden Schwachsinn verfällt. Es sind das die
Fälle, in denen man von einer epileptischen Degeneration spricht.
Man versteht darunter den zunehmenden geistigen Verfall, welcher
sich bei lange bestehender Epilepsie gewöhnlich einfindet.
Trotzdem hier die geistige Veränderung sich erst erheblich später
als die ersten Krampfanfälle zeigt, kann auch hier kaum ernsthaft davon
die Rede sein, dass die Krämpfe — selbst ein Symptom bestehender Hirn¬
krankheit — Ursache eines anderen Symptoms, des Schwachsinns, seien.
Je früher die Krämpfe aufgetreten sind, je häufiger die Anfälle sind,
desto stärker pflegt im Grossen und Ganzen die psychische Veränderung
zu sein. Aber auch bei spät eintretender Epilepsie (Epilepsia tarda) auf
dem Boden der Arteriosklerose, in den Rückbildungsjahren, pflegt die
Intelligenz und Gemüthsart schwer zu leiden.
Betrachten wir die typischen Züge, welche dem Dauerzustand sowohl
der früh aufgetretenen epileptischen Idiotie, resp. Imbecillität, wie der im
vorgeschrittenen Stadium aufgetretenen epileptischen Degeneration gemein¬
sam sind.
Ueber die schwere Idiotie ist wohl hier kein Wort zu verlieren.
Der Intelligenzdefect zeigt sich oft nur in einer für den Epileptiker
charakteristischen geistigen Schwerfälligkeit. Er fasst Fragen und Situation
39*
544
H. Liepmann:
langsam auf, antwortet mit grosser Umständlichkeit; es ist schwer, ihn von
Nebensächlichkeiten and Nichtigkeiten auf den Kern der Sache zu bringen.
Die Umständlichkeit tritt auch motorisch oft schon in allerlei seine Reden
begleitenden Mitbewegungen der Gesichts- und Extremitätsmuskulatur auf.
Der Umfang seiner Begriffe und Interessen ist sehr eingeengt. Es kehren
daher dieselben Gedanken und Wendungen oft mit ungeheurer Einförmig¬
keit wieder, eine Eigentümlichkeit, die sich, wie wir sehen werden, in
den transitorischen Geistesstörungen durch das Haftenbleiben bis zu den
höchsten Graden steigern kann.
Mehrere Autoren haben in Associationsversuchen die grosse Ge¬
dankenarmut, Einförmigkeit — auch im sprachlichen Ausdruck — und
die geringe associative Beweglichkeit experimentell erweisen können. Will
sich ein solcher Epileptiker aussprechen, so raubt er dem Arzt das Drei¬
fache der nötigen Zeit.
Social und forensisch wichtig sind die Veränderungen, welche der Cha¬
rakter des Epileptikers zeigt. Nur zu bekannt ist seine Empfindlichkeit und
Reizbarkeit, welche sich zu Zeiten in schweren Zornausbrüchen kundgibt. Die
sinnlosen oder in gar keinem Verhältnis zum Anlass stehenden und weit über
die Abstellung desselben hinausschiessenden Wuthanfälle werden wir unten
als eine Form des eigentlichen Anfalles kennen lernen. Aber auch in den
Intervallen ist der Epileptiker ein Mensch, mit dem nicht gut anbinden
ist Er ist gewalttätig, seine Affecte finden sofort motorische Entladung;
vielen steht die Brutalität schon in dem Gesicht geschrieben. Wo viele
Epileptiker sind, sieht man Wunden, Narben und Verbände nicht nur an
ihnen selbst, herrührend von Selbstverletzungen im Anfalle, sondern an
andern, die des Epileptikers Erregbarkeit büssen mussten. Die Epileptiker
stellen ein grosses Contingent zu den Roheitsverbrechern und Messer¬
helden allerorten.
Die nächsten Angehörigen sind vor ihren Gewaltthaten nicht sicher»
auch ausser dem Anfalle. Kaum eine andere Geisteskrankheit ist für die
Umgebung so gefährlich wie die Epilepsie, gerade weil der Epileptiker
aus leidlich geordnetem Verhalten heraus unvermittelt zu schwerstem An¬
griff geneigt ist.
Diesen heftigen Affeetäusserungen und den Krämpfen selbst liegt
wohl eine und dieselbe Ursache, die motorische Uebererregbarkeit des
epileptischen Nervensystems zu Grunde. Zwischen Reiz und Bewegung
schiebt sich bei ihnen nicht in demselben Maasse wie beim Gesunden
hemmende und mässigende Ueberlegung.
Eine zweite Eigenthümlichkeit des epileptischen Charakters ist der
ungeheuere Eigensinn. Unbeugsam, durch keine Gründe beeinflussbar,
halten sie an ihren Ideen und Vorsätzen fest. Daher auch die Suicid-
absichten dieser Kranken, im Unterschied von denen Hysterischer, immer
ernst zu nehmen sind. Die kleinste wirkliche oder vermeintliche Beleidi¬
gung oder Zurücksetzung lässt sie ihren Dienst aufgeben, mögen sie davon
noch so schweren Nachtheil haben. Beim Militär und in Gefängnissen
zeigen sie trotz voller Einsicht in die fürchterlichen Folgen eine nicht zu
besiegende Insubordination. Bei dieser Summirung von Empfindlichkeit
und Eigensinn begreift es sich, dass sie nirgends lange aushalten und
damit zu den in den Krampfanfällen selbst gelegenen Gründen einen
weiteren hinzufügen für die Untauglichkeit zu steter Thätigkeit in einem
Epileptische Geistesstörungen.
545
Berufe. Man findet die in der Freiheit lebenden daher vielfach unter den
Landstreichern, sie kommen in Arbeitshäuser und Gefängnisse, ln dem
Breslauer Gefängnis waren im Jahre 1900 12% der Insassen epileptisch.
Zu den bisher genannten Quellen des Verbrechens beim Epileptiker
kommen noch die unten zu besprechende Intoleranz gegen Alkohol und
die eigentliche Seelenstörung als weitere hinzu.
Bei vielen Epileptikern halten sich die geschilderten Charakter- und
Intelligenzeigenthümlichkeiten in Grenzen, die ihre Existenz draussen er¬
lauben. Andere müssen, auch wenn die Häufigkeit der Krämpfe oder
geistige Störungen sie nicht dahin führen, wegen ihrer socialen Hilflosigkeit
oder Gefährlichkeit den Irren- und Epileptikeranstalten zugeführt werden.
Einer eigenthümlichen Sinnesrichtung der Epileptiker gedenken alle
Autoren: ihrer übermässigen Beschäftigung mit religiösen Dingen, wie denn
auch religiöse Wahnvorstellungen, die Idee göttlicher Mission und Aehn-
liches — eine grosse Rolle in ihren Delirien und Dämmerzuständen spielen.
Die höchsten Grade der epileptischen Degeneration stellen eine totale
Verblödung dar, mit Verlust der einfachsten Begriffe, ja der Sprache und
des Sprachverständnisses.
B. Die transitorischen Geistesstörungen.
In diese chronischen Processe schieben sich nun die anfallsweise auf¬
tretenden transitorischen Störungen ein, von denen uns hier nur die
psychischen beschäftigen. Die einfachste psychische Attaque ist eigentlich
schon das petit mal, der kleine Anfall, der sich in kurzem Schwindel,
Verdunkelung des Gesichtsfeldes oder in Gestalt der Absence, einer ein¬
fachen Bewusstseinslücke zeigt. Der Kranke, der bei irgend einer Beschäf¬
tigung ist, verdreht einen Augenblick die Augen, macht etwa Schmeck¬
oder Lippenbewegungen, unterbricht die Beschäftigung und setzt sie im
nächsten Augenblick, ohne eine Ahnung zu haben, was passirt ist, fort.
Eine grössere psychiatrische Bedeutung haben die dem Krampfanfall
vorausgehenden psychischen Störungen (die präparoxysmellen), welche man
als verlängerte Aura auffassen kann.
Es ist von Jolly bemerkt worden, dass gewisse Züge, die man dem
Charakter des Epileptikers zurechnet, auf Rechnung dieser Anfallsvorboten
zu schreiben sein dürften. Ihre Dauer beträgt gewöhnlich einige Stunden,
manchmal mehrere Tage. Ganz überwiegend handelt es sich um depressive
Verstimmungen. Der Kranke wird einsilbig, verdriesslich. finster, noch
explosiver als sonst, klagt über allerlei Beschwerden, wie Schwindel, Kopf¬
druck, Flimmern vor den Augen, Ohrensausen u. s. w. Manche Kranke sehen
wie geladen aus. Das kann sich nach zwei Richtungen steigern: zu melan¬
cholischen Zuständen mit Unwürdigkeitsgefühl und Selbstmordneigung oder
zu hypochondrischen Ideen wahnhafter Natur. Selbst tagelanges Bestehen
paranoider Ideen ist beobachtet worden.
In beiden Fällen kann eine Trübung des Bewusstseins, Erschwerung
der Auffassung und des Gedankenablaufes nebenher gehen.
Nicht selten zeigen sich Hallucinationen der verschiedensten Sinne.
Baecke stellte solche bei 16 von 150 Patienten fest.
Seltener tragen die präparoxysmellen Störungen einen manieähnlichen
Charakter: heitere, resp. zornige Erregung mit motorischer Unruhe und
Neigung zu Gewaltthätigkeiten.
546
H. Liepmann:
Nicht sehr verschieden von den präparoxysmellen Erscheinungen sind
die fast durchschnittlich länger dauernden post-paroxysmellen, welche sich als
verlängertes und modificirtes Erschöpfungsstadium des typischen Krampf¬
anfalles auffassen lassen. Besonders an serienweise auftretende Anfälle
schliessen sich schwerere psychische Störungen an. Die Formen der Störung
sind mannigfaltig. Alle die Formen, welche wir bei Aequivalenten näher
kennen lernen werden, können hier Vorkommen. Am gewöhnlichsten ist
ein stuporöser Zustand, der sich manchmal über eine Woche erstrecken
kann: die Kranken stehen oder sitzen starr da, blicken stier vor sich hin,
sprechen nicht oder äusserst langsam und mühselig. Die Auffassung ist
auf das Aeusserste beschränkt. Die absolute Stummheit gelangt manchmal
durch eine Phase von Echolalie hindurch zur Lösung.
Depressionen mit Lebensüberdruss gleichen denen vor den Anfällen.
Andere laufen in traumhaft benommenem Bewusstseinszustande umher,
begehen triebartige Handlungen, schlagen jemand nieder, exhibitioniren,
laufen plan- und ziellos davon. Dem liegen zuweilen schwere Angst¬
zustände oder bedrohliche Hallucinationen zu Grunde.
Da wir alle Elemente der Aequivalente in den prä- und post-
paroxysmellen Zuständen finden, so begnügen wir uns mit dieser
summarischen Schilderung. Eine postparoxysmelle Geistesstörung unter¬
scheidet sich in nichts von den jetzt zu besprechenden Aequivalenten,
welche ohne vorausgegangenen oder folgenden Krampfanfall als Ersatz
desselben auftreten und als psychische oder larvirte Epilepsie
bezeichnet werden. Verschieden wird von den Autoren der Ausdruck
„epileptische Dämmerzustände“ gebraucht. Die einen nennen
alle transitorischen psychischen Störungen der Epileptiker mit Bewusst¬
seinstrübung und nachfolgender Erinnerungslosigkeit so, andere be¬
schränken den Ausdruck auf diejenigen Anfälle, in denen Bewusstseins¬
trübung isolirt ist, also nicht in erheblichem Grade mit anderen Sym¬
ptomen: Sinnestäuschungen, schweren, gemüthlichen Erregungen, Wahn¬
ideen complicirt ist.
Die transitorischen Geistesstörungen der Epileptiker zeigen mannig¬
fache Ausprägung. Es wäre vergebliche Mühe, eine erschöpfende Ein-r
theilung der Formen aufzustellen; zwar kehren gewisse Bilder mit Vor¬
liebe wieder, aber Mischzustände zwischen ihnen finden sich häufig,
ja in einer und derselben Attaque kann derselbe Epileptiker aus
einem Zustandsbilde in das andere verfallen. Nur um die gewöhnlichsten
Formen zu fixiren und ira Sinne einer Kennzeichnung a potiori kann man
daher eine Eintheilung der Zustandsbilder vornehmen. Das Gemeinsame
dieser Störungen ist das ziemlich jähe Hereinbrechen, das verhältnismässig
schnelle Auf hören, die kurze Dauer von Stunden, Tagen, seltener schon
Wochen, die nachfolgende Amnesie (ganz oder partiell s. u.), die Zugehörig¬
keit zu dem durch die folgenden Zustandsbilder gebildeten Formenkreis
und gewisse, besondere, unten näher zu besprechende Kennzeichen.
Häufig ist das Bild des epileptischen Stupors, von dem man spricht,
wenn eine starke Herabsetzung der Beweglichkeit, der Sprachthätigkeit
und eine Dcnkhemmung vorliegt. Bei den höchsten Graden kommt es
wirklich zur Erstarrung, der Blick ist starr, das Gesicht ausdruckslos, Ini¬
tiativbewegungen fehlen ganz, die Kranken suchen nicht einmal den Abort
auf, sondern lassen unter sich. Bei Versuchen des Arztes, ihre Glieder-
Epileptische Geistesstörungen. 547
stelluDg zu ändern, zeigt sich in einzelnen Fällen Katalepsie, gewöhnlich
widerstreben sie. Sie sprechen weder spontan, noch reagiren sie auf
Fragen. Bei geringeren Graden lässt sich eine erhebliche Denkhemmung
nachweisen, sie haben grösste Mühe, unsere Fragen und Aufforderungen
zu begreifen, sie antworten äusserst langsam, finden die Worte nicht
(amnestische Aphasie), zeigen starkes Haftenbleiben. Oft liegt nicht blos
das einfache Bild der Hemmung vor, sondern Reizsymptome, meist ängst¬
liche Sinnestäuschungen; Wahnideen bekunden sich neben der Hemmung
in auffälligen Ausdrucksbewegungen oder Stellungen: sie lassen sich lang¬
sam fallen, knieen nieder, falten die Hände zum Gebet u. s. w. Einzelne
Aeusserungen zeigen vollkommene Desorientirung über Ort, Zeit und Situa¬
tion und phantastische, oft religiös gefärbte Wahnideen.
Aus dem stuporösen Zustand kann leicht eine impulsive Handlung
unter dem Einfluss einer Angstvorstellung hervorbrechen.
In anderen Fällen ist die sprachliche Hemmung weniger stark aus¬
gesprochen, so dass uns mehr von dem Innenleben offenbar wird. Treten
dann massenhafte Sinnestäuschungen auf verschiedenen Sinnesgebieten,
welche sich zu wechselnden Situationsbildern vereinigen, auf, wird durch
sie und eine schwere Auffassungsstörung der Kranke so gut wie abge¬
schnitten von der Wirklichkeit, so spricht man von traumartigen
Dämmerzuständen, eventuell traumartiger Verworrenheit.
Bei lebhafterer motorischer Reaction auf zahlreiche Sinnestäuschungen
und mangelnder Orientirung haben wir ein deliriöses Bild, oft von ober¬
flächlicher Aehnlicbkeit mit dem Delirium tremens. Bei letzterem ist aber
das Persönlichkeitsbewusstsein immer erhalten. Im epileptischen Delir ist
es oft durch Grössenideen oder andere wahnhafte Vorstellungen gefälscht,
so dass man, wenn ein Kranker, der im Uebrigen die Züge des Delirium
tremens zeigt, Grössenideen äussert, mit grossei* Wahrscheinlichkeit an¬
nehmen kann, dass es sich um Alkoholepilepsie oder einen trinkenden
Epileptiker handelt.
Unter den Sinnestäuschungen der Epileptiker überwiegen schreck¬
hafte, grässliche Dinge und dem religiösen Vorstellungskreise angehörige
göttliche Erscheinungen, Engel, Heilige u. s. w. Von mehreren Autoren
(Siemerling, Raecke) wird betont, dass die Bilder grosse sinnliche Leb¬
haftigkeit, Farbenpracht zeigen, dass insbesondere die rothe Farbe vorwiege.
Zu den Visionen kommen beschimpfende und drohende Stimmen.
Ein Dalldorfer Epileptiker sah „kalte Leichen, Schädel, Lombroso’s
Werke, er wurde gewürgt“ u. s. w.
Zuweilen zeigt der epileptische — allerdings auch der hysterische —
Dämmerzustand die Eigentümlichkeit, dass eine und dieselbe Sinnes¬
täuschung persistirt oder immer wieder auftritt. So sah ein Epileptiker
meiner Beobachtung allabendlich dieselbe Zigeunerin, die er genau beschrieb.
Im Gegensatz zu den Hemmungszuständen kommen die besonders
gefürchteten motorischen Erregungszustände vor, die den höchsten
Grad dessen, was der Laie „Tobsucht“ nennt, repräsentiren. Der Kranke
schlägt wild und blind um sich, zerstört, was er erreichen kann, begeht
die fürchterlichsten Gewalttaten. Dass dabei nicht immer der höchste
Grad von Bewusstseinstrübung zu bestehen braucht, bewies mir ein Kranker
aus Breslau, ein riesenstarker Mann, der in seinen epileptischen Wuth-
anfällen, die ihn etwa alle 8 Wochen befielen, von 6—7 Wärtern kaum
548
H. Liepmann:
gebändigt werden konnte. Erstaunlicher Weise erkannte er mich und be¬
trachtete mich während der heftigsten Kämpfe als unantastbar; er liess sich
von mir, während er unterschiedslos auf jeden Wärter einhieb, willig lenken.
Diese schweren epileptischen Wuthanfälle, welche zu der sogenannten
transitorischen Manie oder transitorischen Tobsucht wohl das Hauptcon-
tingent stellen, werden ganz besonders durch Alkoholgenuss ausgelöst.
Die schweren motorischen Entladungen, welche gewöhnlich von kurzer
Dauer sind, können sowohl postparoxysmell auftreten, wie sich im Verlanf
einer der oben geschilderten selbstständigen Störungen, etwa dem ängst¬
lichen Delir, einstellen.
Die Reden und Handlungen in den verschiedenen besprochenen
Formen der epileptischen Geistesstörung zeigen vielfach keinen für uns
erkennbaren Zusammenhang, nicht einmal den lockerer sprachlicher oder
ganz zufälliger Associationen, wie er bei mittleren Graden der Manie sich
findet. Unvermittelt scheint diese oder jene Regung aufzutauchen; man
hat daher die Incohärenz als ein gewöhnliches Zeichen epileptischer
Geistesstörung angeführt. Uebrigens wird vereinzelt auch ideenflüchtiges
Reden beobachtet.
In allen den Zuständen, in denen Worte und Handlungen des Epi¬
leptikers bekunden, dass er das Bild der ihn umgebenden Wirklichkeit
nicht auffasst, vielleicht sogar durch wechselnde Sinnestäuschungen und
krankhafte Vorstellungen beherrscht wird, jedenfalls nicht seine Gedanken
zu den uns verständlichen Zusammenhängen ordnen kann, spricht man
auch von epileptischen Verwirrtheitszuständen. Der Verwirrtheits¬
zustand ist also kein Bild neben den übrigen genannten, sondern schliesst
sie als summarische Bezeichnung theilweise in sich.
In einzelnen Fällen leidet die Besonnenheit des Epileptikers weniger,
er ist örtlich und zeitlich und über die Situation orientirt, es ist eine ge¬
ordnete Aussprache mit ihm möglich, und er offenbart in derselben inhalt¬
lich krankhafte Ideen, meist der Verfolgung oder der Grösse, oder auch
hypochondrischer Natur. Wegen der Aehnlichkeit dieser transitorischen Zu¬
stände mit der Geistesverfassung der Paranoiker hat man sie paranoide
genannt. Zuweilen lassen sich die Wahnideen als verharrende Reste aus
einem vorauf gegangenen deliriösen Zustande nachweisen. Auch die krank¬
hafte Eigenbeziehung, die Deutung harmloser Vorgänge im Sinne einer
meist feindlichen Beziehung, fehlt nicht. Solche paranoide Zustände können
sehr lange, Monate, mit Remissionen ausnahmsweise selbst Jahre an¬
dauern und haben zu dem Begriff der epileptischen Paranoia geführt.
Weniger in die Augen springend als all diese erwähnten Störungen
sind solche, die vorwiegend das Gemüthsleben betreffen: die Verstim¬
mungen der Epileptiker. In längeren oder kürzeren Zwischenräumen
treten meist depressive Verstimmungen auf. In den leichtesten Fällen
ist es nur eine unbestimmte innere Unruhe, eine grundlose Beklemmung,
die den Kranken befällt, ihn arbeitsunlustig, menschenscheu, finster, wort¬
karg, in sich gekehrt macht. In den schwereren treten stärkere Beängsti¬
gungen auf oder der Kranke fühlt sich tief unglücklich, sieht sein Leben,
seine Zukunft in hoffnungslosem Lichte, beschliesst, seinem Leben ein Ende
zu machen. Selbstmord in diesen Zuständen ist häufig. Manche greifen in
dieser Verstimmung zum Trunk und liefern so das Bild der Dipsomanen
(oder Quartalssäufer der Laien).
Epileptische Geistesstörungen.
549
Die gegenteilige heitere Verstimmung kommt nur ausnahmsweise
zur Beobachtung. Eine alberne Heiterkeit mit Neigung zu allerlei mut¬
willigen Streichen, renommistischen Reden, lebhafter Bewegung charakte-
risirt diese oberflächlich dem manischen Anfalle ähnelnden Zustände.
Ein grosses psychologisches wie forensisches Interesse haben schliess¬
lich jene Dämmerzustände par excellence, in denen der Kranke auf
die nicht sachverständige Umgebung keinen abnormen Eindruck macht,
sich nicht auffällig in seinem Verhalten vom Gesunden unterscheidet, keine
Sinnestäuschungen oder Wahnideen bekundet und doch nachweisbar in
einem Zustande krankhaft veränderten Bewusstseins ist
Es sind dies meist kürzere, manchmal sich Uber Wochen erstreckende
Dämmerzustände, in denen der Kranke triebartig eine Reihe zusammen¬
hängender Handlungen scheinbar ganz ziel- und planmässig vornimmt,
etwa eine Reise unternimmt, dazu seine Sachen packt, ein Billet löst, sich
in das Coupe setzt, um dann irgendwo „aufzuwachen“, ohne zu wissen,
wie und warum er hergekommen ist. Viel citirt wird ein französischer
Kaufmann, der in solchem Zustande über den Ocean fuhr und erst in der
Rhede vom Bombay zu sich kam. Eine jüngst erst erschienene Publication
von Möhrchen zeigt einen solchen Fall. Der Sohn einer Epileptikerin,
deren zwei Schwestern ebenfalls epileptisch waren, der noch dazu im
6. Lebensjahre eine schwere Kopfverletzung erlitt, hatte Anfälle von
sinnlosem Weglaufen, die durch eine Aura eingeleitet wurden und für
welche nachher vollkommene Erinnerungslosigkeit bestand. Einzelne petit
mal-Anfälle (kurze Bewusstlosigkeit und ein krampfähnlicher Insult) wurden
beobachtet. Einmal blieb er 10 Tage weg. In den ersten Jahren hatte
Patient nichts Strafbares begangen. Bei einem späteren anfallsweisen
Reisen, das sich wieder durch Kopfschmerzen, Augenflimmem, Ohren¬
sausen einleitete, beging er eine Reihe raffinirter Schwindeleien, wanderte
ruhelos umher, stahl, bezahlte in Wirthshäusern nicht, erborgte unter
schwindelhaften Angaben Geld, gab aber überall seinen richtigen Namen
und Heimatsort an, besuchte Bekannte, denen nichts an ihm auffiel, und
wurde schliesslich verhaftet. Es stellte sich heraus, dass er nachher von
den ganzen Vorgängen nichts wusste. Er wurde freigesprochen und kam
ins Irrenhaus, von wo er bald entlassen wurde. Sehr bald nach seiner
Entlassung begann er wieder eine ähnliche Schwindelreise, er trank un¬
geheuer viel, beging wieder eine Serie von Betrügereien, wanderte rastlos
von Ort zu Ort. Dieser Dämmerzustand dauerte drei Monate. Nach dem
Anfall war er wieder der solide, fleissige Arbeiter und hatte vollkommene
Amnesie für das Erlebte. Gewiss ist die Angabe Jemandes, der eine strafbare
Handlung begangen hat, er wisse von nichts, nicht ohne weiteres Ver¬
trauen erweckend. Aber die gleichen triebartigen Wanderungen und Reisen
mit einer Reihe zweckmässiger Handlungen mit nachfolgender Erinnerungs¬
losigkeit werden auch an Personen beobachtet, welche sich nichts zu
Schulden kommen Hessen und keinen Grund haben, etwas vorzutäuschen,
in andern Fällen liegen zwar strafbare Handlungen vor, aber sie sind so
sinnlos, contrastiren so mit dem sonstigen Charakter und Verhalten der
betreffenden Person, dass kein Zweifel aufkommen kann, dass sie in einem
veränderten Bewusstseinszustande vorgenommen sind: So wenn ein Ein¬
jähriger ohne vernünftigen Grund desertirt, nach London, China und noch
weiter fährt, um dann sich selbst wieder seinem Regiment zu stellen;
550
H. Liepmann:
wenn ein russischer Graveur auf der Durchreise in Breslau aussteigt und
die dortige Holzmühle anzündet, und festgenommen entschieden leugnet,
der Thäter zu sein. Brandstiftungen, in solchem Dämmerzustand begangen,
sind nicht selten.
Immerhin wird von diesen geordneten, langdauernden Dämmer¬
zuständen ihres sensationellen Charakters wegen in der Literatur — be¬
sonders der französischen — mehr gesprochen, als ihrer Häufigkeit zu¬
kommt Siemerling hat darauf hingewiesen, dass genauere Erkundigungen
bei Augenzeugen doch oft ergeben, dass die Betreffenden ein absonderliches
Verhalten zeigten. Das Publicum ist ja immer geneigt über jedes auf¬
fällige Verhalten, in der Annahme, der Betreffende sei betrunken, zur
Tagesordnung überzugehen.
Bei den französischen Autoren haben diese triebartigen Wanderungen
den Namen „Automatisme ambulatoire“. Von wirklich automatischen,
ganz ohne Betheiligung des Bewusstseins ablaufenden Vorgängen zu reden,
haben wir dabei keinen Grund. Der Kranke handelt im Dämmerzustand
nicht ohne Bewusstsein, sondern mit verändertem Bewusstsein. Und zwar
ist es in dem Sinne verändert, dass nicht die gesammte frühere Persön¬
lichkeit mit der Gesammtheit ihrer Erfahrungen, ihrer Neigungen, Ge¬
wohnheiten und Hemmungen über die Handlungen entscheidet, sondern
dass letztere einem bestimmten Ideenkreise entspringen, der wie losgelöst
von der Gesammtheit des Bewusstseins erscheint.
Der Kranke reagirt durch eine Reihe Sinneseindrücke sinngemäss,
d. h. gemäss früheren Lebenserfahrungen. Also ist ein gewisser Besitz
seines Bewusstseins an seinen Handlungen betheiligt. Aber andere Vor¬
stellungen und Gefühle, die im normalen Zustande bei seinen Ent-
schliessungen mitgespielt hatten, sind wie ausgeschaltet. Es liegt eine Disso-
ciation vor. Wie der Zustand nur durch wenige Fäden mit der früheren
Persönlichkeit verbunden ist, grenzt er sich auch als etwas Fremdartiges
gegen die spätere Persönlichkeit ab, was sich in der meist vorhandenen
totalen oder partiellen Amnesie kundgibt. Die während des Dämmer¬
zustandes erfolgten Sinneseindrücke und Vorstellungen entbehren der aus¬
giebigen Verknüpfung mit früheren Vorstellungen, welche das Gedächtnis
und die Continuität des Bewusstseins ausmacht.
Mit dem Stupor, den traumartigen Dämmerzuständen, dem epilepti¬
schen Delir, den furibunden motorischen Erregungen, den paranoiden Zu¬
ständen, den Verstimmungen und den geordneten Dämmerzuständen haben
wir die Hauptformen namhaft gemacht, welche die transitorischen Geistes¬
störungen der Epileptiker darbieten. Wie gesagt, kommen alle möglichen
Uebergänge und Mischformen vor und wechselt die Dauer von Stunden
bis seltener zu Wochen.
Ein Merkmal, welches von ungeheuerer Wichtigkeit ist und früher
sogar als allgemeingiltig überschätzt wurde, ist das mehrfach erwähnte
Fehlen der Erinnerung für die Zeit der Störung. Die Regel ist aller¬
dings, dass der Epileptiker ziemlich plötzlich aus seinem Dämmerzustand
erwacht und dann keine Ahnung von dem hat, was mit ihm vorgegangen
ist. Ja, zuweilen finden wir sogar die sogenannte retrograde Amnesie,
d. h. die Erinnerungslücke greift über eine längere oder kürzere Zeit vor
den Beginn der Geistesstörung hinaus, ähnlich wie es nach schweren Kopf¬
verletzungen und Erhängungsversuchen geschieht. Aber man würde fehl
Epileptische Geistesstörungen.
551
gehen, eine absolute Amnesie für die conditio sine qua non der epilep¬
tischen Geistesstörung anzusehen. Oft besteht eine unklare, summarische
Erinnerung, ähnlich wie bei unseren Erinnerungen an Träume. Ebenso
wie hier kann zuerst jede Erinnerung fehlen, dann Einzelnes wieder auf¬
tauchen und umgekehrt. Einzelne Theilerlebnisse werden erinnert, andere
sind ausgelöscht. Manchmal sind es gerade unwesentliche Nebenumstände,
die haften. Aus dem Vorhandensein gewisser Gedächtnisreste kann man
also keinen Schluss gegen die epileptische Natur einer transitorischen
Geistesstörung ziehen. Eine genauere Prüfung ergibt meist grosse
Lücken. Die erinnerten Erlebnisse und Handlungen haben zuweilen für
den Kranken etwas Fremdartiges, sind nicht ganz als seine Erlebnisse,
resp. Handlungen dem Bewusstsein eingegliedert. Ist also totale und par¬
tielle Amnesie ein sehr charakteristisches Kennzeichen epileptischer Geistes¬
störungen — wenn auch nicht ganz ausschliesslich bei ihr sich findend
— so ist sie doch nicht obligatorisch, ein Umstand, der für die gericht¬
liche Begutachtung von grosser Wichtigkeit ist.
Gewisse Symptome verdienen noch einen besonderen Hinweis.
In allen Formen der epileptischen Dämmerzustände, besonders nach
Anfällen, aber auch in den Acquivalenten, werden häufig gewisse Eigen-
thümlichkeiten der Sprache beobachtet, auf welche erst neuerdings nach¬
drücklicher die Aufmerksamkeit gelenkt worden ist.
Das Symptom entgeht leicht der Beobachtung, weil es meist auf¬
gesucht werden muss. Es zeigt sich nämlich eine grosse Erschwerung
der Wortfindung, die sich soweit steigern kann, dass der Kranke über¬
haupt nur über wenige Worte verfügt. Das ganz oder fast mutacistische
Verhalten derartiger Kranker wird leicht als blosse Folge herabgesetzter
Vorstcllungsthätigkeit und daraus resultirenden Mangels an Mittheilungs¬
bedürfnis aufgefasst; veranlasst man sie aber, eine Reihe vorgelegter
Gegenstände zu bezeichnen, so tritt eine ausgesprochene Unfähigkeit, die
Bezeichnung für erkannte Dinge zu finden, hervor; es zeigt sich eine
amnestische Aphasie wie bei Herdkranken.
Die Erklärung dafür, dass diese amnestische Aphasie beim Epilep¬
tiker sich spontan so wenig geltend macht, im Gegensatz zu den Herd¬
kranken, gibt in sehr treffender Weise Bernstein.
Er weist darauf hin, dass bei dem Herdkranken ein Missverhältnis
besteht zwischen einer ziemlich guten Vorstellungsthätigkeit und dem zur
Verfügung stehenden Quantum an verbalen Formen, auf Grund der
ersteren macht er Sprechversuche, ringt nach Worten, fühlt seine Ver¬
legenheit und macht sie dem Untersucher bemerkbar.
Der im Zustand der Benommenheit befindliche Epileptiker dagegen
producirt weniger Vorstellungen und daher kommt ihm und Anderen
das Missverhältnis zu den verfügbaren Worten weniger zum Bewusstsein.
Erst wenn ihm von aussen durch SinDeswahrnehmungen mehr Vorstellungen
über die Schwelle gehoben werden, wird der Mangel der entsprechenden
Bezeichnungen bemerklich.
Diese Erschwerung der Wortfindung, welche manchmal die sonstige
Bewusstseinsstörung tagelang überdauert, soll nach einzelnen Autoren ganz
regelmässig in den epileptischen Dämmerzuständen auftreten, eine An¬
nahme, die bei ihrer differentialdiagnostischen Wichtigkeit eingehender
Nachprüfung bedarf.
552
H. Liepmann:
Die ebenfalls häufig beobachtete Perseveration, d. h. das Haften¬
bleiben an vorher gebrauchten Ausdrücken, steht jedenfalls mit der amne¬
stischen Aphasie in Zusammenhang.
Von anderen aphasischen Störungen ist besonders nach Anfällen zu¬
weilen Worttaubheit beobachtet worden, deren Lösung durch ein Stadium
von Echolaiie hindurchführt.
Die Echolalie, die Wiederholung der Frage, findet sich in ihren ver¬
schiedenen Nuancen auch ohne vorausgegangene Worttaubheit in gewissen
Stadien der Dämmerzustände.
Schliesslich ist auch Verbigeration, die häufige spontane Wieder¬
holung derselben Worte oder Sätze, kein ungewöhnliches Symptom der
epileptischen Bewusstseinsstörungen.
Besonders differentialdiagnostisch wichtig ist das erste Symptom,
die Erschwerung der Wortfindung; denn wenn sie sich auch bei chroni¬
schen Psychosen besonders in deren transitorischen Exacerbationen findet, so
bei Paralyse, Arteriosklerose, seniler Demenz, so fehlt sie doch bei anderen
kurzen recidivirenden psychischen Störungen, die nach ihrem Verlauf
der Gefahr einer Verwechslung mit der Epilepsie ausgesetzt sind. Das
Danebenreden im hysterischen (G'awser’schen) Dämmerzustand z. B. hat
einen ganz anderen Charakter. Dem Epileptischen merkt man die Wort¬
verlegenheit, die wirkliche Bemühung, den richtigen Ausdruck zu finden,
an; der Hysterische dagegen redet wie absichtlich daneben in möglichst
absurder Weise und lässt sich auch nicht corrigiren. Er benimmt sich
bei anderen Aufgaben, also etwa beim Rechnen, ebenso gesucht verkehrt
wie beim Benennen von Gegenständen.
Dass asymbolische und apraktische Erscheinungen sich gelegent¬
lich in epileptischen Dämmerzuständen als Componenten der Bewusstseins¬
trübung oder „Verwirrtheit“ herausheben lassen, sei beiläufig erwähnt.
Die Ursachen der epileptischen Geistesstörungen sind dieselben,
wie die der Epilepsie überhaupt. Dass Erblichkeit hierbei die Hauptrolle
spielt, ist bekannt. Ueber zwei Drittel der Epileptiker stammen aus Fa¬
milien, in denen Geistes- und Nervenkrankheiten, besonders aber wieder
Epilepsie zu Hause ist.
Von den Kindern der Epileptiker soll mehr als die Hälfte wieder
an Krämpfen erkranken, auch die andere Hälfte zeigt gesundheitliche
Minderwerthigkeit. Nach Kcheverria ist nur ein Fünftel der Nachkommen¬
schaft von Epileptikern gesund. Eine grosse Rolle spielt der Alkoholismus
der Vorfahren in der Epilepsie der Nachkommen. Auch chronische Blei¬
vergiftung der Eltern kann Ursache für die Epilepsie der Nachkommen sein.
Angeborene Syphilis kann, auch ohne dass sie gröbere Herde setzt
— womit das Bild der symptomatischen Epilepsie gegeben wäre — Epi¬
lepsie bedingen.
Schwere Kopfverletzungen sind zweifellose Ursachen von Epi¬
lepsie; leichtere Kopfverletzungen, wie sie Niemandem, besonders in der
Kindheit erspart bleiben, werden gern als Ursachen angeschuldigt, sind
aber gewöhnlich entweder zufällig oder Folgen der epileptischen Schwindel¬
anfälle oder nur auslösende Gelegenheitsursache bei vorhandener Disposition.
Auch im Anschluss an Infectionskrankheiten, Scharlach, Hirnhaut¬
entzündung, Encephalitis u. s. w. findet sich Epilepsie ein, auch wenn nicht so
grobe Veränderungen im Gehirn Zurückbleiben, etwa Schwarten oder Cysten,
Epileptische Geistesstörungen.
553
dass man Anlass hat, von blos symptomatischer Epilepsie zu sprechen;
die epileptische Veränderung, mag sie auch von einem localisirten Herd
ihren Ausgang nehmen, ist in diesen Fällen selbstständig geworden. Es
zeigt sich hier, dass die Grenze zwischen idiopatischer und symptomatischer
Epilepsie überhaupt zur Zeit nicht scharf zu ziehen ist.
Schreck, psychische Erregung, welche als Ursache angeschuldigt
werden, können jedenfalls nur als auslösende Ursache gelten. Aus welchem
Grunde bei einem Theil der Epileptiker an Stelle der Krampfanfälle
geistige Störungen auftreten, ist noch unbekannt. Nur das weiss man,
dass Kopftrauma besonders das Auftreten geistiger Störungen begünstigt.
Die Spätepilepsie im reiferen Alter ist entweder Folge der Arterio¬
sklerose oder des Alkoholismus. Obgleich sie strenggenommen zur sympto¬
matischen Epilepsie gehört, wird sie aus praktischen Gründen mit der
genuinen abgehandelt.
Die Beziehungen zum Alkoholismus sind mannigfacher Art. Zunächst
wird bestehende Epilepsie durch Trunk bedeutend verschlechtert.
Der Alkohol löst Anfälle aus. Beim Epileptiker können schon verhältnis¬
mässig geringe Alkoholmengen sowohl Krämpfe hervorrufen, wie schwere
pathologische Rauschzustände, zu denen der Epileptiker besonders
neigt: Dämmerzustände mit tobsüchtigen Erregungen.
Alle Arten geistiger Getränke sind daher für den Epilep¬
tiker unter allen Umständen zu vermeiden.
Ferner kann ein vom Hause aus nicht epileptischer Mensch durch
chronischen Alkoholmissbrauch epileptische Anfälle erleiden. Es ist das die
sogenannte Alkoholepilepsie, der etwa ein Drittel der schweren Alko-
holisten anheimfallen, und an welche sich häufig ein Delirium tremens
anschliesst. Das Unterscheidende der Alkoholepilepsie ist, dass in der Ab¬
stinenz, wie Braatz ausführt, meist schon nach 14 Tagen die Anfälle auf¬
hören, um nach neuen Trinkexcessen wiederaufzutreten. Bei dauernder
Abstinenz bleibt der Alkoholepileptiker dauernd anfallsfrei,
im Gegensatz zum genuinen Epileptiker, bei dem Abstinenz die Anzahl
der Anfälle vermindert, aber sie nicht zum Schwinden bringt. Wichtig ist
die Feststellung von Braatz , dass die Alkoholepilepsie sich verhältnis¬
mässig früh — in den ersten Jahren des Alkoholmissbrauchs — einstellt
und meist belastete oder in der Kindheit neuropathische Individuen befällt.
Zu unterscheiden von der Alkoholepilepsie, welche von Jolly, Braatz
u. A. als Symptom des Alkoholismus, nicht als selbstständiger Krankheits-
process angesehen wird, sind die Erkrankungen an Epilepsie, welche
bei Trinkern im späteren Stadium auftreten und dann unabhängig von
weiterem Trünke selbstständig fortbestehen. Hier ist oft die Arterio¬
sklerose das vermittelnde Glied zwischen Alkoholismus und Epilepsie. Bei dieser
als constitutioneile oder auch habituelle Epilepsie der Trinker
bezeichneten Krankheit lässt sich zuweilen nachweisen, dass der Trunk nur
den Boden der Krankheit vorbereitet hat und erst ein neues Moment,
etwa Kopftrauraa, sie zum Ausbruch gebracht hat. Jedenfalls ist sie eine
von weiterem Alkoholgenuss unabhängige Krankheit, wenigstens nur in
derselben Abhängigkeit wie jede Epilepsie: dass Genuss geistiger Getränke
ihre Eruptionen vermehrt und verschlimmert.
Schliesslich ist neuerdings, besonders überzeugend und eingehend
durch Gaupp der Nachweis versucht worden, dass die sogenannte Dipso-
554
H. Liepmann:
manie der vom Volksmunde als „Quartalssäufer“ bezeichneten Personen
zum grösseren Theil der Epilepsie zugehören. Es handelt sich um Personen,
die nun nicht gerade in jedem Quartal einmal, aber doch im Gegensätze
zu ihrem habituell nüchternen Leben mehrere Male im Jahre anfalls¬
weise sich fortgesetzten schwersten Trinkexcessen ergeben. Oaupp zeigt,
dass in vielen Fällen das sinnlos fortgesetzte Trinken aus einer zeitweise
wiederkehrenden depressiven Verstimmung, einer inneren Unruhe und
Beklemmung hervorgeht, wie sie auch bei nicht dipsomanischen Epileptikern
bekannt ist. Der Kranke lasst dann Haus und Beruf in Stich und ergibt
sich einem Tage und Wochen lang fortgesetzten triebartigen Trünke.
Wenn äussere Momente (Ausgehen des Geldes, gewaltsame Behinderung)
den Anfall nicht unterbrechen, setzt ihm ein Schwächezustand mit Wider¬
willen gegen Spirituosen, mit der natürlichen Folge der abnormen Alkohol¬
menge, Magenverstimmung u. s. w. ein Ende. Bei manchen solcher Dipso-
manen kommt es zu einem typischen Dämmerzustände, bei anderen kommt
es gelegentlich zu Verstimmungen ohne Trinkexcesse, andere haben
epileptoide Zustände oder gar classische Krampfanfälle. Zwischen den aus¬
gesprochenen Epileptikern mit Verstimmungen, Epileptikern mit Verstim¬
mungen und anfallsweisen Trinkexcessen und den reinen Dipsomanen, die
epileptische Zeichen im hergebrachten Sinne nicht zeigen, sondern nur
anfallsweise Verstimmungen mit unwiderstehlichem Drange zu trinken, gibt
es alle möglichen Uebergänge, woraus die Berechtigung hergeleitet wird,
auch die letzteren der Epilepsie einzureihen. Bemerkenswerth ist die
Beobachtung Aschaffenburg's, dass bei Dipsomanen, die in der Anstalt am
Trinken verhindert werden, die Anfälle unter dem Bilde einfacher de¬
pressiver Verstimmung verlaufen, wie die der Epileptiker. Wir kommen
auf die Auffassung der Dipsomanie als einer Aeusserung der Epilepsie
unten bei Erörterung der Meinungsverschiedenheit bezüglich der psychi¬
schen Epilepsie zurück.
Die körperlichen Begleiterscheinungen der epileptischen Geistes¬
störungen sind nicht immer erheblich, jedenfalls nicht constant In vielen
Fällen besteht während des Aequivalentes eine gänzliche Analgesie des
Körpers. Die Kranken lassen sich dann ohne Zeichen von Schmerz oder
Abwehrbewegungen mit Nadeln stechen. Analgesie oder noch häufiger
Hypalgesie finden sich auch bei vielen Epileptikern dauernd. Die Pupillen
sind meist weit; Pupillenstarre im Dämmerzustand gehört zu den grössten
Seltenheiten {Ziehen hat einen solchen Fall besprochen). Dagegen findet
sich oft herabgesetzte Reaction. Das Gesichtsfeld ist manchmal eingeengt.
Die Reflexe zeigen keine constanten Abweichungen. Der Gang ist zuweilen
taumelnd, die Bewegungen ataktisch. Die Sprache manchmal articulatorisch
gestört (lallend).
Die Prognose des einzelnen Anfalles der Geistesstörung der Epi¬
leptiker ist eine ziemlich gute. Nach Tagen, Wochen, spätestens Monaten,
kehrt der Status quo ante zurück. Natürlich sind hierbei die Verletzungen,
welche sich die Kranken zuziehen können, und der nicht seltene Selbst¬
mord nicht in Betracht gezogen.
Uebler ist die Prognose, wenn sich Tage und Wochen lang gehäufte
Krampfanfälle zwischen die Psychose schieben. Der Kranke kann im Status
epilepticus, eventuell durch Vermittlung einer Lungenentzündung zum Tode
kommen. Ein Beispiel hierfür bietet ein Dalldorfer Patient. Er erlitt mit
Epileptische Geistesstörungen.
555
sieben Jahren eine Gehirnerschütterung, hatte bald darauf einen petit mal-
Anfall. Seit dem 14. Jahre typische Krampfanfälle, die sich im 21. Jahre
so häuften, dass er seinen kaufmännischen Beruf aufgeben musste. Im
26. Jahre traten zuerst Bewusstseinsstörungen von kurzer Dauer auf, die
sich manchmal fünfmal im Tage wiederholten. Dann längere Verwirrt¬
heitszustände. Im Juni 1902 trat ein mehrwöchiges, von Krämpfen öfter
unterbrochenes Delirium auf, mit zahlreichen Sinnestäuschungen und
wechselnden Grössenideen. Nach wenigen Tagen der Klarheit setzten
neue Krämpfe und Wochen lange deliriöse Dämmerzustände ein. Ende
Januar 1903 wurde er entlassen und konnte sich bis Ende Mai draussen
halten. Eine neue, der früheren ganz gleiche Geistesstörung führte ihn
dann wieder nach Dalldorf. Hier traten Delirien und Krämpfe in solcher
Mischung auf, dass gar nicht mehr unterschieden werden konnte, was prä-,
postparoxysmell und äquivalent ist. Einige Tage relativer Klarheit, aber
noch deutlicher Benommenheit schoben sich ein. Vom 15. August aber
häufen sich die Krampfanfälle (täglich 5 oder 6), er ist in den Intervallen
somnolent. Am 17. August finden sich unter Fieber die Zeichen einer
Lungenentzündung ein, der Patient schon am 19. erlag.
Die Mehrzahl der transitorischen Geistesstörungen verläuft, wie ge¬
sagt, günstiger.
Die Prognose des Grundleidens ist schlecht, aber nicht absolut
hoffnungslos. Heilungen von Epilepsie kommen zweifellos vor. Die in
der Kindheit aufgetretene Epilepsie, besonders mit häufigen Krampf¬
anfällen, führt gewöhnlich zur Verblödung. Bei seltenen Anfällen ist die
Gefahr der Verblödung geringer. Jedoch besteht hier keine ausnahmslose Ge¬
setzmässigkeit. Grösser ist die Gefahr wieder bei Spätepilepsie, die sich auf dem
Boden der Arteriosklerose einfindet. Da die Wiederkehr, Häufigkeit und
Schwere der Anfälle, der motorischen wie der psychischen, von einer Reihe
von Schädigungen abhängt (Trunk, Erregungen etc.), so hängt die Aus¬
sicht auf Wiederkehr von Attaquen in erheblichem Maasse mit der Möglich¬
keit, diese Schädigungen zu vermeiden, zusammen.
Die von der genuinen Epilepsie abzutrennende Alkoholepilepsie mit
ihren paroxysmellen und psychischen Erscheinungen (Delirien und Dämmer¬
zuständen) ist, wie wir sahen, durch Abstinenz sicher zu beseitigen.
In der Therapie spielt denn überhaupt die Alkoholabstinenz die
wichtigste Rolle. Der Epileptiker, und besonders der zu psychischen An¬
fällen geneigte, ist daher, wenn Enthaltung von geistigen Getränken in
Freiheit nicht zu erzielen ist, am besten in der Anstalt aufgehoben.
Draussen bilden seine Wuthanfälle und Excesse eine dauernde ebenso
grosse Gefahr für die Gesellschaft, wie für ihn selbst. Bei Dipsomanen
kann sofortige Unterbringung des Kranken bei den ersten Anzeichen des
Anfalles den Verlauf desselben bedeutend mildern und abkürzen. Auf
die Unruhe und einzelne Beschwerden kann vom Arzt zweckmässig ein¬
gewirkt werden. Gaupp verspricht sich auch von längerer — etwa ein
Jahr dauernder — Entwöhnung von Trunk in einer Trinkerheilstätte
dauernden Nutzen.
Die arzneiliche Behandlung, welche den Krämpfen gegenüber wirksam
ist (besonders Brom und Amylenhydrat), pflegt den psychischen Attaquen
gegenüber nicht viel auszurichten. Immerhin wird man diese Mittel, wo
blosse symptomatische Beruhigung erforderlich ist, vor anderen Beruhigungs-
5Ö6
U. Liepmann:
mittein vorziehen. Hyoscininjectionen können bei schwersten Tobsuchts¬
zuständen erforderlich werden. Ob andere gegen die Epilepsie empfohlene
Curen, Flechsig's Opiumbromcur und insbesondere Toulouse’s kochsalzlose
Diät, deren Nutzen gegen die Krämpfe von einigen Antoren gerühmt
wird, gegen die psychischen Störungen wirksam sind, darüber sind die Acten
noch nicht geschlossen. Die Behauptung einzelner Autoren, dass letztere
— die kochsalzlose Diät — wenn sie die Krämpfe an Zahl vermindert
oder ganz beseitigt, gerade psychischen Störungen Vorschub leistet, fand
in einem Falle meiner Beobachtung eine Stütze. Ein Epileptiker, dessen
Krämpfe nach seinen und seiner Angehörigen Aussagen unter salzfreier
Kost ganz verschwunden waren, zeigte nunmehr eine üble Veränderung
seines Wesens, er wurde ungeheuer eigensinnig, widerspenstig und ge-
rieth ohne Anlass in schwere Zornausbrücbe, in denen er gegen seine Mutter
gewaltthätig wurde.
Die baldige operative Entfernung von krampfmachenden Schädlich¬
keiten (Cysticerken, Knochensplittern, Narben, eventuell auch periphere) ist
indicirt. Geschieht es nicht früh, so pflegt der Nutzen kein grosser zu
sein, weil, wie man annimmt, die „epileptische Veränderung“ schon das
Gesammthim ergriffen hat. Andere angerathene Maassnahmen („Hirn¬
lüftung“ durch Trepanation, Durchschneidung des Halssympathicus etc.)
wurden bisher nur von den Erfindern dieser Methoden empfohlen.
Erfolgversprechender als die Therapie ist die Vorbeugung auch
auf diesem Gebiet. Die Bekämpfung des Alkoholismus wird — bei der
erwiesenen Häufigkeit epileptischer Säuferkinder — die Epilepsie und
damit die epileptischen Geistesstörungen vermindern. Vor Allem sollte
weder ein Trinker noch ein Epileptiker in die Ehe treten.
Die Aerzte können durch Einwirkung in diesem Sinne auf Publikum
und Gesetzgebung mehr Nutzen stiften als durch Verschreiben von Tropfen.
Leider stehen Gedankenlosigkeit, Unwissenheit, Vorurtheil und Indolenz der
hier besonders dringlichen, vernunftgemässen Einwirkung auf das Wohl
des zukünftigen Menschengeschlechtes im Wege. »
Bedenkt man, wie viel Schaden nicht nur die Gewaltthaten, Sittlich-
keits- und andere Verbrechen theils im Zustande ausgesprochener epilep¬
tischer Geistesstörung, theils in den freien Intervallen, aus dem epilep¬
tischen Charakter heraus begangen werden, wie innige Beziehungen
zwischen Epilepsie und Verbrechen noch mittelbar bestehen — unter
Kindern von Epileptikern befinden sich viele erregbare und explosive,
moralisch defecte Imbecille und Neuropathen, Instable und Affectmenschen,
ein Hauptcontingent der Verbrecherarmee — so sieht man, von wie
immenser socialer Bedeutung die Bekämpfung der Epilepsie ist.
Der Stammbaum eines Dalldorfer Patienten zeigt , wie Trunksucht
und Neuropathie der Eltern sich in sehr verschieden aussehender Con¬
stitution bei den Kindern rächen können, die alle das Gemeinsame haben,
dass sie ins Zucht- .oder Irrenhaus führen.
Die Diagnose einer epileptischen Geistesstörung ist leicht, wenn
bei dem betreffenden Individuum von Kindheit an typisch epileptische
Krämpfe, ausgebildete oder abortive, oder wenigstens epileptoide Zeichen,
wie petit mal, zeitweise wiederkehrende Schwindelzustände oder Ohnmächten
ohne sonstige Ursache aufgetreten sind. Wenn bei einem solchen Individuum
eine geistige Störung vorliegt, wird man nur daran denken müssen, dass
Epileptische Geistesstörungen.
557
ausnahmsweise einmal einen Epileptiker eine andere Geisteskrankheit,
etwa Dementia paralytica, ergreifen kann. Das Bild und der Verlauf wird
hierüber bald Klarheit schaffen.
Fehlen uns die anamnestischen Daten, so wird ein frischer Zungen¬
biss oder Zungennarben unseren Verdacht sofort auf eine postparoxysmelle
Geistesstörung lenken. Jedoch gelten diesem Schluss gegenüber dieselben
Bedenken, welche angebracht sind, wenn wir in Erfahrung bringen, dass
der geistig Erkrankte nicht seit früher Jugend an Krampfanfällen leidet,
sondern dass solche erst seit kürzerer Zeit vor oder im Verlauf der
geistigen Erkrankung aufgetreten sind. Bei verschiedenen organischen
Gehirnkrankheiten und Paralyse finden sich nicht nur die durch Beschrän¬
kung auf eine Seite oder gar auf ein Glied wohlcharakterisirten Jacksori sehen
Krämpfe, sondern auch allgemein epileptiforme Zuckungen mit Zungen¬
biss, ebenso sind eklamptische, urämische Anfälle ununterscheidbar von
epileptischen. Alle genannten Krampfarten können aber auch geistige
Störungen machen. Hier wird die genaue körperliche Untersuchung und
der Charakter der Geistesstörung entscheidend sein.
Dass Aerzte auf Grund epileptiformer paralytischer Anfälle Epilepsie
diagnosticirt haben, ist mir häufig vorgekommen.
Die Krämpfe kleiner Kinder sind oft, aber durchaus nicht immer,
Zeichen von Epilepsie. Man hüte sich, alles, was die Angehörigen als
^Krämpfe“ bezeichnen, auch nur für epileptiforme Krämpfe anzuschen.
Ich sehe von den krassesten Verwechslungen in dieser Beziehung (Magen-,
Kopf-, Weinkrämpfe etc.) ab.
Aber oft handelt es sich um hysterische Krämpfe, deren Kenn¬
zeichen ja hier nicht namhaft zu machen sind. Auch die Anfälle der
Katatoniker schildern die Angehörigen als Krämpfe. Manchmal soll es
sich hier auch wirklich um epileptiforme Anfälle handeln. Meist haben sie
aber einen ganz anderen Charakter. Es handelt sich um Zuckungen in
einzelnen Muskeln, merkwürdige Verrenkungen und Stellungsänderungen,
rhythmische Bewegungen verschiedenster Art, die eher den hysterischen
Anfällen ähneln als den epileptischen.
Der Katatoniker ist dabei gewöhnlich bei Bewusstsein, der Anfall
trifft ihn auch nicht blitzartig aus vorher relativ normalem Zustande. Hält
man sich an die typischen oder wenigstens häufigsten Kennzeichen des
epileptischen Anfalles: Initialer Schrei, Zubodenstürzen, Blässe, dann
Cyanose des Gesichtes, Zungenbiss, Folge von Tonus und Klonus, kurze
Dauer (meist nur 2—3 Minuten), Koma, so wird man die Verwechslung
mit den paroxystischen hyper- und parakinetischen Zuständen der Katato¬
niker vermeiden können. »
Man wird also vorausgegangene Anfälle für die Diagnose einer
epileptischen Geistesstörung nur verwerthen können, wenn sich die ge¬
nannten anderen Krankheiten, Nephritis, Hirnherde, Paralyse ausschliessen
lassen, die Krämpfe epileptischen Charakter tragen und die Geistesstörung
die jetzt noch einmal zu recapitulirenden'Ziige trägt.
Sie tritt im Allgemeinen ziemlich plötzlich ein, dauert kurze Zeit,
selten schon über mehrere Wochen, endigt ziemlich kritisch, wiederholt
sich nach kürzeren oder längeren Intervallen. Volle oder theilweise Er¬
innerungslosigkeit besteht nicht ausnahmslos, besonders nicht für die An¬
fälle, in denen die Gemüthsverstimmung vorwiegt, ist aber doch die
Deutsche Klinik. VI. Abth. 2. 4Q
558
H. Liepmann:
Regel. Der Anfall selbst kann, wie wir sehen, sehr verschiedenartig ans¬
sehen. Das unvermittelte Nebeneinander von geordnetem Verhalten und
ganz auffälligen Handlungen (Siemerling) ist mit Recht als sehr verdächtig
für epileptische Geistesstörung bezeichnet worden. Impulsive Handlungen,
Perseveration, Verbigeration, Erschwerung der Wortfindung, Echolalie und
Echopraxie, wenn sie bei anfallsweise auftretenden Geistesstörungen sich
zeigen, fallen für die Diagnose Epilepsie ins Gewicht.
Schliesslich sind die Zeichen des epileptischen Charakters, der epilep¬
tischen Demenz in den Intervallen ein wichtiger Fingerzeig. Die ver¬
schiedenen Anfälle von Geistesstörung der Epileptiker zeigen unter sich
grosse Aehnlichkeit.
Obgleich so die epileptischen Geistesstörungen gewisse Züge zeigen,
welche für sie charakteristisch sind, ist doch mit Recht darauf hingewiesen
worden, dass einerseits jeder derselben einmal fehlen kann (die Erinnerungs¬
losigkeit, die Kürze, die Plötzlichkeit des Beginnes), dass andererseits jeder
dieser Züge sich bei anderen Psychosen auch finden könne. Eine Reihe
hervorragender psychiatrischer Autoren wollen daher die Diagnose einer
epileptischen Geistesstörung nur zulassen, wenn epileptische Antecedentien
im engeren Sinne bei dem betreffenden Individuum nachgewiesen sind,
also Convulsionen oder mindestens Absencen. Sie erklären den Begriff
der Epilepsie sonst von „quallenhafter Zerfliesslichkeit“ (Wemicke) oder
seine „Grenzen rückten in nebelhafte Ferne“ (Bimuanger, dem wir
die grosse Monographie der Epilepsie verdanken). Diese Verwahrungen
gelten mit vollem Recht einer allzu weiten Ausdehnung des Begriffes
der Epilepsie, wie sie Lombroso vertritt. Andererseits ist schon früh
von Falret, Duval, Samt, neuerdings von Kraepelin der Begriff einer rein
„psychischen“ Epilepsie vertreten worden. Diese Autoren wollen also
auch bei Individuen, die weder Convulsionen noch Absencen oder Schwindel¬
anfälle gehabt haben, aus der Natur rein psychischer Störungen Epilepsie
diagnosticiren.
Nun ist den Gegnern des Begriffes einer ausschliesslich psychischen
Epilepsie gewiss zuzugeben, dass die Erkennung der epileptischen Geistes¬
störung bei dem Fehlen von Krämpfen sehr an Sicherheit verliert, denn
wir sehen, dass die psychischen Bilder der notorischen Epilepsie eine
grosse Verschiedenheit darbieten und kein einziges Symptom immer da
und nur da sich findet.
Andererseits muss man darauf hinweisen, dass, wenn auch keines der
genannten Symptome nur in der Epilepsie vorkommt, die impulsiven Hand¬
lungen z. B. in der Katatonie, die deliriösen Zustände und die Amnesie
für die Zeiten schwerster Verworrenheit und Erregung bei verschiedenen
Krankheiten, doch der Kreis der differentialdiagnostisch in Betracht
kommenden Geistesstörungen sich schon sehr verengert, wenn man die
zeitlichen Factoren, die sogenannte Periodicität und das Episodische, in
Rechnung zieht: d. h. das in mehr oder weniger regelmässigen Abständen
anfallsmässige Auftreten von kurzen Störungen, die sich also von dem
Dauerzustand des Individuums scharf als Episoden abheben. In der Haupt¬
gruppe der sogenannten periodischen Krankheiten, dem manisch-depressiven
Irresein Kraepelin s besteht gewöhnlich eine viel längere Dauer der Phasen.
Also nur die seltenen Fälle, in denen diese Krankheit in Anfällen von
wenigen Tagen oder höchstens Wochen auftritt, bedürfen praktisch der
Epileptische Geistesstörungen. 559
weiteren Abgrenzung von den epileptischen Geistesstörungen auf Grund
des psychischen Bildes in und ausserhalb des Anfalles.
Mit den alkoholistischen Delirien können nur die deliriösen Formen
des epileptischen Dämmerzustandes verwechselt werden. Hier ist die nach¬
weisbare Ursache, das Zittern und Schwitzen des Alkoholdeliranten, das
bei ihm immer erhaltene Persönlichkeitsbewusstsein im Gegensatz zu
häufigen Grössen- oder Kleinheitsideen des Epileptikers, das eigenthüm-
liche motorische Gebaren genügend charakteristisch zur Unterscheidung.
Auch ist der Epileptiker nicht wie der Alkoholdelirant jederzeit vorüber¬
gehend zu fixiren. Bei trinkenden Epileptikern kommen Delirien vor, die
ein Gemisch von Delirium tremens und epileptischem Dämmerzustand dar¬
stellen.
Manche pathologische Rauschzustände sind ununterscheidbar von
einem epileptischen Erregungszustände. Die Abhängigkeit des Zustandes
von der Ursache stellt diese Rauschformen auf eine Stufe mit der Alkohol¬
epilepsie, wie denn auch beides gewöhnlich zusammen bei denselben Trinkern
vorkommt, scheidet also diese Zustände von der Epilepsie im engsten
Sinne, mit welcher sie aber jedenfalls nahe Verwandtschaft haben.
Treten, wie es gelegentlich vorkommt, bei einem Individuum, das
nicht Gewohnheitstrinker ist, unter der Einwirkung schon geringer Alkohol¬
mengen solche pathologischen Erregungszustände auf, so ist hier gegen die
Annahme einer latenten Epilepsie, die erst durch das Alkoholgift manifest
wird, nichts Entscheidendes einzuwenden.
Ebenso zeigen Individuen nach schweren Kopftraumen episodische,
von epileptischen ununterscheidbare Erregungszustände mit nachfolgender
Amnesie, oft auch erst durch Spirituosen provocirt, manche neben oder
nach Krämpfen, andere ohne solche. Auch diese gemeinhin zum trauma¬
tischen Irresein gerechneten Störungen lassen sich als epileptische Geistes¬
störungen auffassen oder stehen ihnen jedenfalls sehr nahe. Ehe wir nicht
weiteren Einblick in die pathologische Anatomie dieser und jener Zustände
gewonnen haben werden, lässt sich jedenfalls nichts Zwingendes dafür oder
dagegen sagen.
Die Abgrenzung von hysterischen Dämmerzuständen ist bei Fehlen
der Convulsionen gewiss zuweilen nicht leicht. Immerhin ermöglicht die
erhöhte Suggestibilität der Hysterischen, die sonstigen bekannten Züge
des hysterischen Dämmerzustandes, das scheinbar absichtlich Gemachte,
Theatralische, das wie simulirt aussehende Vorbeireden, wie Ganser es
geschildert (s. Hysterie), die Sensibilitätsstörungen, das somatische und
psychische Verhalten ausserhalb des Dämmerzustandes, gewöhnlich die
Unterscheidung.
Ist so auch zugegeben, dass die Erkennung des epileptischen Irre¬
seins durch convulsive oder epileptoide Züge sehr erleichtert ist, so sehen
wir doch, dass auch die psychischen Attaquen allein oft genug die Dia¬
gnose stellen lassen werden. Der Hinweis aber, dass das in der That in
anderen Fällen mit einiger Sicherheit nicht geschehen wird, kann die
Berechtigung der Aufstellung einer rein psychischen Epilepsie nicht tan-
giren. Denn sehen wir, dass es von dem Epileptiker, der nur Krampfanfälle
hat, über den, der häufig an Krämpfen und hin und wieder an Aequiva-
lenten, über den, welcher ganz selten an Convulsionen und wiederholt an
psychischen Anfällen leidet, zu dem, der nie Krämpfe, aber dieselben
40 *
560 H. Li ep mann: Epileptische Geistesstörungen.
geistigen Störungen und denselben erregbaren, gewaltthätigen Charakter
mit grosser geistiger Schwerfälligkeit und Umständlichkeit darbietet, alle
möglichen Uebergänge gibt, warum sollen wir dann bei dem letzteren
nicht denselben Krankheitsprocess annehmen, der sofort von allen an¬
erkannt wird, wenn neben den geistigen Störungen einige Schwindelanfälle
bekannt geworden sind? Kommen doch noch dazu namentlich nächtliche
Krampfanfälle, manche Schwindelanfälle oft nur nicht zu unserer Kenntnis.
Sollen wir nun in zwei sonst gleichartigen Fällen principiell verschiedene
Krankheiten sehen, wenn bei dem einen nur die Eltern berichten, er habe
als Kind zweimal Krämpfe, später einige Male Schwindelzustände gehabt,
in dem anderen nichts Sicheres darüber zu eruiren ist? Besonders wenn
einer der Letzteren aus epileptischer Familie stammt? Wenn etwa von
zwei Geschwistern, die ich beobachtete, deren Vater epileptisch war, der
eine an ausgesprochenen Krampfanfällen leidet, der andere den epilep¬
tischen Charakter und zeitweise vorübergehende Wuth- oder Verwirrtheits¬
zustände mit nachfolgender Amnesie zeigt?
Mit der vollen Anerkennung der grösseren Schwierigkeit, ohne epi¬
leptische Antecedentien eine Geistesstörung als epileptisch zu erkennen,
und der dadurch gebotenen Reserve ist der Begriff einer rein psychischen
Epilepsie nicht gerichtet. In vielen Fällen, besonders wenn wir dem ersten
noch nicht abgelaufenen Anfall gegenüberstehen, und wenn er deliriösen
oder manieähnlichen Charakter zeigt, werden wir die Diagnose in dubio lassen
müssen; hat ein Kranker aber schon mehrere Anfälle von kurzer Dauer,
zeigen sie mehrere der charakteristischen Kennzeichen, etwa Stupor, am¬
nestische Aphasie und Perseveration und plötzliche Gewaltthätigkeit und
impulsive Handlungen, zeigen die Anfälle unter sich grosse Aehnlichkeit,
besteht Amnesie nach dem Anfall, zeigt der Kranke in den Intervallen
ein reizbares, eigensinniges Wesen und schwerfälligen Intellekt, stammt er
gar noch aus epileptischer Familie, so können wir mit Fug die Diagnose
auf psychische Epilepsie stellen. Aus diesem Grunde ist auch die Zu¬
rechnung vieler Dipsomanen zur Epilepsie statthaft.
Eine pathologische Anatomie speciell der epileptischen Geistes¬
störungen haben wir noch nicht. Sie fällt mit der pathologischen Anatomie
der Epilepsie überhaupt zusammen. Wie für diese gilt auch hier, dass,
wo Herderkrankungen, Fremdkörper, Arteriosklerose der Ausgangspunkt
der Epilepsie sind, wir es noch nicht mit der eigentlichen Anatomie der
„epileptischen Veränderung“ des Gehirns zu thun haben, sondern mit ihrer
Ursache.
REGISTER,
Die Ziffern bedeuten die Seitenzahl.
Abstinenzbewegung
293.
Ackerbaucolonien für
Geisteskranke 182.
Acutes hallucinatori-
sches Irresein 197.
— der Trinker 533.
Algolagnie 143.
Alkohol im Stoffwechsel
227, 229.
— als Nahrungs- und Ge-
nnssmittel 243.
— als Heilmittel 245.
— als Krankheitsursache
230.
— und Geisteskrankheiten
254.
Alkoholconsum, Statistik
des — 263.
Alkoholdelirien 519,522.
Alkoholepilepsie 517,
553.
Alkoholika bei Geistes¬
kranken 193.
Alkoholische Geistes¬
störungen 511.
Alkohol i smus, Folgen des
— 225. Geistesstörungen
infolge von — 511. Be¬
kämpfung des — 270.
Alkoholismus chronicus
515.
Alkohol paralyse 530.
Alkoholpsychosen 512.
— chronische 537.
Amentia 196.
Anamnese, Erhebung der
— bei Geisteskrankheiten
23.
Androgynie 123.
Anstaltsbehandlung
Geisteskranker 177.
Arbeit als Heilmittel bei
Geisteskrankheiten 182.
Associationen 49.
Bäder bei Geisteskranken
188.
Beeinflussbarkeit bei
Geisteskrankheiten 47.
Befehlsautomatie 218.
Begutachtung, gericht¬
liche bei Geisteskrank¬
heiten 341.
Behandlung Geistes¬
kranker 173.
Bettbehandlung Geistes¬
kranker 184.
Bisexualität 116.
Cli orea gravidarum 403.
Circulares Irresein 467,
488.
Cocainismus 452.
Collapsdelirien 387.
Conträre Sexualempfin¬
dung 120. Therapie der
— 131.
Dämmerzustände, epi¬
leptische 546.
Degenerationszeichen
9.
Degeneratives Irresein
31.
Delirien bei Alkoholikern,
abortive 522.
— schwere 523.
Delirium acutum 390.
Delirium tremens 519.
Behandlung des — 527.
Dementia p a r a 1 y t i c a 59.
Dementia paranoides
222 .
Dementia praecox 207.
Effeminatio 122.
Ehescheidung wegen
Geisteskrankheit 360.
Eifer.suchtswahn der
Alkoholisten 517.
Entmündigung 353.
| Epilepsie, psychische 546.
Epileptische Geistes¬
störungen 541. Dia¬
gnose der — 556. Behand¬
lung der — 555.
Ernährung Geisteskranker
189.
Familienbehandlung
Geisteskranker 182.
Fetischismus 119. Der
pathologische erotische —
146.
Fieberdelirien 367.
Fieberhafte Krank¬
heiten. psychische Stö¬
rungen bei — 363.
Gang bei Paralyse 99.
Gedächtnis bei Geistes¬
krankheiten 37.
Geheim mittel gegen Mor¬
phinismus 453.
Geisteskrankheiten, die
klinische Untersuchung
• der — 1. Körperliche
Untersuchung bei — 6.
Erhebung der Anamnese
bei — 23. Krankheits¬
ursachen bei — 25. Alko¬
holismus und — 254.511.
Hereditäre Belastung bei
— 28. Untersuchung der
psychischen Vorgänge
bei — 31. Prüfung der
Sprache bei — 33. Die
Behandlung der — 173.
Die gerichtliche Begut¬
achtung der — 341. Stel¬
lung der — im bürger¬
lichen Gesetzbuch 351.
Geistesschwäche 317.
i — im bürgerlichen Recht
355.
I Geistige Schwäche, Zu-
! stände von — 31.
Deutsche Klinik. VI. Abth.2.
41
562
Register.
Gerichtliche Begut¬
achtung des Geisteszu¬
standes 341.
Geschäftsunfähigkeit
355.
Gesetzgebung, Be¬
kämpfung des Alkoholis-
mus durch die — 271.
Gothenb urgsches
System der Bekämpfung
des Alkoholismus 277.
Grand mal intellectuel
bei Hysterischen 167.
Graviditäts psychosen
399.
Gutachten, das psychiatri¬
sche 341.
Gynandrie 123.
Hallucinatorisches
Irresein, acutes 197,
533.
Hallucinato risch er
Wahnsinn, acuter 533.
Hallucinato rischer
Schwachsinn der
Trinker 538.
Hallucinose, acute — der
Trinker 533.
Hebephrenie 210, 213.
Hereditäre Belastung
bei Geisteskranken 28.
Hermaphrodisie, psychi¬
sche 121.
Homosexualität 122.
Hydrotherapie bei Geistes¬
krankheiten 189.
Hypersexualität 119.
Hypnose in der Behandlung
Geisteskranker 188.
Hypomanie 480
Hysterische Geistes¬
störungen 154. Pro- ’
gnose der — 170. Be¬
handlung der — 171.
Hysterisches Tempera¬
ment 156.
Hystero-epileptische
Anfälle 160.
Ideenflucht 471.
Idiotismus 317.
I m b e c i 11 i t ä t 317. Diagnose
der — 334. Prognose
der — 337.
Inanitionsdelirien 389.
I n f e c t i o n s p s y e h o s e n
363. Prognose der — 392.
Therapie der — 394.
Pathologische Anatomie
und Pathogenese der —
396.
Influenza, psychische
Störungen bei — 371.
Irresein, circulares 488.
— manisch-depressives 490.
Jugendirresein 210.
Katalepsie 15.
Katatonie 15, 210.
Katatonische Sy mptome
216.
Körpermessmethoden 6.
Kopfformen, pathologische
9.
Koprolagnie 145.
Korsakow’ sehe Psy¬
chose 527.
Korsakow’ scher Sym-
ptomencomplex 391.
Iaactationspsy chosen
399.
Mässigkeitsbewegung
292.
Mania gravis 480.
Manie467. Symptomatologie
der — 470. Verlauf der
— 475. Aetiologie der —
480. Diagnose der — 482.
Prognose der — 483. Be¬
handlung der — 485.
— periodische 485.
Manisch-depressives
Irresein 488, 501.
Masochismus 143.
MedicamentÖse Behand¬
lung bei Geisteskranken
190.
Melancholie 493. Diagnose
der — 499. Behandlung
der — 507.
— neurasthenische 506.
— bei Gravidität 403, 405.
— auf hysterischer Basis
162.
Messungsmethoden 6.
Moral insanity 329.
Moria 168.
Morphinisinu8412. Patho¬
logie des — 417. Sym¬
ptome des — 431.
Morphin rnentziehung
437. Methoden der— 444.
Muskeltonus, Verhalten
des — bei Gehirnkrank¬
heiten 12.
Negativismus 13, 218.
Nervöse Depression 506.
Neurasthenische Melan¬
cholie 506.
Opium bei Geisteskranken
190.
Orientirtheit bei Geistes¬
krankheiten 37.
Paralyse, progressive
a. Progressive Paralyse.
Paralytischer Anfall
90.
Paranoia 297. Differential-
diagnose der — 303. Be¬
handlung der — 315.
— acute — der Trinker 533.
— auf hysterischer Basis
164.
Paranoide Formen der
Dementia praecox 222.
Pathologischer Rausch
51 2 .
Periodische Manie 467,
485.
Perversitäten des Sexual¬
lebens 113.
Pflegschaft 351.
Phthise, psychische Sto¬
rungen bei — 384, 391.
Polioencephalitis
haemorrhagica superior
529.
Polyneuritische
Geistesstörung 390,
527.
Porenkephalie 11.
Progressive Paralyse
der Irren 59. Prodromal¬
stadium der— 62. Initial¬
stadium der — 67. Car-
dinalsymptome der — 78.
Stadium aemes der — 94.
Stadium terminale der —
102. Diagnose und Ver
lauf der — 103. Formen
der — 105. Pathologische
Anatomie der — 109. —
Therapie der— 112.
Prophylaxe der Geistes¬
krankheiten 195.
Pseudomelancholie 506.
Psychiatrische Begut¬
achtung vor Gericht
341.
Psychosen, alkobolistische
512.
— epileptische 541.
— hysterische 163.
— bei Infectionskrank heilen
363. Pathogenese der —
396. Diagnose der — 395.
Prognose der — 392. The¬
rapie der — 394.
— in Schwangerschaft und
Puerperium 399.
Register.
563
Psychotherapie bei
Geisteskrankheiten 187.
Puerperalpsychosen
399.
Pupillenreflexe bei
Geisteskranken 20.
Hau sch, pathologischer
(complicirter) 512.
— deliranter und epilep¬
toider 516.
Rechenvermögen bei
Geisteskranken 41.
Reconvalescenz, psychi¬
sche Störungen in der —
370.
Reflexe, Untersuchung der
— bei Geisteskrankheiten
17.
Sadifetischismus 151.
Sadismus 137.
Schädelmessung 7.
Schlaflosigkeit bei
Morphiumentziehungs-
curen, Behandlung der —
458.
Schlafmittel bei Geistes¬
kranken 192.
Schriftprüfung bei
Geisteskranken 43.
Schwachbegabte, Hilfs¬
klassen für — 338.
Schwachsinn 317.
— der Trinker 538.
Schwangerschaft, psychi¬
sche Störungen in der —
399.
Selbstmord bei Trinkern
256.
Sexuelle Perversionen
113.
— bei Heterosexualen 137.
Sinnestäuschungen bei
Geisteskranken 45.
S p r a c h e bei Geisteskranken
33.
— bei progressiver Paralyse
82.
Stimmungsanomalien
52.
Suggestivtherapie bei
Geisteskranken 186.
Taboparalyse 87, 99,106.
Testirfähigkeit 359.
Trinker, Lebensdauer der
— 250.
►*<
Trinker, acuter hallucina-
torischer Wahnsinn der —
533.
Trinkerheilstätten 283.
Trunksucht 225. Folgen
der — 257. Ursachen
der — 268. Bekämpfung
der — 270.
— periodische 514.
Typhus, psychische
Störungen bei — 367.
Viraginität 122.
Vormundschaft 352.
Wahnideen bei Geistes¬
kranken 45.
Willensstörungen 54.
Zitterparalytiker 99.
Zopfabschneider 151.
Zurechnungsfähigkeit
der Hysterischen 169.
— Begutachtung der — 342.
Zwangsmittel in der Be¬
handlung Geisteskranker
174.
Zwangsvorstellungen
57.
Druck vou Gottlieb <*intel & Ci**., Wieu, UI., Mün/.gfto«e 6.
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